Руководство
ПО ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКЕ издание
PDM-2
том
Под редакцией
Витторио Линджарди
Нэнси Мак-Вильямс

УДК 615.851
ББК 53.57
Л 59
Л 59 Руководство по психодинамической диагностике. Второе издание. PDM-2.
Том 1 / Под ред. В. Линджарди, Н. Мак-Вильямс / Пер. с англ. О. Перфильевой,
Н. Сабуровой, В. Снигура. — М.: Независимая фирма «Класс», 2019. — 792 с.
ISBN 978-5-86375-249-5 (РФ)
ISBN 978-5-86375-250-1 (том 1)
ISBN 9781462530557 (США)
Данное диагностическое руководство, основанное на психодинамических клини¬
ческих моделях и теориях и ориентированное на составление клинической форму¬
лировки случая и планирование лечения, предлагает практикующим специалистам
эмпирически обоснованную и клинически подтвержденную альтернативу таким
картам личности, как «Диагностическое и статистическое руководство по психиче¬
ским расстройствам» (DSM) и «Международная классификация болезней» (МКБ).
Диагностическая модель PDM-2 призвана дать систематическое описание здо¬
рового функционирования и расстройств личности; индивидуальных профи¬
лей психического функционирования (включая паттерны отношений с другими
людьми, понимание и выражение чувств, преодоление стресса и тревоги, регули¬
рование импульсов, наблюдение за собственными эмоциями и поведением и фор¬
мирование моральных суждений и др.); а также симптомных паттернов, включая
различия в субъективных переживаниях симптомов каждым человеком и в субъек¬
тивных переживаниях лечащих терапевтов.
В книге дается развернутое описание проблем функционирования личности
и психологических проблем младенческого, детского, молодого, зрелого, пожило¬
го и старческого возрастов, приводится множество примеров из практики.
Руководство адресовано специалистам как психодинамического, так и других
подходов, включая когнитивно-поведенческий, эмоционально-фокусированный,
системный семейный, гуманистический и др. Одной из основных задач авторов
книги является помощь начинающим терапевтам.
ISBN 978-5-86375-249-5 (РФ)
ISBN 978-5-86375-250-1 (том 1)
ISBN 9781462530557 (США)
Copyright © 2017 Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders —
Psychodynamic Diagnostic Manual
© 2019 Независимая фирма «Класс», издание, оформление
© 2019 О. Перфильева, перевод на русский язык
© 2019 Н. Сабурова, перевод на русский язык
© 2019 В. Снигур, перевод на русский язык
Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству
«Класс». Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства
считается противоправным и преследуется по закону.

Посвящается памяти
Сидни Дж. Блатта,
Стенли Гринспена,
Роберта С. Валлерштайна

О редакторах
Витторио Линджарди — доктор медицины, профессор динамической
психологии и бывший руководитель (2006-2013) программы специализации
по клинической психологии на кафедре динамической и клинической психо¬
логии факультета медицины и психологии римского университета Сапиенца
в Италии. Он занимается исследованиями в области диагностики и лечения
личностных расстройств, исследованиями психоаналитического и психоте¬
рапевтического процессов и их результатов, а также исследованиями в сфе¬
ре идентичности и сексуальной ориентации. Он является автором множе¬
ства публикаций на данные темы, включая статьи в таких изданиях, как The
American Journal of Psychiatry, Contemporary Psychoanalysis, The International Journal
of Psychoanalysis, Psychoanalytic Dialogues, Psychoanalytic Psychology, Psychotherapy,
Psychotherapy Research и World Psychiatry. Доктор Линджарди был удостоен пре¬
мии Ральфа Рафтона за лучшую статью от Американской психоаналитической
ассоциации. С 2013 по 2016 год он был членом технического комитета при ми¬
нистерстве образования, университетов и научных исследований Италии по
отбору учебных программ для частных учебных заведений, преподающих пси¬
хотерапию.
НЭНСИ Мак-ВильЯМС — доктор философии, обладатель сертификата
Американского совета по профессиональной психологии (АВРР), препода¬
ватель Высшей школы прикладной и профессиональной психологии при
Рутгерском университете (Нью-Джерси), имеет частную практику в Флеминг-
тоне (Нью-Джерси). Она является членом редакционного совета журнала
Psychoanalytic Psychology и автором трех классических книг по психотерапии,
включая отмеченную наградами «Психоаналитическую диагностику: Понима¬
ние структуры личности в клиническом процессе» (второе издание). Доктор
Мак-Вильямс является почетным членом Американской психоаналитической
ассоциации и бывшим сотрудником Института Эриксона в центре «Остин
Риггс» в Стокбридже (Массачусетс). Она была удостоена наград 39-го подраз¬
деления (психоанализ) Американской психологической ассоциации (АРА) за
7

организаторские способности и научный вклад. Также ей была вручена награ¬
да Ганса Г. Страппа от Аппалачского психоаналитического общества. Нэнси
Мак-Вильямс была выбрана для чтения ежегодной лекции им. доктора Розали
Вайс от 42-го подразделения (психологи в независимой практике) Американ¬
ской психологической ассоциации (АРА). Она продемонстрировала психоди¬
намическую психотерапию в трех учебных видеороликах АРА и выступила на
церемонии открытия Медицинской школы Йельского университета и Школы
социальной работы колледжа Смита.

Редакторы глав
Роберт Ф. Борнштайн, доктор философии, Институт современных психологиче¬
ских исследований им. Дернера, университет Адельфи, Гарден-Сити, Нью-Йорк.
Франко Дель Корно, магистр философии, доктор психологии, президент итальян¬
ского подразделения Общества психотерапевтических исследований, Италия.
Франческо Гадзилло, доктор философии, кафедра динамической и клинической
психологии факультета медицины и психологии римского университета Сапи-
енца в Италии, Рим, Италия.
Роберт М. Гордон, доктор философии, обладатель сертификата Американского
совета по профессиональной психологии (АВРР), Институт повышения квали¬
фикации психологов, Аллентаун, Пенсильвания.
Витторио Линджарди, доктор медицины, кафедра динамической и клинической
психологии факультета медицины и психологии римского университета Сапи-
енца в Италии, Рим, Италия.
Норка Малберг, доктор психологии, Центр исследований детства при Йельском
университете, Нью-Хейвен, Коннектикут.
Йоханна С. Мэлоун, доктор философии, отделение психиатрии Массачусетской
больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы, Кембридж,
Массачусетс.
Линда Мэйс, доктор медицины, Центр исследований детства при Йельском уни¬
верситете и деканат, Йельская школа медицины, Нью-Хейвен, Коннектикут.
Нэнси Мак-Вильямс, доктор философии. Высшая школа прикладной и профессио¬
нальной психологии при Рутгерском университете, Пискатауэй, Нью-Джерси.
Ник Миджли, доктор философии, Научно-исследовательский отдел клиниче¬
ского образования и психологии здоровья, Университетский колледж Лондона,
Лондон, Великобритания.
Эмануэла Мундо, доктор медицины, Программа ординатуры по клинической
психологии, факультет медицины и психологии римского университета Сапи-
енца в Италии, Рим, Италия.
Джон Эллисон О'Нил, доктор медицины, кафедра психиатрии, Университет Мак¬
гилла и Госпиталь Св. Марии, Монреаль, Квебек, Канада.
9

Даниэл Плоткин, доктор медицины, кафедра психиатрии и биобихевиораль-
ных наук, Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет
в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, Калифорния.
Ларри Розенберг, доктор философии, Центр помощи детям Южного Коннекти¬
кута, Стэмфорд, Коннектикут.
Джонатан Шедлер, доктор философии, Медицинская школа Университета Коло¬
радо, Денвер, Колорадо.
Анна Мария Сперанца, доктор философии, кафедра динамической и клиниче¬
ской психологии факультета медицины и психологии римского университета
Сапиенца в Италии, Рим, Италия.
Марио Сперанца, доктор медицины, доктор философии, кафедра психиатрии,
Версальская больница общего профиля и факультет медицины и медицинских
наук, Версальский университет Сен-Кантен-ан-Ивелин, Версаль, Франция.
Шервуд Уолдрон, доктор медицины, Консорциум психоаналитических исследо¬
ваний, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк.

Консультанты
Консультанты, являющиеся также редакторами глав, упомянуты в разделе «Ре
дакторы глав».
Allan Abbass, MD, Halifax, Nova Scotia, Canada
John S. Auerbach, PhD, Gainesville, Florida
Fabia E. Banella MA, Rome, Italy
Tessa Baradon, MA London, United Kingdom
Jacques Barber, PhD, Garden City, New York
Kenneth Barish, PhD, Hartsdale, New York
Thomas Barrett, PhD, Chicago, Illinois
Mark Blais, PsyD, Boston, Massachusetts
Corinne Blanchet-Collet, MD, Paris, France
Anthony Bram, PhD, ABAP,
Lexington, Massachusetts
Line Brotnow, MSc, Paris, France
Emanuela Brusadelli, PhD, Milan, Italy
Giuseppe Cafforio, UPsych, Aosta, Italy
Mark Carter, MA, MSc, London, United Kingdom
Irene Chatoor, MD, Washington. D.C.
Richard Chefetz, MD, Washington, D.C.
Manfred Cierpka, MD, Heidelberg, Germany
John F. Clarkin, PhD, White Plains, New York
Antonello Colli, PhD, Urbino, Italy
Christme A. Courtois, PhD, Washington, D.C.
Jacques Dayan MD, PhD, Rennes, France
Martin Debban6, PhD, Geneva, Switzerland
Ferhan Dereboy, MD, Aydin, Turkey
Kathryn DeWitt, PhD, Stanford, California
Diana Diamond, PhD, New York, New York
Jack Drescher, MD, New York, New York
Karin Ensink, PhD, Quebec City, Quebec,
Canada
Janet Etzi, PsyD, Philadelphia, Pennsylvania
Giovanni Foresti, MD, PhD, Pavia, Italy
Sara Francavilla, DPsycli, Milan, Italy
Glen O. Gabbard, MD, Houston, Texas
Michael Garrett, MD, Brooklyn, New York
Federica Genova, PhD, Rome, Italy
Carol George, PhD, Oakland, California
William H. Gottdiener, PhD,
New York, New York
Brin Grenyer, PhD, Sydney, Australia
Salvatore Gullo, PhD, Rome Italy
George Halasz, MS, MRCPsych,
Melbourne, Australia
Consultants
Consultants xi
Nakia Hamlett, PhD, New Haven, Connecticut
Alexandra Harrison, MD,
Cambridge, Massachusetts
Mark J. Hilsenroth, PhD, Garden City, New York
Leon Hoffman, MD, New York, New York
Per Hoglend, MD, Oslo, Norway
11

Steven К. Huprich, PhD, Wichita, Kansas
Marvin Hurvich, PhD, New York, New York
Lawrence Josephs, PhD, Garden City, New York
Horst Kai hele, MD, PhD, Berlin, Germany
Richard Kluft, MD, Bala Cynwyd, Pennsylvania
Guenther Klug, MD, Munich, Germany
Brian Koehler, PhD, New York, New York
Melinda Kulish, PhD, Boston, Massachusetts
Jonathan Lachal, MD, PhD, Paris, France
Michael J. Lambert, PhD, Provo, Utah
Douglas W. Lane, PhD, Seattle, Washington
Alessandra Lemma, MA, MPhil, DClinPsych,
London, United Kingdom
Howard Lerner, PhD, Ann Arbor, Michigan
Marianne Leuzinger-Bohleber, PhD,
Frankfurt, Germany
Karin Lindqvist, MSc, Stockholm, Sweden
Henriette Loeffler-Stastka, MD, Vienna, Austria
Loredana Lucarelll, PhD, Cagliari, Italy
Patrick Luyten, PhD, Brussels, Belgium
Eirini Lympinaki, MSc, Athens, Greece
Janet A. Madigan, MD, New Haven, Connecticut
Sandra Maestro, MD, Pisa, Italy
Steven Marans, PhD, New Haven, Connecticut
Matthias Michal, MD, Mainz, Germany
Robert Michels, MD, Ithaca, New York
Hun Millard, MD, New Haven, Connecticut
Kevin Moore, PsyD, Philadelphia, Pennsylvania
Seymour Moscovitz, PhD, New York, New York
Filippo Muratori, MD, Pisa, Italy
Laura Muzi, PhD, Rome, Italy
Ronald Naso, PhD, Stamford, Connecticut
John C. Norcross, PhD,
Clarks Summit, Pennsylvania
Massimiliano Orri, PhD, Paris, France
J. Christopher Perry, MPH, MD, Montr6al,
ОиёЬес, Canada
Humberto Persano, MD, PhD,
Buenos Aires, Argentina
Eleonora Piacentlni, PhD, Rome, Italy
Piero Porcelll, PhD, Castellana Grotte (Bari), Italy
John H. Porcerelll, PhD,
Bloomfield Hills, Michigan
Timothy Rice, MD, New York, New York
Judith Rosenberger, PhD, LCSW,
New York, New York
Babak Roshanael-Moghaddam, MD,
Tehran, Iran
Jeremy D. Safran, PhD, New York, New York
lonas Sapountzls, PhD, Garden City, New York
Lea Setton, PhD, Panama City, Panama
Golan Shahar, PhD, Beersheba, Israel
Theodore Shapiro, MD, New York, New York
Caleb Slefert, PhD, Dearborn, Michigan
George Silberschatz, PhD,
San Francisco, California
Gabrielle H. Silver, MD, New York, New York
Steven Spitz, PhD, New York, New York
Miriam Steele, PhD, New York, New York
Michelle Stein, PhD, Boston, Massachusetts
Matthew Steinfeld, PhD, New Haven,
Connecticut
William Stiles, PhD, Miami, Ohio
Danijela Stojanac, MD, New Haven, Connecticut
John Stokes, PhD, New York, New York
Annette Streeck-Fischer, MD, PhD,
Berlin, Germany
Karl Stukenberg, PhD, Cincinnati, Ohio
Guido Taldelli, MD, Milan, Italy
Annalisa Tanzllll, PhD, Rome, Italy
Pratyusha Tummala-Narra, PhD,
Boston, Massachusetts
Kirkland Vaughans, PhD, Garden City,
New York
Fred Volkmar, MD, New Haven, Connecticut
Charles H. Zeanah, MD, New Orleans, Louisiana
Alessandro Zennaro, PhD, Turin, Italy
Alessia Zoppl, PhD, Urbino, Italy

Почетный научный
комитет PDM-2 /
John S. Auerbach, PhD
Anthony W. Bateman, MA, FRCPsych
Sidney J. Blatt, PhD (deceased)
Eve Caligor, MD
Richard A. Chefetz, MD
Marco Chiesa, MD, FRCPsych
John F. Clarkin, PhD
Reiner W. Dahlbender, MD
Jared DeFife, PhD
Diana Diamond, PhD
Jack Drescher, MD
Peter Fonagy, PhD, FBA
Glen O. Gabbard, MD
John G. Gunderson, MD
Mark J. Hilsenroth, PhD
Mardi J. Horowitz, MD
Steven K. Huprich, PhD
Elliot L. Jurist, PhD
Horst Kachele, MD, PhD
Otto F. Kernberg, MD
Alessandra Lemma, MA, MPhil,
DClinPsych
Marianne Leuzinger-Bohleber, PhD
Henriette Loeffler-Stastka, MD
Karlen Lyons-Ruth, PhD
Patrick Luyten, PhD
William A. MacGillivray, PhD
Robert Michels, MD
Joseph Palombo, MA
J. Christopher Perry, MPH, MD
John H. Porcerelli, PhD
Jeremy D. Safran, PhD
Allan N. Schore, PhD
Arietta Slade, PhD
Mary Target, PhD
Robert J. Waldinger, MD
Robert S. Wallerstein, MD (deceased)
Drew Westen, PhD

Спонсоры
PDM-2
American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry
American Association for Psychoanalysis in Clinical Social Work
American Psychoanalytic Association
Association Europeenne de Psychopathologie de l'Enfant et de l'Adolescent
Confederation of Independent Psychoanalytic Societies
Division of Psychoanalysis (39), American Psychological Association
International Association for Relational Psychoanalysis & Psychotherapy
International Psychoanalytical Association
International Society of Adolescent Psychiatry and Psychology
Italian Group for the Advancement of Psychodvnamic Diagnosis

/
Редакторы выражают благодарность Институту Эриксона в центре Austen Riggs
в Стокбридже (Массачусетс) за поддержку Нэнси Мак-Вильямс на заключитель¬
ных этапах редактирования данного руководства. Они также благодарят Мари
Спрейберри и Лауру Спехт-Патчкофски из Guilford Press за их выдающуюся ра¬
боту в качестве редактора текста и редактора по производству соответственно.

Введение
Витторио Л инджарди, MD
Нэнси Мак-Вильямс, PhD
Первое издание «Руководства по психодинамической диагностике» (PDM; PDM
Task Force, 2006) увидело свет в эпоху критических изменений в области пси¬
хиатрической нозологии. Начало данной эпохи было ознаменовано выпуском
третьего издания Диагностического и статистического руководства по пси¬
хическим расстройствам (DSM-III; American Psychiatric Association, 1980), от¬
ражающего переход от психоаналитически ориентированной, многомерной,
логически обусловленной диагностической системы к «неокрепелиновской»,
описательной, симптом-ориентрированной многоосевой классификации,
идентифицирующей конкретные психические расстройства по наличию или
отсутствию определенных критериев.
Данные изменения были произведены намеренно, отчасти для того, что¬
бы устранить психоаналитический уклон из руководства в связи с появлением
других теоретических направлений (например, поведенческого, когнитивно¬
го, семейного системного, гуманистического и биологического). Помимо это¬
го изменения должны были облегчить проведение некоторых видов исследо¬
ваний результативности: специалистам с небольшим клиническим опытом
проще идентифицировать отдельные признаки, в то время как предыдущие
классификации (DSM-1 и DSM-II) требовали значительной клинической под¬
готовки для диагностирования синдромов дедуктивным методом. DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994) продолжило «неокрепелиновское»
направление, доработанное и расширенное в DSM-5 (American Psychiatric
Association, 2013). Каждое последующее издание содержало все больше рас¬
стройств.
В то же время психодинамическое сообщество должно было предложить что-
то тем из своих членов, которые сомневаются в полезности любой диагностиче¬
ской системы и ценят качественные методологии и клинические отчеты выше
количественных исследований. Представление о том, что все аналитики обесце¬
ВВЕДЕНИЕ
17

нивают как диагностику, так и систематические исследования, отвернуло мно¬
гих от психоаналитической теории и ее применения на практике по причине
предполагаемого отсутствия эмпирических данных. Одной из целей первого из¬
дания PDM было привлечь внимание к тому, что в основе психоаналитических
концепций и подходов лежат тщательные исследования1.
На PDM-2, как и на его предшественника, сильное влияние оказали эффек¬
тивность и клиническая полезность таких психодинамических диагностических
описаний, как Невротические стили Шапиро (Shapiro, 1965), модель объект¬
ных отношений при патологии личности Кернберга (Kernberg, 1984), вклад
Мак-Вильямс в диагностику и формулирование случая (например, McWilliams,
2011а) и работы многих других психоаналитических исследователей. Как
и в первом издании, мы предлагаем диагностическую основу, охватывающую
полный спектр функционирования человека — глубину и поверхность эмоцио¬
нальных, когнитивных, межличностных и социальных паттернов. Мы стараемся
содействовать интеграции между номотетическим пониманием и идиографиче-
скими знаниями, необходимыми для формулирования случаев и планирования
лечения, принимая во внимание как индивидуальные вариации, так и общие
черты. Мы надеемся, что такой подход будет способствовать повышению каче¬
ства диагностики и лечения психических проблем, а также позволит лучше по¬
нять развитие и функционирование психики.
Данная диагностическая модель призвана дать систематическое описание
здорового функционирования и расстройств личности; индивидуальных про¬
филей психического функционирования (включая, например, паттерны отно¬
шений с другими людьми, понимание и выражение чувств, преодоление стресса
и тревоги, регулирование импульсов, наблюдение за собственными эмоциями
и поведением и формирование моральных суждений), а также симптоматиче¬
ских паттернов, включая различия в субъективных переживаниях симптомов
каждым человеком и в субъективных переживаниях лечащих терапевтов.
Несмотря на преимущества систем DSM и Международной классификации
болезней (МКБ), зачастую их классификации не отвечают потребностям кли¬
ницистов. PDM-2 предлагает такой взгляд на симптоматические паттерны,
описанные в существующих таксономиях, который позволит клиницистам
1 Напряжение между теми, кто ориентирован на исследования, и некоторыми представителя¬
ми психоаналитического сообщества сохранилось и после публикации первого издания RDM.
В 2009 году Ирвин Хоффман подверг критике PDM, заявив, что «привилегированный статус»,
предоставляемый систематическим эмпирическим исследованиям психоаналитического про¬
цесса и результата, является «необоснованным эпистемологически» и «потенциально вредным»
и что практически любое использование категоризации по отношению к пациентам является «ис¬
сушением» человеческого опыта. Хоффман счел, что PDM только на словах демонстрирует «гу¬
манистическое, экзистенциальное уважение к уникальности и безграничной сложности любого
человека» (с. 1060). В ответ Игл и Волитски (Eagle and Wolitzky, 2011) возразили, что человече¬
ский опыт не «высыхает» оттого, что исследователи рассматривают его через диагностическую
линзу и пытаются его измерить; они предположили, что конструктивный способ преодолеть раз¬
рыв между наукой и аналитической работой — это делать более качественные, более творческие
и более экологически валидные исследования. Их позицию разделяют авторы этого Справочни¬
ка и некоторые другие психодинамически ориентированные авторы, участвующие в данной дис¬
куссии (см. различные точки зрения в Aron, 2012; Fonagy, 2013; Hoffman, 2012а, 2012b; Lingiardi,
Holmqvist & Safran, 2016; Safran, 2012; Vivona, 2012).
18
ВВЕДЕНИЕ

описывать и классифицировать личностные паттерны, сопутствующие соци¬
альные и эмоциональные способности, уникальные психические профили
и субъективное переживание симптомов. Фокусируясь на всем спектре психи¬
ческих функций, PDM-2 стремится быть «таксономией людей», а не «таксономи¬
ей расстройств», что подчеркивает важность рассмотрения того, каков человек,
а не того, какие у него симптомы. Наша способность сократить разрыв между
диагностическим процессом и психическим заболеванием во всей его сложно¬
сти, а также разрыв между наукой и практикой зависит от общения и сотрудни¬
чества исследователей и клиницистов. Поэтому PDM-2 опирается как на клини¬
ческие знания, так и на исследования терапевтического процесса и результата,
а также на прочие эмпирические исследования.
Быстрое развитие нейробиологии будет полезно при условии нашего пони¬
мания основных паттернов психического здоровья и патологии, а также пони¬
мания функциональной природы расстройств. Точное описание этих паттер¬
нов в конечном счете позволит лучше понять этиологию. Исследования в сфере
развития мозга показывают, что паттерны эмоционального, социального и по¬
веденческого функционирования задействуют множество зон, которые ра¬
ботают совместно, а не изолированно, что обязательно сказывается на клини¬
ко-психологических моделях расстройств и психотерапевтических изменений
(Buchheim et al., 2012; Kandel, 1999; Schore, 2014). Результаты исследований по¬
казывают, что необходимо учитывать всю сложность эмоциональных и соци¬
альных паттернов. Многие исследователи (например, Hoglend, 2014; Norcross
2011; Wampold & Imel, 2015) пришли к выводу, что характер терапевтических
отношений, который отражает взаимосвязанные аспекты психики и мозга,
функционирующие совместно в межличностном контексте, прогнозирует ре¬
зультат более надежно, чем конкретный терапевтический подход или метод.
Вестей, Новотный и Томпсон-Бреннер (Westen, Novotny and Thompson-
Вгеппег, 2004) обнаружили, что лечение, сосредоточенное на изолированных
симптомах или поведении (а не на личности, эмоциональных темах и межлич¬
ностных паттернах), неэффективно даже в плане достижения узко определен¬
ных изменений. За последние годы было разработано несколько надежных
методов выявления сложных паттернов личности, эмоций и межличностных
процессов — активных ингредиентов терапевтических отношений. Помимо
прочих к ним можно отнести Диагностическую процедуру Шедлера — Весте-
на (Shedler—Westen Assessment Procedure, SWAP-200, Westen & Shedler, 1999a,
1999b; SWAP-II, Westen, Waller, Shedler & Blagov, 2014), к которой мы мно¬
гократно обращаемся; Структурированное интервью организации лично¬
сти (Structured Interview of Personality Organization, STIPO), созданное под
руководством Кернберга (Clarkin, Caligor, Stern & Kemberg, 2004); Систему
операционализированной психодинамической диагностики (Operationalized
Psychodynamic Diagnosis (OPD) system, OPD Task Force, 2008; Zimmermann et al.,
2012) и Модель анаклитической и интроективной личностной конфигурации
Блатта (Blatt's (2008) model of anaclitic and introjective personality configurations).
Две актуальные темы — это круг проблем, для которых подходят психодина¬
мические подходы, и эффективность краткосрочной и долгосрочной психоди¬
ВВЕДЕНИЕ
19

намической психотерапии (Abbass, Town & Driessen, 2012; Levy, Ablon & Kachele
2012; Norcross & Wampold, 2011). Согласно ряду недавних исследований (напри
мер, de Maat et al., 2013; Fonagy, 2015; Leichsenring, Leweke, Klein & Steinert, 2015)
некоторые психодинамические терапевтические подходы демонстрируют ббль
шую эффективность по сравнению с краткосрочными мануализированнымг
формами когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), и достигнутые изменения
сохраняются после окончания терапии (Shedler, 2010). Помимо облегчения сим¬
птомов психодинамическая терапия способна улучшить общее эмоциональное
и социальное функционирование.
PDM-2, как и его предшественник, является плодом совместной работы раз¬
личных организаций психоаналитически ориентированных специалистов. Над
каждой главой работали два-три редактора и несколько консультантов (клини¬
цистов и/или исследователей с опытом работы по данной теме). Задача редак¬
торов заключалась в планировании и написании соответствующих глав, коор¬
динации и интеграции текстов, документов, критических замечаний и других
материалов, предоставленных консультантами, с учетом общих принципов
структурирования всех глав. Окончательное утверждение текстов было нашей
ответственностью — редакторов данного руководства.
Обоснование классификационной системы PDM-2
Клинически полезная классификация психических расстройств должна начи¬
наться с концепции психического здоровья. Психическое здоровье — это боль¬
ше, чем просто отсутствие симптомов. Так же, как здоровое функционирование
сердца не может быть определено как отсутствие боли в груди, здоровое психи¬
ческое функционирование — это больше, чем отсутствие видимых симптомов
психопатологии. Попытки описать нарушения психического здоровья должны
учитывать нехватку многих различных способностей, в том числе тех, которые
не являются явными источниками дисфункций. Например, какими бы пугаю¬
щими ни были панические атаки, неспособность воспринимать и адекватно
реагировать на эмоциональные сигналы других — гораздо более тонкая и диф¬
фузная проблема — может быть более существенным нарушением, чем перио¬
дические приступы паники. Неспособность понимать эмоциональные сигналы
может сильно нарушать отношения и мышление, а также вызывать тревогу са¬
ма по себе.
То, что концепция здоровья является основополагающей для определения
расстройства, может показаться самоочевидным, но наши диагностические
процедуры не всегда соответствовали этому. В последние десятилетия бы¬
ло принято определять психологические проблемы прежде всего на основе
наблюдаемых симптомов и поведения, при этом общее функционирование
и адаптация личности учитывались лишь во вторую очередь. Но появляется
все больше доказательств того, что для понимания симптомов нам необхо¬
димо понимать человека, страдающего этими симптомами (Westen, Gabbard
& Blagov, 2006). Как психическое здоровье, так и психопатология включают
20
ВВЕДЕНИЕ

в себя множество тонких особенностей человеческого функционирования
(например, способность к толерантности, регуляции и выражению аффектов;
стратегии преодоления и защиты; способность к пониманию себя и других;
качество отношений).
В DSM и МКБ мы имеем дело не столько с цельной личностью, сколько с кон¬
структом расстройства, по поводу которого исследователи сумели прийти к со¬
гласию. В описательных психиатрических таксономиях симптомы, которые мо¬
гут быть этиологически или контекстуально взаимосвязаны, описываются как
«коморбидные», как если бы они сосуществовали у одного человека более или
менее случайно, так же как могут сосуществовать синусит и сломанный палец
ноги (см. Borsboom, 2008). Предположения о дискретных, несвязанных, комор-
бидных состояниях редко оправдываются четкими генетическими, биохими¬
ческими или нейрофизиологическими различиями между синдромами (Тугег,
Reed & Crawford, 2015). Различительные критерии для диагностики часто опре¬
деляются произвольными решениями комиссий и не основываются на выводах
передовых научных данных.
Чрезмерное упрощение психических явлений ради согласованного описа¬
ния (надежности) и возможности оценки лечения (валидности) поставило под
угрозу благую цель научно обоснованного понимания психического здоровья
и патологии. По иронии судьбы надежность и валидность многих нарушений
в DSM не так уж высоки, при этом ожидалось, что современные системы долж¬
ны были их повысить (см. Frances, 2013; Hummelen, Pedersen, Wilberg & Karterud,
2015). Попытка построить диагностическую систему, основанную на доказа¬
тельствах, возможно, привела к тенденции делать слишком узкие наблюдения,
выходить за рамки существующих доказательств и упускать важную цель —
классифицировать состояния психического здоровья и расстройств в соответ¬
ствии с их естественными паттернами.
Мы обеспокоены тем, что специалисты в области психического здоровья не¬
критично и преждевременно переняли методы из других наук вместо разработ¬
ки эмпирических процедур, соответствующих сложности данных в нашей обла¬
сти. Пришло время адаптировать методы к феноменам, а не наоборот (Bornstein,
2015). Важнейшие исследования в области этиологии, путей развития, профи¬
лактики и лечения должны руководствоваться только достоверными описани¬
ями психологических паттернов. Как показывает история науки (и как заявила
Американская психологическая ассоциация в своих руководящих принципах
2012 года), научные доказательства включают в себя и часто начинаются с до¬
стоверных описаний, то есть наблюдений в естественных условиях, таких как
описания случаев. Недостаточное внимание к этой основе научных знаний под
давлением узкого определения того, что представляют собой доказательства
(в интересах быстрой количественной оценки и воспроизведения), будет вести
к повторению, а не к решению проблем нынешних систем.
Попытки дополнить существующие классификации более подробными опи¬
саниями психического здоровья и нарушений должны начинаться с консенсуса
экспертов, основанного на упорядоченных клинических наблюдениях с учетом
данных уже имеющихся и новых исследований (Kachele et al., 2006; Lingiardi,
ВВЕДЕНИЕ
21

Gazzillo & Waldron, 2010; Lingiardi, McWilliams, Bornstein, Gazzillo & Gordon,
2015; Lingiardi, Shedler & Gazzillo, 2006). Наблюдатели с клиническим опытом
выносят очень надежные и обоснованные суждения, если их наблюдения и вы¬
воды измеряются с помощью психометрически сложных инструментов (Westen
& Weinberger, 2004).
Мы пытаемся поддерживать здоровое напряжение между пониманием
сложности клинических явлений (функциональное понимание) и разра¬
боткой критериев, которые могут быть надежно оценены и использованы
в исследованиях (описательное понимание). Очень важно выдержать это на¬
пряжение, следуя поэтапному подходу, в котором сложность и клиническая
полезность влияют на рабочие определения и учитываются при исследовани¬
ях, и наоборот. Как клиницисты и исследователи, мы твердо верим, что научно
обоснованная система начинается с точного распознавания и описания слож¬
ных клинических явлений и постепенно продвигается к эмпирической вали-
дизации.
Чрезмерные упрощения и предпочтение того, что можно измерить, тому,
что имеет смысл, не служат ни хорошей науке, ни разумной практике. Опыт
показывает, что применение мануализированных терапевтических мето¬
дов к отдельным кластерам симптомов без обращения к сложной личности,
страдающей от симптомов, а также без должного учета терапевтических от¬
ношений приводит к недолговечным результатам и высоким показателям
рецидивов. Данные о фундаментальных психологических способностях,
влияющих на глубину и разнообразие отношений, чувств и стратегий пре¬
одоления, не свидетельствуют о долгосрочных изменениях (Diener, Hilsenroth
& Weinberger, 2007; McWilliams, 2013; Westen et al., 2004). В некоторых иссле¬
дованиях эти критически важные области даже не были измерены — фактор,
способствующий «проблеме результата» (например, Strupp, 1963; Wampold,
2013; Westen et al., 2004).
Исследования, ориентированные на процесс, показали, что существенные
характеристики психотерапевтических отношений, концептуализированные
психодинамическими моделями (терапевтический альянс, феномены переноса
и контрпереноса, стабильные характеристики пациента и терапевта; см. Betan,
Heim, Zittel Conklin & Westen, 2005; Bradley, Heim & Westen, 2005; Colli, Tanzilli,
Dimaggio & Lingiardi, 2014; Fluckinger, Del Re, Wampold, Symonds & Horvath,
2012), способны в большей степени прогнозировать результат, чем назначение
того или иного терапевтического подхода.
Несмотря на тот факт, что направления глубинной психологии на протяже¬
нии долгого времени изучали природу человеческого функционирования тща¬
тельно и со всех сторон, диагностическая точность и полезность психодинами¬
ческих подходов были скомпрометированы по крайней мере двумя моментами.
Во-первых, в попытках охватить все разнообразие человеческих переживаний
психоаналитические описания психических процессов часто выражались в кон¬
курирующих теориях и метафорах, которые порой вызывали больше разно¬
гласий и споров, чем согласия (Bornstein & Becker-Materro, 2011). Во-вторых, не
всегда просто провести различие между спекулятивными конструкциями и фе¬
22
ВВЕДЕНИЕ

номенами, которые можно наблюдать или логически предполагать. В то время
как традиция описательной психиатрии имеет тенденцию к овеществлению ка¬
тегорий «расстройств», психоаналитическая традиция овеществляет теоретиче¬
ские конструкции.
Однако в последнее время психодинамические методы лечения, особенно те,
что используются при расстройствах личности (например, Bateman & Fonagy,
2009; Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007), стали предметом нескольких
метаанализов, подтвердивших их эффективность (см. Fonagy, 2015; Leichsenring
et al., 2015; Shedler, 2010). Кроме того, разработка эмпирических методов коли¬
чественной оценки и анализа сложных психических явлений позволила глу¬
бинной психологии выработать четкие операциональные критерии для более
широкого круга социальных и эмоциональных состояний человека. В насто¬
ящее время задача состоит в том, чтобы привести эти достижения в систему
с клиническим опытом.
Диагнозы PDM-2 являются «прототипическими», то есть они не основаны
на идее, что диагностическую категорию можно точно описать как компиля¬
цию симптомов («политетический» диагноз). В некоторых разделах PDM-2 ис¬
пользуются категории психопатологии, принятые в широко распространенных
на сегодняшний день таксономиях. Но, в отличие от DSM и МКБ, PDM-2 дела¬
ет акцент на внутреннем переживании пациентом своего состояния. Поскольку
специалисты в области психического здоровья ежедневно имеют дело с субъ¬
ективностью людей, им необходимо подробное описание внутренней жизни
своих пациентов, чтобы суметь как можно лучше понять их уникальные пере¬
живания. Как показывает опыт, при постановке диагноза клиницисты склонны
думать в терминах прототипов, даже если они говорят в терминах категорий
(Bornstein, 2015). В настоящем руководстве мы попытались охватить всю слож¬
ность человеческой природы, сочетая точность количественных систем с удоб¬
ством категориальных. Мы используем многомерный подход для передачи всей
сложности общего функционирования пациента и его вовлеченности в тера¬
певтический процесс.
♦	Личностные синдромы — Ось Р. Основными организующими прин¬
ципами Оси Р являются уровень организации личности (т. е. спектр
функционирования личности от здорового уровня через невротиче¬
ский и пограничный до психотического) и стиль, или паттерн, личности
(т. е. клинически распознаваемые типы, которые пересекают уровни ор¬
ганизации личности). В разделе, посвященном взрослым (часть I), данное
измерение стоит в самом начале, поскольку зачастую невозможно понять,
оценить и вылечить симптомы или проблемы без понимания личност¬
ных паттернов пациента. Человек, который боится отношений и избегает
чувств, будет испытывать депрессию совершенно иначе, чем тот, который
полностью вовлечен в отношения и открыт эмоциям.
♦	Профиль психического функционирования — Ось М. Второе измере¬
ние представляет собой подробное описание общего психического
функционирования (т. е. способностей, вносящих свой вклад в общее
психологическое здоровье или патологию). В данном разделе подробно
ВВЕДЕНИЕ
23

рассмотрена внутренняя психическая жизнь, а также систематизиро¬
ваны и операционализированы такие способности, как обработка ин¬
формации; регуляция импульсов; понимание своих психических состо¬
яний и состояний других людей; построение и сохранение отношений;
переживание, выражение и понимание различных эмоций; регуляция
самооценки; использование стратегий совладания и защит; адаптация
и резилентность; создание внутренних ценностей, а также связывание
и осмысление личного опыта.
♦ Симптоматические паттерны: субъективное переживание — Ось S. В треть¬
ем измерении на основе категорий DSM и МКБ даются описания аффектив¬
ных состояний, когнитивных процессов, соматических состояний и пат¬
тернов отношений, характерных для данных категорий. Ось S раскрывает
симптоматические паттерны с точки зрения наиболее распространенных
субъективных переживаний пациентами своих трудностей, а также с точ¬
ки зрения типичных субъективных реакций клиницистов на них. Помимо
этого данная ось включает в себя описания психологических переживаний
(например, состояний, связанных с гендерной идентичностью, сексуаль¬
ной ориентацией и статусом меньшинства), которые могут потребовать
клинического внимания.
Порядок расположения осей различается в зависимости от части руковод¬
ства. У взрослых диагностика личности предшествует диагностике психическо¬
го функционирования, а у детей, подростков и пожилых людей — наоборот. Мы
обосновываем такое расположение тем, что во взрослом возрасте личность (Ось
Р) приобретает стабильность и потому требует клинического внимания в пер¬
вую очередь. При этом у детей и подростков клиническая оценка процесса раз¬
вития (Ось М) обычно имеет приоритет перед формирующимися личностными
паттернами. В пожилом возрасте оценка адаптации к различным аспектам ста¬
рения (Ось М) вновь становится более важной, чем диагностика личности. Мно¬
гомерный подход к диагностике младенцев и детей раннего возраста (часть IV /
глава 10) имеет свои особенности ввиду уникальной природы первых трех лет
жизни. Основное внимание уделяется функциональным эмоциональным воз¬
можностям развития, регуляторно-сенсорным способностям обработки, пат¬
тернам отношений, их нарушениям и другим медицинским и неврологическим
диагнозам.
Уточнение и доработка первого издания PDM
Первое издание PDM содержало три раздела: (I) Психические расстройства
у взрослых; (II) Психические расстройства у детей и подростков (включая рас¬
стройства в младенческом и раннем детском возрасте) и (III) Концептуальные
и научно-исследовательские предпосылки. Специалистам рекомендовалось
проводить диагностику пациентов (за исключением младенцев и дошкольни¬
ков) по трем осям: уровень организации личности и преобладающий стиль
24
ВВЕДЕНИЕ

или расстройство (Ось Р); уровень общего психического функционирования
(Ось М) и субъективное переживание симптомов (Ось S).
Первое издание PDM имело значительный успех в США и Европе. 24 января
2006 года New York Times опубликовал положительный отзыв о нем. Кроме того,
PDM был поддержан в клинической литературе, например в специальном вы¬
пуске журнала The Journal of Personality Assessment' 2011 года (см. Bornstein, 2011;
Huprich & Meyer, 2011; McWilliams, 2011b), и получил несколько других поло¬
жительных рецензий (например, Michels, 2007). В 2009 году Павел Степанский
назвал первое издание PDM «ошеломляющим успехом». В последующем деся¬
тилетии после публикации руководству было посвящено несколько нацио¬
нальных симпозиумов. В 2008 году появился перевод PDM на итальянский
язык. PDM оказал влияние на специалистов в Германии, Испании, Турции,
Франции и Новой Зеландии (Del Como & Lingiardi, 2012). В некоторых странах
(например, в Новой Зеландии) диагнозы PDM принимаются государственны¬
ми органами, финансирующими лечение. Гордон (Gordon, 2009) выяснил, что
психотерапевты независимо от теоретической ориентации оценивали первое
издание PDM положительно. Участники его исследования подчеркивали цен¬
ность отсутствия узкопрофессионального лексикона и полезность в плане ока¬
зания помощи непсиходинамическим клиницистам в формулировании кли¬
нически значимого диагноза.
В «Карманном руководстве к DSM-S» Нуссбаум (Nussbaum, 2013) пишет:
МКБ-10 ориентирован на общественное здравоохранение, тогда как «Руко¬
водство по психодинамической диагностике» (PDM) фокусируется на пси¬
хологическом здоровье и дистрессе конкретного человека. Несколько пси¬
хоаналитических групп работали вместе, чтобы создать PDM, дополняющий
описательные системы DSM-5 и МКБ-10. Как и DSM-5, PDM содержит измере¬
ния, пересекающиеся с диагностическими категориями, а также исчерпыва¬
ющие описания личностных паттернов и расстройств. В PDM используются
диагностические категории DSM, при этом даются описания внутренних пе¬
реживаний пациента (с. 243-244).
В октябре 2013 года Американская психоаналитическая ассоциация заявила:
Не существует двух человек с депрессией, тяжелой утратой, тревогой или
каким-либо другим психическим расстройством, которые бы обладали
одинаковыми ресурсами, потребностями в лечении и реакциями на ока¬
зываемую им помощь. Даже в случае предпочтения описательной диагно¬
стической номенклатуры, примером которой является DSM-5, психоанали¬
тическая диагностика будет являться важным дополнением, позволяющим
глубоко понять уникальность и сложность каждого человека, и ее следо-
1 Журнал по диагностике личности.
ВВЕДЕНИЕ
25

вало бы сделать частью всесторонней оценки каждого пациента. Даже
в случае психиатрических расстройств с серьезной биологической осно¬
вой психологические факторы вносят свой вклад в возникновение, разви¬
тие и проявление заболевания. Психологические факторы также влияют
на то, каким образом пациент вовлекается в процесс лечения; было до¬
казано, что качество терапевтического альянса является самым сильным
предиктором результата лечения во всех терапевтических модальностях.
Для получения информации о диагностической системе, описывающей
как более глубокие, так и поверхностные уровни симптоматических пат¬
тернов, а также личность пациента и его эмоциональное и социальное
функционирование, мы рекомендуем обращаться к «Руководству по пси¬
хоаналитической диагностике» (apsa.org, октябрь 2013, цит. по: Lingiardi
& McWilliams, 2015, с. 238).
Учитывая успех первого издания и в ответ на отзывы о его сильных и сла¬
бых сторонах, мы решили откорректировать первоначальный вариант PDM
с целью повышения его эмпирической строгости и клинической полезности
(см. Clarkin, 2015; Gazzillo et al., 2015; Huprich et al., 2015; Lingiardi et al., 2015;
Lingiardi & McWilliams, 2015). Проект PDM-2 никогда бы не был реализован без
участия Стэнли Гринспена (1941-2010), нашего Магеллана, указавшего нам
путь; Нэнси Гринспен, преданной хранительницы наследия ее покойного мужа,
безотказно предоставлявшей проекту необходимую поддержку, а также Роберта
С. Валлерштайна (1921-2014), который выполнял роль нашего почетного пред¬
седателя до самой смерти. В одном из своих последних писем он выразил надеж¬
ды в отношении PDM: «Я счастлив, что PDM продолжает жить... Я искренне же¬
лаю вам успешной работы по продолжению традиций PDM».
В основу PDM-2 легли более тщательные систематические и эмпирические
исследования по сравнению с первым изданием, поскольку эти исследования
лучше обеспечивают операционализацию описаний различных расстройств.
В конце каждой главы приводится библиография, которая содержит ссылки не
только на те литературные источники, которые упоминались в тексте главы, но
и на дополнительные источники на темы, затронутые в этой главе). Семь рабо¬
чих групп занимались разработкой шести разделов руководства: (I) Взрослый
возраст, (II) Подростковый возраст, (III) Детство, (IV) Младенчество и ранний
возраст, (V) Пожилой возраст, а также (VI) Диагностика и клинические иллю¬
страции. При том, что второе издание сохранило основную структуру первого,
оно содержит в себе ряд важных изменений и нововведений.
С учетом результатов исследований, которые проводились с 2006 го¬
да и подтвердили клиническую полезность данной концепции, в Ось Р был
включен психотический уровень организации личности. Эта ось была инте¬
грирована и переформулирована в соответствии с теоретическими, клиниче¬
скими и исследовательскими данными, включая эмпирически обоснованные
диагностические инструменты, такие как SWAP-200, SWAP-II и SWAP-200 для
подростков. Было добавлено типологическое описание пограничной лично¬
26
ВВЕДЕНИЕ

сти, а диссоциативный тип личности исключен (при этом раздел о диссоци¬
ативных симптомах был расширен). Мы увеличили количество психических
функций с 9 до 12 по Оси М для взрослых. Каждая психическая функция может
быть оценена по шкале Ликерта. Ось S стала больше интегрирована с система¬
ми DSM-5 и МКБ-10. Кроме того, мы приводим более подробное обоснование
для описаний «аффективных состояний», «когнитивных паттернов», «сомати¬
ческих состояний» и «паттернов отношений». Описания субъективных пере¬
живаний пациента и вероятных контрпереносных реакций терапевта также
стали более детальными.
В PDM-2 мы решили отделить раздел, посвященный подростковому возрасту
(12-19 лет), от раздела, посвященного детству (4-11 лет), поскольку с клини¬
ческой точки зрения было бы наивно использовать одни и те же уровни и пат¬
терны для описания психического функционирования пациентов, скажем,
4 и 14 лет. Мы по-прежнему рекомендуем проводить оценку сначала по Оси
М, определяя тем самым направление дальнейшей диагностики по Осям Р и S.
Раздел, посвященный младенчеству и раннему детству, теперь содержит более
подробное обсуждение линий развития и гомотипически-гетеротипических
континуумов психопатологии раннего младенчества, детства, подросткового
и взрослого возраста. Мы откорректировали описание первичных отношений,
сделав акцент на оценке семейной системы и характерных для нее паттернов от¬
ношений, включая паттерны привязанности и их возможную связь как с психо¬
патологией, так и с нормальным развитием.
Нововведением PDM-2 является раздел, посвященный пожилому возрасту, —
это первый случай включения подобного раздела в крупный справочник по
диагностике. Ввиду нехватки психодинамических исследований данного жиз¬
ненного этапа и его влияния на процесс терапии ббльшая часть этого раздела
основана на клинических наблюдениях.
Последний раздел PDM-2 — «Диагностика и клинические иллюстрации».
Психодиагностическая карта-2 (PDC-2) и Психодинамические диагностиче¬
ские прототипы были заимствованы из первого издания PDM; другие диагно¬
стические инструменты были взяты из предшествующих исследований. (PDC-2
и варианты PDC для различных возрастных групп приведены в приложении
к настоящему руководству.) Глава данного раздела, посвященная клиническим
иллюстрациям и профилям PDM-2, призвана помочь читателям формулиро¬
вать случаи. Наглядные клинические виньетки встречаются и в других главах,
но данная глава содержит пять клинических описаний, составленных в соответ¬
ствии с подходом PDM-2.
Существенная часть первого издания PDM содержала статьи, написанные
ведущими психодинамическими исследователями. В PDM-2 мы решили пойти
другим путем и включить обширную эмпирическую литературу, имеющую от¬
ношение к психодинамической терапии, в соответствующие разделы.
И хотя концепции PDM-2 будут более понятны специалистам психодина¬
мического направления, мы надеемся, что данное руководство также заинтере¬
сует терапевтов, обученных в других традициях, включая биологический, КБТ,
эмоционально-фокусированный, системный семейный и гуманистический
ВВЕДЕНИЕ
27

подходы. Похоже, что в будущем клиническая практика будет характеризовать¬
ся как многообразием, так и интеграцией подходов. По этой причине мы рас¬
сматривали вариант переименования PDM в Руководство по психологической
диагностике, Диагностический справочник практикующего психолога или Ди¬
агностический справочник психотерапевта1. Но, по мнению нашего издателя,
название «Руководство по психоаналитической диагностике» уже стало брен¬
дом и мы бы только сбили с толку наших читателей. Возможно, это так, и все
же мы хотели бы подчеркнуть как наше уважение к альтернативным термино¬
логии и концепциям, так и наши усилия быть полезными терапевтам различ¬
ных концептуальных систем и терапевтических традиций. Мы считаем, что все¬
сторонняя диагностическая формулировка будет способствовать любому виду
лечения, которое стремится учесть всю сложность человеческой личности. По
нашему мнению, даже «неприкасаемые постулаты» должны быть открыты для
потенциального опровержения. Поэтому мы надеемся, что данный справочник
будет протестирован и улучшен в ближайшие годы, поскольку эмпирические
исследователи продолжают изучать наши предположения, а клиницисты про¬
должают сообщать об их применимости.
Будучи учителями и супервизорами мы видим, что многие молодые кол¬
леги чувствуют себя потерянными в мире биомедицинской диагностики
и остро ощущают отсутствие системы с большей психологической ориента¬
цией. Без динамических, связанных с отношениями и интерсубъективных
аспектов процесс диагностики теряет смысл и становится рутинным и скуч¬
ным. Этот факт не только ставит под удар профессиональную идентичность
клиницистов, но также притупляет или искажает их способность обнару¬
живать и описывать клинически значимые характеристики пациентов и их
психического функционирования, подвергая риску терапевтические отно¬
шения. Таким образом, одной из наших основных задач является помощь на¬
чинающим терапевтам.
БИБЛИОГРАФИЯ
Abbass, A., Town, J. & Driessen, Е. (2012). Inten¬
sive short-term dynamic psychotherapy: A sys¬
tematic review and meta-analysis of outcome
research. Harvard Review of Psychiatry, 20(2),
97-108.
American Psychiatric Association. (1980). Dia¬
gnostic and statistical manual of mental disorders
(3rd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1994). Dia¬
gnostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2013). Dia¬
gnostic and statistical manual of mental disorders
(5lh ed.). Arlington, VA: Author.
American Psychological Association. (2012).
Recognition of psychotherapy effectiveness.
Retrieved from www.apa.org/about/policy/reso-
lutionpsychotherapy.aspx.
Aron, L. (2012). Rethinking "doublethinking":
Psychoanalysis and scientific research—An in¬
troduction to a series. Psychoanalytic Dialogues,
22(6), 704-709.
Bateman, A. W. fir Fonagy, P. (2009). Randomized
controlled trial of outpatient mentaliza-
tion-based treatment versus structured clinical
management for borderline personality dis¬
order. American journal of Psychiatry, 166(12),
1355-1364.
1 PDM (the Psychological Diagnostic Manual; the Practitioner's Diagnostic Manual; the Psychotherapist's
Diagnostic Manual).
28
ВВЕДЕНИЕ

Betan, E., Helm, A. K., Zlttel Conklin, C. & Wes-
ten, D. (2005). Countertransference phenom¬
ena and personality pathology in clinical
practice: An empirical Investigation. American
Journal of Psychiatry, 162(5), 890-898.
Blatt, S. J. (2008). Polarities of experience: Relatedness
and self-definition in personality development, psy¬
chopathology, and the therapeutic process. Washing¬
ton, DC: American Psychological Association.
Bornstein, R. F. (2011). From symptom to pro¬
cess: How the PDM alters goals and strategies
in psychological assessment. Journal of Perso¬
nality Assessment, 93(2), 142-150.
Bornstein, R. F. (2015). Personality assessment in
the diagnostic manuals: On mindfulness, mul¬
tiple methods, and test score discontinuities.
Journal of Personality Assessment, 97, 446-455.
Bornstein, R. F. & Becker-Materro, N. (2011).
Reconnecting psychoanalysis to mainstream
psychology: Metaphor as glue. Psychoanalytic
Inquiry, 31, 172-184.
Borsboom, D. (2008). Psychometric perspectives
on diagnostic systems. Journal of Clinical Psy¬
chology, 64, 1089-1108.
Bradley, R., Heim, A. K. fit Westen, D. (2005).
Transference patterns in the psychotherapy of
personality disorders: Empirical investigation.
British Journal of Psychiatry, 186, 342-349.
Buchheim, A., Vlviani, R„ Kessler, H., Kaeche-
le, H., Cierpka, M„ Roth, G.,... Taubner, S.
(2012). Changes in prefrontal-limbic function
in major depression after 15 months of long¬
term psychotherapy. PLoS ONE, 7(3), 1-8.
Clarkin, J. F. (2015). A commentary on "The
Psychodynamic Diagnostic Manual Version 2
(PDM-2): Assessing patients for improved
clinical practice and research." Psychoanalytic
Psychology, 32(1), 116-120.
Clarkin, J. F., Callgor, E., Stern, B. L. & Kern-
berg, O. F. (2004). Structured Interview of Per¬
sonality Organization (STIPO). Unpublished
manuscript, Personality Disorders Institute,
Weill Cornell Medical College, New York.
Clarkin, J. F., Levy, K. N„ Lenzenweger, M. F.
& Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three
treatments for borderline personality disorder:
A multiwave study. American Journal of Psychia¬
try, 164, 922-928.
Colli, A., Tanzilli, A., Dimaggio, G. & Lingiardi, V.
(2014). Patient personality and therapist re¬
sponse: An empirical investigation. American
Journal of Psychiatry, 171,102-108.
Del Como, F. & Lingiardi, V. (2012). The Psycho¬
dynamic Diagnostic Manual (PDM) in the U.S.A.
and in Europe: Between commercial success
and influence on professionals and research¬
ers. Bollettino di Psicologia Appllcata, 26S, 5-10.
de Maat, S., de Jonghe, F., de К raker, R., Leichsen-
ring, F., Abbass, A., Luyten, P.,... Dekker, J.
(2013). The current state of the empirical
evidence for psychoanalysis: A meta-analytic
approach. Harvard Review of Psychiatry, 21(3),
107-137.
Diener, M. J., Hilsenroth, M. J. & Weinberger, J.
(2007). Therapist affect focus and patient
outcomes in psychodynamic psychotherapy:
A metaanalysis. American Journal of Psychiatry,
164(6), 936-941.
Eagle, M. N. & Wolitzky, D. L. (2011). Systematic
empirical research versus clinical case studies:
A valid antagonism? Journal of the American
Psychoanalytic Association, 59(4), 791-817.
Fluckinger, C., Del Re, A. C., Wampold, В. E.,
Symonds, D. & Horvath, A. O. (2012). How
central is alliance in psychotherapy?: A mul¬
tilevel longitudinal meta-analysis. Journal of
Consulting Psychology, 59(1), 10-17.
Fonagy, P. (2013). There is room for even more
doublethink: The perilous status of psycho¬
analytic research. Psychoanalytic Dialogues, 23,
116-122.
Fonagy, P. (2015). The effectiveness of psycho¬
dynamic psychotherapies: An update. World
Psychiatry, 14(2), 137-150.
Frances, A. (2013). Saving normal: An insider's
revolt against out-of-control psychiatric diagnosis,
DSM-S, Big Pharma, and the medicalization of
ordinary life. New York: Morrow.
Gazzillo, E, Lingiardi, V., Del Сото, F., Geno¬
va, F., Bornstein, R. E, Gordon, R. M. & McWil¬
liams, N. (2015). Clinicians' emotional re¬
sponses and Psychodynamic Diagnostic Manual
adult personality disorders: A clinically rele¬
vant empirical investigation. Psychotherapy,
52(2), 238-246.
Gordon, R. M. (2009), Reactions to the Psycho¬
dynamic Diagnostic Manual (PDM) by psycho¬
dynamic, CBT and other non-psychodynamic
psychologists. Issues in Psychoanalytic Psychia¬
try, 31, 55-62.
Hoffman, I. Z. (2009). Doublethinking our way
to "scientific" legitimacy: The dessiccation of
human experience. Journal of the American Psy¬
choanalytic Association, 57(5), 1043-1069.
Hoffman, I. Z. (2012a). Response to Eagle and
Wolitzky. Journal of American Psychoanalytic
Association, 60, 105-120.
Hoffman, I. Z. (2012b). Response to Safran: The
development of critical psychoanalytic sensi¬
bility. Psychoanalytic Dialogues, 22(6), 721-731.
Hoglend, P. (2014). Exploration of the patient-
therapist relationship in psychotherapy. Amer¬
ican Journal of Psychiatry, 7, 1056-1066.
Hummelen, B., Pedersen, G., Wilberg, T.
& Karterud, S. (2015). Poor validity of the
DSM-IV schizoid personality disorder const¬
ruct as a diagnostic category. Journal of Person¬
ality Disorders, 29(3), 334-346.
ВВЕДЕНИЕ
29

Huprich, S. К., McWilliams, N., Lingiardi, V.,
Bornstein, R. F., Gazzillo, F. & Gordon, R. M.
(2015)	. The Psychodynamic Diagnostic Manual
(PDM) and the PDM-2: Opportunities to sig¬
nificantly affect the profession. Psychoanalytic
Inquiry, 35, 60-73.
Huprich, S. K. & Meyer, G. J. (2011). Introduction
to the JPA special issue: Can the Psychodynamic
Diagnostic Manual put the complex person
back at the center stage of personality assess¬
ment? Journal of Personality Assessment, 93,
109-111.
Kachele, H., Albani, C., Buchheim, A., Holzer, M.,
Hohage, R., Mergenthaler, E.,... Thoma. H.
(2006). The German specimen case, Amalia X:
Empirical studies. International Journal of Psy¬
choanalysis, 87, 809-826.
Kandel, E. R. (1999). Biology and the future of
psychoanalysis: A new intellectual framework
for psychiatry revisited. American Journal of
Psychiatry, 156, 505-524.
Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders:
Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT:
Yale University Press.
Leichsenring, F., Leweke, F., Klein, S. Sr Stein-
ert, C. (2015). The empirical status of psycho¬
dynamic psychotherapy—An update: Bambi's
alive and kicking. Psychotherapy and Psychoso-
matics, 84,129-148.
Levy, R., Ablon, J. S. & Kachele, H. (2012). Psycho¬
dynamic psychotherapy research: Evidence-based
practice and practice-based evidence. New York:
Springer.
Lingiardi, V., Gazzillo, F. & Waldron, S. (2010).
An empirically supported psychoanalysis: The
case of Giovanna. Psychoanalytic Psychology,
27(2), 190-218.
Lingiardi, V., Holmqvist, R. fit Safran, J. D.
(2016)	. Relational turn and psychotherapy
research. Contemporary Psychoanalysis, 52,
275-312.
Lingiardi, V. fir McWilliams, N. (2015). The Psy¬
chodynamic Diagnostic Manual — 2nd edition
(PDM- 2). World Psychiatry, 14(2), 237-239.
Lingiardi, V., McWilliams, N., Bornstein R. F.,
Gazzillo, F. St Gordon, R. M. (2015). The Psy¬
chodynamic Diagnostic Manual Version 2 (PDM-
2): Assessing patients for improved clinical
practice and research. Psychoanalytic Psycholo¬
gy, 32(1), 94-115.
Lingiardi, V., Shedler, J. fit Gazzillo, F. (2006). As¬
sessing personality change in psychotherapy
with the SWAP-200: A case study. Journal of
Personality Assessment, 86(1), 36-45.
McWilliams, N. (2011a). Psychoanalytic diagnosis:
Understanding personality structure in the clini¬
cal process (2nd ed.). New York: Guilford Press.
McWilliams, N. (2011b). The Psychodynamic
Diagnostic Manual: An effort to compensate
for the limitations of descriptive psychiatric
diagnosis. Journal of Personality Assessment, 93,
112-122.
McWilliams, N. (2013). Psychoanalysis and re¬
search: Some reflections and opinions. Psycho¬
analytic Review, 100(6), 919-945.
Michels, R. (2007). Review of "Psychodynamic
diagnostic manual." International Journal of
Psychoanalysis, 88(4), 1105-1108.
Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy rela¬
tionships that work (2nd ed.). New York: Oxford
University Press.
Norcross, J. C. fit Wampold, В. E. (2011). What
works for whom: Tailoring psychotherapy to
the person. Journal of Clinical Psychology, 67(2),
127-132.
Nussbaum, A. M. (2013). The pocket guide to the
DSM-5 diagnostic exam. Arlington, VA: Ameri¬
can Psychiatric Association.
OPD Task Force. (Eds.). (2008). Operationalized
psychodynamic diagnosis—OPD-2: Manual of
diagnosis and treatment planning. Cambridge,
MA: Hogrefe fit Huber.
PDM Task Force. (2006). Psychodynamic diagnos¬
tic manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psy¬
choanalytic Organizations.
Safran, J. D. (2012). Doublethinking or dialecti¬
cal thinking: A critical appreciation of Hoff¬
man’s "doublethinking" critique. Psycho ana¬
lytic Dialogues, 22(6), 710-720.
Schore, A. N. (2014). The right brain is dominant In
psychotherapy. Psychotherapy, 51(3), 388-397.
Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Ba¬
sic Books.
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic
psychotherapy. American Psychologist, 65(2),
98-109.
Stepansky, P. E. (2009). Psychoanalysis at the mar¬
gins. New York: Other Press.
Strupp, H. H. (1963). The outcome problem In
psychotherapy revisited. Psychotherapy: Theory,
Research, and Practice, 1,1-13.
Tyrer, P., Reed, G. M. fit Crawford, M. J. (2015).
Classification, assessment, prevalence, and
effect of personality disorder. Lancet, 385,
717-726.
Vivona, J. (2012). Between a rock and hard sci¬
ence: How should psychoanalysis respond to
pressures for quantitative evidence of effec¬
tiveness? Journal of the American Psychoanalytic
Association, 60(1), 121-129.
Wampold, В. E. (2013). The good, the bad and
the ugly: A 50-year perspective on the out¬
come problem. Psychotherapy, 50(1), 16-24.
Wampold, В. E. fit Imel, Z. E. (2015). The great psycho¬
therapy debate: The evidence for what makes psycho¬
therapy work (2nd ed.). New York: Routledge.
Westen, D., Gabbard, G. fit Blagov, P. (2006).
Back to the future: Personality structure as
30
В BEДЕН И E

a context for psychopathology. In R. F. Krueger
St J. L. Tackett (Eds.), Personality and psychopa¬
thology: Building bridges (pp. 335-384). New
York: Guilford Press.
Westen, D., Novotny, С. M. firThompson-Bren-
ner, H. (2004). The empirical status of empir¬
ically supported psychotherapies: Assump¬
tions, findings, and reporting In controlled
clinical trials. Psychological Bulletin, 130,
631-663.
Westen, D. StShedler.J. (1999a). Revising and
assessing Axis II: Part 1. Developing a clinically
and empirically valid assessment method.
American Journal of Psychiatry, 156, 258-272.
Westen, D. fiShedler,J. (1999b). Revising and
assessing Axis II: Part 2. Toward an empirically
based and clinically useful classification of
personality disorders. American Journal of Psy¬
chiatry, 156, 273-285.
Westen, D., Waller, N. G., Shedler, J. & Bla¬
gov, P. S. (2014). Dimensions of personality
and personality pathology: Factor structure of
the Shedler-Westen Assessment Procedure-II
(SWAP-Ш. Journal of Personality Disorders, 28,
281-318.
Westen, D. & Weinberger, J. (2004). When clini¬
cal description becomes statistical prediction.
American Psychologist, 59, 595-613.
Zimmermann, J., Ehrenthal, J. C., Cierpka, M.,
Schauenburg, J., Doering, S. & Benecke, C.
(2012). Assessing the level of structural inte¬
gration using Operationalized Psychodynamic
Diagnosis (OPD) Implications for DSM-5. Jour¬
nal of Personality Assessment, 94(5), 522-532.

Взрослые

Глава
Личностные
синдромы
Ось Р
Редакторы главы
Нэнси Мак-Вильямс, PhD
Консультанты
Аллан Аббасе, MD
Джон Ф. Кларкин, PhD
Ферхан Деребой, MD
Глен О. Габбард, MD
Джонатан Шедлер, PhD
Брин Греньер, PhD
Стивен Хюприх, PhD
Роберт Майкле, MD
Джудит Розенбергер, PhD, LCSW
Введение
Модель личности — это что-то вроде карты. Она помогает сориентироваться
при помощи узнаваемых признаков и выбрать нужный курс. Различные карты
имеют различное назначение (например, карты дорог, топографические карты,
политические карты). Цель «карты» Ось Р PDM-2 — углубить понимание практи¬
кующими специалистами своих пациентов, что поможет им выбрать правиль¬
ный курс лечения.
Прочие карты личности, такие как «Диагностическое и статистическое руко¬
водство по психическим расстройствам» (в данный момент DSM-5, Американ¬
ская ассоциация психиатров, 2013) и «Международная классификация болезней»
(в данный момент МКБ-10, Всемирная организация здравоохранения, 2000) слу¬
жат другим целям. У них есть свои преимущества и недостатки. Но в основном
практикующие специалисты считают, что они не обеспечивают необходимого
для проведения лечения психологического понимания (например, Spitzer, First,
Shedler, Westen & Skodol, 2008). Ось P создавалась именно с этой целью.
Принципиальное отличие Оси Р от DSM и МКБ заключается в том, что по¬
следние представляют собой классификации болезней, в то время как Ось Р яв¬
ляется попыткой описать людей (дальнейшее обсуждение отличий и обоснова¬
ние системы PDM-2 см. в приложении 1.1 в конце главы). Ее задача — содействие
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
35

в формулировании клинических случаев, что означает помощь специалистам
в понимании трудностей конкретного человека в более широком контексте
функционирования личности. Такое понимание поможет принять решение
о том, будет ли терапия эффективной, когда и как ее лучше проводить в каждом
конкретном случае. Описание случаев также принесет клиническую пользу тем
пациентам, которые не проходят психотерапию, — например, помогая врачам
заметить и устранить некорректное лечение, справиться с травмой или горем,
а также проводить эффективную работу в реабилитационных заведениях. Не¬
смотря на то что представленные нами идеи могут быть наиболее близки специ¬
алистам, работающим в русле психодинамического подхода, мы ставили своей
целью предоставить информацию, которая могла бы углубить понимание и по¬
высить эффективность врачей любой теоретической направленности (Lingiardi
& McWilliams, 2015).
Основные организационные принципы Оси Р таковы: (1) уровень организа¬
ции личности и (2) стиль, или тип, личности. Первый спектр описывает степень
дисфункции личности — от здоровья к невротическому, пограничному и, на¬
конец, психотическому уровням организации личности. Второй представляет
собой хорошо известные с клинической точки зрения стили, или типы, лично¬
сти на всех уровнях организации личности. Понятие стиля личности, по сути,
не подразумевает здоровье или патологию. Оно скорее означает основные пси¬
хологические темы и организационные принципы. Определив место пациента
в системе уровней организации личности и стилей личности, специалист может
приступать к формулированию случая, психологически достаточно подробно¬
го, чтобы проводить эффективную терапию.
Концептуализация личности
Личность — это скорее о том, какой человек, чем о том, какое у него расстрой¬
ство. Это понятие включает в себя значительно больше, чем то, что можно
наблюдать через поведение. Мы можем отнести сюда целый ряд внутренних
психологических процессов: мотивы, фантазии, характерные паттерны мыш¬
ления и чувствования, способы познания себя и других, копинг-стратегии
(способы справляться со стрессом), защиты и т. д. Независимо от заявленных
проблем многие пациенты в процессе терапии приходят к пониманию, что
их трудности неразрывно связаны с тем, кто они есть. Этим пациентам не¬
обходимо, чтобы терапевт обладал неким системным психологическим ви¬
дением, что помогло бы им понять, почему они снова и снова испытывают
определенные страдания. Психологические проблемы зачастую сложным
образом переплетены с личностью, они могут оказаться изнанкой сильных
сторон человека, и поэтому должны оцениваться в контексте человека в це¬
лом, включая отношения и культурный контекст данного человека. (Обра¬
тите внимание, что мы используем термин «личность», подразумевая то, что
традиционно называется «характером». Определение понятий «личность»,
«характер», «темперамент», «особенность», «тип», «стиль» и «защита» смотри¬
те в приложении 1.2 в конце главы).
36
ГЛАВА 1

Для целей психотерапии, направленной на фундаментальные изменения
в психике, понимание целостной психологической структуры человека и траек¬
торий развития может в конечном счете быть важнее, чем классифицирование
симптомов и освоение конкретных техник (American Psychological Association,
2012; Norcross, 2011). Следовательно, квалифицированный терапевт, проводя¬
щий клиническое интервью, оценивает не только имеющиеся симптомы и пси¬
хическое состояние пациента, но и социокультурный контекст предъявляемой
проблемы, а также старается получить представление о личности пациента,
в том числе о его сильных и слабых сторонах и основных организующих темах.
В исследованиях результатов психотерапии в последнее время все больше вни¬
мания уделяется роли личностных различий (например, Blatt, 1990, 1992, 1993,
2008; Duncan, Miller, Wampold & Hubble, 2010; Gabbard, 2009a, 2009b; Horowitz et
al., 1996; Roth & Fonagy, 2005; Westen, Novotny & Thompson Brenner, 2004) — мо¬
мент, который имеет решающее значение для практикующих специалистов, но
по большей части отсутствует в эмпирических исследованиях.
Стиль личности vs расстройство личности
Нет четкого различия между типом, или стилем, личности и расстройством
личности. У любого человека есть стиль личности. Термин «расстройство» удо¬
бен для врачей, так как обозначает степень выраженности или ригидности, вы¬
зывающую значительную дисфункцию, страдание или нарушение. Например,
про кого-то можно сказать, что он обладает нарциссическим стилем личности,
но при этом не имеет нарциссического расстройства личности.
Важным фактором при диагностике расстройства личности является тот
факт, что психическое функционирование человека причиняет значительные
неудобства самому человеку или окружающим в течение долгого времени. И та¬
кое функционирование должно стать неотъемлемой частью личности настоль¬
ко, что этот человек уже не может вспомнить или с легкостью представить себя
другим. Некоторые люди с патологией личности не осознают или не замечают
свои проблемные паттерны и обращаются за лечением лишь по настоянию дру¬
гих. Есть и те, кто приходит по своей воле, но не по поводу своих личностных
паттернов, а в связи с более конкретными проблемами: тревога, депрессия, рас¬
стройства пищевого поведения, соматические симптомы, аддикции, фобии, са¬
моповреждение, травмы, проблемы в отношениях и многое другое.
Очень важно отличать личностный синдром от симптоматического син¬
дрома, синдрома органического поражения головного мозга и психотических
расстройств. Например, ритуализированное поведение может указывать на об-
сессивно-компульсивное расстройство, не связанное с личностью, или может
свидетельствовать о прогрессирующем обсессивно-компульсивном расстрой¬
стве личности, а также может указывать на психотическое расстройство или яв¬
ляться результатом органического поражения головного мозга.
Также важно понять, не является ли то, что выглядит как личностное рас¬
стройство, реакцией на текущую стрессовую ситуацию. Например, у человека
не было каких-либо заметных психологических проблем до того, как он поки¬
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
37

нул родину. Но когда он начинает жить в местности, языка которой он не зна¬
ет, у него могут проявляться такие нарушения в функционировании личности,
как параноидальный синдром, синдром зависимости и др. (Akhtar, 2011). При
достаточном напряжении или травме любой из нас может казаться человеком
в пограничном или даже психотическом состоянии. Следовательно, невозмож¬
но диагностировать расстройство личности без учета всех обстоятельств, кото¬
рые могли бы объяснить поведение пациента.
И наконец, человек, принадлежащий к культуре, незнакомой интервьюеру,
может ошибочно показаться ему имеющим какое-либо личностное расстрой¬
ство. Граница между нормой и патологией не является жесткой и универсаль¬
ной и зависит от культурной системы (А1агсбп & Foulks, 1995а, 1995b; Kakar,
2008; Kitayama & Markus, 1999; Lewis-Fem^ndez et al., 2014; Tummala-Narra, 2016).
Уровень организации личности (степень расстройства}
Континуум здоровья личности
Видение расстройства личности как континуума сформировалось в результате
десятилетий клинических наблюдений и исследований. На одном конце кон¬
тинуума, обозначающем здоровье, находятся люди, демонстрирующие хоро¬
шее функционирование во всех областях или в большинстве областей. Они, как
правило, состоят в удовлетворяющих их отношениях. Они могут переживать
и понимать относительно полный спектр чувств и мыслей, соответствующих их
возрасту. Они также в состоянии функционировать гибко в условиях стресса,
вызванного внешними событиями или внутренними конфликтами, сохраняя
при этом довольно согласованное чувство личностной идентичности. Они вы¬
ражают свои импульсы способом, адекватным ситуации, и ведут себя в соответ¬
ствии со своими внутренними ценностями. При этом они не испытывают чрез¬
мерного страдания и не причиняют его другим.
На другом конце континуума, обозначающем тяжелые расстройства, нахо¬
дятся люди, которые реагируют на стресс ригидно, например, используя огра¬
ниченный набор неэффективных или дезадаптивных защит. У них также на¬
блюдается значительный дефицит во многих сферах, описанных в разделе
«Обзор основных психических функций: Ось М» (таких как тестирование реаль¬
ности, дифференциация я и объекта, регуляция аффектов, внимание и обуче¬
ние; см. главу 2, таблицу 2.1).
Исторический контекст: уровни организации личности
К концу XIX века психиатрическая классификация содержала два основных ти¬
па расстройств: (1) «неврозы» — термин, который обозначал незначительную
или серьезную психопатологию, при которой сохранялась способность тести¬
ровать реальность, и (2) «психозы» — патология, при которой способность те¬
стировать реальность значительно нарушена. В последующие десятилетия, по
мере того как практикующие специалисты стали замечать, что многие пациен¬
38
ГЛАВА 1

ты страдают не от изолированных симптомов, а от проблем, пронизывающих
всю их жизнь, они начали проводить различие между «невротическими симпто¬
мами» и «невротическим характером», или «личностным расстройством», как
принято это называть теперь.
На протяжении XX века появлялись описания пациентов, которые выгляде¬
ли слишком нарушенными, чтобы считаться невротиками, но все же достаточно
укорененными в реальности, чтобы считаться психотиками. Постепенно выде¬
лилась пограничная группа (Frosch, 1964; Knight, 1953; Main, 1957; Stern, 1938).
Впоследствии расстройство на границе между психозами и неврозами было ис¬
следовано эмпирически (Grinker, Werble & Drye, 1968; Gunderson & Singer, 1975)
и описано теоретически (Adler, 1985; Hartocollis, 1977; Kernberg, 1975, 1983,
1984; Masterson, 1972, 1976; Stone, 1980, 1986).
Пациенты, чей уровень организации личности расценивался как находя¬
щийся на этой границе, часто плохо реагировали на те виды лечения, которые
помогали более здоровым пациентам. У них неожиданно развивалась интен¬
сивная, причудливая и зачастую быстро меняющаяся реакция на назначенную
психотерапию. При том, что у этих пациентов не проявлялись психотические
тенденции вне терапии, у них развивались неразрешимые «психотические пе¬
реносы», т. е. они начинали воспринимать своих терапевтов как абсолютно хо¬
роших или абсолютно плохих или относились к ним в точности как к людям из
своего прошлого, и с этим ничего нельзя было поделать.
Постепенно был достигнут консенсус относительно того, что личностные
синдромы располагаются на континууме по степени тяжести: от относительно¬
го здоровья до сильных нарушений. Традиционно этот континуум представляет
собой условную шкалу, включающую «здоровый», «невротический», «погранич¬
ный» и «психотический» уровни организации личности.
Обратите внимание, что термин «пограничный», используемый психодина¬
мическими терапевтами для обозначения уровня личностной организации, отли¬
чается от термина «пограничный» в DSM, где только один конкретный вариант
пограничной личностной организации обозначен как пограничное личност¬
ное расстройство (описание подтипов и их отличие от комплексной травмы
см. в Lewis, Caputi & Grenyer, 2012; Lewis & Grenyer, 2009). Следовательно, мы
используем термин «пограничный» шире, чем DSM, и в большем соответствии
с клиническими наблюдениями, породившими этот термин, а также с его ши¬
рокой профессиональной распространенностью.
И хотя мы можем, в принципе, обнаружить каждый из личностных стилей
на любом уровне организации личности, какие-то стили более характерны для
здорового (невротического) края спектра тяжести расстройств, в то время как
другие скорее сопровождают болезнь (пограничный и психотический уровни).
Например, пациенты с истерическим или обсессивным личностным стилем,
скорее всего, будут принадлежать к невротическому уровню, а параноидный
и психопатический стили — к пограничному.
Различие между уровнем организации и стилем личности позволяет, напри¬
мер, распознать «тихих пограничных» пациентов (Sherwood & Cohen, 1994),
таких как шизоидные личности, которые психологически организованы на
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
39

пограничном уровне. В то же время диагноз «пограничное личностное рас¬
стройство» в DSM, по сути, отождествляет пограничную организацию с ги-
стрионным личностным расстройством, что делает диагностические катего¬
рии пограничного личностного расстройства и гистрионного расстройства
эмпирически неразличимыми (см. Shedler & Westen, 2004). Мы имеем в виду
исследование пограничных личностных расстройств, проведенное на основе
определений DSM с учетом обширной эмпирической литературы по синдро¬
му, определенному в DSM, которая была накоплена с момента его включения
в DSM-III в 1980 году.
Кернберг решает проблему расхождения в использовании термина «погра¬
ничный», проводя различие между пограничным личностным расстройством
(понятие DSM) и пограничной личностной организацией (психоаналитическое
понятие). Мы соглашаемся с ним, описывая пограничный уровень личностной
организации. Но мы также дополнительно включаем пограничную личность
в качестве диагностируемого личностного стиля или типа по Оси Р. Мы призна¬
ем, что решение включить пограничную личность в качестве личностного сти¬
ля в Ось Р является несовершенным и не совсем согласуется с концептуальными
рамками данной главы. Тем не менее, учитывая обширную литературу по погра¬
ничному личностному расстройству, основанную на концепции DSM, и ее ши¬
рокое клиническое применение, мы сочли необходимым сделать это.
Современные открытия
в области уровней организации личности
Исследования показывают, что некоторые проблемы пациентов в пограничном
диапазоне имеют генетический компонент. Близнецовый метод показал, что
как у мужчин, так и у женщин генетическое влияние на степень тяжести погра¬
ничных признаков составляет около 40 % (e.g., Distel et al., 2008; Leichsenring,
Leibing, Kruse, New & Leweke, 2011; Torgersen et al., 2008). Действительно, генети¬
ческая межличностная гиперсенситивность была выделена в качестве эндофе¬
нотипного маркера (Gunderson, 2007). Исследования с помощью методов ней¬
ровизуализации показали, что функциональная нейроанатомия пограничных
расстройств связана с гиперсенситивностью, с непереносимостью одиночества
и со страхами привязанности, типичными для пациентов этой обширной диа¬
гностической группы (Buchheim et al., 2008; Fertuck et al., 2009; King-Casas et al.,
2008).
В то время как предыдущие поколения психоаналитиков связывали степень
тяжести расстройства с фиксацией на или с регрессией к определенной задаче
развития или стадии, современные теоретики понимают патологию личности
как отражение слияния факторов, включая помимо других также генетическую
наследственность, темперамент, ранний жизненный опыт (т. е. травма, забро¬
шенность) и ранние привязанности. Обсуждение «биопсихосоциальных» моде¬
лей личности см., например, у Leichsenring и коллег (2011) или Paris (1993).
Согласно выводам Кларкина, Кернберга и их коллег (Clarkin et al., 2001;
Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2004, 2007; Clarkin, Yeomans & Kemberg,
40
ГЛАВА 1

1999), а также Гринспена и его коллег (e.g., Greenspan & Shanker, 2004), мы ре¬
комендуем определять местоположение личности на континууме тяжести рас¬
стройства путем оценки следующих сфер, подробно описанных в главе 2:
I	Способность к регуляции, вниманию и научению
г Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов
3.	Способность к ментализации и рефлексивному функционированию
4.	Способность к дифференциации и интеграции (идентичность)
5 Способность к отношениям и близости
6.	Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта
7.	Способность контролировать и регулировать импульсы
я Способность к защитному функционированию
9 Способность к адаптации, резилентности и стабильности
ю Способность к самонаблюдению (психологическая разумность)
II	Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы
12. Способность к осмысленности и целеустремленности.
В главе 2 описан способ оценки психического функционирования, помога¬
ющий определить, на каком уровне (здоровый, невротический, пограничный
или психотический) находится личность.
Здоровый уровень организации
Психопатология выражается во взаимодействии стрессовых факторов и инди¬
видуальной психологии. Некоторые люди, у которых возникают симптомы под
действием стресса, в целом имеют здоровую личность согласно оценке по Оси
М: основные психические функции (см. глава 2, таблица 2.1). У них есть опреде¬
ленные предпочтения в выборе стратегий совладания со стрессом, но при этом
они достаточно гибки, чтобы адекватно приспособиться к сложной реальности
(но не обязательно к тяжелой травме, которая может нанести серьезный ущерб
даже тем людям, которые выглядят довольно устойчивыми; см. Boulanger, 2007).
У нас у всех есть свой личностный стиль, или особенность, или тип, или устой¬
чивое сочетание стилей. Например, если кому-то свойственен постоянный пес¬
симистичный взгляд на вещи, это не является достаточным критерием для диа¬
гностирования депрессивного расстройства личности.
Невротический уровень организации
Несмотря на то, что многие способности людей с невротическим уровнем
организации личности высоко оцениваются по Оси М, они отличаются от¬
носительной ригидностью (Shapiro, 1965, 1981, 1989, 2002). Это значит, что
в стрессовой ситуации они реагируют сравнительно ограниченным набором
защит и совладающих стратегий. Самыми распространенными личностными
стилями и расстройствами в этом диапазоне континуума являются депрес¬
сивная, истерическая (по сложившейся традиции термин «истерический» ис¬
пользуется для обозначения динамической констелляции на высоком уровне
личностные синдромы.ось р
41

функционирования, в то время как «гистрионный» обозначает ту же динами¬
ку на пограничном или психотическом уровнях), фобическая и обсессивно-
компульсивная личности.
Картина страданий человека, принадлежащего к одной из этих групп, как
правило, ограничивается конкретной областью: это потеря, отвержение и са¬
монаказание у депрессивной личности; вопросы, связанные с полом, сексуаль¬
ностью и властью у истерическо-гистрионной личности; и вопросы контроля
у обсессивно-компульсивной личности. Личности, функционирующие на не¬
вротическом уровне, часто переживают свои проблемы как внутренние разно¬
гласия или конфликты. Например, они могут испытывать сексуальное искуше¬
ние в виде желания, вступающего в конфликт с внутренним запретом, или они
могут постоянно злиться и осуждать и при этом чувствовать, что «реагируют
слишком остро».
Дезадаптивные защитные паттерны людей невротического спектра могут
быть ограничены сферой их конкретных трудностей. В отличие от пациен¬
тов, организованных на пограничном уровне, которые используют защиты,
искажающие реальность глобально (т. е. отрицание, расщепление, проек¬
тивная идентификация, всемогущий контроль, примитивная диссоциация),
ригидные или проблематичные защиты пациента невротического уровня,
скорее всего, будут искажать только какую-то одну область — проблемы с ав¬
торитетными фигурами, например, а не проблемы в отношениях вообще.
Вне сферы своих трудностей люди невротического уровня могут иметь удов¬
летворяющую их работу, сохранять хорошие отношения с другими, выдер¬
живать дисфорические аффекты, не предпринимая импульсивных или необ¬
думанных действий, а также могут и хотят сотрудничать в терапевтических
отношениях.
Пациенты невротического уровня, как правило, осознают свои повторяющи¬
еся трудности и могут представить, как им хотелось бы измениться. Они обычно
формируют хороший рабочий альянс со своим терапевтом. На начальных ин¬
тервью терапевты, скорее всего, будут чувствовать себя в их присутствии ком¬
фортно и реагировать на них с уважением и симпатией, предвкушая совмест¬
ную работу.
Пограничный уровень организации
Люди с пограничной личностной организацией имеют трудности с регуляци¬
ей аффекта и поэтому подвержены крайним проявлениям аффекта, включая
эпизоды сильной депрессии, тревоги и гнева. Они, как правило, испытывают
проблемы в отношениях, серьезные трудности с эмоциональной близостью,
проблемы с работой, проблемы с регуляцией импульсов, также им свойствен¬
но злоупотребление психоактивными веществами и прочее аддиктивное по¬
ведение (азартные игры, воровство, переедание, сексуальные компульсии, за¬
висимость от видеоигр и интернета и др.). В периоды стресса (например, когда
отношения привязанности находятся под угрозой) увеличивается риск при¬
чинения ими себе вреда в виде членовредительства, рискованного сексуаль¬
42
ГЛАВА 1

ного поведения, накопления больших долгов и прочих саморазрушительных
действий (Bourke & Grenyer, 2010, 2013; Clarkin et al., 1999; Yeomans, Clarkin &
Kernberg, 2015).
Подобное поведение может отражать либо отчаянные попытки справиться
с невыносимым аффектом, либо неспособность регулировать импульсы, либо
и то и другое вместе. По большому счету люди с личностной патологией, до¬
статочно тяжелой, чтобы соответствовать диагнозу личностное расстройство
по DSM, функционируют на пограничном уровне организации, независимо от
того, как это конкретное личностное расстройство называется в DSM (напри¬
мер, Yeomans et al., 2015). Пограничный уровень личностной организации под¬
разделяется на высший (ближе к границе с неврозами), куда входят пациенты,
чье общее личностное проявление ближе к невротической личностной органи¬
зации (Caligor, Kernberg & Clarkin, 2007), и низший (ближе к границе с психо¬
зами), где находятся пациенты с более выраженным дефицитом (Clarkin et al.,
2006; Kernberg, 1984). Разные уровни могут требовать разных терапевтических
подходов: более исследовательский (интерпретативный, ориентированный на
инсайт) для высшего уровня и поддерживающий, нацеленный на формирова¬
ние потенциала — для низшего.
Специалисты, чьи описания пациентов были исследованы при помощи
опросника Шедлера — Вестена (Shedler — Westen Assessment Procedure (SWAP);
Lingiardi, Shedler & Gazzillo, 2006; Shedler, 2015; Westen & Shedler, 1999a, 1999b,
2007; Westen, Shedler, Bradley & DeFife, 2012), особо выделяли проблемы с ре¬
гуляцией аффектов и импульсов среди лиц с пограничной личностной орга¬
низацией. Они отмечали чрезмерность и незрелость эмоций таких пациентов,
а также использование ими защит, которые принято называть примитивны¬
ми, незрелыми или затратными (см., например, Cramer, 2006; Kernberg, 1984;
Kramer, de Roten, Perry & Despland, 2013; Laughlin, 1979; Perry & Cooper, 1989;
Perry & Presniak, 2013; Perry, Presniak & Olson, 2013; Vaillant, Bond & Vaillant,
1986). Учитывая, что невротические пациенты также могут использовать
примитивные защиты во время стресса, видится спорным, что для диффе¬
ренциации пограничной психологии и невротической можно опираться
в большей степени на присутствие незрелых защит, чем на отсутствие зрелых
(McWilliams, 2011).
Наиболее часто упоминаемыми среди затратных или примитивных защит
являются расщепление и проективная идентификация. «Расщепление» — это
склонность к разделению перцепций и чувств на «хорошие» и «плохие» и, как
следствие, к восприятию себя и других в карикатурных черно-белых, абсолютно
хороших или абсолютно плохих категориях (например, как героев и спасателей,
злодеев и обидчиков, или как безразличных свидетелей жестокого обращения).
Результатом расщепления может стать восприятие одних людей как «абсолютно
хороших», а других как «абсолютно плохих» или чередование противоречивых
представлений об одном и том же человеке (e.g., Gairdner, 2002; Main, 1957).
Расщепление приводит к невозможности интегрировать различные аспек¬
ты идентичности в единое целое. Следовательно, пациенты, чьи личности ор¬
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
43

ганизованы на пограничном уровне, демонстрируют диффузию идентично¬
сти: их взгляды, ценности, цели и чувства к себе нестабильны и переменчивы,
а самооценка может колебаться между поляризованными крайностями. Такие
пациенты могут выглядеть совершенно по-разному в разных ситуациях, так как
на поверхность выходят различные «отщепленные» части их идентичности. На¬
пример, когда им хорошо, они могут не проявлять никакого беспокойства по
поводу того, что были настолько подавлены на прошлой неделе, что думали
о суициде. А находясь в депрессии, не имеют доступа ни к каким положитель¬
ным чувствам и положительному самовосприятию.
Проективная идентификация подразумевает непризнание тревожащего
аспекта своей личности и приписывание его другому человеку (например, те¬
рапевту), а затем обращение с этим человеком соответственно до тех пор, пока
в конечном итоге у него не появятся те чувства, которые были спроецированы
с такой убежденностью. При работе с проективной идентификацией терапевт
может чувствовать такое сильное принуждение со стороны пациента соответ¬
ствовать проекции, что у него возникает ощущение, как будто его психика была
захвачена или колонизирована (Gabbard, 2009а).
К другим защитам, характерным для людей с пограничным уровнем орга¬
низации, относятся отрицание (игнорирование или непризнание тревожных
аспектов реальности, как будто их не существует); примитивная изоляция (уход
в фантазии); неизбирательные формы интроекции (иногда еще интроектив-
ная идентификация — «помещение внутрь себя» чьих-то характеристик, взгля¬
дов и даже манер целиком); «всемогущий контроль» (отношение к другому как
к своему продолжению без учета того, что он отдельный человек); «отыгрыва¬
ние» (повторяющееся проживание вовне своей внутренней драмы, которая не
может быть вспомнена, пережита и концептуализирована); соматизация (раз¬
витие физических симптомов в условиях стресса); примитивная диссоциация
(отсутствие согласованности между различными аспектами переживания или
переключение личностных состояний без сохранения ощущения непрерывно¬
сти); примитивная идеализация (восприятие другого как абсолютно хорошего
и всемогущего, подобно тому, как ребенок воспринимает обожаемого взрос¬
лого) и примитивное обесценивание (восприятие другого как абсолютно ник¬
чемного, лишенного каких-либо хороших качеств). Вайлант в своих исследова¬
ниях (Vaillant, 1992) к списку психологически затратных защит, которые могут
сопровождать тяжелые личностные расстройства, добавляет ипохондрическую
озабоченность и пассивную агрессию.
Деление защит на примитивные, или незрелые, и на зрелые, или высшего
порядка, несмотря на недостаток исследований в этой области, стало общепри¬
нятым в литературе, посвященной тяжелым личностным расстройствам, а так¬
же в эмпирических исследованиях психологических защит (например, Cramer,
2006, 2015; Di Giuseppe, Perry, Petraglia, Janzen & Lingiardi, 2014; Drapeau, De
Roten, Perry & Despland, 2003; Hibbard & Porcerelli, 1998; Lingiardi, Lonati, Fossati,
Vanzulli & Maffei, 1999; Perry, 1990, 1993; Perry & Kardos, 1995; Perry, Kardos &
Pagano, 1993; Porcerelli, Cogan, Kamoo & Miller, 2010; Porcerelli & Hibbard, 2004).
(См. подробное обсуждение защит в приложении 1.2 в конце главы.)
44
ГЛАВА 1

В отличие от доброжелательного сочувствия, которое обычно вызывают
у терапевта пациенты с невротическим уровнем организации личности, паци¬
енты на пограничном уровне, особенно на его нижнем крае, вызывают интен¬
сивные эмоции, с которыми терапевту не так просто справиться и которые не
так просто контейнировать. Обычно это негативные эмоции, например, страх,
растерянность, беспомощность или враждебность. Также могут возникать мощ¬
ные фантазии о спасении, сексуальное желание или желание вылечить па¬
циента любовью (Betan, Heim, Zittel Conklin & Westen, 2005; Bourke & Grenyer,
2010; Colli, Tanzilli, Dimaggio & Lingiardi, 2014; Dahl, Rossberg, Bogwald, Gabbard
& Hoglend, 2012; Gazzillo et al., 2015; Lingiardi, Tanzilli & Colli, 2015b; Rossberg,
Karterud, Pedersen & Friis, 2007). Люди с тяжелыми личностными расстрой¬
ствами нередко провоцируют терапевтов на действия, не согласующиеся с их
профессиональной ролью. Терапевты могут почувствовать желание проявить
агрессию в отношении таких пациентов или нарушить профессиональные гра¬
ницы во имя «спасения» пациента (Groves, 1978; Guthiel, 2005; Kernberg, 1984).
Психотический уровень организации
Традиционно понятие психоза подразумевает потерю контакта с реальностью.
Некоторые пациенты, у которых никогда не был диагностирован психоз или
у которых случались кратковременные психотические эпизоды, проходившие
полностью, могут, тем не менее, обладать психотическими чертами, такими как
чрезмерно обобщающее, конкретное или причудливое мышление, неадекват¬
ное социальное поведение, сильная всепроникающая тревога аннигиляции,
а также непоколебимая уверенность в том, что их собственное представление
о каком-либо человеке верно, невзирая на то, что этот человек говорит или дела¬
ет. Люди с наиболее тяжелыми личностными расстройствами могут помещать
свои мысли и чувства в других, быть абсолютно убежденными в правоте своих
самых ошибочных представлений и действовать на основе этих представлений.
Чтобы защититься от ужасающей тревоги, они используют такие примитив¬
ные защитные механизмы, как психотическое отрицание, аутистический уход,
искажение реальности, бредовая проекция, фрагментация и конкретизация
(Berney, De Roten, Beretta, Kramer & Despland, 2014; Vaillant, 1971).
Психотический уровень организации личности подразумевает диффузию
идентичности, слабую дифференциацию репрезентации себя и других, недо¬
статочное различение фантазии и внешней реальности, зависимость от при¬
митивных защит и серьезный дефицит тестирования реальности. Примером
человека с психотической организацией личности может служить мужчина, ко¬
торый преследует объект своей любви в полной уверенности, что этот человек
«действительно» любит его, невзирая на все протесты. Подобное поведение де¬
монстрирует как дефицит тестирования реальности, так и слабую дифференци¬
ацию репрезентации себя и других.
Опытные терапевты уже давно утверждают, что могут понять, когда перед
ними пациент с психотической организацией личности, даже если ему ни¬
когда не диагностировали психоз. К клиническим исследованиям, признаю¬
личностные синдромы.ось р
45

щим психотический диапазон функционирования, относятся работы Биона
(1967), Кернберга (1984), Мак-Вильямс (2015), Розенфельда (1987), Стайнера
(1993, 2011) и других. В то же время в рамках медицинской модели исследова¬
тели склонны думать о психозе как об отдельном заболевании. С момента пу¬
бликации первого издания «Руководства по психодинамической диагностике»
(PDM) клиническая польза понимания психотического диапазона функцио¬
нирования личности получила дополнительную исследовательскую поддержку
(см. Lingiardi, McWilliams, Bornstein, Gazzillo & Gordon, 2015a). В этой связи надо
отметить, что в DSM-5 шизотипическое личностное расстройство включено как
в раздел «личностные расстройства», так и в «расстройства шизофренического
спектра и другие психотические расстройства», так как предполагается, что одна
и та же клиническая картина может отражать и личностный синдром, и психо¬
тическое заболевание, или некую комбинацию обоих (см. также главу 3 данного
руководства, посвященную Оси S).
Наглядным примером полезности понимания того, как функционируют
люди на психотическом уровне, могут быть анорексичные пациенты, которым
угрожает голодная смерть, но которые при этом продолжают утверждать, что
у них избыточный вес, или люди с сильными навязчивыми состояниями (на¬
пример, патологическое накопительство), которые зависят от своих ритуалов
и испытывают тревогу аннигиляции, если их просят не следовать своим навяз¬
чивостям, также соматизирующие пациенты, воспринимающие свои тела как
садистичных преследователей, пациенты с диссоциацией, не могущие отличить
прошлую травму от настоящей реальности, пациенты с тяжелыми формами си-
мулятивного расстройства1 и, наконец, лица, страдающие рецидивирующими
и тяжелыми параноидальными реакциями, даже при отсутствии галлюцинаций
или открытого бреда. Во всех этих случаях идеи фикс данных пациентов на¬
столько сильны, что приближаются к бреду. Попытки поставить под сомнение
их убеждения вызывают у пациентов тревогу и враждебность. Они могут начать
воспринимать своих терапевтов как угрозу.
Клиническое значение степени тяжести расстройства для психотерапии
Для опытного терапевта расположение пациента на континууме тяжести рас¬
стройств имеет решающее значение при выборе фокуса терапии, степени
активности терапевта, определения продолжительности и частоты сессий
и других аспектов работы. Иногда приспособление к пациенту происходит ин¬
туитивно, иногда опирается на полученное терапевтом знание о «континууме
психотерапии», от исследующей до поддерживающей, который приблизитель¬
но коррелирует с континуумом уровней организации личности. Включение
1 Симулятивное расстройство (factitious disorder), или патомимия, — поведенческое расстрой¬
ство. Пациенты с этим расстройством обращаются к врачу с самыми разнообразными физиче¬
скими или психическими жалобами и/или симптомами, которые они сами у себя вызвали, сохра¬
няют их и поддерживают. Одной из диагностических проблем в таких случаях является то, что
уровень реальности предъявляемых жалоб и/или симптомов таков, что пациенту удается убедить
врача в том, что речь идет о возможном серьезном заболевании. — Здесь и далее примечания пере¬
водчика, если не указано иное.
46
ГЛАВА 1

в PDM-2 главы, содержащей описание инструментов оценки (см. главу 15),
и раздела «Наиболее релевантные инструменты оценки» для каждой способно¬
сти по Оси М (см. главу 2) имеет, помимо прочего, цель облегчить клиницистам
процесс оценки общего уровня функционирования каждого пациента, наряду
с сильными и слабыми сторонами в конкретных областях.
Из оценки степени тяжести личностного расстройства следуют, как правило,
некоторые выводы. Во-первых, нужно сделать оговорку: мы предлагаем общие
рекомендации, из которых может быть ряд исключений, так что они не явля¬
ются правилами. Описанные уровни не имеют четких границ, и, как отмечали
многие клиницисты, даже психологически здоровый человек может выглядеть
как пограничный или психотик в ситуации серьезного непонимания или стрес¬
са. Недооценка культурных различий может привести к тому, что терапевт будет
«патологизировать» пациента, чье поведение ему непонятно, но является впол¬
не адекватным в рамках определенной культуры. И, наконец, уникальные каче¬
ства конкретного пациента могут выходить за рамки общепринятых клиниче¬
ских рекомендаций относительно степени тяжести расстройства.
Людям, чей уровень организации личности находится в диапазоне от невро¬
тического до здорового, обычно подходит психодинамическая или психоана¬
литическая терапия, фокусирующаяся на понимании себя и инсайте (Grenyer,
2012; National Health and Medical Research Council, 2012; National Institute for
Health and Clinical Excellence, 2009; Project Air Strategy, 2015; Zanarini, 2009).
К ним могут быть применены и другие терапевтические подходы, так как их
способность формировать терапевтический альянс улучшает прогноз любого
лечения. Они, скорее всего, будут принимать лекарства в соответствии с пред¬
писанием при фармакологическом лечении, выполнять домашние задания
в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), а также испытывать и выражать
чувства, вызванные в эмоционально-ориентированном подходе.
Пациентам с личностными расстройствами значительную помощь может
оказать долгосрочная терапия или терапия с открытым концом (Caligor et al.,
2007). Существуют данные и о том, что краткосрочные, сфокусированные на
цели подходы также могут оказать на них благотворное влияние (Abbass, 2015;
Abbass et al., 2014; Abbass, Town & Driessen, 2011; Town, Abbass & Hardy, 2011),
особенно на тех, кто ранее проходил долгосрочную психотерапию (Grenyer,
Deane & Lewis, 2008). Терапевт обычно может довольно быстро установить на¬
дежный рабочий альянс с невротическим пациентом и ощущать сотрудниче¬
ство благодаря способности пациента к самонаблюдению. Регрессивные реак¬
ции могут быть сконтейнированы внутри терапевтического часа. Это значит,
что такие пациенты могут осознавать свои сильные примитивные чувства по
отношению к другим людям, включая терапевта, но в конце сессии они обычно
собираются и продолжают нормальное функционирование.
Переносы менее нарушенных пациентов сопровождаются их способностью
понимать, что определенные реакции на терапевта являются именно пере¬
носными. Так что терапевт, как правило, может их разрешить без причинения
сильного ущерба самооценке пациента. Например, тревожная женщина вос¬
принимает терапевта как свою мать. Когда терапевт обращает ее внимание на
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
47

эту реакцию, она испытывает скорее интерес, чем обиду. Контрперенос с хо¬
рошо функционирующими людьми обычно умеренный. Терапевт переживает
его скорее как интересный, чем как эмоционально разрушительный (см. также
Gazzillo et al., 2015). Поскольку менее нарушенные пациенты обычно хорошо
переносят тревогу и неопределенность, открытое исследование, как правило,
способствует раскрытию, обучению и продвижению, поддерживая в них чув¬
ство значимости и смягчая печаль от сделанных открытий. Обнаружение источ¬
ника их настоящих чувств и поведения в прошлом вносит свой вклад в мотива¬
цию к изменениям.
Пациентам в пограничном диапазоне необходимы такие терапевтические
отношения, которые бы учитывали их интенсивную тревогу, сильную реактив¬
ность, готовность к дезорганизующей регрессии, отсутствие константности «я»
и объекта, а также глубокие страхи, которые сосуществуют с сильной потребно¬
стью в привязанности. Этим пациентам помогают четкие границы и структура,
также им нужен сравнительно активно вовлеченный терапевт, чтобы они могли
почувствовать его как «реального человека» (следовательно, ни психоаналити¬
ческая кушетка, ни продолжительное молчание им обычно не полезны). Погра¬
ничные пациенты испытывают сильные страдания и потому могут пробуждать
в терапевте желание откликнуться на их нужды и стать более доступным, при¬
способив свою терапевтическую технику под их состояние. Но изменение уста¬
новленной терапевтической рамки (например, необычно долгие или частые
сессии, сессии во время выходных и каникул или доступность терапевта в лю¬
бое время на случай экстренных ситуаций), как правило, контрпродукивно. От¬
ступление от терапевтической рамки может вызвать у пациента неуправляемую
регрессию и болезненную эмоциональную дезорганизацию, а терапевта приве¬
сти к ощущению истощенности и перегруженности. Коротко говоря, терапев¬
тическая рамка обеспечивает безопасность и надежность, необходимые для обо¬
их участников терапевтического процесса.
Какая бы терапевтическая рамка ни была установлена обоими участни¬
ками (в плане частоты сессий, оплаты, продолжительности и т. д.), терапевт
должен следить за ее сохранением и помогать пациенту выражать негатив¬
ные чувства по поводу существующих ограничений. Многие терапевты вво¬
дят специальное условие по поводу актов самоповреждения: продолжитель¬
ность терапевтических отношений будет зависеть от способности пациента
контролировать свое самоповреждающее поведение. Терапевт также должен
быть в состоянии поддерживать свою заинтересованность в лечении на про¬
тяжении долгого времени. Пациенты с пограничной организацией быва¬
ют очень чувствительны к переменам настроения своих терапевтов и могут
испугаться того, что их хотят покинуть. Их наиболее тревожные симптомы
могут возвращаться во время разлук с терапевтом, а также, как ни парадок¬
сально, во время кризисов в лечении, вызванных улучшением их состояния,
появлением доверия и веры в терапевтические отношения (см. также Bion,
1967; Grotstein, 2009; Rosenfeld, 1987).
Переносы таких пациентов, как правило, очень интенсивные, и им самим
трудно увидеть свой перенос. Например, мужчина воспринимает своего тера¬
48
ГЛАВА 1

певта то как безразличного, то как контролирующего. Когда терапевт делает
предположение, что пациент реагирует на него как на свою мать, тот может от¬
ветить: «Да, мне просто не повезло, что мой терапевт такой же, как моя мать».
Часто невербальное поведение пограничного пациента и контрпереносные
реакции терапевта дают больше полезной информации, чем вербальные ком¬
муникации пациента. Исследование предпосылок из прошлого нынешнего по¬
ведения пациента с пограничной организацией может не способствовать изме¬
нениям. Более того, оно может использоваться пациентом для рационализации
отсутствия изменений (т. е. «Как я могу быть другим, учитывая мое ненормаль¬
ное детство?!»). Поэтому лечение должно в основном фокусироваться на здесь-
и-сейчас, особенно на том, как пациент переживает отношения с терапевтом
(Grenyer, 2012; Stern et al., 1998).
Как правило, пациентам с пограничной организацией личности помогает
активный и структурированный терапевтический подход, допускающий аф¬
фективную экспрессию как со стороны пациента, так и со стороны терапевта
(McCarthy, Mergenthaler, Schneider & Grenyer, 2011). Поскольку такие пациенты
часто сами знают, что вызывают сильные реакции у других, и поскольку они,
скорее всего, расценят нейтральное отношение как негативное (Daros, Zakzanis
& Ruocco, 2013), терапевты, старающиеся выглядеть неактивными, могут вос¬
приниматься ими как неискренние или опасно дистантные.
К клиническим теоретикам, разработавшим специальные терапевтические
подходы для пациентов пограничного спектра (включая пограничное личност¬
ное расстройство по DSM), можно отнести Питера Фонаги (Peter Fonagy), Джо¬
на Гандерсона (John Gunderson), Отто Кернберга (Otto Kernberg), Маршу Лине-
хан (Marsha Linehan), Джованни Лиотти (Giovanni Liotti), Джеймса Мастерсона
Games Masterson), Расселла Мирза (Russell Meares), Джеффри Янга Geffrey Young)
и их коллег. И хотя их конкретные рекомендации различаются, все они совету¬
ют уделять особое внимание терапевтическим отношениям, договоренностям
по поводу самодеструктивного поведения, прояснению и соблюдению границ,
просвещению пациентов по таким вопросам, как травма и эмоциональная регу¬
ляция, удержанию фокуса терапии на текущих проблемах и развитию способ¬
ности к самонаблюдению. Все авторы подчеркивают особую уязвимость этих
людей к вопросам сепарации. Они отмечают, что терапевтам при работе с та¬
кими пациентами необходимо быть готовыми выдерживать сильные контрпе¬
реносные чувства (особенно беспомощность и подавленность) и получать кон¬
сультации и поддержку от коллег.
Пациентам, чья личность организована на психотическом уровне, нуж¬
ны особо внимательные, общительные и трезвомыслящие терапевты. Тер¬
пение также имеет важное значение: у пациентов этого спектра речь может
быть обедненной, что сильно затрудняет их рассказы о себе (Carter & Grenyer,
2012). Согласно традиционному психоаналитическому мышлению, людям
с психотической организацией личности больше подходит поддерживаю¬
щая терапия, а не эксплоративная (исследовательская), то есть терапия, под¬
держивающая функции и защиты эго, а не ослабляющая их (Federn, 1952).
Но в реальности эксплоративный подход содержит в себе элементы поддерж¬
личностные синдромы ось р
49

ки, а поддерживающий — элементы исследования, так что попытки разгра¬
ничить эти подходы в клинической литературе выглядят весьма спорно (см.
Appelbaum, 2005, 2008; Hellerstein, Pinsker, Rosenthal & Klee, 1994; Pinsker,
1997; Rockland, 1989).
Однако мы заметили, что терапевты, имеющие большой опыт работы с пси¬
хотическими пациентами, предпочитают отвечать на вопросы, а не придер¬
живаться правила абстиненции, дают советы, занимаются нормализацией
и контекстуализацией тревожных переживаний пациента, выявляют триггеры
ухудшения психического состояния, просвещают пациентов в затруднитель¬
ных для них вопросах эмоций, когниции и поведения, раскрывают пациен¬
ту элементы своей личности и опыта, чтобы он мог почувствовать себя лучше
понятым и менее «сумасшедшим». Они стараются вести себя с пациентом как
«реальные люди»: проявлять беспокойство, быть вежливыми, простыми и дру¬
желюбными (Atwood, 2011; Garrett &Turkington, 2011; Karon & VandenBos, 1981;
Lotterman, 1996, 2015; Silver, 1989, 2003; Sullivan, 1962).
Эти терапевты умеют выдерживать сильную тревогу (например, тревогу ан¬
нигиляции), от которой страдают пациенты психотического спектра (см., на¬
пример, Hurvich, 2003; Porges, 2011). Иногда им приходится контролировать
прием лекарств пациентом и находить способы подкрепления навыков самооб¬
служивания. Они скорее ищут сильные стороны своих пациентов и опираются
на них, чем поощряют снятие защит и самораскрытие, пугающее этих хрупких
личностей. Позиция таких терапевтов достаточно авторитетна, чтобы пациен¬
ты чувствовали себя в безопасности и могли положиться на их заботу, а также
были уверены, что терапевты не разрушатся от их патологии. В то же самое вре¬
мя терапевты демонстрируют свое глубокое уважение к пациентам и общаются
с ними на равных, чтобы пациенты не почувствовали себя униженными в связи
со своими симптомами (или даже просто из-за того, что им нужна помощь). Они
придают особое значение безопасности и фокусируются на тех вопросах, кото¬
рые больше всего беспокоят пациентов, а не на тех, которые кажутся наиболее
важными им самим (Garrett, 2012; Sullivan, 1953, 1962).
Дополнительные комментарии
по стилям и расстройствам личности
Существует множество способов провести психологическое различие между
двумя людьми, хотя все они, конечно же, являются сильным упрощением. Лю¬
бой клиницист, который близко узнает пациента, со временем понимает, что
этот человек больше не подходит под четкую диагностическую конструкцию.
На первый план выходит индивидуальность человека. Это особенно верно в от¬
ношении пациентов, находящихся на «здоровом» конце спектра, которые, как
правило, демонстрируют смешение личностных стилей. Чем ближе к «больно¬
му» концу спектра, тем выраженнее становятся примеры личностных стилей.
Тем не менее клинически полезно учитывать личностный стиль или стили, ха¬
рактеризующие человека. Это помогает контекстуализировать жалобы и сим¬
птомы, а также обеспечивает терапевта предварительной картой основных
50
ГЛАВА 1

особенностей рельефа внутреннего ландшафта человека. Стили личности, или
синдромы (или расстройства, где степень дисфункции оправдывает употреб¬
ление этого термина), включенные в Ось Р, представляют собой синтез эмпири¬
ческих исследований и клинических знаний и теорий, накопленных за несколь¬
ко поколений клинических наблюдений.
Мы не можем утверждать, что описываемые нами синдромы являются четки¬
ми категориями, к которым пациент либо относится, либо нет. Лучше понимать
их как прототипы или «идеалы», которым личность соответствует в большей
или меньшей степени (см. Shedler, 2015; Westen et al., 2012). Другими словами,
личностные синдромы — это нечеткие множества, или континуумы, не имею¬
щие резко очерченных границ, и степень принадлежности к личностному син¬
дрому может варьироваться от «неприменимый» или «несоответствующий» до
«высокая степень соответствия».
Поскольку синдромы, включенные в Ось Р, расположены на континууме
от относительного здоровья до тяжелой патологии, мы стараемся избегать на¬
ложения термина «расстройство» на их описание и употребляем вместо него
«личностные стили», «паттерны», «типы» или «синдромы», используя данные
термины взаимозаменяемо. И все-таки некоторые синдромы чаще встречаются
в здоровом диапазоне организации личности, тогда как другие — в более нару¬
шенных диапазонах, как уже было отмечено нами ранее. Например, психопати¬
ческие личности, чьи защитные механизмы включают всемогущий контроль,
проекцию, отрицание и расщепление (Meloy, 1997), в основном располагаются
на пограничном или психотическом уровне (Gacono & Meloy, 1994). Личност¬
ные синдромы, характеризующиеся менее затратными защитами (например,
интеллектуализация у обсессивно-компульсивных личностей), чаще обнаружи¬
ваются на невротическом уровне спектра. Пограничное расстройство личности
является особым случаем, так как синдром по своей сути связан с пограничным
уровнем организации и обязательно указывает на уровень дисфункции, оправ¬
дывающий термин «расстройство».
Интернализация и экстернализация
как ключевые характеристики
У одних личностных синдромов обнаруживается между собой больше сходства,
чем у других. Существуют различные способы организации психологических
синдромов и симптомов в группы (например, в DSM патологии личности делят¬
ся на кластеры А, В и С). Полагаясь как на клинические, так и на эмпирические
данные, мы группируем синдромы (за исключением пограничного личност¬
ного расстройства) на Оси Р в соответствии с двумя эмпирически выявленны¬
ми характеристиками — «интернализация» и «экстернализация» (Westen et al.,
2012). Сначала мы рассматриваем тех личностей, которые больше используют
интернализацию (депрессивные, зависимые, тревожно-избегающие, фобиче¬
ские, обсессивно-компульсивные, соматизирующие и шизоидные), а затем тех,
кто больше склонен к экстернализации (истерически-гистрионные, нарцисси-
ческие, параноидные, психопатические и садистические).
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
51

Если прибегнуть к обобщению, пациенты, патология личности которых
основывается на интернализации, страдают «внутри себя». Они склонны
обвинять в своих проблемах себя и хронически уязвимы перед депресси¬
ей и тревогой. Пациенты с экстернализацией скорее причиняют страдание
другим (хотя некоторые из них, особенно истерически-гистрионные и нар-
циссические личности, могут также испытывать глубокие внутренние стра¬
дания). Они обвиняют других людей в своих трудностях и более склонны
к гневу и агрессии. Пограничное личностное расстройство не может быть
однозначно отнесено ни к одной из групп. В отличие от пациентов со ста¬
бильной интернализацией или стабильной экстернализацией, их лучше
описать как «стабильно нестабильных» (Schmideberg, 1959), постоянно коле¬
блющихся между эмоциональными характеристиками патологий, основан¬
ных как на интернализации, так и на экстернализации (т. е. депрессия, тре¬
вога, гнев). (Подробное обсуждение интернализации и экстернализации см.
в Westen et al., 2012.)
Последовательность личностных тем,
непоследовательность поведения
Клинический опыт и результаты исследований показывают, что в основе
стилей личности и синдромов лежат определенные бессознательные темы
(например, Silberschatz, 2005; Weiss, 1993; Weiss, Sampson & the Mount Zion
Psychotherapy Research Group, 1986). Эти темы порождают поведение, ко¬
торое может показаться непоследовательным, но при этом выражающим
одну и ту же тему. Например, обсессивно-компульсивный мужчина, бессо¬
знательно озабоченный вопросом контроля агрессии, может быть либо на¬
вязчиво точным, либо постоянно опаздывающим, брезгливо-аккуратным
в большинстве областей, но невероятно неопрятным в других, заискиваю¬
ще-уступчивым или упрямо-оппозиционным — все зависит от того, каким
образом в данный момент он пытается решить проблему контроля со сторо¬
ны других (см. также обсуждение терминов «личность» и «характер» в прило¬
жении 1.2 в конце данной главы).
Женщина с истерической динамикой личности, бессознательно озабочен¬
ная вопросами сексуальности, пола и их отношением к власти, может быть ли¬
бо распущенной, либо сдержанной, либо и той и другой (т. е. очень соблаз¬
няющей, но при этом безразличной и недовольной текущими сексуальными
отношениями из-за бессознательного страха или зависти к предполагаемой
власти мужчины). Человек с параноидной личностью может колебаться между
желанием напасть на других и страхом перед нападением с их стороны. Опре¬
деленные черты (такие как аккуратность, сексуальная экспрессивность и про-
вокативность из приведенных примеров) часто сосуществуют с кажущимися
противоположностями. Личностные различия скорее зависят от нижележа¬
щих тем, схем и внутренних конфликтов, чем от видимых различий в пове¬
дении, которые могут являться выражением одной и той же бессознательной
проблемы (McWilliams, 2012).
52
ГЛАВА 1

Личностные синдромы Оси Р
Депрессивные личности (в том числе замечания относительно гипомани¬
акальных проявлений и мазохизма)
Депрессивная личность — это, пожалуй, самый распространенный синдром,
встречающийся в клинической практике (Shedler & Westen, 2004). Такие люди
находят мало удовольствия в повседневной деятельности и хронически подвер¬
жены болезненным аффектам, особенно депрессии, вине, стыду и чувству соб¬
ственной неполноценности. Они испытывают конфликт в отношении удоволь¬
ствий и подавляют или сдерживают такие позитивные чувства, как радость,
восторг и гордость. Преобладающие у них психологические темы сосредоточе¬
ны вокруг нападения на себя (т. е. «агрессия, обращенная вовнутрь») или отвер¬
жения и потери, или и того и другого.
Депрессивные личности могут быть очень самокритичными или самонака-
зующими, предъявляя к себе нереалистичные требования и обвиняя себя, если
что-то пошло не так. Они могут бояться того, что их отвергнут или оставят, чув¬
ствовать себя одиноко даже в присутствии других людей, испытывать всепро¬
никающее чувство, что кто-то или что-то, необходимое для их благополучия,
было потеряно для них навсегда. Лица с депрессивной личностью часто не осо¬
знают свой гнев и враждебность. Депрессия, самокритика или самонаказание
часто являются защитами от осознания нижележащей агрессии (подробное
описание см. в Westen et al., 2012).
Депрессивное состояние таких людей может достигать интенсивности, не¬
обходимой для постановки диагноза аффективного расстройства, а может и не
достигать. Кроме того, не все, кто хронически подвержен депрессивным сим¬
птомам, обладают депрессивной личностью, организованной вокруг тем, опи¬
санных выше. Исследования показали, что существует множество случаев на¬
ступления депрессии в качестве части симптоматического синдрома (Huprich,
DeFife & Westen, 2014).
Некоторые исследователи, изучающие аффективные расстройства, рассма¬
тривают явления, которые мы обсуждаем в данном разделе, прежде всего с точ¬
ки зрения хронического аффективного расстройства (например, рецидивиру¬
ющая глубокая депрессия и/или хроническая субсиндромальная депрессия, см.
Gwirtsman, Blehar, McCullough & Kocsis, 1997). И хотя аффективные расстрой¬
ства и депрессивная личность обычно встречаются вместе, нужно отличать де¬
прессивную личность от аффективных расстройств как таковых (см. приложе¬
ние 1.2 к данной главе). Личность более постоянна, в то время как аффективные
расстройства носят периодический характер с обострениями и ремиссиями.
В первом случае в глаза бросаются прочно укоренившиеся и повторяющиеся
личностные темы, которые усиливаются при стрессе. Во втором — вегетативные
симптомы (например, психомоторная заторможенность, изменение аппетита,
нарушение сна, снижение сексуального интереса), интенсивность дисфориче-
ского аффекта и относительное несоответствие между выраженностью аффек¬
тивного расстройства и общим психологическим функционированием. В то
личностные синдромы.ось Р
53

время как антидепрессанты могут облегчить страдания у некоторых пациентов
с аффективными расстройствами, они, как правило, не оказывают никакого эф¬
фекта на самокритику и страх отвержения у депрессивных личностей.
Блатт и его коллеги (Blatt, 2008; Blatt & Bers, 1993) разграничили два вида де¬
прессивного аффекта: интроективный (который ранние психоаналитики назы¬
вали меланхолическим), характеризующийся самокритикой, самонаказанием
и виной, и анаклитический, характеризующийся чувствительностью к потерям
и отвержению, а также чувством пустоты, неполноценности и стыда.
Интроективные депрессивные люди бранят себя за реальные или вымыш¬
ленные упущения и недостатки и реагируют на неудачи убежденностью в соб¬
ственной виновности (тенденция, которую когнитивные терапевты описали
сточки зрения «атрибутивногостиля», например, Peterson & Seligman, 1984). Та¬
кая готовность винить себя может быть остатком детской привычки в трудной
семейной ситуации отрицать, что их опекуны пренебрежительны, жестоки или
хрупки (это слишком страшно), и списывать свои страдания на собственную
плохость — это то, что они могут как-то контролировать. Таким образом, интро¬
ективные депрессивные личности изо всех сил пытаются быть «хорошими», но
редко остаются довольны собой.
Анаклитические депрессивные личности демонстрируют сильное страдание
и дезорганизацию перед лицом потери и сепарации. Их психология органи¬
зована вокруг тем отношений, привязанности, доверия, близости и тепла или
отсутствия таковых. Они скорее чувствуют себя опустошенными, одинокими,
неполноценными, беспомощными и слабыми, чем стремящимися к совершен¬
ству и чрезмерно самокритичными. Они часто жалуются на экзистенциальное
отчаяние и ощущение, что их жизнь пуста и бессмысленна. Шедлер (Shedler,
2015) и Вестей с коллегами (Westen and colleagues, 2012) эмпирически выявили
депрессивный личностный синдром, при котором могут быть выражены как
интроективные, так и анаклитические черты.
Контрперенос в отношении пациентов с депрессивной личностью, особен¬
но тех, кто находится на высоком (например, невротическом) уровне организа¬
ции, как правило, позитивный. Терапевтические сессии проходят в атмосфере
сотрудничества, терапевт и пациент испытывают теплые чувства друг к другу,
терапевт доволен собой и совместной работой. Терапевты называют таких па¬
циентов «хорошими». Клиническая задача в данном случае заключается в том,
чтобы признать, что позитивные чувства могут возникать как раз из того пат¬
терна, который пациенту необходимо изменить в случае успешной терапии.
А именно: терапевт может чувствовать себя хорошо, потому что пациент воссо¬
здает модель подчинения своих нужд другим (в данном случае — нуждам тера¬
певта), взваливая на себя ответственность и вину за неизбежные разочарования
и фрустрации, возникающие в ходе терапии, или защищаясь от осознания неу¬
довлетворенности и гнева в терапевтических отношениях.
При лечении пациента с депрессивной личностью терапевту чрезвычайно
важно распознавать и приветствовать выражение пациентом негативных чувств,
особенно враждебности и недовольства. Когда присутствуют темы самокритики
и самонаказания (интроективные темы), пациенту будет полезно осознать, что
54
ГЛАВА 1

таким образом он защищается от злости и недовольства по отношению к другим
и направляет эти чувства на себя. А когда на первый план выходит беспокойство
по поводу отвержения и потери (анаклитические темы), пациенту будет поле¬
зен опыт принятия его несовершенств и «плохости» в контексте отношений. Ес¬
ли доминирует тема потери, пациенту может понадобиться помощь терапевта,
чтобы отгоревать то, что было потеряно, прежде чем он сможет эмоционально
инвестировать в то, что предлагает ему жизнь в настоящий момент. Таким об¬
разом, пациенты с депрессивной личностью получают пользу в терапии как от
интерпретационного аспекта, так и от терапевтических отношений.
Гипоманиакальные защиты от депрессивного аффекта
В клинической литературе существует описание феномена, который традицио¬
нно называют «гипоманиакальной личностью», когда неуместный и неестест¬
венный оптимизм и активность защищают от скрытых депрессивных тем. Тер¬
мин «гипоманиакальный» легко вызывает путаницу, так как может обозначать
различные понятия: защитный стиль (в психоаналитической литературе)
и один из полюсов биполярного аффективного расстройства (в психиатриче¬
ской литературе в целом).
Гипоманиакальной личности традиционно свойственны слегка приподнятое
настроение, высокий уровень активности, заметное отсутствие вины, завышен¬
ная самооценка, склонность к злоупотреблению психоактивными веществами,
а также остроумие и обаяние в контексте довольно поверхностных межличност¬
ных отношений (Akhtar, 1992). Тот факт, что эти характеристики полярно про¬
тивоположны депрессивным, заставил предполагать, что подобная клиническая
картина обязательно отражает биполярную предрасположенность. Но мы полага¬
ем, что тщательная оценка выявляет биполярную этиологию у одних пациентов
и личностный стиль у других. Там, где подобное поведение является отражением
защитного стиля, а не субклинического биполярного аффективного расстрой¬
ства, интерпретация относительно его защитной функции (например, «Похоже,
что вы прикладываете много усилий, стараясь избежать печали») может открыть
путь для новых решений старых психологических проблем. В случае биполярных
расстройств подобные интервенции малоэффективны.
Поначалу пациенты с гипоманиакальной личностью кажутся терапевту оча¬
ровательными, но вскоре он может почувствовать, что его сбивают с толку, пере¬
возбуждают, раздражающе «развлекают» и отодвигают. Гипоманиакальным лич¬
ностям эксплоративная терапия, как правило, не помогает. По сути, им трудно
удержаться в терапии, так как они стремятся убегать от отношений, которые про¬
буждают в них чувство зависимости. Подсознательно они боятся быть брошен¬
ными и, чтобы совладать с этим страхом, бросают сами. Гипоманиакальные лич¬
ности встречаются на всех уровнях функционирования. В зависимости от других
психологических факторов и обстоятельств гипоманиакальные защиты могут
быть чрезвычайно затратными или очень адаптивными (или и то и другое).
Многие терапевты, диагностировав у пациента гипоманиакальный личност¬
ный стиль, обращают его внимание на случаи резкого ухода из отношений,
личностные синдромы.ось р
55

которые буквально пронизывают всю историю его жизни. Затем они пытают¬
ся предотвратить подобный уход из терапии, заключая договор о том, что че¬
ловек придет на определенное количество сессий после внезапного принятия
одностороннего решения прекратить терапию. Терапия с такими пациентами
продвигается медленно и полна вспышек интенсивного негативного аффекта
и тревожных отыгрываний.
Отличие депрессивной личностной динамики
от мазохистической
Психоаналитическая литература богата описаниями пациентов, которые по¬
ражают тем, что их поведение направлено против собственного благополучия,
и создается впечатление, что бессознательно они стремятся к боли и страдани¬
ям (мазохизм). На поверхности мазохистическая динамика может напоминать
депрессивную динамику личности из-за выраженности эмоциональной боли
в клинической картине. Однако это совершенно разные феномены, и зачастую
они требуют разных терапевтических подходов.
Мазохизм — это не однородный конструкт. Этот термин используется для
обозначения целого ряда феноменов, имеющих различное психологическое
происхождение и выполняющих различные психологические функции, ко¬
торые объединяет очевидное (бессознательное) стремление к страданию. По¬
скольку мазохизм может быть связан со многими стилями личности (например,
Huprich & Nelson, 2014), мы решили обсудить здесь само понятие, а не пред¬
ставлять его в виде диагноза или единого синдрома. Всестороннее обсуждение
мазохизма выходит за рамки данной главы. Мы просто упоминаем некоторые
случаи, описанные в клинической литературе, и приводим цитаты для тех чита¬
телей, которые хотят изучить эту тему более подробно.
Из-за того, что такие люди часто вступают в отношения (с близкими и с те¬
рапевтами), где чередуются темы доминирования — подчинения или насиль¬
ника — жертвы, некоторые авторы (например, Brenner, 1959; Kernberg, 1991)
связывают мазохистическую личность с садистической динамикой. Другие авто¬
ры ассоциируют их с другими личностными динамиками: нарциссической (на¬
пример, Cooper, 1988; Glickauf-Hughes, 1997), зависимой (Bornstein, 1993; Waska,
1997) и параноидной (Bak, 1946; Nydes, 1963). Далее мы дадим краткое описание
мазохистической динамики в рамках личностной темы зависимости, нарцисси¬
ческой темы и параноидной. Все они могут содержать скрытые элементы садизма.
Анаклитическая версия мазохистической динамики, пересекающаяся с за¬
висимой личностью, относится к пациентам, которые подчиняют свои потреб¬
ности потребностям других и рассматривают страдания в качестве предвари¬
тельного условия для поддержания отношений привязанности. Отношения
переживаются как отчаянно необходимые. Страх потерять привязанность за¬
ставляет пациента отказаться от заботы о собственных безопасности и благопо¬
лучии. Под видимой покорностью часто скрывается отрицаемая агрессия, кото¬
рую пациент выражает в пассивно-агрессивной форме, что провоцирует других
людей на жестокое обращение (эмпирические данные приведены в описании
56
ГЛАВА 1

«зависимо-виктимной личности», предложенной Вестеном и коллегами (Westen
et al., 2012)). На более нарушенном уровне личностной организации пациент
может использовать проективную идентификацию, чтобы защититься от осо¬
знания собственного садизма, провоцируя при этом другого человека на сади-
стичное поведение.
Интроективную версию мазохистической динамики мы видим у пациен¬
тов, которые приравнивают самоотречение и страдания к добродетели. Други¬
ми словами, самооценка таких людей напрямую связана с самоотречением или
страданием: чем больше самоотречения, тем более значимым и добродетельным
чувствует себя человек. Этот паттерн свойственен пациентам, которые с чув¬
ством своей праведности стремятся продемонстрировать, что страдание делает
их морально выше других (Reich [1933/1972] «мазохистический характер» или
Reik [1941] «моральный мазохист»). Подобный моральный мазохизм не чужд
людям, выбирающим так называемые помогающие профессии, когда, заботясь
о нуждах других, они отодвигают свои собственные. Скрытый садизм может
проявляться в нетерпимости (или открытой агрессии) к тем, кто не разделяет их
моральные ценности.
Еще один вариант — это пациенты, которые придерживаются (бессо¬
знательно) убеждения, что мир должен им компенсацию, пропорциональную
их страданиям (aggrieved pattern, «паттерн пострадавшего» по Millon &
Grossman, 2007). В той мере, в какой страдания гарантируют им воображаемую
компенсацию и награду, они могут быть заинтересованы в провале всех тера¬
певтических усилий помочь им (ср. «отвергающий помощь жалобщик» по Frank
et al., 1952). Позиция, которую современные терапевты называют правом потер¬
певшего («У меня была ужасная жизнь, так что мир должен мне»), часто вызыва¬
ет раздраженный, осуждающий и даже садистический контрперенос. Терапевты
могут быть полезны этим пациентам в той мере, в какой они смогут выдержать
акцент на необходимости оплакать прошлые несчастья и взять на себя ответ¬
ственность за текущий выбор, независимо от трудного прошлого. В условиях
прочного альянса терапевт может помочь пациенту понять негативные послед¬
ствия его усилий убедить мир в том, что с ним плохо обошлись, и получить ком¬
пенсацию пропорционально его обидам.
Параноидный вариант мазохистической динамики содержит убеждение
в том, что нечто ужасное обязательно должно случиться. Например, пациенты,
которые воспринимали в детстве заботящегося о них взрослого как завистливо¬
го и мстительного, могут чувствовать себя парализованными из-за тревоги, что
они будут наказаны за любой свой успех. Бессознательно они могут стремиться
«покончить с этим», провоцируя нападение, которое кажется им неизбежным.
Этот паттерн можно узнать по чувству облегчения, которое наступает вслед за
самодеструктивным отыгрыванием. Этот паттерн необходимо выявить и терпе¬
ливо проработать в терапии, поскольку эти пациенты только со временем ста¬
новятся способны выдерживать тревогу, лежащую в основе стремления к само¬
разрушительным действиям.
Пациентам с депрессивной личностной динамикой благожелательное вни¬
мание и забота со стороны терапевта в основном полезны. И напротив, не сле¬
личностные синдромы, ось р
57

дует быть слишком заботливыми и щедрыми, имея дело с мазохистической
динамикой. Ярко выраженное сострадание и щедрость могут укрепить бессо¬
знательное убеждение пациента в том, что страдание является лучшим или
единственным способом связи, а также могут спровоцировать пациента на са¬
модеструктивное отыгрывание вследствие вины за получение заботы, которую,
как им кажется, они не заслуживают. Лучше тактично конфронтировать паци¬
ента на предмет его собственного вклада в свои трудности, что поможет при¬
влечь его внимание к скрытому смыслу саморазрушительных паттернов.
Наконец, пациенты с мазохистической динамикой могут придерживать¬
ся бессознательного убеждения, что они интересны своим терапевтам только
потому, что страдают. Такое убеждение может стать мощным препятствием на
пути к выздоровлению. Терапевт может помочь пациенту осознать подобные
бессознательные ожидания, а также понять и почувствовать, что интерес и вни¬
мание терапевта (и других людей) не зависят от его или ее страданий.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: возможная гене¬
тическая предрасположенность к депрессии.
Основная тревога/беспокойство: самокритика и самонаказание или обеспо¬
коенность по поводу отношений и потери (или и то и другое).
Основной аффект: печаль, вина, стыд.
Характерное патологическое восприятие себя: «По сути своей я плохой или
неполноценный». «Кто-то или что-то, необходимое для моего благополучия,
было безвозвратно утеряно».
Характерное патологическое восприятие других: «Когда люди близко узна¬
ют меня, они бросают меня».
Основные защиты: интроекция, идеализация других, обесценивание себя.
Зависимые личности
Некоторые люди приходят на терапию, так как для их личности характерна
чрезмерная потребность в зависимости. Из-за того, что люди с сильной зависи¬
мостью не в состоянии разорвать отношения, в которых их эксплуатируют или
оскорбляют, этот феномен получил название «самопоражение», или «мазохизм»
(см. предшествующее описание мазохистической динамики). Понятия «несо¬
стоятельная личность» или «инфантильная личность», употреблявшиеся в ран¬
них классификациях, примерно соответствуют по значению нашему термину
«зависимая личность».
58
ГЛАВА 1

Лица, характеризующиеся чрезмерной зависимостью, встречаются на всех
уровнях организации личности. Они определяют себя главным образом по от¬
ношению к другим и ищут безопасность и удовлетворение преимущественно
в межличностных контекстах («Я в порядке, пока все в порядке с моим мужем»).
Психологические симптомы могут появиться у них, когда что-то идет не так
в отношениях основной привязанности. На невротическом уровне люди с зави¬
симой личностью могут обратиться за лечением в среднем возрасте или позже,
после тяжелой утраты или развода, или после выхода на пенсию, столкнувшись
с отсутствием четких правил и ожиданий. На пограничном и психотическом
уровнях зависимые пациенты декомпенсируют, если ожидается, что им придет¬
ся полагаться на собственные силы. Они начинают использовать такие затрат¬
ные защиты, как соматизация и отыгрывание, отчаянно пытаясь получить забо¬
ту от других.
Чрезмерно зависимые индивиды могут чувствовать себя беспомощными,
когда остаются одни. Другие люди кажутся им сильными и успешными. Ор¬
ганизуя свою жизнь вокруг отношений зависимости, в которых им достается
подчиненная роль, они чувствуют себя удовлетворенными, когда им это удает¬
ся, и несчастными, если не удается. Их эмоциональные волнения сосредоточе¬
ны вокруг тревоги и страхов перед критикой и покинутостью (Bornstein, 1993).
Люди с зависимой личностью, как правило, чувствуют себя слабыми и беспо¬
мощными, ведут себя пассивно и неуверенно и легко поддаются влиянию дру¬
гих. Они часто выглядят наивными. Они могут чувствовать себя никчемными
и испытывают трудности с выражением гнева. Терапию они обычно начинают
с готовностью и становятся в ней слишком уступчивыми. Они склонны идеали¬
зировать терапевта, просить советов и нуждаются в заверениях, что они «хоро¬
шие пациенты». Желая стать особенными, они могут пытаться «читать» терапев¬
та, чтобы быть для него удобными. Некоторые из них даже после разъяснения
профессиональных границ продолжают предлагать свои услуги и приносить
подарки.
Борнштайн (Bornstein, 1993, 2005) провел единственное известное нам ком¬
плексное эмпирическое исследование патологической зависимости. Согласно
результатам этого исследования, причиной возникновения патологической за¬
висимости может стать один из следующих факторов (или все сразу): чрезмерно
опекающие и/или авторитарные родители, привитие гендерной роли в процес¬
се социализации и принятый в культуре взгляд на достижения и отношения.
Участники исследования продемонстрировали такие «стратегии самопредъяв¬
ления с целью построения отношений», как заискивание, уговаривание, экзем-
плификация1, самореклама и шантаж. И хотя принято считать, что чрезмерно
зависимых женщин больше, чем мужчин, Борнштайн считает, что женщины
просто охотнее признают свою потребность в зависимости.
Современные феминистски настроенные психоаналитики (см. Benjamin,
1988, 1995; Chodorow, 1994, 1999; Dimen, 2003; Dimen & Goldner, 2002, 2012
i Экземплификация (от англ, exemplification — пояснение примером, иллюстрация) — поведе¬
ние, ориентированное на образец (модель), который выступает как средство межличностного
воздействия и формирования отношения или способа действия.
личностные синдромы.ось р
59

и др.) критикуют теории Фрейда о женской сексуальности за нормализацию
обесценивания женственности и нормальной женской установки на отноше¬
ния. Они утверждают, что это мужская предвзятость разжигает культурные
предрассудки в отношении женщин и гендерных стереотипов. Помимо того что
терапевтам следует быть осторожными в этом вопросе, необходимо также учи¬
тывать, что в различных культурах по-разному оценивается понятие «слишком
сильной» зависимости. Постановка диагноза зависимой личности должна всег¬
да учитывать культурный контекст.
Контрперенос, возникающий у терапевтов в процессе работы с зависимыми
пациентами, особенно с пациентами с сильным самоуничижением, поначалу
довольно доброжелательный. Но со временем появляются раздражение и ощу¬
щение бремени. Пациент с зависимой личностью может бессознательно тести¬
ровать терапевта (Bugas & Silbeischatz, 2000; Weiss, 1993), чтобы проверить, под¬
держивает ли последний стремление пациента к автономии или наслаждается
предложенной ему ролью эксперта и наставника. Важно, чтобы терапевт устоял
перед соблазном стать авторитетом, поощрял стремление пациента к автоном¬
ному функционированию и контейнировал тревоги, порожденные данным
процессом. И если терапевт, работая с пациентом с зависимой личностью, смо¬
жет устоять перед искушением вступить в сговор с целью избежать негативного
аффекта, предоставит пространство для злости пациента и других агрессивных
чувств, то он поможет пациенту почувствовать собственную силу и гордость за
достижения.
Одной из разновидностей зависимой психологии является пассивно-агрес¬
сивный паттерн, при котором отношения пациента характеризуются враж¬
дебной зависимостью. Пассивно-агрессивные люди тоже определяют себя по
отношению к другим, но с негативной валентностью (например, «Я муж этой
стервы»). Поскольку психологически они находятся в оппозиции к другим лю¬
дям, им трудно определять свои автономные цели и следовать им. Как и пара¬
ноидные пациенты, они нападают, чтобы предотвратить нападение со стороны
других, но делают это непрямо. Их скрытая агрессия часто провоцирует пло¬
хое обращение, увековечивая порочный круг: скрытый гнев и обида приводят
к пассивно-агрессивному поведению, провоцируя агрессию и жестокое обра¬
щение со стороны других, что в свою очередь подпитывает еще больший гнев
и обиду. Подобный паттерн усиливает их убежденность в том, что гнев нельзя
испытывать и выражать открыто.
Установить контакт с человеком, который реагирует пассивной агрессией, —
задача трудная. Терапевту нужно уметь использовать чувство юмора в качестве
противовеса нетерпению и досаде, которые вызывает такой пациент. Негатив¬
ные чувства в терапии появляются довольно рано, и здесь важно не включиться
в борьбу за власть. Иногда поражаешься, насколько пассивно-агрессивные па¬
циенты не осознают собственную враждебность. Им нужна помощь в опреде¬
лении своих негативных чувств и в различении вербального и поведенческого
способов выражения злости. Чтобы избежать возникновения протеста со сто¬
роны пациента в форме саботирования любых ожиданий терапевта, не следу¬
ет проявлять сильную заинтересованность в прогрессе. Лучше спокойно отне¬
60
ГЛАВА 1

стись к провокациям и противоречиям и сфокусироваться на той цене, которую
пациент вынужден платить за свое пассивно-агрессивное поведение.
И наконец, контрзависимая версия зависимой психологии. Борнштайн
(Bornstein,1993) описал континуум от патологической зависимости (подчинен¬
ность) к здоровой взаимозависимости (связь) и до ригидной независимости
(деструктивное отделение). Некоторые личности с ригидной независимостью
испытывают сильное желание зависимости, которое не допускается в сознание
посредством отрицания и реактивного образования. Таким образом, их дина¬
мика аналогична динамике зависимой личности, замаскированной отрицанием
и псевдонезависимостью. Во взаимоотношениях они определяют себя как лич¬
ность, от которой зависят другие, и гордятся тем, что в состоянии сами позабо¬
титься о себе.
Контрзависимые люди с подозрением относятся к проявлениям потребно¬
стей и с презрением — к эмоциональной уязвимости у себя или у других. Ве¬
роятно, их стиль привязанности в детстве можно было определить как избега¬
ющий. Очень часто у них имеется какая-то тайная зависимость (от химических
веществ, партнера, руководителя, идеологии), или же они прибегают к болезни
и травмам, что дает им «законный» повод получить заботу от других. Подобно
контрфобическим личностям, контрзависимые редко обращаются за психо¬
терапией, главным образом по настоянию партнеров, которым хронически не
хватает настоящей эмоциональной близости. В терапии им необходимо помочь
принять свою потребность в зависимости как нормальный аспект человеческой
жизни, прежде чем они смогут установить здоровый баланс между совместно¬
стью и отдельностью. Терапевты, которым удалось выдержать защитный про¬
тест по поводу независимости достаточно долго, чтобы сформировался рабочий
альянс, сообщают, что после отказа от контрзависимых защит наступает период
горевания в связи с ранней неудовлетворенной потребностью в зависимости
и лишь затем — подлинная автономия.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Основные конституционально-средовые паттерны: неизвестны.
Основная тревога/беспокойство: сохранение отношений vs потеря отно¬
шений.
Характерное патологическое восприятие себя: «Я несостоятельный, зависи¬
мый, беспомощный» (включая сознательное искажение у пассивно-агрессив¬
ных и контрзависимых людей).
Характерное патологическое восприятие других: «Другие могущественны,
и мне нужна (но мне это не нравится) их забота».
Основные защиты: регрессия, реверсия, избегание, соматизация.
личностные синдромы.ось р
61

Тревожно-избегающие и фобические личности
Многих людей с диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» по
DSM, возможно, лучше понять как имеющих такой личностный стиль, при ко¬
тором тревога является психологически организующим переживанием. Как
и в случае с депрессивной психологией, это понятие является противоречивым,
так как некоторые ученые предпочитают относить любую хроническую трево¬
гу к сфере настроения, а не к сфере личности (см. также описание тревожных
расстройств в главе 3, посвященной Оси S). Хотя в DSM появилось «избегаю¬
щее расстройство личности», согласно работе Шедлера и Вестена (Shedler and
Westen, 2004), спектр расстройств, где личностью управляет тревога, гораздо
шире. В первом издании PDM мы описывали фобических личностей отдельно
от тревожных. Но в связи с исследованием, основанным на SWAP1 (Shedler, 2015;
Westen et al., 2012), и в попытке подчеркнуть скорее общность, чем искусствен¬
ную отдельность подтипов конфигурации личности, мы включили тревожную,
избегающую и фобическую личности в один общий «тревожный кластер»,
описав их специфические различия.
Характерологическая тревожность встречается в невротическом и погранич¬
ном диапазонах. На психотическом уровне личности с тревожной психикой на¬
столько переполняются ужасом, что прибегают к примитивным экстернализую-
щим защитам. Психические особенности таких пациентов лучше понимать как
частично совпадающие с параноидной сферой.
Хорошо функционирующие пациенты с тревожной личностной структурой
поначалу выглядят как истеричные (отсюда старое название «тревожная исте¬
рия») или обсессивные, в зависимости от того, как именно они пытаются спра¬
виться со всеобъемлющим чувством страха. Однако в отличие от истерических
и обсессивных личностей они постоянно осознают свою тревогу, так как все
попытки защититься от осознания терпят неудачу. Фобические и избегающие
пациенты привязывают тревогу к конкретным объектам или ситуациям, кото¬
рых впоследствии стараются избегать. Другие личности с характерологической
тревожностью испытывают свободно плавающую, всепоглощающую тревогу,
не имея понятия о том, чем она вызвана.
Фобические и избегающие пациенты обычно застенчивы и сдержанны. Они
чувствуют себя плохими и неполноценными, нерешительными и подавлен¬
ными. Они испытывают трудности в распознавании и описании своих чувств.
Современные когнитивные теоретики указывают, почему у таких пациентов во¬
зникают трудности с идентификацией своих тревожных мыслей, со связывани¬
ем их с определенными внешними стимулами, с совладанием ими и с достиже¬
нием децентрированного взгляда на тревожные ситуации.
Многолетний клинический опыт выявил несколько различных видов трево¬
ги, которые являются универсальными для всех людей: сепарационную трево¬
гу (страх потерять объект привязанности), тревогу кастрации (страх поврежде¬
ния тела, особенно сексуальных увечий), моральную тревогу (страх нарушения
своих основных ценностей) и тревогу аннигиляции. Тревога аннигиляции за-
1 SWAP (the Shedler-Westen Assessment Procedure) — Диагностическая процедура Шедлера — Ве¬
стена для оценки личностных качеств. Более подробное описание см. ниже.
62
ГЛАВА 1

ключается либо в ужасе перед фрагментацией и потерей чувства самости (ср.
у Kohut [1977] понятие «тревоги дезинтеграции»), либо в ужасе перед уничто¬
жением, основанном на предшествующем травматическом опыте. В отличие от
пациентов, у которых преобладает один из типов перечисленных тревог, у па¬
циентов с тревожным расстройством личности можно различить субъективное
переживание всех сразу.
В целом чем более нарушен уровень организации тревожной личности, тем
вероятнее, что в клинической картине будет преобладать тревога аннигиляции
(Hurvich, 2003). Исследования подтверждают, что траектория характерологи¬
ческой тревожности связана с процессом развития и препятствует прогрессу
в лечении и, что наиболее важно, требует более глубоких форм терапии, чем
традиционные терапевтические подходы, известные как эмпирически поддер¬
живающие (Boulanger, 2007; Kirsten, Grenyer, Wagner & Manicavasagar, 2008).
Возможный источник характерологической тревожности может заключаться
в аффективной диерегуляции (Schore, 2003) и, как следствие, в отсутствии эф¬
фективных стратегий совладания или защит, смягчающих нормальные страхи
развития. Люди с тревожной личностью часто сообщают, что у них были пер¬
вичные опекуны, которые в силу собственной тревожности не могли должным
образом успокоить их, передать чувство безопасности или поддержать ощу¬
щение контроля над ситуацией. Микулинцер и Шейвер (Mikulincer and Shaver,
2012, 2016) отмечают, что большинство людей с характерологической трево¬
жностью, вероятно, были бы идентифицированы в раннем детстве как имею¬
щие тревожный стиль привязанности. Согласно их исследованию, несмотря на
постоянство стиля привязанности на протяжении жизни, небезопасный стиль
привязанности может медленно меняться в сторону большей безопасности
в контексте продолжительных, стабильных отношений, особенно при интен¬
сивной психотерапии (ср. Sroufe, 2005).
Контрперенос с хронически тревожными пациентами может содержать от¬
ветную тревогу. С пациентами пограничного и психотического уровней трево¬
га аннигиляции может становиться настолько интенсивной, что терапевт будет
чувствовать себя подавленным, и это может спровоцировать его выйти из тера¬
певтической роли, чтобы сделать что-то для облегчения состояния пациента.
Предварительные результаты исследования показывают, что терапевты, работа¬
ющие с тревожными пациентами, склонны испытывать как родительские чув¬
ства, так и чувство отстраненности, в то время как с фобическими пациентами
возникают в основном только родительские чувства (Colli et al., 2014; Gazzillo
et al., 2015; Gordon et al., 2016). В терапии тревожные пациенты выстраивают
подчиненный и опасливый контакт, ожидая облегчения. В силу того, что вы¬
держивать тревогу чрезвычайно трудно, они зачастую прибегают к терапии,
уже имея зависимость от противотревожных препаратов. И хотя у врачей во¬
зникает сильный соблазн предложить таким пациентам химическое средство
облегчения тревоги в силу контрпереносных родительских чувств, высокий
риск возникновения зависимости предупреждает нас о том, что людям с харак¬
терологической тревожностью прописывать анксиолитики надо с большой
осторожностью.
личностные синдромы.ось р
63

Некая степень магического мышления присутствует по большей части у фо¬
бических пациентов, которые считают, что им ничего не угрожает, пока им уда¬
ется избегать определенных опасностей, и они верят, что у терапевта есть спо¬
соб избавить их от тревоги без собственно встречи с ней. Тревожные пациенты
чувствуют себя маленькими, неполноценными и уязвимыми в одиночестве,
и чтобы справиться с этими чувствами, они пытаются получить защиту у тех,
кого считают сильными. Очень важно, чтобы терапевты не отыгрывали фанта¬
зии о спасении, а, напротив, поощряли постепенную встречу пациентов с пуга¬
ющими объектами и ситуациями (Sadock & Sadock, 2008; Weinberger, 2014).
Терапевт должен верить в способность пациента выдерживать и снижать
свою тревогу. Также важно помочь пациенту подобрать слова для описания его
чувств (Stem, 1997). Многие тревожные пациенты используют избегание и в ре¬
чи, и в поведении, меняя тему разговора, как только что-либо пугающее появ¬
ляется в их сознании. Когда они мимоходом упоминают какую-либо опасность,
надо настойчиво расспросить о деталях («И что бы могло случиться потом?»)
и обсудить конкретные фантазии. Как только установится прочный терапевти¬
ческий альянс, фобическим пациентам необходимо встретиться лицом к лицу
со своим страхом. Проживание страхов и выработка ответных защитных мер,
так же как обучение осознанности и медитативным практикам (Wallin, 2007),
могут стать полезным дополнением к пониманию, называнию и овладению
прежде незнакомыми эмоциональными состояниями.
Терапевты встречают контрфобических пациентов в своей практике довольно
редко. Это может быть обусловлено их стремлением избегать ситуаций уязвимо¬
сти, таких как обращение за помощью. Однако они могут прибегнуть к терапии по
настоянию партнера или в результате травматического события. Контрфобические
личности психологически организованы вокруг защит от своих страхов. Они могут
нарочно искать встречи с опасными ситуациями, идти на риск и иметь репутацию
людей, сохраняющих спокойствие перед лицом опасности. Отрицая и проецируя
свою тревогу, они могут вызывать тревожный контрперенос у терапевта, который
оценивает реальную опасность их рискованного поведения. Крайне важно рабо¬
тать с ними медленно и терпимо относиться к браваде, прежде чем можно будет
подвести их к осознанию обычного страха, не говоря о невротическом. У всех па¬
циентов с сильной тревожностью рано или поздно в терапии может возникнуть де¬
прессивная реакция на отказ от магических идей, присущих их психологии.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: возможная пред¬
расположенность к тревоге и беспокойству.
Основная тревога/беспокойство: безопасность vs опасность.
Характерное патологическое восприятие себя: «Мне постоянно угрожает
опасность, которой я должен как-то избежать».
64
ГЛАВА 1

Характерное патологическое восприятие других: «Другие являются источ¬
никами невообразимой опасности или магической защиты».
Основные защиты: символизация, смещение, избегание, рационализация;
неопределенные тревоги могут использоваться для маскировки более бо¬
лезненных специфических тревог (т. е. тревога сама по себе может быть за¬
щитной).
Обсессивно-компульсивные личности
Люди с обсессивно-компульсивной личностью эмоционально сдержанны
и дисциплинированы. Они предпочитают жить так, как будто эмоции не имеют
большого значения, и защищаются от опасных эмоций и желаний при помо¬
щи ригидности, строгой регламентации и интеллектуализации. Они чрезмерно
обеспокоены правилами, процедурами, порядком, организацией, расписанием
и так далее и всецело посвящают себя работе и «продуктивности» в ущерб удо¬
вольствиям и отношениям. Они склонны к интеллектуализации и предпочита¬
ют думать о себе как о логичных, рациональных и не подверженных эмоциям
людях. Если их спросить, как они себя чувствуют, то они начнут рассказывать,
что они думают. Они мыслят абстрактно и зациклены на деталях. Под «упорядо¬
ченным» и сдержанным внешним видом скрываются озабоченность вопросами
контроля и сильный бессознательный конфликт между чувством, что они долж¬
ны подчиниться требованиям других (что вызывает гнев и стыд), и желанием
восстать против этих требований (что вызывает тревогу и страх наказания). Ри¬
гидность, дисциплина и интеллектуализация защищают их от осознания скры¬
того конфликта и связанных с ним эмоций.
Центральным переживанием для обсессивно-компульсивной психики явля¬
ется сопротивление чувству «вне контроля». Эта проблема уходит своими кор¬
нями в раннюю детскую борьбу с родительскими/авторитетными фигурами.
Фрейда (1913) поразило сходство между упрямством, педантичностью и склон¬
ностью к накопительству обсессивно-компульсивных взрослых и протестом
детей против приучения к туалету. Это сравнение поразило воображение его
современников и дало нам слово «анальный» для описания такой психики.
Он связал предрасположенность к данному стилю характера со свойственной
темпераменту повышенной агрессивностью, что способствует превращению
туалетного тренинга в борьбу, а также может усугубить любую ситуацию, в ко¬
торой от ребенка требуется осуществление контроля над импульсами и желани¬
ями (питание, сексуальность, послушание в целом). Контролирующие родители
вносят свой вклад в этот стиль характера, усиливая конфликт между даванием
и удержанием, великодушием и эгоизмом, уступчивым подчинением и протест¬
ным неповиновением.
Люди с обсессивно-компульсивной личностью, выразительно названные
Райхом (1933/1972) живыми машинами, по-видимому, идентифицировались со
своими воспитателями, которые ожидали, что они будут более взрослыми, чем
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
65

это было возможно в их возрасте. Они считают выражение большинства чувств
признаком незрелости, переоценивают рациональность и чувствуют себя уни¬
женными, когда ведут себя, как им кажется, по-детски. Только когда эмоция ло¬
гически или морально оправданна — например, праведный гнев, — они нахо¬
дят ее выражение приемлемым.
Согласно психоаналитическим данным (Fisher & Greenberg, 1985; Salzman,
1980; Shapiro, 1965), люди с обсессивно-компульсивным личностным стилем
боятся, что их импульсы, особенно агрессивные желания, выйдут из-под кон¬
троля. Большинство обсессивных мыслей и компульсивных действий являются
попытками отменить или нейтрализовать стремление к деструктивности, алч¬
ности и беспорядку. Поскольку вина за неприемлемые желания очень сильна,
совесть патологически обсессивно-компульсивных людей, как известно, жестка
и сурова. Они очень самокритичны и применяют к себе (и к другим) завышен¬
ные стандарты. Они стараются следовать правилам буквально, теряются в дета¬
лях и постоянно откладывают принятие решения, потому что ищут идеальное.
Они слишком скрупулезны, но не умеют расслабляться, шутить и строить близ¬
кие отношения.
Хотя обсессии и компульсии выражают одни и те же бессознательные трево¬
ги и, следовательно, встречаются вместе, у одних людей больше выражены об-
сессивные тенденции, а у других — компульсивные. Обсессивные люди посто¬
янно находятся «в своей голове»: они думают, рассуждают, судят, сомневаются.
А компульсивные заняты «деланием и переделыванием»: занимаются уборкой,
коллекционируют, совершенствуют. Обсессивные пациенты задумчивы и рас¬
судительны, их самооценка зависит от думания. Компульсивные постоянно за¬
няты, дотошны, безупречны, их самооценка зависит от делания.
В терапии люди с обсессивно-компульсивной личностью, скорее всего, будут
стараться сотрудничать, но при этом тайно сопротивляться исследованию те¬
рапевтом их аффективного мира. Пациент может стать «неуловимо оппозицио¬
нным», опаздывая, забывая заплатить или начиная свои ответы на замечания
терапевта словами «да, но...». Он может начать перебивать терапевта и не давать
ему договорить. Терапевту такие отношения могут напоминать легкую (или не
такую уж и легкую) борьбу за власть. Так как пациент упорно придерживается
тенденциозных рассуждений вместо более аутентичной эмоциональной вовле¬
ченности, терапевт может стать раздражительным и нетерпеливым. Эффективная
терапия требует постоянного и терпеливого исследования тех аспектов личности,
которые обсессивно-компульсивный пациент изо всех сил старается подавить.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: потенциальная
агрессивность, раздражительность, аккуратность.
Основная тревога/беспокойство: подчинение/бунт vs контролирующая
власть.
66
ГЛАВА 1

Основные аффекты: гнев, вина, стыд, страх.
Характерное патологическое восприятие себя: «Большинство чувств опас¬
ны, их надо контролировать».
Характерное патологическое восприятие других: «Другие люди не так акку¬
ратны и дисциплинированны, как я, так что мне надо контролировать то, что
они делают, и сопротивляться контролю с их стороны».
Основные защиты: изоляция аффекта, реактивное образование, интеллек¬
туализация, морализация, аннулирование.
Шизоидные личности
Термин «шизоид» является одним из самых нечетких в клинической литерату¬
ре, так как одним и тем же термином описывают явно различающиеся понятия.
Для людей с диагнозом «шизоидное личностное расстройство» по DSM характе¬
рен сильный дефицит в области базовых психических ресурсов и способностей.
У некоторых имеются субсиндромальные расстройства шизофренического
спектра с негативной симптоматикой (например, уплощение аффекта, обедне¬
ние речи и мышления). Существуют данные (например, Lenzenweger, Clarkin,
Kemberg & Foelsch, 2001), согласно которым чем более шизотипической выгля¬
дит клиническая картина пациента, тем серьезнее уровень его нарушенности
(мы рассматриваем шизотипию как черту, свойственную шизоидной психике,
а не как тип личности). Вестей и коллеги (2012) эмпирически выделили группу
пациентов из клинической выборки, которую обозначили как шизоидно-шизо¬
типическую, характеризующуюся «глобальным обеднением и специфичностью
межличностных отношений, эмоциональных переживаний и мыслительных
процессов».
И хотя «основанная на дефиците» версия шизоида более знакома клиници¬
стам, психоаналитические авторы наблюдали и описали другой тип психики,
к которой они также применили термин «шизоид». Для людей с такой верси¬
ей шизоидного стиля личности не характерно обеднение мыслей и чувств, что
в первую очередь ассоциируется с диагнозом по DSM. Их психология может
быть лучше понята (по крайней мере отчасти) с точки зрения конфликта, а не
дефицита. Отметим, что в данном случае мы фокусируемся на менее известном
личностном синдроме, описанном психоаналитиками, и хотим обратить вни¬
мание читателя, что термин «шизоид» используется в более широкой клиниче¬
ской (особенно психиатрической) литературе по-другому.
Люди с шизоидным личностным стилем озабочены опасностью быть погло¬
щенными, пойманными, контролируемыми, захваченными, перевозбужден¬
ными и травмированными — опасностью, которую они ассоциируют с меж¬
личностными отношениями (Klein, 1946). Они могут выглядеть подчеркнуто
личностные синдромы.ось р
67

отстраненными или вести себя социально приемлемым образом, уделяя при
этом гораздо больше внимания своему внутреннему миру, а не окружающему
их миру живых людей (Fairbairn, 1952). Одни шизоидные личности реально уда¬
ляются от людей и живут как отшельники, другие более психологическими спо¬
собами уходят в фантазийную жизнь своей психики (Winnicott, 1971).
И хотя сильно шизоидные люди, особенно лица с шизотипией, могут ка¬
заться безразличными к социальному принятию или отвержению вплоть до
эксцентричного поведения, которое отпугивает окружающих, это кажущееся
безразличие может иметь больше общего с установлением приемлемой дистан¬
ции между собой и другими, чем с незнанием социального поведения. В этом
заключается их существенное отличие от личностей аутистического спектра
(Ridenour, 2014). В клинической литературе есть разные мнения о том, рассма¬
тривать ли психологию шизоидов с точки зрения конфликта (между потреб¬
ностью в близости и потребностью в дистанции) или с точки зрения дефици¬
та (задержка в развитии, которая препятствовала достижению межличностной
связи). Мы полагаем, что на континууме здоровье — болезнь можно обнаружить
оба указанных типа. При этом основанный на конфликте тип будет распола¬
гаться в диапазоне более высокого функционирования.
Шизоидные люди производят впечатление одиночек и чувствуют себя более
комфортно наедине с собой. В то же время они могут чувствовать сильную тоску
по близости и много фантазировать об эмоциональной и сексуальной близости
с другим человеком (Doidge, 2001; Guntrip, 1969; Seinfeld, 1991). Поразитель¬
но, насколько шизоиды могут осознавать те стороны своей внутренней жизни,
которые обычно остаются неосознанными у людей с другим типом личности.
И как следствие шизоидные люди испытывают недоумение, когда обнаружива¬
ют, что другим неведомо то, что для них кажется очевидным. И хотя такие люди
выглядят вполне довольными своим одиночеством, зачастую они испытывают
жажду близости, скрывающуюся под их защитной необщительностью (Shedler
& Westen, 2004).
Сделанное в DSM обобщение о том, что люди, диагностированные как ши¬
зоиды, редко переживают сильные эмоции, не подтверждается клиническим
опытом и исследованиями (Shedler & Westen, 2004). Некоторые шизоиды ис¬
пытывают такую интенсивную и мучительную боль, что вынуждены прибе¬
гать к защитному отчуждению, чтобы справиться с ней. Возможно, они редко
испытывают интенсивные эмоции, связанные с удовольствием. Более того,
если шизоид располагается на низкофункционирующем пограничном или
психотическом уровне организации личности, то у него могут наблюдать¬
ся признаки расстройства мышления, персекуторной тревоги и конкретного
мышления.
Шизоидным людям подходит терапия, в которой одновременно присутству¬
ет и эмоциональная близость, и уважение к их потребности в значительной
межличностной дистанции (Khan, 1974; Ridenour, 2014). Шизоиду удобнее все¬
го донести свои тревоги через метафоры, эмоционально значимую литературу,
произведения искусства и прочие сферы, к которым он питает сильный лич¬
ный интерес, будь это нечто абстрактное типа теологии или более прозаичное
68
ГЛАВА 1

типа видеоигр. Иногда, особенно в случаях, когда шизоидные черты выража¬
ют дефицит отношений, а не конфликт вокруг отношений, пациенты могут не
осознавать психологический смысл своих сообщений. Такие люди, особенно
находящиеся на пограничном уровне организации личности, демонстрируют
серьезный дефицит понимания своего поведения и поведения других.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: очень чувстви¬
тельны, застенчивы, легко перевозбуждаются, потенциально предрасполо¬
жены к психозу.
Основная тревога/беспокойство: страх близости vs желание близости
Основные аффекты: общая эмоциональная боль в состоянии перевозбужде¬
ния; аффекты настолько сильны, что эти люди вынуждены подавлять их.
Характерное патологическое восприятие себя: «Зависимость и любовь
опасны».
Характерное патологическое восприятие других: «Социальный мир —
вторгающийся и опасно поглощающий».
Основные защиты: уход физический и в фантазии, необычные занятия.
Соматизирующие личности
Психиатры и другие врачи чаще, чем помогающие специалисты, имеют де¬
ло с постоянно соматизирующими пациентами. Исследования, проведенные
Шедлером (Shedler, 2015) и Вестеном с коллегами (Westen and colleagues, 2012)
с использованием инструментов SWAP, не выявили как отдельную группу лю¬
дей, чьи проблемы хронически выражаются на телесном уровне, возможно,
потому, что исследования проводились на выборке, состоящей из пациентов
психологов и психиатров (т. е. среди пациентов, которые сами определяли свои
проблемы больше как психические, чем как медицинские, связанные со здоро¬
вьем). В первое издание PDM мы включили соматизирующее личностное рас¬
стройство, и мы по-прежнему считаем это понятие ценным. Но, как и в случае
с психологией депрессии, некоторые авторы считают данный вид клинических
проявлений выходящим за рамки личностного спектра. Тем не менее терапев¬
там приходится иметь дело с людьми, для которых соматические проблемы яв¬
ляются их основными проблемами, а также главным способом выражения их
психической боли, и поэтому мы считаем важным прокомментировать данную
группу. Соматизация и озабоченность соматическими симптомами встречаются
на всех уровнях организации личности, но особую сложность для лечения она
личностные синдромы.ось р
69

представляют на пограничном уровне, серьезно нарушая ход лечения, и на пси¬
хотическом, принимая форму соматического бреда.
Эмпирической литературы по характерологической соматизации довольно
мало. Исследование психологических аспектов хронических и неясных с меди¬
цинской точки зрения телесных симптомов осложняется вероятностью того,
что у некоторых лиц, диагностированных как «защитно соматизирующие», есть
невыделенное заболевание, например аутоиммунное или инфекционное, объ¬
ясняющее их физическое состояние. Клинически трудно определить, являют¬
ся ли поглощенность собой и склонность к жалобам, распространенные среди
лиц с непонятными и трудноизлечимыми заболеваниями, предшествовавшими
заболеванию личностными характеристиками или психологическими послед¬
ствиями хронического физического дискомфорта (MacKinnon & Michels, 1971;
MacKinnon, Michels & Buckley, 2006).
Несмотря на это, клинический опыт показывает, что есть личности, склон¬
ные к выражению дисфории через телесные симптомы (McDougall, 1989).
У некоторых соматизирующих пациентов выявляется запутанная комбина¬
ция ипохондрической тревоги, диагностируемых физических заболеваний,
вызванных стрессом, и телесных симптомов, выражающих идеи и аффекты
слишком болезненные, чтобы быть выраженными словами («конверсион¬
ные реакции»). Зачастую соматизирующий пациент обращается к психоте¬
рапевту неохотно и от безысходности — по настоянию нескольких медицин¬
ских специалистов, которые не смогли ему помочь. Подобный пациент, скорее
всего, будет занимать обиженную и оборонительную позицию. Зависимость
таких пациентов от прописанных обезболивающих средств является распро¬
страненной проблемой.
Несмотря на некоторое сходство, соматизирующих пациентов следует отли¬
чать от ипохондриков — более тяжелое состояние, характеризующееся чрезмер¬
ной озабоченностью телом, преувеличенным страхом перед физическими забо¬
леваниями, низким порогом физического дискомфорта, наличием ритуалов по
уходу за телом и подменой глубоких значимых отношений с другими людьми
тревогой о собственном теле. При интенсивной терапии пациенты с ипохон¬
дрическими тенденциями могут становиться параноидными, когда терапевт
пытается исследовать переносные реакции.
Соматизирующие пациенты отличаются алекситимией (McDougall, 1989;
Sifneos, 1973), или неспособностью выражать эмоции вербально. Хотя связь
между соматизацией и трудностями, касающимися выражения чувств словами,
присутствует не всегда, все же клиницисты сообщают о подобных наблюдениях
довольно часто. Такой вывод можно также сделать на основании исследований
стоддлерами1 и детьми постарше. Гринспен (Greenspan, 1992), например, обна¬
ружил, что дети, у которых есть проблемы с вербализацией чувств, часто оты¬
грывают (например, устраивают истерику) или соматизируют. Марти и М'Юзан
(Marty and M'Uzan, 1963) описали свойственное соматизирующим пациентам /я
ретёе орёгаЮпе (франц.), то есть «оператуарное мышление», означающее пора¬
1 Ребенок в возрасте от 1 до 3 лет. — Прим. ред.
70
ГЛАВА 1

зительное отсутствие фантазий, неспособность к символическому выражению
и интерес больше к «вещам», чем к продуктам воображения. Тревоги таких па¬
циентов, как правило, конкретные и повторяющиеся (Joyce, Fujiwara, Cristall,
Ruddy & Ogrodniczuk, 2013).
Предположительно первые воспитатели соматизирующих пациентов не
смогли развить у них способность выражать чувства, предоставив телам сооб¬
щать то, что психика не смогла (ср. van der Kolk, 1994). Алекситимия таких па¬
циентов делает разговорную терапию трудной, но жизненно необходимой для
них. И хотя они, возможно, уже получили какую-то вторичную выгоду от роли
больного, их боль и страдания реальны и изнурительны, а в зрелом возрасте во¬
обще не приносят пользы, если, конечно, они не заинтересованы в получении
инвалидности.
У таких людей очень хрупкое чувство собственного «я». Они чувствуют себя
неполноценными и бессильными. Хронически соматизирующие люди жалуют¬
ся, что постоянно чувствуют, что другие их не слышат. Несомненно, частично
это обусловлено защитной позицией тех, чьи попытки оказать таким людям
помощь оказались тщетными. Но, возможно, это также связано с их детским
опытом общения со взрослыми, которые были глухи к их сообщениям. В обще¬
нии со специалистами они могут становиться одновременно беспомощными
и враждебными. Скрытая ненависть, которую чувствует интервьюер со стороны
соматизирующего пациента, особенно пограничного, может быть результатом
того, что к ним неоднократно относились как к назойливым жалобщикам —
«Все проблемы только у тебя в голове». Кроме того, их внутренняя модель отно¬
шений может требовать от них быть больными в качестве обязательного усло¬
вия получения заботы от значимого лица.
Контрперенос с соматизирующими пациентами, как правило, содержит
ощущение безрезультатности, нетерпение и раздражение. Скука, скрытое без¬
различие и отстраненность тоже нередки. Терапия соматизирующих людей —
это трудная задача, требующая много терпения ввиду их косноязычия и нега¬
тивизма. Критически важно эмпатически признавать реальность их страданий,
в противном случае они будут чувствовать, что их обвиняют в симуляции. По¬
скольку любое продвижение в сторону выражения эмоций вызывает у них силь¬
ный стресс, они часто начинают болеть и отменять встречи, как только терапевт
замечает прогресс в этом направлении. Основной задачей терапевта будет так¬
тичное поощрение пациента чувствовать, называть и принимать свои эмоцио¬
нальные состояния.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: возможная сла¬
бость физического здоровья, ранние заболевания. Есть клинические данные
о перенесенном в детстве физическом и/или сексуальном насилии.
Основная тревога/беспокойство: интеграция vs фрагментация телесного «я».
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
71

Основные аффекты: общий дистресс, предположительно гнев; алекситимия
препятствует осознанию эмоций.
Характерное патологическое восприятие себя: «Я слабый и уязвимый. Я мо¬
гу умереть».
Характерное патологическое восприятие других: «Другие — сильные, здо¬
ровые и безразличные».
Основные защиты: соматизация, регрессия.
Истерически-гистрионные личности
Люди с истерически-гистрионным личностным стилем озабочены вопросами
пола, сексуальности и их связью с властью. Бессознательно они воспринимают
свой пол как слабый, ущербный или неполноценный, а противоположный —
как сильный, волнующий, пугающий и вызывающий зависть (Horowitz, 1991,
1997; McWilliams, 2011). Внешне они обычно выглядят яркими, ищущими вни¬
мания и соблазняющими (хотя в некоторых случаях они, напротив, поража¬
ют терапевтов своей простотой, вежливостью и сдержанностью). До того, как
в DSM-III был введен диагноз «гистрионное личностное расстройство», боль¬
шинство психоаналитически мыслящих специалистов использовали термин
«истерический» применительно к личностной динамике невротически органи¬
зованных индивидов и «гистрионный» или «истероидный» — к пограничному
и психотическому спектрам. Диагноз «пограничное личностное расстройство»
в DSM описывает, по сути, истерически-гистрионную личность, функцио¬
нирующую на пограничном уровне (ср. Zetzel, 1968).
Истерически-гистрионные личности стремятся обрести власть при помощи
соблазнения людей переоцениваемого ими пола («псевдогиперсексуальность»).
Подобное использование сексуальности (или злоупотребление ею) имеет за¬
щитную функцию и призвано скрыть чувства слабости, неполноценности
и страха и приобрести чувства силы и превосходства над притягательным (но
пугающим и вызывающим зависть) противоположным полом. Сексуальная бли¬
зость, однако, является для них источником конфликта из-за бессознательного
стыда, связанного с гендерно-дифференцированным телом, и страха быть по¬
врежденным более сильным «другим». Истерически-гистрионные личности
часто выставляют напоказ свою сексуальность эксгибиционистским способом,
бессознательно пытаясь противостоять бессознательному стыду и страху (одна¬
ко некоторые являются сексуально замкнутыми и безразличными). Неоднократ¬
но отмечалось, что истерически-гистрионная динамика более распространена
в культурах со строго разграниченными и иерархически расположенными ген¬
дерными ролями. Культурные факторы влияют на способ проявления истерии.
Например, в западном обществе истерически-гистрионные люди будут склон-
72
ГЛАВА 1

ны драматизировать, а в тех культурах, где принято сдерживать сексуальность
людей их пола, будут, наоборот, сдержанными, подобно «истеричкам», с кото¬
рыми Фрейд изначально работал в поствикторианской Вене.
Клинический опыт свидетельствует о том, что гетеросексуальные личности,
разочаровавшиеся в родителе одного с ними пола и перестимулированные ро¬
дителем противоположного пола, могут развить истерически-гистрионный
личностный стиль. Так, женщины с истерически-гистрионной личностной ди¬
намикой обычно описывают своих матерей как холодных, депрессивных или
бездарных, а отцов — как очень ярких личностей. Родитель противоположного
пола может вести себя соблазняюще или сексуально вызывающе, вплоть до ре¬
альных домогательств.
Пациенты с истерически-гистрионной личностью боятся чрезмерной сти¬
муляции, подобно шизоидным пациентам, но только изнутри, а не снаружи.
Их собственные чувства и желания вызывают у них тревогу. Ужас быть захва¬
ченным аффектом может выражаться в драматизации речи, как будто эмоция
бессознательно высмеивается через преувеличение. Когнитивный стиль может
быть импрессионистским (Shapiro, 1965), так как эти люди предпочитают не
слишком внимательно разглядывать детали из-за страха увидеть и узнать слиш¬
ком много. Могут присутствовать необъяснимые с медицинской точки зрения
физические симптомы, выражающие диссоциированные конфликты (конвер¬
сия). Поведение этих пациентов, особенно сексуальное, бывает импульсивным
и обусловленным определенными внутренними состояниями. Однако они, как
правило, не признают эту связь. Подобно нарциссическим личностям, паци¬
енты с истерически-гистрионной личностью могут соперничать за внимание,
которое поднимает их самооценку. Но их эксгибиционизм и конкуренция огра¬
ничены сферой сексуальности и пола. Вне этой сферы они способны на теплые
и стабильные отношения.
Если оба участника терапии гетеросексуальны, то высокофункциональная
(невротического уровня) пациентка женского пола с истерической личностной
динамикой может очаровывать и пленять терапевта мужского пола, по край¬
ней мере вначале, но раздражать терапевта женского пола (хотя этот паттерн не
универсален). Для невротических пациентов мужского пола верно обратное. По
мере продвижения терапии могут обостриться конфликты, связанные с вопро¬
сами пола, власти и сексуальности у терапевта. Терапевты, чей пол обесценива¬
ется, могут чувствовать раздражение и унижение, а те, чей пол превозносится,
изначально могут почувствовать себя нарциссически наполненными (но поз¬
же может прийти чувство, что ими играют и манипулируют). На пограничном
уровне гистрионные пациенты, как правило, вызывают страх и раздражение,
так как интенсивная бессознательная тревога вынуждает их скорее действовать,
чем говорить. С терапевтом, пол которого они переоценивают, такие пациенты
могут становиться грубо соблазнительными, что может настораживать и беспо¬
коить специалиста.
Пациенту с истерически-гистрионной личностной динамикой будут полез¬
ны как отношенческий, так и интерпретативный (эксплоративный) аспекты
психотерапии. Терапевтические отношения будут для него новой моделью от¬
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
73

ношений, где терапевт идеализируемого пола не является ни соблазнителем,
ни соблазненным, а терапевт обесцененного пола — ни конкурирующим, ни
бессильным. Надежность и эмоциональная доступность терапевта, а также
безопасность и стабильность терапевтической рамки обеспечивают такой кон¬
текст для самопознания и интерпретации, в котором пациент может достичь
инсайта относительно конфликтов вокруг пола, власти и сексуальности. Не¬
вротические пациенты с истерически-гистрионным личностным стилем хоро¬
шо реагируют на интерпретативный или инсайт-ориентированный аспекты
терапии. Лечение же пациентов, организованных на пограничном уровне, мо¬
жет потребовать дополнительной проработки вопросов, связанных с граница¬
ми, конфронтации деструктивных отыгрываний и прямого обучения пациен¬
та основам психологии.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: возможная сен-
ситивность, социофилия.
Основная тревога/беспокойство: пол и власть; бессознательное обесцени¬
вание своего пола / зависть и страх перед противоположным полом.
Основные аффекты: страх, стыд, вина (по поводу конкуренции).
Характерное патологическое восприятие себя: «Что-то не так с моим полом
и с его значением».
Характерное патологическое восприятие других: «Мир лучше всего пони¬
мать с точки зрения противопоставления полов и межполовых конфликтов».
Основные защиты: вытеснение, регрессия, конверсия, сексуализация, оты¬
грывание.
Нарциссические личности
Индивидов с нарциссическими проблемами можно встретить на всем протяже¬
нии континуума от невротического до психотического уровней организации
личности. На невротическом уровне нарциссические люди выглядят социаль¬
но адекватными, личностно успешными, обаятельными и (за исключением
способности к близким отношениям) вполне адаптированными к своему се¬
мейному окружению, работе, интересам. В отличие от них, нарциссические
личности на более нарушенных уровнях, даже если они личностно успешны,
страдают от диффузии идентичности (часто скрывающейся под грандиозной
саморепрезентацией), нехватки внутренней морали и могут вести себя очень
разрушительным и токсичным для остальных образом. Кернберг (Kernberg,
74
ГЛАВА 1

1984) характеризует самый проблемный тип нарциссического расстройства как
«злокачественный нарциссизм» (т. е. нарциссизм, смешанный с садистической
агрессией) — состояние, которое он помещает в один ряд с откровенно психо¬
патической личностью (Meltzer, 1973; Rosenfeld, 1987).
Нарциссическим людям свойственно переживать внутреннюю пустоту и бес¬
смысленность, что делает необходимым постоянное подтверждение их значи¬
мости и ценности извне. Те, кому удается получить такое подтверждение в виде
статуса, восхищения, богатства или успеха, могут чувствовать внутреннее лико¬
вание, вести себя грандиозно и высокомерно, кичиться своим положением и от¬
носиться к другим (особенно к тем, кого считают ниже статусом) с презрением.
Когда же окружающий мир не предоставляет им таких подтверждений, они ис¬
пытывают депрессию, стыд и зависть к тем, кто преуспел в достижении статуса,
которого им не хватает. Они часто фантазируют о недосягаемом успехе, красоте,
славе и власти, при этом не получая никакого реального удовольствия от рабо¬
ты или любви. С этой точки зрения их можно отнести к интроективному краю
континуума по Блатту (Blatt, 2008), потому что их паттерны отражают попытки
сформировать и поддержать чувство своего «я» и они обеспокоены вопросами
автономии, контроля, самооценки и идентичности.
В DSM нарциссическое личностное расстройство описывает более грандио¬
зный и высокомерный вариант нарциссической личности (впервые описанный
Райхом (1933/1972) как «фаллический нарциссический характер»). Это описа¬
ние не учитывает большое количество людей, которые приходят к терапевту
с чувством робости и стыда, избегают отношений и выглядят неуверенными
в себе. И хотя внешне они менее успешны, чем высокомерные индивиды с по¬
добной динамикой, внутренне они озабочены грандиозными фантазиями.
Розенфельд (Rosenfeld, 1987) выделяет «толстокожих» и «тонкокожих» нар¬
циссов, Актар (Akhtar, 1989) — «явных» и «скрытых» (застенчивых) пациентов,
Габбард (Gabbard, 1989) — «безразличный» и «сверхбдительный» типы, Мастер¬
сон (Masterson, 1993) — «эксгибиционистский» и «скрытый», а Пинкус и его
коллеги (Pincus, Cain & Wright, 2014; Pincus & Roche, 2011) — «грандиозный»
и «уязвимый». Русс, Шедлер, Брэдли и Вестей (Russ, Shedler, Bradley and Westen,
2008) описали три подтипа нарциссических пациентов: «грандиозные/злокаче-
ственные», «хрупкие» и «высокофункционирующие/эксгибиционистские». По¬
следний подтип характеризуется чувством собственного величия, жаждой вни¬
мания, соблазняющим или провокативным поведением, а также значительной
психологической устойчивостью. Нарциссические пациенты, которые не ве¬
дут себя высокомерно, могут потребовать, чтобы терапевт научил их, как стать
«нормальными» или «популярными», жалуясь, что им бы хотелось иметь то же,
что есть у более удачливых людей. Среди нарциссических личностей весьма
распространены ипохондрические тревоги и соматические жалобы.
В последнее время Даймон и его коллеги (Diamond and colleagues, 2013, 2014)
активно изучают вопрос привязанности и ментализации у пациентов с нар¬
циссическим и пограничным личностными расстройствами. Согласно их ис¬
следованиям, для нарциссических личностей характерен небезопасный стиль
привязанности (одновременно тревожный и избегающий), что может являться
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
75

результатом ранних взаимоотношений с другими, которые были непонятны¬
ми, непредсказуемыми и полными скрытых посланий (ср. Diamond et al., 2014;
Fossati, Feeney, Pincus, Borroni & Maffei, 2015; Kealy, Ogrodniczuk, Joyce, Steinberg
& Piper, 2013; Miller, 1979/1981). В таких обстоятельствах ребенок может реаги¬
ровать тем, что перестает эмоционально инвестировать в других, а вместо этого
становится озабоченным собой и своей телесной целостностью.
Люди с нарциссической личностью тратят довольно много энергии на срав¬
нение своего статуса со статусом других. Обычно они защищают уязвленное
чувство собственного достоинства, идеализируя и обесценивая других (Bradley,
Heim & Westen, 2005). Идеализируя кого-то, они чувствуют себя особенными
и важными в силу связи с этим человеком. Обесценивая кого-то, ощущают свое
превосходство по сравнению с ним. Терапевты, работающие с такими людьми,
обычно чувствуют, что их необоснованно идеализируют, необоснованно обес¬
ценивают или вовсе игнорируют. Также у терапевта может возникать скука,
отстраненность, отвлечение внимания (мечтательность, невозможность сфо¬
кусировать внимание или удерживать его в терапевтическом диалоге), легкое
раздражение, нетерпеливость или ощущение, что его не замечают (Colli et al.,
2014). В случае если самооценка пациента сильно повреждена, могут возникнуть
родительские чувства (Gazzillo et al., 2015; Gordon et al., 2016). Габбард (Gabbard,
2009b) отметил, что с нарциссическими пациентами, особенно принадлежащи¬
ми к грандиозному или явному типу, у терапевта может возникнуть чувство, что
пациент выговаривает терапевту, а не говорит с терапевтом. В итоге терапевту
трудно эмоционально вовлечься в терапевтические отношения и стать «заинте¬
ресованным наблюдателем» (с. 528).
Клиническая литература содержит различные предположения об этиологии
нарциссического личностного расстройства и, следовательно, различные реко¬
мендации по его лечению. Кохут (Kohut, 1971, 1977) придает особое значение
эмпатической настроенности терапевта на пациента и исследованию неизбеж¬
ных неудач в этом процессе. Он также описывает такие периоды в лечении, ког¬
да пациент идеализирует аналитика, воспринимая его или ее как совершенного
всемогущего родителя (идеализирующий перенос). Кохут считает, что в такие
периоды перед терапевтом стоит задача не поддаться искушению конфронти-
ровать подобный перенос слишком рано. Кернберг (Kemberg, 1975, 1984), на¬
против, рекомендует тактичную, но систематическую интерпретацию защит
от стыда, зависти и нормальной зависимости. Современные практики чаще
используют комплексный подход к лечению нарциссических пациентов: кон-
фронтировать видимые защиты и эмпатически отражать скрытые за ними раны
и уязвимые места, когда эти чувства становятся доступными.
Нарциссическая зависть может порождать трудноуловимый страх перед про¬
грессом в терапии (так как улучшение означало бы, что есть что-то, что следу¬
ет улучшить), в то время как идеализация принуждает терапевта быть гениаль¬
ным (но не настолько, чтобы пациент почувствовал себя глупым по сравнению
с ним). Таким образом, продвижение в терапии может происходить очень мед¬
ленно, но любое улучшение очень ценно как для нарциссического пациента,
так и для его близких. Как и людям с психопатической структурой характера,
76
ГЛАВА 1

нарциссическим пациентам легче оказывать помощь в терапии в среднем воз¬
расте и позже, когда их ставка на красоту, славу, богатство и власть подверглась
разочарованию и они вынуждены были столкнуться с реалистичными ограни¬
чениями своей грандиозности.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: нет точных данных.
Основная тревога/беспокойство: чрезмерный рост/падение самооценки.
Основные аффекты: стыд, унижение, презрение, зависть.
Характерное патологическое восприятие себя: «Я должен быть безупреч¬
ным, чтобы хорошо себя чувствовать».
Характерное патологическое восприятие других: «Другие наслаждаются
богатством, красотой, властью и славой. Чем больше этого будет у меня, тем
лучше я буду себя чувствовать».
Основные защиты: идеализация, обесценивание.
Параноидные личности
Лица, которые настолько часто становятся или хронически являются параноид¬
ными, что им диагностируют личностное расстройство, встречаются в основ¬
ном на пограничном и психотическом уровнях. Для параноидной динамики
характерны непереносимые аффекты, импульсы или идеи, которые отвергают¬
ся и приписываются другим, вызывая при этом страх и/или возмущение. Они
расположены на интроективном краю спектра «межличностные отношения —
самоопределение» Блатта.
Проецируемые чувства включают в себя враждебность (распространенное
параноидное убеждение в том, что кого-то преследуют враждебно настроен¬
ные другие), зависимость (чувство, что кого-то преднамеренно ставят в уни¬
зительно-зависимое положение) и влечение (убежденность, что у других есть
сексуальные замыслы в отношении проецирующего или в отношении его близ¬
ких, — например, известный феномен параноидной ревности или синдром эро¬
томании). Прочие болезненные аффекты, такие как ненависть, зависть, стыд,
презрение, отвращение и страх, также могут отвергаться и проецироваться.
И хотя в DSM паранойя описана довольно однобоко, личности с параноидной
динамикой могут испытывать целый комплекс субъективных переживаний, ор¬
ганизованных вокруг страха доверять другим людям.
Поскольку истории патологически параноидных людей связаны с пережива¬
нием стыда и унижений (Gilbert, Boxall, Cheung & Irons, 2005; Meissner, 1978),
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
77

они постоянно ждут, что будут унижены другими, и поэтому могут нападать
первыми, чтобы избежать мучительного ожидания. Страх подвергнуться пло¬
хому обращению делает их мнительными и сверхбдительными, что в свою оче¬
редь провоцирует враждебные и оскорбительные реакции со стороны других,
которых они как раз и боятся. Их личности защитным образом организованы
вокруг тем опасности и власти (либо преследующая власть других, либо мегало-
маническая собственная власть).
Параноидным пациентам свойственны более или менее слабо выраженные
нарушения мышления и трудности с пониманием того, что мысли не равняют¬
ся действиям. Скорее всего, так происходит потому, что в детстве их подвергали
критике (или им казалось, что их критикуют) за реальное или предполагаемое
отношение к чему-либо, как будто чувства эквивалентны действиям. Некоторые
клинические описания (Bonime, 1979; Stern, 1989) свидетельствуют о том, что
эти пациенты воспринимали своих родителей как соблазняющих или манипу-
лятивных и, как следствие, опасались соблазнения и эксплуатации со стороны
терапевта и других людей. Они переживают полный тревоги конфликт между
паникой в одиночестве (боясь неожиданного нападения и/или беспокоясь, что
их деструктивные фантазии разрушат или уже разрушили других) и тревогой
в отношениях (боясь, что другие люди будут использовать их или причинят им
вред). И наконец, параноидным людям чрезвычайно трудно поставить себя на
место других людей и посмотреть на что-либо их глазами, то есть у них налицо
проблемы с когнитивной децентрацией (Dimaggio & Semerari, 2004).
Клинический опыт свидетельствует о ригидности патологически параноид¬
ных людей (Shapiro, 1981). Контрперенос терапевта может становиться очень ин¬
тенсивным и отзеркаливать те чувства, которые параноидный пациент отвергает
и проецирует, такие как беспомощность, страх, опасение критики, в то время как
сам пациент будет выражать только агрессивные аспекты своих эмоциональных
переживаний, не показывая страх и уязвимость. Подобные реакции также могут
возникать у других людей, имеющих дело с параноидными личностями.
В клинической литературе подчеркивается необходимость сохранять терпе¬
ливое, неизменно уважительное отношение к пациенту, транслировать ему чув¬
ство силы (чтобы параноидный пациент не беспокоился бессознательно о том,
что его негативные аффекты разрушат терапевта), предоставлять фактическую
информацию в ответ на вопросы пациента (чтобы он не чувствовал, что тера¬
певт избегает его или дурачит) и уделять внимание убежденности пациента
в том, что агрессия, зависимость и сексуальное желание (или их вербальное вы¬
ражение) опасны по своей сути. Лучше не вести себя слишком тепло и заботли¬
во, чтобы не вызывать страх перед регрессией и подозрения в отношении «ис¬
тинной» причины такого дружелюбия со стороны терапевта.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: возможная раз-
дражительность/агрессивность.
78
ГЛАВА 1

Основная тревога/беспокойство: нападение на унижающих других vs угро¬
за нападения с их стороны.
Основные аффекты: страх, гнев, стыд, презрение.
Характерное патологическое восприятие себя: «Я в постоянной опасности».
Характерное патологическое восприятие других: «Мир полон потенциаль¬
ных агрессоров и потребителей».
Основные защиты: проекция, проективная идентификация, отрицание, ре¬
активное образование.
Психопатические личности
Мы предпочитаем более ранний термин «психопатический» (Cleckley, 1941;
Hare, 1991; Meloy, 1988, 1997) современному «антисоциальный». Многие лю¬
ди с психопатической личностью не являются явно антисоциальными, то есть
не нарушают открыто социальные нормы. Им удается реализовывать свои на¬
мерения в контексте социального одобрения и даже восхищения. В некоторых
профессиональных сферах психопатическое поведение даже приветствуется
(например, в мире больших финансов, что показало журналистское расследо¬
вание в отношении событий, приведших к экономическому коллапсу в США
в 2008-2009 гг.). И хотя многие психопатические личности имеют проблемы
с властями, некоторым удается весьма успешно избегать ответственности за
ущерб, причиненный другим.
Психопатические личности, которых когда-то рассматривали как имею¬
щих «нравственное помешательство» (Prichard, 1835), чаще встречаются на по¬
граничном и психотическом уровнях спектра нарушенности (Gacano & Meloy,
1994). Их характерной установкой является стремление к власти ради вла¬
сти. Они получают удовольствие, обманывая и манипулируя другими людь¬
ми (Bursten, 1973). Классическое понятие «притворщика» Дойч (Deutsch, 1955)
вполне вписывается в область психопатических терминов. Хотя стереотип анти¬
социальной личности включает в себя агрессию и насилие, клинические труды
на протяжении многих десятилетий (начиная с Хендерсона (Henderson, 1939))
также отмечали более пассивные и паразитические версии психопатии, напри¬
мер, инвестиционный мошенник, который проворачивает аферу, опираясь на
определенную математическую модель.
Психопатические люди испытывают тревогу реже и не так интенсивно, как
другие (Ogloff & Wong, 1990; Zuckerman, 1999). Индивиды с диагнозом «антисо¬
циальное личностное расстройство» имеют более сильную потребность в поощ¬
рении, чем обычные люди, и могут навязчиво к нему стремиться (Raine, Venables
& Williams, 1990; Vitacco & Rogers, 2001). Психопатическим личностям не хвата¬
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
79

ет эмпатии и системы нравственных ориентиров, которые в людях других типов
личности укрощают стремление к власти и направляют его на общественно зна¬
чимые цели.
Психопатические люди могут быть очаровательными и даже харизматичны-
ми, а также способны читать эмоциональные состояния других людей с боль¬
шой точностью (Dolan & Fullam, 2004). Они могут очень хорошо понимать
своих близких, но думать и действовать исходя из собственной выгоды и эго¬
истичных целей. Эмоциональная жизнь таких людей, как правило, обеднена,
а выражаемые чувства неискренни и направлены на манипуляцию. Их эмоцио¬
нальная связь с другими минимальна: обычно они теряют интерес к человеку,
когда не могут его больше использовать. Они не в состоянии описать глубину
и нюансы своих эмоциональных реакций. Их равнодушие к чувствам и нуждам
других людей, включая характерное отсутствие раскаяния после причинения
вреда другим, может отражать серьезное расстройство ранней привязанности.
Пренебрежение, жестокое обращение, аддикции, беспорядочный, а потому
ненадежный процесс воспитания и серьезное несовпадение темпераментов
ребенка и ухаживавших за ним взрослых — все это вносит свой вклад в психо¬
патию. Но помимо перечисленных факторов есть еще, по-видимому, влияние
темперамента.
Терапевты, работающие с психопатическими пациентами, могут понача¬
лу быть очарованы, но позже почувствовать сильное беспокойство. Им будет
недоставать чувства эмоциональной связи, они будут ощущать себя необычно
настороженными, нервными или даже на крючке у пациентов — подобные про¬
явления контрпереноса говорят о многом. Согласно последним эмпирическим
исследованиям, терапевты ощущают недовольство собой и переутомление, ра¬
ботая с психопатическими пациентами (Colli et al., 2014; Gazzillo et al., 2015).
Если в истории пациента, вызывающего подобные тревожные реакции, есть
сведения о насилии, то терапевту следует в первую очередь позаботиться о соб¬
ственной безопасности.
Терапия, в которой терапевт постоянно пытается сочувственно протянуть
руку психопатическому пациенту, может печально закончиться, так как такой
пациент воспринимает доброту как слабость. И все же многие психопатиче¬
ские личности поддаются терапевтическому воздействию при условии, что
терапевт демонстрирует силу и абсолютную честность и понимает, что моти¬
вация таких пациентов сосредоточена в первую очередь вокруг стремления
к власти. Наиболее благоприятный прогноз для терапии — с психопатическим
индивидом, достигшим среднего возраста или старше, когда он уже почув¬
ствовал снижение физической силы и столкнулся с пределами своего стремле¬
ния к всемогуществу.
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: возможная врож¬
денная агрессивность, высокий порог эмоциональной стимуляции.
80
ГЛАВА 1

Основная тревога/беспокойство: манипулирование другими vs страх стать
жертвой манипуляции.
Основные аффекты: гнев, зависть.
Характерное патологическое восприятие себя: «Я могу делать все, что захочу».
Характерное патологическое восприятие других: «Все эгоистичны, мани-
пулятивны, нечестны и/или слабы».
Основные защиты: стремление к всемогущему контролю.
Садистические личности
Садистическая личность встречается в основном на пограничном и психоти¬
ческом уровнях и организована вокруг темы доминирования. Внутренне са¬
дистический человек может чувствовать мертвенность и эмоциональную сте¬
рильность, которые можно уменьшить через причинение боли и унижения
(в фантазии и часто в реальности). Диагноз «садистическое личностное рас¬
стройство» был включен в DSM-III-TR в качестве предлагаемой диагностической
категории, но в DSM-IV не сохранился. Однако, как заметил Мелой (Meloy, 1997,
с. 631), «сжигание карты не ликвидирует территорию». Нет четких разъяснений,
почему этот синдром был исключен из DSM, но, возможно, виной тому значи¬
тельное совпадение между садистической и антисоциальной психопатология¬
ми. И хотя они тесно связаны между собой (Holt, Meloy & Strack, 1999), они не
идентичны. Не все психопатические личности заметно садистичны, и не все са¬
дистические психопатичны.
Помимо изучения криминального сексуального садизма, было проведено
очень мало исследований в области садистических личностных паттернов и рас¬
стройств. Миллон (МШоп, 1996) представил одно из немногих подробных опи¬
саний. Садистические личности изучаются в основном в судебно-медицинских
условиях, позволяющих специалистам иметь дело с людьми, чья основная моти¬
вация включает в себя контроль, подчинение, а также причинение боли и уни¬
жение других. Садистическую личность легко распознать. Мелой (Meloy, 1997)
описывает мужчину, который широко и беззастенчиво улыбается, описывая,
как он избивал свою жену, или ребенка, который «не со злости пинает питом¬
ца, а мучает животных с особым удовольствием» (с. 632). В поисках абсолютного
контроля над другими — Фромм (Fromm, 1973, с. 323) назвал это превращением
немощи во всемогущество — садистическая личность всегда выбирает своей це¬
лью зависимых, слабых и беззащитных (Shapiro, 1981).
Не всех, кто издевается над другими, можно назвать характерологическими
садистами. Многим свойственно нападать, когда они чувствуют, что их провоци¬
руют или атакуют. Но только садистические личности совершают насилие с не¬
личностные синдромы.ось р
81

возмутимым спокойствием (возможно, это защита от переполнения яростью).
Судебно-психиатрические эксперты выделяют, соответственно, аффективное
(кататимное) и хищническое насилие (например, Serin, 1991). Отличительной
чертой садизма является эмоциональная отстраненность или лишенный чувства
вины энтузиазм, с которыми осуществляются доминирование и контроль. Такая
отстраненность, нередко сопровождающая планомерную пошаговую подготов¬
ку садистического сценария, производит впечатление (и, возможно, выражает
намерение) дегуманизации другого (Bollas, 1995). Хотя вполне вероятно, что все
индивиды с садистическим личностным расстройством садистичны в проявле¬
ниях своей сексуальности, многие люди, чьи сексуальные фантазии или действия
содержат садистическую тематику, не являются по сути садистичными и, следо¬
вательно, не могут рассматриваться как имеющие данный личностный синдром.
Специалисты, проводившие интервью с садистическими людьми, отмечали
у себя безотчетные проявления тревоги, неопределенное беспокойство, страх,
«ощущение жути» и переполненности сильными негативными чувствами. Ме-
лой (Meloy, 1997) упоминает гусиную кожу, ощущение, что волосы встают ды¬
бом, и прочие атавистические реакции на ситуацию «хищник — жертва». Ввиду
того, что садистические индивиды лживы (Stone, 1993) и могут получать удо¬
вольствие от обмана или утаивания информации о своих садистических дей¬
ствиях от интервьюера, подобный контрперенос может служить главным ин¬
дикатором скрытого садизма. Терапевтам следует всегда воспринимать всерьез
тревожные проявления такого рода, так как они указывают на необходимость
более тщательной оценки и разработки плана лечения, учитывающего возмож¬
ную опасность данного человека.
Нам не известны случаи успешной психотерапии характерологического са¬
дизма. Стоун (Stone, 1993, 2009), проведя тщательный анализ биографических
данных нескольких убийц, пришел к выводу, что эти садистические личности
находятся за пределами психотерапевтических возможностей. Дефицит привя¬
занности, выражающийся в том, что они относятся к другим людям как к объек¬
там для игры, а не как к субъектам, достойным уважения, может препятствовать
развитию терапевтического альянса. К тому же удовольствие от садизма, особен¬
но оргиастическое удовольствие от сексуального садизма, может быть настолько
сильным, что все попытки ослабить садистические паттерны будут бесполезны.
Тем не менее точная диагностика садистической личности важна для вынесения
рекомендаций судебным работникам, для предотвращения причинения возмож¬
ного вреда, для помощи лицам, пострадавшим от садистических личностей, и для
реалистичного распределения ресурсов (в зависимости от прогноза лечения).
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: неизвестны.
Основная тревога/беспокойство: пренебрежительное отношение к страда¬
нию / причинение таких страданий.
82
ГЛАВА 1

Основные аффекты: холодная ненависть, презрение, удовольствие (сади¬
стический восторг).
Характерное патологическое восприятие себя: «Я имею право причинять
боль и унижать других».
Характерное патологическое восприятие других: «Другие — это лишь объ¬
екты, над которыми я доминирую».
Основные защиты: отстраненность, всемогущий контроль, реверсия,
отыгрывание.
Пограничные личности
В первом издании PDM мы использовали термин «пограничный» только для
обозначения клинически определяемого уровня личностной организации.
С момента его публикации понятие «пограничное личностное расстройство»,
определяемое критериями DSM, стало настолько распространено, что в данном
издании мы решили последовать за Кернбергом и отделить пограничную орга¬
низацию личности от пограничного личностного расстройства. К тому же Шед-
лером (Shedler, 2015) и Вестеном с коллегами (Westen and colleagues, 2012) было
установлено, что клиницисты выделяют такой конструкт, как «пограничное раз¬
регулированное личностное расстройство» (borderline dysregulated personality
disorder), который совпадает как с диагнозом «пограничное личностное рас¬
стройство» в DSM, так и с понятием «пограничная организация» Кернберга.
Согласно результатам исследований привязанности, пограничным лично¬
стям свойственна дезорганизованная/дезориентированная форма ненадежной
привязанности, или «тип D» (например, Fonagy, Target & Gergely, 2000; Liotti,
2004; Liotti, Pasquini & Cirricone, 2000; Main & Solomon, 1986). Для этого паттер¬
на характерны хронические трудности с толерантностью к аффекту и с его регу¬
ляцией, а также противоречивое отношение к фигурам привязанности (таким
как терапевт) как одновременно к объектам безопасности и объектам страха,
что приводит то к отчаянному цеплянию, то к враждебному нападению и похо¬
жим на диссоциацию состояниям отстраненности. По данным нейроисследова¬
ний (Fertuck, Lenzenweger, Hoermann & Stanley, 2006; van der Kolk, 2003), ранняя
травма может нарушить возможности управляющего контроля мозга (и, соот¬
ветственно, аффективной регуляции).
Попытки понять людей с пограничной организацией личности предпри¬
нимались с различных точек зрения в течение десятилетий. Это понятие всег¬
да считалось сложным и многогранным. Исследователи рассматривали погра¬
ничную личность с точки зрения использования расщепления, проективной
идентификации и других примитивных защит (Kemberg, 1967, 1984), с точки
зрения проблем в области психической регуляции (Gunderson & Singer, 1975;
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
83

Main, 1957; Skodol, Gunderson et al., 2002a; Skodol, Siever et al., 2002b), дезорга¬
низованной привязанности (Fonagy et al., 2000; Holmes, 2004; Liotti, 2004), не¬
способности к ментализации (распознаванию внутренних состояний, влияю¬
щих на поведение, у себя и других) и регуляции аффекта (Fonagy, Gergely, Jurist
& Target, 2002), а также с точки зрения отсутствия константности себя и объекта
(Bromberg, 1998; Chefetz, 2015; Meares, 2012).
С точки зрения этиологии существуют данные о генетической предрасполо¬
женности (Kemberg & Caligor, 2005; Paris, 1993; Siever & Davis, 1991; Stone, 1980;
Torgersen, 2000), о нарушениях ранней привязанности (Guidano & Liotti, 1983),
о задержке развития (Bateman & Fonagy, 2004; Fonagy et al., 2002; Masterson,
1972, 1976, 1988) и о влиянии тяжелой травмы в отношениях (Meares, 2012).
Удельный вес каждого из факторов варьируется от человека к человеку. Люди
с пограничным личностным расстройством относятся, как известно, к катего¬
рии трудных пациентов, потому что они склонны нарушать терапевтические
границы и вызывать интенсивные контрпереносные реакции, а также потому,
что для работы с ними терапевтам приходится модифицировать стандартные
терапевтические модели.
Эмоции пациентов с пограничным расстройством личности легко выходят
из-под контроля и достигают крайней интенсивности, нарушая способность
к адаптивному функционированию. Этим людям свойственно все преувеличи¬
вать, они постоянно нуждаются в присутствии кого-то, кто помогал бы им регу¬
лировать и сглаживать аффекты. Однако, как только отношения с этим другим
становятся близкими, они начинают бояться контроля и поглощения и в то же
время испытывать сильный страх отвержения и покинутости. Из-за этой вну¬
тренней путаницы они неправильно понимают намерения и поведение других
людей и склонны видеть во всем признаки отвержения и оставления.
Эти пациенты, как правило, не в состоянии увидеть взаимосвязь между свои¬
ми действиями и чувствами, а также между тем, что они думают, и тем, что про¬
исходит. Они испытывают трудности с пониманием поведения, намерений,
желаний и эмоций других людей (т. е. дефицит ментализации), зачастую непра¬
вильно интерпретируя их при помощи проекции или воспринимая как долж¬
ное, что другие думают и чувствуют так же, как они. Им сложно представить
себя на месте другого и взглянуть на ситуацию чьими-то глазами. В результате
они воспринимают других в черно-белых тонах (хороший или плохой) и очень
эгоцентрично. Они могут становиться очень наивными, развивая склонность
стереотипно объяснять свои и чужие поступки, намерения и желания. Или на¬
против, становятся чрезмерно подозрительными, выстраивая настолько слож¬
ные объяснения, что они теряют связь с происходящим.
Кроме того, у них есть проблемы с чувством непрерывности личного опыта.
Они могут переключаться с одного аффекта на другой, с одной «я»-презента-
ции на другую и с одного внутреннего состояния на другое, не замечая несоот¬
ветствий. Как следствие, они могут почувствовать себя дезориентированными
собственным поведением и дезориентировать окружающих. Очень часто они
вызывают у других людей эмоции, которые сами переживают или которые от¬
рицают.
84
ГЛАВА 1

Такие люди нередко чувствуют внутреннюю пустоту и могут испытывать дис¬
социацию — трансоподобное состояние сознания. Они могут прибегать к са¬
моповреждению в целях самоуспокоения. С их слов, причинение себе вреда по¬
могает им почувствовать себя живыми и восстановить связь с телом. По этой же
причине они могут угрожать самоубийством или предпринимать попытки са¬
моубийства, а также — чтобы привлечь внимание других или манипулировать
ими (или все вместе). Когда актуализируется их потребность в привязанности, их
поведение может становиться сексуализированным или агрессивным. Часто (но
не всегда) они ведут себя импульсивно и испытывают сложности с построени¬
ем и поддержанием длительных удовлетворяющих близких отношений, а также
с организацией стабильной, доставляющей удовольствие рабочей жизни.
Общие рекомендации данного руководства по работе с людьми погранично¬
го спектра применимы также к людям с диагнозом «пограничное личностное рас¬
стройство». Насколько нам известно, все терапевтические подходы к пациентам
с пограничным расстройством личности подчеркивают центральную роль рабоче¬
го альянса и необходимость его восстановления в случае нарушения; критическую
роль границ и готовность терапевта выдерживать злость и боль пациента как ре¬
акцию на сохранение этих границ; необходимость предотвращения регрессии; го¬
товность к выдерживанию интенсивных эмоций; неизбежность дилемм типа «или/
или»; важность для пациента эмоциональной искренности терапевта и развитие
способности к саморефлексии, ментализации и осознанности. Также подчеркива¬
ется необходимость постоянных клинических супервизий и консультаций.
Интересен тот факт, что психоаналитики, писавшие о терапии пограничного
личностного расстройства, делали акцент на том, как такая терапия отклоняется
от стандартного психоаналитического лечения (например, Bateman & Fonagy,
2004; Clarkin et al., 2006; Kernberg, 1989; Masterson, 1976,1983), а когнитивно-по¬
веденческие терапевты — на том, как она отклоняется от стандартной КБТ (на¬
пример, Linehan, 1993; Young, Klosko & Weishaar, 2003).
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Сопутствующие конституционально-средовые паттерны: врожденные
трудности с регуляцией аффекта, эмоциональной неустойчивостью, агрес¬
сивностью и способностью к успокоению.
Основная тревога/беспокойство: связность самости vs фрагментация; по¬
глощающая привязанность vs страх покинутости.
Основные аффекты: все аффекты переживаются интенсивно, особенно
злость, стыд и страх.
Характерное патологическое восприятие себя: «Я не знаю, кто я есть; я ско¬
рее нахожусь в диссоциированном состоянии, чем ощущаю непрерывность
своего опыта».
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ Р
85

Характерное патологическое восприятие других: «Другие носят одномер¬
ный характер и определяются их влиянием на меня, а не пониманием их
сложной индивидуальной психологии».
Основные защиты: расщепление, проективная идентификация, отрицание,
диссоциация, отыгрывание и другие примитивные защиты.
Библиография
Abbass, А. А. (2015). Reaching through resistance:
Advanced psychotherapy techniques. Kansas City,
MO: Seven Leaves Press.
Abbass, A. A., Kisely, S. R., Town, J. M., Leichsen-
ring, F., Driessen, E., de Maat, S	Crowe, E.
(2014). Short-term psychodynamic psycho¬
therapies for common mental disorders.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 7,
CD004687.
Abbass, A., Town,J. & Driessen, E. (2011). The
efficacy of short-term psychodynamic psycho¬
therapy for depressive disorders with comorbid
personality disorder. Psychiatry, 74(1), 58-71.
Achenbach, T. & Edelbrock, C. (1978). The clas¬
sification of child psychopathology: A review
and analysis of empirical efforts. Psychological
Bulletin, 85,1275-1301.
Adler, G. (1985). Borderline psychopathology and
its treatment. New York: Aronson.
Ainsworth, M., Blehar, M. C., Waters, E.
& Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psy¬
chological study of the Strange Situation. Hills¬
dale, NJ: Erlbaum.
Akhtar, S. (1989). Narcissistic personality dis¬
order: Descriptive features and differential
diagnosis. Psychiatric Clinics of North America,
12, 505-529.
Akhtar, S. (1992). Broken structures: Severe person¬
ality disorders and their treatment. Northvale,
NJ: Aronson.
Akhtar, S. (1999). Immigration and identity: Tur¬
moil, treatment, and transformation. Lanham,
MD: Jason Aronson.
Akhtar, S. (Ed.). (2009). Freud and the Far East:
Psychoanalytic perspectives on the people and cul¬
ture of China, Japan, and Korea. Lanham, MD:
Jason Aronson.
Akhtar, S. (2011). Immigration and accultura-
tion:Mourning, adaptation, and the nextgenera-
t/on.Lanham, MD: Jason Aronson.
Alarcon, R. D. & Foulks, E. F. (1995a). Personality
disorders and culture: Contemporary clinical
views (Part A). Cultural Diversity and Mental
Health, 1, 3-17.
Alarcon, R. D. & Foulks, E. F. (1995b). Personality
disorders and culture: Contemporary clinical
views (Part B). Cultural Diversity and Mental
Health, 1, 79-91.
Allport, G. W. (1937). Personality: A psychological
interpretation. New York: Holt. American Psy¬
chiatric Association. (1980). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (3rded.).
Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1987). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(3rd ed., rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1994). Dia¬
gnostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2000). Dia¬
gnostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2013). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(5th ed.). Arlington, VA: Author.
American Psychological Association. (2012).
Recognition of psychotherapy effectiveness.
Retrieved from www.apa.org/about/policy/reso-
lution-psychotherapy.aspx.
Anstadt, T., Merten, J„ Ullrich, B. & Krause, R.
(1997). Affective dyadic behavior, core con-
flictual relationship themes and success of
treatment. Psychotherapy Research, 7, 397-417.
Appelbaum, A. (2005). Supportive psychothera¬
py. In J. M. Oldman, A. E. Skodol & D. S. Ben¬
der (Eds.), Textbook of personality disorders (pp.
335-346). Washington, DC: American Psychi¬
atric Association.
Appelbaum, A. (2008). Supportive psychothera¬
py for borderline patients. Social Work in Men¬
tal Health, 6, 145-155.
Aron, L. (1991). Working through the past¬
working toward the future. Contemporary Psy¬
choanalysis, 27, 81-108.
Atwood, G. E. (2011). The abyss of madness. New
York: Routledge. Bak, R. (1946). Masochism
in paranoia. Psychoanalytic Quarterly, 15,
285-301.
86
ГЛАВА 1

Bakan, D. (1966). The duality of human existence:
Isolation and communion in Western man. Bos¬
ton: Beacon Press.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy
for borderline personality disorder: Mentaliza-
tion-based treatment. New York: Oxford Univer¬
sity Press.
Beck, A. T. (1983). Cognitive therapy of depres¬
sion. New perspectives. In P. J. Clayton & J. E.
Barrett (Eds.), Treatment of depression: Old con¬
troversies and new approaches (pp. 265-290).
New York: Raven Press.
Bender, D. S., Morey, L. C. & Skodol, A. E. (2011).
Toward a model for assessing level of person¬
ality functioning in DSM-5: Part I. A review
of theory and methods. Journal of Personality
Assessment, 93, 332-346.
Benjamin, J. (1988). The bonds of love: Psychoanal¬
ysis, feminism, and the problem of domination.
New York: Pantheon.
Benjamin, J. (1995). Like subjects, like objects:
Essays on recognition and sexual difference. New
Haven, CT: Yale University Press.
Berney, S., de Roten, Y„ Beretta, V., Kramer, U.
& Despland, J. N. (2014). Identifying psychotic
defenses in a clinical interview. Journal of Clin¬
ical Psychology, 70, 428-439.
Betan, E., Heim, A. K., Zittel Conklin, C.
& Westen, D. (2005). Countertransference
phenomena and personality pathology in
clinical practice: An empirical Investigation.
American Journal of Psychiatry, 5, 890-898.
Bion, W. R. (1967). Second thoughts. London:
Karnac.
Blatt, S. J. (1990). Interpersonal relatedness and
self-definition: Two personality configura¬
tions and their Implications for psychopathol¬
ogy and psychotherapy.
In J. L. Singer (Ed.), Repression and dissociation
(pp. 299-336). Chicago: University of Chicago
Press.
Blatt, S. J. (1992). The differential effect of psy¬
chotherapy and psychoanalysis with anaclitic
and introjective patients: The Menninger Psy¬
chotherapy Research Project revisited. Journal
of the American Psychoanalytic Association, 40,
691-724.
Blatt, S. J. (1993). Different kinds of folks may need
different kinds of strokes: The effect of patients'
characteristics on therapeutic process and out¬
come. Psychotherapy Research, 3,245-259.
Blatt, S.J. (2004). Experiences of depression: Theoreti¬
cal, clinical and research perspectives. Washington,
DC: American Psychological Association.
Blatt, S. J. (2006). A fundamental polarity in
psychoanalysis: Implications for personali¬
ty development, psychopathology, and the
therapeutic process. Psychoanalytic Inquiry, 26,
494-520.
Blatt, S. J. (2008). Polarities of experience: Relat¬
edness and self-definition in personality develop¬
ment, psychopathology, and the therapeutic pro¬
cess. Washington, DC: American Psychological
Association.
Blatt, S.J. & Auerbach, J. S. (1988). Differential
cognitive disturbances in three types of "bor¬
derline" patients. Journal of Personality Disor¬
ders, 2,198-211.
Blatt, S.J. & Bers, S. A. (1993). The sense of self
in depression: A psychodynamic perspective.
In Z. V. Segal & S.J. Blatt (Eds.), The self in
emotional distress: Cognitive and psychodynamic
perspectives (pp. 171-210). New York: Guilford
Press.
Blatt, S. J. & Blass, R. B. (1990). Attachment and
separateness: A dialectic model of the products
and processes of psychological development.
Psychoanalytic Study of the Child, 45,107-127.
Blatt, S. J. & Luyten, P. (2010). Reactivating the
psychodynamic approach to classify psycho¬
pathology. In T. Mlllon, R. F. Krueger
& E. Simonsen (Eds.), Contemporary directions
in psychopathology. Scientific foundations of the
DSM-Vand ICD-11 (pp. 483-514). New York:
Guilford Press.
Blatt, S. J. & Zuroff, D. C. (1992). Interpersonal
relatedness and self-definition: Two proto¬
types for depression. Clinical Psychology Re¬
view, 12, 527-562.
Blatt, S. J., Zuroff, D. C., Hawley, L. L. & Auer¬
bach, J. S. (2010). Predictors of sustained
therapeutic change. Psychotherapy Research, 20,
37-54.
Bollas, C. (1995). Cracking up: The work of uncon¬
scious experience. New York: Hill & Wang.
Bollas, C. (2012). China on the mind. London:
Routledge.
Bonime, W. (1979). Paranoid psychodynamics.
Contemporary Psychoanalysis, IS, 514-527.
Bornstein, R. F. (1993). The dependent personality.
New York: Guilford Press.
Bornstein, R. F. (2005). The dependent patient:
A practitioner's guide. Washington, DC: Ameri¬
can Psychological Association.
Boulanger, G. (2007). Wounded by reality: Under¬
standing and treating adult onset trauma. Mah-
wah, NJ: Analytic Press.
Bourke, M. E. & Grenyer, B. F. S. (2010). Psycho¬
therapists’ response to borderline personality
disorder: A core conflictual relationship theme
analysis. Psychotherapy Research, 20, 680-691.
Bourke, M. E. & Grenyer, B. F. S. (2013). Thera¬
pists' accounts of psychotherapy process asso¬
ciated with treating patients with borderline
personality disorder. Journal of Personality Dis¬
orders, 27, 735-745.
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Vol. 1. At¬
tachment. London: Hogarth Press.
личностные синдромы.ось p
87

Bradley, R., Heim, A. & Westen, D. (2005).
Transference patterns in the psychotherapy of
personality disorders: Empirical investigation.
British Journal of Psychiatry, 186, 342-349.
Brenner, C. (1959). The masochistic character:
Genesis and treatment. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 7,197-226.
Bromberg, P. M. (1998). Standing in the spaces:Es-
says on clinical process, trauma and dissociation.
Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and cognitive sci¬
ence. New York: Guilford Press.
Buchheim, A., Erk, S., George, C., Kachele, H.,
Kircher, T„ Martius, P„ ... Walter, H. (2008).
Neural correlates of attachment trauma in
borderline personality disorder: A functional
magnetic resonance imaging study. Psychiatry
Research: Neuroimaging, 163, 223-235.
Bugas, J. & Silberschatz, G. (2000). How patients
coach their therapists in psychotherapy. Psy¬
chotherapy: Theory, Research, Practice, Training,
37(1), 64-70.
Bursten, B. (1973). The manipulator: A psychoan¬
alytic view. New Haven, CT: Yale University
Press. Caligor, E., Kernberg, O. F. & Clar-
kin, J. F. (2007). Handbook of dynamic psycho¬
therapy for higher level personality pathology.
Washington, DC: American Psychiatric Asso¬
ciation.
Carter, P. & Grenyer, B. F. S. (2012). Expressive
language disturbance in borderline personali¬
ty disorder in response to emotional autobio¬
graphical stimuli. Journal of Personality Disor¬
ders, 26( 3), 305-321.
Chefetz, R. A. (2000). Disorder in the therapist's
view of the self: Working with the person with
dissociative identity disorder. Psychoanalytic
Inquiry, 20, 305-329.
Chefetz, R. A. (2015). Intensive psychotherapy for
persistent dissociative processes: The fear of feeling
real. New York: Norton.
Chodorow, N. J. (1994). Femininities, masculini¬
ties, sexualities: Freud and beyond. Lexington:
University Press of Kentucky.
Chodorow, N. J. (1999). The reproduction of moth¬
erhood (2nd ed.). Berkeley: University of Cali¬
fornia Press.
Cierpka, M., Grande, T., Rudolf, G., von der
Tann, M., Stasch, M. & OPD Task Force. (2007).
The operationalized psychodynamic diagnos¬
tics system: Clinical relevance, reliability and
validity. Psychopathology, 40, 209-220.
Clarkin, J. F„ Foelsch, P. A., Levy, К. M„
Hull, J. W., Delaney, J. D. & Kernberg, O. F.
(2001). The development of a psychodynamic
treatment for patients with borderline person¬
ality disorder: A preliminary study of behavio¬
ral change. Journal of Personality Disorders, 15,
487-495.
Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M.
& Kernberg, O. F. (2004). The Personality
Disorders Institute/Borderllne Personality
Research Foundation randomized control trial
for borderline personality disorder: Rationale,
methods, and patient characteristics. Journal
of Personality Disorders, 18, 51-72.
Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F.
& Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three
treatments for borderline personality disorder:
A multiwave study. American Journal of Psychia¬
try, 164, 922-928.
Clarkin, J. F., Yeomans, F. E. 8r Kernberg, O. F.
(1999). Psychotherapy for borderline personality:
Focusing on object relations. Washington, DC:
American Psychiatric Association.
Cleckley, H. (1941). The mask of sanity: An attempt
to clarify some issues about the so-called psycho¬
pathic personality. St. Louis, MO: Mosby.
Colli, A., Tanzilll, A., Dimaggio, G. & Lingiardi, V.
(2014). Patient personality and therapist re¬
sponse: An empirical investigation. American
Journal of Psychiatry, 171,102-108.
Compton, W. M. &Guze, S. B. (1995). The
neo-Kraepelinian revolution in psychiatric
diagnosis. European Archives of Psychiatry and
Clinical Neuroscience, 245,196-201.
Cooper, A. M. (1988). The narcissistic-maso¬
chistic character. In R. A. Glick & D. I. Meyers
(Eds.), Masochism: Current psychological per¬
spectives (pp. 189-204). Hillsdale, NJ: Analytic
Press.
Cramer, P. (2006). Protecting the setf: Defense mech¬
anisms in action. New York: Guilford Press.
Cramer, P. (2015). Defense mechanisms: 40 years
of empirical research. Journal of Personality As¬
sessment, 97, 114-122.
Czubak, K. (2014). Attachment styles and per¬
sonality disorders. Personality and Individual
Differences,60(Suppl.), S51.
Dahl, H. (1988). Frames of mind. In H. Dahl,
H. Kachele & H. Thomae (Eds.), Psychoanalytic
process research strategies (pp. 51 -66). New
York: Springer-Verlag.
Dahl, H. S.J., Rossberg, J. L, Bogwald, К. P., Gab¬
bard, G. O. fit Hoglend, P. A. (2012). Counter¬
transference feelings in one year of individual
therapy: An evaluation of the factor structure
in the Feeling Word Checklist-58. Psychothera¬
py Research, 22, 12-25.
Daros, A. R., Zakzanls, К. K. fit Ruocco, A. C.
(2013). Facial emotion recognition in border¬
line personality disorder. Psychological Medi¬
cine, 43, 1953-1963.
Davis, K. L. & Panksepp, J. (2011). The brain’s
emotional foundations of human personality
and the Affective Neuroscience Personality
Scales. Neuroscience and Biobehavioral Reviews,
35,1946-1958.
88
ГЛАВА 1

Deutsch, H. (1955). The impostor: Some forms of
emotional disturbance and their relationship
to schizophrenia. Psychoanalytic Quarterly, 11,
301-321.
Diamond, D., Levy, K. N., Clarkln, J. F., Fis-
cher-Kern, M., Cain, N. M., Doering, S.,...
Buchheim A. (2014). Attachment and mental-
ization in female patients with comotbid nar¬
cissistic and borderline personality disorder.
Personality Disorders, 5, 428-433.
Diamond, D., Yeomans, F. E., Stern, B.,
Levy, K. N., Horz, S., Doering, S.,... Clar-
kin, J. F. (2013). Transference focused psycho¬
therapy for patients with comorbid narcissistic
and borderline personality disorder. Psychoan¬
alytic Inquiry, 33, 527-551.
Di Giuseppe, M. G., Perry, J. C., Pctraglia, J., Jan-
zen, J. & Lingiardi, V. (2014). Development of a
Q-sort version of the Defense Mechanism Rat¬
ing Scales (DMRS-Q) for clinical use. Iournal of
Clinical Psychology, 70, 452-465.
Dimaggio, G. & Semerari, A. (2004). Disorgan¬
ized narratives: the psychological condition
and his treatment. How to achieve a metacog¬
nitive point of view order to chaos. In L. Angus
& J. McLeod (Eds.), Handbook of narrative
psychotherapy: Pract ice, theory and research (pp.
263-282). Thousand Oaks, CA: SAGE.
Dimen, M. (2003). Sexuality, Intimacy, power.
Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Dimen, M. St Goldner, V. (Eds.). (2002). Gender
in psychoanalytic space. New York: Other Press.
Dimen, M. & Goldner, V. (2012). Gender and
sexuality. In G. O. Gabbard, В. E. Litowitz
& P. Williams (Eds.), Textbook ofpsychoanalysis
(2nd ed., pp. 133-154). Arlington, VA: Ameri¬
can Psychiatric Publishing.
Distel, M. A., Trull, T. J., Derom, C. A., Thiery, E. W.,
Grimmer, M. A., Martin, N. G.,... Booms-
ma, D. I. (2008). Herltability of borderline per¬
sonality disorder features is similar across three
countries. Psychological Medicine, 38,1219-1229.
Doi, T. (1981). The anatomy of dependence: The key
analysis of Japanese behavior (2nd ed.). Tokyo:
Kodansha International.
Doidge, N. (2001). Diagnosing The English Patient:
Schizoid fantasies of being skinless and being
buried alive. Journal of the American Psychoana¬
lytic Association, 49, 279-309.
Dolan, R. & Fullam, R. (2004). Theory of mind
and mentalizing ability In antisocial person¬
ality disorders with and without psychopathy.
Psychological Medicine, 34, 1093-1102.
Dozier, M., Stovall-McClough, К. C. & Al-
bus, К. E. (2008). Attachment and psycho¬
pathology in adulthood. In J. Cassidy &
P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment:
Theory, research, and clinical applications (2nd
ed., pp. 718-744). New York: Guilford Press.
Drapeau, M., De Roten, Y., Perry, J. C. St Desp-
land, J. N. (2003). A study of stability and
change in defense mechanisms during a brief
psychodynamic investigation. Journal of Nerv¬
ous and Mental Disease, 191, 496-502.
Duncan, B. L., Miller, S. D., Wampold, В. E.
St Hubble, M. A. (Eds.). (2010). The heart and
soul of change: Delivering what works in therapy
(2nd ed.). Washington, DC: American Psycho¬
logical Association.
Fairbairn, W. R. D. (1952). An object-relations the¬
ory of the personality. New York: Basic Books.
Federn, P. (1952). Ego psychology and the psychoses.
New York: Basic Books.
Feighner, J. P., Robins, E., Guze, S. B., Wood¬
ruff, R. A., Winokur, G. St Munoz, R. (1972).
Diagnostic criteria for use in psychiatric
research. Archives of General Psychiatry, 26,
57-63.
Fertuck, E., Bucci, W., Blatt, S. J. St Ford, R. Q.
(2004). Verbal representation and therapeutic
change in anaclitic and lntro|ective patients.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Train¬
ing, 41, 13-25.
Fertuck, E. A., Jekal, A., Songa, I., Wyman, B.,
Morris, M. C., Wilson, S. T.,... Stanley, B.
(2009). Enhanced "reading the mind with the
eyes" in borderline personality disorder com¬
pared to healthy controls. Psychological Medi¬
cine, 39, 1979-1988.
Fertuck, E. A., Lenzenweger, M. F., Hoermann, S.
St Stanley, B. (2006). Executive neurocogni¬
tion, memory systems, and borderline person¬
ality disorder. Clinical Psychology Review, 26,
346-357.
Fisher, S. St Greenberg, R. P. (1985). The scientific
credibility of Freud's theories and therapy. New
York: Columbia University Press.
Fonagy, P., Bateman, A. W., Lorenzini, N.
St Campbell, C. (2014). Development,
attachment, and childhood experiences.
In J. M. Oldham, A. E. Skodol & D. Bender
(Eds.), Textbook of personality disorders (2nd ed.,
pp. 55-78). Washington, DC: American Psy¬
chiatric Association.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. St Target, M.
(2002). Affect regulation, mentalization, and the
development of the self. New York: Other Press.
Fonagy, P., Target, M. St Gergely, G. (2000). At¬
tachment and borderline personality disorder:
A theory and some evidence. Psychiatric Clinics
of North America, 23,103-122.
Fonagy, P., Target, M., Gergely, G., Allen, J. G.
St Bateman, A. W. (2003). The developmental
roots of borderline personality disorder in early
attachment relationships: A theory and some
evidence. Psychoanalytic Inquiry, 23, 412-459.
Fossati, A., Feeney, J., Pincus, A., Borroni, S.
St Maffei, C. (2015). The structure of patholo¬
ЛИЧНОСТНЫЕ СИНДРОМЫ. ОСЬ P
89

gical narcissism and its relationships with
adult attachment styles: A study of Italian
nonclinical and clinical adult participants.
Psychoanalytic Psychology, 32, 403-431.
Frank, J. D., Margolin, J., Nash, H. T., Stone, A. R.,
Varon, E. & Ascher, E. (1952). Two behavior
patterns in therapeutic groups and their appar¬
ent motivation. Human Relations, 5, 289-317.
French, T. (1958). The integration of behavior:
Vol. 3. The reintegrative process in a psychoanalytic
treatment. Chicago: University of Chicago Press.
Fromm, E. (1973). The anatomy of human destruc¬
tiveness. New York: Fawcett.
Frosch, J. (1964). The psychotic character: Clin¬
ical psychiatric considerations. Psychiatric
Quarterly, 38, 91-96.
Freud, S. (1913). The disposition to obsessional
neurosis. Standard Edition, 12, 311-326.
Gabbard, G. O. (1989). Two subtypes of narcis¬
sistic personality disorder. Bulletin of the Men-
ninger Clinic, S3, 527-539.
Gabbard, G. O. (2009a). Textbook of psychothera¬
peutic treatments. Washington, DC: American
Psychiatric Association.
Gabbard, G. O. (2009b). Transference and
countertransference: Developments in the
treatment of narcissistic personality disorder.
Psychiatric Annals, 39,129-136.
Gacono, C. & Meloy, J. R. (1988). The relation¬
ship between cognitive style and defensive
process in the psychopath. Criminal justice and
Behavior, 15, 472-483.
Gacono, C. & Meloy, J. R. (1994). Rorschach as¬
sessment of aggressive and psychopathic personal¬
ities. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Gairdner, W. (2002). The ailment: 45 years lat¬
er. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 7,
288-294.
Garrett, M. (2012). Cognitive behavioral ther¬
apy for psychosis. In H. L. McQuistion, W. E.
Sowers, J. M. Ranz & J. M. Feldman (Eds.), The
American Association of Community Psychia¬
trists handbook of community psychiatry (pp.
153-162). New York: Springer.
Garrett, M. fitTurkington, D. (2011). CBT for
psychosis in a psychoanalytic frame. Psychosis,
3,1-13.
Gazzillo, F., Lingiardi, V., Del Como, F., Geno¬
va, F„ Bornstein, R. F., Gordon, R. & McWil¬
liams, N. (2015). Clinicians' emotional re¬
sponses and Psychodynamic Diagnostic Manual
adult personality disorders: A clinically rele¬
vant empirical Investigation. Psychotherapy,
52(2), 238-246.
Gilbert, P, Boxall, M., Cheung, M. & Irons, C.
(2005). The relation of paranoid ideation and
social anxiety in a mixed clinical population.
Clinical Psychology and Psychotherapy, 12(2),
124-133.
Glickauf-Hughes, C. (1997). Etiology of the mas¬
ochistic and narcissistic personality. American
journal of Psychoanalysis, 57, 141-148.
Gordon, R. M., Gazzillo, F., Blake, A., Born-
stein, R. F., Etzi, J., Lingiardi, V.,... Tasso, A. F.
(2016). The relationship between theoretical
orientation and countertransference aware¬
ness: Implications for ethical dilemmas and
risk management. Clinical Psychology and Psy¬
chotherapy, 23(3), 236- 245.
Gordon, R. M. & Stoffey, R. W. (2014). Operation¬
alizing the Psychodynamic Diagnostic Manual:
A preliminary study of the Psychodiagnostic
Chart (PDC). Bulletin of the Menninger Clinic,
78(1), 1-15.
Grant, B., Chou, S., Goldstein, R., Huang, B.,
Stinson, F„ Saha, T„ ... Ruan, W. (2008). Prev¬
alence, correlates, disability, and comorblllty
of DSM-1V borderline personality disorder: Re¬
sults from the wave 2 National Epidemiologic
Survey on alcohol and related conditions.
journal of Clinical Psychiatry, 69, 533-545.
Greenspan, S. I. (1992). Infancy and early childhood:
The practice of clinical assessment and intervention
with emotional and developmental challenges.
Madison, CT: International Universities Press.
Greenspan, S. I. & Shanker, S. (2004). The first
idea: How symbols, language, and intelligence
evolve from primates to humans. Reading, MA:
Perseus Books.
Grenyer, B. F. S. (2012). The clinician's dilemma:
Core confllctual relationship themes in per¬
sonality disorders. ACPARIAN (Australian Clini¬
cal Psychologist), 4,20-26.
Grenyer, B. F. S,, Deane, F. P. fit Lewis, K. (2008).
Treatment history and Its relationship to out¬
come In psychotherapy for depression. Coun¬
selling and Psychotherapy Research, 8, 21-27.
Grinker, R. R., Werble, B. & Drye, R. C. (1968).
The borderline syndrome: A behavioral study of
ego functions. New York: Basic Books.
Group for the Advancement of Psychiatry. (2002).
Cultural assessment in clinical psychiatry. Washing¬
ton, DC: American Psychiatric Association.
GrotsteinJ. (2009). "... But at the same time and
on another level... “ London: Karnac.
Groves, J. E. (1978). Taking care of the hateful pa¬
tient. New England journal of Medicine, 298(16),
883-887.
Guidano, V. & Llottl, G. (1983). Cognitive processes
and emotional disorders: A structural approach to
psychotherapy. New York: Guilford Press.
Gunderson, J. G. (2007). Disturbed relationships
as a phenotype for borderline personality
disorder. American journal of Psychiatry, 164,
1637-1640.
Gunderson, J. G. & Singer, M. T. (1975). Defining
borderline patients: An overview. American
journal of Psychiatry, 133,1-10.
90
ГЛАВА 1

Guntrip, H. (1969). Schizoid phenomena, object
relations and the self. New York: International
Universities Press.
Guthiel, T. G. (2005). Boundary Issues and per¬
sonality disorders. Journal of Psychiatric Prac¬
tice, 11, 88-96.
Gwirtsman, H. E., Blehar, M. C., Mc¬
Cullough, J. P. St Kocsls, J. H. (1997). Standard¬
ized assessment of dysthymla: Report of a Na¬
tional Institute of Mental Health conference.
Psychopharmacology Bulletin, 3.1, 3-11.
Hare, R. (1991). The Hare Psychopathy Checklist:
Revised manual. Toronto, ON, Canada: Mul¬
ti-Health Systems.
Hartocollis, P. (Ed.). (1977). Borderline personality
disorders: The concept, the syndrome, the patient.
New York: International Universities Press.
Hellerstein, D. J., Plnsker, H., Rosenthal, R. N.
St Klee, S. (1994). Supportive therapy as the
treatment model of choice. Journal of Psycho¬
therapy Practice and Research,.?, 300-306.
Henderson, D. K. (1939). Psychopathic states. Lon¬
don: Chapman St Hall.
Herman, J. L., Perry, J. C. St van der Kolk, B. A.
(1989). Childhood trauma in borderline per¬
sonality disorder. American Journal of Psychia¬
try, 146, 490-495.
Hibbard, S. St Porcerelli, J. C. (1998). Further
validation of the Cramer Defense Mechanisms
Manual. Journal of Personality Assessment, 70,
460-483.
Hillenbrand, L. (2003, July 7). A sudden illness.
The New Yorker, pp. 56-65.
Hilsenroth, M„ Callahan, K. & Eudell, E. (2003).
Further reliability, convergent and discriminant
validity of overall defensive functioning. Journal
of Nervous and Mental Disease, 191, 730-737.
Hirschfeld, R. M. A. (1991). Depressive illness:
Diagnostic issues. Bulletin of the Menninger
Clinic, 55, 144-155.
Holmes, J. (2004). Disorganized attachment and
borderline personality disorder: A clinical per¬
spective. Attachment and Human Development,
6,181-190.
Holt, S., Meloy, J. R. Sr Strack, S. (1999). Sadism
and psychopathy in violent and sexually vio¬
lent offenders. Journal of the American Academy
of Psychiatry and the Law, 27, 23-32.
Homey, K. (1950). Neurosis and human growth:
The struggle toward self-realization. New York:
Norton.
Horowitz, L., Gabbard, G. O., Allen, J. G., Fries-
wyk, S. H., Colson, D. B., Newsom, G. E. &
Coyne, L. (1996). Borderline personality disorder:
Tailoring the psychotherapy to the patient. Wash¬
ington, DC: American Psychiatric Association.
Horowitz, M. J. (1991). Hysterical personality style
and the histrionic personality disorder. North-
vale, NJ: Aronson.
Horowitz, M. J. (1997). Psychotherapy for histri¬
onic personality disorder. Journal of Psycho¬
therapy Practice and Research, 6, 93-104.
Horowitz, M. (1998). Cognitive psychodynamics:
From conflict to character. New York: Wiley.
Huprich, S. K. (1998). Depressive personality dis¬
order: Theoretical Issues, clinical findings, and
future research questions. Clinical Psychology
Review, 18, 477-500.
Huprich, S. K. (2014). Malignant self-regard:
A self-structure enhancing the understanding
of masochistic, depressive, and vulnerably
narcissistic personalities. Harvard Review of
Psychiatry, 22, 295-305.
Huprich, S. K„ DeFife, J. & Westen, D. (2014).
Refining a complex diagnostic construct: Sub¬
typing dysthymia with the Shedler-Westen
Assessment Procedure-II. Journal of Affective
Disorders, 152-154, 186-192.
Huprich, S. K., McWilliams, N., Lingiardi, V.,
Bornstein, R. F., Gazzillo, F. 6c Gordon, R. M.
(2015). The Psychodynamic Diagnostic Manual
(PDM) and the PDM-2: Opportunities to sig¬
nificantly affect the profession. Psychoanalytic
Inquiry, 35(9), 60-73.
Huprich, S. K. & Nelson, S. M. (2014). Malignant
self-regard: Accounting for commonalities in
vulnerably narcissistic, depressive, self-defeat¬
ing, and masochistic personality disorders.
Comprehensive Psychiatry, 55, 989-998.
Hurvich, M. (2003). The place of annihilation
anxiety in psychoanalytic theory. Journal of
the American Psychoanalytic Association, 51,
579-616.
Joyce A. S., Fujiwara, E., Crlstall, M., Ruddy, C. 6c
Ogrodniczuk, J. S. (2013). Clinical correlates of
alexithymia among patients with personality
disorder. Psychotherapy Research, 23,690-704.
Jung, C. G. (1971). The collected works of C. G.
Jung: Vol. 6. Psychological types (H. B. Baynes,
Trans.). London: Routledge. (Original work
published 1921)
Kagan, J. (1994). Galen's prophecy: Temperament in
human nature. New York: Basic Books.
Kakar, S. (2008). Culture and psyche: Selected es¬
says. London: Oxford University Press.
Karon, В. P. 6c VandenBos, G. R. (1981). Psycho¬
therapy of schizophrenia: The treatment of choice.
New York: Aronson.
Kealy, D., Ogrodniczuk, J. S., Joyce, A. S., Stein¬
berg, P. 1.6c Piper, W. E. (2013). Narcissism and
relational representations among psychiatric out¬
patients. Journal of Personality Disorder, 27,1-5.
Kendler, K. S., Prescott, C. A., Myers, J. 6c
Neale, M. C. (2003). The structure of genetic
and environmental risk factors for common
psychiatric and substance use disorders in
men and women. Archives of General Psychiatry,
60, 929-937.
личностные синдромы.ось p
91

Kernberg, О. F. (1967). Borderline personality
organization. Journal of the American Psychoan¬
alytic Association, IS, 641-685.
Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and
pathological narcissism. New York: Aronson.
Kernberg, O. F. (1983). Object relations theory
and character analysis. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 31, 247-271.
Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders:
Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT:
Yale University Press.
Kernberg, O. F. (1988). Clinical dimensions of
masochism. Journal of the American Psychoana¬
lytic Association, 36, 1005-1029.
Kernberg, O. F. (1989). Psychodynamic psycho¬
therapy of borderline patients. New York: Basic
Books.
Kernberg, O. F. (1991). The psychopathology of
hatred. Journal of the American Psychoanalytic
Association, 39(Suppl.), 209-238.
Kernberg, O. F. (1992). Psychopathic, paranoid,
and depressive transferences. International
Journal of Psycho-Analysis, 73,13-28. Kern¬
berg, O. F. (2014). An overview of the treat¬
ment of severe narcissistic pathology. Interna¬
tional Journal of Psychoanalysis, 95, 865-888.
Kernberg, O. F. & Caligor, E. (2005). A psycho¬
analytic theory of personality disorders.
In M. F. Lenzenweger & J. F. Clarkin (Eds.),
Major theories of personality disorders (2nd ed.,
pp. 114-156). New York: Guilford Press.
Khan, M. R. (1974). The privacy of the self. Lon¬
don: Karnac.
King-Casas, B., Sharp, C., Lomax-Bream, L., Loh-
renz, T., Fonagy, P. & Read Montague, P. (2008).
The rupture and repair of cooperation in border¬
line personality disorder. Science, 321,806-810.
Kirsten, L. T., Grenyer, B. F. S., Wagner, R. & Man-
icavasagar, V. (2008). Impact of separation
anxiety on psychotherapy outcomes for adults
with anxiety disorders. Counselling and Psycho¬
therapy Research, 8, 36-42.
Kitayama, S. & Markus, H. R. (1999). Yin and
yang of the Japanese self: The cultural psy¬
chology of personality coherence. In D.
Cervone & Y. Shoda (Eds.), The coherence of
personality: Social cognitive bases of personality
consistency, variability, and organization (pp.
242-302). New York: Guilford Press.
Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mech¬
anisms. International Journal of Psychoanalysis,
27, 99-110.
Merman, G. L. (1978). The evolution of a scien¬
tific nosology. In J. C. Shershow (Ed.), Schiz¬
ophrenia: Science and practice (pp. 99-121).
Cambridge, MA: Harvard University Press.
Knight, R. (1953). Borderline states in psychoan¬
alytic psychiatry and psychology. Bulletin of
the Menninger Clinic, 17,1-12.
Kohut, H. (1971). The analysis of the self: A system¬
atic approach to the psychoanalytic treatment
of narcissistic personality disorders. New York:
International Universities Press.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New
York: International Universities Press.
Kramer, U., de Roten, Y., Perry, J. C. & Desp-
land, J. (2013). Beyond splitting: Observ¬
er-rated defense mechanisms in borderline
personality disorder. Psychoanalytic Psychology,
30, 3-15.
Krueger, R. F. (1999). The structure of common
mental disorders. Archives of General Psychiatry,
56, 921-926.
Laughlin, H. P. (1979). The ego and its defenses
(2nd ed.). New York: Aronson.
Leary, T. (1957). Interpersonal diagnosis of person¬
ality: A functional theory and methodology for
personality evaluation. New York: Ronald
Press. Lelchsenrlng, F., Leiblng, E., Kruse, J.,
New, A. & Leweke, F. (2011). Borderline per¬
sonality disorder. Lancet, 377, 74-84.
Lenzenweger, M. F., Clarkin, J. F., Kernberg, O. F.
& Foelsch, P. A. (2001). The Inventory of Per¬
sonality Organization: Psychometric prop¬
erties, factorial composition, and criterion
relations with affect, aggressive dyscontrol,
psychosis proneness, and self-domains in a
nonclinlcal sample. Psychological Assessment,
13, 577-591.
Levy, K. & Blatt, S. J. (1999). Attachment theory
and psychoanalysis. Psychoanalytic Inquiry, 19,
541-575.
Levy, K. N., Edell, W. S. & McGlashan, T. H.
(2007). Depressive experiences in inpatients
with borderline personality disorder. Psychiat¬
ric Quarterly, 78, 129-143.
Lewis, K„ Caputi, P. & Grenyer, B. F. S. (2012).
Borderline personality disorder subtypes:
A factor analysis of the DSM-IV criteria. Per¬
sonality and Mental Health, 6(3), 196-206.
Lewis, K. & Grenyer, B. F. S. (2009). Borderline
personality or complex posttraumatic stress
disorder?: An update on the controversy. Har¬
vard Review of Psychiatry, 17(5), 322-328.
Lewis-Fernandez, R., Aggarwal, N. K.,
Baarnhielm, S., Rohlof, H., Kirmayer, L. J.,
Weiss, M. G.,...
Lu, F. (2014). Culture and psychiatric evaluation:
Operationalizing cultural formulation for
DSM-5. Psychiatry: Interpersonal and Biological
Processes, 77,130-154.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral
treatment of borderline personality disorder. New
York: Guilford Press.
Lingiardi, V., Gazzillo, F. & Waldron, S. (2010).
An empirically supported psychoanalysis: The
case of Giovanna. Psychoanalytic Psychology,
27(2), 190-218.
92
ГЛАВА 1

Lingiardi, V., Lonati, C,, Fossatl, A., Vanzulli, L.
& Maffei, C. (1999). Defense mechanisms and
personality disorders. Journal of Nervous and
Mental Disease, 187, 224-228.
Lingiardi, V. & McWilliams, N. (2015). The Psy¬
chodynamic Diagnostic Manual—2nd edition
(PDM-2). World Psychiatry, 14(2), 237-239.
Lingiardi, V., McWilliams, N., Bornstein. R. F.,
Gazzillo, F. & Gordon, R. (2015a). The Psycho¬
dynamic Diagnostic Manual version 2 (PDM-2):
Assessing patients for improved clinical prac¬
tice and research. Psychoanalytic Psychology, 32,
94-115.
Lingiardi, V., Shedler, J. & Gazzillo, F. (2006). As¬
sessing personality change in psychotherapy
with the SWAP-200: A case study. Journal of
Personality Assessment, 86(1), 36-45.
Lingiardi, V., Tanzilli, A. & Colli, A. (2015b). Does
the severity of psychopathological symptoms
mediate the relationship between patient per¬
sonality and therapist response? Psychotherapy,
52(2), 228-237.
Liotti, G. (1999). Disorganization of attachment
as a model for understanding dissociative
psychopathology. In J. Solomon & C. George
(Eds.), Attachment disorganization (pp. 291¬
317). New York: Guilford Press.
Liotti, G. (2004). Trauma, dissociation, and
disorganized attachment: Three strands of a
single braid. Psychotherapy: Theory, Research,
Practice, Training, 41, 472-487.
Liotti, G., Pasqulni, P. & Cirricone, R. (2000). Pre¬
dictive factors for borderline personality dis¬
orders: Patients' early traumatic experiences
and losses suffered by attachment figures. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 102, 282-289.
Lotterman, A. (1996). Specific techniques for the
psychotherapy of schizophrenic patients. New
York: International Universities Press.
Lotterman, A. (2015). Psychotherapy for people
diagnosed with schizophrenia: Specific techniques.
New York: Routledge.
Luborsky, L. & Crlts-Crlstoph, P. (1996). Under¬
standing transference (2nd ed.). Washington,
DC: American Psychological Association.
Luyten, P. & Blatt, S. J. (2013). Interpersonal rela¬
tedness and self-definition in normal and dis¬
rupted personality development: Retrospect and
prospect. American Psychologist, 68,172-183.
Luyten, P., Blatt, S. J. & Mayes, I,. C. (2012). Process
and outcome in psychoanalytic psychotherapy
research: The need for a (relatively) new par¬
adigm. In R. A. Levy, J. S. Ablon & H. Kachele
(Eds.), Psychodynamic psychotherapy research: Ev¬
idence-based practice and practice-based evidence
(pp. 345-359). New York: Springer.
Lyons-Ruth, K. (1999). The two-person uncon¬
scious: Intersubjective dialogue, enactive
relational representation, and the emergence
of new forms of relational organization. Psy¬
choanalytic Inquiry, 19, 576-617.
MacKinnon, R. A. & Michels, R. (1971). The psy¬
chiatric interview in clinical practice. Philadel¬
phia: Saunders.
MacKinnon, R. A., Michels, R. & Buckley, P. J.
(2006). The psychiatric interview in clinical
practice (2nd ed.). Washington, DC: American
Psychiatric Association.
Main, M. (1995). Recent studies in attachment:
Overview, with selected implications for clin¬
ical work. In S. Goldberg, R. Muir & J. Kerr
(Eds.), Attachment theory: Social, developmental,
and clinical perspectives (pp. 407-474). Hills¬
dale, NJ: Analytic Press.
Main, M. & Solomon, J. (1986). Discovery of an
insecure disorganized/disoriented attachment
pattern: Procedures, findings and implica¬
tions for classification of behaviour. In M.
W. Yogman & T. B. Brazelton (Eds.), Affective
development in infancy (pp. 95-124). Norwood,
NJ: Ablex.
Main, T. F. (1957). The ailment. British Journal of
Medical Psychology, 30,129-145.
Malan, D. H. (1976). The frontier of brief psycho¬
therapy. New York: Plenum Press.
Markon, К. E., Krueger, R. F. & Watson, D. (2005).
Delineating the structure of normal and ab¬
normal personality: An Integrative hierarchi¬
cal approach. Journal of Personality and Social
Psychology, 88,139-157.
Markus, H. R. & Kitayama, S. (1991). Culture
and the self: Implications for cognition, emo¬
tion, and motivation. Psychological Review, 98,
224-253.
Marty, P. & M'Uzan, M. de. (1963). La pense
operatoire. Revue Francaise de Psychoanalyse,
27(Suppl.), 345-356.
Masterson, J. F. (1972). Treatment of the border¬
line adolescent: A developmental approach. New
York: Wiley.
Masterson, J. F. (1976). Psychotherapy of the bor¬
derline adult: A developmental approach. New
York: Wiley-Interscience.
Masterson, J. F. (1983). Countertransference and
psychotherapeutic technique: Teaching seminars
on psychotherapy of borderline adult. New York:
Other Press.
Masterson, J. F. (1988). Search for the real self. New
York: Free Press.
Masterson, J. F. (1993). The emerging self: A devel¬
opmental, self and object relations approach to
the treatment of closet narcissistic disorder of the
self. New York: Brunner/Mazel.
McAdams, D. P. (1988). Power, intimacy, and the
life story: Personological inquiries into identity.
New York: Guilford Press.
McCarthy, K. L., Mergenthaler, E., Schneider, S.
& Grenyer, B. F. S. (2011). Psychodynamic
личностные синдромы, ось P
93

change in psychotherapy: Cycles of patient-
therapist interactions and interventions. Psy¬
chotherapy Research, 21, 722-731.
McCrae, R. R. & Costa, P. T., Jr. (2003). Personality
in adulthood: A five-factor theory perspective
(2nd ed.). New York: Guilford Press.
McDougall, J. (1989). Theaters of the body: A psy¬
choanalytic approach to psychosomatic illness.
New York: Norton. McWilliams, N. (2011). Psy¬
choanalytic diagnosis: Understanding personality
structure in the clinical process (2nd ed.). New
York: Guilford Press.
McWilliams, N. (2012). Beyond traits: Personali¬
ty as intersubjective themes. Journal of Person¬
ality Assessment, 94, 563-570.
McWilliams, N. (2015). More simply human:
On the universality of madness. Psychosis:
Psychological, Social and Integrative Approaches,
7, 63-71.
Meares, R. (2012). A dissociation model of border¬
line personality disorder. New York: Norton.
Meissner, W. (1978). The paranoid process. New
York: Aronson.
Meloy, J. R. (1988). The psychopathic mind. Ori¬
gins, dynamics, and treatment. New York: Aron¬
son.
Meloy, J. R. (1997). The psychology of wicked¬
ness: Psychopathy and sadism. Psychiatric An¬
nals, 27, 630-633.
Meltzer, D. (1973). Sexual states of mind. London:
Karnac.
Mikulincer, M. & Shaver, P. R. (2012). An attach¬
ment perspective on psychopathology. World
Psychiatry, 11,11-15.
Mikulincer, M. & Shaver, P. R. (2016). Attachment
in adulthood: Structure, dynamics, and change
(2nd ed.). New York: Guilford Press.
Miller, A. (1981). Prisoners of childhood: The dra¬
ma of the gifted child and the search for the true
self. New York: Basic Books. (Original work
published 1979)
Millon, T. (1996). Disorders ofpersonality. DSM-IV
and beyond. New York: Wiley.
Millon, T. & Grossman, S. (2007). Moderating se¬
vere personality disorders: A personalized psycho¬
therapy approach. Hoboken, NJ: Wiley.
Morse, J. Q., Robins, C. J. & Gittes-Fox, M.
(2002). Sociotropy, autonomy, and personality
disorder criteria in psychiatric patients. Journal
of Personality Disorders, 16, 549-560.
National Health and Medical Research Council.
(2012). Clinical practice guideline for the man¬
agement of borderline personality disorder. Mel¬
bourne, Australia: Author.
National Institute for Health and Clinical Excel¬
lence. (2009). Borderline personality disorder:
Treatment and management. London: British
Psychological Society and Royal College of
Psychiatrists.
Norcross, J. C. (2011). Psychotherapy relationships
that work (2nd ed.). New York: Oxford Univer¬
sity Press.
Nurnberg, G. H., Raskin, M., Levine, P. E., Pol¬
lack, S., Siegel, O. fit Prince, R. (1991). The co¬
morbidity of borderline personality disorder
and other DSMIII Axis II personality disorders.
American Journal of Psychiatry, 148,1371-1377.
Nussbaum, A. M. (2013). The pocket guide to the
DSM-5 diagnostic exam. Washington, DC:
American Psychiatric Association.
Nydes, J. (1963). The paranoid-masochistic
character. Psychoanalytic Review, SO, 215-251.
Ogloff, J. St Wong, S. (1990). Electrodermal and
cardiovascular evidence of a coping response
in psychopaths. Criminal Justice and Behavior,
17, 231-245.
Ouimette, P. C., Klein, D. N., Anderson, R., Ri-
so, L. P. St Llzardi, H. (1994). Relationship of so-
ciotropy/autonomy and dependency/self-crltl-
cism to DSM-III-R personality disorders. Journal
of Abnormal Psychology, 103, 743-749.
OPDTask Force (Ed.). (2008). Operationalized
psychodynamic diagnosis—OPD-2: Manual of
diagnosis and treatment planning. Cambridge,
MA: Hogrefe & Huber.
Panksepp, J. (1998). Affective neuroscience: The
foundation of human and animal emotions. New
York: Oxford University Press.
Panksepp, J. (2001). The long-term psychobio¬
logical consequences of infant emotions:
Prescriptions for the twenty-first century. Neu¬
ro-Psychoanalysis, 3, 149-178.
Panksepp, J. fit Blven, L. (2012). The archeology of
mind: Neuroevolutionary origins of human emo¬
tions. New York: Norton.
Paris, J. (1993). Borderline personality disorder:
Etiology and treatment. Washington, DC: Amer¬
ican Psychiatric Association.
Paris, J. (2012). The bipolar spectrum: Diagnosis or
fad?blew York: Routledge.
Perry, J. C. (1990). The Defense Mechanism Rating
Scale manual (5th ed.). Cambridge, MA: Author.
Perry, J. C. (1993). Defenses and their affects. In
N. E. Miller, L. Luborsky, J. P. Barber St J. P. Do-
cherty (F.ds.), Psychoanalytic treatment research:
A handbook for clinical practice (pp. 274 - 306).
New York: Basic Books.
Perry, J. C. (2001). A pilot study of defenses in
adults with personality disorders entering
psychotherapy. Journal of Nervous and Mental
Disease, 189, 651-660.
Perry, J. C. (2014). Anomalies and specific func¬
tions in the clinical identification of defense
mechanisms. Journal of Clinical Psychology, 70,
406-418.
Perry, J. C. St Cooper, S. H. (1989). An empirical
study of defense mechanisms. Archives of Gen¬
eral Psychiatry, 46, 444-452.
94
ГЛАВА 1

Perry, J. C. fit Hoglend, P. (1998). Convergent
and discriminant validity of overall defensive
functioning. Journal of Nervous and Mental Dis¬
ease, 186, 529-535.
Perry, J. C. & Kardos, M. E. (1995). A review of
Defense Mechanism Rating Scales. In H. R.
Conte fit R. Plutchik (Eds.), Ego defenses: Theory
and measurement (pp. 283-299). New York:
Wiley.
Perry, J. C., Kardos, M. E. fit Pagano, C. J. (1993).
The study of defenses in psychotherapy using
the Defense Mechanism Rating Scales—
DMRS. In U. Hentschel, G. J. W. Smith,
W. Ehlers fit G. Draguns (Eds.), The concept of
defense mechanisms in contemporary psychology:
Theoretical, research and clinical perspectives
(pp. 122-132). New York: Springer.
Perry, J. C. fit Presniak, M. D. (2013). Conflicts
and defenses in narcissistic personality disor¬
der. In J. S. Ogrodniczuk (Ed.), Understanding
and treating pathological narcissism (pp. 147¬
166). Washington, DC: American Psychologi¬
cal Association.
Perry, J. C., Presniak, M. D. fit Olson, T. R. (2013).
Defense mechanisms In schizotypal, border¬
line, antisocial, and narcissistic personality
disorders. Psychiatry: Interpersonal and Biologi¬
cal Processes, 76, 32-52.
Peterson, C. fit Sellgman, M. E. (1984). Causal ex¬
planations as a risk factor for depression: Theory
and evidence. Psychological Review, 91,347-374.
Pincus, A. L. (2005). A contemporary integrative
interpersonal theory of personality disorders.
In M. F. Lenzenweger & J. F Clarkin (Eds.), Ma¬
jor theories of personality disorder (2nd ed., pp.
282-331). New York: Guilford Press.
Pincus, A. L., Cain, N. M. fit Wright, A. G. C.
(2014). Narcissistic grandiosity and narcissistic
vulnerability In psychotherapy. Personality
Disorders: Theory, Research, and Treatment, 5,
439-443.
Pincus, A. L. & Roche, M. J. (2011). Narcissistic
grandiosity and narcissistic vulnerability. In
W. K. Campbell ft J. D. Miller (Eds.), Handbook
of narcissism and narcissistic personality disorder
(pp. 31-40). Hoboken, NJ: Wiley.
Pinsker, H. (1997). A primer of supportive psy¬
chotherapy. Hillsdale, NJ: Analytic Press. Por-
cerelli, J. C. fit Hibbard, S. (2004). Projective
assessment of defense mechanisms. In M.
Hersen, M. J. Hilsenroth fit L. D. Segal (Eds.),
Comprehensive handbook of psychological as¬
sessment: Vol. 2. Personality assessment (pp.
466-475). Hoboken, NJ: Wiley.
Porcerelli, J. H., Cogan, R., Kamoo, R. fit Miller, K.
(2010). Convergent validity of the Defense
Mechanisms Manual and the Defensive Func¬
tioning Scale. Journal of Personality Assessment,
92, 432-438.
Porges, S. W. (2011). Thepolyvagal theory: Neu¬
rophysiological foundations of emotions, attach¬
ment, communication and self-regulation. New
York: Norton.
Prichard, J. C. (1835). A treatise on insanity.
London Gilbert St Piper. Project Air Strategy.
(2015). Treatment guidelines for personality dis¬
orders (2nd ed.). Wollengong, Australia: New
South Wales Health and Illawarra Health and
Medical Research Institute. Retrieved from
www.projectairstrategy.org/content/groups/pub-
lic/@web/@ihmri/documents/doc/uowl8900S.
pdf.
Raine, A., Venables, P. fit Williams, M. (1990).
Relationships between central and autonomic
measures of arousal at age 15 and criminality
at age 24. Archives of General Psychiatry, 47,
1003-1007.
Reich, W. (1972). Character analysis. New York:
Farrar, Straus fit Giroux. (Original work pub¬
lished 1933)
Reik, T. (1941). Masochism In modern man. New
York: Farrar fit Rinehart.
Ridenour, J. M. (2014). Psychodynamic model
and treatment of schizotypal personality dis¬
orders. Psychological Assessment, 13, 577-591.
Rockland, L. H. (1989). Supportive therapy: A psy¬
chodynamic approach. New York: Basic Books.
Roland, A. (1988). In search of self in India and Ja¬
pan: Toward a cross-cultural psychology. Prince¬
ton, NJ: Princeton University Press.
Rosenfeld, H. (1987). Impasse and interpretation.
London: Routledge.
Rosenstein, D. S. fit Horowitz, H. A. (1996). Ad¬
olescent attachment and psychopathology.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64,
244-253.
Rossberg, J. I., Karterud, S., Pedersen, G. fit Fri-
is, S. (2007). An empirical study of counter¬
transference reactions toward patients with
personality disorders. Comprehensive Psychia¬
try, 48, 225-230.
Roth, A. St Fonagy, P. (2005). What works for
whom?: A critical review of psychotherapy re¬
search (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Russ, E., Shedler, J., Bradley, R. fit Westen, D.
(2008). Refining the construct of narcissistic
personality disorder: Diagnostic criteria and
subtypes. American Journal of Psychiatry, 165,
1473-1481.
Sadock, B. J. fit Sadock, V. A. (2008). Kaplan &
Sadock's concise textbook of clinical psychiatry
(3rd ed.). Philadelphia: Llppincott Williams fit
Wilkins.
Salzman, L. (1980). Treatment of the obsessive per¬
sonality. New York: Aronson.
Samuel, D. B. fit Widlger, T. A. (2008). A meta-an¬
alytic review of the relationships between the
five-factor model and DSM-1V-TR personality
личностные синдромы, ось P
95

disorders: A facet level analysis. Clinical Psy¬
chology Review, 28,1326-1342.
Sanders, J. L. (2011). A distinct language and
an historic pendulum: The evolution of the
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Archives of Psychiatric Nursing, 25,
394-403.
Saulsman, L. M. St Page, A. C. (2004). The
five-factor model and personality disorder
empirical literature: A meta-analytic review.
Clinical Psychology Review, 23,1055-1085.
Schmideberg, M. (1959). The borderline patient.
In S. Arieti (Ed.), American handbook of psy¬
chiatry (Vol. 1, pp. 398-416). New York: Basic
Books.
Schore, A. N. (2003). Affect dysregulation and dis¬
orders of the self. New York: Norton.
Seinfeld, J. (1991). The empty core: An object rela¬
tions approach to psychotherapy of the schizoid
personality. Northvale, NJ: Aronson.
Serin, R. (1991). Psychopathy and violence in
criminals. Journal of Interpersonal Violence, 6,
423-431.
Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Ba¬
sic Books.
Shapiro, D. (1981). Autonomy and rigid character.
New York: Basic Books.
Shapiro, D. (1989). Psychotherapy of neurotic char¬
acter. New York: Basic Books.
Shapiro, D. (2002). Dynamics of character: Self-regu¬
lation in psychopathology. New York: Basic Books.
Shedler, J. (2015). Integrating clinical and empir¬
ical perspectives on personality: The Shedler-
Westen Assessment Procedure (SWAP). In S.
K. Huprich (Ed.), Personality disorders: Toward
theoretical and empirical integration in diagnosis
and assessment. Washington, DC: American
Psychological Association.
Shedler, J. & Westen, D. (2004). Refining person¬
ality disorder diagnosis: Integrating science
and practice. American Journal of Psychiatry,
161,1350-1365.
Sherwood, V. R. & Cohen, С. P. (1994). Psycho¬
therapy of the quiet borderline patient: Theas-if
personality revisited. Northvale, NJ: Aronson.
Shira, G. & Gardner, W. L. (1999). Are there "his"
and "hers" types of interdependence?: The im¬
plications of gender differences in collective
versus relational interdependence for affect,
behavior, and cognition. Journal of Personality
and Social Psychology, 77, 642-65S.
Siever, L.J. & Davis, K. L. (1991). A psycho¬
biological perspective on the personality
disorders. American Journal of Psychiatry, 148,
1647-1658.
Sifneos, P. (1973). The prevalence of "alexithy-
mia" characteristics in psychosomatic pa¬
tients. Psychotherapy and Psychosomatics, 22,
255-262.
Silberschatz, G. (Ed.). (2005). Transformative
relationships: The control-mastery theory of psy¬
chotherapy. New York: Routledge.
Silver, A.-L. (Ed.). (1989). Psychoanalysis and psycho¬
sis. Madison, CT: International Universities Press.
Silver, A.-L. (2003). The psychotherapy of schizo¬
phrenia: Its place In the modern world. Journal
of the American Academy of Psychoanalysis and
Dynamic Psychiatry, 31, 325-341.
Singer, J. A. (2005). Personality and psychotherapy:
Treating the whole person. New York: Guilford
Press.
Skodol, A. E., Bender, D. S. & Morey, L. C. (2013).
Narcissistic personality disorder in DSM-5.
Personality Disorders: Theory, Research, and
Treatment, 5, 422-427.
Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Pfohl, B., Widi-
ger, T. A., Livesley, W. J. fit Siever, L. J. (2002a).
The borderline diagnosis: I. Psychopathology,
comorbidity, and personality structure. Biolog¬
ical Psychiatry, SI, 936-950.
Skodol, A. E., Siever, L.J., Livesley, W. J., Gunder¬
son, J. G., Pfohl, B. fit Wldiger, T. A. (2002b). The
borderline diagnosis: II. Biology, genetics, and
clinical course. Biological Psychiatry, 51,951-963.
Sperling, M. B., Sharp, J. L. fit Fishier, P. H. (1991).
On the nature of attachment in a borderline
population: A preliminary investigation. Psy¬
chological Reports, 68, 543-546.
Spiegel, H. fit Spiegel, D. (1978). Trance and treat¬
ment: Clinical uses of hypnosis. New York: Basic
Books.
Spitzer, R. I.., First, M. B., Shedler, J., Westen, D.
fit Skodal, M. D. (2008). Clinical utility of five
dimensional systems for personality diagno¬
sis: A "consumer preference" study. Journal of
Nervous and Mental Disease, 196, 356-374.
Sroufe, L. A. (2005). Attachment and develop¬
ment: A prospective, longitudinal study from
birth to adulthood. Attachment and Human
Development, 7, 349-367.
Sroufe, L. A., Carlson, E. A., Levy, A. K. fit Ege-
land, B. (1999). Implications of attachment
theory for developmental psychopathology.
Development and Psychopathology, 1,1-13.
Steiner, J. (1993). Psychic retreats: Pathological or¬
ganizations in psychotic, neurotic, and borderline
patients. London: Routledge.
Steiner, J. (2011). On seeing and being seen. Lon¬
don: Routledge.
Stern, A. (1938). Psychoanalytic investigation
and therapy In borderline group of neuroses.
Psychoanalytic Quarterly, 7, 467-489.
Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the
infant: A view from psychoanalysis and develop¬
mental psychology. New York: Basic Books.
Stern, D. N. (1997). Unformulated experience: From
dissociation to imagination In psychoanalysis.
Hillside, NJ: Analytic Press.
96
ГЛАВА 1

Stern, D. N., Sander, I. W., Nahum, J. P., Harri¬
son, A. M., Lyons-Ruth, K., Morgan, A. C.,...
Tronick, E. Z. (1998). Non-interpretive mech¬
anisms in psychoanalytic therapy: The "some¬
thing more" than interpretation. International
Journal of Psycho-Analysis, 79, 903-921.
Stern, E. M. (1989). Psychotherapy and the grandi¬
ose patient. New York: Hawthorn Press.
Stone, M. H. (1980). The borderline syndromes:
Constitution, personality, and adaptation. New
York: McGraw-Hill.
Stone, M. H. (Ed.). (1986). Essential papers on bor¬
derline disorders: One hundred years at the bor¬
der. New York: New York University Press.
Stone, M. H. (1993). Abnormalities of personality:
Within and beyond the realm of treatment. New
York: Norton.
Stone, M. H. (2009). The anatomy of evil. Amh¬
erst, NY: Prometheus Books.
Sullivan, H. S. (1953). The Interpersonal theory of
psychiatry. New York: Routledge.
Sullivan, H. S. (1956). Clinical studies in psychia¬
try. New York: Norton.
Sullivan, H. S. (1962). Schizophrenia as a human
process. New York: Norton.
Thomas, A., Chess, S. & Birch, H. G. (1968).
Temperament and behavior disorders in children.
New York: New York University Press.
Tomkins, S. (1995). Script theory. In E. V. Demos
(Ed.), Exploring affect: The selected writings of
Silvan Tomkins (pp. 312-388). New York: Cam¬
bridge University Press.
Torgersen, S. (2000). Genetics of patients with
borderline personality disorder. Psychiatric
Clinics of North America, 23,1 -9.
Torgersen, S., Czajkowskl, N., Jacobson, K.,
Reichborn-Kjennerud, T., Roysamb. E.,
Neale, M. C. & Kendler, K. S. (2008). Di¬
mensional representations of DSM-IV
cluster В personality disorders in a popu¬
lation-based sample of Norwegian twins:
A multivariate study. Psychological Medicine,
38, 1617-1625.
Town, J. M., Abbass, A. & Hardy, G. (2011).
Shortterm psychodynamic psychotherapy for
personality disorders: A critical review of ran¬
domized controlled trials. Journal of Personality
Disorders, 25(6), 723-740.
Trull, T. J. (2012). The five-factor model of per¬
sonality disorder and DSM-5. Journal of Person¬
ality, 80, 1697-1720.
Trull, T. J., Widiger, T. A. & Frances, A. (1987). Co¬
variation of criteria sets for avoidant, schizoid,
and dependent personality disorders. Ameri¬
can Journal of Psychiatry, 144, 767-771.
Tummala-Narra, P. (2016). Psychoanalytic the¬
ory and cultural competence In psychotherapy.
Washington, DC: American Psychological
Association.
Vaillant, G. E. (1971), Theoretical hierarchy of
adaptive ego mechanisms: A 30-year follow-up
of 30 men selected for psychological health.
Archives of General Psychiatry, 24,107-118.
Vaillant, G. E. (1992). Ego mechanisms of defense:
A guide for clinicians and researchers. Washing¬
ton, DC: American Psychiatric Press.
Vaillant, G. E„ Bond, M. & Vaillant, C. O. (1986).
An empirically validated hierarchy of defense
mechanisms. Archives of General Psychiatry, 42,
597-601.
van der Kolk, B. (1994). The body keeps the
score: Memory and the evolving psychobiol¬
ogy of posttraumatlc stress. Harvard Review of
Psychiatry, 1, 253-265.
van der Kolk, B. (2003). The neurobiology of
childhood trauma and abuse. Child and Ado¬
lescent Psychiatric Clinics of North America, 12,
293-317.
Vitacco, M. J. & Rogers, R. (2001). Predictors of
adolescent psychopathy: The role of impul-
sivity, hyperactivity, and sensation seeking.
Journal ofAmerican Academy of Psychiatry and
the Law, 29, 374-382.
Wachtel, P. L. (1997). Psychoanalysis, behavior
therapy, and the relational world: Psychotherapy
integration. Washington, DC: American Psy¬
chological Association.
Wachtel, P. L. (2008). Relational theory and the
practice ofpsychotherapy. New York: Guilford
Press.
Wachtel, P. L. (2011). Inside the session: What re¬
ally happens in psychotherapy. Washington, DC:
American Psychological Association.
Wallin, D. (2007). Attachment in psychotherapy.
New York: Guilford Press.
Waska, R. T. (1997). Precursors to masochistic
and dependent character development. Ameri¬
can Journal of Psychoanalysis, 57, 253-267.
Weinberger, J. (2014). Common factors are not
so common and specific factors are not so
specified: Toward an inclusive integration of
psychotherapy research. Psychotherapy, 51,
514-518.
Weiss, J. (1993). How psychotherapy works: Process
and technique. New York: Guilford Press.
Weiss, J., Sampson, H. & the Mount Zion Psycho¬
therapy Research Group. (1986). The psychoan¬
alytic process: Theory, clinical observations, and
empirical research. New York: Guilford Press.
West, M. & Keller, A. (1994). Psychotherapy strat¬
egies for insecure attachment in personality
disorders. In M. B. Sperling fit W. H. Berman
(Eds.), Attachment in adults: Clinical and devel¬
opmental perspectives (pp. 313-330). New York:
Guilford Press.
Westen, D., Novotny, С. M. & Thompson-Bren-
ner, H. (2004). The empirical status of empiri¬
cally supported psychotherapies: Assumptions,
личностные синдромы.ось p 97

findings, and reporting in controlled clinical
trials. Psychological Bulletin, 130,631-663.
Westen, D. & Shedler, J. (1999a). Revising and
assessing Axis 11: Part I. Developing a clinically
and empirically valid assessment method.
American Journal of Psychiatry, 156, 258-272.
Westen, D. Sr Shedler, J. (1999b). Revising and
assessing Axis II: Part II. Toward an empirically
based and clinically useful classification of
personality disorders. American Journal of Psy¬
chiatry, 156, 273 - 285.
Westen, D. & Shedler, J. (2007). Personality di¬
agnosis with the Shedler-Westen Assessment
Procedure (SWAP): Integrating clinical and sta¬
tistical measurement and prediction. Journal of
Abnormal Psychology, 126,810-822.
Westen, D., Shedler, J., Bradley, B. & DeFife, J. A.
(2012). An empirically derived taxonomy for
personality diagnosis: Bridging science and
practice in conceptualizing personality. Ameri¬
can Journal of Psychiatry, 169, 273-284.
Westen, D., Waller, N. G., Shedler, J. & Blagov, P. S.
(2014). Dimensions of personality and person¬
ality pathology: Factor structure of the Shedler-
Westen Assessment Procedure-II (SWAP-II).
Journal of Personality Disorders, 28, 281-318.
Westen, D. St Weinberger, J. (2004). When clini¬
cal description becomes statistical prediction.
American Psychologist, 59, 595-613.
Widiger, T. A. & Costa, P. T. (2002). Five-factor
model personality disorder research. In P. T.
Costa & T. A. Widiger (Eds.), Personality disor¬
ders and the five-factor model of personality (2nd
ed., pp. 59-87). Washington, DC: American
Psychological Association.
Winarick, D. J. St Bornstein, R. F. (2015). Toward
resolution of a longstanding controversy in
personality disorder diagnosis: Contrasting
correlates of schizoid and avoidant traits. Per¬
sonality and Individual Differences, 79, 25-29.
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. New
York: Routledge. World Health Organization.
(2000). The JCD-10 classification of mental and
behavioural disorders: Diagnostic criteria for re¬
search. Geneva: Author.
Yeomans, F. E., Clarkin, J. F. St Kernberg, O. F.
(2015). Transference focused psychotherapy for
borderline personality disorder: A clinical guide.
Washington, DC: American Psychiatric Asso¬
ciation.
Young, J. E„ Klosko, J. S. & Welshaar, M. E.
(2003). Schema therapy: A practitioner's guide.
New York: Guilford Press.
Young-Bruehl, E. St Bethelard, F. (2000). Cherish-
ment: A psychology of the heart. New York: Free
Press.
Zanarini, M. C. (2009). Psychotherapy of bor¬
derline personality disorder. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 120, 373-377.
Zetzel, E. (1968). The so-called good hysteric.
International Journal of Psycho-Analysis, 49,
256-260.
Zimmerman, M., Rothschild, L. StChelminski, I.
(2005). The prevalence of DSM-IV personality
disorders in psychiatric outpatients. American
Journal of Psychiatry, 162, 1911-1918.
Zuckerman, M. (1999). Vulnerability
to psychopathology: A biosocial model.
Washington, DC: American Psychological
Association.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1
Сравнение PDM-2
с другими диагностическими системами
Как отмечалось в начале этой главы, классификационная система PDM-2 служит
другим целям, нежели система DSM Американской психиатрической ассоци¬
ации и система МКБ Всемирной организации здравоохранения. Она призвана
обеспечить более глубокое клиническое понимание, необходимое для форму¬
лирования случая и планирования лечения, особенно когда в качестве лечения
показана психотерапия.
DSM и МКБ были разработаны для обеспечения единства обозначаемых ка¬
тегорий в исследовательских целях; для сопоставления исследуемых популяций
в случаях, когда исследователи работают с различными выборками, на различ¬
ных территориях и в различных теоретических подходах; для расчета и выпла¬
ты страхового возмещения, чтобы различать, что подпадает под страховые
программы, а что нет; для эпидемиологических целей; а также для определен¬
ных терапевтических целей (например, для облегчения принятия решения от¬
носительно психофармакологического лечения). Наш диагностический подход
ориентирован на формулирование индивидуального случая и планирование
терапии, пытающейся охватить полный спектр и глубину психологического
опыта человека.
Классификации DSM и МКБ по-прежнему придерживаются довольно кате¬
горичного подхода к диагностике (наличие — отсутствие). В отличие от них,
диагнозы в PDM-2 предназначены для обозначения спектра или континуума.
Некоторые личностные паттерны или синдромы представлены в виде спектра,
который простирается от нормы или здорового уровня функционирования че¬
рез невротический и пограничный уровни к психическим расстройствам с на¬
рушением мышления и к острым психозам. Другие, например, параноидная
и садистическая личности, обнаруживаются в основном на пограничном и пси¬
хотическом уровнях.
Клиническое мышление рассматривает многие состояния, такие как лич¬
ностный паттерн (Ось Р) и общее психическое функционирование (Ось М),
как континуумы, а не как взаимоисключающие категории. Например, исте¬
рический и обсессивный стили были представлены как противоположные
полюса одной полярности (Shapiro, 1965; Sullivan, 1956). Или спектр от ши¬
зоидной к параноидной психике (Klein, 1946). Еще один пример — связь
депрессивной и мазохистической ориентаций (Kernberg, 1988). Нарцисси-
ческие и психопатические личности могут быть описаны посредством кон¬
тинуума, показывающего нарушения их способности заботиться о других
(Gacono & Meloy, 1988; Kernberg, 1992, 2014; Meloy, 1988). Интересно, что
в ответ на критику предыдущих изданий DSM члены рабочей группы DSM-
личностные синдромы, ось р
99

5 по разделу «Типы личности и личностные расстройства» попытались пе¬
реклассифицировать личностную патологию при помощи количественной
(дименсиональной) модели личностных черт1. И хотя их рекомендации были
отклонены (возможно, потому, что модели черт, даже дименсиональные, не
отражают тематические личностные различия, см. McWilliams, 2012), они со¬
хранились в приложении к DSM-5.
Поскольку существует множество ракурсов, через которые можно рассматри¬
вать типы и расстройства личности, теоретики и исследователи предложили не¬
сколько различных способов их концептуализации. В академической психоло¬
гии личности есть обширная литература по «пятифакторной модели» (Markon,
Krueger & Watson, 2005; McCrae & Costa, 2003; Singer, 2005; Widiger & Costa,
2002), которая фокусируется на полученных путем факторного анализа особен¬
ностях: экстраверсия, невротизм, открытость опыту, доброжелательность и до¬
бросовестность. «Альтернативная модель DSM-5» личностных расстройств во
многом опирается на эту модель (Samuel & Widiger, 2008; Saulsman & Page, 2004;
Trull, 2012). Диагноз включает в себя (1) оценку степени нарушения функцио¬
нирования личности (как функционирование самой личности, так и межлич¬
ностное функционирование) и (2) оценку патологических черт личности (в пя¬
ти больших доменах: негативная эффективность, отстраненность, антагонизм,
расторможенность и психотизм; в рамках этих пяти доменов — 25 «дополни¬
тельных» черт личности). В результате получилась классификация патологии
личности, включающая антисоциальное, избегающее, пограничное, нарцисси-
ческое, обсессивно-компульсивное и шизотипическое расстройства. А для тех
случаев, когда личностное расстройство имеет место, но критерии не совпада¬
ют с какой-либо конкретной психопатологической картиной, введена катего¬
рия «личностное расстройство с уточненными характеристиками» (personality
disorder — trait specified (PD-TS)).
Наша классификационная система, на которую оказали влияние как науч¬
ные исследователи, так и наблюдатели-практики, в большей степени вытекает
из клинических психологических и психиатрических традиций. Это количе¬
ственная система, но в отличие от альтернативной модели DSM-5, в ней выде¬
лены группы, отражающие лежащие в основе психологические темы и тревоги,
а не обсуждавшиеся выше отдельные характеристики (центрированная на пере¬
менных vs центрированная на личности). В клинической литературе эти темы
описывались как «внутренние объектные отношения» (Fairbairn, 1952), «повто¬
ряющиеся структуры» (French, 1958), «внутренние рабочие модели» (Bowlby,
1969), «ядерные конфликты» (Malan, 1976), «генерализованные репрезентации
интернализаций» (Stern, 1985), «фундаментальные и повторяющиеся эмоцио¬
нальные структуры» (Dahl, 1988), «внутренние модели отношений» (Aron, 1991),
«ядерные сцены» (Tomkins, 1995), «эмоциональные схемы» (Bucci, 1997), «цен¬
тральные темы конфликтных отношений» (Luborsky & Crits-Cristoph, 1996),
i Дименсия — размерность, измерение. Дименсиональный подход подразумевает количествен¬
ную или ранговую оценку состояния (а не категориальную, т. е. только есть признак или нет при¬
знака) и возможность (при необходимости) подобной оценки сразу в нескольких измерениях.
1 00 ГЛАВА 1

«имплицитное знание об отношениях» (Lyons-Ruth, 1999), «личностные схемы»
(Horowitz, 1998) и «индивидуальные схемы» (Young et al., 2003).
Система DSM разрабатывалась как неинферентная1: она построена таким
образом, чтобы сходные симптомы и характеристики были помещены в од¬
ну диагностическую категорию без учета лежащих в их основе психических
процессов и смыслов. По сути, составители последних редакций DSM начиная
с DSM-III старались быть атеоретичными — описывать феномены без опоры на
ту или иную теорию психического функционирования (American Psychiatric
Association, 1980, 1987, 1994, 2000, 2013). Более того, поскольку предполагалось,
что DSM-III будет более приспособлен для целей исследований в области психо¬
патологии, чем его предшественники, синдромы в нем были описаны неинфе-
рентно при помощи наборов критериев по принципу «наличие — отсутствие»,
что позволяло обнаружить их даже непрофессионалу.
Эта «неокрепелинская» модель (Compton & Guze, 1995; Feighner et al., 1972;
Klerman, 1978; Sanders, 2011) позволила профессионалам в области психиче¬
ского здоровья находить общий язык, невзирая на теоретическую ориентацию,
а также позволила проводить рандомизированные контролируемые исследова¬
ния различных подходов к определенным категориям психопатологии. Но она
не является столь же полезной терапевтам, которые, как правило, предпочита¬
ют более дименсиональные, инферентные и контекстуальные диагностические
подходы. Наша цель — в различных измерениях, составляющих множество
нозологий, описать проблемы человека дименсионально и интерпретировать
смыслы наблюдаемых явлений, насколько нам это удастся: симптомы, поведе¬
ние, характеристики, аффекты, установки, мысли, фантазии и так далее — пол¬
ный спектр психического функционирования человека.
Одна классификационная система не в состоянии охватить все аспекты, по
которым люди различаются в соответствии с клинически релевантными изме¬
рениями. Мы сделали основной акцент на том, что Кернберг (Kernberg, 1984)
назвал «измерением тяжести» в патологии личности, ввиду его важности для вы¬
бора терапевтического подхода. Читателям, заинтересованным в других психо¬
динамических подходах к интерпретации индивидуальных различий в лично¬
сти и психопатологии, рекомендуется обратиться к «Операционализированной
психодинамической диагностике» (OPD; Cierpka et al., 2007; OPD Task Force,
2008), которая содержит оси для традиционных категорий DSM и МКБ, а также
другие оси для отображения степени нарушений в сфере отношений, конфлик¬
тов и структурной характерологической психопатологии с точки зрения психо¬
динамического подхода.
В последних редакциях DSM некоторые личностные синдромы и расстрой¬
ства, знакомые терапевтам, были опущены, потому что они не часто встре¬
чаются в обычной клинической практике (например, лица с садистической
или контрзависимой личностью, как правило, не обращаются за помощью
к специалистам в области психического здоровья), и/или потому что они не
были достаточно изучены эмпирически (например, хотя депрессивное лич-
1 Инферентный — основанный на умозаключении, предположении о чем-либо, интерпретации
какой-либо информации.
личностные синдромы.осьр 101

ностное расстройство хорошо известно, оно было исключено из DSM-III и по¬
следующих изданий на основании недостаточной изученности; см. Hirschfeld,
1991; Kernberg, 1984). Вместо того чтобы исключать недостаточно изученные
расстройства, мы решили включить те, по поводу которых имеется общий
клинический консенсус в надежде, что будущие исследования уточнят наши
формулировки. В PDM-2 мы также старались синтезировать и упрощать, сопро¬
тивляясь соблазну увеличивать количество диагностических единиц, как это,
похоже, произошло в DSM-5. Соответственно, мы были менее точны и катего¬
ричны в отношении вариантов и подтипов личности.
Категории личности в DSM описывают отдельные кластеры симптомов
и признаков, но по сути различные расстройства зачастую частично совпадают
с кластерами симптомов и признаков других категорий. Поэтому в последнее
время стало принято относить проблемы одного пациента к двум (или более)
категориям и описывать его как страдающего от двух (или более) коморбидных
заболеваний. Мы же, напротив, выделяем для каждого индивида одну после¬
довательную и содержательную организацию личности, которая может пред¬
ставлять уникальный набор повторяющихся тревог или специфический набор
определяющих характеристик двух и более личностных организаций и симпто¬
матических паттернов. Роберт Михельс (Robert Michels) (личное сообщение на
заседании по Оси Р, 14 июля, 2014) приводит следующий образ, который выра¬
жает мнение многих исследователей личности.
«Я думаю о многомерном концептуальном пространстве личности и лич¬
ностных расстройств, где каждого отдельного индивида можно обозначить
точкой. Многие точки распределяются диффузно, но есть несколько класте¬
ров — это специфические типы. Однако мне бы хотелось заметить, что мно¬
гие (большинство?) индивиды располагаются около, но не в самом кластере,
тогда как другие находятся далеко от кластеров. Клинически полезно опреде¬
лить ближайший кластер, если таковой имеется, Но также важно понимать,
что зачастую такового нет».
Несмотря на то, что идеи, представленные в PDM, будут более привычны
для психодинамически ориентированных профессионалов, мы надеемся, что
данное руководство будет полезно также широкому кругу специалистов других
теоретических направлений. Мы хотели бы выразить свое уважение альтерна¬
тивной терминологии и концептуализации, а также подчеркнуть наши усилия
быть полезными терапевтам различных концептуальных систем и терапевтиче¬
ских традиций.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2
Определение соответствующих терминов и понятий
Для целей нашей классификации может быть полезным определить грани¬
цы слова «личность», особенно в сравнении с понятиями «характер» и «тем¬
перамент». Аналогичным образом мы попытаемся провести концептуальное
сравнение терминов «стиль», «особенность» и «тип», а также прокомментиру¬
ем значение термина «защита», как он используется в клинической практике
и исследованиях. Мы подчеркиваем, что эти понятия и нюансы, которые их
различают, являются результатом западных интеллектуальных и медицинских
традиций; как таковые они имеют некоторые ограничения, которые мы рас¬
смотрим позже.
Личность (Personality)
Мы определяем личность как относительно стабильный способ мышления, чув¬
ствования, поведения и отношения к другим. В этом контексте мышление охва¬
тывает не только системы убеждений и способы осмысления себя и других, но
и моральные ценности и личные идеалы. У каждого из нас есть набор индиви¬
дуальных принципов и эталонов, с помощью которых мы пытаемся осмыслить
наш опыт, набор ценностей и способов реализации того, что мы считаем цен¬
ным, личный набор знакомых эмоций и способов управлять ими и некоторые
характерные модели поведения, особенно в личных отношениях. «Личность»
обозначает способ адаптации и образ жизни человека — паттерн, возникший
в результате конвергенции конституциональных факторов, развития и социаль¬
но-культурного опыта. Некоторые из этих процессов являются сознательными
и воспринимаются как совершаемые по собственной воле, другие — бессо¬
знательные, автоматические и не так легко доступны для интроспекции (импли¬
цитные, согласно современной терминологии).
Мы используем термины «личность» и «характер» (см. ниже) как синонимы,
но они имеют разную этимологию. «Личность» происходит от слова «личина»,
«персона»1, социальная маска в театре (см., например, Allport, 1937); характером
традиционно называют устойчивую психическую структуру. То есть «личность»
исторически обозначает внешнюю феноменологию, а «характер» — предпола¬
гаемое внутреннее содержание. С появлением DSM-III и его уходом от теории
термин «личность» во многом вытеснил термин «характер» из клинической ли¬
тературы. Мы следуем современной традиции использования слова «личность»
как зонтичного термина, включающего в себя историческое значение как «лич¬
ности», так и «характера».
1 В английском языке: personality (личность) — persona (персона, образ).
личностные синдромы.осьр 103

Хотя этот термин предполагает значительную степень стабильности и непре¬
рывности, личность не является фиксированной и неизменной, она формиру¬
ется в течение всей жизни. Более того, то, что мы называем стабильностью, не
всегда выражается в поведении. Стабильными являются базовые психологиче¬
ские паттерны и организующие темы, которые могут по-разному проявляться
в зависимости от обстоятельств. Например, люди с нарциссической личностной
патологией могут впасть в ярость и вести себя агрессивно, когда чувствуют, что
ими пренебрегают, но они дружелюбны, приветливы и даже эмпатичны, когда
чувствуют признание и безопасность. Аналогичным образом индивиды с по¬
граничной личностной организацией могут прибегнуть к самоповреждению
(например, нанесение себе порезов или парасуицидальное поведение), когда
отношения привязанности находятся под угрозой, но они функционируют отно¬
сительно стабильно, если чувствуют себя в безопасности в этих отношениях.
Другими словами, стабильным является не поведение само по себе, а психиче¬
ская предрасположенность, которая может быть активизирована или нет в тот
или иной момент. Изучение личности, таким образом, требует понимания как
общих закономерностей (индивидуальные различия в характерных чертах, осо¬
бенностях, способах действия и т. д., которые могут быть изучены и описаны
применительно к популяции), так и индивидуальных особенностей (психологи¬
ческие особенности, переживания и смыслы применительно к конкретному че¬
ловеку, их невозможно описать по отношению к популяции).
Темперамент (Temperament)
Понятие «темперамент» имеет отношение к конституциональным компонентам
личности, в частности, к относительно устойчивым диспозициям, присутствующим
с рождения (Kagan, 1994; Thomas, Chess & Birch, 1968). Большинство этих аспектов
самоощущения и самовыражения детерминированы генетически или эпигенети¬
чески, но некоторые неизменные аспекты могут возникнуть как результат внутри¬
утробного развития с пожизненными последствиями, например, пренатальное воз¬
действие высокого уровня материнского гормона стресса (Panksepp, 2001).
Характер (Character)
Слово «характер» происходит от древнегреческого khardssein («запечатлевать,
гравировать, чертить, набрасывать»). Этот термин обозначает набор специфи¬
ческих характеристик человека, его или ее «бренд». Этот термин широко ис¬
пользовался первыми психоаналитиками (например, Абрахамом) в отношении
теории психосексуального развития и фиксации (оральный, анальный, фал¬
лический или генитальный характер). Райх (Reich, 1933/1972) использовал его
в том же значении, как и мы — термин «личность» сегодня. В современном по¬
вседневном использовании, однако, под характером обычно подразумеваются
либо моральные качества («Она человек с прекрасным характером»), либо экс¬
центричность («Ну и характер у него!»). Последний пример скорее подразумева¬
ет неординарность, чем отнесение к какому-либо кластеру.
1 04 ГЛАВА 1

Личностные черты (трайты, traits)
Личностные черты — это относительно узкие психологические качества, кото¬
рые могут изучаться на основе популяции, так что отдельных индивидов мож¬
но расположить вдоль континуума (т. е. описать как имеющих высокую или
низкую степень выраженности данного качества) относительно всей попу¬
ляции или нормативной референтной группы. Примерами личностных черт
являются такие понятия, как «доброжелательность» или «добросовестность».
Пятифакторная модель широко используется, особенно в академической
психологии, как основанный на личностных чертах метод понимания людей
и расположения их по хорошо изученным континуумам относительно других
людей. Личностные черты проявляются в широком диапазоне социальных
и личностных контекстов. Понятие «личностная черта» варьирует в зависимо¬
сти от теоретического контекста и обычно обозначает стабильность. В послед¬
нее время сторонники когнитивно-интеракционистской концепции призы¬
вают к ликвидации эссенциализма1, однажды предложенного этим термином,
и призывают рассматривать подобные феномены «в процессе создания» —
другими словами, как переменные модераторы личности, которые связывают
отношения человека с окружающей средой. Несмотря на непостоянство их
проявлений в различных популяциях, некоторые особенности регулярно вы¬
являются в транскультурных исследованиях.
Тип личности (Type of Personality)
Термин «тип» может обозначать сложную, но узнаваемую конфигурацию мно¬
жественных взаимосвязанных психологических и поведенческих характери¬
стик, описывающих группы людей. Этот термин подразумевает узнаваемые
общие паттерны функционирования без указания на психопатологию. Юнг
(Jung, 1921/1971, с. 612) определил «тип» как «характерный паттерн общего
отношения, повторяющийся во множестве индивидуальных форм». В быто¬
вом языке этот оттенок сохранился в понятиях личности «типа А» и «типа Б»
(Homey, 1950; Leary, 1957) или в выражениях наподобие «Он принадлежит
к контролирующему типу».
Стиль личности (Style of Personality)
«Стиль» означает то же, что и «тип», так как заведомо избегает указания на
связь узнаваемого паттерна с психопатологией. Этот термин часто использу¬
I Эссенциалиэм (от лат. essentia «сущность»), субстанциализм (от лат. substantia, являющегося пе¬
реводом греч. ош1а «сущность») — теоретическая и философская установка, характеризующа¬
яся приписыванием некоторой сущности неизменного набора качеств и свойств, «концепция,
предполагающая, что у вещей есть некая глубинная реальность, истинная природа, которую
нельзя узреть напрямую, и что для нас важна именно эта скрытая сущность». В данном случае
этот термин намекает на тот, который заложен в нем (трайт, личностная черта). То есть термин
«личностная черта» подразумевает наличие какой-то истинной реальности, «личностная черта»,
которая уникальна и определяет природу человека.
личностные синдромы.осьр 105

ется для обозначения типа личности, который не является настолько проб¬
лемным, чтобы быть названным расстройством. Например, женщина с об-
сессивным стилем имеет относительно адаптивные особенности и защиты,
которые в своих крайних и неадаптивных формах характеризуют обсессивное
личностное расстройство. Другими словами, у нее обсессивная личность, но
не обсессивное личностное расстройство. Термин «стиль» широко использу¬
ется, в том числе в нескольких изданиях DSM, для описания более или менее
стабильной и «повседневной» конфигурации личности человека.
Шапиро (Shapiro, 1965), в чьей работе такое употребление было впервые по¬
пуляризировано, описал «стили функционирования как матрицы для специфи¬
ческих особенностей или симптомов», которые «предположительно медленно
меняются и поэтому обеспечивают не только последовательность личности, но
и ее относительную стабильность на протяжении длительного времени» (с. 4).
Не так давно, вероятно, из-за отсутствия контекста, связанного с патологией, по¬
нятие «стиль» было применено к паттернам привязанности (например, «У этого
ребенка избегающий стиль привязанности»).
Защиты (Defenses)
Термин «защита» относится к характерным способам защиты от психоло¬
гических угроз и неприятных аффективных состояний, а также к попыткам
сохранить психологическое равновесие и гомеостаз перед лицом вызовов
и трудностей.
В отличие от копинг-механизмов, защиты работают в основном автомати¬
чески, частично или полностью вне осознания. В историческом контексте пси¬
хоаналитической теории драйвов или конфликтов защита возникает в ответ на
внутренний или интрапсихический конфликт: потребности, импульсы или же¬
лания с одной стороны и противостоящие им запреты или болезненная реаль¬
ность — с другой.
Каждый человек имеет свой набор защит, которые могут быть более
или менее адаптивными или затратными. Существуют более зрелые, или
адаптивные, защиты (такие как юмор, альтруизм, сублимация и вытесне¬
ние), которые способствуют эффективному функционированию, и ме¬
нее адаптивные защиты (такие как отрицание, отыгрывание, проективная
идентификация и расщепление), которые являются психологически затрат¬
ными и могут значительно нарушать эффективное функционирование. Ме¬
нее зрелые защиты подразумевают значительную степень искажения вос¬
приятия себя, других или внешней реальности (Cramer, 2015; Perry, 1990,
2014; Vaillant, 1992).
Защитный стиль переплетается с личностью. Тотальное, ригидное и/или
интенсивное использование неадаптивных защит лежит в основе формирова¬
ния симптомов и личностных нарушений, достаточно серьезных, чтобы назы¬
ваться расстройствами (Hilsenroth, Callahan & Eudell, 2003; Kramer et al., 2013;
Lingiardi et al., 1999; Perry, 2001; Perry & Hoglend, 1998; Perry & Presniak, 2013;
Perry etal., 2013).
106
ГЛАВА 1

Аналитическая — интроективная полярность
(отношения vs самоопределение)
«Анаклитический — интроективный» (или «отношение vs самоопределение»)
континуум относится к двуполярной модели личности, предложенной Блаттом
и его коллегами (Blatt, 2008; Blatt & Blass, 1990; Blatt & Luyten, 2010), в которой
личность формируется через диалектическое взаимодействие между этими дву¬
мя фундаментальными психологическими координатами. Эта модель концепту¬
ально пересекается с дименсионами «экстравертированный/экстратенсивный/
экстернализующий — интровертированный/интротенсивный/интернализу-
ющий» и многими другими сходными полярностями (например, интровер-
сия — экстраверсия Юнга [1921/1971], общность — субъектность Бакана [1966]
и Пинкаса [2005], социотропия — автономия Бека [1983], отношения — неза¬
висимость Макадамса [1988], подсказанное Ницше противопоставление Дио¬
нис — Аполлон Шпигеля & Шпигеля [1978] и интернализующие — экстернали-
зующие личностные расстройства Вестена [2012]).
Более конкретно — связь и самоопределение участвуют в развитии способности
устанавливать и поддерживать, соответственно, (1) взаимные, значимые и удовлет¬
воряющие отношения и (2) последовательное, реалистичное, дифференцирован¬
ное и позитивное чувство себя. Эти два процесса развития влияют друг на друга.
Хорошо функционирующая личность демонстрирует баланс между противопо¬
ложными концами спектра. А патология личности, напротив, характеризуется за¬
щитным и преувеличенным акцентом на одном из измерений в ущерб другому.
Различные расстройства личности формируют две базовые конфигурации: одна
ориентирована на отношения (анаклитическая), а другая на самоопределение
(интроективная) (Luyten & Blatt, 2013). Данная концептуальная разработка, по-ви¬
димому, повлияла на альтернативную модель личностных расстройств в DSM-5,
описанную в Приложении 1.1, где критерием А для диагностики личностного рас¬
стройства является умеренное или тяжелое нарушение функционирования лично¬
сти или межличностного функционирования (Bender, Morey & Skodol, 2011).
Выяснилось, что противоположности Блатта можно обнаружить у пациентов
на всех уровнях психологического здоровья и что они очень важны для пони¬
мания и лечения депрессий, личностных расстройств и других психопатологий
(Blatt, 2004,2008; Blatt & Zuroff, 1992; Fertuck, Bucci, Blatt & Ford, 2004; Morse, Robins
& Gittes-Fox, 2002; Ouimette, Klein, Anderson, Riso & Lizardi, 1994). Например, по¬
являются данные исследований, свидетельствующие о том, что поддерживаю-
ще-экспрессивные методы терапии лучше работают с пациентами с анаклитиче-
ской психологией, по крайней мере изначально, тогда как интерпретационные
вмешательства предпочтительнее для пациентов с интроективными личностны¬
ми структурами (Blatt, 2006; Blatt, Zuroff, Hawley & Auerbach, 2010).

Глава
2/
/ Профиль
/ психического
/ функционирования
/ Ось М
Редакторы главы
Витторио Линджарди, MD	Роберт Ф. Борнштайн, PhD
Консультанты
Дженет Этци, PhD	Д. Кристофер Перри, MPH, MD
Алессандра Лемма, МА, MPhil, DCIinPsych	Калеб Сиферт, PhD
Лаура Муци, PhD	Алессандро Ценнаро, PhD
Введение
В этой главе описаны 12 категорий основных психических функций, кото¬
рые помогут клиницистам охватить сложность и индивидуальность каждо¬
го пациента. Мы представили описания различных уровней психологиче¬
ского функционирования и адаптации, начиная от более нарушенных до
более функциональных, а также характеристики, по которым клиницист
сможет оценить пациента по каждой способности. В целях обеспечения клини¬
ческой полезности в расчет должно браться как адаптивное, так и неадаптивное
функционирование. Это позволяет спланировать наиболее эффективные и раз¬
носторонние терапевтические интервенции, предвидеть трудности, которые
могут возникнуть во время лечения, наметить терапевтические цели и оцени¬
вать прогресс лечения.
В то время как Ось Р позволяет клиницистам определить общее функцио¬
нирование и конкретные личностные паттерны/расстройства, Ось М позво¬
ляет рассмотреть и оценить конкретные области психического функцио¬
нирования. Ось Р охватывает уровень функционирования личности
и принадлежность пациента к определенному прототипу, а Ось М дополняет
картину конкретными функциями, которые вносят свой вклад в организацию
личности пациента. Рассмотрим, например, двух пациентов с пограничной
организацией. Один обладает пограничной организацией в силу своих когни¬
1 08 ГЛАВА 2

тивных схем и/или частого использования незрелых защит, в то время как дру¬
гой — в силу неудовлетворительного межличностного функционирования,
плохой интеграции самости и использования защит среднего уровня. Несмо¬
тря на то, что оба имеют якобы схожую организацию личности, Ось М помо¬
жет специалисту определить конкретные механизмы, формирующие общую
организацию каждого из них.
Домены Оси М построены исходя из широкого диапазона психодинами¬
ческих, когнитивных и «развитийных» моделей (модель развития личности),
а также соответствующих исследований в данных областях. Включение несколь¬
ких моделей углубляет подход к личности, клиническим симптомам и терапев¬
тическому процессу. Хотя диагнозы DSM удобны для исследовательских целей
и обеспечивают общей терминологией профессионалов в области психическо¬
го здоровья, они не располагают к дальнейшему осмыслению общего функцио¬
нирования личности человека, его психологической динамики или терапевти¬
ческого процесса и терапевтических отношений.
По сравнению с первым изданием руководства, названия и описания пси¬
хических функций, включенные в данную главу PDM-2, были пересмотрены
и переформулированы так, чтобы они стали более удобны клинически, обо¬
снованы эмпирически и оценочно релевантны. Мы также добавили процедуру
оценки (см. таблицу 2.1), которая позволяет терапевту оценить по 5-балльной
шкале уровень развития каждой психической функции пациента (для каждой
психической функции предусмотрены описания ключевых характеристик
уровней функционирования 5, 3 и 1). Кроме того, Ось М концептуализирует
личность и психическое функционирование, учитывая как природные факто¬
ры (темперамент, генетическую предрасположенность, базовые особенности),
так и средовые (обучение, опыт, стиль привязанности, культурный и социаль¬
ный контекст). Мы постарались сделать эту интеграцию понятной в описани¬
ях различных психических способностей, проясняя сложную природу того, что
концептуализируется в каждом домене, чтобы в дальнейшем можно было упро¬
стить оценку таких сложных феноменов.
12 психических способностей на Оси М концептуализировались с учетом
двух фундаментальных вопросов: (1) Какие процессы должны быть оценены
внутри каждой способности? (2) Каким образом эти процессы могут система¬
тически и практически оцениваться, чтобы способствовать задачам психоте¬
рапии? Кроме того, чтобы лучше понимать базовые конструкты способностей,
мы приводим для каждого описания ссылки на соответствующую клиническую
и эмпирическую литературу.
Хотя Ось М в PDM-2 представляет психическое функционирование при по¬
мощи 12 различных способностей, надо отметить, что, различаясь концепту¬
ально, они все же не являются полностью отдельными. Психическое функцио¬
нирование следует понимать как единую и взаимосвязанную совокупность
процессов — целостность, уникум, — которую по мере необходимости можно
разделить на смежные категории в аристотелевском смысле. Как показывают
последующие определения, эти 12 способностей охватывают различные обла¬
сти и широкий спектр психологических процессов. Нам не удалось избежать
профиль психического функционирования, ось м 109

частичного наложения друг на друга отдельных способностей. Но, несмотря
на это, каждая категория обозначает важную, уникальную черту психического
функционирования, которая не может быть полностью учтена в других способ¬
ностях. И хотя ни один профиль или набор баллов не могут охватить все богат¬
ство психической жизни каждого человека (как не без иронии заметила Вирджи¬
ния Вульф, «бессмысленно пытаться понять людей»), следующие 12 важных
областей можно схематично сгруппировать в четыре домена:
♦	Когнитивные и аффективные процессы
г Способность к регуляции, вниманию и научению
2 Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов
1 Способность к ментализации и рефлексивному функционированию
♦	Идентичность и отношения
4	Способность к дифференциации и интеграции (идентичность)
5	Способность к отношениям и близости
6	Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта
♦	Защиты и способы совладания
?. Способность контролировать и регулировать импульсы
8	Способность к защитному функционированию
9	Способность к адаптации, резилентности и стабильности
♦	Самосознание и саморегуляция
ю Способность к самонаблюдению (психологическая разумность)
и Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы
и Способность к осмысленности и целеустремленности
Определения 12 способностей Оси М
Способность к регуляции, вниманию и научению включает в себя фундаменталь¬
ные процессы, которые позволяют человеку отслеживать и обрабатывать ин¬
формацию (как внутреннюю, так и внешнюю), настраивать фокус внимания,
распределять внимание по мере необходимости для выполнения нескольких за¬
дач одновременно, отфильтровывать лишнюю информацию из сознания, когда
это необходимо, и обучаться на опыте.
Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов отражает способ¬
ность человека переживать, выражать и понимать весь спектр пререпрезента¬
тивных и репрезентативных аффективных паттернов таким образом, чтобы они
соответствовали конкретной ситуации и соответствовали ожиданиям и нормам
культурной среды человека. Эта способность также отражает возможность ин¬
дивида символизировать аффективно значимый опыт (т. е. репрезентировать
его психическими средствами, а не соматическими или поведенческими) и адек¬
ватно вербализировать аффективные состояния. Явно выраженные нарушения
в данной сфере могут отражаться в алекситимических тенденциях пациента.
Способность к ментализации и рефлексивному функционированию подразумева¬
ет умение человека делать выводы и рефлексировать относительно своих психи¬
ческих состояний и состояний других людей, а также использовать это умение
в личном и социальном взаимодействии. Ментализация — это форма психи¬
1 1 0 ГЛАВА 2

ческой активности, которая считается относящейся к воображению (потому
что когда мы ментализируем, мы воображаем, что другие думают и чувствуют).
Она в основном предсознательная (обычно происходит вне фокуса внимания)
и направлена на понимание и интерпретацию своего поведения или поведения
других людей с точки зрения психических состояний (например, потребностей,
желаний, чувств, убеждений, целей, намерений и мотиваций). Эта способность
позволяет человеку использовать идеи для восприятия, описания и выражения
внутренней жизни, для регуляции аффектов и развития последовательного чув¬
ства самости, для точного понимания психических состояний других людей.
Ментализация обеспечивается несколькими соответствующими когнитивными
навыками, включая понимание эмоциональных состояний и умение имплицит¬
но думать о душевном состоянии других. Концепция рефлексивного функцио¬
нирования представляет собой способность к ментализации в действии — дру¬
гими словами, способ, которым мы измеряем ментализацию.
Способность к дифференциации и интеграции предполагает умение отличать
себя от других, фантазию от реальности, внутренние репрезентации от внеш¬
них объектов и обстоятельств, настоящее от прошлого и будущего, а также
устанавливать связи между этими элементами, не смешивая их. В особенности
она отражает умение создавать и поддерживать дифференцированное, реали¬
стичное, последовательное, комплексное представление о себе (идентичность)
и о других и соединять эти репрезентации.
Способность к отношениям и близости отражает глубину, диапазон и посто¬
янство (т. е. стабильность) взаимоотношений человека и умение корректировать
межличностную дистанцию — близость, необходимую для различных отношений,
в соответствии с культурными ожиданиями. Здоровая способность к отношениям
подразумевает не только степень, в которой индивид имеет стабильные взаимно
удовлетворяющие отношения, но также и качество интернализованных объект¬
ных отношений: психические репрезентации себя, других людей и совместных
интеракций. Эта способность включает в себя сексуальность человека, отраженную
в осознании желаний и эмоций, возможность вовлекаться в приносящие удоволь¬
ствие сексуальное фантазирование и сексуальную активность, а также возможность
сочетать сексуальность с эмоциональной близостью. Так же, как качество внутрен¬
него опыта является показателем уверенности в себе и самооценки, способность
к отношениям и близости является показателем контактности.
Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта отражают
уровень уверенности в себе и самооценку, которые характеризуют отношение
человека к себе, другим и миру. Оптимальное функционирование данной спо¬
собности подразумевает баланс между уверенностью в себе и оценкой себя, ос¬
нованной на реалистичном восприятии позитивных сторон и достижений. Эта
способность также включает в себя степень, в которой человек чувствует вну¬
тренний контроль, собственную эффективность и силу.
Способность контролировать и регулировать импульсы отражает умение че¬
ловека регулировать импульсы и выражать их адаптивным, культурно при¬
емлемым способом. Дефицит данной способности может приводить к не¬
контролируемому выражению импульсов (импульсивность) или ригидному
профиль психического функционирования, ось м 111

сверхконтролю (заторможенность) с сопутствующим сдерживанием аффекта.
Высокий уровень функционирования этой способности подразумевает возмож¬
ность выдерживать фрустрацию, когда это необходимо, а также распознавать
и называть импульсы в качестве средства саморегуляции.
Способность к защитному функционированию выражается в тех способах, ко¬
торыми личность обращается с желаниями, аффектами и другими внутренними
переживаниями, а также в умении регулировать тревогу, возникающую вслед¬
ствие внутреннего конфликта, внешнего вызова или угрозы, без чрезмерных
искажений самовосприятия и тестирования реальности и без чрезмерного оты¬
грывания. Хорошее функционирование в данной области позволяет человеку
использовать защиты эффективно с небольшим искажением тестирования ре¬
альности. Плохое функционирование подразумевает менее эффективный за¬
щитный стиль и большие искажения.
Способность к адаптации, резилентности и стабильности отражает умение
человека адаптироваться к неожиданным событиям и изменяющимся обстоя¬
тельствам, а также умение эффективно и творчески справляться с неопределен¬
ностью, утратой, стрессом и сложными задачами. Такая адаптация не эквива¬
лентна некритическому или конформистскому приспособлению к ожиданиям
других. Она отражает осознанный выбор того, как лучше реагировать. Эта спо¬
собность может включать в себя сильные стороны человека, такие как эмпатия
и чувствительность к чужим потребностям и чувствам, способность осознавать
альтернативные точки зрения и нормальную ассертивность. В оптимальном
случае она позволяет преодолевать препятствия и превращать неудачи в воз¬
можности роста и в позитивные изменения.
Способность к самонаблюдению (психологическая разумность) относится к уме¬
нию наблюдать свою внутреннюю жизнь осознанно и реалистично и исполь¬
зовать эту информацию адаптивно. Эта способность также отражает степень,
в которой человек способен на интроспекцию, — степень, в которой он или она
демонстрирует интерес к лучшему пониманию себя.
Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы — это
показатель личной нравственности. Способность формулировать внутренние
ценности и идеалы отражает видение себя в контексте своей культуры и умение
принимать сознательные решения, основанные на наборе непротиворечивых,
гибких и внутренне последовательных основополагающих нравственных прин¬
ципов. Высокий уровень функционирования в этой области требует, чтобы
нравственные рассуждения основывались не только на совокупности непроти¬
воречивых основополагающих принципов, но и на осознании влияния своих
нравственных решений на других.
Способность к осмысленности и целеустремленности отражает умение создавать
личный нарратив, который обеспечивает согласованность и смысл личного вы¬
бора, чувство направленности и цели, заботу о последующих поколениях и ду¬
ховность (не обязательно выражается как традиционная религия), наполняющую
жизнь смыслом. Высокий уровень функционирования данной способности по¬
зволяет человеку мыслить вне зависимости от конкретной ситуации, учитывая
последствия своих взглядов, убеждений и поведения в более широком контексте.
112 ГЛАВА 2

Эмпирически обоснованная оценка
способностей Оси М 	 _
Растущее число исследований показывает, что данные 12 компонентов психи¬
ческого функционирования возможно оценивать. Чтобы способствовать кли¬
нически полезной диагностике и формулированию случая, оценка способно¬
стей Оси М должна давать практически применимые результаты, пригодные для
формулировки диагноза, планирования и реализации лечения специалистами
различных направлений. Поэтому для каждой способности мы предоставляем
список хорошо проверенных клинических инструментов, которые могут по¬
мочь в оценке. Мы отдаем предпочтение критериям оценки, разработанным
и проверенным клиницистами, но во многих случаях их можно дополнить са¬
моотчетами пациентов.
Список надежных инструментов оценки включает в себя следующее:
♦	Интервью привязанности для взрослых (The Adult Attachment Interview
(AAI); George, Kaplan & Main, 1985; Main, Goldwyn & Hesse, 2002), Проектив¬
ный тест привязанности для взрослых (ААР; George & West, 2012; George,
West & Pettem, 1997; Jones-Mason, Allen, Hamilton & Weiss, 2015) и Шкала
рефлективного функционирования (the Reflective Functioning Scale (RFS);
Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998).
♦	Шкалы оценки защитных механизмов (The Defense Mechanism Rating Scales
(DMRS); Perry, 1990).
♦	Индексы объектных отношений (The Object Relations Inventory (ORI))
и Шкала дифференциации — соотнесенности (the Dlfferentiation-
Relatedness Scale (l)-RS)) (Blatt & Auerbach, 2001; Blatt, Auerbach & Levy, 1997;
Blatt, Stayner, Auerbach & Behrends, 1996; Diamond, Kaslow, Coonerty & Blatt,
1990; Huprich, Auerbach, Porcerelli & Bupp, 2016).
♦	Опросник выраженности личностных проблем — 118 (The Severity Indices
I of Personality Problems — 118 (SIPP-118); Verheul et al., 2008).
♦	Диагностическая процедура Шедлера — Вестена — 200 (The Shedler — Westen
Assessment Procedure — 200 (SWAP-200); Westen & Shedler, 1999a, 1999b) и со¬
ответствующий Индекс здоровья личности (Personality Health Index (PHI),
который показывает единый общий показатель функционирования лично¬
сти), а также Индекс RADIO (который определяет сильные и слабые стороны
личности в пяти ключевых областях функционирования: тестирование ре¬
альности, регуляция аффекта и толерантность, защиты, интеграция иден¬
тичности и объектные отношения; см. Waldron et al., 2011).
♦	Шкала социального познания и объектных отношений (The Social Cognition
and Object Relations Scale (SCORS); Stein, Hilsenroth, Slavin-Mulford & Pinsker,
2011; Westen, 1995; Westen, Lohr, Silk & Kerber, 1985).
♦	Структурированное интервью организации личности (The Structured
Interview of Personality Organization (ST1PO); Clarkin, Caligor, Stern &
Kemberg, 2004; Stern et al., 2010).
профиль психического функционирования, ось м 113

♦	Тест интеллекта Векслера для взрослых, четвертое издание (The Wechsler
Adult Intelligence Scale — Fourth Edition (WAIS-IV); Wechsler, 2008).
♦	И другие.
В дополнение к этим инструментам тест чернильных пятен Роршаха (Rorschach
Inkblot Test), интерпретированный в рамках Интегративной системы Экснера
(Exner's Comprehensive System, Exner, 2003) или Системы оценки результатов Рор¬
шаха (the Rorschach Performance Assessment System, Meyer, Viglione, Mihura, Erard
& Erdberg, 2011), позволяет специалистам оценивать различные компоненты
личности, психологических способностей и когнитивных функций. Описание
данной методики можно найти в главе 15 настоящего руководства. Проведение
теста занимает по меньшей мере 1 час, оценка и интерпретация результатов —
приблизительно еще 2 часа. Несмотря на релевантность данного теста для оцен¬
ки большинства из 12 способностей Оси М, мы решили не включать конкретные
описания наиболее значимых категорий Роршаха для каждой психической спо¬
собности, потому что его проведение, оценка и интерпретация являются доволь¬
но сложными и требуют значительной подготовки и опыта.
Для получения более точной и детальной картины функционирования па¬
циента по каждой способности эти эмпирически проверенные инструменты
оценки могут и должны быть интегрированы с информацией, полученной дру¬
гими способами (например, клиническое интервью, записи истории жизни,
отчеты от лиц, знакомых с пациентом). Более широкий спектр инструментов
оценки и стратегий интеграции информации, полученной при помощи этих
инструментов, см. в главе 15.
1.	Способность к регуляции, вниманию и научению
Способность к регуляции, вниманию и научению включает в себя целый ряд
конституциональных и средовых факторов, влияющих на общее психологиче¬
ское функционирование человека в таких сферах, как обработка слуховой ин¬
формации и язык, обработка визуально-пространственной информации, коор¬
динация движений и сенсорная модуляция. Другие процессы, связанные с этой
способностью, включают исполнительное функционирование, внимание, ин¬
теллект, обработку аффективных и социальных сигналов и память в различных
формах (краткосрочную и долгосрочную, семантическую, автобиографическую/
эпизодическую и имплицитную/недекларативную). Вместе взятые, эти психиче¬
ские функции позволяют человеку воспринимать и обрабатывать внутреннюю
и внешнюю информацию, управлять самовосприятием и восприятием окружаю¬
щей среды, отфильтровывать лишнюю информацию из сознания, когда это не¬
обходимо, и обучаться на опыте в целях улучшения адаптации и копинга.
При оценке данной способности следует иметь в виду, что различные вари¬
анты генетической предрасположенности, темперамента и нейробиологическо¬
го субстрата процессов регуляции, внимания и научения модифицируются за
счет социального и эмоционального контекста человека на всем протяжении
114 ГЛАВА 2

развития, начиная с раннего взаимодействия ребенка с ухаживающим за ним
лицом. Индивид развивает определенные склонности и тенденции в сфере вни¬
мания и исполнительного функционирования в результате такого (и другого)
раннего опыта, и эти склонности будут проявляться позже в жизни в том, как
он или она взаимодействует с другими и окружающей средой. Кроме того, на
данную способность могут оказывать влияние аффективные состояния челове¬
ка в определенный момент (тревога, дистресс, страх и т. д.), так что ее эффектив¬
ность может меняться в зависимости от ситуации.
Эта способность несколько отличается от других на Оси М тем, что она уси¬
ливается при (а иногда и нуждается во) внешнем подкреплении. При том, что
первоначальные выводы специалиста о способности пациента к регуляции,
вниманию и научению могут основываться на информации, полученной от са¬
мого пациента, уверенность в точности оценки повышается, когда трудности
пациента отражены в его анамнезе или подтверждаются знающими пациента
людьми (например, сиблингом или партнером).
Шкала оценки
Для этой и других способностей Оси М в таблице 2.1 в конце главы представлена
5-балльная шкала, по которой можно оценить каждую психическую функцию от
5 до 1. Описания ключевых моментов для уровней 5,3 и 1 представлены в тексте.
5. Человек адекватно сосредоточен, хорошо организован и способен адапти¬
роваться и обучаться исходя из собственного опыта даже под влиянием стресса.
Налицо умение выражать мысли, аффекты и другие внутренние переживания
как вербально, так и невербально. Память, внимание и исполнительные функ¬
ции работают на высоком уровне и хорошо интегрированы.
у Человек в целом сосредоточен, организован и может адаптироваться
и обучаться при наличии мотивации. При недостаточной заинтересованности
может наблюдаться умеренное снижение обычного функционирования. Даже
при оптимальном функционировании человек на этом уровне может сохра¬
нять внимание и сосредоточиваться только на относительно короткие периоды
и в ограниченной степени. Под влиянием стресса может наблюдаться значи¬
тельное снижение функционирования и появление трудностей с языком, с об¬
работкой информации и/или с исполнительным функционированием.
у Внимание человека рассеяно, и он или она, как правило, не могут удер¬
живаться в сосредоточенном и организованном состоянии. Человек может ис¬
пытывать трудности с адаптацией и обучением на собственном опыте, а так¬
же может быть эгоцентричным, вялым и пассивным. Способность к обучению
серьезно ограничена одной или более трудностью с обработкой информации.
Вербальные выражения нарушены, обеднены или специфичны.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Для оценки регуляции, внимания и научения существует широкий набор ре¬
левантных инструментов. Среди наиболее важных — оценка (1) интеллекта,
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ось м 115

(2) рабочей памяти и автобиографической/эпизодической памяти, (3) ней¬
ропсихологического функционирования, (4) способности к обучению и неспо¬
собности к обучению (например, сосредоточенность, концентрация), (5) ре¬
гуляции внимания и его дефицита (в том числе признаки диссоциативных
симптомов) и (6) исполнительного функционирования (планирование после¬
довательности действий, избирательное внимание и т. д.).
Формальная оценка регуляции, внимания и научения отличается от оценки
других возможностей Оси М, так как далеко не все специалисты обучены про¬
водить и интерпретировать когнитивные и нейропсихологические тесты. Более
того, многие тесты часто меняются, что требует постоянной дополнительной
подготовки. Мы рекомендуем клиницистам применять те когнитивные и ней¬
ропсихологические тесты, которые соответствуют их компетенции. Когда тре¬
буется более специализированная интерпретация, пациент должен быть на¬
правлен к нейропсихологам для более усовершенствованной оценки.
Тесты, описанные ниже, являются примерами инструментов, которые хоро¬
шо использовать для оценки способности к регуляции, вниманию и научению.
Этот список не является полным и окончательным.
Тест интеллекта Векслера для взрослых, 4-е издание
Тест интеллекта Векслера для взрослых, 4-е издание (WAIS-IV; Wechsler,
2008), —- это наиболее широко используемый тест для оценки интеллекта. Раз¬
работанный для лиц в возрасте от 16 до 90 лет, он включает в себя вербаль¬
ную часть с субтестами: нахождение сходства (абстрактное, ассоциативное
и категориальное мышление, а также формирование вербального концепта),
словарный запас (знание слов, развитие языковых навыков, долгосрочная па¬
мять), осведомленность (фактические знания) и понимание (суждения, зна¬
ние обычаев и стандартов поведения); тест на перцептивное мышление с суб¬
тестами: конструирование блоков (формирование невербальных концептов
и невербальное мышление), матричное мышление (наглядно-образное мыш¬
ление и способность к классификации и пространственному мышлению),
визуальные головоломки (невербальный интеллект), недостающие детали
(зрительное восприятие и организация, концентрация, зрительное узнава¬
ние) и вес фигур (мышление по аналогии, индуктивная и дедуктивная логика,
количественное мышление); тест на проверку рабочей памяти с субтестами:
запоминание цифр (механическое заучивание, память, внимание, психиче¬
ские манипуляции, зрительно-пространственное воображение), арифметика
(внимание и концентрация, бдительность, кратковременная память, числовое
мышление, долговременная память) и буквенно-цифровая последователь¬
ность (внимание и концентрация, объем памяти, кратковременная слуховая
память); а также тест на скорость обработки информации с субтестами: поиск
символа (внимание и концентрация), кодирование (научение, зрительно-мо¬
торная координация, зрительное восприятие) и субтест на вычеркивание
(внимание и концентрация). Проведение теста занимает около 1 часа, обра¬
ботка — около 2 часов.
116
ГЛАВА 2

Модифицированная краткая шкала оценки психического статуса
Модифицированная краткая шкала оценки психического статуса (The Modified
Mini-Mental State Examination, 3MS; Teng & Chui, 1987) — это краткий опросник,
который является расширенным вариантом краткой шкалы оценки психическо¬
го статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE; Folstein, Folstein & McHugh, 1975).
Она обеспечивает быструю оценку ключевых областей когнитивного функцио¬
нирования, включая внимание, кратковременную память, ориентацию и неко¬
торые базовые исполнительные функции. Эта шкала не заменяет более сложные
нейропсихологические тесты, она скорее является инструментом для быстрого
выявления тех областей, где имеются грубые когнитивные нарушения.
Монреальская шкала оценки когнитивных функций
Монреальская шкала оценки когнитивных функций (The Montreal Cognitive
Assessment, MoCA; Nasreddine et al., 2005) — это 10-минутный 30-балльный ва-
лидизированный когнитивный тест, разработанный для выявления умерен¬
ной когнитивной дисфункции у пациентов, набравших 24-30 баллов по шкале
MMSE. По сравнению с MMSE, в этой шкале используется большее количество
сложных заданий для оценки исполнительных функций, языковых способно¬
стей, памяти и сложной визуально-пространственной обработки.
Тест непрерывной производительности Коннерса
Тест непрерывной производительности Коннерса (The Conners Continuous
Performance Test, CPT; Conners, 2008; Conners & Multi-Health Systems Staff,
2000) — это компьютеризированный теппинг-тест для оценки отвлекаемости,
селективного внимания и контроля импульсов. Этот тест классифицирует про¬
изводительность испытуемого по следующим показателям: невнимательность,
импульсивность, устойчивость внимания и бдительность. Тест Коннерса (СРТ)
может применяться при диагностике синдрома дефицита внимания и гиперак¬
тивности (СДВГ) и других неврологических нарушений, связанных с вниманием.
Тест Коннерса 3 (The Conners СРТ 3) предоставляет объективную информацию
о производительности испытуемого при выполнении заданий на внимание, ко¬
торая дополняет информацию, полученную из рейтинговых шкал.
Висконсинский тест сортировки карточек
Висконсинский тест сортировки карточек (The Wisconsin Card Sorting Test,
WCST; Berg, 1948; Grant & Berg, 1948) — это широко применяемый нейропси¬
хологический метод исследования различных когнитивных навыков, обычно
называемых «исполнительные функции», с акцентом на принятии решений
и решении задач. Задача испытуемого состоит в сортировке двух наборов по
64 карточки на основании формы, цвета и числа, которые изменяются в процес¬
се сортировки. Испытуемый должен сделать вывод о правильности принципов
профиль психического функционирования, ось м 117

сортировки на основании ограниченной обратной связи от экспериментатора,
который говорит только, является ли сортировка правильной или нет. Резуль¬
таты могут быть подсчитаны по нескольким измерениям. Наиболее распростра¬
ненными оценками результатов являются количество распознанных категорий
и количество повторяющихся ошибок (Rhodes, 2004).
Шкала оценки дефицита исполнительных функций Баркли
Шкала оценки дефицита исполнительных функций Баркли (The Barkley Deficits
in Executive Functioning Scale, BDEFS; Barkley, 2014) оценивает параметры испол¬
нительного функционирования взрослых. Версия, состоящая из 89 пунктов,
оценивает проблемы с исполнительным функционированием по пяти обла¬
стям: распределение времени, организация, самоограничение, самомотивация
и эмоциональная регуляция. Испытуемые оценивают каждый пункт по шкале
Лайкерта из 4 градаций (никогда, иногда, часто, очень часто).
Поведенческий тест памяти Ривермид— 3-е издание
Поведенческий тест памяти Ривермид — 3-е издание (The Rivermead Behavioural
Memory Test — Third Edition, RBMT-3; Wilson, Cockburn, Baddeley & Hiorns, 1989;
Wilson et al., 2008) используется для оценки способности удерживать в крат¬
ковременной и долговременной памяти вербальную и пространственную ин¬
формацию, а также для оценки проспективной памяти (например, память на
намерения, запланированные в будущем), визуальной памяти и памяти на лица.
Он содержит следующие субтесты: имена, принадлежность, назначение, изо¬
бражения, непосредственное и отсроченное воспроизведение истории, лица,
непосредственное и отсроченное воспроизведение маршрута, непосредствен¬
ное и отсроченное воспроизведение сообщения, ориентации и даты. Третье из¬
дание поведенческого теста памяти Ривермид содержит новые субтесты, разра¬
ботанные для оценки способности к приобретению навыков, а также добавляет
отдельную шкалу для измерения имплицитной памяти. Поскольку этот тест си¬
мулирует повседневные задачи, он считается «экологическим тестом памяти».
Некоторые исследования показали, что это валидный и надежный инструмент
для обнаружения дефицита памяти у пациентов с различными нейропсихо¬
логическими профилями, в том числе с повреждениями мозга (Makatura, Lam,
Leahy, Castillo & Kalpakjian, 1999), эпилепсией (P£rez & Godoy, 1998), болезнью
Альцгеймера (Cockburn & Keene, 2001) и возрастными изменениями мозга
(Ostrosky-Solis, Jaime & Ardila, 1998). Повторное и параллельное тестирование
дали хорошие результаты стабильности и надежности теста (Wilson et al., 1989).
Тест зрительной ретенции Бентона
Тест зрительной ретенции Бентона (The Benton Visual Retention Test, BVRT;
Benton, 1974) — это хорошо зарекомендовавший себя нейродиагностический
инструмент, который оценивает зрительную память, восприятие и конструк¬
118
ГЛАВА 2

тивные способности (Strauss, Sherman & Spreen, 2006). Выполнение теста задей¬
ствует зрительно-моторную реакцию, зрительно-пространственное восприятие
и удержание, зрительную и вербальную концептуализацию, а также объем непо¬
средственной памяти (Lezak, Howieson, Bigler &Tranel, 2012). Существует несколь¬
ко вариантов проведения этого теста, каждый из которых оценивает различные
аспекты перцептивно-моторного функционирования (Strauss et al., 2006). Во всех
вариантах используются карточки с изображением геометрических и абстракт¬
ных фигур, которые испытуемый должен воспроизвести или распознать. Как
наиболее часто, так и наименее часто используемый вариант тестируют зритель¬
ную память. Каждая карточка предъявляется в течение 10 секунд, после чего ис¬
пытуемый должен воспроизвести фигуру или фигуры по памяти. В формате с не¬
сколькими вариантами выбора (BVRT-MC) для измерения опознающей памяти
используются изображения стимулов с четырьмя вариантами ответа.
Поведенческая оценка дизрегуляторного синдрома
(нарушения исполнительных функций)
Поведенческая оценка дизрегуляторного синдрома (нарушения исполнительных
функций) (The Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome, BADS; Wilson,
Alderman, Burgess, Emslie & Evans, 1996) предназначена для прогнозирования
«ежедневных проблем, связанных с дизрегуляторным синдромом» (Wilson et al.,
1996, р. 4), а также для оценки нарушения планирования и организации деятель¬
ности, решения проблем и внимания. Дизрегуляторный синдром является одной
из основных разновидностей когнитивного дефицита, затрудняющей восста¬
новление и способность реагировать на реабилитационные программы. Четыре
субтеста оценивают следующие сферы: решение проблем, организация и плани¬
рование, традиционная система планирования, контролирующая система внима¬
ния и оценка поведения в реальной жизни. Тест разработан для определения как
общего, так и конкретного исполнительного дефицита. Значительная корреляция
BADS и большинства его субтестов со стандартными исполнительными тестами
указывает на его достаточную параллельную валидность. Что касается консгрукт-
ной валидности, он сопоставим со стандартными исполнительными тестами в раз¬
личении между индивидами с повреждениями мозга и без них (Norris & Tate, 2000).
Словесно-цветовой тест Струпа
Словесно-цветовой тест Струпа (The Stroop Color and Word Test, Golden &
Freshwater, 2002; Jensen & Rohwer, 1966; Stroop, 1935) используется для определения
способности человека направлять внимание на релевантную информацию, подав¬
ляя при этом нерелевантную. Промежуток времени между предъявлением стиму¬
ла и поведенческой реакцией измеряется. В клинической практике используются
несколько вариантов теста, различающихся количеством заданий, типом и количе¬
ством стимулов, временем выполнения заданий и процедурой подсчета результа¬
тов. Самый распространенный вариант состоит из трех испытаний, каждое из ко¬
торых содержит 100 элементов, представленных в 5 колонках по 20 элементов.
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ось м 119

2.	Способность к переживанию,
передаче и пониманию аффектов
Вторая способность отражает умение переживать, понимать и выражать аффекты
способом, соответствующим конкретной ситуации и культурной среде. Специа¬
листы должны учитывать все три компонента данной способности. «Пережива¬
ние аффекта» — это способность переживать широкий спектр аффектов и эмо¬
ций различной интенсивности, как позитивных, так и негативных. «Передача
аффектов» — это умение эффективно и адаптивно сообщать о своем аффектив¬
ном переживании другим людям различными способами (например, вербально
и невербально). Эта способность также подразумевает качество выражения (на¬
меренного или нет) собственного внутреннего эмоционального переживания
(т. е. соответствует ли выражение аффектов конкретной ситуации по качеству
и интенсивности, являются ли аффекты слишком непостоянными и лабильны¬
ми). «Понимание аффектов» — это способность распознавать свои эмоции, а так¬
же воспринимать и интерпретировать эмоциональные сообщения других людей
(вербальные и невербальные) адаптивным, эмпатическим, отзывчивым и способ¬
ствующим отношениям способом. Очень низкий уровень функционирования
в этой сфере может привести к трудностям в восприятии, дифференциации и со¬
общении чувств, к нехватке воображения и суженному, ориентированному вовне
стилю мышления (т. е. алекситимическим тенденциям).
Данная способность, во многом сформированная под влиянием ранних инте¬
ракций младенца с ухаживающим за ним лицом, связана с социальным познанием,
поскольку позволяет человеку понять межперсональные интеракции, действовать
в соответствии с ними и извлекать пользу из них. Некоторые люди могут быть от¬
носительно сильными в одном компоненте, но слабыми в другом. Индивидуаль¬
ные различия в этой способности могут быть отчасти обусловлены культурным
происхождением, нормами и опытом. В общих чертах эти уникальные паттерны
должны быть зафиксированы в описательной части, характеризующей человека.
Шкала оценки
s На этом уровне человек может эффективно использовать, выражать, со¬
общать и понимать широкий спектр эмоциональных оттенков. Он может рас¬
шифровывать и реагировать на большинство эмоциональных сигналов гибко
и точно, даже при стрессе (например, безопасность/опасность, одобрение/не-
одобрение, принятие/отвержение, уважение/пренебрежение). Аффективная
коммуникация почти всегда выглядит адекватной конкретной ситуации.
^ Человек на этом уровне переживает и выражает ограниченный спектр
эмоциональных состояний и/или демонстрирует трудности с переживанием
определенных аффектов (например, гнева). Ему с трудом удается расшифровать
эмоциональные сигналы других людей, и он может реагировать на них хаотич¬
но и асинхронно, особенно под воздействием стресса. Он также может выражать
эмоции способом, не соответствующим ситуации или социальным ожиданиям.
1 20 ГЛАВА 2

i На этом уровне человек демонстрирует фрагментированные и хаотичные
эмоции или почти совсем не выражает эмоции (т. е. не может выражать соответ¬
ствующие ситуации эмоции мимикой лица, модуляцией тона голоса или позой).
Низкий уровень функционирования данной способности может приводить
к искажению эмоциональных сигналов других людей (например, неправильно
толковать чьи-то эмоции и, как следствие, чувствовать недоверие, обиду за пло¬
хое обращение и отношение, злость и т. д.) и/или к трудностям с распознаванием
различных чувств и отличием их от телесных ощущений. Аффективные реакции
такого человека могут восприниматься другими как странные и неуместные.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Диагностическая процедура
Шедлера — Вестена — 200
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена — 200 (The Shedler-Westen As¬
sessment Procedure — 200, SWAP-200; Westen & Shedler, 1999a, 1999b) описана
в главе 15. Наряду с Индексом здоровья личности (Personality Health Index (PHI))
и Индексом RADIO SWAP-200 используется для диагностики по Оси М (РогсегеШ,
Cogan & Bambery, 2011). Способность к переживанию, передаче и пониманию
аффектов оценивается по следующим пунктам. 12. Эмоции, как правило, выхо¬
дят из-под контроля, что приводит к крайним проявлениям тревоги, грусти, гне¬
ва, волнения и т. д. 57. Склонность к переживанию вины. 74. Выражение эмоций
в преувеличенной и театральной манере. 106. Выражение эмоций, как правило,
соответствует конкретной ситуации по качеству и интенсивности. 126. Огра¬
ниченный диапазон эмоциональных переживаний. 131. Трудности с пережи¬
ванием сильных эмоций, связанных с удовольствием (например, восторг, ра¬
дость, гордость). 144. Воспринимает себя как логичного и рационального, не
подверженного эмоциям, предпочитает жить так, как будто эмоции не важны
и неуместны. 157. Становится нерациональным, когда испытывает сильные
эмоции, может демонстрировать значительное отклонение от обычного уровня
функционирования. 191. Эмоции меняются быстро и непредсказуемо.
Шкала социального познания и объектных отношений
Шкала социального познания и объектных отношений (The Social Cognition
and Object Relations Scale, SCORS; Stein, Hilsenroth, Slavin-Mulford & Pinsker, 2011;
Westen, 1995; Westen, Lohr, Silk & Kerber, 1985) содержит несколько шкал, по ко¬
торым когнитивные и аффективные измерения объектных отношений оценива¬
ются на основе описательных данных (таких как Тематический апперцептивный
тест; Stein et al., 2014). Первоначально SCORS имел четыре шкалы. Первая реви¬
зия — версия «Q-сортировка» (SCORS-Q; Westen, 1995) имела пять шкал. Самая
последняя версия — SCORS метод глобальной оценки (SCORS-G; Stein et al., 2011)
включает восемь шкал. Наиболее релевантной для оценки данной способности
является шкала «аффективное качество репрезентаций», которая может исполь¬
профиль психического функционирования, ось м 121

зоваться для индексации аффективных компонентов нарратива респондента, от¬
носящихся к аффективной коммуникации. Специалист оценивает рассказы ис¬
пытуемого и отмечает его ожидания по поводу того, как другие будут влиять на
него эмоционально, как другие будут эмоционально воспринимать испытуемого
и как он обычно осмысляет аффективные переживания других людей.
Методика Q-сортировки для оценки аффективной регуляции
и аффективного переживания
Методика Q-сортировки для оценки аффективной регуляции и аффективного
переживания (The Affective Regulation and Experience Q-sort-Questlonnaire Version,
AREQ-QV; Westen, Muderrisoglu, Fowler, Shedler & Koren, 1997) — это опросник, со¬
стоящий из 98 вопросов, по которым опытный клиницист оценивает аффектив¬
ное переживание и аффективную регуляцию пациента. Чтобы минимизировать
употребление узкопрофессиональной лексики и обеспечить надежность описа¬
ний сложных процессов для экспертов, формулировки вопросов были взяты из
исследовательской и теоретической литературы по аффектам, а также из анкет
для самоотчета. Когнитивные копинг-стратегии, поведенческие стратегии регу¬
ляции аффектов (например, употребление препаратов), а также имплицитные
стратегии аффективной регуляции (защиты) оцениваются на относительно про¬
стом языке описания поведения (Zittel-Conklin, Bradley & Westen, 2006).
Опросник для оценки аффективной коммуникации
Опросник для оценки аффективной коммуникации (The Affective Commu¬
nication Questionnaire, ACQ; Meehan, 2004; Meehan, Levy & Clarkin, 2012) — это
анкета для самоотчета терапевтов, состоящая из 28 пунктов, при помощи ко¬
торой специалисты могут оценить, насколько они чувствовали себя заинте¬
ресованными и вовлеченными в личность пациента, природу переживаемых
аффектов во время сессии и насколько язык пациента был окрашен эмоцио¬
нально. Каждое утверждение оценивается от 1 (неверно) до 5 (очень верно)
баллов, в зависимости от того, насколько точно оно характеризует данную
терапевтическую работу. Утверждения были взяты из клинической и эмпири¬
ческой литературы по имплицитной аффективной коммуникации в терапии
(например, Bucci, 1997; Kernberg, 1984). Разработанный для анализа совмест¬
ного аффективного опыта и сформулированный на понятном для терапевтов
всех направлений языке, опросник ACQ оценивает, как терапевт и пациент
чувствуют, думают и действуют.
Шкала уровней эмоциональной осознанности
Шкала уровней эмоциональной осознанности (The Levels of Emotional Awareness
Scale, LEAS; Lane & Garfield, 2005; Lane, Quinlan, Schwartz, Walker & Zeitlin,
1990) — это инструмент для оценки способности давать комплексные описа¬
ния собственного эмоционального опыта и эмоционального опыта других.
122 ГЛАВА 2

Методика выполняется в письменном виде. Шкала различает эксплицитный
(сознательный) и имплицитный (бессознательный) уровни эмоциональной
осознанности (Lane & Schwartz, 1987). Респондентов просят описать свои ожи¬
даемые чувства и чувства другого человека в каждом из 20 эмоционально окра¬
шенных сценариев взаимодействия двух человек. Глоссарий связывает аффек¬
тивные слова с соответствующими уровнями. Максимальный балл по шкале
LEAS — 100; от 0 до 20 — 1-й уровень, от 81 до 100 — 5-й уровень. Нормативные
данные из выборки жителей США продемонстрировали хорошие психометри¬
ческие свойства (Lane et al., 1990). Так как подсчет результатов вручную зани¬
мает очень много времени, был разработан и валидизирован (Barchard, Bajgar,
Duncan and Lane (2010)) компьютерный вариант. Также была создана сокра¬
щенная версия методики с использованием 4 вместо 20 пунктов (Subic-Wrana,
Beutel, Brahler and Stobel-Richter (2014)). Внутренняя согласованность этой вер¬
сии LEAS адекватна (коэффициент альфа Кронбаха .67) и хорошо коррелирует
с оригинальной версией из 20 пунктов (г= .85).
Шкала позитивного и негативного аффекта
(расширенный вариант)
Шкала позитивного и негативного аффекта (расширенный вариант) (The Positive
and Negative Affective Schedule — Expanded Form, PANAS-X; Watson & Clark, 1994) —
это состоящий из 60 пунктов опросник для самоотчета, который представля¬
ет собой расширенную версию оригинальной шкалы (Watson, Clark & Tellegen,
1988; см. также Leue & Beaducel, 2011). PANAS-X имеет две оригинальные шкалы
(РА — позитивный аффект и NA — негативный аффект) и И конкретных аффек¬
тов: страх, грусть, вина, враждебность, застенчивость, усталость, удивление, весе¬
лость, уверенность, внимательность и спокойствие. Пункты теста состоят из опи¬
саний конкретных настроений. Респондент оценивает, насколько он чувствовал
себя так в течение определенного периода, используя шкалу от 1 (немного или
совсем нет) до 5 (очень сильно). Исследования показали, что PANAS-X является
методикой измерения краткосрочных аффектов, чувствительной к изменениям
внешних и внутренних условий (Hussong & Hicks, 2003).
Опросник эмоциональных состояний-трайтов
Опросник эмоциональных состояний-трайтов (The State-Trait Emotion Measure,
STEM; Levine et al., 2011) оценивает пять позитивных и пять негативных эмо¬
ций: симпатия, гнев, тревога, внимательность/энергия, удовлетворенность, за¬
висть, вина/стыд, гордость и грусть. Определение данных эмоций базируется
на нескольких источниках. Предложены несколько потенциальных ситуаций,
в которых может возникнуть каждая из эмоций. Респондентов просят указать
степень, в которой они чувствовали каждую эмоцию как в определенное вре¬
мя (состояние), так и вообще (свойство) по 10-балльной шкале, с якорями, обо¬
значающими уровни интенсивности. Эмоции высшего порядка измеряются
путем суммирования позитивных и негативных эмоций соответственно для по¬
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ось м
123

казателей состояния и свойства. Коэффициент альфа Кронбаха для суммарных
шкал равен .83 (состояние) и .86 (свойство) для позитивных эмоций и .63 (со¬
стояние) и .65 (свойство) — для негативных.
Аффективные нейробиологические личностные шкалы
Аффективные нейробиологические личностные шкалы (The Affective
Neuroscience Personality Scales, ANPS; Davis & Panksepp, 2011; Davis, Panksepp &
Normansell, 2003) — это самоопросник из 112 пунктов, созданный для измере¬
ния поведенческих коррелятов шести базовых нейронных аффективных си¬
стем, выявленных в моделях поведения животных (игра, поисковое поведение,
забота, страх, злость и грусть) плюс седьмой конструкт — духовность — без
априорной нейронной основы. Каждая субшкала состоит из 14 пунктов в ви¬
де утверждений, представляющих разные стороны базовых аффективных тен¬
денций. Ряд пунктов проверяет валидность и социальную желательность. Пси¬
хометрические показатели данной методики высокие (Davis et al., 2003). ANPS
прошли клинические проверки (Savitz, van der Merwe & Ramesar, 2008).
Коэффициент эмпатии
Коэффициент эмпатии (The Empathy Quotient, EQ; Baron-Cohen & Wheelwright,
2004) — это опросник, состоящий из 60 пунктов (также есть сокращенная вер¬
сия из 40 пунктов), для оценки способности к эмпатии у взрослых. Специаль¬
но разработанный в клинических целях, он чувствителен к недостатку эмпатии
как к признаку психопатологии. Ответы даются по 4-балльной шкале, от «пол¬
ностью согласен» до «категорически не согласен». Испытуемые получают 0 за
«неэмпатический» ответ независимо от силы ответа и 1 или 2 за «эмпатический
ответ» в зависимости от силы ответа. Вопросы по эмпатии дополняются 20 «во¬
просами-наполнителями», отвлекающими респондентов от цели опросника.
Предварительные исследования свидетельствуют о хорошей надежности и ва¬
лидности данной методики (Allison, Baron-Cohen, Wheelwright, Stone & Muncer,
2011; Lawrence, Shaw, Baker, Baron-Cohen & David, 2004).
Опросник no эмоциональной регуляции
Опросник по эмоциональной регуляции (The Emotion Regulation Questionnaire,
ERQ; Gross & John, 2003) — это самоопросник из 10 пунктов, оценивающий
привычные стратегии эмоциональной регуляции — подавление экспрессии
(4 пункта) и переоценку (6 пунктов). Пункты оцениваются по шкале Ликерта,
от 1 (совершенно не согласен) до 7 (полностью согласен). Примеры вопросов
включают «Я контролирую мои эмоции, меняя свое отношение к ситуации» (пе¬
реоценка) и «Я контролирую свои эмоции, не выражая их» (подавление). Вну¬
тренняя согласованность была адекватной и последовательной во всех иссле¬
дованиях (Melka, Lancaster, Bryant & Rodriguez, 2011; Spaapen, Waters, Brummer,
Stopa & Bucks, 2014; Wiltink et al., 2011).
124 ГЛАВА 2

Шкала трудностей эмоциональной регуляции
Шкала трудностей эмоциональной регуляции (The Difficulties in Emotion Regu¬
lation Scale, DERS; Gratz & Roemer, 2004) — это самоопросник из 36 пунктов, обе¬
спечивающий всестороннюю оценку общей эмоциональной дисрегуляции
и шести специфических измерений: непринятие негативных эмоций, трудно¬
сти с ориентированным на достижение цели поведением при стрессе, трудности
с контролем импульсивного поведения при стрессе, ограниченный доступ к эф¬
фективным стратегиям эмоциональной регуляции, отсутствие эмоционального
осознания и отсутствие эмоциональной ясности. Каждый пункт оценивается от
1 (почти никогда, 0-10%) до 5 (почти всегда, 91-100%), что дает в общей слож¬
ности от 36 до 180 баллов. Чем выше балл, тем выше степень нарушения эмоцио¬
нальной регуляции. DERS обладает отличной внутренней согласованностью
и ретестовой надежностью (Fowler et al., 2014). Он широко используется в психи¬
атрических исследованиях как предиктор психопатологии, а в эксперименталь¬
ном лечении — как переменная-медиатор и первичная переменная результата.
3.	Способность к ментализации
и рефлексивному функционированию
«Ментализация» — это способность делать предположения и размышлять о пси¬
хических состояниях своих и других людей. Считается, что эта форма психиче¬
ской активности связана с воображением (ментализируя, мы представляем, что
другие думают или чувствуют). Ментализация в основном предсознательна.
Она, как правило, осуществляется вне фокуса внимания и имеет своей целью
понимание и интерпретацию поведения своего и других с точки зрения пси¬
хических состояний (т. е. потребностей, желаний, чувств, убеждений, целей,
намерений и мотивации). Эта способность позволяет человеку использовать
идеи для восприятия, описания и выражения внутренней жизни, регулировать
свои аффекты и развивать связную самость, а также делать точные предположе¬
ния относительно психических состояний других людей. Еще данная способ¬
ность позволяет отличать внутреннюю реальность от внешней, а психические
и эмоциональные процессы — от взаимодействия в реальном мире. Ментализа¬
ция осуществляется благодаря нескольким когнитивным навыкам, включая по¬
нимание эмоциональных состояний и умение имплицитно думать о состоянии
психики других людей. Аллен, Фонаги и Бейтман (Allen, Fonagy and Bateman
(2008)) описали ментализацию как способ, которым мы «держим ум в уме», «по¬
нимаем непонимания», «видим [себя] со стороны, а других изнутри» и «[при¬
писываем] качества психики вещам или развиваем психологииность» (с. 3).
Понятие «рефлексивное функционирование» представляет собой операцио-
нализацию способности к ментализации — другими словами, способ, которым
мы измеряем ментализацию.
Способность к ментализации и рефлексивному функционированию отра¬
жает умение символизировать аффективно значимый опыт (т. е. организовы¬
профиль психического функционирования, ось м 125

вать опыт с помощью психического представления, а не через соматизацию
или поведение) и эффективно использовать этот опыт как для саморегуляции,
так и в межличностных взаимодействиях. Переживания могут быть выражены
не только явно — через вербальное поведение, — но и косвенно невербальны¬
ми способами или через тело. Способность репрезентировать переживания —
важнейший аспект ментализации — позволяет человеку использовать идеи для
восприятия, описания и выражения внутренней жизни, а также делать точные
предположения относительно психических состояний других людей.
Основа ментализации и рефлексивного функционирования закладывается
в начале жизни, когда диадные интеракции со значимым взрослым кодируют¬
ся и интернализуются. Психическое «я» развивается у ребенка в процессе взаи¬
модействия со взрослым, который относится к нему как к личности, имеющей
свои собственные психические состояния. Поэтому развитие ментализации
у ребенка во многом зависит от способности к ней родителей. Родители должны
быть в состоянии принять точку зрения ребенка, уважать отдельность его вну¬
треннего мира, заполненного его собственным содержанием, и относиться к ре¬
бенку как к психологическому субъекту, чьи действия мотивируются психиче¬
скими состояниями. Эта способность родителей также включает в себя умение
придавать смысл сильным аффектам младенца и другим невербально выражен¬
ным аспектам его внутреннего мира.
Родители, которые не могут эмпатически размышлять о внутренних пережи¬
ваниях своего ребенка и соответственно реагировать, лишают его базового пси¬
хологического опыта, необходимого для построения стабильного чувства своего
«я». Сильно нарушенный уход за ребенком (например, мать с пограничным рас¬
стройством личности) может серьезно повредить способность к ментализации,
а также привести к гиперментализации (чрезмерный интерес к психическим
состояниям) или к предрасположенности к срыву способности к ментализации,
особенно в ситуациях стресса. Воспитание, которое соответствует потребностям
ребенка, напротив, способствует развитию, дифференциации и интеграции аф¬
фективных я-состояний, создавая основу для будущей способности переживать
свою собственную субъективность и субъективности других. Осознание ребен¬
ком того, что другие люди несомненно вовлечены и реагируют на его пережи¬
вания, постепенно развивает у ребенка способность рефлексировать этот опыт
посредством языка (т. е. частных и общих символов) и в конечном счете усили¬
вает способность к ментализации.
Шкала оценки
5 Человек на этом уровне способен понимать свои внутренние психические
состояния (т. е. эмоции, мысли, желания и потребности) и думать о них, а также
он способен понимать переживания, которые лежат в основе действий и реак¬
ций других, даже под воздействием стресса. Он хорошо различает внутреннюю
и внешнюю реальности; понимает свои мотивы, аффекты и поведение, спосо¬
бен проницательно и глубоко размышлять о себе и других. Он также демонстри¬
рует способность создавать репрезентации внутренних психических состояний,
1 26 ГЛАВА 2

используя как явные, так и скрытые сигналы (например, возбуждение, поведе¬
ние, контекст). Эмоции переживаются и репрезентируются со всеми сложными
нюансами в контексте социально-эмоциональных отношений и поведенческих
паттернов. Внутренние репрезентации используются для регуляции и подавле¬
ния импульсов, а также для адаптивного и приемлемого выражения импульсов.
з. Человек на этом уровне, как правило, может понимать и размышлять
о своем поведении и реакциях с точки зрения психических состояний (т. е. по¬
требностей, желаний, чувств), догадываться о внутренних переживаниях дру¬
гих людей по их поведению и контексту, создавать и использовать внутренние
репрезентации для переживания стабильного чувства себя и других. Однако
в конфликтных ситуациях наблюдается значительное снижение обычного
уровня понимания психических состояний самого себя и других, а также за¬
труднения с восприятием и репрезентацией эмоций. Он может недостаточно
полагаться на чувства как таковые, а искать причину вовне, желания и чувства
могут отыгрываться (например, через импульсивное поведение) или соматизи-
роваться («У меня болит живот»).
1 На этом уровне человек не может понимать и размышлять о своих аффек¬
тивных переживаниях, а также не может представлять психические состояния
других людей. Он испытывает серьезные трудности с тем, чтобы отличать вну¬
треннюю реальность от внешней, а психические и эмоциональные процессы —
от интеракций в реальном мире, ему кажется, что то, что существует в психике,
должно существовать и вовне, и наоборот. Он, как правило, не понимает, непра¬
вильно интерпретирует и бывает сбит с толку действиями и реакциями окружа¬
ющих и по большей части не способен репрезентировать переживаемые эмо¬
ции. Такой человек находится как бы внутри аффекта и не может выразить свои
переживания словами, а также эффективно управлять своими состояниями.
Если уровень функционирования данной способности крайне низок, человек не
в состоянии наблюдать свой внутренний опыт. В ситуации стресса собственное
«я» может переживаться как несвязное, истощенное или вообще отсутствующее.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Шкала рефлексивного функционирования
Шкала рефлексивного функционирования (The Reflective Functioning Scale, RFS;
Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998) — это количественный показатель способ¬
ности к ментализации, применяемый к расшифровкам Интервью для оценки
привязанности у взрослых (the Adult Attachment Interview, AAI; George, Kaplan &
Main, 1985). Вопросы Интервью для оценки привязанности у взрослых делятся
на две группы: (1) «вопросы-разрешения», которые позволяют говорящему де¬
монстрировать рефлексивные способности, и (2) «вопросы-требования», ко¬
торые требуют рефлексивных ответов. Ответы оцениваются в зависимости от
того, содержат ли они маркеры понимания ментального функционирования.
Утверждения должны быть конкретными (не общими), относиться к идентифи¬
цируемым психическим состояниям, содержать пример, относящийся к привя¬
профиль психического функционирования, ось м 127

занности, и описывать взаимодействие «я — другой». Рефлексивное функцио¬
нирование оценивается по шкале от 1 до +9. RFS также может применяться для
оценки рефлексивного функционирования у родителей при помощи Интер¬
вью развития для родителей (the Parent Development Interview, PDI; Aber, Slade,
Berger, Bresgi & Kaplan, 1985; Slade, 2005), полуструктурированного клиническо¬
го интервью, в котором рассматриваются представления родителей о своих де¬
тях, о себе как родителях и их взаимоотношениях с детьми.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена — 200
В Диагностической процедуре Шедлера — Вестена — 200 (the SWAP-200, Westen &
Shedler, 1999a, 1999b) ментализация и рефлексивное функционирование оцени¬
ваются по следующим пунктам. 29. Имеет трудности с осмыслением поведения
других людей, как правило, не понимает, неправильно интерпретирует и бывает
сбит с толку действиями и реакциями окружающих. 41. Не в состоянии описать
значимых других так, чтобы сложилось впечатление, какие они как личности,
описания других двумерные и лишены живости. 87. Поспешно приходит к выво¬
ду, что другие хотят навредить ему или использовать, склонен видеть злые наме¬
рения в словах и действиях окружающих. 105. Как правило, не доверяет другим
из-за страха предательства, ждет, что его слова или поступки будут использованы
против него. 148. Имеет слабое психологическое понимание собственных моти¬
вов, поведения и т. д.; не в состоянии рассмотреть альтернативные интерпрета¬
ции своих переживаний. 183. Проницательный в психологическом смысле, спо¬
собен проницательно и глубоко размышлять о себе и других.
Шкала инсайта SWAP
Авторы Шкалы инсайта SWAP (SWAP Insight Scale, SIS; Lehmann & Hilsenroth,
2011) определили шесть пунктов опросника SWAP-200 как оптимальные для
оценки способности пациента к инсайту с коэффициентом Кронбаха 0.78.
Конструктная валидность SIS была основана на независимых оценках видео¬
записи Шкалы оценки способности к динамическим процессам (the Capacity
for Dynamic Process Scale), в частности, пунктов «кажется способным к интро¬
спекции» и «демонстрирует инсайт». Авторы также изучили взаимосвязь меж¬
ду результатами SIS и результатами независимой клинической видеозаписи
SCORS-G, в особенности пунктов «сложность репрезентаций» и «социальная
каузальность». Результаты показали значительную позитивную корреляцию
между оценками S1S и всеми пятью критериальными показателями; частич¬
ные корреляции показали, что, даже когда влияние глобальных психиатриче¬
ских нарушений было под контролем, SIS была в значительной степени связа¬
на с результатами независимой клинической видеозаписи инсайта пациентов.
В SIS выделяются следующие релевантные пункты. 75 (R). Как правило, мыслит
конкретно и интерпретирует вещи слишком буквально, способность понимать
метафоры, аналогии или оттенки ограничена. 82. Способен слышать эмоцио¬
нально небезопасную информацию (например, угрожающую важным убежде¬
1 28 ГЛАВА 2

ниям, восприятию и самовосприятию) и может использовать ее с пользой для
себя. 89. Произошло принятие болезненного опыта из прошлого, этот опыт был
осмыслен и послужил росту. 111. Может распознавать альтернативные точки
зрения, даже в вопросах, которые вызывают сильные чувства. 148 (R). С трудом
понимает психологическую сторону собственных мотивов, поведения и т. д., не
в состоянии рассматривать альтернативные интерпретации своего опыта. 183.
Проницательный в психологическом смысле, способен проницательно и глубо¬
ко размышлять о себе и других.
Оценка родительской ментализации на уровне тела
Оценка родительской ментализации на уровне тела (Parental Embodied Menta-
lizing, РЕМ; Shai & Belsky, 2011; Shai & Fonagy, 2013) — это система кодирования
для записанного на видео взаимодействия родителя с младенцем, нацеленно¬
го на оценку родительской способности осуществлять ментализацию, а также
умения восстанавливать сонастроенность в диадном взаимодействии. «Оценка
родительской ментализации на уровне тела» означает способность родителя (1)
имплицитно постигать, понимать и экстраполировать психические состояния
младенца (такие как желания, стремления или предпочтения) по кинестетиче¬
ским выражениям его тела и (2) подстраивать соответственно свои кинестети¬
ческие паттерны. РЕМ фокусируется исключительно на качестве динамических
ежемоментных изменений в кинестетических паттернах тела во время диадного
взаимодействия родителя с младенцем. Оценка включает в себя рассмотрение
нескольких кинестетических качеств, отражающих психические состояния, ко¬
торые наблюдатель может надежно интерпретировать: «направленность» отно¬
сится к направлению движения по отношению к центру тела человека, «поток
напряжения» — к последовательности расслабления и напряжения мышц, отра¬
жающих удовольствие или дистресс/дискомфорт, а «темп» — к частоте движе¬
ний за единицу времени.
4.	Способность к дифференциации и интеграции
(идентичность)
Способность к дифференциации и интеграции подразумевает возможность от¬
личать себя от других, фантазию от реальности, внутренние объекты и репре¬
зентации от внешних объектов и обстоятельств, настоящее от прошлого и бу¬
дущего и устанавливать связи между этими элементами, не смешивая их. Она
отражает умение создавать и поддерживать дифференцированное, реалистич¬
ное, последовательное и комплексное представление о себе (идентичность)
и о других и соединять эти внутренние представления способом, улучшающим
адаптацию и функционирование.
Основной чертой способности к дифференциации и интеграции являет¬
ся умение создавать и поддерживать реалистичную и связную идентичность
в отношениях с другим. Высокая степень функционирования данной способ¬
профиль психического функционирования, ось м
129

ности подразумевает, что человек может упорядочить и контролировать слож¬
ные ролевые требования и аффекты; низкая степень проявляется в сужении
и чрезмерном упрощении опыта, а также в неспособности различать себя и дру¬
гих, фантазию и реальность, прошлое, настоящее и будущее. Высокая степень
функционирования обычно приводит к открытости новому опыту, а также к со¬
ответствующей способности быть гибким и адаптироваться в сложных, неодно¬
значных ситуациях.
Шкала оценки
5 Человек на этом уровне может понять отдельность и взаимосвязь раз¬
личных аффективных состояний, мотивов и желаний своих и других людей,
даже если они являются неясными и неоднозначными, а также может упоря¬
дочить опыт и социально-эмоциональные требования во времени (т. е. про¬
шлое, настоящее, будущее) и в различных контекстах с противоположными
ролевыми требованиями (например, в отношениях с супругом или родите¬
лем). Он может взаимодействовать с очень сложной средой, используя защи¬
ты и копинг-ресурсы с адекватной степенью стабильности, гибкости и спон¬
танности.
з На этом уровне человек может различать и интегрировать опыт, но
с определенными ограничениями и упрощениями, особенно в ситуации
стресса. Сильные эмоции или желания, как общего характера, так и контекст¬
но-специфические, могут приводить к временной фрагментации или поляри¬
зации (все или ничего) внутреннего опыта. Способность к дифференциации
и интеграции ограничена несколькими эмоциональными сферами (напри¬
мер, поверхностные отношения). Проблемы за пределами этих областей часто
приводят к ухудшению функционирования и нарушению психологической
адаптации.
1 На этом уровне внутренний опыт большую часть времени фрагменти¬
рован или ригидно компартментализирован и чрезмерно упрощен; в стрессо¬
вых ситуациях внутренний опыт может быть отделен от внешней реальности,
и может возникать путаница между восприятием себя и других. Сильно огра¬
ничена способность проживать различные эмоциональные состояния авто¬
номно или во взаимодействии с другими людьми без возникновения интен¬
сивной тревоги (иногда проявляется в виде вины или стыда), отыгрывания
или полагания на неадаптивные защитные механизмы (например, мощное
расщепление и диссоциацию) с сопутствующим нарушением тестирования
реальности.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Шкала дифференциации — отношений
Шкала дифференциации — отношений (The Differentiation — Relatedness Scale,
D-RS; Blatt, Stayner, Auerbach & Behrends, 1996; Diamond, Blatt, Stayner & Kaslow,
1 30 ГЛАВА 2

1991) определяет две фундаментальные области репрезентации себя и других:
дифференциацию себя от других, подразумевающую восприятие себя как цель¬
ного, интегрированного и индивидуализированного, и зрелую зависимость,
понимаемую как способность объединяться с другими людьми в рамках меж¬
личностных отношений. Эти две отдельные, но взаимосвязанные линии психо¬
логического развития оцениваются общим баллом от 1 до 10. Результат в 1 или 2
балла указывает на недостаточную дифференцированность между собой и дру¬
гими. Увеличение баллов свидетельствует о зеркальном копировании (3), идеа¬
лизации или обесценивании себя и других (4), колебании между идеализацией
и обесцениванием (5). Более продвинутое в плане дифференциации и отноше¬
ний ощущение себя отражается в оценке 6 и 7 баллов. 8 и 9 баллов указывают
на эмпатическую связь между самостью и другими с возрастающим признанием
взаимоукрепляющих отношений. Результат в 10 баллов говорит об интегриро¬
ванном образе себя и других в эмпатических и реципрокных отношениях. Эти
репрезентации отражают сознательное понимание того, что отношения с дру¬
гими развиваются в интерсубъективном процессе.
Шкалы психологических способностей
Шкалы психологических способностей (The Scales of Psychological Capacities,
SPC; DeWitt, Hartley, Rosenberg, Zilberg & Wallerstein, 1991; Wallerstein, 1996) —
это набор экспертно оцениваемых шкал, разработанных для оценки ряда кон¬
струкций, определяемых как «психологические способности». Третья спо¬
собность — «организация самости» — может помочь оценить способность
к дифференциации и интеграции. Субшкалы оценивают диапазон от целост¬
ности до фрагментированности в плане ощущения субъективности и от це¬
лостности до фрагментированности в плане интеграции самости.
Индексы объектных отношений
Индексы объектных отношений (The Object Relations Inventory, OR1; Blatt,
Auerbach & Levy, 1997; Blatt et at., 1996; Huprich, Auerbach, Porcerelli & Bupp, 2016)
были разработаны для оценки отношений с другими людьми и их внутренних
репрезентаций. Опросник включает в себя три инструмента, которые можно
применять к ответам в рамках функциональных тестов (нарративный и Рорша¬
ха), а также к отчетам о предсознательных воспоминаниях и снах. Специалист
оценивает концептуальный уровень описаний себя и других, уровень диффе¬
ренциации — совместности в этих описаниях и тематические качественные
аспекты описаний значимых других.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена — 200
В Диагностической процедуре Шедлера — Вестена — 200 (the SWAP-200, Westen
& Shedler, 1999a, 1999b) дифференциация и интеграция охвачены следующими
пунктами. 10. Чувствует, что какой-то значимый другой обладает особенной,
профиль психического функционирования, ось м 131

почти магической способностью понимать его/ее мысли и чувства (т. е. может
воображать, что раппорт настолько идеален, что обычные усилия по налажи¬
ванию коммуникации излишни). 15. Не хватает стабильного образа, кем он
является или хотел бы стать (т. е. убеждения, ценности, цели или чувства отно¬
сительно себя самого могут быть нестабильными и изменчивыми). 38. Обычно
чувствует, что не является самим собой с другими; чувствует себя фальшивым
и неподлинным. 47. Не уверен, что является гетеросексуальным, гомосексуаль¬
ным или бисексуальным. 89. Произошло принятие болезненного опыта из про¬
шлого, этот опыт был осмыслен и послужил росту. 92. Может хорошо выражать
свои мысли и чувства словами.
Шкала социального познания и объектных отношений
Шкала социального познания и объектных отношений (The SCORS, Stein,
Hilsenroth, Slavin-Mulford & Pinsker, 2011; Westen, 1995; Westen, Lohr, Silk &
Kerber, 1985) выявляет области, пригодные для оценки способности к диффе¬
ренциации и интеграции (идентичность), такие как «идентичность и стабиль¬
ность самости» и «сложность репрезентаций других».
Опросник выраженности личностных проблем — 118
Опросник выраженности личностных проблем — 118 (The Severity Indices of
Personality Problems — 118, SIPP-118; Verheul et al., 2008) — это самоопросник,
охватывающий ключевые компоненты личностного функционирования. Он
состоит из 118 пунктов, оцениваемых по 4-балльной шкале Ликерта (от 1 = пол¬
ностью не согласен до 4 = полностью согласен), соотносящихся с пятью клини¬
чески значимыми областями высшего порядка. Особенно важной для оценки
данной способности является область интеграции идентичности.
Интервью привязанности для взрослых
Интервью привязанности для взрослых (The Adult Attachment Interview, AAI;
George, Kaplan & Main, 1985) — это полуструктурированное интервью, оце¬
нивающее состояние психики в отношении привязанности. Поделиться этим
состоянием психики означает рассказать историю о рабочих моделях в их со¬
знательных аспектах, а также в связи с более глубинным опытом, не полно¬
стью доступным для осознания. Основные задания включают в себя рассказ
и рефлексию относительно чьей-либо истории привязанности при одно¬
временном поддержании последовательной беседы с интервьюером. Систе¬
ма кодирования (Main, Goldwyn & Hesse, 2002) включает шкалы, пригодные
для оценки дифференциации и интеграции: «согласованность стенограммы»
и «согласованность психики» оценивают способность организовывать мысли
и чувства, связанные с опытом привязанности, не прибегая к расщеплению,
идеализации и отрицанию, а также тестируют согласованность внутренних
репрезентаций детских воспоминаний. Соответствующие вопросы интервью:
132
ГЛАВА 2

«Мне бы хотелось, чтобы вы попытались описать ваши отношения с родите¬
лями в раннем детстве. Начните с того момента, с которого у вас имеются вос¬
поминания», «Как вы считаете, каким образом ваши отношения с родителями
в целом повлияли на вашу взрослую личность?», «Сильно ли изменились ваши
отношения с родителями со времени детства?», «Каковы ваши отношения с ро¬
дителями сейчас, когда вы уже взрослый человек? Я имею в виду ваши отноше¬
ния в настоящее время».
Шкала взаимности автономии
Шкала взаимности автономии (The Mutuality of Autonomy Scale, MOA; Urist,
1977; Urist & Shill, 1982) — одна из наиболее широко используемых и надежных
систем оценки качества и структуры имплицитных ментальных репрезента¬
ций. Это шкала, полученная на основе теста чернильных пятен Роршаха. Она
демонстрирует уровни или стадии отношений в зависимости от чувства ин¬
дивидуальной автономии и способности к установлению и поддержанию вза¬
имности. Каждый ответ на тест Роршаха, который включает в себя отношения
между одушевленными или неодушевленными объектами, оценивается по
7-балльной шкале Ликерта. Баллы охватывают диапазон от здоровых отноше¬
ний, отмеченных способностью к взаимности и уважением к автономии дру¬
гого (баллы 1-2), до нездоровых, все более «преследующих» отношений с от¬
сутствием границ (баллы 5-7). Надежность и клиническая полезность МОА
были доказаны (Bombel, Mihura & Meyer, 2009; Graceffo, Mihura & Meyer, 2014),
в том числе и недавним метаанализом, подтверждающим ее критериальную ва¬
лидность в качестве инструмента для оценки объектных отношений (Monroe,
Diener, Fowler, Sexton & Hilsenroth, 2013).
5.	Способность к отношениям и близости
Пятая способность отражает две ключевые сферы адаптивных отношений
с другими людьми. Во-первых, это глубина, диапазон и постоянство (т. е. ста¬
бильность) межличностных отношений. Здоровая способность к отношениям
подразумевает не только степень, в которой личность имеет стабильные и вза¬
имные отношения с окружающими, но и качество интернализованных объект¬
ных отношений — ментальных репрезентаций себя, других и совместных инте¬
ракций. Если объектные отношения человека зрелые, аффективно позитивные
и развивающиеся, то он, как правило, демонстрирует хорошую способность
к отношениям и близости. И наоборот, если объектные отношения недоста¬
точно зрелые, примитивные (т. е. им недостает оттенков), негативно заряжены
и ригидны (т. е. неспособны к изменению в ответ на новые переживания), то
налицо нарушение в данной сфере.
Второй компонент способности к отношениям и близости отражает умение
человека регулировать межличностную дистанцию и степень близости в зави¬
симости от ситуации в каждых конкретных отношениях с учетом культурного
профиль психического функционирования, ось м 133

контекста. Если человек хорошо функционирует в этой области, стабильность
в отношениях сочетается со спонтанностью, позволяя гибко, но надежно ре¬
гулировать межличностные установки и поведение, учитывая межличност¬
ные и внутриличностные требования и обстоятельства. Адаптивное функцио¬
нирование данной способности также подразумевает взаимность. Другими
словами, человек может принимать поддержку от других и оказывать им под¬
держку в зависимости от ситуации.
Эта способность включает в себя сексуальность, отраженную в осознании
человеком своих желаний и эмоций, возможность вовлекаться в принося¬
щие удовольствие сексуальное фантазирование и сексуальную активность,
а также возможность сочетать сексуальность с эмоциональной близостью.
Так же как «качество внутреннего опыта» является показателем уверенности
в себе и самооценки, также и «способность к отношениям и близости» явля¬
ется показателем контактности — умению развивать и сохранять отношения
при помощи широкого набора различных моделей поведения, в том числе
и в сексуальной сфере.
Глубина отношений может быть различной. Адаптивное функцио¬
нирование во взрослом возрасте включает в себя умение регулировать степень
близости в отношениях (например, случайное знакомство, профессиональные
отношения, дружба, романтические отношения). Несмотря на индивидуаль¬
ные различия в желаниях и потребностях, адаптивное функционирование
данной способности обычно сопровождается глубиной и стабильностью клю¬
чевых отношений (продолжительной дружбы и романтических отношений),
умением вступать в многочисленные отношения различной степени близости
и адаптивной регуляцией своего поведения в отношениях, включая установ¬
ление границ.
Шкала оценки
s. Человек на этом уровне обладает способностью к глубокой и эмоцио¬
нально насыщенной близости, заботе и эмпатии, даже когда испытывает очень
сильные чувства или находится в состоянии стресса. Человек может приспосаб¬
ливаться к изменяющимся социально-эмоциональным требованиям и обстоя¬
тельствам, предоставляя поддержку другим и принимая поддержку от них в за¬
висимости от ситуации.
т На этом уровне у человека имеется способность к близости, заботе и эмпа¬
тии, но она может нарушаться при возникновении сильных эмоций, таких как
гнев, стыд или сепарационная тревога. В подобных ситуациях человек может за¬
мыкаться, отыгрывать или становиться чрезмерно зависимым и цепляющимся.
Человеку трудно приспосабливаться к ситуационным требованиям. А также есть
проблемы с принятием и предоставлением поддержки.
1 Человек на этом уровне кажется поверхностным, ориентированным на
себя и свои потребности, демонстрирует проблемы с близостью и эмпатией. Он
безразличен к потребностям других людей и выглядит отстраненным, замкну¬
тым, социально изолированным и обособленным. Он, как правило, выстраивает
134 ГЛАВА 2

односторонние отношения, лишенные взаимности. Налицо ярко выраженная
невозможность оказывать поддержку другим или принимать ее.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Метод центральных тем
конфликтных отношений
Метод центральных тем конфликтных отношений (Core Conflictual Relationship
Theme (CCRT) measure, Luborsky & Crits-Christoph, 1998) является клинически
обоснованным, систематическим инструментом, описывающим схемы меж¬
личностных отношений на основе протоколов терапевтических сессий. CCRT
описывает схемы отношений и конфликтов при помощи трех компонентов: (1)
желания, потребности и намерения субъекта, (2) реакция объекта или ожидае¬
мая реакция, (3) реакция субъекта (т. е. реакция на ответы других людей, вклю¬
чая эмоции, поведение, симптомы и т. д.). Похожим на CCRT является Опросник
ключевых отношений (Central Relationship Questionnaire, CRQ; Barber, Foltz &
Weinryb, 1998; McCarthy, Gibbons & Barber, 2008). Это самоопросник для оцен¬
ки паттернов ключевых отношений. Еще одним схожим инструментом являет¬
ся Интервью парадигм эпизодов отношений (Relationship Anecdotes Paradigms
(RAP) interview, Luborsky, 1998), которое может применяться к любой выборке
людей и обеспечивает нарратив, использующийся в тех же целях, что и нарра¬
тив, полученный в ходе терапии.
Каролинский психодинамический профиль
Каролинский психодинамический профиль (Karolinska Psychodynamic Profile,
КАРР; Weinryb, Rossel & Asberg, 1991a, 1991b), разработанный на основе струк¬
турного интервью Кернберга (Kernberg, 1984), является инструментом оцен¬
ки психических процессов, задействованных в восприятии себя и в постро¬
ении межличностных отношений. В его 18 субшкалах представлены уровни
функционирования, концептуализирующие комплексную реальность, вклю¬
чающую качество межличностных отношений, более конкретные аспекты
личностного функционирования, дифференциацию аффектов в процессе пе¬
реживания и выражения, тело как фактор самооценки, сексуальность как опре¬
деленный аспект межличностных отношений и восприятие собственной лич¬
ности и своей социальной значимости.
Методика объектных отношений
Методика объектных отношений (Object Relations Technique, ORT; Del Como &
Lang, 2006; Knafo, 2010; Phillipson, 1955) — это функциональная методика для
взрослых и подростков от 14 лет и старше. Она исследует типы и уровни отно¬
шений в контексте попыток совместить бессознательные фантазии об отноше¬
ниях с первичными объектами (продукт отношений с первичными объектами,
профиль психического функционирования, ось м 135

постоянно ищущий удовлетворения потребностей) с сознательным восприяти¬
ем объектных отношений, приобретенным в процессе опыта.
Опросник объектных отношений
Индексы объектных отношений (ORI, Blatt, Auerbach & Levy, 1997; Blatt, Stayner,
Auerbach & Behrends, 1996; Huprich, Auerbach, Porcerelli & Bupp, 2016), как ука¬
зывалось ранее, оценивают объектные отношения и их репрезентации. Опро¬
сник состоит из трех инструментов, которые можно применить к результатам
функциональных тестов и отчетам о предсознательных воспоминаниях и снах.
Специалист оценивает концептуальный уровень описаний себя и других, уро¬
вень дифференциации — совместности в этих описаниях и их тематические ка¬
чественные аспекты.
Интервью привязанности для взрослых
и Проективный тест привязанности для взрослых
Интервью привязанности для взрослых (AAI; George, Kaplan & Main, 1985)
и Проективный тест привязанности для взрослых (Adult Attachment Projective,
ААР; George, West & Pettem, 1997; Jones-Mason, Allen, Hamilton & Weiss, 2015) —
это методики для оценки внутренних рабочих моделей (ВРМ)1 привязанности.
ВРМ содержат имплицитные правила о том, как «находиться в отношениях»
(Slade, 1999), это «карты» (ментальные репрезентации) себя и других, которые
позволяют человеку в паре (например, родитель и ребенок, влюбленная пара)
предсказывать, интерпретировать и взаимодействовать соответствующим об¬
разом в совместных интеракциях. Безопасная привязанность (согласно AAI или
ААР) связана со способностью пересматривать свои внутренние рабочие модели
и выстраивать отношения гибким, креативным и необоронительным образом.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена — 200
В Диагностической процедуре Шедлера — Вестена — 200 (SWAP-200; Westen &
Shedler, 1999а, 1999b) тема отношений и близости раскрывается в следующих
пунктах. 5. Эмоционально навязчив, как правило, не уважает потребность дру¬
гих людей в автономии, личном пространстве и т. д. 11. Привязывается очень
быстро и сильно, развивает чувства, ожидания и т. д., не вытекающие из исто¬
рии или контекста отношений. 17. Ведет себя заискивающе и покорно (т. е. мо¬
жет выражать согласие с тем, что не принимает на самом деле или не хочет де¬
лать, в надежде получить поддержку или одобрение), 18. Как правило, теряет
интерес, если человек, который ранее привлекал романтически или сексуально,
отвечает взаимностью. 23. Вовлекается в романтические или сексуальные тре¬
угольники (находит привлекательными тех партнеров, которые уже находятся
в паре). 26. Стремится вовлечься или остаться в отношениях, где им злоупотреб¬
1 ВРМ — IWMs — inner working models (внутренние рабочие модели).
136 ГЛАВА 2

ляют эмоционально или физически. 32. Способен поддерживать значимые
любовные отношения, характеризующиеся подлинной близостью и заботой.
58. Мало заинтересован или не заинтересован вообще в сексуальных отноше¬
ниях с другим человеком. 65. Хочет доминировать над значимым другим (на¬
пример, супругом, любовником, членом семьи) путем насилия или запугива¬
ния. 77. Склонен быть чрезмерно зависимым, постоянно нуждается в утешении
или одобрении. 94. Ведет активную и удовлетворяющую сексуальную жизнь.
98. Постоянно боится быть отвергнутым эмоционально значимыми людьми.
153. Межличностные отношения нестабильны, хаотичны и быстро меняются.
158. Боится обязательств в долгосрочных любовных отношениях.
Шкала социального познания и объектных отношений
Шкала социального познания и объектных отношений (SCORS; Stein, Hilsenroth,
Slavin-Mulford & Pinsker, 2011; Westen, 1995) содержит несколько шкал для оцен¬
ки адаптивного и неадаптивного функционирования в клиническом контексте.
Специалист оценивает рассказ респондента, полученный либо в результате вы¬
полнения теста или методики (например, протокол «ранних воспоминаний»),
либо на основе клинических данных. SCORS-G (Stein et al., 2011) выделяет не¬
сколько областей, продемонстрировавших свою полезность для оценки меж¬
личностного функционирования, включая сложность репрезентаций: эмоцио¬
нальные вложения в отношения, понимание социальной причинности, а также
переживание и регуляция агрессивных импульсов.
Структурный анализ социального поведения
Структурный анализ социального поведения (Structural Analysis of Social
Behavior, SASB; Benjamin, 1996; Benjamin, Rothweiler & Critchfield, 2006) оцени¬
вает межличностные и внутриличностные интеракции по трем параметрам: (1)
фокус (другие, самость, интроект), (2) аффилиация — враждебность (любовь —
ненависть) и (3) взаимозависимость — независимость (спутанность — диффе¬
ренциация). Эта методика представляет собой самоотчет, где испытуемый дол¬
жен оценить утверждения по шкале от 0 (совсем не подходит / никогда) до 100
(абсолютно подходит / всегда) баллов.
Опросник межличностных проблем — циклическая структура
Опросник межличностных проблем — циклическая структура (Inventory
of Interpersonal Problems — Circumplex, IIP-C; Alden, Wiggins & Pincus, 1990;
Horowitz, Alden, Wiggins & Pincus, 2000) — это самоопросник из 64 пунктов,
определяющий проблемные аспекты в отношениях. Пункты делятся на две
части: то, что респонденты делают слишком часто, и то, что им трудно делать.
Каждый пункт оценивается по шкале от 0 (вовсе нет) до 4 (в высшей степени).
НР-С содержит восемь субшкал (доминирующий, мстительный, холодный, со¬
циально избегающий, неуверенный, эксплуатируемый, чрезмерно опекающий,
профиль психического функционирования, ось м 137

навязчивый). Психометрическое соответствие данного инструмента было под¬
тверждено (см. также Gurtman, 1996; Hilsenroth, Menaker, Peters & Pincus, 2007).
Опыт близких отношений
Опросник «Опыт близких отношений» (Experiences in Close Relationships (ECR)
inventory; Brennan, Clark & Shaver, 1998) — это самоопросник из 36 пунктов, раз¬
работанный для оценки паттернов взрослой привязанности отдельно от специ¬
фических влияний текущих обстоятельств. Респонденты используют частично
упорядоченную шкалу Ликерта от 1 (совсем не согласен) до 7 (полностью со¬
гласен). Испытуемые оценивают, насколько каждое утверждение соответствует
описанию обычных для них чувств в романтических отношениях. Факторный
анализ, проведенный Бреннаном и коллегами (Brennan and colleagues, 1998), об¬
наружил две относительно независимые устойчивые характеристики привязан¬
ности: «тревожность» (18 пунктов) и «избегание» (18 пунктов). Высокий балл по
субшкалам «тревожность» и «избегание» означает высокий уровень тревожно¬
сти в отношениях или высокую степень избегания. Инструкции позволяют по¬
лучить достоверные ответы от респондентов, не находящихся в настоящее вре¬
мя в романтических отношениях. Несмотря на то, что ECR является надежным,
валидным и широко используется, его объем (36 пунктов) может быть проб¬
лематичным в практическом применении. Вей, Рассел, Маллинкродт и Фогель
(Wei, Russell, Mallinckrodt and Vogel, 2007) предложили укороченную версию
ECR (ECR-Short Form) из 12 пунктов. Они обнаружили, что независимо от того,
применялся ли укороченный вариант отдельно или как часть оригинальной
версии из 36 пунктов, он сохранял психометрические свойства, близкие к ори¬
гинальному ECR.
6.	Способность к регуляции самооценки
и качество внутреннего опыта	_
Шестая способность отражает уровень доверия и уважения человека к себе,
к другим людям и к миру. Эти характеристики изначально закладываются в от¬
ношениях с первичными объектами: ощущение благополучия, самоуважение,
витальность и реалистичная самооценка. Они интернализируются в младенче¬
стве в процессе взаимодействия с аффективно настроенным взрослым, в резуль¬
тате чего возникает чувство собственной значимости младенца и вера в то, что
его жизнь имеет смысл и ценится другими.
Оптимальное функционирование данной способности подразумевает баланс
между самооценкой, которая не является нереалистично высокой или нереали¬
стично низкой, и уверенностью, которая реалистично меняется в зависимости от
ситуации. Хорошая способность к регуляции самооценки «выражается в ощуще¬
нии того, что ты «достаточно хорош». Человек просто чувствует, что он стоящая
личность... Он не обязательно считает себя лучше других» (Rosenberg, 1989, с. 31).
Данная способность включает в себя степень, в которой человек переживает чув¬
138 ГЛАВА 2

ство внутреннего контроля, собственную эффективность и возможность органи¬
зовывать и осуществлять деятельность. Таким образом, ключевым компонентом
является чувство «субъектности» — субъективное осознание способности эффек¬
тивно инициировать, осуществлять и контролировать свои действия.
Шкала оценки
5 Человек на этом уровне сохраняет стабильное чувство благополучия, уве¬
ренности, витальности и реалистичную самооценку в различных контекстах
и даже в ситуации стресса. Его уверенность в себе соответствует внутренней
и внешней ситуации. Он демонстрирует основанное на реальности доверие
своей способности справляться с различными трудностями, включая неожидан¬
ные ситуации.
; На этом уровне человек в основном испытывает адекватное чувство благо¬
получия, уверенности, витальности и реалистичную самооценку, но ситуации
стресса или сильные эмоциональные переживания могут легко их разрушить.
Выражаемая самооценка может снижаться за счет чувств уязвимости и неполно¬
ценности, что приводит к уменьшению уверенности при решении определен¬
ных задач.
1 Человек на этом уровне испытывает чувство истощения, пустоты, несо¬
вершенства и/или чрезмерное чувство собственной причастности. Самооценка
либо нереалистично низкая, либо иррационально раздутая, либо колеблется
между этими двумя полюсами. Могут возникать несоответствия между внутрен¬
ними переживаниями и внешним поведением (например, гиперкомпенсация
чувства уязвимости) и между имплицитной и эксплицитной самооценкой. И то
и другое приводит к нарушению адаптации и резилентности.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Шкала самооценки Розенберга
Шкала самооценки Розенберга (Rosenberg Self-Esteem Scale, RSF.S; Rosenberg,
1989; см. также Donnellan, Ackerman & Breechen, 2016; McKay, Boduszek & Harvey,
2014) — это шкала по типу шкалы Ликерта, состоящая из 10 пунктов, которая
широко используется для измерения общей самооценки. Респонденты указыва¬
ют степень согласия с каждым утверждением по шкале от 1 (полностью не со¬
гласен) до 4 (полностью согласен). Таким образом, общая сумма баллов может
быть от 10 до 40. Высокий балл соответствует позитивной самооценке.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена — 200
В Диагностической процедуре Шедлера — Вестена — 200 (SWAP-200; Westen &
Shedler, 1999а, 1999b) самооценка отражается в следующих пунктах. 4. Имеет
преувеличенное чувство собственной значимости. 36. Как правило, чувствует
себя беспомощным, слабым или во власти сил, находящихся вне его контроля.
профиль психического функционирования, ось м 139

54. Как правило, чувствует себя неадекватным, неполноценным, неудачником.
63. Может эффективно и адекватно самоутверждаться в случае необходимости.
199. Чаще бывает пассивным и неуверенным в себе.
Интервью привязанности для взрослых
и Проективный тест привязанности для взрослых
В Интервью привязанности для взрослых (AAI; Main, Cassidy & Hesse, 2002)
и в Проективном тесте привязанности для взрослых (ААР; George, West & Pettem,
1997; Jones-Mason, Allen, Hamilton & Weiss, 2015) надежные внутренние рабочие
модели (ВРМ), как правило, связаны с репрезентациями фигуры привязанности
как любящей и защищающей, а себя — как достойного любви и заботы. «Нена¬
дежные» ВРМ содержат репрезентации других как отвергающих, безразличных
и нелюбящих, а себя — как недостойного заботы. Ключевой характеристикой
является то, насколько желанным или нежеланным чувствует себя субъект в от¬
ношениях. Качество данного аспекта внутреннего опыта варьируется от ощу¬
щения безопасности до ощущения небезопасности.
Шкалы психологических способностей
Шкалы психологических способностей (SPC; DeWitt, Hartley, Rosenberg & Zilberg,
1991; Wallerstein, 1996) представляют собой полуструктурированное клиниче¬
ское интервью, предназначенное для оценки структуры личности и изменений
в организации личности в результате интенсивной, долгосрочной психоанали¬
тической терапии. 7-балльная шкала Ликерта используется для оценки 38 аспек¬
тов психического функционирования, результатом чего является всестороннее
описание личности и психического функционирования. «Способности» — это
низкоуровневые конструкты, легко выводимые из поддающегося наблюдению
поведения, включающего фиксируемые психические состояния и чувства. Осо¬
бенной релевантностью в отношении данной способности обладают шкалы
связности самости, самооценки, ассертивности и доверия.
Шкала базовой самооценки
Шкала базовой самооценки (Core Self-Evaluations Scale, CSES; Gardner & Pierce,
2010; Judge, Erez, Bono & Thoresen, 2003) — это самоопросник из 12 пунктов для
измерения «базовой самооценки», понимаемой как высокоуровневая личност¬
ная черта, объясняющая дисперсию по четырем специфическим признакам: са¬
мооценка, общая самоэффективность, локус контроля и нейротизм. (Judge, Erez
& Bono, 1998). Джадж с коллегами (Judge and colleagues, 2003) обнаружили, что
эти признаки имеют тенденцию коррелировать с одним фактором, что указыва¬
ет на то, что они являются признаками общего латентного конструкта. Приме¬
ры утверждений из CSES: «Я уверен, что добьюсь успеха, которого заслуживаю
в жизни» и «Если я стараюсь, то мне, в общем, везет». Утверждения оцениваются
по 5-балльной шкале Ликерта.
140 ГЛАВА 2

7.	Способность контролировать и регулировать импульсы
Следующая способность отражает умение человека регулировать импульсы и вы¬
ражать потребности, побуждения и желания гибко, адаптивно и в соответствии
с культурными нормами. Дефицит данной способности выражается в виде нере¬
гулируемой импульсивности или ригидного контроля импульсов с сопутствую¬
щим уплощением аффекта. Импульсивностью могут называться аффективная
лабильность или нестабильность (например, трудности в управлении гневом),
склонность вести себя безрассудно в состоянии стресса или эмоциональной пе¬
регрузки, трудности с обдумыванием и планированием (неспособность думать
о последствиях поведения), нехватка терпения (неспособность продолжать вы¬
полнять задание или обязанность) или невозможность выносить задержку удов¬
летворения. Эти характеристики могут сопровождаться самодеструктивным по¬
ведением или импульсивной агрессией в адрес окружающих, часто связанных
с попыткой выразить, экстернализировать или проконтролировать гнев, тревогу
или психическую боль, которые невозможно выразить вербально. Чрезмерный
контроль импульсов может проявляться в ригидном сдерживании аффектов, от¬
рицании агрессивных побуждений и чувств, отсутствии гибкости или настойчи¬
вой потребности контролировать себя и окружающих.
Различные личностные стили и расстройства отчасти обязаны своим во¬
зникновением данной способности. Пограничная и гистрионная патологии на¬
ходятся на конце спектра «отсутствие контроля/дисрегуляция», а обсессивные
черты и обсессивно-компульсивное личностное расстройство на другом кон¬
це — «чрезмерный контроль».
На нейрофизиологическом уровне ингибиторный контроль является функ¬
цией орбитальной префронтальной области мозга в основном правого полу¬
шария. Генерирующий и обрабатывающий эмоции «правый мозг» развивается
в процессе ежедневного взаимодействия младенца с аффективно настроенным
первичным объектом (Schore, 2003). Раннее кодирование возбуждающей мо¬
дуляции воспитателем ребенка становится основой способности взрослого
регулировать импульсы. Травма, пренебрежение или невозможность устано¬
вить прочную связь младенец — взрослый может привести к трудностям с по¬
строением «я»-концепции, с установлением привязанности и с развитием вну¬
тренних рабочих моделей (ВРМ), а также привести к нарушению способности
функционировать в данной области.
Шкала оценки
у На этом уровне человек может выражать импульсы адекватно в соот¬
ветствии с ситуацией и культурным контекстом. Он контролирует импульсы
гибко и эффективно. Побуждения и аффекты выражаются в модулированной
и адаптивной манере, что способствует укреплению межличностных связей.
з. Человек в некоторой степени способен контролировать и регулировать
импульсы, но может столкнуться с трудностями в определенных эмоционально
профиль психического функционирования, ось м
141

или конфликтно заряженных ситуациях (например, с романтическим партне¬
ром, начальником на работе или членами семьи). На этом уровне человек может
демонстрировать характерный паттерн чрезмерного контроля (ригидности) или
недостаточного контроля (дисрегуляции) во многих ситуациях.
г Человек не может контролировать или регулировать импульсы надлежа¬
щим образом, что приводит к серьезным трудностям в социальных, сексуальных
и профессиональных отношениях. Контроль импульсов может быть настолько сла¬
бым, что человек не может регулировать гнев и другие сильные аффекты; или кон¬
троль может быть настолько жестким, что импульсы почти совсем не выражаются.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена — 200
В Диагностической процедуре Шедлера — Вестена — 200 (SWAP-200; Westen &
Shedler, 1999а, 1999b) контроль и регуляция импульсов отражены в следующих
пунктах. 109. Склонен к самоповреждающему поведению (например, нанесение
себе порезов, ожогов и т. д.). 119. Обычно ведет себя сдержанно и заторможен-
но, испытывает трудности с признанием и выражением желаний и импульсов.
134. Как правило, ведет себя импульсивно, не учитывая последствия. 142. Скло¬
нен к повторяющимся суицидальным угрозам или попыткам в качестве крика
о помощи или способа манипулировать окружающими. 166. Колеблется между
недостаточным и чрезмерным контролем потребностей и импульсов (т. е. по¬
требности и желания выражаются импульсивно, без учета последствий, или от¬
рицаются и практически не выражаются). 192. Как правило, чрезмерно озабочен
правилами, процедурами, порядком, организацией и расписанием.
Шкала импульсивности Ьарратта (версия 11)
Шкала импульсивности Барратта (версия 11) (Barratt Impulsiveness Scale — Version
11, BIS-11; Patton, Stanford & Barratt, 199S; Weinstein, Crocker, Ayllon & Caron,
2015) — это самоопросник из 30 пунктов, оценивающий общий уровень импуль¬
сивности и различные ее аспекты. Оценка производится по 4-балльной шкале
Ликерта от 1 (редко/никогда) до 4 (почти всегда / всегда). Паттон и коллеги (Patton
and colleagues) выделили три фактора импульсивности: отвлекаемость внима¬
ния, моторная импульсивность и неспособность к планированию; другие иссле¬
дователи считают, что для оценки лучше использовать два фактора: когнитивная
импульсивность и поведенческая (Reise, Moore, Sabb, Brown & London, 2013).
Шкала импульсивного поведения UPPS
(безотлагательность, преднамеренность действий,
упорство и поиск ощущений)
Шкала импульсивного поведения UPPS (Urgency, Premeditation, Perseverance and
Sensation-Seeking (UPPS) Impulsive Behavior Scale; Whiteside & Lynam, 2001) — это
1 42 ГЛАВА 2

опросник, состоящий из 44 пунктов, предназначенный для оценки импуль¬
сивного поведения. Основанный на пятифакторной модели личности (Costa &
МсСгае, 1992), он оценивает четыре аспекта личности: безотлагательность, пред¬
намеренность действий (или ее нехватку), упорство (или его нехватку) и поиск
ощущений. Под безотлагательностью имеется в виду склонность испытывать
сильные импульсы и действовать на основании этих импульсов, как правило,
под влиянием сильных аффектов (например, «Не могу сопротивляться своим
желаниям»). Нехватка преднамеренности действий обозначает неспособность
думать о последствиях действия заранее, испытуемый, как правило, отвечает
несогласием на утверждения типа: «Обычно я принимаю решение после тща¬
тельных рассуждений». Нехватка упорства говорит о невозможности сохранять
сосредоточенность на задании (например, «Как правило, я быстро сдаюсь»). По¬
иск ощущений имеет два аспекта: (1) стремление к возбуждающей деятельности
и (2) стремление к новым ощущениям, которые могут быть сопряжены с риском
(например, «Надо все попробовать»). Шкала импульсивного поведения UPPS
имеет очень хорошую внутреннюю согласованность и конвергентную валид¬
ность (Whiteside & Lynam, 2001). Ее субшкалы вносят уникальный вклад в диа¬
гностику различных расстройств, так как охватывают такие аспекты импульсив¬
ности, которые невозможно оценить при помощи других методик (Whiteside,
Lynam, Miller & Reynolds, 2005).
Краткая шкала самоконтроля
Краткая шкала самоконтроля (Brief Self-Control Scale, BSCS; Tangney, Baumeister &
Boone, 2004) — это самоопросник, измеряющий диспозиционную саморегуляцию
при помощи 13 утверждений, оцениваемых по 5-балльной шкале Ликерта от 1 (во¬
обще не похоже) до 5 (очень похоже). Она оценивает пять областей самоконтроля:
контроль мыслей, контроль эмоций, контроль импульсов, регуляция поведения/
выполнения и отказ от привычки. Примеры утверждений: «Другие говорят, что
у меня железная самодисциплина» и «Я часто действую, не продумав все вариан¬
ты». Есть предварительные доказательства его надежности и конструктной валид¬
ности (Lindner, Nagy & Retelsdorf, 2015; Maloney, Grawitch & Barber, 2012).
Опросник no когнитивной эмоциональной регуляции
Опросник по когнитивной эмоциональной регуляции (Cognitive Emotion
Regulation Questionnaire, CERQ; Garnefski & Kraaij, 2007; Garnefski, Kraaij &
Spinhoven, 2002) — это многомерный опросник из 36 пунктов, созданный для
выявления когнитивных копинг-стратегий, которые человек может использо¬
вать после переживания негативного опыта. В отличие от опросников, которые
не проводят различия между мыслями и действиями, данный инструмент име¬
ет отношение исключительно к мыслям человека после негативного события.
Он состоит из девяти субшкал (по 4 пункта каждая), описывающих, что человек
может думать после переживания угрожающего события или стрессовой ситуа¬
ции: самообвинение, обвинение других, руминация / навязчивые мысли о со¬
профиль психического функционирования, ось м 143

бытии, катастрофизация, рассмотрение в перспективе, позитивная перефоку¬
сировка, позитивная переоценка, принятие и планирование. Индивидуальные
когнитивные стратегии регуляции эмоций измеряются по 5-балльной шкале
Ликерта от 1 (почти никогда) до 5 (почти всегда), результат по субшкалам полу¬
чается путем сложения баллов по каждому пункту данной субшкалы (получает¬
ся от 4 до 20).
Шкала текущей импульсивности
Шкала текущей импульсивности (Momentary Impulsivity Scale, MIS; Tomko et
al., 2014) — это самоопросник из 9 пунктов, который измеряет импульсивность
в конкретной ситуации и предназначен для использования в реальных услови¬
ях. Он позволяет собрать информацию об изменении импульсивности с тече¬
нием времени, а также позволяет изучить потенциальные антецеденты (напри¬
мер, время суток, наличие стрессоров, настроение, питание, количество сна,
принятие медикаментов) и последствия (например, межличностный конфликт,
смена настроения, озабоченность здоровьем) импульсивности.
8.	Способность к защитному функционированию
Способность к защитному функционированию отражает способы, которыми
человек пытается справляться с мотивами, аффектами, побуждениями, кон¬
фликтами, воспоминаниями, мыслями и другими потенциально связанными
с тревогой внутренними переживаниями, а также реакцию человека на тревогу,
вызванную внешними угрозами. Высокий уровень функционирования в этой
области значит, что человек использует защиты эффективно, с минимальным
нарушением тестирования реальности; низкий уровень функционирования
подразумевает использование менее адаптивных защит с большим искажением
реальности.
Как уже было сказано в главе 1, защиты — это автоматические психиче¬
ские реакции на внутренние или внешние раздражители и эмоциональные
конфликты. Они защищают человека от чрезмерной тревоги, помогают спра¬
виться с конфликтными желаниями, аффектами, идеями, воспоминаниями
и другими внутренними переживаниями и адаптироваться к внешней реаль¬
ности. Они функционируют частично или полностью вне сознания. Люди
различаются в зависимости от степени, в которой они могут осознавать свои
защиты; психологически мыслящие люди способны на большее осознание.
Хотя люди, как правило, используют одинаковые защиты в различных стрес¬
совых ситуациях, все же защиты могут варьироваться в зависимости от акту¬
альных мотивов или конфликтов, а также от настроения и уровня тревоги.
Большинство защит могут быть адаптивными, по крайней мере в некоторых
ситуациях. Но они отличаются по степени адаптивности. Наиболее часто ис¬
пользуемые защиты образуют иерархию адаптивности. Защиты пересекаются
с сознательными копинг-стратегиями.
144 ГЛАВА 2

Шкала оценки
s Преобладают адаптивные защиты наряду с некоторыми защитами невро¬
тического уровня, позволяя человеку переживать широкий диапазон аффектов,
осознавать важные идеи и мотивы и взаимодействовать с другими и с миром
адаптивным — даже креативным — образом. Когда человеком на этом уровне
используются невротические защиты (например, изоляция, интеллектуализа¬
ция, вытеснение (repression), замещение), они не нарушают функционирование
в значительной степени, так как человек, как правило, возвращается к более
адаптивным защитам (например, альтруизм, аффилиация, антиципация, юмор,
самоутверждение, подавление (suppression) и сублимация), когда тревога, кон¬
фликт и стресс снижаются.
v На этом уровне человек часто испытывает конфликт, находясь в стрессе,
и склонен видеть проблемы как внешние, минимизируя или игнорируя внутрен¬
ние причины. В результате он может до некоторой степени искажать реальность,
особенно когда чувствует какую-либо угрозу. Он может занять оборонительную
позицию и не признавать аспекты внутреннего переживания при помощи от¬
рицания, рационализации или проекции. Или может маскировать негативные
переживания (например, беспомощность, разочарование, стыд), обесценивая
или идеализируя себя или других, а также сохраняя иллюзию всемогущества. Он
может использовать некоторые невротические защиты, но в периоды наиболь¬
шего стресса обращаться к незрелым защитам (например, пассивно-агрессивные
реакции, отыгрывание).
1 Человек переполнен страхом распада или аннигиляции, физического по¬
вреждения или смерти без видимой причины. Внешняя реальность сильно иска¬
жена, тревога не контейнируется, адаптация нарушена. Типичными механизма¬
ми защиты являются бредовая проекция, искажение, психотическое отрицание,
фрагментация, конкретизация и апатичное отстранение. Это может либо оттал¬
кивать других, либо побуждать их взять на себя контроль и помочь этому чело¬
веку контейнировать аффект и справиться с тревогой. В периоды, свободные от
конфликта и стресса, человек может использовать защиты среднего уровня (на¬
пример, рационализацию, отрицание), возвращаясь к защитам низкого уровня
при появлении конфликта и стресса.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Шкала оценки защитных механизмов
Шкала оценки защитных механизмов (Defense Mechanism Rating Scales, DMRS;
Perry, 1990) — это количественный метод экспертной оценки для определения
защитных паттернов, наблюдаемых в процессе клинической сессии. Выделя¬
ется 30 защит и дается описание, как различать схожие между собой защиты
(см. главу 15). Семь защитных уровней организованы в иерархию по степени
их принадлежности к здоровью (психотические защиты; поведенческие защи¬
ты; защиты, сильно искажающие образ; отрицающие защиты и аутистические
профиль психического функционирования, ось м 145

фантазии; защиты, незначительно искажающие образ; другие невротические
защиты; истерические защиты; обсессивные защиты, высокоадаптивные защи¬
ты). Три уровня оценки (оценка индивидуальных защит, оценка уровня защит
и оценка общего уровня защитного функционирования, или ODF1) рассчиты¬
ваются путем умножения баллов (1-7) каждой защиты на общую 7-балльную
иерархию, сложения результатов для всех защит и деления на количество иден¬
тифицированных защит. Конвергентная и дискриминантная валидность общей
иерархии хорошие (Hilsenroth, Callahan & Eudell, 2003; Perry & Hoglend, 1998),
межэкспертная надежность колеблется от приемлемой до очень хорошей (Perry
& Bond, 2012). Недавно были добавлены шесть психотических защит (см. пункт
1 шкалы выше), оцениваемых на уровне 0, сделав таким образом ODF шкалой
с уровнями от 0 до 7 (Berney, de Roten, Beretta, Kramer & Despland, 2014).
Шкала защитного функционирования
Шкала защитного функционирования (Defensive Functioning Scale, DFS;
American Psychiatric Association, 1994) являлась предварительной осью в DSM-
IV. Она смоделирована на основе Шкалы оценки защитных механизмов (DMRS)
и включает четыре дополнительные психотические защиты. Шкала ODF по¬
зволяет вычислить итоговый балл. Она обладает хорошей надежностью и кор¬
релирует с другими методиками оценки симптомов и функционирования
(Hilsenroth et al., 2003).
Шкала оценки защитных механизмов с Q-сортировкой
Шкала оценки защитных механизмов с Q-сортировкой (DMRS Q-Sort; Di
Giuseppe, Perry, Petraglia, Janzen & Lingiardi, 2014) основана на определениях,
функциях и отличительных признаках DMRS (см. выше). Она включает в себя
150 утверждений, по пять на каждый защитный механизм, которые описыва¬
ют психические состояния человека, динамику отношений, вербальные и не¬
вербальные проявления, поведение и копинг-стратегии, а также искажающие
восприятия. Оценки утверждений сортируются по семи колонкам, соответству¬
ющим уровню информативности утверждения, и оцениваются с точки зрения
интенсивности или частоты (от 1 (вообще не используется) до 7 (использует¬
ся ригидно или всегда)). Это обеспечивает три уровня количественной оцен¬
ки (пропорциональная оценка для каждой защиты, пропорция защитного
функционирования для каждого уровня и оценка ODF), а также качественный
профиль наиболее значимых защитных проявлений человека (DPN).
Q-сортировка Вайланта
Q-сортировка Вайланта (Vaillant Q-Sort; Roston, Lee & Vaillant, 1992) состоит из 51
утверждения, охватывающего 15 защит, которые распределены на три уровня по
1 ODF — overall defensive functioning.
146 ГЛАВА 2

степени зрелости. Некоторые утверждения взяты из Q-сортировки Хаана (Наап,
1977), в то время как другие описания защит были введены Вайлантом. Психо¬
тические защиты не включены. После фиксированного распределения каждое
утверждение помещается в одну из 9 колонок в соответствии с его информатив¬
ностью. Утверждения в первых четырех колонках считаются наиболее репрезен¬
тативными с точки зрения защитного функционирования личности. Данный
инструмент обеспечивает оценку каждой защиты в соответствии с тремя уровня¬
ми защитного функционирования, а также общую оценку зрелости защит.
Защита Q
«Защита Q» (Defense-Q; Davidson, Johnson & Woody, 1995) — это экспертный
метод Q-сортировки, предназначенный для оценки использования 25 защит¬
ных механизмов и общего уровня силы эго. Все защиты разбиты на семь групп,
от наименее до наиболее характерных. Количество защит в каждой категории
установлено заранее. В тесте есть шкала из трех пунктов для измерения си¬
лы эго, оцениваемой по 7-балльной шкале Ликерта, что обеспечивает единый
показатель данной функции. Внутренняя согласованность этих пунктов ва¬
рьируется от .71 до .89 (Davidson & Mac-Gregor, 1996). Авторы обнаружили, что
усредненная надежность кодера для всех участников или для каждой защи¬
ты в отдельности, усредненная надежность кодера для всех защит по каждому
участнику и надежность для всех участников и всех защит по каждому кодеру
были хорошими.
Опросник защитного стиля
Опросник защитного стиля (Defense Style Questionnaire, DSQ- Bond, Gardner,
Christian & Sigal, 1983) — это широко распространенный опросник для самоот¬
чета, направленный на оценку защит (см. Bond, 2004), который оценивает со¬
знательные дериваты защит в повседневной жизни. Он разрабатывался исходя
из допущения, что защиты, как правило, группируются в кластеры или «защит¬
ные стили». Первоначальное фактор-аналитическое исследование DSQ (Bond
et al., 1983) обнаружило четыре стиля: неадаптивный, искажающий восприя¬
тие, жертвенный и адаптивный. Последующие исследования только частично
подтвердили данную факторную структуру (San Martini, Roma, Sarti, Lingiardi
& Bond, 2004; Thygesen, Drapeau, Trijsburg, Lecours & de Roten, 2008), обнаружив
три стиля: неадаптивный, невротический и зрелый. Надежность значительно
варьируется в зависимости от версии методики.
Методика оценки защит — 71
Методика оценки защит — 71 (Response Evaluation Measure — 71, REM-71;
Steiner, Araujo & Koopman, 2001) — это самоотчетный инструмент, состоящий
из 71 пункта, для оценки защит у взрослых и подростков, основанный на моде¬
ли защит как бессознательных, незапланированных реакций на границе между
профиль психического функционирования, ось м 147

врожденным темпераментом и приобретенными копинг-стратегиями. Он был
разработан с целью преодоления психометрических ограничений существую¬
щих методик, таких как DSQ, путем исключения защит, близких к определени¬
ям расстройств и психиатрических синдромов из DSM (например, употребление
химических веществ), и тех, которые связаны с копинг-стратегиями (например,
антиципация). Утверждения были сформулированы таким образом, чтобы из¬
бежать неоднозначности и слишком патологических формулировок. Каждая
защита представлена минимум тремя и максимум четырьмя утверждениями.
REM-71 был испытан на 1875 неклинических участниках из двух пригородных
средних школ и зала ожидания местного аэропорта (1038 женщин, средний
возраст = 21 год, стандартное отклонение = 11,9, диапазон возрастов = 13-89),
к которым также был применен простой скрининговый метод оценки, охваты¬
вающий демографические переменные и удовлетворенность жизнью. Были вы¬
явлены два фактора, параллельных теоретической модели зрелых и незрелых
защит Вайланта. Последние были в значительной степени связаны с психоло¬
гическим дистрессом (Prunas, Preti, Huemer, Shaw 8c Steiner, 2014). Внутренняя
согласованность пунктов опросника была хорошей.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена — 200
В Диагностической процедуре Шедлера — Вестена — 200 (SWAP-200; Westen 6с
Shedler, 1999а, 1999b) защитное функционирование оценивается по следую¬
щим утверждениям. 45. Склонен нереалистично идеализировать некоторых
людей, видит их как «полностью хороших», за исключением обычных человече¬
ских недостатков. 76. Может вызывать у других людей чувства, которые сам ис¬
пытывает (например, когда злится, ведет себя так, что провоцирует злость у дру¬
гих, когда тревожится, вызывает своим поведением тревогу у других). 78. Как
правило, выражает агрессию пассивным и непрямым способом (например, де¬
лает ошибки, прокрастинирует, забывает, становится угрюмым и т. д.). 79. Скло¬
нен видеть некоторых людей как «полностью плохих» и теряет способность вос¬
принимать их положительные качества. 100. Как правило, мыслит абстрактно
и интеллектуализированно, даже в вопросах личного характера. 116. Склонен
видеть свои неприемлемые чувства или импульсы в других людях, а не в себе.
152. Склонен вытеснять или «забывать» неприятные события или искажать вос¬
поминания о неприятных событиях до неузнаваемости. 154. Как правило, вызы¬
вает крайние реакции и сильные чувства у других людей. 165. Склонен искажать
неприемлемые желания или чувства, трансформируя их в противоположные
(может выражать чрезмерную озабоченность или симпатию, демонстрируя при¬
знаки неосознаваемой враждебности, отвращение к сексуальным темам с одно¬
временным проявлением признаков интереса или возбуждения).
Интервью привязанности для взрослых
Интервью привязанности для взрослых (AAI; George, Kaplan & Main, 1985) coding
system (Main, Goldwyn 8c Hesse, 2002) включает в себя несколько субшкал, кото¬
1 48 ГЛАВА 2

рые оценивают защитные процессы (соответствующие концепции «защитного
исключения» Боулби (Bowlby, 1980)), типичные для «уклоняющихся» личностей
и нацеленные на то, чтобы удерживать вне сознания детский опыт отвержения
или пренебрежения в отношениях привязанности. «Идеализация родителя»
оценивает расхождения между вероятным опытом привязанности испытуемого
и его положительно обобщенными или «семантическими» описаниями; «наста¬
ивание на отсутствии воспоминаний» фокусируется на утверждениях о невоз¬
можности вспомнить детский опыт; «уклоняющееся избегание» обозначает без¬
различное и презрительное обесценивание отношений / опыта привязанности
и их важности. Другие субшкалы дают информацию о механизмах, свойствен¬
ных «озабоченным» индивидам. Эти механизмы часто называют когнитивной
дисконнекцией (George & West, 2012). Они отражают неспособность защит
справиться с когнициями и аффектами, связанными с проблемами в области
детской привязанности, что перегружает испытуемого прошлыми событиями
или прошлыми отношениями и заставляет компульсивно фокусироваться на
них. Пункт «гнев, обида, раздражение» оценивает специфическую форму речи
(например, речь без пауз / грамматически запутанные предложения, несораз¬
мерно обширное обсуждение явно незначимых недавних обид на родителей),
что может свидетельствовать о скрытом гневе по отношению к определенной
фигуре привязанности; «пассивность или неопределенность речи» свидетель¬
ствует о глубоком погружении в детские воспоминания, что проявляется в не¬
возможности подобрать слова, понять смысл или сфокусироваться на теме,
а также в туманных высказываниях, бессмысленных словах или детских выраже¬
ниях. И наконец, «непроработанная потеря» и «непроработанная травма» оце¬
нивают дезорганизацию и/или дезориентацию мышления или речи, которые
могут привести к регрессивному использованию примитивных защитных про¬
цессов (например, замораживание, поглощенность, диссоциация).
9.	Способность к адаптации, резилентности и стабильности
Способность к адаптации, резилентности и стабильности отражает умение при¬
спосабливаться к неожиданным событиям и изменяющимся обстоятельствам,
а также умение эффективно и креативно справляться с неопределенностями,
потерями, стрессами и вызовами. «Адаптация» означает умение справляться
с изменяющимися и неопределенными обстоятельствами, а «резилентность» —
извлекать пользу из неблагоприятных (даже травматических) событий. «Ста¬
бильность» — это менее формальный термин, обозначающий способность
к адаптации и резилентности вместе.
Специалист, оценивающий данную способность, должен иметь в виду, что
под адаптацией понимается не некритическая или конформная адаптация к со¬
циальным ожиданиям, а необычные и креативные способы решения трудных
ситуаций. Эта способность может также включать в себя сильные стороны чело¬
века в конкретных областях: эмпатию, чувствительность к потребностям и чув¬
ствам других людей, способность воспринимать альтернативные точки зрения
профиль психического функционирования, ось м 149

и способность быть адекватно ассертивным. Человек, обладающий оптималь¬
ной адаптацией, резилентностью и стабильностью, может преодолевать труд¬
ности и трансформировать затруднения в возможности для роста и позитивных
изменений.
Способность адаптироваться к сложной социально-эмоциональной среде
и приспосабливать свои динамично меняющиеся внутренние состояния ча¬
стично базируется на бессознательных аффективных и сознательных когни¬
тивных процессах. Она включает способность справляться с широким спектром
эмоциональных переживаний и ситуаций, новых, неоднозначных и изменчи¬
вых по своей природе.
Шкала оценки
s Высокий уровень резилентности и адаптации подразумевает хорошую
способность переключаться между позитивными и негативными аффективны¬
ми состояниями, даже в ситуациях значительного стресса. Человек на этом уров¬
не может приспособиться к сложному социально-эмоциональному контексту
и новым ситуациям, а также может контролировать смену эмоциональных со¬
стояний без нарушения мышления и межличностного функционирования.
з На этом уровне человек может переключаться между позитивными и не¬
гативными аффективными состояниями до тех пор, пока они находятся в сред¬
нем диапазоне. Когда аффекты становятся слишком интенсивными, функцио¬
нирование ухудшается. В определенной степени человек может приспособиться
к сложному социально-эмоциональному контексту и новым ситуациям, но бу¬
дут наблюдаться некоторые нарушения мышления и межличностного функцио¬
нирования в состоянии стресса.
1 Когнитивно опосредованные механизмы защиты и регуляции сильно на¬
рушены, что приводит к опоре на примитивные защиты, такие как расщепле¬
ние и проективная идентификация, а также к фрагментированным аффектив¬
ным состояниям и периодам диссоциации. На этом уровне человек не может
управлять сложными социально-эмоциональными ситуациями и выдерживать
неконтролируемые изменяющиеся эмоциональные состояния, что значительно
ухудшает мыслительные процессы и межличностное функционирование.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена — 200
В Диагностической процедуре Шедлера — Вестена — 200 (SWAP-200; Westen &
Shedler, 1999а, 1999b) адаптация, резилентность и стабильность отражены в сле¬
дующих пунктах. 2. Может использовать свои таланты, способности и энергию
эффективно и продуктивно. 19. Получает удовольствие от сложных ситуаций,
любит добиваться положительных результатов. 32. Способен поддерживать зна¬
чимые любовные отношения, характеризующиеся подлинной близостью и забо¬
той. 37. Находит смысл в принадлежности к большому сообществу и участии в его
150 ГЛАВА 2

жизни (например, организации, церкви, района). 59. Эмпатичен, воспринимает
потребности и чувства других людей и откликается на них. 63. Может отстаивать
свои интересы эффективно и адекватно в случае необходимости. 82. Способен
слышать эмоционально небезопасную информацию (например, угрожающую
важным убеждениям, восприятию и самовосприятию) и может использовать ее
с пользой для себя. 89. Произошло принятие болезненного опыта из прошлого,
этот опыт был осмыслен и послужил росту. 101. Как правило, получает удовлетво¬
рение и счастье от жизнедеятельности. 111. Может распознавать альтернативные
точки зрения, даже в вопросах, которые вызывают сильные чувства. 179. Как пра¬
вило, энергичен и общителен. 183. Проницательный в психологическом смысле,
способен проницательно и глубоко размышлять о себе и других. 196. Умеет нахо¬
дить смысл и удовлетворение в стремлении к долгосрочным целям и амбициям.
200. Способен формировать тесные и прочные дружеские отношения, характери¬
зующиеся взаимной поддержкой и обменом опытом.
Шкала оценки здоровья — болезни
Шкала оценки здоровья — болезни (Health-Sickness Rating Scale, HSRS;
Luborsky, 1962) широко используется для оценки общего состояния психиче¬
ского здоровья. Шкала представляет собой континуум, 100 баллов отражают
идеальное состояние полной функциональной интеграции, устойчивости
к стрессу, счастья и социальной эффективности, а 0 свидетельствует об отсут¬
ствии адаптации и независимого функционирования (т. е. если пациент оста¬
нется без присмотра, то умрет; Luborsky, 1975). Надежность HSRS очень высо¬
кая (Luborsky, 1962, 1975).
Опросник способов совладения
Опросник способов совладания (Ways of Coping Questionnaire, WCQ; Folkman &
Lazarus, 1988) является, пожалуй, наиболее часто используемым инструментом
оценки основных копинг-стратегий. Это самоопросник из 50 пунктов, в основу
которого положена идея Фолькмана и Лазаруса (1988) о том, что копинг выпол¬
няет две ключевые функции: «регуляцию стрессовых эмоций (эмоционально-
фокусированный копинг)» и «деятельность, направленную на устранение
проблем, вызывающих стресс (проблемно-фокусированный копинг)». В WCQ
используется 4-балльная шкала Ликерта от 0 до 3. Факторный анализ подтвер¬
дил структуру из восьми шкал, где каждая шкала соответствует конкретной
сфере совладания: (а) конфронтация, (Ь) дистанцирование, (с) самоконтроль,
(d) поиск социальной поддержки, (е) принятие ответственности, (f) избегание,
(g) пошаговое решение проблемы и (h) положительная переоценка.
Опросник копинг-стратегий
Опросник копинг-стратегий (СОРЕ Inventory; Carver, Scheier & Weintraub,
1989) — это методика для самоотчета, состоящая из 60 утверждений, которая
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ось м 151

оценивает копинг-стратегии человека. Для оценки более широкого спектра
копинг-стратегий, чем выделили Фолькман и Лазарус, был разработан ин¬
струмент с 15 шкалами и 4 измерениями. Один фактор соответствовал проб-
лемно-фокусированному копингу, второй в основном определялся эмоцио-
нально-фокусированными стратегиями (сдерживание, изначально считавшееся
проблемно-ориентированным копингом, было также помещено в этот фактор),
третий подразумевал поиск социальной поддержки в виде совета или возмож¬
ности выразить эмоции, а четвертый содержал попытки избежать встречи
с проблемой или со связанными с ней эмоциями. Испытуемые должны оценить
по 4-балльной шкале, как часто они используют каждую копинг-стратегию от
«обычно так не поступаю» до «обычно поступаю именно так».
Шкала резилентности эго — 89
Шкала резилентности эго — 89 (Ego Resiliency Scale — 89, ER89; Block & Kremen,
1996) — это самоопросник из 14 пунктов, который измеряет резилентность эго
при помощи субъективных оценок по 4-балльной шкале Ликерта. В личностной
модели Блоков (Block and Block, 1980) понятие «резилентность» относится к спо¬
собности индивида к гибкой и изобретательной адаптации к внешним и внут¬
ренним стрессорам. Позднее Блок и Кремен (Block and Kremen, 1996) определили
резилентность эго1 как «устойчивость личностных характеристик», то есть инди¬
видуальную способность к динамичной и правильной саморегуляции, позволя¬
ющей оперативно адаптироваться к меняющимся обстоятельствам. Летцринг,
Блок и Фандер (Letzring, Block and Funder, 2005) подтвердили одномерность,
внутреннюю согласованность и конструктную валидность шкалы. Пересмотрен¬
ная версия данной шкалы, ER89-R (Alessandri, Vecchione, Caprara & Letzring, 2012;
Vecchione, Alessandri, Barbaranelli & Gerbino, 2010), — это опросник из 10 пунктов,
где испытуемые указывают, насколько они согласны с каждым утверждением от 1
(вообще не подходит) до 7 (очень сильно подходит).
Шкала резилентности Коннора—Дэвидсона
Шкала резилентности Коннора — Дэвидсона (Connor — Davidson Resilience
Scale, CD-RISC; Connor & Davidson, 2003) — это самоотчет из 25 утверждений,
который измеряет резилентность, определяемую как способность справ¬
ляться с трудностями. Ответы оцениваются по 5-балльной шкале Ликерта,
где высокие значения указывают на большую резилентность. CD-R1SC ис¬
пользуется как в клинических, так и в неклинических целях для измерения
психологического ресурса при работе с последствиями жестокого обраще¬
ния с детьми и при психиатрических симптомах у взрослых (Campbell-Sills,
Cohan & Stein, 2006), а также для оценки результата при обучении резилент¬
ности (Davidson et al., 2005).
1 От англ, resiliency — «упругость». Динамический процесс позитивной адаптации человека к труд¬
ностям. — Прим. ред.
1 52 ГЛАВА 2

Интервью привязанности для взрослых
В Интервью привязанности для взрослых (AAI; George, Kaplan & Main, 1984)
и в Проективном тесте привязанности для взрослых (ААР; George, West &
Pettem, 1997) оценка состояния ментальной проработки опыта привязанности
как свободной/автономной или ненадежной дает информацию о способности
личности использовать поддержку других (более или менее адаптивным спо¬
собом) в трудных или травматических ситуациях, чтобы справляться с такими
ситуациями и осмысливать свой опыт (например, если человек может связно
описывать трудный опыт привязанности), а также использовать одиночество
как стимул для того, чтобы поразмышлять о себе и других («интернализован-
ная надежная база»; George & West, 2012).
Интервьюируемого просят рассказать историю воображаемой стрессо¬
вой ситуации, а потом задают вопросы, направленные на поиск воспоми¬
наний о поведении привязанности в трудных ситуациях в детстве: «Когда
вы были расстроены в детстве, что вы дедали?», «Когда в детстве вы были
эмоционально расстроены, что вы делали? Можете вспомнить какую-ни¬
будь ситуацию?», «Вы можете вспомнить, что происходило, если вам было
больно физически? Можете ли вы вспомнить какую-нибудь конкретную си¬
туацию?», «Что вы помните о первой разлуке с родителями? Как вы реаги¬
ровали?», «Чувствовали ли вы когда-либо в детстве, что вас отвергают? Ко¬
нечно, сегодня вы можете понимать, что это не было отвержением. Но мне
хотелось бы узнать, помните ли вы, как чувствовали себя отвергнутым в дет¬
стве. Сколько вам было лет тогда и что вы делали? Бывали ли вы в детстве
напуганы или обеспокоены?»
10.	Способность к самонаблюдению
(психологическая разумность)
Термины «способность к самонаблюдению», или «психологическая разум¬
ность», относятся к умению и склонности человека наблюдать за своей
внутренней жизнью обдуманно и реалистично, видеть взаимосвязь между
различными аспектами своих мыслей, чувств и поведения и правильно по¬
нимать внутренние потребности, мотивы и переживания других. Эта спо¬
собность подразумевает умение различать закономерности, существующие
между этими понятиями, чтобы придавать смысл внутреннему опыту, а так¬
же умение использовать эту информацию эффективно в межличностном
взаимодействии.
Психологическая разумность связана с самосознанием и самоанализом и от¬
ражает, насколько человек мотивирован к интроспекции и поиску инсайта,
то есть насколько он заинтересован в более глубоком понимании самого себя.
Способность к самонаблюдению может играть ключевую роль в организации
эмоционального опыта и в оценке аффективных изменений при помощи их
последовательного отражения. Это позволяет человеку брать паузу и размыш¬
профиль психического функционирования, ось м 153

лять, даже если переживание очень сильное или неприятное. Способность к са¬
монаблюдению имеет отношение к модели психики человека (theory of mind)1,
к ментализации и к интерсубъективности; недостаточная психологическая
разумность связана с алекситимией.
«Алекситимия» включает в себя группу характеристик, являющихся обо¬
ротной стороной нескольких ключевых особенностей психологичности
мышления: отсутствие эмоционального осознания, скудность внутреннего
опыта, минимальный интерес к снам, конкретное мышление и экстернализи-
рованный образ жизни. Это более узкое понятие, ориентированное преиму¬
щественно на эмоциональную сферу, в то время как психологическая разум¬
ность охватывает когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы
человеческого опыта.
Шкала оценки
5. Человек на этом уровне очень заинтересован в наблюдении за собой
и в понимании себя в контексте межличностных отношений. Он рефлексирует
полный спектр как своих переживаний и чувств, так и других людей (включая
различные оттенки чувств). Ему понятны психологические концепции. Такой
человек может рефлексировать о своих целях и ценностях в настоящем, прошлом
и далеком будущем, а также способен понимать сложные модели и взаимосвязи
чувств, мыслей и поведения на протяжении всего спектра предполагаемого воз¬
растного опыта в контексте новых проблем.
з На этом уровне человек выглядит до некоторой степени мотивированным
и способным размышлять над глубинным смыслом слов и действий и находить
его, а также имеет некоторое понимание своих и чужих мотивов и намерений
и видит связь между прошлым и настоящим. В ситуации стресса способность
к самосознанию, саморефлексии и самоисследованию может флуктуировать
или ухудшаться, так же как и способность понимать субъективные переживания
других людей.
1 Такой человек выглядит мало заинтересованным или неспособным раз¬
мышлять о чувствах, мыслях и действиях, как настоящих, так и прошлых. Он
не может осмысливать психологические понятия. Самосознание недостаточно
и, как правило, сводится к поляризованным аффективным состояниям или про¬
стым эмоциональным реакциям без различения оттенков чувств. Ему недостает
понимания субъективности других людей. Присутствует тенденция к фрагмен¬
тации. Человек не в состоянии размышлять о конкретном эмоциональном пере¬
живании или аффективных состояниях, даже когда его просят об этом. При пе¬
реживании сильного аффекта использует примитивные защиты, импульсивное
отыгрывание или диссоциацию.
1 Theory of mind (переводят как «модель психики человека», «теория разума» и др.) — система
репрезентаций психических феноменов, которая интенсивно развивается в детском возрасте
и позволяет воспринимать собственные переживания и переживания других людей, что дает воз¬
можность объяснять и прогнозировать их поведение и субъективный опыт.
154 ГЛАВА 2

Наиболее релевантные инструменты оценки
Шкала психологической разумности
Шкала психологической разумности (Psychological Mindedness Scale, PMS; Conte
et al., 1990; Shill & Lumley, 2002) — это самоопросник из 45 утверждений для
определения показаний к психодинамической психотерапии, характеризую¬
щийся универсальностью, простотой подсчета баллов, перспективными пси¬
хометрическими свойствами и информативностью в отношении способности
к самонаблюдению и инсайту (Conte & Ratto, 1997). В предварительном обсуж¬
дении Конте и коллеги (Conte and colleagues, 1990) сообщили о хорошей вну¬
тренней надежности и определенной прогностической валидности метода для
исхода психотерапии с психиатрическими пациентами. Изучение конструкт-
ной валидности выявило пятифакторную структуру, объясняющую в сумме 38%
дисперсии (Conte, Ratto & Karasu, 1996). Факторы были следующие: (а) желание
попытаться понять себя и других, (Ь) открытость новым идеям и способность
меняться, (с) доступ к чувствам, (d) вера в пользу обсуждения проблем и (е) инте¬
рес к значению и мотивации своего и чужого поведения.
Сбалансированный показатель психологической разумности
Сбалансированный показатель психологической разумности (Balanced Index of
Psychological Mindedness, BIPM; Nyklfek & Denollet, 2009) — это самоопросник из
14 пунктов, использующий 5-балльную шкалу Ликерта от «совсем не согласен»
(1) до «абсолютно согласен» (5). Отражая модель Холла (Hall, 1992), он имеет две
шкалы по семь пунктов: (а) интерес к внутренним психологическим феноме¬
нам и (Ь) понимание этих феноменов. Внутренняя согласованность и тест-рете-
стовая надежность в норме (Giromini, Brusadelli, Di Noto, Grasso & Lang, 2015),
высокая корреляция со схожими конструктами, такими как самосознание,
эмоциональный интеллект и алекситимия, подтверждает конвергентную и дис¬
криминантную валидность.
Процедура оценки психологической разумности
Процедура оценки психологической разумности (Psychological Mindedness
Assessment Procedure, PMAP; McCallum & Piper, 1990) — это интервью, кото¬
рое записывается на видео для оценки психологической разумности. Проце¬
дура состоит из двух смоделированных взаимодействий терапевта и пациен¬
та. Согласно первому сценарию, недавно разведенная женщина рассказывает
терапевту о неожиданной встрече с бывшим мужем. Во втором пациентка пе¬
ресказывает начало ссоры с бойфрендом. Испытуемых расспрашивают об их
понимании проблем пациентов. Ответы оцениваются в соответствии с пси¬
ходинамическими идеями психологической разумности: высокий балл гово¬
рит о способности определить внутренние переживания пациента (критерий
для нижних уровней шкалы), понять конфликтную природу чувств пациен¬
профиль психического функционирования, ось м 155

та (критерий для середины) и увидеть попытку пациента защититься от этих
чувств (критерий для высоких уровней).
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена — 200
В диагностической процедуре Шедлера — Вестена (SWAP-200; Westen &
Shedler, 1999а, 1999b) способность к самонаблюдению оценивается по сле¬
дующим утверждениям. 25. Испытывает трудности с признанием или вы¬
ражением гнева. 82. Способен слышать эмоционально небезопасную ин¬
формацию (например, угрожающую важным убеждениям, восприятию
и самовосприятию) и может использовать ее с пользой для себя. 100. Как пра¬
вило, мыслит абстрактно и интеллектуализированно, даже в вопросах лично¬
го характера. 119. Обычно ведет себя сдержанно и заторможено, испытыва¬
ет трудности с признанием и выражением желаний и импульсов. 148. Имеет
слабое психологическое понимание собственных мотивов, поведения и т. д.,
не в состоянии рассмотреть альтернативные интерпретации своих пережи¬
ваний. 183. Проницательный в психологическом смысле, способен проница¬
тельно и глубоко размышлять о себе и других.
Торонтская алекситимическая шкала — 20
Торонтская алекситимическая шкала — 20 (Toronto Alexithymia Scale — 20, TAS-
20; Bagby, Parker & Taylor, 1994a; Bagby, Taylor & Parker, 1994b) — это 20-пункт-
ный самоопросник, использующий шкалу Ликерта от 1 (совсем не согласен) до
5 (полностью согласен). Высокий балл свидетельствует о высокой степени алек-
ситимии. TAS-20 имеет три субшкалы, которые оценивают (1) сложности с опре¬
делением чувств и их отличием от телесных ощущений, сопровождающих
состояния эмоционального возбуждения (семь пунктов), (2) трудности с опи¬
санием своих чувств (пять пунктов) и (3) ориентированный вовне стиль мыш¬
ления (восемь пунктов). Была подтверждена высокая валидность и надежность
TAS-20 для взрослых (Bagby et al., 1994b).
Торонтское структурированное интервью
для выявления алекситимии
Торонтское структурированное интервью для выявления алекситимии (To¬
ronto Structured Interview for Alexithymia, TSIA; Bagby, Taylor, Dickens & Parker,
2005; Keefer, Taylor, Parker, Inslegers & Bagby, 2015) — это интервью, состоя¬
щее из 24 вопросов, охватывающих четыре области: (1) сложности с опре¬
делением чувств и их отличием от телесных ощущений, сопровождающих
состояния эмоционального возбуждения, (2) трудности с описанием своих
чувств, (3) ограничение воображения (бедность фантазий) и (4) зависимый
от стимулов и ориентированный вовне когнитивный стиль. Каждый ответ
оценивается по шкале Ликерта от 0 до 2. Чем выше балл, тем более выражена
алекситимия.
1 56 ГЛАВА г

Шкала психологической разумности
Калифорнийского психологического опросника
Шкала психологической разумности (РМ) Калифорнийского психологическо¬
го опросника (Psychological Mindedness (PM) scale of the California Psychological
Inventory, CPI; Gough, 1975) — это широко применяемый 434-пунктный самоо¬
просник для измерения психологических характеристик, имеющих отноше¬
ние к повседневной жизни, особенно к общественной (Gough & Bradley, 1992).
Обычно он содержит 20 основных шкал и 3 векторные шкалы. Основные шкалы
оценивают качества (например, социальное присутствие и гибкость), имеющие
отношение к социальному функционированию. Каждая векторная шкала оце¬
нивает тему (т. е. придерживается социальных норм или скептически относится
к социальным нормам), общую для нескольких основных шкал. Индивиды с вы¬
соким показателем психологической разумности проявляют интерес к понима¬
нию причин поступков других людей, они хорошо понимают чувства и мысли
людей. Индивиды с низким показателем мыслят менее абстрактно и склонны
фокусироваться скорее на том, что люди делают, чем почему они это делают.
11.	Способность создавать и использовать
внутренние стандарты и идеалы
Следующая способность обозначает персональное чувство нравственности че¬
ловека, включая нравственные убеждения и связанные с ними эмоции и моти¬
вацию. Способность формулировать внутренние ценности и идеалы отражает
видение себя в контексте своей культуры и умение принимать сознательные
решения, основанные на наборе непротиворечивых и внутренне последова¬
тельных основополагающих нравственных принципов. Теоретически эта спо¬
собность связана с психоаналитическим понятием «суперэго», психической ин¬
станцией, отвечающей за одобрение/неодобрение самого себя в зависимости от
приближения к эго-идеалу.
Эмоциональное взаимодействие со значимыми взрослыми влияет на ин¬
тернализацию идеалов и, следовательно, на развитие нравственных качеств,
этического поведения и эмпатии. Шор (Schore, 2003) ставит под сомнение
утверждение, что внутренние стандарты развиваются через ранний опыт пе¬
реживания стыда: если переживание стыда становится унижением из-за отсут¬
ствия сонастроенности значимых взрослых или из-за их неспособности устра¬
нить разрыв, безопасная привязанность оказывается нарушена, равно как
и создание гибких, целостных и реалистичных внутренних стандартов. Ней¬
робиологические исследования, включая исследования зеркальных нейронов,
подтверждают важность раннего опыта отношений: нейронная сеть, отвечаю¬
щая за нравственные решения, частично перекрывается сетью, отображающей
намерения других (например, внутренняя модель сознания другого; см. также
Lagattuta & Weller, 2014), и сетью, отображающей эмоциональные состояния
других (т. е. эмпатия).
профиль психического функционирования, ось м 157

Внутренние стандарты и идеалы, интернализированные в раннем детстве че¬
рез взаимодействие со значимыми взрослыми, уточняются и совершенствуются
в последующем через взаимодействие со сверстниками и авторитетными фи¬
гурами (например, учителями, наставниками), а также через погружение в цен¬
ности, нормы и ожидания своей культуры. При оценке данной способности
специалисты должны учитывать гибкость, с которой человек интерпретирует
свое и чужое поведение. Высокий уровень функционирования подразумевает,
что нравственные суждения человека основываются не только на наборе после¬
довательных основополагающих принципов, но также на понимании влияния
своих решений на окружающих.
Шкала оценки
s. Внутренние стандарты человека производят впечатление гибких и це¬
лостных, с реалистичным чувством собственных возможностей, ценностей,
идеалов и социального контекста. Внутренние стандарты обеспечивают осмыс¬
ленные устремления и чувство аутентичности и самоуважения. Чувство вины
уравновешивается состраданием к себе и поэтому используется как сигнал для
переоценки своего поведения. Другие люди воспринимаются с умеренным со¬
страданием, эмпатией и объективной критикой.
v Внутренние стандарты и идеалы до некоторой степени ригидны и жестки
или изменчивы и непоследовательны в различных контекстах. Они больше опре¬
деляются потребностями, желаниями и чувствами человека, чем согласованным
набором нравственных принципов. Они не полностью интегрированы с реали¬
стичным чувством собственных возможностей, ценностей и идеалов или с соци¬
альным контекстом. Самооценка человека колеблется, а чувство вины переживает¬
ся скорее как парализующая критика, чем как сигнал для переоценки поведения.
1 Внутренние стандарты и идеалы отсутствуют или являются ригидными
и жесткими, основанными на строгих, пунитивных требованиях. Человеку не
хватает реалистичного чувства своих возможностей, ценностей и идеалов, и он
не интегрирован в социальный и культурный контекст. Чувство морали игра¬
ет либо незначительную, либо тираническую роль в организации собственного
опыта и в интерпретации своего и чужого поведения. Чувство вины, если вооб¬
ще присутствует, не уравновешивается состраданием и объективной критикой,
воспринимает себя и других как «полностью плохих» или «полностью хороших».
Наиболее релевантные инструменты оценки
Объективная диагностика просоциального морального мышления
Объективная диагностика просоциального морального мышления (Prosocial
Reasoning Objective Measure, PROM; Carlo, Eisenberg & Knight, 1992) — это струк¬
турированное письменное интервью для оценки уровня просоциального мо¬
рального мышления (гедонистическое, ориентированное на потребности, ори¬
ентированное на получение одобрения, стереотипное, интернализированное).
158 ГЛАВА 2

Семь историй — моральных дилемм описывают конфликты между потребно¬
стями и желаниями главных героев. После прочтения каждого испытуемый
указывает, как ему следует поступить. Для каждого решения вводится шесть мо¬
тивов, испытуемые оценивают важность каждого мотива. Тест-ретестовая на¬
дежность варьируется от .70 до .79, а коэффициент альфа Кронбаха — от .56 до
.78. PROM был переведен на несколько языков и валидизирован.
Опросник для выявления психопатии — пересмотренный
Опросник для выявления психопатии — пересмотренный (Psychopathy Check¬
list — Revised, PCL-R; Hare, 2003) — это опросник для экспертной оценки психо¬
патии из 20 пунктов, применяющийся в исследовательских, клинических и кри¬
миналистических целях. На основании полуструктурированного интервью
и тщательного изучения истории жизни пункты оцениваются по 3-балльной
шкале (0 = не присутствует, 1 = присутствует в некоторой степени и 2 = одно¬
значно присутствует). В соответствии с четырехфакторной моделью психопа¬
тии (Hare & Neumann, 2008) 18 из 20 пунктов можно рассматривать как четыре
базовых конструкта или факторы первого уровня: лживый и манипулятивный
(межличностный фактор), эмоциональная отстраненность (аффективный фак¬
тор), безрассудный, импульсивный и безответственный (фактор образа жизни),
склонность к нарушению социальных норм (антисоциальный фактор). Меж¬
личностный и аффективный компоненты, с одной стороны, и компонент обра¬
за жизни и антисоциальный компонент, с другой, нагружаются двумя фактора¬
ми второго уровня (Hare & Neumann, 2008). PCL-R продемонстрировал хорошую
надежность и валидность. Он является самым широко используемым инстру¬
ментом оценки психопатических черт личности (Hare, 1999; Patrick, 2006).
Опросник оснований морали
Опросник оснований морали (Moral Foundations Questionnaire, MFQ; Graham et
al., 2011) — это самоопросник из 30 пунктов, разработанный для оценки степе¬
ни, в которой индивиды поддерживают каждую из пяти интуитивных систем,
установленных теорией моральных оснований: забота/вред, справедливость/вза-
имность, лояльность/коллективизм, уважение/власть и чистота/святость (см. так¬
же Shweder, Much, Mahapatra & Park, 1997). Опросник состоит из двух субшкал по
15 пунктов каждая. Первая измеряет значимость каждого основания по 7-балль¬
ной шкале (1 = совсем не важно, 7 = очень важно), пример: «Если с одними людьми
обращаются иначе, чем с другими...». Вторая состоит из конкретных моральных
суждений, испытуемые оценивают по 7-балльной шкале степень своего согласия
с этими суждениями, пример: «Целомудрие — это важная и ценная добродетель».
Опросник Левенсона для выявления психопатии
Опросник Левенсона для выявления психопатии (Levenson's Self-Report
Psychopathy Scale, LSRP; Levenson, Kiehl & Fitzpatrick, 1995) — это самоопросник
профиль психического функционирования, ось м 159

из 26 утверждений, который широко используется для оценки психопатических
черт в судебной и других сферах. Он состоит из двух позитивно коррелирую¬
щих шкал: первичная психопатия (16 утверждений) и вторичная (10 утверж¬
дений). Согласие с каждым утверждением оценивается по шкале Ликерта от 1
(совершенно не согласен) до 5 (совершенно согласен). Исследования показали
нормальную надежность двух субшкал (Levenson et al., 1995), и появляются но¬
вые подтверждения факторной структуры инструмента, а также конвергентной
и дискриминационной валидности (Brinkley, Diamond, Magaletta & Heigel, 2008;
Lynam, Whiteside & Jones, 1999; Salekin, Chen, Sellbom, Lester & MacDougall, 2014).
Диагностическая процедура Шедпера — Вестена — 200
В диагностической процедуре Шедлера — Вестена — 200 (SWAP-200; Westen &
Shedler, 1999а, 1999b) внутренние стандарты и идеалы охвачены следующими пун¬
ктами. 3. Использует других; пытается всегда быть первым; минимально инвести¬
рует моральные ценности. 15. Не хватает стабильного образа, кем он/она является
или хотел бы стать (т. е. убеждения, ценности, цели или чувства относительно себя
самого могут быть нестабильными и изменчивыми). 20. Склонен лгать и вводить
в заблуждение. 31. Склонен демонстрировать пренебрежение к правам, собствен¬
ности или безопасности окружающих. 39. Получает удовольствие от садистиче¬
ского или агрессивного отношения к другим (сознательно или бессознательно).
57. Склонен испытывать вину. 91. Склонен критиковать себя; устанавливает нере¬
алистично высокие стандарты дтя себя и нетерпимо относится к недостаткам дру¬
гих. 113. Не испытывает угрызений совести за ущерб или вред, нанесенный другим.
120. Имеет моральные и этические стандарты и старается жить в соответствии с ни¬
ми. 114. Склонен критиковать других. 163. Хочет «наказать» себя; создает ситуации,
которые приводят к несчастьям, или активно избегает возможностей получать удо¬
вольствие и радость. 164. Как правило, ведет себя самодовольно и морализирует.
12. Способность к осмысленности и цел еу стр ем лен ности
Последняя способность отражает умение создавать нарратив, который обеспе¬
чивает согласованность и смысл личного выбора. Она включает в себя чувство
индивидуальности, заботу о последующих поколениях, способность к психо¬
логическому росту и духовность (не обязательно выражается как традиционная
религия), наполняющую жизнь смыслом. Эта способность подразумевает уме¬
ние мыслить вне зависимости от конкретной ситуации, учитывая последствия
своих взглядов, убеждений и поведения.
Человек, функционирующий на высоком уровне данной способности, де¬
монстрирует сильное чувство направления и цели; непротиворечивую личную
философию, которая управляет принятием решений; удовлетворенность соб¬
ственным выбором, даже если он не приносит ожидаемый результат; принятие
альтернативных точек зрения, даже если они не совпадают с его собственными;
хорошо развитую способность к ментализации, проявляющуюся в чувствитель¬
160 ГЛАВА 2

ности к мнениям, ценностям, мыслям и чувствам других людей; независимость
от конкретной ситуации и способность видеть картину целиком; а также похо¬
жие на детские любознательность, удивление и свежесть взглядов.
Шкала оценки
5 Человек на этом уровне демонстрирует четкое и непоколебимое чувство цели
и смысла наряду с ответственностью и способностью учитывать интересы окружа¬
ющих в широком контексте. Субъективность и интерсубъективность высоко це¬
нятся. Подходит к новым ситуациям и отношениям открыто и непредвзято.
з. На этом уровне человек демонстрирует определенное чувство цели и смыс¬
ла наряду с периодической неуверенностью и сомнениями. Выход за пределы
личных интересов требует усилий. Чувство связи с другими людьми и миром до
некоторой степени присутствует. Способен осознавать последствия поступков
и убеждений, а также принимать альтернативные точки зрения в определенных,
свободных от конфликтов областях.
I Человек на этом уровне демонстрирует отсутствие направления и бесцель¬
ность. Не может сформулировать последовательную личную философию или
жизненные цели, когда его об этом просят. Придает мало или вообще не придает
значения субъективности и интерсубъективности. Независимо оттого, осознает
ли он отсутствие направления, постоянно переживает изоляцию, бессмыслен¬
ность, отчуждение и аномию.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Диспозиционная шкала состояния потока — 2
Диспозиционная шкала состояния потока — 2 (Dispositional Flow Scale — 2,
DFS-2; Jackson & licklund, 2002) — это самоопросник из 36 пунктов, разработан¬
ный для оценки состояния сбалансированности, нахождения в настоящем мо¬
менте и «потока» (чувство пребывания в гармонии с собой и окружением, вну¬
тренне приятное чувство погруженности в активность, требующую глубокой
концентрации). Основанная на девятимерной концепции потока Чиксентми-
хайи (Csikszentmihalyi, 1990), шкала измеряет баланс между степенью сложно¬
сти деятельности и уровнем развития навыков, слияние действия и сознания,
ясность цели, точность обратной связи, концентрацию на задании, ощущение
контроля, потерю самосознания, изменение чувства времени и аутотелическое
переживание (ощущение цели и любопытство). Сумма этих баллов дает общую
оценку диспозиционного потока. Имеются убедительные подтверждения кон-
структной валидности DFS-2 (см. Johnson, Kaiser, Skarin & Ross, 2014).
Опросник личностной ориентации
Опросник личностной ориентации (Personal Orientation Inventory, POI; Sho-
strom & Knapp, 1966) — это самооценочный инструмент с принудительным вы¬
профиль психического функционирования, ось м 161

бором, измеряющий сферы самоактуализации по Маслоу. 12 субшкал оцени¬
вают различные личностные черты, включая внутреннюю направленность,
экзистенциальность, спонтанность, самопринятие и способность к близости. До¬
казательства конструктной валидности очень хорошие; результаты POI предска¬
зывают степень самоактуализации, возможность получить пользу от психотера¬
пии и успехи в обучении в Корпусе мира (см. Burwick & Knapp, 1991; Fogarty, 1994).
Качественные и структурные показатели самоописания
Качественные и структурные показатели самоописания (Qualitative and
Structural Dimensions of Self-Desriptions, QSDSD; Blatt, Bers & Schaffer, 1993) — это
система оценки, использующая описание собственного «я» с открытым концом.
Она позволяет специалистам оценить самоопределение и сложность саморе¬
презентаций, а также проследить изменения в данных сферах с течением време¬
ни (см. Bers, Blatt, Sayward & Johnston, 1993; Blatt, Auerbach & Levy, 1997). Эту ме¬
тодику также можно использовать для обсуждения целей, устремлений, чувств
в отношении прошлых, настоящих и будущих событий в жизни пациента.
Шкала социальной скромности
Шкала социальной скромности (Relational Humility Scale, RHS; Davis et al.,
2011) — это опросник из 16 утверждений, дающий оценки по трем субшка¬
лам: общая скромность, точное представление о себе и превосходство (обратно
пропорциональна двум другим). Результаты предсказывают поведение человека
в нескольких областях, связанных со смыслом и целью, включая эмпатию, про¬
щение, саморегуляцию (ответственность), теплоту и сознательность. RHS имеет
хорошую внутреннюю согласованность, тест-ретестовую надежность и конвер-
гентность с результатами измерения сходных конструктов.
Опросник темперамента и характера — пересмотренный
Опросник темперамента и характера — пересмотренный (Temperament and
Character Inventory — Revised, TCI-R; Cloninger, 1999) состоит из 240 утвержде¬
ний, измеряющих четыре характеристики темперамента (поиск новизны, избе¬
гание опасности, зависимость от поощрения, настойчивость) и три черты ха¬
рактера (самостоятельность, кооперация, самотрансцендентность). Субшкалы,
посвященные теме смысла и цели, включают самопринятие, просветленную
вторую натуру, сострадание, этическое сознание, трансперсональную иденти¬
фикацию и веру в сверхъестественное.
«Ценности в действии»
Методика «Ценности в действии» (Values in Action, VIA; Peterson & Seligman,
2004) включает в себя 24 субшкалы, количество которых соответствует лич¬
ностным чертам, тесно связанным с чувством смысла и цели (например, способ¬
1 62 ГЛАВА 2

ность любить, надежда/оптимизм, интегрированность/аутентичность, дально-
видность/мудрость, духовность). Специалист может проводить тестирование
по нескольким или по всем субшкалам. Имеются хорошие доказательства кон-
структной валидности и клинической полезности субшкал.
Диагностическая процедура Шедпера — Вестена — 200
В диагностической процедуре Шедлера — Вестена — 200 (SWAP-200; Westen &
Shedler, 1999а, 1999b) следующие пункты имеют отношение к смыслу и цели.
37. Находит смысл в принадлежности к большому сообществу и участии в его
жизни (например, организации, церкви, района). 50. Склонен чувствовать, что
жизнь лишена смысла. 121. Креативен, может понимать суть вещей или подхо¬
дить к решению проблем нестандартно. 149. Как правило, чувствует себя изгоем
или аутсайдером, ощущает свою исключенность. 151. Переживает прошлое как
череду не связанных событий, не может предоставить последовательный рас¬
сказ о своей жизненной истории.
ТАБЛИЦА 2.1. Резюме основных психических функций: Ось М
Чтобы получить общую оценку психического функционирования пациента, специалисту надо сум¬
мировать оценки (от 5 до 1), полученные по каждой способности (таблица 2.1а), получив единый
численный индекс общего функционирования от 12 до 60. Это позволит условно поместить пациен¬
та в одну из категорий, описанных в таблице 2.1 Ь, которая содержит краткое качественное описание
семи уровней психического функционирования. Схематично уровень психического здоровья соот¬
ветствует М01, невротический уровень — М02 и М03, пограничный — М04, М05 и М06 (от высокого
к низкому, от умеренных нарушений к значительным дефектам) и психотический — М07.
ТАБЛИЦА 2.1а. Функционирование по Оси М: общая оценка
Способности на Оси М	Шкала оценки
1. Способность к регуляции, вниманию и научению
5
4
3
2
1
2. Способность к переживанию, передаче
и пониманию аффектов
5
4
3
2
1
3. Способность к ментализации и рефлексивному
функционированию
5
4
3
2
1
4. Способность к дифференциации и интеграции
(идентичность)
5
4
3
2
1
5. Способность к отношениям и близости
5
4
3
2
1
6. Способность к регуляции самооценки
и качество внутреннего опыта
5
4
3
2
1
7. Способность контролировать и регулировать
импульс
5
4
3
2
1
профиль психического функционирования, ось м
163

8. Способность к защитному функционированию
5
4
3
2
1
9. Способность к адаптации, резилентности
и стабильности
5
4
3
2
1
10. Способность к самонаблюдению
(психологическая разумность)
5
4
3
2
1
11. Способность создавать и использовать
внутренние стандарты и идеалы
5
4
3
2
1
12. Способность к осмысленности
и целеустремленности
5
4
3
2
1
Всего:
ТАБЛИЦА 2.1b. Уровни психического функционирования
Уровень Баллы Название	Описание
Здоровое функционирование
М01
М02
МОЗ
М04
54-60 Здоровое/оптималь-
ное психическое
функционирование
Оптимальное или очень хорошее
функционирование всех или большин¬
ства психических способностей с умерен¬
ными ожидаемыми колебаниями гибко¬
сти и адаптации в различных контекстах.
Невротическое функционирование
47-53
Хорошее/приемлемое
психическое функцио¬
нирование с затруд¬
нениями в некоторых
сферах
Приемлемый уровень психического
функционирования с затруднениями
в определенных сферах (например, в трех¬
четырех психических способностях). Эти
затруднения могут отражать конфликты
или проблемы, связанные с конкретными
жизненными ситуациями или событиями.
40-46 Умеренные наруше¬
ния психического
функционирования
Умеренные ограничения и отсутствие гиб¬
кости в некоторых сферах психического
функционирования подразумевают ригид¬
ность и нарушения в таких сферах, как ре¬
гуляция самооценки, регуляция импульсов
и аффектов, защитное функционирование
и способность к самонаблюдению.
Пограничное функционирование
33-39 Нарушения психическо- Ограничения и отсутствие гибкости
го функционирования в большинстве или почти во всех сферах
средней тяжести	психического функционирования:
164 ГЛАВА 2

М05	26-32 Значительные нару¬
шения психического
функционирования
М06	19-25 Существенные дефек¬
ты основных психиче¬
ских функций
М06	12-18 Значительные/тя-
желые дефекты ос¬
новных психических
функций
аффективное качество и стабильность
отношений, чувство идентичности
и диапазон выносимых аффектов.
Функционирование начинает отражать
значительные нарушения адаптации,
которые описываются как «погранич¬
ный уровень» во многих психодина¬
мических работах и которые обнару¬
живаются с возрастающей степенью
проявления на последующих двух
уровнях.
Значительные ограничения и изменения
практически во всех сферах психиче¬
ского функционирования(например,
тенденция к фрагментации и трудности
с дифференциацией «я» и объекта) на¬
ряду с ограничением чувств и мыслей
в основных сферах жизни (т. е. любовь,
работа, игра).
Существенные дефекты в большинстве
сфер психического функционирования,
а также проблемы с организацией и/или
интеграцией — дифференциацией «я»
и объекта.
Психотическое функционирование
Значительные и тяжелые дефекты прак¬
тически во всех сферах психического
функционирования с нарушением
тестирования реальности; с фрагмента¬
цией и/или сложностями с дифферен¬
циацией «я» и объекта; с нарушением
восприятия, интеграции и регуляции
аффектов и мыслей; с нарушением од¬
ной или более основных психических
функций (например, восприятие, инте¬
грация, моторика, память, регуляция,
суждение).
Резюме основного психического
функционирования
Мы рекомендуем специалистам подвести количественный итог основного пси¬
хического функционирования (см. таблицу 2.1).
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ось м 165

Библиография
1.	Способность к регуляции, вниманию и научению
Aiken, L. R. & Groth-Marnat, G. (2006). Psycho¬
logical testing and assessment (12th ed.). New
York: Pearson.
Barkley, R. A. (2014). The assessment of executive
functioning using the Barkley Deficits in Ex¬
ecutive Functioning Scales. In S. Goldstein &
J. A. Naglieri (Eds.), Handbook of executive func¬
tioning (pp. 245-263). New York: Springer.
Benton, A. L. (1974). The Revised Visual Retention
Test (4th ed.). New York: Psychological Corpo¬
ration.
Berg, E. A. (1948). A simple objective technique
for measuring flexibility in thinking. Journal of
General Psychology, 39,15-22.
Cockburn, J. 6t Keene, J. (2001). Are changes in
everyday memory over time in autopsy-con¬
firmed Alzheimer's disease related to changes
in reported behaviour? Neuropsychological Re¬
habilitation, 11, 201-217.
Conners, С. K. (2008). Conners 3 manual. North
Tonawanda, NY: Multi-Health Systems.
Conners, С. K. & Multi-Health Systems Staff.
(2000). Conners' Continuous Performance Test
(CPT11) computer programs for WindovtsTM
technical guide and software manual. North
Tonawanda, NY: Multi-Health Systems.
Conway, F. (Ed.). (2014). Attention deficit hyperac¬
tivity disorder: Integration of cognitive, neuropsy¬
chological, and psychodynamic perspectives in
psychotherapy. New York: Routledge.
Folstein, M. E, Folstein, S. E. & McHugh, P. R. (1975).
Mini-Mental State: A practical method for grad¬
ing the cognitive state of patients for the clini¬
cian. Journal of Psychiatric Research, 12,189-198.
Golden, C. J. & Freshwater, S. M. (2002). Stroop
Color and Word Test: Revised examiner's manual.
Wood Dale, IL: Stoelting.
Gorman, J. M. & Roose, S. P. (2011). The neuro¬
biology of fear memory reconsolidation and
psychoanalytic theory. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 59,1201-1219.
Grant, D. A. St Berg, E. A. (1948). A behavioural
analysis of degree of reinforcement and ease
of shifting to new responses in a Weigl-type
card sorting problem. Journal of Experimental
Psychology, 38, 404-411.
Groth-Marnat, G. (Ed.). (2000). Neuropsychologi¬
cal assessment in clinical practice: A guide to test
interpretation and integration. New York: Wiley.
Groth-Marnat, G. (2009). Handbook of psychologi¬
cal assessment (5th ed.). Hoboken, NJ: Wiley.
Hitchcock, C., Nixon, R. D. Sr Weber, N. (2014).
A review of overgeneral memory in child
psychopathology. British Journal of Clinical Psy¬
chology, 53,170-193.
Hobson, P. (2004). The cradle of thought: Exploring
the origins of thinking. New York: Oxford Uni¬
versity Press.
Hunter, S. J. St Sparrow, E. P. (2012). Executive
function and dysfunction: Identification, assess¬
ment and treatment. Cambridge, UK: Cam¬
bridge University Press.
Jensen, A. R. St Rohwer, W. D. (1966). The Stroop
Color-Word Test: A review. Acta Psychologica,
25, 36-93.
Lezak, M. D., Howieson, D. B., Bigler, E. D. St
Tranel, D. (2012). Neuropsychological assessment
(5th ed.). New York: Oxford University Press.
Makatura, T. J„ Lam, C. S., Leahy, B. J., Castil¬
lo, M. T. St Kalpakjian, C. Z. (1999). Standard¬
ized memory tests and the appraisal of every¬
day memory. Brain Injury, 13(5), 355-367.
Minshew, R. St D'Andrea, W. (2015). Implicit and
explicit memory in survivors of chronic inter¬
personal violence. Psychological Trauma: Theo¬
ry, Research, Practice, and Policy, 7(1), 67-75.
Miyake, A. St Friedman, N. P. (2012). The nature
and organization of individual differences in
executive functions: Four general conclusions.
Current Directions in Psychological Science, 21,
8-14.
Nasreddlne, Z. S., Phillips, N. A., Bedirian, V.,
Charbonneau, S., Whitehead, V., Collin, I.,...
Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive
Assessment, MoCA: A brief screening tool
for mild cognitive impairment. Journal of the
American Geriatrics Society, 53, 695-699.
Norris, G. St Tate, R. L. (2000). The Behavioural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome
(BADS): Ecological, concurrent and construct
validity. Neuropsychological Rehabilitation,
10(1), 33-45.
Ostrosky-Solis, F., Jaime, R. M. St Ardila, A. (1998).
Memory abilities during normal aging. Interna¬
tional Journal of Neuroscience, 93,151-162.
Perez, M. St Godoy, J. (1998). Comparison be¬
tween a "traditional" memory test and a "be¬
havioral" memory battery in Spanish patients.
Journal of Clinical and Experimental Neuropsy¬
chology, 20(4), 496-502.
Polak, A. R., Witteveen, A. B., Reitsma, J. B. St
Olff, M. (2012). The role of executive function
in post-traumatic stress disorder: A systematic
review. Journal of Affective Disorders, 14, 11-21.
Porges, S. W. (2011). The poly vagal theory. New
York: Norton.
1 66 ГЛАВА 2

Rhodes, M. G. (2004). Age-related differences in
performance on the Wisconsin Card Sorting
Test: A meta-analytic review. Psychology and
Aging, 19(3), 482-494.
Schore, A. N. (2012). The science of the art of psy¬
chotherapy. New York: Norton.
Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How rela¬
tionships and the brain interact to shape who we
are (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Snyder, P. J., Nussbaum, P. D. fit Robins, D. L.
(Eds.). (2005). Clinical neuropsychology: A pock¬
et handbook for assessment. Washington, DC:
American Psychological Association.
Stanovich, К. E. fit West, R. F. (2014). What intel¬
ligence tests miss. The Psychologist, 27,80-83.
Strauss, E., Sherman, E. M. S. fit Spreen, O.
(2006). A compendium of neuropsychological
tests: Administration, norms, and commentary
(3rd ed.). New York: Oxford University Press.
Stroop, J. R. (1935). Studies of Interference in
serial verbal reactions. Journal of Experimental
Psychology, 18, 643-662.
Teng, E. L. fit Chui, H. C. (1987). The Modified
Mini-Mental State (3MS) Examination. Journal
of Clinical Psychiatry, 48, 314-318.
Todd, R. M., Cunningham, W. A., Anderson, A. K.
fit Thompson, E. (2012). Affect-biased atten¬
tion as emotion regulation. Trends in Cognitive
Sciences, 16, 365-372.
Verneau, M., van der Kamp, J., Savelsberg, G. J.
fit de Loose, M. P. (2014). Age and time effects
on implicit and explicit learning. Experimental
Aging Research, 40, 477-511.
Wechsler, D. (2008). Wechsler Adult Intelligence
Scale—Fourth Edition (WA1S-1V). San Antonio,
TX: Pearson.
Wilson, B. A., Alderman, N., Burgess, P. W.,
Emslie, H. fit Evans, J. J. (1996). Behavioural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome. St. Ed¬
munds, UK: Thames Valley Test Company.
Wilson, B., Cockburn, J., Baddeley, A. D. St
Hioms, R. (1989). The development and vali¬
dation of a test battery for detecting and mon¬
itoring everyday memory problems. Journal
of Clinical and Experimental Neuropsychology,
11(6), 855-870.
Wilson, B. A., Greenfield, E., Clare, L., Badde¬
ley, A., Cockburn, J., Watson, P.,... Nannery, R.
(2008). The Rivermead Behavioural Memory
Test—Third Edition (RBMT-3). London: Pearson.
2.	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов
Allison, С., Baron-Cohen, S., Wheelwright, S. J.,
Stone, M. H. fit Muncer, S. J. (2011). Psychomet¬
ric analysis of the Empathy Quotient (EQ). Per¬
sonality and Individual Differences, 51,829-835.
Barchard, K. A., Bajgar, J., Duncan, E. fit
Lane, R. D. (2010). Computer scoring of the
Levels of Emotional Awareness Scale. Behavior
Research Methods, 42, 586-595.
Baron-Cohen, S. fit Wheelwright, S. (2004). The
Empathy Quotient: An Investigation of adults
with Asperger syndrome or high functioning
autism, and normal sex differences. Journal
of Autism and Developmental Disorders, 34,
163-175.
Bates, G. C. (2000). Affect regulation. Interna¬
tional Journal of Psychoanalysis, 81, 317-319.
Boesky, D. (2000). Affect, language and commu¬
nication. International Journal of Psychoanaly¬
sis, 81,257-262.
Bradley, B., DeFife, J. A., Guarnaccia, C., Phifer, J.,
Fani, N., Ressler, K. J. fit Westcn, D. (2011).
Emotional dysregulation and negative affects:
Association with psychiatric symptoms. Jour¬
nal of Clinical Psychiatry, 72, 685-691.
Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and cognitive sci¬
ence: A multiple code theory. New York: Guilford
Press.
Bucci, W. (2000). Biological and integrative stud¬
ies on affect. International Journal of Psychoa¬
nalysis, 81, 141-144.
Bucci, W. (2001). Pathways of emotional com¬
munication. Psychoanalytic Inquiry, 21, 40-70.
Charles, S. T. fit Luong, G. (2013). Emotional expe¬
rience across adulthood: The theoretical model
of strength and vulnerability integration. Current
Directions in Psychological Science, 22,443-448.
Conklin, C. Z., Bradley, R. fit Westen, D. (2006),
Affect regulation in borderline personality
disorder. Journal of Nervous and Mental Disease,
194, 69-77.
Davis, K. L. fit Panksepp, J. (2011). The brain’s
emotional foundations of human personality
and the Affective Neuroscience Personality
Scales. Neuroscience and Biobehavioral Reviews,
35,1946-1958.
Davis, K. L, Panksepp, J. fit Normansell, L. (2003).
The Affective Neuroscience Personality Scales:
Normative data and implications. Neuropsy¬
choanalysis, 5(1), 57-69.
Ditzfeld, С. P. fit Showers, C. J. (2014). Self-struc¬
ture and emotional experience. Cognition and
Emotion, 28, 596-621.
Emde, R. M. (2000). Commentary on emotions:
Ongoing discussion. Neuropsychoanalysis, 2,
69 - 74.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L. fit Target, M.
(2004). Affect regulation, mentalization and the
development of the self. London: Karnac.
Fowler, J. C., Charak, R., Elhai, J. D., Allen, J. G.,
Frueh, В. C. fit Oldham, J. M. (2014). Construct
профиль психического функционирования, ось м 167

validity and factor structure of the Difficulties
in Emotion Regulation Scale among adults
with severe mental illness. Journal of Psychiat¬
ric Research, 58, 175-180.
Gratz, K. L. & Roemer, L. (2004). Multidimen¬
sional assessment of emotion regulation and
dysregulation: Development, factor structure,
and initial validation of the Difficulties in
Emotion Regulation Scale. Journal of Psychopa¬
thology Behaviour Assessment, 26, 41-54.
Greenberg, L. E. & Safran, J. D. (1987). Emotion in
psychotherapy. New York: Guilford Press.
Gross, J. J. &John, О. P. (2003). Individual dif¬
ferences in two emotion regulation processes:
Implications for affect, relationships, and
wellbeing. Journal of Personality and Social Psy¬
chology, 85, 348-362.
Hussong, A. M. & Hicks, R. E. (2003). Affect and
peer context interactively impact adolescent
substance use. Journal of Abnormal Child Psy¬
chology, 31, 413-426.
Jurist, E. L. (2005). Mentalized affectivity. Psycho¬
analytic Psychology, 22, 426-444.
Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders:
Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT:
Yale University Press.
Lane, R. D. & Garfield, D. A. S. (2005). Becoming
aware of feelings: Integration of cognitive-de¬
velopmental, neuroscientific, and psychoan¬
alytic perspectives. Neuro-Psychoanalysis, 7,
5-30.
Lane, R. D., Quinlan, D. M., Schwartz, G. E.,
Walker, P. A. & Zeitlin, S. (1990). The Levels of
Emotional Awareness Scale: A cognitive-de¬
velopmental measure of emotion. Journal of
Personality Assessment, 55, 124-134.
Lane, R. D. & Schwartz, G. E. (1987). Levels of
emotional awareness: A cognitive-develop¬
mental theory and its application to psycho¬
pathology. American Journal of Psychiatry, 144,
133-143.
Lawrence, E. J., Shaw, P., Baker, D., Baron-Co¬
hen, S. St David, A. S. (2004). Measuring em¬
pathy: Reliability and validity of the Empathy
Quotient. Psychological Medicine, 34, 911-919.
Le, В. M. & Impett, E. A. (2013). When holding
back helps: Suppressing negative emotions
during sacrifice feels authentic and is benefi¬
cial for highly interdependent people. Psycho¬
logical Science, 24,1809-1815.
Leue, A. & Beauducel, A. (2011). The PANAS
structure revisited: On the validity of a bifac¬
tor model in community and forensic sam¬
ples. Psychological Assessment, 23, 215-225.
Levine, E. L., Xu, X., Yang, L. Q., Ispas, D.,
Pitariu, H. D., Blan, R., Ding, D.,... Musat, S.
(2011). Cross-national explorations of the
impact of affect at work using the State-Trait
Emotion Measure: A coordinated series of
studies in the United States, China, and Roma¬
nia. Human Performance, 24(5), 405-442.
Meehan, К. B. (2004). Affective Communication
Questionnaire. Unpublished manuscript, Cor¬
nell Medical Center, White Plains, NY.
Meehan, К. B., Levy, K. N. & Clarkin, J. F. (2012).
Construct validity of a measure of affective
communication in psychotherapy. Psychoana¬
lytic Psychology, 29(2), 145-165.
Melka, S. E., Lancaster, S. L., Bryant, A. R. &
Rodriguez, B. F. (2011). Confirmatory factor
and measurement invariance analyses of the
Emotion Regulation Questionnaire. Journal of
Clinical Psychology, 67, 1283-1293.
Porcerelli, J. H„ Cogan, R. & Bambery, M. (2011). The
mental functioning axis of the Psychodynamic Di¬
agnostic Manual: An adolescent case study. Journal
of Personality Assessment, 93,177-184.
Porges, S. W. (2011). Thepolyvagal theory. New
York: Norton.
Roth, G., Benita, M., Amranl, C, Shachar, В. H.
& Hadas, A. (2014). Integration of negative
emotional experience versus suppression: Ad¬
dressing the question of adaptive functioning.
Emotion, 14, 908-919.
Savitz.J., van derMerwe, L. & Ramesar, R.
(2008). Dysthymic and anxiety-related per¬
sonality traits in bipolar spectrum illness.
Journal of Affective Disorders, 109, 305-311.
Scherer, K. R. & Ekman, P. (1984). Approaches to
emotion. Hillsdale, NJ: F.rlbaum.
Schore, A. N. (1994). Affect regulation and the
origin of the self: The neurobiology of emotional
development. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Schore, A. N. (2003). Affect dysregulation and dis¬
orders of the self. New York: Norton.
Spaapen, D. L., Waters, F., Brummer, L., Stopa, L.
& Bucks, R. S. (2014). The Emotion Regulation
Questionnaire: Validation of the ERQ-9 in two
community samples. Psychological Assessment,
26, 46-54.
Stein, M., Hilsenroth, M., Slavln-Mulford, J.
& Pinsker, J. (2011). Social Cognition and
Object Relations Scale: Global Rating Method
(SCORS-G; 4th ed.). Unpublished manuscript,
Massachusetts General Hospital and Harvard
Medical School.
Stein, M. B., Siefert, C. J., Stewart, R. V. & Hilsen¬
roth, M.J. (2011). Relationship between the
Social Cognition and Object Relations Scale
(SCORS) and attachment style in a clinical
sample. Clinical Psychology and Psychotherapy,
18, 6, 512-523.
Stein, M. B., Slavln-Mulford, J., Siefert, C. J.,
Sinclair, S. J„ Renna, M., Malone, J.,...
Blais, M. A. (2014). SCORS-G stimulus charac¬
teristics of select Thematic Apperception Test
cards. Journal of Personality Assessment, 96(3),
339-349.
1 68 ГЛАВА 2

Subic-Wrana, C., Beutel, M. E., Brahler, E. &
Stobel-Richter, Y. (2014). How is emotional
awareness related to emotion-regulation strat¬
egies in the general population? PLoS ONE, 9,
e91843.
Trevarthen, C. (2009). The functions of emotion
in infancy: The regulation and communication
of rhythm, sympathy, and meaning in human
development. In D. Fosha, D. J. Siegel & M. F.
Solomon (Eds.), The healing power of emotion:
Affective neuroscience, development, and clinical
practice (pp. 55-85). New York: Norton.
Tronick, E. (2007). The neurobehavioral and so¬
cial-emotional development of Infants and chil¬
dren. New York: Norton.
Watson, D. & Clark, L. A. (1994). ThePANASX:
Manual for the Positive and Negative Affect
Schedule—Expanded Form. Unpublished manu¬
script, University of Iowa.
Watson, D., Clark, L. A. StTellegen, A. (1988). De¬
velopment and validation of brief measures of
positive and negative affect: The PANAS scales.
Journal of Personality and Social Psychology, 54,
1063-1070.
Westen, D. (1995). Social Cognition and Object Re¬
lations Scale: Q-sort for Projective Stories (SCOR-
SQ). Unpublished manuscript, Department of
Psychiatry, Cambridge Hospital and Harvard
Medical School.
Westen, D., Lohr, N., Silk, K. & Kerber, K. (1985).
Measuring object relations and social cognition
using the TAT: Scoring manual. Unpublished
manuscript, University of Michigan.
Westen, D., Muderrisoglu, S., Fowler, C, She-
dler, J. & Koren, D. (1997). Affect regulation
and affective experience: Individual differenc¬
es, group differences, and measurement using
a Q-sort procedure. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 3, 429-439.
Westen, D. & Shedler, J. (1999a). Revising and
assessing Axis II: I. Developing a clinically and
empirically valid assessment method. Ameri¬
can Journal of Psychiatry, 156, 258-272.
Westen, D. & Shedler, J. (1999b). Revising and as¬
sessing Axis II: II. Toward an empirically based
and clinically useful classification of person¬
ality disorders. American Journal of Psychiatry,
156, 273-285.
Wiltink, J., Glaesmer, H., Canterino, M.,
Wolfling, K., Knebel, A., Kessler, H	Bue-
tel, M. E. (2011). Regulation of emotions in the
community: Suppression and reappraisal strat¬
egies and its psychometric properties. GMS
Psycho-Social-Medicine, 8,1-12.
Zittel-Conklin. C., Bradley, R. & Westen, D.
(2006). Affect regulation In borderline person¬
ality disorder. Journal of Nervous and Mental
Disease, 194, 69-77.
3.	Способность к ментализации и рефлексивному функционированию
Aber, J. L., Slade, A., Berger, В., Bresgi, I. &
Kaplan, М. (1985). The Parent Development In¬
terview. Unpublished manuscript.
Allen, J. G., Fonagy, P. 6r Bateman, A. W. (2008).
Mentalizing in clinical practice. Washington,
DC: American Psychiatric Publishing.
Bateman, A. W. & Fonagy, P (2012). Handbook of
mentalizing in mental health practice. Arlington,
VA: American Psychiatric Publishing.
Bateman, A. W. & Fonagy, P. (2013). Mentaliza-
tion based treatment. Psychoanalytic Inquiry,
33, 595-613.
Bush, F. N. (2008). Mentalizatlon: Theoretical con¬
siderations, research findings, and clinical impli¬
cations. New York: Analytic Press.
Choi-Kain, L. & Gunderson, J. G. (2008). Mentali-
zation: Ontogeny, assessment, and application in
the treatment of borderline personality disorder.
American Journal of Psychiatry, 165,1127-1135.
Fonagy, P, Gergely, G., Jurist, E. L. & Target, M.
(2002). Affect regulation, mentalization, and the
development of the self. New York: Other Press.
Fonagy, P, Luyten, P & Strathearn, L. (2011). Bor¬
derline personality disorder, mentalization,
and the neurobiology of attachment. Infant
Mental Health Journal, 32, 47-69.
Fonagy, P, Steele, H., Moran, G., Steele, M. &
Higgit, A. (1991). The capacity for understand¬
ing mental states: The reflective self in parent
and child and its significance for security of
attachment. Infant and Mental Health Journal,
13, 200-217.
Fonagy, P. & Target, M. (1997). Attachment and
reflective function: Their role in self-organ¬
ization. Development and Psychopathology, 9,
679-700.
Fonagy, P, Target, M., Steele, H. & Steele, M.
(1998). Reflective functioning manual, version
5.0, for application to adult attachment Inter¬
views. London: University College London.
Gabbard, G. O. (2005). Reflective function,
mentalization, and borderline personality
disorder. In B. D. Beitman (Ed.), Self-awareness
Deficits in psychiatric patients: Neurobiology,
assessment, and treatment (pp. 213-228). New
York: Norton.
George, C., Kaplan, N. & Main, M. (1985). The
Adult Attachment Interview. Unpublished man¬
uscript, University of California at Berkeley.
Hobson, P. (2004). The cradle of thought: Exploring
the origins of thinking. New York: Oxford Uni¬
versity Press.
профиль психического функционирования, ось м 169

Jurist, E. L. (2005). Mentalized affectivity. Psycho¬
analytic Psychology, 22, 426-444.
Jurist, E. L. & Slade, A. (Eds.). (2008). Mind to
mind: Infant research, neuroscience, and psycho¬
analysis. New York: Other Press.
Krugman, S. (2013). Mentalization in group: Im¬
plicit and explicit. Group, 37,119-133.
Lehmann, M. E. St Hilsenroth, M. J. (2011).
Evaluating psychological insight in a clinical
sample using the Shedler-Westen Assessment
Procedure. Journal of Nervous and Mental Dis¬
ease, 199, 354-359.
Liljenfors, R. & Lars-Gunnar, L. (2015). Mental¬
ization and intersubjectivity: Toward a theo¬
retical integration. Psychoanalytic Psychology,
32(1), 36-60.
Muller, C, Kaufhold, J., Overbeck, G. & Grab-
horn, R. (2006). The importance of reflective
functioning to the diagnosis of psychic struc¬
ture. Psychology and Psychotherapy: Theory, Re¬
search and practice, 79, 485-494.
Schore, A. N. (2012). The science of the art ofpsy¬
chotherapy. New York: Norton.
4.	Способность к дифференциации
Blatt, S. J., Auerbach, J. S. & Levy, K. N. (1997). Men¬
tal representations in personality development,
psychopathology and the therapeutic process.
Review of General Psychology, 1,351-374.
Blatt, S. J. & Blass, R. B. (1996). Relatedness and
self-definition: A dialectic model of person¬
ality development. In G. G. Noam & K. W.
Fischer (Eds.), Development and vulnerabilities
in close relationships (pp. 309-338). Hillsdale,
NJ: Erlbaum.
Blatt, S. J., Stayner, D., Auerbach, J. St
Behrends, R. S. (1996). Change in object and
self-representations in long-term, intensive, in¬
patient treatment of seriously disturbed adoles¬
cents and young adults. Psychiatry, 59,82-107.
Blatt, S. J. St Zuroff, D. C. (1992). Interpersonal
relatedness and self-definition: Two proto¬
types for depression. Clinical Psychology Re¬
view, 12, 527-562.
Bombel, G., Mihura, J. L. & Meyer, G. J. (2009).
An examination of the construct validity of
the Rorschach Mutuality of Autonomy (MOA)
Scale. Journal of Personality Assessment, 9/(3),
227-237.
DeWitt, K. N., Hartley, D., Rosenberg, S. E., Zil-
berg, N. J. & Wallerstein, R. S. (1991). Scales of
Psychological Capacities: Development of an
assessment approach. Psychoanalysis and Con¬
temporary Thought, 14, 334-343.
Diamond, D., Blatt, S. J., Stayner, D. & Kaslow, N.
(1991). Self-other differentiation of object rep¬
resentations. Unpublished research manual,
Yale University.
Shai, D. & Belsky, J. (2011). When words just
won't do: Introducing Parental Embodied
Mentallzing. Child Development Perspectives,
5(3), 173-180.
Shai, D. & Fonagy, P. (2013). Beyond words: Pa¬
rental Embodied Mentallzing and the parent-
infant dance. In M. Mikulincer & P. R. Shaver
(Eds.), Mechanisms of social connection: From
brain to group (pp. 185-203). Washington, DC:
American Psychological Association.
Siegel, D. J. (2012a). The developing mind: How re¬
lationships and the brain interact to shape who we
are (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Siegel, D. J. (2012b). Pocket guide to interpersonal
neurobiology: An integrative handbook of the
mind. New York: Norton.
Slade, A. (2005). Parental reflective functioning:
An introduction. Attachment and Human De¬
velopment, 7, 269-281.
Smith, J. D. (2014). Focusing on reflections:
Mentalization and mirroring in brief dynamic
therapy. British Journal of Psychotherapy, 30,
212-228.
интеграции
Erikson, E. H. (1956). The problem of ego identi¬
ty. Journal of the American Psychoanalytic Asso¬
ciation, 4, 56-121.
Firestone, R. W., Firestone, L. Sr Catlett, J. (2013).
The self under siege: A therapeutic model for dif¬
ferentiation. New York: Routledge.
Graceffo, R. A., Mihura, J. L. fit Meyer, G. J. (2014).
A meta-analysis of an implicit measure of
personality functioning: The Mutuality of Au¬
tonomy Scale. Journal of Personality Assessment,
96, 581-595.
Horowitz, L. M. (2004). Interpersonal foundations
of psychopathology. Washington, DC: American
Psychological Association.
Horowitz, L. M. (2014). Identity and the new
psychoanalytic explorations of self-organization.
New York: Routledge.
Huprlch, S. K., Auerbach, J. S., Porcerelli, J. H. &
Bupp, L. L. (2016). Sidney Blatt's Object Re¬
lations Inventory: Contributions and Future
Directions. Journal of Personality Assessment,
98(1), 30-43.
Jankowski, P. J. Sr Hooper, L. M. (2012). Dif¬
ferentiation of self: A validation study of
the Bowen theory construct. Couple and
Family Psychology: Research and Practice, 1,
226-243.
Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders.
New Haven, CT: Yale University Press.
Kernberg, O. F. (2005). Identity diffusion in se¬
vere personality disorders. In S. Strack (Ed.),
Handbook of personology and psychopathology
(pp. 39-49).
170
ГЛАВА 2

Hoboken, NJ: Wiley. Kernberg, O. F. (2006).
Identity: Recent findings and clinical im¬
plications. Psychoanalytic Quarterly, 75,
969-1004.
Main, M., Goldwyn, R. & Hesse, F.. (2002). Clas¬
sification and scoring systems for the Adult At¬
tachment Interview. Unpublished manuscript,
University of California at Berkeley.
Monroe, J. M., Diener, M. J., Fowler, J. C„ Sex¬
ton, J. E. & Hilsenroth, M. J. (2013). Criterion
validity of the Rorschach Mutuality of Auton¬
omy (MOA) scale: A meta-analytic review. Psy¬
choanalytic Psychology, 30(4), 535-566.
Reniers, R. L., Vollm, B. A., Elliott, R. & Corco¬
ran, R. (2014). Empathy, ToM, and self-other
differentiation: An fMRI study of internal
states. Social Neuroscience, 9, 50-62.
Schore, A. N. (1994). Affect regulation and the
origin of the self: The neurobiology of emotional
development. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Schore, A. N. (2003). Affect dysregulation and dis¬
orders of the self. New York: Norton.
Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How rela¬
tionships and the brain interact to shape who we
are (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Slotter, E. B., Winger, 1.. & Soto, N. (2015). Lost
without each other: The influence of group
identity loss on the self-concept. Group Dy¬
namics, 19,15-30.
Stern, D. (1985). The interpersonal world of the hu¬
man infant. New York: Basic Books. 5Summers, F. (2014). Ethnic invisibility, identity,
and the analytic process. Psychoanalytic Psy¬
chology, 31, 410-425.
Urist, J. (1977). The Rorschach test and the as¬
sessment of object relations. Journal of Person¬
ality Assessment, 41, 3-9.
Urist, J. & Shill, M. (1982). Validity of the Ror¬
schach Mutuality of Autonomy Scale: A rep¬
lication using excerpted responses. Journal of
Personality Assessment, 46, 450-454.
Vanheuie, S. & Verhaeghe, P. (2009). Identity
through a psychoanalytic looking glass. Theo¬
ry and Psychology, 19(3), 391-411.
Verheul, R., Andrea, H., Berghout, C. C.,
Dolan, C., Busschbach, J. J., van der Kroft, P. J.,
... Fonagy, P. (2008). Severity Indices of Per¬
sonality Problems (S1PP-118): Development,
factor structure, reliability, and validity. Psy¬
chological Assessment, 20(1), 23-34.
Wallerstein, R. S. (1996). The Scales of Psycho¬
logical Capacities, Version 1. Unpublished
manual.
Westen, D. & Heim, A. K. (2003). Disturbances
of self and identity In personality disorders.
In M. R. Leary & J. P. Tangney (Eds.), Handbook
of self and identity (pp. 643-664). New York:
Guilford Press.
Wilkinson-Ryan, T. & Westen, D. (2000). Iden¬
tity disturbance in borderline personality
disorder: An empirical investigation. American
Journal of Psychiatry, 157, 528-541.
5.	Способность к отношениям и близости
Alden, L. Е., Wiggins, J. S. & Plncus, A. L. (1990).
Construction of circumplex scales for the In¬
ventory of Interpersonal Problems. Journal of
Personality Assessment, 55, 521-536.
Aron, L. (1996). A meeting of minds: Mutuality in
psychoanalysis. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Aron, L. & Anderson, F. S. (1998). Relational per¬
spectives on the body. Hillsdale, NJ: Analytic
Press.
Barber, J. P., Foltz, C. & Weinryb, R. M. (1998).
The Central Relationship Questionnaire: Ini¬
tial report. Journal of Counseling Psychology, 45,
131-142.
Beebe, B. & Lachmann, F. M. (2002). Infant
research and adult treatment: Co-constructing
interactions. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Benjamin, J. (1995). Like subjects, love objects:
Essays on recognition and sexual difference. New
Haven, CT: Yale University Press.
Benjamin, L. S. (1996). Interpersonal diagnosis and
treatment of personality disorders (2nd ed.). New
York: Guilford Press.
Benjamin, L. S., Rothweiler, J. C. & Critch-
field, K. L. (2006). The use of Structural Analy¬
sis of Social Behavior (SASB) as an assessment
tool. Annual Review of Clinical Psychology, 2,
83-109.
Blatt, S. J., Stayner, D. A., Auerbach, J. S. &
Behrends, R. S. (1996). Change in object and
self representations In long-term, intensive, in¬
patient treatment of seriously disturbed adoles¬
cents and young adults. Psychiatry, 59, 82-107.
Bornstein, R. F. (2012). Dependent personality
disorder. In T. A. Wldiger (F.d.), The Oxford
handbook of personality disorders (pp. 505-526).
New York: Oxford University Press.
Bornstein, R. F. & Languirand, M. A. (2003). Healthy
dependency. New York: Newmarket Press.
Brennan, K. A., Clark, C. L. & Shaver, P. R. (1998).
Self-report measurement of adult attachment:
An integrative overview. In J. A. Simpson fit
W. S. Rholes (Eds.), Attachment theory and close
relationships (pp. 46 - 76). New York: Guilford
Press.
Cassidy, J. & Shaver, P. R. (Eds.). (2008). Hand¬
book of attachment (2nd ed.). New York: Guil¬
ford Press.
Cozolino, L. (2006). The neuroscience of human
relationships: Attachment and the developing so¬
cial brain. New York: Norton.
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ось м 171

Del Сото, F. & Lang, M. (2006). La diagnosi
delle relazioni oggettuali con I'Object Relations
Technique [Object relations diagnosis with the
Object Relations Technique]. Milan: Raffaello
Cortina.
Denckla, C. A., Mancini, A. D., Bornstein, R. F. &
Bonanno, G. A. (2011). Adaptive and maladap¬
tive dependency in bereavement: Distinguish¬
ing prolonged and resolved grief trajectories.
Personality and Individual Differences, 51,
1012-1017.
Dimen, M. (2003). Sexuality, intimacy, power.
New York: Routledge.
George, C., West, M. & Pettem, O. (1997). The
Adult Attachment Projective. Unpublished man¬
ual, Mills College, Oakland, CA.
Gurtman, M. B. (1996). Interpersonal prob¬
lems and the psychotherapy context: The
construct validity of the Inventory of Inter¬
personal Problems. Psychological Assessment,
8, 241-255.
Hilsenroth, M. J., Menaker, J., Peters, E. J. Sr Pin-
cus, A. L. (2007). Assessment of borderline pa¬
thology using the Inventory of Interpersonal
Problems Circumplex Scales (IIP-C): A com¬
parison of clinical samples. Clinical Psychology
and Psychotherapy, 14(5), 365-376.
Horowitz, L., Alden, L., Wiggins, J. St Pin-
cus, A. L. (2000). Inventory of Interpersonal
Problems. San Antonio, TX: Psychological
Corporation.
Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders:
Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT:
Yale University Press.
Jones-Mason, K., Allen, I. E., Hamilton, S. Sc
Weiss, S. J. (2015). Comparative validity of
the Adult Attachment Interview and the Adult
Attachment Projective. Attachment and Human
Development, 17(5), 429-447.
Kernberg, O. F. (2012). The inseparable nature of
love and aggression: Clinical and theoretical per¬
spectives. Washington, DC: American Psychiat¬
ric Publishing.
Knafo, D. S. (2010). The O.R.T. (the Object Rela¬
tions Technique): A reintroduction. Psychoana¬
lytic Psychology, 27,182-189.
Luborsky, L. (1998). The Relationship Anec¬
dotes Paradigm (RAP): Interview as a ver¬
satile source of narratives. In L. Luborsky
Sc P. Crits-Chrlstoph (Eds.), Understanding
transference: The Core Conflictual Relation¬
ship Theme method (2nd ed., pp.109-120).
Washington, DC: American Psychological
Association.
Luborsky, L. St Crits-Christoph, P. (1998).
Understanding transference: The Core Con¬
flictual Relationship Theme method (2nd ed.).
Washington, DC: American Psychological
Association.
McCarthy, K. S., Gibbons, M. В. C. St Barber, J. P.
(2008). The relation of rigidity across rela¬
tionships with symptoms and functioning: An
investigation with the revised Central Rela¬
tionship Questionnaire, journal of Counseling
Psychology, 55(3), 346-358.
McWilliams, N. (2006). Some thoughts about
schizoid dynamics. Psychoanalytic Review, 93,
1-24.
Mikulincer, M. St Shaver, P. R. (2016). Attachment
in adulthood: Structure, dynamics, and change
(2nd ed.). New York: Guilford Press.
Mitchell, S. A. (2000). Relationality: From attach¬
ment to intersubjectivity. Hillsdale, NJ: Analytic
Press.
Mitchell, S. A. (2002). Can love last?: The fate of
romance over time. New York: Norton.
Phillipson, H. (1955). The object relations tech¬
nique (plates and manual). London: Tavistock.
Praeger, K.J. (2014). The dilemmas of intimacy:
Conceptualization, assessment, and treatment.
New York: Routledge.
Schore, A. N. (2012). The science of the art ofpsy¬
chotherapy. New York: Norton.
Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How
relationships and the brain interact to shape
who we are (2nd ed.). New York: Guilford
Press.
Slade, A. (1999). Attachment theory and re¬
search: Implications for the theory and prac¬
tice of individual psychotherapy with adults.
In J. Cassidy St P. R. Shaver (Eds.), Handbook
of attachment: Theory, research, and clinical
applications (pp. 575-594). New York: Guilford
Press.
Triebwasser, J., Chemerinskl, E., Roussos, P.
St Siever, L. J. (2013). Schizoid personality
disorder, journal of Personality Disorders, 26,
919-926.
Wei, M., Russell, D. W., Malllnckrodt, B.
St Vogel, D. L. (2007). The Experiences in
Close Relationship Scale (ECR)—Short
Form: Reliability, validity, and factor struc¬
ture. Journal of Personality Assessment, 88,
187-204.
Weinryb, R. M., Rossel, R. J. St Asberg, M. (1991a).
The Karolinska Psychodynamic Profile: I.
Validity and dimensionality. Acta Psychiatrica
Scandinavlca, 83, 64-72.
Weinryb, R. M., Rossel, R. J. St Asberg, M.
(1991b). The Karolinska Psychodynamic Pro¬
file: II. Interdisciplinary and cross-cultural
reliability. Acta Psychiatrica Scandinavica,
83, 73-76.
Yoo, H., Bartle-Haring, S., Day, R. D. St Gangam-
ma, R. (2014). Couple communication, emo¬
tional and sexual intimacy, and relationship
satisfaction. Journal of Sex and Marital Therapy,
40, 275-293.
172
ГЛАВА 2

6.	Способность к регуляции самооценки
и качество внутреннего опыта
Abramson, L. Y., Sellgman, М. Е. Р. & Teas-
dale, J. D. (1978). Learned helplessness in hu¬
mans: Critique and reformulation. Journal of
Abnormal Psychology, 87, 49- 74.
Bandura, A. (2000). Exercise of human agency
through collective efficacy. Current Directions
in Psychological Science, 9, 75 - 78.
Bandura, A. (1986). The explanatory and
predictive scope of self-efficacy theory.
Journal of Social and Clinical Psychology, 4,
359-373.
Barnett, M. D. & Womack, P. M. (2015). Fear¬
ing, not loving, the reflection: Narcissism,
self-esteem, and self-discrepancy. Personali¬
ty and Individual Differences, 74, 280-284.
Beebe, B. & Lachmann, F. M. (2014). The origins of
attachment: Infant research and adult treatment.
New York: Routledge.
Beitman, B. D. (Ed.). (2005). Self-awareness defi¬
cits in psychiatric patients: Neurobiology, assess¬
ment, and treatment. New York: Norton.
Blatt, S. J., Auerbach, J. S. & Behrends, R. S.
(2008). Changes in the representation of
self and significant others In the treatment
process: Links between representation, in¬
ternalization, and mentallzation. In E. L.
Jurist, A. Slade & S. Bergner (Eds.), Mind to
mind: Infant research, neuroscience, and psy¬
choanalysis (pp. 225-263). New York: Other
Press.
DeWitt, K. N., Hartley, D. E., Rosenberg, S. E. &
Zilberg, N. J. (1991). Scales of psychological
capacities: Development of an assessment
approach. Psychoanalysis and Contemporary
Thought, 14, 343-361.
Donnellan, M. B., Ackerman, R. A. & Bre-
cheen, C. (2016). Extending structural anal¬
yses of the Rosenberg Self-Esteem Scale to
consider criterion-related validity: Can com¬
posite self-esteem scores be good enough?
Journal of Personality Assessment, 98(2),
169-177.
Gardner, D. G. & Pierce, J. L. (2010).
The Core Self-Evaluation Scale: Further
construct validation evidence. Educational
and Psychological Measurement, 70(2),
291-304.
Hagememeyer, B. & Neyer, F. J. (2012). Assessing
implicit motivation orientation in couple re¬
lationships: The Partner Related Agency and
Communion Test. Psychological Assessment, 24,
114-128.
Horowitz, L. M. (2004). Interpersonal foundations
of psychopathology. Washington, DC: American
Psychological Association.
Horvath, S. & Morf, С. C. (2010). To be grandi¬
ose or not to be worthless: Different routes to
self-enhancement for narcissism and self-es¬
teem. Journal of Research in Personality, 44(5),
585-592.
Judge, T. A., Erez, A. & Bono, J. E. (1998).
The power of being positive: The relation
between positive self-concept and job per¬
formance. Human Performance, 11(2-3),
167-187.
Judge, T. A., Erez, A., Bono, J. E. & Thoresen, C. J.
(2003). The Core Self-Evaluation Scale: Devel¬
opment of a measure. Personnel Psychology, 56,
303-331.
Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and
pathological narcissism. New York: Aronson.
Kohut, H. (1971). The analysis of the self. New
York: International Universities Press.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New
York: International Universities Press.
Koren-Karie, N., Oppenheim, D., Dolev, S.,
Sher, E. & Etzion-Carasso, A. (2002). Mothers’
insightfulness regarding their infants' internal
experience: Relations with maternal sensi¬
tivity and infant attachment. Developmental
Psychology, 38, 534-542.
Maxwell, K. & Huprich, S. (2014). Retrospective
reports of attachment disruptions, parental
abuse and neglect mediate the relationship
between pathological narcissism and self-es¬
teem. Personality and Mental Health, 8(4),
290-30S.
McAdams, D. P. & McLean, К. C. (2013). Narra¬
tive identity. Current Directions in Psychological
Science, 22, 233-238.
McKay, M. T., Boduszek, D. & Harvey, S. A.
(2014). The Rosenberg Self-Esteem Scale: A bi¬
factor answer to a two-factor question? Journal
of Personality Assessment, 96(6), 654-660.
Rosenberg, M. (1989). Society and the adolescent
self-image (rev. ed.). Middletown, CT: Wesleyan
University Press.
Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How rela¬
tionships and the brain interact to shape who we
are (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Silverstein, M. L. (2007) Disorders of the self: A
personality-guided approach. Washington, DC:
American Psychological Association.
Strelan, P. & Zdaniuk, A. (2015). Threatened state
self-esteem reduces forgiveness. Self and Iden¬
tity, 14, 16-32.
Zeigler-Hill, V. (2006). Discrepancies between
implicit and explicit self-esteem: Implications
for narcissism and self-esteem instability. Jour¬
nal of Personality, 74,120-143.
профиль психического функционирования, ось м 173

7.	Способность контролировать и регулировать импульсы
Bates, G. С. (2000). Affect regulation.
International Journal of Psychoanalysis, 81,
317-319.
Berlin, H. A., Rolls, E. T. fit Iversen, S. D. (2005).
Borderline personality disorder, impulsivity,
and the orbitofrontal cortex. American Journal
of Psychiatry, 162, 2360-2373.
Coffey, S. F., Schumacher, J. A., Baschnagel, J. S.,
Hawk, L. W. & Holloman, G. (2011). Impulsiv¬
ity and risk-taking in borderline personality
disorder with and without substance use disor¬
ders. Personality Disorders: Theory, Research, and
Treatment, 2, 128-141.
Costa, P. T. & McCrae, R. R. (1992). Revised NEO Per¬
sonality Inventory (NEO-PI-R) and NEO Frve-Fdctor
Inventory (NEO-FFI) professional manual. Odessa,
FL: Psychological Assessment Resources.
Eretz, G., Pilver, С. E. & Potenza, M. N. (2014).
Gender-related differences in the associations
between sexual impulsivity and psychiatric
disorders. Journal of Psychiatric Research, 55,
117-125.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L. & Target, M.
(2002). Affect regulation, mentalization, and the
development of the self. New York: Other Press.
Gagnon, J. & Daelman, S. (2011). An empirical
study of the psychodynamics of borderline
impulsivity: A preliminary report. Psychoana¬
lytic Psychology, 28, 341 -362.
Garavan, H., Ross, T. J. & Stein, E. A. (1999). Right
hemisphere dominance of inhibitory con¬
trol: An event-related functional MRI study.
Proceedings of the National Academy of Sciences
USA, 96, 8301-8306.
Garnefski, N. & Kraaij, V. (2007). The Cognitive
Emotion Regulation Questionnaire: Psycho¬
metric features and prospective relationships
with depression and anxiety in adults. Euro¬
pean Journal of Psychological Assessment, 23,
141-149.
Garnefski, N., Kraaij, V. & Spinhoven, P. (2002).
Manual for the use of the Cognitive Emotion Reg¬
ulation Questionnaire. Leiderdorp, The Nether¬
lands: DATEC.
Garrett, K. J. & Giddings, K. (2014). Improving
impulse control: Using an evidence-based
practice approach. Journal of Evidence-Based
Social Work, 11, 73 -83.
Grant, J. E. & Potenza, M. N. (Eds.). (2012). The
Oxford handbook of impulse control disorders.
New York: Oxford University Press.
Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders.
New Haven, CT: Yale University Press.
Lieb, K., Zanarini, M. C, Schmahl, C., Line-
han, M. M. & Bohus, M. (2004). Borderline
personality disorder. Lancet, 364, 453-461.
Lindner, C., Nagy, G. & Retelsdorf, J. (2015). The
dimensionality of the Brief Self-Control Scale:
An evaluation of unidimensional and multidi¬
mensional applications. Personality and Indi¬
vidual Differences, 86, 465-473.
Lynam, D. R., Miller, J. D., Miller, D. J., Bornov-
alova, M. A. & Lejuez, C. W. (2011). Testing the
relations between impulslvity-related traits,
suicidality, and nonsuicida) self-injury: A test
of the Incremental validity of the UPPS mod¬
el. Personality Disorders: Theory, Research, and
Treatment, 2,151-160.
Maloney, P. W., Grawitch, M. J. & Barber, L. K.
(2012)	. The multi-factor structure of the Brief
Self-Control Scale: Discriminant validity of
restraint and impulsivity. Journal of Research in
Personality, 46,111-115.
Moeller, F. G., Barratt, E. S., Dougherty, D. M.,
Schmitz, J. M. & Swann, A. C. (2001). Psychiat¬
ric aspects of impulsivity. American Journal of
Psychiatry, 158,1783-1793.
Patton, J. H., Stanford, M. S. & Barratt, E. S.
(1995). Factor structure of the Barratt Impul¬
siveness Scale. Journal of Clinical Psychology, 51,
768- 774.
Plutchik, R. & van Praag, H. M. (1995). The na¬
ture of impulsivity: Definitions, ontology,
genetics, and relations to aggression. In E.
Hollander & D. J. Stein (Eds.), Impulsivity and
aggression (pp. 7-24). New York: Wiley.
Potenza, M. N., Koran, L. M. & Pallanti, S. (2009).
The relationship between Impulse-control
disorders and obsessive-compulsive disorder:
A current understanding and future research
directions. Psychiatry Research, 170, 22-31.
Reise, S. P., Moore, T. M., Sabb, F. W., Brown, A. K.
& London, E. D. (2013). The Barratt Impulsive¬
ness Scale-11: Reassessment of its structure in
a community sample. Psychological Assessment,
25, 631-642.
Schore, A. N. (2003). Affect dysregulation and dis¬
orders of the self. New York: Norton.
Sher, K. J., Winograd, R. & Haeny, A. M.
(2013)	. Disorders of impulse control. In G.
Strieker, T. A. Widiger & I. B. Weiner (Eds.),
Handbook of psychology: Vol. 8. Clinical psy¬
chology (2nd ed., pp. 217-239). Hoboken,
NJ: Wiley.
Tangney, J. P., Baumelster, R. F. & Boone, A. L.
(2004). High self-control predicts good ad¬
justment, less pathology, better grades, and
interpersonal success. Journal of Personality, 72,
271-324.
Tomko, R. L., Solhan, M. B., Carpenter, R. W.
Brown, W. C., Jahng, S., Wood, P. K. &
Trull, T. J. (2014). Measuring impulsivity in
174 ГЛАВА 2

daily life: The Momentary Impulsivity Scale.
Psychological Assessment, 26, 339-349.
Tragesser, S. L. & Robinson, R. J. (2009). The
role of affective instability and UPPS im¬
pulsivity in borderline personality disorder
features. Journal of Personality Disorders, 23,
370-383.
Villemarette-Pittman, N. R., Stanford, M. S. &
Greve, K. W. (2004). Obsessive-compulsive
personality disorder and behavioral disinhibi-
tion. Journal of Psychology, 138, 5-22.
Weinstein, K., Crocker, A. G., Ayllon, A. R. St
Caron, J. (2015). Impulsivity in an epidemio¬
logical catchment area sample of the general
population: A confirmatory factor analysis of
the Barratt Impulsiveness Scale (version 11a).
The International Journal of Forensic Mental
Health, 14, 120-131.
Whiteside, S. P. St Lynam, D. R. (2001). The
five-factor model and impulsivity: Using a
structural model of personality to understand
impulsivity. Personality and Individual Differ¬
ences, 30, 669-689.
Whiteside, S. P., Lynam, D. R., Miller, J. D. &
Reynolds, S. K. (2005). Validation of the UPPS
Impulsive Behaviour Scale: A four-factor mod¬
el of impulsivity. European Journal of Personali¬
ty, 19, 559-574.
8.	Способность к защитному функционированию
American Psychiatric Association. (1994). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed.). Washington, DC: Author.
Beresford, T. (2012). Psychological adaptive
mechanisms: Ego defense recognition in practice
and research. New York: Oxford University
Press.
Berney, S., de Roten, Y., Beretta, V., Kramer, U. &
Despland, J. N. (2014). Identifying psychotic
defences in a clinical interview. Journal of Clin¬
ical Psychology, 70, 428-439.
Bond, M. (2004). Empirical studies of defense
style: Relationships with psychopathology
and change. Harvard Review of Psychiatry, 12,
263-278.
Bond, M., Gardner, S. T„ Christian, J. St Sigal, J. J.
(1983). Empirical study of self-rated defense
styles. Archives of General Psychiatry, 40,333¬
338.
Bond, M. & Vaillant, G. (1986). An empirical
study of the relationship between diagnosis
and defense style. Archives of General Psychia¬
try, 43, 285-288.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol. 3. Loss.
New York: Basic Books.
Cramer, P. (2006). Protecting the self: Defense
mechanisms in action. New York: Guilford
Press.
Davidson, K., Johnson, E. A. St Woody, E. Z.
(1995). Defense mechanisms assessment: The De¬
fense-Q. Unpublished manuscript.
Davidson, K. St MacGregor, M. W. (1996). Reli¬
ability of an idiographic Q-sort measure of
defense mechanisms. Journal of Personality
Assessment, 66, 624-639.
Di Giuseppe, M., Perry, C. J., Petraglia, J., Jan-
zen, J. & Lingiardi, V. (2014). Development of
a Q-sort version of the Defense Mechanism
Rating Scales (DMRS-Q) for clinical use.
Journal of Clinical Psychology, 75, 452-465.
George, C. Si West, M. (2012). The Adult Attach¬
ment Projective Picture System: Attachment
theory and assessment in adults. New York:
Guilford Press.
Haan, N. (1977). Coping and defending: Processes
of self-environment organization. New York: Ac¬
ademic Press.
Hilsenroth, M., Callahan, K. St Eudell, E. (2003).
Further reliability, convergent and discrimi¬
nant validity of overall defensive functioning.
Journal of Nervous and Mental Disease, 191,
730-737.
Kramer, U. (2010). Coping and defence mech¬
anisms: What's the difference?: Second act.
Psychology and Psychotherapy: Theory, Research
and Practice, 83, 207-221.
Kramer, U., de Roten, Y., Michel, L. St Desp¬
land, J. N. (2009). Early change in defence
mechanisms and coping in short-term dy¬
namic psychotherapy: Relations with symp¬
toms and alliance. Clinical Psychology and
Psychotherapy, 16, 408-417.
Lingiardi, V., Gazzillo, F. St Waldron, S. (2010).
An empirically supported psychoanalysis: The
case of Giovanna. Psychoanalytic Psychology,
27,190-218.
Lingiardi, V., Lonati, C., Fossati, A., Vanzulli, L.
St Maffei, C. (1999). Defense mechanisms and
personality disorders. Journal of Nervous and
Mental Disease, 187, 224-228.
Olson, T. R., Perry, C. J., Janzen, J. I., Petraglia, J.
St Presniak, M. D. (2011). Addressing and inter¬
preting defense mechanisms In psychotherapy:
General considerations. Psychiatry, 74,142-165.
Perry, J. C. (1990). The Defense Mechanism Rating
Scales manual (5th ed.). Cambridge, MA: Author.
Perry, J. C. (2001). A pilot study of defenses In
psychotherapy of personality disorders en¬
tering psychotherapy. Journal of Nervous and
Mental Disease, 189, 651 -660.
Perry, J. C. (2014). Anomalies and specific func¬
tions in the clinical identification of defense
mechanisms. Journal of Clinical Psychology, 75,
406-418.
профиль психического функционирования, ось м 175

Perry, J. C, Beck, S. M., Constantinides, P. &
Foley, J. E. (2009). Studying change in defen¬
sive functioning in psychotherapy, using the
Defense Mechanism Rating Scales: Four hy¬
potheses, four cases. In R. A. Levy & J. S. Ablon
(Eds.), Handbook of evidence-based psychody¬
namic psychotherapy (pp. 121 -153). New York:
Humana Press.
Perry, J. C. fit Bond, M. (2012). Change in defense
mechanisms during long-term dynamic psy¬
chotherapy and five-year outcome. American
Journal of Psychiatry, 169, 916-925.
Perry, J. C. & Hoglend, P. (1998). Convergent
and discriminant validity of overall defensive
functioning. Journal of Nervous and Mental Dis¬
ease, 186, 529-535.
Perry, J. C. fit Ianni, F. (1998). Observer-rated
measures of defense mechanisms. Journal of
Personality, 66, 993-1024.
Perry, J. C., Petraglia, J., Olson, T. R.,
Presniak, M. D. & Metzger, J. (2012). Accuracy
of defense interpretation in three charac¬
ter types. In R. Levy, S. Ablon & H. Kachele
(Eds.), Psychodynamic psychotherapy research:
Evidence-based practice and practice-based evi¬
dence (pp. 417-447). New York: Humana Press/
Springer.
Prunas, A., Preti, E., Huemer, J., Shaw, R.J. &
Steiner, H. (2014). Defensive functioning and
psychopathology: A study with the REM-71.
Comprehensive Psychiatry, 35, 33-37. 9Roston, D., Lee, K. A. & Vaillant, G. E. (1992). Q-sort
approach to identifying defenses. In G. E. Vail¬
lant (Ed.), Ego mechanisms of defense: A guide for
clinicians and researchers (pp. 217-232). Washing¬
ton, DC: American Psychiatric Press.
Roy, C. A., Perry, C. J., Luborsky, L. & Banon, E.
(2009). Change in defensive functioning in
completed psychoanalyses: The Penn Psy¬
choanalytic Treatment Collection. Journal of
the American Psychoanalytic Association, 57,
399-415.
San Martini, P., Roma, P., Sartl, S., Lingiardi, V.
& Bond, M. (2004). Italian version of the De¬
fense Style Questionnaire. Comprehensive Psy¬
chiatry, 45, 483-494.
Steiner, H., Araujo, K. fit Koopman, С. K. (2001).
The Response Evaluation Measure (REM-71):
A new instrument for the measurement of
defenses In adults and adolescents. American
Journal of Psychiatry, 158, 467-473.
Thygesen, К. I,., Drapeau, M., Tri|sburg, R. W.,
Lecours, S. fit de Roten, Y. (2008). Assessing de¬
fense styles: Factor structure and psychometric
properties of the new Defense Style Question¬
naire 60 (DSQ-60). International Journal of Psy¬
chology and Psychological Therapy, 8,171 -181.
Vaillant, G. E. (1977). Adaptation to life. Boston:
Little, Brown. Vaillant, G. E. (1993). The wis¬
dom of the ego. Cambridge, MA: Harvard Uni¬
versity Press.
9.	Способность к адаптации, резилентности и стабильности
Alessandri, G., Vecchione, М., Саргага, G. St
Letzring, Т. D. (2012). The Ego Resiliency Scale
revised: A cross-cultural study in Italy, Spain,
and the United States. European Journal of Psy¬
chological Assessment, 28, 139-146.
Block, J. H. fit Block, J. (1980). The role of
ego-control and ego-resiliency in the organi¬
zation of behavior. In W. A. Collins (Ed.), Min¬
nesota Symposia on Child Psychology (Vol. 13,
pp. 39-101). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Block, J. H. fit Kremen, A. M. (1996). IQ and
ego-resiliency: Conceptual and empirical con¬
nections and separateness. Journal of Personali¬
ty and Social Psychology, 70, 349-361.
Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and hu¬
man resilience: Have we underestimated the
human capacity to thrive after extremely
aversive events? American Psychologist, 59,
20-28.
Bonanno, G. A. (2012). Uses and abuses of
the resilience construct: Loss, trauma, and
health-related adversities. Social Science and
Medicine, 74, 753-756.
Bonanno, G. A., Pat-Horenczyk, R. fit Noll, J.
(2011). Coping flexibility and trauma: The
Perceived Ability to Cope With Trauma (PACT)
scale. Psychological Trauma: Theory, Research,
Practice, and Policy, 3,117-129.
Bornstein, R. F. fit Langulrand, M. A. (2003).
Healthy dependency. New York: Newmarket
Press.
Campbell-Sills, L., Cohan, S. L. fit Stein, M. B.
(2006). Relationship of resilience to person¬
ality, coping, and psychiatric symptoms in
young adults. Behaviour Research and Therapy,
44, 585-599.
Carver, C. S., Scheier, M. F. fit Weintraub, J. K.
(1989). Assessing coping strategies:
A theoretically based approach. Journal
of Personality and Social Psychology, 56,
267-283.
Charney, D. S. (2004). Psychobiological mech¬
anisms of resilience and vulnerability: Impli¬
cation for successful adaptation to extreme
stress. American Journal of Psychiatry, 161,
195-216.
Connor, К. M. fit Davidson, J. R. (2003). Devel¬
opment of a new resilience scale: The Con-
nor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC).
Depression and Anxiety, 18, 76-82.
176
ГЛАВА 2

Davidson, J. R., Payne, V. M., Connor, К. M.,
Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Hertzberg, M. A.
& Weisler, R. H. (200S). Trauma, resilience,
and saliostasis: Effects of treatment on post¬
traumatic stress disorder. International Clinical
Psychopharmacology, 20, 43-48.
Denckla, C. A. & Manclnl, A. D. (2014). Mul¬
timethod assessment of resilience. In C. J.
Hopwood & R. F. Bornsteln (Eds.), Multimethod
clinical assessment (pp. 254-282). New York:
Guilford Press.
Dickinson, P. & Adams, J. (2014). Resiliency,
mental health, and well-being among lesbian,
gay, and bisexual people. International Journal
of Mental Health Promotion, 16,117-125.
Duckworth, A. L., Peterson, C., Mat¬
thews, M. D. & Kelly, D. R. (2007). Grit: Per¬
severance and passion for long-term goals.
Journal of Personality and Social Psychology,
92, 1087-1101.
Folkman, S. (Ed.). (2011). The Oxford handbook
of stress, health, and coping. New York: Oxford
University Press.
Folkman, S. & Lazarus, R. S. (1988). Manual for
the Ways of Coping Scale. Palo Alto, CA: Con¬
sulting Psychologists Press.
Hatcher, R. L. & Rogers, D. T. (2012). The IIS-32:
A brief Inventory of Interpersonal Strengths.
Journal of Personality Assessment, 94, 638-646.
Letzring, T. D., Block, J. & Funder, D. C. (2005).
Ego-control and ego-reslllency: Generaliza¬
tion of self report scales based on personality
descriptions from acquaintances, clinicians
and the self. Journal of Research in Personality,
39,395-422.
Luborsky, L. (1962). Clinicians' judgment of
mental health: A proposed scale. Archives of
General Psychiatry, 7, 407-417.
Luborsky, L. (1975). Clinicians' judgment of
mental health: Specimen case descriptions
and forms for the Health-Sickness Rating
Scale. Bulletin of the Menninger Clinic, 39,
448-480.
Luthar, S. S. (2006). Resilience in develop¬
ment: A synthesis of research across five
10.	Способность к самонаблюдению
(психологическая разумность)
Appelbaum, S. А. (1973). Psychological¬
mindedness: Word, concept and essence.
International Journal of Psycho-Analysis, 54,
35-46.
Bagby, R. M., Parker, J. D. A. fir Taylor, G. J.
(1994a). The twenty-item Toronto Alexithymia
Scale: I. Item selection and cross-validation of
the factor structure. Journal of Psychosomatic
Research, 38, 23-32.
decades. In D. Cicchettl & D. J. Cohen
(Eds.), Developmental psychopathology: Vol. 3.
Risk, disorder, and adaptation (pp. 739-795).
Hoboken, NJ: Wiley.
Lynn, S. J., O'Donohue, W. T. & Lilienfeld, S. O.
(Eds.). (2015). Health, happiness, and well-being:
Better living through psychological science. Thou¬
sand Oaks, CA: Sage.
Masten, A. S. (2001). Ordinary magic: Resilience
processes in development. American Psycholo¬
gist, 56, 227-238.
Northoff, G., Bermpohl, F., Schoeneich, F. &
Boeker, H. (2007). How does your brain consti¬
tute defense mechanisms?: First-person neu¬
roscience and psychoanalysis. Psychotherapy
and Psychosomatics, 76, 141-153.
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic
psychotherapy. American Psychologist, 65(2),
98-109.
Skodol, A. E., Bender, D. S., Pagano, M. E.,
Shea, M. T., Yen, S.,... Gunderson, J. G. (2007).
Positive childhood experiences: Resilience and
recovery from personality disorder in early
adulthood. Journal of Clinical Psychiatry, 68(7),
1102-1108.
Southwick, S. M., Litz, В. T., Charney, D. & Fried¬
man, M. J. (Eds.). (2011). Resilience and mental
health: Challenges across the lifespan. New York:
Cambridge University Press.
Taylor, Z. E., Sulik, M. J., Eisenberg, N.. Spin-
rad, T. L. & Silva, К. M. (2014). Development of
ego resiliency: Relations to observed parenting
and polymorphism in the serotonin transport¬
er gene during early childhood. Social Develop¬
ment, 23, 433-450.
Tedeschi, R. G. & Calhoun, L. G. (2004). Post¬
traumatic growth: Conceptual foundations
and empirical evidence. Psychological Inquiry,
IS, 1-18.
Vecchione, M., Alessandri, G., Barbaranelli, C.
& Gerbino, M. (2010). Stability and change of
ego resiliency from late adolescence to young
adulthood: A multiperspective study using the
ER89-R Scale. Journal of Personality Assessment,
92,1-10.
Bagby, R. M., Taylor, G. J., Dickens, S. E. &
Parker, J. D. (2005). The Toronto Structured
Interview for Alexithymia Administration and
Scoring Guidelines. Unpublished manuscript.
Bagby, R. M., Taylor, G. J. & Parker, J. D. A.
(1994b). The twenty-item Toronto Alexithy¬
mia Scale: 11. Convergent, discriminant, and
concurrent validity. Journal of Psychosomatic
Research, 38, 33-40.
профиль психического функционирования, ось м 177

Beitel, M. & Cecero, J. J. (2003), Predicting psy¬
chological mindedness from personality style
and attachment security. Journal of Clinical
Psychology, 59,163-172.
Beitel, M., Cecero, J. J. & Ferrer, E. (2004), Psy¬
chological mindedness and cognitive style.
Journal of Clinical Psychology, 60, 567-582.
Beitel, M., Cecero, J. J. & Prout, T. (2008). Explor¬
ing the relationship among early maladaptive
schemas, psychological mindedness and
self-reported college adjustment. Psychology
and Psychotherapy, 81,105-118.
Beitel, M., Ferrer, E. & Cecero, J. J. (2005). Psy¬
chological mindedness and awareness of self
and others. Journal of Clinical Psychology, 61,
739-750.
Bourne, K., Berry, K. & Jones, L. (2014). The rela¬
tionships between psychological mindedness,
parental bonding and adult attachment. Psy¬
chology and Psychotherapy: Theory, Research, and
Practice, 87, 167-177.
Conte, H. R., Plutchik, R., Jung, В. B., Picard, S.,
Karasu, B. & Lotterman, A. (1990). Psychologi¬
cal mindedness as a predictor of psychothera¬
py outcome: A preliminary report. Comprehen¬
sive Psychiatry, 31, 426-431.
Conte, H. R. & Ratto, R. (1997). Self-report
measures of psychological mindedness. In M.
McCallum & W. E. Piper (Eds.), Psychological
mindedness: A contemporary understanding (pp.
1-26). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Conte, H. R., Ratto, R. & Karasu, T. B. (1996). The
Psychological Mindedness Scale: Factor struc¬
ture and relationship to outcome of psycho¬
therapy. Journal of Psychotherapy Practice and
Research, 5, 250-259.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L. & Target, M.
(2002). Affect regulation, mentalization, and
the development of the self. New York: Other
Press.
Fonagy, P. & Target, M. (1997). Attachment and
reflective function: Their role in self-organ¬
ization. Development and Psychopathology, 9,
679-700.
Ginot, E. (2012). Self-narratives and dysregu-
lated affective states: The neuropsychological
links between self-narratives, attachment,
affect, and cognition. Psychoanalytic Psychology,
29, 59-80.
Giromini, L., Brusadelli, E., Di Noto, B., Gras-
so, R. & Lang, M. (2015). Measuring psycho¬
logical mindedness: Validity, reliability, and
relationship with psychopathology of an
Italian version of the Balanced Index of Psy¬
chological Mindedness. Psychoanalytic Psycho¬
therapy, 29, 70-87.
Gough, H. G. (1975). Manual of the California Psy¬
chological Inventory. Palo Alto, CA: Consulting
Psychologists Press.
Gough, H. G. & Bradley, P. (1992). Delinquent
and criminal behavior as assessed by the re¬
vised California Psychological Inventory. Jour¬
nal of Clinical Psychology, 48, 298-308.
Flail, J. A. (1992). Psychologlcal-mindedness:
A conceptual model. American Journal of Psy¬
chotherapy, 46,131-140.
Keefer, К. V., Taylor, G. J., Parker, J. D. A., In-
slegers, R. & Bagby, M. R. (2015). Measure¬
ment equivalence of the Toronto Structured
Interview for Alexithymia across language,
gender, and clinical status. Psychiatry Research,
228, 760-764.
Levenson, L. N. (2004). Inhibition of self-observ¬
ing activity In psychoanalytic treatment. Psy¬
choanalytic Study of the Child, 59, 167-187.
McCallum, M. & Piper, W. E. (1990). The Psy¬
chological Mindedness Assessment Procedure.
Psychological Assessment: Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 2, 412-418.
McCallum, M. & Piper, W. E. (Eds.). (1997). Psy¬
chological mindedness: A contemporary under¬
standing. Mahwah, NJ: Erlbaum.
McCallum, M., Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S.
& Joyce, A. S. (2003). Relationships among
psychological mindedness, alexithymia and
outcome In four forms of short-term psycho¬
therapy. Psychology and Psychotherapy: Theory,
Research and Practice, 76, 133-144.
Miller, A. A., Isaaks, K. S. & Haggard, E. A. (1965).
On the nature of the observing function of the
ego. British Journal of Medical Psychology, 38,
161-169.
Nemiah, J. C, Freyberger, H. & Sifneos, P. E.
(1976). Alexithymia: A view of the psycho¬
somatic process. In O. W. Hill (Ed.), Modern
trends in psychosomatic medicine (Vol. 2, pp.
26-34). London: Butterworths.
NykllCek, I. & Denollet, J. (2009). Development
and evaluation of the Balanced Index of Psy¬
chological Mindedness (BIPM). Psychological
Assessment, 21, 32-44.
NykllCek, I., I’oot, J. C. & van Opstal.J. (2010).
Psychological mindedness in relation to
personality and coping In a sample of young
adult psychiatric patients. Journal of Clinical
Psychology, 66, 34-45.
Shill, M. A. & Lumley, M. A. (2002). The Psycho¬
logical Mindedness Scale: Factor structure,
convergent validity and gender in a non-psy¬
chiatric sample. Psychology and Psychotherapy:
Theory, Research, and Practice, 75,131-150.
Taylor, G. J., Bagby, M. & Parker, J. (1989). Psy-
chological-mindedness and the alexithymia
construct. British Journal of Psychiatry, 154,
731-732.
Trudeau, K. J. & Reich, R. (1995). Correlates of
psychological mindedness. Personality and In¬
dividual Differences, 19, 699-704.
178 ГЛАВА 2

11.	Способность создавать и использовать
внутренние стандарты и идеалы
Bouchard, М. А. fir Lecours, S. (2004). Analyzing
forms of superego functioning as mentaliza-
tions. International Journal of Psychoanalysis,
85, 879- 896.
Brinkley, C. A., Diamond, P. M., Magaletta, P. R. &
Heigel, С. P. (2008). Cross-validation of Leven-
son’s Psychopathy Scale in a sample of federal
female inmates. Assessment, 15,464-482.
Carlo, G., Eisenberg, N. Sr Knight, G. P. (1992).
An objective measure of adolescents' prosocial
moral reasoning. Journal of Research on Adoles¬
cence, 2, 331-349.
Cleckley, H. (1976). The mask of sanity (5th ed.).
St. Louis, MO: Mosby.
Decety,J. & Howard, L. H. (2014). Emotion,
morality, and the developing brain. In M.
Mikulincer & P. R. Shaver (Eds.), Mechanisms
of social connection: From brain to group (pp.
105-122). Washington, DC: American Psycho¬
logical Association.
Dunn, J. (2006). Moral development in early
childhood and social interaction in the family.
In M. Killen & J. G. Smetana (Eds.), Handbook
of moral development (pp. 331 -350). Mahwah,
NJ: Erlbaum.
Eisenberg, N., Duckworth, A. L., Spinrad, T. L. &
Valiente, C. (2014). Conscientiousness: Ori¬
gins in childhood. Developmental Psychology,
SO, 1331-1349.
Frank, G. (1999). Freud's concept of the super¬
ego: Review and assessment. Psychoanalytic
Psychology, 16, 448-463.
Glenn, A. L., Iyer, R., Graham, J., Koleva, S. &
Haidt, J. (2009). Are all types of morality com¬
promised in psychopathy? Journal of Personali¬
ty Disorders, 23, 384-398.
Graham, J., Nosek, B. A., Haidt, J., Iyer, R., Kole¬
va, S. fit Ditto, P. H. (2011). Mapping the moral
domain. Journal of Personality and Social Psy¬
chology, 101, 366-385.
Hare, R. D. (1999). Without conscience: The dis¬
turbing world of the psychopaths among us. New
York: Guilford Press.
Hare, R. D. (2003). The Hare Psychopathy Check¬
list—Revised (2nd ed.). Toronto, ON, Canada:
Multi-Health Systems.
Hare, R. D. fir Neumann, C. S. (2008). Psychopa¬
thy as a clinical and empirical construct. An¬
nual Review of Clinical Psychology, 4, 217-246.
Hausner, R. (2009). The superego in observing
ego functioning. Psychoanalytic Psychology, 26,
425-446.
Holmes, J. (2011). Superego: An attachment per¬
spective. International Journal of Psychoanalysis,
92,1221-1240.
Jesperson, K., Kroger, J. fit Martinussen, M.
(2013). Identity status and moral reasoning:
A meta-analysis. Identity, 13, 266-280.
Jurist, E. L. (2014). Whatever happened to the
superego?: Loewald and the future of psychoa¬
nalysis. Psychoanalytic Psychology, 31, 489-501.
Kohlberg, L. (1984). Essays on moral development:
Vol. 2. The psychology of moral development. San
Francisco: Harper St Row.
Lagattuta, К. H. fit Weller, D. (2014). Interrelations
between theory of mind and morality: A devel¬
opmental perspective. In M. Killen fit J. G. Smet¬
ana (Eds.), Handbook of moral development (2nd
ed., pp. 385-407). New York: Psychology Press.
Levenson, M. R., Kiehl, K. A. fir Fitzpatrick, С. M.
(1995). Assessing psychopathic attributes in a
non-institutionallzed population. Journal of
Personality and Social Psychology, 68,151-158.
Loewald, H. W. (2007). Internalization, separa¬
tion, mourning, and the superego. Psychoana¬
lytic Quarterly, 76,1113-1133.
Lynam, D. R., Whiteside, S. fit Jones, S. (1999).
Self-reported psychopathy: A validation study.
Journal of Personality Assessment, 73, 110-132.
Narvaez, D. St Lapsley, D. K. (2005). Moral iden¬
tity, moral functioning, and the development
of moral character. In D. M. Bartels, C. W.
Bauman, L. J. Skitka fit D. L. Medin (Eds.), The
psychology of learning and motivation (Vol. 50,
pp. 237-274). San Diego, CA: Academic Press.
Patrick, C. J. (Ed.). (2006). Handbook of psychopa¬
thy. New York: Guilford Press.
Peterson, C. fit Seligman, M. E. P. (2004). Char¬
acter strengths and virtues. Washington, DC:
American Psychological Association.
Safran, J. D. (2014). A commentary on Elliot Ju¬
rist's "Whatever happened to the superego?":
Loewald’s conceptualization of the superego
and the developmental basis of morality. Psy¬
choanalytic Psychology, 31, 502-506.
Salekin, R. T., Chen, D. R., Sellbom, M., Lest¬
er, W. S. fit MacDougall, E. (2014). Examining
the factor structure and convergent and dis¬
criminant validity of the Levenson Self-Report
Psychopathy Scale: Is the two-factor model the
best fitting model? Personality Disorders: Theo¬
ry, Research, and Treatment, 5, 289-304.
Schirmann, F. (2013). Invoking the brain in
studying morality: A theoretical and historical
perspective on the neuroscience of morality.
Theory and Psychology, 23, 289-304.
Schore, A. N. (2003). Affect dysregulation and dis¬
orders of the self. New York: Norton.
Shen, Y. L., Carlo, G. fir Knight, G. P. (2013). Rela¬
tions between parental discipline, empathy-re¬
профиль психического функционирования, ось м 179

lated traits, and prosocial moral reasoning:
A multicultural examination. Journal of Early
Adolescence, 33, 994-1021.
Shweder, R. A., Much, N. C., Mahapatra, M. 6c
Park, L. (1997). The "big three" of morality
(autonomy, community, and divinity), and
the "bigbthree" explanations of suffering. In
A. Brandt ft P. Rozin (Eds.), Morality and health
(pp. 119-169). New York: Routledge.
Spezzano, C. 6c Gargiulo, G. J. (Eds.). (1997). Soul on
the couch: Spirituality, religion, and morality in con¬
temporary psychoanalysis. New York: Routledge.
12.	Способность к осмысленности и целеустремленности
Benedik, Е. (2009). Representational structures
and psychopathology: Analysis of spontane¬
ous descriptions of self and significant others
in patients with different mental disorders.
Psychiatria Danubina, 21, 14-24.
Bers, S. A., Blatt, S. J., Sayward, H. K. & John¬
ston, R. S. (1993). Normal and pathological
aspects of self-descriptions and their change
over long-term treatment. Psychoanalytic Psy¬
chology, 10,17-37.
Blatt, S. J., Auerbach, J. S. & Levy, K. N. (1997). Men¬
tal representations in personality development,
psychopathology, and the therapeutic process.
Review of General Psychology, 1,351-374.
Blatt, S. J., Bers, S. A. & Schaffer, С. E. (1993). The
assessment of self. Unpublished manuscript,
Yale University, New Haven, CT.
Burwick, S. & Knapp, R. R. (1991). Advances in
research using the Personal Orientation In¬
ventory. Journal of Social Behavior and Personal¬
ity, 6, 311-320.
Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and
Character Inventory—Revised. St Louis, MO:
Center for Psychobiology of Personality,
Washington University.
Csikszentmihalyi, M. (1990). How: The psychology
of optimal experience. New York: Harper & Row.
Davis, D. E., Hook, J. N., Worthington, E. L., Van
Tongeren, D. R., Gartner, A. L., Jennings, D. J.
& Emmons, R. A. (2011). Relational humility:
Conceptualizing and measuring humility as
a personality judgment. Journal of Personality
Assessment, 93, 225-234.
Emmons, R. A. & McCullough, M. E. (Eds.).
(2004). The psychology of gratitude. New York:
Oxford University Press.
Fogarty, G. J. (1994). Using the Personal Orienta¬
tion Inventory to measure change in student
self-actualization. Personality and Individual
Differences, 17, 435-439.
Greene, R. R., Graham, S. A. & Morano, C. (2010).
Erikson's healthy personality, societal insti¬
tutions, and Holocaust survivors. Journal of
Human Behavior in the Social Environment, 20,
489-506.
Habermas, T. & Bluck, S. (2000). Getting a life:
The emergence of the life story in adolescence.
Psychological Bulletin, 126, 748-769.
Helm, F. L. (2004). Hope is curative. Psychoana¬
lytic Psychology, 21, 554-566.
Hill, P. L. & Turlano, N. A. (2014). Purpose in life
as a predictor of mortality across adulthood.
Psychological Science, 2S, 1482-1486.
Jackson, S. A. & Eklund, R. C. (2002). Assess¬
ing flow in physical activity: The Flow State
Scale-2 and Dispositional Flow Scale-2.
Journal of Sport and Exercise Psychology, 24,
133-150.
Johnson, J. A., Kaiser, H. N., Skarin, E. M. &
Ross, S. R. (2014). The Dispositional Flow
Scale-2 as a measure of autotelic person¬
ality: An examination of criterion-related
validity. Journal of Personality Assessment, 96,
465-470.
Liechty, D. (2003). Who in their right mind
wants war?: Violence, death, and meaning.
Psychoanalytic Review, 90, 440-456.
McAdams, D. P. (2013). The psychological self as
actor, agent, and author. Perspectives on Psycho¬
logical Science, 8, 272-295.
Midlarsky, E. & Kahana, E. (2007). Altruism,
wellbeing, and mental health at midlife. In S.
G. Post (Ed.), Altruism and health: Perspectives
from empirical research (pp. 56-69). Oxford,
UK: Oxford University Press.
Miller, L. (1998). Ego autonomy and the healthy
personality: Psychodynamics, cognitive style,
and clinical applications. Psychoanalytic Re¬
view, 85, 423-448.
Park, N. & Peterson, C. (2009). Achieving and
sustaining a good life. Perspectives on Psycholog¬
ical Science, 4, 422-428.
Peterson, C. 6c Seligman, M. E. P. (2004). Char¬
acter strengths and virtues. Washington, DC:
American Psychological Association.
Shostrom, E. L. 6e Knapp, R. R. (1966). The re¬
lationship of a measure of self-actualisation
(POI) to a measure of pathology (MMPI) and
to therapeutic growth. American Journal of Psy¬
chotherapy, 20,193-202.
Tangney, J. P., Stuewig, J. 6c Mashek, D. J. (2007).
Moral emotions and moral behavior. Annual
Review of Psychology, 58, 345-372.
Warner, M. S. (2009). Defense or actualization?:
Reconsidering the role of processing, self, and
agency within Rogers' theory of personality.
Person Centered and Experiential Psychothera¬
pies, 8,109-126.
Wilson, T. D. (2009). Know thyself. Perspectives
on psychological Science, 4, 384-389.
180 глава 2

Глава
Симптоматические
паттерны:
субъективное
переживание
Ось S
Редакторы главы
Эмануэла Мундо, MD
Консультанты
Ричард Чефец, MD
Кристин А. Куртуа, PhD
Джек Дрешер, MD
Джованни Форести, MD, PhD
Майкл Гарретт, MD
Виллиам X. Готтдинер, PhD
Марвин Хурвих, PhD
Ричард Клуфт, MD
Джон Эллисон О'Нейл, MD
Брайен Кёлер, PhD
Маттиас Михал, MD
Кевин Мур, PsyD
Умберто Персано, MD, PhD
Бабак Рошанай-Могаддам,МО
Голан Шахар, PhD
Пратйуша Таммала-Нарра, PhD
Введение
Эта глава в основном посвящена описанию симптомов в соответствии с пятым
изданием Диагностического и статистического руководства по психическим рас¬
стройствам (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) и с 10-й ревизией
Международного классификатора заболеваний (ICD-10; World Health Organization,
1992), при этом более ранние версии обеих систем (в частности, DSM; American
Psychiatric Association, 1968,1980, 1994, 2000) также упоминаются. Нашей целью
является подробно описать субъективные переживания пациентами симпто¬
матических паттернов. Мы отражаем индивидуальную субъективность с точки
зрения аффективных паттернов, психического содержания, сопутствующих со¬
матических состояний и соответствующих моделей отношений.
Чтобы получить полную картину состояния психического здоровья, необ¬
ходимо не только перечислить симптомы, но и рассмотреть субъективные
переживания людей с психиатрическими расстройствами. Субъективными
переживаниями особенно пренебрегают, поскольку обычные методологии
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 181

описательной, или категориальной, психиатрии не в состоянии отразить мно¬
гообразие субъективных переживаний человека, патологического и непатоло¬
гического характера, которые могут требовать особого внимания и/или лече¬
ния. Люди, принадлежащие к одной диагностической категории, с одинаковым
набором симптомов, могут по-разному переживать свое состояние, и этот факт
будет иметь различные последствия для лечения.
Международная и североамериканская
классификации
Мы приводим перечень симптомов как из МКБ-10, так и из DSM-5 по несколь¬
ким причинам. PDM-2, как и его предшественник (PDM Task Force, 2006), явля¬
ется продуктом совместных усилий Североамериканской и Международной
ассоциаций; В DSM-5 был принят ряд нововведений из МКБ-10; Соединенные
Штаты наконец перешли от кодов МКБ-9 к кодам МКБ-10 для записи диагнозов
DSM; в 2017 году планируется издание МКБ-11, так что знакомство с МКБ-10 под¬
готовит читателей к его появлению. Когда МКБ изменило свою изначальную
систему кодирования с цифр на буквы, это значительно расширило количество
доступных кодов. Это нашло отражение в замене универсального «неуточнен¬
ные другим образом категории» (NOS)1 из DSM-III и DSM-IV на «другой тип»
(последняя цифра 8) и «неуточненное» (последняя цифра 9) в DSM-5. Также
в DSM-5 вслед за МКБ-10 была произведена перегруппировка диагностических
категорий: например, обсессивно-компульсивное расстройство (OCD) и пост¬
травматическое стрессовое расстройство (PTSD) были отделены от тревожных
расстройств.
Ось S PDM-2 учитывает большую часть данной перегруппировки, но с од¬
ной существенной поправкой: вводится второй уровень группировки. Группы
нижнего уровня в основном соответствуют группам в DSM-5. Второй уровень
соответствует тому, что подразумевается, но не выражено в DSM-5 и выражено
в МКБ-10. Мы считаем описания психологических проблем в МКБ и DSM по¬
лезной отправной точкой для разъяснения аспектов психического и эмоцио¬
нального страдания. Мы надеемся, что более глубокое исследование объединит
некоторые диагностические категории и дифференцирует другие.
Данная глава о симптоматических паттернах помещена на третье место
в общем диагностическом разделе для взрослых, потому что эти паттерны луч¬
ше понимать в контексте общей структуры личности пациента и профиля его
психического функционирования. Такие симптомы, как тревога, депрессия и/
или трудности с контролем импульсов, могут являться частью общей картины
эмоциональных проблем. Например, проблемы с контролем импульсов и ре¬
гуляцией настроения характерны для пациентов с серьезным, обусловленным
развитием, дефицитом способности к репрезентации (символизации) широко¬
го спектра аффектов и желаний.
1 NOS — Not otherwise specified.
1 82 глава з

Иногда, в тех случаях, где имеются обширные психоаналитические знания,
мы приводим психодинамическое понимание симптомов и описываем возмож¬
ное развитие терапии, переноса и контрпереноса.
Дифференциальная диагностика
определенных субъективных переживаний
Некоторые симптомы, такие как страх, тревога и печаль, являются универ¬
сальными и, следовательно, сопровождают большинство психических рас¬
стройств и непатологических состояний. Другие симптомы более редки
и специфичны (например, тактильные галлюцинации). Таким образом, кон¬
кретный симптом может быть совместим с очень длинным или очень корот¬
ким дифференциальным диагнозом. Симптомы могут быть определенным
образом взаимосвязаны, как, например, бредовые идеи, которые возникают
на почве галлюцинаций. Эти аномальные субъективные переживания чаще
всего имеют психологическую природу («психогенетические», «функцио¬
нальные»), но фактически все они могут быть органическими по происхо¬
ждению, а также могут являться результатом сложных взаимодействий между
психологическими факторами и биологическими предпосылками. Так что
всегда надо иметь в виду возможность возникновения симптомов в результа¬
те употребления психоактивных веществ и других медицинских состояний.
Вот некоторые примеры.
♦	Тревога и депрессия. Они являются наиболее распространенными непри¬
ятными субъективными состояниями и могут сопровождать практически
любое расстройство. Когда они относительно моносимптоматичны, ярко
выражены или специфичны, может быть диагностировано тревожное или
депрессивное расстройство. Если озадачивает их отсутствие, тогда необ¬
ходимо начать поиск «первичной выгоды» или специфического психи¬
ческого функционирования (например, эмоциональной уплощенности,
изоляции аффекта, /я belle indifference (очаровательного безразличия), дис¬
социации аффекта и т. д.).
♦	Бессонница. Это частое явление. Раннее утреннее пробуждение особенно
характерно для тяжелых депрессий. Трудности с засыпанием часто встре¬
чаются при тревожных расстройствах (например, генерализованное тре¬
вожное расстройство), но также могут быть вызваны страхом заснуть из-за
усиления флешбэков во время засыпания или из-за кошмаров при пост¬
травматической патологии.
♦	Соматоформные симптомы. Это могут быть прямые телесные проявления
эмоциональной боли, особенно у лиц, не способных мыслить психологи¬
чески. Данные симптомы также могут включать в себя тактильные пост¬
травматические флешбэки реальных событий с неясным происхождением
из-за отсутствия автобиографической памяти и контекста. Это могут быть
соматические «вестники» вытесненных неприемлемых импульсов, как при
классическом конверсионном расстройстве. Негативные соматоформные
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 183

симптомы, такие как конверсионная анестезия при острых болях, обычны
при самоповреждениях и ухудшают их прогноз.
♦	Галлюцинации. Этот симптом характерен для широкого круга расстройств.
Они могут быть (в порядке убывания частоты их встречаемости) слухо¬
выми, тактильными, зрительными, обонятельными или вкусовыми. Слу¬
ховые галлюцинации встречаются при токсическом или эпилептическом
психозе, шизофрении, кратковременном психотическом расстройстве,
мании, меланхолии, ПТСР, диссоциативном расстройстве идентичности
или очень тяжелых личностных расстройствах, не считая других. Визуаль¬
ные галлюцинации также могут сопровождать многие из этих расстройств
плюс деперсонализационное расстройство (ощущение пребывания вне
тела). Тактильные галлюцинации (негативные и позитивные) особенно
часто встречаются при посттравматической и диссоциативной психопа¬
тологии. Обонятельные и вкусовые галлюцинации тоже имеют посттрав¬
матическую и диссоциативную природу, но могут быть и органического
происхождения.
♦	Бред. Бред встречается при токсическом или эпилептическом психозе,
шизофрении, кратковременном психотическом расстройстве, мании, ме¬
ланхолии, бредовом расстройстве или очень тяжелых личностных рас¬
стройствах (временно) и многих других диагнозах. Некоторые виды бреда
сочетаются с галлюцинациями. Галлюцинации с преследующими голо¬
сами могут приводить к бреду преследования. Галлюцинирование вслух
своих мыслей может приводить к бреду передачи мыслей на расстоянии.
Негативная галлюцинация чувства нереальности и чужеродности может
приводить к бреду о внеземном происхождении. Соматические галлюци¬
нации могут приводить к бреду заражения. И так далее.
♦	Амнезия. Она типична для органических состояний, но также часто встре¬
чается при ПТСР, диссоциативных расстройствах и при пограничном лич¬
ностном расстройстве (временно).
♦	Деперсонализация/дереализация. Это, конечно же, само по себе расстрой¬
ство, но в качестве симптомов может осложнять шизофрению, тяжелую
депрессию, ПТСР, панические атаки, диссоциативное расстройство иден¬
тичности и тяжелые личностные расстройства (временно).
♦	Суицидальные мысли, поведение, попытки. Они относятся к типичным не¬
специфическим симптомам, установкам и поведению, т. е. могут встре¬
чаться при различных расстройствах на различных этапах согласно боль¬
шинству психодинамических и биологических литературных источников.
Суицидальный риск должен быть тщательно оценен при работе с любым
пациентом, независимо от «первичного диагноза» или первичного запро¬
са на лечение. Кроме того, субъективный опыт суицидальных мыслей или
поведения может сильно варьироваться в рамках истории одного пациен¬
та, в ходе его жизни или лечения, и он всегда должен рассматриваться как
один из основных факторов риска суицидальных попыток. Ниже приведе¬
ны некоторые рекомендации по клинической оценке суицидального ри¬
ска (в различных клинических условиях.
1 84 ГЛАВА з

•	Наличие суицидальных или гомицидальных мыслей, намерений, планов.
■	Наличие доступа к средствам самоубийства и способность этих средств
вызвать летальный исход.
■	Наличие психотических симптомов, особенно императивных галлюци¬
наций.
•	Наличие суицидальных или гомицидальных субличностей при диссоци¬
ативном расстройстве идентичности.
■	Различие между суицидальными попытками и парасуицидальными по¬
пытками (особенно в отношении самоповреждения).
■	Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами.
■	Анамнез и тяжесть предыдущих попыток самоповреждения.
•	Семейная история суицида или недавние попытки суицида.
■	Отсутствие достаточной поддержки в виде отношений или со стороны
социальных служб.
Контекст субъективных переживаний: время
Симптомы могут указывать на определенное расстройство, но психодинамиче¬
ского терапевта также интересует, какую роль эти симптомы играют для пациента
в контексте его жизненной истории. Симптомы подсказывают диагноз, но они еще
могут поведать историю. Они являются выражением того, как человеку свойствен¬
но справляться со своими переживаниями. Они обладают временным аспектом:
почему именно сейчас? И как это связано с прошлым и будущим пациента?
Возрастной контекст
Даже у взрослых возрастные аспекты симптомов тесно связаны с личностными
характеристиками. Депрессия может переживаться пожилой женщиной совер¬
шенно иначе, чем женщиной в 30, и, соответственно, может требовать иного
терапевтического подхода. При формулировании случая и планировании лече¬
ния необходимо учитывать возрастные различия наряду с историей пациента,
важными событиями в его жизни и отношениях, а также с социальным, эмоцио¬
нальным и культурным контекстом.
Временные аспекты текущего состояния
Почему симптомы появились именно сейчас и что они значат? Существует сле¬
дующий прием: нужно задать вопрос о самом первом и самом тяжелом прояв¬
лении: если человек испытывает депрессию, когда он испытал такую же депрес¬
сию в первый раз? Это самая тяжелая депрессия за всю его жизнь? Этот прием
можно применять также к мыслям и межличностным конфликтам. Помнит ли
человек, когда впервые озадачился этим вопросом? Был ли он когда-либо озада¬
чен этим больше, чем сейчас? Когда он впервые попал в ситуацию межличност¬
ного конфликта подобного рода? Был ли это еще более серьезный конфликт?
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 185

Бимодальные симптомы
Бывает так, что симптомы, которые присутствовали в определенный пери¬
од времени в прошлом, возобновляются в настоящем. Что запускает их? Это
может быть любая «незавершенная тема» (фиксация) в прошлом пациента,
которая была реактивирована в результате стресса или каких-то особенных
событий — регрессия к точке фиксации, — особенно если эти события симво¬
лически связаны с первоначальной темой.
Сексуальный абьюз в раннем детстве может быть не осознан, но привести
в замешательство и стать откровенно травматичным ретроспективно при насту¬
плении пубертата, когда сексуальное намерение вдруг становится очевидным
(то, что Фрейд называл Nachtraglichkeit); или же это событие может оставаться
вытесненным до тех пор, пока ребенок пациента не достигнет возраста, в кото¬
ром пациент впервые подвергся абьюзу.
Межличностное функционирование
Детская семья пациента — это сосуд, в котором выплавляются его модели от¬
ношений, будь то «объективный факт» или личное восприятие пациента. Про¬
стой способ выяснить, как пациент субъективно воспринимает свои модели
отношений, — это поинтересоваться, в каких отношениях он был/находится
с матерью и отцом и в чем он на них похож.
Сначала в ряде случаев речь идет о «непохожестях». В таком случае стоит
продолжить поиск идентификаций, так как клинически наиболее значимые
идентификации, как правило, вызывают у пациента сожаление: «Я ненавижу,
что моя мать всегда ставит себя на первый план, но, похоже, я делаю то же
самое...»
Неожиданные вопросы также могут принести свои плоды: «В чем ваш бой¬
френд похож на вашего отца?» Или менее очевидное: «В чем ваш бойфренд по¬
хож на вашу мать?» — «Вообще не похож! Что за глупый вопрос! В нем есть все,
чего мне так не хватало в моей матери!»
Сиблинги: «Кто был любимцем матери? А отца? А на втором месте? Кто
больше всех был похож на мать? На отца?» И так далее.
Такие вопросы помогают пролить свет на то, как детские отношения влияют
на субъективные переживания пациента в настоящем.
Коморбидность1
Мы не считаем, что наличие множественных симптомов обязательно представ¬
ляет собой коморбидность между несколькими психическими расстройствами.
1 Коморбидность (лат. со — приставка со-, вместе, morbus — болезнь) — сосуществование двух
и/или более синдромов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая К.)
у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по вре¬
мени (хронологическая К.).
186 глава з

Чаще они являются выражениями одного основного сложного нарушения пси¬
хического функционирования.
Симптомы каждого человека, несмотря на общие черты с аналогичными пат¬
тернами у других людей, уникальны. Клинические иллюстрации к каждому раз¬
делу данной главы представляют собой примеры специфических внутренних
переживаний некоторых пациентов. Они не являются окончательным и исчер¬
пывающим списком.
Терапевту рекомендуется понять уникальные субъективные переживания
каждого пациента в нарративной форме с учетом подходящих описательных
моделей.
В ряде случаев результаты исследований подтверждают наблюдения. В дру¬
гих, вследствие отсутствия эмпирических исследований по теме, мы опирались
на клинический опыт квалифицированных терапевтов.
Например, клинический опыт убедил нас принять в качестве «диагноза» ком¬
плексный ПТСР.
Наш подход также включает рассмотрение биологических факторов, влия¬
ющих на некоторые состояния, и может способствовать глубокому изучению
биологических корреляций и сложных взаимодействий между психологически¬
ми и биологическими факторами в ряде различных психических расстройств.
На наш взгляд, психика и мозг находятся в диалогической связи.
Психологические переживания,
при которых может потребоваться
терапевтическая помощь
Для целей данного руководства мы считаем важным уделить внимание субъ¬
ективным переживаниям определенных групп людей, которые могут обра¬
титься за психологической помощью в связи с некоторыми трудностями, ко¬
торые нельзя назвать патологическими. Соответственно, описание данных
переживаний было включено в виде приложения к основному списку Оси S.
Сюда относятся три группы: этнические, языковые и/или религиозные мень¬
шинства; лесбиянки, геи и бисексуалы; люди с гендерным несоответствием.
Последний вариант — называвшийся гендерным расстройством идентич¬
ности в МКБ-10 и DSM-IV/DSM-IV-TR, переименованный в гендерную дис¬
форию в DSM-5 и названный гендерным несоответствием в данном руко¬
водстве — больше не рассматривается большинством профессионалов как
расстройство.
Для более подробного рассмотрения данного вопроса и ознакомления
со стандартами оказания помощи данной части популяции см. Всемирная
профессиональная ассоциация по здоровью трансгендеров (World Professional
Association for Transgender Health, WPATH, 2011).
В таблице 3.1 предоставлен обзор Оси S, перечислены разделы и подразделы
различных состояний, описанных в данной главе.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 187

ТАБЛИЦА 3.1
Симптоматические паттерны у взрослых:
субъективные переживания — Ось S			_
$1	Преимущественно психотические расстройства
SI	1 Кратковременное психотическое расстройство
(истерический психоз, бредовая полиморфная вспышка )
512	Бредовое расстройство (истинная паранойя)
513	Шизотипическое расстройство (простая шизофрения, резидуальная шизофрения)
514	Шизофрения и шизоаффективное расстройство
52	Расстройства настроения
521	Хроническое депрессивное расстройство (дистимия)
522	Большое депрессивное расстройство
523	Циклотимическое расстройство
524	Биполярное расстройство
525	Аффективные расстройства у матерей
53	Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой
531	Тревожное расстройство
531.1	Специфические фобии
531.2	Социальная фобия
531.3	Агорафобия и паническое расстройство
531.4	Генерализованное тревожное расстройство
532	Обсессивно-компульсивное и сопутствующие расстройства
532.1	Обсессивно-компульсивное расстройство
532.2	Телесное дисморфическое расстройство (дисморфофобия)
532.3	Патологическое накопительство
532.4	Трихотилломания и экскориации
54	Расстройства, связанные с определенными событиями или со стрессом
541	Расстройства, связанные с травмой или со стрессом
541.1	Расстройства адаптации
541.2	Острое и посттравматическое стрессовое расстройство
541.3	Сложное посттравматическое стрессовое расстройство
542	Диссоциативные расстройства
542.1	Синдром деперсонализации/дереализации
542.2	Диссоциативная амнезия ± фуга
542.3	Диссоциативное расстройство идентичности
и другое диссоциативное расстройство — 1
543	Конверсионное расстройство
55	Соматоформное и сопутствующие расстройства
551	Соматоформное расстройство
552	Тревожное расстройство, связанное с заболеваниями (ипохондрия)
553	Имитируемое расстройство
56	Расстройства со специфическими симптомами
561	Расстройства пищевого поведения
562	Расстройства сна
563	Сексуальные дисфункции
564	Расстройства сексуального предпочтения (парафилии)
565	Дизруптивные расстройства, нарушение контроля
за импульсами и поведением
1 88 глава з

S7	Расстройства, связанные с аддикцией и другими патологическими состояниями
571	Аддикции
571.1	Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
571.2	Поведенческие аддикции (склонность к азартным играм,
интернет-зависимость, сексуальная зависимость)
572	Психические расстройства, связанные с другими патологическими состояниями
S72.1	ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство
SApp Приложение:
Психологические переживания, при которых
может потребоваться терапевтическая помощь
SAppI Демографическое меньшинство
SAppI .1 Этническое и культурное меньшинство
SAppI .2 Языковое меньшинство
SAppI.3 Религиозное меньшинство
SAppI .4 Политическое меньшинство
SApp2 Лесбиянки, геи и бисексуалы
SApp3 Гендерное несоответствие
S1 Преимущественно психотические расстройства
Мы привели классификацию PDM-2 в соответствие с классификацией психо¬
тических расстройств МКБ-10 и DSM-5 (кроме психозов, связанных с расстрой¬
ствами настроения). Наиболее значимые отличия DSM-5 от DSM-IV и DSM-IV-TR
заключаются в следующем:
1	Шизофрения. Были убраны подтипы (параноидная, дезорганизованный
тип / гебефрения, кататоническая, недифференцированная, резидуальная).
2	Кататония. Теперь это независимый спецификатор, который добавляет¬
ся к другим психическим или медицинским расстройствам. В МКБ-10 кататония
ассоциирована только с шизофренией и больше ни с какими психическими рас¬
стройствами.
3	Шизотипическое личностное расстройство. Авторы DSM-5 и МКБ-10 еще
не решили, что делать с этим расстройством. МКБ-7, -8, и -9, а также DSM-11 со¬
держали диагноз «простая шизофрения»; в DSM-1I1 она была переквалифици¬
рована в шизотипическое личностное расстройство и отнесена к личностным
расстройствам. Как и в случае с шизофреноформным расстройством, этот шаг
был направлен на ограничение преждевременной диагностики шизофрении.
Однако большинство исследователей в области шизофрении продолжали рас¬
сматривать его в рамках «шизофренического спектра». И хотя в МКБ-10 про¬
стая шизофрения осталась, шизотипическое расстройство было также добавле¬
но в раздел «шизофрения» (несмотря на то, что эти два названия исторически
обозначали одно и то же), а не в раздел «личностные расстройства». В DSM-5
шизотипическое личностное расстройство по-прежнему рассматривалось как
личностное расстройство, но при этом также диагноз «шизотипическое (лич¬
ностное) расстройство» включался в «расстройства шизофренического спек¬
тра» (обратите внимание, что слово «личностное» заключено в скобки), капи¬
тулируя перед исторической «мудростью» диагноза «простая шизофрения».
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 189

В первом издании PDM есть «шизоидное личностное расстройство», а не «ши¬
зотипическое», так как данный термин не употребляется в психодинамической
литературе. И, наконец, чтобы подчеркнуть существование как психотического
личностного функционирования, так и серьезных психотических расстройств,
в PDM-2 появилась «шизотипическая личность» на Оси Р и «шизотипическое
расстройство» на Оси S. Теперь психодинамика шизоидной и шизотипической
личностей описываются вместе в рамках Оси Р, несмотря на то, что в прошлом
они никогда не рассматривались как диагностически связанные; а шизотипи¬
ческое расстройство коротко упоминается здесь в контексте его исторических
корней, уходящих в простую шизофрению, и в контексте его современного
«двойного расположения» в DSM-5 и МКБ-10.
■г Индуцированное психотическое расстройство (folie й deux). Этот диагноз
был исключен из DSM-5, но сохранен в МКБ-10.
Мы ориентируемся на следующую классификацию: кратковременное психо¬
тическое расстройство (острые преходящие психотические эпизоды), бредовое
расстройство («чистая паранойя»), шизофрения и шизоаффективное расстрой¬
ство. Прежде чем описывать диагностические категории, мы предлагаем мето¬
дологическую предпосылку — она может быть полезна начинающим специали¬
стам, которых мы считаем своей основной аудиторией.
Психоз вызывает у стороннего наблюдателя противоречивое сочетание
ужаса и жалости, жестокости и великодушия. Кажущаяся инаковость психо¬
тических переживаний может заставить терапевта отказаться от попыток эм-
патически понять субъективный опыт пациента. Терапевты могут фобически
отворачиваться от субъективных переживаний и искать убежище в успокои¬
тельной определенности диагностических критериев и классификаций. Им
следовало бы научиться не делать поспешных нозологических заключений,
которые препятствуют пониманию субъективных переживаний пациентов.
Специалисты должны погрузиться в кажущийся странным и загадочным опыт
пациента в качестве включенного наблюдателя, чтобы вновь открыть клини¬
ческую мудрость, заключенную в высказывании Гарри Стэка Салливана (1962):
«Мы все скорее просто люди, чем нет».
S11	Кратковременное психотическое расстройство
(истерический психоз, бредовая полиморфная вспышка)
Диагноз S11 объединяет в единую нозологическую категорию широкий спектр
психотических состояний, которые в прошлом классифицировались по от¬
дельности, включая среди прочего доброкачественный шизофреноформный
психоз, истерический психоз, психогенный психоз, депрессивный (доброкаче¬
ственный) ступор и острый реактивный психоз.
Диагноз с кодом F23 в МКБ-10 включает острые и преходящие психотические
расстройства с четырьмя подтипами, два из которых связаны с французским ди¬
агнозом bouffde ddirante polymorphe aigue («острая полиморфная бредовая вспыш¬
1 90 ГЛАВА з

ка»). Некоторые эпизоды были расценены в качестве «микропсихотических»
при пограничном расстройстве личности (DSM-5, ПРЛ критерий 9) при условии
наличия ПРЛ / паттерна эмоциональной дисрегуляции. Так как «диссоциация»
заменила «истерию», некоторые предпочитают рассматривать кратковременное
психотическое расстройство как «диссоциативный психотический эпизод».
В описании данной диагностической категории в МКБ-10 подчеркивается
острое начало (развитие выраженной клинической картины за две или менее
недели со времени непсихотического преморбидного функционирования), по¬
лиморфная особенность симптоматики (бурные, нестабильные и быстро меня¬
ющиеся субъективные переживания), провоцирующий стрессор (важные жиз¬
ненные события, такие как тяжелая утрата, потеря работы, развод, финансовый
крах, автомобильная авария, психическая травма, полученная в результате пы¬
ток, терроризма, войны и т. д.) и полное выздоровление в течение трех месяцев.
DSM-5 описывает кратковременное психотическое расстройство как резко
и неожиданно возникшее состояние, продолжающееся менее месяца и харак¬
теризующееся бредом, галлюцинациями, формальным нарушением мышления
или тяжелым нарушением обычного поведения.
Общим у данных определений является следующее: (1) острая, богатая, по¬
лиморфная клиническая картина и (2) относительно короткое и самокупирую¬
щееся клиническое течение. Последняя характеристика — самокупирующееся
течение — является решающей для дифференциального диагноза, хотя даже эту
очевидно простую характеристику может быть трудно установить наверняка.
О возникновении симптомов, как правило, узнают со слов пациента или его
близких, что не может являться объективным источником по многим причи¬
нам. Видимая ремиссия может оказаться попыткой ввести в заблуждение, в том
числе из-за желания пациента скрыть психотический эпизод и сговора семьи
свидетельствовать об окончании психотического эпизода. Стоит еще раз повто¬
рить, что гибкость и открытость ума терапевта, а также профессиональная осто¬
рожность остаются незаменимыми ингредиентами для правильной постановки
этого диагноза.
Кратковременное психотическое расстройство определяется по наличию
симптомов шизофрении (т. е. бреда, галлюцинаций, дезорганизованного мыш¬
ления, речи или поведения) в течение не менее одного дня, но менее одного ме¬
сяца с последующим возвратом к преморбидному уровню функционирования.
Несмотря на скоротечность, данное расстройство может быть довольно тяже¬
лым, с высоким риском суицида. Личностные расстройства на низком уровне
пограничной организации могут предрасполагать к развитию данного состоя¬
ния. Средний возраст возникновения расстройства — в районе 30 лет.
Согласно психоаналитической литературе, истерический психоз обычно (но
не обязательно) встречается у лиц с «истерическим характером» (который теперь
называется «гистрионным» или «разрегулированным») и возникает в контексте
определенного тяжелого стресса и травматических событий или как реакция пе¬
реноса в рамках интенсивной психоаналитической терапии (последняя ситуа¬
ция получила название «трансферентный психоз», или «психоз переноса»). При
истерическом психозе мы обнаруживаем серьезное нарушение тестирования
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 191

реальности, включая бред и даже галлюцинации, но при этом нет признаков
или симптомов, обычно сопровождающих шизофрению (т. е. формальное на¬
рушение мышления). Если данное состояние возникает в контексте терапии, то
оно может ограничиться рамками терапии или распространиться на повседнев¬
ную жизнь пациента. Это психотическое состояние, которое можно разрешить
при помощи психотерапии.
Как и в случае любого другого расстройства, терапевту следует обратить вни¬
мание на возможную лежащую в основе процесса динамику: создается ли впе¬
чатление, что симптомы скрывают или модифицируют некое аффективное
состояние? Не создается ли впечатление, что уход от реальности мотивирован
отрицанием (реальность, от которой пациент бежит) или скорее желанием (же¬
лаемая реальность, к которой пациент бежит)?
S12	Бредовое расстройство (истинная паранойя)
Эмиль Крепелин разделил пять основных психозов (кататония, гебефрения, ма¬
ния, меланхолия, паранойя) на две группы: «маниакально-депрессивное поме¬
шательство» (мания и меланхолия) и dementia ргаесох1 (кататония, гебефрения,
паранойя) на основании их клинического течения: dementia ргаесох с хрониче¬
ским прогрессирующим течением и маниакально-депрессивное помешатель¬
ство с возвращением к нормальному состоянию между обострениями. Но при
этом еще есть параноидные личности, у которых клиническое течение болезни
больше похоже на маниакально-депрессивное помешательство, чем на раннее
слабоумие. Люди с бредовым расстройством или «чистой паранойей» имеют
бредовую идею или структурированную систему бреда, но это расстройство
редко сопровождается галлюцинациями (если галлюцинации присутствуют, то
они имеют отношение к первичному бреду), никогда не сопровождается фор¬
мальным нарушением мышления, кататонией, резкими перепадами настроения
и не имеет хронического прогрессирующего течения. В МКБ-7, -8, и -9, а также
в DSM-П «параноидные состояния» включали (чистую) паранойю и инволюцио¬
нное параноидное состояние (также известное как инволюционная парафре-
ния), развивающееся ближе к концу среднего возраста. Второй диагноз вышел
из употребления и исчез из современных нозологий. Первый остался в виде
«бредового расстройства».
Бредовое расстройство диагностируется, когда у человека присутствуют (од¬
на или более) бредовые идеи, которые могут быть непричудливыми (бредовые
идеи, связанные с правдоподобными ситуациями, которые при определенных
обстоятельствах могли бы быть истинными, например, преследование) или
причудливыми (полностью неправдоподобные убеждения, которые ни при ка¬
ких условиях не могут быть истинными). Другие позитивные симптомы шизоф¬
рении отсутствуют или относятся напрямую к бреду. Колебания настроения,
если имеются, кратки и/или преходящи. Уровни функционирования и поведе¬
ния варьируются и могут выглядеть относительно сохранными в жизненных
1 Dementia ргаесох (лат.) — раннее слабоумие.
192 глава з

сферах, не имеющих отношения к бреду. И хотя функциональные нарушения
могут быть значительными, функционирование, как правило, менее нарушено
и дезорганизовано, чем у лиц с диагнозом «шизофрения».
В DSM-5 выделено пять подтипов бредового расстройства: (1) эротомани-
ческий (например, пациент убежден, что какой-то значимый человек влюблен
в него, и иногда может иметь проблемы с законом в результате своих ошибоч¬
ных любовных преследований), (2) грандиозный (например, пациент убежден,
что обладает особенными талантами и должен стать знаменитым), (3) бред
ревности (пациент убежден в неверности партнера), (4) бред преследования
(например, пациент считает, что его преследуют, притесняют, мешают дости¬
жению его жизненных целей; такие пациенты могут обращаться за правовой
помощью в связи с воображаемыми нарушениями), и (5) соматический (па¬
циент убежден, что его тело уродливо, отвратительно, заражено тяжелым или
смертельным заболеванием или паразитами). DSM-5 также выделяет обяза¬
тельные смешанный и неуточненный подтипы. Бред преследования наиболее
распространен и может приводить к насилию в отношении лиц, которые оши¬
бочно воспринимаются как преследователи. При эротомании и бреде ревности
насилие также возможно. В зависимости от подтипа бредового расстройства мы
можем наблюдать такие симптомы, как бред отношения, раздражительное или
дисфоричное настроение, насильственное поведение.
Бредовое расстройство наиболее часто встречается у людей с расстройствами
личности, функционирующих на низком пограничном уровне организации.
Возраст, в котором может возникнуть данное расстройство, варьируется от под¬
росткового до позднего. Течение заболевания также может быть различным: от
полной ремиссии до повторных рецидивов на протяжении всей жизни.
Индуцированное психотическое расстройство (folie a deux) — это расстрой¬
ство, при котором два тесно связанных человека, которые обычно проживают
вместе, имеют одинаковый бред. Как правило, бред возникает у того из пары,
кто доминирует в отношениях, и интернализируется подчиненным и/или зави¬
симым партнером, изначально непсихотичным. Бред у подчиненного партнера
обычно исчезает, когда отношения прерываются. О распространенности данно¬
го расстройства известно очень мало, так как многие случаи остаются нераспо¬
знанными. Течение заболевания может быть различным в зависимости от про¬
должительности и интенсивности отношений, в которых оно возникает.
S13	Шизотипическое расстройство
(простая шизофрения, резидуальная шизофрения)
Вслед за Крепелином, который выделял острые синдромы dementia ргаесох (ка¬
татонию, гебефрению, паранойю), Эйген Блейлер сосредоточился по большей
части на резидуальных непсихотических симптомах, известных как его «четыре
А». Все три типа характеризовались уплощенным или неадекватным аффектом:
резидуальная кататония рассматривалась как амбивалентность (паралич воли),
резидуальная гебефрения включала мягкое ослабление ассоциаций, резиду¬
альная паранойя характеризовалась как аутизм, под которым Блейлер понимал
I
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 193

идиосинкратическое мышление и социальную изоляцию. Данная констелля¬
ция являлась основой для диагностирования простой шизофрении: наличие
резидуальной шизофрении при отсутствии острых психотических эпизодов.
Для получения более подробной информации мы отсылаем читателя к опи¬
санию шизоидной (и шизотипической) личности в главе 1, посвященной Оси Р.
S14	Шизофрения и шизоаффективное расстройство
Шизофрения — это функциональный синдром признаков и симптомов, ве¬
дущий к дисфункции в контексте наблюдаемого клинического течения. Под
«функциональным» имеется в виду отсутствие каких-либо сопутствующих забо¬
леваний, которые могли бы объяснить клиническую картину. Признаки и сим¬
птомы делятся на позитивные (присутствует то, чего не должно быть) и нега¬
тивные (отсутствует то, что должно быть). К позитивным симптомам относят
бред, галлюцинации, дезорганизованную речь, дезорганизованное или ката¬
тоническое поведение. К негативным симптомам относят снижение эмоцио¬
нальной выразительности, абулию (невозможность принимать решения), апа¬
тию, отстраненность и ангедонию. Различные признаки и симптомы приводят
к значительному ухудшению личностного, социального и профессионального
функционирования. Признаки/симптомы и дисфункции должны присутство¬
вать не менее шести месяцев.
Внимание психотических индивидов сосредоточено в основном на их вну¬
тренней реальности в ущерб внешней, поэтому их аффекты и действия выгля¬
дят рассогласованными с внешней реальностью и социально неуместными.
Другими распространенными симптомами шизофрении являются депрессия,
тревога, гнев, фобии, деперсонализация, дереализация, нарушение паттерна
сна — бодрствования и социальная некомпетентность.
Шизофрения скорее рассматривается как клинический синдром, имеющий
различную этиологию, чем как отдельное заболевание. В настоящее время нет
радиологических, лабораторных или психометрических тестов, специфических
для шизофрении, хотя некоторые нейровизуальные исследования свидетель¬
ствуют о модификациях, общих для лиц с шизофренией по сравнению с кон¬
трольной группой.
Согласно модели психоза «стресс — уязвимость», эти состояния возникают
в результате взаимодействия широкого круга биологических, социальных
и психологических стрессовых факторов у индивидов с различной степенью
биологической, психологической и/или социальной уязвимости. Имеются так¬
же убедительные доказательства того, что неблагоприятные события, происхо¬
дившие в детстве, такие как физическое или сексуальное насилие или издева¬
тельство, предрасполагают к развитию психоза.
Также было выявлено, что рост заболеваемости шизофренией коррелирует
с перинатальными патологиями и с атипичной черепно-лицевой морфологи¬
ей в сочетании с неврологическим повреждением в раннем возрасте. Заболева¬
емость у лиц женского пола немного ниже, чем у мужского, и прогноз немного
лучше. Еще есть данные, свидетельствующие о корреляции между истощением
1 94 ГЛАВА 3

у детей, переживших голландскую голодную зиму 1944-1945 гг., и ростом за¬
болеваемости шизофренией в этой группе спустя десятилетия. Также была об¬
наружена связь между шизофренией и увеличением возраста отцовства, мате¬
ринским диабетом, перинатальной гипоксией, городской жизнью, бедностью
и дефицитом витамина D. Все эти данные свидетельствуют о том, что прена¬
тальное или перинатальное нарушение мозгового развития может предраспола¬
гать некоторых индивидов к психозу. Более 100 генов демонстрируют слабую
корреляцию с психозом, в то время как небольшое количество генов проявляют
высокую корреляцию с психозом и шизофренией, предполагая семейную пред¬
расположенность к данному расстройству. Но, несмотря на эти генетические
корреляции, большинство людей, которые заболевают шизофренией, не имеют
семейной предрасположенности к психозам.
С другой стороны, экспрессия генов эпигенетически модифицируется
факторами окружающей среды. Например, Тиенари с коллегами (Tienari and
colleagues, 2002) исследовали группу усыновленных детей, у которых биологи¬
ческие матери имели диагноз «шизофрения», но которые выросли в другом (по¬
ложительном) окружении приемной семьи. У этих детей заболеваемость шизоф¬
ренией была 1,49% (что немного выше, чем 1% заболеваемости среди обычного
населения). Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что генети¬
ческая предрасположенность в сочетании с психотическим родителем увеличи¬
вает вероятность развития шизофрении. В случаях, когда усыновленные дети
воспитывались в семьях, оцениваемых как «нарушенные», распространенность
психоза возрастала до 13,04%. Это указывает на значительное взаимодействие
генов и окружающей среды.
Чаще всего шизофрения начинается в промежутке между поздним подрост¬
ковым возрастом и начальным периодом взрослой жизни (после 30 лет). Начало
шизофрении может быть острым или постепенным. Большинство пациентов
проходят через продромальную стадию, на которой их близкие описывают их как
«ускользающих». Вопреки распространенному заблуждению о том, что прогноз
шизофрении неизменно плох, исход может быть различным. 37-летнее исследо¬
вание 289 пациентов Чомпи (Ciompi, 1980) показало, что около 50% больных выз¬
доровели или имели лишь незначительную симптоматику к концу исследования;
другие 50% демонстрировали умеренные и тяжелые симптомы. Пациенты, при¬
нимающие лекарства, часто имеют рецидивы, если прекращают прием препара¬
тов. Однако последующие долгосрочные исследования показали, что продолжи¬
тельная ремиссия чаще наступала у тех пациентов, которые прекращали прием
антипсихотических препаратов, по сравнению с теми, кто продолжал их прием.
Есть два возможных объяснения этому очевидно противоречивому факту: (1) па¬
циенты с лучшим прогнозом могут прекратить прием препаратов, не подверга¬
ясь декомпенсации и (2) для некоторых пациентов с точки зрения долгосрочного
прогноза прекращение приема медикаментов предпочтительнее, чем их продол¬
жительный прием. Риск суицида среди пациентов с шизофренией высокий: 20%
попыток суицида, 5% с летальным исходом.
Шизофреноформное расстройство — это диагностическая категория DSM-5,
созданная с целью ограничить преждевременное диагностирование шизофре-
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 195

нии и шизоаффективного расстройства. По описанию оно схоже с шизофре¬
нией, кроме непродолжительного течения (менее шести месяцев) и менее се¬
рьезных нарушений социального и профессионального функционирования.
Приблизительно две трети пациентов с шизофреноформным расстройством
прогрессируют до окончательного диагноза «шизофрения» или «шизоаффек¬
тивное расстройство». Эти данные следует интерпретировать очень осторожно,
поскольку здесь трудно проконтролировать вклад оптимального и своевремен¬
ного терапевтического подхода. Большинство исследований не в состоянии
определить, было ли в каждом конкретном случае выбрано оптимальное лече¬
ние (т. е. психосоциальная/семейная поддержка, медикаменты, психотерапев¬
тическая работа, снижение стрессовых факторов, усиливающих симптоматику).
В развивающихся странах показатели заболеваемости шизофренией выше, чем
в развитых странах.
Шизоаффективное расстройство располагается между шизофренией и би¬
полярным расстройством и довольно произвольно отнесено в один класс с ши¬
зофренией, а не с биполярным расстройством. Симптомы, соответствующие
диагностическим критериям аффективного расстройства (маниакального, де¬
прессивного или смешанного), должны присутствовать на протяжении острой
или резидуальной фазы расстройства наряду с симптомами шизофрении. По¬
скольку мания и депрессия могут иметь признаки психоза (галлюцинации, бред
и т. д.), которые обычно связаны с аффектом, но могут быть и не связаны, па¬
циент должен испытывать галлюцинации или бред без аффективных симпто¬
мов на протяжении как минимум двух недель, чтобы «претендовать» на шизо¬
френический компонент расстройства. Расстройство может начаться в период
от подросткового до позднего возраста, но наиболее часто приходится на мо¬
лодой возраст. Это заболевание менее распространено, чем шизофрения. Как
и в случае шизофрении, есть данные, подтверждающие генетическую предрас¬
положенность к развитию шизоаффективного расстройства.
Недавние генетические исследования лиц с шизофренией, шизоаффектив¬
ным расстройством и биполярным расстройством с психотическими симпто¬
мами позволяют предположить ряд общих генов для «психоза», независимо
от диагностической категории. Но гены — это только часть всей картины. Не¬
врологические исследования делают акцент на важности пластичности мозга:
изменение структуры и функций различных областей мозга в зависимости от
контекста окружающей среды и жизненных событий, включая психотерапевти¬
ческое лечение. Таким образом, генетическая наследственность — это один мо¬
мент, но будет ли она проявлена в психозе и каким образом — зависит от того,
что происходит в жизни человека.
Субъективные переживания при шизофреническом психозе
Предыдущая характеристика различных неэффективных психотических рас¬
стройств описывала людей, страдающих этими расстройствами, с точки зре¬
ния наблюдателя. Она не включала в себя описание внутреннего мира больно¬
го. Психологическое лечение подразумевает, что терапевт устанавливает некое
1 96 ГЛАВА з

взаимное наложение обычной психической жизни и психопатологических со¬
стояний, достаточное, чтобы достичь определенной степени эмпатического
понимания субъективных переживаний при психозе. Описание Мелани Кляйн
параноидно-шизоидной позиции, преобладающей на начальных этапах психи¬
ческой жизни, оказалось полезным для понимания примитивных психических
состояний при психотических и непсихотических заболеваниях. Субъективные
переживания при психозе таковы, что обычных четырех категорий — аффект,
когнитивные процессы, соматические состояния и межличностные отноше¬
ния — недостаточно.
Границы эго и переживание своего «я»
Человек обычно переживает свою самость от первого лица — «я» — со своей пер¬
сональной точки зрения, встроенной в непрерывное переживание реального
мира. Мысли, чувства и восприятия автоматически переживаются как собствен¬
ные без необходимости метакогнитивного самоосознания, чтобы установить
связь между текущими переживаниями и собой. Чувство себя и восприятие ми¬
ра тесно переплетены. При психозе эта естественная без-само-сознательная (un¬
self-conscious) связь между собственным внутренним миром и воспринимаемым
миром нарушена. Стабильное переживание «я» от первого лица блекнет и заме¬
няется неприятно непрочной «легкостью бытия».
Психотические личности часто сообщают о различных аномальных состояни¬
ях и нарушениях в их переживании самих себя от первого лица как в продромаль¬
ной, так и в острой фазах болезни. Эти нарушения происходят вдоль континуума
в различных областях, они могут нарастать и убывать или оставаться относитель¬
но неизменными в течение продолжительного периода. Классическим выраже¬
нием для этих состояний является «размытие границ эго». Под границами имеют¬
ся в виду различия между мыслями, чувствами и восприятиями, а также границы
между собой и окружающим миром, собой и другими — понимание, где человек
начинается и заканчивается, что есть «я», а что «не я» и т. д. Границы самости мо¬
гут становиться настолько проницаемыми, что идентичность человека сливает¬
ся с идентичностью кого-либо другого, становится прозрачной, уязвимой, как
открытая книга, легко заполняемая другими. Потеря границ между мышлением
и восприятием приводит к тому, что собственные мысли слышатся извне, что по¬
рождает бредовую идею о том, что другие могут слышать твои мысли (передача
мыслей на расстоянии), а также читать и контролировать их.
Психотики могут терять чувство своей субъектности, сомневаясь в том, что
они являются инициаторами и авторами собственных мыслей. В крайних случаях
они могут верить, что мысли помещаются в их голову кем-то другим. Они могут
сказать: «Я чувствую себя призраком», или «Действительно ли я существую? Дей¬
ствительно ли я здесь?», или «Мне кажется, что кто-то другой думает мои мысли».
По мере исчезновения чувства самости на его место приходит патологи¬
ческое гиперрефлексивное самосознание. Вместо жизни, где многое из по¬
вседневной активности воспринимается как нечто привычное и знакомое,
наступает жизнь, где мало что происходит автоматически и само собой. Все
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 197

переживания внешней жизни параллельно сопровождаются обращением
к фрагментированному внутреннему переживанию. Например, вместо того
чтобы просто наслаждаться красной розой, психотик может рефлексивно зада¬
ваться вопросом: «Почему красный называется красным?» Когда естественный
автоматизм привычного разрушается, теряется психологическая основа для
суждений, мотивации и действий. Ничего нельзя просто принять, все должно
быть обдумано. Человек может чувствовать себя переполненным различными
альтернативами и неспособным принять даже банальное решение, например,
выпить на завтрак кофе или чай. В таком состоянии гипертрофированного
самосознания вместо думания мыслей и чувствования эмоций психическая ак¬
тивность приобретает качество воспринимаемых объектов. Мысли могут ста¬
новиться сверхъестественным образом слышимыми (или в случае вербальных
галлюцинаций звучащими) и приобретают пространственное местоположе¬
ние, которое необычным образом ассоциируется с эфемерным переживанием
думания: «Я слышу свои мысли, когда думаю их», или «Мой голос и мои мыс¬
ли кажутся мне чужими», или «Такое ощущение, что все мои мысли проходят
сквозь определенный канал в моей голове». В то время как непсихотический
индивид может иметь повторяющуюся мысль «Я неудачник», психотик будет
воспринимать эту мысль галлюцинаторно в виде «голоса», говорящего ему:
«Ты неудачник!»
Если ощущение потери себя не слишком сильное, оно может переживаться
в виде постоянной всепроникающей тревоги или беспокойства, которые уси¬
ливаются в контексте межличностных контактов. Если оно значительно, то че¬
ловек переживает всепоглощающий ужас, который психоаналитики называют
«тревогой аннигиляции». Люди в психотическом состоянии озабочены соб¬
ственным выживанием, а не судьбой реальных людей в их жизни. Они могут
чувствовать, что принципиально отличаются от других вследствие какого-то де¬
фекта, который исключает их из человеческого сообщества.
Таким образом, особенности аффекта, восприятия, когнитивной сферы и со¬
матических состояний должны интерпретироваться с учетом этих глобальных
изменений переживания своей самости.
Аффективные состояния
Для стороннего наблюдателя аффект может показаться уплощенным, или он бу¬
дет таким спутанным, что психотический индивид затруднится его назвать. Но
временами он может становиться интенсивным и даже невыносимым. То, что
у непсихотика является «сигнальной тревогой», которая запускает защитные
механизмы, при психозе может накрыть человека волной интенсивной тревоги
и, как следствие, вызвать желание спрятаться от внешнего мира в сон, не реа¬
гировать на стимулы в бодрствующем состоянии (кататония) или прекратить
страдание, совершив самоубийство. Основным аффектом является ужас перед
дезинтеграцией самости («безымянный ужас» по Биону (Bion's [1962])) и перед
преследователями, которые, как кажется, намереваются причинить вред. Нес¬
крываемая ярость по отношению к воображаемым врагам и подавленный гнев
198 ГЛАВА 3

из-за нарушений развитии являются обычными переживаниями наряду с отча¬
янием, сильным стыдом, глубокой печалью и жутким одиночеством.
Изменения восприятия
Изменения восприятия у психотических личностей могут затрагивать различ¬
ные сенсорные модальности и их субъективную интерпретацию. Люди в психо¬
тическом состоянии могут испытывать дереализацию и воспринимать окружа¬
ющий мир как бы через вуаль или дымку. Или наоборот, сенсорное осознание
внешнего мира и сенсорных изменений может сильно обостряться. Цвета мо¬
гут восприниматься ярче, а пространственные отношения искажаться таким
образом, что шаг с бордюра на асфальт может ощущаться как прыжок с обры¬
ва. Звуки могут становиться более интенсивными, слишком высокими, слиш¬
ком низкими или странными. Звуки окружающей среды могут смешиваться
с восприятием речи, и тогда человеку трудно понять, слышит ли он ветер или
шепот голосов. Внимание человека может быть обращено лишь к фрагментам
перцептивной рамки, и тогда внешние стимулы, которые обычно остаются не¬
замеченными, теперь находятся в фокусе внимания. На первый взгляд эти сен¬
сорные изменения кажутся не связанными с чувством самости, но для психоти-
ка они неизбежно приобретают личностный смысл.
Галлюцинации имеют место, когда человек воспринимает то, чего не суще¬
ствует. Галлюцинация — это «восприятие при отсутствии восприятия». И хотя
визуальные галлюцинации тоже встречаются, наиболее распространенными
считаются слуховые вербальные галлюцинации («голоса»), воспринимаемые
как исходящие из внешнего источника за пределами собственных границ. Эти
голоса можно сравнить с тем, что происходит при диссоциативных состояниях.
Однако при психозе они скорее исходят от бессвязной, чем от альтернативной
самости. Они, как правило, критикуют, угрожают или приказывают, причиняя
сильный дискомфорт. Критикующие голоса унижают, издеваются и оскорб¬
ляют человека; угрожающие предсказывают страдание или наказание; импера¬
тивные галлюцинации чаще дают указания совершить самоповреждение или
самоубийство, реже — причинить вред другим. Они, как правило, употребляют
выражения во втором лице (оскорбления или приказы) или в третьем (коммен¬
тарии о пациенте). Голоса обычно воспринимаются как всемогущие и всеведу¬
щие, находящиеся вне контроля пациента, что сильно пугает.
Иногда «голоса» отступают от этих моделей, и тогда дифференциальный ди¬
агноз приобретает особую значимость. Более позитивные и поддерживающие
голоса, говорящие человеку, что он особенный или имеет особое религиозное
значение, скорее указывают на манию. Голоса, способные вести беседу (т. е.
ответы влияют на сообщения голосов), скорее являются показателем диссоци¬
ативного расстройства идентичности. Для них более характерны помогающие
сообщения, содержащие информацию или совет, хотя они также могут содер¬
жать оскорбляющий, угрожающий и приказывающий голос, принадлежащий
той части личности, которая идентифицировалась с обидчиком, ранее совер¬
шившим насилие (идентификация с агрессором).
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 199

Когнитивные дисфункции
Расстройства мышления по форме
Люди, страдающие психозом, могут испытывать трудности с поддержани¬
ем сфокусированного, организованного, целенаправленного потока мыс¬
лей. У них случается блокировка мыслей, когда ни одна мысль не приходит
в голову. В другое время они могут почувствовать себя затопленными пото¬
ком навязчивых мыслей. Им бывает трудно подобрать слова, чтобы выра¬
зить свои мысли и чувства, они теряют суть идеи, которую хотят высказать.
Они часто используют конкретные или идиосинкратические фразы, обра¬
зы и метафоры, которые нелегко понять другим. Например, на вопрос «Что
общего между автобусом и велосипедом?» ответ может быть конкретным —
«колеса» — или причудливо своеобразным: «Они оба приводятся в движе¬
ние импульсом, придаваемым задней осью». Подобные нарушения формы
мышления указывают на то, что раньше называлось гебефренией или дезор¬
ганизованной шизофренией.
Общее чувство реальности, память, ориентация
Кратковременная память может быть нарушена. Могут возникать ощущения,
что время ускоряется, замедляется или теряет непрерывность. Пациент может
сообщать, что никогда не чувствует себя полностью бодрствующим, жаловаться
на умственное утомление, затуманенность мыслей и отсутствие удовольствия.
Пациенту трудно заинтересоваться чем-либо и вовлекаться в события реальной
жизни. Экзистенциальная ориентация по отношению к миру может поменять¬
ся. Чтобы компенсировать это, появляется новый интерес — к метафизическим,
философским или религиозным темам, сопровождающийся убеждением, что
пациент видит события более глубоко, чем обычный человек. Эти темы, как
правило, причудливые и не разделяются с другими.
Позитивные когнитивные симптомы
Расстройства мышления по содержанию
Существует широкий спектр глубины нарушений. При относительно мягком
нарушении мы видим идиосинкразические убеждения, озабоченность и маги¬
ческое мышление, которые могут возникнуть в продромальный период, веду¬
щий к острому психозу. Бред часто возникает в результате попыток найти объ¬
яснение аномальным переживаниям, таким как галлюцинации, или выразить
чувства, слишком сильные и противоречивые, чтобы их можно было описать
обычным языком. На раннем этапе может возникнуть состояние «бредового
настроения» — смутное чувство или тревожное ожидание того, что что-то про¬
изойдет, что грядут значительные изменения. За этим периодом может после¬
довать бред, который вносит некий когнитивный «порядок» в эмоциональный
хаос, придавая завершенность или смысл определенным интрапсихическим те¬
мам, важным для пациента.
При идеях отношения нормальное при других обстоятельствах восприятие
интерпретируется как имеющее личностную значимость (например, «Человек
200 ГЛАВА з

по телевизору сказал мне, что я жалок. И я знаю, что он говорил обо мне, потому
что он смотрел мне прямо в глаза, когда говорил это!»), и вероятность простого
совпадения исчезает. Появляется убеждение, что ничего не происходит случай¬
но. Человек может сказать: «Когда я шел вдоль по улице, машины стояли особен¬
ным образом. Это был знак мне».
Бредовое восприятие
При бредовом восприятии явно нормальное восприятие интерпретируется
бредовым образом: фактическое восприятие пациентом какого-то события со¬
впадает с восприятием других людей (например, все присутствующие могли бы
подтвердить, что двое мужчин вошли в лифт), но интерпретация смысла этого
события радикально отличается (например, эти мужчины — агенты ФБР, кото¬
рые за кем-то следят). Бредовое восприятие может быть довольно сложным, как
в следующем примере: «Когда он злобно посмотрел на меня, его глаза враща¬
лись в его голове [иллюзия]; позже его дружки преследовали меня на машинах.
Я абсолютно в этом уверен. Потому что когда они проезжали мимо меня, колеса
машины вращались — точно как его глаза! Один из них проехал рядом со мной,
и я сразу все понял — он не смотрел на меня! Он не хотел, чтобы я догадался, что
он следит за мной!»
Подобные бредовые убеждения, лишенные логики для окружающих, пси-
хотику дают некое логическое объяснение происходящим с ним событиям,
которые ставят его в тупик. Например, человек с нарушением самовосприя¬
тия, жалующийся на то, что он слышит собственные мысли, пришел к выво¬
ду, что это правительство использовало передовые шпионские технологии,
которые могли читать его мысли на расстоянии. А затем эти приборы воспро¬
изводили его мысли при помощи микродинамиков, установленных вдоль
улицы. Все это делалось для того, чтобы свести его с ума и получить от не¬
го информацию о террористической операции, которой, по мнению прави¬
тельства, он владел. Его бред противоречит здравому смыслу, но имеет опре¬
деленную внутреннюю логику.
Инсайт
Инсайт (критика) у психотиков — это тема для отдельного разговора. Есть мне¬
ние, что «отсутствие инсайта» схоже с анозогнозией — неврологическим де¬
фектом, который вызывает у пациента отсутствие критической оценки своего
заболевания (например, пациенты после инсульта не осознают свои парализо¬
ванные конечности). Другая точка зрения состоит в том, что это просто компо¬
нент бредового мышления. Согласно третьей, психоз и инсайт не зависят друг
от друга. Большинство психотических пациентов с позитивной симптоматикой
не осознают свое состояние или интерпретируют его бредовым образом. Одна¬
ко есть и такие (особенно те, кто имел заболевание продолжительное время),
которые даже во время галлюцинаций или параноидного бреда способны пе¬
реживать критическое отношение к своему состоянию: они могут признать, что
галлюцинации и паранойя являются продуктами их психоза.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 201

Соматические состояния
Лица, находящиеся в психотическом состоянии, могут сообщать о разноо¬
бразных аномальных телесных ощущениях, таких как отделение психики от
тела; увеличение или уменьшение частей тела, ощущение отсутствия жизни
в них или какие-то другие странные ощущения; чувство онемения, давления,
боли, жара или холода; «электрические» ощущения. Очень распространены
жалобы на пищеварительную и сердечно-сосудистую системы. Человек может
сказать: «Мои кишки разлагаются», «Моя голова взрывается», «Цвет моей ко¬
жи изменился». Человек может испытывать внутреннее препятствие к выпол¬
нению двигательного действия, которое он намерен совершить, а в крайнем
случае — неспособность выполнить самое привычное двигательное действие,
например, почистить зубы. Распад интегрированного, центрального «я» от
первого лица может привести к распаду внутренних ощущений, что языком
психоанализа можно описать как распад самости на различные внутренние
психологические объекты. Пациент может сказать: «Правая часть моего тела
мужского пола, а левая — женского», «В моем желудке находится кошка, кото¬
рая контролирует мои мысли».
Галлюцинации и бред складываются в сложный бредовый нарратив, кото¬
рый часто построен вокруг идеи преследования. После того как систематизи¬
рованный бред сформировался, у больного возникают чувства противоречия
и социального отчуждения из-за несовпадения между его убеждениями и об¬
щепринятой реальностью. Некоторые психотические индивиды могут начать
борьбу с целью навязать свою персональную реальность миру, и тогда они ис¬
пытывают гнев по отношению к обществу за сопротивление тем выводам, ко¬
торые возникают в контексте их убеждений. Другие уединяются в своем пси¬
хотическом мире, который стараются спрятать от семьи и врачей, и начинают
относиться к другим людям с подозрением, опасаясь вторжения в свой личный
бредовый мир. Бред всемогущества (чувство, что ты обладаешь необыкновен¬
ной силой и значимостью, которых другие не замечают, или чувство особенных
способностей к пророчеству, чтению мыслей и контролю над разумом), а также
идеи отношения (чувство, что все, что происходит, имеет отношение к тебе) мо¬
гут быть одновременно успокаивающими и пугающими, так как «могущество»
может провоцировать приступы зависти со стороны других людей.
Паттерны отношений
Вследствие своей психологической истории и текущего состояния психики
психотическим индивидам приходится переживать череду разочарований и не¬
удач, связанных с отношениями, что порождает в них чувство социальной не¬
компетентности. Чувство дезориентации или «отсутствия синхронности» с дру¬
гими может быть тотальным. Психотики испытывают трудности с пониманием
того, что думают и чувствуют другие люди, что выражается в виде ограничений
и заблуждений в их «психологической теории», и поэтому им сложно взаимо¬
действовать в социальных ситуациях. Психотический человек может быть глу¬
боко убежден в том, что он неприятен и токсичен, и это повышает риск суици¬
202 ГЛАВА з

да. Сильное чувство отвращения к себе вызывает уверенность в неизбежности
отвержения и оставления другими. Психотики убеждены, что их межличност¬
ные потребности не могут быть и не будут удовлетворены. Они могут оставить
надежду на проявление своей индивидуальности и попытаться вступить в кон¬
такт с другими людьми в «нуждающейся» и «цепляющейся манере» (например,
с членом семьи, терапевтом или другом) или могут остаться отстраненными
и настороженными. Люди, находящиеся в близких отношениях с психотиком,
могут чувствовать себя напуганными, беспомощными или раздраженными,
поскольку все усилия успокоить его оказываются напрасными, а попытки навя¬
зать ему свою версию реальности отвергаются.
Терапевт может увидеть, что пациент сталкивается с крайне проблема¬
тичной версией шопенгауэровской «дилеммы дикобразов», где слишком боль¬
шая близость с другими людьми причиняет сильную боль, а слишком большая
дистанция чревата одиночеством и социальной изоляцией, опустошающей
душу. Поняв, что попытки построить отношения с другими вызывают силь¬
ную тревогу и постоянно заканчиваются неудачей, психотический человек
отстраняется от общей реальности и обычных социальных контактов в одино¬
кий бредовый мир.
Субъективный опыт
приема антипсихотических медикаментов
Хотя антипсихотические препараты первого и второго поколения могут сгла¬
дить психотические симптомы, они также могут вызывать субъективные изме¬
нения. Наиболее сильное воздействие оказывают препараты первого поколе¬
ния. Воздействие препаратов второго поколения мягче и разнообразнее, но при
этом менее предсказуемо. Одноразовые дозы антипсихотического препарата
первого поколения у непсихотических добровольцев вызывают уплощенные
психические состояния, сходные с негативными симптомами шизофрении.
Они также могут притуплять эмоции, что приводит к состоянию относитель¬
ного безразличия (это состояние может быть приемлемо для психотиков, стра¬
дающих от интенсивной эмоциональной боли). Не отказываясь от бредового
убеждения, человек может заявить, что теперь он менее обеспокоен этой бредо¬
вой идеей: «Я все еще в это верю, но я больше не думаю об этом так много». Это
состояние относительного безразличия к психотическим симптомам может со¬
провождаться снижением способности переживать удовольствие, а также может
способствовать социальной изоляции.
Субъективный опыт «выздоровления»
За последние десятилетия несколько отчетов от первого лица, предоставленных
людьми с диагнозом «шизофрения», пролили свет на субъективный опыт «выз¬
доровления». Это слово подразумевает не традиционную полную клиническую
ремиссию, а субъективный опыт избавления от симптомов и серьезных наруше¬
ний в социальной, профессиональной и межличностной сферах.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 203

Субъективный опыт терапевта
Терапевтическое понимание внутреннего опыта лиц, страдающих психозом,
возникает из сложного процесса эмоциональных взаимодействий и вербаль¬
ных коммуникаций. На индивидуальном уровне контрпереносные чувства мо¬
гут сильно различаться: от мгновенной и иррациональной антипатии до не¬
поддельного и теплого интереса. В начале прошлого века Карл Ясперс высказал
мнение, что психоз невозможно понять психологически и что врач может диа¬
гностировать шизофрению или dementia ргаесох, если пациент вызывает у не¬
го отвержение и желание дистанцироваться вследствие чуждости пациента —
контрпереносная реакция, которую Генрикус Корнелиус Рюмке назвал ргаесох
Gefiihl, или «чувство шизофрении». Противоположная реакция была описана
под названием «эмпатизм» (в отличие от более сбалансированного и спонтан¬
ного чувства эмпатии). Считается, что она возникает в результате взаимного
«нарциссического соблазнения» в диаде пациент — терапевт или вследствие от¬
рицания «ненависти», которая может возникнуть в контрпереносе с психотиче¬
скими индивидами.
Схожие противоположные реакции можно наблюдать и на групповом уров¬
не. Психотиков часто лечат в формате групповой терапии, обычно в терапев¬
тической группе, связанной со стационарным заведением. Если не уделить
этому особое внимание, то функционирование группы на уровне «базового до¬
пущения» может переключить медицинский персонал от первоочередной зада¬
чи заботы о пациентах на саму группу, что в результате приведет к коллектив¬
ной потере цели, чувству бессмысленности групповой работы, разочарованию
и выгоранию персонала. Чтобы понять эмоциональные колебания, которые во¬
зникают в ответ на психоз, а также как и до какой степени эти колебания могут
влиять на суждения терапевта, специалистам следует учитывать не только ин¬
дивидуальный перенос и контрперенос, но также общую групповую динамику,
которая может быть мессианской, зависимой или агрессивной (когда пациенты
служат мишенью для проекций дефицитов и недостатков, выполняя роль козла
отпущения).
Основные эмоциональные и аффективные беспокойства, характеризую¬
щие внутренний опыт психотического пациента, резонируют с психическим
функционированием терапевта на глубинном уровне. Полученные в результате
интенсивные реакции и примитивные эмоции могут стать либо ценным мате¬
риалом для понимания, либо причиной личной тревоги и профессиональной
дисфункции. Контрпереносные реакции, расположенные вдоль континуума
между двумя крайностями, могут включать в себя следующее. 11 Смешение психотических и непсихотических частей самости психоти¬
ческого пациента может стирать различия между «нормальным» и «психотиче¬
ским» внутри самого терапевта, что вызывает страх стать сумасшедшим. С другой
стороны, это может послужить лучшему пониманию того, что психотические
и непсихотические элементы накладываются друг на друга в обычной человече¬
ской природе.
204 ГЛАВА 3

2 Дилемма «нужда — страх», которая сильно влияет на способность пациента
вовлекаться в близкие отношения («дилемма дикобраза»), может усиливать ам¬
бивалентность терапевта в отношении близости и провоцировать отталкивание
или высокомерное отдаление от пациента. С другой стороны, подобный опыт
может укрепить способность терапевта чувствовать себя комфортно, балансируя
между близостью и отдалением с психотическим пациентом.
з. Амбивалентное переплетение любви и ненависти при психозе может на¬
пугать терапевта и заставить его держать пациента на расстоянии. С другой сто¬
роны, это может стать пространством для межличностного опыта, где могут быть
созданы непредвиденные возможности для общения.
4 Трудности в установлении контакта с пациентом, спрятавшимся в своем
внутреннем убежище, могут породить дисфункциональную и чрезмерную уве¬
ренность в том, что прогресс и облегчение симптоматики могут быть легко до¬
стигнуты. С другой стороны, эти трудности могут помочь терапевту осознать
масштабы работы, которую необходимо проделать, чтобы привлечь пациента
к участию в индивидуальной терапии и в реабилитационных программах.
Отсутствие критики в отношении своего состояния у психотических паци¬
ентов может стать серьезным вызовом для терапевта в плане его контрперенос¬
ных чувств. Терапевта может сбивать с толку видимая неспособность пациента
понять реальность, абсолютно очевидную для других. Зачастую пациенты не
осознают, что страдают психическим заболеванием, и бредовые убеждения,
которые явно абсурдны для окружающих, кажутся им абсолютной истиной.
Столкнувшись с неспособностью пациента принять очевидное, терапевт может
взять на себя роль посредника «общепризнанной реальности» ценой усердных
попыток понять первичную выгоду (т. е. психодинамическую причину бреда,
которая делает его психологически предпочтительной альтернативой, какой бы
она ни была). Не следует вести себя как англоязычный человек, который, пыта¬
ясь объясниться с неанглоязычным собеседником, просто повышает голос, го¬
ворит более настойчиво и драматично жестикулирует.
В дополнение к описанным выше реакциям, в отношениях с психотиче¬
ским пациентом могут возникнуть и другие контрпереносные чувства. Напри¬
мер, когда терапевта просят подтвердить, что пациент нуждается в программе
ухода, финансируемой государством, терапевту может быть трудно отличить
реальную психологическую недееспособность пациента (которая вызывает
сострадание, хотя она не эквивалентна первичной выгоде) от вторичной вы¬
годы (которая может вызывать негативный контрперенос). Вторичная выгода
часто переоценивается, а первичная полностью игнорируется. Терапевт может
испытывать глубокое удовлетворение от интенсивной работы с пациентом до
тех пор, пока не возникнут трудности с признанием и поддержанием прогрес¬
са, с уменьшением частоты сессий и с завершением терапии. В конечном итоге
терапевт может заметить снижение интереса к пациенту по мере того, как за¬
хватывающая вспышка психоза блекнет, а за ней следует хорошо защищенная
«нормальность», в которой преобладают скучные негативные симптомы вместо
драматичных позитивных.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 205

Наконец, довольно распространенной эмоциональной реакцией терапевтов,
работающих с психотической апатией, является сильная скука, сонливость,
сложности с тем, чтобы оставаться бодрствующим и думающим, склонность по¬
гружаться в сон, когда в голову приходят сноподобные мысли и образы, но их
бывает трудно вспомнить и сгруппировать даже спустя несколько минут.
Клиническая иллюстрация
21-летняя студентка колледжа была сломлена, когда мужчина, с которым она
встречалась, порвал с ней. Она чувствовала себя опустошенной, встревожен¬
ной, не могла спать. Потом ее стало угнетать ощущение приближающейся ги¬
бели. Она начала замечать, что незнакомые люди смотрят на нее так, как будто
они, как ей казалось, знали интимные подробности ее отношений с бывшим
бойфрендом. Она боялась, что другие студенты были с ним заодно и обсуждали
ее. Она стала слышать «голос», который говорил ей, что она неудачница. В ка¬
кой-то момент ее друзья заметили, что она стала необщительной. Она не пыта¬
лась поделиться с другими своими чувствами; ей казалось, что люди могли чи¬
тать ее мысли. Сосед по комнате привел ее в отделение неотложной помощи, где
она была госпитализирована с диагнозом «шизофреноформное расстройство».
S2 Расстройства настроения
Мы привели классификацию расстройств настроения PDM-2 в соответствие
с классификациями МКБ-10 и DSM-5 (см. таблицу 3.2).
В DSM-5 расстройства настроения делятся на «депрессивные расстройства»
и «биполярное и связанные с ним расстройства». Депрессивные (или униполяр¬
ные) расстройства, в свою очередь, подразделяются на большое депрессивное
расстройство, постоянное депрессивное расстройство (которое теперь вклю¬
чает в себя дистимическое расстройство и хроническое большое депрессивное
расстройство), деструктивное расстройство дисрегуляции настроения и пред¬
менструальное дисфорическое расстройство. Биполярные расстройства подраз¬
деляются на биполярное I, биполярное II и циклотимическое расстройства. Не¬
смотря на такое четкое разграничение, клинические проявления практически
всех депрессивных и биполярных расстройств заметно неоднородны, а «класси¬
ческие примеры» довольно редки.
S21	Хроническое / устойчивое депрессивное расстройство (дистимия)
Депрессивный невроз из DSM-II стал дистимическим расстройством в DSM-III
и DSM-IV; в DSM-5 его переименовали в постоянное депрессивное расстройство
(ПДР), что клинически шире и подразумевает более серьезные клинические на¬
рушения, чем предыдущие диагнозы.
Как было сказано выше, в то время как ПДР является в DSM-5 относительно
гомогенной категорией, пациенты с этим диагнозом представляют собой ге¬
206 ГЛАВА з

терогенную популяцию, которую объединяет постоянство симптомов. Люди,
страдающие ПДР, постоянно испытывают депрессивное настроение практиче¬
ски без изменений с течением времени. У них наблюдается упадок сил, отсут¬
ствие инициативы, плохая концентрация и трудности с принятием решений.
Депрессивные симптомы включают в себя низкую самооценку, чувство безна¬
дежности, вину и самоупреки.
Симптомы хронической депрессии могут маскироваться физическими сим¬
птомами, такими как нарушение сна и аппетита (в сторону уменьшения или
увеличения), усталость, головные боли или хронические боли, на которые
обычно жалуются врачам общей практики. Депрессивные симптомы могут по¬
степенно накапливаться в течение определенного интервала времени и объеди¬
няться в ПДР.
Характерологический пессимизм может предрасполагать к легкой степени
ПДР. Жизненные события, стрессоры, неудачи в детско-родительских отноше¬
ниях в детстве и нарушенное семейное функционирование также могут пред¬
располагать к ПДР. Острые симптомы часто вызываются какими-то внешними
событиями и сильно нарушают социальную, учебную или профессиональную
деятельность и здоровье. В научной литературе отмечена корреляция между раз¬
витием мозга, стрессогенными факторами окружающей среды и депрессивны¬
ми состояниями.
Учитывая многофакторность патогенеза, оценка депрессивного пациента
всегда должна включать анализ психологических установок и/или личност¬
ных черт наряду с анализом семейного и прочего окружения, влияющих как на
появление, так и на сохранение продолжительных депрессивных состояний.
Психодинамически эти факторы в широком смысле связаны с потерей (и, сле¬
довательно, имеют отношение к анаклитической депрессии), которая вызывает
чувства одиночества, беспомощности, безнадежности, пустоты и скуки, а также
тревогу покинутости. Самокритика и чувство вины могут быть вызваны бессо¬
знательными мыслями о том, что собственная «плохость» явилась причиной
потери. Сопутствующие защитные механизмы — интроекция и перевод враж¬
дебности на себя. Все описанные случаи продолжительной депрессии харак¬
теризуются низкой самооценкой и нарушением аффективной регуляции. См.
также описание депрессивных личностей (включая гипоманиакальные прояв¬
ления и мазохизм) на Оси Р в главе 1.
Учитывая сложность и многофакторность причин возникновения ПДР, па¬
циенты со стойкими симптомами вряд ли отреагируют положительно на фар¬
макотерапию. Большинство из них нуждаются в комплексном психотерапевти¬
ческом лечении.
S22	Большое депрессивное расстройство — БДР
Депрессия довольно распространена. Принято считать, что большое депрессив¬
ное расстройство начинается в подростковом возрасте, но эпидемиологические
данные свидетельствуют о том, что оно может начаться еще в дошкольном воз¬
расте. В любом случае, последние исследования показывают, что распростра¬
СИМПТОМ АТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ 5	207

ненность БДР заметно возрастает в подростковом и юношеском возрасте. Сим¬
птомы развиваются в течение нескольких дней или недель. У некоторых людей
наблюдается одиночный эпизод с полным возвращением к преморбидному
функционированию. Однако у более чем 50% из тех, кто изначально пережил
один большой депрессивный эпизод, в конечном итоге развивается другой.
БДР — это не просто очень сильное чувство печали. Это расстройство, ко¬
торое оказывает влияние как на мозг, так и на тело, включая восприятие, по¬
ведение, иммунную систему и периферическую нервную систему. В отличие
от преходящего чувства печали, БДР считается расстройством, потому что оно
нарушает нормальное функционирование в таких областях, как работа, учеба
и отношения.
Потеря любимого человека является распространенной причиной во¬
зникновения БДР, хотя его не следует путать с «патологическим гореванием».
В DSM-IV-TR критерием исключения большого депрессивного эпизода счита¬
лась продолжительность симптомов менее двух месяцев после смерти любимо¬
го человека. В DSM-5 данный фактор был упущен, что весьма неоднозначно, так
как это может привести к искусственному увеличению распространенности де¬
прессии. DSM-5 утверждает, однако, что утрата является серьезным жизненным
стрессором, который может спровоцировать БДР, и что наличие клинического
синдрома имеет приоритет перед предполагаемой этиологией. С психодинами¬
ческой точки зрения предполагаемая причинно-следственная связь между утра¬
той и БДР имеет смысл, особенно среди лиц, склонных к депрессии до потери
близких.
Депрессия может нанести разрушительный удар по функционированию че¬
ловека, но при этом многие высокофункционирующие люди страдают серьез¬
ной депрессией и скрывают свое бедственное положение за такими видами
поведения, как трудоголизм, алкоголизм и агрессивность. В основе подобной
«замаскированной депрессии», больше распространенной среди мужчин, лежат
такие психодинамические понятия, как «маниакальные защиты» и «нарцисси-
ческая ярость».
Медицинское определение депрессии звучит как «устойчивая аномалия в на¬
строении человека, или чувство отчаяния, безнадежности и негативное вос¬
приятие себя и мира». Большой депрессивный эпизод определяется как пери¬
од продолжительностью не менее двух недель, при котором человек чувствует
себя подавленным или становится неспособным испытывать какое-либо удо¬
вольствие, что также сопровождается следующими признаками: изменение
паттернов сна, изменение аппетита, изменение полового влечения, потеря ин¬
тереса к вещам, которые ранее были интересны, потеря удовольствия от жизни
(ангедония), снижение энергии, неспособность сосредоточиться, замедление
рефлексов и телодвижений (психомоторная заторможенность), чувство вины,
суицидальные мысли и планы. Выраженное поведение и симптомы включают
в себя приступы плаксивости, потерю интереса к ранее любимым занятиям, без¬
различие к социальному взаимодействию, пренебрежение заботой о себе и сво¬
ем внешнем виде, пассивное или отстраненное поведение, беспокойство, замед¬
ление движений, мыслей и/или речи.
208 ГЛАВА з

С клинической точки зрения наиболее важны качество, интенсивность и раз¬
рушительность симптомов. Депрессия — это состояние, которое может варьи¬
роваться по интенсивности от относительно легкого до очень тяжелого, от не¬
значительного переживания до сильно инвалидизирующего клинического
расстройства. Депрессия, по-видимому, является основной причиной суицида.
И наконец, в клинической картине также присутствует относительно редкая
«психотическая депрессия», осложненная бредом (например, убеждением, что
человек на самом деле является кем-то другим или должен убить себя, чтобы
очистить мир от зла) и/или галлюцинациями (например, голоса, которые жест¬
ко критикуют человека или приказывают ему умереть). Таким образом, искаже¬
ния реальности, сопровождающие депрессию, могут варьироваться в очень ши¬
роком диапазоне.
Тщательная оценка БДР включает в себя проверку на наличие медицинских
проблем и выяснение обстоятельств жизни человека, чтобы установить возмож¬
ные причины возникновения депрессивных симптомов. Многочисленные забо¬
левания (такие как рак, диабет, гипо- или гипертиреоз, рассеянный склероз, бо¬
лезнь Паркинсона, травма головы, хронические боли, гепатит, связанные с ВИЧ
и другие инфекционные заболевания) могут вызывать симптомы, напоминаю¬
щие депрессию. Использование стероидов или прекращение приема кокаина,
алкоголя и амфетаминов также могут привести к депрессивным реакциям. На¬
конец, нормальное горевание может внешне напоминать депрессию с той раз¬
ницей, что при горевании болезненные состояния обычно накатывают волноо¬
бразно, а в промежутках человек продолжает функционировать нормально. При
этом источник боли субъективно ощущается вовне (потеря или разочарование
во внешней реальности), а не внутри (собственная неполноценность).
Также можно выделить различные трудные для понимания формы БДР.
«Синдром сезонного аффективного расстройства» относится к реккурентной де¬
прессии, повторяющейся ежегодно, обычно в зимние месяцы. «Ажитированная
депрессия» относится к депрессии, сопровождающейся нервозностью и возбуж¬
дением, в отличие от «летаргической депрессии», и ее, возможно, лучше класси¬
фицировать как принадлежащую к расстройствам биполярного спектра. «Двой¬
ная депрессия» имеет отношение к повторяющимся большим депрессивным
эпизодам, накладывающимся на ПДР. И наконец, «депрессия с атипичными
чертами», которая характеризуется эмоциональной реактивностью (настроение
улучшается в ответ на произошедшие или предполагаемые позитивные собы¬
тия), чувствительностью к межличностному отвержению, что приводит к значи¬
тельным нарушениям в социальном и профессиональном функционировании,
и гипокортизолизмом.
Если первое из этих состояний может не распознаваться клиницистом как де¬
прессия, последующие три могут быть восприняты как «не поддающиеся лече¬
нию». Это особенно относится к пациентам с двойной депрессией, где острый
депрессивный эпизод ослабевает, но пациенты возвращаются к исходному дис-
форическому состоянию, чувствуя себя деморализованными и думая: «Это все,
что лечение может сделать для меня?» Подобная деморализация может приво¬
дить к враждебным контрпереносным реакциям.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 209

Субъективные переживания
при депрессивных расстройствах
Субъективные переживания людей с депрессивными расстройствами сложны.
Кроме того, клиническая картина часто маскируется соматическими состоя¬
ниями. Таким образом, четкое разделение аффективных, когнитивных, сома¬
тических и отношенческих паттернов не является клинически обоснованным.
Аффективные состояния, переживаемые людьми с депрессией, включают две
основные психологические установки, которые были описаны как анаклити-
ческий и интроективный паттерны. Анаклитические депрессивные паттерны,
ассоциирующиеся с нарушением отношений со значимым взрослым, харак¬
теризуются чувствами беспомощности, слабости, неполноценности, межлич¬
ностной вины и опустошенности, страхами быть покинутым, одиноким
и нелюбимым, попытками сохранить прямой физический контакт с удовлетво¬
ряющим потребности лицом, желаниями получить утешение, помощь, пищу
и защиту, трудностями с выдерживанием отсрочки удовлетворения, трудностя¬
ми с выражением злости и гнева (из-за страха разрушить другого как источник
удовлетворения) и оцениванием других только с точки зрения их способности
обеспечить удовлетворение потребностей. Люди с сильными анаклитическими
склонностями воспринимают других («объекты») как ненадежных и непостоян¬
ных. Их защитные механизмы направлены на подавление злости ради сохране¬
ния гармонии в отношениях.
Интроективные депрессивные паттерны характеризуются суровой, кара¬
тельной, неумолимой самокритикой, чувством неполноценности, никчемности
и вины, ощущением несоответствия стандартам и ожиданиям, страхом поте¬
ри одобрения, признания и любви со стороны значимых других, страхом того,
что его настойчивые усилия не встретят одобрения, непринятием ассертивных
устремлений. Самооценка сильно страдает от таких приступов. Когнитивные
паттерны могут содержать рационализированное убеждение в собственной ви¬
новности, фантазии о потере одобрения, признания и любви, неспособность
принимать решения, низкий уровень самоуважения; суицидальные мысли, на¬
рушение памяти. Люди с сильными интроективными наклонностями воспри¬
нимают других («объекты») как наказующих и осуждающих. Они используют
«контрактивные» (уравновешивающие) защитные механизмы, направленные
на отрицание зависимости и установление автономии и отдельности.
В то время как анаклитические и интроективные склонности имеют отно¬
шение к психопатологии вообще и к депрессии в частности, самокритичность
повышает риск возникновения большого числа психопатологий и суицидаль-
ности. Более того, исследования показывают, что самокритичность особенно
влияет на «активную уязвимость». Лица с повышенной самокритичностью ак¬
тивно создают негативные межличностные условия (например, стрессовые со¬
бытия, отсутствие позитивных событий, отсутствие социальной поддержки),
что, в свою очередь, приводит к депрессии. Возникновение данного процесса
в рамках терапии, в соответствии с психодинамическими понятиями «проек¬
тивной идентификации» и «экстернализации», было эмпирически проверено
21 О ГЛАВА з

и подтверждено. Это значит, что терапия самокритичных депрессивных инди¬
видов будет нестабильной, с терапевтическими разрывами и периодами отчуж¬
дения. Вероятно развитие сильных контртрансферентных реакций, включая со¬
мнения и самокритику со стороны терапевта.
Еще одним важным достижением в изучении депрессии является серия ис¬
следований, свидетельствующих об «эффекте рубцевания». Сформулированная
в рамках когнитивной модели, но в соответствии с психодинамической теори¬
ей, гипотеза рубцевания утверждает, что депрессия неблагоприятно влияет на
личность подобно рубцу, который образуется вокруг раны. И хотя первоначаль¬
но данное предположение не было подтверждено, в последнее десятилетие бы¬
ло проведено множество исследований, свидетельствующих о негативном вли¬
янии депрессии на «я-концепцию», включая самокритику и самооценку. Таким
образом, дело не только в том, что патологическое «я» приводит к депрессии, но
и в том, что депрессия, возможно, действующая как преследующий объект, раз¬
рушает «я».
Клиническая иллюстрация
Женщина за 40, в прошлом заядлый книголюб, обратилась с жалобами на апа¬
тию и чувство вины, неуверенности и несостоятельности, возникшие в связи
с тем, что ее не приняли на работу медсестрой после рождения сыновей-близне-
цов, которым на момент обращения было 13 лет. «Я знаю, что у меня было много
хорошего в жизни и что я хорошая мать для моих детей. Мои сыновья хорошо
учатся, у меня хорошие отношения с мужем и семьей, но при этом я чувствую
себя плохо без какой-либо видимой причины». Она также добавила: «Я не мо¬
гу теперь прочитать ни страницы. Я пытаюсь, но не могу сконцентрироваться.
А мои дети — я знаю, что люблю их, но иногда я чувствую себя так, как будто
у меня нет к ним больше никаких чувств». Она размышляла о том, чтобы найти
работу, но сомневалась, что сможет справиться и с работой, и с домом. Она ска¬
зала: «Я не состоялась ни как женщина, ни как мать. Наверное, я должна принять
это и жить с тем, что я обуза для всех; я потеряла уважение к себе».
S23	Циклотимическое расстройство
Циклотимическое расстройство диагностируется тогда, когда присутствуют по¬
стоянные и значительные колебания настроения, но они недостаточно тяжелые
или стойкие, чтобы классифицировать их как биполярное расстройство. Цикло¬
тимическое расстройство может возникнуть уже в подростковом возрасте у лиц
обоего пола. Средний возраст возникновения этого расстройства такой же, как
и у биполярного, — 20 лет.
Субъективные переживания пациентов с циклотимическим расстройством
могут включать отсутствие контроля над неожиданной сменой настроения и со¬
ответствующее поведение. Дополнительным субъективным следствием рас¬
стройства является нестабильное чувство своего «я». Люди с циклотимическим
расстройством колеблются между ощущениями силы и слабости, компетентно¬
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 211

сти и неспособности и т. д. Как только они понимают, что это колебание связано
с влиянием на их самовосприятие перемены настроения, путаница уменьшает¬
ся. Несмотря на то, что тяжесть симптомов на первый взгляд не так серьезна, как
при биполярном расстройстве, социальные роли и межличностное функцио¬
нирование могут быть нарушены довольно серьезно.
S24	Биполярное расстройство
Биполярные расстройства, которые Крепелин изначально назвал маниакаль¬
но-депрессивным психозом, а позже — маниакально-депрессивной болезнью,
включающие колебание аффективных состояний, подразделяются на гипома¬
ниакальное, маниакальное, депрессивное и смешанное. Хотя диагностические
критерии для биполярной депрессии такие же, как и для БДР, биполярные паци¬
енты чаще проявляют возбуждение или атипичные черты во время депрессив¬
ных эпизодов, что можно понимать как одновременное присутствие некоторых
маниакальных особенностей. Согласно DSM-5, маниакальные эпизоды длятся
не менее одной недели, гипоманиакальные эпизоды длятся по крайней мере че¬
тыре дня, а большие депрессивные эпизоды — как минимум две недели. Счи¬
тается, что биполярный пациент демонстрирует «быстрые циклы», если у него
можно различить четыре отдельных эпизода (мании, гипомании или большой
депрессии) в течение одного года (смежные гипоманиакальные и маниакаль¬
ные симптомы считаются за один эпизод). Более быстрый цикл (если эпизоды
длятся меньше указанного времени, особенно если смена аффективных фаз
происходит в один день) подразумевает другой диагноз (например, переключе¬
ния при диссоциативном расстройстве идентичности (ДРИ)) либо смешанные
состояния, когда депрессивные и маниакальные симптомы сочетаются. Паци¬
енты, чье расстройство выходит за пределы этих узких ограничений, должны
лечиться в соответствии с изначально представленной патологией. «Чистая»
мания чаще встречается в первые годы болезни, когда эйфория может сменять¬
ся гнетущей враждебностью.
Биполярное расстройство характеризуется наличием как минимум одного
маниакального состояния (полная мания, смешанные черты или гипомания),
обычно в сочетании с депрессивным эпизодом. Маниакальный эпизод пред¬
ставляет собой определенный период, когда человек испытывает приподнятое
настроение и/или раздражительность, а также для него характерны завышенная
самооценка, проблемы со сном, ускоренная и многословная речь, скачки идей,
трудности с концентрацией и фокусированием, психомоторное возбуждение,
а также участие в деятельности, которая хотя и приятна, но влечет за собой раз¬
рушительные последствия и риски (например, неразумная трата денег, про-
мискуитетные или угрожающие здоровью сексуальные отношения). Во время
полных маниакальных эпизодов могут наблюдаться психотические симптомы,
включая бред и галлюцинации, созвучные с аффективным состоянием. Фор¬
мальное нарушение мышления также может присутствовать.
Диагностика биполярного расстройства требует лонгитюдного наблюдения,
так как расстройство может начаться с большого депрессивного эпизода. Бипо¬
212 ГЛАВА з

лярное расстройство I по DSM диагностируется в том случае, когда пациент со¬
ответствует критериям как полного маниакального эпизода, так и большого де¬
прессивного; биполярное расстройство II определяется наличием в настоящем
и/или прошлом как минимум одного большого депрессивного эпизода и гипо¬
маниакальных эпизодов. Средний возраст начала заболевания — 20 лет у обоих
полов. Семейные исследования показывают, что биполярное расстройство име¬
ет сильную генетическую предрасположенность.
Возможно, самой большой проблемой в диагностике биполярных рас¬
стройств является их сходство в симптомах и феноменологии с некоторыми
типами низкоуровневых пограничных личностных организаций (включая
психопатические, нарциссические и гистрионные организации, а также диа¬
гноз «пограничное личностное расстройство»). Такие личностные состояния,
характеризующиеся аффективной лабильностью, очень распространены у па¬
циентов со всеми формами биполярного расстройства и, соответственно, могут
осложнять диагностику. Распространенная диагностическая ошибка — опреде¬
ление нарциссической или гистрионной личностной организации, в то время
как неконтролируемое поведение пациента является следствием гипоманиа¬
кального аффективного состояния.
Субъективные переживания при маниакальных состояниях
Аффективные состояния
При маниакальных состояниях человек может чувствовать сильную эйфорию
или сильное раздражение, часто с преходящим раздражением и сверхчувстви¬
тельностью к реальному или ожидаемому оскорблению и отвержению. Мания
характеризуется ощущением непомерной энергии, которая переживается пози¬
тивно или негативно: как разрушительное и отвлекающее внутреннее давление
или как нескончаемая сила, способности и творчество. В обоих случаях внутрен¬
няя чрезмерная реакция может сопровождаться импульсивным, рискованным
поведением. Пациенты, испытывающие маниакальные состояния, часто сооб¬
щают о возросшем стремлении — даже отчаянной тяге — к другим, часто сопро¬
вождаемом интенсивным сексуальным желанием и пренебрежением к социаль¬
ным запретам.
Люди с манией могут испытывать чувство напряжения, фрагментации и бес¬
покойства, а также чувство крайнего восторга и абсолютного благополучия.
Быстрые колебания их настроения сопровождаются столь же быстрыми коле¬
баниями самовосприятия. Человек может чувствовать себя угрюмым, бесполез¬
ным и взволнованным какое-то время, а потом сразу же — героем, пророком или
человеком, обладающим бесконечной силой и энергией. Такие изменения мо¬
гут быть внезапными, непредсказуемыми и неконтролируемыми. Когда мания
уходит, может возникнуть чувство потери, тоска по эмоциональной насыщен¬
ности, восторгу и продуктивности. Поэтому немало людей с маниакальными
тенденциями ищут наркотики-стимуляторы (например, кокаин или метамфета-
мины), чтобы усилить или продлить маниакальную эйфорию.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 213

Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны могут включать в себя фантазии о непобедимости
и исключительном, непризнанном таланте, ощущение способности преуспеть
в любом деле и желание славы или обожания. Тяжелые маниакальные или сме¬
шанные состояния сопровождаются нарушением способности мыслить ясно,
логически и последовательно. В таких состояниях люди могут испытывать бес¬
покойство по поводу того, что им не удается контролировать свои изменчивые
и навязчивые мысли. Они могут чувствовать себя дезориентированными и не¬
способными определить, какие из быстро мелькающих мыслей являются наи¬
более важными, или же они могут ощущать такой круговорот мыслей как очень
приятный. Очень часто они выражают свои мысли без всяких ограничений
и самоцензуры. Психоаналитическая теория и исследования оценивают подоб¬
ные состояния как отрицание и нарциссические защиты. Данная точка зрения
согласуется с вышеупомянутыми выводами о том, что гипоманические состоя¬
ния связаны с нарциссическими (и гистрионными) чертами.
Соматические состояния
Соматические состояния могут включать беспокойство, бессонницу и повы¬
шенную энергичность. Некоторые пациенты в маниакальном состоянии на¬
стаивают на том, что сон — это буквально пустая трата времени. Они могут
чувствовать себя полными энергии и описывать необходимость «никогда не
останавливаться!». Сексуальное желание возникает часто и интенсивно. Физи¬
ческое истощение после маниакальных состояний любой интенсивности может
вызвать суицидальную депрессию, риск которой очень высок.
Паттерны отношений
Паттерны отношений часто непредсказуемы, хаотичны, импульсивны и сильно
сексуализированы. Некоторые люди с маниакальными чертами вдохновляют
своих последователей и протеже, чье настроение поднимается благодаря тому,
что их приглашают принять участие в грандиозных замыслах маниакальной
личности. В данном контексте следует отметить, что психодинамическое лече¬
ние биполярных состояний может быть напряженным для специалиста. Тера¬
певту может быть трудно выдерживать (гипо)маниакальные фазы, также его
могут сбивать с толку быстрые переключения между этими и депрессивными
фазами. Возникающая путаница может привести к враждебному отношению
в контрпереносе.
Клиническая иллюстрация
Энергичная женщина 28 лет с диагнозом «большое депрессивное расстройство»
(БДР) почувствовала себя «подавленной», когда ее интимные отношения распа¬
лись. Кофе и «растительные средства» увеличили уровень ее энергии и подняли
настроение, но при этом она также нуждалась в алкоголе, чтобы подавить чрез¬
214 ГЛАВА 3

мерное возбуждение. После бессонной ночи она внезапно почувствовала себя
сначала раздражительной, а затем окрыленной. В состоянии гиперактивности
она импульсивно согласилась на несколько свиданий, на которых чувствовала
сильное сексуальное возбуждение. Она сменила весь свой гардероб, потратив
большое количество денег. Полагая, что обладает «особыми способностями»
к пророчеству, она предлагала друзьям и коллегам предсказать их будущее. Ее
функционирование на работе значительно ухудшилось, так как гиперактив¬
ность не была сфокусирована должным образом. Семья помогла ей госпитали¬
зироваться и получить медикаментозное лечение. На тот момент она была не
в состоянии поддерживать терапевтические отношения.
S25	Аффективные расстройства у матерей
Во время беременности мать обычно находится в психическом состоянии «пер¬
вичной материнской озабоченности», которое включает в себя повышенную
чувствительность к развивающемуся ребенку, а также сильную идентификацию
с ним. С рождением ребенка она развивает новую психическую организацию,
которая была названа «констелляцией материнства». Возникшая психическая
организация может быть постоянной, временной или (чаще всего) способной
активизироваться в любой момент. Мать реорганизует свою идентичность, по¬
мещая на первое место ребенка, а себя — на второе.
Послеродовой период общепризнанно характеризуется повышенной уязви¬
мостью к депрессии. Социокультурная эволюция привела к частичному исчез¬
новению функциональной «расширенной семьи», которая традиционно по¬
могала матерям; эту поддержку не удалось заменить социальным службам или
структурам здравоохранения, хотя недавние исследования показали, что патро¬
нажные визиты к матерям-подросткам помогают им справляться с родительски¬
ми функциями, снижают материнские факторы риска и улучшают показатели
развития детей. Понимание этого этапа имеет решающее значение, потому что
трудности во время беременности и в послеродовой период оказывают значи¬
тельное влияние на диаду матери и ребенка и на развивающуюся психическую
организацию ребенка.
В категории «материнские аффективные состояния» выделяются три соот¬
ветствующих состояния в зависимости от степени тяжести: материнская ме¬
ланхолия, послеродовая депрессия и послеродовой психоз. Профессиональная
консультация рекомендуется при материнской меланхолии и считается обяза¬
тельной при послеродовой депрессии и послеродовом психозе.
Материнская меланхолия
Термин «материнская меланхолия» (maternity blues или baby blues) обозначает
распространенное, относительно мягкое, преходящее аффективное расстрой¬
ство. Дисфория или резкие колебания настроения могут возникнуть на тре-
тий-пятый день после рождения ребенка с некоторыми культуральными ва¬
риациями (например, симптомы могут проявиться только на 10-й день после
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ ОСЬ S 215

родов). Распространенность данного расстройства варьируется от 26 до 80%
в зависимости от культуры и контекста (например, иммигранты / не иммигран¬
ты, социально-экономические трудности, хорошая/плохая социальная под¬
держка, желательная/нежелательная беременность, хорошие/плохие/отсутствие
брачных отношений). Обычно в семейной или личной истории присутству¬
ет депрессия или предменструальная дисфория. К факторам риска относятся
стрессовые ситуации, плохая социальная адаптация, амбивалентность в семье,
экономические трудности и незапланированная беременность. Симптомы мо¬
гут включать в себя преходящие эпизоды слезливости, тревоги, головной боли,
усталости, эмоциональной лабильности, раздражительности, деперсонализа-
ции/дереализации и депрессивного настроения.
Материнская меланхолия считается достаточно распространенным явлени¬
ем, находящимся в рамках нормы, поэтому она не включена в DSM, МКБ и боль¬
шинство учебников по психиатрии. Однако материнская меланхолия может
иметь серьезные последствия, включая компромисс между эмоциональной бли¬
зостью и материнской компетентностью (см. также главу 10). Матери могут быть
довольно хрупкими в послеродовой период и, как правило, ищут поддержку
в семейных отношениях, особенно если они не скомпрометированы предше¬
ствующими конфликтами.
Послеродовая депрессия
Послеродовая депрессия является серьезной проблемой, затрагивающей здоро¬
вье 10-20% матерей в год. Она выражается в постоянном чувстве грусти, частом
плаче, эмоциональной лабильности, плохой концентрации, проблемах с памя¬
тью, чувстве неполноценности, некомпетентности или вины, раздражитель¬
ности, потере интереса к себе, невозможности справляться с повседневными
делами, потере энергии, тревоге, причудливых мыслях и страхах, навязчивых
мыслях о причинении вреда ребенку, чувстве перегруженности, потере интере¬
са к ранее приятным занятиям, включая секс. Другие симптомы схожи с симпто¬
мами большого депрессивного расстройства: психомоторное возбуждение или
заторможенность, инсомния или гиперсомния, значительное уменьшение или
рост аппетита и соматические симптомы (см. ниже). Мать чувствует слабую при¬
вязанность к ребенку и едва проявляет к нему интерес. Часто возникают мысли
о смерти или суициде, которые могут продолжаться в течение двух недель после
родов. Симптомы могут возникнуть сразу после рождения ребенка и сохранять¬
ся в течение года. Женщины, подверженные депрессиям до родов, как правило,
склонны к депрессии, которая распространяется и на послеродовой период. Не¬
диагностированная депрессия во время беременности является основным фак¬
тором риска.
Послеродовая депрессия влияет не только на матерей, но и на их детей, что
имеет не только непосредственные, но и долгосрочные последствия (см. так¬
же главу 10). Это приводит к небезопасным моделям привязанности и необра¬
тимым эмоциональным проблемам у детей. Принимая клинические реше¬
ния, нужно взвесить относительные риски и преимущества антидепрессантов
21 6 ГЛАВА 3

и грудного вскармливания, а также следует учесть эмоциональную и практиче¬
скую поддержку семьи и возможность психотерапии.
Послеродовой психоз
Послеродовой психоз характеризуется полиморфным бредом, изменением со¬
знания и аффективными симптомами с острым драматическим началом. Тема
бреда обычно связана с ребенком: может, его подменили или изменили пол?
Бред может ограничиться отрицанием: брака, материнства или существова¬
ния ребенка. Также могут наблюдаться всепоглощающая тревога и восторг, за
которыми иногда следует ступор и другие кататонические симптомы. Иногда
возникают измененные состояния сознания. Психотические симптомы могут
обладать сноподобными чертами. Могут возникать ажитированные сомнамбу¬
лические состояния по ночам. Контакт матери с ребенком неизбежно нарушает¬
ся, и грудное вскармливание прекращается.
Маниакальные или депрессивные симптомы представлены в 80% послеро¬
довых психозов, 40% матерей, госпитализированных в психиатрические боль¬
ницы, демонстрируют маниакальные черты. Симптомы сохраняются от не¬
скольких дней до нескольких недель и могут продолжаться шесть месяцев; они
флуктуируют и, как правило, имеют благоприятный прогноз. Обычно аффек¬
тивные расстройства можно проследить в семейной истории. Риск суицида ни¬
зок, но риск инфантицида1 высок и является следствием бреда на тему ребенка.
Отчаяние матери может распространиться на всю семью. И когда поддержка се¬
мьи недостаточна, требуется госпитализация.
Субъективные переживания
при аффективных расстройствах у матерей
Акушеры и педиатры должны интересоваться у недавно родивших женщин, не
испытывают ли они чувство грусти и дисфорию. И если материнская мелан¬
холия встречается часто и не опасна, послеродовая депрессия и послеродовой
психоз подразумевают серьезные риски как для матери, так и для ребенка.
Аффективные состояния
Аффективные состояния у матерей, страдающих аффективными расстройства¬
ми, могут варьироваться в депрессивном спектре от преходящих эпизодов слез¬
ливости при материнской меланхолии до ярко выраженного депрессивного аф¬
фекта, смешанных или маниакальных состояний при послеродовой депрессии
и послеродовом психозе. Симптомы тревоги варьируются от страхов и легких
соматических симптомов при материнской меланхолии до выраженного мани¬
акального возбуждения при послеродовом психозе. Распространенными чув¬
ствами являются грусть («Я не знаю, почему мне так грустно. Я должна чувство¬
1 Инфантицид — детоубийство, умышленное лишение жизни ребенка.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 217

вать себя счастливой, но мне грустно»), потеря интереса, особенно к ребенку,
слабость и усталость, вина («Я не уверена, что буду хорошей матерью»), силь¬
ная тревога («Мне нужно отдохнуть, но я не могу») и чувство подавленности
(«Я слишком опустошена, чтобы справляться с чем-либо»).
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны могут включать расстройство идентичности, деперсона¬
лизацию, навязчивые идеи и страхи по поводу ребенка. Послеродовой психоз
предполагает существенное нарушение сознания, сопровождающееся бредом,
спутанностью, распадом идентичности и ступором. Матери могут говорить что-
то типа «Это слишком большая ответственность для меня... если я не покормлю
его, он умрет» или «Роды были такими странными. Я чувствую себя животным».
В одном из случаев мать улыбалась куда-то в пространство, а ребенок безутешно
плакал. При этом она никак на него не реагировала. В другом случае у матери
был следующий бред: «Она не мой ребенок. Моего ребенка украли».
Соматические состояния
Соматические состояния могут включать головные боли, боли в груди, учащен¬
ное сердцебиение, анорексию, онемение и гипервентиляцию. Депрессивные
или маниакальные состояния могут вызывать бессонницу, анорексию и психо¬
моторную заторможенность или возбуждение, особенно в ночное время.
Паттерны отношений
Отношения с новорожденным требуют эмпатии. Матери, страдающие аффек¬
тивными расстройствами, испытывают трудности в построении контакта со
своими детьми, и эти трудности часто исключают подлинную эмоциональную
близость. Матери нуждаются в поддержке своих партнеров и расширенных се¬
мей, чтобы справиться с новой ролью. «Констелляция материнства» основана
в первую очередь на идентификации с собственной матерью и с опытом соб¬
ственного младенчества. В отношениях матери и ребенка чаще всего возникают
следующие трудности (по мере возрастания степени тяжести): трудности с груд¬
ным кормлением, неловкость в отношениях мать — ребенок, трудности с утеше¬
нием и успокоением ребенка, отвержение контакта с ребенком, отрицание ре¬
альности ребенка.
Существуют также трудности, которые могут возникнуть у матери в отноше¬
ниях с близкими: (1) изменения в родительской паре, так как на первом месте
теперь стоят потребности ребенка, потребности матери — на втором, а потреб¬
ности отца или партнера как будто на «десятом» месте, (2) конфликты с другими
детьми из-за относительного пренебрежения их потребностями в случае второй
и последующих беременностей и (3) изменения в трудовых отношениях, по¬
скольку карьера матери прерывается, в то время как карьера отца или партнера
может быть никак не затронута.
21 8 ГЛАВА 3

Субъективные переживания терапевта
Все специалисты в области здравоохранения начинают свою жизнь в качестве
младенцев с матерями различной степени адекватности, многие из них воспита¬
ли собственных детей. Контрпереносные чувства неизбежно обусловлены сход¬
ством и различиями между клиническими проблемами, которые демонстри¬
рует пациент, и собственной историей терапевта. Любой специалист должен
проявить беспокойство, если младенец находится в опасности. Помимо этого
существует специфический контрперенос, который возникает в ответ на пе¬
ренос пациента и, в случаях тяжелых патологий, на использование пациентом
примитивных защит. Некоторые терапевты начинают играть роль заместителя
воспитателя, другие — роль заместителя партнера. Терапевту необходимо пони¬
мать, что «принадлежит» пациенту, а что «принадлежит» ему, чтобы сохранять
профессиональную идентичность и нейтральность.
Клиническая иллюстрация
Мать-подросток обратилась в связи с трудностями с грудным кормлением и ухо¬
дом за новорожденным. Она забеременела после незащищенного секса со сво¬
им парнем, который бросил ее, узнав о беременности. Она жила со своей овдо¬
вевшей матерью в маленькой квартире в пригороде. Трудности начались, когда
ее с ребенком выписали домой. Она не знала, как правильно его кормить, и он
плакал каждую ночь. Группа психического здоровья обнаружила у матери чув¬
ство грусти, раздражительность и опасность самоповреждения, а у бабушки
тревогу и бессонницу. В доме был беспорядок, ребенок плакал. Мать утвержда¬
ла: «Я не готова быть матерью. Это все моя вина. Я не справляюсь с ситуацией...
Иногда я готова взорваться, и у меня уже были срывы». Девушка была направле¬
на на индивидуальную и групповую терапию. Это помогло наладить отноше¬
ния между матерью и ребенком и уменьшило тревогу и бессонницу бабушки.
S3 Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой
Большая категория S3 заимствована из МКБ-10 и объясняет совпадение некото¬
рых диагностических групп из DSM-5 с кодами МКБ-10. См. соответствие в таб¬
лице 3.2.
Значительное отличие DSM-IV от DSM-5 заключается в перемещении обсес-
сивно-компульсивных и травматических диагнозов из категории тревожных
расстройств в самостоятельную группу в соответствии с МКБ-10. Еще одно отли¬
чие — помещение симулятивного расстройства в категорию расстройств с сома¬
тическими симптомами и аналогичных расстройств. Основные различия меж¬
ду МКБ-10 и DSM-5 сохраняются в области диссоциативных и соматоформных
расстройств. МКБ-10 продолжает рассматривать диссоциации и конверсии как
различные проявления одного явления и не относит деперсонализацию к дис¬
социации, что соответствует диссоциативным и конверсионным подтипам ис¬
СИМПТОМ АТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 219

терических неврозов и отдельных деперсонализационных неврозов из DSMII.
DSM-5 следует за DSM-III, -IV, и -IV-TR и относит деперсонализацию к диссоциа¬
ции, а конверсионное расстройство выделяет отдельно.
К категории тревожных расстройств DSM-5 относит специфические фо¬
бии, социальное тревожное расстройство, паническое расстройство, агора¬
фобию, генерализованное тревожное расстройство, тревожное расстройство,
вызванное приемом ПАВ/медикаментов, тревожное расстройство, обусловлен¬
ное другими заболеваниями и другое уточненное и неуточненное тревожное
расстройство. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) в DSM-5 было
выделено в отдельную группу, как и в МКБ-10. Но в данном руководстве оно
отнесено к расстройствам, связанным с тревогой. DSM-5 выходит за рамки
классификации МКБ-10, перемещая телесное дисморфическое расстройство
и трихотилломанию в группу обсессивно-компульсивных расстройств, а также
добавляя сюда патологическое накопительство и экскориацию. Посттравмати¬
ческие расстройства (ПТСР, острое стрессовое расстройство) также выделены
в отдельную группу, как и в МКБ-10, и PDM-2 следует этому порядку (см. раз¬
дел S4 ниже).
S31 Тревожное расстройство
Тревога — это страх при отсутствии явной опасности. Психодинамически ори¬
ентированные специалисты, обнаружив тревогу практически в любом психо¬
патологическом симптоме, провели четкое разграничение между потенциаль¬
ной опасностью и реальной опасностью, между оценкой опасности и реакцией
на опасность, а также между адаптивной реакцией на реальную опасность (ко¬
торая может включать страх/тревогу или нет) и тревожной реакцией, при ко¬
торой активизируется система «бей — беги — замри» в предчувствии бедствия.
Поскольку некоторые люди страдают от всеобъемлющей, хронической и па¬
рализующей тревоги, причина которой неясна, мы рассматриваем многих ин¬
дивидов с диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» скорее как
имеющих личностное расстройство, чем симптомы синдрома (см. описание
тревожно-избегающих и фобических личностей в главе 1, Ось Р; этот вопрос
также затрагивается в разделе S31.4).
В психоаналитической литературе описаны различные виды тревоги, кото¬
рая может быть сознательной или бессознательной. Сепарационная тревога —
это страх потерять любовь объекта. Кастрационная тревога, термин, который
одни используют в широком смысле, а другие — в узком, обозначает страх по¬
вреждения тела или иногда конкретно гениталий. Моральная тревога — это
страх перед последствиями нарушения своих ценностей. Тревога аннигиляции
(см. ниже) включает в себя опасение быть подавленным, захваченным и разру¬
шенным. Тревога фрагментации означает страх распада своего «я». Тревога пре¬
следования и иррациональный страх причинить вред тому, кого любишь, пони¬
маются психоаналитиками как результат отрицания, проекции и проективной
идентификации собственных враждебных чувств в первом случае и всемогущих
разрушительных фантазий — во втором. В определенных ситуациях и в прием¬
220 ГЛАВА з

лемой степени некоторые из этих тревог вполне нормальны. Но если они стано¬
вятся постоянными и несоразмерными, тогда они считаются патологическими.
Женщины вдвое больше подвержены риску возникновения тревожных рас¬
стройств, чем мужчины. Ряд факторов может объяснять такое неравенство: гор¬
мональные факторы, такие жизненные события, как беременность и менопауза,
культурное давление на женщин, когда ожидается, что они должны ставить по¬
требности других выше собственных, а также ббльшая готовность женщин рас¬
сказать о своих тревогах врачам и психотерапевтам.
Эволюционно тревога берет начало в диффузном соматическом возбуж¬
дении, затем переходит во всеобъемлющую психическую тревогу и, наконец,
начинает выполнять более зрелую сигнальную функцию. «Сигнальная трево¬
га», понятие, сходное с «выученными ожиданиями» в современной теории на¬
учения, — это состояние возбуждения, сигнализирующее о том, что исходя из
прошлого опыта объект или ситуация были идентифицированы как опасность.
Она представляет собой предвосхищение и сниженный уровень аффекта.
Субъективные переживания тревоги
В данном разделе мы рассматриваем тревогу как ключевое переживание при
различных расстройствах, связанных с тревогой, а также как субъективное пе¬
реживание, характерное для других разделов, поскольку тревога является эпи¬
феноменом многих других заболеваний. Мы подчеркиваем, что аффективные
состояния, когнитивные паттерны, соматические состояния и паттерны отно¬
шений, связанные с тревогой, характерны также для других расстройств.
Аффективные состояния
Аффективные состояния часто связаны с четырьмя базовыми опасностями, вы¬
деленными Фрейдом (Freud, 1909а, 1909b): страх (1) потери объекта, (2) потери
любви объекта, (3) кастрации и (4) потери одобрения со стороны суперэго. В пе¬
реводе с профессионального языка терминов это (1) страх потери значимого
другого, порождающий чувство покинутости, которое может выражаться в виде
гнева, тревоги, депрессии и/или вины, (2) страх потери любви, переживаемый
как отвержение и обычно сопровождаемый яростью, тревогой, депрессией, ви¬
ной и чувством никчемности и даже того, что он недостоин любви, (3) страх по¬
тери телесной целостности и функциональности и (4) страх потери одобрения
и принятия со стороны собственной совести, выраженный чувством тревоги,
вины, стыда или депрессией.
Также еще бывает страх потери саморегуляции (например, потери контро¬
ля над своими чувствами, мыслями, восприятиями, движениями, действиями).
Тревога, связанная с предвосхищением данных опасностей, может быть контро¬
лируемой или нет. В случае выхода из-под контроля она может провоцировать
вспышки тревоги аннигиляции. Тревога аннигиляции является очень ранней
тревогой, но может быть запущена в любой момент жизни в ситуациях, угро¬
жающих выживанию; она может возникнуть неожиданно, в пресимволической
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ $	221

форме или в виде фантазий, содержащих конфликт и компромиссное образова¬
ние, и может вызывать особо стойкое сопротивление.
Изучение связи между тревогой аннигиляции и основными опасностя¬
ми имеет как теоретическую, так и клиническую пользу, особенно в целях
понимания паники, генерализованной тревоги, фобий, а также психозов,
диссоциативных состояний, сексуальных проблем (включая парафилии)
и личностных паттернов. Для тревоги аннигиляции характерны страхи быть
захваченным, пойманным, поглощенным, разрушенным, подвергнутым
внедрению в тело и фрагментации; многие из этих страхов связаны с со¬
знательными или бессознательными воспоминаниями из раннего детского
опыта. В самом тяжелом случае тревога аннигиляции ощущается как непере¬
носимая и может ассоциироваться с нарушением функционирования и чув¬
ством потери своего «я».
Когнитивные паттерны
Тревожные пациенты могут иметь ряд когнитивных симптомов: плохую кон¬
центрацию, трудности с фокусированием, легкую отвлекаемость и слабую па¬
мять. Основные страхи (например, сепарации, покинутости и отвержения)
очень распространены; более серьезные и сложные страхи, а также связанные
с ними мысли, такие как страх быть съеденным или поглощенным, страх потери
психического или телесного контроля, падения в пустоту, повреждения и уми¬
рания, менее распространены. Некоторые пациенты испытывают всепоглоща¬
ющую катастрофическую тревогу, которая разрушает чувство телесных границ
и собственной идентичности. Может возникать интенсивная тревога по пово¬
ду потери человека, от которого они зависят, а также страх потери финансовой
независимости. «Страх страха», который также называется тревогой ожидания,
очень распространен среди пациентов с паническими атаками; они избегают
определенных вещей или мест, так как боятся пережить очередную атаку.
Соматические состояния
Соматические состояния включают в себя напряжение, потение ладоней, чув¬
ство бабочек в животе или тугой повязки вокруг головы, позывы к мочеиспу¬
сканию или дефекации, а также трудности с дыханием. Тревожные расстрой¬
ства могут осложняться деперсонализацией/дереализацией — ощущением
оторванности от своего тела или от внешней реальности. Тревога может быть
связана с различной степенью вегетативного или физиологического возбужде¬
ния. Чаще всего люди, испытывающие тревогу, ощущают гипервозбуждение.
Паттерны отношений
Паттерны отношений могут содержать выражения страха отвержения, такие
как цепляние и поиск утешения, выражения вины, такие как обвинение, поиск
виноватого и избегание вины, выражения конфликтов вокруг зависимости, та¬
222 ГЛАВА 3

кие как чувство удушья и сдерживания, утопления или удушения, а также коле¬
бания между удерживанием и отталкиванием других.
Субъективные переживания терапевта
Контрпереносные чувства могут сильно варьироваться. Терапевты могут чув¬
ствовать эмпатическую вовлеченность, родительский контрперенос и потреб¬
ность успокаивать своих тревожных пациентов. Или они могут чувствовать
переполненность тревогой вследствие того, что становятся объектом проек¬
тивной идентификации, особенно с пациентами с тяжелыми личностными рас¬
стройствами или психозом. При этом существует риск защитного отдаления от
отношений с пациентом. Довольно часто терапевты испытывают фрустрацию
при работе с пациентами с тревогой или фобиями, как гласит клиническая мак¬
сима: «Любой симптом, поведенческий паттерн или идеационное содержание,
выполняющие роль защиты от тревоги аннигиляции, будут очень устойчивы
к изменению».
Клинические иллюстрации
Поскольку тревога свойственна многим расстройствам, мы выбрали несколько
случаев, содержащих тревогу. Клинические виньетки конкретных тревожных
расстройств, перечисленных в начале раздела, будут приведены в конце соот¬
ветствующих диагностических подразделов.
Вот примеры переживания тревоги некоторыми пациентами с невротиче¬
ским или пограничным уровнем организации:
«Моя голова заполнена различными пугающими мыслями и образами. Мое
тело все на нервах. Я не могу сидеть на месте, я все время мечусь туда-сюда.
Мне кажется, я вот-вот развалюсь. Я ничего не могу делать на работе; я про¬
сто больше так не могу».
«Я не могу выносить этот страх, мне нужно успокоиться. Как только страх
подступает, я уже ничего не понимаю и ничего не могу делать. Многие вещи
я делаю из чувства страха. Я боюсь, что сломаюсь, потеряю контроль, буду за¬
хвачен и расстрелян из автомата... Страх того, что произойдет нечто ужасное.
Меня не побьют, меня разбомбят. Некоторые сражаются или убегают. Когда
я загнан в угол, я разваливаюсь».
«Когда я начинаю [отношения], у меня возникает чувство, что я не имею ни¬
каких прав, никаких прерогатив. Только другие могут принимать решения,
я не могу. Они могут делать все, что захотят, я не могу. У меня такое чувство,
что я не могу оставаться независимым, я перестаю быть личностью в отноше¬
ниях. Это вызывает панику».
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 223

Примеры тревоги, переживаемой пациентами с психотическим уровнем ор¬
ганизации или с бредовым мышлением:
«Мои мозги и тело пожирают паразиты. Вот почему я не могу думать и ис¬
пражняться».
«Я исчез в небытии. Меня больше нет в живых».
«Они распыляют газ через замочную скважину. Это убивает меня и стирает
мои мысли».
Предварительные замечания о фобиях
Хотя фобии могут быть разными, все фобические переживания воспринимают¬
ся психодинамическими исследователями как имеющие один и тот же основ¬
ной механизм: в соответствии с моделью Фрейда «влечение — конфликт» фобии
были описаны как простейшая форма психоневроза, в которой свободно пла¬
вающая тревога трансформируется при помощи вытеснения, замещения и про¬
екции в конкретный симптом, символизирующий скрытый невротический
конфликт. В этом состоит первичная выгода от фобии: она вызывает меньше
тревоги, чем полное осознание конфликта.
Фобии были известны с давних времен, в том числе и Гиппократу. Сам термин
образован от греческого слова србро<; = phobos = «страх». Эмоция, которую испыты¬
вает человек при фобии, — это всегда иррациональный страх перед определенным
объектом (например, кровью, насекомыми, высотой, полетом) или ситуацией (на¬
пример, побеседовать с кем-либо, оказаться заблокированным в людном месте),
встреча с которыми вызывает тревожные реакции, а мысль о них вызывает актив¬
ное избегание. При клинической оценке пациентов, страдающих фобиями, необ¬
ходимо определить, (1) присутствует ли у человека одна или несколько фобий, (2)
является ли фобическая тревога специфической или общей, (3) содержание фо¬
бии, (4) наличие панических атак, связанных с фобическими переживаниями и по¬
ведением, и (5) уровень психического функционирования, отраженный в фобии.
У некоторых фобических индивидов мы можем наблюдать контрфобическое
поведение: вместо избегания пугающего объекта или ситуации они их актив¬
но ищут, вероятно в бессознательной попытке справиться со страхом, чтобы не
переживать его пассивно. Контрфобические повторения редко приводят к ов¬
ладению фобическими страхами. Вместо этого они становятся компульсивным
повторением контрфобической активности. И хотя это явление достаточно хо¬
рошо изучено клинически, эмпирических исследований, касающихся его, не¬
много, возможно, потому, что люди с подобной проблемой редко обращаются
за помощью. Данный фактор может объяснить отсутствие контрфобии в раз¬
личных изданиях DSM, несмотря на то, что она несет в себе потенциальную
угрозу саморазрушения и поэтому требует клинического внимания.
224 ГЛАВА 3

Как психопатологическое проявление фобия занимает видное место в пси¬
хоаналитической литературе. С динамико-генетической точки зрения боль¬
шинство литературы о фобиях содержит изучение символического смысла
конкретных фобических симптомов и лежащей в их основе (бессознательной)
фантазии, подобно тому, что мы находим в манифестном содержании снови¬
дения. Множество динамик были описаны психоаналитиками, придерживаю¬
щимися различных теоретических позиций. Фрейд подчеркивал центральную
роль фаллически-эдипальной динамики, хотя он также признавал, что дофал¬
лические фобии являются более значимыми и тяжелыми. Со структурной точ¬
ки зрения фобические симптомы интерпретируются в контексте эго и суперэго.
Некоторые авторы видят в фобиях проявление страхов перед проекцией плохих
внутренних объектов или идентификаций, а также несостоятельность суперэ¬
го. Другие понимают фобии как отражение глубинных конфликтов, связанных
с зависимостью и сепарацией. А третьи подчеркивают ключевую роль конфлик¬
тов, связанных с агрессией.
При формировании фобических симптомов существующие задержки разви¬
тия способствуют регрессии различных функций эго, что сопровождается уси¬
лением первичных процессов, приводящих к путанице между потенциальной
и реальной опасностями. Фантазия, мысль и действие становятся тождествен¬
ными, а внутренняя (инстинктивное влечение) опасность и внешняя опасность
смешиваются. Этот процесс приводит к тому, что контролируемая тревога снова
становится неконтролируемой, что отражает неспособность эго удерживать ре¬
акции на сигнальном уровне.
Фобические симптомы подразумевают меньшее страдание и лучшую общую
адаптацию, чем интенсивные состояния свободно плавающей тревоги (т. е. па¬
нические атаки). При фобиях защитные меры ограничивают и конкретизируют
страх, что позволяет человеку оставаться свободным от тревоги, пока ему удается
избегать определенных объектов или ситуаций. С клинической точки зрения фо¬
бии являются попытками смягчить тревогу, связанную с соперничеством и стра¬
хом возмездия (эдипальные проблемы), а также попытками справиться со стра¬
хом потери контроля (проблемы автономии). На более примитивном уровне они
могут защищать от страха покинутости, выражать озабоченность по поводу теле¬
сной целостности и быть сопряженными с потерей функций эго. А на еще более
примитивном уровне фобии могут отражать попытки восстановить потерянное
чувство связи с другими, а также восстановить потерянное чувство идентичности.
S31.1	Специфические фобии
Специфические фобии обычно появляются в раннем возрасте (5-9 лет), хотя
могут появиться и позже (20-25 лет), когда объектом фобии скорее становит¬
ся ситуация (например, высота, полет, штормы), чем объект (например, кровь,
шрамы, иглы) или животное (например, пауки, насекомые, собаки, лошади).
Многие случаи инфантильной фобии являются обострением эволюционно
обоснованных страхов, характерных для приматов, таких как страх темноты
и определенных животных.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 225

Общее психиатрическое/психологическое определение фобии как избе¬
гания из чувства страха недостаточно для психоаналитического определения
фобии; она является символической репрезентацией основного невротическо¬
го конфликта. Преимущество фобии по сравнению с неврозом тревоги с точки
зрения адаптации заключается в следующем: от исходной тревоги человек мо¬
жет попытаться убежать, но не может спрятаться. Фобическая же личность мо¬
жет уклониться от тревоги, избегая фобических объектов или ситуаций.
531.2	Социальная фобия
Социальная фобия была описана как страх, тревога и/или чрезмерное смуще¬
ние, которые испытывает человек, участвуя в публичных мероприятиях (на¬
пример, выступая с речью, находясь на вечеринке среди незнакомых людей,
выступая перед аудиторией или становясь объектом внимания). Социальная
фобия часто возникает в подростковом возрасте или раньше; это расстройство
может нарушать учебную деятельность и мешать построению отношений со
сверстниками. Она часто сопровождается депрессивными симптомами и/или
злоупотреблением психоактивными веществами с целью справиться с тревогой
в публичных ситуациях.
531.3	Агорафобия и паническое расстройство
Как DSM-5, так и МКБ-10 разделяют агорафобию (от греческого ауора = agora =
«рыночная площадь» = открытое место, публичное пространство) и паническое
расстройство на основании эпидемиологических и эмпирических данных, сви¬
детельствующих о том, что в 1,7% случаев человек может страдать агорафобией
всю жизнь без панических атак или панического расстройства. Стоит отметить,
однако, что связь между паникой и началом агорафобии была подтверждена как
психоаналитиками, так и непсихоаналитическими исследователями. Эмпири¬
ческие данные подтверждают мнение о том, что большинство людей с агора¬
фобией ранее испытывали панические атаки и что они сами связывают начало
агорафобии с переживанием паники.
Агорафобию описывают как страх нахождения в таких местах или ситуациях,
из которых затруднительно или неловко сбежать. Кроме того, ее описывают как
страх нахождения в таких местах или ситуациях, где будет затруднительно или
неловко обратиться за помощью, если возникнет приступ паники. Такие места
или ситуации могут вызывать крайнюю тревогу и стресс или активно избегать¬
ся. Нередко у человека имеется «фобический партнер» (некто, кто сопровожда¬
ет этого человека в агорафобных ситуациях и оказывает поддержку и помощь).
Довольно распространен страх быть пойманным в ловушку: страх сидеть далеко
от двери в церкви или кинотеатре или оказаться заблокированным в многолюд¬
ном торговом центре являются типичными агорафобными ситуациями. Страх
не иметь возможности сбежать содержится в фобиях транспорта и пересечения
мостов (т. е. в специфических фобиях). Но общим элементом здесь является тот
факт, что ситуация препятствует быстрому побегу в случае необходимости. Бло¬
226 ГЛАВА з

кировка этого мощного и этологически древнего побуждения к действию уси¬
ливает и продлевает сигналы тревоги и делает возможным научение. Вероятно,
вмешательство или конфликт с таким направленным на выживание поведени¬
ем является наиболее значимым фактором при «убеждении» организма не допу¬
стить повторения подобной ситуации любой ценой.
Согласно распространенной современной точке зрения, панические атаки
при фобиях (особенно агорафобиях) являются «спонтанными» — не связанны¬
ми с психическими явлениями — и имеют исключительно физиологическое
основание. С другой стороны, психодинамически ориентированный терапевт
сделал бы общее предположение, что агорафобия и предрасположенность к па¬
ническим атакам могут быть основаны на слабости или дефиците эго, и был бы
также намерен выяснить, какие конкретно конфликты и дефициты, возможно,
связанные с прошлыми событиями, предрасполагают данного пациента к раз¬
витию агорафобии и какие конкретно стрессоры могут вызывать паническую
атаку. Данные вопросы подлежат эмпирическому исследованию.
Ряд авторов отмечают тесную взаимосвязь между симптомами агорафобии
и клаустрофобии. Вайсс (Weiss, 1964) усматривает и в том и в другом случае по¬
пытку справиться со «специфическими угрозами целостности эго пациента».
Клаустрофобия и агорафобия считаются основными фобиями и являются край¬
ними проявлениями двух главных опасностей, связанных с аннигиляцией для
маленьких детей на фазе сепарации — индивидуации. Слишком большая бли¬
зость может приводить к страху потери собственного «я» через слияние или по¬
глощение, а слишком большая дистанция может вызывать чувство покинутости
и связанные с ним опасности.
Слово «паника» обязано своим происхождением греческому богу Пану, по¬
кровителю пастухов и богу лесов и ручьев. Когда тревожили его сон, которому
он предавался в зарослях или в пещере у дороги, этот, по-видимому, незлой бог
издавал крик, настолько пронзительный и ужасающий, что путники пугались
до смерти. Паническая атака — это непредсказуемая острая вспышка тревоги,
которая возникает без видимой причины. Атака часто описывается как сомати¬
ческие симптомы, которые напоминают сердечный приступ. По этой причине
многие пациенты обращаются за неотложной медицинской помощью и могут
впоследствии развивать тревожное расстройство (ипохондрию). Приступ обыч¬
но длится 5-20 минут и почти всегда характеризуется как соматическими, так
и психическими симптомами (например, одышка, тахикардия, потливость, го¬
ловокружение, тошнота, чувство потери контроля, страх смерти, дереализация,
деперсонализация).
Паническое расстройство диагностируется при рецидивирующих паниче¬
ских атаках. Как правило, вслед за паническими атаками развиваются тревога
«ожидания» (страх перед следующей панической атакой) и активное избегание
определенных ситуаций, в которых было бы трудно или неудобно обращаться
за помощью, если произойдет приступ. Первая паническая атака обычно остав¬
ляет неизгладимый след в памяти человека. Чаще всего панические атаки во¬
зникают в период ранней взрослости (20-24 года) и могут продолжаться всю
жизнь. Женщины страдают паническими атаками вдвое чаще мужчин. Агора-
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 227

фобия и паническое расстройство часто осложняются депрессивными симпто¬
мами, вторичными по отношению к первичному тревожному расстройству,
и злоупотреблением психоактивными веществами в целях самолечения (напри¬
мер, алкоголем, бензодиазепинами).
Вполне вероятно, что паническая атака на фоне возникновения фобического
симптома отражает травматический фактор в фобиях. Более подробно см. раз¬
дел S41.2 (с. 182-190).
S31.4	Ггнерализованное тревожное расстройство
В DSM-5 и МКБ-10 генерализованное тревожное расстройство (ГТР) представ¬
ляет собой отдельное клиническое заболевание, требующее специального ди¬
агностического ярлыка, хотя симптомы этого заболевания не являются спец¬
ифическими. Они скорее представляют собой «генерализацию» тревожного
состояния, переживаемого как психически, так и соматически (например, бес¬
покойство, усталость, мышечное напряжение). Пациенты, страдающие генера¬
лизованным тревожным расстройством, обычно жалуются на гипервозбужде¬
ние и постоянные преувеличенные опасения при выполнении большинства
повседневных дел. Как специфическое диагностическое заболевание ГТР при¬
сутствует у 8% общего населения на протяжении всей жизни. Впервые оно мо¬
жет возникнуть в период ранней взрослости или даже в детстве. Более высокая
распространенность наблюдается у женщин по сравнению с мужчинами (2:1).
Как отмечалось ранее, учитывая тот факт, что тревожные люди страдают от все¬
проникающих, инвалидизирующих и хронических тревог, мы можем также
рассматривать ГТР как личностный паттерн / расстройство, а не синдром (см.
обсуждение в главе 1, Ось Р).
Клиническая иллюстрация
31-летний корпоративный юрист был направлен на консультацию по настоя¬
нию генерального директора в связи чувством «напряжения» на работе, а также
в связи с многочисленными соматическими жалобами. Он начал с того, что опи¬
сал свое состояние как «нечто пугающее». Он рассказал о том, что пережил на
работе: «Я пошел на совещание и вскоре почувствовал, что сквозь мою голову
как будто прошла волна. У меня начала кружиться голова, как будто я вот-вот
упаду в обморок. Я начал быстро дышать и почувствовал тошноту». Он подчер¬
кнул, что это был ужасный опыт, но добавил, что его недавние медицинские
анализы показали нормальные результаты. Ему стало спокойнее к концу дня,
особенно когда он вернулся домой. В последующие несколько дней он чувство¬
вал себя лучше. Беспокоили только спазмы в животе. Он все еще не чувствовал
себя в порядке, жалуясь на продолжающийся дискомфорт от головокружения,
если ему приходилось выступать в присутствии людей. Он размышлял о «тре¬
вожных расстройствах» и упомянул «фобию публичных выступлений». Он
поинтересовался, является ли его заболевание психическим или физическим,
и, похоже, нуждался в успокоении.
228 ГЛАВА 3

S32 Обсессивно-компульсивное и сопутствующие расстройства
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) появилось как разновидность
неврозов в МКБ-9/DSM-II. DSM-III, -IV и -IV-TR поместило его в группу трево¬
жных расстройств. МКБ-10 выделило его в отдельную группу расстройств — об-
сессивно-компульсивные синдромы, — встроенную в категорию F40-48 «не¬
вротические, вызванные стрессом и соматоформные синдромы». DSM-5 вслед
за МКБ-10 «повысило» ОКР до отдельной категории вместе с другими расстрой¬
ствами, предположительно связанными с ним. Таким образом, DSM-5 «импор¬
тировало» трихотилломанию из расстройств контроля над импульсами в DSM-
IV и телесное дисморфическое расстройство из соматоформных расстройств;
также были добавлены два новых диагноза — патологическое накопительство
и экскориация. Так обсессивно-компульсивные и сопутствующие расстройства
стали одной из основных категорий в классификации DSM-5.
Психопатологическая основа ОКР-спектра хорошо известна и описана. Об-
сессии — это повторяющиеся мысли, побуждения или образы, которые влия¬
ют на психическое функционирование человека; компульсии — это действия,
умственная деятельность и повторяющееся поведение, которые пациент пере¬
живает как «принудительные» и которые значительно нарушают его функцио¬
нирование. Тяжесть компульсий сильно варьируется от пациента к пациенту
и на протяжении жизни одного пациента. Такое повторяющееся поведение мо¬
жет становиться все более и более ригидным; человек может не только быть вы¬
нужден выполнять какое-то действие или умственную деятельность, но и делать
это в определенной жестко организованной последовательности (компульсив-
ные ритуалы).
Расстройства ОКР-спектра в DSM-5 включают телесное дисморфическое
расстройство, при котором обсессивное мышление сконцентрировано вокруг
вымышленного или преувеличенного телесного недостатка, патологическое
накопительство, когда содержание навязчивых мыслей и последующего неадек-
. ватного поведения связано с желанием накапливать вещи, не имеющие объек¬
тивной ценности или представляющие какую-то сентиментальную ценность, от
которой человек не может сепарироваться (например, старые газеты, рецепты,
мусор), а также трихотилломанию и экскориацию — навязчивое желание вы¬
дергивать волосы или повреждать кожу с такой периодичностью, которая может
привести к потере волос и образованию шрамов на коже, а иногда и к крово¬
течению. Психодинамика, лежащая в основе этих двух последних диагности¬
ческих единиц, может отличаться от той, которая лежит в основе обсессивно-
компульсивных расстройств.
Субъективные переживания обсессивно-компульсивных проблем и связан¬
ных с ними симптомов и расстройств являются результатом многих факторов,
в том числе возраста, в котором они впервые появились, а также наличия кри¬
тики к своему состоянию. Дети в возрасте от 6 до 9 лет (см. главу 9 этого руко¬
водства, Ось SC) часто развивают небольшие ритуалы, сопровождаемые маги¬
ческим мышлением, чтобы избежать тяжелых последствий (например, «Кто на
трещину наступит, тот и мамочку погубит!» — при этом часто подразумевается
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 229

ужасающее искушение это сделать). Обычно такие ритуалы сохраняются не¬
долго и не сильно ограничивают индивида. И хотя более серьезные обсессии,
компульсии и ритуалы более редки, они могут сохраняться в течение многих
лет и распространяться на другие контексты (например, загрязнение, поря¬
док и симметрия). С психодинамической точки зрения формирование обсес-
сивно-компульсивных симптомов возникает в результате бессознательных
конфликтов, как правило, между влечением и совестью, стремлением и отвра¬
щением, желанием и запретом, инициативностью и виной. Эти конфликты до¬
ставляют большое беспокойство, вынуждая человека преобразовать их в некий
компромиссный симптом или поведение (например, люди, испытывающие сек¬
суальные импульсы, которые они считают неприемлемыми, могут многократно
мыть руки, чтобы уничтожить эти импульсы).
Симптомы могут восприниматься самим пациентом как серьезная проб¬
лема. Они могут быть абсолютно эго-дистонными, что приводит к активной
борьбе против них. Но обсессии и компульсии могут также переживаться как
в основном или полностью эго-синтонные и предполагать пассивное приня¬
тие того, что считается обычным психическим функционированием. Довольно
часто эго-синтонность симптомов связана с отсутствием критики. В таких слу¬
чаях терапевтам следует провести дифференциальную диагностику между об-
сессивно-компульсивным личностным расстройством (в соответствии с DSM)
и обсессивно-компульсивной личностью (в соответствии с главой 1 данного
руководства, Ось Р). Эти два состояния, хотя и разделяют до некоторой степени
одинаковый диагностический «ярлык», значительно различаются. Если паци¬
енты с обсессивно-компульсивным расстройством испытывают специфические
эго-синтонные обсессии и компульсии, то лица с обсессивно-компульсивной
личностью не имеют симптомов ОКР. У них скорее будут наблюдаться личност¬
ные черты, установки и поведение, характеризующиеся перфекционизмом, мо¬
ральной ригидностью и трудностями с делегированием задач другим людям.
Согласно данным из современной литературы, совпадение диагноза ОКР по
DSM и обсессивно-компульсивной личности встречается не часто.
К факторам, которые помогают описать клиническую картину и субъективные
переживания при ОКР и связанных с ним симптомах, относят уровень личностной
организации, зрелость защитных механизмов и уровень когнитивного функцио¬
нирования. Обсессии и компульсии представлены в различных диагностических
категориях, возможно, больше, чем любой другой класс симптомов, и должны в ка¬
кой-то степени рассматриваться как трансдиагностические. Они встречаются у лю¬
дей с высоким уровнем отношений и социального функционирования, а также
у пациентов с явно психотической структурой и функционированием. В послед¬
нем случае ОКР следует считать псевдоневротическим фасадом, наложенным на
более глубокое, скрытое и более нарушенное функционирование.
Необходимо расспросить пациента о недавних потерях, стрессах и прочих
факторах, могущих спровоцировать ОКР и сопутствующие расстройства, осо¬
бенно о тех, которые могли затронуть фантазии пациента о контроле. Донесе¬
ние до него сообщения о том, что враждебные и эгоистичные мысли вполне
понятны и не опасны по своей природе, может ему помочь. Будучи сложными
230 ГЛАВА з

: клинической точки зрения, некоторые обсессии и компульсии могут ослабе-
$ать, когда страдающему человеку удается выразить чувства, связанные с болез-
ченным опытом, особенно с нормальным разочарованием, злостью и горем.
S3	2.1 Обсессивно-компульсивное расстройство
ЭКР является историческим прототипом других диагнозов в этой группе. Оно
может характеризоваться преобладающими обсессиями, компульсиями или
и тем и другим. Как отмечалось ранее, обсессии включают в себя навязчивое
мышление и пугающие соблазны, а компульсии включают в себя ритуалы. Че¬
ловек безуспешно сопротивляется тому или другому, что приводит к непри¬
ятным повторениям. Начало расстройства, как правило, приходится на под¬
ростковый возраст или раннюю взрослость. По преимуществу раннее начало
наблюдается у мужчин и у людей с тиковыми расстройствами. Для того чтобы
диагностировать ОКР, симптомы должны присутствовать по крайней мере две
недели. Способность к оценке своего состояния является очень важным фак¬
тором: пациенты часто обладают достаточной способностью к критике, чтобы
сохранить способность к тестированию реальности. Но спектр способности
к критике широк, и на нижнем его краю, ближе к нулю, находятся пациенты
с квази- или настоящим бредом (приблизительно 4% пациентов с ОКР). Депрес¬
сия, при которой наблюдаются повторяющиеся и иногда навязчивые мысли
о смерти, неудаче или неполноценности, может имитировать ОКР.
Субъективные переживания
при обсессивно-компульсивном расстройстве
Аффективные состояния
Обсессивные и компульсивные пациенты, будучи гетерогенными по тяжести
расстройства, умственному функционированию и способности к оценке свое¬
го состояния, могут испытывать различные аффективные состояния. Нередко
встречается депрессия с суицидальными мыслями и планами, вызванными чув¬
ством невозможности справляться с симптомами в повседневной жизни. Это
осложнение чаще встречается у пациентов с хорошей способностью к критике.
Пациенты с ОКР и плохой способностью к критике, напротив, могут испыты¬
вать чувство боли и изоляции от того, что другие считают их странными и не¬
приятными, включая близких людей. В тех случаях, когда способность к крити¬
ке практически отсутствует и приближается к бредовому мышлению, индивид,
скорее всего, будет проецировать агрессию на окружающих, чувствуя при этом,
что они его избегают или угрожают ему. Если людям с таким расстройством
помешать выполнять свои компульсии или ритуалы, они могут испытать диф¬
фузный страх, раздражение и открытую агрессию. За такими симптомами, как
показывает психоаналитический клинический опыт, скрывается ряд бессо¬
знательных страхов, включая возможную потерю контроля (особенно в отноше¬
нии загрязнения, агрессии и стыда).
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 231

Когнитивные паттерны
Способность к критике является принципиально важным аспектом при оценке
лиц с обсессиями и компульсиями. Обсессии могут быть признаны психической
дисфункцией, чем-то, что нарушает нормальное функционирование и течение
мышления. Они могут переживаться как эго-дистонные, пугающие и вторгаю¬
щиеся. Эго-синтонные обсессии обычно коррелируют с низкой способностью
к критике. Магическое мышление в отсутствие критики может выглядеть как
бред, пациенты с сохранной способностью к критике склонны считать его аб¬
сурдным и постыдным. Компульсивная деятельность часто является остатком
магического мышления раннего детства, когда импульсы и действия были еще
не полностью дифференцированы. Таким образом, лиц с обсессивно-компуль-
сивными симптомами можно понимать как осуждающих себя бессознательно
за мысленные преступления (враждебные, эгоистичные мысли), которые про¬
должают преследовать их в виде навязчивых образов и идей, провоцирующих
попытки искупить свою вину через ритуалы, которые репрезентируют такие за¬
щиты, как реактивное формирование и отмена сделанного.
Соматические состояния
Пациенты с ОКР часто жалуются на гипервозбуждение и соматические сим¬
птомы тревоги. При обсессиях загрязнения и тяжелых компульсиях уборки/
мытья очень часты проблемы со здоровьем (например, инфекции, кожные экс¬
кориации), вызванные чрезмерным мытьем. Некоторые пациенты жалуются
на усталость или беспокойство. Кроме того, несмотря на то, что это не совсем
соматическое состояние, а скорее нарушение моторики, следует отметить, что
у пациентов с обсессиями и компульсиями могут присутствовать сопутствую¬
щие двигательные тики (у приблизительно 30% на протяжении всей жизни, со¬
гласно недавним эпидемиологическим исследованиям).
Паттерны отношений
Обсессии и компульсии могут серьезно повлиять на качество жизни, нарушая
социальное функционирование и отношения. В некоторых тяжелых случаях
они настолько проникают в жизнь человека, что приводят в итоге к изоляции.
В целом же такие люди, как правило, остаются в отношениях, если они могут
контролировать партнера. Или же они выбирают таких людей, которые оказы¬
вают им активную поддержку в отношении их симптомов или даже принимают
участие в их компульсивных ритуалах.
Субъективные переживания терапевта
Внутренний опыт человека с обсессиями по большей части постигается инту¬
итивно, поскольку он представляет собой борьбу между осаждающими и осаж¬
денными частями психики. Переживания терапевта при работе с пациентами
с ОКР могут колебаться между оптимистичным, позитивным и эмпатическим
232 ГЛАВА 3

отношением, когда поведение пациента видится как обычные защиты от по¬
вседневной жизни, и удивлением и пессимистичным разочарованием, а также
сомнением в своей способности оказать помощь при столкновении с «холод¬
ной, металлической» защитной организацией. В контрпереносе могут доми¬
нировать темы «контроля», так как пациенты пытаются контролировать свою
жизнь и поведение — эти попытки зачастую трагически проваливаются. Все
усилия, затраченные при попытках контролировать внутреннюю жизнь, вы¬
брасывая отвергаемые мысли из окна, саботируются их быстрым и триумфаль¬
ным возвращением через парадную дверь в виде неконтролируемых компуль-
сий. Осажденный терапевт часто чувствует себя при этом бессильным.
Клиническая иллюстрация
33-летний мужчина пришел к терапевту после увольнения (причиной стали
задержки в выполнении рабочих задач). Он очень беспокоился о своем бу¬
дущем. Он был полон пессимизма не только насчет поиска новой работы, но
и насчет будущего своих брачных отношений: его жена становилась все бо¬
лее нетерпимой к тому, что она называла «маниями». Когда терапевт стал рас¬
спрашивать его об этом, он сказал: «Ничего особенного. Я думаю, многие лю¬
ди должны делать так же. Вокруг слишком много грязи, поэтому я тщательно
забочусь о своих руках и одежде. Я мою руки раз 30 в день и часто протираю
свой стол и компьютер специальными средствами, чтобы убрать пыль и убить
все бактерии. Я знаю, на это уходит время. Но это необходимо, чтобы предот¬
вратить загрязнение и болезни».
S32.2	Телесное дисморфическое расстройство (дисморфофобия)
Телесное дисморфическое расстройство (ТДР), также известное как «телесная
дисморфия», «дисморфический синдром» или «дисморфофобия», представляет
собой повторяющиеся навязчивые мысли о своем внешнем виде, который вос¬
принимается как дефектный. Человеку кажется, что он должен скрывать этот
дефект или исправить его при мощи медицинского или хирургического вме¬
шательства. Люди, страдающие данным расстройством, проводят часы перед
зеркалом, стараясь скрыть или исправить недостатки, которые могут реально
присутствовать, но быть сильно преувеличены. Также довольно распростране¬
ны компульсивный контроль за своим внешним видом (например, у зеркала)
и повторяющиеся просьбы подтвердить, что с внешностью все в порядке.
Диагностические критерии DSM-5 включают наличие определенного под¬
типа этого расстройства, когда дисморфическое мышление сфокусировано на
мышцах (т. е. человек озабочен в основном неправильным развитием мышеч¬
ной массы тела). Этот подтип чаще наблюдается у мужчин. МКБ-10 относит те¬
лесное дисморфическое расстройство и небредовую дисморфофобию к сомато-
формным расстройствам.
ТДР является довольно распространенным расстройством и встречается в те¬
чение жизни примерно у 2% населения. Значительных различий между часто¬
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 233

той возникновения у мужчин и у женщин нет. Ранее в литературе сообщалось
о гендерных расхождениях относительно распространенности, которые, ве¬
роятно, возникли из-за противоречивых взглядов среди исследователей до со¬
здания стандартизированных опросников и более точных методов клинической
оценки. Начало расстройства обычно приходится на подростковый возраст (под
влиянием соматических изменений в пубертате) или на раннюю взрослость.
Хотя этиология ТДР неизвестна, это расстройство считается сложным и мно¬
гофакторным. Современные модели включают в себя эстетическую чувстви¬
тельность и «я» как эстетический объект, социальную установку на то, чтобы
быть «совершенным», и нейробиологическую предрасположенность. С психо¬
аналитической точки зрения в основе такой чрезмерной озабоченности своим
телом лежит тотальная идентификация с бескомпромиссным эго-идеалом. Тя¬
жесть расстройства находится в прямой зависимости от требований эго-идеала,
которые могут становиться преследующими. Таким образом, критикуемая часть
тела представляет собой ненавистную часть личности.
Второй психоаналитический конструкт — это «телесное я»: образ тела, ко¬
торый формируется в рамках «я» в контексте ранних отношений с «объектом
желания», обычно матерью. У пациентов с ТДР было выявлено два образа ма¬
тери-зеркала: она может восприниматься как одностороннее пустое зеркало
(«мать — одностороннее зеркало») или быть более активным искажающим
и отвергающим зеркалом, смотрящим на ребенка глазами, полными ненависти
(«мать — искажающее зеркало»).
Субъективные переживания
при телесном дисморфическом расстройстве
Аффективные состояния
Люди с ТДР испытывают сильный дистресс и часто развивают депрессивные
симптомы различной степени тяжести. В некоторых случаях может возникнуть
тяжелая депрессия, и суицидальный риск становится критическим моментом,
который необходимо тщательно оценивать в клинических условиях. Также мо¬
гут возникать частые перепады настроения, так как чувство собственного «я» не¬
достаточно и нестабильно (в основном сводится к телесному «я»), что приводит
к переживаниям по поводу своей уродливости и непринятия другими. Раздражи¬
тельность может возникнуть, когда человек не получает необходимых заверений,
которые он или она компульсивно ищет у других, или когда эстетические, меди¬
цинские или хирургические вмешательства не имеют ожидаемого результата.
Когнитивные паттерны
Как и при обсессивно-компульсивном расстройстве, при ТДР способность
к оценке своего состояния критически важна. Эта способность варьируется
вдоль континуума с двумя крайними точками: симптомы воспринимаются как
абсурдные или преувеличенные страхи и поведение (хорошая критика) или
234 ГЛАВА 3

могут психотически отрицаться, и пациент будет настаивать на том, что эти
«реальные» физические проблемы требуют медицинского или хирургическо¬
го внимания. Повторяющиеся мысли о частях тела и дефектах могут стать явно
бредовыми. Беспокойство, связанное с дисморфными симптомами, может при¬
вести к когнитивным дефицитам, таким как ослабленное внимание или трудно¬
сти с концентрацией на проблемах, не связанных с внешним видом.
Соматические состояния
Как и пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством, пациенты с те¬
лесным дисморфическим расстройством могут испытывать сильную соматиче¬
скую тревогу, гипервозбуждение и целый ряд соматических проблем.
Паттерны отношений
ТДР может серьезно ухудшить социальное и профессиональное функцио¬
нирование, а также отношения. Иногда беспокойство по поводу внешности при¬
водит к социальной изоляции. Довольно часто это расстройство затрагивает об¬
ласть близких отношений, поскольку люди могут быть слишком напуганы или
стыдиться своей внешности, чтобы вступать в близкие отношения. В некоторых
случаях пациенты используют близких людей как «особый» источник успокоения.
532.3	Патологическое накопительство
Как было отмечено ранее, DSM-5 добавило новую единицу — патологическое
накопительство — в категорию обсессивно-компульсивных и сопутствующих
расстройств. Это расстройство диагностируется при наличии паттерна ком-
пульсивного и чрезмерного приобретения, а также невозможности или неже¬
лания расстаться с множеством различных вещей, не имеющих объективной
ценности или пользы (например, старые рецепты, пустые бутылки, сломанные
электроприборы, пустые бумажные или пластиковые пакеты, мусор).
В тяжелых формах накопительство может до такой степени нарушить до¬
машнее жизненное пространство, что сделает невозможными уборку, передви¬
жение, приготовление пищи и даже сон. Это может поставить под угрозу как
самого индивида, так и других, создавая риск пожара, падения и заражения.
Компульсивное накопительство также связано с рисками для здоровья, наруше¬
нием функционирования, экономическими проблемами и неблагоприятными
последствиями для друзей и членов семьи. Люди, страдающие патологическим
накопительством, могут иметь различную степень способности критически оце¬
нивать свое дисфункциональное поведение, но эмоциональная привязанность
к накопленным вещам намного превышает мотивацию их выбросить.
DSM-5 отмечает, что приблизительно 80% из тех, кто страдает чрезмерным
накопительством, вынуждены собирать, покупать или красть предметы, тем
самым оправдывая спецификатор диагноза («с чрезмерным приобретением»).
Исследователи не так давно начали изучать накопительство, так как ранее оно
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ 5	235

не было выделено в отдельный диагноз, и поэтому либо игнорировалось, либо
объединялось с ОКР. Кроме того, из-за отсутствия критики к своему состоянию
и стыда люди с накопительным расстройством очень редко обращаются за ле¬
чением. Таким образом, аффективные, когнитивные, отношенческие и сома¬
тические паттерны, связанные с накопительством, все еще недостаточно четко
определены, чтобы быть описанными независимо от тех, которые связаны с об-
сессивными и компульсивными расстройствами.
S32.4	Трихотилломания и экскориации
DSM-IV, DSM-IV-TR и МКБ-10 относили трихотилломанию к расстройствам кон¬
троля над импульсами. DSM-5 переместило ее к обсессивно-компульсивным
и сопутствующим расстройствам. DSM-5 также добавило экскориацию, которая
отсутствует в МКБ-10.
Трихотилломания представляет собой периодическое, компульсивное вы¬
дергивание волос, достаточное, чтобы вызвать заметное их поредение, с раз¬
личных участков тела (чаще на голове, а также бровей и ресниц). Индивиды
также могут разглядывать корни волос, теребить пряди, протягивать волосы
между зубами или есть их («трихофагия»). Человек чувствует желание выдерги¬
вать волосы и часто активно борется с этим компульсивным, повторяющимся
поведением, при этом выдергивание дает ему чувство удовлетворения и/или
снижения напряжения. Несмотря на явные свидетельства своего расстройства,
страдающие от него обычно выдергивают волосы, только находясь в одиноче¬
стве, и отрицают, что они это делают. Они могут пойти на многое, чтобы скрыть
свое поведение. Такая скрытность может свидетельствовать о глубоком стыде
или о легком диссоциативном состоянии, или о том и другом вместе. Трихотил¬
ломания обычно начинается до наступления ранней зрелости. Пик приходится
на 5-8 лет или 13. Некоторые люди имеют непрерывные симптомы в течение
десятилетий, в то время как в других случаях расстройство может внезапно пре¬
кратиться после нескольких недель, месяцев или лет. Распространенность рас¬
стройства значительно выше среди женщин, чем среди мужчин (10:1).
Экскориация — это схожее явление: человек испытывает навязчивую потреб¬
ность повреждать кожу до такой степени, что остаются шрамы или возникает
кровотечение. Как и при трихотилломании, человек может активно бороться со
своим компульсивным, повторяющимся поведением или может не придавать
ему значения. Несмотря на шрамы, которые иногда довольно серьезны, люди
с этим расстройством могут прятать поврежденные части тела (обычно пальцы
или руки) и отрицать свое поведение.
Клиническая иллюстрация
22-летняя женщина с трихотилломанией рассказала: «Это началось в детстве,
с тех пор оно то усиливается, то прекращается. Иногда я чувствую себя странно,
некомфортно, почти как когда у вас есть зуд и вам нужно почесать. Это чувство
все сильнее, и тогда мне необходимо выдергивать брови, чтобы почувствовать
236 ГЛАВА 3

облегчение и успокоение. Через какое-то время все повторяется, и мне опять
приходится делать это. Иногда я делаю это, сама того не замечая, пока не уви¬
жу вдруг в зеркале, что бровей почти не осталось. И тогда мне становится очень
плохо. Я знаю, что другие это заметят, и я стараюсь как-то исправить положение
с помощью косметики».
S4 Расстройства; связанные с определенными событиями
или со стрессом
В данном разделе мы объединили расстройства, связанные с определенными
событиями или со стрессом, из DSM-5 с другой группой расстройств, историче¬
ски связанных — и, согласно современной точке зрения, тесно переплетающих¬
ся — с травмой развития и заброшенностью: диссоциативные расстройства.
Мы также следуем за исторической связью диссоциации и конверсии, сохра¬
ненной в МКБ-10 путем включения конверсионного расстройства в данную ка¬
тегорию. В таблице 3.2 представлен обзор данных диагнозов.
Предварительные комментарии
Необходимо сделать ряд замечаний, чтобы прояснить сложное «историческое
происхождение» некоторых категорий.
Диссоциация и конверсия
Обратите внимание, что диагностическая группа F44 из МКБ-10 «диссоциатив¬
ные (конверсионные) расстройства» объединяет две группы из DSM-5: «диссоциа¬
тивные расстройства» и «расстройства с соматическими симптомами и аналогич¬
ные расстройства». Мы решили следовать той же линии, учитывая, что обширная
психодинамическая литература в прошлом, посвященная истерии (диссоциатив¬
ной и конверсионной), соответствует расширяющимся современным данным
о психоформной диссоциации по сравнению с соматоформной диссоциацией.
Термин «конверсия» был предложен Фрейдом для обозначения соматических
симптомов, возникающих как результат вытеснения (как непереносимых собы¬
тий, так и непереносимых желаний). До этого такими симптомами занимались
неврологи и психиатры, и они интерпретировались как симптомы истерии. Об¬
щее значение конверсии охватывает любой психогенный, или функциональный,
симптом, который имитирует органическое, особенно неврологическое, заболе¬
вание. Измененные состояния сознания и подобные соматоформные симптомы
были объединены в МКБ-7, -8 и -9, а также в DSM-II в диагностическую категорию
«Истерические неврозы диссоциативного и конверсионного типа». Эта связь со¬
храняется в МКБ-10 в категории «Диссоциативные (конверсионные) расстрой¬
ства». DSM-III, -IV и -IV-TR отделили конверсию от диссоциации, объединив ее
с соматоформными расстройствами, которые в DSM-5 теперь носят название
«расстройства с соматическими симптомами и аналогичные расстройства».
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ ОСЬ S 237

Деперсонализация/дереализация
Отметим, что синдром деперсонализации/дереализации в МКБ-10 не относится
к диссоциативным (конверсионным) расстройствам. Невроз деперсонализации
был в МКБ-7, -8 и -9, а также в DSM-II отдельным диагнозом, отличным от исте¬
рического невроза. DSM-III истолковало его как диссоциативное; такое толкова¬
ние вполне может быть принято в МКБ-11.
Расстройства адаптации
Расстройства адаптации назывались временными ситуационными наруше¬
ниями в МКБ-7, -8 и -9, а также в DSM-II. Одно из них, адаптационная реакция
у взрослых, содержало пример: «Страх, связанный с боевыми действиями, кото¬
рый выражается в дрожи и желании убегать и прятаться». Этот пример лучше
всего описывает острую травму, хотя он скорее относился к претравматическо¬
му опыту, чем к посттравматическому.
Посттравматическое стрессовое расстройство
(и острое стрессовое расстройство)
Удивительно, но посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) отсут¬
ствовало в МКБ-9 и DSM-II и вошло в официальную нозологию только с DSM-III
в 1980-м как результат лоббирования группой ветеранов и их психиатров — не¬
смотря на то, что интерес клиницистов к военным травмам начался довольно
давно, в XIX веке, и несмотря на раннее признание, позже замалчиваемое, пси¬
хологических последствий пренебрежительного и жестокого отношения в дет¬
стве. За неимением собственной категории, ПТСР было классифицировано
в DSM-III как тревожное расстройство, тем самым его симптомы объяснялись
как основанные в первую очередь на тревоге. МКБ-10 также включило ПТСР,
но, добавив острую стрессовую реакцию, поместило эти два расстройства в ка¬
тегорию «Расстройства адаптации», подчеркивая больше причину, нежели ре¬
зультат. DSM-IV модифицировало острую стрессовую реакцию из МКБ-10, до¬
работав критерии и дав новое название «острое стрессовое расстройство», но
сохранив его вместе с ПТСР в категории тревожных расстройств.
Клиническое течение острой стрессовой реакции (острого стрессового рас¬
стройства) подчеркивает роль перитравматической диссоциации и диссоциа¬
тивных симптомов вскоре после травмы. Симптомы наблюдаются в период от
трех дней до одного месяца после обозначенной травмы. Если симптомы про¬
должаются больше месяца, диагностируется ПТСР. Таким образом, причинная
связь острой стрессовой реакции и ПТСР такая же, как у шизофреноформного
расстройства и шизофрении (см. раздел S1. В конце концов DSM-5 сравнялось
с МКБ-10, поместив расстройства адаптации, острое стрессовое расстройство
и ПТСР вместе, подчеркивая тем самым скорее причину, чем результат. С каж¬
дым шагом критерии проявления и клинического течения улучшались. По¬
скольку критерии для ПТСР в DSM-III в значительной степени были созданы
Администрацией ветеранов США, они оказались относительно узкими и бы¬
238 ГЛАВА з

ли наиболее применимы к ветеранам войны (в частности, ветеранам войны во
Вьетнаме). DSM-5 расширило критерии, включив более широкий спектр травм.
Однако все еще есть над чем работать. Поэтому в PDM-2 мы включили комплекс¬
ный ПТСР в раздел S41.3.
Травма и диссоциация
Еще одним расстройством, которое можно отнести к категории «причина или
результат», является диссоциация. Акцент на причине выделяет травматические
и стрессовые расстройства, а на результате — диссоциативные расстройства.
Диссоциативные расстройства обычно интерпретируются как сложные пост¬
травматические состояния, при этом травму идентифицировать не обязательно,
поскольку результатом травмы является диссоциативная амнезия, которая удер¬
живает причину вне сознания. Некоторые ключевые симптомы постгравмати-
ческих состояний интерпретируются как диссоциативные, но травма должна
быть идентифицирована. Соответственно, существует не так много литературы
по «ПТСР без травмы» на тот случай, если травма неизвестна или есть подозре¬
ние на неверно идентифицированную травму. И снова комплексный ПТСР из
PDM-2 помогает заполнить этот пробел.
Значения термина «диссоциация»
За последние полтора века значение термина «диссоциация» сильно эволюцио¬
нировало и продолжает развиваться. Как отмечалось ранее, диссоциация перво¬
начально рассматривалась как разновидность истерии, связанной с конверсией
и отличной от деперсонализации. Она включала в себя амнезию, фугу, некото¬
рые измененные состояния (например, сомнамбулизм) и множественную лич¬
ность. DSM-III отделило диссоциацию от конверсии и добавило к ней деперсо¬
нализацию.
DSM-III и DSM-IV также включили диссоциацию в список критериев для
ПТСР и острого стрессового расстройства, но с противоположным акцентом.
ПТСР в DSM-III содержит среди своих диагностических критериев «флешбэки
или диссоциативные эпизоды», в то время как диссоциативный эпизод пред¬
ставляет собой особенно тяжелый флешбэк с полным, продолжительным сен¬
сомоторным переживанием; в связи с этим DSM-IV объединило их в «диссо¬
циативные флешбэковые эпизоды». Понятие «флешбэк» рассматривается как
позитивный симптом: присутствует нечто, что должно отсутствовать. С другой
стороны, DSM-III и DSM-IV в описании острого стрессового расстройства отка¬
зались трактовать флешбэки как диссоциации, интерпретируя онемение, отре¬
шенность, сужение сознания, дереализацию, деперсонализацию и амнезию как
диссоциацию, тем самым относя диссоциацию к негативным симптомам — от¬
сутствует нечто, что должно присутствовать. В конце концов в описании крите¬
риев для ПТСР и острого стрессового расстройства DSM-5 рассмотрело все эти
позитивные и негативные симптомы как диссоциацию. Но смысловая пута¬
ница продолжается: DSM-5 в описании критериев для ПТСР четко обозначает
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 239

флешбэки и амнезию как диссоциативные симптомы. Но даже при их наличии
они не могут претендовать на уточнение «с диссоциативными симптомами»
(с. 272), так как только симптомы деперсонализации и дереализации соответ¬
ствуют данному уточнению.
Диссоциация также встречается в DSM-5 в критерии 9 для пограничного
личностного расстройства (ПЛР) как «преходящий, вызванный стрессом... тя¬
желый диссоциативный симптом» (с. 663), для которого в качестве примера
приведена только деперсонализация. Пациенты с диссоциативным расстрой¬
ством идентичности часто неправильно диагностируются как имеющие по¬
граничное личностное расстройство в связи со слишком широкой трактовкой
этого 9-го критерия, в то время как они, как правило, не соответствуют кри¬
териям В, D и Е для общего расстройства личности, которые требуют одного
устойчивого паттерна функционирования личности, который был бы ста¬
бильным, неизменным и всеобъемлющим. Таким образом, любой пациент
с диссоциативным расстройством, у которого наблюдаются переключения,
по определению не может иметь расстройство личности. Подобная ошибка,
несомненно, является примером неверных критериев, поскольку различные
«я»-состояния человека с диссоциативным расстройством идентичности будут
проявляться в преувеличенных личностных чертах, являя собой скорее кари¬
катуру на личностные расстройства. Возможно, эта нелогичность будет устра¬
нена в DSM-6.
Таким образом, существует по крайней мере три различных значения терми¬
на «диссоциация» как субъективного переживания: 1 * з1 Диссоциация некоторых психических функций и способностей. Это значе¬
ние ближе всего к определению DSM-5: «нарушение и/или разрыв в нормаль¬
ной интеграции сознания, памяти, идентичности, эмоций, восприятия, образа
тела, регуляции моторики и поведения» (с. 291). Примеры негативных диссо¬
циативных симптомов включают в себя потерю чего-либо, например, диссоци¬
ацию памяти (амнезию), ощущений (конверсионную анестезию) или аффекта
(эмоциональное уплощение). Примеры позитивных диссоциативных симпто¬
мов включают в себя вторжение чего-либо, например, сенсорного пережива¬
ния травмы (флешбэка), любое другое вторжение аффекта, знания, ощущения
(в любой модальности) или поведения (действия, непреднамеренной вокали¬
зации и т. д.). Большинство этих симптомов могут возникнуть в пределах од¬
ного сознания.
г. Деперсонализация/дереализация. Они могут быть интерпретированы как не¬
гативные симптомы, потеря ощущения реальности, хотя DSM-5 считает их поло¬
жительными по типу вторжения. Такая двусмысленность соответствует их двой¬
ственной природе. Они могут возникать и как отдельные симптомы, но чаще
наблюдаются как дополнительные симптомы при других посттравматических
и диссоциативных состояниях.
з Диссоциативная множественность. Это множественность сознания, наи¬
более очевидная при диссоциативном расстройстве личности, в которой обыч-
240 ГЛАВА з

но встречаются первые два типа диссоциации; таким образом, всегда существует
вероятность того, что случаи с первыми двумя типами диссоциации могут иметь
также скрытую множественность. Определение DSM-5 на самом деле неприме¬
нимо для множественности, потому что если есть более одного «я», занимающе¬
го центр сознания, то есть более чем один центр субъективного переживания
и, следовательно, более чем один набор симптомов.
S41	Расстройства, связанные с травмой или со стрессом
Повторимся, что DSM-5 вслед за МКБ-10 приводит острое стрессовое расстрой¬
ство, ПТСР и расстройства адаптации вместе в категории «Расстройства, связан¬
ные с травмой и стрессом». Теперь их классификации почти идентичны, соглас¬
но таблице 3.2.
В PDM-2 наряду с расстройствами адаптации и острым стрессовым расстрой¬
ством / ПТСР мы приводим комплексное ПТСР, поскольку критерии для ПТСР
являются слишком узкими, чтобы вместить широкий спектр посттравматиче¬
ских состояний — особенно состояний, связанных с повторяющимися травма¬
ми и абьюзом, которые препятствуют нормальному детскому развитию.
S41.1	Расстройства адаптации
Диагноз «расстройства адаптации» охватывает широкий спектр дезадаптивных
реакций на психологический стресс, острый, хронический или повторяющий¬
ся. Такие реакции считаются расстройствами адаптации, если они возникают
в течение трех месяцев после стресса и длятся не более шести месяцев. Они мо¬
гут быть ответом на такие проблемы, как болезнь или изменения в семье, или
на такие вехи развития, как половое созревание, поступление в колледж или на
военную службу, брак, смена работы, выход на пенсию или развитие новых ин¬
тересов. Расстройства адаптации описываются в связи с аффектом тревоги, де¬
прессией, нарушением поведения, физическими жалобами, отстраненностью,
нарушениями учебной или профессиональной деятельности или сочетанием
нескольких факторов.
Субъективные переживания при расстройствах адаптации
. Аффективные состояния
Аффективные состояния, сопровождающие расстройство адаптации, разли¬
чаются от человека к человеку. Часто основным аффективным переживанием
выступает смутное беспокойство в связи с переменами. На более глубоком субъ¬
ективном уровне, чем предъявляемая тревога, депрессия или изменение поведе¬
ния, можно обнаружить сильную неуверенность и страх перед будущим. Оче¬
видно, что существующие личностные паттерны и аффективные тенденции
усугубляют субъективные переживания. Часто бывает полезно помочь пациен-
; ту детально описать эти расплывчатые всепроникающие аффекты.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 241

Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны обнаруживают либо зацикленность на текущем стрес¬
се, либо заметное избегание изменений, которые пациенту необходимо ассими¬
лировать. Другими словами, люди с расстройствами адаптации могут быть ли¬
бо озабочены тем, с чем им пришлось столкнуться, либо могут избегать этого.
Соматические состояния
Соматические состояния могут сопровождать как преобладающую реакцию на
стресс (депрессию, тревогу или изменение поведения), так и общее состояние
напряжения и страха. Характер соматического выражения зависит от аффек¬
тивной реакции.
Паттерны отношений
Паттерны отношений могут характеризоваться либо усилением выражения за¬
висимости, либо попытками дистанцироваться от потенциально полезных от¬
ношений из-за стыда в связи с повышенным чувством потребности.
Клиническая иллюстрация
35-летняя женщина с четырехлетним ребенком только что узнала, что ее отец
нуждается в операции по аортокоронарному шунтированию. Она вспомнила,
что чувствовала себя преданной отцом в 12 лет, когда он развелся с ее матерью.
Тем не менее она пыталась заставить себя полюбить его. Узнав о его болезни,
она обнаружила, что испытывает приступы тревоги, в том числе ночные кошма¬
ры, наполненные кровавыми деталями, а также фантазии, в которых она пред¬
ставляла, что «его сердце разрезано и кровь хлещет повсюду». Ей удавалось успо¬
каивать себя лишь отчасти, замедляя дыхание, но она продолжала справляться
с ролями матери, жены и писателя-фрилансера. Осознав различные чувства, ко¬
торые она испытывала по отношению к отцу, она смогла постепенно вернуть¬
ся в спокойное, организованное и упорядоченное состояние. Она вернулась на
этот уровень функционирования после четырех еженедельных консультаций.
S41.2	Острое и посттравматическое стрессовое расстройство
История вопроса
Внедрение понятия психической травмы в психиатрию и медицинские науки
началось в конце XIX века, когда Фрейд и его современники обратили внимание
на ее последствия и начали изучать различные типы травматических пережива¬
ний и реакций. Фрейд (Freud, 1914) писал, что последствия травмы для человека
заключаются в том, что меняются основы и контуры его жизни, а также ухудша¬
ется способность человека жить в настоящем в связи с постоянными усилиями
по примирению прошлой травмы и ее последствий с настоящим и будущим.
242 ГЛАВА 3

Он также описал ключевые моменты, которые делают событие или опыт трав¬
матичным: они превышают способность человека справиться с ними и вызыва¬
ют беспомощность.
Фрейд и его коллега Йозеф Брейер (1895) обнаружили причину истерии
у женщин в детской сексуальной травме, в частности в инцесте. В конце концов
Фрейд отказался от этой идеи, переместив акцент с реального сексуального на¬
силия на детские сексуальные фантазии. Его современники — в частности, Пьер
Жане (Pierre Janet, 1889) вне психоаналитического движения и Шандор Ферен-
ци (Sandor Ferenczi, 1949) внутри него — сохранили акцент на детской травме,
выдвигая диссоциацию, а не вытеснение в качестве основного способа, кото¬
рым ребенок (а позднее и взрослый) пытается справиться с ней. Они заметили,
что если травма не будет переработана и разрешена в определенный момент, ее
последствия будут иметь пожизненное (и негативное) влияние в различных об¬
ластях. В начале XX века изучение психической травмы в основном ограничива¬
лось пониманием и лечением последствий боевых действий во время обеих ми¬
ровых войн и корейского конфликта — усилия, которые были в значительной
степени оставлены в мирное время, когда солдат призывали «вернуться к нор¬
мальной жизни». Это отражается в отсутствии какого-либо упоминания о пост¬
травматическом стрессе в МКБ-7, -8 или -9, а также в DSM-I1.
Современные исследования
Случайный интерес к травме возник внезапно в конце 1970-х и начале 1980-х,
когда сочетание социальных проблем и общественных движений привело
к гораздо более устойчивому вниманию к травме и ее последствиям, а также
к развитию исследований травматического стресса в академической области.
Вьетнамская война, в частности реакции и симптомы, сообщаемые возвращаю¬
щимися солдатами, стали основным социальным катализатором. Движение за
расовое равенство подняло вопросы расовой дискриминации и ее последствий.
Женское движение подняло вопросы насилия по половому признаку и сексуаль¬
ного насилия в отношении женщин и девочек, заставив вновь сосредоточить
внимание на семейной жизни. Это привело к возобновлению исследований же¬
стокого обращения с детьми (которые были остановлены в 1930-1940-х годах).
Различные посттравматические синдромы получили имена: синдром травмы
изнасилования, синдром жестокого обращения с женщиной, поствьетнамский
синдром и другие.
За последние четыре десятилетия клиницисты и исследователи возобнови¬
ли исследования травмы и диссоциации, которые были отодвинуты на второй
план концепцией вытеснения Фрейда. Современные исследователи обнаружи¬
ли, что состояние перегруженности травмой имеет физиологический коррелят,
который проявляется в том, что основные структуры и функции мозга изме¬
няются наряду с основными физиологическими реакциями у людей, которые
переживают травму, а впоследствии развивают ПТСР. Они вновь обратились
к взглядам Жане и Ференци, обнаружив высокую распространенность вызван¬
ного травмой дистресса, нарушений развития и психопатологии у широкого
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 243

круга травмированных людей — включая участников боевых действий, бывших
узников концентрационных лагерей и их потомков, жертв детского физическо¬
го, сексуального и эмоционального насилия и депривации, а также жертв тер¬
роризма, пыток, вынужденной миграции и торговли людьми. Перитравмати-
ческая диссоциация (в момент травмы или вскоре после нее) была определена
как фактор риска для последующего возникновения ПТСР. Предполагается, что
диссоциация, защищая человека в момент травмы, ставит под угрозу его способ¬
ность впоследствии переработать эту травму, что приводит к развитию ПТСР.
Современное общество
Термин ПТСР сегодня настолько широко применяется к последствиям различ¬
ных психических и физических травм, что некоторые критики считают, что он
потерял свою однозначность. Другие утверждают, что по мере того, как он стал
более широко признаваться и пониматься, его истинное значение и в высшей
степени субъективная природа были утрачены. Другими словами, современ¬
ное общество теперь принимает такое явление и даже ожидает возникновения
ПТСР в ответ на широкий спектр травматических переживаний, но не понима¬
ет, насколько травмированные люди покалечены и изменены и насколько труд¬
но оправиться от психической травмы такого типа. Возможно, маятник теперь
качнулся в другую сторону настолько, что ПТСР ошибочно понимается как нор¬
мальная реакция на неблагоприятную ситуацию, а его влияние на последую¬
щую жизнь человека — чем-то естественным.
ПТСР предполагает изменение собственного «я» и привычных ориентиров.
Многие травмированные люди описывают свое «я» до травмы и после травмы
и считают травматический опыт перевернувшим всю их жизнь. Когда такие лю¬
ди откровенно рассказывают о том, что им пришлось пережить, непонимание
со стороны других или попытка минимизировать субъективные последствия
травмы могут приводить к комментариям или вопросам, которые будут выгля¬
деть бесполезными (например, «Разве ты не можешь просто забыть об этом?»
или «Тебе приходилось кого-нибудь убивать в бою?») или абсолютно неумест¬
ными (например, «Должно быть, ты как-то провинился в прошлой жизни, раз
с тобой случилось такое»). Такие реакции могут только усилить их посттравма¬
тическую отчужденность.
Травма
Критерии для острого стрессового расстройства и посттравматического стрес¬
сового расстройства продолжают развиваться. Несмотря на то, что острое
стрессовое расстройство становится ПТСР после месяца течения, их критерии
в DSM никогда не совпадали. Понятие травмы и вытекающих симптомов рас¬
ширилось от изначального фокуса на внешних войнах в DSM-III до внутренних
событий: социальная травма на родине и особенно домашняя травма.
Травматическое событие было изначально описано как «выходящее за преде¬
лы нормальных событий» — слишком широкое и недостаточно конкретное опи¬
244 ГЛАВА 3

сание. В DSM-IV оно было сужено до критерия, включающего в себя некий опыт
и субъективную реакцию на него: индивид был участником, свидетелем либо
столкнулся с событием, которое включает смерть или угрозу смерти, или угрозу
серьезных повреждений самому индивиду или другим людям; реакция индивида
включает интенсивный страх, беспомощность или ужас. Из критерия А в DSM-5
была убрана субъективная реакция, к смерти или угрозе смерти, или угрозе се¬
рьезных повреждений было добавлено сексуальное насилие, а также были уточ¬
нены варианты столкновения с травмой: (1) непосредственное переживание,
(2) личное свидетельство, (3) получение известия о событии, которое произошло
с близкими членами семьи или близкими друзьями, и (4) повторяющаяся подвер¬
женность травме в силу профессии (полицейские и те, кто первыми оказывают¬
ся на месте трагических событий). Это помогло «вернуть на родину» внимание,
которое было приковано к внешним войнам и явилось хорошим решением для
национальной паранойи: плохие вещи совершаются не только ими там, но и на¬
ми здесь. Помимо DSM-5 в научно-исследовательской литературе за последние не¬
сколько десятилетий было определено пять видов первичной травмы:
♦	Тип I, обезличенная/случайная/катастрофическая/шоковая травма, у кото¬
рой нет конкретной обусловленности. Эта категория была недавно рас¬
ширена, в нее были включены расстройства и медицинские заболевания,
развившиеся неожиданно, а также необходимое лечение и реабилитация
(причиняющие физическую или эмоциональную боль).
♦	Тип II, межличностная травма, причиняемая другими людьми в качестве
средства удовлетворения их собственных потребностей за счет использова¬
ния потребностей других. Травма типа II может быть единичной или огра¬
ниченной во времени (когда обидчик — незнакомец), но также может быть
повторяющейся в течение месяцев или лет, когда жертва и преступник свя¬
заны каким-либо образом и существует возможность повторения травмы
в существующих отношениях. Межличностный аспект первичной травмы
наиболее важен с точки зрения тяжести симптомов: симптомы будут тяже¬
лее, если обидчиком является человек, знакомый или близкий жертве (или
тот, чья роль подразумевает заботу и защиту, что используется в целях об¬
мана жертвы), — паттерн, который называется «травма предательства».
♦	Тип III, травма идентичности, основанная на неизменных индивидуаль¬
ных характеристиках (этническая/расовая принадлежность и особенности,
пол, половая идентичность, сексуальная ориентация), которые являются
основанием для виктимизации.
♦	Тип IV, травма сообщества, основанная на групповой идентичности, куль¬
туре, верованиях, традициях и принадлежности к сообществу, являющихся
основанием для религиозной и межгрупповой вражды и насилия.
♦	Тип V, продолжающаяся, многослойная и кумулятивная травма, основанная
на ревиктимизации и ретравматизации.
Существуют также различные типы вторичной травмы. Вторичная травма
случается и наносит дополнительную травматизацию чаще всего в сочетании
с травмой типа II, когда жертва обращается к другим людям за помощью, но не
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ ОСЬ S 245

получает ее, или когда жертву стыдят и обвиняют за то, что она стала жертвой.
Когда тот, к кому обращаются за помощью, также выполняет роль опекуна, по¬
вторная травма становится частью травмы предательства. Травма предательства
типа II обычно совершается родителями ребенка или их заместителями, один
из которых совершает насилие, а другой игнорирует это. Позже, в зрелом воз¬
расте, если какое-либо учреждение не реагирует на факт причинения травмы,
делает из жертвы козла отпущения и начинает поддерживать обидчика, говорят
об институциональном предательстве — травма предательства зрелого возраста.
Nachtraglichkeit, понятие, введенное Фрейдом (1914) более века назад, является
еще одной разновидностью вторичной травмы — общий повторяющийся допол¬
нительный эффект, который находится на пересечении травмы и депривации.
Этот термин был неудачно переведен на английский язык Стрейчи как deferred
action — отложенное действие (буквально, afterwardsness) и более удачно — на
французский Рудольфом Левенштейном (1991): aprts coup, или «послешок» (также
удар, несчастье, потрясение и т. д.). Анализант Левенштейна, Жак Лакан, сделал
его центральным понятием французского психоанализа. Apris coup происходит,
когда под влиянием личностного созревания (особенно в пубертатный период)
или нового знания, или жизненного опыта совершается ревизия прошлого опы¬
та. Эта ревизия служит поводом для ретравматизации. Например, сексуальные
домогательства родителя в детском возрасте и реакция других на это могут скорее
смущать, чем травмировать. Но с наступлением полового созревания мотивация
преступника и его извращенные манипуляции становятся понятны, а весь ужас
прошлых событий — ретравматизирующим. Аналогично по мере взросления мо¬
жет стать очевидным, что родитель, который не участвовал в абьюзе напрямую
и был прощен благодаря сомнительным рационализациям, являлся совершенно
безучастным и тем самым способствовал травме.
Исследования показывают, что для всех этих типов травм синдром ПТСР яв¬
ляется нетипичной реакцией у взрослых и что большинство взрослых способны
проработать то, что с ними случилось, после определенного периода нормаль¬
ной посттравматической реакции, которая угасает со временем. Таким образом,
любой из пяти видов травмы, а также любая разновидность вторичной травмы
могут приводить к возникновению острого стрессового расстройства, ПТСР и/
или СПСР (см. подраздел S41.3), а могут и нет.
Вариабельность симптомов
при остром стрессовом расстройстве / ПТСР
В настоящее время признается, что острое стрессовое расстройство и ПТСР
представляют собой разнообразные, обусловленные множеством фактором
психофизиологические и душевные состояния, которые могут иметь различное
течение в зависимости от времени (внезапное начало, хроническое течение,
отсроченное проявление) и широко варьируются в зависимости от людей и об¬
стоятельств. Как объективная тяжесть расстройства (от относительно легкой до
мучительной), так и его последствия могут заметно отличаться. Было призна¬
но, что реакции являются очень субъективными, зависящими от характеристик
246 ГЛАВА з

кертвы (включая темперамент, возраст, психологическую устойчивость и пол)
1 опыта (первоначальная реакция, обстоятельства жизни и семейная история,
лредшествующие травматизации, наличие ПТСР в анамнезе и другие факторы).
Исследования показали, что два человека, пережившие одинаковый травмиру-
ощий опыт, могут иметь абсолютно разные реакции или развить разные фор-
иы ПТСР.
Zy6beKmueHbie симптомы
Список субъективных симптомов также пересматривался. Согласно критериям
DSM-III и DSM -IV, требовалось наличие трех групп симптомов: повторное пе¬
реживание, потеря чувствительности / эмоциональная отстраненность и воз¬
буждение. Острое травматическое расстройство в DSM-IV имело ту же структуру,
но потеря чувствительности (амнестическая — аффективная — соматическая)
была отделена от отстраненности (преднамеренной), так что образовалось че¬
тыре группы симптомов. DSM-5 требует наличия симптомов из всех четырех
групп, но их описания были расширены. Повторное переживание включает
в себя флешбэки, ночные кошмары, навязчивые воспоминания, а также реак¬
ции на триггеры. Потеря чувствительности помимо амнезии и эмоциональной
отчужденности стала включать еще негативные убеждения и ожидания, а также
ангедонию и прочие негативные эмоции (страх, ужас, гнев, вину, стыд). К воз¬
буждению (чрезмерная реакция испуга, сверхбдительность) добавились гнев,
раздражительность, безрассудное поведение и так далее. С другой стороны,
острое стрессовое расстройство в DSM-5 теперь имеет 14 симптомов, сгруппи¬
рованных в шесть кластеров: повторное переживание, дисфория, ангедония,
диссоциация (деперсонализация, амнезия), отстраненность и возбуждение. Для
диагностирования острого стрессового расстройства не требуется наличия сим¬
птомов из всех пяти групп, а лишь 9 симптомов из 14.
Чередование симптомов
Потеря чувствительности и повторное переживание (критерии ПТСР D и В
в DSM-5) считаются диссоциативными симптомами, но являются в каком-то
смысле противоположностями и чередуются. Диссоциативную амнезию
и эмоциональное уплощение лучше всего рассматривать как результат мощ¬
ных диссоциативных защит. Травмирующее событие успешно удаляется
из памяти, и сопутствующий аффект стирается. Амнезия и эмоциональное
уплощение, как правило, сильнее, чем необходимо: многие приятные воспо¬
минания и чувства диссоциируются вместе с травматическими, делая челове¬
ка безэмоциональным и лишая его собственной истории. Диссоциативные
флешбэки и прочие вторгающиеся переживания лучше всего интерпретиро¬
вать как результат периодического ослабления диссоциативных защит. Травма
внезапно вырывается из диссоциативного контейнера и затопляет восприятие
и эмоции человека. Во время этих флешбэков могут также высвобождаться
приятные воспоминания и эмоции, но они, как правило, омрачаются травмой
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 247

и дисфорией, на что человек вновь реагирует диссоциацией. Такая динамика
приводит к чередованию избытка и недостатка.
Повторное переживание чаще происходит скрыто, а не явно. Полное гал¬
люцинаторное переживание обеспечивает свой собственный нарративный
контекст, в то время как изолированный визуальный, слуховой, тактильный,
обонятельный, вкусовой или аффективный флешбэк может быть неправильно
истолкован как галлюцинация, свидетельствующая о психозе, или конверсион¬
ный симптом. Изолированные аффективные вспышки (переживаются как втор¬
жение страха, печали, отвращения, и т. д.) также могут быть перепутаны с пара¬
ноидной или аффективной патологией.
Избегание
Человек, страдающий ПТСР, пытается предотвратить флешбэки, реализуя крите¬
рий С из DSM-5: активное избегание триггеров. Такое поведение далее осложня¬
ется симптомами критерия D, что увеличивает социальную изоляцию и защит¬
ное отстранение, а также способствует формированию специфических фобий.
Пациентка с фобией пауков после нескольких лет терапии смогла проработать
свою детскую травму, которая произошла в сарае. Она сидела в темноте; дверь от¬
крылась; в дверях стоял человек, его ноги были расставлены, а руки раскинуты —
черный силуэт тела с отростками на фоне яркого неба. Этот человек изнасиловал
ее. Как только ей удалось пережить эту травму, фобия пауков разрешилась (как
и другие симптомы, связанные с изнасилованием). К другим способам предотвра¬
тить или уменьшить флешбэки относится употребление алкоголя или других ин-
токсикантов. Такие реакции объясняют широкое распространение коморбидных
расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Субъективное переживание психологической травмы
и посттравматического стресса
Лица, пережившие травму, особенно те, кто впоследствии развивают ПТСР,
описывают свой опыт переживания в литературе и мемуарах как полностью
трансформировавший их и навсегда разделивший жизнь на «до» и «после
травмы». Как в мемуарах, так и в клинической литературе говорится о том, что
травма искажает время, заставляя его стоять на месте и смешиваться. В травми¬
рованной психике настоящее может заменяться прошлым, если посттравмати¬
ческая реакция вызывается достаточно сильным триггером (чем-то внутренним
или внешним по отношению к человеку, напоминающим о произошедшей
травме). Жертвы описывают чувство беспомощности и потери контроля, под¬
чиненности внешним обстоятельствам; подавленность и дезориентацию; ощу¬
щение того, что они вырваны из нормального образа жизни, и потерю чувства
безопасности, потребность придать смысл случившемуся, переполняющее их
чувство потери и горя, ужас, страх повреждения и смерти. Многие прибегают
к диссоциации во время травмы или впоследствии, чтобы отделить от себя бо¬
лезненные воспоминания. Те, кто не развивает ПТСР, обычно обладают способ¬
248 ГЛАВА з

ностью понять и/или переработать то, что с ними произошло, а также обладают
достаточной психологической устойчивостью (хотя понятно, что гипотетиче¬
ски у всех есть определенный предел или критическая точка, за пределами кото¬
рых они будут травмированы).
Однако, переживая ПТСР, человек ощущает потерю контроля и полную
власть симптомов в момент повторного воспроизведения травмы, когда мозг
и психика пытаются переработать ее. Попытки совладать с травматическими пе¬
реживаниями, обычно бессознательные, довольно распространены и включают
в себя разыгрывание, компульсивное повторение и ревиктимизацию.
Психодинамические формулировки выделяют шок, беспомощность, уязви¬
мость и ужас, характерные для травмы. Травматический опыт может подавить
психическое функционирование, прервать инициативу, нарушить процессы
аффективного переживания, идентификации и выражения, повлиять на спо¬
собность символизировать и фантазировать. Таким образом, это бросает вызов
смыслу жизни человека, его личностной значимости и предназначению. Труд¬
нее всего переработать воспоминания и фантазии, связанные с травмой, так как
психологическая травма изменяет чувство своего «я», восприятие привычно¬
го окружения и качество межличностных отношений. Жертвы часто ощущают
себя непохожими на «нормальных людей» и отделенными от них (т. е. тех, кто
не был травмирован), теряют доверие к другим, особенно в результате межлич¬
ностной виктимизации.
Клиническая литература со времен Фрейда и Жане описывает навязчивое повто¬
рение травматических событий через ночные кошмары/флешбэки/воспоминания,
а также бессознательное или диссоциативное разыгрывание травматических тем —
иногда в рамках психотерапии, где это становится важным источником инфор¬
мации, ведущим к пониманию того, с чем борется человек. В психодинамической
литературе также подчеркивались важность личностного смысла травматического
опыта и тот факт, что травма может становиться в некотором роде психическим ор¬
ганизатором или менять личностные убеждения и ценности.
Аффективные состояния
Аффективные состояния включают в себя, с одной стороны, наплывы неконтро¬
лируемых эмоциональных реакций, выражающихся в аффективных взрывах,
с другой стороны — диссоциацию (отчуждение) этих чувств, которая становит¬
ся особенно очевидной при эмоциональной отстраненности (эмоциональная
уплощенность, апатия, диссоциация беспокоящих чувств от событий, вызыва¬
ющих их) и соматических состояниях (сенсорное онемение, деперсонализация,
дереализация). Травма ставит под угрозу идентификацию и управление эмоци¬
ями в целом. Горовиц (Horowitz, 1997) и Герман (Herman, 1992), а также другие
выявили множество субъективных эмоций, сопровождающих тяжелую психо¬
логическую травму:
♦ Страх/ужас, что травма повторится; страх идентифицироваться с агрес¬
сором и стать настолько же разрушительным; страх идентифицироваться
с жертвами и отождествить себя с жертвой.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 249

♦	Гнев и ярость, направленные на источник травмы, а также по отношению
к факту травматизации, что приводит к негативному самосознанию и не¬
нависти к себе.
♦	Грусть и горе.
♦	Вина за переживание гнева и деструктивных импульсов; вина выжившего,
особенно когда другие погибли, а также вина по поводу действий или без¬
действия, которые обеспечили выживание; вина за кажущуюся ответствен¬
ность за травму — защита от более пугающего осознания беспомощности
(накладывается на содержание мышления).
♦	Стыд по поводу беспомощности и опустошенности, а также из-за самого
факта травматизации.
♦	Ненависть к себе и презрение, вызванные гневом, виной и стыдом; чувство
неполноценности, испорченности, безнадежности.
♦	Экзистенциальное отчаяние, ощущение, что тебя никто не в состоянии
понять, потеря веры в человечность, в Бога, в космос.
Когнитивные паттерны
К травматическим изменениям восприятия относятся как повторное пере¬
живание (флешбэки, навязчивые аффекты, образы, звуки, ощущения, идеи,
действия), так и потеря чувствительности (деперсонализация, дереализация,
конверсионная анестезия). Эти изменения вызывают постоянное смещение
в восприятии реальности, что может привести к «реалистичной» паранойе.
Травма по-разному влияет на мышление травмированных людей в зависимо¬
сти от ее типа (см. выше), личной истории и темперамента. Чувство реально¬
сти (снова см. ранее) и тестирование реальности могут быть нарушены. В со¬
держании мыслей может доминировать убеждение о предательстве (особенно
после межличностной травмы, травмы предательства, институционального
предательства и соответствующих вторичных травм) или защитное убеждение
о добрых намерениях преступника или неудаче заступников (травматическая
аккомодация). Может возникнуть неспособность размышлять о травме или бес¬
компромиссное избегание мыслей и разговоров о ней.
Также может возникать либо полная амнезия травмы, либо частичная ам¬
незия определенных компонентов травмы. Амнезия обычно чередуется с ги-
пермнезией, навязчивыми размышлениями о травме и формулированием
предположений, как можно было избежать этой травмы (формирование пред¬
знаменований). Флешбэки могут стирать границу между прошлым и настоя¬
щим, приводя к временной дезориентации во времени и пространстве. Чтобы
противостоять пугающей беспомощности, человек может создавать предполо¬
жения о том, какие его действия или их отсутствие и/или какие его фантазии
привели к травме, что сопровождается постоянной самокритикой и компуль-
сивным желанием наказать себя или отомстить за себя. Может возникать по¬
теря или значительное нарушение автобиографической или травматической
памяти, что сказывается на способности к саморефлексии, к решению проблем
и к совершению интенциональных действий.
250 ГЛАВА з

Обширные нарушения критических функций эго, чувства реальности,
суждения, защит и организации/интеграции памяти могут привести к рас¬
стройствам самости. Как правило, снижается способность интегрировать пе¬
реживания, а также нарушается чувство непрерывности себя и своего опыта.
Нарушение функций эго варьируется в зависимости от предшествующей ста¬
бильности специфических функций и конкретных защит пациента (гибкие или
ригидные, адаптивные или неадаптивные).
Соматические состояния
Соматические состояния, характерные для посттравматических расстройств
(а также других тревожных расстройств), включают в себя раздражительность,
психологическое перевозбуждение, нарушение сна, ночные кошмары и попыт¬
ки самоизлечения при помощи злоупотребления психоактивными веществами
или при помощи поведенческих аддикций (еда, секс, шопинг, трудоголизм, са¬
моповреждение). Нередки психосоматические жалобы, когда травмированные
люди вновь переживают физические состояния и реакции, которые они испы¬
тывали в момент травмы (частичные тактильные посттравматические флешбэ¬
ки). Например, женщина, которая была вынуждена выполнять фелляцию в рам¬
ках сексуального насилия, может чувствовать сильные ощущения удушья или
тошноты, которые она может или не может связать с детским опытом; или же
реакции могут быть связаны с употреблением мяса, что приводит к посттравма¬
тическому вегетарианству. Фактическое физическое повреждение (например,
военное ранение, бесплодие из-за рубцов от изнасилования) или болезни (на¬
пример, гонорея или ослабление иммунной системы в результате изнасилова¬
ния) могут также быть следствием травмы, что вызывает сильную ярость и горе
или же, напротив, сводится к минимуму в таких формах, которые предполагают
бессознательное отрицание серьезности случившегося травматического опы¬
та. Растущий объем исследований свидетельствует о недостаточном признании
роли травмы (особенно детской травмы) в возникающих впоследствии физиче¬
ских заболеваниях и соматических реакциях.
Паттерны отношений
Паттерны отношений могут включать изменения в отношениях с другими, вы¬
званные снижением доверия и усилением ощущения опасности, и/или потерей
чувствительности, отчуждением, страхом, уходом, хронической яростью и ви¬
ной. Травмированные люди, которые испытывают сильный стыд, могут бояться
отвержения или держаться подальше от других, опасаясь оказать на них пагубное
влияние. Нередким является полное отчуждение. Искажающие реальность чере¬
дования повторного проживания травмы и потери чувствительности также могут
приводить к настороженному отношению к другим, базирующемуся на отдале¬
нии и недоверии, а также связанному с невозможностью вступить в близкие от¬
ношения с людьми, заслуживающими доверия. Диссоциация, злоупотребление
психоактивными веществами и другие последствия травмы могут быть полезны
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 251

в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной перспективе сильно мешают
построению отношений и нарушают способность к близости.
Субъективные переживания терапевта
Субъективные переживания терапевта могут быть очень разными и колебаться
между двумя крайностями, что будет являться отражением колебаний пациен¬
та с ПТСР между повторным переживанием травмы и эмоциональной уплощен-
ностью. В конечном счете разрешение повторных переживаний травмы требует
ее переработки. Терапевту необходимо терпимо относиться к этому явлению.
Переработка подразумевает скорее принятие, а не противодействие травме,
приближение к травматическим воспоминаниям, а не избегание их, встречу
с непереносимым. Повторное переживание травмы пассивно; переработка трав¬
мы — активный процесс. Целенаправленное повторное переживание травмы
подразумевает намеренную встречу с тем, что пугает больше всего, в воображе¬
нии, в письменном виде или in vivo с целью трансформировать переживание
в нарратив. Пациент и терапевт вместе должны встретиться с тем, что вызывает
сильный стыд, ужас, отвращение и самообвинение.
Викарная травматизация
Пациенты часто опасаются, что их терапия может по-разному повлиять на тера¬
певта, и эти страхи вполне реалистичны: терапевты действительно могут полу¬
чить вторичную травматизацию. Терапевт может быть возмущен или напуган
некоторыми аспектами травмы и не желать продолжать ее исследование; также
может существовать какой-то аспект поведения пациента во время травмы, кото¬
рый приведет к известной реакции «обвинения жертвы»; или внимание специа¬
листа может быть направлено на внешних агрессоров и вопросы правосудия, за¬
кона и наказания за счет игнорирования душевных страданий пациента.
Вероятность вторичной травматизации возрастает в том случае, если тера¬
певт не готов столкнуться с тяжестью травмы. Симптомы вторичной травмати¬
зации включают в себя озабоченность проблемами пациента между сеансами,
бессонницу и сны о пациенте, преувеличенное ожидание или нежелание следу¬
ющего сеанса и так далее. Перемена ролей может привести к тому, что пациент
будет утаивать значимые детали травмы и тщательно отслеживать реакции те¬
рапевта, чтобы определить, какой материал «допустим».
Частым осложняющим фактором является то, что обозначается понятием
«раненый целитель» — давняя традиция, которой Карл Юнг (Carl Jung, 1963)
дал современное определение, согласно которому целитель пережил когда-то
страдание, изначально мотивировавшее его заняться целительством. Когда лич¬
ные истории терапевта и пациента пересекаются, рассказ или намек на травму
или депривацию со стороны пациента может оживить неразрешенную травму
терапевта, вызывая повторное переживание, эмоциональное уплощение, от¬
чуждение или возбуждение, приводя к усугублению викарной травматизации.
Поэтому работа с травмой требует больше супервизий и поддержки со стороны
252 ГЛАВА 3

коллег, чем терапия большинства других психопатологий. С другой стороны,
терапевт, которому удалось успешно проработать свою историю, может быть
особенно эффективным в лечении пациентов со схожей историей травмы.
При работе с травмированными пациентами особенно важна забота тера¬
певта о самом себе. Погружение в травму пациента может вызвать опосредо¬
ванную травматизацию, приводящую к эмоциональному истощению, стрессу,
раздражительности, стрессовым сновидениям и озабоченности. Помимо своих
профессиональных обязанностей терапевт должен иметь интересную и раз¬
нообразную личную жизнь — насыщенную, яркую и осмысленную, которая
помогает ему противостоять профессиональному выгоранию и «подзаряжать
аккумулятор».
Пациенты с историей безопасной привязанности и разнообразными лич¬
ностными и межличностными ресурсами в случае возникновения острого стрес¬
сового расстройства или ПТСР, которые развились после единичной взрослой
травмы, могут довольно быстро приблизиться к травматическим переживаниям
в терапии без особой подготовительной работы. Случаи с более сложной исто¬
рией травматизации рассматриваются в следующем разделе (СПТСР).
S41.3	Сложное посттравматическое стрессовое расстройство
СПТСР было предложено более двух десятилетий назад, но не было включено
ни в МКБ, ни в DSM. Критерии DSM-5 для ПТСР были расширены, чтобы в не¬
которой степени учесть данное расстройство, но их количество осталось неиз¬
менным. При сложном посттравматическом стрессовом расстройстве неблаго¬
приятные события, нарушающие оптимальное развитие индивида в период
между рождением и взрослостью, приводят к тому, что человек не может стать
полноценным взрослым, он в некотором смысле ранен и уязвим для последую¬
щего стресса. Вследствие этого другое название, которое было предложено для
данного расстройства, — «травма развития» (developmental trauma disorder).
Травма развития нарушает идентичность человека, его самооценку и личность,
эмоциональную регуляцию и саморегуляцию, способность вступать в отноше¬
ния и формировать близость. Во многих случаях это приводит к постоянному
отчаянию, отсутствию смысла и кризису духовности.
В то время как ПТСР является нетипичной реакцией у травмированных
взрослых, травма развития может быть очень распространенной (и, следо¬
вательно, типичной) реакцией у травмированных детей. Такая травма часто
остается непризнанной, неправильно понимается или отрицается, или не¬
правильно диагностируется многими, кто обследует и лечит детей. Психо¬
логи в области развития подчеркивают, что ввиду незрелости, уровня спо¬
собностей и зависимого «статуса развития» травмировать ребенка гораздо
проще, чем взрослого. Они также сообщают, что с младенческого возраста
трудности, связанные с отношениями и привязанностью к родителям и дру¬
гим значимым взрослым, можно понимать как травму развития — травму,
которая является предвестником определенного набора посттравматических
реакций и нарушений развития.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 253

СПТСР обычно ассоциируется с историей хронической депривации, травмы
и жестокого обращения на протяжении детства. Депривация в раннем возрасте
нарушает безопасную привязанность и приводит, как правило, к избегающей
или амбивалентной привязанности — или, в более тяжелых случаях, дезоргани-
зованному/дезориентированному стилю привязанности, вызывающему серьез¬
ную диссоциативную патологию. Такая депривация создает почву для травм
в раннем детстве, что еще больше мешает нормальному аффективному созрева¬
нию и вербализации чувств, что, в свою очередь, приводит к ангедонии, алекси-
тимии и непереносимости аффективного выражения.
Дети и подростки больше подвержены диссоциации, чем взрослые. Диссо¬
циация в первую очередь связана с травмой предательства — пренебрежитель¬
ное отношение, которое позволяет или не мешает совершиться более активной
травме. Перед лицом травмы предательства диссоциация может быть лучшей
защитой для спасения жизни ребенка в краткосрочной перспективе, даже если
это приводит к деперсонализации, дереализации и разрывам в переживании
своей самости и личного опыта в долгосрочной перспективе.
Коморбидность
Если бы СПТСР было более широко признано, это привело бы к значитель¬
ному снижению ложной или искусственной коморбидности. Мнимая комор¬
бидность является, пожалуй, единственной наиболее яркой характеристикой
СПТСР. Существуют некие правила, которые определяют, как взрослый чело¬
век с нарушенным личностным развитием проявит свою историю через со¬
путствующую симптоматику. В отличие от более устойчивых синдромов ши¬
зофрении и биполярного расстройства, пациент с сильными нарушениями
развития, очевидными или скрытыми, может демонстрировать различные ком¬
бинации явных или малозаметных симптомов широкого спектра расстройств.
Это могут быть депрессивное, тревожное, обсессивно-компульсивное, пост¬
травматическое, диссоциативное, соматоформное, пищевое, сексуальное, ген¬
дерное, связанное с приемом психоактивных веществ, личностное расстрой¬
ства, а также расстройства сна и контроля над импульсами. Проницательный
читатель заметит, что этот список охватывает практически все нозологии, кро¬
ме шизофрении, биполярного расстройства, а также органических синдромов
головного мозга. Повторимся, что здесь существует мало закономерностей.
Вряд ли у кого-то обнаружатся симптомы из всех категорий, но любой чело¬
век с симптомами из двух или трех категорий должен быть опрошен и обо всех
других. Результат может не являться диагностической коморбидностью в стро¬
гом смысле слова — очень больной пациент с множеством симптомов, которые
не подходят ни к одной категории, чтобы поставить точный «диагноз», — но
это поможет лучше понять страдания пациента и их причину. С таким паци¬
ентом основным искушением может стать выявление расстройства, которое
сам человек предпочитает лечить, закрывая при этом глаза на все остальное.
Лечение, ориентированное на саму травму, с другой стороны, может улучшить
симптомы во всех диагностических группах.
254 ГЛАВА 3

Субъективные переживания терапевта
Эмоциональные реакции терапевта, проводящего лечение СПТСР, могут
быть очень разными. Они могут варьироваться в диапазоне от депрессивных
(таких как сочувствие, грусть, ужас и вина) до параноидно-шизоидных (та¬
ких как страх, гнев, отвращение и презрение). Фантазии могут быть как ма-
теринскими/заботливыми/защищающими по отношению к жертве, так и от-
цовскими/возмущенными/карательными по отношению к агрессору; а также
это могут быть фантазии отрицания и бегства в целях избежания указанных
полярностей.
Терапевтическое взаимодействие
Динамика терапевтического взаимодействия была концептуализирована раз¬
личными способами. Фрейд ввел понятие отыгрывания: «Пациент не вспоми¬
нает то, что он забыл и вытеснил, но разыгрывает это. Он воспроизводит это не
в виде памяти, а как действие; он повторяет это, конечно же, не осознавая этого»
(1914, с. 150). Пациент бессознательно разыгрывает с терапевтом какой-то ком¬
понент старой межличностной драмы. Терапевт бессознательно откликается на
эту драму эмоциями, мыслями и поведением. Если такое положение дел продол¬
жается какое-то время, то межличностную драму называют «разыгрыванием».
Эта последовательность также может быть концептуализирована в кляйниан-
ских терминах проективной и интроективной идентификации. Травма и депри¬
вация СПТСР происходили в отношениях, поэтому терапевтические отношения
сами по себе становятся основным средством изменения. То, как терапевт чув¬
ствует, думает и действует, зависит от того, какой аспект драмы депривации/
травмы отыгрывается пациентом.
Доверие
Повторяющаяся травма в отношениях и депривация, пережитые в детстве, от¬
мечены в основном предательством теми значимыми взрослыми, которым бы¬
ло оказано наибольшее доверие. Поэтому вопросом первостепенной важности
в терапии становится, как правило, доверие. Самый важный урок развития па¬
циента может заключаться в том, что меньше всего можно доверять тем людям,
которые, как предполагается, должны быть самыми надежными. Терапевт впол¬
не может начать терапию тезисом «виновный до тех пор, пока не будет доказана
невиновность», и такое положение может бросить вызов личному и профессио¬
нальному самовосприятию терапевта, а также спровоцировать осуждающую
или оборонительную реакцию. Важно понимать, что такие разыгрывания явля¬
ются значимыми коммуникациями, которые приветствуются как несущие объ¬
яснение. Соответственно колебаниям между повторным переживанием травмы
и эмоциональным уплощением, пациент может также колебаться между защит¬
ной сверхбдительностью и наивной доверчивостью и провоцировать терапев¬
та на нарушение терапевтических границ. Это будет разыгрыванием паттерна
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 255

ревиктимизации, довольно распространенного при травме развития, и, в свою
очередь, проверкой на надежность.
Безопасность
Доверие может развиться только в безопасной обстановке. Это подразумевает
как сохранение безопасности внутри терапевтических отношений, так и заботу
о безопасности пациента в реальном мире. Сохранение безопасности в терапии
зачастую подразумевает сохранение баланса: недостаточная эмоциональная те¬
плота может ощущаться пациентом как пренебрежение, презрение или отвра¬
щение; избыток эмоциональной теплоты может ощущаться как соблазнитель¬
ная прелюдия к сексуальному посягательству.
Параметры личной истории
Травмированные дети не получают подробных инструкций о том, как защи¬
тить себя от травмы или справиться с ней. Перед лицом сокрушительной трав¬
мы дети реагируют спонтанно — некой комбинацией отчаяния и креативности.
В случае каждого конкретного пациента терапевт может размышлять о том, что
является общим (некоторые вариации средней ожидаемой реакции), а что спец¬
ифичным для данного ребенка в данных обстоятельствах с данной историей.
В результате мы получаем некий аспект психической структуры, который при
правильном понимании будет представлять собой уникальную структуру это¬
го пациента. Таким образом, распространенной преградой, препятствующей
дальнейшему терапевтическому прогрессу в лечении данного пациента, может
быть чрезмерная преданность терапевта определенной модели психического
функционирования, которая не применима к этому конкретному пациенту.
Разыгрывание
Читателю рекомендуется обратиться к предыдущему подразделу, посвященному
острому стрессовому расстройству / ПТСР, так как вся данная информация при¬
менима также и к СПТСР. В случае посттравматических состояний, возникших
в результате продолжительной межличностной динамики, психодинамиче¬
ские терапевты могут найти полезным определить свое положение, а также по¬
ложение пациента в соответствии с треугольником Карпмана (Karpman, 1968),
который аналогичен эдипальному треугольнику. Дейвис и Фроули (Davies and
Frawley, 1994) использовали этот треугольник, чтобы устранить путаницу, свя¬
занную с переносом — контрпереносом при травме. Повторяющаяся травма
в детстве включает агрессора и жертву, но также и родителя, который позволя¬
ет травме случиться, который не вовлечен, безразличен и пренебрежителен или
парализован страхом до состояния бездействия. Пациент и терапевт могут разы¬
грывать любую из этих ролей.
Мы уже касались темы терапевта в роли ненадежного потенциального агрес¬
сора. Также могут иметь место обратные разыгрывания, когда терапевты под¬
256 ГЛАВА }

вергаются нападению, критике и унижению со стороны пациентов, что может
привести либо к желанию прекратить лечение, либо к выражению благодарно¬
сти пациентам за то, что они эффективно передали свои чувства, которые испы¬
тывали когда-то, находясь в роли того, на кого нападали. Особенно легко впасть
в роль ненападающего безразличного родителя в случае, если пациент скорее
избегает травму, чем повторно переживает ее. В более тяжелых случаях ненапа¬
дающий родитель может также участвовать в насилии в роли зрителя. Пациен¬
там предлагается рассказать все подробно, но сделав это, они могут превратить
своих терапевтов в зрителей, предполагая, что клинический материал предо¬
ставляется для удовольствия и развлечения терапевта. Либо может быть разы¬
грана противоположная динамика, когда пациент приглашает терапевта сде¬
лать все то, что не сделал ненападающий родитель: пациент нуждается и ранен,
предыдущий терапевт был холодным и некомпетентным, а нынешний терапевт
мудрый, терпеливый, понимающий, добрый и любящий. В таком положении
терапевт может только разочаровать.
Травма, при которой один и тот же родитель является и «самым плохим»,
и «самым хорошим», возможно, наиболее сложна для терапевта. Открыто сади¬
стическое насилие порой меньше сбивает с толку, и поэтому с ним легче спра¬
виться, чем с насилием, которое начинается с постепенной, ласковой и прино¬
сящей удовольствие чувственности — соблазнения — и лишь потом переходит
в открытое сексуальное насилие. Любящее тепло соблазняющей фазы может
быть гораздо лучше, чем все то, что может предложить ненападающий роди¬
тель, — это эдипальный триумф. Момент, когда все это превращается в сексуаль¬
ную травму, может быть непонятен пациенту. Когда это разыгрывается в тера¬
пии, терапевт может обнаружить, что пациент соблазняет его или он соблазняет
пациента приятной близостью, которая является защитой от встречи с травмой.
Такая динамика также увеличивает риск нарушения границ и может привести
к знакомому паттерну ревиктимизации, разыгранному в терапии.
Клинические иллюстрации
Случай 1
Женщина, пережившая катастрофу 11 сентября, которая видела из соседнего
здания крушение самолетов и выпрыгивающих из башен Всемирного торгового
центра людей, а также разрушение башен, уехала из Манхэттена вместе с кол¬
легами. Ее компания немедленно создала временный офис в Нью-Джерси, ожи¬
дая, что менеджеры ее уровня возобновят исполнение своих обязанностей. Она
приступила к работе на следующий день, надев ту же одежду, что и днем ранее.
Ожидания со стороны компании привели к тому, что она отдалилась от своих
переживаний. Она начала демонстрировать паттерн пренебрежения к себе, ри¬
скованного поведения и употребления психоактивных веществ, на что стара¬
лась не обращать внимания. Она отрицала связь с трагедией, но при этом ак¬
тивно избегала разговоров о ней и находила способы отвлечь себя в этот день.
В конце концов она пристрастилась к алкоголю и была отправлена на реабили¬
СИМПТОМ АТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 257

тацию. Будучи трезвой, она начала вспоминать и повторно переживать травма¬
тические события, а также говорить о них с терапевтом.
Случай 2
Ветеран боевых действий в Ираке вернулся после четырех операций, во время
последней из которых он получил черепно-мозговую травму в результате взры¬
ва самодельного взрывного устройства. Его семья описала его как совершенно
другого человека, не похожего на того, каким он был до этого: его мучили силь¬
ные головные боли, у него наблюдалась эмоциональная дисрегуляция и вспыш¬
ки гнева, а также постоянная раздражительность, настороженность, сверхбди¬
тельность и реакции испуга. Он также находился в глубокой депрессии из-за
«вины выжившего» и понимания того, какие последствия имело его ранение
для дальнейшей жизни. Дифференциальная диагностика и лечение потребова¬
лись как для мозговой травмы, так и для ПТСР.
S42	Диссоциативные расстройства
Соответствие между классификациями диссоциативных расстройств МКБ-10/
DSM-5 и PDM-2 продемонстрировано в таблице 3.2. Как упоминалось ранее,
МКБ-10 и DSM-5 группируют данные расстройства по-разному. МКБ-10 про¬
должает традицию МКБ-7, -8, -9 и DSM-II и относит диссоциацию и конверсию
к разным типам истерических неврозов, а деперсонализацию выделяет как от¬
дельный невроз. В DSM-IH деперсонализация была отнесена к диссоциации,
а диссоциация и конверсия были разделены на диссоциативные и соматофор-
мные расстройства. Данный раздел нашего руководства соответствует диссоци¬
ативным расстройствам DSM-5, а раздел S43 — соматическим симптомам и со¬
путствующим расстройствам DSM-5, которые также включают конверсионное
расстройство.
S42.1	Синдром деперсонализации/дереализации
Синдром деперсонализации/диссоциации характеризуется постоянным или ре¬
цидивирующим переживанием деперсонализации, дереализации или и того
и другого вместе. При этом тестирование реальности остается сохранным. Де¬
прессивные и тревожные расстройства являются наиболее распространенными
коморбидными состояниями, сопровождающимися определенными личност¬
ными паттернами (уклоняющимся, пограничным и обсессивно-компульсивным;
см. главу 1, Ось Р). Однако тяжесть симптомов не зависит от наличия или тяжести
коморбидных состояний.
В то время как распространенность расстройства деперсонализации/диссо¬
циации составляет 1% среди населения, это состояние диагностируется весьма
редко. В связи с тем, что большинство профессионалов не знакомы с этим диа¬
гнозом, пациенты часто получают правильный диагноз только после несколь¬
ких лет лечения. Средний возраст возникновения расстройства — 16 лет; как
258 ГЛАВА 3

правило, оно начинается до 25 лет. Оба пола одинаково подвержены расстрой¬
ству. Течение расстройства обычно непрерывное и невосприимчиво к неспеци¬
фическим видам лечения.
Расстройство деперсонализации/диссоциации имеет широкий спектр сим¬
птоматических проявлений и социальных нарушений, которые плохо коррели¬
руют. Диагностические признаки, как правило, отсутствуют, и поэтому диагноз
полностью основывается на жалобах пациента. Сильное эмоциональное страда¬
ние человека кажется не соответствующим его внешне нормальному поведению
и нормальной эмоциональной и моторной экспрессии. Большинство людей
рассказывают о том, что они испытывают деперсонализацию и/или дереализа¬
цию все время в течение бодрствования, а иногда даже во сне. Интенсивность
симптомов может быть постоянной или нарастать под влиянием каких-то три¬
ггеров — конкретных ситуаций (например, искусственное освещение, социаль¬
ные контакты). Иногда бывает трудно определить конкретные триггеры.
Эмоциональная депривация и насилие являются важными внешними фак¬
торами риска. Избегание опасности рассматривается как внутренний фактор
риска, обусловленный темпераментом. В отличие от диссоциативного рас¬
стройства идентичности (см. подраздел S42.3 далее), переживание тяжелого
травматического опыта в данном случае встречается нечасто. Деперсонализа¬
ции и дереализации часто предшествуют панические атаки, каннабиноидная1
интоксикация, депрессивные эпизоды и психологические стрессоры.
До настоящего времени ни один препарат не был одобрен для лечения дан¬
ного расстройства. Основным лечением считается психотерапия. Ранние психо¬
динамические подходы рассматривали симптомы деперсонализации и дереа¬
лизации как специфические сложные защиты от эмоциональных переживаний
и тревоги. Фенихель (Fenichel, 1945) предположил, что навязчивое самонаблю¬
дение при этом расстройстве представляет собой контркатексис против трево¬
ги, порожденной конфликтами, связанными с сепарацией — индивидуацией,
конфликтными идентификациями и самооценкой.
Субъективные переживания
при деперсонализации и дереализации
Поскольку симптомы деперсонализации носят в основном соматический харак¬
тер, мы решили изменить обычный порядок изложения материала.
Соматические состояния
Центральным симптомом является бесчувственность или отсутствие глобаль¬
ного субъективного чувства реальности — чувство отдельности от самого себя,
своего тела и окружения. Кембриджская шкала деперсонализации (CDS) обо¬
значает это состояние как «я чувствую себя странно, как будто я ненастоящий
1 Каннабиноиды — это группа химических соединений, некоторые из которых обладают психоак¬
тивными свойствами. Их природными источниками являются растения семейства коноплевые
(лат. Cannabis).
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 259

или как будто я отрезан от остального мира» (Sierra & Berrios, 2000). Деперсо¬
нализация может выражаться через чувство отчужденности от своего тела, как
будто тело не принадлежит человеку, как будто человек является водителем или
пассажиром внутри робота или находится где-то за глазными яблоками и на¬
блюдает оттуда как в иллюминаторы, как будто «я» нахожусь в теле, которое не
является «мной», и т. д. Это переживание обычно относится ко всему телу, но мо¬
жет встречаться также «линия отреза» — это когда, например, голова ощущается
как реальная, но все, что ниже шеи, — как нереальное: «Я ощущаю части своего
тела как принадлежащие не мне» (CDS). Параллельно могут наблюдаться и дру¬
гие соматические ощущения (например, чувство заполненности головы или ее
пустота, головокружение, визуальные искажения). Большинство пациентов при
дополнительных расспросах могут идентифицировать соматические симптомы
тревоги и депрессии (например, напряжение в мышцах, бабочки в животе, боль
в груди, ком в горле), не связывая их с соответствующими эмоциями. Деперсо¬
нализация может быть легкой и тяжелой. В тяжелой форме переживается весьма
болезненно. С другой стороны, в момент катастрофы деперсонализация может
вызывать странное спокойствие и даже безмятежность. В такие моменты ее за¬
щитная функция становится наиболее очевидной.
Осложнять деперсоналицию может опыт выхода из тела, когда человек
не только чувствует, что его тело как будто нереально, но также испытыва¬
ет пространственное отделение от тела, как будто он видит его со стороны.
Обычно он видит его сзади, слева или справа, а также сверху. Очень редко
встречается «позиция» напротив — нормальное поле зрения человека. Опыт
выхода из тела встречается также при диссоциативном расстройстве иден¬
тичности, когда доминирующая личность смотрит на тело со стороны, в то
время как другая находится в теле. Пациент может сообщить терапевту о по¬
добном переживании, если доминирующей личностью является та, которая
переживает выход из тела.
Дереализация редко встречается в отсутствие деперсонализации и поэто¬
му, как правило, является осложнением деперсонализации. При дереализации
мир ощущается как нереальный; он может восприниматься как плоское изо¬
бражение, трехмерная голограмма или как «виртуальный» мир, созданный при
помощи компьютерной графики (что-то вроде голопалубы в сериале «Звезд¬
ный путь»).
Аффективные состояния
Деперсонализация затрагивает также эмоциональную сферу. Эмоции могут
быть точно идентифицированы, но ощущаются как ненастоящие, «как будто»,
или же вообще отсутствуют: «Я больше ничего не чувствую» (CDS). Деперсона¬
лизация сильно отличается от депрессии, но деперсонализация может приво¬
дить к депрессии. В таких случаях есть риск, что специалист сфокусируется на
лечении депрессии как более знакомой ему патологии, упуская из виду деперсо¬
нализацию. Хроническое или резистентное к лечению расстройство деперсона-
лизации/дереализации может осложняться суицидальными мыслями.
260 ГЛАВА ]

Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны отражены в следующих пунктах CDS: «У меня такое
ощущение, что у меня вообще нет никаких мыслей. Поэтому когда я говорю, это
ощущается, как будто мои слова произносятся каким-то автоматом», «Все вокруг
кажется далеким и нереальным, как будто существует некая пленка между мной
и внешним миром». Нарушения ориентации, памяти или мышления, как пра¬
вило, отсутствуют. Восприятие хотя и меняется очень сильно, но не содержит
реальной потери чувствительности или других негативных галлюцинаторных
феноменов. У людей с ослабленной критикой к своему состоянию может встре¬
чаться бредовое восприятие (например, бредовое объяснение чувства нереаль¬
ности). В данном случае, как и при любой другой динамике, содержание бреда
будет сильно варьироваться в зависимости от личной истории. Несмотря на от¬
сутствие настоящей амнезии, аффективное отношение человека к своему про¬
шлому сильно меняется: «Я не чувствую связи со своим прошлым — как будто
это было не со мной» (CDS).
Паттерны взаимоотношений
Деперсонализация и дереализация, как правило, оказывают сильное влияние на
взаимоотношения человека. Человек с деперсонализацией может терять отно¬
шения с другими, потому что не может выразить им свои переживания и/или от¬
кликнуться на их эмоциональные потребности, а также потому, что отношения,
лишенные эмоций, переживаются как бессмысленные. Собственное «я» может
переживаться как дефективное, неценное, никчемное, неприемлемое и полно¬
стью зависимое от других, в то время как другие воспринимаются как разочаро¬
вывающие, недостойные доверия, пренебрежительные и нападающие. Подоб¬
ные негативные ожидания нарушают мотивацию, аутентичность и открытость
в отношениях, препятствуя выражению желаний, чувств и мыслей. Эта динамика
также разыгрывается в терапии, становясь особой формой сопротивления, при
которой пациент боится быть отвергнутым или униженным, если он обнаружит
свое «истинное «я» аутентичным и спонтанным образом. Эти неадаптивные ре¬
презентации «я» и объекта сохраняются, пока присутствует деперсонализация.
Тем не менее лишь очень небольшой части людей с деперсонализацией и дереа¬
лизацией удается наслаждаться позитивными, но ограниченными отношениями.
А некоторые навязчиво ищут сильные стимулы, чтобы чувствовать себя живыми.
Субъективные переживания терапевта
Пациент с деперсонализацией или дереализацией может быть молчаливым, мо¬
нотонным, эмоционально «мертвым» или «зацементированным», что неизбеж¬
но сказывается на отношениях в диаде. Терапевт может переживать различные
сопутствующие дисфорические состояния: пустоту, нереальность, сонливость,
отвлечение или скуку. Задачей терапевта будет определить, является ли такое со¬
стояние просто защитой от дисфории пациента, отражением этой дисфории или
одним из полюсов более сложного переносно-контрпереносного разыгрывания.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 261

♦	В качестве защиты: невнимательность, скука, сонливость и деперсонализа¬
ция терапевта могут быть формами отрицания и изоляции, защищающи¬
ми его от клинической ситуации, лишенной чувств, фантазий, воспомина¬
ний и сновидений, когда он чувствует себя в растерянности и не знает, как
интерпретировать такую ограниченность клинического материала.
♦	Как отражение: внутренние состояния пациентов могут являться защитой
от непереносимых импульсов, мыслей, чувств и воспоминаний. В той мере,
в которой терапевт отражает эти чувства и динамику, дисфория пациента
может внезапно запустить в ответ агрессивные фантазии; то, что невыноси¬
мо для пациента, пробуждается внутри терапевта. Это созвучно с шизоид¬
ной защитой от невыносимых импульсов у пациента.
♦	Один из полюсов переносно-контрпереносного разыгрывания: здесь важно ис¬
пользовать свои переживания для понимания того, что происходит в тера¬
певтической паре: «Являются ли мои чувства прямым отражением чувств па¬
циента? Или мои чувства и действия являются отражением того, как пациент
воспринимал свою мать? Или пациент играет роль своей матери, чтобы дать
мне почувствовать, каково ему было рядом с ней?» Подобная динамика боль¬
ше характерна для недостаточной и небезопасной привязанности.
Клиническая иллюстрация
24-летняя студентка факультета психологии обратилась к терапевту после двух
лет переживания деперсонализации, дереализации и глубокой депрессии. Это
началось, когда она бросила медицинскую школу, несмотря на успехи в учебе,
и уехала из родного города, чтобы изучать психологию. С тех пор у нее было
чувство, будто она умерла и теперь является лишь отстраненным наблюдателем
своей жизни, или как будто ее жизнь происходит во сне. Несмотря на то, что ей
удалось вписаться в социальное окружение и неплохо учиться, она чувствовала
отчаяние и отстраненность. В ее истории не было тяжелых детских пережива¬
ний, но у нее были властные родители, которые никогда не одобряли ее интерес
к психологии.
542.2	Диссоциативная амнезия ± фуга
Диссоциативная амнезия без фуги
Чистая диссоциативная амнезия является основным симптомом расстройства,
называемого диссоциативной амнезией. Характерной чертой этого расстрой¬
ства являются провалы в памяти на определенный промежуток времени —
эпизоды «выпавшего времени», — не имеющие медицинских объяснений. Их
не следует путать с забывчивостью — например, трудностью запоминания ка¬
кой-либо конкретной информации. Забывчивость — это когда человек помнит,
что прочитал вчера статью, но не помнит, о чем она была; амнезия — это когда
у человека отсутствуют воспоминания о том промежутке времени, когда он чи¬
тал статью вчера.
262 ГЛАВА 3

Диссоциативная амнезия обычно осложняется дезориентацией во времени.
Выходя из диссоциативного эпизода неизвестной продолжительности, разные
люди могут испытывать разную степень беспокойства. Некоторые потрясены
этими провалами во времени. Другие привыкают к этому. Один пациент опи¬
сал это так: «Время для меня как буханка нарезанного хлеба. Какие-то кусоч¬
ки выпадают, но я сдвигаю буханку с двух сторон, и потеря больше не видна».
В любом случае человеку необходимо учиться по-другому ориентироваться во
времени. Многие люди с повторяющейся диссоциативной амнезией научают¬
ся довольно умело скрывать дезориентацию и быстро находить способ опре¬
делить текущее время.
Диссоциативная амнезия с фугой
Диссоциативная фуга была отдельным диагнозом в DSM-III и DSM-IV, но DSM-5
«понизил» ее до спецификатора для диссоциативной амнезии, потому что пол¬
ная диссоциативная фуга встречается крайне редко. Полный синдром — это
эпизод, в течение которого человек полностью теряет автобиографическую па¬
мять и, соответственно, чувствует себя дезориентированным в трех сферах: не
знает, кто он, где он и какое на данный момент число или время. В то же время
семантическая и процедурная память остаются сохранными, то есть человек мо¬
жет понимать и говорить на определенном языке, помнит, что означают слова,
как завязывать шнурки, водить автомобиль и так далее.
С другой стороны, «мини-фуги» (фугетты) довольно распространены при
диссоциативной амнезии. Выходя из амнестического эпизода, человек может
обнаружить себя в каком-то другом месте и при этом не помнить, как он сюда
попал, и, следовательно, испытывать временную дезориентацию во времени
и, возможно, в пространстве. Легкая мини-фуга может случиться дома — на¬
пример, человек проснулся утром, сел на край кровати; затем случился провал;
человек пришел в себя от свиста кипящего чайника и обнаружил, что сидит за
кухонным столом и уже успел съесть завтрак.
Между полной фугой и фугеттой существуют умеренные фуги, которые подра¬
зумевают наличие диссоциативного расстройства идентичности. Женщина, ехав¬
шая на терапевтическую сессию, помнила, как доехала до угла, где должна была
повернуть налево. У нее случился провал в памяти, а когда память вернулась к ней,
она обнаружила себя в торговом центре с кучей ненужных покупок (черное кру¬
жевное нижнее белье) и не имела представления о том, где припарковала свою ма¬
шину. Иногда она засыпала ночью в кровати, а просыпалась в гостиной на диване
в 2:00 ночи и звонила своему терапевту, чтобы извиниться за то, что она пропусти¬
ла сессию в 22:00. К своему удивлению, она узнавала, что была на сессии, пришла
вовремя и присутствовала всю сессию (но в одном из других эго-состояний).
Паттерны отношений людей, страдающих психогенной амнезией или фу¬
гой, могут определяться тем, что было забыто, и/или тем, чего человек избегает.
Например, жертвы насилия, которые забыли о нем, часто подвержены ревикти¬
мизации; лица, уклоняющиеся от ответственности, могут столкнуться с серьез¬
ными последствиями своего бегства.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 263

S42.3	Диссоциативное расстройство идентичности
и другое диссоциативное расстройство — 7
Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) и другое диссоциативное
расстройство — 1 (ДДР-1) представлены здесь вместе, так как они по сути пред¬
ставляют собой один и тот же диагноз, отличаясь только степенью. Аббревиа¬
тура ДДР-1 заменила своего столь же громоздкого предшественника, ДРНУИО-1
(диссоциативные расстройства, не уточненные иным образом, пример 1). На
протяжении более трех десятилетий, когда в клинической литературе упоми¬
налось ДРНУИО, неизменно имелось в виду ДРНУИО-1 (субклиническое ДРИ),
так как оно более распространено, чем ДРИ и чем ДРНУИО со 2-го по 6-е. Оно
по-прежнему более распространено, чем ДДР со 2-го по 4-е из DSM-5.
Первое издание PDM отличалось от МКБ и DSM тем, что относило ДРИ к лич¬
ностным расстройствам по Оси Р, где оно называлось диссоциативным рас¬
стройством личности. В PDM-2 ДРИ вернулось в раздел диссоциативных рас¬
стройств, восстановив соответствие классификаций с МКБ и DSM.
У нас имелись веские причины предложить рассматривать ДРИ как личност¬
ное расстройство. На первый взгляд, в большинстве случаев тяжелых и продол¬
жительных диссоциативных проблем основное состояние сознания как будто
имеет некоторое личностное расстройство. Другие состояния сознания — на¬
зываемые еще «альтер личностями», «другими» (по-латински alter = другой),
«эго-состояниями», «состояниями самости» — почти всегда демонстрируют соб¬
ственные личностные расстройства. Но картина этих расстройств, как правило,
более узкая и преувеличенная, чем обычно, и доходит порой до карикатуры.
Они представляют собой «как будто» расстройства, потому что чем значитель¬
нее отличаются переключающиеся личности, тем меньше человек удовлетворя¬
ет основным критериям личностного расстройства.
На более глубоком уровне, когда создание новых центров сознания стано¬
вится чьей-то основной и привычной реакцией на стресс и негативные аффек¬
ты, диссоциация становится характерологической, так же как любая другая за¬
щита может стать способом адаптации человека «по умолчанию». В основе ДРИ
лежит совпадение конституциональной способности входить в транс и наличие
нарушенной привязанности в раннем детстве, так что ранняя тяжелая и повто¬
ряющаяся травматизация становится возможной и имеет место.
Скрытое ДРИ и ДДР-1
Самая последняя научная оценка (DSM-5) распространенности диагностиро¬
ванного ДРИ составляет 1,5% от общей численности населения. Эта цифра на¬
талкивает на определенные размышления и должна побудить клиницистов
проводить тщательную дифференциально-диагностическую оценку. Вот неко¬
торые примеры.
♦ Шизофрения. Так называемые симптомы шизофрении первого ранга по
Шнайдеру, такие как вторжение или отчуждение голосов, эмоций, мыслей,
знаний или поведения, часто встречаются при ДРИ/ДДР-1 и поэтому могут
264 ГЛАВА 3

быть неправильно интерпретированы как шизофренические, а не диссо¬
циативные. При ДРИ, как правило, отсутствуют специфические слуховые
галлюцинации в виде слышимых мыслей и сопутствующего бреда переда¬
чи мыслей на расстоянии, а также отсутствуют бредовые восприятия.
♦	Кратковременное психотическое расстройство. ДРИ/ДДР-1 необходимо от¬
личать от всех проявлений данного расстройства. Недавно декомпенсиро¬
ванная множественность с быстрым переключением может проявлять себя
галлюцинациями, а также неорганизованной речью и поведением. Эти пе¬
реживания могут интерпретироваться «основной» личностью таким обра¬
зом, что это будет выглядеть как бред — например, убеждение, что в чело¬
века вселились злые духи.
♦	Биполярное расстройство. Биполярное расстройство с быстрой сменой ци¬
клов диагностируется, когда имеются как минимум четыре аффективных
эпизода в течение года. При ДРИ переключение между состояниями с рез¬
ко контрастирующими настроениями может дать ложное впечатление, что
перед нами сверхбыстрый цикл с четырьмя эпизодами в течение дня или
даже часа, а в особых случаях — в течение минуты. Такая быстротечность
невозможна при биполярном расстройстве.
♦	ПТСР. Диссоциативные симптомы (флешбэки, амнезия, эмоциональное
уплощение, деперсонализация и т. д.) при ПТСР также часто сопровожда¬
ют ДРИ и другие диссоциативные расстройства и могут отвлекать внима¬
ние от основного диагноза. Существует полемика относительно структуры
ПТСР, в которой одно из мнений заключается в том, что чередование между
избытком (критерий В — повторное переживание) и нехваткой (критерий
D — потеря чувствительности, амнезия) может отражать переключение
между двумя рудиментарными эго-состояниями, созданными во время
травматизации, между эмоциональным эго-состоянием и «предположи¬
тельно нормальным», согласно терминологии Майерса, психиатра времен
Первой мировой войны. ПТСР, таким образом, может быть принят за ДРИ.
♦	Деперсонализация. Она может быть неосложненной — постоянное чувство
нереальности. Либо она может являться симптомом одного из эго-состоя¬
ний, пассивно присутствующего во время переключения на другое эго-со¬
стояние. В случае опыта выхода из тела недавно созданное эго-состояние
может оставаться «в теле», переживающем травму, позволяя основному
эго-состоянию убежать, скажем, под потолок.
♦	Диссоциативная амнезия ± фуга. В некоторых случаях может оказаться, что
имело место переключение и исполнительный контроль во время амнести¬
ческого эпизода или фуги перешел к альтер личности.
♦	Конверсионное расстройство. Соматоформные расстройства довольно
распространены, но при этом они имеют различную этиологию. Лишь
меньшинство из них можно квалифицировать как классическую психоа¬
налитическую конверсию (соматический симптом, вызванный неполным
подавлением неприемлемого желания или импульса). Чаще встречают¬
ся частичные посттравматические флешбэки (или притупление эмоцио¬
нальной реакции) реальных прошлых событий. В обоих случаях симптом
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 265

часто возникает в эго-состоянии, отличном от того, в котором человек
предъявляет жалобу, через «утечку», вызванную неполной диссоциацией,
так же как классическая конверсия вызывается неполным подавлением.
♦	Пищевые расстройства. Они могут быть связаны с тяжелыми и сложными
диссоциативными паттернами множеством способов. Пациент и неко¬
торые его альтер личности могут не иметь опыта приема пищи на протя¬
жении месяцев или лет; может существовать скрытая личность, которая
появляется ночью, чтобы поесть и «сохранить организм живым», блажен¬
но игнорируемая «большинством» пациента. Вегетарианство может быть
типичным средством ограничения потребления пищи, как любая «диета»
препятствует приему пищи; однако это также может быть специфическим
способом избежать ощущения мяса во рту, что вызовет посттравматиче¬
ские воспоминания о вынужденной фелляции — динамике, которая пря¬
чется во все еще скрытом эго-состоянии. Схожая динамика может лежать
в основе избегания сметанообразных продуктов (например, йогурта).
♦	Расстройства сна — бодрствования. Хроническая сонливость в дневное вре¬
мя может быть результатом переключения на альтер личность ночью, о чем
пациент может не помнить.
♦	Половое несоответствие. Тяжелые и сложные диссоциации обычно вклю¬
чают в себя эго-состояния различного пола. Когда кто-то жалуется на поло¬
вую дисфорию, следует исключить переключение на эго-состояние друго¬
го пола, которое в данный момент занимает позицию «хозяина».
Объяснение диссоциативной множественности
При объяснении психопатологии мы обычно пытаемся объяснить аномальное
при помощи теории, которую мы знаем и принимаем. Психодинамические ав¬
торы подошли к диссоциативной психопатологии с разных точек зрения. Жа¬
не Uanet, 1889) был «вновь открыт» как непсихоаналитический исследователь,
внесший свой вклад в понимание диссоциативной патологии. Гипноидная ис¬
терия была воскрешена из «Исаедований истерии» Брейера и Фрейда (Breuer and
Freud, 1895) как попытка дать измененным состояниям сознания психодинами¬
ческое объяснение. Бреннер (Brenner, 2001) объясняет диссоциативную множе¬
ственность при помощи фрейдовского «расщепления эго в процессе защиты»
(Freud, 1904). Тарнопольский (Tarnopolsky, 2003) объясняет диссоциативную
множественность при помощи кляйнианского понятия расщепления. Ряд ав¬
торов опираются на работы Фейерберна (Fairbairn, 1944) или Кохута (Kohut,
1984). Теория привязанности Боулби привлекла широкое внимание в качестве
объяснения роли дефицита привязанности в этиологии тяжелых и сложных
диссоциативных расстройств. Уоткинс и Уоткинс (Watkins and Watkins, 1997),
заимствовавшие концепцию эго-состояний Поля Федерна (Paul Federn, 1952),
разработали теорию эго-состояний, а также объяснительный и терапевтиче¬
ский подход, которые стали фундаментом современного понимания диссо¬
циации. Понятие эго-состояния привело к общему интересу к различным со¬
стояниям «я», начиная с младенчества. Все это было объединено в виде общей
266 ГЛАВА з

реконцептуализации психодинамического мышления в модель множественных
эго-состояний психики. Вместо того чтобы объяснять, как одна психика может
привести к множественности, считается, что нормальная психика состоит из не¬
скольких состояний, а диссоциативные расстройства возникают как особое пре¬
увеличение этого множества — драматическое изменение темы.
Патнэм (Putnam, 1997), опираясь на работу других исследователей, указал
на происхождение данного типа психической организации из отдельных пове¬
денческих состояний младенцев. Не имея переходных состояний, нормальные
младенцы перепрыгивают из одного состояния в другое так быстро (например,
от спокойного гуления к пронзительным крикам бедствия), что родители часто
удивляются. Когда взрослым, осуществляющим уход за младенцами, не удается
способствовать созданию эмоциональных и перцептивных переходов между
различными поведенческими состояниями, переходные состояния не разви¬
ваются. Подобный дефицит может лежать в основе эмоциональной лабильно¬
сти, характерной для многих взрослых, страдающих диссоциацией, а также для
взрослых с пограничными расстройствами с диссоциативными признаками, ко¬
торые с трудом предвидят изменения своего состояния и теряют контроль над
поведением. Сильный и повторяющийся стресс в раннем возрасте способствует
тому, что уже существующие разрывы между множественными эго-состояния¬
ми становятся ярко выраженными.
Модель множественных эго-состояний психики, возникшая на основе те¬
орий младенческой привязанности и реляционного психоанализа, была тща¬
тельно проверена в результате исследований на тему младенческой привязанно¬
сти и поведения. Психика, хронически подвергающаяся жестокому обращению,
формирует границы и разрывы между «различными способами быть собой», ко¬
торые препятствуют нормальной способности к объединению, чтобы не знать,
не чувствовать и не ощущать того, что произошло. Получающаяся в результате
разделенность эмоций, поведения и переживания препятствует созданию связ¬
ного автобиографического нарратива. Этот процесс приводит к искажению
восприятия и интерпретации переживания себя и других: измененная субъек¬
тивность.
Общие субъективные переживания
при тяжелых диссоциативных расстройствах
Вопрос о субъективных переживаниях при тяжелых диссоциативных расстрой¬
ствах сразу же усложняется, поскольку на одного пациента приходится более
одного субъекта. Чтобы понять субъективные переживания людей с тяжелыми
диссоциативными проблемами, может быть полезно сопоставить их ситуацию
с интегрированным чувством себя более устойчивых индивидуумов. Более здо¬
ровые люди обычно переживают свою инициативу, действия и опыт как свои
собственные. Они переживают движения своего тела и сенсорные восприятия
как аспекты самих себя. Они синтезируют информацию, полученную от различ¬
ных органов чувств (зрение, слух, обоняние и т. д.), и понимание своей истории
и текущих обстоятельств в комплексное восприятие того, что они делают по
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 267

собственной инициативе, и/или того, что с ними происходит. Их мысли и идеи
инвестируются различными аффектами, что помогает определить их смысл,
и эти аффективно осмысленные когниции интегрируются в чувство своего «я».
Даже сложные социальные взаимодействия и связанные с ними аффективные
состояния ассимилируются в связи с чувством своего «я». Независимо от того,
являются ли чувства смешанными, амбивалентными или даже конфликтными,
они ощущаются как свои собственные.
При тяжелой или сложной диссоциации синтез данных из различных источ¬
ников не может осуществляться как нечто само собой разумеющееся; некото¬
рые из этих данных или все они могут отделяться от общего переживания или
восприниматься как чужие, «не мои». Диапазон симптоматических проявлений
сильно варьируется от человека к человеку, а также может варьироваться у од¬
ного человека с течением времени. Это основная причина, почему многие слу¬
чаи ДРИ остаются нераспознанными: мы видим только те случаи, где симпто¬
мы выражены достаточно сильно, чтобы обратиться за лечением. Некоторые
люди, похоже, ведут относительно «нормальную» жизнь, пока какая-либо трав¬
ма во взрослом возрасте не вызовет декомпенсацию их адаптивного функцио¬
нирования. В этом заключается основное отличие от личностного расстройства
в плане клинического течения. Весьма вероятно, что многие случаи остаются
нераспознанными вплоть до самой смерти.
«Личность по умолчанию» — та, которая наиболее часто совершает интерак¬
ции в реальном мире, обычно называемая «хозяином», — может не иметь субъ¬
ективных жалоб, кроме повторяющихся интервалов «потерянного времени».
Такие люди могут узнать, к своему сожалению, о том, что они делали во время
амнестических эпизодов, по каким-то признакам в доме или от других людей.
Роль «хозяина» заключается только в этом. Через какое-то время хозяином может
стать другая альтер личность.
Если альтернативная личность, или другой, присутствующий во время «ам¬
нестических эпизодов», появляется на терапевтической сессии, он или она мо¬
жет также не иметь субъективных симптомов и может дать последовательный
отчет о переживаниях во время рассматриваемого эпизода. В то время как хозя¬
ин может не знать о других личностях, большинство других, как правило, осве¬
домлены о хозяине, а также часто и друг о друге или по крайней мере о некото¬
ром подмножестве других. Однако чаще всего, особенно в клинике, у хозяина
есть симптомы; они могут включать амнезию, деперсонализацию, дереализа¬
цию и любой набор «вторгающихся» симптомов из других эго-состояний. Ин¬
трузии (и эмоциональное отчуждение) могут содержать галлюцинации голосов
других альтер личностей и их флешбэки, а также вторжение и отчуждение мыс¬
лей, импульсов, страхов, ощущений и так далее. «Личность по умолчанию» со
временем может начать понимать, что роль «хозяина» могут играть и другие аль¬
тер личности. Особенно в терапии различные другие могут по очереди выпол¬
нять роль «хозяина», по мере того как система развивается.
Терапия использует природные аутогипнотические элементы ДРИ. Некото¬
рые пациенты нашли аутогипнотические решения, как справиться с симптома¬
ми и множественностью самой по себе, в том, что было названо «третьей реаль¬
268 ГЛАВА з

ностью». Клиницисты позаимствовали некоторые из этих решений в качестве
терапевтических методов для использования с пациентами с тяжелой и/или
сложной диссоциацией.
Три реальности
Пациенты со значительной диссоциацией обычно переживают три «реально¬
сти». Первая реальность «объективная» — та, которую разделяют «все». Вторая —
это субъективная реальность, или то, что реально для сознания конкретного че¬
ловека. Это локус субъективного переживания. Третья реальность в основном
переживается альтер личностями, иногда «хозяином»: внутренний виртуальный
или фантомный мир, иногда называемый inscape1, где различные альтер лично¬
сти воспринимают друг друга как сосуществующих в этом пространстве, подоб¬
но тому, как люди воспринимают друг друга в первой реальности.
У пациентов с ДРИ и сопутствующими расстройствами, как правило, су¬
ществует множество вторых реальностей. Для подавленного человека аль¬
тер личности служат средством одобрения и перемещения в более терпимые
альтернативные реальности. Первичная выгода заключается в изолировании
бремени непереносимой реальности ценой запутанного и часто хаотичного
потока субъективных переживаний, восприятий и представлений альтер лич¬
ностей о себе, своих жизнях и взаимоотношениях со значимыми другими. Па¬
радоксально, но путаница может быть минимальной, когда диссоциативные
барьеры между альтер личностями очень прочные; в менее тяжелых случаях
или по мере ослабления барьеров, которое обычно происходит в терапии, со¬
вместное присутствие и «утечка симптомов» могут усиливаться в различных
эго-состояниях до такой степени, что пациент может жаловаться: «Я не пони¬
маю, кто я есть прямо сейчас!»
Третья реальность, внутренний пейзаж, или inscape, является особенностью
субъективных переживаний многих пациентов. Даже если субъективные пере¬
живания различных альтер личностей дают противоречивое восприятие пер¬
вой реальности, как правило, существует консенсус в отношении третьей ре¬
альности, где альтер личности приобретают фантомные тела, соответствующие
их полу, возрасту, предполагаемой личной истории и темпераменту, и которая
обладает всеми характеристиками «реальной» реальности (постоянство во вре¬
мени, от визита к визиту, обычно на протяжении многих лет, и «реальность»
последствий «исторических» событий, происходящих там). Клиническое преи¬
мущество работы в третьей реальности заключается в том, что она гарантиру¬
ет определенный уровень одновременного присутствия и непосредственного
участия всех альтер личностей. Такие встречи «лицом к лицу» доказали свою
терапевтическую полезность в отношении переговоров и соглашений между
хозяином и альтер личностями; в отношении выражения, сдерживания и обме¬
на посттравматическими воспоминаниями, а также в отношении интеграции
эго-состояний.
1 Образовано по аналогии с landscape.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 269

Специфические субъективные переживания
при тяжелых диссоциативных расстройствах
Амнезия
Как уже было сказано, пациенты обычно испытывают диссоциативную амне¬
зию, часто сопровождаемую мини-фугами. «Потерянное время», как правило,
случается вследствие переключения эго-состояний. Соответствующие воспо¬
минания могут отсутствовать, быть отсроченными, обрывочными или снопо¬
добными; также возможно, что сенсорных воспоминаний нет, но есть знание
о данном промежутке времени, как будто полученное от другого эго-состояния
в виде «рассказа». Все это может вызывать сильную тревогу. Дальнейшие диссо¬
циативные защиты могут впоследствии приводить к безразличию, отвлечению
на праздную болтовню или забыванию того, что только что случилось или о чем
было только что рассказано.
Аффективные состояния
Определенные аффекты могут присутствовать у отдельных эго-состояний и от¬
сутствовать у других. Ярость может быть прерогативой одного, похоть — другого,
скрупулезная уборка дома — третьего. Неполное переключение в другое эго-со¬
стояние может привести к тому, что субъект станет пассивным наблюдателем вос¬
приятий и поведения этого другого эго-состояния, что будет напоминать ночной
кошмар. Внутренняя путаница, вызванная столкновением таких одновременно
переживаемых альтернативных реальностей, может вызвать сильный стресс и от¬
чуждение, тревогу и панику, интенсивную озабоченность происходящим и ужа¬
сающий страх потери контроля наряду с парализующим отчаянием.
Потеря «я» может сопровождаться острой тревогой, доходящей порой до па¬
ники, — или напротив, странным безразличием и спокойствием. Полезно по¬
ощрять человека с диссоциативными расстройствами описывать свои аффек¬
тивные переживания в деталях и/или размышлять об их кажущемся отсутствии.
Исследование таких сообщений — даже если они фрагментарны, кажутся про¬
тиворечивыми или пустыми — может оказаться ценным шагом для процесса ре¬
интеграции различных состояний, которые образуют чувство самости. По мере
продвижения терапии полезно изучать связи между такими отчетами и стрессо¬
выми переживаниями, которые могли им предшествовать и запускать мобили¬
зацию диссоциативных защит.
Восприятие
В отличие от пациента с шизофренией, пациент с серьезным диссоциативным
расстройством может описать галлюцинаторные голоса: имя, пол, возраст, внеш¬
ность, как и о чем они говорят, их функцию или назначение в «системе» и так да¬
лее. К тому же взаимодействие между человеком и голосами при диссоциативных
расстройствах больше похоже на обычную беседу, чем при шизофрении.
270 ГЛАВА з

Когнитивные симптомы
Пациенты сильно различаются по степени критики к своему состоянию. Интер¬
претация наличия неповрежденной или дефектной критики зависит, конечно, во
многом от мнения терапевта. Если ДРИ и Д ДР-1 признать в качестве истинных диа¬
гнозов, тогда пациент, заявляющий, что альтер личности являются вымышленны¬
ми и не существуют на самом деле, будет считаться отрицающим реальность тем
терапевтом, который «верит» в существование ДРИ, и тестирующим реальность —
тем терапевтом, который «не верит» в ДРИ. Есть несколько распространенных лож¬
ных убеждений, которые возникают в определенных эго-состояниях (например,
уверенность одной или более альтер личностей в том, что они не разделяют тело
с другими, или что они могут покончить с собой либо убить одну из других лично¬
стей, не убивая «все»; что если тело умирает, они могут мигрировать в другое тело;
или что терапия должна быть прекращена, потому что ДРИ не существует).
Соматические состояния
Соматические симптомы довольно распространены. В них часто доминируют
интрузии посттравматического повторного переживания. Такие симптомы ча¬
сто представляют собой «утечку» из других эго-состояний. Частичные тактиль¬
ные флешбэки встречаются особенно часто, приводя к телесным симптомам,
содержащим боль, неприятные ощущения или потерю чувствительности.
Соматические вторжения могут выглядеть вполне обыденными. Например,
женщина идет по торговому центру к выходу. Она протягивает левую руку, хватает
яркий шарф и засовывает его в карман. Смутившись, она пытается вернуть шарф
на место. Но ее левая рука не двигается. Она подключает правую руку, и после не¬
продолжительной борьбы ей удается высвободить шарф из левой руки. Она воз¬
вращает шарф на место и поспешно покидает магазин. Позже она понимает, что
личность-ребенок увидела шарф, он ей понравился, и она захотела его взять.
Паттерны отношений
Отношения пациентов с диссоциацией могут быть очень разными. Такие паци¬
енты могут демонстрировать широкий диапазон возможностей вступать в от¬
ношения. Отдельные эго-состояния могут заботиться о доме, супруге/партнере
и детях, другие — заниматься работой. Адаптация может быть скорее видимой,
чем настоящей, так как компетентное функционирование может осуществлять¬
ся эго-состоянием, не участвующим в других сферах жизни, кроме работы. Нару¬
шенные отношения очень распространены и часто имитируют или воссоздают
какой-то аспект травматической истории: альтер личности могут восприни¬
маться как агрессоры, эксплуататоры или спасители. Сексуальная травма, как
правило, нарушает способность к интимной близости, вызывая флешбэки.
Травматические отношения могут вновь случаться с соответствующим партне¬
ром, следуя моделям мазохистического подчинения и ревиктимизации. Травма¬
тическая история, порождающая это состояние и обычно содержащая насилие
со стороны осуществлявшего заботу взрослого, формирует в жертве склонность
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 271

умиротворять властные фигуры, включая терапевтов, со стороны которых она
бессознательно ожидает плохого обращения. Такие пациенты имеют мало ос¬
нований доверять терапевтам. А терапевты, выражающие скептицизм в отно¬
шении амнезии и измененных состояний сознания, невольно отбивают у этих
пациентов охоту откровенно говорить о своих диссоциативных симптомах.
Субъективные переживания терапевта
Встреча с диссоциативным пациентом может вызывать у терапевта чувство не¬
компетентности и растерянности. Без специальной подготовки терапевт может
чувствовать вину за то, что знает или делает недостаточно. Из-за расплывчато¬
го, несвязного или противоречивого повествования попытка понять историю
пациента может вызвать путаницу и чувство бесполезности. Диссоциативная
структура (эго-состояния, их качества и взаимоотношения) может быть на¬
столько интересной, что терапевт погружается в нее в ущерб другим нуждам
пациента. История травмы может породить в терапевте фантазии о спасении.
Для того чтобы выдержать недоверие со стороны пациента, требуется терпе¬
ние. Опасение сблизиться с пациентом может привести терапевта к дистанци¬
рованию, что будет являться повторением небрежного отношения со стороны
ненападающего родителя, чье безразличие и позволило насилию случиться.
Ограничения и границы будут проверяться пациентом, который считается «ис¬
ключительным» (Freud, 1925) с самых разных точек зрения. Личность-ребенок
может вызывать у терапевта желание его усыновить. Жалобы на детскую травму
могут сочетаться с настойчивыми требованиями пациента, чтобы ему верили,
или с требованием «войти в сговор» с отрицанием пациента. Пациента могут
сотрясать бесконечные флешбэки или он может становиться надолго заморо¬
женным от потери чувствительности и амнезии.
Терапевт может столкнуться со вторичной травматизацией, если он окажется
не готов иметь дело с эмоциональным и физическим пренебрежением в раннем
детстве, а также с ранней тяжелой повторяющейся эмоциональной, физической
и сексуальной травматизацией, которая возникла из-за этого пренебрежения.
Контрпереносные реакции могут варьироваться от возмущения до отрицания.
Зачастую решающее значение приобретают супервизии с коллегой, заслужива¬
ющим доверия.
Клинические иллюстрации
Случай 1
Женщина 30 лет начала испытывать панические атаки, сильные боли в животе
и моменты спутанности неорганического происхождения. Специалисты обрати¬
ли внимание, что симптомы начались после рождения первого ребенка. Затем она
рассказала, что у нее начались ночные кошмары об изнасиловании после того, как
она вернулась домой из больницы с дочерью и испытала панику во время визита
родственников, среди которых был дядя, в присутствии которого ей всегда было
272 ГЛАВА 3

некомфортно. «Это сумасшедшие сновидения, — сказала она. — Я не верю, что не¬
что подобное могло случиться со мной». Ее муж позвал сестру, которая рассказала,
что этот дядя изнасиловал обеих сестер, но сестра отказывалась верить в это. Когда
сестры разговаривали, а муж их слушал, пациентка вела себя так, как будто всегда
помнила об изнасиловании. Но когда потом муж попытался обсудить с ней то, что
она говорила, у нее не было никаких воспоминаний об этом разговоре.
Случай 2
Женщина средних лет отправилась спать в свою кровать, а очнулась работающей
кассиром в банке. Она ничего не помнила о том, как устроилась на эту работу и как
проходила двухнедельное обучение. Она скрылась в туалете, чтобы прийти в себя.
На следующий день она проснулась дома; и так повторялось несколько раз. В конце
концов за хорошую работу ее повысили до супервизора. Она так ничего и не пом¬
нила и очень боялась, что в любой момент ее разоблачат как мошенницу. В банке
у нее было два прозвища; «мать-наседка» — когда она работала внутри компании —
и «акула» — когда она имела дело с другими финансовыми организациями. Своему
мужу и детям она была известна только как преданная мать. Спустя несколько лет
она подверглась сексуальному насилию, и ее диссоциативная структура разруши¬
лась. На поверхность всплыла посправматическая личность-ребенок вместе с гал¬
люцинациями и флешбэками. Она не вернулась на работу, а провела четыре года
в больнице, принимая тяжелые антипсихотические препараты. Ее состояние ухуд¬
шалось, пока наконец она не начала лечение от ДРИ.
S43	Конверсионное расстройство
МКБ-10 и DSM-5 классифицируют конверсионное расстройство в соответствии
с таблицей 3.2.
Суть медицинской диагностики конверсионного расстройства заключает¬
ся в том, что оно должно быть псевдоневрологическим и психогенным. Оконча¬
тельный диагноз ставится неврологом, который отсылает пациента к психиатру,
и только затем пациент может посещать психотерапевта. Понятие «конверсия»
имеет богатую историю. Это название предложил Фрейд (Freud, 1894): «При исте¬
рии неприемлемая идея становится безобидной из-за того, что сумма ее возбуж¬
дения превращается во что-то соматическое. Для этого явления я хотел бы пред¬
ложить название «конверсия». Первоначально под «суммой возбуждения» Фрейд
имел в виду внешнюю травму. Но вскоре, однако, конверсия стала обозначать
парадигматическое компромиссное образование между влечением (побуждение,
намерение, желание, мотив) и защитой (вытеснение) и лишь во вторую очередь —
между травмой и защитой; а также парадигматический пример первичной выгоды:
лучше страдать от симптома, чем от угрызений совести за запретное желание или
импульс. Психиатрическое понимание конверсии — псевдоневрологическая —
позже стало считаться внешней стороной особой глубинной динамики — вытес¬
ненного влечения. С тех пор произошло что-то вроде возвращения вытесненного:
вытесненное желание осталось, а вытесненная травма была восстановлена.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 273

Истерический невроз присутствовал как в МКБ-9, так и в DSM-II и был раз¬
делен на два основных типа: диссоциативный и конверсионный. В МКБ-10 сло¬
во «истерический» убрали, но сохранили разделение на два типа в отдельной
категории — «диссоциативные (конверсионные) расстройства», несмотря на
существование категории «соматоформные расстройства». DSM-III и DSM-IV
переименовали конверсионную истерию в конверсионное расстройство и пе¬
реместили его в новую категорию «соматоформные расстройства». DSM-5 со¬
хранило в описании этого расстройства связь с диссоциацией: «Конверсионное
расстройство часто сопровождается диссоциативными симптомами, такими как
деперсонализация, дереализация и диссоциативная амнезия».
В наши дни продолжают ссылаться на вытеснение и конверсию в связи с вытес¬
ненными желаниями и их соматическим выражением. Вытесненную травму отно¬
сят к сфере диссоциированной травмы. Некоторые авторы считают все забытые
травмы скорее диссоциированными, чем вытесненными, другие сохраняют раз¬
личие. Трудности возникают в связи с многозначностью терминов «вытеснение»
и «диссоциация». В классическом понимании вытеснение обозначало все защи¬
ты, пока не были выделены другие виды защит. В последние десятилетия понятие
диссоциации расширилось настолько, что стало включать в себя множество раз¬
личных психических операций. Определение конверсионного симптома в DSM
подразумевает наличие неврологической компетенции, чтобы оценить его псев¬
доневрологический статус. Столкнувшись с таким симптомом, можно задаться во¬
просом, является ли он результатом вытесненного желания, или частью посттрав¬
матического повторного переживания (или отчуждения), или ни тем ни другим.
В ходе психотерапевтической проработки конверсионного симптома во¬
зникает возможность одновременно диагностики и лечения. Это происходит,
когда пациент может указать символическое значение симптома, который за¬
тем исчезает. В клинической практике редко можно встретить пример чистого
вытеснения и конверсии. Например, женщина просыпается с болью и скован¬
ностью в области шеи и плеч. На сессии она описывает обычный разговор со
своей матерью: «Я хотела задушить ее!» Она начинает ритмично сжимать руки
перед собой. Боль и скованность уходят — явный признак того, что они были
строго «супратенториальными», конверсионный симптом был пресечен в за¬
родыше. Первичная выгода: пациентке лучше испытывать боль и скованность
в группе мышц, необходимой для того, чтобы задушить мать, чем вспомнить то,
что она реально хотела задушить свою мать.
Но в процессе терапии может вскрыться и что-то совершенно другое: та же
самая боль и скованность могут быть частичным тактильным флешбэком борь¬
бы, которая имела место 30 лет назад и в которой она сопротивлялась тому,
чтобы ее задушили. Симптом мог возникнуть вследствие ночного кошмара, вы¬
званного видом мужчины на улице, который напомнил ей нападавшего.
Негативный псевдоневрологический симптом (например, локальная анестезия,
анальгезия или паралич) также может являться рецидивом диссоциированного
травматического состояния и, следовательно, «негативным» симптомом ПТСР. На¬
пример, пациентка с пищевым расстройством в стационаре рассказывает о потере
чувствительности от пупка до середины бедра. Она выглядит удивленной, когда ей
274 ГЛАВА 3

говорят о том, что у большинства женщин «там внизу» есть ощущения. Это вариант
того, что было названо la belle indifference — загадочная эмоциональная минимиза¬
ция серьезности таких состояний, как слепота, паралич или анестезия.
La belle indifference — это эмоциональное выражение первичной выгоды:
хотя симптом беспокоит пациента, он предпочтительнее, чем его альтерна¬
тива, а потому его наличие не сильно расстраивает. Это явление не следует
путать с алекситимией или ретёе орёгаШге, связанными с соматизирующими
личностями или расстройствами с соматическими симптомами (см. главу 1,
Ось Р и раздел S5 далее).
Псевдоневрологический симптом может также встречаться в контексте ДРИ.
В этом случае необходимо выяснить, какая личность является источником симпто¬
ма, прежде чем прояснять его значение. Является ли носителем симптома личность,
которая находится в кабинете терапевта, или это вторжение из какой-то альтер
личности? При ДРИ чаще всего встречаются соматоформные симптомы — втор¬
жения из других личностей, а настоящие конверсионные симптомы (недостаточ¬
но вытесненные импульсы) достаточно редки. Феномены вторжения, как правило,
представляют собой частичное открытое повторное переживание травмы, исхо¬
дящее от личности-ребенка (например, которого пытались задушить 30 лет назад
или который находился в подвале в три года), поэтому психоаналитическая интер¬
претация символического значения может скорее способствовать отрицанию, чем
инсайту. Например, если пациент чувствует, «как будто меня трахают в голову», это
может быть интерпретировано как символ какой-то изощренной межличностной
манипуляции, скрывающей более конкретную возможность переживания вынуж¬
денной фелляции в детстве. Различные сочетания того и другого также возможны.
Частичный соматический (изначально посттравматический) симптом может при¬
обрести вторичный символический смысл в качестве компромиссного образова¬
ния, выражающего конфликт между желанием и защитой.
В заключение надо сказать, что классическая концепция вытеснения Фрей¬
да до сих пор актуальна в отношении конверсии — в случае вытеснения травмы
мы получаем соматическое выражение в виде частичного посттравматического
флешбэка (память тела), а в случае вытеснения желания — соматическое выра¬
жение в виде компромиссного образования (собственно конверсия).
S5	Сомато фор м ню е и сопутствующи е расстройства
МКБ-10 и DSM-5 классифицируют соматоформное и сопутствующие расстрой¬
ства в соответствии с таблицей 3.2 (обратите внимание на разницу в группи¬
ровке и, следовательно, очередности).
Как было указано в описании конверсионного расстройства, МКБ-10 и DSM-5
относят эти расстройства к различным категориям. МКБ-10 содержит раздел «со-
1 матоформные расстройства», не включающий в себя конверсионное расстрой¬
ство, которое остается в разделе «диссоциативные (конверсионные) расстрой¬
ства». DSM-5, следуя за DSM-1II и DSM-1V, сохраняет конверсионное расстройство
в качестве соматоформного расстройства, но пересматривает симулятивное рас¬
СИМПТОМ АТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ 5	275

стройство с соматическим симптомом и сопутствующие расстройства. Сомати-
зирующее расстройство, присутствовавшее в DSM-III и DSM-IV, было убрано. Это
расстройство, получившее название «синдром Брике», следуя традиции, требова¬
ло наличия определенного количества соматических симптомов — минимум 14
из 37 в DSM-III, минимум 8 из четырех групп (болевые, желудочно-кишечные, сек¬
суальные и псевдоневрологические) в DSM-IV. Большое количество симптомов
было тем фактором, который отличал синдром Брике от конверсионной истерии.
Новое соматоформное расстройство требует наличия только одного соматиче¬
ского симптома, который причиняет неудобства и вызывает нарушения. Теперь
сюда также относят трех из четырех пациентов, которым ранее ставился диагноз
«ипохондрия» (с фактическими симптомами). А пациентов без фактических сим¬
птомов относят в рубрику «тревожное расстройство, связанное с заболеваниями».
DSM-5 отмечает, что все эти расстройства имеют выраженные соматические
симптомы, приводящие к стрессу и нарушениям. Необходимость в медицин¬
ской необъяснимости симптомов отпала, кроме конверсионного расстройства.
Более важными теперь являются субъективные реакции на соматический сим¬
птом: мысли, чувства и поведение. Категория с такими минимальными требова¬
ниями неизбежно объединяет состояния, которые психологически совершенно
разнородны. Как минимум одно из них мы рассматриваем как характерологиче¬
ское (см. описание соматизирующих личностей в главе 1, Ось Р). Данные рас¬
стройства можно встретить, по мере убывания частоты, в кабинетах врачей об¬
щей практики, в больничных психиатрических консультациях (для пациентов
медицинских или хирургических отделений), в кабинетах психиатров и реже
всего в кабинетах психологов и других помогающих специалистов.
Имея дело с соматическим симптомом, следует задаться вопросом, является ли он
сознательно продуцируемым или симулируемым, как при синдроме Мюнхгаузена,
или бессознательным; является ли он преувеличенным проявлением имеющегося
физического заболевания или полностью психогенным; является ли он специфиче¬
ским, имеющим некую тематическую связь с психологической проблемой, как в слу¬
чае конверсионного расстройства, или общим, без какой-либо связи.
Помимо расстройств, описанных здесь, есть расстройства, которые остают¬
ся на границе психиатрии и определенных медицинских специальностей вви¬
ду тяжести жалоб, отсутствия явной патофизиологии и нехватки эффективных
биологических методов лечения. Сюда, кроме прочего, можно отнести синдром
хронической усталости, синдром раздраженного кишечника и фибромиалгию.
В некоторых случаях подобных нарушений удается обнаружить травму или де¬
привацию в детском или подростковом возрасте, в других случаях — нет.
SS1	Соматоформное расстройство
Диагноз «соматоформное расстройство» ставится, когда присутствует соматиче¬
ский симптом, который причиняет пациенту сильное беспокойство, чаще всего
связанное с прогнозом развития заболевания, и в связи с которым пациент тра¬
тит много времени и сил, чтобы получить медицинское лечение. Оно включает
в себя то, что раньше называлось «психалгия» (болевое расстройство в преды¬
276 ГЛАВА 3

дущих изданиях DSM). Возможность наличия органического заболевания всег¬
да присутствует, и соматическая жалоба может являться его функциональным
преувеличением. С динамической точки зрения предполагается, что дисфория
выражается соматически и что основной сценой является телесное «я». Как уже
было сказано, к этой категории относят большинство пациентов, которым ра¬
нее ставился диагноз «ипохондрия».
Тенденция переживать, понимать и сообщать психологический дистресс в ви¬
де соматического симптома, а также искать медицинской помощи в связи с ним
является универсальной. Соматизирующим пациентам наиболее комфортно со¬
общать подробности своего симптома в физических или соматических терминах.
Культурный, социальный и экономический факторы имеют важное значение для
выражения и субъективного переживания данного расстройства (например, низ¬
кий социоэкономический статус, иммиграция из развивающихся стран).
Понимание вторичной выгоды (возможные попытки «получить выгоду» от
болезни) не должно отвлекать от более важной задачи определить первичную
выгоду (способы, которыми соматизация может освобождать пациента от дис¬
фории). Ранний классический пример пристального внимания к первичной вы¬
годе мы находим у Дойча в «Ассоциативном анамнезе» (Deutsch's «The Associative
Anamnesis», 1939), когда деликатное, сфокусированное и неконфронтирующее
исследование симптома приводит к скрытым межличностным проблемам (на¬
пример, травмам, потерям, разочарованиям, конфликтам), которые с динамиче¬
ской точки зрения могли иметь отношение к возникновению и течению сома¬
тических симптомов. Эти связи следует тщательно отслеживать, даже если сам
пациент отрицает их.
Вторичная выгода, как правило, также присутствует и в тяжелых случаях мо¬
жет мешать оценке первичной выгоды. Вторичную выгоду иногда можно по¬
нимать как «легитимный» способ удовлетворить потребность в зависимости.
Первичная и вторичная выгоды, как правило, бессознательны. Сознательная
вторичная выгода (например, не работать, получить максимальную страховую
выплату) считается симуляцией. Если слишком узко фокусироваться на вторич¬
ной выгоде, то пациент может почувствовать, что его обвиняют в симуляции.
Субъективные переживания при соматоформном расстройстве
Аффективные состояния
Пациенты с соматоформным расстройством могут быть не в состоянии распо¬
знавать, называть и выражать свои аффекты (алекситимия). При этом они часто
испытывают уязвимость, беспомощность и печаль наряду с чрезмерной сомати¬
ческой озабоченностью и гипервозбуждением.
Когнитивные паттерны
Алекситимия часто сопровождается когнитивным дефицитом, называемым
1а ретёе орёгаШте (оператуарное мышление). Для оператуарного мышления
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 277

характерно конкретное мышление, которое подходит для вещей, но не для
чувств, символических выражений, воображения или фантазий. Сочетание
алекситимии и оператуарного мышления характерно для пациентов, кото¬
рых считают «непсихологизированными». В зависимости от степени имею¬
щейся у них критики к своему состоянию они могут продолжать настаивать
на том, что симптомы вызваны невыявленным медицинским расстрой¬
ством, невзирая на достаточное или неоднократное медицинское обсле¬
дование. Такое поведение приводит к навязчивым размышлениям о теле¬
сных симптомах, избирательному вниманию или постоянному контролю
за симптомами, а также к катастрофическому мышлению. В свою очередь,
озабоченность симптомами приводит к бесконечным посещениям врачей,
различных медицинских учреждений и повторяющимся бессмысленным
медицинским обследованиям и процедурам, что чревато риском ятроген¬
ных осложнений.
Соматические состояния
В добавление к имеющимся соматическим симптомам соматические состоя¬
ния включают в себя физиологические признаки тревоги, такие как учащен¬
ное сердцебиение, повышенное кровяное давление и мышечное напряже¬
ние, вызывающее боли. Подобные проявления автономной нервной системы
являются частью реакции «бей-или-беги».
Паттерны отношений
Озабоченность телом вытесняет глубокие взаимоотношения с другими людь¬
ми, включая отношения с врачами. Отношения с другими людьми редуци¬
руются до потенциального источника утешения (который не способен уте¬
шить) или отодвигаются. Встречи таких пациентов со своими врачами, как
правило, фрустрируют обе стороны. Пациент может выглядеть отчаянно
неспособным достучаться до врача при помощи своих симптомов, что, веро¬
ятнее всего, будет воспроизводить некую модель нарушения привязанности
в детстве. В психотерапии такие пациенты чаще всего видят в терапевте еще
одну властную фигуру, которая не слушает их по-настоящему и не заботит¬
ся о них. Они могут чувствовать, что им не верят или их обвиняют. Они мо¬
гут стать параноидными, если терапевт пытается отыскать еще какие-нибудь
значения симптомов, кроме чисто медицинских.
Субъективные переживания терапевта
Контрпереносные чувства часто отражают алекситимию или оператуарное
мышление пациента: внутреннюю мертвенность и незаинтересованность,
приводящие к скуке, раздражительности и тщетности, особенно когда па¬
циент оказывается невосприимчивым к попыткам сместить фокус внимания
с соматических симптомов на другие проблемы.
278 ГЛАВА з

SS2	Тревожное расстройство,
связанное с заболеваниями (ипохондрия)
«Тревожное расстройство, связанное с заболеваниями» заменило в DSM-5 ди¬
агноз «ипохондрия», присутствовавший в предыдущих изданиях DSM. Ипо¬
хондрия буквально означает «под» (hypo) и «ребра» (chondria), так как па¬
циент обычно входит в кабинет к врачу, прижимая руку к левой или правой
стороне туловища — источнику внушающей страх или вымышленной болез¬
ни. Как уже было сказано, DSM-5 теперь относит таких пациентов в катего¬
рию «тревожных расстройств, связанных с заболеванием» без фактических
симптомов. Такая переоценка имеет значение: у пациента вполне могут быть
легкие симптомы, непатологические физиологические признаки или сим¬
птомы, чье значение, значимость или причину пациент может неправильно
истолковывать.
Субъективные переживания при тревожных расстройствах,
связанных с заболеваниями
Аффективные состояния
Присутствует общая озабоченность состоянием здоровья и заболеваниями во¬
обще, а также конкретная тревога по поводу прогноза — чувство уязвимости
и страх смерти. Такие страхи могут сопровождаться депрессивным аффектом
и чувством обреченности. Субъективное состояние варьируется от озабоченно¬
сти и сверхбдительности до сильной тревоги в ответ на то, что, вероятно, явля¬
ется нормальными вариациями внутренних ощущений.
Когнитивные паттерны
Присутствует общая когнитивная поглощенность вопросами своего тела. Мыс¬
ли могут содержать ужасающие убеждения, что любая боль или симптом угро¬
жает жизни и что на этот раз все серьезно. Может наблюдаться смутное чувство
того, что «с моим телом что-то не так», даже при отсутствии конкретных жалоб.
Такая озабоченность может приобретать параноидную интенсивность и сопро¬
вождаться сильным нежеланием отвлечься от физических симптомов и пере¬
ключить внимание на другие аспекты жизни.
Было предложено много объяснений этому явлению, в том числе, что симп¬
томы представляют собой попытку справиться с сознательным или бессо¬
знательным чувством вины, что они являются способом взаимодействия
с ранними враждебными объектами, которые были интернализованы и при¬
равнены к больным органам, или что они являются оправданием для получе¬
ния заботы.
Уровень критики к своему состоянию может сильно варьироваться у разных
пациентов. В некоторых случаях убеждение в наличии серьезного заболевания
может становиться бредовым.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 279

Соматические состояния
Соматические состояния имеют центральное значение для самого диагноза. Па¬
циент с таким расстройством имеет характерологическую озабоченность своим
телом, иногда исключающую все остальное. Довольно распространены симпто¬
мы повышенного возбуждения.
Паттерны отношений
Другие люди могут восприниматься как могущественные, здоровые и без¬
различные. Устойчивость симптомов часто трактуется как доказательство
несостоятельности врача. Враждебность по отношению к врачам и другим
профессионалам в области здравоохранения может быть сознательной или
бессознательной.
Субъективные переживания терапевта
Субъективные переживания профессионалов в области здравоохранения, а так¬
же терапевтов, встречающих таких пациентов, могут включать в себя схожие
чувства враждебности, ощущение своей бесполезности для этих пациентов
и раздражение.
S53	Симулятивное расстройство
В DSM-IV и DSM-IV-TR симулятивное расстройство имело свою собственную
категорию. DSM-5 включило его в категорию «соматоформные и сопутствую¬
щие расстройства». В МКБ-10 они остались в разделе «Разное» как «намеренная
симуляция симптомов и инвалидности, физической или психологической».
Называемые иногда «синдромом Мюнхгаузена», имитируемые расстройства
представляют собой состояния, при которых пациент намеренно продуциру¬
ет физические или психологические симптомы. В отличие от симуляции, здесь
нет очевидной вторичной выгоды. Об этиологии, семейных паттернах и пред¬
располагающих факторах этого расстройства известно немного, кроме того,
что индивиды с имитируемым расстройством обычно имели историю раннего
(предположительно травматичного) медицинского лечения. Согласно психоа¬
налитическому опыту, имитируемые расстройства можно понимать как разно¬
видность ПТСР, при котором пациенты повторно разыгрывают болезненные
заболевания или хирургические вмешательства в попытке почувствовать, что
на этот раз они могут контролировать то, что случилось с ними в детстве. Это
разновидность компульсии, мотивируемая желанием контроля. Возможно, они
также определили чувство собственного «я» через физическое страдание. Ин¬
дивиды с имитируемыми расстройствами очень трудно поддаются лечению ме¬
дикаментами и резистентны к психотерапии.
Симулятивное расстройство в DSM-5 накладывается на другое расстройство,
названное «делегированный синдром Мюнхгаузена», которое применяется
к индивидам (обычно родителям, но иногда нянечкам и другим воспитателям),
280 ГЛАВА з

которые постоянно вызывают болезни или физические травмы у своих детей
и людей, находящихся у них на попечении. Лица, совершающие подобные
действия, отрицают свою роль в нанесении ущерба, даже когда имеется видео¬
запись их деструктивной деятельности, демонстрируя при этом медицинскому
персоналу глубокую озабоченность здоровьем тех, кому нанесли ущерб.
Субъективные переживания при имитируемых расстройствах
Аффективные состояния
Лица с имитируемыми расстройствами могут проявлять широкий спектр аф¬
фективных состояний, от беспокойства по поводу предполагаемых физических
симптомов до дисфории и враждебных ожиданий, что медицинские специали¬
сты не верят им. Однако преобладающим аффективным тоном является поверх¬
ностность, а не эмоциональная глубина. Часто присутствуют манипулятивность
и оппортунизм. Несмотря на то что пациент, кажется, искренне настаивает на
серьезности физического или психологического недуга, клиницисту может
быть трудно почувствовать сочувствие или беспокойство.
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны таких пациентов включают жалобы, связанные с при¬
сутствующими на данный момент физическими или психологическими неду¬
гами, в сочетании с размышлениями о том, как заставить медицинских работни¬
ков серьезно к ним относиться. Они могут быть хронически озабочены тем, как
убедить себя и других в реальности своих страданий. Они могут быть в той или
иной степени одержимы своими связями с врачами и другими людьми, от кото¬
рых они чувствуют себя зависимыми с медицинской точки зрения.
Соматические состояния
Соматические состояния могут включать хроническое напряжение, если такие
пациенты не получают желаемую заботу. Некоторые из них в погоне за внимани¬
ем врачей и персонала больницы могут наносить себе серьезные повреждения.
Другие убеждают врачей делать им ненужные операции; в этом случае их тела мо¬
гут быть постоянно повреждены. При синдроме Мюнхгаузена по доверенности
пациенты намеренно повреждают тела других, обычно своих детей — по-види¬
мому, из-за бессознательного желания разыграть собственную драму и укрепить
отношения с медицинским персоналом, присутствующим в их фантазиях.
Паттерны отношений
Паттерны отношений характеризуются нуждаемостью и зависимостью с боль¬
шой долей негативизма и неудовлетворенности под видимой уступчивостью.
Пытаясь привлечь внимание к своим жалобам, такие пациенты могут преуве¬
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 281

личивать симптомы, что вызывает раздражение у других людей. Обычно паци¬
енты с подобными расстройствами воспринимаются другими как ненадежные,
манипулятивные, драматизирующие и трудные.
Субъективные переживания терапевта
Наиболее специфическим и трудным контрпереносным переживанием являет¬
ся гнев, который возникает, по-видимому, у всех специалистов, занимающихся
подобными пациентами: у врачей, психиатров, терапевтов, медсестер и других.
Специалисты хотят лечить настоящие болезни, а не вымышленные. Есть боль¬
шой соблазн избавиться от пациентов с имитируемыми расстройствами как от
пустой траты времени и ресурсов. Терапевты также могут переживать фрустра¬
цию, потому что такие пациенты отказываются признавать свое поведение
и начинать терапию.
Клиническая иллюстрация
Женщина 42 лет с историей множественных операций в связи с врожденными ано¬
малиями была убеждена, что ей требуется операция на желчном пузыре, «потому
что у меня постоянно болит живот». Многочисленные медицинские обследования,
включая полное обследование желудочно-кишечного тракта, ничего не выявили.
Во время психотерапии она получила доступ к чувствам гнева, страха и беспомощ¬
ности из-за своих детских операций, жалуясь на то, что ее родители «обращались
со мной как с хрупким стеклом». Постепенно она исследовала свой потенциал ас-
сертивности. В конце концов она призналась: «Я ела острую пищу, от которой у ме¬
ня болел живот, потому что я чувствовала, что боль — это мой друг».
S6	Расстройства со специфическими симптомами
Большая группа S6 заимствована из МКБ-10 (от F50 до F60) и объясняет смеж¬
ность ряда диагностических групп DSM-5 и кодов МКБ-10 в соответствии с таб¬
лицей 3.2.
S61	Расстройства пищевого поведения
Нервная анорексия и нервная булимия (далее сокращенно — анорексия и були¬
мия) больше распространены в индустриальных обществах, где присутствует
изобилие еды и где представление о красоте подразумевает стройность.
При помощи средств массовой информации и интернета изображения фи¬
зического совершенства распространились по всему миру, что приводит к по¬
явлению расстройств питания в обществах, где они ранее не присутствовали.
Даже в культурах с нехваткой продовольствия люди могут стремиться к куль¬
турным образцам современных западных обществ. Расстройства пищевого
поведения стали распространены среди иммигрантов из тех стран, где такие
282 ГЛАВА 3

расстройства встречаются редко (например, среди студентов университетов,
которые переезжают из одной страны в другую).
Женщины и девочки составляют 90% известных случаев, но есть некоторые
свидетельства того, что случаи расстройства пищевого поведения увеличива¬
ются также среди подростков мужского пола. Группу риска составляют модели,
спортсмены и танцоры. Анорексия обычно начинается в раннем подростковом
возрасте, а булимия — в позднем подростковом возрасте и в период ранней
взрослости. Течение и прогноз различны: некоторые состояния признаются тя¬
желыми, нанося ущерб здоровью и увеличивая риск смертельного исхода. Как
правило, человек может переключаться с одного расстройства на другое или
иметь оба одновременно на протяжении всей жизни. В семейной истории таких
пациентов среди ближайших родственников обычно встречается анорексия, бу¬
лимия, а также расстройства настроения, что предполагает некоторую общую
генетическую предрасположенность. Булимия обычно пересекается с трево¬
жным расстройством, расстройством настроения, расстройством контроля над
импульсами и ожирением.
Расстройства пищевого поведения могут начинаться с проблем с едой, но
постепенно приводить к телесному дискомфорту и даже, в тяжелых случаях,
к искажению образа тела. Также нередки нарушения регуляции аффекта, низ¬
кая самооценка, трудности с ментализацией и нарушения саморазвития. Неко¬
торые расстройства пищевого поведения являются следствием целого спектра
травм развития, начиная от конфликтной семейной динамики и нарушений
привязанности до явной эмоциональной и физической депривации, а также
эмоционального, физического и сексуального насилия. Тяжесть травмы обычно
обуславливает тяжесть сопутствующей патологии, что осложняет диагностику
и лечение. Таким образом, пищевые расстройства являются сложным психо¬
логическим феноменом, ряд аспектов которого неочевиден и неразличим для
внешнего наблюдателя.
Субъективные переживания при расстройствах пищевого поведения
Расстройства пищевого поведения случаются у разных людей. Пациенты
с анорексией и булимией имеют различные личностные черты. Для индиви¬
дов с анорексией больше характерны обсессивно-компульсивные и нарцис-
сические: они могут отказываться не только от еды, но и от нового опыта,
включая отношения с людьми. Они также сопротивляются психологическим
изменениям, используя психический механизм «входа нет». Для индивидов
с булимией более характерны эмоциональная дисрегуляция (с пограничным
функционированием) и субъективное чувство пустоты и эмоционального
голода, который они пытаются утолить едой. В результате они продолжают
чувствовать пустоту, но при этом еще и чувствуют отвращение из-за гнева
и ненависти к себе. Эмпирические данные свидетельствуют о том, что иногда
встречаются высокофункционирующие перфекционистские личности сре¬
ди пациентов с расстройствами пищевого поведения (особенно с анорекси¬
ей) как в подростковом, так и во взрослом возрасте и что наличие личности
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 283

с эмоциональной дисрегуляцией (пограничный уровень) ухудшает клиниче¬
скую картину расстройства. Кроме того, некоторые пациенты с расстройства¬
ми пищевого поведения могут демонстрировать чрезмерно ограниченные
стили личности с соответствующим дефицитом ментализации.
Начало анорексии, как правило, связано со стрессовым жизненным событи¬
ем, таким как отъезд из дома в колледж, семейные проблемы или переживание
потери. Булимия часто возникает при переходе из раннего подросткового воз¬
раста в поздний и связана с вопросами постепенно возникающей сексуально¬
сти. Симптомы возникают, как правило, во время или после диеты. Анорексия
и булимия могут варьироваться от незначительных до опасных для жизни, в за¬
висимости от тяжести расстройства и сопутствующей патологии. Незначитель¬
ные временные анорексические эпизоды довольно распространены в среднем
подростковом возрасте и могут обратить на себя внимание специалиста только
случайно, при сборе анамнеза в связи с другим заболеванием, таким как депрес¬
сия, тревога, соматоформное расстройство, диссоциация, сексуальные проб¬
лемы, расстройство контроля импульсов, употребление психоактивных веществ
(ПАВ) или расстройство личности.
Сопутствующие патологии обычно осложняют клиническую картину. Рас¬
стройства настроения и личностные расстройства часто являются коморбидны-
ми, поэтому специалистам следует внимательно расспрашивать о пищевых пат¬
тернах при оценке пациента с такими расстройствами. Пациенты будут пытаться
представить свои симптомы эго-синтонными, выдавая их за «стиль жизни». Па¬
радоксально, но пациенты с анорексией часто чувствуют себя лучше по мере
ухудшения здоровья, потому что это приближает их к идеалу стройности. Бывает
трудно установить детали фактического потребления продуктов питания.
Аффективные состояния
Аффективные состояния могут включать в себя симптомы депрессии, тревогу,
алекситимию, импульсивность и стыд. К депрессивным симптомам относят¬
ся подавленное настроение, социальная отстраненность и низкая самооценка.
Могут наблюдаться симптомы как анаклитической, так и характерологической
депрессии. Тревожные симптомы обычно включают в себя социально-фобиче¬
ские и обсессивно-компульсивные симптомы (связанные с едой). Довольно рас¬
пространена алекситимия. Пациенты с анорексией демонстрируют сниженный
интерес к сексу, в то время как для пациентов с булимией более характерно им¬
пульсивное сексуальное поведение с сопутствующим риском венерических за¬
болеваний и нежелательной беременности. При обоих расстройствах человек,
как правило, ест в одиночестве, испытывая стыд, тревогу и печаль. Симптомы
обычно скрываются долгое время. Очень распространен стыд. Анорексические
пациенты стыдятся своего тела, а булимические — отсутствия контроля над по¬
ведением, что помимо проблем с едой включает также самоповреждения и ад-
дикции. Парасуицидальное поведение довольно распространено среди таких
пациентов, что обусловлено как депрессивным настроением, так и невозможно¬
стью достичь идеальной формы тела.
284 ГЛАВА 3

Как для анорексии, так и для булимии характерны следующие эмоцио¬
нальные переживания:
♦	Жажда заботы и любви, желание быть защищенным и ценным.
♦	Чувство поражения, слабости, вины и стыда.
♦	Чувство никчемности и неэффективности (например, «Я постоянно чув¬
ствовала, что не могу есть. А потом, после того как поем, возникало чувство
вины, как будто я сделала что-то, чего не должна была делать. Как будто
я взяла что-то, чего не заслужила»).
♦	Страх, что другие покинут или лишат своей любви.
♦	Гнев и агрессия, которые, будучи пугающими, опасными и непереносимы¬
ми, отрицаются, приглушаются и избегаются (например, «Я жизнерадост¬
ный человек, который никогда не злится. Это нехорошо — злиться. И ни¬
кому не понравится, если я буду злиться. Их может это ранить. А ведь не
хочется ранить тех, о ком заботишься»),
♦	Страх, что выражение эмоций может привести к потере контроля (напри¬
мер, женщина с анорексией заявила, что если бы она стала свободно гово¬
рить о своих чувствах, она бы почувствовала, что ее «уносит ветром»),
♦	Страх пустоты и потери контроля.
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны включают в себя ригидное мышление и нарушение вос¬
приятия пациентом своего тела или образа тела. При незначительных или во¬
зникающих симптомах может наблюдаться неудовлетворенность телом или его
частью. При более тяжелых расстройствах может наблюдаться искажение обра¬
за тела вплоть до нарушения тестирования реальности. Расстройства пищевого
поведения охватывают спектр от невроза до психоза, хотя большинство из них
более тесно связаны с расстройствами личности.
Анорексические пациенты часто демонстрируют нарциссические проб¬
лемы, перфекционизм, самокритику и аскетизм. Всемогущество и идеализация
являются очень распространенными защитами. В тяжелых случаях могут на¬
блюдаться расщепление, уход от внешней реальности и аутистические фанта¬
зии. Булимические пациенты чаще демонстрируют дисрегуляцию, диффузную
идентичность, отыгрывание, расщепление репрезентаций себя и объекта, обес¬
ценивание и идеализацию.
Когнитивные паттерны могут содержать следующее:
♦	Озабоченность своей неценностью, неадекватностью, неспособностью или не-
любимостью, а также копинг-стратегии и зашиты против этой озабоченности.
♦	Акцент на том, чтобы выглядеть молодым, «маленьким», похожим на ребен¬
ка, невинным, что подразумевает бессознательное желание избежать пу¬
бертата и взрослости. Например, молодая женщина одевается как девочка,
ее истощенное тело выглядит как у девочки, она ведет себя не как молодая
женщина, и ее мать контролирует ее жизнь.
♦	Чрезмерный интерес к образу тела и чрезмерная зависимость от зер¬
кала с целью контроля над изменениями формы тела. Иногда эмоции
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 285

могут нарушать образ тела, как в случае IS-летней девочки, которая по¬
стоянно разглядывает свое тело. Принимая ванну, после еды, после по¬
сещения туалета или проходя мимо любого зеркала, она останавлива¬
ется и изучает определенные части тела. До и после еды, а также после
посещения туалета она рассматривает свой живот и бедра. Она ищет
какие-либо изменения каждый раз, когда что-нибудь входит в ее тело
или выходит из него.
Соматические состояния
Соматические состояния отражают влияние психического конфликта на ре¬
альное тело. Жалобы обычно неспецифичны, и могут возникать трудности
с различением психических и соматических состояний. Голод может вы¬
ражать субъективное чувство пустоты или желание эмоциональной связи.
Диффузия идентичности характерна для периодов обжорства или очищения
желудка, когда вновь проявляются трудности с различением психических
и соматических состояний. Может возникать путаница в ощущениях, ко¬
торые обычно сопровождают принятие пищи и выделения, как, например,
неспособность понять, сыт ли человек. Люди с расстройствами пищевого
поведения всегда находятся в зоне риска и поэтому требуют клинического
внимания (например, жалоба на ощущение «пухлости» в ногах может быть
признаком гипокалиемии).
Соматические состояния могут содержать следующее:
♦	Чувство физической пустоты в желудке может ассоциироваться с опусто¬
шенной и обедненной самостью (например, «Я чувствую пустоту, которую
не могу заполнить. Это одинокое существование»).
♦	Смешение психических и соматических состояний (например, девуш¬
ка-подросток заметила, что когда она ела, она чувствовала себя совершенно
сбитой с толку, не имеющей четкого представления о самой себе, она как
бы входила в «наркотическое» состояние, которое ей удавалось прервать,
только вызывая рвоту).
Паттерны отношений
Люди с пищевыми расстройствами могут очень долго скрывать свои проб¬
лемы, что делает подлинную эмоциональную близость невозможной. Они мо¬
гут относиться к другим поверхностно, незрело, что не будет соответствовать
их возрасту. У анорексичных пациентов в отношениях присутствует контроль
и перфекционизм. Они нуждаются в восхищении, но на безопасном расстоя¬
нии. Такие пациенты могут добиваться любви через податливость, вежливость
и уступчивое поведение. Им трудно принимать что-то хорошее от других. Були-
мические пациенты испытывают голод по любви, но их взаимоотношения, как
правило, нестабильны. В близких отношениях они могут страдать от чувства по¬
кинутости или тревоги поглощения. Теряя отношения, они чувствуют себя ник¬
чемными и ненужными, отыгрывая злость по отношению к самим себе.
286 ГЛАВА з

Субъективные переживания терапевта
В клинической литературе есть мнение, что пациентов с расстройством пищево¬
го поведения очень трудно лечить, так как они вызывают в терапевте очень силь¬
ные эмоции, такие как гнев, ненависть, беспомощность, сожаление, печаль и лю¬
бовь. Такой большой диапазон чувств, как правило, оказывает влияние на работу
специалистов, процесс лечения и результат; некоторые терапевты предположи¬
ли, что смещение фокуса с пациентов на эмоциональные реакции терапевтов
может стать важным способом работы с такими пациентами. Контрпереносные
реакции часто отражают уровень личностного функционирования пациента,
а также сопутствующие личностные расстройства с заметным использованием
расщепления, приводящего к диффузии идентичности, поляризации и усиле¬
нию аффективных состояний, а также к отыгрыванию в тех случаях, когда пище¬
вое расстройство сопровождается пограничной личностной организацией.
Клиническая иллюстрация
22-летняя женщина, бывшая спортсменка, называвшая себя «сорванцом», была
младшим ребенком в семье и единственной девочкой. Ее семья очень строго от¬
носилась к вопросам питания, физическим упражнениям и учебе. Окончив кол¬
ледж, она стала беспокоиться, «достаточно ли она стройна, чтобы стать моделью
в мире высокой моды». Она стала придерживаться ряда диет и испытывать бес¬
покойство и тошноту при виде еды. Она заметила, что «даже заставляя себя по¬
есть так, чтобы меня не вырвало, я не могу сказать, сыта я или нет. Я никогда не
знаю, достаточно ли я съела». Ее беспокойство по поводу лишнего веса росло,
а режим тренировок, питания и учебы становился все строже. Она думала, что
выглядит как беременная, и оправдывала свое нежелание отношений тем, что
«не хотела забеременеть». В конце концов ее симптомы стали настолько тяжелы¬
ми, что ей потребовалось лечение.
S62	Расстройства сна
МКБ-10 и DSM-5 классифицируют расстройства сна в соответствии с таблицей 3.2.
Расстройства сна считаются «первичными», включая диссомнию и парасо-
мнию (хотя DSM-5 больше не использует первый термин). Диссомния — это
проблемы с засыпанием и со сном (инсомния) или ощущение чрезмерной сон¬
ливости (гиперсомнолентность). Определяющей особенностью инсомнии яв¬
ляются трудности с засыпанием и сохранением сна или сон, который не прино¬
сит ощущения отдыха, или сочетание того и другого на протяжении минимум
трех месяцев с частотой минимум три ночи в неделю, что вызывает клинически
значимые проблемы в социальной, профессиональной или других сферах жиз¬
ни. Было замечено, что инсомния связана с физической или психической сти¬
муляцией в ночное время в сочетании с неблагоприятными условиями для сна.
Сильная озабоченность проблемой может усугублять ее: чем больше человек
старается заснуть, тем больше он расстраивается и злится и тем меньше у него
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 287

шансов заснуть. Хроническая инсомния вызывает ухудшение настроения и мо¬
тивации, снижение энергии и внимания, а также приводит к истощению и бо¬
лезням. Инсомния больше распространена среди пожилых людей и женщин.
Гиперсомнолентность — это чрезмерная сонливость, увеличение периодов
сна или чрезмерная дремота на протяжении минимум трех месяцев, что вызыва¬
ет клинически значимые трудности или нарушения в социальной, профессио¬
нальной или других сферах жизни. Человек зачастую действует автоматически,
по привычке, не отдавая себе отчета о своих действиях. Подтвержденных данных
о распространенности этого расстройства нет. Гиперсомнолентность обычно на¬
чинается в возрасте 15-30 лет и имеет прогрессирующее хроническое течение.
Значимой особенностью нарколепсии являются повторяющиеся эпизоды не¬
преодолимых приступов сонливости, а также эпизоды катаплексии (внезапной
потери мышечного тонуса, обычно следующие за выплеском интенсивных эмо¬
ций), дефицит гипокретинов и вторжения REM-фаз сна (фаз быстрого движения
глаз). Сонливость обычно снижается после приступа, но потом возникает вновь.
Расстройства сна, связанные с дыханием (апноэ во сне), — это нарушения
сна, вызванные неправильной вентиляцией легких во время сна, приводящие
к чрезмерной сонливости или инсомнии. Симптомы могут включать ночной
дискомфорт в груди, чувство удушья, сильную тревогу, сухость во рту, трудно¬
сти с пробуждением и неуместное поведение. Расстройства сна, связанные с ды¬
ханием, имеют бессимптомное начало, постепенное развитие и хроническое те¬
чение.
Нарушение циркадного ритма сна — это продолжительные трудности со
сном, возникающие вследствие дисинхронизации индивидуального цикла
сна — бодрствования человека и требований внешнего мира. Люди с этим рас¬
стройством могут испытывать состояние бодрствования в определенное время
каждые 24 часа (например, в 11 утра) и чрезмерную сонливость в другое время
(например, в 11 вечера). Без вмешательства симптомы могут сохраняться годами
или десятилетиями.
Парасомнии — это патологические поведенческие или психологические фе¬
номены, возникающие в специфической связи с процессом сна, засыпанием
или вскоре после пробуждения. Они включают активацию вегетативной нерв¬
ной системы, двигательной системы и/или когнитивных процессов во время
сна или переходов между сном и бодрствованием. К ним также относятся ноч¬
ные кошмары, расстройства пробуждения в фазе медленного сна (ночные стра¬
хи и сомнамбулизм) и др. Существенной особенностью ночных кошмаров яв¬
ляется то, что спящий регулярно пробуждается от пугающих сновидений, что
приводит к повышенному стрессу и/или нарушению социального и профессио¬
нального функционирования. Сны, как правило, связаны с сильным беспокой¬
ством о неминуемой физической опасности.
Ночные страхи в фазе медленного сна (ранее известные как ночные испуги,
или pavor nocturnus) представляют собой резкие пробуждения, обычно с кри¬
ком или плачем, который может продолжаться до 10 минут. Также могут на¬
блюдаться интенсивная тревожность и симптомы вегетативного возбуждения,
такие как потение, учащенное дыхание, покраснение кожи и дилатация зрачка.
288 ГЛАВА 3

У детей расстройство обычно возникает в возрасте 4-12 лет и спонтанно пре¬
кращается в подростковом возрасте. У взрослых — в 20-30 лет и, как правило,
становится хроническим.
Сомнамбулизм в фазе медленного сна (ранее известный как снохождение)
характеризуется повторяющимися эпизодами сложного моторного поведения
во время сна (например, человек встает с кровати и передвигается). Поведе¬
ние может быть различным: человек может садиться, идти в туалет, спускаться
по лестнице, выходить на улицу, принимать ванну, есть, разговаривать и даже
управлять техникой. Внутренние и внешние стимулы, психосоциальные стрес¬
соры и употребление алкоголя или седативных средств повышают вероятность
возникновения сомнамбулизма. Отдельные эпизоды могут возникать в 4-8 лет
и достигать своего пика к 12. Чаще всего эпизоды сомнамбулизма случаются
с периодичностью в несколько лет.
Многие расстройства сна являются следствием расстройств настроения
и тревожных расстройств, включая посттравматический синдром. Патофизио¬
логические механизмы, отвечающие за эти нарушения, также влияют на регуля¬
цию сна — бодрствования. Их течение, как правило, повторяет течение основ¬
ного психического расстройства. Нарушения сна, вызванные интоксикацией
или отменой препарата, отличаются от других нарушений сна началом и тече¬
нием. Начало расстройства сна, вызванного препаратом/лекарством, может на¬
ступить в течение четырех недель после прекращения его употребления.
Субъективные переживания при расстройствах сна
Аффективные состояния
Аффективные состояния включают чувство беспомощности, фрустрацию
и злость по поводу того, что невозможно заснуть: «Я просто лежу и ворочаюсь!»
Нехватка сна может приводить к подавленности, деморализации, тревоге и раз¬
дражительности: «Я целый день чувствую усталость. Я раздражаюсь и срываюсь
на всех подряд».
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны включают спутанность, рассеянность и невозможность
сконцентрироваться (например, «Я не могу сконцентрироваться, я не могу ду¬
мать; я чувствую себя ужасно»). При нехватке сна человек может чувствовать
себя подавленным из-за того, что не может мыслить ясно. Мысли постоянно
крутятся вокруг темы сна: как заснуть, как поспать подольше. Человек может вы¬
страивать различные предположения, почему он не спит.
Соматические состояния
Соматические состояния: усталость, возбуждение, раздражительность, гипо-
или гипербдительность.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 289

Паттерны отношений
Отношения могут страдать из-за того, что человек чрезмерно озабочен проб¬
лемами со сном, усталостью, тревогой, злостью и/или возбуждением.
Клиническая иллюстрация
45-летняя женщина накануне продвижения по службе обнаружила у себя проб¬
лемы с засыпанием. Она очень боялась, что ее могут унизить, «когда обнаружат,
что я не справляюсь с работой». Она представляла, как ее отец — военный офи¬
цер — высмеивает ее. И боялась, что мужу не понравится, что она успешнее, чем
он. Она чувствовала вину из-за того, что скоро у нее будет еще меньше времени
на детей. Лежа без сна, она начинала переживать, «что завтра будет такой устав¬
шей, что не сможет нормально соображать». Она испытывала тревогу по поводу
самой бессонницы.
S63	Сексуальные дисфункции
DSM-5 и МКБ-10 подразделяют сексуальные расстройства на сексуальные дис¬
функции (F52) и расстройства сексуального предпочтения — парафилии (F65).
Раздел F64 — гендерная дисфория — представлен в приложении «Психологи¬
ческие переживания, которые могут требовать клинического внимания») как
гендерное несовпадение. Современная точка зрения такова, что гендерное не¬
совпадение, как и гомосексуальность, следует скорее рассматривать как непато¬
логические состояния, а не как психическое расстройство.
МКБ-10 и DSM-5 классифицируют сексуальные дисфункции в соответствии
с таблицей 3.2.
В DSM-IV-TR сексуальные дисфункции делились на подразделы, но DSM-
5 упразднило разделы и представило их одним списком: задержка эякуляции,
расстройство эрекции, оргазмическое расстройство у женщин, расстройство
сексуального возбуждения у женщин, генитально-тазовая боль / расстройство
проникновения, гиполибидемия у мужчин, преждевременная эякуляция, сек¬
суальная дисфункция, вызванная приемом препаратов, и другая уточненная/
неуточненная дисфункция. По какой-то причине диагноз «сексуальная дис¬
функция, вызванная общим медицинским заболеванием», присутствовавший
в DSM-IV, был исключен.
Субъективные переживания при сексуальных дисфункциях
Аффективные состояния
Аффективные состояния у пациентов с сексуальными дисфункциями различа¬
ются в зависимости от вида дисфункции и могут отличаться даже внутри одной
категории. Индивидуальность пациента играет, пожалуй, в сексуальной жизни
роль более значимую, чем в какой-либо другой жизненной сфере. Однако не¬
которые аффективные паттерны довольно распространены (например, склон¬
290 ГЛАВА з

ность к тревоге и/или депрессии, низкая самооценка, отсутствие уверенности
в себе и беспокойство относительно общей адекватности).
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны могут включать озабоченность неполноценностью,
компенсаторные фантазии могущества или и то и другое вместе.
Соматические состояния
Соматические состояния могут включать сенсорную гиперактивность, при ко¬
торой некоторые виды прикосновений ощущаются скорее как неприятные, чем
успокаивающие и возбуждающие. Такая реакция может вызывать дополнитель¬
ную тревогу и ощущение, что «что-то не так с моим телом». Также может наблю¬
даться сенсорная гипоактивность, когда прикосновения не вызывают практиче¬
ски никакой физической реакции.
Паттерны отношений
На паттерны отношений серьезно влияет возраст возникновения дисфунк¬
ции. В общих чертах они могут характеризоваться избеганием зрелой эмоцио¬
нальной близости или темами доминирования и власти.
Клиническая иллюстрация
48-летний одинокий мужчина с периодическими трудностями с поддержанием
эрекции во время полового акта все больше переживал, что он не сможет совер¬
шить полноценное соитие со своей очередной подругой. Его занимали мысли об
«огромном пенисе» отца в сравнении с его собственным «скромным» органом. Его
тревога выросла до такой степени, что каждый раз, когда он находился в компа¬
нии женщин, о которых обычно имел сексуальные фантазии, у него возникали
чувства, что «мышцы напрягаются, крутит живот, я не могу усидеть на месте». Его
одолевали мысли, что «они знают, что я не могу кончить». Он не мог сохранять
эрекцию «даже с женщиной, которая мне действительно нравится». Он начал из¬
бегать встреч с людьми и все более ограничивал свою жизнь работой и домом.
S64	Расстройства сексуального предпочтения (парафилии)
МКБ-10 и DSM-5 классифицируют расстройства сексуального предпочтения
в соответствии с таблицей 3.2. Данные расстройства, называемые также парафи¬
лиями (греческий корень) или перверсиями (латинский корень), представляют
собой повторяющиеся интенсивные сексуальные желания, фантазии или по¬
ведение, связанные с необычными предметами, действиями или ситуациями.
Чтобы быть классифицированной как расстройство, парафилия должна являть¬
ся наиболее предпочтительной фантазией или поведением, которые вызывают
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 291

сексуальный интерес или удовольствие и могут включать в себя жестко ритуа¬
лизированные сексуальные контакты. Данные расстройства вызывают клини¬
чески значимый дистресс или нарушение функционирования в социальной,
профессиональной или другой важной жизненной сфере.
Атипичные сексуальные предпочтения исторически классифицировались
как психические расстройства. Самой яркой работой по этой теме является
«Psychopathia Sexualis» Крафта-Эбинга, написанная в XIX веке. Исследователю
сексуальности Фридриху Саломону Крауссу приписывают изобретение терми¬
на «парафилия» в 1903 году. Фрейд (Freud, 1905) назвал эти расстройства пер¬
версиями, определяя их как отклонения от нормального сексуального объекта
и цели — взрослой гетеросексуальности. Некоторые современные психоанали¬
тики все еще используют этот термин для обозначения фантазий и действий
сексуального или иного характера, которым свойственны ригидность, повторя¬
емость, а также значительная враждебность и агрессивность.
Первые издания DSM и МКБ называли парафилии «сексуальными девиациями».
МКБ-11, скорее всего, переименует их из «расстройств сексуального предпочтения»
(МКБ-10) в «парафилические расстройства». DSM-5 также включает сюда трансве¬
стизм — расстройство, при котором человека возбуждает переодевание в одежду
противоположного пола. В отличие от фетишистского трансвестизма в DSM-IV
и DSM-IV-TR, ограниченного гетеросексуальными мужчинами, сексуально возбуж¬
дающимися при переодевании, в DSM-5 этот диагноз может быть применен к лю¬
бому лицу. С другой стороны, в МКБ-11, похоже, диагноз «фетишистский транс¬
вестизм» будет отсутствовать и список расстройств будет состоять из следующих
диагнозов: эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия, принудительный сексуаль¬
ный садизм, фроттеризм, другие парафилии с недобровольным участием взрослых
и парафилии с участием одного человека или добровольным участием других лиц.
Парафилии гораздо больше распространены среди мужчин, чем среди женщин.
Человек с таким расстройством нередко имеет более одной парафилии.
Парафилические диагнозы подвергались критике из-за их весьма субъектив¬
ной природы и использования научного и медицинского языка в целях сокры¬
тия морального порицания. Их часто рассматривают как попытку контролиро¬
вать сексуальное поведение, подобно тому, как когда-то мастурбация, оральный
секс, анальный секс и гомосексуальность считались симптомами психического
расстройства. В ответ на эту критику DSM-5 считает возможным для индиви¬
да добровольную атипичную сексуальную активность без диагностирования
психического расстройства. В отличие от предыдущих изданий, DSM-5 разли¬
чает индивидов с атипичными сексуальными фантазиями, желаниями и по¬
ведением (парафилии) и тех, кому диагностируют психическое расстройство
(парафилическое расстройство). Согласно DSM-5, человек с парафилическим
расстройством должен либо (1) испытывать личный дистресс в связи со сво¬
им сексуальным интересом, и не только из-за социального неодобрения, либо
(2) демонстрировать сексуальное желание или поведение, которое подразуме¬
вает причинение психологического дистресса, увечье или смерть других лиц,
а также сексуальное желание в отношении несогласных лиц или лиц, неспособ¬
ных дать юридическое согласие.
292 ГЛАВА 3

Хотя причины возникновения парафилий остаются неизвестными, было да¬
но много психодинамических объяснений. Возможно, психотерапевтическая
работа в некоторых случаях уменьшает парафилические желания и поведение,
но такого результата достичь сложно. Видимо, это объясняется чрезвычайной
стойкостью поведения, подкрепленного оргазмом.
Субъективные переживания
при расстройствах сексуального предпочтения
Субъективные переживания при расстройствах сексуального предпочтения
могут различаться в зависимости от конкретной природы парафилии (не все
парафилии переживаются одинаково), от принятия или отвержения своего па-
рафилического интереса самим пациентом (в связи с религиозными убеждени¬
ями, культурным уровнем, социальным классом и т. д.), от степени открытости
пациента (полная секретность, разделение с супругом, активное участие в сооб¬
ществе со схожими интересами, постыдный публичный арест за нелегальную
сексуальную активность), а также от различной степени общественного пори¬
цания в отношении конкретных парафилий.
Аффективные состояния
Аффективные состояния могут быть различными. Некоторые индивиды отно¬
сятся к своим сексуальным предпочтениям как к чему-то естественному и не вы¬
ражают каких-либо сознательных чувств по этому поводу.
Также может наблюдаться удовольствие от принятия участия в парафи¬
лии или от фантазирования о ней; тревога, депрессия, вина или ненависть
к себе в связи с парафилическим интересом или грандиозное чувство своего
превосходства над теми, кто практикует обычный («ванильный», т. е. прес¬
ный) секс.
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны могут включать навязчивые размышления (но не дей¬
ствия) о парафилическом интересе или сложный процесс планирования с це¬
лью осуществления конкретного желания. Некоторые люди погружаются,
иногда компульсивно, в литературу о сексуальных исследованиях, приобретая
технические знания о своей парафилии, равной или большей, чем у признан¬
ных экспертов. Некоторые рационализируют удовлетворение собственных
желаний за чей-то счет. Другие могут пытаться воспрепятствовать любому от¬
крытому выражению своих парафилических интересов.
Соматические состояния
Соматические состояния могут включать высокий уровень возбуждения, если
пациент включен в сексуальную активность, и бесчувственность и ощущение
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 293

пустоты, если сексуальная активность отсутствует. Некоторые люди могут ну¬
ждаться в приеме наркотиков или алкоголя в качестве необходимой прелюдии
к парафилической активности.
Паттерны отношений
Паттерны отношений также различны. Парафилии могут быть диссоцииро¬
ваны от остальной жизни индивида, или индивид может принадлежать к со¬
обществу со схожими интересами. Некоторые парафилические расстройства
подразумевают эксплуатацию несогласных людей (или, как в случае с педофи¬
лией, людей, которые не могут дать легального согласия). Некоторые люди с пе-
дофилическими расстройствами могут вступать в гетеросексуальные браки со
взрослыми, при этом тайно отыгрывая свой педофилический интерес с детьми.
С другой стороны, так называемые «добродетельные педофилы» организуют он¬
лайн-сообщества, чтобы помочь друг другу удержаться от реализации своих сек¬
суальных интересов.
Субъективные переживания терапевта
Субъективные переживания терапевтов могут включать чувства тревоги, оза¬
боченности, сожаления, осуждения, отвращения, а также вуайеристское любо¬
пытство по поводу парафилической активности. Требования закона сообщать,
в частности, о педофилической активности могут порождать в терапевте либо
авторитарные импульсы контролировать поведение пациента или наказывать
его, либо антиавторитарные реакции укрыть пациента от внешнего контроля
(«неприкосновенность» терапевтической встречи).
Клиническая иллюстрация
25-летний мужчина работал в ночные смены. В свободные от работы ночи он
напивался или употреблял анашу и шел в те районы города, где была ночная
жизнь. Там он падал на землю таким образом, что его брюки «нечаянно» спол¬
зали, демонстрируя проходящим мимо женщинам нижнее белье. Потом он при¬
думал делать так, чтобы его брюки рвались, случайно зацепившись за забор (он
покупал брюки в больших количествах в комиссионном магазине). Позже он
мастурбировал до оргазма, вспоминая выражения лиц тех женщин.
S65	Дизруптивные расстройства,
нарушение контроля за импульсами и поведением
МКБ-10 и DSM-5 классифицируют расстройства поведения и контроля импуль¬
сов в соответствии с таблицей 3.2.
В DSM-5 расстройства поведения и контроля импульсов теперь ограничены
пироманией и клептоманией у взрослых с любопытным добавлением антисо¬
циального личностного расстройства, которое в итоге упоминается дважды:
294 ГЛАВА з

в этой категории и в личностных расстройствах (еще одним диагнозом, упо¬
минающимся в DSM-5 дважды, является шизотипическое личностное рас¬
стройство; см. раздел S13, с. 144).
Описание антисоциального личностного расстройства в PDM-2 на¬
ходится в разделе, посвященном психопатическим личностям, в главе 1,
Ось Р (с. 50-51).
Описание расстройств данной категории у детей и подростков (вызываю¬
щее оппозиционное расстройство, расстройство прерывистой вспыльчиво¬
сти, расстройство поведения) находится в главах 6 и 9, Осей SC и SA соответ¬
ственно.
Другие расстройства контроля импульсов из DSM-IV и DSM-IV-TR были пе¬
ремещены: патологическая игромания находится теперь в разделе аддиктив-
ных расстройств и расстройств, связанных с употреблением ПАВ, трихотилло-
мания — в обсессивно-компульсивных и сопутствующих расстройствах.
Характерной чертой расстройств контроля импульсов является невозмож¬
ность противостоять побуждению совершить действие, причиняющее вред
себе или другим людям. При большинстве из этих расстройств человек испы¬
тывает нарастающее чувство напряжения перед совершением действия, удо¬
вольствие, удовлетворение или облегчение во время совершения действия
и, возможно, сожаление, упрек или вину после его совершения.
Клептомания характеризуется повторяющейся неспособностью противосто¬
ять желанию украсть предметы, не имеющие какой-либо персональной или де¬
нежной ценности. Многие люди с клептоманией переживают желание украсть
как эго-дистонное и морально неприемлемое. Они боятся быть обнаруженными
и могут чувствовать подавленность или вину в связи с кражей.
Пиромания — это влечение к поджогам ради удовольствия или снятия на¬
пряжения, часто с предварительным планированием и подготовкой. Стремле¬
ние к поджогам носит эпизодический характер и может возникать с различной
частотой.
Эпидемиологические исследования показывают, что данные расстройства
часто сочетаются с такими патологиями, как алкогольная и наркотическая зави¬
симость, ОКР, тревожные расстройства и расстройства настроения.
В то время как клептомания больше характерна для женщин, пиромания
и другие расстройства контроля импульсов или поведенческие аддикции
(см. раздел S71.2) более распространены среди мужчин. Данные о клиниче¬
ском течении большинства расстройств контроля импульсов весьма огра¬
ничены.
Субъективные переживания
при расстройствах контроля импульсов
Аффективные состояния
Как отмечалось ранее, аффективные состояния лиц с клептоманией и пирома¬
нией часто включают колебания между пустотой и апатией, желание пережить
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 295

возбуждение или успокоение от совершаемого действия, а также стыд, страх
и депрессию. Очень часто наблюдается отсутствие зрелого чувства сожаления,
которое бы мотивировало изменения.
Когнитивные паттерны
Для когнитивных паттернов больше характерно отсутствие мыслей, чем на¬
личие проблемных мыслей.
Поведение может носить полностью эго-синтонный характер, отражая нару¬
шение процессов мышления, отвечающих за оценку непосредственных и отда¬
ленных последствий своего поведения.
Ранние личные воспоминания могут быть на удивление расплывчаты¬
ми или отсутствовать вообще. Также может наблюдаться некая навязчивая
озабоченность поиском возможностей реализовать свое импульсивное по¬
ведение.
Соматические состояния
Соматические состояния, сопровождающие эти расстройства, могут содер¬
жать гипо- и гипервозбуждение, а также широкий диапазон соматических
симптомов (например, желудочно-кишечные симптомы и учащенное серд¬
цебиение).
Паттерны отношений
Отношения часто страдают как от самого поведения, сопровождающего рас¬
стройство, так и от лежащей в основе психологии. Люди редко толерантно от¬
носятся к тем, кто устраивает пожары и ворует, и тем более редко склонны их
прощать.
Большинство людей с расстройствами контроля импульсов имеют разруши¬
тельные отношения, которые негативно сказываются на их поведении. Кроме
того, они в основном являются недобровольными пациентами: они, как пра¬
вило, начинают терапию по решению суда или столкнувшись с юридическими
последствиями своих действий. Поэтому установить подлинные терапевтиче¬
ские отношения с ними бывает чрезвычайно трудно вследствие отсутствия на¬
стоящей внутренней мотивации к изменению.
Работа с пациентами, которые не желают понимать и контролировать свое
очевидно проблемное поведение, требует огромного терпения.
Субъективные переживания терапевта
Субъективные переживания терапевта, встречающегося с пациентом с рас¬
стройством контроля импульсов или занимающегося его лечением, могут харак¬
теризоваться таким же, как у пациента, нежеланием вовлекаться в терапевтиче¬
ские отношения, а также трудностями с эмпатией.
296 ГЛАВА з

S7	Расстройства, связанные с аддикцией
и другими патологическими состояниями
S71	Аддикции
S71.1	Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
МКБ-10 и DSM-5 классифицируют расстройства, связанные с аддикцией
и употреблением ПАВ, в соответствии с таблицей 3.2.
Миллионы людей во всем мире страдают от расстройств, связанных
с употреблением ПАВ, при этом самой распространенной является никотиновая
зависимость. На втором месте — алкогольная зависимость, затем идут зависи¬
мость от марихуаны, кокаина, героина, отпускаемых по рецепту обезболиваю¬
щих препаратов и «дизайнерских» наркотиков типа метамфетаминов. Согласно
общепринятому психодинамическому взгляду, причинами злоупотребления
наркотическими веществами или участия в аддиктивном поведении являются
нерешенный конфликт и травматический опыт, вызывающие непереносимый
дисфорический аффект, от которого человек защищается при помощи ПАВ или
аддиктивного поведения.
Наиболее известная психодинамическая модель зависимости интерпретиру¬
ет ее как форму самолечения от дисфории, или расстройства настроения. Дан¬
ная формулировка повлияла также на когнитивно-поведенческий подход к ад-
дикциям.
Созвучно взгляду на синдром, гипотеза самоизлечения утверждает, что в ос¬
нове всех видов зависимостей лежат общие основополагающие биопсихосо¬
циальные патологические процессы. Поскольку аддикция выполняет защит¬
ную функцию, с ней так сложно бороться. Аддикция смягчает страдание, но
поскольку это облегчение носит лишь временный характер, человеку прихо¬
дится вновь и вновь прибегать к защитному аддиктивному поведению. Этим
объясняется хронический компульсивный характер аддиктивных убеждений
и расстройств.
Аддиктивные расстройства влияют на все сферы жизни человека, включая
эмоциональную регуляцию, эффективную заботу о себе, построение удов¬
летворяющих отношений и поддержание самооценки. И хотя аддиктивные
расстройства есть примерно у 50% людей, обращающихся за психологиче¬
ской помощью, само это расстройство может не быть предметом жалобы па¬
циента.
Коморбидность между расстройствами, связанными с употреблением ПАВ,
и личностными расстройствами широко варьируется (от 10 до 100%) в зависи¬
мости от веществ и расстройств. Самая высокая корреляция наблюдается между
чрезмерным употреблением ПАВ и психопатической, эмоционально разрегули¬
рованной и нарциссической личностями. Такие особенности темперамента, как
импульсивность, поиск ощущений и поиск новизны, могут выступать посред¬
никами между личностью и злоупотреблением ПАВ.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 297

В целом наличие личностного расстройства усиливает аддикцию и ослабляет
сотрудничество в терапии. Распространенность коморбидных расстройств лич¬
ности кажется выше у пациентов, которые злоупотребляют несколькими веще¬
ствами — клиническая популяция, которая возросла за последние годы.
Поэтому на диагностических встречах, особенно с пациентами с личностны¬
ми расстройствами, важно спрашивать о наличии аддикций, если пациент сам
о них ничего не рассказывает. Это следует делать осторожно и без осуждения.
Поскольку отрицание аддикций очень распространено, для терапевта очень
важно терпимо относиться к тому, что признание аддикции требует времени.
По-видимому, это неизбежно, учитывая какую важную защитную функцию ад¬
дикции играют в психической жизни человека.
Субъективный опыт при расстройствах,
связанных с употреблением ПАВ
Аффективные состояния
Психоактивные вещества помогают людям, страдающим зависимостями,
справляться с непереносимыми чувствами. Воздействие наркотиков и алкого¬
ля довольно специфично и временно; основные эмоции, которые переживает
человек, будут во многом определять предпочитаемое ПАВ. Опиаты помогают
человеку почувствовать себя «спокойным», «благостным» и «нормальным». Сти¬
муляторы компенсируют спад энергии, чувство слабости и нелюбимости; они
также могут быть использованы людьми с высоким уровнем энергии в целях за¬
крепления гипоманиакальной адаптации и борьбы с депрессией. Седативные
вещества (например, алкоголь, бензодиазепины, барбитураты) в низких дозах
помогают преодолеть чувство изолированности и ощутить близость и теплоту
(например, «Я чувствую себя одним из этих ребят... Я могу присоединиться к че¬
ловеческой расе»); в высоких дозах они заглушают нежелательные негативные
чувства и ведут к социальной изоляции.
Ниже приведены некоторые способы, которыми склонные к зависимости
люди проживают свои эмоции:
♦	Чувства скуки, подавленности и неценности, перемежающиеся с требова¬
тельностью.
♦	Сильная ярость и гнев могут копиться или прорываться наружу. Эти чув¬
ства могут сочетаться с волнением и ощущением распада на части. Напри¬
мер, люди, зависимые от опиатов, говорят, что наркотики усмиряют или
контейнируют их чувства и позволяют им чувствовать себя нормальными.
♦	Постоянное употребление вызывает физическую зависимость и необходи¬
мость всегда иметь вещество в наличии. Пациенты рассказывают, что чув¬
ствуют себя ужасно без своего вещества; они испытывают панику, если не
могут его раздобыть.
♦	По мере развития физической зависимости чувства, от которых наркотик
приносит облегчение, усиливаются и становятся еще более непереносимы¬
ми при резком прекращении приема вещества.
298 ГЛАВА з

Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны строятся вокруг рационализаций и отрицания, которые
поддерживают зависимость (например, «Я пью не так сильно, как мой отец. Он
был настоящим алкоголиком»). Опасность зависимости отрицается высказы¬
ваниями типа «Я об этом не думаю». Факт наличия зависимости не признается
при помощи таких возражений, как «Я могу бросить в любой момент». Если за¬
висимых людей конфронтировать с реальностью их расстройства, они обычно
отвечают комментариями, предваряемыми отрицанием: «Нет, мне не страшно
колоться».
Соматические состояния
У людей с зависимостями мы обнаруживаем различные соматические призна¬
ки и симптомы. Эти соматические состояния могут быть прямым эффектом
вызывающего привыкание вещества (его употребления или отмены) или ре¬
зультатом отсутствия процессов ментализации. Кроме того, есть случаи, когда
соматическая жалоба — это способ получить от врача рецепт на наркотическое
вещество (например, боли в спине, головная боль для получения опиатов).
Паттерны отношений
Паттерны отношений могут включать сильные чувства нуждаемости, перемежа¬
емые с протестом против этой нуждаемости. Как зависимым людям, так и людям
из их окружения жизнь может казаться неуправляемой и нерегулируемой. От¬
ношения можно охарактеризовать как шаткие, ненадежные или разочаровы¬
вающие. Партнер, пытающийся заставить зависимого человека обратиться за
помощью, отвергается и обесценивается. Следует отметить, что многие люди,
зависимые от ПАВ, чувствуют беспомощность в управлении своей жизнью, и это
вызывает ярость. Но внутренние запреты на выражение агрессии приводят к ее
замене на аддиктивное поведение, что создает ощущение контроля и снижает
чувство беспомощности и дисфорический аффект, которые возникают вслед¬
ствие смещения агрессии и ярости.
Клиническая иллюстрация
22-летний пациент впервые пришел в терапию после того, как начал лечение
по метадоновой заместительной программе. Начиная с раннего подросткового
возраста он регулярно использовал седативные препараты и стимуляторы (ам¬
фетамины). «Это помогало мне не бояться... Я чувствовал, что могу обогнать ко¬
го угодно». Его шаткая самооценка и неспособность строить отношения приво¬
дили к тому, что он занимал незаметную и молчаливую позицию в отношениях,
включая психотерапевтические отношения. Ему было трудно назначать свида¬
ния, так как он боялся отказа. Он переживал, что будет выглядеть нелепо, если
обнаружит свою нуждаемость. Смесь обаяния и уязвимости делали его очень
привлекательным.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 299

В то же время его брутальная, жестокая и садистичная часть проявлялась, ког¬
да он хвастливо заявлял, что никто не может «поиметь его». Он мог демонстри¬
ровать напускную самодостаточность и презрение к чувствам и потребностям
других людей. Он охотно рассказывал терапевту, что ему нравилось преследо¬
вать более молодых и слабых, «чтобы бить их и причинять им боль». Он увлекал¬
ся опасными видами спорта, боевыми искусствами и гоночными мотоциклами
и автомобилями и с легкостью игнорировал возможность получить серьезную
травму при таких видах деятельности. Если терапевт спрашивал его о видимом
повреждении, он отвечал: «Не, док. Это меня вообще не беспокоит». И при этом
защитно подмигивал.
В позднем подростковом возрасте неконтролируемое насилие и ярость па¬
циента мешали его дружеским отношениям, работе и жизни в целом. Тогда он
открыл для себя героин и быстро стал зависимым от него. В отличие от амфета¬
минов и седативных препаратов, наркотики сразу же поразили его своим успо¬
каивающим и контейнирующим эффектом: «Я почувствовал себя таким спо¬
койным и нормальным, каким не чувствовал всю свою жизнь». В частности, как
только он стал принимать метадоновую заместительную терапию, он признал
заметное уменьшение ярости, почувствовал себя более организованным, со¬
бранным и способным работать.
Психодинамическая терапия помогает пациенту справляться с эмоциями. По¬
лезно будет сказать пациенту в начале терапии, что, как только ему станет луч¬
ше, он, скорее всего, почувствует меньшую тягу к аддиктивному поведению. Это
поможет ему осознать, что эмоциональная боль мотивирует его к употреблению
вещества, и поэтому работа с этой эмоциональной болью — это способ реше¬
ния проблемы зависимости. Психодинамическая терапия предоставляет специ¬
алистам широкий выбор поддерживающих и экспрессивных техник для работы
с людьми с диагнозом «аддикции», включая психодинамические виды лечения,
обоснованные эмпирически — подцерживающе-экспрессивная терапия и дина¬
мическая деконструктивная психотерапия. Некоторые терапевты ставят непре¬
менным условием лечения участие пациента в программах типа «Анонимные
алкоголики», так как есть риск, что пациент так никогда и не наберется смелости
прекратить и уменьшить употребление вещества. Вступление в общество, под¬
держивающее трезвость, может иметь важное значение для лечения.
S71.2	Поведенческие аддикции (склонность к азартным играм,
интернет-зависимость, сексуальная зависимость)
Поведенческие зависимости относятся к тому же синдрому зависимости, что
и зависимости от ПАВ, и имеют те же психологические причины. Во всех ви¬
дах зависимости участвуют и в конечном итоге поражаются эндогенные опи-
оидные системы мозга. Целью всех поведенческих аддикций — склонности
к азартным играм, интернет-зависимости и сексуальной зависимости — явля¬
ется снижение дисфории. При склонности к азартным играм человек, выигры¬
вая и наслаждаясь чувством победы, будет продолжать стремиться получить это
чувство вновь; потеря денег не останавливает его, потому что есть надежда еще
300 ГЛАВА з

раз выиграть и испытать этот подъем. Мотивацией продолжать аддиктивное
поведение является как стремление снизить дисфорию, лежащую в основе за¬
висимости, так и новая дисфория, вызываемая зависимым поведением.
Сексуальная зависимость имеет явное психопатологическое сходство с зави¬
симостью от ПАВ и азартных игр. Ближайшим определением из МКБ-10 будет
чрезмерное сексуальное влечение, классифицируемое как сексуальная дисфунк¬
ция, но оно скорее упускает суть расстройства: здесь нет дисфункции как тако¬
вой; это поведение может возникать в контексте повышенного, нормального
или даже сниженного сексуального влечения. Проблемой является не влечение,
а зависимое поведение.
Субъективные переживания терапевта
При работе с пациентами, зависимыми от ПАВ или имеющими аддиктивное
поведение, часто возникают негативные контрпереносные чувства, которые
могут отрицательно влиять на процесс лечения. Они согласуются с негативным
отношением большинства людей к зависимым. Нет ничего необычного в том,
что терапевты перестают пытаться понять психическую жизнь своих пациен¬
тов, когда их проблемы включают в себя зависимость. Вместо этого они могут
начать осуждать их и верить, что все люди с зависимостями являются лжецами,
и/или могут быть разочарованы их медленным прогрессом. Супервизии, кон¬
сультации и продолжительная личная терапия будут иметь большую ценность.
К тому же установление терапевтического контакта, предусматривающего про¬
хождение пациентом медицинской детоксикации (по мере необходимости для
расстройств, связанных с ПАВ) и реабилитации перед началом терапии, мо¬
жет помочь терапевту и пациенту построить прочную терапевтическую рамку
и поддерживать альянс.
S72 Психические расстройства, связанные
с другими патологическими состояниями
МКБ-10 употребляет старый термин «органический мозговой синдром» в ка¬
тегории органических психических расстройств, включая симптоматические.
DSM-II1 и DSM-IV разделили их на две категории: «делирий, бред, амнестические
и другие когнитивные расстройства» и «психические расстройства, вызван¬
ные общими медицинскими заболеваниями, не классифицированные иным
эбразом». DSM-5 включило многие из этих расстройств в их исходные симпто¬
матические группы, что позволило более узко классифицировать нейрокогни-
гивные расстройства, оставив лишь некоторые в разделе «Другие психические
)асстройства». В таблице 3.2 представлено соответствие классификаций PDM-2
:MKB-10/DSM-5.
И хотя список этих расстройств довольно большой, в большинстве случаев
кихотерапевтические вмешательства весьма редки и ограничены, за исключе¬
нном нейрокогнитивного расстройства, связанного с ВИЧ. Поэтому мы начнем
некоторых общих замечаний о расстройствах, связанных с другими патологи¬
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 301

ями, а затем сосредоточимся более узко на расстройстве, связанном с ВИЧ. Опи¬
сание клинических особенностей и субъективных переживаний при нейроког¬
нитивных расстройствах у пожилых людей дано в главе 14, Ось SE.
Психические расстройства, основанные на других патологиях, охватывают
широкий диапазон от дегенеративной деменции типа болезни Альцгеймера до
расстройств, вызванных различными формами злоупотребления ПАВ. Эта кате¬
гория также охватывает широкий спектр реакций, от постепенных изменений
памяти, настроения, мышления и поведения до острых состояний бреда. DSM-5
подробно описывает каждый из этих типов, а также связанные с ними симпто¬
мы. Следующее далее краткое описание субъективных состояний, которые мо¬
гут сопровождать данные расстройства, может побудить врачей попытаться по¬
нять переживания своих пациентов с органическими заболеваниями.
Субъективные переживания при психических расстройствах,
вызванных другими патологиями
Аффективные переживания
Аффективные переживания могут включать тревогу, страх и/или депрессию.
Депрессия или печаль часто сопровождают осознание утраченных возможно¬
стей. Сильное чувство беспомощности и увольнение с работы могут усилить
депрессию и привести к потере долговременной памяти. Наряду с потерей па¬
мяти часто возникают нарушения способности мыслить последовательно или
выполнять последовательные действия, следовать указаниям или осуществлять
нестандартные действия по решению проблем. Все это может в свою очередь
усугублять чувства беспомощности, неадекватности, потери и подавленности.
Нередко люди также могут переживать значительный страх и беспокойство
из-за того, что им становится трудно выполнять действия, которые еще недав¬
но были обычной повседневной рутиной. Беспокойство может варьироваться
от страха остаться в одиночестве и беззащитным до страха получить увечье или
потерять контроль и причинить вред окружающим. Подобное беспокойство,
доходящее порой до приступов паники, может возникать в особо сложных си¬
туациях без соответствующей поддержки со стороны семьи или других людей.
Острый бред часто сопровождается катастрофическими аффективными реак¬
циями, включающими сильный страх, панику и возбуждение. Аффективные
состояния порой достигают такой интенсивности, что необходимо создание
поддерживающей успокаивающей структуры и соответствующее медицинское
вмешательство.
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны, как правило, повторяют аффективные переживания,
сосредотачиваясь вокруг постепенно нарастающих ограничений, включая по¬
терю памяти. Так, депрессивные состояния, например, могут сопровождаться
озабоченностью по поводу беспомощности и дальнейших потерь и периодиче¬
302 ГЛАВА }

скими вспышками гнева (иногда вторичными по отношению к нарушению те¬
стирования реальности). Неспособность принять или понять и необходимость
отрицать уменьшение умственных способностей также могут характеризовать
мышление (например, люди могут настаивать на реальности своего непосред¬
ственного восприятия, игнорируя доказательства того, что они восприняли что-
то неправильно). По мере того как потеря памяти прогрессирует, индивид мо¬
жет все больше пребывать в аффективных состояниях и ментальном контексте
данного момента, иногда демонстрируя проницательность и разумность, но без
чувства связанности с недавним прошлым. В бредовых состояниях часто наблю¬
дается быстрая смена психического содержания, выраженная фрагментацией.
Соматические состояния
Соматические состояния могут являться отражением аффективных состояний.
Они могут включать боль в груди, учащенное сердцебиение, головные боли, же¬
лудочно-кишечные симптомы, а также трудности со сном и едой.
Паттерны отношений
Паттерны отношений могут варьироваться от нуждающихся и зависимых до
нереалистично независимых и насильственных. Поддерживающие отношения,
которые обеспечивают постоянство, успокаивающее руководство и не вызыва¬
ют сильную тревогу, часто необходимы и ценятся (даже если это не признается
на словах).
S72.1	ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство
Эпидемия ВИЧ/СПИДа остается одной из важнейших проблем здравоохране¬
ния во всем мире: 39 миллионов человек погибли и еще 35 миллионов живут
с ВИЧ. Это заболевание ухудшает психическое функционирование не только
напрямую, но и косвенно: ослабляя иммунную систему, оно создает возможно¬
сти для возникновения инфекций головного мозга, которые в противном слу¬
чае, скорее всего, были бы подавлены. Это такие инфекции, как церебральный
токсоплазмоз, криптококковый менингит, прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия и цитомегаловирусный энцефалит. Ослабление иммун¬
ной системы также способствует возникновению других заболеваний, напри¬
мер, лимфомы центральной нервной системы, которая нарушает психическое
функционирование. При раннем выявлении ВИЧ и наличии антиретровирус¬
ных препаратов для профилактики возможных инфекций можно предотвра¬
тить косвенное нарушение психического функционирования.
Благодаря современным препаратам ВИЧ может становиться хроническим
управляемым состоянием при условии наличия необходимых ресурсов; одна¬
ко успешное лечение ВИЧ на периферии позволяет вирусу тиражироваться
миллионами копий на миллилитр крови в ЦНС. ВИЧ реплицируется в ЦНС,
потому что почти все антиретровирусные препараты не могут пересечь гемато¬
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 303

энцефалический барьер. Беспрепятственная репликация ВИЧ в ЦНС вызыва¬
ет воспалительные процессы и другие виды непосредственного повреждения
психического функционирования. Поэтому по мере увеличения количества
людей, живущих с ВИЧ в течение продолжительного периода времени, увели¬
чивается количество обнаруженных нейрокогнитивных расстройств, связан¬
ных с ВИЧ.
Вызванное ВИЧ нейрокогнитивное расстройство представляет собой замед¬
ление когнитивного функционирования в результате косвенно и напрямую
связанных с ВИЧ инфекций. Оно диагностировано у приблизительно 0,002%
населения мира, но его распространенность растет. Это расстройство может
проявлять себя многими способами, но в первую очередь это подкорковое сла¬
боумие, создающее проблемы с памятью, настроением и перемещением. DSM-5
подразделяет это заболевание, как и другие нейрокогнитивные расстройства, на
тяжелое и умеренное. Таким образом, нейрокогнитивное расстройство, связан¬
ное с ВИЧ, представляет собой целый спектр расстройств и стадий развития, ко¬
торые обозначены одним названием.
Аффективные состояния
Нейрокогнитивное расстройство, связанное с ВИЧ, часто вызывает апатию. Не¬
которые люди переживают грусть и безнадежность, у других не возникает ника¬
ких перемен настроения, но большинство испытывают эмоциональное безраз¬
личие. Для врачей, озвучивающих диагноз «нейрокогнитивное расстройство,
связанное с ВИЧ», может быть поразительным то, как мало вопросов и негатив¬
ных эмоций следует за этим. На поздних стадиях расстройства чаще возникают
раздражительность и возбуждение.
Когнитивные паттерны
Подобно другим субкортикальным деменциям, нейрокогнитивное расстрой¬
ство, связанное с ВИЧ, замедляет доступ к информации и способность управлять
ею. Имеющие это расстройство люди могут замечать такое замедление и опи¬
сывать его как «работу на неполную мощность» или «перемещение в патоке».
Заметив пробелы в памяти, больные, даже те, кто в других случаях реагируют
более зрело, могут прибегнуть к примитивным защитам, таким как отрицание
или проективное обвинение. Иногда нарушения памяти вынуждают обращать¬
ся к новым мнемоническим приемам и поддержке со стороны других людей.
Структурирование повседневной жизни становится важным ментальным содер¬
жанием, особенно по мере прогрессирования заболевания.
Соматические состояния
Нейрокогнитивное расстройство, связанное с ВИЧ, снижает быстроту психомо¬
торного реагирования и нарушает координацию. Могут развиваться дискине¬
зии, как при болезнях Паркинсона или Гентингтона. Апатия и депрессия нару¬
304 ГЛАВА з

шают нормальную заботу о себе и гигиену. Пациенты жалуются на физические
боли, особенно покалывание или жжение при периферической нейропатии,
вызванной ВИЧ.
Паттерны отношений
Когда люди с нейрокогнитивным расстройством, вызванным ВИЧ, обращают¬
ся к членам семьи за помощью, возможны такие реакции, как желание спасти
больного или дистанцирование от него. Апатия и эмоциональная изоляция мо¬
гут приводить к социальной изоляции и затрагивать даже давние близкие от¬
ношения. На поздней стадии регрессия бросает вызов способности сохранить
ранее достигнутую зрелую близость.
Клиническая иллюстрация
62-летний мужчина, живущий с ВИЧ 20 лет, жалуется на то, что забывает прини¬
мать лекарства, чего ранее с ним не случалось. В его ЦНС обнаруживается высо¬
кая концентрация ВИЧ. Он говорит, что его не очень беспокоит то, что он не мо¬
жет больше получать прежнее удовольствие от жизни, но ему «хочется закатить
истерику», когда память подводит его или ноги «отказываются его носить».
Приложение SApp
Психологические переживания, при которых
может потребоваться терапевтическая помощь
В этом приложении к Оси S описываются клинически значимые непатологи¬
ческие субъективные переживания, с которыми определенная часть населения
может обращаться за помощью в связи с дистрессом.
Будет уместно сказать несколько слов о разделе SApp3. В DSM-III, -IV и -IV-TR
сексуальная дисфункция, парафилия и расстройство гендерной идентичности
были объединены вместе в категории «сексуальные расстройства и расстройства
гендерной идентичности». DSM-5 выделило все три расстройства в отдельные ка¬
тегории, поместив сексуальные дисфункции и гендерную дисфорию друг за дру¬
гом, а парафилии передвинув в конец основного списка расстройств. Расстрой¬
ство, которое в DSM-III, -IV, и -IV-TR определялось как расстройство гендерной
идентичности, в DSM-5 стало называться гендерной дисфорией. Мы идем еще
дальше и полностью депатологизируем гендерное несоответствие (как и в случае
с гомосексуализмом), которое из расстройства перешло в дисфорию, прежде чем
совсем исчезнуть из DSM. Более подробное описание см. в разделе SApp3.
SAppl Демографическое меньшинство
Границы между так называемой «нормальностью» и «болезнью», благополучи¬
ем и страданием не являются универсальными и варьируются в зависимости от
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 305

культурных условий. Культура предоставляет интерпретативные, регуляторные
и ценностные контексты, которые формируют убеждения и поведение, а так¬
же субъективные переживания и проявления признаков и симптомов, которые
становятся диагностическими критериями различных психопатологических
картин. Несмотря на значительные усилия по обеспечению транскультурной
диагностики, конфигурации психических расстройств МКБ и DSM сильно за¬
висят от культурных моделей и медицинского подхода западных обществ, из
которых они вышли.
Психоаналитическая теория подверглась критике за деконтекстуализацию
индивидуального развития. Однако некоторые ранние аналитики, такие как
Геза Рохайм и Абрахам Кардинер, а также многие аналитики последних двух
десятилетий изучали аспекты социального контекста, поскольку они влия¬
ют на внутрипсихические и межличностные процессы. В настоящее время
существует необходимость в систематическом включении «культурной чув¬
ствительности» в качестве основного акцента в психоаналитическую психо¬
терапию наряду с конкретными подходами к культурной компетентности,
которые расширяют существующие психодинамические теории, касающиеся
социокультурного контекста. Сюда относятся внимание к историческим трав¬
мам, рассказы о культуре коренных народов, контекст использования языка
и выражения аффектов, влияние социального угнетения и стереотипов на те¬
рапевтический процесс и результаты, а также динамический характер культур¬
ных идентификаций.
Теория объектных отношений и реляционные теории предполагают, что со¬
циальное положение и расовое позиционирование отражаются и воспроизво¬
дятся в переносе. По сравнению с другими психоаналитическими традициями,
межличностные, интерсубъективные и реляционные подходы, как правило, не
отделяют внутрипсихический опыт от социального опыта.
Хотя исследования в области расовых различий и расизма в психоанали¬
зе были сосредоточены на расовых конфликтах и процессах, происходивших
между европейцами и африканцами, недавние научные исследования нача¬
ли изучать расовую динамику среди других культурных групп. Например,
концепция этнокультурного переноса, разработанная Комас-Диас и Якобсе¬
ном (Comas-Dfaz and Jacobsen, 1991), описывает, как социокультурные исто¬
рии и реалии клиента и терапевта влияют на терапевтическую динамику. Ко¬
мас-Диас использует термин «постколонизационное стрессовое расстройство»,
чтобы описать психологические переживания цветных людей, переживших
колонизацию. Сюда относятся конфликты идентичности, отчуждение, само¬
отречение, ассимиляции и амбивалентность, возникшие в результате расизма
и империализма. Постколонизационное стрессовое расстройство с интегра¬
тивной точки зрения контрастирует с ПТСР, поскольку ПТСР как диагноз не
отражает повторяющиеся этнические/политические аспекты расизма и импе¬
риализма (Tummala-Narra, 2015).
Другие ученые обратили внимание на вопросы расовой принадлежности
и иммиграции, а также на их значение в контексте терапевтических отноше¬
ний. Например, Энг и Хан (Eng and Han, 2000) изобрели термин «расовая ме¬
306 ГЛАВА з

ланхолия» для описания желания иммигранта сохранить потерянный идеал
«белизны» при столкновении с расовыми иерархиями, которые навязывают
интернализацию стереотипов, способствуя двойственной идентификации с на¬
следуемой и новой культурой.
Чтобы получить точную диагностическую оценку, терапевт должен учиты¬
вать сложные взаимодействия между индивидуальными особенностями и нор¬
мами наряду с культурными, социальными и семейными ценностями, в от¬
ношении которых формируются и определяются психические расстройства.
Точная диагностическая оценка должна включать: (1) определение культурной
идентичности пациента, (2) понимание субъективных переживаний челове¬
ка — возможных симптомов, с которыми он может обратиться, и того, как они
опосредуются культурой и языком, (3) резюме соответствующей информации
о психосоциальной среде пациента и (4) понимание представлений пациента
об отношениях с терапевтом.
Далее описываются субъективные переживания людей, принадлежащих
к демографическому меньшинству, и терапевтов, сталкивающихся с представи¬
телями этих меньшинств. Патология не подразумевается.
SApp 1.1 Этническое и культурное меньшинство
Субъективные переживания
представителей этнических и культурных меньшинств
Аффективные переживания
Аффективные состояния могут сильно варьироваться в зависимости от личности
человека и ситуации. Лица, принадлежащие к этническим и культурным мень¬
шинствам, могут испытывать беспокойство или озабоченность в связи со своим
несоответствием. Они могут чувствовать грусть, изолированность и одиночество.
В сложных обстоятельствах (например, на работе или начиная новые отношения)
они могут испытывать дисфорию и внезапные перепады настроения.
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны различаются в зависимости от личной истории пациен¬
та и от отношения к власти в его культуре. Люди, принадлежащие к иерархиче¬
ской или автократической/теократической культуре, могут ожидать, что другие
будут вести себя более активно и директивно, и могут стать, в соответствии со
стандартами эгалитарных культур, чрезмерно уступчивыми и покорными, что¬
бы соответствовать роли «хорошего пациента». При наличии различий в об¬
ладании общественной властью такие реакции являются разумными. Чтобы
избежать своих этнических предрассудков или опасений, люди из числа мень¬
шинств могут стать «дальтониками» по отношению к своей этнической принад¬
лежности и отрицать этнические/культурные различия между собой и другими
людьми, включая терапевтов.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 307

Соматические состояния
Если присутствуют соматические жалобы, то они обычно связаны с тревожно¬
стью и гипервозбуждением. Лица, принадлежащие к некоторым этническим,
культурным и языковым меньшинствам, могут больше сообщать о своих страда¬
ниях с помощью соматических жалоб, чем с помощью явных психических сим¬
птомов (см. раздел S51 «Соматоформное расстройство»).
Паттерны отношений
Паттерны отношений могут варьироваться от сравнительно мягкого беспо¬
койства и настороженности, через смешанное чувство двойственности (т. е.
привязанность сосуществует с подозрением) к более сильному недоверию
и негодованию по отношению к людям из других слоев общества (вклю¬
чая терапевта). Если человек воспринимает свой статус как более низкий по
сравнению с настоящей социальной средой и статусом терапевта, то это раз¬
личие может спровоцировать проекцию желанного всеведущего родителя,
приводящую к примитивной идеализации других. И наоборот, люди, чье эт¬
ническое происхождение считается более привилегированным, могут испы¬
тывать трудности с доверием и опасаться, что они получат недостаточную за¬
боту. В этом случае они могут прибегнуть к обесцениванию или идеализации
своего терапевта.
Субъективные переживания терапевта
Внутренние переживания терапевтов, работающих с пациентами, принадле¬
жащими к этническому или культурному меньшинству, могут включать со¬
мнения по поводу возможности установить контакт и глубоко понять этих па¬
циентов, что может приводить к отчужденности: «Мы бесконечно далеки друг
от друга». В зависимости от предсознательных предрассудков терапевта и его
бессознательных конфликтов, связанных с его собственной этнической при¬
надлежностью к определенным этническим меньшинствам, мощные и глубокие
чувства могут быть спроецированы на пациента.
Терапевты, имеющие трудности с эмпатией по отношению к определенным
пациентам из этнических/культурных меньшинств, могут испытывать злость,
тревогу, зависть или скуку. Они также могут чувствовать вину за свою принад¬
лежность к нации, которая (в настоящем или прошлом) эксплуатировала или
притесняла (в реальности или в фантазии) таких людей, как эти пациенты. Ам¬
бивалентность терапевта в отношении своей нации может привести к амбива¬
лентности в отношении пациента. Чрезмерная идентификация и реактивное
формирование могут вызвать у терапевта жалость к пациенту и его инфанти-
лизацию. Терапевт может «вступать в сговор» с неадаптивным и патологиче¬
ским поведением пациента, что может поставить под угрозу лечение и угрожать
определенным аспектам жизни пациента вне лечения.
Терапевты также могут иметь стереотипные убеждения, которые сужают
и искажают восприятие этих пациентов. С другой стороны, чрезмерное лю¬
308 ГЛАВА з

бопытство терапевта к культурным нюансам своих пациентов может пока¬
заться им вуайеристическим и самоудовлетворяющим, а не терапевтически
мотивированным.
Этнические/культурные различия могут привести к неправильному по¬
ниманию невербальной коммуникации. По сравнению с ожидаемой нормой
в культуре терапевта, более высокий или более низкий уровень вербальной
и эмоциональной выразительности может быть истолкован соответственно как
несдержанное и тревожно гистрионическое состояние пациента или как отстра¬
ненное и заторможенное.
SAppl.2 Языковое меньшинство
Субъективные переживания
представителей языковых меньшинств
Аффективные состояния
Аффективные состояния могут включать в себя чувство беспокойства о том, что
человека неправильно понимают, и стыд при совершении лингвистических
ошибок. Могут случаться депрессивные перепады настроения с сопутствующим
переживанием своей неприемлемости для других.
Языковые барьеры могут фрустрировать человека из-за реальных или фан¬
тазийных трудностей в использовании подходящих слов для передачи по¬
требностей и/или внутренних чувств и могут заставить человека чувствовать
себя «регрессировавшим» до состояния ребенка, не имеющего достаточно
слов для полного самовыражения. Стыд и страх, связанные с неправильным
произнесением слов, могут препятствовать свободному ассоциированию во
время психоаналитической сессии. В результате молчание или аффективный
диссонанс могут быть неправильно поняты и неправильно интерпретирова¬
ны терапевтом.
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны могут быть типа «Я не верю, что люди могут понять ме¬
ня». Озабоченность лингвистическими ограничениями может вызвать навяз¬
чивые размышления о том, как общаться с другими людьми. Пациенты могут
репетировать формулировки, чтобы обеспечить эффективность общения —
практика, которая может поставить под угрозу спонтанность, необходимую для
подлинного общения.
Соматические состояния и паттерны отношений
Соматические состояния и паттерны отношений во многом совпадают с та¬
ковыми у лиц, принадлежащих к этническим и культурным меньшинствам
(см. ранее).
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ ОСЬ S 309

Субъективные переживания терапевта
Терапевты могут испытывать тревогу по поводу того, что язык будет препят¬
ствовать эффективному общению. Если у них часто возникает необходимость
просить пациента повторить какие-то слова или фразы, они могут начать раз¬
дражаться из-за того, что им приходится так часто совершать интервенции вме¬
сто сохранения своей обычной позиции. Или наоборот, если терапевт принима¬
ет решение молчать и не прерывать пациента, то он рискует не понять большую
часть материала. Терапевт может прийти к заключению, что «только терапевт,
говорящий на одном языке с этим пациентом, может помочь ему», в то время как
пациент может думать: «Какое облегчение, что этот терапевт не говорит на моем
языке! Они все знают друг друга. И наверняка сплетничают. Он мог бы разбол¬
тать все мои секреты!» Таким образом, рациональное и сочувствующее желание
направить пациента к подходящему специалисту может как отдалить терапевта
от пациента, так и способствовать ошибочным выводам обоих.
SApp1.3. Религиозное меньшинство
Аффективные состояния
Аффективные состояния могут включать тревогу, гнев, негодование, недоверие
и враждебность. Учитывая потенциал разделяющей силы религиозных разли¬
чий, пациенту может быть трудно или невозможно доверять или верить людям,
принадлежащим к другой религиозной конфессии, особенно в случае конфлик¬
та между этими конфессиями. Все это относится и к терапевту. Однако, несмо¬
тря на это, некоторые пациенты ищут терапевта, принадлежащего к любой ре¬
лигии, кроме их собственной, особенно в надежде избежать травмы или боли,
которые они приписывают своей религии.
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны могут включать в себя чувство моральной неполноцен¬
ности с сопутствующими заблуждениями, возникающими из проекции сво¬
их «атакующих» частей психики на других, включая терапевта. Пациент может
предположить, что религиозные убеждения терапевта являются репрессивны¬
ми, примитивными или опасно вольными; любое предположение может разру¬
шить рабочий альянс.
Соматические состояния и паттерны отношений
Соматические состояния могут включать состояние общей напряженности и/или
физические проявления тревоги. Паттерны отношений могут варьироваться от фак¬
тического отсутствия каких-либо контактов с людьми, имеющими схожие религио¬
зные корни (с последующим чувством изоляции), до потребности общаться исклю¬
чительно с людьми, принадлежащими к тому же религиозному меньшинству.
31 О ГЛАВА з

Субъективные переживания терапевта
Субъективные переживания терапевта могут включать тревогу, гнев, негодо¬
вание, презрение или неприкрытую ненависть. Учитывая долгую историю
межрелигиозных непониманий и вражды, терапевту может быть трудно сопе¬
реживать пациенту другой религии; агностические/атеистические/светские те¬
рапевты могут иметь проблемы с эмпатией в отношении любого религиозного
чувства, вызывающего недоверие, враждебность или ощущение морального
превосходства. И наоборот, защищаясь от собственных предубеждений при по¬
мощи реактивного образования, терапевты могут становиться чрезмерно угодли¬
выми и снисходительными. Наконец, терапевты, не знакомые с определенными
религиозными практиками, могут ошибочно определить их как патологические.
SAppl.4. Политическое меньшинство
Субъективные переживания
представителей политических меньшинств
Аффективные переживания
Аффективные состояния могут включать недоверие и враждебность, дисфорию,
колебания настроения и тревогу. Чувство враждебности может объективно от¬
ражать политическую реальность внешних обстоятельств, или может быть про¬
екцией конфликтов и предрассудков пациента, или представлять собой некото¬
рую комбинацию того и другого.
Когнитивные паттерны
В когнитивных паттернах могут преобладать подозрения или страх, побуждаю¬
щие человека избегать политических тем в своей социальной сети, тем самым
подвергая цензуре политические взгляды других людей. Пациент может пред¬
положить, что кто-либо, имеющий другие политические взгляды (включая
терапевта), будет представлять собой угрозу и не сможет понять его ценности
и убеждения.
Соматические состояния и паттерны отношений
Соматические состояния и паттерны отношений во многом совпадают с тако¬
выми у лиц, принадлежащих к религиозным меньшинствам (см. ранее).
Субъективные переживания терапевта
Субъективные переживания терапевтов, которые работают с пациентами, име¬
ющими оппозиционные политические убеждения, могут включать чувство
своей правоты: «В этом, на мой взгляд, есть здравый смысл». Как и в случае с па-
I
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 311

циентами, принадлежащими к этнокультурному меньшинству, терапевт, ра¬
ботающий с пациентом из политического меньшинства, может проецировать
на него свои глубинные бессознательные конфликты. Пациент может уловить
подавленный гнев терапевта, что вызовет в нем ответные негативные чувства,
которые терапевт защитным образом проинтерпретирует как принадлежащие
пациенту. Неразрешенные проблемы с агрессией могут привести к тому, что те¬
рапевт вместо злости будет чувствовать скуку и отстраненность. Терапевт и па¬
циент могут прийти к договоренности, сознательно или бессознательно, и отка¬
заться говорить о политике вообще; или под влиянием контрпереносных чувств
терапевт может поддаться искушению неверно интерпретировать политиче¬
ские убеждения пациента как интрапсихические феномены.
SApp2 Лесбиянки, геи и бисексуалы
Понимание популяции лесбиянок, геев и бисексуалов развилось довольно бы¬
стро, как и нозология сексуальных ориентаций. Термин «гомосексуалист» был
почти полностью заменен некогда оскорбительными терминами «гей» и «квир»1.
Слова «гей», «лесбиянка» и «бисексуал» превратились в позитивные социальные
идентичности и стали приемлемыми определениями для сексуальной ориента¬
ции. «Квир» теперь является зонтичным термином, обозначающим сексуальную
ориентацию и гендерные проявления, отличные от ориентации и проявлений,
«соответствующих» биологическому полу. Сексуальную ориентацию не следует
путать с гендерными проявлениями, так как здесь возможны различные комби¬
нации. Например: (1) мужчина-гей может быть «мужественным» в своем гендер¬
ном проявлении, (2) гетеросексуальный мужчина может быть «женственным»
в гендерном проявлении, (3) лесбиянка может быть «женственной» в гендерном
проявлении и (4) гетеросексуальная женщина может быть «мужественной» в ген¬
дерном проявлении. Термин «геи» может относиться к лесбиянкам, геям и бисек¬
суалам, но в данном тексте он будет обозначать только мужчин-геев.
В то время как исторически психоаналитическое понимание лесбиянок, ге¬
ев и бисексуалов предполагало внутрипсихическую патологическую этиологию
их сексуальной ориентации, такую как нерешенные эдиповы проблемы, ны¬
нешнее психоаналитическое понимание основано на научных взглядах, под¬
держивающих биологически обоснованную непатологическую этиологию. Ряд
научных исследований иллюстрируется документацией о сексуальном поведе¬
нии более чем 1500 особей одного пола, не принадлежащих к человеку. Резуль¬
таты исследований свидетельствуют о том, что генетические факторы и ранняя
маточная среда являются значимыми факторами формирования сексуальной
ориентации. Эти результаты не исключают психодинамической этиологии (ко¬
торая не должна приравниваться к патологии), но делают больший акцент на
«природе», чем на «воспитании». Конечно, эта строгая дихотомия устарела с раз¬
витием эпигенетики, согласно которой воспитание может непосредственно по¬
влиять на экспрессию генов.
1 От англ, queer — «странный».
31 2 ГЛАВА 3

Популяция лесбиянок, геев и бисексуалов представляет собой группу, та¬
кую же психологически устойчивую, как и гетеросексуальная популяция; они
не обращаются с проблемами психического здоровья чаще, чем население
в целом. Имеются некоторые свидетельства того, что когда лесбиянки, геи или
бисексуалы сообщают о проблеме психического здоровья, она может отражать
разновидность дистресса, которому они подвергаются как сексуальные мень¬
шинства. У лесбиянок, геев и бисексуалов нет общих аффективных состояний,
типичного психического содержания или известных сопутствующих сомати¬
ческих состояний. Они зеркально отражают разнообразие гетеросексуальной
популяции вдоль этих континуумов. Их паттерны отношений могут включать
«семьи по выбору» — небиологически связанные группы, которые собира¬
ются, чтобы отмечать вместе праздники, поддерживать друг друга в периоды
необходимости и выполнять роли, типичные для ядерной или расширенной
биологической семьи.
Лесбиянки, геи и бисексуалы подвергаются давлению как меньшинство.
В отличие от других меньшинств, они не всегда могут рассчитывать на при¬
знание и поддержку своих семей, фактически члены семьи могут быть допол¬
нительным источником стресса. Нет ничего необычного в том, что негативное
отношение к гомосексуальности возникает в социально-культурном контексте,
который является индифферентным или даже враждебным. Случаи дискрими¬
нации и насилия могут оказывать глубокое эмоциональное воздействие, выхо¬
дящее за рамки непосредственных последствий; то есть они могут затрагивать
не только непосредственных жертв, но и тех, кто не может не думать о том, что
с ними могут произойти подобные несчастья.
Многие исследования подтвердили, что лесбиянки, геи и бисексуалы ис¬
пытывают дистресс в связи с принадлежностью к меньшинству. Мейер (Меуег,
1995, 2003), который разработал и протестировал модель стресса меньшинства
на выборке из 741 гея, описал континуум стресса меньшинства, начиная от дис¬
тальных стрессоров — объективных событий и условий — до проксимальных
личных процессов, основанных на индивидуальных восприятиях и оценках.
Поэтому мы можем построить континуум, простирающийся от объективного до
субъективного опыта по трем аспектам: (1) фактический опыт дискриминации
и насилия, (2) воспринимаемая стигма или ожидания отвержения и дискрими¬
нации и (3) интернализованные гомонегативистские предрассудки или прово¬
кация негативного отношения общества к себе.
Некоторые лесбиянки, геи и бисексуалы, наблюдаемые в клинических усло¬
виях, могут проявлять интернализованную гомофобию и вытекающие из нее
аффективные состояния, психическое содержание, соматические состояния
и паттерны отношений. Интернализованная гомофобия — это вера в то, что од¬
нополая сексуальная ориентация является неправильной, больной или низшей,
и одновременное переживание себя как имеющего эту ориентацию. Понимание
интернализованной гомофобии положительно влияет на психоаналитическое
лечение. Хотя мы в дальнейшем описываем явление в целом, существует спектр
переживаний между надежным, радостным самопринятием и опасным, плачев¬
ным отвержением самого себя.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 313

Процесс, который помогает лесбиянкам, геям и бисексуалам признать свою
сексуальную ориентацию и чувствовать себя комфортно, называется «выход»
(coming out). Изначально фраза звучала как «выход из кладовки»; предшеству¬
ющее состояние психики называют «нахождением в кладовке», или «отгоро¬
женностью». Учитывая «невидимость» сексуальной ориентации, лесбиянки,
геи и бисексуалы постоянно сталкиваются с выбором, раскрывать ее или нет.
Данная реальность имеет психологическую цену; иногда решение о раскрытии
должно быть принято быстро и требует отказа от стандартного гетеронорматив¬
ного взаимодействия.
Субъективные переживания
при интернализованной гомофобии
Аффективные паттерны
Интернализованная гомофобия у лесбиянок, геев и бисексуалов порожда¬
ет чувство вины и стыда. В тяжелых случаях речь идет о ненависти к себе,
а в крайних случаях — о почти полном непринятии себя. Отрицание однопо¬
лого влечения может порождать чувство пустоты или повторяющиеся диссо¬
циативные состояния. Отщепление собственной гомосексуальности от гомо¬
фобных убеждений может проявляться в экстернализации параноидальных
страхов и агрессии по отношению к лесбиянкам, геям и бисексуалам, которые
воспринимаются как соблазнительные. На более высоком уровне развития
эго отщепление своей сексуальной ориентации от гомофобии может быть
выражено как морализация против гомосексуализма, который вызывает пра¬
ведное возмущение и благочестивый гнев. Подавление таких внутрипсихи¬
ческих конфликтов приводит к депрессии и тревоге. Компартментализация
приводит к отдельным типам чувственных состояний, таким как повседнев¬
ное «нормальное» асексуальное самоощущение и случайное «гейское» гипер¬
сексуальное состояние, как описано в концепции Фрейда о расщеплении эго
в процессе защиты.
Например, 30-летний мужчина чувствует стыд в связи с тем, что его тянет
к коллеге мужского пола. Он старается избавиться от этих чувств. А затем оты¬
грывает их гомофобически. Он пишет на стене туалета: «Убей пидораса!» И по¬
стоянно спрашивает своего коллегу: «Ты, случайно, не пидорас?»
Когнитивные паттерны
Лесбиянки, геи и бисексуалы с интернализованной гомофобией имеют навяз¬
чивые сексуальные фантазии и образы однополых партнеров и/или частей те¬
ла. На более низких уровнях развития они демонстрируют параноидальные
убеждения типа «мир опасен» и могут персонализировать социальные предрас¬
судки в таких мыслях, как «Меня не принимают». На пограничном уровне они
могут хотеть стать другими, хорошими, здоровыми или нормальными в отно¬
шении своей сексуальности. В тяжелых случаях могут возникнуть суицидаль¬
314 ГЛАВА 3

ные мысли. Особенно это проявляется в новых социальных контекстах, когда
они сканируют окружающую среду на наличие признаков агрессии и задаются
вопросом: «Здесь безопасно?» Даже те, кто находится на более высоких уровнях
развития и обладает надежной степенью самопринятия, могут испытывать спу¬
танность и временную неуверенность в себе, когда сталкиваются с негативными
социальными посланиями.
Например, 27-летняя женщина беспокоилась о том, что она «сломана» из-за
любви к женщине. Ей было интересно, заметна ли окружающим ее тайная рана.
Дома, на работе и с друзьями она притворялась, что интересуется мужчинами,
и старалась тщательно скрывать любые проявления, которые считала «муже¬
ственными».
Соматические состояния
Лесбиянки, геи и бисексуалы с интернализованной гомофобией испытывают
гипербдительность и гипервозбуждение. Компартментализация и диссоции¬
рованные состояния могут приводить к рискованному поведению. Они мо¬
гут страдать от долгосрочных последствий симптомов, связанных со стрессом,
и употребления психоактивных веществ, помогающих им справиться с вну¬
тренним конфликтом.
Например, у 25-летнего гея-мужчины имеются воспоминания об издева¬
тельствах в школьном туалете, вызванных гомофобическими реакциями. И эти
воспоминания закодированы в его теле в виде специфического расстройства
выделения.
Паттерны отношений
Стресс меньшинства может усложнять отношения геев, лесбиянок и бисексуа¬
лов. Специалистам в области психического здоровья будет полезно понимать
роль, которую играет стресс меньшинства в психологическом развитии и раз¬
витии отношений у этих групп населения. Во многих странах браки между
однополыми партнерами по-прежнему запрещены; отсутствие гражданских
прав может привести к чувству делегитимизации и неадекватности, а так¬
же к переживанию определенных трудностей. Отщепление гомосексуальных
переживаний от гомофобных убеждений может проявляться в сексуальном
или агрессивном отыгрывании или в бессознательном моральном наказании.
Кроме того, источником стресса в отношениях между партнерами могут стать
расхождения по поводу открытости — закрытости. Например, один партнер
может хотеть выражать свои чувства на людях (например, держась за руки),
а другой предпочитает избегать поведения, которое сделает видимой их сексу¬
альную ориентацию. Некоторые бисексуалы могут столкнуться с трудностью,
вызванной «принятием» — т. е. построением отношений с партнером проти¬
воположного пола с целью скрыть свою сексуальную ориентацию. Следует от¬
ветить, что бисексуальность существует в континууме: когда один пол может
! привлекать больше, чем другой.
I
i
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 315

Субъективные переживания терапевта
Предрассудки терапевтов — или просто отсутствие знаний о сексуальных мень¬
шинствах — могут препятствовать пониманию лесбиянок, геев и бисексуаль¬
ных клиентов, а также искажать терапевтическое слушание. В этих случаях це¬
лесообразно проконсультироваться с супервизором. И наоборот, уважительное
слушание, осознание собственных предрассудков и адекватные знания важны
для создания безопасного и эффективного лечения. Следующая виньетка иллю¬
стрирует подобные проблемы.
Клиническая иллюстрация
Антонио, 32-летний итальянец, банковский клерк, формальный католик. Он
обратился за консультацией к психиатру в государственную службу психи¬
ческого здоровья в связи с тем, что ему стало трудно справляться с возраста¬
ющими чувствами тревоги и раздражительности. Когда психиатр начал рас¬
спрашивать его о происхождении тревоги, Антонио неохотно признался, что
она, вероятно, связана с его личной жизнью. В этот момент психиатр выска¬
зал неловкое предположение: «Проблемы с женой?» Антонио, все больше тре¬
вожась и раздражаясь, отвел глаза. «У меня есть бойфренд», — пробормотал
он. Психиатр понял, насколько неуместно прозвучал его вопрос, и постарал¬
ся сгладить это: «А!., понимаю. Это не проблема. Продолжайте». Но это про¬
звучало еще более неловко, так как выдавало беспокойство врача по поводу
того, что клиент гей. В некотором смысле его проблема заключалась скорее
в знаниях и опыте, чем в предрассудках и враждебности; вряд ли ему прихо¬
дило в голову, что гомосексуальность может быть связана с проблемами от¬
ношений и семьи, и он действительно считал, что гомосексуальность связана
с сексуальным промискуитетом, одиночеством и стыдом. В его голове момен¬
тально возникла мысль, что он ничего не знает о жизни геев. Он почувствовал
себя профессионально несостоятельным в этом вопросе, но при этом воспри¬
нял ситуацию как вызов для дальнейшего развития. Он обратился за помо¬
щью к супервизору, который помог ему понять, как предрассудки могут вли¬
ять на клиническое слушание.
БАррЗ Гендерное несоответствие
В DSM-5 появился новый диагноз «гендерная дисфория» (Г64) у подростков
и взрослых взамен старого «расстройство гендерной идентичности». В МКБ-10
также есть категория «расстройство гендерной идентичности» (F64), которая,
скорее всего, будет заменена в МКБ-11 «гендерным несоответствием у подрост¬
ков и взрослых». Гендерное несоответствие не будет относиться к психическим
расстройствам, а, вероятнее всего, будет помещено в группу расстройств под
названием «расстройства, связанные с сексуальным здоровьем». PDM-2, как
и в случае с гомосексуальностью и бисексуальностью, не рассматривает гендер¬
ное несоответствие как психическое расстройство.
31 6 ГЛАВА 3

На Западе психиатрическое и медицинское понимание транссексуализма
и трансгендерного феномена началось в XIX веке. До середины XX века, за ред¬
ким исключением, трансгендерные проявления классифицировались как пси¬
хопатологические. Ранние психоаналитические теории связывали гендерную
идентичность с сексуальной ориентацией, поэтому Фрейд, например, объяснял
некоторые случаи гомосексуализма отождествлением с родителем другого пола.
Современные исследователи отделяют гомосексуальные желания (иметь пар¬
тнеров одного пола) от транссексуальных (жить как другой пол). Как правило,
гендерная идентичность несет мало или вообще не несет информации о сексу¬
альной ориентации.
Положение гендерных диагнозов постоянно менялось в различных издани¬
ях МКБ и DSM. Диагноз «транссексуализм» впервые появился в МКБ-9 (1975),
где был классифицирован как «половая девиация». В МКБ-10 (1992) появилась
новая категория «расстройства гендерной идентичности» (F64), которая вклю¬
чала в себя пять диагнозов: транссексуализм (F64.0), двуролевой трансвестизм
(F64.1), расстройство гендерной идентичности в детском возрасте (F64.2), дру¬
гие расстройства гендерной идентичности (F64.3) и неуточненное расстройство
гендерной идентичности (F64.4).
В DSM-I (1952) и DSM-II (1968) не было гендерных диагнозов. В DSM-III (1980)
появились «расстройство гендерной идентичности в детском возрасте» и «транс¬
сексуализм». DSM-IV (1994) и DSM-IV-TR (2000) объединили эти два диагноза
в один комплексный — «расстройство гендерной идентичности», а «транссексу¬
ализм» переименовали в «расстройство гендерной идентичности у подростков
и взрослых». Эти диагнозы также помещались в разные категории: психосексу¬
альные расстройства (DSM-III), расстройства, впервые возникшие в младенче¬
стве, детстве или подростковом возрасте (DSM-1II-R), сексуальные расстройства
и расстройство гендерной идентичности (DSM-IV, DSM-IV-TR) и, наконец, ген¬
дерная дисфория (DSM-5).
Гендерные диагнозы довольно противоречивы. Некоторые утверждают, что
гендерное несоответствие не является симптомом психического расстройства
и что подобные диагнозы, как в случае гомосексуализма, должны быть удалены.
Другие утверждают, что устранение диагнозов приведет к потере возможности
прибегнуть к необходимому медицинскому и хирургическому лечению. Растет
число исследований, которые указывают на физические, а не психические при¬
чины трансгендеризма; в любом случае, его причины неизвестны. Тем не менее
во многих странах психиатры и другие специалисты в области психического здо¬
ровья используются в качестве «контролеров», которым пациент должен доказать,
что он является «правильным» транссексуалом, чтобы получить право на хирур¬
гическую смену пола (например, терапевт должен исключить возможность того,
что убежденность пациента в несоответствии пола и морфологии является вре¬
менной и психотической). При этом люди, желающие сменить пол и не имеющие
других показаний или желания получать психологическую помощь, восприни¬
мают необходимость проходить через «контролера» как обременительную.
Клинические проявления гендерного несоответствия, впервые возникающие
в детском возрасте (раннее начало), отличаются от тех, которые впервые прояв¬
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 317

ляются в подростковом и взрослом возрасте (субъективные переживания детей
обсуждаются в главе 9, Ось SC). Большинство детей с гендерным несоответстви¬
ем не становятся трансгендерами, когда вырастают. Их называют «избежавшие»;
большинство из них становятся геями или бисексуалами и цисгендерами (не¬
трансгендеры). Некоторые могут стать гетеросексуалами и цисгендерами. Ког¬
да детское гендерное несоответствие переходит в подростковый возраст («стой¬
кие»), человек может перенести блокирование полового созревания и позже
прибегнуть к кросс-гормональному или хирургическому лечению. Гендерное
несоответствие, впервые проявляющееся в подростковом и взрослом возрасте
(позднее начало), вряд ли пройдет, поэтому в качестве лечения обычно прини¬
мается решение о перемене пола.
До DSM-5 наличие расстройства сексуального развития или интерсексуаль¬
ное состояние были критерием, исключающим постановку диагноза, являю¬
щегося предвестником гендерного несоответствия. Но DSM-5 признало, что
некоторые интерсексуальные пациенты развивают гендерное несоответствие,
и добавило спецификатор из пяти пунктов для пациентов, которые имеют как
дисфорию, так и расстройство сексуального развития.
В 2015 году Американская психологическая ассоциация опубликовала «Ру¬
ководство по психологической работе с трансгендерами и людьми с гендерным
несоответствием». Еще одним ценным документом стали «Стандарты лечения»,
опубликованные Международной профессиональной ассоциацией по вопро¬
сам здоровья трансгендеров (WPATH; бывшая Международная ассоциация по
гендерной дисфории имени Гарри Бенджамина), которые были переизданы
семь раз на 10 языках (английском, китайском, хорватском, французском, не¬
мецком, японском, норвежском, португальском, русском и испанском) (WPATH,
2011).
Субъективные переживания
при гендерном несоответствии
Гендерное несоответствие характеризуется выраженным и постоянным не¬
совпадением между переживанием (субъективным чувством) своего пола
и врожденным (биологическим) полом. Такое несоответствие часто приводит к же¬
ланию сменить пол, чтобы жить и восприниматься другими как личность дру¬
гого пола. Хотя не все люди с гендерным несоответствием страдают от этого,
многие все же испытывают дистресс, если гормональное и/или хирургическое
лечение оказываются недоступными. Большинство людей предпочитают, что¬
бы к ним обращались по имени, которое соответствует переживаемому полу,
и чтобы к ним применялось соответствующее местоимение.
Благодаря интернету сегодняшние подростки знают о блокировке полового
созревания, лечении гормонами и хирургической смене пола (часто раньше ро¬
дителей) и могут рассчитывать на то, что к ним будут относиться как к людям
того пола, который они чувствуют. Некоторые взрослые выбирают гормональ¬
ную терапию, другие — хирургию, а третьи — и то и другое. Если лечение недо¬
ступно или не покрывается страховкой, люди могут платить за него в частном
318 ГЛАВА з

порядке или искать гормоны на черном рынке. Невозможность получить меди¬
цинскую помощь может привести к суицидальным чувствам и в крайних случа¬
ях к самоповреждению гениталий.
Как отмечалось ранее, одной из функций кураторов здравоохранения, за¬
нимающихся сферой психического здоровья, является проведение дифферен¬
циального диагноза, который должен включать рассмотрение несоответствия
(непсихопатологического) гендерным ролям, трансвестизма, дисморфического
расстройства тела, диссоциативного расстройства идентичности, шизофрении
и других психотических расстройств.
Аффективные состояния
Аффективные состояния включают тревожные и депрессивные настроения,
временами характеризующиеся отчаянием и суицидальными мыслями. Трево¬
га и депрессия могут быть достаточно тяжелыми, чтобы можно было поставить
отдельные диагнозы. Нередко человек может прибегать к самолечению тревоги
при помощи наркотиков и алкоголя. Невозможность выразить свой пережива¬
емый пол может привести к ярости, направленной на собственное тело, или на
внешние факторы, или на людей, которые рассматриваются как препятствие
гендерному выражению. В подростковом возрасте паника может быть вызвана
началом менструаций или развитием груди у биологических девочек или по¬
явлением волос на лице и ростом пениса у биологических мальчиков. Может
возникать сильное желание иметь первичные и вторичные половые призна¬
ки противоположного пола. Такие люди сообщают о чувстве удовлетворения
и удовольствия, когда у них появляется возможность приватно или публично
выражать тот пол, который они внутренне ощущают.
Когнитивные паттерны
Когнитивные паттерны включают в себя озабоченность по поводу пола, гра¬
ничащую с одержимостью, у людей, которые не сменили пол. Такая озабочен¬
ность, как правило, снижается, когда возможность сменить пол становится до¬
ступной. У подростков с гендерным несоответствием может присутствовать
расстройство аутистического спектра.
Соматические состояния
Соматические состояния у людей, не сменивших пол, характеризуются силь¬
ным недовольством своим телом. У подростков это может быть связано с нега¬
тивными реакциями на ожидание или фактические изменения в теле в период
полового созревания. Начиная с подросткового возраста, биологические муж¬
чины могут брить ноги или связывать гениталии, чтобы сделать эрекции менее
заметными. Биологические женщины могут стягивать груди или прятать их при
помощи одежды. Довольно часто предпринимаются усилия по изменению сво¬
его тела (например, кросс-половые гормоны, электроэпиляция).
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 319

Паттерны отношений
Паттерны отношений могут быть очень разнообразными. Индивиды с гендер¬
ным несоответствием могут быть либо «андрофилическими» (привлекательны¬
ми для мужчин), либо «гинекофилическими» (привлекательными для женщин).
Некоторые из них бисексуальны. Одни могут жить в якобы гомосексуальных от¬
ношениях до перемены пола, другие — в гетеросексуальных браках с биологи¬
ческими детьми.
Какие-то из этих людей социально изолированы. Часто человек, сменивший
пол, теряет долгосрочные отношения из-за отсутствия принятия. Есть несколь¬
ко случаев, когда гетеросексуальные супружеские пары оставались в браке после
смены пола.
Субъективные переживания терапевта
Субъективные переживания терапевтов, являющихся цисгендерами, могут
включать тревогу, беспокойство, отвращение или вуайеристическое любопыт¬
ство. Реакции могут варьироваться от непринятия выражаемого ребенком или
подростком пола (иногда называется «трансфобией») до некритического при¬
нятия заявленного гендерного предпочтения без рассмотрения альтернативных
объяснений (или дифференциального диагноза). Привязанность клиницистов
к своей цисгендерной идентичности может затруднять клиническое понимание
субъективности тех, кто хочет сделать социальный и анатомический переход от
одного пола к другому.
Клинические иллюстрации
Случай 1
35-летняя работающая женщина, идентифицировавшая себя ранее как лесби¬
янка, обратилась за услугами по перемене пола. Ее жена пришла на консульта¬
цию вместе с ней.
В детстве эта женщина была сорванцом, ей было комфортнее играть с маль¬
чиками, чем с девочками. Это не считалось проблемой в семье или общине, где
она была воспитана. Она всегда чувствовала себя принимаемой, была хорошей
студенткой и получила диплом магистра. Впервые она осознала, что ее при¬
влекают девушки, в пубертате (12 лет). Она открылась как лесбиянка в средней
школе в возрасте 16 лет и имела несколько долгосрочных отношений с подруга¬
ми, прежде чем женилась в возрасте 28 лет.
У пары было двое детей. Обе женщины зачали ребенка с одним и тем же ано¬
нимным донором. В последние два года пациентка чувствовала себя все более
некомфортно в своем теле — чувство, которое она связывала с ощущением,
«что она другая», возникшем в подростковом возрасте. Теперь она считает себя
трансгендером, а не лесбиянкой. Она выбрала мужское имя, но когда ее спроси¬
ли о том, какие местоимения должен использовать консультант, создалось впе¬
чатление, что ей комфортнее местоимения женского рода.
320 ГЛАВА з

Ее груди «мешали» ей, и она хотела их удалить. Ей хотелось бы принимать те¬
стостерон и отрастить бороду.
Ее жена поддерживает смену пола; они обратились к семейному терапевту,
который консультировал их, как объяснить смену пола маленьким детям. После
осмотра эндокринологом для назначения лечения мужскими гормонами паци¬
ент теперь предпочитает называться своим мужским именем. Его голос стано¬
вится более грубым, на лице растут волосы, и происходит облысение по муж¬
скому типу. На работе его смена пола нормально принимается работодателем
и коллегами. Его направляют к хирургу для двойной мастэктомии. Он не заин¬
тересован в хирургии таза; он думает, что все еще может захотеть родить другого
ребенка. Наконец он производит юридическую смену имени.
Случай 2
20-летнего биологического мужчину привели на консультацию родители для
оценки гендерного несоответствия. Он настаивал на том, чтобы его называли
женским именем и применяли к нему местоимения женского рода. Она недавно
взяла академический отпуск в колледже из-за того, что чувствовала сильную тре¬
вогу и дистресс. С детства у нее были проблемы с общением, и ей был поставлен
диагноз «расстройство аутистического спектра легкой степени». У нее не было
детских воспоминаний о гендерном несоответствии, хотя она признавала, что
у нее были гендерно-атипичные интересы, в том числе игра в «женское переоде¬
вание» со старшей сестрой в возрасте четырех лет. Хотя она настаивала на том,
что является женщиной, не так давно она стала думать о себе как о «трансе». Она
начала мастурбировать до оргазма в возрасте 13 лет и продолжала до настоя¬
щего времени; постоянным источником сексуальных фантазий и возбуждения
было ношение предметов женской одежды во время мастурбации. Иногда она
практиковала кросс-дрессинг, но не публично. Когда-то у нее был сексуальный
эксперимент со школьным другом, но она не имела сексуального опыта с жен¬
щинами. Ее беспокоило то, что она привлекательна для женщин (гинекофилия),
так как она не хотела становиться лесбиянкой. Ей бы хотелось быть привлека¬
тельной для мужчин. Иногда она хотела избавиться от своего пениса и иметь
влагалище, хотя мысль об операции казалась ей «отвратительной». Тем не ме¬
нее она хотела, чтобы ее считали женщиной. Она хотела избавиться от боро¬
ды, иметь гладкое лицо женщины и не иметь адамова яблока. Психологическое
тестирование не выявило никаких признаков расстройства мышления, лишь
свидетельства постоянной борьбы с гендерными проблемами. После лечения
тревоги и депрессии пациентка вернулась в колледж. Ее гендерное несоответ¬
ствие сохраняется, но она не так отчаянно нуждается в немедленной перемене
пола (против чего выступают ее родители). Она выбрала нейтральное по полу
имя как способ облегчить смену пола и избежать обращения к ней по мужскому
имени, которое ей дали при рождении. Она начала искать других транссексуа¬
лов в интернете и в школе. Она показалась на людях с накрашенными цветным
лаком ногтями. Она выщипывает бороду и думает об электроэпиляции, но в на¬
стоящее время не желает принимать гормоны или делать операцию.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 321

ТАБЛИЦА 3.2
Соответствие диагностических категорий
для взрослых PDM-2 и MKB-10/DSM-5
_ PDM -2
51	Преимущественно психотические расстройства
511	Кратковременное психотическое расстройство (истерический психоз, бре¬
довая полиморфная вспышка)
512	Бредовое расстройство (чистая паранойя)
513	Шизотипическое расстройство (простая шизофрения, резидуальная ши¬
зофрения)
514	Шизофрения и шизоаффективное расстройство
D5M-5
F20-29. Шизофрения, шизотипические
и бредовые расстройства
F20. Шизофрения
.0/.1/.2. Параноидная/гебефре-
ническая/кататоническая
A/.S/.6. Недифференцированная
/ остаточная / простой тип
.8/.9. Другой тип / неуточненная
шизофрения
F21. Шизотипическое расстройство
F22. Хроническое бредовое расстрой¬
ство
F23. Острое и преходящее психотиче¬
ское расстройство
F24. Индуцированное бредовое рас¬
стройство (folie £ deux)
F25. Шизоаффективное расстройство
.0/.1 /.2. Маниакальный тип / де¬
прессивный тип / смешанный тип
.8/.9. Другие / неуточненное шизоаф¬
фективное расстройство
F28/29. Другие / неуточненные неорга¬
нические психозы
		PDM-2
52	Расстройства настроения
521	Хроническое депрессивное расстройство (дистимия)
522	Большое депрессивное расстройство
523	Циклотимическое расстройство
524	Биполярное расстройство
525	Аффективные расстройства у матерей
Расстройства шизофренического спектра
и иные психотические расстройства
F21. Шизотипическое (личностное)
расстройство
F22. Бредовое расстройство
F23. Кратковременное психотическое
расстройство
F20.81. Шизофреноформное рас¬
стройство
F20.9. Шизофрения
F25. Шизоаффективное расстройство
.0/.1. Биполярное/депрессивное
F06. Кататония
F28/29. Другие уточненные/неуточ-
ненные расстройства шизофрениче¬
ского спектра и иные психотические
расстройства
322 ГЛАВА 3

МКЬ-10
DSM 5
FB0-39. Расстройства настроения (аф¬
фективные расстройства)
F30. Маниакальный эпизод
F31. Биполярное аффективное рас¬
стройство
.0. Текущий эпизод гипомании
.1 /.2. Текущий эпизод гипомании
без/с психотическими симптомами
.3. Текущий эпизод легкой/уме-
ренной депрессии
А/.5. Текущий эпизод тяжелой
депрессии без/с психотическими
симптомами
.6. Текущий эпизод смешанного
характера
.7. Текущая ремиссия
.8/.9. Другое / неуточненное бипо¬
лярное аффективное расстройство
F32. Депрессивный эпизод
.0/. 1. Депрессивный эпизод лег-
кой/средней степени
.2/.3. Депрессивный эпизод тяже¬
лой степени без/с психотически¬
ми симптомами
.8/.9. Другой / неуточненный де¬
прессивный эпизод
F33. Рекуррентное депрессивное рас¬
стройство
.0/.1. Текущий эпизод легкой/
средней степени
.2/.3. Текущий эпизод тяжелой
степени без/с психотическими
симптомами
.4. Текущее состояние ремиссии
.8/.9. Другое / неуточненное
рекуррентное депрессивное рас¬
стройство
F34. Устойчивое расстройство настроения
.0. Циклотимия
.1. Дистимия
,8/.9. Другое / неуточненное устой¬
чивое расстройство настроения
F38/39. Другие / неуточненные рас¬
стройства настроения
Биполярные и связанные с ним рас¬
стройства
F31. Биполярное расстройство I
Текущий или недавний эпизод мании
.11 /.12/.13. Легкий/умеренный/
тяжелый
.2. С психотическими симптомами
.73/74. Частичная/полная ремиссия
.0. Текущий или недавний эпизод
гипомании
.73/74. Частичная/полная ремиссия
Текущий или недавний эпизод депрессии
.31 /.32. Легкой/средней степени
.4. Тяжелой степени
.5. С психотическими симптомами
75/76. Частичная/полная ремиссия
F31.81. Биполярное расстройство II
F34.0. Циклотимическое расстройство
F31.891.9. Другое уточненное/неу-
точненное биполярное и связанное
с ним расстройство
Депрессивные расстройства
F32. Большое депрессивное рас¬
стройство (один эпизод)
.0/.1/.2. Легкой/умеренной/тяже-
лой степени
.3. С психотическими симптомами
.4/.5. Частичная/полная ремиссия
F33. Большое депрессивное рас¬
стройство (повторный эпизод)
.0/.1/.2. Легкой/умеренной/тяже-
лой степени
.3. С психотическими симптомами
.41 /.42. Частичная/полная ремиссия
F34.1 Устойчивое депрессивное рас¬
стройство (дистимия)
N94.3. Предменструальное дисфори-
ческое расстройство
F32.8/.9. Другое уточненное/неуточ-
ненное депрессивное расстройство
NB: Дисрегулирующее расстройство на¬
строения см. в таблице 6.2 и 9.2, Осей SA
и SC, главы 6 и 9.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 323

PDM 2
S3	Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой
531	Тревожное расстройство
531.1	Специфические фобии
531.2	Социальная фобия
531.3	Агорафобия и паническое расстройство
531.4	Генерализованное тревожное расстройство
532	Обсессивно-компульсивное и сопутствующие расстройства
532.1	Обсессивно-компульсивное расстройство
532.2	Телесное дисморфическое расстройство (дисморфофобия)
532.3	Патологическое накопительство
$32.4Трихотилломания и экскориации
МКБ-10
F40-48. Невротические, вызванные
стрессом и соматоформные рас¬
стройства
F40. Фобические тревожные рас¬
стройства
.0. Агорафобия (с или без паниче¬
ского расстройства)
.1. Социальные фобии
.2. Специфические (изолирован¬
ные) фобии
F41. Другие тревожные расстройства
.0. Паническое расстройство
.1. Генерализованное тревожное
расстройство
.2. Смешанное тревожное и де¬
прессивное расстройство
.3. Другие смешанные тревожные
расстройства
F42. Обсессивно-компульсивное рас¬
стройство
.0. Преимущественно навязчивые
мысли
.1. Преимущественно компуль-
сивные действия
.2. Смешанные навязчивые мысли
и действия
F63. Расстройства привычек и вле¬
чений
.3. Трихотилломания
DSM-5
Тревожные расстройства
F40.2x. Специфические фобии
F40.1. Социальное тревожное рас¬
стройство (социальная фобия)
F41.0. Паническое расстройство
F40.00. Агорафобия
F41.1. Генерализованное тревожное
расстройство
Обсессивно-компульсивное и связанные
с ним расстройства
F42. Обсессивно-компульсивное рас¬
стройство
F45.22. Телесное дисморфическое
расстройство
F42. Патологическое накопительство
(тот же код, что и у ОКР)
F63.3. Трихотилломания
L98.1. Расстройство экскориации
(сдирание кожи)
324 ГЛАВА з

PDM-2
S4	Расстройства, связанные с определенными событиями или со стрессом
541	Расстройства, связанные с травмой или со стрессом
S41Л Расстройства адаптации
541.2	Острое и посттравматическое стрессовое расстройство
541.3	Сложное посттравматическое стрессовое расстройство
542	Диссоциативные расстройства
542.1	Синдром деперсонализации/дереализации
542.2	Диссоциативная амнезия ± фуга
542.3	Диссоциативное расстройство идентичности и другое диссоциатив¬
ное расстройство — 1
543	Конверсионное расстройство
МКБ-10
F40-48. Невротические, вызванные стрес¬
сом и соматоформные расстройства
F43. Реакции на тяжелый стресс и рас¬
стройства адаптации
.0. Острая реакция на стресс
Л. Посттравматическое стрессо¬
вое расстройство
.2. Расстройства адаптации
.20. Краткая депрессивная реак¬
ция
.21. Продолжительная депрессив¬
ная реакция
.22. Смешанная тревожная и де¬
прессивная реакция
.23. С преобладанием нарушения
других эмоций
.24. Смешанное расстройство
эмоций и поведения
Диссоциативные (конверсионные) рас¬
стройства
F44.0. Диссоциативная амнезия
F44.1. Диссоциативная фуга
F44.3. Транс и одержимость
F44.7. Смешанные диссоциативные (кон¬
версионные) расстройства
F44.8. Другие диссоциативные (конвер¬
сионные) расстройства
.80. Синдром Ганзера
.81. Сложная личность
.88. Другие уточненные диссоци¬
ативные (конверсионные)рас¬
стройства
DSM-S
Расстройства, связанные с травмой
и стрессом
F43.10. Посттравматическое стрессо¬
вое расстройство
F43.0. Острое стрессовое расстройство
F43.2. Расстройства адаптации
.21. С депрессивной реакцией
.22. С тревожной реакцией
.23. Со смешанной тревожной
и депрессивной реакцией
.24. С нарушением поведения
.25. Со смешанным нарушением
эмоций и поведения
Диссоциативные расстройства
F44.81. Диссоциативное расстройство
идентичности
F44.0. Диссоциативная амнезия.
Указать, если:
F44.1. С диссоциативной фугой
F48.1. Расстройство деперсонализа¬
ции/дереализации
F44.88. Другое уточненное диссоциа¬
тивное расстройство (OSDD)
F44.81. OSDD-1, хронические и ре¬
куррентные синдромы смешанных
диссоциативных симптомов
F44.88. OSDD-2, нарушение идентич¬
ности вследствие длительного и интен¬
сивного принудительного убеждения
F44.88. OSDD-3, острые диссоциатив¬
ные реакции на стрессовые события
СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 325
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ:

F44.9. Диссоциативное (конверсион¬
ное) расстройство неуточненное
F48. Другие невротические расстройства
F48.1. Синдром деперсонализации —
дереализации
F44. Диссоциативные (конверсион¬
ные) расстройства
.2. Диссоциативный ступор
.4. Диссоциативные двигательные
расстройства
.5. Диссоциативные конвульсии
F44.9. Диссоциативное (конверсион¬
ное) расстройство неуточненное
F48. Другие невротические расстройства
F48.1. Синдром деперсонализации —
дереализации
F44. Диссоциативные (конверсион¬
ные) расстройства
.2. Диссоциативный ступор
.4. Диссоциативные двигательные
расстройства
.5. Диссоциативные конвульсии
_	PDM 2
S5	Соматоформное и сопутствующие расстройства
S51 Соматоформное расстройство
S52Тревожное расстройство, связанное с заболеваниями (Ипохондрия)
S53 Имитируемое расстройство
М КБ-10
F45. Соматоформные расстройства
.0. Соматизированное расстрой¬
ство
.1. Недифференцированное со¬
матоформное расстройство
.2. Ипохондрическое рас¬
стройство
.3. Соматоформная дисфункция
вегетативной нервной системы
.4. Устойчивое соматоформное
болевое расстройство
.8/.9. Другие уточненные/не-
уточненные соматоформные
расстройства
F68. Другие расстройства личности
и поведения в зрелом возрасте
.1. Умышленное вызывание или
симулирование симптомов или
инвалидности физического или
психологического характера
(симулятивное расстройство)
USM 5
Соматоформные и связанные с ними
расстройства
F45.1. Соматоформное расстройство
F45.21. Тревожное расстройство, свя¬
занное с заболеваниями
F68.10. Имитируемое расстройство
F45.8/.9. Другое уточненное/неуточ-
ненное соматоформное и связанное
с ним расстройство
PDM-2
S6	Расстройства со специфическими симптомами
561	Расстройства пищевого поведения
562	Расстройства сна
563	Сексуальные дисфункции
326 ГЛАВА 3

564	Расстройства сексуального предпочтения (парафилии)
565	Дизруптивные расстройства, нарушение контроля над импульсами и пове¬
дением
МКБ-10
F50-59. Поведенческие синдромы, свя¬
занные с физиологическими нарушения¬
ми и физическими факторами
F50. Расстройства приема пищи
.0. Нервная анорексия
.2. Нервная булимия
.8/.9. Другое / неуточненное рас¬
стройство приема пищи
F51. Расстройства сна неорганиче¬
ской этиологии
F51.0. Бессонница неорганической
этиологии
F51.1. Гиперсомния неорганической
этиологии
F51.2. Расстройство режима сна
и бодрствования неорганической
этиологии
F51.3. Снохождение (сомнамбулизм)
F51.4. Ужасы во время сна (ночные
ужасы)
FS1.5. Ночные кошмары
F51.8/.9. Другие / неуточненные рас¬
стройства сна
NB: G-коды в DSM-5 справа означают,
что эти расстройства не считаются пси¬
хическими в МКБ-10 и находятся в дру¬
гих классах МКБ-10
F52. Сексуальная дисфункция, не обу¬
словленная органическими наруше¬
ниями или болезнями
.0. Гиполибидемия у мужчин
.1. Отвращение к половым сно¬
шениям и отсутствие сексуально¬
го удовольствия
.2. Недостаточность генитальной
реакции
.3. Оргазмическая дисфункция
.4. Преждевременная эякуляция
.5. Вагинизм неорганического
происхождения
DSM 5
F50. Расстройства питания и приема
пищи
.01. Нервная анорексия, ограни¬
чительный тип
.02. Нервная анорексия, очисти¬
тельный тип
.2. Нервная булимия
.8. Переедание
,8/.9. Другое уточненное/неуточ-
ненное расстройство питания
и приема пищи
Расстройства режима сна и бодрствования
G47.00. Инсомния
G47.10. Гиперсомнолентное рас¬
стройство
G47.4x. Нарколепсия
Расстройства сна, связанные с дыханием
G47.3x. Обструктивное апноэ — ги-
попноэ сна, центральное апноэ сна,
гиповентиляция во сне
G47.2x. Нарушения циркадного рит¬
ма сна — бодрствования
Парасомнии
F51.3. Расстройства возбуждения
в фазе медленного сна, снохождение
F51.4. Расстройства возбуждения в фа¬
зе медленного сна, ночные страхи
F51.5. Ночные кошмары
G47.52. Расстройства поведения в фа¬
зе быстрого сна
G47.8/.9. Другое уточненное/неуточнен-
ное расстройство сна — бодрствования
F52. Сексуальные дисфункции
.32. Отсроченная эякуляция
.21. Эректальное расстройство
.31. Женское оргазмическое рас¬
стройство
.22. Женское расстройство сексу¬
ального интереса/возбуждения
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУЕЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 327

.6. Диспареуния неорганического
происхождения
.7. Повышенное половое влечение
.8/9. Другие / неуточненные сек¬
суальные дисфункции
F65. Расстройства сексуального пред¬
почтения
.0. Фетишизм
.1. Фетишистский трансвестизм
.2. Эксгибиционизм
.3. Вуайеризм
.4. Педофилия
.5. Садомазохизм
.6. Множественные расстройства
сексуального предпочтения
.8/.9. Другие / неуточненные рас¬
стройства сексуального предпо¬
чтения
F63. Расстройства привычек и влечений
.0. Патологическое влечение
к азартным играм
.1. Пиромания
.2. Клептомания
.3. Трихотилломания
.8. Другие расстройства привы¬
чек и влечений
.9. Расстройства привычек и вле¬
чений неуточненные
.6. Расстройство генитально-тазо¬
вой боли / пенетрации
.0. Гиполибидемия у мужчин
.4. Преждевременная эякуляция
.8/.9. Другая уточненная/неуточ-
ненная сексуальная дисфункция
F65. Парафилические расстройства
.3. Вуайеристическое расстрой¬
ство
.2. Эксгибиционистическое рас¬
стройство
.81. Фроттеристическое рас¬
стройство
.51. Расстройство сексуального
мазохизма
.52. Расстройство сексуального
садизма
.4. Педофилическое расстрой¬
ство
.0. Фетишистское расстройство
.1. Трансвестизм
.89. Другое уточненное парафи-
лическое расстройство
.9. Неуточненное парафиличе-
ское расстройство
NB: Расстройства контроля импульсов
и поведения в DSM-5 ограничены пи¬
романией (312.33) и клептоманией
(312.32) у взрослых (см. главу 3).
	PDM-2
S7	Расстройства, связанные с аддикцией и другими патологическими состояниями
571	Аддикции
571.1	Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
571.2	Поведенческие аддикции (склонность к азартным играм, интер¬
нет-зависимость, сексуальная зависимость)
572	Психические расстройства, связанные с другими патологическими состоя¬
ниями
S72.1	ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство
МКБ-10
F10-19. Психические расстройства
и расстройства поведения, связанные
с употреблением психоактивных веществ
Психические и поведенческие расстрой¬
ства, вызванные употреблением:
DSM-5
Аддиктивные расстройства и расстрой¬
ства, связанные с употреблением психо
активных веществ
328 ГЛАВА 3

FI 0. Алкоголя
F11. Опиоидов
F12. Каннабиоидов
F13. Седативных или
снотворных средств
F14. Кокаина
F15. Других стиму¬
ляторов (включая
кофеин)
F16. Галлюциногенов
F17. Табака
F18. Летучих раство¬
рителей
F19. Нескольких нар¬
котических средств
и других психоактив¬
ных веществ
Уточнение клини¬
ческого состояния:
х.О. Острая инток¬
сикация
х.1. Пагубное
употребление
х.2. Синдром зави¬
симости
х.З. Абстинентное
состояние
х.4. Абстинентное со¬
стояние с делирием
х.5. Психотическое
расстройство
х.б. Амнестический
синдром
х.7. Резидуальные
и отсроченные
психотические
расстройства
х.8,/9. Другие /
неуточненные пси¬
хические расстрой¬
ства и расстрой¬
ства поведения
Расстройства, связанные с употреб¬
лением психоактивных веществ
NB: См. сокращенный перечень МКБ-10
слева. Полный перечень см. на с. 483¬
585 DSM-5.
Расстройства, не связанные с употреб¬
лением психоактивных веществ
F63.0. Патологическая склонность
к азартным играм
NB: В МКБ-10 склонность к азартным
играм содержится в категориях F60-69.
«Расстройства личности и поведения
у взрослых»; F63. «Расстройства привы¬
чек и влечений»; F63.0. Патологическая
склонность к азартным играм
F52. Сексуальная дисфункция,
не обусловленная органическими
нарушениями или болезнями
Чрезмерное сексуальное желание
FOO-09. Органические, включая симпто¬
матические, психические расстройства
FOO. Деменция при болезни
Альцгеймера
F01. Сосудистая деменция
F02. Деменция при других болезнях,
классифицированных в других рубриках
F03. Неуточненная деменция
F04. Органический амнестический
синдром (не вызванный психоактив¬
ными веществами)
F05. Делирий (не вызванный психоак¬
тивными веществами)
F06. Другие психические расстрой¬
ства, обусловленные повреждением
и дисфункцией головного мозга или
соматической болезнью
NB: Сексуальные аддикции perse
не включены в МКБ-10 и DSM-5.
F06. Психические расстройства, вызванные
другими заболеваниями (ДЗ) (каждое в со¬
ответствующей диагностической группе):
.2. Психотическое бредовое рас¬
стройство, вызванное ДЗ
.0. Психотическое галлюцинатор¬
ное расстройство, вызванное ДЗ
.1. Кататония, связанная с / вы¬
званная ДЗ
.Зх. Депрессивное или биполяр¬
ное и связанное с ними расстрой¬
ство, вызванное ДЗ
.4. Тревожное расстройство, вы¬
званное ДЗ
.8. Обсессивно-компульсивное
и связанное с ним расстройство,
вызванное ДЗ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 329

.0. Органический галлюциноз
.1. Органическое кататоническое
состояние
.2. Органическое бредовое рас¬
стройство
.3. Органическое расстройство
настроения
.4. Органическое тревожное рас¬
стройство
.5. Органическое диссоциативное
расстройство
.6. Органическое эмоционально ла¬
бильное расстройство
.7. Легкое когнитивное расстрой¬
ство
.8/.9. Другие уточненные/неуточ-
ненные
F07. Расстройства личности и поведе¬
ния, обусловленные болезнью, повре¬
ждением или дисфункцией головного
мозга
F09. Органическое или симптома¬
тическое психическое расстройство
неуточненное
Нейрокогнитивные расстройства
Делирий:
Интоксикация психоактивными веще¬
ствами
Воздержание от ПАВ
Вызванный медикаментами
Вызванный ДЗ
Нейрокогнитивное расстройство тяже¬
лой или легкой степени (множество ти¬
пов, каждый имеет свои подтипы):
Вызванное болезнью Альцгеймера;
с участием лобно-височных долей;
с тельцами Леви; сосудистого проис¬
хождения; вызванное травматическим
повреждением мозга; вызванное ПАВ/
медикаментами; вызванное ВИЧ-
инфекцией; вызванное прионной болез¬
нью; вызванное болезнью Паркинсона;
вызванное болезнью Хантингтона; вы¬
званное ДЗ; множественной этиологии
NB: Полный перечень см. на с. 591-643
DSM-5.
PDM-2
SApp Приложение: Психологические переживания, при которых может потребо¬
ваться терапевтическая помощь
SAppI Демографическое меньшинство
SAppI .1 Этническое и культурное меньшинство
SAppI .2 Языковое меньшинство
SAppI .3 Религиозное меньшинство
SAppI .4 Политическое меньшинство
SApp2 Лесбиянки, геи и бисексуалы
SApp3 Гендерное несоответствие
МКБ-10
F64. Расстройства гендерной идентич¬
ности
F64.0. Транссексуализм
F64.1. Двуролевой трансвестизм
F64.8. Другие расстройства гендер¬
ной идентичности
F64.9. Расстройство гендерной иден¬
тичности неуточненное
DSM-S
F64. Гендерная дисфория
F64.1. Гендерная дисфория в под¬
ростковом и взрослом возрасте
330 ГЛАВА з

Библиография
Общая библиография
American Psychiatric Association. (1968). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(2nd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1980). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(3rd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1994). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2000). Di¬
agnostic and statistical manual of mental dis¬
orders (4th ed., text rev.). Washington, DC:
Author.
American Psychiatric Association. (2013). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(5th ed.). Arlington, VA: Author.
Greenspan, S. I. (1997). Developmentally based
psychotherapy. Madison, CT: International Uni¬
versities Press.
PDM Task Force. (2006). Psychodynamic diagnos¬
tic manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psy¬
choanalytic Organizations.
World Health Organization. (1992). TheICD-10
classification of mental and behavioural disorders.
Geneva: Author.
World Professional Association for Transgender
Health (WPATH). (2011). Standards of care for
the health of transsexual, transgender and gender
non-conforming people, Version 7. Minneapo¬
lis, MN: Author. Retrieved from www.wpath.
org/site _page.cfm?pk_ association _webpage_
menu=l 351 &pk_association_webpage=3926.
S1	Преимущественно психотические расстройства
Andreasen, N. C., Liu, D., Ziebell, S., Vora, A. &
Но, В. C. (2013). Relapse duration, treatment In¬
tensity, and brain tissue loss In schizophrenia:
A prospective longitudinal MRI study. American
lournal of Psychiatry, 170, 609-615.
Arieti, S. (1974). Interpretation of schizophrenia
(2nd ed.). New York: Basic Books.
Beck, A. T., Rector, N.. Stolar, N. fit Grant, P. M.
(2009). Schizophrenia: Cognitive theory, research,
and therapy. New York: Guilford Press.
Bion, W. R. (1962). Learning from experience. Lon¬
don: Tavistock.
Ciompi, L. (1980). Catamnestlc long-term study
on the course of life and aging of schizophren¬
ics. Schizophrenia Bulletin, 6, 606-618.
Farkas, M. (2007). The vision of recovery today:
What it is and what It means for services.
World Psychiatry, 6,1-7.
Garrett, M. fitTurklngton, D. (2011). CBT for
psychosis in a psychoanalytic frame. Psychosis,
3,2-13.
Но, В. C, Andreasen, N. C., Ziebell, S., Pierson, R.
& Magnotta, V. (2011). Long-term antipsy¬
chotic treatment and brain volumes: A longi¬
tudinal study of first-episode schizophrenia.
Archives of General Psychiatry, 68,128-137.
Karon, В. P. fit VandenBos, G. R. (2004). Psycho¬
therapy of schizophrenia: The treatment of choice.
Lanham, MD: Rowman fit Littlefield. (Original
work published 1981)
Klerman, G. (1990). The contemporary American
scene: Diagnosis and classification of men¬
tal disorders, alcoholism and drug abuse. In
N. Sartorius, A. Jablensky, D. Regier, J. Burke
fit R. Hlrshfeld (Eds.), Sources and traditions of
classification in psychiatry. Toronto, ON, Cana¬
da: Hogrefe fit Huber.
Perris, C. (1974). A study of cycloid psychoses.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 50(Suppl. 253),
7-79.
Pichot, P. (1981). Les Umites de la schizophrenic.
In P. Pichot (Ed.), Actualites de la schizophrenic.
Paris: PUF.
Pichot, P. (1990). The diagnosis and classifica¬
tions of mental disorders in the French-speak¬
ing countries: Background, current values
and comparison with other classifications. In
N. Sartorius, A. Jablensky, D. Regier, J. Burke
fit R. Hirshfeld (Eds.), Sources and traditions of
classification in psychiatry. Toronto, ON, Cana¬
da: Hogrefe fit Huber.
Read, J., Fosse, R., Moskowltz, A. fit Perry, B. D.
(2014). The traumagenic neurodevelopmental
model of psychosis revisited. Neuropsychiatry,
4, 656-679.
Read, J., Van Os, J., Morrison, A. P. fit Ross, C. A.
(2005). Childhood trauma, psychosis and
schizophrenia: A literature review with theo¬
retical and clinical implications. Acta Psychiat¬
rica Scandinavica, 112, 330-350.
Sullivan, H. S. (1962). Schizophrenia as a human
process. New York: Norton.
Tienari, P., Wynne, L. C., Sorrl, A., Lahti, I.,
Laksy, K., Moring, J.,... Miettunen, J.
(2002). Genotype-environment interaction
in the Finnish Adoptive Family Study: In¬
terplay between genes and environment? In
H. Hafner (Ed.), Risk and protective factors in
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 331

schizophrenia. Darmstadt, Germany: Spring-
er-Verlag.
Turner, D. T., van der Gaag, M., Karyotaki, E.
& Cuijpers, P. (2014). Psychological
interventions for psychosis: A meta¬
analysis of comparative outcome studies.
American Journal of Psychiatry, 171,
523-538.
Wallerstein, R. S. (1967). Reconstruction and
mastery in the transference psychosis, Journal
S2	Расстройства настроения
Akiskal, H. S., Benazzi, F., Perugi, G. & Rihmer, Z.
(2005). Agitated "unipolar" depression
re-conceptuallzed as a depressive mixed state:
Implications for the antidepressant-suicide
controversy. Journal of Affective Disorders, 85,
245-258.
Barlow, A., Mullany, B., Neault, N.,
Goklish, N., Billy, T., Hastings, R
Walkup, J. T. (2014). Paraprofessional-
delivered home-visiting intervention for
American Indian Teen mothers and chil¬
dren: 3-year outcomes from a randomized
controlled trial. American Journal of Psychia¬
try, 172, 154-162.
Blatt, S. J. (1995). The destructiveness of per¬
fectionism: Implications for the treatment
of depression. American Psychologist, SO,
1003-1020.
Blatt, S. J. (2004). Experiences of depression:
Theoretical, clinical and research perspectives.
Washington, DC: American Psychological As¬
sociation.
Blatt, S. J. (2008). Polarities of experiences. Wash¬
ington, DC: American Psychological Associa¬
tion.
Bleichmar, H. B. (1986). La depresion: Un estudio
psicoanalitico. Buenos Aires: Ediciones Nueva
Vision.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol. 3. Loss:
Sadness and depression. London: Hogarth Press.
Brockington, 1. (1996). Motherhood and mental
health. New York: Oxford University Press.
Brokington, 1. (1993). The case for "pure postpar¬
tum psychosis." Neurology, Psychiatry and Brain
Research, 2, 7-13.
Campos, R. C., Besser, A. & Blatt, S. J. (2013). Rec¬
ollections of parental rejection, self-criticism
and depression in suicidality. Archives of Sui¬
cide Research, 17, 58 - 74.
Chang, E. C. (2001). Life stress and depressed
mood among adolescents: Examining a cog¬
nitive-affective mediation model. Journal of
Social and Clinical Psychology, 20, 416-429.
Chaudrom, L. H. (2003). Postpartum depression:
What pediatricians need to know. Pediatrics in
Review, 24,154-160.
of theAmerican Psychoanalytic Association, 15,
551-583.
Wykes, T., Steel, C., Everitt, B. & Tarrier, N.
(2008). Cognitive behavior therapy for schiz¬
ophrenia: Effect sizes, clinical models, and
methodological rigor. Schizophrenia Bulletin,
34, 523-537.
Zubin, J. & Spring, B. (1977). Vulnerability:
A new view of schizophrenia. Journal of Abnor¬
mal Psychology, 86,103-126.
Cochran, S. V. & Rabinowitz, F. E. (2003).
Men and depression: Clinical and
empirical perspectives. San Diego, CA:
Academic Press.
Deutsch, H. (1945). The psychology of women:
A psychoanalytic interpretation: Vol. 2. Mother¬
hood. Oxford, UK: Grune & Stratton.
Erikson, E. H. (1959). Identity and the life cycle:
Psychological issues. New York: International
Universities Press.
Etzersdorfer, E. & Schell, G. (2006). Suicidality
in bipolar disorders: Psychoanalytic contribu¬
tion. Archives of Suicide Research, 10,283-294.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. & Target, M.
(2004). Affect regulation, mentalization, and the
development of self. London: Karnac.
Frosch, J. (1990). Pregnancy, childbirth and
postpartum reactions. In J. Frosh (Ed.), Psycho¬
dynamic psychiatry: Theory and practice (Vol. 2).
Madison, CT: International Universities Press.
George, E. L., Milkowitz, D. J., Richards, J. A.,
Simoneau, T. L. 8c Taylor, D. O. (2003). The
comorbidity of bipolar disorder and Axis II
personality disorders: Prevalence and clinical
correlates. Bipolar Disorders, 5,115-122.
Green, A. (1980). Narcissisme de vie, narcissisme de
mort. Paris: Editions de Minuit.
Horney, K. (1945). Our inner conflicts. New York:
Norton.
Jackson, M. (2001). Weathering the storms: Psy¬
chotherapy for psychosis. London: Karnac.
Kennedy, H. St Gath, D. (1989). Maternity blues
I: Detection and measurement by ques¬
tionnaire. British Journal of Psychiatry, 155,
356-362.
Kohut, H. (1972). Thoughts on narcissism and
narcissistic rage. Psychoanalytic Study of the
Child, 27, 360-400.
Kramer, E. U., de Roten, Y., Perry, C. 6c Desp-
land, J.-N. (2009). Specificities of defense
mechanisms In bipolar affective disorder.
Journal of Nervous and Mental Disease, 197,
675-681.
Langer, M. (1964). Maternidadу sexo: Estudio
psicoanalitico у psicosomatico. Buenos Aires:
Paidos.
332 глава 3

Loeb, F. F. & Loeb, L. R. (1987). Psychoanalytic
observations on the effect of lithium on manic
attacks. Journal of the American Psychoanalytic
Association, 35, 877-902.
Luby, J. L. (2010). Preschool depression: The im¬
portance of Identification of depression early
in development. Current Directions in Psycho¬
logical Science, 19, 91-95.
Luyten, P. & Blatt, S. J. (2013). Interpersonal re¬
latedness and self-definition In normal and
disrupted personality development. American
Psychologist, 68, 172-183.
McCullough, J. P., Jr., Klein D. N., Keller, M. B.,
Holzer, С. E., Davis, S. M., Kornstein, S. G.,...
Harrison, W. M. (2000). Comparison of DSM-
I1IR chronic major depression and major de¬
pression superimposed on dysthymia (double
depression): Validity of the distinction. Journal
of Abnormal Psychology, 109, 419-427.
National Institute for Health Care Management
(NIHCM) Foundation. (2010). Identifying and
treating maternal depression: Strategies and con¬
siderations for health plans (Issue Brief). Wash¬
ington, DC: Author. Retrieved from www.nih-
cm.org/pdf/FINAL_MaternalDepression6-7.pdf
O'Hara, M. W. (1997). The nature of postpartum
depressive disorders. In L. Murray & P.J. Coop¬
er (Eds.), Postpartum depression and child devel¬
opment. New York: Guilford Press.
O'Hara, M. W., Schlechte, J. A., Lewis, D. A. &
Varner, M. W. (1991). A controlled prospec¬
tive study of postpartum mood disorders:
Psychological, environmental and hormonal
variables. Journal of Abnormal Psychology, 100,
63-73.
Ogden, T. H. (1992). Projective identification and
psychotherapeutic technique. London: Karnac.
Pitt, B. (1973). Maternity blues. British Journal of
Psychiatry, 122, 431-433.
Priotto Wenzel, M. & Mardinl, V. (2013). Gest-
acao, parto e puerperlo. In C. L. Eizirik &
A.	M. Siqueira Bassols (Eds.), О ciclo da vida
humana. Porto Alegre, Brazil: Artmed.
Quitkin, F. M. (2002). Depression with atypical
features: Diagnostic validity, prevalence, and
treatment. The Primary Care Companion to the
Journal of Clinical Psychiatry, 4, 94-99.
Rado, S. (1927). The problem of melancholia.
International Journal of Psycho-Analysis, 9,
297-313.
Rey, H. (1994). Manic-depressive psychosis: Uni-
versals of psychoanalysis in the treatment of
psychotic and borderline states. London: Free
Association Books.
Roberts, J. E. & Monroe, S. E. (1998). Vulnerable
self-esteem and social processes in depression:
Toward an Interpersonal model of self-esteem
regulation. In T. E. Joiner, Jr. & J. C. Coyne
(Eds.), The interactional nature of depression.
Washington, DC: American Psychological As¬
sociation.
Rojtemberg, S. (2006). Depresiones: Bases clinicas,
dinamicas, neurocientificas у terapeuticas. Bue¬
nos Aires: Editorial Polemos.
Rosenfeld, H. (1963). Psychotic states. London:
Hogarth Press.
Rosenthal, N. E., Sack, D. A., Glllin, J. C.,
Lewy, A. J., Goodwin, F. K., Davenport, Y.,...
Wehr, T. A. (1984). Seasonal affective disorder:
A description of the syndrome and prelimi¬
nary findings with light therapy. Archives of
General Psychiatry, 41, 72-80.
Rossberg, J. I., Hoffart, A. & Friis, S. (2003). Psy¬
chiatric staff members' emotional reactions
toward patients: A psychometric evaluation
of an extended version of the Feeling Word
Checklist (FWC-58). Nordic Journal of Psychia¬
try, 57, 4S-S3.
Rothschild, A. J., Winer, J., Flint, A. J., Mul-
sant, В. H., Whyte, E. M„ Heo, M., Fratoni, S.,
... Meyers, B. S. (2008). Missed diagnosis of
psychotic depression at four academic med¬
ical centers. Journal of Clinical Psychiatry, 69,
1293-1296.
Shahar, G. (2001). Personality, shame, and the
breakdown of social ties: The voice of quanti¬
tative depression research. Psychiatry: Interper¬
sonal and Biological Processes, 64,229-238.
Shahar, G., Ann-Scottl, M., Joiner, T. E., Jr. &
Rudd, M. D. (2008). Hypomanic symptoms
predict an increase in narcissistic and histrionic
personality disorder features in suicidal young
adults. Depression and Anxiety, 25, 892-898.
Shahar, G., Blatt, S. J., Zuroff, D. C., Krupnick, J.
& Sotsky, S. M. (2004). Perfectionism impedes
social relations and response to brief treat¬
ment for depression. Journal of Social and Clini¬
cal Psychology, 23, 140-154.
Shahar, G. & Henrich, С. C. (2010). Do depres¬
sive symptoms erode self-esteem in early ado¬
lescence? Self and Identity, 9, 403-415.
Soifer, R. (1971). Psicologia del embarazo, parto у
puerperio. Buenos Aires: Ediclones Kargieman.
Stern, D. N. (1995). The motherhood constellation:
A unified view of parent-infant psychotherapy.
New York: Basic Books.
Stowe, Z. N., Hostetter, A. L. & Newport, D. J.
(2005). The onset of postpartum depression:
Implication for clinical screening in obstetri¬
cal and primary care. American Journal of Ob¬
stetrics and Gynecology, 192, 522-526.
Warren, L. W. (1983). Male Intolerance of
depression: A review with implications for
psychotherapy. Clinical Psychology Review, 3,
147-156.
Weissman, M. M., Feder, A., Pllowsky, D. J., Olf-
son, M. F., Blanco, C., Lantigua, R.,... Shea, S.
(2004). Depressed mothers coming to primary
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 333

care: Maternal reports of problems with their chil¬
dren. Journal of Affective Disorders, 78.93-100.
Winnicott, D. W. (1957). Mother and child: A prim¬
er of first relationships. New York: Basic Books.
Zetzel, E. R. (1965). Depression and the incapa¬
city to bear it. In M. Schur (Ed.), Drives, affect
and behavior (Vol. 2). New York: International
Universities Press.
S3	Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой
Beidel, D. С. SrTumer, S. М. (1998). Shy children,
phobic adults: Nature and treatment of social
phobia. Washington, DC: American Psycholog¬
ical Association.
Feuser, J. D., Yaryura-Tobias, J. & Saxena, S.
(2008). The pathophysiology of body dysmor¬
phic disorder. Body Image, 5, 3-12.
Frances, A. (2013). Essentials of psychiatric diag¬
nosis: Responding to the challenge ofDSM-5 (rev.
ed.). New York: Guilford Press.
Freud, S. (1909a). Analysis of a phobia in a
five-yearold boy. Standard Edition, 10, 5-147.
Freud, S. (1909b). Notes upon a case of obses¬
sional neurosis. Standard Edition, 10,151-318.
Gabbard, G. O. (1992). Psychodynamics of panic
disorder and social phobia. Bulletin of the Men-
ninger Clinic, 56, 3-13.
Horowitz, K., Gorfinkle, K., Lewis, O. & Phil¬
lips, K. A. (2002). Body dysmorphic disorder
in an adolescent girl. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
4(1), 1503-1509.
Hurvich, M. (2000). Fears of being overwhelmed
and psychoanalytic theories of anxiety. Psycho¬
analytic Review, 87, 615-649.
Hurvich, M. (2003). The place of annihilation
anxieties in psychoanalytic theory. Journal
of the American Psychoanalytic Association, 51,
579-616.
Hurvich, M. (2011). New developments
in the theory and clinical application
of the annihilation anxiety concept. In
A. B. Druck, C. Ellman, N. Freedman &
A. Thaler (Eds.), A new Freudian synthesis.
London: Karnac.
Lemma, A. (2009). Being seen or being watched?:
A psychoanalytic perspective on body dysmor-
phia. International Journal of Psychoanalysis, 90,
753-771.
McHugh, P. (2005). Striving for coherence:
Psychiatry's efforts over classification. Jour¬
nal of the American Medical Association, 293,
2526-2528.
Rossberg, J. I., Hoffart, A. & Friis, S. (2003). Psy¬
chiatric staff members' emotional reactions
toward patients: A psychometric evaluation
of an extended version of the Feeling Word
Checklist (FWC-58). Nordic Journal of Psychia¬
try, 57, 45-53.
Stern, M. (1951). Anxiety, trauma and shock. Psy¬
choanalytic Quarterly, 20,179-203.
Veale, D., F.nnis, M. & Lambrou, C. (2002). Pos¬
sible association of body dysmorphic disorder
with an occupation or education in art and
design. American Journal of Psychiatry, 159(10),
1788-1790.
Weiss, E. (1964). Agoraphobia in the light of ego
psychology. New York: Grune & Stratton.
S4	Расстройства, связанные с определенными
событиями или со стрессом
Barach, Р. М. М. (1991). Multiple personality dis¬
order as an attachment disorder. Dissociation,
4, 117-123.
Beliak, L., Hurvich, M. & Gediman, H. K. (1973).
Ego functions in schizophrenics, neurotics, and
normals: A systematic study of conceptual, diag¬
nostic, and therapeutic aspects. New York: Wiley.
Brenner, I. (2001). Dissociation of trauma: Theory,
phenomenology, and technique. Madison, CT:
International Universities Press.
Brenner, I. (2004). Psychic trauma: Dynamics, symp¬
toms and treatment. Lanham, MD: Aronson.
Breuer, J. & Freud, S. (1895). Studies on hysteria.
Standard Edition, 2,1 -305.
Bromberg, P. M. (1998). Standing in the spaces: Es¬
says on clinical process, trauma, and dissociation.
Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Bromberg, P. M. (2009). Multiple self states, the
relational mind, and dissociation: A psycho¬
analytic perspective. In P. F. Dell &J. A. O'Neil
(Eds.), Dissociation and the dissociative disor¬
ders: DSM-V and beyond (pp. 637-652). New
York: Routledge.
Chefetz, R. (2015). Intensive psychotherapy for
persistent dissociative processes: The fear of feeling
real. New York: Norton.
Courtols, C. A. (2010). Healing the incest wound:
Adult survivors in therapy (2nd ed.). New York:
Norton.
Courtois, C. A. & Ford, J. D. (2013). Treatment of
complex trauma: A sequenced, relationship-based
approach. New York: Guilford Press.
Courtols, C. A. & Gold, S. N. (2009). The need
for inclusion of psychological trauma in the
334 глава з

professional curriculum: A call to action. Psy¬
chological Trauma: Theory, Research, Practice,
and Policy, 1(1), 3-23.
Dalenberg, C. (1991). Countertransference and the
treatment of trauma. Washington, DC: Ameri¬
can Psychological Association.
Danieii, Y., Brom, D. & Sills, J. (Eds.). (2005).
The trauma of terrorism: Sharing knowledge and
shared care: An international handbook. New
York: Haworth Press.
Davies, J. M. & Frawley, M. G. (1994). Treating the
adult survivor of childhood sexual abuse: A psy¬
choanalytic perspective. New York: Basic Books.
Dell, P. F. (2009). Understanding dissociation. In
P. F. Dell & J. A. O’Neil (Eds.), Dissociation and
the dissociative disorders: DSM-V and beyond
(pp. 709-825). New York: Routledge.
Elliott, D. E., Bjelajac, P., Fallot, R. D., Markoff, L. S.
& Reed, B. G. (2005). Trauma-Informed or trau¬
ma-denied: Principles and implementation of
trauma-informed services for women. Journal of
Community Psychology, 33(4), 461 -477.
Fairbairn, W. R. D. (1944). Endopsychic structure
considered in terms of object-relationships. In¬
ternational Journal of Psycho-Analysis, 25, 70-92.
Fairbairn, W. R. D. (1952). Psychoanalytic studies
of the personality. London: Tavistock.
Federn, P. (1952). Ego psychology and the psychoses.
New York: Basic Books.
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., William¬
son, D. E, Spitz, A. M., Edwards, V.,... Marks, J. S.
(1998). Relationship of childhood abuse and
household dysfunction to many of the leading
casues of death in adults: The Adverse Child¬
hood Experiences (ACE) Study. American Journal
of Preventive Medicine, 14,245-258.
Fenichel, O. (1945). The psychoanalytic theory of
neurosis. New York: Norton.
Ferenczi, S. (1949). Confusion of tongues be¬
tween the adult and the child. International
Journal of Psycho-Analysis, 30, 225-231.
Finkelhor, D. (2008). Childhood victimization: Vio¬
lence, crime, and abuse in the lives of young people:
Violence, crime, and abuse In the lives of young
people. New York: Oxford University Press.
Fraser, G. A. (2003). Fraser's "dissociative table
technique" revisited, revised: A strategy for
working with ego states In dissociative disor¬
ders and egostate therapy. Journal of Trauma
and Dissociation, 4(4), 5-28.
Freud, S. (1894). The neuro-psychoses of de¬
fence. Standard Edition, 3, 43-61.
Freud, S. (1904). Splitting of the ego in the pro¬
cess of defence. Standard Edition, 23, 271 -278.
Freud, S. (1914). Remembering, repeating and
working through. Standard Edition, 12,145-156.
Freud, S. (1925). Some character-types met with
in psychoanalytic work: I. The "exceptions."
Standard Edition, 14,311-315.
Gartner, R. B. (2014). Trauma and countertrau¬
ma, resilience and counterresilience. Contem¬
porary Psychoanalysis, 50, 609-626.
Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery: The
aftermath of violence from domestic to political
terror. New York: Basic Books.
Horowitz, M. J. (1997). Stress response syndromes:
PTSD, grief and adjustment disorders (3rd ed.).
Lanham, MD: Aronson.
Howell, E. (2005). The dissociative mind. Hills¬
dale, NJ: Analytic Press.
International Society for the Study of Trauma
and Dissociation. (2011). Guidelines for treat¬
ing dissociative identity disorder in adults,
third revision: Summary version. Journal of
Trauma and Dissociation, 12(2), 188-212.
Jacobson, E. (1959). Depersonalization. Journal
of the American Psychoanalytic Association, 7,
581-610.
Janet, P. (1889). L'automatismepsychologique. Par¬
is: Alcan.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions:
Towards a new psychology of trauma. New York:
Free Press.
Jung, C. (1963). Memories, dreams, reflections
(A. Jaffe, Ed.; R. Winston & C. Winston, Trans.)
New York: Vintage Books.
Karpman, S. (1968). Fairy tales and script drama
analysis. Transactional Analysis Bulletin, 26(7),
39-43.
Kira, I. A. (2010). Etiology and treatment of
post-cumulative traumatic stress disorders In
different cultures. Traumatology. 16,128-141.
Kluft, R. P. (1987). First-rank symptoms as a di¬
agnostic clue to multiple personality disorder.
American Journal of Psychiatry, 144, 293-298.
Kluft, R. P. (1992). Discussion: A specialist's
perspective on multiple personality disorder.
Psychoanalytic Inquiry, 12, 139-171.
Kluft, R. P. (2000). The psychoanalytic psycho¬
therapy of dissociative identity disorder in
the context of trauma therapy. Psychoanalytic
Inquiry, 20, 259-286.
Kluft, R. P. (2009). A clinician's understanding of
dissociation: Fragments of an acquaintance.
In P. F. Dell & J. A. O'Neil (Eds.), Dissociation
and the dissociative disorders: DSM-V and beyond
(pp. 599-624). New York: Routledge.
Kohut, H. (1984). How does psychoanalysis cure?
Chicago: University of Chicago Press.
Krystal, H. (Ed.). (1968). Massive psychic trauma.
Boston: Little, Brown.
Krystal, H. & Krystal, J. H. (1988). Integration and
self-healing: Affect, trauma, alexithymia. Hills¬
dale, NJ: Analytic Press.
Liotti, G. (2009). Attachment and dissociation.
In P. F. Dell & J. A. O'Neil (Eds.), Dissociation
and the dissociative disorders: DSM-V and beyond
(pp. 53-65). New York: Routledge.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 335

Loewenstein, R. J. (1991). An office mental status
examination for complex chronic dissociative
symptoms and multiple personality disorder.
Psychiatric Clinics of North America, 14, S67-604.
Loewenstein, R. J. & Ross, D. R. (1992). Multiple
personality and psychoanalysis: An introduc¬
tion. Psychoanalytic Inquiry, 12, 3-48.
Nijenhuis, E. R. S. Sc Den Boer, J. A. (2009). Psycho¬
biology of traumatization and trauma-related
structural dissociation of the personality. In P.
F. Dell & J. A. O'Neil (Eds.), Dissociation and the
dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp.
337-366). New York: Routledge.
O'Neil, J. A. (2009). Dissociative multiplicity
and psychoanalysis. In P. F. Dell & J. A. O’Neil
(Eds.), Dissociation and the dissociative disor¬
ders: DSM-V and beyond (pp. 287-325). New
York: Routledge.
Pearlman, L. A. Sc Saakvitne, K. W. (1995). Trau¬
ma and the therapist: Countertransference and
vicarious traumatization in psychotherapy with
incest survivors. New York: Norton.
Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of
multiple personality disorder. New York: Guil¬
ford Press.
Putnam, F. W. (1997). Dissociation in children and
adolescents. New York: Guilford Press.
Schilder, P. (1935). The image and appearance of
the human body. Oxford, UK: Kegan Paul.
Schilder, P. & Rapaport, D. (1953). Medical psycholo¬
gy. New York: International Universities Press.
Schnurr, P. 6c Green, B. L. (2004). Trauma and
health: Physical health consequences of exposure
to extreme stress. Washington, DC: American
Psychological Association.
Schore, A. N. (2009). Attachment trauma and the
developing right brain: Origins of pathological
dissociation. In P. F. Dell & J. A. O'Neil (Eds.), Dis¬
sociation and the dissociative disorders: DSM-V and
beyond (pp. 107-141). New York: Routledge.
Shengold, L. (1989). Soul murder: The effects of
childhood abuse and deprivation. New Haven,
CT: Yale University Press.
Sierra, M. & Berrios, G. E. (2000). The Cambridge
Depersonalization Scale: A new instrument for
the measurement of depersonalization. Psychi¬
atry Research, 93,153-164.
Simeon, D. & Abugel, J. (2006). Feeling unreal:
Depersonalization disorder and the loss of the self.
New York: Oxford University Press.
Smith, С. P. Sc Freyd, J. (2014). Institutional
betrayal. American Psychologist, 69, 575-587.
Steele, K. S., Van der Hart, O. & Nijenhu¬
is, E. R. S. (2009). The theory of trauma-related
structural dissociation of the personality. In
P. F. Dell fit J. A. O'Neil (Eds.), Dissociation and
the dissociative disorders: DSM-V and beyond
(pp. 239-258). New York: Routledge.
Tarnopolsky, A. (2003). The concept of dissocia¬
tion in early psychoanalytic writers. Journal of
Trauma and Dissociation, 4, 7-25.
Terr, L. (1990). Too scared to cry: Psychic trauma in
childhood. New York: Basic Books.
Terr, L. (1995). Unchained memories: True stories
of traumatic memories lost and found. New York:
Basic Books.
Tschoke, S., Uhlmann, C. & Steinert, T. (2011)
Schizophrenia or trauma-related psychosis?:
Schneiderian first rank symptoms as a chal¬
lenge for differential diagnosis. Neuropsychia¬
try, 1(4), 349-360.
Ulman, R. B. St Brothers, D. (1988). The shattered
self. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S. Sc Steele, K.
(2006). The haunted self: Structural dissociation
and the treatment of chronic traumatization.
New York: Norton.
van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C. Sc Weisa-
eth, L. (Eds.). (1996). Traumatic stress: The
effects of overwhelming experience on mind, body
and society. New York: Guilford Press.
Varvin, S. St Rosenbaum, B. (2003). Extreme
traumatisation: Strategies for mental survival.
Intrnational Forum of Psychoanalysis, 12, 5-16.
Watkins, J. G. St Watkins, H. H. (1997). Ego states:
Theory and therapy. New York: Norton.
Wilson, J. P. St Raphael, B. (1993). International
handbook of traumatic stress syndromes. New
York: Plenum Press.
Wolff, P H. (1987). The development of behavioral
states and the expression of emotions in early in¬
fancy. Chicago: University of Chicago Press.
Wurmser, L. (1981). The mask of shame. Balti¬
more: Johns Hopkins University Press.
Yehuda, R. St McFarlane, A. C. (1995). Conflict
between current knowledge about posttraumatic
stress disorder and its original conceptual basis.
American Journal of Psychiatry, 152,1705-1713.
S5	Соматоформное и сопутствующие расстройства
Deutsch, F. (1939). The associative anamnesis.
Psychoanalytic Quarterly, 8, 354.
Fenichel, O. (1945). The psychoanalytic
theory of neurosis. New York:
Norton.
Marty, P. Sc de M'Uzan, M. (1963). La pensee op-
eratoire. Revue Francois, 27(Suppl.), 345-356.
Sifneos, P E. (1973). The prevalence of "alexithym
ic" characteristics In psychosomatic patients.
FSychotherapy and Psychosomatics, 22,255-262.
336 глава з

S6	Расстройства со специфическими симптомами
Bemporad, J. R„ Beresln, Е., Ratey, J. J., O'Dri¬
scoll, G., Lindem, K. fit Herzog, D. B. (1992a).
A psychoanalytic study of eating disorders: I.
A developmental profile of 67 cases, lourrml
of the American Academy of Psychoanalysis, 20,
S09-531.
Bemporad, J. R., O'Driscoll, G., Beresin, E.,
Ratey, J.J., Lindem, K. & Herzog, D. B. (1992b).
A psychoanalytic study of eating disorders:
II. Intergroup and Intragroup comparisons.
Journal of the American Academy of Psychoanaly¬
sis, 20, 533-541.
Birsted-Breen, D. (1989). Working with an ano¬
rexic patient. International Journal of Psychoa¬
nalysis, 70, 29-40.
Blatt, S. (1974). Levels of ob|ect representation in
anaclitic and introjective depression. Psycho¬
analytic Study of the Child, 29, 107-157.
Blatt, S. (2004). Experiencies of depression: Theoret¬
ical, clinical, and research perspectives. Washing¬
ton, DC: American Psychological Association.
Bradley, S. J. (2000). Affect regulation and the de¬
velopment ofpsychopathology. New York: Guil¬
ford Press.
Bromberg, P. M. (2001). Treating patients with
symptoms and symptoms with patience:
Reflections on shame, dissociation and eat¬
ing disorders. Psychoanalytic Dialogues, 11,
891-912.
Bruch, H. (1973). Eating disorders: Obesity, ano¬
rexia nervosa and the person within. New York:
Basic Books.
Brusset, B. (1998). Psychopathologie de I'anorexie
mentale. Paris: Dunod.
Colli, A. & Ferri, M. (2015). Patient personality
and therapist countertransference. Current
Opinion in Psychiatry, 2, 46-56.
Di Nicola, V. F. (1990). Anorexia multiforme:
Self-starvation in historical and cultural con¬
text. Transcultural Psychiatric Research Review,
27,165-196.
Fischer, N. (1989). Anorexia nervosa and unre¬
solved rapprochement conflicts: A case study.
International Journal of Psychoanalysis, 70,
41-54.
Freud, S. (1905). Three essays on the theory of
sexuality. Standard Edition, 7,125-143.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. & Target, M.
(2004). Affect regulation, mentalization, and the
development of the self. London: Karnac.
Fonagy, P. & Target, M. (1996). Playing with reali¬
ty: I. Theory of mind and the normal develop¬
ment of psychic reality. International Journal of
Psychoanalysis, 77, 217-233.
Gazzillo, F., Linglardi, V., Peloso, A., Giordani, S.,
Vesco, S., Zanna, V.,... Vlcari, S. (2013). Per¬
sonality subtypes In adolescents with eating
disorders. Comprehensive Psychiatry, 54(6),
702-712.
Green, A. (1980). Narcissisme de vie, narcissisme de
mort. Paris: Editions de Mlnuit.
Jeammet, P. (1984). L'anorexie mentale. Encyclo¬
pedic Medico-Chirurgicale: Psychiatrie, 37350,
A10-A15.
Jeammet, P. (1991). Dysregulations narcis-
siques et objectales dans la boulimie. In
B.	Brusset, C. Couvreur fit A. Fine (Eds.),
Boulimie, monographic de la Revue Francaise
de Psychanalyse (pp. 81-104). Paris:
PUF.
Kachele, H., Kordy, H., Richard, M. & Research
Group TR-EAT. (2001). Therapy amount and
outcome of inpatient psychodynamic treat¬
ment of eating disorders In Germany: Data
from a multicenter study. Psychotherapy Re¬
search, 11(3), 239-257.
Karasic, D. fit Drescher, J. (Eds.). (2005). Sexual
and gender diagnoses of the Diagnostic and
Statistical Manual (DSM): A reevaluation. New
York: Routledge. [Simultaneously published
as Journal of Psychology and Human Sexuality,
17(3-4).)
Keating, L., Tasca, G. A. fit Hill, R. (2013). Struc¬
tural relationships among attachment insecu¬
rity, alexithymia and body esteem in women
with eating disorders. Eating Behaviors, 14(3),
366-373.
Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders:
Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT:
Yale University Press.
Kernberg, O. F. (1992). Aggression in personality
disorders and perversion. New Haven, CT: Yale
University Press.
Kernberg, P. F. (1987). Mother-child interaction
and mirror behavior. Infant Mental Health Jour¬
nal, 8(4), 329-339.
Laufer, M. fit Laufer, E. (1984). Adolescence and de¬
velopmental breakdown: A psychoanalytic view.
London: Karnac.
Lowenkopf, E. L. fit Wallach, J. D. (1985). Bu¬
limia: Theoretical conceptualizations and
therapies. Journal of the American Academy of
Psychoanalysis, 13, 489-503.
Moser, C. fit Kleinplatz, P. J. (2005). DSM-IV-TR
and the paraphilias: An argument for remov¬
al. Journal of Psychology and Human Sexuality,
17(3-4), 91-109.
Persano, H. L. (2005). Abordagem psicodinamica
do paciente com trastornos alimentares. In
C.	L.
Eizirik, R. W. Aguiar fit S. S. Schestatsky (Eds.),
Psicoterapia de orientacao analitica: Fundame tos
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 337

teoricos eclinicos (Cap. 49, pp. 674-688). Porto
Alegre, Brazil: Artmed Editora.
Persano, H. L. (2006). Contratransferencia em
pacientes com transtornos alimentares. In
J. Zaslavsky & M. J. Pires dos Santos (Eds.),
Contratransferencia: Teoria e pratica dinica
(Cap. 10, pp. 150-166). Porto Alegre, Brazil:
Artmed Editora.
Persano, H. L. (2014). El hospital de dia para su jetos
con trastornos de la conducta alimentaria: Abor-
daje interdisciplinario en comunidad terapeuti-
ca con enfoque psicodinamico. In Programa de
actualization en psiquiatria 1II(10) (pp. 129-168).
Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana.
Rozen, D. L. (1993). Projective identification and
bulimia. Psychoanalytic Psychology, 10, 261-273.
Schwartz, H.J. (1986). Bulimia: Psycho¬
analytic perspectives, lournal of the Ameri¬
can Psychoanalytic Association, 34,
439-462.
Stein, R. (2005). Why perversion?: False love and
the perverse pact. International Journal of Psy¬
choanalysis, 86(3), 775-799.
Thompson-Brenner, H., Satir, D. A., Franko, D. F.
& Herzog, D. B. (2012). Clinician reactions to
patients with eating disorders: A review. Psy¬
chiatric Services, 63, 73-78.
Williams, G. (1997a). Reflections on some dy¬
namics of eating disorders: "No entry" defenc¬
es and foreign bodies. International Journal of
Psychoanalysis, 78, 927-941.
Williams, G. (1997b). Internal landscapes and
foreign bodies: Eating disorders and other patholo¬
gies. London: Karnac.
Zukerfeld, R. (1996). Ado bulimico, cuerpo у ter-
cera topica. Buenos Aires: Edlcion Paidos.
S7	Расстройства, связанные с аддикцией
и другими патологическими состояниями
Gottdiener, W. Н. (2013). Understanding,
treating, and preventing substance use
disorders: A psychodynamic perspective.
In N. E. Suchman, M. Pajulo & L. C. Mayes
(Eds.), Parenting and substance abuse:
Developmental approaches to intervention
(pp. 87-99). New York: Oxford University
Press.
Khantzian, E. J. & Albanese, M.J. (2008). Under¬
standing addiction as self-medication: Finding
hope behind the pain. Lanham, MD: Rowman &
Littlefield.
Shaffer, H. J., LaPlante, D. A., LaBrle, R. A., Kid¬
man, R. C., Donato, A. N. fit Stanton, M. V.
(2004). Toward a syndrome model of addic¬
tion: Multiple expressions, common etiology.
Harvard Review of Psychiatry, 12, 367-374.
Treisman, G. 6t Angelino, A. (2004). The psychi¬
atry of AIDS: A guide to diagnosis and treatment.
Baltimore: Johns Hopkins University Press.
U.S. Department of Health and Human Services.
(2015). Global HIV statistics. Retrieved March
20, 2015, from www.aids.gov/hiv-aids-basics/
hivaids-101 /global-statistics.
SApp Приложение: Психологические переживания,
при которых может потребоваться терапевтическая помощь
SApp 1 Демографическое меньшинство
Comas-Diaz, L. (2007). Ethnopolitical psy¬
chology: Healing and transformation. In
E. Aldarondo (Ed.), Advancing social justice
through clinical practice. New York: Rout-
ledge.
Comas-Diaz, L. & Jacobsen, F. M. (1991). Ethno¬
cultural transference and countertransference
in the therapeutic dyad. American Journal of
Orthopsychiatry, 61, 392-402.
SApp2 Лесбиянки, геи и бисексуалы
Bagemihl, В. (1999). Biological exuberance: Animal
homosexuality and natural diversity. New York:
St. Martin’s Press.
Blum, A., Danson, M. & Schneider, S. (1997).
Problems of sexual expression in adult gay
Eng, E. L. & Han, S. (2000). A dialogue on racial
melancholia. Psychoanalytic Dialogues, 10(4),
667-700.
Tummala-Narra, P. (2007). Skin color and the
therapeutic relationship. Psychoanalytic Psy¬
chology, 24(2), 255-270.
Tummala-Narra, P. (2015). Cultural competence as
a core emphasis of psychoanalytic psychothera¬
py. Psychoanalytic Psychology, 32(2), 275-292.
men: A psychoanalytic reconsideration. Psy¬
choanalytic Psychology, 14(1), 1-11.
Cohen, К. M. St Savin-Williams, R. C. (2012). Com¬
ing out to self and others: Developmental mile¬
stones. In P. Levounis, J. Drescher & M. E. Barber
338 ГЛАВА 3

(Eds.), TheLGBT casebook (pp. 17-33). Arlington,
VA: American Psychiatric Publishing.
Dimen, M. & Goldner, V. (2002). Gender in psy¬
choanalytic space: Between clinic and culture.
New York: Other Press.
Dimen, M. & Goldner, V. (2012). Gender and
sexuality. In G. O. Gabbard, В. E. Lltowitz &
P. Williams (Eds.), Textbook of psychoanalysis
(2nd ed., pp. 133-154). Arlington, VA: Ameri¬
can Psychiatric Publishing.
Drescher,J. (1998). Psychoanalytic therapy and the
gay man. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Drescher, J. (2012). What's in your closet? In
P. Levounis, J. Drescher & M. E. Barber (Eds.),
The LGBTcasebook (pp. 3-16). Arlington, VA:
American Psychiatric Publishing.
Hatzenbuehler, M. L. (2009). How does sexual
minority stigma "get under the skin"?: A psy¬
chological mediation framework. Psychological
Bulletin, 135(5), 707-730.
Isay, R. A. (1989). Being homosexual: Gay men and
their development. New York: Farrar, Straus fit
Giroux.
Isay, R. A. (1996). Psychoanalytic therapy with
gay men: Developmental considerations. In
R. P. Cabaj, T. S. Stein, R. P. Cabaj & T. S. Stein
(Eds.), Textbook of homosexuality and mental
health (pp. 451-469). Washington, DC: Ameri¬
can Psychiatric Association.
LeVay, S. (2011). Gay, straight, and the reason why:
The science of sexual orientation. New York: Ox¬
ford University Press.
SApp3 Гендерное несоответствие
American Psychological Association. (2015).
Guidelines for psychological practice with
transgender and gender nonconforming
people. American Psychologist, 70(9), 832¬
864.
Cohen-Kettenis, P. T. & Pfafflln, F. (2010). The
DSM diagnostic criteria for gender identity
disorder in adolescents and adults. Archives of
Sexual Behavior, 39(2), 499-513.
Drescher, J. (2010). Queer diagnoses: Parallels
and contrasts in the history of homosexuality,
gender variance, and the Diagnostic and Statis¬
tical Manual (DSM). Archives of Sexual Behavior,
39, 427-460.
Drescher, J. (2014). Controversies in gender diag¬
noses. LGBT Health, 1(1), 9-15.
Drescher, J. & Byne, W. (2013). Treating transgen¬
der children and adolescents: An interdisciplinary
discussion. New York: Routledge.
Drescher, J., Cohen-Kettenis, P. 6t Winter, S.
(2012). Minding the body: Situating gender
diagnoses in the ICD-11. International Review of
Psychiatry, 24(6), 568-577.
Lingiardi, V. (2015). No maps for uncharted
lands: What does gender expression have to
do with sexual orientation? In A. Lemma &
P. Lynch (Eds.), Sexualities: Contemporary psy¬
choanalytic perspectives (pp. 101-120). London:
Routledge.
Lingiardi, V. & Nardelli, N. (2012). Partner rela¬
tional problem: Listening beyond homo-ig¬
norance and homo-prejudice. In P. Levou¬
nis, J. Drescher & M. E. Barber (Eds.), The LGBT
casebook (pp. 223-230). Arlington, VA: Ameri¬
can Psychiatric Publishing.
Lingiardi, V, Nardelli, N. & Drescher, J. (2015).
New Italian lesbian, gay, and bisexuals psy¬
chotherapy guidelines: A review. International
Review of Psychiatry, 27(5), 405-415.
Meyer, I. H. (1995). Minority stress and mental
health in gay men. Journal of Health and Social
Behavior, 36, 38-56.
Meyer, 1. H. (2003). Prejudice, social stress,
and mental health in lesbian, gay, and bi¬
sexual populations: Conceptual issues and
research evidence. Psychological Bulletin,
129, 674-697.
Meyer, I. H. & Northridge, M. E. (2007). The
health of sexual minorities: Public health perspec¬
tives on lesbian, gay, bisexual, and transgender
populations. New York: Springer. Mitchell, S. A.
(1978). Psychodynamics, homosexuality, and
the question of pathology. Psychiatry: Jour¬
nal for the Study of Interpersonal Processes, 41,
254-263.
Meyer-Bahlburg, H. F. (2010). From mental dis¬
order to iatrogenic hypogonadism: Dilemmas
in conceptualizing gender Identity variants as
psychiatric conditions. Archives of Sexual Be¬
havior, 39, 461 -476.
Money, J., Hampson, J. G. & Hampson, J. L.
(1955). Hermaphroditism: Recommenda¬
tions concerning assignment of sex, change
of sex, and psychological management.
Bulletin of the Johns Hopkins Hospital, 97,
284-300.
Stoller, R. J. (1964). A contribution to the study
of gender identity. International Journal of Psy¬
cho-Analysis, 45, 220-226.
Zucker, K. J. (2010). The DSM diagnostic crite¬
ria for gender identity disorder in children.
Archives of Sexual Behavior, 39, 477-498.
Zucker, K. J., Cohen-Kettenis, P. T., Drescher, J.,
Meyer-Bahlburg, H. F. L., Pfafflin, F. & Wom¬
ack, W. M. (2013). Memo outlining evidence
for change for gender identity disorder in
the DSM-5. Archives of Sexual Behavior, 42,
901-914.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ S 339

Подростковый
возраст

Глава
Профиль
психического
функционирования
подростков
Ось МА
✓
/
Редакторы главы
Марио Сперанца, MD, PhD
Ник Мидгли, PhD
Консультанты
Марк Картер, МА, MSc
Мартин Дебаннэ, PhD
Джордж Халац, MS, MRCPsych
Аннет Стрик-Фишер, MD, PhD
Введение
Оценка психического функционирования является неотъемлемой частью диа¬
гностической формулировки, планирования и выполнения хода лечения. По¬
скольку она должна учитывать такой аспект, как процесс развития психологи¬
ческих функций, оценка психологического функционирования у подростков
сложнее, чем у взрослых. В этой главе описываются категории основных пси¬
хологических функций у подростков в возрасте 12-19 лет, ее цель — обеспечить
врачей-клиницистов инструментами, необходимыми для создания ясных кли¬
нических описаний каждого случая у подростка и помещения его в рамки соот¬
ветствующего контекста развития.
Подростковый возраст — это время больших изменений на физиологиче¬
ском, когнитивном, социально-эмоциональном и межличностном уровнях.
Несмотря на то что каждый подросток — это человек с уникальными инди¬
видуальными чертами, каждый из них в раннем, среднем и позднем подрост¬
ковом возрасте сталкивается со множеством проблем, связанных с развитием.
Эти проблемы можно разделить на четыре обширные области: когнитивные
изменения, переход к независимости (сепарация), формирование лично¬
сти (с моральными принципами) и развитие сексуальности. Хронологически
подростковый возраст разделяется на три этапа: ранний (приблизительно
12-14 лет), средний (15-16 лет) и поздний (приблизительно 17-19 лет; одна¬
ко проблемы позднего периода могут проявляться вплоть до 20 лет). Описание
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОДРОСТКОВ. ОСЬ МА 343

психологического функционирования в этой главе будет соответствовать, на¬
сколько это возможно, означенным возрастным периодам и связанным с ними
проблемам развития.
Области оси МА основаны на различных психодинамических и когнитив¬
ных моделях и моделях развития. Как и в оси М для взрослых, психологическое
функционирование включает 12 способностей, каждая из которых соотносится
с различными уровнями психологической адаптации, от нарушенной до более
функциональной. Несмотря на то что эти способности концептуально разные,
они не являются абсолютно обособленными друг от друга; психологическое
функционирование следует осмысливать как единый, интегрированный ком¬
плекс процессов. Согласно транзакционной модели, личность и психическое
функционирование определяются интеграцией конституционных особенно¬
стей (характер, генетическая предрасположенность) с аспектами окружающей
среды (познание, опыт, тип привязанности, культурный и социальный кон¬
текст). Личности развиваются с разной скоростью в рамках генетически обу¬
словленного континуума развития.
Ось МА охватывает множество областей. Каждый раздел сопровождается об¬
щим описанием способности с отсылкой к основной задаче развития. Для ка¬
ждой способности предлагается аннотированный список соответствующих
инструментов оценки. Мы также ввели методику оценки (см. таблицу 4.1), с по¬
мощью которой специалисты могут определить по 5-балльной шкале уровень
каждой психической функции конкретного пациента (идентификаторы ключе¬
вых характеристик уровней функционирования 5, 3 и 1 приводятся для каждой
психической функции). Наконец, чтобы обеспечить лучшее понимание базо¬
вой структуры каждой из способностей, каждый раздел снабжен наиболее акту¬
альной клинической и эмпирической литературой.
Поскольку юношество имеет как связь, так и разрывы этой связи с детством
и взрослой жизнью, мы предлагаем обратиться к соответствующим разделам
PDM-2. Хотя ни один из профилей не способен охватить всю совокупность пси¬
хической жизни, категории, обобщенные для взрослых в оси М (см. главу 2),
демонстрируют ряд наиболее важных областей, в свою очередь освещающих
сложность и неповторимость психического функционирования личности. Да¬
лее мы подробно рассмотрим эти категории, акцентируя внимание на подрост¬
ковом возрасте.
Эмпирически обоснованная оценка способностей оси МА
Оценка психического функционирования подростков связана с некоторыми
проблемными вопросами. Так же как и у детей, оценка подростков должна ос¬
новываться на нескольких источниках, поскольку каждый из них предоставляет
уникальную информацию о функционировании подростка. К таким источникам
относятся данные, основанные на интервью как с подростками, так и с их родите¬
лями, измерения, основанные на практической деятельности подростка, отчеты
родителей или учителей, а также опросники для самостоятельного заполнения
344 ГЛАВА 4

подростком. Если подросток находится в приподнятом настроении, позволя¬
ющем рассказать о своих внутренних переживаниях, родители и учителя могут
с большей легкостью идентифицировать признаки, выражающиеся внешне.
Данные, которые предстоит получить, должны быть сфокусированы на те¬
кущем уровне функционирования подростка, истории его развития и исто¬
рии психического здоровья семьи. Наконец, клинические наблюдения следует
проводить, охватывая различные контексты, такие как школа, дом, ежедневная
деятельность, а также дополняя их неофициальными отчетами взрослых, нахо¬
дящихся в регулярном контакте с подростком. Цель состоит в том, чтобы объ¬
единить все эти части и тем самым создать психодинамический диагностиче¬
ский профиль подростка.
В следующих разделах подробно рассматриваются способы оценки умствен¬
ных способностейподростка. Для каждой способности мы приводим список хо¬
рошо проверенных клинических инструментов, которые могут помочь в оценке.
Для более широкого круга инструментов анализа наряду со стратегиями для ин¬
теграции информации, полученной благодаря им, следует обратиться к главе 15,
посвященной инструментам анализа. Кроме того, в приложении к данному руко¬
водству приводятся конкретные измерения, ссылающиеся на PDM-2, такие как
психодиагностическая таблица (PDC-2) и его подростковый аналог (PDC-A).
1.	Способность к регуляции, вниманию и научению
Более широкое описание этой способности приводится в главе 2.
В подростковом возрасте функции, относящиеся к этой способности, могут
быть объединены в широкое понятие «саморегуляции». Саморегуляция отно¬
сится к внутренним и/или транзакционным процессам, которые, в свою оче¬
редь, управляют эмоциями, сознанием и поведением. Саморегуляция в ши¬
роком смысле — это способность контролировать поведение, обнаруживать
ошибки и планировать действия; а также способность управлять вниманием, то
есть инициировать (активационный контроль) и сдерживать (ингибиторный
контроль) поведение в зависимости от контекстуальных требований. Саморегу¬
ляция играет важную роль в развитии различных аспектов функционирования.
Она связана с повышенной социальной компетентностью, совершенствова¬
нием способностей к совладанию со стрессом (копинг-механизмы) и научно¬
образовательным успехом. В противоположность этому, слабая способность
к регуляции лежит в основе различных форм психопатологии (как экстернали-
зирующих, так и интернализирующих типов). В процессе развития личности
динамика саморегуляции зависит от когнитивных ресурсов, развивающего об¬
учения или регулирования со стороны взрослых или сверстников. Подростко¬
вый возраст характеризуется значительным развитием способности к саморегу¬
ляции. Было обнаружено, что результативность выполнения задач, требующих
умственного и эмоционального контроля, улучшается в подростковом и в ран¬
нем взрослом возрасте и соответствует созреванию ассоциативных зон в пре¬
фронтальных участках коры головного мозга.
профиль психического функционирования подростков, ось ма 345

Способности к саморегуляции варьируют в зависимости от индивидуальных
факторов (генетической предрасположенности, темперамента, помех в разви¬
тии) и сильно зависят от внешних факторов (начиная с раннего взаимодействия
попечителя и ребенка) и ситуационных контекстов (с соответствующими эмо¬
циями), приводящих к различным вариантам поведения в разных ситуациях
и условиях. Таким образом, для оценки этой способности требуется объединить
информацию из нескольких источников: прямую клиническую и нейропсихо¬
логическую оценку, самоотчеты и отчеты от осведомленных информантов.
Шкала оценки
Для данной и других способностей оси МА 5-балльная оценочная шкала, по ко¬
торой каждая психическая функция может быть оценена от 5 до 1, представлена
в таблице 4.1. Точки привязки для уровней 5, 3 и 1 для каждой способности опи¬
сываются в тексте.
5 Подростки на данном уровне сосредоточены, хорошо организованы
и способны адаптироваться и учиться на собственном опыте, даже в условиях
стресса. Они могут выражать мысли, аффекты и другие внутренние пережи¬
вания как словесно, так и невербально. Память, внимание и исполнительные
функции хорошо развиты и интегрированы.
з. Эти подростки способны сосредотачиваться, приспосабливаться и учить¬
ся, если они мотивированы. Когда они не полностью вовлечены в ситуацию, то
может проявиться умеренное снижение способностей. Даже при оптимальном
функционировании индивиды на этом уровне могут сосредотачиваться только
на относительно короткие периоды времени и лишь до определенного уровня.
Способности к обучению в высокой степени зависят от внешней поддержки, на¬
блюдаются сложности, когда процессы внимания нарушаются вмешательством
эмоций. В условиях стресса может наблюдаться существенное снижение способ¬
ностей, сопровождающееся проблемами, связанными с языком, обработкой ин¬
формации и/или реализацией исполнительных функций.
г Данные подростки подвержены отвлекаемости внимания и испытывают
трудности со сосредоточением, организованностью и внимательностью. Они
могут иметь проблемы с адаптацией к окружающей среде и обучением на соб¬
ственном опыте, а также могут быть поглощены собой, будучи вялыми или со¬
всем пассивными. Способность к обучению сильно ограничена из-за одной или
нескольких трудностей с обработкой информации. Их вербальное выражение
(речь) может быть скудным, необычным или нарушенным.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Существует целый ряд инструментов для оценки регуляции, внимания и спо¬
собности к обучению у подростков. Самоопросники и анкеты дают важную
информацию о способности подростка, однако оценка сложных когнитивных
процессов может потребовать нейропсихологических тестов. В таких случа¬
ях клиницист должен направить подростка к нейропсихологу с соответствую¬
346 ГЛАВА 4

щей квалификацией. В следующем разделе перечислены меры, которые могут
быть полезны при оценке интеллекта, внимания, исполнительных функций
и обучения. Меры, которые направлены конкретно на оценку эмоционального
и когнитивного регулирования, представлены в других разделах этой главы,
в частности в разделе «Способность к переживанию, передаче и пониманию
аффектов».
Тест интеллекта Векслера для детей
Тест интеллекта Векслера для детей, четвертое издание (WISC-IV, Wechsler,
2005), — наиболее широко используемый тест — ориентирован на детей в воз¬
расте от 6 лет и 0 месяцев до 16 лет и 11 месяцев. Он доступен на многих язы¬
ках. Тестирование требует 60-90 минут и генерирует общий интеллектуальный
коэффициент (FS1Q) — всеобъемлющий показатель общей интеллектуальной
способности ребенка — и четыре составные оценки, которые идентифициру¬
ют способности в дискретных областях: индекс вербального понимания (VCI),
индекс восприятия аргумента (PRI), индекс скорости обработки информации
(PSI) и индекс рабочей памяти (WMI). Есть 10 основных подтестов, имеющих
равный весовой коэффициент (weighting) к FSIQ. Кроуфорд (Crawford), Андер¬
сон (Anderson), Ранкин (Rankin) и Макдоналд (MacDonald) (2010) разработали
краткую форму теста на случай, когда обстоятельства исключают возможность
тестирования с помощью полноразмерного WISC-IV. Тестирование проводит¬
ся путем выборки подтестов с самыми высокими показателями факторной на¬
грузки на составные баллы (highest loadings on composite scores): словарный
запас и установление сходства для VC1, конструирование блоков и матричные
рассуждения для PRI, арифметический субтест для WMI, кодирование и поиск
символа для PSI. Индексы краткой формы имеют высокую надежность и кри¬
териальную валидность (Crawford et al., 2010; Hrabok, Brooks, Fay-McClymont &
Sherman, 2014).
Недавно было выпущено пятое издание WISC (WISC-V; Wechsler, 2014). Ос¬
новными нововведениями являются новые критерии оценки зрительно-про¬
странственной способности, гибкости мышления и зрительной рабочей памя¬
ти, а также несколько составных баллов для оценки когнитивных способностей,
связанных с выявлением проблем обучения. Обновлен нормативный выбор,
также был введен новый интерактивный цифровой формат с использованием
компьютеризованного метода кодирования и суммирования результатов. Для
подростков старше 16 лет более подходящей является Шкала интеллекта взрос¬
лых Векслера, четвертое издание (WAIS-IV, Wechsler, 2008).
Международная шкала функционирования Лейтера — пересмотренная
Международная шкала функционирования Лейтера (Leiter international
performance scale — revised, Leiter-R; Roid & Miller, 1997) — это невербаль¬
ная оценка интеллекта детей в возрасте от 2 до 18 лет. Этот инструмент «об¬
щепринятого стандарта» для детей и подростков с проблемами слуха и речи
профиль психического функционирования подростков, ось ма 347

охватывает ряд когнитивных функций, подобных тем, которые встречаются
в более традиционных тестах, включая визуальное сканирование/различение,
визуальный синтез и визуальное абстрактное мышление. Отличительным ка¬
чеством является преимущественное использование невербальных и жесто¬
вых указаний, устраняющих потребность в устных инструкциях во время те¬
стирования. Эта функция поддерживает валидность теста как объективного
инструмента невербальной когнитивной оценки у подростков с различны¬
ми степенями потери слуха. Шкала Лейтера обладает высокой надежностью
и валидностью, с коэффициентами надежности внутренней согласованности
0,75-0,90 в рамках подтестов визуализации и рассуждений и 0,67-0,85 в рам¬
ках подтестов внимания и памяти (Roid & Miller, 1997). Набор тестов (тестовая
батарея) соответствует норме с нормативным образцом из 1719 испытуемых
(Roid & Miller, 1997).
Расширенный опросник по исполнительному функционированию
Расширенный опросник по исполнительному функционированию (Compre¬
hensive Executive Function Inventory, CEFI; Naglieri & Goldstein, 2013) — это
рейтинговая шкала, которая оценивает целенаправленное поведение, кон¬
тролируемое исполнительными функциями, у детей в возрасте от 5 до 18 лет.
Она определяет индивидуальный профиль сильных и слабых сторон в испол¬
нительном функционировании, сравнивая отдельные баллы с соответствую¬
щей репрезентативной группой в масштабе всей страны. Опросник может ис¬
пользоваться для планирования оценки, диагностики и лечения, а также для
оценки коррекционных программ. В дополнение к комплексному баллу, рас¬
считанному путем добавления ответов на 90 вопросов, используется девять
обоснованно выявленных шкал, чтобы точечно определить цель вмешатель¬
ства: внимание, регуляция эмоций, гибкость, способность к оттормажива-
нию, инициативность, организация, планирование, самоконтроль и рабочая
память. Данные надежности и валидности являются сильными. CEFI предлага¬
ет формы родительского, преподавательского и самостоятельного (для детей
в возрасте от 12 до 18 лет) отчета, что позволяет использовать множественную
перспективу.
Поведенческая оценка дизрегуляторного синдрома у детей
Поведенческая оценка дизрегуляторного синдрома у детей (Behavioural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome in Children, BADS-C; Emslie, Wilson,
Burden, Nimmo-Smith & Wilson, 2003) — это комплект тестов, разработанный
для измерения экологически валидного исполнительного функционирования
у детей в возрасте 8-16 лет. Он состоит из шести тестов: карт смены правил,
программы действий, поиска ключей, временных суждений, карты зоопарка
и шести модифицированных элементов. Каждому из них присваивается про¬
фильный итоговый балл (диапазон = 0-4), из которых суммируется итоговый
балл (максимум = 24). Нормативные данные были получены в Великобритании
348 ГЛАВА 4

у 265 здоровых детей и 114 детей с неврологическими нарушениями и наруше¬
ниями развития. Конструктивная валидность была продемонстрирована путем
предоставления различного возрастного профиля по образцу 208 детей в воз¬
расте 8-15 лет, разделенных на три возрастные группы (от 8 лет до 9 лет и 11 ме¬
сяцев, от 10 лет до 11 лет и 11 месяцев, от 12 до 15 лет) (Engel-Yeger, Josman &
Rosenblum, 2009).
Поведенческий опросник оценки исполнительного функционирования
Поведенческий опросник оценки исполнительного функционирования
(Behavior Rating Inventory of Executive Function, BRIEF; Gioia, Isquith, Guy &
Kenworthy, 2000) оценивает исполнительное функционирование детей и под¬
ростков в возрасте от 5 до 18 лет в школьной и домашней обстановке. При
работе с анкетой из 86 пунктов с формами для родителей и учителей 10¬
15 минут уходит на тестирование и 15-20 минут — на подсчет баллов. Также
доступна версия для подростков в возрасте 11-18 лет для самоотчета (BRIEF-
SR). Восемь субшкал используются для расчета двух показателей: индекса по¬
веденческого регулирования (BRI), основанного на трех субшкалах (ингиби¬
рование, сдвиг и эмоциональный контроль), и индекса метапознания (MI),
основанного на пяти субшкалах (инициация, рабочая память, планирование/
организация, организация материалов и мониторинг). Поскольку BRIEF не яв¬
ляется специфическим тестом на заболевание, он может использоваться для
оценки исполнительного функционирования у детей и подростков с широ¬
ким спектром проблем, например связанных с обучением, вниманием, трав¬
мами головного мозга, нарушениями в развитии, различными психиатриче¬
скими отклонениями и медицинскими проблемами. Тест был нормирован на
основе данных 1419 родителей и 720 учителей из репрезентативной социаль¬
но-экономической выборки. Он обладает хорошей надежностью, с ретесто¬
вой надежностью (г = 0,88 для учителей и 0,82 для родителей), внутренней
согласованностью (альфа Кронбаха = 0,80-0,98) и умеренной корреляцией
между родительскими и учительскими оценками (г = 0,32-0,34). Конвергент¬
ная и дивергентная валидность была подтверждена совместно с другими
шкалами измерения эмоционального и поведенческого функционирования;
BRIEF также полезен для выявления детей и подростков с синдромом дефици¬
та внимания и гиперактивносги (СДВГ) и расстройством чтения (McCandless
&0'Laughlin, 2007).
Шкала расстройства дефицита внимания для подростков Брауна
Шкала расстройства дефицита внимания для подростков Брауна (Brown
Attention-Deficit Disorder Scale for Adolescents (BADDS-A; Brown, 2001) представ¬
ляет собой самооценочную шкалу из 40 вопросов, нацеленную на оценку на¬
рушений исполнительной функции, связанных с проблемами внимания. Во¬
просы оцениваются от 0 (никогда) до 3 (почти ежедневно) и сгруппированы
в шесть кластеров, каждый из которых представляет собой базовый аспект СДВ/
профиль психического функционирования подростков, ось ма 349

СДВГ: 1) организация, определение приоритетности и активизация работы;
2) фокусирование, поддержание и смещение внимания задач; 3) регулирова¬
ние внимательности, поддержание усилий и скорости обработки информации;
4) управление фрустрацией и эмоциями; 5) использование рабочей памяти
и способность к удержанию информации; 6) мониторинг и саморегулирую¬
щие действия. Эти группы систематизируют типы наблюдений за функцио¬
нированием подростка, которые могут быть клинически полезными. Итоговая
сумма баллов может варьироваться от 0 до 120, при этом более высокие баллы
указывают на более серьезные нарушения. 50 баллов — это клинический срез
для подростков. BADDS-A показывает хорошую чувствительность и специфич¬
ность, с 4% ложноотрицательного срабатывания и 6% ложноположительного
срабатывания.
Шкала самоотчета для подростков Коннерса — Уэллса
Шкала самоотчета для подростков Коннерса — Уэллса (Conners-Wells Adolescent
Self-Report Scale, CASS; Conners et al., 1997), подростковая форма рейтинговой
шкалы Conners-Revised (Conners, 1997), — это анкета для самоотчета, доступная
в двух формах, которая оценивает поведенческие трудности у подростков в воз¬
расте от 12 до 17 лет. Заполнение длинной версии (CASS: L, 87 вопросов) зани¬
мает около 20 минут; краткой версии (CASS: S, 27 вопросов) — приблизительно
5 минут. Оба варианта были подтверждены как валидные (Conners et al., 1997;
Steer, Kumar & Beck, 2001). CASS можно использовать для скрининга, контроля
лечения, в качестве средства исследования и в качестве клинического диагно¬
стического метода.
Многоосевая шкала функционирования для подростков
Многоосевая шкала функционирования для подростков (Multidimensional
Adolescent Functioning Scale, MAFS; Wardenaar et al., 2013) представляет со¬
бой анкету для самоотчета из 23 вопросов, содержащую три субшкалы: об¬
щее функционирование; функционирование, связанное с семьей; функцио¬
нирование, связанное со сверстниками. Она была разработана по итогам
консенсуса клиницистов и подтверждена в общем популяционном образце,
состоящем из 842 подростков (средний возраст 15,0 ± 0,4 года). Подтвержда¬
ющий факторный анализ показал хорошую совместимость с гипотетической
трехфакторной структурой. Все шкалы показали адекватную внутреннюю
согласованность (наибольшая нижняя граница 0,75-0,91) и достаточную
дискриминационную способность (интеркорреляции шкал: rho = 0,15-0,52).
Общая функциональная субшкала была наиболее тесно связана с General
Health Questionnaire. MAFS — это простой в использовании инструмент с хо¬
рошими психометрическими характеристиками; он представляется подхо¬
дящим для широкого спектра исследовательских целей в будущем, особен¬
но когда требуется многомерное и непредвзятое исследование нормального
функционирования подростка.
350 ГЛАВА 4

2.	Способность к переживанию,
передаче и пониманию аффектов
Вторая способность относится к умению подростка испытывать и регулировать
эмоции, которая является ключевым компонентом саморегуляции. Эмоцио¬
нальная регуляция является сложным процессом, ответственным за наблюде¬
ние, оценку и модификацию эмоциональных реакций, которые отзываются на
текущие потребности ситуации таким образом, чтобы отвечать требованиям
конкретной обстановки и соответствовать ожиданиям и нормам культурной
среды. Она может подразумевать регулирование субъективных переживаний
(чувств), когнитивных реакций (мыслей), физиологические реакции, (напри¬
мер, сердечный ритм или гормональная активность) или типы поведения, свя¬
занные с эмоциями (телесные действия или выражения). Эмоциональная регу¬
ляция включает управление собственными чувствами, а также регулирование
ответных реакций на чувства других.
В подростковом возрасте молодым людям приходится учиться справляться
с гораздо большим количеством незнакомых ситуаций, поскольку в этот пе¬
риод они сталкиваются с растущими требованиями к своим физическим, ум¬
ственным и эмоциональным ресурсам. Этот процесс может привести к быстро
меняющимся эмоциям. В то же время подростки демонстрируют заметный
рост своих способностей к управлению эмоциями, а принятие решений по их
регулированию становится более сложным процессом, зависящим от множе¬
ства факторов. Значимость межличностного и социального контекста для под¬
ростков возрастает. Например, они склонны проявлять больше эмоций, если
ожидают сочувствия со стороны сверстников. Ориентация подростков на от¬
ношения со сверстниками приводит к их повышенной чувствительности от¬
носительно оценки со стороны других, что может увеличить интенсивность
эмоций, связанных с социальным одобрением, то есть таких, как гордость
и стыд. Подростки также учатся управлять эмоциями внутри себя, беря на се¬
бя ответственность за свои чувства и понимая, что эмоции не отражают объек¬
тивных фактов.
Клинические и научные исследования показали, что у подростков периоды
действия эмоциональных реакций на стимулы могут быть различными. Эта ди¬
намика, известная как «аффективная хронометрия», частично генетически пре¬
допределена, но также зависит от социально-эмоциональной поддержки со сто¬
роны семьи, сверстников или учителей.
Способность регулировать эмоции и управлять их проявлением важна для
установления и поддержания позитивных социальных отношений, будь то
со сверстниками или с потенциальными романтическими партнерами. Та¬
ким образом, способность подростков осознавать, маркировать и регулиро¬
вать собственные эмоции, точно идентифицировать эмоции других людей
и предвидеть ответы на их проявления становится ключевой на пути к успеш¬
ному развитию в этот период и является важной подготовкой к переходу во
взрослую жизнь.
профиль психического функционирования подростков, ось ма 351

Шкала оценки
5 Подростки на этом уровне могут эффективно использовать, выражать
и понимать широкий спектр тонких эмоций. Они могут расшифровывать на
эмоциональные сигналы и реагировать на них гибко и точно даже в условиях
стресса (например, они понимают такие антитезы, как «безопасность — опас¬
ность», «одобрение — неодобрение», «принятие — отказ», «уважение — пре¬
зрение»). Аффективная коммуникация по качеству и интенсивности выглядит
уместной для ситуации, происходящей в данный момент.
з. На этом уровне подростки испытывают и демонстрируют суженный ди¬
апазон эмоциональных состояний и/или испытывают трудности с определен¬
ными эмоциями (например, с контролем гнева). Они с трудом расшифровывают
эмоциональные состояния других людей и могут реагировать на эмоциональные
сигналы неуправляемым и асинхроничным образом, особенно когда подвер¬
гаются критике или пребывают в стрессовом состоянии. Они могут выражать
и сообщать эмоции скудным или несоответствующим образом, выходя за рамки
ситуации и социальных ожиданий.
I. Эти подростки демонстрируют в основном фрагментированные, хаотич¬
ные выражения эмоций или вообще выражают эмоции лишь незначительно
(у них может не быть уместного для ситуации выражения лица, правильно моду¬
лировать тон голоса или сохранять положение тела, соответствующее ситуации).
Они часто искажают эмоциональные сигналы других (поэтому чувствуют себя
вызывающими подозрение, притесненными, нелюбимыми, сердитыми и т. д.)
и испытывают трудности с идентификацией чувств и и неспособны отличать
их от телесных проявлениий эмоций. По этой причине аффективные реакции
этих подростков могут восприниматься другими как непонятные, неуместные
или неприятные.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Ниже указаны тесты (или их версии для взрослых), которые перечисляются
в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки» для способности 2
в главе 2
Тематический апперцептивный тест
Тематический апперцептивный тест (TAT, Murray, 1943) — это измерительный
инструмент, основанный на проекции и предназначенный для оценки моделей
мышления, взглядов, наблюдательных способностей и эмоциональных реакций
человека на неоднозначные материалы теста. Испытуемым предоставляют на¬
бор карточек, показывающих человеческие фигуры в различных условиях и си¬
туациях, и просят рассказать экзаменатору историю о каждой из них, включая
событие, показанное на картинке, его предысторию, а также то, что персонажи
чувствуют и думают и что произойдет впоследствии. Хотя тест разработан для
взрослых, ТАТ широко используется в работе с подростками (Archer, Maruish,
352 ГЛАВА 4

Imhof & Piotrowski 1991; Kroon, Goudena & Rispens, 1998). Из многочисленных
методов оценки Social Cognition and Object Relations Scales (SCORS), разработан¬
ный Вестеном (Westen, 1991), является одним из лучших среди подтвержденных
на подростковых образцах, с хорошей согласованностью заключений различ¬
ных исследователей и дискриминантной валидностью (Westen, Ludolph, Block,
Wixom & Wiss, 1990).
Диагностическая процедура Шедпера — Вестена для подростков, вторая версия
В Диагностической процедуре Шедлера — Вестена для подростков, вторая вер¬
сия (Shedler-Westen Assessment Procedure for Adolescents, Version 11, SWAP-II-A,
Westen, Shedler, Durrett, Glass & Martens, 2003), способность к эмоциональному
переживанию, выражению и общению охватывается несколькими пунктами,
которые соответствуют пунктам SWAP-200, подробнее обсуждаемым для этой
способности у взрослых в главе 2.
Контрольный список эмоциональной регуляции
Контрольный список эмоциональной регуляции (Emotion Regulation Checklist,
ERC; Shields & Cicchetti, 1997) — это опросник, измеряющий аффективное по¬
ведение детей школьного возраста. Две субшкалы полезны при оценке эмоцио¬
нальной компетентности: лабильность/негативность и регуляция эмоций.
Субшкала лабильности/негативности исследует перепады настроения, гнев¬
ливость, аффективную интенсивность и дисрегуляцию положительных эмо¬
ций. Субшкала регуляции эмоций охватывает распознавание эмоций, эмпатию
и самообладание. Внутренняя согласованность для этих субшкал составляет
0,96 для лабильности/негативности и 0,83 для регулирования эмоций. Emotion
Regulation Q-Sort связан с ERC, оба измеряют регуляцию эмоций. Q-Sort измеря¬
ет реактивность, эмпатию и социально уместные выражения эмоций. Несмотря
на некоторую объемность, тест подходит для широкого диапазона возрастов
и полезен для лонгитюдных исследований.
Поведенческая и эмоциональная шкала оценки
Поведенческая и эмоциональная шкала оценки (Behavioral and Emotional Rating
Scale, BERS; Epstein & Sharma, 1998) — стандартизированный, нормированный
инструмент, который оценивает эмоциональные и поведенческие свойства
подростков. Он состоит из 52 пунктов, которые оценивают пять областей: каче¬
ство межличностных отношений, участие в семье, качество внутриличностных
отношений, функционирование в школе и эмоциональные качества. Тест также
может быть заполнен любым взрослым, хорошо знакомым с подростком. Взрос¬
лым предлагается оценить каждый пункт по 4-балльной шкале (0 = совершенно
не свойственно ребенку, 1 = не свойственно ребенку, 2 = свойственно ребенку,
3 = очень свойственно ребенку). В нескольких исследованиях описываются
сильные психометрические свойства BERS, в том числе внутренние значения
профиль психического функционирования подростков ось ма 353

согласованности около 0,95 (Epstein & Sharma, 1998), значения ретестовой на¬
дежности варьируют от 0,87 до 0,93, дискриминантная валидность — от 0,60
до 0,80 и конвергентная валидность — от 0,55 до 0,80 (Epstein, Mooney, Ryser &
Pierce, 2004).
Многофакторная шкала эмоционального интеллекта, версия для подростков
Многофакторная шкала эмоционального интеллекта, версия для подрост¬
ков (Multifactor Emotional Intelligence Scale, Adolescent Version (MEIS-AV, Mayer,
Salovey & Caruso, 1997), — это тест, основанный на компетентности, оцениваю¬
щий аспекты эмоционального интеллекта у подростков и молодых людей. Вер¬
сия для подростков состоит из семи отдельных подтестов, которые измеряют
четыре области: (1) выявление эмоций, (2) использование эмоций, (3) понима¬
ние эмоций и (4) управление эмоциями. Валидность и надежность этого самоо¬
просника были положительно оценены в нескольких исследованиях (Trinidad,
Unger, Chou, Azen & Johnson, 2004; Woitaszewski & Aalsma, 2004).
Опросник no эмоциональному интеллекту Ьар-Она, версия для молодого возраста
Опросник по эмоциональному интеллекту Бар-Она, версия для молодого воз¬
раста (Ваг-On Emotional Quotient Inventory, Youth Version, EQ-i:YV; Bar-On &
Parker, 2000), основанный на Модели эмоционального интеллекта Бар-Она
(Ваг-On model of the Emotional Quotient, EQ; Bar-On & Parker, 2000; Pfeffier, 2001),
представляет собой самоопросник, оценивающий эмоциональный интеллект
у подростков и молодых людей. Он дает оценки по пяти основным измерени¬
ям (внутриличностное, межличностное, способность к адаптации, управление
стрессом и общее настроение), а также общий балл эмоционального интеллек¬
та (*EQ, emotional intelligence), отражающий глобальный эмоциональный и со¬
циальный интеллект ребенка. Опросник состоит из 60 вопросов для самооцен¬
ки и использует 4-балльную шкалу ликертовского типа.
EQ-i:YV был нормирован на североамериканской выборке из 9172 детей
и подростков в возрасте от 7 до 18 лет. Он показал хорошую внутреннюю согла¬
сованность (альфа Кронбаха = 0,84) и хорошую ретестовую надежность. Фактор¬
ная структура точно соответствовала основным шкалам эмоционального интел¬
лекта (EQ). Конструктивная валидность была подтверждена ожидаемой схемой
корреляций со шкалами NEO Five-Factor Inventory в выборке из 102 подростков
и несколькими шкалами интернализации и экстернализации проблемного по¬
ведения (Ваг-On & Parker, 2000). Доступна краткая версия из 30 вопросов для
ограниченных по времени ситуаций.
Шкала интенсивности и реактивности аффекта для молодого возраста
Шкала интенсивности и реактивности аффекта для молодого возраста (Affect
Intensity and Reactivity Scale for Youth, AIR-Y; Jones, Leen-Feldner, Olatunji, Reardon
& Hawks, 2009) — это самоопросник из 27 пунктов, измеряющий интенсивность
354 ГЛАВА 4

аффекта согласно трехфакторной концептуализации интенсивности аффекта
Брайанта, Ярнолда и Гримма (Bryant, Yarnold, and Grimm, 1996): положительная
эффективность (15 пунктов, например, «Когда я чувствую счастье, это сильный
тип чувства»), отрицательная интенсивность (6 пунктов, например «Когда я нерв¬
ничаю, я начинаю дрожать всем телом») и отрицательная реактивность (6 пунк¬
тов, например «Вид кого-то, кто сильно пострадал, сильно влияет на меня»). Тест
считается психометрически обоснованным инструментом для оценки интенсив¬
ности аффекта у молодых людей (Jones et al., 2009; Tsang, Wong & Lo, 2012).
Опросник no интенсивности аффекта
Опросник по интенсивности аффекта (Affect Intensity Measure, AIM; Larsen &
Diener, 1987) — это самоопросник из 40 вопросов (имеется краткая форма из
20 вопросов), оценивающий, насколько интенсивно человек испытывает поло¬
жительные и отрицательные эмоции. «Интенсивность аффекта» определяется
как устойчивые индивидуальные различия в силе, с которой люди испытывают
свои эмоции, независимо от их валентности (Larsen, 2009). Каждый пункт ис¬
следует типичную эмоциональную реакцию человека на события повседнев¬
ной жизни. Шесть пунктов используются для измерения интенсивности аффек¬
та, с минимальным и максимальным значением — «никогда» и «всегда». Ларсен
и Динер (Larsen & Diener, 1987) представили доказательства относительно вну¬
тренней согласованности, ретестовой надежности и валидности AIM.
Шкала интенсивности эмоций
Шкала интенсивности эмоций (Emotional Intensity Scale, EIS; Bachorowski &
Braaten, 1994) — это самоопросник из 12 пунктов, который оценивает эмоцио¬
нальную интенсивность положительных и отрицательных эмоциональных со¬
стояний. В нем спрашивается об эмоциональных реакциях на относительно
подробные или неконтекстуализированные сценарии. Респонденты выбира¬
ют один из пяти вариантов ответа в каждом пункте. Затем генерируется общий
балл и баллы подтестов положительных и отрицательных эмоций. EIS фокуси¬
руется исключительно на интенсивности эмоций, а не на эмоциональной реак¬
тивности и ее продолжительности.
Шкала эмоциональной реактивности
Шкала эмоциональной реактивности (Emotional Reactivity Scale, ERS; Nock,
Wedig, Holmberg & Hooley, 2008) — это самоопросник, состоящий из 21 вопро¬
са, который оценивает три аспекта эмоциональной реактивности у подростков:
чувствительность (8 пунктов, например: «Как правило, я легко поддаюсь эмо¬
циям»), возбуждение/интенсивность (10 пунктов, например: «Когда я испыты¬
ваю эмоции, я чувствую их очень сильно/интенсивно») и продолжительность
(3 пункта, например: «Когда я сержусь/расстроен, мне требуется намного боль¬
ше времени, чем большинству людей, чтобы успокоиться»). Каждый вопрос
профиль психического функционирования подростков, ось ма 355

оценивается по шкале от 0 до 4 (0 = совсем не похоже на меня, 4 = полностью со¬
ответствует мне). Факторы ERS соответствуют шкале активации, интенсивности
и продолжительности, Марши Линехан (Linehan, 1993). Подростки с расстрой¬
ствами пищевого поведения, настроения или с тревожным расстройством со¬
общают о значительно большей реактивности, чем контрольная группа или
те, кто имеет проблемы с употреблением психоактивных веществ, что говорит
о том, что эмоциональная реактивность связана со специфическими форма¬
ми психологических расстройств (Nock et al., 2008). Факторный анализ, про¬
веденный авторами шкалы, выявил только один фактор, и данная шкала по¬
казала хорошую внутреннюю надежность (альфа Кронбаха = 0,94). Субшкалы
чувствительности, возбуждения/интенсивности и продолжительности проде¬
монстрировали сильную внутреннюю согласованность, из чего можно заклю¬
чить, что как общий балл ERS, так и балл субшкал являются достоверными по¬
казателями эмоциональной реактивности. ERS продемонстрировала хорошие
корреляции с совместимыми и непохожими конструктами соответственно.
Несмотря на то что данная шкала полезна для измерения эмоциональной реак¬
тивности, ERS ограничена тем, что в ней не учитывается валентность эмоцио¬
нальных стимулов — все предметы имеют отрицательную валентность.
Шкала уровней эмоциональной осознанности
Шкала уровней эмоциональной осознанности (Levels of Emotional Awareness
ScaleLEAS, Lane, Quinlan, Schwartz & Walker, 1990) доступна на нескольких язы¬
ках и широко используется для подростковых образцов (Nandrino et al., 2013).
Подробнее см. главу 2.
Шкала позитивного и негативного аффекта
Шкала позитивного и негативного аффекта (Positive and Negative Affect Scale -
Expanded Version, PANAS-X; Watson & Clark, 1994) применялась к подросткам
и молодым людям и продемонстрировала приемлемые психометрические свой¬
ства и надежность (например, альфа Кронбаха > 0,80) для всех субшкальных
баллов (Sheeber et al., 2009). Опять же, более подробное описание см. в главе 2.
Опросник по эмоциональной регуляции для детей и подростков
Опросник по эмоциональной регуляции для детей и подростков (Emotion
Regulation Questionnaire for Children and Adolescents, ERQ-CA; Gullone & Taffe,
2012) — это модифицированная версия взрослого ERQ (Gross & John, 2003), ко¬
торая представляет собой самоопросник, посвященный стратегиям регулиро¬
вания эмоций и состоящий из 10 пунктов: стратегия подавления эмоций, свой¬
ственная данному индивиду (4 пункта) и переоценка стратегий эмоциональной
регуляции (6 пунктов). Пересмотрения вопросника включали в себя упроще¬
ние формулировки пунктов (например, «Я контролирую свои эмоции, не вы¬
ражая их» было изменено на «Я контролирую свои чувства, не показывая их»)
356 ГЛАВА 4

и сокращение шкалы ответов до 5 баллов (от 1 = категорически не согласен до
5 = совершенно согласен). Диапазон баллов для каждой шкалы составлял 6-30
для переоценки и 4-20 для подавления эмоций. Вопросник был исследован
на выборке из 827 участников в возрасте от 10 до 18 лет. Результаты показали
прочную внутреннюю согласованность и стабильность в течение 12-месячного
периода. Также были продемонстрированы устойчивая конструкция и конвер¬
гентная валидность (Gullone & Taffe, 2012). ERQ-CA представляется валидным,
соответствующим возрасту инструментом для исследования двух стратегий ре¬
гулирования эмоций в детском и подростковом возрасте.
Опросник по когнитивной эмоциональной регуляции
Опросник по когнитивной эмоциональной регуляции (Cognitive Emotion
Regulation Questionnaire, CERQ; Garnefski, Kraaij, Spinhoven, 2001, 2002) создан
для определения когнитивных стратегий преодоления трудностей, возникаю¬
щих после негативных событий или ситуаций, и содержит 36 пунктов. В отли¬
чие от вопросников на копинг, которые не разделяют мысли и действия, CERQ
исследует исключительно мысли индивида. Он состоит из девяти концепту¬
ально различных субшкал, включающих по четыре пункта, каждый из которых
связан с мыслями индивида, пережившего угрожающее или стрессовое собы¬
тие: самообвинение, обвинение других, руминация, катастрофизация, взгляд
со стороны, позитивная перефокусировка, позитивная переоценка, принятие
и планирование. Индивидуальные стратегии регуляции эмоций измеряются
по пятибалльной шкале Ликерта от 1 (почти никогда) до 5 (почти всегда); бал¬
лы субшкал получают путем суммирования баллов по пунктам, относящимся
к этой субшкале (варьируют от 4 до 20). CERQ был использован в нескольких
исследованиях подростков, изучавших отношение между когнитивными стра¬
тегиями регуляции эмоций и дезадаптации. Было обнаружено, что его психоме¬
трические свойства хороши в образцах подростков: анализ главных компонент
обеспечил эмпирическую поддержку распределения пунктов в субшкалы; вну¬
тренняя согласованность варьировалась от 0,68 до 0,83, при этом большинство
альф Кронбаха превышали 0,80. Ретестовая корреляция варьировалась между
0,40 и 0,60, отражая умеренно стабильные стили (D'Acremont & Van der Linden,
2007; Garnefski et al., 2001).
Школа трудностей эмоциональной регуляции
Шкала трудностей эмоциональной регуляции (Difficulties in Emotion Regulation
Scale, DERS; Gratz & Roemer, 2004) была исследована на выборке из 428 под¬
ростков в возрасте 13-17 лет (Weinberg & Klonsky, 2009). Разведочный фактор¬
ный анализ подтвердил шестифакторную структуру, соответствующую шести
субшкалам. Внутренняя согласованность субшкал варьировалась от хорошей
до превосходной (альфа Кронбаха составила от 0,76 до 0,89). Были обнаружены
робастные корреляции с психологическими проблемами дисрегуляции эмо-
|ций, такими как депрессия, тревога, суицидальные мысли, расстройства пище¬
профиль психического функционирования подростков, ось ма 357

вого поведения, употребление алкоголя и наркотиков. Таким образом, общая
надежность и валидность DERS как измерения дисрегуляции эмоций у подрост¬
ков являются хорошими (Neumann, van Lier, Gratz & Koot, 2010). Более подроб¬
ное описание этой шкалы см. в главе 2.
3.	Способность к ментализации
и рефлексивному функционированию
Более широкое определение третьей способности см. в главе 2.
Хотя способности к ментализации меняются на протяжении всей жизни, те¬
оретические и эмпирические исследования были сосредоточены на раннем
базисе ментализации в детстве, а затем на оценке ментализации во взрослой
жизни; в результате этого о подростковой ментализации мало что известно.
Из-за изменений в когнитивном развитии в период, когда подростки начина¬
ют интегрировать знания о психическом состоянии и делать прямые указания
(to make explicit references), используя язык ментального состояния, они ста¬
новятся сверхчувствительными как к собственным психическим состояниям,
так и к психическим состояниям окружающих их людей. Ухудшение мента¬
лизации может стать выраженным, когда эта интеграция становится слишком
трудозатратной. Эта помеха в интеграции может быть связана с повышенной
сложностью познания, связанного с психическими состояниями себя и дру¬
гих, сопряженными с недостаточной языковой способностью, которая может
потребоваться для выраженной ментализации. Подростковый возраст также
характеризуется более ранним созреванием аффективной лимбической си¬
стемы, в то время как когнитивная префронтальная кора (участки мозга, уча¬
ствующие в социальном познании и ментализации), созревают позже, в под¬
ростковом возрасте и в первые годы второго десятка жизни. Следовательно,
корковые области, важные для выраженной ментализации, вероятно, будут
недоразвиты на протяжении подросткового возраста, способствуя возникно¬
вению трудностей в интеграции знаний психического состояния и языка. По¬
скольку нарушения этой способности могут заложить основу для настоящей
и будущей психопатологии, знание о развитии ментализации важно за рамка¬
ми нормативного понимания.
Шкала оценки
s. Подростки на этом уровне способны размышлять о своих внутренних пси¬
хических состояниях (эмоциях, мыслях, желаниях, потребностях) и понимать
внутренние переживания и поведение других людей, даже когда они подверга¬
ются стрессу или критике. Они максимально способны отличать внутреннюю
реальность от внешней, понимать свои собственные мотивы и поведение и мо¬
гут думать о себе искусным и утонченным образом. Эмоции переживаются и вы¬
ражаются сложным и гибким способом в контексте социально-эмоциональных
отношений и моделей поведения. Эти внутренние представления используют¬
358 ГЛАВА А

ся для модуляции и подавления импульсов, а также, при необходимости, для
адаптивного выражения импульсов.
з Подростки на этом уровне, как правило, способны понимать собственные
поведение и реакции и размышлять о них с точки зрения психических состоя¬
ний, делать выводы о внутреннем опыте других людей из поведенческих и кон¬
текстных сигналов, а также формировать и использовать внутренние представле¬
ния, чтобы целостно ощущать себя и других. Однако, за исключением ситуаций
конфликта или эмоциональной напряженности, может наблюдаться заметное
снижение обычного уровня осознания и понимания собственных психических
состояний и состояния других, сопровождающееся трудностями в восприятии
и демонстрации эмоций по мере их переживания. Может наблюдаться ограни¬
ченная способность к проявлению чувств и склонность к внешним оправдани¬
ям; желания и чувства могут быть выражены посредством неконтролируемых
вспышек или соматизации.
>. Эти подростки неспособны делать выводы, понимать, задумываться
и символически представлять психические состояния других людей или соб¬
ственные эмоциональные переживания. У них возникают серьезные трудно¬
сти в различении между внутренней и внешней реальностью, ментальными
и эмоциональными процессами и реальными взаимодействиями; им кажется,
что то, что существует в уме, должно существовать «где-то там», и наоборот.
Они могут неправильно понимать, неверно истолковывать или быть дезориен¬
тированными действиями других и в целом не способны проявлять эмоции по
мере их переживания. Они остаются как бы «вставленными» внутрь эмоции, не
в силах выразить ее словами. Поведения и реакции в значительной степени не
связаны с пониманием или языком, что приводит к неспособности эффектив¬
но регулировать аффективные состояния. Когда эта способность чрезвычайно
низкая, особенно при стрессе, нет никакого чувства связи между внутренними
переживаниями и самонаблюдением; самость может восприниматься как бес¬
связная, опустошенная или вообще отсутствующая.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Существующие инструменты оценки ментализации у подростков включа¬
ют, среди прочего, усовершенствованные модели психического состояния
человека, самоопросники, инструменты на основе виньетки и шкалы, по¬
лученные из проективных оценок. В целях приближения требований повсе¬
дневной жизни к социальному познанию были разработаны усовершенство¬
ванные тесты с использованием видеоматериалов. Примеры каждого типа
приведены ниже.
Опросник по рефлексивному функционированию для молодого возраста
Опросник по рефлексивному функционированию для молодого возраста
(Reflective Function Questionnaire for Youths, RFQY; Sharp et al., 2009) — инстру¬
мент для самоотчета, состоящий из 46 пунктов, следующий принципам Шкалы
профиль психического функционирования подростков, ось ма 359

рефлексивного функционирования (Reflective Functioning Scale, RFS; Fonagy,
Target, Steele & Steele, 1998) в Интервью привязанности для взрослых (Adult
Attachment Interview, AAI). Первоначально разработанный для взрослых, он был
адаптирован для подростков путем упрощения вопросов до уровня, подходя¬
щего для развивающейся личности. Ответы оцениваются по 6-балльной шкале
Ликерта от «категорически не согласен» до «полностью согласен». В ней содер¬
жатся как полярные пункты (например, «Мне часто любопытно, что означают
действия других»), так и центральные1, которые выявляют сбалансированную
перспективу ментализации (например, «Я могу сказать, как кто-то чувствует
себя, заглянув в его глаза»). Общий балл получается путем суммирования бал¬
лов по всем пунктам, причем большая сумма указывает на более высокую реф¬
лексивную функцию. Максимальный балл оптимальной рефлексивной функ¬
ции — 12. Психометрические свойства RFQY были исследованы на выборке
из 146 подростков в возрасте от 12 до 17 лет в условиях стационара (На, Sharp,
Ensink, Fonagy & Cirino, 2013). Результаты указывают на хорошую внутреннюю
согласованность (альфа Кронбаха = 0,71) и конвергентную валидность с дру¬
гими инструментами оценки ментализации. Конструктивная валидность была
подтверждена высокими корреляциями между признаками пограничного со¬
стояния и низкой рефлексивной функцией. Эти результаты подтверждают на¬
дежность и конструктивную валидность RFQY как адаптированной меры соци¬
ального познания (ментализации) для подростков и как полезный инструмент
для клиницистов для оценки ментализации у подростков, проходящих обследо¬
вание в стационаре.
Опросник по рефлексивному функционированию, краткая версия
Опросник по рефлексивному функционированию, краткая версия (Reflective
Functioning Questionnaire, RFQ), (Badoud, Luyten, Fonagy, Eliez & Debbang, 2015;
Luyten, Fonagy, Lowyck & Vermote, 2012), — это инструмент оценки рефлексив¬
ного функционирования, определяемого как способность понимать собствен¬
ные действия и действия других людей с точки зрения когнитивных и аффек¬
тивных психических состояний. Восемь заданий оцениваются по 7-балльной
шкале, из которой затем выводятся три оценки. Две субшкалы измеряют уро¬
вень уверенности или сомнения, насколько внутренние действия являются
преднамеренными (т. е. обусловленными психическими состояниями); общее
значение — это разница баллов, которая возвращает две полярности «опреде-
ленность/неопределенность» вновь в единый континуум. Таким образом, об¬
щий балл распределяется между двумя полярностями: отрицательные баллы
идентифицируют людей с низким признанием того, что собственные и дей¬
ствия других управляются состояниями разума; положительные баллы обозна¬
чают людей, которые убеждены в том, что поведение обусловлено намерениями.
1 При оценке ответа методом полярных баллов максимальные баллы присуждаются крайним отве¬
там (скажем, -3 или +3). При оценке методом центральных баллов максимальный балл получают
средние ответы, а крайние ответы получают минимальный балл (то есть по шкале от -3 до -t-З ответ
+3 получит меньший балл, чем 0). — Прим. ред.
360 ГЛАВА 4

Основываясь на факторной структуре, предоставленной авторами опросника
(Luyten et al., 2012), система начисления баллов для четырех первоначальных
вопросов должна была быть предварительно перечитана двумя способами: ли¬
бо (1 = 0) (2 = 0) (3 = 0) (4 = 0) (5 = 1) (6 = 2), либо (1 = 2) (2 = 1) (3 = 0) (4 = 0) (5 = 0)
(6 = 0). Французская версия RFQ обнаружила хорошие психометрические свой¬
ства среди франкоязычных подростков и молодых людей. Группы из 123 под¬
ростков (61 женщина, М = 15,72 года, SDBinp = 1,74) и 253 взрослых (168 женщин,
М.о!р = 23,10 года, SDso = 2,56) от общей популяции заполнили батарею тестов,
оценивающих как клинические (алекситимия, пограничные состояния, сим¬
птомы интернализации-экстернализации) и психологические (эмпатия, осоз¬
нанность, привязанность) переменные. Данные указывают на инвариантность
измерения исходной двухфакторной структуры и удовлетворительную кон¬
структивную валидность и надежность двух субшкал, подтверждая RFQ как по¬
лезный инструмент для клиницистов для оценки ментализации в сообществах
подростков и молодых людей.
Шкала социального познания и объектных отношений
Шкала социального познания и объектных отношений (Social Cognition and
Object Relations Scale, SCORS, Westen, Lohr, Silk & Kerber, 1985, 1990) — это из¬
мерительный инструмент, основанный на деятельности индивидуума и раз¬
работанный для анализа описаний ТАГ с точки зрения ментализации. От ре¬
спондентов требуется составить историю, основанную на их личных ответах
на ряд штрихованных рисунков. Для измерения ментализации используются
две субшкалы (Rothschlld-Yakar, Levy-Schiff, Fridman-Balaban, Gur & Stein, 2010):
субшкала сложности образов, измеряющая степень дифференциации между
представлением себя и других и интеграцию положительных и отрицательных
свойств себя и других, и субшкала понимания социальной причинности, изме¬
ряющая степень, в которой атрибуты действий, совершаемых людьми в пове¬
ствовании, логичны, точны и психологически настроены.
Истории для оценки ментализации для подростков
Истории для оценки ментализации для подростков, версия 2 (Mentalization
Stories for Adolescents, MSA-v.2, Rutherford et al., 2012; Vrouva & Fonagy, 2009), —
это тест с выбором нескольких вариантов ответа, полученный из первоначаль¬
ной версии, предполагающей ответ в свободной форме, которая была объем¬
ной и чересчур зависящей от письменной коммуникации (too dependent on
written communication). Тест был разработан для оценки способностей к мента¬
лизации в возрасте 12-18 лет. Гест состоит из 21 вопроса, каждый из которых
представляет собой сценарий повседневной ситуации в жизни подростка. В ка¬
ждом из сценариев есть протагонист, состоящий в отрицательном взаимодей¬
ствии или вербальном обмене с другим персонажем. Цель сценариев — вызы¬
вать чувство грусти, вины, зависти, разочарования или позора в протагонисте,
который в результате этого что-то делает или говорит. Участники должны вы¬
профиль психического функционирования подростков, ось ма 361

брать один из трех ответов, который отражает их собственное мнение о при¬
чинах выбора главного героя. Ответы оцениваются в соответствии с уровнем
ментализации: адекватная гипертрофированная или искаженная. Значения
ответов были выбраны со ссылкой на средний балл, выставленный группой
клиницистов и исследователей, обладающих опытом в области ментализации,
которые независимо друг от друга оценили ответы по шкале от 0 до 9. Суммар¬
ный балл рассчитывается путем сложения баллов за каждый вопрос, на кото¬
рый отвечал участник, начиная с возможного минимума 24,5 и заканчивая мак¬
симумом в 136,5. Доступных нормализованных оценок не существует, однако
суммарные баллы выше медианы 81 могут рассматриваться в верхнем диапазо¬
не способностей к ментализации, те, что ниже 81, могут рассматриваться в низ¬
ком. MSA-v.2 был применен на группах подростков (N = 116) и молодых людей
(N = 58). В обоих случаях женщины получали баллы в среднем выше, чем муж¬
чины, — этот результат подтверждает исследования, в которых предполагалось
превосходство женщин в социальном познании. Девушки-подростки постарше
имели более высокие результаты по сравнению с юношами. Групповой балл
у молодых людей был выше, чем у подростков. Психометрические свойства бы¬
ли робастными и были повторно подтверждены в исследовании 49 подростков
преимущественно из неблагополучных и бедных семей городов Северной Аме¬
рики (Rutherford et al., 2012).
Подростковая шкала уровней эмоциональной осознанности
Подростковая шкала уровней эмоциональной осознанности (Adolescent Levels
of Emotional Awareness Scale, AI.EAS; Pratt, 2006) — тест, основанный на сценари¬
ях, который призван изучать аспекты ментализации и оценивать способность
участников давать дифференцированные и сложные описания собственных
и чужих эмоциональных переживаний. В каждой ситуации, созданной для вы¬
явления эмоциональных реакций, испытуемых просят написать, как они будут
себя чувствовать и как, по их мнению, чувствовал бы себя другой человек, для
описания предусмотрены разные степени сложности.
Видеофильмы для оценки социального познания
Видеофильмы для оценки социального познания (Movie for Assessment of Social
Cognition, MASC; Dziobek et al., 2006) — это короткие видеосюжеты, призванные
помочь в оценке имплицитной ментализации в ситуации типичных отноше¬
ний со сверстниками и романтическим партнером. Тест использует классиче¬
ские концепции социального познания, такие как ложное убеждение, faux pas,
метафора и сарказм, чтобы обнаружить широкий спектр психических состоя¬
ний, выражаемых как устно, так и невербально. По сюжету четыре персонажа
собираются вместе, готовят обед и играют в настольную игру. Подростки смо¬
трят 46 видеоклипов, и в конце каждой сцены им предлагается осмыслить, что
персонажи думали или чувствовали. Ответы представлены в альтернативном
формате с четырьмя вариантами ответа. В зависимости от выбранного вариан¬
362 ГЛАВА 4

та ответы кодируют: гиперментализация (например, «Раздражение, ее друг за¬
был, что ей не нравятся сардины»), недоментализация (например, «Удивленно,
так как она не ожидала сардин»), отсутствие ментализации (например, «Сарди¬
ны соленые и скользкие») или точная ментализация (например, «Испытывает
отвращение, ей не нравятся сардины»). Суммарную оценку ментализации вы¬
водят исходя из подсчета точных ответов на вопросы. Кроме того, рассчиты¬
вают три отдельные шкалы для оценки степени неправильной ментализации,
включая гиперментализацию, недоментализацию и отсутствие ментализации,
суммируя общие ответы для каждой субшкалы. Было установлено, что психоме¬
трические свойства являются адекватными (Dziobek et al., 2006); MASC чувстви¬
телен к различению пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ)
от лиц, не страдающих ПРЛ (PreiSler, Dziobek, Ritter, Heekeren & Roepke, 2010;
Sharp etal., 2011).
Шкала базовой эмпатии
Шкала базовой эмпатии (Basic Empathy Scale, BES; Jolliffe & Farrington, 2006) —
самозаполняемая анкета из 20 вопросов, оценивающая многомерные аспекты
способности к эмпатии в подростковом возрасте и имеющая две субшкалы:
эмоциональная эмпатия (11 пунктов) — измерение совпадения с эмоциями дру¬
гого человека и когнитивная эмпатия (9 пунктов) — измерение способности по¬
нимать чужие эмоции. Каждый пункт оценивает степень согласия по 5-балль¬
ной шкале Ликерта от 1 («совершенно не согласен») до 5 («полностью согласен»).
Валидация проводилась на выборке из 720 британских подростков в возрасте
15 лет (Jolliffe & Farrington, 2006). BES показала достаточную конструктивную
валидность (значительные различия в ожидаемом направлении и по магнитуде
между мужчинами и женщинами) и хорошую конвергентную и дивергентную
валидность. Ее можно считать эффективным инструментом для измерения эм-
патической отзывчивости у подростков. II	Опросник по метакогнициям для подростков
Опросник по метакогнициям для подростков (Meta-Cognitions Questionnaire —
Подросток, MCQ-A; Cartwright-Hatton et al., 2004) представляет собой шкалу
из 30 вопросов, оценивающую метакогнитивные убеждения у подростков на
основе материалов MCQ для взрослых (Cartwright-Hatton & Wells, 1997). «Ме¬
тапознание» относится к убеждениям о процессах мышления и беспокойства.
Элементы MCQ-А оцениваются по 4-балльной шкале Ликерта от «не согласен»
до «полностью согласен». Пять категорий метапознания оцениваются посред¬
ством пяти субшкал: (1) положительные убеждения о беспокойстве (напри¬
мер, «Мне необходимо волноваться, чтобы хорошо работать»); (2) убеждения
о неконтролируемости мыслей и связанных с этим опасностях (например, «Ко¬
гда я начинаю беспокоиться, я не могу остановиться»); (3) познавательная уве¬
ренность (например, «У меня плохая память»); (4) убеждения о предрассудках,
наказании и ответственности (например, «Я буду наказан за то, что не контро-
профиль психического функционирования подростков, ось ма 363

лировал определенные мысли»); и (5) когнитивное самосознание (например,
«Я контролирую свои мысли»). Содержание и подсчет пунктов во многом совпа¬
дают с версией для взрослых, хотя формулировка слегка модифицирована для
применения к более молодым людям. MCQ-A был подтвержден на выборке из
177 школьников в возрасте от 13 до 17 лет наряду с другими опросниками для
самозаполнения на оценку эмоционального благополучия. Факторный анализ
поддерживает пятифакторное решение, как и в версии для взрослых. Индексы
внутренней согласованности и валидности положительные и свидетельствуют
о том, что MCQ-A является надежным и действенным инструментом для измере¬
ния метакогнитивных убеждений у подростков.
4.	Способность к дифференциации и интеграции
(идентичность)
Более широкое определение четвертой способности см. в главе 2
Основной задачей в подростковом возрасте является формирование целост¬
ного и стабильного чувства идентичности. Термин «идентичность» может от¬
носиться ко многим феноменам, включая цели, ценности, убеждения, при¬
надлежность к группам и роли в обществе. Однако, согласно психологической
терминологии, идентичность включает в себя самовосприятие, самооценку
и индивидуальность, а также саморефлексию и самоанализ. Она подразумевает
как непрерывность («субъективное "я"»), так и согласованность личного опы¬
та («самоопределяющееся "я"»). Построение идентичности — это процесс, ко¬
торый сопряжен со способностью эго синтезировать и интегрировать ранние
идентификации в новую форму, уникальную для индивида, которая посте¬
пенно складывается в реалистичное, положительное по своей сути и все более
интегрированное самоопределение. Этот процесс поддерживается развитием
формально-операционного и абстрактного мышления, давая подросткам воз¬
можность представлять различные сценарии будущего и позволяя им рассу¬
ждать о будущих «возможных личностях», которыми они, вероятно, пожелают
стать (или которых будут избегать). Оценка этого чувства принадлежности яв¬
ляется важным аспектом оценки идентичности в подростковом возрасте.
Парадокс идентичности заключается в том, что осознание себя происходит
через идентификацию со значимыми другими (в первую очередь с родителями
и с другими людьми на протяжении жизни, а также с «группами», когда они та¬
ковыми воспринимаются). Идентификация с социальными ролями, например
в близких отношениях, может рассматриваться как движущая сила созревания
личности и формирования идентичности. Изучение отношенческих способно¬
стей подростка дает важную информацию о статусе его идентичности.
Подростки с высоким уровнем обсуждаемой способности демонстрируют
стабильность целей, талантов, обязательств, ролей и отношений, а также име¬
ют хороший и устойчивый доступ к эмоциям. Они демонстрируют ясное само¬
определение в результате самоаналитического осознания, сопровождающееся
согласованностью в «я»-концепции, автономии/силе эго и дифференцирован¬
364 ГЛАВА 4

ных ментальных репрезентациях. В противоположность этому, подростки с низ¬
ким уровнем этой способности не имеют четкой самооценки, и у них нет чув¬
ства привязанности и принадлежности. Им недоступны эмоциональные уровни
реальности, и они сомневаются в прочности положительных эмоций. Они ис¬
пытывают трудности с процессом познания и пониманием мотивов, что сопро¬
вождается поверхностными и рассеянными ментальными репрезентациями.
Они могут испытывать дистресс и трудности в поддержании здоровых отноше¬
ний с другими людьми, а также прибегать к саморазрушительному поведению.
Приведенное ниже руководство развития основано на теории статуса иден¬
тичности эго Джеймса Марсиа (Marcia, 1966) и посвященном ожидаемым дости¬
жениям в способности к формированию идентичности для подростков и моло¬
дых людей.
Руководство развития:
способность к формированию
идентичности в подростковом/юном возрасте
Статус	Описание
Ранний подростковый возраст (12-14 лет)
Подросток еще не ориентирован на конкретную задачу раз¬
вития и может не быть способным исследовать альтернативы
в этой области. Подростки на этом этапе демонстрируют низ¬
кий уровень автономии, самооценки и идентичности. У них
наблюдаются низкий уровень личной интеграции и трудно¬
сти в адаптации к новым ситуациям. На них, как представля¬
ется, больше всего влияет давление сверстников относитель¬
но конформности, и они, как правило, сфокусированы на
себе. Когнитивно они полагаются на интуитивные или зави¬
симые стили принятия решений или показывают отсутствие
систематических подходов к решению проблем. Они демон¬
стрируют низкий уровень моральных рассуждений. Они не
имеют близких отношений или имеют отношения, сосредото¬
ченные на поверхностных проблемах.
Средний подростковый возраст (15-16 лет)
Предрешенность Подросток еще не экспериментировал с идентичностью
и организует личность на основе выборов или ценностей
других людей. Подростки на этой стадии демонстрируют
высокие уровни конформности, и их устремления быстро
меняются. Они полагаются на несамостоятельные страте¬
гии принятия решений и обычно закрыты для нового опы¬
та. Они имеют внешний локус контроля и в первую очередь
ориентированы на более отдаленное будущее. На когнитив¬
ном уровне подростки на этом этапе испытывают трудности
Диффузия
идентичности
профиль психического функционирования подростков, ось ма 365

Мораторий
Достижение
идентичности
с интеграцией идей и аналитического мышления. Они могут
ошибаться в суждениях из-за сниженного внимания. Они,
как правило, демонстрируют преконвенциональный или
конвенциональный уровень моральных суждений. Они мо¬
гут быть ориентированы на потребности других только пото¬
му, что они способны позаботиться о них. На межличностном
уровне они, скорее всего, будут стереотипными в своих сти¬
лях интимности (более связанных с поверхностными особен¬
ностями отношений) и иметь друзей, которые разделяют схо¬
жий статус идентичности эго.
Поздний подростковый возраст (J 7-19 лет)
Подростки на этом этапе исследуют различные варианты, но
еще не сделали четкий выбор в пользу какого-либо из них.
Их активные поиски, таким образом, могут быть наполнены
тревожностью. Они могут использовать такие защитные ме¬
ханизмы, как отрицание, проецирование и идентификация,
чтобы держать под контролем тревогу. Чем больше они зани¬
маются саморазвитием, тем более становятся готовы справ¬
ляться с задачами самостоятельно, не обращаясь к другим за
одобрением и эмоциональной поддержкой. Они способны
регрессировать адаптивно. Когнитивно они демонстрируют
аналитический стиль и способны интегрировать и анализи¬
ровать информацию с нескольких точек зрения. С позиции
межличностных отношений чаще всего они находятся в пре-
дынтимных отношениях. Они устанавливают тесные друже¬
ские отношения, характеризующиеся уважением к честности,
открытости и отсутствию оборонительного поведения у дру¬
гих людей, но они еще не привержены партнеру.
Ранний вз£ослый возраст (возраст 20+)
У подростков и молодежи на этом этапе развивается согласо¬
ванная и целеустремленная идентичность, в основе которой
лежат личные решения и сделанные прежде выборы. В этом
возрасте молодые люди демонстрируют высокий уровень са¬
моуважения и мотивации к достижению целей, почти не ис¬
пользуют незрелые механизмы защиты и обладают внутрен¬
ним локусом контроля. С точки зрения когнитивных процессов
они могут хорошо функционировать в условиях стресса и ис¬
пользовать планируемые, рациональные и логичные страте¬
гии принятия решений. Они демонстрируют высокий уровень
моральных рассуждений о проблемах как справедливости, так
и заботы. В межличностных отношениях они демонстрируют
высокий уровень близости. Они способны развивать взаим¬
ные межличностные отношения как с близкими друзьями, так
и с партнером и искренне заинтересованы в других.
366
ГЛАВА 4

Шкала оценки
s. Подростки на этом уровне могут оценить раздельность и связанность раз¬
личных состояний, мотивов и желаний — собственных и других людей, даже если
они едва уловимы и неоднозначны. Они могут формировать различные навыки
и социально-эмоциональные потребности в долгосрочной перспективе и в раз¬
ных контекстах с различными требованиями к роли. У них есть надежный доступ
к эмоциям, и они доверяют стабильности собственных аффектов. Они демон¬
стрируют четкое самоопределение в отношении целей, обязательств и ролей,
которые характеризуются согласованностью в самовосприятии, автономии и са¬
модеятельности. Они могут строить интимные отношения и спонтанно и гибко
взаимодействовать со все более сложным и требовательным окружением.
}. Подростки на этом уровне способны различать и интегрировать пере¬
живания, но с некоторым ограничением и упрощением, особенно в условиях
стресса. Интенсивные эмоции могут привести к временной фрагментации или
поляризации (крайности «все или ничего») внутреннего опыта. На этом уров¬
не возможности для дифференциации и интеграции ограничены несколькими
сферами (например, поверхностными отношениями). Проблемы, возникающие
за пределами этих областей, часто приводят к уменьшению функциональности
и ослаблению способности к совладанию со стрессом.
1 Внутренний опыт фрагментирован или жестко разделен и значительно
упрощен; в крайних случаях внутренний опыт может быть отделен от внешнего
контекста, а представления о себе и других могут быть спутанны. Подростки на
этом уровне не имеют самостоятельной перспективы и чувства принадлежно¬
сти и причастности. Им не хватает доступа к эмоциональным переживаниям,
также они сомневаются в надежности положительных эмоций. Они практиче¬
ски не способны испытывать эмоциональные состояния — автономно, либо
провоцируемые другими — без интенсивной тревожности (часто выражается
как чувство вины или стыда), закатывания истерик или зависимости от неадек¬
ватной защиты (стратегии самоуспокаивания) с сопутствующим ухудшением
в тестировании реальности (например, сильное расщепление и диссоциация).
Наиболее релевантные инструменты оценки
Ниже указаны инструменты оценки (или их версии для взрослых), которые об¬
суждаются в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки» для способ¬
ности 4 в главе 2.
Опросник по оценке развития идентичности в подростковом возрасте
Опросник по оценке развития идентичности в подростковом возрас¬
те (Assessment of Identity Development in Adolescence, AIDA; Goth, Foelsch,
Schliiter-Muller & Schmeck, 2012b) — это самоопросник, в котором оценивает¬
ся патологическое развитие идентичности у подростков в возрасте 12-18 лет,
объединяющий конструкты идентичности из психодинамических и социаль¬
профиль психического функционирования подростков, ось ма 367

но-когнитивных теорий. Модель включает два фундаментальных измерения:
непрерывность и согласованность. АША был разработан швейцарско-немец¬
ко-американской исследовательской группой с особым вниманием к культур¬
но-независящим формулировкам и универсальному применению конструктов
(Goth et al., 2012b). Он состоит из 58 вопросов, (каждый из которых содержит
пять тем), которые дают общий балл, оценивающий степени от интеграции до
диффузии идентичности, а также из двух субшкал: неравномерность и несо¬
гласованность. Психометрические свойства изучались в смешанной выборке
из 305 студентов, 52 подростков — пациентов психиатрических стационаров
и 52 подростков — амбулаторных больных с расстройством личности или дру¬
гими психическими расстройствами (Goth et al., 2012а). Существовала отличная
внутренняя согласованность для общего балла (альфа Кронбаха = 0,94) и двух
шкал (неравномерность = 0,86; несогласованность = 0,92). Высокие уровни не¬
равномерности и несогласованности были связаны с низким уровнем самона¬
правленности, что указывало на неадекватное функционирование личности.
Данные обеих шкал показывали значительную разницу между пациентами
с расстройствами личности и контрольной группой с примечательной величи¬
ной эффекта (d) со стандартными отклонениями 2,17 и 1,94. Неограниченный
разведочный факторный анализ тем, содержащихся в каждом из вопросов, по¬
казал совокупный фактор высшего порядка, то есть интеграцию идентичности,
объясняющий 24,3% отклонений и, таким образом, поддерживающий тестовую
конструкцию. Хотя опросник требует дальнейшей проверки валидности, АША
представляется надежным и действенным инструментом, который может дать
представление о соответствующих аспектах развития подростковой идентич¬
ности (Jung, Pick, Schluter-Miiller, Schmeck & Goth, 2013; Kassin, De Castro, Arango
& Goth, 2013).
Шкала социального познания и объектных отношений — метод общей оценки
Шкала социального познания и объектных отношений — метод общей оцен¬
ки (Social Cognition and Object Relations Scale — Global Rating Method, SCORS-G;
Stein, Hilsenroth, Slavin-Mulford, and Pinsker, 2011; Westen, 1985) более подробно
обсуждается в главе 2. Две субшкалы (идентичность и согласованность самоо¬
ценки и сложность представления людей) полезны для оценки способности
к дифференциации и интеграции (идентичности). SCORS-G надежно диффе¬
ренцирует подростков с расстройствами личности от нормальных подростков
(DeFife, Goldberg & Westen, 2015) и постепенно улучшает прогноз участия в те¬
рапии и глобального функционирования для подростков, выходя за пределы
результатов, которые дает Шкала общей оценки функционирования (Global
Assessment of Functioning, Haggerty et al., 2015).
Опросник no нарушениям идентичности для подростков
Опросник по нарушениям идентичности для подростков (Identity Disturbance
Questionnaire for Adolescents, 1DQ-A; Westen, Betan & DeFife, 2011) — это адап¬
368 ГЛАВА 4

тация IDQ для взрослых, состоящая из 25 вопросов (Wilkinson-Ryan & Westen,
2000). Опросник оценивает ряд потенциальных проявлений нарушения иден¬
тичности среди подростков по 7-балльной шкале (1 = совершенно не правда,
4 = истинно до некоторой степени, 7 = совершенно верно). Формы для подрост¬
ков и взрослых схожи, но несколько пунктов были пересмотрены с учетом воз¬
растных проблем личности у подростков. Вопросы в обеих версиях основаны
на обширном обзоре клинической, теоретической и эмпирической литературы
о личности. Например, есть пункты на основе концепции отрицательной иден¬
тичности Эриксона (Erlkson, 1968), оценивающие степень, в которой подросток
определяет себя в терминах стигматизированной группы, отрицательной мет¬
ки или идентичности как «плохой». Множество пунктов охватывают вопросы
приверженности ролям, принадлежности, ценности, цели и устремлений. Пун¬
кты, касающиеся субъективных чувств и мыслей о нарушении идентичности,
основаны на клинической литературе и наблюдениях (например, «Пациент
склонен ощущать свое «я» как ненастоящее, его социальная «персона» не соот¬
ветствует его внутреннему опыту, «Субъективно ощущается как [если] он/она
является другим человеком, в зависимости от того, с кем он/она»), IDQ-А опи¬
сывает феномены, которые без труда наблюдаются клинически обученным
наблюдателем (например, «Придерживается убеждений, которые сильно про¬
тиворечат друг другу, и кажется безразличным к противоречиям», «У пациента
возникают проблемы с рассказом о жизни, повествовательные сообщения име¬
ют большие пробелы или несоответствия»). Вопросы составлены на простом
языке с минимальным профессиональным сленгом. IDQ-А был подтвержден
путем опроса общегосударственной случайной выборки из 139 опытных пси¬
хиатров и клинических психологов для проведения работы с батареями ин¬
струментов на случайно выбранном пациенте. 33 из 35 пунктов IDQ-А, в соот¬
ветствии с рейтингами клиницистов, достоверно определяли пациентов с или
без нарушения идентичности по критериям DSM-1V. Факторный анализ дал
четыре клинически и концептуально согласованных фактора, которые напоми¬
нали ранее выявленные факторы у взрослых: отсутствие нормативной привер¬
женности, поглощение ролей, болезненная несогласованность и отсутствие по¬
следовательности.
Опросник по депрессивным переживаниям, версия для подростков
Опросник по депрессивным переживаниям, версия для подростков (Depressive
Experiences Questionnaire — Adolescent Version, DEQ-A; Blatt, D'Afflitti, Quinlan,
1976; Blatt, Schaffer, Bers & Quinlan, 1992), — шкала для самоотчета из 66 вопро¬
сов, которая оценивает интроективную и аналитическую индивидуальность.
Теория, выдвинутая Блаттом и Зуроффом (Blatt & Zuroff, 1992), утверждает,
что развитие индивидуальной личности структурировано вокруг двух фунда¬
ментальных и взаимообусловленных задач: установление удовлетворительных
межличностных отношений и достижение положительного и сплоченного чув¬
ства самости. Конкретные конфигурации этих осей имеют важные последствия
для само- и других представлений относительно того, как люди справляются
профиль психического функционирования подростков, ось ма 369

с внешними событиями, а также к уязвимости к определенным типам психопа¬
тологии. Пункты DEQ-A, изначально полученные из версии для взрослых, были
переформулированы для более молодого поколения (Blatt et al., 1992). Перво¬
начальный факторный анализ выявил два основных фактора: пункты, направ¬
ленные внутрь, отражающие проблемы самоидентификации (самокритика);
и пункты, направленные вовне, указывающие на нарушения в межличностных
отношениях (зависимости). Шкалы, сформированные на основе этих факторов,
показали высокую внутреннюю согласованность и значительную ретестовую
надежность версии для подростков (Blatt et al., 1992). Последующие теоретиче¬
ские разработки и факторный анализ предположили, что в шкалах можно выде¬
лить разные уровни, каждый из которых следует траектории от незрелых к бо¬
лее зрелым формам связанности и самоопределения. DEQ-A, таким образом,
измеряет адаптивные и неадаптивные измерения межличностной зависимости
(McBride, Zuroff, Bacchiochi & Bagby, 2006), а также адаптивные и неадаптивные
измерения самоопределения (Blatt, 2004). Фихман, Кестнер и Зурофф (Fichman,
Koestner & Zuroff, 1994) сократили первоначальный DEQ-A, выбрав восемь
утверждений с самой высокой нагрузкой на факторы зависимости и самокри¬
тики. Шахар и Приэль (Shahar & Priel, 2003) обнаружили адекватную надеж¬
ность для обеих шкал (0,70 и 0,82) сокращенной формы DEQ-A.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена для подростков, вторая версия
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена для подростков, вторая версия
(Shedler-Westen Assessment Procedure for Adolescents, Version 11, Westen, Shedler,
Durrett, Glass и Martens, 2003) призвана описывать идентичность с помощью
нескольких пунктов, соответствующих пунктам SWAP-200 и обсуждаемых для
этой способности у взрослых в главе 2.
5.	Способность к отношениям и близости
Более широкое определение пятой способности см. в главе 2.
Способность участвовать в стабильных взаимодополняющих отношени¬
ях зависит от качества моделей привязанности и от согласованности внутрен¬
них рабочих моделей, разработанных во время развития индивида. Организо¬
ванная модель привязанности способствует здоровым межличностным связям
и позволяет получать и оказывать поддержку другим людям. Подростки с высо¬
ким уровнем этой способности рассматривают отношения с окружающими как
поддержку для своей развивающейся идентичности. Индивидуация и взаимо¬
связь с другими не являются взаимоисключающими, но являются двумя допол¬
нительными аспектами развития подростков.
Данная способность отражает умение подростка корректировать межлич¬
ностное расстояние и близость в зависимости от конкретных отношений.
Подросток, который хорошо владеет ею, способен гибко корректировать меж¬
личностные поведение и отношения (близость, интимность) в зависимости от
370 ГЛАВА 4

межличностных и внутриличностных потребностей и обстоятельств (семейные,
дружеские, романтические отношения). Это может включать формирующуюся
сексуальность подростка. Интеграция сексуальности является специфической
задачей развития подросткового возраста. Положительная способность к отно¬
шениям и интимности позволяет подростку исследовать сексуальность и ее со¬
четание с эмоциональной близостью. Ниже приводится руководство по оценке
ожидаемых по возрасту достижений в рамках способности к отношениям и ин¬
тимности у подростков.
Руководство развития:
способность к отношениям и интимности
в подростковом возрасте
Описание
Ранний подростковый возраст (12-14 лет)
На этом этапе подростки проявляют больший интерес к уединенности. Реляцио¬
нные эмоции часты; распространены застенчивость, стыдливость и скромность.
Отношения в основном поверхностны, однако девочки, как правило, опережают
мальчиков в создании более тесных связей. Возникает экспериментирование с те¬
лом (включая мастурбацию), а также беспокойство о том, является ли он(а) нор-
мальным(-ой).
Средний подростковый возраст (15-16 лет)
На этом этапе подростки одновременно проявляют чувство нежности и страха по
отношению к своим сексуальным объектам. Они обеспокоены сексуальной при¬
влекательностью и часто меняют отношения. Гетеросексуальные подростки могут
беспокоиться о возможной гомосексуальности; гомосексуальные подростки могут
чувствовать себя брошенными и отчужденными. В эти годы подростки начина¬
ют проявлять чувства любви и страсти, но, как правило, они весьма стереотипны
в стилях проявления близости (они могут быть более заинтересованы в поверх¬
ностных свойствах отношений).
Поздний подростковый возраст (17-18 лет)
На этом этапе подростки заинтересованы в серьезных отношениях. Они начинают
проявлять ясную сексуальную идентичность и открыты для нежной и чувственной
любви. Они способны развивать взаимные межличностные отношения со своими
близкими друзьями и партнерами, и они искренне заинтересованы в других.
Шкала оценки
5. Подростки на этом уровне демонстрируют соответствующую возрасту
способность к интимности, заботе и сопереживанию, даже когда чувства силь¬
ны или же если подросток находится в условиях стресса, во множестве ожидае¬
мых контекстов (в семейной обстановке, со сверстниками, с объектами романти¬
профиль психического функционирования подростков, ось ма
371

ческого интереса). Они демонстрируют желание и способность искать близость
в отношениях и могут гибко адаптироваться к меняющимся социально-эмоцио¬
нальным требованиям, как межличностно, так и внутриличностно. Сексуаль¬
ность связана с эмоциональной близостью. Подросток может оказывать под¬
держку другим и принимать поддержку от других на основе ситуационных
потребностей.
з На этом уровне подростки демонстрируют соответствующую возрасту
способность к интимности, заботе и сочувствию, однако она может быть нару¬
шена сильными эмоциями, такими как гнев, стыд или сепарационная тревож¬
ность. В данных ситуациях они могут отстраняться или же вести себя импуль¬
сивно; и наоборот, они могут стать чрезмерно нуждающимися в поддержке,
назойливыми и зависимыми. Сексуальность может быть отделена от эмоцио¬
нальной близости. Им сложно адаптироваться к ситуационным требованиям,
а также они имеют некоторые нарушения либо в способности принимать под¬
держку от других, либо в способности оказывать поддержку другим.
1. Эти подростки демонстрируют поверхностную, ориентированную на по¬
требности способность к интимности и заботе; отношения лишены взаимно¬
сти и сопереживания. Такие подростки безразличны к нуждам других и кажутся
замкнутыми, социально изолированными и отстраненными. Взаимодействия,
как правило, односторонние, лишены взаимности и характеризуются заметным
нарушением способности поддерживать или принимать поддержку от других.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Ниже указаны меры измерения (или их версии для взрослых), которые обсуж¬
даются в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки» для способно¬
сти 5 в главе 2.
Опросник по сети отношений
Опросник по сети отношений (Network of Relationships Inventory, NRI; Furman
& Buhrmester, 1985) — широко используемый инструмент для оценки диади-
ческих отношений с родителями, братьями и сестрами, учителями или друзь¬
ями; исследует, как часто различные отношения используются для выполнения
функций трех поведенческих систем: привязанность, забота и аффилиация. Он
имеет несколько субшкал из трех пунктов, которые оценивают характеристики
отношений по 5-балльной шкале Ликерта (1 = незначительное или полное от¬
сутствие, 5 = постоянно). Можно рассчитать два общих показателя: социальная
поддержка (дружеские отношения, инструментальная помощь, близость, забо¬
та, привязанность, восхищение, удовлетворение, поддержка, надежный союз)
и негативные взаимосвязи (конфликт, антагонизм, критика, доминирование,
наказание). Психометрические анализы, опубликованные авторами Furman
& Buhrmester, (1985 и другими (Spilled, Van Lier, Branje, Meeus & Koot, 2014), по¬
казывают удовлетворительные коэффициенты внутренней согласованности
шкал баллов (альфа Кронбаха = 0,80).
372 ГЛАВА 4

«Опыт близких отношений, пересмотренный»
Тест «Опыт близких отношений, пересмотренный» (Experiences in Close Relation¬
ships, ECR-R; Fraley, Waller, and Brennan, 2000, см. обсуждение ECR в главе 2), пока¬
зал хорошие психометрические свойства в образцах подростков (Feddern Donbaek
& Elklit, 2014). Уилкинсон (Wilkinson, 2011) предоставил сокращенную модифици¬
рованную версию инструмента (ECR-R-GSF) для оценки общего уровня тревож¬
ной привязанности в отношениях и избегания у подростков. 10 пунктов из шкалы
тревожности и 10 пунктов из шкалы избегания были отобраны как подходящие
для подростков и переформулированы на предмет общей, а не романтической
привязанности. Валидация ECR-R-GSF была изучена на выборке из 1187 человек
в возрасте от 11 до 22 лет. Пункты обеих субшкал, беспокойства и избегания, дали
в результате надежные шкалы (альфа Кронбаха = 0,88 для обеих) и были слабо кор-
релированы (г = 0,39), таким образом обосновывая применение ECR-R-GSF в каче¬
стве оценки структур привязанности к конкретным отношениям.
Опросник межличностных проблем, циклический (краткая корма)
Опросник межличностных проблем, циклический (краткая форма) (Inventory
of Interpersonal Problems — Circumplex, IIP-C-SF; Soldz, Budman, Demby & Merry,
1995), — это 32-вопросный самоотчет, посвященный проблемным аспектам
реляционного функционирования, он представляет собой краткую версию
оригинального 64-вопросного инструмента (IIP-С; Horowitz, Alden, Wiggins &
Pincus, 2000; см. обсуждение в главе 2). Как и изначальная версия, IIP-C-SF вы¬
деляет восемь субшкал (властный, злопамятный, холодный, социально избега¬
ющий, несерьезный, эксплуатируемый, чрезмерно опекающий, навязчивый),
пункты которых измеряются от 0 (вовсе нет) до 4 (крайняя степень). Психоме¬
трические свойства были подтверждены в двух выборках студентов (средний
возраст 18 лет), что свидетельствует о том, что IIP-C-SF можно эффективно ис¬
пользовать на подростках и молодых людях.
Интервью по личностной организации для подростков
Интервью по личностной организации для подростков (Interview of Personality
Organization Processes in Adolescence, IPOP-A; Ammaniti, Fontana, Kernberg, Clarkin
& Clarkin, 2011) — это полуструктурированное интервью, которое оценивает ор¬
ганизацию личности, определенную в рамках теории развития и расстройства
личности Кернберга (Kernberg, 1998; Kernberg, Weiner & Bardenstein, 2000). Оно
было разработано для оказания помощи клиницистам в оценке развивающей¬
ся структуры личности с учетом трудностей и ресурсов подростков (Ammaniti,
Fontana & Nicolais, 2015). IPOP-A — это надежное, валидированное часовое интер¬
вью для молодых людей в возрасте 13-21 лет, которое оценивает ключевые аспек¬
ты формирования идентичности, качество объектных отношений, регуляцию
аффектов и рискованное поведение (Ammaniti et al., 2012). Текущая версия имеет
41 вопрос и доступна на нескольких языках. Она может использоваться как для
клинической оценки, так и для исследований. Соответственно, система подсче¬
профиль психического функционирования подростков, ось ма 373

та разделена на исследовательскую и клиническую формы. Исследовательская
система представляет собой подробную процедуру кодирования по каждому из
пунктов, в то время как клиническая система направляет терапевтов при подсчете
каждого домена. Валидационная процедура свидетельствует о высокой межэкс¬
пертной достоверности; конвергентная валидность с другими самоопросника¬
ми, такими как Millon Adolescent Clinical Inventory (Millon, Millon & Davies, 1993)
и DERS (Gratz & Roemer, 2004), и конструктивная валидность, такая как разведоч¬
ный факторный анализ, показывает пять факторов, согласованных с базовой мо¬
делью: (1) качество объектного отношения внутри семьи, (2) идентичность, (3)
обязательство, (4) качество объектного отношения со сверстниками и романти¬
ческими партнерами и (5) регуляция аффекта.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена для подростков,
вторая версия (SWAP-II-A)
В SWAP-II-A (Westen, Shedler, Durrett, Glass и Martens, 2003) отношения и интим¬
ность охвачены несколькими пунктами (подробнее см. обсуждение SWAP-200
в главе 2).
Шкала социального познания и объектных отношений — метод общей оценки
(SCORS-G)
В Шкале социального познания и объектных отношений — метод общей оценки
(Stein, Hilsenroth, Slavin-Mulford & Pinsker, 2011; Westen, 1985) для подростков наи¬
более подходит шкала аффективного качества репрезентаций. Она может исполь¬
зоваться для кодирования аффективных элементов в повествованиях респонден¬
та, связанных с аффективной коммуникацией. Она также получить информацию
об эмоциональных переживаниях и их выражении. Подробнее см. главу 2.
6.	Способность к регуляции самооценки
и качество внутреннего опыта
Шестая способность включает в себя степень, в которой у подростка есть чув¬
ство внутреннего контроля, самоэффективности и организации. Самооценка
отражает общую эмоциональную оценку подростка его собственных досто¬
инств. Это суждение о себе, а также отношение к себе. Она включает в себя
сравнение фактического «я» относительно желаемого «я», что тесно связано
с самосознанием.
Подростки имеют разный уровень самооценки под влиянием таких факто¬
ров, как пол, этническая принадлежность и социально-экономический статус.
Несмотря на то что чувство собственного достоинства у подростков может ко¬
лебаться, исследования показали, что оно стабилизируется или даже увеличива¬
ется в течение среднего и позднего подросткового возраста и в раннем взрослом
возрасте. Индивиды с высокой самооценкой в детстве, вероятно, станут под¬
374 ГЛАВА 4

ростками с высокой самооценкой. Уровень самооценки связан с качеством пер¬
вичных отношений с опекунами, которые дают понять своему ребенку, что
он — достойный человек, что жизнь имеет смысл и что он будет высоко оце¬
нен другими. Положительная самооценка позволяет подростку справляться со
множеством задач и трудностей, включая новые ситуации. Низкая самооценка
может уменьшить способность к адаптации и резилентность и связана со сле¬
дующими проблемами: депрессия, нервная анорексия, правонарушения, само¬
повреждение и даже самоубийство. Хотя причинно-следственная связь неясна,
самооценка связана с успеваемостью в школе и правонарушениями.
Шкала оценки
s. На этом уровне подростки проявляют полноценную способность под¬
держивать устойчивое чувство благополучия, уверенности и реалистичную са¬
мооценку в различных контекстах и даже в условиях стресса. Самооценка сба¬
лансирована и соответствует внутренним и внешним ситуациям, а подростки
обладают достаточным уровнем уверенности в своей способности решать мно¬
гочисленные задачи и трудности, включая новые ситуации. Эти характеристи¬
ки положительно влияют на то, как подросток мыслит, чувствует и относится
к другим и ко всему миру.
г Чувство благополучия, уверенности, жизнеспособности и самооценка
подростков в целом адекватны на этом уровне, но может быть легко нарушено
интенсивными эмоциями и стрессовыми ситуациями. Чувство уязвимости и не¬
адекватности может снизить уверенность подростка в своей способности ре¬
шать определенные задачи (школьные или досуговые мероприятия), достигать
желаемых целей или эффективно действовать в мире.
1 У этих подростков есть чувство пустоты, неполноты или они чрезмерно заци¬
клены на себе. Самооценка нестабильна и может быстро колебаться между крайно¬
стями. Возможно, существуют расхождение между внутренним опытом и внешним
поведением (например, может быть сверхкомпенсация по причине глубинного чув¬
ства уязвимости) и несоответствие между невыраженной и выраженной самооцен¬
кой; оба несоответствия связаны с уменьшенной адаптацией и резилентностью.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Ниже указаны меры измерения (или их версии для взрослых), которые обсуж¬
даются в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки» для способно¬
сти 6 в главе 2.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена для подростков,
вторая версия (SWAP-II-A)
В SWAP-II-A (Westen, Shedler, Durrett, Glass & Martens, 2003) способность к регу¬
лированию самооценки и качество внутреннего опыта охватывается несколь¬
кими пунктами (см. описание SWAP-200 в главе 2).
профиль психического функционирования подростков, ось ма 375

Шкала самооценки Розенберга
Шкала самооценки Розенберга (Rosenberg self-esteem scale, RSES; Rosenberg,
1965) продемонстрировала хорошую надежность и валидность среди образцов
здоровых и нездоровых подростков (Isomaa, УЗЗпЗпеп, Frtijd, Kaltiala-Heino &
Marttunen, 2013). Подробное описание RSES приводится в главе 2.
Шкалы психологических способностей
Гринфилд и его коллеги (Greenfield et al., 2013) недавно адаптировали Шкалы
психологических способностей (Scales of Psychological Capacities, SPC; Huber,
Brandi и Klug, 2004; см. главу 2), чтобы применять их к подросткам (Ad-SPC), пе¬
реформулировав вопросы и добавив две потенциально важные возможности:
(1) толерантность к амбивалентности и (2) преследование самостоятельных
интересов. Регулирование сексуального опыта было перенесено в конец, чтобы
свести к минимуму неблагоприятное воздействие данных вопросов на терапев¬
тический альянс, учитывая высокую значимость сексуальности в подростковом
возрасте. В отношении отдельных пунктов шкалы различные исследователи от¬
метили высокую степень согласованности. Конструктивная валидность была
определена с использованием корреляций Пирсона между составными пункта¬
ми шкалы и общеприменимыми валидизированными инструментами психопа¬
тологии. Эти предварительные психометрические свойства подтверждают при¬
менимость Ad-SPC в подростковой психотерапии.
Профиль самовосприятия для подростков
Профиль самовосприятия для подростков (Self-Perception Profile for Adolescents,
SPPA; Harter, 1988), один из наиболее известных вопросников для самооценки
«я»-концепции, является одним из немногих, предназначенных для подростков.
Созданный в основном для исследовательских целей, он также применяется
в образовательных и клинических областях. Он исследует, как подростки оце¬
нивают свою «компетентность» или «адекватность» в разных областях и как они
оценивают свою общую самооценку. Он содержит 45 вопросов, разделяющих¬
ся на восемь субшкал, относящихся к конкретным областям, и одну субшкалу
для самооценки, обеспечивающую измерение глобальной и конкретной са¬
мооценки и генерирующюю индивидуальные профили. Оригинальная SPPA
имела своеобразный формат и требовала много времени для работы, так как
для каждого элемента описывались два подростка с противоположными харак¬
теристиками. Вичстром (Wichstnam, 1995) пересмотрел оригинальную версию
для большой общенациональной репрезентативной выборки из 11 315 нор¬
вежских подростков, используя только одно описание по каждому пункту. Эта
версия существенно улучшает надежность, конвергентную и факториальную
валидность по сравнению с оригиналом, с аналогичной дискриминантной ва¬
лидностью и социальной желательностью. Таким образом, эта пересмотренная
версия хорошо подходит для изучения самооценки у подростков (Rudasill &
Callahan, 2008).
376 ГЛАВА 4

Опросник самоописания-ll
Опросник самоописания-Н (Self-Description Questionnaire-И, SDQ-II; Marsh, 1992;
Marsh, Ellis, Parada, Richards & Heubeck, 2005) — это инструмент для самоотчета,
основанный на модели многомерных измерений самооценки Шавелсона, Ха-
унера и Стэнтона (Shavelson, Hubner & Stanton, 1976), измеряющий области
самооценки в подростковом возрасте. Он может быть использован в клиниче¬
ских и исследовательских целях, чтобы описать структуру идентичности в воз¬
расте 12-18 лет. Опросник фокусируется на трех компонентах академической
самооценки (математической, вербальной и общеобразовательной), семи ком¬
понентах неакадемических самооценок (физические способности, внешность,
родительские отношения, отношения с противоположным полом, отношения
с представителями своего пола, честность-добросовестность и эмоциональная
стабильность) и глобальной составляющей (общее «я»). Каждая шкала состоит
из 4-5 вопросов (всего 51) в простых декларативных предложениях, на которые
участники отвечают по 6-балльной шкале Ликерта от 1 (ложь) до 6 (истина). По¬
сле того как в Австралии (Marsh, 1992) были получены доказательства надежно¬
сти (основанные на внутренних коэффициентах согласованности) и валидности
(основанные на внутренней структуре), валидация опросника была проверена
на разных языках, включая американский английский (Marsh, Plucker & Stocking,
2001), китайский (Marsh, Hau & Kong, 2002), французский (Guerin, Marsh &
Famose, 2003), японский (Nishikawa, Norlander, Fransson & Sundbom, 2007) и швед¬
ский (Nishikawa et al., 2007). SDQ-II хорошо обобщается на специальные популя¬
ции (например, одаренные и талантливые, Marsh et al., 2001). В недавнем исследо¬
вании на образце из 903 подростков, говорящих на французском языке (средний
возраст = 12,6 года), корреляции между 11 факторами SDQ-II и 7 проблемами пси¬
хического здоровья в Youth Self-Report (YSR) показали высокодифференциро¬
ванную многофакторную модель отношений (от 0,11 до -0,83, среднее значение
г = -0,35), поддерживая тем самым многомерную перспективу самооценки в под¬
ростковом возрасте (Marsh, Parada & Ayotte, 2004).
Многоосевая анкета самооценки
Многоосевая анкета самооценки (Multidimensional Self-Esteem Inventory (MSE1;
O'Brien & Epstein, 1998) — это самоопросник из 116 пунктов, измеряющий воспри¬
ятие людьми своей универсальной социальной ценности. Респонденты оценива¬
ют темы по 5-балльной шкале в зависимости от того, в какой степени или с какой
частотой они чувствуют свою сопричастность каждой из тем. Анкета содержит
10 субшкал и шкалу валидности, оценивающую тенденцию индивида быть лучше
сточки зрения социальной значимости. Для каждой субшкалы была проверена на¬
дежность внутренней согласованности, с альфами Кронбаха от 0,80 до 0,90. Устой¬
чивость субшкал также была исследована путем ретестовых корреляций с интер¬
валом 1 месяц. Исследования поддерживали конвергентную и дискриминантную
валидность, сравнивая оценки подкатегорий MSEI с другими анкетами для само¬
заполнения, измерениями академических достижений и прочими показателями.
MSEI предлагает Г-показатели на основе опроса среди подростков.
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОДРОСТКОВ. ОСЬ МА	377

Многоосевой опросник самооценки
Многомерная анкета для самооценки (Multidimensional Self-Esteem Ques¬
tionnaire, SEQ; DuBois, Felner, Brand, Phillips & Lease, 1996) — это самоопро¬
сник из 42 пунктов, который оценивает разнообразные аспекты самооценки
подростков, подразумевающие оценку актуального «я» по сравнению с жела¬
емым «я» или степенью симпатии к себе и удовлетворенностью собой. В ка¬
ждом пункте содержится вопрос о степени удовлетворенности или неудовле¬
творенности конкретным аспектом себя (например, «Я успешен в школьных
тестах, школе насколько я хочу», «Мне нравится мое тело таким, какое оно
есть»). Вопросы оцениваются по 4-балльной шкале от «категорически не со¬
гласен» до «полностью согласен». Данное измерение позволяет оценивать с по¬
мощью баллов пять отдельных областей жизни: отношения со сверстниками,
успеваемость в школе, семья, образ тела и спорт/физкультура. В отдельной
восьмипозиционной глобальной шкале самооценки измеряется общее вос¬
приятие самоценности (например, «Я доволен собой как личностью»). SEQ
был разработан и подтвержден на большом (N = 1800) и демографически
разнообразном образце физически здоровой молодежи. Он продемонстри¬
ровал сильную внутреннюю согласованность и межэкспертную надежность
субшкал, а также факториальную валидность многомерной иерархической
структуры, лежащей в ее основе (DuBois et al., 1996; DuBois, Tevendale, Burk-
Braxton, Swenson and Hard-esty, 2000).
7.	Способность контролировать и регулировать импульсы
Более широкое определение седьмой способности см. в главе 2.
Все больше данных научных исследований свидетельствуют об уменьше¬
нии импульсивности и повышении саморегуляции в период между детским
и взрослым возрастами, вместе со значительными изменениями в подростко¬
вом возрасте. Нейровизуализационные данные свидетельствуют о том, что эта
тенденция связана с созреванием областей головного мозга, подчеркивающих
ингибиторный контроль (это главным образом ортофронтальная кора и перед¬
няя поясная кора в правом полушарии головного мозга). Однако также суще¬
ствуют доказательства увеличения склонности к рискованному поведению, ко¬
торое достигает пика в подростковом возрасте, а затем уменьшается в раннем
взрослом возрасте. Эта закономерность может быть объяснена диссоциацией
между относительно медленным линейным развитием систем контроля сверху
донизу в подростковом возрасте и нелинейным развитием системы вознаграж¬
дения, когда подростковый возраст характеризуется гиперреактивностью по
отношению к вознаграждениям. Это сочетание диспропорционально активной
системы вознаграждения и недостаточно развитой и перегруженной системы
нейронного контроля может объяснить, почему подростки, по-видимому, дела¬
ют упор на потенциально полезные аспекты принятия риска, при этом показы¬
вая ограниченную способность к регулирующему контролю. Это также подра¬
зумевает, что принятие решений в подростковом возрасте может быть особенно
378 ГЛАВА 4

модулировано эмоциональными и социальными факторами (например, когда
подростки находятся в окружении сверстников или в других эмоционально за¬
ряженных условиях).
Эмоциональное и когнитивное регулирование напрямую связано с первич¬
ными отношениями в детском возрасте, которые помогают создать способность
к саморегуляции у ребенка. Травматические переживания, пренебрежение или
нестабильные взаимоотношения между младенцем и опекуном могут негатив¬
но сказаться на развитии этой способности в подростковом возрасте, что приво¬
дит к чрезмерной зависимости от внешних «союзников». Оценивая способность
к контролю и регулированию импульсов, клиницист должен следить за общим
уровнем развития подростка (в раннем, среднем или позднем подростковым
возрасте) и дистальными и проксимальными социально-эмоциональными фак¬
торами, которые могут влиять на эту способность (факторы окружающей среды,
влияние сверстников, стрессовые ситуации, сильные эмоциональные награды).
Шкала оценки
s. Подростки на этом уровне могут выражать импульсы в соответствии с ситуа¬
цией и их культурной средой. Импульсный контроль является гибким и эффектив¬
ным, так что побуждения и аффекты выражаются менее интенсивным и адаптив¬
ным образом, а также способами, укрепляющими межличностные связи.
i Эти подростки в некоторой степени способны контролировать и регули¬
ровать импульсы, но могут испытывать трудности в определенных ситуациях,
связанных с насилием и конфликтом (например, с романтическим партнером,
учителем, сверстниками или при столкновении с разочарованием). Подростки
на этом уровне могут проявлять характерную картину чрезмерного контроля
(жесткости) или недостаточного контроля (дисрегуляции), что проявляется во
многих жизненных ситуациях.
1. Подростки на этом уровне не способны контролировать или регулировать
импульсы должным образом, что приводит к серьезным трудностям в семей¬
ных, социальных и сексуальных отношениях. Контроль импульсов может быть
настолько слабым, что они не в состоянии как-либо модулировать гнев и дру¬
гие негативные эмоции; с другой стороны этот контроль может быть настолько
жестким, что импульсы остаются практически полностью невыраженными.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Ниже указаны меры измерения (или их версии для взрослых), которые описы¬
ваются в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки» для способно¬
сти 7 в главе 2.
Шкала импульсивности Барратта, версия 17, подростковая
Шкала импульсивности Барратта, версия 11, подростковая (Barratt Impulsiveness
Scale, BIS-11-A; Fossati, Barratt, Acquarini & Di Ceglie, 2002), — это самоопросник
профиль психического функционирования подростков, ось ма	379

из 30 вопросов, измеряющий импульсивность у подростков. Ответы оценива¬
ются по 4-балльной шкале Ликерта (от 1 = редко/никогда до 4 = почти всегда/
всегда) и затем суммируются; чем выше общий балл, тем выше импульсивность.
BIS-11-A — это адаптация взрослой версии BIS-11 (Patton, Stanford & Barratt,
1995; см. главу 2), причем 15 из 30 оригинальных пунктов переформулирова-
ныдля подросткового возраста. Взрослая версия имела три подфактора (двига¬
тельная импульсивность, непреднамеренная импульсивность и показательная
импульсивность), но из-за высоких интеркорреляций среди подфакторов для
подростков общие оценки являются лучшим показателем импульсивности для
этой возрастной группы. Прошлые исследования нашли хорошую внутрен¬
нюю согласованность в образцах подростков (Fossati et al., 2002; Hartmann, Rief
& Hilbert, 2011; von Diemen, Szobot, Kessler & Pechansky, 2007). Конструктивная
валидность очевидна из соотношения между оценками BIS-11-A и другими из¬
мерениями расстройств, связанных с импульсивностью (например, расстрой¬
ством дефицита внимания и гиперактивности, агрессивностью, потреблением
наркотиков; Fossati et al., 2002). Самоопросник переведен на несколько языков,
требует уровня чтения третьего-четвертого класса и может считаться надежным
инструментом для исследования импульсивности у подростков (Panwar et al.,
2014; Reynolds, Penfold & Patak, 2008).
Опросник чувствительности к наказанию и награде
Опросник чувствительности к наказанию и награде (Sensitivity to Punishment
and Sensitivity to Reward Questionnaire, SPSRQ; Franken & Muris, 2006; Torrubia,
Avila, Molto & Caseras, 2001) — это самозаполняемая анкета для измерения
чувствительности к стимулу, сигнализирующему о награде и наказании,
в соответствии с концепциями Грея о системе поведенческой активации
и системе поведенческого ингибирования. В оригинальном SPSRQ было
48 вопросов в формате «да — нет» для двух шкал: чувствительность к наказа¬
нию и чувствительность к вознаграждению; обе продемонстрировали при¬
емлемые альфы Кронбаха для внутренней согласованности и ретестовой на¬
дежности, а также конвергентную и дискриминантную валидность (Torrubia
et al., 2001). Анализ основных компонент подтвердил эту двухфакторную
структуру. Дальнейшие анализы были проведены на более коротких и на¬
дежных версиях (Aluja & Blanch, 2011; Caci, Deschaux & Bayle, 2007; Cooper &
Gomez, 2008; O'Connor, Colder & Hawk, 2004), специально адаптированными
для детей (Luman, van Meel, Oosterlan & Geurts, 2012) и подростков (Matton,
Goossens, Braet & Vervaet, 2013), что делает SPSRQ подходящим инструментом
для изучения чувствительности к вознаграждению и наказанию в процессе
развития.
Шкала импульсивного поведения UPPS
В главе 2 описывается Шкала импульсивного поведения UPPS (Urgency, Pre¬
meditation, Perseverance, and Sensation-Seeking Impulsive Behavior Scale, UPPS;
380 ГЛАВА 4

Whiteside & Lynam, 2001). Четырехфакторная модель UPPS была воспроизведе¬
на в образце подростков (314 девочек и 314 мальчиков) с использованием разве¬
дочных и подтверждающих факторных анализов. У девочек был более высокий
балл в императивности (urgency), а у мальчиков — более высокие баллы в по¬
иске ощущений (sensation-seeking). Все четыре субшкалы обладали хорошей
и надежной внутренней надежностью (Van der Linden et al., 2006), давая осно¬
вание назвать UPPS перспективным инструментом изучения импульсивности
в подростковом возрасте (D'Acremont & Van der Linden, 2005; Urben, Suter, Pihet,
Straccia и St6phan, 2014).
Краткая шкала самоконтроля
Краткая шкала самоконтроля (Brief Self-Control Scale, BSCS; Tangney, Baumeister
& Boone, 2004), также описанная в главе 2, является внешне валидной для под¬
ростков и использовалась в нескольких подростковых образцах с результатами,
показывающими внутреннюю согласованность, ретестовую надежность и кон¬
вергентную и дискриминантную валидность (Duckworth, Kim & Tsukayama,
2012; Farley & Kim-Spoon, 2014).
Шкалы системы поведенческого ингибирования
и системы поведенческой активации
Шкалы системы поведенческого ингибирования и системы поведенческой ак¬
тивации (Behavioral Inhibition System and Behavioral Activation System Scales, BIS/
BAS; Carver & White, 1994) — это вопросники, состоящие из 20 вопросов с двумя
4-балльными шкалами (от 1 = категорически не согласен до 4 = полностью со¬
гласен), которые измеряют диспозиционную чувствительность к системе пове¬
денческого ингибирования и три типа реактивности к системе поведенческой
активации: вознаграждение за отзывчивость, мотивацию и удовольствие. Дока¬
зана валидность как у подростков (Gruber et al., 2013; Yu, Branje, Keijsers & Meeus,
2011), так и у молодых людей (Franken, Muris, Rassin, 2005; Heubeck, Wilkinson Sc
Cologon, 1998).
8.	Способность к защитному функционированию
Более широкое определение восьмой способности см. в главе 2.
Защитное функционирование следует рассматривать с учетом развития
индивида, так как в разные периоды развития возникают разные защиты,
причем более зрелая и сложная защита появляется в позднем подростковом
и раннем зрелом возрасте. В период от раннего до позднего подросткового
возраста постепенно происходит отказ от незрелых и невротических защит,
таких как отказ от реальности, отрицание, проецирование и репрессия,
в пользу более зрелых защит, таких как идентификация, интеллектуализа¬
ция и сублимация. Эти связанные с возрастом эффекты могут протекать
профиль психического функционирования подростков, ось ма 381

параллельно когнитивным изменениям (консолидация формального опера¬
тивного мышления и абстрактного мышления), прогрессу в индивидуали¬
зации и улучшению умственных способностей. Эти изменения позволяют
подросткам по мере взросления становиться одновременно более независи¬
мыми, чуткими и вовлеченными в отношения с другими. Этот переход к бо¬
лее зрелым формам защиты прогрессирует на протяжении периода поздней
зрелости.
Защитное функционирование также следует рассматривать с адаптивной
точки зрения, хотя средства защиты могут отличаться в зависимости от общего
уровня адаптивности. Подростки склонны использовать одни и те же защитные
механизмы в аналогичных ситуациях. Они различаются степенью понимания
собственных стилей защиты. Лучшее понимание личного стиля коррелирует
с приспособленностью и благополучием.
Ниже приводится руководство развития для ожидаемых по возрасту дости¬
жений в области защитного функционирования у подростков.
Руководство развития:
способность к защитному функционированию
в подростковом возрасте
Описание
Ранний подростковый возраст (12-14 лет)
Ранний подростковый возраст характеризуется качественным изменением в ког¬
нитивном мышлении (развитие формального оперативного и абстрактного мыш¬
ления), что способствует смягчению психической структуры. Тем не менее под
давлением гормональных, пубертатных, социальных и физических изменений
подростки в этом возрастном периоде подвержены переменчивости и изменчи¬
вости состояний ума и чувству самофрагментации. Использование таких незре¬
лых средств защиты, как отказ от реальности, отрицание, проецирование и рас¬
щепление, все еще распространено в этом возрасте. Эти потрясения приводят
к тому, что подростки становятся эгоцентричными и чувствительными к внешней
поддержке, на которую они полагаются.
От среднего до позднего подросткового возраста (от 15 до 19 лет)
В середине — конце подросткового возраста происходит интеграция иден¬
тичности. Укрепление формального оперативного мышления наряду с от¬
носительным спокойствием и ббльшим чувством стабильности позволяет
высокофункционирующим, более зрелым подросткам больше полагаться
на внутреннюю поддержку. Это большее чувство прочного основания по¬
зволяет им использовать более зрелые и сложные защиты, такие как су¬
блимация, юмор, аффилиация, самоутверждение и интеллектуализация.
Высокоэффективные старшие подростки более эмпатичны и вовлечены в от¬
ношения с другими, особенно со своими семьями. Они гораздо больше кон¬
тролируют свои чувства и поступки.
382 ГЛАВА 4

Шкала оценки
5 На этом уровне преобладают адаптивные и соответствующие развитию
средства защиты. Их использование позволяет подросткам испытывать широ¬
кий спектр эмоциональных состояний, а также осознавать и управлять мыслями
и чувствами таким образом, который способствует дальнейшему росту и иссле¬
дованию отношений и мира в целом. В некоторых ситуациях могут использо¬
ваться невротические уровни защиты (изоляция, интеллектуализация, вытес¬
нение), но они существенно не ухудшают функционирование, поскольку эти
подростки обычно возвращаются к более адаптивным формам защиты (субли¬
мация, юмор), когда беспокойство, конфликт и стресс уменьшаются.
? Подростки на этом уровне зачастую реагируют на внутренние или
внешние источники стресса, рассматривая проблемы как внешние, мини¬
мизируя или игнорируя внутренние причины. Следовательно, в ситуаци¬
ях угрозы или беспокойства могут быть небольшие искажения реальности.
Подростки могут занимать оборонительную позицию и отрицать аспекты
собственного опыта посредством отрицания и проецирования. Или же они
могут маскировать отрицательные внутренние состояния (например, позор,
бессилие, разочарование), обесценивая или идеализируя себя или других
или поддерживая иллюзию всесильности. В целом защитные стратегии могут
быть непредсказуемыми и колеблющимися, при этом незрелая форма защиты
(расщепление, проецирование, закатывание истерик) возникает в периоды
наибольшего стресса.
г Эти подростки страдают от беспокойства, боязни разрушения/уничтоже-
ния идентичности и/или физического вреда или смерти. Эти опасения связа¬
ны с трудностями подростков в борьбе с внутренними конфликтами или тре¬
бованиями внешней среды. Внешняя реальность может быть сильно искажена,
беспокойство слабо сдержанно, а адаптация сильно нарушена. У этих подрост¬
ков преобладают защиты нижнего уровня, такие как расщепление, искажение,
фрагментация, бредовая проекция и психотическое отрицание. Их способность
функционировать в контексте отношений или самим с собой сильно ограни¬
ченна и нарушена.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Там, где это указано, измерения (или их версии для взрослых) обсуждаются
в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки» для способности 8
в главе 2.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена для подростков,
вторая версия (SWAP-II-A)
В SWAP-II-A (Westen, Shedler, Durrett, Glass & Martens, 2003) способность к защит¬
ному функционированию охватывается несколькими пунктами (см. главу 2,
с. 85, для описания соответствующих пунктов в SWAP-200).
профиль психического функционирования подростков, ось ма 383

Опросник защитного стиля
Опросник защитного стиля (Defense Style Questionnaire, DSQ; Andrews, Singh
& Bond, 1983) обсуждается в главе 2. Более короткая версия (DSQ-40) из
40 пунктов (Andrews et al., 1993), измеряющая 20 механизмов защиты, счи¬
тается наиболее подходящей для подростков (Muris, Winands & Horselenberg,
2003). Психометрические свойства были исследованы в нормальных и кли¬
нических образцах подростков, результаты которых показали хорошую
внутреннюю согласованность и хорошую дискриминантную и конкурент¬
ную валидность (Ruuttu et al., 2006). Инструмент представляется надежным
и действенным для измерения защитных стилей у подростков.
Шкалы оценки защитных механизмов [с Q-сортировкой]
Шкалы оценки защитных механизмов [с Q-сортировкой] (Defense Mechanism
Rating Scales, DMRS; Perry, 1990, и DMRS Q-Sort; Di Giuseppe, Perry, Petraglia,
Janzen & Lingiardi, 2014) также описываются в главе 2.
Методика оценки защит-71
Методика оценки защит-71 (Response Evaluation Measure-71, REM-71; Araujo,
Ryst & Steiner, 1999; Steiner, Araujo & Koopman, 2001), также описанная в гла¬
ве 2, может считаться хорошим инструментом скрининга для оценки защиты
в популяциях здоровных подростков и в популяциях с клинической патоло-
гией(Р1а«пег et al., 2003).
Расширенная оценка защитного стиля
Расширенная оценка защитного стиля (Comprehensive Assessment of Defense
Style, CADS; Laor, Wolmer & Cicchetti, 2001) оценивает защитное поведение
детей и подростков на основе отчетов наблюдателей. CADS предлагает ро¬
дителям ответить на 26 вопросов, построенных по образцу шкалы Ликер-
та, о поведенческих тенденциях своего ребенка. Он был валидирован на
образцах из 124 детей и подростков, находящихся в клинике психического
здоровья, и 104 детей из контрольной группы. Факторный анализ 28 защит¬
ных механизмов выявил один зрелый, один незрелый фактор защиты, вы¬
раженный в отношении окружающей среды (ориентированный на других),
и один незрелый фактор, выраженный по отношению к идентичности (ори¬
ентированный на себя). CADS значительно различает пациентов и не паци¬
ентов, причем пациенты используют больше незрелых и меньше зрелых ме¬
ханизмов защиты, чем контрольная группа, а подростки используют больше
зрелых и меньше ориентированных на других видов защиты по сравнению
с детьми (Wolmer, Laor & Cicchetti, 2001). Предварительные оценки надеж¬
ности и валидности данных CADS внушают доверие, что предполагает такие
области внедрения теста, как лонгитюдное исследование механизмов защи¬
ты, скрининг психопатологии и терапевтическое усовершенствование.
384 ГЛАВА 4

Анкета защитных механизмов
Анкета защитных механизмов (Defense Mechanisms Inventory, DMI; Gleser &
Ihilevich, 1969; Ihilevich & Gleser, 1986) является тестом типа «бумага — ка¬
рандаш», направленный на измерение относительной интенсивности пя¬
ти основных групп механизмов защиты: поворот против объекта, принци-
пализация, поворот против самого себя, реверсия и защита. Респондентов
просят описать их реакцию на 10 гипотетических дилемм. Посредством ме¬
тодики вынужденного выбора каждый ответ репрезентует один из пяти ме¬
ханизмов защиты. Первоначально разработанная для взрослых, DMI была
адаптирована для подростков и использовалась в нескольких исследованиях
с госпитализированными подростками с суицидальными и психиатрически¬
ми наклонностями (Noam & Recklitis, 1990; Recklitis, Noam & Borst, 1992). На¬
дежность, валидность и нормативные исследования позволяют использовать
теста у детей данного возраста. Существует также краткая форма из шести
историй. Корреляции между краткой и длинной формами варьировались от
0,90 до 0,95 по пяти шкалам. Таким образом, краткая форма является прием¬
лемой заменой более длинной версии опросника и более пригодна для ис¬
пользования в клинических и исследовательских условиях (Recklitis, Yap &
Noam, 1995).
9.	Способность к адаптации, резилентности и стабильности
Более широкое определение девятой способности см. в главе 2.
«Адаптация» в контексте этой способности подразумевает критическую,
нонконформистскую приспособленность к конкретным контекстам, ко¬
торая не приводит к ограничению психического функционирования. Это
позволяет подростку преодолевать препятствия и превращать неудачи
в возможности для личностного роста и позитивных изменений. «Рези-
лентность» характеризует сложный процесс личных, межличностных и си¬
туативных защитных механизмов, приводящих к аномальному положи¬
тельному результату, несмотря на невзгоды. На личностном уровне данный
конструкт подразумевает способность подростка к динамическому и над¬
лежащему саморегулированию (на поведенческом и эмоциональном уров¬
нях) в обстоятельствах агрессии, пренебрежения, насилия, хронических
заболеваний, дискриминации или бедности, а также способность быстрее
адаптироваться к меняющимся обстоятельствам. Резилентность — это ди¬
намический процесс, соответствующий биопсихосоциальной модели раз¬
вития «личности-в-среде». Растет признание того, что риск и защитные
факторы резилентности могут действовать по-разному в разных точках
и на разных траекториях на протяжении всего жизненного цикла. В под¬
ростковом возрасте резилентность подразумевает растущую способность
к самоутверждению, самозащите и адекватному видению ситуации с точки
зрения других людей, а также к нахождению творческих способов решения
проблем и угроз.
профиль психического функционирования подростков, ось ма 385

Шкала оценки
5 На этом уровне подростки способны гибко и соответственно возрасту реа¬
гировать на неожиданный стресс таким образом, чтобы это не приводило к зна¬
чительному нарушению общего функционирования и происходящего разви¬
тия. Они могут обратиться за помощью и поддержкой в случае необходимости.
Они демонстрируют гибкий диапазон реакций в стрессовых ситуациях и ка¬
жутся косвенным образом осведомленными о собственных сильных и уязвимых
сторонах. Они способны управлять изменениями эмоциональных состояний
без ущерба для их личного и межличностного функционирования.
з Эти подростки могут гибко и соответственно возрасту реагировать в са¬
мых неожиданных и стрессовых ситуациях. В целом они могут применять свои
сильные стороны во благо собственного функционирования. Однако в более
сложных социально-эмоциональных ситуациях они могут использовать менее
адаптивные стратегии, временно препятствующие регуляции поведения, а так¬
же проявлять мягкую симптоматику. Этот опыт с течением времени не ограни¬
чивает существенным образом их развитие и общее функционирование.
I Эти подростки чрезвычайно уязвимы и сохранение их эмоционального
и поведенческого равновесия зависит от обстоятельств внешнего мира. Меха¬
низмы регулирования в значительной степени отсутствуют, что приводит к не¬
адекватным реакциям и сильной склонности к регрессу до незрелых режимов
функционирования (избегание, чрезмерный контроль, диссоциация), когда
они сталкиваются с непредсказуемыми или стрессовыми ситуациями. Они не
способны справляться со сложными социально-эмоциональными ситуациями,
проявляют более тяжелые формы симптоматики и испытывают более продол¬
жительный компромисс в личностном и межличностном функционировании.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Ниже указаны меры измерения (или их версии для взрослых), которые обсуж¬
даются в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки» для способно¬
сти 9 в главе 2.
Шкала резилентности для подростков
Шкала резилентности для подростков (Resilience Scale for Adolescents, READ;
Hjemdal, Fribourg, Stiles, Martinussen & Rosenvinge, 2006), выведенная из Шкала
резилентности для взрослых (Resilience Scale for Adults, RSA; Hjemdal, Fribourg,
Martinussen & Rosenving, 2001), является тестом из 28 вопросов, оцениваемых
по 5-балльной шкале ликертного типа. Набор ответов для READ был изменен на
шкалу ликертного типа, поскольку семантический дифференциал, используе¬
мый в RSA, оказался слишком трудным для подростков. Тест был подтвержден
на выборке из 425 норвежских подростков в возрасте от 13 до 15 лет (Hjemdal
et al., 2006). Он содержит пять факторов: (1) личностная компетентность, (2)
социальная компетентность, (3) структурированный стиль, (4) сплоченность
386 ГЛАВА 4

семьи и (5) социальные ресурсы. Шкала показывает хорошую дискриминант¬
ную валидность с Кратким опросником настроения и чувств и Индексом соци¬
альной фобии и тревоги для детей и хорошую прогностическую валидность
депрессивных симптомов (Hjemdal, Aune, Reinfjell, Stiles & Fribourg, 2007). Аль¬
фы Кронбаха для пяти факторов колеблются от 0,85 до 0,69. Были обнаружены
гендерные различия: для девочек характерен более высокий уровень социаль¬
ных ресурсов, а для мальчиков — более высокие показатели личной компетент¬
ности. READ выглядит как надежным, так и валидным. Также доступна версия
шкалы для заполнения родителем / значимым взрослым (READ-P). Сообщается,
что проверка валидности более короткой версии шкалы, состоящей из 23 во¬
просов, на норвежском образце показала приемлемые психометрические свой¬
ства (von Soest, Mossige, Stefansen & Hjemdal, 2010).
Шкала резилентности для детей и подростков
Шкала резилентности для детей и подростков (Resiliency Scale for Children and
Adolescents, RSCA; Prlnce-Embury, 2008) была разработана для использования
в профилактическом скрининге на психологическую уязвимость. Она состоит
из трех шкал, которые оценивают резилентность у детей и подростков: чувство
мастерства, чувство связи с другими и эмоциональную реактивность (Prince-
Embury & Courville, 2008а). Чувство мастерства рассматривается по шкале из 20
тем, оцениваемой по 5-балльной шкале Ликерта, и состоит из трех предметных
областей: оптимизм, самоэффективность и приспособляемость. Шкала «Чув¬
ство связи с другими» состоит из 24 пунктов, охватывающих поддержку и дове¬
рие к другим, осознанный доступ к поддержке с их стороны и способность быть
толерантным к различиям в других. Шкала эмоциональной реактивности име¬
ет 20 пунктов и оценивает чувствительность/порог и интенсивность реакций,
продолжительность срока восстановления и нарушений при эмоциональных
потрясениях. Валидация RSCA включала нормативные образцы 226 детей в воз¬
расте 9-11 лет, 224 подростков в возрасте 12-14 лет и 200 подростков в возрасте
15-18 лет (Prince-Embury & Courville, 2008b), а также клинический образец, со¬
стоящий из 169 подростков в возрасте 15-18 лет (Prince-Embury, 2008). Все три
измерения продемонстрировали сильную внутреннюю согласованность и кон¬
структивную валидность.
Подростковая шкала резилентности
Подростковая шкала резилентности (Adolescent Resilience Scale, ARS; Oshio,
Kaneko, Nagamine, Nakaya, 2003) для молодежи студенческого возраста — это
шкала из 21 пункта с тремя факторами: поиск новизны, эмоциональная регу¬
ляция и позитивная ориентация на будущее. Конструктивная валидность была
подтверждена на японской популяции из 207 молодых людей в возрасте от 19 до
23 лет (Oshio et al., 2003). Шкала выявляет группы уязвимых (высокий стресс,
высокая психопатология), резидентных (высокий стресс, низкая психопато¬
логия) и приспособленных (низкий стресс, низкая психопатология) к стрессу
профиль психического функционирования подростков, ось ма 387

людей. Первоначальное валидационное исследование (Oshio, Nakaya, Kaneko
& Nagamine, 2002) выявило приемлемую внутреннюю надежность. Альфы
Кронбаха для общей шкалы (0,85) и трех факторов были приемлемыми (поиск
новизны = 0,79; эмоциональная регуляция = 0,77; позитивная ориентация на
будущее = 0,81). Корреляции в среднем составляли 0,75 между суммой резилент-
ности и субшкалами. Инструмент продемонстрировал хорошую конвергент¬
ную и дискриминантную валидность с Big Five Personality Inventory («большой
пятеркой») (Nakaya, Oshio & Kaneko, 2006).
Шкала навыков и возможностей резилентности
Шкала навыков и возможностей резилентности (Resilience Skills and Abilities Scale,
RSAS), первоначально Шкала системы убеждений о резилентности для подрост¬
ков (Jew, 1997), состоит из 35 вопросов, оцениваемых по 5-балльной шкале Ли-
керта (Jew, Green & Kroger, 1999). Она опирается на теорию когнитивной оценки
Мразека и Мразека (Mrazek & Mrazek, 1987), задействуя практическую оценку ре¬
зилентности с использованием характеристик людей в стрессовых ситуациях.
Валидация шкалы включала в себя четыре исследования 408 учеников средних
школ в возрасте 14-15 лет. Текущая версия имеет три субшкалы: активное при¬
обретение навыков, ориентация на будущее и независимость/рискованность
действий. Она представляется как надежной, так и достоверной, с приемлемыми
внутригрупповыми корреляциями, указывающими на ретестовую надежность
(0,36-0,70) и внутреннюю согласованность (альфа Кронбаха = 0,68-0,95).
Шкала резилентности Эго-89, пересмотренная
Шкала резилентности Эго-89, пересмотренная (ER89-R; Alessandri, Vecchio,
Steca, Caprara & Caprara, 2008; Vecchione, Alessandri, Barbaranelli & Gerbino, 2010),
представляет собой краткий вопросник из 10 пунктов по 4-балльной шкале
Ликерта, взятый из оригинальной версии из 14 пунктов, включенных в шкалу
ER89, разработанную Блоком и коллегами (Letzring, Block & Funder, 2005). Она
использовалась для оценки развития резилентности эго от позднего подрост¬
кового возраста к ранней взрослости с упором на различные способы определе¬
ния непрерывности и изменений. Психометрические свойства были подтверж¬
дены как в кросскультурных, так и в лонгитюдных исследованиях (Alessandri et
al., 2014; Vecchione et al., 2010). Тест предсказывает проблемы экстернализации
и интернализации, как единовременно, так и через два и четыре года. Результа¬
ты свидетельствуют о том, что это эффективный и надежный инструмент, кото¬
рый может быть плодотворно использован для изучения резилентности эго на
различных стадиях развития (Vecchione et al., 2010).
Многоосевая шкала функционирования подростка
Многоосевая шкала функционирования подростка (MAFS; Wardenaar et al„
2013), описанная ранее в этой главе в качестве инструмента оценки способ-
388 ГЛАВА 4

ности 1, представляет собой вопросник для самозаполнения из 23 пунктов,
разработанный на основе клинического консенсуса для оценки нормально¬
го функционирования подростков. Он включает в себя три субшкалы: общее
функционирование, функционирование, связанное с семьей, и функцио¬
нирование, связанное со сверстниками. Более подробную информацию см.
в более раннем описании.
Опросник сильных сторон и трудностей
Опросник сильных сторон и трудностей (Strengths and Difficulties Questionnaire,
SDQ; Goodman, 1997) — это краткий инструмент скрининга для детей в возрас¬
те от 3 до 16 лет. Он существует в нескольких версиях и на нескольких языках
и предназначен для исследователей, врачей и педагогов. Каждая версия включает
в себя следующие пункты с вариантами от одного до трех из: (1) 25 вопросов, ка¬
сающихся психологических характеристик; (2) вопрос к осведомителю, считает
ли он, что у ребенка имеется проблема; и (3) последующие вопросы, содержащие
25 пунктов, в которые внесено уточнение «в течение последнего месяца», плюс
2 дополнительных последующих вопроса о влиянии вмешательств. Все версии
описывают около 25 свойств, некоторые положительные, а некоторые — отрица¬
тельные. Вопросы делятся на пять шкал (по пять на каждую): (1) эмоциональные
проблемы, (2) проблемы поведения, (3) гиперактивность/невнимательность,
(4) социальные отношения со сверстниками и (5) просоциальное поведение.
Оценки по шкалам 2, 3 и 4 суммируются для формирования балла «общих труд¬
ностей»; 10 тем касаются сильных сторон. Эти же вопросы включены в вопро¬
сники для родителей и учителей детей в возрасте от 4 до 16 лет (Goodman, 1997).
Версия для самостоятельного отчета доступна для детей в возрасте от 11 до 16 лет
в зависимости от уровня понимания и грамотности (Goodman, Meltzer & Bailey,
1998). Этот опросник широко использовался в исследованиях по всему миру
и имеет хорошие психометрические свойства, выгодно отличающиеся от версии
Achenbach и других, более длинных инструментов, оценивающих трудности. Его
преимуществами являются его краткость, охват по возрастному спектру и про¬
стота использования профессионалами, которые не являются психометриками.
Будучи в первую очередь сфокусированным на проблемах, он включает в себя
сильные стороны, связанные с резилентностью.
Поведенческая и эмоциональная шкала оценки-2
Поведенческая и эмоциональная шкала оценки-2 (Behavioral and Emotional
Rating Scale-2, BERS-2; Epstein, 2004) — более поздняя версия BERS, описанная
как инструмент оценки способности 2, предназначена для помощи в оценке на
основе стойкости,.Состоит из 52 вопросов по шкале Ликерта, содержит индекс
общей прочности и пятифакторные субшкалы, полученные аналитическим
путем, которые оценивают ключевые области функционирования: (1) меж¬
личностная сила, (2) вовлеченность семьи, (3) внутренняя сила, (4) функцио¬
нирование в школе и (5) аффективная сила. Оценки рассчитываются для каждо¬
профиль психического функционирования подростков, ось ма 389

го измерения и затем объединяются в общий индекс стойкости. Более высокие
баллы отражают более сильно ощущаемые сильные стороны. Исследования
показывают, что BERS-2 является психометрически надежным инструментом
(Duppong Hurley, Lambert, Epstein & Stevens, 2014; Epstein, Mooney, Ryser & Pierce,
2004). Техническая адекватность была оценена с учетом содержательной валид¬
ности, конвергентной и дискриминантной валидности, межэкспертной надеж¬
ности и краткосрочной и долгосрочной ретестовой надежности.
10.	Способность к самонаблюдению
(психологическая разумность)
Более широкое определение этого ряда способностей см. в главе 2.
Самонаблюдательные способности (психологическая разумность) играют клю¬
чевую роль в организации эмоциональных переживаний подростка и оценке
внутренних аффективных изменений, отражая их соответственно. Психологи¬
ческая разумность развивается в детстве и подростковом возрасте как сложная
когнитивная способность, связанная с усиливающейся способностью ребенка
абстрагироваться и понимать мотивы, установки и характеристики самого себя
и других людей. Эта способность основана на когнитивных и эмоциональных
навыках, приобретенных во время развития.
Социальная перспектива является ключевой особенностью прогрессирова¬
ния развития психологической разумности. Оно начинается с простого эгоцен¬
трического суждения (т. е. собственное мнение о себе такое же, как и у других)
в возрасте между 3 и 5 годами. Это сменяется саморефлексивным уровнем меж¬
ду 6 и 8 годами, когда индивид осознает себя как возможный объект интересов
других. В период между 9 и 15 годами развивается способность смотреть с точки
зрения другого человека, характеризующаяся умением распознавать перспекти¬
вы себя и других, даже не находясь в отношениях с ними. В подростковом воз¬
расте также развивается способность воспринимать точки зрения других людей
и анализировать их и собственное поведение и эмоции. Эти навыки создают ос¬
нову для самонаблюдения. Наконец, по мере того как индивид переходит в ран¬
ний взрослый возраст, появляется понимание сети перспектив, связывающих
людей в социальную систему.
Низкий уровень психологической сознательности в подростковом возрасте
может быть связан с алекситимией (опять же, для более подробной информа¬
ции см. описание психологической сознательности в главе 2).
Шкала оценки
5 На этом уровне подростки кажутся очень мотивированными и способны¬
ми наблюдать и понимать себя по отношению к другим, проявляя способность
размышлять о полном спектре собственных и чужих чувств и переживаний.
Они могут размышлять о настоящем и прошлом и иметь перспективный взгляд
на собственные идентичность, ценности и цели. Они могут размышлять о мно¬
390 ГЛАВА 4

жественных отношениях между чувствами и переживаниями во всем диапазоне
ожидаемого для возраста опыта в контексте новых проблем.
з. Эти подростки кажутся в некоторой степени мотивированными и способ¬
ными распознавать и размышлять о значениях, лежащих в основе очевидных
слов и действий. Они имеют некоторое представление о собственных и чужих
мотивах и способны связывать прошлый и настоящий опыт. В условиях стресса
их самосознание, саморефлексия и самоанализ могут колебаться или ухудшать¬
ся наряду с их осознанием субъективного опыта других людей. В подобных ситу¬
ациях они способны лишь частично использовать такую информацию эффек¬
тивно.
1 Эти подростки, по всей видимости, плохо мотивированы или не способны
задумываться о чувствах, мыслях и поведении ни в настоящем, ни в прошлом.
Они, как кажется, не ценят психологические конструкты. Самосознание обычно
ограничено поляризованными состояниями аффектов или простыми эмоцио¬
нальными реакциями. Они недостаточно осведомлены о субъективности дру¬
гих людей, а также часто склонны к фрагментации. Они не могут размышлять
о конкретных эмоциональных переживаниях или эмоциональных состояниях
и могут прибегать к незрелым механизмам защиты, импульсивному закатыва¬
нию истерик или диссоциации на фоне интенсивного аффекта.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Ниже указаны меры измерения (или их версии для взрослых), которые обсуж¬
даются в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки» для способно¬
сти 10 в главе 2.
Подростковая версия шкалы психологической разумности
Подростковая версия шкалы психологической разумности (Adolescent Version
of the Psychological Mindedness Scale, PMS-A; Boylan, 2006) — это адаптация PMS,
первоначально разработанная Конте и его коллегами для оценки самопонима¬
ния и интереса к мотивации и поведению других людей, а также для исследова¬
ния возможности применения психодинамической психотерапии (Conte, Ratto
& Karusa, 1996; Shill & Lumley, 2002; подробнее см. главу 2). Несколько исследова¬
ний использовали PMS на популяциях подростков (Cecero, Beitel & Prout, 2008;
Roxas & Glenwick, 2014). PMS была адаптирована на выборке из 107 подростков
с нормальным интеллектом в возрасте от 13 до 18 лет, при этом 12 вопросов бы¬
ли удалены из-за недостаточной уместности для подростков. Сокращенная вер¬
сия позволяет выставлять баллы от 33 до 132. Факторный анализ компонентов
показал, что четыре из пяти факторов Конте и коллег (Conte et al., 1996) состав¬
ляли 43% от дисперсии: (1) интерес к значению своего поведения и поведения
других, (2) доступ к чувствам, (3) готовность попытаться понять себя и других
и (4) открытость к новым идеям и способность к изменениям. Наблюдались
хорошая внутренняя согласованность на предварительном (альфа Кронбаха =
0,84) и последующем измерении (альфа Кронбаха = 0,81), а также средние и вы¬
профиль психического функционирования подростков, ось ма 391

сокие показатели альф для отдельных факторов: интерес (0,78), доступ (0,67),
готовность (0,80) и открытость (0,64). Адаптированная версия для подростков
представляется легкой для понимания, что делает ее пригодной для подростков
(Parker, Eastabrook, Keefer & Wood, 2010).
Торонтская алекситимическая шкала-20
Торонтская алекситимическая шкала-20 (Toronto Alexithymia Scale-20, TAS-20;
Bagby, Parker & Taylor, 1994, описание см. в главе 2) все чаще применяется для
подростков, хотя психометрические свойства оказались менее надежными для
них (Rieffe, Oosterveld & Meerum Terwogt, 2006). Паркер и его коллеги (Parker et
al., 2010) изучали устойчивость факторной структуры измерения, ее внутренней
надежности и среднего уровня ответов у подростков младшего (13-14 лет), сред¬
него (15-16 лет) и старшего возраста (17-18 лет), сравнивая с группой молодых
людей (19-21 лет). Был также проведен формальный анализ удобочитаемости.
Результаты выявили систематические различия между возрастными категория¬
ми, в структуре факторов и психометрических свойствах, причем качество изме¬
рений постепенно ухудшалось в разделах, предназначенных для более младшего
возраста. Большая часть этого эффекта может быть связана с трудностью чтения
шкалы. Авторы пришли к выводу, что использование ТАС-20 на подростках млад¬
шего возраста не рекомендуется без соответствующей адаптации.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена для подростков, вторая версия
В SWAP-II-A (Westen, Shedler, Durrett, Glass & Martens, 2003) возможности само¬
контроля охватываются несколькими элементами (подробнее см. описание
SWAP-200 в главе 2.
11.	Способность создавать и использовать
внутренние стандарты и идеалы
Одиннадцатая способность характеризует личностное чувство морали подрост¬
ка. Внутренние стандарты и идеалы (связанные с конструкцией создания супер¬
эго) интернализируются на раннем этапе жизни посредством взаимодействия
с родителями и другими опекунами, а затем детализируются и совершенствуют¬
ся в подростковом возрасте в последующих взаимодействиях со сверстниками
и моделями (например, преподавателями, наставниками). Поскольку моральные
ценности изучаются в социальных контекстах, достижение определенного уров¬
ня морального развития в подростковом возрасте подразумевает способность
управлять межличностными отношениями и защищаться от негативного вли¬
яния сверстников. Эта способность является результатом других психических
функций и также объединяет несколько из них. Сочувствие и умение взглянуть
на мир с другой точки зрения играют существенную роль в моральном развитии
и в этических процессах принятия решений в подростковом возрасте.
392 ГЛАВА 4

Ниже приводится руководство развития ожидаемых по возрасту достижений
в способности создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы.
Руководство развития:
способность к созданию и использованию
внутренних стандартов и идеалов в подростковом возрасте
Описание
Ранний подростковый возраст (12-14 лет)
Хотя подростки на этом этапе развивают способность к абстрактным рассужде¬
ниям, они все еще находятся на преконвенциональном уровне моральных рас¬
суждений. Мораль действия оценивается исходя из его последствий, а правила
и ограничения подвергаются проверке. Подростки сосредотачиваются на непо¬
средственных последствиях своих действий для себя (вознаграждение против на¬
казания), и только позже надлежащее поведение определяется тем, что находится
в интересах человека (личный интерес).
Средний подростковый возраст (15-16 лет)
Интерес к моральным рассуждениям проявляется в подростковом возрасте
с развитием идеалов и выбором ролевых моделей. Подростки примерно в 15 лет
демонстрируют более согласующиеся признаки самосознания и ббльшую спо¬
собность к постановке целей. Мораль характеризуется признанием обществен¬
ных соглашений о том, что является правильным и неправильным. Подростки
начинают воспринимать одобрение или неодобрение других, поскольку оно от¬
ражает согласованность с воспринимаемыми ролями (обусловленную межлич¬
ностным соответствием и конформностью). На более позднем этапе они будут
способны интегрировать принцип подчинения законам из-за их важности в под¬
держании функционировании общества (авторитет и послушание обществен¬
ному строю). На данный момент, однако, мораль преимущественно диктуется
внешними силами.
Поздний подростковый возраст (17-19 лет)
С развитием более зрелого самоанализа, чувства собственного достоинства и са¬
мооценки, а также способности ставить и добиваться целей подростки становятся
способными принимать социальные институты и культурные традиции. К 20 го¬
дам подростки и молодые люди достигают постконвенционального уровня мо¬
рального развития, в котором собственная перспектива может иметь приоритет
над точками зрения общества. Люди с постконвенционной стадией морального
развития считают правила полезными, но поддающимися изменениям. Сначала
законы рассматриваются как социальные конструкты. Позже моральные рассуж¬
дения обретают основу в абстрактных рассуждениях с использованием универ¬
сальных этических принципов. Законы действительны только до тех пор, пока они
основаны на справедливости, поэтому приверженность справедливости предпо¬
лагает обязательство не подчиняться несправедливым законам.
профиль психического функционирования подростков, ось ма 393

Шкала оценки
5 Подростки на этом уровне имеют внутренние стандарты, которые кажутся
гибкими и интегрированными с реалистичным пониманием собственных спо¬
собностей, ценностей и идеалов, а также с социальными контекстами. Внутрен¬
ние стандарты предоставляют возможности для энергичных усилий, наполнен¬
ных смыслом, и чувства подлинности, аутентичности и самооценки. Чувство
вины служит сигналом для пересмотра собственного поведения. Отношения
с другими людьми характеризуются балансом таких качеств, как сострадание,
сочувствие и объективная критика.
з На этом уровне внутренние стандарты и идеалы имеют тенденцию быть
либо умеренно ригидными и негибкими, либо несовместимыми в различных
обстоятельствах, управляемыми больше потребностями, желаниями и чувства¬
ми, чем когерентным набором моральных указаний. Они не интегрируются ни
с реалистичным чувством собственных способностей, ценностей и идеалов, ни
с социальными контекстами. Самооценка подростков чрезмерно зависит от вли¬
яния сверстников. Чувство вины скорее воспринимается как самокритика, чем
как сигнал для пересмотра собственного поведения.
1 Внутренние стандарты и идеалы являются ригидными и негибкими; основан¬
ными на суровых и карательных ожиданиях; плохо интегрированными с реалистич¬
ным пониманием собственных способностей, ценностей и идеалов и несовмести¬
мыми с социальным и культурным контекстами. Чувство вины отрицается и связано
с интернализацией и экстернализацией поведения. Чувство морали, похоже, игра¬
ет либо деспотическую, либо незначительную роль в организации самопознания
и в интерпретации собственного и чужого поведения. Чувство вины не уравнове¬
шено состраданием и объективной критикой; собственная личность и другие часто
воспринимаются как «совершенно плохие» или «абсолютно хорошие». Внутренние
стандарты, идеалы и чувство нравственности по большей части отсутствуют.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Ниже указаны меры измерения (или их версии для взрослых), которые описы¬
ваются в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки» для 11-й спо¬
собности в главе 2.
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена для подростков, вторая версия
В SWAP-II-A (Westen, Shedler, Durrett, Glass & Martens, 2003) способность форми¬
ровать и использовать внутренние стандарты и идеалы охватывается несколь¬
кими пунктами (см. более подробное описание SWAP-200 в главе 2).
Объективная диагностика просоциального морального мышления
Объективная диагностика просоциального морального мышления (Prosocial
Reasoning Objective Measure, PROM; Carlo, Eisenberg & Knight, 1992) описывается
394 ГЛАВА 4

в главе 2. Психометрические свойства были описаны в исследованиях, затраги¬
вающих студентов в возрасте от среднего детского до раннего зрелого (Carlo et
а!., 1992; Roskam & Marchal, 2003).
Гест решающего довода, версия 2
Тест решающего довода (Defining Issues Test, DIT2; Rest, Narvaez, Bebeau & Thoma,
1999) — это измерение морального суждения, основанное на теории морально¬
го развития Кольберга (1984), определяемого как универсальный, непрерывный
когнитивный процесс, который развивается поэтапно. Он состоит из пяти исто¬
рий-дилемм, каждая из которых сопровождается 12 формулировками проблем.
Субъект читает историю, а затем оценивает соответствующие формулировки от¬
носительно их моральной важности, вследствие чего формируются баллы, оце¬
нивающие степень, в которой субъект использует личную заинтересованность
(стадии 2 и 3), соблюдение норм (стадия 4) или постконвенциональные (стадии 5
и 6) схемы модели Кольберга. DIT2 широко используется для оценки морального
суждения и, как было доказано, является надежным и валидным измерением ха¬
рактеристик морального суждения молодых людей (Thoma & Dond, 2014).
Опросник для выявления психопатии, версия для молодого возраста
Опросник для выявления психопатии, версия для молодого возраста
(Psychopathy Checklist: Youth Version, PCL:YV; Forth, Kosson & Hare, 2003), адапти¬
рованная версия Hare's Psychopathy Checklist — Revised (PCL-R; Hare, 2003; cm.
главу 2), является аттестованным клиницистами вопросником из 20 пунктов,
оценивающих психопатические характеристики у молодых людей. Авторы
предлагают 60-90-минутное полуструктурированное интервью для оцен¬
ки межличностного стиля подростка для получения информации об истории
и текущем функционировании, а также оценки достоверности высказываний.
Пункты оцениваются по 3-балльной шкале (0 = не присутствует вовсе, 1 = не¬
сколько присутствует и 2 = определенно присутствует). Как и у взрослых, фак¬
торный анализ, проведенный на общей популяции и на заключенных под стра¬
жу подростках, выявляет четыре фактора: обманчивый и манипулирующий
(межличностный фактор); эмоциональное отстранение (эмоциональный фак¬
тор); безрассудный, импульсивный и безответственный (фактор образа жиз¬
ни); склонный нарушать социальные нормы (антисоциальный фактор) (Jones,
Cauffman, Miller & Mulvey, 2006; Vitacco, Neumann, Caldwell, Leistico & Van
Rybroek, 2006). Исследования, использующие модель теории ответа на вопрос,
показали, что предметы, которые были наиболее дискриминационными (или
наиболее чувствительными к изменениям) относительно положенной латент¬
ной черты психопатии среди подростков, включали «блеск / поверхностный
шарм», «отсутствие раскаяния» и «потребность для стимуляции» (Tsang, Piquero
& Cauffman, 2014). PCL:YV показал хорошую надежность и достоверность и ши¬
роко используется для оценки психопатических черт личности у подростков
и молодых людей (Sevecke, Pukrop, Kosson & Krischer, 2009).
профиль психического функционирования подростков, ось ма 395

12.	Способность к осмысленности и целеустремленности
Более широкое определение этой способности см. в главе 2.
Эта способность крепко связана с построением идентичности и моральным
развитием в подростковом возрасте, а также реалистичным признанием лич¬
ностных возможностей и ограничений, затрагивающих личность. На нее
также влияет развитие способностей к ментализации, которые позволяют
подростку быть чувствительным к установкам, ценностям, мыслям и чув¬
ствам других людей, а также испытывать чувство совместного участия и при¬
частности.
Эта способность содействует креативности и аффилиации. Замедленное со¬
зревание этой способности может быть связано с ингибированием, самовреди¬
тельством или некритической приверженностью к идеологиям вследствие вли¬
яния родителей или сверстников.
Шкала оценки
s Подростки на этом уровне демонстрируют ясное, стойкое ощущение
цели и предназначения, внутреннее чувство организации и самонаправления,
а также способность смотреть на себя со стороны и преодолевать актуальные
ситуационные проблемы. Субъективность и интерсубъективность играют
важную роль в жизни подростков, которые способны вовлечь критическое
мышление в личные и общие планы.
г Подростки на этом уровне демонстрируют определенное чувство цели
и смысла наравне с периодами нерешительности и сомнения. С некоторым
усилием они могут смотреть на себя со стороны и ощущать определенное
чувство связанности с другими людьми и миром в целом. Они способны
перерабатывать более масштабные последствия установки и убеждения
и принимать альтернативные точки зрения лишь в случаях бесконфликт¬
ных сфер.
1 Эти подростки демонстрируют дефицит направленности, отсутствие
цели и небольшое или вообще отсутствующее чувство предназначения; от¬
вечая на вопросы, они не способны сформулировать целостную личную
философию или жизненные цели. Субъективность и интерсубъективность
маловажны или вообще не имеют важности. Они могут не догадываться о де¬
фиците направленности и могут испытывать и выражать преобладающее
чувство изоляции и бессмысленности, будучи привлеченными без использо¬
вания критического мышления в события и идеологии.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Некоторые измерения (или их версии для взрослых) там, где это указано ниже,
описаны в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки» для способно¬
сти 12 в главе 2.
396 ГЛАВА 4

Диагностическая процедура Шедпера — Вестена для подростков, вторая версия
В SWAP-II-A (Westen, Shedler, Durrett, Glass & Martens, 2003) способность к значе¬
нию и цели рассматривается с помощью нескольких пунктов (подробное опи¬
сание SWAP-200 см. в главе 2).
Диспозиционная шкала состояния потока-2
В нескольких исследованиях с подростковыми образцами была использована
Диспозиционная шкала состояния потока-2 (Dispositional Flow Scale-2, DFS-2;
Jackson & Ecklund, 2002, подробнее см. главу 2 ), и было установлено, что она
имеет приемлемую надежность и конвергентную валидность (Moreno Murcia,
Cervell6 Gimeno, Gonzilez-Cutre Coll, 2008). Конфирматорные факторные ана¬
лизы показали хорошую надежность и валидность для девяти факторов пер¬
вого порядка и для потока более высокого порядка (Wang, Liu & Khoo, 2009).
У подростков данный поток коррелирует с положительными результатами, та¬
кими как повышенная концентрация, наслаждение, счастье, сила, мотивация,
чувство собственного достоинства, оптимизм и интерес к будущему (Hektner
& Asakawa, 2000). Он также связан с внутренней мотивацией и удовольствием
у подростков (Hektner & Csikszentmihalyi, 1996).
Шкала ориентации на будущее
Шкала ориентации на будущее (Future Orientation Scale, FOS; Steinberg et al.,
2009) является относительно новой анкетой для самоотчета из 15 пунктов
для изучения ориентации на будущее у подростков и молодых людей. Пун¬
кты были созданы психологами-экспертами, имеющими опыт относительно
психосоциального развития подростков.
Респондентам дается 10 пар высказываний, разделенных словом «НО»,
и предлагается выбрать наилучшую характеристику, а затем их спрашивают,
«действительно истинно» или «в некоторой степени истинно» описание.
Ответы кодируются по 4-балльной шкале от «действительно истинно» для
одного дескриптора до «действительно истинно» для другого, а затем усредня¬
ются. Более высокие баллы указывают на ббльшую ориентацию на будущее.
Вопросы сгруппированы в три субшкалы из пяти пунктов: временная пер¬
спектива (например, «Некоторые люди скорее будут счастливы сейчас, чем
будут рисковать чем-то, что может произойти в будущем», НО «Другие люди
откажутся от своего счастья сейчас, чтобы в будущем они могли получить то,
чего хотят»); ожидание последствий в будущем (например, «Некоторым людям
нравится думать обо всех возможных хороших и плохих вещах, которые могут
произойти, до принятия решения», НО «Другие люди не думают, что необхо¬
димо обдумывать каждую небольшую возможность до принятия решения»);
планирование вперед (например, «Некоторые люди думают, что планировать
заранее вещи — это пустая трата времени», НО «Другие люди думают, что все
работает лучше, если оно запланировано заранее»). Интеркорреляции между
субшкалами предполагают, что данные аспекты ориентации на будущее свя¬
профиль психического функционирования подростков, ось ма 397

заны, но не идентичны. Конфирматорный факторный анализ показал, что
трехфакторная модель является удовлетворительной и более согласованной
с данными, чем однофакторная модель. FOS также коррелирует с другими ин¬
струментами для самоотчета. Дискриминационная валидность объясняется
слабой корреляцией с IQ и другими измерениями исполнительной функции
(Steinberg et al., 2009).
Опросник темперамента и характера для младшего возраста
Опросник темперамента и характера для младшего возраста (Junior
Temperament and Character Inventory, JTCI; Luby, Svrakic, McCallum, Przybeck
& Cloninger, 1999), являющийся адаптацией TCI Клонингера (Cloninger,
Przybeck, Svrakic & Wetzel, 1994) для детей и подростков, — анкета для само¬
отчета, оценивающая темперамент и формирующиеся личностные харак¬
теристики (см. описание TCI-R в главе 2).
Пункты были модифицированы для того, чтобы отразить основные осо¬
бенности личности и темперамента с помощью примеров, понятных для детей
и подростков.
Психометрические свойства были тестированы на 322 детях, не имевших
направления на оказание медицинской помощи (средний возраст = 12,0 лет,
SD = 1,3). Как адекватность, так и внутренняя согласованность были удовлет¬
ворительными. Schmeck and Poustka (2001) исследовали психометрические
свойства на группах немецких подростков более старшего возраста (188 пси¬
хически больных и 706 подростков без направления на оказание медицин¬
ской помощи в возрасте 12-18 лет) и нашли хорошее подтверждение модели
Клонингера.
Критерии адекватности были чрезвычайно высокими как для темперамента,
так и для характера, при этом они были выше у подростков, чем у детей в воз¬
расте 9-13 лет (Luby et al., 1999), что указывает на то, что структура личности
более развита и стабильна в более взрослом возрасте и более сравнима с лич¬
ностной структурой взрослых.
JTCI был переведен на несколько языков (корейский: Lyoo et al., 2004; фран¬
цузский: Asch et al., 2009; шведский: Kerekes et al., 2010; итальянский: Andriola
et al., 2012) и является широко признанным инструментом для работы с детьми
и подростками (Kim et al., 2006).
Качественные и структурные показатели самоописания
Качественные и структурные показатели самоописания (Qualitative and
Structural Dimensions of Self-Descriptions, QSDSD; Blatt, Bers & Schaffer, 1993) опи¬
саны в главе 2. Система Блатта и его коллег, использующая не имеющие четких
границ описания себя, позволяет клиницистам генерировать оценки само¬
атрибуции и сложности саморепрезентации и отслеживать изменения в этих
областях с течением времени (например, во время психотерапии; см. Bers, Blatt,
Sayward, Johnston, 1993; Blatt, Auerbach & Levy, 1997). QSDSD также может ис¬
398 ГЛАВА 4

пользоваться клиницистом в качестве подсказки для обсуждения целей, стрем¬
лений и чувств подростка по отношению к прошлым, настоящим и будущим
событиям.
Шкала профиля жизненных целей подростка
Шкала профиля жизненных целей подростка (Adolescent Life Goal Profile
Scale, ALGPS; Gabrielsen, Ulleberg & Watten, 2012), анкета для самоотчета из
16 пунктов, оцениваемых по 5-балльной шкале Ликерта, измеряет воспри¬
нимаемые важность и достижимость четырех категорий жизненных целей:
отношения, генеративность, религия и достижения. Тест может быть поле¬
зен для общего анализа подростков и для индивидуальной психиатрической
профилактики и терапии. Анализ факторной структуры выявил двумер¬
ную структуру с жизненными целями и оценками достижимости. Данные
подтверждают надежность и конвергентную валидность ALGPS (Gabrielsen,
Watten & Ulleberg, 2013).
Сводка основных психических функционирований
Следуя подходу, представленному в главе 2 относительно оси М, мы рекоменду¬
ем клиницистам суммировать основные ментальные функционирования у под¬
ростков количественно (см. таблицу 4.1).
ТАБЛИЦА 4.1
Обзор основных умственных функций: Ось МА
Чтобы получить оценку общего психологического функционирования пациен-
та-подростка, клиницист должен сложить баллы от 5 до 1, выявленные для ка¬
ждой способности (таблица 4.1а), формируя единый числовой показатель общего
функционирования в диапазоне от 12 до 60. Этот показатель позволяет ориенти¬
ровочно присвоить пациенту одну из категорий, указанных в таблице 4.1Ь, кото¬
рая дает краткие качественные описания семи уровней психического функцио¬
нирования. Схематически, здоровое умственное функционирование соответствует
М01; невротическое — М02 и МОЗ; пограничное — М04, М05 и М06 (от высокого до
низкого, от умеренных до значительных нарушений) и психотическое — М07.
ТАБЛИЦА 4.1а. Ось МА Функционирование: общий балл
Способности ось МА	Оценка 1 21.	Способность к регуляции, вниманию и научению	5	4	3	2	1
2.	Способность к переживанию, передаче и пониманию	5	4	3	2	1
аффектов
профиль психического функционирования подростков, ось ма 399

3. Способность к ментализации и рефлексивному
функционированию
5
4
3
2
1
4. Способность к дифференциации и интеграции (иден¬
тичность)
5
4
3
2
1
5. Способность к отношениям и близости
5
4
3
2
1
6. Способность к регуляции самооценки и качество внут¬
ренних переживаний
5
4
3
2
1
7. Способность контролировать и регулировать импульсы
5
4
3
2
1
8. Способность к защитному функционированию
5
4
3
2
1
9. Способность к адаптации, резилентности и стабильности
5
4
3
2
1
10. Способность к самонаблюдению (психологическая
разумность)
5
4
3
2
1
11. Способность создавать и использовать внутренние
стандарты и идеалы
5
4
3
2
1
12. Способность к осмысленности и целеустремленности
5
4
3
2
1
Общий балл =
ТАБЛИЦА 4.1 Ь. Уровни психического функционирования
Уровень;
Диапазон
Название
Описание
Здоровый
М01; 54-60 Здоровое/	Подросток демонстрирует оптимальное или
оптимальное	очень хорошее функционирование во всех
функционирование или почти всех психических способностях,
с умеренными, ожидаемыми вариациями
гибкости и адаптации в разных контекстах.
Невротический
М02; 47-53 Хорошее/надле-
жащее функцио¬
нирование с неко¬
торыми областями
сложности
Подросток демонстрирует соответствующий
уровень психического функционирования,
с некоторыми определенными областями
затруднений (например, в трех или четырех
ментальных способностях), которые отра¬
жают конфликты или проблемы, связанные
с конкретными жизненными ситуациями или
событиями.
400 ГЛАВА 4

МОЗ; 40-46 Легкие нарушения Подростки проявляют легкие ограничения
в функциониро- и области негибкости в некоторых областях
вании	психического функционирования, что под¬
разумевает нарушения в таких областях, как
регуляция самооценки, импульсов и аффекта,
защитное функционирование и самонаблю¬
дательные способности.
М04; 33-39
Пограничный
Умеренные нару-	У подростка проявляются умеренные огра-
шения в функцио-	ничения и негибкость в большинстве
нировании	или почти во всех областях психического
функционирования, влияющие на качество
и стабильность отношений, чувство иден¬
тичности и диапазон допустимых аффектов.
Функционирование на этом уровне отражает
значительно ухудшенные адаптации, обозна¬
ченные как «пограничный уровень» во мно¬
гих психоаналитических трудах.
М05; 26-32
Существенные нару- Подростки проявляют существенные огра-
шения в функцио- ничения и изменения почти во всех областях
нировании	психического функционирования (например,
тенденции к фрагментации и трудности в диф¬
ференциации себя и объекта), а также огра¬
ниченное переживание чувств и/или мыслей
в основных жизненных сферах (т. е. любовь,
работа, игра).
М06; 19-25 Значительные де¬
фекты в основных
психических функ¬
циях
Подросток демонстрирует значительные де¬
фекты в большинстве областей психического
функционирования, а также проблемы в ор¬
ганизации и/или интеграции-дифференциа¬
ции себя и объектов.
Психотический
М07; 12-18
Существенные/
серьезные дефекты
в основных психи¬
ческих функциях
Подросток проявляет существенные и серьез¬
ные дефекты практически во всех областях
психического функционирования, сопро¬
вождающиеся нарушением в тестировании
реальности, фрагментацией или дифферен¬
циацией себя и объекта; нарушения воспри¬
ятия, интеграции и регулирования аффектов
и мыслей; дефекты в одной или нескольких
основных психических функциях (восприя¬
тие, интеграция, двигательная активность, па¬
мять, регулирование, суждение и т. д.).
профиль психического функционирования подростков, ось ма 401

БИБЛИОГРАФИЯ
Общая библиография
Adams, G. R. Sr Berzonsky, М. D. (2003). Blackwell
handbook of adolescence. Malden, MA: Black¬
well.
Ammaniti, M., Fontana, A., Clarkin, A., Clar-
kin, J. F„ Nicolais, G. & Kernberg, O. F. (2012).
Assessment of adolescent personality disor¬
ders through the Interview of Personality Or¬
ganization Processes in Adolescence (IPOP-A):
Clinical and theoretical implications. Adoles¬
cent Psychiatry, 2( 1), 36-45.
Amsel, E. & Smetana, J. G. (2011). Adolescent
vulnerabilities and opportunities: Developmental
and constructivist perspectives. New York: Cam¬
bridge University Press.
Atzil-Slonim, D., Tishby, O. & Shefler, G. (2015).
Internal representations of the therapeutic
relationship among adolescents in psychody-
namicpsychotherapy. Clinical Psychology and
Psychotherapy, 22(6), 502-512.
Atzil-Slonim, D., Wiseman, H. & Tishby. O.
(2016). Relationship representations and
change in adolescents and emerging adults
during psychodynamic psychotherapy. Psycho¬
therapy Research, 26(3), 279-296.
Bychkova, T., Hillman, S., Midgley, N. & Schnei¬
der, C. (2011). The psychotherapy process with
adolescents: A first pilot study and preliminary
comparisons between different therapeutic
modalities using the Adolescent Psychothera¬
py Q-Set. Journal of Child Psychotherapy, 37(3),
327-348.
Haggerty, G., Zodan, J., Mehra, A., Zubair, A.,
Ghosh, K„ Siefert, C. J., DeFife, J. (2016). Reli¬
ability and validity of prototype diagnosis for
adolescent psychopathology. Journal of Nerv¬
ous and Mental Disease, 204(4), 287-290.
Lanyado, M. St Horne, A. (Eds.). (2009). The
handbook of child and adolescent psychotherapy: 1Psychoanalytic approaches (2nd ed.). New York:
Routledge.
Lerner, R. M. fit Steinberg, L. (Vol. Eds.). (2009).
Handbook of adolescent psychology: Vol 1. Indi¬
vidual bases of adolescent development (3rd ed.).
Hoboken, NJ: Wiley.
Midgley, N. St Kennedy, E. (2011). Psychodynam¬
ic psychotherapy for children and adolescents:
A critical review of the evidence base. Journal
of Child Psychotherapy, 37, 232-260.
Nakashl-Elsikovits, O., Dutra, L. Sr Westen, D.
(2002). Relationship between attachment
patterns and personality pathology in adoles¬
cents. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 41(9), 1111-1123.
Porcerelli, J. H., Cogan, R. St Bambery, M. (2011). The
Mental Functioning axis of the Psychodynamic Di¬
agnostic Manual: An adolescent case study. Jourml
of Personality Assessment, 93(2), 177-184.
Schwartz, S. J., Donnellan, M. B., Ravert, R. D.,
Luyckx, K. St Zamboanga, B. L. (2013). Identity
development, personality, and well-being in
adolescence and emerging adulthood: Theory,
research, and recent advances. In I. B. Weiner
(Series Ed.) St R. M. Lerner, M. A. Easterbrooks
St J. Mistry (Vol. Eds.), Handbook ofpsychology:
Vol. 6. Developmental psychology (2nd ed., pp.
339-364). Hoboken, NJ: Wiley.
Tibon Czopp, S. (2012). Invited commentary:
Applying psychodynamic developmental
assessment to explore mental functioning in
adolescents. Journal of Youth and Adolescence,
41(10), 1259-1266.
Westen, D., Shedler, J., Durrett, C., Glass, S. St
Martens, A. (2003). Personality diagnoses in
adolescence: DSM-IV Axis II diagnoses and an
empirically derived alternative. American Jour¬
nal of Psychiatry, 160, 952-966.
1.	Способность к регуляции, вниманию и обучению
Beaver, К. М., Ratchford, М. St Ferguson, С. J.
(2009). Evidence of genetic and environ¬
mental effects on the development of low
self-control. Criminal Justice and Behavior, 36,
1158-1172.
Blakemore, S. J. St Choudhury, S. (2006). Devel¬
opment of the adolescent brain: Implications
for executive function and social cognition.
Journal of Child Psychology and Psychiatry,
47(3-4), 296-312.
Boelema, S. R., Harakeh, Z., Ormel, J., Hart¬
man, C. A., Vollebergh, W. A. St van Zand-
voort, M.J. (2014). Executive functioning
shows differential maturation from early
to late adolescence: Longitudinal findings
from a TRAILS study. Neuropsychology, 28(2),
177-187.
Brown, T. E. (2001). Brown Attention-Deficit Disor¬
der Scales for Children and Adolescents: Manual.
San Antonio, TX: Psychological Corporation.
402 ГЛАВА 4

Brydges, C. R., Anderson, M., Reid, C. L. &
Fox, A. M. (2013). Maturation of cognitive
control: Delineating response inhibition and
interference suppression. PLoS ONE, 8(7),
e69826.
Carver, C. S. & Scheier, M. F. (1998). On the
self-regulation of behavior. New York: Cam¬
bridge University Press.
Casey, B. J., Getz, S. & Galvan, A. (2008) The
adolescent brain. Developmental Review, 28(1),
62-77.
Clarebout, G., Horz, H. & Schnotz, W. (2010).
The relations between self-regulation and the
embedding of support in learning environ¬
ments. Educational Technology Research and
Development, 58(5), 573-587.
Conners, С. K. (1997). Conners Rating Scales —
Revised: Technical manual. North Tonawanda,
NY: Multi-Health Systems.
Conners, С. K., Wells, К. C., Parker, J. D., Si-
tarenios, G., Diamond, J. M. & Powell, J. W.
(1997). A new self-report scale for assessment
of adolescent psychopathology: Factor struc¬
ture, reliability, validity, and diagnostic sen¬
sitivity. Journal of Abnormal Child Psychology,
25(6), 487-497.
Crawford, J. R., Anderson, V., Rankin, P. M. &
MacDonald J. (2010). An index-based short-
form of the WISC-IV with accompanying
analysis of the reliability and abnormality of
differences. British Journal of Clinical Psycholo¬
gy, 49, 235-258.
DeThorne, L. S. & Schaefer, B. A. (2004). A guide
to child nonverbal IQ measures. American
Journal of Speech-Language Pathology, 13(4),
275-290.
Emslie, H., Wilson, F., Burden, V., Nim-
mo-Smith, I. & Wilson, B. A. (2003). Behav¬
ioural Assessment of the E)ysexecutive Syndrome
for Children(BADSC). London: Harcourt Assess-
ment/Psychological Corporation.
Engel-Yeger, B., Josman, N. & Rosenblum, S.
(2009). Behavioural assessment of the Dysex-
ecutive Syndrome for Children (BADS-C): An
examination of construct validity. Neuropsy¬
chological Rehabilitation, 19(5), 662-676.
Fan,J., McCandliss, B. D., Fossella, J., Flom-
baum,J. I. & Posner, M. I. (2005). The activa¬
tion of attentlonal networks. Neuroimage, 26,
471-479.
Farley, J. P. & Kim-Spoon, J. (2014). The develop¬
ment of adolescent self-regulation: Reviewing
the role of parent, peer, friend, and romantic
relation- ships. Journal of Adolescence, 37(4),
433-440.
Gioia, G., Isquith, P. K., Guy, S. C. & Kenwor¬
thy, L. (2000). Test review: Behavior Rating
Inventory of Executive Function. Child Neu¬
ropsychology, 6(3), 235-238.
Hrabok, M., Brooks, B. L., Fay-McClymont, T. B.
& Sherman, E. M. (2014). Wechsler Intelli¬
gence Scale for Children — Fourth Edition
(WISC-IV) short- form validity: A comparison
study in pediatric epilepsy. Child Neuropsychol¬
ogy, 20(1), 49-59.
Luna, B. (2009). Developmental changes in cog¬
nitive control through adolescence. Advances in
Child Development and Behavior, 37,233-278.
McCandless, S. & O' Laughlin, L. (2007). The
clinical utility of the Behavior Rating Inven¬
tory of Executive Function (BRIEF) in the di¬
agnosis of ADHD. Journal of Attention Disorders
10(4), 381-389.
Montalvo, F. T. & Torres, M. C. (2008). Self-regu¬
lated learning: Current and future directions.
Electronic Journal of Research in Educational
Psychology, 2(1), 1-34.
Naglieri, J. A. & Goldstein, S. (2013). Comprehen¬
sive Executive Function Inventory. Toronto, ON,
Canada: Multi-Health Systems.
Roid, G. & Miller, L. (1997). Leiter International
Performance Scale — Revised. Wood Dale, IL:
Stoelting.
Sawyer, S. M., Afifi, R. A., Bearlnger L. H., Blake-
more, S. J., Dick, B., Ezeh, A. C. & Patton, G.
(2012). Adolescence: A foundation for future
health. Lancet, 379(9826), 1630-1640.
Steer, R. A., Kumar, G. & Beck, A. T. (2001). Use
of the Conners-Wells' Adolescent Self-Report
Scale: Short Form with psychiatric outpatients.
Journal of Psychopathology and Behavioral As¬
sessment, 23(4), 231 -239.
Vijayakumar, N., Whittle, S., Dennison, M., Yii-
cel, M., Simmons, J. & Allen, N. B. (2014). De¬
velopment of temperamental effortful control
mediates the relationship between maturation
of the prefrontal cortex and psychopathology
during adolescence: A 4-year longitudinal study.
Developmental Cognitive Neuroscience, 9,30-43.
Vohs, K. D. & Baumeister, R. F. (Eds.). (2016).
Handbook of self-regulation: Research, theory,
and applications (3rd ed.). New York: Guilford
Press.
Wardenaar, K. J., Wigman, J. T., Lin, A., Killack-
ey, E., Collip, D., Wood, S. J., Yung, A. R. (2013).
Development and validation of a new measure
of everyday adolescent functioning: The Mul¬
tidimensional Adolescent Functioning Scale.
Journal of Adolescent Health, 52(2), 195-200.
Wechsler, D. (2005). Wechsler Intelligence Scale for
Children — Fourth idition: Canadian (WISC-IV).
Toronto ON, Canada: Psychological Corpo¬
ration. Wechsler, D. (2008). Wechsler Adult
Intelligence Scale — Fourth Edition: Technical and
interpretive manual. San Antonio, TX: Pearson.
Wechsler, D. (2014). Wechsler Intelligence Scale for
Children — Fifth Ёdition (WISC-V). San Anto¬
nio, TX: Pearson.
профиль психического функционирования подростков, ось ма 403

2.	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов
Adrian, М., Zeman, J. & Veits, G. (2011). Method¬
ological implications of the affect revolution:
A 35-year review of emotion regulation assess¬
ment in children. Journal of Experimental Child
Psychology, 110(2), 171-197.
Archer, R. P., Maruish, M., Imhof, E. A. & Pi-
otrowski, C. (1991). Psychological test usage
with adolescent clients: 1990 survey findings.
Professional Psychology: Research and Practice,
22, 247-252.
Bachorowski, J. Sr Braaten, E. B. (1994). Emo¬
tional intensity: Measurement and theoretical
implications. Personality and Individual Differ¬
ences, 17(2), 191-199.
Bar-On, R. & Parker, J. (2000). The Emotional
Quotient Inventory: Youth Version: Technical
manual. Toronto, ON, Canada: Multi-Health
Systems.
Barchard, K. A., Bajgar, J., Leaf, D. E. Sc
Lane, R.D.(2010). Computer scoring of the
Levels of Emotional Awareness Scale. Behavior
Research Methods, 42(2), 586-595.
Bryant, F. B., Yarnold, P. R. & Grimm, L. G.
(1996). Toward a measurement model of
the Affect Intensity Measure: A three-factor
structure. Journal of Research in Personality, 30,
223-247.
D'Acremont, M. St Van der Linden, M. (2007).
How is impulslvity related to depression in
adolescence?: Evidence from a French vali¬
dation of the Cognitive Emotion Regulation
Questionnaire. Journal of Adolescence, 30(2),
271-282.
Davidson, R. J., Jackson, D. C. Sc Kalin, N. H.
(2000). Emotion, plasticity, context, and reg¬
ulation: Perspectives from affective neurosci¬
ence. Psychological Bulletin, 126(6), 890-909.
Epstein, M. H., Mooney, P., Ryser, G. St
Pierce, C. D. (2004). Validity and Reliability
of the Behavioral and Emotional Rating Scale
(2nd Edition): Youth Rating Scale. Research on
Social Work Practice, 14(5), 358-367.
Epstein, M. H. Sc Sharma, H. M. (1998). Behavio¬
ral and Emotional Rating Scale: A strength-based
approach to assessment. Austin, TX: PRO-ED.
Farley, J. P. Sc Kim-Spoon, J. (2014). The develop¬
ment of adolescent self-regulation: Reviewing
the role of parent, peer, friend, and romantic rela¬
tionships. Journal of Adolescence, 37(4), 433-440.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L. Sr Target, M.
(2004). Affect regulation, mentalization and the
development of the self. London: Karnac.
Garnefski, N., Kraaij, V. Sc Spinhoven, P. (2001).
Negative life events, cognitive emotion regula¬
tion and depression. Personality and Individual
Differences, 30,1311-1327.
Garnefski, N., Kraai), V. St Spinhoven, P. (2002).
Manual for the use of the Cognitive Emotion Reg¬
ulation Questionnaire. Leiderdorp, The Nether¬
lands: DATEC.
Gratz, K. L. St Roemer, L. (2004). Multidimen¬
sional assessment of emotion regulation and
dysregulation: Development, factor structure,
and Initial validation of the Difficulties in
Emotion Regulation Scale. Journal of Psychopa¬
thology and Behavioral Assessment, 36,41 -54.
Gross, J. J. St John, О. P. (2003). Individual
differences in two emotion regulation pro-
cessesdmplications for affect, relationships,
and well-being. Journal of Personality and Social
Psychology, 85, 348-362.
Gullone, E. St Taffe, J. (2012). The Emotion Reg¬
ulation Questionnaire for Children and Ado¬
lescents (ERQ-CA): A psychometric evaluation.
Psychological Assessment, 24(2), 409-417.
Hussong, A. M. Sc Hicks, R. E. (2003). Affect and
peer context Interactively Impact adolescent
substance use. Journal of Abnormal Child Psy¬
chology, 31, 413-426.
Jones, R. E., Leen-Feldner, E. W., Olatunji, B. O.,
Reardon, L. E. St Hawks, E. (2009). Psycho¬
metric properties of the Affect Intensity and
Reactivity Measure adapted for Youth (AIR-V).
Psychological Assessment, 21(2), 162-175.
Kroon, N., Goudena, P. P. Sc Rispens, J. (1998).
Thematic apperception tests for child and ado¬
lescent assessment: A practitioner's consumer
guide. Journal of Psychoeducational Assessment,
16(2), 99-117.
Lane, R. D. St Garfield, D. A. S. (2005). Becoming
aware of feelings: Integration of cognitive-de¬
velopmental, neuroscientific, and psychoan¬
alytic perspectives. Neuro-Psychoanalysis, 7,
5-30.
Lane, R. D., Quinlan, D. M., Schwartz, G. E. St
Walker, P. A. (1990). The Levels of Emotional
Awareness Scale: A cognitive-developmental
measure of emotion. Journal of Personality As¬
sessment, 55(1-2), 124-134.
Lane, R. D. St Schwartz, G. E. (1987). Levels of
emotional awareness: A cognitive-develop¬
mental theoryand Its application to psychopa¬
thology. American Journal of Psychiatry, 144(2),
133-143.
Larsen, R. J. (2009). Affect Intensity. In M. R.
Leary St R. H. Hoyle (Eds.), Handbook ofindi-
vidualdifferences in social behavior (pp. 241 -
254). New York: Guilford Press.
Larsen, R. J. Sc Diener, E. (1987). Affect intensi¬
ty as an individual difference characteristic:
A review. Journal of Research in Personality, 21,
1-39.
404 ГЛАВА 4

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral
treatment of borderline personality disorder. New
York: Guilford Press.
Mayer, J. D., Salovey, P. fit Caruso, D. R. (1997). Mul¬
tifactor Emotional Intelligence Scale, Student Ver¬
sion. Unpublished manuscript, Durham, NH.
Murray, H. A. (1943). Thematic Apperception Test:
Manual. Cambridge, MA: Harvard University
Press.
Nandrino, J. L., Baracca, M., Antoine, P., Paget, V.,
Bydlowski, S. fit Carton, S. (2013). Level of
emotional awareness in the general Fiench-
population: Effects of gender, age, and educa¬
tion level. International Journal of Psychology,
48(6), 1072-1079.
Neumann, A., van Lier, P. A. C., Gratz, K. L. St
Koot, H. M. (2010). Multidimensional assess¬
ment of emotion regulation difficulties in
adolescents using the Difficulties in Emotion
Regulation Scale. Assessment, 17(1), 138-149.
Nock, M. K„ Wedig, M. M., Holmberg, E. B. &
Hooley, J. M. (2008). The Emotion Reactivity
Scale: Development, evaluation, and relation
to self-injurious thoughts and behaviors. Be¬
havior Therapy, 39(2), 107-116.
Pfeffier, S. 1. (2001). Emotional intelligence: Pop¬
ular but elusive construct. Roeper Review, 23(3),
138-149.
Schore, A. N. (2003). Affect dysregulation and dis¬
orders of the self. New York: Norton.
Sheeber, L. B., Allen, N. B., Leve, C., Davis, B.,
Shortt, J. W. fit Katz, L. F. (2009). Dynamics of
affective experience and behavior in depressed
adolescents. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 50(11), 1419-1427.
Shields, A. M. fit Clcchetti, D. (1997). Emotion
regulation and autonomy: The development
and validation of two new criterion Q-sort
scales. Developmental Psychology, 33, 906-916.
Subic-Wrana, C, Beutel, M. E., ВгЗЫег, E.,
Stobel- Richter, Y., Knebel, A., Lane, R. D. fit 3Wiltink, J. (2014). How is emotional awareness
related to emotion regulation strategies and
self-reported negative affect In the general
population? PLoS ONE, 9(3), e91846.
Trinidad, D. R., Unger, J. B„ Chou, С. P.,
Azen, S. P. & Johnson, C. A. (2004). Emotional
intelligence and smoking risk factors in ado¬
lescents: Interactions on smoking intentions.
Journal of Adolescent Health, 34(1), 46-55.
Tsang, K. L„ Wong, P. Y. fit Lo, S. K. (2012). Assess¬
ing psychosocial well-being of adolescents: A
systematic review of measuring instruments.
Child: Care, Health and Development, 38(5),
629-646.
Watson, D. fit Clark, L. A. (1994). The PANAS- X:
Manual for the Positive and Negative Affect
Schedule — Expanded Form. Iowa City: Univer¬
sity of Iowa.
Weinberg, A. St Klonsky, E. D. (2009). Measure¬
ment of emotion dysregulation in adolescents.
Psychological Assessment, 21(4), 616-621.
Westen, D. (1991). Social cognition and object
relations. Psychological Bulletin, 109, 429-455.
Westen, D., Ludolph, P., Block, J., Wixom, J. fit
Wiss, C.(1990). Developmental history and
object relations in psychiatrically disturbed
adolescent girls. American Journal of Psychiatry,
147, 1061-1068.
Woitaszewski, S. A. fit Aalsma, M. C. (2004). The
contribution of emotional intelligence to the
social and academic success of gifted adoles¬
cents as measured by the Multifactor Emotion¬
al Intelligence Scale — Adolescent Version.
Roeper Review, 27, 25-30.
Yurgelun-Todd, D. (2007). Emotional and cog¬
nitive changes during adolescence. Current
Opinion in Neurohiology, 17(2), 251-257.
Zeman, J., Cassano, M., Perry-Parrish, C. & Steg¬
all, S. (2006). Emotion regulation in children
and adolescents. Journal of Developmental and
Behavioral Pediatrics, 27(2), 155-168.
3.	Способность к ментализации и рефлексивному функционированию
Allen, J. G., Fonagy, Р. fit Bateman, A. W.
(2008). Mentalizing in clinical practice.
Washington, DC: American Psychiatric Pub¬
lishing.
Badoud, D., Luyten, P., Fonagy, P., Eliez, S. fit
Debbang, M. (2015). The French version of the
Reflective Functioning Questionnaire: Validity
data for adolescents and adults and its associ¬
ation with non-sulcldal self-ln|ury. PLoS ONE,
10(12), e0145892.
Barchard, K. A., Bajgar, J., Leaf, D. E. fit Lane, R. C.
(2010). Computer scoring of the Levels of
Emotional Awareness Scale. Behavior Research
Methods, 42(2), 586-595.
Bateman, A. W. fit Fonagy, P. (2012). Handbook of
mentalizing in mental health practice. Arlington,
VA: American Psychiatric Publishing.
Blakemore, S. J. (2012). Development of the so¬
cial brain in adolescence. Journal of the Royal
Society of Medicine, 105(3), 111-116.
Carlson, S. M., Moses, L. J. fit Brenton, C. (2002).
How specific is the relationship between
executive functioning and theory of mind?:
Contributions of inhibitory control and work¬
ing memory. Infant and Child Development, 11,
73-92.
Cartwright-Hatton, S., Mather, A., Illing¬
worth, C., Brocki, J., Harrington, R. fit Wells, A.
профиль психического функционирования подростков, ось ма 405

(2004). Development and preliminary valida¬
tion of the Meta-Cognitions Questionnaire —
Adolescent Version. /ournal of Anxiety Disor¬
ders, 18, 411-422.
Cartwright-Hatton, S. & Wells, A. (1997). Beliefs
about worry and intrusions: The Meta-Cogni¬
tions Questionnaire and its correlates. Journal
of Anxiety Disorders, 11(3), 279-296.
Casey, B. J., Getz, S. & Galvan, A. (2008). The
adolescent brain. Developmental Review, 28(1),
62-77.
Dziobek, I., Fleck, S., Kalbe, E., Rogers, K., Has-
senstab, J., Brand, M., Convit, A. (2006). Intro¬
ducing MASC: A movie for the assessment of
social cognition. Journal of Autism and Develop¬
mental Disorders, 36, 623-636.
Fonagy, P. & Target, M. (2006). The mentaliza-
tion focused approach to self-pathology. Jour¬
nal of Personality Disorders, 20(6), 544-76.
Fonagy, P, Target, M., Steele, H. & Steele, M.
(1998). Reflective Functioning Scale manual. Un¬
published manuscript.
Ha, C., Sharp, C„ Ensink, K., Fonagy, P & Ciri-
no, P. (2013). The measurement of reflective
function in adolescents with and without
borderline traits. Journal of Adolescence, 36(6),
1215-1223.
Jolliffe, D. & Farrington, D. P. (2006). Devel-
opmentand validation of the Basic Empathy
Scale. Journal of Adolescence, 29(4), 589-611.
Lane, R. D., Quinlan, D. M., Schwartz, G. E.,
Walker, P A. & Zeilin, S. B. (1990). The Levels
of Emotional Awareness Scale: A cognitive-de¬
velopmental measure of emotion. Journal of
Personality Assessment, 55,124-134.
Lane, R. D. & Schwartz, G. E. (1987). Levels of
emotional awareness: A cognitive-develop¬
mental theory and its application to psycho¬
pathology. American Journal of Psychiatry, 144,
113-143.
Luyten, P, Fonagy, P, Lowyck, B. & Vermote, R.
(2012). Assessment of mentalization. In A. W.
Bateman & P Fonagy (Eds.), Handbook of men-
talizing in mental health practice (pp. 43-66).
Washington, DC: American Psychiatric Press.
Nandrino, J. L., Baracca, M., Antoine, P, Paget, V.,
Bydlowski, S. & Carton, S. (2013). Level of
emotional awareness in the general French
population: Effects of gender, age, and educa¬
tion level. International Journal of Psychology,
48(6), 1072-1079.
Parling, T., Mortazavi, M. & Ghaderi, A. (2010).
Alexithymia and emotional awareness in ano¬
rexia nervosa: Time for a shift in the measure¬
ment of the concept? Eating Behaviors, 11(4),
205-120.
Pratt, В. M. (2006). Emotional intelligence and
the emotional brain: A battery of tests of ability
applied with high school students and adolescents
with high-functioning autistic spectrum disor¬
ders. Unpublished doctoral dissertation, Uni¬
versity of Sydney, Sydney, Australia.
Preifiler, S., Dziobek, I., Ritter, K., Heekeren, H. R.
& Roepke, S. (2010). Social cognition In bor¬
derline personality disorder: Evidence for dis¬
turbed recognition of the emotions, thoughts,
and intentions of others. Frontiers in Behavioral
Neuroscience, 4,1 -8.
Rothschlld-Yakar, L., Levy-Shlff, R., Fridman-
Balaban, R., Gur, E. & Stein, D. (2010). Mental¬
ization and relationships with parents as pre¬
dictors of eating disordered behavior. Journal
of Nervous and Mental Disease, 198(7), 501 -507.
Rutherford, H. J., WarehamJ. D., Vrouva, L,
Mayes.L. C., Fonagy, P. & Potenza, M. N.
(2012). Sex differences moderate the relation¬
ship between adolescent language and men¬
talization. Personality Disorders, 3(4), 393-405.
Sharp, C., Pane, H., Ha, C., Venta, A., Patel, B.,
Sturek, J. & Fonagy, P. (2011). Theory of mind
and emotion regulation difficulties in ado¬
lescents with borderline traits. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psy¬
chiatry, SO, 563-573.
Sharp, C., Williams, L., Ha, C., Baumgardner, J.,
Michonskl, J., Seals, R., Fonagy, P (2009). The
development of a mentalizationbased out¬
comes and research protocol for an adolescent
in-patient unit. Bulletin of the Menninger Clinic,
73, 311-338.
Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How rela¬
tionships and the brain interact to shape who we
are (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Sterck, E. & Begeer, S. (2010). Theory of mind:
Specialized capacity or emergent property?
European Journal of Developmental Psychology,
7, 1-16.
Subic-Wrana, C, Beutel, M. E., Brahler, E.,
Stobel- Richter, Y., Knebel, A., Lane, R. D. &
Wiltink, J. (2014). How is emotional awareness
related to emotion regulation strategies and
self-reported negative affect in the general
population? PLoS ONE, 9(3), e91846.
Vrouva, I. & Fonagy, P (2009). Development of
the Mcntalizlng Stories for Adolescents (MSA).
Journal of the American Psychoanalytic Associa¬
tion, 57(5), 1174-1179.
Vrouvra, I., Target, M. & Ensink, K. (2012) Meas¬
uring mentalization in children and young
people. In N. Midgley & I. Vrouvra (Eds.),
Minding the child: Mentalizationbased interven¬
tions with children, young people and their fami¬
lies (pp. 54-76). London: Routledge.
Westen, D., Lohr, N., Silk, K. R. & Kerber, K.
(1985). Measuring object relations and social
cognition using the TAT: Scoring manual. Unpub¬
lished manuscript, University of Michigan,
Ann Arbor, ML
406 ГЛАВА 4

Westen, D., Lohr, N., Silk, K. R. & Kerber, K.	mals: A Thematic Apperception Test analysis.
(1990). Object relations and social cognition	Psychological Assessment, 2(4), 355-364.
in borderlines, major depresslves, and nor-
4.	Способность к дифференциации и интеграции
Blatt, S. J. (2004). Experiences of depression:
Theoretical, clinical, and research perspectives.
Washington, DC: American Psychological As¬
sociation.
Blatt, S. J. & Blass, R. B. (1996). Relatedness and
self-definition: A dialectic model of person¬
ality development. In G. G. Noam & K. W.
Fischer (Eds.), Development and vulnerabilities
in close relationships (pp. 309-338). Hillsdale,
NJ: Erlbaum.
Blatt, S. J., D'Afflitti, J. P. & Quinlan, D. M. (1976).
Depressive Experiences Questionnaire. New Hav¬
en, CT: Yale University Press.
Blatt, S. J., Schaffer, С. E., Bers, S. A. Sr Quin¬
lan, D. M. (1992). Psychometric properties of
the Depressive Experiences Questionnaire for
Adolescents. Journal of Personality Assessment,
59(1), 82-98.
Blatt, S. J., Zohar, A. H., Quinlan, D. M., Zu-
roff, D. C. & Mongrain, M. (1995). Subscales
within the dependency factor of the Depres¬
sive Experiences Questionnaire. Journal of Per¬
sonality Assessment, 64, 319-339.
Blatt, S. J. & Zuroff, D. C. (1992). Interpersonal
relatedness and self-definition: Two proto¬
types for depression. Clinical Psychology Re¬
view, 12, 527-562.
DeFife, J. A., Goldberg, M. St Westen D. (2015).
Dimensional assessment of self- and interper¬
sonal functioning in adolescents: Implications
for DSM — 5's general definition of person¬
ality disorder. Journal of Personality Disorders,
29(2), 248-260.
Erikson, E. H. (1968). Identity: Youth and crisis.
New York: Norton.
Eudell-Simmons, E. M., Stein, M. B., DeFife, J. A.
St Hilsenroth, M. J. (2005). Reliability and
validity of the Social Cognition and Object
Relations Scale (SCORS) in the assessment of
dream narratives. Journal of Personality Assess¬
ment, 85(3), 325-333.
Fichman, L., Koestner, R. St Zuroff, D. C. (1994).
Depressive styles in adolescence: Assessment,
relation to social functioning, and develop¬
mental trends. Journal of Youth and Adoles¬
cence, 23, 315-330.
Goth, K., Foelsch, P., Schluter-Muller, S., Birkhol
zer, M., Jung, E., Pick, O. St Schmeck, K.
(2012a). Assessment of Identity development
and identity diffusion In adolescence — The¬
oretical basis and psychometric properties of
the self-report questionnaire AIDA. Child and
Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6(1),
27.
Goth, K., Foelsch, P., Schluter-Muller, S. St
Schmeck, K. (2012b). AIDA: A self report ques¬
tionnaire for measuring identity in adolescence —
Short manual. Basel, Switzerland: Child and
Adolescent Psychiatric Hospital, Psychiatric
University Hospitals Basel.
Haggerty, G., Blanchard, M., Baity, M. R.,
DeFife, J. A., Stein, M. B., Siefert, C. J., Zodan, J.
(2015). Clinical validity of a dimensional as¬
sessment of self- and interpersonal function¬
ing in adolescent Inpatients. Journal of Person¬
ality Assessment, 97(1), 3-12.
Jung, E., Pick, O., Schluter-Muller, S.,
Schmeck, K. St Goth, K. (2013). Identity devel¬
opment in adolescents with mental problems.
Child and Adolescent Psychiatry and Mental
Health, 7, 26.
Kassin, M., De Castro, F., Arango, I. St Goth, K.
(2013). Psychometric properties of a cul¬
ture-adapted Spanish version of AIDA
(Assessment of Identity Development in
Adolescence) in Mexico. Child and Adolescent
Psychiatry and Mental Health, 7, 25.
Klimstra, T. A., Luyckx, K., Branje, S., Teppers, E.,
Goossens, L. St Meeus, W. H. (2013). Personal¬
ity traits, interpersonal Identity, and relation¬
ship stability: Longitudinal linkages in late
adolescence and young adulthood. Journal of
Youth and Adolescence, 42( 11), 1661 -1673.
Kroger, J. (2004). Identity in adolescence: The bal¬
ance between self and other. London: Psycholo¬
gy Press.
Kroger, J., Martinussen, M. St Marcia, J. E. (2010).
Identity status change during adolescence and
young adulthood: A meta-analysis. Journal of
Adolescence, 33, 683-698.
Leary, M. R. St Tangney, J. P. (Eds.). (2012). Hand¬
book of self and identity (2nd ed.). New York:
Guilford Press.
Marcia, J. E., (1966). Development and validation
of ego identity status, Journal of Personality and
Social Psychology, 3, 551-558.
McBride, C, Zuroff, D., Bacchiochi, J. St Bag-
by, M.R. (2006). Depressive Experiences Ques¬
tionnaire: Does it measure maladaptive and
adaptive forms of dependency? Social Behavior
and Personality, 34(1), 1-16.
Meeus, W., van de Schoot, R., Keijsers, L.,
Schwartz, R. J. St Branje, S. (2010). On the pro¬
gression and stability of adolescent identity
профиль психического функционирования подростков, ось ма 407

formation: A five-wave longitudinal study in
early-to-middle and middle-to-late adoles¬
cence. Child Development, 81(S), 1565-1581.
Shahar, G. & Priel, B. (2003). Active vulnerabil¬
ity, adolescent distress, and the mediating-
suppressing role of life events. Personality and
Individual Differences, 35, 199-218.
Stein, M., Hilsenroth, M., Slavin-Mulford, J. &
Pinsker, J. (2011). Social Cognition and Object
Relations Scale: Global Rating Method (SCORS-G)
(4th ed.). Unpublished manuscript, Massachu¬
setts General Hospital and Harvard Medical
School, Boston, MA.
Westen, D. (1985). Social Cognition and Object Re¬
lations Scale: Original manual to use for training.
Ann Arbor: Department of Psychology, Uni¬
versity of Michigan.
Westen, D., Betan, E. & DeFife, J. A. (2011). Iden¬
tity disturbance in adolescence: Associations
with borderline personality disorder. Develop¬
ment and Psychopathology, 23(1), 305-313.
Wilkinson-Ryan, T. & Westen, D. (2000). Iden¬
tity disturbance in borderline personality
disorder: An empirical investigation. American
journal of Psychiatry, 1S7, 528-541.
Zuroff, D. C., Qulnland, D. M. St Blatt, S. J.
(1990). Psychometric properties of the De¬
pressive Experience Questionnaire in a college
population, /ournal of Personality Assessment,
55, 65-72.
5.	Способность к отношениям и близости
Ammaniti, М., Fontana, A., Kernberg, О., Clar-
kin, А. & Clarkln, J. (2011). Interview of Per¬
sonality Organization Processes in Adolescence
(IPOP-A). Unpublished manuscript, Sapienza
University of Rome and Weill Medical College
of Cornell University, New York.
Ammaniti, M., Fontana, A. Sr Nicolais, G. (2015).
Borderline personality disorder in adolescence
through the lens of the Interview of Personal¬
ity Organization Processes in Adolescence (IP-
OP-A): Clinical use and implications, journal
of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy,
14,1-15.
Brenning, K., Soenens, B., Braet, C. & Bos¬
nians, G. (2011). An adaptation of the Experi¬
ences in Close Relationships Scale — Revised
for use with children and adolescents. Journal
of Social and Personal Relationships, 28<8),
1048-1072.
Chen, X. Sr Graham, S. (2012). Close relation¬
ships and attributions for peer victimization
among late adolescents, journal of Adolescence,
35(6), 1547-1S56.
Cozolino, L. (2006). The neuroscience of human
relationships: Attachment and the developing so¬
cial brain. New York: Norton.
Feddern Donbaek, D. St Elklit, A. (2014). A vali¬
dation of the Experiences in Close Relation¬
ships — Relationship Structures scale (ECR-RS)
in adolescents. Attachment and Human Devel¬
opment, 16(1), 58-76.
Fraley, R. C., Waller, N. G. St Brennan, K. A.
(2000). An item-response theory analysis of
self-report measures of adult attachment.
journal of Personality and Social Psychology, 78,
350-365.
Furman, W. St Buhrmester, D. (1985). Children’s
perceptions of the personal relationships in
their social networks. Developmental Psycholo¬
gy, 21, 1016-1024.
Gratz, K. St Roemer, L. (2004). Multidimensional
assessment of emotion regulation and dysre-
gulation: Development, factor structure, and
initial validation of the Difficulties in Emotion
Regulation Scale. Journal of Psychopathology
and Behavioral Assessment, 26, 41 -54.
Hopwood, C. J., Pincus, A. L„ DeMoor, R. M. St
Koonce, E. A. (2008). Psychometric character¬
istics of Inventory Problems — Short Circum-
plex (IIP-SC) with college students, journal of
Personality Assessment, 90(6), 615-618.
Horowitz, L. M., Alden, L. E„ Wiggins, J. S. St
Pincus, A. L. (2000). Inventory of Interpersonal
Problems. London: Psychological Corporation.
Hutman, H., Konleczna, K. A., Kerner, E., Arm¬
strong, C. R. St Fitzpatrick, M. (2012). Indica¬
tors of relatedness in adolescent male groups:
Toward a qualitative description. The Qualita¬
tive Report, 17(30), 1 -23.
Imamoglu, E. O. (2003). Individuation and relat¬
edness: Not opposing but distinct and comple¬
mentary. Genetic, Social, and General Psychology
Monographs, 129(4), 367-402.
Kernberg, O. F. (1998). The diagnosis of narcis¬
sistic and antisocial pathology in adolescence.
Annals of the American Society of Adolescent Psy¬
chiatry, 22, 169-186.
Kernberg, P., Weiner, A. St Bardenstein, K.
(2000). Personality disorders in children and ad¬
olescence. New York: Basic Books.
Millon, T., Mlllon, C. St Davis, R. (1993). Millon
Adolescent Clinical Inventory (MACI) manual.
Minneapolis, MN: National Computer Systems.
Oudekerk, B. A., Allen, J. P., Hessel, E. T. St Mol-
loy, L. E. (2015). The cascading development of
autonomy and relatedness from adolescence to
adulthood. Child Development, 86(2), 472-485.
Sibley, C. G„ Fischer, R. St Liu, J. H. (2005). Relia¬
bility and validity of the Revised Experiences in
Close Relationships (ECR-R) self-report measure
408 ГЛАВА A

of adult romantic attachment. Personality and
Social Psychology Bulletin, 31(11), 1524-1536.
Soldz, S.. Budman, S., Demby, A. & Merry, J.
(1995). A short form of the Inventory of Inter¬
personal Problems Clrcumplex scales. Assess¬
ment, 2, 53-63.
Spilt, J. L., Van Ller, P. A., Branje, S. J., Meeus, W.
& Koot, H. M. (2015). Discrepancies in percep¬
tions of close relationships of young adoles¬
cents: A risk for psychopathology? Journal of
Youth and Adolescence, 44(4), 910-921.
Stein, M., Hilsenroth, M., Slavin-Mulford, J. &
Pinsker, J. (2011). Social Cognition and Object
Relations Scale: Global Rating Method (SCORS-G)
(4th ed.). Unpublished manuscript, Massachu¬
setts General Hospital and Harvard Medical
School, Boston, MA.
Westen, D. (1985). Social Cognition and Object Re¬
lations Scale: Original manual to use for training.
Ann Arbor: Department of Psychology, Uni¬
versity of Michigan.
Wilkinson, R. B. (2011). Measuring attachment
dimensions in adolescents: Development and
validation of the Experiences In Close Rela¬
tionships — Revised — General Short Form.
Journal of Relationships Research, 2, 53-62.
6.	Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта
Aasland, А. & Diseth, Т. Н. (1999). Can the
Self-Perception Profile for Adolescents (SPPA)
be used as an Indicator of psychosocial out¬
come in adolescents with chronic physical
disorders? European Child and Adolescent Psy¬
chiatry, 8(2), 78-85.
DuBois, D. L., Felner, R. D., Brand, S., Phil¬
lips, R. S. C. & Lease, A. M. (1996). Early ado¬
lescent self-esteem: A developmental-ecologi¬
cal framework and assessment strategy. Journal
of Research on Adolescence, 6, 543-579.
DuBois, D. L., Tevendale, H. D., Burk-Brax-
ton, C., Swenson, L. P. & Hardesty, J. L. (2000).
Self-system influences during early adoles¬
cence: Investigation of an integrative model.
Journal of Early Adolescence, 20,12-43.
Finzi-Dottan, R. & Karu, T. (2006). From emo¬
tional abuse in childhood to psychopathology
in adulthood: A path mediated by immature
defense mechanisms and self-esteem. Journal
of Nervous and Mental Disease, 194(8), 616-621.
Greenfield, B., Filip, C., Schlffrln, A., Bond, M.,
Amsel, R. & Zhang, X. (2013). The Scales of
Psychological Capacities: Adaptation to an
adolescent population. Psychotherapy Research,
23(2), 232- 246.
Guerin, F., Marsh, H. W. & Famose, J. P. (2003).
Construct validation of the Self-Description
Questionnaire II with a French sample. Eu¬
ropean Journal of Psychological Assessment, 19,
142-150.
Harter, S. (1988). Manual for the Self-Perception
Profile for Adolescents. Denver, CO: University
of Denver.
Horvath, S. & Morf, С. C. (2010). To be grandi¬
ose or not to be worthless: Different routes to
self-enhancement for narcissism and self-es¬
teem. Journal of Research In Personality, 44(5),
585-592.
Huber, D., Brandi, T. & Klug, G. (2004). The
Scales of Psychological Capacities: Measuring
beyond symptoms. Psychotherapy Research,
14(1), 89-106.
Huber, D., Henrich, G. & Klug, G. (2005). The
Scales of Psychological Capacities: Measuring
change in psychic structure. Psychotherapy Re¬
search, 15(4), 445-456.
Hughes, A., Galbraith, D. & White, D. (2011).
Perceived competence: A common core for
self-efficacy and self-concept? Journal of Per¬
sonality Assessment, 93(3), 278-289.
Isomaa, R. Vaananen, J. M., Frfljd, S., Kaltiala-
Heino, R. & Marttunen, M. (2013). How low
is low?: Low self-esteem as an indicator of in¬
ternalizing psychopathology in adolescence.
Health Education and Behavior, 40(4), 392-399.
Marsh, H. W., Ellis, L. A., Parada, R. H., Rich¬
ards, G. & Heubeck, B. G. (2005). A short ver¬
sion of the Self Description Questionnaire II:
Operationalizing criteria for short-form eval¬
uation with new applications of confirmatory
factor analyses. Psychological Assessment, 17(1),
81-102.
Marsh, H. W„ Hau, К. T. & Kong, С. K. (2002).
Multilevel causal ordering of academic
self-concept and achievement: Influence of
language of instruction (English compared
with Chinese) for Hong Kong students.
American Educational Research Journal, 39(3),
727-763.
Marsh, H. W., Parada, R. H. & Ayotte, V. (2004).
A multidimensional perspective of relations
between self-concept (Self Description Ques¬
tionnaire II) and adolescent mental health
(Youth Self-Report). Psychological Assessment,
16, 27-41.
Marsh, H. W., Plucker, J. A. & Stocking, V. B.
(2001). The Self-Description Questionnaire II
and gifted students: Another look at Plucker,
Taylor,Callahan, and Tomchin's( 1997) "Mir¬
ror, mirror on the wall." Educational and Psy¬
chological Measurement, 61, 976-996.
профиль психического функционирования подростков, ось ма .409

Marsh, H. W. (1992). SDQII: Manual. Sydney,
Australia: Self Research Centre, University of
Western Sydney.
Molloy, L. E., Ram, N. & Gest, S. D. (2011). The
storm and stress (or calm) of early adolescent
self-concepts: Within- and between-subjects
variability. Developmental Psychology, 47(6),
1589-1607.
Nishikawa, S., Norlander, T., Fransson, P. & Sund-
bom, E. (2007). A cross-cultural validation of
adolescent self-concept in two cultures: Japan
and Sweden. Social Behavior and Personality, 35,
269-286.
O'Brien, E. J. & Epstein, S. (1998). MSEI: The Mul¬
tidimensional Self-Esteem Inventory professional
manual. Odessa, FL: Psychological Assessment
Resources.
Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent
self-image. Princeton, NJ: Princeton University
Press.
Rudasill, К. M. & Callahan, С. M. (2008). Psycho¬
metric characteristics of the Harter Self-Per¬
ception Profiles for Adolescents and Children
for use with gifted populations. Gifted Child
Quarterly, 52(1), 70-86.
Shavelson, R. J., Hubner, J. J. & Stanton, G. C.
(1976). Self-concept: Validation of construct
interpretations. Review of Educational Research,
46(3), 407-441.
Short, J. L„ Sandler, I. N. fit Roosa, M. W. (1996).
Adolescents’ perceptions of social support:
The role of esteem enhancing and esteem
threatening relationships .Journal of Social and
Clinical Psychology, 15(4), 397-341.
Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How rela¬
tionships and the brain interact to shape who we
are (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Tafarodl, R. W. & Milne, A. B. (2002). Decompos¬
ing global self-esteem, lournal of Personality,
70(4), 443-483.
Wichstrem, L. (1995). Harter’s Self-Perception
Profile for Adolescents: Reliability, validity,
and evaluation of the question format, lournal
of Personality Assessment, 65(1), 100-116.
7.	Способность контролировать и регулировать импульсы
Aluja, А. & Blanch, А. (2011). Neuropsycholog¬
ical Behavioral Inhibition System (BIS) and
Behavioral Approach System (BAS) assessment:
A shortened Sensitivity to Punishment and
Sensitivity to Reward Questionnaire version
(SPSRQ-20). Journal of Personality Assessment,
93(6), 628-636.
Blakemore, S. J. (2012). Imaging brain develop¬
ment: The adolescent brain. Neuroimage, 61,
397-406.
Blakemore, S. J. & Choudhury, S. (2006). Devel¬
opment of the adolescent brain: Implications
for executive function and social cognition.
lournal of Child Psychology and Psychiatry, 47,
296-312.
Blakemore, S. J. fit Robbins, T. W. (2012). Deci¬
sion-making in the adolescent brain. Nature
Neuroscience, 15(9), 1184-1191.
Burrus, C. (2013). Developmental trajectories of
abuse: An hypothesis for the effects of early
childhood maltreatment on dorsolateral pre¬
frontal cortical development. Medical Hypothe¬
ses, 81, 826-829.
Caci, H., Deschaux, O. & Bayle, F. J. (2007). Psy¬
chometric properties of the French versions of
the BIS/ BAS scales and the SPSRQ. Personality
and Individual Differences, 42, 987-998.
Carver, C. S. & White, T. L. (1994). Behavioral in¬
hibition, behavioral activation, and affective
responses to impending reward and punish¬
ment: The BIS/BAS scales. Journal of Personality
and Social Psychology, 67, 319-333.
Cooper, A. & Gomez, R. (2008). The development
of a short form of the Sensitivity to Punishment
and Sensitivity to Reward Questionnaire, fournal
of Individual Differences, 29(2), 90-104.
D’Acremont, M. & Van der Linden, M. (2005).
Adolescent Impulsivlty: Findings from a com¬
munity sample. lournal of Youth and Adoles¬
cence. 34(5), 427-435.
Dailey, J. W„ Everltt, B. J. & Robbins, T. W. (2011).
Impulsivity, compulsivity, and top-down cog¬
nitive control. Neuron, 69, 680-694.
Duckworth, A. L., Kim, B. & Tsukayama. E.
(2012). Life stress Impairs self-control in early
adolescence. Frontiers in Psychology, 3, 608.
Farley, J. P. fit Klm-Spoon, J. (2014). The develop¬
ment of adolescent self-regulation: Reviewing
the role of parent, peer, friend, and romantic
relation- ships, fournal of Adolescence, 37(4),
433-440.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L. & Target, M.
(2002). Affect regulation, mentalization, and the
development of the self. New York: Other Press.
Fossatl, A., Barratt, E. S., Acquarini, E. & Di Ce-
glie,A. (2002). Psychometric properties of
an adolescent version of the Barratt Impul¬
siveness Scale-11 for a sample of Italian high
school students. Perceptual and Motor Skills,
95(2), 621-635.
Franken, I. H. A. & Muris, P. (2006). BIS/BAS per¬
sonality characteristics and college students'
substance use. Personality and Individual Differ¬
ences, 40,1497-1503.
Franken, I. H. A., Muris, P. & Rassin, E. (2005).
Psychometric properties of the Dutch BIS/BAS
Scales, lournal of Psychopathology and Behavio¬
ral Assessment, 27(1), 25-30.
41 0 ГЛАВА 4

Galvin, A. (2014). Insights about adolescent
behavior, plasticity, and policy from neurosci¬
ence research. Neuron, 83(2), 262-265.
Giedd, J. N. (2008). The teen brain: Insights from
neuroimaging. /ournal of Adolescent Health, 42,
335-343.
Gruber, J., Gilbert, К. E., Youngstrom, E.. Young-
strom, J. K., Feeny, N. C. & Findling, R. L.
(2013). Reward dysregulatlon and mood
symptoms in an adolescent outpatient sample.
journal of Abnormal Child Psychology, 41(7),
1053-1065.
Hartmann, A. S., Rief, W. & Hilbert, A. (2011).
Psychometric properties of the German ver¬
sion of the Barratt Impulsiveness Scale, Ver¬
sion 11 (BIS-11) for adolescents. Perceptual and
Motor Skills, 112(2), 353-368.
Heubeck, B. G., Wilkinson, R. B. & Cologon, J.
(1998). A second look at Carver and White's
(1994) BIS/BAS scales. Personality and Individu¬
al Differences, 2(5), 785-800.
Luman, M., van Meel, C. S., Oosterlaan, J. fit
Geurts, H. M. (2012). Reward and punishment
sensitivity in children with ADHD: Validating the
Sensitivity to Punishment and Sensitivity to Re¬
ward Questionnaire for children (SPSRQ-C). four-
mi of Abnormal Child Psychology, 40(1), 145-157.
Matton, A., Goossens, L., Braet, C. & Vervaet, M.
(2013). Punishment and reward sensitivity:
Are naturally occurring clusters in these traits
related to eating and weight problems in ad¬
olescents? European Eating Disorders Review,
21(3), 184-194.
O'Connor, R. M., Colder, C. R. & Hawk, L. W.
(2004). Confirmatory factor analysis of the
Sensitivity to Punishment and Sensitivity to
Reward Questionnaire. Personality and Individ¬
ual Differences, 37, 985-1002.
Ordaz, S. J., Foran, W., Velanova, K. fit Luna, B.
(2013)	. Longitudinal growth curves of brain
function underlying inhibitory control
through adolescence, fournal of Neuroscience,
33(46), 18109-18124.
Panwar, K., Rutherford, H. J., Mend, W. E.,
Lacadie, С. M., Potenza, M. N. fit Mayes L. C.
(2014)	. Differential associations between im-
pulsivity and risk-taking and brain activations
underlying working memory in adolescents.
Addictive Behaviors, 39(11), 1606-1621.
Patton, J. H., Stanford, M. S. fit Barratt, E. S. (1995).
Factor structure of the Barratt Impulsiveness
Seal e. Journal of Clinical Psychology, 51, 768-774.
Reynolds, B., Penfold, R. B. fit Patak, M. (2008).
Dimensions of impulsive behavior in ado¬
lescents: Laboratory behavioral assessments.
Experimental and Clinical Psychopharmacology,
16(2), 124-131.
Richards, J. M„ Plate, R. C. fit Ernst, M. (2012). Neu¬
ral systems underlying motivated behavior in
adolescence: Implications for preventive medi¬
cine Preventive Medicine, 55(Suppl.), S7-S16.
Schore, A. N. (2003). Affect dysregulation and dis¬
orders of the self. New York: Norton.
Steinberg, L. (2007). Risk taking in adolescence:
New perspectives from brain and behavioral
science. Current Directions in Psychological Sci¬
ence, 15(2), 55-59.
Steinberg, L. (2014). Age of opportunity: Lessons
from the new science of adolescence. New York:
Houghton Mifflin Harcourt.
Tangney, J. P., Baumelster, R. F. & Boone, A. L.
(2004). High self-control predicts good ad¬
justment, less pathology, better grades, and
inter-personal success, fournal of Personality,
72(2), 271-324.
Torrubia, R., Avila, C., Molto, J. fit Caseras, X.
(2001). The Sensitivity to Punishment and
Sensitivity to Reward Questionnaire (SPSRQ)
as a measure of Gray’s anxiety and impulsivity
dimensions. Personality and Individual Differ¬
ences, 3, 837-862.
Urben, S., Suter, M., Pihet, S., Straccia, C. fit
St6phan, P. (2014). Constructive thinking skills
and impulsivity dimensions in conduct and
substance use disorders: Differences and rela¬
tionships in an adolescents' sample. Psychiat¬
ric Quarterly, 86(2), 207-218.
Van der Linden, M., d'Acremont, M., Zermat-
ten, A., Jermann, F., Larai, F., Willems, S.,
Bechara, A. (2006). A French adaptation of the
UPPSImpulsive Behavior Scale: Confirmatory
factor analysis in a sample of undergraduate
students. European fournal of Psychological As¬
sessment, 22(1), 38-42.
von Diemen, L., Szobot, С. M., Kessler, F. fit Pechan-
sky, F. (2007). Adaptation and construct valida¬
tion of the Barratt Impulsiveness Scale (BIS11) to
Brazilian Portuguese for use in adolescents. Revis¬
ta Brasileira de Psiquiatria, 29(2), 153-156.
White, A. M. (2009). Understanding adolescent
brain development and its implications for
the clinician. Adolescent Medicine: State of the
ArtReviews, 20, 73-90.
Whiteside, S. P. fit Lynam, D. R. (2001). The five
factor model and impulsivity: Using a struc¬
tural model of personality to understand im¬
pulsivity. Personality and Individual Differences,
30(4), 669-689.
Whiteside, S. P., Lynam, D. R., Miller, J. D. fit
Reynolds, S. K. (2005). Validation of the UPPS
Impulsive Behaviour Scale: A four-factor mod¬
el of impulsivity. European fournal of Personali¬
ty, 19, 559-574.
Yu, R., Branje, S. J.,Kel)sers, L. fit Meeus, W. H.
(2011). Psychometric characteristics of Carver
and White’s BIS/BAS scales in Dutch adoles¬
cents and their mothers. Journal of Personality
Assessment, 93(5), 500-507.
профиль психического функционирования подростков, ось ма 411

8.	Способность к защитному функционированию
Andrews, G., Singh, М. & Bond, М. (1993). The
Defense Style Questionnaire. Journal of Nerv¬
ous and Mental Disease, 181(4), 246-256.
Araujo, K., Ryst, E. & Steiner, H. (1999). Adoles¬
cent defense style and life stressors. Child Psy¬
chiatry and Human Development, 30(11.19-28.
Cramer, P. (1987). The development of defense
mechanisms. Journal of Personality, 55, 597¬
614.
Cramer, P. (2007). Longitudinal study of defense
mechanisms: Late childhood to late adoles¬
cence. Journal of Personality, 75(1), 1-24.
Di Giuseppe, M. G., Perry, J. C, Petraglia, J., Jan-
zen, J. & Lingiardi, V. (2014). Development of a
Q-sort version of the Defense Mechanism Rat¬
ing Scales (DMRS-Q) for clinical use. Journal of
Clinical Psychology, 70, 452-465.
Erickson, S., Feldman, S. & Steiner, H. (1997). De¬
fense reactions and coping strategies in nor¬
mal adolescents. Child Psychiatry and Human
Development, 28(1), 45-56.
Evans, D. W. & Seaman, J. L. (2000). Develop¬
mental aspects of psychological defenses: Their
relation to self-complexity, self-perception and
symptomatology in adolescents. Child Psychia¬
try and Human Development, 30, 237-254.
Feldman, S., Araujo, K. & Steiner, H. (1996). De¬
fense mechanisms in adolescents as a function
of age, sex, and mental health status. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 35,1344-1354.
Gleser, G. C. & Ihilevich, D. (1969). An objective
instrument for measuring defense mecha¬
nisms. Journal of Consulting and Clinical Psy¬
chology, 33(1), 51-60.
Ihilevich, D. & Gleser, G. C. (1986). Defense mech¬
anisms. Owosso, MI: DMI Associates.
Laor, N., Wolmer, L. & Clcchetti, D. V. (2001).
The comprehensive assessment of defense
style: Measuring defense mechanisms in chil¬
dren and adolescents. Journal of Nervous and
Mental Disease, 189(6), 360-368.
Muris, P., Winands, D. fit Horselenberg, R.
(2003). Defense styles, personality traits, and
psychopathological symptoms in nonclinical
adolescents. Journal of Nervous and Mental Dis¬
ease, 191(12), 771-780.
Noam, G. G. fit Recklitis, C. J. (1990). The rela¬
tionship between defenses and symptoms in 9adolescent psychopathology. Journal of Person¬
ality Assessment, 54, 311-327.
Perry, J. C. (1990). The Defense Mechanism Rating
Scale manual (5th ed.). Cambridge, MA: Author.
Plattner, B„ Silvermann, M. A., Redlich, A. D.,
Carrion, V. G., Feucht M,... Steiner, H. (2003).
Pathways to dissociation: Intrafamilial versus
extrafamilial trauma in juvenile delinquents.
Journal of Nervous and Mental Disease, 191,
781-788.
Prunas, A., Preti, E., Huemer, J., Shaw, R. J. fit
Steiner, H. (2014). Defensive functioning
and psychopathology: A study with the
REM-71.Comprehensive Psychiatry, 55(7),
1696-1702.
Recklitis, C. J., Noam, G. G. fit Borst, S. R. (1992).
Adolescent suicide and defensive style. Suicide
and Life-Threatening Behavior, 22(3), 374-387.
Recklitis, C. J., Yap, L. fit Noam, G. G. (1995). De¬
velopment of a short form of the adolescent
version of the Defense Mechanisms Inven¬
tory. Journal of Personality Assessment, 64(2),
360-370.
Ruuttu, T., Pelkonen, M., Holl, M„ Karlsson, L.,
Kiviruusu, O., Heila, H„ Marttunen, M. (2006).
Psychometric properties of the Defense Style
Questionnaire (DSQ-40) In adolescents.
Journal of Nervous and Mental Disease, 194(2),
98-105.
Schave, D. fit Schave, B. (1989). Early adolescence
and the search for self: A developmental perspec¬
tive. New York: Praeger.
Steiner, H., Araujo, K. fit Koopman, С. K. (2001).
The Response Evaluation Measure (REM-71):
A new instrument for the measurement of
defenses In adults and adolescents. American
Journal of Psychiatry, 158, 467-473.
Tuulio-Henrlksson, A., Poikolainen, K., Aalto-Se-
tala, T. fit Lonnqvist, J. (1997). Psychological
defense styles in late adolescence and young
adulthood: A follow-up study. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psy¬
chiatry, 36(8), 1148-1153.
Wolmer, L., Laor, N. fit Cicchetti, D. V. (2001).
Validation of the Comprehensive Assessment
of Defense Style (CADS): Mothers' and chil¬
dren's responses to the stresses of missile
attacks. Journal of Nervous and Mental Disease,
189(6), 369-376.
9.	Способность к адаптации, резилентности и стабильности
Ahern, N. R., Kiehl, Е. М., Sole, М. L. fit Byers, J.
(2006). A review of instruments measuring
resilience. Comprehensive Child and Adolescent
Nursing, 29(2), 103-125.
Alessandri, G., Luengo Kanacri, B. P., Elsen-
berg, N., Zuffianb, A., MUioni, M., Vec¬
chione, M. fit Caprara, G. V. (2014). Prosociali¬
ty during the transition from late adolescence
412
ГЛАВА 4

to young adulthood: The role of effortful con¬
trol and ego-resiliency. Personality and Social
Psychology Bulletin, 40(11), 1451-1465.
Alessandri, G., Vecchlo, G., Steca, P., Capr-
ara, M. G. & Caprara, G. V. (2008). A revised
version of Kremen and Block's ego-resiliency
scale in an Italian sample. Testing, Psychomet¬
rics, Methodology in Applied Psychology, 14,1 -19.
Charney, D. S. (2004). Psychoblological mech¬
anisms of resilience and vulnerability: Impli¬
cation for successful adaptation to extreme
stress. American Journal of Psychiatry, 161,
195-216.
Deighton,J., Croudace, T., Fonagy, P, Brown, J.,
Patalay, P. &Wolpert, M. (2014). Measuring
mental health and wellbeing outcomes for
children and adolescents to Inform practice
and policy: A review of child self-report meas¬
ures. Child and Adolescent Psychiatry and Mental
Health, 29, 8-14.
Denckla, C. A.,&Mancini, A. D. (2014). Mul¬
timethod assessment of resillenc. In C. J.
Hopwood & R. F. Bornstein (Eds.), Multimethod
clinical assessment (pp. 254-282). New York:
Guilford Press.
Duppong Hurley, K., Lambert, M. C., Ep¬
stein, M. H. & Stevens, A. (2014). Convergent
validity of the Strength-Based Behavioral and
Emotional Rating Scale with youth in a res¬
idential setting. Journal of Behavioral Health
Services and Research, 42(3), 346-354.
Egeland, B., Carlson, E. & Sroufe, L. A. (1993).
Resilience as a process. Development and Psy¬
chology, 5, 517-528.
Epstein, M. H., Mooney, P, Ryser, G. &
Pierce, C. D. (2004). Validity and Reliability
of the Behavioral and Emotional Rating Scale
(2nd Edition): Youth Rating Scale. Research on
Social Work Practice, 14(5), 358-367.
Epstein, M. (1999). The development and valida¬
tion of a scale to assess the emotional and be¬
havioral strengths of children and adolescents.
Remedial and Special Education, 20(5), 258-262.
Epstein, M. H. (2004). Behavioral and Emotional
Rating Scale — Second Edition. Austin, TX: PRO-
ED.
Fraser, M. & Gallnsky, M. (1997). Toward a resil¬
ience-based model of practice. Washington, DC:
NASW Press.
Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficul¬
ties Questionnaire: A research note. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 38, 581-586.
Goodman, R., Meltzer, H. & Bailey, V. (1998).
The Strengths and Difficulties Questionnaire:
A pilot study on the validity of the self-report
version. European Child and Adolescent Psychia¬
try, 7, 125-130.
Hennighausen, К. H., Hauser, S. T., Billings, R. L.,
Schultz, L. H. & Allen, J. P (2004). Adolescent
ego-development trajectories and young adult
relationship outcomes. Journal of Early Adoles¬
cence, 24(1), 29-44.
Hjemdal, O., Aune, T., Reinfjell, T., Stiles, T. C.
& Friborg, O. (2007). Resilience as a predictor
of depressive symptoms: A correlational study
with young adolescents. Clinical Child Psychol¬
ogy and Psychiatry, 12, 91 -104.
Hjemdal, O., Friborg, O., Martinussen, M. &
Rosenvinge, J. H. (2001). Preliminary results
from the development and validation of a
Norwegian scale for measuring adult resil¬
ience. Journal of the Norwegian Psychological
Association, 38, 310-317.
Hjemdal, O., Friborg, O., Stiles, T. C, Martinus¬
sen, M. & Rosenvinge, J. H. (2006). A new scale
for adolescent resilience: Grasping the protec¬
tive resources behind healthy development.
Measuring and Evaluation in Counseling and
Development, 39, 84-96.
Jew, C. L. (1997). Adolescent Resiliency Belief Sys¬
tem Scale. Thousand Oaks, CA: California Lu¬
theran University.
Jew, C. L., Green, К. E. & Kroger, J. (1999). Devel¬
opment and validation of a resiliency meas¬
ure. Measurement and Validation in Counseling
and Development, 2, 75-90.
Letzring, T. D., Block, J. & Funder, D. C. (2005).
Ego-control and ego-resiliency: Generaliza¬
tion of self-report scales based on personality
descriptions from self, acquaintances, and
clinicians. Journal of Research in Personality, 39,
395-422.
Luthar, S. S. (2006). Resilience in development: A
synthesis of research across five decades. In D.
Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.), Developmental
psychopathology: Vol. 3. Risk, disorder, and adap¬
tation (pp. 739-795). Hoboken, NJ: Wiley.
Mrazek, P. J. & Mrazek, D. (1987). Resilience
in child maltreatment victims: A conceptu¬
al exploration. Child Abuse and Neglect, 11,
357-365.
Nakaya, M., Oshio, A. & Kaneko, H. (2006).
Correlations for Adolescent Resilience Scale
with Big Five personality traits. Psychological
Reports, 98(3), 927-930.
Oshio, A., Kaneko, H., Nagamlne, S. & Na¬
kaya, M. (2003). Construct validity of the Ad¬
olescent Resilience Scale. Psychological Reports,
93, 1217-1222.	‘
Oshio, A., Nakaya, M., Kaneko, H. & Nagam-
ine, S. (2002). Development and validation of
an Adolescent Resilience Scale. Japanese Jour¬
nal of Counseling Science, 35, 57-65.
Prince-Embury, S. (2008). The Resiliency Scale
for Children and Adolescents, psychological
symptoms, and clinical status in adolescents.
Canadian Journal of School Psychology, 23,
41-56.
профиль психического функционирования подростков, ось ма 413

Prince-Embury, S. & Courville, T. (2008a). Com¬
parison of one-, two-, and three-factor models
of personal resiliency using the Resiliency
Scales for Children and Adolescents. Canadian
Journal of School Psychology, 23,11-25.
Prince-Embury, S. & Courville, T. (2008b). Meas¬
urement invariance of the Resiliency Scales
for Children and Adolescents with respect to
sex and age cohorts. Canadian Journal of School
Psychology, 23, 26-44.
Rutter, M. (2012). Resilience as a dynamic con¬
cept. Development and Psychopathology, 24,
335-344.
Smith-Osborne, A. & Whitehill Bolton, K.
(2013). Assessing resilience: A review of
measures across the life course. Journal of Evi¬
dence-Based Social Work, 10,111-126.
Southwick, S. M., Litz, В. T., Charney, D. & Fried¬
man, M. J. (Eds.). (2011) Resilience and mental
health: Challenges across the lifespan. New York:
Cambridge University Press.
Vecchione, M., Alessandri, G., Barbaranelli, C.
& Gerbino, M. (2010). Stability and change of
ego resiliency from late adolescence to young
adult- hood: A multiperspective study using
the ER89-R Scale. Journal of Personality Assess¬
ment, 92(3), 212-221.
von Soest, T., Mosslge, S., Stefansen, K. fit Hjem-
dal, O. (2010). A validation study of the Resil¬
ience Scale for Adolescents (READ). Journal of
Psychopathology and Behavioural Assessment, 32,
215-225.
Waaktaar, T. fit Torgersen, S. (2009). How resil¬
ient are resilience scales?: The Big Five scales
outperform resilience scales in predicting ad¬
justment In adolescents. Scandinavian Journal
of Psychology, 51(2), 157-163.
Wagnild, G. M. fit Young, H. M. (1993). Devel¬
opment and psychometric evaluation of the
Resilience Scale. Journal of Nursing Measure¬
ment,!, 165-178.
Wardenaar, K. J., Wlgman, J. T., Lin, A., Kil-
lackey, E., Collip, D., Wood, S. J., Yung, A. R.
(2013).
Development and validation of a new measure
of everyday adolescent functioning: The Mul¬
tidimensional Adolescent Functioning Scale.
Journal of Adolescent Health, 52(2), 195-200.
Werner, E. fit Smith, R. (1992). Overcoming the
odds: High risk children from birth to adulthood.
Ithaca, NY: Cornell University Press.
10.	Способность к самонаблюдению (психологическая разумность)
Bagby, R. М., Parker, J. D. A. fit Taylor, G.J. (1994).
The twenty-item Toronto Alexithymia Scale: I.
Item selection and cross validation of the fac¬
tor structure. Journal of Psychosomatic Research,
38, 23-32.
Beitel, M., Ferrer, E. fit Cecero, J. J. (2005). Psy¬
chological mindedness and awareness of self
and others. Journal of Clinical Psychology, 61,
739-750.
Boylan, M. B. (2006). Psychological mindedness
as a predictor of treatment outcome with de¬
pressed adolescents. Dissertation Abstracts In¬
ternational: Section В Sciences and Engineering,
67(6), 3479.
Cecero, J. J., Beitel, M. fit Prout, T. (2008). Explor¬
ing the relationships among early maladap¬
tive schemas, psychological mindedness and
self-reported college adjustment. Psychology
and Psychotherapy, 81(1), 105-118.
Cicchetti, D., Ackerman, В. P. fit Izard, G E.
(1995). Emotions and emotion regulation in
developmental psychopathology. Development
and Psychopathology. 7,1-10.
Conte, H. R., Ratto, R. & Karusa, T. B. (1996). The
Psychological Mindedness Scale: Factor struc¬
ture and relationship to outcome of psycho¬
therapy. Journal of Psychotherapy Practice and
Research, 5(3), 250-259.
Eastabrook, J. M., Flynn, J. J. fit Hollenstein, T.
(2013). Internalizing symptoms in female ad¬
olescents: Associations with emotional aware¬
ness and emotion regulation. Journal of Child
and Family Studies, 23(3), 487-496.
Fonagy, P„ Gergely, G., Jurist, E. L. fit Target, M.
(2002). Affect regulation, mentalization, and the
development of the self. New York: Other Press.
Hatcher, R. L. fit Hatcher, S. L. (1997). Assessing the
psychological mindedness of children and ad¬
olescents. In M. McCallum fit W. E. Piper (Eds.)
Psychological mindedness: A contemporary under¬
standing (pp. 59-75). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Karuklvl, M., Vahlberg, T., POIonen, T., Filppu, T.
St Saarljarvl, S. (2014). Does alexithymia ex¬
pose to mental disorder symptoms In late ad¬
olescence?: A 4-year follow-up study. General
Hospital Psychiatry, 36(6), 748 - 752.
Lane, R. D., Quinlan, D. M., Schwartz, G. E.,
Walker, P. A. fit Zeitlin, S. B. (1990). The Levels
of Emotional Awareness Scale: A cognitive-de¬
velopmental measure of emotion. Journal of
Personality Assessment, 55,124-134.
McCallum, M. fit Piper, W. E. (Eds.). (1997). Psy¬
chological mindedness: A contemporary under¬
standing. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Parker, J. D., Eastabrook, J. M., Keefer, К. V. fit
Wood, L. M. (2010). Can alexithymia be as¬
sessed In adolescents?: Psychometric proper¬
ties of the 20-Item Toronto Alexithymia Scale
in younger, middle, and older adolescents.
Psychological Assessment, 22(4), 798-808.
41 4 ГЛАВА 4

Rieffe, C., Oosterveld, P. & Meerum Terwogt, M.
(2006). An alexlthymla questionnaire for
children: Factorial and concurrent validation
results. Personality and Individual Differences,
40(1), 123-133.
Roxas, A. S. & Glenwlck, D. S. (2014). The rela¬
tionship of psychological mindedness and
general coping to psychological adjustment
and distress in high-school adolescents. Indi¬
vidual Differences Research, 12(2), 38-49.
Shill, M. A. & Lumley, M. A. (2002). The Psycho¬
logical Mindedness Scale: Factor structure,
convergent validity and gender in a non-psy¬
chiatric sample. Psychology and Psychotherapy,
75,131-150.
Speranza, M., Loas, G., Gullbaud, O. & Cor-
cos, M. (2011). Are treatment options related
to alexithymia in eating disorders?: Results
from a three-year naturalistic longitudinal
study. Biomedicine and Pharmacotherapy, 65(8),
585-589.
Taylor, G.J. & Taylor, H. S. (1997). Alexithymia.
In L. McCallum & W. E. Piper (Eds.), Psycholog¬
ical mindedness: A contemporary understanding
(pp. 77-104). Mahwah, NJ: Erlbaum.
11.	Способность создавать и использовать
внутренние стандарты и идеалы
Burnett, S. & Blakemore, S. J. (2009). The devel¬
opment of adolescent social cognition. An¬
nals of the New York Academy of Sciences, 1167,
51-56.
Caravita, S. C., Sijtsema, J.J., Rambaran.J. A.
& Gini, G. (2014). Peer influences on moral
disengagement in late childhood and early
adolescence. Journal of Youth and Adolescence,
43(2), 193- 207.
Carlo, G., Eisenberg, N. & Knight, G. P (1992).
An objective measure of adolescents' prosocial
moral reasoning. Journal of Research on Adoles¬
cence, 2(4), 331-349.
Daniel, E., Dys, S. P, Buchmann, M. 8c Malti, T.
(2014). Developmental relations between
sympathy, moral emotion attributions, mor¬
al reasoning, and social justice values from
childhood to early adolescence. Journal of Ado¬
lescence, 37(7), 1201-1214.
De Caroli, M. E., Falanga, R. 6c Sagone, E. (2014).
Prosocial behavior and moral reasoning in
Italian adolescents and young adults. Re¬
search in Psychology and Behavioral Sciences,
2(2), 48-53.
Decety, J. 6c Howard, L. H. (2014). Emotion,
morality, and the developing brain. In M.
Mikulincer 6tP R. Shaver (Eds.), Mechanisms
of social connection: From brain to group (pp.
105-122). Washington, DC: American Psycho¬
logical Association.
Eisenberg, N„ Carlo, G., Murphy, B. 6t Van
Court, P (1995). Prosocial development in late
adolescence: A longitudinal study. Child Devel¬
opment, 66(4), 1179-1197.
Eisenberg-Berg, N. Ec Mussen, P (1978). Empathy
and moral development In adolescence. Devel¬
opmental Psychology, 14(2), 185-186.
Eisenberg, N., Cumberland, A., Guthrie, I. K.,
Murphy, В. C. 6c Shepard, S. A. (2005). Age
changes in prosocial responding and moral
reasoning in adolescence and early adult¬
hood. Journal of Research on Adolescence, 15(3),
235-260.
Forth, A., Kosson, D. 6c Hare, R. (2003). The Hare
Psychopathy Checklist: Youth Version, Technical
Manual. North Tonawanda, NY: Multi-Health
Systems.
Gfellner, В. M. (1986a). Changes in ego and mor¬
al development in adolescents: A longitudinal
study. Journal of Adolescence, 9(4), 281-302.
Gfellner, В. M. (1986b). Ego development and
moral development In relation to age and
grade level during adolescence. Journal of
Youth and Adolescence, 15(2), 147-163.
Hardy, S. A., Walker, L. J., Olsen, J. A., Wood¬
bury,R. D. 6c Hickman, J. R. (2014). Moral iden¬
tity as moral ideal self: Links to adolescent out¬
comes. Developmental Psychology, 50(1), 45-57.
Hare, R. D. (2003). Manual for the Revised Psy¬
chopathy Checklist (2nd ed.). Toronto, ON,
Canada: Multi-Health Systems.
Hart, D. 6c Carlo, G. (2005). Moral development
in adolescence. Journal of Research on Adoles¬
cence, 15(3), 223-233.
Jesperson, K., Kroger, J. 6c Martinussen, M.
(2013). Identity status and moral reasoning:
A meta-analysis. Identity, 13, 266-280.
Jones, S., Cauffman, E., Miller, J. 6c Mulvey, E.
(2006). Investigating different factor struc¬
tures of the Psychopathy Checklist — Youth
Version: Confirmatory factor analytic find¬
ings. Psychological Assessment, 18, 33-48.
Kohlberg, L. (1984). F.ssays on moral development:
Vol. 2. The psychology of moral development. San
Francisco: Harper 6c Row.
Krettenauer, T., Colasante, T., Buchmann, M. 6c
Malti, T. (2014). The development of moral emo¬
tions and decision-making from adolescence
to early adulthood: A 6-year longitudinal study.
Journal of Youth and Adolescence. 43(4), 583-596.
Lai, F. H., Siu, A. M„ Chan, С. C. 6c Shek, D. T.
(2012). Measurement of prosocial reasoning
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОДРОСТКОВ ОСЬ МА 415

among Chinese adolescents. Scientific World
Journal, 2012, 174845.
Rest, J., Narvaez, D., Bebeau, M. &Thoma, S.
(1999). DIT-2: Devising and testing a new in¬
strument of moral judgment. Journal of Educa¬
tional Psychology, 91(4), 644-659.
Roskam, I. St Marchal, J. (2003). An objective
mea- sure of French-speaking adolescents'
prosocial moral reasoning. Archives de Psychol¬
ogic, 70, 227-240.
Sevecke, K., Pukrop, R., Kosson, D. S. & Kri-
scher, M. K. (2009). Factor structure of the Hare
Psychopathy Checklist: Youth Version in German
female and male detainees and community ado¬
lescents. Psychological Assessment, 21(1), 45-56.
Thoma, S. J. St Dond, Y. (2014). The defining
issues test of moral judgment development.
Behavioral Development Bulletin, 19(3), 55-61.
Tsang, S., Plquero, A. R. Sr Cauffman E. (2014).
An examination of the Psychopathy Check¬
list: Youth Version (PCI.:YV) among male
adolescent offenders: An Item response the¬
ory analysis. Psychological Assessment, 26(4),
1333-1346.
Van der Graaff, J., Branje, S., De Wied, M.,
Hawk, S.,Van Lier, P. & Meeus, W. (2014). Per¬
spective taking and empathic concern in ado¬
lescence: Gender differences in developmental
changes. Developmental Psychology, 50(3),
881-888.
Vitacco, M. J., Neumann, C. S., Caldwell, M. K,
Lelstico, A. M. & Van Rybroek, G. J. (2006).
Testing factor models of the Psychopathy
Checklist: Youth Version and their association
with Instrumental aggression. Journal of Per¬
sonality Assessment, 87(1), 74-83.
12.	Способность к осмысленности и целеустремленности
Andriola, Е., Donfrancesco, R., Zaninotto, S., Di
Trani, M., Cruciani, A. C., Innocenzi, M., Clo-
ninger, C. R. (2012). The Junior Temperament
and Character Inventory: Italian validation of
a questionnaire for the measurement of per¬
sonality from ages 6 to 16 years. Comprehensive
Psychiatry, 53(6), 884-892.
Asch, M., Cortese, S., Perez Diaz, E, Pelissolo, A.,
Aubron, V, Orejarena, S., Purper-Ouakil, D.
(2009). Psychometric properties of a French
version of the Junior Temperament and Char¬
acter Inventory. European Child and Adolescent
Psychiatry, 18(3), 144-153.
Blatt, S. J., Auerbach, J. S. Sr Levy, K. N. (1997).
Mental representations in personality devel¬
opment, psychopathology, and the therapeu¬
tic process. Review of General Psychology, 1,
351-374.
Blatt, S. J., Bers, S. A. & Schaffer, С. E. (1993). The
assessment of self descriptions. Unpublished
manuscript, Yale University.
Bers, S. A., Blatt, S. J., Sayward, H. K. & John¬
ston,R. S. (1993). Normal and pathological
aspects of self-descriptions and their change
over long-term treatment. Psychoanalytic Psy¬
chology, 10, 17-37.
Bronk, К. C. (2011). The role of purpose in life
in healthy identity formation: A grounded
model. New Directions for Youth Development,
132, 31-44.
Cloninger, C. R., Przybeck, T. R., Svrakic, D. M.
& Wetzel, R. D. (1994). The Temperament and
Character Inventory (TCI): A guide to its develop¬
ment and use. St. Louis, MO: Center for Psycho¬
biology of Personality, Washington University.
Csikszentmihalyi, M. (1990). Dow: The psychology of
optimal experience. New York: Harper & Row. Da¬
mon, W., Menon, J. & Bronk, К. C. (2003). The
development of purpose during adolescence.
Applied Developmental Science, 7(3), 119-128.
Gabrlelsen, L. E., Ulleberg, P. fit Watten, R. G.
(2012)	. The Adolescent Life Goal Profile Scale:
Development of a new scale for measurements
of life goals among young people. Journal of
Happiness Studies, 13(6), 1053-1072.
Gabrielsen, L.E., Watten, R. G. fitUlleberg, P.
(2013)	. Differences on Adolescent Life Goal
Profile Scale between a clinical and non-clin¬
ical adolescent sample. International Journal of
Psychiatry In Clinical Practice, 17(4), 244-252.
Habermas, T. fit Bluck, S. (2000). Getting a life:
The emergence of the life story in adolescence.
Psychological Bulletin, 126, 748-769.
Hektner, J. M. fit Asakawa, K. (2000). Learning to
like challenges. In M. Csikszentmihalyi fit B.
Schneider (Eds.), Becoming adult: How teenagers
prepare for the world of work (pp. 95-112). New
York: Basic Books.
Hektner, J. M. fit Csikszentmihalyi, M. (1996).
A longitudinal exploration of flow an intrinsic
motivation in adolescents. Paper presented at
the annual meeting of the American Educa¬
tion Research Association, Alfred Sloan Foun¬
dation, New York.
Jackson, S. A. fit Eklund, R. C. (2002). Assess¬
ing flow in physical activity: The Flow State
Scale-2 and Dispositional Flow Scale-2. Journal
of Sport and Exercise Psychology, 24, 133-150.
Kerekes, N., BrandstrOm, S., StAhlberg, O., Lar¬
son, T., Carlstrom, E., Lichtenstein, P.,...
Nilsson, T. (2010). The Swedish version of the
parent-rated Junior Temperament and Char¬
acter Inventory (J-TCI). Psychological Reports,
107(3), 715-725.
Kim, S. J., Lee, S. J., Yune, S. K., Sung, Y. H.,
Bae, R. C., Chung, A., Lyoo, I. K. (2006). The
41 6 ГЛАВА 4

relationship between the blogenetic temper¬
ament and character and psychopathology in
adolescents. Psychopathology, 39(2), 80-86.
Luby, J. L., Svrakic, D. M., McCallum, K., Przy-
beck,R.R. & Cloninger, C. R. (1999). The Junior
Temperament and Character Inventory: Pre¬
liminary validation of a child self-report meas¬
ure. Psychological Reports, 84(3), 1127-1138.
Lyoo, I. K., Han, С. H., Lee, S. J., Yune, S. K.,
Ha, J. H„ Chung, S. J.,... Hong, К. E. (2004).
The reliability and validity of the Junior Tem¬
perament and Character Inventory. Compre¬
hensive Psychiatry, 45(2), 121-128.
Mariano, J. M. & Going, J. (2011). Youth purpose
and positive youth development Advances in
Child Development and Behavior, 41, 39-68.
McAdams, D. P. (2013). The psychological self as
actor, agent, and author. Perspectives on Psycho¬
logical Science, 8, 272-295.
McAdams, D. P. & Olson, B. D. (2010). Personali¬
ty development: Continuity and change over
the life course. Annual Review of Psychology, 61,
517-542.
Moreno Murcia, J. A., Cervelld Glmeno, E. fit
Gonzaiez-Cutre Coll, D. (2008). Relationships
among goal orientations, motivational cli¬
mate and flow in adolescent athletes: Differ¬
ences by gender. Spanish Journal of Psychology,
11(1), 181-191.
Pitzer, M., Esser, G., Schmidt, M. H. & Laucht, M.
(2007). Temperament in the developmental
course: A longitudinal comparison of New
York Longitudinal Study-derived dimensions
with the Junior Temperament and Character
Inventory. Comprehensive Psychiatry, 48(6),
572-582.
Poustka, L., Parzer, P., Brunner, R. & Resch, E
(2007). Basic symptoms, temperament and
character in adolescent psychiatric disorders.
Psychopathology, 40(5), 321 -328.
Schmeck, K. & Poustka, F. (2001). Temperament
and disruptive behavior disorders. Psychopa¬
thology, 34(3), 159-163.
Steinberg, L., Graham, S., O’Brien, L., Wool-
ard, J., Cauffman, E. & Banich M. (2009). Age
differences In future orientation and delay dis¬
counting. Child Development, 80(1), 28-44.
Wang, С. K. J„ Liu, W. C. & Khoo, A. (2009). The
psychometric properties of Dispositional Flow
Scale-2 in internet gaming. Current Psychology,
28, 194-201.

5/
Глава / Формирующиеся
модели личности
и синдромы
у подростков
Ось РА
Редакторы главы
Йоханна С. Мэлоун , PhD
Консультанты
Лайн Бротноу, MSc
Антонелло Колли, PhD
Накия Хамлетт, PhD
Ирини Лимпинаки, MSc
Норка Малберг, PsyD
Ларри Розенберг, PhD
Мэттью Стейнфелд, PhD
Даниэла Стоянач, MD
Введение
Формирование личности начинается с детства и продолжается в течение всей
жизни. В подростковом возрасте у большинства людей относительно стабиль¬
ный стиль личности, который будет служить основой для их мыслей, чувств,
поведения и способов бытия в мире. Формирующаяся личность подразуме¬
вает, что у нее есть сильные и слабые стороны, которые развиваются соответ¬
ственно контексту окружающей среды. При попытке концептуализации под¬
ростковой индивидуальности можно рассматривать три области: (1) желания,
страхи, ценности и конфликты; (2) психологические или адаптивные ресурсы
и (3) формы бытия (т. е. опыт самого себя и другого). См., например, Вестей
и Чанг (Westen & Chang, 2001) для общего обзора темы. Думая исторически
о психоаналитических терминах, Вестей и Чанг связывают первую область
с классическими явлениями конфликтов, компромиссными образованиями
и мотивами; вторую область — с эго-психологическими явлениями, включая
механизмы защиты; третью область — с объектными отношениями, психоло¬
гией индивидуальности и реляционными структурами. Тем не менее эти об¬
ласти также привязаны к исследовательским областям психоаналитических
теорий. Более того, под воздействием ряда факторов, включая биологические
диспозиции, когнитивные способности, возраст и этап развития, характер се¬
418
ГЛАВА 5

мьи и более широкие культурные влияния, а также жизненные события, лич¬
ность может измениться или стабилизироваться.
Обращаем внимание наших читателей, что многие вопросы, связанные
с развитием личности и этиологическими факторами, более подробно обсужда¬
ются в главе 8 о личности ребенка (ось PC). Аналогично, теоретические и кон¬
цептуальные вопросы, связанные с патологией взрослых личностей, в боль¬
шей степени совпадают с теоретическими темами, касающимися особенностей
подростковой личности, и для их более глубокого изучения читателю следует
обратиться к главе 1, рассказывающей о личности взрослого человека (Ось Р).
В данной главе мы сосредоточим внимание на вопросах, связанных конкретно
с личностью подростков.
Чтобы охарактеризовать психическое здоровье и психические расстройства
подростков, важно описать как формирующиеся, так и относительно сформи¬
рованные личностные проявления. Личностные синдромы не всегда диагности¬
руются в каком-то конкретном возрасте; однако подразумевается, что они воз¬
никают, когда структура личности уже в достаточной степени сформирована,
которая может более ясно проявиться в подростковом возрасте. Что касается оси
Ру взрослых, ее основными организующими принципами являются (1) уровень
организации личности и (2) стиль личности. Уровень организации личности —
это своего рода «индекс тяжести», который описывает те стили личности, кото¬
рые сами по себе не ведут к здоровью или патологии, а скорее характеризуют
способы бытия человека в мире.
Для начала мы дадим краткий обзор недавних исследований, которые все
больше демонстрируют значимость оценки личности подростка. После мы об¬
судим уникальные аспекты стадии развития и клинические проблемы, которые
должны учитываться клиницистами и исследователями при оценке личности
подростка. Затем мы предоставим обзор текущих инструментов оценки, ориен¬
тированных на подростков, которые могут использовать клиницисты и иссле¬
дователи. Кроме того, мы подробно обсудим подход к диагностике уровня ор¬
ганизации личности и формирования стиля личности у подростков. Мы также
предоставим три краткие клинические иллюстрации, которые демонстрируют
применение оси РА для понимания пациентов-подростков.
Подростки и развивающаяся личность: предыстория и значение
Растет число исследований, доказывающих, что паттерны патологии личности,
проявляющиеся в подростковом возрасте, являются широко распространен¬
ными и стойкими (Grilo & McGlashan, 1998; Kongerslev, Chanen, and Simonsen,
2015; Levy, 2005; Nock & Kessler, 2006; Westen, Dutra & Shedler, 2005). Тем не ме¬
нее Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстрой¬
ствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; в данный момент
DSM-IV-TR и DSM-5, Американская психиатрическая ассоциация (American
Psychiatric Assosiation), 2000, 2013) и Международная классификация болез¬
ней (International Classification of Diseases; в данный момент МКБ-10, Всемир¬
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У ПОДРОСТКОВ. ОСЬ РА 419

ная организация здравоохранения (World Health Organization), 1992) советуют
с осторожностью подходить к диагностике расстройств личности у подростка,
отчасти потому, что должны быть доказательства того, что такое расстройство
является давним и продолжительным, что трудно установить в молодом возрас¬
те. МКБ-10 предполагает, что диагноз расстройства личности будет неправдо¬
подобным до 16 или 17 лет; DSM-5 заявляет, что диагноз неправдоподобен для
лиц младше 18 лет и его признаки должны присутствовать не менее года. Эти
рекомендации, вероятно, возникли в меньшей степени из эмпирических дан¬
ных и в большей — как результат попыток провести различие между призна¬
ками, нормативными для стадии развития и характеризующимися «штормом
и стрессом», и устойчивой патологией (Casey, Jones & Levita, 2010), так и для
защиты молодежи от стигматизации (Catthoor, Feenstra, Hutsebaut, Schrijvers,
Sabbe, 2015; Chanen, Jovev & Mcgorry, 2008; Laurensenn, Hutsebaut, Feenstra, Van
Busschbach & Luyten, 2013). Однако клинические данные и эмпирические ис¬
следования указывают на то, что патология личности подростка отличается как
от нормального развития, так и от аномальной психопатологии. Эти открытия
имеют большое значение для формирования и разработки лечения при работе
с подростками.
Размышляя о различии между стадиями развития и патологией, Кернберг
(Kernberg, 1998) различает подростков, которые сталкиваются с кризисом иден¬
тичности, и тех, кто сталкивается с диффузностью личности (см, также Эриксон
(Erikson), 1956). В то время как кризис личности является нормальной частью
подросткового возраста, отражая проблемы личности, связанные с индивидуаль¬
ностью семьи, и управляя противоречивыми чувствами по поводу сексуальных
побуждений, диффузность личности свидетельствует об отсутствии интеграции
представлений как о самом себе, так и о других (Chen, Cohen, Johnson, Kasen &
Crawford, 2004; Johnson, Chen & Cohen, 2004; Wiley & Berman, 2013). Другими сло¬
вами, подростки с диффузной личностью не имеют представления о том, кто они
есть, и имеют проблемы с пониманием и отношением к другим людям, но без раз¬
рушительных искажений. Различие между признаками патологии личности под¬
ростка и признаками стадии развития дополнительно подтверждается продолжи¬
тельными исследованиями развития личности, показывающими, что патология
личности развивается одновременно с другими формами нарушения и что она
предсказывает не только патологию взрослой личности, но и диапазон межлич¬
ностного функционирования и патологические проявления в годы после под¬
росткового возраста (Daley, Copeland, Wright, Roalfe & Wales, 2006; Feenstra, Van
Busschbach, Verheul & Hutsebaut, 2011; Kasen et al., 2007).
Отслеживание патологии личности у подростков важно по нескольким при¬
чинам. Во-первых, оценивая патологию личности подростков, клиницисты мо¬
гут более эффективно формировать лечение психических расстройств. Динамика
личности влияет на представление и серьезность интернализации, экстернали-
зирующей и пищевой патологии (Freeman & Reinecke, 2007; Johnson et al., 2000).
Сопутствующие модели психиатрической психопатологии также могут быть свя¬
заны с общими личностными особенностями (Allertz & van Voorst, 2007; Chen,
Cohen, Kasen & Johnson, 2006; Lavan & Johnson, 2002). Далее, появляется все боль-
420 ГЛАВА 5

ше доказательств того, что патология личности начинается до юности и иногда
может оставаться стабильной до взросления (Chanen et al., 2004; Cohen, Crawford,
Johnson & Kasen, 2005). Например, нарушения поведения в детском возрасте, про¬
являющиеся в виде деструктивного поведения, с «черство-неэмоциональными»
проявлениями, теперь считаются формой психопатии или антисоциального
расстройства личности (Cohen et al., 2005; Rey, Morris-Yates, Singh, Andrews and
Stewart, 1995). Эти характеристики не только стабильны, но также коморбидны
таким расстройствам, как употребление психоактивных веществ, которые диа¬
гностируются в подростковом возрасте (Biederman et al., 2008; Chanen et al., 2004;
Cohen et al., 2005; DiLallo, Jones, Westen, 2009; Frick, Stickle, Dandreaux, Farrell &
Kimonis, 2005; Jones & Westen, 2010; Rey et al., 1995). В таких исследованиях под¬
черкивается необходимость более ранних вмешательств, которые конкретно на¬
целены на патологию личности, в то время как молодые люди все еще находятся
в структурированной среде с большим количеством источников поддержки. В то
же время пути развития не являются линейными или определенными; концепты
развития психопатологии, такие как «равноценность» и «многозначность», сви¬
детельствуют о том, что результаты патологии личности могут иметь разнообраз¬
ные причины и факторы риска развития патологии личности не всегда приводят
к диагнозу расстройства личности.
Диагностика развивающейся патологии личности у подростков зачастую
сложнее, чем у взрослых. Кроме того, исследования показывают, что терапевты
часто не решаются диагностировать такую патологию из-за опасений, что это
может стигматизировать подростков с нарушениями, и потому, что DSM реко¬
мендует врачам относиться к диагностированию расстройств личности у под¬
ростков с осторожностью (Johnson et al., 2005; Kasen et al., 2007; Laurensenn et al.,
2013). Но подростки — это личности, и у этих личностей могут быть выявлены
как адаптивные, так и неадаптивные качества. Клиницисты, работающие с под¬
ростками, должны учитывать возраст пациентов и этапы развития (например,
13-летний подросток сильно отличается от 18-летнего). Кроме того, клиници¬
сты должны учитывать чувствительность подростков к семейным и экологиче¬
ским факторам и думать о том, как эти факторы могут способствовать личност¬
ным характеристикам, наблюдаемым в подростковом возрасте. В конечном
счете решение о том, какие черты достаточно ригидны и имеют малоадаптив¬
ную составляющую личностной патологии, зависит от рассмотрения всех изло¬
женных клинических факторов. За исключением случаев, когда есть убедитель¬
ные сведения о том, что личностный паттерн негативно влияет на развитие 12
психических способностей, рассматриваемых в данном исследовании, клини¬
цист может охарактеризовать относительно стабильный личностный паттерн
как уникальное сочетание сильных и уязвимых сторон подростка (как это дела¬
ется в случае со взрослым).
Рассматривая развитие и представление личности подростка, клиницист
должен учитывать характеристики, которые возникают из текущего взаимодей¬
ствия между рядом факторов. Некоторые из этих причинных механизмов более
подробно обсуждаются в главе 8, посвященной оси PC, а ниже приведен ее крат¬
кий обзор.
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 421

♦	Человек рождается с определенными биологическими диспозициями, та¬
кими как уровень активности и способность к тормозимости (т. е. темпера¬
мент). Уникальное нейропсихологическое состояние ребенка развивается
со временем в ответ на взаимодействие с окружающей средой.
♦	В повседневной жизни развиваются уникальные модели ухода за новоро¬
жденными, которые позволяют ребенку осваивать, модулировать и регу¬
лировать эмоциональные реакции. С созреванием расширяется поле отно¬
шений. В подростковом возрасте может наблюдаться тенденция повторять
ранние шаблоны взаимодействия (т. е. типы привязанности).
♦	Происходит постепенное развитие шаблона внутреннего опыта и поведения,
которые продолжают влиять на взаимодействие с людьми в расширяющейся
межличностной среде подростка — среде, которую он все больше способен
изменять. Самооценка подростка развивается в результате сознательных и бес¬
сознательных зафиксированных смыслов, связанных с этими переживаниями.
♦	В период развития возникают различные адаптивные и защитные опера¬
ции как способы совладания как с необычными, так и травматическими
переживаниями, а также с возрастающей фрустрацией. Подростки с вы¬
соким уровнем агрессии и возбудимости часто сталкиваются с хрониче¬
ским конфликтом с родителями, учителями и сверстниками. Напротив,
подростки с более интернализированными паттернами и поведенческим
торможением могут вызывать чрезмерные защитные реакции или абстра¬
гироваться, что приводит к усилению торможения и впоследствии к чув¬
ству неполноценности.
Некоторые аспекты паттернов
развивающейся личности подростка
Период пубертата сопровождается стремлением расширить границы и одно¬
временно тщательно скрываемым внутренним смятением. Хотя большинству
подростков удается успешно справляться с ориентированием (т. е. без чрезмер¬
ной бури), некоторые могут ощущать временные трудности, которые не разо¬
вьются в расстройства во взрослой жизни, а другие могут сталкиваться с устой¬
чивым патологическим функционированием.
В течение подросткового возраста молодой человек должен выполнить три
основные задачи: (1) адаптироваться к гормональным и другим изменениям
в организме (т. е. нейрофизиология); (2) начать процесс переноса привязанно¬
сти от семьи к другим объектам любви и (3) выработать более тонкую и ком¬
петентную способность объективно сравнивать и оценивать опыт в контексте
формирующегося, все более сложного чувства самосознания.
Ранний подростковый возраст
Ранний подростковый возраст (приблизительно 12-14 лет) характеризуется
важными физическими изменениями (появление волос на теле, увеличение ро¬
422 ГЛАВА 5

ста и веса), среди которых наиболее важным является половое созревание (на¬
чало менструации у девочек и увеличение яичек и пениса у мальчиков). Так как
подростки интегрируют физические изменения, то могут возникать проблемы
с телом, варьируясь от легкой до экстремальной степени. Некоторые девушки
либо скрывают себя в мешковатой одежде, либо носят слишком откровенные
наряды. Некоторые мальчики либо сосредотачиваются на демонстрации своей
мужественности, либо занимают более интеллектуальную позицию. Способы
преодоления физических изменений сильно различаются. Многие подростки
могут также бороться со своим чувством идентичности, чувствовать себя не¬
ловко в отношении себя и своего тела и сильно беспокоиться о том, чтобы быть
«нормальным».
В связи гормональными изменениями и ощущением сексуального возбужде¬
ния для мальчиков и девочек нормальным является заниматься мастурбацией,
которая может содержать эротические фантазии. Они могут лучше осознавать
сексуальные предпочтения в процессе развития фантазий (Adelson, 2012). По¬
ловая идентичность может стать более выраженной с появлением вторичных
половых признаков. Хотя большинство детей и подростков могут проявлять
некоторое несоответствующее гендеру поведение, некоторые из них начинают
выражать несогласие между гендером и фенотипическими половыми характе¬
ристиками. Когнитивно молодые подростки демонстрируют растущую спо¬
собность к абстрактному мышлению и саморефлексии, но их внимание в ос¬
новном сосредоточено на настоящем, а не на будущем. Некоторые проявляют
капризность, и в условиях стресса может наблюдаться тенденция к регрессу
в детское поведение. Также возможна растущая предрасположенность к «испы¬
тательному» нарушению правил и ограничений.
Средний подростковый возраст
В течение среднего подросткового возраста (приблизительно 15-16 лет) фи¬
зический рост замедляется для девочек и продолжается для мальчиков. Са¬
морефлексия возрастает, позволяя подросткам исследовать и размышлять
о внутреннем опыте с интересом к моральным рассуждениям и смысле жиз¬
ни. Наблюдаются рост конфликтов с родителями и повышенное внимание
к взаимодействиям со сверстниками. В течение этого периода подростки
особенно подвержены влиянию со стороны сверстников; из-за отсутствия
ясного чувства «я» они стремятся соответствовать сверстникам. При отдале¬
нии от членов семьи как основных объектов привязанности и уменьшении
отождествления с ними подростки могут проявлять различные паттерны:
идентификация (и имитация) с рядом сверстников и других взрослых; сек¬
суальные эксперименты и/или гиперморалистическая позиция; навязчивое
участие в идеалистических или интеллектуальных занятиях и/или эгоцен¬
трический гедонизм. Подросток может отрицать уязвимость и смертность
с помощью противофобных, импульсивных действий или дистанцироваться
от окружающего мира. Эмпирические исследования показывают, что приня¬
тие рискованных решений, поиск новизны и жажда стимуляции возрастают
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 423

в подростковом возрасте и присутствуют примерно у 50% подростков (Irwin,
1989; Kelley, Schochet & Landry, 2004). В целом «пренебрежительная» моло¬
дежь может стремиться как можно скорее дистанцироваться от родителей,
в то время как «озабоченная» молодежь может быть нерасположенной или
неспособной принять требования родителей к большей автономии. И хотя
в семье может наблюдаться учащение конфликтов и снижение теплоты отно¬
шений, это скорее будет отображать новую волну неуверенности, нежели об¬
щее ухудшение взаимоотношений.
На фоне того, что подростки становятся более осведомленными о сек¬
суальных желаниях и более опытны в них, они обычно развивают повы¬
шенную уверенность в аспектах сексуальной идентичности и ориентации.
Развитие сексуальной идентичности у подростков будет зависеть от ряда де¬
мографических факторов (например, возраста и культуры), а также от сексу¬
ального опыта (D'Augelli & Patterson, 2001; Mustanski, Kuper & Greene, 2014).
Половая идентичность также может становиться все более четко развитой;
некоторые представители транссексуальной молодежи, возможно, поста¬
раются найти способы добиться большего соответствия между своей сексу¬
альной идентичностью и биологическим полом. Как и другие меньшинства,
половые и сексуальные меньшинства могут быть более уязвимы к издева¬
тельствам и исключению из определенного социального и культурного окру¬
жения (о лесбиянках, геях, бисексуалах и транссексуалах см. также главу 6,
рассказывающую об оси SA).
Семейные взаимоотношения и их динамика играют решающую роль в раз¬
витии личности подростков: отношения между родителями и ребенком требу¬
ют реорганизации в подростковом возрасте, а переоценка в среднем возрасте
может поставить под угрозу способности родителей удовлетворять потребности
своих детей в переговорах об увеличении автономии. Родительское поведение
может влиять на развитие подростковых когнитивных атрибуций и регулиро¬
вание эмоций и в целом влиять на то, как подростки справляются с задачами
развития этого периода. Поскольку как семейные отношения, так и взаимоот¬
ношения со сверстниками крайне важны, родительское воспитание, школьное
образование и программы со сверстниками имеют большую терапевтическую
и профилактическую ценность в подростковом возрасте.
Поздний подростковый возраст
В позднем подростковом возрасте (примерно 17-19 лет, проблемы могут на¬
чаться в первые годы второго десятка жизни) девушки, как правило, уже пол¬
ностью развиты, а молодые люди продолжают набирать вес и рост. На этом по¬
следнем этапе взросления подростки демонстрируют растущую способность
к отложенному удовольствию и проницательности, сопровождающуюся бо¬
лее устойчивым чувством идентичности, повышенной эмоциональной ста¬
бильностью и сохраняющимся интересом к моральным рассуждениям. В позд¬
нем подростковом возрасте молодежь в идеале продолжает развивать более
детализированный взгляд на свою сексуальность и половую идентичность.
424 ГЛАВА 5

Существенные контекстуальные факторы
в лечении подростков_
В дополнение к рассмотрению последовательности развития подросткового
возраста клиницисты должны обратить внимание на сложный набор контек¬
стуальных факторов. Ниже приводится краткий обзор.
Семейные взаимоотношения
Учитывая обширные данные о роли стресса в семье в становлении личности,
клиницисты должны оценить, в какой мере семейные взаимоотношения спо¬
собствуют возникновению и/или поддержанию симптоматики личности.
В процессе оценки следует учитывать такие факторы риска, как негативное по¬
ведение родителей (например, насилие, пренебрежение, низкая родительская
привязанность или забота) (Keinanen, Johnson, Richards and Courtney, 2012);
родительский конфликт; психиатрические расстройства у родителей (Cohen
et al., 2005); ранняя сепарация от родителей, особенно до 5 лет (Lahti, Pesonen,
Raikkone & Erikson, 2012); попытки или совершение самоубийства родителями;
их история лишения свободы; домашнее насилие (Afifi et al., 2011).
Личностные проблемы, такие как межличностная сверхчувствительность,
эмоциональная дисрегуляция и самоповреждение у подростков, эмпирически
коррелируют с негативным воспитанием (более высокий уровень конфликтов,
негативный аффект, отсутствие поддержки, необходимой для управления эмоци¬
ями, и неполноценная практика социализации эмоций), тогда как положитель¬
ное поведение воспитателей влияет на более быстрые темпы снижения показате¬
лей тяжести у пограничной личности с течением времени (Adrian, Zeman, Erdley,
Lisa & Sim, 2011; Crowell, Beauchaine & Lenzenweger, 2008; Keenan et al., 2010; Yap
et al., 2011; Zalewski et al., 2014). Когда семейное окружение не помогает детям
справляться с негативными эмоциями, то есть когда родители создают нечув¬
ствительную, карательную, хаотичную или враждебную среду, детская негатив¬
ная эмоциональность со временем увеличивается (Bates, Schermerhorn & Petersen,
2014; Lengua & Wachs, 2012). Высокие и возрастающие уровни семейного кон¬
фликта от раннего до позднего подросткового возраста связаны с более высоким
уровнем антисоциального поведения (Hofer et al., 2013; Lansford et al., 2009).
Стили воспитания могут влиять на развитие эмоций у подростков по-раз¬
ному. Авторитарное воспитание, характеризующееся высоким уровнем роди¬
тельского контроля, требовательности и низким уровнем теплоты и принятия,
может препятствовать развитию саморегуляции и, как результат, привести де¬
тей в состояние эмоциональной перегруженности и подавления негативных
эмоций (Sroufe, 1996). С либеральным/потакающим стилем воспитания, отме¬
ченным высоким уровнем теплоты отношений, принятия и довольно низким
уровнем контроля над поведением (Baumrind, 1991), подростки не могут узнать,
как или когда регулировать собственное поведение, и с большей вероятностью
будут прибегать к импульсивному, дисрегулированному поведению.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У ПОДРОСТКОВ. ОСЬ РА 425

Чтобы облегчить диагностические и терапевтические процессы, клини¬
цист должен привлечь родителей подростка к лечению. Эта практика помогает
в построении более сложной и глубокой картины формирующейся личности
молодого человека и помогает родителям понять, как динамика семьи влия¬
ет на развитие личности пациента и стойкость личностных симптомов. Работа
с родителями может повысить их способность позитивно реагировать на свое¬
го ребенка, особенно во время конфликтов и стресса. Это особенно важно для
подростков, подверженных риску развития пограничного функционирования,
учитывая связь между формированием целостного чувства идентичности и чув¬
ством положительного межличностного контакта и привязанности (Stanley &
Siever, 2009). Вовлечение родителей может помочь им перейти от принуждения
к взаимодействию на основе интеллектуальных дискуссий, которые способ¬
ствуют доверию, безопасности, привязанности и эффективной коммуникации
(Bleiberg, 2004). Таким образом, клиницист оценивает не только молодого чело¬
века, но и способность родителей способствовать терапевтическому процессу
и участвовать в нем.
Взаимоотношения со сверстниками
Поскольку подростки признают, что их родители не являются непогрешимы¬
ми, они все чаще испытывают сомнение и сопротивляются попыткам родите¬
лей влиять на них и направлять. Этот возникший реляционный вакуум, как
правило, заполняется сверстниками. Хотя родительское влияние не исчезает
полностью в подростковые годы, оно может снижаться в сравнении с влиянием
сверстников, которое может носить защитный характер. Например, в предпод¬
ростковом возрасте те, у которых есть друзья и качественные дружеские связи,
проявляют меньше депрессивных симптомов, они имеют более высокую само¬
оценку и испытывают меньше внутренних проблем, чем подростки, чья дружба
имеет более «низкое» качество (Rubin et al., 2004; Updegraff & Obeidallah, 1999).
Положительные отношения со сверстниками могут смягчить связь между нега¬
тивными родительскими и внешними проблемами (Lansford, Criss, Pettit, Dodge
& Bates, 2003); смягчить воздействие негативных последствий и постоянного
плохого обращения в семье на их самооценку (Bolger, Patterson & Kupersmidt,
1998); в экономически неблагополучных семьях они защищают подростков от
негативного воздействия экономического стресса на их удовлетворенность
жизнью (Raboteg-Saric, Sakic & BrajSa-Zganec, 2009). Аналогичным образом,
школьная среда может способствовать возникновению и развитию личностных
проблем; в школах, где особое внимание уделяется обучению, учащиеся демон¬
стрируют снижение пограничных, нарциссических, антисоциальных и религи¬
озных личностных качеств (Kasen et al., 2007).
Но отношения со сверстниками могут также подвергать подростков риску
развития неадекватной индивидуальности. Рискованное поведение, как прави¬
ло, происходит в окружении сверстников (Wolfe, Jaffe & Crooks, 2006); в группах
своих сверстников подростки испытывают множество взаимодействий, кото¬
рые формируют их отношение к такому поведению (Dishion, Spracklen, Andrews
426 ГЛАВА 5

& Patterson, 1996; Patterson, Dishion & Yoerger, 2000). Члены групп склонны де¬
монстрировать похожее поведение по отношению к психоактивным веществам
(Urberg, De_irmencio_lu & Pilgrim, 1997), преступной деятельности (Kiesner,
Cadinu, Poulin & Bucci, 2002), отказу от обучения (Cairns, Cairns, Neckerman,
1989) и небезопасным сексуальным практикам (Henry, Schoeny, Deptula &
Slavick, 2007). Давление сверстников было идентифицировано как фактор ри¬
ска употребления психоактивных веществ и девиантного поведения (например,
Claesen, Brown & Richer, 1986; Santor, Messervey & Kusumakar, 2000). В процессе
оценки клиницисты должны учитывать социальный климат подростков: те под¬
ростки, которые характеризуются высокими конфликтами и неглубокими меж¬
личностными отношениями, предрасположены к возникновению нарушений
личности (Kasen, Cohen, Chen, Johnson & Crawford, 2009).
Социально-экономические и культурные факторы
Низкий социально-экономический статус семьи был идентифицирован как
фактор в личностных синдромах нескольких типов даже после того, как иссле¬
дователи приняли во внимание последствия травматического опыта, стрессо¬
вых событий жизни, IQ, воспитание и сопутствующие симптомы (Cohen et al.,
2005; Johnson, Cohen, Dohrenwend, Link & Brook, 1999). Характер окружения
также может влиять на развитие проблем личности (Hart & Marmorstein, 2009).
Имеются свидетельства культурного влияния на распространенность и пред¬
ставление личностных паттернов; проявления различных симптомов в данной
диагностической категории могут различаться в зависимости от культурного
фона (Newhill, Eack & Conner, 2009). Культурные факторы могут объяснять тот
факт, что антиобщественные и пограничные личности более распростране¬
ны в западных культурах (Mulder, 2012). Клиницисты должны знать, как куль¬
турные ценности и убеждения могут влиять на то, что считается нормативным
подростковым поведением в определенной культурной группе, особенно при
сборе родительских отчетов и изучении таких вопросов, как дезинтеграция
личности. Клиницисты должны подходить к культурным вопросам с рассуди¬
тельной позиции истинного любопытства и любознательности, способствуя
созданию атмосферы уважения, доверия и безопасности, которая облегчит изу¬
чение того, как культурная динамика может влиять на молодых людей и их се¬
мьи (см. также главу 6 об оси SA).
Клинические проблемы,
возникающие в лечении подростков
В связи с вышеизложенными физическими, эмоциональными и когнитивными
изменениями в области развития работа с подростками отличается от работы
с детьми или взрослыми. См. Лугран (Loughran, 2004) для обзора психодина¬
мической работы с пациентами подросткового возраста. Фонаги, Гергели, Джу-
рист и Таргет (Fonagy, Gergely, Jurist and Target, 2002) подчеркивают две крити¬
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 427

ческие проблемы развития, которые следует учитывать: во-первых, недавнее
развитие формальных взаимодействий подростка приводит к усилению меж¬
личностного понимания — потенциально всепоглощающего процесса, в кото¬
ром подросток может быть перегружен новыми эмоциональными пережива¬
ниями; во-вторых, вовлечен в процесс сепарации как от внешнего опекуна, так
и от его внутреннего образа опекуна. В этом процессе индивидуализации неко¬
торые подростки испытывают трудности, связанные с проблемами раннего ухо¬
да, которые в основном скрывались до этого этапа.
В отличие от работы со взрослыми, в работе с подростками отдельное вни¬
мание стоит обращать на их отношения с другими и уровни привязанности.
В этом случае возможны совместные консультации подростка и его семьи в до¬
полнение к индивидуальным консультациям с учителями, а также индивиду¬
альное общение или встречи с родителями без подростка. Когда воспитатели
подростка вовлекаются в процесс, необходимо уделять больше внимания тому,
как помочь им стать более рефлексивными и последовательными в рассужде¬
ниях о своем ребенке и его личности. При принятии решения, с кем из членов
семьи нужно встретиться в первую очередь, клиницист должен учитывать ха¬
рактер представляемой проблемы и то, как встречи могут влиять на семейную
систему и терапевтический альянс. Вопросы, связанные с конфиденциально¬
стью, особенно важны в этой возрастной группе. Клиницист должен обсудить
как с подростком, так и с семьей границы конфиденциальности и подумать
о том, как беседовать на темы о сексе, употреблении наркотиков/алкоголя и дру¬
гих опасных видах поведения.
Клиницист должен рассмотреть все способы общения, прислушиваясь к под¬
ростку и достигая понимания его личности, включая пристальное внимание
к невербальным знакам, языку тела и одежде/физическому облику. Следует об¬
ратить внимание на то, как пациент-подросток приспосабливается к своему
культурному окружению на разных уровнях (дом, школа, группа друзей, окрест¬
ности, культура происхождения, религиозное окружение и т. д.). Может быть,
полезно подумать о том, как подросток воспринимает себя и других на каждом
из этих уровней и замечает ли, как атмосфера соответствует или противостоит
ему. Например, существуют ли для него разница в ожиданиях относительно
своей идентичности и отношений, которые существуют в иных плоскостях? Ес¬
ли да, то как подросток понимает эти различия и справляется с этим вызовом?
Крайне важно, чтобы врач внимательно рассмотрел сильные стороны подрост¬
ка, семьи и окружения, чтобы способствовать росту.
Увлеченная утверждающая позиция необходима для формирования терапев¬
тического альянса и помощи в познавательном интересе подростка к самому се¬
бе. Подход клинициста к лечению должен основываться на оценке организации
и стиля личности подростка. Например, методика вмешательства и динамика пе¬
реноса-контрпереноса в случае с пациентом, у которого депрессивный тип лич¬
ности и невротический уровень организации, могут существенно отличаться,
когда работа ведется с тем, кто имеет антисоциальный стиль и психотический
уровень организации личности. Это различие очень важно, независимо от того,
соответствуют ли оба пациента диагностике клинической депрессии DSM-5.
428 ГЛАВА 5

Когда клиницист оценивает личность подростка и планирует эффективное
лечение, важно учитывать сильные стороны личности, а также защитные факто¬
ры в семье и в более широких социальных системах. Важными защитными фак¬
торами, отличающими подростков, которые переживают бурный период, но
не развивают расстройства личности, являются «способности ментализации».
Клиницисты должны рассмотреть три ключевых защитных фактора: (1) «реф¬
лексивные функции», или способность и готовность признавать, пережи¬
вать и размышлять о своих мыслях, чувствах и мотивах; (2) «принадлежность»,
или ощущение себя как эффективного и ответственного за свои действия,
и (3) «родство», или оценка отношений, которая принимает форму открытости
к взглядам других и попыток построить взаимодействие с другими (Bleiberg,
2004; Hauser, Allen & Golden, 2006). Ментализация может позволить подрост¬
кам воспринимать и опознавать эмоции, связанные с трудными жизненными
переживаниями, а вовлечение в рефлексивный процесс об этих переживани¬
ях может уменьшить негативное воздействие такого опыта (Fonagy et al., 2002).
Более того, способности к ментализации, по-видимому, защищают от развития
психопатологии людей, которые испытали раннее жестокое обращение и пре¬
небрежение, также эти способности смягчают последствия связи между психо¬
патией и агрессивным поведением у подростков мужского пола (Taubner, White,
Zimmermann, Fonagy & Nolte, 2012). Более подробное описание этого аспекта
развития см. в главе 4 об оси МА.
Другие контекстуальные и внутриличностные факторы могут предоставить
дополнительную информацию в процессе оценки, клинической формулировки
и планирования лечения. Например, более высокий уровень интеллекта, талан¬
ты и позитивное самовосприятие связаны с хорошими результатами развития
детей, которые преодолели разнообразные недостатки и невзгоды (Sapienza &
Masten, 2011). Контекстуальные факторы, которые были идентифицированы
как поощряющие резилентность у подростков, включают позитивное воспита¬
ние, эффективные школы и связи с просоциальными организациями, такими
как религиозные общины (Masten, 2007). Компетентное функционирование
при решении важных жизненных задач подросткового возраста (в школе и в от¬
ношениях со сверстниками) может быть еще одним источником резилентности
(Skodol et al., 2007). Очень важно учитывать данные аспекты для разработки ди¬
агностического профиля, планирования лечения и составления клинических
рекомендаций.
Оценка личности в подростковом возрасте
Как правило, клинические тестирования должны предоставлять данные для по¬
лучения информации и руководства по диагностике, определению основных
проблемах и планированию лечения, а также для документирования измене¬
ний во время лечения. Необходимо рассмотреть ряд вопросов, связанных с кли¬
ническим использованием нормированных оценок, не последним из которых
является выбор информанта. Действительно, исследования межэкспертной
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У ПОДРОСТКОВ. ОСЬ РА 429

надежности клинических диагностических оценок в детском и подростковом
возрасте убедительно продемонстрировали низкие и умеренные корреляции
между информантами (например, De Los Reyes & Kazdin, 2005), а такие факторы,
как возраст ребенка, окружение и тип детской проблемы, влияют на согласова¬
ние. В подростковом возрасте согласованность между подростками, родителями
и другими информаторами (как правило, учителями) ниже, чем в детстве (см.
Smith, 2007, для клинического анализа). Частично эту закономерность можно
объяснить развитием у подростка функции более глубокого понимания соци¬
альной желательности и, возможно, нежелательных последствий правдивого
изображения степени их страданий. С точки зрения понимания неточностей
со стороны родителей и учителей повышенная автономия подростков может
привести к тому, что авторитетные фигуры станут менее доверенными лица¬
ми, а также к тому, что наблюдения информаторов будут отражать поведение/
самовыражение молодежи в зависимости от контекста. В поддержку последне¬
го утверждения говорит тот факт, что информаторы с аналогичными ролями
в жизни подростка (например, два родителя) демонстрируют более высокую
степень надежности, чем информированные осведомители в других областях
(например, родители и учителя) (Shiner & Allen, 2013). Конкретная предвзятость
и уникальный вклад различных информаторов (и методов оценки) подчеркива¬
ют важность сбора информации о подростке из нескольких источников. В кли¬
ническом аспекте уровень согласованности между подростками, родителями
и другими корреспондирующими лицами может дополнить клиническую кар¬
тину и стать самостоятельной целью и измерением результатов лечения.
Самовыполняемые измерения
функционирования личности в подростковом возрасте
Опросник оценки личности, вариант для подростков
Опросник оценки личности, вариант для подростков (Personality Assessment
Inventory — Adolescent (PA1-A), — это самовыполняемое составное измерение
функционирования личности и психопатологии, состоящее из 264 пунктов. Под¬
ростки оценивают, насколько для них верно каждое из утверждений, по 4-балль¬
ной шкале Ликерта. Этот опросник может быть предложен подросткам от 12 до
18 лет (Morey, 2007). Существенно сокращенный и адаптированный для уровня
чтения школьника четвертого класса, PAI-A сохраняет основную структуру высо¬
ковалидного PAI для взрослых. Первоначальные эмпирические анализы предпо¬
лагают адекватные психометрические свойства (Morey, 2007; Rios & Morey, 2013).
PAI-A, как и PAI для взрослых, включает в себя несколько неперекликающихся
шкал: 4 оценочные шкалы (выявление тенденций к чрезмерным или недооце¬
ненным симптомам, защищенность, невнимание), 11 клинических шкал, 5 шкал
анализа показаний к лечению (включая суицидальность, агрессивность и оттор¬
жение лечения) и 2 межличностные шкалы (стремление к доминированию и за¬
пальчивость). Неперекликающийся характер шкал обеспечивает РА1-А хорошую
дискриминантную валидность, это касается и других инструментов оценки.
430 ГЛАВА 5

Миннесотский многоаспектный личностный опросник,
вариант для подростков
Миннесотский многоаспектный личностный опросник, вариант для подростков
(Minnesota Multiphasic Personality Inventory — Adolescent, MMPI-A), нормирован на
выборке этнически разнообразных 14-18-летних детей и является одним из наибо¬
лее часто используемых методов оценки личности и психопатологии для этой воз¬
растной группы (Butcher et al., 1992; Sellbom & Jarrett, 2014). Как и MMPI-2, он был
объектом интенсивного эмпирического тестирования и был переведен на несколь¬
ко языков. MMPI-A включает 478 утверждений типа верно/неверно, составляющих
3 оценочных и 10 эмпирически полученных клинических шкал. Что касается кли¬
нической практики и планирования лечения, в процессе исследований, то инстру¬
мент показал хорошую валидность касательно тяжести/степени выраженности ди¬
агностических показателей (например, Archer, 2004). Несмотря на то что опросник
был сокращен и претерпел существенные изменения в плане содержания вопро¬
сов, уровень чтения, необходимый для адекватного заполнения опросника, выше,
чем для аналогичных шкал (с седьмого по девятый класс), а продолжительность за¬
полнения требует развитую способность к повышенному вниманию.
«Большая пятерка» для подростков
Тест «Большая пятерка» для подростков (Big Five Inventory — Adolescent, BFI-A) —
это пятиминутная анкета, состоящая из 44 пунктов, созданная для оценки эталон¬
ных определений невротизма, экстраверсии, открытости, доброжелательности
и добросовестности в соответствии с моделью личности «Большая пятерка» (John,
Donahue & Kentle, 1991). Этот теоретический подход оказался полезной основой
для характеристики личности в подростковом возрасте (John, Caspi, Robins, Moffit
& Stouthamer-Loeber, 1994; Lynam et al., 2005) и для прогнозирования функцио¬
нирования личности и психопатологии в различных культурах (Vazsonyi, Ksinan,
MikuSka & Jiskrova, 2015). Важно отметить, что включение в эту шкалу оценки лич¬
ности измерений, которые охватывают адаптивные элементы функционирования,
составляет существенную частью клинической формулировки (Cicchetti, 1993;
Rashid & Ostermann, 2009; Rawana & Brownlee, 2009; Shiner, 2009; Tedeschi & Kilmer,
2005; Westen & Shedler, 2007), которая, в свою очередь, может влиять на планирова¬
ние лечения. BFI-A состоит из понятно сформулированных утверждений (на уровне
школьника шестого класса), оцениваемых по 5-балльной шкале Ликерта, которая
указывает, в какой степени пункт соответствует особенности функционирования
подростков. Было установлено, что психометрические качества BFI-A являются
адекватными (Hahn, Gottschling & Spinath, 2012), и шкала была подтверждена для
использования на латиноамериканских популяциях (Benet-Martinez & John, 1998).
Она не содержит мер для оценки валидности.
Клинический опросник для подростков Миллона
Клинический опросник для подростков Миллона (Millon Adolescent Clinical
Inventory, MACI) — это самозаполняемый опросник, состоящий из 165 во¬
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 431

просов, разделенных на 31 шкалу, предназначенный для оценки широ¬
кого спектра клинических синдромов и выраженности патологии лично¬
сти в подростковом возрасте (Millon & Davis, 1993; Millon, Millon, Davis &
Grossman, 2006). Основываясь на теории личности Миллона, МАО был
разработан и нормирован на клинических выборках и оказался прогно¬
стическим относительно степени тяжести патологии и функционирования
в клинических условиях (McCann, 1999). Он является одним из наиболее ис¬
пользуемых измерений подростковой личности в клинической практике,
а также получил надежную эмпирическую валидизацию (Murrie & Cornell,
2002; Romm, Bockian & Harvey, 1999). Шкалы MACI намеренно не были раз¬
работаны ортогональными (взаимоисключающими), и недавние факторные
анализы предполагают, что они могут использоваться для различения трех
лежащих в основе личности факторов («прототипов»): деморализации (от¬
сутствие явного чувства самости, пограничные тенденции), отыгрывания
(манипуляция, доминирование, бессердечно-неэмоциональные тенденции)
и оторванности (низкая самооценка, страх отвержения, зажатые тенденции)
(Adkisson, Burdsal, Dorr Sc Morgan, 2012). Недавние исследования также от¬
мечают, что шкалы прогнозируют конкретные механизмы защиты (Rachao &
Campos, 2015). В дополнение к клиническим шкалам MACI включает оценоч¬
ные шкалы, призванные оценить пациента относительно таких качеств, как
самораскрытие, желанносрть и ощущение собственной неполноценности.
Работа с МАС1 занимает 20-30 минут, а вопросы написаны на уровне чтения
ученика шестого класса.
Измерения функционирования личности в подростковом возрасте,
основанные на интервью или сообщениях клинициста
Инструмент для оценки функционирования личности подростка и взрослого
Инструмент для оценки функционирования личности подростка и взрос¬
лого (Adolescent to Adult Personality Functioning Assessment, AD-APFA) — это
интервью, проводимое клиницистом для оценки функционирования под¬
ростка в возрасте от 2 до 5 лет (Naughton, Oppenheim Sc Hill, 1996). Охвачены
шесть областей: образование/работа; любовные отношения (сексуальные от¬
ношения совместно и не совместно проживающих людей); дружба; неспец¬
ифические социальные контакты (взаимоотношения с незнакомцами или
знакомыми); переговоры (ассертивные взаимодействия для достижения це¬
ли) и умение справляться с практическими повседневными делами. Интер¬
вьюер использует нефиксированные вопросы для получения достаточной
информации; оценка производится на основе описаний молодого человека
и не учитывает его собственную оценку функционирования. Шкала может
использоваться только с подростками в возрасте от 18 лет и старше, охваты¬
вая периоды от 16 до 20 и от 21 до 25 лет. Как показывает версия этой шка¬
лы для взрослых, AD-APFA обладает хорошей межэкспертной надежностью
(Naughton et al., 1996).
432 ГЛАВА 5

Диагностическая процедура Шедлера — Вестена для подростков,
вторая версия
Диагностическая процедура Шедлера — Вестена для подростков, вторая версия
(Shedler — Westen Assessment Procedure-П — Adolescent, SWAP-I1-A), измеряет сте¬
пень патологии личности у подростков 14-18 лет, основываясь на данных кли¬
нициста (Westen, Shedler, Durrett, Glass, and Martens, 2003). Процедура включает
в себя 200 вопросов, касающихся различных аспектов подростковой личности,
которые излагаются на свободном от узкопрофессиональной лексики языке,
общим для клиницистов разных теоретических ориентаций. Каждое заявле¬
ние печатается на отдельной карточке, которые сортируются клиницистом по
нескольким категориям в зависимости от их применимости к пациенту (т. е.
методология Q-сортировки). Сортировка происходит после углубленного кли¬
нического опроса или длительных наблюдений за пациентом. Согласно недав¬
ним исследованиям, опытным клиницистам требуется до шести часов для про¬
цедуры обследования, чтобы получить соответствующие показатели (Shedler &
Westen, 2007). В целях повышения клинической значимости вопросы были взя¬
ты из нескольких источников (включая DSM-IV-TR) и несколько раз пересмотре¬
ны на основе отзывов клиницистов (Shedler & Westen, 2007). Шкала профилей
по баллам обеспечивает (1) измерительные оценки диагнозов расстройств лич¬
ности DSM-IV-TR и DSM-5, (2) измерительные баллы для оценки альтернатив¬
ной группы личностных синдромов, выявленных эмпирически через исследо¬
вание SWAP, и (3) измерительные баллы оценки черт, полученных посредством
факторного анализа набора пунктов SWAP.
Этим количественным баллам также соответствуют точки отсечки, чтобы на
их основе получить совместимые с DSM диагностические категории, а пункты
с максимальными баллами могут быть сгруппированы для получения нарратив¬
ной формулировки клинического случая, тогда как описания на сортировочных
карточках создают основу для письменнной диагностической оценки.
(Shedler & Westen, 2007). SWAP-1I-A также генерирует индекс психологиче¬
ского здоровья (PHI), который измеряет адаптивные психологические ресурсы
и возможности, или сильные стороны эго. Индекс RADIO использует содержи¬
мое элемента SWAP-200 для категоризации функции личности в пяти областях:
тестирование реальности и процесс мышления; аффективное регулирование
и терпимость; защитная организация; интеграция идентичности; объектные
отношения (Waldron et al., 2011, р. 363). Первоначальные эмпирические иссле¬
дования подтверждают валидность версий SWAP как для взрослых (Blagov, Bi,
Shedler & Westen, 2012), так и для подростков (DeFife, Malone, DiLallo, Westen,
2013; Westen et al., 2005). Дополнительную информацию можно найти в главах
4 и 15 данного руководства.
Структурированное интервью организации личности,
вариант для подростков
Структурированное интервью организации личности, вариант для под¬
ростков (The Structured Interview of Personality Organization — Adolescent
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 433

Version, STIPO-A), используется для оценки выраженности основных по¬
нятий теории организации личности Кернберга, включая консолидацию
идентичности, качество объектных отношений, использование прими¬
тивной защиты, характер агрессии, адаптивное совмещение по сравнению
с жесткостью характера и моральные ценности. По сравнению с STIPO для
взрослых, в STIPO-А упрощены формулировки вопросов и реорганизована
схема подсчета баллов (Ammaniti et al., 2012). Первоначальное эмпирическое
тестирование предполагает адекватную надежность и валидность (Fontana
& Ammaniti, 2010; Stern et al., 2010). Поскольку тестирование требует дли¬
тельного времени (более 2 часов), инструмент недоступен для пациентов
с ограниченными возможностями внимания. STIPO сочетает в себе самоот¬
чет и методологию на основе оценки клинициста/деятельности, так как ин¬
тервьюер или оценщик принимают решения на основе содержания и про¬
цесса интервью (Bram & Yalof, 2015).
Интервью процессов организации личности в подростковом возрасте
Интервью процессов организации личности в подростковом возрасте
(Interview of Personality Organization Processes in Adolescence, IPOP-A) пред¬
ставляет собой полуструктурированное 41-позиционное клиническое ин¬
тервью для подростков в возрасте от 13 до 21 лет (Ammaniti, Fontana, Kern-
berg, Clarkin & Clarkin, 2011). Шкала была разработана на основе модели
ST1PO-A, но для тестирования требуется всего один час. IPOP-A подчеркивает
процессы развития личности, а не предполагаемую структуру и учитывает
пол, а также стадию развития подростков. Вместо прямых вопросов инстру¬
мент предлагает описания сцен из повседневной жизни, по реакции на них
подростков можно сделать вывод об их эмоциональном опыте. Оценка дает¬
ся в трех областях: формирование идентичности (дифференциация между
нормальным кризисом идентичности и рассеиванием идентичности), объ¬
ектные отношения (качество межличностного функционирования) и ре¬
гулирование аффектов (понимание и способность модулировать эмоции)
(Ammaniti et al., 2012).
Опросник по нарушениям идентичности для подростков
Опросник по нарушениям идентичности для подростков (Identity Disturbance
Questionnaire for Adolescents, IDQ-A) — это краткий инструмент, включающий
35 вопросов, каждый из них клиницист оценивает по 7-балльной шкале, что¬
бы определить его применимость к пациенту (Wilkinson-Ryan & Westen, 2000).
Оценка может следовать структуре клинического интервью или быть частью
постоянного клинического наблюдения. IDQ дает оценку по четырем факторам
расстройства личности (поглощение роли, болезненная несогласованность,
несоответствие и отсутствие нормативной приверженности) и в особенности
эффективно в предсказании пограничного функционирования во взрослых
и подростковых образцах (Westen, Betan & DeFlfe, 2011).
434 ГЛАВА 5

Методы измерения функционирования личности
в подростковом возрасте, основанные на деятельности
Предположение, лежащее в основе проективных или конструктивных тестов,
состоит в том, что при столкновении с двусмысленным или аморфным жела¬
нием и конфликтами результаты могут быть получены из попыток человека пе-
реструктурировать опыт или наложить ложный смысл на изображение (Obrzut
и Boliek, 2003).
Тест Роршаха с чернильным пятном
Тест Роршаха с чернильным пятном (Rorschach Inkblot Test) включает в себя
10 намеренно аморфных изображений, которые могут быть свободно описаны
респондентом. Тест использовался с подростками с момента его первоначаль¬
ной публикации (см., например, Gorlow, Zimet & Fine, 1952), и его можно оцени¬
вать и интерпретировать, используя либо Exner's Comprehensive System (Exner,
2003), либо систему оценки Rorschach Performance (Meyer, Viglione, Mihura, Erard
& Erdberg, 2011). Comprehensive System использует различные методы оценки от¬
сечения для некоторых переменных, для которых нормативные данные демон¬
стрируют значительные изменения в развитии (т. е. Egocentricity Index, WSUM6,
Affective Ratio), a Suicide Constellation (SCON) не применяется в отношении де¬
тей и подростков младше 16 лет. Было обнаружено, что тест Роршаха обладает
приемлемой надежностью, а метааналитические исследования продемонстри¬
ровали приемлемые величины эффекта валидности в рамках таких самозапол-
няемых измерений, как MMPI-A (например, Hiller, Rosenthal, Bornstein, Berry,
Brunell-Neuleib 1999; Mihura, Meyer, Dumitrascu & Bombel, 2013) для подростко¬
вых и взрослых популяций.
Исследование Роршаха выявило группу переменных, которые оценивают
трудности с тестированием реальности и мышлением, сверхнастороженность,
трудности с самооценкой или отношениями, уровень эмоционального стрес¬
са, трудности с контролем и стрессовой толерантностью, а также трудности
с регулированием аффектов. Исследования валидности, основанные на этих
конфигурациях, установили, что элементы, содержащиеся в данных группах,
связанные с анализом мышления и реальности (т. е. SCZI и PTI), способны диф¬
ференцировать детей (Stokes & Pogge, 2001) и подростков (Hilsenroth, Eudell-
Simmons, DeFife & Charnas, 2007) с психотическими расстройствами от под¬
ростков без таких расстройств. Ego Impairment Index (ЕП) представляет собой
расширенное измерение нарушенной адаптации, которое оценивает элементы,
относящиеся к таким сферам, как тестирование реальности, проблемы мышле¬
ния, объектные отношения и возникновение критического мышления, и созда¬
ет на основе этих оценок общий индекс нарушенного функционирования. Этот
индекс, в частности, представляет собой измерение структуры личности поми¬
мо статуса симптомов, и было установлено, что он является предсказывающим
неудовлетворительные долгосрочные исходы у пациентов психиатрических
стационаров по всему спектру психопатологии, включая проблемы мышления.
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 435

Проведение теста Роршаха требует не менее 1 часа, а для оценки и интерпрета¬
ции понадобится приблизительно 2 дополнительных часа. Проведение, оценка
и интерпретация теста сложны и требуют значительных подготовки и опыта.
Техники повествования
Тематический апперцептивный тест
Тематический апперцептивный тест (ТАТ) содержит 31 карту, изображаю¬
щую людей, вовлеченных в предполагаемые действия и взаимоотношения
(Beliak, 1993; Murray, 1943, 1971). Карты созданы для выявления реакций,
раскрывающих доминирующие эмоции, стремления, черты и конфликты
пациента. Обычно клиницист выбирает 10 карт в зависимости от возраста
пациента, чтобы выявить значимые реакции. Особый интерес представляют
такие карты с участием подростков, как 1, 2, 5, 7GF, 12F, 12М, 15, 17ВМ, 18ВМ
и 18GF. Несмотря на более чем 50-летнее клиническое применение, ТАТ не
имеет хорошо разработанных нормативных данных, а критики также выра¬
жают беспокойство в связи с отсутствием надлежащего представления лиц
из разных культур. Последнее частично может быть обосновано значитель¬
но отличающимися схемами оценки, применяемыми к ТАТ. Особый интерес
вызывает разработанная Крамером и Блаттом (Cramer and Blatt, 1990) систе¬
ма подсчета баллов для защиты (отрицание, проекция, идентификация);
они предложили теорию развивающихся с возрастом защит и обнаружили,
что те из подвергшихся травме детей, кто продемонстрировал наибольшее
использование защитных механизмов, в особенности уместных для соб¬
ственной возрастной группы, показали наименьшее эмоциональное нару¬
шение (Dolllnger & Cramer, 1990). Келли (Kelly, 1997) и другие рекомендуют
использовать Шкалу социального научения и объектных отношений (Social
Cognition and Object Relations Scale, SCORS; Westen, Lohr, Silk, Gold & Kerber,
1985), чтобы облегчить интерпретацию результатов ТАТ у детей и подростков
(см. Bram, 2014; Kelly, 2007).
Тест «Расскажи историю»
Тест «Расскажи историю» (Tell-Me-A-Story, TEMAS) был разработан как муль-
тикультурно-ориентированный инструмент для подростков моложе 18 лет
(Costantino, Malgady & Rogler, 1988). Он состоит из 23 карточек (с параллельны¬
ми наборами для подростков из меньшинств и основного населения), которые
ребенок или подросток описывают устно. Была разработана количественная
система, которая оценивает 18 когнитивных функций, 9 личностных функций
(межличностные отношения, агрессия, тревога/депрессия, мотивация дости¬
жения, задержка удовлетворения, «я»-концепция, сексуальная идентичность,
моральное суждение и тестирование реальности) и 7 эмоциональных функций
(счастливый, грустный, сердитый, испуганный, нейтральный, противоречи¬
вый и неуместный аффект).
436 ГЛАВА 5

Тест апперцепции Робертса для детей-2
Тест апперцепции Робертса для детей-2 (Roberts Apperception Test for
Children-2, RATC-2) был разработан на основе стандартизации образца де¬
тей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет, чьи демографические характе¬
ристики примерно соответствовали данным переписи в Америке 2004 го¬
да (Roberts, 2005). Созданный для оценки подростковой интерпретации
межличностных ситуаций, RATC-2 включает в себя 27 карт стимула с па¬
раллельными наборами для меньшинств и неменьшинств, 11 карт имеют
параллельные мужские и женские версии. Данный тест является одной из
шкал подобного типа с ясной и стандартизированной системой подсчета
баллов, чья межэкспертная надежность находится в диапазоне от «хорошо»
до «отлично». Эти шкалы включают следующее: обзор темы; доступные ре¬
сурсы; идентификация проблемы (пять уровней); разрешение проблемы
(пять уровней); эмоции (беспокойство, агрессия, депрессия и отторжение);
шкалы результатов (нерешенные, неадаптивные, неадекватные или нере¬
алистичные) и необычные или нетипичные ответы (девять категорий).
Валидность была установлена путем изучения способности инструмен¬
та документировать различия в развитии и различать образцы пациантов
с с направлением за медицинской помощью и без. Хотя все переменные
показали статистически значимую способность различать респондентов
по возрасту и клинической группе, пока еще имеются лишь ограниченные
данные о том, позволяют ли эти переменные проводить различие между
разными клиническими выборками.
Шкала социального научения и объектных отношений
Шкала социального научения и объектных отношений (Social Cognition and
Object Relations Scale (SCORS)) включает в себя несколько шкал, в которых ког¬
нитивные и аффективные измерения объектных отношений оцениваются на
основе описательных данных (Stein, Hilsenroth, Slavin-Mulford & Pinsker, 2011;
Westen et al., 1985). SCORS Global Rating Method (SCORS-G; Stein et al., 2011)
является самым последним форматом и представляет собой восемь шкал:
сложность репрезентации людей; аффективное качество репрезентации;
эмоциональные вложения в отношения; эмоциональные вложения в ценно¬
сти и моральные стандарты; понимание социальной обусловленности; самоо¬
ценка; идентичность и согласованность самости и переживание и управление
агрессивными импульсами. SCORS-G хорошо валиден как для взрослых, так
и для подростков (Haggerty et al., 2015; см. Stein et al., 2011, для обзора).
Диагностический подход к оси РА
Ниже мы изложим двухэтапный процесс, состоящий в первую очередь из ана¬
лиза степени тяжести нарушений в процессе формирующихся уровней органи¬
зации личности, а затем из оценки формирующегося личностного стиля.
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 437

Уровень организации личности
Уровень организации личности существует на континууме от относительно
здорового до нарушенного. Этот континуум можно также описать как включа¬
ющий здоровый, невротический, пограничный и психотический уровни. По
аналогии с тем, как была проведена оценка детской личности по оси PC, сте¬
пень тяжести личностных проблем у подростков может быть оценена соответ¬
ственно по оси МА применительно к 12 способностям психического функцио¬
нирования, включенным в эту ось. Эти способности следующие:
♦	Когнитивные и аффективные процессы
I	Способность к регуляции, вниманию и научению
2.	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов
3.	Способность к ментализации и рефлексивному функционированию
♦	Идентичность и взаимоотношения
а. Способность к дифференциации и интеграции (идентичность)
5. Способность к отношениям и близости
6 Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта
♦	Защита и копинг
? Способность контролировать и регулировать импульсы
в. Способность к защитному функционированию
9 Способность к адаптации, резилентности и стабильности
♦	Самосознание и самонаправленность
ю. Способность к самонаблюдению (психологическая разумность)
II	Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы
и Способность к осмысленности и целеустремленности
Как указано в главе 8, посвященной оси PC, на одном конце континуума лич¬
ности все эти способности работают вместе,, гибко и в соответствии с возрас¬
том, а подросток использует одно или несколько личностных качеств или пат¬
тернов для поддержки здорового функционирования. Например, столкнувшись
со сложным школьным заданием, подросток может стать более навязчивым,
чтобы справиться с ним. В то же время подросток может расслабиться и дура¬
читься со своими друзьями или возлюбленным.
На другом конце континуума находятся подростки, которые проявляют лич¬
ностные особенности, характеризующиеся жесткими или ограниченными спо¬
собностями к взаимоотношениям, эмоциональному диапазону, воображению
и т. д. Такие модели часто рассматриваются как формирующиеся расстройства
личности. Подросток, который регулярно вовлекается в антисоциальное пове¬
дение и мало осведомлен или обеспокоен чувствами других людей, относясь
к ним в основном как к вещам, а не к людям, может иметь значительные огра¬
ничения во всех способностях психического функционирования в оси МА и на
этом основании может быть отнесен в категорию личностей, имеющих психо¬
патическую или антисоциальную патологию.
Ниже описаны четыре распространенные модели организации личности.
Их можно рассматривать как общие закономерности вовлечения в окружаю¬
438 ГЛАВА 5

щий мир, упорядоченные от наиболее здорового к более неадаптивному уров¬
ню функционирования.
«Нормальные» формирующиеся паттерны личности (здоровые)
Подростки со здоровыми паттернами демонстрируют целостные формирующие¬
ся организации личности, в которых их биологический «капитал», в том числе уяз¬
вимости, связанные с темпераментом, адаптивно управляются в рамках соответ¬
ствующих развитию отношений с семьями, сверстниками и другими. На каждой
новой стадии развития у подростков появляется все более организованное самоо¬
щущение, включая соответствующие возрасту навыки стрессоустойчивости и эм-
патические, сознательные способы обращения с чувствами к себе и другим. Если
исключить возможность непредвиденных, неконтролируемых неблагоприятных
ситуаций, такие подростки, вероятно, вырастут здоровыми личностями.
Мягко дисфункциональные формирующиеся паттерны личности (невротические)
Подростки с невротическими чертами демонстрируют менее целостную орга¬
низацию формирующейся личности, при которой их биологический «капитал»,
включая уязвимость, связанную с темпераментом, управляется менее адаптивно.
Первичные опекуны таких подростков в их раннем возрасте, вероятно, испыты¬
вали трудности в оказании им помощи в управлении этими конституционными
предрасположенностями. Таким образом, отношения таких подростков с семья¬
ми, сверстниками и другими людьми более обременены проблемами. В отличие
от подростков, имеющих менее проблематичные предрасположенности и/или
более отзывчивых опекунов, данные подростки не управляют различными уров¬
нями развития, описанными выше, так же эффективно. Однако их самоощуще¬
ние и ощущение реальности довольно развиты. По мере развития их адаптивные
механизмы могут проявляться в умеренно жестких защитных шаблонах, а их ре¬
акция на невзгоды может быть несколько дисфункциональной.
Дисфункциональные формирующиеся паттерны личности (пограничные)
Подростки с пограничными формирующимися личностными паттернами де¬
монстрируют уязвимости в тестировании реальности и самоощущении. Такие
проблемы могут проявляться неадекватным обращением с чувствами к себе
и другим. Защитные операции таких подростков могут искажать реальность
(например, их собственные чувства могут восприниматься в других, а не в са¬
мих себе; намерения других могут восприниматься неправильно и т. д.).
Тяжело дисфункциональные формирующиеся паттерны личности (психотические)
Подростки с психотическими формирующимися личностными паттернами
демонстрируют значительные нарушения способности к тестированию реаль¬
ности и формированию самоощущения, что проявляется последовательно неа¬
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 439

декватным обращением с чувствами к себе и другим. Защитные операции таких
подростков препятствуют развитию базовой способности выстраивать взаимо¬
отношения с другими и сепарации от других собственных чувств и желаний.
Формирующиеся подростковые стили личности
Помимо уровня организации клиницисты должны также принимать во вни¬
мание формирующийся стиль личности своих пациентов. Вместо того чтобы
рассматривать эти стили в качестве категориальных диагнозов, клиницистам
более полезно задуматься об относительной степени, в которой каждый паци¬
ент может рассматриваться подходящим под конкретное клиническое описа¬
ние или прототип (см. DeFife et al., 2015b; Haggerty et al., 2016; Westen, Shedler &
Bradley, 2006; Westen, Shedler, Bradley & DeFife, 2012).
В соответствии с системой классификации ПДР-2 осей Р и PC система клас¬
сификации оси РА построена на клинической экспертизе согласно теории и на¬
блюдениям, а также на основе эмпирических исследований. Как сказано в главе 1
об оси Р, стили личности могут быть организованы в рамках эмпирически выде¬
ленных категорий или спектров высшего уровня, «интернализирующих» и «экс-
тернализирующих» (Markon, Krueger & Watson, 2005; Westen et al., 2012). Однако
недавнее первичное исследование, задействовавшее подростковые образцы, рас¬
ширило эти спектры в образцах подростков на основе результатов эмпирическо¬
го исследования до «интернализирующих», «экстернализирующих», «погранич-
но-дисрегулированных» спектров и «обсессивного» характерного стиля (Westen,
DeFife, Malone & DiLallo, 2014) (см. рис. 5.1). Всеохватывающая система спектраль-
ных/характерных стилей может иметь клиническую ценность, помогая клиници¬
стам создавать формулировки и разрабатывать методы лечения.
Ниже приведен обзор стилей личности, привязанных к каждому спектру, ос¬
нованный на клинических наблюдениях, теории и исследованиях. Эти стили
были недавно выявлены Уэстеном (Westen) и его коллегами (2014) в исследова¬
нии личности подростка и вполне согласуются с теми, что были найдены в дру¬
гих образцах взрослых и подростков (см., например, Westen et al., 2003, 2012),
и теми, которые были указаны в первом ПДР (PDM Task Force, 2006). Данные
специфические стили будут дополнительно подтверждены будущими исследо¬
ваниями, однако мы предлагаем их здесь в качестве основы для работы клини¬
цистов, а не окончательной согласованности категорий диагностики личности.
В дополнение к краткому обзору существующей теории и исследований,
привязанных к каждому стилю, мы предоставляем прототип, основанный ра
сводке элементов SWAP-II-A, связанных с каждым стилем, чтобы создать эмпи¬
рическое описание того, как могут выглядеть пациенты с этими стилями лич¬
ности (для нахождения конкретных пунктов SWAP-II-A и корреляций их шкал
клиницисты могут ссылаться на Westen et al., 2014). Чтобы способствовать на¬
правлению мышления клиницистов, мы также предоставляем шкалу «Совпаде¬
ние с описанием» для каждого прототипа, позволяющую сопоставить степень
того, насколько подросток-пациент соответствует этому конкретному прототи¬
пу (см. DeFife, Goldberg & Westen, 2015а; Westen et al., 2006, 2012).
440 ГЛАВА 5

Интернализирующий
спектр
Экстернал тирующий
спектр
Антисоциальный /
1 психопатический
Депрессивный
Шизоидный
Параноидальный
Тревожный —
избегающий
Нарциссический
Пограничный/
дисрегулированный
спектр
Характерный
стиль
Зависимый/
виктимизиро-
ванный
Импульсивный/
Гистрионный
Навязчивый
РИСУНОК 5.1. Эмпирически выделенные спектры и стили личности у подростков.
Воспроизведено с разрешения Westen, DeFife, Malone и DiLallo (2014).
Copyright © 2014 Elsevier.
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 441

Синдромы личности оси РА
Интернализирующий спектр
Депрессивные личности
Когда подростки с депрессивной патологией личности проходят лечение, есть
основания полагать, что они нуждаются в уникальном подходе. В то время
как у подростков с клинической депрессией присутствуют физиологические,
поведенческие и вегетативные симптомы (например, пониженный аппетит,
усталость, хроническая боль, ангедония), подростки с депрессивными лич¬
ностями могут как проявлять, так и не проявлять данные симптомы, тем не
менее они испытывают менее конкретные, но более распространенные труд¬
ности. К счастью, несколько важных теоретических основ предлагают подход,
а также организующую структуру для понимания вариаций депрессивной
личности. Модель Блатта (Blatt, 2004), пожалуй наиболее широко упомина¬
ющаяся, выделяет две основные формы депрессивной характерологии: «ин-
троективная» и «анаклитическая». Интроективная депрессия включает в себя
акцентирование внимания на внутренней дефектности, низкую самооценку
и самокритичные наклонности, а также повсеместное чувство внутренней
«испорченности», «порочности» или необратимого ущерба. Анаклитическая
депрессия имеет более открытый внешний акцент на межличностных отно¬
шениях, подчеркивая темы, связанные с проблемами зависимости, страхами
быть покинутым, чувством пустоты, одиночества и беспомощности. Раннее
исследование Блатта (Blatt) длилось несколько десятилетий и предоставила
убедительные доказательства того, что эти подтипы по-разному реагируют на
клиницистов и терапевтические факторы и что они различаются относитель¬
но роли отношений ранней привязанности. Последующие разграничения
определили, что интроективный тип депрессии является более подходящим
описанием для тех, кто классифицируется как имеющий депрессивную инди¬
видуальность, в то время как анаклитическая динамика может также соответ¬
ствовать диагнозам нарциссического или зависимого расстройства личности
(PDM Task Force, 2006). Основополагающая структура Блатта (Blatt) имеет яв¬
ные значения для понимания развития депрессивных характеристик лично¬
сти у детей и подростков.
Эмпирическое описание
Подростки с характеристиками депрессивной личности часто несчастны, по¬
давлены или унылы. Они постоянно чувствуют себя неполноценными, ущерб¬
ными, никчемными или «неудачниками». Они, как правило, самокритичны,
устанавливают нереалистично высокие планки для себя, а также испытывают
крайне обостренное чувство вины. Напротив, им может быть трудно осознать
или выразить гнев по отношению к другим. Они могут регулярно чувствовать
усталость или недостаток энергии. Эти подростки могут быть склонны чувство¬
442 ГЛАВА 5

вать себя «опустошенными», считая, что жизнь не имеет никакого значения,
и находя мало удовлетворения или наслаждения в собственной деятельности.
Они могут испытывать противоречивые чувства относительно своих приятных
эмоций и достижений, а иногда могут отрицать или подавлять реалистичные
мечты, чтобы защитить себя от разочарования. В некоторых случаях эти под¬
ростки могут иметь глубокое чувство «внутренней испорченности», и может по¬
казаться, что они хотят наказать себя или отказывают себе в удовольствии. Они
также могут быть поглощены мыслями о смерти. В отношениях они могут испы¬
тывать страхи быть отверженными или брошенными.
Совпадение с описанием
5
4
3
2
1
Очень
хорошее
соответствие
Хорошее
соответствие
Значительное
соответствие
(особенности)
Небольшое
соответствие
Малое или
отсутствие
соответствия
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Содействующие паттерны конституции и созревания; возможная генети¬
ческая предрасположенность к депрессии; черты депрессивной личности,
объединяющиеся и консолидирующиеся посредством сложных взаимодей¬
ствий между окружающей средой (включая семью/родителей, травму, шко-
лу/общество), темперамент, стиль привязанности и рост на этапах развития,
охватывающий различные области (т. е. социальные, биологические, психо¬
сексуальные, когнитивные); также рассматривается с точки зрения откло¬
нений от стандартного «шторма и стресса» подросткового эмоционального
и социального взросления.
Центральное напряжение/озабоченностъ: хорошесть/плохость (с сопут¬
ствующими самоатаками); одиночество/родство (и сопутствующее пережи¬
вание потери).
Центральные аффекты: печаль, чувство вины, стыд, негативные самооцен¬
ки, подавленный гнев/ярость.
Характерные патогенные убеждения о самости: «Во мне есть нечто плохое
или несоответствующее», «Кто-то или что-то, что необходимо для благополу¬
чия, безвозвратно потеряно».
Характерные патогенные убеждения о других: «Люди, которые узнают меня
получше, отвергнут меня».
Центральные способы защиты: интроекция, реверсия, идеализация дру¬
гих, обесценивание себя, отрицание, репрессия.
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 443

Реакции на контрперенос и перенос
КОНТРПЕРЕНОС
Клиницисты могут быть вовлечены в процесс отыгрывания, подтверждаю¬
щего патогенетические убеждения пациентов о себе; клиницисты могут чув¬
ствовать себя вынужденными «спасать» пациентов, пытаясь «убедить» их в их
положительных аспектах, а не помогать пациентам более полно исследовать
патогенные самоубеждения; клиницисты могут испытывать отчужденность или
раздражение по отношению к пациентам из-за их ригидной негибкой «укоре¬
ненности» в патогенной самоуверенности и негативных взглядов на социаль¬
ные взаимодействия, несмотря на усилия клиницистов, направленные на то,
чтобы помочь пациентам разработать более гибкий, сбалансированный образ
себя и других; болезненные чувства могут также возникнуть в контексте регули¬
рования суицида л ьности в случаях тяжелой депрессии на фоне депрессивного
личностного стиля.
ПЕРЕНОС
Из-за подавляющего чувства беспомощности и низкой самоэффективности
пациенты могут становиться все более зависимыми от клиницистов, которые
способны дать им чувство самоутверждения своего эго; пациенты могут идеа¬
лизировать клиницистов, особенно в сравнении с их собственной негативной
самооценкой; пациенты могут стать еще более параноидальными, сердитыми
или недоверчивыми к психотерапевтам из-за опровержения или иного оспа¬
ривания сильно устоявшихся отрицательных самоубеждений либо считать
непредвзятое положительное отношение клиницистов «поддельным» или вос¬
принимать как знак того, что клиницистам нельзя доверять как интеллектуаль¬
ным профессионалам (например, «Как доктор Смит может быть таким добрым
ко мне, когда я настолько ужасен? Это, должно быть, фальшь, подделка» или
«Доктор Смит, должно быть, недостаточно опытен, чтобы увидеть, насколько
я дефективен»).
Следующая иллюстрация имеет цель направить клиницистов в их мышле¬
нии относительно клинической картины, выходящей из диагностического про¬
цесса, а также продемонстрировать важность начальной клинической формули¬
ровки в процессе планирования лечения, вмешательства и текущей оценки.
Клиническая иллюстрация
Дорис, привлекательная 17-летняя девушка, была направлена на психологи¬
ческую оценку и психотерапию к семейному врачу спустя год после смерти ее
матери от рака. Дорис, похоже, испытывала затруднения в проработке горя: она
постоянно плакала, отказалась от своей цели поступить в университет и испы¬
тывала трудности, когда оставалась дома в одиночестве. Она также не находила
удовольствия в пляжном волейболе, который раньше был ее любимым хобби,
и хотела бросить свою команду. Отец описал Дорис как тихого и нетребователь¬
ного ребенка, у которого не было тесной дружбы, но который был очень симпа¬
тичен другим. Дорис развивалась в соответствии с ожиданиями, была спокой¬
444 ГЛАВА 5

ным ребенком, но легко уставала и часто простужалась и страдала воспалениями
уха. В школьные годы Дорис, похоже, не чувствовала себя уверенно в школьных
занятиях и не решалась активно участвовать в них, хотя тесты всегда писала
хорошо. Она редко выражала гнев по отношению к своим родителям или свер¬
стникам. Она легко проявляла сострадание и обвиняла себя, ощущая чувство
грусти и стыда, когда вмешивалась в конфликт. Хотя она была улыбчивым ре¬
бенком, ее отец сказал, что в ее взгляде часто читалась меланхолия, а иногда она
делилась с родителями сомнениями по поводу своей ценности и искала их под¬
держки. У Дорис была сестра на 5 лет старше ее, которая всегда была очень дина¬
мичным ребенком и оставляла Дорис в тени. Однако Дорис не жаловалась или
не конкурировала с сестрой; более того, она была счастлива находиться рядом
с ней и часто просила совета и поддержки.
Мать Дорис была карьеристкой, которая много работала и не хотела детей.
Именно отец настоял на том, чтобы завести второго ребенка, пообещав, что ба¬
бушка и тетя помогут в воспитании. Дорис видела свою мать только несколько
часов в день, но (как она упоминала в своих сеансах терапии) она чувствовала,
что, несмотря на это, мать была полна энергии и всегда эмоционально доступна
для нее, и это компенсировало ее отсутствие. Отец Дорис был ее главным опе¬
куном, но он чувствовал, что не может эмоционально сблизиться с дочерью так
же хорошо, как удавалось его жене. Сама Дорис подтвердила это, заявив, что го¬
ворить о проблемах ей всегда было легче с матерью. У родителей были теплые
отношения, они любили друг друга.
Мать впервые заболела, когда Дорис было 13 с половиной лет. И родите¬
ли, и дети были потрясены, и жизнь семьи резко изменилась. Сначала Дорис
старалась не думать об этом и успокаивала себя, надеясь, что мама будет в по¬
рядке. Однако внезапные метастазы после 2 лет ремиссии стали для Дорис же¬
стоким столкновением с реальностью: мать скончалась в течение нескольких
месяцев. Во время болезни матери Дорис стала более подавленной. Она не си¬
дела дома, держалась за своих друзей и своего парня, встречаясь с ними каж¬
дый день после школы и до поздней ночи. Во время терапии она призналась,
что испытывает огромную вину за то, что не оставалась дома с матерью, когда
ее просил отец. Точно так же она признала себя опустошенной и бессильной
перед лицом печали и тоски. После смерти матери жизнь в доме Дорис изме¬
нилась: как отец, так и ее сестра были озабочены продолжением бизнеса ма¬
тери. Сестра Дорис ожидала от нее помощи, надеясь, что девушка будет рабо¬
тать для них несколько часов в неделю, но Дорис чувствовала себя слишком
слабой. Она винила себя в этом чувстве слабости, утверждая, что должна была
быть сильнее и больше помогать своей семье. Спустя несколько месяцев после
смерти матери возлюбленный Дорис, с которым она была очень близка и кото¬
рый был основным источником ее эмоциональной поддержки, ушел к другой
девушке. Дорис в слезах объяснила, что она чувствует себя разбитой и ужасно
одинокой. Ее возлюбленный снова вернулся через 2 месяца, и она простила
его, так как любила его и была благодарна за поддержку в течение столь дли¬
тельного времени. Тем не менее Дорис боялась, что даже после воссоединения
он до конца не определился в выборе, и сильно ревновала к девушке, с кото¬
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 445

рой он когда-то был. Она описала мысли о ревности как преобладающие в ее
разуме и сильно боялась, что ее парень снова вернется к этой девушке (хотя
она понимала иррациональность этой мысли, поскольку он оставил ту девуш¬
ку для того, чтобы вернуться к ней). Постоянное чувство печали Дорис на¬
прягало ее друзей и молодого человека, и она старалась сдерживать себя в их
присутствии, подавляя выражения горя и слезы. Последние 2 месяца, прежде
чем ее направили на консультацию, Дорис все больше чувствовала, что ни на
что не годится, и хотела отказаться от пляжного волейбола и от мечты изучать
диетологию. Она была очень обеспокоена тем, что расстраивала отца своими
проблемами, и чувствовала себя виноватой в этом. Хотя Дорис и думала о по¬
лучении специализированной помощи по психическому здоровью, но не хо¬
тела просить об этом отца, опасаясь, что так причинит ему еще большие не¬
приятности. Поэтому она почувствовала большое облегчение, когда отец сам
предложил это.
Во время сеансов терапии Дорис сразу же почувствовала эмоциональную
привязанность и доверие к своему терапевту и открыто и точно рассказывала
о своих эмоциональных переживаниях. Она была очень заинтересована в иссле¬
довании собственного внутреннего мира, однако иногда выражала страх по по¬
воду того, что она слишком слаба, чтобы перенести боль, которая была высво¬
бождена благодаря терапевтическому процессу. Терапевт чувствовал симпатию
к Дорис и обнаружил, что с ней будет легко установить теплую привязанность
и хорошее терапевтическое взаимоотношение.
Оценка случая
Оценивая случай Дорис, мы для начала характеризуем уровень психического
функционирования, опираясь на клинические наблюдения для каждой способно¬
сти оси МА. Затем мы определяем первичный формирующийся стиль личности.
КОГНИТИВНЫЕ И АФФЕКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ
1 Способность к регуляции, вниманию и научению: хорошие общие и тонкие
моторные навыки; хорошая способность к концентрированию и обучению в не
стрессовых ситуациях.
?. Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов: широ¬
кий спектр эмоций, но мало обращений к чувству гнева. Богатая способность
эмоционального выражения и коммуникации.
v Способность к ментализации и рефлексивному функционированию: сильная
способность к рефлексивному функционированию и эмпатии.
ИДЕНТИЧНОСТЬ И ОТНОШЕНИЯ
4 Способность к дифференциации и интеграции (идентичность): хорошая
способность к ментальным репрезентациям себя и окружающих, а также к диф¬
ференциации этих представлений. Неопределенность в условиях стресса между
желанием исполнения фантазий и реальностью, как в случае болезни ее матери
(убеждение, что мать будет в порядке).
446 ГЛАВА 5

s Способность к отношениям и близости: близкие отношения с родителями
(и особенно умершей матерью) и сестрой. Тесные отношения со сверстниками,
которые, как она чувствует, поддерживают и ценят ее. Страх прекращения ро¬
мантических отношений в условиях стресса после смерти матери.
& Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта: частые
нарушения в регулировании самооценки, сопровождаемые сомнениями в соб¬
ственной ценности и чувством слабости. Ищет помощи в регулировании само¬
оценки в окружающей среде.
ЗАЩИТА И КОПИНГ
7. Способность контролировать и регулировать импульсы: устанавливает
строгий контроль над аффектами, особенно агрессивными импульсами. Чув¬
ства печали и отчаяния подрывают ее способности к регулированию.
в Способность к защитному функционированию: обращение гнева в себя,
репрессия, избегание, идеализация других. Тестирование реальности слегка
затрудняется в условиях чрезвычайно стрессовых обстоятельств (таких, как бо¬
лезнь матери).
9 Способность к адаптации, резилентности и стабильности: хотя Дорис об¬
ладает хорошей способностью к рефлексивной функции и надежными внутрен¬
ними репрезентациями, она часто чувствует себя бессильной и недостаточно
способной для того, чтобы справиться со стрессовыми ситуациями.
САМОСОЗНАНИЕ И CAMOHАПРАВЛЕННОСТЬ
ю. Способность к самонаблюдению (психологическая разумность): любопытство
в отношении собственного внешнего и внутреннего мира. Хорошая способ¬
ность к размышлению о себе и эмоциях других, а также о межличностных отно¬
шениях.
п Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы:
устанавливает для себя жесткие требования и проявляет нетерпимость к соб¬
ственным ощущаемым слабостям и потребностям. Легко поддается чувству соб¬
ственной ущербности и вины.
12. Способность к осмысленности и целеустремленности: имеет развитое чув¬
ство предназначения и цели, которое несколько нарушилось из-за депрессивно¬
го переживания и потери.
Уровень функционирования: невротический.
Первичный стиль личности: депрессивный.
Тревожно-избегающие личности
Корни организации тревожно-избегающей личности тесно связаны с важны¬
ми аспектами раннего родительского ухода и индивидуальными различия¬
ми в темпераменте. В частности, такие характеристики темперамента, как за¬
стенчивость, боязливость, преувеличенная или выраженная реакция испуга,
плаксивость и социальное отчуждение, являются ранними предшественни¬
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 447

ками стиля личности, описываемого как избегающий или тревожный. Неу¬
дивительно, что эти характеристики личности часто развиваются в контексте,
где один или оба родителя демонстрируют сходную совокупность тревож-
но-избегающих черт личности. Таким образом, ребенок, которого Томас, Чесс
и Берч (Thomas, Chess and Birch, 1968) могли бы классифицировать как «мед¬
ленно разогревающегося», может с большей вероятностью жить в семейной
среде, структурированной, по крайней мере частично, попытками (1) контей-
нировать и справляться с межличностной тревогой и с общими для младен¬
ца и его опекуна тормозящими ограничениями, (2) создать социальную дис¬
танцию от лиц, не являющихся членами семьи, (3) ограничить воздействие
последствий социальной неловкости или внушающих страх взаимодействий
и (4) управлять опасениями сепарации и индивидуализации. В подобной се¬
мейной среде ребенок начинает развивать и интернализировать рабочие
модели или репрезентации себя и других (Bowlby, 1969, 1988) или «интерна-
лизованные отношения» (Loewald, 1962), которые не только определят возни¬
кающие у ребенка чувства самости и окружающего мира, но также будут вли¬
ять на траекторию развития в различных сферах. В частности, эти внутренние
рабочие модели будут предсказывать степень (1) допустимой или неприемле¬
мой эмоциональной дистанции или близости к другому, (2) в которой другие
воспринимаются как превосходящие и устрашающие против не представляю¬
щих опасность и успокаивающих, (3) внутреннего чувства неполноценности
или некомпетентности и (4) при котором индивид избегает социальных вза¬
имодействий или ситуаций из-за боязни опозориться. Внутренние рабочие
модели также влияют на то, как человека воспринимают другие, а также зача¬
стую на степень, в которой индивид неверно воспринимает себя предметом
преследования или насмешек. Подавляющая характерологическая тревога,
связанная с чувством бессилия, интенсивной боязливостью, социальным изо¬
лированием и неэффективностью, может привести к развитию и использова¬
нию примитивных стратегий психологической защиты, направленных на то,
чтобы сильная тревога не овладела индивидом полностью. К сожалению, эти
защиты часто неэффективны, что приводит к ощущению «свободно плаваю¬
щей тревожности», образующей ядро такой структуры личности.
Опасения аннигиляции, сигналы о межличностной опасности и сепарацион-
ная тревога (т. е. страх, связанный с потерей межличностного объекта), а также
страх перед дезинтеграцией или фрагментацией доминируют над развива¬
ющейся личностью. Более того, большинство детей и подростков с чертами
тревожно-избегающей личности часто воспитывались родителями, которые,
будучи неспособными справиться со своими собственными страхами и трево¬
жностью, неадекватно контейнировали эмоции своих детей или обеспечивали
ненадежную основу для их развития. Таким образом, дети с характеристиками
тревожно-избегающей личности, как правило, страдают от серьезной нехват¬
ки способностей, необходимых для преодоления стресса, что приводит к се¬
рьезным осложнениям аффективной регуляции и другим сопровождающим
соматическим и физиологическим жалобам. Уже в дошкольных учреждениях
проявления данных характеристик могут привести к таким последствиям, как
448 ГЛАВА 5

страх посещения школы, пренебрежение сверстниками, социальная изоля¬
ция, гиперчувствительность к стимулам окружающей среды, социальная от¬
чужденность и выраженная ингибиция. В процессе развития, когда ядро этой
темпераментной предрасположенности становится консолидированным, ин¬
дивид может все больше избегать людей и социальных ситуаций до тех пор,
пока не будет существенным образом изолирован в межличностном мире сво¬
его собственного создания. Кроме того, возникает порочный круг: социально
избегающее поведение становится негативно подкрепляющим, обеспечивая
все большую степень избегания и все меньше возможностей для формирова¬
ния новых объектных отношений и репрезентаций. Социальный страх и тре¬
вожность становятся организационными составляющими стабилизирующей
структуры характера по причине того, что у ребенка с развивающейся орга¬
низацией личности такого рода мало возможностей для того, чтобы опровер¬
гнуть растущее ощущение себя как некомпетентного и хрупкого, а мира — как
опасного и ненадежного.
Дети-избегатели могут взаимодействовать и выражать себя достаточно хо¬
рошо в условиях безопасной, комфортной, хорошо известной им окружающей
среды, такой как собственный дом или дом родственников. На адаптивном кон¬
це континуума подростки с данным паттерном могут быть очень нежными, ми¬
лыми, чуткими, внимательными и креативными, имеющими несколько близких
друзей и возможность преследовать и углублять интересы. На дезадаптивном
конце континуума дети могут эмоционально и интеллектуально ограничивать
себя до такой степени, что станут избегать или отказываться от многих ожидае¬
мых по возрасту активностей в школе и со сверстниками.
Эмпирическое описание
Подростки с тревожно-избегающим стилем личности испытывают высокий
уровень тревожности и склонны быть робкими и застенчивыми в социальных
ситуациях. Следовательно, боязнь чувства униженности и смущения часто за¬
ставляют их избегать социальных ситуаций, и они больше сосредоточены на
том, чтобы избежать страхов или вреда, чем преследовать собственные желания.
Некоторые из них могут довольно жестко придерживаться определенного ре¬
жима для того, чтобы избежать чувства тревоги, а сепарация от родителей или
опекунов может доставлять особые сложности. В межличностном плане они, как
правило, пассивны, ненавязчивы и чрезмерно послушны авторитету. Они мо¬
гут испытывать недостаток социальных навыков, производя впечатление неу¬
клюжих или неуместных. Эти подростки могут быть подавлены и ограниченны
в выражении своих желаний или импульсов. У них могут возникать проблемы
при принятии решений, склонность к руминированию и повторяющимся об-
сессивным мыслям. Некоторые подростки, соответствующие этому профилю,
могут испытывать панические атаки, соматические симптомы в ответ на стресс
или преувеличенные страхи при заражении какими-либо заболеваниями. Нако¬
нец, некоторые из них могут быть излишне напуганы сексуальностью и ассоци¬
ировать ее с опасностью.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У ПОДРОСТКОВ. ОСЬ РА 449

Совпадение с описанием
5
4
3
2
1
Очень
хорошее
соответствие
Хорошее
соответствие
Значительное
соответствие
(особенности)
Небольшое
соответствие
Малое или
отсутствие
соответствия
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Содействующие паттерны конституции и созревания: возможный тре¬
вожный или робкий характер/темперамент (т.е. медленность разогрева); на¬
следственная предрасположенность к тревожности или робости.
Центральное напряжение/озабоченностъ: безопасность/опасность.
Центральные аффекты: страх, тревожность, стыд, смущение, чувство ви¬
ны, замешательство.
Характерные патогенные убеждения о самости: «Я в постоянной опасно¬
сти, мне нужно как-то ускользнуть», «В любой момент может произойти что-
то катастрофическое», «Я не должен быть отделен от моего воспитателя».
Характерные патогенные убеждения о других: «Другие являются источни¬
ками либо невообразимых опасностей, либо магической защиты», «Другие
могут создавать ситуации, которые могут вызвать у меня унижение, стыд
или смущение».
Центральные способы защиты: символизация, вымещение, избегание,
рационализация; общие тревоги могут скрывать более расстраиваю¬
щие специфические тревоги (т. е. тревожность может служить защитной
функцией).
Реакции на контрперенос и перенос
КОНТРПЕРЕНОС
Клиницисты могут непреднамеренно пытаться спасти пациентов, пытаясь
убедить их в том, что степень их страха и беспокойства несоразмерна реальным
жизненным событиям; терапевты могут также пытаться противостоять искажен¬
ным мыслительным процессам пациентов; из-за ожиданий пациентов, парано¬
идальных страхов и тревоги терапевты могут непреднамеренно быть вовлечены
в отыгрывания, которые приводят к тому, что пациенты фактически становятся
(или воспринимают себя) более смущенными, пристыженными, обеспокоен¬
ными и так далее; клиницисты затем начинают чувствовать себя все более ответ¬
ственными за пациентов и бессознательно действовать, пытаясь избежать ухуд¬
шения или не сделаться причиной беспокойства пациентов.
450 ГЛАВА 5

ПЕРЕНОС
Клиницисты могут быть идеализированы и рассматриваться как «спасители»
или источники безопасности. Проблемы зависимости могут стать заметными
в лечении; и наоборот, параноидальные страхи могут проецироваться на вра¬
чей, что приводит к тому, что пациенты не доверяют клиницистам и становятся
более подавленными или резистентными; от пациентов можно ожидать прояв¬
ления чувств замешательства, стыда или иного неудобства из-за социального
характера взаимодействий с терапевтами; из-за сепарационной тревожности
пациенты могут испытывать беспокойство, связанное с сепарацией от тера¬
певтов (в конце сеансов, во время каникул и т. д.).
Шизоидные личности
Шизоидные подростки имеют тенденцию к отчуждению от социальных отно¬
шений и имеют довольно ограниченный диапазон выражения эмоций в меж¬
личностных отношениях, хотя они также могут жаждать взаимоотношений.
Они, как кажется, очень активно избегают социальных взаимодействий и мо¬
гут восприниматься другими как «одиночки». У них мало или вовсе нет друзей,
в отличие от замкнутых и зажатых детей, которые могут быть располагающими
и популярными. Из-за сильного ингибирования или отсутствия социальных
навыков шизоидные дети не способны взаимодействовать с другими спон¬
танно. Они могут утверждать, что другие причиняют им вред, когда их спра¬
шивают о причине их отстраненности. Опираясь на клинический опыт, мож¬
но утверждать, что они, возможно, приобрели страх того, что их потребность
в любви будет иметь негативные последствия.
Шизоидная модель представляет собой континуум, который варьирует боль¬
ше, чем в других структурах личности, от мягкого или невротического нарушения
до тяжелых психотических расстройств. Обладающие нестандартным темпера¬
ментом как чересчур стимулированные и гиперактивные (McWilliams, 2011) дети
и подростки с такой личностью рано или поздно понимают, что они как-то отли¬
чаются от остальных, и впоследствии стремительно изолируют или отделяют себя
от других. На «умеренно выраженном» конце континуума индивидуумы кажутся
безразличными к другим, отстраненными и не заинтересованными в построении
и поддержании взаимоотношений. На «крайне выраженном» конце их отстра¬
ненность от социального мира объясняется меньшим равнодушием и большей
вовлеченностью в активную фантазийную жизнь, потерей связи с реальностью
и последующим необычным поведением и восприятием. Эта категория, как пра¬
вило, не имеет защитных способностей для поддержания внутренней целостно¬
сти и связности, как если бы между ними и другими людьми не было разделений,
что делает их не способными противостоять дисрегуляции внешними стимула¬
ми. Эти индивиды, будучи диффузными сами по себе, становятся более дезорга¬
низованными при тесном контакте с другими, так как страх поглощения, анни¬
гиляции и других форм уязвимости пронизывают их существование. На любом
из концов спектра одиночество оценивается как первичная защитная стратегия,
которая позволяет человеку проецировать невыносимые ощущения «голода объ¬
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 451

екта» или «голода, порожденного любовью» (Fairbairn, 1952; McWilliams, 2011),
«наружу» на других. Шизоидный индивид уходит и теряется в фантазиях, прояв¬
ляя стойкий отказ и противопоставление внешнему миру. Учитывая, что люди
с таким типом личности предпочитают уединенный статус и кажутся не заинте¬
ресованными в отношениях с другими, существует устоявшееся мнение о том,
что им не хватает банального человеческого желания и необходимости в близких
привязанностях. Однако современная литература предполагает, что некоторые
шизоидные личности стремятся к близости и социальной связи, как и большин¬
ство остальных людей (Shedler & Westen, 2004).
Помимо физического изолирования от других эти люди изолированы уни¬
кальностью своих мыслей, идей и восприятия мира. Будучи высокочувстви¬
тельными и остро реагирующими на социальные стимулы, они, как прави¬
ло, реагируют на них, уходя в себя и создавая собственные миры. Существует
литература, позволяющая предположить, что как и недостаточно теплый,
безэмоциональный и отстраненный, так и властный и удушающий стили вос¬
питания связаны с развитием шизоидных личностных качеств. Однако важно
отметить, что существует эквифинальность, в которой один из вышеупомяну¬
тых стилей воспитания в равной степени приводит к подавляющей внутренней
потребности дистанцироваться от других настолько, насколько это возможно.
Напротив, цели шизоидных людей с различными родительскими стилями вос¬
питания могут быть разными. В то время как ребенок властного родителя снеда¬
ем страхами поглощения или контроля, ребенок отстраненной матери больше
всего озабочен избежанием психического контакта с собственным подавляю¬
щим желанием и стремлением к заботе и близости. Более того, интенсивный
отказ и неудовлетворенные потребности в зависимости приводят к использова¬
нию защитных стратегий, таких как проекция и отрицание, которые позволя¬
ют этим сильным чувствам как бы быть помещенными за границы своего «я».
Когда такие индивиды чувствуют боязнь или подавленность, в качестве основ¬
ной стратегии они используют скрывание — в форме физического уединения
или в собственных фантазиях (McWilliams, 2011). Важно также отметить, что
особенно в детстве шизоидные черты личности могут быть трудно отличимы от
расстройств аутистического спектра. Учитывая, что обе патологии характеризу¬
ются социальными особенностями, странным поведением, изоляцией и очевид¬
ным отсутствием интереса к межличностным взаимоотношениям, с этой точки
зрения дети и подростки с шизоидными личностными чертами могут вести себя
и выглядеть схожими с теми, кто имеет «высокофункциональный» аутизм.
Эмпирическое описание
Подростки с шизоидным личностным стилем не обладают социальными на¬
выками и склонны быть социально неловкими. Им не хватает близкой дружбы,
и, как правило, сверстники их игнорируют или избегают. Их внешний вид или
манеры могут казаться странными или своеобразными (например, в уходе за
собой или при визуальном контакте). У них может быть ограниченный диапа¬
зон эмоций, а также могут проявляться эмоциональное отстранение от других
452 ГЛАВА 5

людей или безразличие. Они часто чувствуют себя изгоями или аутсайдера¬
ми, а также могут стать объектом издевок или дразнения. Такие подростки мо¬
гут казаться младше своего возраста и мыслить чрезмерно вещно, конкретно.
Их описания важных в жизни людей могут казаться двумерными, и они могут
испытывать трудности с пониманием поведения других людей. Некоторые из
этих подростков могут использовать рациональные процессы, которые кажут¬
ся странными или идиосинкратическими (например, произвольные выводы),
а также скучными для других (например, беспрестанные и бессвязные разгово¬
ры без каких-либо проявлений чувств).
Совпадение с описанием
5
4
3
2
1
Очень
хорошее
соответствие
Хорошее
соответствие
Значительное
соответствие
(особенности)
Небольшое
соответствие
Малое или
отсутствие
соответствия
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Содействующие паттерны конституции и созревания: высокочувстви¬
тельный, застенчивый, склонный к перевозбуждению, странному мышле¬
нию и поведению; потенциальный риск психоза.
Центральное напряжение/озабоченностъ: боязнь близости / стремление
к близости.
Центральные аффекты: общая эмоциональная боль при чрезмерной сти¬
муляции; преобладающие эмоции и аннигиляционные страхи, которые
должны быть подавлены.
Характерные патогенные убеждения о самости: «Зависимость и любовь
опасны».
Характерные патогенные убеждения о других: «Социальный мир опасен
и угрожает моим границам», «Социальный мир опасен поглощением».
Центральные способы защиты: Отчуждение как физическое, так и в фанта¬
зиях и идиосинкратических зацикливаниях.
Реакции на контрперенос и перенос
КОНТРПЕРЕНОС
Клиницисты могут стать опекающими по отношению к пациентам, чтобы
«защитить» их, успокоить их тревоги и ограничить влияние социальных нару¬
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 453

шений на их повседневную жизнь; клиницисты могут испытывать трудности
в поиске верного соотношения близости и отдаленности в терапии, которое
позволит развивать взаимоотношения и надеяться на их построение, но также
позволит избежать возникновения или усиления у пациентов страхов, связан¬
ных с поглощением или вторжением; клиницисты могут испытывать соблазн
заставить пациентов «открыться» и позволить проникнуть в их интрапсихиче-
ские миры до того, как они будут готовы это сделать; клиницисты могут бессоз¬
нательно начать рассматривать пациентов как представителей «интересного ви¬
да» (McWilliams, 2011, р. 207), а не просто как обычных людей, из-за структуры
характера пациентов.
ПЕРЕНОС
Пациенты могут испытывать трудности в понимании поведения клини¬
цистов, а также своего собственного; они могут не знать, каким образом отно¬
ситься к клиницистам в терапии; пациенты могут «испытывать» клиницистов,
чтобы посмотреть, будут ли они реагировать на странные или провокационные
сообщения и поведение таким же образом, как и другие люди в жизни пациен¬
та; они надеются, что врачи по-прежнему будут заинтересованы и попытаются
им помочь, несмотря на их странные, непредсказуемые и необычные способы
существования и взаимодействия; пациенты могут потратить слишком много
времени, чтобы «научиться» разговаривать с клиницистами, потому что они ис¬
пытывают чувство страха, потери, пустоты и разъединения на ранних стадиях
терапии (McWilliams, 2011).
Экстернализирующий спектр
Психопатическо-антисоциальные личности
Подростки со значительными социопатическими или психопатическими склон¬
ностями демонстрируют некоторую степень пренебрежения и нарушения прав
по отношению к другим людям и отличаются неискренностью и отсутствием
раскаяния. Существует убеждение, что люди с темпераментом, характеризую¬
щимся чрезмерной агрессией в младенчестве и раннем детстве, предрасполо¬
жены к развитию антиобщественных или психопатических свойств. Люди с ан¬
тисоциальными наклонностями или психопатией также имеют более высокий
порог для получения острых ощущений и сенсорной стимуляции, чем другие,
и часто подвергались депривации, пренебрежению или насилию на протяже¬
нии детства. Подобно детям, у которых развиваются нарциссические личности
(и здесь есть значительное совпадение), те, у кого имеются психопатические
наклонности, часто были чрезмерно избалованными в детстве, получая матери¬
альные блага, но лишаясь при этом эмоциональной заботы (McWilliams, 2011).
Поскольку чувство всемогущего контроля служит основной защитной стра¬
тегией для людей с психопатологией (McWilliams, 2011), такие люди склонны
чувствовать себя наиболее мощными и сильными при изобретении и реализа¬
ции стратегий, нацеленных на получение контроля и преимущества над дру¬
454 ГЛАВА 5

гими. Такое поведение проявляется уже в начальной школе, и проблема за¬
ключается в определении степени, в которой существует первазивная нехватка
сопереживания и личностного расположения к другим. По сути, существует
ограниченная способность к привязанности и взаимосвязи между собой и дру¬
гими и восприятием.
Как и большинство других личностных моделей, психопатия существует на
континууме, при этом у людей с низкой функциональностью возникают проб¬
лемы с мышлением, плохим тестированием реальности, ограниченной внутрен¬
ней интеграцией, а также существует большая вероятность проявления серьез¬
ного, опасного и агрессивного поведения (включая вооруженное ограбление,
изнасилование, убийство или другие действия, которые задевают права и чув¬
ства других). На более высокофункциональном конце спектра люди с психопа¬
тическими чертами могут скрывать свои жестокие, принудительные намерения
лучше других, часто маскируя свое нарциссическое равнодушие и используя
свой интеллект для того, чтобы перехитрить и манипулировать другими. Зача¬
стую такие индивиды способны строить «дружеские отношения» и добиваться
больших успехов в академической или профессиональной карьере, а также до¬
стигать значительного положения в обществе.
Исторически сложилось и широко распространилось убеждение, что люди
с психопатией неизлечимы, но в последнее время появляется все больше до¬
казательств того, что некоторые подходы к лечению могут преобразовывать
проблемы отношений, эмпатические чувства и поведение людей. Бэйтман
и Фонаги (Bateman и Fonagy 2004, 2008, 2013) и их коллеги начали исследовать
эффективность терапии на основе ментализации в лечении антисоциальной
личности. Модель предполагает, что этим людям не хватает способности пони¬
мать свои собственные внутренние миры; им сложно встать «на чужое место»,
и, таким образом, они лишены способности понимать внутренние состояния
других людей или считывать и воспринимать определенные эмоции других
(например, что настораживает больше всего, то есть страх). В качестве альтер¬
нативы эти люди могут понимать эмоциональные состояния других людей на
когнитивном (но не эмоциональном) уровне и часто использовать эти знания
для принуждения, манипулирования или иного контроля над другими. Таким
образом, лечение антиобщественной личности фокусируется на усилении
ее ментализационных способностей, в том числе на формировании эмпатии
и правильном восприятии перспективы других. Кроме того, поскольку люди
с психопатологией, по-видимому, испытывают особые эмоциональные ощу¬
щения («маниакальная радость или слепая ярость», McWilliams, 2011, р. 160),
терапия, основанная на ментализации, может фокусироваться на выявлении
и формулировании более широкого спектра эмоциональных состояний у лич¬
ностей с психопатологией.
Эмпирическое описание
Подростки, которые соответствуют этому прототипу, склонны демонстри¬
ровать безрассудное пренебрежение правами, собственностью или безопасно¬
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 455

стью других. Они испытывают слабые угрызения совести, причиняя вред или
нанося травмы, и могут регулярно пользоваться другими ради собственного
преимущества.
Эти подростки склонны быть мятежными и непокорными авторитетным фи¬
гурам. Они могут быть лживыми, склонными манипулировать, могут обладать
недостаточной эмпатией, казаться не способными или не желающими реагиро¬
вать на чужие чувства.
Они могут быть невосприимчивыми к последствиям, проявляя тенденцию
действовать импульсивно, быть ненадежными и упрекать других за их недостат¬
ки или обстоятельства. Они, как правило, ищут острых ощущений, совершают
преступления или иные противоправные действия, злоупотребляют алкоголем
и наркотиками.
Некоторые из этих подростков могут быть склонны к насилию или получать
удовольствие от собственной агрессивности и от того, что их воспринимают как
«плохих» или «жестких». Они способны доминировать и запугивать своих близ¬
ких. Они могут неоднократно пытаться убедить других в том, что намерены из¬
мениться, но затем снова вернуться к дезадаптивному поведению.
Совпадение с описанием
5
4
3
2
1
Очень
хорошее
соответствие
Хорошее
соответствие
Значительное
соответствие
(особенности)
Небольшое
соответствие
Малое или
отсутствие
соответствия
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Содействующие паттерны конституции и созревания: генетическая уяз¬
вимость, возможная врожденная агрессивность, раннее подвергание наси¬
лию и травме, высокий порог эмоциональной стимуляции.
Центральное напряжение/озабоченность: инструментальная реляционная
и физическая агрессия, боязнь быть под контролем.
Центральные аффекты: ярость, зависть.
Характерные патогенные убеждения о самости: «Я могу делать все, что по¬
желаю».
Характерные патогенные убеждения о других: «Никому нельзя доверять»,
«Каждый человек — эгоистичный, манипулирующий, бесчестный и/или сла¬
бый».
Центральные способы защиты: достижение безграничного контроля над
окружающими.
456 ГЛАВА 5

Реакции на контрперенос и перенос
КОНТРПЕРЕНОС
Клиницисты могут быть обольщены и положительно реагировать на обая¬
тельных пациентов и могут быть вовлечены в действия «в обход правил», под¬
держивая пациентов нетипичным способом или доводя дело до размытия гра¬
ниц; осознав планы и стратегии пациентов, клиницисты могут ощущать себя
бессильными, боязливыми или сопротивляться отличающейся от прежней ди¬
намике взаимоотношений; презрение, нравственное возмущение, ненависть
и враждебность — распространенные реакции у клиницистов, стоит им осо¬
знать, до какой степени у пациентов отсутствуют искренность, эмоции и со¬
чувствие (McWilliams, 2011); клиницисты могут развить негативные чувства по
отношению к пациентам, которые, как ни странно, отражают неспособность
пациентов проявить заботу (и чувство эмпатии) в отношении терапевта; клини¬
цисты могут чувствовать себя обезоруженными, контролируемыми и напуган¬
ными собственными пациентами из-за воздействия на них патологических черт
личности, таких как холодность, бесчувствие и безразличие).
ПЕРЕНОС
Пациенты могут проецировать свой «инстинкт хищника» на своих тера¬
певтов, так как терапевты рассматриваются как средство для извлечения личной
выгоды или для достижения иных эгоистичных целей; пациенты могут быть
чрезвычайно очаровательными с клиницистами с целью получения вторичных
выгод, очевидных или неочевидных для врача; пациенты, не имеющие опыта
эмоций и любви, могут прилагать усилия, чтобы выяснить точку зрения и обре¬
сти смысл в представлениях и поведении клиницистов (например, ими движет
доброта, безусловное положительное отношение).
Следующая иллюстрация имеет целью помочь клиницистам в составлении
клинической картины, развивающейся из диагностического процесса, а также
продемонстрировать важность начальной клинической формулировки в про¬
цессе планирования лечения, вмешательства и текущей оценки.
Клиническая иллюстрация
Тому было 13 лет, когда его мать и отчим направили его на диагностику
и лечение после нескольких правонарушений, а также из-за плохой успевае¬
мости в школе за последние два года. В возрасте 12 лет Том начал проводить
время со взрослыми подростками, которые занимались торговлей наркотика¬
ми и оружием. В момент обращения за помощью Том принимал участие в ак¬
тах школьного вандализма и курил в компании сверстников. Кроме того, он
неоднократно крал деньги у своего отчима, матери и старшей сестры. После
того как его ловили на воровстве, он всегда говорил, что сожалеет, и извинял¬
ся; однако и мать, и отчим полагали, что извинялся он, чтобы избежать гнева
и наказания, а не из-за истинного раскаяния. Он, судя по всему, не испытывал
чувства вины из-за кражи и снова шел на воровство, когда карманных денег
не хватало на удовлетворение своих потребностей. Он, казалось, не заботил¬
формирукнциеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 457

ся о последствиях своих действий и не проявлял заметного сострадания, да¬
же когда его сестра или мать плакали, обнаружив очередную пропажу. На все
претензии матери он отвечал, что не боится наказания, и демонстрировал
эмоционально плоскую, жесткую позицию. Однако иногда он проявлял неж¬
ность, помогая отчиму починить лодку (это основное увлечение отчима) или
убираясь в доме, чтобы удивить вернувшуюся с работы мать. На семейных
прогулках Том всегда стремился быть аккуратным и хорошо одетым и вежли¬
во вел себя с окружающими людьми. Он идентифицировался с высоким ста¬
тусом своего отчима. Эти две противоречивые стороны его личности озадачи¬
ли остальных членов семьи, им было сложно понять, кто он и как они должны
относиться к нему. Годы детства Тома были очень травматическими. Его мать,
молодая незрелая женщина, которая уже чувствовала себя подавленной после
рождения дочери (на 3 года старше Тома), не хотела другого ребенка. Отец То¬
ма, который работал в правительстве, описывался как человек с тяжелым тем¬
пераментом и склонностью к аддикциям (алкоголь и азартные игры). Кроме
того, он не стремился заботиться о детях. Пара начала испытывать трудности
еще до рождения Тома, теперь же отношения между супругами ухудшились,
и они постоянно ссорились. Мать описала Тома как очень спокойного ребен¬
ка, который ничего не просил. Она же, напротив, была требовательна к нему,
добивалась, чтобы он как можно раньше начал ходить, и с 15 месяцев приуча¬
ла к горшку. Убежденная, что должна воспитать в своих детях независимость
и решительность, она не стремилась их обнять, когда они плакали. Когда То¬
му исполнилось 20 месяцев, его бабушка со стороны матери внезапно умерла.
Мать Тома долго горевала и была эмоционально недоступна для своих детей.
В то же время отец Тома начал проводить дни вдали от дома; несколько меся¬
цев спустя, когда Тому исполнилось 2 года, он ушел из семьи. В дальнейшем он
не общался со своими детьми. Мать Тома с прискорбием узнала, что муж тра¬
тил большие средства на азартные игры, переводя их с кредитных карт, и что
она осталась с большими долгами. Семье пришлось столкнуться с крайней
нищетой, нехваткой еды и отсутствием стабильного места для жизни. В связи
с этим мать Тома решила устроиться на две работы, а дети во время ее отсут¬
ствия оставались на попечении ее отца-инвалида. Том испытывал серьезный
эмоциональный дефицит с 2 до 9 лет, когда мать отсутствовала, а сестра (ко¬
торая в основном и заботилась о нем) любила его пугать после наступления
темноты. Сам Том со смехом сообщил на сеансе терапии, что, когда он был
маленький, он по нескольку часов мог прятаться под одеялом от страха, пока
мать не возвращалась домой. В последующие годы он пытался самостоятельно
преодолеть свои страхи и «закалиться», пересматривая фильмы, которые его
пугали в прошлом, например «Пилу».
Многое изменилось для семьи, когда Тому было около 9 лет: его мать сно¬
ва вышла замуж, и они переехали в новый дом обеспеченного супруга. Се¬
мья больше не испытывала финансовых трудностей, и мать Тома перестала
много работать и начала проводить больше времени с детьми. Том сменял
школы, но одноклассники в новой школе издевались над ним. Поначалу Том
был стеснительным и спокойным, но несколько месяцев спустя его поведе¬
458 ГЛАВА 5

ние в школе изменилось: он стал создавать проблемы во время уроков и зате¬
вать драки с одноклассниками. Он также вступил в соревнование со старши¬
ми детьми, увлекшись экстремальным катанием на велосипеде и прогуливая
школу. После инцидентов с кражами его мать начала думать, что Том похож
на своего отца; Том казался раздраженным, но в то же время гордым, когда
слышал упреки матери.
Том неохотно соглашался присутствовать на диагностических сеансах, гово¬
ря, что он обещал «быть хорошим», и жалуясь, что родители наказывают его, на¬
правляя к специалистам по психическому здоровью. У него было пустое, невы¬
разительное лицо, и он не стремился к эмоциональному контакту, хотя хорошо
кооперировал при тестировании; он говорил о себе и своей семье в основном
в эмоционально плоской и поверхностной манере. Психологическое тестирова¬
ние выявило страхи перед лишением, утратой, одиночеством, переживаниями
и болью, против которых он защищался путем избегания, отстранения, проеци¬
рования и истерик. Казалось, что потребность Тома чувствовать себя адекватно
сильно оттолкнула его от его болезненного внутреннего мира и, таким образом,
усилила его чувства лишения и внутренней пустоты. Предварительная оценка
школьным психологом показала средний уровень интеллекта и отсутствие осо¬
бых трудностей в обучении. Однако у него были трудности с длительным фо¬
кусированием внимания, особенно когда это было необходимо для решения
проблем; он легко отказывался от своих целей, так как терял мотивацию, когда
сталкивался с чем-то трудным и требующим усилий.
На терапевтических сеансах Том говорил о своей потребности быть популяр¬
ным в школе, проявляя «жесткость», за которую его все уважали бы или боялись.
Его отношения со сверстниками, казалось, были поверхностными, он сконцен¬
трировался на том, чтобы впечатлить других трюками и крутостью. Он также не
любил обсуждать с одноклассниками школьные уроки или проблемы другого
рода, так как считал эти темы «скучными». Он много рассказывал своему тера¬
певту об опыте финансовых лишений, когда он был ребенком, и о нынешних
импульсивных потребностях приобрести какую-либо вещь.
В терапии позиция Тома колебалась от одной сессии к другой. Иногда он был
счастлив находиться с терапевтом и пытался очаровать ее, говоря о своих навы¬
ках в спорте и велосипедных трюках или демонстрируя свою силу или отсут¬
ствие страха в отношении угрозы наказания или опасности. Он также выразил
желание стать кем-то особенным, что заставило бы его и его родителей гордить¬
ся им, хотя у него не было четкого плана, как этого достичь. В такие моменты
психотерапевт ощущала эмоциональный контакт с Томом, который при описа¬
нии инцидентов прошлого позволял некоторым своим болезненным чувствам
выходить на первый план (например, кошмарные сны, которые ему снились,
или фильмы, которые его пугали). На других сеансах, особенно после споров
с матерью, он становился холодным и эмоционально отстраненным, требуя
прекратить терапию, утверждая, что чувствует себя очень хорошо и не нуждает¬
ся в изменении. В такие минуты Том казался недоступным; терапевт чувствова¬
ла, что они будто уперлись в кирпичную стену, и испытывала контрпереносные
чувства разочарования и печали.
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 459

Оценка случая
Оценивая случай Тома, мы сначала характеризуем уровень психического
функционирования, опираясь на клинические наблюдения для каждой способ¬
ности Оси МА. Затем мы определяем первичный стиль личности.
КОГНИТИВНЫЕ И АФФЕКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ
1. Способность к регуляции, вниманию и научению: хорошие навыки мелкой
и крупной моторики, хорошие вербальные способности, плохое регулирование
поведения; импульсивные действия и ограниченная мотивация к учебной дея¬
тельности.
г Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов: ограничен¬
ный диапазон эмоций; может говорить о своих страхах и понимать их, но связь
с чувствами с целью коммуникации с ними отсутствует. Эмоции могут быстро
обостряться и приводить к вспышкам и истерикам.
3	Способность к ментализации и рефлексивному функционированию: неспо¬
собность понять эмоциональные последствия своих действий для окружающих.
Плохая способность к сопереживанию.
ИДЕНТИЧНОСТЬ И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
4	Способность к дифференциации и интеграции (идентичность): несогласо¬
ванное чувство самости; демонстрирует противоречивые стороны самого себя
без сознательного переживания конфликта. Не способен отличать внутренние
желания от внешнего мира и чувствует, что может удовлетворить свои желания
независимо от воли других.
s Способность к отношениям и близости: желает иметь друзей, но отношения
поверхностны. Поведение матери, когда он был ребенком, похоже, способство¬
вало формированию избегающего типа привязанности. Травма привязанности,
связанная с уходом отца, и отсутствие адекватной родительской опеки в течение
большей части детства. Текущие конфликты с сестрой, матерью и отчимом.
6. Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта: самоо¬
ценка кажется нестабильной и основана на принятии других. Самовосприятие
колеблется между представлением себя как доброго, самодостаточного молодо¬
го человека и как черствого, непослушного и бесстрашного индивида.
ЗАЩИТА И КОПИНГ
7 Способность контролировать и регулировать импульсы: низкая регуляция
эмоций и поведения. Импульсивность действий и ограниченная толерантность
к разочарованию. Частые агрессивные вспышки, в основном направленные на
мать и сверстников.
в Способность к защитному функционированию: эмоциональное отстранение
и избегание, идентификация с агрессором, проекция и закатывание истерик.
9 Способность к адаптации, резилентности и стабильности: несмотря на все
сложности с темой отношений, которые он испытал, на встрече с терапевтом
были кратковременные моменты, указывающие, возможно, на его желание свя¬
зи с другими.
460 ГЛАВА 5

САМОСОЗНАНИЕ И САМОЙ АП РАВЛ ЕН НОСТЬ
ю Способность к самонаблюдению (психологическая разумность): ограничен¬
ное любопытство к миру и ограниченная способность к саморефлексии. При¬
сутствует большая путаница относительно желаний и ценностей.
11	Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы: от¬
сутствие способности к раскаянию, пренебрежение к последствиям своих дей¬
ствий и общее убеждение в том, что допустимо все, но только если он будет осто¬
рожен, чтобы не попасться.
12	Способность к осмысленности и целеустремленности: недостаток чувства
собственной значимости, соответствующего возрасту, которое помогает осу¬
ществлять личный выбор. Испытывает трудности с видением ситуации за пре¬
делами настоящего момента.
Уровень функционирования: пограничный.
Первичный стиль личности: психопато-антисоциальный.
Нарциссические личности
Существует полный спектр нарциссических моделей у подростков. На более
здоровом конце нарциссического спектра подростки высоко ориентированы на
реалистичную гордость за свои достижения. На более неблагополучном конце
нарциссически мотивированные подростки могут демонстрировать всепогло¬
щающие структуры грандиозной фантазии и/или поведения. Они могут про¬
являть заносчивость, уверенность в том, что им все что-то должны, потребность
в восхищении и отсутствие сочувствия к другим. Или же они могут казаться
подавленными, раздраженными и полными недовольства, за которым стоят
несостоявшиеся грандиозные устремления. Хотя некоторые нарциссические
подростки кажутся «испорченными» и корыстолюбивыми, большинство из них
явно защищаются от чувства низкой самооценки и пытаются избежать стыда
и унижения.
Люди с нарциссическими личностями руководствуются ненасытной по¬
требностью в восхищении и похвале со стороны других. Имея в основе устой¬
чивое ощущение, будто их обманули и не любят (McWilliams, 2011), такие
люди действуют между полярностями девальвации и идеализации. Корни
нарциссизма уходят в детство с его естественным и необходимым чувством
всемогущества и грандиозности, которые поддерживаются и отзеркаливаются
родительским воспитанием. С другой стороны, согласно Кохуту (Kohut, 1968),
именно из этого раннего раздутого ощущения «я», существующего в центре
вселенной, из ощущения себя хозяином своей судьбы, впоследствии произ¬
растают корни здоровой структуры личности. Точнее, развитие «я» начина¬
ется с отзеркаливания чуткого и любящего родителя; это зеркальное изобра¬
жение отражает сущность личности, пока ощущение бытия не усвоено самим
ребенком. В этом контексте индивид сначала чувствует себя грандиозным,
особенным и превосходным, в конечном итоге развивая более сбалансирован¬
ную и детализированную точку зрения по отношению к себе и окружающим.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У ПОДРОСТКОВ. ОСЬ РА 461

В противоположном случае, в контексте холодного и невосприимчивого роди¬
тельского воспитания, может произойти торможение развития, когда индивид
как бы застревает в текущем ощущении себя, вследствие чего развивается «рас¬
стройство самости» (Kohut & Wolf, 1978).
Современные теоретики предполагают, что расстройства самости могут
встречаться как разные подтипы в диапазоне различных преобладающих лич¬
ностных качеств. В основе всего у всех людей с нарциссическими личностями
лежит пугающее, невыносимо болезненное чувство неполноценности и слом-
ленности. В детстве такие люди зачастую являлись нарциссическим продол¬
жением зацикленных на себе родителей, которые оценивали детей только
по отношению к самим себе. В этой беспорядочном и запутанном мире семьи
«грандиозность» ребенка становится фасадом или защитой перед лицом болез¬
ненной данности того, что его никогда не рассматривают, не признают и не рас¬
ценивают как отдельное «я». Как отмечает Винникотт (Winnicott, 1960), из этого
опыта развивается «ложное сознание» — идентичность, основанная не на ка¬
ком-либо восприятии собственного истинного «я», а скорее сформированная на
основе того, что приемлемо. И наоборот, ребенок, который отзеркаливается до
такой степени, что никогда не испытывает разочарования или не соприкасается
даже с возможностью ощутить настоящее личностное ограничение, также ри¬
скует развить нарциссическую личность. Как отмечает Маквильямс (McWilliams,
2011), ощущение постоянного оценивания, пусть даже и положительного, при¬
водит в равной степени как к сомнению, так и к неуверенности в себе. Чувствуя
себя обманщиком, чересчур идеализированный ребенок также становится само¬
карикатурой, считающей, что ему все должны (в силу постоянного балования),
но также втайне обеспокоенной тем, что он совершенно не заслуживает такой
тотальной поблажки и похвалы. В любом случае (т. е. когда ребенок слишком
переоценен или недооценен в атмосфере, характеризующейся постоянным
критическим рассмотрением и оценкой) обеспокоенность перфекционизмом,
социальным статусом и мнениями других формируют ядро личности человека.
Полученная в результате данного раннего опыта развития психологическая
хрупкость приводит к самопоглощенности, при которой другие расцениваются
лишь как средство достижения цели. Колеблясь между девальвацией и идеали¬
зацией себя или других людей, люди с нарциссическими личностями способны
локализовать свою самооценку лишь в глазах других, рассматривая себя либо
как превосходящих, либо уступающих в сравнении с ними. Этот внешний баро¬
метр заменяет внутреннее ядро идентичности и самооценки, так что, когда этот
«нарциссический запас» ограничен или недоступен, проявляется подавляющее
ощущение внутренней пустоты и полного истощения. Хрупкая оболочка инди¬
вида с нарциссическими чертами личности, экран нарциссического совершен¬
ства и проекция недостатков и неполноценности на других также тесно связаны
с сильными эмоциями, такими как зависть, ярость и интенсивный стыд. Эти эмо¬
ции поднимаются на поверхность, когда человек испытывает эмоциональную
травму в форме насмешек, оскорблений или других форм постыдного публич¬
ного «разоблачения». Эмоциональная уязвимость и боль, испытываемые им, по
своей сути являются беспрецедентными. Имея мало внутренних механизмов для
462 ГЛАВА 5

поддержания согласованности и уважения, нарциссические личности считают
себя жертвой обстоятельств; они полностью зависят от непредсказуемого внеш¬
него социального мира в поддержании внутреннего равновесия и организации.
Эмпирическое описание
Подростки, у которых с формируется нарциссический стиль личности, похоже,
чувствуют себя привилегированными и ожидают преферентного обращения к се¬
бе. Они имеют преувеличенное чувство собственной важности и склонны быть
пренебрежительными, высокомерными и контролирующими. Эти подростки стре¬
мятся быть в центре внимания и, по-видимому, относятся к другим как к аудитории,
которая должна засвидетельствовать их важность. Они считают, что их следует оце¬
нивать и ассоциировать с людьми, которые, как считается, имеют более высокий
статус или превосходство. При взаимодействиях они склонны быть критичными,
манипулирующими и лишены чувства сочувствия. Они склонны к соперничеству
и зависти к другим и в то же время могут считать, что они «идеальны», и иметь глу¬
бинное чувство несовершенности или неполноценности. В то же время они могут
предпочитать изображать себя как эмоционально сильных и беззаботных.
Совпадение с описанием
5
4
3
2
1
Очень
хорошее
соответствие
Хорошее
соответствие
Значительное
соответствие
(особенности)
Небольшое
соответствие
Малое или
отсутствие
соответствия
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Содействующие паттерны конституции и созревания: нет четких данных
(см. Kohut, 1968, для некоторых предположений).
Центральное напряжение/озабоченность: инфляция-дефляция самооценки.
Центральные аффекты: стыд, унижение, презрение, зависть.
Характерные патогенные убеждения о самости: «Мне нужно быть идеаль¬
ным, чтобы чувствовать себя хорошо», «Мне нужно чувствовать, что я пре¬
восхожу других, чтобы чувствовать себя хорошо».
Характерные патогенные убеждения о других: «Другие наслаждаются бо¬
гатством, красотой, силой и славой; чем больше у меня таких вещей, тем луч¬
ше я себя чувствую; другие мне завидуют».
Центральные способы защиты: идеализация, обесценивание, отрицание.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У ПОДРОСТКОВ. ОСЬ РА 463

Реакции на контрперенос и перенос
КОНТРПЕРЕНОС
Клиницисты могут позитивно реагировать (и быть обольщенными) на
идеализации пациентов; клиницисты могут испытывать негативные реак¬
ции контрпереноса (например, ярость, ненависть, скука) к пациентам, если
они чувствуют себя обесцененными или взаимодействуют с аспектами лож¬
ного «я» пациента (например, грандиозность, тщеславие, интенсивное обес¬
ценивание других); клиницисты также могут чувствовать скуку, раздражение
или тягу ко сну во время сеансов, поскольку преобладает ощущение, что ни¬
чего «особенного» не происходит; врачи могут быть удивлены или выбиты из
колеи отсутствием интереса пациентов к изучению терапевтических отноше¬
ний; клиницисты могут ощущать себя «невидимыми» или вычеркнутыми из
реальности своими пациентами и не рассматриваемыми как реальные люди
(McWilliams, 2011).
ПЕРЕНОС
Клиницисты могут поочередно быть идеализированы и обесценены; па¬
циенты проецируют части себя (девальвированные или обесцененные) на те¬
рапевтов, так что клиницисты используются скорее как самость-объект, а не
как реальные, отдельные личности; клиницисты используются в качестве
«контейнеров» для расколотых «частей» пациентов как способ поддержания
самооценки (McWilliams, 2011); в ходе терапии могут произойти различные
переносы самости-объекта, включая зеркальный, близнецовый и альтер-эго
(Kohut, 1968).
Параноидальные личности
Картина повсеместной недоверчивости и подозрительности относительно ред¬
ка в детстве. В подростковом возрасте она менее редка, но часто является ча¬
стью формирующегося личностного паттерна, например, антиобщественного
паттерна или многопланово нарушенной (пограничной) клинической карти¬
ны. У этих подростков присутствуют недоверие и подозрительность в легкой
или умеренной форме к людям, мотивы которых они интерпретируют как зло¬
намеренные. Позор и унижение являются важными предопределителями этой
формирующегося личностного паттерна. При взаимодействии со сверстника¬
ми и взрослыми такие дети ожидают стыда и унижения. Поэтому они проеци¬
руют, избегают и атакуют упреждающим образом, на словах и/или действиях.
Период развития, когда подростки делают переход к раннему взрослому
возрасту, является одной из значительных неопределенностей. Их представ¬
ления и позиционирование по отношению к собственному телу, семейным
и дружеским отношениям часто переменчивы, и поэтому подростки могут ис¬
пытывать повышенную тревогу в условиях непостоянной социальной среды.
Исследования показали, что в условиях длительной неопределенности, повы¬
шенной тревоги и страха люди могут развить убеждения, которые предполага¬
ют неравноправность в отношениях, неопределенность в отношении того, как
464 ГЛАВА 5

работает мир, и постоянная возможность потенциального риска при неосто¬
рожности. Подростки, выросшие в семье или социальных условиях, в которых
эти убеждения совпадают с повседневной жизнью, могут психологически ор¬
ганизовывать реляционные ситуации таким образом, что, даже когда они об¬
наруживают отношения и социальные условия, в которых нет оснований для
ощущений угрозы, риска или страха, они все еще могут продолжать воспри¬
нимать и испытывать их.
Например, представьте себе, что ребенок рос в доме, в котором родитель
обладает невероятными убеждениями вне культурной нормы, лабильным
и непредсказуемым настроением и нарушенным тестированием реальности
и эмоционально навязчиво относится к психологической неприкосновенно¬
сти ребенка. Родитель привычно заходит в комнату ребенка посреди ночи,
громко разговаривая о вещах, которые не имеют смысла и которые могут быть
не согласованы с реальностью. Было бы разумно предположить, что такой
ребенок чувствовал страх или замешательство и, возможно, нуждался в том,
чтобы найти способ концептуально организовать взаимодействия, которые
трудно удерживать в голове в связной форме. Со временем ребенок может при¬
способиться к межличностному стилю родителя (в немалой степени из-за того,
что ребенку требуется родитель, чтобы выжить, независимо от того, насколь¬
ко серьезны нарушения у родителя), изменяя свою перцептивную реальность
для того, чтобы придать смысл форме родительского поведения. Поступая та¬
ким образом, ребенок сможет поддерживать связь и близость с родителем, но
в процессе этого он будет формировать себя в направлении, обусловленном
необходимостью настороженности и осмотрительности, нацеленных против
постоянно присутствующей возможности и боязни плохого обращения и экс¬
плуатации посредством близких отношений. Эта самоконфигурация приво¬
дила бы к убеждению, что все взаимоотношения, независимо от того, насколь¬
ко они близки, несут потенциальную и временами непредсказуемую угрозу
для манипуляций.
Следует отметить, что, хотя параноидальные паттерны личности могут быть
наблюдаемы и поняты с точки зрения характера в подростковом возрасте, это
также период развития, в течение которого ранние симптоматические призна¬
ки психотических спектральных заболеваний могут начать проявляться. Леча¬
щим врачам придется уделять пристальное внимание мелким отличиям, кото¬
рые могут устранить неоднозначность паранойи, чья этиология в значительной
степени обусловлена патологией личности, от паранойи в контексте начала или
продромальной фазы болезни психотического спектра. Дифференциация меж¬
ду ними может быть частично достигнута путем оценки степени, в которой па¬
раноидальное мышление является проницаемым или считается правдивым на
100% и, таким образом, формирует бредовое мышление.
Эмпирическое описание
Подростки с параноидальным стилем личности могут быть склонны
к сильному гневу, непропорциональному ситуации. Они склонны обви¬
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 465

нять других в собственных неудачах и недостатках, держать на них обиды
и неадекватно реагировать на игнорирование и критику. Они часто враж¬
дебны и недоверчивы, полагая, что другие навредят, обманут или предадут
их. У этих подростков, как правило, отсутствует близкая дружба и они чув¬
ствуют себя непонятыми, нелюбимыми и/или игнорируемыми другими.
Они склонны видеть свои нежеланные чувства и импульсы в других, нежели
в себе; подобным образом им часто удается вызвать чувства, похожие на их
собственные, в других. Когда они расстраиваются, они, как правило, испы¬
тывают трудности с восприятием положительных и отрицательных качеств
в одном и том же лице одновременно. Интенсивные эмоции также могут при¬
вести к тому, что они будут более иррациональными, чем обычно, и иногда
их восприятие реальности может показаться нарушенным. Эти подростки ча¬
сто не имеют психологической проницательности и испытывают трудности
с пониманием собственного поведения и поведения других. Они могут ру-
минировать, сосредотачиваться на проблемах и иногда быть поглощенными
агрессивными идеями/фантазиями.
Совпадение с описанием
5
4
3
2
1
Очень
хорошее
соответствие
Хорошее
соответствие
Значительное
соответствие
(особенности)
Небольшое
соответствие
Малое или
отсутствие
соответствия
КЛЮЧЕВАЯ ОСОБЕННОСТЬ
Содействующие паттерны конституции и созревания: подвергается раз-
дражающим/агрессивным взаимодействиям в процессе развития; подверга¬
ется необъяснимому, необычному опыту в процессе развития; возможна по¬
вышенная чувствительность к страху.
Центральное напряжение/озабоченность: нападает или подвергается напа¬
дению, прибегая к унижению других.
Центральные аффекты: страх, ярость, стыд, презрение.
Характерные патогенные убеждения о самости: «Я нахожусь в постоянной
опасности».
Характерные патогенные убеждения о других: «Мир полон потенциальных
опасностей и людей, которые могут причинить мне вред».
Центральные способы защиты: проекция, проективная идентификация,
отрицание, реактивное образование.
466 ГЛАВА 5

Реакции на контрперенос и перенос
КОНТРПЕРЕНОС
У клиницистов может возникнуть желание призывать к разумности в том
смысле, что «все в порядке», а также сильное стремление «дать взаймы»
функционирование их эго» и организовать процессы мышления пациентов.
Распространены чувства разочарования и нетерпения из-за упорства и навязчи¬
вого характера иррациональных мыслей пациентов.
ПЕРЕНОС
Чувства страха, подозрительности, гнева и враждебности часто проециру¬
ются на клиницистов. В результате этого с такими пациентами чрезвычайно
сложно установить терапевтический альянс, основанный на доверии и подлин¬
ной связи. При переносе клиницисты часто подозреваются в манипулирующих
намерениях, скрытых желаниях и непредсказуемых ответах. Это часто создает
чрезвычайно сложную терапевтическую среду, характеризующуюся беспомощ¬
ностью и расстройством как для врачей, так и для пациентов.
Погранично-дисрегулярный спектр
Импульсивно-гистрионные личности
Импульсивно-гистрионные подростки демонстрируют паттерн поведения, кото¬
рое часто бывает одновременно сексуально вызывающим и агрессивным и харак¬
теризуется стремлением привлечь к себе внимание, а также саморазрушительными
и провокативными чертами. Подростковый возраст — это период времени, в тече¬
ние которого префронтальный ингибиторный контроль находится в стадии раз¬
вития. Контроль импульсивности, временное предпочтение, стрессоустойчивостъ
и умение делиться — это все задачи развития, которые начинаются в детстве, но
часто требуют большей практики на данном этапе развития, пусть даже и в услови¬
ях и отношениях, связанных с большей сложностью и последствиями. Этот период
также является временем, когда подростки могут экспериментировать с различны¬
ми аспектами своей идентичности, а также участвовать в перформативных актах
для того, чтобы испытать их разнообразие. Все это является частью замысловатого
танца взаимоотношений со сверстниками-подростками и социальными кругами,
связанными со школой и местностью, танца, который поощряет определенное
поведение (при этом сдерживая другое). Стремление привлечь к себе внимание
с помощью одежды и речи помогает подросткам выделяться, а также заполучить
социальный капитал, усилить туманное чувство здорового самоуважения и прак¬
тиковать действия агентивности. Для подростков из семейных систем, в которых
они не чувствуют себя (или не являются на самом деле) замеченными, гистрион-
ные и импульсивные действия могут быть направлены на привлечение внимания
основных попечителей, которое кажется недосягаемым любым другим способом.
Кроме того, некоторые подростки из-за темперамента могут быть склонны к пои¬
ску острых ощущений и, следовательно, искать опасных приключений ради вол¬
нующего трепета, связанного с риском.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У ПОДРОСТКОВ. ОСЬ РА 467

Однако, хотя все вышеупомянутые атрибуты личности могут рассматривать¬
ся как нормативные формы исследования и/или перформативных актов для
определения границ согласованных социальных норм, подростки, которые не¬
изменно нарушают эти границы (в результате этого испытывая отрицательные
социальные, профессиональные, межличностные, медицинские и правовые по¬
следствия), могут демонстрировать гистрионные и импульсивные личностные
черты, которые являются скорее ригидными, чем изменчивыми, — тем не менее
большая часть диагностических порогов или порогов развития не встречаются
на ранней стадии развития в отличие от основных аспектов формирующейся
личности. Эти индивиды могут использовать гистрионные черты как «обход¬
ной путь» для достижения внимания и самооценки, делая импульсивные реше¬
ния для того, чтобы спровоцировать насыщенные взаимодействия с другими.
Рискованность действий в данном случае может служить для демонстрации дру¬
гим, что подросток «бесстрашный», «беззаботный» и «крутой», но в то же время,
как ни парадоксально, может пробудить в подростке эмоциональные состоя¬
ния, которые он пытается компенсировать.
Эмпирическое описание
Подростки с формирующимся импульсивно-гистрионным стилем лично¬
сти могут обнаружить себя в отношениях, которые, как правило, нестабильны,
хаотичны и быстро изменчивы. Они могут быть беспорядочными в сексуаль¬
ных связях с лицами своего возраста и проявлять тенденцию к сексуальному
обольщению или провокационности. Их сексуальные или романтические
партнеры могут казаться «неуместными» с точки зрения возраста и/или стату¬
са. Они могут быть вовлечены во внесемейные взаимоотношения, в которых
они подвергаются эмоциональному или физическому насилию или могут под¬
вергать себя опасности без необходимости. Эти подростки могут импульсив¬
но действовать, искать острых ощущений или высокого уровня стимуляции
и быть склонными к злоупотреблению наркотиками или алкоголем. В отно¬
шениях они могут быстро или сильно привязываться к людям, которые мо¬
гут быть доступными или недоступными; развивать чувства и ожидания, не
оправданные историей или контекстом отношений, или время от времени
вовлекаться в любовные или сексуальные «треугольники». Некоторые могут
фантазировать об идеальной или совершенной любви. Их эмоции изменяют¬
ся быстро и непредсказуемо, часто преувеличенны или драматичны и имеют
тенденцию выходить из-под контроля. Они могут пытаться преодолеть чув¬
ство страха или тревоги, опрометчиво бросившись во внушающие им страх
ситуации. Эти подростки могут окружать себя сверстниками, являющимися
делинквентными или отчужденными, или вовлекать сверстников в ситуации,
которые кажутся чуждыми или незнакомыми (например, быть нехарактер¬
но нечувствительным или жестоким, чувствуя себя единственным человеком
в мире, который может помочь). У них отсутствует четкое представление о том,
кем они являются, и они кажутся не обеспокоенными противоречивостью
чувств или убеждений.
468 ГЛАВА 5

Совпадение с описанием
5
4
3
2
1
Очень
хорошее
соответствие
Хорошее
соответствие
Значительное
соответствие
(особенности)
Небольшое
соответствие
Малое или
отсутствие
соответствия
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Содействующие паттерны конституции и созревания: возможная чув¬
ствительность, социофилия.
Центральное напряжение/озабоченность: власть над другими.
Центральные аффекты: страх, стыд, вина (в связи с конкуренцией).
Характерные патогенные убеждения о самости: «Существует что-то
проблематичное/недостающее во мне, которое должно быть сверхкомпен-
сировано».
Характерные патогенные убеждения о других: «Другие меня не будут лю¬
бить / будут отвергать меня, если я не сделаю что-то, чтобы привлечь их вни¬
мание».
Центральные способы защиты: репрессия, регрессия, сексуализация, исте¬
рики; сверхкомпенсация.
Реакции на контрперенос и перенос
КОНТРПЕРЕНОС
Клиницисты могут хотеть угодить, чувствовать себя польщенными и часто
чувствуют себя под давлением, когда возникает необходимость совершать ка¬
кие-то действия, реагируя на этих пациентов. Однако по мере того, как лечение
прогрессирует, клиницисты чувствуют себя оторванными и несколько уставши¬
ми от высокого уровня вовлеченности, требуемого пациентами, и часто испы¬
тывают на себе давление, чтобы «не давать снижаться» высокой интенсивности
взаимодействия.
ПЕРЕНОС
Клиницисты часто становятся мишенью для привлечения внимания и им¬
пульсивного поведения пациентов. При переносе клиницисты часто воспри¬
нимаются как потенциально удовлетворяющие фигуры, источники внимания
и любви. Когда терапевты не отвечают взаимностью на попытки пациентов
сблизиться в зависимости от их ожиданий, эти пациенты реагируют разноо¬
бразными стратегиями, варьирующими от пассивно-агрессивных маневров
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 469

и до довольно драматичных способов выражения эмоций, но так или иначе ве¬
дут клиницистов к неудаче. Как идеализация, так и клевета — это распростра¬
ненные способы общения этих пациентов в контексте переноса.
Пограничные личности
Считается, что сила и интенсивность непредвиденных обстоятельств, которые
регулируют стрессовые переживания между младенцами и их опекунами, не¬
посредственно влияют на формирование личности, при этом различные ран¬
ние типы привязанности предсказывают различные виды организации лич¬
ности, проявляющиеся позже. Как правило, дезориентированный тип ранней
привязанности между опекуном и младенцем является зачатком, впоследствии
перерастающим в пограничный стиль личности (Fonagy, Target, Gergely, Allen
& Bateman, 2003; Liotti, 2004). В отличие от надежного, избегающего и трево¬
жного типов ранней привязанности (которые позволяют младенцу оценивать
безопасность успокаивающего, а не отталкивающего поведения опекуна по
отношению к собственному дистрессу ребенка), дезорганизованный тип при¬
вязанности не дает ребенку возможности испытать стабильные, надежные или
предсказуемые межличностные взаимодействия из-за дезорганизованного сти¬
ля вовлеченности. Это приводит к тому, что у младенца нет надежной контроль¬
ной точки, с помощью которой он может обнаружить собственные контуры,
и нет возможности понять, что регулирование стресса возможно во взаимоот¬
ношениях (не говоря уже о том, что возможна саморегуляция — его односто¬
ронний партнер). В результате этого взрослый развивает пограничную орга¬
низацию личности за неимением возможности для связанного самоощущения
(Fineberg, Steinfeld, Brewer & Corlett, 2014).
В условиях отсутствия способности к свободной саморегуляции лица с по¬
граничной структурой личности остаются в требующей больших усилий пози¬
ции, в которой приходится применять «обходные решения» для того, чтобы из¬
менить свои внутренние состояния. Например, если они чувствуют грусть и не
знают, как изменить это внутреннее ощущение печали, им приходится пробу¬
ждать в другом человеке желание успокоить это чувство или же рискнуть и «уто¬
нуть» в нем. В то время как те, кто имеет гибкий спектр навыков саморегулиро¬
вания, могут пойти на пробежку, посмотреть комедию, поговорить с другом или
заняться любой другой приятной деятельностью, люди с пограничной органи¬
зацией испытывают с этим большие трудности. Вместо того чтобы использовать
саморегулирование, им приходится регулировать других, чтобы удовлетворить
потребности; это часто достигается посредством проективной идентификации
(Klein, 1946; Ogden, 1979; Spillius & O’Shaughnessy, 2013).
В подростковом возрасте для молодых людей может являться нормой предъ¬
являть требования и подвергать испытанию границы близких окружающих их
взрослых, поскольку они исследуют подразумеваемые нормы, регулирующие
социальные взаимоотношения. Однако это отлично от пограничной личност¬
ной патологии, в которой существует преобладающий и неизменный метод
межличностного вовлечения, ощущаемый собеседником молодого взрослого
470 ГЛАВА 5

как дезорганизованный. В дополнение к проективной идентификации и в силу
отсутствия навыков саморегуляции подростки с формирующейся пограничной
организацией могут прибегать к саморазрушительным видам поведения, таким
как самоповреждение, злоупотребление психоактивными веществами, и дру¬
гим видам взаимоотношений в качестве средства изменения собственных вну¬
тренних состояний.
Эмпирическое описание
Подростки с формирующимся пограничным стилем личности склонны ис¬
пытывать эмоции, которые выходят из-под контроля и быстро и непредсказу¬
емо меняются. Они склонны к болезненному чувству пустоты и не способны
успокоить или утешить себя без помощи другого человека. Они могут стать
иррациональными, когда пробуждаются сильные эмоции. Эти индивиды
склонны совершать повторяющиеся суицидальные угрозы или жесты в качестве
«криков о помощи» или попытки манипулировать другими, а также могут при¬
бегать к самоувечьям. В некоторых случаях они с трудом борются с подлинным
желанием убить себя. Отношения для этих подростков, как правило, нестабиль¬
ны и хаотичны. Они имеют тенденцию быстро привязываться к людям, но, ког¬
да они расстраиваются, у них возникают проблемы с одновременным видени¬
ем положительных и отрицательных качеств у одного и того же человека. Они
могут одновременно требовать внимания и отвергать других, опасаясь остаться
одинокими, отвергнутыми или покинутыми. У этих подростков может отсут¬
ствовать устойчивое чувство того, кто они есть, и может присутствовать глубокое
чувство внутренней «испорченности». Они склонны чувствовать себя несчаст¬
ными, подавленными и неправильно понятыми и могут считать, что жизнь не
имеет никакого смысла. Когда они подавлены, их ощущение реальности может
ухудшиться и они могут войти в измененные или диссоциативные состояния.
Совпадение с описанием
5
4
3
2
1
Очень
хорошее
соответствие
Хорошее
соответствие
Значительное
соответствие
(особенности)
Небольшое
соответствие
Малое или
отсутствие
соответствия
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Содействующие паттерны конституции и созревания: дезорганизован¬
ные ранние привязанности; длительные периоды физического, эмоцио¬
нального и/или сексуального насилия во время раннего развития.
Центральное напряжение/озабоченность: трудности с саморегуляцией;
диффузное самоощущение; использование других людей в попытках регу¬
лирования себя из-за отсутствия возможности сделать это самостоятельно.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У подростков. ОСЬ РА 471

Центральные аффекты: пустота, замешательство, потеря, отчаяние, преда¬
тельство, параноидальное мышление.
Характерные патогенные убеждения о самости: «Я нелюбим», «Я беспомо¬
щен, когда остаюсь один», «Люди будут обращать на меня внимание только
тогда, когда я буду действовать радикально».
Характерные патогенные убеждения о других: «Другие люди либо совер¬
шенно хорошие, либо совершенно плохие».
Центральные способы защиты: расщепление, проективная идентифика¬
ция, закатывание истерик.
Реакции на контрперенос и перенос
КОНТРПЕРЕНОС
Клиницисты могут испытывать чувство, что они обидели пациента, наряду
с повышенной эмоциональной напряженностью и потерей метакогнитивного
сознавания. Аффективные смены между сильными положительными и отрица¬
тельными чувствами, а также ощущение «давления» и «натяжения» и манипуля¬
ции часто возникают при лечении пациентов данной категории.
ПЕРЕНОС
При переносе восприятие пациентами клиницистов искажается прими¬
тивными защитными механизмами, такими как проективная идентификация
и расщепление. В ответ на эти восприятия пациенты склонны проявлять бы¬
стрые смены между крайними аффектами, быстрые переключения между идеа¬
лизацией и обесцениванием и суицидальные проявления.
Следующая иллюстрация имеет целью помочь клиницистам в составлении
клинической картины, развивающейся из диагностического процесса, а также
продемонстрировать важность начальной клинической формулировки в про¬
цессе планирования лечения, вмешательства и текущей оценки.
Клиническая иллюстрация
Линда, 15-летняя девочка, казалась застенчивой и нерешительной. Ее ро¬
дители запросили психологическую оценку из-за ее серьезных проблем с по¬
ведением, особенно в течение последних двух лет. Она плакала без всякой
видимой причины, была склонна к внезапным вспышкам словесной ярости
в отношении родителей, а иногда и физически нападала на свою сестру (на
3 года младше ее). Она начала курить в возрасте 14 лет и иногда курила ма¬
рихуану со своими друзьями. Линда испытывала много трудностей во вза¬
имоотношениях со сверстниками, и ей приходилось менять школы, чтобы
472 ГЛАВА 5

избежать издевательств и постоянных драк с более старшими одноклассни¬
ками. Она также имела склонности к рискованному поведению, когда нахо¬
дилась со своими друзьями, игнорируя возможность попасть в беду и угрозу
непредвиденных последствий. В прошлом году, до направления к специали¬
сту, ее школьная успеваемость значительно снизилась, а ее мать недавно об¬
наружила, что Линда неоднократно прибегала к саморазрушительному по¬
ведению (порезы).
Мать Линды была очень красивой женщиной, которая страдала от приступов
тревоги и депрессии в течение продолжительных периодов жизни.
Отец Линды был успешным бизнесменом; он был очень красив, казалось,
много вкладывал в свою внешность и проявлял многие нарциссические черты
характера.
У родителей были неспокойные отношения после рождения Линды, с посто¬
янными ссорами и периодами разлуки, в течение которых отец Линды на не¬
сколько месяцев уходил из дома и встречался с другими женщинами. Они офи¬
циально развелись 2 года назад, но мать Линды не проработала чувство горя
и надеялась на воссоединение.
У Линды было трудное воспитание. Она родилась с серьезной сердечной бо¬
лезнью, и после 20 месяцев многократных осмотров и изменений в назначении
медикаментов доктора решили, что ей нужна операция. Проблема со здоровьем
Линды потрясла ее родителей. Это потрясение, как казалось, стало для них нар-
циссической раной, которая все еще вызывала у них боль, несмотря на то что ее
проблема со здоровьем была полностью устранена.
Ее отец отреагировал с агрессией, неоднократно обвиняя свою жену в том,
что она не очень хорошо заботилась о ребенке.
Ее мать была очень тревожной и часто чувствовала себя неспособной успоко¬
ить дочь, когда та была расстроена.
Во время медицинских осмотров и хирургического вмешательства Линда, ко¬
торая была еще малышом, открыто выражала свои страхи и просила родителей
не оставлять ее.
После рождения младшей сестры Линда завидовала и часто физически напа¬
дала на няню сестры.
Из-за проблем со здоровьем Линды ее родители, похоже, неохотно устанав¬
ливали жесткие ограничения на ее поведение. Когда она впервые поступила
в детский сад (в возрасте 3,5 года), она страдала от сепарационной тревоги поч¬
ти год, что затрудняло ее адаптацию.
В первые школьные годы она всегда была ненадежной в домашней работе,
но хорошо училась вплоть до того момента (это произошло за год до направле¬
ния ее к терапевту), когда она чуть не осталась на второй год.
Во время своих диагностических сеансов и последующих пяти подгото¬
вительных консультаций, до того как она была направлена на психотерапию
в специализированную терапевтическую группу для подростков и их семей,
Линда очень амбивалентно относилась к посещению приемов и сотрудничеству
с клиницистом. Ее настроение и отношение к терапевту колебались между край¬
ностями от одной сессии к другой. Иногда она была дружелюбной и открытой;
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 473

на следующей же сессии она могла быть агрессивной, саботируя каждую попыт¬
ку терапевта установить эмоциональный контакт и яростно заявляя, что ей не
нужна помощь.
Воспоминания Линды о своих ранних школьных годах, когда над ней изде¬
вались сверстники, отличались эмоциональной уплощенностью. Она сказала,
что ей было все равно и что реакция ее одноклассников была «расистской» из-за
музыки, которую она предпочитала. Она утверждала, что у нее нет друзей, толь¬
ко парни.
Казалось, Линда приняла все романтические предложения с целью подру¬
житься, но она призналась, что из этого не выходило ничего хорошего. Она бы¬
ла рада смене школ и заявляла, что у нее там уже есть близкие друзья, с которы¬
ми она установила крепкую связь с первого дня знакомства. Они признавали ее
стиль одежды и музыки, а один друг даже практически каждый день говорил ей,
что он восхищался ею за все, что она делала в своей жизни. Линда сказала, что
она медленно раскрывала себя людям для того, чтобы поддерживать интригу
и не казаться скучной. Однако в более поздних сессиях она упомянула о своем
большом разочаровании в некоторых из этих друзей. Она утверждала, что их
особо не заботило то, как она себя чувствует, и что они только притворялись,
что сочувствуют ей, при этом смеясь и пребывая в хорошем настроении. Она
чувствовала, будто они «обманывают» ее, но, когда терапевт подверг сомнению
ее высказывание, она не привела ни одного объяснения, которое бы оправдало
их поведение.
Когда ее спросили о самоповреждении, Линда сказала, что сначала она сде¬
лала это после того, как поругалась со своим лучшим другом, чтобы наказать
себя. Сначала она почувствовала огромную физическую боль, которая утихла,
уступив место волнению — «настоящее волнение!». Линда призналась, что ре¬
жет себя всякий раз, когда ей грустно. Каждый раз, когда у нее возникало жела¬
ние плакать, она приседала к полу и ощущала, как ее тело наполнялось холодом.
Затем она делала порез, и ощущение теплой крови на коже заставляло ее снова
почувствовать себя живой. Часто она вырезала тексты песен на своих запястьях;
ей казалось, что это приведет к тому, что слова войдут в ее душу и заставят ее по¬
чувствовать себя сильнее.
Линда считала, что беспокоиться о самопорезах не стоит, и говорила, что это
то, что она не хочет прекращать.
То же самое можно сказать одругих формах рискованного поведения (напри¬
мер, бегать по улице наполовину голой для удовольствия или прыгать в боль¬
шие мусорные кучи возле чужих домов). Она чувствовала, что эти вещи поддер¬
живают в ней жизнь и делают жизнь достойной проживания.
Линда проявила довольно инфантильную и артистическую идею о смерти.
Когда ей было 8 лет, умер ее одноклассник, и весь класс отправился на похоро¬
ны. Там она увидела, что ее одноклассник лежит в гробу, и она подумала, что он
спит. С этого момента она ассоциировала смерть с вечным сном и утверждала,
что с тех пор она не боится смерти.
Взаимоотношения Линды с ее родителями были шаткими. Она считала, что
они не способны мыслить, как она, и поэтому никогда ее не понимали. Таким
474 ГЛАВА 5

образом, она всегда чувствовала себя одинокой даже в их присутствии. Она
скрывала свое саморазрушительное поведение от отца, так как чувствовала,
что он будет очень разочарован. Психологическая оценка выявила депрессив¬
ное расстройство и элементы пограничного расстройства личности. Терапевт
в то же время испытывал большое сочувствие к Линде, которая изо всех сил
старалась защищаться от болезненных ощущений, связанных с низкой само¬
оценкой, одиночеством и страхом смерти. В то же время терапевт чувствовала
себя под прицелом без какой-либо на то очевидной причины, когда ощуща¬
ла на себе агрессию Линды. Это чувство позже сопровождалось повышенной
эмоциональной напряженностью на сеансах, что уменьшало способность те¬
рапевта мыслить ясно.
Оценка случая
Оценивая случай Линды, мы сначала характеризуем уровень психического
функционирования, опираясь на клинические наблюдения для каждой способ¬
ности оси МА. Затем мы определяем первичный стиль личности.
КОГНИТИВНЫЕ И АФФЕКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ
1. Способность к регуляции, вниманию и научению: хорошие моторные и вер¬
бальные навыки. Способность к обучению нарушается в периоды дисрегуляции
аффекта.
2	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов: ограничен¬
ный диапазон аффективной коммуникации. Эмоциональные вспышки. Ча¬
стое использование тела в качестве средства для регулирования. Резкие сдвиги
в аффекте.
з. Способность к ментализации и рефлексивному функционированию: неспо¬
собность оценивать собственные внутренние и состояния других. Ограничен¬
ная способность видения альтернативных перспектив, тогда как собственные
убеждения представляются как факт.
ИДЕНТИЧНОСТЬ И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
4 Способность к дифференциации и интеграции (идентичность): большая
трудность в дифференциации внутренних состояний от внешних событий
и переживаний. Когда регулирование аффектов подвергается испытанию, реа¬
гирует с жесткостью в межличностных взаимоотношениях.
s Способность к отношениям и близости: взаимоотношения нестабильны
и колеблются между крайностями: внезапное чрезмерное вложение в отноше¬
ния, сопровождаемое фантазией сильной эмоциональной связи, неожидан¬
но сменяется чувством, что другие люди «обманывают». Сильная потребность
в близости и интимности, но неспособность терпеть фрустрацию, вызванную
различием между собственным и чужим ментальными состояниями. Таким об¬
разом, отношения часто поверхностны.
6 Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта: шаткое
чувство самоуважения. Усилия по обесцениванию других, чтобы сохранить соб¬
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У ПОДРОСТКОВ. ОСЬ РА 475

ственную самооценку невредимой. Потребность в восхищении. Привлечение
к самоуничижительным или опасным действиям, чтобы чувствовать себя жи¬
вым изнутри.
ЗАЩИТА И КОПИНГ
7. Способность контролировать и регулировать импульсы: повышенная дис-
регуляция и колебания между крайностями. Плохая способность к контролю
поведения. Частые эмоциональные всплески и истерики.
в. Способность к защитному функционированию: проекция, рационализация,
уход в фантазии, истерики, гнев по отношению к себе, обесценивание других.
Иногда плохое тестирование реальности.
9 Способность к адаптации, резилентности и стабильности: очень низкая
способность справляться со стрессовыми или болезненными ситуациями. По¬
вышенная дисрегуляция перед лицом любой трудности окружающей среды.
САМОСОЗНАНИЕ И CAMOHАПРАВЛЕННОСТЬ
ю Способность к самонаблюдению (психологическая разумность): ограничен¬
ная способность исследования собственного внутреннего мира и ограниченное
межличностное любопытство, направленное на понимание психических состо¬
яний и перспектив других людей.
11 Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы:
очень свободные моральные ценности. Суперэго колеблется между крайностя¬
ми: иногда суровые физические наказания (самопорезы), а в других случаях от¬
сутствие ограничений на нападение на членов семьи (без сознательной вины).
12. Способность к осмысленности и целеустремленности: сложности размыш¬
лений в настоящий момент и ограниченное чувство предназначения и цели ее
установок, действий и убеждений.
Уровень функционирования: пограничный.
Первичный стиль личности: пограничный.
Зависимо-виктимизированные личности
Подростки с чрезмерно зависимыми личностями испытывают настоятель¬
ную нужду в заботе. Они боятся сепарации либо регулярно, либо повсеместно
и обычно прибегают к покорному и прилипчивому поведению. Они часто ис¬
пытывают беспокойство в новых ситуациях и боятся предпринимать риски или
новые шаги. Подростки, в связи с тем что они становятся молодыми взрослыми,
часто выходят из своих семейных систем и сталкиваются с различными прави¬
лами, которые регулируют социальные отношения. Это может быть особенно
трудным для молодых людей, которые выросли в двух характерных семейных
условиях.
1. В семейных системах, в которых существует высокая степень ориентации
на других (по сравнению с самоориентацией) и в которой каждый член семьи
приглядывает за другим, подростки могут быть внимательными к потребностям
476 ГЛАВА 5

других людей и ожидать того, что и кто-то другой сделает то же самое для них.
Однако при входе в социальное окружение, где это не так, подростки могут все
так же искать у других те же поддержку и заботу, которые они предлагают, и мо¬
гут быть разочарованы, если не получают их в ответ.
2. У подростков, которые растут в условиях удовлетворения всех своих по¬
требностей и не имеют необходимости размышлять об этом или, наоборот, за¬
висят от лиц, которые не могут позаботиться о себе самостоятельно, также могу
формироваться зависимые стили личности, в которых молодые люди могут смо¬
треть на тех, с кем возможны близкие отношения, с разочарованием и замеша¬
тельством в связи с неудовлетворительными межличностными ожиданиями.
Подростки, которые испытывают подлинные или воспринимаемые травмы и/
или невнимание, могут также таить неотчетливый гнев и критику в связи с пози¬
цией других людей и их действиями по отношению к ним — реакции, которые
устойчивы к изменению перспективы. Чувства виктимизации, которые могут
иметь причины в подлинных жизненных переживаниях, могут также быть обу¬
словлены в этом возрасте ощущением социального отчуждения, опытом насме¬
шек и социального давления со стороны сверстников, опытом одиночества, пло¬
хой школьной успеваемости, издевательств и других форм негативного опыта
или жестокого обращения. Компенсационное поведение может включать в себя
отчаянное стремление к социальному признанию, прибегание к рискованным
формам поведения для накопления социального веса, оцениваемого сверстника¬
ми, и предпочтение настроения, зависимого от принятия и похвалы других.
Эмпирическое описание
Подростки с зависимо-виктимизированным стилем личности могут иметь
трудности с признанием или выражением гнева по отношению к другим вме¬
сте с тем могут стать депрессивными, самокритичными и пунитивными по от¬
ношению к себе. Гнев может выражаться пассивным и косвенным образом. Эти
подростки склонны быть услужливыми или покорными со сверстниками. Они
имеют тенденцию быть пассивными и неуверенными в себе, нуждающимися
или зависимыми, имея опасения быть отвергнутыми и покинутыми. Они могут
бояться оставаться в одиночестве. Они, как правило, поддаются внушениям или
влиянию, и они недостаточно озабочены удовлетворением собственных потреб¬
ностей. Они могут чувствовать, что они не являются «настоящим "я"» с другими,
и склонны искать или создавать межличностные отношения, в которых они на¬
ходятся в роли заботящихся, спасающих или защищающих других людей. Они
склонны к идеализации других и могут фантазировать об идеальной или совер¬
шенной любви. Тем не менее они, как правило, привязаны или заинтересованы
в недоступных им людях или выбирают сексуальных или романтических партне¬
ров, которые кажутся неподобающими (с точки зрения возраста, статуса и т. д.).
Они уязвимы к тому, что часто вовлекаются во внесемейные отношения, в кото¬
рых они подвергаются эмоциональному или физическому насилию, или вовлека¬
ются в опасные ситуации без необходимости. Они могут чувствовать себя беспо¬
мощными, бессильными или во власти сил, находящихся вне их контроля.
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 477

Совпадение с описанием
5
4
3
2
1
Очень
хорошее
соответствие
Хорошее
соответствие
Значительное
соответствие
(особенности)
Небольшое
соответствие
Малое или
отсутствие
соответствия
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Содействующие паттерны конституции и созревания: подлинные или 1
воспринимаемые потери, в частности связанные с близкими отношениями
в начале развития.
Центральное напряжение/озабоченность: чувство покинутости, ощущение
устойчивой нужды в другом человеке, чтобы утвердить безопасность и забо¬
ту; полагается на других ради собственной эмоциональной стабильности;
минимизирует межличностные конфликты, чтобы избежать внушающих
страх последствий межличностного разрыва.
Центральные аффекты: депрессия и самокритика.
Характерные патогенные убеждения о самости: «Если я озвучу недоволь¬
ство или свои потребности, другие покинут меня».
Характерные патогенные убеждения о других: «Люди покинут меня, если
я что-то сделаю неправильно».
Центральные способы защиты: сублимация страха и гнева; сохранение не¬
прерывности и близости отношений, чтобы избежать негативных эмоций,
несмотря на то что они не отвечают собственным потребностям.
Реакции на контрперенос и перенос
КОНТРПЕРЕНОС
В начале лечения клиницисты могут испытывать целый ряд аффектов, в том
числе положительные эмоции, возникающие в результате идентификации с про¬
екциями пациентов о том, что они являются всезнающим авторитетом, давление
сговора для того, чтобы избежать негативного аффекта, и побуждения пересечь
границы для оказания помощи. Позже в лечении эти чувства могут смениться на
раздражение и отчуждение и/или ощущение отягощения и принуждения.
ПЕРЕНОС
Пациенты могут испытывать чувства покинутости и гнева в ответ на то, что
они воспринимают как отвержение клиницистом их выраженных потребностей
478 ГЛАВА 5

в зависимости. При переносе пациенты склонны воспринимать клиницистов
как недостаточно чувствительных и приспособленных и часто как очередные
отвергающие их фигуры привязанности.
Характерный стиль
Обсессивно-компульсивные личности
Подростки с обсессивно-компульсивными личностями озабочены упорядочен¬
ностью, перфекционизмом, умственным и межличностным контролем в ущерб
гибкости, открытости и эффективности. Они могут противостоять бессозна¬
тельной или предсознательной агрессии. На более нарушенном конце спектра
они могут обороняться от подавляющего беспокойства, желания регресса, по¬
тери тестирования реальности или импульсного контроля. На здоровом конце
обсессивно-компульсивного спектра они могут быть послушными, легко сле¬
довать правилам и быть очень добросовестными в отношении таких обязан¬
ностей, как учеба и домашние дела. На самом дезадаптивном конце спектра на¬
ходятся подростки, чья потребность в контроле имеет настойчивое свойство,
угнетающее членов их семей и окружающих.
Подростковый возраст — это период, когда взрослеющие молодые люди вы¬
нуждены иметь дело с многочисленными обстоятельствами в виде жизненных
планов, академических успехов, отчетливости будущих карьерных путей и ожи¬
даний от других (членов семьи, школьной системы, сверстников и т. д.). В сово¬
купности или в особых крайних случаях это давление может привести к очень
интенсивному экзистенциальному беспокойству, от которого требуется защита.
Некоторые подростки реагируют на эти эмоциональные состояния развитием
высокоорганизованного и перфекционистического самоотношения, постоянно
оценивая себя по ощущаемым слабостям, несовершенствам и ошибкам и стре¬
мясь представить противоположный образ внешнему миру. Другие могут испы¬
тывать преобладающую руминацию и несправедливость по отношению к дру¬
гим, которых они воспринимают как более «совершенных», чем они сами. Это
не редкость, когда ученики средних и старших классов яростно работают над
достижением хороших оценок, сохранением социального статуса и располо¬
жения других людей, лишь чтобы почувствовать, что, как бы они ни старались,
этого никогда не будет достаточно для обеспечения этих целей в глазах других.
Стремясь контролировать то, что считается неопределенным и вызывающим
тревогу обстоятельствами (в которых «неудача» сигнализирует о серьезных не¬
гативных последствиях), эти индивиды, как ни парадоксально, лишь способ¬
ствуют усилению тревоги и заблуждению, что существуют критические резуль¬
таты, зависящие даже от самых повседневных действий.
Эти навязчивые идеи, которые в значительной степени являются когнитив¬
ными и эмоциональными явлениями организма, иногда могут достигать мас¬
штаба, требующего поведенческого регулирования. В качестве уменьшения
навязчивого мышления могут служить такие действия, как переедание и вызы¬
вание рвоты, чрезмерные упражнения, грызение ногтей, самопорезы или дру¬
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ у подростков. ОСЬ РА 479

гие цикличные и компульсивные виды поведения. Эти компенсаторные дей¬
ствия в подростковом возрасте часто скрываются от воспитателей, учителей
и сверстников, чтобы сохранить образ «нормальности». Таким образом, леча¬
щие клиницисты должны быть готовы исследовать наличие этих симптомов.
Эмпирическое описание
Подростки с обсессивно-компульсивным личностным стилем стремятся быть
«совершенными» и склонны к чрезмерной зацикленности на правилах, проце¬
дурах, порядке и организации. Они обычно жестко придерживаются повседнев¬
ных процедур и чрезмерно посвящены школе, работе или производительности
в ущерб развлечениям, удовольствиям или дружбе. Они могут считать себя ло¬
гичными, рациональными, не находящимися под влиянием эмоций и склонны
мыслить абстрактными, интеллектуальными способами. Но они также скованы
и ингибированы, имея ограниченный диапазон эмоций. Эти подростки склон¬
ны погружаться в детали до такой степени, что забывают о том, что действи¬
тельно важно. Они могут быть самокритичными и самодовольными и иметь
нереалистично высокие стандарты. Они склонны отрицать или отказываться от
потребности в опеке, заботе или утешении и считают себя эмоционально силь¬
ными и невозмутимыми. Во взаимоотношениях они могут быть конкурирую¬
щими, контролирующими, зажимистыми или сдержанными.
Совпадение с описанием
5
4
3
2
1
Очень
хорошее
соответствие
Хорошее
соответствие
Значительное
соответствие
(особенности)
Небольшое
соответствие
Малое или
отсутствие
соответствия
КЛЮЧЕВЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Содействующие паттерны конституции и созревания: боязнь потери кон¬
троля; конфликт на почве агрессии; ограниченный опыт автономии во вре¬
мя развития.
Центральное напряжение/озабоченностъ: желание контролировать свои
эмоции и импульсы.
Центральные аффекты: гнев и беспокойство.
Характерные патогенные убеждения о самости: «Я должен быть совершен¬
ным, иначе произойдет что-то плохое».
Характерные патогенные убеждения о других: «Другие судят меня и пыта¬
ются меня контролировать», «Другие лучше, чем я».
480 ГЛАВА 5

Центральные способы защиты: навязчивое мышление для управления бес¬
покойством; интеллектуализация; изоляция аффекта; реактивное формиро¬
вание; переоценивание мыслей над чувствами.
Реакции на контрперенос и перенос
КОНТРПЕРЕНОС
Клиницисты испытывают чувства фрустрации и нахождения под контролем.
Это часто приводит к ответным фантазиям по отношению к пациентам, а также
к скуке, отдаленности и бесполезности.
ПЕРЕНОС
Клиницисты часто воспринимаются как контролирующие. Гнев и враждеб¬
ность часто проявляются в ответ на беспокойство по поводу контроля над собой
и постоянного стремления к свободе и автономии.
БИБЛИОГРАФИЯ
Adelson, S. L. (2012). Practice parameter on gay,
lesbian, or bisexual sexual orientation, gender
nonconformity, and gender discordance in
children and adolescents. Journal of the Ameri¬
can Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
51,957-974.
Adkisson, R., Burdsal, C, Dorr, D. & Morgan, C.
(2012). Factor structure of the Millon Adoles¬
cent Clinical Inventory scales in psychiatric
inpatients. Personality and Individual Differenc¬
es, 53(4), 501-506.
Adrian, M., Zeman, J., Erdley, C„ Lisa, L. &
Sim, L. (2011). Emotional dysregulation and
interpersonal difficulties as risk factors for
nonsuicidal self- Injury in adolescent girls.
Journal of Child Psychology and Psychiatry,
39(3), 389-400.
Aelterman, N., Decuyper, M. Ft De Fruyt, F.
(2010). Understanding obsessive-compulsive
personality disorder In adolescence: A dimen¬
sional personality perspective. Journal of Psy¬
chopathology and Behavioral Assessment, 32(4),
467-478.
Afifi, T. O., Mather, A., Boman, J., Fleisher, W.,
Enns, M. W., Macmillan, H. fit Sareen J. (2011).
Childhood adversity and personality disor¬
ders: Results from a nationally representative
population-based study. Journal of Psychiatric
Research, 45(6), 814-822.
Ahktar, S. (1990). Paranoid personality disorder:
A synthesis of developmental, dynamic and
descriptive features. American Journal of Psy¬
chotherapy, 44, 5-25.
Aiden, L. E., Laposa, J. M., Taylor, С. T. fit Ry¬
der, A. G. (2002). Avoidant personality dis¬
order: Current status and future directions.
Journal of Personality Disorders, 16,1-29.
Allertz, A. fit van Voorst, G. (2007). Personality
disorders from the perspective of child and ad¬
olescent psychiatry. In B. van Luyn, S. Akhtar
fit W. J. Livesley (Eds.), Severe personality disor¬
ders: Everyday issues in clinical practice (pp. 79¬
92). New York: Cambridge University Press.
American Psychiatric Association. (2000). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2013). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(5th ed.). Arlington, VA: Author.
Ammaniti, M., Fontana, A., Clarkin, A. F., Clar-
kin, J., Nicolais, G. F. St Kernberg, O. (2012).
Assessment of adolescent personality disor¬
ders through the Interview of Personality Or¬
ganization Processes in Adolescence (IPOP-A):
Clinical and theoretical Implications. Adoles¬
cent Psychiatry, 2(1), 36-45.
Ammaniti, M., Fontana, A., Kernberg, O., Clar¬
kin, J. fit Clarkin, A. (2011). Interview of Per¬
sonality Organization Processes in Adolescence
(IPOP-A). Unpublished manuscript, Sapienza
University of Rome and Weill Medical College
of Cornell University, New York.
Ammaniti, M., Fontana, A. fit Nicolais, G. (2015).
Borderline personality disorder in adolescence
through the lens of the interview of Person¬
ality Organization Processes in Adolescence
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У ПОДРОСТКОВ. ОСЬ РА 481

(IPOP-A): Clinical use and implications. Jour¬
nal of Infant, Child, and Adolescent Psychothera¬
py, 14, 82-97.
Anastasopoulos, D. (2007). The narcissism of
depression or the depression of narcissism and
adolescence. Journal of Child Psychotherapy,
33(3), 345-362.
Archer, R. P. (2004). Overview and update on the
Minnesota Multiphasic Personality Invento¬
ry — Adolescent. In M. E. Marushin (Ed.), The
use of psychological testing for treatment planning
and outcomes assessment: Vol. 2. Instruments for
children and adolescents (pp. 81-122). London:
Routledge.
Bagby, R. M. & Farvolden, P. (2004). The Person¬
ality Diagnostic Questionnaire, PDQ-4. In M.
Hersen (Ed.), Comprehensive handbook of psy¬
chological assessment: Vol. 2. Personality assess¬
ment (pp. 122-133). Hoboken, NJ: Wiley.
Barry, С. T. & Kauten, R. L. (2014). Nonpatholog¬
ical and pathological narcissism: Which self¬
reported characteristics are most problematic
in adolescents? Journal of Personality Assess¬
ment, 96(2), 212-219.
Bateman, A. W. 6t Fonagy, P. (2004). Psychother¬
apy of borderline personality disorder: Mentalisa-
tion based treatment. New York: Oxford Univer¬
sity Press.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2008). Comorbid an¬
tisocial and borderline personality disorders:
Mentalizationbased treatment. Journal of Clin¬
ical Psychology, 64(2), 181-194.
Bateman, A. fit Fonagy, P. (2013). Mentalization
based treatment. Psychoanalytic Inquiry, 33(6),
595-613.
Bates, J. E., Schermerhorn, A. C. fit Petersen, 1. T.
(2014). Temperament concepts in developmen¬
tal psychopathology. In K. Rudolph 6tM. Lewis
(Eds.), Handbook of developmental psychopathol¬
ogy (3rd ed., pp. 311 -329). New York: Springer.
Baumrind, D. (1991). The influence of parenting
style on adolescent competence and substance
use. Journal of Early Adolescence, 11(1) 56-95.
Beliak, L. (1993). The T.A.T., C.A.T., andS.A.T. in
clinical use (5th ed.). Boston: Allyn fit Bacon.
Bemporad, J. R., Smith, H. F., Hanson, G. fit Cic-
chetti, D. (1982). Borderline syndromes in
childhood: Criteria for diagnosis. American
Journal of Psychiatry, 139, 596-602.
Bene, A. (1979). The question of narcissistic per¬
sonality disorders: Self pathology in children.
Bulletin of the Hampstead Clinic, 2, 209-218.
Benet-Martinez, V. fit John, О. P. (1998). Los Cin-
co Grandes across cultures and ethnic groups:
Multitrait multimethod analyses of the Big
Five in Spanish and English. Journalof Person¬
ality and Social Psychology, 75, 729-750.
Biederman, J., Ball, S. W., Monuteaux, M. C.,
Mick, E., Spencer, T. J., McCreary, M.,
Faraone, S. V. (2008). New Insights into the co¬
morbidity between ADHD and major depres¬
sion In adolescent and young adult females.
Journal of theAmerican Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 47, 426-434.
Blagov, P. S., Bl, W., Shedler, J. fit Westen, D.
(2012). The Shedler-Westen Assessment
Procedure (SWAP): Evaluating psychometric
questions about its reliability, validity, and im¬
pact of Its fixed score distribution. Assessment,
19(3), 270-282.
Blagov, P. S. fit Westen, D. (2008). Questioning
the coherence of histrionic personality dis¬
order: Borderline and hysterical personality
subtypes In adults and adolescents. Journalof
Nervous and Mental Disease, 196, 785-797.
Blair, R. J., Budhani, S., Colledge, E. fit Scott, S.
(2005). Deafness to fear in boys with psycho¬
pathic tendencies. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 46, 327-336.
Blatt, S. (2004). Experiences of depression: Theoret¬
ical, clinical, and research perspectives. Washing¬
ton, DC: American Psychological Association.
Bleiberg, E. (1984). Narcissistic disorders in chil¬
dren. Bulletin of the Menninger Clinic, 48, 501-517.
Bleiberg, E. (2000). Borderline personality dis¬
order in children and adolescents. In T. Lubbe
(Ed.), The borderline psychotic child: A selective
integration (pp. 39-68). London: Routledge.
Bleiberg, E. (2004). Treatment of dramatic per¬
sonality disorders in children and adolescents.
In J. J. Magnavita (Ed.), Handbook ofpersonality
dis-orders: Theory and practice (pp. 467-497).
New York: Wiley.
Bleiberg, E. fit Markowitz, J. C. (2012). IPT for
borderline personality disorder. In J. C.
Markowitz fit M. M. Welssman (Eds.), Casebook
of interpersonal psychotherapy. New York: Ox¬
ford University Press.
Bios, P. (1979). The adolescent passage: Develop¬
mental issues. New York: International Univer¬
sities Press.
Blum, H. P. (1974). The borderline childhood of
the Wolf Man. Journal of the American Psycho¬
analytic Association, 22, 721-742.
Bolger, К. E., Patterson, C. J. fit Kupersmidt, J. B.
(1998). Peer relationships and self-esteem
among children who have been maltreated.
Child Development, 69, 1171 -1197.
Bornstein, R. F. (1996). Beyond orality: Toward
an object relations/lnteractionist reconcep¬
tualization of the etiology and dynamics of
dependency. Psychoanalytic Psychology, 13,
177-203.
Bornstein, R. F. (2005). Dependent patient: A prac¬
titioner's guide. Washington, DC: American
Psychological Association.
Bornstein, R. F. (2012). From dysfunction to ad¬
aptation: An interactionist model of depend¬
482 глава s

ency. Annual Review of Clinical Psychology, 8,
291-316.
Bowlby, J.( 1969). Attachment and loss: Vol. 1: At¬
tachment. London: Hogarth Press.
Bowlby, J. (1988). A secure base. London: Rou-
tledge. Bram, A. D. (2014). Object relations,
interpersonal functioning, and health in a
nonclinicalsample: Construct validation and
norms for the TAT SCORS-G. Psychoanalytic
Psychology, 31(3), 314-342.
Bram, A. D. St Yalof, J. (2015). Quantifying com¬
plexity: Personality assessment and its rela¬
tionship with psychoanalysis. Psychoanalytic
Inquiry, 35, 74-97.
Bullard, D. M. (1960). Psychotherapy of paranoid
patients. Archives of General Psychiatry, 2,137.
Butcher, J. N., Williams, C. L., Graham, J. R.,
Archer, R. P., Tellegen, A., Ben-Porath, Y. S. Sr
Kaemmer, B. (1992). Minnesota Multiphasic
Personality Inventory — Adolescent (MMPI-A):
Manual for administration, scoring, and interpre¬
tation. Minneapolis: University of Minnesota
Press.
Cairns, R. B., Cairns, B. D. (s Neckerman, H. J.
(1989). Early school dropout: Configurations
and determinants. Child Development, 60,
1437-1452.
Calvo, N., Gutierrez, F., Andldn, O., Caseras, X.,
Torrubia, R. & Casas, M. (2012). Psychomet¬
ric properties of the Spanish version of the
self-report Personality Diagnostic Question¬
naire-^ (PDQ-4+) In psychiatric outpatients.
Psicothema, 24,156-160.
Campos, R. C. (2013). Conceptualization and
preliminary validation of a depressive person¬
ality concept. Psychoanalytic Psychology, 30,
601-620.
Carroll, A. (2009). Are you looking at me?: Un¬
derstanding and managing paranoid personal¬
ity disorder. Advances in Psychiatric Treatment,
15, 40-48.
Carstairs, K. (1992). Paranoid-schizoid or sym¬
biotic? International journal of Psychoanalysis,
73, 71-85.
Casey, B. J., Jones, R. M. fit Levlta, L. (2010). The
storm and stress of adolescence: Insights from
human imaging and mouse genetics. Develop¬
mental Psychobiology, 52(3), 225-235.
Catthoor, K., Feenstra, D.J., Hutsebaut, J., Schri-
jvers, D. & Sabbe, B. (2015). Adolescents with
personality disorders suffer from severe psy¬
chiatric stigma: Evidence from a sample of 131
patients. Adolescent Health, Medicine and Ther¬
apeutics, 6, 81-89.
Chanen, A. M., Jackson, H. J., McGorry, P. D.,
Allot,K. A., Clarkson, V. Sr Yuen, H. P. (2004).
Two-year stability of personality disorder In
older adolescent outpatients, journal of Person¬
ality Disorders, 18(6), 526-541.
Chanen, A. M., Jovev, M. & Mcgorry, P. D. (2008).
Borderline personality disorder in young peo¬
ple and the prospects for prevention and early
intervention. Current Psychiatry Reviews, 4(1),
48-57.
Chen, H., Cohen, P., Johnson, J. G., Kasen, S. Sr
Crawford, T. N. (2004). Adolescent personality
disorders and conflict with romantic partners
during the transition to adulthood, journal of
Personality Disorders, 18(6), 507-525.
Chen, H., Cohen, P., Kasen, S. Sr Johnson, J. G.
(2006). Adolescent Axe I and personality disor¬
ders predict quality of life during youngadult-
hood. journal of Adolescent Health, 39(1), 14-19.
Chess, S. St Thomas, A. (1977). Temperamental
individuality: From childhood to adolescence.
journal of the American Academy of Child Psychi¬
atry, 16, 218-226.
Chess, S. Sr Thomas, A. (1986). Temperament in
clinical practice. New York: Guilford Press.
Chused, J. (1999). Obsessional manifestations in
children. Psychoanalytic Study of the Child, 54,
219-232. '
Cicchetti, D. (1993). Developmental psychopa¬
thology: Reactions, reflections, projections.
Developmental Review, 13, 471-502.
Claesen, D. R., Brown, В. B. St Eicher, S. A. (1986).
Perceptions of peer pressure, peer conform¬
ity dispositions, and self-reported behavior
among adolescents. Developmental Psychology,
22(4), 521-530.
Clark, D. St Bolton, D. (1985). Obsessive-com¬
pulsive adolescents and their parents: A psy¬
chometric study, journal of Child Psychology
and Psychiatry, 26, 267-276.
Cohen, P., Crawford, T. N., Johnson, J. G. St
Kasen,S. (2005). The children in the com¬
munity: Study of developmental course of
personality disorder, journal of Personality Dis¬
orders, 19(5), 466-486.
Coker, L. A. St Widiger, T. A. (2005). Personality
disorders. In J. E. Maddux Sr B. A. Winstead
(Eds.), Psychopathology: Foundations for a
con-temporary understanding (pp. 201 -228).
Mahwah, NJ: Erlbaum.
Conklin, C. Z. St Westen, D. (2005). Borderline
personality disorder in clinical practice. Amer¬
ican journal of Psychiatry, 162, 867-875.
Costantino, G., Malgady, R. G. Sr Rogler, I. H.
(1988). TEMAS (Tell-Me-A-Story) manual. Los
Angeles: Western Psychological Services.
Cramer, P. (1982). Defense mechanism manual.
Unpublished manuscript, Williams College.
Cramer, P. St Blatt, S.J. (1990). Use of the TAT
to measure change In defense mechanisms
following intensive psychotherapy, journal of
Personality Assessment, 54, 236-251.
Crowell, S. E., Beauchalne, T. P. St Lenzenwe-
ger, M. F. (2008). The development of border¬
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ МОДЕЛИ ЛИЧНОСТИ И СИНДРОМЫ У ПОДРОСТКОВ. ОСЬ РА 483

line personality and self-injurious behavior.
In T. P. Beauchalne & S. P. Hinshaw (Eds.),
Child and adolescent psychopathology (pp. 510¬
539). Hoboken, NJ: Wiley.
Dahl, E. K. (1995). Daughters and mothers:
Aspects of the representation world during
adolescence. Psychoanalytic Study of the Child,
SO, 187-204.
Daley, A.J., Copeland, R. J., Wright, N. R,
Roalfe, A. & Wales, J. K. (2006). Exercise
therapy as a treatment for psychopathologic
conditions in obese and morbidly obese ado¬
lescents: A randomized, controlled trial. Pedi¬
atrics, 118, 2126-2134.
da Silva, D. R„ Rijo, D. & Salekin, R. T. (2013).
Child and adolescent psychopathy: Assess¬
ment issues and treatment needs. Aggression
and Violent Behavior, 18, 71-78.
D’Augelli, A. R. St Patterson, C. J. (Eds.). (2001).
Lesbian, gay, and bisexual identities and youth:
Psychological perspectives. New York: Oxford
University Press.
DeFife, J. A., Goldberg, M. & Westen, D. (2015a).
Dimensional assessment of self-and interper¬
sonal functioning in adolescents: Implications
for DSM- 5's general definition of personality
disorder. Journal of Personality Disorders, 29(2),
248-260.
DeFife, J. A., Haggerty, G., Smith, S. W., Betan¬
court, L., Ahmed, Z. & Ditkowsky, K. (2015b).
Clinical validity of prototype personality dis¬
order ratings in adolescents. Journal of Person¬
ality Assessment, 97(3), 271-277.
DeFife, J. A., Malone, J. C., DiLallo, J. & Westen, J.
(2013). Assessing adolescent personality dis¬
orders with the Shedler-Westen Assessment
Procedure for Adolescents. Clinical Psychology:
Science and Practice, 20(4), 393-407.
De Los Reyes, A. fit Kazdin, A. E. (2005). In¬
formant discrepancies in the assessment of
childhood psychopathology: A critical review,
theoretical framework, and recommendations
for further study. Psychological Bulletin, 131(4),
483-509.
de Reus, R. J. & Emmelkamp, P. M. (2012). Ob¬
sessive-compulsive personality disorder: A re¬
view of current empirical findings. Personality
and Mental Health, 6,1-21.
DiLallo, J. J., Jones, M. & Westen, D. (2009).
Personality subtypes in disruptive adolescent
males. Journal of Nervous and Mental Disease,
197(1), 15-23.
Dishion, T. J., Spracklen, К. M., Andrews, D. W. &
Patterson, G. R. (1996). Deviancy training in
male adolescent friendships. Behavior Therapy,
27, 373-390.
Disney, K. L. (2013). Dependent personality
disorder: A critical review. Clinical Psychology
Review, 33,1184-1196.
Dollinger, S. fir Cramer, P. (1990). Children's de¬
fensive responses and emotional upset follow¬
ing a disaster: A projective assessment. Journal
of Personality Assessment, 54, 55-62.
Dowling, S. (1989). The significance of infant ob¬
servations for psychoanalysis in later states of
life: A discussion. In S. Dowling fit A. Rothstein
(Eds.), The significance of infant observational re¬
search lor clinical work with children, adolescents
and adults (pp. 213-226). Madison, CT: Inter¬
national Universities Press.
Edens, J. F., Marcus, D. K. fir Morey, L. C. (2009).
Paranoid personality has a dimensional latent
structure: Taxometric analyses of community
and clinical samples. Journal of Abnormal Psy¬
chology, 118, 545-553.
Egan, J. fir Kernberg, P. F. (1984). Pathological
narcissism in childhood. Journal of the Ameri¬
can Psychoanalytic Association, 32, 39-62.
Eggum, N. D., Elsenberg, N., Spinrad, T. L.,
Valiente, C, Edwards, A., Kupfer, A. S. fir Re¬
iser, M. (2009). Predictors of withdrawal:
Possible precursors of avoidant personality
disorder. Development and Psychopathology, 21,
815-838.
Ensink, K., Biberdzic, M., Normandin, L. fir Clar-
kin,J. (2015). A developmental psychopathol¬
ogy and neurobiological model of borderline
personality disorder in adolescence. Journal of
Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 14,
46-69.
Erikson, E. H. (1956). The problem of ego identi¬
ty. Journal of the American Psychoanalytic Asso¬
ciation, 4, 56—121.
Erikson, E. H. (1959). Identity and the lifecycle:
Selected papers. New York: International Uni¬
versities Press.
Esterberg, M. L., Goulding, S. M. fir Walker, E. F.
(2010). Cluster A personality disorders: Schizo¬
typal, schizoid and paranoid personality dis¬
orders in childhood and adolescence. Journal
of Psychopathology and Behavioral Assessment,
32, 515-528.
Evans, M. (2011). Pinned against the ropes: Un¬
derstanding anti-social personality-disordered
patients through use of the counter-trans¬
ference. Psychoanalytic Psychotherapy, 25(2),
143-156.
Exner, J. E. (2003). The Rorschach: A comprehen¬
sive system: Vol. 1. Basic foundations and princi¬
ples of interpretation (4th ed.). New York: Wiley.
Fairbalrn, W. R. D. (1952). An object-relations the¬
ory of the personality. New York: Basic Books.
Feenstra, D. J., Van Busschbach, J. J., Verheul, R.
Sr Hutsebaut, J. (2011). Prevalence and comor¬
bidity of Axis I and Axis II disorders among
treatment refractory adolescents admitted for
specialized psychotherapy. Journal of Personali¬
ty Disorders, 25(6), 842-850.
484 ГЛАВА 5

Fineberg, S., Stelnfeld, M., Brewer, J. & Corlett, P.
(2014). A computational account of border¬
line personality disorder: Impaired predictive
learning about self and others through bodily
simulation. Frontiers in Psychiatry, 5, 111.
Fischer, N. & Fischer, R. (1991). Adolescence, sex,
and neurogenesis: A clinical perspective. In S.
Akhtar & H. Parens (Eds.), Beyond the symbiotic
orbit: Advances in separation-individuation the¬
ory: Essays in honor of Selma Kramer, M D. (pp.
209-226). Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Flament, M. F., Koby, E., Rapoport, J. L.,
Berg, C. J., Zahn, T., Cox, C., Lenane, M.
(1990). Childhood obsessive-compulsive dis¬
order: A prospective follow-up study, journal of
Child Psychology and Psychiatry, 31, 363-380.
Flynn, D. St Skogstad, H. (2006). Facing towards
or turning away from destructive narcissism.
journal of Child Psychotherapy, 32, 35-48.
Fonagy, P. & Bateman, A. (2008). The develop¬
ment of borderline personality disorder-a
mentalizing model, journal of Personality Dis¬
orders, 22, 4-21.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L. & Target, M.
(2002). Affect regulation, mentalization, and the
development of the self. New York: Other Press.
Fonagy, P., Target, M., Gergely, G., Allen, J. G. &
Bateman, A. W. (2003). The developmental
roots of borderline personality disorder in
early attachment relationships: A theory and
some evidence. Psychoanalytic Inquiry, 23,
412-459.
Fonseca-Pedrero, E., Paino, M. fir Lemos Gir£l-
dez, S. (2013). Maladaptive personality traits
in adolescence: Psychometric properties of
the Personality Diagnostic Questionnaire-4+.
International journal of Clinical and Health Psy¬
chology, 13(3), 207-215.
Fontana, A. & Ammanlti, M. (2010). Adolescent
STIPO: Psychometric properties, convergent va¬
lidity and comparison with normal adolescents.
White Plains, NY: Weill Medical College of
Cornell University.
Fournier, J. C., DeRubels, R. J. fit Beck, A. T.
(2012). Dysfunctional cognitions in personali¬
ty pathology: The structure and validity of the
Personality Belief Questionnaire. Psychological
Medicine, 42, 795-805.
Francis, G. St D'Elia, F. (1994). Avoidant disorder.
In M. C. Roberts (Series Ed.) fit T. H. Ollen-
dick, N. J. King fit W. Yules (Vol. Eds.), Issues in
clinical child psychology: International handbook
ofphobic and anxiety disorders in children and
adolescents (pp. 131-143). New York: Plenum
Press.
Francis, G. fit Gragg, R. A. (1996). Developmental
clinical psychology and psychiatry: Vol. 35. Child¬
hood obsessive compulsive disorder. Thousand
Oaks, CA: SAGE.
Francis, G., Last, C. fit Strauss, C. (1992). Avoidant
disorder and social phobia in children and
adolescents, journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 31,1086-1089.
Freeman, A. St Reinecke, M. A. (Eds.). (2007). Per¬
sonality disorders in childhood and adolescence.
Hoboken, NJ: Wiley.
Freud, A. (1963). The concept of developmental
lines. Psychoanalytic Study of the Child, 18, 245¬
265. Freud, A. (1965). Normality and pathology
in childhood: Assessments of development. New
York: International Universities Press.
Freud, A. (1981). The concept of developmental
lines: Their diagnostic significance. Psychoana¬
lytic Study of the Child, 36,129-136.
Friborg, O., Martinusscn, M., Kaiser, S., 0ver-
g4rd, К. T. St Rosenvinge, J. H. (2013). Comorbid¬
ity of personality disorders In anxiety disorders:
A meta- analysis of 30 years of research, journal of
Affective Disorders, 145,143-155.
Frick, P. J., Stickle, T. R., Dandreaux, D. M., Far¬
rell, J. M. fit Kimonls, E. R. (2005). Callous-un¬
emotional traits in predicting the severity and
stability of conduct problems and delinquen¬
cy. Journal of Abnormal Child Psychology, 33(4),
471-487.
Gabbard, G. O. (2005). Mind, brain, and person¬
ality disorders. American journal of Psychiatry,
162, 648-655.
Gabbard, G. O., Gunderson, J. G. fit Fonagy, P.
(2002). The place of psychoanalytic treat¬
ments within psychiatry. Archives of General
Psychiatry, 59(6), 505-510.
Gibson, P. R. (2004). Histrionic personality. In P.
G.Caplan St L Cosgrove (Eds.), Bias in psychiatric
diagnosis (pp. 201 -206). Northvale, NJ: Aronson.
Gorlow, L., Zimet, C. N. St Fine, H. J. (1952). The
validity of anxiety and hostility Rorschach
content scores among adolescents, journal of
Consulting Psychology, 16(1), 73 - 75.
Greenman, D. A., Gunderson, J. G., Cane, M. St
Saltzman, P. R. (1986). An examination of the
borderline diagnosis in children. American
journal of Psychiatry, 143, 998-1003.
Greenspan, S. I. (1989a). The development of the
ego: Biological and environmental specificity
in the psychopathological developmental pro¬
cess and the selection and construction of ego
defenses, journal of the American Psychoanalytic
Association, 37, 605-638.
Greenspan, S. I. (1989b). The development of the
ego: Implications for personality theory, psychopa¬
thology, and the psychotherapeutic process. Madi¬
son, CT: International Universities Press.
Greenspan, S. I. St Pollock, G. H. (Eds.). (1991).
The course of life: Vol. 4. Adolescence. Madison,
CT: International Universities Press.
Grilo, С. M. fit McGlashan, T. H. (1998). Frequen¬
cy of personality disorders In two age cohorts
формирующиеся модели личности и СИНДРОМЫ у подростков, ось РА 485

of psychiatric inpatients. American Journal of
Psychiatry, 755(1), 140-142.
Grigsby, J. & Stevens, D. (2000). Neurodynamics
of personality. New York: Guilford Press.
Haggerty, G., Blanchard, M., Baity, M. R.,
Defife, J. A., Stein, M. B., Siefert, C. J. St Zo-
dan, J. (2015). Clinical validity of a dimen¬
sional assessment of self- and interpersonal
functioning in adolescent inpatients. Journal
of Personality Assessment, 97(1), 3-12.
Haggerty, G., Zodan, J., Mehra, A., Zubair, A.,
Ghosh, K„ Siefert, C.J., DeFife, J. (2016). Reli¬
ability and validity of prototype diagnosis for
adolescent psychopathology. Journal of Nerv¬
ous and Mental Disease, 204(4), 287-290.
Hahn, E., Gottschling, J. & Spinath, F. M. (2012).
Short measurements of personality: Validity
and reliability of the GSOEP Big Five Inven¬
tory (BFI- S). Journal of Research in Personality,
46(3), 355- 359.
Hart, D. & Marmorstein, N. R. (2009). Neighbor¬
hoods and genes and everything in between:
Understanding adolescent aggression in social
and biological contexts. Development and Psy¬
chopathology, 21, 961 -973.
Hauser, S. T„ Allen, J. P. & Golden, E. (2006). Out
of the woods: Tales of resilient teens. Cambridge,
MA: Harvard University Press.
Henry, D. B., Schoeny, M. E., Deptula, D. P. &
Slavick, J. T. (2007). Peer selection and sociali¬
zation effects on adolescent intercourse with¬
out a condom and attitudes about the costs of
sex. Child Development, 78, 825-838.
Hiller, J. B., Rosenthal, R., Bornstein, R. F., Ber¬
ry, D. T. & Brunell-Neuleib, S. (1999). Com¬
parative meta-analysis of Rorschach and
MMPI validity. Psychological Assessment, 11(3),
278-296.
Hilsenroth, M. J., Eudell-Simmons, E. M.,
DeFife, J. A. & Chamas, J. W. (2007). The Ror¬
schach Perceptual and Thinking Index (PTI):
Anexaminatlon of reliability, validity and
diagnostic efficiency. International Journal of
Testing, 7(3), 269-291.
Hofer, C., Eisenberg, N., Spinrad, T. L.,
Morris, A. S., Gershoff, E., Valiente, C,
Eggum, N. D. (2013). Mother-adolescent
conflict: Stability, change, and relations with
externalizing and internalizing behavior prob¬
lems. Social Development, 22(2), 259-279.
Horowitz, K., Gorfinkle, K., Lewis, O. & Phillips, K.
(2002). Body dysmorphic disorder in an adoles¬
cent girl. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 14,1503-1509.
Horowitz, L. M. (2004). Interpersonal foundations
of psychopathology. Washington, DC: American
Psychological Association.
Horvath, S. fit Morf, С. C. (2009). Narcissistic
defensiveness: Hypervigilance and avoidance
of worthlessness. Journal of Experimental Social
Psychology, 45(6), 1252-1258.
Houghton, S., West, J. & Tan, C. (2005). The
nature and prevalence of psychopathic ten¬
dencies among mainstream school children
and adolescents: Traditional and latent-trait
approaches. In R. F. Waugh (Ed.), Frontiers in
educational psychology (pp. 259-280). Haup-
pague, NY: Nova Science.
Huprlch, S., Rosen, A. fit Kiss, A. (2013). Manifesta¬
tions of interpersonal dependency and depres¬
sive subtypes in outpatient psychotherapy pa¬
tients. Personality and Mental Health, 7,223-232.
Huprlch, S. K. fir Frisch, M. B. (2004). The De¬
pressive Personality Disorder Inventory and
its relationship to quality of life, hopefiilness,
and optimism. Journal of Personality Assess¬
ment, 83, 22-28.
Hyler, S. E. (1994). Personality Diagnostic Ques¬
tionnaire, PDQ-4+. New York: New York State
Psychiatric Institute.
Irwin, С. E., Jr. (1989). Risk-taking behavior in
the adolescent patient: Are they impulsive?
Pediatric Annals, 18,122-134.
John, О. P., Caspl, A., Robins, R. W., Moffitt, T. E.
Sr Stouthamer-Loeber, M. (1994). The "Little
Five": Exploring the nomological network of
the five factor model of personality in adoles¬
cent boys. Child Development, 65(1), 160-178.
John, О. P., Donahue, E. M. fir Kentle, R. L.
(1991). The Big Five Inventory, Versions 4a and
54. Berkeley: University of California, Institute
of Personality and Social Research.
Johnson, J. G., Chen, H. fit Cohen, P. (2004). Per¬
sonality disorder traits during adolescence and
relationships with family members during the
transition to adulthood. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 72,923-932.
Johnson, J. G., Cohen, P., Dohrenwend, B. P.,
Link, B. G. fit Brook, J. S. (2009). A longitu¬
dinal Investigation of social causation and
social selection processes Involved in the
association between socioeconomic status
and psychiatric disorders. Journal of Abnormal
Child Psychology, 108, 490-499.
Johnson, J. G., Cohen, P., Smailes, E., Kasen, S.,
Oldham, J. fit Brook, J. S. (2000). Adolescent
personality disorders associated with violence
and criminal behavior during adolescence and
early adulthood. American Journal of Psychiatry,
157,1406-1412.
Johnson, J. G., First, M. B., Cohen, P., Skod-
ol, A. E., Kasen, S. fit Brooks, J. S. (2005). Ad¬
verse outcomes associated with personality
disorder not otherwise specified in a commu¬
nity sample. American Journal of Psychiatry,
162(10), 1926-1932.
Jones, M. fit Westen, D. (2010). Diagnosis and
subtypes of adolescent antisocial personality
486 глава s

disorder. Journal of Personality Disorders, 24(2),
217-243.
Juni, S. (1979). Theoretical foundations of pro¬
jection as a defence mechanism. International
Review of Psychoanalysis, 6,115-121.
Kasen, S., Cohen, P., Chen, H., Johnson, J. G. &
Crawford, T. N. (2009). School climate and
continuity of adolescent personality disorder
symptoms. Journal of Child Psychology and Psy¬
chiatry, 50(12), 1504-1512.
Kasen, S., Cohen, P., Skodol, A. E., First, M. B.,
Johnson, J. G., Brook, J. S. ft Oldham, J. M.
(2007). Comorbid personality disorder and
treatment use in a community sample of
youths: A 20-year follow up. Acta Psychiatrica
Scandinavica, US, 56-65.
Kaser-Boyd, N. (2006). Rorschach assessment of
paranoid personality disorder. In S. K. Huprich
(Ed.), Rorschach assessment of personality disor¬
der (pp. 57-84). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Keenan, K., Hipwell, A. E., Chung, T., Stepp, S.,
Loeber, R., Stouthamer-Loeber, M., Mc-
Tigue, K. (2010). The Pittsburgh Girls Study:
Overview and initial findings. Journal of
Clinical Child and Adolescent Psychology, 39(4),
506-521.
Keinanen, M. T., Johnson, J. G., Richards, E. S. &
Courtney, E. A. (2012). A systematic review of
the evidence-based psychosocial risk factors
for understanding of borderline personality
disorder. Psychoanalytic Psychotherapy, 26,
65-91.
Kelley, A. E., Schochet, T. & Landry, C. F. (2004).
Risk taking and novelty seeking in adoles¬
cence: Introduction to Part I. Annals of the New
York Academy of Sciences, 1021, 27-32.
Kelly, F. D. (1997). The assessment of object rela¬
tions phenomena in adolescents: TAT and Ror¬
schach Measures. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Kelly, F. D. (2007). The clinical application of
the social cognition and object relations scale
with children and adolescents. In S. Smith &
L. Handler (Eds.), The clinical assessment of chil¬
dren and adolescents: A practitioner's handbook.
Mahwah, NJ: Erlbaum.
Kendler, K. S. (1993). Twin studies of psychiatric
illness: Current status and future directions.
Archives of General Psychiatry, SO, 905-915.
Kendler, K. S. & Eaves, L. J. (1986). Models for the
joint effect of genotype and environment on
liability to psychiatric Illness. American Jour-
nalof Psychiatry, 143, 279-289.
Kernberg, O. F. (1987). Projection and projective
identification: Developmental and clinical
aspects. Journal of the American Psychoanalytic
Association, 3S, 795-819.
Kernberg, O. F. (1998). The diagnosis of narcis¬
sistic and antisocial pathology In adolescence.
In A. H. Esman (Ed.), Adolescent psychiatry:
Developmental and clinical studies (Vol. 22, pp.
169-186). Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Kernberg, O. F. (1999). A severe sexual inhibition
in the course of the psychoanalytic treatment
of a patient with a narcissistic personality dis¬
order. International Journal of Psychoanalysis,
80, 899-908.
Kernberg, O. F. (2010). Narcissistic personality
disorder. In J. Clarkln, P. Fonagy & G. Gab¬
bard (Eds.), Psychodynamic psychotherapy for
personality disorders: A clinical handbook, (pp.
257-287). Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing.
Kernberg, P. F. (1983). Borderline conditions:
Childhood and adolescent aspects. In K. S.
Robson (Ed.), The borderline child: Etiology, di¬
agnosis, and treatment (pp. 101 -119). New York:
McGraw-Hill.
Kernberg, P. F. (1988). Children with borderline
personality organization. In C. J. Kestenbaum
& D. T. Williams (Eds.), Handbook of clinical
assessment of children and adolescents (pp. 604¬
625). New York: New York University Press.
Kernberg, P. F. (1989). Narcissistic personality
disorder in childhood. Psychiatric Clinics of
North America, 112, 671-693.
Kernberg, P. F. & Chazan, S. E. (1998). The Chil¬
dren's Play Therapy Instrument (CPTI): De¬
scription, development, and reliability studies.
Journal of Psychotherapy Practice and Research,
7(3), 196-207.
Kernberg, P. F., Weiner, A. S. & Bardenstein, К. K.
(2000). Personality disorders in children and ad¬
olescents. New York: Basic Books.
Kiesner, J., Cadinu, M., Poulin, F. & Bucci, M.
(2002). Group identification in early adoles¬
cence: Its relation with peer adjustment and
its moderator effect on peer Influence. Child
Development, 73(1), 196-208.
Klein, D. N., Kotov, R. & Bufferd, S. J. (2011). Per¬
sonality and depression: Explanatory models
and review of the evidence. Annual Review of
Clinical Psychology, 7, 269-295.
Klein, D. N., Schatzberg, A. F., McCullough, J. P.,
Dowling, F., Goodman, D., Howland, R. H.,
Keller, M. B. (1999). Age of onset in chronic major
depression: Relation to demographic and clinical
variables, family history, and treatment response.
Journal of Affective Disorders, 55,149-157.
Klein, M. (1946). Some notes on schizoid mech¬
anisms. International Journal of Psychoanalysis,
27, 99-110.
Kohut, H. (1968). The psychoanalytic treatment
of narcissistic personality disorders: Outline of
a systematic approach. Psychoanalytic Study of
the Child, 23, 86-113.
Kohut, H. & Wolf, E. (1978). The disorders of the
self and their treatment: An outline. Interna¬
tional Journal of Psycho-Analysis, 59, 413-425.
формирующиеся модели личности и СИНДРОМЫ у подростков, ось ра 487

Kongerslev, M. T., Chanen, А. М. & Simonsen, Е.
(2015). Personality disorder in childhood
and adolescence comes of age: A review of
the current evidence and prospects for future
research. Scandinavian Journal of Child and Ad¬
olescent Psychiatry and Psychology, 3( 1), 31 -48.
Lahey, В. B., Loeber, R., Burke, J. D. Sr Apple¬
gate, B. (2005). Predicting future antisocial
personality disorder in males from a clinical
assessment in childhood. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 73, 389-399.
Lahti, M., Pesonen, A. K., Kaikkonen, K. & Erik-
son, J. G. (2012). Temporary separation from
parents in early childhood and serious person¬
ality disorders in adult life. Journal of Personali¬
ty Disorders, 26(5), 751-762.
Lansford, J. E., Criss, M. M., Dodge, K. A.,
Shaw, D. S., Pettit, G. S. & Bates, J. E. (2009).
Trajectories of physical discipline: Early ante¬
cedents and developmental outcomes. Child
Development, 80(5), 1385-1402.
Lansford, J. E., Criss, M. M., Pettit, G. S.,
Dodge, K. A. & Bates, J. E. (2003). Friendship
quality, peer group affiliation, and peer an¬
tisocial behavior as moderators of the link
between negative parenting and adolescent
externalizing behavior. Journal of Research on
Adolescence, 13,161-184.
Laurenssen, E. M. P., Hutsebaut, J., Feenstra, D. J.,
Van Busschbach, J. J. fit Luyten, P. (2013). Diag¬
nosis of personality disorders in adolescents: A
study among psychologists. Child and Adoles¬
cent Psychiatry and Mental Health, 7(1), 3.
Lavan, H. & Johnson, J. G. (2002). The association
between Axis I and Axis II psychiatric symptoms
and high-risk sexual behavior during adoles¬
cence. Journal of Personality Disorders, 16, 73 -94.
Leckman, J. F. & Mayes, L. C. (1998). Understand¬
ing developmental psychopathology: How
useful are evolutionary accounts? Journal of
the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 37,1011-1021.
Lengua, L. J. & Wachs, T. D. (2012). Temper¬
ament and risk: Resilient and vulnerable
responses to adversity. In M. Zentnerfit R. L.
Shiner (Eds.), Handbook of temperament (pp.
519-540). New York: Guilford Press.
Lenzenweger, M. F. (2010). A source, a cascade, a
schizoid: A heuristic proposal from the Longi¬
tudinal Study of Personality Disorders. Devel¬
opment and Psychopathology, 22, 867-881.
Levy, K. N. (2005). The implications of attach¬
ment theory and research for understanding
borderline personality disorder. Development
and Psychopathology, 4, 959-986.
Liotti, G. (2004). Trauma, dissociation, and
disorganized attachment: Three strands of a
single braid. Psychotherapy: Theory, Research,
Practice, Training, 41, 472-487.
Loas, G., Baelde, O. fir Verrier, A. (2015). Rela¬
tionship between alexithymia and dependent
personality disorder: A dimensional analysis.
Psychiatry Research, 225, 484-488.
Loeber, R. fir Schmallng, К. B. (1985). The utility
of differentiating between mixed and pure
forms of antisocial child behavior. Journal of
Abnormal Child Psychology, 73, 315-335.
Loewald, H. W. (1962). Internalization, separa¬
tion, mourning, and the super-ego. Psychoana¬
lytic Quarterly, 31(4), 483-504.
Loughran, M. J. (2004). Psychodynamic therapy
with adolescents. In H. Steiner (Ed.), Handbook
of mental health interventions in children and
adolescents: An integrated developmental perspec¬
tive (pp. 586-620). San Francisco: Jossey-Bass.
Lubbe, T. (2000). The borderline concept in
child- hood: Common origins and develop¬
ments In clinical theory and practice in the
USA and the UK. In T. Lubbe (Ed.), The border¬
line psychotic child: A selective integration (pp.
3-38). London: Routledge.
Lubbe, T. (2003). Diagnosing a male hysteric:
Don Juan-type. International Journal of Psycho¬
analysis, 84, 1043-1059.
Lynam, D. R., Caspi, A., Moffitt, T. E., Raine, A.,
Loeber, R. fit Stouthamer-Loeber, M. (2005).
Adolescent psychopathy and the Big Five:
Results from two samples. Journal of Abnormal
Child Psychology, 33(4), 431-443.
Mahler, M. S. (1971). A study of the separa¬
tion-individuation process and its possible
application to borderline phenomena in the
psychoanalytic situation. Psychoanalytic Study
of the Child, 26, 403-424.
Mahler, M. S. fit Kaplan, L. (1977). Developmental
aspects In the assessment of narcissistic and so-
called borderline personalities. In P. Hartocollis
(Ed.), Borderline personality disorders: The con¬
cept, the syndrome, the patient (pp. 71 -89). New
York: International Universities Press.
Mancebo, M. C, Eisen, J. L„ Grant, J. E. fit Ras¬
mussen, S. A. (2005). Obsessive compulsive
personality disorder and obsessive compulsive
disorder: Clinical characteristics, diagnostic
difficulties, and treatment. Annals of Clinical
Psychiatry, 17, 197-204.
March, J. S. St Leonard, H. L. (1996). Obsessive-
compulsive disorder in children and adoles¬
cents: A review of the past 10 years. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 34,1265-1273.
Markon, К. E., Krueger, R. F. fit Watson, D. (2005).
Delineating the structure of normal and ab¬
normal personality: An integrative hierarchi¬
cal approach. Journal of Personality And Social
Psychology, 88(1), 139-157.
Markowitz, J. C., Skodol, A. E., Petkova, E.,
Xie, H., Cheng, J., Hellerstein, D.J.,
488 глава s

McGlashan, Т.Н. (2005). Longitudinal com¬
parison of depressive personality disorder and
dysthymic disorder. Comprehensive Psychiatry,
46, 239-245.
Masten, A. S. (2007). Resilience in developing
systems: Progress and promise as the fourth
wave rises. Development and Psychopathology,
19(3), 921-930.
Masterson, J. F. (1980). From borderline adolescent
to functioning adult. New York: Brunner/Mazel.
Masterson, J. F. (2013). Treatment of the borderline
adolescent: A developmental approach. London:
Routledge.
McCann, J. T. (1999). Assessing adolescents with
the MACI: Using the Millon Adolescent Clinical
Inventory. New York: Wiley.
McLean, P. D. & McLean, С. P. (2004). Family
therapy of avoidant personality disorder. In
M. M. MacFarlane (Ed.), Family treatment of
personality disorders: Advances in clinical prac¬
tice (pp. 273-303). Binghamton, NY: Haworth
Clinical Practice Press.
McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic diagnosis.
New York: Guilford Press.
McWilliams, N. (2006). Some thoughts about
schizoid dynamics. Psychoanalytic Review, 93,
1-24.
McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis:
Understanding personality structure in the clini¬
cal process (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Meyer, G. J., Vigllone, D. J., Mlhura, J. L.,
Erard, R. E. & Erdberg, P. (2011). Rorschach
Performance Assessment System: Administration
coding, interpretation and technical manual. To¬
ledo, OH: Rorschach Performance Assessment
System.
Mihura,J. L., Meyer, G. J., Dumitrascu, N. &
Bombel, G. (2013). The validity of the individ¬
ual Rorschach variables: Systematic reviews
and meta- analyses of the comprehensive sys¬
tem. Psychological Bulletin, 136, 548-605.
Millon, T. & Davis, R. D. (1993). The Millon Ado¬
lescent Personality Inventory and the Millon
Adolescent Clinical Inventory. Journal of Coun¬
seling and Development, 71(5), 570-574.
Millon, T., Millon, C., Davis, R. & Grossman, S.
(2006). Millon Adolescent Clinical Inventory
manual (2nd ed.). Minneapolis, MN: National
Computer Systems.
Minne, C. (2011). The secluded minds of violent
patients. Psychoanalytic Psychotherapy, 2S,
38-51.
Moffitt, T. E. (1993). Adolescence-limited and
life course-persistent antisocial behavior: A
developmental view. Psychological Review, 100,
674-701.
Moffitt, T, Caspi, A., Dickson, N., Silva, P. & Stan¬
ton, W. (1996). Childhood-onset versus ado¬
lescent-onset antisocial conduct problems in
males: Natural history from ages 3 to 18 years.
Development and Psychopathology, 8, 399-425.
Moffitt, T. E., Caspi, A., Harrington, H.
& Milne, B. J. (2002). Males on the
life-course-persistent and adolescence-lim¬
ited antisocial pathways: Follow-up at age 26
years. Development and Psychopathology, 14(1),
179-207.
Morey, L. (2007). Personality Assessment Invento¬
ry — Adolescent professional manual. Lutz, FL:
Psychological Assessment Resources.
Morgan, T. A. & Clark, L. A. (2010). Passive-sub¬
missive and active-emotional trait dependen¬
cy: Evidence for a two-factor model, fournal of
Personality, 78, 1325-1352.
Mulder, R. T. (2012). Cultural aspects of person¬
ality disorder. In T. Widlger (Ed.), The Oxford
handbook of personality disorders (pp. 260-274).
New York: Oxford University Press.
Murray, H. A. (1943). Thematic Apperception Test:
Manual. Cambridge, MA: Harvard University
Press.
Murray, H. A. (1971). Thematic Apperception Test:
Manual (rev. ed.). Cambridge, MA: Harvard
University Press.
Murrie, D. C. & Cornell, D. G. (2002). Psychopa¬
thy screening of incarcerated |uveniles: A com¬
parison of measures. Psychological Assessment,
14, 390-396.
Mustanski, B., Kuper, L. fir Greene, G. J.
(2014)	. Development of sexual orientation
and identity. In D. L. Tolman, L. M. Dia¬
mond, J. A. Bauermeister, W. H. George, J. G.
Pfaus, L. M. Ward,.. .L. M. Ward (Eds.), APA
handbook of sexuality and psychology: Vol.
1. Person-based approaches (pp. 597-628).
Washington, DC: American Psychological
Association.
Naughton, M., Oppenheim, A. & Hill, J. (1996).
Assessment of personality functioning in the
transition from adolescent to adult life: Pre¬
liminary findings. British Journal of Psychiatry,
168, 33-37.
Newhill, С. E., Eack, S. M. & Conner, K. O.
(2009). Racial differences between African and
White Americans in the presentation of bor¬
derline personality disorder. Race and Social
Problems, 1, 87-96.
Nock, M. K. & Kessler, R. C. (2006). Prevalence of
and risk factors for suicide attempts versus sui¬
cide gestures: Analysis of the National Comor¬
bidity Survey, fournal of Abnormal Psychology,
US, 616-623.
Normandin, L., Ensink, K. & Kemberg, O. F.
(2015)	. Transference-focused psychotherapy
for borderline adolescents: A neurobiological¬
ly informed psychodynamic psychotherapy.
fournal of Infant, Child, and Adolescent Psycho¬
therapy, 14, 98-110.
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось РА 489

Obrzut, J. E. & Bollek. C. A. (2003). Thematic ap¬
proaches to personality assessment with chil¬
dren and adolescents. In H. M. Knoff (Ed.), The
assessment of child and adolescent personality
(pp. 173-198). New York: Guilford Press.
Offer, D., Ostrow, E. & Howard, К. I. (1981). The
adolescent: A psychological self-portrait. New
York: Basic Books.
Ogden, T. H. (1979). On projective identification.
International Journal of Psycho-Analysis, 60(2),
357-373.
Orstavik, R. E., Kendler, K. S., Czajkowski, N.,
Tambs, K. & Relchborn-Kjennerud, T. (2007).
The relationship between depressive person¬
ality disorder and major depressive disorder:
A population-based twin study. American Jour¬
nal of Psychiatry, 164,1866-1872.
Pajer, K. A. (1998). What happens to "bad" girls?:
A review of the adult outcome of antisocial
adolescent girls. American Journal of Psychiatry,
155, 862-870.
Palombo, J. (1982). Critical review of the concept
of the borderline child. Clinical Social Work
Journal, 10, 246-264.
Palombo, J. (1983). Borderline conditions: A per¬
spective from self psychology. Clinical Social
Work Journal, 11, 323-338.
Palombo, J. (1985). The treatment of borderline
neurocognitively impaired children: A per¬
spective from self psychology. Clinical Social
Work Journal, 13,117-128.
Palombo, J. (1987). Self-object transferences in
the treatment of borderline neurocognitively
impaired children. In J. S. Grotstein, M. F. Solo¬
mon fit J. A. Lang (Eds.), The borderline patient:
Emerging concepts in diagnosis, psychodynamics,
and treatment (Vol. 2, pp. 317-345). Hillsdale,
NJ: Analytic Press.
Palombo, J. (1988). Adolescent development:
A view from self psychology. Child and Adoles¬
cent Social Work Journal, 5, 171-186.
Palombo, J. (1990). The cohesive self, the nuclear
self, and development in late adolescence.
Adolescent Psychiatry, 17, 338-359.
Patalay, P., Fonagy, P., Deighton, J., Belsky,J.,
Vostanis, P. & Wolpert, M. (2015). A general
psychopathology factor in early adolescence.
British Journal of Psychiatry, 207,15-22.
Patterson, G. R., Dishion, T. J. fit Yoerger, K.
(2000). Adolescent growth in new forms of
problem behavior: Macro- and micro-peer dy¬
namics. Prevention Science, 1, 3-13.
Paul, R., Cohen, D. J., Klin, A. & Volkmar, E.
(1999). Multiplex developmental disorders:
The role of communication in the construc¬
tion of a self. Child and Adolescent Psychiatric
Clinics of North America, 8,189-202.
Petti, T. A. & Vela, R. M. (1990). Borderline dis¬
orders in childhood: An overview. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 29,327-337.
Pine, F. (1974). On the concept "borderline" in
children: A clinical essay. Psychoanalytic Study
of the Child, 29, 341-368.
PDM Task Force. (2006). Psychodynamic diagnos¬
tic manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psy¬
choanalytic Organizations.
Raboteg-Sarl, Z., Saki, M. St Braj5a-2ganec, A.
(2009). Quality of school life in primary
schools: Relations with academic achieve¬
ment, motivation and students' behavior.
DruStvena Istrativanja, 18(4-5), 697-716.
Rachao, I. & Campos, R. C. (2015). Personality
styles and defense mechanisms in a commu¬
nity sample of adolescents: An exploratory
study. Bulletin of the Menninger Clinic, 79( 1),
14-40.
Rashid, T. & Ostermann, R. F. (2009). Strength-
based assessment In clinical practice. Journal
of Clinical Psychology, 65(5), 488-498.
Rawana, E. P. fit Brownlee, K. (2009). Making the
possible probable: A strength-based assess¬
ment and intervention framework for clinical
work with parents, children and adolescents.
Families in Society: Journal of Contemporary So¬
cial Services, 90, 255-260.
Rettew, D. C., Zanarinl, M. C., Yen, S., Gri-
lo, С. M., Skodol, A. E., Shea, M. T.,... Gun¬
derson, J. G. (2003). Childhood antecedents of
avoidant personality disorder: A retrospective
study. Journalof the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 42, 1122-1130.
Reus, R., Berg, J. F. fit Emmelkamp, P. M. (2013).
Personality Diagnostic Questionnaire 4+ is not
useful as a screener in clinical practice. Clinical
Psychology and Psychotherapy, 20(1), 49-54.
Rey, J. M„ Morris-Yates, A., Singh, M., And¬
rews, G. fit Stewart, G. W. (1995). Continuities
between psychiatric disorders in adolescents
and personality disorders In young adults.
American Journal of Psychiatry, 152(6), 895¬
900.
Rinsley, D. B. (1980). Diagnosis and treatment
of borderline and narcissistic children and
adolescents. Bulletin of the Menninger Clinic,
44, 147-170.
Rios, J. fit Morey, L. C. (2013). Detecting feigned
ADHD in later adolescence: An examination of
three PAI-A negative distortion indicators. Jour¬
nalof Personality Assessment, 95(6), 594-599.
Robbins, M. (1982). Narcissistic personality as
a symbiotic character disorder. International
Journal of Psycho-Analysis, 63, 457-473.
Roberts, G. E. (2005). Roberts-2 manual. Los An¬
geles: Western Psychological Services.
Robson, K. S. (Ed.). (1983). The borderline child:
Etiology, diagnosis, and treatment. New York:
McGraw-Hill.
490 ГЛАВА S

Romm, S., Bocklan, N. & Harvey, M. M. (1999).
Factor-based prototypes of the Millon Adoles¬
cent Clinical Inventory In adolescents referred
for residential treatment. Journal of Personality
Assessment, 72,125-143.
Rossouw, T. 1. (2015). The use of mentalization-
based treatment for adolescents (МВТ-A) with
a young woman with mixed personality dis¬
order and tendencies to self-harm. Journal of
Clinical Psychology, 71,178-187.
Rubin, К. H., Dwyer, К. M., Booth-LaForce, C.,
Kim, A. H., Burgess, К. B. & Rose-Krasnor, L.
(2004). Attachment, friendship, and psycho¬
social functioning in early adolescence. Jour¬
nal of Early Adolescence, 24(4), 326-356.
Russ, E., Shedler, J., Bradley, R. & Westen, D. (2008).
Refining the construct of narcissistic personality
disorder: Diagnostic criteria and subtypes. Ameri¬
can Journal of Psychiatry, 165,1473-1481.
Rygaard, N. P. (1998). Psychopathic children:
Indicators of organic dysfunction. In T. Mil-
Ion, E. Simonsen, M. Blrket-Smith & R. D.
Davis (Eds.), Psychopathy: Antisocial, criminal,
and violent behavior (pp. 247-259). New York:
Guilford Press.
Salekin, R. T. & Frick, P. J. (2005). Psychopathy in
children and adolescents: The need for a de¬
velopmental perspective. Journal of Abnormal
Child Psychology, 33(4), 403-409.
Salihovic, S., Kerr, M. & Stattin, H. (2014). Under
the surface of adolescent psychopathic traits:
High-anxious and low-anxious subgroups in a
community sample of youths. Journal of Ado¬
lescence, 37(5), 681-689.
Sander, L. W. (1985). Toward a logic of organiza¬
tion in psychobiological development. In H.
Klar & L. Siever (Eds.), Biologic response styles:
Clinical implications (pp. 20-36). Washington,
DC: American Psychiatric Association.
Sander, L. W. (1987). A 25-year follow-up: Some
reflections on personality development over
the long term. Infant Mental Health Journal,
8(3), 210-220.
Sandler, J. (1972). The role of affects in psycho¬
analytic theory. Ciba Foundation Symposium,
8, 31-46.
Sanislow, C. A., da Cruz, K., Glanoli, M. O. &
Reagan, E. R. (2012). Avoidant personality dis¬
order, traits, and type. In T. A. Widiger (Ed.),
The Oxford handbook of personality disorders (pp.
549-565). New York: Oxford University Press.
Santor, D. A., Messervey, D. & Kusumakar, V.
(2000). Measuring peer pressure, popularity,
and conformity in adolescent boys and girls:
Predicting school performance, sexual atti¬
tudes, and substance abuse. Journal of Youth
and Adolescence, 29(2), 163-182.
Sapienza, J. K. & Masten, A. S. (2011). Under¬
standing and promoting resilience in children
and youth. Current Opinion in Psychiatry,
24(4),267-273.
Sellbom, M. & Jarrett, M. A. (2014). Concep¬
tualizing youth BPD within an MMPI-A
framework. In C. Sharp & J. L. Tackett (Eds.),
Handbook of borderline personality disorder in
children and adolescents (pp. 65-79). New York:
Springer.
Sharp, C. & Fonagy, P. (2015). Practitioner
review: Borderline personality disorder in
adolescence: Recent conceptualization, inter¬
vention, and implications for clinical practice.
Journal of Child Psychology and Psychiatry,
56(12), 1266-1288.
Sharp, C. & Vanwoerden, S. (2015). Hypermen-
talizing in borderline personality disorder:
A model and data. Journal of Infant, Child, and
Adolescent Psychotherapy, 14, 33-45.
Shedler, J. & Westen, D. (2004). Dimensions of
personality pathology: An alternative to the
five-factor model. American Journal of Psychia¬
try, 161(10), 1743-1754.
Shedler, J. & Westen, D. (2007). The Shedler-
Westen Assessment Procedure (SWAP): Making
personality diagnosis clinically meaningful.
Journal of Personality Assessment, 89(1), 41-55.
Sheets, E. S. & Craighead, W. E. (2007). Toward
an empirically based classification of person¬
ality pathology. Clinical Psychology: Science
andPractice, 14, 77-93.
Shiner, R. L. (2009). The development of per¬
sonality disorders: Perspectives from normal
personality development in childhood and
adolescence. Development and Psychopathology,
21(3), 715-734.
Shiner, R. L. & Allen, T. A. (2013). Assessing per¬
sonality disorders in adolescents: Seven guid¬
ing principles. Clinical Psychology: Science and
Practice, 20(4), 361-377.
Shiner, R. L. & Tackett, J. L. (2014). Personality dis¬
orders in children and adolescents. In E. J. Mash
& R. A. Barkley (Eds.), Child psychopathology (3rd
ed., pp. 848-896). New York: Guilford Press.
Sigmund, D., Barnett, E. & Mundt, C. (1998). The
hysterical personality disorder: A phenomeno¬
logical approach. Psychopathology, 31, 318-330.
Skodol, A. E., Bender, D. S., Pagano, M. E.,
Shea, M.T., Yen, S., Sanislow, C. A	Gun¬
derson, J. G. (2007). Positive childhood expe¬
riences: Resilience and recovery from person¬
ality disorder in early adulthood. Journal of
Clinical Psychiatry, 68(7), 1102-1108.
Smith, S. R. (2007). Making sense of multiple
informants in child and adolescent psychopa¬
thology: A guide for clinicians. Journal ofPsy-
choeducational Assessment, 25(2), 139-149.
Spillius, E. & O'Shaughnessy, E. (2013). Projective
identification: The (ate of a concept. London:
Routledge.
формирующиеся модели личности и синдромы у подростков, ось ра 491

Sroufe, L. A. (1996). Emotional development: The
organization of emotional life in the early years.
New York: Cambridge University Press.
Stanley, B. & Siever, L. J. (2009). The interperson¬
al dimension of borderline personality disor¬
der: Toward a neuropeptide model. American
Journal of Psychiatry, 167(1), 24-39.
Stein, M., Hilsenroth, M., Slavin-Mulford, J. &
Pin- sker, J. (2011). Social Cognition and Object
Relations Scale: Global Rating Method (SCORS-G).
Unpublished manuscript, Massachusetts Gen¬
eral Hospital and Harvard Medical School.
Stern, B. L., Caligor, E., Clarkin, J. F., Critch-
field,K. L., Horz, S., MacCornack, V., Kern-
berg, O. (2010). Structured Interview of Per¬
sonality Organization (STIPO): Preliminary
psychometrics in a clinical sample. Journal of
Personality Assessment, 92(1), 35-44.
Stokes, J. M. & Pogge, D. L. (2001). The relation¬
ship of the Rorschach SCZI to psychotic fea¬
tures in a child psychiatric sample. Journal of
Personality Assessment, 76(2), 209-228.
Syed, M. & Seiffge-Krenke, I. (2013). Personality
development from adolescence to emerging
adulthood: Linking trajectories of ego devel¬
opment to the family context and identity
formation. Journal of Personality and Social Psy¬
chology, 104(2), 371-384.
Taubner, S., White, L. O., Zimmermann, J.,
Fonagy, P. St Nolte, T. (2013). Attachment-relat¬
ed mentalization moderates the relationship
between psychopathic traits and proactive
aggression in adolescence. Journal of Abnormal
Child Psychology, 41, 929-938.
Taylor, С. T., Laposa, J. M. & Alden, E. (2004). Is
avoidant personality disorder more than just
social avoidance? Journal of Personality Disor¬
ders, 18, 571-594.
Tedeschi, R. St Kilmer, R. (2005). Assessing
strengths, resilience, and growth to guide
clinical interventions. Professional Psychology:
Research and Practice, 36(3), 230-237.
Thomas, A., Chess, S. St Birch, H. (1968). Temper¬
ament and behavior disorders in children. New
York: New York University Press.
Tillfors, M., Furmark, T., Ekselius, L. St Fredrik-
son, M. (2004). Social phobia and avoidant
personality disorder: One spectrum disorder?
Nordic Journal of Psychiatry, 58,147-152.
Tuvblad, C, Wang, P., Bezdjian, S., Raine, A. Sc Bak¬
er, L. A. (2016). Psychopathic personality develop¬
ment from ages 9 to 18: Genes and environment.
Development and Psychopathology, 28( 1), 27-44.
Tyson, P. St Tyson, R. L. (1990). Psychoanalytic
theories of development: An integration. New Ha¬
ven, CT: Yale University Press.
Updegraff, K. St Obeidallah, D. A. (1999). Young
adolescents' patterns of involvement with sib¬
lings and friends. Social Development, 8, 52-69.
Urberg, K. A., Deglrmencioglu, S. M. St Pilgrim, C
(1997). Close friend and group influence on
adolescent cigarette smoking and alcohol use.
Developmental Psychology, 33(5), 834.
Vazsonyl, A. T., Ksinan, A., MikuSka, J. St
Jiskrova.G. (2015). The Big Five and adolescent
adjustment: An empirical test across six cul¬
tures. Personality and Individual Differences, 83,
234-244.
Waldron, S., Moscovitz, S., Lundin, J., Helm, F.,
Jemerln, J. St Gorman, B. (2011). Evaluating
the outcomes of psychotherapies: The Person¬
ality Health Index. Psychoanalytic Psychology,
28, 363-388.
Weise, K. L. St Tuber, S. (2004). The self and
object representations of narcissistically dis¬
turbed children: An empirical investigation.
Psychoanalytic Psychology, 21, 244-258.
Westen, D. (1990). The relations among narcis¬
sism, egocentrism, self-concept, and self-es¬
teem: Experimental, clinical, and theoretical
considerations. Psychoanalysis and Contempo¬
rary Thought, 13(2), 183-239.
Westen, D., Betan, E. St DeFife, J. A. (2011). Iden¬
tity disturbance in adolescence: Associations
with borderline personality disorder. Develop¬
ment and Psychopathology, 23(1), 305-313.
Westen, D. St Chang, C. (2001). Personality pa¬
thology in adolescence: A review. Adolescent
Psychiatry, 25, 61-100.
Westen, D., DeFife, J. A., Malone, J. C. St DiLal-
lo, J. (2014). An empirically derived classifi¬
cation of adolescent personality disorders.
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 53(5), 528-549.
Westen, D., Dutra, L. St Shedler, J. (2005). Assess¬
ing adolescent personality pathology. British
Journal of Psychiatry, 186, 227-238.
Westen, D., Lohr, N., Silk, K., Gold, L. St Kerber, J.
(1985). Object relations and social cognition
in borderline personality disorder and depres¬
sion: A TAT analysis. Psychological Assessment,
2,355-364.
Westen, D. St Shedler, J. (2007). Personality di¬
agnosis with the Shedler-Westen Assessment
Procedure (SWAP): Integrating clinical and sta¬
tistical measurement and prediction. Journal o!
Abnormal Psychology, 116, 810-822.
Westen, D., Shedler, J. St Bradley, R. (2006).
A prototype approach to personality disor¬
der diagnosis. American Journal of Psychiatry,
163(5), 846-856.
Westen, D., Shedler, J., Bradley, B. St DeFife, J. A.
(2012). An empirically derived taxonomy for
personality diagnosis: Bridging science and
practice in conceptualizing personality. Ameri¬
can Journal of Psychiatry, 169(3), 273-284.
Westen, D., Shedler, J., Durrett, C., Glass, S. St
Martens, A. (2003). Personality diagnoses in
492 глава s

adolescence: DSM-IV Axe II diagnoses and an
empirically derived alternative. American Jour¬
nal of Psychiatry, 160, 952-966.
Wheeler, Z. (2013). Treatment of schizoid person¬
ality: An analytic psychotherapy handbook. Un¬
published doctoral dissertation, Pepperdine
University.
Widiger, T. A. & Bornstein, R. F. (2001). Histri¬
onics, dependent, and narcissistic personality
disorders. In P. B. Sutker & H. E. Adams (Eds.),
Comprehensive handbook of psychopathology (3rd
ed., pp. 509-531). New York: Plenum Press.
Wiley, R. E. & Berman, S. L. (2013). Adolescent
identity development and distress in a clinical
sample. Journal of Clinical Psychology, 69(12),
1299-1304.
Wilkinson-Ryan, T. & Westen, D. (2000). Iden¬
tity disturbance in borderline personality
disorder: An empirical investigation. American
Journal of Psychiatry, 157(4), 528-541.
Willock, B. (1987). The devalued (unloved, repug¬
nant) self: A second facet of narcissistic vulner¬
ability in the aggressive, conduct-disordered
child. Psychoanalytic Psychology, 3, 219-240.
Winarick, D. J. & Bornstein, R. F. (2015). Toward
resolution of a longstanding controversy in
personality disorder diagnosis: Contrasting
correlates of schizoid and avoidant traits. Per¬
sonality and Individual Differences, 79,25-29.
Winnicott, D. W. (1953). Transitional objects and
transitional phenomena: A study of the first
not-me possession. International Journal of Psy¬
cho- Analysis, 34, 89-97.
Winnicott, D. W. (1960). Ego distortion in terms
of true and false self. In D. W. Winnicott (Ed.),
The maturational processes and the facilitating
environment (pp. 140-152). New York: Interna¬
tional Universities Press.
Winnicott, D. W. (1965). The maturational pro¬
cesses and the facilitating environment: Studies in
the theory of emotional development (J. D. Suth¬
erland, Ed.). New York: International Univer¬
sities Press.
Wolfe, D. A., Jaffe, P. G. & Crooks, С. V. (2006).
Adolescent risk behaviors: Why teens experiment
and strategies to keep them safe. New Haven, CT:
Yale University Press.
Wolff, S. (1991). "Schizoid" personality in child¬
hood and adult life: III. The childhood picture.
British Journal of Psychiatry, 1S9,629-635.
Wolff, S. & Barlow, A. (1979). Schizoid personali¬
ty in childhood: A comparative study of schiz¬
oid, autistic and normal children. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 20, 29-46.
Wolff, S., Townshend, R., McGuire, R. J. St
Weeks, D. J. (1991). "Schizoid" personality in
childhood and adult life: II. Adult adjustment
and the continuity with schizotypal person¬
ality disorder. British Journal of Psychiatry, 159,
620-629.
World Health Organization. (1992). ThelCD-10
classification of mental and behavioural disor¬
ders: Clinical descriptions and diagnosticguide¬
lines. Geneva: Author.
Yap, M. В. H„ Allen, N. B„ O'Shea, M„ di Per¬
sia, P., Simmons, J. G. St Sheeber, L. (2011).
Early adolescents' temperament, emotion reg¬
ulation during mother-child interactions, and
depressive symptomatology. Development and
Psychopathology, 23(1), 267-282.
Zalewski, M., Stepp, S. D., Scott, L. N., Wha¬
len, D. J., Beeney, J. E. Sr Hlpwell, A. E. (2014).
Maternal borderline personality disorder
symptoms and parenting of adolescent daugh¬
ters. Journal of Personality Disorders, 28(4),
541-554.
Zanarini, M. C, Gunderson, J. G., Marino, M. F.,
Schwartz, E. O. Sc Frankenberg, E. R. (1989).
Childhood experiences of borderline patients.
Comprehensive Psychiatry, 30,18-25.

Паттерны
подростковых
симптомов:
субъективное
переживание
Ось SA
Редактор главы
Марио Сперанца, MD, PhD
Консультанты
Корин Бланшет-Колет, MD
Жак Даян, PhD
Мартин Дебаннэ, PhD
Джордж Халац, MS, MRCPsych
Джонатан Лашаль, MD, PhD
Ник Мидгли, PhD
Массимилиано Орри, PhD
Глава
Введение_
Данная глава фокусируется на симптоматических, наиболее часто встре¬
чающихся и повторяющихся проявлениях подросткового субъективного
опыта, описанных интернациональной классификацией психических
расстройств, таких как Диагностическое и статистическое руководство
по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders), пятое издание (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013),
и Международная классификация болезней (International Classification of
Diseases), 10-й пересмотр (МКБ-10/ICD-lO; World Health Organization,
1992). Подростки, попадающие в одну диагностическую категорию, мо¬
гут сильно различаться в субъективном переживании моделей симптомов
(Fonagy & Target, 2002). Мы подчеркиваем, что изучение подросткового
субъективного опыта является неотъемлемым аспектом диагностическо¬
го процесса.
Так как субъективный опыт значительно прогнозирует отклик на ле¬
чение (Blatt, Quinlan, Pilkonis & Shea, 1995; McCallum, Piper, Ogrodniczuk &
Joyce, 2003), клиент-центрированный подход, используемый в ПДР-2 по
отношению к психическому переживанию, имеет важное терапевтическое
значение.
494 ГЛАВА 6

Паттерны симптомов у подростков лучше всего рассматривать в динамиче¬
ском контексте развития, включающем детерминанты окружающей среды. Кли¬
ницистам, работающим с подростками, необходимо постоянно помнить о мно¬
гих факторах, которые способствуют различным паттернам симптомов, а также
об уникальных путях развития, приводящих к ним. Этот период содержит мно¬
жество проблем, которые подвергают испытанию способность к адаптации
и общую эмоциональную и поведенческую гибкость у подростков (школьная
среда, автономия, отношения со сверстниками, сексуальность, социальные ро¬
ли и т. д.). Кроме того, у подростков происходят внезапные изменения в поведе¬
нии, чувствах, мыслях, фантазиях и симптомах вследствие быстрого развития.
Значение симптома может быть довольно разнообразным на разных этапах
развития. Важно учитывать специфическое созревание умственных способно¬
стей, которое может повлиять на выраженность симптомов, особенно в областях
способности к идентичности, способности создавать отношения с другими,
ментализации, регулирования самооценки и защитного функционирования.
Особое внимание следует уделить подросткам с отклонениями в этих способно¬
стях и историей нарушений нервно-психического развития, так как они могут
испытывать и проявлять симптомы иначе, нежели подростки с более типичным
развитием. В целом клиницисты должны быть осведомлены об изменчивости
выражения симптомов в подростковом возрасте и наблюдать за ними в течение
продолжительного периода времени, прежде чем рассматривать какой-либо
конкретный диагноз в этом возрасте.
В этой главе мы ограничиваем наше обсуждение до особенностей, наблю¬
даемых в наиболее распространенных симптоматических проявлениях в под¬
ростковом возрасте. Для подробных описаний клиницистам предлагается
прочитать соответствующие главы ПДР-2 о взрослых и детях (главы 3 и 9), а в не¬
которых случаях обратиться к описанию симптомов DSM-5 (American Psyiatiatric
Association, 2013). В конце главы мы размещаем таблицу (таблица 6.2), показы¬
вающую согласованность между системой ПДР-2 и системами DSM-5 и МКБ-10
в области паттернов симптомов.
Субъективные переживания терапевта, лечащего подростка, могут широко
варьироваться, от заботливой защиты до раздраженного гнева. Несмотря на то
что эмоциональная реакция клинициста на подростковые симптомы в значи¬
тельной степени опосредуется характеристиками личности пациента (см. гла¬
ву 5 об оси РА), отследить некоторые из них, которые возникают конкретно по
отношению к подростковым симптомам, все же предоставляется возможным.
Мы обсудим некоторые характеристики опыта терапевтов в лечении подрост¬
ков, ссылаясь на главу 3 об оси S для более подробного описания конкретных
симптомов. По сравнению с работой со взрослыми пациентами, взаимодей¬
ствие с подростками и их семьями может вызвать особенно сложные и запутан¬
ные чувства, которые, оставшись нераспознанными, могут существенно повли¬
ять на клиническую оценку и поведение.
Терапевт должен знать, что контрперенос при работе с подростками может
быть обусловлен тремя сферами: самим подростком; родителями, другими вос¬
питателями и семейной системой в целом; терапевтом. Подростки с историей
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 495

пренебрежения и жестокого обращения со стороны родителей могут вызывать
особенно сильные эмоциональные реакции у своих терапевтов, пробуждая
враждебные чувства по отношению к родителям, пренебрегавшим и/или жесто¬
ко обращавшимся с ними, тем самым вызывая «чересчур родительскую» и ги-
перопекающую реакцию, направленную на подростков. Оставшись нераспоз¬
нанными, подобные реакции могут привести врачей и членов семьи подростка
к разногласиям и тем самым повлечь за собой неспособность распознать у ро¬
дителей собственные чувства вины и стыда (Rasic, 2010). Работа с подростком
также может вызвать у клинициста собственные подростковые конфликты, спо¬
собствуя идентификации или контридентификации и тем самым приводя к ис¬
кажению восприятия и интерпретации динамики пациента.
В таблице 6.1 представлен обзор оси SA, в которой перечислены разделы
и подразделы различных заболеваний, которые мы рассматриваем далее.
ТАБЛИЦА 6.1.
Паттерны подростковых симптомов:
Субъективное переживание — Ось SA
SA0	Здоровая реакция
SA01	Кризисы и ситуации развития
SA1	Преимущественно психотические расстройства
SA11	Кратковременное психотическое расстройство
SA14	Шизофрения и шизоаффективное расстройство
SA2	Аффективные расстройства
SA22	Депрессивные расстройства
SA24	Биполярные расстройства
SA26 Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения
SA27	Суицидальность
SA28	Несуицидальное самоповреждение
SA3	Расстройства, связанные в первую очередь	с тревогой
SA31	Тревожные расстройства
SA31.1 Специфические фобии
SA31.2 Социальная фобия (социофобия)
SA31.3 Агорафобия и панические расстройства
SA31.4 Генерализованное тревожное расстройство
SA32 Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства
SA32.1 Обсессивно-компульсивное расстройство
SA32.2 Телесное дисморфическое расстройство (дисморфофобия)
SA4	Расстройства, связанные с событиями и стрессорами
SA41	Травматические и стрессорные заболевания
SA41.1 Расстройства приспособительных реакций
SA41.2 Острое и посттравматическое стрессовое расстройство
SA41.3 Сложное посттравматическое стрессовое расстройство
SA42	Диссоциативное расстройство
SA43	Конверсионное расстройство
SA5	Соматоформное и связанные с ним расстройства
SA51	Соматоформное расстройство
SA52	Тревожно-ипохондрический синдром
SAS3 Симулятивные расстройства (синдром Мюнхгаузена)
SA8	Психофизиологические расстройства
SA81	Расстройства пищевого поведения и приема пищи
496
ГЛАВА 6

SA9 Расстройства социального поведения
SA91	Расстройство поведения
SA92 Оппозиционно-вызывающее расстройство
SA93	Расстройства, связанные с употреблением психоактивных	веществ
SA94	Интернет-зависимость
SA10	Паттерны расстройств в подростках, возникшие в младенчестве или	детстве
SA101 Расстройства аутистического спектра (РАС)
SA102 Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
SA103 Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН)
SAApp Приложение: психологические переживания, которые могут потребовать клинического
внимания
SAAppl Демографические меньшинства (этнические, культурные, языковые, религиоз¬
ные, политические)
SAApp2 Лесбиянки, геи и бисексуалы
SAApp3	Гендерное несоответствие
SA0	Здоровая реакция
SA01 Кризисы и ситуации развития
Подростковый возраст — это сложный период, характеризующийся значитель¬
ными изменениями на физическом, когнитивном и социально-эмоциональном
уровнях. В культурах, в которых подростков подталкивают к автономии и незави¬
симости, они вынуждены строить собственную личность и находить свое место
в обществе. Поскольку эти цели не всегда достигаются без затруднений, подростки
могут проявлять кажущиеся противоречивыми прогрессивное и регрессивное по¬
ведение одновременно. Друзья и родственники подростков могут чувствовать себя
запутанными и испытывать давление в результате этих амбивалентных поступков.
Агрессия у подростков является естественной частью их развития, посколь¬
ку они проверяют пределы их формирующихся личностей (Winnicott, 1969). Из
этого следует, что развитию подростков свойственны кризисы. Кризис можно
считать временным моментом неравновесия, дестабилизацией привычной ор¬
ганизации жизни индивида. Это может быть обусловлено развитием (когда под¬
росток сталкивается с автономией, с новыми познавательными потребностями
или с новыми типами эмоциональных отношений) или может возникнуть из-за
внешнего фактора, который разрушает внутреннее равновесие подростка (горе,
травма, учебные конфликты).
Кризис — это не отклонение. Определенные кризисы, характерные для под¬
росткового возраста, — это здоровые процессы, необходимые для построения
личности. Иногда, напротив, отсутствие кризисов является патологическим.
Кризис может иметь благоприятный или неблагоприятный исход, зависящий
как от внутренних, так и от внешних факторов. Благоприятный исход может
позволить подростку получить доступ к новым формам деятельности с новыми
возможностями. Неблагоприятный исход может создать нарушение в развитии,
характеризующееся регрессивным поведением. Данная проблема не связана ис¬
ключительно со способност подростка развивать стабильную защитную орга¬
низацию; это также зависит от ресурсов, которые реляционная среда может ему
предоставить. Этот двусторонний потенциал кризиса хорошо отражен в китай-
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА	497

ской пиктограмме, которая изображает одновременно предупреждение об опас- ■
ности и возможность перемен.	Я
Когда система способна адаптироваться к постоянно происходящим измене- Щ
ниям в развитии подростка, то тревога сдерживается. Когда она не в состоянии Я
найти новые решения и применяет ригидные механизмы для контроля ситуа- Я
ции, как результат, может возникнуть резкая вспышка симптомов или патологи- Я
ческого поведения у подростка. Подросток выступает в качестве определяемой Я
жертвы дисфункции всей системы. Кризис становится критической ситуацией. Я
Но поведение, которое приводит к этому, не является отклонением само по се- Я
бе; это лишь верхушка гораздо большего айсберга, всей семейной и социальной Я
системы. Эта перспектива не исключает существования истинной психопатоло- Я
гии у подростка; она просто подчеркивает роль, которую играет среда в иници- Я
ировании или поддержании симптомов.	Я
Есть два основных вектора кризиса. Первый — это критическая ситуация, та- Я
кая как короткий психотический эпизод, маниакально-депрессивное расстрой- Я
ство, вспышка гнева, приступ панической тревоги или попытка суицида. Вто- Я
рой представляет собой реакцию на проблемы, соприкасающиеся с семейной Я
и/или социальной средой. Эти два вектора часто пересекаются и могут вызвать Я
опасную нетерпимость подростка к социальной среде (семья, сверстники, вое- Я
питатели). Почти вся психопатология в подростковом возрасте бросает вызов Я
сдерживающим и обнадеживающим возможностям вовлеченных взрослых. Ког- Я
да молодые люди терпят неудачу, тревога постепенно проникает в психическое Я
функционирование подростка и тех, кто связан с ним. Тревога, независимо от ее I
основания (будь то фрагментация, деперсонализация, потеря или сепарация), Я
является элементом критической ситуации в подростковом возрасте. Закатыва- I
ние истерик иногда может быть единственным способом для подростков выра- I
зить сильные чувства и эвакуировать невыносимую тоску по поводу их умствен- I
ной целостности. Оно заменяет ментальную репрезентацию. Таким образом, I
оно может обеспечить преобразующий момент, поскольку оно вписывает в ре- I
альность то, что не может быть зарегистрировано на психическом уровне.
Для терапевта адекватная реакция на подобное беспокойство и на отыгрывание
является важным шагом. Семья и близкое окружение обычно стремятся как можно
быстрее разрешить свою мучительную тревогу, что выражается в постановке под¬
ростку психиатрического диагноза. Профессионал должен избегать упрощающего
решения и быть открытым для нескольких точек зрения на ситуацию. Работа тера¬
певта также не должна ограничиваться облегчением тревоги и контейнированием
психических вспышек; вместо этого она должна двигаться в направлении откры
тия пространства, к которому подводят кризисы и отыгрывание.
После отыгрывания, как ни странно, может возникать особый период для
восстановления менее патологической коммуникации и постановки вопросов
об индивидуальной и реляционной динамике, которые привели к ситуации.
Адекватный ответ на эти кризисы в подростковом возрасте требует работы с те¬
ми, кто связан с подростком, а также более общего внедрения системного под
хода к ситуации. Участие семьи является основополагающим для хорошего про¬
гноза (Tompson, Boger & Asarnow, 2012). Принятие отсутствия поддерживающих
498 ГЛАВА б

контактов может нанести ущерб их развитию в качестве поддержки здорового
созревания подростка.
SA1 Преимущественно психотические расстройства
Психотические расстройства также обсуждаются в главе 3, посвященной Оси S.
Психоз определяется как серьезное нарушение мышления и поведения, приво¬
дящее к потере способности к тестированию реальности. Диагноз психоза ос¬
новывается на явных изменениях в поведении и функционировании индивида,
свидетельствующих о нарушенном мышлении. Хотя психотические симпто¬
мы характерны для шизофрении, они могут проявляться как аспекты других
заболеваний, включая расстройства настроения, неврологические состояния
и острую интоксикацию. Таким образом, психоз следует рассматривать скорее
как симптом, чем как диагноз.
Несмотря на отсутствие точных эпидемиологических данных, общепризна¬
но, что распространенность психотических расстройств заметно возрастает
в подростковом возрасте, с оценкой распространенности 7,5% среди подростков
в возрасте 13-18 лет (Kelleher etal., 2012). Как правило, симптомы психотическо¬
го расстройства возникают между 18 и 24 годами, но появление менее серьезных
симптомов обычно приходится на ранние подростковые годы. Пять процентов
взрослых пациентов с шизофренией сообщают о начале психоза в возрасте до
15 лет. Как только болезнь проявляется в полной мере, клиническая картина
подростковых психозов становится очень схожа с той, что наблюдается у взрос¬
лых. Психотические расстройства серьезно нарушают способность подростков
нормально функционировать в повседневной деятельности и зачастую доволь¬
но изнурительны и приводят к потере дееспособности.
Появляется все больше доказательств того, что раннее распознавание и ле¬
чение психотических расстройств приводит к значительному улучшению хода
восстановления и общего функционирования (Thompson et al., 2015). Как след¬
ствие, стремление распознавать психотические расстройства на самых ранних
стадиях и выявлять молодых людей, которые, как представляется, подвергаются
высокому риску развития психотического расстройства, в настоящее время не¬
уклонно растет. Помогая подросткам, которые подвергаются повышенному ри¬
ску, мы можем предотвратить заболевание вовсе или, по крайней мере, умень¬
шить его влияние на жизнь этих подростков.
Поскольку клинические картины различных психотических расстройств хо¬
рошо описаны в разделе главы 3 об этих расстройствах, в данной главе мы со¬
средоточимся на двух вопросах: клинических исходах острого кратковременно¬
го психоза и продромальной фазы подростковой шизофрении.
SA11 Кратковременное психотическое расстройство
Как и у взрослых, важной особенностью диагностированного кратковременно¬
го психотического расстройства в подростковом возрасте является внезапное
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 499

начало позитивной продуктивной симптоматики, характеризующейся бредом,
галлюцинациями, формальными расстройствами мышления и грубо дезорга¬
низованным поведением, включая кататонию. У подростков эти психотические
симптомы часто связаны с явлениями деперсонализации и/или дереализации,
экстремальной лабильностью настроения и помрачением сознания без долж¬
ной спутанности. Постоянное присутствие соматических признаков (бессон¬
ница, двигательное возбуждение) делает это расстройство настоящей чрезвы¬
чайной ситуацией, требующей защитной среды. Клиническая картина, схожая
с описанием состояния ЬоиА'ёе dflirantepolymorphe Валантена Маньяна (Magnan,
1893), описывает острую, яркую, полиморфную картину и относительно ко¬
роткий и самоограниченный клинический курс. Переход от непсихотического
к явно психотическому состоянию происходит в течение очень короткого пе¬
риода времени (менее чем за 2 недели, а иногда в течение нескольких часов),
как правило, без продромального периода. Психосоциальные стрессоры могут
ускорить начало эпизода. Эти симптомы являются временными по определе¬
нию. Эпизод расстройства обычно длится менее 1 месяца с полным возвратом
к преморбидному уровню функционирования. Следует поставить иной диа¬
гноз, если симптомы сохраняются более чем через месяц. Эта условность напо¬
минает перспективу, содержащуюся в диагнозе bouffte dflirante polymorphe aigue,
который рассматривается как временный диагноз, оставивший полностью от¬
крытым долгосрочный результат после эпизода.
Психиатры, специализирующиеся на подростках, с тех пор смягчили эту оп¬
тимистичную перспективу на основе эпидемиологических исследований, по¬
казывающих, что короткие психотические эпизоды в подростковом возрасте не
только не имеют систематического положительного результата, но и несут нега¬
тивные последствия на развитие личности (Lachman, 2014). Краткое психотиче¬
ское расстройство, диагностированное в DSM-5, может в конечном итоге стать
диагностическим биполярным расстройством с психотическими особенностя¬
ми, шизофренией или короткими психотическими эпизодами, которые могут
возникать при расстройствах личности. Наиболее распространенными из них
являются шизофрения и биполярные расстройства. Лишь менее трети подрост¬
ков с диагностированным кратким психотическим расстройством не развивают
в долгосрочной перспективе психиатрических проблем. Определенные прогно¬
стические факторы для последствий от шизофренического процесса по срав¬
нению с другими результатами (включая биполярные расстройства) включают:
более длительное начало, более длительную продолжительность выздоровле¬
ния, только частичное восстановление, проблемную преморбидную личность
и кататонические симптомы (Cohen et al., 2005).
Краткое психотическое расстройство, как правило, наиболее часто встреча¬
ется у подростков и молодых людей с хрупкой организацией личности, напри¬
мер как у описанных в главах 1 и 5, которые рассматриваются на психотическом
уровне на осях Р и РА. Присутствие травматических стрессоров может включать
в себя положительные эмоциональные переживания, такие как влюбленность
или контакт с эстетическим опытом (как описано для синдрома Стендаля — схо¬
жего с психотическим опыта французского писателя-романтика во время его
500 ГЛАВА б

первого путешествия в Италию). Подростки с повышенной чувствительностью
и хрупкой организацией личности, характеризующиеся выраженными зависи¬
мыми чертами личности, могут испытывать потерю границ эго при столкнове¬
нии с такими сильными эмоциями. Вероятно, это также распространено среди
подростков с развивающимся пограничным расстройством личности, когда они
сталкиваются со стрессовыми реляционными ситуациями. Качество психотиче¬
ского переживания в этих ситуациях может иметь преимущественно навязчи¬
вый тон, связанный с атрибутивным стилем, зачастую вызываемым активаци¬
ей неорганизованных шаблонов привязанности. Но за пределами возможных
психиатрических исходов основные последствия кратковременного психоти¬
ческого расстройства в подростковом возрасте могут включать вторичную ре¬
организацию подростковой личности, проявляющуюся в избегании близких
отношений любого рода, а также развитие сдержанной личности и ослабленное
самоощущение.
Клиническая иллюстрация
Пол — 15-летний мальчик, не имеющий какой-либо психиатрической истории.
Его родители, встревоженные его недавним поведением, отвезли его в отделе¬
ние неотложной помощи. В течение нескольких дней он упоминал странные
идеи — например, он полагал, что незнакомец, который предложил ему немно¬
го еды за два дня до этого, напичкал его наркотиками. Эти идеи появились вне¬
запно после короткого периода волнения и бесконечных экзистенциальных
вопросов. В последние недели он курил много гашиша со своей группой «мар¬
гинальных» друзей. В течение недель, предшествующих этому эпизоду, у Пола
было несколько случаев беспокойства, сопровождаемых озабоченностью о его
сексуальной ориентации (страх быть гомосексуалистом). У него наблюдалась
умеренная бессонница, и он потерял 5 кг за месяц.
Во время консультации Пол выглядел озадаченным, смущенным и непосле¬
довательным. Он констатировал, что чувствует себя «странно», а также описы¬
вал идеи преследования. И хотя он не сообщал о галлюцинациях, он выглядел
очень тревожным. Его настроение быстро менялось, переходя от возбужденного
состояния к состоянию прострации. Пол опасался, что его родители будут уби¬
ты в политическом заговоре, связанном с его участием в студенческой демон¬
страции накануне. К моменту консультации он, похоже, был очень озабочен. Он
мог внезапно остановиться в середине фразы, устремив взгляд на стену и про¬
шептав такие слова, как, например, «Жизнь прекрасна».
SA14 Шизофрения и шизоаффективное расстройство
«Шизофрения раннего начала» (ШРН) определяется как таковая до 18 лет. На¬
чало процесса до 13 лет часто описывается как «ранняя детская шизофрения»
(РДШ). ШРН и РДШ считаются более тяжелыми формами шизофрении с вы¬
соким генетическим отягощением. Диагноз у детей и подростков ставится по
тем же критериям, что и у взрослых, а также характеризуется позитивной и не¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА 501

гативной симптоматикой. Позитивные симптомы включают галлюцинации,
бред и нарушения мышления. Негативные симптомы включают нарушения
в виде социального отчуждения, аффективную уплощенность и скудость речи
или мыслительного процесса. Дезорганизованное поведение может представ¬
лять собой независимую третью область, включающую беспорядочную речь,
причудливое поведение и снижение внимания (McClellan, Stock & American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry Committee on Quality Issues, 2013).
Одно важное применение критериев по сравнению с теми, что используются
у взрослых, заключается в том, что неспособность достичь соответствующей
возрасту межличностной, академической или профессиональной успеваемо¬
сти может заместить значительное ухудшение функционирования ниже уровня
преморбидности.
Галлюцинации, нарушения мышления и аффективная уплощенность систе¬
матически обнаруживаются в ШРН, в то время как бред и кататонические сим¬
птомы сопутствуют ей менее часто. Изменения в развитии языка и когнитивной
деятельности могут повлиять на диапазон и качество проявления симптомов.
Большинство молодых людей, у которых развивается шизофрения, демонстри¬
руют большой ряд преморбидных аномалий. Распространенные преморбидные
отклонения включают в себя: социальное отчуждение и изоляцию, агрессивное
поведение, дефицит внимания, проблемы речи и языка, когнитивные задержки,
а также симптомы аутистического спектра. Постепенное развитие психотиче¬
ских симптомов у детей с нарушениями нервной системы весьма трудно распоз¬
нать. Заболевание начинается незаметно, при этом негативные симптомы более
выражены, а ход болезни относительно замедлен по сравнению с более остры¬
ми манифестациями. На этапе незаметного развития заболевания подросток
может принять свои симптомы как эго-синтонные и соответственно выражать
бессвязные, воображаемые или бредовые идеи, не осознавая влияния, которое
они могут оказать на окружающих. Шизофрения с острым ранним началом от¬
носительно легко диагностируется и, как правило, имеет более благоприятное
течение. Атипичные клинические проявления (такие, как визуальные галлюци¬
нации, спутанность сознания, кататонические симптомы, изменчивость сим¬
птомов и парадоксальные реакции на классические антипсихотические методы
лечения) должны предупредить врача о возможном проявлении излечимого ор¬
ганического заболевания, которое представляет симптоматику шизофренофор-
много расстройства (Sedel et al., 2007).
Продромальный период шизофрении
Период функционального спада и постепенное проявление истощающих поло¬
жительных симптомов, предшествующих первому психотическому эпизоду -
«продрому психоза», — могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Продромальный синдром обычно проявляется в подростковом возрасте; он ха¬
рактеризуется субклиническими проявлениями позитивных и негативных сим¬
птомов, а также неспецифическими симптомами, связанными со снижением
межличностного и академического функционирования (Yung & McGorry, 2007).
502 ГЛАВА б

Подростки в продромальной фазе могут испытывать множество неспецифиче¬
ских психотических симптомов, таких как эксцентричные убеждения (необычно/
экстраординарно-интенсивные новые идеи, странные новые чувства); проблемы
с концентрацией внимания или мышлением; недоверие к другим; необычные
ощущения восприятия (повышенная чувствительность к звукам или взглядам,
ошибочное принятие шума за голоса). В эти периоды подростки часто жалуют¬
ся на деперсонализацию и дереализацию, которые вызывают у них мерцающее
чувство реальности. Эти прогрессивные изменения в субъективном познании
мира, отношений и самого себя часто связаны с негативными эмоциональными
проявлениями (например, с дисфорическим настроением и неадекватными аф¬
фектами), с поведенческими изменениями, такими как чудаковатое поведение,
социальное отчуждение, резкое падение академической успеваемости или суще¬
ственное ухудшение личной гигиены или самообслуживания.
Многие рассматривают продромальную фазу в качестве решающей воз¬
можности для профилактического вмешательства (Compton, McGlashan and
McGorry, 2007); вследствие этого она стала объектом интенсивных исследо¬
ваний. Предсказать, представляют ли собой определенные совокупности пе¬
реживаний продромальную фазу тяжелого психотического расстройства,
практически невозможно. Концепция продромального синдрома считается ре¬
троспективной, поскольку выраженный психоз развивается у 40% пациентов
в течение 12 месяцев после появления симптомов. Развитие от продромального
периода до болезни не является линейным. В некоторых случаях продромаль¬
ная фаза становится менее интенсивной и не приводит к выраженному психо¬
зу. Соответственно этому, некоторые немецкие авторы (например, Huber, Gross,
Schuttler & Linz, 1980) рассматривают продромальный период как синдром, ко¬
торый повышает уязвимость к психозам, но не обязательно приводит к ним. Та¬
ким образом, продромальный период является фактором риска для возникно¬
вения психоза, а не предвестником. В действительности использование этого
термина вводит в заблуждение, поскольку он подразумевает, что психоз неизбе¬
жен. По этой причине Юнг и Макгорри (Yung and McGorry, 1996) ввели термин
«психическое состояние с повышенным риском» (ПСПР) для подростков, про¬
являющих подпороговые психотические симптомы, и термин «ультравысокий
риск» (УВР) для тех, кто испытывает явные психотические симптомы, которые
проходят спонтанно, без антипсихотических препаратов в течение 7 дней.
Таким образом, ПСПР и УВР представляют собой концепты, введенные для то¬
го, чтобы выявить подростков и молодых людей, для которых вмешательство на
ранней стадии, до начала выраженного психоза, целесообразно, чтобы предот¬
вратить дальнейшие ухудшения и эмоциональные переживания. Для подростков
и молодых людей, которые подходят под критерии УВР, показатели вхождения
в психоз составляют около 30-35% в течение 1-2 лет после наблюдения (Cannon,
Cornblatt & McGorry, 2007). Это значительно выше, чем уровень заболеваемости
среди молодежи переходного возраста всего населения в целом. Однако многие
аттенуированные симптомы остаются довольно стабильными и не приводят
к более тяжелой форме болезни, как, например, у людей с шизотипическим рас¬
стройством личности, которые редко становятся психотическими, или как у при¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 503

близительно 10% нормальных людей, которые имеют смягченные психотические
симптомы, такие как легкие галлюцинации и/или бредовые идеи.
На данный момент не существует четких методов лечения продромального
синдрома. Попытки введения ранних антипсихотических методов лечения не по¬
казали явных долгосрочных результатов. Даже напротив, данные, судя по всему,
указывают на то, что для указанной группы населения интегрированная модель
лечения, включающая интенсивное лечение в социуме, тренировку социальных
навыков и психообразование в многосемейных группах, позволяет сократить на
15% показатели перехода в выраженный психоз (Nordentoft, Rasmussen, Melau,
Hjorthoj & Thorup, 2006). Эти вмешательства следует сопоставлять с негативным
воздействием, которое преждевременный диагноз может оказать на ожидания
и принятие со стороны окружения в социальной среде подростка.
Субъективное переживание шизофрении в подростковом возрасте
Аффективные состояния
Сочетание тревожных и депрессивных симптомов часто характеризует эмоцио¬
нальный опыт подростков, страдающих шизофренией. Оно варьирует в за¬
висимости от основных особенностей, проявляющихся в течении болезни.
Интенсивные чувства тревоги или даже ужаса в сочетании с психомоторным
возбуждением могут быть связаны с галлюцинациями и бредом, а также с чув¬
ством контроля со стороны внешних сил. Явления деперсонализации и дерали-
зации могут быть очень сильно тревожащими для клиента.
Депрессия распространена среди подростков, страдающих шизофренией, на
всех этапах этой болезни. Она может принимать форму аффективного уплоще¬
ния или неадекватного аффекта, а также проявляться в форме ангедонии. Де¬
прессивные симптомы могут появиться после того, как позитивные симптомы
облегчены при помощи лекарств. Они часто связаны с прогрессивным пони¬
манием болезни. Подросток, переживающий эти периоды, подвергается риску
самоповреждения и попыток самоубийства. Связь шизофренических и аффек¬
тивных симптомов (с идентифицируемым циклом) часто встречается в подрост¬
ковом возрасте и может привести к диагностированию шизоаффективного рас¬
стройства. Подростки с этим диагнозом демонстрируют бредовые идеи, мании
преследования, несоответствующие настроению галлюцинации с лабильно¬
стью настроения и значительное функциональное нарушение.
Когнитивные паттерны
Данные исследования ранней шизофрении (ШРН) Национального институ¬
та психического здоровья США показали, что дети и подростки с шизофренией
сообщают о высоких уровнях галлюцинаций во всех сенсорных модальностях.
Почти все пациенты описали значительные слуховые галлюцинации, а также до
80% из них также сообщали о значительных показателях визуальных галлюцина¬
ций во время госпитализации. В этом педиатрическом образце наблюдались так¬
504 ГЛАВА б

же высокие показатели тактильных (60%) и обонятельных (30%) галлюцинаций;
они встречались исключительно среди пациентов со слуховыми галлюцинаци¬
ями. Слуховые галлюцинации очень реалистичны для подростков, слышащих
их, и могут сильно сбивать с толку присутствующих рядом окружающих людей.
Голоса могут быть критическими, иметь угрожающий характер или же быть ней¬
тральными, а их происхождение может быть неизвестным человеку, слышащему
их. Как и у взрослых, галлюцинации могут приводить к бреду (синестезия может
привести к бреду, связанному с инвазией инородных тел; обонятельные галлю¬
цинации могут привести к бреду гниения тела). У подростков с острым началом
наиболее часто бредовые идеи похожи на те, которые наблюдаются у взрослых:
мания преследования, контроль, бред отношений и соматический бред. У под¬
ростков с более постепенным развитием заболевания бредовые идеи труднее рас¬
познать, а их тематика более неуточненная и несоответствующая настроению.
Галлюцинации и заблуждения могут негативно сказаться на поведении
и мыслительных процессах. У подростков, испытывающих впервые возник¬
ший психоз, могут появиться проблемы с организацией собственных мыслей,
поскольку они сомневаются в своем восприятии и чувствах. Окружающая среда
внезапно начинает восприниматься как непонятная. Галлюцинации снижают
способность подростка распознавать внешние стимулы, запоминать и обраба¬
тывать информацию, определять приоритетность задач, принимать решения
и планировать будущее. Некоторые подростки испытывают сильные чувства
тревоги или стыда по поводу этих неконтролируемых изменений и, как пра¬
вило, не хотят сообщать о своих симптомах родителям или специалистам из-за
страха выглядеть как «сумасшедший».
Соматические состояния
Подростки с шизофренией сообщают о различных необычных телесных ощу¬
щениях, которые могут быть связаны с наличием синестезии или бредовыми
темами, сфокусированными на собственном теле (потеря контроля над телом,
заражение насекомыми или червями, испускание неприятного запаха, убежден¬
ность в наличии дефектов тела). Эти переживания могут быть пугающими для
подростка, а также связанными с ритуальным поведением (бесконечные про¬
верки перед зеркалом) и самоповреждающими действиями. Кататонические яв¬
ления (ригидность тела и невосприимчивость к внешним стимулам) также мо¬
гут наблюдаться в подростковом возрасте.
Изменения в режиме сна и питания весьма распространены среди подрост¬
ков с шизофренией и могут усугубиться с помощью лекарств. Несмотря на то
что антипсихотические препараты оказывают положительное влияние на пси¬
хотические симптомы, зачастую они имеют несколько негативных последствий.
Подростки часто жалуются на эмоциональное оцепенение, что снижает их спо¬
собность взаимодействовать с другими. Увеличение веса и возникшее в резуль¬
тате этого изменение самооценки создают серьезные проблемы для подростков,
принимающих лекарства, и являются распространенной причиной прекраще¬
ния лечения (Vandyk & Baker, 2012).
паттерны подростковых симптомов: субъективное переживание, ось sa 505

Паттерны отношений
Качественные исследования, изучающие социальную адаптацию подростков
с шизофренией, показали, что наибольшие трудности представляют межлич¬
ностные отношения и социальная адаптация (Byrne & Morrison, 2010). Трудно¬
сти с отношениями также являются важной частью эмоционального груза, ко¬
торый испытывают родители подростков с заболеваниями шизофренического
спектра (Knock, Kline, Schiffman, Maynard & Reeves, 2011).
Существует несколько возможных причин социальной самоизоляции и со¬
кращения взаимодействия со сверстниками у подростков с шизофренией: приту¬
пленная эмоциональная реакция, отсутствие интереса к внешнему миру, странное
и подозрительное поведение и трудности в навыках самообслуживания. К тому
же, как и у взрослых, определенный дефицит в умственных способностях и в ин-1
теграции контекстуальной информации может нанести ущерб пониманию эти¬
ми подростками социального мира. Подобные трудности могут непосредственно
способствовать развитию и сохранению необычных психологических пережива¬
ний и увеличить нежелание сообщать о них окружающим. Кроме того, страх перед
стигматизацией может привести к сокрытию трудностей и откладыванию поис¬
ка помощи (Byrne & Morrison, 2010). Для подростков с психотическим функцио¬
нированием положительные изменения, касающиеся социального понимания
и коммуникации (включая возможность выражения собственных необычных пере¬
живаний), могут быть ключевой точкой, необходимой для улучшения их эмоцио¬
нального благополучия и ускорения восстановления после расстройства.
SA2 Аффективные расстройства
В этом разделе описываются наиболее распространенные аффективные рас¬
стройства, которым подвержены подростки, а также два условия, которые были
внесены в DSM-5, но которые заслуживают будущих исследований (суицидаль-
ность и несуицидальное самоповреждение). Несмотря на то что суицидаль-
ность и несуицидальное самоповреждение являются трансносографическим
поведением, которое можно встретить практически в каждом клиническом
контексте, они часто связаны с аффективными расстройствами и поэтому пред¬
ставлены в данном разделе. Стоит помнить, что при клинической встрече с под¬
ростком данные расстройства необходимо исследовать систематически, осо¬
бенно в контексте депрессивной симптоматики.
SA22 Депрессивные расстройства
Диагностика депрессивных расстройств и помощь семьям подростков в рас¬
познавании этих симптомов остается сложной задачей для каждого врача. Да¬
же сами подростки склонны путать депрессию с грустью. Близкие члены семьи,
сверстники или учителя обычно первыми замечают ранние проявления вну¬
тренних страданий депрессивных подростков в их поведении. В первом докла¬
де рабочей группы по детским и подростковым расстройствам DSM-5 основное
506 ГЛАВА 6

внимание было уделено необходимости рассмотрения расширений развития
синдромов, описанных в DSM-1V (Pine, 2009). К сожалению, описание клиниче¬
ской депрессии по-прежнему более применимо ко взрослым, чем к подросткам,
за исключением раздражительности у детей или подростков и неспособности
добиться ожидаемого увеличения веса.
Качественные исследования выявили некоторые особенности жизненного
опыта депрессивных подростков, если в течение всей жизни существует общая
феноменология депрессии. Эти исследования поддерживают вклад Блатта (Blatt
& Homann, 1992; Blatt & Zuroff, 1992) в концептуализацию различного опыта де¬
прессии, а также межличностной психопатологии (Lachal et al., 2012).
Субъективное переживание депрессии в подростковом возрасте
Динамику депрессии по-прежнему трудно диагностировать (и лечить) в под¬
ростковом возрасте, главным образом из-за трудностей в распознавании то¬
го, что относится к депрессивным расстройствам и что является частью нор¬
мального процесса развития. Рабочая группа DSM (Pine, 2009) предложила
некоторые подростковые спецификаторы к клинической картине депрессии
у взрослых (в основном раздражительность, замещающая или дополняющая
депрессивное настроение), однако у взрослых и подростков наблюдается явное
совпадение симптомов.
Теории классического психоанализа депрессии (у взрослых) сосредотачивались
главным образом на вопросах, связанных с потерей и чувством ответственности
за нападение и повреждение амбивалентно любимого или потерянного объекта,
что также иногда описывается как «виновная депрессия». С растущим вниманием
к развитию «я» у психоаналитических мыслителей возрос интерес к вопросам нар-
циссической уязвимости и «нарциссической депрессии». Исследования подтвер¬
дили идею о том, что две эти формулировки охватывают разные подтипы депрес¬
сии, каждая из которых описывает группу депрессивных индивидов с различными
проявлениями и слабостями, а также с потенциально различными ответами на те¬
рапию (Blatt, 1998). Первая упомянутая идея связана с проблемами нарушения во
взаимоотношениях с другими (с чувствами утраты, покинутости и одиночества);
вторая же фокусируется на проблемах идентичности (связанных с низкой самоо¬
ценкой, чувствами неудачи, вины, неуверенности в себе).
Согласно Блатгу и Зуроффу (Blatt and Zuroff, 1992), два этих депрессивных пере¬
живания соответствуют различным конфигурациям личности, произошедшим из
различных направлений индивидуального развития, которые, как считается, нахо¬
дятся в синергетическом взаимодействии на протяжении всего развития: в анакли-
тическом направлении, которое касается установления удовлетворительных меж¬
личностных отношений, и интроективном (самокритичном), которое направлено
на достижение положительного и целостного чувства собственного «я».
Блатт и его коллеги (например, Blatt & Homann, 1992) выступали за то, чтобы
депрессия считалась более чем клиническим расстройством, изображая ее как
аффективное состояние, которое варьирует от нормального состояния к пато¬
логии — от мягких, транзиторных, уместных дисфорических реакций к небла¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 507

гоприятным жизненным событиям, к серьезным, выводящим из строя, стойким
и интенсивным реакциям, малообоснованным текущими жизненными обсто¬
ятельствами. Терапевты, работающие с подростками, поддержали эту точку зре¬
ния и подчеркнули важность понимания динамики депрессии в подростковом
возрасте, в особенности интеграции перспективы кризиса развития с вопросами,
касающимися управления противоречивым гневом (Midgley, Cregeen, Hughes &
Rustin, 2013). В подростковом возрасте анаклитический подтип депрессии фоку¬
сируется, в частности, на межличностных проблемах, связанных с зависимостью,
поскольку этот период раскрывает вопросы автономии и консолидации личност¬
ной идентичности. Хрупкое «я» (нарциссическая уязвимость) находится в состоя¬
нии, особенно чувствительном к надломам и огорчениям.
«Метаболизация» гнева является проблемой, специфичной для интроектив-
ного (или самокритичного) подтипа депрессии в подростковом возрасте. Его
клиническое проявление связано с частыми приступами; депрессивные под¬
ростки опасаются потери одобрения и принятия со стороны близких им людей
слишком сильно, чтобы заниматься гневными тирадами. Импульсивные дей¬
ствия и внутренняя борьба против депрессивных аффектов могут быть ошибоч¬
но приняты за другие психиатрические состояния, включая синдром дефицита
внимания и гиперактивности (СДВГ), оппозиционно-вызывающее расстрой¬
ство (ОВР) и прочие расстройства контроля импульсивного поведения или рас¬
стройств личности (Blatt & Zuroff, 1992).
Аффективные состояния
Основными симптомами, описываемыми депрессивными подростками, являют¬
ся постоянные подавляющие печаль и отчаяние, а также чувство «движения по
нисходящей спирали» (Dundon, 2006; см. также Midgley et al., 2015). В анаклити-
ческом подтипе чувства стыда, унижения и низкой самооценки могут привести
к хроническому чувству неуверенности в себе и страху быть покинутым и остав¬
ленным беззащитным. В интроективном подтипе преобладают чувства неудачи
и вины; эти депрессивные подростки стремятся к совершенству. Зачастую под¬
ростки ищут объяснения причин собственных страданий во внешних обстоя¬
тельствах. Подобные поиски могут быть расценены как попытка придать смысл
их внутреннему переживанию; они также дают специалистам доступ к подрост¬
ковым когнитивным искажениям или трудностям преодоления нормальных жиз¬
ненных событий. Подростки с более глубокой формой депрессии открыто выра¬
жают свое внутреннее чувство эмоциональной пустоты (Lachal et al., 2012).
Когнитивные паттерны
Подростковая депрессия часто приводит к снижению академической успевае¬
мости, в основном вследствие умственного замедления и понижения концен¬
трации внимания. Самоанализ и самокритика овладевают подростком, приводя
к потере желания жить, а иногда и к намерению умереть, с высоким риском са¬
моубийства в тяжелых случаях.
508 ГЛАВА 6

Соматические состояния
Качественные исследования указывают на наличие постоянного чувства «отя-
гощенности». В контексте развивающейся половой зрелости утомляемость
и недостаток ухода за собой часто являются первыми симптомами депрессии,
которые подростки ощущают и о которых они сообщают. Эти симптомы обыч¬
но сопровождаются изменением привычного характера сна (чаще бессонница,
чем тперсомния).
Паттерны отношений
Чувства «кручения по спирали изнутри» у депрессивных подростков отвлека¬
ют их от школы и близких, особенно если подросток ведет себя импульсивно
и вымещает неумолимый гнев на родителей, друзей или учителей. Качествен¬
ные исследования свидетельствуют о снижении вклада во внешкольные заня¬
тия, что сопровождается выраженным стрессом и потерей мотивации. Опыт
клинициста и чувствительность к контрпереносу бесценны как для постановки
диагноза, так и для терапевтического воздействия. Ощущение неодолимой без¬
радостности, а в более тяжелых случаях — безмолвный дистресс могут являться
показателями депрессии, особенно если они проявились во время первой кон¬
сультации, когда подростки больше показывают, чем рассказывают о своей вну¬
тренней боли.
Клиническая иллюстрация
15-летняя девочка пришла на консультацию к психиатру со своими родителями,
потому что ее учителя заметили прогрессирующие приступы частых вспышек
гнева и плача. Это поведение началось дома, а затем через несколько недель про¬
явилось и в школьной обстановке. Единственная жалоба девочки заключалась
в нарушениях сна; ее родители также отметили тенденцию к изоляции и недове¬
рию в последнее время. Их дочь также забросила уроки пения и была убеждена,
что ей не удастся добиться успеха в подготовке к хоровому концерту в конце года.
Она сказала лечащему врачу, что он лишь тратит время на разговор с ней, потому
что никто не в состоянии ей помочь. Психиатр заметил ее печальный тон и обна¬
ружил переживания пациентки и ее родителей. Он быстро диагностировал ин-
троективную депрессию и рекомендовал лечение психотерапией.
SA24 Биполярные расстройства
Биполярные расстройства более подробно описаны в главе 3 об оси S и в главе
9 об оси SC.
Биполярные расстройства представляют собой группу расстройств на¬
строения, характеризующихся необычными сдвигами в настроении, энер¬
гии и способности функционировать, отличающимися от обычных «взле¬
тов и падений», которые случаются с каждым. Наиболее распространенная
форма биполярного расстройства известна как маниакально-депрессивный
паттерны подростковых симптомов, субъективное переживание, ось sa 509

психоз, при котором человек испытывает циклы маниакальных эпизодов
аномально повышенного настроения, чередующиеся с депрессивными эпи¬
зодами или симптомами.
Диагностика биполярных расстройств у детей и подростков являлась спор¬
ной темой. В Соединенных Штатах распространенность диагностированных
биполярных расстройств у детей и подростков резко возросла (с 0,42% в 1994
году до 6,7% в 2003 году). Одновременно все более распространенное назна¬
чение антипсихотических препаратов для детей и подростков обеспокоило
как ученых, так и врачей. Несколько исследователей отметили, что на эту
тенденцию влияют определенные методологические предположения, в осо¬
бенности критерии, используемые для идентификации биполярных рас¬
стройств в этих популяциях. Как заявили Карлсон и Кляйн (Carlson & Klein,
2014), разногласие заключается в том, стоит ли определять диагноз мании
у подростков в узком понимании, с дискретными эпизодами, представля¬
ющими собой явные отличия от предшествующего функционирования,
и с симптомами, эквивалентными симптомам взрослых (консервативная или
узкая точка зрения); или же следует диагностировать его более широко, что¬
бы включить начало хронической эмоциональной дисрегуляции в раннем
детстве, обычно наложенное на симптомы СДВГ и ОВР с несколькими други-'
ми сопутствующими заболеваниями. Этот более широкий фенотип включает
в себя ярко выраженную возбудимость, проявляющуюся интенсивными и за¬
тяжными вспышками ярости.
Рабочая группа DSM-5 по биполярным расстройствам в конечном итоге ре¬
шила ограничить диагноз биполярных расстройств у молодых людей узким
фенотипом, подобным таковому у взрослого человека. Этот выбор был осно¬
ван на продолжительных исследованиях, показывающих, что неэпизодиче¬
ская хроническая раздражительность предсказывает униполярные депрес¬
сивные и тревожные расстройства, но не биполярные расстройства. Группа
предложила новую диагностическую категорию — деструктивное расстрой¬
ство дисрегуляции настроения, чтобы исследовать более широкий фенотип
(см. следующий раздел).
Невзирая на эти пояснения, симптомы биполярных расстройств у молодых
людей по сравнению со взрослыми различаются несколькими существенны¬
ми свойствами. В отличие от заболевания взрослого, когда мания проявляется
в повышенном настроении или эйфории, мания в подростковом возрасте чаще
проявляется в виде повышенной раздражительности, повышенной чувстви¬
тельности к негативным реакциям других людей, разрушительных вспышек
и сильно деструктивного и/или агрессивного поведения, сопровождающегося
выраженными трудностями в межличностных отношениях. Подобное проявле¬
ние усложняет постановку дифференциального диагноза между биполярными
расстройствами и возникающим пограничным расстройством личности. Бо¬
лее того, подростки чаще, чем взрослые, испытывают смешанные симптомы,
а также симптомы, циркулирующие между депрессивным и маниакальным со¬
стояниями более быстро и часто. Взрослые, напротив, могут иметь дискретные
периоды депрессии и мании, которые продолжаются в течение недель или ме¬
51 0 ГЛАВА б

сяцев. Бредовые симптомы во время маниакальных эпизодов, которые могут
быть ошибочно диагностированы как шизофреноподобное расстройство, так¬
же чаще встречаются у подростков, чем у взрослых.
Наконец, как отмечалось ранее, подростки с биполярными расстройства¬
ми имеют высокие показатели сопутствующих заболеваний (например, де¬
прессия, СДВГ, проблемы с нарушением поведения, расстройства, вызван¬
ные употреблением психоактивных веществ), которые могут усложнить
дифференциацию подлинных биполярных симптомов от симптомов других
расстройств. Комплексная лонгитюдная история течения болезни с четким
определением эпизодов может помочь дифференцировать биполярные рас¬
стройства от других.
DSM-5 идентифицирует несколько диагнозов биполярного расстройства,
которые могут быть применены к подросткам: биполярное расстройство пер¬
вого типа, определяемое маниакальными или смешанными эпизодами; би¬
полярное расстройство второго типа, определяемое по паттерну депрессив¬
ных и гипоманиакальных эпизодов без резко выраженных маниакальных
или смешанных эпизодов; циклотимическое расстройство — легкая форма
биполярного расстройства. Однако многие подростки, которые испытывают
подобные биполярному расстройству симптомы с клинически значимым по¬
казателем дистресса и нарушений, не отвечают критериям ни одного из этих
расстройств; эти подростки могут получить диагноз DSM-5, соответствую¬
щий другим специфическим или же неуточненным биполярным и связанным
с ним расстройствам.
Субъективное переживание биполярных расстройств
в подростковом возрасте
Аффективные состояния и когнитивные паттерны
Эмоциональные состояния молодых людей с биполярным расстройством не¬
обычайно интенсивны и сильно переменчивы. Экстремальные крайности
настроения сопровождаются сильными изменениями энергии, активности,
сна и поведения. Эти изменения обычно непредсказуемы и неконтролируе¬
мы, и в большинстве случаев подростки испытывают смешанные состояния.
Во время маниакальных эпизодов они испытывают большой всплеск энергии,
сопровождающийся удовольствием и сниженной потребностью во сне. Они
могут чувствовать себя могущественными, нереалистично уверенными в себе
и иметь грандиозные фантазии о собственной непобедимости и исключитель¬
ности. Это состояние может быть связано с плохим ограничением себя и ри¬
скованным стилем поведения, таким как злоупотребление алкоголем и нарко¬
тиками, безрассудное вождение и сексуальная распущенность. В то же время
биполярные подростки могут испытывать сильную раздражительность — чув¬
ство внутреннего напряжения и гиперчувствительность, особенно к критике,
что может привести к экстремальным приступам гнева. Их мысли часто путают¬
ся и нелогичны, и они, похоже, не могут сосредоточиться на конкретной теме.
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 511

Общее внутреннее чувство состоит в том, что подросток находится вне контро¬
ля, с неустойчивым самоощущением, колеблющимся между ощущениями сла¬
бости и силы, компетентности и некомпетентности.
Соматические состояния
Биологические ритмы подростков с биполярными расстройствами сильно на¬
рушены на всех этапах заболевания. Соматические состояния включают повы¬
шенную энергию, неусидчивость и бессонницу. Тем не менее эти подростки
также испытывают состояния перевозбуждения, обусловленные раздражитель¬
ностью и беспокойством.
Паттерны отношений
Подростки с биполярными расстройствами часто демонстрируют непредска¬
зуемые, хаотичные и импульсивные паттерны отношений. Они испытывают
огромные трудности с психосоциальным функционированием. Семейные от¬
ношения сильно нарушены. Терапевтические отношения также осложнены
их резкими перепадами настроения. Биполярные подростки подвергаются се¬
рьезному риску неблагоприятных исходов, включая самоубийство, злоупотреб¬
ление психоактивными веществами, беспорядочное сексуальное поведение
и пограничное расстройство личности.
SA26 Дизруптивное расстройство дисрегуляции настроения (ДРДН)
ДРДН характеризуется хронической, тяжелой и стойкой раздражительностью.
Эта раздражительность имеет два выраженных проявления: (1) тяжелые, частые
приступы гнева, которые кажутся несоответствующими ситуации и противоре¬
чащими уровню развития, и (2) хроническое, устойчивое раздражительное или
недовольное настроение между вспышками гнева. Клиническое проявление
ДРДН следует с предосторожностью отличать от других схожих расстройств,
особенно детских биполярных расстройств. Недавно эта категория была до¬
бавлена в DSM-5 с целью решения проблем, связанных с надлежащей класси¬
фикацией и лечением детей с хронической и стойкой раздражительностью
аналогично детям с классическими (т. е. эпизодическими) биполярными рас¬
стройствами.
Некоторые симптомы, связанные с ДРДН, также присутствуют и в других
детских психиатрических расстройствах, таких как депрессия, биполярные
расстройства и ОВР. Дифференцирование DSM-5 ДРДН от других расстройств
основывается прежде всего на тщательном определении характеристик раз¬
дражительного неэпизодического настроения и тяжести, высокой частоты
и продолжительности вспышек гнева. Многие подростки, которые отвечают
критериям этого расстройства, также соответствуют критериям СДВГ и трево¬
жных расстройств. В этих случаях подростки проявляют больше симптомов пе¬
ревозбуждения.
51 2 ГЛАВА 6

Субъективное переживание ДРДН в подростковом возрасте
Аффективные состояния
Аффективные переживания подростков с ДРДН — хроническая раздражитель¬
ность с недовольным настроением, выраженная в частых приступах гнева. Эта
трудность в регулировании эмоций может быть связана с рискованным поведе¬
нием, попытками суицида и серьезной агрессией, что может привести к госпи¬
тализации в психиатрическую больницу.
Когнитивные паттерны
Внутренние переживания этих подростков могут включать в себя неконтроли¬
руемость собственных частых вспышек гнева. Это субъективное нарушение
контроля может быть связанно с негативным представлением о себе и с неу¬
стойчивым самоощущением. Эти подростки могут иметь ограниченное осоз¬
нание своего поведения и воспринимать установку ограничений как болезнен¬
ную несправедливость.
Соматические состояния
Несмотря на то что перевозбуждение не входит в критерии DSM-5 для ДРДН,
у подростков с этим клиническим профилем часто присутствуют симптомы пе¬
ревозбуждения, такие как бессонница, отвлекаемость или интрузивность.
Паттерны отношений
Хроническая, тяжелая раздражительность ДРДН связана с выраженным наруше¬
нием отношений с семьей и сверстниками у ребенка, а также снижением школь¬
ной успеваемости. Из-за крайне низкой толерантности к разочарованию такие
дети обычно испытывают трудности с достижением успеха в школе; они часто
не способны участвовать в мероприятиях, которыми обычно наслаждаются
здоровые дети; их семейная жизнь сильно нарушена их приступами и раздра¬
жительностью, и у них возникают проблемы с инициацией или поддержанием
дружеских отношений. Уровни дисфункции у детей с биполярными расстрой¬
ствами и ДРДН обычно сопоставимы.
SA27 Суицидальность
Существенным проявлением суицидального расстройства поведения является
попытка самоубийства, определяемая как поведение человека, характеризую¬
щееся очевидным намерением умереть. Согласно руководству, поведение может
или не может привести к травме или серьезным медицинским последствиям,
поскольку на результат попытки самоубийства могут влиять несколько факто¬
ров (включая неэффективное планирование, незнание о летальности выбран¬
паттерны подростковых симптомов субъективное переживание, ось sa 513

ного метода, низкую преднамеренность или амбивалентность или случайное
вмешательство других людей после инициации действий). Более того, сложно¬
сти в определении степени намерения могут быть связаны с тем, что люди не
могут четко заявить о своих намерениях.
Показатели риска суицидального расстройства поведения включают в себя
степень планирования, включая выбор времени и места для сведения к мини-'
муму возможности спасения или прерывания попытки, а также психическое
состояние человека непосредственно во время действия. Суицидальное пове¬
дение рассматривается в контексте различных психических расстройств, чаще
всего — биполярных расстройств, клинической депрессии, шизофрении, ши¬
зоаффективного расстройства, тревожных расстройств (особенно панического
расстройства, связанного с катастрофическим содержимым), посттравматиче¬
ского стрессового расстройства (ПТСР), расстройств, связанных с злоупотреб¬
лением психоактивными веществами (особенно алкоголем), пограничного
расстройства личности, антисоциального расстройства личности, расстройства
пищевого поведения и расстройства адаптации.
DSM-5 отмечает, что действие не должно соответствовать критериям несу¬
ицидального самоповреждения; то есть оно не включает в себя самоповреж¬
дения, направленные на поверхность тела, требуемые для того, чтобы вызвать
облегчение негативных чувств или когнитивного состояния или чтобы до¬
биться положительного эмоционального состояния. Несуицидальное само¬
повреждение (см. раздел SA28) — еще одна новая диагностическая категория,
в отношении которой рекомендованы исследования в будущем. Текущий ди¬
агноз расстройства суицидального поведения ставится, если попытка произо¬
шла за последние 12 месяцев. Диагноз ранней ремиссии ставится, если прошло
12-24 месяца с момента последней попытки.
Субъективное переживание суицидальности
в подростковом возрасте
Подростковое самоубийство является одной из основных причин беспокой¬
ства системы здравоохранения во всех западных странах, и это вторая основная
причина смерти во всем мире среди лиц моложе 29 лет. Попытка самоубийства
является наиболее статистически распространенным явлением (8-10% во всем
мире). Самый высокий уровень зарегистрированных попыток самоубийства за¬
фиксирован среди подростков в возрасте от 15 до 24 лет; соотношение между
попытками совершить самоубийство и успешно совершенными оценивается
в пределах от 50:1 до 100:1 соответственно. Поэтому предотвращение суици¬
дального поведения является главной проблемой во всем мире. Исследования,
проведенные с разных точек зрения (психологической, психиатрической и со¬
циологической), показывают, что критическим фактором риска попытки само¬
убийства является предварительная попытка, что тем самым обосновывает от¬
дельную диагностическую категорию.
Суицидальные попытки подростков и молодых людей часто рассматривают¬
ся в контексте различных психических расстройств. Но они также наблюдаются
514
ГЛАВА б

у молодежи без заметной патологии, особенно в некоторых культурах (напри¬
мер, в Индии или Китае). Характерная черта, обнаруженная почти у всех, кто
пытался совершить самоубийство, — это интенсивное психическое страдание,
связанное с ощущением того, что индивид находится в безвыходном положе¬
нии. Таким образом, исследование чувств подростков до и после попыток само¬
убийства, наряду с их ожиданиями и смыслом, которые они придавали своим
действиям, имеют важное значение для разработки адекватных профилакти¬
ческих и терапевтических стратегий. Феноменологический анализ рассказов
подростков и молодых людей, предпринявших суицидальные действия, выя¬
вил несколько тем, которые могут быть объединены в три основные категории:
индивидуальные переживания, реляционные переживания и социокультурные
переживания.
Аффективные состояния и когнитивные паттерны
В повествованиях суицидальных подростков часто появляются три значи¬
тельных аспекта: грусть, негативные эмоции по отношению к себе, а также
необходимость контроля над собственной жизнью (Lachal et al., 2015). Под¬
ростки и молодые люди описывают грусть, горесть, душевную боль, отчая¬
ние, отстраненность, гнев и раздражительность. Они описывают обесце¬
ненное «я», характеризующееся опытом неудачи: снижение самооценки,
чувство никчемности, некомпетентности и бесполезности. Иногда они упо¬
минают ненависть к себе. У многих создается впечатление, что они потеряли
контроль над своим существованием, что они больше не могут принимать
участия в решениях, которые их касаются. Решение проблем кажется невоз¬
можным. Они больше не понимают себя. Жизнь становится безнадежной
и бесчувственной. Внутреннее переживание складывается из чувства поте¬
ри смысла жизни и ощущения того, что индивид оказался в настоящем, при¬
носящем лишь страдания, без намека на улучшение в будущем. Акт суицида
появляется как возможность побега из подавляющей, неуправляемой жиз¬
ненной ситуации и поэтому ассоциируется с положительными эмоциями.
Попытки самоубийства, как кажется, возвращают опустошенным подрост¬
кам чувство контроля над их телами и жизнью, которые, по их мнению, были
ими потеряны. Самоповреждения, часто связанные с попытками самоубий¬
ства, могут выражать те же усилия, направленные на восстановление конт¬
роля. Безуспешная попытка суицида может быть воспринята как еще одна
демонстрация несостоятельности и, таким образом, может усилить отрица¬
тельное восприятие подростком самого себя.
Соматические состояния
Суицидальные подростки часто испытывают высокий уровень тревоги, зача¬
стую выраженный в соматических формах. Тревога является непосредствен¬
ным фактором риска суицидального акта и должна тщательно отслеживаться
у подростков, находящихся в группе риска.
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА	515

Паттерны отношений
Подростки часто описывают проблемы с коммуникацией и тупики во взаимо¬
действиях с членами семьи, которые кажутся параллельными, на реляционном
уровне, отрицательным эмоциям, описанным на индивидуальном уровне. Ди¬
намика семьи воспринимается как жесткая и подавляющая, без принятия или
доверия. Семейная ситуация переживается как невыносимая. Реляционные
трудности, разлуки или чувство неуверенности порождают суицидальные мыс¬
ли. Конфликты, разлуки, потери и пропуски в школе могут объяснить это ре¬
шение. Альтернативные отношения с друзьями или партнером, часто характе¬
ризующиеся как зависимые, не компенсируют семейные трудности, тем самым
увеличивая чувство одиночества и непонятости. Ощущение того, что индивид
не услышан, является центральным в суицидальном процессе как до попытки
самоубийства, в провоцирующих ее факторах, так и в то время, когда подросток
находится на лечении.
Еще одно способствующее суициду чувство — это непохожесть на других
и отвержение другими. Суицидальные подростки чувствуют себя отчужденны¬
ми, изолированными и отверженными, в зависимости от условий (школа, сексу¬
альные предпочтения, религия, происхождение и т. д.). Страх быть осужденным
другими усиливает чувство болезненного одиночества.
В подростковых попытках самоубийства фундаментальными являются
проблемы коммуникации. Суицидальный акт является прежде всего межлич¬
ностным актом, касающимся не только самого себя, но и значимой, близкой
окружающей среды. Он рассматривается как единственный выбор, когда лю¬
бая другая коммуникативная возможность потерпела неудачу. Тогда попытка
самоубийства может служить для выражения чувства страдания в отношении
других или в качестве мести одному или нескольким членам семьи или дру¬
зьям. Это заключение подчеркивает важность внимательного рассмотрения
решения суицидального кризиса. Подростки, которые успешно выходят из
своих суицидальных кризисов, — это те, кто описывает постепенное открытие
линий коммуникации с другими людьми: процесс, который создает основу
для изменения семейных отношений. Возобновление дружеских отношений
со своими семьями, а также воссоединение, улучшение отношений и качества
коммуникации с ними одновременно являются условием и следствием выздо¬
ровления. Выздоровлению также способствует то, что окружает этих подрост¬
ков, в том числе сопереживающие профессионалы, которые выражают свое
понимание.
Эта потребность в эмпатических отношениях часто является проблемой
при опеке над суицидальными подростками. Подростки, которые подвергают¬
ся наибольшему риску повторных попыток, чувствуют, что диалоги и общение
после попытки самоубийства остаются по-прежнему невозможными, как до нее.
Посыл, скрытый в попытке, все еще остается без ответа, что лишь усиливает
чувства, которые привели к этому. Социальный аспект попытки самоубийства
может включать в себя такие агрессивные чувства, как, например, месть, адресо¬
ванная близким, с намерением заставить их чувствовать себя виновными и, на¬
конец, донести им послание о своих страданиях (Orri et al., 2014).
51 6 ГЛАВА б

Наконец, переживание самоубийства подростком зависит от того, как группа
сверстников и общество реагируют на его страдания. Суицидальные подрост¬
ки описывают, как трудно им дается ощущать себя частью группы сверстни¬
ков, культурной группы или, более широко, социальной группы. Самооценка
основана на стандартах и ценностях, внедренных семейными, религиозными
и культурными институтами (например, усердие в работе, успеваемость в шко¬
ле, честность, красота и другие идеалы). Неспособность соответствовать этим
стандартам приносит чувства сгыда, позора, вины или злости на других. Рели¬
гиозные убеждения действуют одновременно как защитные, так и провоциру¬
ющие факторы при попытке самоубийства. Подростки также сообщают о вли¬
янии средств массовой информации. То, понимает ли общество суицидальные
действия или же стигматизирует суицидального индивида, влияет на попытки
самоубийства.
Подростки, вовлеченные в суицидальное поведение, как кажется, испыты¬
вают чувство, будто они застряли в индивидуальном и реляционном тупике, из
которого нет выхода. Они постоянно пытаются связать свое индивидуальное
состояние душевного смятения, беспомощности и одиночества с присутствием
других, стремясь соединиться с ними. Суицидальное поведение представляет
собой средство установления связи между личным смятением и другими людь¬
ми через сам акт суицида. Неспособность выработать эту связь является основ¬
ным фактором, обусловливающим сохранение у подростка состояния ума, ко¬
торое привело к первоначальному действию, и, таким образом, удерживающим
его в зоне риска повторения попытки суицида.
SA28 Несуицидальное самоповреждение
При несуицидальном самоповреждении подросток неоднократно наносит мел¬
кие, но болезненные повреждения на поверхность своего тела. Такое поведение
должно быть дифференцировано от суицидального поведения, которое иногда
может сосуществовать наряду с самоповреждением у одного и того же человека.
Чаще всего целью самоповреждающего поведения является снижение негатив¬
ных эмоций, таких как эмоциональное напряжение, беспокойство и самооб¬
винение, и/или устранение межличностных трудностей. В некоторых случаях
травмирование воспринимается как самобичевание. Подростки, прибегающие
к самоповреждению, часто сообщают о немедленном ощущении облегчения.
Частые самоповреждения могут быть связаны с чувством вожделения и край¬
ней необходимостью, в результате чего подобная модель поведения схожа с за¬
висимостью.
До недавнего времени несуицидальное самоповреждение в первую очередь
ассоциировалось с нарушениями развития и питания, а также пограничным
расстройством личности. Однако значительный процент подростков и моло¬
дых людей, которые совершают самонаправленные повреждающие действия,
не обязательно соответствуют критериям депрессивного или тревожного рас¬
стройств, расстройств пищевого поведения или употребления психоактивных
веществ или других основных психических расстройств. На самом деле несуи¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 517

цидальное самоповреждение представляет собой весьма распространенный
неспецифический психиатрический симптом, который можно обнаружить во
множестве расстройств, а также у подростков без специфического психиатри¬
ческого диагноза. Такое поведение, как кажется, более целесообразно понимать
в функциональных терминах, чем в качестве отдельного диагноза. Недавние
популяционные исследования показали, что одна треть подростков в Соеди¬
ненных Штатах занимается каким-либо видом несуицидального самоповрежде¬
ния, начиная обычно примерно в 13 или 14 лет, с явным преобладанием среди
женского пола.
Субъективное переживание несуицидального самоповреждения
в подростковом возрасте
Аффективные состояния
Самоповреждающее поведение служит как внутриличностным, так и межлич¬
ностным функциям. Его основное предназначение, по-видимому, регулирова¬
ние эмоций и управление тревожными мыслями. Экспериментальные данные
подтверждают регулирующий аспект диагностированного несуицидального
самоповреждения (Zetterqvist, Lundh, Dahlstrom & Svedin, 2013). Несуицидаль¬
ное повреждение чаще всего функционирует временно, т. е. используется, что¬
бы смягчить невыносимые негативные эмоции, такие как тревога, депрессия,
гнев, фрустрация, чувство вины, стыда или даже чувство «мертвости». Этим
действиям предшествуют интенсивные негативные эмоции, и эти акты при¬
водят подростков к уменьшению негативных эмоций, а также к чувству спо¬
койствия и облегчения. Они также могут помочь подросткам обрести чувство
контроля, изменить их тревожные или суицидальные мысли или остановить
диссоциативные переживания. Некоторые сообщают, что их повреждения ра¬
ботают как форма самонаправленного гнева или самонаказания. Несуицидаль¬
ное самоповреждение может выполнять множество других функций, таких как
желание влиять на других, привлечение внимания или выражение физического
проявления эмоционального стресса, но каждая из них имеет отношение толь¬
ко к меньшинству подростков, которые себя травмируют.
Когнитивные паттерны
Подростки испытывают целый ряд негативных эмоций и мыслей в период, не¬
посредственно предшествующий самоубийству. Зачастую они самокритичны.
До того как совершить акт, подростки переживают период озабоченности о за¬
думанном действии, который трудно контролировать. Размышления о самопо¬
вреждении происходят часто, даже когда импульс не приведен в исполнение.
У некоторых подростков, наносящих себе повреждения, также могут присут¬
ствовать суицидальные мысли. Некоторые же сообщают о том, что они при¬
чиняют себе боль, чтобы остановить суицидальные мысли или предотвратить
фактическую попытку самоубийства. Однако самоповреждение, как правило,
518 ГЛАВА б

не обусловлено суицидальными намерениями. Несуицидальное поведение
и суицидальное поведение выполняют совершенно разные цели. Несуицидаль¬
ное самоповреждение было концептуализировано как «болезненная форма са¬
мопомощи».
Соматические состояния
Подростки, склонные к самоповреждению, демонстрируют высокий уровень
эмоциональной реактивности, эмоциональной напряженности и физиологи¬
ческого возбуждения, особенно при стрессе. Они также испытывают другие
соматические симптомы тревоги. Самоповреждающее поведение помогает под¬
ростку в снижении этого физиологического и эмоционального возбуждения
и может вызвать состояние психического онемения.
Паттерны отношений
Для подростков самоповреждение может служить межличностным функциям.
Действия подростков могут вызвать позитивное подкрепление в виде внимания
со стороны других, хотя многие из них предпочитают наносить себе поврежде¬
ния приватно и не сообщать другим. Самоповреждение также может помочь
подростку избежать сложных социальных ситуаций. Угроза самоповреждения
может привести к тому, что взрослые или сверстники уменьшат межличностное
давление или перестанут пытаться заставить подростка выполнить домашние
задания, рутинную работу и прочие задачи.
Такие межличностные функции могут поставить терапевтический альянс
под угрозу. Клиницисты могут ощущать ряд негативных реакций в отношении
подростков, имеющих самоповреждающие наклонности. Они могут воспри¬
нимать их как тех, кто манипулирует, привлекает к себе внимание или играет
в игру. Стоит помнить, что импульсивное самоповреждение у подростков обыч¬
но связано с эмоциональной болью, а не со злым умыслом и что подросток ну¬
ждается в более эффективных методах, чтобы компенсировать влечение к са¬
моповреждениям. Для того чтобы понять несуицидальное самоповреждение,
требуется, чтобы клиницисты рассматривали как внутриличностные, так и меж¬
личностные функции. Терапевт должен принять позицию вежливого любо¬
пытства, чтобы завоевать доверие подростка и установить дух сотрудничества.
Заключение должно быть сосредоточено на истории самоповреждений, ее теку¬
щих проявлениях и в особенности на ее функциях.
Было предложено несколько стратегий для снижения самоповреждающе-
го поведения, в том числе навыки безоценочного осознанного наблюдения,
глубокие дыхательные упражнения, использование льда на запястье для фи¬
зического отвлечения внимания, разговор с другом о своих чувствах и физи¬
ческие нагрузки. Для снижения поведения также необходимо помочь под¬
росткам улучшить их эмоциональный язык и другие навыки общения. Важно
также улучшить способность к решению проблем, так как у подростков, за¬
нимающихся самоповреждением, часто бывают с этим трудности. Привлече¬
паттерны подростковых симптомов: субъективное переживание, ось sa 519

ние семьи в процесс лечения и в качестве поддержки имеет решающее зна¬
чение, учитывая, что недостаточное общение с членами семьи связано как
с несуицидальным, так и с суицидальным поведением у подростков. Улучше¬
ние понимания семьи о мотивах самоповреждения подростка может быть по¬
лезным для уменьшения конфликтов. В дополнение семье может быть также
полезно изучить стратегию деэскалации и улучшить коммуникативные на¬
выки и умение слушать.
SA3	Расстройства, связанные в первую опередь с тревогой
Нарушения, характеризующиеся высоким уровнем тревоги, более подробно
описаны в главе 3 об оси S и главе 9 об оси SC.
DSM-5 идентифицирует несколько моделей тревожности и несколько спец¬
ифических тревожных расстройств, таких как специфические фобии, соци¬
альное тревожное расстройство, паническое расстройство, агорафобия и ге¬
нерализованное тревожное расстройство (ГТР). Обсессивно-компульсивное
расстройство (ОКР) и телесное дисморфическое расстройство теперь имеют
свою собственную категорию в DSM-5 (обсессивно-компульсивные и связан¬
ные с ними расстройства). Границы всех этих расстройств менее ясны, чем
у взрослых, а паттерны симптомов часто имеют совпадения. Существует также
значительная неоднородность возникновения этих расстройств, причем ГТР,
агорафобия, паническое расстройство, ОКР и дисморфофобия в основном по¬
являются в подростковом возрасте.
Эпидемиологические данные показывают, что тревожные расстройства яв¬
ляются наиболее частыми психическими расстройствами у детей и подростков.
В целом тревожные расстройства более распространены среди девочек, чем среди
мальчиков. Гендерные различия лишь подчеркиваются с развитием, при этом по¬
казатели распространенности в подростковом возрасте достигают 2-3 к 1.
SA31 Тревожные расстройства
Проявления тревоги в подростковом возрасте могут включать в себя чувство
подавляющего страха, состояния паники, сопровождающиеся соматическими
симптомами, боязнь ходить в школу и состояния острого беспокойства. Наря¬
ду с ожидаемыми временными тревогами, которые часто сопровождают новый
опыт (например, поступление в школу, интеграция со сверстниками, сепарация
от родителей), тревожное расстройство характеризуется постоянным беспо¬
койством, которое мешает полноте овладения опытом, закономерным возрасту.
Тревога — это аффективный сигнал опасности. Компоненты того, что считает¬
ся опасным, могут быть сознательными или бессознательными, реальными или
нереальными. В подростковом возрасте это часто связано с основными проб¬
лемами безопасности и взаимоотношений (например, страх заболеть, получить
травму, повредить/потерять опекуна или объект любви или даже страх выду¬
манных последствий успеха).
520 ГЛАВА б

Несмотря на то что тревога появляется в раннем детстве, способность регу¬
лировать и преобразовывать ее возрастает и изменяется с психологическим раз¬
витием. Обычно с возрастом подростки все в большей степени способны справ¬
ляться с нарастающим количеством тревоги. Развитие тревожного расстройства
сильно варьирует в зависимости от подростка и его семьи. В некоторых случаях
оно временное и имеет эпизодический характер, в то время как в других оно на¬
столько интенсивное, что мешает нормальному функционированию подростка.
Семейные модели, взаимоотношения со сверстниками, школьная среда и вну¬
тренняя стабильность подростка могут играть весомую роль в развитии рас¬
стройства. Признаки беспокойства могут варьироваться в зависимости от воз¬
раста и стадии развития подростка.
Субъективное переживание тревожных расстройств
в подростковом возрасте
Аффективные состояния и когнитивные паттерны
Субъективное переживание тревоги включает в себя чувство опасности, все¬
охватный страх и состояние повышенной бдительности. В крайнем проявлении
присутствует чувство страха перед приближающейся смертью. В менее экстре¬
мальной форме подростки описывают смутное чувство волнения и нервозно¬
сти. Когда ощущения более хронические, подростки иногда используют слова
«стресс» и «напряжение». Эти состояния преодолеваются с помощью защит¬
ных механизмов, варьирующих от отрицания до сублимации. Когда защитного
функционирования недостаточно для того, чтобы побороть беспокойство, мо¬
жет наблюдаться повторяющееся, даже компульсивное воспроизведение ситуа¬
ций или событий, вызывающих беспокойство, до тех пор, пока тревога не будет
нейтрализована, а подросток не обретет чувство совладания с воображаемой
угрозой. Легкое и умеренное беспокойство может стимулировать когнитивную
активность, тогда как умеренная и тяжелая формы тревоги могут нарушить ког¬
нитивные процессы и мышление в целом.
Чрезмерная тревожность может привести подростков к прекращению обще¬
ния. Они могут видеть собственную тревожность как доказательство слабости
или как личную неудачу и неохотно делиться тем, что они чувствуют, из-за сты¬
да, опасений того, что их неправильно поймут, или боязни быть осужденным.
Тревога может также нарушить у подростков уверенность, чувство перспектив¬
ности будущего и способность к концентрации. Наконец, она может негативно
повлиять на сон, питание, обучение, нормальную деятельность и отношения со
сверстниками, а также на способность подростка справляться с чем-либо. На¬
пример, страх возможной неудачи может варьироваться от легкого опасения по
поводу анализа книги до страха перед публичными выступлениями, настоль¬
ко экстремального, что он парализует. В дополнение к этим общим признакам
существует несколько специфических симптомов, таких как панические ата¬
ки, специфические фобии и социальная тревога. Социофобия особенно часто
встречается среди подростков с плохими социальными навыками или низкой
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА 521

самооценкой, которые испытывают преувеличенные страхи от смущения, кри¬
тики или отвержения со стороны сверстников.
Соматические состояния
Тревога имеет ряд физических проявлений. Соматические состояния включа¬
ют снижение или увеличение двигательной активности и изменение осанки.
Физиологические реакции включают увеличение частоты сердечных сокра¬
щений, учащение или замедление дыхания, расширение зрачков, увеличение
мышечного напряжения и увеличение электрической активности кожи. Хро¬
нические состояния тревоги приводят к различным физическим проблемам,
преимущественно к экземе и нейродермиту. Неурегулированная тревожность
может также проявляться как в виде заболеваний кожи, мышц или суставов
и влиять на работу желудочно-кишечного тракта и дефекацию. Могут также
быть физиологические реакции, такие как учащенное сердцебиение и пот¬
ливость. Грубая моторная активность может увеличиваться с целью избавле¬
ния от беспокойства, но эта разрядка обычно обеспечивает лишь временное
облегчение и не способствует ощущению контроля. Ночные кошмары, проб¬
лемы с питанием и сном, а также регрессивное поведение часто встречаются
у детей с сильной тревожностью.
Паттерны отношений
Отношения с другими могут быть прерваны, обременены или скомпрометиро¬
ваны тревожными расстройствами. Может пострадать социальная и учебная
деятельность. Когда в реальных условиях у подростка мало или вообще нет воз¬
можности справляться с тревогой, результатом может быть полное нарушение
психологического функционирования. Он оказывается в порочном круге бес¬
покойства, и при неудачных попытках справиться с ним это нарушение делает
беспокойство бесконтрольным, что приводит к его обострению и дальнейшему
нарастанию тревоги. Взаимоотношения в этой ситуации нарушаются неспо¬
собностью подростка заботиться ни о чем, кроме тревоги и усилий по ее умень¬
шению.
Клиническое интервью является наиболее важным диагностическим ин¬
струментом в оценке тревожности. Наличие нескольких источников является
оптимальным: родители могут предоставить самую достоверную информацию
о том, как их ребенок функционирует дома и в школе, но сам подросток, веро¬
ятно, предоставит наилучшее описание собственных внутренних переживаний.
Анкеты для самоотчета полезны для оценки тревожности тем, что с помощью
них подростки могут отметить симптом, который они отрицали или преумень¬
шали во время интервью, по балльной шкале. Подростки с подозрением на на¬
личие тревожного расстройства должны оцениваться по основным симптомам
из других психиатрических категорий. В частности, подростка следует спросить
о подавленном настроении, мыслях о самоубийстве и несуицидальном самопо¬
вреждении в прошлом и нынешнем.
522 ГЛАВА 6

Клиническая иллюстрация
13-летняя девочка была приведена на консультацию из-за недавних серьезных
приступов паники. Психофармаколог назначил ей антидепрессант и анксио¬
литическое средство и рекомендовал уделять внимание динамике тревоги. Де¬
вочка являлась студентом-отличником, занималась спортом и была популярной
среди сверстников. Оказалось, что возникновение тревоги было связано с ее
переживаниями о прибавке в весе и привлекательности для мальчиков. Хотя
у нее явно не было проблем с весом, она предпринимала несколько безуспеш¬
ных попыток диет. Мать беспокоили волнения дочери, но отец дразнил ее, на¬
зывая «толстой». Она чувствовала ярость в отношении своего отца и отдалилась
от матери, которая не защищала ее от дразнений. Сначала родители не воспри¬
нимали атаки серьезно, несмотря на то что их дочь была крайне встревожена.
Со временем атаки усилились, и на этом этапе ее родители чрезмерно обеспоко¬
ились ее состоянием, и дочь почувствовала, что наконец убедила их в собствен¬
ных страданиях. В терапии она фокусировалась в большей степени на вопросах
независимости и автономии. Когда атаки стали менее интенсивными и более
контролируемыми, девушка смогла двигаться дальше.
SA 31.1 Специфические фобии
Специфические фобии описаны более подробно в главе 3 и главе 9.
Фобия является идентифицируемым и постоянным чрезмерным или необосно¬
ванным страхом, вызванным присутствием или ожиданием конкретного объ¬
екта или ситуации. Подростки с одной или несколькими фобиями постоянно
испытывают беспокойство, когда подвергаются воздействию этого объекта или
ситуации. Фобическая ситуация почти всегда провоцирует страх, беспокойство
или избегание до такой степени, что они являются постоянными и несоразмер¬
ными фактическому риску. Распространенными специфическими фобиями
являются страх перед животными, насекомыми, кровью, высотой, закрытыми
пространствами и полетом. У подростков определенный страх должен длиться
как минимум 6 месяцев, чтобы считаться специфической фобией, а не времен¬
ным страхом.
В настоящее время научные знания о том, как предотвратить специфические
фобии у подростков, очень ограниченны. Однако раннее выявление и своевре¬
менное вмешательство могут уменьшить тяжесть симптомов, благоприятство¬
вать нормальному росту и развитию подростка, а также улучшить качество жиз¬
ни подростков, страдающих тревожными расстройствами.
SA31.2 Социальная фобия (социофобия)
Социальная фобия (теперь называемая социальным тревожным расстройством
в DSM-S) более подробно описана в главе 3.
При социальной фобии подросток боится или избегает социальных взаи¬
модействий и ситуаций, которые связаны с возможностью быть объектом при¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 523

стального изучения. К ним относятся социальные взаимодействия, такие как
встреча незнакомых людей, и ситуации, в которых индивид может быть пред¬
метом наблюдений со стороны других людей. Формирование психического об¬
раза предполагает отрицательную оценку другими через смущение, унижение
или отвержение. Социальное тревожное расстройство является распространен¬
ным заболеванием среди подростков и молодых людей с показателями распро¬
страненности до 28% и часто связано с серьезными ухудшениями школьной
успеваемости (Dell'Osso et al., 2014). Результаты исследований показывают, что
межличностные стрессоры, в особенности наносящие ущерб стрессоры, при¬
чиной которых становятся издевательства со стороны сверстников и неблаго¬
приятное эмоциональное обращение в семье, могут предсказать симптоматику
как депрессивного расстройства, так и социофобии в подростковом возрасте
(Hamilton et al., 2016).
SА 31.3 Агорафобия и панические расстройства
Агорафобия и паническое расстройство также описаны более подробно
в главе 3.
Существенной особенностью агорафобии является чрезмерное беспокой¬
ство о нахождении (или ожидание) в ситуациях, бегство из которых может быть
затруднено или в которых помощь в случае панической атаки (или панических
симптомов) может быть недоступна. Агорафобия часто связана с паническими
атаками, резкими скачками глубокого страха или интенсивным дискомфортом,
сопровождающимся физическими и/или когнитивными симптомами, в ответ
на неожиданный или типично опасный объект или ситуацию. Часто в этих си¬
туациях у индивида возникают смутные мысли о том, что может произойти что-
то ужасное.
Агорафобия и паническое расстройство чрезвычайно распространены в под¬
ростковом возрасте и часто связаны с пожизненным психическим расстрой¬
ством (Creswell, Waite & Cooper, 2014). В DSM-5 критерии основных симптомов
агорафобии были пересмотрены, чтобы включить в них страх перед несколь¬
кими ситуациями. Данная модификация была введена для предотвращения
гипердиагностики агорафобии, основанной на переоценке опасности или
случайных страхов. Однако недавнее исследование показало, что четверть под¬
ростков с проявлением симптомов, согласующихся с определением агорафобии
в DSM-IV, больше не соответствуют критериям агорафобии, описанным в DSM-
5, хотя они продемонстрировали тяжесть и нарушение функций в большинстве
сфер, сопоставимых с нарушениями тех подростков, которые соответствовали
критериям агорафобии DSM-5 (Cornacchio, Chou, Sacks, Pincus & Comer, 2015).
Кроме того, эти подростки показали более высокий уровень восприимчивости
к тревоге и интернализацию психопатологии, чем подростки с агорафобией
версии DSM-5. Таким образом, чтобы увеличить вероятность того, что подрост¬
ки получат адекватное психотерапевтическое и фармакологическое лечение,
следует уделить особое внимание восприимчивости к тревоге и к функцио¬
нальным нарушениям, связанным с ней.
524 ГЛАВА 6

SA31А Генерализованное тревожное расстройство
ГТР более подробно описывается в главе 3.
Ключевыми особенностями ГТР в подростковом возрасте являются постоян¬
ное и чрезмерное беспокойство по поводу различных сфер жизни, которые
подростку трудно контролировать. Беспокойство включает в себя опасения по
поводу плохой школьной успеваемости или же широкий спектр других нега¬
тивных явлений, таких как опоздания, совершение ошибок, болезнь или смерть
любимого человека, развод родителей, проблемы со здоровьем, катастрофиче¬
ские события в мире и природные катастрофы. Подросток может испытывать
разнообразные физические симптомы, в том числе беспокойство или чувство,
будто он «на взводе» или «на грани»; легкая утомляемость; сложность концен¬
трации или «отключение» разума; раздражительность; мышечное напряжение;
нарушения сна. Подростки, страдающие ГТР, обычно сообщают о гипервозбуж¬
дении и постоянном преувеличенном дурном предчувствии по отношению
к большинству повседневных занятий.
Тревожные расстройства, начинающиеся в подростковом возрасте, часто
сохраняются и во взрослом возрасте и грозят молодым людям развитием даль¬
нейших психиатрических проблем, включая аффективные расстройства и рас¬
стройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Существующие
исследования поддерживают ряд фармакологических и психотерапевтических
методов лечения детских тревожных расстройств. Наиболее убедительные до¬
казательства свидетельствуют о раздельном и комбинированном применении
селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и когнитив¬
но-поведенческой терапии (КПТ). Раннее выявление и лечение детских трево¬
жных расстройств может предотвратить существенное ухудшение в процессе
развития ребенка и накопления функциональной недееспособности (Mohatt,
Bennett & Walkup, 2014; YVehry, Beesdo-Baum, Hennelly, Connolly & Strawn, 2015).
SA32 Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства
SA32.1 Обсессивно-компульсивное расстройство
ОКР более подробно описано в главе 3.
ОКР в подростковом возрасте является ухудшающим состоянием с определен¬
ным набором стрессогенных симптомов, включающих повторяющиеся, на¬
вязчивые мысли (обсессии) и изнурительные, времязатратные ритуалы (ком-
пульсии). Симптомы могут возникнуть у детей в возрасте 4 лет, но чаще они
появляются в возрасте от 6 до 9 лет. Ранний подростковый возраст и начало
зрелого возраста — другие распространенные периоды нового или рецидиви¬
рующего начала расстройства, вероятно, потому, что они, как правило, являют¬
ся напряженной порой развития. Если раньше считалось, что в подростковом
возрасте редко отмечаются случаи ОКР, в эпидемиологических исследованиях
показатель распространенности достигает 0,25-4% среди детей и подростков.
Симптоматика у подростка сопровождается тревожностью, которая может быть
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА 525

передана и иногда преувеличена родителями. Даже совместными усилиями
родители и ребенок не могут подавить тревогу, которая резко ухудшает состо¬
яние, если симптомы (ритуальное поведение) не реализуются. У многих под¬
ростков ОКР усиливается и ослабевает, но обычно оно приводит к хроническо¬
му течению, включая заметное функциональное ухудшение во многих сферах
(включая домашние, школьные и социальные среды). Этиология детского ОКГ
остается плохо понятой. Хотя генетические факторы явно влияют на его выра¬
жение, мало что известно о влиянии внешних факторов. Нейропсихологиче¬
ские модели предполагают, что ОКР возникает из-за изменений в фронтостри¬
арной системе.
Субъективное переживание ОКР в подростковом возрасте
Аффективные состояния
Как и в случае других расстройств, описанных в секции SA3 данного руковод¬
ства, связанные аффективные состояния содержат повсеместную тревожность.
В ОКР ее источник обычно неясен. И родители, и подростки склонны сосредо¬
тачиваться на самой тревоге, вместо того чтобы исследовать ее происхождение.
Характерные закономерности появления симптомов свидетельствуют о том, что
источником многих обсессий и компульсий являются проблемы развития. Гнев
и несуразные страхи потери контроля могут скрываться под беспокойством.
Когнитивные паттерны
Мысли и фантазии включают в себя озабоченность навязчивой идеей или ри¬
туалом, служащим защитой от беспокойства, лежащего в его основе. Подростки
могут мало понимать свои навязчивые идеи и компульсии и нуждаться в соот¬
ветствующем возрасту образовании, а также в стимуляции со стороны врачей.
Соматические состояния
У подростка также могут развиться соматические симптомы, подобные тем, ко¬
торые описаны для ГТР и для фобий. Обсессивное мышление подростка может
сделать его поглощенность ощущениями, такими как боль в животе и головная
боль, намного больше, чем при других расстройствах, связанных прежде всего
с тревожностью.
Паттерны отношений
Чрезмерная поглощенность навязчивой идеей или компульсивным ритуалом
наряду с тревожностью может мешать отношениям и функционированию в по¬
вседневной жизни. Даже когда навязчивая тревога не мешает рутинной дея¬
тельности, она может присутствовать как более общее аффективное состояние.
Подростки с ОКР примечательны тем, что они предпринимают попытки контро¬
526 ГЛАВА 6

лировать ситуации и отношения, поскольку они стараются держать свои трево¬
ги на управляемых уровнях. Таким образом, отношения могут характеризоваться
тенденцией к жесткости, контролю и зависимости (часто непризнаваемой).
Клиническая иллюстрация
17-летний парень упражнялся 4 часа в сутки, одержимо взвешивая и измеряя
все, что он ел, и проводил остаток своего дня, планируя свое питание и трени¬
ровку. Хотя в предыдущие годы он хорошо учился, он игнорировал школьные
задания и имел низкую успеваемость. За 4 месяца он потерял 22 килограмма.
В детстве он был слегка полным ребенком, сверстники обзывали его «умником»
и избегали. Его компульсивные питание и упражнения начались после любов¬
ной переписки по электронной почте. Он начал психоанализ и через 4 месяца
попытался совершить самоубийство, намеренно потеряв управление семейным
автомобилем на высокой скорости. Эта попытка раскрыла глубокую ярость
подростка по отношению к его родителям, которые, по его мнению, плохо под¬
готовили его к этому миру; он злился на мать за то, что она держалась за него,
и на своего отца за то, что он, казалось, покинул его. С этим прозрением его
озабоченность питанием и физическими упражнениями уменьшилась; он на¬
чал заводить дружеские отношения, более полно заниматься изучением своих
чувств и формировать более здоровые модели адаптации. Хотя этот случай ил¬
люстрирует трудности с регулированием питания, он демонстрирует навязчи¬
вые и компульсивные паттерны, которые могут проявляться в различных сим¬
птомах.
SA32.2 Телесное дисморфичеекое расстройство (дисморфофобия)
Дисморфофобия более подробно описывается в главе 3.
Дисморфофобия — подрывающее здоровье психологическое состояние, харак¬
теризующееся озабоченностью относительно телесных недостатков и внеш¬
него вида. Хотя недостатки часто бывают несущественными или вообще не¬
существующими (Windheim, Veale & Anson, 2011), подростки с диагнозом
дисморфофобии искреннее верят в свое физическое уродство, что вызывает
чрезмерную тревогу по поводу дефектов, несовершенства и суждений других
людей (Phillips, 2004). Центральная тема расстройства — бредовая одержи¬
мость, сосредоточенная на образе тела. Подростки с подобной одержимостью
могут описывать себя как непривлекательных и уродливых. Хотя чаще всего ос¬
новным источником беспокойства является лицо, они могут проявлять озабо¬
ченность относительно любой другой части тела (Windheim et al., 2011).
Бредовая озабоченность, проявляющаяся при дисморфофобии, кажется отно¬
сительно трудной для сдерживания или контроля. Подростки могут проводить
несколько часов в день, сконцентрировавшись на своем внешнем виде или пы¬
таясь изменить его. Хотя расстройство, как правило, начинается в раннем под¬
ростковом возрасте, оно может развиваться в среднем и позднем детстве (Phillips,
2004). Симптомы, как правило, могут совпадать с рядом симптомов других психо¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 527

логических расстройств и состояний, в том числе с депрессией, социальной фо¬
бией, ОКР, расстройствами пищевого поведения и несколькими расстройствами
личности (Buhlman & Winter, 2011). Эти сходства часто могут маскировать нали¬
чие дисморфофобии у подростков, что еще более усложняет диагностику.
Формирование и поддержание дисморфофобии имеет серьезные последствия
для социального развития, адаптации и перехода (Phillips, 2004). К сожалению,
проблема часто остается незамеченной и неопознанной среди учителей, друзей,
родственников и работников здравоохранения (Buhlmann & Winter, 2011). Иссле¬
дования, проведенные на образцах сообщества, показывают, что общая частота
распространенности — 0,7-1,1%, тогда как в клинических образцах эта часто¬
та значительно более высокая, с зарегистрированными показателями между 2,2
и 6% (Grant, Won Kim & Crow, 2001). Расстройство отрицательно влияет на психо¬
социальное функционирование всех людей, подвергшихся этому расстройству,
особенно на подростков (Brewster, 2011). Хотя исследования остаются относи¬
тельно ограниченными, использование психотропных препаратов (антидепрес¬
сантов) и интеграция КПТ, по-видимому, обеспечивают наилучший результат
для людей с таким диагнозом (Phillips, 2004). Учитывая его неблагоприятное воз¬
действие на подростков, понимание механизмов расстройства и повышение ос¬
ведомленности о нем имеет первостепенное значение для улучшения принятия,
снижения стигматизации и расширения доступа к медицинской помощи.
SA4 Расстройства, связанные с событиями и стрессорами
Расстройства, связанные с событиями и стрессовыми факторами, в PDM-2
включают, во-первых, расстройства, связанные с травмой и стрессом, то есть
нарушения, при которых подверженность воздействию травматического или
стрессового события явно указывается в качестве диагностического критерия.
К ним относятся расстройства приспособительных реакций, острое стрессовое
расстройство, ПТСР и сложное ПТСР (СПТСР). Они также включают диссоциа¬
тивное и конверсионное расстройства. Раньше расстройства, связанные с трав¬
мой и стрессором, считались тревожными расстройствами. Теперь они счита¬
ются отличными друг от друга, потому что многие пациенты не испытывают
тревоги, но вместо этого демонстрируют симптомы ангедонии или дисфории,
чувства гнева, агрессию или диссоциацию. Для всей группы нарушений SA4
мы советуем читателям ссылаться также на «Предварительные комментарии»
о группировке S4 в 3-й главе данного руководства.
SA41 Травматические и стрессорные заболевания
SA41.1 Расстройства приспособительных реакций
В DSM-5 расстройства адаптации включаются в новую категорию расстройств,
связанных с травмой и стрессором. Их существенная особенность заключается
в том, что эмоциональные или поведенческие симптомы возникают в ответ на
528 ГЛАВА 6

идентифицируемый стресс. Страдание, испытываемое индивидом, кажется не¬
соразмерным тяжести или интенсивности стрессора, что приводит к значитель¬
ным ухудшениям в нескольких областях функционирования. Реакция на источ¬
ник стресса обычно появляется в течение 3 месяцев после пережитого стресса
и может характеризоваться тревожностью, подавленным настроением или на¬
рушениями поведения в изоляции или их комбинации.
Субъективное переживание расстройств приспособительных реакций
в подростковом возрасте
Реакции подростков на неблагоприятные события различаются, варьируя от
попыток улучшить самообладание до использования регрессивной защиты.
Эти две реакции могут сосуществовать; расстройства адаптации способны, та¬
ким образом, демонстрировать паттерны, отличные от взрослых, также суще¬
ствуют некоторые гендерные различия. Подростки проявляют большую, чем
у взрослых, склонность к принятию решений на основе эмоций, импульсив¬
ных или нет. Они часто злоупотребляют веществами, чтобы избежать печаль¬
ных или тревожных мыслей. Агрессивное поведение, принятие рискованных
решений, самоубийство, самоповреждение и провокационное поведение — это
распространенные способы выражения чувств, к которым прибегают подрост¬
ки с расстройствами адаптации. Такие действия могут скрывать депрессивные
и тревожные эмоциональные переживания; чувства потери, грусти или тревоги
могут быть сложными для распознавания для самого подростка.
Обычное течение подросткового возраста обычно характеризуется, по край¬
ней мере в некоторые периоды, изменением поведения, сопровождающимся
нестабильными перепадами настроения, повышенным отчуждением, тенден¬
цией к социальной изоляции и ненасытной и неуемной общительностью. Сле¬
довательно, диагноз расстройств адаптации может быть переоценен, а некото¬
рые реакции могут быть ложно отнесены к обыденному течению развития. Дело
в том, что при расстройствах адаптации реакции инициируются и поддержива¬
ются яркими событиями, такими как семейный конфликт, потери, домогатель¬
ство, межличностная враждебность, любовные романы или любое другое потен¬
циально травматическое событие. Поддержка семьи имеет решающее значение
для чувства совладения при возникновении болезненного явления. Опыт поте¬
ри контроля над событиями, независимо от того, связан ли он с самообвинени¬
ем и умалением собственного достоинства, чаще встречается, когда присутству¬
ют множественные стрессоры. Гетероагрессивное поведение и двигательное
беспокойство, особенно у мужчин, и самоатакующее поведение у женщин мо¬
гут быть истолкованы как конкретные способы избежать пассивности.
Клиническая иллюстрация
14-летний мальчик без предшествующих антисоциальных действий совершил
серию грабежей в школе. Его поведение было буйным и агрессивным; он отка¬
зался разговаривать с назначенным ему психиатром. Родители говорили об ухуд¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА 529

шении здоровья его младшего брата, с которым подросток интенсивно соперни-'
чал перед тем, как ему поставили диагноз лейкемии. Мальчик отказался говорить
о своем брате. Через неделю его исключили из школы за оскорбление учителя.
Внезапно, после четвертой консультации, он пришел в кабинет в слезах, расска¬
зывая о сне, в котором он видел, как его брат умирает, несмотря на все его усилия
помочь ему. Его сон, казалось, снизил его чувство вины, что позволило ему рас¬
сказать о глубоком чувстве печали и тревоги. После нескольких терапевтических
консультаций (как в присутствии, так и без родителей) его подавленное настрое¬
ние исчезло, а агрессивное и антисоциальное поведение прекратилось.
SA41.2 Острое и посттравматическое стрессовое расстройство
В DSM-5 острое стрессовое расстройство и ПТСР представляют собой различ¬
ные расстройства, которые демонстрируют распространенную реакцию на тре¬
вожное событие, включающую некоторую форму повторного восприятия или
реактивности на травматическое событие. Если острое стрессовое расстрой¬
ство прогрессирует до ПТСР, это может также быть переходным откликом на
стресс, который ослабляется в течение 1 месяца после травматического эпизо¬
да и не приводит к ПТСР. Приблизительно половина лиц, у которых в конечном
итоге развивается ПТСР, первоначально испытывают острое стрессовое рас¬
стройство. Может произойти ухудшение симптомов в течение первого месяца,
часто в результате длительного повседневного стресса или дальнейших травма¬
тических событий.
При лечении ПТСР DSM-5 не учитывал подростковый возраст. Однако теку¬
щие исследования подтверждают надлежащее применение взрослых критери¬
ев к подросткам. Был подтвержден ранее предполагаемый эффект совместного
воздействия подверженности экстремальным травматическим переживаниям
(например, фактическая или потенциальная угроза смерти, серьезная трав¬
ма, сексуальное насилие или наблюдение домашнего насилия в семье) и суще¬
ственная взаимосвязь между травмой и потерей. Соматические реакции, такие
как боль в животе, головные боли или эпизоды тахикардии или тахипноэ, так¬
же наблюдаются у подростков. В нескольких исследованиях в области развития
установлено наличие экспериментальной памяти и отклонения внимания, ко¬
торые могут быть связаны с клиническими реакциями. Кластеризация симпто¬
мов ПТСР при исследованиях уникальных или повторяющихся травм позволяет
предположить, что трехсимптомная модель, включающая интрузию / активное
избегание, возбуждение и оцепенение / пассивное избегание, может быть более
полезной, чем модель DSM, для применения к подросткам.
Вероятность возникновения ПТСР особенно велика в позднем подростковом
и раннем взрослом возрасте. Эта большая «незащищенность» может возникать
как из-за факторов развития (таких, как высокий уровень принятия рисков), так
и из-за политических и социально-экономических факторов (таких, как возрас¬
тающая тенденция вступления молодежи в партии или гражданские войны, ког¬
да подростки выступают как в качестве преступников, так и в качестве жертв).
В экономически развитых странах распространенность полного синдрома ПТСР
530 ГЛАВА б

(в частности, онемение и избегание) в ответ на потенциально травматические
события ниже, чем в позднем подростковом возрасте.
Фрейд (Freud, 1895) описал характерную особенность подросткового периода
термином Nachtraglichkeit, который на русский язык переводится как «отложенное
действие». Первоначально данный термин относился к ситуации, когда событие
сексуального характера, имеющее даже низкую эмоциональную окраску, создает
травматическую реакцию в подростковом возрасте или в ранней юности, по мере
того как осознается резонансный травматический потенциал некоторых предше¬
ствующих событий. В особенности это касается случаев, когда сексуальное наси¬
лие в раннем детстве изначально испытывалось как вызывающее смущение, а не
травмирующее, но затем оно приобрело новый смысл и значение в контексте
развития подростка. В настоящее время эта реакция часто интерпретируется как
результат биологических закономерностей и/или обострения сексуального вле¬
чения: развитие будет способствовать реинвестированию прошлых травматиче¬
ских событий как сексуального, так и несексуального характера.
Третий паттерн, проявляющийся в подростковом возрасте, — это воздей¬
ствие травмы на развивающееся «я», которое может быть трудно интерпретиро¬
вать с точки зрения психопатологии при появлении диссоциативных реакций,
с или без деперсонализации или дереализации, особенно если первоначальная
травма неизвестна или не определена. Эти признаки могут проявляться либо
в виде новых симптомов, сопровождающих нынешнее травматическое собы¬
тие, либо в качестве продолжения диссоциативных состояний, вызванных вос¬
поминаниями о предыдущей травме. Детская травма может создать основу для
различных и тяжелых диссоциативных состояний в подростковом и взрослом
возрасте, причем большинство из них описывается устаревшим термином ис¬
терии. Недавние исследования свидетельствуют о том, что предфронтальные
и лимбические структуры лежат в основе этих диссоциативных реакций ПТСР.
Субъективное переживание острого стрессового расстройства и ПТСР
в подростковом возрасте
Аффективные состояния
Большинство эмоциональных состояний в подростковом возрасте схожи с те¬
ми, которые наблюдаются у взрослых. Однако некоторые из них обусловлены
особенностями подросткового возраста, особенно чувством экзистенциаль¬
ного отчаяния, ощущением, что жизнь не имеет никакой ценности, а также
чувством неполноценности и ощущением, что никто (особенно родители или
друзья) не в силах помочь. В случае коллективных бедствий мысли о мести, на¬
целенной на организации, призванные защищать подростка, особенно рас¬
пространены в случаях ПТСР сильной интенсивности, особенно если родители
подростка были вовлечены в качестве жертв.
Суицидальное мышление часто встречается у подростков с ПТСР, особен¬
но если травматическое событие было обусловлено позором, как в случае по¬
лового насилия или сексуального или психологического притеснения. В этих
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 531

случаях могут наблюдаться чувство недовольства собственным телом и ощу¬
щение его несоответствия стандартам красоты.
Когнитивные паттерны
Ментальный контент обычно включает повторное восприятие травматического
события через ретроспекцию, руминацию или кошмарные сновидения, кото¬
рые особенно болезненны. Они могут быть спонтанны или же вызваны напо¬
минаниями о травме. Фантазии о мести, возмещении или самоубийстве могут
сопровождать такие идеи. Они интерпретируются, даже если неточно, как за¬
щита от невыносимого чувства пассивной жертвы. Также может присутствовать
диссоциация или дереализация.
Когнитивные паттерны характеризуются яркими травматическими воспоми¬
наниями, сопровождающимися дезорганизованной временной связью и возни¬
кающими внезапно, без каких-либо усилий воспоминаниями, даже несмотря
на попытки забыть. И наоборот, другие личные воспоминания становятся чрез¬
мерно обобщенными. Могут быть нарушены автобиографические воспомина¬
ния (информация и личные события, приобретенные в конкретном простран¬
ственно-временном контексте, которые позволяют человеку создать чувство
идентичности и непрерывности).
Отклонения памяти и внимания по отношению к негативной информации
могут быть причиной ошибок или снижения скорости обработки информации
и способствовать помутнению сознания и снижению академической успевае¬
мости. Сдвиги в сторону пессимистического восприятия окружающей среды
могут объяснить некоторые аспекты агрессивных или депрессивных чувств. Ам¬
незия травмы не была обнаружена в большинстве исследований, в случае если
травматическое событие произошло по прошествии детства.
Соматические состояния
Соматические состояния аналогичны тем, которые были описаны у взрос¬
лых. Нарушения сна являются распространенными. Самоповреждение ка¬
жется часто встречающимся в случаях сексуального или психологического
насилия, при этих обстоятельствах также наблюдается повышенный уровень
суицидальности (Scheeringa, Zeanah & Cohen, 2011). Могут также присутство¬
вать нарушения питания и употребление психоактивных веществ. Несколько
нейровизуализационных исследований, проведенных на подростках, указыва¬
ют на модификации, сопоставимые с теми, которые были описаны у взрослых
(Jackowski, de Araiijo, de Lacerda, Mari Jde & Kaufman, 2009).
SA41.3 Сложное посттравматическое стрессовое расстройство (СПТСР)
СПТСР более подробно описывается в главе 3.
Многие травматические события ограниченны по времени. Однако в некото¬
рых случаях дети и подростки испытывают хроническую травму, которая про¬
532 ГЛАВА б

должается или повторяется в течение нескольких месяцев или лет. Текущий
(DSM-5) диагноз ПТСР не полностью отражает тяжелый психологический вред,
который возникает при пролонгированной травме. Диагноз СПТСР был пред¬
ложен, чтобы зафиксировать картину симптомов, связанных с хронической
безнадзорностью, насилием и жестоким обращением на протяжении детства
(National Center for PTSD, 2016). Травма, полученная в ходе развития ребенка,
негативно влияет на здоровое развитие идентичности, самооценки и лично¬
сти, способности к саморегуляции, отношения с другими и поддержание ин¬
тимных отношений (van der Kolk, 2005). В ответ на травму диссоциация может
быть единственной стратегией выживания ребенка в краткосрочной перспек¬
тиве, даже если в долгосрочной перспективе она может привести к деперсона¬
лизации, дереализации и нарушению целостности собственного «я» и личного
опыта. Подростковый возраст, с его растущей потребностью в сексуальности
и интимных отношениях, может привести к возникновению диссоциативных
эпизодов у детей с травмой развития.
Возвращение к норме от симптомов СПТСР требует от подростка восста¬
новления способности контроля и власти над ситуацией. Пережившие рас¬
стройство подростки могут снова обрести веру в себя с помощью исцеляющих
отношений, которые создают безопасность, дают возможность воспомина¬
ний и скорби, а также способствуют воссоединению с повседневной жизнью
(Herman, 1997).
SA42 Диссоциативное расстройство
Диссоциативное расстройство описано более подробно в главе 3.
Согласно DSM-5, диссоциативные расстройства представляют собой группу
симптомов, характеризующихся нарушением и/или разрывом нормальной ин¬
теграции сознания, памяти, идентичности, эмоций, восприятия, схемы тела,
регуляции движения и поведения. Диссоциативные симптомы могут нарушить
каждую область психологического функционирования.
Дети и подростки могут описывать ряд диссоциативных симптомов, кото¬
рые отражают отсутствие согласованности в психическом функционировании
(International Society for the Study of Dissociation, 2004). Эти симптомы могут
проявляться как (1) непоследовательное сознание, которое отражается в сим¬
птомах «скользящего внимания» и состояния транса; (2) автобиографическая
забывчивость и флуктуация доступа к знаниям, которые отражают бессвязность
процессов памяти; (3) колебания настроения и поведения, в том числе эпизоды
ярости и регрессии, которые отражают трудности в саморегуляции; (4) убежде¬
ния в альтернативных «я» или вымышленных друзьях, контролирующих пове¬
дение индивида, которые отражают дезорганизацию в развитии целостного «я»;
(5) деперсонализация и дереализация, отражающие чувство диссоциации, при
котором искажаются нормальные телесные ощущения и восприятия или само¬
ощущение.
Диссоциация у детей и подростков может рассматриваться как поддающееся
влиянию явление, сопровождающее широкий спектр проявлений у детей. Сим¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА	533

птомы диссоциации наблюдаются у детей и подростков с другими расстрой¬
ствами, включая ПТСР (Putnam, Hornstein & Peterson, 1996), ОКР (Stien & Waters,
1999) и реактивное расстройство привязанностей, а также среди травмирован¬
ных и госпитализированных подростков (Atlas, Welssman & I.iebowitz, 1997)
и подростков-правонарушителей (Carrion & Steiner, 2000).
Было обнаружено, что диссоциативные симптомы у подростков коррели¬
руют с травматическими историями выраженного сексуального и/или физи¬
ческого насилия (Macfie, Cicchetti & Toth, 2001), а также с пренебрежительны¬
ми, отвергающими и противоречивыми методами родительского воспитания
(Brunner, Parzer, Schuld & Resch, 2000; Sanders & Giolas, 1991).
Индивидуальные различия в восприимчивости подростков к диссоциатив¬
ным симптомам могут быть связаны с другими унаследованными личностными
чертами Gang, Paris, Zweig-Frank & Livesley, 1998). Согласно Зигелю (Siegel, 2012),
«межличностные процессы могут способствовать интеграции, изменяя ограни¬
чительные способы, к которым разум мог прийти с целью самоорганизации».
Таким образом, терапевтическое вмешательство может быть нацелено на предо¬
ставление новых межличностных отношений, которые способствуют интегра¬
ции и связанности сознания и улучшению адаптации.
Класс диссоциативных расстройств DSM-5 включает в себя
деперсонализационное/дереализационное расстройство (характеризующееся
ощущением нереальности или отделением от сознания, тела или «себя» и/или
ощущением нереальности или отстранения от окружения), диссоциативную
амнезию (характеризующуюся неспособностью вспомнить автобиографиче¬
скую информацию) и диссоциативное расстройство идентичности (характери¬
зующееся наличием двух или более отдельных состояний личности или ощуще¬
нием одержимости и повторяющихся эпизодов амнезии).
SA43 Конверсионные расстройства
Конверсионные расстройства описаны более подробно в главе 3.
Конверсионное расстройство — это состояние, при котором симптомы и на¬
рушения произвольного двигательного функционирования предполагают не¬
врологическое или другое физическое нарушение, которое на самом деле от¬
сутствует. В большинстве случаев симптомы берут начало из незначительной
болезни или травмы (Leary, 2003).
Распространенность конверсионных расстройств в подростковом возрас¬
те трудно установить, но, предположительно, около 1-3% детей и подростков
консультируются по неврологическим проблемам. В детстве конверсионное
расстройство чаще всего встречается в предподростковом возрасте, при этом
примерно вдвое чаще у девочек, чем у мальчиков. Эти случаи предъявляют зна¬
чительные требования к времени консультаций и диагностическим ресурсам.
Среди предрасполагающих факторов исследования выявили ригидные на¬
вязчивые черты характера, состояния тревоги и депрессии и истории сексуаль¬
ного насилия (Pehlivanturk & Unal, 2002). Факторы воздействия окружающей
среды включают внутренний стресс, чувство отторжения родителей, недо¬
534 ГЛАВА б

статочную внутрисемейная коммуникацию, неразрешенное горе и несчастье
в школе (Leary, 2003). Постановка диагноза конверсионного расстройства часто
откладывается из-за страха поставить неправильный диагноз, что может приве¬
сти к лишним медицинским исследованиям.
В подавляющем большинстве случаев диагноз может быть поставлен путем
детального физического обследования и идентификации клинических несоот¬
ветствий.
Задержка в постановке диагноза также может быть связана с отказом родите¬
лей или подростка признать отсутствие органического заболевания. Такой от¬
каз часто сопровождается отрицанием каких-либо семейных проблем и гневом,
направленным на медицинский персонал (Leary, 2003).
Вмешательство начинается с признания того, что у молодого человека есть
подлинная болезнь, которая серьезно нарушает нормальное течение жизни.
Ограничение жизнедеятельности следует рассматривать как симптом, отражаю¬
щий бессознательный конфликт.
Эффективной терапевтической стратегией является градуированная про¬
грамма физиотерапии, связанная с системой вознаграждения, направленная
чутким физиотерапевтом (Brazier & Venning, 1997). Это может быть обеспечено
в условиях стационарного лечения под наблюдением педиатров.
Хорошие результаты также были достигнуты с помощью поведенческой те¬
рапии (с положительным и отрицательным подкреплением), психотерапии
и гипноза (Campo & Negrini, 2000).
SA5	Соматоформное и связанные с ними расстройства
Расстройство, проявляющееся соматическими симптомами, и связанные с ни¬
ми расстройства характеризуются интенсивным акцентированием внима¬
ния (например, чрезмерными и непропорциональными мыслями, чувствами
и поведением) на физических (соматических) симптомах, которые вызывают
сильное беспокойство и/или мешают нормальному повседневному функцио¬
нированию. DSM-5 включает в эту категорию соматоформное расстройство,
тревожное расстройство, связанное с заболеванием (ипохондрия), и симуля-
тивное расстройство. Соматоформные и связанные с ними расстройства более
подробно описаны в главе 3.
SAS1 Соматоформное расстройство
Соматоформное расстройство характеризуется телесными симптомами, ко¬
торые вызывают стрессовое переживание или дисфункцию, и психосоци¬
альные факторы, как считается, играют роль в инициации, ухудшении или
поддержании этих симптомов.В DSM-5 диагностика основана на наличии
положительных симптомов и проявлений (тревожные соматические сим¬
птомы в сочетании с паталогическими мыслями, чувствами и поведением
в ответ на них), а не на отсутствии медицинского объяснения соматических
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 535

симптомов. Это является важным отличием от критериев соматизированно-
го расстройства, описанного в DSM-IV, чрезмерное значение придавалось
первостепенности симптомов, необъяснимых с медицинской точки зрения.
Подобные симптомы присутствуют в различной степени, особенно при
конверсионном расстройстве, но соматоформное расстройство также может
сопровождать диагностированные медицинские расстройства. Фактически от¬
личительная характеристика многих подростков с расстройством соматических
симптомов — это не соматические симптомы как таковые, а способ их проявле¬
ния и их интерпретация.
Подростки с соматическим расстройством симптомов жалуются на множе¬
ство физических проблем: они могут страдать от болей в животе, головных бо¬
лей, тошноты, неотложной нужды в мочеиспускании или дефекации и прочих
подобных проблем. Хотя подросток обычно не ассоциирует симптомы с отдель¬
ными стрессорами, они, по-видимому, связаны с ситуациями, которые вызыва¬
ют у него беспокойство.
Соматоформное расстройство, как правило, возникает в семьях, где наблюда¬
ются трудности интеграции физических ощущений, чувств и мыслей. Симпто¬
мы, которые не производятся преднамеренно, могут возникнуть спонтанно или
после незначительной болезни. Подросток, как правило, убежден, что недуг яв¬
ляется чисто физическим. Появляется закономерность, когда пациент постепен¬
но использует симптомы с целью избежать чего-то. Этот паттерн может стать
общим до такой степени, что подросток действительно выглядит ослабленным
симптомами.
Субъективное переживание соматоформного расстройства
в подростковом возрасте
Аффективные состояния
Аффективное состояние подростка часто характеризуется высоким уровнем
переживания о болезнях. Человек кажется беспокойным и страдающим. Бес¬
покойство может быть усугублено, если подросток чувствует, что его опекуны
ставят под сомнение реальность болезни. Чувствуя, что ему не верят, подросток,
вероятно, будет громко протестовать, чувствовать себя задетым и гневаться.
Когнитивные паттерны
Мысли подростка часто сосредотачиваются на конкретных соматических сим¬
птомах, и часто наблюдается сужение интересов в соответствующих возрасту
сферах. Некоторые подростки с подобным паттерном также испытывают мно¬
гочисленные страхи, характерные для детей младшего возраста. Убеждение
пациента в серьезности болезни приводит к опасениям о тяжелых физических
последствиях, которые могут быть неопределенными и неточными или кон¬
кретными и сложными. Подростку может казаться, что он серьезно болен и ему
грозит смерть.
536 ГЛАВА 6

Соматические состояния
Важно не игнорировать возможность нераспознанного медицинского заболева¬
ния и принимать во внимание любые медицинские заболевания, которые мо¬
гут сопровождать соматоформное расстройство. Независимо от того, можно ли
найти такое заболевание, восприятие всерьез боли и беспокойства подростка
может предотвратить дальнейшее развитие тех жалоб, которые бессознательно
предназначены для демонстрации того, насколько тяжелы страдания.
Паттерны отношений
В зависимости от динамики, вызывающей соматические симптомы, отношения
могут быть умеренно неизменными или же могут демонстрировать серьезные
регрессивные характеристики. В последнем случае подросток может чрезмерно
опасаться отделения от своих опекунов или же может вести себя изолированно
и отчужденно. Отношения могут характеризоваться преувеличенной зависи¬
мостью, а новые отношения могут избегаться.
Клинические иллюстрации
12-летняя девочка из семьи иммигрантов потеряла способность ходить или
двигаться. Неврологические тесты не смогли объяснить ее паралич. При тера¬
пии она упомянула про противоречивый конфликт: следует ли ей идентифи¬
цировать себя с «новой» культурой (подразумевая отдаление от родителей) или
остаться в «старой» культуре с ее родителями (и избегать беспокойства о но¬
вых проблемах). После 6 месяцев лечения она начала передвигаться по комна¬
те для консультаций, а через 2 года снова вернулась к нормальному функцио¬
нированию и обучению в школе.
В другом случае у 14-летнего мальчика были проблемы с глотанием. Он отка¬
зывался от завтрака или принимать лекарства, но в кабинете терапевта у него не
возникало проблем с поеданием гамбургера. У него были постоянные конфлик¬
ты с его матерью, сторонницей строгой дисциплины, с которой он провоциро¬
вал серьезные ссоры. При лечении его симптом рассматривался как затрудне¬
ние «проглатывания» того, чем «кормила» его мать, и симптом прекратился, как
только он выразил свои чувства по поводу ее суровой дисциплины.
SAS2 Тревожно-ипохондрический синдром
Тревожно-ипохондрический синдром описан более подробно в главе 3.
Тревожно-ипохондрический синдром представляет собой озабоченность
и нереалистичный страх наличия или развития серьезного заболевания в от¬
сутствие медицинских доказательств болезни. Тревожно-ипохондрический
синдром ранее назывался «ипохондрия», термин, который многие сейчас
считают оскорбительным, но который все же продолжает существовать. Лю¬
ди с тревожно-ипохондрическим синдромом всегда думают о своем физиче¬
ском здоровье. Опасения могут возникать из-за неправильного толкования
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 537

непатологических физических симптомов или нормальных функций орга¬
низма (например, вздутие живота и спастический дискомфорт, ощущение
сердечного ритма, потоотделение). Подростки с тревожно-ипохондрическим
синдромом не намеренно создают эти симптомы и не могут контролировать
их. Они постоянно ищут утешения у родственников, друзей или медицин¬
ских работников. Они чувствуют себя лучше в течение короткого времени,
а затем снова начинают беспокоиться о тех же или о новых симптомах. Сим¬
птомы могут чередоваться и меняться, и часто они расплывчаты. Некоторые
признают, что их страх наличия серьезного заболевания безоснователен или
нерационален.
Переходные ипохондрические состояния часто появляются в периоды из¬
менений, связанных с развитием, поэтому подростковый возраст является
благоприятным периодом для возникновения тревожно-ипохондрического
синдрома. Подростки нуждаются во времени и опыте, чтобы интегрировать
изменения собственного тела в их общее представление о теле. Подрост¬
ки с тревожно-ипохондрическим синдромом часто безоговорочно уверены
в том, что что-то определенно не так с их телом, даже если никаких медицин¬
ских аномалий не обнаружено. В других случаях из-за смущения подрост¬
ки могут скрывать соматические симптомы. Это сокрытие может привести
к дальнейшему беспокойству о проблеме и обсессивно-компульсивному по¬
ведению. Лечение тревожно-ипохондрического синдрома включает в себя
установление последовательных и устойчивых поддерживающих отноше¬
ний между врачом и пациентом; также может быть полезна КПТ (Sorensen,
Birket-Smith, Wattar, Bueman & Salkovskis, 2011; Wicksell, Melin, Lekander &
Olsson, 2009).
SA53 Симулятивные расстройства (синдром Мюнхгаузена)
Симулятивные расстройства описаны более подробно в главе 3.
При симулятивном расстройстве, обычно наблюдаемом во взрослой жизни
(также называемом синдромом Мюнхгаузена), человек намеренно произ¬
водит или симулирует физические или психологические симптомы. В дет¬
стве и в подростковом возрасте синдром Мюнхгаузена чаще встречается «от
третьего лица», когда человек (обычно родитель, а иногда и медсестра или
другой опекун) неоднократно причиняет боль или физический вред дру¬
гому человеку. Виновник отрицает, что причастен к этому, и обращается за
медицинской помощью, производя впечатление человека, тревожащего¬
ся по поводу здоровья индивида, которому он причинил вред. В отличие от
симуляции, при этом синдроме нет никакой очевидной вторичной выгоды,
хотя может быть какая-то психологическая награда в форме внимания, по¬
лученного во время медицинских разбирательств, созданных выдуманными
проблемами. Существует несколько исследований относительно этиологии,
семейных моделей или предрасполагающих факторов, но у взрослых с син¬
дромом Мюнхгаузена обычно имеется история раннего (и, возможно, трав¬
матического) лечения.
538 ГЛАВА 6

SA8	Психофизиологические расстройства
SA81 Расстройства пищевого поведения и приема пищи
Расстройства пищевого поведения и приема пищи также рассматриваются
в главе 3.
В DSM-5 в разделе «Расстройства пищевого поведения и приема пищи» пере¬
группировано несколько состояний, связанных с постоянным нарушением по¬
ведения, связанного с едой, которое приводит к изменению
потребления или поглощения пищи и, как результат, вызывает значитель¬
ное ухудшение состояния здоровья или психосоциального функционирования.
В данной главе мы фокусируемся на нервной анорексии и нервной булимии,
которые часто встречаются в подростковом возрасте. Мы включаем эти рас¬
стройства в категорию психофизиологических расстройств, потому что они
предполагают глубокое нарушение физиологического процесса питания.
Основные диагностические критерии для нервной анорексии и нервной
булимии практически не отличаются от DSM-IV, с одним небольшим исключе¬
нием: устранено требование аменореи при диагностике нервной анорексии.
Единственное изменение в критериях DSM-IV для нервной булимии — это со¬
кращение требуемой минимальной средней частоты импульсивного обжорства
(компульсивное переедание) и частоты компенсаторного поведения (от двух до
одного раза в неделю).
Частые проявления расстройств пищевого поведения у подростков связа¬
ны с физиологическими и психологическими изменениями подросткового
возраста. Половое созревание вызывает гормональные изменения, изменения
конституции тела и изменения регуляции потребления пищи. В этом контек¬
сте встречается много временных и девиантных вариантов питания или рас¬
стройств пищевого поведения, включая переедание, прожорливость, грызение
и другие временные отклонения от нормального питания, связанные с расши¬
рением возможностей подростков и процессом индивидуализации. Около 20%
девочек-подростков экспериментируют с голодовкой и ограничением питания,
но только небольшая их часть разовьет тяжелые расстройства пищевого поведе¬
ния. Когда эти проблемы возникают в околоменархальный период, они могут
быть ответом на начало менструации и сопровождать беспокойство относитель¬
но сексуальности и полового созревания. Ограничительное поведение, потеря
веса и пищевая недостаточность замедляют процесс полового созревания и ме¬
шают развитию вторичных половых признаков. Таким образом, анорексия, бу¬
лимия, компульсивное переедание и связанное с ними поведение может иметь
драматические негативные соматические последствия, касающиеся полово¬
го созревания, фертильности и роста, а также повышенный риск остеопороза
(Roux, Blanchet, Stheneur, Chapelon & Godart, 2013).
Нервная анорексия является наиболее распространенным расстройством
питания в клинической популяции (70-80%) во время околопубертатного пе¬
риода с частотными пиками приблизительно в возрасте 12-13 и 17-19 лет.
Нервная булимия чаще встречается у старшей группы. В западных популяци-
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА	539

ях распространенность диагностированной нервной анорексии была стабиль¬
ной в течение последних нескольких десятилетий: около 1% у девочек и 0,03%
у мальчиков (Ноек, 2006). Эпидемиологические данные указывают на растущую
распространенность в незападных странах, особенно в Восточной Азии. К нару¬
шениям необходимо подходить с биологической, психологической, семейной
и социально-культурной точек зрения. Таким образом, стандартные классифи¬
кации используют не только соматические критерии (например, изменение ве¬
са или наличие рвоты), но и психологические (например, страх быть толстым,
нарушение перцепции веса или формы тела) и поведенческие критерии (на¬
пример, ограничение приема пищи, компульсивное переедание, компульсив-
ная тренировка или употребление слабительных). Существуют явные межкуль¬
турные различия в возникновении и проявлении этих критериев.
Системная психотерапия и семейное лечение имеют важное значение
для ухода за подростками с нарушениями питания (Findlay, Pinzon, Taddeo &
Katzman, 2010). Самые недавние исследования и руководства рекомендуют ком¬
плексный подход и многодисциплинарный уход, включая соматические, дие¬
тологические и регулярные и интерактивные психиатрические вмешательства
(American Psychiatric Association, 2006; Gowers & Bryant-Waugh, 2004; National
Institude for Clinical Excellence, 2004).
Как и взрослых, у подростков с нарушениями питания у с набюдаются раз¬
личные виды функционирования, включая характеристики обсессивно-ком-
пульсивных, нарциссических и пограничных расстройств. Также можно
утверждать, что сильно анорексиальные пациенты, которые считают, что они
должны ограничить употребление пищи даже при реалистичном риске полно¬
го истощения, по своей сути находятся в состоянии на психотическом уровне
функционирования личности (см. главы 1 и 5 по осям Р и РА). Пациенты-були-
мики и пациенты с анорексией с симптомами принудительного промывания
желудка обычно имеют пограничный уровень функционирования.
Все расстройства пищевого поведения DSM-5 имеют сходные физиопатоло¬
гические основания, и между подтипами происходят частые переходы или кате¬
гориальные миграции. У большинства подростков (30-60%) существует первая
стадия эпизодов неустойчивого переедания или нервной булимии; 80% взрослых
пациентов с булимией испытывали эпизоды анорексии (Milos, Spindler & Schny
der, 2005). Подростки с преморбидными проблемами с избыточным весом или
с исходными формами анорексии подтипа «объедание/принудительная очистка
желудка» подвергаются большему риску развития долгосрочных булимических
расстройств. Эпизоды объедания обычно происходят в первые 3-5 лет анорек¬
сии. И наоборот, менее 5% пациентов с булимией развивают нервную анорек¬
сию, состояние, которое кажется намного более устойчивым к изменениям (сим¬
птоматическая фиксация = 50%). Тем не менее Smink, van Hoeken и Hoek (2013)
обнаружили глобальную тенденцию к благоприятному преодолению болезней
в более чем 70% случаев нервной анорексии и в 55% случаев булимии. Наруше¬
ния пищевого поведения, таким образом, совпадают; хотя мы не можем описать
анорексическую или булимическую личность, профили темперамента можно
рассматривать как предрасполагающий фактор. Психиатрическая коморбид-
540 ГЛАВА 6

ность, семейные факторы и антропометрические/симптоматические факторы,
по-видимому, предсказывают пересечение и развитие симптоматики питания.
Существуют некоторые клинические особенности расстройств пищевого по¬
ведения, более специфические для подросткового возраста. Нервная анорексия
у мальчиков часто начинается с преморбидной полноты или избыточного веса.
Соматический вред быстро становится серьезнее, сопровождаясь перееданием
и принудительным очищением желудка. Трудности с идентичностью являются
центральными, часто преобладают желания получить идеальную мускулатуру.
Анорексия иногда бывает спровоцирована сильным стрессом, таким как сексу¬
альное насилие, смерть члена семьи, проблемы с привязанностью или серьезная
болезнь. Как правило, в таких случаях подростки сообщают об утрате аппетита
и печали или других депрессивных симптомах, а не о типичных «анорексиче¬
ских» признаках. Подростки-иммигранты или дети мигрантов могут столкнуть¬
ся с конфликтом культур, который способен помешать созданию личности.
Нервная анорексия и расстройства пищевого поведения, как правило, могут
выполнять положительную аккультуративную функцию и стать эквивалентом
конфликта культур (Demarque et al., 2015). Наконец, подростки, страдающие
от анорексии, связанной с нарушениями питания в детстве, могут испытывать
обострение проблемы во время полового созревания. В этих случаях проблемы,
связанные с построением идентичности, часто глубоки и серьезны.
Субъективное переживание расстройств питания
в подростковом возрасте
Аффективные состояния
Как отмечалось ранее, подростки-анорексики и булимики имеют несколько
особенностей. Они часто испытывают недостаток осознания своих эмоцио¬
нальных переживаний; они очень алекситимичны, демонстрируя хроническую
неспособность распознавать, идентифицировать и называть эмоции. Эмоции
могут ощущаться как неуправляемые, быстро колеблющиеся, интенсивные,
болезненные и угрожающие уязвимому «я». Сложность совладания со своими
эмоциями парадоксально связана с чрезмерной чувствительностью к эмоциям
других людей и с постоянной озабоченностью их реакциями. Это состояние
может привести к заискиванию или покорному поведению. Самоунижение,
стыд и чувство ревности часто сопровождают это поведение.
Зависимость и самокритика распространены как у анорексических, так
и у булимических подростков (Speranza et al., 2003). Это неудивительно, так
как одна из основных проблем подростков с расстройствами пищевого пове¬
дения — борьба за автономию и самоопределение, которые могут отражать
неполную сепарацию-индивидуализацию в раннем детстве. Анорексические
подростки демонстрируют высокую зависимость от других. Самокритичная де¬
прессия представляется более специфической особенностью пациентов с були¬
мией и может отражать хрупкость их личности и их проблемы с регуляцией са¬
мооценки. Как подчеркивают Хезертон и Баумейстер (Heatherton & Baumeister,
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА	541

1991), стремление к перееданию может быть попыткой избежать негативных
аспектов самосознания и контроля дисфорических состояний, связанных с ор¬
ганизацией личности на пограничном уровне.
Когнитивные паттерны
Низкая самооценка и трудности в самоутверждении — распространенные пере¬
живания подростков с нарушениями питания. Патологическое пищевое пове¬
дение может быть способом справиться с чувством отсутствия контроля. Страхи
расставания с детством и перехода во взрослую жизнь могут привести к избе¬
гающему поведению (например, поддерживание физического облика ребенка
посредством уменьшения веса, что влияет на эндокринную стимуляцию, рост
и развитие вторичных половых признаков) или чрезмерному инвестированию
в противоположное поведение (чрезмерная женственность или сексуальность
с рискованным сексуальным поведением). Подросток испытывает парадоксаль¬
ное состояние, близкое к раздвоению личности: он ощущает одну нормальную
личность, которая является рациональной, и анорексическую/булимическую,
совершенно иррациональную. Данное раздвоение может принимать форму
внутренних голосов, направляющих и контролирующих поведение подрост¬
ка. И напротив, некоторые подростки с расстройствами пищевого поведения
могут воспринимать свое состояние как часть своей личности и опасаться ка¬
кой-либо модификации, способной угрожать их внутреннему самоощущению.
Расстройства пищевого поведения, как представляется, обеспечивают под¬
росткам чувство безопасности и защиты на нескольких уровнях, что позволяет
им восстановить самообладание и силу, а также чувствовать себя красивыми
и особенными. Контроль над эмоциями и поведением может принимать фор¬
му навязчивых симптомов, которые выходят за рамки тематики питания и могут
проявиться деспотическим образом, пренебрегая основными физическими по¬
требностями. Любая неудача в этом идеализированном, суровом контроле мо¬
жет быть испытана с подавляющим чувством стыда и вины.
Соматические состояния
Отказ в физиологических потребностях является существенной особенностью
расстройств пищевого поведения. Брух (Bruch, 1973) считал слабую интеро-
цептивную осведомленность (неопределенность между чувствами и ощуще¬
ниями тела) характерностью нервной анорексии. Алекситимическое функцио¬
нирование у подростков, страдающих пищевыми расстройствами, может также
уменьшить их способность адаптироваться к стрессу. Столкнувшись с физи¬
ологическим возбуждением, вызванным эмоциональными потребностями,
алекситимические пациенты могут прибегать к ограниченным моделям повто¬
ряющихся и автоматизированных форм поведения, таких как гиперактивность
у анорексиков или циклы переедания-очищения желудка у булимических паци¬
ентов, которые временно уменьшают чувство дискомфорта и восстанавливают
их внутреннее равновесие. Такая практика может в долгосрочной перспекти¬
542 ГЛАВА 6

ве создать положительное подкрепление расстройства пищевого поведения,
сопоставимое с теми, которые наблюдаются при аддиктивных расстройствах
(Speranza et al., 2012).
Оба типа расстройств пищевого поведения могут быть связаны с соматиче¬
скими последствиями в нескольких системах органов. Риск смерти очень высок
у подростков с нервной анорексией. Было описано множество дерматологиче¬
ских изменений, некоторые (например, пурпура, указывающая на геморрагиче¬
ский диатез) сигнализируют о серьезной патофизиологии. Существует высокий
риск развития диабета и желудочно-кишечных осложнений (гастрэктазия, син¬
дром Мэллори — Вейсса и острая печеночная недостаточность), которые могут
быть серьезными. Часто встречается акроцианоз. Возможна аритмия со смер¬
тельным исходом. У пациентов с низким весом высокий риск развития остеопе¬
нии и остеопороза. Пищевые аномалии также распространены, включая исто¬
щение резервов натрия, гиповолемию, гипофосфатемию и гипомагниемию (см.
Mitchell & Crow, 2006).
Паттерны отношений
Подростки с нарушениями питания часто воспринимают социальные контек¬
сты как угрозу — реакцию, которая может закрепить избегание и изоляцию.
Этот социальный дискомфорт является противоположностью привязанности
к родителям, особенно матерям. Современные теории рассматривают нару¬
шенное поведение питания как отражение задержки развития процесса се-
парации-индивидуации, прослеживаемого к неспособности опекуна обеспе¬
чить основные функции во время развития. Симптомами могут быть попытки
справиться с потребностями, вытекающими из этого неполного саморазвития
или прерывания процесса сепарации-индивидуализации. Отношения с роди¬
телями иногда противоположны; подростки, имеющие расстройства питания,
могут почувствовать необходимость контролировать жизнь, поведение или
чувства родителей. Отношения со сверстниками и предметами любви характе¬
ризуются аналогичной зависимостью и эмоциональной исключительностью.
С переживанием сепарации трудно справиться или избежать. Разлука со стар¬
шим братом или сестрой, которые уезжают из дома, или сепарирование с лю¬
бым родителем до развода либо развод родителей часто являются причиной
расстройств пищевого поведения.
Клиницисты, лечащие подростков, страдающих от расстройств пищевого
поведения, имеют реакции контрпереноса, которые могут варьироваться в за¬
висимости от типа расстройства. Подростки-анорексики часто алекситимичны
и контролирующи. Подростки-булимики могут быть также алекситимичны, но
они более импульсивны и эмоционально неустойчивы. Rasting, Brosig и Beutel
(2005), которые снимали на видео и оценивали лицевые эмоциональные ре¬
акции во время диадических терапевтических взаимодействий с пациентами
с психосоматическим расстройством и расстройствами пищевого поведения,
отмечали, что преобладающей эмоциональной реакцией терапевтов на пациен¬
тов с алекситимией было презрение. Специалисты должны знать о потенциаль¬
паттерны подростковых симптомов, субъективное переживание, ось sa 543

ном влиянии алекситимических особенностей на терапевтические отношения
и избегать неправильного толкования эмоциональных ограничений своих па¬
циентов как негативного участия в лечении.
Клиническая иллюстрация
14-летняя девочка без истории детского ожирения начала стремительно терять
вес после менархе. Она была отличной ученицей, родители описывали ее как
скрупулезного перфекциониста. У нее не было лучшего друга или ухажера, она
избегала сверстников в пользу школьных занятий и соревнований. Ее люби¬
мый 19-летний брат поступил в колледж в прошлом году. Сообщалось, что она
ввела ограничения в отношении питания, потому что чувствовала себя тол¬
стой и испытывала дискомфорт, связанный с пубертатными изменениями тела.
Сначала она избегала сахара, жира и легких закусок и вынуждена была бороть¬
ся с голодом. Она начала контролировать свою еду и пыталась контролировать
поведение и кулинарные привычки своих родителей. Родители подозревали
злоупотребление слабительными средствами и отметили некоторые обсессив-
но-компульсивные симптомы. Совсем недавно она отказывалась от семейных
приемов пищи и настаивала на том, чтобы есть наедине с матерью, которую она
звала, чтобы разделить трапезу, в течение всего дня. Она сказала своему врачу,
что у нее все хорошо; она просто чувствовала себя слишком толстой. Она зли¬
лась на него за то, что он запретил ей физические упражнения из-за опасно низ¬
кого веса. Из-за серьезной потери веса, массового отрицания, анорексических
идей, физической гиперактивности, использования слабительных средств, об-
сессивно-компульсивных практик и «отношений слияния» с матерью госпита¬
лизация была сочтена необходимой.
SA9 Расстройства социального поведения
Расстройства социального поведения представляют собой группу патологий,
связанных с проблемами контроля над своими эмоциями и поведением, свя¬
занными с решением этих проблем за счет других. DSM-5 ввела новую катего¬
рию расстройств антисоциального поведения, расстройств контроля импуль¬
сного поведения и расстройств поведения, объединив несколько факторов
эмоционального и поведенческого самоконтроля, ранее включенных в число
расстройств, обычно впервые диагностированных в младенчестве, детстве или
подростковом возрасте, в частности оппозиционно-вызывающее расстройство
(ОВР) и расстройство поведения (РП). Основные причины проблем с контролем
над эмоциями и поведением сильно различаются в зависимости от типа рас¬
стройств и диагнозов. Факторы темперамента (включая нейроонтогенические
расстройства, такие как СДВГ) и окружающая среда играют значительную роль
в патогенезе расстройства. Расстройства социального поведения гетерогенны,
с разными характеристиками с точки зрения сопутствующих нейропсихиа¬
трических проблем, нейропсихологических профилей и социально-семейных
544 ГЛАВА б

трудностей. Лучше всего их изучать, принимая во внимание траектории разви¬
тия детей, у которых диагностированы с расстройства социального поведения.
SA91 Расстройство поведения
Расстройство поведения (кондуктивное расстройство) также обсуждается
в главе 9.
Расстройство поведения включает повторяющуюся, постоянную модель
поведения, в которой подросток нарушает основные права других или надле¬
жащие возрасту социальные нормы или правила. DSM-относит данный тип
поведения к агрессивному поведению, которое угрожает физическим вредом
другим людям или животным; неагрессивное поведение, приводящее к потере
или повреждению имущества; лживость; кражи и серьезные нарушения правил.
У подростков с расстройством поведения наблюдаются серьезные нарушения
в социальном, академическом и профессиональном функционировании. Ис¬
следование выявило два подтипа антиобщественного поведения. Первый про¬
является в раннем детстве и развивается в течение всей жизни, тогда как второй
проявляется в подростковом возрасте, отражая влияние сверстников, как, на¬
пример, подражание антисоциальным ровесникам, и прекращается в раннем
взрослом возрасте. DSM-5 далее выделяет подтип с ограниченными просоциаль¬
ными эмоциями, при котором проявляются высокие признаки бесчувственно¬
сти и безэмоциональности. Эти черты включают в себя уплощенный аффект,
сниженную эмпатию и раскаяние и связаны с различными более серьезными
и постоянными проявлениями антиобщественного поведения и агрессии.
У многих детей с расстройством поведения присутствует также сопутствую¬
щая симптоматика, такая как расстройства настроения, тревожность, посттрав¬
матические синдромы, гиперактивность, проблемы с вниманием и обучением,
злоупотребление психоактивными веществами и нарушения процессов мыш¬
ления. Сохраняющееся в подростковом возрасте расстройство поведения явля¬
ется сильным предиктором антисоциального расстройства личности, особенно
среди мальчиков из семей с низким социально-экономическим статусом, кото¬
рые проявляют признаки бесчувственности и безэмоциональности. Подростки
с данным расстройством подвергаются высокому риску негативных исходов,
которые включают расстройства, связанные с употреблением психоактивных
веществ, исключение из школы, нежелательную беременность, судимость, по¬
вышенную вероятность получения травм и смертность.
Расстройства социального поведения, включая кондуктивное расстройство,
являются наиболее распространенной причиной обращения в службы психи¬
ческого здоровья детей и подростков. По оценкам, 6% всех детей и подростков
имеют некоторую форму расстройства поведения, мальчики гораздо чаще, чем
девочки. Данное расстройство с большей вероятностью развивается у девочек
в подростковом возрасте, тогда как у мальчиков обычно в детском возрасте,
и влечет за собой большую агрессивность.
Многие факторы могут способствовать развитию расстройства поведения,
включая повреждение головного мозга, насилие над ребенком, генетическую
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 545

уязвимость, неудачи в школе, неадекватные отношения и травматический опыт.
Оппозиционное поведение и насилие могут отражать определенную относи¬
тельную динамику в отношениях между подростком и социальной и семейной
средами. Таким образом, девиантное поведение является важным сигналом для
идентификации. Оно может возникать в ситуациях взаимного непонимания,
в которых жесткие отношения провоцируют эскалацию агрессии (например,
при отсутствии какого-либо урегулирования в ситуациях конфликтов поколе¬
ний и культур, неспособность найти решение, кроме как прямое противостоя¬
ние). Оно также может быть реакцией подростка на семейное или социальное
отвержение, как реальное, так и мнимое. Родительские установки могут играть
определенную роль в генезисе детских поведенческих проблем. Жесткие или ха¬
отичные образовательные установки, безразличие или грубые взаимодействия
с родителями, характеризуемые нечувствительностью к потребностям ребенка,
могут быть основаны на небезопасных или неорганизованных моделях привя¬
занности между ребенком и родителями.
Исследования обеспечивают поддержку гипотезы о том, что устойчивое ан¬
тисоциальное поведение является расстройством, имеющим нервно-психоло¬
гическое развитие, которое возникает при транзакциях между индивидуаль¬
ными уязвимостями и неблагоприятными экологическими факторами (Frick &
Viding, 2009). Эмпирические данные также показывают, что тяжелые формы ан¬
тисоциального поведения, возникающие в подростковом возрасте, часто имеют
отрицательный прогноз и редко ограничиваются лишь подростковым перио¬
дом (Fairchild, van Goozen, Calder & Goodyer, 2013). Обе формы антисоциально¬
го поведения связаны с нарушением процесса обработки эмоций, изменениями
структуры и функций мозга, изменениями секреции кортизола и атипичными
личностными чертами (такими, как признаки повышенной бесчувственности
и безэмоциональности).
Субъективное переживание расстройства поведения
в подростковом возрасте
Аффективные состояния
Подростки с расстройством поведения, как правило, не сознают свои собствен¬
ные эмоциональные состояния и невосприимчивы к чувствам других. Это осо¬
бенно характерно для людей с бесчувственными и бесстрастными чертами, ко¬
торые могут иметь недостаточное чувство угрызений совести и проявлять себя
неэмпатическими и оппортунистическими. Подростки с этим диагнозом пока¬
зывают лабильный и плохо отрегулированный аффект; они, как правило, не мо¬
гут мириться даже с незначительной фрустрацией или задержкой в удовлетворе¬
нии. Они склонны выражать гнев, когда они не получают желаемого, и выражают
удовлетворение, когда им это удается. Время от времени они признают чувство
страха, а также могут допускать наличие более глубоких чувств боли и обиды, вы¬
званных из-за отсутствия заботы и жестокого обращения со стороны других. Они
обычно демонстрируют пораженческий настрой разочарования в людях.
546 ГЛАВА 6

Когнитивные паттерны
Мысли и фантазии часто связаны с убежденностью в несправедливости.
Подростки с расстройством поведения могут иметь явно оборонительное
чувство неуязвимости, и они склонны относиться к другим с равнодуши¬
ем. Их цели обычно включают материальную выгоду и власть. Мысли о лю¬
бых других аспектах межличностных отношений по большей части отсут¬
ствуют.
Соматические состояния
Соматические состояния, наиболее заметные у этих людей, включают в себя
возбуждение и гиперчувствительность. Кроме того, соматические симптомы
могут выступать как часть основной психопатологии или как следствие со¬
вместной встречаемости с расстройствами, связанными с употреблением пси¬
хоактивных веществ.
Паттерны отношений
Модели взаимоотношений могут характеризоваться импульсивностью
и равнодушием по отношению к другим. Поскольку другие люди по боль¬
шей части рассматриваются как объекты манипулирования для достижения
власти, радостного волнения или материальных благ, неудивительно, что
отношения, как правило, являются плохими и недолговечными. Первич¬
ные опекуны часто описывают жизнь с подростком с расстройством поведе¬
ния такими словами, как «невыносимая», «требующая больших затрат сил»
и «бескомпромиссная». В современных руководствах по лечению основное
внимание уделяется программам обучения родителей, но помощь в этом кон¬
тексте часто воспринимается как порицание, осуждение и стигматизация.
Более позитивные результаты, напротив, достигаются, когда профессионалы
воспринимаются как непредвзятые, приносящие стабильность и чувстви¬
тельные к более широкому семейному контексту, включая эмоциональные
потребности родителей.
Клиническая иллюстрация
16-летний мальчик не мог окончить восьмой класс, с 12 лет крал автомобили
и запугивал сверстников. В конце концов он был арестован и отправлен в пе¬
нитенциарное учреждение, где его описывали как сердитого и заносчивого,
не проявляющего уважения к другим. Он пытался запугать персонал — серьез¬
ная проблема, поскольку он был крупным и сильным подростком. Сотрудник
учреждения начал сочувственно разговаривать с ним, часто о его истории не¬
справедливого отношения, а также пытался ограничить его в его «политике за¬
пугивания», предоставляя ему «тайм-ауты» в окружной тюрьме. Через год на¬
хождения в подобных условиях он начал соблюдать правила, а в течение двух
лет стал одним из лучших воспитанников.
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 547

SA92 Оппозиционно-вызывающее расстройство
ОВР также обсуждается в главе 9.
ОВР в подростковом возрасте характеризуется склонностью к спорам, негатив¬
ностью, враждебностью и неповиновением. В то время как все подростки могут;
проявлять негативизм ради собственного, открыто провокационное, несовме¬
стимое и враждебное поведение становится серьезной проблемой, когда оно
принимает форму устойчивого паттерна — становится заметно более частым
и последовательным, чем у других подростков одного и того же возраста и уров¬
ня развития, и мешает адаптивным паттернам в основных областях жизни под¬
ростка. Симптомы, такие как вспышки гнева, чрезмерные споры со взрослыми,
активное нарушение требований и правил, преднамеренные попытки раздра¬
жать или расстраивать других людей, их обвинение, чрезмерная обидчивость
и раздражительность другими, выражение гнева и обиды — частые особенно¬
сти этой проблемы. Для детей с ОВР подростковый возраст может быть еще бо¬
лее сложным, чем для большинства других подростков, поскольку у этих детей
могут возникать большие проблемы с социальным взаимодействием, учебой
и контролем собственных эмоций.
В DSM-5 симптомы ОВР делятся на три группы: гневное/раздражительное на¬
строение, спорливое/дерзкое поведение и мстительность. Хроническая раздра¬
жительность у этих подростков подчеркивает связь между оппозиционностью
и расстройствами настроения и отражает дефицит регуляции эмоций на фоне
склонности к взрывным всплескам эмоций и разрушительному, самосаботажно-
му поведению.
Оппозиционное и вызывающее поведение является одной из наиболее рас¬
пространенных причин обращения в психиатрические службы в детском и под¬
ростковом возрасте. Симптомы относительно стабильны в детстве и подростко¬
вом возрасте. Они обычно встречаются наряду с другими расстройствами или
состояниями, такими как тревога, депрессия и СДВГ, и в конечном итоге могут
превратиться в расстройство поведения. Существуют доказательства, что ди¬
агностированный ОВР не только действует как предшественник расстройства
поведения и антисоциального поведения, но также предсказывает расстройства
настроения и тревожность.
Подростки с оппозиционными и вызывающими моделями поведения часто
имеют низкую самооценку и чувствуют, что не получают внимания, которого
они заслуживают. За откровенной подрывностью возникают чувства деморали¬
зации, возмущения, неуверенности и ненависти к себе. Такие подростки почти
всегда чувствуют себя плохо понятыми. Драматичное и стойкое состояние пе¬
ревозбуждения, ориентированное на утверждение собственной значимости,
характеризует их эмоциональные состояния. Они балансируют чувствами урав¬
новешенности и возмущения. Их усилия по поддержанию собственной само¬
оценки могут выглядеть более стимулирующими и эйфоричными, чем трево¬
жными. Часто присутствуют проблемы с саморегуляцией.
Хотя причины такого поведения не полностью известны, симптомы ОВР
часто являются частью проблемных ранних взаимодействий. Однако разгра-
548 ГЛАВА 6

ничить относительный вклад характеристик индивида от проблемных ранних
семейных взаимодействий может быть трудно. Фонаги (см. Bateman & Fonagy,
2012) предложил двунаправленную модель развития расстройств социального
поведения, которая учитывает взаимосвязь между трудностями ребенка с тем¬
пераментом и неспособностью родителей адаптироваться к потребностям ре¬
бенка из-за собственных трудностей. Нечуткое поведение родителей усиливает
реакцию ребенка и вызывает цикл взаимного недоразумения. Внешние факто¬
ры не сдерживают импульсивность, гиперактивность и раздражительность ре¬
бенка. Эти симптомы вызывают неудовлетворяющие реляционные обмены,
которые лишают ребенка положительного эмоционального обмена опытом,
необходимым для развития сообразной самопрезентации и доверия к другим.
Оппозиционное поведение и агрессивность могут выполнять функцию защи¬
ты хрупкой идентичности от чувства зависимости. Ребенок развивает слож¬
ные интерактивные стратегии, которые впоследствии расширяются до других
реляционных контекстов.
Большинство подростков с этим диагнозом имеют слабое представление
о своих проблемах. Они обычно не считают себя сердитыми, оппозиционными
или вызывающими. Вместо этого они оправдывают свое поведение как ответ
на необоснованные требования или условия или же тем, что другие требуют от
них подчинения. Их импульсивность приводит к поведению, вызывающему не¬
гативные последствия, на которые они, похоже, не обращают внимания. Хотя
проявления угрызений совести или раскаяния могут следовать за некоторыми
«действиями неповиновения», оппозиционные подростки чаще чувствуют себя
оправданными в своем поведении и считают себя жертвами несправедливости.
Повторное неодобрение со стороны других людей может подорвать их чувство
самосогласования, что делает оппозиционных подростков более уязвимыми для
нарциссической травмы и фрагментации. Их неспособность продемонстриро¬
вать свою компетентность заставляет их чувствовать себя особенно уязвимыми
для критики и неудачи.
Социальные и семейные отношения обычно нарушаются из-за реактив¬
ности, властности и оппозиционности подростков. В замкнутом кругу неодо¬
брение, которому они регулярно подвергаются, может привести к тому, что
оппозиционные подростки станут еще более мятежными и неповинующими¬
ся. Эти реакции, а также их склонность связываться с аналогично демонстра¬
тивно неповинующимися сверстниками могут приводить их к делинквент¬
ным действиям.
SA93 Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, более под¬
робно описаны в главе 3 и в главе 9. Хотя расстройства, связанные с употреб¬
лением психоактивных веществ, представляют собой определенную группу
нарушений у взрослых, мы включили их в категорию расстройств социального
поведения, поскольку все большее число исследований показывают, что дефи¬
цит эмоционального и поведенческого самоконтроля, проявляемый при этих
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА	549

расстройствах, сильно влияет на то, что проблемы у подростков возникают
проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ.
DSM-5 относит основные признаки расстройства употребления психоак¬
тивных веществ к группе когнитивных, поведенческих и физиологических
симптомов, указывающих на то, что индивид продолжает использовать ка¬
кое-либо вещество, несмотря на серьезные проблемы, которые оно вызы¬
вает. Этот диагноз основан на четырех патологических моделях поведения,
связанных с употреблением психоактивных веществ: нарушенный контроль,
социальное обесценивание, рискованное использование и фармакологиче¬
ские критерии (переносимость и абстиненция). Он может применяться к не¬
скольким классам веществ. Независимо от конкретного вещества все такие
расстройства вызывают основные изменения в областях головного мозга, ко¬
торые могут сохраняться после детоксикации, особенно у лиц с тяжелыми
формами расстройства. Поведенческие эффекты этих изменений могут вклю¬
чать повторные рецидивы и интенсивную тягу при воздействии раздражите¬
лей, связанных с наркотиком.
Использование психоактивных веществ в подростковом возрасте распро¬
странено во всем мире. Согласно данным исследования 2014 года «Монито¬
ринг будущего», в прошлом году 60,2% студентов 12 класса потребляли ал¬
коголь, 35,1% — марихуану, а 13,9% использовали препараты рецептурного
отпуска по немедицинским причинам (Johnston, Miech, O'Malley, Bachman &
Schulenberg, 2014). По оценкам, 11,4% подростков соответствовали критери¬
ям DSM-IV расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Использование психоактивных веществ в подростковом возрасте часто сопря¬
жено с психологическим стрессом и психическим заболеванием. Подростки
с психическими расстройствами подвергаются более высокому риску разви¬
тия расстройства употребления психоактивных веществ; и наоборот, высокие
показатели психического заболевания наблюдаются у подростков с данными
расстройствами. Сопутствующие психиатрические заболевания и расстрой¬
ства, связанные с употреблением психоактивных веществ, усложняют курс ле¬
чения и прогноз.
Все большее число исследований указывает на то, что психологическая
дисрегуляция в детском возрасте предсказывает расстройства, связанные
с употреблением психоактивных веществ, независимо от того, являются ли
трудности экстернализирующим (например, агрессия) или интернализиру¬
ющим (например, тревога) типом. Подростки с экстернализирующим пове¬
дением, по-видимому, наиболее чувствительны к активизации посредством
веществ в системе вознаграждений мозга, в то время как подростки с интер¬
нализирующим поведением, как представляется, используют наркотики для
контроля гиперчувствительной системы страха-тревоги. У обоих типов име¬
ется недостаточность психологической регуляции с когнитивными, поведен¬
ческими и эмоциональными трудностями с детства. Понятие психологиче¬
ской дисрегуляции включает в себя различные, но родственные компоненты:
исполнительная когнитивная дисфункция, поведенческая импульсивность
и эмоциональная лабильность.
550 ГЛАВА б

Было выявлено несколько воздействий внешней среды, которые влияют на
риск чрезмерного и проблемного употребления алкоголя или других нарко¬
тиков и развитие расстройств, связанных с употреблением психоактивных ве¬
ществ. К ним относятся грубое обращение с детьми и другие травматические
события; родительские влияния, такие как методы воспитания и непосред¬
ственное употребление психоактивных веществ родителями; влияния свер¬
стников. Некоторые из них также приводят к проявлениям психологической
дисрегуляции, таким как кондуктивное расстройство, СДВГ, расстройствам, свя¬
занным с тревожностью, и депрессивным расстройствам.
Мозг уязвим для негативных событий, пока он развивается. Если возника¬
ет травма или человек использует вещества в подростковом возрасте, развитие
мозга может быть нарушено, что может привести к снижению когнитивного
контроля над поведением и усилению доминирования эмоциональных реак¬
ций. Злоупотребление психоактивными веществами может увеличить риск
подвержения травматическому воздействию и снизить способность к адапта¬
ции к новым стрессовым событиям. Подростки с сопутствующими психически¬
ми заболеваниями и расстройствами, связанными с употреблением психоак¬
тивных веществ, нуждаются в комплексном методе мультимодального лечения,
который включает в себя психотерапию, фармакологические вмешательства,
участие семьи и поддержку со стороны общества.
Субъективное переживание расстройств,
связанных с использованием психоактивных веществ
в подростковом возрасте
Аффективные состояния
Социальное давление и эксперименты — это мотивы начала употребления
наркотиков и алкоголя, которые чаще всего упоминают подростки. Они мо¬
гут начать использовать их, чтобы подражать сверстникам, быть принятыми
ими или чтобы усилить общественную деятельность; они могут также опа¬
саться, что, если они откажутся, их друзья могут их исключить из компании.
Многие сообщают о любопытстве в качестве мотива для первого использо¬
вания. Использование субстанции может также служить стратегией преодо¬
ления стресса, а также же может помочь забыть о неприятных переживаниях,
почувствовать онемение или равнодушие к жизненным проблемам и стереть
болезненные чувства (такие, как беспокойство, пустота, депрессия, смущение,
унижение и ярость). Причины начала употребления наркотиков или алкого¬
ля, вероятно, отличаются от тех, которые способствуют прогрессированию от
первоначального использования до регулярного использования и, в конеч¬
ном счете, приводят к диагнозу «расстройство, связанное с употреблением
психоактивных веществ». Большинство подростков, употребляющих нарко¬
тики, сообщают, что наркотики заставляют их чувствовать себя хорошо, по¬
могают им справляться с трудностями и повышают их чувство уверенности
и самоуважения.
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 551

Когнитивные паттерны
Подростки с проблемным потреблением психоактивных веществ часто ис¬
пользуют рационализацию и отрицание, когда сталкиваются с их проблемой
злоупотребления. Когнитивные паттерны часто связаны с основными эмоци¬
ями, которые привели к первоначальному употреблению психоактивных ве¬
ществ. Когда подросток регулярно употребляет наркотики, результирующие
когнитивные модели отражают влияние вещества на мозг человека: фрагменти¬
рованное и параноидальное мышление, фантазии об уникальности и гениаль¬
ности, убежденность в привлекательности, могуществе и неуязвимости.
Соматические состояния
Соматические состояния связаны как с описанными выше аффектами, так
и с непосредственным воздействием используемых веществ. Подростки могут
быть творческими и изобретательными в своем стремлении усилить эффект
от веществ, что может подвергнуть их риску негативного воздействия на орга¬
низм, как с немедленными, так и с долгосрочными последствиями. Соматиче¬
ские состояния могут варьироваться от возбуждения и волнения до онемелости
и умиротворенности.
Паттерны отношений
Подростки с расстройствами, связанными с психоактивными веществами, де¬
монстрируют острую потребность в руководстве и одобрении других; они мо¬
гут воспринимать себя бессильными и бесполезными и могут искать посто¬
янную поддержку и заверение от других. Характер взаимоотношений часто
характеризуется интенсивным чувством потребности в эмоциональной под¬
держке, чередующимся с протестами, что у подростков нет таких потребностей.
Отношения могут быть описаны как шаткие, ненадежные или неутешительные
с вариантами от активной вовлеченности в социальную группу, в которой су¬
ществует ритуализация злоупотребления психоактивными веществами, до
изолированного, поглощенного собой состояния уединенности. Как только че¬
ловек оказывается вовлечен в регулярное злоупотребление веществами, отно¬
шения, как правило, оцениваются как средство получения желаемого вещества
и, таким образом, приобретают свойство манипуляции.
Клиническая иллюстрация
18-летний парень был привезен на терапию своей матерью из-за употреб¬
ления психоактивных веществ, негативно сказывающихся на школьной успе¬
ваемости. Его отец выступил против лечения. Родители разошлись, когда
мальчику было 4 года, после того как его отец, который активно принимал
наркотики, испытал передозировку и попытался совершить самоубийство,
был госпитализирован и потерял водительские права. В возрасте 14 лет маль¬
чик начал изредка употреблять марихуану, что быстро перешло в ежедневное
552 ГЛАВА 6

употребление. В течение 4-летнего курса терапии, который был только ча¬
стично успешным, стало очевидно, что использование марихуаны представ¬
ляет собой попытку идентифицировать себя с отцом. Обострение сиутации
в период обучения в средней школе также отражало намерение отвлечься от
возникающих гомосексуальных чувств.
SA94 Интернет-зависимость
Интернет-зависимость (интернет-аддиктивное расстройство, также называ¬
емое «избыточным использованием интернета» или «навязчивым использо¬
ванием интернета») отражает использование интернета в такой чрезмерной
степени, которое мешает повседневной жизни. Интернет-зависимость часто
подразделяется на подтипы в зависимости от вида активности, например игры;
социальные сети; блоги; постоянная проверка электронной почты; чрезмерное,
непреодолимое или неприемлемое использование интернет-порнографии; ин¬
тернет-шопинг (шопоголизм). Эти привычки беспокоят только в той мере, в ка¬
кой эти действия мешают нормальной жизни и показывают группу когнитив¬
ных и поведенческих симптомов, включающих постепенную потерю контроля,
толерантность и синдромы отмены, аналогичные симптомам расстройств, свя¬
занных с употреблением психоактивных веществ.
Несмотря на эти сходства, интернет-зависимость не была включена в гла¬
ву DSM-5 о связанных с употреблением веществ и аддиктивных расстройствах,
поскольку в настоящее время отсутствуют достаточные коллегиально рецензи¬
руемые доказательства, которые могли бы подтвердить конкретные диагности¬
ческие критерии и описания течений расстройства, необходимые для иденти¬
фикации этих форм поведения как психического расстройства. Единственной
из проблем, связанных с интернетом, которая была рассмотрена как предвари¬
тельный диагноз в DSM-5, является расстройство интернет-игровой зависимо¬
сти (ИИЗ), которое было включено в раздел руководства, затрагивающий диа¬
гнозы, исследования которых ожидаются в будущем.
Существенной особенностью ИИЗ является постоянное и регулярное участие
в компьютерных играх, обычно в групповых, в течение многих часов (обычно
более 8-10 часов в день). Эти игры включают в себя конкуренцию между груп¬
пами игроков, участвующих в сложных структурированных действиях, кото¬
рые включают значительный аспект социальных взаимодействий. Как и лица
с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, люди
с ИИЗ продолжают сидеть за компьютером и играть, пренебрегая другими ви¬
дами деятельности. Они сильно сопротивляются попыткам направить их актив¬
ность на занятие учебой, физической активностью или семейные обязанности.
При невозможности использовать компьютер и вернуться в игру они стано¬
вятся встревоженными и злыми. Зарождающийся консенсус предполагает, что
ИИЗ обычно определяется: (1) синдромом отмены, (2) потерей контроля и (3)
конфликтом (King & Delfabbro, 2014b). Поскольку данное расстройство не свя¬
зано с финансовыми рисками, оно рассматривается отдельно от игромании,
связанной с интернетом. Когда люди играют в онлайн-игры, определенные ней¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА 553

ронные проводящие пути запускаются одним и тем же направленным и интен¬
сивным способом, каким наркотик влияет на «зависимый» мозг. Игры вызывают
неврологическую реакцию, которая влияет на чувства удовольствия и возна¬
граждения, а результат в крайнем случае вызывает аддиктивное поведение.
Основной причиной, которую описывают люди, чрезмерно использующие
компьютеры, является предотвращение скуки, а не общение или поиск инфор¬
мации. King и Delfabbro (2014а) определили четыре основных когнитивных
фактора в ИИЗ: вера в ценность игры и ее осязательность; неадекватные и не¬
гибкие правила поведения в играх; чрезмерная зависимость от игр для удовлет¬
ворения потребностей в самооценке; игры как метод получения общественного
признания.
Значительная часть литературы по диагностированному ИИЗ поступает из
азиатских стран и центров, занимающихся юношами, причем показатель рас¬
пространенности составляет 8,4% и 4,5% для подростков мужского и женского
пола в возрасте от 15 до 19 лет соответственно (Лам, 2014). Соцопрос крупно¬
го европейского подросткового образца с использованием предложенных кри¬
териев DSM-5 для ИИЗ показал, что 1,6% подростков полностью отвечают всем
критериям, а 5,1% из них подвержены риску, соответствуя как минимум четы¬
рем критериям (Muller et al., 2015). Диагноз ИИЗ был тесно связан с психопато¬
логическими симптомами, особенно агрессивным и нарушающим нормы по¬
ведением и социальными проблемами. В других исследованиях проблема была
связана с психиатрическими диагнозами, такими как социальная тревога, де¬
прессия, СДВГ и ОКР.
Растущее количество исследований относительно данного расстройства по¬
казывает, что ИИЗ распространена среди подростков и связана с психосоциаль¬
ными и психиатрическими проблемами. Хотя классификация этого явления
по-прежнему остается предметом дискуссий, растет осознание риска чрезмерно¬
го использования компьютерных онлайн-игр, что может привести к функцио¬
нальным нарушениям и сильному дистрессу среди подростков и молодых
людей. Существует настоятельная необходимость в более методологически обо¬
снованных процедурах оценки и программах профилактики и лечения для мо¬
лодежи (Petry et al., 2014).
SA10 Паттерны расстройств в подростках,
возникшие в младенчестве или детстве
В этом разделе мы представляем распространенные субъективные переживания
паттернов симптомов трех расстройств, которые обычно возникают в младен¬
честве и/или детстве, у подростков: расстройство аутистического спектра (РАС),
синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) и специфическое нару¬
шение способности к обучению. В DSM-5 все они классифицируются как нару¬
шения нервно-психического развития — группа расстройств с ранним началом,
характеризующихся дефицитом развития, которое вызывает нарушения личной,
социальной, академической или профессиональной деятельности. Дефицит раз¬
554 ГЛАВА б

вития варьирует от конкретных ограничений в процессе обучения или контроля
исполнительных функций до глобальных нарушений социальных навыков или
интеллекта. Нарушения нервно-психического развития часто встречаются со¬
вместно и имеют устойчивые паттерны, сопровождающиеся серьезными послед¬
ствиями, которые выходят далеко за пределы детства. Мы решили подробно опи¬
сать эти расстройства из-за их высокой распространенности и потому, что они
связаны с конкретными отклонениями в подростковом возрасте.
Расстройства нервно-психического развития охватываются главным образом
в главе 9 данного руководства по оси SC. Полное описание каждого из них при¬
ведено в соответствующем разделе главы 9.
SA101 Расстройства аутистического спектра
РАС представляет собой сложное нейроразвивающееся расстройство, характери¬
зующееся качественным нарушением социального взаимодействия, языка и об¬
щения, а также ограниченными интересами и повторяющимся стереотипным
поведением. Эти симптомы присутствуют с раннего детства и вызывают серьез¬
ные ограничения в нескольких ключевых областях функционирования. Проявле¬
ния сильно различаются в зависимости от тяжести ведущих симптомов, уровня
языка и умственных способностей, возраста и характера начала, а также сопут¬
ствующих генетических/медицинских или внешних/приобретенных состояний.
DSM-5 однозначно признает «спектральный» характер аутизма, включающий со¬
держащиеся в DSM-IV категориальные подгруппы аутистического расстройства
общего расстройства развития, синдром Аспергера, синдром Ретта, неуточненное
общее расстройство развития и дезинтегративное расстройство детского возраста
и размещает их под единым обобщающим понятием РАС. Таким образом, DSM-5
подчеркивает размерностную природу ведущих поведенческих областей аути¬
стической психологии и подчеркивает их неоднородность. Введение понятия ди¬
агностических спецификаторов говорит о ценности индивидуализированной
оценки потребностей в разработке терапевтических вмешательств.
Траектория развития для индивидуумов с РАС не является ни единой, ни
линейной восходящей. Подростки спектра демонстрируют различные схемы
улучшения в подростковом и раннем взрослом возрасте, хотя они продолжают
демонстрировать поведенческие характеристики аутизма. В целом такие под¬
ростки демонстрируют улучшения в области коммуникации и уменьшение
проблем, связанных со стереотипными движениями и моделями поведения.
Нарушения в социальном общении, как правило, сохраняются в подростковом
возрасте. Траектории развития зависят от тяжести расстройства, уровня владе¬
ния языком, интеллекта и истории лечебных вмешательств.
Субъективное переживание РАС в подростковом возрасте
Дети с РАС сталкиваются с трудностями, как только они вступают в подростко¬
вый возраст. Особенно сложным для них является отделение от семьи, постро¬
ение личности, открытость для социальных отношений и опыт сексуальности.
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА 555

Аффективные состояния
Подростки с РАС могут испытывать целый ряд тревожных симптомов, в том
числе физиологическое возбуждение, беспокойство сепарации, панику и со¬
циальную тревогу. Считается, что тревога возрастает в подростковом возрас¬
те, когда подростки этого спектра, особенно те, у кого нет интеллектуальных
нарушений, становятся более осведомленными о своих различиях со свер¬
стниками. По причине того, что подростки с аутизмом не могут распознать
и описать, как они себя чувствуют, тревогу трудно диагностировать. Роди¬
тели и врачи должны распознавать разнообразные признаки тревоги, в том
числе изменения в поведении, такие как режим сна и привычный рацион
питания, беспокойство или руминация, прекращение участия в нормальной
повседневной деятельности и учащение повторяющихся или разрушитель¬
ных действий. Когда срабатывает тревожная реакция, подростки с РАС могут
испытывать трудности с ее контролем. Тревога может быть изнурительной,
затрагивая людей в контексте окружающей обстановки. Взаимоотношения
между дефицитом социальных навыков и социальной тревожностью могут
быть взаимными: подростки с плохими социальными навыками, вероятно, бу¬
дут испытывать безрезультатные взаимодействия со сверстниками, что может
привести к страху и дискомфорту относительно последующих социальных
взаимодействиий, а результатом станет избегание и замкнутость. Таким обра¬
зом, подобное поведение ограничивает возможности приобретения социаль¬
ных навыков из-за уязвимости в социальных ситуациях, что приводит к дефи¬
циту социальных навыков.
Депрессия также распространена среди подростков с диагнозом РАС. Иссле¬
дования родительских отчетов о депрессивном настроении показывают, что'
показатель достигает 50% (Schall & McDonough, 2010). Новые исследования
обнаруживают повышенный риск суицидальных мыслей и склонностей сре¬
ди подростков с диагнозом РАС. Как и в случае тревоги, распознавание депрес¬
сии у аутистичных подростков может быть сложным, поскольку некоторые ха¬
рактеристики РАС (например, пониженное взаимодействие со сверстниками
и уменьшенное эмоциональное выражение) напоминают признаки депрессии.
Депрессия может проявляться как повышенная капризность (в том числе гнев,
раздражительность и грусть), снижение интереса к ранее любимым занятиям,
а также изменения в рационе питания и режиме сна.
Когнитивные состояния
Подростки с РАС, даже те, чье функционирование относительно хорошее, име¬
ют дефицит в области социальных познаний. Они часто не понимают тонко¬
стей межличностных отношений и не способны воспринимать точку зрения
других людей. Они могут испытывать сложности в распознавания иронии, сар¬
казма, неявных сообщений и других форм нелитературного языка. Они также
не могут делать выводы об информации, которая представлена лишь косвенно,
не прямолинейно. Они не могут использовать невербальные средства для по¬
нимания или передачи сообщения. Эти когнитивные проблемы могут препят¬
556 ГЛАВА 6

ствовать развитию социальных отношений и повышать их склонность ограни¬
чивать собственные интересы.
Соматические состояния
Эти подростки могут проявлять различные соматические признаки беспокой¬
ства, в том числе тремор рук, затруднение дыхания или боли в животе, особен¬
но когда сталкиваются с социальными потребностями. Проблемы со сном явля¬
ются распространенными. Подростки с РАС могут быть не способны распознать
и описать свои физиологические потребности или могут выразить их необыч¬
ным образом, в особенности те, кто имеет умственную отсталость, — они по¬
рой не реагируют на боль или выражают подобные реакции в поведении. Они
могут игнорировать свои физиологические потребности, когда их захватывают
личные интересы, такие как видеоигры или интернет-серфинг.
Паттерны отношений
Нарушение взаимного социального общения является важной особенностью
РАС. В лонгитюдных исследованиях сообщается о некоторых улучшениях в ком¬
муникации, но сохраняется нарушение социального взаимодействия в под¬
ростковом возрасте (Smith, Maenner & Seltzer, 2012). В подростковом возрасте
большинство детей с РАС начинают понимать, что они не совсем похожи на
других — болезненный процесс не только для самих подростков, но и для тех,
кто их любит. Сепарация от их семей осложняется социальными трудностями,
с которыми они сталкиваются. Для тех, кто проявляет интерес к сверстникам,
качество социальных взаимодействий будет зависеть от их уровня понима¬
ния. Если они не знают о своих недостатках в умении распознавать социаль¬
ные сигналы, они могут казаться грубыми, оскорбляющими или скучными. Не
имея возможности судить о глубине или искренности других людей, они могут
стать жертвой дразнения или мишенью недобросовестных людей, желающих
воспользоваться ими. Подростки с РАС способны развить привязанность к дру¬
гим, но испытывают большие трудности в формировании зрелых, эмпатиче-
ских, взаимных отношений. Они часто не обращают внимания на потребности
и интересы других людей и чрезвычайно сосредоточены на своих собственных.
Аутистичные подростки могут найти настоящих друзей среди людей с общими
интересами и могут найти свою личность в аутизме благодаря своим особым
навыкам и знаниям.
Несмотря на медленное социальное развитие, физиологически и сексуально
подростки с РАС развиваются в том же темпе, что и их сверстники. Однако они
склонны быть наивными, незрелыми и неопытными в сексуальных вопросах.
Отсутствие взаимности создает барьер на первых этапах интимности. Если ро¬
дители и опекуны чувствуют себя некомфортно, говоря о сексе в целом, крайне
важно, чтобы клиницисты обсуждали эти темы с этими подростками. Такие раз¬
говоры могут включать в себя разговоры о желаниях и переживаниях, объясне¬
ния, как инициировать дружеские отношения, которые могут привести к соци-
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ; СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА 557

алъно приемлемым сексуальным отношениям, следует говорить о нормальном
поведении и устанавливать четкие ограничения на неадекватное поведение.
Клиническая иллюстрация
15-летний подросток в высокофункциональном диапазоне аутистического
спектра был приведен своей матерью для оказания помощи — он испытывал
интенсивную социальную тревогу, жаловался на боль в желудке по утрам и от¬
казывался ходить в школу. Его мать обнаружила, что в школе некоторые уче¬
ники начали дразнить его за его «странное» поведение, например разговоры
с самим собой или сбор листьев деревьев. Его психиатр назначил противотре¬
вожное лечение и посещение группы социальных навыков. В школе было орга¬
низовано выступление, чтобы объяснить трудности Стивена его сверстникам.
Вскоре он смог вернуться в школу и функционировать там лучше.
SA102 Синдром дефицита внимания и гиперактивности
СДВГ является неврологическим расстройством, определяемым невниманием,
дезорганизацией и/или гиперактивностью-импульсивностью. В DSM-5 СДВГ
включен в главу о нейроонтогенических расстройствах, хотя имеются одинако¬
во сильные аргументы (такие, как совместные факторы риска и высокая сопут¬
ствующая патология) для размещения его в главе об антисоциальном расстрой¬
стве, расстройстве импульсивного контроля и расстройствах поведения.
Основные симптомы, необходимые для диагностики СДВГ, в подростковом
возрасте такие же, как в детстве, но характер симптомов и трудностей может не¬
сколько изменяться (см. также обсуждение СДВГ в главе 9. У большинства людей
с СДВГ симптомы двигательной гиперактивности становятся менее очевидны¬
ми в подростковом возрасте, но сохраняются неусидчивость, невнимательность,
плохое планирование и импульсивность. Кроме того, трудности, которые ис¬
пытывают подростки в результате симптомов СДВГ, такие как плохая школьная
успеваемость, могут усиливаться в ответ на возросшие требования и ожидания
для независимого функционирования. Эти соображения привели к тому, что
рабочая группа DSM-5 по СДВГ и расстройствам социального поведения повы¬
сила возрастной ценз на предмет присутствия значимых симптомов до периода
«до 12 лет». Симптомы СДВГ могут фактически стать проблематичными, когда
увеличение требований к автономии, ответственности и академической успева¬
емости превышают адаптивные возможности подростка.
Некоторые из наиболее выраженных симптомов у подростков с СДВГ (на¬
пример, плохое распределение собственного времени, прокрастинация, низкая
мотивация и трудности поддерживания внимания) связаны с дефицитом в ис¬
полнительном функционировании (Snyder, Miyake and Hankln, 2015), которое
позволяет индивидам предвидеть долгосрочные последствия действий и совер¬
шать соответственное планирование, оценивать прогресс и при необходимо¬
сти менять планы. Развитие исполнительной функции связано с созреванием
лобной доли, которое достигает пика в подростковом и юношеском возрасте.
558 ГЛАВА б

Нейровизуализационные исследования показали, что подростки с СДВГ имеют
отсроченное созревание лобных долей, которое параллельно их дефициту ис¬
полнительного функционирования.
В дополнение к этим трудностям подростки с СДВГ могут проявлять более
низкую фрустрационную толерантность, большее количество чрезмерных
эмоциональных реакций или меньшую эмоциональную зрелость по сравне¬
нию со сверстниками. Расстройство относительно стабильно в раннем подрост¬
ковом возрасте, однако у некоторых индивидуумов наблюдается ухудшение
течения расстройства в сочетании с развитием антиобщественного поведения
и злоупотреблением психоактивными веществами. У многих детей с СДВГ сим¬
птомы сохраняются в подростковом возрасте, что приводит к нарушению лич¬
ного, социального, академического и профессионального функционирования.
Субъективное переживание СДВГ в подростковом возрасте
Аффективные состояния и когнитивные паттерны
У подростков с СДВГ чувство собственного достоинства часто искажается куму¬
лятивными эффектами симптомов и отрицательными реакциями, которые они
вызывали на протяжении многих лет. Исследования личных рассказов этих под¬
ростков отмечают их тенденцию определять себя с точки зрения их признаков
и симптомов СДВГ — феномен, который Крюгер и Кендалл (Krueger & Kendall,
2001) обозначили как «самоопределяемое СДВГ». То есть они, похоже, развивают
идентичность, которая включает в себя многие из стигматизирующих убеждений
и отрицательных признаков СДВГ. Их способность поддерживать целостность се¬
бя часто растворяется в гневе и агрессии, как только давление со стороны других
людей увеличивается. Их самоописания часто сосредоточены на чувствах разо¬
чарования и неудовлетворенности подрывающими ситуациями. Девочки-под¬
ростки с СДВГ сообщают о чувствах неадекватности и самоуничижения, тогда
как мальчики могут проявлять повышенный гнев и фрустрацию.
Подростки с СДВГ могут также испытывать стигму или смущение, связан¬
ные с их диагнозом. Они могут отличаться от своих сверстников, и они могут
верить, что их симптомы ослабнут или исчезнут с возрастом. Подобные возже-
лания могут привести к прерыванию приема лекарств или отказу от психообра¬
зовательных интервенций. Отсутствие уверенности и низкая самооценка также
могут сделать подростков с СДВГ более уязвимыми для давления со стороны
сверстников в отношении употребления наркотиков и других форм рискован¬
ного поведения. Таким образом, такие подростки подвергаются более высокому
риску, чем другие подростки, в регулировании своих импульсов, даже когда они
знают, что их поведение саморазрушительное.
Соматические состояния
Соматические состояния, с которыми сталкиваются подростки с СДВГ, разли¬
чаются в зависимости от того, находятся ли они или нет на медикаментозном
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА	559

лечении. Независимо от лекарств они не всегда осознают свои соматические
состояния и трудности в регулировании возбуждения. Они часто полагаются
на комментарии других, чтобы регулировать собственное поведение. С воз¬
растом они постепенно улучшают свою способность идентифицировать свои
соматические состояния. Затем они способны лучше описывать избыток энер-!
гии или трудности с контролем: «Я не могу контролировать то, как работает
мой мозг». Хотя гиперактивность, как правило, снижается в подростковом воз¬
расте, подростки могут ощущать внутреннее чувство нервозности, беспокой¬
ства или нетерпения. Режимы сна могут быть хаотичными, с долгим засыпа¬
нием и трудностями при пробуждении. Характер сна может быть следствием
вредных привычек, таких как использование интернета в ночное время, од¬
нако подростки с СДВГ могут нарочно стремиться к этому ритму, поскольку
ночью присутствует меньше стимуляции, отвлекающей от предпочтительной
деятельности.
Подростки на лечении могут сильно различаться в том, как они испытывают
положительные и отрицательные эффекты приема лекарств. Многие сообщают,
что медикаменты способствуют улучшению их академической успеваемости
и социальных взаимодействий, со «вторичными» преимуществами, такими как
формирование уверенности в себе. Но они также часто сообщают о нежелатель¬
ных побочных эффектах, включая проблемы со сном, снижение аппетита, пере¬
пады настроения, боли в животе и головные боли. Задавать конкретные вопро¬
сы о побочных эффектах лекарств очень важно для обеспечения оптимальной
дозировки.
Основным опасением некоторых подростков является изменение их субъек¬
тивных переживаний при прохождении курса медикаментозного лечения СДВГ.
Они могут чувствовать себя менее дружелюбными или общительными и менее
творческими, как если бы медикаменты уменьшали радостный энтузиазм, ко¬
торый является частью их личности. Эти ощущения могут привести к прекра¬
щению приема лекарств, несмотря на их положительное влияние на несколько
других аспектов жизни. Подростки в целом, а особенно лица с СДВГ, стремятся
к независимости и ориентированы на настоящее. Помогая им стать независи¬
мыми в регулировании медикаментов и обучая их эффективным стратегиям са¬
моконтроля, можно добиться, что они усилят чувство собственной значимости.
Паттерны отношений
Взаимоотношения у подростков с СДВГ часто неустойчивы, а также им может
быть трудно поддерживать взаимные и непрерывные отношения. Эти под¬
ростки часто эгоистичны и ориентированы прежде всего на собственное
удовольствие. Они могут испытывать недостаток взаимности с другими. Их
проницательность может быть низкой, с тенденцией приписывать ответствен¬
ность другим. Сложности в улавливании социальных сигналов и соответствен¬
ной адаптации поведения приводят их к негативным взаимодействиям дома
и в школе. Семейные отношения могут быть конфликтными. Отношения со
сверстниками часто прерываются отторжением, пренебрежением или дразне¬
560 ГЛАВА 6

нием со стороны сверстников. Психотерапия может иметь решающее значение
в помощи подросткам с СДВГ в стабилизации их самоощущения, развитии чув¬
ства личной ответственности и усилении способности к эмпатии.
Клиническая иллюстрация
15-летнего мальчика привезли на консультацию его родители, потому что он
больше не мог поспевать за своим классом. Он не мог сосредоточиться на за¬
даниях, отставал в домашних работах и начинал испытывать пробелы в зна¬
ниях. Он казался усталым и раздражительным. В четвертом классе ему был
поставлен диагноз СДВГ, и он принимал стимулирующие препараты в тече¬
ние 3 лет. Он получал оценки чуть выше среднего без какой-либо специаль¬
ной помощи. Он описывал себя как медленно пишущего; ему было трудно
делать заметки, слушая учителя, и поэтому он часто пропускал часть уроков.
Дома у него были проблемы с организацией домашней работы и умением
распоряжаться временем. Он чувствовал себя опустошенным и думал о том,
чтобы забросить школу.
SA103 Специфические расстройства развития школьных навыков
Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) также об¬
суждаются в главе 9.
В DSM-5 специфические расстройства развития школьных навыков являются
диагностической категорией, характеризующейся определенными нарушения¬
ми основных когнитивных механизмов, связанных с пониманием или исполь¬
зованием письменной и/или устной форм языка или математики. В результа¬
те этих нарушений индивиды имеют постоянную и значительную трудность
в изучении базовых академических навыков, включая слушание, письменное
выражение, базовые навыки чтения, математическое вычисление и мышление.
Эффективность описанных академических навыков значительно ниже средне¬
го, или же приемлемые уровни производительности достигаются только с чрез¬
вычайными усилиями. Трудности с обучением считаются «специфическими»,
поскольку они не обусловлены умственной отсталостью, сенсорными или не¬
врологическими проблемами, психосоциологическими неблагоприятными
факторами или неполноценными учебными инструкциями.
Считается, что специфические расстройства развития школьных навыков
возникают из-за взаимодействия генетических, эпигенетических и внешних
факторов, которые влияют на способность мозга воспринимать или обраба¬
тывать информацию эффективно и точно. Биологические признаки этих рас¬
стройств неизвестны. Нейрокогнитивное, нейровизуальное или генетическое
тестирование не эффективно для диагностики, которая вместо этого основана
на тестах производительности. Как правило, трудности в обучении очевидны
в ранние школьные годы. Однако у некоторых детей они могут не проявляться
полностью до более поздних школьных лет, где требования к обучению увели¬
чиваются и превышают ограниченные возможности индивидуума. Специфиче¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА	561

ские расстройства развития школьных навыков могут приводить к пожизнен¬
ным нарушениям в различных сферах в зависимости от проблематичных для
индивидуума умений и могут создавать помехи в дальнейшей профессиональ¬
ной деятельности.
Подростки с СРРШН могут выполнять повседневную деятельность нестандарт¬
ным способом; таким образом, они не могут полностью соответствовать обычной
среде в классе. Они часто сталкиваются с трудностями в течение школьных лет и до¬
кладывают о меньшей самооценке, меньшей эмоциональной поддержке и боль¬
шем количестве проблем с академической и эмоциональной приспособленностью,
чем сверстники без этих расстройств. Они также могут ощущать глубокую соци¬
альную изоляцию. Лонгитюдные исследования показали, что эмоциональные
и поведенческие расстройства проявляются через 2-3 года после появления СР¬
РШН, предполагая возможную причинную связь между нарушениями в обучении
и эмоциональными проблемами (Ingesson, 2007). Эта связь, вероятно, опосредова¬
на качеством самовосприятия, которое подросток развивает со временем.
Субъективный опыт СРРШН в подростковом возрасте
Аффективные состояния и когнитивные паттерны
Согласно модели саморазвития Хартера (Harter, 1999), важной особенностью
процесса обучения является чувство мастерства. Познавательное ликование,
которое испытывает ребенок, когда достигает успеха, и нарциссические на¬
грады подкрепления, которые идут вместе с такими переживаниями, являются
фундаментальными особенностями мотивации к обучению. Восприятие соб¬
ственной компетенции глубоко влияет на интерес к деятельности и последую¬
щие усилия по достижению ее компетентности. Вследствие повторяющихся не¬
удач подростки с СРРШН развивают негативную оценку своей компетентности.
Избегание учебной деятельности из-за боязни неудачи и критики со стороны
других ограничивает возможности обучения и уменьшает потенциал для повы¬
шения собственной компетентности. Это может иметь сильное влияние на са¬
моразвитие, выходящее за рамки конкретной компетенции.
Подростки с СРРШН характеризуются неэффективностью в процедурах об¬
учения, обязывающих их проявлять постоянную внимательность, за которую
они платят высокую цену с точки зрения утомления. Когда есть дополнитель¬
ные трудности со вниманием, производительность еще более ухудшается, что
сопровождается негативным восприятием учебной деятельности и возможным
общим отказом от всех знаний. Но подростки по-разному реагируют на СРРШН.
Среди подростков существуют две основные группы реакций: есть те, кто под-1
чиняется неписаному школьному «соглашению», и те, кто его отвергает.
В первом случае испытывается сильное страдание. Такие подростки поддер¬
живают цель академического успеха и ценят знания, но они осознают масштаб
своей несостоятельности. Чувство ответственности за собственные неудачи
доминирует над их внутренним миром. Внутренняя логика поглощает тех, кто
отождествляет себя с неудачей и, в соответствии с моделью выученной беспо¬
562 ГЛАВА 6

мощности, упреждает будущие неудачи. Обесценивание и деморализация часто
приводят к тревожным и депрессивным страданиям, ощущению паралича или
общей неспособности заниматься учебной деятельностью. Это может иметь
форму угнетения или пассивности.
Для подростков, которые отвергают школьное «соглашение», страдания ме¬
нее очевидны и обусловлены больше внешними причинами. Они могут исполь¬
зовать пассивные оппозиционные стратегии, среди которых одна из самых оче¬
видных — медлительность. Иногда они могут проявлять более провокационное
отношение как реакцию на чувства непонимания и отвержения — отношение,
которое может быть усилено конфликтами вокруг школьной деятельности.
В других случаях оппозиционные/провокационные отношения более значи¬
тельны, с прямым отказом от всей образовательной системы и проявлением рас¬
стройства поведения. В первом типе реакции эмоциональные и поведенческие
расстройства связаны с прогрессирующей неудачей в школьной деятельности
и низкой самооценкой, вызванной нарушениями способности к обучению. Во
втором типе ответа агрессивное поведение, которое часто следует за ранними
проблемами с вниманием и импульсивностью, мешает последующему приобре¬
тению навыков обучения (Trzesniewski, Moffitt, Caspi, Taylor & Maughan, 2006).
Существуют некоторые ключевые периоды для развития «учебной иден¬
тичности» ребенка (т. е. самовосприятие как агент процесса обучения академи¬
ческим навыкам). Самооценка особенно уязвима в первые годы учебы у детей
с СРРШН, особенно перед постановкой диагноза, когда чувства неадекватности
и беспомощности являются первостепенными. Самооценка показывает общую
тенденцию улучшения в подростковом возрасте, вероятно связанную с лучшим
пониманием и признанием расстройства, принятием более функциональных
стратегий (таких, как принятие активной жизненной позиции и компартмен-
тализация нарушений) и более адаптивными школьным и профессиональным
предпочтениями (Ingesson, 2007). Подростки, находящиеся в информирован¬
ной, поддерживающей среде (в школе или дома), демонстрируют более пози¬
тивное представление о себе (Al-Yagon, 2007; Humphrey, 2002). Несколько фак¬
торов были связаны с более хорошими исходами расстройства: самосознание/
понимание расстройства, самоадвокация/проактивное отношение, наличие
и использование систем поддержки (поддержка сверстников и менторство)
(Raskind, Goldberg, Higgins & Herman, 1999).
Соматические состояния
Подростки с СРРШН имеют высокий уровень тревожности, выраженный в стра¬
хе перед возможной неудачей, боязни ходить в школу или соматических жало¬
бах (хроническая усталость и проблемы со сном).
Паттерны отношений
Подростки с СРРШН часто испытывают трудности с подчиненностью. Ко¬
гда они были детьми, у них, возможно, были родители, которые очень актив¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 563

но поддерживали их. С толчком к автономии подростки могут стать нетерпи¬
мыми к помощи родителей и учителей, несмотря на то что они все еще могут'
нуждаться в супервизии. Они могут искать альтернативную поддержку среди
сверстников. Выбор сверстников, а также положительная или отрицательная
роль, которую они в конечном итоге играют, зависит от самоуверенности и лич¬
ных ресурсов подростка. В некоторых случаях подросток с СРРШН может разви¬
вать крепкие интимные отношения с партнером, который имитирует прошлый
близкий опыт с родителями.
Клиническая иллюстрация
15-летний мальчик принят на лечение после попытки самоубийства, после¬
довавшей после ссоры с матерью. Конфликты между ним и его родителями на
тему школы возрастали, и у него были очень тесные отношения с девушкой,
которые он защищал. У него была история тяжелой формы дислексии. Он обес¬
ценивал себя и школьную среду и испытывал большие трудности с концентра¬
цией внимания. Он мог с легкостью рассказывать о своей печали, гневе и уста¬
лости, касающихся его расстройства. Он курил марихуану, чтобы расслабиться
после стресса, полученного от давления в школе.
SAApp Приложение: психологические переживания,
которые могут потребовать клинического внимания^
SAApp 1 Демографические меньшинства
(этнические, культурные, языковые,
религиозные, политические)
Замысловатая и сложная задача понимания внутреннего функционирования
человека подразумевает интеграцию как индивидуальных, так и культурных
аспектов, поскольку устоявшиеся системы постоянно участвуют в процессах
развития человека. Фон Берталанффи (von Bertalanffy, 1968, 1969) рассматри¬
вает культуру и идентичность как системы, задуманные как «совокупность
взаимодействующих элементов» или «набор элементов, состоящих во взаимос¬
вязи». Культура включает взаимосвязанные модели поведения, отражающие
ценности и убеждения, связанные с индивидуальным и социальным функцио¬
нированием. Эта позиция фокусируется на изучении того, как «я» и «культура»
влияют на системное функционирование друг друга, поскольку они участвуют
в постоянном динамическом взаимодействии.
Человеческое развитие имеет много граней, включая физические, интеллек¬
туальные, экономические, артистические, духовные, эмоциональные, социаль¬
ные и моральные аспекты. Изменения, которые происходят в подростковом
возрасте, предоставляют уникальные возможности для выражения и развития
разных черт личности. В течение этого длительного процесса подростки полу¬
чают множество культурных посланий о том, что от них ожидается (часто с ген¬
дерными формулировками). Эмпирическая и клиническая литература обычно
564 ГЛАВА 6

ориентирована на индивидуальные (например, темперамент), интерактивные
(например, поведение родителей) и реляционные (например, привязанность,
дружба) уровни анализа. Часто забывают о роли культурных убеждений и норм
В интерпретации приемлемости индивидуальных особенностей, а также о ти¬
пах и диапазонах взаимодействий и отношений, которые являются подходящи¬
ми или допустимыми. Социальные категории, такие как культура, субкультура
и этнические и религиозные ограничения, влияют на функционирование детей
и их родителей, формируя другие экологические системы в соответствии с их
уникальными, уместными развитию характеристиками.
Мацумото (Matsumoto, 1997) определяет культуру как «позиции, ценности,
убеждения и поведение, разделяемые группой людей, которые передаются из
поколения в поколение». Культурные системы включают в себя преобладающие
ценности и убеждения, экономические и социальные ресурсы и доступные бла¬
гоприятные возможности для личностного роста. Рубин (Rubin, 1998) описыва¬
ет значение культуры в отношении поведенческого ограничения. Родители, как
правило, обеспокоены (Mills & Rubin, 1990; Schneider, Attili, Vermigli & Younger,
1997)	, а сверстники часто «отмечают» ребенка как изгоя (Rubin, Chen & Hymel,
1993), если он остерегается социального влияния. В позднем детстве и в ран¬
нем подростковом возрасте социально недоверчивые дети могут развить слабое
представление о себе и чувствовать, что они имеют слаборазвитые социальные
навыки и отношения со сверстниками (Boivin, Hymel & Bukowski, 1995); двумя
потенциальными «перспективами» для таких детей являются одиночество и де¬
прессия (Boivin et al., 1995; Rubin, Chen, McDougall, Bowker, McKinnon, 1995).
Однако в Китае эти результаты исследования не могут быть воссозданы. В ин¬
дивидуалистических культурах, например в Северной Америке и Западной Ев¬
ропе, ассертивное и конкурентное поведение поощряется. В более коллективи¬
стской китайской культуре застенчивость (hai xiu на мандаринском языке) не
рассматривается как неадаптивная (см., например, Chen, Rubin & Li, 1995). Напро¬
тив, застенчивое, сдержанное поведение, по всей видимости, поощряется, потому
что групповое функционирование требует сдержанности, послушания и подчи¬
нения (см., например, Chen, Rubin & Li, 1997; Но & Kang, 1984). Таким образом, ро¬
дители и учителя описывают сдержанных и спокойных детей как добропорядоч¬
ных (Но & Kang, 1984). В отличие от своих западных сверстников, эти дети имеют
хорошее мнение о себе и своих социальных отношениях. В некоторых культурах
реакция на агрессивный поступок может заключаться в том, чтобы объяснить ре¬
бенку, почему такое поведение неприемлемо; в других культурах физическая дис¬
циплина может быть нормой; в третьих — агрессия может быть проигнорирована
или даже поощрена (см. Segall, Dasen, Berry & Poortinga, 1990).
Культурное сознание предлагает не просто способ взглянуть на поведение
и эмоциональное выражение, но и взглянуть на ключевые концепции основ¬
ных теорий в западной литературе по вопросам развития. Фулиньи (Fuligni,
1998)	провел исследования на большой группе американских подростков из се¬
мей иммигрантов и коренного населения с мексиканским, китайским, филип¬
пинским и европейским происхождением, изучая вопрос, могут ли конфликты
и сплоченность между родителями и детьми в подростковом возрасте различать¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 565

ся среди семей в зависимости от различных культурных традиций родительско!
власти и индивидуальной автономии. Результаты показали, что подростки мек
сиканского, китайского и филиппинского происхождения придерживают
убеждений и ожиданий, связанных с большим уважением к родительскому аз
торитету и меньшим акцентом на автономию, чем подростки европейского про¬
исхождения.
Раэфф (Raeff, 2004) исследовала, как специалисты в области возрастной пси¬
хологии концептуализировали автономию и связанность как дихотомические
измерения. Характеризация культуры в одномерных терминах, утверждает она,
скрывает сложность как культурных процессов, так и саморазвития. Клиническая
и эмпирическая литература медленно заменяет дихотомию между автономией
и связностью концепциями автономии и связанности как сопутствующими, по¬
ложительно сосуществующими гранями «я», сформированными культурным^
ценностями (Grotevant & Cooper, 1998; Guisinger & Blatt, 1994; Turiel, 1996).
Клиницисты должны учитывать все культурные системы, в которые вовлечен
подросток: семья (с ее культурными и духовными убеждениями и практикой),
сообщество (природа окружения с точки зрения ресурсов и культуры, а также
безопасность и другие особые условия) и отношения со сверстниками (пре¬
обладающие виды деятельности со сверстниками, формальные и неформаль¬
ные, характер культуры сверстников). Поощрение культурной компетентности
и мультикультурных познаний в программах подготовки психотерапии должно
повысить ее эффективность, поскольку было установлено, что компетентность
в управлении расовых и иммиграционных пересечений имеет отношение к те¬
рапевтическим отношениям (Hayes, Owen, Bieschke, 2015; Tummala-Narra, 2015).
Таким образом, клиницистам следует выполнять следующие действия:
♦	Принять по внимание, что конкретные расовые и культурные факторы
влияют на процесс лечения.
♦	Попытаться понять и уважать культурное окружение каждого подростка;
быть привязанным к многоуровневому пониманию человека, охватывая
семью, общество, вспомогательные системы и культуру.
♦	Рассматривать симптомы как с культурной, так и с клинической точки зрения.
♦	Учитывать, что подросток может быть зажат между двумя культурами -
ценностями семьи в противовес ценностям окружающего общества. Это
может иметь особое значение в формирования идентичности, поскольку
подросток пытается интегрировать обе культурные традиции.
♦	Учитывать соответствующие культурные, расовые и экономические фак¬
торы в планирование лечения.
♦	Принимать во внимание, что «семья» подростка может отличаться от запад¬
ной нуклеарной семьи; во многих культурах она включает в себя несколько
поколений и расширенные семейные отношения.
Клиницистам следует избегать:
♦	Неспособности признания культурного аспекта или минимизации его
важности, полагая, что «одна теория развития подходит ко всем» и что «все
одинаковы».
566 ГЛАВА б

♦	Рассматривания отдельных измерений как независимых от других (биоло¬
гические, эмоциональные, семейные, общественные, культурные).
♦	Обесценивания систем духовности и семейных убеждений. Духовность
может быть основополагающей поддержкой для подростков из групп мень¬
шинств; заявления, которые обесценивают духовность или другие ключе¬
вые культурные убеждения, могут оттолкнуть подростков, провоцируя их
на отказ от лечения.
Эклунд (Ecklund, 2012) предлагает применять теорию интерсекциональности
по отношению к пациентам со множественными идентичностями культурной
группы. «Интерсекциональность идентичности» относится к тому, как индивид
воплощает множественные культурные, этнические и групповые идентичности;
ребенок может иметь множественные пересекающиеся личности, а каждый чле¬
ны семьи ребенка может представлять собой интерсекциональность идентично¬
сти внутри семейной ячейки (Mahalingam, Balan & Haritatos, 2008). Такая точка
зрения позволяет терапевту понять одновременное и множественное влияние
различных культурных ценностей, норм и ожиданий, которые вносят вклад
в сложную индивидуальную идентичность (Narvdez, Meyer, Kertzner, Ouellette &
Gordon, 2009; Shih & Sanchez, 2009).
Усиленная культурная компетентность клиницистов связана также с вопро¬
сами социальной справедливости, включая доступ к службам психического здо¬
ровья (Sue, 2001).
Этнические различия влияют на показатели ретенции и вовлеченности
в службы психического здоровья, а различия могут частично проистекать из не¬
способности служб удовлетворять потребности и ожидания населения этниче¬
ских меньшинств (Polo, Alegrla & Sirkin, 2012).
Клиническая иллюстрация
16-летнему пакистанскому мусульманину посоветовали посетить психолога из-
за частых прогулов в школе. Он сказал, что больше не хочет выходить из дома,
поскольку он чувствует себя апатичным; в частности, он больше вообще не хо¬
тел посещать школу. Некоторые мальчики за обедом начали дразнить его, пото¬
му что его религия запрещала ему есть определенные продукты. Хотя он имел
поддержку со стороны близких друзей, он чувствовал себя в конфликте между
его религиозными ценностями и школьной обстановкой. Терапевт пытался по¬
мочь ему почувствовать себя в безопасности, чтобы выразить чувства, страхи,
потребности, желания и конфликты в процессе достижения целостной иден¬
тичности.
SAApp2 Лесбиянки, геи и бисексуалы
Как отмечено в соответствующем разделе главы 3, лесбиянки, гомосексуали¬
сты и бисексуалы, которые живут в стигматизирующих средах, более подвер¬
жены «стрессу меньшинства», включающему интернальную гомофобию,
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA	567

которая может негативно сказываться на психологическом и реляционном
благополучии индивидуума. Среди молодежи стресс меньшинства может по¬
влиять на развитие сексуальной идентичности из-за его воздействия на про¬
цесс публичного признания принадлежности к сексуальному меньшинству.
Лесбиянки, геи и бисексуальные подростки часто подвергаются стигматиза¬
ции, преследованию, издевательствам и кибербуллингу. Их первоначальные
влечения могут сопровождаться убеждениями, что они «больны»; чувством,
что они отличаются от сверстников; страхом не оправдать ожидания роди¬
телей, учителей или друзей. В некоторых случаях антипатия по отношению
к своим собственным чувствам влечения к однополым отношениям может во¬
площаться путем совершения насилия против сверстников, воспринимаемых
как геи. Некоторые подростки сомневаются в своей сексуальной идентично¬
сти, но не идентифицируют себя ни как гетеросексуальных, ни как лесбиянок,
геев или бисексуалов, даже когда начинают осознавать свои первые влечения
к представителю того же пола.
Учитывая распространенность гетеронормативности и сексизма, развитие
детей, которые в дальнейшем станут лесбиянками, геями или бисексуалами, ча¬
сто характеризуется «гендерным смятением» и «гендерным стрессом» (Drescher,
1998). В гендерном смятении люди интерпретируют свои первые однополые
влечения, используя гендерные стереотипы. Например, девочка может поду-1
мать: «Поскольку меня привлекают женщины, тогда я мужчина», или мальчик!
может подумать: «Поскольку меня привлекают мужчины, тогда я женщина».'
Также могут присутствовать самостигматизирующие реакции, такие как «Я раз¬
вращен», «Я буду одинок» или «Я грешник». Гендерный стресс может возникать
в течение длительного периода, поскольку первоначальные сексуальные влече¬
ния и чувства к представителям собственного пола связаны с другими гендер¬
но-несоответствующими интересами, и тем, как они осознают, что они не соот¬
ветствуют культурным и социальным ожиданиям своего предписанного пола.
Взрослые лесбиянки, гомосексуалисты и бисексуалы, независимо от гендерного
соответствия или несоответствия в детстве, вспоминают, что испытывали ген¬
дерный стресс в попытках интегрировать свои ранние гомоэротические чувства
в свою гендерную идентичность.
«Гомонегативность» распространена во многих контекстах; большинство
молодых людей подвергаются ее воздействию. В школьных условиях гомоне¬
гативное притеснение варьирует от насмешек до неодобрения и даже насиль¬
ственных нападений. В отличие от других видов хулиганства, издевательство
на почве гомофобии имеет несколько уникальных проявлений, прежде всего
потому, что гендер и сексуальная ориентация являются неотъемлемой частью
личности (Lingiardi & Nardelli, 2014; Rivers, 2011). Более того, молодежь из чис¬
ла меньшинств подвергается повышенному риску издевательств по сравнению
с гетеросексуальными сверстниками (Evans & Chapman, 2014). Интернет и со¬
циальные сети создают более высокий риск кибербуллинга, который зачастую
является более тайным и более сложным для контроля, поскольку он обычно
основывается на анонимности и имеет гораздо более широкий охват среди на¬
блюдателей (Cooper & Blumenfeld, 2012).
568 ГЛАВА б

Иногда семья подростка может быть дополнительным источником диском¬
форта и стресса. Неприятие семьей может негативно сказываться на развитии
и приводить к негативным последствиям для здоровья, включая суицидальное
поведение (Ryan, Huebner, Diaz & Sanchez, 2009). В худших сценариях некото¬
рые родители выгоняют собственных детей из дома, как только они узнают об
их сексуальной идентичности.
Как отмечалось в главе 3, раскрытие принадлежности к сексуальным мень¬
шинствам своей семье может сопровождаться стадией кризиса, а затем «но¬
вым гомеостазом». В таких случаях общение и семейные и социальные от¬
ношения могут стать более искренними и способствовать обмену новыми,
более эмпатическими чувствами.
Практикующие врачи должны максимально полно оценить целесообраз¬
ность затрат, а также факторы риска и защиты, помогая подросткам решать,
как и когда раскрывать их сексуальную ориентацию. Некоторые исследова¬
ния показывают, что наличие лучшего друга дает возможность поделиться
опытом, связанным с ЛГБ-идентичностью, и представляет собой защитный
фактор против враждебных семейных реакций и, в более общем плане, про¬
тив стресса меньшинства (Baiocco, Laghi, Di Pomponio, Nigito, 2012). Следу¬
ет следить за любыми возможными препятствиями (например, семейными
и социальными) в эволюционирующих процессах самопознания (Adelson
& American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Committee on Quality
Issues, 2012; Lingiardi, Nardelli & Drescher, 2015). Мы отмечаем, что, хотя се¬
годня у подростков есть возможность получать информацию из интернета
о проблемах сексуальных меньшинств, а также информацию о ВИЧ и дру¬
гих заболеваниях, передающихся половым путем, они также могут исполь¬
зовать интернет для участия во множественных анонимных сексуальных
контактах.
Несколько парадигм предназначены для объяснения развития ЛГБ-иден-
тичностей. Они включают стадии развития от первоначального смятения по
отношению к сексуальной идентичности к усилению интеграции, проходя¬
щей по этапам понимания и принятия. Однако эти модели подверглись кри¬
тике за то, что они были слишком жесткими, линейными и упрощенными
и не учитывали различий между различными идентификациями сексуально¬
го меньшинства и индивидуальными трудностями в интеграции множества
аспектов идентичности (этническая принадлежность, гендер, религия и т. д.).
Но эти модели могут быть полезны в обобщении четырех типичных, но не
универсальных возрастных диапазонов развития идентичности сексуальных
меньшинств у подростков: (1) первоначальное осознание однополого сексу¬
ального влечения (7-12 лет); (2) инициирование однополой сексуальной ак¬
тивности (13-18 лет); (3) самоидентификация как гей, лесбиянка или бисек¬
суал (14-18 лет); (4) раскрытие ЛГБ-личности значимым другим (15-19 лет)
(Mustanski, Kuper & Greene, 2014).
Клиницист должен получать сведения о подростке, не предполагая о его ге¬
теросексуальности, спрашивая, например, «Есть ли кто-то особенный в вашей
жизни?» вместо «У вас есть друг/подруга?».
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА 569

Клиническая иллюстрация
16-летний мальчик сказал своему терапевту: «Я никогда не сомневался в сво¬
ей гетеросексуальности, пока я не почувствовал себя возбужденным друг™
мальчиком в моей новой школе. Я подумал: "Я не гей. Я все еще клюю на де¬
вочек, а мальчики-неженки отвращают меня". Но я не могу перестать думать
об этом мальчике. Я ненавижу его. Но я чувствую себя сердитым и сбитым
с толку. Я помню, как мои родители высмеивали гомосексуальную пару, ко¬
торая жила в нашем районе. Я чувствую их неодобрение, направленное на
меня сейчас».
SAApp3 Гендерное несоответствие
Как отмечалось в главе 3, гендерное несоответствие характеризуется выражен¬
ным и стойким несоответствием между психологическим (субъективным ощуще¬
нием) и приписанным ему при рождении (натальным) полами.
Гендерное несоответствие было классифицировано в DSM-5 как гендерная
дисфория, заменив предыдущий диагноз расстройства половой идентифика¬
ции. Эта модификация отражает изменение концептуализации определяющих
признаков расстройства, подчеркивая феномен гендерного несоответствия, а не
кроссгендерную идентификацию как таковую.
С этим изменением в DSM кроссгендерная идентичность больше не счита-1
ется патологической. Вместо этого основное внимание уделяется стрессу, свя-1
занному с несоответствием между внутренним восприятием пола и неподхо¬
дящей ему телесной реальностью и приписанным полом. DSM-5 определяет
два отдельных набора критериев: один для детей и другой для взрослых и под¬
ростков.
В нескольких исследованиях указывается, что чем более интенсивно гендер¬
ное несоответствие у ребенка до полового созревания, тем более вероятно, что
оно будет сохранятся и в подростковом возрасте; когда гендерное несоответ¬
ствие усиливается в подростковом возрасте, вероятность долгосрочного гендер¬
ного несоответствия еще более возрастает.
Однако у большинства детей гендерное несоответствие не сохраняется
в подростковом возрасте; в таких случаях молодежь характеризуется как «воз¬
державшиеся». Большинство тех, кто воздерживается до или во время раннего
подросткового возраста, становятся гомосексуалистами, лесбиянками или би¬
сексуалами, а не трансгендерами; меньшая доля вырастает гетеросексуальной.
Подростки с гендерным несоответствием могут быть либо «андрофильными»
(влечение к мужчинам), либо «гинефильными» (влечение к женщинам). Некото¬
рые из них бисексуальны.
Поскольку психотерапевтические подходы не доказали свою успешность
в снижении гендерного несоответствия, социальная, юридическая, медицин¬
ская и хирургическая смена пола в настоящее время проводится по желанию.
Сообщалось, что смена пола с использованием гормонального и/или хирурги¬
ческого вмешательства улучшает социальное, психологическое и сексуальное
благополучие и функционирование подростков с гендерным несоответствием.
570 ГЛАВА 6

В отличие от ситуации в прошлом столетии, сегодняшняя трансгендерная
молодежь имеет доступ к раннему медицинскому вмешательству, чтобы смяг¬
чить гендерное несоответствие. Прогрессивные и принимающие сообщества
все чаще создают безопасные пространства; также могут быть доступны пози¬
тивные трансгендерные ролевые модели для подражания и круг семей, имею¬
щих детей с гендерными изменениями (Institute of Medicine, 2011). Хотя у мно¬
гих подростков есть сильное постоянное стремление к смене пола, образ мыслей
тех, кто ищет вмешательства в гендерное несоответствие, являются неоднород¬
ным. Некоторые из них неоднозначны по отношению к смене пола; другие мо¬
гут изменить свое мнение во время лечения; одни могут быть смущены своими
чувствами; другие могут иметь проблемы, вторичные по отношению к сосуще¬
ствующему гендерному положению (American Psychological Association, 2015;
Cohen-Kettenis & Klink, 2015; de Vries, Cohen-Kettenis & Delemarrevan de Waal,
2006; Drescher & Byne, 2012).
Часто родители хотят знать, какова будет окончательная половая и гендерная
идентичность у ребенка с гендерной вариацией. Может быть предпочтитель¬
нее сказать подростку, что еще слишком рано утверждать, как будет протекать
развитие, а не ссылаться на гендерно-атипичное поведение и эмоциональное
состояние как на «фазу» — реакция, которая может ощущаться как неодобри¬
тельная или пренебрежительная. Также может быть полезно изучить, что озна¬
чает гендерно-атипичное проявление у ребенка (Adelson & American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry Committee on Quality Issues, 2012), а кроме то¬
го, просвещать молодежь и семьи о возможностях и ограничениях различных
подходов к лечению. Чувство принятия и способность открыто говорить мо¬
гут принести всем значительное облегчение. Настоятельно рекомендуется ме¬
ждисциплинарный подход. Специалисты по психическому здоровью должны
сотрудничать с педиатрическим эндокринологом, когда потребуется вмеша¬
тельство по смене пола (World Professional Association for Transgender Health
[WPATH], 2011).
Если детское гендерное несоответствие продолжается в подростковом возрас¬
те, индивидуумы могут подвергаться подавлению полового созревания, а затем
искать кроссгормонального и хирургического вмешательства (такую молодежь
называют «настойчивыми»). В некоторых случаях несоответствие прекращается
только после полного подавления полового созревания; лечение прекращается,
и у ребенка сохраняется задержка полового созревания. Как отмечено в соот¬
ветствующем разделе главы 9, хотя клинического консенсуса относительно ле¬
чения препубертатных детей нет, три клинических подхода, описанных в этом
разделе, предлагают подавление полового созревания у детей при клиническом
указании — либо чтобы «выиграть время», если ребенок воздерживается от по¬
лового созревания, либо чтобы воспрепятствовать развитию вторичных поло¬
вых признаков у тех, кто сопротивляется. Гендерное несоответствие, впервые
проявляющееся в подростковом возрасте (позднее наступление), обычно не по¬
падает в фокус внимания клиницистов до возраста полового созревания и вряд
ли будет остановлено в дальнейшем, зачастую делая смену пола вмешатель¬
ством по желанию.
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 571

Основными особенностями гендерного несоответствия у подростков явля
ются несоответствие между психологическим полом и полом, приписанные
при рождении, и субъективный дискомфорт, который это несоответствие по
рождает. Подростки с гендерным несоответствием различаются в зависимосп
от того, как они ощущают и контролируют несоответствие. Некоторые испы
тывают сильное беспокойство по поводу несоответствия и ожидают, что клини
цисты предоставят им гормоны и операцию по смене пола как можно быстрее
Другие испытывают лишь некоторую неловкость или замешательство в отноше
нии их гендерной идентичности и пытаются найти способы жить с этими чув
ствами. Существуют также огромные различия среди подростков в их способно
сти справляться со сложностями и проблемами, которые часто сопровождаю!
гендерную вариацию. Способы реагирования окружающей среды на гендерно
вариационное поведение могут варьироваться от принятия и поддержки до от
каза и стигматизации.
В последние годы, в основном благодаря интернету, многие молодые лкш
с гендерным несоответствием приходят в гендерные клиники с четкой целью
подавить половое созревание и сменить пол (т. е. гормонотерапия транссексу
альности и хирургия). Многие из них имеют широкий спектр сосуществующих
психиатрических проблем, причем тревожные и депрессивные расстройства яв
ляются наиболее распространенными. Как и во взрослых гендерных клиниках,
часто присутствуют неклассические проявления, и потребность в подробных
диагнозах и психологических методах лечения возрастает. Как было формаль¬
но закреплено в Нидерландах, решения о смене пола в подростковом возрасте
должны приниматься только после всесторонней медицинской и психологиче¬
ской оценки (de Vries & Cohen-Kettenis, 2012).
Субъективный опыт гендерного несоответствия
в подростковом возрасте
Аффективные состояния
Аффективные состояния включают тревожные и депрессивные настроения,
Особенно с появлением вторичных половых признаков могут возникать чув¬
ство безнадежности и суицидальные мысли. Дискомфорт может быть облегчен,
когда подростку разрешено выражать свой психологический пол (например,
носить одежду, ассоциирующуюся с ощущаемым полом). II
Когнитивные паттерны	i
Когнитивные паттерны включают в себя озабоченность полом, которые обыч¬
но исчезают, если и когда услуги по смене пола доступны и предоставляются
подростку. Может потребоваться изменение имени и местоимений при обра¬
щении. РАС может присутствовать и требовать дифференциального диагно¬
за, поскольку кроссгендерная идентичность может также быть частью твердых
убеждений, характерных для аутизма.
572 ГЛАВА 6

‘.оматические состояния
Соматические состояния могут включать в себя крайний дискомфорт своими
обственными физическими половыми характеристиками. Фактические и ожи-
1аемые характеристики тела могут вызвать растерянность. Попытки скрыть
вой физические половые признаки распространены: подростки, родившиеся
1евочкой, могут стягивать себе грудь, а родившиеся мальчиком могут заматы-
:ать тканью свои гениталии, чтобы сделать эрекции менее заметными. Если
•ни сексуально активны, они могут исключать свои первичные половые при-
наки из занятий любовью.
Ъттерны отношений
1аттерны отношений разнятся. Подростки могут сталкиваться с социальны-
|и трудностями, часто в школьных контекстах, с гендерно-атипичными инте-
1есами, ведущими к социальной изоляции. Они также могут испытывать раз-
1ичные виды дискриминации (например, как трансфобные, так и гомофобные
феследования). Иногда их собственные семьи преследуют их. Все больше про-
рессивных сообществ создают для них безопасные пространства.
Объективное переживание клинициста
Объективное переживание клинициста (контрперенос) может варьиро-
1аться от непринятия гендерной дисфории и желания подростка сделать
ендерную смену до некритического принятия заявленного гендерного
федпочтения без учета альтернативных объяснений (дифференциальный
(иагноз).
(линическая иллюстрация
14-летний родившийся девочкой подросток был девочкой-сорванцом,
с мальчишескими ухватками с 6 лет; ему/ей всегда было более комфортно
1грать с мальчиками, хотя он/она часто был/a социально изолирован как от
шьчиков, так и от девочек.
Когда он/она был/a маленьким ребенком, педиатр посоветовал родите¬
лям пресекать мужское проявление в поведении. В настоящее время у него/
нее есть лишь один друг. В новый учебный год его/ее начали преследовать
сверстники.
Родители очень обеспокоены, особенно с тех пор, как он/она начал/а
просить о хирургической смене пола и попросил/а, чтобы его/ее называли
Алекс. В то же время он/она не хочет, чтобы к нему/ней обращались по муж¬
скому местоимению.
Мать продолжает пытаться пресекать кроссгендерные интересы, в то вре¬
мя как отец считает, что им следует попытаться лучше понять, как помочь
ему/ей, консультируясь с клиническим психологом, специализирующимся
на гендерном несоответствии.
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА 573

ТАБЛИЦА 6.2
Соответствие подростковых диагностических категорий
ПДР-2 и DSM-5/МКБЮ
	ПДР-2
SA0 Здоровая реакция
SA01 Кризисы развития и ситуационные
		 ПДР-2
SA1 Преимущественно психотические расстройства
SA11 Острый кратковременный психоз
SA14 Шизофрения и шизоаффективное расстройство
МКБ-10
DSM 5
F20-29
Шизофрения, шизотипические
и бредовые расстройства
Шизофренический спектр и другие
психопатические расстройства
F23
Острые и преходящие психоти¬
ческие расстройства
F23
Кратковременное психотиче¬
ское расстройство
F20
F25
Шизофрения
Шизоаффективное расстройство
F20.81
F20.9
F25
Шизофреноформное рас¬
стройство
Шизофрения
Шизоаффективное расстройство
	ПДР-2
SA2 Аффективные расстройства
SA22 Депрессивные расстройства
SA24 Биполярные расстройства
SA26 Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения
SA27 Суицидальность
SA28 Несуицидальное самоповреждение
МКБ-10
F30-39 Расстройства настроения
F32 Депрессивный эпизод
F33	Рекуррентное депрессивное
расстройство
F31	Биполярное аффективное рас¬
стройство
F92.0 Депрессивное расстройство
поведения
Прим.: Депрессивное расстройство
поведения включено в F90-98: Эмоцио¬
нальные расстройства и расстрой¬
ства поведения, начинающиеся
обычно в детском и подростковом
возрасте.
DSM-5
Депрессивные расстройства
F32 Клиническая депрессия
F34.8 Деструктивное расстройство
дисрегуляции настроения, би¬
полярные и связанные с ними
расстройства
Условия для будущих изучений:
Суицидальное расстройство поведения.
Условия для будущих изучений:
Несуицидальное самоповреждение

ПДР-2
SA3 Расстройства, связанные прежде всего с беспокойством
SA31 Тревожные расстройства
SA31.1 Специфические фобии
SA31.2 Социальная фобия
SA31.3 Агорафобия и паническое расстройство
SA31.4 Генерализованное тревожное расстройство
SA32 Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства
SA32.1 Обсессивно-компульсивное расстройство
SA32.2 Дисморфофобия
МКБ-10
F40 Фобические тревожные расстройства
F40.2 Специфические (изолиро¬
ванные) фобии
F40.1 Социальные фобии
F40.0 Агорафобия
F41 Другие тревожные расстройства
F41.0 Паническое расстройство
(эпизодическая пароксиз¬
мальная тревога)
F41.1 Генерализованное тревож¬
ное расстройство
F42 Обсессивно-компульсивное рас¬
стройство
DSM-S
Тревожные расстройства
F40.2x Специфические фобии
F40.10 Социальное тревожное рас¬
стройство (социальная фобия)
F40.00 Агорафобия
F41.0 Паническое расстройство
F41.1 Генерализованное тревожное
расстройство, обсессивно-ком¬
пульсивное и связанные с ним
расстройства
F42 Обсессивно-компульсивное
расстройство
F45.22 Дисморфобия
	ПДР-2
SA4 Расстройства, связанные с событиями и стрессорами
SA41 Расстройства, связанные с травмами и стрессами
SA41.1 Расстройство приспособительных реакций
SA41.2 Острое и посттравматическое стрессовое расстройство
SA41.3 Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство
SA42 Диссоциативные расстройства
SA43 Конверсионное расстройство
МКЬ 10
F43 Реакция на тяжелый стресс и нару¬
шения адаптаций
F43.2 Нарушения адаптации
F43.0 Острая реакция на стресс
F43.1 Посттравматическое стрессо¬
вое расстройство
F44 Диссоциативные (конверсионные)
расстройства
F44.0 Диссоциативная амнезия
F44.8 Другие диссоциативные (кон¬
версионные) расстройства
DSM-5
Расстройства, связанные с травмами
и стрессами
F43.2 Нарушения адаптации
F43.0 Острая реакция на стресс
F43.10 Посттравматическое стрессо¬
вое расстройство
Диссоциативные расстройства
F48.1 Расстройство деперсонализа¬
ции-дереализации
F44.0 Диссоциативная амнезия
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 575

F44.81 Диссоциативное рас¬
стройство личности
F44.4 Диссоциативные двигатель¬
ные расстройства
F44.5 Диссоциативные конвульсии
F44.6 Диссоциативная анестезия
или потеря чувствительного
восприятия
F44.7 Смешанные диссоциативные
(конверсионные) расстройства
F48.1 Синдром деперсонализации-
дереализации
Прим.: Данный синдром включен в F48:
Другие невротические расстройства
ПДР-2
SA5 Соматический симптом и связанные с ним расстройства
SA51 Соматоформное расстройство
SA52 Тревожно-ипохондрический синдром
SA53 Симулятивные расстройства
ICD-10	DSM 5
F45 Соматоформные расстройства
F45.0 Соматизированное
расстройство
F45.2 Ипохондрическое
расстройство
F68.1 Умышленное вызывание или
симулирование симптомов или
инвалидности физического
или психологического характе¬
ра [поддельное нарушение]
Прим.: Поддельное нарушение включено
в F68: Другие расстройства личности
и поведения в зрелом возрасте
			ПДР-2
SA8 Психофизиологические расстройства
SA81 Расстройства пищевого поведения и приема пищи
МКБ-10	DSM-5
F50 Расстройства пищевого поведения SA81 Расстройства пищевого поведе-
F50.0 Нервная анорексия	ния и приема пищи
F50.2 Нервная булимия	F50.01-.02 Нервная анорексия
F50.2 Нервная булимия
F50.8 Расстройство пищевого поведе¬
ния (компульсивное переедание)
Соматический симптом и связанные
с ним расстройства
F45.1 Расстройство, проявляющееся
соматическими симптомами
F45.21 Тревожно-ипохондрический
синдром
F68.10 Поддельные нарушения
F44.81 Диссоциативное расстройство
личности
F44.4-7 Конверсионное расстройство
Прим.: Конверсионное расстройство вклю¬
чено в категорию Соматический симптом
и связанные с ним расстройства
576 ГЛАВА 6

ПДР-2
SA9 Расстройства социального поведения
SA91 Расстройства поведения
SA92 Вызывающее оппозиционное расстройство
SA93 Расстройства, связанные с употреблением психоактивных
веществ
SA94 Интернет-зависимость
МКБ-10
F90-98 Эмоциональные расстрой¬
ства и расстройства поведе¬
ния, начинающиеся обычно
в детском и подростковом
возрасте
F91 Расстройства поведения
F91.3 Вызывающее оппозиционное
расстройство
F10-19 Психические расстройства
и расстройства поведения,
связанные с употреблением
психоактивных веществ
D5M-5
Агрессивные состояния, импульсивные
и поведенческие расстройства
F91.2 Расстройство поведения (тип
подросткового начала)
F91.3 Вызывающее оппозиционное
расстройство
Аддиктивные и связанные с употреб¬
лением психоактивных веществ рас¬
стройства
Условия для будущих изучений:
Интернет-игровая зависимость
	s^JW-2
SA10 Паттерны расстройств с наступлением в младенчестве или детстве, в под¬
ростках
SA101 Расстройства аутистического спектра (РАС)
SA102 Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
SA103 Специфические расстройства развития школьных навыков
(СРРШН)
М КБ-10
F84 Общие расстройства психологиче¬
ского развития
F84.0 Детский аутизм
Прим.: См. главу 9 об оси SC.
F81 Специфические расстройства раз¬
вития учебных навыков
F81.0 Специфическое расстрой¬
ство чтения
F81.2 Специфическое расстройство
арифметических навыков
F81.1 Специфическое расстрой¬
ство спеллингования
F90.0 ЬНарушение активности
и внимания
DSM-5_
Н1ейроонтогенетические расстройства
F84.0 Расстройства аутистического
спектра
F81 Специфические расстройства
обучения
F81.0 Связанные с расстройством
чтения
F81.2 Связанные с расстройством
математических навыков
F81.81 Связанные с расстройством
письменного выражения
(правописания)
F90 Синдром дефицита внимания и ги¬
перактивности (СДВГ)
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА	577

	ПДР-2
SAApp Приложение: психологические переживания, которые могут потребовать
клинического внимания
SAAppI Демографические меньшинства (этнические, культурные, языко¬
вые, религиозные, политические)
SAApp2 Лесбиянки, геи и бисексуалы
БААррЗ Гендерное несоответствие
МКБ-10	DSM-5
F64 Расстройства половой идентифика- F64 Гендерная дисфория
ции	F64.1 Гендерная дисфория у под-
F64.0 Транссексуализм	ростков и взрослых
F64.1 Трансвестизм двойной роли
F64.8 Другое расстройство поло¬
вой идентификации
БИБЛИОГРАФИЯ
Общая библиография
American Psychiatric Association. (2013). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(5th ed.). Arlington, VA: Author.
Blatt, S. J., Quinlan, D. M., Pilkonis, P. A. &
Shea, M. T. (1995). Impact of perfectionism
and need for approval on the brief treatment
of depression: The National Institute of Men¬
tal Health Treatment of Depression Collabora¬
tive Research Program revisited. Journal of Con¬
sulting and Clinical Psychology, 63(1), 125-132.
Fonagy, P. & Target, M. (2002). The place of psy¬
chodynamic theory in developmental psycho¬
pathology. Development and Psychopathology,
12, 407-425.
McCallum, M., Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S.
& Joyce, A. S. (2003). Relationships among
psychological mindedness, alexithymia and
outcome in four forms of short term psycho¬
therapy. Psychology and Psychotherapy: Theory,
Research and Practice, 76,133-144.
Patalay, P., Fonagy, P., Deighton,J., Belsky.J.,
Vostanis, P. & Wolpert, M. (2015). A general
psychopathology factor In early adolescence.
British Journal of Psychiatry, 207(1), 15-22.
Rasic, D. (2010). Countertransference in child
and adolescent psychiatry: A forgotten con¬
cept? Journal of the Canadian Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 19(4), 249-254.
Tompson, M. C., Boger, K. D. & Asarnow, J. R.
(2012). Enhancing the developmental ap¬
propriateness of treatment for depression in
youth: Integrating the family in treatment.
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North
America, 21(3), 345- 384.
Winnicott, D. W. (1969). The use of an object. In¬
ternational Journal of Psycho-Analysis, 50, 711 -
716. World Health Organization. (1992). The
ICD-10 classification of mental and behavioural
disorders: Clinical descriptions and diagnostic
guidelines. Geneva: Author.
SA1 Преимущественно психотические расстройства
Abidi, S. (2013). Psychosis in children and youth:
Focus on early-onset schizophrenia. Pediatrics
in Review, 34(7), 296-305.
Byrne, R. & Morrison, A. P. (2010). Young people
at risk of psychosis: A user-led exploration of
interpersonal relationships and communica¬
tion of psychological difficulties. Early Inter¬
vention in Psychiatry, 4(2), 162-168.
Cannon, T. D., Cornblatt, B. & McGorry, P.
(2007). The empirical status of the ultra high-
risk (prodromal) research paradigm. Schizo¬
phrenia Bulletin, 33(3), 661-664.
Cohen, D., Nicolas, J. D., Flament, M. F., Per-
isse, D., Dubos, P. F., Bonnot, O., Mazet, P.
(2005). Clinical relevance of chronic catatonic
schizophrenia in children and adolescents:
578 ГЛАВА 6

Evidence from a prospective naturalistic study.
Schizophrenia Research, 76(2-3), 301-308.
Compton, M. T., McGlashan, T. H. & McGor-
ry, P. D. (2007). Toward prevention approaches
for schizophrenia: An overview of prodromal
states, the duration of untreated psychosis,
and early intervention paradigms. Psychiatric
Annals, 37, 340-348.
David, C. N., Greensteln, D., Clasen, L., Goch-
man, P, Miller, R., Tossell, J. W., Rapoport, J. L.
(2011). Childhood onset schizophrenia: High
rate of visual hallucinations. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psy¬
chiatry, SO, 681-686.
Huber, G., Gross, G., Schuttler, R. & Linz. M.
(1980). Longitudinal studies of schizophrenic
patients. Schizophrenia Bulletin, 6(4), 592-605.
Kelleher, L, Connor, D., Clarke, M. C., Devlin, N.,
Harley, M. & Cannon, M. (2012). Prevalence of
psychotic symptoms In childhood and adoles¬
cence: A systematic review and meta-analysis
of population-based studies. Psychological Med¬
icine, 42(9), 1857-1863.
Knock, J., Kline, E., Schlffman, J., Maynard, A.
& Reeves, G. (2011). Burdens and difficulties
experienced by caregivers of children and
adolescents with schizophrenia-spectrum dis¬
orders: A qualitative study. Early Intervention in
Psychiatry, 5(4), 349-354.
Lachman, A. (2014). New developments in diag¬
nosis and treatment update: Schizophrenia/
first episode psychosis in children and adoles¬
cents. Journal of Child and Adolescent Mental
Health, 26(2), 109- 124.
Magnan, V. (1893). Des signesphysiques intellectu-
els et moraux de la folie MrMtaire: Recherche sur
les centres nerveux. Paris: Masson.
McClellan, J., Stock, S. fit American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Com¬
mittee on Quality Issues (CQI). (2013). Practice
parameter for the assessment and treatment of
children and adolescents with schizophrenia.
journal of the American Academy of Child and Ad¬
olescent Psychiatry, 52(9), 976-990.
Mu'ler, H., Laier, S. fir Bechdolf, A. (2014). Evi¬
dence-based psychotherapy for the prevention
and treatment of first-episode psychosis. Euro¬
pean Archives of Psychiatry and Clinical Neuro¬
science, 264(Suppl. 1), S17-S25.
SA2 Аффективные расстройства
SA22 Депрессивные расстройства
Blatt, S. (1998). Contribution of psychoanalysis
to the understanding and treatment
of depression. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 46, 722-752.
Nordentoft, M., Rasmussen, J. O., Melau, M.,
Hjorthoj, C. R. fit Thorup, A. A. (2014). How
successful are first episode programs?: A re¬
view of the evidence for specialized assertive
early intervention. Current Opinion in Psychia¬
try, 27(3), 167-172.
Rapado-Castro, M., McGorry, P. D., Yung, A., Cal-
vo, A. fit Nelson, B. (2015). Sources of clinical
distress in young people at ultra high risk of
psychosis. Schizophrenia Research, 165(1), 15-21.
Sedel, F., Baumann, N., Turpin, J. C, Ly-
on-Caen, O., Saudubray, J. M. fir Cohen, D.
(2007). Psychiatric manifestations revealing
inborn errors of metabolism in adolescents
and adults. Journal of Inherited Metabolic Dis¬
ease, 30(5), 631-641.
Thompson, E., Millman, Z. B., Okuzawa, N., Mit¬
tal, V., DeVylder, J., Skadberg, T., Schiffman, J.
(2015). Evidence-based early interventions for
individuals at clinical high risk for psychosis:
A review of treatment components. Journal
of Nervous and Mental Disease, 203(5), 342-351.
Trotman, H. D., Holtzman, C. W., Ryan, A. T.,
Shapiro, D. L, MacDonald, A. N., Gould-
ing, S. M., Walker, E. F. (2013). The develop¬
ment of psychotic disorders in adolescence:
A potential role for hormones. Hormones and
Behavior, 64(2), 411 -419.
Vandyk, A. D. fit Baker, C. (2012). Qualitative
descriptive study exploring schizophrenia and
the everyday effect of medication-induced
weight gain. International Journal of Mental
Health Nursing, 21(4), 349-357.
Yung, A. R. fit McGorry, P. D. (1996). The initial
prodrome in psychosis: Descriptive and qual¬
itative aspects. Australian and New Zealand
Journal of Psychiatry, 30, 587-599.
Yung, A. R. St McGorry, P. D. (2007). Prediction
of psychosis: Setting the stage. British Journal
of Psychiatry, 51, si -s8.
Wong, M. M., Chen, E. Y„ Lui, S. S. fit Tso, S.
(2011). Medication adherence and subjective
weight perception in patients with first-epi¬
sode psychotic disorder. Clinical Schizophrenia
and Related Psychoses, 5(3), 135-141.
Zdanowicz, N., Mees, L., Jacques, D., Tordeurs, D. fit
Reynaert, C. (2014). Assessment and treatment
of the risk of psychosis in adolescents: A review.
Psychiatria Danubina, 26(2), 115-121.
Blatt, S. J. fit Homann, E. (1992). Parent-child
interaction in the etiology of dependent and
self-critical depression. Clinical Psychology Re¬
view, 12(1), 47-91.
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА 579

Blatt, S. J. & Zuroff, D. C. (1992). Interpersonal
relatedness and self-definition: Two proto¬
types for depression. Clinical Psychology Re¬
view, 12, 527-562.
Dundon, E. E. (2006). Adolescent depression:
A metasynthesis, Journal of Pediatric Health
Care, 20(6), 384-392.
Lachal, J., Speranza, M., Schmitt, A.,
Spodenkiewicz, M., Falissard, B., Mo¬
re, M. R. & Revah-Levy, A. (2012). De¬
pression in adolescence: From qualitative
research to measurement. Adolescent Psy¬
chiatry, 2, 296-308.
Midgley, N., Cregeen, S., Hughes, C. & Rustin, M.
(2013). Psychodynamic psychotherapy as
SA24 Биполярные расстройства
Axelson, D., Birmaher, B., Strober, M., Gill, M. K.,
Valeri, S., Chiappetta, L., Keller, M. (2006).
Phenomenology of children and adolescents
with bipolar spectrum disorders. Archives of
General Psychiatry, 63,1139-1148.
Birmaher, B., Axelson, D., Goldstein, B., Strob¬
er, M., Gill, M. K„ Hunt, J.,... Keller, M.
(2009). Four-year longitudinal course of chil¬
dren and adolescents with bipolar spectrum
disorders: The Course and Outcome of Bipolar
Youth (COBY) study. American Journal of Psy¬
chiatry, 166,795-804.
Carlson, G. A. & Klein, D. N. (2014). How to un¬
derstand divergent views on bipolar disorder
Brotman, M. A., Schmajuk, M., Rich, B. A., Dick-
stein, D. P., Guyer, A. E., Costello, E. J.,... Leiben-
luft, E. (2006). Prevalence, clinical correlates, and
longitudinal course of severe mood dysregulation
in children. Biological Psychiatry, 60,991-997.
Dougherty, L. R., Smith, V. C., Bufferd, S. J.,
Carlson, G. A., Stringaris, A., Leibenluft, E. &
Klein, D. N. (2014). DSM-5 disruptive mood dys¬
regulation disorder: Correlates and predictors in
young children. Psychological Medicine, 21,1-12.
Johnson, K. & McGuinness, T. M. (2014). Disrup¬
tive mood dysregulation disorder: A new diag¬
nosis in the DSM-5. Journal of Psychosocial Nurs¬
ing and Mental Health Services, 52(2), 17-20.
Krieger, F. V. & Stringaris, A. (2013). Bipolar
disorder and disruptive mood dysregulation
SA27 Суицидальность
Everall, R. D., Bostik, К. E. & Paulson, B. L. (2006).
Being in the safety zone: Emotional experienc¬
es of suicidal adolescents and emerging adults.
Journal of Adolescent Research, 21(4), 370-392.
treatment for depression in adolescence. Child
and Adolescent Psychiatric Clinics of North Amer¬
ica, 22(1), 67-82.
Midgley, N., Parkinson, S., Holmes, J., Sta-
pley, E., Eatough, V. & Target, M. (2015).
Beyond a diagnosis: The experience of
depression among clinically-referred
adolescents. Journal of Adolescence, 44,
269-279.
Pine, D. (2009, April). Report of the DSM-
5 Childhood and Adolescent Disorders
Work Group. Retrieved from www.dsmS.
org/progressreports/pages/0904reportoft-
hedsm-vchildhoodandadoles centdisorder-
sworkgroup.aspx.
in youth. Annual Review of Clinical Psychology,
JO, 529- 551.
Carlson, G. A. fit Meyer, S. E. (2006). Phenom¬
enology and diagnosis of bipolar disorder in
children,adolescents, and adults: Complexities
and developmental issues. Development and
Psychopathology, 18,939-969.
DeFilippis, M. S. & Wagner, K. D. (2013). Bipolar
depression in children and adolescents. CNS
Spectrums, 18, 209-213.
Grimmer, Y„ Hohmann, S. & Poustka, L. (2014).
Is bipolar always bipolar?: Understanding the
controversy on bipolar disorder in children.
FlOOOPrime Reports, 1(6), 111.
гяции настроения
in children and adolescents: Assessment, di¬
agnosis and treatment. Evidence-Based Mental
Health, 16(4), 93-94.
Leibenluft, E. (2011). Severe mood dysregula¬
tion, irritability, and the diagnostic bound¬
aries of bipolar disorder in youths. American
Journal of Psychiatry, 168(2), 129-142.
Roy, A. K„ Lopes, V. & Klein, R. G. (2014). Disrup¬
tive mood dysregulation disorder: A new diag¬
nostic approach to chronic Irritability in youth.
American Journal of Psychiatry, 171(9), 918-924.
Stringaris, A., Cohen, P., Pine, D. S. & Leiben¬
luft, E. (2009). Adult outcomes of youth
irritability: A 20-year prospective communi¬
ty-based study. American Journal of Psychiatry,
166, 1048-1054.
Fazaa, N. & Page, S. (2003). Dependency and
self-criticism as predictors of suicidal behavior.
Suicide and Life-Threatening Behavior, 33(2),
172-185.
580
ГЛАВА 6

Jordan, J., McKenna, H. P., Keeney, S., Cutcliffe, J.,
Stevenson, C, Slater, P. & McGowan, I. (2012).
Providing meaningful care: Learning from the
experiences of suicidal young men. Qualitative
Health Research, 22(9), 1207-1219.
Kaess, M. & Brunner, R. (2012). Prevalence of
adolescents' suicide attempts and self-harm
thoughts vary across Europe. Evidence-Based
Mental Health, 15, 66.
Klomek, A. B., Orbach, I., Sher, L., Sommer-
feld, E., Diller, R., Apter, A., Zalsman, G.
(2008). Quality of depression among suicidal
inpatient youth. Archives of Suicide Research,
12(2), 133-140.
Lachal, J., Orri, M., Sibeoni, J., Moro, M. R. &
Revah-Levy, A. (2015). Metasynthesis of youth
SA28 Несуицидальное самоповреждение
Dickstein, D. P., Puzia, M. E., Cushman, G. K.,
Weissman, A. B., Wegbrelt, E., Kim, K. L., Spiri-
to, A. (2015). Self-injurious Implicit attitudes
among adolescent suicide attempters versus
those engaged in nonsulcldal self-injury. Jour¬
nal of Child Psychology and Psychiatry, 56( 10),
1127-1136.
Fischer, G., Brunner, R., Parzer, P., Resch, F. &
Kaess, M. (2013). Short-term psychothera¬
peutic treatment in adolescents engaging in
non-suicidal self-injury: A randomized con¬
trolled trial. Trials, /3(14), 294.
Glenn, C. R. & Klonsky, E. D. (2013). Nonsuicidal
self-injury disorder: An empirical investiga¬
tion in adolescent psychiatric patients. Journal
of Clinical Child and Adolescent Psychology,
42(4), 496 - 507.
Hooley, J. M. & St Germain, S. A. (2013). Non-su¬
icidal self-injury, pain, and self-criticism: Does
changing self-worth change pain endurance
suicidal behaviours: Perspectives of youth,
parents, and health care professionals. PLoS
ONE, 10(5), e0127359.
Orbach, I., Mikulincer, M., Blumenson, R.,
Mester, R. & Stein, D. (1999). The subjective
experience of problem irresolvability and su¬
icidal behavior: Dynamics and measurement.
Suicide and Life-Threatening Behavior, 29(2),
150-164.
Orri, M., Paduanello, M., Lachal, J., Falis-
sard, B. N., Sibeoni, J. & Revah-Levy, A. (2014).
Qualitative approach to attempted suicide by
adolescents and young adults: The (neglected)
role of revenge. PLoS ONE, 9(5), e96716.
World Health Organization. (2014). Preventing
suicide: A global imperative. Geneva: Author.
in people who engage in self-injury? Clinical
Psychological Science, 2(3), 297-305.
Klineberg, E., Kelly, M. J., Stansfeld, S. A. &
Bhui, K. S. (2013). How do adolescents talk
about self-harm: A qualitative study of disclo¬
sure in an ethnically diverse urban population
in England. BMC Public Health, 13, 572.
Klonsky, E. D„ Victor, S. E. & Saffer, B. Y. (2014).
Nonsuicidal self-injury: What we know, and
what we need to know. Canadian Journal of
Psychiatry, 59(11), 565-568.
Walsh, B. W. (2014). Clinical assessment of
self-injury: A practical guide. Journal of Clinical
Psychology, 63(11), 1057-1068.
Zetterqvist, M., Lundh, L. G., Dahlstrom, O. &
Svedin, C. G. (2013). Prevalence and function of
non-suicidal self-injury (NSSI) in a community
sample of adolescents, using suggested DSM-5
criteria for a potential NSSI disorder. Journal of
Abnormal Child Psychology, 41(5), 759-773.
SAB Расстройства, связанные прежде всего с тревогой
SA31 Тревожные расстройства
Bernstein, G. А. & Victor, А. М. (2011). Pediatric
anxiety disorders. In К. Cheng & К. M. Myers
(Eds.), Child and adolesa nt psychiatry: The es¬
sentials (2nd ed., pp. 103-120). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.
Cohen Kadosh, K., Haddad, A. D., Heathcote, L. C,
Murphy, R. A., Pine, D. S. & Lau, J. Y. (2015). High
trait anxiety during adolescence interferes with
discriminatory context learning. Neurobiology of
Learning and Memory, 123, 50-57.
Compton, S. N., Peris, T. S., Almlrall, D., Birma-
her, B„ Sherrill, J. & Kendall, P. C. (2014). Pre¬
dictors and moderators of treatment response
in childhood anxiety disorders: Results from
the CAMS trial. Journal of Consulting and Clini¬
cal Psychology, 82(2), 212-224.
Connolly, S. D., Bernstein, G. A. St Work Group
on Quality Issues. (2007). Practice parameter
for the assessment and treatment of children
and adolescents with anxiety disorders.
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 46(2), 267-283.
Mohatt, J., Bennett, S. M. fir Walkup, J. T.
(2014). Treatment of separation, generalized,
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ; СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SА	581

and social anxiety disorders in youths. Amer¬
ican Journal of Psychiatry, 171(7), 741-748.
Tassin, C., Reynaert, C., Jacques, D. & Zdanow-
icz, N. (2014). Anxiety disorders in adoles¬
cence. Psychiatria Danubina, 26(1), 27-30.
SA31.1 Специфические фобии
Davis, T. E., Ollendick, T. H. & Ost, L. G. (2009).
Intensive treatment of specific phobias in chil-
SA31.2 Социальная фобия (социофобия)
Dell'Osso, L., Abelli, M., Pini, S., Carlini, M., Car-
pita, B., Macchi, E., Massimetti, G. (2014). Di¬
mensional assessment of DSM-5 social anxiety
symptoms among university students and its re¬
lationship with functional impairment. Neuropsy¬
chiatric Disease and Treatment, 16(10), 1325-1332.
Wehry, A. M„ Beesdo-Baum, K„ Hennelly, M.M.,
Connolly, S. D. & Strawn, J. R. (2015). Assess¬
ment and treatment of anxiety disorders in
children and adolescents. Current Psychiatry
Reports, 17(7), 591.
dren and adolescents. Cognitive and Behavioral
Practice, 16(3), 294-303.
Hamilton, J. L., Potter, С. M., Olino, T. M.,
Abramson, I.. Y., Helmberg, R. G. & Alloy, L. B.
(2016). The temporal sequence of social anxi¬
ety and depressive symptoms following inter¬
personal stressors during adolescence. Journal
of Abnormal Child Psychology, 44(3), 495-509.
SA31.3 Агорафобия и панические расстройства
Cornacchio, D., Chou, T., Sacks, H., Pincus, D. &
Comer, J. (2015). Clinical consequences of the
revised DSM-5 definition of agoraphobia in
treatment-seeking anxious youth. Depression
and Anxiety, 32(7), 502-508.
Creswell, C., Waite, P. & Cooper, P. J. (2014).
Assessment and management of anxiety
disorders in children and adolescents.
Archives of Disease in Childhood, 99(7),
674 - 678.
SA 31.4 Генерализованное тревожное расстройство
Mohatt, J., Bennett, S. M. & Walkup, J. T. (2014).
Treatment of separation, generalized, and
social anxiety disorders in youths. American
Journal of Psychiatry, 171(7), 741-748.
Wehry, A. M., Beesdo-Baum, K., Hennelly, M. M.,
Connolly, S. D. & Strawn, J. R. (2015). Assessment
and treatment of anxiety disorders in children and
adolescents. Current Psychiatry Reports,17(7), 52.
SA32 Обсессивно-компульсивное и связанные с ним
расстройства
SA32.1 Обсессивно-компульсивное расстройство
Freeman, J., Garcia, A., Frank, Н., Benito, К.,
Conelea, С., Walther, М. & Edmunds. J. (2014).
Evidence base update for psychosocial treat¬
ments for pediatric obsessive-compulsive
disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent
Psychology, 43( 1), 7-26.
Krebs, G. fit Heyman, I. (2015). Obsessive-com¬
pulsive disorder in children and adolescents.
Archives of Disease in Childhood, 100(5), 495-499.
Rosa-Alcdzar, A. I., Sdnchez-Meca, J., Rosa-Al-
cdzar, A., Iniesta-Sepulveda, M., Olivar-
es-Rodr(guez, J. & Parada-Navas, J. L. (2015).
Psychological treatment of obsessive-compul¬
sive disorder In children and adolescents: A me¬
ta-analysis. Spanish Journal of Psychology, 18, E20.
Wells, J. G. (2014). Obsessive-compulsive disor¬
der in youth: Assessment and treatment. Jour¬
nal of Clinical Psychiatry, 75(5), el3.
SA32.2 Телесное дисморфическое расстройство (дисморфофобия)
Brewster, К. (2011). Body dysmorphic disor¬
der in adolescence: Imagined ugliness.
The School Psychologist. Retrieved from
www.apadivisions.org/division-16/publica-
tions/newsletters/school-psychologist/ 2011/
07/adolescent-dysmorphic-disorder.aspx.
Buhlmann, U. & Winter, A. (2011). Perceived
ugliness: An update on treatment-relevant
aspects of body dysmorphic disorder. Current
Psyhiatry Report, 13, 283-288.
Grant, J. E., Won Kim, S. StCrow, S. J. (2001).
Prevalence and clinical features of body dys¬
morphic disorder in adolescent and adult
psychiatric inpatients. Journal of Clinical Psy¬
chiatry, 62, 517-522.
Phillips, K. A. (2001). Body dysmorphic disorder.
In K. A. Phillips (Ed.), Somatoform and facti¬
tious disorders. Washington, DC: American
Psychiatric Publishing.
Phillips, K. A. (2004). Body dysmorphic disorder:
Recognizing and treating imagined ugliness.
World Psychiatry, 3(1), 12-17.
Windheim, K., Veale, D. & Anson, M. (2011). Mir¬
ror gazing in body dysmorphic disorder and
health controls: Effects of duration of gazing.
Behaviour Research and Therapy, 14(1), 1-10.
582 ГЛАВА 6

SA4 Расстройства, связанные с событиями и стрессорами
SA41 Травматические и стрессорные заболевания
SA41.1 Расстройства приспособительных реакций
Casey, Р. & Bailey, S. (2011). Adjustment disorders:
The state of the art. World Psychiatry, Щ1), 11-18.
Casey, P. & Doherty, A. (2012). Adjustment disor¬
der: Implications for ICD-11 and DSM-5. Brit¬
ish Journal of Psychiatry, 201, 90-92.
Fernandez, A., Mendlve, J. M., Salvador-Carul-
la, L., Rubio-Valera, M., Luciano, J. V., Pin-
to-Meza, A„ Serrano-Bianco, A. (2012). Adjust¬
ment disorders in primary care: Prevalence,
recognition and use of services. British Journal
of Psychiatry, 201,137-142.
Pelkonen, M., Marttunen, M., Henriksson, M. fir
Lonnqvist, J. (200S). Sulcidality in adjustment
disorder: Clinical characteristics of adolescent
out patients. European Child and Adolescent Psy¬
chiatry, 14,174-180.
S A41.2 Острое и посттравматическое стрессовое расстройство
Buchan an, N. Т., Bluestei п, В. M., Nappa, А. С.,
I Woods, К. С. & Depatie, М. М. (2013). Explor¬
ing gender differences in body image, eating
pathology, and sexual harassment. Body Image,
10(3), 352-360.
:reud, S. (1895). Project for a scientific psycholo¬
gy. Standard Edition, 1, 283-397.
Juillery-Girard, B., Clochon, P„ Giffard, B.,
Viard, A., Egler, P. J., Baleyte, J. M., Dayan, J.
(2013). "Disorganized In time": Impact of
bottom-up and top-down negative emotion
generation on memory formation among
healthy and traumatized adolescents. Journal
of Physiology (Paris), 107(4), 247-254.
ackowski, A. P, de Araujo, С. M., de Lacerda, A. L.,
Mari Jde, J. & Kaufman, J. (2009). Neuro¬
structural imaging findings In children with
post-traumatic stress disorder: Brief review. Psy¬
chiatry and Clinical Neurosciences, 63(1), 1-8.
Mazza, J. J. & Reynolds, W. M. (1999). Exposure
to violence in young Inner-city adolescents:
Relationships with suicidal Ideation, depres¬
sion, and PTSD symptomatology. Journal of
Abnormal Child Psychology, 27(3), 203-213.
Saul, A. L., Grant, К. E. & Smith Carter, J. (2008).
Post-traumatic reactions In adolescents: How
well do the DSM-IV PTSD criteria fit the real
lifeexperience of trauma exposed youth?
Journal of Abnormal Child Psychology, 36(6),
915-925.
Scheeringa, M. S., Zeanah, С. H. fir Cohen, J. A.
(2011). PTSD in children and adolescents: To¬
ward an empirically based algorithma. Depres¬
sion and Anxiety, 28(9), 770-782.
SA41.3 Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство
lerman, J. (1997). Trauma and recovery:
The aftermath of violence from domestic abuse
to political terror (rev. ed.). New York: Basic
Books.
Jational Center for PTSD. (2016, February
23). Complex PTSD. Retrieved from www.
ptsd.va.gov/professional/PTSD-overview/com-
plex-ptsd.asp.
Roth, S., Newman, E., Pelcovitz, D., van der
Kolk, B. & Mandel, F. S. (1997). Complex PTSD
in victims exposed to sexual and physical
abuse: Results from the DSM-IV field trial for
posttraumatic stress disorder. Journal of Trau¬
matic Stress, 10, 539-555.
van der Kolk, B. (2005). Developmental trauma
disorder. Psychiatric Annals, 35(5), 401-408.
)A42 Диссоциативные расстройства
itlas,J., Weissman, K. fit Llebowitz, S. (1997).
Adolescent inpatients' history of abuse and
dissociative identity disorder. Psychological Re¬
ports, 80(3, Pt. 2), 1086.
hunner, R„ Parzer, P, Schuld, V. fit Resch, F.
(2000). Dissociative symptomatology and
traumatogenic factors in adolescent psychi¬
atric patients. Journal of Nervous and Mental
Disease, 188, 71-77.
Carrion, V. G. fit Steiner, H. (2000). Trauma and
dissociation in delinquent adolescents. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 39, 353-359.
nternational Society for the Study of Dissocia¬
tion. (2004). Guidelines for the evaluation and
treatment of dissociative symptoms in chil¬
dren and adolescents. Journal of Trauma and
Dissociation, 5(3), 119-150.
Jang, K. L., Paris, J., Zweig-Frank, H. fit Livesley, W.J.
(1998). Twin study of dissociative experience. Jour¬
nal of Nervous and Mental Disease, 186,345-351.
Macfie, J., Cicchetti, D. fit Toth, S. L. (2001). The
development of dissociation in maltreated
preschool-aged children. Development and Psy¬
chopathology, 13, 233-254.
Putnam, F. W., Hornstein, N. L. fit Peterson, G.
(1996). Clinical phenomenology of child and
adolescent dissociative disorders: Gender and
age effects. Child and Adolescent Psychiatric
Clinics of North America, 5, 351-360.
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 583

Sanders, В. fitGiolas, M. H. (1991). Dissociation
and childhood trauma in psychologically dis¬
turbed adolescents. American Journal of Psychi¬
atry, 148, 50-54.
Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How rela¬
tionships and the brain interact to shape who we
are (2nd ed.). New York: Guilford Press.
SA43 Конверсионное расстройство
Brazier, D. K. & Venning, H. E. (1997). Con¬
version disorders in adolescents: A practical
approach to rehabilitation. British Journal of
Rheumatology, 36(5), 594-598.
Campo, J. V. & Negrini, B. J. (2000). Case study:
Negative reinforcement and behavioural man¬
agement of conversion disorder. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psy¬
chiatry, 39, 787-790.
SA5 Соматоформные и связанные с нс
Garralda, М. Е. (1999). Practitioner review: As¬
sessment and management of somatisation
in childhood and adolescence: A practical
perspective. Journal of Child Psychology and Psy¬
chiatry, 140, 1159-1167.
Klineberg, E., Rushworth, A., Bibby, H., Bennett, D.,
Steinbeck, K. & Towns, S. (2014). Adolescent
Stien, P. fit Waters, F. S. (1999). Chronic traumatic
stress in children as an etiological factor in the
development of obsessive-compulsive disoder and
attention-deficit/hyperactivity disorder. Work¬
shop presented at the 15th Annual Meeting of
the International Society for Traumatic Stress,
Miami, FL.
Leary, P. M. (2003). Conversion disorder
in childhood—diagnosed too late,
investigated too much? Journal of the
Royal Society of Medicine, 96(9),
436-438.
Pehlivanturk, B. fit Unal, F. (2002). Conversion
disorder in children and adolescents: A four
year follow up study. Journal of Psychosomatic
Research, 52, 187-191.
I
i	расстройства
chronic fatigue syndrome and somatoform
disorders: A prospective clinical study. Journal of
Pediatrics and Child Health, 50(10), 775-781.
Schulte, I. E. fit Petermann, F. (2011). Somatoform
disorders: 30 years of debate about criteria!:
What about children and adolescents? Journal
of Psychosomatic Research, 70(3), 218-228.
SA52 Тревожно-ипохондрический синдром
Ehrlich, S., Pfeiffer, E., Salbach, H., Lenz, K. fit
Lehmkuhl, U. (2008). Factitious disorder in
children and adolescents: A retrospective. Psy-
chosomatics, 49(5), 392-398.
Morrell, B. fit Tilley, D. S. (2012). The role of
non-perpetrating fathers in Munchausen
syndrome by proxy: A review of the literature.
Journal of Pediatric Nursing, 27(4), 328-335.
Sorensen, P., Birket-Smith, M., Wattar, U., Bue-
mann, I. fit Saikovskis, P. (2011). A randomized
clinical trial of cognitive behavioural therapy
versus short-term psychodynamic psychother¬
apy versus no intervention for patients with
hypochondriasis. Psychological Medicine, 41,
431-441.
Squires, J. E. fit Squires, R. H. (2013). A review of
Munchausen syndrome by proxy. Pediatric An¬
nals, 42(4), 67-71.
Wicksell, R. K., Melin, L., Lekander, M. fit Ols-
son, G. L. (2009). Evaluating the effectiveness
of exposure and acceptance strategies to
improve functioning and quality of life in
longstanding pediatric pain: A randomized
controlled trial. Pain, 141(3), 248-257.
SA8 Психофизиологические расстройства
SA81 Расстройства пищевого поведения и приема пищи
American Psychiatric Association, Work Group
on Eating Disorders. (2006). Practice guideline
for the treatment of patients with eating disor¬
ders, third edition. American Journal of Psychia¬
try, 163(Suppl.), 1-54.
Bruch, H. (1973). Eating disorders: Obesity, ano¬
rexia nervosa, and the person within. New York:
Basic Books.
Demarque, M., Guzman, G., Morrison, E., Aho-
vi, J., Мого, M. R. fit Blanchet-Collet, C. (2015).
Anorexia nervosa in a girl of Chinese origin:
Psychological, somatic and transcultural fac¬
tors. Clinical Child Psychology and Psychiatry,
20(2), 276-288.
Findlay, S., Pinzon, J., Taddeo, D. fit Katz-
man, D. K. (2010). Family-based treatment
of children and adolescents with anorexia
nervosa: Guidelines for the community phy¬
sician. Paediatrics and Child Health, 1S( 1),
31-35.
Gazzlllo, F., Llnglardl, V., Peloso, A., Giordani, S.,
Vesco, S., Zanna, V., Vicari, S. (2013). Personal¬
584 ГЛАВА 6

ity subtypes in adolescents with eating disor¬
ders. Comprehensive Psychiatry, 54(6), 702-712.
Gowers, S. & Bryant-Waugh, R. (2004). Manage¬
ment of child and adolescent eating disorders:
The current evidence base and future directions.
Journal of Child Psychology and lHychiatry, 45,63-83.
Heatherton, T. F. & Baumelstcr, R. F. (1991).
Binge eating as escape from self-awareness.
Psychological Bulletin, 110(1), 86-108.
Hoek, H. W. (2006). Incidence, prevalence and
mortality of anorexia nervosa and other eat¬
ing disorders. Current Opinion in Psychiatry,
19(4), 389- 394.
Milos, G., Spindler, A. & Schnydcr, U. (2005). Insta¬
bility of eating disorder diagnoses: Prospective
study. British Journal of Psychiatry, 187, 574-578.
Mitchell, J. E. & Crow, S. (2006). Medical complica¬
tions of anorexia nervosa and bulimia nervosa.
Current Opinion in Psychiatry, 19(4), 438-443.
National Institute for Clinical Excellence.
(2004). Eating disorders: Core interventions in
the treatment and management of anorexia ner¬
vosa, bulimia nervosa and related eating disorders
(NICE Clinical Guidelines, No. 9). Leicester,
UK: British Psychological Society.
Rasting, M„ Brosig, B. St Beutcl, M. E. (2005).
Alexithymic characteristics and patient ther¬
apist interaction: A video analysis of facial af¬
fect display. Psychopathology, 38,105-111.
Roux, H., Blanchet, C., Stheneur, C., Chape-
Ion, E. & Godart, N. (2013). Somatic outcome
among patients hospitalised for anorexia ner¬
vosa in adolescence: Disorders reported and
links with global outcome. Eating and Weight
Disorders, 18(2), 175-182.
Smink, F. R., van Hoeken, D. Sr Hoek, H. W.
(2013). Epidemiology, course, and outcome of
eating disorders. Current Opinion in Psychiatry,
26(6), 543-548.
Speranza, M., Atger, F., Corcos, M., Loas, G.,
Guilbaud, O., St6phan, P., Jeammet, P. (2003).
Depressive psychopathology and adverse
childhood experiences in eating disorders. Eu¬
ropean Psychiatry, 18(8), 377-383.
Speranza, M., Loas, G., Guilbaud, O. & Cor¬
cos, M. (2011). Are treatment options related to
alexithymia in eating disorders?: Results from
a three-year naturalistic longitudinal study.
Biomedicine and Pharmacotherapy, 65, 585-589.
Speranza, M., Revah-Levy, A., Gicquel, L., Loas, G.,
Venisse, J. L., Jeammet, P. & Corcos, M. (2012).
An investigation of Goodman’s addictive disor¬
der criteria in eating disorders. European Eating
Disorders Review, 20(3), 182-189.
SA9 Расстройства социального поведения
SA91 Расстройство поведения
Baker, R. Н., Clanton, R. L., Rogers, J. C. St De Bri¬
to, S. A. (2015). Neuroimaging findings in disrup¬
tive behavior disorders. CNSSpectrums, 10,1-13.
Blair, R. J., Leibenluft, E. & Pine, D. S. (2015).
Conduct disorder and callous-unemotional
traits in youth. New England Journal of Medi¬
cine, 371(23), 2207-2216.
Fairchild, G., van Goozen, S. H„ Calder, A. J. &
Goodyer, I. M. (2013). Research review: Eval¬
uating and reformulating the developmental
taxonomic theory of antisocial behaviour.
Journal of Child Psychology and Psychiatry,
54(9), 924-940. Frick, P. J. & Vlding, E. (2009).
Antisocial behavior from a developmental
psychopathology perspective. Development
and Psychopathology, 21,1111 -1131.
Johnson, A. C. (2015). Developmental pathways
to attention-deficit/hyperactlvity disorder and
disruptive behavior disorders: Investigating the
impact of the stress response on executive func¬
tioning. Clinical Psychology Review, 36,1-12.
Lewis, R. M., Petch, V., Wilson, N.. Fox, S. &
Craig, С. E. (2015). Understanding conduct dis¬
order: The ways in which mothers attempt to
make sense of their children's behaviour. Clinical
Child Psychology and Psychiatry, 20(4), 570-584.
Lindsey, L. M. (2015). The challenges for prima¬
ry caregivers of adolescents with disruptive
behavior disorders. Journal of Family Nursing,
21(1), 1491-1467.
Polanczyk, G. V., Salum, G. A., Sugaya, L. S.,
Caye, A. & Rohde, L. A. (2015). Annual re¬
search review: A meta-analysis of the world¬
wide prevalence of mental disorders in
children and adolescents. Journal of Child Psy¬
chology and Psychiatry, 56(3), 345-365.
5A92 Оппозиционно-вызывающее расстройство
Bateman, A. W. & Fonagy, P. (2012). Antisocial
personality disorder. In A. W. Bateman & P.
Fonagy (Eds.), Handbook ofmentalizing in men¬
tal health practice (pp. 289-308). Washington,
DC: American Psychiatric Publishing.
Keenan, K. & Wakschlag, L. S. (2004). Are oppo¬
sitional defiant and conduct disorder symp¬
toms normative behaviors in preschoolers?:
A comparison of referred and nonreferred
children. American Journal of Psychiatry, 161(2),
356-358.
Kelsberg, G. (2006). What are effective treat¬
ments for oppositional defiant behaviors in
adolescents? Journal of Family Practice, 55,10.
паттерны подростковых симптомов: субъективное переживание, ось sa 585

Kimonis, E. R. & Frick, P. J. (2010). Oppositional
defiant disorder and conduct disorder grown¬
up. Journal of Developmental and Behavioral
Pediatrics, 31(3), 244-254.
Lindhiem, O., Bennett, С. B., Hipwell, A. E.
& Pardini, D. A. (2015). Beyond symptom
counts for diagnosing oppositional defiant
disorder and conduct disorder?
Journal of Abnormal Child Psychology, 43(7),
1379-1387.
Maughan, B., Rowe, R., Messer, J., Goodman, R. &
Meltzer, H. (2004). Conduct disorder and oppo¬
sitional defiant disorder in a national sample:
Developmental epidemiology. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 45(3), 609-621.
Steinberg, E. A. fit Drabick, D. A. (2015). A devel¬
opmental psychopathology perspective on
ADHD and comorbid conditions: The role of
emotion regulation. Child Psychiatry and Hu¬
man Development, 46(6), 951 -966.
5A 93 Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
Clark, D. В., Chung, Т., Thatcher, D. L., Pajtek, S. &
Long, E. C. (2012). Psychological dysregulation,
white matter disorganization and substance use
disorders in adolescence. Addiction, 107(1), 206¬
214. Donovan, J. E (2004). Adolescent alcohol
initiation: A review of psychosocial risk factors.
Journal of Adolescent Health, 35, 529e7-529el8.
Grotstein, J. S. (1986). The psychology of power-
less-ness: Disorders of self-regulation and inter¬
actional regulation as a newer paradigm for psy¬
chopathology. Psychoanalytic Inquiry, 6,93-118.
Hammond, C. J., Mayes, L. C. fit Potenza, M. N.
(2014). Neurobiology of adolescent substance
use and addictive behaviors: Treatment im¬
plications. Adolescent Medicine: State of the Art
Reviews, 25(1), 15-32.
Johnston, L. D., Miech, R. A., O’Malley, R M.,
Bachman, J. G. fit Schulenberg, J. E. (2014,
December 16). Use of alcohol, cigarettes, and
number of illicit drugs declines among U.S.
teens. University of Michigan News Service.
Retrieved from www.monitoringthefuture.org.
Merikangas, K. R., He, J. P, Burstein, M., Swan¬
son, S. A., Avenevoli, S., Cui, L., Swendsen, J.
(2010). Lifetime prevalence of mental disorders
in U.S. adolescents: Results from the NationalCo-
morbidity Survey Replication—Adolescent Sup¬
plement (NCS-A). Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 49( 10>, 980-989.
Migliorini, R., Stewart, J. L., May, A. C., Tapert, S. F.
fit Paulus, M. P (2013). What do you feel?: Ad¬
olescent drug and alcohol users show altered
SA94 Интернет-зависимость
King, D. L. fit Delfabbro, P. H. (2014a). The cogni¬
tive psychology of internet gaming disorder.
Clinical Psychology Review, 34(4), 298-308.
King, D. L. fit Delfabbro, P. H. (2014b). Inter¬
net gaming disorder treatment: A review of
definitions of diagnosis and treatment out¬
come. Journal of Clinical Psychology, 70(10),
942-955.
King, D. L., Haagsma, M. C., Delfabbro, P H.,Gra-
disar, M. fit Griffiths, M. D. (2013). Toward a con¬
sensus definition of pathological video-gaming:
brain response to pleasant Interoceptive stimuli.
Drug and Alcohol Dependence, 133(2), 661-668.
Roberts, R. E., Roberts, C. R. fit Xing, Y. (2007).
Comorbidity of substance use disorders and
other psychiatric disorders among adoles¬
cents: Evidence from an epidemiologic survey.
Drug and Alcohol Dependence, 88(S1), S4-S13.
Tarter, R. E., Kirisd, L., Mezzich, A., Cornelius, J. R.,
Pajer, K., Vanyukov, M., Clark, D. (2003). Neu¬
robehavioral disinhlbitlon In childhood predicts
early age at onset of substance use disorder. Amer¬
ican Journal of Psychiatry, 160(6), 1078-1085.
Thatcher, D. L. fit Clark, D. B. (2008). Adolescents
at risk for substance use disorders: Role of psy¬
chological dysregulation, endophenotypes,
and environ-mental influences. Alcohol Re¬
search and Health, 31(2), 168-176.
Titus, J. C, Godley, S. H. fit White, M. K. (2006).
A post-treatment examination of adolescents'
reasons for starting, quitting, and continuing
the use of drugs and alcohol. Journal of Child
and Adolescent Substance Abuse, 16(2), 31-49.
Wetherlll, R. fit Tapert, S. F. (2013). Adolescent
brain development, substance use, and psy¬
chotherapeutic change. Psychology of Addictive
Behaviors, 27(2), 393-402.
Yule, A. M. fit Wllens, T. E. (2015). Substance use
disorders in adolescents with psychiatric co¬
morbidity: When to screen and how to treat:
Consider pharmacotherapy, psychotherapy
when treating substance use disorders. Current
Psychiatry, 14(4), 37-51.
A systematic review of psychometric assessment
tools. Clinical Psychology Review, 33(3), 331-342.
Lam, L. T. (2014). Risk factors of internet addic¬
tion and the health effect of internet addiction
on adolescents: A systematic review of longitu¬
dinal and prospective studies. Current Psychia¬
try Reports, 16(11), 508.
Muller, K. W., Janikian, M., Dreier, M., Wol-
fling, K„ Beutel, M. E., Tzavara, C,... Tsitsl-
ka, A. (2015). Regular gaming behavior and
internet gaming disorder in European ado¬
586 ГЛАВА 6

lescents: Results from a cross-national repre¬
sentative survey of prevalence, predictors, and
psychopathological correlates. European Child
and Adolescent Psychiatry, 24(5), 565- 574.
Petry, N. M., Rehbein, F., Gentile, D. A.,
Lemmens, J. S., Rumpf, H.J., Mdfile, T„
O’Brien, С. P. (2014). An international con¬
sensus for assessing internet gaming disorder
using the new DSM-5 approach. Addiction,
109(9), 1399-1406.
Tam, P. & Walter, G. (2013). Problematic internet
use in childhood and youth: Evolution of a
21st century affliction. Australasian Psychiatry,
21(6), 533-536.
SA10 Паттерны расстройств, с наступлением в младенчестве или детстве,
в подростках
54	70 7 Расстройства аутистического спектра (РАС)
Bellini, 5. (2004). Social skill deficits and anxiety
in high functioning adolescents with autism
spectrum disorders. Focus on Autism and Other
Developmental Disabilities, 19(2), 78-86.
Hedges, S., White, T. & Smith, L. (2015, February).
Anxiety in adolescents with ASD. Chapel Hill: Uni¬
versity of North Carolina, Center on Secondary
Education for Students with ASD (CSESA).
Lai, M. C, Lombardo, M. V., Chakrabarti, B. &
Baron-Cohen, S. (2013). Subgrouping the au¬
tism "spectrum": Reflections on DSM-5. PLoS
Biology,11(4), el001544.
Ozbayrak, R. K. (2016). Meeting the challenges
of adolescence: A guide for parents. Retrieved
from www.aspergers.com/adolesc. html.
Reaven, J., Blakeley-Smlth, A., Leuthe, E.,
Moody, E. & Hepburn, S. (2012). Facing your
fears in adolescence: Cognitive-behavioral
therapy for high-functioning autism spectrum
disorders and anxiety. Autism Research and
Treatment, 2012, 423905.
Schall, С. M. & McDonough, J. T. (2010). Autism
spectrum disorders in adolescence and early
adulthood: Characteristics and issues. Journal
of Vocational Rehabilitation, 32, 81-88.
Shattuck, P. T., Orsmond, G. I., Wagner, M. &
Coo- per, В. P. (2011). Participation in social
activities among adolescents with an autism
spectrum disorder. PLoS ONE, 6(11), e27176.
Smith, L. E., Maenner, M. J. & Seltzer, M. M.
(2012). Developmental trajectories in adoles¬
cents and adults with autism: The case of daily
living skills. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 51(6), 622-631.
5A 7 02 Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
Brinkman, W. В., Sherman, S. N., Zmitrovich, A. R.,
Visscher, М. О., Crosby, L. Е., Phelan, К. J. & Dono¬
van, Е. F. (2012). In their own words: Adolescent
views on ADHD and their evolving role managing
medication. Academic Pediatrics, 12(1), 53-61.
Bussing, R., Zima, В. T., Mason, D. M., Porter, P. C.
SGarvan, C. W. (2011). Receiving treatment for
attention-deficit hyperactivity disorder: Do the
perspectives of adolescents matter? Journal of
Adolescent Health, 49(1), 7-14.
Charach, A., Yeung, E., Volpe, T., Goodale, T. &
Dosreis, S. (2014). Exploring stimulant treat¬
ment in ADHD: Narratives of young adoles¬
cents their parents. BMC Psychiatry, 14,110.
Krueger, M. & Kendall, J. (2001). Descriptions of
self: An exploratory study of adolescents with
ADHD. Journal of Child and Adolescent Psychiat¬
ric Nursing, 14, 61-72.
Meaux, J. B„ Hester, C„ Smith, B. & Shoptaw, A.
(2006). Stimulant medications: A trade-off?: The
lived experience of adolescents with ADHD. Jour¬
nal for Specialists in Pediatric Nursing, 11,214- 226.
Snyder, H. R., Miyake, A. & Hankin, B. L.
(2015). Advancing understanding of exec¬
utive function impairments and psychopa¬
thology: Bridging the gap between clinical
and cognitive approaches. Frontiers in Psy¬
chology, 26(6), 328.
54 7 03 Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН)
Al-Yagon, М. (2007). Socioemotlonal and behav¬
ioral adjustment among school-age children
with learning disabilities: The moderating role
of maternal personal resources. Journal of Spe¬
cial Education, 40(4), 205-217.
Harter, S. (1999). The construction of the self: A devel¬
opmental perspective. New York: Guilford Press.
Humphrey, N. (2002). Teacher and pupil ratings
of self-esteem in developmental dyslexia. Brit¬
ish Journal of Special Education, 29, 29-36.
Ingesson, S. G. (2007). Growing up with dyslexia.
School Psychology International, 28(5), 574-591.
Raskind, M. H., Goldberg, R. J., Higgins, E. L. &
Herman, K. L. (1999). Patterns of change and
predictors of success in individuals with learn¬
ing disabilities: Results from a twenty-year
longitudinal study. Learning Disabilities Re¬
search and Practice, 14, 35-49.
Rosetti, C. W. & Henderson, S. J. (2013). Lived
experiences of adolescents with learning dis¬
ПАТТЕРНЫ ПОДРОСТКОВЫХ СИМПТОМОВ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SA 587

abilities. The Qualitative Report, 18(47),
1-17.
Trzesniewski, К. H., Moffitt, T. E., Caspi, A., Tay¬
lor, A. fit Maughan, B. (2006). Revisiting the
association between reading achievement
and antisocial behavior: New evidence of an
environmental explanation from a twin study.
Child Development, 77(1), 72-88.
SAApp Приложение: психологические переживания,
которые могут потребовать клинического внимания
SAApp 1 Демографические меньшинства (этнические, культурные,
языковые, религиозные, политические)
Boivin, М., Hymel, S. St Bukowski, W. M. (1995).
The roles of social withdrawal, peer rejection,
and victimization by peers in predicting lone¬
liness and depressed mood in childhood. De¬
velopment and Psychopathology, 7, 765-785.
Chen, X., Rubin, К. H. fit Li, B. (1995). Social
and school adjustment of shy and aggressive
children in China. Developmental and Psycho¬
pathology, 7, 337-349.
Chen, X., Rubin, К. H. fit Li, B. (1997). Maternal
acceptance and social and school adjustment:
A four-year longitudinal study. Merrill-Palmer
Quarterly, 43, 663-681.
Ecklund, K. (2102). Intersectionality of identity
in children: A case study. Professional Psycholo¬
gy: Research and Practice, 43, 256-264.
Fuligni, A. J. (1998) Authority, autonomy, and
parent-adolescent conflict and cohesion:
A study of adolescents from Mexican, Chinese,
Filipino, and European backgrounds. Develop¬
mental Psychology, 34, 782-792.
Grotevant, H. D. fit Cooper, C. R. (1998). Individu¬
ality and connectedness in adolescent develop¬
ment: Review and prospects for research on iden¬
tity, relationships, and context. In E. E. A. Skoe fit
A. L. van der Lippe (Eds.), Personality development
in adolescence. London: Routledge.
Guisinger, S. fit Blatt, S. J. (1994). Individuality
and relatedness: Evolution of a fundamental
dialectic. American Psychologist, 49,104-111.
Hayes, J. A., Owen, J. fit Bieschke, K. J. (2015), The¬
rapist differences in symptom change with racial/
ethnic minority clients. Psychotherapy, 52(3), 308-314.
Ho, D. Y. R. fit Kang, T. K. (1984). Intergenerational
comparisons of child-rearing attitudes and prac¬
tices in Hong Kong. Developmental Psychology, 20,
1004-1016.
Mahalingam, R., Balan, S. fit Haritatos, J. (2008).
Engendering immigrant psychology: An inter¬
sectionality perspective. Sex Roles, 59,326-336.
Matsumoto, D. (1997). Culture and modern life.
Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.
Mills, R. S. L. fit Rubin, К. H. (1990). Parental be¬
liefs about problematic social behaviors in ear¬
ly childhood. Child Development, 61,138-151.
Narvaez, R. F., Meyer, I., Kertzner, R., Ouellette, S.
fit Gordon, A. (2009). A qualitative approach to
the intersection of sexual, ethnic, and gender
identities. Identity: International fournal of The¬
ory and Research, 9, 63-86.
Polo, A. J., Alegria, M. St Sirkln, J. T. (2012). Increasing
the engagement of Latinos in services through
community-derived programs: The Right Ques¬
tion Pro|ect-Mental Health. Professional Psychology.
Research and Practice, 43,208-216.
Raeff, C. (2004). Within-culture complexities:
Multifaceted and interrelated autonomy and
connected-ness characteristics in late adolescent
selves. New Directions for Child and Adolescent De¬
velopment, 104, 61-78.
Rubin, К. H. (1998). Social and emotional develop¬
ment from a cultural perspective. Developmental
Psychology, 34(4), 611 -615.
Rubin, К. H., Chen, X. fit Hymel, S. (1993). Soci-
oemotlonal characteristics of aggressive and with
drawn children. Merrill-Palmer Quarterly, 49,
518-534.
Rubin, К. H., Chen, X., McDougall, P., Bowker, A. fir
McKinnon, J. (1995). The Waterloo Longitudinal
Project: Predicting adolescent internalizing and
externalizing problems from early and mid-child¬
hood. Development and Psychopathology, 7,751-764.
Schneider, В. H., Attili, G., Vermigli, P. fit Young¬
er, A. (1997). A comparison of middle-class Eng-
lish-Canadian and Italian mothers' beliefs about
children's peer directed aggression and social
withdrawal. International journal of Behavioral
Development, 21,133-154.
Segall, M. H., Dasen, P. R., Berry, J. W. fit Poortin-
ga, Y. H. (1990). Human behavior in global per¬
spective. New York: Pergamon Press.
Shih, M. fir Sanchez, D. (2009). When race be¬
comes even more complex: Toward understand¬
ing the landscape of multiracial identity and
experiences. Journal of Social Issues, 65,1-11.
Sue, D. W. (2001). Multidimensional facets of
cultural competence. The Counseling Psycholo¬
gist, 29, 790-821.
Tummala-Narra, P. (2015). Cultural competence
as a core emphasis of psychoanalytic psy¬
chotherapy. Psychoanalytic Psychology, 32(2),
275-292.
Turiel, E. (1996). Equality and hierarchy: Con¬
flict in values. In E. S. Reed, E. Turiel fir T.
Brown (Eds.), Values and knowledge. Mahwah,
NJ: Erlbaum. von Bertalanffy, L. (1968). Organ-
588 ГЛАВА 6

ismic psychology and systems theory. Barre, MA:
Clark University Press, with Barre Publishers.
\App2 Лесбиянки, геи и бисексуалы
lelson, S. L. & American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on
Quality Issues (CQI). (2012). Practice parame¬
ter on gay, lesbian, or bisexual sexual orienta¬
tion, gender nonconformity, and gender dis¬
cordance in children and adolescents. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 51(9), 957-974.
liocco, R., Laghl, F., Dl Pomponio, 1. & Nig-
ito, C. S. (2012). Self-disclosure to the best
friend: Friendship quality and internalized
sexual stigma in Italian lesbian and gay ado¬
lescents. Journal of Adolescence, 35(2), 381-387.
юрег, R. M. & Blumenfeld, W. J. (2012). Re¬
sponses to cyberbullying: A descriptive anal¬
ysis of the frequency of and impact on LGBT
and allied youth. Journal of LGBT Youth, 9(2),
153-177.
escher, J. (1998). Psychoanalytic therapy and the
gay man. Hillsdale, NJ: Analytic Press,
ans, C. R. & Chapman, M. V. (2014). Bullied
youth: The impact of bullying through lesbi¬
an, gay, and bisexual name calling. American
Journal of Orthopsychiatry, 84(6), 644-652.
ngiardi, V. & Nardelll, N. (2014). Negative at¬
titudes to lesbians and gay men: Persecutors
\АррЗ Гендерное несоответствие
lelson, S. L. & American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on
Quality Issues (CQI). (2012). Practice parame¬
ter on gay, lesbian, or bisexual sexual orienta¬
tion, gender nonconformity, and gender dis¬
cordance in children and adolescents. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 51(9), 957-974.
nerican Psychological Association. (2015).
Guidelines for psychological practice with
transgender and gender nonconforming peo¬
ple. American Psychologist, 70(9), 832-864.
)hen-Kettenis, P. T. & Klink, D. (2015). Adoles¬
cents with gender dysphoria. Best Practice &
Research. Clinical Endocrinology & Metabolism,
29(3), 485-495.
■Vries, A. L. & Cohen-Kettenls, P. T. (2012).
Clinical management of gender dysphoria
in children and adolescents: The Dutch ap¬
proach. Journal of Homosexuality, 59, 301-320.
von Bertalanffy, L. (1969). General System Theory.
New York: Braziller.
and victims. In G. Corona, E. A. Jannini, M.
Maggi.G. Corona, E. A. Jannini & M. Maggi
(Eds.), Emotional, physical and sexual abuse:
Impact in children and social minorities (pp.
33-47). Cham, Switzerland: Springer Interna¬
tional.
Lingiardi, V., Nardelli, N. & Drescher, J. (2015).
New Italian lesbian, gay and bisexual psycho¬
therapy guidelines: A review. International
Review of Psychiatry, 27(5), 405-415.
Mustanski, B., Kuper, L. & Greene, G. J. (2014).
Development of sexual orientation and iden¬
tity. In D. L. Tolman & L. M. Diamond (Series
Eds.) & J. A. Bauermelster, W. H. George, J. G.
Pfaus & L. M. Ward (Vol. Eds.), APA handbook
of sexuality and psychology: Vol. 1. Person-based
approaches (pp. 597-628). Washington, DC:
American Psychological Association.
Rivers, I. (2011). Homophobic bullying: Research
and theoretical perspectives. New York: Oxford
University Press.
Ryan, C., Huebner, D„ Diaz, R. & Sanchez, J.
(2009). Family rejection as a predictor of neg¬
ative health outcomes in white and Latino
lesbian, gay, and bisexual young adults. Pediat¬
rics, 123(1), 346-352.
de Vries, A. L., Cohen-Kettenis, P. T. & Delemarre-
van de Waal, H. (2006). Clinical management
of gender dysphoria in adolescents. Internation¬
al Journal ofTransgenderism, 9(3-4), 83-94.
Drescher, J. & Byne, W. (2012). Gender dysphoric
/ gender variant (GD/GV) children and adoles¬
cents: Summarizing what we know and what
we have yet to learn. Journal of Homosexuality,
59(3), 501-510.
Institute of Medicine. (2011). The health of
lesbian, gay, bisexual, and transgender people:
Building a foundation for better understanding.
Washington, DC: National Academies Press.
World Professional Association for Transgender
Health (WPATH). (2011). Standards of care for
the health of transsexual, transgender and gen¬
der-non-conforming people, Version 7. Minneap¬
olis, MN: Author. Retrieved from www.wpath.
org/site_page.cfm?pk_association_webpage_
menu=13Sl &pk_ association_webpage=3926.5

Часть

Детство

7
Глава
/ профиль
психического
функционирования
детей
/
/
Редакторы главы
Норка Малберг, PsyD
Ларри Розенберг, PhD
Консультанты
Карин Энсинк, PhD
Мелинда Кулиш, PhD
Карин Линдквист, PhD
Ирини Лимпинаки, PhD
Джэнет А. Мадиган, MD
Йоханна С. Мэлоун, PhD
Введение * 2В данной главе описаны основные психические функции детей в возрасте от
4 до 11 лет. Наша цель — предоставить клиницисту инструменты, необходимые
для создания четкой клинической картины ребенка в контексте его развития.
Главы, посвященные детству и подростковому возрасту, представлены в PDM-
2 отдельно для лучшего понимания непрерывности развития и его скачков
в критические периоды. Ось МС, описанная здесь, объединяет психодинами¬
ческую, когнитивную и возрастную модели развития. Для каждой категории
функционирования даны общее описание и ожидаемый уровень возрастных
достижений. Некоторые категории мы разделили на возрастные группы, что¬
бы проиллюстрировать изменения, специфичные для них. Это необходимо для
дальнейшей дифференциации возрастных изменений в целях диагностическо¬
го профилирования.
Общая структура описания основана на идее о том, что люди развиваются
с разной скоростью в рамках континуума развития. Это обусловлено взаимодей-
. ствием конституциональных и средовых факторов. По сравнению с первым из¬
данием, PDM-2 больше фокусируется на психопатологии развития, используя те
же категории психического функционирования, что и для подростков и взрос¬
лых. Такая структура позволяет проследить пути развития патологических
проявлений в контексте роста и созревания. Оценка психического функцио-
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ 593

нирования детей — это гибкий, динамичный и сложный процесс. В данной гла
ве представлено, как мы надеемся, клинически полезное руководство по оценю
общего психического функционирования детей, которое учитывает уникаль
ность процесса развития каждого ребенка.
Как и другие Оси М, Ось МС включает в себя процедуру (см. таблицу 7.1
в конце главы), при помощи которой специалист может оценить по 5-балльно1
шкале степень выраженности каждой психической функции. Таким образом
Ось МС в сочетании с Осью PC позволяет клиницистам создавать индивидуаль
ный профиль, содержащий как общие характеристики формирующейся лич
ности ребенка (Ось PC), так и специфические аспекты психического функцио
нирования (Ось МС), влияющие на формирование личностных патгерно
и симптоматику.
Мы описали функционирование ребенка в различных возрастных группах
чтобы подчеркнуть возможности и задачи развития, характерные для каждо!
группы. Мы предлагаем некую точку отсчета или норму, ориентируясь на кото
рую можно произвести оценку психического функционирования ребенка. Hi
один профиль не может охватить все многообразие психической жизни. Но ка
тегории, включенные в Ось М (см. главу 2), выделяют ключевые сферы и позво
ляют соотнести наблюдаемое поведение с психическими процессами. Далее mi
подробно рассмотрим эти сферы применительно к детям.
Ввиду того, что психическое функционирование детей лабильно и раз
нородно, мы исключили одну категорию — способность к осмысленно
сти и целеустремленности (способность 12 Оси М; см. главу 2). Данная ос
охватывает период развития, в котором происходят быстрые когнитивньи
и социально-эмоциональные изменения, закладывающие основы чувств
собственного «я». И если развитие протекает благополучно, это чувство на
чинает оформляться лишь к подростковому возрасту. Чувство «я» у малень
ких детей еще находится в процессе развития и лишь со временем становитс
связным и последовательным. Чувство самости у ребенка и нарратив, связан
ный с этим чувством, еще непрочны и гораздо менее дифференцированы
чем у взрослых и подростков.
Влияние других людей на детей от 4 до 11 лет достаточно велико. То, ка
дети этого возраста воспринимают себя, в основном определяется идентифи
кацией с родительскими фигурами и сиблингами. Доминирующей культуро<
ребенка является культура семьи. По мере того как увеличивается дифферен
цированность ребенка и усиливается влияние на него людей вне семейногс
окружения, его саморепрезенгации изменяются и консолидируются. Тем н<
менее даже у маленьких детей есть чувство симпатии и антипатии к тому к
кими они себя ощущают (например, «я умный, симпатичный, отзывчивый
непослушный»). Они заимствуют свою систему убеждений, как правило, от
окружающих взрослых. Чем младше ребенок, тем менее он ориентирован нi
будущее по сравнению с подростками и взрослыми. Его способность размыт
лять о последствиях своих действий еще не развита. Мы полагаем, что попы?
ки диагностировать способность к осмысленности и целеполаганию у дете{
этой возрастной группы, учитывая быстрые изменения и непостоянство ш
594 ГЛАВА 7

психического функционирования, только сбили бы специалистов с толку.
Ощущение себя как источника действий у детей можно оценить при помощи
других категорий данной оси.
Эмпирически обоснованная оценка
способностей по Оси МС
Диагностика детей в возрасте от 4 до 11 лет — это непростой и комплексный
процесс, особенно если он проводится с целью создания диагностического
профиля, необходимого для клинического описания случая и планирования
лечения. Тщательная оценка требует времени и не может быть проведена за од¬
но интервью. Как и в других главах PDM-2, мы приводим список рекомендуемых
диагностических инструментов, как валидизированных, так и невалидизиро-
ванных, которые помогут специалисту собрать воедино элементы психодина¬
мического диагностического профиля ребенка.
Необходимо провести встречу с родителями или опекунами ребенка. Для
ребенка не всегда полезно и целесообразно присутствовать на этой встрече.
Данный вопрос нуждается в тщательном рассмотрении. Например, ребенку
не всегда следует слышать драматичную историю семьи или родителей, о ко¬
торой он ничего не знает или которую он еще не может понять в силу возрас¬
та. Присутствие родителя может препятствовать игре ребенка или его спон¬
танной речи, что само по себе является ценной информацией, но при этом
лишает клинициста возможности получить другую необходимую инфор¬
мацию. В дополнение к интервью полезно понаблюдать за тем, как ребенок
играет с родителем или как клиницист играет с ребенком наедине. Наблю¬
дения за поведением ребенка в школе или дошкольном учреждении также
ценны, поскольку любая комплексная оценка должна по возможности прово¬
диться в различных условиях.
Отчеты родителей и педагогов, самоотчеты ребенка, а также оценочные
шкалы, заполненные самим клиницистом, помогают сравнить взгляды не¬
скольких экспертов. Инструменты эмпирической оценки могут и должны
быть объединены с информацией, полученной во время беседы с ребенком
и родителями. При сборе данных следует сосредоточиться на текущем уровне
функционирования ребенка, на истории его развития, а также на психическом
здоровье его семьи. Клинические наблюдения должны проводиться в различ¬
ных условиях: школа, дом и др. Кроме того, стоит получить неформальные от¬
четы от других взрослых, регулярно контактирующих с ребенком, таких как
бабушки, дедушки, другие родственники, педиатры, вожатые лагеря и учите¬
ля. (Таблица 7.1 — это неформальный опросник для сбора информации.) Если
требуется более тщательная оценка, следует провести комплексное тестирова¬
ние, включающее в себя когнитивные, нейропсихологические, проективные
тесты, тесты на достижения, а также тесты-опросники для ребенка, родителей
и педагогов. Комплексное тестирование покажет взаимное влияние компонен¬
тов друг на друга и поможет получить всестороннюю картину текущего уров¬
ня функционирования ребенка.
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ 595

ТАБЛИЦА 7.1
Список источников информации,
используемой для составления профиля
психического функционирования ребенка
Комната для консультаций (наблюдения во время
диагностической сессии)
Родители / опекуны (социальная история и история
развития, опросники, интервью)
Педиатры (медицинская история)
Педагог (опросники, интервью)
Наблюдения в условиях школы
Формальная оценка (например, интеллекта,
достижений, нейропсихологическая, проективная)
Взаимодействие в диаде во время диагностики
Другие источники информации (взрослые,
осуществляющие уход за ребенком, бабушки, дедушки,
другие родственники, сотрудники социальных служб)
1. Способность к регуляции, вниманию и науч
1ению
Данная способность позволяет ребенку выполнять одновременно несколько!
задач, способствующих росту и развитию. Научные дисциплины, изучаю¬
щие развитие в общем и психопатологию развития в частности, рассматри-!
вают саморегуляцию и составляющие ее навыки в качестве базовой способ¬
ности, стимулирующей нормальное или атипичное развитие, зависящей
также от других особенностей: социальных, личностных и биологических.
В данном разделе описаны когнитивные способности, которые позволяют
ребенку осмыслять мир и самого себя, используя способность к обработке
информации.
Оценивая данную способность, клиницист должен обратить внимание на
перечисленные далее функции и на то, как они влияют на способность к регу¬
ляции в отношениях и в других контекстах (например, дом vs школа): обработка
слуховой информации и языковые навыки, визуально-пространственная обра¬
ботка, моторное планирование и выполнение последовательности действий,
сенсорная модуляция; способности, связанные с исполнительным функцио¬
нированием (решение проблем, планирование, организация); память (рабочая,
декларативная и недекларативная); внимание; интеллект; обработка аффек¬
тивных и социальных сигналов. Различные контексты будут предъявлять уни¬
кальные требования к способностям ребенка в этой широкой области. Далее
приведены ожидаемые нормы для возрастной категории от 4 до 11 лет. Они не
596 ГЛАВА 7

являются исчерпывающими, охватывая только наиболее существенные аспекты
психического функционирования.
Возрастные нормы: способность к регуляции,
вниманию и научению у детей 4-11 лет
4 года
Понимает более двух взаимосвязанных понятий или идей. Может говорить полными
предложениями, соединяя идеи при помощи слов, таких как «но» и «потому что».
Может сообщить о своих потребностях. Координация крупной моторики продолжа¬
ет улучшаться (ребенок может бегать, прыгать, скакать, бросать мяч в цель и т. д.).
Улучшается координация тонкой моторики (у ребенка получается завязывать шнур¬
ки, рисовать круги, управляться с предметами быта). Визуальные способности ско¬
ординированы с движениями и обработкой информации (например, ребенок мо¬
жет понять изображение/рисунок или простую невербальную головоломку). Может
все еще неверно истолковывать визуальные сигналы эмоций. Способность к сим¬
волизации расширяется (комплексная игра), так же как и способность ориентиро¬
ваться на реальность (различение фантазии и реальности); при соответствующей
поддержке и определенных обстоятельствах способен к концентрации и саморегу¬
ляции. Ребенок демонстрирует более совершенную способность выдерживать за¬
держку удовлетворения. Заметен прогресс в исполнительном функционировании
(способность решать проблемы, придерживаться последовательности необходимых
действий, подавляя при этом импульсивное поведение, и т. д.). Способность сохра¬
нять, усваивать и воспроизводить информацию (память) развивается совместно
с языковым кодированием (например, ребенок может пересказать историю) и узна¬
ванием при помощи подсказок.
5-6 лет
Ребенок разговаривает полными сложными предложениями. Начинает демонстри-
|ровать способность представлять идеи. Может понимать, выражать и концептуали¬
зировать простые реципрокные и инвертированные отношения между несколькими
идеями и аспектами физической реальности (например, понять степень интенсив¬
ности гнева или жадности). Координация крупной моторики улучшается, что выра¬
жается в более точном бросании предметов, ритмичных прыжках (через скакалку)
и ударах ногами. Координация мелкой моторики также улучшается (ребенок завя¬
зывает шнурки, пишет буквы, рисует круги, квадраты и треугольники). Визуальные
способности скоординированы с движениями и обработкой информации/аффек-
тов (например, ребенок все лучше распознает мимику и социальные сигналы).
Саморегуляция и концентрация улучшаются, но все еще зависят от обстоятельств
it поддержки. Память становится все более организованной и последовательной.
7-8 лет
1зык все чаще используется для понимания и передачи взаимосвязанных идей
а понятий, а также для выражения пожеланий, потребностей, фантазий и логиче-
:кой активности, направленной на осмысление мира. Координация крупной мото¬
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ детей 597

рики продолжает улучшаться: ребенок способен выполнять большинство действий
(бегать, прыгать, скакать, перепрыгивать, бросать и т. д.). Координация мелкой
моторики также улучшается, о чем свидетельствует более беглое и аккуратное
письмо. Визуальные способности скоординированы с движениями и обработкой
информации/аффектов. Возрастает способность запоминать и описывать визуаль¬
ную информацию. Способность мыслить логически в терминах инвертированных
и реципрокных отношений сформирована. Ребенок способен к саморегуляции,
следованию правилам и концентрации. Закрепляется умение управлять внимани¬
ем и избирательно концентрировать его (не отвлекаясь на посторонние сигналы).
Память хорошо организована. В качестве стратегии запоминания используется по¬
вторение.
9-11 лет
Теперь язык используется для понимания и выражения сложных идей с отношени¬
ями между несколькими элементами (например, «Я это сделал, потому что Алекс
это сделал»). Координация крупной моторики совершенствуется за счет увеличе¬
ния силы мышц: дальнейшее улучшение во всех сферах и способность совершать
комплексные действия. Возрастает способность к научению. Мелкая моторика так¬
же совершенствуется: письмо становится более беглым, появляется способность
умело разбирать вещи на составные части. Визуальные способности скоордини¬
рованы с движениями и обработкой информации/аффектов. Ребенок исполь¬
зует логику для понимания градации чувств и аспектов физической реальности,
а также более сложных инвертированных и реципрокных отношений. Логическое
мышление доминирует над фантазией; усиливается чувство морали; возрастает
интерес к правилам и упорядоченности; улучшается саморегуляция; способность
к концентрации хорошо развита. * зШкала оценки
Для этой и других способностей Оси МА разработана 5-балльная шкала, по ко¬
торой можно оценить каждую психическую функцию (таблица 7.2 в конце гла¬
вы). Далее мы описываем ключевые характеристики уровней 5, 3 и 1 для каждой
способности.
5. Ребенок может быть сосредоточенным, спокойным, организованным
и способным обучаться большую часть времени согласно уровню своего разви¬
тия, даже под воздействием стресса. Он может адекватно выражать мысли, чув¬
ства и другие внутренние состояния как вербально, так и невербально в соот¬
ветствии с возрастом. Память, внимание и исполнительная функция работают
сообща и отвечают возрастной норме.	1
з	Ребенок может быть сосредоточенным, организованным, спокойным
и способным обучаться, если не находится в условиях чрезмерной или недоста
точной стимуляции (т. е. в шумной, возбуждающей или очень скучной обета
новке); если его не вынуждают использовать недостаточно развитый навык (на
пример, ребенка со слабо развитой мелкой моторикой просят писать быстро)
если он не болен, не встревожен или не находится под воздействием стресса
Способность ребенка учиться иногда ограничивается короткими периодами
598 ГЛАВА 7

концентрация не последовательна и сильно зависит от обстоятельств и под-
1ержки); ребенок демонстрирует трудности в языковой, двигательной или визу-
[льной сферах, которыми и объясняется неравномерность регуляции. Создается
шечатление, что он может обучаться, только когда сильно заинтересован, моти-
[ирован или увлечен.
!. Ребенок не может сконцентрировать внимание на чем-либо (пару секунд
«здесь» — и уже «там»), слишком активен или возбужден; по большей части по¬
глощен собой, а также вял и пассивен. Множественные трудности с обработкой
информации значительно снижают способность к научению. Вербальное обще¬
ние затруднено, недостаточно или своеобразно.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Процессуальная диагностика, второе издание:
оценка математических способностей
Процессуальная диагностика, второе издание: оценка математических способ¬
ностей (Process Assessment of the Learner — Second Edition: Diagnostics for Math,
PAL-II, Berninger, 2007) — это методика, которая измеряет уровень развития ког¬
нитивных процессов, необходимых для изучения математики. Он состоит из
трех уровней: уровень 1, уровень 2 и уровень 3. Эта методика содержит нестан¬
дартные количественные и пространственные задачи для кратковременной па¬
мяти, связанные с математическими навыками вычислений. Она обеспечивает
диагностику дискалькулии (неспособности к изучению математики), основан¬
ную на фактических данных. Эта методика позволяет обнаружить проблемы на
ранней стадии и разработать план необходимых коррекционных мер благодаря
индивидуальной оценке. Проведение методики и интерпретация результатов
не занимают много времени. Используется как самостоятельно, так и для уточ¬
нения ранее проведенной оценки.
Тест невербального мышления Наглиери, второе издание
Индивидуальная версия теста невербального мышления Наглиери, второе
издание (Naglierl Nonverbal Ability Test — Second Edition, NNAT-2; Naglieri,
2008), оценивает общую способность к рассуждению у детей и подростков,
включая невербальное мышление и умение решать задачи. Благодаря про¬
стоте инструкций и минимальной необходимости в знании языка для вы¬
полнения этого теста его можно использовать для диагностики испытуемых
из любой культурной и языковой среды. Для этого теста также требуется ми¬
нимум моторных навыков. В тесте используются прогрессивные матрицы,
позволяющие получить объективную оценку вне зависимости от особенно¬
стей испытуемого (будь то представители меньшинств, лица с нарушениями
слуха или восприятия цветов). NNAT-2 идеально подходит для детей, чьим
родным языком не является английский, так как в нем не требуется читать,
писать или говорить.
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ 599

Шкала оценки уровня развития Баттелл, второе издание
Шкала оценки уровня развития Баттелл, второе издание (The Battel!
Developmental Inventory — Second Edition, BDI-2; Newborg, 2005), предназначен
для обследования, диагностики и оценки уровня развития детей с рождения д
8 лет. Эта методика была разработана для выявления детей с особыми потреб
ностями и для анализа их функциональных способностей. Она позволяет по
лучить оценку по пяти показателям: социально-личностное развитие, адапта
ция, моторика, коммуникативное и когнитивное развитие. Методика содержи
два компонента: скрининг — 96 пунктов и оценка — 341 пункт. Скрининг-тес
включает в себя два-три пункта для каждой подкатегории; таким образом, со
циально-личностный показатель (включая взаимодействие со взрослыми
самосознание / социальный рост и взаимодействие со сверстниками) измеря
ется менее чем 10 пунктами. Существует три метода проведения теста (прямо)
тестирование ребенка, наблюдение и интервью с родителями/специалистами)
которые в состоянии выполнить непрофессионал под супервизией. Исследо
ватель может применить комбинацию из нескольких методов для получени)
более точной информации. Проведение методики BDI-2 занимает 1-2 часа; и:
них 10-30 минут — скрининг. Подсчет результатов возможен при помощи ком
пакт-диска или через интернет.
Оценочная шкала Коннерса для родителей и учителей, пересмотренная
Оценочная шкала Коннерса для родителей и учителей, пересмотренная (The
Conners Parent-Teacher Rating Scale — Revised, Conners, 1997), выявляет наличие
синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и сопутствующш
проблем у детей от 3 до 17 лет. Существует сокращенный и полный вариант,
Оба варианта содержат формы с субшкалами для отчетов родителей, учителей,
а также для самоотчетов. И хотя полный вариант занимает больше времени,
он точнее соответствует критериям Диагностического и статистического руко¬
водства по психическим расстройствам, четвертое издание (DSM-IV). Помимо
диагностики СДВГ данная методика также позволяет обнаружить проблемы^
связанные с поведением, обучением, познавательной деятельностью, отноше¬
ниями в семье, эмоциональной сферой, контролированием гнева и тревогой.
Шкалы Коннерса могут использоваться в качестве скрининг-теста, для монито¬
ринга результатов лечения, как исследовательский инструмент и в клинико-ди¬
агностических целях. Существуют компьютерные программы для подсчета бал¬
лов, перевода сырых баллов в Т-баллы, а также составления графиков и отчета
о результатах. Выполнение полной версии методики занимает около 20 минут;
укороченного варианта — 5 минут.
Многофакторная шкала эмоционального интеллекта, сокращенный вариант
Многофакторная шкала эмоционального интеллекта, сокращенный вариант
(The Multifactor Emotional Intelligence Scale — Short Version, MEIS; Mayer, Caruso
& Salovey, 1999), измеряет эмоциональный интеллект. Методика состоит из
600 ГЛАВА 7

восьми секций, разделенных на компоненты, представляющие три уровня спо¬
собности перерабатывать эмоциональную информацию: восприятие, понима¬
ние и регуляция эмоций. В результате получается четыре оценки: общая оценка
эмоционального интеллекта и оценки по каждой из трех способностей. Сокра¬
щенный вариант методики состоит из 258 вопросов. Подсчет баллов произво¬
дится методом «экспертной оценки»: каждый ответ сверяется с ответом эксперта
или с тем ответом, который, по мнению экспертов MEIS, наиболее точно опре¬
деляет конкретную способность.
Тест интеллекта Векслера для детей дошкольного и младшего
школьного возраста, четвертое издание
Шкала измерения интеллекта Векслера для детей дошкольного и младшего
школьного возраста, четвертое издание (The Wechsler Preschool and Primary
Scale of Intelligence — Fourth Edition, WPPSI-IV; Wechsler, 2012), — это новей¬
шая методика оценки когнитивного развития детей в возрасте от 4 до 7,7 года,
основанная на современных теориях и исследованиях. Она была значительно
улучшена по сравнению с предыдущими версиями. С учетом новейших дан¬
ных и обратной связи от экспертов в тест были внесены значительные измене¬
ния, включая оценку скорости обработки информации, дополнительные суб¬
тесты для рабочей памяти и расширенную факторную структуру, содержащую
пространственное мышление и подвижный интеллект. Два новых субтеста
для рабочей памяти — запоминание изображений и нахождение местоположе¬
ния в зоопарке — это увлекательные и доступные задачи для детей от 2,5 года.
Они позволяют выявить дисфункцию рабочей памяти и провести коррекцию
на ранних стадиях. Первичные показатели включают в себя вербальный по¬
казатель, а также показатели пространственного мышления, рабочей памяти,
подвижного интеллекта и скорости обработки информации. Дополнительные
показатели оценивают словарный запас, невербальный интеллект, общие спо¬
собности и познавательные навыки.
Расширенный опросник по исполнительному функционированию
Описание Расширенного опросника по исполнительному функционированию
(Comprehensive Executive Function Inventory, CEFI; Aglieri & Goldstein, 2013) cm.
в разделе, посвященном способности 1, глава 4.
2.	Способность к переживанию, передаче
и пониманию аффектов
Подробное описание второй способности см. в главе 2.
Этот раздел описывает способность ребенка к эмоциональной регуляции, ко¬
торая связана, но отличается от регуляции импульсов, описанной в контексте
исполнительного функционирования. Принятие своего тела и получение удо¬
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ детей 601

вольствия от него также относятся к данной сфере. Специалисту следует обра- J
щать внимание на то, как ребенок выражает состояния напряжения и как справ¬
ляется с ними. Свойственно ли ему выражать какие-то психические состояния
через тело? Насколько ребенок ощущает владение своим телом и его функция¬
ми (например, вербальным и невербальным языком)?
В возрасте от 4 до 11 лет ребенок способен переживать широкий диапазон
чувств различной интенсивности. Агрессивные чувства, например, могут выра¬
жаться в настойчивости, конкуренции, умеренно агрессивном или взрывном
и неконтролируемом поведении. Любовь и забота варьируются от ярко выра¬
женного эмоционального голода до умеренного проявления привязанности,
искренней теплоты, сострадания и соответствующей возрасту эмпатии. Специ¬
алист должен обращать внимание не только на спектр переживаемых аффектов,
но также на их силу и глубину. Действительно ли ребенок хочет установить кон¬
такт, или он просто имитирует чье-либо поведение, или изображает то, что, по
его мнению, ожидает от него специалист?
Выражает ли ребенок в ролевой игре соответствующие аффекты вербально?
Прослеживается ли логически связанная сюжетная линия в более сложной роле¬
вой игре? Демонстрирует ли ребенок во время игры свойственные ему способы
справляться с волнением, тоской и сепарационной тревогой? Например, игно¬
рирует ли кукла-ребенок куклу-мать, уходящую на работу?
Далее приведены возрастные нормы для детей от 4 до 11 лет.
Возрастные нормы: способность к переживанию,
передаче и пониманию аффектов у детей 4-11 лет
4-6 лет	м
Дальнейшее развитие чувства гордости и удовольствия от своего психологическо-ii;
го и телесного «я». Интерес к вопросам власти и силы; появляются чувства стыда|
и униженности. Усиливаются переживания ревности и зависти; садистические и ма-
зохистические тенденции становятся более дифференцированными. Появляются
новые возможности взаимодействовать с другими и проявлять заботу. Возрастает
способность к эмпатии и отзывчивости. Аффективная система хорошо организована
и включает в себя разнообразные состояния развивающегося чувства собственного
«я». Многие аффекты приобретают относительную стабильность: экспансивность,
любопытство, гордость и ликование, связанные с обнаружением своего телесного
«я» и семейных паттернов, уравновешиваются застенчивостью, стыдливостью, бояз¬
ливостью, ревностью и завистью. Стыд и чувство униженности все еще доминиру¬
ют. Ребенок чувствительно реагирует на реакции сверстников и ситуации, в которых
проявляются его возможности (он сравнивает себя со сверстниками). Способность
к сопереживанию и любви формируется, но пока еще остается хрупкой и легко
разрушается под натиском конкуренции и ревности. Присутствуют тревога и стра¬
хи по поводу телесных повреждений, а также по поводу потери любви, уважения
и зарождающейся самооценки. Самооценка может колебаться между крайностями.
Появляется чувство вины, поначалу довольно сильное. Саморегуляция еще непроч¬
ная и нуждается в поддержке.
602 ГЛАВА 7

7-8 лет
Появляется удовольствие от получения одобрения, успеха и овладения навыками.
Экспансивность и соперничество присутствуют наряду со страхом пережить неу¬
дачу и унижение. Ребенок пытается быть послушным и правильным, но временами
прорываются экспансивность и соперничество. Развивается способность заботиться
о других, сопереживать и даже испытывать беспокойство. Тревога, порой деструк¬
тивная, чаще все же выполняет сигнальную функцию, и ребенок может справиться
с ней через изменение фантазий и смыслов.
	9-11 лет
Способность испытывать эмпатию, любовь, сострадание и участие хорошо раз¬
вита. Формируется способность переживать печаль и потерю в контексте опреде¬
ленных правил. Вопросы внутренней самооценки занимают очень важное место.
Присутствуют чувство вины и интернализованные страхи. Появляются новые пере¬
живания, связанные с сексуальными различиями (возбуждение и стеснительность по
поводу сексуальности). Кроссгендерные идентификации неустойчивы. К 10-11 го¬
дам усиливаются оргастические реакции на сексуальную стимуляцию. Фантазийная
жизнь играет важную роль в управлении сексуальными и агрессивными чувствами.
Изменения эмоциональных состояний влияют на гендерные роли и неустойчивые
идентификации (например, траур, потеря и реакция на длительную сепарацию
от родителей). Сновидения играют значимую роль в управлении сексуальными
и агрессивными чувствами, конфликтами и страхами.
Шкала оценки
5 Ребенок способен сознательно использовать широкий спектр тонких эмо¬
ций и желаний большую часть времени, даже находясь под воздействием стрес¬
са. Он также понимает межличностную коммуникацию (как вербальную, так
и невербальную) и может реагировать на нее гибко и точно. Ребенок в состоянии
использовать символические средства передачи аффекта и сопутствующего же¬
лания. Например, после события, вызвавшего сильные эмоции, он использует
символическую игру для выражения и переработки своих переживаний. Ребе¬
нок осознает свои эмоциональные состояния, а также свою потребность в полу¬
чении тепла и поддержки от других людей в определенных ситуациях.
з На данном уровне ребенок организован и целеустремлен, но не выража¬
ет полный спектр эмоций (например, соответствующий взгляд и позы при по¬
иске тепла и близости со стороны других людей). Он обычно точно понимает
и реагирует на большинство эмоциональных сигналов, кроме обстоятельств,
связанных с определенными эмоциями или желаниями, а также кроме тех случа¬
ев, когда эмоции и желания слишком интенсивны и ребенок испытывает стресс
(например, когда он злится, то становится фрагментированным, ведет себя за-
торможенно или хаотично). Сложные и последовательные эмоциональные пат¬
терны отсутствуют.
1. По большей части ребенок ведет себя бесцельно и фрагментированно и не
выражает свои эмоции осознанно. Он неправильно понимает намерения других
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ 603

людей, что заставляет его быть настороженным и ждать плохого обращения. Он
чувствует себя нелюбимым, злится и так далее. Ребенок на этом уровне не может
вербализировать свои чувства и легко расстраивается, когда кто-то делает это з<
него. Способность к символизации развита недостаточно. Игра носит обеднен
ный, ригидный и ограниченный характер.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Там, где это обозначено, описание методик (или их вариант для подростков)
приводится в главе 4 в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки»
для способности 2.
Детский апперцептивный тест
Детский апперцептивный тест (The Children's Apperception Test, CAT; Beliak &
Beliak, 1949) — это личностная проективная методика для детей от 3 до 10 лет,
Он состоит из серии картинок. Ребенка просят описать ситуации и составить
рассказы о животных или людях, изображенных на этих картинках. Проведение
теста обычно занимает 20-30 минут. Интерпретация результатов: выделяется
главный герой рассказа; определяются его чувства; определяются отношения
между персонажами; анализируются тревоги, страхи и психологические защи¬
ты ребенка, выраженные в рассказе. Данная методика демонстрирует способ¬
ность ребенка к фантазированию и составлению связного рассказа.
Детская шкала позитивных и негативных аффектов
Детская шкала позитивных и негативных аффектов (The Positive and Negative-
Affect Schedule for Children, PANAS-C; Laurent et al., 1999) состоит из двух шкал;
одна из которых измеряет позитивные, а другая — негативные аффекты. Бу-1
дучи психометрической, данная методика демонстрирует отношения между
позитивными и негативными аффектами, с одной стороны, и состояниями
и чертами личности — с другой. Каждая шкала содержит десять дескрипторов
(позитивных и негативных), описывающих различные аффекты. Испытуемые
заполняют шкалу из 20 пунктов, проставляя баллы от 1 (почти или совсем нет)
до 5 (очень сильно).
Контрольный список эмоциональной регуляции
Контрольный список эмоциональной регуляции (The Emotion Regulation
Checklist, ERC; Shields & Cicchetti, 1997) описан в главе 4. У данной методики су¬
ществует также версия «Q-сортировка» (Emotion Regulation Q-Sort). Оба теста
используются для оценки эмоциональной регуляции. Версия «Q-сортировка»
измеряет реактивность, эмпатию и социальную приемлемость выражения эмо¬
ций. И хотя проведение методики довольно трудоемкое, она подходит почти
для всех возрастов и может быть использована в лонгитюдных исследованиях.
604 ГЛАВА 7

Поведенческая и эмоциональная шкала оценки
Поведенческая и эмоциональная шкала оценки (The Behavioral and Emotional
Rating Scale, BERS; Epstein & Sharma, 1998) (см. главу 4) подходит для детей 5-18 лет.
Система совершенствования социальных навыков
Шкалы оценки Системы совершенствования социальных навыков (The Social
Skills Improvement System (SSIS) Rating Scales; Gresham & Elliott, 2008) позволяют
проводить тестирование как отдельных лиц, так и небольших групп. Они оце¬
нивают социальные навыки, проблемное поведение и академическую компе¬
тентность. Варианты для учителей, родителей и учеников позволяют получить
полное представление о школе, доме или сообществе. Многомерные шкалы
SSIS оценивают:
♦	Социальные навыки: коммуникацию, сотрудничество, ассертивность, ответ¬
ственность, эмпатию, вовлеченность, самоконтроль;
♦	Проблемное поведение, соперничество: экстернализацию, запугивание, гипе-
рактивность/невнимательность, интернализацию, аутистический спектр;
♦	Академическую компетентность: достижения в области чтения и математи¬
ки, мотивацию к обучению.
3.	Способность к ментализации и рефлексивному
функционированию
Подробное описание этой способности см. в главе 2 и главе 4.
Хотя способность к ментализации является врожденной, ее развитие сильно
коррелирует с наличием у ребенка безопасной привязанности к значимому
взрослому, в частности со способностью взрослого воспринимать и интер¬
претировать внутренние переживания ребенка, а также возвращать ему это
понимание в адекватной символической форме. Благодаря отзеркаливанию
со стороны взрослого ребенок начинает упорядочивать свой внутренний
опыт и постепенно научается распознавать и понимать свои психические
состояния. Когда взрослый отвечает на эмоциональные сигналы младенца,
тот чувствует, что может каким-то образом контролировать взаимодействие,
и, как следствие, его субъектность возрастает. Ощущение контроля име¬
ет решающее значение для формирования субъектной позиции и развития
связного «я», которые, в свою очередь, являются определяющими факторами
способности к ментализации. Возможность взрослого относиться к ребенку
как к психологическому субъекту, чьи действия мотивируются психически¬
ми состояниями, во многом зависит от его собственной способности к мен¬
тализации.
Следующие вопросы помогут оценить способность ребенка к ментализа¬
ции. Насколько ребенок способен понимать психические состояния других
людей и самого себя? Способен ли ребенок видеть ситуацию глазами других
людей? Есть ли признаки того, что ребенок способен отличать психическую
профиль психического функционирования детей 605

(внутреннюю) реальность от внешней? Как ребенок осмысливает свои дей¬
ствия и действия окружающих людей? Может ли ребенок размышлять о сво¬
их намерениях, мыслях и чувствах, а также отличать их от не своих (напри¬
мер, «Мне грустно. Но это не значит, что моим друзьям тоже грустно»)? Или
ребенок функционирует на уровне «психической эквивалентности»: если он
чувствует это, значит, весь мир чувствует это же (например, «Я злюсь и хочу
ударить кого-либо. Лучше я ударю первым, пока меня не ударили»)? Если
ребенка просят представить, что думает или чувствует его друг, может ли он
справиться со своими чувствами, чтобы поразмышлять о другом? Существу¬
ет тесная связь между умением справляться с собственными чувствами и спо¬
собностью к ментализации. Межличностные проблемы и прочие стрессоры
могут снижать данную способность. Может ли ребенок, испытывая стресс,
ментализировать при поддержке заботливого и ментализирующего взросло¬
го, проявляющего заинтересованность и участие (эксплицитное ментализи-
рование)?
Специалисту следует обратить внимание на то, замечает ли ребенок и реаги¬
рует ли на невербальные аффективные сигналы родителя и самого специалиста
(наклон вперед, сдвинутые брови, улыбка). Рефлективное функционирование
во многом зависит от способности ребенка реагировать на невербальные сиг¬
налы в соответствии с возрастом и культурой. Способность к ментализации
у детей с хронической травмой отношений надо оценивать в безопасной и кон-
тейнирующей обстановке. Наблюдения должны осуществлять различные на¬
блюдатели (специалисты и не только) в различных обстановках. История ран¬
них отношений ребенка с родителем имеет большое значение для оценки
функционирования в данной сфере.
Далее приведены возрастные нормы для детей от 4 до 11 лет.
Возрастные нормы: способность к ментализации
и рефлексивному функционированию у детей 4-11 лет
4-6 лет
Мы можем видеть у ребенка наличие модели психики человека (theory of mind)
и, следовательно, способность воспринимать точку зрения других людей как отдель¬
ную и самостоятельную. Он в состоянии создавать осмысленные связи между пси¬
хическим состоянием людей и их поведением. Ребенок демонстрирует способности
к подражанию, совместному вниманию (фокусировка внимания на каком-либо объ-i
екте совместно с другим человеком; это позволяет взаимодействовать по поводу
общего объекта наблюдения) и эмпатии в контексте отношений. Заметен прогрес^
в сфере аффективной регуляции: ребенок может проводить различие между свои^
ми внутренними состояниями и внешним миром. Благодаря структурированности
школьной среды улучшается исполнительное функционирование и, как следствие^
контроль импульсов, внимание и регуляция. Эмпатические реакции на сверстников,
поначалу основанные на чувстве «схожести», постепенно переходят в подлиннук
заботу о других. Появляются зачатки способности видеть ситуацию с точки зрени»
других людей.
606 ГЛАВА 7

7-11 лет
Под воздействием различных социальных контекстов происходит консолидация способ¬
ности к рефлексивному функционированию. Возросшее чувство субъектности и гиб¬
кость проявляются в реакциях на стрессовые и неожиданные межличностные ситуации.
Появляются свидетельства более сложных навыков ментализации, таких как распознава¬
ние тонких социальных обманов типа блефа и лжи во спасение. Есть понимание невоз¬
можности наблюдать напрямую психические состояния других людей (мы никогда не
знаем наверняка, что происходит в психике другого) и желание понять их точку зрения
(любознательная позиция). Ребенок способен понимать неоднозначность (иронию и сар¬
казм). Он может вербализовать свои чувства и реагировать на невербальные сигналы. * зШкала оценки
s Ребенок понимает, почему люди реагируют определенным образом, спосо¬
бен учитывать намерения, лежащие в основе их поведения, при выборе своей ре¬
акции на это поведение, а также может предвидеть реакции других в конкретных
социальных контекстах. Ребенок способен ментализировать даже в состоянии
эмоционального возбуждения или вскоре после вызвавшего возбуждение собы¬
тия, особенно при наличии поддержки. Он может точно идентифицировать свои
эмоциональные реакции, страхи и беспокойство, а также размышлять о них с дру¬
гими. Он отстаивает свои потребности и желания, проявляя при этом интерес
к мыслям и чувствам окружающих. Ребенок на этом уровне проявляет любопыт¬
ство, интерес или озабоченность по поводу того, почему другие делают то, что они
делают, размышляет об этом, задумывается над своими реакциями и может рассма¬
тривать несоответствия между своим фактическим и желаемым поведением.
з Ребенок демонстрирует базовую способность понимать чувства других
людей, но с трудом может прогнозировать их чувства в конкретных обстоятель¬
ствах или межличностных контекстах. Однако эта базовая способность дает
сбой, когда он имеет дело с запутанными или трудными социальными и меж¬
личностными взаимодействиями, когда он эмоционально возбужден или стал¬
кивается с чем-то неизвестным. И хотя ребенок способен идентифицировать
свои аффекты и психические состояния, ему недоступны тонкие нюансы. Он
не понимает свои реакции без помощи извне. Поначалу такому ребенку трудно
принять помощь от ментализирующих взрослых, но в конечном итоге он может
начать думать вместе с кем-то, восстановить аффективную регуляцию, размыш¬
лять о психической жизни, связывать межличностные отношения с внутренни¬
ми состояниями и пытаться предугадывать поведение людей.
I На этом уровне ребенок либо не задумывается о чувствах и намерениях дру¬
гих людей и не проявляет к этому вопросу никакого интереса, либо уверенно при¬
писывает им ошибочные чувства и намерения. Он часто неправильно интерпре¬
тирует невербальные сигналы и, как следствие, реагирует неадекватно. Ребенку не
хватает эмпатии, он не понимает влияния своего поведения на мысли и чувства
других людей. Способность понять точку зрения другого не прослеживается ни
в каких ситуациях. Ребенок не идентифицирует свои аффекты, не может описать,
что он чувствует и почему, и не может дать описание самому себе. Он может опи-
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ детей 607

сать себя только с точки зрения поведения или физических характеристик. Или
же его описание самого себя выглядит искаженно и причудливо.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Тест Денхэма на распознавание эмоций
Тест Денхэма на распознавание эмоций (Denham's Affect Knowledge Test;
Denham, 1986) — это игра с куклами, при помощи которой оцениваете^
социально-эмоциональное понимание у дошкольников. Ребенку предъявляют
ряд эмоционально окрашенных ситуаций и просят его определить, какие щ
лиц кукол выражали счастье, грусть, гнев и страх.
Тест на понимание эмоций
Тест на понимание эмоций (The Test of Emotional Comprehension, TEC; Pons (
Harris, 2005) — это легкая в использовании методика оценки понимания чувств ре
бенком от 3 до 11 лет и сформированное™ у него модели психики человека. Он
оценивает девять компонентов способное™ понимать эмоции: распознавание ое
новных эмоций; понимание смешанной природы эмоций; роль внешних причш
напоминаний, желаний, убеждений и моральных ценностей; способность разлн
чать кажущиеся и чувствуемые эмоции; регуляцию текущих эмоций. Методик
представляет собой набор иллюстраций. На каждой странице дается одна иллю
страция и четыре возможные эмоциональные реакции на изображенную ситуа
цию (выражения лица). Пока ребенок рассматривает иллюстрацию, ему читаю
краткое описание ситуации. Затем его просят выбрать одно из четырех выражени!
лиц, которое отражает наиболее подходящую ситуации эмоцию. Тест имеет когни
тавную направленность и больше подходит для клинических целей, чем для иссле
дования исходов, поскольку измеряет общую способность к ментализации.
«Аффективные задачи»
«Аффективные задачи» (The Affect Task; Fonagy, Target & Ensink, 2000) — это ме
тодика, оценивающая способность распознавать чувства в межличностны;
контекстах. Она содержит 12 иллюстраций, изображающих детей в социальны;
взаимодействиях с семьей или друзьями. Испытуемого просят определить, ка
кие эмоции испытывает ребенок на картинке и почему. Методика обладает вы
сокой надежностью и валидностью.
Аффективное интервью Куше, пересмотренное
Аффективное интервью Куше, пересмотренное (The Kusche Affective Interview -I
Revised, KAI-R; Kusche, Beilke & Greenberg, 1988), — это широко применяемая мето¬
дика оценки понимания чувств у детей. Интервью состоит из открытых вопросов,
оценивающих понимание эмоциональных сигналов (например, «Как ты узнаешь,
608 ГЛАВА 7
А

что [ты счастлив, тебе грустно, ты ревнуешь, ты испытываешь гордость... ]?»), по¬
нимание сложных эмоциональных состояний (например, «Ты можешь быть груст¬
ным и злым одновременно?»), понимание того, что эмоции можно скрывать (на¬
пример, «Как ты прячешь свои чувства от окружающих?») и изменять (например,
«Ты можешь изменить свои чувства? Как?»). Ответы записываются и кодируются.
Данная методика с успехом использовалась в исследованиях исходов.
Тест «Странные истории Гаппи»
Тест «Странные истории Гаппи» (Happ£'s Strange Stories Test; Наррё, 1994) — это
методика оценки когнитивно-лингвистических аспектов модели психики че¬
ловека. Тест состоит из 24 коротких историй, содержащих такие темы, как при¬
творство, шутка, ложь, ложь во спасение, непонимание, убеждение, кажущееся
vs реальное, фигура речи, ирония, двойной блеф, противоположные эмоции
и забывание. После каждой истории ребенку задают вопросы типа «Было ли
правдой то, что сказал X?» или «Почему X сказал это?».
Шкала рефлексивного функционирования для детей
Шкала рефлексивного функционирования для детей (The Child Reflective
Functioning Scale, CRFS; Ensink, Target & Oandason, 2013), применяемая в дет¬
ском варианте Интервью привязанности (Shmueli-Goetz, Target, Fonagy & Datta,
2008), оценивает способность к ментализации у детей. В процессе интервью
детей просят поразмышлять о себе и об отношениях со значимыми взрослыми.
Рассказы детей переводятся в баллы по 11-балльной шкале, от -1 до 9. Таким об¬
разом получается общий балл по рефлексивному функционированию. Данную
методику можно применять для оценки саморефлексии и рефлексии в отноше¬
нии других людей по отдельности.
Тест «Чтение психического состояния по взгляду»
Гест «Чтение психического состояния по взгляду» (The Reading the Mind in the
Eyes Test, RMET; Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste & Plumb, 2001) основыва¬
ется на методе описания модели психики человека по имплицитным невербаль¬
ным признакам. Тест включает в себя 36 изображений пар глаз. Испытуемого
просят выбрать наиболее подходящее для описания состояния человека слово
из четырех предложенных вариантов. RMET можно использовать для тестирова¬
ния детей всех возрастов, а также для подростков и взрослых.
4.	Способность к дифференциации и интеграции
(идентичность)
Данная способность подразумевает умение ребенка отличать внутренние ре¬
презентации, побуждения и аффективные состояния от внешних событий,
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ детей 609

а также умение устанавливать связи между внутренними репрезентациями
желаний и аффектов, себя и других. Когнитивное созревание ребенка катали¬
зирует трансформацию его психической жизни. Возрастает способность к на¬
глядно-образному мышлению в противоположность наглядно-действенному,
Когда дети начинают планировать, организовывать и контролировать свое по¬
ведение, их способность к аффективной регуляции связана с качеством «я»-ре-
презентации в контексте отношений (например, «Я мальчик, которого любя1
учителя» vs «Взрослые меня не любят»). Опыт ранних отношений и стиль при¬
вязанности влияют на способность ребенка исследовать себя и других в контек¬
сте безопасности и доверия.
Далее приведены возрастные нормы для детей от 4 до 11 лет.
Возрастные нормы: способность к дифференциации и интеграции
(идентичность) у детей от_4до 1_1_лет
4-6 лет
В этот период происходит значительное взросление и созревание ребенка в резуль¬
тате стремительного развития его познавательных способностей, модели психики
человека, аффективной толерантности, языковых навыков и ориентации на реаль¬
ность. Ребенок идентифицируется с новыми фигурами (супергероями, учителями),
что облегчает сепарацию от родителей и индивидуацию. У него появляется спо¬
собность ментализировать в отношении поведения других людей, интегрировать
и дифференцировать внутреннее и внешнее. Достигнутый прогресс все еще непро¬
чен, особенно если ребенок подвержен сильным чувствам вины или стыда в связи
с усилившимися генитальными ощущениями и волнениями по поводу своего тела
(что характерно для этой возрастной группы).
	7 -8 лет
По мере того как вина и стыд отступают, ребенок все меньше прибегает к экстерна-
лизации, провокации и сосредоточению внимания на ошибках окружающих. Он ис¬
пытывает меньше стыда и смущения в ответ на предъявляемые к нему требования.
К позднему латентному периоду ригидность смягчается, и ребенок ведет себя менее
импульсивно даже в состоянии эмоционального возбуждения. Возрастает критика
по отношению к своим состояниям (инсайт) и повышается толерантность к внутрен¬
ней ответственности.
9-11 лет
В начале этого периода способность к саморегуляции еще довольно шаткая, но она
все больше консолидируется по мере развития. Для поздней латентности харак¬
терны большая гибкость и интенсивное общение со сверстниками. Грандиозные
фантазии типа «Я из другой семьи, поэтому я лучше вас всех» помогают справлять¬
ся с потерей идеализированных родительских образов и опасениями по поводу
своей несостоятельности. По мере продвижения к предподростковому периоду
усиливаются гендерные различия. Для латентного периода характерно разделение
игр по половому признаку. Дети используют в своих играх ритуалы и символиза¬
610 ГЛАВА 7

цию, чтобы справиться с «недавно подавленными желаниями». Групповая социа¬
лизация усиливает идентичность.
Шкала оценки
s На этом уровне ребенок распознает и справляется с раздельностью и свя¬
занностью различных аффективных состояний, мотивов и желаний, даже при
их сложности и неоднозначности. Он может упорядочить различные виды опы¬
та и социально-эмоциональных требований, возникающих в разное время в раз¬
ных контекстах и требующих выполнения различных ролей (например, свер¬
стника, ученика, сиблинга, сына/дочери). Ребенок может взаимодействовать со
сложной окружающей средой, предъявляющей к нему требования, используя
защиты, которые максимально увеличивают удовольствие от выполнения задач,
а также повышают уверенность в себе и чувство субъектности. Он демонстри¬
рует спонтанный и гибкий стиль общения, что обеспечивается крепнущим чув¬
ством своего «я» в этом мире.
з. Ребенок может дифференцировать и интегрировать свой опыт, но с опре¬
деленными ограничениями и ригидностью, особенно в состоянии стресса.
Сильные эмоции или желания, как общего характера, так и обусловленные
контекстом, могут привести к временной фрагментации или поляризации (все
или ничего) внутреннего опыта (кажется, что ребенок «застрял»). Возможности
дифференциации и интеграции ограничены несколькими эмоциональными
сферами (например, отсутствием глубоких отношений со сверстниками). Ре¬
бенок пытается найти свое место в мире, но его возможности выглядят огра¬
ниченными.
1 Большую часть времени внутренний опыт фрагментирован или ригид¬
но компартментализирован и чрезмерно упрощен. В крайних случаях вну¬
тренний опыт может быть отделен от внешнего контекста. Ребенок не может,
не испытывая тревоги, проживать определенные эмоциональные состояния
в одиночку или с другими. Кажется, что он застрял в периоде зависимости,
когда взрослый должен был активно управлять его эмоциональными состоя¬
ниями. Поведение и защиты, характерные для более ранних стадий развития
(например, расщепление), приводят к переживанию гнева и нарушению те¬
стирования реальности.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Методика «Закончи историю»
Методика «Закончи историю» (The Story Stem Completion Task; Hodges et al.,
2004) определяет стиль привязанности у детей от 4 до 9 лет. Экспериментатор
разыгрывает при помощи маленьких кукол незаконченные ситуации, содержа¬
щие определенную дилемму. После каждой истории ребенка просят: «Покажи
и расскажи, что случилось потом». Эта методика позволяет определить стиль
привязанности ребенка и его представления об отношениях и семейных ролях.
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ 611

5.	Способность к отношениям и близости
Данная способность подразумевает возможность ребенка вступать в отноше¬
ния и влияние этих отношений на формирование идентичности. Она вклю¬
чает в себя характерный для ребенка способ построения отношений или спо¬
соб уклонения от них (замкнутость, аутизм), отношения в диаде, способность
к групповому взаимодействию, а также эгоцентрический стиль отношений.
Информация об отношениях ребенка с родителями, сиблингами, учителями,
тренерами и другими значимыми людьми необходима для составления общей
картины отношений в различных условиях.
Необходимо определить качество привязанности, которое проявляется через
поведение, симптоматику, а также в беседе с ребенком, родителями, учителями
и другими людьми. И хотя опыт построения отношений с разными людьми бу¬
дет различаться, можно проследить общий паттерн привязанности, характер¬
ный для всех отношений. Этот паттерн будет опираться на когнитивные вну¬
тренние рабочие модели ребенка. Чувство безопасности в отношениях будет
определять его способность исследовать мир и взаимодействовать с другими
в соответствии с возрастом, что, в свою очередь, будет способствовать развитию
доверия и близости.
Оценить, насколько ребенок чувствует себя безопасно в отношениях, специ¬
алисту помогут следующие вопросы: обеспечивает ли поведенческий стиль
привязанности ребенка для него безопасность при необходимости? К кому об¬
ращается ребенок, чтобы повысить свое чувство безопасности? Чего или кого
ребенок боится? Ребенок сфокусирован на диадных или триадных отношениях?
Насколько ребенок инвестирует в других? Стремится ли он к взаимодействию
с другими? Каков общий аффективный тон отношений ребенка (например, ве¬
дет ли он себя контролирующе или чрезмерно покорно)? Ищет ли ребенок люб¬
ви других людей? Ждет ли он помощи от других? Если да, то от кого? Насколько
он нуждается в помощи (адекватно или чрезмерно)?
Далее приведены возрастные нормы для детей от 4 до 11 лет.
Возрастные нормы: способность к отношениям и близости
у детей от 4 до 11 лет
4-6 лет
Паттерны отношений усложняются по содержанию (языковое, символическое)
и форме. Диадные отношения уступают место триадным и другим более сложным
паттернам (соперничество, интриги, секреты, двое против одного). К концу четвер¬
того года относительно прочно укореняются чувство безопасности, способность к се¬
парации и способность удерживать образ «другого» внутри. Гнев и прочие сильные
чувства уже не угрожают способности к сепарации. Ребенок уже может строить дей¬
ствительно близкие отношения (не основанные только на удовлетворении своих по¬
требностей). В семейных отношениях преобладают сложные триадные взаимодей¬
ствия, напоминающие «мыльную оперу» (интриги, соперничество, альянсы и т. д.).
61 2 ГЛАВА 7

Простых диадных отношений, основанных на удовлетворении потребностей, стано¬
вится все меньше. Ребенок чувствует себя более уверенно в отношениях с другими
людьми (сверстниками, учителями). Он лучше переносит расставания, не теряя при
этом чувство безопасности. Внутренние образы «себя» и «другого» достаточно на¬
дежны, чтобы выдерживать сепарацию и сильные аффекты. Саморегуляция еще да¬
ет сбои и нуждается в поддержке извне. Перед ребенком встает необходимость нау¬
читься ладить со сверстниками и встраиваться в группу. Чрезмерное чувство стыда
и вины могут ухудшить отношения со сверстниками, подталкивая ребенка к прово-
кативному поведению и обвинениям. У него может усилиться желание ябедничать.
7-8 лет
Возникают интерес к отношениям вне семьи (например, со сверстниками) и спо¬
собность взаимодействовать организованно и упорядоченно (например, игры
с правилами). Некоторые аспекты более ранних паттернов отношений все еще при¬
сутствуют (борьба за власть, пассивная беспомощность, семейные интриги, сопер¬
ничество, треугольники). Способность строить дружеские отношения с несколькими
«лучшими друзьями» раскрывается полнее. Дети формируют однополые группы,
для которых характерны жесткость и категоричность. Реакция на критику со стороны
сверстников и взрослых не так болезненна в период ранней латентности, как самоо¬
суждение.
9-11 лет
Отношения со сверстниками приобретают все большую важность и разнообразие.
Отношения с семьей и друзьями могут строиться на основе ролевых моделей (т. е.
упрощенных взрослых стереотипов). Ребенок способен свободно интегрировать
и наслаждаться отношениями с членами семьи, сверстниками, учителями и другими
взрослыми. Возможны особые отношения с родителем того же пола в качестве роле¬
вой модели, где будут лишь слегка прослеживаться намеки на отношения более ран¬
него периода (треугольники, борьба за власть, пассивные манипуляции). С тревога¬
ми, связанными с телесностью, обычно справляются образованием однополых групп
сверстников. Начинается подготовка к подростковому периоду с особыми паттернами
отношений со сверстниками своего и противоположного пола. Упрочивается способ¬
ность к формированию долгосрочных отношений с семьей, ровесниками и друзьями
(включая «лучшего друга»). К 11 годам появляется устойчивый круг друзей.
Шкала оценки
is Ребенок обладает соответствующей возрасту эмоциональной способно¬
стью к близким отношениям, заботе и сопереживанию в различных контекстах
(сверстники, семья, другие социальные контексты), даже когда он испытывает
очень сильные чувства или переживает стресс. Наблюдается нормальное для
данного возраста стремление к близости в отношениях и умение выстраивать
эту близость.
з. Ребенок обладает соответствующей возрасту эмоциональной способно¬
стью к близким отношениям, заботе и сопереживанию, но данная способность
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ детей 613

может нарушаться сильными желаниями и эмоциями, такими как гнев или
страх, а также стрессовыми ситуациями типа сепарации (т. е. ребенок замыка¬
ется в себе или отыгрывает). Поведение ребенка свидетельствует о чувстве не¬
безопасности в отношениях и, как результат, о низком уровне рефлексивного
функционирования.
1 Ребенок обладает поверхностной и ориентированной на потребности
способностью к близости и заботе, далекой от возрастных норм; его отношения
лишены интимности и сопереживания. Временами наблюдается явное безраз¬
личие к другим людям и отстраненность.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Тест Маховера «Рисунок человека»
Тест Маховера «Рисунок человека» (The Machover Draw-a-Person Test; Machover,
1949): ребенка просят нарисовать двух людей разного пола. Затем ребенка про¬
сят рассказать об этих людях: об их семьях, желаниях, достоинствах и недостат¬
ках и т. д. Анализируется как сам рисунок, так и описание человека.
Методика «Закончи историю»
Описание методики «Закончи историю» (The Story Stem Completion Task; Hodges
et al., 2004) было дано ранее в связи со способностью 4.
Детский апперцептивный тест Робертса — 2
Детский апперцептивный тест Робертса — 2 (The Roberts Apperception Test for
Children-2, RATC-2; Roberts, 2005) помогает оценить понимание ребенком соци¬
альных феноменов с помощью рассказа в свободной форме. Тест подходит для
детей от 6 до 18 лет. Он направлен на оценку двух независимых сфер: адаптив¬
ной социальной перцепции (оценка развития) и неадаптивной или атипичной
социальной перцепции (клиническая оценка). Второе издание теста было до¬
работано и отражает современные тенденции, а также новые возрастные и ген¬
дерные нормы. Он содержит три набора иллюстраций с изображениями евро¬
американских, афроамериканских и латиноамериканских детей. RATC-2 можно
использовать для отслеживания изменений по мере того, как ребенок взрослеет
и становится более опытным в социальном плане.
6.	Способность к регуляции самооценки
и качество внутреннего опыта
Ранние отношения со значимыми взрослыми предоставляют маленькому ре¬
бенку инструменты для эффективного взаимодействия с другими людьми, соз¬
давая внутреннее чувство себя как отдельного и активного агента отношений.
614
ГЛАВА 7

Вера в то, что ты можешь быть активным и эффективным партнером в «танце
отношений», начинается с ранней «достаточно хорошей» аффективной на¬
стройки. Для данного опыта характерны разрывы и воссоединения, которые
позволяют ребенку гибко и эффективно взаимодействовать с внешним миром.
Переживание себя как эффективного агента отношений питает самооценку ре¬
бенка и его чувство собственного достоинства (например, «Моя мама действи¬
тельно любит меня, и я ее люблю»).
Составляя диагностический профиль ребенка, специалист должен обра¬
тить внимание на следующие вопросы: является ли психическое «я» для ребен¬
ка источником удовольствия или конфликта и боли (например, «Я нравлюсь
людям» vs. «Меня никто не любит»)? Каким ребенок видит себя в отношениях
и что чувствует по этому поводу (например, «Друзьям нравится играть со мной»
vs. «Никто не хочет дружить со мной»)? Содержат ли аспекты «я» ребенка чер¬
ты проблемных взаимоотношений, таких как враждебность родителей, или ро¬
дительские инвестиции (нарциссические инвестиции родителей) (например,
«Я плохой и горжусь этим»)?
Проблемы с языком, перцептивно-моторной координацией, памятью или
вниманием могут влиять на самооценку. Например, клинические и эмпириче¬
ские данные указывают на то, что задержки в обучении в дошкольные годы
сказываются на сепарации, автономии и саморегуляции. Проблемы с языком
или с координацией движений могут осложнить процесс дифференциации
себя и других. Переживания родителей (выявляемые во время клинического
интервью) влияют на их способность к рефлексивному функционированию
и, следовательно, на возможность эффективно справляться с внутренними
и внешними стрессами, воздействующими на формирующуюся у детей уве¬
ренность в себе.
Далее приведены возрастные нормы для детей от 4 до 11 лет.
Возрастные нормы: способность к регуляции самооценки
и качество внутреннего опыта у детей от 4 до 11 лет
4-6 лет
В этот период самооценка ребенка и его уверенность в себе еще довольно хрупки,
но они становятся все прочнее по мере взросления. Развитие нарративных способ¬
ностей трансформирует внутренний мир ребенка, расширяя возможности общения
с другими людьми и понимания самого себя. Игровые сюжеты становятся все более
сложными. Ребенок начинает исследовать и понимать свои и чужие психические
состояния, при этом все еще сохраняя определенную эгоцентрическую позицию.
Повышается способность к саморегуляции через самовыражение и организацию
сложных чувств.
	7 8 лет
Ребенок демонстрирует символическую игру и способность упорядочивать слож¬
ные чувства и конфликты с помощью выдуманных историй. Он все больше стремит¬
ся рассказывать «свои» истории, укрепляя тем самым чувство собственного «я». Он
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ детей 615

гордится этими историями и ищет возможности поделиться ими с заинтересованны¬
ми взрослыми. У детей с надежной привязанностью воображаемые сценарии харак¬
теризуются богатством и сложностью.
9-11 лет
Ребенок все больше вовлекается в реальную деятельность и достижение реальных
целей, например в обучении. Различные кружки и секции, а также общение со свер¬
стниками становятся для него источником самоуважения. Благодаря созреванию
функций эго (саморегуляция и контроль импульсов) он чувствует себя и выглядит
более умелым, независимым и уверенным. Круг привязанностей расширяется с се¬
мьи и значимых взрослых на внешний мир и сверстников. Уверенность ребенка
в себе растет. Он начинает воспринимать родителей более реалистично и все мень¬
ше идеализирует их. Большая гибкость и рефлексия позволяют ребенку успешнее
справляться с непредсказуемыми и фрустрирующими аспектами группового взаи¬
модействия. Происходит переход от ролевой игры к более структурированной дея¬
тельности.
Шкала оценки
5 Ребенок демонстрирует соответствующую возрасту способность сохра¬
нять стабильное чувство благополучия, уверенности в себе и реалистичную
(не грандиозную) самооценку (например, «я хороший, но я не могу быть все
время лучше всех»). Самооценка регулируется внутренними и внешними си¬
туациями и соответствует им. Ребенок чувствует адекватную возрасту уверен¬
ность в своей способности справиться с широким кругом задач, в том числе
и нестандартных. Все это положительно влияет на мысли и чувства ребенка,
а также на его отношение к другим людям и миру.
з В целом ребенок чувствует себя благополучным, уверенным, энер¬
гичным и обладает адекватной самооценкой, но все это легко разрушается
сильными эмоциями (изнутри) или стрессовыми ситуациями (снаружи).
Ребенок часто выражает (словами, игрой, поведением) чувства уязвимости
и несостоятельности. Он не всегда уверен в своей способности справиться
с определенными ситуациями (например, деятельность в среде сверстни¬
ков), достигнуть желаемых результатов и действовать эффективно (чувство
субъектности).
I Поведение ребенка и чувства, которые он выражает, указывают на низ¬
кую самооценку (например, кукла в домике одинока, у нее нет друзей, несмо¬
тря на то что она симпатичная). Легко заметить психологические защиты,
которые ребенок использует против неуверенности в себе: грандиозное все¬
могущество и отрицание в фантазии (например, «Я не хочу заниматься спор¬
том, потому что у меня все это легко получается; у других детей не получается,
и это печально»). Он плохо переносит фрустрации и не вовлекается в деятель¬
ность, соответствующую своему возрасту. Игра носит ограниченный харак¬
тер. Могут наблюдаться несоответствия между переживаниями и поведением
ребенка, что мешает ему адаптироваться и снижает резилентность.
616 ГЛАВА 7

Наиболее релевантные инструменты оценки
Шкала оценки компетентности и социального принятия
для детей младшего возраста (картиночная форма)
Шкала оценки компетентности и социального принятия для детей младшего воз¬
раста (The Pictorial Scale of Perceived Competence and Social Acceptance for Young
Children; Harter & Pike, 1984) выявляет при помощи картинок самооценку детей
в возрасте 4-7 лет в различных сферах. Разработанная на основе «Профиля само¬
восприятия для детей» (Self-Perception Profile for Children, SPPC), данная методика
включает в себя следующие шкалы: когнитивная компетенция, физическая ком¬
петенция, принятие сверстниками и материнское принятие. См. также описание
SPPC и «Профиля самовосприятия для подростков» (SPPA) в главе 4.
7,	Способность контролировать и регулировать импульсы
В детском возрасте дефицит данной способности может приводить к смодули¬
рованным проявлениям агрессивности и невозможности сдерживать себя в опре¬
деленной обстановке (например, дома, в школе, во время игры). Недостаток кон¬
троля может вызвать проблемы с обучением, а также проблемы в отношениях со
сверстниками и/или авторитетами. С другой стороны, дети, имеющие трудно¬
сти с выражением агрессии и желаний, могут становиться чрезмерно ригидны¬
ми и контролирующими. Попытки адаптироваться столь радикальным образом
также могут мешать отношениям и обучению. Нормальное функционирование
данной способности предполагает возможность выдерживать фрустрацию, когда
необходимо, а также распознавать свои импульсы в целях саморегуляции. Более
подробную информацию см. в разделах, посвященных способности 1 и 2 в этой
главе, а также в главах 8 и 9 (особенно раздел о СДВГ в главе 9).
Многие способности, участвующие в саморегуляции, зависят от темперамен¬
та. Эти способности, называемые также «волевым контролем», определяют эф¬
фективность исполнительного функционирования, включая умение подавлять
доминантную реакцию, активировать субдоминантную реакцию, предполагать
и обнаруживать ошибки. Другими словами, волевой контроль — это умение
переключать и удерживать внимание, сдерживать нежелательное поведение,
действовать, когда есть сильная тенденция к избеганию, и выполнять испол¬
нительные функции, связанные с интеграцией информации и планированием.
Волевой контроль необходим для саморегуляции, а также для эффективного
функционирования личности.
Волевой контроль концептуально связан с проблемами экстернализации ре¬
бенка (например, агрессией, непослушанием). Считается, что благодаря своей
роли он участвует в процессах обработки информации и модуляции эмоций. То
есть если у ребенка проблемы с исполнительным функционированием, то, ско¬
рее всего, у него также есть проблемы с толерантностью к негативным аффектам
(например, грусти, тревоге, вине). Чтобы справиться с негативными аффектами,
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ детей 617

ребенок будет прибегать к экстернализирующему поведению (например, при¬
писывать вину окружающим), что будет отрицательно сказываться на обучении
и социально-эмоциональном развитии.
Далее приведены возрастные нормы для детей от 4 до 11 лет.
Возрастные нормы: способность контролировать
и регулировать импульсы у детей от 4 до 11лет
4-6 лет
У ребенка появляется все больше возможностей контролировать свои аффективные
и поведенческие реакции на социальное взаимодействие и задачи развития. Это по¬
зволяет ему осваивать новые виды деятельности, требующие сосредоточения вни¬
мания, соблюдения правил и кооперации. Ребенок в состоянии сдерживать нежела¬
тельное поведение (например, выбегать на проезжую часть, трогать горячую плиту).
У него появляется способность выполнять, не отвлекаясь, простые задания с много¬
шаговыми инструкциями.
7 -8 лет
Ребенок может использовать социальные сигналы, чтобы отслеживать и регули¬
ровать поведенческие и аффективные реакции в школе или в другом социальном
окружении (например, поднимать руку перед ответом, проявлять уважение к соб¬
ственности и личному пространству других детей). Просоциальное поведение
усиливается, а физическая агрессия снижается. Ребенок все больше полагается на
прошлый опыт и упреждающее планирование, чтобы регулировать свои действия.
Окружающая среда и конституциональные факторы способствуют развитию толе¬
рантности к фрустрации и задержке удовлетворения.
9-11 лет
Ребенок способен думать о последствиях своего поведения, руководствуясь расту¬
щим пониманием мыслей и чувств других людей, а также интернализованными пра¬
вилами (например, разговаривать вежливо, следуя правилам, даже когда взрослый
не следит за ним напрямую). Он может подавлять первоначальные реакции в пользу
других реакций, которые приведут к лучшему результату. Ребенок все больше спосо¬
бен развиваться самостоятельно и сознательно использовать структуры, помогающие
упорядочить поведение во времени (например, развлечения, составление планов).
Шкала оценки
s Ребенок постоянно учитывает возможные последствия своих действий.
В стрессовой ситуации он может корректировать поведение с учетом прошлого
опыта и текущего контекста. Ребенок способен планировать заранее и самостоя¬
тельно регулировать свои действия. Он обладает внутренним локусом контроля.
Понимание контекстуальных и социальных норм помогает ему принимать обо¬
снованные решения.
61 8 ГЛАВА 7

з Ребенок, как правило, в состоянии сдержать непосредственную реакцию,
учитывая возможные последствия и чувства других людей. Трудности с регу¬
ляцией поведения могут возникать при отсутствии четкого руководства извне.
В сложных и фрустрирующих ситуациях такой ребенок менее способен управ¬
лять своим поведением и может реагировать способами, которые могут приве¬
сти к негативным последствиям для него самого или для других людей.
I Неспособность ребенка сдерживать свои реакции и удерживать внимание
в соответствии с возрастом приводит к неадаптивному поведению с негативны¬
ми последствиями для себя и других. Он не в состоянии предвидеть возможные
последствия своих действий. Непосредственные реакции, как правило, агрес¬
сивны, разрушительны и враждебны.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Контрольный список поведения ребенка
Контрольный список поведения ребенка (The Child Behavior Checklist, CBCL;
Achenbach & Rescorla, 2001) заполняется родителями с целью обнаружить
эмоциональные и поведенческие проблемы у ребенка или подростка. Он
входит в состав Системы эмпирически обоснованной оценки Ахенбаха (the
Achenbach System of Empirically Based Assessment, ASEBA). Помимо данного
опросника ASEBA содержит еще два компонента: опросник для учителей (the
Teacher's Report Form, TRF) и форму для самоотчета (the Youth Self-Report, YSR).
Опросник поведения детей
Опросник поведения детей (The Children's Behavior Questionnaire, CBQ;
Rothbart, 1991) — это инструмент высокодифференцированной оценки темпе¬
рамента у детей младшего и среднего возраста. Аспекты, измеряемые шкалами
CBQ, изучались как среди взрослых, так и среди детей. В результате этих иссле¬
дований были выбраны три общих фактора: негативная эмоциональность, экс¬
траверсия и волевой контроль.
Оценочная шкала Коннерса для родителей и учителей, — пересмотренная
Оценочная шкала Коннерса для родителей и учителей, — пересмотренная (The
Conners Parent-Teacher Rating Scale — Revised; Conners, 1997), описывалась ранее
в разделе, посвященном способности 1.
8.	Способность к защитному функционированию
Более подробное описание данной способности см. в главах 2 и 4.
Первая опасность, с которой сталкивается младенец, — это беспомощность.
Фрейд предположил, что защитные процессы возникают на самых ранних ста-
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ 619

днях психического развития и выполняют одну или несколько из трех функ¬
ций: блокирование или подавление психического содержания, искажение пси¬
хического содержания и/или сокрытие психического содержания при помощи
использования противоположного содержания. Анна Фрейд (1966) предложи¬
ла идею об иерархии защитных механизмов по степени зрелости. С этой точ¬
ки зрения, «примитивными» считаются защиты, используемые в самом начале
жизни, а защитами «высокого уровня» — те, что появляются после установле¬
ния константности объекта (когда ребенок может сохранять психический образ
взрослого, обеспечивающего ему чувство безопасности, даже в отсутствии этого
взрослого). Она показала, что защиты могут быть направлены на психические
состояния, активизированные как изнутри (например, вина), так и снаружи
(например, страх). Взгляд на защиты с точки зрения зрелости позволяет понять
контекст отношений, в которых они возникают, а также помогает объяснить за¬
щитное поведение, аффекты и мысли.
Определение степени зрелости защит необходимо специалисту для понима¬
ния защитной стратегии ребенка на определенном этапе его развития. В возрасте
от 4 до 11 лет происходят резкие скачки в развитии, ведущие к чувству автоно¬
мии «я» в контексте взаимоотношений (например, с сиблингами), что может стать
для ребенка как источником поддержки, так и источником психической боли.
Эффективные защиты помогают ребенку самостоятельно справляться с трудно¬
стями, опираясь на свои возможности и сохраняя при этом достижения развития.
Защитный стиль играет ключевую роль в организации личности ребенка.
Далее приведены возрастные нормы для детей от 4 до 11 лет.
Возрастные нормы: способность к защитному функционированию
у детей от 4 до 11 лет
4-6 лет
Перед ребенком стоит непростая задача — интернализовать родительские стандар¬
ты того, что хорошо и что плохо. Поэтому основная доля тревоги исходит изнутри:
она вызвана конфликтом между внутренними желаниями и потребностями ребенка,
с одной стороны, и новыми стандартами, применяемыми к ним, с другой. Обычно
источниками напряжения становятся чувства вины и стыда. Большинство детей
в этом возрасте все еще используют отрицание в фантазии, словах или действиях
в качестве психологической защиты от этого конфликта и сильных чувств, вызыва¬
емых им. Управление агрессией может стать для ребенка в этом возрасте довольно
сложной задачей, ставящей под угрозу хрупкое равновесие, которого ребенку уда¬
ется достичь благодаря новым когнитивным и эмоциональным способностям. Тем не
менее перемены в защитной стратегии ребенка налицо. Нередко ребенок прибега¬
ет к инверсии аффекта (например, «Я люблю свою младшую сестру»). Появляется
идентификация с агрессором (обращение пассивного в активное). Менее эффек¬
тивной защитой, часто наблюдаемой в этом возрасте, является поворот агрессии
против себя (например, «Я накажу себя сам, прежде чем меня отругают другие»).
Довольно распространены в этот период различные ритуалы и повторяющиеся дей¬
ствия (например, песенки и стишки).

7 8 лет
Ребенок в этом возрасте, подобно тоддлерам, переживает «любовный роман с ми¬
ром». Основной защитной стратегией становится сублимация. Возможность субли¬
мировать дает ребенку относительную свободу от непосредственных внутренних
импульсов. Однако, несмотря на прогресс в когнитивном развитии, ребенок ла¬
тентного возраста все еще демонстрирует ригидность и конкретность в некоторых
когнитивных сферах. Он склонен к категоричным суждениям о других (например,
«Родители несправедливы»). Реактивное образование и инверсия аффекта все еще
используются для защиты от сильных конфликтных чувств и желаний (например, ис¬
пытывая проблемы с агрессивными импульсами, ребенок может занимать покорную
позицию в отношениях со сверстниками).
9-11 лет
В позднем латентном периоде появление рационализации и провокации, как пра¬
вило, сопровождает уменьшение отрицания. Основными защитами становятся изо¬
ляция, реактивное образование, аннулирование и интеллектуализация. Все еще мо¬
жет случаться торможение таких функций, как речь, память, интеллект и вторичное
мышление, в дополнение к обсессивным паттернам защиты. В норме ребенок в этом
возрасте способен остановиться и поразмышлять при поддержке рефлексирующего
взрослого, использовать эффективные защиты, гибко приспосабливаться и справ¬
ляться с трудными ситуациями.
Шкала оценки
5. Ребенок преимущественно использует защиты, соответствующие своему
возрасту. Это позволяет ему переживать широкий диапазон аффектов, а также
осознавать и управлять мыслями и чувствами таким образом, который не меша¬
ет развитию ребенка и исследованию им отношений с другими людьми и мира
вокруг адаптивно, гибко и творчески. Использование им более ранних защит
(расщепление, проекция) не приводит к значительному нарушению функцио¬
нирования, поскольку он, как правило, быстро возвращается к использованию
более адаптивных защит (например, сублимация, отрицание в фантазии, словах
и действии, смещение, юмор), как только тревога, конфликт и стресс снижаются.
а. На этом уровне ребенок обычно реагирует на внутренние или внешние
стрессы тем, что воспринимает проблемы как внешние и минимизирует или во¬
все игнорирует внутренние источники (чтобы определить это, важно учитывать
ожидания в области развития). Могут отмечаться умеренные искажения реаль¬
ности, превышающие возрастную норму. Такой ребенок может выглядеть нас¬
тороженным и не признавать некоторые аспекты своих переживаний, отрицая
или проецируя их. Иногда он использует всемогущество в качестве защиты от
чувства стыда, бессилия и разочарования (чтобы оценить, насколько это деза¬
даптивно, следует понять, может ли он отказаться от этого при других обстоя¬
тельствах). В целом использование защит таким ребенком выглядит непредска¬
зуемо и неустойчиво. Довольно часто он прибегает к ранним защитам, таким как
расщепление и проекция.
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ детей 621

i Ребенок довольно легко может быть захвачен тревогой, страхом психиче¬
ской аннигиляции и физического повреждения или смерти. Эти страхи ничем
не обоснованы в реальности. Их источником являются внутренние конфликты,
связанные с внешними требованиями. Ребенок значительно искажает реаль¬
ность, плохо контейнирует тревогу и не может нормально адаптироваться. Пре¬
обладают такие защиты, как расщепление и проекция. Способность функцио¬
нировать в отношениях или самостоятельно серьезно ограниченна.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Оценка эффективности игровой терапии детей
Оценка эффективности игровой терапии детей (The Children's Play Therapy
Instrument, CPTI; Chazan, 2002) — это методика, разработанная для оценки про¬
цесса и результатов игровой терапии. Оценочная шкала делит сессию на сег¬
менты: отсутствие игры, подготовка к игре, игра и прерывание игры. Самый
продолжительный период игры в пределах одной сессии анализируется по трем
параметрам: описательно, структурно и функционально. Затем сравниваются
результаты двух сессий — в начале лечения и спустя семь месяцев.
Комплексная оценка защитных стилей
Комплексная оценка защитных стилей (The Comprehensive Assessment of Defense
Style, CADS; Laor, Wolmer & Cicchetti, 2001) описана в разделе «Наиболее реле¬
вантные инструменты оценки» для способности 8 в главе 4.
9.	Способность к адаптации, резилентности и стабильности
Подробное описание данной способности см. в главе 2.
В детском возрасте «резилентностью» можно назвать снижение уязвимости для
сильных переживаний, способность преодолевать стрессы и невзгоды, а также от¬
носительно хорошее функционирование, несмотря на трудности. Стабильность
обеспечивается способностью к эмпатической ментализации потребностей и чувств
других людей, умением понять их точку зрения и адекватной ассертивностью (свя¬
занной с зарождающимся чувством субъектности). С точки зрения общения ребенок
оказывает влияние на окружение, а окружение — на ребенка. Подтверждение много¬
летних клинических наблюдений можно найти в области эпигенетики.
Специалисту следует изучить все аспекты жизни ребенка, чтобы выявить как
защитные факторы, так и факторы риска в стрессовых ситуациях. Мы предла¬
гаем оценивать способность ребенка адаптироваться и гибко реагировать на
трудности с точки зрения его стабильности. Не существует единого перечня
поведенческих реакций, соответствующих возрастной норме, поскольку рези-
лентность является понятием динамическим и обширным, требующим оценки
с учетом индивидуальных различий и обстоятельств.
622 ГЛАВА 7

При оценке резидентное™ ребенка большое значение имеют наблюдения
учителей, родителей и других людей за тем, как ребенок реагирует на различ¬
ные стрессовые ситуации. Диагностический процесс сам по себе является для
многих детей источником стресса, поэтому следует обратить внимание на то,
как они к нему адаптируются. Очень важно, особенно при планировании лече¬
ния, выявить потенциальные и существующие защитные факторы и факторы
риска в отношениях ребенка с другими людьми.
Шкала оценки
s На этом уровне ребенок может хорошо адаптироваться и гибко реаги¬
ровать на неожиданные стрессовые ситуации в соответствии с возрастом.
Это не ставит под угрозу его общее функционирование и текущее развитие.
Ребенок чувствует свои сильные и слабые стороны, обладает набором гибких
поведенческих реакций на стресс и может обратиться за поддержкой в случае
необходимости. Он не впадает в состояние дезорганизации или фрагмента¬
ции и опирается на свои сильные стороны (например, «Я могу использовать
юмор или фантазию, чтобы отвлечься и справиться с этими болезненными
переживаниями»).
?. На этом уровне ребенок хорошо адаптируется и реагирует гибко в соответ¬
ствии с возрастом на большинство неожиданных стрессовых ситуаций. Однако
временами его охватывает тревога, и он склонен использовать неадаптивные за¬
щитные механизмы, снижающие чувство состоятельности и уверенности в себе.
В другие моменты он способен использовать свои сильные стороны на службе
эго и восстановить базовую способность думать о чувствах и способность к са¬
морегуляции. Эти ситуации не нарушают его общее функционирование и рост.
Возможно присутствие симптоматики в умеренной форме.
I Ребенок на этом уровне выглядит крайне уязвимым. Создается впечатле¬
ние, что его психическое состояние и даже физическое выживание полностью
зависят от внешнего мира. Когда он сталкивается с неожиданными и стрессовы¬
ми ситуациями, то реагирует неадаптивно. Он склонен к регрессии и пытается
компульсивно восстановить внутреннее равновесие, пытаясь контролировать
внешний мир неадаптивными способами.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Там, где это обозначено, описание методик (или их подростковый вариант)
приводится в главе 4 в разделе «Наиболее релевантные инструменты оценки»
для способности 9.
Методика оценки психологической резилентности детей и подростков — 28
Методика оценки психологической резилентности детей и подростков —
28 (The Child and Youth Resilience Measure-28, CYRM-28; Liebenberg, Ungar &
LeBlanc, 2013) была разработана для оценки общей резилентности, а также трех
профиль психического функционирования детей 623

подкатегорий, влияющих на нее: индивидуальные личностные черты, отноше¬
ния со значимыми взрослыми и контекстуальные факторы, способствующие
возникновению чувства принадлежности. Эта методика создавалась на основе
интервью с детьми и подростками из нескольких стран. Исходя из их размыш¬
лений о трудностях и ресурсах, помогающих их преодолеть, был разработан
тест из 58 пунктов. Пилотное тестирование с участием 1451 молодого человека
из 14 населенных пунктов в 11 странах позволило сократить количество пун¬
ктов до 28. Также существует вариант из 12 пунктов. Информация о надежности
и валидности методики неоднократно публиковалась.
Оценка раннего детства Деверо
Оценка раннего детства Деверо (The Devereux Early Childhood Assessment, DECA;
LeBuffe & Naglieri, 1998), включая версии для родителей и учителей, была раз¬
работана в рамках программы помощи детям от 2 до 5 лет (Инициатива Деверо
для детей младшего возраста). Она способствует сотрудничеству между учите¬
лями и родителями в определении сильных сторон детей и их защитных факто¬
ров. 37 пунктов, распределенных по четырем субшкалам, определяют «психоло¬
гическую резилентность» и «защитные» факторы: (1) инициатива (способность
ребенка мыслить и действовать независимо для удовлетворения своих нужд);
(2) самоконтроль (способность ребенка переживать широкий спектр чувств
и выражать их при помощи слов и действий социально приемлемым спосо¬
бом); (3) привязанность (устойчивые отношения между ребенком и значимыми
взрослыми); (4) проблемы поведения. В результате можно получить профиль
с конкретными стратегиями как для отдельного ребенка, так и для всего клас¬
са. DECA-C (клиническая версия) — это опросник из 62 пунктов, посвященный
проблемам поведения, который заполняется специалистами в области пси¬
хического здоровья и образования. Он содержит те же пункты о психологиче¬
ской резилентности плюс 25 пунктов об агрессии, внимании, эмоциональном
контроле, уходе в себя / депрессии и т. д. Недавно была разработана программа
DECA для младенцев и тоддлеров.
Шкалы психологической резилентности для детей и подростков
Шкалы психологической резилентности для детей и подростков (The
Resiliency Scales for Children and Adolescents, RSCA; Prince-Embury, 2005, 2006)
описаны в главе 4.
Шкала интерактивной игры со сверстниками Пенна
Шкала интерактивной игры со сверстниками Пенна (The Penn Interactive Peer
Play Scale, PIPPS; Fantuzzo et al., 1995) — это методика для воспитателей, работа¬
ющих с детьми от 3 до 5 лет. Она содержит вопросы об эмоциональном поведе¬
нии, желательных социальных действиях и отсутствии социальных связей. Ее
основным недостатком является большая продолжительность выполнения.
624 ГЛАВА 7

Опросник сильных сторон и трудностей
Опросник сильных сторон и трудностей (The Strengths and Difficulties
Questionnaire, SDQ; Goodman, 1997) описан в главе 4.
10.	Способность к самонаблюдению
(психологическая разумность)
Подробное описание данной способности см. в главе 2.
Психологическая разумность развивается как следствие возрастающей
способности ребенка к абстракции, к пониманию себя, к переживанию сме¬
шанных эмоций и к восприятию точки зрения других людей. Как и в случае
со способностью 9, здесь не существует единого перечня поведенческих ре¬
акций, соответствующих возрастной норме, поскольку это понятие динами¬
ческое и обширное, требующее оценки с учетом индивидуальных различий
и обстоятельств.
Довольно трудно определить способы, которыми данная способность долж¬
на проявляться в соответствии с возрастом. Специалисту следует обратить вни¬
мание на зарождающийся или крепнущий интерес ребенка к межличностным
отношениям и его способность осмысленно связывать различный опыт отно¬
шений.
Для детей младшего возраста большую роль играют истории, сопровождаю¬
щие игру. Отражают ли они через смещение зарождающуюся способность к са¬
монаблюдению и эмоциональному инсайту?
Например, если в истории кукла хочет войти в родительскую спальню, но
она не должна этого делать, ребенок говорит о желании и связанными с ним
эмоциональными потребностями, а также о противостоящей этому желанию
реальности.
Шкала оценки
s Ребенок может рефлексировать над полным спектром чувств и пере¬
живаний как своих собственных, так и других людей, включая их тонкие ва¬
риации. Он может сопоставлять свои чувства со сложившимся образом себя,
своими ценностями и целями. Он в состоянии размышлять о множествен¬
ных связях между чувствами и событиями. Ребенку доступен полный спектр
переживаний в контексте возникающих трудностей в соответствии с его
возрастом. Он проявляет искренний интерес к пониманию чувств и мыслей
других людей.
г Ребенок может рефлексировать в отношении чувств и переживаний себя
и других людей в настоящем. Он сопоставляет свои чувства со сложившимся об¬
разом себя, своими ценностями и целями в некоторых ситуациях, но не всегда.
Ребенок перестает рефлексировать, когда чувства становятся слишком сильны¬
ми или когда он переживает стресс. Способность осмысливать текущие пережи¬
вания нестабильна и зависит от аффективного состояния.
ПРОФИЛЬ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДЕТЕЙ 625

I Ребенок не способен рефлексировать в отношении чувств и пережива¬
ний даже в настоящем. Саморефлексия ограничивается пониманием поляри¬
зованных эмоциональных состояний, или простых эмоциональных состоя¬
ний, или простых чувств без различения их оттенков. Иногда саморефлексия
отсутствует полностью, появляется склонность к фрагментации и потере инте¬
реса к другим людям.
Наиболее релевантные инструменты оценки
Методика оценки осознанности для детей и подростков
Методика оценки осознанности для детей и подростков (The Child and Adolescent
Mindfulness Measure, CAMM; Greco, Baer & Smith, 2011) — это недавно разработан¬
ный опросник, который позволяет оценить осознанность в настоящем, а также
безоценочные и спонтанные реакции на чувства и мысли у детей и подрост¬
ков (например, «Я все время занят, поэтому не замечаю свои мысли и чувства»).
Опросник состоит из 10 пунктов, которые оцениваются по пятибалльной шкале.
11.	Способность создавать и использовать
_ внутренние стандарты и идеалы
При оценке данной способности специалисту следует определить степень су¬
ровости или ригидности суперэго ребенка (например, чрезмерно самокритич¬
ный ребенок порвет работу после ее завершения, а ригидный ребенок ком-
пульсивно сотрет и переделает). Есть дети, у которых суперэго функционирует
неравномерно. Их реакции будут зависеть от того, какое значение они придают
сложившимся обстоятельствам. В таких случаях специалисту следует обратить
внимание на баланс, если он существует, между доброжелательными (напри¬
мер, «Я могу попробовать еще раз») и карательными (например, «Вечно я делаю
все неправильно») проявлениями суперэго.
Далее приведены возрастные нормы для детей от 4 до 11 лет.
Возрастные нормы: способность создавать и использовать
внутренние стандарты») идеалы у детей от 4 до 11 лет
4-6 лет
Моральные чувства все больше интегрируются в «я». Ребенок интернализует более
абстрактные родительские ценности и межличностные стандарты. Запрещенное
поведение и импульсы вызывают чувства стыда и вины. По мере того как самона¬
казание и внутренние запреты заменяют внешний (родительский) контроль, само¬
регуляция ребенка становится более автономной. Отношения ребенка с воспита¬
телями осложняются в связи с соперничеством и враждебностью, а также в связи
с ролью, которую родители выполняют по отношению к агрессивным и сексуаль¬
ным желаниям ребенка.
626 ГЛАВА 7

7 8 лет
Ребенок приспосабливается к требованиям родителей, чтобы сохранить отношения.
В фантазии он может выражать свой гнев и негодование, желая на мгновение, что¬
бы родители умерли или исчезли. Он все еще склонен испытывать стыд, что обычно
приводит к замкнутости и/или экстернализации вины. В периоды уязвимости ребе¬
нок прибегает к расщеплению на идеализированное и обесцененное — например,
в игре «хороший парень против плохого» или в отношениях со сверстниками (что
правильно, а что нет; что справедливо, а что нет). Тревога, связанная с умениями,
которые необходимо демонстрировать перед сверстниками, может вызвать необхо¬
димость защищать свою самооценку (например, «Я не играю в "четыре квадрата",
потому что это скучно и глупо»).
9-11 лег
Благодаря идентификации и интернализации ребенок все лучше может направ¬
лять, ограничивать, наказывать и поощрять сам себя. Его психическая организа¬
ция уже включает в себя гендерную саморепрезентацию и понятие о хорошем
и плохом. Прочно укрепляется способность переживать чувство вины, а с ней
и необходимость в репарации. Ролевая модель поведения и позитивное отноше¬
ние интернализируются прочнее. Более интегрированный и менее суровый «вну¬
тренний голос» приходит на смену ранним интернализациям родителей, учите¬
лей и т. д.
Шкала оценки
5 Внутренние стандарты ребенка характеризуются гибкостью и учитывают
его реальные возможности и социальный контекст. Они обеспечивают основу
для осмысленных устремлений и чувства собственного достоинства. Соответ¬
ствующее возрастной норме чувство вины функционирует как сигнал для пере¬
оценки своего поведения.
v Внутренние стандарты и идеалы ребенка характеризуются ригидностью
и недостаточно учитывают способности ребенка и социальный контекст. Чув¬
ство вины переживается как самокритика, а не как сигнал для переоценки пове¬
дения.
г Внутренние стандарты, идеалы и мораль основываются на суровых и стро¬
гих ожиданиях. Чувство вины отрицается и выражается через интернализирую¬
щее или экстернализирующее поведение. Также может возникать впечатление,
что у ребенка вообще или при определенных обстоятельствах отсутствуют вну¬
тренние стандарты, идеалы и мораль.
Резюме основных психических функций
Для получения общей оценки психического функционирования мы рекомен¬
дуем специалистам следовать подходу, описанному в главе 2 (Ось М) и главе 4
(Ось МА). (см. таблицу 7.2).
(продолжение текста на с. 494)
профиль психического функционирования детей 627

ТАБЛИЦА 7.2
Резюме основных психических функций:
Ось МС
Для общей оценки психического функционирования пациента-ребенка специалисту надо
суммировать оценки (от 5 до 1) по каждой из 11 способностей (таблица 7.2а), получив единый
численный индекс общего функционирования от 11 до 55. Чем выше балл, тем лучше функцио¬
нирование. Этот индекс позволит специалисту поместить ребенка в одну из семи категорий,
приведенных в таблице 7.2Ь, которая содержит краткое качественное описание семи уровней
психического функционирования.
ТАБЛИЦА 7.2а. Функционирование по Оси МС: общая оценка
Способности на Оси МС
Шкала оценки
1. Способность к регуляции, вниманию и научению
5
4
3
2
1
2. Способность к переживанию, передаче и пониманию
аффектов
5
4
3
2
1
3. Способность к ментализации и рефлексивному
функционированию
5
4
3
2
1
4. Способность к дифференциации и интеграции (иден¬
тичность)
5
4
3
2
1
5. Способность к отношениям и близости
5
4
3
2
1
6. Способность к регуляции самооценки и качество внут¬
реннего опыта
5
4
3
2
1
7. Способность контролировать и регулировать импульсы
5
4
3
2
1
8. Способность к защитному функционированию
5
4
3
2
1
9. Способность к адаптации, резилентности и стабильности
5
4
3
2
1
10. Способность к самонаблюдению (психологическая
разумность)
5
4
3
2
1
11. Способность создавать и использовать внутренние
стандарты и идеалы
5
4
3
2
1
Всего:
ТАБЛИЦА 7.2Ь. Уровни психического функционирования
Здоровое функционирование
М01. Здоровое/оптимальное психическое функционирование (балл = 50-55)
Ребенок демонстрирует оптимальное или очень хорошее функционирование всех или
большинства психических способностей с умеренными ожидаемыми колебаниями гибкости
и адаптации в различных контекстах.
628 ГЛАВА 7

Невротическое функционирование
М02. Хорошее/приемлемое психическое функционирование с затруднениями
в определенных сферах (балл = 43-49)
Ребенок демонстрирует приемлемый уровень психического функционирования с затрудне¬
ниями в определенных сферах (например, в трех-четырех психических способностях). Эти
затруднения могут отражать конфликты или проблемы, связанные с конкретными жизненны¬
ми ситуациями или событиями.
МОЗ. Умеренные нарушения психического функционирования (балл = 37-42)
Ребенок демонстрирует умеренные ограничения и отсутствие гибкости в некоторых сферах
психического функционирования: регуляция самооценки, регуляция импульсов и аффектов,
защитное функционирование и способность к самонаблюдению.
Пограничное функционирование
М04. Нарушения психического функционирования средней тяжести (балл = 30-36)
Ребенок демонстрирует умеренные ограничения и отсутствие гибкости в большинстве
или во всех сферах психического функционирования, в сфере построения эмоционально
удовлетворяющих и стабильных отношений, в сфере идентичности и толерантности
к аффектам. Функционирование на данном уровне характеризуется сильным нарушени¬
ем адаптации.
М05. Значительные нарушения психического функционирования (балл = 24-29)
Ребенок демонстрирует значительные ограничения и изменения практически во всех сферах
психического функционирования (например, тенденция к фрагментации и трудности с диф¬
ференциацией «я» и объекта) наряду с ограничением чувств и мыслей в основных сферах
жизни (т. е. любовь, учеба, игра).
М06. Существенные дефекты основных психических функций (балл = 17-23)
Ребенок демонстрирует существенные дефекты в большинстве сфер психического
функционирования, а также проблемы с организацией и/или интеграцией-дифференциа¬
цией «я» и объекта.
Психотическое функционирование
М07. Значительные/тяжелые дефекты основных психических функций (балл = 11-16)
Ребенок демонстрирует значительные и тяжелые дефекты практически во всех сферах пси¬
хического функционирования с нарушением тестирования реальности; с фрагментацией и/
или сложностями с дифференциацией «я» и объекта; с нарушением восприятия, интеграции
и регуляции аффектов и мыслей; с нарушением одной или более основных психических
функций.
Учитывая широкий возрастной диапазон, описываемый в данной главе, мы
представили специфические характеристики возрастных норм для отдельных
подгрупп.
Многие описания основаны на работе Стэнли Гринспена по клиническому
интервью ребенка.
Другие являются результатом наших усилий по интеграции современных
клинических и эмпирических исследований, позволяющих провести всесто¬
роннюю, учитывающую особенности развития оценку ребенка.
профиль психического функционирования детей 629

Библиография
1.	Способность к регуляции, вниманию и научению
Bauer, Р. J. & Fivush, R. (Eds.). (2014). The Wiley
handbook on the development of children's mem¬
ory. Chichester, UK: Wiley-Blackwell.
Berninger, V. (2007). PAL-II user's guide. San An¬
tonio, TX: Pearson.
Bliss, S. L. (2007). [Review of the Battelle Develop¬
mental Inventory—Second Edition.] Journal of
Psychoeducational Assessment, 25(4), 409-415.
Clarebout, G., Horz, H. & Schnotz, W. (2010).
The relations between self-regulation and the
embedding of support in learning environ¬
ments. Educational Technology Research and
Development, 58(5), 573-587.
Conners, С. K. (1997). Conners' Rating Scales—Re¬
vised: Technical manual. North Tonawanda, NY:
Multi-Health Systems. (Read more: www.mind-
disorders.com/Br-Del/Conners-Rating-Scales-Re-
vised. html#ixzz3X6vn6bnv)
Crone, E. A., Ridderinkhof, K. R., Worm, M., Van
Der Molen, M. W. & Somsen, R. J. M. (2004).
Switching between spatial stimulus-response
mappings: A developmental study of cognitive
flexibility. Developmental Science, 7, 443-455.
Dennis, T. A., Brotman, L. M., Huang, K. Y. & Gou-
ley, К. K. (2007). Effortful control, social compe¬
tence, and adjustment problems in children at
risk for psychopathology. Journal of Clinical Child
and Adolescent Psychology, 36, 442-454.
Eisenberg, N., Haugen, R., Spinrad, T. L.,
Hofer, C., Chassin, L., Zhou, Q.,... Liew, J.
(2010). Relations of temperament to malad¬
justment and ego resiliency in at-risk children.
Social Development, 19, 577-600.
Fan, J., McCandliss, B. D., Fossella.J., Flom-
baum, J. I. & Posner, M. I. (2005). The activa¬
tion of attentional networks. Neuroimage, 26,
471-479.
Gilliom, M., Shaw, D. S., Beck, J. E., Schon-
berg, M. A. & Lukon, J. L. (2002). Anger regula¬
tion in disadvantaged preschool boys: Strategies,
antecedents, and the development of self-con¬
trol. Developmental Psychology, 38,222-235.
Kester, S., Rakoczy, K. & Otto, B. (2010). Promo¬
tion of self-regulated learning in classrooms:
Investigating frequency, quality, and conse¬ 2quences for student performance. Metacogni¬
tion and Learning, 5(2), 157-171.
Leon-Carrion, J., Garcla-Orza, J. & Perez-San-
tamaria, F. J. (2004). Development of the
inhibitory component of the executive func¬
tions in children and adolescents. Internation¬
al Journal of Neuroscience, 114, 1291-1311.
Lilias, C. & Turnbull, J. (2009). Infant/child men¬
tal health, early intervention, and relation¬
ship-based therapies: A neurorelational framework
for interdisciplinary practice. New York: Norton.
Mayer, J. D., Caruso, D. fit Salovey, R (1999). Emo¬
tional Intelligence meets traditional standards
for an intelligence. Intelligence, 27(4), 267-298.
Montalvo, F. T. & Torres, M. C. (2008). Self-regu¬
lated learning: Current and future directions.
Electronic Journal of Research in Educational
Psychology, 2(1), 1-34.
Naglieri, J. A. (2008). Naglicri Nonverbal Ability
Test—Second Edition. San Antonio, TX: Pearson.
Naglieri, J. A. & Ford, D. (2003). Addressing un¬
derrepresentation of gifted minority children
using the
Naglieri Nonverbal Ability Test (NNAT). Gifted
Child Quarterly, 47,155-160.
Naglieri, J. A. & Goldstein, S. (2013). Comprehen¬
sive Executive function Index. Toronto: Mul¬
ti-Health Systems.
Newborg, J. (2005). Battelle Developmental Inven¬
tory, Second Edition. Itasca, 1L: Riverside.
Rothbart, M. K., Ahadl, S. A., Herhey, K. L. & Fiher, P
(2001). Investigations of temperament at three to
seven years: The Children's Behavior Question¬
naire. Child Development, 72,1394-1408.
Rueda, M. R., Fan, J., McCandliss, B. D., Halparin, J. D.,
Gruber, D. B., Lercari, L. P. & Posner, M. I. (2004).
Development of attentional networks in child¬
hood. Neuropsychologia, 42,1029-1040.
Schunk, D. H. (2001). Social cognitive theory and
self-regulated learning. In B. J. Zimmerman &
D. H. Schunk (Eds.), Self-regulated learning and
academic achievement: Theoretical perspectives.
Mahwah, NJ: Erlbaum. Wechsler, D. (2012).
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelli¬
gence-Fourth Edition. San Antonio, TX: Pearson.
2.	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов
Bamford, С. & Lagattuta, К. Н. (2012). Looking
on the bright side: Children's knowledge
about the benefits of positive versus neg¬
ative thinking. Child Development, 83(2),
667-682.
Beliak, L. & Beliak, S. S. (1949). Children's Apper¬
ception Test. Grade Station, NY: Consulting
Psychologists Press.
Buccl, W. (2001). Pathways of emotional com¬
munication. Psychoanalytic Inquiry, 21, 40-70.
630 ГЛАВА 7

Denham, S. A. & Weissberg, R. P. (2004). So¬
cial-emotional learning In early childhood:
What we know and where to go from here? In
E. Chesebrough, P. King, T. P. Gullotta St M.
Bloom (Eds.), A blueprint for the promotion of
prosocial behavior in early childhood (pp. 13¬
50). New York: Kluwer Academlc/Plenum.
Diaconu, I. (2009). The Influence of late adop¬
tion on maltreated children's non-verbal be¬
havior and display of affect. Revue Roumaine de
Psychanalyse, 2,154-167.
Epstein, M. & Sharma, J. (1998). Behavioral and
Emotional Rating Scale: A strength-based ap¬
proach to assessment. Austin, TX: PRO-ED.
Gresham, F. & Elliott, S. N. (2008). Social Skills
Improvement System Rating Scales. San Antonio,
TX: Pearson.
Karstad, S. B„ Kvello, O., Wlchstrom, L. St
Berg-Nielsen, T. S. (2014). What do parents
know about their children's comprehension of
emotions?: Accuracy of parental estimates in
a community sample of preschoolers. Child:
Care, Health and Development, 40(3), 346-353.
Katan, A. (1961). Some thoughts about the role
of verbalization in early childhood. Psychoana¬
lytic Study of the Child, 16, 184-188.
Koch, E. (2003). Reflections on a study of temper
tantrums in older children. Psychoanalytic Psy¬
chology, 20, 456-471.
Kromm, H., Farber, M. & Holodynski, M. (2015).
Felt or false smiles?: Volitional regulation of
emotional expression in 4-, 6-, and 8-year-old
children. Child Development, 86(2), 579-597.
Krystal, H. (1978). Trauma and affects. Psychoan¬
alytic Study of the Child, 33, 81 -116.
Laurent, J., Catanzaro, S. J., Joiner, T. E.,Jr.,
Rudolph, K. D., Potter, К. I., Lambert, S.,... 3Gathright, T. (1999). A measure of positive and
negative affect for children: Scale develop¬
ment and preliminary validation. Psychological
Assessment, 11(3), 326-338.
Mayer, J. D., Caruso, D. & Salovey, P. (1999).
Emotional intelligence meets traditional
standards for an intelligence. Intelligence,
27(4), 267-298.
Mayer, J. D. & Salovey, P. (1997). What is emo¬
tional intelligence? In P. Salovey & D. Sluyter
(Eds.), Emotional development and emotional
intelligence: Educational implications (pp. 3-31).
New York: Basic Books.
Morton, J. B. StTrehub, S. E. (2001). Children's
understanding of emotion in speech. Child
Development, 72(3), 834 -843.
Novick, J. St Novick, К. K. (2001). Two systems of
self-regulation. Psychoanalytic Social Work, 8,
95-122.
Russ, S. (Ed.). (1999). Afjcct, creative experience,
and psychological adjustment. Philadelphia:
Brunner/Mazel. Shields, A. & Cicchetti, D.
(1997). Emotion Regulation Checklist. Prince¬
ton, NJ: Educational Testing Service.
Slochower, J. (2004). But what do you want?: The
location of emotional experience. Contempo¬
rary Psychoanalysis, 40, 577-602.
Taumoepeau, M. & Ruffman, T. (2006).
Mother and infant talk about mental states
relates to desire language and emotion
understanding. Child Development, 77(2),
465-481.
Thorlacius, O. & Gudmundsson, E. (2015). As¬
sessment of children's emotional adjustment:
Construction and validation of a new instru¬
ment. Child: Care, Health and Development,
41(5), 641-776.
3.	Способность к ментализации и рефлексивному функционированию
Astington, J. (2001). The future of theory-of-mind
research: Understanding motivational states,
the role of language, and real-world conse¬
quences. Child Development, 72,685- 687.
Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Hill, J., Raste, Y.
& Plumb, 1. (2001). The "Reading the Mind in
the Eyes" Test Revised Version: A study with nor¬
mal adults, and adults with Asperger syndrome
or high-functioning autism. Journal of Child Psy¬
chology and Psychiatry, 42(2), 241 -251.
Bassett, H. H., Denham, S. A., Mlncic, M. M. St
Grating, K. (2012). The structure of preschool¬
ers' emotion knowledge: Model equivalence
and validity using an SF.M approach. Early Ed¬
ucation and Development, 23, 259-279.
Begeer, S., Malle, B. F., Nleuwland, M. S. St
Keysar, B. (2010). Using theory of mind to rep¬
resent and take part In social Interactions: Com¬
paring individuals with high functioning autism
and typically developing controls. European
Journal of Developmental Psychology, 7,104-122.
Beliak, L. & Beliak, S. (1949). Children's Appercep¬
tion Test. Gracie Station, NY: Consulting Psy¬
chologists Press.
Carlson, S. M„ Moses, L. J. St Brenton, C. (2002).
How specific is the relationship between execu¬
tive functioning and theory of mind?: Contribu¬
tions of inhibitory control and working memo¬
ry. Infant and Child Development, 11, 73-92.
Carpendale, J. I. St Lewis, C. (2004). Construct¬
ing and understanding of mind: The devel¬
opment of children's social understanding
within social interaction. Behavioral and Brain
Sciences, 27, 79-151.
Denham, S. A. (1986). Social cognition, proso¬
cial behavior, and emotion in preschoolers:
профиль психического функционирования детей 631

Contextual validation. Child Development, 57,
194-201.
Denham, S. A., Bassett, H. H., Way, E.,
Mincic, M., Zinsser, K. fit Graling, K. (2012).
Preschoolers' emotion knowledge: Self-regu¬
latory foundations, and predictions of early
school success. Cognition and Emotion, 26,
667-679.
Ensink, K. (2003). Assessing theory of mind, affec¬
tive understanding and reflective functioning in
primary school-aged children. Unpublished doc¬
toral dissertation, University College London.
Ensink, K., Target, M. fit Oandasan, C. (2013).
Child Reflective Functioning Scale scoring man¬
ual: For application to the Child Attachment In¬
terview. Unpublished manuscript, Anna Freud
Centre, University College London.
Epstein, M. H. fit Sharma, H. M. (1998). Behavio¬
ral and Emotional Rating Scale: A strength-based
approach to assessment. Austin, TX: PRO-ED.
Fonagy, P. fit Target, M. (1997). Attachment and
reflective function: Their role in self-organi¬
zation. Development and Psychopathology, 9(4),
679-700.
Fonagy, P. fit Target, M. (2003). Psychoanalytic
theories: Perspectives from developmental psycho¬
pathology. London: Whurr.
Fonagy, P. fit Target, M. (2006). The mentaliza-
tion-focused approach to self-pathology. Jour¬
nal of Personality Disorders, 20(6), 544-576.
Fonagy, P. fit Target, M. (2007a). The rooting of the
mind in the body: New links between attachment
theory and psychoanalytic thought. Journal of the
American Psychoanalytic Association, 55,411 -456.
Fonagy, P. fit Target, M. (2007b). Playing with
reality: IV. A theory of external reality rooted
in intersubjectivity. International Journal of
Psychoanalysis, 88, 917-937.
Fonagy, P., Target, M. fir Ensink, K. (2000). The
Affect Task. Unpublished measure and coding
manual, Anna Freud Centre, University Col¬
lege London.
Fonagy, P., Target, M. fit Gergely, G. (2006).
Psychoanalytic perspectives on developmen¬
tal psychopathology. In D. Cicchetti fit D. J.
Cohen (Eds.), Developmental psychopathology:
Vol. 1. Theory and method (2nd ed., pp. 701 -
749). Hoboken, NJ: Wiley.
Fonagy, P., Target, M., Steele, H. fit Steele, M.
(1998). Reflective-functioning manual for appli¬
cation to Adult Attachment Interviews (Version
S). Unpublished manual. Psychoanalysis Unit,
University College London.
Happe, F. (1994). An advanced test of theory
of mind: Understanding of story characters'
thoughts and feelings by able autistic, men¬
tally handicapped, and normal children and
adults. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 24,129-154.
Hughes, C. fir Leekam, S. (2004). What are
the links between theory of mind and social
relations?: Review reflections and new
directions for studies of typical and aty¬
pical development. Social Development, 13,
590-619.
Katznelson, H. (2013). Reflective function¬
ing: A review. Clinical Psychology Review, 34,
107-117.
Kusche, C. A., Beilke, R. L. fir Greenberg, M. T.
(1988). Kusche Affective Interview—Revised. Un¬
published measure, University of Washington,
Seattle, WA.
Mayer, J. D., Caruso, D. fir Salovey, P. (1999).
Emotional Intelligence meets traditional
standards for an Intelligence. Intelligence,
27(4), 267-298.
Mayer, J. D. fit Salovey, P. (1997). What Is emo¬
tional Intelligence? In P. Salovey fit D. Sluyter
(Eds.), Emotional development and emotional
intelligence: Educational implications (pp. 3-31).
New York: Basic Books.
Meltzoff, A. (2007). "Like me": A foundation for
social cognition. Developmental Science, 10,
126-134.
Norris, C, Chen, E., Zhu, D. C., Small, S. L. fit Ca-
cioppo, J. T. (2004). The interaction of social
and emotional processes In the brain. Journal
of Cognitive Neuroscience, 16,1818-1829.
Pons, F. fit Harris, P. L. (2005). Longitudinal
change and longitudinal stability of indi¬
vidual differences in children's emotion
understanding. Cognition and Emotion, 19(8),
1158-1174.
Pons, M. F. D., Lafortune, L., Doudin, P. A. St
Albanese, O. (F,ds.). (2006). Toward emotional
competences. Aalborg, Denmark: Aalborg Uni¬
versity Press.
Shmueli-Goetz, Y., Target, M., Fonagy, P. fit Dat-
ta, A. (2008). The Child Attachment Interview:
A psychometric study of reliability and discri¬
minant validity. Developmental Psychology, 44,
939-956.
Siegal, M. fit Varley, R. (2002). Neural systems
involved in theory of mind. Nature Reviews
Neuroscience, 3, 463-470.
Sterck, E. fit Begeer, S. (2010). Theory of mind:
Specialized capacity or emergent property?
European Journal of Developmental Psychology,
7, 1-16.
Sugarman, A. (2006). Mentalization, insightful¬
ness, and therapeutic action: The importance
of mental organization. International Journal of
Psychoanalysis, 87, 965-998.
Target, M., Fonagy, P., Shmueli-Goetz, Y., Schnei¬
der, T. fit Datta, A. (2000). Child Attachment In¬
terview (CAI): Coding and classification manual,
Version III. Unpublished manuscript, Universi¬
ty College London.
632 ГЛАВА 7

4.	Способность к дифференциации и интеграции (идентичность)
Alvarez, А. (2006). Some questions concerning
states of fragmentation: Unintegration, un¬
der-integration, disintegration, and the nature
of early integrations, journal of Child Psycho¬
therapy, 32,158-180.
Bergman, A. (2000). Merging and emerging: Sep¬
aration-individuation theory and the treat¬
ment of children with disorders of the sense
of self, journal of Infant, Child and Adolescent
Psychotherapy, 1, 61-75.
Denham, S. A. (1986). Social cognition, proso¬
cial behavior, and emotion In preschoolers:
Contextual validation. Child Development, 57,
194-201.
Fonagy, P., Target, M. fir Ensink, K. (2000). The
Affect Task. Unpublished measure and coding
manual. Anna Freud Centre, University Col¬
lege London.
Happe, F. (1994). An advanced test of theory
of mind: Understanding of story characters’
thoughts and feelings by able autistic, men¬
tally handicapped, and normal children and
adults, journal of Autism and Developmental
Disorders, 24, 129-154.
Hodges, J., Hillman, S., Steele, M. fir Hender¬
son, K. (2004). Story Stem Assessment rating
manual. Unpublished manuscript, Anna Freud
Centre, University College London.
Kusche, C. A., Beilke, R. L. ft Greenberg, M. T.
(1988). Kusche Affective Interview—Revised.
Unpublished manuscript, University of Wash¬
ington, Seattle, WA.
Jemerin, J. M. (2004). Latency and the capacity
to reflect on mental states. Psychoanalytic Study
of the Child, 59, 211 -239.
Lane, R. D. fir Garfield, D. A. (2005). Becoming
aware of feelings: Integration of cognitive-de¬
velopmental, neuroscientific, and psychoana¬
lytic perspectives. Neuropsychoanalysis, 7,5-30.
Martin-Vallas, F. fit Kutek, A. (2005). Towards a the¬
ory of the integration of the other in representa¬
tion. journal of Analytical Psychology, SO, 285-293.
Pons, F. fit Harris, P. L. (2005). Longitudinal
change and longitudinal stability of individual
differences in children’s emotion understand¬
ing. Cognition and Emotion, 19,1158-1174.
Schore, A. N. (2003). Affect dysregulation and dis¬
orders of the self. New York: Norton.
Steiner, A. (2004). Containment, enactment,
and communication. In E. Hargreaves fit A.
Varchevker (Eds.), Pursuit of psychic change: The
Betty foseph Workshop (pp. 136-150). London:
Brunner-Routledge.
Winnicott, D. W. (1965). The maturational pro¬
cesses and the facilitating environment. Lon¬
don: Hogarth Press.
5.	Способность к отношениям и близости
Berlin, N. G. (2005). Tripartite treatment of
childhood aggression: A view from attach¬
ment theory, journal of Infant, Child and Ado¬
lescent Psychotherapy, 4,134-155.
Forsyth, D. W. (1997). Proposals regarding the
neurobiology of oedipality. Psychoanalysis and
Contemporary Thought, 20,163-206.
Gilmore, K. (2011). Pretend play and develop¬
ment in early childhood (with Implications
for the oedipal phase), journal of the American
Psychoanalytic Association, 59,1157-1181.
Hodges, J., Hillman, S., Steele, M. fit Hender¬
son, K. (2004). Story Stem Assessment rating
manual. Unpublished manuscript, Anna Freud
Centre, University College London.
Knight, R. (2011). Fragmentation, fluidity, and
transformation: Nonlinear development in 6middle childhood. Psychoanalytic Study of the
Child, 65, 19-47.
Machover, K. (1949). Personality projection in
the drawing of the human figure. Springfield,
IL: Charles C Thomas.
Roberts, G. E. (2005). Roberts Apperception Test for
Children-2. Los Angeles: Western Psychologi¬
cal Services.
Steele, M., Hodges, J., Kaniuk, J. fit Steele, H.
(2010). Mental representation and change: De¬
veloping attachment relationships in an adop¬
tion context. Psychoanalytic Inquiry, 30, 25-40.
Target, M., Shmueli-Goetz, Y. fit Fonagy, P. (2002).
Attachment representations in school-age
children: The early development of the Child
Attachment Interview (CAI). journal of Infant,
Child and Adolescent Psychotherapy, 2, 91-105.
6.	Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта
Bornstein, В. (1951). On latency. Psychoanalytic
Study of the Child, 6, 279-285.
Buhs, E. S., Ladd, G. W. fir Herald, S. L. (2006).
Peer exclusion and victimization: Processes
that mediate the relation between peer group
rejection and children’s classroom engage¬
ment and achievement? journal of Educational
Psychology, 98,1-13.
профиль психического функционирования детей 633

Friedman, R. C. 6c Downey, J. I. (2000). The psy¬
chobiology of the late childhood: Significance
for psychoanalytic developmental theory and
clinical practice. Journal of the American Acade¬
my of Psychoanalysis, 28, 431-448.
Harter, S. & Pike, R. (1984). The Pictorial Scale of
Perceived Competence and Social Acceptance
for Young Children. Child Development, 55,
1969-1982.
Hodges, J., Hillman, S. & Steele, M. (2004). Little
Piggy Narrative Story Stem coding manual. Un¬
published manuscript.
Knight, R. (2005). The process of attachment and
autonomy in latency: A longitudinal study of
ten children. Psychoanalytic Study of the Child,
60,178-210.
Loewald, H. W. (1979). The waning of the oedi-
pal complex. Journal of American Psychoanalyt¬
ic Association, 27, 751-775.
Machover, K. (1949). Personality projection in the
drawing of the human figure. Springfield, 1L:
Charles C Thomas.
Novick, J. & Novlck, К. K. (1996). A developmen¬
tal perspective of omnipotence. Journal of
Clinical Psychoanalysis, 5, 129-173.
Roberts, G. E. (2005). Roberts Apperception Test for
Children-2. Los Angeles: Western Psychologi¬
cal Services.
Seligman, S. (2003). The developmental perspec¬
tive in relational psychoanalysis. Contemporary
Psychoanalysis, 39, 477-508.
Veronneau, M. H., Vitaro, F., Brendgen, M.,
Dishlon, T. J. & Tremblay, R. E. (2010). Trans¬
actional analysis of the reciprocal links
between peer experiences and academic
achievement from middle childhood to early
adolescence. Developmental Psychology, 46,
773-790.
7.	Способность контролировать и регулировать импульсы
Achenbach, Т. М. & Rescorla, L. А. (2001). Man¬
ual for ASEBA School-Age Forms and Profiles.
Burlington: University of Vermont, Research
Center for Children, Youth, and Families.
Bronson, M. (2000). Self-regulation in early childhood:
Nature and nurture. New York: Guilford Press.
Conners, С. K. (1997). Conners' Rating Scales—Re¬
vised: Technical manual. North Tonawanda, NY:
Multi-Health Systems.
Dawson, P. Sc Guare, R. (2010). Executive skills in
children and adolescents: A practical guide to as¬
sessment and intervention (2nd ed.). New York:
Guilford Press.
Denham, S. A., Wyatt, T. M., Bassett, H. H., Ech-
everria, D. & Knox, S. S. (2009). Assessing so¬
cial-emotional development in children from a
longitudinal perspective. Journal of Epidemiolo¬
gy and Community Health, 63(Suppl. 1), i37-i52.
Eisenberg, N., Smith, C. L., Sadovsky, A. & Spin-
rad, T. L. (2004). Effortful control: Relations
with emotion regulation, adjustment, and
socialization in childhood. In R. F. Baumeister
& K. D. Vohs (Eds.), Handbook of self-regulation:
Research, theory, and applications (pp. 259¬
282). New York: Guilford Press.
Harter, S. & Pike, R. (1984). The Pictorial Scale of
Perceived Competence and Social Acceptance for
Young Children. Child Development, 55,1969-1982. 8Kopp, С. B. (1982). Antecedents of self-regula¬
tion: A developmental perspective. Develop¬
mental Psychology, 18(2), 199-214.
Olson, S. L., Sameroff, A. J., Lunkenheimer, E. S.
Sc Kerr, D. (2009). Self-regulatory processes
in the development of disruptive behavior
problems: The preschool-to-school transition.
In S. L. Olson & A. J. Sameroff (Eds.), Biopsy¬
chosocial regulatory processes in the development
of childhood behavioral problems (pp. 144-185).
New York: Cambridge University Press.
Posner, M. 1. Sc Rothbart, M. K. (2000). Develop¬
ing mechanisms of self-regulation. Develop¬
ment and Psychopathology, 12(3), 427-441.
Rothbart, M. K. (1991). Temperament: A de¬
velopmental framework. In A. Angleitner
ScJ. Strelau (Eds.), Explorations in tempera¬
ment: International perspectives on theory and
measurement (pp. 61-74). New York: Plenum
Press.
Rothbart, M. K. & Ahadl, S. A. (1994). Temper¬
ament and the development of personality.
Journal of Abnormal Psychology, 103(1), 55-66.
Rothbart, M. K., Ellis, L. K. & Posner, M. I. (2004).
Temperament and self-regulation. In R. F.
Baumeister Sc K. D. Vohs (Eds.), Handbook of
self-regulation: Research, theory, and applications
(pp. 357-370). New York: Guilford Press.
8.	Способность к защитному функционированию
Benveniste, D. (2005). Recognizing defenses in
the drawings and play of children in therapy.
Psychoanalytic Psychology, 22, 395-410.
Bonfiglio, B. (2014). Analyzing defenses or the
first glimmer of development? Psychoanalytic
Dialogues, 24, 691-705.
Chazan, S. (2002). Profiles of play. London: Jessica
Kingsley.
Chazan, S. E. Sc Wolf, J. (2002). Using the
Children's Play Therapy Instrument to
measure change In psychotherapy: The con¬
flicted player. Journal of Infant, Child
634 ГЛАВА 7

and Adolescent Psychotherapy, 2(3),
73-102.
Cramer, P. (2015). Change in children's ex¬
ternalizing and internalizing behavior
problems: The role of defense mechanisms.
Journal of Nervous and Mental Disease, 203,
215-221.
Egan, J. & Kernberg, P. F. (1984). Pathologi¬
cal narcissism in childhood. Journal of the
American Psychoanalytic Association, 32,
39-62.
Freud, A. (1966). The ego and the mechanisms of
defense. New York: International Universities
Press. (Original work published 1936)
Laor, N., Wolmer, L. & Cicchetti, D. V. (2001).
The comprehensive assessment of defense
style: Measuring defense mechanisms in chil¬
dren and adolescents. Journal of Nervous and
Mental Disease, 189(6), 360-368.
Tallandini, M. A. & Caudek, C. (2010). Defense
mechanisms development in typical children.
Psychotherapy Research, 20(5), 535-545.
9.	Способность к адаптации, резилентности и стабильности
Donnon, Т. 6с Hammond, W. (2007). A psychomet¬
ric assessment of the self-reported Youth Resilien¬
cy: Assessing Developmental Strengths Question¬
naire. Psychological Reports, 100,963-978.
Fantuzzo, J., Sutton-Smith, B., Coolahan, К. C.,
Manz, P. H., Canning, S. 6r Debnam, D. (1995).
Assessment of preschool play interaction be¬
haviors in young low-income children: Penn
Interactive Peer Play Scale. Early Childhood
Research Quarterly, 10,105-120.
Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficul¬
ties Questionnaire: A research note. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 38, 581 -586.
LeBuffe, P. A. & J. A. Naglleri (1998). The Devereux
Early Childhood Assessment (DECA). Villanova,
PA: Devereux Foundation.
Liebenberg, L., Ungar, M. 8t LeBlanc, J. C. (2013).
The CYRM-12: A brief measure of resilience.
Canadian Journal of Public Health, 104(2),
131-135.
Liebenberg, L., Ungar, M. 6c Van de Vijver, F.
(2012). Validation of the Child and Youth
Resilience Measure-28 (CYRM-28) among Ca¬
nadian youth. Research on Social Work Practice,
22(2), 219-226.
Prince-Embury, S. (2005). The Resiliency Scales
for Children and Adolescents as related to
parent education level and race/ethnicity in
children. Canadian Journal of School Psychology,
24(2), 167-182.
Prince-Embury, S. (2006). Resiliency Scales for Chil¬
dren and Adolescents: Profiles of personal strengths.
San Antonio, TX: Harcourt Assessment.
Rutter, M. (2012). Resilience as a dynamic con¬
cept. Development and Psychopathology, 24,
335-344.
Rutter, M. 6r The ERA Research Team. (1998) Devel¬
opmental catch-up, and deficit, following adop¬
tion after severe global early privation. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 39,465-476.
10.	Способность к самонаблюдению (психологическая разумность)
Baer, R. (2003). Mindfulness training as a clini¬
cal intervention: A conceptual and empirical
review. Clinical Psychology: Science and Practice,
10(2), 125-142.
Bartsch, K. & Wellman, H. M. (1995). Children
talk about the mind. Oxford, UK: Oxford Uni¬
versity Press.
Burke, C. A. (2010). Mindfulness-based ap¬
proaches with children and adolescents:
A preliminary review of current research in
an emergent field. Journal of Child and Family
Studies, 19(2), 133-144.
Carpendale, J. I. M. 6r Lewis, C. (2004). Con¬
structing an understanding of mind: The de¬
velopment of children's social understanding
within social interaction. Behavioral and Brain
Sciences, 27, 79-151.
Farrell, L. & Barrett, P. (2007). Prevention of
childhood emotional disorders: Reducing the
burden of suffering associated with anxiety
and depression. Child and Adolescent Mental
Health, 12(2), 58-65.
Galantino, M., Galbavy, R. 6t Quinn, L. (2008).
Therapeutic effects of yoga for children: A
systematic review of the literature. Pediatric
Physical Therapy, 20(1), 66-80.
Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficul¬
ties Questionnaire: A research note. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 38, 581 -586.
Greco, L. & Hayes, S. C. (2008). Acceptance and
mindfulness treatment for children and adoles¬
cents: A practitioner's guide. Oakland, CA: New
Harbinger.
Greco, L. A., Baer, R. A. 6r Smith, G. T. (2011).
Assessing mindfulness in children and adoles¬
cents: Development and validation of the Child
and Adolescent Mindfulness Measure (CAMM).
Psychological Assessment, 23, 606-614.
Greenspoon, P. J. 6r Saklofske, D. H. (2001). To¬
ward an integration of subjective well-being
and psychopathology. Social Indicators Re¬
search, 54, 81-108,
King, A. (2013). Healing childhood trauma: Con¬
necting with present experience and body-
профиль психического функционирования детей 635

based insights. Attachment: New Directions in
Psychotherapy and Relational Psychoanalysis, 7,
243-258.
Liebenberg, L., Ungar, M. & LeBlanc, J. C. (2013).
The CYRM-12: A brief measure of resilience.
Canadian Journal of Public Health, 104(2),
131-135.
Liehr, P. & Diaz, N. (2010). A pilot study exam¬
ining the effect of mindfulness on depression
and anxiety for minority children. Archives of
Psychiatric Nursing, 24(1), 69-71.
Perner, J. & Wimmer, H. (1985). John thinks that
Mary thinks that: Attribution of second-order
beliefs by 5- to 10-year-old children. Journal of
Experimental Child Psychology, 39, 437-471.
Prince-Embury, S. (2006). Resiliency Scales for Chil¬
dren and Adolescents: Profiles of personal strengths.
San Antonio, TX: Harcourt Assessment.
Siegel, D. J. & Bryson, T. (2011). The whole-brain
child. New York: Delacorte Press.
Silverman, W., Pina, A. & Viswesvaran, C. (2008).
Evidence-based psychosocial treatments for
phobic and anxiety disorders in children and
adolescents. Journal of Clinical Child and Ado¬
lescent Psychology, 37(1), 105-130.
Symons, D. K. (2004). Mental state discourse,
theory of mind, and the internalization of
self-other understanding. Developmental Re¬
viewed, 159-188.
Twemlow, S., Sacco, F. & Fonagy, P (2008). Em¬
bodying the mind: Movement as a container
for destructive aggression. American Journal of
Psychotherapy, 62(1), 1-33.
Varni, J. W„ Seid, M. & Rode, C. A. (1999). The
PedsQ: Measurement model for the pediatric
quality of life Inventory. Medical Care, 37,
126-139.
Williams, J. M. G. (2010). Mindfulness and psy¬
chological process. Emotion, JCK1), 1-7.
11.	Способность создавать и использовать
внутренние стандарты и идеалы
Baldwin, Е. (2014). Recognizing guilt and shame:
Therapeutic ruptures with parents of children
in psychotherapy. Psychoanalytic Social Work,
21,2-18.
Barish, K. (2006). On the role of reparative pro¬
cesses in childhood: Pathological development
and therapeutic change. Journal of Infant, Child
and Adolescence Psychotherapy, 5, 92-110.
Bernstein, P P. (2004). Mothers and daughters
from today's psychoanalytic perspective. Psy¬
choanalytic Inquiry, 24, 601 -628.
Bird, H. R. (2001). Psychoanalytic perspectives
on theories regarding the development of an¬
tisocial behavior. Journal of the American Acad¬
emy of Psychoanalysis, 29, 57-71.
Drexler, P. F. (2001). Moral reasoning in sons of
lesbian and heterosexual parent families: The
oedipal period of development. Gender and
Psychoanalysis, 6,19-51.
Freud, A. (1952). The mutual influences in the
development of ego and id: Introduction to
the discussion. Psychoanalytic Study of the
Child, 7, 42-50.
Greco, L. A., Baer, R. A. & Smith, G. T. (2011).
Assessing mindfulness in children and ado¬
lescents: Development and validation of the
Child and Adolescent Mindfulness Measure
(CAMM). Psychological Assessment, 23, 606¬
614.
Lampl-de Groot, J. (1957). The role of identifica¬
tion in psychoanalytic procedure. Psychoana¬
lytic Quarterly, 26, 581 -582.
Loewald, H. W. (1985). Oedipus complex and
development of self. Psychoanalytic Quarterly,
54, 435-443.
Oppenheim, D., Emde, R. N., Hasson, M. & War¬
ren, S. (1997). Preschoolers face moral dilem¬
mas: A longitudinal study of acknowledging
and resolving internal conflict. International
Journal of Psychoanalysis, 78, 943 -957.
Ranged, L. (1972). Aggression, Oedipus, and
historical perspective. International Journal of
Psychoanalysis, S3, 3-11.
Stapert, W. & Smeekens, S. (2011). Five year olds
with good conscience development. Psychoan¬
alytic Study of the Child, 65, 215-244.

Глава
Формирующиеся
личностные паттерны
и нарушения
в детском возрасте
Ось PC
Редакторы главы
Норка Малберг, PsyD
Ларри Розенберг, PhD
Йоханна С. Мэлоун, PhD
Консультанты
Кеннет Вэриш, PhD
Карин Энсинк, PhD
Александра Харрисон, MD
Ховард Лернер, PhD
Карин Линдквист, PhD
Хан Миллард, MD
Джон Стоукс, PhD
Киркланд Воне, PhD
Введение
Маленькие дети обладают устойчивой личностью и личностными чертами, ко¬
торые можно и нужно оценивать, несмотря на то что они не включены в кате¬
горию личностных расстройств последних изданий Диагностического и стати¬
стического руководства по психическим расстройствам (DSM). Следует отметить,
что личностные проблемы, как правило, не указываются в качестве причины
направления ребенка к специалистам в области психического здоровья. В каче¬
стве причин обычно указывают поведенческие трудности или проблемы с обу¬
чением. Однако личностные параметры очень часто напрямую связаны с пове¬
денческими, межличностными и школьными проблемами, и поэтому они будут
влиять на лечение и клиническую картину. Поскольку личности детей находят¬
ся в процессе развития, мы говорим о формирующихся личностных паттернах.
Личностные паттерны — это характерные способы взаимодействия с другими
людьми, а также с возможностями и вызовами окружающего мира. Они так¬
же включают в себя те способы, с помощью которых человек задействует свои
сильные стороны и борется со слабостями на разных жизненных этапах. Лич¬
ностные паттерны, или стили, начинают формироваться в детстве и развива¬
ются на протяжении всей жизни.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ 8 Д Е ТС КО М В О 3 РАС ТЕ	637

Эта глава предоставляет практикующим специалистам клиническое ру¬
ководство по оценке и лечению детей в возрасте от 4 до 11 лет. Отделяя этот
период от подросткового возраста, мы признаем уникальность каждого этапа
развития, и это влияет на наше понимание симптоматики в контексте форми¬
рующейся организации личности ребенка. Опираясь на современные иссле¬
дования, теорию и клинический опыт (Caspi, Roberts & Shiner, 2005; Shiner &
Caspi, 2003; Roberts & DelVecchio, 2000), рабочая группа PDM-2 пришла к вы¬
воду, что не имеет смысла диагностировать личностные расстройства у детей
в этом возрасте или выделять личностные черты, которые могли бы в даль¬
нейшем привести к определенным личностным расстройствам. Как уже было
сказано ранее, в DSM используется категориальный подход к диагностике, в то
время как в PDM-2 — количественный. Понимание развития личности с точ¬
ки зрения ее многомерности, а не отдельных категорий учитывает способы со¬
владения с трудностями и построения отношений, которые способствуют или
препятствуют успеху ребенка в жизни: — способность продуктивно работать,
формировать удовлетворительные межличностные отношения и актуализиро¬
вать врожденный творческий потенциал. Наш подход является не атеоретич-
ным, как в DSM, но интегративным. Вопрос, как и зачем оценивать формиру¬
ющиеся личностные стили в этом возрасте, представляется сложным, но мы
полагаем, что он необходим в процессе обучения, супервизии, формулирова¬
ния случая и лечения.
Согласно исследованиям в области психопатологии развития, по личност¬
ным чертам в раннем и среднем детском возрасте не всегда можно предполо¬
жить, разовьется ли в дальнейшем личностное расстройство и какое именно,
как утверждается в DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) и МКБ-10
(ICD-10; World Health Organization, 1992). По мнению Каспи и его коллег (Caspi
and colleagues, 2005), дети в процессе развития подвергаются «быстрым и мас¬
штабным» изменениям. Например, несмотря на то что уровень когнитивного
функционирования ребенка может быть относительно неизменным на про¬
тяжении какого-то времени, психологические оценки показывают лишь его
текущий уровень интеллектуального функционирования и не предполагают
прогноз IQ на будущее. Мы придерживаемся аналогичного подхода к диагно¬
стике расстройств личности у детей. И все же у детей с факторами уязвимо¬
сти и риска — унаследованными и/или приобретенными — могут возникнуть
трудности на пути к достижению основных этапов развития. Они обладают
предрасположенностью к возникновению психопатологии, соответствующей
диагностическим критериям серьезного личностного расстройства (Bleiberg,
2001; see also Cicchetti, 2006; Geiger & Crick, 2010; Price & Zwolinski, 2010; Sroufe,
1997). И хотя определенные факторы увеличивают возможность развития пси¬
хопатологии, не следует говорить о том, что у всех детей с этими факторами
разовьется тяжелая патология (Kraemer, Stice, Kazdin, Offord & Kupfer, 2001;
Price & Zwolinski, 2010). Процесс развития сложен и не поддается достоверным
прогнозам.
Важно за симптомами видеть и описывать формирующуюся личность ре¬
бенка и ее вклад в психологическую адаптацию, понимая, что личность ребен¬
638 ГЛАВА в

ка развивается медленно, часто без видимых изменений, если не происходит
какое-либо значительное нарушение со стороны семьи, окружения или физи¬
ческого здоровья. Для некоторых детей характерно реагировать на трудности
защитами и ригидностью, для других — открытостью и гибкостью. Кто-то от¬
носится к авторитетным фигурам с вызовом и нежеланием идти на компромисс.
Есть дети — перфекционисты. Их заботит получение одобрения от родителей
и учителей. Некоторые дети даже в возрасте до 10 лет проявляют недостаток
эмпатии и пренебрежение к чувствам других людей. Другие же, напротив, за¬
частую не в состоянии выразить свои потребности и чрезмерно озабочены тем,
чтобы другие были счастливы. Для кого-то характерны превосходство и высо¬
комерие в отношениях со сверстниками; для кого-то — застенчивость, уход от
проблем и трудности в общении. Есть и такие, кто уже склонен к подозритель¬
ности и обвинению окружающих сверх возрастной нормы.
Помимо того, что эти индивидуальные реакции можно идентифицировать
и они могут приобрести устойчивый характер, они также играют свою роль
в контексте жизненного опыта ребенка наряду с уникальными особенностями
темперамента и развития. Например, чрезмерное использование защит и ри¬
гидность могут быть связаны с «высокореактивным» темпераментом, который
предрасполагает ребенка воспринимать обычный жизненный опыт как угрозу.
Неповиновение авторитету может возникнуть у «трудночитаемых» детей, чьи
родители невольно упорствуют в установлении нереалистичных требований.
Ребенок с недостатком эмпатии может иметь проблемы с общением в силу осо¬
бенностей развития нервной системы, которые не позволяют ему получать ин¬
формацию об аффективных переживаниях других людей в процессе взаимного
обмена. В любом случае защитный стиль коррелирует с формирующимся лич¬
ностным паттерном: бессознательно определяемое характерное поведенческое,
когнитивное и аффективное приспособление к любому уровню воспринимае¬
мой угрозы.
Каково бы ни было происхождение этих личностных паттернов, если им не
уделить внимание, то они приведут — в результате повторяющегося негатив¬
ного опыта со сверстниками и взрослыми — ко все более серьезным проблемам
в социальной и эмоциональной адаптации ребенка. Поэтому они являются
подходящей и важной целью для оценки и терапевтического вмешательства.
Жизненные обстоятельства, опыт и взросление могут существенно изменить ха¬
рактер формирующейся личности ребенка. Личностные паттерны и сопутству¬
ющее им поведение вызывают у воспитателей различные реакции, которые,
в свою очередь, влияют на развитие личности ребенка. Динамическое семейное
окружение, включающее не только сиблингов и родителей, напрямую участвует
в построении ребенком репрезентаций себя и других. Специалист должен стре¬
миться понять ребенка в контексте семейной системы и более широкого социо¬
культурного окружения.
Определенные переживания в жизни ребенка повышают вероятность разви¬
тия личностных проблем или расстройств. Некоторые из этих факторов риска
(например, нищета, жестокое обращение, насилие, травма, злоупотребление ро¬
дителями алкоголем или наркотиками) относятся к воспитанию и способству¬
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 639

ют усилению стресса и увеличению вероятности актуализации существующей
уязвимости. Эндогенная уязвимость может включать в себя особенности, свя¬
занные с познавательной сферой, нейробиологией, генетическими факторами,
темпераментом и т. д. Любой из этих параметров может быть либо защитным
фактором, либо областью уязвимости для ребенка (Luthar & Zigler, 1991; Rutter,
1987). Развитие личности и развитие психопатологии больше не рассматри¬
ваются с точки зрения «природа vs воспитание». Это скорее вопрос их эпиге¬
нетического взаимодействия. Пересечение уязвимости, рисков и защитных
факторов является ключевым моментом нашего подхода к изучению развития
(cf. Cicchetti & Cohen, 2006).
В соответствии с этими соображениями, а также следуя работам Коэна
(Cohen, 2008) и Чикетти и Коэна (Cicchetti and Cohen, 2006), мы рассматриваем
роль эпигенетики, темперамента, нейробиологии, стиля привязанности и со¬
циокультурных факторов в развитии личности детей. Мы предлагаем клини¬
ческие иллюстрации, чтобы показать, как эти переменные могут быть интегри¬
рованы с оценкой психических функций в процессе диагностики организации
личности у детей. И хотя мы не связываем личностные черты с конкретными
личностными расстройствами, мы попытались представить профили детей,
функционирующих на различных уровнях организации личности от здоровья
до психотического уровня, описанные П. Ф. Кернберг, Вайнером, Барденштайн
(Р. F. Kernberg, Weiner, and Bardenstein; 2000) и другими (О. F. Kernberg, 1975;
Lerner, 1991; McWilliams, 2011).
Мы призываем специалистов рассматривать функционирование ребенка
с разных точек зрения. Мы считаем необходимым распознавание формирую¬
щихся личностных черт, стилей и проблем для точного описания ребенка и вы¬
бора эффективной стратегии лечения. В частности, мы подходим к оценке раз¬
вития личности ребенка таким образом, чтобы;
♦	помочь специалистам более полно оценить сильные и слабые стороны ре¬
бенка;
♦	помочь в планировании лечения и формулировании случая;
♦	помочь наладить сотрудничество между специалистом и родителями, ко¬
торое будет способствовать более глубокому пониманию, улучшению
отношений и увеличению шансов на успешное лечение. Нашим приори¬
тетом является оказание помощи родителям в понимании того, каким яв¬
ляется их ребенок и как он воспринимает себя, других и мир, а не попытка
поместить ребенка в диагностическую категорию, которая не может пол¬
ностью соответствовать его уникальности и предсказать направление его
развития.
Нам также хотелось бы, чтобы выводы, которые помогают специалисту спла¬
нировать лечение, позволили бы родителям настроиться на своего ребенка.
Это сильно увеличивает шансы на формирование терапевтического альянса,
необходимого для успешной психотерапии. Помимо этого, всестороннее опи¬
сание способностей и особенностей функционирования ребенка будет ценным
источником информации для учителей, педиатров и других профессионалов,
работающих с ним.
640 ГЛАВА в

Разработка профиля формирующихся личностных
паттернов и нарушений
Формирующиеся личностные паттерны детей располагаются на континуу¬
ме от относительно здоровых до нарушенных. Тяжесть личностных наруше¬
ний можно оценить при помощи Оси МС (см. главу 7, особенно таблицу 7.2).
Используя компоненты Оси МС, специалист может определить местоположе¬
ние личности ребенка на континууме, отражающем степень тяжести расстрой¬
ства. Согласно П. Ф. Кернберг и ее коллегам (Р. F. Kernberg and colleagues, 2000),
а также другим специалистам, степени тяжести расстройств подразделяются на:
здоровье, невротический уровень функционирования личности, пограничный
уровень и психотический. Однако не достаточно просто определить уровень
функционирования личности, не поместив его в контекст эндогенных и экзо¬
генных факторов, влияющих на развитие личности ребенка. В данном разделе
мы описываем значимость этих факторов. К ним относятся: (1) эпигенетика,
(2) темперамент, (3) нейропсихология, (4) стиль привязанности, (5) защитный
стиль и (6) социокультурные факторы. Каждый фактор имеет прямую связь
с компонентами Оси МС.
Факторы, влияющие на формирование личностных
паттернов и возникновение нарушений
Растущий объем эмпирической литературы обеспечил более глубокое понима¬
ние взаимодействия генетических и психосоциальных переменных, которые
создают факторы риска и защиты. Эти факторы несут информацию о форми¬
ровании внутренней организации и структуры субъективного опыта ребенка,
его стратегий совладания и паттернов отношений. Ниже приводится краткий
обзор факторов, которые следует принять во внимание при оценке формирую¬
щейся личности ребенка.
Эпигенетика
В историческом споре об относительности влияния «природных факторов»
и «факторов воспитания» наука о развитии детей признала важность обоих
наборов причинно-следственных связей. И тем не менее, возможно потому,
что факторы воспитания больше поддаются клиническому влиянию, акцент
делается на «воспитании» — то есть послеродовая семейная среда считается
основным детерминантом индивидуальных различий. А в биологии развития
и нейробиологии, напротив, развитие склонны рассматривать через объектив
«природы». Исследования влияния генетических факторов на «большую пя¬
терку» личностных черт показали, что наследственность играет определенную
роль для каждой из них (Bouchard & Loehlin, 2001). И поскольку мы считаем ког¬
нитивное функционирование ключевым компонентом личности, мы отмечаем,
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 641

что генетика играет значительную роль для IQ и нейробиологии, особенно на
раннем этапе, наряду с окружающей средой и воспитанием.
Развивающаяся область эпигенетики предлагает потенциал для объедине¬
ния этих различных перспектив удивительными и неожиданными способами.
Исторически термин «эпигенетика» описывал динамическое взаимодействие
между генами и окружающей средой, приводящее к вариациям фенотипа.
Эпигенетика изучает скорее изменение экспрессии генов, а не их последова¬
тельность. Были проведены многочисленные исследования в области влияния
эпигенетики на психические расстройства. Эпигенетика может играть опреде¬
ленную роль в возникновении шизофрении, биполярных расстройств, депрес¬
сии, тревожных расстройств и синдрома дефицита внимания/гиперактивности
(СДВГ).
Ряд исследований в области нейробиологии и нейропсихологии свидетель¬
ствует о полезности эпигенетической модели для понимания развития саморегу¬
ляции и исполнительного функционирования у детей (Bridgett, Burt, Edwards &
Deater-Deckard, 2015; Nahum, 1994). Было показано, что качество ухода за ребен¬
ком является ключевым связующим звеном между его уязвимостью для неблаго¬
приятных обстоятельств (например, нищеты, насилия, травмы) и последующим
физиологическим, нейробиологическим и психологическим развитием (Schore,
2003). Уровень гормона стресса влияет на то, каким образом жизненный опыт бу¬
дет формировать когнитивное и социально-эмоциональное развитие в раннем
детстве через развитие тех участков нервной системы, которые отвечают за само¬
регуляцию, включая внимание, эмоции и рабочую память. Эпигенетическая мо¬
дель послужила основой для исследования межпоколенческой передачи индиви¬
дуальных различий в чувствительности и сопротивляемости стрессу. Здесь речь
идет не о наследственной передаче, а скорее о способе передачи.
Эпигенетические исследования указывают на то, что хроническое воздей¬
ствие неблагоприятных обстоятельств запускает физиологические и поведен¬
ческие изменения с целью адаптации к этим обстоятельствам. Приспособление
личности к тяжелой ситуации и недостаточная забота со стороны взрослых мо¬
гут вызвать эффективную краткосрочную адаптацию, но в то же время способ¬
ны привести к пагубным долгосрочным последствиям. Из чего можно сделать
вывод, что механизмы саморегуляции поддаются изменению, то есть процессы
формирования развития на основе жизненного опыта обратимы и подлежат ис¬
правлению. С позиции психобиологии внешние и биологические факторы тес¬
но переплетены.
С этой точки зрения работа с родителями является центральным моментом
в терапии. Было доказано, что помощь воспитателям в поддержании теплого,
отзывчивого, восприимчивого и последовательного отношения к детям приво¬
дит к более гибкой регуляции физиологии стресса, что напрямую влияет на раз¬
витие исполнительной функции ребенка и его способности к саморегуляции.
Следует иметь в виду, что генетически обусловленные черты личности ребенка
будут влиять на то, как родители о нем заботятся (Ge et al., 1996). Результаты ле¬
чения маленьких детей регулярно коррелируют с изменениями родительского
поведения. В случаях, когда родительское поведение оказывается устойчивым
642 ГЛАВА 8

к изменениям, результаты лечения обычно ограниченны. Это значит, что ран¬
нее вмешательство и ориентация на отношения детей и родителей принесут
пользу не только этому ребенку, но и последующим поколениям.
Темперамент
За последние десятилетия психология развития окончательно доказала то, что
большинство родителей всегда интуитивно знали (и чему быстро учатся все
детские терапевты): дети начинают жизнь с совершенно разными темпера¬
ментами. Некоторых можно назвать «легкими», других — «трудными». Одни
сдержанные, другие — вспыльчивые и импульсивные. В общих чертах темпе¬
рамент можно определить как «биологически укоренившиеся, относительно
стабильные индивидуальные различия в поведенческих тенденциях ребенка»
(Wachs, 2006, рр. 28-29). Эти поведенческие стили влияют на то, как человек ре¬
агирует на окружение. Считается, что со временем они приобретают большую
стабильность (Caspi et al., 2005; Nigg, 2006; Shiner, 2006; Zeanah & Fox, 2004).
Вопреки прежним взглядам современные подходы подчеркивают, что окружа¬
ющая среда может влиять на темперамент (Shiner & Caspi, 2003). Фактически
окружающая среда — это важный компонент в определении темперамента, по¬
скольку она задает стимулы, необходимые, чтобы ребенок проявил характер¬
ные для него реакции.
Со времени Нью-Йоркского лонгитюдного исследования (Thomas & Chess,
1977) некоторые описания темперамента стали частью общей культурной лек¬
сики (например, ребенок «с длительным привыканием»), И хотя к изучению
темперамента подходили с разных точек зрения, Мервильде, де Клерк, де Фруйт
и ван Леувен (Mervielde, De Clercq, De Fruyt and Van Leeuwen, 2005) выделили три
свойства темперамента, постоянно встречавшихся в различных исследованиях:
эмоциональность, экстраверсия и активность. Четвертый параметр, присут¬
ствующий только у Томасса и Чесс (1977), был обозначен как «настойчивость».
Эмоциональность подразумевает негативные эмоции и аффекты, дистресс/
гнев. Экстраверсия охватывает такие понятия, как застенчивость, сдержанность,
социальный страх и позитивная эмоциональность. Активность представляет
собой уровень активности ребенка, а настойчивость означает волевое усилие
и способность сосредоточиться на задаче.
В рамках психологии развития нет единого мнения относительно связи меж¬
ду личностью и темпераментом. Одни исследователи оспаривают утверждение,
что свойства темперамента в детском возрасте во многом будут пересекаться
со свойствами личности во взрослом возрасте (Mervielde et al., 2005) и что и те
и другие в первую очередь определяются генетикой (Goldsmith, 1983; Plomin
& Caspi, 1999). В подтверждение приводятся результаты исследований, соглас¬
но которым нет устойчивой связи между свойствами темперамента у детей до¬
школьного возраста и свойствами личности у взрослых (Caspi & Roberts, 1999;
Roberts & DelVecchio, 2000). Другие считают темперамент одним из измерений
личности (Kernberg & Caligor, 2005). Согласно одной из точек зрения, темпера¬
мент составляет всю личность в младенчестве и только часть ее в детстве, а также
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 643

в подростковом и взрослом возрасте (Shiner & Caspi, 2003). В современных ис¬
следованиях делается акцент на биобихевиоральном подходе, утверждающем,
что нервная система отвечает как за поведенческие реакции, так и за регуляцию
реакций на окружающую среду (Depue & Lenzenweger, 2005; Nigg, 2006).
Исследования личностных черт при помощи широко используемой пяти¬
факторной модели (FFM, или «Большая пятерка») постоянно отмечают воз¬
можные совпадения между детским возрастом, темпераментом и личностными
чертами взрослых. (Пять факторов включают в себя экстраверсию, доброжела¬
тельность, добросовестность, невротизм и открытость опыту.) Например, Шай-
нер и Каспи (Shiner and Caspi, 2003) предложили классификацию личностных
черт высшего и низшего порядка для детей и подростков, которая объединя¬
ет данные как из FFM, так и из литературы по темпераменту. Эта классифика¬
ция частично основана на исследовании Ротбарта, Ахади, Херсей и Фишера
(Rothbart, Ahadi, Hersey and Fisher, 2001), которые предположили, что отрица¬
тельная эмоциональность связана с невротизмом, позитивная эмоциональность
связана с экстраверсией, а сдержанность — с добросовестностью. Ротбарт и его
коллеги ввели четвертую черту — доброжелательность. В то время как иссле¬
дование темперамента началось с изучения младенцев и постепенно охватило
взрослый возраст, пятифакторная модель личности изначально описывала чер¬
ты взрослой личности, но постепенно стала применяться для исследования де¬
тей и подростков (John, Caspi, Robins, Moffitt & Stouthamer-Loeber, 1994).
Исследования темперамента внесли неоценимый вклад в психотерапию де¬
тей и консультирование родителей. Понимание того, что дети бывают «труд¬
ными», сняло излишнее чувство вины с родителей и позволило учитывать (обо¬
снованно) множество факторов, влияющих на развитие личности ребенка и его
симптоматику. Эпоха, когда родителей постоянно обвиняли в эмоциональных
и поведенческих проблемах детей, к счастью, прошла.
Признание значения темперамента, однако, не уменьшает значения жиз¬
ненного опыта. Темперамент ребенка взаимодействует сложными (часто
циклическими) способами с его ранним опытом. Первоначально это взаимо¬
действие понималось как «степень сонастроенности» между опекуном и ребен¬
ком (Chess & Thomas, 1991). Застенчивые дети или обладающие сдержанным
темпераментом при достаточной поддержке и поощрении могут преодолеть
свою застенчивость. Импульсивные дети могут улучшить регуляцию поведения
и самоконтроль (или становиться все более импульсивными и непокорными
в наказывающей среде). Томас, Чесс, Бирх, Херцих и Корн (Thomas, Chess, Birch,
Hertzig and Korn, 1963) также подчеркивали важность заботливого и гибкого от¬
ношения опекуна к ребенку с «трудным» темпераментом, подразумевая, что тем¬
перамент может меняться в отзывчивой среде (cf. Shiner, 2006).
Важная часть нашей работы в качестве детских терапевтов — помочь родите¬
лям понять темперамент их ребенка и правильно реагировать на него: соблюдая
баланс между поддержкой и адекватным развивающим опытом так, чтобы ребе¬
нок чувствовал себя в безопасности, но при этом развивал уверенность в себе.
Мы должны постараться не допустить развития неуправляемых, вызывающих
или замкнутых паттернов мышления, чувствования или поведения.
644 ГЛАВА 8

Нейропсихология
Способность подавлять импульсы, когда это необходимо, регулировать уро¬
вень активности и внимательности, что способствует обучению, регулировать
настроение, эффективно общаться и справляться с соответствующей возрасту
физической активностью — все это имеет отношение к личности и непосред¬
ственно связано с нейропсихологией ребенка. Поскольку личность уже в дет¬
стве демонстрирует относительно стабильные способы мышления, чувство¬
вания, восприятия и отношения к другим, неудивительно, что эти функции
обладают множественными и сложными связями с работой мозга. Как отметил
Льюис (Lewis, 2001), детство — это период не только быстрых физических и со¬
циальных изменений, но и значительного когнитивного развития.
У детей в возрасте от 4 до 10 лет продолжается интенсивное развитие мозга,
особенно его лобных долей. Это связано с усилением эмоциональной саморегу¬
ляции, обусловленной развитием высших речевых и исполнительных функций.
Улучшение языковых способностей и понятийного мышления играет важную
роль в становлении и выражении личной идентичности. Ребенок становится
более гибким в плане самоорганизации, его опыт приобретает непрерывность,
и он более терпимо относится к негативным переживаниям, которые раньше
казались непереносимыми. Появление или отсутствие этих способностей будет
ключевым образом влиять на качество взаимоотношений и на проявление ре¬
презентации «я» в них. Если способность к эмоциональной саморегуляции не
улучшается по мере развития ребенка, у родителей могут возникнуть серьезные
трудности в общении с ним. Их опыт взаимодействия с сиблингами может сы¬
грать свою роль: если старшие дети функционируют на более высоком уровне,
то родители склонны к негативным атрибуциям в отношении младшего ребен¬
ка, имеющего проблемы с регуляцией.
Исполнительное функционирование повышает стрессоустойчивость и со¬
противляемость: способность к адаптации повышается, и ребенок становится
более гибким в преодолении трудных ситуаций. Часть исполнительных функ¬
ций — инициирование, планирование, внимание, рабочая память, самокон¬
троль и умение решать новые задачи — позволяют ребенку расширять набор
стратегий для решения задач и менять их в оперативном порядке по мере необ¬
ходимости. Эти навыки в сочетании с расширением концептуальной функции
языка дают ребенку возможность лучше понимать эмоции, увязывать их с кон¬
текстом и выносить суждения о них с большей толерантностью к двусмыслен¬
ности и фрустрации.
Дефицит исполнительных функций особенно заметен при таких расстрой¬
ствах, как СДВГ. Аномалии лобных долей мозга были обнаружены при рас¬
стройстве поведения и других поведенческих нарушениях. Исполнительные
дисфункции предрасполагают к использованию диссоциативных и экстерна-
лизующих защит, а также к импульсивному поведению и сопутствующим рас¬
стройствам. Родители и учителя должны понимать, какую роль исполнительные
функции играют в нарушениях поведения и эмоционального развития ребен¬
ка. Иногда родители, учителя и терапевты, работающие с такими детьми, вос-
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 645

принимают их как зависимых, тревожных и оппозиционно-вызывающих, не
понимая, что подобное поведение — это попытка компенсировать еще не обна¬
руженный нейропсихологический дефект.
Дефицит исполнительных функций также может осложнять процесс разви¬
тия личности при нарушениях родительского ухода за детьми. Одной из основ
фазово-специфической идеализации родителей ребенком является их способ¬
ность защищать его от внешних и внутренних опасностей. Это не только спо¬
собствует аффективной регуляции ребенка, но и усиливает привязанность,
а также помогает ребенку развивать внутренние механизмы саморегуляции.
В зависимости от типа и сложности проблем с исполнительным функцио¬
нированием ребенок может воспринимать успокаивающие и контейнирующие
функции родителя как неэффективные и недостаточные, как своего рода пси¬
хологическую покинутость, что вызовет еще больший дистресс и не принесет
облегчения. Ребенок может почувствовать, что родитель недоступен и не заин¬
тересован в нем. Эти чувства могут привести к (сознательному и бессознатель¬
ному) восприятию себя неценным и нелюбимым. Здоровая самооценка отчасти
зависит от умения родителей настроиться на своего ребенка, но также и от воз¬
можности ребенка принять то, что они предлагают.
Стили привязанности
Врожденная система привязанности играет ключевую роль в развитии личности.
Боулби (Bowlby, 1973) описывал ее как мотивационную силу, заставляющую ребен¬
ка искать близость и комфорт у объектов своей привязанности, когда он испуган
или нуждается в защите. Если у ребенка есть чувство того, что в теории привязан¬
ности называется «надежной базой», его система привязанности деактивируется,
и он может начать исследовать окружающий мир, который воспринимается как
безопасный и интересный. Это чувство также зависит от способности родителей
воспринимать ребенка как отдельного, со своими эмоциями, мыслями и желани¬
ями, какими бы ни были их ожидания на его счет. Способность к ментализации
у ребенка начинается с родителей и развивается по мере углубления теплых вза¬
имоотношений благодаря их способности обеспечить надежную базу, позволяю¬
щую ребенку расти и развиваться с чувством безопасности.
Понимание паттернов привязанности и их влияния на личность важно для
клинического формулирования случая. Моделирование ситуации сепарации
и воссоединения в процессе диагностики предоставит чрезвычайно ценную
информацию не только о паттернах воссоединения у ребенка, но также о спо¬
собности и желании родителя понять, сконтейнировать и успокоить его. Ряд
ценных инструментов, разработанных в рамках теории привязанности за по¬
следние 30 лет, могут способствовать процедуре оценки. Например, вопросы
из Интервью развития для родителей (Parent Development Interview; Slade, 2005)
помогут оценить способность родителей к рефлексии и сформулировать тера¬
певтические цели при работе с родителями и детьми.
В главе 7 мы обсуждали роль привязанности в развитии психологических
способностей ребенка. Здесь мы бы хотели рассмотреть некоторые исследо¬
646 ГЛАВА 8

вания и клинические данные современной теории привязанности, обращая
внимание читателя на то, каким образом они способствуют пониманию разви¬
вающихся личностных паттернов в контексте взаимоотношений. Мы начнем
сданных, имеющих отношение к формированию пограничной организации.
Хотя большинство исследований на тему личности и привязанности посвя¬
щены взрослым и подросткам, эмпирически были установлены связи между
патологиями личности и нарушениями привязанности в раннем детстве. Крик,
Мюррей-Клоуз и Вудс (Crick, Murray-Close and Woods, 2005) обследовали вы¬
борку учащихся 4-6 классов и обнаружили четыре индикатора пограничных
признаков: когнитивную уязвимость, эмоциональную уязвимость, потребность
в эксклюзивных отношениях с лучшим другом, а также социальную и физиче¬
скую агрессию. Однако без проспективных лонгитюдных исследований трудно
утверждать наверняка, что пограничные признаки у детей указывают на то, что
в подростковом и взрослом возрасте у них будет обнаружена та же психопато¬
логия. Накаш-Эйзиковец, Дутра и Вестей (Nakash-Eisikovits, Dutra and Westen,
2003) обследовали выборку подростков при помощи отчетов клиницистов
и обнаружили, что все 10 личностных расстройств, диагностированных в со¬
ответствии с критериями DSM-1V, были связаны обратной зависимостью с без¬
опасной привязанностью. Используя Интервью привязанности для взрослых
в исследовании подростков, Кобак и Скири (Kobak and Sceery, 1988) выяснили,
что безопасная привязанность имела связь с резилентностью эго и способно¬
стью регулировать эмоции, тревожная привязанность коррелировала с высоким
уровнем тревоги, а избегающе-отвергающая — с повышенным уровнем враж¬
дебности и неадаптивными стилями самоуверенности.
Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что подавляющее
большинство взрослых с диагнозом «пограничное расстройство личности» име¬
ют небезопасный стиль привязанности (более 90%) или неразрешенную травму
(Agrawal, Gunderson, Holmes & Lyons-Ruth, 2004; Levy, Meehan, Weber, Reynoso &
Clarkin, 2005). Точнее, у большинства пограничных пациентов (60-100%) были
обнаружены тревожно-озабоченный стиль привязанности или неразрешенная
травма (50-88%). Люди с озабоченной привязанностью могут быть поглощены
гневом по поводу трансгрессии (нарушения границ) в прошлом. Их отношения
с опекунами характеризуются беспомощностью, пассивностью, незрелостью
и постоянным чувством страха даже в отсутствие объективной опасности. Связь
между неразрешенной травмой и пограничным расстройством личности можно
понять, если рассматривать травму с точки зрения когнитивной и аффективной
дезорганизации, усиления защитных процессов и диссоциации при встрече со
стимулами, связанными с травмой. В некотором смысле травматическое собы¬
тие становится организатором, вокруг которого развивается личность. Как было
показано, неразрешенная травма и отсутствие ментализации в отношении трав¬
мы приводят к нарушению межличностных отношений, когда человек испыты¬
вает сильный гнев или страх.
Дезорганизация привязанности означает, что в условиях явной дезорганиза¬
ции и растерянности потребность ребенка в привязанности усиливается даже
в присутствии значимого взрослого. Это связано с тем, что родитель начинает
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 647

вести себя пугающе или выглядеть испуганным. Ребенок оказывается пойман¬
ным в ловушку состояния, которое Мэйн (Main, 1999) определила как «страх,
с которым невозможно справиться», — когда родитель, который должен обе¬
спечивать безопасность, сам становится источником страха. Лонгитюдные ис¬
следования и метааналитические обзоры обнаружили связь между дезорганиза¬
цией привязанности и проблемным поведением у детей, таким как проявление
агрессии (van IJzendoorn, Schuengel & Bakermans-Kranenburg, 1999), посттрав¬
матическое стрессовое расстройство (ПТСР) в среднем детстве (Macdonald et al.,
2008) и диссоциация в подростковом возрасте (Carlson, 1998). Дезорганизация
детской привязанности также связана с повышением уровня кортизола, что мо¬
жет привести в дальнейшем к развитию интернализующей или экстернализую-
щей психопатологии (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008).
Дезорганизация привязанности обычно возникает в контексте травмы, де¬
привации, жестокого обращения и утраты. Данные микроаналитических иссле¬
дований взаимодействия матерей и детей свидетельствуют о том, что дезоргани¬
зация привязанности связана с неспособностью матери правильно реагировать
на эмоциональный дистресс ребенка: она либо отстраняется от него, либо от¬
рицает его состояние — например, смеется, когда он демонстрирует признаки
дистресса (Beebe et al., 2012). Это может привести к тому, что ребенку будет труд¬
но понимать и прогнозировать свои и чужие эмоциональные реакции, а также
вызвать у него ощущение, что его не чувствуют и не понимают, особенно когда
он расстроен. Со временем может возникнуть противоречивый стиль межлич¬
ностной коммуникации (Beebe & Steele, 2013), характерный для погранично¬
го личностного расстройства. С клинической точки зрения эти данные важны
для диагностики и коррекции реакций ребенка на вербальную и невербальную
коммуникацию с терапевтом. Они также важны для терапевтических рекомен¬
даций. Чувства, которые эти дети вызывают у специалистов в процессе диагно¬
стики и лечения, отражают характер их трудностей. Например, уровень близо¬
сти и непредсказуемость эмоциональных и поведенческих реакций в ответ на
«обычные проявления заботы» со стороны взрослых (включая специалистов
в области психического здоровья) очень диагностичны.
Доказано, что безопасность привязанности особенно важна для последую¬
щей саморегуляции детей с коротким 5-HTTLPR- аллелем (полиморфный уча¬
сток гена, связанный с транспортировкой серотонина) (Kochanska, Philibert &
Barry, 2009). Это означает, что привязанность причастна к экспрессии генов, свя¬
занных с саморегуляцией. Муциана и коллеги (Moutsiana and colleagues, 2014)
показали в выдающемся лонгитюдном исследовании, что с нейробиологиче¬
ской точки зрения привязанность ребенка в 18 месяцев изменяет нейронную
цепь эмоциональной регуляции через 20 лет. Взрослые, которые в младенчестве
имели опыт небезопасной привязанности, демонстрировали относительную
неэффективность нейронной регуляции позитивного аффекта. Кроме того,
тревожная привязанность оказалась эмпирически связанной с гиперактивно¬
стью в миндалевидном теле в ответ на демонстрацию изображений сердитых
лиц, что предполагает наличие сверхбдительности в отношении возможно¬
го социального наказания (VrtiCka, Andersson, Grandjean, Sander & Vuilleumier,
648 ГЛАВА 8

2008). Избегающая привязанность оказалась связанной с гиперактивностью
вентральной области покрышки и зон полосатого тела в ответ на изображения
улыбающихся лиц, что предполагает притупление реакции на социальное воз¬
награждение. Данные открытия согласуются с наблюдениями о том, что трево¬
жные люди сверхчувствительны к эмоционально значимым социальным сиг¬
налам (Mikulincer & Shaver, 2007; Rom & Mikulincer, 2003; van Emmichoven, van
IJzendoorn, de Ruite & Brosschot, 2003), в то время как избегающие минимизиру¬
ют важность эмоционально значимой информации (Dozier & Kobak, 1992).
Таким образом, при оценке ребенка специалисту следует изучить качество
его взаимоотношений с первичными опекунами и другими взрослыми, а также
со сверстниками и сиблингами. История отношений родителей, если она до¬
ступна, может помочь в понимании их реакций на своих детей и того, как эти
реакции влияют как на внутренние представления родителей о детях, так и на
представления детей о себе в отношениях. Для предварительного понимания
внутреннего образа себя у ребенка и того, каким способом он его коммуници-
рует, специалисту следует обращать пристальное внимание на свои аффекты во
время диагностических сессий.
Защитный стиль
У детей, так же как у подростков и взрослых, такие психические функции, как
способность справляться со стрессом, контролировать импульсы и разрешать
конфликты, во многом зависят от «защитного стиля» (термин, обозначаю¬
щий привычный способ справляться с воспринимаемыми или ожидаемыми
стрессами и конфликтами). Защитный стиль тесно связан с уровнем функцио¬
нирования личности. Значимые для человека конфликты могут быть внутрен¬
ними, между аспектами его «я» (например, импульсы vs запреты) или внешни¬
ми (я vs другие). В любом случае защиты представляют собой неосознанные
процессы, отличные от усвоенных навыков и сознательных механизмов со-
владания. Защиты, даже если они неадаптивные (например, проекция свое¬
го гнева, приводящая к неоправданному страху и избеганию других людей),
возникают в целях адаптации и помогают человеку справиться с жизненными
трудностями (Shafer, 1954). Адаптационные цели защитных механизмов у детей
и взрослых одинаковы.
Оценка защитного стиля ребенка — это очень важный момент, помогающий
специалисту выяснить, что является стрессом для ребенка и как ребенок справ¬
ляется с этим стрессом. Понимание защит ребенка влияет на содержание и дли¬
тельность терапии. Информация о том, каким образом защиты ребенка влияют
на его мысли, чувства и поведение, поможет родителям лучше понимать его
и правильно реагировать.
Как и у взрослых, способ организации защит частично определяет струк¬
туру личности ребенка. Например, некоторые дети взаимодействуют с внеш¬
ним миром уклончиво, будучи чрезвычайно чувствительными к существую¬
щим или воображаемым угрозам. Другие склонны к риску и приключениям,
чувствуя уверенность в себе или, возможно, будучи не в состоянии предвидеть
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 649

опасность. Детские терапевты знают, что избегающий защитный стиль согла¬
суется больше с интернализирующим поведением, а оборонительный — с экс-
тернализирующим.
Отто Кернберг (Otto Kernberg, 1975) представляет организацию личности
в виде континуума, простирающегося от здорового через невротический и по¬
граничный к психотическому уровням функционирования. Лернер (Lerner,
1991) проводит схожие различия между высоким, низким и средним уровнями
функционирования. Внутри этих уровней личностная организация рассматрива¬
ется в зависимости от защитного стиля, свойственного индивиду. Паулина Кер¬
нберг и коллеги (Paulina Kernberg and colleagues, 2000) выделяют те же уровни
организации личности у детей и подростков, определяя при этом переменные,
которые вносят свой вклад в развитие личности (например, темперамент, иден¬
тичность, аффект, пол, нейропсихологические особенности, защитные механиз¬
мы). Они также считают, что защиты коррелируют с уровнем организации лич¬
ности. Это значит, что защиты, обычно используемые на невротическом уровне,
будут отличаться от тех, которые используются на пограничном уровне, и т. д.
Здесь имеется в виду, что какие-то защиты доминируют на определенном
уровне функционирования, а не являются для него исключительными. Все лю¬
ди используют расщепление в качестве защиты при некоторых обстоятельствах,
но человек с пограничной структурой личности может использовать расщепле¬
ние в качестве преобладающей стратегии. Ввиду различий в развитии между
возрастными группами защитные механизмы детей, описанные Кернберг и кол¬
легами (Kernberg and colleagues, 2000), не всегда в точности соответствуют схо¬
жим защитам взрослых.
В соответствии с подходом Анны Фрейд (Anna Freud, 1936/1966) и результа¬
тами исследований Крамера (Cramer, 1987, 2015), защитные механизмы можно
разделить на механизмы высшего и низшего порядка в зависимости от време¬
ни их возникновения. Например, отрицание можно классифицировать как бо¬
лее примитивную защиту, поскольку оно возникает в раннем возрасте и чаще
используется маленькими детьми. Обычно оно используется все реже по мере
созревания. Защиты высшего порядка (например, сублимация, интеллектуали¬
зация, юмор) характерны для здоровых и невротических пациентов, в то время
как защиты низшего порядка (например, расщепление, проективная идентифи¬
кация, отрицание) чаще используются пограничными и психотическими паци¬
ентами. Все защитные механизмы предполагают некоторую степень искажения
реальности, при этом примитивные защиты искажают реальность больше. Не¬
возможно диагностировать личностное расстройство в раннем возрасте на ос¬
новании защитных структур, поскольку в этот период использование прими¬
тивных защит считается возрастной нормой. Но, как и у взрослых, чрезмерное
использование ребенком несоответствующих его возрасту защитных механиз¬
мов считается психопатологией (Cramer, 2015).
Родителям и другим взрослым, взаимодействующим с ребенком, важно по¬
нимать, что проблемное поведение может выполнять защитную функцию. Оче¬
видное безразличие ребенка к учебе, трудности с принятием ответственности
или рискованные действия полезно рассматривать как попытки удерживать
650 ГЛАВА в

нежелательные чувства или мысли вне сознания. Переформулировка мотивов
ребенка таким образом не только будет полезна самому ребенку, но и поможет
родителям адекватно и с большей эмпатией реагировать на его проблемное по¬
ведение.
Социокультурное влияние
С эпигенетической точки зрения личность формируют как гены, так и окружа¬
ющая среда. Культурное влияние является одним из наиболее значимых фак¬
торов окружающей среды. Культура передается через язык и моделирование
поведения. Сформулировать взаимосвязь между культурой и развитием лич¬
ности — задача сложная, к которой можно подойти с различных точек зрения.
Для культуры характерна определенная стабильность, но она не статична. Та¬
ким образом, возникает вопрос о том, каким образом культурные ценности слу¬
жат целям адаптации, почему неадаптивные особенности культуры сохраняют¬
ся и может ли культурная адаптация иметь негативные последствия (Serafica &
Vargas, 2006).
Диагностические выводы могут учитывать влияние таких культурных уста¬
новок, как отношение к воспитанию детей, отношение к полу и сексуально¬
сти, а также отношение к насилию. Культурные переменные следует учитывать
при определении патологии и, возможно, при ее лечении. Например, с каки¬
ми сложностями придется столкнуться ребенку и родителю иммигрантам, ес¬
ли взрослый уже сумел адаптироваться к новой культуре, а ребенок — еще нет,
и каковы могут быть последствия этих различий для взаимоотношений и разви¬
тия личности ребенка.
В психодинамическом подходе нарастает тенденция учитывать влияние куль¬
турных факторов при клиническом формулировании и осуществлении интер¬
венций (см., например, Akhtar, 2011; Altman, 2010; Tummala-Narra, 2015). Райдер,
Дере, Сан и Ченцова-Даттон (Ryder, Dere, Sun and Chentsova-Dutton, 2014) подчер¬
кивают, что специалисты, которые не знают или не учитывают культурные ожи¬
дания при оценке личности, рискуют неправильно диагностировать симптомы.
Они предлагают клиницистам обратить внимание на то, каким образом опре¬
деленные культурные группы становятся уязвимы для внешних факторов (как
в прошлом, так и в настоящем), и на то, вызывают ли культурные различия дис¬
тресс и нарушения. При работе с детьми и их семьями специалистам также следу¬
ет постоянно помнить о том, как их собственные социокультурные корни влияют
на восприятие пациентов и на то, как они воспринимаются пациентами. Игно¬
рируя влияние культуры на развитие ребенка, мы рискуем подписаться под сом¬
нительным понятием «универсальный ребенок», которое при клиническом взаи¬
модействии с представителями других культур может привести к неправильному
пониманию пациента или, что еще хуже, к столкновению с ним.
Шор отмечает (Shore, 1996), что предположение об «универсальном ребенке»
«подразумевает, что культура является скорее одной из составляющих психики,
а не определяющей ее характеристикой» (с. 22). Мы должны обратить особое
внимание на недостаточное понимание необъективности нашей теории разви¬
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 651

тия и патологии по отношению к вопросам культуры. Расспросы о культурном
значении принятия пищи, подготовки ко сну, туалетного тренинга и других,
связанных с развитием ребенка вопросов во время проведения диагностики,
способствуют налаживанию коммуникации с родителями. Мы сможем более
открыто исследовать такие вопросы, как неоплаканные утраты, траур и стыд
в жизни родителей, препятствующие их способности «видеть» своего ребенка
как отдельного человека. Открытое обсуждение вопросов культуры с родителя¬
ми, учителями и другими заинтересованными специалистами позволит нам пе¬
ресмотреть наши предположения о функционировании ребенка. Предвзятость
к вопросам культуры может привести к тому, что мы либо воспримем нормаль¬
ное в определенной культуре поведение как патологическое, либо, наоборот, не
заметим проблемные поведенческие паттерны.
Инструменты оценки личности
Клиническая оценка психопатологии личности в детском возрасте должна вклю¬
чать в себя решение как минимум двух диагностических задач. Первая — это
определение типа и степени нарушения проблемных личностных черт, поведе¬
ния и/или отношений, которые мешают адаптации. Вторая касается выявления
и коррекции особенностей, представляющих повышенный риск развития пси¬
хопатологии в будущем, включая расстройство личности. К обеим задачам мож¬
но подойти как с категориальной, так и с количественной точек зрения, а также
при помощи многочисленных теорий. Обе требуют тщательной оценки уровня
развития ребенка и степени тяжести нарушений. По мнению Такетта (Tackett,
2010), количественные подходы позволяют лучше изучить преемственность меж¬
ду проявлениями личностных расстройств в детском и взрослом возрасте.
Несмотря на то что личностные черты остаются сравнительно неизменны¬
ми на протяжении детского и подросткового возраста (например, Roberts &
DelVecchio, 2000), диагнозы расстройства личности характеризуются, как пра¬
вило, меньшей стабильностью. Однако существуют данные, свидетельствую¬
щие о том, что дети с более тяжелыми личностными проблемами или наруше¬
ниями личностной организации сильнее подвержены риску возникновения
расстройств в долгосрочной перспективе. Лонгитюдные наблюдения за кате¬
гориальными диагнозами показали, что дети, у которых были диагностирова¬
ны проявления пограничных личностных черт (использование примитивных
ненадежных защит, нехватка гибкости и адаптивности в ситуации стресса, низ¬
кая толерантность к негативному аффекту, временные нарушения тестирова¬
ния реальности и/или дезорганизация мышления, нарушение межличностных
отношений и повышенная эмоциональность), с большей степенью вероятно¬
сти будут иметь какое-либо личностное расстройство через 10-15 лет (Lofgren,
Bemporad, King, Linden & O'Driscoll, 1991; Thomsen, 1996). Имеются также дан¬
ные о том, что личностные расстройства кластера В (гистрионные, эмоцио¬
нальные), диагностированные в возрасте 10-14 лет, сохранятся и в юности
(Crawford, Cohen & Brook, 2001) (см. также главу 5, Ось РА).
652 ГЛАВА 8

Гайгер и Крик (Geiger and Crick, 2010) проследили возможную взаимосвязь
между рядом личностных особенностей (враждебность, параноидное восприя¬
тие мира; напряженные и нестабильные отношения; ограниченный и уплощен¬
ный аффект; импульсивность; ригидность; чрезмерная озабоченность отно¬
шениями; избегание отношений; негативное восприятие себя; недостаточная
связность мышления или эксцентричное и причудливое мышление; отсутствие
интереса к социальным нормам и потребностям других людей) и развитием
личностных расстройств во взрослом возрасте.
Существует общее согласие относительно того, что оценку личности лучше
проводить при помощи мультиметодного подхода. Для детей в возрасте от 6
до 10 лет больше подходят сочетания таких методов, как интервью, самоотчет,
оценки наблюдателей и оценка результатов деятельности испытуемого. К по¬
следним относятся тест Роршаха; методика «рассказывания историй» (напри¬
мер, Детский апперцептивный тест Робертса — 2 [RATC-2], Расскажи-мне-исто-
рию [TEMAS] и Тематический апперцептивный тест [ТАТ] — эти методики будут
обсуждаться более подробно далее); оценивание игры (например, Chazan, 2000;
Kernberg, Chazan & Normandin, 1998; Perry & Landreth, 2001; Russ, 2004; Westby,
2000) и др. Диагностика детей при помощи мультиметодного подхода предпо¬
лагает ряд особенностей, отличающих ее от диагностики других возрастов.
Методы, основанные на интервью, самоотчетах
и оценках наблюдателей (родителей/учителей)
Что касается интервью, то специалисты, работающие с самоотчетами детей (на¬
пример, Caplan, Guthrie, Fish, Tanguay & David-Lando, 1989; Harter, 1999, 2006),
отмечают трудности, вызванные недостаточной способностью к инсайту и раз¬
личению между актуальным и идеальным «я», характерными для развивающейся
личности. Методы интервьюирования, которые в меньшей степени опираются
на инсайт и саморефлексию, а больше на поведение, имеют преимущество для
диагностики данной возрастной группы. Например, Каплан и коллеги (Caplan
and colleagues, 1989), используя Шкалу расстройств формального мышления у де¬
тей (KFTDS), а также Вильоне (Viglione, 1996), применивший Шкалу необычных
убеждений детей (CUBESCALE), разработали полуструктурированные процедуры
оценки необычных убеждений и проблем мышления у детей. Также были разра¬
ботаны (например, Poorthuis et al., 2014) краткие поведенческие тесты на добро¬
совестность из «Большой пятерки» (например, сколько раз ребенок выключит
развлекательное видео во время выполнения задания) и дружелюбие (например,
как ребенок оказывает помощь) для шестиклассников. Эти черты способны про¬
гнозировать академическую успеваемость и социальное принятие у детей при
переходе в старшие классы. К сожалению, эти тесты не были нормированы, и их
психометрические свойства являются неопределенными.
Что касается методов, основанных на оценках наблюдателей (например,
родителей или учителей), то исследования обнаруживают умеренную степень
совпадения между оценками детей и родителей, а также между оценками ро¬
дителей в пределах схожих конструктов (De Los Reyes & Kazdln, 2005). Родите¬
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 653

ли могут в разной степени осознавать наличие у ребенка проблем с контролем
над импульсами, которые приводят к нарушениям поведения. Это зависит от
того, где проявляется проблемное поведение — дома или в школе. Также они
не всегда понимают причины такого поведения, что зависит от способности
и/или готовности ребенка сообщать о своих проблемах. Бывает так, что роди¬
тели даже не подозревают о беспокойстве и переживаниях ребенка или о его
необычном мышлении. Клиническая диагностика зачастую проводится с те¬
ми детьми, чьи отношения с родителями характеризуются напряженностью,
или с родителями, которые склонны занимать «защитную» позицию и отри¬
цать наличие проблем или, напротив, преувеличивать их, чтобы обеспечить
помощь для своего ребенка (в любом случае оценки наблюдателей будут ис¬
кажаться родительскими предубеждениями). Когда проводится оценка лично¬
сти детей из приемных семей, приемные родители могут не знать траекторию
развития трудностей ребенка и не суметь отличить поведение, которое явля¬
ется реакцией на потерю родителей и помещение в приемную семью, от по¬
ведения, свидетельствующего о более ранних личностных проблемах. В этих
случаях при оценке результатов тестирования большое значение имеют пока¬
затели валидности, оценивающие желание родителей преуменьшать или пре¬
увеличивать проблемные особенности личности. Кроме того, Такетт (Tackett,
2011) обнаружил, что расхождения оценок матерей и отцов в отношении не¬
вротизма, доброжелательности и добросовестности являются серьезными пре¬
дикторами интернализирующих проблем.
Что касается самоотчетов, то проблемы могут возникнуть в связи с вопроса¬
ми, связанными с развитием: навык чтения, владение языком (например, как
ответить на негативно сформулированный вопрос, подразумевающий выбор
между «верно» и «неверно»); возрастные ограничения в способности разли¬
чать реальное и идеальное «я» (Harter, 2006); проблемы, связанные с отсутстви¬
ем адекватной оценки своего состояния в силу возраста или характера, а также
желание минимизировать проблемы в защитных целях (например, ребенок ис¬
пользует ригидные защиты или хочет экстернализировать вину) или преувели¬
чить их (например, ребенок хочет привлечь внимание к проблемам, которые не
были бы восприняты всерьез, расскажи он о них иначе).
Гайгер и Крик (Geiger and Crick, 2010) отмечают, что существует относительно
немного инструментов диагностики личностных расстройств в детском возрас¬
те. И они либо представляют собой упрощенный вариант взрослых методик, ли¬
бо были разработаны на основе критериев для взрослых. Первые включают в се¬
бя Клинический детско-юношеский опросник Миллона (Millon Pre-Adolescent
Clinical Inventory, MPACI; Millon, Tringone, Millon & Grossman, 2005) и Личностный
и нейропсихологический опросник для детей Кулиджа (Coolidge Personality and
Neuropsychological Inventory for Children, CPNI; Coolidge, 2005). Еще одна методи¬
ка — Опросник поведения для детей (Child Behavior Checklist, CBCL; Achenbach &
Rescorla, 2001). Кернберг и коллеги (Kemberg and colleagues, 2000) выделили в CBCL
вопросы, оценивающие общие признаки расстройства личности, а также призна¬
ки пограничного, нарциссического, антисоциального, гистрионного, параноидно¬
го, шизоидного, избегающего и зависимого расстройств у детей, но подтверждения
654 ГЛАВА 8

нормы и валидности этих шкал все еще отсутствуют. Также были разработаны кон¬
фигурации (например, Kim et al., 2012), которые, как считается, связаны с профи¬
лем дисрегуляции CBCL. В руководстве к Шкале психических расстройств Деверо
(Devereux Scales of Mental Disorders, DSMD; Naglieri, LeBuffe & Pfeiffer, 1994) обозна¬
чены вопросы, представляющие критерии личностных расстройств. Также суще¬
ствуют методики оценки конкретных личностных особенностей, результаты ко¬
торых коррелируют с неблагоприятными исходами для некоторых расстройств по
DSM-IV-TR, Ось 1. Например, Опросник грубости и неэмоциональное™ (Inventory
of Callous and Unemotional Traits, ICU; Frick, Stickle, Dandreaux, Farrel & Kimonis,
2005; Frick & White, 2008), который может прогнозировать неблагоприятный про¬
гноз в случае детей с нарушением поведения.
Методы, основанные на оценке результатов деятельности испытуемого
Хотя самоотчеты и оценка наблюдателей являются ценными источниками ин¬
формации, они не всегда могут предоставить информацию об уровне развития,
объектных отношениях, защитной структуре и особенностях личности, а также
о неявных когнитивных, социальных и аффективных факторах, которые лежат
в основе неадаптивного поведения. Поэтому психологи часто прибегают к ис¬
пользованию «проективных методик». Было высказано предположение о том,
что термины «объективный» и «проективный» имеют вводящие в заблужде¬
ние коннотации и от них следует отказаться (Meyer & Kurtz, 2006). К методам,
которые принято называть «проективными», относятся тест Роршаха, техники
составления историй, методики завершения предложений и различные рису¬
ночные тесты. Предпочтительнее обозначить их как «методики, основанные на
результатах деятельности испытуемого», или «конструктивные методики».
Тест «Чернильные пятна Роршаха»
Описаниям клинического использования теста Роршаха предшествовало появ¬
ление Интегративной системы Экснера (Exner's (1974), Comprehensive System (CS);
например, Ames, Learned, Metraux & Walker, 1952; Ames, Metraux & Walker, 1971;
Halpern, 1953). Для некоторых переменных, по которым норматовные данные
демонстрируют значительные изменения по мере развития (например, Индекс
эгоцентричности, WSUM6, показатель эмоциональности), в CS используются
различные пороговые значения. CS не использует кластер «Суицидальность» для
испытуемых младше 16 лет, поскольку это было признано неэффективным.
Данные для CS были собраны на выборке из более чем 90 испытуемых в воз¬
расте от 5 до 16 лет. Согласно этим данным, она имеет приемлемую валидность.
Метааналитические исследования показали величину эффекта валидности
в пределах диапазона таких методик самоотчета, как Миннесотский многоа¬
спектный личностный опросник для подростков (MMPI-A) (например, Hiller,
Rosenthal, Bornstein, Berry & Brunell-Neuleib, 1999; Mihura, Meyer, Dumitrascu &
Bombel, 2013), хотя большинство этих исследований проводились среди испы¬
туемых подросткового и взрослого возраста.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 655

Исследование Роршаха выявило кластеры переменных, указывающих на
трудности с тестированием реальности и мышлением, сверхбдительность, труд¬
ности в сфере самовосприятия и взаимоотношений, высокий уровень аффек¬
тивного дистресса, трудности в сфере контроля и стрессоустойчивости, а также
проблемы с регуляцией аффекта. В ходе исследований валидности, основанных
на данных конфигурациях, было установлено, что элементы внутри кластеров,
связанных с мышлением и тестированием реальности (т. е. SCZI и PTI), могут
дифференцировать детей (Stokes, Pogge, Grosso & Zaccario, 2001) и подростков
(Hilsenroth, Eudell-Simmons, DeFife & Charnas, 2007) с психотическими расстрой¬
ствами. «Индекс патологии эго» (Eli) — это показатель нарушения адаптации,
оценивающий элементы, связанные с тестированием реальности, мышлением,
объектными отношениями и критическим мышлением для получения общей
картины нарушения функционирования. Этот показатель определяет структу¬
ру личности независимо от симптомов и способен прогнозировать плохой ис¬
ход болезни у пациентов психиатрического стационара по всему спектру пси¬
хопатологии, включая нарушения мышления. Реакция детей до подросткового
возраста с высоким индексом ЕП на интенсивную терапию ничем особенно не
отличается от других, но у них существует значительно более высокий риск ре-
цидивирования симптомов в долгосрочной перспективе (Stokes et al., 2003). До¬
нахью и Тубер (Donahue and Tuber, 1993) обнаружили, что способность детей
противостоять серьезным внешним стрессам связана с их способностью давать
адаптивные ассоциации-фантазии на стимульный материал по тесту Роршаха.
Другие валидационные исследования личностной психопатологии проводи¬
лись с детьми с ПТСР (Armstrong & Lowenstein, 1990; Holaday, 2000) и с симпто¬
матикой СДВГ (Meehan et al., 2008). Аклин (Acklin, 1995) описал диагностику
пограничного ребенка при помощи теста Роршаха. Экснер и Вайнер (Exner and
Weiner, 1995) предложили ориентированный на конструкт способ обследова¬
ния на наличие признаков неустойчивого развития личности.
Помимо индекса патологии эго (ЕИ-З) и других переменных, которые показа¬
ли эмпирическую валидность, Система оценки результатов теста Роршаха (RPAS;
Meyer, Viglione, Mihora, Erard & Erdberg, 2011) включает в себя такие шкалы, как
Шкала зависимости-автономии и Шкалы агрессивного содержания, которые
можно использовать с детьми латентного возраста. В настоящее время прово¬
дится нормирование RPAS на выборке детей латентного возраста.
Техники составления историй
Как уже упоминалось ранее, к самым распространенным техникам составления
историй для детей относятся TAT (Beliak, 1993; Murray, 1943), TEMAS (Costantino,
Malgady & Rogler, 1988) и RATC-2 (Roberts, 2005).
Несмотря на то что TAT применяется в клинической практике уже более 50
лет, ему недостает хорошо разработанных нормативных данных. Критические
замечания в адрес ТАТ основаны на том, что до сих пор отсутствуют данные по
различным культурам, а также данные о валидности теста при работе с детьми.
Крамер (Cramer, 1982, 1990) разработал систему оценки защитных механизмов
656 ГЛАВА 8

на основе результатов ТАТ (отрицание, проекция, идентификация), а также
предложил теорию развития защит и продемонстрировал, что те из детей, пе¬
реживших травму, кто проявлял усиление защитных механизмов, особенно
соответствующих возрасту, имели наименьшие эмоциональные нарушения
(Dollinger & Cramer, 1990). Келли (Kelly, 1997) применил Шкалу социального по¬
знания и объектных отношений (SCORS; Westen, Lohr, Silk, Kerber & Goodrich,
1985) к результатам TAT детей и подростков.
TEMAS — это чувствительный мультикультурный инструмент для диагно¬
стики детей в возрасте от 5 до 18 лет. Он состоит из 23 карточек (с параллель¬
ным набором карточек для детей, представляющих этнические меньшинства).
При помощи количественной системы оцениваются 18 когнитивных функций,
9 личностных функций (межличностные отношения, агрессия, тревога/депрес-
сия, мотивация достижений, задержка удовлетворения, самовосприятие, сек¬
суальная идентичность, моральное суждение и тестирование реальности) и 7
аффективных функций (счастливый, грустный, сердитый, испуганный, ней¬
тральный, амбивалентный и неуместный аффект). Система подсчета баллов
была стандартизирована на регионально гомогенной выборке из 642 детей (281
мальчик, 361 девочка) из городского региона Нью-Йорка.
RATC-2 был разработан на основе стандартизированной выборки из 1060 детей
(518 мальчиков, 542 девочки) в возрасте от 6 до 18 лет, чьи демографические харак¬
теристики приблизительно соответствовали данным переписи населения США
в 2004 году. Как и TEMAS, RATC-2 включает в себя параллельный набор карточек
для представителей этнических меньшинств. Межэкспертная надежность шкал,
как правило, колеблется от «хорошо» до «отлично». Методика включает в себя сле¬
дующие шкалы: обзор темы, доступные ресурсы, идентификация проблемы (пять
уровней), решение проблемы (пять уровней), эмоции (тревога, агрессия, депрессия
и отвержение), шкала результатов (отсутствие результата, неадаптивный, недоста¬
точно адаптивный и нереалистичный) и необычные или атипичные ответы (де¬
вять категорий). Данный диагностический инструмент доказал свою валидность,
зафиксировав различия в развитии и различия между клинической и неклиниче¬
ской выборками. Хотя все переменные показали статистически значимую способ¬
ность различать возраст и клиническую группу, все еще нет полных данных о том,
фиксируют ли переменные различия между разными клиническими группами.
Другие методы, основанные на оценке результатов деятельности испытуемого
Для оценки личности ребенка можно применять и другие диагностические ин¬
струменты, традиционно считающиеся когнитивными или нейропсихологи¬
ческими. Совместно с результатами «традиционных» личностных тестов они
помогают составить комплексную картину того, как ребенок думает, действует
и чувствует. В широком смысле такие способности, как интеллект, исполнитель¬
ное функционирование и обработка языковой информации, влияют на диапа¬
зон доступных ребенку защит и стратегий совладания, содействуют решению
вопросов, связанных с самооценкой, и предоставляют дополнительные данные,
необходимые для планирования лечения.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 657

Тест интеллекта Векслера для детей, — пятое издание
Шкала измерения интеллекта Векслера для детей, — пятое издание (Wechsler
Intelligence Scale for Children — Fifth Edition, WISC-V; Wechsler, 2014), была нор¬
мирована на выборке детей от 6 лет 0 месяцев до 16 лет 11 месяцев. Она дает стан¬
дартные результаты со средним значением 100 и стандартным отклонением 15.
Методика включает в себя три новых основных субтеста: зрительные головоломки
(зрительная обработка информации), определение веса фигур (количественное
мышление и индукция) и запоминание изображений (зрительная рабочая память).
Основные шкалы методики: показатель вербального понимания, показатель спо¬
собности к пространственному мышлению, показатель рабочей памяти, показа¬
тель подвижности мышления и показатель скорости обработки информации. Так¬
же имеется пять вспомогательных шкал (показатель количественного мышления,
показатель слуховой рабочей памяти, показатель невербального мышления, пока¬
затель общих способностей и показатель познавательных способностей) и три но¬
вые дополнительные шкалы (показатель скорости называния, показатель перевода
символов и показатель поиска и сохранения информации).
Тест интеллекта Векслера для детей дошкольного
и начального школьного возраста, — четвертое издание
Шкала измерения интеллекта Векслера для детей дошкольного и начального
школьного возраста, — четвертое издание (Wechsler Preschool and Primary Scale of
Intelligence — Fourth Edition, WPPSIIV; Wechsler, 2012), была нормирована на вы¬
борке детей в возрасте от 2 лет и 6 месяцев до 7 лет и 7 месяцев. Она дает стандарт¬
ные результаты со средним значением 100 и стандартным отклонением 15. Данная
методика содержит те же пять основных шкал, что и WISC-V, и четыре вспомога¬
тельные шкалы: показатель усвоения лексики, показатель невербального мышле¬
ния, показатель общих способностей и показатель познавательных способностей.
NEPSY, — второе издание
NEPSY, — второе издание (NEPSY — Second Edition, Korkman, Kirk & Kemp,
2007), — это батарея нейропсихологических тестов, основанная на нейропси¬
хологической системе Лурии. NEPSY был нормирован на выборке детей от 3 лет
и 0 месяцев до 16 лет и 11 месяцев. Методика состоит из 32 субтестов и оценива¬
ет нейропсихологическое функционирование в шести областях: исполнитель¬
ное функционирование / внимание; язык; память и обучение; сенсомоторное
функционирование; зрительно-пространственная ориентация и социальная
перцепция.
Клиническая оценка речевых функций, — пятое издание
Клиническая оценка речевых функций, — пятое издание (Clinical Evaluation
of Language Functions — Fifth Edition, CELF-5; Wiig, Semel & Secord, 2013), — это
методика оценки разнообразия речевой деятельности у испытуемых в возрас¬
658 Г Л А 8 А 8

те от 5 до 21 года. Она состоит из 16 субтестов, оценивающих речевые способ¬
ности (экспрессивные и рецептивные), а также чтение, письмо и коммуника¬
тивную прагматику.
Уровни организации формирующейся личности
у детей от 4 до 11 лет
В психодинамической литературе личность концептуализируют и оценивают
различными способами. В главе 1 в описании Оси Р помимо уровня личностной
организации также исследуются специфические синдромы взрослой личности,
организованные экстернализирующими и интернализирующими особенно¬
стями. В этой главе мы используем другой подход, который считаем клиниче¬
ски более полезным, так как он лучше соответствует характеру проявления лич¬
ностных характеристик в детском возрасте.
Мы рекомендуем использовать Ось МС (см. главу 7, особенно таблицу 7.2,
чтобы определить местонахождение личности ребенка на континууме степе¬
ни нарушенности: здоровый, невротический, пограничный и психотический
уровни). При этом мы должны учитывать особенности культуры, темперамента,
нейробиологии, стиля привязанности и защитных механизмов, так как они зна¬
чительно влияют на формирование всех психических функций.
Следующий раздел начинается с описания в соответствии с Осью МС типо¬
вого профиля ребенка, функционирующего на «здоровом» уровне. Понятия
«здоровый», или «нормальный», подразумевают широкий диапазон функцио¬
нирования, поэтому в каких-то областях одни дети будут лучше функцио¬
нировать, чем другие. И хотя каждый уровень организации личности описан
как единая сфера (невротический, пограничный, психотический), он может
содержать различные уровни конкретных психических функций. Например,
ребенок, общий уровень интеллекта которого оценен как средний (комбиниро¬
ванный полный IQ), может иметь «слабые места» по ряду функций (например,
абстрактное мышление, зрительно-моторные навыки, рабочая память).
Далее мы приводим профили функционирования личности детей на здо¬
ровом, невротическом, пограничном и психотическом уровнях. После каждого
описания будет дана клиническая иллюстрация, сопровождающаяся оценкой
в терминах Оси МС.
Образец профиля функционирования личности ребенка
на уровне «здоровый»
Придерживаясь структуры, установленной в главе 7 (Ось МС), а также диагно¬
стической стратегии, описанной Зельцером и коллегами (Selzer and colleagues,
1987) и Кернберг и коллегами (Kernberg and colleagues, 2000), мы приводим сна¬
чала образец профиля функционирования личности ребенка на «здоровом»
уровне.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 659

КОГНИТИВНЫЕ И АФФЕКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ
1.	СПОСОБНОСТЬ К РЕГУЛЯЦИИ, ВНИМАНИЮ И ОБУЧЕНИЮ
Мелкая и крупная моторика ребенка развиты нормально. Он чувствует себя уверенно
и не отстает от своих сверстников. Ребенок хорошо владеет двигательными функциями
и получает удовольствие от соответствующей возрасту школьной и игровой активности.
Способность к вербальному и невербальному общению, а также к пониманию вербаль¬
ных и невербальных сообщений от других соответствует возрастной норме. Когнитивное
функционирование ребенка находится на достаточном уровне, чтобы обеспечить ему
процесс общения и обучения, необходимый для чувства компетентности и успешности.
Ребенок готов к школе: он может посещать занятия и концентрировать внимание в соответ¬
ствии с возрастом. Он способен прилагать необходимые для выполнения заданий усилия,
сохранять спокойствие и контролировать себя. Он в состоянии следовать инструкциям,
так как может воспринимать авторитет и обладает достаточной когнитивной способностью
выполнять последовательные действия.
2.	СПОСОБНОСТЬ К ПЕРЕЖИВАНИЮ, ПЕРЕДАЧЕ И ПОНИМАНИЮ АФФЕКТОВ
Ребенок переживает полный спектр аффектов и выражает их в соответствии с возрастной
нормой. У него имеются страхи, но они управляемые и соответствуют его возрасту. Они
не мешают отношениям, повседневной деятельности, школьным занятиям или участию
в важных мероприятиях.
3.	СПОСОБНОСТЬ К МЕНТАЛИЗАЦИИ И РЕФЛЕКСИВНОМУ ФУНКЦИОНИРОВАНИЮ
Ребенок обладает моделью психики человека (т. е. способен понимать психические
состояния других людей). Он воспринимает себя как активного участника деятельности
(например, «Я могу договориться с друзьями. Мое поведение влияет на чувства и реакции
других людей»). Ребенок демонстрирует формирующуюся способность к рефлексивному
функционированию: он понимает непрозрачность психики других («То, что ты видишь, не
всегда является таковым»); уместно использует юмор в отношениях; обладает гибкостью
поведения (учитывает точку зрения других) и может справляться с подавляющими аф¬
фективными состояниями при помощи символизации и вербализации. В целом ребенок
воспринимает вербальные и невербальные сигналы в межличностном взаимодействии
и в состоянии выдержать разрыв отношений и их восстановление.
ИДЕНТИЧНОСТЬ И ОТНОШЕНИЯ
4.	СПОСОБНОСТЬ К ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ И ИНТЕГРАЦИИ (ИДЕНТИЧНОСТЬ)
У ребенка достаточно развито чувство собственного «я». Оно не изменяется радикально
с течением времени или по мере смены обстановки. Ребенок может легко различить, что
исходит от него самого, а что является точкой зрения другого человека.
5.	СПОСОБНОСТЬ К ОТНОШЕНИЯМ И БЛИЗОСТИ
Ребенок может заводить близкие дружеские отношения без помощи взрослых. Дружба
носит характер взаимности (есть ощущение, что люди разделяют нечто общее). Ребенок
умеет принимать и посылать социальные сигналы. Он чувствует, что другие его понимают,
и ощущает свою принадлежность к обществу.
Ребенок достаточно позитивно воспринимает других людей. Он может доверять, если
доверие заслуженно. Он постепенно принимает идею о том, что люди не являются полно¬
стью хорошими или плохими. 66.	СПОСОБНОСТЬ К РЕГУЛЯЦИИ САМООЦЕНКИ И КАЧЕСТВО ВНУТРЕННЕГО ОПЫТА
Ребенок воспринимает себя достаточно позитивно. Его самооценка не является завышен¬
ной или заниженной. В целом он оптимистичен и уверен в себе. Негативные замечания
или события не могут кардинально изменить его самовосприятие. Он может положиться
на стабильное чувство собственного достоинства.
660 глава а

ЗАЩИТЫ И СПОСОБЫ СОВЛАДАНИЯ
7.	СПОСОБНОСТЬ КОНТРОЛИРОВАТЬ И РЕГУЛИРОВАТЬ ИМПУЛЬСЫ
Ребенок контролирует агрессивные импульсы, но при этом не ведет себя пассивно. Он
может быть конструктивно агрессивным, способен на здоровое самоутверждение, конку¬
ренцию и амбиции.
Ребенок может выдержать тревогу и другие негативные аффекты, при этом его поведе¬
ние и когнитивные функции не подвергаются дезорганизации. Если он временно теряет
эмоциональное равновесие, то откликается на попытки взрослых успокоить его. Он
достаточно быстро восстанавливается и может размышлять о негативных переживаниях
с помощью других людей или самостоятельно.
8.	СПОСОБНОСТЬ К ЗАЩИТНОМУ ФУНКЦИОНИРОВАНИЮ
Способность к тестированию реальности сохранна. Ребенок может отличить реальность
от фантазии и собственные мысли и чувства от чужих. Его восприятие соответствует
возрастной норме. Он использует защитные механизмы, которые искажают реальность
незначительно.
9.	СПОСОБНОСТЬ К АДАПТАЦИИ, РЕЗИЛЕНТНОСТИ И СТАБИЛЬНОСТИ
Ребенок обладает достаточно гибким мышлением и легко приспосабливается к новым или
неожиданным ситуациям. Он достаточно устойчив к стрессу. Он не просто выдерживает
неблагоприятные события, но и извлекает из них определенный опыт.
САМОСОЗНАНИЕ И САМОРЕГУЛЯЦИЯ
10.	СПОСОБНОСТЬ К САМОНАБЛЮДЕНИЮ (ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РАЗУМНОСТЬ)
Ребенку интересен его внутренний мир. Он в контакте со своими мыслями и чувствами.
Кроме того, ему небезразлично, какое влияние его чувства, мысли и действия оказывают
на окружающих. Он осознает взаимодействие между внешним и внутренним миром, и это
вызывает в нем чувство субъектности.
11.	СПОСОБНОСТЬ СОЗДАВАТЬ И ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВНУТРЕННИЕ СТАНДАРТЫ И ИДЕАЛЫ
Ребенок формирует чувство морали и систему ценностей в соответствии с ближайшим
и более широким культурным окружением. У него есть чувство справедливости по отно¬
шению к себе и к другим людям. Он может играть в командные игры, соблюдая правила.
Ребенок чувствует вину и раскаяние за проступки. Неподобающее или оскорбительное
поведение эго-дистонно. Но он не судит себя и других за ошибки слишком строго и пони¬
мает, что здоровые дети могут иногда плохо себя вести. Он способен прощать как себя, так
и других.
Другие уровни функционирования личности:
описание, клинические иллюстрации и оценки
Далее приводятся описания пациентов-детей, функционирующих на невроти¬
ческом, пограничном и психотическом уровнях организации личности. Перед
каждой клинической иллюстрацией дано описание типичных личностных ха¬
рактеристик данного уровня. После иллюстрации мы формулируем личност¬
ную структуру ребенка при помощи Оси МС. Учитывая возраст детей, надо
иметь в виду, что речь идет о формирующейся организации личности, поэтому
классификацию уровня функционирования следует понимать как существую¬
щую на определенный момент времени.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 661

Невротический уровень организации личности
Ребенок, функционирующий на невротическом уровне организации лично¬
сти, логичен и вдумчив. Он, как правило, хорошо адаптируется к новым и слож¬
ным обстоятельствам. Если он расстраивается, то может восстановить эмоцио¬
нальное равновесие самостоятельно или с помощью других. Иногда он бывает
импульсивным и непослушным, но при внимательном и чутком отношении
может восстанавливать контроль, размышлять о своем вкладе в произошедшее
и понимать точку зрения другого человека. Ребенок на невротическом уровне
способен испытывать раскаяние и вину. На данном этапе развития (4-10 лет)
у него будет стабильно формирующееся, если не чрезмерное, чувство спра¬
ведливости и понятие о «правильном» и «неправильном». Он, как правило, без
проблем принимает ценности своих опекунов и культурного окружения. Такой
ребенок эффективно использует как интернализирующие, так и экстернализи-
рующие защиты, сохраняя способность к тестированию реальности.
Ребенок на невротическом уровне хорошо понимает себя и может дать обо¬
снованную оценку другим людям. Он способен в этом возрасте видеть в людях
одновременно и хорошее, и плохое. Он может быть требовательным или эго¬
центричным, но при этом испытывает эмпатию и учитывает мотивы и желания
других. У такого ребенка складываются близкие отношения как со сверстника¬
ми, так и со взрослыми. У него имеются разумные границы между собой и окру¬
жающими. Возникающие трудности в отношениях обычно решаются без чрез¬
мерных усилий. Он способен размышлять о своем поведении и брать на себя
ответственность. Поведение, которое он сам и его родители считают неприем¬
лемым, является для него эго-дистонным. Этот ребенок испытывает широкий
диапазон аффектов и выражает их в соответствии с ситуацией.
Контрперенос терапевта при работе с детьми,
функционирующими на невротическом уровне
При игре и разговоре с ребенком невротического уровня, как правило, чувствуется
взаимная заинтересованность. Это не значит, что ребенку больше нравится прово¬
дить время с терапевтом, чем с друзьями. Но есть ощущение, что ему приятно на¬
ходиться здесь и он может испытывать теплые чувства в отношениях. Он воспри¬
нимает терапию как помогающую, и у обоих участников процесса есть чувство,
что они совместно работают над общей целью. Ребенок невротического уровня
интересуется терапевтом. Он проявляет любопытство, пытается узнать терапевта
поближе и интересуется его мыслями. Игра такого ребенка будет репрезентатив-
ной/символической. Он креативен и с удовольствием участвует в совместном с те¬
рапевтом придумывании историй в игровой или разговорной форме.
Ребенок, функционирующий на невротическом уровне, может легко про¬
щать. Он испытывает негативный перенос, который, как правило, разрешим.
Если терапевт делает преждевременную или неточную интерпретацию, то ребе¬
нок поправляет его или еще раз возвращается к той же теме, но в другой форме,
а не впадает в ярость, регрессирует или прерывает игру или беседу. Терапевту
легко испытывать эмпатию к такому ребенку, а тот, в свою очередь, испытывает
662 ГЛАВА 8

эмпатию к терапевту. Ребенок на этом уровне способен чувствовать вину и об¬
ладает чувством справедливости. Терапевту легко взаимодействовать с ним: он
чувствует себя уверенным и эффективным или как минимум человеком, прино¬
сящим пользу. Его психологические защиты позволяют ему оставаться откры¬
тым для терапевта. Темы, которые он проигрывает или проговаривает, понятны
терапевту и содержат богатую информацию о том, как ребенок воспринимает
самого себя и свое окружение. Даже когда такой ребенок изображает проб¬
лемные отношения или ситуации наказания, они не выглядят садистическими
или жестокими. Он также не воспринимает терапевта подобным образом.
Клиническая иллюстрация
Натан, мальчик 6 лет, был направлен на консультацию в связи с беспокойством его
родителей о том, что временами он становился неуправляемым, падал на пол, прон¬
зительно кричал и плакал в течение продолжительного времени. Иногда он впа¬
дал в ярость, бросал предметы и бил своего младшего брата и родителей. Попытки
успокоить его ни к чему не приводили. Он отказывался идти в свою комнату или
какое-либо другое место, чтобы успокоиться. Если родители пытались оставить его
одного, он гневно следовал за ними. Подобные вспышки никогда не случались вне
дома. Когда Натан наконец успокаивался, он то выглядел защитно безразличным, то
внезапно раскаивался, явно выражая стыд за свое поведение. Во время сессий он по¬
стоянно прибегал к похожему паттерну избегания, предпочитая играть только в те
игры, где он мог выиграть, либо меняя правила игры в свою пользу. Большую часть
времени он воспринимал терапевта как родительскую фигуру. Он старался скрыть
от него то, за что чувствовал себя виноватым, старался угодить ему, отворачивался
и отводил взгляд, когда терапевт говорил с ним о чем-то, что ранее сообщила ему его
мать. Он не искал помощи, когда что-то беспокоило его, и предпочитал выглядеть
неуязвимым, о чем свидетельствовали его фантазии во время игры. С одной сто¬
роны, его фантазии соответствовали возрастной норме, но при этом выражали его
желание произвести впечатление на своего терапевта и защититься от чувства несо¬
стоятельности и разочарования в самом себе. Терапевту было легко испытывать эм¬
патию к Натану, но трудно установить с ним близкие отношения.
Натан происходил из полной семьи. Его родители, хорошо образованные
евроамериканцы, были выходцами из рабочего класса. У отца была диагности¬
рована тяжелая депрессия, а мать проходила терапию в связи с тревогой, проб¬
лемами в супружеских отношениях и трудностями в отношениях с детьми. Отец
Натана старался физически и эмоционально отстраниться от семейных кон¬
фликтов. Мать имела склонность уступать своему сыну отчасти из-за его присту¬
пов, но также потому, что чувствовала вину за негативные чувства к нему и за то,
что воспринимала его очень похожим на мужа.
Развитие Натана происходило в соответствии с нормой. В его истории не бы¬
ло каких-либо примечательных негативных событий: продолжительных разлук
с родителями, серьезных разногласий между ними или тяжелых физических за¬
болеваний у членов семьи. Его описывали как счастливого и ласкового ребенка.
У него не было проблем с кормлением. Однако по мере того, как подрастал его
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 663

младший брат, Натана становилось все труднее успокоить. Он начал проявлять
конкуренцию и агрессию.
Когда Натан начал посещать детский сад1, никаких особых сепарационных
проблем не возникло: он любил играть с другими детьми, и воспитатели бы¬
ли им довольны. Однако в нулевом классе школы2 Натану перестало нравиться
туда ходить. Поначалу он неплохо справлялся, но по мере того, как возрастали
требования к самостоятельному выполнению заданий, Натан явно стал испы¬
тывать стресс. Он вел себя послушно в школе, но возвращался домой угрюмым
и напряженным. Он перестал проявлять любопытство даже по отношению к тем
предметам, которые ранее были ему интересны.
Стычки Натана с братом часто были вызваны чувствами мальчика, что его
брату все доставалось проще. К брату предъявлялось меньше требований, и у не¬
го были привилегии, которым Натан завидовал. Игра между ними становилась
возможной, только если Натан мог легко победить. Проявления любви к брату
часто перемежались эпизодами поддразнивания и проявлением агрессии.
У Натана была слабо развита мелкая моторика, но крупная моторика была разви¬
та хорошо. Он любил играть в командные виды спорта, но вел себя несколько пас¬
сивно и легко расстраивался, когда его команда (или команда, за которую он болел)
проигрывала. Он плохо переносил фрустрацию и обладал заниженной самооцен¬
кой, защищаясь от неудач тем, что избегал пугающих ситуаций. Он также прибегал
к грандиозным фантазиям и хвастливому преувеличению в тех областях, где больше
всего хотел достичь успеха. Мальчик явно искажал реальность, и это не было продик¬
товано обычным для его возраста поведением. Натан не вел себя агрессивно или вы¬
зывающе со сверстниками и учителями. Общаясь с людьми вне семейного круга, он
проявлял большую эмпатию и чувство вины. Вне дома он был менее импульсивным
и лучше контейнировал свои эмоции. Несмотря на неуверенность в себе, Натану
очень хотелось почувствовать себя частью группы. У него не наблюдалось провалов
в тестировании реальности, и он обладал хорошим чувством своего «я».
У мальчика не было выявлено значительных сенсорных проблем. Аппетит
и сон были в норме. И хотя он становился несколько рассеянным, когда беспоко¬
ился, его вербальная продукция не отличалась чем-либо необычным. Натан был
склонен относиться к людям с опаской, но у него было несколько друзей, с кото¬
рыми ему нравилось проводить время. Он демонстрировал полный спектр эмо¬
ций, хотя дома эмоции достигали высокого уровня интенсивности очень быстро.
Часть трудностей Натана с учебой и саморегуляцией, казалось, были связаны
с нейробиологическими факторами. Психологическое тестирование выявило
дефицит в сфере исполнительного функционирования и экспрессивной речи.
А именно необходимость поддерживать внимание и обрабатывать информа¬
цию делали процесс самостоятельного обучения и решения задач утомитель¬
ным для него. Все это в сочетании с проблемами в сфере языковой передачи ин¬
формации затрудняло для мальчика выражение гнева и фрустрации. Видя, что
его друзьям и младшему брату какие-то вещи удаются гораздо легче, чем ему, он
испытывал зависть и разочарование.
1	Preschool — детское дошкольное учреждение в США для детей от 2 до 5 лет.
2	Kindergarden — в США «нулевой» класс в школе.
664 глава в

Оценка случая
Когнитивные и аффективные процессы
1	Способность к регуляции, вниманию и научению: слабо развитая тонкая мо¬
торика / хорошо развитая крупная моторика; регуляция сна и приема пищи
в норме, отсутствие сенсорных проблем; хорошие вербальные способности
при низком уровне тревоги; трудности в сфере исполнительного функцио¬
нирования и экспрессивной речи (по результатам нейропсихологического те¬
стирования).
i	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов: переживает
полный спектр эмоций, но эмоции очень быстро достигают высокого уровня
интенсивности; трудности с выражением аффективных переживаний.
v Способность к ментализации и рефлексивному функционированию: времена¬
ми испытывает трудности с пониманием того, какое влияние его действия ока¬
зывают на окружающих (особенно членов семьи).
Идентичность и отношения
г Способность к дифференциации и интеграции (идентичность): прочное
чувство своего «я», но при этом неудовлетворенность собой.
2. Способность к отношениям и близости: воспринимает других с некоторой
настороженностью, но при этом получает удовольствие от общения с детьми
и ладит с учителями. Хочет быть частью группы. Завидует сиблингу. Имеет кон¬
фликтные отношения с родителями.
з Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта: проб¬
лемы с самооценкой вызваны трудностями в учебе и конкуренцией с братом.
Защиты и способы совладания
1	Способность контролировать и регулировать импульсы: дисрегуляция пове¬
дения и эмоций, агрессия, сниженная толерантность к фрустрации.
2	Способность к защитному функционированию: избегающий защитный
стиль, чувство неуязвимости, хвастовство / грандиозные тенденции. Хорошее
тестирование реальности.
з. Способность к адаптации, резилентности и стабильности: трудности
с адаптацией после рождения брата.
Самосознание и саморегуляция
г Способность к самонаблюдению (психологическая разумность): внешнее от¬
сутствие любопытства к миру.
2	Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы:
временами (непоследовательно) демонстрирует стыд и вину за свое поведение.
В состоянии различать «хорошее» и «плохое».
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 665

Прочие факторы
Эпигенетика: родительская тревога и депрессия.
Темперамент: свидетельства негативной эмоциональности, несмотря на то
что он счастливый и легкий в общении ребенок.
Нейробиология: проблемы в сфере исполнительного функционирования
и экспрессивной речи (по результатам нейропсихологического тестирования).
Стиль привязанности: поведение привязанности характерно для избегаю¬
щей небезопасной привязанности, при которой наблюдаются колебания бли-
зости/избегания, приведенные в описании случая. Тем не менее некоторое
базовое чувство безопасности присутствует, так как ребенок, по-видимому, не
боится выражать агрессию в кругу семьи. Избегающие паттерны, скорее всего,
являются реакцией на непредсказуемость родителей и на их недостаточные по¬
пытки помочь ему эффективно справляться с тревогой и фрустрацией.
Социокультурные факторы: сложности проявляются в основном дома в кругу
семьи, а не в школьной среде.
Контрперенос/перенос
Ребенок контактирует с терапевтом и стремится произвести на него благопри¬
ятное впечатление. В то же время он не обращается к нему за поддержкой, когда
испытывает трудности. Терапевт чувствует эмпатию к мальчику, но вследствие
характера его защитных механизмов иногда испытывает фрустрацию и отдале¬
ние. Также ребенок провоцирует желание конкурировать.
Пограничный уровень организации личности
Для ребенка, функционирующего на пограничном уровне организации личности,
характерно ригидное мышление. Ему трудно понять точку зрения другого чело¬
века. Он не различает нюансы и воспринимает события, людей и отношения как
«полностью хорошие» или «полностью плохие». Дети, пережившие травму, могут
подвергаться диссоциации при стрессе. Ребенок на пограничном уровне демон¬
стрирует нарушения мышления (например, ослабление ассоциаций, рассеянность
и конкретное мышление). Ему бывает трудно различать между тем, что происходит
у него внутри, и тем, что приходит от другого человека. В состоянии стресса он де¬
зорганизуется порой до такой степени, что теряет контакт с реальностью. Однако
он способен восстановить равновесие при поддержке извне или переключившись
на альтернативный стимул. Если такой ребенок расстроен, его очень трудно успо¬
коить. Истерика, вспышки ярости и рыдания могут продолжаться очень долгое
время, независимо от попыток родителей понять, поддержать и утешить его. Такой
ребенок обладает очень низкой способностью к саморефлексии.
Уровень функционирования личности Натана
1
психотический
-4
пограничный невротический
здоровый
666 ГЛАВА 8

Жестокое обращение, включая депривацию и насилие, не редкость в исто¬
рии детей, функционирующих на пограничном уровне. При этом не все дети
с подобной историей становятся пограничными и имеют личностные проб¬
лемы, описанные здесь. Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, как пра¬
вило, функционируют на пограничном уровне, особенно если насилие было
совершено первичными опекунами. У некоторых детей ранние и/или посто¬
янные эмпатические ошибки со стороны значимых взрослых (часто связанные
с предрасположенностью к реактивности) приводят к дезорганизованному сти¬
лю привязанности, склонности выражать эмоции через действия и нарушениям
нейропсихологического развития, символизации и способности к рефлексив¬
ному функционированию. Таким детям очень трудно понять, что происходит
в их психике или психике другого человека. Им свойственны резкие колебания
эмоций. Эмоции скорее отыгрываются, чем выражаются вербально. Ребенок
с пограничной организацией личности мало интересуется своим внутренним
миром, ему трудно сохранять стабильное чувство своего «я». Он относится к дру¬
гим с точки зрения выполняемой ими функции (в терминах психоанализа — как
к частичным объектам), при этом не понимая и не считаясь с личностью людей
и их интересами. Его восприятие других и отношение к ним подвержены рез¬
ким переменам. Он может быть эмпатичным в какой-то момент (или при опре¬
деленных обстоятельствах), а через мгновение проявить бездушие.
Контрперенос терапевта при работе с детьми,
функционирующими на пограничном уровне
Ребенок пограничного уровня может быть очень утомительным. Взаимодействие
с ним похоже на американские горки: резкая смена интенсивных эмоций и неожи¬
данные перемены в характере отношений. Терапевт должен контейнировать эти
эмоции и глубоко проникнуться психическим состоянием ребенка, внешне оста¬
ваясь спокойным. Отношение такого ребенка к терапевту характеризуется крайно¬
стями: любовь и ненависть, зависимость и отвержение. Его аффективные прояв¬
ления, как правило, экстремальны и безжалостны. Он может заставить терапевта
почувствовать себя некомпетентным. Проблемы с самооценкой и использование
примитивных защит вынуждают такого ребенка выражать свои состояния не при
помощи слов, а вызывая похожие переживания у других. Иногда терапевт будет
чувствовать, что нет никакой возможности «что-то исправить», а в другие моменты
ему будет казаться, что он один из величайших терапевтов в мире.
Как бы ни складывались отношения с ребенком пограничного уровня, они
в любом случае будут нестабильными. Персонажи в его игре часто изобража¬
ются неэмпатичными, холодными, жестокими или откровенно садистичными;
они манипулируют другими и используют их в своих целях или представлены
как жертвы подобных манипуляций. Такой ребенок может относиться к тера¬
певту крайне безжалостно, проявляя мало сочувствия и заботы, а порой даже
радуясь страданиям терапевта. Поддержание границ с ребенком пограничного
уровня может стать очень сложной задачей. Ему свойственно нарушать физиче¬
скую дистанцию, сексуальные границы, предъявлять завышенные требования
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 667

и проявлять агрессию. Он может задавать терапевту неудобные вопросы или во¬
обще не проявлять к нему никакого интереса. Ввиду отсутствия эмпатии и из-
за неверного восприятия ему трудно понять точку зрения другого человека. Как
отмечалось ранее, эти дети, как правило, больше действуют, чем думают (о себе
или о том, что может происходить в психике окружающих).
Клиническая иллюстрация
Ана, 8 лет, латиноамериканка, живущая с матерью и бабушкой в многоквартир¬
ном доме для семей с малым достатком. Ее направили на консультацию в связи со
вспышками гнева, которые случались дома и в школе. Ее походка, речь, мелкая
и грубая моторика соответствовали возрастной норме. Проблем с аппетитом и сном
не было. Уровень интеллектуального развития был определен как низкий. Ана была
недоверчивым ребенком, ожидающим негативного, если не враждебного, отноше¬
ния со стороны детей и взрослых. Ее мать также была недоверчива и осторожна, она
отказалась рассказывать о своем прошлом и о прошлом Аны. Было известно лишь
то, что Ана родилась в США и воспитывалась матерью и бабушкой. В отличие от до¬
чери, миссис Дж. была очевидно пассивной и явно подавленной. Она охарактеризо¬
вала младенчество Аны как «нормальное», при этом отметив, что ее ребенок «всегда
был таким». Информация, предоставленная матерью, была довольно скудной. На
момент консультации мать Аны была в разводе два года. Отец Аны был человеком
агрессивным. Он проявлял физическую и вербальную агрессию по отношению
к жене, но физического насилия в сторону дочери не было.
Внешне Ана выглядела очень мило, но было трудно понять ее и войти с ней
в контакт. Она играла довольно своеобразно и часто уединенно. Содержание игр
было повторяющимся, однообразным и бессвязным. Разрозненная и символиче¬
ски скудная природа ее игры не позволяла понять, как девочка воспринимает са¬
му себя. Довольно часто она исключала терапевта из своей игровой деятельности.
А когда позволяла терапевту присоединиться к игре, то вела себя требовательно
и контролирующе. Терапевт чувствовала, что Ана использует ее, а не играет с ней.
Она понимала, что Ана страдает, но не получала удовольствия от общения с девоч¬
кой. Она также не чувствовала, что девочке интересно с ней. Мать Аны рассказала,
что перемены в поведении дочери происходили внезапно, обычно после того, как
миссис Дж. отказывалась выполнить ее просьбу или просила ее о чем-то, что она
не хотела делать. По словам терапевта, девочка могла переключаться от моментов
сотрудничества к моментам крайней враждебности и физической агрессии без ка¬
кой-либо видимой причины. Такие колебания настроения и поведения казались
обусловленными чем-то внутренним, а не внешним. Совершенно неожиданно те¬
рапевт могла почувствовать, что с ней рядом совершенно другой ребенок или что
девочка воспринимает ее совершенно по-другому. Процесс понимания Аны также
осложнялся тем, что ее вербальная продукция характеризовалась несвязностью ас¬
социаций и спутанностью. Не всегда было возможно проследить ход ее мыслей.
Учитель Аны сообщила, что девочка вела себя схожим образом в школе, проявляя
мало интереса к учебе. У нее не было близких друзей ни в школе, ни дома. Она де¬
монстрировала трудности в социальном общении. Во время игры с детьми в школе
668 ГЛАВА 8

она не учитывала их переживания. А когда они реагировали на нее негативно, она
воспринимала это как нападение. Ана реагировала на свое окружение отстранением,
как будто была незаслуженной жертвой агрессии. Ее защитные механизмы носили
исключительно экстернализирующий характер. Она не была способна оценить свой
вклад в конфликтные ситуации. Восприятие других людей было сильно искажено
и расходилось с их собственным восприятием. Ее способность к саморефлексии была
намного ниже возрастной нормы. Практически все реакции были рефлекторными.
Мышление девочки было крайне ригидным. Ана вела себя настолько импульсивно
и несдержанно, что могла бросать в людей предметы, хватать их за волосы, бить и об¬
зывать. Она не могла успокоиться самостоятельно и не позволяла другим успокоить
себя. Спектр переживаемых ею аффектов был ограниченным. Она не выражала гру¬
сти или радости. Наиболее заметной эмоцией был сильный гнев. За вспышками гне¬
ва, как правило, следовало не раскаяние, а безразличие. Но в некоторые моменты она
могла относиться к чувству одиночества своей матери с состраданием.
Оценка случая
Когнитивные и аффективные процессы
1.	Способность к регуляции, вниманию и научению: походка, речь и моторика
в норме. Проблем со сном и приемом пищи нет. Интеллектуальное функцио¬
нирование низкое. Отсутствие любопытства.
2	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов: диапазон
переживаемых аффектов ограничен. Не способна выражать эмоции в соответ¬
ствии с возрастной нормой.
3	Способность к ментализации и рефлексивному функционированию: не вос¬
принимает социальные сигналы. Способность к рефлексии сильно ограничен¬
на. Отсутствует интерес к пониманию других людей.
Идентичность и отношения
1	Способность к дифференциации и интеграции (идентичность): затрудняется
определить, что исходит от нее, а что от других. Имеет размытое чувство своего «я».
2	Способность к отношениям и близости: недоверчивая, трудно устанавлива¬
ет контакт. Ведет себя настороженно.
3	Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта: вну¬
тренний опыт является бессвязным.
Защиты и способы совладания
г Способность контролировать и регулировать импульсы: слабый контроль за
импульсами. Легко впадает в неуправляемое состояние. Деструктивно агрессивна.
2 Способность к защитному функционированию: преобладают экстернализи-
рующие защитные механизмы. Плохо справляется со стрессом. Тестирование
реальности несколько ослаблено.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 669

з	Способность к адаптации, резилентности и стабильности: иногда способ¬
на испытывать сострадание к матери. Отсутствует способность адаптироваться
к изменению ситуаций.
Самосознание и саморегуляция
1	Способность к самонаблюдению (психологическая разумность): ребенок со¬
вершенно не способен мыслить психологически. Способность к самонаблюде¬
нию снижена. Самосознание слабое.
2.	Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы:
импульсы плохо подавляются. Может нападать на других без учета возможных
последствий и без видимого раскаяния.
Прочие факторы
Эпигенетика: семейная история неизвестна.
Темперамент: было предоставлено мало информации. Ничего особенного не
было отмечено.
Нейробиология: дезорганизована, невнимательна.
Стиль привязанности: ребенок демонстрирует дезорганизованный паттерн
привязанности, характеризующийся внезапными и непредсказуемыми колеба¬
ниями аффекта и эпизодами крайней импульсивности. Поведение крайне ри¬
гидное, что характерно при неэффективных защитных механизмах (подверже¬
на состояниям отчаяния и смятения).
Социокультурные факторы: бедность; насилие в семье и в окружении.
Контрперенос/перенос
Ребенок не сотрудничает, ведет себя требовательно и контролирующее. У тера¬
певта есть ощущение, что его используют. Трудно достичь переживания взаим¬
ности и удовольствия от общения.
Уровень функционирования личности Аны
психотический пограничный невротический	здоровый
Психотический уровень организации личности
Психотический уровень организации личности у детей характеризуется при¬
чудливой речевой продукцией, которую трудно понять и которая порой не
вяжется с темой беседы или текущей ситуацией. Также может отмечаться изме¬
нение когнитивного функционирования. Тестирование реальности нарушено
и не поддается коррекции. Могут присутствовать галлюцинации и бред. Ча¬
сто встречаются соматизация и телесные симптомы. Аффект не соответствует
670 ГЛАВА в

ситуации. Аффективные реакции, поведение и речевая продукция вызваны
скорее внутренними стимулами, чем внешними. Психотический ребенок мо¬
жет начать смеяться или испугаться без видимой причины. Аффект может быть
уплощенным, а иногда слишком интенсивным, но в любом случае он не будет
соответствовать ситуации. Такому ребенку бывает трудно отличать внутренние
стимулы от внешних, а также одного человека от другого. Он может восприни¬
мать окружающих людей как угрозу без явного на то основания.
Сверстники, скорее всего, будут воспринимать такого ребенка как «странно¬
го» или «сумасшедшего». Нередко психотические дети становятся мишенью для
нападок или изгоями. Игра ребенка на психотическом уровне будет выглядеть
весьма своеобразно, со странными, быстро сменяющими друг друга и трудны¬
ми для понимания сюжетами. Такой ребенок плохо различает границу между
собой и другими, а также между игрой и реальностью. Он не только не имеет
четкого представления о терапевте и отношениях с ним, но зачастую вообще не
замечает его. У ребенка снижена способность и отсутствует интерес к самореф¬
лексии. Попытки лучше узнать его внутренний мир могут казаться ему навязчи¬
выми и даже враждебными или могут быть встречены с безразличием. Семейная
история таких детей, как правило, отмечена психическим неблагополучием.
Контрперенос терапевта при работе с детьми,
функционирующими на психотическом уровне
Если терапевт, беседуя или играя с ребенком, не может уловить смысл происхо¬
дящего, это служит важным диагностическим признаком. Психотическому ре¬
бенку очень трудно выражать свои мысли. Временами он как будто отсутству¬
ет, уходя в себя и прислушиваясь к голосам, не принадлежащим ни терапевту,
ни ему самому. Его реакции могут быть никак не связаны с тем, что происходит
в комнате. Как будто он не в состоянии адекватно воспринимать информацию
или реагирует на какие-то внутренние стимулы, а не на терапевта. Иногда те¬
рапевт может почувствовать сильную тревогу, которая охватывает психоти¬
ческого ребенка, — ужас невероятной интенсивности. Временами появляется
чувство, что мир выходит из-под контроля, становится непредсказуемым и не¬
постижимым. Ребенок психотического уровня может быть чрезмерно бдитель¬
ным. У него могут быть особенные интересы, он воспринимает мир необычным
образом и часто не различает, что реально, а что нет. Работа с таким ребенком
может быть сбивающей с толку, напряженной и пугающей, но при этом прино¬
сящей удовлетворение. Такие дети иногда с готовностью принимают помощь.
Чувствуя себя не похожими на других и отвергнутыми сверстниками, они могут
пойти на контакт с терапевтом в надежде получить помощь.
Клиническая иллюстрация
Пол, 9-летний евроамериканец, живет с обоими родителями. Его семья при¬
надлежит к верхней прослойке среднего класса. Братьев и сестер нет. Прежде
обращался к специалистам в области психического здоровья в 6 лет. В этот раз
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ 8 Д Е ТС КО М В О 3 Р АС Т Е	671

причиной обращения послужили трудности в учебе и в отношениях со свер¬
стниками. Также Пол имел привычку раздирать кожу до крови. Мальчик раз¬
вивался в соответствии с нормой, за исключением проблем с речью: он начал
нормально говорить только с середины четвертого года. Речь была четкой,
без артикуляционных проблем. В младенчестве развитие протекало без на¬
рушений: улыбка, зрительный контакт, установление отношений. Его роди¬
телей беспокоило то, что в младенчестве, равно как и на момент обращения,
у мальчика полностью отсутствовала тревога перед незнакомыми людьми. Ро¬
дители описали его как чрезмерно доверчивого. Он относился ко всем людям
так, как будто давно знал их. Родителям эта черта казалась скорее тревожной,
чем адаптивной. Оба родителя опасались возможной патологии: в семейной
истории со стороны одного родителя был случай шизофрении, а со стороны
другого — биполярное расстройство. О каких-либо потенциально травмирую¬
щих событиях не сообщалось.
Общий уровень интеллекта Пола находился в среднем диапазоне, но ре¬
зультаты последнего тестирования были на стандартное отклонение ниже, чем
результаты предыдущего. Учителя отмечали, что, хотя мальчик был способен
концентрировать внимание, у него были трудности с организацией мыслей.
Его мышление было конкретным и ригидным. Полу гораздо легче было запо¬
минать какие-то вещи, чем мыслить творчески в незнакомых ситуациях. Все это
создавало трудности в учебе и отношениях, несмотря на то что он был доволь¬
но любознательным ребенком. Мисс П. всегда казалось, что проблемы ее ребен¬
ка с учебой были связаны с психологическими трудностями в той же степени,
что и с когнитивными нарушениями. Она и ее муж описывали Пола как очень
эмоционального и трудного для понимания ребенка.
Пол не был непослушным, но родителям с трудом удавалось «переключить»
его с того, чем он занимался или о чем хотел поговорить. Им также трудно было
изменить ход его мыслей, когда он размышлял о чем-то нерационально, нереали¬
стично или пугающе. Его очень сильно могли увлекать какие-то вещи, которыми
другие дети не интересовались. До такой степени, что он терял интерес ко всему
остальному. Он делал все, что хотел, и говорил все, что хотел, без какой-либо цен¬
зуры. Пол не осознавал, что стиль его игры не подразумевает взаимодействия,
а его сценарии не совпадали с тем, что думали или говорили другие. Он был неу¬
клюжим. Другим людям его поведение казалось неуместным: он смеялся над тем,
что не было смешно другим, и, казалось, не замечал реакции окружающих. Он
мог быть дружелюбным и сотрудничающим, но порой выдавал случайные ассо¬
циации без какой-либо степени самосознания. Дружеские контакты были слиш¬
ком поверхностными. У него не было близких друзей, и он не принадлежал ни
к какой социальной группе. Мальчик не хотел принимать участие в командных
видах спорта и не общался с одноклассниками на переменах.
Хотя обычно настроение Пола было приподнятое, он выглядел напряжен¬
ным. У него были интересы, несвойственные мальчикам его возраста: напри¬
мер, он был очарован Русалочкой и ремонтом ноутбуков. Его увлечения были
страстными, но непродолжительными. Пол чувствовал, что он не такой, как
все, но не понимал, в чем именно. Он часто задумывался, что с ним что-то не
672 ГЛАВА 8

так, но искал ответ в телесной сфере, а не в поведении или образе мыслей. Фи¬
зические недомогания часто становились причиной пропуска занятий. Эти
недомогания, а также отсутствие друзей и поддразнивания со стороны свер¬
стников временами заставляли его чувствовать себя несчастным, смущенным
и взволнованным. Полу все это не нравилось, но, казалось, он был не в состо¬
янии принять помощь. Взрослые с готовностью сочувствовали его проблемам.
Ровесники — нет.
У Пола были очевидные трудности как с тестированием реальности, так
и с мышлением. Присутствовали бессвязные ассоциации, спутанность и кон¬
кретное мышление. Он неверно воспринимал вещи и ошибочно их интерпре¬
тировал. Мальчик реагировал импульсивно, не задумываясь, поскольку был
склонен отыгрывать сильные эмоции, а не выдерживать их и не размышлять
о том, что их вызвало. Он чаще реагировал на то, что происходило у него вну¬
три, чем на что-то снаружи. Хотя он, казалось, искренне интересовался други¬
ми, ему было трудно распознавать их переживания и отличать то, что исходило
от них, от того, что происходило с ним. Хотя об этом не сообщалось ранее, Пол
упомянул, что слышит неясный голос, который издает звуки без слов. Он ска¬
зал, что это его беспокоит, но как обычно, стал интеллектуализировать, рацио¬
нализировать (хотя и иррационально) и компартментализировать.
Пол сосредотачивался скорее на деталях происходящего, а не на его эмоцио¬
нальном значении. В этом отношении его аффект также был неадекватен ситу¬
ации. Когда мальчик не мог отстраниться от своих эмоций, он становился де¬
зорганизованным и все более непоследовательным. Он часто играл в одиночку,
больше интересуясь персонажами, которых создавал, чем терапевтом. Темати¬
ческое содержание его игр было причудливым и лишенным логики. Полу бы¬
ло трудно или невозможно интегрировать в свою игру альтернативные сюжеты
или развязки. Терапевт временами чувствовала себя лишней или вторгающей¬
ся. И все же ей нравился этот ребенок.
Оценка случая
Когнитивные и аффективные процессы
1. Способность к регуляции, вниманию и научению: ребенок может становить¬
ся эмоционально неуправляемым. Внимание временами «застревает». Эти проб¬
лемы наряду с дезорганизованным мышлением вызывают сложности в обучении.
2	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов: аффект не со¬
ответствует ситуации. Задержка речевого развития.
з.	Способность к мснтализации и рефлексивному функционированию: нехватка
способности к ментализации и рефлексии своего поведения.
Идентичность и отношения
1 Способность к дифференциации и интеграции (идентичность): чувство сво¬
его «я» не развито.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 673

2 Способность к отношениям и близости: отсутствие близких отношений вне
узкого круга семьи.
г Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта: ребенок
осознает, что отличается от других, но не понимает, чем именно. Он чувствует,
что с ним что-то не так, но ищет причину в телесной сфере.
Защиты и способы совладания
г Способность контролировать и регулировать импульсы: не способен сдер¬
живать импульсы. Слова и поступки лишены цензуры.
2	Способность к защитному функционированию: защиты недостаточны. При¬
сутствуют примитивное мышление и нарушение тестирования реальности.
3	Способность к адаптации, резилентности и стабильности: Полу недостает
гибкости и самосознания, но, несмотря на это, он вызывает симпатию.
Самосознание и саморегуляция
1	Способность к самонаблюдению (психологическая разумность): способность
к нормальному самонаблюдению отсутствует.
2	Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы:
внутренние стандарты трудно оценить.
Прочие факторы
Эпигенетика: неблагоприятная в плане психического здоровья семейная
история.
Темперамент: постоянно ригидный и крайне эмоциональный.
Нейробиология: мышление негибкое и спутанное. Задержка речевого развития.
Стиль привязанности: модель психики человека не сформирована, в резуль¬
тате чего имеет проблемы с тестированием реальности и логической последова¬
тельностью мыслей. Стиль привязанности можно охарактеризовать как дезорга¬
низованный.
Социокультурные факторы: верхняя прослойка среднего класса, евроамерика¬
нец. Братьев и сестер нет.
Контрперенос/перенос
Ощущение отсутствия контакта с обеих сторон. Трудно интегрировать то, что
происходит. Ребенок вызывает симпатию, несмотря на то что часто бывает от¬
страненным.
Уровень функционирования личности Пола
	2
психотический пограничный
	3
невротический
	-4
здоровый
674 ГЛАВА 8

Библиография
Achenbach, Т. А. & Rescorla, L. А. (2001). Man¬
ual forASEBA School-Age Forms and Profiles.
Burlington: University of Vermont, Research
Center for Children, Youth, and Families.
Acklin, M. (1995). Rorschach assessment of the
borderline child. Journal of Clinical Psychology,
51(2), 294-302.
Agrawal, H. R., Gunderson, J., Holmes, В. M. &
Lyons-Ruth, K. (2004). Attachment studies
with borderline patients: A review. Harvard Re¬
view of Psychiatry, 12(2), 94-104.
Akhtar, S. (2011). Immigration and acculturation:
Mourning, adaptation, and the next generation.
Lanham, MD: Aronson.
Altman, N. (2010). The analyst in the inner city:
Race, class, and culture through a psychoanalytic
lens (2nd ed.). New York: Routledge.
American Psychiatric Association. (2013). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(5'h ed.). Arlington, VA: Author.
Ames, L. B„ Learned, J., Mitraux, R. W. 6c Walk¬
er, R. W. (1952). Childhood Rorschach responses.
New York: Hoeber.
Ames, L. B., Metraux, R. W. 6c Walker, R. N.
(1971). Adolescent Rorschach responses: Develop¬
mental trends from ten to sixteen years (2nd ed.).
New York: Brunner/Mazel.
Armstrong, J. G. & Loewensteln, R. J. (1990).
Characteristics of patients with multiple per¬
sonality and dissociative disorders on psycho¬
logical testing. Journal of Nervous and Mental
Disease, 178, 448-454.
Barkley, R. A. (1999a). Response inhibition in
attention deficit hyperactivity disorder. Mental
Retardation and Developmental Disabilities Re¬
search Reviews, 5, 177-184.
Barkley, R. A. (1997b). ADHD and the nature of
self-control. New York: Guilford Press. Barkley, R. A.
(2001). The executive functions and self-regula¬
tion: An evolutionary neuropsychological per¬
spective. Neuropsychology Review, 11,1-29.
Barkley, R. A. (2010). Deficient emotional
self-regulation is a core component of ADHD.
Journal of ADHD and Related Disorders, 1, 5-37.
Beebe, B., Lachmann, F. M., Markese, S.,
Buck, K. A., Bahrick, L. E., Chen, H	Jaffe, J.
(2012). On the origins of disorganized attach¬
ment and internal working models: Paper II.
An empirical microanalysis of 4-month moth¬
er-infant interaction. Psychoanalytic Dialogues,
22(3), 352-374.
Beebe, B. 6c Steele, M. (2013). How does micro¬
analysis of mother-infant communication
inform maternal sensitivity and infant attach¬
ment? Attachment and Human Development,
15(5-6), 583-602.
Bell, M. (2003). Bell Object Relations Invento¬
ry for Adolescents and Children: Reliability,
validity, and factorial invariance. Journal of
Personality Assessment, 80, 19-25.
Beliak, L. (1993). The T.A.T., C.A.T., and S.A.T. in
clinical use (5th ed.). Boston: Allyn 8c Bacon.
Belsky, J. 6r Pluess, M. (2009). Beyond cumu¬
lative risk: Distinguishing harshness and
unpredictability as determinants of parenting
and early life history strategy. Developmental
Psychology, 48, 662-673.
Belsky, J., Schlomer, L. 6c Ellis, B. J. (2012). Be¬
yond diathesis stress: Differential susceptibi¬
lity to environmental influences. Psychological
Bulletin, 135, 885-908.
Biederman, J., Rosenbaum, J. F., Bolduc-Mur-
phy, E. A., Faraone, S., Chaloff, J.,
Hirschfeld, D. R. 6c Kagan, J. (1993). Behavioral
inhibition as a temperamental risk factor for
anxiety disorders. Child and Adolescent Psychi¬
atric Clinics of North America, 2, 667-684.
Blair, C. 6c Rawer, С. C. (2012a). Child develop¬
ment in the context of adversity: Experiential
canalization of brain and behavior. American
Psychologist, 10,1 -10.
Blair, C. 6c Rawer, С. C. (2012b). Individual devel¬
opment and evolution: Experiential canaliza¬
tion of self-regulation. Developmental Psycholo¬
gy, 48, 647-657.
Blatt, S. (1974). Levels of object representation in
anaclitic and introjective depression. Psycho¬
analytic Study of the Child, 29,107-157.
Bleiberg, E. (2001). Treating personality disorders in
children and adolescents: A relational approach. New
York: Guilford Press. Block, J. H. 6c Block, J. (1980).
The role of ego control and ego-resiliency in the
organization of behavior. In W. A. Collins (Ed.),
Development of cognition, affect and social relations
(Vol. 13, pp. 39-101). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Bouchard, T. J., Jr. 6c Loehlln, C. (2001). Genes,
evolution, and personality. Behavior Genetics,
31(3), 243-273.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 2.
Separation: Anxiety and anger. New York: Basic
Books.
Bridged, D. J., Burt, N. M., Edwards, E. S. 8c Deat-
er-Deckard, K. (2015). Intergenerational trans¬
mission of self-regulation: A multidisciplinary
review and integrative conceptual framework.
Psychological Bulletin, 141(3), 602-654.
Caplan, R., Guthrie, D., Fish, B., Tanguay, P. E.
6c David-Lando, G. (1989). The Kiddie Formal
Thought Disorder Rating Scale: Clinical as¬
sessment, reliability and validity. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 28(3), 408-416.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ личностные паттерны и нарушения в детском возрасте 675

Carlson, E. A. (1998). A prospective longitudinal
study of attachment disorganization/disorien-
tation. Child Development, 69(4), 1107-1128.
Carlson, E. A., Egeland, B. & Sroufe, L. A. (2009).
A prospective Investigation of the develop¬
ment of borderline personality symptoms.
Development and Psychopathology, 21(4),
1311-1334.
Caspi, A. & Roberts, B. W. (1999). Personality
continuity and change across the life course.
In L. Pervin & O. John (Eds.), Handbook of
personality: Theory and research (pp. 300-326).
New York: Guilford Press.
Caspi, A., Roberts, B. W. & Shiner, R. L. (2005).
Personality development: Stability and
change. Annual Review of Psychology, 56,
453-484.
Caspi, A. & Shiner, R. L. (2006). Personality de¬
velopment. In W. Damon & R. M. Lerner (Se¬
ries Eds.) & N. Eisenberg (Vol. Ed.), Handbook
of child psychology: Vol. 3. Social, emotional, and
personality development (6th ed., pp. 300-365).
Hoboken, NJ: Wiley.
Caspi, A. & Shiner, R. L. (2008). Temperament and
personality. In M. Rutter, D. V. M. Bishop, D. S.
Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. Taylor & A. Thapar
(Eds.), Rutter's child and adolescent psychiatry (5th
ed., pp. 182-198). Oxford, UK: Blackwell.
Champagne, F. D. (2010). Epigenetic perspectives
on development: Evolving insights on the or¬
igins of variations. Developmental Psychology,
52,3-10.
Chapman, В. P. & Goldberg, L. R. (2011). Rep¬
licability and 40-year predictive power of
childhood ARC types. Journal of Personality and
Social Psychology, 101, 593-606.
Chazan, S. W. (2000). Using the Children's Play
Therapy Instrument (CPTI) to measure the de¬
velopment of play in simultaneous treatment.
Infant Mental Health Journal, 21, 211-221.
Chess, S. & Thomas, A. (1991). Temperament and
the concept of goodness of fit. In J. Srelau & A.
Angleitner (Eds.), Explorations in temperament
(pp. 15-28). New York: Plenum Press.
Cicchetti, D. (2006). Development and psycho¬
pathology. In D. Cicchetti & D. Cohen (Eds.),
Developmental psychopathology: Vol. 1. Theory and
method (2nd ed., pp. 1 -23). Hoboken, NJ: Wiley.
Cicchetti, D. & Cohen, D. (Eds.). (2006). Develop¬
mental psychopathology: Vol 1. Theory and meth¬
od. Hoboken, NJ: Wiley.
Cicchetti, D. & Rogosch, F. A. (2009). Adaptive cop¬
ing under conditions of extreme stress: Multilev¬
el influences on the determinants of resilience
in maltreated children. New Directions Jot Child
and Adolescent Development, 124,47-59.
Cohen, P. (2008). Child development and per¬
sonality disorder. Psychiatric Clinics of North
America, 31(3), 477-493.
Coolidge, F. L. (2005). Coolidge Personality and
Neuropsychological Inventory for Children manu¬
al. Colorado Springs, CO: Author.
Costantino, G., Malgady, R. G. & Rogler, I. H.
(1988). TEMAS (Tell-Me-A-Story) manual. Los
Angeles: Western Psychological Services.
Cramer, P. (1982). Defense mechanism manual.
Unpublished manuscript, Williams College,
Williamston, MA.
Cramer, P. (1987). The development of defense
mechanisms. Journal of Personality, 55(4),
597-614.
Cramer, P. (1990). The development of defense
mechanisms: Theory, research, and assessment.
New York: Sprlnger-Verlag.
Cramer, P. (1996). Storytelling, narrative, and the
Thematic Apperception Test. New York: Guilford
Press.
Cramer, P. (2015). Defense mechanisms: 40 years
of empirical research. Journal of Personality As¬
sessment, 97(2), 114-122.
Cramer, P. & Blatt, S. J. (1990). Use of TAT to
measure changes in defense mechanisms
following intensive psychotherapy. Journal of
Personality Assessment, 54, 236-251.
Cramer, P, Blatt, S. & Ford, R. (1988). Defense
mechanisms in the anaclltlc and introjective
personality configuration. Journal of Consult¬
ing and Clinical Psychology, 56(4), 610-616.
Crawford, T. N., Cohen, P. & Brook, J. S. (2001).
Dramatic-erratic personality disorder symp¬
toms: I. Developmental pathways from early
adolescence to late adulthood. Journal of Per¬
sonality Disorders, 13, 319-335.
Crick, N. R., Murray-Close, D. & Woods, K. (2005).
Borderline personality features in childhood: A
short-term longitudinal study. Development and
Psychopathology, 17,1051-1070.
Deal, J., Halverson, C. F., Martin, R. P., Victor, J. &
Baker, S. (2007). The Inventory of Children's
Individual Differences: Development and vali¬
dation of a short version. Journal of Personality
Assessment, 89,162-166.
Deckel, A., Hesselbrock, V. & Bauer, L. (1998).
Antisocial personality disorder, childhood de¬
linquency, and frontal brain functioning: EEG
and neuropsychological findings. Journal of
Clinical Psychology, 52(6), 639-650.
De Clercq, B. & De Fruyt, F. (2012). A five factor
model framework for understanding child¬
hood personality disorder antecedents. Journal
of Personality, 80(6), 1533-1563.
De Clercq, B., Van Leeuwen, K., Van Den Noort-
gate, W., De Bolle, M. & DeFruyt, F. (2009).
Childhood personality pathology: Dimen¬
sional stability and change. Development and
Psychopathology, 21(3), 853-869.
De Haan, A. D., Dekovic, M., van der Akker, A. L.,
Stoltz, S. E. M. & Prinzle, P. (2013). Develop¬
676 ГЛАВА 8

mental personality types from childhood
to adolescence: Associations with parenting
and adjustment. Child Development, 84(6),
2015-2030.
De Los Reyes, A. & Kazdln, A. E. (2005). Informant
discrepancies in the assessment of childhood
psychopathology: A critical review, theoretical
framework, and recommendations for further
study. Psychological Bulletin, 131, 483-509.
Dennisen, J. J. A., Asendorpf, J. B. & Van Ak-
en, M. A. G. (2008). Childhood personality
predicts longterm trajectories of shyness and
aggressiveness in the context of demographic
transitions in emerging adulthood. Journal of
Personality, 76, 67-99.
Depue, R. A. & Lenzenweger, M. F. (2005). A neu¬
robehavioral dimensional model of person¬
ality disturbance. In M. F. Lenzenweger & J.
F. Clarkin (Eds.), Major theories ofpersonality
disorder (2nd ed., pp. 391 -453). New York: Guil¬
ford Press.
Digman, J. M. & Shmelyov, A. G. (1996). The
structure of temperament and personality in
Russian children. Journal of Personality and So¬
cial Psychology, 71, 341-351.
Dollinger, S. & Cramer, P. (1990). Children's de¬
fensive responses and emotional upset follow¬
ing a disaster: A pro|ectlve assessment. Journal
of Personality Assessment, 54, 55-62.
Donahue, P.J. & Tuber, S. B. (1993). Rorschach
adaptive fantasy images and coping in chil¬
dren under severe environmental stress. Jour¬
nal of Personality Assessment, 60(3), 121-434.
Dozier, M. & Kobak, R. R. (1992). Psychophysi¬
ology in attachment interviews: Converging
evidence for deactivating strategies. Child De¬
velopment, 63(6), 1473-1480.
Ensink, K., Biberdzic, M., Normandin, L. & Clar¬
kin, J. (2015a). A developmental psychopathology
and neurobiologlcal model of borderline person¬
ality disorder in adolescence. Journal of Infant,
Child, and Adolescent Psychotherapy, 14,46-69.
Ensink, K., Normandin, L., Target, M., Fonagy, P.,
Sabourin, S. & Berthelot, N. (2015b). Mentali-
zation in children and mothers In the context
of trauma: An initial study of the validity of the
Child Reflective Functioning Scale. British Jour¬
nal of Developmental Psychology, 33(2), 203-217.
Exner, J. E. (1974). The Rorschach: A comprehensive
system (Vol. 1). New York: Wiley.
Exner, J. E. & Weiner, I. B. (1995). The Rorschach:
A comprehensive system: Vol. 3. Assessment of chil¬
dren and adolescents (2nd ed.). New York: Wiley.
Feldman, R. & Blatt, S. (1996). Precursors of relat¬
edness and self-definition in mother-infant
interaction. In J. Masling & R. Bornstein (Eds.),
Psychoanalytic perspectives on developmental
psychology (pp. 1-42). Washington, DC: Ameri¬
can Psychological Association.
Freud, A. (1966). The ego and the mechanisms of
defense. New York: International Universities
Press. (Original work published 1936)
Frick, P. J., Stickle, T. R., Dandreaux, D. M., Far¬
rell, J. M. & Kimonis, E. R. (2005). Callous-un¬
emotional traits in predicting the severity and
stability of conduct problems and delinquen¬
cy. Journal of Abnormal Child Psychology, 33,
471-487.
Frick, P.J. & White, S. F. (2008). The importance
of callous-unemotional traits for develop¬
mental models of aggressive and antisocial
behavior. Journal of Child Psychology and Psy¬
chiatry, 49(4), 359-375.
Ge, X., Conger, R. D., Cadoret, R., Neiderhiser, J.,
Yates, W., Troughton, E. & Stewart, M. (1996).
The developmental Interface between nature
and nurture: A mutual Influence model of
child antisocial behavior and parent behav¬
iors. Developmental Psychology, 32(4), 574-589.
Geiger, T. C. & Crick, N. R. (2010). Developmen¬
tal pathways to personality disorders. In R. E.
Ingram & J. E. Price (Eds.), Vulnerability to psy¬
chopathology (2nd ed., pp. 57-108). New York:
Guilford Press.
Germeijs, V. & Verschueren, K. (2011). Inde¬
cisiveness and Big Five personality factors:
Relationship and specificity. Personality and
Individual Differences, 50,1023-1028.
Goldsmith, H. H. (1983). Genetic influences on
personality from infancy to adulthood. Child
Development, 54, 331-355.
Habermas, T. & Kober, C. (2015). Autobiograph¬
ical reasoning in life narratives buffers the
effect of biographical disruptions on the sense
of self-continuity. Memory, 23(5), 664-674.
Halpern, F. (1953). A clinical approach to children's
Rorschachs. New York: Grune & Stratton.
Halverson, C. F., Havill, V. L., Deal, J., Baker, S. R.,
Victor, J. B„ Pavloupolos, V.,... Wen, L.
(2003). Personality structure as derived from
parental ratings of free descriptions of chil¬
dren: The Inventory of Child Individual Dif¬
ferences. Journal of Personality, 71, 995-1026.
Hampson, S. E. & Goldberg, L. R. (2006). A first
large cohort study of personality trait stability
over the 40 years between elementary school
and midlife. Journal of Personality and Social
Psychology, 91(4), 763-779.
Harris, J. (1998). The nurture assumption: Why
children turn out the way they do. New York:
Free Press.
Harter, S. (1999). The construction of the self: A devel¬
opmental perspective. New York: Guilford Press.
Harter, S. (2006). The self. In W. Damon & R. M.
Lerner (Series Eds.) & N. Eisenberg (Vol. Ed.),
Handbook of child psychology: Vol. 3. Social,
emotional, and personality development (6th ed.,
pp. 505-570) Hoboken, NJ: Wiley.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ личностные паттерны и нарушения в детском возрасте 677

Hill, J., Stepp, S. D., Wan, M. W., Hope, H.,
Morse, J. Q., Steele, M.,... Pilkonis, P. A.
(2011). Attachment, borderline personality,
and romantic relationship dysfunction. Jour¬
nal of Personality Disorders, 25(6), 789-805.
Hiller, J. B., Rosenthal, R., Bomstein, R. F., Ber¬
ry, D. T. R. fit Brunell-Neuleib, S. (1999). Com¬
parative meta-analysis of Rorschach and MMPI
validity. Psychological Assessment, 11(3), 278-296.
Hilsenroth, M.J., Eudell-Simmons, E. M.,
DeFife, J. A. & Charnas, J. W. (2007). The Ror¬
schach Perceptual and Thinking Index (PTI):
An examination of reliability, validity and
diagnostic efficiency. International Journal of
Testing, 7(3), 269-291.
Holaday, M. (2000). Rorschach protocols from
children and adolescents diagnosed with post¬
traumatic stress disorder. Journal of Personality
Assessment, 71, 306-321.
Hudziak.J. J„ Achenbach, T. M„ Althoff, R. R. &
Pine, D. S. (2007). A dimensional approach to
developmental psychopathology. International
Journal of Methods in Psychiatric Research, 16,
S16-S23.
Jang, K. L., McCrae, R. R., Angleitner, A.,
Rieman, R. & Livesley, W. J. (1998). Heritabil-
ity of facet level traits in a cross-cultural twin
sample: Support for a hierarchical model of
personality. Journal of Personality and Social
Psychology, 74,1556-1565.
John, O., Caspl, A., Robins, R. W., Moffitt, T. E.
fit Stouthamer-Loeber, M. (1994). The "Little
Five": Exploring the nomological network of
the five-factor model of personality in adoles¬
cent boys. Child Development, 65,160-178.
Kelly, F. D. (1997). The assessment of object rela¬
tions phenomena in adolescents' TAT and Ror¬
schach measures. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Kelly, F. D. (2007). The clinical application of the
Social Cognition and Object Relations Scale
with children and adolescents. In S. Smith Sc
L.	Handler (Eds.), The clinical assessment of chil¬
dren and adolescents: A practitioner's handbook.
Mahwah, NJ: Erlbaum.
Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and
pathological narcissism. New York: Aronson.
Kernberg, O. F. & Caligor, E. (2005). A psycho¬
analytic theory of personality disorders. In
M.	F. Lenzenweger & J. F. Clarkin (Eds.), Major
theories of personality disorder (2nd ed„ pp.
114-156). New York: Guilford Press.
Kernberg, P. F., Chazan, S. E. fit Normandin, L.
(1998). The Children's Play Therapy Instru¬
ment (CPTI): Description and development
and reliability studies. Journal of Psychotherapy
Theory and Research, 7(3), 196-207.
Kernberg, P. F., Weiner, A. & Bardenstein, K.
(2000). Personality disorders in children and ad¬
olescents. New York: Basic Books.
Kim, J., Carlson, G. A., Meyer, S. E., Bufferd, S. J.,
Dougherty, L. R., Dyson, M. W.,... Klein, D. N.
(2012). Correlates of the CBCL dysregulation
profile in preschool-aged children. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 52(9), 918-926.
Kobak, R. R. & Sceery, A. (1988). Attachment in
late adolescence: Working models, affect regu¬
lation, and representations of self and others.
Child Development, 59,135-146.
Kochanska, G., Philibert, R. A. Sr Barry, R. A. (2009).
Interplay of genes and early mother-child rela¬
tionship in the development of self-regulation
from toddler to preschool age. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 50(11), 1331-1338.
Korkman, M„ Kirk, U. & Kemp, S. (2007). NEP-
SY—Second Edition. San Antonio, TX: Pearson.
Kraemer, H., Stlce, E., Kazdln, A., Offord, D. &
Kupfer, D. (2001). How do risk factors work
together?: Mediators, moderators, and inde¬
pendent, overlapping, and proxy risk factors.
American Journal of Psychiatry, 158(6), 848-856.
Lerner, P. (1991). Psychoanalytic theory and the
Rorschach. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Levy, K. N.. Meehan, К. B., Weber, M., Reynoso, J.
fit Clarkin, J. F. (2005). Attachment and bor¬
derline personality disorder: Implications for
psychotherapy. Psychopathology, 38, 64-74.
Lewis, L. (2001). Issues in the study of personality
development. Psychological Inquiry, 12, 67-83.
Liottl, G. (2004). Trauma, dissociation, and
disorganized attachment: Three strands of a
single braid. Psychotherapy: Theory, Research,
Practice, Training, 41(4), 472-486.
Lofgren, D. P., Bemporad, J., King, J., Linden, K. &
O'Driscoll, G. (1991). A prospective follow-up
study of so-called borderline children. Ameri¬
can Journal of Psychiatry, 148, 1541-1547.
Luthar, S. St Zlgler, E. (1991). Vulnerability and
competence: A review of research on resilience
in childhood. American Journal of Orthopsychi¬
atry, 61(1), 6-22.
Luyten, P. & Blatt, S. (2009). A structural-devel¬
opmental psychodynamic approach to psy¬
chopathology: Two polarities of experience
across the life span. Development and Psychopa¬
thology, 21(3), 793-814.
Lyons-Ruth, K., Bureau, J., Holmes, B., Easter-
brooks, A. fit Brooks, N. H. (2013). Borderline
symptoms and suicldality/self-injury in late
adolescence: Prospectively observed relation¬
ship correlates In Infancy and childhood. Psy¬
chiatry Research, 206(2-3), 273-281.
Lyons-Ruth, K. fit Jacobvitz, D. (2008). Attach¬
ment disorganization: Genetic factors, paren¬
ting contexts, and developmental transforma¬
tion from Infancy to adulthood. In J. Cassidy
fit P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment:
Theory, research and clinical applications (2nd
ed., pp. 666-697). New York: Guilford Press.
678 глава в

Maccoby, E. E. (2000). Parenting and its effects on
children: On reading and misreading behavior
genetics. Annual Review ot Psychology, SI, 1-27.
Macdonald, H. Z., Beeghly, M., Grant-Knight, W.,
Augustyn, M., Woods, R. W., Cabral, H
Frank, D. A. (2008). Longitudinal association
between infant disorganized attachment and
childhood posttraumatic stress symptoms. De¬
velopment and Psychopathology, 20(2), 493-508.
Main, M. (1999). Epilogue: Attachment theory:
Eighteen points with suggestions for future stud¬
ies. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook
of attachment: Theory, research, and clinical appli¬
cations (pp. 845-888). New York: Guilford Press.
Main, M. & Hesse, E. (1990). Parents' unresolved
traumatic experiences are related to infant
disorganized attachment status: Is frightened
and/or frightening parental behavior the link¬
ing mechanism? In M. Main & R. Goldwyn
(Eds.), Attachment in the preschool years: Theory,
research, and intervention (pp. 161-182). Chica¬
go: University of Chicago Press.
McCrae, R. R. (2000). Trait psychology and the
revival of personallty-and-culture studies.
American Behavioral Scientist, 44, 10-31.
McCrae, R. R. & Costa, P. T., Jr. (1997). Personali¬
ty trait structure as a human universal. Ameri¬
can Psychologist, 52, 509-516.
McCrae, R. R., Costa, P. T., Jr., del Pilar, G. H., Rol-
land, J.-P. & Parker, W. D. (1998a). Cross-cul¬
tural assessment of the five factor model: The
revised NEO Personality Inventory. Journal of
Cross-Cultural Psychology, 29,171-188.
McCrae, R. R., Costa, P. T., Jr., Ostendorf, F.,
Angleitner, A., Hrebickova, M., Avia, M. D.,
... Smith, P. B. (2000). Nature over nurture:
Temperament, personality, and lifespan de¬
velopment. Journal of Personality and Social
Psychology, 78,173-186.
McCrae, R. R., Costa, P. T., Jr., Pedroso de Li¬
ma, M., Slmoes, A., Ostendorf, F., Angleit¬
ner, A.,... Piedmont, R. L. (1999). Age dif¬
ferences in personality across the adult life
span: Parallels in five cultures. Developmental
Psychology, 35, 466-477.
McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagno¬
sis: Understanding personality structure in the
clinical process. New York: Guilford Press. Mea-
ny, M. (2001). Maternal care, gene expression,
and the transmission of individual differences
in stress reactivity across generations. Annual
Review of Neuroscience, 24,1161-1192.
Meany, M. & Szyf, M. (2005). Environmental
programming of stress responses through DNA
methylation: Life at the Interface between a
dynamic environment and a fixed genome. Di¬
alogues in Clinical Neuroscience, 7(2), 103-123.
Meehan, К. B., McHale, J. Y., Reynoso, J. S.,
Harris, В. H., Wolfson, V. M„ Gomes, H. & Tu¬
ber, S. B. (2008). Self-regulation and internal
resources in school aged children with ADHD
symptomatology: An investigation using the
Rorschach inkblot method. Bulletin of the Men-
ninger Clinic, 72(4), 259-282.
Mervielde, I., De Clercq, B., De Fruyt, F. & Van
Leeuwen, K. (2005). Temperament, personality,
and developmental psychopathology as child¬
hood antecedents of personality disorders.
Journal of Personality Disorders, 19,171-201.
Meyer, G. J. & Kurtz, J. E. (2006). Advancing
personality assessment terminology: Time to
retire "objective" and "projective" as personal¬
ity test descriptors. Journal of Personality Assess¬
ment, 87(3), 223-225.
Meyer, G. J., Viglione, D. J., Mlhora, J. L., Erard, R. E.
& Erdberg, P. (2011). Rorschach Performance
Assessment System: Administration coding, inter¬
pretation and technical manual. Toledo, OH: Ror¬
schach Performance Assessment System.
Meyer, S. E., Carlson, G. A., Youngstrom, E.,
Ronsaville, D. S., Matinez, P. E., Gold, P. W.,...
Radke-Yarrow, M. (2009). Long term outcomes
of youth who manifested the CBCL-pediatric
bipolar disorder phenotype during childhood
and/or adolescence. Journal of Affective Disor¬
ders, 113, 227-235.
Mihura, J. L., Meyer, G. J., Dumitrascu, N. &
Bombel, G. (2013). The validity of the individ¬
ual Rorschach variables: Systematic reviews
and meta-analyses of the comprehensive sys¬
tem. Psychological Bulletin, 136, 548-605.
Mikulincer, M. & Shaver, P. R. (2007). Boost¬
ing attachment security to promote mental
health, prosocial values, and Inter-group toler¬
ance. Psychological Inquiry, 18(3), 139-156.
Millon, T., Tringone, R., Millon, C. & Gross¬
man, S. (2005). Millon Pre-Adolescent Clinical
Inventory Manual. Minneapolis, MN: Pearson.
Moutsiana, C., Fearon, P., Murray, L., Coop¬
er, P., Goodyer, I., Johnstone, T. & Halligan, S.
(2014). Making an effort to feel positive:
Insecure attachment in infancy predicts the
neural underpinnings of emotion regulation
in adulthood. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 55(9), 999-1008.
Murray, H. A. (1943). Thematic Apperception Test.
Cambridge, MA: Harvard University Press.
Naglieri.J. A., Lebuffe, P. & Pfeiffer, S. I. (1994). The
Devereux Scales of Mental Disorders—Manual.
San Antonio, TX: Psychological Corporation.
Nahum, J. P. (1994). New theoretical vistas in psy¬
choanalysis: Louis Sander's theory of early devel¬
opment. Psychoanalytic Psychology, U(\), 1-19.
Nakash-Eisikovits, O., Dutra, L. & Westen, D.
(2003). The relationship between attachment
patterns and personality pathology in adoles¬
cents. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 41,1111-1123.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 679

Neppl, T. К., Donnellan, М. В., Scaramella, L. V.,
Widaman, К. F., Spilman, S. K., Ontai, L. L. &
Conger, R. D. (2010). Differential stability of
temperament and personality from toddler-
hood to middle childhood. Journal of Research
in Personality, 44(3), 386-396.
Nigg, J. T. (2006). Temperament and develop¬
mental psychopathology. Journal of Child Psy¬
chology and Psychiatry, 47, 395-422.
Olson, S. L., Bates, J. E., Sandy, J. M. & Lanthi-
er, R. (2000). Early developmental precursors
of externalizing behavior in middle childhood
and adolescence. Journal of Abnormal Child
Psychology, 28, 119-133.
Olson, S. L., Schilling, E. M. & Bates, J. E. (1999).
Measurement of impulsivity: Construct coher¬
ence, longitudinal stability, and relationship
with externalizing problems in middle child¬
hood and adolescence. Journal of Abnormal
Child Psychology, 27, 151-165.
Palombo, J. (2001). The therapeutic process with
children with learning disabilities. Psychoana¬
lytic Social Work, 8, 143-168.
Pennington, B. F. (2009). Diagnosing learning
disorders: A neuropsychological framework. New
York: Guilford Press.
Pennington, B. F. & Ozonoff, S. (1996). Executive
functions and developmental psychopathol¬
ogy. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
37, 51-87.
Perry, L. H. & Landreth, G. L. (2001). Diagnostic
assessment of children's play therapy behav¬
ior. In G. L. Landreth (Ed.), Innovations in play
therapy: Issues, process and special populations
(pp. 155-178). New York: Brunner-Routledge.
Plomin, R. & Caspi, A. (1999). Behavioral ge¬
netics and personality. In L. Pervin fit O. John
(Eds.), Handbook of personality: Theory and re¬
search (pp. 251 -276). New York: Guilford Press.
Poorthuis, A. M. G., Thomaes, S., Denissen, J. J.
A., van Aken, M. A. G. fit Orobio de Castro, B.
(2014). Personality in action: Can brief behav¬
ioral personality tests predict children's aca¬
demic and social adjustment across the transi¬
tion to secondary school. European Journal of
Psychological Assessment, 30(3), 169-177.
Price, J. M. & Zwolinski, J. (2010). The nature of
child and adolescent vulnerability: History
and definitions. In R. Ingram & J. Price (Eds.),
Vulnerability to psychopathology: Risk across the
lifespan (2nd ed., pp. 18-38). New York: Guil¬
ford Press.
Pulve, A., Allik, J., Pulkkinen, L. & Haemaelaein-
en, M. (1995). A Big Five personality inventory
in two non-Indo-European languages. Europe¬
an Journal of Personality, 9,109-124.
Roberts, B. & DelVecchio, W. (2000). The
rankorder consistency of personality traits
from childhood to old age: A quantitative
review of longitudinal studies. Psychological
Bulletin, 126(1), 3-25.
Roberts, G. E. (2005). Roberts-2 manual. Los An¬
geles: Western Psychological Services. Rom, E.
& Mikullncer, M. (2003). Attachment theory
and group processes: The association between
attachment style and group-related representa¬
tions, goals, memories, and functioning. Journal
of Personality and Social Psychology, 84(6), 12-20.
Rose, L. T. fit Fischer, K. W. (2009). Dynamic
development: A neo-Piagetian approach. In
U. Muller fit J. I. M. Carpendale (Eds.), The
Cambridge companion to Piaget (pp. 400-423).
Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Rothbart, M. K., Ahadi, S. A., Hersey, K. L. fit
Fisher, P. (2001). Investigations of tempera¬
ment at three to seven years: The Children's
Behavior Questionnaire. Child Development,
72,1394-1408.
Rourke, В. P. (2000). Neuropsychological and
psychosocial subtyping: A review of investiga¬
tions within the University of Windsor labora¬
tory. Canadian Psychology, 41, 34-51.
Russ, S. W. (2004). Play in child development and
psychotherapy: Toward empirically supported
practice. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Rutter, M. (1987). Psychosocial resilience and
protective mechanisms. American Journal of
Orthopsychiatry, 57(3), 316-331.
Ryder, A. G., Dere, J., Sun, J. fit Chentsova-Dut-
ton, Y. E. (2014). The cultural shaping of per¬
sonality disorder. In F. T. L. Leong, L. Comasi-
az, G. C. Nagayama Hall, V. C. McLoyd fit J. E.
Trimble (Eds.), APA handbook of multicultural
psychology: Vol. 2. Applications and training (pp.
307-328). Washington, DC: American Psycho¬
logical Association.
Salomonsson, B. (2004). Some psychoanalytic
viewpoints on neuropsychiatric disorders in
children. International Journal of Psychoanaly¬
sis, 85, 117-136.
Salomonsson, B. (2006). The Impact of words on
children with ADHD and DAMP: Consequenc¬
es for psychoanalytic technique. International
Journal of Psychoanalysis, 87,1029-1044.
Salomonsson, B. (2011). Psychoanalytic concep¬
tualizations of the Internal object in an ADHD
child. Journal of Infant, Child and Adolescent
Psychotherapy,70(1), 87-102.
Schore, A. (2003). Affect dysregulation and disorders of
the self. New York: Norton. Selzer, M. A., Koenigs-
berg, H. W. fit Kernberg, O. F. (1987). The initial
contract In the treatment of borderline patients.
American Journal of Psychiatry, 144,927-930.
Serafica, F. C. fit Vargas, L. A. (2006). Cultural diversi¬
ty in the development of child psychopathology.
In D. Clcchetti fit D. Cohen (Eds.), Developmental
psychopathology: Vol. 1. Theory and method (2nd
ed., pp. 588-626). Hoboken, NJ: Wiley.
680 глава в

Shafer, R. (1954). Psychoanalytic interpretation in
Rorschach testing: Theory and application. New
York: Grune & Stratton.
Shiner, R. L. (2005). A developmental perspec¬
tive on personality disorders: Lessons from
research on normal personality development
in childhood and adolescence. Journal of Per¬
sonality Disorders, 19(2), 202-210.
Shiner, R. L. (2006). Temperament and personal¬
ity in childhood. In D. K. Mroczek Sr T. D. Little
(Eds.), Handbook of personality development
(pp. 213-230). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Shiner, R. L. & Caspi, A. (2003). Personality differ¬
ences in childhood and adolescence: Measure¬
ment, development, and consequences. Journal
of Child Psychology and Psychiatry, 44(1), 2-32.
Shore, B. (1996). Culture in mind: Cognition,
culture, and the problem of meaning. New
York: Oxford University Press.
Slade, A. (2005) Parental reflective functioning:
An introduction. Attachment and Human De¬
velopment, 7, 269-281.
Sroufe, A. (1997). Psychopathology as an out¬
come of development. Development and Psy¬
chopathology, 9(2), 251 -268.
Stokes, J. M., Pogge, D. L., Grosso, C. & Zacca-
rio, M. (2001). The relationship of the Ror¬
schach SCZI to psychotic features in a child
psychiatric sample. Journal of Personality As¬
sessment, 76(2), 209-228.
Stokes, J. M., Pogge, D. L., Powell-Lunder, J.,
Ward, A. W., BUginer, L. Sr DeLuca, V. A.
(2003). The Rorschach Ego Impairment Index:
Prediction of treatment outcome in a child
psychiatric population. Journal of Personality
Assessment, 81, 11-20.
Tackett, J. L. (2010). Measurement and assessment of
child and adolescent personality pathology: In¬
troduction to the special issue. Journal of Psycho¬
pathology and Behavior Assessment, 32,463-466.
Tackett, J. L. (2011). Parent informants for child
personality: Agreement, discrepancies and
clinical utility. Journal of Personality Assess¬
ment, 93, 539-544.
Thomas, A. & Chess, S. (1977). Temperament and
development. New York: Brunner-Mazel.
Thomas, A., Chess, S., Birch, H., Hertzig, M. &
Korn, S. (1963). Behavioral individuality in early
childhood. New York: New York University Press.
Thomsen, P. H. (1996). Borderline conditions in
childhood: A register-based follow-up study over
a 22-year period. Psychopathology, 29,357-362.
Tummala-Narra, P. (2015). Cultural competence as
a core emphasis of psychoanalytic psychothera¬
py. Psychoanalytic Psychology, 32(2), 275-292.
van Emmichoven, I. A. Z., van Uzendoorn, M. H.,
de Ruiter, C. & Brosschot, J. (2003). Selective
processing of threatening Information: Effects of
attachment representation and anxiety disorder
on attention and memory. Development and Psy¬
chopathology, 15(1), 219-237.
van IJzendoorn, M. H., Schuengel, C. & Baker-
mans-Kranenburg, M. J. (1999). Disorganized
attachment in early childhood: Meta-analysis Of
precursors, concomitants, and sequelae. Devel¬
opment and Psychopathology, 11(2), 225-250.
Viglione, D. J. (1996). Data and issues to consider
in reconciling self-report and the Rorschach.
Journal of Personality Assessment, 67(3), 579-588.
Vrtifka, P., Andersson, F., Grandjean, D., Sand¬
er, D. Sr Vuilleumier, P. (2008). Individual
attachment style modulates human amygdala
and striatum activation during social apprais¬
al. PLoS ONE, 3(8), e2868.
Wachs, T. (2006). The nature, etiology, and con¬
sequences of individual differences in tempera¬
ment. In L. Balter St C. S. Tamis-LeMonda (Eds.),
Child psychology: A handbook of contemporary issues
(2nd ed., pp. 27-52). New York: Psychology Press.
Wechsler, D. (2012). Wechsler Scale of Preschool
and Primary Intelligence—Fourth Edition. San
Antonio, TX: Pearson.
Wechsler, D. (2014). Wechsler Intelligence Scale for
Children—Fifth Edition. San Antonio, TX: Pearson.
Weinberger, D. A., Kohler, M., Garner, E. H. St Stein¬
er, H. (1997). Distress and self-restraint as meas¬
ures of adjustment across the life span: Confirm¬
atory factor analyses in clinical and nonclinical
samples. Psychological Assessment, 9,132-135.
Westby, C. (2000). A scale for assessing chil¬
dren’s play. In K. Gitlin-Weiner, A. Sangrund St
C. Schaefer (Eds.), Play diagnosis and assessment
(2nd ed., pp. 15-57). New York: Wiley.
Westen, D., Lohr, N., Silk, K., Kerber, K. Sr
Goodrich, S. (1985). Ob|ect relations and so¬
cial cognition in borderline personality disor¬
der and depression: A TAT analysis. Psychologi¬
cal Assessment, 2, 355-364.
Wiig, E. H., Semel, E. Sr Secord, W. A. (2013).
Clinical Evaluation of Language Fundamentals—
Fifth Edition. San Antonio, TX: Pearson.
World Health Organization. (1992). TheICD-10
classification of mental and behavioural disor¬
ders: Clinical descriptions and diagnostic guide¬
lines. Geneva: Author.
Yang, J., McCrae, R. R„ Costa, P. T., Dai, X.,
Yao, S., Cai, T. St Gao, B. (1999). Cross-cultural
personality assessment In psychiatric popula¬
tions: The NEOPI-R in the People's Republic of
China. Psychological Assessment, II, 359-368.
Zeanah, С. H. St Fox, N. E. (2004). Temperament
and attachment disorders. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology, 33, 32-41.
Zimmermann, P., Mohr, C. St Spangler, G.
(2009). Genetic and attachment influences
on adolescents' regulation of autonomy and
aggressiveness. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 50(11), 1339-1347.
ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЛИЧНОСТНЫЕ ПАТТЕРНЫ И НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 681

,„„9 ........
/ паттерны у детей:
/ субъективное
/ переживание
/	Ось SC
Редакторы главы
Норка Малберг, PsyD
Консультанты
Кеннет Бэриш, PhD
Томас Барретт, PhD
Александра Харрисон, MD
Леон Хоффман, MD
Ховард Лернер, PhD
Ирини Лимпинаки, PhD
Ларри Розенберг, PhD
Рональд Насо, PhD
Тим Райс, PhD
Ионас Сапунцис, PhD
Ли Сеттон, PhD
Стивен Шпитц, PhD
Мириам Штиль, PhD
Введение
Симптомные паттерны у детей, как и у взрослых, лучше рассматривать в дина¬
мическом контексте развития. Специалисты, работающие с детьми, ежедневно
сталкиваются с множеством факторов, способствующих появлению симпто¬
мов. Например, тревога. События в семье или в школе, биологически обуслов¬
ленная предрасположенность к тревоге, переживание тревожного опыта в про¬
шлом и неумение справляться с конфликтами — все это в той или иной степени
вносит свой вклад в текущее состояние и поведение ребенка. Дети пережива¬
ют тревогу по-разному: каждое переживание уникально. Один ребенок скажет:
«У меня урчит живот» или «У меня болят мышцы». Другой: «Я боюсь, что меня
похитят». Кроме того, дети развиваются очень быстро, и так же, соответственно,
изменяются их поведение, чувства, мысли, фантазии и симптомы. Симптом мо¬
жет приобретать различные содержания в зависимости от стадии развития.
В данной главе описываются основные симптомные паттерны у детей (см.
таблицу 9.1). Многие из них включены в пятое издание Диагностического и ста¬
тистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5; American
Psychiatric Association, 2013). Некоторые встречаются в DSM-S только примени¬
682 ГЛАВА 9

тельно ко взрослым. Мы считаем, что симптомные паттерны у детей должны
быть рассмотрены отдельно, поскольку процесс развития оказывает существен¬
ное влияние на субъективное переживание и внешнее проявление симптомов.
В конце данной главы мы приводим таблицу соответствия симптомных паттер¬
нов (таблица 9.2) между PDM-2, DSM-5 и Международным классификатором бо¬
лезней, 10-е издание (ICD-10; World Health Organization, 1992). Ввиду того, что
предпочтения рабочих групп PDM-2 разошлись, а также ввиду некоторых раз¬
личий между детьми и взрослыми порядок расстройств, описываемых в этой
главе, отличается от глав 3 и 6, Оси S и SA.
Чтобы подчеркнуть тот факт, что симптомы находятся в стадии формиро¬
вания, PDM-2 разделяет детские и подростковые расстройства по разным осям
и разным главам. В данной главе мы описываем, как проявляются симптомы
у детей в возрасте от 4 до 11 лет. Школьный возраст ставит перед детьми мно¬
жество задач, которые, возможно впервые, подвергнут проверке их способность
к адаптации и гибкость в сфере эмоций и поведения (например, проблемы
в школе; трудности в общении со сверстниками). Опыт взаимодействия с пер¬
вичными опекунами (как описано в главе 10, посвященной младенчеству и ран¬
нему детству) закладывает основу для многих симптомных паттернов, приве¬
денных здесь. Поэтому даже при диагностике ребенка 8 лет специалист должен
учитывать факторы, изложенные в главе 10. Таким образом, формулируя слу¬
чай, возможно интегрировать различные взгляды на симптомы: с точки зрения
развития и с динамической точки зрения.
ТАБЛИЦА 9.1
Симптомные паттерны у детей:
субъективное переживание — Ось SC_
SCO Здоровые реакции
SC01 Кризисы развития
SC02 Ситуационные кризисы
SC2 Расстройства настроения
SC22 Депрессивные расстройства
SC24 Биполярное расстройство
SC27 Суицидальность
SC29 Пролонгированная реакция горя
SC3 Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой
SC31 Тревожные расстройства
SC31.1 Фобии
SC32 Обсессивно-компульсивное и сопутствующие расстройства
SC32.1 Обсессивно-компульсивное расстройство
SC4 Расстройства, связанные с определенными событиями или со стрессом
SC41 Расстройства, связанные с травмой или со стрессом
SC41.1 Расстройства адаптации (не связанные с развитием)
SCS Расстройство с соматическими симптомами и аналогичные расстройства
SCSI Расстройство с соматическими симптомами
SC8 Психосоматические расстройства
SC81 Расстройства приема пищи
SC81.1	Нервная анорексия
SC81.2 Нервная булимия
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 683

SC9 Расстройства социального поведения
SC91 Расстройство поведения
SC92 Вызывающее оппозиционное расстройство
SC93 Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
SC11 Нарушения психического функционирования
SCI 11 Нарушения двигательных навыков
SCI 12 Тики
SC113 Психотические расстройства
SC114 Нейропсихологические расстройства
SC114.1 Нарушения двигательных навыков
SC114.2 Нарушения обработки визуально-пространственной информации
SCI 14.3 Нарушения обработки языковой и слуховой информации
SC114.4 Нарушения памяти
SC114.5 Синдром дефицита внимания и гиперактивности
SC114.6 Трудности в сфере исполнительного функционирования
SC114.7 Тяжелые когнитивные расстройства
SC115 Расстройства обучения
SC115.1 Расстройства чтения
SC115.2 Нарушения математических способностей
SCI 15.3 Нарушения письма
SC115.4 Невербальные расстройства обучения
SC115.5 Социально-эмоциональные расстройства обучения
SC12 Нарушения развития
SCI 21 Регуляторные нарушения
SCI 22 Расстройства приема пищи у детей
SCI23 Нарушения процессов выделения
SCI 23.1 Энкопрез
SCI 23.2 Энурез
SCI 24 Расстройства сна
SCI 25 Нарушения привязанности
SCI 26 Тяжелые нарушения развития
SC12 6.1 Аутизм
SCI 26.2 Синдром Аспергера
SCApp Приложение: психологические переживания,
при которых может потребоваться терапевтическая помощь
БСАррЗ Гендерное несоответствие
SCO Здоровые реакции
SC01 Кризисы развития
Развитие — это нестабильный и дисгармоничный процесс. Традиционно под
психическим здоровьем детские психоаналитики подразумевают гармоничное
взаимодействие между эго, суперэго и ид; между различными подсистемами
внутри каждой из этих психических инстанций, а также между этими инстан¬
циями и внешними факторами. Однако подобная гармония возможна, только
если была достигнута определенная степень зрелости психических инстанций
и если внешние факторы соответствуют «среднеожидаемой среде» (Hartmann,
1939). С момента возникновения нормальной психической организации ее
внутренние инстанции находятся в постоянном латентном конфликте между
собой. Одним из показателей уровня такой структуризации у ребенка является
тип защит, используемых против тревоги (более подробно см. главу 7, Ось МС).
684 ГЛАВА »

Проживая даже самые обычные кризисы развития, ребенок может чувствовать
себя очень дисгармонично. Любое продвижение в развитии, нарушающее при¬
вычное, безопасное и приносящее удовлетворение состояние, может ощущать¬
ся как угроза его благополучию.
Концепция «линий развития» Анны Фрейд (Anna Freud, 1965) подразумева¬
ет, что процесс развития имеет возвратно-поступательный характер. Здоровой
реакцией на возникновение сложной ситуации будет остановка развития или
регресс к предыдущей фазе. Подобные реакции возникают на фоне стабиль¬
ных периодов адаптации и ограничены во времени. Кризисы развития — это
нормальный аспект взросления, который может внешне выражаться по-разно¬
му. Прежде чем процесс развития сможет возобновиться, ребенок, как правило,
регрессирует к психологическим задачам, не решенным на предыдущих фазах,
в попытке справиться с ними.
Субъективное переживание кризисов развития в детском возрасте
Аффективные состояния
Аффективные состояния могут включать в себя стыд и/или возложение вины за
болезненные переживания на себя или других. Гнев, печаль и стыд могут выра¬
жаться вспышками. Ребенок может чувствовать себя подавленным или перепол¬
ненным эмоциями, испытывать неуместные эмоции или впадать в эйфорию.
Переживание острого стресса может провоцировать плач, вспышки гнева или
деструктивное поведение. Ребенок может понимать смысл происходящего, но
все равно расстраиваться. Или он может отказываться признавать необходи¬
мость взрослеть, хотя все же со временем примирится с неизбежным.
Мысли и фантазии
Ребенка может приводить в замешательство дестабилизация чувства своего «я»,
которое прежде переживалось как беспроблемное. Он может отрицать или при¬
уменьшать проблему, проецировать свои чувства или приписывать их другим.
Соматические состояния
Возможно нарушение сна. Ребенок может жаловаться на плохое самочувствие.
Аппетит может усиливаться или пропадать.
Паттерны отношений
Во время кризисов развития чрезвычайную важность для ребенка приобретает
получение поддержки со стороны первичных опекунов. Способность взрослых
понимать и отражать смысл и значимость перемен в поведении ребенка име¬
ет решающее значение для возобновления процесса развития. Поведенческие
и аффективные проявления детей в этот период сильно варьируются в зависи¬
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРН»! У ДЕТЕЙ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 685

мости от возраста, психологической резилентности, содержания кризиса, под¬
держки со стороны взрослых и прочих факторов.
При нормальном проживании кризиса развития способность ребенка к от¬
ношениям остается сохранной и соответствует возрастной норме. Тем не менее
ребенок может временно стать более зависимым и требовательным, пытаясь
справиться с дисбалансом, вызванным кризисом. Возможны вспышки недо¬
вольства и злости по отношению к значимым взрослым, которые будут вызы¬
вать у последних чувство беспомощности. Сиблинги могут становиться мише¬
нью для вытесненных гнева и враждебности.
Клиническая иллюстрация
Ана, девочка 6 лет, была направлена на консультацию в связи с проявлением
агрессии в адрес старшей сестры и матери. Родители рассказали, что в послед¬
нее время у нее участились ночные кошмары и она стала проявлять повышен¬
ную зависимость в отношениях с матерью и отцом. Ранее подобное поведение
не наблюдалось. Во время диагностических сессий Ана играла с куклами в шко¬
лу, изображая ситуацию, в которой учительница отчитывает маленькую девоч¬
ку. Когда терапевт поинтересовалась, что чувствует кукла-девочка, Ана ответи¬
ла: «Она не похожа на большую девочку, как остальные ученицы. Это ее очень
расстраивает и пугает». Наблюдения, сделанные в школе, показали, что Ана
испытывала тревогу по отношению к своей учительнице — строгой пожилой
женщине с жесткими требованиями к поведению. Воспитательница Аны в дет¬
ском саду тоже была авторитарной женщиной в возрасте, но при этом она также
была эмоционально теплой и рефлексирующей. Ана пыталась подражать своей
10-летней сестре, имеющей в семье репутацию «умной девочки». Выяснилось,
что требования новой учительницы в сочетании с внутренним требованием
быть не хуже сестры повысили уровень тревоги и оказывали сильное давле¬
ние на способности эго. Усиление зависимости от родителей и агрессия в адрес
сестры были единственным доступным средством сообщить о своей тревоге
и страхе. После 6 месяцев терапии с частотой сессий 1 раз в неделю, а также па¬
раллельной работы с родителями Ана смогла восстановить способность верба-
лизировать свои чувства. Экстернализирующее поведение и ночные кошмары
ушли. Девочка смогла вернуться к своей обычной внешкольной деятельности.
SC02 Ситуационные кризисы
При ситуационном кризисе развитие ребенка прерывается относительно безо¬
бидными внешними факторами. Ситуационный кризис ограничен во времени
и случается на фоне стабильных периодов адаптации. К внешним факторам мож¬
но отнести, например, беременность матери, появление сиблинга, начало посе¬
щения дошкольного учреждения, потерю переходного объекта, болезнь, меди¬
цинские процедуры, сепарацию, связанную с началом посещения школы, уход
в себя первичных опекунов, связанный с гореванием по близкому родственнику,
и прочие события, не наносящие значительную травму. Аффективные состоя¬
686 ГЛАВА 9

ния, мысли и фантазии, соматические состояния и паттерны отношений при
ситуационном кризисе будут теми же, что и при кризисах развития.
Клиническая иллюстрация
Джереми, 4 года, был направлен на консультацию в связи с хроническими за¬
порами. У него были братья-близнецы, которые родились, когда Джереми бы¬
ло 3 года. Он производил впечатление застенчивого и воспитанного мальчика.
Несмотря на то что Джереми был довольно маленьким для своего возраста, он
очень старался продемонстрировать свои физические способности во время
диагностических сессий (например, прыгал и бросал мяч). Симптомы появи¬
лись через 6 месяцев после рождения братьев. Родители восприняли это как ре¬
акцию на рождение близнецов. Однако спустя год мальчик все так же продолжал
страдать запорами, отказывался пользоваться туалетом и испражнялся исклю¬
чительно в подгузник. В результате дальнейшего обследования выяснилось,
что мальчик испытывал сильную тревогу в связи с новыми местами и ситуаци¬
ями, а также был крайне обеспокоен здоровьем своей матери (она была серьез¬
но больна во время второй беременности). В данном случае было критически
важно провести работу с родителями. Специалисту удалось обсудить с ними,
как помочь Джереми вербализировать свои чувства и способствовать развитию
навыков управления своим телом в соответствии с возрастной нормой. Им бы¬
ло предложено поразмышлять о значении поведения мальчика и выработать
менее ригидный подход к туалетному тренингу. Джереми посещал терапевти¬
ческие сессии один раз в неделю, целью которых было развить способность
к символической игре, позволяющей выразить фрустрацию и гнев, связанные
с появлением сиблингов. Также была исследована его озабоченность здоровьем
матери. После 8 месяцев терапии Джереми начал пользоваться туалетом и зая¬
вил, что его братьям следует поступать так же, а «не делать противное "ка-ка"
в штанишки». Его развитие возобновилось. Он все еще оставался довольно ри¬
гидным ребенком, но теперь он мог использовать помощь родителей для того,
чтобы справляться с новыми ситуациями и социальными трудностями.
SC2	Расстройства настроения
SC22	Депрессивные расстройства
Клиническая депрессия у детей имеет широкий спектр проявлений: от субкли¬
нических до синдромальных. Могут наблюдаться различные симптомы, такие
как грусть, раздражительность, приступы гнева, низкая толерантность к фру¬
страции, соматические жалобы, социальная изоляция и ангедония. Ребенок
с депрессией демонстрирует более выраженные симптомы сепарационной тре¬
воги и фобии, чем подросток. Родителям и учителям сложнее заметить призна¬
ки депрессии у детей, чем у подростков, особенно если у ребенка есть проблемы
с экстернализацией. Зачастую дети не в состоянии самостоятельно обращать¬
ся за помощью или поддержкой в связи с депрессивными симптомами и пере¬
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 687

живаниями. Они могут выглядеть вялыми, подавленными и несчастными. По
эпидемиологическим данным, депрессия чаще встречается у подростков, чем
у детей препубертатного возраста. Коэффициент распространенности депрес¬
сии у детей равен 1-2%, при этом соотношение мальчиков и девочек составля¬
ет 1:1 в детстве и 1:2 в подростковом возрасте. Риск возникновения депрессии
увеличивается в 2-4 раза после наступления пубертата, особенно у девочек.
Распространенность депрессии среди детей младшего возраста, по-видимому,
возрастает, причем возраст возникновения депрессии снижается. Важно, чтобы
специалист мог распознать симптомы и замаскированные проявления депрес¬
сии, видел разницу между детской и взрослой формой расстройства, понимал
смысл симптомов в контексте развития, мог идентифицировать коморбидные
расстройства и выявлял защитные факторы и факторы риска.
Вот ряд основных положений, которые необходимо уяснить для понимания
детской депрессии. Важную роль играют пол и возраст ребенка, а также гене-
тические/биологические/гормональные факторы наряду с психологически¬
ми процессами. Сочетание симптомов и проблем, связанных с расстройствами
депрессивного спектра, часто встречается и при других расстройствах у детей.
Например, проблемы с концентрацией, импульсивность и оппозиционное по¬
ведение могут сопровождать синдром дефицита внимания и гиперактивности
(СДВГ) и оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР). Тревожные расстрой¬
ства могут сопутствовать депрессии, при этом их часто трудно отличить от де¬
прессии. При проведении диагностики необходимо определить, является ли
депрессия первичным расстройством или вторичным по отношению к другому
расстройству. Например, обсессивные симптомы и руминация могут быть при¬
знаками депрессии или же депрессия может развиться в качестве вторичного
расстройства при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР).
Большинство исследований, проведенных в естественных и клинических ус¬
ловиях, показало, что 40-90% детей с симптомами депрессии демонстрировали
также наличие другой психопатологии. У более чем 50% было обнаружено два
и более коморбидных расстройства. Чаще всего это тревожные расстройства, со¬
провождающиеся деструктивным поведением и СДВГ. При этом также нередки
ожирение, проблемы в отношениях со сверстниками и членами семьи и отста¬
вание в учебе.
Возникновение депрессии у детей, вероятно, является результатом сложных
взаимодействий между психологической и биологической уязвимостью, а также
факторами окружающей среды. И хотя исследования показали сильное влияние
наследственности и эндокринных факторов в случае подростковой депрессии,
то же самое не было выявлено в отношении детской депрессии, при которой, как
правило, прослеживалась связь с семейными факторами. Согласно результатам
ряда исследований, дети с нарушениями памяти и исполнительного функцио¬
нирования больше предрасположены к депрессии. Интересен тот факт, что близ¬
нецовые исследования показали большую зависимость депрессивных симптомов
от семейного окружения у детей препубертатного возраста, чем у подростков, для
которых такое окружение играет менее значимую роль. Семейные разногласия,
депрессия матери и проблемы в отношениях мать — ребенок — все это напрямую
688 ГЛАВА 9

связано с депрессией у детей. Физическое и сексуальное насилие относятся к ос¬
новным факторам риска возникновения детской депрессии. Постоянные нару¬
шения коммуникации, эмпатические ошибки и нехватка тепла также вносят свой
вклад в развитие депрессии и подавленности у детей. К дополнительным факто¬
рам риска относятся издевательства, утраты и ранняя потеря родителя.
Депрессия у детей выглядит более гетерогенной, чем у взрослых. Дети, име¬
ющие в своей семейной истории случаи расстройства настроения, подвержены
более высокому риску возникновения депрессии, а также развития биполяр¬
ного расстройства и проблем поведения, особенно таких, как злоупотребление
психоактивными веществами в подростковом возрасте. Если вовремя не начать
терапию, то депрессия может значительно нарушить эмоциональное, когни¬
тивное и социальное развитие ребенка и ухудшить семейные отношения. Ком¬
плексная клиническая оценка как ребенка, так и заботящихся о нем взрослых
является наиболее эффективным инструментом диагностики депрессивных
расстройств у детей.
Субъективные переживания при депрессивных расстройствах у детей
Аффективные состояния
Депрессивные расстройства у детей — это в первую очередь аффективные рас¬
стройства, так как они связаны с чувствами ребенка. Ребенок либо отыгрывает,
либо переживает дисфорические чувства, которые он не в состоянии контроли¬
ровать: беспомощность, безнадежность, уязвимость и беззащитность. Уныние
и подавленность могут выражаться через раздражительность и капризы. Де¬
прессивные дети меньше интересуются активной деятельностью, хобби и отно¬
шениями со сверстниками и могут выглядеть безучастными. Для них характер¬
ны отстраненность, самообвинения, чувство вины и никчемности. Они очень
чувствительны (особенно к отвержению), лишены энергии и жизнестойкости.
Отношения с сиблингами, учителями и сверстниками доставляют мало удо¬
вольствия. Трудности с саморегуляцией приводят к частым эпизодам эмоцио¬
нальной дисрегуляции. Депрессивный ребенок чувствует себя жертвой: он по¬
давлен внешними требованиями, и ему не хватает поддержки и понимания.
Мысли и фантазии
Для мыслей и фантазий детей с депрессией, как и для их аффективных состоя¬
ний, характерны подавленность и мрачность. Депрессивные дети склонны к не¬
гативным размышлениям о себе, окружающем мире и своем будущем. У неко¬
торых имеются потаенные фантазии, содержащие кровавые сцены насилия. Их
игра может отражать беспокойство по поводу телесных повреждений и смерти.
Успеваемость в школе снижена, познавательные процессы заторможены. Плохая
успеваемость, как правило, бывает вызвана слабой концентрацией внимания
и беспокойством. Ребенок, который раньше часто играл с друзьями, может про¬
водить много времени в одиночестве. Нередко такие дети жалуются на скуку.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 689

Соматические состояния
Депрессивные дети чувствуют себя больными и слабыми. Довольно распро¬
странены соматические жалобы. Нарушения аппетита могут вызывать как из¬
быточный, так и недостаточный прием пищи. Такие дети могут испытывать
трудности с засыпанием или, напротив, спать слишком много. Дети, страдаю¬
щие нарушением сна, часто просятся в постель к родителям. Может наблюдать¬
ся повышенное психомоторное возбуждение или заторможенность. Помимо
раздражительности о депрессии часто свидетельствуют снижение жизненного
тонуса, усталость и апатия.
Паттерны отношений
Депрессивные дети испытывают серьезные проблемы с построением отноше¬
ний вследствие интенсивной потребности в них или, наоборот, вследствие
избегания. Они чувствуют, что значимые другие одновременно провоцируют
и отвергают их. Связь между межличностным конфликтом и депрессией дву¬
направленная: депрессия делает ребенка раздражительным, отстраненным
и недоступным, усиливая тем самым межличностный диссонанс. Это приводит
к тому, что окружающие начинают дистанцироваться от такого ребенка, кото¬
рый в результате чувствует себя отвергнутым, одиноким и лишенным поддерж¬
ки. Для детей, переживающих депрессию, характерна ангедония. В их жизни
очень мало удовольствий. Часто депрессивные дети происходят из депрессив¬
ных семей, где взрослые не в состоянии дать им достаточно тепла, понимания
и поддержки — как будто «им не хватает ресурсов, чтобы двигаться по жизни».
Клиническая иллюстрация
Крепкий мальчик 8 лет был направлен на консультацию в связи с продолжи¬
тельными проблемами в сфере эмоциональной регуляции и неконтролируе¬
мым поведением. Предыдущее тестирование показало превосходный уровень
интеллектуального развития. Несмотря на то что его поместили на неполный
день в класс для эмоционально нарушенных детей, он перешел из второго
класса сразу в четвертый. Учителя отмечали, что успеваемость мальчика была
намного выше требуемого уровня. Сенсорно-перцептивные навыки и испол¬
нительное функционирование были в норме. Мальчик был переведен в специ¬
альный класс из обычного из-за вспышек вербальной и физической агрессии
в адрес детей и персонала школы. Он нарушал правила, и учителям было очень
трудно с ним. Мать мальчика жаловалась, что всем приходится «ходить вокруг
него на цыпочках». Ранее у него было диагностировано генерализованное тре¬
вожное расстройство (ГТР) и оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР).
Также были подозрения на расстройство аутистического спектра.
Его брат, старше на 2 года, страдал врожденными аномалиями и последую¬
щим атипичным развитием. Все члены семьи со стороны обоих родителей ис¬
пытывали тревогу и депрессию. Беременность и роды протекали без осложне¬
ний. Но с самого рождения мальчик выглядел серьезным. Мать боялась, что он
690 ГЛАВА 9

никогда не начнет улыбаться. Эмоциональные вспышки начались примерно в 4
года, когда мальчику стали уделять очень мало внимания в семье, особенно по
сравнению с братом. Он обижался и был возмущен тем, что брату доставалась
вся забота. Спустя какое-то время с ним стали заниматься в рамках поведенче¬
ской программы дома и в школе.
По отношению к терапевту мальчик вел себя настороженно, в глаза не смо¬
трел, но, играя в мяч, становился более расслабленным. Он часто соперничал
с терапевтом, злился на себя и на терапевта и в конечном итоге начинал хны¬
кать в состоянии беспомощности и безнадежного отчаяния. Мальчик очень
агрессивно реагировал на фрустрацию и, казалось, стыдился потери контроля.
Будучи спокойным, например строя неприступную стену из лего, он вел себя
тихо, немного угрюмо и был способен хорошо концентрировать внимание. Ин¬
терактивные игры вызывали в нем стремление выигрывать любой ценой. Его
рисунки свидетельствовали о депрессивном состоянии. Он редко веселился или
испытывал душевный подъем и выглядел поразительно ангедоничным.
В конце концов мальчик смог установить связь с терапевтом через юмор,
поддразнивая терапевта за то, что он был фанатом бейсбольной команды «Нью-
Йорк Янкиз». Он начал получать удовольствие от своих знаний о спорте и рас¬
спрашивал терапевта о своем состоянии. Его интересовало, был ли он умным.
Стала появляться золотая середина между желанием соперничать и замкнуто¬
стью. Оказалось, что сильный гнев скрывал очень тяжелую депрессию. Потреб¬
ность мальчика все контролировать отталкивала окружающих и провоцировала
их управлять его поведением при помощи поощрений и наказаний. Он вызы¬
вал к себе мало сочувствия. Было довольно трудно разглядеть, насколько он был
несчастен в глубине души.
SC24 Биполярное расстройство
В последнее время наблюдается рост интереса к биполярному расстройству
у детей. Увеличилось количество научных работ на эту тему. Однако появлению
более углубленных исследований долгое время мешал тот факт, что детский
и подростковый диагнозы были объединены вместе под неверным названием
«педиатрическое биполярное расстройство». Тем не менее год от года число
детей, получающих данный диагноз, неукоснительно растет. Ранее биполяр¬
ное расстройство считалось преимущественно взрослым диагнозом. В 2001
году была введена соответствующая категория для детей. Данное расстройство
одинаково часто встречается как у мальчиков, так и у девочек. Ребенок с бипо¬
лярным расстройством испытывает сильные страдания, которые чрезвычайно
трудно облегчить. Даже в младенческом возрасте могут наблюдаться различные
виды сенсорной чувствительности, вспышки гнева или раздражения, наруше¬
ние сна и сепарационные трудности. Отмечается последовательность симпто¬
матики и диагностической коморбидности расстройства. В 90% случаев наблю¬
далось чрезвычайно приподнятое настроение, а в 80% — идеи величия. Еще
одним предупреждающим сигналом является нестабильная завышенная самоо¬
ценка, не соответствующая возрастной норме. Из-за того что склонность к фан¬
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 691

тазированию является нормальной особенностью развития, у маленьких детей
бывает сложно заметить идеи величия.
В последнее время биполярное расстройство все чаще рассматривают как
спектральное, охватывающее различные типы этого расстройства, классифи¬
цируемые в зависимости от характера протекания маниакальной фазы, эпизо¬
дичности и цикличности. Ключевым для постановки диагноза симптомом счи¬
тается наличие не соответствующих возрастной норме эпизодов повышенного
настроения и раздражительности. Раздражительность считается дополнением
к повышенному настроению. Определить наличие биполярного расстройства
у ребенка не так просто, поскольку оно имеет сходство с другими расстройства¬
ми, особенно с дисруптивным расстройством регуляции настроения из DSM-5.
Обязательными критериями диагностики считаются эпизодические отклоне¬
ния от нормального поведения и наличие маниакальных состояний.
Агрессия, как правило, является наиболее часто предъявляемой проблемой
и наиболее деструктивной в плане адаптации. Очевидно, эпизодический харак¬
тер агрессии и ее сочетание с другими симптомами мании указывают на необ¬
ходимость проведения тщательной клинической оценки, включая выявление
расстройств настроения в семейной истории. Помимо уменьшения потребно¬
сти во сне может наблюдаться такой симптом, как гиперсексуальность, особен¬
но в маниакальной фазе и при отсутствии сексуального насилия. Следует разли¬
чать нормальное сексуальное поведение и повышенную сексуальность у детей
в группе риска. Например, в норме дошкольники проявляют интерес к генита¬
лиям и груди окружающих их взрослых и детей. Но прикосновения к взрослым
исподтишка или настойчивые требования прикосновений являются поводом
для беспокойства. Для детей младшего школьного возраста игры, связанные
с сексуальностью, являются нормой, но принуждение других к такой игре — это
тревожный сигнал. Для гиперсексуальности детей с биполярным расстройством
характерны не только избыточное проявление, но также раннее развитие, нару¬
шение границ, компульсивность и агрессия.
Существуют надежные доказательства значительного вклада генетическо¬
го компонента в патогенез биполярного расстройства. Оно считается одним из
наиболее часто наследуемых психиатрических расстройств. Риск возникнове¬
ния биполярного расстройства у родственников первой степени повышается
в 4-6 раз. Чем в более раннем возрасте развивается это расстройство, тем ближе
должна быть степень родства. Раннее развитие расстройства (например, в до¬
школьном возрасте) зачастую сопровождается такими преморбидными проб¬
лемами, как нарушения поведения, раздражительность и дисрегуляция. Чрез¬
вычайно важной клинической задачей является выявление характерных черт
биполярного расстройства у детей из-за его сходства с другими расстройствами
(СДВГ, тревожное расстройство, депрессия и расстройство поведения (РП)), вви¬
ду тесной взаимосвязи этого расстройства с агрессией и суицидом, а также учи¬
тывая тенденцию к его раннему началу и более продолжительному и тяжелому
протеканию и раннему проявлению суицидального поведения. Биполярное
расстройство у детей может сочетаться с другими расстройствами: СДВГ, ОКР,
депрессивными расстройствами, РП и тревожными расстройствами, включая
692 ГЛАВА 9

панические расстройства. Общими симптомами при биполярном расстройстве
и СДВГ будут невнимательность, импульсивность, двигательная гиперактив¬
ность, словоохотливость и дезорганизация мышления.
Критически важный момент — набор диагностических критериев для бипо¬
лярного расстройства у детей и его преемственность с расстройством у взрос¬
лых. Некоторые данные свидетельствуют о том, что слишком широкое опреде¬
ление биполярного расстройства у детей может привести к гипердиагностике
и преждевременному чрезмерному применению медикаментов. Постановка ди¬
агноза «биполярное расстройство» детям дошкольного возраста недостаточно
обоснованна. Так называемые «стабилизирующие настроение» медикаменты по
сути являются «противоманиакальными» препаратами, которые, как и литий,
имеют неблагоприятные побочные эффекты и не подвергались лонгитюдным
исследованиям. Подобно многим взрослым с биполярным расстройством, дети
могут сопротивляться «зависимости от лекарств» — они не хотят в них нуждать¬
ся. Учитывая данные соображения, ранняя и точная диагностика биполярного
расстройства у детей приобретает крайне важное значение. Принятие во вни¬
мание генетического фактора риска, сопутствующих расстройств и ожидаемых
последствий способствует ранней диагностике, которая, в свою очередь, позво¬
лит своевременно начать лечение, а также провести необходимую работу в се¬
мье и школе.
Субъективные переживания при биполярном расстройстве у детей
Аффективные состояния
Биполярное расстройство — это тяжелое аффективное расстройство, сопро¬
вождающееся сменой настроения, а также переживанием сильных чувств без
ощущения удовольствия или благополучия. Ребенок с биполярным расстрой¬
ством страдает от постоянного натиска аффектов, которые он не способен ре¬
гулировать или понять. Если расстройство передается по наследству, то семья
может оказаться не в состоянии выдерживать непредсказуемые и длительные
приступы ярости, раздражительности и отчаяния. Дети с биполярным рас¬
стройством имеют хронические проблемы в отношениях с родителями, си-
блингами, сверстниками и учителями. Состояния, характерные для данного
расстройства, чрезвычайно разрушительные. К ним относятся грандиозность,
заниженная самооценка, чрезмерный эгоцентризм и нечувствительность к дру¬
гим, а также повышенная реактивность на сенсорные стимулы. Детям, страда¬
ющим данным расстройством, свойственны импульсивность, гиперсексуаль¬
ность и слабое социальное суждение.
Мысли и фантазии
Биполярных детей легче охарактеризовать через поведение и интенсивные чув¬
ства, чем через мысли и фантазии, сопровождающие смены настроения. Мыш¬
ление, так же как социальное суждение, может нарушаться и искажаться эпизо¬
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 693

дическими всплесками энергии. Грандиозные фантазии и экспансивные мысли
могут чередоваться с отсутствием самоуважения, чувством безнадежности и по¬
терей контроля. Грандиозные фантазии детей с биполярным расстройством
слишком легко преобразуются в нереалистичные, неадекватные действия, со¬
провождающиеся настойчивым требованием поддержки со стороны окружаю¬
щих. Поступки типа пересечения дороги с интенсивным движением или прыж¬
ка с высокого дерева будут продиктованы скорее не импульсивностью, а верой
в то, что ничего плохого случиться не может.
Соматические состояния
Дети с биполярным расстройством создают у окружающих ощущение, что им
неспокойно, мучительно и дискомфортно в собственном теле. Могут наблю¬
даться нарушения сна и аппетита. Такие дети могут быть подвержены травмам
и чрезмерно реагировать на различные повреждения и обычные медицин¬
ские процедуры. Они испытывают огромные трудности в регуляции не только
чувств, но и тела.
Паттерны отношений
Многочисленные исследования и клинические данные свидетельствуют о том,
что дети с биполярным расстройством переживают значительные трудности
в сфере психосоциального функционирования. Они испытывают нехватку ма¬
теринского тепла, напряжение в отношениях с родителями и нарушение вза¬
имоотношений со сверстниками. Также могут наблюдаться проблемы во вза¬
имоотношениях с членами расширенной семьи, в социуме и в школе. Такие
дети проявляют большую потребность в новизне впечатлений, что согласует¬
ся с данными о высокой креативности у биполярных взрослых. При этом они
переживают нехватку удовольствия, обладают низкой резилентностью и са¬
морегуляцией, а также менее других детей способны к сотрудничеству. В связи
с переходом в подростковый возраст дети с биполярным расстройством подвер¬
жены высокому риску суицида, употреблению ПАВ, возникновению послеро¬
довой депрессии у молодых женщин и развитию пограничного личностного
расстройства. Существует повышенная вероятность того, что детям из числа
меньшинств будет поставлен ошибочный диагноз и прописаны устаревшие
препараты. Неблагоприятные прогнозы связаны с ранним началом расстрой¬
ства, с низким социально-экономическим статусом, со смешанными состоя¬
ниями или быстрыми циклами, с воздействием неблагоприятных жизненных
событий и с семейной психопатологией. Раннее обнаружение, точная диагно¬
стика и соответствующее лечение являются защитными факторами.
Клиническая иллюстрация
Активный крепкий мальчик 5 лет обратился за психотерапией в связи с кон¬
фликтным разводом родителей и спорами в отношении опекунства. У него
694 ГЛАВА 9

наблюдались следующие проблемы: агрессивность, жестокое обращение
с животными, периодическая озабоченность смертью и убийствами, а так¬
же гиперсексуальность. Было сообщено о случаях сексуального насилия
и деструктивного поведения в дошкольном учреждении, что привело к ис¬
ключению мальчика оттуда — тревожный признак для ребенка его возраста.
У пациента был брат 8 лет. Истории родов обоих детей были нормальными.
Развитие протекало на фоне родительских ссор и постоянных переездов.
Мальчика описывали как гиперактивного с самого рождения, в отличие от
брата. Ему уже был поставлен диагноз СДВГ. Родители спорили о том, стоит
ли ему принимать медикаменты. Он часто пытался принудить брата к агрес¬
сивному половому акту. Большую часть времени мальчики играли без при¬
смотра. Пациент много говорил о порнографии. В семье со стороны отца
были обнаружены злоупотребление ПАВ и биполярное расстройство, а со
стороны матери — депрессия.
После существенной клинической работы с обоими родителями ребенок
начал терапию. С самого начала он был неуправляемым, гиперактивным и по¬
стоянно нуждался в том, чтобы его сдерживали и ограничивали. Его экспрес¬
сивная речь была не развита. Навыки восприятия речи также вызывали бес¬
покойство. Казалось, он не понимал, что ему говорят, а реагировал скорее на
какие-то внутренние сигналы или на свои догадки. Терапевт был поражен его
стремлением контролировать каждый аспект взаимодействия. Мальчик вы¬
бегал из кабинета проверить, ждут ли его в коридоре, требовал дать ему воду
и еду, а также просил отдать ему домой игрушки. Когда ему объяснили, что
игрушки должны оставаться в кабинете, он попытался их украсть. После того
как терапевт предотвратил кражу, мальчик сильно разозлился, назвал терапев¬
та «злым», сказал, что ненавидит его и планирует убить, а еще пригрозил пре¬
кратить терапию. Большая часть времени в начале лечения была посвящена
битве за контроль.
На сессиях мальчик демонстрировал почти полную непереносимость фру¬
страции. Малейшие ошибки в процессе рисования или строительства воспри¬
нимались как катастрофа и вызывали истерику. Он начинал швырять вещи,
ругаться и рвать бумагу. Его невозможно было утешить. Если он не находил
быстрого решения проблемы, то бросал начатое, испытывая при этом злость
и беспомощность.
Поведение мальчика было сильно сексуализировано: он мастурбировал,
сосал хвост игрушечного динозавра и с исступлением пытался засунуть его
в отверстие обогревателя. Его игра и речь были пронизаны темами убийства
и мучения животных. Казалось, он испытывал жуткий дискомфорт в соб¬
ственном теле, постоянно стимулировал себя и (по-своему) требовал огра¬
ничений, поддержки и заботы. По словам матери, поведение мальчика на
сессии не отличалось от его поведения у нее дома. При этом отец утверждал,
что у него дома мальчик ведет себя лучше, без особых проблем. Оба родителя
сказали, что их сын подвержен несчастным случаям и нуждается в постоян¬
ном присмотре. Нередко, будучи расстроенным, мальчик ложился посреди
дороги, угрожая убить себя.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 695

SC 27	Суицидальность
Смерть ребенка считается одним из самых горьких и трагичных событий. Еще
более трагично, когда ребенок выбирает самоубийство, чтобы избежать не¬
выносимой боли. В настоящее время суицид занимает четвертое место среди
причин смерти детей от 10 до 14 лет. Ежегодно в Соединенных Штатах Аме¬
рики несколько сотен детей заканчивают жизнь самоубийством. Похоже, что
остроту данной проблемы недооценивают. Суицид редко указывают в качестве
официальной причины смерти, и статистику самоубийств детей до 10 лет не
сообщают. Одной из причин занижения данных является распространенное
убеждение в том, что у детей нет достаточного когнитивного понимания смер¬
ти, чтобы замыслить самоубийство. Концепция смерти на самом деле тесно свя¬
зана с суицидальными мыслями и действиями. Однако исследования показыва¬
ют, что существует определенная последовательность развития представления
о смерти у детей. В детстве ребенок довольно часто сталкивается с событиями,
так или иначе связанными со смертью. Понимание смерти является важной за¬
дачей, которую дети начинают решать довольно рано. Было выделено четыре
компонента научно-биологического понятия смерти: универсальность, необра¬
тимость, нефункциональность и причинность.
Оценивая суицидальность, важно учитывать возрастные нормы. Различные
исследования сходятся в том, что дети до 5 лет не признают смерть как финал
жизни и считают ее обратимой. Дети в возрасте от 5 до 9 лет, как правило, счи¬
тают смерть временным явлением. При этом есть мнение, что к 7 годам ребе¬
нок способен воспринимать смерть как необратимое и непреходящее явление.
Возраст — это не единственный и даже не самый главный фактор, влияющий
на восприятие смерти у детей. Клинические данные свидетельствуют о том, что
некоторые дети в возрасте 4-5 лет осознают необратимость смерти, при этом им
трудно вербализировать связанную с этим боль и выдерживать ее продолжи¬
тельное время. Дети способны воспринимать смерть, и для того, чтобы им легче
было принять ее необратимость, требуется эмпатически сообщать правдивую
информацию.
Суицидальные мысли не так уж редки у детей. Более 12% детей в возрасте
от 6 до 12 лет обоих полов сообщали о наличии у них суицидальных мыслей.
Основное различие проводят между суицидальными попытками с намерением
умереть и суицидальными жестами без реального намерения убить себя, кото¬
рые следует понимать скорее как способ коммуникации. Было обнаружено, что
суицидальные попытки более характерны для мальчиков, а суицидальные же¬
сты и намеренное самоповреждение — для девочек. Но эта тенденция не рас¬
пространяется на детей от 4 до 11 лет. Суицидальные попытки в раннем воз¬
расте — это довольно тревожный знак, указывающий на высокую вероятность
последующих попыток в течение жизни.
Исследования показали, что суицидальное поведение характерно для семьи
в целом и передается от поколения к поколению. Дети с тревожным и дезорга¬
низованным типом привязанности более склонны к суицидальным мыслям,
чем с безопасным и избегающим. Переживание в детстве таких травмирующих
696 ГЛАВА 9

событий, как физическое и сексуальное насилие, депривация, жестокое обра¬
щение в семье, физическое заболевание и финансовое неблагополучие, значи¬
тельно повышают риск развития суицидальное™ у детей и подростков. Была
прослежена связь между данными травматическими переживаниями и суици¬
дальными мыслями у детей до 18 лет. В частности, сексуальное насилие в детстве
увеличивает вероятность попытки самоубийства у ребенка в возрасте от 4 до
12 лет в 11 раз. Экстраполяция на детей данных о самоубийствах, полученных
в результате исследования взрослых, позволяет предположить, что трудности
в школе и психиатрические диагнозы (особенно с аффективными, импульсив¬
ными и агрессивными симптомами типа депрессивных эпизодов, расстройства
поведения и антисоциального личностного расстройства) повышают риск со¬
вершения попыток самоубийства в будущем. Наличие мании повышает веро¬
ятность суицида в 9 раз. Не вызывает никаких сомнений тот факт, что неодно¬
кратно повторяющееся травматическое событие значительно повышает риск
совершения самоубийства.
Субъективные переживания при суицидальности в детстве
Аффективные состояния
Выражение ребенком сильного гнева, печали или стыда может свидетельство¬
вать о наличии у него суицидальных чувств. Такие дети обладают низкой пере¬
носимостью аффекта и низкой стрессоустойчивостью. Часто они объясняют
свои суицидальные действия желанием прекратить невыносимые чувства или
вырваться из болезненной ситуации. К факторам риска относятся беспомощ¬
ность, ангедония, импульсивность и высокая эмоциональная реактивность.
Этим детям свойственно чувство всемогущества, выражающееся в потребно¬
сти контролировать окружающих, а также прямо противоположные чувства —
безысходность и беспомощность. Внешне ребенок может демонстрировать
позицию «Мне все равно» или «Это не имеет значения», за которой будут скры¬
ваться гнев и дисфория. Эти чувства могут меняться, если ребенок ощуща¬
ет заботу. Очень важно исследовать отношение ребенка к смерти и конкретно
к суициду. Толерантность к боли у детей сильно ограниченна. Родители детей
и подростков с суицидальными наклонностями могут недооценивать серьез¬
ность суицидальных мыслей и намерений своих детей.
Мысли и фантазии
Мысли и фантазии детей с суицидальными наклонностями связаны с пережи¬
ванием болезненных чувств. Довольно распространены навязчивые размыш¬
ления о причиняющих боль отношениях с семьей и сверстниками. Такие дети
часто становятся мишенью для издевательств или изгоями. Им свойственно
чувствовать себя нежеланными и нелюбимыми. Фантазии, сопровождающие
утрату, могут концентрироваться вокруг темы воссоединения, возвращения
и раскаяния. Акт самоубийства агрессивен по своей сути. Часто он носит харак¬
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 697

тер возмездия и направлен против членов семьи, авторитетов и сверстников.
Планирование самоубийства всегда сопровождается определенными мыслями,
в том числе и о том, как другие будут чувствовать себя на похоронах. Истории
болезни часто свидетельствуют о том, что ребенок-самоубийца интересовал¬
ся смертью людей и/или животных и задавал вопросы о том, что происходит
после смерти. Некоторые дети с суицидальными наклонностями подвержены
несчастным случаям до такой степени, что родители перестают замечать трав¬
мы или становятся невосприимчивыми к суицидальному характеру таких «не¬
счастных случаев».
Соматические состояния
Наличие психиатрического диагноза (включая зависимости и/или атипичное
расстройство настроения, а также начальную стадию расстройства настрое¬
ния) предполагает, что соматические состояния у некоторых детей с суицидаль¬
ными наклонностями могут быть связаны с настроением и с переживанием
физического вторжения, страха и отчаяния. Многие дети с сенсорными рас¬
стройствами ощущают, что с их телами «что-то не в порядке». Они страдают ал¬
лергическими реакциями, расстройствами сна и нарушениями аппетита. Такое
чувство, что у них «все не так» и что суицид может стать отчаянным способом
«покончить с этим».
Паттерны отношений
В качестве защитных факторов относительно суицида эмпирически были
выделены семейная и социальная поддержка, а также теплые отношения
с родителями. И наоборот, чувство отвержения может служить фактором
риска или провоцирующим фактором. Суицидальность всегда существует
в контексте отношений. Многочисленные клинические исследования собы¬
тий, приводящих к попыткам суицида, указывают на ключевую роль ранних
отношений, особенно отношений мать — ребенок. Основные конфликты
связаны с утешением/контейнированием, сепарацией, получением удоволь¬
ствия и патологическими способами коммуникации. К документально под¬
твержденным факторам риска самоубийства относят стиль привязанности,
трансгенерационную передачу суицидальности, коморбидные диагнозы,
различные злоупотребления и нехватку родительской любви — факторы,
в значительной степени влияющие на отношения. Общепринятое в культуре
отрицание самоубийства затрудняет как родителям, так и специалистам воз¬
можность открыто говорить на эту тему. Не многие школы готовы признать
самоубийство причиной смерти учащегося, что резко контрастирует с про¬
токолами, касающимися смерти детей от других причин. С клинической точ¬
ки зрения важно обсуждать вопросы самоубийства и смерти с родителями
и детьми с эмпатией, учитывая возрастные особенности и обязательно прав¬
диво. Особенно это касается тех случаев, где есть семейная история суицида,
которая часто становится семейной тайной.
698 ГЛАВА 9

Клиническая иллюстрация
10-летняя девочка пришла на консультацию с матерью после потенциально
смертельной попытки самоубийства таблетками аспирина. Несмотря на тот
факт, что девочка была озабочена вопросами смерти, испытывала парализу¬
ющую тревогу и приступы депрессии, мать не подозревала, что дочь хочет
и может совершить самоубийство. Ее наивность озадачивала. Оба родителя со¬
общили, что в младенческом возрасте дочь трудно было успокоить, она плохо
переносила изменения в окружающей среде и отличалась повышенной сен¬
сорной чувствительностью. Ее часто беспокоили колики, и она была склонна
к «внезапным, непредсказуемым движениям». С 14 месяцев у девочки начались
«серьезные истерики». Родители пытались справиться с ситуацией, потакая
требованиям дочери, что привело в результате к домашнему обучению (чтобы
оградить девочку от школьного стресса), чрезмерной зависимости от родите¬
лей и многочисленным неудачным попыткам начать терапию, которая никогда
не длилась более двух сессий. Модель отношений «родитель — ребенок» была
перевернута: ребенок руководил, а родители подчинялись. 14-летнему брату де¬
вочки почти не уделялось внимания.
По словам матери, беременность и роды протекали нормально. Девочку
кормили грудью до 3 лет. Затем пришлось резко отлучить ее от груди, так как
у матери развилось заболевание щитовидной железы. Молочные смеси вызы¬
вали у малышки сильные боли и рвоту. Похоже, что этот опыт оказался для нее
слишком тяжелым. До недавнего времени она мочилась в постель раз или два
в неделю.
В детском саду общение с детьми пробуждало у девочки сильную тревогу.
Дни рождения вызывали напряжение, так что матери приходилось брать все
под свой контроль. Девочка отчаянно сопротивлялась триангуляции, поскольку
чувствовала себя «брошенной» и остро реагировала на малейшие признаки пре¬
небрежения ею. И все же она не была лишена сильных сторон. Она была умна
и хорошо училась, несмотря на перфекционизм. Также девочка тонко чувство¬
вала других людей и была способна к сопереживанию. Сама она описала себя
как застенчивую, «боящуюся возможных неудач» и чувствующую себя очень
одиноко с другими людьми.
Внешне она выглядела как грустный беспризорник и избегала смотреть в гла¬
за, как будто говоря: «Я предупреждала, что убью себя. Нет, я не просто преду¬
преждала, я пыталась сделать это». Она рассказала, что постоянно переживает
о многих вещах, начиная домашней работой и заканчивая друзьями и всякими
«социальными делами». Девочка сообщила, что «сильную тревогу» испытывает
всю свою жизнь, но депрессия началась через несколько месяцев после оконча¬
ния 5 класса. Как только «это началось», она почувствовала, что не справляется
и хочет убить себя. По окончании учебного года у нее «испортилось настрое¬
ние» и пропал интерес ко всему. То, что когда-то волновало ее, теперь заставля¬
ло «грустить и вызывало слезы». Она приняла решение убить себя.
Диагностика выявила небезопасный стиль привязанности, обусловленный
темпераментом, который выражался в истериках. Родители девочки не могли
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 699

эффективно справляться с ее интенсивными чувствами и потребностями. Они
отказались от своей родительской роли, присоединившись к неограниченным
требованиям дочери, и не смогли помочь ей преодолеть трудности. Сильные
истерики ребенка заставляли их заботиться о ней такими способами, которые
решали проблему в определенный момент, но не были адаптивными в плане бу¬
дущего. Девочка соответствовала диагностическим критериям нескольких рас¬
стройств: генерализованного тревожного расстройства (ГТР), большого депрес¬
сивного расстройства, начальной стадии зависимого личностного расстройства
и, более всего, суицидальное™.
Попытка самоубийства этой девочки не была ни ситуативной, ни импуль¬
сивной. Это был результат постоянной боли, дискомфорта и отчуждения от
семьи и собственного тела. Попытка была совершена в конце учебного года
и представляла собой способ навсегда покончить со своей болью, причиняя
боль другим за то, что они не оправдали ее ожиданий. У нее был повышенный
риск суицида и зависимости от ПАВ: как минимум два коморбидных психи¬
атрических диагноза; недавняя серьезная суицидальная попытка; сенсорная
чувствительность, тревога и депрессия с раннего возраста. К защитным факто¬
рам можно отнести высокий уровень интеллекта, хорошо образованных и за¬
ботливых родителей, их финансовую обеспеченность и готовность прибегнуть
к стационарному лечению.
SC29 Пролонгированная реакция горя
Реакция детей на сепарацию и утрату включает в себя циклы интенсивного
дистресса, эмоциональной замкнутости, гнева и отчуждения. Эти циклы могут
периодически возобновляться в течение продолжительного времени. Внеш¬
нее проявление, продолжительность и интенсивность реакций могут сильно
варьироваться в зависимости от стадии развития ребенка, его коммуникацио¬
нных навыков и способности к саморегуляции. «Скорбь» — это состояние утра¬
ты, а горевание — процесс, который ребенок переживает, чтобы адаптировать¬
ся. В этом смысле «горе» имеет отношение к переживаниям, мыслям и чувствам
ребенка, связанным с утратой родителя или другого значимого взрослого в ре¬
зультате смерти, развода или длительной разлуки. Смерть первичного опекуна
является наиболее распространенным травматическим событием, особенно
в детстве.
Данные исследований свидетельствуют о том, что в первые 2 года после
смерти одного из основных объектов любви у детей наблюдаются типичные
реакции: генерализованная тревога, депрессия, сепарационная тревога, по¬
сттравматические стрессовые реакции, проблемы поведения, связанные с со¬
циальной изоляцией и раздражительностью, соматические жалобы и повы¬
шенная уязвимость к физическим заболеваниям. С точки зрения развития
наблюдается переход от преимущественно тревожных симптомов у детей
младшего возраста к депрессивным у подростков. Исследования систематиче¬
ски выявляют серьезные адаптационные и поведенческие проблемы у значи¬
тельного меньшинства горюющих детей (28% среди населения и 40% в кли¬
700 ГЛАВА 9

нической выборке) в течение первого и второго года после смерти родителя,
сиблинга или друга. Чаще всего самые патологические реакции горя проявля¬
ются в первые 3 месяца после утраты.
Успешность адаптации будет зависеть как от внутренних, так и от внешних
факторов. Учитывая тот факт, что зависимость от значимого взрослого являет¬
ся нормой для ребенка, потеря объекта первичной привязанности будет по сво¬
ей сути являться для него травмой. Физическое отсутствие первичного опекуна
оказывает массивное дезорганизующее и дестабилизирующее воздействие на
способность ребенка к саморегуляции и выполнению повседневных функций
даже в том случае, если обстоятельства смерти не содержат в себе «объективно
травматические» элементы.
Стрессовые события в детстве, включая смерть любимого человека, активи¬
зируют у ребенка поведение привязанности с целью снизить тревогу, восстано¬
вить нормальное течение жизни и саморегуляцию. Сформировать и облегчить
реакции горя ребенку помогают заботящиеся о нем взрослые. Если взрослые
не помогают ребенку справиться со скорбью и пережить горевание (вследствие
собственной депрессии или нарушенного процесса горевания), ребенок испы¬
тывает клинически значимый дистресс, в его биологической антистрессовой
системе происходят изменения, и траектория развития нарушается. И наобо¬
рот, правильные действия взрослых, родительское тепло, высокое качество вза¬
имодействия родитель — ребенок и стабильность позитивных аспектов жизни
семьи являются важными защитными факторами. «Неэмоциональность» ро¬
дителей, когда они не могут выразить свою боль в связи с утратой, является се¬
рьезной проблемой, так как детям нужна модель адекватного выражения чувств
и среда, безопасная для их выражения. Исследования выявили интересный
факт, что дети, пережившие ожидаемую смерть близкого человека, подвержены
большему риску развития посттравматической реакции, чем те, кто столкнулся
с неожиданной или естественной смертью.
Субъективные переживания при пролонгированной реакции горя у детей
Аффективные состояния
Диапазон чувств, испытываемых ребенком, понесшим утрату, зависит от его
возраста, уровня развития и жизненной устойчивости, а также от действий за¬
ботящихся о нем взрослых. Поскольку детское понимание природы и необра¬
тимости смерти находится в процессе формирования, выражаемые детьми
в словах, игре и поведении чувства будут сильно варьироваться. Бывает труд¬
но распознать скорбь и эмоциональную боль, скрытые за раздражительностью,
протестом или истериками. Принятие реальности и необратимости смерти
очень трудно дается маленьким детям, вызывая у них вялость, отчуждение и по¬
терю интереса. Регрессия в таких сферах, как речь и пользование туалетом, по¬
явление новых страхов, а также нарушение сна и аппетита могут одновременно
скрывать и являться выражением сильных чувств в связи со смертью любимого
человека.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 701

Мысли и фантазии
У ребенка может появиться чрезмерная озабоченность не только мыслями об
умершем человеке, но и об обстоятельствах его смерти. У детей часто возника¬
ют фантазии на тему ответственности: что они или другие могли сделать, чтобы
предотвратить смерть, защитить умершего или изменить фатальные условия.
Самоосуждение, заниженная самооценка и обвинения в свой адрес или адрес
других людей — все это важные показатели патологического горевания. Анало¬
гичным образом избегание мыслей и чувств об умершем и о смерти вообще по¬
вышает риск развития затянувшегося горевания, различных заболеваний и по¬
сттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Те, кто может размышлять
и говорить о своих чувствах, особенно с близкими людьми, справляются с горем
лучше, чем те, у кого нет такой возможности.
Соматические состояния
Дети, переживающие утрату, подвержены большому риску развития сомати¬
ческих симптомов или физических заболеваний, а также имеют склонность
к несчастным случаям. Соматические жалобы и нарушения сна и аппетита
являются сигналами о необходимости проведения профессиональной диа¬
гностики.
Паттерны отношений
Утраты в детском возрасте оказывают глубокое влияние как на существую¬
щие, так и на будущие отношения. Они нарушают непрерывность течения
жизни ребенка, что не может не сказаться на взаимоотношениях ребенка со
сверстниками. Смерть любимого человека или потеря целой семьи заставля¬
ют ребенка чувствовать себя отличным от других, в то время как ему хочется
быть таким же, как все. Может быть создана мощная система психологиче¬
ских защит от переживания утраты, которая в дальнейшем будет подталки¬
вать человека к близким отношениям или от них. Возможно, наиболее значи¬
тельным последствием потери родителя является постоянное «присутствие»
этого родителя в жизни ребенка, видоизменяющееся по мере его развития.
Придание смысла утрате — это непрерывный процесс, даже при условии по¬
лучения ребенком достаточной заботы и его успешной адаптации. Последу¬
ющие утраты будут оживлять чувства, пережитые в связи с более ранними
утратами. Как сказал Дилан Томас1: «И после смерти наипервой — не будет
более другой»2. Если ребенку помогали пережить раннюю утрату, проявляя
чуткость, заботу и любовь, это станет для него бесценным опытом, позволя¬
ющим научиться ценить настоящее.
1	Дилан МЗрлайсТбмас (англ. Dylan Marlais Thomas; 27 октября 1914 — 9 ноября 1953) — валлий¬
ский поэт, прозаик, драматург, публицист.
2	Строчка из стихотворения «Отказ скорбеть о смерти». Перевод Даниила Гергеля.
702 ГЛАВА 9

Клиническая иллюстрация
Мальчик, 4,5 года, начал терапию через год после того, как его отец, школьный
учитель, трагически погиб в автокатастрофе. Он, его мать и сестры в возрасте 7,
9 и 12 лет получали довольно много сочувствия и поддержки. До утраты маль¬
чик был «немного капризным» и «привередливым в еде». Он общался с други¬
ми детьми. Но после смерти отца у него начались проблемы с засыпанием. Он
часто просился к матери в постель. Учителя сообщили о том, что мальчик стал
отстраненным, невнимательным, грустным, сонливым и погруженным в разду¬
мья. Перед терапевтом предстал худой, замкнутый, поглощенный своими мыс¬
лями мальчик с непрекращающимся насморком и плаксивым голосом, который
цеплялся за мать и украдкой разглядывал терапевта и его кабинет, в особенно¬
сти окна. Ему было очень трудно разлучиться с матерью.
Содержанием игры мальчика стали многочисленные сложные аварии с уча¬
стием машин, лодок, самолетов и автобусов, за которыми следовали отчаянные
попытки починить то, что оказалось сломано. Он не мог понять, почему транс¬
портные средства можно отремонтировать, а его отца нельзя. Через какое-то
время терапевт начал интерпретировать тему аварий. Тогда мальчик стал часто
прерывать игру, чтобы сбегать к окну и понаблюдать за дорогой. Далее последо¬
вал разговор о том, что он ждет, когда его отец вернется.
Через год он постепенно стал чувствовать себя бодрее и снова начал играть
с друзьями. Однако процесс горевания только начался. Как и в других подоб¬
ных случаях, понадобилась работа с выжившим родителем. Мать мальчика
чувствительно реагировала на его сепарационную тревогу и обращалась с ним
очень терпеливо. Она помогла сыну справиться с чувством, что он отличается
от других детей, присоединившись к программе семейного горевания и придя
к нему в класс, чтобы обсудить смерть с одноклассниками. Этот важный шаг по¬
мог мальчику восстановить отношения с друзьями. Позже как персонал школы,
так и мать мальчика сообщили, что ему удалось постепенно догнать своих свер¬
стников в развитии.
SC3	Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой
SC31 Тревожные расстройства
Страх и тревога — это универсальные человеческие эмоции, которые возникли
как сигналы опасности и неуверенности в своей способности контролировать
важные события и поддерживать связь со значимыми другими. Теория эмоций
проводит различие между «страхом» и «тревогой». Страх мотивирует чело¬
века избегать определенных ситуаций, в то время как тревога возникает в тех
ситуациях, которых избежать нельзя (например, экзамен). Панксепп и Бивен
(Panksepp, Biven, 2012) обнаружили, что за страх и тревогу отвечают различные
участки мозга и что они активизируются различными нейротрансмиттерами.
Система страха имеет дело с внешними стимулами, которые воспринимаются
как опасные, а система тревоги реагирует на сепарацию от фигуры привязан-
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 703

ности. В психоанализе первое принято называть «тревогой аннигиляции» или
«параноидной тревогой», а второе — «сепарационной тревогой».
Как у детей, так и у взрослых интенсивность тревоги зависит от оценки сво¬
ей возможности справиться с угрожающей ситуацией. Адаптивная функция
страха заключается в предостережении и мобилизации сил. Умеренная тревога
обычно стимулирует человека конструктивно подойти к решению проблемы.
При этом высокая степень тревоги будет мешать сконцентрироваться на проб¬
леме и нарушать такие когнитивные процессы, как видение перспективы и дол¬
госрочное планирование. Подобно другим эмоциям, тревога включает в себя
когнитивный, аффективный, физиологический и поведенческий компоненты.
Для состояния тревоги характерно вегетативное возбуждение, сужение объема
внимания, повышение бдительности и торможение исследовательского поведе¬
ния. Хроническая тревога оказывает негативное влияние на все аспекты жизни
ребенка и является фактором риска возникновения различных эмоциональных
и поведенческих расстройств.
Тревога сыграла ключевую роль в истории психоаналитической теории и до
сих пор остается фундаментальным принципом психодинамического понима¬
ния как симптомов, так и характера. Некоторая степень тревоги присуща прак¬
тически любой деятельности человека. Тревога — это больше, чем симптом,
это динамический процесс, эмоциональное состояние, которое запускает как
адаптивные реакции совладания, так и неадаптивные действия. Наше эмоцио¬
нальное здоровье на протяжении всей жизни во многом зависит от того, на¬
сколько хорошо мы умеем справляться с тревогой.
В последние десятилетия было проведено много исследований на тему тре¬
воги у детей. Было установлено, что темперамент ребенка в раннем детстве явля¬
ется биологическим фактором риска развития тревожного расстройства. Также
было установлено, что тревожные расстройства подвержены сильному генети¬
ческому влиянию. В настоящее время изучаются специфические гены и особен¬
ности их взаимодействия со средой, которые ответственны за предрасположен¬
ность ребенка к тревожности. В результате нейробиологических исследований
были выявлены участки мозга и нейронные пути, связанные с переживанием
страха и тревоги. Также были изучены семейные факторы риска. Небезопас¬
ная привязанность, брачные конфликты, чрезмерная критика и контроль со
стороны родителей — все это повышает вероятность развития тревожного рас¬
стройства у детей. Менее исследуемой, но не менее важной областью является
влияние опыта, получаемого ребенком вне семьи, — проблемы с учебой, а также
отвержение и жестокое поведение со стороны сверстников.
Субъективные переживания при тревожных расстройствах у детей
Аффективные переживания
Для тревожных детей характерно не только чрезмерное волнение. Они также
могут становиться очень требовательными в попытке избежать ситуаций, вы¬
зывающих тревогу. Такой ребенок часто выглядит прилипчивым, контроли¬
704 ГЛАВА 9

рующим, непослушным или упрямым. Если родители (или клиницисты) вос¬
принимают поведение ребенка как требовательное или контролирующее (а не
тревожное), они могут реагировать на него гневом, критикой и наказанием.
Подобное неправильное понимание довольно распространено. Оно способно
запустить порочный круг неблагоприятных взаимодействий, не только не спо¬
собствующих снижению тревоги, но и обостряющих семейные конфликты.
Мысли и фантазии
По мере взросления дети учатся справляться с обычными жизненными трево¬
гами. Умение регулировать тревогу приобретается постепенно и является не¬
обходимым условием эмоционального здоровья. При нормальном развитии
ребенок может иметь дело с тревожащими его ситуациями, не злоупотребляя
избеганием и торможением, и, как следствие, быть включенным в жизненный
процесс с интересом и энтузиазмом. Если ребенок постоянно испытывает тре¬
вогу или она возникает у него слишком легко, тогда его мысли, фантазии, пове¬
дение и отношения будут втянуты в орбиту тревожного состояния. Тревожные
дети все время озабочены тем, что может произойти что-то плохое. Они стара¬
ются избегать какой-либо деятельности или, напротив, контрфобически стре¬
мятся к ней.
Соматические состояния
Психодинамическая теория выделяет сознательные и бессознательные страте¬
гии, которые дети используют, чтобы уменьшить чувство тревоги, а также мно¬
жество способов, которыми тревога может быть выражена. Тревога имеет, пожа¬
луй, больше способов выражения, чем любая другая эмоция. Например, ночные
кошмары, расстройства сна и аппетита, а также регрессивное поведение часто
являются признаками тревоги у детей. Помимо избегания и торможения дети
могут использовать другие механизмы защиты (например, отрицание, вытесне¬
ние, смещение, селективное невнимание и диссоциацию), чтобы снизить тре¬
вогу. Они часто не признают свою тревогу, но вместо этого жалуются на различ¬
ные физические симптомы (например, боль в желудке, головную боль, тошноту
или частое мочеиспускание). Тревога также может маскироваться под непослу¬
шание или безразличие. Иногда дети сами не понимают, что именно вызывает
у них тревогу, иногда они просто не хотят об этом рассказывать.
Паттерны отношений
Ежедневное взаимодействие с родителями, учителями и сверстниками неиз¬
бежно порождает у ребенка тревогу. Также ребенок переживает тревогу в незна¬
комых ситуациях (например, первый день в школе или летнем лагере). Ребенок
может тревожиться, ожидая порицания или наказания; в связи с сепарацией;
из-за болезни, раны, боли или смерти; а также в ситуациях, вызывающих стыд
(например, отвержение или неуспехи в учебе).
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 705

Диагноз «тревожное расстройство» ставится, если переживание ребенком
тревоги вызывает сильный и длительный дистресс и/или нарушает способность
ребенка нормально функционировать в повседневной жизни. DSM-5 описывает
диагностические критерии для семи типов тревожного расстройства: страх се¬
парации, селективный мутизм, специфическая фобия, социофобия, паническое
расстройство, агорафобия и генерализованное тревожное расстройство. Совре¬
менные исследования показывают, что у некоторых детей довольно часто встре¬
чается сочетание нескольких типов одновременно. Однако имеются и другие
данные, свидетельствующие о том, что указанные симптоматические паттерны
встречаются по отдельности достаточно часто, чтобы оправдать их идентифи¬
кацию в качестве самостоятельных синдромов.
Оценка тревожного ребенка (или ребенка, который в течение продолжитель¬
ного времени избегает нормальной активности, соответствующей его возрасту)
должна включать в себя изучение тех ситуаций или предъявляемых требований,
которые вызывают тревогу и избегание. Связаны ли эти ситуации с трудностя¬
ми в учебе? Подвергается ли он жестокому обращению или отвержению со сто¬
роны сверстников? Возможно, тревога является результатом конфликтов в се¬
мье, родительской тревоги, чрезмерной критики или контроля? Переживал ли
ребенок в недалеком прошлом травматическое событие? Поскольку причин, вы¬
зывающих тревогу, может быть несчетное множество, иногда невозможно с ка¬
кой-либо степенью уверенности ответить на вопрос «Почему этот конкретный
ребенок испытывает тревогу?». Поэтому в клинической практике целесообраз¬
но рассматривать все возможные причины тревоги ребенка в качестве направ¬
лений исследования и терапевтического вмешательства.
Клиническая иллюстрация
Следующий клинический случай иллюстрирует нарастающее циклическое
влияние тревоги на функционирование ребенка и его семьи. Когда ребенок не
в состоянии контролировать свою тревогу, его настроение и поведение может
запустить неблагоприятное взаимодействие между членами семьи, что в итоге
приведет к усилению симптомов.
Исключительно смышленая 9-летняя девочка, преуспевающая в учебе и име¬
ющая много друзей, довольно часто испытывала вспышки раздражения. Когда
приходило время делать уроки, она начинала «психовать» и тянуть время: «Мне
нужен другой карандаш» или «Мне нужен другой стул». Совершая ошибку, она
расстраивалась слишком сильно. Девочка взрывалась в ответ на малейшую фру¬
страцию, например, когда родители говорили, чтобы она отложила в сторо¬
ну свой iPad. Она начинала возражать: «Нет! Я должна. Мне надо...» Собираясь
в школу, она долго не могла решить, что надеть, и в итоге опаздывала на заня¬
тия. Каждый воскресный вечеру нее начиналась истерика по какому-либо пово¬
ду. У нее были трудности с засыпанием, поэтому она чувствовала себя уставшей.
В выходные дни девочка не хотела вставать по утрам, из-за чего пропускала за¬
нятия (например, катание на лыжах), которые раньше ей очень нравились. По¬
ведение ребенка стало серьезным испытанием для семьи. В конце концов ро¬
706 ГЛАВА 9

дители потеряли терпение — сначала в отношениях с дочерью, а потом и друг
с другом. В итоге девочка не только продолжала испытывать тревогу, но также
стала сердитой, непослушной, депрессивной и отстраненной. Родители пони¬
мали, что неуправляемое поведение их дочери во многом было результатом ее
неспособности справиться с тревогой. Однако они уже были на грани и часто
воспринимали ее как избалованную, требовательную, властную и контролиру¬
ющую.
Лечение состояло из индивидуальной психотерапии и семейного консуль¬
тирования и было сфокусировано на помощи ребенку в повышении толерант¬
ности к тревоге и развитию навыков аффективной регуляции. Родители на¬
учились реагировать на тревогу дочери конструктивно, что положило конец
злокачественным циклам взаимодействия в семье.
507.7 Фобии
Фобия может появиться довольно рано. И хотя многие дети испытывают силь¬
ные страхи в определенные периоды жизни, тяжелая или длительная фобия мо¬
жет привести к серьезным сбоям в системе эмоциональной адаптации ребенка.
К факторам риска возникновения фобии у ребенка относят тревожный темпе¬
рамент, семейную психопатологию (особенно тревожное расстройство у род¬
ственника первой степени) и проблемы раннего развития. Специфические
фобии могут быть следствием травматического события (например, нападения
животного или застревания в лифте).
На примере знаменитого случая маленького Ганса Фрейд (Freud, 1991) пред¬
ставил теорию формирования фобии, которая пользуется влиянием по сей
день. Психодинамические терапевты считают, что фобии символизируют бес¬
сознательную тревогу, связанную с сепарацией, травмой или смертью. Тревога
в отношении этих базовых опасностей смещается на объект, который воспри¬
нимается как менее угрожающий в силу своей природы или удаленности. Про¬
цесс ассоциирования объекта фобии с опасностью, как правило, не осознается:
ребенок редко может объяснить, каким образом он стал бояться безобидного, по
сути, объекта. Фобия уходит, когда ребенок справляется с первоначальной тре¬
вогой, и в механизме смещения нет больше необходимости.
Субъективные переживания при фобиях у детей
Аффективные состояния
Фобия ребенка обычно ограничивается конкретной ситуацией (например, по¬
леты, высота, животные, инфекции или вид крови). Иногда тревога может рас¬
пространиться с одного объекта на несколько. Течение детских фобий очень
разнообразно и может длиться от нескольких дней до нескольких лет. Если ре¬
бенок испытывает тревогу в социальных ситуациях, то ощущение, что его от¬
вергают или унижают, может повлиять на школьную успеваемость и нарушить
нормальное функционирование в других областях. До тех пор, пока ребенку
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 707

удается избегать фобического стимула, тревога будет минимальной. Однако ес¬
ли фобический объект или ситуация становятся неизбежными, тревога нарас¬
тает до такой степени, что может перейти в панику. Уговоры или попытки уте¬
шить в этом случае будут бесполезны. Ребенок может выражать интенсивный
страх при помощи плача или истерики в течение длительного времени. Неко¬
торые дети с фобиями находятся в состоянии повышенной бдительности даже
при отсутствии фобического объекта.
Мысли и фантазии
Мысли и фантазии ребенка могут быть полностью посвящены фобическому
объекту и способам его избежать, или, напротив, ребенок будет стараться вооб¬
ще не думать на эту тему. Мышление детей с фобиями может быть ограничено
в одних сферах (конкуренция, агрессия) и интенсифицировано в других (отно¬
шения зависимости).
Соматические состояния
У детей, страдающих фобией, часто развиваются соматические симптомы, свя¬
занные с ожиданием встречи с фобическим объектом: тяжесть в груди, боли
или ощущение пустоты в желудке, учащенное сердцебиение, потеря аппетита,
частые позывы к мочеиспусканию или дефекации, тошнота и рвота. Интенсив¬
ность физических жалоб зависит от силы переживаемого страха. Неприятные
ощущения прекращаются, как только удается удалиться от фобического объек¬
та или ситуации.
Паттерны отношений
Дети с фобиями подходят к отношениям с большой осторожностью. Им требу¬
ется много времени, чтобы привыкнуть к незнакомым людям или ситуациям.
Однако способность устанавливать отношения привязанности у них, как пра¬
вило, не нарушается. Довольно часто они демонстрируют сильную зависимость
от первичных опекунов.
Клиническая иллюстрация
4-летняя девочка была госпитализирована с опасным для жизни заболеванием.
Родители сказали ей, что она должна бороться с «маленькими жучками», кото¬
рые делают ее больной. Во время выздоровления ей пришлось несколько меся¬
цев провести в больнице, а потом еще несколько месяцев дома. В этот период
у нее развилась фобия жуков (а точнее, всех насекомых: муравьев, мух, комаров
и т. д.). Девочке понадобилось 8 месяцев психодинамической психотерапии,
чтобы избавиться от этой фобии. Она часто представляла себя принцессой Ра-
пунцель в башне у злой ведьмы, которая удерживала ее вдали от родителей. Бла¬
годаря этой игре девочка смогла символически выразить и проработать свой
708 ГЛАВА 9

гнев и разочарование по отношению к матери (и терапевту) — «злой ведьме»,
которая держала ее в заточении. Она выражала страх быть убитой жуками, вы¬
звавшими болезнь, и страх возмездия со стороны родителей за свой гнев.
SC32 Обсессивно-компульсивное и сопутствующие расстройства
SC32.1 Обсессивно-компульсивное расстройство
Характерными симптомами обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) яв¬
ляются нежелательные навязчивые мысли (навязчивые идеи), или компульсивно
повторяющееся поведение (ритуалы), или и то и другое вместе. Недавние иссле¬
дования выявили по крайней мере три симптоматических кластера ОКР: страх за¬
ражения, озабоченность симметрией и навязчивые сомнения. Пока остается не¬
ясным вопрос, должно ли патологическое накопительство быть включено в этот
диагноз. Основываясь на результатах современных исследований, DSM-5 выделя¬
ет патологическое накопительство в качестве отдельного расстройства.
Обсессивные и компульсивные симптомы могут возникнуть у детей в воз¬
расте от 4 лет, но чаще всего впервые появляются в возрасте 6-9 лет. ОКР также
может возникнуть впервые или рецидивировать в раннем подростковом воз¬
расте или в юности. У многих людей симптомы могут возникать и исчезать на
протяжении всей жизни. Недавно было проведено исследование всего спектра
ОКР, включая тики и выдергивание волос. DSM-5 больше не относит обсессив¬
но-компульсивное и сопутствующие расстройства к тревожным, хотя наличие
тревоги является основной особенностью симптомов OKI’. Большинство иссле¬
дователей и клиницистов в настоящее время рассматривают ОКР как невроло¬
гическое расстройство и поэтому считают, что психодинамическая терапия не
является оптимальным видом лечения для детей с таким диагнозом.
Субъективные переживания
при обсессивно-компульсивном расстройстве у детей
Аффективные состояния
Навязчивые идеи и компульсивные ритуалы могут быть умеренными и крат¬
ковременными (и, таким образом, не отвечающими критериям для диагно¬
за ОКР) или, в тяжелых случаях, могут приводить к серьезному нарушению
функционирования ребенка во многих областях жизни. Многие дети с ОКР
осознают, что их страхи нереалистичны, но все же чувствуют себя вынужден¬
ными выполнять компульсивные действия. Изначально большинство из них
обеспокоены наличием у себя навязчивых мыслей и активно ищут помощи.
Со временем, однако, особенно если не принять соответствующие меры, дети
могут стать более скрытными и прятать свои навязчивые мысли и компульсив¬
ные действия. Даже если симптомы не являются ярко выраженными, избегание
и компульсии при ОКР могут отнимать у ребенка много времени и психической
энергии. В тяжелых случаях по мере нарастания симптоматики дети могут на-
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 709

чать выражать мысли, которые будут казаться психотическими (например, что,
переходя из комнаты в комнату, они меняют идентичность; или что они живут
в параллельном измерении). Подобные идеи представляют собой результат об-
сессивных мыслей и не требуют постановки нового диагноза.
Мысли и фантазии
Классическое психоаналитическое понимание ОКР фокусируется на попыт¬
ках ребенка искупить вину за сексуальные или агрессивные желания (или дей¬
ствия). Фрейд изложил эту теорию в своих ранних работах о защитных меха¬
низмах (например, Freud, 1894), а также в описании случая «Человека-крысы»,
который страдал ОКР как в детстве, так и во взрослом возрасте (Freud, 1909).
Еще более знаменита шекспировская леди Макбет, которая проснулась ночью
и не смогла смыть со своих рук вину за убийство.
Наиболее распространенными при ОКР мыслями являются следующие:
♦	Страх заразиться бактериями или запачкаться грязью, а также заразиться
от других людей.
♦	Страх причинить вред себе или окружающим.
♦	Навязчивые сексуальные или агрессивные мысли и образы.
♦	Фиксация на религиозных или моральных идеях.
♦	Страх потерять или не иметь чего-то, что может стать необходимым.
♦	Порядок и симметрия: зацикленность на том, что все должно быть «в иде¬
альном порядке».
♦	Суеверия; чрезмерное внимание к везению или невезению.
Соматические состояния
Среди детей с ОКР довольно распространена сенсорная гиперчувствительность
(преувеличенные реакции на сенсорные стимулы: тактильные, визуальные/слу-
ховые, вкусовые/обонятельные). Чаще всего гиперчувствительность наблюдает¬
ся у маленьких детей. В некоторых случаях, особенно в подростковом возрасте,
встречаются признаки чрезмерной фокусировки внимания на определенных
телесных процессах, побуждениях или ощущениях, например на дыхании или
движениях языка.
Паттерны отношений
Когда ребенок не озабочен навязчивыми страхами, он функционирует нормаль¬
но: принимает активное участие в жизни и способен на теплые и близкие от¬
ношения. Но если ему помешать выполнять компульсивные действия, он будет
переживать сильнейшую тревогу или панику. Именно паника заставляет детей
с ОКР жестко контролировать отношения и ситуации. Их поведение может быть
неправильно понято как «контроль» (а не как усилия по предотвращению силь¬
ной тревоги). Как и в случае с тревожными детьми, это недопонимание часто соз¬
дает семейную напряженность и конфликты, не облегчая симптомы у детей.
710 ГЛАВА 9

Клиническая иллюстрация
9-летняя девочка была направлена на консультацию в связи с сильной тревогой,
особенно перед сном. У нее наблюдались следующие симптомы: перфекцио¬
низм, необходимость постоянно переставлять предметы на комоде и столе,
а также навязчивый страх рвоты. Она была младшей из двух дочерей в интелли¬
гентной семье среднего класса. С 5 лет девочка испытывала перед сном сильную
сепарационную тревогу и настаивала на выполнении замысловатых ритуалов.
Каждый вечер она должна была 4 раза спросить родителей: «Что будет, если ме¬
ня вырвет?» А они должны были 4 раза ответить: «Тебя не вырвет. Мы тебя лю¬
бим. Спокойной ночи». Ее страхи сопровождались «жуткими образами кишок
и частей тела». Девочку начинало тошнить, как только родители покидали ее
комнату. Страх рвоты сделал ее привередливой в еде, поэтому она была доволь¬
но худой.
Еще девочка демонстрировала повышенную тактильную чувствительность
(например, к ярлычкам на одежде). Она была исключительно умной, образцо¬
вой ученицей и пользовалась симпатией у сверстников.
Родители были готовы оказать помощь дочери, которую считали контро¬
лирующей, требовательной и привередливой. Непростая история рождения
девочки была важной частью ее клинической картины. Во время родов обнару¬
жилось патологическое состояние плода, что потребовало экстренного кесарева
сечения.
Согласно семейной истории, «внутренности матери были выложены на
операционный стол». Такое кровавое описание рождения девочки резко кон¬
трастировало с правильными манерами ее родителей.
Сильной стороной этого ребенка была ее способность к рефлексии и готов¬
ность исследовать, откуда взялись эти «сильные чувства». В начале терапии она
много рисовала и получала удовольствие от «художественного беспорядка». Но
ей требовалось разрешение, чтобы выразить свои «безобразные чувства» (гнев,
ненависть, отвращение).
На одном из рисунков она изобразила мать, которая лежала мертвая в лесу.
Обсуждая этот рисунок, девочка поделилась страхом, что мать могут убить. По¬
том она как бы невзначай упомянула о том, что мать чуть не умерла при родах.
Казалось, она переживает из-за того, что ее «безобразные чувства» могут убить
мать. Со временем ей удалось связать чрезмерную озабоченность внутренностя¬
ми, частями тела и рвотой с историей своего рождения.
Постепенно девочка становилась менее тревожной и перфекционистичной.
Потребность в навязчивых ритуалах перед сном уменьшилась. Работа с родите¬
лями оказалась критически важной.
Ее мать осознала, что сама была довольно требовательной перфекцио¬
нисткой. В результате она смогла позволить дочери быть менее опрятной. Отец
начал понимать, насколько он идеализировал дочь.
Был пройден долгий путь, прежде чем девочка смогла признать и выразить
свои агрессивные чувства, что снизило тревогу и уменьшило потребность в ри¬
туалах и перфекционизме до нормального уровня.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 711

SC4 Расстройства, связанные с определенными событиями
или со стрессом
SC41 Расстройства, связанные с травмой или со стрессом
Детская травма — это переживания ребенка, вызванные одним или несколь¬
кими событиями, воспринимаемыми как катастрофическая угроза жизни или
личности. В качестве такой угрозы ребенком, особенно маленьким, может вос¬
приниматься опасность, грозящая первичному опекуну. Травматическое собы¬
тие вызывает у ребенка чувства беспомощности, парализованности, неспособ¬
ности думать и справляться с ситуацией. Система психологических защит дает
сбой. Типичным ответом на травматическое событие будет диссоциация.
В последние десятилетия специалисты в области психического здоровья
стали гораздо более «восприимчивыми» к травме. Современные клиницисты
знают, что детская травма вносит свой вклад в возникновение многих симпто¬
мов и расстройств, включая расстройства настроения, поведенческие расстрой¬
ства, депрессию, интермиттирующее эксплозивное расстройство и проблемы
с физическим здоровьем. К тому же возросло понимание того, что кумулятив¬
ная травма (насилие, в том числе семейное, сексуальное и физическое, а также
депривация, материнская депрессия, хроническое отсутствие аффективной
сонастроенности и т. д.) может значительно влиять как на нейропсихологиче¬
ское развитие ребенка, так и на развитие его эго. Трудно предугадать в каждом
конкретном случае, приведут ли подобные события к появлению симптомов,
согласующихся с диагнозом ПТСР, или нет, окажется ли ребенок в результате
затопленным своими аффектами и как это скажется на его развитии. Продол¬
жительное воздействие неблагоприятных условий обозначается в литературе
различными терминами: «хроническая травма», «кумулятивная травма», «трав¬
ма отношений», «комплексная травма» и «травма развития». Важно отметить,
что ранние травматичные переживания повышают вероятность развития лич¬
ностных особенностей, обусловленных психологическими защитами, вклю¬
чая тяжелые личностные расстройства, возникающие в подростковом возрасте
и окончательно фиксирующиеся у взрослых. Такие личностные особенности
описываются в DSM-5 в Кластере В. Травматические события на самом деле мо¬
гут играть роль организаторов личности и идентичности человека. Тщательное
исследование жизненной истории пациента необходимо для понимания тех пе¬
реживаний, которые могли повлиять на возникновение симптомов, что, в свою
очередь, существенно важно для выбора терапии.
Термином «шоковая травма» обозначают единичное событие, вызывающее
симптомы ПТСР — их полный спектр или отдельные симптомы. Травматиче¬
ские события такого рода воспринимаются как катастрофические, поскольку
ребенок не способен регулировать вызванные этими событиями аффекты. Они
могут нарушить процесс развития ребенка, а также его способность к символи¬
зации и ментализации.
Повышенный интерес психологов к травме актуализирует давно существу¬
ющее опасение, что сам термин «травма» может потерять смысл и клиническую
полезность из-за чрезмерного использования. При этом следует избегать непред¬
71 2 ГЛАВА 9

намеренной недооценки интенсивности и специфичности страданий людей,
переживших острую психическую травму. Случается так, что события классифи¬
цируются как «травматические» без учета их фактического влияния на ребенка.
Другими словами, дети, подвергшиеся, казалось бы, одинаковым стрессорам (на¬
пример, смерть родителя, землетрясение, насилие в семье, физическое или сексу¬
альное насилие, болезненные медицинские процедуры), не будут травмированы
тем или иным событием в одинаковой степени. Травматические события повы¬
шают риск возникновения травмы, но не гарантируют того, что она возникнет.
Ребенок может пережить сильный стресс, горе или временный срыв, но при этом
не обязательно будет травмирован. Предшествующие травматическому событию
факторы риска (например, уже имеющаяся травматизация, стиль привязанности)
и защитные факторы (например, поддержка семьи, социальные ресурсы, вну¬
тренняя устойчивость) в дополнение к когнитивным и эмоциональным способ¬
ностям ребенка являются опосредующими переменными при определении ко¬
нечного воздействия потенциально травмирующего события.
Разовьет ли ребенок симптомы ПТСР и какой тяжести, во многом будет за¬
висеть от наличия или отсутствия поддержки со стороны первичных опеку¬
нов. Невозможно переоценить роль родителя, способного терпеливо вникнуть
в произошедшее и дать ребенку необходимое сострадание и утешение. Если
родитель сам пережил травматизацию или у него есть проблемы с психическим
здоровьем, то его способность оказывать такую поддержку может быть сильно
ограниченна. Поэтому задача специалиста будет заключаться в том, чтобы по¬
мочь как ребенку, так и родителю распознать влияние травматического события
и наладить коммуникацию об этом событии и его последствиях. Роль терапевта
может потребовать эмпатической работы с родителями с целью устранения пре¬
пятствий, мешающих им эффективно откликаться на нужды ребенка.
Однократная психологическая травма может вызывать у детей те же наруше¬
ния, что и у взрослых. Существуют данные о том, что девочки больше подверже¬
ны риску развития посттравматического синдрома, при этом симптомы оказы¬
вают на мальчиков более разрушительное влияние. Дети, особенно маленькие,
реагируют на травму заметной регрессией. Например, прежде уверенный в се¬
бе ребенок может стать зависимым. Или ребенок, который ранее спал один,
больше не может этого делать. Дети старшего возраста могут начать избегать
социальных контактов, стать гиперактивными или демонстрировать другие
поведенческие проблемы. Травмированные дети могут также проявлять сверх¬
бдительность и повышенную возбудимость. Колебания настроения, плохая
концентрация, отвлекаемость и лабильность аффекта — все это возможные по¬
следствия травмы. Сюда также можно отнести нарушения сна и аппетита (вклю¬
чая тревожные сновидения), проблемы в учебе и нарушения памяти. Другой
распространенной реакцией на травму является использование образов супер¬
героев с целью защитить себя от стимулов, ассоциирующихся с травматическим
событием, или взять их под свой контроль. Также дети могут развить ритуализи¬
рованное поведение или видеть во всем дурные предзнаменования.
Инструменты, необходимые для проведения диагностики детской травмы,
размещены на сайте Национальной сети детского травматического стресса (the
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 71 3

National Child Traumatic Stress Network) (www.nctsn.org/resources/topics/trauma-
informed-screening-assessment/resources).
Субъективные переживания при расстройствах,
связанных с травмой или со стрессом
Аффективные состояния
Аффективные реакции отчасти будут обусловлены ощущением потери контро¬
ля, силы и идентичности, характерными для травматических переживаний. Ди¬
апазон реакций довольно широк: от тревоги и паники до навязчивого беспо¬
койства и страхов, наиболее ярко проявляющихся в ночных кошмарах. Может
появиться замкнутость или фобическое поведение, сопровождаемые сомати¬
ческими жалобами и симптомами. Некоторые дети могут становиться раздра¬
жительными и/или сердитыми, что является попыткой перевода пассивного
в активное, а также бессознательным способом избежать переживания беспо¬
мощности и отчаяния. Другие будут чувствовать усталость, печаль и/или стыд.
Травмированные дети могут демонстрировать эмоциональную лабильность, не
соответствующую их преморбидному состоянию.
Мысли и фантазии
Мысли и фантазии характеризуются описанным ранее беспокойством, а так¬
же навязчивыми воспоминаниями, фрагментацией мышления, мышлением
по типу «всё или ничего» и эскапистскими фантазиями (включая магическое
мышление, не соответствующее возрасту). Если травматическое событие но¬
сило межличностный характер, то ребенок может начать думать о себе как
о плохом, грязном или недостойном любви. Вера в предзнаменования будет
выполнять защитную функцию: лучше предвидеть опасность, чем выносить
непредсказуемость жизни. Иногда доминирующей защитой против пережи¬
той травмы становится отрицание. Травмированные дети могут навязчиво
воспроизводить в своей игре травматические события, часто в искаженном
виде, чтобы предотвратить возвращение травматических воспоминаний
и совладать с травмой. Неструктурированную символическую игру такого
рода можно рассматривать как спонтанную версию экспозиционной тера¬
пии, проводимой ребенком самому себе. В то же время у травмированных де¬
тей могут возникнуть трудности с поддержанием границ между фантазией
и реальностью. Эти трудности будут заметны в игре и в других проявлениях
крайней тревоги.
Соматические состояния
Соматические состояния будут соответствовать аффективным паттернам, осо¬
бенно связанным с тревогой: учащенное сердцебиение, напряжение в мышцах,
желудочно-кишечные симптомы, головные и мышечные боли. Если травматиче¬
71 4 ГЛАВА 9

ское переживание включало в себя физическую боль, то она может переживаться
диссоциативным способом. Травма, вызванная сексуальным насилием, домога¬
тельствами или сексуализированным воздействием, скорее всего, повлечет за со¬
бой как соматические симптомы, так и гиперсексуализированное поведение.
Паттерны отношений
Отношения могут стать зависимыми, нацеленными на поиск облегчения трав¬
матической тревоги. Или ребенок может стать замкнутым и избегать общения
даже с близкими друзьями. Он будет опасаться незнакомых людей и воспри¬
нимать их как потенциально опасных. Любые стимулы (звуки, запахи и т. д.),
напоминающие о травматическом событии, могут вызывать тревогу, агрес¬
сию или избегание. У детей, использующих соматические жалобы в качестве
средства достижения близости и поддержки, отношения могут стать манипу-
лятивными.
Клиническая иллюстрация
Родители привели 6-летнего мальчика в терапию в связи с тем, что больше не
могли контролировать его поведение. Он был среднего роста, худощавый,
с угловатыми чертами лица и большими, широко распахнутыми глазами. Он
выглядел растрепанным и хрупким и демонстрировал признаки нехватки кон¬
троля. Кому-то могло показаться, что его мать чрезмерно вовлечена в его проб¬
лемы, а кто-то мог счесть это нормальным. Сама она была неуравновешенной
и гиперактивной, становясь то сердитой, то грустной. Отец мальчика выглядел
полной противоположностью: замкнутым, пассивным и неэмоциональным.
Сестра пациента была на два года старше него. Она тоже выглядела растрепан¬
ной, но при этом не проявляла эмоциональных всплесков, непослушания или
зависимого поведения. Если в школе мальчика просили сделать то, что ему не
нравилось, он реагировал вспышками злости. Он был слишком чувствителен
к проявлениям агрессии, у него не было близких друзей, и он вел себя так, будто
дружба не имела для него никакого значения.
В 4 года у мальчика была диагностирована редкая форма рака брюшной
полости. В течение года он перенес операцию, болезненные инвазивные
процедуры, химиотерапию и периоды физической изоляции, которые спас¬
ли ему жизнь, но причинили страдания, истощили жизненные силы и ли¬
шили его обычных детских радостей. Все это время мать спала с мальчиком:
в больничной палате, в его спальне или брала мальчика в свою спальню. Она
боролась с врачами по поводу процедур, которые они назначали, и боролась
с сыном, чтобы довести процедуры до завершения. Симптомы этого мальчи¬
ка соответствовали диагностическим критериям нескольких видов расстрой¬
ства социального поведения, а также критериям биполярного расстройства.
При этом нельзя было исключить и травму. То, что родители и учителя смог¬
ли увидеть мальчика с такой точки зрения, значительно повлияло на улучше¬
ние его состояния.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 715

SC41.1 Расстройства адаптации
(не связанные с развитием)
Как было описано ранее, во введении к данной главе и к главе 7 (Ось МС), на
пути развивающегося ребенка может возникнуть неожиданное стрессовое со¬
бытие, ставящее под угрозу его чувство безопасности и благополучия. Такие со¬
бытия способны нарушить нормальный ход развития и вызвать регрессию или
временную задержку определенных аспектов нормального функционирования
ребенка (например, отношения со сверстниками).
Субъективные переживания при расстройствах адаптации у детей
Расстройства адаптации у детей могут сопровождаться широким спектром
аффективных состояний. Дети могут чувствовать тревогу или депрессию,
злость или нетерпение. Также может возникнуть ощущение потери и по¬
ражения. Мысли и фантазии ребенка будут отражать его эмоции, вызван¬
ные утратой, болезнью, семейными проблемами или трудностями в учебе.
Отношения ребенка с окружающими могут стать более зависимыми или
дистантными. Дети с расстройствами адаптации также часто испытыва¬
ют различные соматические проблемы, нарушения сна и аппетита. Иными
словами, субъективные переживания, сопровождающие нарушения адап¬
тации, аналогичны тем, которые сопровождают другие детские расстрой¬
ства. Основное отличие состоит в том, что при расстройствах адаптации
реакции носят временный характер и связаны с конкретной ситуацией или
событием. Помощь ребенку в понимании его реакций, а также поддержка
и обучение способам совладания с ситуацией могут значительно улучшить
его состояние. Родителю также необходима помощь в понимании того, что
происходит с его ребенком. Это принесет пользу не только самому родите¬
лю, но и ребенку. Трудно выделить один общий паттерн, характерный для
расстройства адаптации, поскольку аффективные состояния, мысли и фан¬
тазии детей, а также их соматические состояния и модели отношений будут
сильно варьироваться.
Клиническая иллюстрация
8-летнего мальчика привели на консультацию родители, так как они были
обеспокоены его ночными кошмарами, продолжавшимися уже 9 месяцев. Они
рассказали, что мальчик боялся засыпать один, а посреди ночи часто просы¬
пался и в испуге перебирался в родительскую постель. Эти симптомы нача¬
лись после того, как в их квартиру пришел продавец пожарной сигнализации
и, чтобы продемонстрировать свой продукт, показал тяжелое для восприятия
видео разрушительного пожара. Мальчик был потрясен. Примерно через не¬
делю у него начались проблемы со сном. Дальнейшие исследования выявили
нерешенную проблему сепарации, которая была реактивирована в результате
этого события.
71 6 ГЛАВА 9

SC5	Расстройство с соматическими симптомами
		и аналогичные расстройства
SC51	Расстройство с соматическими симптомами
DSM-IV содержало категорию «Соматоформное расстройство». Но DSM-5 ис¬
ключило ее и заменило на «Расстройство с соматическими симптомами и ана¬
логичные расстройства». Все расстройства этой категории имеют общую
характеристику: выраженность соматических симптомов, связанных с недо¬
моганием, вызывающим серьезные проблемы в повседневной жизни. Самыми
распространенными симптомами у детей являются боли в животе, головные
боли, усталость и приступы тошноты. Как правило, преобладает какой-то один
симптом. Реакция родителей на симптомы помогает определить степень стра¬
дания, вызываемого этими симптомами. Реакция родителей влияет и на то, как
ребенок интерпретирует свои симптомы, на их продолжительность, на частоту
школьных пропусков и на то, как скоро возникнет необходимость в медицин¬
ской или психологической помощи.
Субъективные переживания
при расстройстве с соматическими симптомами
Аффективные состояния
Аффективные состояния детей с таким расстройством часто характеризуются
тревогой, чувством несостоятельности и одиночества. Ребенок выглядит рас¬
строенным и больным, особенно если родители ставят под сомнение реаль¬
ность его болезни. Чувствуя недоверие, ребенок, скорее всего, будет громко
протестовать, чувствовать себя уязвленным и злиться. Мысли ребенка часто
фокусируются на определенном соматическом симптоме. Он может чувствовать
себя серьезно больным и находящимся под угрозой смерти.
Мысли и фантазии
Крайне важно не исключать возможность недиагностированного медицинского
заболевания. Серьезное отношение к боли и тревоге ребенка может предотвра¬
тить дальнейшую эскалацию жалоб, призванных доказать, насколько реальны
его страдания. Ребенок может начать чрезмерно реагировать на сепарацию или,
наоборот, стать замкнутым и отстраненным. Он, как правило, будет избегать но¬
вых отношений, особенно тех, которые требуют проявления любопытства.
Соматические состояния
Дети с расстройством с соматическими симптомами предъявляют различные
жалобы на физические симптомы, для которых не находят никаких медицин¬
ских причин. Они могут страдать от боли в животе, головных болей, тошноты,
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 717

неотложных позывов к мочеиспусканию или дефекации и т. д. И хотя эти со¬
стояния обычно проявляются в ситуациях, вызывающих тревогу, дети часто не
признают или не хотят принять тот факт, что их физические симптомы связаны
со стрессовыми жизненными событиями.
Паттерны отношений
Соматизация, как правило, случается в семьях, которые испытывают трудности
с интеграцией физических ощущений, чувств и мыслей. Симптомы, если они
не продуцируются намеренно, могут начаться спонтанно или после незначи¬
тельного заболевания. Чаще всего ребенок уверен, что его недуг имеет чисто
физическую природу. Может возникнуть паттерн, при котором ребенок будет
все чаще использовать свой симптом в целях избегания. В тяжелых случаях этот
паттерн может распространиться до такой степени, что ребенок, истощенный
жалобами на свое состояние, перестанет принимать участие в повседневной де¬
ятельности.
Клиническая иллюстрация
9-летняя девочка жаловалась на боли в животе и повторяющуюся рвоту, хотя ее
рвало в основном слюной. Возникновение симптомов, как правило, совпадало
с ссорами родителей. Они были обеспокоены тем, что девочку рвало, и позво¬
ляли ей пропускать школьные занятия. Медицинское обследование не выяви¬
ло каких-либо физиологических причин рвоты. Позже выяснилось, что до того,
как у дочери начались приступы рвоты, родители находились на грани развода.
Однако проблемы девочки объединили их с целью заботы о девочке.
SC8_ Психосоматические расстройства
SC81 Расстройства приема пищи
Нервная анорексия и нервная булимия являются психосоматическими рас¬
стройствами, нарушающими как психологическое, так и биологическое
функционирование. Они встречаются менее чем у 1% населения препубертат¬
ного возраста, хотя частота их встречаемости растет. Эти пациенты страдают от
патологических мыслей и чувств, связанных с продуктами питания, принятием
пищи и внешним видом. Такие культурные факторы, как идеализация строй¬
ности, влияют на характерную и для анорексии, и для булимии озабоченность
своим телом. При выяснении этиологии, диагностике и лечении пищевых рас¬
стройств необходимо учитывать сложное взаимодействие психологических,
биологических, семейных и культурных факторов. И хотя данные расстройства
больше характерны для девочек-подростков и взрослых женщин, иногда они
встречаются у мужчин и у детей. Расстройства пищевого поведения у детей
имеют характеристики, сходные с расстройствами у подростков и взрослых.
При этом существует ряд отличительных признаков.
71 8 ГЛАВА 9

i Единообразие анорексических и булимических симптомов у взрослых от¬
сутствует в детском возрасте. У детей симптомы будут различаться в зависимо¬
сти от возраста и пола. При диагностике пищевого расстройства необходимо
учитывать стадию когнитивного развития ребенка. Маленькие дети, не облада¬
ющие еще способностью к абстрактному мышлению, не могут формулировать
свой страх увеличения массы тела.
2. Что касается пола, то мальчики, как правило, более разборчивы или более
избирательны в еде в раннем возрасте. У девочек же симптомы анорексии или
булимии чаще развиваются в подростковом возрасте. Этот фактор и некоторые
другие позволяют предположить, что расстройства пищевого поведения возни¬
кают в результате нарушения развития во многих областях. Была замечена связь
между гендерными различиями больных детей и характеристиками их матерей.
Было обнаружено (Jacobi, Agras & Hammer, 2001), что матери 8-летних девочек
чаще, чем матери 8-летних мальчиков, сами страдали нарушениями пищевого
поведения.
т Ключевую роль играют семейные факторы. Довольно часто отношения
между матерями и дочерьми характеризуются взаимным гиперконтролем и кри¬
тическими замечаниями о весе и форме тела со стороны матери в адрес дочери.
Отцы также играют важную роль в формировании отношения дочери к своему
внешнему виду.
4	Возникновению пищевых расстройств у детей препубертатного возраста
часто предшествуют поддразнивания со стороны сверстников.
5	Сексуальное насилие является фактором риска для возникновения нерв¬
ной булимии со значительной сопутствующей патологией.
6	Ранние проблемы с питанием, например «младенческая анорексия», — это
серьезные расстройства пищевого поведения у младенцев, связанные с темпе¬
раментом ребенка, сенсорной чувствительностью и с материнскими факторами.
Они могут предрасполагать детей к развитию пищевых расстройств в будущем.
Однако до сих пор это не было доказано. Скорее всего, расстройства пищевого
поведения имеют множественные пути развития.
7	Лечение пищевых расстройств у детей требует обязательной работы
с семьей. Также необходимо подключить к лечению педиатра, диетолога и инди¬
видуального психотерапевта.
Дети с нервной анорексией и нервной булимией могут восприниматься те¬
рапевтом по-разному. Анорексичным детям свойственно отрицать потребность
в зависимости, а дети с булимией демонстрируют сильную амбивалентность,
связанную с этой потребностью. Данные различия могут разыгрываться внутри
терапевтического альянса в переносе и контрпереносе.
Клиническая иллюстрация
Девочку, 7,5 года, привели на консультацию родители в связи с тем, что она ста¬
ла мишенью для издевательств в школе. Они описали ее как интеллектуально
одаренную и очень чувствительную девочку, у которой не было друзей, так как
сверстницы не разделяли ее интерес к книгам и знаниям. У нее был страх в от¬
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 719

ношении определенных книг и фильмов, и она выбегала из класса, если такие
книги читались вслух. Одноклассники дразнили ее, называя «маленьким ребе¬
ночком». Ранее у нее наблюдались серьезные трудности с кормлением и желу¬
дочный рефлюкс. После рождения она страдала сильными коликами, а буду¬
чи тодцлером, демонстрировала пугливость и сепарационную тревогу. Когда
девочке было 2 года, мать перенесла сложную беременность и чуть не умерла.
Родив мальчика, мать страдала от множества болезненных физических послед¬
ствий, которые сказались на ее активности, походке и осанке.
Поначалу терапия продвигалась успешно. Девочка начала заводить друзей.
Она играла с ними в игры, которые придумывала сама. Однако, когда ей испол¬
нилось 9 лет, друзья начали уделять больше внимания собственным интересам,
к чему она оказалась совершенно не готовой. У девочки начались срывы дома,
во время которых она угрожала сбежать. Родители чувствовали себя беспомощ¬
ными и не могли ограничить ее неприемлемое и агрессивное поведение. В се¬
мье планировалось свадебное торжество, в котором ей отводилась важная роль.
В связи с этим событием девочка начала беспокоиться о своем весе. Ей казалось,
что платье слишком обтягивает ее фигуру. Она стала ограничивать себя в еде
и усиленно заниматься физическими упражнениями. В результате девочка силь¬
но потеряла в весе. И хотя пациентка выглядела довольной своим новым телом,
демонстрируя терапевту плоский живот, она продолжала настаивать на том, что
все еще является слишком толстой. А когда педиатр разработал для нее програм¬
му по поддержанию нормального веса, девочка пришла в ярость, сказав, что это
ее тело и она сама будет решать, что и в каком количестве она будет есть.
SC81.1 Нервная анорексия
См. описание симптоматических паттернов нервной анорексии у взрослых
и подростков в соответствующих разделах глав 3 и 6, а также предыдущий раздел.
SC81.2 Нервная булимия
См. описание симптоматических паттернов нервной булимии у взрослых и под¬
ростков в соответствующих разделах глав 3 и 6, а также предыдущий раздел.
SC9 Расстройства социального поведения
SC91 Расстройство поведения
Дети с расстройствами поведения давно привлекают внимание психиатров
и психоаналитиков. Психоаналитическая теория пытается описать психиче¬
ские механизмы развития антисоциального поведения и считает, что, по сути,
оно представляет собой психическое расстройство, а не просто злонамеренные
волевые действия. С психоаналитической точки зрения понимание антисоци¬
ального поведения должно основываться на теории развития суперэго и сове¬
сти (более подробно см. главу 7, Ось МС). Если ребенок демонстрирует в своем
720 ГЛАВА 9

поведении антисоциальные тенденции, значит, психические структуры, отве¬
чающие за социализацию, не были сформированы у него должным образом.
У такого ребенка будет наблюдаться временный или постоянный дисбаланс
между психическими структурами, необходимыми для нормального функцио¬
нирования.
Расстройство поведения (РП) — это зонтичный термин, обозначающий раз¬
личные поведенческие и эмоциональные проблемы у детей и подростков. От¬
личительными чертами РП являются безразличие к другим, импульсивность
и аффективная нестабильность. Дети и подростки с расстройствами поведения
испытывают большие трудности с соблюдением правил и социальных норм.
Поведение, характерное для ребенка с РП:
♦	Проявление агрессии по отношению к людям и животным (ребенок изде¬
вается над другими, угрожает или запугивает; затевает драки; использует
предметы, которые могут нанести серьезное увечье; проявляет жестокость
к людям и животным; крадет у своих жертв во время нападения на них;
принуждает кого-либо к сексуальной активности).
♦	Уничтожение имущества (ребенок оскверняет здания, повреждает автомо¬
били или поджигает чужое имущество).
♦	Двуличие, ложь или воровство (ребенок проникает в чужие помещения,
дома или машины; лжет с целью получения материальных благ или выго¬
ды, не выполняя при этом свои обязательства; крадет вещи).
♦	Серьезные нарушения правил (ребенок не возвращается вовремя домой,
несмотря на возражения родителей, или систематически нарушает школь¬
ные правила).
Субъективные переживания
при расстройстве поведения у детей
Аффективные состояния
Такие дети совершенно не осознают собственные чувства и не реагируют на
чувства других людей. Нейропсихиатрические исследования показали, что,
в отличие от дисфункции связей внутри подсистемы имплицитного регу¬
лирования эмоций у детей с вызывающим оппозиционным расстройством,
у детей с РП связи между данными структурами могут быть полностью на¬
рушены. Существует предположение, что структурный дефицит (то, что
психоаналитики называют слабостью суперэго) обусловлен изначальными
функциональными дефицитами и может быть скорректирован при помощи
химических и гормональных факторов, включая тестостерон и окситоцин.
Мысли и фантазии
Сказанное выше объясняет трудности с пониманием своих и чужих эмоций,
демонстрируемые этими детьми. Ввиду эмоциональной недоступности детей
с РП некоторые специалисты считают, что они получают удовольствие, при¬
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 721

чиняя боль другим, не испытывают раскаяния и ведут себя корыстно и бес¬
принципно. Некоторые дети соответствуют этому описанию, но далеко не все.
В ранних изданиях DSM приводились описания социализированных и несоци¬
ализированных детей с РП: первые сохраняют большую связь со своими эмо¬
циями и способны иметь привязанность. DSM-5 описывает таких детей как
«малоэмоциональных». Некоторые психодинамические специалисты, в част¬
ности Паулина Кернберг и Саралея Чазан, занимались тщательным изучением
этой патологии.
Соматические состояния (как состояния дисрегуляции)
Аффекты детей с таким диагнозом характеризуются лабильностью и плохо под¬
даются регуляции. Как правило, они не выносят даже минимальной фрустра¬
ции и задержки удовлетворения. Однако такие дети редко выражают аффекты
посредством соматизации, особенно мальчики. Дети с РП склонны отыгрывать
свои эмоции. Они проявляют злость, когда не получают желаемое, и выражают
удовлетворение, если добиваются своего. Иногда они могут выражать страх,
а также признают боль и обиду, вызванные пренебрежением или плохим обра¬
щением. У некоторых ощущения, что о них не заботятся и с ними плохо обра¬
щаются, свидетельствуют о скрытой депрессии. Довольно часто они выражают
свое разочарование в людях.
Паттерны отношений
При обследовании детей с РП были обнаружены следующие модели дет¬
ско-родительских отношений: невовлеченность и пренебрежение со сторо¬
ны родителей; отсутствие тепла и эмоциональной поддержки; жестокое об¬
ращение; нереалистичные ожидания и отсутствие разумных ограничений;
одобрение неадекватного поведения; непоследовательная, неустойчивая или
несоответствующая дисциплина. Исследования показали, что дети с РП бу¬
дут испытывать постоянные проблемы, если им и их семьям не будет оказа¬
на своевременная комплексная помощь. Большинство молодых людей с РП не
способны адаптироваться к требованиям взрослой жизни и продолжают ве¬
сти антисоциальный образ жизни, иметь проблемы в отношениях, терять ра¬
боту и нарушать законы.
Клиническая иллюстрация
10-летний мальчик в классе залезал под или на парту, демонстративно пускал
слюни и не реагировал на замечания учителя. Перед сном он шептал на ухо сво¬
ему 8-летнему брату: «Я убью тебя, пока ты спишь». Дома он нередко запихивал
фекальные массы в водопроводный кран. После неудачной ежедневной психо¬
терапии, медикаментозного лечения, семейной терапии и различных индиви¬
дуальных образовательных программ он был помещен в специализированное
учреждение.
722 ГЛАВА 9

SC92 Вызывающее оппозиционное расстройство
Детей в возрасте от 4 до 11 лет часто направляют в детские и подростковые пси¬
хиатрические службы, если родители или учителя обеспокоены их оппозицио¬
нным, агрессивным и деструктивным поведением. В некоторых случаях ре¬
бенок в состоянии сам справиться с этими проблемами или перерасти их;
в других — они достаточно серьезны, чтобы соответствовать диагностическим
критериям оппозиционного вызывающего расстройства (ОВР). Такие дети
представляют собой довольно гетерогенную группу. У многих имеются сопут¬
ствующие расстройства: психиатрические или нейропсихиатрические проб¬
лемы, трудности с обучением, проблемы в семье и в школе, а также социальные
трудности. Недавние исследования эффективности психодинамической дет¬
ской психотерапии (например, Winkelmann et al., 2005) показали, что кратко¬
срочная психодинамическая терапия является эффективным вмешательством
для детей и подростков с нарушениями поведения. ОВР является одним из са¬
мых распространенных расстройств у детей. Мы полагаем, что ОВР увеличивает
риск развития других расстройств в детском, подростковом и взрослом возрас¬
те и является их предшественником.
Для ОВР «раздражительного» типа характерно следующее поведение: (1) ре¬
бенок часто теряет самообладание, (2) он обидчив и раздражителен, (3) он ча¬
сто возмущается и злится. Признаками «упрямого» типа будет такое поведение:
(1)	ребенок часто спорит со взрослыми и другими авторитетными фигурами,
(2)	активно игнорирует требования авторитетных фигур и правила, (3) наме¬
ренно раздражает других людей и (4) перекладывает вину за свое поведение
и ошибки на окружающих. Основным симптомом «мстительного» типа будет
являться тот факт, что ребенок минимум дважды за последние 6 месяцев вел се¬
бя мстительно и злорадно.
Субъективные переживания
при вызывающем оппозиционном расстройстве у детей
Аффективные состояния
Традиционно ОВР считается расстройством поведения. Но недавние эмпириче¬
ские исследования обнаружили значимую связь между ОВР и расстройствами
настроения. В последнее время ОВР стали обозначать термином «расстройство
эмоциональной дисрегуляции» (Cavanagh, Quinn, Duncan, Graham & Balbuena,
2014). У детей, чьи симптомы преимущественно относятся к раздражительному
типу, как правило, развиваются расстройства настроения. А у детей, принад¬
лежащих к упрямому и мстительному типам, — расстройства поведения. Эти
выводы позволяют предположить, что многие дети с диагнозом ОВР будут по¬
ложительно реагировать на аффект-ориентированное лечение, нацеленное
на устранение нейробиологического дефицита. Система регуляции эмоций
функциональной центральной нервной системы может рассматриваться как
механизм управления сверху вниз, способствующий адаптации и выживанию.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 723

Ингибирующий вход в лимбическую систему из префронтальной коры снижа¬
ет возбуждение на выходе в стволовые структуры и вегетативную нервную си¬
стему, контролируя состояние борьба-бегство. У детей с ОВР наблюдается дефи¬
цит в системе регуляции эмоций, из-за чего они склонны к взрывным эмоциям
и разрушительному, а в конечном итоге и саморазрушительному поведению.
Мысли и фантазии
Большинство детей с этим диагнозом не подозревают, что у них есть проблемы.
По их мнению, все дело в требованиях, которые к ним предъявляют окружаю¬
щие. Присущая им импульсивность вызывает поведение, которое взрослые
считают неприемлемым, при этом они сами, похоже, не беспокоятся на этот
счет. И хотя дети с ОВР могут иногда выражать сожаление или раскаяние в связи
со своими действиями, чаще они оправдываются и считают себя жертвами не¬
справедливости. Повторяющееся неодобрение со стороны окружающих может
разрушать переживание связности своего «я» у этих детей, делая их уязвимыми
для нарциссических травм и фрагментации. Неспособность доказать свою ком¬
петентность делает их беззащитными перед критикой и неудачами.
Соматические состояния
Гетерогенность диагноза не позволяет выделить набор специфических сома¬
тических проблем, характерных для этих детей. Но высокая вероятность суще¬
ствования коморбидных патологий, включая тревогу и скрытую депрессию,
позволяет предположить их наличие. Дети с ОВР часто жалуются на боли в жи¬
воте, головные боли, сенсорную чувствительность и проблемы со сном.
Паттерны отношений
Социальные и семейные отношения обычно оказываются нарушенными вслед¬
ствие деструктивности, властности и оппозиционного поведения этих детей.
Образуется порочный круг: постоянное неодобрение со стороны окружающих
делает их поведение еще более оппозиционным и вызывающим. Подобные
реакции и стремление к общению с неблагополучными сверстниками могут
перерасти в делинквентное поведение. Симптомы ОВР могут также возникать
у ребенка в ответ на чрезмерный контроль со стороны родителей или в связи
с их неспособностью установить адекватные и последовательные ограничения.
Бывают случаи, когда оппозиционное поведение ребенка является следствием
агрессии и неблагополучия в семье, особенно связанных с конфликтами между
родителями.
Клиническая иллюстрация
8-летний мальчик импульсивно дал пощечину своей сестре после того, как она
оскорбила его. Когда мать начала ругать сына, он стал спорить, обвинять сестру,
724 ГЛАВА 9

отказывался успокоиться и бился в истерике на полу. В качестве наказания ро¬
дители лишили его сладкого. Этот случай демонстрирует взрывной темпера¬
мент ребенка с ОВР. Мы можем предположить, что неспособность префронталь¬
ной коры мальчика тормозить подкорковые структуры, связанные с яростью,
привела к машинальной реакции под влиянием подкоркового стриатоталами-
ческого и симпатического возбуждения в виде пощечины. Невозможность вы¬
держивать и регулировать негативные состояния вылилась в упрямое и некон¬
тролируемое поведение, которое в конечном итоге оказалось неадаптивным
(мальчик любил сладкое). Мы рекомендуем рассматривать незрелую систему
внутренней регуляции эмоций ребенка с точки зрения его защитных механиз¬
мов. Строптивое поведение мальчика можно трактовать как неадаптивную за¬
щиту против болезненных чувств, вызванных наказанием со стороны матери.
Чтобы ослабить действие патологических защит, специалисту следует привлечь
к ним внимание ребенка, указать на негативные последствия, вызванные ими,
и помочь ему справиться с теми трудными чувствами, которых он пытается из¬
бегать.
В другом случае неадекватное и разрушительное поведение спортивно¬
го мальчика 7 лет в школе потребовало применения к нему дисциплинарных
мер. Один из его родителей был тревожным, чрезмерно потакающим и непо¬
следовательным, а другой — жестким, наказывающим и эмоционально недо¬
ступным. Игровое поведение мальчика на терапевтических сессиях состояло
в основном из игр с мячом. Подобно другим детям, ему очень хотелось выи¬
грывать. Но, в отличие от других детей, он реагировал драматическими исте¬
риками, когда выигрывал терапевт. Мальчик обвинял терапевта в жульниче¬
стве (другими словами, он отрицал свои желания и поступки, проецируя их
на другого: «Я не жульничаю. Это ты жульничаешь»). Его родители вели себя
точно так же. Мальчика грозились исключить из школы, что вызвало у родите¬
лей недовольство лечением.
Мальчик все время жульничал на сессиях, а терапевт воспринимал это как
провокацию. После обсуждения происходящего с коллегами терапевт осознал,
что его реакция была результатом неосознаваемого контрпереноса. Он сказал
мальчику: «Знаешь, я не понимаю, почему ты так боишься проиграть. Ты ведь
все время выигрываешь». Эти слова выражали его собственную фрустрацию,
скрытую агрессию и желание «исправить» мальчика. В ответ ребенок выбежал
из кабинета и стал жаловаться матери на то, что терапевт жульничает. «Он все
время жульничает и хочет, чтобы я проигрывал!» В конце концов терапия бы¬
ла прервана.
Эта виньетка иллюстрирует довольно распространенную ситуацию, когда
терапевт не осознает свои чувства, вызываемые пациентом, и поэтому не может
должным образом уделить внимание его эмоциональному состоянию. В дан¬
ном примере терапевт коммуницировал с пациентом на когнитивном уровне,
не понимая, какие чувства влияли на убеждения ребенка. Психодинамический,
ориентированный на чувства подход во многом похож на когнитивно-поведен¬
ческий подход, преобладающий в работе с детьми: и в том и в другом в первую
очередь уделяется внимание такому поведению, которое представляет опас¬
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC	725

ность для самого ребенка или окружающих. Но психодинамический терапевт
поощряет ребенка использовать «плохое» поведение в качестве средства для по¬
нимания сбоев в процессе эмоциональной регуляции и, в конечном итоге, для
восстановления этого процесса.
При наличии симптомов ОВР необходимо проводить тщательную всесто¬
роннюю диагностику на предмет обнаружения сопутствующих расстройств
(например, проблемы в сфере внимания и гиперактивность, трудности обуче¬
ния, расстройства настроения и тревожные расстройства). Поведение ребенка,
как правило, является причиной нарушения его социальных и семейных от¬
ношений. Постоянное неодобрение со стороны окружающих может усиливать
вызывающий характер поведения. Подобные реакции и стремление к общению
с неблагополучными сверстниками могут перерасти в делинквентное поведе¬
ние. В результате может развиться РП. Так что диагноз ОВР — это ценная воз¬
можность произвести терапевтическое вмешательство до того, как сформирует¬
ся более тяжелая психопатология.
SC93 Расстройства, связанные с употреблением
психоактивных веществ
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ),
более подробно описаны в соответствующих разделах глав 3 и 6. Паттерны
злоупотребления ПАВ нередко присутствуют у детей и еще чаще у подрост¬
ков. Употребление ПАВ в возрасте до 10 лет, как правило, ограничивается та¬
баком, алкоголем и/или марихуаной. Наиболее уязвимыми считаются дети,
чьи родители страдают зависимостью от ПАВ, и дети с нарушениями саморе¬
гуляции.
Субъективные переживания при расстройствах,
связанных с употреблением психоактивных веществ
Аффективные состояния
Наблюдается широкий спектр аффективных состояний, включая желание по¬
экспериментировать; тревогу, вызванную задачами развития и социальными
трудностями; а также попытки преодолеть ощущение безжизненности и пусто¬
ты, смущение, унижение и ярость.
Мысли и фантазии
Мысли и фантазии, приводящие к злоупотреблению ПАВ, часто бывают свя¬
заны с упомянутыми аффективными состояниями. После принятия вещества
когнитивные паттерны отражают его воздействие на нервную систему. Это мо¬
жет быть возбужденное, фрагментированное и параноидное мышление или
фантазии о своей исключительности и великолепии, а также убеждение в своей
неотразимости, власти и неуязвимости.
726 ГЛАВА 9

Соматические состояния
Соматические состояния связаны, с одной стороны, с аффектами, описанными
ранее, а с другой — с употребляемыми веществами. Они могут варьироваться от
возбуждения и ажитации до онемения и безмятежности. Употребление алкого¬
ля и других ПАВ имеет как непосредственные, так и долгосрочные последствия
для различных систем и физиологических процессов организма.
Паттерны отношений
Отношения варьируются от активного участия в социальной группе, где
употребление психоактивных веществ ритуализируется, до изоляции
и одиночества. Чувство принадлежности к группе может реализовываться
через употребление ПАВ. После того как ребенок становится зависимым от
определенного вещества, отношения, как правило, приобретают ценность
в качестве способа получить это вещество и приобретают манипулятивный
характер.
Интересен тот факт, что, по словам многих молодых мужчин, их первый
опыт употребления алкоголя был с отцами, которые, согласно их описанию,
не часто бывали близки со своими детьми. Некоторые дети сообщают, что
«были втянуты» в зависимость от наркотиков родителями. У таких детей, как
правило, почти нет опыта искренних и близких отношений.
SC11 Нарушения психического функционирования
SC112 Тики
Тики — это быстрые стереотипные неритмичные движения и/или вокали¬
зации. Тики довольно распространены в детском возрасте: примерно у 5%
детей наблюдаются преходящие тики, которые сохраняются не более 12 ме¬
сяцев. Реже встречается диагностируемое двигательное или голосовое ти¬
ковое нарушение и еще реже — синдром Туретта (СТ), характеризующийся
наличием как двигательных, так и голосовых тиков. Наше понимание рас¬
пространенности СТ изменилось, поскольку, согласно последним данным,
многие случаи остаются невыявленными. Недавние эпидемиологические ис¬
следования показали, что СТ встречается у 0,4-3,8 — % детей и подростков
в возрасте от 5 до 18 лет.
Субъективные переживания при синдроме Туретта
и других тиковых расстройствах у детей
Аффективные состояния
Аффективные состояния включают в себя тревогу и стыд, связанные с рас¬
стройством. Но на первом плане, как правило, будут переживания, связанные
с другими факторами: трудности в учебе или поведенческие проблемы.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 727

Мысли и фантазии
Мысли и фантазии могут быть сосредоточены вокруг страха потери контроля,
особенно контроля за агрессивными и сексуальными чувствами и импульсами.
Такие дети могут воспринимать себя как не похожих на других, дефективных
или «странных». Отношения с семьей, учителями и сверстниками будут оказы¬
вать значительное влияние на их самовосприятие.
Соматические состояния
СТ обычно возникает у детей в возрасте 8-9 лет. Он проявляется сначала в виде
закатывания глаз, а потом может прогрессировать до движений головы, конеч¬
ностей и туловища, а также вокализаций. Голосовые тики обычно представля¬
ют собой покашливание (с целью прочистить горло) или кряхтение, а иногда
проявляются в виде непристойной брани. Как правило, у детей с тиковыми рас¬
стройствами, особенно в тяжелой форме, также имеются другие психиатриче¬
ские расстройства. Самым распространенным коморбидным расстройством яв¬
ляется СДВГ. Еще следует упомянуть нарушение обучаемости, ОКР, тревожные
расстройства, депрессию и РП. Довольно часто детей больше беспокоят сопут¬
ствующие расстройства, а не сами тики.
Первоначально считалось, что тиковые расстройства имеют психологическую
природу. В настоящее время их определяют как поведенческие проявления ней¬
ропсихологического нарушения развития, возникающие в детском возрасте, в зна¬
чительной степени зависящие от средовых и поведенческих факторов. Понимания
нейробиологических причин возникновения тиков удалось достичь благодаря ис¬
пользованию методов нейровизуализации и нейропсихологии in vivo. К тому же
близнецовый метод исследования показал, что СТ, как и другие расстройства, свя¬
занные с формированием нервной системы, имеют весомый наследственный ком¬
понент. При этом специфических генов, ответственных за ТС, выявлено не было.
В редких случаях тики являются последствием стрептококковой инфекции. Такие
тики называются «педиатрическими аутоиммунными нервно-психическими рас¬
стройствами, связанными со стрептококковыми инфекциями» (PANDAS1).
Тики могут усугубляться стрессами или волнениями, такими как повседнев¬
ное психосоциальное напряжение, празднование дня рождения, или просто
усталостью. Как правило, они быстро проходят, если заняться деятельностью,
требующей фокусировки и тонкой моторики, типа чтения вслух или игры на
музыкальном инструменте. И хотя человек обычно может контролировать тики,
он чувствует непреодолимое желание снизить напряжение, предшествующее
наступлению тиков. Раньше больным рекомендовали игнорировать тики, но те¬
перь эта стратегия не считается правильной. Важно, чтобы ребенок и его семья
понимали, какие паттерны способствуют появлению тиков, и принимали соот¬
ветствующие меры для их предотвращения.
Наиболее эффективными методами лечения признаны бихевиоральные ме¬
тоды, включающие в себя разработку индивидуальных стратегий для ребенка
1 PANDAS — Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections.
728 ГЛАВА 9

и его семьи. В первую очередь требуется выявить факторы, влияющие на по¬
явление или интенсивность тиков, например выполнение домашних заданий
или нахождение в центре всеобщего внимания. Затем инициируется соревнова¬
тельное поведение, типа чтения вслух или глубокого дыхания. Психодинамиче¬
ская терапия тоже может быть полезна, помогая таким детям лучше осознавать
и контролировать свои внутренние состояния, а также способствуя созданию
положительного и адаптивного восприятия себя и мира. Возможно и медика¬
ментозное лечение. На сегодняшний день стимуляторы для лечения СДВГ боль¬
ше не рассматриваются как ухудшающие тиковые расстройства. Альфа-2-агони-
сты или атипичные антипсихотики также могут быть эффективны.
Паттерны отношений
Паттерны отношений, как правило, вращаются вокруг ситуаций, усиливающих
тики. Члены семьи стараются оградить ребенка от таких ситуаций. Иногда ре¬
бенок с тиками становится объектом пристального внимания, контролируя та¬
ким образом жизнь семьи. Необычный и непроизвольный характер поведения
этих детей может вызывать тревогу у сверстников, что отрицательно сказыва¬
ется на отношениях. Сверстники часто избегают или дразнят детей с тиковыми
расстройствами.
Клиническая иллюстрация
8-летний мальчик с СДВГ пришел на прием в связи с импульсивным поведени¬
ем, а также с проблемами в школе и дома, вызванными дефицитом внимания
и непослушанием. Родители рассказали, что уже несколько месяцев мальчик за¬
катывал глаза вверх и в стороны, а теперь начал еще и вращать головой. Учитель
жаловался, что он издавал в классе неприятные звуки. Мальчик чувствовал, что
учителя постоянно не понимают его и несправедливо к нему относятся. Рань¬
ше ему нравилось ходить в школу, так как там было много друзей и спортивных
игр. Но теперь он начал проявлять беспокойство, часто жаловался на плохое са¬
мочувствие и просился остаться дома.
Мальчик признался терапевту, что друзья расспрашивали, почему он «дела¬
ет эти смешные вещи глазами», и сказали, что он «странный». Терапевт проявил
эмпатию к его чувствам и стал расспрашивать подробности. Мальчик не пони¬
мал, почему он это делает. Он просто чувствовал, что должен. После этих движе¬
ний ему становилось немного лучше. Потом неприятные ощущения возвраща¬
лись, и ему опять приходилось все повторять. Терапевт спросил, когда обычно
появлялись неприятные ощущения. Спустя несколько недель мальчик и его ро¬
дители смогли определить, что выполнение домашнего задания, особенно ког¬
да требовалось что-нибудь написать, усиливали тики. Еще мальчик рассказал,
что у него начинались тики, когда один из его друзей говорил что-нибудь смеш¬
ное и учитель начинал ругать его.
Терапевт сосредоточился на том, чтобы понять, что чувствовал мальчик пе¬
ред тем, как закатить глаза. Затем он помог мальчику научиться «задерживать
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 729

это» на одну минуту, чтобы понаблюдать, сможет ли он заставить это чувство от¬
ступить. Иногда этот способ срабатывал, но, когда мальчик делал уроки, способ
переставал быть эффективным. Со временем терапевт и пациент обнаружили,
что чтение вслух любимых комиксов устраняет потребность в тиках. Этот прием
придал мальчику уверенности, и ему стало проще ходить в школу. Он объяснил
друзьям, что «это иногда случается с его глазами», но он учится их контролиро¬
вать. Родители предупредили учителя о симптомах, чтобы он не воспринимал
голосовые тики как намеренное хулиганство.
Терапевт также знал о давнем конфликте мальчика, касающемся агрессии.
Хроническая импульсивность заставляла его беспокоиться об отношениях с ро¬
дителями. Истории, рассказанные мальчиком в терапии, обнаружили существу¬
ющие у него фантазии о том, что родители предпочтут младшую сестру и захо¬
тят избавиться от него. Тики усилили ощущение мальчиком своей ущербности,
а тревога, связанная с ущербностью, усиливала тики. Со временем мальчик
ощутил контроль над симптомами и осознал, что сильно искажал отношение
родителей к себе. Вместе с терапевтом мальчик сумел изменить представление
родителей о себе как о слабом и продемонстрировал им свои сильные стороны,
о которых они и не подозревали. Это снизило их беспокойство по поводу сим¬
птомов сына и позволило сосредоточиться на его успехах в спорте и в дружбе.
Они пригласили репетитора, чтобы мальчик мог подтянуться в учебе, и помога¬
ли справляться с дефицитом внимания и неорганизованностью.
SC112 Психотические расстройства
Для психотических расстройств характерны потеря тестирования реальности,
невозможность различать внутренние и внешние источники информации,
а также наличие бреда и/или галлюцинаций. Расстройство может быть хро¬
ническим, как часто бывает при шизофрении, или преходящим, как при пси¬
хотической депрессии, биполярном и диссоциативном расстройствах. Потеря
тестирования реальности может быть обусловлена органическими причинами,
может быть вызвана тяжелой травмой или нарциссической раной с последую¬
щей психологической фрагментацией, а также может иметь сложную и эпиге¬
нетическую детерминацию. Детские психотические расстройства считаются
довольно редкими (их частота составляет 0,04%, по данным Национального
института психического здоровья), при этом наличие психотических симпто¬
мов в детстве не свидетельствует о наличии полноценного психотического рас¬
стройства.
Способность различать фантазии и реальность и организовывать мысли на
более высоком уровне развивается у детей постепенно. Как правило, к 4 годам
дети обладают стабильной способностью отличать фантазию от реальности
и воспринимать более тонкие различия. Здоровый 10-летний ребенок может
сказать: «Только когда я сильно расстроен, мне кажется, что другие дети не¬
справедливы ко мне». Однако нередко дети продолжают смешивать реальность
и фантазию — временно, под воздействием каких-либо событий, или постоян¬
но — выстраивая довольно сложную и высокоорганизованную систему бреда.
730 ГЛАВА 9

Например, 7-летний ребенок настаивал на том, что он общался с существами из
космоса и знал об их планах отравить нашу планету.
Часто бывает трудно определить, то ли ребенок с психотическим расстрой¬
ством еще не успел развить способность к тестированию реальности в силу
возраста, то ли развил и потерял ее. Истории развития психотических детей
бывают очень разными. Некоторые дети, например, имеют трудности с сенсор¬
ной модуляцией и/или с обработкой слуховой и визуально-пространственной
информации, в то время как другие пережили сильный эмоциональный дис¬
тресс. У третьих есть и то и другое. Полноценное расстройство мышления не мо¬
жет возникнуть до подросткового возраста, так как способность к формально¬
операциональному мышлению еще не развита. Но у детей может наблюдаться
ослабление ассоциаций или тангенциональное мышление.
Поначалу родители и специалисты могут заметить устойчивые измене¬
ния в поведении ребенка, включая речь, моторику и социальное функцио¬
нирование. Возможно ухудшение успеваемости. Учитывая возможность поста¬
новки неправильного диагноза, специалистам следует быть очень осторожными
при оценке и лечении психотических расстройств (например, то, что выглядит
как детский психоз, может оказаться тревожным расстройством, расстройством
настроения, последствием травмы, расстройством аутистического спектра, ре¬
цептивным или экспрессивным расстройством речи). После постановки диа¬
гноза важно, чтобы лечение было направлено не только на психотические сим¬
птомы, но и на психосоциальное функционирование ребенка (семья, школа
и т. д.), его эмоциональные переживания (например, тревога) и другие сферы
развития (например, задержки речи).
Субъективные переживания
при психотических расстройствах у детей
Аффективные состояния
Аффективные состояния детей с потерей тестирования реальности могут очень
сильно различаться в зависимости от характера переживаемых ими трудностей.
Общими для них являются тревога и депрессия. Эти чувства могут становить¬
ся очень интенсивными и дезорганизующими. В отношениях с окружающими
психотическим детям не хватает гибкости и умения учитывать желания других
детей в процессе игры. Со временем им становится все труднее вписываться
в группы, что может привести к изоляции.
Мысли и фантазии
Мышление характеризуется неспособностью здраво рассуждать, крайней им¬
пульсивностью, значительной социальной самоизоляцией, беспорядочностью
и нелогичностью мыслей, а также нереалистичностью убеждений и пережива¬
ний. Аффективные проявления не соответствуют тому, что говорится. Фанта¬
зии, особенно о своей уникальности и избранности, воспринимаются не как
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 731

продукт воображения, а как очевидная истина. Фантазии также могут быть до¬
вольно причудливыми по содержанию.
Соматические состояния
Соматические состояния, согласующиеся с интенсивными аффектами, включа¬
ют в себя широкий спектр жалоб, несмотря на отсутствие объективных причин.
Паттерны отношений
Паттерны отношений могут характеризоваться чрезмерной зависимостью или
чрезмерной отстраненностью. Специфическое поведение часто делает этих де¬
тей объектом насмешек среди сверстников или изгоем. Также им может казать¬
ся, что их неправильно понимают, критикуют или отталкивают.
Клиническая иллюстрация
9-летняя девочка с биполярным расстройством обратилась за помощью в свя¬
зи с серьезными поведенческими трудностями. Ее настроение и аффекты бы¬
ли чрезмерными и непредсказуемыми. По словам родителей, порой она бывала
приятной и располагающей к себе, а порой раздражительной и подавленной.
Когда в 6 лет ей назначили медикаментозное лечение, она почувствовала себя
немного лучше. Но за последний год стала недоверчивой и сердитой. У нее поя¬
вился страх темноты и незнакомых людей. Если ей не помогали успокоиться, то
страх мог перерасти в панику. У девочки не было друзей в школе, и она вела се¬
бя очень замкнуто. Учителя и родители сообщили, что, будучи взволнованной,
девочка разговаривает сама с собой и, казалось, находится в каком-то своем ми¬
ре. Она нормально функционировала на уроках, но любая провокация могла
вывести ее из себя. В возбужденном состоянии у нее наблюдались бессвязность
ассоциаций и дезорганизация мышления.
SC 114 Нейропсихологические расстройства
Следующие расстройства следует рассматривать в контексте категорий Оси МС.
SC114.1 Нарушения двигательных навыков
Нарушения двигательных навыков у детей обозначаются различными терми¬
нами: «нарушение планирования движений», «вестибулярные нарушения»,
«апраксия», «перцептивно-моторная дисфункция», «расстройство координа¬
ции» и т. д. Многообразие терминов, описывающих нарушения грубой и тон¬
кой моторики у детей, предполагает отсутствие конкретики в этой сфере и не¬
достаточное знание этиологии. В DSM-5 расстройства развития координации
(developmental coordination disorder; DCD) относятся к категории расстройств,
связанных с неврологическим развитием. Возможно, это наилучший термин
732 ГЛАВА 9

для обозначения данных расстройств. Тяжелые формы расстройств встречают¬
ся приблизительно у 5% детей в возрасте 7 лет, а легкие формы — у 9%.
Субъективные переживания
при нарушениях развития координации у детей
Аффективные состояния
Мышление у детей конкретное и телесно-ориентированное. Поэтому ребенку
со значительными нарушениями координации трудно почувствовать себя уве¬
ренно. В наиболее тяжелых случаях дети с нарушениями чувствуют себя небезо¬
пасно в пространстве, постоянно падая или натыкаясь на предметы.
Соматические состояния
Нарушения развития координации у младенцев проявляются в том, что они
начинают сидеть, ползать и ходить с задержкой. Однако довольно часто рас¬
стройство не диагностируют вплоть до школьного возраста, когда становится
очевидным, что ребенок отстает от других детей и у него есть явные проблемы
с одеванием, письмом или рисованием. Дети с нарушениями координации неу¬
клюжи и могут проявлять неловкость во взаимодействии со сверстниками. Это
отрицательно сказывается на их отношениях с окружающими. У некоторых де¬
тей наблюдаются нарушения только в сфере координации движений, но чаще
обнаруживаются еще и другие проблемы развития. Нарушениям координации
часто сопутствуют СДВГ, расстройства аутистического спектра, трудности в об¬
учении и нарушения речи.
Паттерны отношений
Дети с нарушениями двигательных навыков, скорее всего, будут отказываться
от занятий спортом и взаимодействия со сверстниками. Избегание деятельно¬
сти, которая воспринимается ими как трудная, может усугублять их проблемы.
Особенно в начальных классах школы, и особенно у мальчиков, статус которых
среди сверстников определяется ловкостью, силой и скоростью. Ребенок, силь¬
но уступающий сверстникам, может страдать заниженной самооценкой и из¬
бегать спортивных игр. Отношение ребенка к своему расстройству во многом
будет определяться культурными ценностями семьи и общества.
Клиническая иллюстрация
7-летний Джек всегда последним покидал класс после окончания уроков. Он
долго возился с молнией на куртке, не мог попасть ногой в ботинок и вечно те¬
рял шапку. Даже летом, когда ему не надо было надевать куртку, ботинки и шап¬
ку, он собирался дольше всех, потому что ему трудно было переключиться с од¬
ного вида деятельности на другой. На спортивной площадке Джек долго изучал
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 733

обстановку, прежде чем решался приблизиться к группе мальчиков. Если они
затевали совместную игру, он «все портил», натыкаясь на окружающих и вызы¬
вая их недовольство. Если они внезапно срывались и начинали бегать по пло¬
щадке (что они часто и делали), Джек пытался бегать с ними, но быстро отста¬
вал. Он никак не мог освоить рукоход и качели. Мальчик ни с кем не делился
своими переживаниями. Лишь однажды он грустно поведал матери, что у него
нет друзей, потому что он бегает медленнее всех в классе.
SC114.2 Нарушения обработки визуально-пространственной информации
При данных нарушениях сильно ограниченны возможности использовать ви¬
зуально-пространственную информацию для восприятия, анализа, синтеза,
мышления и/или решения задач. Для постановки диагноза необходимо: (1) зна¬
чительное снижение показателей обработки визуально-пространственной ин¬
формации по одному или нескольким аспектам по сравнению со средними по¬
казателями детей того же возраста или того же года обучения, подтвержденное
индивидуальным стандартизированным тестированием когнитивного/интел-
лектуального функционирования; или значительное снижение показателя по¬
нимания речи, подтвержденное тестом IQ или другой методикой, измеряющей
вербальные языковые способности, и (2) значительное ухудшение учебной и/
или повседневной деятельности ребенка в результате расстройства. Проводя
диагностику и распределение учащихся, следует обратить особое внимание
на соответствие по возрасту и году обучения. Вообще говоря, стандартизован¬
ные оценки, шкалированные баллы, стенайны и процентили, интерпретируе¬
мые в контексте доверительных интервалов, предлагают более прямые способы
сравнения показателей по широкому кругу задач и навыков.
Если в результате расстройства нарушается какой-либо конкретный навык,
например чтение или математические навыки, требуется постановка дополни¬
тельного диагноза: расстройство обучения. Кнарушениямобработкивизуально-
пространственной информации не относятся расстройства социального вос¬
приятия, поскольку они не соответствуют приведенным диагностическим
критериям. По тем же причинам следует исключить расстройства аутистиче¬
ского спектра. В данный диагноз также не включены проблемы остроты зре¬
ния и слепота.
Нарушения обработки визуально-пространственной информации включа¬
ют в себя целый спектр проблем, от первичных сенсорных дефицитов до нару¬
шений процессов высшего порядка, не позволяющих интерпретировать зри¬
тельную информацию и/или использовать ее в процессе решения задач. Дети
с подобными расстройствами могут испытывать трудности с определением или
с манипулированием визуальными паттернами или направлением линий. Они
могут быть не в состоянии интерпретировать диаграммы и графики, отслежи¬
вать траекторию, точно определять пространственную ориентацию предметов
или их местоположение и создавать фигуры в трехмерном пространстве. Как
было указано ранее, данные нарушения могут являться причиной некоторых
расстройств обучения в области математики, чтения и письма.
734 ГЛАВА 9

Если вовремя не диагностировать нарушения обработки визуально-про¬
странственной информации, то ребенок может испытать сильнейший диском¬
форт, обучаясь в обычной школе. Его будут считать глупым, ленивым, непо¬
слушным или неспособным. Чтобы не разрушить его самооценку, ему нужен
восприимчивый учитель, видящий его сильные и слабые стороны. Недостаток
понимания и поддержки со стороны семьи и школы может привести к социаль¬
ной изоляции и прочим проблемам в отношениях (например, ребенок может
стать жертвой насмешек или вести себя агрессивно по отношению к сверстни¬
кам, чтобы справиться с чувством неполноценности).
Клиническая иллюстрация
Девочку 10 лет привели на консультацию в связи с трудностями в изучении ма¬
тематики, низкой скоростью обработки данных, проблемами с чтением и тем,
что выглядело как симптомы СДВГ. Письменная речь была развита довольно
слабо, несмотря на способность красноречиво выражать свои идеи в устной
форме. Неудивительно, что учеба в школе давалась ей с большим трудом. И хотя
у девочки были друзья и она могла сопереживать другим людям, довольно часто
при общении она не замечала важных визуальных сигналов. Она пыталась до¬
гадаться о внутреннем состоянии другого человека по его мимике, упуская из
вида «общую картину». Ей было трудно отличить иронические высказывания
от серьезных.
На первый взгляд трудности девочки соответствовали диагностическим кри¬
териям нарушений чтения, письма и счета. Но дальнейшие исследования пока¬
зали, что трудности с обучением были обусловлены нарушением обработки ви¬
зуально-пространственной информации. То есть навык чтения не был нарушен
полностью. Она испытывала трудности с визуальным слежением и простран¬
ственными разворотами. При счете девочка не могла выстраивать в столбик
свои вычисления и не замечала математические знаки. Усвоение математиче¬
ских понятий и запоминание математических фактов было в норме. Навык
письма был нарушен в результате трудностей с пространственным планирова¬
нием и орфографией. Порой девочка не могла прочитать собственный почерк.
SCI 14.3 Нарушения обработки языковой и слуховой информации
Нарушения обработки языковой и слуховой информации традиционно де¬
лятся на две категории: расстройства экспрессивной и рецептивной речи. До¬
вольно часто встречается расстройство сразу обоих видов речи. Такие случаи
соответствуют критериям смешанного рецептивно-экспрессивного расстрой¬
ства речи из DSM-IV (данный диагноз не был включен в DSM-5). Расстройства
экспрессивной речи характеризуются нарушением беглости речи, повторени¬
ем слов и дисномией. Дети с данным расстройством имеют ограниченный сло¬
варный запас и не могут строить высказывания, которые по длине, сложности
и грамматическому строению соответствуют их возрастной норме. Понимание
вербальной информации, как правило, остается сохранным. Диагноз ставится,
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 735

если показатели беглости речи, повторения слов и дисномии оказываются зна¬
чительно ниже средних показателей детей того же возраста или года обучения
согласно индивидуальным стандартизированным тестам на развитие речевой
деятельности или согласно показателю перцептивного мышления в тесте IQ и/
или в других методиках оценки навыков обработки визуально-пространствен¬
ной информации.
У детей с расстройствами экспрессивной речи также могут наблюдаться
трудности в одной или нескольких из перечисленных областей: общее рече¬
вое функционирование (чрезмерно упрощенная речь); грамматика (порядок
и согласование слов); семантика (скудный словарный запас и многословность);
прагматика (навыки общения: трудности в этой области не обязательно связаны
с расстройствами аутистического спектра); дискурс (организация и выражение
мыслей). Как и в случае нарушений обработки визуально-пространственной
информации, при диагностике следует обращать особое внимание на возмож¬
ные несовпадения возраста и года обучения ребенка. То есть стандартизован¬
ные оценки, шкалированные баллы, стенайны и процентили, интерпретируе¬
мые в контексте доверительных интервалов, предлагают более прямые способы
сравнения показателей по широкому кругу задач и навыков.
При рецептивных расстройствах беглость речи не нарушена. Как прави¬
ло, у детей с такими расстройствами речевая продукция остается в норме, хотя
возможно появление парафазии (ошибочное употребление слогов, слов и/или
фраз), а в тяжелых случаях — применение искусственно созданных слов. Диа¬
гноз рецептивного расстройства речи ставится, когда показатели по таким па¬
раметрам, как называние картинок, повторение слов и понимание речи, оказы¬
ваются значительно ниже средних показателей детей того же возраста или года
обучения, согласно индивидуальным стандартизированным тестам на разви¬
тие речевой деятельности или согласно показателю перцептивного мышления
в тесте IQ и/или в других методиках оценки навыков обработки визуально-про¬
странственной информации.
У детей с расстройствами рецептивной речи также могут наблюдаться труд¬
ности в одной или нескольких из перечисленных областей: общее речевое
функционирование (понимание речи); грамматика (понимание сложных пред¬
ложений); семантика (ограниченный словарный запас; трудности с понимани¬
ем собеседника); прагматика (трудности с выделением, пониманием и обобще¬
нием мыслей во время беседы: трудности в этой области не обязательно связаны
с расстройствами аутистического спектра); дискурс (понимание сложной нарра¬
тивной информации). Как и в случае расстройств, описанных ранее, следует об¬
ращать особое внимание на случаи несоответствия возраста и года обучения ре¬
бенка. Следует учитывать альтернативные показатели и статистические данные.
Расстройства речи, как правило, появляются в возрасте 15-18 месяцев, когда
начинается овладение языком. Но различные языковые навыки обычно разви¬
ваются неравномерно, особенно в сфере экспрессивной речи. Поэтому диагноз
не ставится до 3-4 лет. Поскольку коммуникативная компетентность играет
ключевую роль в социальном взаимодействии, расстройства экспрессивной
и рецептивной речи могут отрицательно сказываться на построении ребенком
736 ГЛАВА 9

отношений с окружающими. Если вовремя не принять соответствующие меры,
то данные расстройства будут усугубляться по мере развития ребенка. Распро¬
страненность расстройств речи колеблется в диапазоне от 5 до 8%. Невозможно
выделить определенные аффективные, когнитивные или соматические паттер¬
ны, характеризующие данные расстройства, поскольку дети реагируют на них
по-разному.
Клиническая иллюстрация
9-летняя ученица четвертого класса была направлена на консультацию к специ¬
алисту в связи с нарушениями разговорной речи и трудностями с обработкой
языковой информации. Помимо этого, у нее наблюдались трудности с матема¬
тикой, пониманием прочитанного и концентрацией внимания. Наиболее вы¬
раженным было расстройство экспрессивной речи. Девочка с трудом формули¬
ровала свои мысли. В классе она выглядела несобранной и сбитой с толку. Во
время групповых занятий она становилась рассеянной и замыкалась в себе.
Поскольку девочка была усыновлена при рождении, имелось мало информа¬
ции о ее пренатальном развитии. Несмотря на нормальное развитие моторики,
у нее наблюдались явные трудности с овладением речью: она начала понятно раз¬
говаривать только к 42 месяцам. Беглость речи по-прежнему была затруднена. Во
всем остальном она соответствовала возрастным нормам. Ребенок был направлен
на языковую терапию в местную программу «От рождения до трех». В дошколь¬
ном возрасте у нее были серьезные проблемы с освоением букв. Она читала ху¬
же остальных детей в классе. Также у девочки были налицо проблемы в общении,
трудности с орфографией и задержка формирования навыков письма.
SCI 14.4 Нарушения памяти
Память — это совокупность процессов, обозначаемых терминами «рабочая па¬
мять», «декларативная память» и «недекларативная память». Рабочая память
подразумевает процессы, поддерживающие ограниченное количество инфор¬
мации в активном состоянии в течение ограниченного промежутка времени
таким образом, что эта информация может быть доступна для дальнейшего ис¬
пользования. Теоретически рабочую память можно разделить на системы кра¬
ткосрочного хранения визуальной и слуховой информации.
Декларативная, или эксплицитная, память — это процессы хранения осозна¬
ваемой информации. Она делится на эпизодическую и семантическую. Первая
содержит сознательные воспоминания о фактах и событиях, включая автобио¬
графические данные. Как правило, оценка данного типа памяти проводится
при помощи заданий на запоминание списков или историй (слуховая сфера)
и на запоминание образцов (зрительная сфера). Семантическая память пред¬
ставляет собой более устойчивое хранилище фактов, включающих знание слов,
понятий и значений. Она оценивается при помощи тестов на знание слов и ско¬
рость определения категорий, различных словарных тестов и тестов на называ¬
ние, а также тестов на эрудицию.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 737

Имплицитная, или недекларативная, память содержит неосознаваемый ма¬
териал. Она состоит из таких процессов, как процедурная память, прайминг,
ассоциативное и неассоциативное запоминание. Расстройства рабочей и про¬
цедурной памяти характерны для детей с трудностями обучения, СДВГ и на¬
рушениями исполнительного функционирования. Однако значительные на¬
рушения памяти, особенно нарушения, затрагивающие декларативную, или
эксплицитную, память, как правило, бывают связаны с черепно-мозговой трав¬
мой, врожденными дефектами или избирательным припоминанием травма¬
тического опыта. Дисфункция памяти, вызванная врожденными факторами,
обнаруживается довольно рано. Дисфункция, возникающая в результате череп¬
но-мозговой травмы, может быть прослежена вплоть до момента самой травмы.
И хотя такие дисфункции обычно необратимы, ребенок может компенсировать
подобный дефицит. При постановке диагноза важно определить, не являются
ли нарушения памяти следствием каких-либо других расстройств. Например,
плохое функционирование рабочей памяти и нарушения исполнительного
функционирования у ребенка с СДВГ скорее будут вызваны трудностями с ре-
зилентностью, избирательностью и переключением внимания. Специалист
должен учитывать многофакторную структуру памяти и широкий спектр ней¬
ропсихологических расстройств и трудностей обучения, способных повлиять
на клиническую картину. Невозможно выделить определенные паттерны аф¬
фективных, когнитивных или соматических состояний, а также паттерны отно¬
шений, характерные для нарушений памяти.
Клиническая иллюстрация
Ученик 3 класса был направлен на консультацию по рекомендации школьного
учителя в связи с хронической неуспеваемостью. Несмотря на то что учитель
уделял ему индивидуально много внимания, мальчику все равно было трудно
учиться наравне с другими, особенно математике и письменной речи. Он по¬
стоянно отвлекался, не мог сосредоточиться на задании и не понимал устные
инструкции. Ребенок быстро уставал. Ему требовалась помощь, чтобы начать
выполнять задание и довести работу до конца. Терапевт отметил, что у маль¬
чика не было проблем с устным рассуждением, знанием и употреблением слов,
социальным мышлением, вниманием к видимым деталям и синтезом деталей
в общее целое. Но ему трудно давались задания, связанные с манипулировани¬
ем информацией в рабочей памяти, с извлечением фактографической инфор¬
мации, с вниманием и с визуально-моторной интеграцией в структурирован¬
ном формате. У него были плохо развиты визуально-перцептивные навыки, что
вызывало соответствующие проблемы с памятью. Также ему было трудно под¬
бирать слова, что отражалось на беглости речи.
SC114.5 Синдром дефицита внимания и гиперактивности
Согласно DSM-5, тремя основными признаками, характеризующими синдром
дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), являются невнимательность,
738 ГЛАВА 9

импульсивность и гиперактивность. В зависимости от клинических проявле¬
ний данных признаков диагноз СДВГ подразделяется на три типа: смешанный
тип, тип с преобладанием дефицита внимания, тип с преобладанием гиперак-
тивности/импульсивности. Тип с преобладанием гиперактивности/импуль-
сивности характеризуется значительным повышением у ребенка уровня ак¬
тивности по сравнению с детьми того же возраста и диагностируется довольно
рано. При смешанном типе присутствует как дефицит внимания, так и импуль¬
сивность. Этот тип диагностируется, как правило, после поступления ребенка
в школу, когда трудности с концентрацией внимания, выполнением заданий
и соблюдением дисциплины становятся очевидными. Тип с преобладанием де¬
фицита внимания, скорее всего, проявится в средних классах школы, по мере
того как задания будут становиться все сложнее и усилия ребенка не будут при¬
водить к желаемым результатам.
Успеваемость может снижаться при всех трех типах, но само снижение успе¬
ваемости будет обусловлено импульсивностью и дефицитом внимания. Про¬
явление симптомов будет меняться в зависимости от контекста и обстановки.
Проявления будут минимальными, когда ребенок находится в незнакомой об¬
становке под пристальным вниманием или занят увлекательной деятельностью
(например, видео- или электронными играми). Симптомы будут сильно выра¬
женными, когда ребенок находится в группе или его заставляют делать что-то,
что ему неинтересно. Несмотря на общее мнение, что у детей с СДВГ плохо раз¬
виты навыки саморегуляции и организации, в последнее время растет понима¬
ние того, что СДВГ не является унифицированной диагностической категорией,
а включает в себя различные индивидуальные и подгрупповые вариации. Было
установлено, что эмоциональные конфликты, депривация, культурная динами¬
ка, горевание и/или депрессия, а также нехватка материнской заботы по причи¬
не ее отсутствия или депрессии способствуют появлению симптомов, соответ¬
ствующих диагнозу СДВГ.
Трудности обучения, школьные проблемы и недостаток общения со свер¬
стниками, как правило, провоцируют симптомы дефицита внимания и им¬
пульсивности. В то время как отвержение со стороны сверстников и, в меньшей
степени, случайные травмы скорее приведут к гиперактивности. Не всегда, но
часто индивиды с СДВГ получают школьное образование более низкого каче¬
ства и, соответственно, имеют более скромные профессиональные достижения,
чем их сверстники. В наиболее тяжелых случаях расстройство будет нарушать
социальную, семейную и учебную/профессиональную жизнь. В подростковом
возрасте гиперактивность обычно снижается, но остаются общая суетливость
и беспокойство.
Субъективные переживания при СДВГ у детей
Аффективные состояния
Аффективные состояния детей с СДВГ варьируются в широких пределах в за¬
висимости от типа расстройства и внешних факторов. В силу импульсивно¬
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 739

сти и постоянного перевозбуждения дети производят впечатление гиперреак¬
тивных и неуправляемых. Более того, они не в состоянии упорядочивать свои
мысли и понимать свои состояния при помощи вторичных процессов, поэ¬
тому не могут контейнировать сильные эмоции и склонны их отыгрывать. За
неспособностью таких детей справляться с заданиями, требующими концен¬
трации внимания, часто скрывается тревога по поводу предъявляемых к ним
требований, что воспринимается окружающими как лень, безответственность
и неумение сотрудничать. Причиной кажущегося отсутствия мотивации и им¬
пульсивности является их негативное отношение к себе. Наличие карающего
внутреннего объекта сильно затрудняет процесс контейнирования желаний
и сильных аффектов.
Мысли и фантазии
Мысли гиперактивных детей неуправляемые. Их игра и способы взаимодей¬
ствия с окружающими отражают внутреннюю дезорганизованность и пере¬
возбуждение. И хотя они способны концентрировать внимание на том, что
им интересно, импульсивность оказывает сильное влияние на их мышление,
заставляя перепрыгивать с темы на тему и с одного занятия на другое без ви¬
димой связи между ними. Складывается впечатление, что внезапные сдвиги
и переключения состояний вызваны возбуждением и импульсивностью. Но их
причиной также может быть скрытая тревога или беспокойство, которые эти
дети не в состоянии контейнировать и выражать словами.
Соматические состояния
Соматические состояния лучше всего характеризуются словами «мне необходи¬
мо быть в движении» или «мои мышцы готовы взорваться». У ребенка с СДВГ
может возникать ощущение, что его тело живет своей собственной жизнью, ко¬
торую он не может контролировать («мои ноги делают что хотят»).
Паттерны отношений
Способ, которым дети с СДВГ взаимодействуют с окружающими, очень про¬
тиворечивый. Им трудно поддерживать непрерывное взаимодействие. Труд¬
ности с пониманием социальных сигналов и организацией своего поведения
в соответствии с ними приводят к ухудшению отношений дома и в школе.
Сверстники могут относиться к ним с отвержением, пренебрежением или
насмешками. Их импульсивность и беспокойное поведение могут являть¬
ся причиной семейных конфликтов, которые будут усугубляться неспособ¬
ностью этих детей использовать вербальные символы для выражения своих
переживаний и внутренних состояний. Хрупкость этих детей и чрезвычайно
критикующие интернализации делают взаимодействие с другими людьми,
особенно связанное с выражением и исследованием чувств, разрушитель¬
ным и дезорганизующим.
740 ГЛАВА 9

Клиническая иллюстрация
9-летнего мальчика, которому педиатр диагностировал СДВГ и назначил рита¬
лин, привела на консультацию его мать. Она сообщила, что мальчик страдал от
ночных кошмаров и сепарационных проблем, а также был непослушным, осо¬
бенно вечером перед сном и утром после пробуждения. Его эмоции выглядели
непоследовательными: он то чрезмерно реагировал на окружающих, то прояв¬
лял к ним безразличие. Мать и сын часто вступали в конфликты по поводу вла¬
сти, что требовало вмешательства со стороны отца. И хотя мальчик, казалось,
получал удовольствие, играя самостоятельно, ему хотелось, чтобы другие разде¬
ляли его интересы в игре.
Почти всегда ребенок выглядел заторможенным и проводил часы напролет
за просмотром мультфильмов. Он был сильно привязан к матери. У него было
много приятелей по играм, но близких друзей не было. Диагностика показала
задержку речевого развития. Проблемы в школе возникли с самого начала. Учи¬
теля жаловались, что он не слушает их объяснения, легко отвлекается, не может
сосредоточиться и не справляется с заданиями, требующими концентрации
внимания. И хотя риталин помог мальчику стать более внимательным и менее
беспокойным, он все еще испытывал трудности с учебой и выглядел отстранен¬
ным и апатичным. Родителям было непросто заставить сына принимать таб¬
летки каждое утро. А по вечерам, когда действие лекарства заканчивалось, маль¬
чик становился беспокойным. Выполнение домашних заданий было для него
настоящим испытанием. Он выражал фрустрацию самоуничижительными за¬
явлениями типа «я ненавижу себя» и «я не смогу это сделать».
Мальчик не смог описать свои отношения с матерью. Он сказал, что ему пло¬
хо в школе, но не смог объяснить почему. Он терял всякий интерес к беседе,
когда терапевт пытался прояснить его чувства или связать внутренние пережи¬
вания с внешними требованиями. Он начинал беспокоиться, менять тему раз¬
говора или переключаться на какую-либо деятельность, демонстрируя полное
безразличие. Однако, казалось, он откликался на попытки терапевта указать на
эти моменты и эмпатически отразить, как ему трудно понимать и выдерживать
свои переживания. Когда терапевт смог дать мальчику интерпретацию, после
которой тот почувствовал себя понятым, его поведение заметно изменилось,
и он стал проявлять больше заинтересованности.
SC114.6 Трудности в сфере исполнительного функционирования
Первое издание PDM содержало диагноз «расстройство исполнительного
функционирования», включающий в себя различные нарушения в тех сферах,
которые играют ключевую роль в учебной и социальной деятельности ребенка.
Сюда относится эффективная организация времени и ресурсов, составление
реалистичных планов и их реализация, запоминание деталей и выполнение по¬
ставленной задачи, мониторинг своих усилий и саморегуляция. Однако боль¬
шинство исследователей и клиницистов не связывают нарушение в данных
сферах исключительно с расстройством исполнительного функционирования.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 741

Они скорее склонны рассматривать исполнительные функции как набор на¬
выков, необходимый для успешного обучения в школе, поддержания нормаль¬
ной самооценки и выстраивания хороших отношений с окружающими. Поэ¬
тому мы не стали рассматривать в PDM-2 трудности в сфере исполнительного
функционирования как отдельную категорию расстройств, но, учитывая их
роль в развитии и адаптации детей, не могли не включить их в данное издание.
Трудности в сфере исполнительного функционирования особенно заметны
у детей с СДВГ с нарушениями способности планировать, организовывать, учи¬
тывать детали, переключать фокус и контролировать свою деятельность. И хотя
все дети с СДВГ имеют проблемы с исполнительными навыками, не всем детям
с трудностями в сфере исполнительного функционирования ставится диагноз
СДВГ. Дети с трудностями обучения, например в сфере математики или чтения,
демонстрируют проблемы с организацией информации, инициированием де¬
ятельности, разработкой планов, мониторингом исполнения и корректиров¬
кой по мере необходимости. Трудности в сфере исполнительного функцио¬
нирования также распространены среди детей с эмоциональными проблемами,
включая биполярное расстройство, травму и депривацию.
Как правило, ребенка с трудностями в сфере исполнительного функцио¬
нирования характеризуют слабые навыки обучения, низкая успеваемость, рассе¬
янность, дезорганизованность и прокрастинация. Проблемы у ребенка обычно
обнаруживаются в школе, когда требования к выполнению заданий превосходят
его возможности. В результате того, что нарушенные исполнительные функции
ребенка не справляются с возрастающими требованиями, страдает его способ¬
ность выполнять задания, функционировать самостоятельно, учиться и участво¬
вать в школьной жизни. Такие дети знают, что они должны делать, но не могут
инициировать необходимую деятельность и применить свои знания.
Для большинства детей с трудностями в сфере исполнительного функцио¬
нирования учебный процесс становится деморализующим опытом, способ¬
ным породить негативное отношение к школе, к себе и своим способностям.
Неудачи в сфере саморегуляции и освоения учебного материала мешают им
сформировать ощущение своей компетентности. В плане межличностных вза¬
имодействий эти дети осознают свое отношение к окружающим хуже, чем их
сверстники, и демонстрируют низкий уровень социальной саморегуляции. Они
испытывают трудности с пониманием самих себя и других людей.
Невозможно выделить определенные паттерны аффективных, когнитивных
или соматических состояний, а также паттерны отношений, характерные для
трудностей в сфере исполнительного функционирования.
Клиническая иллюстрация
10-летний мальчик был направлен на консультацию в связи с проблемами
в школе. Несмотря на хорошие интеллектуальные способности, у него бы¬
ли трудности с вниманием, общением со сверстниками, социально-эмоцио¬
нальной адаптацией и успеваемостью. Мать рассказала, что сын пассивен, по¬
стоянно нуждается в указаниях и напоминаниях и не выполняет поставленные
742 ГЛАВА 9

задачи. Его комната и письменный стол представляли собой нагромождение
бумаг, тетрадей, одежды и игрушек. Мальчику было трудно содержать свои ве¬
щи в порядке, он был забывчивым и быстро переутомлялся. Его приходилось
постоянно контролировать и делать ему напоминания. Если он терял счет вре¬
мени или забывал взять в школу домашнее задание, то сильно расстраивался
и нуждался в утешении и помощи со стороны матери или других взрослых. Он
был застенчивым и медлительным. И часто приходил в отчаяние, если совер¬
шал ошибку или воспринимал задание как слишком сложное.
По мере усложнения школьной программы он все чаще жаловался на плохое
самочувствие и отказывался выполнять задания. Родители и учителя помогали
ему справляться с требованиями и подсказывали, как организовать учебный ма¬
териал. Если мальчику удавалось справиться с заданием, то он становился спо¬
койнее, но это не повышало его самооценку. Негативное восприятие себя отри¬
цательно сказывалось на отношениях со сверстниками и самоуважении. Он стал
отказываться ходить в школу. Этот ребенок обладал многочисленными таланта¬
ми и хорошими языковыми навыками, но при этом казался хрупким, преиспол¬
ненным тревоги и разочарования. Он был убежден, что он не так хорош, как мог
бы быть. Он не был в состоянии организовать свое время, поэтому взрослым
постоянно приходилось напоминать ему о его обязанностях. Особенно трудно
мальчику давались незнакомые или неожиданные ситуации. Зависимость от
других людей и потребность во внешнем контроле усиливали его ощущение
своей неполноценности, обостряли фрустрацию и усугубляли пассивность.
Родителям приходилось прикладывать все больше усилий, чтобы поднять сы¬
на утром с постели и отправить в школу вовремя. Работа с мальчиком требовала
терпимого отношения к его пассивности без отреагирования. Задачей терапев¬
та было установить с ним такие взаимоотношения, которые не концентрирова¬
лись бы исключительно на том, что ему не удается сделать.
SC114.7 Тяжелые когнитивные расстройства
См. описанные ранее нейропсихологические расстройства, а также описание
нарушений обработки регуляторно-сенсорной информации и нарушений
нервно-психического развития в сфере отношений и коммуникации в главе 10.
Традиционно тесты IQ использовались для оценки степени когнитивных на¬
рушений. Состояние тяжелого когнитивного дефицита, умственной отстало¬
сти или расстройства интеллектуального развития подразумевает значительное
снижение интеллектуального функционирования. Области дефицита обычно
включают в себя (но не ограничиваются) такие процессы, как мышление, плани¬
рование, решение проблем, общение, суждение и обучение. Раньше когнитивное
расстройство необходимо было подтвердить результатами полного стандарти¬
зированного теста IQ (70 баллов и ниже или два стандартных отклонения ниже
среднего результата детей того же возраста). Но в DSM-5 эти требования были
упрощены. Помимо тестирования 1Q необходимо провести оценку адаптивного
функционирования ребенка. Проблемы в этой сфере должны быть настолько се¬
рьезными, чтобы мешать ребенку достигать возрастных и социокультурных норм
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 743

развития. Адаптационные навыки включают в себя (но не ограничиваются) на¬
выки самообслуживания, повседневные бытовые навыки, навыки межличност¬
ного общения, саморегуляцию и заботу о здоровье и личной безопасности.
Современные исследования показали, что дети с когнитивным дефицитом
могут иметь сильные стороны в других областях развития, которые не всегда воз¬
можно обнаружить при помощи теста IQ. Поэтому специалисту следует прово¬
дить тщательную оценку адаптивного функционирования ребенка в широком
смысле этого понятия. И хотя у детей с когнитивным дефицитом часто нарушена
способность к обучению, этот критерий не включен в данную диагностическую
категорию. Структура описания индивидуальных различий ребенка представле¬
на в главе 10. Субъективные переживания при тяжелых когнитивных расстрой¬
ствах зависят от уровня самосознания конкретного ребенка. Распространенность
данных расстройств составляет около 2%. Определенные паттерны аффектив¬
ных, когнитивных или соматических состояний, а также паттерны отношений,
характерные для тяжелых когнитивных расстройств, выделить невозможно.
Клиническая иллюстрация
У 6-летней девочки наблюдались серьезные проблемы с обучением чтению, ма¬
тематике, а также в общении со сверстниками. После того как тест 1Q показал
результат в 65 баллов с небольшой разницей между вербальным и перцептив¬
ным мышлением, учителя заподозрили у девочки тяжелое когнитивное рас¬
стройство. Клиническое обследование показало, что, несмотря на серьезные
трудности с обработкой слуховой информации, уровень ее концептуального
понимания повышался, если она получала объяснения в оживленной манере,
при которой короткие вербальные объяснения сопровождались жестикуляци¬
ей и наглядными пособиями (рисунками). После усвоения девочкой опреде¬
ленной информации ее вербальное мышление становилось лучше, чем пред¬
полагали результаты теста IQ. Она продемонстрировала неплохие способности
к механическому заучиванию и выполнению повторяющихся задач после мно¬
гократных показов, прямой инструкции и тренировки под наблюдением.
Для этого ребенка была разработана индивидуальная образовательная про¬
грамма, направленная на использование ее сильных сторон — концептуального
мышления и положительной реакции на повторение и тренировки под наблю¬
дением, — для улучшения памяти и способности к обучению. Положительные
результаты программы подтвердили диагноз, поставленный на основании ком¬
плексного клинического обследования и оценки функционирования.
SC115 Расстройства обучения
SC115.1 Расстройства чтения
Расстройства чтения диагностируются, когда результаты индивидуальных стан¬
дартизированных тестов на чтение оказываются значительно ниже средних
результатов детей того же возраста или года обучения или ниже нормы, ожи-
744 ГЛАВА 9

аемой при данном уровне IQ. Опять же следует обращать особое внимание
а случаи несоответствия возраста и года обучения ребенка. Стандартизован-
ые оценки, шкалированные баллы, стенайны и процентили, интерпретируе-
ые в контексте доверительных интервалов, предлагают более прямые способы
равнения показателей по широкому кругу задач и навыков.
Данный диагноз не ставится, если у ребенка ранее были диагностированы
яжелое когнитивное расстройство или умственная отсталость, а также если
роблемы с чтением вызваны одной из следующих причин: (1) нарушения зре-
ия, слуха или моторики; (2) эмоциональные нарушения; (3) ограниченное зна-
ие языка или (4) неблагоприятные средовые, культурные или экономические
словия, в частности отсутствие надлежащего обучения основным навыкам чте-
ия. Расстройства чтения встречаются приблизительно у 9% населения.
К навыкам чтения относятся: скорость/беглость чтения, фонологическая об-
аботка и декодирование, а также понимание прочитанного. Для диагностиро-
ания расстройства необходимо, чтобы нарушения навыков чтения существен-
:о ухудшали учебную деятельность или повседневную жизнь. Как показывает
рактика, это происходит, если: (1) показатель навыков чтения ребенка ниже
редних показателей детей того же возраста или года обучения на одно стан-
артное отклонение или более, а также ниже нормы, ожидаемой при данном
ровне IQ, или (2) показатель навыков чтения ребенка на одно стандартное от-
лонение ниже показателей других академических способностей. И хотя при
остановке диагноза желательно опираться на результаты психологического
[ли нейропсихологического обследования, школьные оценки ребенка, его ре-
кция на инструкции и наблюдения учителей также могут использоваться в ка-
естве источников информации для установления предполагаемых признаков
асстройства.
Расстройства чтения, как правило, не влияют на те области развития, кото-
ые не связаны с чтением. Смущение ребенка по поводу того, что он не в состо-
нии делать то, что делают другие дети, может влиять на его отношения со свер-
тниками. Данный тип расстройства обучения может вызывать чувство стыда,
то в конечном итоге отрицательно скажется на самооценке.
клиническая иллюстрация
-летний ученик второго класса публичной начальной школы был направлен
ia консультацию в связи с тем, что навыки чтения у него отставали от матема-
ических навыков и концептуального мышления. Это был способный ребенок
прекрасно развитыми коммуникативными навыками и абстрактным мышле-
[ием. Навыки аудирования и следования инструкциям были в норме. Он без
[роблем идентифицировал буквы и их звуковое соответствие. При этом он де-
юнстрировал явные трудности с декодированием и очень ограниченный запас
рительно узнаваемых слов. Нейропсихологическое обследование при помощи
юлного теста IQ показало результат в 115 баллов (84-й процентиль), при этом
него был 16-й процентиль по декодированию реальных слов и псевдослов.
Нальчик был рожден в результате нормально протекавшей беременности. На
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 745

момент обследования у него не было проблем с физическим здоровьем. Однако
мать сообщила, что в младенчестве он страдал коликами и плакал ночи напро¬
лет первые три месяца. При этом он всегда развивался в соответствии с возраст¬
ной нормой. Мальчик попал в поле зрения школьного психолога только после
того, как родители и учителя забеспокоились, что к концу первого класса он так
и не научился читать.
SC115.2 Нарушения математических способностей
Нарушения математических способностей диагностируются, когда результаты
соответствующих индивидуальных стандартизированных тестов оказываются
значительно ниже средних результатов детей того же возраста или года обуче¬
ния или ниже нормы, ожидаемой при данном уровне IQ. Интерпретируя ре¬
зультаты тестов в диагностических целях, следует учитывать те же предостере¬
жения и рекомендации, которые были даны в предыдущих разделах.
Как и при расстройствах чтения, диагноз «нарушения математических спо¬
собностей» не ставится, если у ребенка ранее были диагностированы тяжелое
когнитивное расстройство или умственная отсталость, а также если данные
проблемы были вызваны одной из следующих причин: (1) нарушения зрения,
слуха или моторики; (2) эмоциональные нарушения; (3) ограниченное знание
языка или (4) неблагоприятные средовые, культурные или экономические усло¬
вия, в частности отсутствие надлежащего обучения основным математическим
навыкам. Нарушения математических способностей встречаются у 3-6,5% насе¬
ления.
Нарушения математических способностей могут выражаться в следующем:
замедленное, неточное или неполное восприятие математической информа¬
ции; медленное или неверное выполнение вычислительных процедур; трудно¬
сти с распознаванием и пониманием чисел и произведением расчетов и/или
трудности с подсчетом и пространственным представлением чисел. Последнее
включает в себя расположение чисел в столбцы и определение значения их ме¬
стоположения. Для диагностирования данного расстройства необходимо, что¬
бы нарушения математических способностей существенно ухудшали учебную
деятельность или повседневную жизнь. Как показывает практика, это происхо¬
дит, если: (1) показатель математических способностей ребенка ниже средних
показателей детей того же возраста или года обучения на одно стандартное от¬
клонение или более, а также ниже нормы, ожидаемой при данном уровне IQ,
или (2) показатель математических способностей ребенка на одно стандартное
отклонение ниже показателей других академических способностей. И хотя при
постановке диагноза желательно опираться на результаты психологического
или нейропсихологического обследования, школьные оценки ребенка, его ре¬
акция на инструкции и наблюдения учителей также могут использоваться в ка¬
честве источников информации для установления предполагаемых признаков
расстройства.
Нарушения математических способностей, как правило, не влияют на те об¬
ласти развития, которые не связаны с математикой. Смущение ребенка по пово¬
746 ГЛАВА 9

ду того, что он не в состоянии делать то, что делают другие дети, может влиять
на его отношения со сверстниками и в конечном итоге отрицательно сказаться
на самооценке.
Клиническая иллюстрация
Очаровательная девочка 9 лет, ученица 4 класса, была направлена на консуль¬
тацию в связи со школьной неуспеваемостью, а также в связи с низкими резуль¬
татами тестирования по математике и языковым дисциплинам. С 1 класса она
занималась с репетиторами два раза в неделю. Ожидалось, что дополнительные
занятия помогут ей прочно усвоить основные учебные навыки и справляться
со школьной программой. В классе она была рассеянной, посещение школы
не приносило ей удовольствия, и она с трудом запоминала учебный матери¬
ал — написание слов, математические данные и методы решения задач. Но все
эти проблемы не сильно отражались в ее табеле успеваемости. Она была при¬
лежной ученицей и хорошо ладила с окружающими. Тем не менее она не умела
устанавливать связи и увязала в незначительных деталях.
SC115.3 Нарушения письма
Нарушения письма диагностируются, когда результаты соответствующих инди¬
видуальных стандартизированных тестов оказываются значительно ниже сред¬
них результатов детей того же возраста или года обучения или ниже нормы,
ожидаемой при данном уровне IQ. Интерпретируя результаты тестов в диагно¬
стических целях, следует учитывать те же предостережения и рекомендации,
которые были даны в предыдущих разделах.
Нарушения письменной речи не диагностируются, если ребенку ранее был
поставлен диагноз «тяжелое когнитивное расстройство или умственная отста¬
лость», а также если данные проблемы были вызваны одной из следующих при¬
чин: (1) нарушения зрения или слуха; (2) неврологические заболевания, нару¬
шающие движения, например церебральный паралич, мышечная дистрофия
или дегенеративное расстройство; (3) эмоциональные нарушения; (4) ограни¬
ченное знание языка или (5) неблагоприятные средовые, культурные или эко¬
номические условия, в частности отсутствие надлежащего обучения основным
навыкам письма. Однако данные расстройства могут быть диагностированы
у детей с нарушениями двигательных навыков (см. соответствующий раздел),
с нарушениями тонкой моторной координации и неуклюжестью или с недоста¬
точно развитыми моторными навыками (завязывание шнурков, использование
ножниц или столовых приборов, написание слов). Расстройства письма встре¬
чаются приблизительно у 5-10% населения. Коморбидность с СДВГ составляет
30-50%.
Важно отметить, что расстройства письма следует трактовать широко и вклю¬
чать в это понятие следующие проявления: низкую скорость и маленький объем
письма; неразборчивый почерк, перестановку слов в предложении и простран¬
ственную дезорганизацию письма (включая качество написания букв, размер,
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 747

интервал, наклон и расположение в линию); орфографические, грамматические
и пунктуационные ошибки; способ организации, согласования и логической свя¬
зи мыслей. Для постановки диагноза необходимо, чтобы нарушения письма суще¬
ственно ухудшали учебную деятельность или повседневную жизнь. Как показыва¬
ет практика, это происходит, если: (1) показатель развития навыков письма ребенка
ниже средних показателей детей того же возраста или года обучения на одно стан¬
дартное отклонение или более, а также ниже нормы, ожидаемой при данном уров¬
не IQ, или (2) показатель развития навыков письма ребенка на одно стандартное
отклонение ниже показателей других академических способностей. И хотя при
постановке диагноза желательно опираться на результаты психологического или
нейропсихологического обследования, школьные оценки ребенка, его реакция на
инструкции и наблюдения учителей также могут использоваться в качестве источ¬
ников информации для установления предполагаемых признаков расстройства.
Клиническая иллюстрация
Ученик 7 класса с уровнем интеллекта выше среднего постоянно задерживал
выполнение письменных заданий или вовсе не сдавал их. На сессиях он расска¬
зал о том, что ему трудно дается изучение языка и написание сочинений. Когда
мальчика просили написать краткое эссе, ему было трудно приступить к рабо¬
те. Он смотрел на экран компьютера или лист бумаги, не в силах начать. Иногда
он просто сдавался в отчаянии, написав всего несколько предложений с орфо¬
графическими и пунктуационными ошибками. Но, когда его мать предложила
побыть «секретарем» и писать за него под диктовку, дела резко пошли на лад.
Нейропсихологическое тестирование показало высокий уровень интеллекта
с низкими показателями развития навыков письма. Обработка языковой ин¬
формации была в норме, а вот зрительно-моторная координация нарушена.
SCI 15.4 Невербальные расстройства обучения
Дети с невербальными расстройствами обучения имеют сложный набор силь¬
ных и слабых нейрокогнитивных сторон. Сильные стороны включают в себя
вербальную память, декодирование при чтении и орфографию. К слабым сто¬
ронам относятся тактильное и зрительное восприятие и внимание, форми¬
рование понятий, понимание сложных текстов, решение проблем и работа
с новым материалом. У таких детей могут возникать трудности с математикой
и естественными науками, а также социально-эмоциональные проблемы, свя¬
занные с восприятием и выражением модулированных аффектов и с невербаль¬
ной коммуникацией. У этих детей, как правило, плохой почерк и недостаточно
развиты арифметические навыки. Понимание прочитанного не соответствует
уровню развития речевых навыков. Они хорошо читают, но им с трудом даются
творческие задания. Также при данных расстройствах наблюдаются проблемы
с вниманием, усвоением нового материала и адаптацией к новым ситуациям.
В младенчестве такие дети пассивны, не участвуют в исследовательских играх
и не реагируют ожидаемым образом. Они выглядят неуклюжими. Им трудно
748 ГЛАВА 9

дается групповое взаимодействие с другими детьми. Они не умеют дружить
и часто гневаются. Этим детям проще строить отношения со взрослыми, чем со
сверстниками. Они не умеют расшифровывать социальные сигналы и читать
язык тела, выражение лица и интонацию других людей.
Субъективные переживания при невербальных расстройствах
обучения у детей
Аффективные состояния
У детей с невербальными расстройствами обучения имеются трудности с вос¬
приятием, выражением и пониманием аффектов. Их самооценка страдает от¬
того, что они не могут справиться с заданиями, которые другим даются с лег¬
костью, а также от неудач в отношениях. Они могут страдать от хронической
тревоги и проблем с саморегуляцией.
Мысли и фантазии
Мысли и фантазии могут быть сосредоточены вокруг ощущения своей «не¬
правильности», «инаковости» и одиночества. Мышление этих детей характе¬
ризуется несогласованностью или фрагментарностью, особенно в ситуаци¬
ях, требующих понимания общей картины или синтеза. Попытки уменьшить
фрагментарность могут придать мышлению узость и ригидность.
Соматические состояния
Соматические состояния включают в себя диффузную физическую неуклю¬
жесть, особенно в области тонкой моторики.
Паттерны отношений
В отношениях дети с такими расстройствами могут чувствовать себя «не в своей
тарелке». Им не хватает легкости и дружелюбия, которые ассоциируются с со¬
циальной компетенцией. Другие в их присутствии могут чувствовать тревогу
и дискомфорт, однако они сами, как правило, не осознают этого. Некоторые
дети производят впечатление социально изолированных и не интересующих¬
ся тем, что происходит вокруг. В группе они обычно сохраняют молчание. Если
они все же пытаются взаимодействовать с другими людьми, то демонстрируют
непонимание особенностей взаимодействия данной группы.
Клиническая иллюстрация
Ученик 3-го класса был направлен на консультацию в связи с проблемами не¬
вербального общения. Он не смотрел в глаза и не выражал на лице никаких
эмоций, отчего казался застывшим и безжизненным. Мальчик не мог обраба¬
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 749

тывать визуально-пространственную информацию, при этом он хорошо вла¬
дел речью и выражал свои мысли на уровне, превышающем возрастную нор¬
му. Нарушения обработки визуально-пространственной информации явились
причиной неуспеваемости, особенно по математике и гуманитарным предме¬
там. Он остро осознавал свои трудности и относительную изоляцию в школе.
Хрупкое «я» и низкая самооценка были своеобразным фильтром, через который
он воспринимал межличностное взаимодействие. Мальчик неправильно интер¬
претировал ситуации и делал неутешительные для себя выводы. Он легко мог
запутаться во время разговора, с трудом обобщал мысли и, утомившись, впадал
в трансоподобное состояние. Он был не в состоянии выделить ключевые аспек¬
ты ситуации и понять их значение.
Стимулирующие ситуации дезорганизовывали его мышление, приводя к по¬
вышенному эмоциональному возбуждению и взрыву гневной беспомощности.
И хотя этот ребенок, казалось, не осознавал свой вклад в межличностные кон¬
фликты, на каком-то уровне, похоже, он чувствовал, что большинство отноше¬
ний в его жизни были нарушенными и неудовлетворяющими — факт, который
подрывал его самооценку. Организационные проблемы мальчика усугублялись
состояниями тревоги, возрастающей пропорционально уровню зрительной сти¬
муляции. Вследствие обеспокоенности отношениями он был более внимателен
к чувствам других людей, чем другие дети с невербальными расстройствами об¬
учения. Довольно часто мальчик чувствовал себя несчастным и встревоженным.
Он был склонен к колебаниям настроения и нуждался в утешении. Он плохо по¬
нимал аффективные состояния других детей и не мог адекватно реагировать на
них. При этом он научился приспосабливаться к эмоциональным проявлениям
у взрослых, возможно потому, что они были более предсказуемыми и очевидны¬
ми. У мальчика также имелись сложности с выражением собственных эмоций.
SC115.5 Социально-эмоциональные расстройства обучения
Детям с социально-эмоциональными расстройствами обучения трудно взаимо¬
действовать со сверстниками в группах. Даже непродолжительное общение вы¬
зывает сильный стресс. Поэтому они редко заводят друзей. При этом они нор¬
мально взаимодействуют со взрослыми. Такие дети не умеют читать язык тела,
выражение лица и интонацию других людей, что делает их социально некомпе¬
тентными. В социальном плане они во многом схожи с детьми с невербальными
расстройствами обучения, но у них нет тех же когнитивных трудностей и проб¬
лем с обучением.
Такие дети выглядят вполне здоровыми в младенчестве. Проблемы стано¬
вятся заметными, когда приходит время взаимодействовать с другими людьми.
У них не развиваются навыки самообслуживания, как у других детей. Поскольку
эти дети не умеют играть с другими детьми, они оказываются исключенными из
социальных групп. Социальная изоляция лишает их возможности нормально
развиваться, что только усугубляет их проблемы. И хотя у них могут появиться
один или два друга, к подростковому возрасту, как правило, они оказываются
отвергнутыми сверстниками и исключенными из групповых взаимодействий.
750 ГЛАВА 9

Субъективные переживания
при социально-эмоциональных расстройствах в детстве
Аффективные состояния
Дети с социально-эмоциональными расстройствами обучения понимают мир
эмоций только интеллектуально. Чувства для них — как иностранный язык.
Они могут переживать собственные аффекты, только когда те достигают край¬
ней интенсивности. Чаще всего это бывают разочарование, гнев и ужас.
Мысли и фантазии
Способность таких детей сформировать модель психики человека весьма огра¬
ниченна. Складывается впечатление, что они ничего не знают об убеждениях,
желаниях и намерениях других людей. Соответственно, они будут игнориро¬
вать мысли и чувства окружающих. Они не умеют притворяться, будь это твор¬
ческая игра или намеренный обман.
Соматические состояния и паттерны отношений
Трудно выделить определенные соматические состояния, характерные именно
для детей с социально-эмоциональными расстройствами обучения. Что касает¬
ся взаимоотношений, то мир этим детям кажется непредсказуемым, непонятным
и не приносящим удовлетворения. Они пытаются запомнить правила, по ко¬
торым люди обычно себя ведут, но потом не понимают, в каких ситуациях дей¬
ствуют те или иные правила. Они жаждут отношений. Но, когда все же решают¬
ся с кем-нибудь подружиться, оказываются разочарованы тем, что их встречают
с безразличием. Отношения разваливаются по непонятным для них причинам.
Они выглядят незрелыми и неадекватными и держатся особняком. Они могут на¬
чать вести себя социально неприемлемым образом, споря, проявляя непослуша¬
ние и неуважение. Им трудно поддерживать партнерские отношения. У них нет
друзей. Сверстники, как правило, их отвергают, дразнят и третируют.
Клиническая иллюстрация
9-летний мальчик испытывал трудности в повседневном общении. Он знал
правила поведения, но применял их настолько механистично, что они теряли
всякий смысл. Он не реагировал эмоционально на социальные знаки и шут¬
ки. Мальчик не умел договариваться ни в игре, ни при других обстоятельствах,
поэтому у него не было друзей, а в школе его редко приглашали в игру. Роди¬
тели рассказали, что иногда он совсем не реагировал на попытки других детей
поговорить с ним. Он поддерживал разговор только на интересные ему само¬
му темы. К тому же он задавал неуместные личные вопросы, слишком близко
приближался к собеседнику и мог прикасаться к нему, не понимал переносный
смысл и воспринимал шутки слишком буквально.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 751

Этот ребенок воспринимал и толковал ситуации не так, как другие. Иногда
ему удавалось понять ситуацию правильно, но он концентрировался на второ¬
степенных деталях. Порой, особенно если ситуация была сложной, он трактовал
значение ситуации и причины ее возникновения причудливым образом. Неу¬
мение толковать эмоциональные выражения других людей не позволяли ему
понять, как окружающие воспринимают его поведение. Казалось, он не испы¬
тывает вину и сочувствие — те чувства, которые основаны на знании того, что
другой человек чувствует по отношению к тебе.
SC12 Нарушения развития
SCI21 Регуляторные нарушения
Каждый ребенок регулирует эмоции и обрабатывает сенсорную информацию
уникальным образом. Существует широкий спектр вариаций, отражающий ин¬
дивидуальные особенности детей, нормально развивающихся в социальной,
эмоциональной и интеллектуальной сферах. Однако есть дети, чьи реакции
и паттерны регуляции настолько необычны, что это значительно ухудшает их
функционирование в семье, в школе и в отношениях с другими людьми.
Регуляторные расстройства, как правило, обнаруживают себя в младенчестве
или в раннем детстве и могут продолжаться в латентном или подростковом пе¬
риодах. Они описаны в пересмотренном издании Диагностической классифика¬
ции нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве
(Diagnostic Classifications of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy
and Early Childhood; DC: 0-3R; Zero to Three, 2005, pp. 28-34). Классификация
выделяет три типа детей с регуляторными расстройствами: (1) гиперсенситив¬
ные, (2) гипосенситивные и (3) ищущие сенсорной стимуляции / импульсив¬
ные. Гиперсенситивные дети, в свою очередь, подразделяются на два подтипа:
подтип А — боязливые/осторожные и подтип В — негативные/девиантные.
Определить, к какому типу относится конкретный ребенок, бывает чрезвычай¬
но трудно, поскольку в клинической практике чаще встречаются дети со сме¬
шанными признаками.
Описание нарушений регуляторно-сенсорной обработки (с клинически¬
ми иллюстрациями) дано Междисциплинарным советом по проблемам раз¬
вития и обучения (Interdisciplinary Council on Developmental and Learning
Disorders (1CDL)) в Диагностическом руководстве младенчества и раннего возрас¬
та (Diagnostic Manual for Infancy and Early Childhood; ICDL-DMIC; ICDL, 2005,
pp. 73-112). К ним относятся проблемы сенсорной модуляции (тип I), проблемы
сенсорного различения (тип II) и сенсорно обусловленные моторные наруше¬
ния (тип III). Данные расстройства могут продолжаться и в школьном возрасте,
влияя на успеваемость ребенка. Чтобы диагностировать нарушение регулятор¬
но-сенсорной обработки, специалист должен зафиксировать «как отчетливый
поведенческий паттерн, так и проблемы с сенсорной модуляцией, проблемы
с сенсорной дискриминацией или сенсорно-моторные нарушения». Подробное
описание данных расстройств см. в главе 10.
752 ГЛАВА 9

Дети латентного возраста с регуляторными расстройствами могут быть ги¬
персенситивными к звуковым, визуальным и тактильным стимулам. Они могут
выглядеть рассеянными и иметь трудности с регуляцией/модуляцией эмоций.
Информация, полученная от родителей или опекунов, может помочь в поста¬
новке диагноза «регуляторные расстройства», а стандартизированные методы
оценки могут выявить признаки нарушений грубой и тонкой моторики. Сен¬
сорная чувствительность широко варьируется даже внутри подтипов и вариа¬
ций. Могут возникнуть серьезные трудности в сфере общения и поведенческие
проблемы. Считается, что в основе данных расстройств лежат различные фак¬
торы (например, наследственность, темперамент, отношения «родитель-ре¬
бенок»). При этом было замечено, что психологические, парасимпатические
и неврологические показатели нормально развивающихся детей и детей с регу¬
ляторными расстройствами различаются (например, электродермальная актив¬
ность, вагусный тонус и микроструктура белого вещества). И хотя в результате
исследований были выявлены некоторые корреляции, причинно-следственная
связь, включая генетическую, установлена не была. Дети, подвергавшиеся пре¬
натальному воздействию тератогенов (включая наркотики и алкоголь), полу¬
чившие постнатальную травму, и даже дети с невротическим защитным тормо¬
жением и ограничениями эго могут демонстрировать симптомы регуляторных
нарушений. Схожие симптомы могут также присутствовать у детей с сепарацио-
нной тревогой, СДВГ, вызывающим оппозиционным расстройством и рас¬
стройствами аутистического спектра.
SC 122 Расстройства приема пищи у детей
Расстройства приема пищи в младенчестве и раннем детстве описаны в DC:
0-3R (Zero to Three, 2005). ICDL-DMIC (ICDL, 2005, c. 73-112) относит расстрой¬
ства приема пищи к нарушениям взаимоотношений, а проблемы с питанием —
к нарушениям регуляторно-сенсорной обработки.
В младенчестве и раннем детстве расстройства принятия пищи могут быть вы¬
званы физиологическими причинами (например, пилоростенозом, рефлюксом
или другими желудочно-кишечными нарушениями). И даже если эти причины
устраняются, оставшаяся у ребенка или родителя(ей) тревога может способство¬
вать продолжению затруднений. Подобным образом, процесс принятия пищи
может вызывать неприятные ощущения у детей с сенсорной гипер- или гипочув¬
ствительностью и/или с трудностями с сенсорным различением. Для маленького
ребенка отказ от пищи (или рвота) может стать травмирующим событием. У таких
детей расстройства принятия пищи и/или связанные с этим конфликты и/или не¬
приятные ощущения могут продолжаться и в школьном возрасте (и по-прежнему
включать конфликтные взаимодействия с первичными опекунами). И даже при
отсутствии травмы дети предлатентного возраста могут отказываться от опреде¬
ленных продуктов, ассоциирующихся с какими-либо животными или чей вид
и консистенция вызывают у них отвращение. В среднем детстве это, как правило,
проходит само собой. Если нет или подобное поведение возникает повторно, то
может потребоваться вмешательство специалистов. Если в младенчестве и раннем
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 753

детстве проблем с принятием пищи не было и они возникли в латентный период,
то в первую очередь следует исключить физиологические причины или травму,
а также нервную анорексию и булимию. Данные проблемы могут быть результа¬
том защитных торможений или ограничений эго. В таком случае при назначении
лечения необходимо учитывать динамику пищевого поведения ребенка и его
семьи. Развитию пищевых расстройств у детей может способствовать поведение
родителей / первичных опекунов (например, родительская неуверенность в сво¬
ей «воспитательной» роли, семейные или супружеские конфликты, пищевые рас¬
стройства у родителей).
SCI 23 Нарушения процессов выделения
Более подробно нарушения процессов выделения описаны в главе 10. ICDL-
DM1C (ICDL, 2005, с. 73-112) относит нарушения процессов выделения к нару¬
шениям взаимоотношений, а проблемы с выделением — к нарушениям регуля¬
торно-сенсорной обработки.
К нарушениям процессов выделения относятся энкопрез и энурез. Принято
различать «первичные» нарушения (при которых контроль над опорожнени¬
ем мочевого пузыря и кишечника не был достигнут) и «вторичные» (при кото¬
рых контроль был утерян). Некоторые дети с низкой чувствительностью (на¬
пример, со слабым мышечным тонусом) или с расстройствами планирования
и организации движений, а также дети с гиперчувствительностью и/или по¬
вышенной потребностью в сенсорной стимуляции могут достигать контроля
над выделительными процессами с задержкой. Дети младшего возраста с аф¬
фективными проблемами как качественного, так и количественного характера
(включая проблемы, связанные с контролем, агрессией, переживанием стыда
и/или вины, а также с чувствами незащищенности и/или неполноценности)
тоже могут иметь трудности с обретением контроля над выделительными про¬
цессами. У таких детей задержки стула и/или мочеиспускания могут чередо¬
ваться с неконтролируемым опорожнением. В подобных случаях довольно ча¬
сто обнаруживаются проблемы в отношениях детей с первичными опекунами.
Данные проблемы могут как усугублять нарушения, так и являться причиной
их возникновения.
В случаях, когда первичный энурез или энкопрез продолжается вплоть до ла¬
тентного возраста или среднего детства, даже если эти расстройства осложнены
нарушениями регуляторно-сенсорной обработки, работа с родителями может
помочь им проявлять терпение, понимание и эмпатию к своему ребенку. Рабо¬
та с родителями чрезвычайно важна, поскольку динамические проблемы в от¬
ношениях детей и родителей могут усиливать нарушения выделительных про¬
цессов. Выражение родителями гнева и разочарования может неблагоприятно
влиять на самооценку ребенка, но при этом также может служить источником
вторичной выгоды в виде получения внимания.
Не менее важна работа с родителями в случаях, когда нарушение выделитель¬
ных процессов возникает у ребенка, ранее владевшего навыками опрятности.
При вторичных нарушениях необходимо в первую очередь исключить наличие
754 ГЛАВА 9

физических или медицинских причин, а также травму. Возникновение вторич¬
ного энуреза и энкопреза рассматривается как регрессивная реакция на вну¬
тренний (часто бессознательный) конфликт ребенка и/или неблагоприятную
обстановку (супружеские/детско-родительские конфликты; изменение жизнен¬
ных обстоятельств, включая сепарацию, утрату, горевание и т. д.). Вторичные
недержания (особенно энурез) бывают, как правило, ночными. Вторичный эн-
копрез часто проявляется в виде пачкания одежды в результате периодического
высвобождения небольшого количества кала, который затем может быть втянут
обратно в прямую кишку. Подобный паттерн может символизировать амбива¬
лентность ребенка и/или репрезентировать конфликты, связанные с выражени¬
ем аффектов и импульсов, особенно агрессии.
И энурез, и энкопрез чаще встречаются у детей младшего возраста. Случаи
«спонтанного излечения» также больше распространены в младшем возрасте.
В любом возрасте у мальчиков данное нарушение диагностируется чаще, чем
у девочек. Было замечено, что у мальчиков энурез нередко сочетается с гиперак¬
тивностью.
SCI 23.1 Энкопрез
См. описание энкопреза в разделе, посвященном нарушениям выделительных
процессов, в главе 10.
SCI23.2 Энурез
См. описание энуреза в разделе, посвященном нарушениям выделительных
процессов, в главе 10.
SC 124 Расстройства сна
Расстройства сна довольно распространены в младенчестве и детском возрас¬
те. Они могут возникать по многим причинам: различные стрессы, наруше¬
ния привязанности и сепарационные проблемы. Травма, тревога, депрессия
или процесс адаптации также могут вызывать проблемы со сном. Иногда рас¬
стройства сна сопровождаются сенсорной гиперчувствительностью или труд¬
ностями с саморегуляцией. Следует также отметить психосоциальные причины
и культуру сна, принятую в семье. Иногда трудности со сном могут носить субъ¬
ективный характер.
Наиболее распространенными считаются три типа расстройств: бессонница,
ночные кошмары и ночные страхи. Каждый тип может, в свою очередь, являть¬
ся составным элементом более сложной клинической картины. Как правило,
к специалистам не обращаются напрямую с расстройствами сна. О них стано¬
вится известно в процессе клинического интервью с родителями или ребенком.
Данные расстройства могут значительно затруднять функционирование ребен¬
ка в различных областях и иметь отношение к нарушениям поведения, тревоге
и депрессии.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 755

Бессонница
Бессонница может выражаться различными способами. Это могут быть труд¬
ности с засыпанием или сохранением сна. Ребенок может просыпаться ранним
утром и быть не в состоянии больше заснуть. Довольно часто в таких случаях,
чтобы возобновить сон, детям требуется лечь в родительскую кровать. Необхо¬
димо иметь в виду, что трудности со сном могут иметь субъективный характер.
При постановке диагноза необходимо учитывать такие факторы, как семейная
культура сна и нарушения дневного функционирования. Бессонница может
быть непродолжительной (несколько ночей) или сохраняться в течение дли¬
тельного времени.
Ночные кошмары
Ночные кошмары — это повторяющиеся эпизоды ярких, реалистичных и запо¬
минающихся сновидений, связанных с угрозой для жизни и целостности инди¬
вида. Ребенок, как правило, бывает сильно встревожен сразу после пробуждения.
Нарушения сна, связанные со страхом (ночные страхи)
Ночные страхи обычно наблюдаются у детей 3-12 лет. Как правило, они воз¬
никают на последних фазах цикла сна. Ночные страхи отличаются от ночных
кошмаров тем, что они плохо запоминаются и сновидец не просыпается во вре¬
мя мучительных переживаний.
Данные эпизоды характеризуются сильным испугом и криками во сне. Фи¬
зические проявления ночных страхов — учащенное сердцебиение и расширен¬
ные зрачки. Ночные страхи могут вызывать сильное беспокойство у членов се¬
мьи ребенка, но по своей сути они не опасны. Причиной возникновения таких
страхов могут стать стрессовые события, недостаток сна, высокая температура
или прием медикаментов.
SC125 Расстройства привязанности
Расстройства привязанности составляют отдельную группу расстройств адап¬
тации. Сюда относятся поведенческие проблемы, вызванные серьезными нару¬
шениями психологического и социального развития у детей, находящихся или
выросших в полной безразличия атмосфере воспитательных учреждений или
в ситуации хронически плохого обращения с ними. Проблемное поведение, ха¬
рактерное для этих расстройств, рассматривается как реакция ребенка на серьез¬
ные отклонения от среднеожидаемого окружения. В большинстве случаев вос¬
питание в учреждениях (учитывая внутренний режим, соотношение количества
детей и воспитателей, а также частую смену воспитателей) лишает ребенка ста¬
бильного взаимодействия со взрослым и приводит к систематической запущен¬
ности. Многочисленные исследования показали, что дети, выросшие в детских
домах, находятся в группе риска в различных сферах функционирования, вклю¬
чая физическое, социально-эмоциональное и когнитивное развитие.
756 ГЛАВА 9

Были проведены обширные метааналитические исследования на тему воз¬
обновления задержанного развития у детей, усыновленных в семьи в раннем
возрасте из воспитательных учреждений Ouffer & van IJzendoorn, 2009; van
IJzendoorn & Juffer, 2006). Полученные результаты свидетельствуют о том, что
в первую очередь возобновляется физическое развитие: в течение 6 месяцев
получения необходимого питания и стимуляции эти дети догоняли своих свер¬
стников на графике роста. Дольше всего происходит восстановление когнитив¬
ной сферы. У значительного количества усыновленных детей определенные за¬
держки в языковой и познавательной сферах сохраняются в течение многих лет.
В DSM-IV-R (American Psychiatric Association, 2000) были установлены следую¬
щие диагностические критерии реактивного расстройства привязанности:
♦	следует отличать от первазивного расстройства развития;
♦	возникает в результате жестокого обращения или запущенности ребенка;
♦	возникает в возрасте до 5 лет;
♦	подразумевает значительное нарушение навыков общения.
Реактивные расстройства привязанности подразделяются в DSM-IV-R на два
типа: реактивный и расторможенный. Для реактивного характерны сверхбди¬
тельные, чрезвычайно подавленные, высокоамбивалентные и противоречивые
реакции на фигуру привязанности. Расторможенный тип включает в себя детей
с диффузной привязанностью, которая проявляется в неразборчивой общи¬
тельности и неизбирательной прилипчивости. Такие дети обычно замирают
в присутствии первичного опекуна и выглядят безэмоциональными и испуган¬
ными. Тем не менее эти дети (которые, как считается, имеют дезорганизован¬
ный стиль привязанности) могут вести себя оживленно и даже игриво в одино¬
честве или с незнакомыми людьми. Зина и Глисон (Zeanah and Gleason, 2010)
предложили другой взгляд на эту категорию расстройств, который был отражен
в DSM-5. Там данные типы расстройств определены как отдельные синдромы
с различными фенотипическими характеристиками, клиническими проявле¬
ниями и реакцией на терапевтическое вмешательство. При этом их объединяет
наличие запущенности. Расторможенный тип, для которого характерна нераз¬
борчивая общительность, стал называться «расстройством расторможенной со¬
циальной активности», в то время как реактивный тип сохранил название «ре¬
активное расстройство привязанности». Во втором случае ребенок продолжает
препятствовать развитию селективной привязанности даже тогда, когда ему
становится доступен надежный и восприимчивый опекун. Расстройство растор¬
моженной социальной активности может встречаться у детей как с селективной
привязанностью, так и без нее и даже у детей с безопасным типом привязанно¬
сти. Согласно DSM-5, оно является более стойким и менее поддается лечению,
чем реактивное расстройство.
Оба расстройства встречаются достаточно редко среди населения в целом,
но при этом широко распространены среди брошенных детей и воспитанников
детских домов. И хотя общая распространенность этих расстройств составляет
менее 1% в общей популяции, эта цифра взлетает до 40% и более при исследо¬
вании воспитанников детских домов, которые были лишены стабильного и чут¬
кого ухода в начале жизни.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 757

Клинические иллюстрации
Случай 1: реактивное расстройство привязанности
Сьюзан было 3 года, когда ее родители обратились за помощью. Девочку удо¬
черили из Южной Америки в возрасте 18 месяцев, где она, по словам родите¬
лей, воспитывалась в хорошем приюте. Родители очень переживали за нее. Они
описали Сьюзан как дружелюбного и общительного ребенка с нормальным
сном и аппетитом. Однако, по их словам, «временами она становилась груст¬
ной и раздражительной без видимых причин». Если они пытались утешить ее
в такие моменты, она отвергала их усилия и предпочитала оставаться в одино¬
честве. Родители не настаивали, надеясь, что в результате девочка почувствует
себя более комфортно и сможет принять их заботу. Непосредственной причи¬
ной обращения послужило беспокойство воспитателей детского сада по поводу
того, что девочка была «одиночкой». И действительно, при встрече со Сьюзан
у терапевта было ощущение, что перед ним маленький взрослый, который при¬
стально следит за каждым движением терапевта, от чего обоим становилось не
по себе. Лечение было направлено прежде всего на построение терапевтиче¬
ских отношений (которые развивались очень медленно). Терапевт шаг за шагом
следовал за девочкой в ее игре, сосредоточенной, как правило, вокруг темы ма¬
терей и детей. Со временем девочка начала обращаться к родителям, когда нуж¬
далась в утешении. При этом она продолжала вести себя очень настороженно.
Ее стремление получать помощь и защиту от взрослых было по-прежнему силь¬
но ограниченно.
Случай 2: расстройство расторможенной социальной активности
Карл, 6 лет, был усыновлен из приюта в Восточной Европе в возрасте 3 лет су¬
пружеской парой, ранее усыновившей девочку и мальчика из Азии. Родители
Карла описали его как «любимца детского дома», который сильно выделялся
среди 100 других детей «сияющими глазами и приветливой улыбкой». Попав
в семью, мальчик удивительно легко адаптировался и быстро установил кон¬
такт с приемными братом и сестрой, а также с бабушками и дедушками. Одна¬
ко, по словам родителей, его поведение постоянно колебалось от чрезмерно
уступчивого (когда он чего-то хотел) до «изощренно жестокого» (когда он был
расстроен). Дружеские отношения со сверстниками у Карла развивались очень
быстро и интенсивно, но затем полностью сходили на нет. Мальчик недоуме¬
вал, почему никто не хочет с ним играть. Когнитивный уровень развития Кар¬
ла был выше среднего, хотя оценки по различным показателям распределялись
неравномерно. Самый высокий балл он набрал по субтесту «конструирование
блоков» в тесте Векслера, а самый низкий — по субтесту «понимание». Карл
очень быстро вовлекся в процесс терапии, так как его способность организо¬
вывать игру была хорошо развита (чаще всего он выбирал фигурки животных
и маленькие машины). Но его игра была слишком конкретной. И любые попыт¬
ки поразмышлять с ним о смысле взаимоотношений, даже в завуалированной
758 ГЛАВА 9

форме, как правило, отвергались. Ему было трудно заканчивать сессии и про¬
щаться с терапевтом. Лечение продвигалось медленно. Через какое-то время
стали заметны небольшие изменения в отношениях Карла с отцом, который,
в свою очередь, стал больше следовать за инициативой мальчика в игре и дру¬
гих видах деятельности.
SC126 Тяжелые нарушения развития
SCI 26.1 Аутизм
Аутизм — это обширное нарушение всех сфер развития ребенка, включая соци¬
альные отношения, речь и коммуникацию, познавательную сферу, а также сен¬
сорное и моторное функционирование. Тяжесть данного расстройства широко
варьируется в зависимости от степени его влияния на мышление, способность
к отношениям и к общению с другими людьми. Личностные особенности так¬
же имеют большое значение.
Отличительными чертами этой диагностической группы являются дефицит
социальных отношений и ограниченный круг интересов. Для аугистов харак¬
терно стереотипно повторяющееся поведение в узкой области ограниченных
интересов. Данная диагностическая категория охватывает полный спектр пер-
вазивных расстройств развития, включая те, которые в DSM-5 отнесены к рас¬
стройствам аутистического спектра.
На одном конце этого спектра находятся дети, демонстрирующие зависи¬
мость, неспособность удерживать внимание и выстраивать взаимные отношения.
Они как будто живут в собственном мире и не откликаются на попытки взаимо¬
действовать с ними. Их интеллект и адаптация, как правило, сильно нарушены:
менее 70 баллов по тесту IQ и плохие навыки самообслуживания. Аффекты мо¬
гут быть сильно уплощены. Такие дети выглядят неуклюжими и настойчиво пре¬
следуют свои интересы. Дети с этим диагнозом нуждаются в постоянных и вы¬
сокоспециализированных поведенческих и образовательных программах, где
им оказывается персональная помощь в плане школьных требований. Прогресс
у них очень медленный, а долгосрочный прогноз неблагоприятен.
На другом конце спектра находятся дети, имеющие расстройство Асперге-
ра (определение из DSM-IV) или синдром Аспергера (как определяем его мы).
Их общее функционирование также нарушено во многих важных областях, но
при этом оно не сильно отклоняется от нормального. Синдром Аспергера отли¬
чается от других расстройств аутистического спектра сохранным интеллектом
и особенностями коммуникативных нарушений (например, просодия, тон, от¬
сутствие оттенков), что, в свою очередь, отличает их от обычных детей того же
возраста.
Дети с синдромом Аспергера производят впечатление «странных» или «нео¬
бычных». У них могут быть друзья, и они хорошо ладят со взрослыми. Но они
не понимают большинство социальных сигналов, включая невербальные, что
значительно усложняет процесс общения. Повзрослев, многие из них могут
функционировать достаточно независимо, работая и проживая самостоятельно.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 759

Считается, что все расстройства данной категории имеют в основном био¬
логический и конституциональный генезис, хотя средовые факторы, например
травма и стресс, также имеют значение. У таких детей существенно наруше¬
ны сенсорное и моторное функционирование, речь (задержка или регрессия),
а также сенсомоторная интеграция, включая тактильную и другие сферы. В не¬
которых случаях они нуждаются в стимуляции, в других — абсолютно не реаги¬
руют на стимулы.
DSM-5 не выделяет синдром Аспергера в качестве отдельной диагности¬
ческой единицы. Однако различные научные исследования, проводивши¬
еся как до, так и после его публикации, включая обширные метаанализы
(Kulage, Smaldone & Cohn, 2014; Tsai, 2013; Tsai & Ghaziuddin, 2014), показы¬
вают, что различия между расстройствами Аспергера / синдромом Аспергера
и высокофункциональным аутизмом существенны и поддаются измерениям.
Были изучены как количественные, так и качественные различия между
высокофункциональным аутизмом и синдромом Аспергера. Многие исследо¬
ватели выделяют отсутствие ранней задержки речи при синдроме Аспергера,
при том что при высокофункциональном аутизме она значительная. Нотердем,
Вридт, Хёне и др. (Noterdaeme, Wriedt and HOhne, 2010, and others) обнаружи¬
ли, что у людей с синдромом Аспергера показатель вербального IQ выше. Вуд¬
бери-Смит и Фолькмар (Woodbury-Smith and Volkmar, 2009) заметили, что при
синдроме Аспергера вербальный интеллект превосходит невербальный, а при
высокофункциональном аутизме — наоборот. Соотношение между показателя¬
ми вербального и невербального интеллекта при синдроме Аспергера такое же,
как при невербальных расстройствах обучения. Также было проведено исследо¬
вание на предмет различий в исполнительном функционировании при этих ди¬
агнозах при помощи опросника BRIEF, направленного на оценку управляющих
функций (Blijd-Hoogewys, Bezemer & van Geert, 2014). Данный обзор исследова¬
ний далеко не полный.
Обширное исследование социальной/коммуникативной сферы показало, что
люди с синдромом Аспергера больше стремятся к общению, чем высокофункцио¬
нальные аутисты, для которых характерна социальная изоляция. Детям с синдро¬
мом Аспергера общение с другими может даваться с трудом, но они больше за¬
интересованы в отношениях, чем дети с высокофункциональным аутизмом. Ряд
исследователей рассматривают синдром Аспергера как социально мотивирован¬
ный аутизм. В рамках данных исследований изучались характерные коммуника¬
тивные паттерны, включая такие показатели, как управление темой разговора,
установление зрительного контакта, интонация и взаимность.
И хотя на сегодняшний день нет однозначной картины, нам кажется преж¬
девременным исключать синдром Аспергера из списка диагнозов. Он по-преж¬
нему обладает значительной внешней достоверностью. Существующие иссле¬
дования были ограничены несогласованностью изначальных определений
и диагностических процедур, маленькой выборкой и круговой логикой. На дан¬
ном этапе имеет смысл рассматривать синдром Аспергера как валидную диагно¬
стическую единицу, различные измерения которой заслуживают дальнейшего
изучения и определения.
760 ГЛАВА 9

Клиническая иллюстрация
На консультацию для повторной диагностики привели мальчика 6 лет, у кото¬
рого в 3 года педиатр диагностировал аутизм. Мальчик встретил специалиста
настороженно, опустив голову. У него наблюдалось аффективное уплощение
и отсутствие мимики. Он не устанавливал зрительный контакт. Однако после
недолгих колебаний ребенок решился войти в комнату. Время от времени он
реагировал на обращения специалиста, но сам не проявлял никакой заинтере¬
сованности во взаимодействии. Иногда складывалось впечатление, что он не
отвечает на вопросы, потому что не слышит их. Мальчик вел себя беспокойно,
непоседливо, временами прибегая к самостимуляции. Периодически он взма¬
хивал руками. Проведение теста Векслера для детей с этим мальчиком оказалось
невозможным. Его игра казалась бессмысленной и случайной.
История развития этого мальчика отличалась значительной задержкой в рече¬
вой сфере, моторном функционировании и социальном взаимодействии. Вплоть
до 4-летнего возраста он не устанавливал зрительный контакт, не произносил
понятных слов и сильно отставал в развитии грубой моторики. У него была не¬
складная походка, и он выглядел неуклюже, выполняя упражнения типа прыж¬
ков, подскоков и перепрыгиваний. Способность планировать и организовывать
движения была явно нарушена. Иногда он казался невосприимчивым к сенсор¬
ным стимулам, а иногда — нуждался в стимуляции. Его было трудно утешить.
С мальчиком занимались на дому по программе «От рождения до трех» развитием
речи, эрготерапией и прикладным поведенческим анализом. В конечном итоге
местным отделом начального образования было решено, что мальчик нуждается
в специализированной дошкольной программе и посещении специального дет¬
ского сада. Там он должен был получать индивидуальную помощь в обучении.
SCI26.2 Синдром Аспергера
Как уже было отмечено, люди с синдромом Аспергера часто производят впечатление
«странных» или «необычных». Их трудности в сфере социальных отношений и об¬
щения очевидны, но не настолько выражены, как при высокофункциональном ау¬
тизме. Такие дети могут иметь друзей и хорошо взаимодействуют со взрослыми. Но
они не воспринимают большинство социальных сигналов, необходимых для уста¬
новления взаимности. Повзрослев, многие из них могут функционировать доста¬
точно независимо, работая и проживая самостоятельно. Несмотря на то что DSM-5
не выделяет синдром Аспергера в качестве отдельного диагноза, мы полагаем, что он
существует, поддается диагностике и отличается от высокофункционального аутиз¬
ма. Сравнение высокофункционального аутизма и синдрома Аспергера см. выше.
Клиническая иллюстрация
6-летний мальчик встретил специалиста с улыбкой и не задумываясь расстался
с матерью, чтобы войти в кабинет. Точнее, он даже не заметил этого расстава¬
ния. Время от времени он устанавливал зрительный контакт и по крайней мере
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ. СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 761

внешне выглядел заинтересованным в общении. Он много говорил и был слег¬
ка встревожен. По целому ряду показателей его интеллект и общее развитие на¬
ходились в среднем диапазоне. Вербальный интеллект был развит лучше невер¬
бального. Он разговаривал нараспев.
Ребенок реагировал на указания и предложения специалиста, но не нуждал¬
ся в его внимании. Его игра была активной, и он, казалось, наслаждался игрой
в одиночку. Мальчик находился в приподнятом настроении. Он демонстриро¬
вал некоторые невербальные признаки взаимности, но не мог поддерживать
осмысленный диалог. Беседа быстро переросла в монолог. На протяжении ди¬
агностической сессии мальчик играл с различными предметами, включая ма¬
шинки, фигурки животных и посуду. Он мог какое-то время концентрироваться
на игрушках и не выглядел рассеянным. Его деятельность в основном сводилась
к упорядочиванию предметов. Например, он выстроил машинки в ряд, сломал
его, а затем вновь принялся выстраивать ряд в ритуализированной и персевера-
тивной манере. Его игра с машинками не была символической.
История развития этого мальчика характеризовалась ограниченной способ¬
ностью участвовать в повседневном социальном взаимодействии. Он почти не
выражал эмпатию и был поглощен собой, не осознавая, как такое поведение
влияет на окружающих. Родители рассказали, что их ребенок был слишком вос¬
приимчив к звукам и прикосновениям и отличался повышенной активностью.
У него был низкий мышечный тонус. Выстраивая машинки, он издавал само-
стимулирующие звуки. Мальчик не любил, когда что-то нарушало привычную
рутину. По словам родителей, он обладал феноменальной памятью в отноше¬
нии определенных фактов. Ввиду такого необычного поведения педиатр поре¬
комендовал программу раннего вмешательства. Мальчик получал терапевтиче¬
скую помощь на дому. У него был диагностирован синдром Аспергера.
Получая регулярную помощь, мальчик начал выглядеть менее эксцентрич¬
ным. Он лучше устанавливал контакт глазами, мог дольше находиться в процес¬
се взаимодействия и стал хорошо разбираться в марках и моделях автомобилей.
Внешне его общение со сверстниками выглядело нормальным. Он справлялся
со школьной программой. В выходные дети звали его поиграть вместе, но он не
проявлял к этому никакого интереса.
SCApp Приложение:
психологические переживания,
при которых может потребоваться
		терапевтическая помощь
Вопросы, касающиеся демографических меньшинств, рассматриваются в главе 6.
БСАррЗ Гендерное несоответствие
Гендерное несоответствие, проявляющееся в детстве, отличается от того, ко¬
торое впервые проявляется в подростковом или взрослом возрасте. Большин¬
762 ГЛАВА 9

ство детей с гендерным несоответствием не становятся трансгендерами, когда
вырастают. Их называют «избежавшие»; большинство из них становятся геями
или бисексуалами и цисгендерами (нетрансгендерами). Некоторые могут стать
гетеросексуалами и цисгендерами. Когда детское гендерное несоответствие
переходит в подростковый возраст («стойкие»), человек может подвергнуться
блокировке полового созревания и позже прибегнуть к кроссгормональному
или хирургическому лечению. Иногда гендерное несоответствие исчезает по¬
сле подавления полового созревания, терапия прекращается, и ребенок входит
в отсроченный пубертат. Несоответствие, впервые проявившееся позже (в под¬
ростковом возрасте), вряд ли исчезнет. В этих случаях, как правило, прибегают
к перемене пола.
Гендерное несоответствие — это спорное определение, тем более примени¬
тельно к детям. Клинические эксперты практически единогласно поддерживают
необходимость сохранения данного диагноза в отношении подростков и взрос¬
лых, поскольку он обеспечивает доступ к получению медицинской помощи.
А вот в отношении детей мнения разделились. Некоторые утверждают, что ген¬
дерное несоответствие или гендерное отклонение (оба термина не обозначают
патологию) не являются психическими расстройствами и что подобные диагно¬
зы, как в случае гомосексуализма, должны быть исключены. С этой точки зре¬
ния постановка диагноза ребенку считается излишней стигматизацией, не обо¬
снованной медицинской необходимостью. Те же, кто настаивает на сохранении
диагноза, полагают, что, хотя дети с гендерным несоответствием не нуждаются
в медицинском лечении, им и их родственникам зачастую требуется серьезная
психосоциальная поддержка профессионалов.
Клинические подходы к лечению детей с гендерным несоответствием пре¬
пубертатного возраста также противоречивы и могут варьироваться в зависи¬
мости от стандартов клиники и пожеланий родителей. Один из традиционных
подходов заключается в том, чтобы снизить дисфорию по поводу данного рас¬
стройства у ребенка и его родителей, а также приостановить кроссгендерное
поведение и идентификацию. Предполагается, что это поможет снизить веро¬
ятность сохранения несоответствия в подростковом возрасте и избежать транс¬
сексуализма. Считается, что транссексуализм является нежелательным исходом,
поскольку негативно воспринимается обществом и влечет за собой высокие
риски и затраты, связанные с гормональным и хирургическим вмешательством.
Так как во многих случаях гендерное несоответствие у детей исчезает само со¬
бой, критики данного подхода утверждают, что нет никаких эмпирических под¬
тверждений тому, что лечение способствует предотвращению взрослого транс¬
сексуализма. Они проводят параллель с «репаративной терапией» — термин,
обозначающий мероприятия по изменению гомосексуальности у взрослых или
профилактике гомосексуальности у детей.
Альтернативный подход, впервые предложенный в Голландии, не предпола¬
гает прямого воздействия на гендерное несоответствие или атипичное гендер¬
ное поведение. Считается, что, поскольку детское несоответствие обычно не
сохраняется в подростковом возрасте и не существует надежных маркеров, по¬
зволяющих это предугадать, то гендерная идентичность не может становиться
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 763

целью терапии. Гендерной идентичности позволяют развиваться естественным
путем, без корректирующего или поощряющего вмешательства. Подавление
полового созревания предлагается только тем детям, у которых возникает трево¬
га по поводу предстоящих изменений тела. При этом социальный переход осу¬
ществляется только в тех случаях, когда гендерное несоответствие сохраняется
даже после подавления полового развития. Данный подход критикуется за не¬
возможность совершения социального перехода в детском возрасте.
Третий подход направлен на поддержание кроссгендерной идентичности
ребенка путем социального (не медицинского) перехода к кроссгендерной ро¬
ли с возможностью эндокринного лечения в период полового созревания для
подавления развития нежелательных вторичных половых признаков. Данный
подход воздерживается от постановки диагнозов, употребляя термин «пол, до¬
пускающий варианты»1. Сторонники этого подхода апеллируют к тому, что де¬
ти, совершившие переход, всегда могут при необходимости вернуться к своему
первоначальному полу, поскольку переход осуществляется только на социаль¬
ном уровне, без медицинского вмешательства. Критика заключается в том, что
содействие трансгендерному переходу в детстве увеличивает вероятность его
необратимости и пожизненной зависимости от медицинского лечения, а также
сильно усложняет обратный переход в тех случаях, когда гендерное несоответ¬
ствие исчезает.
В DSM-IV-TR нарушение сексуального развития считалось критерием исклю¬
чения расстройства гендерной идентичности (диагноз по DSM-IV-TR). DSM-5,
напротив, признает, что некоторые дети-интерсексуалы могут развивать так
называемую гендерную дисфорию, поэтому был добавлен пятизначный спец¬
ификатор для пациентов, имеющих одновременно дисфорию и нарушение сек¬
суального развития.
Субъективные переживания при гендерном несоответствии у детей
Гендерное несоответствие характеризуется выраженным и постоянным несо¬
впадением субъективно переживаемого пола с полом, зарегистрированным
при рождении. Некоторые дети уже в 2 года отвергают присущий им с рожде¬
ния пол. В DSM-5 требуется наличие шести из восьми симптомов кластера А для
диагностирования гендерной дисфории у ребенка, включая сильное желание
быть принятым как человек другого пола. Данное условие А1 необходимо, что¬
бы отличать детей с гендерной дисфорией от детей с гендерно-атипичным по¬
ведением: игры с детьми противоположного пола, предпочтение игрушек и за¬
нятий, характерных для детей противоположного пола.
Аффективные состояния
Ребенок испытывает тревогу и депрессию, которые проистекают из фрустра¬
ции, возникающей после попыток играть или идентифицировать себя как че¬
1 Gender-variant.
764 ГЛАВА 9

ловек ощущаемого пола. Выявление коморбидной тревоги и депрессии стало
стандартной практикой в клиниках, имеющих дело с проблемами гендерной
идентичности. Невозможность выражать себя в соответствии с ощущаемым
полом может вызывать ярость, которая будет направляться на собственное тело
или вовне, включая тех людей, которые воспринимаются как препятствующие
гендерному самовыражению. Как правило, дети, которым позволено тайком
или публично выражать себя как человек ощущаемого пола, чувствуют от этого
удовольствие и удовлетворенность.
Мысли и фантазии
Когнитивные паттерны включают в себя озабоченность вопросами пола, гра¬
ничащую с одержимостью. Дети младшего возраста, скорее всего, будут не в со¬
стоянии выражать свою дисфорию вербально. У детей с гендерным несоответ¬
ствием могут наблюдаться расстройства аутистического спектра.
Соматические состояния
Для соматических состояний характерно переживание дискомфорта в связи со
своим телом. Лишь немногие дети младшего возраста могут открыто выражать
недовольство своей сексуальной принадлежностью или заявлять о желании
сменить пол. Гораздо чаще гендерное несоответствие выражается через поведе¬
ние. Например, мальчики могут настаивать на том, чтобы мочиться сидя, а де¬
вочки — стоя.
Паттерны отношений
Паттерны отношений могут сильно различаться. Часто у таких детей возника¬
ют социальные трудности, связанные с попытками примирить свои гендерные
ощущения с гендерными ожиданиями сверстников. Гендерно-атипичное пове¬
дение может приводить к социальной изоляции.
Клиническая иллюстрация
4-летний мальчик, вполне здоровый, без нарушений сексуального развития,
с 2 лет начал примерять на себя украшения и туфли своей матери. Он носил
полотенце как юбку и красил ногти цветными мелками. Когда ему запрещали
это делать, он плакал и становился замкнутым. Он предпочитал играть с де¬
вочками и избегал активных игр с мальчиками. Отец не поощрял кроссген¬
дерное поведение сына, а мать относилась к нему как к чему-то безобидному
и временному. Она думала о том, что ее сын может стать геем, но не видела
в этом ничего плохого.
Когда мальчик стал настаивать на том, чтобы мочиться сидя, и стал скры¬
вать пенис, напряжение между родителями по поводу «правильности» вос¬
питания возросло. Они разузнали, какие бывают клинические подходы
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 765

к данной проблеме, и обсудили их с педиатром. Ни мать, ни отец не хотели,
чтобы их ребенок совершил социальный трансгендерный переход (заключа¬
ющийся в смене имени и использовании женского туалета в школе). И, хо¬
тя отец предпочел бы обратиться в клинику, где препятствуют развитию
кроссгендерного поведения, он уступил желанию жены воспользоваться бо¬
лее лояльным подходом, где работа была направлена на помощь родителям
в принятии кроссгендерного поведения ребенка без осуществления соци¬
ального перехода.
ТАБЛИЦА 9.2
Соответствие диагностических категорий
PDM-2 и MK510/DSM5 для детей
PDM-2
SCO Здоровые реакции
SC01 Кризисы развития
SC02 Ситуационные кризисы
PDM-2
SC2 Расстройства настроения
SC22 Депрессивные расстройства
SC24 Биполярное расстройство
SC27 Суицидальность
SC29 Пролонгированная реакция горя
МКБ10	DSM5
F30-39 Расстройства настроения
(аффективные расстройства)
F32 Депрессивный эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное
расстройство
F34 Устойчивые расстройства на¬
строения (аффективные рас¬
стройства)
F31 Биполярное аффективное рас¬
стройство
F92.0 Депрессивное расстройство
поведения
NB: Депрессивное расстройство по¬
ведения относится к разделу F90-98
«Эмоциональные расстройства и рас¬
стройства поведения, начинающиеся
обычно в детском и подростковом
возрасте».
Депрессивные расстройства
F32 Большое депрессивное рас¬
стройство
F34.1 Устойчивое депрессивное рас¬
стройство (дистимия)
F34.8 Деструктивное расстройство
дисрегуляции настроения
Биполярное расстройство и связанные
с ним расстройства
В стадии изучения: Суицидальное рас¬
стройство поведения
В стадии изучения: Устойчивое ком¬
плексное расстройство, связанное с пе¬
реживанием утраты
766 ГЛАВА 9

PDMi2_
SC3 Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой
SC31 Тревожные расстройства
SC31.1 Фобии
SC32 Обсессивно-компульсивное и сопутствующие расстройства
SC32.1 Обсессивно-компульсивное расстройство
_МКЫО
F40-48 Невротические, связанные со
стрессом, и соматоформные
расстройства
F41.1 Генерализованное тревожное
расстройство
F42 Обсессивно-компульсивное
расстройство
F93.1 Фобическое тревожное рас¬
стройство в детском возрасте
NB: Фобическое тревожное расстрой¬
ство в детском возрасте относится
к разделу F90-98 «Эмоциональные рас¬
стройства и расстройства поведения,
начинающиеся обычно в детском и под¬
ростковом возрасте»
DSM5
Тревожные расстройства
F41.1 Генерализованное тревожное
расстройство
F40.2x. Специфические фобии
Обсессивно-компульсивное и связан¬
ные с ним расстройства
F42 Обсессивно-компульсивное
расстройство
PDM-2
SC4 Расстройства, связанные с определенными событиями или со стрессом
SC41 Расстройства, связанные с травмой или со стрессом
SC41.1 Расстройства адаптации (не связанные с развитием)
МКБ10	DSM5
F43 Реакция на тяжелый стресс и нару¬
шения адаптации
F43.1 Посттравматическое стрес¬
совое расстройство
F43.2 Расстройство приспособи¬
тельных реакций
Расстройства, связанные с психически¬
ми травмами и стрессами
F43.1 Посттравматическое стрессо¬
вое расстройство (включает
посттравматическое стрессовое
расстройство у детей до 6 лет)
F43.2 Расстройства адаптации
PDM-2
SC5 Расстройство с соматическими симптомами и аналогичные расстройства
SC51 Расстройство с соматическими симптомами
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 767

МКБ10
DSM5
F45 Соматоформные расстройства
F45.0 Соматизированное рас¬
стройство
Соматоформные и связанные с ними
расстройства
F45.1 Соматоформное расстройство
PDM-2
SC8 Психосоматические расстройства
SC81	Расстройства приема пищи
SC81.1 Нервная анорексия
SC81.2 Нервная булимия
МКБ10	DSM5
F50 Расстройства приема пищи	Расстройства питания и приема пищи
F50.0	Нервная анорексия	FS0.0-.02	Нервная анорексия
F50.2	Нервная булимия	F50.2	Нервная булимия
	PDM-2
SC9 Расстройства социального поведения
SC91	Расстройство поведения
SC92 Вызывающее оппозиционное расстройство
SC93 Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
МКБ10	DSM5
F90-98 Эмоциональные расстрой¬
ства, расстройства поведе¬
ния, обычно начинающиеся
в детском и подростковом
возрасте
F91 Расстройства поведения
F91.3 Вызывающее оппозиционное
расстройство
F10-19 Психические расстройства
и расстройства поведения, свя¬
занные с употреблением психо¬
активных веществ
Агрессивные состояния, импульсивные
и поведенческие расстройства
F91.1 Расстройство поведения (начи¬
нающееся в детском возрасте)
F91.3 Вызывающее оппозиционное
расстройство
Расстройства, связанные с приемом
психоактивных веществ, и аддиктив-
ные состояния
_ PDM-2 _
SC11 Нарушения психического функционирования
SC111 Нарушения двигательных навыков
SC112 Тики
SC113 Психотические расстройства
SC114 Нейропсихологические расстройства
SC114.1 Нарушения двигательных навыков
SC114.2 Нарушения обработки визуально-пространственной
информации
768
ГЛАВА 9

SCI 14.3 Нарушения обработки языковой и слуховой
информации
SC114.4 Нарушения памяти
SC114.5 Синдром дефицита внимания / гиперактивность
SCI 14.6 Трудности в сфере исполнительного функционирования
SCI 14.7 Тяжелые когнитивные расстройства
SC115 Расстройства обучения
SC115.1 Расстройства чтения
SC115.2 Нарушения математических способностей
SC115.3 Нарушения письма
SC115.4 Невербальные расстройства обучения
SC115.5 Социально-эмоциональные расстройства обучения
МКБ10	OSM5
F82 Специфические расстройства раз¬
вития моторной функции
F95 Тики
F95.1 Хронические моторные ти¬
ки или вокализмы
F95.2 Комбинирование вока¬
лизмов и множественных
моторных тиков(синдром
Туретта)
F20-29 Шизофрения, шизотипические
и бредовые расстройства
F80 Специфические расстройства раз¬
вития речи и языка
F80.0 Специфическое расстрой¬
ство речевой артикуляции
F80.1 Расстройство экспрессив¬
ной речи
F80.2 Расстройство рецептивной
речи
F90.0 Нарушение активности и вни¬
мания
F70-79 Умственная отсталость
F81 Специфические расстройства
развития учебных навыков
F81.0 Специфическое расстрой¬
ство чтения
F81.2 Специфическое расстрой¬
ство арифметических
навыков
F81.1 Специфическое расстрой¬
ство спеллингования
Моторные расстройства
F82 Расстройство развития координации
Тики
F95.1 Устойчивые (хронические)
моторные или вокальные тики
F95.2 Расстройство Туретта
Расстройства шизофренического спектра
и другие психотические расстройства
Коммуникативные расстройства
F80.9 Языковое расстройство
F80.0 Расстройство звуков речи
F90 Расстройство дефицита внимания /
гиперактивности
F70-79 Умственная отсталость (нару¬
шение развития интеллекта)
F81 Специфические расстройства обу¬
чения
F81.0 Расстройства чтения
F81.2 Расстройства математиче¬
ских навыков
F81.81 Расстройства письменной
речи
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 769

PDM-2
SCI 2 Нарушения развития
SC121 Регуляторные нарушения
SC122 Расстройства приема пищи у детей
SCI 23 Нарушения процессов выделения
SC123.1 Энкопрез
SC123.2 Энурез
SCI 24 Расстройства сна
SCI25 Нарушения привязанности
SCI 26 Тяжелые нарушения развития
SCI 2 6.1 Аутизм
SCI 26.2 Синдром Аспергера
МКБ10	DSM5
F98.2 Расстройство приема пищи в мла¬
денческом и детском возрасте
F98.0 Энурез неорганической природы
F98.1 Энкопрез неорганической природы
F51 Расстройства сна неорганической
этиологии
F51.0 Бессонница неорганической
этиологии
F51.4 Страхи во время сна (ночные
страхи)
F51.5 Кошмары
F94 Расстройства социального функцио¬
нирования, начало которыххарак-
терно для детского и подросткового
возрастов
F94.1 Реактивное расстройство при¬
вязанностей в детском возрасте
F84 Общие расстройства психологиче¬
ского развития
F84.0 Детский аутизм
F84.5 Синдром Аспергера
F84.8 Другие общие расстройства
развития
F98 Расстройства выделения
F98.0 Энурез
F98.1 Энкопрез
Расстройства режима сна и бодрство¬
вания
G47.00 Бессонница
F51.4 Расстройства возбуждения
в фазе медленного сна, ноч¬
ные страхи
F51.5 Кошмары
Расстройства, связанные с травмой
и стрессом
F94.1 Реактивное расстройство
привязанности
F94.2 Расстройство социальной
активности по растормо¬
женному типу
F84.0 Расстройства аутистического
спектра
PDM-2
SCApp Приложение: психологические переживания, при которых может потре¬
боваться терапевтическая помощь
SCApp3 Гендерное несоответствие
МКБ10			DSMS
F64.2 Расстройство половой идентич- F64.2 Гендерная дисфория у детей
ности в детском возрасте
770
ГЛАВА 9

Библиография
Общая библиография
American Psychiatric Association. (2000). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2013). Diag¬
nostic and statistical manual of mental disorders
(5th ed.). Arlington, VA: Author.
Interdisciplinary Council on Developmental and
Learning Disorders (ICDL). (2005). Diagnostic
manual for infancy and early childhood. Bethes-
da, MD: Author.
SCO Здоровые реакции
Freud, A. (1965). The writings of Anna Freud: Vol.
6. Normality and pathology in childhood: Assess¬
ments of development. New York: International
Universities Press.
SC2 Расстройства настроения
5C22 Депрессивные расстройства
Barish, К. (2006). On the role of reparative pro¬
cesses in childhood: Pathological development
and therapeutic change. Journal of Infant, Child,
and Adolescent Psychotherapy, 5, 92-110.
Bhardwaj, A. & Goodyer, I. M. (2009). Depres¬
sion and allied illness In children and adoles¬
cents: Basic facts. Psychoanalytic Psychotherapy,
23,176-184.
Birmaher, D. & Brent, D. (2007). Practice pa¬
rameter for the assessment and treatment of
children and adolescents with depressive dis¬
orders. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 46, 1503-1526.
Costello, A., Mustillo, A., Erkanll, A., Keeler, A.
& Angold, A. (2003). Prevalence and develop¬
ment of psychiatric disorders in childhood
SC24 Биполярное расстройство
Adelson, S. (2010). Psychodynamics of hy¬
per-sexuality in children and adolescents with
bipolar disorder. Journal of the American Acad¬
emy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry,
38(1), 27-35.
Akiskal, H. S. (1998). The childhood roots of
bipolar disorder. Journal of Affective Disorders,
51, 75-76.
Axelson, D., Birmaher, B., Strober, M.,
Gill, M. K.,Valeri, S., Chiappetta, L.,...
Keller, M. (2006). Phenomenology of chil¬
dren and adolescents with bipolar spectrum
disorders. Archives of General Psychiatry, 63,
1139-1148.
Panksepp, J. & Biven, L. (2012). The archaeology of
mind. New York: Norton.
World Health Organization. (1992). TheICD-10
classification of mental and behavioural disor¬
ders: Clinical descriptions and diagnostic guide¬
lines. Geneva: Author.
Zero to Three. (2005). Diagnostic classification of
mental health and developmental disorders of
infancy and early childhood (rev. ed.). Washing¬
ton, DC: Zero to Three Press.
Hartmann, H. (1939). Psycho-analysis
and the concept of mental health.
International Journal of Psycho-Analysis, 20,
308-321.
and adolescence. Archives of General Psychiatry,
60, 837-844.
Dunn, I. M. & Goodyer, I. M. (2006). Longitudi¬
nal investigation into childhood and adoles¬
cence onset depression: Psychiatric outcome
in early adulthood. British Journal of Psychiatry,
188, 216-222.
Nolen-Hoeksema, S. (2000). The role of rumina¬
tion in depressive disorders and mixed anxie-
ty/depressive symptoms. Journal of Abnormal
Psychology, 109, 504-511.
Scourfild, P., Rice, P., Thapar, P., Harold, P. &
McGuffin, P. (2003). Depressive symptoms in
children and adolescents: Changing etiolog¬
ical influences with development. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 44, 968-976.
Axelson, D., Findling, R. L., Fristad, M. A., Ko-
watch, R. A., Youngstram, E. A., Horwitz, S. M.,
... Birmaher, B. (2012). Examining the pro¬
posed disruptive mood dysregulation disorder
diagnosis in the Longitudinal Assessment of
Manic Symptoms Study. Journal of Clinical Psy¬
chiatry, 10, 1342-1350.
Birmaher, B. (2013). Bipolar disorder in children
and adolescents. Child and Adolescent Mental
Health, 18(3), 140-148.
Faedda, G. L, Baldessarinl, R. J., Glovinsky, I. P. &
Austin, N. B. (2004). Pediatric bipolar disorder:
Phenomenology and course of illness. Bipolar
Disorders, 6, 305-313.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 771

Henin, A., Biederman, J., Mick, E., Sachs, G. S.,
Hirshfield-Becker, D. R., Siegal, R. S. & Niern-
berg, A. A. (2005). Psychopathology in the off¬
spring of parents with bipolar disorder: A con¬
trolled study. Biological Psychiatry, 58, 554-561.
Hunt, J., Birmaher, B., Leonard, M., Strober, M.,
Axelson, D., Ryan, N. St Keller, M. (2009).
Irritability without elation in a large bipolar
youth sample: Frequency and clinical descrip¬
tion. fournal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 48, 730-739.
SC27 Суицидальность
Brent, D. A. (2011). Preventing youth suicide:
Time to ask how. fournal of the American Acad¬
emy of Child and Adolescent Psychiatry, 50(8),
738 - 740.
Bruffaerts, R., Demyttenaere, K., Borges, G., Ha¬
ro, J. M., Chiu, W. T., Hwang, I.,... Nock, M. K.
(2010). Childhood adversities as risk factors
for onset and persistence of suicidal behavior.
British Journal of Psychiatry, 197(1), 20-27.
Cavanagh, J. T., Carson, A. J., Sharpe, M. St Law-
rie, S. M. (2003). Psychological autopsy studies
of suicide: A systematic review. Psychological
Medicine, 33(3), 395-405.
Gureje, O., 01ade|l, B., Borges, G., Bruffaerts, R.,
Haro, J. M., Hwang, I.,... Nock, M. K. (2011).
Parental psychopathology and the risk of sui¬
cidal behavior in their offspring: Results from
McClellan, J., Kowatch, R„ Flndling, R. L. & Work
Group on Quality Issues. (2007). Practice pa¬
rameters for the assessment and treatment of
children and adolescents with bipolar disor¬
ders. fournal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 46(1), 107-125.
Youngstrom, E. A., Birmaher, B., Axelson, D.,
Williamson, D. E. St Flndling, R. L. (2008).
Pediatric bipolar disorder: Validity, phenome¬
nology, and recommendations for diagnosis.
Bipolar Disorders, 10, 194-214.
the World Mental Health surveys. Molecular
Psychiatry, 16, 1221-1233.
Nock, M. K. (2012). Future directions for the study
of suicide and self-injury. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology, 41(2), 255-259.
Nock, M. K„ Borges, G., Bromet, E. J., Alonso, J.,
Angermeyer, M., Beautrals, A.,... Williams, D.
(2008). Cross national prevalence and risk fac¬
tors for suicidal ideation, plans, and attempts.
British fournal of Psychiatry, 192(2), 98-105.
Nock, M. K. & Kessler, R. C. (2006). Prevalence of
and risk factors for suicide attempts versus sui¬
cide gestures: Analysis of the National Comor¬
bidity Survey, fournal of Abnormal Psychology,
115(3), 616-623.
Spence, M. K. (1995). Children's concept of
death. Michigan Family Review, 1(1), 57-69.
SC29 Пролонгированная реакция горя
American Psychiatric Association. (2012). Pro¬
posed criteria for the persistent complex
bereavement-related disorder. Retrieved from
www.dsmS.org/ProposedRevison/Pages/propose-
drevision.aspx?rid=S77.
Brown, E.J., Amaya-Jackson, L., Cohen, J., Han¬
del, S., Thiel De Bocanergra, H., Zatta, E„... Man-
narino, A. (2008). Childhood traumatic grief: A
multi-site empirical examination of the construct
and its correlates. Death Studies, 32,899-923.
Dowdney, L. (2000). Childhood bereavement
following parental death, fournal of Child Psy¬
chology and Psychiatry, 41(7), 819-830.
Harris, T., Brown, G. W. St Bifulco, A. (1986). Loss
of parent in childhood and adult psychiatric
disorder: The role of adequate parental care.
Psychological Medicine, 16, 641 -659.
Kaplow, J. B„ Howell, К. H. St Layne, С. M. (2014).
Do circumstances of the death matter?: Identi¬
fying socio-environmental risks for grief-relat¬
ed psychopathology in bereaved youth, fournal
of Traumatic Stress, 27(1), 42-49.
Kaplow, J. B., Layne, С. M., Pynoos, R. S., Co¬
hen, J. A. St Lieberman, A. (2012). DSM-V diag¬
nostic criteria for bereavement-related disorders
in children and adolescents: Developmental
considerations. Psychiatry, 75(3), 243-265.
Kaplow, J. B., Prossln, A. R., Shapiro, D„ Wardeck-
ег, B. St Adelson, J. (2011). Cortisol, posttrau-
matlc stress, and maladaptive grief reactions
in parentally bereaved children. In J. B. Kaplow
(Chair), Cortisol and mental health out-comes
in infants and children. Symposium presented
at the 58lh Annual Meeting of the American
Academy of Adolescent and Child Psychiatry,
Toronto, ON, Canada.
Layne, С. M., Beck, C. J., Rimmasch, H., South-
wick, J. S., Moreno, M. A. St Hobfoll, S. E.
(2009). Promoting "resilient" posttraumatic
adjustment In childhood and beyond: "Un¬
packing" life events, adjustment trajectories,
resources, and interventions. In D. Brom, R.
Pat-Horenczyk St J. Ford (Eds.), Treating trau¬
matized children: Risk, resilience, and recovery
(pp. 13-47). New York: Routledge.
Lieberman, A. F., Compton, N. C, Van Horn, P.
St Ghosh Ippen, C. (2003). Losing a parent
to death in the early years: Guidelines for the
772 ГЛАВА 9

treatment of traumatic bereavement in infancy
and early childhood. Washington, DC: Zero to
Three Press.
Nader, K. O. & Layne, С. M. (2009). Maladaptive
grief in children and adolescents: Discovering
developmentally linked differences in the man¬
ifestation of grief. Stress Points, 23(5), 12-15.
Shapiro, D. N„ Howell, К. H. & Kaplow, J. B.
(2014). Associations among mother-child
communication: Quality, childhood mal¬
adaptive grief, and depressive symptoms.
Death Studies, 38(1 -5), 172-178.
Shear, M. K., Simon, N., Wall, M.,
Zisook, S., Neimeyer, R., Duan, N
Keshaviah, A. (2011). Complicated grief
and related bereavement issues for
DSM-5. Depression and Anxiety, 28(2),
103-117.
Spence, M. K. (1995). Children's concept of
death. Michigan Family Review, 1(1), 57-69.
SC3 Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой
SC31 Тревожные расстройства
Beesdo, К., Knappe, S. fir Pine, D. S. (2009). Anxiety
and anxiety disorders In children and adolescents:
Developmental Issues and implications for DSMV.
Psychiatric Clinics ofNorth America, 32(3), 483-524.
Beesdo, K., Lau, J. Y. R, Guyer, A. E., McClure-
Tone, E. B„ Monk, C. S., Nelson, E. E.,... Pine, D. S.,
(2009). Common and distinct amygdala function
perturbations in depressed vs. anxious adoles¬
cents. Archives General of Psychiatry, 66(3), 275-285.
Biederman,J., Rosenbaum, J. R, Bolduc-Mur-
phy, E. A., Faraone, S., Chaloff, J., Hirsch-
feld, D. R. & Kagan, J. (1993). Behavioral inhibi¬
tion as a temperamental risk factor for anxiety
disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics
ofNorth America, 2,667-684.
Chorpita, B. (2001). Control and the develop¬
ment of negative emotions. In M. W. Vasey &
M. R. Dadds (Eds.), The developmental psycho¬
pathology of anxiety (pp. 112-142). New York:
Oxford University Press.
Freud, S. (1926). Inhibitions, symptoms, and
anxiety. Standard Edition, 20, 77-178.
Higa-McMillan, С. K., Francis, S. E. & Chorpi¬
ta, B. F. (2014). Anxiety disorders. In E.J. Mash
& R. A. Barkley (Eds.), Child psychopathology (3rd
ed., pp. 345-428). New York: Guilford Press.
Jovanovic, T., Nylocks, К. M. & Gamwell. K. L.
(2013). Translational neuroscience measures of
fear conditioning across development: Appli-
SC31.1 Фобии
Beidel, D. & Turner, S. (1998). Shy children, phobic
adults: Nature and treatment of social phobia. Wash¬
ington, DC: American Psychological Association.
Freud, S. (1909). Analysis of a phobia in a
five-yearold boy. Standard Edition, 10,5-149.
Greenacre, P. (2010). The predisposition to anxiety:
Part II. Psychoanalytic Quarterly, 79,1075-1101.
cations to high-risk children and adolescents.
Biology of Mood and Anxiety Disorders, 3,17.
Joyce, A. F. (2011). Interpretation and play: Some
aspects of the process of child analysis. Psycho¬
analytic Study of the Child, 65,152-168.
Knappe, S., Lieb, R., Beesdo, K., Fehm, L.,
Low, N. С. P., Gloster, A. T. & Wittchen, H. U.
(2009). The role of parental psychopathology
and family environment for social phobia in
the first three decades of life. Depression and
Anxiety, 26(4), 363-370.
Midgley, N. & Kennedy, E. (2011). Psychodynam¬
ic psychotherapy for children and adolescents:
A critical review of the evidence base. Journal
of Child Psychotherapy, 37(3), 232-260.
Ohman, A. (2000). Fear and anxiety: Evolution¬
ary, cognitive, and clinical perspectives. In M.
Lewis & J. M. Haviland-Jones (Eds.), Handbook
of emotions (2nd ed., pp. 573 - 593). New York:
Guilford Press.
Pine, D. S., Helfinslein, S. M., Bar-Haim, Y.,
Nelson, E. & Fox, N. A. (2009). Challenges in
developing novel treatments for childhood
disorders: Lessons from research on anxiety.
Neuropsychopharmacology, 34(1), 213-228.
Reiss, S., Silverman, W. & Weems, C. (2001). Anxiety
sensitivity. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (Eds.),
The developmental psychopathology of anxiety (pp.
92- 111). New York: Oxford University Press.
Schneider, F. R., Blanco, C, Antia, S. X. & Liebow-
itz, M. R. (2002). The social anxiety spectrum. Psy¬
chiatric Clinics ofNorth America, 25(4), 757-774.
Yorke, C, Wiseberg, S. & Freeman, T. (1989).
Development and psychopathology: Studies in
psychoanalytic psychiatry. New Haven, CT: Yale
University Press.
5C32 Обсессивно-компульсивное и сопутствующие расстройства
SC32.1 Обсессивно-компульсивное расстройство
Chused, J. F. (1999). Obsessional manifestations Esman, E. H. (1989). Psychoanalysis and
in children. Psychoanalytic Study of the Child,	general psychiatry: Obsessive-compulsive
54, 219-232.	disorder as paradigm. Journal of the Ameri-
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 773

can Psychoanalytic Association, 37,
319-336.
Esman, E. H. (2001). Obsessive-compulsive
disorder: Current views. Psychoanalytic Inquiry,
21,145-156.
Freud, S. (1894). The neuro-psychoses o( de¬
fence. Standard Edition, 3, 45-68.
Freud, S. (1907). Obsessive actions and religious
practices. Standard Edition, 9,117-127.
Freud, S. (1909). Notes upon a case of
obsessional neurosis. Standard Edition, 10,
153-252.
Piacentlni, J., Chang, S., Snorrason, I.
& Woods, D. W. (2014). Obsessive-
compulsive spectrum disorders. In E. J. Mash
& R. A. Barkley (Eds.), Child psychopathology
(3rd ed., pp. 429 - 475). New York: Guilford
Press.
SC4 Расстройства, связанные с определенными
событиями или со стрессом
SC41 Расстройства, связанные с травмой или со стрессом
Bleiberg, Е. (2001). Treating personality disorders
in children and adolescents: A relational ap¬
proach. New York: Guilford Press.
Briere, J. & Elliott, D. (1994). Immediate and
longterm impacts of child sexual abuse. The
Future of Children, 4, 54-69.
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C.,
Blaustein, M., Cloitre, M. & van der Kolk, B.
(2005). Complex trauma in children and ado¬
lescents. Psychiatric Annals, 35, 390-398.
De Beilis, M. (2001). Developmental traumatol¬
ogy: The psychobiological development of
maltreated children and its implication for re¬
search, treatment and policy. Development and
Psychopathology, 13, 539-564.
Fellitti, V., Anda, R., Nordenberg, D., William¬
son, D., Spitz, A. & Edwards, V. (1998). Rela¬
tionship of childhood abuse and household
dysfunction to many of the leading causes
of death in adults: The Adverse Experiences
(ACE) Study. American Journal of Preventative
Medicine, 14(4), 245-258.
Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J. fir Co¬
hen, J. A. (Eds.). (2009). Effective treatments for
PTSD (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. & Target, M.
(2002). Affect regulation, mentalization, and the
development of self. New York: Other Press.
Furman, E. (1986). On trauma: When is the
death of a parent traumatic? Psychoanalytic
Study of the Child, 41,191-208.
Furst, S. (1978). The stimulus barrier and the
pathogenicity of trauma. International Journal
of Psychoanalysis, 59, 345-352.
Hesse, E. (1999a). Unclassifiable and disorganized
responses in the Adult Attachment Interview and
in the infant Strange Situation procedure: Theo¬
retical proposals and empirical findings. Unpub¬
lished doctoral dissertation, Leiden University,
Leiden, The Netherlands.
Hesse, E. (1999b). The Adult Attachment Inter¬
view: Historical and current perspectives. In
J. Cassidy fit P. R. Shaver (Eds.), Handbook of at¬
tachment: Theory, research, and clinical applica¬
tions (pp. 395-433). New York: Guilford Press.
Hesse, E. & Main, M. (1999). Second-generation
effects of unresolved trauma in non-mal¬
treating parents: Dissociated, frightened, and
threatening parental behavior. Psychoanalytic
Inquiry, 19, 481-540.
Jurist, E., Slade, A. & Bergner, S. (Eds.). (2008).
Mind to mind: Infant research, neuroscience and
psychoanalysis. New York: Other Press.
Kestenberg, J. S. fir Brenner, I. (1996). The last wit¬
ness: The child survivor of the Holocaust. Wash¬
ington, DC: American Psychiatric Press.
Khan, M. R. (1963). The concept of cumulative trau¬
ma. Psychoanalytic Study of the Child, 18,286-306.
Kris, E. (1956). The recovery of childhood mem¬
ories in psychoanalysis. Psychoanalytic Study of
the Child, 11, 54-88.
Krystal, H. (1978). Trauma and affects. Psychoan¬
alytic Study of the Child, 33, 81 -116.
Marans, S. (1996). Psychoanalysis on the beat:
Children, police and urban trauma. Psychoana¬
lytic Study of the Child, SI, 522-541.
Marans, S. (2014). Intervening with children and
families exposed to violence (Part I). Journal of
Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 13,
350-357.
Marans, S. fir Adelman, A. (1997). Experiencing
violence in a developmental context. In J.
Osofsky (Ed.), Children In a violent society (pp.
202-222). New York: Guilford Press.
Osofsky, J. D. (2003). Psychoanalytically based
treatment for traumatized children and fami¬
lies. Psychoanalytic Inquiry, 23, 530-543.
Parker, B. fit Turner, W. (2013). Psychoanalytic/
psychodynamic psychotherapy for sexually
abused children and adolescents: A systematic
review. Cochrane Database of Systematic Re¬
views, 31(7), CD008162.
Pruett, K. D. (1984). A chronology of defensive
adaptations to severe psychological trauma.
Psychoanalytic Study of the Child, 39, 591-612.
Pynoos, R., Frederick, C., Nader, K., Arroyo, W„
Steinberg, A., Eth, S	Fairbanks, L. (1987).
Life threat and posttraumatlc stress in school-
age children. Archives of General Psychiatry, 44,
1057-1063.
774 ГЛАВА 9

Riviere, S. (1996). Memory of childhood trauma:
A clinician's guide to the literature. New York:
Guilford Press.
Schore, A. (2001). The effects of early relational
trauma on right brain development, Affect
regulation, and infant mental health. Infant
Mental Health Journal, 22(1-2), 201-269.
Schwartz, E. D. & Kowalski, J. M. (1991). Malignant
memories: PTSD in childhood and adults after a
school shooting. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 936-944.
Shengold, L. L. (1979). Child abuse and depri¬
vation: Soul murder. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 27, 533-5S9.
Steele, B. F. (1994). Psychoanalysis and the
maltreatment of children. Journal of the
American Psychoanalytic Association, 42,
1001-1025.
Sugarman, A. (2008). The use of play to promote
insightfulness in the analysis of children suf¬
fering from cumulative trauma. Psychoanalytic
Quarterly, 77, 799-833.
Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: An out¬
line. American Journal of Psychiatry, 148,10-20.
van der Kolk, B. (2005). Developmental trau¬
ma disorder: Toward a rational diagnosis for
children with complex trauma histories. Psy¬
chiatric Annals, 35, 401-410.
SCS Расстройство с соматическими симптомами
и аналогичные расстройства
SA51 Расстройство с соматическими симптомами
Bonnard, А. (1963). Impediments of speech: А
special psychosomatic instance. International
Journal of Psycho-Analysis, 44, 151-162.
Kradin, R. L. (2011). Psychosomatic disorders:
The canalization of mind Into matter. Journal
of Analytical Psychology, 56, 37-55.
Merskey, H. A., Evans, P. R. (1975). Variations in
pain complaint threshold in psychiatric and
neurological patients with pain. Pain, 1, 73-79.
SC8 Психосоматические расстройства
SC81 Расстройства приема пищи
Agras, W., Bryson, S., Hammer, L. & Kraemer, H.
(2007). Childhood risk factors for thin body
preoccupation and social pressure to be thin.
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 46(2), 171-178.
Chatoor, I., Ganlban, J., Hlrsch, R., Borman-Spur-
rell, E. & Mrazek, D. (2000). Maternal charac¬
teristics and toddler temperament in infantile
anorexia. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 39(6), 743-751.
Chatoor, I., Ganlban, J., Surles, J. & Dous-
sard-Roosevelt, J. (2004). Physiological reg¬
ulation and infantile anorexia: A pilot study.
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 43(8), 1019-1025.
Eddy, K., Le Grange, D„ Crosby, R., Hoste, R.,
Doyle, A., Smyth, A. fit Herzog, D. (2010). Di¬
agnostic classification of eating disorders in
Milrod, B. (2002). A 9-year-old with conversion
disorder, successfully treated with psychoa¬
nalysis. International Journal of Psychoanalysis,
83(3), 623-631.
Schulte, I. E. & Petermann, A. (2011). Somato¬
form disorders: 30 years of debate about
criteria!: What about children and adoles¬
cents? Journal of Psychosomatic Research, 70(3),
218-228.
children and adolescents: How does DSM IV-
TR compare to empirically-derived categories?
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 49(3), 277-287.
Jacobi, C., Agras, W. & Hammer, L. (2001). Predict¬
ing children's reported eating disturbances at 8
yean of age. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 40(3), 364-372.
Steiner, H. & Lock, J. (1998). Anorexia nervosa
and bulimia nervosa in children and adoles¬
cents: A review of the past 10 years. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 37(4), 352-359.
Wonderlich, S., Brewerton, T., Joclc, Z., Dan-
sky, B. & Abbot, D. (1997). Relationship of
childhood sexual abuse and eating disorders.
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 36(8), 1107-1114.
SC9 Расстройства социального поведения
SC91 Расстройство поведения
Bird, Н. R. (2001). Psychoanalytic perspectives
on theories regarding the development of an¬
tisocial behavior. Journal of the American Acad¬
emy of Psychoanalysis, 29, 57-71.
Blair, R. J. R., Budhani, S., Colledge, E. & Scott, S.
(2005). Deafness to fear in boys with psycho¬
pathic tendencies. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 46, 327-336.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 775

Kendziora, К. T. fir O'Leary, S. G. (1993). Dysfunc¬
tional parenting as a focus for prevention and
treatment of child behavior problems. In T. H.
Ollendick Sr R. J. Prinz (Eds.), Advances in clini¬
cal child psychology (Vol. 15, pp. 175-206). New
York: Plenum Press.
Patterson, G. R. (1982). Coercive family process.
Eugene, OR: Castalia.
Patterson, G. R., DeBaryshe, B. D. & Ramsey, E.
(1989). A developmental perspective on anti¬
social behavior. American Psychologist, 44(2),
329-335.
Pettit, G. S., Bates, J. E. fir Dodge, K. A. (1993). Family
interaction patterns and children's conduct prob¬
lems at home and school: A longitudinal perspec¬
tive. School Psychology Review, 22, 401-418.
SC92 Вызывающее оппозиционное расстройство
Bambery, M. & Porcerelli, J. H. (2006).
Psychodynamic therapy for oppositional
defiant disorder: Changes in personality,
object relations, and adaptive function
after six months of treatment. Journal
of the American Psychoanalytic Association,
54(4), 1334-1339.
Cavanagh, M., Quinn, D., Duncan, D. Gra¬
ham, T. fit Balbuena, L. (2014). Oppositional
defiant disorder is better conceptualized as
a disorder of emotional regulation. Journal
of Attention Disorders. [Epub ahead of print)
Gross, J. J. (1998). The emerging field of emo¬
tion regulation: An integrative review. Re¬
view of General Psychology, 2(3), 271 -299.
Gross, J. J. (Ed.). (2014). Handbook of emotion
regulation (2nd ed.). New York: Guilford
Press. Hoffman, S. G. (2007). Cognitive fac¬
tors that maintain social anxiety disorder:
A comprehensive model and its treatment
implications. Cognitive Behaviour Therapy, 36,
193-209.
Rice, T. R. & Hoffman, L. (2014). Defense mech¬
anisms and Implicit emotion regulation:
A comparison of a psychodynamic construct
with one from contemporary neuroscience.
Journal of the American Psychoanaly tic Associa¬
tion, 62(4), 693-708.
Stringaris, A. fit Goodman, R. (2009a). Longitudi¬
nal outcome of youth oppositionality: Irritable,
headstrong, and hurtful behaviors have distinc¬
tive predictions. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 404-412.
Stringaris, A. fit Goodman, R. (2009b). Three
dimensions of oppositionality in youth.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50,
216-223.
Winkelmann, K., Stefini, A., Hartmann, M.,
Geiser-Elze, A., Kronmuller, A., Schenken-
bach, C,... Kronmuller, К. T. (2005). Efficacy
of psychodynamic short-term psychotherapy
for children and adolescents with behaviour
disorders. Praxis der Kinderpsychologie und Kin-
derpsychiatrie, 54(7), 598-614.
SC11 Нарушения психического функционирования
SC111 Нарушения двигательных навыков
Fliers, Е., Vermeulen, S., Rijsdijk, F., Altink, M.,
Buschgens, C., Rommelse, N.,... Franke, B.
(2009). ADHD and poor motor performance
from a family genetic perspective. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 48(1), 25-34.
Kadesjo, B. fit Gillberg, C. (1999). Developmen¬
tal coordination disorder in Swedish 7-year
SC113 Психотические расстройства
Burgin, D. fit Meng, H. (2004). Childhood and ad¬
olescent psychosis. Basel, Switzerland: Karger.
Carlson, G. A. (2013). Affective disorders and
psychosis in youth. Child and Adolescent
Psychiatric Clinics of North America, 22,
569-580.
Driver, D. I., Gogtay, N. fit Rapoport, J. L. (2013).
Childhood onset schizophrenia and early on¬
set schizophrenia spectrum disorders. Child
and Adolescent Psychiatric Clinics of North
America, 22(4), 539-555.
old children. Journal of the American Acade¬
my of Child and Adolescent Psychiatry, 38(7),
820-828.
van Meel, C., Oosterlaan, J., Heslenfeld, D. St Ser¬
geant, J. (2005). Motivational effects on motor
timing in attentlon-deficit/hyperactivity dis¬
order. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 44(5), 451-460.
McClellan, J. fit McCurry, C. (1999). Early
onset psychotic disorders: Diagnostic sta¬
bility and clinical characteristics. European
Child and Adolescent Psychiatry, 8(1),
13-19.
Rutter, M., Bishop, D., Pine, D., Scott, S.,
Stevenson, J., Taylor, E. fit Thapar, A.
(2008). Rutter's child and adolescent
psychiatry (5th ed.). Malden, MA:
Blackwell.
776 ГЛАВА 9

SC114 Нейропсихологическиерасстройства
SCI 14.1 Нарушения двигательных навыков
Bennett, S., Keller, А. & Walkup, J. (2013). The I
future of tic disorder treatment. Annals of the
New York Academy of Sciences, 1304, 32-39.
Bloch, M., Panza, K., Landeros-Weisenberger, A.
St Leckman, J. (2009). Meta-analysis: Treat- I
ment of attention-deficit hyperactivity disor¬
der in children with comorbid tic disorders.
lournal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 48(9), 884-893.
Khalifa, N. St von Knorring, A. L. (2006). Psycho- I
pathology in a Swedish population of school
children with tic disorders. Journal of the Amer¬
ican Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
45(11), 1346-1353.
Robertson, M. (2008). The prevalence and epide¬
miology of Gllles de la Tourette syndrome: Part
1. The epidemiological and prevalence studies.
Journal of Psychosomatic Research, 65(5), 461-472.
Spencer, T., Biederman, J., Harding, H., Wilens, T.
St Faraone, S. (1995). The relationship between
tic disorders and Tourette's syndrome revisited.
lournal of the American Academy of Child and Ad¬
olescent Psychiatry, 34(9), 1133-1139.
Swain, J., Scahlll, L., Lombroso, P., King, R. St
Leckman, J. (2007). Tourette syndrome and tic
disorders: A decade of progress. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psy¬
chiatry, 46(8), 947-968.
SC/14.2 Нарушения обработки визуально-пространственной информации
Greene, J. D. (200S). Apraxia, agnosias, and
higher visual function abnormalities. Jour¬
nal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry,
76, 25-34.
Rourke, В. P. (2000). Neuropsychological
and psychosocial subtyping: A review of in¬
vestigations within the University of Wind¬
sor laboratory. Canadian Psychology,
41, 34-51.
Solan, H. A., Larson, S., Shelley-Tremblay, J., Fi-
carra, A. St Silverman, M. (2001). Role of visual
attention in cognitive control of oculomotor
readiness in students with reading disabilities.
Journal of Learning Disabitites, 34,107-118.
Vidyasagar, T. R. St Pammer, K. (1999). Impaired
visual search In dyslexia relates to the role of
the magnocellular pathway In attention. Neu¬
roReport, 26,1283-1287. ‘
SC114.3 Нарушения обработки языковой и слуховой информации
Beitchman,J. Н. St Brownlie, Е. (2014). Language
disorders in children. Boston: Hogrefe.
Bishop, D. V. St Snowllng, M. J. (2004).
Developmental dyslexia and specific
SC114.4 Нарушения памяти
Baddeley, A. D. (1993). Short-term phonological
memory and long-term learning: A single case
study. European Journal of Cognitive Psychology,
5, 129-148.
Baddeley, A. D., Gathercole, S. E. St Papagno, C.
(1998). The phonological loop as a language learn¬
ing device. Psychological Review, 105,158-173.
Baddeley, A. D. St Wilson, B. A. (1993). A devel¬
opmental deficit in short-term phonological
language impairment: Same or different?
Psychological Bulletin, 130, 858-886.
memory: Implications for language and read¬
ing. Memory, 1, 65-78.
Cornoldi, C., Barbierl, A. St Gaiani, C. (1999).
Strategic memory deficits in attention deficit
disorder with hyperactivity participants: The
role of executive processes. Developmental
Neuropsychology, 15, 53-71.
SC114.5 Синдром дефицита внимания и гиперактивности
Gilmore, К. (2000). A psychoanalytic perspective
on attention-deficit/hyperactivity disorder.
lournal of the American Psychoanalytic Associa¬
tion, 48, 1259-1293.
Leuzinger-Bohleber, M., Laezer, K. L., Pfen-
nig-Meerkoetter, N., Flschmann, T., Wolff, A.
St Green, J. (2011). Psychoanalytic treatment
of ADHD children in the frame of two extra
clinical studies: The Frankfurt Prevention
Study and the EVA Study. Journal of Infant,
Child, and Adolescent Psychotherapy, 10,
32-50.
Martin, N. C, Piek, J. P. Si Hay, D. A. (2006). DCD
and ADHD: A genetic study of their shared eti¬
ology. Human Movement Science, 25,110-124.
Migden, S. (1998). Dyslexia and self-control: An
ego-psychoanalytic perspective. Psychoanalytic
Study of the Child, S3, 282-299.
Palombo, J. (1993). Neurocognitive deficits, de¬
velopmental distortions, and incoherent nar¬
ratives. Psychoanalytic Inquiry, 13, 85-102.
Palombo, J. (2001). The therapeutic process with
children with learning disabilities. Psychoana¬
lytic Social Work, 8,143-168.
СИМПТОМНЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 777

Pitcher, T. M., Piek, J. P. & Hay, D. A. (2003). Fine
and gross motor ability in males with ADHD.
Developmental Medicine and Child Neurology,
45, 525-535.
Salomonsson, B. (2004). Some psychoanalytic
viewpoints on neuropsychiatric disorders in
children. International Journal of Psychoanaly¬
sis, 85, 117-136.
Salomonsson, B. (2006). The Impact of words on
children with ADHD and DAMP: Consequenc¬
es for psychoanalytic technique. International
Journal of Psychoanalysis, 87, 1029-1044.
Salomonsson, B. (2011). Psychoanalytic concep¬
tualizations of the internal object in an ADHD
child. Journal of Infant, Child, and Adolescent
Psychhotherapy, 10(1), 87-102.
SCI 14.6 Трудности в сфере исполнительного функционирования
Barkley, R. А. (2012). Executive functions: What
they are, how they work and why they evolved.
New York: Guilford Press.
Denckla, M. B. (2007). Executive function: Bind¬
ing together the definitions of attention-defi-
cit/hyperactivity disorder and learning disa¬
bilities. In L. Meltzer (Ed.), Executive function
in education: From theory to practice (pp. 5-18).
New York: Guilford Press.
Gioia, G. A., Isquith, P. K., Kenworthy, L. & Bar¬
ton, R. M. (2002). Profiles of everyday execu-
SC114.7 Тяжелые когнитивные расстройства
Ellison, Z., van Os, J. & Murray, R. (1998). Special
feature: Childhood personality characteristics
of schizophrenia: Manifestations of, or risk
factors for, the disorder? Journal of Personality
Disorder, 12, 247-261.
Hodapp, R. M. & Dykens, E. M. (1996). Mental
retardation. In R. J. Mash & R. A Barkley (Eds.),
tive function in acquired and developmental
disorders. Child Neuropsychology, 8,121-137.
Meltzer, L. & Krishnan, K. (2007). Executive
function difficulties and learning disabilities:
Understandings and misunderstandings. In L.
Meltzer (Ed.), Executive function in education:
From theory to practice (pp. 77-105). New York:
Guilford Press.
Pennington, B. F. (2009). Diagnosing learning
disorders: A neuropsychological framework. New
York: Guilford Press.
Child psychopathology (pp. 362-389). New
York: Guilford Press.
Pennington, B. F. (2009). Diagnosing learning
disorders: A neuropsychological framework. New
York: Guilford Press.
SC115 Расстройства обучения
SCI 15.1 Расстройства чтения
Gletcher, J. M., Foorman, B. R., Shaywitz, S. E.
& Shaywitz, B. A. (1999). Conceptual and
methodological issues in dyslexia research:
A lesson for developmental disorders. In H.
Tager-Flusberg (Ed.), Neurodevelopmental dis¬
orders (pp. 271-305). Cambridge, MA: MIT
Press.
Migden, S. (2002). Self-esteem and depression In
adolescents with specific learning disability.
Journal of Infant, Child, and Adolescent Psycho¬
therapy, 2(1), 145-160.
Pennington, B. F. (2009). Diagnosing learning
disorders: A neuropsychological framework. New
York: Guilford Press.
SC115.2 Нарушения математических способностей
Geary, D. C. (1993). Mathematical disabilities:
Cognitive, neuropsychological, and genet¬
ic components. Psychological Bulletin, 114,
345-362.
SC115.3 Нарушения письма
Beeson, P. M. & Rapcsak, S. Z. (2010).
Neuropsychological assessment and
rehabilitation of writing disorders.
In J. M. Gurd, U. Kischka & J. C. Marshal
(Eds.), The handbook of clinical neuropsy-
SC115.4 Невербальные расстройства обучения
Little, S. S. (1993). Nonverbal learning disabil¬
ities and socio-emotional functioning: A re¬
view of the recent literature. Journal of Lear¬
ning Disabilities, 26, 653-665.
Pennington, B. F. (2009). Diagnosing learning
disorders: A neuropsychological framework. New
York: Guilford Press.
Shalev, R. S. & Gross-Tsur, V. (2001). Developmen¬
tal dyscalculla. Pediatric Neurology, 24, 337-342.
chology (2nd ed., pp. 323-348). New York:
Oxford University Press.
Beeson, P. M., Rising, K., Kim, E. S. & Rapcsak, S. Z.
(2008). A novel method for examining response
to spelling treatment. Aphasiology, 22, 707-717.
Molenaar-Klumper, M. (2002). Non-verbal lear¬
ning disabilities: Characteristics, diagnosis and
treatment with an educational setting. London:
Jessica Kingsley.
778 ГЛАВА 9

ally, R. (2001). A primary role for nonverbal
communication In psychoanalysis. Psychoana¬
lytic Inquiry, 21, 71 -93.
alombo, J. (1996). The diagnosis and treatment
of children with nonverbal learning disabilities.
Child and Adolescent Social Work, 13, 311-333.
alombo, J. (2006). Nonverbal learning disabilities: A
clinical perspective. New York: Norton. Rourke, В. P.
(1989). Nonverbal learning disabilities: The syn¬
drome and the model. New York: Guilford Press
ourke, В. P. & Tsatsanls, K. D. (2000). Nonverbal
learning disabilities and Asperger syndrome.
In A. Klin, F. R. Volkmar & S. S. Sparrow (Eds.),
Asperger syndrome (pp. 231-253). New York:
Guilford Press.
Stein, M. T., Klin, A., Miller, K., Goulden, K.,
Coolman, R. & Coolman, D. M. (2004). When
Asperger's syndrome and a nonverbal learning
disability look alike. Journal of Developmental
and Behavioral Pediatrics, 25,190-195.
Tanguay, P. B. (2001). Nonverbal learning disabilities
at home: A parent's guide. London: Jessica Kingsley.
Tanguay, P. B. (2002). Nonverbal learning disa¬
bilities at school: Educating students with NLD,
Asperger syndrome, and related conditions. Lon¬
don: Jessica Kingsley.
SC115.5 Социально-эмоциональные расстройства обучения
.dolphs, R. (2003a). Cognitive neuroscience of
human social behavior. Nature Reviews Neuro¬
science, 4, 165-178.
.dolphs, R. (2003b). Investigating the cognitive
neuroscience of social behavior. Neuropsycho-
logia, 41,119-126.
iryan, T. (1991). Assessment of social cognition:
Review of research in learning disabilities. In
iC12 Нарушения развития
;С125 Нарушения привязанности
uffer, F. & van IJzendoorn, M. H. (2009). Inter¬
national adoption comes of age: Development
of international adoptees from a longitudinal
and meta-analytlcal perspective. In G. M.
Wrobel & E. Neil (Eds.), International advances
in adoption research for practice (pp. 169-192).
Chichester, UK: Wiley-Blackwell.
У Connor, T. & Zeanah, С. H. (2003). Attach¬
ment disorders: Assessment strategies and
treatment approaches. Attachment and Human
Development, 5(3), 223-244.
lichters, M. M. & Volkmar, F. R. (1994). Reactive
attachment disorder of Infancy or early child¬
hood. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 33(3), 328-332.
H L. Swanson (Ed.), Handbook on the assessment
of learning disabilities: Theory, research, and prac¬
tice (pp. 285-312). Austin, TX: PRO-ED.
Palombo, J. (1996). The diagnosis and treatment
of children with nonverbal learning disabilities.
Child and Adolescent Social Work, 13,311 -333.
Palombo, J. (2006). Nonverbal learning disabilities:
A clinical perspective. New York: Norton.
Steele, H. & Steele, M. (2014). Attachment disor¬
ders. In M. Lewis & K. Rudolph (Eds.), Hand¬
book of developmental psychopathology (3rd ed.,
pp. 357-370). New York: Springer,
van IJzendoorn, M. FI. & Juffer, F. (2006). The
Emanuel Miller Memorial Lecture 2006:
Adoption as intervention: Meta-analytic ev¬
idence for massive catch-up and plasticity
in physical, socio-emotional, and cognitive
development. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 47(12), 1228-1245.
Zeanah, С. H. & Gleason, M. M. (2010). Reactive
attachment disorders: A review for DSM-V. Re¬
port presented to the American Psychiatric
Association.
iC126 Тяжелые нарушения развития
Jlijd-Hoogewys, E. M., Bezemer, M. L. & van
Geert, P. L. (2014). Executive functioning in
children with ASD: An analysis of the BRIEF.
Journal of Autism and Developmental Disorders,
44(12), 3089-3100.
lyars, K. & Simon, S. (2014). Practice patterns
and insomnia treatment outcomes from an
evidence-based pediatric behavioral sleep
medicine clinic. Clinical Practice in Pediatric
Psychology, 2(3), 337-349.
3reenspan, S. & Shanker, S. (2004). The first idea:
How symbols, language and Intelligence evolved
from our primate ancestors to modern humans.
Boston: Da Capo Press.
Kulage, К. M., Smaldone, A. M. & Cohn, E. G.
(2014). How will DSM-5 affect autism diag¬
nosis?: A systematic literature review and me¬
ta-analysis. Journal of Autism and Developmen¬
tal Disorders, 44(8), 1918-1932.
Levy, A. J. (2011). Psychoanalytic psychotherapy
for children with Asperger's syndrome: Ther¬
apeutic engagement through play. Psychoana¬
lytic Perspectives, 37, 72-91.
Noterdaeme, M., Wrledt, E. & Hohne, C. (2010).
Asperger's syndrome and high-functioning
autism: Language, motor and cognitive pro¬
files. European Child and Adolescent Psychiatry,
19(6), 475 - 481.
СИМПТОМЫ ЫЕ ПАТТЕРНЫ У ДЕТЕЙ: СУБЪЕКТИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ. ОСЬ SC 779

Paul, R., Orlovski, S. M., Marcinko, H. C.
St Volkmar, F. (2009). Conversational
behaviors in youth with high-functioning
ASD and Asperger syndrome. Journal of
Autism and Developmental Disorders, 39(1),
115-125.
Tsai, L. Y. (2013). Asperger's disorder
will be back. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 43,
2914-2942.
Tsai, L. Y. St Ghazluddln, M. (2014). DSM-5 ASD
moves forward into the past. Journal of Autism
and Developmental Disorders, 44(2), 321 -330.
Volkmar, F. R., State, M. & Klin, A. (2009). Autism
and autism spectrum disorders: Diagnostic
issues for the coming decade. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 50(1-2), 108-115.
Woodbury-Smlth, M. R. St Volkmar, F. R. (2009).
Asperger syndrome. European Child and Adoles¬
cent Psychiatry, 18(1), 2-11.
SCApp Приложение: психологические переживания,
при которых может потребоваться терапевтическая помощь
SCApp3 Гендерное несоответствие
Byne, W., Bradley, S. J., Coleman, Е., Eyler, А. Е„
Green, R., Menvlelle, Е. J	Tompkins, D. A.
(2012). Report of the American Psychiatric As¬
sociation Task Force on Treatment of Gender
Identity Disorder. Archives of Sexual Behavior,
41(4), 759-796.
Cohen-Kettenis, P. T. & Pfafflin, F. (2010). The DSM
diagnostic criteria for gender identity disorder in
adolescents and adults. Archives of Sexual Behav¬
ior, 39(2), 499-513.
Drescher, J. (2014). Controversies in gender diag¬
noses. Journal of Lesbian, Gay, Bisexual and Trans¬
gender Health, 1(1), 9-15.
Drescher, J. & Byne, W. (2013). Treating transgender
children and adolescents: An interdisciplinary dis¬
cussion. New York: Routledge.
Drescher, J., Cohen-Kettenis, P. St Winter, S. (2012).
Minding the body: Situating gender diagnoses
in the ICD-11. International Review of Psychiatry,
24(6), 568-577.
Drescher, J. St Pula, J. (2014). Ethical issues raised
by the treatment of gender variant prepubescent
children. Hastings Center Report, 44(Suppl. 4),
S17-S22.
Меуег-Bahlburg, H. F. (2010). From mental disorder
to iatrogenic hypogonadism: Dilemmas in con¬
ceptualizing gender identity variants as psychiatric
conditions. Archives Sexual Behavior, 39,461-476.
Zucker, K. J. (2010). The DSM diagnostic criteria
for gender Identity disorder In children. Ar¬
chives of Sexual Behavior, 39(2), 477-498.
Zucker, K. J., Cohen-Kettenis, P. T., Drescher, J.,
Меуег-Bahlburg, H. F. L., Pfafflin, F. St Wom¬
ack, W. M. (2013). Memo outlining evidence
for change for gender identity disorder in the
DSM-5. Archives of Sexual Behavior, 42, 901 -914.

Введение	17
ВИТТОРИО ЛИНДЖАРДИ, MD
НЭНСИ МАК ВИЛЬЯМС, PHD
Перевод О. Перфильевой
ЧАСТЬ 1 / ВЗРОСЛЫЕ
Перевод О. Перфильевой
Глава 1. Личностные синдромы. Ось F	35
НЭНСИ МАХ ВИЛЬЯМС. PHD
ДЖОНАТАН ШЕДЛЕР, PHD
Глава 2. Профиль психического функционирования. Ось М	108
ВИТТОРИО ЛИНДЖАРДИ, М D
РОБЕРТ Ф. БОРНШТАЙН, PHD
Глава 3. Симптоматические паттерны:
субъективное переживание. Ось S	181
ЭМАНУЭЛА МУНДО, MD
Джон эллисон о'нейл, md
ЧАСТЬ 2 / ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ
Перевод Н. Сабуровой
Глава 4. Профиль психического функционирования
подростков. Ось МА	343
МАРИО СПЕРАНЦА, MD, PHD
НИК МИДГЛИ, PHD
Глава 5. Формирующиеся модели личности и синдромы
у подростков. Ось РА	418
ЙОХАННА С. МЭЛОУН , PHD
НОРКА МАЛБЕРГ, PSYD
КРАТКОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ 781

Глава 6. Паттерны подростковых симптомов:
субъективное переживание. Ось SA
МАРИО СПЕРАНЦА, MD, PHD
ЧАСТЬ 3 / ДЕТСТВО
Перевод О. Перфильевой
Глава 7. Профиль психического функционирования детей
НОРКА МАЛБЕРГ, PSYD
ЛАРРИ РОЗЕНБЕРГ, PHD
Глава 8. Формирующиеся личностные паттерны
и нарушения в детском возрасте. Ось PC
НОРКА МАЛБЕРГ, PSYD
ЛАРРИ РОЗЕНБЕРГ, PHD
ЙОХАННА С. МЭЛОУН, PHD
Глава 9. Симптомные паттерны у детей:
субъективное переживание. Ось SC
НОРКА МАЛБЕРГ, PSYD
ЛАРРИ РОЗЕНБЕРГ. PHD
494
593
637
682

О редакторах	7
Редакторы глав	9
Консультанты	11
Почетный научный комитет PDM-2
Спонсоры PDM-2 14
Благодарности	15
13
Введение	17
ВИТТОРИО ЛИНДЖАРДИ. MD
НЭНСИ МАК ВИЛЬЯМС. PHD
Обоснование классификационной системы PDM-2 20
Уточнение и доработка первого издания PDM 24
ЧАСТЬ 1 / ВЗРОСЛЫЕ
Глава 1. Личностные синдромы. Ось Р
НЭНСИ МАК ВИЛЬЯМС. PHD
ДЖОНАТАН ШЕДЛЕР. PHD
Введение	35
Уровень организации личности (степень расстройства)	38
Личностные синдромы Оси Р 53
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.1. Сравнение PDM-2 с другими диагностическими системами	99
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.2. Определение соответствующих терминов и понятий 103
Глава 2. Профиль психического функционирования. Ось М
ВИТТОРИО ЛИНДЖАРДИ, MD
РОБЕРТ Ф БОРНШТАЙН. PHD
Введение	108
Эмпирически обоснованная оценка способностей Оси М	113
1.	Способность к регуляции, вниманию и научению 114
2.	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов	120
3.	Способность к ментализации и рефлексивному функционированию	125
35
108
РАСШИРЕННОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ 783

4.	Способность к дифференциации и интеграции (идентичность)	129
5.	Способность к отношениям и близости	133
6.	Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта	138
7.	Способность контролировать и регулировать импульсы	141
8. Способность к защитному функционированию	144
9.	Способность к адаптации, резилентности и стабильности	149
10.	Способность к самонаблюдению (психологическая разумность)	153
11.	Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы	157
12.	Способность к осмысленности и целеустремленности	160
Резюме основного психического функционирования	165
Глава 3. Симптоматические паттерны: субъективное переживание. Ось S
ЭМАНУЭЛА МУНДО. МО
Джон эллисон о'нейл. мо
Введение 181
Международная и североамериканская классификации	182
Дифференциальная диагностика определенных субъективных переживаний 183
Контекст субъективных переживаний: время	185
Коморбидность	186
Психологические переживания, при которых
может потребоваться терапевтическая помощь	187
51	Преимущественно психотические расстройства 189
511	Кратковременное психотическое расстройство
(истерический психоз, бредовая полиморфная вспышка) 190
512	Бредовое расстройство (истинная паранойя) 192
513	Шизотипическое расстройство
(простая шизофрения, резидуальная шизофрения) 193
514	Шизофрения и шизоаффективное расстройство 194
52	Расстройства настроения 206
521	Хроническое / устойчивое депрессивное расстройство (дистимия) 206
522	Большое депрессивное расстройство — БДР 207
523	Циклотимическое расстройство 211
524	Биполярное расстройство 212
525	Аффективные расстройства у матерей 215
53	Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой 219
531	Тревожное расстройство 220
531.1	Специфические фобии 22S
531.2	Социальная фобия 226
531.3	Агорафобия и паническое расстройство 226
531.4	Генерализованное тревожное расстройство 228
532	Обсессивно-компульсивное и сопутствующие расстройства 229
532.1	Обсессивно-компульсивное расстройство 231
532.2	Телесное дисморфическое расстройство (дисморфофобия) 233
532.3	Патологическое накопительство 235
532.4	Трихотилломания и экскориации 236
54	Расстройства, связанные с определенными событиями или со стрессом 237
S41 Расстройства, связанные с травмой или со стрессом 241
541.1	Расстройства адаптации 241
541.2	Острое и посттравматическое стрессовое расстройство 242
541.3	Сложное посттравматическое стрессовое расстройство 253
784
РАСШИРЕННОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ

542	Диссоциативные расстройства 258
542.1	Синдром деперсонализации/дереализации 258
542.2	Диссоциативная амнезия ± фуга 262
542.3	Диссоциативное расстройство идентичности
и другое диссоциативное расстройство — 1 264
543	Конверсионное расстройство 273
55	Соматоформное и сопутствующие расстройства 275
551	Соматоформное расстройство 276
552	Тревожное расстройство, связанное с заболеваниями (ипохондрия) 279
553	Симулятивное расстройство 280
56	Расстройства со специфическими симптомами 282
561	Расстройства пищевого поведения 282
562	Расстройства сна 287
563	Сексуальные дисфункции 290
564	Расстройства сексуального предпочтения (парафилии) 291
565	Дизруптивные расстройства,
нарушение контроля за импульсами и поведением 294
57	Расстройства, связанные с аддикцией
и другими патологическими состояниями 297
571	Аддикции 297
571.1	Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 297
571.2	Поведенческие аддикции (склонность к азартным играм,
интернет-зависимость, сексуальная зависимость) 300
572	11сихические расстройства, связанные
с другими патологическими состояниями 30 1
S72.1 ВИЧ-ассоциировзнное нейрокогнитивное расстройство 303
ПРИЛОЖЕНА SApp. Психологические переживания,
при которых может потребоваться терапевтическая помощь 305
SAppl Демографическое меньшинство 305
SAppl.l Этническое и культурное меньшинство 307
SAppl.2 Языковое меньшинство S09
SApp 1.3. Религиозное меньшинство 310
SAppl.4. Политическое меньшинство 311
SApp2 Лесбиянки, геи и бисексуалы 312
SApp3 Гендерное несоответствие 316
ЧАСТЬ 2 / ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ
Глава 4. Профиль психического функционирования
подростков. Ось МА
МАРИО СПЕРАНЦА. МО. РНО
НИК МИДГЛИ. РНО
Введение 343
Эмпирически обоснованная оценка способностей оси МА 344
1.	Способность к регуляции, вниманию и научению 345
2.	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов 351
3.	Способность к ментализации и рефлексивному функционированию 358
4.	Способность к дифференциации и интеграции (идентичность) 364
5.	Способность к отношениям и близости 370
343
РАСШИРЕННОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ 785

6.	Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта 374
7.	Способность контролировать и регулировать импульсы 378
8.	Способность к защитному функционированию 381
9.	Способность к адаптации, резилентности и стабильности 385
10.	Способность к самонаблюдению (психологическая разумность) 390
11.	Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы 392
12.	Способность к осмысленности и целеустремленности 396
Глава 5. Формирующиеся модели личности и синдромы у подростков. Ось РА 418
ЙОХАННА С. МЭЛОУН . PHD
НОРКА МАЛ6ЕРГ. PSVD
Введение	418
Подростки и развивающаяся личность: предыстория и значение 419
Некоторые аспекты паттернов развивающейся личности подростка 422
Существенные контекстуальные факторы в лечении подростков 425
Клинические проблемы, возникающие в лечении подростков 427
Оценка личности в подростковом возрасте 429
Диагностический подход к оси РА	437
Синдромы личности оси РА 442
Глава 6. Паттерны подростковых симптомов: субъективное переживание. Ось SA 494
МАРИО СГЕРАНЦА. MD, PHD
Введение	494
SA0 Здоровая реакция 497
SA01 Кризисы и ситуации развития 497
SA1 Преимущественно психотические расстройства 499
SA11 Кратковременное психотическое расстройство 499
SA14 Шизофрения и шизоаффективное расстройство 5 01
SA2 Аффективные расстройства	506
SA22 Депрессивные расстройства 506
SA24 Биполярные расстройства 509
SA26 Дизруптивное расстройство дисрегуляции настроения
(ДРДН) S12
SA27 Суицидальность 513
SA28 Несуицидальное самоповреждение 517
SA3 Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой 520
SA31 Тревожные расстройства S20
SA31.1 Специфические фобии 523
SA31.2 Социальная фобия (социофобия) 523
SA31.3 Агорафобия и панические расстройства 524
SA31.4 Генерализованное тревожное расстройство 525
SA32 Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства 525
SA32.1 Обсессивно-компульсивное расстройство 525
SA32.2 Телесное дисморфическое расстройство (дисморфофобия) 527
SA4 Расстройства, связанные с событиями и стрессорами 528
SA41 Травматические и стрессорные заболевания 528
SA41.1 Расстройства приспособительных реакций 528
SA41.2 Острое и посттравматическое стрессовое расстройство 530
SA41.3 Сложное посттравматическое стрессовое расстройство (СПТСР) 532
786 РАСШИРЕННОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ

SA42 Диссоциативное расстройство 533
SA43 Конверсионные расстройства 534
SAS Соматоформное и связанные с ними расстройства 535
SA51 Соматоформное расстройство 535
SA52 Тревожно-ипохондрический синдром 537
SA53 Симулятивные расстройства
(синдром Мюнхгаузена) 538
SA8 Психофизиологические расстройства	539
SA81 Расстройства пищевого поведения
и приема пищи 539
SA9 Расстройства социального поведения	544
SA91 Расстройство поведения 545
SA92 Оппозиционно-вызывающее расстройство 548
SA93 Расстройства, связанные с употреблением
психоактивных веществ 549
SA94 Интернет-зависимость 5S3
SA10 Паттерны расстройств в подростках,
возникшие в младенчестве или детстве 554
SA101 Расстройства аутистического
спектра 555
SA102 Синдром дефицита внимания
и гиперактивности 558
SА10 3 Специфические расстройства
развития школьных навыков 561
SAApp Приложение: психологические переживания,
которые могут потребовать клинического внимания 564
SAApp 1 Демографические меньшинства
(этнические, культурные, языковые,
религиозные, политические) 564
SAApp2 Лесбиянки, геи и бисексуалы 567
SAApp3 Гендерное несоответствие 570
ЧАСТЬ 3 / ДЕТСТВО
Глава 7. Профиль психического функционирования детей
НОРКА МАЛ БЕРГ, PSVD
ЛАРРИ РОЗЕНБЕРГ. PHD
Введение 593
1.	Способность к регуляции, вниманию и научению 596
2.	Способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов 601
3.	Способность к ментализации и рефлексивному функционированию 605
4. Способность к дифференциации и интеграции (идентичность)	609
5. Способность к отношениям и близости	612
6.	Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта 614
7.	Способность контролировать и регулировать импульсы 617
8.	Способность к защитному функционированию 619
9.	Способность к адаптации, резилентности и стабильности 622
10.	Способность к самонаблюдению (психологическая разумность) 625
11.	Способность создавать и использовать внут ренние стандарты и идеалы 626
593
РАСШИРЕННОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ
787

Глава 8. Формирующиеся личностные паттерны и нарушения
в детском возрасте. Ось PC
НОРКА МАЛБЕРГ. PSVD
ЛАРРИ РОЗЕНБЕРГ. РНО
ЙОХАННА С МЭЛОУН. PH
Введение 637
Разработка профиля формирующихся личностных паттернов и нарушений 641
Факторы, влияющие на формирование личностных паттернов
и возникновение нарушений 641
Инструменты оценки личности 65?
Уровни организации формирующейся личности у детей от 4 до 11 лет 659
Образец профиля функционирования личности ребенка на уровне «здоровый» 6ь9
Другие уровни функционирования личности:
описание, клинические иллюстрации и оценки 661
Глава 9. Симптомные паттерны у детей:
субъективное переживание. Ось SC
НО’КА МАЛБЕРГ. PSVD
ЛАРРИ РОЗЕНБЕРГ. РНО
Введение 682
SCO Здоровые реакции 684
SC01 Кризисы развития 684
SC02 Ситуационные кризисы 686
SC2 Расстройства настроения 687
SC22 Депрессивные расстройства 687
SC24 биполярное расстройство 691
SC27 Суицидальность 696
SC29 Пролонгированная реакция горя 700
SC3 Расстройства, связанные в первую очередь с тревогой 703
SC31 Тревожные расстройства 703
SC31.1 Фобии 707
SC32 Обсессивно-компульсивное и сопутствующие
расстройства 709
SC32.1 Обсессивно-компульсивное расстройство 709
SC4 Расстройства, связанные с определенными событиями
и л и со стрессом	712
SC41 Расстройства, связанные с травмой или со стрессом 712
SC41.1 Расстройства адаптации (не связанные с развитием) 716
SC5 Расстройство с соматическими симптомами и аналогичные расстройства 717
SC 51 Расстройство с соматическими симптомами 717
SC8 Психосоматические расстройства 718
SC81 Расстройства приема пищи 718
SC81.1 Нервная анорексия 720
SC81.2 Нервная булимия 720
SC9 Расстройства социального поведения 720
SC91 Расстройство поведения 720
SC92 Вызывающее оппозиционное расстройство 723
SC93 Расстройства, связанные с употреблением
психоактивных веществ 726
637
682
788
РАСШИРЕННОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ

727
SC11 Нарушения психического функционирования
SC112 Тики 727
SC112 Психотические расстройства 730
SC114 Нейропсихологические расстройство 732
SC114.1 Нарушения двигательных навыков 732
SC114.2 Нарушения обработки визуально-пространственной информации 734
SC114.3 Нарушения обработки языковой и слуховой информации 735
SC 114.4 Нарушения памяти 737
SC114.5 Синдром дефицита внимания и гиперактивности 738
SC114.6 Трудности в сфере исполнительного функционирования 741
SC114.7 Тяжелые когнитивные расстройства 743
SC115 Расстройства обучения 744
SC115.1 Расстройства чтения 744
SC115.2 Нарушения математических способностей 746
SC115.3 Нарушения письма 747
SC115.4 Невербальные расстройства обучения 748
SC115.5 Социально-эмоциональные расстройства обучения 750
SCI? Нарушения развития 752
SC121 Регуляторные нарушения 752
SCI 22 Расстройства приема пищи у детей 753
SCI 23 Нарушения процессов выделения 754
SCI 23.1 Энкопрез 755
SCI23.2 Энурез 755
SCI24 Расстройства сна 755
SCI25 Расстройства привязанности 756
SCI 26 Тяжелые нарушения развития /59
SCI 26.1 Аутизм 759
SCI26.2 Синдром Аспергера 761
SCApp ПРИЛОЖЕНИЕ:
психологические переживания, при которых
может потребоваться терапевтическая помощь 762
SCApp 3 Гендерное несоответствие 762

РУКОВОДСТВО
ПО ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКЕ
Второе издание
PDM-2
Том 1
Под редакцией
Витторио Линджарди,
Нэнси Мак-Вильямс
Научное издание
Перевод с английского
Ольги Перфильевой,
Наталии Сабуровой,
Владимира Снигура
Научный редактор Владимир Снигур
Выпускающий редактор Нина Карпинская
Редактор Никита Новиков
Корректоры: Светлана Липовицкая, Лаура Бзарова
Компьютерная верстка
и дизайн обложки: Валерия Кудряшова
Изд. лиц. NP 061747
Гигиенический сертификат
№ 77.99.6.953.П.169.1.99 от 19.01.1999 г.
Подписано в печать 17.09.19
Формат 70x100/16. Гарнитура Stone. Печать офсетная
Печ. л. 49,5. Уч.-изд. л. 57.5. Тираж 1000 экз.
М.: Независимая фирма «Класс», 2019. — 792 с.
103062, ул. Покровка, д. 31, под. 6.
E-mail: igisp@igisp.ru
http://www.igisp.ru
Интернет-магазин: http://psybooks.ru
Отпечатано в АО «Т8 Издательские Технологии».
109316, Москва, Волгоградский пр., д. 42, корп. 5.
Тел : 8 (499) 322-38-30

Нэнси Мак-Вильямс — классик современного
психоанализа, доктор философии (психология личности).
Преподает психоаналитическую теорию и терапию
в Высшей школе прикладной и профессиональной
психологии при Ратгерском университете (Нью-Джерси),
также является старшим аналитиком в Институте психоанализа
и психотерапии Нью-Джерси и Национальной психологической
ассоциации по психоанализу. Занимается частной практикой
с области психодинамической терапии. Ее книга
“Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры
личности в клиническом процессе» была переведена
на двадцать языков и стала классическим учебником
по диагностике структуры личности.
Витторио Линджарди — доктор медицины,
профессор динамической психологии и бывший
руководитель (2006-201 3) программы специализации
по клинической психологии на кафедре динамической
и клинической психологии факультета медицины
и психологии римского университета Ла Саниенца в Италии.
Занимается исследованиями в области диагностики
и лечения личностных расстройств, исследованиями
психоаналитического и психотерапевтического процессов
и их результатов, а также исследованиями в сфере
идентичности и сексуальной ориентации. Автор множества
публикаций на данные темы. В 2013-2016 был членом
технического комитета при министерстве образования, _
университетов и научных исследований Италии по отбору
учебных программ для частных учебных заведений,
преподающих психотерапию.
Несмотря на преимущества систем DSM и Международной классификации
болезней (МКБ), зачастую их классификации не отвечают потребностям
клиницистов. PDM-2 предлагает такой взгляд на симптоматические паттерны,
который позволит клиницистам описывать и классифицировать личностные
паттерны, сопутствующие социа льные и эмоциональные способности, уникальные
психические профили и субъективное переживание симптомов. Фокусируясь на
всем спектре психических функций, PDM-2 стремится быть «таксономией людей»,
а не «таксономией расстройств», что подчеркивает важность рассмотрения того,
каков человек, а не того, какие у него симптомы.
Мы считаем, что всесторонняя диагностическая формулировка будет способствовать
любому виду лечения, которое стремится учесть всю сложность человеческой личности.
Витторио Линджарди, Нэнси Мак-Вильямс
IN С А N ТIС О
fflilsr™
ИЗДАТЕЛЬСТВО
КЛАСС