Операции при опухолях головы и шеи. Том 2

Теги: медицина хирургия онкология

Похожие

Опухоли головы и шеи

Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи.

Голова и шея. Зоология.

Заболевания шейки матки

Текст

ционного лапароскопа. При проведении лапароскопии смотровым аппара-
том дли выполнения хирургических манипуляций приходится делать до-
полнительные проколы брюшном стенки.
Данные осмотра и инструментальной пальпации следует подтвердить
морфологически. Практика показывает, что биопсия и пункция опухоли,
аспирация асцитическом жидкости во время лапароскопии доступны и эф-
фективны. Биопсии или пункции важно предпослать инструментальную
пальпацию. Мягкие, флюктуирующие опухоли подвергать биопсии или
пункции опасно, так как может произойти истечение детрита, гноя или воз-
никнуть кровотечение. С этой целью выбирают плотные места. При пунк-
ции опухолей полых органов иглу погружают не более чем на 0.5—1 см.
Важно, чтобы во времн биопсии и пункции больной ла держал дыхание, так
как движения органов (печень, селезенка и др.) придыхании могут привес-
ти к разрыву, ранению их иглой или щипцами. Чаще всего приходится про-
изводить биопсию или пу актировать образования при опухолевом пораже-
нии печени, яичников, забрюшинного пространства, брюшины (рис.59.60).
Проведение лапароскопии иногда сопровождается такими реакциями,
как боли в животе, надключичных областях, тахикардия, повышение арте-
риального давления.
Осложнения при лапароскопии редки (около 2 %). Встречаются нагное-
ние раны в месте введения троакара и лапароскопа. эмфизема передней
брюшной стенки. Описаны и более опасные осложнения: кровотечение при
травме органов брюшной полости троакаром, перфорация полого органа.
Чаще всего причиной подобных осложнений является спаечный процесс в
брюшной полости после перенесенных ранее оперативных вмешательств.
2
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ОПУХОЛЯХ
ГОЛОВЫ
II ШЕИ

< • 14 MelfVN f
АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосу-
дистой системы организма и активно участвует в сложном процессе микро-
циркуляции.
В состав лимфатической системы входят пути транспорта лимфы (лим-
фатические капилляры, сосуды, коллекторы) и лимфатические органы
(лимфатические узлы, фолликулы, миндалины, селезенка).
Функции лимфатической системы мноюобразны. Одна из главных ее
фу тений — дренаж тканей и транспорт лимфы от них через систему лимфа-
тических сосудов, лимфатических узлов и крупных коллекторов в венозную
систему.
Механизм образования самой лимфы — это многокомпонентный про-
цесс. в основе которого лежит резорбция белков и избытка интерстициаль-
ной жидкости в корни лимфатической системы. Лимфа капилляров, лим-
фатических сосудов, а также лимфа, оттекающая от органов и тканей, по со-
ставу несколько различается, однако сохраняет все основные свойства.
. 1имфатическая система — главный путь перемещения клеток злокаче-
ственной опухоли и самая частая основа для образования метастазов. „Кор-
нями"' лимфатической системы являются внутриорганныс и внутриткане-
вые лимфатические капилляры, которые образуют своеобразные сети, пе-
реходящие R сети лимфатических сосудов ив отводящие лимфу (внеорган-
ные) лимфатические сосуды.
Отводящие лимфатические сосуды образую! крупные лимфатические
коллекторы — правый и левый подвздошный, кишечный ствол, которые
сливаются в грудной лимфатический проток.
В левый венозный угол впадает грудной проток, а в правый — правый
лимфатический проток. Прежде чем попасть в грудной проток и далее в ве-
нозную систему, лимфа от любого органа или ткани обязательно проходит
хотя бы через одни, а чаще через несколько лимфатических узлов (закон
Ма< каньи). Первый лимфатический узел, встречающийся на пути отводя-
щего лимфатического сосуда того или иного органа, является регионарным
лимфатическим узлом I этапа оттока лимфы. В дальнейшем лимфатичес-
кий сосуд может прерываться регионарными лимфатическими узлами II.
III. IV и последующих этанов.
В один итотже регионарный лимфатический \зол 1или 11 этапа лимфа
может, как мы установили, притекать не только от одного, но и от несколь-
ких (5—7) органов. Такие лимфатические узлы называются контактными,
общими или регионарными для нескольких органон.
68
Лимфатические сосуды, имен в своей структуре клаианы, обеспечивают
в норме центростремительное передвижение лимфы (закон проводимости
Бартельса).
Морфофуцкцм опальной единицей лимфатического сосуда является
лимфангиои, представляющий сегмент сосуда, ограниченный клапанами.
В нормальных условиях функцией лимфангиона является обеспечение ав-
тономного передвижения лимфы в центростремительном направлении.
При резкой гипертензии в лимфатических сосудах возникает недоста-
точность клаианов, что обеснечмиаст ретроградное движение лимфы. Это
явление особенно важно учитывать в клинических условиях при развитии
патологических процессов в лимфатической системе (блокада лимфатичес-
ких узлов злокачественным процессом, лимфедема, слоновость, тромбоз
грудного протока и т.д).
Лимфатические узлы (а их количество у человека от 500 до 1000) пред-
ставляют собой розовые образования б обо ни двоя или округлой формы, ве-
личииой от просяного зерна до боба. Узел покрыт соединительнотканной
капсулой и имеет ворота, или гилюс. От каису лы внутрь узла отходяттрабе-
кслы. между которыми располагается лимфоидная гкань. делящаяся на
мозговое и корковое вещество узла.
В корковом слое содержатся лимфатические фолликулы. Паренхима
коркового и мозгового вещества образована клеточными элементами, кото-
рые расположены между сетями ретикулярной стромы.
Лимфатические синусыузла расположены между капсулой и трабекула-
ми с одной стороны и мякотными шнурами лимфатической ткани — с дру-
гой.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в лимфатический узел на
выпуклой его поверхности, открываясь в краевой синус. Отводящий лимфу
сосуд выходит из ворот узла.
Лимфатические узлы в функциональном отношении играют важную
роль в процессах кроветворения и защитных реакциях организма. Лимфа
постоянно циркулирует через различные узлы, обогащаясь лимфоцитами,
ши ту нающими из фолликулов. В узлах она может депонироваться на неко-
торое время. . 1имфатичсскис узлы играют барьерно-защитную роль. Вся-
кое инородное тело, попавшее в лимфатический узел, задерживается бере-
говыми и ретикулярными клетками в краевом синусе.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГОЛОВЫ И ШЕИ
ТОПОГРАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ГОЛОВЫ
Околоушные лимфатические узлы (nodi Ivmphatici parulidci) (рис.61)
чаще являются вторым этапом путей оттокалимфы от нисочной. лобной, те-
менной областей, наружного слухового прохода, ушной раковины, кроме
того, по ним лимфа самостоятельно оттекает от щеки, корня носа, век, слез-
нойжелезы, околоушной слюпнопжелезы, полости рта, жевательной муску-
латуры. Окодоупшыс узлы делятся на поверхностные и I лубокис (n.l. рагоti-
de! siipcrficiales et profundi).
61. Отводящие лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы галоны и шеи. Об-
щий вид.
1 — околоушныелимфатическис узлы: 2— передни*- ушные лнмфатмчсскмсуХ1ы: 3 — нижние ушные лим-
фатические узлы: 4 — задние ушные лимфатические узлы; 5 — :мти.1(»чиые лимфатические v злы: 6 — «печ-
ные лимфатические узлы; 7 — подбородочные лимфатические узлы; В — подпижпсчгл1пгт»1ыг лимфати-
ческие узлы; у — поверхностные шейные лимфатические узлы; 10— глубокие шейные лимфатические уз-
ЛЫ; II — предгортнвяыс лимфатические узлы; 12 — пре, прах сальны г лимфатические узлы; 13 — наратра-
хе альпые лимфатические узлы: 14 — падключвчвые лнмфатмч* гитузлы; 15 — подключичные । и мфа Г и-
ЧССКИС УЗЛЫ.
Поверхностные околоушные лимфатические узлы располагают-
ся над околоушной железом и встречаются относительно редко.
Глубокие околоушные лимфатические узлы, располагаясь иод
фасцией железы, в свою очередь делятся на четыре группы: задпеверхние.
персдневерхнис, задненижние и нередненижние. Особенно важно, что
внутри околоушной железы также встречается от 2 до 4 узлов (nJ. parotidei
intraglandulares), которые чаше располагаются вблизи ветвей лицевого нер-
ва или но хода кровеносных сосудов, пронизывающих слюнную железу.
Передние ушные лимфатические узлы (nJ. preauriculares) распола-
гаются впереди ушной раковины, между неродной стенкой слухового про-
хода и задним краем околоушной слюнной железы. Обычно их не более
трех. Указанные лимфатические узлы являются регионарными узлами пер-
вого этаттадля наружного слухового прохода, кожи височной и глазничной
областей.
Нижние ушные лимфатические узлы (n.l. infraauriculares) принимают
сосуды от нижней части ушной раковины, наружного слухового прохода и
барабанной перепонки. Обычно их количество не превышает 1—2, а распо-
лагаются они нод хрящевой частью наружного слухового прохода (см.
рис.61).
Сосцевидные или задние ушные лимфатические узлы (n.l. mastoidci,
nodi lymphatici retroauriculares) в количестве 2—3 располагаются па наруж-
ной поверхности сосцевидного отростка, позади ушной раковины. К ним
подходят лимфатические сосуды от теменной, височной и затылочной об-
ластей, наружного слухового прохода и барабанной перепонки, а также от
задней поверхности ушной раковины.
Затылочные лимфатические узлы (n.l. oceipitalcs) располагаются по
верхней выйной линии и берут на себя отток лимфы от затылочной области.
Лимфатические узлы лица. От различных областей лица лимфа отте-
кает в регионарные лимфатические узлы, образующие следующие группы:
щечные, поднижнечелюстные, носогубные, затылочные, околоушные,
язычные.
В околоушные лимфатические узлы (п.1. parotidei) лимфа оттекает
от верхнего и нижнего века, глазницы, всей глазничной и скуловой облас-
тей. а также частично от околоушножевательной, подглазничной и щечной
областей.
Щечные узлы (nJ. buccalcs), расположенные на наружной поверхнос-
ти щечной мышцы, являются первичными регионарными узлами кожи ще-
ки, верхней губы, корня и спинки носа.
Язычные лимфатические узлы (п.1. linguales) располагаются по бо-
кам от корня языка, по наружной поверхности подбородочно-язычной и
ПОДЪЯЗЫЧНО-ЯЗЫЧНОЙ мышц.
Регионарные лимфатические узлы полости носа (n.l. nasi). От перед-
них отделов слизистой оболочки полости носа лимфатические сосуды на-
правляются к коже еппнки и крыльев носа и далее к регионарным около-
ушным лимфатическим узлам первого этапа; от задних отделов слизистой
оболочки носа отводящие лимфатические сосуды идут кзади, образуя два
коллектора — верхний и нижний, которые направляются к поднижнече-
71
62. Регионарные лимфатические узлы полости носа и придаточных пазух.
! — поднижнечелюстные лим«|шт11чгски(* узлы; 2 — заглоточные лимфа! и четкие узлы: 3 — верхние глубо-
ки!’ шейные лимфатические узлы: 4 — средние глубокие шейные лимфатические узлы. В рамке: Л — под-
бородочные л нм фати чес кие > злы; Б — поднижнечелюстные лимфатические j злы: В — глубокие верхние
шгйниг .1им(|*нтич1*г1’ис узлы; Г — глубокие лицевые лимфатические >злы: Д — околоушные лимфатичес-
кие узлы.
люстным, а также к заглоточным и верхним глубоким шейным лимфатичес-
ким узлам (n.l. retropharyngcalcs) (рие.62).
Лимфатические узлы придаточных иазух (n.l. sinus paranasales) тесно
связаны с лимфатической системой полости носа. Отводящие сосуды верх-
нечелюстной пазухи покидают ее через выводное отверстие, направляясь к
хоанам, и, обогнув глоточно-барабанное отверстие, впадают в заглоточные
и щечные лимфатические узлы (см. рис.61). Первичными регионарными
лимфатическими узлами верхнечелюстной пазухи (см. рис.62) являются за-
глоточные, поднижнечелюстные и глубокие верхние шейные лимфатичес-
кие узлы, расположенные в районе впадения передней лицевой вены во
внутреннюю яремную вену.
72
Отток лимфы от основной пазухи носа осуществляется через анастомоз
с лимфатической системой носовой полоеги. а оттуда — в регионарные за-
глоточные И глубокие верхние шейные лимфатические узлы.
Отток лимфы от ячеек решетчатой кости более разнообразен. Во-пер-
вых, лимфатическая сеть слизистой оболочки ячеек решетчатой кости анас-
томозирует с сетью носовой полости. Во-вторых, лимфатическая сеть верх-
них ячеек анастомозирует с таковой верхнего века. Как в нервом, так и во
втором случае отводящие лим<|>атичсские сосуды направляются к соответ-
ствующим регионарным лимфатическим узлам: заглоточным, около-
мпны.ч. подбородочным и верхним глубоким шейным (см. рис.62).
Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для верхней и
нижней губы являются поднижнечелюстные и подбородочные (п.1. sub-
mandibulares et -ubrin iiiales). Лимфатические сосуды твердого и мягкого
неба несут лимфу в регионарные окологлоточные, заглоточные лимфати-
ческие \;с1ы (см. рис.62), а также в верхние и средние глубокие шейные лим-
фатические узлы.
Лимфатические узлы небных миндалин (n.L tonsille palatinum). Лим-
фатические сосуды небных миндалин выходят из их вещества мощным
пучком имеете с сосудами среднего отдела глотки и впадают в заглоточные,
глубокие шейные лимфатические узлы и лимфатические узлы, лежащие по
ходу добавочного нерва. В ряде случаев лимфатическими узлами первого
этапа для небной миндалины может быть узел переднего средостения, яв-
ЛНЮЩИЙГЯ регионарным для лимфатических сосудов сердца.
Лимфатические узлы трубных миндалин (п.1. tonsille tubaria). Отводя-
щие лимфатические сосуды трубных миндалин проникают через стейку
глотки и впадают в заглоточные н верхние глубокие лимфатические шей-
ные узлы. От 1 лоточной миндалины лимфа оттекает по двум направлениям:
большая часть — к заглоточным, меньшая — к глубоким верхним и средним
шейным лимфатическим узлам. От язычной миндалины лимфа оттекает в
глубокие шейные И поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Лимфатические халы языка (n.l. linguales) (рис.63).
Отводящие лимфатические сосуды языка тремя группами несут лимфу
К узлам первого этана — поднижнечелюстным, подбородочным. ЗЭГЛОТОЧ-
ным и верхним глубоким шейным лимфатическим узлам. Наиболее по-
стоянной и многочисленной группой первичных регионарных лимфати-
ческих узлов является цепочка глубоких шейных лимфатических узлов.
Отток лимфы от слюнных желез. От околоушной ел ншиой желе-
л ы короткие ОТВОДЯЩИе ли мфцтнческис СОСУДЫ ОТВОДЯТ ЛИМфу ВО ВСв гру н-
IH.1 околоушных лимфатических узлов. В то же время длинные отнолишне
лимфатические сосуды идут в пяти основных направлениях к различным
группам лимфатических узлов головы и шеи (рис.64). Одни сосуды от ниж-
него н о.1 юса железы впадают в глубокие пни и ш* лимфатические узлы, дру-
гие — по ходу наружной яремной вены в поверхностные ... лимфати-
ческие узлы. Сосуды от заднего края железы впадают в нижние ушные или
верхние глубокие шейные лимфатические узлы, от переднего края — в нод-
Н11жпечс.иоеп1ые лимфатические узлы и в передние ушные лимфатичес-
кие узлы.
73
63. Регионарные лимфатические узлы языка.
1 — поднижнечелюстные лимфатичгские узлы: 2 — пол6оро,1очныелимфатичгски1-у.и»ы:3 —;ии.ит»чпы»-
лим(|шти четкие узлы; 4 — верхние i луГюкиг шейные ли мфаги четкие »и п.г. л — средние глубокие шейные
лимфатические узлы.
Отток лимфы от поднижнечелюстной железы осуществляется в
поднижмечелюсчмыеуА^Ь/и чжггично в верхние глубокие шейные лимфа-
тические \ ялы.
От подъязычном слюнной железы лимфа оттекает в глубокие шейные
лимфатические узлы.
Отток лимфы от органов шеи. Лимфатические узлы шеи делятся на
поверхностные и глубокие (nJ. cervicales superficialeset profundi). К поверх-
ностным лимфатическим узлам относятся: подпилите челюстные (nJ. sub-
m and ibu lares), подбородочные (n.l. submen tales) и поверхностные лимфати-
ческие узлы, расположенные в боковой области птеи по ходу наружной
яремной вены (п.1. cervicales superficiales). К глубоким лимфатическим уз-
лам относятся: собственно глубокие шейные (nJ. cervicales profundi), загло-
точные (n.l. retropharyngeales), нретрахеальные (n.l. pretrachea les), иаратра-
хсальные (n.l. paratracheales), надключичные (n. lymphatic! supraclavirula-
res), узлы района лестничных мышц, предгортанные (nJ. praelaryngiales) и
лежащие по ходу добавочного нерва.
Поверхностные шейные лимфатические узлы (рис.65). Поднижне-
челюстные лимфатические узлы (п.1. submandibulares) располагаются
в подчелюстном треугольнике, в фасциальном ложе поднижнечелюстной
железы. Указанная группа является регионарными узлами первого этапа
74
5
61. Регионарные пим<|ш।и•ir<une околоушной слюнной жг.1еаы.
I — н< рх1И1Г1.1х<ижи«*111гв1Н1.1С .1»!мфатпч€С1спсузлы: 2— исперхи/к гим«* шгиныг лимфа тичесм«г >ялы; 3 —
ннжин'’ УШ1!Ы«* лимфатические v । im: I — •ми11мж1И,чолн1<'тпыглимфаг11ч»*<'ки«* »ллы; •”» — передние уши мг
.’illмфиШ’Н'ГЮК' ЧЛ. 11.1.
для таких областей и органов, как носовая полость, нижняя челюсть и зубы
нижней челюсти, поднижнечелюстная и подъязычная слюнная железа,
язык, верхний и нижняя губа, мягкие ткани боковой поверхности лица.
Подбородочные лимфатические узлы (n.l. subincntale.«) распола-
гаются в подбородочном треугольнике в количестве 1 — 2 и являются узла ми
первого этана для мягких тканей подбородка и нижней губы, атакже для по-
лости рта.
Поверхностные шейные лимфатические узлы (n.l. cervicales su-
perficiales) располагаются по ходу наружной яремной вены в боковой облас-
ти шеи.
Глубокие шейные лимфатические узлы (n.l. cervicales profundi) (см.
рис.65,66).
1 (ептральпос место в системе лимфатических узлов шеи занимает груп-
па глубоких лимфатических узлов. Это главный коллектор. собирающий
лимфу от всех основных органов шеи. Кроме того, через них идет отток
лимфы от органов и тканей головы.В этом случае они уже являются узлами
75
65. и г.обокиг лимфатические шы шги (вил сбоку).
I — гюли11ЖН€’1с.1ин i Hi.iv.нтмфа i ичигкп*' %a.iы:2 — не мн>|ш.иiчi-i.i•• iiiuijini iviitkiu- va.n.i: Я — верхние глу-
бокие ин’йш.ш П1м«||<|тичсскпгузлы; 4 — грединг глубокие шейныт .1мм|||И1Ичггы1г узлы; 5 — ннжииг глу-
шили* шейные лимфат11*Н'< Kill vi.iij; 6 — на 1К1111Ч11‘1ПЫ<-лимфатические v.i. ii.i. 7 — .И!\к|>и1 нческпг \.ыы
района лестничиыу мышц; 8 - лимфатические узлы, лежашпе пдиль лмбапочнмги нерпа В рамке: напраи*
•п'ннг .п«м<|мч*тгека В oo.iariif 1111*11.
второго, третьего, а иногда и четвертого этапов. Это наиболее miioi очислси-
ная группа лимфатических узлов шеи включает до 40 узлов на каждой сто-
роне, образующих цепочку на внутренней яремной вене ио всем се длине
(см. рис.65).
Верхние глубокие шейные лимфатические узлы чаще всего рас-
полагаются на уровне начала верхней щитоиидиой. язычной и лицевой ар-
терий. отходящих от наружной сонной артерии, на передней поверхности
внутренней яремной вены и наружной сонной артерии, В этой группе
удается выделить более крупные узлы, к которые вливается большое число
СОСУДОВ, приносящих лимфу ОТ различных Органов. Большие лимфатичгс-
76
кие узлы, расположенные в венозном у гл>. образованном впадением обшей
лицевой вены во внутреннюю яремную, по мнению некоторых исследовате-
лей, являются основными регионарными узлами первого этапа для ряда ор-
ганик, в том числе для небных миндалин, полости рта. глотки, вестибуляр-
ного отдела гортани и др.
Средняя группа глубоких шейных лимфатических узлов распо-
лагается вдоль внутренней яремпой вены от начала наружной сонной арте-
рии до места пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъя-
зычной мышпей.
Нижние глубокие лимфатические узлы шеи располагаются на
трояне начала щито-шейного ствола подключичной артерии и являются
связывающим звеном между лимфатическими узлами шеи и грудной по-
лости. 11о ним лимфа оттекает от органов шеи и грудной полости: молочной
железы, верхних отделов пищевода и трахеи, легких, сердца.
В собственно глубокие лимфатические узлы шеи, локализующиеся
вдоль внутренней яремной ясны, впадают выносящие лимфатические сосу-
ды заглоточных, нредгортанных, околотрахсальпых лимфатических узлов,
а также лимфатические сосуды, несущие лимфу от носовой и ротовой по-
лостей. Выносящие лимфатические сосуды глубоких лимфатических узлов
шеи сливаются, образуя яремный лимфатический ствол, который соответ-
ственно в области левого или правого венозного угла впадает в грудной или
правый лимфатический проток
Таким образом, глубокие шейные лимфатические узлы принимают
лимфу от всех групп лимфатических узлов головы и шеи. I I ройдя через глу-
бокие шейные узлы, лимфа поступает в кровеносное русло. Тесная связь
глубоких шейных лимфатических узлов с другими группами лимфатичес-
ких узлов делает возможным пх частое вовлечение в патологический про-
цесс. Однако необходимо подчеркнуть, что отток лимфы от органов шеи в
некоторых случаях может осуществляться и по транзитным лимфатичес-
ким сосудам, минуя шейные узлы, непосредственно в лимфатические узлы
переднего средостения (n.l. niediasiinales anteriores).
Надключичные лимфатические узлы (n.l. supraclaviculares) распо-
лагаются в надключичной ямке в количестве 4—5 и являются регионарны-
ми для щитовидной железы, молочной железы, шейного отдела пищевода и
трахеи.
Заглоточные лимфатические узлы (n.l. retropharyngcalcs) (ем.
рис.62) лежат в рыхлой клетчатке заглоточного пространства на уровне ро-
тоглотки или впереди дуги С,. В полости рта они проецируются на уровне
нижнего края мягкого неба. В этой группе узлов (4—5) можно выделить как
медиальные, таки более латерально расположенные узлы. 11оследпислежат
мсдиальнее внутренней сонной артерии и тесно примыкают к верхнему
шейному симпатическому узлу. Они расположены симметрично по бокам
от средней линии глотки и являются первичными узлами для таких органов и
тканей, как носовая и ротовая части глотки, посован полость с придаточны-
ми пазухами, гортань, язык, а также миндалины глоточного кольца, твердое
и мягкое небо, слизистая оболочка с луховой трубы и среднего уха. Но сред-
ней линии глотки располагаются чаще всего |—2 средних заглоточных узла,
66. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы ги|ггани (вид спереди).
1 —лгришг r jyiSvAun-j лчггьиг мен. 2 —нргдгоргашшг дямфггяче* кит шы; 3 — иргдтра-
хсальпыс лимфатические узлы; 4 — средние глубокие лим<|>«п ичсгкис \ мы шеи: э — нижние глубокие
iHwi|iii । ич<-<*||||1 vi.ii.i ii4*u.
которые ивллютси первично-регионарными для указанных выше органов и
тканей. Характерно, что к заглоточным узлам подходит большое количество
приносящих сосудов, но только 1—2 отводящих сосуда. Последние напряк*
ляются К собственно глубоким лимфатическим узлам шеи, а В некоторых
случаях, по нашим данным, минуя их, — в узлы средостения.
Нредгортанпые лимфатические узлы (n.l. praelaryngcalo: СМ.
рис.66). Расположение их непостоянно. Чаще всего они лежат на перстне-
щитовидной связке гортани, в углублении между перстнещитовидными
мышцами. Они получают лимфу от голосовых складок, нижнего отдела гор-
тани, верхней поверхности перешейка щитовидной железы. Выносящие
лимфатические сосуды направляются к средним глубоким шейным, пре-
трахеальным и наратрахсальным лимфатическим узлам.
Предграхеал ьные лимфатические узлы (н.1. pretrachcalcs) нахо-
дятся на передней поверхности (см. рис.67) и принимают лимфу от нижне-
го отдела гортани и нижних отделов щитовидной железы.
78
67. . I п мфатнчггкиг сосуды и ре Ilin па рп иг лимфатические vxihi щитовидном железы.
1 —ж p\nitf г |\1м»кш* iiici'fiii.ic 1им||>атические узлы: ? средние i.im'iokiu* шгнные* лимфатические узлы:
3 — нии.1|и< глубокие шгмпыг лимфа i имтнн* узлы; 1 —пр^прахгалышг'лмыфатнчсскнг чалы: 5 —иара-
' |мм .1 ii.hij»* лимфа! ичггьт* ч.1лы; 6 — npe.iropranin.ir лимфач ич»ткиг узлы. У рамке: ингтрпорглипап
|имфатпчсгкая сеть шитовн.инш желглы.
Паратрахсальные лимфатические узлы (п.1. paratraehealcs) распо-
лагаются по бокам от трахеи (ем рис.67), образуя цепочку, которая перехо-
дит в латеротрахеальиые узлы грудной полости. Паратрахсальные лимфа-
тические узлы получают лимфу от нижних отделов глотки, гортани, нижних
отделов щитовидной железы, шейного отдела нитевода и трахеи, а нижние
группы — также от сердца и легких. Выносящие лимфатические сосуды впа-
дают в средние и нижние глубокие шейные узлы или в времные лимфати-
ческие стволы.
Отток лимфы ОТ ГЛОТКИ. Отводящие лимфатические сосуды ОТ КаЖДОГО
отдела глотки идут в различные группы лимфатических узлов. Отток от но-
соглотки осуществля<п'сн в две группы узлов — заглоточные, верхние и сред-
79
ние глубокие шейные лимфатические узлы» От рптогтотки тимфаи^! i н>
же в заглоточные узлы, а кроме того, к верхние глубокие шейные лимфати-
ческие узлы» От сорта ногл огни сосуды отводят лимфу к лимфатическим уз-
лам в среднюю и нижнюю группу глубоких шейных, реже — в заглоточные
лимфатические узлы»
Отток лимфы от гортани ( рис.66). Гортань имеет своеобразную лим-
фатическую систему, а следовательно, и пути оттока лимфы. С учетом строе-
нии лимфатической системы и путей оттока гортань делят на две зоны. Пер-
вой зоной считают верхний отдел гортани или преддверие» Лимфа от этого
отдела оттекает в верхние гл*бокис шейные узлы. Второй зоной гортани яв-
ляется район голосовых складок и подскладочного пространства, лимфа от
которых оттекает в нредгортанные, пре- и паратрахеальные узлы
(см. рис»67), а также в средние и нижние глубокие шейные лимфатические
узлы»
Отток лимфы от щитовидной железы. Щитовидная железа имеет
сильно разветвленную лимфатическую систему, наиболее развиты отводя-
щие лимфатические сосуды (рис. 67).
Короткие отводящие сосуды впадают в нредгортанные и наратрах саль-
ные лимфатические узлы» Длинные отводящие сосуды в виде веера расхо
дятся к глубоким шейным, а также к нредтрахеальным, паратрахеальным и
нредгортанным лимфатическим узлам»
Имеются сообщения о том, что отводящие сосуды щитовидной железы
могут не прерываться лимфатическим узлом и прямо впадать в вены шеи»
Отток лимфы от шейного отдела трахеи. Все отводящие сосуды шей-
ного отдела трахеи несут лимфу к средним и нижним глубоким шейным»
паратрахеальным, предтрахеальным лимфатическим узлам.
Отток лимфы от шейного отдела пищевода» Лимфатическая система
пищевода имеет ряд особенностей: 1) все внутриорганные лимфатические
сети различных слоев стенки пищевода на всем притяжении тесно анжиг
.мазиру ют между собой; 2) в подслизистом слое располагаются продольные
лимфатические сосуды, непрерывно идущие по всему ддишшку пищевода;
3) отводящие лимфатические сосуды имеют сегментарный характер; 4) не-
значительная часть отводящих лимфатических сосудов, минуя лимфати-
ческий узел, может впадать непосредственно в грудной проток Регионар-
ными лимфатическими уздами первого этапа дли шейного отдела пищево-
да являются нижние глубокие шейные, паратрахеальные и предтрахеаль-
ные, трахеобронхиальные и даже бифуркационные лимфатические узлы»
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА
Типичными операциями при раке языка и дна полости рта являются ре-
зекция половины языка, комбинированная резекция языка и резекция дна
ПО. 1 ости рта.
Показания» Резекции» половины языка производят при раковой опухо-
ли, соответствующей Т1-2 (диаметр нс более 4 см). Операцию выполняют
электрохирургическим методом.
80
Комбинированную при раке языка Т.Ч (дна-
опухоли более 4 см).
Резекции дна полост и рта — при раке слизистых оболочек полости рта
Т2-3.
Положение больного на операционном столе — на спине.
РЕЗЕКЦИЯ ПОЛОВИНЫ ЯЗЫКА
При половинной электрорсзскции языка и других операциях в полости
рта предпочтителен эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос. Но-
вость рта обрабатывают антисептическими растворами. С помощью рото-
расширителя максимально открывают рот. Язык прошивают двумя шелко-
выми лигатурами В передней трети И При помощи ИХ максимально вытяги-
вают вперед (рис.68).
Крючками Фарабефа щеку оттягивают в сторону. Через всю толщу кру-
той иглой накладывают два кетгутовых шва в области корня языка
(СМ. рИС.68) С целью уменьшения кровотечения.
Электроножом пунктирно обозначают зону иссекаемых тканей. Рассече-
ние начинают с кончика языка, далее идут вдоль средней линии и до корня
(рИС.69). На Кровоточащие СОСУДЫ МЫШЦ ЯЗЫКа пкгнпип накладывают кет-
утовьте швы. Затем толстым кетгутом сшивают края слизистой оболочки
языка. 11а.иоженныешвы облегчают фиксацию языка в нужном положении.
В заднем отделе языка кровоточащие сосуды прошивают и перевязывают.
Поперечное отсечение языка в области корня языка производят между
двумя ранее наложенными кетгутовыми лигатурами и начинают от средней
линии в направлении к боковой поверхности (рие.70). Далее разрез продол-
жают по дну полости рта к уздечке языка, завершай резекцию половины
языка. При этом выделяют и прошивают язычную артерию.
Следующий этан — формирование языка. Задний отдел языка сопостав-
ляют и сшивают с корнем языка и част нчно с тканями дна полости рта. В пе-
реднем отделе формируют подвижную часть языка (см. рис.70, в рамке).
Фасциально-футлярноеудаление клетчатки шеи выполняют профилак-
тически через 2—3 нед па стороне поражении при опухолях языка диамет-
ром более 2 см. J |ри регионарных метастазах операцию производят с двух
сторон одномоментно с удалением первичного очага (см. рис. 122—139).
КОМБИНИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫКА
Комбинированной считается операция, при которой субтотальную ре-
зекцию языка производят с удалением тканей дна полости рта и фрагмента
нижней челюсти.
Доступ — внутриротовой С дополнительным рассечением щеки ИЛИ
нижней губы. Рассечение кожи щеки, подкожной жировой клетчатки. мыш-
цы (по Бергману) производят горизонтально от угла рта до жевательной
мышцы (рис.71,а). Далее разрез ведут вертикально впил, переходя край
нижней челюсти на 2 см. При регионарных метастазах вертикальный разрез
продлевают до середины ключицы и операцию начинают с иссечения клет-
чатки шеи фасциально-футлярным методом или по Крайлу (см. рис.122—
6 АТЛАС ОТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
81
f A // f звв^^й >\ iV\ ' l\\\ 1 \ \ 69. По чудней линии элск троножом рассекают нами до ♦•го корня. По мере |васагмчг- ния языка, начинам • гго кон- чика. накладывают также кет утовыс гпвы на края раны. 68. Резекция половины язы- ка. Максимально открывают рот. Кончик наыка нроши- вают двумя шелковыми лига- rvpaMW. С их помощью язык иытмгинаап. Крючками оття- гивают щеку и в области кор- ня языка накладывают два кетгутовых шва. Л^тДИ У л шПг^
70. Ha ipauiiuc корня и ладней трети мамки иои«?рсчни раг*<*гканп и.пик между диумя ранее на-
uj.i.r иными .।мв а гх рамп.
В рамке: кран раны языка сшивают <♦ кори, м н г.шлистой оболочкой дна полости рта
139). В таких случаях шейную клсччатку удаляют в едином блоке с первич-
ным очагом. Слизистую оболочку щеки рассекают от угла рта вертикально
до альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем вдоль нижней челюсти
до рсчромоляриой области (рис.72).
Возможен доступ пу гем рассечения нижней губы с продолжением кож-
ного разреза в подчелюстной области па 2 см ниже края нижней челюсти до
угла ее (см. рис.71,6). В случае необходимости радикальной операции на
race разрез продолжают вниз до середины ключицы. Разрез слизистой обо-
лочки производит вдоль нижней челюсти до ретромо.шрпой области.
После обнажения нижней челюсти отсекают жевательную и крыловид-
ные мышцы v мест прикрепления книжной челюсти. Нижнюю челюсть рас-
секают пилой Джи1 ли в области нремоляроп и ее угла, производят субто-
тальную резекцию языка и тканей дна полости рта в едином блоке с нижней
челюстью (рис.73). Величина удаляемого фрагмента нижней челюсти зави-
сит от размеров опухоли. Формируют копчик языка. Средние и задние отде-
лы оставшейся ЧаСТИ ЯЗЫКа ПОДШИВаЮТЧаСТИЧНО К корню языка И К слизи<-
яз
а б
71. Варианты КОЖИ щеки (а) И нижней губы (б) при комбинированной |ммгкппи
языка
той оболочке щеки. Это дает возможность восстановить цел оетгюстьднапо-
лости рта. Линию швов прикрывают жевательной мышцей (рис.74). После
механической обработки острых краев нижней чел ни ти и укрытия их кон-
цов надкостницей и мягкими тканями накладывают швы на подкожную
клетчатку и кожу.
Обширные дефекты в полости рта замещают кожным лоскутом на нож-
ке. Лоскут может быть сформирован на шее в проекции груднпоключичпо-
сиецевидноймьшщыили в лобной области. I (риформировании лоскута со-
храняют питающие его артериальные сосуды. Кожный лоскут вводят в по-
лость рта через тоннель, сформированный в подчелюстной или зачел кит-
ной областях, и с одной стороны подшивают к культе языка, а с дру гой — к
слизистой оболочке щеки (рпс.75).
При регионарных метастазах одновременно выполняют фасциально-
футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла на стороне по-
ражения (см. рис. 122 -139). В последнем случае через 3—4 нед производят
профилактические фасциалi.ио-футлярное истечение клетчатки шеи на
противоположной стороне. В отсутствие клинически определяемых мета-
стазов фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи осуществляют с
двух сторон через 3—1 нед после удаления первичной опухоли.
Р1.3ЕКЦИЯ ДНА ПОЛОСТИ РТА
При меетнораглространенном процессе в переднем отделе дна полости
рта операцию начинают с рассечения нижней губы и кожи подбородка
(рис.76.а). Разрез кожи продлевают до подбородочного отдела и продол-
жают в подчелюстные области. В полости рта слизистую оболочку губы рас-
секаютвертикальнодо альвеолярного отростканижнейчелюсти. Затем раз-
рез продлевают параллельно альвеолярному отростку до премоляров.
Kt
72. Рассеваюг слизистую обо-
лочку шскм ОТ у г.1и рта верти-
кально НО направлению К аль
в гол ирному краю нижней че-
люсти И далее параллельно
гит до ретромолярной обла<т-
тм.
73. Отсекают жевательную и
крыловидную мышцы., обна-
жают И пересекают нижнюю
чедкмггь На у|юкне угла И нре-
мнлнроя (в рамке вверху).
Электрошоком производят
субтотальную резекцию ЯЗЫ -
на. дна полости рта и фр«1-
мента нижней челюсти в еди-
ном блоке.
В рнмкс внвэ>: бЛОК у.иыинммч
71. Накладывают швы па ги-
зистую оболочку щеки, язы-
ка, Фор миру ШТ дно НО ЮГ1
рта.
К рым кг: на линию шнон уклады-
вают жевательною мышцу и под-
шивают ее КСТГУТОН MUM шма
15. Схема выкраивания кож-
ного лоскута на ножке в пре-
гнина । рудмноключично-сос-
цгнидной МЫШЦЫ 1 in вакры-
тия обширного дефекта тка-
ней полости рга (в рамке).
Сформированный кожный
лоскут npouci ih’i в полость рта
И подшивают К краям раны
языка И теки.
а б в
76. Резекция дна полости рта. Разрезы кажи ДЛЯ i<><Tvna к переднему (а), среднему (6) и зал не-
му (и) отделам дна полости рта.
После обнажения нижней челюсти (рис.77) и рассечения ее в проекции
премоляров производят одномоментную резекцию тканей дна полости рта
и языка и едином блоке с фрагментом нижней челюсти (рис.78).
При локализации рака в среднем отделе дна полости рта разрезы кожи
делают так, как показано на рисунке 76,6. Объем резекции языка зависит от
вовлечения его в опухолевой процесс (рис. 79).
При опухоли заднего отдела дна полости рта, прорастающей в перед-
нюю небную дужку и корень языка, в препарат вместе с нижней челюстью,
тканями дна полости рта включают также переднюю небную дужку и часть
корня языка (рис.80). Для замещения образовавшихся дефектов исполь-
зуют те же методы, что и при комбинированной резекции языка.
При регионарных метастазах одновременно производят фасциально-
футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Край л а (см. рис.122—
139). В отсутствие метастазов указанные операции на шее осуществляют
спустя 3—4 нед после удаления первичной опухоли.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ЭЛЕКТРОРЮЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Показанием являются рак верхнечелюстной пазухи,
соответствующий Т2 и ТЗ, а также некоторые виды высоко дифферен-
цированных радиорезмстентпых сарком (фибро-, хондро-, остеогенные).
Интубацию осуществляют через нос (при невозможности — через рог).
Рассекают по средней линии верхнюю губу. Разрез кожи продолжают
под крылом носа, вдоль ската носа до внутреннего угла глаза (рис.8 J, в верх-
ней рамке). При наружных локализациях рака верхнечелюстной пазухи де-
лают дополнительный разрез кожи вдоль нижнего века, отступая отего края
0,3 см.
Кожно-мышечный лоскут щеки отсепаривывают кнаружи. При этом об-
нажается и средн спару жна я поверхность верхней челюсти (см. рис.81).
Электроножом намечают границы удаляемых тканей со стороны полос-
ти рта. Виполпрными электродами поэтапно сваривают и удаляют кусачка-
87
77. Обнаженно и рассечение
нижней челюсти.
р-
О/ i
78. Объем иссекаемых тканей
при комбинированнойрсзск-
цпи тканей дна полости рта-
яавка и фрагмента нижней
ЧСЛЮГП1 при локалимнии
опухала в переднем отделе.
79. Объем иссекаемых тканей
при локализации опухоли в
среднем отделе дна полости
рта.
80. Объем иссекаемых тканей
при расположении опухоли в
заднем отделе дна полости
рта.
S1. Электрорезскцня верхи ей чслкм-ти. Обнажай/г передне наружную новерхшмть верхней
челммти.
] * рамка а; виерку _ разрез кожи, nhm.<v — иГгьгм v щлнемих костных структур верхнем челмктги.
ми альвеолярный отросток верхней челюсти (рис.82), переднюю и наруж-
ную стенки верхнечелюстной пазухи, пораженную опухолью часть твердо-
го неба и опухоль, расположенную в верхнечелюстной пазухе (рис.83).
82. Роторасширителем iпироно открывают рот. Элпггроиожом на твердом небе отмечают гра-
ницы резекции (в рам ке). Устанавливают биполярные эл<*кт|м>ды с обеих сторон альвеолнрно
го отростка верхней челюсти. Про из ВОДЯТ зл строкой гулянию тканей, после чего щипцами
удаляют -сваренные^ ткани.
В медиальном углу раны вскрывают полость носа и удаляют ее наруж-
ную стенку вместе с носовыми раковинами (рис.84). Обязательно удаление
всех клеток решетчатой пазухи (рис.85), задней стенки верхнечелюстной
пазухи. Нижнеглазничную стенку сохраняют только в тех случаях, когда
она интактна.
15 конце операции поверхность раны коагулируют. В образовавшуюся
полость вводят узкий марлевый тампон, смоченный персиковым маслом с
добавлением йодоформа. Устанавливают пластмассовую защитную плас-
91
83. Вскрывают вгрхнгчглюгтпх ю пал) ку Методом ад ект|н» коагуляции удаляют «?<? псреднгпа-
ржнгю стенку И половину твердого неба.
тинку. изготовленную заранее для разграничения полости рта и послеопе-
рационном полости. 1.сли отсутствует защитная пластинка, то затамнониро-
вапнуто послеоперационную полость прикрывают марлевой салфеткой,
подшитой к кран м раны (см. рис.85, в рамке). Накладывают кетгутовые швы
на мягкие ткани, шелковые — на кожу.
При поражении опухолью глазничной стенки верхнечелюстной пазухи
показана экзентерации глазницы. В таких случаях разрез кожи продолжают
но нижней границе брови. Оба века вместе с кожно-мышечным лоскутом
щеки мобилизуют кнаружи. Поэтапно сваривают биполярными электрода-
ми и удаляют кусачками пораженные ткани верхней челюсти. Резецируют
скуловую кость, удал и ют глазничную стенку верхнечелюстной пазухи.
11одиадкостнично мобилизуют клетчатку орбиты вместе с глазным ябло-
ком. Выделенные ткани удаляют после наложения зажима на сосудистый
пучок глаза, который коагулируют или перевязывают. Стенки образовав-
шейся полости поверхностно коагулируют, рапу тампонируют, устанавли-
вают защитную пластинку. Накладывают кетгутовые птвы на мягкие ткани
шрки, конъюнктиву век, шелковые — на кожу.
92
85. Удаляют клетки решетча-
того лабиринта и задней стей-
ки пазухи.
В рамке: тампона,» рамы.
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Край-
ла производят только при нонилен ин регионарных метастазов (см. рис. 122—
139).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОКОЛОУШНОЙ
СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Все виды резекций околоушной слюшюн железы выполняют в основ-
ном при так называемой смешанной опухоли (полиморфная аденома). Опе-
рации производит под эндотрахеальным наркозом.
Основным принципом радикально го удаления смешанной опухоли сле-
дует считать удаление новообразования вместе с окружающем здоровой
тканью слюнной железы. При этом необходимо сохранить ветви лицевого
нерва.
Типичными операциями при опухолях околоушной слюнной железы
являются резекция околоушной слюнной железы, нарогидэктомия с сох-
ранением ветвей лицевого нерва, резекция глоточного отростка около-
ушной слюнной железы наружным подчелюстным доступом и паротидэк-
томмя.
Показания. Резекцию околоушной слюнной железы (минимальную
по объему операцию) осуществляютпри локализации опухоли в позадиче
.постной области или нижнем полюсе железы, диаметром не более 2 см.
11аротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва выпол-
няют при большой смешанной опухоли, рецидивах, в том числе многоузло-
вых, а также при опухоли глоточного отростка (за исключением больших
новообразований) с парафарингеальным ростом.
Резекцию глоточного отростка производят при больших новообра-
зованиях с пара фарингеальным ростом, которые выбухают в полость рото-
глотки, носоглотки и полость рта.
11аротидэктомию без сохранения ветвей лицевого нерва выполняют
при злокачественных опухолях околоушной слюнной железы (рак. цилин-
дрома, мукоэпидермоидная опухоль).
Положение больного на онерациоппом столе — на синие.
РЕЗЕКЦИЯ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Применяют различные кожные доступы (рис.86). Наиболее часто ис-
пользуют разрез кожи впереди ушной раковины с подсечением мочки уха и
продолжением вниз вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной
мышцы. При рассечении кожи и подкожной жировой клетчатки произво-
дят мобилизацию кожных лоскутов в пределах границ околоушной слюн-
ной железы. Затем за задним краем околоушной слюнной железы следует
рассечь околоушно-жевательную фасцию и мобилизовать задний край же-
лезы (рис.87). При этом обнажаются передний край грудиноключично-со-
сцевидной мышцы, которую отодвигают ранорасптирителсм кнаружи, и
сосцевидный отросток. В глубине раны обнажают шилонодъязычную мыш-
цу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Над ними отодвигают околоу-
94
86. Разрезы кожи при операциях по поводу полиморфной аденомы околоушной слюнной же-
лезы.
1 — по Ргдгшу; 2 — по Конгу новину; 3 —по Мартыну; 4 — по С Истру ну -
in ну к) слюнную железу от сосцевидного отростка и обнажают область рас-
положении основного ствола лицевого нерва до места его вхождения в
ткань железы (рис.88, в рамке). Далее необходимо приподнять мобилизо-
ванную часть слюнной железы, с помощью диссектора определить особен-
ности разветвления лицевого нерва и его отношение к той части железы, где
локализуется смешанная опухоль. Убедившись, что частьжелезы с располо-
женной в ней опухолью находится в стороне от нерва, следует осуществить
резекцию железы (см.рис.88).
СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Операцию производит в плоскости расположения ветвей лицевого
нерва.
95
87. У заднего края и нижнего
ПОЛЮСа ОКПЛПуИИЮЙ СЛЮННОЙ
железы рассекают около-
ушнп-жеватсльпую фасции».
88. Оттягивают околоушную
слюнную железу и обнажают
основной ст вол лицевого нер-
ва (в рамке). Производят ре-
зекцию окол оуш НОЙ слюнной
железы. Кран |>аны ушивают
кетгутом.
89. Последовательно выде-
ляют ВОС ветви лицевого ur|r
ва и в их плоскости иронлю-
дят субтотальную резекции!
околоушной слюнной желе-
зы.
90. Паротидэктомия с сохра-
нением ветвей лицевою нер-
ва. Перевязывают наружную
сонную артерию на уровне
заднего брюшка двубрюшной
мышцы (в рачке). После cvo-
тотальиого иссечения по-
верхностной ЧаСТИ железы
ветви лицевого нерва при-
поднимают И удаляют Глубо-
кую чанъ железы.
7 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
91. Резекция глоточ и от отростка околоушной глвишоп железы. Околоушная слюнная железа
и ок[цжаюш11с ее анагомпчсские отделы в норме (а) и при росте onvxo.ni в r.iuiочной части
<б).
1 — вгтнь нижнейч.-.iHM’Tii: 2 и 3 — поверхностная ц । .i\Гн» кая части околоушной г ЛЮИ НОЙ железы: 4— <»•'*-
11оказания.Смешанные опухоли, располагающиеся в толще железы или
занимающие значительную часть <-е поверхностного отдела.
Операцию начинают так же, каки предыдущую. 11<х-ледовате.ты1о выде-
ляют все ветви лицевого нерва и в их нлосюлгги иссекают ткань околоушной
слюнной железы вместе с опухолью (рис.89). В ходе операции перевязы-
вают поперечную лицевую вену.
Мри расположении опухоли в области основною ствола.шневого нерва
выделение его ветвей следует начинать с периферии, например со скуловой
ветви. Ориентиром для обнаружения скуловых ветвей служит линия, прове-
денная от мочки уха к наружному углу глаза, на уровне бугра скуловой кос-
ти. Последовательно освобождают периферические ветви лицевого нерва,
мобилизуют ткань околоушной слюнной железы с расположенной в ней
опухолью. Освобождают основной ствол лицевого нерва и иссекают ткань
поверхностной части железы в плоскостей расположения ветвей лицевого
нерва.
ПАРОТИДЭКТОМИЯ С СОХРАНЕНИЕМ ВЕТВЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Разрез кожи несколько удлиняют на шее для перевязки наружной сон-
ной артерии на уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы (рие.90. в рам-
ке). Перевязывают наружную сонную артерию, наружную яремную вену и
поверхностную височную артерию. Затем в плоскост и расположения вет-
вей лицевого нерва иссекают поверхностную часть околоушной слюнной
железы (см. рис.89). При этом выделяют все ветви лицевого нерва, припод-
нимая их с помощью резиновых полосок или специальных крючков. После
этого под нервом производит выделение и иссечение глубокой части око-
лоушной слюнной железы в едином блоке с опухолью (см. рис.90).
<>я
92. Удаление шм и морфной н к*иимы. ра(“гущей и глоточной части околоушной слюнной же-
лезы. после иссечения поднижнечелюстной слюнной железы из нарафаришеальной области.
К рамках; вмгрху — разрез кожи, я и илу — пнухп.п. глоточного <гтр<ц тка околоушной слюнной железы нмнм
чивагг боковую стенку i.hhkh.
РЕЗЕКЦИИ ГЛОТОЧНОГО ОТРОСТКА ОКОЛОУШНОЙ
СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ НАРУЖНЫМ ПОДЧЕЛЮСТНЫМ ДОСТУПОМ
Кожные лоскуты необходимо мобилизовать таким образом, чтобы обна-
жить подчелюстную область, нижний полюс околоушной слюнной железы
и сонный треугольник (рис.91). С целью уменьшения кровотечения перени-
зывают наружную сонную артерию дистальнее отхождения язычной арте-
рии. Удаляют подчелюстную слюнную железу. При этом выделяют и отво-
дят в сторону подъязычный перв, обнажают нижнюю поверхность опухоли.
Тупым путем отделяют опухоль от глотки (рис.92), основания черепа и дру-
гих окружающих тканей. Опухоль вывихивают в рану вместе г глоточным
отростком. Перед отсечением этой части железы необходимо проследить
ствол лицевого нерва и его маргинальную ветвь во избежание их пересече-
ния.
93. Разрезы кожи при злокачественных опухолях околоушной слкшпоп железы.
I _по Кларку; 2 — ил Мартину: 3 — поПъетраитинм; 4— поГ»рауму: .*» — по Начесу.
94. Гранины иссекаемых тка~
ней при радикальной онера-
нии по поводу рака около-
ушной слюнной железы.
95. I lor.i»- раггечешн! фасцлй по средней линии шгм нгрссгмают на уровне верхнего края
ключицы от грудины v’ траиеиигшыиой мышцы поверхностную мышцу шеи, вторую фас-
цию и ножки грудицоключпчно соспгниднон мышпы (и рамке). Рассекают фигни и ндо.п. пе-
реднего кран ।рипецигнидпой мышцы.
Опухоль удалмют вместе с глубокой частью околоушной слюнной желе-
зы. На резецированную ткань железы накладывают кетгутовые швы. 1фо-
ртран» тво. образовавшееся между внутренней поверхностью ветви нижней
челюсти И боковой СТвНКОЙ ГЛОТКИ, тампонируют марлей, смоченной йодо-
формом. Вводят резиновую полоску, рану послойно ушивают.
ПАГОТНЦЭКТОМИЯ
Операция может считаться радикальной, если околоушную слюнную
железу, пораженную злокачественной опухолью, удаляют В едином блоке С
регионарными лимфатическими узлами (см. рис.64).
Мы проводим разрез кожи впереди ушной раковины с подсечением
МОЧКИ уха И продолжением его вниз ДО середины ключицы. Одномоментно
выкраиваем полоску кожи в проекции наружной яремной вены, где вдоль
вены под кожей располагаются регионарные лимфатические узлы. Этот
разрез дополняем разрезом в подчелюстной области на 2 см ниже края ниж-
ней челюсти (рнс.93.5). Онсраци ю начинают с иссечения шейной клетчатки
(рис.94,95) — см. операции на шее (ем. рис. 122— 139). Особое значение при-
ни
96. Произведя иссечение к.п тчатки шеи ю ра з в г пси гошюй артерии, перевязывают и пересе-
кают наружную сонную артерию. У сосцевидного отростка игрсгскают грудпнпк.1И)Ч11чно-
го1 цениднуи». iihi.kiiio.ith 1Ычн\И> МЫШЦЫ И .шдпнебрюшко двубрюшной МЫШПЫ. Здесь ясс
перевязывают И псрсгекают внутреннюю яремную вену. Отсекают ОТ НИЖН6Й челки пи И
миной раковины инфильтрированную онххолью около*шную слюнную железу.
дают удалению клетчатки бокового треугольника шеи. таккак при раке око-
лоушной ( дюнной железы в этой зоне часто локализуются метастазы. Па
уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы перевязывают наружную сон-
ную артерию (ее включают в блок удаляемых тканей). У сосцевидного от-
ростка (рис.96) пересекают лицевой нерв, грудиноключично-сосцевидную
мышцу, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу.
Перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Околоушную
слюнную железу отделяют от ушной раковины, выделяют из зачелюстной
ямки и отсекают от нижней челюсти. 11огле пересечения внутреннего конца
двубрюшной мышцы и клетчатки подчелюстного треу1чэльника около-
ушную слюнную железу выделяют спереди (рис.97). После гемостаза на
кожные лоскуты накладывают швы и устанавливают дренажную трубку.
При раке околоушной слюнной железы целесообразно удаление шейной
клетчатки проводить в едином блоке с первичной опухолью (в том числе и
п । юфи л а ктическ п).
102
97. OiiHji;iiiiiH»;iaHt'piiiainTудалением тканей подчелюстного треугольника, наружной сонной
артерии и широким и стечением околоушной гл юн ной асслезы.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ГОРТ/АНИ
11ри хирургическом лечении рака гортани используют многочисленные
виды резекций и субтотальных резекций гортани (щадящие операции), ва-
рианты полного удалении органа и расширенных операций. Ниже описаны
только те операции, которые проводятся наиболее часто: хордэктомил, пе-
реднебоковая резекция гортани, падскладочнан горизонтальная резекция
гортани, ларингэктомия.
Показания. Хордэктомию выполняют при первичном или рецидив-
ном раке средней трети голосовой складки с экзогенной формой роста и со-
хранением ее подвижности, соответствующими Т1.
Переднебоковую резекцию гортани производят при ограничен-
ном первичном или рецидивном раке одной из голосовых, вестибулярных
складок и передней комиссуры, соответствующим Т 1-2. Обязательным ус-
ловием для выполнения этого вида резекции следует считать сохранение
lift
с твижн< Ti пораженной голосовой складки, а также птаьпюгть грпал. i
видного хряща.
Надск.тадочну ю горизонтальную резекцию гортани осущест-
вляют при ограниченном первичном или рецидивном раке фиксированно-
го отдела надгортанника, соответствующим Т1—2. Необходимым условием
выполнения данного вида резекции являются интактность голосовых скла-
док и черпаловидных хрящей.
Ларингэктомия показана при первичном и рецидивном раке гортани,
соответствующем ТЗ, при условии, что опухоль не распространяется за пре-
делы гортани, когда показана расширенная ларингэктомия.
Положение больного на операционном столе — на спине с валиком
иод плечами, откинутой головой (рис.98).
ХОРД эктомия
Учитывая небольшой объем данного вида резекции гортани, ее можно
выполнить под местной инфильтрационной анестезией 0,25~0.5 % раство-
ром новокаина с. дополнительным орошением слизистой оболочки гортани
2 % раствором дикаина.
Разрез кожи проводят но средней липни шеи от уровня тела подъязыч-
ной кости до четвертого кольца трахеи (см. рис.98). Рассекают ткани шеи.
накладывают верхнюю либо нижнюю трахеостому и через нее в трахею
вставляют интубационную трубку, если операция! выполняют иод нарко-
зом. Разрез углубляют до щитовидного хряща, рассекают коническую связ-
ку. 11 [итонидпый хрящ дисковидной пилой также рассекают по средней ли-
нии (см. рис.98). Вскрывают гортань.
Операция заключается в иссечении скальпелем или электроножом голо-
совой складки с последующей пластикой дефекта слизистой оболочки гор-
тани местными тканями (рис.99). Весьма важен тщательный гемостаз, так
как ларип госте му после хордэктомии закрывают наглухо (см. рис.99).
Фасциально-футлярное удаление клетчатки с лимфатическими узлами
ШСИ (см. рис.122—139) производят только при появлении регионарных ме-
тастазов.
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ РЕЗЕКЦИЯ ГОРТАНИ
Операцию осуществляют под эндотрахсальным наркозом с интубацией
через трахеостому, которую накладывают под местной инфильтрационной
анестезией.
Доступ к трахеи и гортани — срединный разрез кожи шеи от уровня
подъязычной кости до четвертого кольца трахеи (см. рис.98). Щитовидный
хрящ резецируют в зависимости от объема поражения (рис. 100,101). Про-
свет гортани вскрывают на здоровой стороне. В блок иссекаемых тканей
включают голосовую складку, переднюю комиссуру и соответствующую
часть щитовидного хряща без наружной надхрящницы (см. рис. 100,101).
Голосовую складку и переднюю комиссуру иссекают скальпелем или элск-
троножом, а затем закрывают дефект слизистой оболочки местными тканя-
ми. В зависимости от объема оперативного вмешательства гортань заши-
104
98. Хордэктомии. Положение больного на операционном rro.it* (и рамке вверху). Разрезают
кож* по средней линии шеи (и рамке внизу). После рассечения кожи И фасций ДО щитовидно-
го хряща и шитоперстнсвидной мембраны крючками отодвигают кнаружи грудинонодъизыч-
н\ю и грудинощитовидную мышцы. Рассекакл* продольно щитовидный крящ.
вают наглухо (см. рис.101, в рамке справа) или оформляют ларингоетому. В
сформированную ларшггостому вводят масляный тампон, а в трахеостому
— трахеостомическую трубку № 4 или 5. J (екапюляцию осуществляют после
105
99. Крючками разводят пластинки ЩИТОВИДНОГО хряща, вскрывают просвет гортани И пром г
водн! иг'*гч<'1111<* юлосовой складки. Дефект слизистой оболочки гортани ушивают узловаты-
ми швами (н рамке вверху). Накладывают швы на рану ЩИТОВИДНОГО хрнща (в рамке внизу).
ЛОО. Передн«*б<вновая резекция гортани. Рассекают щитовидный хрящ(в рамке слева — объем
его резекции). На здоровой стороне вскрывают просвет гортани (в рамке справа). Единым
блоком иссекают пораженную голосовую складку и кимисгуру с участком противоположной
голосовой складки.
10L Вместе С ОПУХОЛЬЮ удаляют участок подлгжаще1и ЩИТОВИДНОГО хряща. Накладывают
швы на слизистую оболочку гортани после се мобилизации (в рамке слепа) и на щитонилный
хрящ (в рамке (-прана).
восстановления функции горкииц закрытие лариигоггомы — черес 3—4мес
после операции.
Фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи (см. рис.122— I 39) про-
изводят при появлении регионарных метастазов,
НАДСКЛАЛОЧНАЯ ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ГОРТАНИ
Мод местной инфильтрационной анестезией 0,25—0,5 % раствором но-
вокаина выполняют верхнюю или нижнюю трахеостомию. Далее операцию
выполняют под эндотрахеальпым наркозом с интубацией через трахеосто-
ме. Производят Т-образный разрез кожи на шее спереди (рис. 102): его гори-
зонтальная часть соответствует проекции подъязычной кости, а вертикаль-
ная — доходит до яремной вырезки грудины.
Кожные лоскуты отсспаровывлют бел подкожной мышцы. Пересекают
нерстпис мышцы шеи на уровне нижнего кран щитовидного хрящи (см.
ри< 102) и рассекают щитовидный хрящ в форме треугольника. В области
исковых отдело! щитоцо (ьнзычной мембраны перевязывают верхние гор-
танные артерии. Ножницами выделяют большие рожки подъязычной кос-
ти. При атом следует тщательно выделить и сохранить язычные артерии и
подъязычные нервы с двух сторон. 1 1ри данном виде резекции гортани под-
вижность языка имеет особое значение. J 1алее производят подподъязычную
фаринготомию на стороне, противоположной поражению (см. рис.102).
Ножницами следует рассечь ткани между корнем языка и надгортанником
и вывести надгортанник в рану (рис. 103). В блок игсскаемых тканей вклю-
чают надгортанник, прели адгортанппковую Клетчатку, вестибулярные
складки, переднсвсрхнис отделы щитовидного хряща.
Иссечение тканей гортани следует производить строго на уровне гор-
танныхжелудочков — от черпаловидных хрящей кпереди. Восстанавливают
целостность слизистой оболочки вестибулярного отдела гортани. Из корня
языка формируют складку, нависающую над входом в гортань. Гортань под-
шивают несколькими швами к подъязычной кости (рис. 104).
Рану прикрывают мышечными ножками, образованными вначале опе-
рации при пересечении груд и но подъязычной и грудипо щитов иди ой
мышц (см. рис.104). По завершении операции в трахеостому вводят трубку
№ 5 или 6. Питание осуществляют через носопищеводный зонд. Решение
вопроса о деканюляции и удалении зонда зависит от восстановления дыха-
тельной и защитной функций гортани.
Фасциально-футлярное удаление клетчатки и лимфатических узлов
шеи (см. рис.122—139) производят при появлении регионарных метастазов.
ЛАРИНГЭКТОМИЯ
Операцию осуществляют под эндотрахеальпым наркозом с интубацией
через трахеостому, которую накладывают под местной инфильтрационной
анестезией 0,25—0,5 % раствором новокаина. В верхпейтретитрахеиделают
дугообразный разрез (с основанием сверху) и осуществляют интубацию (см.
рис. 105). Нижний край разреза трахеи двумя шелковыми швами фикси-
руют к коже яремной вырезки. При трахеостомии и интубации нужно ис-
109
102. Надскладочная горизон-
та п-няи резекция гортани. На
уровне нижнего кран щито-
видного хряща пересекают с
двух сторон грудиноподъя-
зычтю И грудмнощитовнд-
пу ю мышцы н выделяют их до
уровня ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ.
Рассекают шито видный хрящ
в виде треугольника. Произ-
водят подподъязычную фа-
рнпготомию на здоровой сто-
роне и продлевают разрез по
ппжнему краю подъязычной
КОГТИ.
8 рамке: разрез КОЖИ.
103. II рану выводят надгор-
танник и единый блоком ис-
секают на уровне гортанных
желудочков обе вестибуляр-
ные складки. надгортанник
вместе с преднадгортапнико-
япи клетчаткой и резециро-
ванным щитовидным хря-
щом.
П |ШМК< ; объем иссекаемых ТКЭ
нон.
104. Г<1|ПсШ1. подтипаип* к
подъязычной кости (в рамке).
Рану закрывают мышечными
ножками, сформированными
и начале операции.
пользовать отдельный инструментарий, перчатки и простыни. После этого
этана операции их необходимо заменить.
Доступ. Наиболее распро'чраненпый доступ — Т-образный разрез кожи
на тес спереди с горизонтальной частью в проекции подъязычной кости,
вертикальной — но средней линии шеи до яремной вырезки грудины. Для
лучшего формирования трахеостомы в нижнем отделе разреза выкраивают
кожпую „ракетку" диаметром до 3—4 см (рис.105). Кшкныелоскуты отсепа-
ровываютдо rpv киноключично сосцевидных мышц. Над грудиной пересе-
кают две пары передни* мышц шеи гру щнопотьязычные и i ру диношито-
видпыс (см. рис. 105). Последние удаляют вместе гортанью. Обнажают и
мобили г доли щдтъвичц кжс.^ ы “ таь и м перешейь ипаратра-
хеальпои гстчатки н° t вюмои ±орт гни (рис.106).
1мжовые стенки и ] дани и тсляют от окружающих тканей, верхние гор-
танные артерии выделяют и перевязывают и гортань косо (кзади и вверх)
отсекают от трахеи па уровне трстьсго-чствертого кольца трахеи (рис. 107).
Это способствует созданию широкой трахеостомы. Просвет гортани тампо-
нируют и ушивают. Затем гортань выделяют снизу вверх с отсечением ее от
пищевода и глотки (рис. 108). Над подъязычной костью пересекают челюст-
но-подъязычную, подбородочно-подъязычную и mилоподъязычную мыш-
цы (рис. 109). Благодаря рассечению этих мышц над подъязычной костью
обнажается стенка глотки. Выделяют и откусывают большие рожки подъ-
язычной кости. При этом нужно помнить о возможности повреждения
подъязычных нервов и язычных артерий, которые располагаются у верхне-
го кран рожков: их следует отодвинуть кверху.
Ill
105. Ларингэктомия. Нром:г-
водят нижнюю трахеотомию
И интчбацпю. Над груди нои
пересекают груди но подъя-
зычные и грудинощитонид-
ныг мышцы и откидывают их
кверху. Обнажают переднюю
поверхность щитовидной же-
лезы.
В рамке: разрез кожи.
106. Рассекают щитовидную
железу с двух сторон на уров-
не внутренних краев долей,
оставляя перешеек и пара-
трахеальную клетчатку на
удаляемом препарате.
107. Отделяют от трахе и доли
щитовидной железы. выле-
1ню1 боковые стенки горта-
ни. перевязывают стчды и
пересекают трахею (в косом
направлении) на уровне тра-
хеостомы.
По завершении мобилизации гортани до наложения швов на переднюю
стенку глотки надо промыть полость глотки и рта антисептическим раство-
ром с помощью зонда, введенного через рот ('выполняет анестезиолог). i (ос-
ле зтого вьщеляют стенки грушевидных синусов и на здоровой стороне
вскрывают полость глотки. Осматривают область расположения новообра-
зования И ПОД контролем зрения Иродолжагот рассечение глотки кверху и
на другую сторону, отступя 1 см и более от надгортанника. Затем надгортан-
ник захватывают инструментом, подтягивают книзу и завершают полное
иссечение гортани (рис. 110).
После удаления гортани злсктронасосом эвакуируют содержимое по-
лости глотки, рта и носа и слизистую оболочку обрабатывают антисептика-
ми. Вставляют носопищеводный зонд ДЛЯ питания В послеоперационном
периоде. Дефект глотки ушивают кетгутом (рис.1 1I). Эти швы погружают
вторым РЯДОМ ШВОВ, а затем накладывают швы на мышцы глотки.
С целью формирования трахеостомы накладывают шелковые швы на
кожу и стенку трахеи. Ушивают кожную рану. Удаляют интубационную
трубку и вставляют трахеостомическую (№ 5 или 6).
Чтобы избежать инфицирования раны содержимым глотки, вместо руч-
ного шва целесообразно применить механическое ушивание глотки с по-
мощью сшивающих аппаратов с двумя рядами танталовых скобок типа УГ-
70 или У КЛ-60. Эти аппараты накладывают на глотку до отсечения гортани.
Для этого мобилизованную гортань приподнимают кверху и нод нее подво-
дят сшивающий аппарат. После отсечения ГОрТЭНИ И СНЯТИЯ аппарата на-
кладывают второй ряд наружных швов (над швом из танталовых скобок),
лучше всего непрерывной атравматичной нитью либо хромированным кет-
гутом. Затем накладывают кетгутовые швы па мышцы глотки. Формируют
8 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
113
108. Гортань поднимают
кверху и отсекают от пищево-
да и глотки.
109. Нодтлаычную кость ин-
струментом оттягивают кни-
зу и над ней пересекают че-
,'IKICI IIU-IIOJ Ы13ЫЧШЮ. иодби-
родочни-подьнамчиу ю И ШИ-
.1 о подъязычную МЫШЦЫ. Об-
нажают стенку глотки.
ПО. После мобилизации гор-
тани снизу вверх вскрывают
полость ГЛОТКИ СбОКу В muiae-
ти грушевидного синуса на
л юровом стороне (в рамке).
Инструментом захватывают
надгортанник И ПОД контро-
лем зрения удаляют гортань.
111.. Напы ушивания дефек-
та глотки. Кетгутовые швы на
стенку глотки, затем второй
ряд швов, нал:ними — швы на
мышцы.

трахеостому и кожу ушивают шелком наглухо. "Таким образом, в блок уда-
ляемых тканей включают гортань с двумя кольцами трахеи и подъязычную
кость.
При наличии регионарных метастазов на шее сначала выполняют опе-
рацию Крайла(см. рис.133—139) либо гортанный вариант фасциально-фут-
лярного иссечения клетчатки шеи (содержимое подчелюстного треугольни-
ка не удаляют) (см. рис.122—130), а затем в едином блоке производят ла-
рингэктомии!. Вопрос о целесообразности профилактического удаления
клетчатки шеи с содержащимися в ней лимфатическими узлами обсуж-
дается.
ОШ РАЦИИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВ11ДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Типичными операциями нри раке щитовидной ic ы яв.шюдся ivmh-
тиреоидэьчомия ш р^шьхГК^ । >тальн L реакция щит ^идчок жел
I иреоидэктомия.
Показания. Гемитиреоидэктомию с кдалением перешейка вы-
полняют ри поражении одной из долей первичной опухолью, соответ*
ствующей Т1.
Субтотальная резекция щитовидной железы показана при первич-
ной опухоли, соответствующей Т2.
Тиреоидэктомию осуществляют при первичной опухоли, соответ-
ствующей ТЗ.
Положение больного на операционном столе — с валиком иод плеча-
ми и запрокинутой назад головой (см. рис.98).
Разрез кожи на шсс производят спереди по нижней или верхней шей-
ной складке. При метастазах на пгес разрез продлевают вдоль грудиноклю-
чично-сосцевидной мътптпы (рис.112). Кожу с подкожной жировой клетчат-
кой отсепаровываютвниз до уровня яремной вырезки 1 'рудины и вверх—до
щитовидного хряща. Рассекают поверхностную фасцию с платизмой, пе-
редние длинные мышцы шеи (грудиноподъязычная, грудинощитовидная)
(рис.113). Обнажают щитовидную железу, производят ревизию железы и
зон регионарного метастазирования.
ГЕМИГИРИОИЛЭКТОМИЯ С УДАЛЕНИЕМ ПЕРЕШЕЙКА
11оражснн>ю долю выделяют экстрафасциально Верхнюю и нижнюю
щитовидные артерии и вены перевязывают на протяжении. До перевязки
нижней щитовидной артерии обнажают и прослеживают возвратный нерв.
Вместе с долей удалянгг перешеек. Целесообразно в одном блоке с долей
удалять также пре-и паратрахеалъную клетчатку. Производят ревизию лим-
фатических узлов шеи.
При обнаружении метастазов выполняют фасциально-футлярное иссе-
чение клетчатки шеи на стороне метастатического поражения без удаления
клетчатки подчелюстного треугольника.
Рану послойно ушивают, вводят один или два резиновых выпуск-
ника.
116
112. Тиреоидэктомии. Кож-
ные лоскуты мобилизуют и
указанных пределах. Грани-
цы и ссекаемы хТКЗН ей обоз-
начены пунктиром.
И рамке: разрез КОЖИ.
ИЗ. Рассекают фасции, гру-
динощитовидную И грудпно-
иолънзычну HI мышцы на
уровне нижнего края щито-
нидной железы.
( УК ГОТЛЛЬПЛЯ РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Операция заключается в полном зкстрафасциальном удалении поражен-
ной доли г опухолью и перешейком, а также еубтотальной резекции проти-
воположной долм. В последней субфаспиальпо в области заднепаружной
поверхности оставляют 2—3 г ткани железы. Выделение железы начинают с
верхнего полюса пораженной доли после перевязки верхней щитовидной
артерии. Выделяют и прослеживают возвратные нервы с обеих сторон.
Вместе с железом удаляют пре- и паратрахеалъную клетчатку.
Тактика в отношении регионарных лимфатических узлов та же, что и
при гемитиреоидзктомии г удалением перешейка. В ралу вводят два рези*
новых выпускника.
ТИРЕОИДЭКТОМИИ
Выделяют экстрафагциальпо обе доли щитовидной железы с перешей-
ком, перевязывают с обеих сторон на протяжении верхние и нижние щито-
видные сосуды (рис. 114). Трахею скелетируют, обнажают оба возвратных
нерва в пищеводно-трахеальной борозде и прослеживают их на шее на всем
протяжении до вхождения в гортань (рис.11 5—117). По ходу возвратных
нервов мобилизуют и удаляют пара- и претрах сальную клетчатку, которую
иссекают также из персдневерхнсго сре щггсния.
При метастазах в регионарные лимфатические узлы одновременно про-
изводят щитовидный вариант фасциа шно-футлярпого иссечения клетчат-
ки шеи (рис.118 121), нри котором в дополнение к стандартному вмеша-
тельству производят удаление пре- и паратрахеалыюй, а также загрудин-
ной клетчатки. Верхней границей удаляемого препарата является заднее
брюшко двубрюшной мышцы. Ткани подчелюстного треугольника не
иссекают.
УДАЛЕНИЕ КЛЕТЧАТКИ И ЛИМФ \TI14FXЛИХ
УЗЛОВ ШЕИ
Стандартными операциями г целью v делении лимфатических узлов
шеи являются фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, верхнее
фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи и операция Крайла.
Показания. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
выполняют при пальпаторно неопределяемых шейных лимфатических уз-
лах (в лвисимос'111 от формы и распространенности злокачественной опу-
холи), увеличенных и подозрительных на метастазы лимфатических узлах,
смещаемых, изолированных, не спаянных с анатомическими образования-
ми шеи метастатических лимфатических узлах.
Верхнее фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи по-
казано главным образом при раке нижней губы II и III стадии, когда отсут-
ствуют признаки метастатического поражения глубоких лимфатических
узлов шеи.
118
114. Переднюю ”пг>вгрхн«>гтт.
щитовидной железы обна-
жают мобилизуют се здоро-
вую (левую) долю. При ЭТОМ
широко иссекают иаратра-
хеальнук! клетчатку И после
перевязки верхней щитовид-
ной артерии перевязывают
нижнюю ЩИТОВИДНУЮ арте-
рию.
115. Выделяют левую ДОЛЮ
ЩИТОВИДНОЙ железы. Сохра-
няя левый возвратный нерв.
I 16. О секани ОТ ШН-
к> видную ЖСЛ<53у.
117. Мобилизуют правую до-
лю щитовидной железы. в ко-
торой ра« пола; ается опухоль.
Перевязывают нижнюю щи-
товидную артерию, сохраним
правый возвратный нерв.
1 1Я. Гр? 1ИМ<»К1ЮЧИЧ11О-СОС-
невидную мышцу отпивают
к средней линии шеи. Иссе-
ки ют клетчатку надключич-
ной области вместе г питой
фасцией шеи. поднимают их
кверху. При этом рассекают
фасцию вдоль трапециевид-
ной мышцы.
Иссекаемую клетчатка
ПОДВОДЯТ ПОЛ I’pyjHHU"
119.
шеи
КЛ Ю Ч И Ч * I о -<•< н-цсимдну к 1
мышцу» ко-юруи! максималь-
но оттягивают кнаружи. До-
бавочный нерв приподни-
мают Я ИЗ-ПОД него удаляют
клс1чатк\.
120. Иссекают клгтчатк> вдоль внутренней яремной DCHN- 1 ьж ( 1 2 ^4" frilly пЖ Я t \ w Jw ^ДЧ vMPWi- L ) 1 U як' у W1 *^f / V Лш' 1 ®1/ Ia^^’F i ^1 v 1 121. Операцию завершают истечением в едином (кгюке щитовидной железы и клет- чатки с лимфатическими уз- лами шеи после перевязки верхней щмговмдцой арте- рии.
122. Фасциальио-футлярпое иссечение клетчатки шеи. Операционное моле после мобилиза-
ции кожных лоскутов с выделением границ иссекаемых тканей.
: рамкн pj.ipe.i кожи.
Операцию Край и производят при множественных « мешаемых ме-
таета.ых и регионарные лимфатические \.ч «ы шеи или при метастазах в
лимфатические узлы шеи с ограниченной смещаемостыо, спаянных с ана-
томическими образованиями шеи.
Положение больного на операционном столе — с валиком под плеча-
ми, откииутой и повернутой в противоположную сторону головой.
ФАСЦИАЛЬНО-ФУТЛЯРНОЕ ИССЕЧЕНИЕ КЛЕТЧАТКИ ШЕИ
Т-образный разрез кожи (рис. 122). Горизонтальную часть разреза прово-
дят на 2 см ниже подбородка, параллельно краю иижией челюсти до заднего
крап грудиноключично-сосцевидной мышцы, вертикальную часть — от мес-
та пересечения горизонтальной части с передним краем грудиноключично-
123
сосцевидной мышцы вниз до ее латеральной ножки. Кожу вмес к- с подкож-
ной жировой клетчаткой отеспаровывают в стороны до уровней переднего
кран трапециевидной мышцы, ключицы. средней линии шеи и на I см выше
нпятого кран нижней челюсти (см. рис. 122).
Поверхностную фасцию с подкожной мышцей и второй фасцией шеи
рассекают вдоль заднего кран грудиноключично-сосцевидной мышцы от
сосцевидного отростка до ключицы (рис. 123). Наружную яремную вену пе-
ревязывают и пересекают. Грудиноключично-сосцевидную мышцу выде-
ляют из фасциального футляра и отводят кпереди. Рассекают ткани вдоль
края трапециевидной мышцы, сохраняя добавочный нерв. Клетчатку выше
и ниже нерва мобилизуют вместе с пятой фасциги шеи. 5 да 1Я’мт клетчатку
из бокового треугольника шеи (риг. 121). Грудиноключично-сосцевидную
мышцу приподнимают, максимально <и во щт кнаружи и блок удаляемых
сканей сдвигают иод ней кпереди (рис. 125).
По средней линии шеи т подъязычной когти до 1рУЛИПОК1н»чнчио1 о
сочленения рассекают вторую, третью фагцим шеи и ткани мобилизуют ц
сторону внутренней яремной вены таким ооразом, что дн > раны образует
освобожденная от фаспии грудиноподъязычная мышца (рис. 126). Над
внутренней яремной веной на уровне ключицы рассекают третью и четвер-
тую фасции шеи. После смещения вены медиально удаляют и смещают
кверху лежащую за веной клетчатку (рис. 127). Ьлоктканей смещают кверху
и кпереди: при этом обнажают лестничные мышцы. Внутреннюю яремную
н(‘ну выделяют из фасциального футляра спилу вверх по задней поверхнос-
ти до развилки общей тонной артерии.
Следующим этапом резецируют нижний полюс околоушной слюнной
железы на уровне угла нижней челюсти. Выделяют и отводят вверх заднее
брюшко двубрюшной мышцы. 11осле отведения грудиноключично-сосце-
видной мышцы кнаружи становится виден добавочный нерв. Иго выделяют
и сохраняют, а клетчатку. лежащую глубже и латеральное нерва, вместе с ра-
нее мобилизованной клетчаткой бокового треугольника шеи смещают
внутрь до внутренней яремной вены (рис. 128). Затем иссекают клетчатку
шеи вдоль сосудшто-нсрвного пучка (рис. 129).
Удаляют клетчатку подчелюстного треугольника (см. рис. 128). Для это-
го рассекают ткани по нижнему краю челюсти и сдвигают их вниз. Затем
заднее брюшко двубрюшной мышцы сдвигают книзу и над его верхним
краем перевязывают и пересекают лицевую артерию. Подчелюстную слюн-
ную железу включают в блок удаляемых тканей, проток ее перевязывают и
пересекают.
Операцию завершают удалением клетчатки подбородочной области в
едином блоке. Сосудисто-нервный пучок шеи укрывают грудиноключично-
сосцевидной мышцей путем подшивания се к грудинонодъязычной мышце
(рис. 130, в рамке).
В подчелюстную область вводят резиновый выпускник и налаживают
активную аспирацию в течение 2 сут.
Как указывалось выше, при так называемом гортанном и щитовидном
вариантах фасциальцо-футлярного иссечепин клетчатки шеи содержимое
поднижнечелюстного треугольника не удаляют.
121
123. Грудиноключично-сосцевидную мышц) ныдс.1нм»т из фасциального ложа и максимально
о ггя! ииают.
124. Единым блоком иссекают клетчатку бокового треугольника шеи.
125. Блок уда-1яемых тканей подводят под поднятую и отодвинутую кнаружи грудиноключич-
но-сосцевидную мышцу.
126. Р1 о средней л инии шеи рассекаютповсрхностную, вторую итретью фаспиптпси. Фаецив
«• iHMi ami кнаружи и обнажают грудинопо.тьязычную мышцу
127. Над ключицей поперечно рассекают фасции до внутренней яремной вены. Вену и общую
тонную артерию Обнажают И освобождают ОТ клегчагкм, КОТОРУЮ ИССекаюТ КВерху ДО развил-
ки общей тиной артерии.
128. Резецируют нижний полюс около) шной слюнной железы, который вместе с клетчаткой и
околоушными лимфатическими узлами оттягивают книзу. Заднее брюшко двубрюшной
мышпи отводят кверху, добавочный нерв выделяют и приподнимают, клетчатку этой области
удаляют.
129. Иссекают клетчатку шеи вдоль всгн» < огудисго-нернного т чка.
130. Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию. Затем пересе-
кают «роток подчелюстной слюнной железы, после чего удаляют ее вместе с клетчаткой под-
челюстного треугольника.
В рамке- сосудисто-нервный пучок прикрыт грудиноключмчно-сосцсвндной мышцей, в рану введена дре-
нажная трубка.
131, Верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки три. Разрезают кожу на 1 см ниже
нижнегп края нижней челюсти е. придилжгпнем в за челюстные нмкн (в рамке). Кожный лос-
кут чинш. 1из>н1т книзу до верхнего кран щитовидного хряща. Рассекают поверхностную фас-
цию С подкожной мышцей вдоль грудинок,1к>чичпо-сосцгнигшой мышцы. После резекции
нижнего полке а околоушной слюнной железы разрез фагцнп продолжают вдоль нижнего
края нижней челюсти. Снизу фасция рассекают иауровне верхнего кран щитовидного хрнща.
Выделяют клетчатку, окружающую внутреннюю яремную вену, и отодвигают ее кнутри.
ВЕРХНЕЕ ФАС1ШАЛЫ1Оч1>УТЛЯР11(>Е ИССЕЧЕНИЕ КЛЕТЧАТКИ ШЕИ
Разрез кожи производят до поверхностной фасции шеи (рис. 131, в рам-
ке). Кожные лоскуты широко отсепаровывают в стороны. По краям отсеиа-
рованных лоскутов рассекают поверхностную фасцию С подкожной мыш-
цей, в нижненарузкиом углу раны перевязывают и пересекают наружную
яремную вену. Грудиноключично-сосцевидную мышцу выделяют из фас-
циального футляра И отводит кнаружи. Резецируют нижний полюс около*
9 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
129
132. Оттягивают кнаружи грудмноключичио-сосцеиидиую мышцу. Выделим»! (обивочный
нерв, затем поднимают ei о и иссекают всю клетчатку этой области вместе с к.нч читкой, расни-
.'1ожеп11<|й В области развилки общей СОННОЙ артерии. Персвязыниют И nrprrei.aioi .ищеную
артерию.
В рамке :yui-iH KIT клетчаткуподчелюстного треуголен в на имеете <• иодчелюетний слюнной жслешт. Затем
и П,loll удаляемых тканей включики клстчитку подбородочной области.
ушной слюнной железы. Рассекают ткани вдоль нижнего края нижней че-
люсти от угла до подбородка. Внутреннюю яремную вену выделяют на уров-
не пересечения ее с лопаточно-подъязычной мышцей. Окружающую вену
клетчатку с глубокими лимфатическими узлами мобилизуют и отодвигают
кнутри (см. рис.131).
I [осле мобилизации клетчатки, расположенной в области добавочного
нерва, выделяют из фасциального футляра внутреннюю яремную вену.
Клетчатку и лимфатические узлы, расположенные в области развилки об-
щей сонной артерии, включают в блок удаляемых тканей (рис. 132). После
перевязки и пересечения лицевой артерии у места вхождения ее в футляр
130
поднижнечелюстной железы удаляют ткани поднижнечелюстного треу-
гольника г поднижнечелюстной с.ионной железой. Операцию закапчивают
выделением клетчатки подбородочной области (см. рис. 132 в рамке).
Аналогичную операцию производят на противоположной стороне шеи.
ОПЕРАЦИЯ КРАЙ.1А
Производят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки до поверх-
ностной фасции шеи (рис. 133). Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны
о тех же границах, что и при фагциальио-футлярним иссечении клетчатки и
лимфатических узлов шеи (см. рис.122).
Над ключицей от грудины до трапециевидной мышцы рассекают по-
зрхностную фасцию с по ожной щей и собсп асцию шеи.
Моби.шзх юг гкани надключичной области и обнажают ножки грх динок. 1ю~
чично-согцсви ший мышцы (рис.13 IК Ножки у । :анно1 мышцы пересе-
кают и перевязывают v места прикрепления к i рудине и ключице (см.
рис.134). Внутреннюю яремную ну на уровне ключ цы перевязывают и
пересекают- дополнительно ее культю прошивают шелковой лигатурой
(рис. 135).
Рассекают ткани по средней линии шеи (рис. 136). После рас сечения тка-
ней вдоль трапециевидной мышпы выделяют клетчатку боковин) треуголь-
ника шеи (рис. 137). Обнажают лестничные мышцы, иерссскают добавоч-
ный нерв и нижние стволы шейного сплетения. Латсральнотканивыделнют
до сосцевидного отростка, медиально — до развилки общей сонной артерии.
Лопаточно-подъязычную МЫПЩу включают В блок удаляемых тканей.
Далее резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, ввде-
ляют заднее брюшко двубрюшной мышцы и отсекают грудиноключпчно-
еигцевмднуи> мышцу у сосцевидного отростка (рис. 138). На уровне заднего
брошка двубрюшной МЫШЦЫ перевязывают И пересекают внутреннюю
яремную вену. Выделяют внутреннюю и наружную сонные артерии, пере-
вязываютипересекают лицевую артерию. Удаляют ткани поднижнечелюст-
ного треугольника вместе с поднижнечелюстной СЛЮННОЙ железой
(рис. 139). Удаление всего блока тканей завершают в подбородочной облас-
ти. 11 осле гемостаза в рану через контрапертуру вводят резиновый дренаж и
налаживают активную аспирацию сроком на 2 сут (см. рис.130). Наклады-
вают шелковые швы на кожу.
Во время фасциально-футлярного иссечения подкожной жировой клет-
чатки шеи и операции Крайлаиногда развиваются осложнения. Чаще всего
повреждаются нервные стволы: краевая ветвь лицевого, подъязычного,
язычного, блуждающего, диафрагмального, симпатического нервов. При
травме блуждающего нерва возникают нарушения функции многих орга-
нов. При травматичном выделении нерва рекомендуется ввести в его обо-
лочку 0,5 % раствор новокаина. Описаны случаи остановки сердца при ввод-
ном наркозе. При этом необходимо провести энергичные реанимационные
мероприятия. При выделении подкожнойжировой клетчатки в надключич-
ной области слева у наружного края внутренней яремной вены может быть
поврежден шейный отдел грудного протока, если он не виден или прикрыт
131
131 Операция Крадла. Разрезы кожи при иссечении клетчатки шеи.
л — но КраАлу: 6 — по Дюкспу: в — по Крмуну: г — по Мартину; д — пп Кокеру: е — по Дг-Кгрвсну.
134. Растении*фасции и подкожную мыш-
цу над верхним краем ключицы «т грудины
до трапециевидном мышцы. Обнажают
НОЖКИ Гр>Д1Ш<НС1М>ЧИЧ110-<*<М*ЦеВИД110Й
мышцы (и рамке). Выделнмгг клетчатку Гю-
koboixj । peyi п. 1 ышка те». Пересекают нож-
ки фудншж.ночично-гогцгвидном мышцы
и откидывают их кверху.
135. Над ключицей выделииггвнутреннюю нремпую вену, перевязывают, прошивают и нерс-
секают сс.
136. Рассекают фасции по средней линпи шеи от подбородка до грудины и обнажают груди
ноиодънзычиую мышцу
137. Рассекают фасции вдоль трапециевидной мышцы и весь блок тканей поднимают кверху.
138. После резекции ГЛ1ЖПРК) шмюса <iuo.iiоушноп слюнной железы поднимают заднее брю-
шкодвубрюшной мышны И ОКОЛО сосцевидного отростка пересекают сухожилие грудиниклю-
•ПГ1 но-сосцевидной мышцы. На ЭТОМ уровне выделяют, перевязывают, прошивают И пересе-
кают внутреннюю яремную вену.
139. Операцию завершают удалением клетчатки подчелюстного треугольника.
метастатическим узлом. После перевязки 1|\дн i ир-нока необходимо
тампонировать этот участок раны мышечным лоскутом на ножке.
Могут наблюдаться также пневмоторакс и эмфизема средостения, осо-
бенно часто развивающиеся во время проведения расширенных операпий
но поводу метастазов в области шеи при раке щитовидной железы, вслед-
ствие ранения купола плевры, попадания воздуха в средостение через вла-
галище сосудисто-нервного пучка и культю внутренней яремной вены, прн
явлениях нарушения проходимости дыхательных путей. При ранении
внутренней яремной вены может возникнуть воздушная эмболия. В случае
повреждения проксимального конца внутренней яремной вены и невоз-
можности наложить лигатуру следует произвести тампонаду.
Профилактика этих осложнений заключается в обеспечении свободно-
го дыхания, соблюдении мер предосторожности при манипуляциях в облас-
ти сосудов и нервов шеи.
В послеоперационном периоде, особенно если иссечение подк жной
жировой клетчатки шеи производили одновременно с удалением первич-
ного очага, иногда наблюдаются следующие осложнения: затрудненное ды-
хание, асфиксия, пневмония, нарутпение мозгового кровообращения, на-
гноение послеоперационных ран, кровотечение при аррозии общей сонной
артерии. Лечение этих осложнений осуществляют по общепринятым пра-
вилам.
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лимфатическая система молочной железы состоит из внутриорганных
лимфатических капилляров — сосудов, образующих сети и сплетения,
внеорганных отводящих сосудов — коллекторов и регионарных групп лим-
фатических узлов (рис. 140).
140. ..1им<|>аги>|гак11<- im и рггиииариыс лим<|>атиче<:кне узлы молочной железы.
1 — нарамаммарны? лимфатические уллы; а — узел Гыртельса: в— мел Соргнуса: 2 —латеральные подмы-
шечные лимфатические УЗЛЫ,’ J — центральные подмышечные i и мфптн четкие у злы; I — подлопаточные
лимфатические узлы: 3 — ПОДКПЮЧИЧ И ые лимфатические узлы: 6 — надключичные и|мфатиче|*ккг ♦ . . па:
7 — парастернальные лимфатические узпы: У — мгж1 рудные ЧИМфатичеСЕИб узлы (узел Роттгра); ° — поза-
ди грудные лимфатические узлы; 10 — лимфатические с<м уды. направляющ^' | и В инн астра !ьн' ю пб-
ласты
НН
5
• i 1. Лимфатическая <ч*ть молочной м,н,.)ы.
<1ь (1»мфл пгмтких «'псгдси п М(*;кд<ии.к<»1шй гпгдинм гг и.пин Ткани: 2 riiKi|i«*<i.i«piiiin С^ТЬЛИ м<|кгг1г
1.ИЧ |-о(ч |<»в: .»— «и (к*.iiiMilwTirircKiK* СОСУДЫ: 4 — ЛЛТ<,р.1Л1.1Н.1Р (iH'fii* unit*) по iMiriiiiviHtjr .шм-
.. I U’H*« I.III- \злы; 5 — надключичные .iu\n|i;n ii’ieri.H»' s.i.iij: b — nj|ia<-;« рна. u.ilbi' лимфатически»-vi-ii.i.
ihm(|mtii’k-« Kin > 1м ч n.l. HHi;|iat$.iHn*iiinr-« я В .шигагтралыпю oo iurii..
В коже молочной железы различают сети.inмфатическмх капилляров и
• •гулов соска. околососкового кружка (ареолы) периареолярной зоны. Лим-
ца ишсчкие капилляры кожи соска и околососкового кружка широко аиас-
омозируют с крупнопетлистым губарсолярпым лимфатическим спле-
тением.
Характерна отграни ценность лимфатической системы околососкового
кружка от лимфатической системы кожи периареол я рпои зоны.
Корнями лимфатической системы самой молочной железы являются
• нугриоргапные лимфатические капилляры, образующие сеть вокруг до-
Н’Ь’В междольковой соединительной ткани (риг.III). В местах соединения
сдельных капилляров образуются лакуны — емкостные сосуды. В самих
молочных дольках лимфатические сосуды отсутствуют.
В лимфатической сети сосудов молочной железы наблюдаются измен е-
“ия. связанные С менструально-овариальным циклом, беременностью, воз-
растом.
значительные изменения происходят при различных патологических
•• тоянинх — мастопатии и раке. Так. вокруг ракового узла образуются гус-
тые <сти лимфатических капилляров и сосудов.
139
142. Пути 01’1ч> ка лимфы в рсгиопарныс лимфатические у жил молочной железы <* учетом квад-
рантов (схема).
i — ЛКОЛОАрРОЛЯрпая сеть ЛИМфаТИЧеСКИХ согудпп (сплетение Сяппелк); парлмаммирныг лнмфагичег-
кне v Xi ы:я — \;<ел Бартельса; G — v.ir.i СоргиуеаЛ — латеральные подмышечные лимфатические узлы: 4 —
нейтральные подмышечные лимфатические узлы: 5 — подлопаточные лимфатические узды; б — подклю-
чичные лимфатические y.uiw: 7 — па (кпочичпые лимфатические узлы: 8 — парастернальные лимфати-
ческие узлы; 0 — позадигрудныс лимфатические узлы: 10— межгрудные лимфатические узлы (уасл Роттс-
1»н»: I I - 1имфатмчгскне ш. 11впран.1Я101Циеся и jitui’iu rpa.ihiiyio «fi игть
ИЗ. Touoi рафия лимфатических узлов молочной железы и грудной стенки по Нални
1 - иоллоийтпчпые лимфатические узлы: 2 — латеральные (передние) подмышечные лимфатические уа-
лы: 3 — |м*трпмаммарпыс лимфатические узлы; 1 — межгрудныелимфатические ух!ы (узел Риттера);5 —
подтрудные лимфатические узлы; б — пара стерпел ьн не лимфатические узлы; 7 — лимфатические узлы
передне го гредогтения: 8 — лимфатические УЗЛЫ гадшччм^нмт-теиин; 9 —заяви г ыежребгрп не лимфати-
ческие тллы.
Отводящие лимфатические сосуды молочной железы имеют двоякое
первичное направление (см. рис.И I). Часть сосудов идет к субареоляряому
сплетению, а затем — к регионарным лимфатическим узлам. Другая часть
сосудов тотчас подходит к регионарным лимфатическим узлам, минуя суба-
рсолярное сплетение.
Отток лимфы от молочной железы осуществляется в несколько групп
лимфатических узлов (рис. 142,143).
ТОПОГРАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
I lapa мам мирные лимфатические узлы (n.l. paramainmarii) локали-
зуются по наружному краю большой грудной мышцы, являются узлами
первого этапа для наружных квадрантов молочной железы, выносящие <:о-
г\ ды впадают в подмышечные лимфатические узлы (n.l. axillares). Лимфа-
тический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, является
лимфатическим узлом первого этапа (лимфатический узел Соргиуса).. 1им-
фатичсекий узел, локализующийся на четвертом зубпе, иногда называют
лимфатическим узлом Бартельса.
I (аиболее постоянной и многочисленной группой лимфатических узлов
молочпой железы являются узлы подмышечной группы (n.l. axillares) (см.
рис. I 43,144). Часть их лежит поверхностно, подфасциально. Подмышечные
лимфатические узлы делятся на три подгруппы: наружные, средние (или
центральные) и задние (подлопаточные).
Латеральные (наружные) подмышечные узлы (n.l. axillares lalera-
les) лежат вдоль боковой грудной артерии.
Цен тральные подмышечные узлы (u.l. axillares centrales) распола-
гаются вдоль подмышечной вены, в основном но передней и медиальной ее
поверхности. К этим узлам оттекает лимфа от наружных квадрантов молоч-
ной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнею отдела
передней брюшной стенки.
Задние (нодлопаточные) подмышечные узлы (n.l. axillares postc-
rior-subscapularcs) располагаются вдоль подлопаточной артерии. Они полу-
чают лимфу от заднего отдела грудной кл<ггки. подлопаточной области, а
иногда и от молочной железы.
Подключичные лимфатические узлы (п.1. subclaviculares) — общее на-
звание большой группы лимфатических узлов, расположенных в подклю-
чичной области. Они являются узлами первого этана для верхних квадран-
тов молочной же лезы. В них впадают лимфатические сосуды, прободающие
большую грудную мышцу (рис. 144). Выносящие сосуды от этих лимфати-
ческих узлов впадают в надключичные лимфатические узлы (п.1. supra-
clavicu lares), являющиеся в данном случае лимфатическими узлами второго
этапа. Иногда в них впадают непосредственно лимфатические сосуды от
верхних квадрантов железы, т.е. они являются одновременно узлами перво-
го этапа для верхних отделов молочной железы.
Парастернальные лимфатические узлы (н.1. parastcrnalcs; рис. 145),
располагаясь загрудинно по ходу внутренней грудной артерии, лежат в пер-
141
3
4
114. Пути оттока лимфы от м<».1очп<н1 же. ими н регионарные лимфатические *.ыы по Палю
(схема).
1 —.iairpa_ii.ii ыг (пергдппе) подмышечные niMi|iarii4rri;iir х.им: 2 —центральные по.шынн-чп иг н|х1фа-
тичег кие узлы; 3 — пои; ночичпыг iiixu|iam*irt кие х .мы: I— надключичные ли м«|ы i ичг< ки« халы: э— иа-
parTrpmi.ii.iii.ir Н1мфа1 иак*гкп<*узлы: 6— peiромаммарньгслпмфатнчг* ки<- t.unj; 7—лимфатическиг x.i h.i
пере iHen>>rpr.iiu ггиия: Н — мга1 р» uii.M лимфатически»* х .i.ii.>;4 — ин и рсдпыелимфатоЧ еекисЧ iim (par-
nil Ubl.i'liU ни. la III ipv ihi.ix мыши).
вом-еедьмом межреберных промежутках, но наибольшее их число распола-
гается в пределах второго-четвертою промежутков.
В первом, втором и третьем межреберьях располагаютс я 1 —2 узла. и ко-
торые по<-т\ паст лимфа от нижневнутреннего квадранта и центральных от-
делов железы (см. рис. 146). I 1арагтернальные лимфатические узлы, лежа-
щие во втором-чез вертом межреберьях, являются узлами первого пана от-
тока от молочной железы, а узлы первого межреберья — узлами второго эта-
па. таккакв них впадают вы носящие сосуды подмышечныхлимфатических
узлов.
От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим
уялам ретромаммарного пространства, далее пронизывают большую
грудную мышцу и вливаются в межпекторальные узлы (узлы Роттера - п.1.
inlerpectorales). от которых лимфа оттекает в центральные подмышечные
лимфатические узлы (см. рис.1 И. 146).
Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую
грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфа-
142
145. Парастернальные him-
фагическме yj.iu.
I _ Hrti<»'ih-a пара«'Терна.1ьммк
тмчсским узлам (первый этап). К непостоянным лимфатическим узлам мо-
лочнойжелезы относятся узлы, лежащие между малой и большой грудными
мышцами. В них посту наст лимфа от верхних квадрантов железы. Вынося-
щие сосуды несут лимфу в подмышечные и подключичные узлы.
Под малой грудной мышцей находятся субпекторальные лимфатичес-
кие узлы (n.l. subpcctoralcs), получающие лимфу от верхних квадрантов мо-
лочной железы (см. рис. 144,9).
.Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы может
идти в 7—8 направлениях (рис.146):
1) Докторальный путь — к парамаммарным узлам и далее к лимфатичес-
ким узлам подмышечной ниадипы (см. рис. 146,1). Встречается наиболее
часто (60—70 % случаев);
2) транспекторальный путь — к центральным (верхним) подмышечным
лимфатическим узлам (см. рис.146.2). Встречается редко;
3)подключичный путь — к подключичным лимфатическим узлам (см.
рис. 146,3). Встречается в 20—30 % случаев;
4) парастернальный путь — к парастернальным лимфатическим узлам
(см. рис. 146,6). Встречается в 10 % случаев:
5) позади грудинный путь — к медиастинальным лимфатическим узлам
минуя парастернальные (см. рис. 143,7.8). Встречается в 2 % случаев.
6) перекрестный путь — в подмышечные лимфатические узлы противо-
положной стороны И В молочную железу (см. рис.146.7). Встречается в 5 %
случаев:
143
5
146. Пуги оттока лимфы от модпчион железы (схема).
I — пиримаммарныг лимфатические узлы; 2— центральные подмышечные лимфатические учи: 3 — под-
ключичпыс лимфатические узлы: 4 — 11адк.1ючмчныслимф«гичсскиг узлы: 5 — г;|уГюкие и1Г1«пыслимф)1-
гическмо v.tiu; () — парастернальные лимфатические 7 перекрестные лнм(|кггичгсмаг пути, ни\ш-
пяинпие.н|мфат1«чегкие системы обеих молочных желез: К —лимфатические (чн-чды. идущие В брюшную
полость: 9 — поверхностные паховые лимфатические уллы.
7) но лимфатическим путям Герота — к эпигастральным лимфатичес-
ким узлам и узлам брюшной полости (см. рис. 146,8). Встречается редко;
8) внутрикожный — но брюшной стенке к паховым узлам (см. рис.146.9).
Встречается редко.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕ. 1ЕЗЫ
Типовой операцией является радикальная мастэктомии но Холстеду
(1889) и Майеру (1894). К секторальной резекции, простой мастэктомии и
мастэктомии с лимфаденэктомией имеются ограниченные показания. Их
114
применяют при доброкачественных опухолях или в начальных стадиях ра-
ка молочной железы. как правило, в сочетании с послеоперационной луче-
вой терапией.
Стремление к расширению хирургических вмешательств при раке мо-
лочной железы цривсло к появлению расширенной радикальной мастэкто-
мии и сверхрадикальных операций по Урбану -Хилдипу и др. I (елесообраз-
поеть этих операций сомнительна, так как расширение объема операции
нс приводит к желаемому радикализму и улучшению отдаленных резуль-
татов.
Большое распространение ио многих странах получила модифициро-
ванная радикальная мастэктомия по Нейти Дайсону, отличительной осо-
бенностью которой является сохранение большой грудной мышцы. Почти
не уступая по радикализму операции Холстеда—Майера, операция ГТсйти—
Дайсена сонронождаетгя меньшими функциональными нарушениями и
косметическими дефектами.
Стремление к сохранным операциям и возможности дополнения их лу-
чевой терапией способствовало появлению таких операций, как радикаль-
ная резекция молочной железы (по Блохину), включающая удаление Уз — !4
ткани молочной железы с удалением малой грудной мышцы и клетчатки
подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с.шмфативески-
ми узлами, гем и мастэктомия или латеральная резекция молочной железы с
лимфаденэктомией1 и др.
Показания и противопоказания. Секторальную резекцию чаще все-
го выполняют как диагностическую операцию со срочным гистологичес-
ким исследованием препарата. Она предшествует радикальной мастэкто-
мии либо является лечебной операцией при доброкачественных опухолях.
Радикальную мастэктомию по Холстеду—Майеру выполняют при
раке I, На. Пб, Шаи 1116 стадий fl' 1 -3NOMO,T 1-3Nl-ЗМО). 11ротивоноказа
циямик ней служат: а) обширное поражение кожи железы при диффузных
формах рака в виде инфильтрации или изъязвления; б) вовлечение в про-
цесс грудной стенки (неподвижная или малоподвижная опухоль): в) обшир-
ное метастатическое поражение лимфатических узлов подмышечной об-
ласти с наличием множественных метастазов или неподвижного конгломе-
рата метастатических узлов: г) отек плеча из-за метастатического пораже-
ния лимфатических и венозных сосудов: д) метастазы в надключичных уз-
лах: е) тяжелые сопутствующие заболевания.
Расширенная радикальная мастэктомии показана в ранних ста-
диях рака молочной железы (I—Па стадия, Т1 -2N()-la МО) медиальной и
центральной локализации, а также при наличии одиночных метастазов в а к-
еиллярных лимфатических узлах (Пб стадия, Т1-2ММ0). Распространен-
ный местный процесс, наличие конгломерата и множественных метастазов
*В случае возникновения опухоли а оставшемся молочной железе отсутствие подмышеч-
но-подлопаточных и подключичных лимфатических узлов, являющихся ix’hohiii.im барьером
на пути мстистизировапии. может привести к генерализации процесс а, посконью лимфоотток
из оставшейся ткани молочной железы осуществляется только через перфорантные сосуды и
лимфатические пути I грота. (Примем. ред.)
1С АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
145
в аксиллярных и особенно подключичных лимфатических узлах делают па-
растернальную диссекцию излишней.
Операцию Нейти—Дайсена производят при относительно неболь-
шой опухоли (1—Па стадия: TI-2N0-1M0) наружной локализации, двусто-
роннем поражении молочных желез и пожилом возрасте больных.
Простую мастэктомию выполняют как паллиативное вмешательство
при изъязвленной распадающейся опухоли или при серьезных противопо-
казаниях к радикальной мастэктомии.
Мастэктомию с лимфаденэктомией осуществляют в тех же случаях,
что и операцию 11ейти~Дайсена.
Гемимастэктомию с лимфаденэктомией выполняют при наруж-
ной локализации ограниченных по размеру опухолей (I—Па стадия:
Tl-2N0-laM0) у пожилых больных и при противопоказаниях общего ха-
рактера к операциям большего объема.
Радикальную резекцию молочной железы производят при раке
молочной железы I стадии (T1N0M0), при локализации опухоли в наруж-
ных квадрантах железы.
Иногда при отказе женщины от полного удаления молочной железы ра-
дикальную резекцию ш-уществляют в стадии Па (T2NOMO) и 116 (Т1ММ0,
T2N1 МО), а после нее обязательно проводят лучевое лечение (облучают ос-
тавшуюся часть молочной железы и зоны регионарного метастазирования).
Эта операция противопоказана при: 1) центральной локализации опухоли
(иод соском или вблизи него, на расстоянии до 3 ем); 2) расположении опу-
холи во внутренних квадрантах: 3)дольковом раке.
Как п при других операциях, предусматривающих удаление лишь части
молочной железы, после радикальной резекции имеется риск развитии дру-
гих очагов рака в оставшейся части железы, особенно при наличии фокусов
карциномы in situ и при дольковом раке, характеризующемся множествен-
ностью зачатков.
Частота местных рецидивов после экономных операций при раке мо-
лочной железы I стадии (T1N0M0) достигает 18-20 %. II стадии (T2N0M0,
T1N1MO, T2N1M0) - 25-35 %.
Положение больной на операционном столе. Больную укладывают на
спину. Руку на стороне операции отводят от туловища, помещают на спе-
циальную подставку в выпрямленном СОСТОЯНИИ или согнутой под УГЛОМ
90° в локтевом суставе и укрепляют, как показано на рис. 147.
1раницамн операционного поля являются: кнутри — линия, проходя-
щая через сосок противоположной молочной железы, вверху — уровень
надключичной ямки, сзади — лопаточнаялипин, внизу— уровень пупка. От-
мечают на коже границы опухоли и намечают линии онсрациоппых разре-
зов (рис.147, в рамке).
Кожный разрез проводят, отступя от кран опухоли не менее чем на
см, а при сращении опухоли с кожей — предельно далеко от видимых
краев поражения кожи. Кожный разрез следует избирать < • учетом доггу па
для удаления регионарных лимфатических узлов, грудных мышц и фас-
ций, возможности закрытия кожного дефекта, прсдунреждинин развития
контрактуры и обеспечения хорошей функции руки. Варианты кожного
]-!(>
147. Операции мри ранг молочной железы. Положение больной на операционном iiuir.
It рамке; линии оиераццонных разрезов ДЛЯ секторальной резекции И мастэктомии.
разреза зависят от локализации и размеров опухоли, формы ее роста (узло-
вая или диффузная) и анатомических особенностей строения грудной клет-
ки больной. Наиболее распространен классический разрез но Холстеду и
сю модификация в виде простого вертикального разреза (рис. 148, 1,2).
Вертикальный разрез кожи и модификации (см. рис. 148,2.6,7.8)при-
меняют при расположении раковой опухоли в центре молочной железы, т.е.
позади соска, выше и ниже его, а также нри расположении опухоли в ниж-
нем отделе железы, вблизи от переходной кожной складки. Такой разрез
обеспечивает широкое удаление кожи и тканей в области нсрсходной
складки и даже подреберья, не затрудняя закрытия кожной раны.
При расположении опухоли в наружном или внутреннем квадранте у
края молочной железы лучше пользоваться поперечным разрезом (см. рис.
148.4). Этот разрез имеет неоспоримые преимущества нри адекватном уда-
лении тканей. I |ри локализации опухоли в верхних квадрантах железы окайм-
ляющий разрез смещают кверху, а при опухоли в нижних квадрантах —
проводят ниже. Поперечный разрез обеспечивает условия для удаления
клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, а так-
же для парастернальной диссекции. Он позволяет широко мобилизовать
кожные лоскуты и закрыть раневую поверхность без дополнительных плас-
тических приемов. Этот разрез более выгоден и в косметическом отноше-
нии.
117
148. Кожные разрезы и способы закрытия дефекта после радикальной мастэктомии.
149. Oinopa.ibiiax резекции МОЛОЧНОЙ железы. Варианты кожных разрезов в зависимости от
.юкализации опухоли.
При поперечном доступе проводят два огибающих железу разреза, на-
чиная от грудины, смещая начало их кверху или книзу в зависимости от ло-
кализации опухоли в верхневнутреннем или нижневпутреппем квадрантах
и продолжая к подмышечной ямкетак, чтобы они соединились за краем ши-
рочайшей мышцы спины на 5—6 см ниже верхушки подмышечной впади-
ны. В противном случае послеоперационной рубец в подмышечной впади-
не может привести к ограничению движений в плечевом суставе.
При диффузных формах рака наиболее целесообразен разрез Бека (см.
рис. 148,5). Им особенно удобно пользоваться при широкой и короткой
грудной клетке.
СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Мри подозрении на рак молочной железы операционное поле обрабаты-
вают как для радикальной мастэктомии. Отмечают на коже границы опухо-
I 19
150. Иссечение reirrnpa молочной w.inu.
В fKJMhf .ип.рмтиг
ли и намечают линии операционных разрезов я. ш секторальной резекции и
радикальной мастэктомии (см. рис,147). Расположение КОЖНЫХ разрезов В
зависимости от локализации опухоли представ ясно на рис.149.
Двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении ио отно-
шению к соску рассекают кожу по краям пораженного сектора. Ткань желе-
зы рассекают <* одной стороны таким же дугообразным разрезом (отступая
3—5 см от края опухоли) па всю толщу железы до фасции большой грудной
мышцы.
Под контролем руки, фиксирующей опухолевый узел, хирург произво-
дит разрез с. другой стороны и острым путем отслаивает пораженный сектор
от фасции. а при глубоком расположении узла — вместе с фасцией
(рис.1 50).
Далее выполняют гемостаз, кетгутовыми швами ушивают ткань молоч-
ной железы, начиная от дна раны, обрабатывают и зашивают кожу. В зави-
<|1мости от результатов срочного гистологического исследования операцию
либо на этом заканчивают, если процесс доброкачественный. и наклады-
ваю! давящую повязку, либо (нри обнаружен и мрака) расширяют ДО объема
радикальной мастэктомии.
Г><|
151. Радикилышя мастэкто-
мия. Объем иссекаемых ТКЭ-
ней (схема).
РАДИКА. ЧЬИ АЯ МАСТЭКТОМИЯ МО ХОЛСТЕДУ МАЙЕРУ
Радикальная мастэктомия по Холстеду—Майеру — наиболее распростра-
ненное вмешательство при раке молочной железы. Принцип операции за-
ключаггея в удалении молочной железы единым блоком с большой и малой
грудными мышцами, фасциями, подкожной жировой клетчаткой и лимфа-
тическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной облас-
тей (рис.151).
Разрезают кожу, не нропикая вглубь подкожной жировой клетчатки,
Края кожи прошивают толстыми шелковыми нитями-держалками но 4 о
па каждом полуовальном разрезе (рис. 152)или подхватывают цапками и от-
( спаронынанп в стороны, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой
жировой клетчатки (неболее 0.5—1 см). В подмышечной впадине клетчатку,
прилегающую к коже, удаляют полностью, обнажая внутреннюю поверх-
ность волосяных фолликулов. Кожу отсепаровывают в медиальную сторону
до середины грудины, кверху — до ключицы, латерально — до края широ-
чайшей мышцы спины и книзу — до середины эпигастральной области,
включая верхнюю треть прямой мышцыживота, или до края реберной дуги.
ИлошадьеенаровкиКОЖИ представлена на рш . 152(Врамке) И 153.3а канчи-
вают сепаровку кожи в соответствии с намеченными границами удаляемого
препарата. У края отеенарованного кожного лоскута рассекают подкожную
жировую клетчатку и фасцию, углубляясь перпендикулярно поверхности
151

тела. Затем отсепаровывают подкожную жировую клетчатку от подл ежащих
тканей, достигал в медиальном отделе раны линии прикрепления волокон
большой грудной мышцы, в нижнем — верхнего отдела прямой мышцы жи-
вота, в наружном —широчайшей мышцы спины и в верхнем — ключичной
части большой грудной мышцы. После завершения отсенаровки подкож-
ной жировой клетчатки до большой грудной мышцы кран раны изолируют
марлевыми салфетками. Молочную железу вместе с отсепарованнон под-
кожной жировой клетчаткой также обертывают марлей.
Грудинную часть большой ( рудной мышцы вдоль волокон отделяют от
ключичной ее части, оставляя у ключицы лишь небольшой край мышцы
(рис. 151). Дли кайлу чшсго доступа к медиальному отделу подключичной
вены пересекают на небольшом участке волокна большой грудной мышцы
у места прикрепления ее к грудине (рис.155). Рассекают глубокую грудную
фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы (см. рис.154). Хи-
рург подводит указательный палец под большую грудную мышцу у места
прикрепления ее к плечевой кости, оттягивает мышцу вверх и медиально и
пересекает ее в области сухожильной части. Ассистент при этом ст ягивает
крючком кнаружи и кверху отсспарованнун) кожу передней части наднле-
чья (рис. 156).
11осле си ссчения большой грудной мышцы от плеча, ключицы и частич-
но от грудины лимфатический аппарат подмышечной и подключичной об-
ластей оказывается прикрытым малой грудной мышцей и листком глубо-
кой грудной фасции. Эта фас ция спускается вниз от ключицы и расще-
пляется падва листка в области малой ( рудной мышцы. Кнутри и кнаружи
от мышцы она тянется над жировой клетчаткой, окутывающей сосудисто-
нервный пучок в виде полупрозрачного просвечивающего листка. Кнаружи
з гот листок утолщается, образуя плотную фасцию, прикрывающую подмы-
шечную впадину (фасция Жерди).
Осторожно рассекают глубокую грудную фасцию вдоль нижнего края
сосудисто-нервного пучка и латерального края широчайшей мышцы спи-
ны, после чего она легко сдвигается вниз (рис. 157).
Малую грудную мышцу выделяют из фасциального футляра, пересе-
кают и перевязывают грудные ветви артерий грудной клетки и плечевого
отростка (рис. 158).
Затем малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка ло-
патки. пересекая сухожильную часть мышцы, или с латеральной стороны
иод малую грудную мышцу подводят указательный малец, отслаивают ее от
грудкой стенки, пережимают с двух сторон зажимами на расстоянии 5~6 см
от клювовидного отростка лопатки и пересекают скальпелем под зажимами
ближе к грудной стенке (рис.159). Образовавшуюся культю малой грудной
мышцы обертывают марлевой салфеткой и откидывают кверху. В дальней-
шем сс используют для укрытия сосудисто-нервного пучка.
II клетчатке, расположенной под мышцей, выделяют мынн-чныс ветви
артерии грудной клетки и плечевого отростка, входящие в мышцу с се зад-
ней (глубокой) поверхности. Их пересекают между зажимами и перевязы-
вают.
Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по
153
151. Продольное рассечение
большой грудной мыший, от-
деление ключичной чаои се.
,1ЬТ гыром обозначена 1мнмя
рассечении «||аспин н ару яс юг-
му краю боды ПОН Грудной mi ли-
пы.

155. Пересечение части воло-
кон большой грудной мышцы
У мечта прикрепления ее к
грудине.
156. Пгргггчепнс «М1.1ЫНОВ1
грудной фасции (большая
грудная мышца пересечена и
откинута книзу).
158. Перевязка ветвей арте-
рии грудной клетки и плече-
вого отростка.
159- Пересечение малой
грудной мышцы.
лагалиша
160. Вскрытие
иодключмчиим веиы (обе
грудные мышцы иересече-
161. Удаление подключнчно-
иодмышечной клетчатки.
162. Завершающий этап выделения иодключичппй и iiujMiJiiieuiiiiii пены и удаление жировой
клетчатки с лимфатическими чадами.
в рамке: с. । ни i'4i и к е i.-.н’тчатки с ветви iio;ik.ih>4M<ihoii кгнм пинипим.
ходу сосудисто-нервного пучка. Выделение начинают с того места, где под-
ключичная вена уходит за ключицу, у ее медиального конца. В этом месте
листок глубокой грудной фасции настолько плотен, что его рагееканп
скальпелем (рис. 160). 11оследующее выделение клетчатки с лимфатически-
ми узлами вдоль передней и нижней поверхности вены осуществляют
скальпелем, ножницами или тупо, сдвигая ее книзу (рис. 161). Мелкие сосу-
ды освобождаются от клетчатки, пересекают между зажимами вблизи ос-
новного ствола и перевязывают.
Удаление клетчатки вместе с лимфатическими узлами начинают лишь
после того, как четко определено местоположение подключичной вены. Ддн
этого осторожно рассекают скальпелем остатки глубокой грудной фасции и
сдвигают рыхлую жировую клетчатку. В освобожденном пространстве по-
казывается стенка вены. Продвигаясь в латеральном направлении, освобож-
дают от клетчатки всю переднюю и нижнюю поверхность подключичной и
подмышечной вен, так как на них главным образом располагаются лимфа-
тические сосуды и узлы (plexus axillaris lymphaticus ct n.L axillares). Ветре-
158
чающиеся по ходу выделения вены ветви очищают от клетчатки, сдвигая
клетчатку разведенными брашнами ножниц или анатомическим пинцетом
вниз, в сторону молочной железы (рис.162, в рамке). Па них накладывают
кровоостанавливающие зажимы, пересекают и перевязывают (рис. 162). Со-
судылучше перевязывать кетгутом. так как узелки шелковых нитей, остаю-
щиеся в тканях, особенно При развитии гранулем вокруг них. в дальнейшем
трудно отличить от проявлений рецидива тт метастазов в зоне оперативного
вмешательства.
Так же тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней ос-
тается лишь тонкая фасция, покрывающая .межреберные мышцы.
Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вшить до края
широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подкрыль-
цовой впадины (с передней поверхности подлопаточной мышцы). Обна-
жающийся при этом межреберио-плечсвой нерв, натягивающийся между
боковой поверхностью грудной клетки и плечом, пересекают дважды — у
места выхода из третьего межреберья и при переходе на плечо. 11о,'уюпаточ-
ный нерв, артерию и вену, а также их ветви, спускающиеся вниз по наруж-
ному краю подлопаточной мышцы, и длинный грудной нерв сохраняют.
Для облегчения удаления клетчатки этой зоны вместе с задними подмы-
шечными лимфатическими узлами рассекают фасцию по ходу этих сосудов
и нервов (рис. 163.161). При метастазах в этой зоне грудоспинной и длин-
ный грудной нерв, а также соответствующие артерии и вены пересекают и
удаляют вместе с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Завер-
шают освобождение вены, подключичной, подмышечной п подлопаточной
областей от жировой клетчатки и лимфатических узлов.
Всю клетчатку, выделенную по ходу вены и с грудной стенки, оберты-
вают большой марлевой салфеткой и вместе с молочной железой, большой
и малой грудной мышцами оттягивают в медиальном направленны. У края
широчайшей мыпшы спины отсекают фасцию передней зубчатой мыппгы.
Препарат подтягивают кнаружи и кверху и, начиная с медиальной сто-
роны. отсекают большую и малую грудную мышцы от грудной клетки
(рис.165). I |ри ;пом среди мышечных волокон необходимо выделить перфо-
рирующие ветви внутренней грудной артерии И одноименных вен и пере-
вязывать их или коагулировать.
Таким образом, молочную железу удаляют единым блоком вместе с
большей частью большой и малой грудных мышц, фасциями, клетчаткой и
лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной
областей.
Проводят тщательный гемостаз, для чего обычно осуществляют электро-
коагуляцию. Не следует коагулировать ветви основного ствола подключич-
ной и подмышечной вены, так как это может привести к некрозу стенки ве-
ны или тромбозу. Рану дважды промывают раствором новокаина или анти-
септической жидкостью, обрабатывают 70 % этиловым спиртом. Кетгутом
фиксируют культю малой грудной мышцы к грудной стенке, прикрывая ею
сосудисто-нервный пучок (рис.166). В подмышечную впадину через кон-
транерту ру вводят дренаж (или два дренажа) с боковыми отверстиями, уста-
навливаемый в нижнезадних отделах подкрыльцовой ямки так, чтобы его
159
163. Выделение клетчатки
подл о па точной области с
группой задних грудных лим-
фатических узлов. Рассече-
ние фасции медиа.аьнее
тыльных сосудов и нерва
грудной стенки.
редней поверхности подло-
паточной мышцы. Пересече-
ние межреберно-илечевога
нерва.
165. Отсечение Сны мной
грудной мышцы от грудной
стенки. Обработка прободаю-
щих гоггдов.
11 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
166. Вид операционного ноля
поглг удаления молочной же-
лезы вместе с Нолкитй и ма-
лой грудными мышцами,
клетчаткой подключичной,
подмышечной и подлопаточ-
ной областей и фиксации
культи малой грудной мыш-
цы к грудной стенке.
167. Ушивание руны переднем грудной стенки. Положениедренажа.
книги нс достигал сосудисто-нервного пучка. По окончании операции дре-
наж подсоединяют к вакуумному отсосу для активной аспирации в течение
1 5 гут (рис. 167). Ушивают рану.
РАСШИРЕННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
(С УДАЛЕНИЕМ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ)
11ри этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой
грудными мышцами, фасциями, жировой клетчаткой подмышечной, под-
ключичной, подлопаточнойипарастернальнойобластенсзаключеннымив
ней лимфатическими узлами, а также с частью грудины и хрящевых концов
II—\ ребер (рис. 168).
Вначале выполняют радикальную мастэктомию по Холстеду—Мапсру.
При атом отсечение от грудной стенки железы вместе с подлежащими мыш-
цами и фасциями 11 рои а нодят снизу вверх и снаружи кнутри. Отсечение
препарата продолжают лишь до места прикрепления волокон большой
грудной мышцы к хрящевой части II—V ребер и к краю грудины (рис.169).
Изолируют молочную железу вместе с блоком подмышечной, подключич-
ной и подлопаточной клетчатки, большой и малой грудными мышцами.
Рассекают волокна межреберпых мышц в первом и четвертом межребе-
рьях, выделяют, перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды
(рис.170, в рамке). Рассекают надкостницу по краю грудины (рис.170). сдви-
гают ее распатором к средней линии на 0,5 см от края и узким долотом рас-
секают вдоль переднюю пластинку грудины, начиная от первого грудинно-
реберного сочленения до четвертого межреберного промежутка, отступя от
грудиппо-ргберных сочленений на 05 см. Рассечение грудины производит
сверху вниз под острым углом. Изогнутое долото с тупым проводником вво-
дят под грудину в первом межреберном промежутке и рассекают заднюю
1<>2
168. 1'нг1пнрсш1ан радика ль
паи (подмышсчни-грудин-
иал) мастэктомия. Объем ис-
секаемых тканей (схема).
169. Мобилизация МОЛОЧНОЙ железы С блокам подключичной. подмышечной И подлопаточ-
ной клетчатки, малой и частично большой грудными мышцами.
170. Этап расширенной радикальном мастэктомии (вариант Хилдина): мобилизованная мо-
лл ч ни и железа имеете с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой подключичной,
подмы щечной и подлопаточной областей обернута полотенцем.
Пунктиром шмыначгны линии риге....‘ним грудины и м<*ж|нч1грных мыши в нервом межреберье. В рамке:
выделение внутрсивнх грудных сосудов в первом межреберье.
171. Хршцм II—IV ребер пгрт*-
сечеиы. мышечно-хрящевой
лоскут отведен, илевра обна-
жена.
пластинку грудины. При этом проводниковая туная часть долота отодвигает
но.ысжа щую плевру.
Острыми крючками приподнимани и отводяткнаружи отсеченныйкрай
грудины и тупо отслаивают подлежащий листок лариеталыюи плевры, для
чего хирург переходит на противоположную сторону. Ногле этого еганонят-
ся хорошо видны идущие по внутренней поверхности грудной стенки на
расстоянии I — 1 .,> см открая грудины внутренние трудны с со суды (внутрен-
ние грудные артерия ивена) и сопровождающие их лимфатические сосуды,
покрытые внутригрудпой фасцией (рис. 171).
Резекционным ножом изнутри пересекают реберные хрящи 11—IV ре-
бер. отступя на 3—4 см от грудннореберных сочленений. Резецированный
участок грудины и ребер удаляют единым блоком с молочной железой,
грудными мышцами, фасциями и клетчаткой подключичной. подмышеч-
ной и подлонаточпой областей. Проводят дополнительный гемостаз.
Дефект грудной стенки укрывают медиальной частью ключичной пор-
ции большой грудной мышцы, отсеченной у прикрепления кплечу и повер-
нутой книзу (рис. 172). 1\€.ТП КЛЮЧИЧНОЙ нирцми большой грудной мышцы
недостаточно для укрытия дефекта, то используют часть зубчатой мышцы,
которую пересекают кзади от задней подмышечной линии и поворачивают
кпереди, фиксируя к краям дефекта. Дефект можно укрыть свободным лос-
кутом широкой фасции бедра или ограничиться подшиванием кожного
лоскута к краям дефекта.
Допустимо раздельное удаление парастернальной клетчатки. Для этого
после завершения радикальной мастэктомии и перевязки внутренних груд-
ных сосудов в первом и четвертом межреберных промежутках хирург вво-
дит кончик указательного пальца левой руки в первый промежуток, при-
поднимает II ребро и резекционным ножом осторожно, чтобы не ранить
плевру, пересекает его хрящевую часть непосредственно у грудино-ребер-
ного сочленения (рис. 173). При левосторонней мастэктомии этот этап опе-
рации удобнее производить, начиная снизу, т.е. с четвертого межреберья.
Отслаивают париетальную плевру, которую довольно легко удается отодви-
нуть тупфером кнутри.
Продолжая разрез книзу под контролем нальна, подведенного под II
ребро, рассекают межреберные мьтпгцы во втором межреберье, затем пере-
секают хрящевой конец Ши IV ребер. При этом становятся хорошо видны
внутренние грудные сосуды, расположенные на внутренней поверхности
реберных хрящей приблизительно на расстоянии 1 см от их края. Перейдя
на щютивопо.южную сторону операционного стола, хирург отделяет парие-
тальную плевру от грудной стенки в области Ц—IV ребер и отслаивает парас-
тернальную клетчатку от 11—1 V реберных хрящей, потягивая за лигатуры, изло-
женные на внутренние грудные сосуды. При этом ассистент приподнимает
острыми крючками пересеченные концы реберных хрящей (рис.174,а).
Удаляют парастернальную клетчатку вместе с внутренними грудными
сосудами и лимфатическими узлами (рис. 174,6). Фиксируют лавсановыми
швами пересеченные хрящевые концы II—IV ребер к грудине (рис. 174,в),
уши на ют рассеченные межреберные мьтпгцы. Дренируют рану так же, как
при радикальной мастэктомии, и накладывают узловые швы на кожу.
1(м
172. Видопераииошюго поля после резекции хрящевых концом |»ебер и кран грудины. Моби-
лизация ключичной части большой грудной мышцы.
8 рамке: закрытие дефекта грудном пенки lUKriiriiioii частью (мыыиой iрудной мышпы.
173. Вариант расширенной радикальной (подмышечно-грудинной) мастэктомии. Отсечение
от грудины хрящей II—П ребер.
В рамке: пил операционного поля мосле удаления молочпой железы по Хилетеду— Майеру. Пунктиром
обозначена липпя рассечения реберных хрящей и межреберных мышц п мерном и четвертом межребе-
рьях.
174. Этапы парастернальной
дпгсскппп.
а — отслаивание тмн}м-рим <п
Ч|»Л1П« вы\ КОНЦОВ
ПН\ 1 |»«Н |< И \ l|HMIi.lX rnCYtOFI &.
napai rrpiiii.ii.u<»if клетчатки с
имфагичгскпып узлами (перс-
le'iriiHijt хрмтн 11~1\ |н*Г»ер
приподняты острыми крючка-
ми): " — отслаивание иарагг<*|г
н.ч ii.iHiii t> итчгг: ьи с nm ijm iihii-
МИ трудными сосудами И ЛПмфа-
i; I КИМИ ‘ ..ими ОТ П.1«*нры И
извлечение их из грудной полос-
ти: К — фиксации \рн1цснм\ КОН-
ЦОВ ребер К ip\ IIIПР.
В
МОДИФИЦИРОВАННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
(ОПЕРАЦИЯ ИЕЙГИ-ДАЙСЕНА)
Особенностью этой операции и отличием от радикальной маетэктомии
по Холстеду—Майеру является сохранение большой грудной мышцы
(рис. 175).
Подход к выбору кожного разреза п объем препаровки кожных лоскутов
такие же, как при радикальной маетэктомии ПО Холстеду—Майеру (см.
рис. 148,152). Подкожную жировую клетчатку вместе с поверхностной фае-
цией отсепаровывают до средней линии грудины, нижнего края ключицы
107
175. Модифицированная pa
.шкальная мап .иппмми и«»
I Iciith”. laiirrm. Объем m ге-
каемых тканей (схема).
(рис.176, рамка), крал широчайшей митинга спины и края реберной дуги и
вместе с молочной железой отделяют от большой грудной мышцы до се ла-
теральною края (рис. 176). Перфорирующие сосуды коагулируют или лиги-
руют. Скальпелем рассекают грудную фасцию вдоль латерального крал
большой грудной мышцы (рис. 177) и частично отслаивают ее от задней по-
верхности мышцы. Перевязывают сосуды. входящие и большую грудную
мышцу с ее задней поверхности.
На этом этапе руку больной необходимо несколько приподнять и при-
вести к туловищу, что способствует расслаблению большой грудной мыш-
цы и облегчает выполнение последующих этапов операции. Начиная с это-
го момента, хирургу удобнее оперировать СИДЯ. Ассистент широким КрЮЧ-
ком отводит кверху большую грудную мышцу.
Завершают отделение фасции задней поверхности большой грудной
мышцы (рис.178), Эту фасцию удаляют вмютт с малой грудной мышцей.
Затем рассекают фасцию вдоль .медиального и латерального краев малой
грудной мышцы (рис.) 79.180), лигируют сосуды. Хирург подводит под ма-
лую грудную мышцу палец, приподнимает ее, отсекает от клювовидного от-
ростка лопатки (рис. 181) и от передней грудной стенки, низводи кмолочной
железе (рис. 182). Отсечение малой грудной мышцы обеспечивает свобод-
ный доступ к сосудисто-нервному нучку и создает условии для удалении
клетчатки этой зоны.
Отводят максимально кпереди и медиально большую грудную мышцу,
последовательно выделяют клетчатку в области медиальной части нодмы-
168
176. Мобилизация молочной железы ямсчгге с поверхности мм листком фасции большой груд-
ной мышпы.
В рамке: ра<-сечение поверх н ucn ion фагцни ПО е|м*дней линии (нал еркииюй) и ало. и. нижнего кран клю-
чицы.
июй грудной мыншы.
178. Отслаивание фасцни от
ладней поверхности большой
грудной мышцы.
179. Рассечение фасции
вдоль мсдиа.1Ы1ш-о края ма-
лой грудной мышцы.
180. Выделеине малом груд-
ной мышцы.
13 рамке: перевязка кровеносных
сосудов (латеральных и n<*|»riiiax
jbv iHkit артерий и мен).
181. Отсечение малой груд-
Ш>Й МЫШЦЫ 0*1 клювовидного
отрогтка лопатки.
182. Ои-счспме малой груд-
ной мышцы от грудиой <тгн-
I8X Обнажение гогуднсти-
первного пучка, удаление
клетчатки нодк.ночич ной и
подмышечнойобингк’ н.
184. > далгние клетчатки и
лимфатических x.vkih подли-
ни гпчной области.
щечной иены (рис. 18.3) н перемещают вдоль по вене в латеральном направ-
лении К подмышечной ВПЗДИНе, как при операции Холстеда—Манера. Про-
должают выделгиисклетчатки с лимфатическими узлами до края подлопа-
точной мышцы и широчайшей мышцы спины (рис. 184). Удаляют молоч-
ную железу одним блоком с, малой грудной мышцей, фасциями, клетчаткой
И лимфатичеекимнузл амино. и.лючичиой.подмышечнойпнодлопаточпой
областей.
Рану дренируют через контрапертуру для последующей активной аспи-
рации содержимого И накладывают узловые ШВЫ.
ПРОСТ АН МАСТЭКТОМИЯ
Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией боль-
шой грудной мышцы (но без удаления грудных мьнцц и клетчатки подмы-
шечной внаднны).
Как и при радикальной мастэктомии, кожные разрезы проводят с учетом
локализации И размеров опухоли. Площадь отеепарокки КОЖИ несколько
сужают.
По краю отсепаронанных КОЖНЫХ лоскутов рассекают фасцию большой
грудной мъпштьт и отсекают молочную железу вместе с фасцией передней
поверхности большой грудной мышцы, сохраняя саму мышцу (рис. 185). Ра-
ну дренируют и ушивают узловыми швами.
173
185. | IporniH M.irr.iKTOMiifl. МоГмынзация mo.iohikh’i ЖвЛСЗЫ С поверхностным нкч ком фагилн
большой 11»\.шоп МЫШЦЫ.
МАСГЭКГГОМИЯ С ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ
Операция заключается в удалении молочной железы е клетчаткой под-
мышечной, подлопаточной и доступных отделов подключичной области
(рис. 186).
Кожные лоскуты отслаивают, как ирн радикальной мастэктомии (см.
рис. 152). Молочную железу отделяют вместе с фасцией, покрывающей
большую грудную мышцу, начиная отгрудиныдо наружного края большой
грудной мышцы (см. рис. 176). Рассекают фасцию вдоль латерального края
большой грудной мышцы и отслаивают от задней ее поверхности (см.
рис. 177.178). Мышцу оттягивают вверх и медиально, рассекают глубокую
грудную фасцию по наружному и внутреннему краям малой грудной мьпп-
цы (см. рис.179Л80). Вверху фасцию отсекают от ключицы и ребер и по-
этапно вместе е фасцией малой грудной мышцы выделяют клетчатку до-
ступных отделов подключичной (рис.187), подмышечной и подлопаточной
(рис. 188) областей. Удаляют молочную железу вместе е блоком нодключич-
но-нодмышечно-подлопаточнпй клетчатки и лимфатических узлов.
I ЕМИМАСТЭКТОМИН С Л И МФАДЕНЭКТОМИЕЙ
Двумя полуовальными разрезами, сходящимися под прямым или тупым
углом в области соска н соединяющимися у края широчайшей мьшщы спи-
ны (рис. I89.190.B рамке), отступя не менее 3—5 см от краев опухоли, рассе-
кают кожу. 11ораженпую половину молочной железы с опухолью, включая
фасцию передней поверхности подлежащих отделов большой грудной
мышцы, выделяют единым блоком г клетчаткой и лимфатическими узлами
подмышечной области и доступных отделов подключичной и подлопаточ-
ной областей (см. рис. 190). Кетгутовыми швами сшивают ткань молочной
железы на вею глубину раны. Рану подмышечной впадины дренируют че-
рез контранертуру для активной аспирации и зашивают.
174
186. Мастэктомии 0 лимфа-
денэктомией. Объем иссекаг-
МЫХ тканей.
I
187. Выделение клетчатки подключичной области вместе С фасцией МЗЛОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ.
1Я8. В|.це,п- иг клетчатки
подмышечной И подлопаточ-
но Моб. 1агт<*|’|.
189. Ггмимастлстомия с лим-
фадеп.1К1«1мигй- Объгм иссе-
каемых 1кан< ц.
190. Игсгчгпиг ткани молочной железы и мт г г фасцией передней поперкногти большой
rpviHoii мышцы и к iei4d I кол г .1ммфатичсскпмп чжшми.
Б рамке: пмпл пром обозначены линии операционных pa.jprjon.
РАДИКАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Операция заключается в удалении сектора молочной железы (Уз ИЛИ %
объема ткани железы) вместе с подлежащим участком фасции большой
грудной мышцы единым блоком с малой грудной мышцей, клетчаткой и
лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной
областей (рис. 191).
.11 имфаденэктомия — необходимый элемент этой сохранной операции
для определения распространенности процесса и обоснованного планиро-
вания дальнейшего лечения в случае обнаружения регионарных мета-
стазов.
Для адекватного удалении клетчатки и лимфатических узлов регионар-
ных зон. в час тности для лучшего доступа к подключичной зоне, иссекают
малую грудную мышцу. Двумя полуовал ьн ыми разрезами, окаймляющими
подлежащий удалению сектор молочной железы и сходящимися в области
соска и у края широчайшей мышцы спины, рассекают кожу. Ткань железы
12 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ I 77
191. Радикалькаи резекция
молочной желозы. Объем ис-
секаемых тканой (схема).
рассекают на всю глубину до наружном фасции большой грудной мышцы
(рис. 192).
Начинав от нодеосковой области сектора, продвигаясь кнаружи, иссе-
кают фасцию передней поверхности подлежащих отделов большой груд-
ной мышцы до ее латерального кран. Скальпелем рассекают поверхностную
фасцию вдоль латерального края большой грудной мышцы, тунфером час-
тично отслаивают фасцию от задней поверхности большой грудной мыш-
цы, перевязывай и пересекая при этом сосуды между малой и большой груд-
ными мышцами (рис. 193).
На этом и следующем этанах поступают так же, как при модифициро-
ванной радикальной мастэктомии по 11ейти—Дайсону. Широким крючком
отводят кверху большую грудную мышцу. Завершают отделение фасции
задней поверхности большой грудной мышцы (см. рис.178). Рассекают фас-
цию вдоль всего медиального, а под сосудами — и вдоль латерального края
малой грудной мышцы (ем. рис. 179Л80). Хирург подводит палец под малую
грудную мышцу, приподнимает ее. отодвигая от подключичных сосудов, и
отсекает от клювовидного отростка лопатки (рис.194).
Открывается доступ к сосудисто-нервному пучку и подключичной клет-
чатке, которую тупо сдвигают к удаляемому сектору железы. Последова-
тельно перемещая крючки для обеспечения доступа, выделяют клетчатку в
области медиальной части подмышечной вены и далее в латеральном на-
правлении вн. ini [, до но клопа точной мышцы и края широчайшей мышцы
СПИНЫ.
Отсекают малую грудную мышцу от грудной стенки и удаляют мобили-
178
192> Иссечение квадранта мо-
лочной железы вместе с фас
цигй подлежащего отдела
большой грулноп МЫП1ТХЫ.
193. Нерегечепие сосудов,
локализующихся между ма-
лыми н Гимынимн грудными
мышцами.
зованный сектор молочной железы одним блоком смелой грудной мышцей,
клетчаткой и лимфатическими узлами нодключичпой. подмышечной и
подлопаточной облаеггей (рис. 195).
Кетгутовыми швами ушивают ткань железы, начиная от дна раны под-
сосковой области, сближая края раны и создавая соответствующую конфи-
гурацию молочной железы. Подмышечную впадину дренируют через
контранертуру (как после радикальной мастэктомии) для последующей ак-
тивной аспирации содержимого. Накладывают швы на кожу.
179
194. lle|M-ie«irniie маЛОЙ
грудной МЫШЦЫ D ПОДКЛЮ-
ЧИЧНОЙ области.
195. Иссечение малом груд-
ной МЫШЦЫ имеете с клетчат-
кой ПОДКЛЮЧИЧНОЙ, подмы-
шечной к подлопаточной об-
ластей.
4
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
ЛЕГКОГО
чЛ । и
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЛЕГКОГО
Внутриорганиая лимфатическая система легкого делится на глубокую и
поверхностную. Поверхностная густая сеть сосудов располагается в висце-
ральной плевре и уходит вглубь легкого. Глубокая сеть тончайших сосудов
196. Лимфатические ужни легкою. бронхов и трахеи.
I — Г)р<ш\о.|С| очные лимфа i irin Kiic узлы: - — меж.имгьые лимфа i ичеекиг узлы; 3 — нижшп- । рамиброн-
ишп.ииг (Гш<|м(»каанонные/лнне|»аг||ческ1ге \.мы:4 — нерхнис трахг»»5ром\ма.1ьные лнмЦттмчгм кш ».г-
.и,| (правки*): 5— перхшк* трахсобр«Н1\ии.1Ы1ые лимфатичтение \ллы l ifBue): б— napaipaxra.ir.in.ir лимфа
тичикпг yxii.i. 7 — in\ii|>u111*114 кии yae.i aprepna.ii.HOKi протока: 8— .нточныг юкстапипод! iiiiji* шм:
9 — диафрагм а. и. мы г лимфа iir иски г va.iia.
182
197. Регионарные лимфатические узлы легкого (вид сзади).
I — 11О)ад1пра\<*а.11.ныслнм<|м>11'1€(-|гиг узлы; 2 —лпмфшичсский у «ел дугипгпирной D&....:3 — лимфати-
ческим у tr.i артерии. связки? 1 — нпжиш' граугсюронхпа.п.ныг <пн<|»уркаш1оичые) лимфап ичгскне
у:« 11.1: 5 — лимфатические y:in.i легочных еиязок.
располагается вокруг альвеол, респираторных, терминальных бронхов и.
сопровождая бронхи, крупные кровеносные сосуды, идет к воротам легкого
(риг. 196,197).
ТОПО1 РАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИX УЗЛОВ ЛЕГКИХ
Легочные лимфатические узлы (п.1. pulmoiiales) (рис.198,1) распола-
гаются внутри легкого в местах корней сегментов и анатомических долей
легкого. Принимают лимфу от сегментов и долей легкого. Выносящие сосу-
ды идут К бронхолегочным лимфатическим узлам.
бронхолегочные лимфатические узлы (n.l. bronehopulmonales) рас-
полагаются вдоль главного бронхаи его ветвей в легком. К ним лимфа отте-
кает от сегментов и долей легкого, а также от рядом расположенных участ-
ков ншцевода. Выносящие лимфу сосуды впадают в нижние и верхние тра-
хеобронхиальные узлы и узлы переднего средостения, а также в грудной
ПрОТОК слева И В Правый лимфатический проток.
183
4
19В.. 1имфати’1«ч-ниг \.<.1ы легкого.
I — .н и1‘н1ы< .|нмфат11ч<ч1.нг узлы; 2 — Г»||<м1ч«мс|очиы«*лмчф«ггич<*гк|и' \ мы: 3 — пижню’тр»\г<Л|М1и-
xitj.ihiiwc (Г»ифуркаЦ11ъ|11И4г).in u<|>aiu*irr кие узлы: 4 — ш-рчниг трахсобрончии и.пыг |цмфат1Р1ггкп<‘ уз-
лы; 5 — rpaxrj.ii.ni.ir (иараграчсзльные) лимфатические илы- б — ла симг rpr км тгнпыг лимфатичггкиг
чллы: 7 — лимфатические узлы легочных <*нм:м>к.
Нижние трахеобронхиальные узлы (n.l. trachcobronchiales inferiores)
располагаются под бифуркацией трахеи в се развилке и состоят из группы
узлов рамочной величины. Часто встречается 1—2 крупных лимфатичес-
ких узла. По существу это центральные лимфатические узлы для нижних
долей обоих легких. В них впадают лимфатические сосуды, идущие от лег-
ких, сердца, пищевода, перикарда, а также от пульмональных и бронхоле-
гочных лимфатических узлов. Выносящие лимфу сосуды идут к следую-
щим группам узлов: трахеобронхиальным правым и левым. трахеальным,
задним средостенным И непосредственно В Грудной лимфатический ПрО-
ток.
Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы (n.l. trarheo-
bronvhiales superiores) располагаются между трахеей и главным бронхом. К
ним лимфа оттекает от верхней. средней и язычковой долей легкого, трахеи
и пищевода, а также от следующих групп лимфатических узлов — от ниж-
IHI
199.. Iимфатннгскисузлы легкого (правая « тиропа. НМЛ сбоку).
1 — 1Н1ЖИ1Н* трих^нбрончил.ii.ni.n- (пи।(ivpiciiuiniiиыс) 1имфнгнчгг1.-ц<-\:i 11.1 (праны >*): 2 .iiiM(|iarnaieribiiii
х m i (хги iiriiepiiniiiH'iibi: 3 — n.i p.irpj \r;i.ii.u i.iv niMijun ii'irri.iirx.1.1 i.i: 1 правые.шi п'птьиг vi.iij.h-
11»41loii Г1Ч1Л1.И.
200. Лимфатические узлы легкого (.и ная порока. вид сбоку).
I — пгрхпнг ipax' oopoti\ilj.ii.hiuc лимфатические узлы (левые); 2 — лимфачичегким узел артериального
протока: 3 — лимфатические узлы переднего гре.мк тении: I — лимфатические узлы заднего средшп-енин:
5 — |11мфатичгг1.иг узлы iriочnoil гннзи (лгныг).
них трахеобронхиальных (или бифуркационных), бронхолегочных. Выно-
сящие лимфу сосуды идут в глубокие шейные лимфатические узлы, груд-
ной и правый лимфатический протоки (рис. 199,200).
Трахеальные лимфатические узлы (n.l. trachcales) залсгаютПО бокам
от трахеи в бороздке, образованной пищеводом и трахеей, и сопровождают
возвратные перцы. В эту группу узлов впадают.лимфатические сосуды от
гортани, трахеи и легкого, пищевода (шейная и верхняя части грудного от-
дела), щитовидной железы. Отводящие лимфатические сосуды впадают в
глубокие шейные и средостенные узлы, а также непосредственно в правый
и левый яремный лимфатический ствол, грудной проток, правый лимфати-
ческий проток.
Лимфатический узел дуги непарном вены (п.1. arms venae azygos) на-
ходится справа от трахеи поддугой непарной вены, являясь самым нижним
из группы паратрахеальных лимфатических узлов. В него вливается лимфа
от трахеи, правого легкого, пищевода, вилочковой железы. Отток лимфы
идет В бронхолегочные И трахеобронхиальные лимфатические узлы (СМ.
рис. 199,2).
185
Передние средостенные лимфатические узлы (nJ. uivdiasUnales ante-
rior) располагаются В передаем средостении И верхнем межплсвралыюм
НОЛе, кпереди ОТ верхней полой ВеНЫ ПО ХОДУ правой И Левой плечеголов-
ных вен, кпереди от дуги аорты и но ходу девой обшей сонпий артерии — ее
средостенный участок. В :тги узлы ЛИМфа оттекает ОТ трахеи, легких, сердца,
перикарда, вилочковой железы, щитовидной железы, диафрагмы. Выносн-
ЩИе ЛИМфу СОС УДЫ идут К глубоким шейным И трахеальным лимфатичес-
ким узлам, а также и нала ют непосредственно в правый и левый яремный
лимфатические стволы, правый лимфатический проток, грудной протоки в
части случае» непосредственно В подключичную н внутреннюю яремную
иены в венозном углу у места их слияния (см риг.2(Х).3).
Задние средостенные лимфатические узлы (n.l. mediasrinalcs poste-
rior) располагаются позади и но бокам от пищевода, около грудного отдела
аорты, в заднем средостении. В них лимфа поступает из легких, диафрагмы
И пищевода. ВыпоемщиеЛИМфу СОСУДЫ впадают в пряные, левые и нижние
трахеобронхиальные лимфатические узлы, а в части случаев непосред-
ственно в грудной проток (ем. рис. 148.6 и 200,4),
Лимфатические узлы легочных связок (n.l. liganicntiim pulmonale*)
находятся В дупликаivpe нариегальной плевры, образующей легочные
связки. Кнпм направляется лимфа частично отплсврыи нижних (внутрен-
них) участков легкого. Отток лимфы отданной группы узлов происходите
задние средостенные лимфатические узлы.
Предиозвоночныс лимфатические узлы (n.l. prrvertebrales) распола-
гаются по передней поверхности грудного отдела позвоночника, прини-
мают лимфу от грудною отдела пищевода, париетальной плевры, от меж-
позвоночных лимфатических узлов. Оттоклимфы идетв грудной лимфати-
ческий проток.
Диафрагмальные лимфатические узлы (n.l. phrcnici) распили га кися
на верхней поверхности диафрагмы у мечевидного отростка грудины и пе-
редних концов VII ребер, в районе подхода диафрагмальных нервов кдиа-
фрагме (см. рис. 196,9). В яти узлы лимфа поступает из париетальной плев-
ры, перикарда и печени. Выносящие лимфу сосуды идут к передним и зад-
ним узлам средостения, а также к парастернальным и бронхонульмональ-
цым лимфатическим узлам.
От верхней доли левого легкого лимфа оттекает в левые трахеоброн-
хиальные лимфатические узлы, являющиеся наряду с бифуркационными,
главными регионарными лимфатическими узлами для легких (рис.201), а
затем в цепочку ттаратрахсадьньтх лимфатических узлов, НИЖНИЙ из КОТО-
РЫХ располагается над дугой подключичной артерии. Часть лимфы от этих
лимфатических узлов напранлнггги а грудной проток. другая — в нижние
глубокие шейные лимфатические узлы.
От язычковой доли и ее сегментов лимфа оттекает через корневые лим-
фатические узлы в левые трахеобронхиальные, а от нижнего язычкового
сегмента (CJ — в бифуркационные. Далее лимфа идет в левые наратра-
хеальныс лимфатические узлы И Грудной проток.
Длянижнейдолилевоголегкогоглавнымирегионарными-’шмфатичгс-
кими узлами являются бифуркационные и трахеобронхиальные.
136
201. Пути оттока лимфы отдолей легкого в регионарные димфатичгскпг узлы (ви^трилггоч-
ныг й bjjvгригрудлыг) (схема).
I — от |и*р<н»‘м до «и много легкого (синий цвет); 2 — от и к и. к t*u ui.ni лгнт и легки । о (коричневый цист):
I _ от НИ71.-Ц1*1'| доли правого легкого (нелепый цист): 1 — отСредней Доли правого .lei кпги (желтый цвет):
5 — от верхней ui.iii принт о лп кого (гпрспевый цвет).
Не менее важно практически (хотяп незначительно но объему лимфы)
направление лимфатических сосудов вниз по легочной связке к ее лимфа-
тическим узлам. далее к узлам заднего средостеним, лежащим между пище-
водом и аортой, и последующее впадение в забрюшинные узлы у чревной
артерии. Отток лимфы от верхней доли правого легкого идет к правым тра-
хеобронхиальным, а затем к паратрахеальным. нижним глубоким шейным
лимфатическим узлам и в правый лимфатический проток. От средней доли
правого легкого и ее сегментов лимфа оттекает в корневые, правые трахеоб-
ронхиальные^ бифуркационные, паратрахсальные, затем в нижние глубо-
кие шейные лимфатические узлы, а через них — в правый лимфатический
проток. От нижней доли справа, так же как слева, лимфа опекает в двух на-
правлениях.
Таким образом, обязательными регионариыми лимфатическими кол-
лекторами являются трахеобронхиальные узлы. Они широки анастомози-
руют через коммуиикаитные лимфатические сосуды с различными группа-
ми лимфатических узлов: с лимфатическими узлами переднего и заднего
средостения, шеи (надключичные, глубокие шейные), забрюшинного про-
странства (чревные).
187
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
Показания И цротиноцокаэания. Хирургическое Лечение показано
ирп устанон.1ени11 диагноза операбельного рака ЛеГКОГО В отсутствие нроти-
вопоказаний К операции.
Абсолютными онкологическими противопоказаниями К операции на
легком При раке являются: отдаленные метастазы в лимфатические узлы
(шейные, надключичные и др.) или внутренние органы и ткани (плевра, пе-
чень, ночки, надпочечники н др.), обширное прорастание опухоли в аорту,
диафрагму и др.
Серозная ЖИДКОСТЬ В плевральной полости, распространение ОПУХОЛИ
на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод,
грудную стенку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсолют-
ными противопоказан иями К оперативному вмешательству, поскольку В ря-
де случаев расширенная операция (инотда в сочетании с лучевой или меди-
каментозной терапией) дает удовлетворительный результат.
Основными радикальными операциями при раке легкого являются
пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты (расширенная пли
комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной иди клино-
видной резекцией бронхов, билобэктомия и др.).
Главными условиями радикальности операции считают полное удале-
ние единым блоком норажепного участка органа (доли, легкого) и регио-
нарных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой (т.е. в пределах
анатомического футляра и зоны метастазирования), отстояние линии пере-
сечения бронха от видимого края опухоли на 1,5—2 см и отсутствие опухо-
левых клеток, определяемых микроскопически, в крае пересеченных брон-
ха и сосудов.
Пневмонэктомию (типичную ИЛИ радикальную) выполняют при по-
ражении долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в про-
цесс главного бронха при центральном раке, периферическом раке со зна-
чительным поражением соседней доли, множественных метастазах в лим-
фатические узлы нескольких зон регионарного метастазирования, а также
опухолевой инфильтрации сосудов корня легкого независимо от локализа-
ции и характера роста первичной опухоли (Т21М)М0и 'Г 1-2X1 МО, т.е. Пи III
стадия).
Расширенная пневмонэктомия преследует цель повышения ради-
кализма операции за счет более широкого, чем при типичной пневмонэкто-
мии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего
средостения, включая паратрахсальные и параэзофагеальные, обнажаемые
путем медиастипотомии (T1-3N2M0.т.е. III стадия).
Комбинированная пневмонэктомия показана при распростране-
нии опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовле-
чением в процесс перикарда (резекция перикарда), по главному бронху до
трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи),
на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция
пищевода, диафрагмы), когда типичная пневмонэктомия с тотальным уда-
лением главного бронха И экстранерикардиальной обработкой сосудов
188
корня невозможна или сочтислын» радикальна (ТЗ.М)- 1.М0. т.е. III <та-
дия).
Расширенную и комбинированную пневмонэктомию обычно произво-
дят лишь при высокодиффереццированных формах рака.
Ограниченность опухолевого процесса долей (периферический рак или
центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого
бронха) без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в
бронхолегочные лимфатические узлы (Т I NOMO.T-e. 1 стадия) является по-
казанием к лобэктомии.
Верхняя лобэктомии Показана При раке Сегментарных брОНХОВ, дис-
тального отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регио-
нарных метастазов или с одиночным метастазом в бронхолегочном лимфа-
тическом узле (Г I ХОМ О, Т1Х1М0).
BepxiixiKi лобэктомию с циркулярной резекцией главного и
промежуточного (нижнедолевого слева) бронхов производят нри раке
верхнедолевого бронха, распространении опухоли па главный бронх без ре-
гионарных метастазов ИЛИ одиночных метастазах в бронхонульмональных
лимфатических узлах (Т1Х0М0. T1N1M0, T2N0M0, т.е. 1и II стадии). Ради-
кальность достигается резекцией бронхов на расстоянии не менее 2 см от
края опухолевой инфильтрацнн и удалением жировой клетчатки и лимфа-
тических узлов зон регионарного метастазирования в таком же объеме, как
при пневмонэктомии. Почти полная резекция главного бронха создаст оп-
тимальные условия для удаления верхних и нижних (бифуркационных)
трахеобронхиальных ЛИМфаТИЧвСКИХ УЗЛОВ.
У ЛИЦ ПОЖИЛОГО возраста СО сниженными функциональными ВОЗМОЖ-
НОСТЯМИ дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которым противопо-
казана пневмонэктомия, верхняя лобэктомия с резекцией бронхов или без
таковой может быть выполнена при поражении метастазами лимфатичес-
ких узлов корня легкого и трахеобронхиальных (TI-2M МО). Такие опера-
ции следует считать условно радикальными.
Среднюю лобэктомию при раке производят редко, к ней имеются
строгие показания: периферический рак небольших размеров (диаметром
до 3 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метаста-
зов в бронхонульмональныхлимфатических узлах (T1ISOMO). При метаста-
зах в этих узлах возможно поражение нижних (бифуркационных) или даже
верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, а также узлов, распо-
ложенных у верхней легочной вены и легочной артерии, что требует вмеша-
тельства большего объема.
Нижнюю лобэктомию вынолннни'при центральном раке сегментар-
ных бронхов или периферическом раке нижней доли (опухоль диаметром
до 3 см) без метастазов или с одиночными метастазами в бронхонульмо-
нальных лимфатических узлах (TlNOMO, T1N1MO).
Нижняя билобэктомия справа показана при центральном раке нмж-
нсдолевого или ергднедолевого бронха, 1н*рн<)и:ричсском раке нижней или
средней доли с распространением на междолевую борозду, метастазами в
бронхопульмональных лимфатических узлах (T1N0M0.T2N0M0.T1MM0).
При нижней билобэктомии преследуется цель удаления НИЖНей И средней
134
202. Заднебоковой листу и.
В рамке: по опютгмнм» кргбрам.
долей е пересечением промежуточного бронха несколько ниже устья верх-
недолевого бронха вместе с нижними трахеобронхиальными (бифурка-
ционными) лимфатическими узлами.
Доступ. ! 1рираке легкого операции могут быть выполнены из передне-
бокового. бокового и заднебокового достунов, имеющих свои преимуще-
ства и недостатки. К каждому из них устанавливают показания.
Заднебоковой доступ применяется редко: При необходимости широ-
кой мобилизации нижнего отдела трахеи и ее бифуркации, включав проти-
воположный главный бронх, для выполнения пневмонэктомии с циркуляр-
ной резекцией бифуркации трахеи, особенно при отсутствии возможности
раздельной интубации бронхов.
Больного укладывают на живот (рис.202). Разрез проводят между внут-
ренним краем лопатки и позвоночником через трапецевидную и обе ромбо-
видные мышцы, огибают угол лопатки до средней подмышечной линии, до-
стигая крал большой грудной мышцы. Производят резекции» VI ребра под-
надкостнично С пересечением его у шеек V И VII ребер.
1<» I
203. I 1н|м*дцсГн||.'он<>п ,<<м-т\п.
В рамкг. in, (и ношению i. pt<>|i;iы
Переднебоковой доступ широко открывает переднюю поверхность
и крупные сосуды корня легкого, удобен при проведении правосторонней и
левосторонней ппевмонэктомин. удалении верхней и с|м»днгй долей право-
го легкого.
11рн этом доступе больной лежит на спине снесколько приподнятым бо-
ком, через который будет выполнена торакотомии. Соответствующую руку,
согнутую в локтевом суставе, отводят вверх и фиксируют над головой боль-
ного (рис.203).
Разрез производят от грудины до средней подмышечной линии по ходу
IV ребра. Широчайшую мышцу пшпы отводит кнаружи. Плевральную по-
лость вскрывают в четвертом межреберье. Межреберные мышцы рассекают
от края грудины кзади, не доходи 3—4 см до головок ребер.
Преимуществами ЭТОГО доступа являются малая травматичное г к удоб-
ное положение для ведения наркоза и операции, предотвращение затека-
ния бронхиального содержимого в противоположное легкое и остающиеся
доли, удобство выделения главного бронха и удаления верхних трахсоброн-
191
хпальных и бифуркационных лимфатических узлов. Однако приданном
ДОСТупе легко ПрОНИКНуТЬ ТОЛЬКО В нгрсднег средостение. герметичное Жв
закрытие грудной клетки затруднено.
КОКОВОЙ дост) п । ю.1 вол я ет ПОДОЙТИ К любом}' структх рно.мх образова-
нию плевральной полости и средостения, выполнять различные по объему
операции на легких независимо от локализации опухоли. , (оступ малотрав-
матичен. дает возможность широко действовать в главной междолевой бо-
розде при перевязке долевых и сегментарных сосудистых ветвей, резекции
бронхов и даже бифуркации трахеи с наложением трахеобронхиального и
межбронхиального анастомозов. Он не ограничивает и возможности удале-
ния основных групп лимфатических узлов (средостения, пэратрахеальиых.
околонищенодных. верхних и нижних трахеобронхиальных), а также ин-
трапернкардиальной обработки сосудов корня легкого, В СВЯЗИ <: этим боко-
вой Доступ. в котором сочетаются преимущества переднего и заднего, полу-
чает все большее распространение.
Вольной лежит на здоровом боку, на приподнятом валике операционно-
го стола. Руку на стороне операции^ согнутую в локтевом еупане. отводят
вверх И фиксируют К дуге операционного стола над головой больного
(рис.204). Газовому поясу придают боковое положение. Разрез кожи ведут
по ходу V ребра от угла лопатки или задней подмышечной линии ниже и
кнутри на 2—3 ем от соска у мужнин или огибают снизу молочную жслезх у
женщин до (рединно-ключичной линии. Прикрепляющиеся к углу лопатки
мышцы не рассекают. Широчайшую и болышю грудную мышцы надсе-
кают лить на протяжении 3—4 см, мышечные волокна передней зубчатой
мьптптьт тупо расслаивают. Межреберные мышцы сначала рассекают, затем
пальцем тупо разрывают до кран грудины и головок ребер. Плевральную
полость вскрывают в пятом межреберье.
Ревизия. Мосле вскрытия плевральной полости выделение легкого
должно быть максимальным, с освобождением от париетальной (косталь-
ная, медиастинальная, диафрагмальная) плевры. При полном выделении
легкого удается правильно оценить характер первичной опухоли и ее рас-
пространение на соседнюю долю и другие органы (грудная стенка, пери-
кард, верхняя полая вена и др.).
Методика разъединения сращений зависит от их плотности.
Основным условием должно быть предотвращение поврежде-
ния легкого. Тонкие сращения разъединяют тупым путем тупфером или
пальцами. При атом опасность заключается в возможности надрыва парен-
химы легкого. Более надежно разьединение таких спаек ножницами. Для
этого легкое поэтапно отводят тхнферам и. Сращения натягиваются, что по-
зволяет визуально легко их разъединить. Плоскостные плотные ткани разъ-
единяют ножницами или элсктроножом вблизи от грудной стенки. Гели
разъединение ПЛОТНЫХ Сращений между плевральными листками связано С
опасностью повреждения легкого и кровотечения, то легкое выделяют пол-
ностью или частично экстраплевральным путем в слое между париетальной
плеврой и внутренней фасцией грудной клетки. В этот слой проникают
ножницами, а в дальнейшем отделение париетальной плевры производят
тупи пальцами или тупфером. При периферическом раке плащевой зоны
192
204. Бо1«'()Н<Н1 доступ.
В рамке*, ин uiiioiuruuHi К fir ирам
легкого с прорастанием в висцеральную плевру и гианнием с ко<пал>ной
плеврой выделение легкого на этом участке осуществляю!’ всегда экстра-
и.мкрально.
После выделения легкого кровоточащие участки грудной стенки в об-
ласти разъединения спаек подвергают электрокоагуляции до наступления
надежного гемостаза. Кровотечение из грудной стенки нередко яв-
ляется причиной послеоперационного гемоторакса. При недостаточной
электрокоагуляции применяют другие методы: обшивание кровоточащих
участков матрацными швами, гемостатическую губку и Др.
Объем вмешательства зависит и от характера изменений регионарных
(особенно средостенных) лимфатических узлов, выявленного при срочном
морфологическом исследовании. С этой целью справа производит медиа-
сти потом ню от верхней апертуры грудной клетки до легочной связки
(рис.205). Медиастинальную плевру вскрывают кпереди от корня легкого и
13 АТ Л АС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
193
205. Пнеимонзктолшн при ра-
ке правого легкого. Мгднас
топотом и и. вы п о i пениям
КПсреди ОТ корпя легкого на
протяжении от нпжнгй ле-
гочной иены до кчюла груд-
ной полости
кзади от диафрагмального нерва, вначале от уровня непарной вены до ниж-
ней легочной вены, затем вверх до купола плевры. Передний листок плевры
отгенаровываютдо верхней полон пены, задний —до пищевода. Ото позво-
ляет оценить состояние лимфатических узлов корня легкого, верхних тра-
хеобронхиальных. пара- и претрахеальных, переднего средостения. Слева
медпастипото-мию осуществляют от дуги аорты кпереди от корня легкого до
нижней легочной вены, затем кверху до купола плевры. Это дает возмож-
ность оценить состояние перечисленных лимфатических узлов, а также уз-
лов иод дугой аорты. Правильная оценка при ревизии внутрионерационной
ситуации позвол я ст получить достаточную информацию о распространен-
ности ону холеного процесса, подтвержденную срочным морфологическим
исследованием, определить оптимальный объем операции и уменьшить
число пробных операций.
ОПЕРАЦИИ НА НРАВОМ ЛЁГКОМ
Пневмонэктомия
Под типичной (радикальной) пневмонэктомией подразумевается уда-
ление единым блоком легкого с высокопересеченным главным бронхом,
регионарных лимфатических узлов (включая верхние и нижние трахео-
бронхиальные) с окружающей их клетчаткой.
При операции необходимо учитывать прохождение легочном артерии и
ее деление на ветви под верхней полой веной, расположение главного брон-
194
ха несколько вьптте и непосредственно кзади от легочной артерии, прикры-
тие трахеобронхиального угла дугой непарной вены, впадающей в верхи к но
полую.
Доступ — боковой в Ингом межреберье.
После ранее произведенной меди а стин отомни жировую клетчатку с
лимфатическими узлами по верхней поверхности корня легкого остро и ту-
по отделяют от пор if карда кнаружи (рис.206). Вначале обнажают верхнюю
легочную вену и диссектором. осторожно разводя и сводя его брантпи, нод
нее подводят лигатуру. Пальцем левойруки постоянно коптролмрунеполо-
жен иг кончиков бранит диссектора. 11отягивая за держалку и отодвигая ве-
ну книзу, обнажают переднюю стенку легочной артерии у места ее разделе-
ния на передний и междолевой стволы. При этом верхнюю полую вену мак-
симально отводят медиально. Рассекают перикардиально-бронхиальную и
перикардиально-артериальную связки (см.ри<*.2(>б), что дает возможность
отодвинуть перикард мед пальни, выделить основную ветвь легочной арте-
рии, подвести диссектором под нее лигатуру и максимально освободить ее
для нерештэки.
Выделению нижней легочном вены обычно предшествует лигирование
н рассечение легочной связки у диафрагмы, которую отодвигают к легкому
вместе г находящимися в ней одноименными лимфатическими узлами, ос-
вобождая тем самым нижний край сосуда. После оттягивания верхней ле-
гочной вены вверх диссектором удается обойти нижнюю легочную вену и
легко пройти через разделяющую их фасциальную пластинку. Зажим дол-
жен быть подведен нод всю нижнюю легочную вену, иногда очень корот-
кую, ввиду впадения в нес вблизи перикарда шестой сегментарной вены.
Таким образом, все сосуды корня легкого оказываются мобилизованными
для последующей перевязки. Нередко обе легочные вены имеютединый эк-
странерикардиа льный ствол. 11еред окончательной перевязкой сосудов сле-
дует пропзвестп заключительную ревизию легкого, опухоли и регионарных
лимфатических узлов.
11оследовател ьность обработки отдельных сосудов не имеет принци-
пиального значения. Целесообразно начать перевязку с легочных вен, что
уменьшает возможность дпссеминации опухолевых клеток. Для безопас-
ности последующих манипуляций многие хирурги начинают вмешатель-
ство на корне легкого с обработки легочной артерии. Однако для облегче-
ния операции следует вначале перевязать легкодоступный сосуд, пересече-
ние которого облегчает последующие этапы,
Сосуды корня легкого перевязывают как можно проксимальнее (около
перикарда) и дистальнее (около легкого) шелковыми или капроновыми ли-
гатурами. ! 1роксима.1ьный отдел дополнительно прошивают во избежание
кровотечения. Сосуды надежнее последовательно прошивать двухрядным
танталовым швом с помощью аппаратов (У 0-40. УС. У .XII).
После пересечения сосудов (легочные артерия и вены) проксимальнее
браншейаппаратанакладываютдополнительно циркулярную лигатуру, ко-
торую затягивают при снятии аппарата (рис.207). Такая обработканадежна
и исключает возможность кровотечения. После обработки сосудов корня
легкого наступает ответственный онкологический этап операции.
195
206. Мобилизация и смещение клетчатки корим легкого < лимфа тмчн-кнми узлами к легкому.
Црамк*'; риг, ечецце псрикзр ... <• вязки.
Мобилизацию подлежащих удалению трахеобронхиальных лимфати-
ческих узлов начинают от уровня трахеобронхиального угла. Верхнюю по-
лую вену и культи перевязанных сосудов корил легкого отводят медиально
к перикарду, непарную вену оггигиванл вверх, а при локализации рака в
верхней доле ее лигируют и пересекают. Ножницами рассекают иретра-
хсальпую жировую клетчатку пнжпего отдела трахеи, обнажают переднюю
ее стенку и правый трахеобронхиальный угол. Клетчатку вместе с лимфати-
ческими узлами смещают дистально к главному бронху, обнажая его перед-
нюю и боковую стенки. В дальнейшем мобилизацию узлов производят сни-
зу от уровни культи нижней легочной вены. Для этого рассекают плотную
(фасциальную пластинку, расположенную между главными бронхами, что
196
207. Обработка основных сосудов кори» правоте» легкого»
К рам кич: вверху — прошипи и и г в«р\н^й легочной вены аппаратом У О- 10 (слева) и ни нроилпн' киугри ♦ н
бриошей аппарата (справа), вини — куп.111 псиц,
иознолнет обнажить нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) и
околоимщеподпыс лимфатические узлы (рис.208).
Мобилизация клетчатки с лимфатическими узлами и области карины
связана с пересечением артериальных сосудов, дающих ветви к лимфати-
ческим узлам, по передней поверхности трахеи и вдоль медиальных стенок
глинных бронхов. Сосуды лги выделяют диссектором, нсрсвязываюти пере-
секают. Пересечение облегчает обнажение начальной части правого глав-
ют
208. Мобилизации клетчатки
с лимфатическими узлами
(нижними трахеобронхиаль-
ными. нретрахсальными,
корня легкого) и смещение в
сторону легкого.
209. Мобилизация клетчатки
с нижними Tpaxe«>6|»nii\niLii.-
II ы м и (би фурка цп он н ым н)
лимфатическими ч злами по-
сле мгдиасти потом мм кзади
от корня легкого. Веточки
блуждающею нерва, иду пик*
к легкому» пересечены.
210. Нергссчснис главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца.
Венках: прошивание бронха двухрядным танталовым швом с помощью аппарата $ 0-46 г дополнитель-
ными >злиными швами.
ного бронха. Бифуркационные лимфатические узлы лучше удалять после
медиастинотомии со стороны задней поверхности корня легкого и пересе-
чения веточек блуждающего нерва, идущих по задней поверхности главно-
го бронха к легкому (рис.209). Ствол блуждающего нерва тупфером отводят
кзади, к пищеводу.
Пересечение бронха и закрытие его культи — важный момент оиерании.
Оно должно проходить в здоровых тканях бронха не ближе чем в 2 см от
проксимального края опухоли. Культя должна быть максимально короткой
и не иметь карманов. Степки бронха нельзя травмировать, чтобы не нару-
шать их кровоснабжения.
Оптимальным является ,.бескультевойи метод обработки бронха. Бронх
пересекают скальпелем но межхрящевой (‘.вязке г. оставлением одного (пер-
199
211. Ушивание культи i.iaunoio бронхаюными ишамн на .атравматичных иглах,
Е рамках: иперчу — момент уШИВаНИЯ КуЛЬТИ броиха. тш;п — i.v.ii.th брОНХН у ши га.
вого) хрящевого полукольца (рис.210). Культю бронха ушивают узловыми
швами на атравматических иглах таким образом, чтобы ныкол на внутрен-
ней стенке проходил через КИЛЬ бифуркации Трахеи (carina tracheae), а по
наружной стенке — между последним трахеальным и первым бронхиаль-
ным хрящевыми полукольцами, т.е. через трахеобронхиальный угол
(рис.2И). При затягивании швов киль бифуркации трахеи примыкает к
трахеобронхиальному углу, что исключает образование кармана и мертвого
пространства в культе. Наиболее приемлемы нити из искусственного воло-
кна.
Бронх можно обработать сшивающими аппаратами УКБ или УО-40.
11ри этом на дистальным отдел бронха накладывают бронходержатель, кото-
рый даст возможность несколько натянуть бронх. Проксимальнее, на рас-
стоянии 0.5—1 см от киля бифуркации трахеи, бронх заводят между брап-
шами открытого аппарата, которые постепенно стягивают винтом до отмет-
ки (ем. рис.210, в рамках). При завинчивании сшивающего аппарата сле-
дует избегать усилий. так как чрезмерное раздавливание хрящей и тканей
стенок бронха может привести В последующем К образованию бронхиаль-
ного свища. После прошивания бронх пересекают скальпелем по наружной
200
поверхности аппарата. Чести пересечения смазывают раствором антисеп-
тика.
Легкое удаляют единым блоком с лимфатическими узлами корня легко-
го, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными, а
также узлами легочной связки вместе с окружающей их жировой клетчат-
кой. Проверяют на гсрметизм культю бронха, при необходимости (посту-
пление пузырьков воздуха из-под жидкости) накладывают дополнительно
узловые швы. Для большей надежности и герметичности культю бронха
при аппаратной обработке дополнительно прошивают узловыми или вось-
миобразными швами (4—6 в зависимости от калибра бронха) из искусствен-
ного волокна на атравматической игле и укрывают лоскутом костальной
плевры с фиксацией его несколькими узловыми швами к неребронхиаль-
нои ткани или используют клей МК-8. Можно также укрыть культю бронха
перикардом, дугой непарной вены, предварительно лигировав ее у грудной
стенки и у верхней полой вены, или же медиастинальной плеврой, подтянув
вниз дугу непарной вены. Передний и задний листки медиастинальной
плевры можно сшить узловыми швами.
При достаточном гемостазе плевральную полость промывают раствором
антисептика и операционный разрез послойно зашивают наглухо. Во вто-
ром межреберье пунктируют плевральную полость толстой иглой и удаляют
воздух до создания отрицательного давления (от —0,981 до —1.47 кПа. или
—10 до —15 мм вод.ст.), п |>е дот вращающего смещение средостения в здоро-
вую сторону из-за повышения внутриплеврального давления. связанного с
накоплением жидкости в плевральной полости. По показаниям (экстра-
плевральное выделение легкого и др.) возможно введение в плевральную
полость на 1 сут дренажа через девятое межреберье по задней подмышеч-
ной линии.
Расширенная пневмонэктомия
Операцию выполняют при поражении метастазами лимфатических уз-
лов переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
Медиастинальную плевру рассекают от корня легкого до купола плевры
и кпереди от верхней полой вены, далее обходя спереди и сзади корень jci^
кого до нижней легочной вены (рис.21 2). Пересекают после перевязки дугу
непарной вены.
Лоскуты медиастинальной плевры отпрепаровывают кпереди до груд-
ной стенки и кзади до пищевода. Обнажают со суды корня легкого, верхнюю
полую вену, жировую клетчатку переднего и заднего средостения с распо-
ложенными в ней лимфатическими узлами (рис.213). Медиастинальный
плевральный лоскут может быть использован позже для укрытия культи
бронха. Жировую клетчатку переднего и заднего средостения вместе с па-
ра трахеальными лимфатическими узлами тупым и острым путем мобили-
зуют путем поперечного ее рассечения на нротмжении от купола плевры до
стенки трахеи, вдоль крупных сосудов до трахеобронхиального угла
(рис.214). Выделяемый и низводимый по трахее лоскут жировой клетчатки
201
212. Ра г ширенная пневмо-
нэктомии. Лоскутная медмас-
г и потом инкпереди икэдди ОТ
верхней полон вены до Корин
легкого.
213. Смещение клетчатки С
лимфатическими узлами пе-
реднего средостения И парат*
paxra.i ьными вместе С лоску-
том плевры II <*то|н»ну легко-
го. Диафрагмальный нерв
вверху пересечен.
214 Мобилизация клетчатки
с рстратрахеальнъпгя И тра-
хгобронхиалъными лимфа-
тическими узлами. Диафрш'-
мальнып нерв пересечен ни-
же уровня дуги непарной йе-
ны.
215. Вид после расширенной
пневмонэктомии.
е пара- и иретрах сальными 1 ретрокавальными), а также трахеобронхиаль-
ными лимфатическими узлами должен быть мобилизован вплоть до верх-
недолевого бронха. При прорастании метастазами диафрагмального и
блуждающего нервов производят их резекцию. Затем мобилизуют задние
средостенные и нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфати-
ческие узлы и вместе е окружающей их клетчаткой отодвигают к удаляемо-
му легком?. Сосуды корня легкого обрабатывают так же. каки при типичной
пневмонэктомии. Метастатическое поражение трахеоб^юнхиальных лим-
фатических узлов справа может послужить препятствием дди выделения
легочной артерии, которую в таких случаях перевязывают внутрипсрикар
диально.
Бронх ушивают по методике, описанной ранее.
После удаления легкого глубоко в средостении видны обнаженные тра-
хея, верхняя полая вена с культей непарной вены, культя правого главного
бронха, начальный отдел левого главного бронха, пищевод, культи сосудов
корня легкого (рис.215).
Грудную клетку зашивают наглухо, оставляя в плевральной полости
дренаж на 1 сут. Из плевральной полости удаляют воздух до создания отри-
цательного давления.
Комбинированная пневмонэктомия е резекцией
перикарда
Операцию выполняют при опухолевой инфильтрации (первичная опу-
холь или метастазы) основных сосудов корня легкого и перикарда. Вскры-
тие полости перикарда даст возможность обработать легочные сосуды на
необходимом расстоянии от опухолевого инфильтрата.
Доступ — боковой в пятом межреберье. Выделение легкого, мобилиза-
цию его корпя и клетчатки с лимфатическими узлами всех зон метастазиро-
вания осуществляют также, как при типичной пневмонэктомии.
Перикард приподнимают двумя зубчатыми зажимами и между ними
надсекают ножницами. Далее перикард рассекают параллельно диафраг-
мальному нерву, кпереди пли кзади (рис.216) от него. Осматривают внут-
реннюю поверхность перикарда и уточняют объем его резекции. Затем пе-
рикард широко рассекают. Разрез кверху окаймляет легочную артерию и
книзу огибает нижнюю легочную вену и идет кзади от нее. Магистральные
сосуды легкого иптраперикардиально окружены дубликатурой перикарда,
связаны сверхней и нижней полыми венами. Перемычки внутри перикарда
рассекают.
Внутриперикардиальпую обработку сосудов целесообразно начинать с
легочной артерии, которая проходит позади восходящей части дуги аорты и
верхней полой вены. Рассечение листка перикарда, покрывающего у верх-
него края легочную артерию и верхнюю полую вену, облегчает выделение
артерии.
После отведения верхней полой вены медиально диссектором выделяют
легочную артерию (особенно осторожно ее заднюю стенку, которая лежит
вне полости перикарда). Под артерию подводят диссектором две лигатуры,
201
216. Комбинированная ппсв-
KKIH ||гг<1мия с. резгкцисн пе-
рикарда. Пгрпкардпотомин
Н И».'1Ь днаф|»агмального нер-
ва, разрез окаймляет легоч-
ную артерто и нижними ле-
гочную вену.
217, Внутри11ерикардши1Ы1аи
обработка сосудов г помо-
щью аппарата У 0 40.
поочередно завязывают ИХ, нейтральный ОТрезОК дополнительно Проши-
вают И сосуд пересекают. Хналогпчпо обрабатываю г верхнюю и нижнюю
легочные вены, что обычно не предстаплнсг трудности. Иитраисрпкэр-
диально также надежнее последовательно прошивать сосуды двухрядным
танталовым птвом с помощью аппарата V (>—40 или УС с дополнительным
лигпронанием проксимальнее бравшей аппарата (рис.217). Механический
шов на вены можно накладывать изолированно или на olie вены вместе у их
соединении вблизи левого предсердия. При опухолевой инфильтрации вен
внутри перикарда аппарат У 0—40 накладывают на предсердие, и таким об-
разом осуществляют краевую резекцию его (рис.218). После этого завер-
шают циркулярную резекцию перикарда пересечением его кзади от обрабо-
танных сосудов (рис.219). Далее острым или тупым путем с помощью тун-
фера выделяют и смешают клетчатку с бифуркационными лимфатически-
ми узлами в сторону от удаляемого легкого (рис.220). При этом лигируют
бронхиальные сосуды.
Выделяют до бифуркации трахеи и пересекают главный бронх, легкое с
лимфатическими узлами удаляют. Культю бронха обрабатывают одним из
описанных способов.
Дефект перикарда ушивают редкими швами с созданием дополнитель-
ной контранерту’ры В области верхушки сердца. При более значится ином
дефекте закрывают лоскутом париетальной (костальной) плевры на ножке
ИЛИ синтетической сеткой (риг.22 I). Вол ьшие ДвфеКТЫ перикарда, когда ис-
ключается вероятность выпадения И ущемления ушка предсердия или серд-
ца, можно не ушивать. 11ри атом перикард шире рассекают до уровня верху-
шки сердца.
Рану грудной стенки послойно ушивают с оставлением в плевральной
полости над диафрагмой одного дренажа.
Комбинированная пневмонэктомия с резекцией
бифуркации трахеи
Операцию выполняют при распространении центрального рака легкого
на весь главный бронх, трахеобронхиальный угол ИЛИ шпору бифуркации
трахеи, а также при их прорастании метастазами.
Оптимальный доступ — боковой в четвертом ИЛИ пятом межреберье
или задний.
Наибольшее распространение получили два варианта: 1) клиновидная
резекция боковой стенки трахеи и карины с удалением легкого: 2) цирку-
лярная резекция бифуркации трахеи вместе с легким и трахеобронхиаль-
ным анастомозом.
При пневмонэктомии справа с клиновидной резекцией боковой стенки
Трахеи И карины узловые ШВЫ синтетической НИТЬЮ накладываютПОПереч-
но на расстоянии 3 мм друг от друга через все слои медиальной стенки лево-
го главного бронха и трахеи (рис.222). Зону швов укрывают медиастиналь-
ной плеврой.
При правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией би-
фуркации трахеи выделение легкого. мобилизацию его корня, обработку
206
218. Краевая резекция левого
предсердия с помощью аппа-
рата ИМО.
В рампе: дшхрниный танталовый
шов на стенках предсердия.
2J9. Рассечение перикарда
кзади ОТ сосудом корня легко-
го.
220. Мобилизации нижних
трахеобронхиальных (би-
фуркационных) лимфати-
чески* узлов.
221. Методики ликвидации
дефекта перикарда.
н — |н • пли - узловые швы: б — плас-
тика К11ь»п1м киста 1ьном плев-
ры; п — образование кот [мпер-
гу ры.
222. Комбинированная пнев-
монэктомия 6 клиновидной
резекцией бифуркации тра-
хеи. Наложение ШВОВ на пе-
реднюю. наружную и заднюю
стенки трахеи и левого глав-
ного бронха после клиновид-
ной резекции бифуркации
трахеи. Дна непарной вены
пересечена.
223. Пневмонэктомия справа
Г циркулярной резекцией би-
фуркации трахеи. Пересече-
ние мембранозной стенки
трахеи выше бифуркации.
Интубационная трубка введе-
на в левый главный бронх че-
рез мембранозную стенку.
В рамке: пересечение стенки Тра-
хеи. Пунктиром обозначено мес-
то пересечении левого главного
бронха.
14 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
сосудов и удаление клетчатки с лимфатическими узлами всех зон метаста-
зирования осуществлмюттакже, как при типичной пневмонэктомии. Лиги-
руют, прошивают и пересекают дугу непарной вены. Правый блуждающий
нерв выделяют и отводят кзади.
Острым и тупым путем (препаровочным тупфером) выделяют и с помо-
щью диссектора берут на резиновые держалки над бифуркационный отдел
трахеи и оба главных бронха. За резиновую держалку, проведенную под би-
фуркацию трахеи, подтягивают бронхи кверху. Через отверстие мембра-
нозной стенки левого главного бронха вводят интубационную армирован-
ную трубку, через которую иоедс пересечения бронха осуществляют венти-
ляцию левого легкого (рис.223).
Поперечно пересекают левый главный бронх, трахею и легкое с бифур-
кацией трахеи удаляют. 11ри пневмонэктомии с циркулярной резекцией би-
фуркации трахеи удаляют не более двух хрящевых колец левого главного
бронха и пяти хрящевых колец (длиной 2—3 см) трахеи выше бифуркации.
Дефект в 3—4 см позволяет наложить анастомоз конец в конец без натя-
жения.
При более обширной резекции и наложениитрахеобронхиального анас-
томоза возникает перегиб натянутого левого главного бронха под дугой
аорты, препятствующий адекватной вентиляции легкого. Наложение анас-
томоза без натяжения требует достаточной мобилизации трахеи и левого
главного бронха.
Анастомоз между трахеей и левым главным бронхом создают отдельны-
ми швами из синтетического материала па расстоянии 3 мм друг от друга,
узлы завязывают снаружи (рис.224). Сначала формируют левую и заднюю
стенки анастомоза, затем накладывают провизорные швы на переднюю и
правую стенки. Интубационную трубку извлекают из левого главного брон-
ха и больного интубируют через трахею. Ушивают бринхотомичсскос от-
верстие в мембранозной стенке левого главного бронха. Завязывают прови-
зорные швы, ранее наложенные па переднюю и правую стенки трахеоброн-
хиального анастомоза (рис.225). Поскольку диаметр просвета трахеи боль-
ше, чем бронха, хорошей адаптации краев трахеи с просветом левого глав-
ного бронха достигают за счет большего расстояния между швами на конце
трахеи либо иссечением клина из мембранозной стенки бронха, либо обра-
зованием дубликатуры из мембранозной стенки трахеи, либо пересечением
левого главного бронха в косом направлении. .Адаптация краев слизистой
оболочки и плотное смыкание концов трахеи и бронха создают гермстизм и
обеспечивают нормальную регенерацию тканей без последующего стеноза
анастомоза.
После завершения трахеобронхиального анастомоза интубационную
трубку подтягивают таким образом, чтобы ее дистальный конец находился
выше анастомоза. Проверяют под слоем жидкости герметизм анастомоза,
укрывают его по всей окружности лоскутом костальной плевры на ножке,
фиксируют к нсритрахеобронхиальным тканям несколькими швами или
биологическим клеем МК-8 (рис.226). Медиастинальную плевру ушивают.
Рану грудной стенки послойно ушивают с оставлением дренажа на 24—48 ч
в плевральной полости.
211)
224. Формирование трахео-
бронхиального анастомоза,
иа.ноксниг швов На .ich\ki
t TPIIKV трахеи И левого глав-
ного бронха.
Верхняя лобэктомия
Операции предусматривает удаление верхней доли правого легкого
вместе с бронхопульмональными и трахеобронхиальными лимфатически-
ми узлами и долевым бронхом, пересеченным у места его отхождения от
главного.
Доступ — боковой в четвертом межреберье.
Легкое выделяют по всей поверхности с тем, чтобы произвести тщатель-
ную ревизию всех долей. При сращениях верхушку и медиастинальную по-
нгрхно(ггь доли выделяют осторожно острым путем во избежание ранения
крупных сосудов (плечеголовной ствол, верхняя полая и непарная вены).
При периферическом раке оп|>еделяют локализацию опухоли, отношение к
париетальной плевре, корню легкого и перикарду, прорастание в среднюю
долю или в верхушечный сегмент ни жней доли. При центральном раке оце-
нивают степень вовлечения долевых сосудов и перибронхиальный переход
процесса на главный бронх. Определяют состояние бронхопульмоналъных.
прикорневых, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных
лимфатических узлов. С этой целью медиастинальную плевру вскрывают
над корнем легкого вверх от неиарнои вены до купола плевры для обнаже-
ния паратрахеальпой области и трахеобронхиального угла, вниз — до ниж-
ней легочной вены.
211
225. Ушивание дефекта мембранозной < ггнки лгного паяного бронха. Завершение трахеоб-
ронхиального анастомоза на оротрахеальной трубке.
В |»ам1.^ <1гва — \шипииие дефекта, справа — чини
1 [осле пересечения перикардиально-легочной И перикардиалъно-артс-
риалыто-бронхиальной связок диссектором выделяют верхнюю легочную
вену. При этом необходимо выделить отдельно венозный ствол, образую-
щийся от слияния 1—3-й сегментарных вен. После отодвигания верхней ле-
гочной вены вниз и верхней полой ясны кнутри обнажают основную ветвь
легочной артерии, ее передний и междолевой стволы. Диссектором вьще-
ляют передний ствол (al + alll). перевязывают, прошивают и пересекают
(рис.227). Венозный ствол, идущий от всех трех сегментов верхней доли,
также перевязывают, прошивают и пересекают, оставляя вены, идущие «т
средней доли (рис.228). Междолевой ствол легочной артерии тунфером ос-
ВОбоЖДЯЮТПО верхнеиаружной стенке ДО урОВНЯ отхождения средней доле-
226. Укрытие т|»йхеоброя-
xHiuibiiDHi анастомоза лоску-
том костальной плевры.
В рам кг: окончательный виз пос-
.11- илсвризации ник^омозя.
227. Верхняя лобэктомия.
Лнгнроваиис И 11|ммпиванис
переднего ствола (а! и а 111)
легочной артерии.
228. Пересечение после лиги-
рования и иропгпваиия псин
верхней доли.
229. Лигирование за дм сег-
ментарной (а!Т) артерии
верхней ДОЛИ.
вой артерии с мелью обнажения и перевязки на этом уровне задней (all) сег-
ментарной артерии (рис.229). Это дает возможность отодвинуть междоле-
вой ствол легочной артерии кнутри и мобилизовать клетчатку с бронхо-
пульмональными лимфатическими узлами, расположенными между про-
межуточным и верхнедолевым бронхами.
с 1атсм выделяют верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, ос-
вобождают их от стенки главного бронха и тупфером отодвигают дистально
к корню верхней доли. 11оелерасссчения медиастинальной плевры кзади от
корня легкого аналогично мобилизуют нижние трахеобронхиальные (би-
фуркационные) узлы. После пересечения бронха, если междолевые щели
свободны, долю удаляют.
При периферическом раке можно ушивать бронх механическим швом
(аппаратами УО-40 или У КБ) с дополнительными восьмиобразными швами
на атравматической игле.
При центральном раке необходимо произвести открытую обработку
верхпедолсвого бронха после пересечения его на уровне устья, т.е. у места
отхождения от главного бронха, желательно с клиновидной резекцией глав-
ного и промежуточного бронхов и последующим наложением отдельных
ШВОВ синтетической НИТЬЮ (рИС.230).
При междолевых сращениях после пересечения и ушивания бронха по-
тягиванием за удаляемый бронх верхнюю долю тупо и ножницами отде-
ляют по границе воздушной и безвоздушной легочной ткани по ходу гори-
зонтальной щели от средней доли и по ходу косой междолевой щели от вер-
хушечного сегмента нижней до ли. При отсутствии междолевой [цели разде-
ление МОЖНО производить после прошивания легочной ткани механичес-
ким швом (аппаратами У0-60 или УО-40) с последующим наложением
восьмиобразных швов по всей линии скрепок (рис.231).
Если заднюю сегментарную артерию не удается перевязать до мобили-
зации верхнедолевого бронха, необходимо в первую очередь отделить верх-
нюю и среднюю доли или задний сегмент верхней доли и верхушечный сег-
мент нижнем доли со стороны заднего средостения путем механического
прошивания легочной нерсмычки. Разделение данных долей позволяет вы-
делить междолевой ствол легочной артерии и перевязать вторую сегментар-
ную артерию (all).
Следующим этаном в таких случаях будет мобилизация нижних тра-
хеобронхиальных (бифуркационных) и бронхопульмональных лимфати-
ческих узлов, пересечение и ушивание бронха (рис.232). Передки артерию
второго сегмента перевязывают и пересекают после обработки верхнедоле-
вого бронха.
Для полного расправления оставшихся долей лигируют и пересекают
легочную связку. I |роверяют гермстизм линии швов на бронхе и легочной
ткани.
В плевральную полость вводят два дренажа: во второе межреберье по
среднеключичной линии и в девятое межреберье по задней аксмллярной
ЛИНИИ. Рану грудной стенки послойно ушивают.
В плевральной полости создают путем отсасывания отрицательное
давление.
Отделение
ст средней аппаратом У 0-40
Ы.
а
Резекция верхнедолевого
бронха с клином главного н
промежуточного бронхов,
прошивание бронха аппара-
том УО-40 (б).
231. В отсутствие междоле-
вой борОЗДЫ после пересече-
ния И у шив а пи я верхпедол**-
ВОГО бронха расправляют
среднюю и нижишю ДОЛИ И
аппаратом (У0-40 или У0-60)
отделяют иеохмюю долю.
232. Яш и|ювани? заднее с г-
ментарной артерии (all) КЗЭ-
ди от корпя легкого, мобили-
зипмн и мисник трахеоброн-
хиальных (бифуркационных)
лимфатических узлов.
Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией
главного и промежуточного бронхов
Операция предусматривает удаление верхней доли с кольцом резеци-
руемых главного и промежуточного бронхов вместе с бропхопульмональ-
ными. прикорневыми, верхними и нижними (бифуркационными) трахео-
бронхиальными узлами С наложением межбропхиальнш и анастомоза ко-
нец в конец.
Доступ — боковой или переднебоковой в пятом межреберье.
Выделение легкого, мобилизацию его корня и обработку сосудов верх-
ней доли производят так же, как при типичной лобэктомии.
Дугу непарной вены перевязывают, прошивают и пересекают, а в отсут-
ствие увеличенных трахеобронхиальных узлов сосуд оттягивают кверху.
Жировую клетчатку корня легкого и прилежащих отделов средостения с
расположенными в ной лимфатическими узлами ту пфером смещают в сто-
рону удаляемой доли. Выделяют и берут на резиновые держалки главный и
промежуточный бронхи. Блуждающий нерв после пересечения ветвей, иду-
щих вдоль бронхов, отделяют от мембранозной части главного бронха и от-
водят в сторону. Пищевод тупо отслаивают от главного бронха, смещают
кзади и медиально. Для более полного удаления лимфатических узлов с
окружающей клетчаткой бронхиальные сосуды у места предполагаемого
пересечения главного и промежуточного бронхов выделяют диссектором,
перевязывают и рассекают.
Краниально и каудальне от предполагаемой линии пересечения брон-
хов накладывают два шва-держалки. Пересекают скальпелем главный
бронх по межхрящевому промежутку максимально ближе к бифуркации
трахеи (рис.233). Мембранозную часть рассекают ножницами. После этого
полностью раскрываются лимфатические узлы зоны бифуркации трахеи,
которые смещают в сторону верхней доли (рис.234). Затем на 3^5 мм прок-
симальнее устья среднедолевого бронха пересекают промежуточный бронх
(рис.235). Верхнюю долю вместе с кольцом резецируемых бронхов, клетчат-
кой и мобилизованными лимфатическими узлами удаляют. Выполняют ге-
мостаз и аспирацию мокроты из просвета бронхов.
До наложения межбронхиального анастомоза края резецированного
сегмента бронхов подвергают срочному морфологическому исследованию.
При наложении бронхиального шва нити проводят черех нее слои стен-
ки, слизистую оболочку захватывают минимально, что исключает наслаива-
ние степок бронхов друг на друга. Расстояние между швами 3 мм. Все узлы
завязывают снаружи. Число пгвоя варьирует от 16до 25. Чрезвычайно важ-
но обеспечить хорошую адаптацию краев слизистой оболочки брон-
хов, чтобы уменьшить возможность образования грубого рубца и стеноза
анастомоза.
При несоответствии просветов сшиваемых бронхов на стенку бронха
большего диаметра швы накладывают реже. Для хорошей адаптации краев
сшиваемых бронхов промежуточный бронх пересекают наискось. При зна-
чительном несоответствии просветов из мембранозной части культи глав-
ного бронха иссекают участок в форме клина, дефект ушивают в понсрсч-
>18
233. Верхняя лобэктомия с
циркулярной р<гзекцн«?й
главнот и промежуточного
бронхов. Пер<ч*гченне глав-
ного бронха по межхрящеж»-
му промежутку у бифурка-
ции трахеи.
234.
Смещение клетчатки с
нижними трахеобронхиаль-
ными (бифуркационными)
лимфатическими узлами в
сторону верхней доли.
235. Расссчеимс и римейку точ-
ного 5|11>нка проксимальнее
\гп,я среднегодового бронха.
пом к оси бронха направлении и таким образом суживают его просвет., (.ш
ЭТОГО При наложении ШВОВ на мембранозную часть главно! о бронха увели
чивают расстояние между вкплоуг и rhiui.iom В дистальном наира вле-
пи н культи, те. образуют дубли натуру из сохранен нои мембранозной
стенки.
Формирование межбронхналыюги анастомоза начинают со сшивания
внутренних стенок бронхов отдельными нитями (рис.236). Первый шов на-
кладывают на границе хрящевой и мембранозной части. 111вы на задних и
передних стенках после их наложения сразу же завязывают. Швы на боко-
вые стенки бронхов целесообразно наложить как провизорные и затем завя-
зать.
После проверки герметизма межбронхиального анастомоза и легочной
ткани осуществляют пленризацию анастомоза циркулярно но линии шва
лоскутом реберной ИЛИ медиастинальной плевры на ножке, подшиваемым
1—5 швами к нерибронхиа.1ы1ым тканям. Лоскут можно фиксировать
к бронхам биологическим клеем В плевральную полость вводят два дре-
нажа.
Грудную стенку нослоппо ушивают наглухо. Из плевральной полости
аспирируют воздух.
Средняя лобзктомия
Операция предусматривает удаление средней доли вместе с бронхо-
пульмопальными. нижними (бифуркационными) трахеоб[мшхиальнымм
лимфатическими узлами и среднедолевым бронхом, пе|>есечеццым у места
его отхождения ОТ промежуточного.
Доступ — боковой или переднебоковой в пятом межреберье.
Окончательное решение о выполнении средней лобэктомии принимают
после ревизии и выявления взаимоотношений периферического рака с со-
седними долями, перибронхиальной опухоли при центральном раке с ниж-
недолевой артерией, рас положенной позади бронхов, а также состояния
бронхопульмональных лимфатических узлов.
Мобилизуют верхнюю легочную вену, выделяют, перевязывают, проши-
вают и пересекают впадающую в псе среднедолевую вену, которая нередко
состоит из двух ветвей (рис.237). После отодвигания легочной вены в кра-
ниальном направлении открывается доступ К среднедолевому бронху. Пос-
ледний осторожно отделяют диссектором от расположенных сзади и снару-
жи среднедолевой и нижнедолевой артерий. Бронхопульмональные лим-
фатические узлы тупфером смещают в сторону удаляемой доли. Бронх пе-
ресекаюту основан пн, желательно с клином соседних бронхов, дефект уши-
вают узловыми швами. Затем диссектором выделяют междолевой ствол ле-
гочной артерии и отходящую от ее передней поверхности среднедолевую
артерию. Le перевязывают, прошиваю г И пересекают (рИС.238).
Если горизонтальная щель иг выражена, то после расправлении легкого
паренхиму но границе средней и верхней долей прошивают аппаратом У О-
40 или \ 6^60 и рассекают. Долю вместе с регионарными лимфатическими
узлами удаляют.
221
237. Срг_111лл лоб. мггомня.
После игрсьнлш < рсдпсдоле-
пой инны 1.легчлтк\ с пр<ш\<»-
iivjf.Moiid ihiibiMii лимфати
ЧГСКИМИ \ллами мобили.!) ми
В сторону \ДИ.1Н«'М«Н1 (0.111.
Возможен и другой вариант. При хороню выраженных междолевых ще-
лях обнажают междолевой ствол легочной артерии. У места отхождения от
него перевязывают и пересекают среднедолевую артерию (рис.239). При на-
личии сращений сначала тупым и острым путем разделяют среднюю и верх-
нюю доли по горизонтальной шсли. затем среднюю долю отделяют от ниж-
ней по косой щели. Подобный способ позволяет выделять и тупфером сдви-
гать в сторону средней доли лимфатические узлы как у среднедолевого, так
и у промежуточного бронха. Операцию заканчивают пересечением и уши-
ванием бронха.
При поражении опухолью среднедолевого бронха производят цирку-
лярную резекцию промежуточно! о и пижпсдолсвого бронхов. Мсдиастиво-
томию выполняют кзади от корня легкого, мобилизуют нижние трахео-
бронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы. выделяют пере-
численные бронхи и отделяют от легочной артерии. Пересекают промежу-
точный бронх иа 1 см выше устья среднедолевого бронха, затем пересекают
нижнедолевой бронх иа 2—3 мм выше устья сегментарного броиха верху-
шечного сегмента нижней доли. Анастомоз формируют по описанной мето-
дике.
В плевральную полость вводят два дренажа, рану грудной стенки по-
слойно ушивают наглухо.
238. Обработка средне доле-
вой артерии. Среднедолеаой
бронх и «течет клиновидный
дефект промежуточного и
нижнедолевого бронхов
ушит.
239. Обработка среднедалс-
вой артерии со стороны меж-
долевой косой щели.
Вер хин л билобэктомин
Операция предусматривает одновременное удаление верхней и среднем
долей правого легкого вместе с бронхопульминальными, прикорневыми,
верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфа-
тическими узлами.
Доступ — боковой в четвертом или пятом межреберье.
Операцию можно производить двумя путями.
Первый путь аналогичен выполнению сначала верхней, затем средней
лобэктомии. После медиастинотомии на протяжении от уровня дуги непар-
ной вены кзади и кпереди от корня легкого до нижней легочной вены осу-
ществляют мобилизацию клетчатки и лимфатических узлов трахеоброн-
хиальной, прикорневой и бифуркационной зон. Выделяют верхнюю легоч-
ную вену, которую у перикарда прошивают аппаратом (УО-40, УЛИ), пере-
секают и центральный отрезок дополнительно лигируют. 11ересекаютпери-
кардиально-артериально-легочную и перикардиально-легочпо-бронхиаль-
ную связки. Передний ствол легочной артерии выделяют диссектором, пе-
ревязывают, прошивают и пересекают (см. рис.227). Легочную артерию
отодвигают кнутри и книзу, допо.шительно обнажают верхние трахеоброн-
хиальные и прикорневые лимфатические узлы, отделяют их от главного
бронха и отодвигают к верхней доле. С помощью диссектора выделают
верхнедолевой бронх, пересекают, культю ушивают. Обнажают и выделяют
междолевой ствол легочной артерии, а по наружной ее стенке — заднюю сег-
ментарную артерию (all), которую перевязывают и пересекают (см. рис.
229). Несколько дистальнее перевязывают и пересекают среднедолевую ар-
терию (см. рис.238).
Потягивая зажимом Кохера за дистальную культю верхнедолевого брон-
ха книзу и кнаружи, мобилизуют бронхонульмональныелимфатические уз-
лы, отделяют их от передпепаружной стенки промежуточного бронха, туп-
фером отодвигают к корню средней доли. Среднедолевой бронх пересекают
и ушивают по описанной методике. По междолевой борозде обе доли отде-
ляют.
При выраженных перемычках легкого анестезиолог раздувает нижнюю
долю, а но границе воздушной и безвоздушной легочной ткани с помощью
аппаратов УО-40 и У 0-60 разделяют задний сегмент верхней доли с шестым
сегментом нижней доли, затем среднюю долю отделяют от нижней. Обе до-
ли вместе с лимфатическими узлами удаляют.
При втором варианте операцию производят в обратном направлении. К
нему прибегают в тех случаях, когда после перевязки переднего ствола ле-
гочной артерии и верхней легочной вены не удается подойти к среднедолс-
вой и задней сегментарной артериям сверху без опасности повреждения
междолевого ствола.
Косую междолевую щель расширяют в медиальной ее части обнажают
срсднедолевой бронх, мобилизуют его е прилежащими лимфатическими
узлами, пересекают и прошивают. Выделяют нижпедолсвую артерию и, ос-
вобождая в центральном направлении междолевой ствол легочной артерии
от прилежащей к ней средней доли, диссектором обнажают среднедолевую
224
артерию, которую перевязывают и пересекают (см. рис.238). Выл те, по на-
ружной стенке междолевого ствола легочной артерии, выделяют и пересе-
кают заднюю сегментарную артерию (см. рис.229). Верхушку нижней доли
отделяют от заднего сегмента верхней доли. Основной ствол легочной арте-
рии отводят медиально. обнажают и отодвигаю г к удаляемым долям приле-
жащие кнромежутичному и главному бронхам.шмфатнчгские узлы. Моби-
лизуют трахеобронхиальные и брон хону л ьмональные лимфатические узлы
и отводят их дистально. С помощью диссектора выделяют верхнедолевой
бронх, пересекают и ушивают.
Легочную связку лигируют и пересекают от диафрагмы до нижней ле-
гочной вены. Нижнюю долю расправляют. В плсвральнмо полость вводят
два дренажа. Грудную стенку послойно уптивают наглухо.
Нижняя лобэктомия
Цель операции — удаление нижней доли правого легкого вместе <• при
корневыми, бифуркационными, бронхо пульмональными, о коло пищевод-
ными. а также расположенными в легочной связке лимфатическими узла-
ми. пересечение долевого бронха ниже устья среднедолевого.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
Нижнюю долю полностью выделяют из сращений, легочную связку рас-
секают от диафрагмы до нижней долевой вены и отодвигают к легком*
вместе с заключенными в ней лимфатическими узлами. Производят допол-
нительную ревизию корня легкого и средостения, определяют состояние
нижнедолевого бронха и прилежащих лимфатических узлов. Кпереди и
кзади от корня легкого рассекают медиастинальную плевру от уровня не-
парной вены до нижней легочной вены. Последнюю выделяют, прошивают
и пересекают.
Расширяют косую междолевую щель, нижнюю долю отделяют от
средней и верхней, нередко с прошиванием по легочной ткани механи-
ческим швом.
В междолевой борозде кзади и кнаружи отнижнсдолсвого бронха выде-
ляют нижнедолевую артерию (риг.240). При высоком се делении выделяют
сегментарные ветви, верхушечную сегментарную артерию (aVI). отходя-
щую почти на уровне средпсдолсвой. перевязывают отдельно (рис.241).
Несколько дигталып-с перевязывают и пересекают базальную часть нижне-
долевой артерии. Среднюю долю отодвигают кверху, обнажают бронхо-
пульмональные лимфатические узлы, расположенные между ергднедолг-
вым и нижнедолевым бронхами и отводят к нижней доле (рис.242). Таким
образом удастся мобилизовать и пересечь нижне долевой бронх в самом на-
чальном отделе. Нижнюю долю имеете с регионарными лимфатическими
узлами удаляют.
Если верхушечный сегментарный бронх отходит на одном уровне со
срсднедолсвым или выше него, то необходимо обработать его отдельно. При
таком варианте деления бронхов можно выполнить нижнюю лобэктомию с
клиновидной резекцией промежуточного и среднедо. i ено го бронхов с по-
следующим наложением узловых швов (рис.243).
15 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
225
240. Нижняя лобэктомия. Вы-
деленке в междолевой косой
щели и иж неделовой артерии.
Нижняя легочная вена пере-
сечена.
212. ('мгтпсниг в I'Tonony
нижнем доли клетчатки <
броихонульмональными
лим<)>атмчеткими узлами.
213. Резекция нижпедолсво-
го бронха <: КЛИНОМ нромежу-
точцого и срсднсдолсвого
оронхон. Ликвидация дефек-
та промежуточного и средне-
долеиого бронхов с помощью
vзловых in нон.
При выраженных сращениях в косой междолевой щели вначале обраба
тывакп нижнсдолсвои бронх. Поеле медиастинотомии, выполненной кзади
от корня легкого, мобилизуют и отодвигают к нижней доле бифуркацион-
ные лимфатические узлы. Освобождают заднюю поверхность главного,
промежуточного и нижнедолевого бронхов. Последний выделяют диссекто-
ром, пересекают, культю его уптивают. Затем пертвяаывают и пересекают
нижне до левую артерию.
Верхнюю и среднюю доли расправляют. В плевральную полость вводят
два дренажа, грудную стенку послойно ушивают наглухо.
Нижняя (шлиСэктшими
Операция предусматривает удаление нижней и средней долей правого
легкого с пересеченным ниже устья верхнедолевого промежуточным брон-
хом, броттхопульмональпыми, прикорневыми, трахеоб[ншхиальными и
околопищеводными лимфатическими узлами.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены,
медиастинальную плевру — от дуги непарной до пижней легочной вены
кпереди и кзади от корня легкого. Расширяют косую и горизонтальную
междолевые щели между верхней и средней, верхней и нижней долями. Ес-
ли между долями нет четких границ, то их разделяют после прошивания ме-
ханическим швом. Рассекают перикардиально-бронхиальную связку. Дис-
сектором выделяют среднедолевую вену, перевязывают и пересекают (см.
рис.237). Затем выделяют междолевой ствол легочной артерии ниже .места
отхождения задней сегментарной артерии, перевязывают, пришивают и пе-
ресекают. Если артерия к заднему сегменту верхней доли отходит на уровне
средне доле вой артерии или дистальнее, то вначале перевязывают средне до-
левую, а затем пижнедолевую артерии. После этого на всем протяжении мо-
билизуют нижнюю легочную вену, перевязывают, прошивают и пересека-
ют ее.
Культю нижней легочной вены и перикард отводят медиально, верхнюю
легочную вену приподнимают. После рассечения фасции между главными
бронхами мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные
лимфатические узлы, которые вместе с окружающей клетчаткой смещают
дистально и присоедини ют к ним лимфатические узлы у промежуточного
бронха, а также расположенные ниже бронхопульмональные. Промежуточ-
ный бронх ниже устья верхнедолевого пересекают и обе доли легкого вмес-
те с лимфатическими узлами удаляют. Культю бронха обрабатывают по
описанной м(ггодикс. При раке средней доли с переходом на промежуточ-
ный бронх и невозможности обработки легочной артерии сначала выде-
ляют и пересекают бронх. Нередко нижнюю билобэкгомию сочетают с кли-
новидной или циркулярной резекцией главного и верхнедолевого бронхов,
межбронхиальный анастомоз создают между главным и верхнедолевым
бронхами. Оставшуюся верхнюю долю расправляют. В плевральную по-
лость вводят два дренажа. Рану грудной стенки послойно ушивают. Из плев-
ральной полости удаляют воздух.
228
ОШ Р\Ц1Ш II КЛЕВОМ ЛЕГКОМ
Пневмонэктомия
Целью операции является удаление легкого с высокопсрсгеченным
главным бронхом единым блоком с лимфатическими узлами (прикорневы-
ми, верхними и нижними трахеобронхиальными) и жировой клетчаткой.
Кнатомичгскими особенностями операции являются расположение глав-
ного бронха, легочной артерии и возвратного нерва поддугой аорты, нали-
чие артериальной связки, короткий ствол и рассыпной тип ветвления верх-
ней легочной вены, прикрытие ее сердцем и прилегание пищевода к задней
стенке бронха.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
Медиастинальную плевру рассекают кзади от диафрагмального нерва
кпереди от корня легкого, от купола плеврыдо уровня нижней легочной ве-
ны с обязательным продолжением циркулярно еоопитственно дуге аорты
(рис.244). Далее разрез идет по задней поверхности корня, кпереди от нис-
ходящей части аорты. Ото позволяет широко открыть корень легкого и об-
ласть аортального окна. Клетчатку, покрывающую сосуды корня легкого,
рассекают и ту п фг ром сдвигают к легкому, при этом обнажают верхнюю ле-
гочную вену, расположенную наиболее поверхностно, легочную артерию,
которая обычно прикрыта лимфатическими узлами — самыми нижними из
групп аортального окна (рис.245).
Обработку сосудов нами идите верхней легочной вены. Ее максимально
освобождают, диссектором проводят лигатуру, перевязывают, центральный
отрезок дополнительно прошивают и пересекаю г. После этого выделяют
нижнюю легочную вену. Для облегчения рассекают и лигируют над диа-
фрагмой легочную связку и вместе с клетчаткой и лимф атическими узлами
отводят к легкому. Вену перевязывают, прошивают и пересекают.
Чтобы выделить свободно легочную артерию, необходимо пересечь пе-
рпкардиально-лС1 очно-артериальную синяку. плотный фасциальный лис-
ток над ней, а также веточки блуждающего и симпатического нервов, кото-
рые идут к легкому. Легочную артерию следует осторожно отделить от глав-
ного бронха тунфгром. Ко прогнивают аппаратом, пересекают и дополни-
тельно лигируют проксимальнее браншей аппарата (рис.246).
Последним обрабатывают главный бронх. Его мобилизуют вместе с лим-
фатическими узлами области аортального окна, верхними и нижними (би-
фуркационными) трахеобронхиальными узлами. Для этого пересекают ос-
тальные веточки блуждающего нерва, отходящие к легкому, ниже отхожде-
ния возвратного нерва. Веточки нерва целесообразно лигировать, посколь-
ку их сопровождают артериальные сосуды. Основной ствол блуждающего
нерва и пищевод отводят кзади, возвратный нерв вместе с дугой аорты —
KBepXV.
Оптимальные условия для удаления верхних трахеобронхиальных лим-
фатических узлов и наиболее проксимального пересечения главного брон-
ха создаются нри рассечении артериальной связки. Вначале выделяют и
смещают в сторону легкого трахеобронхиальные лимфатические узлы
229
211. Пневмонэктомия при ра-
ке левого легкого. Мгдмагти-
нотомии кпереди от корил
легкого от нижней легочной
веиы ДО КУНОЛО Г|П.ТНОЙ по-
лости И ПО xn.iv дуги аорты.
245. Мобилизация клетчатки
с лимфатическими узлами
корня легкого, парааорталь-
ньгмн И смещение К корню
легкого,
246. I IjjoiiiHBaHHc девон ос-
новной ветви легочном арте-
рии двухрядным танталовым
швом г помощью аппарата
У0-40. За аппарат проведена
лигатура. Легочные вены
прошиты. .*Ш1Ированы и пе-
ресечены.
247. Выделение подаорталь-
пых и верхних трахсоброн-
хиа. п,111.1ч лимфатических уз-
лов после пересечения арте-
риальной I вязки.
24В. Parre'iriiMe мгисорпн-
\и;| Ц>н<>11 (|м<-11па.1ЫН1|'| гян.г
ки. мобилизация нижних тра-
\гобр«И1М1альны\ (бифурка-
ционных) .1ммфат114гских V3-
.IUU.
В |мхп »‘ кn;i 11.-
ной арк рии
(рис.247). Снизу, ПО направлению К бифуркации трахеи, растгкают мсж-
бронхиальную фасциальную синяку. прикрывающую нижние трахеоброн-
хиальные узлы (рис.2-18). При этом необходимо перевязан, бронхиальные
артерии. Таким образом удается выделить начальный отдел левого главного
бронха. Бифуркационные лимфатические узлы можно удалить при задней
мсдиастилотомни (рис.249). Под бронх подводят сшивающий аппарат (\ ()-
40 или У КБ), бронх прошивают. пересекают, оставляя культю длиной не бо-
лее 1 см. Левый главный бронх также целесообразно обработать вручную,
что позволяет оставить только одно полукольцо или тотально его удалить
(рис.250). Легкое вместе с лимфатическими узлами удаляют.
После гемостаза и пробы па герметичность культю бронха при обработ-
ке сшивающим аппарат ом дополнительно ушивают 5—7 восьмиобразными
in вами. Культя бронха обычно уходит глубоко в средостение и не нуждается
в специальном укрытии (см. рис.250). Рану грудной стенки послойно уши*
вают г оставлением на одни сутки дренажа в плевральной нолшгги.
Расширенная и комбинированная пневмонэктомии
Основная задача —удаление легкого с высоко пере сеченным главным
бронхом вместе с лимфатическими узлами переднего и заднего срсдост?-
ния (парааортальными, верхними и нижними трахеобронхиальными, атак-
232
249. Мооили.ваиия нижних
фуркашюнпых) лимфа ги-
Чб СКИХ у -ыон после медмэгти-
IIIпомин к.шли ОТ корня лег
кого.
В |ШНК«*Г ОДИН ИЗ MOMCIITUH ш»Гш-
.шзации.
250. Перwmгнме главного
бронха е оставлением одного
хрящевого полукольца. У П1И-
ванис культи главного брон-
ха.
В райке: сшнваавс краев плевры-
же узлами легочной связки) и окружающей их клетчаткой. При прораста-
нии метастазами диафрагмального и блуждающего нервов их резецируют
ниже пли выше отхождения возя ратною нерва.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
11риемыи последовательность выполнения .этапов операции во многом
аналогичны таковым нри типичной пн с в мои актом пи. Особенности заклю-
чаются а том, что после мобилизации всех сосудов корня легкого произво-
дят дополнительно широкую мсдиастипотомию от дуги аорты вверх до ку-
пола плевры между диафрагмальным и блуждающим нервами. Мобилиза-
цию клетчатки с лимфатическими узлами начинают от купола плевры (поч-
ти от нижней стенки плечеголовной пени), клетчатку отделяют и низводят
от левой подключичной артерии по ходу блуждающего нерва и в медиаль-
ном отделе от вилочковой железы.
Ниже дуги аорты пересекают ветви блуждающего нерва, идущие к лег-
кому, обнажают возвратный нерв и вместе с дугой аорты отводят вверх. Об-
нажают артериальную связку, клетчатку с лимфатическими узлами отводят
к легкому. Артериальную связку перевязывают около легочной артерии и
аорты, затем пересекают. Пальцем иод дугой аорты проникают в область ле-
вого трахеобронхиального угла и нижней части трахеи, мобилизуют и отво-
дят по ходу главного бронха нретрах сальные и верхние трахеобронхпаль-
пые лимфатические узлы. При опухолевой инфильтрации основных сосу
див корни легкого производят резекцию перикарда (рис.25 I) и иптрапери-
кардиальную обработку их. Легочную артерию прошивают с помощью ап-
парата У0-40 и пересекают проксимальнее артериальной связки (рис.252).
У дуги аорты рассекают перикард кзади от сосудов, после чего острым и ту-
пым путем (нри помощи тупфера или пальцами) относительно легко моби-
лизуют наратрахеалъные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфа-
тические узлы (рис.253). Бронх максимально вытягивают и отводят кра-
ниально.
Обнажают пищевод, мобилизуют нижние (бифуркационные) трахео-
бронхиальные и задние средостенные лимфатические узлы, тупфером
сдвигают их к легкому, перевязывают прп этом бронхиальные и медиасти-
нальные артерии. При прорастании пищевода осуществляют резекцию его
мышечной стенки (рие.254). Окончательно освобождают начальный отдел
левого главного бронха, на дистальную часть которого накладывают брон-
хофиксатор и подтягивают. Бронх пересекают с оставлением одного (пер-
вого) хрящевого полукольца (рис.255). Легкое е мобилизованной клетчат-
кой средостения и лимфатическими узлами удаляют. Ушивание бронха и
остальные хирургические манипуляции такие же, как при аналогичных
операциях справа.
Рапу грудной клетки ушивают наглухо с оставлением на 24 ч дренажа в
пленральной полости.
В ерхняя лобэктомия
Операция предусматривает удаление верхней доли с пересечением до-
левого бронха у места его отхождения от главного вместе с лимфатически-
251. Комбинированная пнен-
мииэктомня с |м*згкцигй пе-
рикарда. Buy три i (ерика р-
щальиое пересечение арте-
рна.ibiioii < низки.
252. Внутри пери кардиальная
обработка легочной артерии
г помощью аппарата У0-40
проксимальнее артериаль-
ной связки.
253. Мобилизация верхних
ipux«*iiupoiixiiajiLHi.ix ЛИмфа-
гичсских узлов после резек-
ция перикарда кзади от «тн’у-
д<ш.
254. Резекции мышечной
стенки ишцеш) ia.
К ринке: H.I 1«1нп*нц ... .нои на де-
фект пищевода.
255. I L*p«*re«it*linr .leiioro
ыавнок) бронха <• <»<
11ИСМ (» llloj c XpJiUV’bOl 0 110.1 V
ьо.п.ца.
ми узлами — бронхонульмональными. области аортального окна, верхними
и нижними (бифуркационными) таахеобронхнальнымн.
Доступ — боковой в четвертом межреберье.
Верхнюю долю освобождают по всей поверхности, выделяют корень
легкого для ревизии. Рассекают медиастинальную плевру от нижней легоч-
ной вены вверхдо средней части дуги аорты и далее дугообразно до уровня
междолевой щели между верхушкой нижней доли и задним сегментом
верхней доли (рис.256). Жировую клетчатку и лимфатические узлы, при-
крывающие легочную артерию (области аортального окна), отдели ШТ нона-
правлению к легкому без повреждения возвратного нерва, который здесь
огибает дугу аорты (рис.257). Выделяют верхнюю легочную вену, проши-
вают аппаратом У (МО или У АН, пересекают, центральный отрезок допол-
нительно лигируют.
Мосле рассечения перпкардиальпо-легочно-артернальной связки
вскрывают фиброзное влагалище основной ветви левой легочной артерии,
последнюю максимально выделяют кнаружи до места отхождения от нес
верхушечной сегментарной артерии (а I). Верхушечную артерии» перевязы-
вают, прошивают и пересекают. Несколько дистальнее выделяют сегмен-
тарную артерию переднего сегмента (а 111), перевязывают и пересекают. Ес-
ли эти две артерии отходят вмегге. то перевязываю г их общий ствол — пе-
реднюю часть у места отхождения, а периферические отделы сосудов раз-
дельно (рис.258).
Пересекают вет очки блуждающего нерва, иду щие к легкому, верхушеч-
ный сегмент нижней доли отделяют от заднего сегмента верхней доли и
проникают в глубину междолевой ними до легочной артерии. Обнажают ар-
терию к верхушечному сегменту нижней доли (аVI) и на ее уровне кыде-
237
256. Верхняя лобэктомия.
Ме,|иагги»югомия ПО ходуду-
1 и э<1|>11.1 кзади гм кпрпн in
кого.
ляют артерию к заднему сегменту верхней доли (all), которую перевязы-
вают, прошивают ГГ пересекают (рис.259). Выделяют междолевую часть ле-
гочной артерии на всем протяжении и в среднем отделе перевязывают, про-
шивают и пересекают язычковую артерию и ее ветви (а IV—V) раздельно или
вместе, если они отходят общим стволом (рис.260).
Лимфатические междолевые узлы, расположенные ПО ХОДУ артерии, ОТ-
ВОДЯТ к удаляемой доле. Язычковые сегменты верхней доли после отделе-
нии от нижней доли приподнимают вверх, обнажают нижнедолевой бронх
И мобилизуют броихонульмональные лимфатические УЗЛЫ, расположен-
ные Между ДОЛеВЫМИ бронхами, а Также нижние трахеобронхиальные (би-
фуркационные). Легочную артерию отводят, дополнительно мобилизуют
верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы И бронхопульмональ-
ные узлы у верхней стенки верхнедолсвого бронха. Таким образом удается
мобилизовать верхнедолевой бронхи пересечь его у основания для наложе-
ния узловых ШВОВ; лучше иссечь его вместе с клином главного И нижнедо-
левого бронхов (рис.261). Бронх МОЖНО Прошить механическим ШВОМ С по-
мощью аппарата УО-40 ИЛИ УК1».
Если междолевая борозда отсутствует или плохо выражена, то операцию
осуществляют в другом порядке. Выделяют и обрабатываю! верхнюю ле-
гочную вену. Затем осторожно отделяют верхнедолевой бронх от артерии,
пересекают и накладывают узловые швы (тая прошивают аппаратом и пе-
_’.<И
257. Смешение клетчатки с
лимфатическими узлами
кор ня легкого и аортального
окна В сторону тдаласмой до-
ли.
258. Обработка передней час-
ти легочной артерии (а! и
alii). Верхняя легочная вена
пересечена.
259. Выделение за диен сег-
ментарной 1Цнрии (all).
260. Лигирование и проши-
вание в меж доле вой борозде
сегментарных артерии (а IV И
aV).
261. Резекция всртнслолсво-
го бронха с клином главного
И II ИЖНГДОЛ t^BIH <1 б|М*11ЧОН.
262. В отсутствие мгждо.н-
IKH1 борозды сегментарные
артерии верхней доли обра-
батывают ПОСЛе пересечения
верхней легочной в<‘ны. ре-
зекции Ht-pxiiejiii.ieHiH O flpoil-
\а И чпивапни дефекта.
16 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ресекают). Верхнюю долю смещают книзу и кзади, потягивая за бронх,
вскрывают фасциальный футляр легочной артерии, обнажают сегментар-
ные артерии, последовательно перевязывают и пересекают (рис.262). Ниж-
нюю долю расправляют и верхнюю долю отделяют от пес путем прошина-
ция в несколько приемов паренхимы легкого по междолевой борозде аппа-
ратом У()-6() или V0-40. Долю вместе с регионарными лимфатическими уз-
лами удаляют.
. lcro4Hvw> связку рассекают от диафрагмы до нижней легнчшвй вены,
нижнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.
Грудную стен к v послойно ушивают. Из плевральной полости удаляют
воздух.
Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией
главного и нижнедолевого бронхов
Цель — удаление верхней доли с кольцом резецируемых бронхов — глав-
ного н нижнедолевого — вместе с регионарными лимфатическими узлами и
наложение межбронхиального анастомоза конец в конец.
Доступ — боковой в пятом межреберье.
Выделение легкого, мобилизацию его корня и лимфатических узлов, а
также обработку сосудов верхней доли производят так же. как при типич-
ной верхней лобэктомии. После разделения долей броихонульмональные
узлы, расположенные по ходу артерии у развилки главного бронха, а также
нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) отводят к удаляемой доле.
Блуждающий нерв после пересечения веточек, идущих к легкому, отделяют
от мембранозной части главного бронха и отводят в сторону.
Выделяют и берут на резиновые держалки главный и нижнедолевой
бронхи. Для пол Hold выделения главного бронхадо бифуркации трахеи не-
обходимо пересечь артериальную связку и сместить основную ветвь легоч-
ной артерии кнаружи и книзу. На главный и нижне доле вой бронхи по
обеим сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывают швы-
держалки. Главный бронх на 2 см выше устья верхнедолевого бронха пере-
секают по межхрящевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части
— пожни цами. Затем на 3—5 мм проксимальнее устья верхушечного бронха
нижней доли пересекают нижнедолевой бронх (рис.263). Верхнюю долю с
отрезками резецируемых бронхов, клетчаткой и лимфатическими узлами
удаляют. Лигируют кровоточащие проксимальные концы бронхиальных
артерий. Аспирируют мокроту из просвета бронхов.
После удаления препарата производят ревизию бифуркационной зоны
и дополнительно удаляют клетчатку и нижние трахеобронхиальные лимфа-
тические узлы,
Создание межбропхиального анастомоза осуществляют по одному из
описанных ранее способов (рис.261). Контролируют гермети.зм межброн-
хиальпого анастомоза и легочной ткани. Легочную связку рассекают от диа-
фрагмы до нижней л<чочной вены. Расправляют нижнюю долю. В плев-
ральную полость вводят два дренажа. Грудную стенку послойно ушивают.
Из плевральной полости удаляют воздух.
242
263. Верхняя лобэктомия с
циркулярной резекцией
главного И нмжнед<».|евогл
бронхоя. Пересечение глав-
ного И яижпедолгвого брон-
ХОВ.
264. Формирование анасто
мола между главным и пиж-
яг.дплевым бронхами.
Ннжнии .юбэктомИЯ
Операция предусматривает удаление нижней доли левого легкого вмес-
те с лимфатическими узлами (бронхонульмональные, нижние трахеоброн-
хиальные. задние средостенные и расположенные в легочной связке) и пе-
ресеченным у основания нижнедолсвым бронхом.
Доступ — боковой В ПЯТОМ межреберье.
Легкое выделяют из плевральных сращений, полностью мобилизуют ко-
рень для ревизии. Рассекают легочную связку от диафрагмы до нижнеиле-
гочной вены и клетчатку отводят вместе с содержащимися в ней лимфати-
ческими узлами к корню доли. Медиастинальную плевру спереди и сзади от
корпя легкого рассекают от нижней легочной вены вверх до легочной арте-
рии. Вену выделяют, прошивают аппаратом, пересекают, дополнительно
перевязывают. Язычковые, сегменты отделяют от нижней доли и приподни-
мают. Междолевую щель расширяют вверх до верхушечного сегмента ниж-
ней доли.
Обнажают легочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечно-
го сегмента нижней доли (aVI), се перевязывают и пересекают. Лимфати-
ческие узлы по ходу легочной артерии отсепаронывают и отводят к удаляе-
мой доле. Несколько дистальнее отхождения язычковых сегментарных ар-
терий общую базальную артерию выделяют, перевязывают, прошивают и
пересекают (рис.265а). Язычковые сегменты приподнимают и по ходу сег-
ментарных бронхов выделяют нмжнедолевой бронх. Расположенные здесь
бронхопульмональныс лимфатические узлы тунфером отделяют от перед-
нем и нижней стенок бронха и отводят книзу. Нижнедолевой бронх отво, iht
вниз и латеральпо, верхпелегочпую вену — ка\дальни, сердце с культей
нижней легочной вены — медиально. Таким образом, открывают бифурка-
цию трахеи. Рассекают межбронхиальную фасциальную пластинку. моби-
лизуют нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, постепенно от-
деляют их от главного бронха и низводят к нижнсдолсвому (рис.2656), Н иж-
нгдоленой бронх пересекают у основания, на культю накладывают узловые
швы. Долю с лимфатическими узлами удаляют.
При поражении опухолью устья бронха верхушечного сегмента нижней
доли производят клиновидную или циркулярную резекцию главного и
верхнедолевого бронхов. В первом случае накладывают узловые швы меж-
ду внутренней стенкой главного и нижней стенкой всрхнсдолсвого бронха
(рис.266). Но втором случае создают анастомоз между культями главного и
верхне до левого бронхов. Главный бронх пересекают на 1—2см выше устья
верхнедплевого бронха, а последний — на несколько миллиметров дисталь-
нее устья. Оставшуюся верхнюю долю максимально расправляют, в плев-
ральную полость вводят два дренажа. Грудную стенку ушивают послойно.
Нами приведены основные виды радикальных операций при раке лег-
кого, среди которых наименьшим по объему оперативным вмешательством
является лобэктомии. В последнее десятилетие нри хирургическом лечении
больных раком легкого изучается правомерность еще более ограниченной,
органосохраняющей операции — экономной резекции (сегментарная. кли-
новидная).
244
263. Нижняя лобэктомия. Об-
работка артерии верхушеч-
ного сегмента нижнем доли
(aV I) в междолевой бораздг и
общей базальной артерии Ни-
же отхождения язычковых
сегментарных артерия (а).
а
Выделение НИЖНИХ трахео-
бронхиальных (бифурка-
ционных) лимфатических уз-
лам И смещение ИХ К удаляе-
мо» доле (б).
26Ь. Рг.м-кпия нмжнедолсио-
м! бронха с клипом главного
И верхнгдолевого бронхов (а).
а

б
Вцд после и и жней лоб.жк!-
мии слева с клииовндиой ре-
лекцией главного и в epxi «мо-
левого бронхов (б).
267. Сегментарная резекция
верхушечного сегмента ниж-
ней доли левого легкого. . 1и-
1 иринины, прошиты И Пересе*
чены сегментарные артерия
(nV!) и вена (vVI). Верхушеч
НЫЙ бронх нижней ДО.1М пе-
ресечен, дефект ушит. Па-
ренхиму уда.1яемо1Ч) сегмен-
та тупо отделяют от базаль-
ных сегментов (а).
Ганка — сшивают кран нн«чи-
ра л 1> ной II 1ГИри.
Резекция паренхимы удаляе-
миги сегмента с помощью ап-
парата УО-40 (б).
Рамка — танталовым шив. укре-
пленный тм-кымобразвыми in на-
ми на атравматических иглах.
Экономную резекцию выполняют чаще всего при периферическом раке
в плащевой зоне легкого, когда диагноз неможетбыть отвергнут в результа-
те комплексного исследования и торакотомия является завершающим эта-
пом диагностики. Ее производят не по принципиальным соображениям, а
как ..компромиссну ю” оиерациюв случаях, когда большее по объему опера-
тивное вмешательство сопряжено С повышенным операционным риском
из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, низких функциональных ре-
зервов дыхательной. сердечно-сосудистой и других важных систем орга-
низма больного, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Клиновидная резекция легкого по тину ..тотальной биопсии" заклю-
чается в удалении участка легочной ткани вместе с опухолью, по возмож
ности в пределах сегмента. Операцию выполняют с помощью сшивающих
аппаратов УО-40 или 5 ()-(»<>. Линия рассечения легочной ткани должна от-
стоять от края опухоли не менее чем на 3 см. Танталовый шов обычно укре-
пляю-: узловыми или восьмиобразпыми швами на атравматических иглах.
Доли расправляют, в плевральнум: полость вводят два дренажа. При пер-
вичном раке легкого такая операция неадекватна; она может быть выполне-
на лишь по строго ограниченным показаниям, являясь -компромиссной".
При подтверждении на основании срочного гистологического исследова-
ния во время операции диагноза первичного рака легкого операциядолжна
быть расширена до лобэктомии.
В последние годы при периферическом раке легкого (опухоль до 3 см
диаметром без регионарных метастазов, т.е. в стадии TlftOMO) выполняю-:
классическую сегментарную резекцию (сегмептэктомию) с раздельной
обработкой элементов корня сегмента. Обязательно осу щестнлпютревизию
регионарных зон, удаляют клетчатку с пульмональными и брончопульно-
мяльными лимфатическими узлами, производят срочное морфологическое
их исследование. Операцию такого объема при раке легкого выполняют в
плане научного исследования. Для широкого практического применения
она не может быть рекомендована.
Чаще выполняют ссгмептарпуюрезекцию нсруу щечного сегмента ниж-
них долей и язычковых сегментов верхней доли левого легкого. При резек-
ции верхушечного сегмента нижней доли слева в междолевой щели выде-
ляют сегментарную артерию (aVI). иеревнзыванл ее, прошивают и пересе-
кают. Также обрабатывают сегментарную вену (рис.267.а). Выделяют сег-
ментарный бронх, клетчатку с пульутональпымии бропхопудьмональныу:::
лимфатическими узлами и проводят срочное морфологическое исследова-
ние. Бронх пере» екают в месте его отхождения, дефект ушивают узловыми
швами атравматичными иглами или спомощью аппарата (УО-40, УКВ). 11о-
тягипая за дистальный отдел пересеченного бронха, паренхиму удаляемого
сегмента тупо отделяют от базальных сегментов. Кровоточащие неполные
веточки перевязывают. Над резекционной поверхностью сшивают края
висцеральной плевры. Разделить паренхиму сегментов возможно с помо-
щью механического шва (рис.267.6). Рану грудной клетки послойно уши-
ванн , оставив два дренажа в плевральной полости.
5
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
ПИЩЕВОДА
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПИЩЕВОДА
Внутриорганная лимфатическая система пищевода представлена сетью
капилляров и сосудов, располагающихся в слизистом и мышечном слоях, а
также в адвентмции. Особо нужно отметить, что в подслизистом слое распо-
лагаются продольные довольно крупные лимфатические сосулы-коллскто-
ры, идущие н<> всему длиннику пищевода, связывая лимфатические сети
всех слоев пищевода (рис.268,269). Отводящие лимфатические сосуды пи-
щевода выходят как на передней, так и на задней поверхности пищевода и
имеют поперечное, а также восходящее и нисходящее направления.
268. (троение внутри орган ной лимфа~
тичесной систем м пит г вола.
1 —адн«*11тппв*ы|.»1ая &6и н>чка пмщгпода: 2 —
шмфатичггкис соекчы по,1а »мг1ггвпнал1.ни-
I о глин пищевода: 3 — лимфатически? сосуды
М1лиечпо1 и слоя 11111цгпода; I —л и чфатм чге-
кие со<>ды □одгл11.1игто1 о слоя нтцспола:
5 _ митпечнмй слон пт иг вода. ft — ппдглн-
змгттл) слом пищевода; 7 — <ли.1Нстын глий
нищевода: 8 — ирмстсно’пилг зим<)ытичгс-
кие>з.1м.
250
1
269. Регионарные лимфатические узлы иишгнода.
1 —глубок и г шейные лимфатические узлы; 2 —трахеальные (ниратрахсальные) лимфатические узлы: .1 —
верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы: 4- нижние трахеобронхиальные (бифуркационные)
лимфатические узлы; 5 — задние средостенные лимфатические узлы; 6 — верхние диафрагмальные лим-
фатические узлы: 7 — левые желудочные лимфатические узлы; Я — правые желудочные лимфатические
узлы: 9 — чревныглимфатическиеузлы; 10—грудной проток; 11 —место впадении грудного протока ле-
вый венозный угол.
ТОПОГРАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПИЩЕВОДА
Глубокие шейные нижние лимфатические узлы (n.l. cei vicales profun-
dae inferiorcs) располагаются глубоко на шее. по бокам от основною сосу-
дисто-нервного пучка теми по ходу внутренней яремной вены и принимают
лимфу от верхнего отдела пищевода. Выносящие лимфатические сосуды
впадают в яремный и подключичный лимфатический стволы, в грудной
проток непосредственно, атакже непосредственно в яремную и подключич-
ные вены.
Трахеальные (паратрахсальные) лимфатические узлы (nJ. irachea-
les) располагаются по обеим сторонам от трахеи, в бороздке между пищево-
дом и трахеей, сопровождая возвратные нервы (п. reccurens). И них впа-
дают лимфатические сосуды от шейного и верхнегрудного отделов пи-
щевода.
Выносящие лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам,
средостенным, а также непосредственно впадают в правый и левый ярем-
ный лимфатический ствол, грудной проток, правый лимфатический про-
ток,
Лимфатический узелдуги непарной иены (n.l. arcus venae azygos) вхо-
дит в группу правых паратрахеальных лимфатических узлов, являясь са-
мым нижним, располагается под дугой непарной вены. Отток лимфы от не-
го идетв бронхо легочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы (см.
рис. 199).
1 рахеобронхиальные верхние лимфатические узлы (n.l. tracheo-
bronchiales) располагаются междутрахеей и главным бронхом. Принимают
лимфу от верхних отделов пищевода, а также от нижних трахеобронхиаль-
ных и бронхолегочных лимфатических узлов. Отток лимфы осуществляет-
ся в глубокие шейные лимфатические узлы, грудной проток и правый лим-
фатический проток.
Трахеобронхиальные нижние лимфатические узлы (n,l. Iracheo-
broncliialcs inleriores) располагаются как центральная группа под бифурка-
цией трахеи; иногда выделяются крупных узла. Принимают лимфу от
средней трети пищевода, атакже от бронхолегочных лимфатических узлов.
Отток лимфы происходит в верхние трахеобронхиальные, паратрахеаль-
ныс. Б задние средостенные ли мфатические узлы и непосредственно в груд-
ной проток.
Бронхолегочные лимфатические узлы (n.l. bronehopulnionalcs) зале-
гают 110 ходу главного бронха и его ветвей. В них поступает лимфа от бли-
жайших участков пищевода. Отводящие сосуды впадают в передние ме-
диастинальные, трахеобронхиальные верхние и нижние лимфатические уз-
лы, атакже непосредственно в правый проток, слева — в грудной проток (см.
рис.1 98).
Задние средостенные лимфатические узлы (n.l. mediastinalrs posterio-
res) располагаются около пищевода в заднем средостении. Нриннмэютлим-
фу от <‘р<‘дпгй трети пищевода. Отводящие сосуды впадают в трахеоброи-
хиал ьные л имфати ческис узлы, а в некоторых случаях — непосредственно в
грудной проток.
Предиозвоночные лимфатические узлы (n.l. pre vertebrates) распола-
гаются по передней поверхности грудного отдела позвоночника. Прини-
мают лимфу от грудного отдела пищевода. Отток лимфы происходит в
грудной проток.
Латеральные перикардиальные лимфатические узлы (n.1. pericardia-
Irs lateralcs) расположены позади перикарда у места вхождения диафраг-
ма, и. но го нерва в диафрагму. К ним лимфа оттекает от нижней трети пище-
вода. Выносящие лимфатические сосуды идут к передним и задним узлам
средостения.
Диафрагмальные верхние лимфатические узлы (n.l. phreniei superio-
ies) располагаются над диафрагмой в средостении, позади мечевидного от-
ростка грудины, и у места вхождения диафрагма-! ьн ых нервов в диафрагму.
К ним оттекает лимфа от нижней трети пищевода. Выносящие сосуды идут
к передним и задним узлам средостения, парастернальным и бронхопуль
мональным лимфатическим узлам.
Левые желудочные .шмфатические узлы (n.l.gaslrici dnislri) распола-
гаются у малой кривизны желудка вдоль левой желудочной артерии. В них
поступает лимфа от самых нижних участков грудного отдела и брюшного
отделов пищевода. Выносящие сосуды впадают в чргвныг лимфатические
УЗЛЫ.
Отводящие сосуды шейного отдела пищевода на правд нюня к паратра-
хеалъным (n.l. paratrarlicaio) и к глубоким шейным (n.l. cervicales profunda)
лимфатическим узлам (рис.270).
Отводящие лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы
грудного отдела пищевода можно условно разделить по его третям. От верх-
ней трети пмшевода большинство сосудов направляется к наратрахсальным
и глубоким шейным лимфатическим узлам. Однако имеется достаточное
количество отводящих сосудов, которые идут к верхним и нижним трахео-
бронхиальным (n.1. tracheobroiichiales supcriores el inferiores) и предпозво-
почным (n.l. prcvertehrales) лимфатическим узлам (рис.270.А). Отводящие
сосуды средней грет и грудного отдела пищевода идут в различных направ-
лениях к разным группам лимфатических узлов (риг.27О.1>). Часть отводя-
щихлимфу сосудов идет вверх к глубоким шейным (n.l. cervicales profunda),
другая — направляется к задним средостенным (n.l. invdiastinales poste-
riorcs).
Отводящие сосуды- идущие от задней поверхности указанного отдела,
направляются к цредпозвоночным лимфатическим узлам (n.l. preverlebra-
les). От нижней трети пищевода лимфа оттекает но лимфатическим сосудам
в двух направлениях (рис.270.В).1Ь коротким лимфатическим путям она
идет в латеральные перикардиальные (n.1. precardialcs laterales), верхние
диафрагма.! ьныс (n.l. phreniei superioresk околопищеводные(п.1.|пх1аеьор-
hagealcs). а также в 6ропхопульмопалы1ыс(п.1. broehopiilmonales) и нижние
трахеобронхиальные лимфатические узлы. Длинные отводящие лимфати-
ческие сосуды нижней трети грудного отдела нитевода спускаются вниз в
брнминхю полость, сопровождая правый и левый стволы блуждающего нер-
ва. и заканчиваются в цепочке левых желудочных лимфатических узлов
(n.l.lgastri(i sinistri).
253
Ill
270. Пути оттока .нгифы от гшштш
(схема).
I — от в< рхнен трети (синий пп*тр II — от
im-й трети (р«поиый цвет); III — hi нмж-
Нтй rprui (лгпый иигг); I». В. — гвти »»*ю-
ка .1нм«||ы *1 различных отделов иашен<» *з.
Следу<т подчеркнуть, что имеется две особенности лимфатической сис-
темы пищевода. Во-первых, крупные продольные лимфатические коллек-
торы по всему дли и нику пищевода расположены в подслизистом слое. Во-
вторых, нередко отводящие лимфатические сосуды пищевода, минуя ре-
гионарные лимфатические узлы, непосредственно впадают в систему груд-
ного протока (ductus thoracicus) или в левые желудочные лимфатические
узлы.
254
Грудной проток (duc tus thoracicus). Грудной проток начинается в эа-
брюшшшом пространстве в виде цистерны (cistcrnaclivli). которая распола-
гаетсп на уровне I ПОЯСНИЧНОГО— XIT грудного позвонков. Грудной проток
вдоль правого крал аорты переходит в грудную полость, в заднее средосте-
ние. располагаясь между аортой и непарной веной (см. рис.260). Подни-
маясь вверх, грудной проток располагается по средней линии панредпозво-
ночнои фасции слева от аорты, прикрываясь частично пищеводом.
Наиболее часто хирург контактирует с грудным протоком при резекции
грудшию отдела пищевода. В этих случаях возможно ранение как основного
ствола, таки впадающих в него ветвей. что требует перевязки его на протя-
жении выше и ниже места повреждения.
Поднимаясь выше, грудной проток тесно связан с пищеводом и далее,
переходи на шею. образует лугу (arcus ductus thoracici). Последняя, огибая
купол плевры сзади наперед, впадает в левый венозный угол. В месте впаде-
ния грудного протока располагается большое количество лимфатических
узлов. Часто грудной проток впадает не одним, а несколькими стволами.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА
Хирургическое лечение рака пищевода может быть выполнено как са-
мостоятельный вариант или операцию сочетают с предоперационном луче-
вой терапией (комбинированный метод).
Начинать операцию следует с абдоминального этана — лапаротомии, ко-
торая позволяет установить возможное метастазирование опухоли шпщво-
да в лимфатические узлы и органы брюшной полости.
Абдоминальный этап завершают гастростомией ИЛИ первичной эзофа-
1Х)пластпкой. Применяют стебельчатую гашростому или эзофагоиластику
анти- или изонсрищальтпческой желудочной трубкой, выкроенной из боль-
шой кривизны. При раке пищевода хирургическое вмешательство выпол-
няют в объеме субтотальной резекции или экстирпации пищевода, атакже
одномоментной резекции и пластики пищевода.
В зависимости от локализации опухоли в пищеводе, протяженности ее и
выбранного метода лечения (хирургический или комбинированный) воз-
можны различные сочетаниям последовательность выполнения этапов опе-
рации.
Если при лапаротомии обнаружены метастазы в забрюшинных лимфа-
тических узлах — и области развилки чревного ствола (nJ. coeliaci) или в пе-
чени, то операцию заканчивают гастростомой, выполненной изонеристаль
тической желудочной трубкой, выкраивание которой начинают на уровне
кровораздела между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями.
Кроме того, гасгростома может быть сформирована в виде трубки из перед-
ней стенки желудка с основанием стебля у малой кривизны. Этому варианту
гастростомии мы отдаем предпочтение в тех случаях, когда на абдоминаль-
ном этапе обнаруживаются у да л им ые метастазы в регионарных лимфати-
ческих узлах, расположенных ниже диафрагмы. В дальнейшем для :>зофа-
гопластмкн можно использовать трубчатый стебель из большой кривизны
255
желудка. При выборе варианта эзофа го пластики из большой кривизныже-
лудка определяющим моментом являете» гистологическое исследование
удаленных лимфатических узлов ЗОН регионарного метастазировании ни-
же диафрагмы. При отсутствии метастазов вполне логично использовать
ДЛЯ пластики антипериетальтичсский желудочный стебель, позволяющий
сохранить большую часть желудка. Наличие метастазов в указанных зонах с
он кологи легких позиций диктует необходимость удаления всей малой кри-
визны желудка и желудочно-поджелудочной СВЯЗКИ (клетчатки И ЛИМфаТИ-
ческих узлов единым блоком), т.е. выполнение эзофаюпластики в изоне-
риггальтическом варианте.
При хирургическом методе лечения рака пищевода возможны < ледую-
щие варианты операций, показания к которым зависят ОТ локализации и
степени распространенности опухолевого процесса.
Показания. Су бютальиая резекция п и шшода и гагтрогтома ан-
типеристальтической трубкой из большой кривизны желудка по-
казаны при раке средней трети пищевода с переходом на верхнюю или ниж-
нюю треть его (поражение нижних отделов трахеального, аортального,
бронхиального и нерхних отделов рстроперикардиального сегментов). При
отсутствии метастазов в органах и лимфатических узлах брюшной полос ги.
но с возможными метастазами во внутригрудные лимфатические узлы
TI-3XO-1.V1O.
Экстирпация пищевода и гастростома антиперистальтической труб-
кой из большой кривизны желудка показана при локализованном раке
верхней трети пищевода (поражение трахеального сегмента) без метастазов
В лимфатические узлы и органы брюшной полости, по с возможным еди-
ничным метастазом в глубокие шейные лимфатические узлы Т1Х0-1 МО.
Субтотальная резекция или экстирпация пищевода и одномо-
ментная пластика пищевода антнисристальтической трубкой из большой
кривизны желудка показаны при локализованном раке верхней или сред-
ней трети пищевода без метастазов в лимфатические узлы и органы брю-
шной iiojkx tm. но с возможными метастазами во внутригрудные лимфати-
ческие узлы у больных в возрасте до 50 лет. При отсутствии сопутствующих
заболеваний Т1 NO-1 МО.
Одномоментная резекция и пластика пищевода при раке ниж-
ней половины его показана при поражении рстронсрикардиального,
над- и поддиафрагмалыпи о (абдоминального) сегментов пищевода с воз-
можными метастазами в задние средостенные лимфатические узлы и еди-
ничными метастазами в левые желудочные лимфатические узлы
Т1-3X0-2 М0. Эта операции может быть закончена формированием как вне-
полостного эзофа!огагтроапастомоза на тисс, таки кнутри грудного.
Одномоментная резекция И пластика пищевода при раке сред-
ней и нижней трети его показана при норажении нижних отделов тра-
хеального, аортального, бронхиального, ретроперикардиалыюю. над* и
поддиафрагмальпого сегментов пищевода с возможными метастазами во
внутригрудные и левые желудочные лимфатические узлы — 'Г I-3N0-2.M0.
При локализованном раке средней трегги пищевода с поражением аор-
тального, бронхиального и верхней половины ретроиерикардиального гег-
256
271. Операции при раке нитевода.
I ||>л1пкрние больною (а) и опера-
ционный ДО1Т\ п (6) при выполнении
абдоминального этапа.
а
б
ментов и при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах
Т1-2Х0М0 возможна резекция грудного отдела пищевода с формирова-
нием двух эзофагостом — на шее и передней брюшной стенке.
При комбинированном методе лечения рака пищевода возможны сле-
дующие варианты операций.
Показания. Первичная эзофагопластика антиперистальтичес-
кой трубкой из большой кривизны желудка показана при раке сред-
ней трети пищевода с переходом на верхнюю или нижнюю треть его без ме-
тастазов в лимфатические узлы и органы брюшной полости.
Гастростома изонсристальтической трубкой из большой кри-
визны желудка показана при локализованном раке верхней трети, раке
средней трети и нижней трети пищевода с единичными метастазами в ле-
вые желудочные лимфатические узлы.
После завершения лучевого этапа комбинированного лечении выпол-
няют хирургическое вмешательство непосредственно на пищеводе. Если
абдоминальный этап комбинированного метода лечения состоял в нервмч-
17 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
257
ной эзофаго пластике, то производят субтотальную резекцию или экстирпа-
цию пищевода. При хорошем сопоставлении оставшемся части естествен-
ного пищевода и трансплантата операция может быть завершена формиро-
ванием эзофагогасггроанастомоза на шее. Если абдоминальный этан огра-
ничивался гастростомой, то производят одномоментную резекцию и плас-
тику пищевода- Выполнение этих операции допустимо при наличии метас-
тазов во внутригрудные лимфатические узлы.
АБДОМИНАЛЬНЫЙ ЭТАП
Положение больного на операционном столе — па спине г валиком на
уровне мечевидного отростка (рис.271).
Доступ — верхмесрединная лапаротомия.
Мобилизация для ревизии. Пальнаторно оценивают состояние левых
желудочных лимфатических узлов и узлов области развилки чревного ство-
ла. Для наилучшей ориентации и оценки состояния лимфатических узлов в
указанных зонах в бессосудистом участке ближе кпечени вскрывают пече-
ночно-желудочную связку (рис.272). Подозрительные на метастазы лимфа-
тические узлы удаляют или пунктируют для срочного морфологического
исследования. 11ал ьнаторно и визуально оценивают состояние поверхности
печени. 11одозрмтельные на метастазы участки печени тоже пунктируют.
Гастростома аптиперистальтической трубкой из большой кривизны
желудка. Мобилизуют большую кривизну желудка от привратника до сере-
дины ее (рис.273,274). Для этого, на расстоянии 5 см от большой кривизны
между зажимами пересекают желудочно-ободочную связку, сохраняя маги-
стральный ствол правой желудочно-сальниковой артерии (рис.275), кото-
рую на расстоянии 3—4 см от пилорического жома выделяют, перевязывают
и пересекают (рис.276). На этом же уровне из большой кривизны желудка в
проксимальном направлении с помощью сшивающих аппаратов НЖКА1
формируют желудочную трубку шириной 3—3,5 см и длиной 10 см. Перед
наложением сшивающих аппаратов рассекают серозно-мышечную оболоч-
ку передней (рис.277) и задней (рис.278) стенок желудка и механическим
швом прошивают подслизисто-слизистый слой (рис.279). Линию механи-
ческого шва на желудке и трубке укрывают серозно-мышечными узловыми
швами (рис.280). Верхушку сформированной желудочной трубки через от-
дельный разрез мягких тканей в левом нодрсбсрьс выводят из брюшной по-
лости у наружного края прямой мышцы живота на 4—5 см ниже реберной
дуги и подшивают двумя узловыми швами к апоневрозу. Брюшную полость
послойно зашивают наглухо. Верхушку выведенной желудочной трубки
вскрывают и формируют наружное отверстие гастростомы, подшивая сли-
зистую оболочку к коже передней брюшной стенки (рис.281).
Первичная ээофагонластика антиперистальтической трубкой из
большой кривизны желудка. Операцию выполняют аналогично предыду-
щей, но мобилизацию большой кривизны желудка и выкраивание желудоч-
1 Surgical suturing inxirumeno and iheir clinical uses, Catalogue. V/0 “МейехрогГ, Moscow,
USSR, 1976. p. 36.
258
273. Рассечение желулочно-
оиодочнои связки в бессосу-
дистом участке.
271. Пересечение иствгй пра- вой желудочно-сальниковом артерии. I ' •- \ 1 чЯ| и \ 1 * jk ж - м _ V & '.OR kv \ V^K /1 I *WLV' ’\»М I fcJI // Il k 1 Al 275. Вид операционной раны после завершения мобилиза- ции большой кривизны же- лудка.
276. 11<*|М*СС’1СНП<* и псрсвяз
ка правой жнлудочно-сальни-
ковой артерии при формиро-
вания антиперистальтичес-
кой гастростомы из большой
кривизны желудка.
>
серозно-мы-
.277. Рассечение
щечного елоя передней стен-
ки желудка при формирова-
нии янтиперигтяла.тиЧесКОЙ
гастростомы.

280. У крывание мехаиич re-
кого шни на желудке и желу-
дочной трубке отдельными
vxiobmmh серозио-мы щеч-
ными швами
281. Формирование наруж-
ного (ггвг[>сти11 гастростомы
(а). Через гастростому в желу-
ди к введен тонкий резиновый
зонд (б. в).
282. Формирование искус-
ственного пищевода аитиие-
ригтальтичегким стеблем из
большой кривизны желудка.
283. Сформированная желудочная
трубка. Подкожное расположение
т|»а11С11лаятатв.
284. Сформирований)! жг.1\дочнаи
трубка. Загрудинное расположение
тратила нтата.
пой трубкипроизводятдоуровняворотселезенки(ри<.282).Сформирован-
ный трансплантат проводят в подкожном или загрудинном канале и верши-
ну его выводят на шею.
При подкожном проведении желудочной трубки (рпс.283) резецируют
мечепидныи отросток. В области верхнего углараны к подкожной клетчатке
подшивают брюшину. С помощью копьевидных расширителей между ко-
жей И грудиной образуют Канал ДО уровня вырезки Грудины, 1де вскрывают
его разрезом КОЖИ ДЛИНОЙ 5 СМ ВДОЛЬ медиального края левой грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы. В сформированный канал вводят длинную
нить, дистальный конец которой подвязывают к вершине желудочной труб-
ки. Левой рукой потягивая проксимальный конец нити вверх, а правой, на-
правляя трансплантат в канал, выводят верхушку желудочной трубки через
рану на шее на 4—5 ем выше ключицы. Нитьотескан»т. Желудочную трубку
в области раны на шее подшивают 2—3 швами к окружающим мягким тка-
ням. Кожные края шгйной раны сшивают над трансплантатом до его вер-
шины. Верхушку желудочной трубки вскрывают и формируют наружное
отверстие гасгростомы. подшивая слизистую оболочку в коже шеи.
При загрудинном проведении желудочной трубки (рнс.284) после ре-
зекции МеЧеВИДНОГО отростка ОТ задней стенки грудины отслаивают диа-
фрагму и с помощью копьевидных расширителей за грудиной (в переднем
средостении) формируют каналдо уровня вырезки грудины.Далее приемы
те же, что и при подкожном проведении трансплантата.
I астростома изоперистальтической Трубкой ИЗ большой кривизны
желудка (рис. 285). Большую кривизну желудка мобилизуют также, как при
предыдущей операции. На уровне нижнего полюса селезенки вьщеляют, пе-
265
285. Изоисрисгталътическвя
гаст|к>стома трубчатым стеб-
лем из большой кривизны
ревязывают и пересекают левую желудочно-сальниковую артерию. С этого
же уровня с помощью сшивающих аппаратов НЖКАиз большой кривизны
желудка в дистальном направлении выкраивают трубку шириной 3—3,5 см
и длиной 10 см. J [алее операция протекает так же, каки при наложении га-
стростомы антиперисталътической трубкой из большой кривизны желудка,
СУБТОТАЛЬНАЯ резекция пищевода
При ЭТОЙ операции резецируют грудном отдел пищевода, пораженный
опухолью, вместе с окружающей клетчаткой, паратрахеальными, верхними
и нижними трахеобронхиальными, задними средостенными лимфатичес-
кими узлами (рис.286).
Положение больного па операционном столе — на левом боку с вали-
ком на уровне операционного доступа.
Доступ. Правосторонняя торакотомия в пятом межреберье при пораяпг
нии средней трети пищевода с переходом на верхнюю треть и в ше«ггом —
при поражении средней трети и средней трети с переходом на нижнюю
треть пищевода (рис.287).
Падьнаторно и визуально оценивают состояние париетальной, висце-
ральной плевры и легочной ткани су четом возможности метастазирования.
Правое легкое отводят кпереди. I (альнаторно оценивают состояние лимфа-
266
2В6. CvAto I альпаярг лекция ццшенода. Объем удаляемых тканей Ире» попарных |нмфат>1чег*
КИХ В заяш вмести от лекаллзапии опухоли (а, б) (схема).
тичсских узлов средостения и определяют уровень поражения пищевода.
При отсутствии признаков распространения опухолевого процесса по плев-
ральной полости приступают к дальнейшей ревизии средостения.
Мобилизация для ревизии и ревизия. Рассекают легочную связку от
диафрагмы до нижней легочной вены. Лимфатические узлы, находящиеся
в толще легочной связки, смещают к средостению. Над пищеводом, спереди
и сзади него от диафрагмы до купола плевры рассекают медиастинальную
плевру, оставляя на пищеводе полоску се шириной 3 см (рис.288). Пальна-
торно определяют верхний и нижний край опухоли, оценивают се связь с
позвоночником, аортой, трахеей, элементами корня легкого. Нарасстоянии
2—3 см от верхнего и нижнего краев опухоли пальцем обходят пищевод со
всех сторон и в сформированные каналы вводят держалки. Потягивая за
держалки, еще раз оценивают резектабельность пищевода.
При реэектабельности завершают мобилизацию пищевода. Тупым и
острым путем с помощью зажимов пищевод вместе с окружающей клетчат
287. Положение больного и
операционный доступ при
субтотальной резекции пи-
щевода.
2ЯЯ. Рассечение медиасти-
нальной плевры < переди И
сзади ОТ пищевода <; оставле-
нием ее ПОЛОСКИ на пищево-
де.
289. Выделение пищевода с
окружающей клетчаткой и
лимфатическими узлами из
заднего средостения.
290. .'ban мобилизации пи-
щевода. Отделение передней
гтеики пищевода от перикар-
да.
Этап мобилизации пи-
да. Отделение задней
ги нитевода от аорты.
292. Пересечение и перевяз-
ка пищеводных пгт ней груд-
кой* аорты.
Игиесечена 11 иерсвязанапижпяя
авшеволная артерия, перевязана
средняя пищеводная артерии.
293. М(»Г>и.1и.к1цин нижних
трахеобронхиальным* (би-
фуркационных) лимфати-
ческих VXIOB.
294. Пересечение и нерсвя:
ка непарной вены.
295. Мобилизованный груд-
ной отдел пищевода имеете < •
внутри грудными тм«|к
чегкпми г злами.
кой и задними срсдостсивыми лимфатическими узлами выделякл из задне-
го средостения |шш.п — до диафрагмы, вверху — до бифуркации трахеи),
сохраняя при этом веточки блуждающих первой, идущие к легким
(рш .289). Острым путем отделяют пищевод от перикарда (рис.290) и аорты
(рис.291). При мобилизации нижней и средней трети пищевода выделяют,
перевязывают и пересекают пищеводные ветви аорты (рис.292). И едином
блоке с пищеводом из средостения выделяют нижние трахеобронхиальные
лимфатические узлы (рис.293). Это лучше делать с помощью зажимок для
уменьшения кровотечения из сосудов, питающих лимфатические узлы. Вы-
деляют, прошивают аппаратом У О-10' и пересекают непарную вену
(рис.294). Концы ее дополнительно перевязывают. Сразу ниже отхождения
веточек к легким пересекают оба блуждающих нерва.
От уровня бифуркации до верхней грудной апертуры пищевод выде-
ляю г из средостения тупым путем вместе с окружающей клетчаткой и па-
ратрахеальньгми лимфатическими узлами (рис.295). При этом вначале
пищевод отделяют от позвоночника, а затем от мембранозной части
трахеи.
^Surgical suturing instruments and their rlinii al ihs. Catalogue. VO "MedeKpon". Moscow.
I SSR. 1976, p. 9.
Дли удобства выполнения этого момента операции в просвет пищевода
можно ввести желудочный зонд. Надсекают пищеводно-диафрагмальную
связку и мобилизуют пищевод в области нищеводного отверстия диаф-
рагмы.
I [отягиваяза нижние отделы пищевода. В грудную полость выводят кар-
диальным отдел желудка. На уровне кардиального жома выделяют и пересе-
кают оба блуждающих нерва, прошивают пищевод двумя аппаратами
У 0-40 и пересекают между механическими швами (рис.296). Проксималь-
ный конец пищевода укрывают салфеткой.. 1инию механического шва в об-
ласти кардиального жома погружают узловыми швами (рис.297). Отдельны-
ми узловыми швами ушивают пищеводное отверстие диафрагмы (рис.298).
Проксимальная граница резекции пищевода (рис.299) должна отстоять от
верхнего края опухоли не менее чем па 5 см. Обычно при локализации опу-
холи в средней трети или в средней трети с переходом на нижнгою треть пи-
щевода этот принцип соблюдается в том случае, когда пищевод пересекают
на 2—3 см выше непарной вены.
Перед пересечением пищевод прошивают двумя аппаратами УО-40.
Рассекают пищевод между механическими швами. Если опухоль локали-
зуется в средней трети и переходит на верхнюю греть, то пишевод проши-
вают аппаратом УО-40 под куполом плевры, ниже аппарата накладывают
зажим и пересекают пищевод между аннаратом и зажимом. Препарат,
включающий в себя грудной отдел пищевода вместе с окружающей клет-
чаткой, паратрахеальными, верхними и нижними трахеобронхиальными и
задними средостенными лимфатическими узлами, удаляют. Производят
срочное морфологическое исследование проксимального И дистального
концов удаленного пищевода.
Плевральную полость промывают антисептическими растворами и по-
сле проверки на гемостаз послойно зашивают наглухо с оставлением верх-
него (на уровне второго межреберья) и нижнего (на уровне седьмого межре-
берья) дренажей.
На шейном этапе операции в положении больного па спине с валиком
под лопатками и поворотом головы направо производят послойный разрез
.мягких тканей вдоль медиального кран нижней трети левой грудиноклю-
чично-сосцевидной МЫШЦЫ ДО предтрахеальной пластинки шейной фас-
ции и рассекают се продольно. Сосудисто-нервный пучок тупым крючком
отодвигают кнаружи. С помощью двух пинцетов в рану выводят шейный от-
дел пищевода (рис.300) и в глубине раны подшивают его стенку к окружаю-
щим мышцам, отграничиваясь от средостении. Рану послойно ушивают до
пищевода.
Для формировании эзофагостомы вдоль механического шва пересе-
кают вначале мышечную, а затем подслизисто-слизистую оболочку пище-
вода. Часть пищевода вместе с линией скрепочного шва удаляют. Слизис-
тую оболочку пищевода подшивают к коже шеи (рис.301). Если при сроч-
ном морфологическом исследовании проксимального конца удаленного
пищевода выявляют элементы опухоли, то перед формированием эзофа-
гостомы дополнительно резецируют 1 2 СМ оставшейся части пищевода И
повторяют морфологическое ис следование.
1Я АТ ЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
273
296. Пересечет» дистально-
го конца грудного отдела пи-
/
297. Серозно-мышечные уз-
ловые шны над линией меха-
нического шва в области кар-
дии.
298. Ушивание пищеводного
отверстия диафрагмы.
299- Проксимальная граница
резекции пищевода.
300. Выведение шейного от-
дела пищевода через рану на
302. Этан <|м>рмнрояання фа-
рингостом ы.
PI ЗЕКЦИЯ I РУ ИНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА С ФОРМИРОВАНИЕМ
ДВУХ ЭЗОФА1 ОСТОМ
(НА HIKE И ПЕРЕДНЕЙ ЬРЮШНОЙ СТЕНКЕ)
При этой операции в объем удаляемых тканей входит практически весь
грудной отдел пищевода е окружающей клетчаткой и лимфатическими уз-
лами, как при субтотальной резекции пищевода.
Положение больного на левом боку с валиком на уровне питого межре-
берья. Доступ комбинированный: правосторонняя Соковая торакотомия и
верхнесрединная лапаротомия. При торакотомии ход операции аналогичен
таковому при субтоталыюй резекции пищевода с той лишь разницей, что
внизу пищевод перееекают е сохранением его абдоминального сегмента.
Затем в положении больного на спине осуществляют абдоминальный этап:
во время которого перевязывают и пересекают левую желудочную артерию
и 2—3 короткие желудочные артерии, что придает мобильность верхней тре-
ти желудка, необходимой для формирования нижней эзофагостомы на пе-
редней брюшной стенке. Шейный этап операции выполняют с выведением
шейного отрезка пищевода в рану и оформлением верхней эзофагостомы.
Преимуществом операции этого тина является то, что впоследствии
277
303. Одномоментная резекции и пластика пищевода при раке нижней половины его. Объем
удаляемых тканей ц зависимое?!! от локализации onvxo.ni (а.б) (схема).
можно выполнить эзофагопластику изоперистальтическим стеблем из
большой кривизны желудка, сохранив кардиальный жом и сформировав
шицеводно-пищево; in ы й анастомоз.
ЭКСТИРПАЦИЯ ПИЩЕВОДА
Удаляют весь пищевод вместе с, окружающей клетчаткой, паратрахеалъ-
ными. верхними и нижними трахеобронхиальными и задними средостен-
ными лимфатическими узлами.
Положение больного на операционном столе — на левом боку с вали-
ком на уровне пятого межреберья.
Доступ - правосторонняя торакотомия в ПЯТОМ межреберье (см.
рие.287).
278
304. Положение больного
при ньнюлиешш абдоми-
нального .ггана при раке ниж-
ней трети пищевода. Косая
Ляпа |М1Т(»мин.
Ход операции аналогичен субтотальной резекции пищевода. Однако в
этом случае в связи с высокой локализацией опухоли во время выполнения
грудного этапа операции мобилизованный пищевод пересекают только на
уровне кардиального жома и оставляют его в грудной полости, которую по-
слойно зашивают с оставлением двух дренажей.
, [алее выполняют шейный этап операции, во время которого пищевод
максимально выводят в рапу. На переднюю и заднюю етенку пищевода на
границе с глоткой накладывают нити-держалки. Отсепаровывают края ко-
жи шейной раны в радиусе 2—2,5 см. Поэтапно циркулярно на границе с
глоткой пересекают пищевод, сразу подтипам етенку глотки к краю отсепа-
рованной кожи (рис.302).
ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА
ПРИ РАКЕ НИЖНЕЙ ПОЛОВИНЫ ЕГО
Удаляют нижнюю половину пищевода вместе с окружающей клетчаткой-
нижними трахеобронхиальными, задними средостенными, левыми желу-
дочными и частично правыми желудочными (n.1. gastrici dexlri) лимфати-
ческими узлами и всей малой кривизной желудка (рис.ЗОЗ).
Положение больного на операционном столе — на нравом боку с не-
которым разворотом грудной клетки на спину.
Доступ — комбинированный (абдоминоторакальный).
Производят косую лапаротомию: разрез начинают слева от средней ли-
нии живота на 3—4 см выше пупка и далее ведут косо вверх в направлении
шестого (при поражении ретроперикардиалыюго сегмента) или седьмого
(при поражении над- и иоддиафрагмального сегментов) межреберья, дохо-
дя до реберной дуги (рис.304). Рассекают кожу, подкожную жировую клет-
чатку, передний листок влагалища прямой мышцы живота, прямую мьшгцу
живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку, брюшину. Прис-
тупают к ревизии органов брюшной полости.
274
По.н »*.<:<• 11 не Ги1.| i.iioiii
I НМПОЛНГННИ (ЦПОМО
IT ной резекции И П.Ш( ТИКИ
цсвода ИЗ Л1*Н(Н-ГОрп1И!РГП
оми п<ггорака.п.но го до
па.
Ревизия и мобилизация. Первый этап ревизии аналогичен абдоми-
нальному этану, но дополнительно надсекают пищсводно-диа(||рагмальпую
связку в области пищеводного отверстия диафрагмы и через него тупо про-
никают в заднее средостение. Оценивают состояние нижнего отдела пище-
вода и отношение опухоли с ножками диафрагмы, легкими, аортой, позво-
ночником. Если на данном этапе не выявлено противопоказаний к выпол-
нению радикальной операции, то разрез мягких тканей с пересечением ре-
берной дуги продолжают на грудную стенку в выбранном межреберье до
задней подмышечной линии (рис.305). Вскрывают грудную полость.
На втором этапе ревизии рассекают легочную связку на протяжении от
диафрагмы до нижней легочной вены. Лимфатические узлы, находящиеся
в толще связки, смещают к сред остен и ю. Па протяжении от диафрагмы до
нижнего кран дуги аорты кпереди и кзади от пищевода рассекают медиасти-
нальную плевру, оставляя на пищеводе полоску ее шириной 3—4 см
(рис.306). Пальпаторно и визуально оценивают состояние лимфатических
узлов заднего средостении, связь опухоли с перикардом, легкими, аортой,
позвоночником. Убедившись в отсутствии неуда.шмых лимфатических уз-
лов заднего средостения и резектабельноеги опухоли, пищевод на 3—4 см
выше и ниже опухоли обходят пальцем и берут на держалки. Потягивая за
держалки, еще раз оценивают резектабелыюсть.
Тупым и острым путем с помощью зажимов нижнюю половину пищево-
да вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами выделяют
из заднего средостения. 11риэтом отделяют пищевод от задней поверхности
перикарда: яниз\ — до диафрагмы, вверху — до бифуркации трахеи
(рис.307). Особое внимание обращают на состояние нижних трахеоброн-
хиальных лимфатических узлов, которые подлежат удалению. При мобили-
зации нижней и средней трети пищевода выделяют, перевязывают и пере-
секают пищеводные ветви грудной аорты (рис.308).
2BO
306. Еасеечепме медиа ети-
налънпп плевры над пищсво
клетчаткой И лимфатически-
ми узлами.
ЗОЯ. Пересечение и перевяз-
ка нишеводлых ветвей груд-
ной аорты слева. Пересечена
и перевязала пижпин пище-
водная
средняя
рия.
а рте-
артерия. Выделена
пищеводная
309. Краевая резекция легко -
го.
При ограниченном прорастании опухоли пищевода в ткань легкого це-
лесообразно произвести краевую резекцию легкого в пределах здоровых
тканей с, помощью сшивающих аппаратов X 0-40. У 0-60 (рие.309). Выше ду-
ги аорты до верхнем грудной апертуры над пищеводом рассекают медиас-
тиналыпю плевру (рис.310). Для удобства выделения пищевода выше дуги
аорты его берут на резиновую держалку (рис.311). Пищевод тупым путем
отделяют от окружающих тканей: вначале от позвоночника, а затем от мем-
бранозной чаети трахеи. Между зажимами рассекают диафрагму от нище-
водною отверстия ее до переднего угла операционном рапы (рнс.312). При
легочно-вентиляционной недостаточности рассечение диафрагмы можно
ограничить до 3—6 см (см. рис.322).
Затем приступают к мобилизации большой кривизны желудка на протя-
жении от привратника до дна. Для этого. отступя 5 см от желудка, между за-
жимами пересекают желудочно-ободочную связку. Этот прием позволяет
сохранить магистральный сосуд будущего трансплантата — правую желу-
дочно-сальниковую артерию. Кроме того, особенность этого этапа опера-
ции состоит в сохранении магистрального ствола левой желудочно-сальни-
ковой артерии и ее анастомозов с правой одноименной артерией. Для этого
перевязывают короткие желудочные артерии непосредственно у ворот се-
лезенки.
Затем нристу паки к мобилизации малой кривизны желудка. Ьлиже кпе-
чени между зажимами рассекают малый сальник на всем протяжении
(рне.313). На 4—5 см выше пилорического жома выделяют, неревязываюти
пересекают правую желудочную артерию (рис.314,315). Рассекают брюши-
ну над желудочно-поджелудочной связкой (рис.316). Клетчатку и лимфати-
ческие узлы, расположенные в толще связки, сдвигают в сторону желудка,
выделяя таким образом левые желудочные сосуды (рис.317). Левую желу-
дочную артерию (вместе с одноименной веной) пересекают между зажима-
ми н перевязывают у основания — у верхнего края поджелудочной железы
(рис.318). Па расстоянии 4—5 см от пилорического жома со стороны малой
кривизны желудкаспомощьюсшивающихаппаратовУО-бОвдольбольшой
кривизны формируют желудочную трубку шириной 3.5—4 см. Для выкраи-
вания трансплантата достаточной длины перед наложением сшивающих
аппаратов желудок растягивают продольно вдоль большой кривизны
(рис.319,320).
С целью герметизации отдельных фрагментов механического шва по-
следнюю скобу предыдущего отрезка шва включают в начало каждого по-
следующего.
Линию механического шва укрывают узловыми серо-серозными швами
и сальником (рис.321). Длина выкроенной желудочной трубки должна со-
ставлять не менее 35—36 см. Затем на уровне нижнего края дуги аорты вы-
деляют и пересекают оба блуждающих нерва, сохраняя при этом веточки,
идущие к легкому. На этом же уровне пищевод прошивают двумя аппарата-
ми УО-40 и пересекают между механическими швами.
Этот прием создаст условия для асептического проведения операции.
Пищевод может быть пересечен и сразу же после его мобилизации
(рис.322).
283

Т10. Рассечение медиасти-
нальной плевры ши пищево-
дом нише дуги аорты.
31 li • .) ran выделения имшев<>-
да выше дуги аорты.
314. Пересечение правой же-
лудочной артерии.
315. Пере низка правой желу-
дочной артерии.
316. Рассечение брюшины
желудочно-поджелудочной
связки ми верхнему краю
поджелудочной железы.
317. Выделение левой желу-
дочной артерии и вены.
318. Пересечение и перевяз-
ка левой желудочной артерия
и вены. Удаление жг.|у?ючно_
поджелудочной связки с лим-
фатическими узлами.
319. Начало формирования
трубчатого । |ши<*плни1 а гя из
большой кривизны желудка г
помощью аппарата У О.
320. Завершение формирова-
нии трубчатого транспланта-
та на уровне дна желудка.
19 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
322. Ограниченное рассече-
ние диафрагмы. Пересече-
ние пищевода под дутой аор-
ты.
32.3. Прошивание конца ни-
тцевода и трансплантата пн
тями.
324 Этап операции. Фикса-
ция пищевода и Tpaih ii.iairra-
та нитями.
325. Фиксация транспланта-
та к медиастинальной плевре.
326. Ушивание диафрагмы.
327, Этан операции. Форми-
рование искусственного пи-
щевода завершено. Диафраг-
ма *шита до трансплантата.
328. Выведение шейного от-
дела пищевода и ирикгима. п.-
иого конца желудочной труб-
ки в рану на шее.
329- Формирование эзофаro-
ll f a ci ростом ы ua Ш66.

a
б
530. Схема релскции типе н<»лаи пластики пипюо ia ири рлк<- нижи«*н половины гг<»с <> пю-
момгнтиым форм и । кша и и«‘м внутригрхпин и 11ишсво;1но-ж<‘.1\личного анастомола плевой (а)
И iipaiHHi (п) плевральных lio.nirги\.
В препарат входит ннжнян половина пищевода с окружающей клетчат-
кой, нижние трахеобронхиальные (бифуркационные), задние средостен-
ные, левые желудочные и частично правые желудочные’ лимфатические уз-
лы. малая кривизна желудка.
Сформированный желудочный стебель укладывают в заднее средосте-
ние и проксимальный конец его нитями фиксируют к дистальному концу
оставшейся части пищевода (рис.323,324). Трансплантат фиксируют к ме-
диастинальной плевре (рис.325). Диафрагму ушивают до желудочной труб-
ки (рис.326,327). Послойно зашивают рану, оставляя дренаж в левом под-
диафрагмальном пространстве. Периферический конец дренажа через
отдельный разрез мшких тканей в левой подвздошной области выводит
наружу.
На шейном этапе операции., (остун такой же, как при субтотальной ре-
зекции пищевода, В шейную рану вместе с проксимальным отрезком пище-
294
331. О.шомимг irriuiH резек-
ции И ii.iacriixa пищевода ИЗ
правостороннего досп на при
раке нижней и средней -цимц.
Проксммадьиан rpani
ргегченпя пищевода-
пода иыиодят проксимальный конец желудочной трубки. 11итцеводи транс-
плантат укладываюттак, чтобы концы их заходили друг задруга на 3- Деми
подшивают К окружающим мышцам, отграничивая средостение. 11ос.н?ЭТ0-
го формируют ззофаго- и гастростому на шее, подшивая слизистые оболоч-
ки пптенода и желудочной трубки к коже (рис.328,329).
Как вариант операция может быть закончена одномоментным внутри-
плевральным формированием пищеводно-желудочного анастомоза (рис.
330),
ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА
ПРИ РАКЕ СРЕДНЕЙ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ЕГО
Удаляют грудной отдел пищевода вместе с окружающей клетчаткой, па-
ратрахеальными. верхними И нижними трахеобронхиальными, задними
средостенными, левыми и частично правыми лимфатическими узлами, ма-
лой кривизной желудка.
j locryii — комбинированный: верхиссрединная лапаротомия и право-
сторонняя боковая торакотомия. Операцию начин аютв положении больно-
го на спине (СМ. рис.271). Абдоминальный этап операции ограничивается
ревизией. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы и органы брю-
шной полости последнюю ушивают провизорными швами. Затем в положе-
нии больного на левом боку (см. рис.287) после правосторонней торакото-
мии иынилпяют субтотальную резекцию нитевода с той лишь разницей,
295
332. Формирование изо пе-
ристальтической трубки из
большой кривизны желудка с
помошью аппарата У О.
333. Окончание формирова-
ния трансплантата. Пересе-
чение желудочной трубки н
области дна желудка.
* ^-4
334. .Этан (|юрмирования косого эзофл огас^троанагтомоза на тпгг. Сформирована задняя гу-
бз анастомоза, начато формирование передней.
R рамке: г\гма наложения шиив на ггенм нитевода.
что пищевод пересекают только в проксимальном отделе (рис.331) и после
мобилизации его в области пищеводного отверстия диафрагмы погружают
в брюшную полость. Плевральную полость зашивают наглухо с оставле-
нием двух дренажей. Вольного поворачивают на спину.
Выполняют шейный этан операции с выведением птейного отрезка пи-
щевода в рану.
Снимают провизорные швы с ланаротомной раны. Приступают к моби-
лизациижелудкаи выкраиванию желудочной трубки В изо перистальтичес-
ком варианте (рис.332,333). Препарат, и который входят грудной отдел пи-
297
щевода с окружающем клетчаткой. наратрахеалт>ныс. верхние И нижние
(бифуркационные) трахеобронхиальные, задние медиастинальные, левые И
частично правые желудочные лимфатические узлы. малый сальник, малан
кривизна желудка И желудочно-поджелудочная связка, удаляют. Ушивают
пищеводное отверстие диафрагмы. Желудочную трубку ВЫВОДЯТ на шею
через подкожный или загрудинный канал. Пищевод и трансплантат укла-
дывают так, чтобы коими их заходили друг задруга на J—4 ем, и подшивают
к окружающим мытппам шеи. отграничивая средостение. Формируют >зо-
фаго- и гастростому на шее.
Отсроченный эзофа* огастроанастомоз на шее формируют через 2—3
мес после операции (рис.334).
6
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
ЖЕЛУДКА
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЖЕЛУДКА
Лимфатическая система желудка (рис.335,336) представлена капилля-
рами и сосудами, расположенными во всех слоях его стенки. Особенно гус-
тая сеть капилляров и сосудов имеется в подслизистом и подеерозном
слоях. Отводящие лимфатические сосуды, формируясь в подслизистом,
мышечном и подсерозном слоях, направляются к региональным лимфати-
ческим узлам но двум направлениям: от % ширины передней и задней пле-
нок желудка — к лимфатическим узлам на малой кривизне, а от Уз стенки,
расположенной ближе к большой кривизне, — к лимфатическим узлам дан-
ной области.
Сосуды, отводящие лимфу от желудка, тянутся по ходу питающих арте-
рий. Так. от % дна и тела желудка они идут вместе с левыми желудочными
кровеносными сосудами (рис.337), от латеральной левой части дна и боль-
шой кривизны — по ходу левых желудочно-сальниковых и коротких желу-
дочных сосудов. От правой половины большой кривизны желудка лимфа
опекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим правые желудочно-
сальниковые сосуды. От пилорической части лимфа оттекает но лимфати-
ческим сосудам, сопровождающимжелудочно'двепадцатиперстиые kjmhic-
но(Ч1 ыс сосуды.
От малой кривизны, прилежащих участков кардии и тела желудка лим-
фатические сосуды идут по ходу левых желудочных артерий.
ТСМ1ОГР1ФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ЖЕЛУДКА
Чревные лимфатические узлы (n.l. coeliaci) располагаются мощной
группой вокруг чревной артерии кпереди от брюшной аорты. В них впа-
дают лимфатические сосуды, идущие от желудка, печени, почек, надпочеч-
HifKOB. а также от следующих групп лимфатических узлов — печеночник,
желудочных, поджелудочных. верхних брыжеечных, левого и правого лим-
фатических стволов.
Селезеночные лимфатические узлы (n.l. lienalis) располагаются в во-
ротах селезенки, припиманп лимфу от селезенки, желудка и хвоста подже-
лудочной железы. Вынос ящие сосуды впадают в чревные и поясничные
лимфатические узлы.
Поджелудочные лимфатические узлы (п.1. pancreatin) располагаются
но верхнему и нижнему краям поджелудочной железы. В них поступает
лимфа от поджелудочной железы и желудка. Выносящие лимфатические
сосуды впадают в чревные и поясничные лимфатические узлы.
3
335. Лимфатическим гигтсча желудка.
1 — чрн|1ны<- лимфатические v< n,i: 2 - иечгночпые лимфатические узлы: S — кардиальные лимфатические
\-t II.I- 1 — Ж'1\д«1'1НЫ<- лимфатически г узлы (пряные): 5 — желудочные лии<|штпческиг узлы (лепые); б —
нилиричегкиг лимф; и п'пчч.ис чзлы: 7 — изнкреато iy иденальиые однфалпеские узлы: 8 —акелу и>чни-
I.иiii.nHi.it* лимфатические узлы (лгные): Ч— ;кел\дочп11~галЫ111К1>11Ыи лимфатические узлы (правые).
Печеночные лимфатические узлы (nJ. hepatici) залегают в толще пе-
ченочно-дуоденальной связки. Из этой группы лимфатических узлов выде-
ляют узел сальникового отверстия и желчно-нузырнын узел. В эту группу
лимфатических узлов впадают гогуды, несущие лимфу от печени- желчного
пузыря, привратниковой части желудка, верхней части двенадцатиперст-
ной кишки- головки и тела поджелудочной железы. Выносящие лимфати-
ческие сосуды идут к чревным лимфатическим узлам.
Левые желудочные лимфатические узлы (n.l.gastrici sinislri) залегают
в толще желудочно-поджелудочной складки брюшины у малой кривизны
желудка, сопровождал левую желудочную артерию, и принимают лимфу -
оттекающую от левой половины желудка. Выносящие лимфатические сосу-
ды от указанной группы узлов впадают в чревные и поджелудочно-селезе-
ночные лимфатические узлы.
Кардиальные лимфатические узлы (о. lyuiphatici cardiac- annulus
Iviiiphaiicns cardiac) находятся вокруг кардии. Различают следующие груп-
пы лимфатических узлов: передние, задние и левые. В эти узлы оттекает
ЗО|
336. . 1пмфатпчсгкаи система желудка (;kp.i\ ioi;
I—;*T.|\ .10*1111.11* iиmi|i;i111'!<’( i>nf \. 11.1 (.uiii.it*): 2—104Ii<>-Cd ii.iiin.<»iii4t'узлы ( к-iiijt*): 3 nrp\imr fl.ni-
i.pr.iTH 4Wi.il t-, ||1мфаТ1Г1'*г1<11г узлы; 4 — ипигничны! .ihmi|i,i г 11'ircKiir VI 11J _ ”> — nii/l.il n<* upi.i.t. 1МЧ Midi-ля 41-
фати’кскип <iij. 6 — iirp\11 и»* upi.r, МТЧ1 n.ir ihihJi.i in 4w1.nr 4.мы: 7 n«ini.pi*.iго ivv лми.1Ы1Ыг.[цмф.1Т11-
*i«*<*iaie vj.im: tt — пилорпчсокиОЛ11мфатпч*'сК11< хл п.1:У—чр< inu.ir invi|uiM*iwi.ih i.i.iij: l<l — n»**i» nn'iiii.ir
iiiM(|>arn*ir«-i;iir \ им: I I —;ке.1чллч11Ы<*.111мфатцч'-скпг v:>.ibi <П|>авь:«ч1: 12—л;« iviirim>(3.iniiih<*Ki.ic upa-
nur 1пм<|>ат1Г1гски1* v <iu.
лимфа от кардиальной части желудка, участка малой кривизны, нижней
части грудного и брюшного отделов пищевода.
Правые желудочные лимфатические узлы (n.l. gastrici dcxiri) зале-
гают у верхнего крал привратника. К ним оттекает лимфа от правой полови-
ны желудка и двенадцатиперстной КИШКИ.
Привратниковые лимфатические узлы (n.I. pyloriei) располагаются
позади привратника на головке поджелудочной железы В них впадают
лимфатические сосуды, идущие от желудка, головки поджелудочной желе-
зы, верхней части двенадцатиперстной КИШКИ. Выносящие лимфатичес кие
сосуды впадают в печеночные лимфатические узлы.
Панкреатодуоденальные лимфатические узлы (n.l. pancrratiroduode-
nal es) располагаются позади двенадцати перс*, той кишки вокруг головки
поджелудочнойжелезы. 11ри ни мают лимфу от двенадцатиперстной тик гп.
поджелудочной железы, желудка. Выносящие сосуды впадают в чревные и
поясничные лимфатические узлы.
302
337. Пути оттока нимфы ОТ рилличиыч отделов w.i> U«i (схема).
1 "ОТ I.J|I Uia.ibiion части (hapjnn): || — оттг ui ц:п; III - *<т при крлтпн коной (iin.iopiliccKoli) чцгпц
(\ — от тела -.кг*. i\ дка (большой крчнпаиын V — от дна .ог.плка.
It шток нимфы в левый на iiciKt'iн*<иui! .1нм(|>атич»т1.т1н v ««• л. печении ничникн.
Правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (n.l. gastro-
omeniak’H dextri) залегают в толще брюшины бол много сальника по ходу
правой желудочно-сальниковой артерии. В них поступает лимфа от боль-
шой кривизны желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сальника.
Отток лимфы от этой группы узлов происходит в пилорические лимфати-
ческие узлы.
Левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (n.l. gaMro-
oiiiciitalcb sinisth) залегают НО ходу левой желудочно-сальниковой артерии
в толще брюшины большого сальника. Принимают лимфу от левых отделов
желудка, двенадцатиперстной кишки, большого сальника. Отданной груп-
пы лимфатических узлов лимфа оттекает в чревные лимфатические узлы.
Верхние брыжеечные лимфатические узлы (n_L mrsenlerici supcrio
res) располагают! вокруг корня верхней брыжеечной артерии и ее основ-
ных нсгвей. Принимают лимфу от всей тонкой кишки, атакже от ободочных
правых И Средних, подвздошно-ободочных лимфатических* узлов.
303
Выи<м*н1циг лимфатические сосуды вдут к чревным и поясничным
лимфатическим узлам.
Поясничные лимфатические узлы (nJ. lumhales) располагаются похо-
ду брюшной аорты и нижней полой вены. Лимфа в них поступает из печени,
надпочечников и почек, а также из яичек или яичников, матки и матичцых
труб. В эти же лимфатические узлы впадают сосуды, идущие от общих
подвлдош и ых, крестцовых, нижних брыжеечных и ободом и ых л и мфати чсс-
ких узлов.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Показания и противопоказания. I (оказанием к хирургическому лече-
нию рака желудка является установление диагноза операбельного рака же-
лудка в отсутствие противопоказаний к операции общего порядка.
Абсолютные онкологические противопоказания к операции на желудке
при раке: отдаленные метастазы в надключичные лимфатические узлы или
внутренние органы и ткани (печень, яичники). Распространение опухоли
па печень, поджелудочную железу не являются абсолютным противопока-
занием к оперативному вмешательству, поскольку можно выполнить ком-
бинирован ныг операции.
Основными радикальными операциями при раке желудка являются га-
стрэктомия. субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резек-
ция желудка.
I данное условие радикальности операции заключается в удалении еди-
ным блоком пораженного желудка или соогветггвуншюй его части и регио-
нарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.
Для определения радикальности и адекватности операции служит кон-
трольна отсутствие опухолевых клеток но линии пересечения органов (пи-
щевода. желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемых микроскопи-
чески.
I аетрэктомия с онкологических позиций — ото полное удаление желуд-
ка и всех зон регионарного .метастазирования (рис.338) с контролем ради-
кальности операции при смешанных и инфильтративных опухолях сроч-
ным цитологическим, а при необходимости — с гистологическим исследова-
нием линии проксимального и дистального пересечении стенки пищевода
и двенадцатиперстной кишки. Гастрэктомию выполняют из абдоминально-
го или комбинированного доступа.
Из абдоминального доступа гастрэктомию выполняют при:
1) локализации опухоли с экзофитным или смешанным типом роста в
средней трети желудка;
2) одновременном поражении дистальной и средней, средней и верхней
трети желудка:
3) тотальном поражении желудка;
4) инфильтративном, смешанном с преобладанием инфильтративного,
мультицентрическом типе роста опухоли;
5) любом типе роста опухоли, располагающейся в дистальной трети же-
;и>|.
338. Операции при раке же-
ипдка. Объем операции при
13ГТр.МГГОМИ11.
дудка. с метастазами в кардиальные. правые и левые желудочно-сальнико-
вые, селезеночные. левые желудочные и поджелудочные лимфатические
узлы:
6) опухоли верхней трети желудка с метастазами в правые желудочные,
желудочно-сальниковые, привратниковые, поджелудочные и верхние пан-
креатико-дуоденальные лимфатические узлы;
7) при прочих равных условиях в том числе, если в гистологической
структуре онухоли преобладают незрелые, недифференцированные эле-
менты. При таком строении онухоли нередки внутристеночные метастазы,
не определяемые падьнаторно.
Гастрэктомию комбинированным доступом производят нри раке желуд-
ка с распространением на пищевод, когда проксимальная субтотальная ре-
зекция желудка или гастрэктомии абдоминальным доступом невыполнима.
Субтотальная дистальная резекция желудка показана при экзо-
фитном или смешанном типе роста опухоли дистальной трети желудка 1, И
и III стадии (Т1-4Л0—2М0). I |ри III стадии радикальность операции сомни-
тельна. Радикально операцию можно выполнить при метастазах в лимфати-
ческие узлы в области дистальной трети желудка: в первом бассейне (пер-
вый и второй этапы) — в правые желудочно-сальниковые узлы, узлы по ходу
одноименных сосудов, привратниковые, во втором бассейне (первый и вто-
рой этапы) — в правые желудочные, по ходу сосудов, верхние панкреатодуо-
денальные узлы. При прорастании онухоли на не большом протяжении в ле-
вую долю печени и поперечную ободочную кишку выполняют комбиниро-
ванную операцию.
20 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
305
Паллиативная субтотальная резекция желудка может быть вы-
полнена в 111-IV стадии опухолевого процесса (Т1-3NI -ЗМО-1). осложнен-
ного декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка ИЛИ
кровотечением. Условиями для осуществления паллиативной резекции нв-
ляются относительно удовлетворительное состояние больного, отсутствие
технических сложностей операции, обусловленных прорастанием опухоли
в соседние органы, возможность проведения в последующем химиотера-
пии, лучевого или другого медикаментозного лечения.
Субтотальная проксимальная резекция желудка показапа при
локализации раковой опухоли любой степени дифференцировки экзофит-
ного тина роста (1—111 стадии. T1-4IS I .МО) В кардиальном отделе желудка.
Метастазы в правые желудочные, правые желудочно-сальниковые. при-
вратниковые, верхние панкреатодуоденальные лимфатические узлы слу-
жат противопоказанием К данной операции И предполагают выполнение
гастрэктомии.
Проксимальная резекция желудка с паллиативной целью при отдален-
ных метастазах нецелесообразна.
Решая вопрос о выполнении субтотальной проксимальной резекции же-
лудка, следует учитывать и анатомические условия. Необходимо, чтобы жег
лудок был достаточно больших размерим, поскольку при резекции надо от-
ступить от дистального края четко пальпируемой опухоли не менее чем на
6-8 см, а при нечетких границах — па 10 см и, кроме того, сформировать же-
лудочную трубку шириной около 4 см; Длина желудочной трубки должна
быть такой, чтобы при создании пищеводно-желудочного анастомоза не бы-
ло цатнженин.
Следует учитывать, что перемещенная в плевральную полость большая
культя желудка обычно находится в состоянии стойкого пареза. Это обстоя-
тельство в совокупности с присосдиняющимсн иногда пилоросназмом,
ухудшает состояние больных, особенно в отдаленные сроки после опера-
ции. При правильпо сформированной из большой кривизны желудочной
трубке такие осложнения практически не возникают.
Прокси мильную субтотальную резекцию желудка выполняют из абдо-
минального, торакального и комбинированного доступов. Абдоминальный
доступ (всрхнесредиппая лапаротомия) показан в отсутствие признаков
распространения опухоли на пищевод. Показания к нему должны быть су-
жены, так как он ограничивает возможности оперативного вмешательства
на пищеводе. В то же время из торакального доступа затруднены манипуля-
ции па желудке. Комбинированный доступ имеет более широкие пока-
зания.
Положение больного на операционном столе и доступ. 1'астр:экто-
как правило, следует выполнять из верхнесрединного чрезбрюшинпо-
го доступа (рис.339).
Максимальные удобства для оперирования достигаются правильной
укладкой больного (см. рис.339). Ось приподнимаемого во время операции
валика стола должна располагаться на 3—4 см выше угла, образованного ре-
берными дугами, на уровне границы между телом и мечевидным отростком
грудины. При подъеме валика реберные дуги с грудиной поднимаются и со-
306
здаетсл хороший обзор области пищеводного отверстия диафрагмы и пол-
диафрагма. 1ыюго пространства.
При комбинированном доступе больного укладывают на правый бокдля
левосторонней переднебоковой торакотомии. Правую руку вытягивают
вперед, алевую заирокидываютза голову и фиксируют к подставке. 11равая
нога согнута В коленноми тазобедренном гулпавах. а другая вытянута. БОЛЬ-
НОЙ лежит на боку, несколько запрокинувшись назад. Валик операционного
стола должен располагаться против точки пересечения срсднемышсчной
линии С линией предполагаемого разреза ПО межреберью.
Сначала производят лапаротомию с частичным нс|им*ечением в косом
направлении левой прямой мышцы живота, осуществляют ревизию брю-
шной полости и, убедившись в возможности выполнения радикальной опе-
рации, продолжают разрез на грудную клетку и шегтом-воеьмо.м межре-
берье.
Выбор межреберья для торакотомии зависит от высоты распростране-
ния опухоли по пищеводу.
При распространении опухоли на но;щиафрагмалы1ый отдел пищевода
оптимальный доступ в восьмом межреберье. При онухоли, распространяю-
щейся на диафрагмальный отдел пищевода- показан доступ в седьмом меж-
реберье, а при опухоли, поражающей наддиафрагмальный отдел пищевода,
в тестом межреберье. Разрез передней брюшной стенки продолжают на ре-
берну ю дугу и закапчивают между средней и задней подмышечными ли-
307
пнями. Под реберной дугой концы мсжребсрноп артерии прошивают и пе-
ревязывают. Межреберные мьгптцы. особенно В заднем углу раны, разде-
ли ют и отслаивают ту ио (во избежание повреждении межреберных сосу-
дов). Такой разрез позволяет достаточно расширить рану грудном стенки,
не повреждая ребер. Края раны разводят ранорасширителсм, установлен-
ным ближе к заднему углу. Предварительно рану изолируют стерильным
материалом.
Иногда операция, начатая из верхнесрединного чрезбрюшинного до-
ступа. в связи с высоким распространением опухоли па пищевод не может
быть закончена из ланаротомпого доступа. В таком случае после заверше-
ния абдоминального этана операции необходимо перевести больного в по-
ложение для левосторонней боковой торакотомии и сформировать пище-
водно-кишечный анастомоз чреснлеврально. Эти же принципы соблюдают
при укладывании больного для субтотальной проксимальной резекцииже-
лудка, выполняемой из абдоминального, торакального или комбинирован-
ного доступа.
Создание высокого пищеводно-желудочного анастомоза из абдоми-
нального доступа даже при сочетании с сагштальной диафраг.мотомией не
всегда выполнимо и чревато опасностью расхождения швов. Нс следует
стремиться во что бы то пи «пади из неудобного в данных обстоятельствах
абдоминального доступа создавать анастомоз сомнительной надежности.
Если во нремя операции обнаруживается высокое распространение опухо-
ли по пищеводу, то целесообразно выполнить торакотомию и в удобных ус-
ловиях сформировать анастомоз.
В случаях сомнительной резектабельности, когда при опухоли прокси-
мального отдела желудка с переходом иа пищевод подозревают метастазы в
органы брюшной полости, операцию начинают из косого (см. рис.304,305)
лапаротомного доступа с пересечением в верхней части левой прямой
мышцы живота в направлении намсчснно|у> межреберья. В отсутствие ме-
тастазов коти лапаротомныи разрез продлевают на грудную клетку и про-
изводят торакотомию.
Ревизия. Ревизию органов брюшной полости для установления распро-
страненности опухолевого процесса проводят в следующей последователь-
ности.
Прежде всего определяют расположение опухоли и распространение ее
по стенкам желудка. Затем осматривают нечень, се ворота, око.юпилоричес-
кую область. Через малый сальник, разделив его в бессосудистой области
вальцами или острым путем, ощупывают и осматривают зону левых желу-
дочных сосудов, головку, тело и хвост поджелудочной железы, ворота
селезенки. При этом печень отводят крючком к правому подреберью, а
желудок — в противоположную сторону.
С целью определения метастазов в лимфатические узлы и врастания
опухоли в брыжейку, осматривают брыжейку тонкой и поперечной ободоч-
ной кишки. Визуальной и пальпаторной ревизии подвергают всю парие-
тальную брюшину, область малого таза. Дальнейшая ревизия возможна по-
слемобилизациижслудка, которая в отсутствие противопоказаний в связи с
распространением процесса является начальным этапом операции.
31 Ml
I АСП’ЭКТОМНЯ иа АБДОМИНАЛЬНОГО ДОСТУПА
Начальные этапы операции сочетаются с углубленной ревизией для
определения распространенности опухолевого процесса.
Мобилизацию большого сальника И отделение его ОТ поперечной обо-
дочной кишки начинают с рассечения желудочно-ободочной связки при-
мерно в области средней части ободочной кишки. Желудок захватывают и
ВЫВОДЯТ В рану Краннально, поперечную ободочную КИШКу ОТВОДЯТ в ПРО-
ТИВОПОЛОЖНУЮ сторону. Хирург левой рукой берег большой сальник и вы-
водит его в рану. ?Ке.тудочно-ободочная связка натягивается, и ее послойно
пересекают в бессосудистой зоне. Обычно, особенно у худых больных, нож-
ницами удается отсечь большой сальник от всей поперечной ободочной
кишки. У тучных больных и при интимном сращении большого сальника с
поперечной ободочной КИШКОЙ часть сосудов пересекают между зажимами,
наложенными ближе к кишке. При этом надо остерегаться ранения кишки,
сосудов брыжейки И ткани поджелудочной железы, так как стенки сальни-
ковой сумки могут быть сращены с ними а результате перенесенного воспа-
лительного процесса или распространения опухоли задней стенки желудка
на поджелудочную железу и кишку.
IIvtcm срочного цитологического (при необходимости гистологическо-
го) исследования устанавливают характер сращений. Это позволяет решить
вопрос О необходимости комбинированной операции.
После разделения сращений открывается сальниковая сумка. Для реви-
зии становятся доступны задняя стенка желудка, поджелудочная железа и
7келудочно-подж<‘лудочпап связка с проходящей в пей левой желудочной
артерией в зоне ее отхождения от чревного ствола. Визуальной пальпатор-
ио последуют зоны регионарного метастазирования: у привратника и две-
надцатиперстной кишки, по верхнему и нижнему краю поджелудочной же-
лезы, У ее головки. Еще раз ревизуют область ворот селезенки и хвоста под-
желудочной железы. 11роверяют, нет ли дштсминатов па брюшине, покры-
вающей поджелудочную железу. Ревизии подвергают вею брыжейку попе-
речной ободочной кишки.
При высоком расположении опухоли, подозрении на прорастание в пи-
щевод или метастазирование в лимфатические узлы заднего средостения
выполняют сагитгальпую диафрагмотомию (см. ниже) для ревизии указан-
ных областей.
После ревизии продолжают и завершают мобилизацию большого саль-
ника до печеночного угла толстой кишки (рис.340). Иауровне привратника
и дистальнее между листками желудочно-ободочной связки располагаются
лимфатически*! узлы: привратниковые, правые желудочно-сальниковые,
папкреатодуоденальные верхние.
Рассекая между зажимами ткань большого сальника, доходят до стенки
двенадцатиперстной кишки. Откинув большой сальник кверху и натянув
корень брыжейки ниперсчпой ободочной кишки книзу, легко выявляют
правые желудочно-сальииковыг сосуды и расположенные здесь лимфати-
ческие узлы. Непосредственно у самой ткани поджелудочной железы пере-
секают и перевязывают нраные желудочно-сальниковые сосуды (рис.341).
зоо
340. Гастрэктомии вы абдоми-
нального доступа. Мобилиза-
ция большого сальника до
правого угла поперечной
ободочной кишки.
341.1(еревязка правых желу-
дочно-сальниковых артерий
и вены.
342. Мобилизация желудка
по большой кривизне с отсе-
«гением большого сальника от
поперечной ободочной ки-
шки.
343. Мобилизация выходного
отдела желудка по малой кри-
визне. Перевязка правых же-
лудочных артерий и вены.
С пересечением желудочпо ободочной и припратннково-поджелудоч-
ной связок блок указанных лимфатических узлов отходит к удаляемой час-
ти желудка.
Затем производят мобилизацию левой половины большого сальника до
желудочно-селезеночной связки и проходящих в ней коротких желудочных
сосудов (рис.342; см. рис.349). Таким образом, большой сальник оказывает-
ся полностью мобилизованным справа до начального отдела двенадцати-
перстной кишки, а слева до коротких желудочных сосудов.
Приступают к мобилизации малого сальника. Печень длинным крюч-
ком отводят к правому подреберью. Желудок оттягивают каудально. В не-
посредственной близости от печени постепенно по частям пересекают ма-
лый сальник между длинными зажимами и перевязывают с обеих сторон
шелковыми нитями. Обычно лучше начинать мобилизацию малого сальни-
ка в средней (бессосудиетой) части.
У привратника, несколько ннокенмальнге в составе печеночно-приврат-
никовой связки, являющейся продолжением малого сальника, проходит
правая желудочная артерия — ветвь обшрй печеночной артерии. Со стороны
малой кривизны на правую желудочную артерию (и одноименную вену) у
места ее отхождении накладывают зажимы (рис.343). Сосуды пересекают на
зажимах и перевязывают. При этом к препарату отходит вся группа над-
иривратниковых п позадипривратниковых лимфатических узлов. Продол-
жают мобилизовать малый сальник в проксимальном направлении
(рис.341).
Закончив мобилизацию малого сальника, приступают к мобилизации
двенадцатиперстной кишки. Для надежного закрытия двенадцатиперстной
кишки следугт мобилизовать ее начальный отдел. Это доттиз аетси расегчет
нием складки брюшины по верхнему (рис.346) и нижнему (рис.345) ее
краю. Стенку кишки ниже предполагаемого пересечения необходимо пол-
ностью освободить (кг жировой ткани до уровня поджелудочной железы.
Следующим этапом является перевязка левой желудочной артерии.
Один ассистент выводит желудок в рану, а другой оттягивает поджелудоч-
ную железу каудальни. При этом брюшина жслудочпо-поджедудочной
связки, покрывающая расположенные здесь сосуды и лимфатические узлы,
натягивается. Ее легко можно надсечь ножницами иод контролем зрения
(см. рис.316). Осторожно с помощью тупфера клетчатку с лимфатическими
узлами отсепаровываюти сдвигают к желудку (см. рис.317, см. гл.5). Левые
желудочные артерия и вена становятся хорошо видны. Сосуды между зажи-
мами пересекают и перевязывают шелковой или синтетической нитью (см.
рис.318). Все расположенные в желудочно-поджглудочной связке и частич-
но но верхнему краю поджелудочной железы лимфатические узлы отходят
в препарат.
Пересечь левые желудочные сосуды можно и со стороны малого сальни-
ка. Для этого желудок отводят каудально и влево, а печень в протикополож
ную сторону (рис.347). У худых пациентов в таких условиях левые* желудоч-
ные сосуды становятся хорошо видны. Их пересекают на зажимах и перевя-
зывают.
Для удобства мобилизации желудка по большой кривизне в прокси-
312
344, Пересечение малого
га.1ьннка В проксимальном
отделе.
1

345. Мобилизация двенадца-
типерстной к и ш к и по нижне-
мукраю луковицы.
346. М«>Г»нлииацня двенадца-
типерстной кишки ио верх-
нему краю л*кшш11Ы.
вену со стороны малого саль-
ника.
мальном отделе следует псргссчь треугольную (риг.348) и венечную связки
колоть до серповидной. Левую ее долю отводят вправо широким крючком.
( лановятгп хорошо доступными дно желудка. кардия и абдоминальный от-
дел пищевода. Следует остерегаться повреждения печеночных вен, нижней
полон вены, нижних диафрагмальных сосудов и печени.
М обил нзу ют желудок по большой кривизне, пересекали после наложе-
нии зажимов сразу поочередно перевязывал короткие желудочные сосуды
непосредственно у селезенки (рис.349). Следует проявлять большую осто-
рожность, чтобы не повредить ее при манипуляциях. Иногда при узкой же-
лудочно-селезеночной связке перевязку коротких желудочных сосудов об-
легчает надсечение в бессосудистой зоне переднего листка брюшины, обра-
зующего связку. 11ри этом расстояние между желудком и селезенкой увели-
чивается. Мобилизацию желудка по большой кривизне заканчивают рассе-
чением слева от пищевода диафрагмально-желудочной ( вязки, фиксирую-
щей дно желудка к диафрагме (рис.350). Обычно здесь не бывает сосудов,
поэтому дублнкатуру брюшины пересекают ножницами, ши ле чего отчет-
ливо определяется левая стенка пищевода.
В проксимальном отделе малого сальника 1н*р(кш1зываю1 восходящую
веди, (рис.351) левой желудочной артерии, а затем пересекают справа от пи-
щевода диафрагмально-желудочную связку и переднюю полуокружность
пищеводно-диафрагмальнои связки (см. рис.350). после чего абдоминаль-
ный отдел пищевода становится доступным для окончательной мобилиза-
ции. К го тупо обходит пальцем и вокруг него проводят резиновую держалку
(см.рис.350). Пересекают ножницами оба блуждающих нерва.
Д.1Й более широкой мобилизации пищевода и удобств создания в сре-
достении пищеводно-кишечного анастомоза производят сагиттальную диа-
фрагмотомию. На край диафрагмы но передней полуокружности пищевод-
ного отверстия накладывают длинные зажимы. Диафрагму между ними
рассекают до соединительной дуги между нижними диафрагмальными со-
судами, расположение которых но отношению к краю диафрагмы в области
пишрводного отверстия может варьировать. Иногда они располагаются
близко к краю и тогда сразу понадают в накладываемые зажимы. Сосуды
прошивают с обеих сторон шелком и пересекают между зажимами
(рие.352). Дальнейшее рассечение сухожильной части диафрагмы произво-
дят осторожно ножницами (см. рис.352, в рамке), чтобы не повредить пери-
кард, сердце, плевральные листки и легкое,
Если нижние диафрагмальные сосуды располагаются на некотором рас-
стоянии от кран диафрагмы, то приходится сначала прошивать сосуды
дважды и рассекать их между швами.
Таким образом, в одном блоке с желудком, малым и большим сальника-
ми оказываются группы регионарных лимфатических узлов, располагаю-
щихся по ходу левой, правой, коротких желудочных артерий, левой и пра-
вой желудочно-сальниковых артерий.
После зажатия стенки двенадцатиперстной кишки между брашнами од-
ного из аппаратов — У КД. УО, НЖКЛ (рис.353) или малых жомов Пайра —
желудок отсекают. Пищевод пересекают между двумя Г-образными зажи-
мами (рис.353, в рамке внизу). Поверхности срезов обрабатывают антиссн-
315
зенке.
но1!ной связки ближе к селе-
350. Мобилизация абдоми-
нального отдела пищевода.
Пересечен иг „ шифра гмал ь-
но-желудочшш СВЯЗКИ.
I! рамках: слева — линия пересе-
чении нмщгводно-диафрагмаль-
ной связка, справа — подведение
pejuiiGnoi’i им км* км нокру| и мше-
но IU.
351 Перншэк! нин|нж)днон
ветви левой желудочной ар-
терии.
352. Cai и na.ibiian лпафраг
мотом ни. Над<’|-чгпие кран
11И1111*но.|11411 п отверстия диа-
фрагмы к> шЕкпгй дпафраг
малыюй артерии, наложение
зажимов, прошивание ниж-
НП\ диафрагма.-Iниых сосу-
дов.
В рамке; ри< < « вне диафра! мы.
тичсским раствором. Пищевод с I'-образным зажимом на конце тщательно
укрывают тампонами для предотвращения инфицирования окружающих
тканей. Желудок направляют на срочное цитологическое (при необходи-
мости гистологическое) исследование по линиям резекции.
Существуют закрытые и открытые способы обработки культи двенадца-
типерстной кишки. В онкологической практике в основном при.исшнот за-
крытый способ, при котором используют как обычные ручные швы нитью,
так и скрепочные, выполняемые с помощью аппаратов. Механический шов
создает большую асептичность, и наложение его занимает меньше времени.
При скрепочном ушивании двенадцатиперстной кишки опорную бран-
|пу аппарата У К..‘ I или У О подводят под кишку тотчас ниже привратника. За-
тем скобочную и опорную половины аппарата сближают до совпадения ри-
сок, нанесенных на корпус. 11араллельноаппарату на удаляемую часть киш-
ки накладывают жесткий зажим. Стенки кишки прошивают танталовыми
скобками, кишку отсекают строго по краю аппарата. Разрез обрабатывают
антисептическим раствором. Затем линию механической» шва. взятую осто-
рожно по краям в два зажима типа .мпгкиЛ погружают в кисетный (см.
рис.353, в рамке вверху слева) или полукисетный швы и дополнительно его
укрывают отдельными серозно-мышечными швами (см. рис.353, в рамке
вверху справа) или еще одним кисетным швом.
При ушивании ручными швами на стенку двенадцатиперстной кишки
ниже привратника накладывают сначала один небольшой зажим типа Най-
ра (или ирямой зажим Кохера), на удаляемую часть проксимальнее — дру-
гой. Кишку рассекают между зажимами. Линии разрезов обрабатывают ан-
тисептическим раствором.
318
353. Удаление желудка. Отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки после прошивания
скрепками аппарата и подкиушка к отсечению желудка от пищевода.
В |»ямк1* внизу: пг|мч'ечение и и текила. П рам кг вверху: слева — погружение скрепочного шна днгпАДцатп*
перстней кишки в кисетный. справа — наложение отдельных швов поверх кщч-гнлго на степкудвенадца-
типерстной кишки.
Культю двенадцатиперстной кишки сначала прошивают через все слои
стенки непрерывным швом (рис.354), желательно нитью из рассасывающе-
го материала. 11осле снятия зажима обвивной шов затягиваюти завязывают.
Культю двенадцатиперстной кишки погружают в кисетный шов (ем.
рйс.354, в рамке), поверх которого накладывают дополнительно отдельные
серозно-мышечные птвы шелком или еще один кисетный шов.
При использовании аппарата НЖКА опорную браншу аппарата также
подводят под кишку. Затем опорную и скобочную половины смыкают до
пределов, указанных рисками на замке аппарата. Продвижением вперед но-
319
354. Затгпгватгис двенадцати-
перстной кишки ручным спо
собим. 11ал<»женне непрерыв-
ного обвивного шва на стгнку
двгиадцатнпсрстной кишки.
В рамке: погружение преj идут с-
1’0 in м в кит ный.
355. Подготовка начального
отдела тощей кишки к пере-
сечению. Налег чение листка
брюшины брыжейки б облас-
ти пред полагаемого пересе-
чения сосудов.
В р амке: пересечение дуги Рисла-
па и прямых тонкокишечных со-
судов.
жа-тодкатсля накладывают два ряда скрепочных швов и одновременно
кишку между ними рассекают. Таким образом, сразу прошивают остаю-
щуюся И УХОДЯЩУЮ ЧаСТИ КИШКИ без ВСКрЫТИЯ просвета, поэтому наложе-
нии зажима на уходящую части кишки не Требуется. Культю двенадцати-
перстной кишки, прошитую скрепками, также погружают в кисетныи и от-
дельные серозно-мышечные ШВЫ.
Применение сшивающих аппаратов противопоказано нри измененной
дуоденальной стенке: если толщина стенки превышает рассчитанный зазор
аппарата, ткани будут раздавлены в браншах, при истонченной стенке
скрепки после прошивания нс создадут необходимой герметичности.
На следующем этапе приступают к выбору участка начального отдела
кишки, пригодного для анастомозирования с пищеводом. Обычно при ти-
пичной гастрэктомии (без резекции пищевода) С инвагинацнонным ПИЩС-
водно-кишечным анастомозом, отличающимся большой надежностью и
препятствующим кишечно-пищеводному рефлюксу, нет необходимости в
пересечении радикальных сосудов. Это иногда может потребоваться нри ко-
роткой брыжейке и рассыпном типе ее сосудов. При выкраивании КИШКИ
важно хорошо мобилизовать брыжейку, чтобы она имела достаточную дли-
ну: тогда анастомоз нс будет подвергаться натяжению.
Используя боковое освещение, осматривают магистральные сосуды
брыжейки кишки. Наиболее подходящее место для пересечения кишки нее
брыжейки — участок между 1-м и 2-м радиальными сосудами. Один из ас-
систентов выводит указанный отдел кишки и растягивает ее так, чтобы про-
свечивались брыжеечные сосуды. Между 1-м и 2-м радиальным сосудами
(от места их деления) ножницами надсекают вигцералып ю брюшину сна-
чала с одной (рис.355), а затем — с другой стороны брыжейки.
Рассекая брыжейку и бессосудистой зоне через всю толщу, доходят до
аркады. Между двумя тонкими зажимами ее пересекают и концы сразу пе-
ревязывают шелковой нитью.
Затем на протяжении 3 см над областью пересеченной аркады стенку ки-
шки освобождают от прямых кишечных сосудов (см. рис.355, в рамке). Сосу-
ды пересекают ближе к кишке. Лигировать сосуды надо дальше от аркады,
чтобы случайно не перевязать ее, и тем самым не нарушить питание участка
стенки кишки.
Впоследствии освобожденный ОТ брЫЖеЙКИ учаСТОК КИШКИ ИСПОЛЬЗУЮТ
для создания межкишечного и пишенпдно-кишечного анастомозов. Стенка
кишки кровоснабжастся за счет сосудов интрамурального сплетения. Как
правило, перевязка прямых кишечных сосудов на протяжении 3—4 см не
сказывается на пн гании кишки, поэтому цвет ее в этой зоне не меняется.
Прямые кишечные сосуды на границе с шпобежденным от брыжейки
участком должны хорошо пульсировать.
В мобилизованном участке кишку после предварительного наложения
прямых зажимов пересекают (рис.356.а). Можно пересечь кишку, иснользу я
аппарат У О (рис.356,6) или НЖКА. Линия пересечения должна распола-
гаться так, чтобы па проксимальном отрезке кишки оставалось около 1 см, а
на дистальном ОКОЛО 2 СМ гтенки. свободной от брыжейки. Это необходимо
для правильного наложения анастомозов.
21 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
321
б
356. 11<-р<ч <‘чгни(’ тонкой КИШКИ.
а — между зажимами; б — при помошп аппарата У О
Межкишечным У-образный анастомоз формируют на расстоянии при-
мерно 30 см от линии пересечения кишки (рис.357). Обычно накладывают
два ряда швов: наружный — отдельные серозно-мышечные швы телком
(рмс.357.а.г) и внутренний — через все слои непрерывной рассасывающейся
нитью (рис.357.б.в).
Приступают к подготовке отводящей петли для пищеводно-кишечного
анастомоза, (литмают примой зажим с кишки, иссекают избыточную сли-
зистую оболочку. 4—6 отдельными швами из рассасывающейся нити края
слизистой и серозной оболочек кишки сшивают. Обычно диаметр пищево-
да меньше диаметра кишки, поэтому часть швов накладывают по типу 8-
образных для присборивания кишки.
Удерживая кишку за наложенные нити, и ее просвет вводят небольшую
иглу с длинной нитью на длинном иглодержателе. Иглу выкалывают через
переднюю стенку кишки на расстоянии 10—12 см от линии ее пересечения
(рис.358). Впоследствии эта пить (держалка) будет использована для натяги-
вания за анастомоз, чтобы облегчить инвагинацию пищевода в кишку, а по-
ка концы нити берут на зажим. Нити, сближающие серозную и слизистую
оболочки кишки, срезают.
После этого наступает самый ответственный в хирургическом отноше-
нии момент операции — формирование пищеводно-кишечного анастомоза.
Большое значение при его создании имеетхорошая экспозиция операцион-
ного поля. Левую долю печени у крываюттампономидлинным крючком от-
водят ее в сторону. Волыним тампоном изолируют левое поддиафрагмаль-
ное пространство с селезенкой. Под пищевод с наложенным на него Г-
образным зажимом подводят средний марлевый тампон. 11одготовленнуюк
анастомозированию тонкую кишку проводят через окно в бессосудистой зо-
322
357. Формирование мемскншсчного анастомоза.
а — изложение заднего ряда сероз н<гм mi печных швов» рассечение отнплнщей кишки в области будущею
анастомоза: Г> — наложение внутреннего заднего рада шипи межкншечногп анастомоза; е — наложение
внутреннего переднего рядя шпон межкишгчкого анастомоза: г — наложение переднего рн.р серозно-мы-
шечных шноп мнккииичншм анастомоза. Сшивание брыжеек тошен кишки.
не брыжейки поперечной ободочной кишки, изолируют ее тампоном от сво-
бодной брюшной полости и укладывают пересеченным концом н аборталыюм
направлении. Стенка, которая будет образовывать заднюю полуокружность
анастомоза, обращена кверху, брыжеечный край кишки — влево.
Под (-образным зажимом циркулярно надсекают мышечную оболочку
пищевода до подслизистого слоя и не снимая зажима, по краю сократив-
шейся мышечной оболочки одним движением скальпели рассекают слизис-
тую оболочку пищевода.
Формируют заднюю полуокружность пищеводно-кишечиого анастомо-
за отдельными длинными шелковыми или синтетическими нитями
(рис.359). Сначала прошивают из просвета кнаружи стенку кишки, а затем
323
358. I IpOBClCHlit* iiMlM-ДГр-
жалки через етгнк) отьидя-
щей кишки (а, б) (схема).
359- Формирование ишшги-
ни1 шинного пищеводно-ки-
шечного анастомоза. Нало-
жение внутреннего (черезвсе
слон) ряда швов на шднюю
полуокружность анастомоза
(а, б) (схема).
снаружи внутрь — стенку пищевода. Нити не завязывают, а берут на зажи-
мы. Шить удобнее, начиная с левого угла анастомоза. Обычно на полуо-
кружность анастомоза достаточно наложить в среднем от 6 до 10 швов. Важ-
но не спутать нити, поэтому зажим на каждой нити нанизывают поочередно
на длинный зажим.
После наложения швов через все слои на заднюю полуокружность анас-
томоза зажимы поднимают и по натянутым нитям прошитый конеп кишки
324
360. Наложение инугрсписю
। чгргз все слои) ряда швов на
пе редн ю ю пилу окружность
anun«v<i.w (а, б) (схема).
сдвигают к пищеводу. Завязывают швы. Все нити, за исключением крайних,
срезают, а по одной нити с крайних швов связывают с концом нити держал-
кп. входящей в просвет кишки (рис.360). Эту пить-держалку протягивают
наружу через стенку кишки и па нее накладывают зажим.
Перед формированием передней полуокружности внутреннего ряда
швов анастомоза во избежание случайного прошивания задней стенки
можно провести из пишевода в кишку толстый зонд.
Для создания внутреннего ряда швов анастомоза можно наложить швы
с узлами, обращенными как снаружи просвета, так и внутрь. 11ри формиро-
вании внутреннего ряда швов передней полуокружности анастомоза узла-
ми кнаружи длинными шелковыми или синтетическими нитями на неболь-
шой игле прошивают через нее слои сначала стенку кишки (снаружи
внутрь), а затем — пищевода (изнутри кнаружи). Несколько швов наклады-
вают сначала с левого угла, а затем с правого. В качестве ориентира крайних
швов задней полуокружности служат не срезанные нити — по одной с каж-
дой стороны вторые концы связаны с нитью-держалкой (см. рис.360,а). Уз-
лы завязывают после наложения всех швов на переднюю полуокружность
анастомоза. Нити срезают.
Хорошо зарекомендовали себя швы сузлами в просвет анастомоза. Сна-
чала прошивают снаружи внутрь пищевод, а затем таким же образом кишку
(рис.360.6). После наложения и завязывания последующего шва предыду-
щий срезают. Последние 1—2шва обычно в середине передней полуокруж-
ности анастомоза накладывают узлом кнаружи, как описано выше.
Удаляют все тампоны из брюшной полости. Участвующие в операции
меняют перчатки и начинают следующий этап операции — формирование
второго, наружного ряда швов пищеводно-кишечною анастомоза.
32.'
361. 11н.1ПЖ<*11ИГ (*ррл.11<О-МЫ-
П1ГЧНЫХ IIIHOB Illllliruo.llio-Klf-
шсчного анаггом'ши (а). ()Г>-
niliii ВИД inniai пнакипнhoi (I
anacruMo.ia (б). Видшша 1 ипа~
пионпого анастомоза на раз-
резе (в) (схема).
б
362. Ушивание отверстия в
гтеикс кишки после срезания
ППТН-лержа.тк и. 11а.1<>'К₽пис
|>тде.1ыино шва (а). Наложе-
ние кисетного шва (б) (схе-
ма).
Удобнее сначала наложить отдельные швы на заднюю полуокружность
анастомоза. Хирург левой рукой ротирует анастомоз, выводит заднюю стен-
ку кпереди и накладывает на нее швы. прошивая сначала в косом направле-
нии мышечную оболочку пищевода (проксимальнее первого ряда на 1,5—2
см), а затем противоположным концом нити — герозно-мышечную оболоч-
ку кишки (также на 1,5 -2 см дистальнее от первого ряда швов) почти в по-
перечном к оси кишки направлении (рие.361 ,а). Благодаря такому направ-
лению швов удается равномерно и без широких промежутков распределить
их на стенке кишки, имеющей но сравнению с пищеводом большую длину
32<>
363. Формирование пищеводио-кишсчнок» анастомоза (г\гма).
а — । iiiiuieno.iiin-iiiiiii*'4HMii анастомоз; б — анастомоз ПО Мак-11ир> и Нл»у: и — анастомоз
ио ( апожковт—Юдину; Г — а на г шмпл пн Ги.1яроничу; д — анастомоз по Орру— Xatnv— Наканмс.
окружности. Если же диаметр кишки значительно превышает диаметр пи-
щевода, то можно наложить несколько П-образных швов.
Заканчивают наложение второго рдца швов по всей окружности анасто-
моза. Удаляют из просвета анастомоза зовд. Ассистент подтягивает нить-
держалку, а хирург до завязывания узлов ..наворачивает'* стенку кишки на
пищевод (рис.361,6). Затем приступают к завязыванию швов в определен-
ном порядке: поочередно но одному шву с противоположных сторон. Соб-
людая такую последовательность, удается легко „навернуть*’кишку на пи-
щевод, т.е. создать иннагинанионную манжетку (рис.361.в). После завязыва-
ния всех швов анастомоза нить-держалку срезают, а оставшееся в стенке ки-
шки отверстие ушивают отдельным и кисетным швами (рис.362).
327
Операцию заканчивают фиксацией отводящей от пищеводного анасто-
моза тощей кишки в окне брижейки поперечном ободочной кишки. Межки-
шечпым анастомоз оказываете» ниже брыжейки. Уптивают также дефект
между брыжейками в области межкишечного анагтомоза. Брюшную но-
лей *ть осуптивают и послойно ушивают наглухо. К области нищеводно-ки-
шечяого анастомоза на 2—3 дня подводят трубчатый дренаж. v
Существуют и другие способы формирования пищеводно-кишечных
анастомозов (рис.363).
ГАСТРЭКТОМИЯ ИЗ КОМБИНИРОВАННОГО ДОСТУПА
Производят лапаротомию с частичным пересечением в косом направле-
нии левой прямой мышпы живота.
Желудочно-ободочную связку на уровне средней трети большой кри-
визны рассекают между зажимами па таком протяжении, чтобы выполнить
ревизию органов, образующих стенки сальниковой сумки, а также забрю-
шинной клетчатки с лимфатическими узлами. Через образовавшееся от-
верстие в связке ревизуют заднюю стенку желудка — определяют нижнюю
границу опухоли, обследуют поджелудочную железу, брюшину, покрываю-
щую ее. Обращают особое внимание на состояние лимфатических узлов за-
брюшинного пространства (выше края поджелудочной железы), вдоль
чревного ствола, левой желудочной и селезеночной артерий. Убедившись в
отсутствии противопоказании к радикальной операции, выполняют торако-
томию.
Легочную связку рассекают междх зажимами н перевязывают. Впереди
аорты и над пищеводом рассекают медиастинальную плевру (рис.364; см
рис.306.307). 11альцсм циркулярно выделяют пищевод и берут его на тесем-
ку. Определяют верхнюю границу онухоли.
Затем приступают к диафрагмотомии. Левый купол диафрагмы, начи-
ная от переднего угла раны, осторожно, чтобы не повредить подлежащую
левую долю печени, селезенку, рассекают ножницами в направлении пище-
водного отверстия. Мобилизуют левую долю печени, пересекая треуголь-
ную и коронарную связки (см. рис.348). Ее отводят от диафрагмы, чтобы не
повредить при диафрагмотомм!!. 11ерссекаемые при диафрагмотомии сосу-
ды захватывают зажимами Микулича, прошивают и перевязывают. Пересе-
кают левую диафрагмально-пищеводную и правую диафрагмально-желу-
дочную связки (см. рис.351).
Длинными зажимами захватывают мышечное кольцо, образующее пи-
щеводное отверстие. После рассечения ткань под зажимами перевязывают
(здесь проходят нижние диафрагмальные сосуды). Возможен и другой ва-
риант, когда захваченную зажимами небольшую часть ткани диафрагмы
пересекают, прошивают иод зажимами и перевязывают.
С целью мобилизации большого сальника желудочно-ободочную связку
(см. рис.342) натягивают, разводя в стороны желудок и поперечную ободоч-
ную кишку. Пересекают между зажимами ближе к селезенке желудочно-се-
лезеночную связку (см. рис.350) и перевязывают проходящие в ней корот-
кие желудочные сосуды. Таким образом мобилизуют желудок но большой
кривизне в проксимальном отделе и доходят до пищевода.
323
364. Гагтр.нггомпя из mimuii-
Huponjiiinni<1 доступа. Paccr-
qfiiiir мегшастина-ihnoii
плгиры над иишсподом.
|{ рамке: взятие пищевода на iq>"
Затем, подтягивая желудок из раны кверху, а поджелудочную железу от-
водя книзу, надсекают складку брюшины в области желудочно-поджелудоч-
ной связки (см. рис.316). Располагающиеся здесь лимфатические узлы туп-
фером осторожно сдвигают в сторонужелудка. Открывается леваяжелудоч-
иая артерия и вена (см. рис.317). Артерию у места ее отхождения от чревно-
го ствола между зажимами пересекают (см. рис.318) и перевязывают креп-
ким телком. Аналогично обрабатывают вену. Вся желудочко-поджелудоч-
ная связка и расположенные здесь лимфатические узлы, в которые наибо-
лее часто метастазирует рак желудка, отходят к препарату. 11осле пересече-
ния левых желудочных сосудов желудок становится подвижным. Продол-
жают мобилизацию по большой кривизне (см. рис.340) дистального отдела
желудка и большого сальника. Мобилизуют начальный отдел двенадцати-
перегной кишки, перевязывая в непосредственной близости от ткани под-
желудочной железы правые желудочно-сальниковые сосуды (см. рис.343).
Группа расположенных здесь лимфатических узлов отходит к желудку. Для
полноты мобилизации двенадцатиперстной кишки надсекают переходную
складку брюшины по верхнему (см. рис.346) и нижнему (см. рис.345) краям
верхней горизонтальной ветви.
Максимально близко к печени, начиная от печеночно-двенадцатиперст-
ной связки, пересекают малый сальник в проксимальном направлении (см.
рис.344). ДЛя удобства выполнения этого этапа печень отводят каудальной
329
вправо в брюшную полость, а желудок — из раны кверху. I (ринцип мобили-
зации органов такой же, каки при абдоминальной гастрэктомии. Мобилиза-
цию завершают пересечением между зажимами и перенязкои иищеводны*
ветвей левой желудочной артерии (см. рис.351) и двусторонней ваготомией.
В результате мобилизации удалению подлежит весь желудок с частью пи-
щевода на 5 € см выше проксимального края опухоли, с малым и большим
сальниками, а также группами лимфатических узлов — околопищеводных,
чревных, кардиальных, левых и правых желудочных, левых и правых желу-
ди чно-сальни ков ы х, при вратн и новых, верхних поджслу дочно-ду оденаль-
ных, частью селезеночных и верхних поджелудочных.
Находят начальный отдел тошей кишки, выходящий из-под брыжейки
поперечной ободочной кишки (около дуоденоеюнального) перехода (свин-
ка Трейца). Для отметки через брыжейку тошей кишки на расстоянии 20—
30 см от дуоденоеюнального перехода в бессосудистой зоне проводят тол-
стую шелковую пить, которую берут на зажим. Затем приступают к одновре-
менному пересечению пищевода и двенадцатиперстной кишки (ем.
рис.353). Методика пересечения и ушивании просвета двенадцатиперстной
кишки описана в разделе „Гастрэктомия из абдоминального доступа” (см.
рис.353; рис.354). В отсутствие местных противопоказании удобнее проши-
вать кишку аппаратным швом. Начальный отдел тощей кишки подготавли-
вают для пересечения и последующего анастомозирования.
Выбор линии пересечения, мобилизация кишки, наложение межкишеч-
ного анастомоза описаны в разделе „Гастрэктомия из абдоминального до-
стуна6’ (см. рие.355—357).
Методика формирования пищеводно-кишечного анастомоза при тора-
кальном доступе почтитакаяже,какприабдоминальном (см.рис. 358—362).
Отличие состоит в том, что при комбинированном доступе выполняют бо-
лее высокую мобилизацию пищевода. Обычно его выделяют тупым путем, а
ветви пищеводной артерии. отходящие от аорты, пересекают между зажи-
мами и перевязывают.
При мобилизации пищевода следует остерегаться повреждения окру-
жающих его образований: противоположного листка плевры, перикарда,
магистральных сосудов, легкого, бронхов и грудного протока.
При высоком расположении проксимальной границы опухоли прихо-
дится резецировать пищевод под дугой аорты (или даже за ней). 11<>сле пере-
сечения проксимальный отрезок пищевода значительно сокращается и рас-
полагается высоко, что значительно затрудняет анастомозирование.
В подобных случаях можно воспользоваться погружным пищеводно-ки-
шечным анастомозом (ем. раздел „Субтотальная проксимальная резекция
желудка4'). Не снимая Г-образного зажима с пищевода и зажима с кишки,
накладывают серозно-мышечные швы на заднюю полуокружность анасто-
моза (см. рис.379-а). Затем концы кишки и пищевода, закрытые зажимами,
сближают. Завязывают нити и срезают их, оставляя крайние.
Под зажимом на пищеводе циркулярно надсекают мышечную оболочку
до подслизистого слоя, Сняв зажим, осторожно иссекают раздавленный
участок стенки пищевода, чтобы при этом случайно пг срезать ранее нало-
женные серозно-мышечные швы.
330
Снимают зажим с кишки и при необходимости иссекают избыток сли-
зистой оболочки. Формируют заднюю губу внутреннего ряда швов (рис.
379,6) отдельными нитями тпелком или синтетическим материалом через
все сдои. Затем, завнзав швы задней полуокружности внутреннего ряда, пе-
реходят к ушиванию передней полуокружности этого же ряда. Можно нало-
жить швы с узлами в просвет анастомоза (см. рис.379.н). Нити завязывают и
срезают.
Сменив перчатки, инструменты, цриступаютк следующему этапу опера-
ции — наложению наружных серозно-мышечных швов передней полуок-
ружности нищеводно-киптечного анастомоза (см. рис.379,1). Особенности
прокалывании стенки пищевода и кишки те же, что изложены в разделе
..Гастрэктомия из абдоминального доступа”. Трудности заключаются в со-
здании хорошей экспозиции. Для этого, особенно на период наложения
шва, при ходится аккуратно отводитьв сторону сердце, аорту, легкое (насто-
роне операции его лучше выключить из дыхания). После наложения вггх
швов можно укрепить анастомоз подшиванием листков раеесченной ме-
ги жги нал ыюй плевры.
Операцию заканчивают дренированием плевральной но.югги и зашива-
нием дефекта в диафрагме отдельными швами шелком или синтетической
питью.
СУБТОТАЛЬНАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ II
В онкологической практике субтотальная дистальная резекция желудка
по Вильрот II является наиболее распространенной операцией.
Ревизию и начальную мобилизацию желудка производят так же, как
описано в разделе „Гастрэктомия из абдоминального доступа”.
11осле ревизии отсекают большой сальник от поперечной ободочной
кишки вправо до ее печеночного угла с перевязкой правых жслудочно-саль-
никопых артерий и вены (см. рис.340, 341), а влево до коротких желудочных
сосудов (см. рис.343).
Мобилизации желудка по малой кривизне достигают путем отсечении
малого сальника в непосредственной близости от печени. Для этого желу-
док отодвигают книзу, печень широким крючком отводят кверху и на зажи-
мах отдельными прядями пересекают и перевязывают малый сальник. На-
чальный отдел двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1—1,5 см ниже
привратника мобилизуют та к, чтобы вея клетчатка отошла кудаляемой час-
ти желудка. Подобный прием увеличивает радикализм операции и способ-
ствует надежности ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Правую
желудочную артерию следует пересекать непосредственно у места ее отхож-
дения от общей печеночной (см. рис.343), тогда будет удалец весь блок рас-
положенных здесь лимфатических узлов (см. рис.344). Малый сальник пе-
ресекают вплоть до нитевода, где нерееекаюти перевязывают пищеводную
ветвь левой желудочной артерии (см. рис.351).
Желудок по малой кривизне в проксимальном отделе непосредственно
у пищевода освобождают от клетчатки, перевязывая проходящие здесь в
стенке желудка сосуды. Мышечный слой желудка в этом месте обнажают:
331
при этим паракардиальныс лимфатические узлы отходят к резецируемой
части.
Затем приступают К переинзке ясной желудочной артерии И вены. про-
ходящей В желудочно-но,<же.тудочной связке. Перевязку указанных сосу-
дов легче осуществить после полной мобилизации малого сальника. Здесь
расположен самый мощный коллектор лим1|н>оттока, чем и объясняется
особенно частое метастазирование в лимфатические узлы данной области.
Перед перевязкой левой желудочной артерии рассекают брюшину (см.
рис.316) желудочно-ноджелудочпой связки. Клетчатку с расположенными
здесь лимфатическими узлами сдвигают к стенке желудка (см. рис.317). Ле-
вую желудочную артерию пересекают между длинными зажимами как мож-
но ближе к месту се отхождения от чревного ствола (см, рис.31 8). Таким об-
разом, лимфатические узлы этой области отходят к резецируемому отделу
желудка и их удаляют единым блоком.
После окончании выделения желудка намечают линию резекции (рис.
365). По малой кривизне она должна начинаться тотчас ниже кардии, т.е. в
препарат входит вся кривизна. По большой кривизне граница резекции
располагается на уровне самых дистальных коротких сосудов желудка. Та-
ким образом, онкологически правильно при субтотальной дистальной ре-
зекции желудка удалять весь малый и большой сальник (до уровня коротких
желудочных артерий) с находящимися здесь соответственно ходу желудоч-
ных и желудочно-сальниковых артерий клетчатки с лимфатическими узла-
ми.
Следующим этаном операции является подготовка петли тощей кишки
XIя анастомозирования. В бессосудистой части брыжейки поперечной обо-
дочной кишки проделывают окно. Через него в верхний этаж брюшной по-
лости (до отсечения двенадцатиперстной кишки) проводят начальный от-
дел тощей кишки. 11а расстоянии до 10—15 см от дуоденоеюнального пере-
хода петлю кишки маркируют шелковой лигатурой, проводимой через бес-
сосудистый участок брыжейки с помощью зажима.
11осле отсечения двенадцатиперстной кишки (см. рис.353) и ушивания
ее культи, описанных в разделе „Гастрэктомия из абдоминального доступа*',
приступает к операции непосредственно на желудке. На большую и малую
кривизну желудка накладывают по одному шелковому шву-держалке, отме-
тая уровни резекции. Тотчас дистальнее их накладывают два больших жома
Найра. Желудок пересекают между ними (рис.366). Прснарат удаляют.
Под жомом просвет желудка, начиная от малой кривизны, прошивают
непрерывным матрацным швом (рис.367) из рассасывающегося материала
до предполагаемой зоны анастомоза. Жом снимают. На участок желудка, ос-
тавленный для создания желудочно-кишечного анастомоза, накладывают
прямой кишечный жом. Затем в обратном направлении той же нитью на
стенки желудка накладывают непрерывный шов с захлестыванием и концы
нити связывают (см. рис.367, в рамке). Этот шов погружают узловыми шел-
ковыми серозно-мышечными швамидо жома, наложенного в области буду-
щего желудочно-кишечного анастомоза (рис.368).
Если из-за толщины стенок нет противопоказаний, то культю желудка
можно ушивать аппаратом УКЛ-60или УО-60 (рис.369). При выраженной
332
365. (л'птотп. ii.ua»! диета. । Ь-
пая резекция желудка но
bii.ibpoi II. Объем операции.
толщине гтенок ио линии будущего шва рассекают серозно-мышечную обо-
лочку желудка и аппаратом прошивают только СЛИЗИСТЫЙ И подслизистый
слои. Рассечение серозно-мышечного слоя лучше производить над заранее
наложенным на уходящий отдел желудка зажимом. Ногле прошивания
скрепками желудок пересекают между жомом 11айра и браншами сшиваю-
щего аппарата. . 1ниию механического шва погружают отдельными сероз-
но-мышечными швами.
Следующим этапом операции является формирование* анастомоза меж-
ду оставшейся частью желудка и петлей тощей кишки, проведенной через
окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Петлю тощей кишки на
расстоянии около 15 20 см от дуоденоеюнальною перехода располагают
изоперистальтичееки И ПОДШИВают К желудку поверх ЛИНИИ ШВОВ, укры-
вающих его просвет от малой кривизны до области будущего анастомоза
(риг.3701. <>то укрепляет предыдущий ряд швов и, что также важно, являет-
ся профилактикой синдрома приводящей петли.
Затем отдельными шелковыми серозно-мышечными швами создают
заднюю полуокружность (рис.371). Операционное поле дополнительно изо-
лируют от брюшной полости салфетками. Стенку тощей кишки отступя 0,5
см от линии наложенных серозно-мышечных швов, рассекают вдоль на
предполагаемую ширину анастомоза (рис.372). Не снимая зажим с пеуши-
того участка желудка, раздавленную часть его стенки иссекают (см. рис.372,
в рамке). Через все слои на заднюю губу анастомоза накладывают непре-
рывный обвивной с захлестыванием шов из рассасывающегося материала
(рис.373). с)той же нитью в обратном направлении также через все слои
333
366. Отсечение резецируе-
мой части желудка после на-
ложения больших жомов
II а нри.
367. Ушивание просвета же-
лудка ло предполагаемой зо-
ны апастомоэа.
В рамке: замена большого жома
Найра прямым кишечным жо-
мом. > ши ванне просвета желудка
п обратном напрак 1гнии,
368. Погружение предыду-
щего шва на ку-»ые желудка
отдельными шелковыми шва-
ми.
369. N шиваимг аппаратным
швом просвета желудка л о
предполагаемой зоны анасто-
моза. на которую наложен ки-
шечный жом. Пересечение
желудка.
370. Иолпгппанис тощей ки-
шки.
371» Наложение желудочно-
го к коки । цепного анастомоза.
Создание заднего серозио-
мыптгчногп ряда швов.
372. Рассечение стенки тон-
кой кишки в зоне будущего
анастомоза.
В рамке: отсечение ра.« uiiuirnnon
жимом теги желудка влопебуду-
tiiei.) ана<*тпмо.1а.
22 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
373. Наложение непрерывно-
го шва через все слои па зад-
нюю полуокружность анасто-
моза.
374. 11».1<1жгнша непрерывно
го шва на переднюю по.туо-
кр\ ясность анастомоза.
В рамке: ом ы к иг переднего «г
pojii'i-MMiucHiiHiii pn.tH швов же-
i\дичи,нк"!Hoi <1 анаг|<»м<ма.
ушивают переднюю полуокружность анастомоза (рис.374). Концы нити свя-
зывают. На этом заканчивают „грязный" ;угап операции. Удаляют изоли-
рующие салфетки. Меняют инструменты, перчатки.
11редыдущийшов погружают отдельными серозно-мышечными шелко-
выми швами (см. рис.374, в рамке). Создание передней полуокружности же-
лудочно-кишечного анастомоза закопчено. Культю желудка укрепляют
шелковыми швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки так,
чтобы анастомоз располагался ниже брыжейки (рис.375).
СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ 1
В функциональном отношении эта операция является более полноцен-
ной, так как пища из резецированного желудка попадает в двенадцати-
перстную кишку. Однако, чтобы избежать натяжения в зоне анастомоза, не-
редко удаляют меньшую часть желудка, нарушая тем самым онкологичес-
кие принципы.
Резекцию желудка во Бильрот 1 можно выполнять при малигнизирован-
ных язвах и полипах дистальной половины желудка, небольших четко огра-
ниченных экзофитных высоко дифференцированных опухолях антрально-
го отдела.
11осле мобилизации желудка, которую проводят так же, как и при опера-
ции но Бильрот II, по проксимальной границе резекции со стороны малой и
ЗЗЯ
375. Подшивание культи же-
ivjK<a к краям окла в брыжей-
ке поперечной оболочной ки-
шки.
большой кривизны накладывают по одному шву-держалке. На стенку две-
надцатиперстной кишки тотчас ниже привратника накладывают два зажи-
ма Кохера. Затем раздавливающие зажимы накладывают по линии резек-
ции на желудок. Операционное ноле тщательно изолируют от брюшной по-
лости. Пересекают между наложенными зажимами двенадцатиперстную
кишку и желудок. Культю двенадцатиперстной кишки, закрытую зажимом,
прикрывают салфеткой и приступают к обработке культи желудка.
До зоны анастомоза просвет желудка ушивают так же, как и при опера-
ции по Кильрот II (способы ушивания культи см. рис. 366—369). Остается
нсэашитым участок, по диаметру равный ширине просвета двенадцати-
перстной КИШКИ.
Зажимы на культе желудка и двенадцатиперстной кишке сближают и на-
чинают формирование задней полуокружности наружного ряда швов. Зад-
нюю стенку начального отдела двенадцатиперстной кишки подшивают от-
дельными серозно-мышечными шелковыми швами к задней стенке желуд-
ка в зоне анастомоза. После завязывания нити, за исключением двух край-
них, срезают. Крайние нити выполняют роль держалок. Обычно удобнее за-
вязывать нити после наложения всех швов на задненаружную губу анасто-
моза.
Зажимы с просветов двенадцатиперстной кишки и желудка снимают.
Слизистые оболочки обрабатывают антисептическим раствором. Непре-
рывной нитью из рассасывающегося материала через все слои сшивают
339
стенки анастомозируемых органов сначала по задней, а затем по передней
полуокружности пак же. как при снособс Бильрот Ц). Изолирующие сал-
фетки удаляют. Меняют перчатки и операционный инструмент. Переднюю
полуокружность анастомоза формируют с помощью отдельных еерозно-
мышечньгх швов. Особое внимание следует обратить на „слабый угол44, где
встречается продольный шов по малой кривизне на культе желудка со шва-
ми анастомоза. Это место дополнительно укрепляют серозно-мышечными
швами. Так заканчивают создание желудочно-дуоденального анастомоза
конец в конец.
При резекции по Бильрот I можно использовать сшивающие аппараты.
После мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки стенки желудка
па границе резекции (см. рис.369) прошивают механическим швом и резе-
цируют желудок. Отдельными серозно-мышечными шелковыми швами на
культе желудка погружают линию скрепочных швов, оставляя псушитыми
только скобки на протяжении будущего анастомоза (как и при способе
Бильрот II). Формируют заднюю полуокружность наружного ряда швов
анастомоза с помощью отдельных шелковых швов, которые завязывают по-
сле их наложения на всю заднюю губу анастомоза.
Затем скрепки механического шва с частью стенки двенадцатиперстной
кишки и желудка на участке предстоящего анастомоза срезают. Далее со-
здание анастомоза не отличается от описанного вьппе.
При узком просвете двенадцатиперстной кишки и ее достаточной под-
вижности можно создать анастомоз по типу конец же лудка в бок двенадца-
типерстной кишки. При «том двенадцатиперстную кишку ушивают так же,
как при операции по Бильрот IL Затем в косом направлении на переднюю
стенку двенадцатиперстной кишки и заднюю степ ку культи же луд к а накла-
дывают отдельные серозно-мышечные швы. Отступая от этих швов в дис-
тальном направлении 0,5 см, рассекают стенку двенадцатиперстной кишки.
Снимают зажим или срезают скобки с той части просвета желудка, где будет
раснолагатьсв анастомоз. Сшивают через все слои рассасывающейся нитью
сначала заднюю, а затем переднюю полуокружность анастомоза. Удаляют
изолирующие салфетки, обрабатывают перчатки. Формирование анастомо-
за заканчивают наложением отдельных серозно-мышечных швов на перед
нюю губу анастомоза.
СУКТОТАЛЫЫЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
При комбинированном доступе после косой лапаротомии (см.
рис.304,305), ревизии, частичного рассечения желудочно-ободочной связ-
ки, убедившись в резектабслыюсти опухоли, производят торакотомию соот-
ветственно уровню поражения пищевода.
При небольшой экзофитной опухоли верхней трети желудка, если прок*
симальный край се расположен нс ближе 4 см к пищеводу, можно выпол-
нить операцию из абдоминального доступа. Если же опухоль подрастает к
пищеводу ближе, то показан комбинированный доступ. При абдоминаль-
ном доступе создание анастомоза облегчают сагиттальная диафрагмотомия
и круротомия.
340
СУБТОТА.1Ы1АЯ 111ЧЖСММА.1Ы1АЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
ИЗ КОМБИНИРОВАННОГО ДОСТУПА
При субтотальной проксимальной резекции (рис.376) полностью уда-
ляют малую кривизну желудка, малый и большой сальник (остается только
часть последнего НО ХОДУ ПрЗВОЙ желудочно-сальииковии артерии) И Жвлу-
лочно-поджелудочнхэо связку вместе с группой регионарных лимфатичес-
ких узлов. В препарат входят окплокардиальпые лимфатические узлы и уз-
ил. располагающиеся в толще малого сальника по ходу правой желудочной
артерии. Поперечное пересечение желудка следует считать онкологической
ошибкой, поскольку при этом удаляются не все основные дли данной лока-
лизации рака лимфатические коллекторы.
Как и при гастрэктомии из комбинированного доступа, сначала произ-
водят лапаротомию с частичным пересечением в косом направлении левой
прямой мышцы живота, затем ревизию брюшной полости и убедившись в
возможности выполнении радикальной операции, продолжают разрез на
1 рч дную клетку и по межреберью соответственно высоте распространения
опухоли на пищевод (см. главу V).
Выио.пшют чрссплсвральную ревизию, пересекают легочную связку и
делают медиастинотомию (см, рис.364). Выделяют из средостения пищевод
(см. рис.307) и берут его на держалку. Определяют верхнюю границу опухо-
ли. Выполняют диафрагмотомию.
Желудок, большой сальник и поперечную ободочную кишку выводят в
рану. Большой сальник отсекают от нонсрсчной ободочной кишки, сохра-
няя ствол правой желудочно-сальниковой артерии (см. рис.340.341), кото-
ран является единственным сосудом кровоснабжающим выкраиваемую В
последующем из большой кривизны желудочную трубку.
Рассекают между зажимами и перевязывают ближе к селезенке корот-
кие желудочные сосуды, проходящие в желудочно-селезеночной связке (см.
рис.349). Па этом этапе следует проявлять осторожность, чтобы не повре-
дить селезенку.
При проксимальной субтотальной резекции уровень резекции по боль-
шой кривизне обычно проходит дистальнее коротких желудочных сосудов,
поэтому здесь между зажимами разделяют большой сальник на прокси-
мальную (удаляемую) и диста.гьную (оставляемую) части.
Мобилизуют малый сальник, начиная тотчас проксимальнее привратни-
ка. Здесь, а не у самого устья, в толще малого сальника ближе к стенке же-
лудка перевязывают правую желудочную артерию. Это создает лучшие ус-
ловия для последующего кровоснабжения трубки из большой кривизныже-
лудка.
Заканчивают мобилизацию малого сальника у пищевода, перевязывая
пищеводную ветвь левой желудочной артерии (см. рис.351).
К удаляемой части желудка и пищевода отходят: нижние, задние средо-
стенные, желудочные, кардиальные И частично желудочно-сальниковые
лимфатические узлы.
Левую желудочную артерию перевязывают и пересекают в желудочно-
поджелудочной связке непосредственно у места ее отхождения от чревной
341
376. Lvorara-ibiiuM ирикги-
ма ibiuiji резекции желудка
комби пирона иным доступом.
Объем операции.
артерии. Такой метод пе[>евязки сопровождается удалением всей желудоч-
но-поджелудочном связки и расположенных в ней лимфатических узлов и
клетчатки. 1 кревязку удобно производить тогда, когда желудок вместе с мо-
билизованными сальниками вверх и вправо и желудочно-поджелудочная
связка натянгга. Ножницами непосредственно у верхнего края поджелу-
дочной железы, т.е. у основания связки, надсекают брюшину (см. рис.316).
Узким тупфером отсспаровывают клетчатку с лимфатическими узлами (см.
рис.317). обнажают левую же луд очную артерию и вену. На сосуды наклады-
вают длинные зажимы, их пересекают и лигируют крепким шелком (см.
рис.318).
Мобилизуют в необходимом объеме пищевод, перевязывая пищевод-
ные ветви аорты (см. рис.308). На уровне предполагаемого пересечения пи-
щевода пересекают оба блуждающих нерва.
Ьолыиой сальник отсекают на зажимах (рис.377.а) вдоль большой кри-
визны, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию (рис.377,G). На
уровне намеченной дистальной границы резекции на зажимах пересекают
большой сальник и проходящую в его толще желудочно-сальниковую арте-
рию (рис.378). Часть стенки желудка освобождают от большого сальника,
который теперь оказывается в одном блоке с удаляемым отделом желудка.
Формируют желудочную трубку из большой кривизны желудка. Опти-
мальная ширина ее должна составлять 1 см. Для этого со стороны малой
кривизны сразу над привратником и параллельно большой кривизне накла-
дывают аппарат УКЛ или У О и прошивают стенку желудка. На удаляемую
.142
377. Рассечение большого
сальника между зажимами с
сохранением дуги желудоч-
но-сальниковых сосудов (а»б).
б
37В. 11грг<ече1шг ,кг.п_|оч-
Ho-caihiiiiKuULix сосудов.
часть желудка рлдом с траншами сшивающего аппарата накладывают пря-
мые зажимы Кохера или Найра. Стенку желудка ближе к аппарату рассе-
кают (см. рис.319.320). обрабатывают антисептическим раствором. Таким
образом желудок прошивают до дистальной границы резекции. Здесь со
стороны большой кривизны стейку желудка захватывают в Г-образиый за-
жим или прошивают механическим швом перпендикулярно. Удаляемую
часть желудка укрывают салфетками. Опп у пн 6 см от верхнего края опухо-
ли, пищевод между7 двумя Г-образными зажимами пересекают (см. рис.353,
в рамке внизу). Резецируемые отделы шпцевода и желудка vдаляют. Препа-
рат подвергают срочному морфологическому исследованию по линии дис-
тальной и проксимальной резекции. В ожидании заключения линию меха-
нического шва погружают отдельными серозно-мышечными швами (рис.
321) до проксимального конца выкроенной желудочной трубки.
Над зажимом, наложенным на пищевод, циркулярно рассекают мышеч-
ную оболочку. Слизистую оболочку пересекают в один прием на 0.5—1 см
дистальнее уровня сократившейся рассеченной мышечной оболочки. Сли-
зистая оболочка после такого пересечения не погружается в просвет пище-
вода, ее край ровный и хороню выражен. Этот технический прием позво-
ляет избежать натяжения слизистой оболочки пищевода при наложении
анастомоза.
Если по данным морфологического исследования пищевод, резециро-
ван в пределах здоровых тканей, то приступают к формированию пищевод-
по-жслудоч ного анастомоза.
Наложение иищеводпо-желудочиого анастомоза, как и онкологически
правильно выполненная мобилизация проксимального отдела желудка яв-
ляется наиболее ответственным моментом операции.
ли
ФОРМИРОВАНИЕ ПОГРУЖНОГО ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА
ПО ТИП» КОНЕЦ В ВОК
Не снимая зажима с пищевода и желудка (или не срезая механического
шва). накладывают отдельные серозно-шелковые швы на заднюю полу-
окружность анастомоза.
В шов захватывают мышечную оболочку шпцевода. отстуця от края 0,7—
1 см, и серозио-мытлсчную оболочку желудочной трубки по передней стен-
ке. отступя 1.5—2 см (рнс.379.а).
В связи с отсутствием серозного покрова на пищеводе и рыхлостью его
мышечной оболочки особое значение приобретает техника прошивания
его стенки.
Продольное пришивание пищевода, если в шов ие попадает внутрен-
ний, циркулярный слой мышечной оболочки, как правило, оказывается
несостоятельным ИЗ-за прорезывания шва. Поперечное прошивание, по-
мимо расслаивания циркулярного мышечного слон, может привести к
стенозу в области анастомоза. Оптимальным является прошивание пи-
щевода в косом направлении с захватыванием в шов обоих мышечных
слоев стенки.
При наложении швов на стенку желудка следует учитывать внутриор-
t апный ход сосудов. Они проникают в стенку желудка со стороны малой и
большой кривизны и идут практически поперек продольной оси желудка.
11осл<*резекции ирокснмального отдела со всей малой кривизной желудоч-
ная трубка питается из системы правой желудочно-сальниковой и частично
правой желудочной артерии. 11о мере удаления от большой кривизны усло-
вии кровоснабжения ухудшаются. В швы, накладываемые вдоль продоль-
ной оси желудка, легко попадают кнутрпорганныс сосуды, что еще больше
ухудшает питание стенки желудка, особенно ближе к малой кривизне. В
свяли с этим швы на желудке должны располагаться между сосудами и па-
раллельно ИХ ход*.
Концы длинных нитей швов берут за зажимы, не завязывая. Слегка под-
тянув все нити, сближают пищевод и желудок. Удостоверившись в отсут-
ствии натяжения, швы завязывают поочередно. На крайних швах оставляют
зажимы, остальные срезают.
Учитывая пну гриорганный ход сосудов, в желудочной трубке ) края пи-
щевода производят сквозное линейное рассечение передней стенки на ши-
рину 2 см, равную примерно диаметру пищевода (рис.379.б). Приступают к
наложению янутрешнч о ряда отдельных шелковых швов через все слои пи-
щевода и желудка.
После сшивания задней полуокружности анастомоза заканчивают фор-
мирование его передней полуокружности. Применяют ШОВ узлами В про-
свет анастомоза (рнс.379.в). Накладывают, как описано выше, наружный
ряд узловых шелковых швов на переднюю полуокружность пищеподно-же-
1* дочиого соустья: вкол иглы на пищеводе производят в косом, а на желуд-
ке — в поперечном к его продольной оси направлении (рис..379,г). Отдель-
ными швами из толстого шелка ушинают диафрагму. Трубку из большой
кривизны желудка укрывают медиастинальной плеврой и фиксируют к
диафрагме отдельными шелковыми швами.
MS
379. Формирование наруж-
ного И1нпеводио-кип1сг1ного
анастомоза ПО типу конец в
бок.
я — наложен in* заднего наружно-
го рнда «•«•розии-мм 1н«**1ных ШВОВ!
и — I4ij.(,iiii!r к желудочной Т|»чГ>-
кенгмеретиядзл анастомоза с пн-
щеводом: и — наложение ш-ред-
iifi о ни\треп н«1 «I рмДа ШПОН чала-
МИ внутрь np<M K<-ia анастомоза;
Г — у н*и1г»1иг переднего наруж-
ного ряда сер( м н«>-мышечных
iiinoii погружного niimeiiii.uor-ao*-
.лдн'шгни алагл»м«>зз.
Плевральную полость дренируют двумя дренажами: передний дренаж
диаметром 0,5 см ВЫВОДЯТ В четвертом-пятом межреберье ПО левой средне-
ключичной линии. Конец дренажа располагается под куполом плгвры. Зад-
ней дренаж диаметром 1 см проводят в восьмом-десятом межреберье по
задней подмышечной линии и располагают в задненижпих отделах плев-
ральной полости.
ФОРМИРОВАНИЕ ИННАJ МИЛЛИОННОГО ПИЩЕВОДНО ЖЕЛУДОЧНОГО
АНАСТОМОЗА НО ТИПУ КОНЕЦ В КОНЕЦ
При формировании пищеводно-желудочного анастомоза конец в конец
следует отдать предпочтение инвагинационному анастомозу. Он умень-
шает возможность несостоятельности швов и желудочно-пищеводного ре-
флюкса.
346
Желудочную трубку выкраивают таким образом, чтобы она была на 1,5—
2 см выше, чем пищевод, но у проксимального конца имела одинаковый с
ним диаметр. Это облегчает инвагинацию пищевода в желудок.
Начальные этаны, операции такие же. как и нри субтотальной прокси-
мальной резекции желудка с погруженным пищеводно-желудочным анас-
томозом конец в бок. Со стороны малой кривизны, начиная тотчас выше
привратника, параллельно большой кривизне с помощью аппаратов про-
гнивают желудок до дистальной границы резекции. Продольную линию ме-
ханического шва погружают с помощью отдельных шелковых швов. С кон-
ца желудочной трубки срезают линию поперечного .механического шва.
В просвет желудка проводят иглодержатель с иглой и длинной нитью,
длина которой примерно в 3 раза больше продольного размера выкроенной
культи желудка. Иглу о нитью выводят через прокол на передней стенке
примерно в середине трубки из желудка. Дальнейшее формирование пище-
водно-желудочпогоанастомозапроизводятаналогичноинвагинациоиному
пищенодно-кшисчному анастомозу после гастрэктомии (см. выше) (см. рис,
358 Зо2).
АГ> 1()МИНА.1Ы1\Н СУЫОТАЛЬНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
11ромзв<щят верхнесрединную лапаротомию (СМ. рис.339). Мри ревизии
особое внимание обращают на определение верхней границы опухоли.
Желудок мобилизуют с большим и малым сальником, сохраняя правую
желудочно-сальниковую артерию. Исе этаны мобилизации при выполне-
нии операции из чрезбрюшинного доступа практически не отличаются от
таковых при комбинированном доступе (см. рис.310—3-14. 318—352. 316—
318).
Большой сальник отсекают от поперечной ободочной кишки на всем
протяжении с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Пере-
секают между зажимами и перевязывают короткие артерии желудка. Пере-
вязывают у привратника правую желудочную артерию. Постепенно накла-
дывая длинные изогнул ые зажимы на малый сальник непосредственно у пе-
чени, пересекают и перевязывают его па всем протяжении от привратника
до пищевода. Выделяют и перенизывают левые желудочные сосуды.
Надсекают пищеводно-диафрагмальную связку по передней полу-
окружности и пальцем выделяют пищевод из средостения. Проводят паль-
иаторно ревизию средостения. Обращают внимание на величину и консис-
тенцию (плотность) лимфатических узлов средостения и самого пищевода.
Устанавливают верхнюю границу резекции в зависимости от границ опухо-
левой инфильтрации.
Выполняют сагиттальную диафрагмотомию и круротомию, прошиваяи
перевязывая с двух сторон нижние диафрагмальные сосуды. Пересекают
оба блуждающих нерва под диафрагмой. Таким образом мобилизуют весь
желудок и часть нижнегрудного отдела пищевода. Затем нриступаКГГ непо-
средственно к субтотальной проксимальной резекции желудка. Большой
сальник исресекают на зажимах вдоль правой желудочно-сальниковой ар-
терии (см. рис.377), которую пересекают на уровне намеченной резекции
347
желудка (см. рис.378). Определяют пульсацию правой жслудочно-са льни ки-
нпй артерии.
Из большой кривизны дистальной части желудка с помощью сшиваю-
щих аппаратов УКЛ, У О, как уже описано, формируют трубку (см.
рис.319,320). Между Г-образными зажимами пересекают пищевод (ем.
рис.353). Пораженную часть желудка с пищеводом удаляют и направляют
для срочного морфологического исследования по верхней и нижней грани-
цам резекции.
Погружают продольную линию механического гава на желудочной
трубке рядом серозно-мышечных швов (см. рис.321). Проксимальнее зажи-
ма на пищеводе пиркулярнорассекают мышечный слой. 1 (ил ин др слизис-
той оболочки пересекают сразу над зажимом. После отсечения возникает
некоторый избыток слизистой оболочки, что благоприятствует наложению
анастомоза. При необходимости резецированный участок пищевода также
подвергают срочному морфологическому исследованию.
Пищеводно-желудочный анастомоз формируют но одной из описанных
методик. Келл намечают сформировать пищеводно-желудочный анастомоз
конец в бок. то оставляемую часть желудка по всей линии пересечения за-
шивают наглухо. Для наложения инвагинационного анастомоза конец же-
лудочной трубки оставляют неушитым; на него накладывают зажим Кохера.
Дальнейший ход операции такой же. как при наложении ипвагинацион-
ного пищеводно-кишечного шва после гастрэктомии.
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
ТОЛСТОЙ
КИШКИ
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ТОЛСТОЙ КИШКИ
Лимфатическая система толстой кишки представлена внутриорганны-
мн лимфатическими сетями, состоящими из капилляров и лимфатических
сосудов, располагающихся в подслизистом, мышечном и брюшинном слоях
кишки. Эти сети непрерывно переходят одна в другую как но толщине стен-
ки кишки, так и но ее длиннику. В стенке кишки располагается скопление
лимфатических фолликулов, особенно в червеобразном отростке.
ТОПОГРАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ кишки
Предслепокмшечные лимфатические узлы (nJ. precccales) распола-
гаются забрюшшшо по ходу слепокишечной артерии. Принимают лимфу
от червеобразного отростка и слепой кишки. Выносящие сосуды впадают в
подвздошно-ободочные лимфатические у:<лы (рис.380)
Заслепокишечные лимфатические узлы (nJ. retrocecales) распола-
гаются забрюшиппо. позади слепой кишки по ходу задней сденокишечной
артерии. It них поступает лимфа из червеобразного отростка и слепой ки-
шки. От этой группы узлов лимфа идет в подвздошно-ободочные лимфати-
ческие узлы.
Правые ободочные лимфатические узлы (n.l. colici dextri) распола-
гаются в брыжейке ободочной кишки, сопровождая правую ободочную ар-
терию. К ним оттекает лимфа от восходящей ободочной кишки. Выносящие
лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные узлы.
Средние ободочные лимфатические узлы (n.l. colici medii) распола-
гаются в брыжейке поперечной ободочной кишки, сопровождая ветви сред-
ней ободочной артерии. В них направляется лимфа от поперечной ободоч-
ной кишки и большого сальника. Отводящие сосуды впадают в верхние
брыжеечные и поясничные лимфатические узлы (рис. 381).
Левые ободочные лимфатические узлы (n.l. coliei sinistri) сопровож-
дают левую ободочную артерию в брыжейке левой ободочной кишки. Полу-
чают лимфу от левой половины толстой кишки. Отток лимфы от них осу-
ществляется в нижние брыжеечные и поясничные лимфоузлы.
Сигмовидные лимфатические узлы (n.l. sigmoidci) залегают под брю-
шиной по ход^ сигмовидной артерии и ее ветвей. В них впадает лимфа от
сигмовидной кишки. Отданных узлов выносящие сосуды впадают в ниж-
ние брыжеечные лимфатические узлы.
От слепой кишки и червеобразного отростка отводяшне сосуды
впадают в группу подвздошно-ободочных лимфатических узлов (n.l. ileoco-
350
5
6
7
380. Регионарные лимфатические узлы ТОЛСТОЙ КИШКИ.
1 — л и пгпликулярпыр лимфатические узлы: 2 —и редел епокшигч мыслим фатине с кие узлы; 3— роднздп-
шно-об(|дичные лимфатические узлы: 4 — ободочпые правы»* лимфатические узлы: 5 — ободочные сред*
ние лимфатические узлы; 6 — ободочные лекые лимфатические узлы: 7 — нижние брыжеечные лимфа i и-
чес.кие узлы: 8 — б р ыжег чшн >б» юч н ыс л им ф атиче с кие узлы: 9 — ок<м «ободочные лимфа! ическис узлы;
10 — сигмовидные лимфатические узлы.
lici), расположенных но ходу одноименных кровеносных сосудов. Часть го-
судов, идущих от червеобразного отростка, впадает непосредственно в ней-
тральные верхне брыжеечные лимфатические узлы (n.l. mesenterici siipcrio-
res), обусловливая перенос инфекции из отростка в забрюшинное про-
странство.
Червеобразный отросток связан с лимфатической системой желудка,
слепой кишки, почки, яичников и маточных труб в основном в районе верх-
небрыжеечных и почечных узлов. Подобные лимфатические связи необхо-
димо учитывать при метастазировании.
Отводящие лимфатические сосуды ободочной кишки прерывают-
ся в основном в брыжеечно-ободочных (nJ. mesocolici) и околоободоч-
ных (n.l. paracolici) лимфатических узлах (см. рис.380), лежащих соответ-
351
.‘IB1. Пути оттока лимфы от раз личныхотде.юн толпой кишки d региона |и1ыс лимфатические
шы (схема).
Л _ от Г.1Г11ЛЙ U ПО<-Х«».1Н1<1»*11 КИШКИ (жг.11 1.1 И цвет). Ь — ОТ HOItrpoiHOM ободочной КИШ «.'И (синий и пег): R —
огн исходящей И (*игмопи.ц|«>1*1 кишки (епргпеи|,|й цист): 1 — верхние брыжеечные лимфатические талы:
2 — нижние брыжеечные .ншфатич»ч кие vi.H.i: 3 — околсийлидичнме лимфатические умы.
ственно па стенке кишки пли между стенкой кишки и периферическими
артериальными дугами.
От восходящей ободочной кишки (рпе.381 .А) лимфатические сосу-
ды ИдуТ к околооГюдочпым узлам, расположенным по ходу ободочной ветви
подвздошно-ободочной артерии. Из этих узлов лимфа направляется и узлы,
расположенные вокруг стволов правой и средней ободочной артерии (п-1-
colici ilrxtri cl inedii). а затем поступает в нгрхпеирыжеечпые узлы. располо-
женные вокруг корим иерхпебрыжеечной артерии, аорты, нижней полой
вены.
От нижних участков восходящей кишки лимфатические сосуды идут к
передним и задним слепокишечным лимфатическим узлам (n.l. preceeales
et rctroreralcs).
От поперечной ободочной кишки (рис. 381.Б) отводящие лимфати-
ческие сосуды направляются в се брыжейку, где прерываются околоободич-
ними узлами (n.l. pararulici). Отводящие лимфатические сосуды, идущие От
правой половины поперечной ободочной кишки, впадают в средние обо-
дочные лимфатические узлы, расположенные на восходящей ветви средней
ободочной артерии, а затем направляются к узлам верхнем брыжеечной ар-
терии.
.152
От левой половины поперечной ободочной кишки и левого
ободочного изгиба лимфатические сосуды идут к около о бод очным лим-
фатическим узлам, лежащим около сосудистой дуги Риолана, затем к узлам,
расположенным около восходящей ветви левой ободочной артерии и далее
к узлам, находящимся у места отхождения нижней брыжеечной артерии
(п.1. mescnterici int'eriores).
От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (рис.381 ,В) лимфа от-
текает по сосудам, прерывающимся в лимфатических узлах, располагаю-
щихся между стенкой и артериальными дугами (n.l. colici ainist ri et sigmoi-
dei). Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к регио-
нарным лимфатическим узлам, лежащим у корня нижней брыжеечной ар-
терии (п.1, mrsenterica inferiorcs). Эти узлы являются общими регионарны-
ми узлами для сигмовидной и прямой кишки.
Часть лимфы может поступать непосредственно в кишечный ствол
(trun<tus inlcstinalcs) или в млечную цистерну (суsterna chvlli).
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
При раке толстой кишки в зависимости от локализации и распростра-
ненности процесса выполняют правостороннюю гемиколэктомию. резек-
цию поперечной ободочной кишки, левостороннюю гсмиколэктомлю или
резекцию сигмовидной кишки.
Показания. Выбор оперативной танчики определяется стадией процес-
са, локализацией опухоли в толстой кишке* общим состоянием больного.
По экстренным показаниям операцию выполняют при перфорации
опухоли, массивном кровотечении. Срочное вмешательство может потребо-
ваться в тех случаях, когда больной поступает с полной кишечной непрохо-
димостью. При частичной кишечной непроходимости, хроническом крово-
течении. операцию лучше выполнять после предварительной подготовки.
При рсясктабсльной опухоли (радикальная или паллиативная* одно-
этаппая или многоэтапная) выбор операции обусловлен характером ослож-
нения и состояния больного. При перитоните, возникшем в результате пер-
форации опухоли, следует признать целесообразным радикальное вмеша-
тельство. заключающееся в резекции толстой кишки и формировании двух
кишечных стом.
Если прободение кишки диагностировано своевременно и перитонит не
выражен, то можно произвести резекцию с выведением прокеттмального отрез-
ка кишки в виде колоетомы и закрытием дистального наглухо (обструктивная
|>езекцш1 кишки, операция Гартмана). Подобные операции следует
выполнять и при тяжелом кровотечении из распадающейся опухоли, а так-
же при кишечной непроходимости, не поддающейся адекватной коррек-
ции. При умеренном кровотечении, хорошо купированной кишечной не-
проходимости можно выполнить одномоментную радикальную операцию с
восстановлением пассажа но толстой кишке.
Обструктивная резекция (операция Гартмана) отличается от одномо-
ментной операции, сопровождающейся наложением кишечного анастомо-
за. радикальностью и меньшим риском.
23 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
353
382. Объ^м операции при раке слепой и восходящем обидим и ой кишки.
Паллиативные операции (создание двухствольного противоестествен-
ного заднего прохода или колоетомы) в порядке подготовки к радикальной
операции целесообразны при поздно установленном прободении опухоли в
забрюшинную клетчатку. Выполнение такой операции одновременно с ин-
тенсивной противовоспалительной терапией позволяет локализовать вос-
паление и в дальнейшем выполнить радикальную операцию.
Во всех остальных случаях паллиативные операции (наложение калово-
го свища, межкишечиый анастомоз) рекомендуется выполнять лишь в не-
ргзектабельных случаях.
Оперативное лечение рака толстой кишки обязательно включает вмеша-
тельство на лимфатических путях. Объем резекции зависит от расположе-
ния опухоли и ц\той & регионального метастазирования: необходимо уда-
лит!. определенную часть толстой кишки в одном блоке с околокишечной
клетчаткой и лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровенос-
ных сосудов.
354
"’3. Объем операции при ракг правого итипа поидочной КИШКИ.
При раке слепой ивосходяшрй ободочной кишкп (рис.382) удаляют всю
правую половину толстой кишки с частью терминального отдела подвздош-
ной, а также подвздоптпо-ободочньп- и правые ободочные лимфатические
узлы. Кс.ш есть подозрение на метастазы в средние ободочные лимфатичес-
кие узлы, то последние также удаляют.
11ри раке правого изгиба и правой трети поперечной ободочной кишки
объем резекции (рис.383) расширяется до средней трети поперечной обо-
дочной кишки с пересечением правых и средних толстокишечных сосудов
и удалением расположенных вдоль них лимфатических узлов.
При раке средней трети поперечном ободочной кишки (рис.384) без по-
ражения регионарных лимфатических узлов резецируют всю поперечную
ободочную кишку, пересекают средние толстокишечные сосуды, удаляют
расположенные по их ходу лимфатические узлы. При обнаружении метас-
тазов в средних ободочных лимфатических узлах операцию расширяют и
производят провостороннюю гемиколзктимию с удалением поперечной
355
384. Объем операции при раке средней трети иоперечной ободочной кишки.
ободочной кишки, пересечением по двздошпо-тол сто кишечных, правых и
средних толстокишечных сосудов, а также расположенных но их ходу лим-
фактических узлов. Подобная тактика обусловлена тем, что рак средней тре-
ти поперечной ободочной кишки может метастазировать не только в сред-
ние ободочные, но также и в правые ободочные и подвздошно-ободочные
лимфатические узлы.
При раке левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба и
нисходящей ободочной кишки показана (рнс.ЗЯЗ) левосторонняя гемико-
лактомия.
Толстую кишку от средней трети поперечной ободочной до верхней тре-
ти сигмовидной кишки удаляют в одном блоке елевыми ободочными лим-
фатическими узлами.
356
385. Объем операции при рак елевой трети поперечной, левого изгиба и нисходящей ободоч-
ной кишки.
Резекция сигмовидной кишки показана в тех случаях, когда опухоль
расположена в средней, подвижной ее части (рис.386). При опухоли верх-
ней трети сигмовидной китки следует выполнять левостороннюю гемико-
лэктомию с удалением сигмовидиой кишки (от левой трети поперечной
ободочной кишки до ректоенгмовидного отдела), а также левых ободочных
и сигмовидных лимфатических узлов.
При онухоли дистальпого отдела сигмовидной кишки (рис.387) или рск-
тосигмовидного отдела показана резекция сигмовидной и проксимального
отдела прямой китки. Если опухоль стенозирует просвет кишки, то следует
отдать предпочтение операции обструктивной резекции типа операции
Гартмана. Если опухоль не препятствует пассажу кишечного содержимого,
то показаны резекция указанных отделов толстой кишки и создание коло-
357
386. Объем операции при раке грс.1 ней Iречи сшмовидпоп КИШКИ.
ректального анастомоза с удалением лимфатических узлов по ходу нс толь-
ко сигмовидных, но и верхних прямокишечных сосудов.
Радикальная операция при раке толстой кишки любой локализации не-
возможна в случае обнаружения метастазов в парааортальных лимфа i ичес-
ких узлах или в отдаленные органы.
Положение больного на операционном столе. Во время операции на
всех отделах толстой кишки больной находится в положении на спине. Хи-
рург располагается справа от больного, ассистенты слева. При операции па
сигмовидной кишке хирургу удобнее находиться слева от больного. Ассис-
тенты располагаются напротив. Операционная сестра поит рядом С ассис-
тентами.
Доступ. Срединная лапаротомии (рис.388) обеспечивает достаточно
широкий доступ для выполнения ревизии и операции. Разрез ведут от сере-
дины рас стояния между мечевидным отростком и пупком но белой линии (с
358
387. Объем операции при раке дистальном трети сигмовидной кишки.
обходом пупка слева) до середины расстояния между пупком и симфизом.
При необходимости доступ расширяют вверх и вниз. Можно применить
также параректальный разрез, но он более травматичен и из него труднее
выполнять ревизию брюшной полости.
Для левосторонней или правосторонней гемиколэктомии применяют
срединный или соответствующий параректальный разрез. Доступ к попе-
речной ободочной кишке осуществляют путем верхнесрединной лапарото-
мии (см. рис.339). Разрез ведут от мечевидного отростка ниже m и ка с обхо-
дом его слева. Для подхода к сигмовидной кишке пользуются нижним сре-
динным разрезом (рис.388) от пупка до лобка, иногда с обходом пупка слева
и па 3—4 см выше его.
Ревизия и мобилизация. После лапаротомии производят ревизию ор-
ганов брюшной полости и забрюшинного пространства. Осматривают и
ощупывают сначала слепую, восходящую, азатем остальные отделытолстой
359
388. Операционный доступ
при раке дм<?та ль ной трети
сигмовидной кишки.
389. Правосторонний гемит»-
л эктомия. Рассечение внут-
реннего ЛИСТКа брюшины пе-
реходной складки брыжейки
подвздошной, слепой и вос-
ходящей ободочной кишки.
390. Рассечение наружного
imiKiJ брюшины передней
гкладКП брыжейки терми-
нал ьно го отдела подвздош-
ной И слепой КИШКИ.
кишки. Уточняют локализацию опухоли. распространение ее на брюшину,
связь с другими органами и тканнми. Выясняют ее рсзекгабсльность. Иссле-
дуют обе доли печени, чтобы исключить или выявить метастазы, а также
лимфатические узлы по ходу сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки,
забрюшинного пространства но ходу аорты и нижней полой вены. Прово-
дят ревизию малого таза,
Помимо этапов ревизии, общих для всех операции на толстой кишке,
имеются и этапы, свойственные определенной локализации опухоли, кото-
рые одновременно являются начальными этанами мобилизации толстой
кишки (см. описание в соответствующих разделах).
После того как установлена распространенность процесса и решен воп-
рос об объеме операции, приступают к окончательной мобилизации тол-
стой кишки па протяжении, необходимом для операции.
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
Операцию начинают с мобилизации слепой, восходящей и правой поло-
вины поперечной ободочной кишки. В операционную рану и латерально
выводят терминальный отдел подвздошной кишки. Рассекают натягиваю-
361
,01. I агггчеки брюшины
переходной складки снаружи
ОТ слепой И посходнщей обо-
дочной кашки.
шиисн при этом внутренний листок висцеральной брюшины брыжейки
подвздошной кишки, продолжая ЛИНИЮ разреза на париетальную брюшину
медиальной от слепой и восходящей ободочной кишки (рис.389). Намечают
линии резекции терминального отдела подвздошной кишки, отступя 20—25
см от илеоцекального клапана и поперечной ободочной кишки на границе
ее правой и средней трети.
От места намеченного пересечения подвздошной кишки по направле-
нию к ее корню рассекают наружный листок брыжейки, продолжая разрез
(рис.390) на брюшину переходной складки в области купола слепой кишки
и правого латерального канала до правого изгиба ободочной кишки
(рие.391)., (пафрагмально-ободочну ю связку, фиксирующую этот отдел ки-
шки, легко определить, если отвести тупым крючком правую реберную дугу
и печень кнаружи и вверх, а восходящий отдел ободочной кишки — в проти-
воположную сторону. Связку пересекают ножницами (рис.392). При моби-
лизации правого изгиба ободочной кишки необходимо пересечь соедини-
тельнотканные тяжи между двенадцатиперстной КИШКОЙ И задней поверх-
ностью толстой кишки. При выделении этого участка надо соблюдать осто-
рожность, чтобы не повредить ткань поджелудочной железы и проходящие
здесь сосуды. На этом этапе проводят дополнительную ревизию с целью
оценки распространенности опухолевого процесса.
<62
392. Мобилизация правого
изгиба ободочной кишки. Пе-
11ри опухоли слепой кишки обращают внимание на возможность про-
растания ее в мочеточник, подвздошные сосуды, органы малого таза, обсле-
.ivroi лимфатические узлы в области 1Г0ДВЗДО1ПНО-ТОЛСТ0КИП1СЧ11ОЙ артерии,
корни брыжейки тонкой кишки, по ходу правой и средней толстокишечных
артерия, па[>ааорта.1Ы1ыс лимфатические узлы.
Опухоль высокорасположенной слепой кишки или восходящего отдела
толстой кишки может прорастать в правую почку, мочеточник, околоночеч-
н) ю клетчатку, надпочечник. Следует также убедиться в иптактности две-
надцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
Желудочно-ободочную связку пересекают (рис.393) между зажимами.
Для этого большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой выво-
дят в рану и каудально, а желудок отводят я противоположном направле-
нии. В бессосудистой зоне сальника на уровне средней трети поперечной
ободочной кишки зажимом или ножницами делают отверстие и проникают
в поло<пь сальниковой сумки. Затем поэтапно на большой сальникв непос-
редственной близости от правой желудочно-сальниковой артерии наклады-
вают зажим и сальник между ними пересекают (см. рис.393, в рамке). Таким
образом, достигается отсечение от желудка правой половины сальника. ко-
торая оказывается в ОДНОМ блоке С частью поперечной ободочной КИШКИ,
подлежащей резекции.
:«>з
393. М обпл пая цп н праной шиплшнм поперечной ободочной кишки . I |«*р<чч*ч»*н иг жгв доч п<>-
ободочпой < нмаки.
В |»ам1 I" пересечение 6u.iliihim> ra.iьмик□.
Слепую и восходящую ободочную кишку вместе с. забрюшинной клет-
чаткой и лимфатическими узлами тупо отслаивают от задней брюшной
стенки. При .мобилизации следует остерегаться повреждения правого моче-
точника. Правая половина толстой кишки становится подвижной и вместе с
терминальным отделом подвздошной кишки легко выводится в рану.
Обнажают подвздошно-ободочные и правые ободочные сосуды. Выде-
ляют их как можно проксимальнее, клетчатку вместе с лимфатическими со-
судами тупфером смещают и (‘торону кишки, чтобы они отошли к препара-
ту. На сосуды накладывают зажимы, пересекают и перевязывают (рис.394).
Пересекают и перевязывают соединительные аркады между подвздош-
но-кишечными артериями и подвздошно-ободочной артерией (рие.395).
361
394. Пересечение и перевязка подвздошпо-обояочпои артерии,
В рамках: пересечение правой ободочной артерии.
Поочередно нагадывают зажимы, пересекают и перевязывают соедини-
тельные аркады между средними и правыми толстокпптечными артериями.
При выявлении метастазов в лимфатические узлы области средней тол-
стокишечной артерии приходится расширять границу резекции попереч-
ной ободочной кишки до левой трети и тогда надо удалять весь большой
сальник. При этом среднюю толстокишечную артерию у места отхождения
ее от верхней брыжеечной артерии берут на зажимы, пересекают и перевя-
зывают телком. Такой прием позволяет удалить группу расположенных
здесь лимфатических узлов.
Кишку, мобилизованную и подготовленную к отсечению вместе с бры-
жеечно-ободочными. околоободочными. правыми ободочными, подвздош-
но-ободочными. частично средними ободочными лимфатическими узлами
и частью большого сальника, выводят из рапы.
Для удобства обработки концов оставляемых отделов подвздошной и
ПОПереЧНОЙ КИШКИ необходимо Па протяжении 2—3 см ОТ предполагаемой
365
395. Пересечение и перевяз-
ка соеди и и тельных аркад
подвлдошнгг-ободочиой и
подвздошной артерии.
396. Подготовка к пересече-
нию поперечной ободочной
кишки. Пересечение прямых
кишечных сосудов.
•397. V шиваиие поперечной ободочном кишки вручную. Наложение обвивного шва че|м?з все
мои.
В рампах: слева — нагружение кисетным швом, « права — наложение отдельных <ср»зномы1лг’«ных швпн.
линии пересечения освободить их стенку от брыжейки. Для это1\> несколько
прямых кишечных сосудов пересекают между зажимами (рис.396).
Брюшную полость от удаляемого отдела кишки отгораживают марлевы-
ми салфетками. Кишку можно пересечь между прямыми зажимами. При
анастомозе конец в бок кишку ушивают тремя рядами швов (рис.397): об-
вивпым, кисетным и УЗЛОВЫМ.
Применение сшивающих аппаратов уменьшает возможность инфици-
рования брюшной полости. Па оставляемый отдел подвздошной кишки, а
затем на поперечную ободочную кишку накладывают сшивающие аппара-
ты (УКД УО, НЖКА) и прошивают кишку скрепками (рис.398). Не снимая
аппаратов па концы удаляемой части кишки, накладывают зажимы. Кишку
между аппаратами и зажимами пересекают. Поверхность среза обрабаты-
367
398. Прошивание кишки при
помощи аппарата \ КЛ или
УО
иают антисептическим раствором. Снимают сшивающие аппараты. Вею
правую половину толстой кишки с участком тонкой кишки, брыжейкой и
группой располагающихся здесь лимфатических узлов удаляют. В дальней-
шем обработка подвздошной кишки зависит от методики ее анастомозиро-
вания с поперечной ободочной кишкой.
Широкое распространение получил илсотрансвсрзоапастомоз конец в
бок, а также бок в бок, наложенный изо- или антинеристальтичсски.
При анастомозе конец в бок с использованием аппаратов скрепочный
ряд швов оставляемого отдела поперечной ободочной кишки погружают в
кисетный шов, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышеч-
ных швов шелком или синтетической нитью (рис.399). 11ри анастомозе бок
в бок аналогичным образом проводит обработку подвздошной кишки.
Приступают к анастомозированию подвздошной и поперечной ободоч-
ной кишки.
Для наложения иле отрансверз о анастомоз а конец пересеченной
подвздошной кишки па прямом зажиме подводят к поперечной ободочной
и укладывают поперек. Между подвздошной и свободным краем попереч-
ной ободочной кишкой, отступя 4 см от ушитого конца последней, наклады-
вают шелком узловые серозно-мышечные швы (рис.400). Отсекают ранее
прошитый скрепками или раздавленный зажимом участок ..........ной
кишки. IIросист поперечной ободочной кишки вскрывают на расстоянии,
равном просвету подвздошной кишки. Слизистые оболочки обрабатывают
антисептическим раствором. I Ьи-леэтого накладывают рнд узловых шелко-
вых швов через все слон стенок сначала на заднюю полуокружность анасто-
моза. Швы на переднюю полуокружность следует накладывать так. чтобы
узлы были обращены внутрь просвета кишки.
После того как наложен внутренний ряд швов и закрыт просвет кишки,
производит смену салфеток, инструментов, перчаток. На переднюю стенку
зьн
1
399. V шивали*- поперечной ободочной КИШКИ С применением сшивающих аппаратов. Нало-
жение кисетного шва вокруг ряда скрепок.
В рамках: слсьз _ погр*'жсниг ряда скрепок кисетным шном. справа — наложение cepujtio-MuniciHMi
IHHllII.
анастомоза накладывают второй (наружный) ряд узловых шелковых швов.
Сшивают свободные края брыжеек подвздошной и поперечной ободочной
кишки. Так заканчивают анастомоз конец в бок
При выполнении илеотрансверзоанастомоза бок в бок антиперисталЬ-
гичсски („целующийся’* анастомоз по Б. В. Петровскому) конец ушитой
подвздошной кишки подводят на протяжении около 10 см к поперечной
ободочной кишке. Отступя 3— t см от концов кишок, по их свободному краю
накладывают сначала один шов-держалку, а затем, отступя от него 5—6 см,
другой. 11о краю tenia lihera между держалками накладывают первый (зад-
ненаружпьги) ряд узловых серозно-мышечных ШВОВ.
Операционное поле изолируют салфетками. На расстоянии 0,5 ем от ли-
нии шва скальпелем рассекают стенки тонкой и толстой кишок. На задние
стенки анастомоза накладывают шов через все слои непрерывный из расса-
24 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 369
400. Наложение под 1«здош110-понереч110-пбпдочкого ант тми и конги в бок. Оролно-мы-
шгчлыг шны на заднюю стенку анастомоза.
В рамках: вверху слева — вскрытие прогвега поперечной ободочной киш к*; вверху справа — наложение
отдельных HIHOH узелками внутрь через все слои на заднюю и переднюю полуокружность анастомоза: вни-
.!> справа — вид анастомоза ши ле наложении геролно мышечных швов; внизу слева — а 1гтиперистальти-
ческий анш гомол („целующийся") по Петровскому в завершенном виде.
сываютпего материала. Этой же нитью сшивают передние стенки. Нить про-
тягивают изнутри со стороны просвета: одни из краев разреза прошивают в
направлении от слизистой к серозной ободочке, а другой край от серозной к
слизистой. Концы нитей непрерывного шва связывают и отсекают. Для
внутреннего ряда можно применять ненрерывныи шов с захлестыванием
или узловые шелковые швы.
Сменив салфетки, перчатки и инструменты. накладывают второй на-
ружный ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов на переднюю
стенку анастомоза. Дефект между брыжейками подвздошной и поперечной
ободочной кишок ушивают отдельными шелковыми швами. Подшивают
друг к другу концы тонкой и толстой кишок. Рапу брюшной стенки послой-
но ушивают.
370
|01. Резекции поперечной
пбодичной кишки Иерееече-
ниг ж*-лудочно ободочной
гнязКП <- сохранением же.п-
ючно-t’ii'i ним копой .артерии
И вены.

РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Поперечную ободочную кишку удаляют вместе с брыжейкой, околообо-
дочными, средними брыжеечно-ободочными, нижними панкреатическими
и нижними панкреатодуоденальными лимфатическими узлами, большим
сальником.
Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом (см. рис.
340), Производят ревизию органов брюшной полости, забрю тинных лим-
фатических узлов. Окончательную ревизию при опухоли поперечной обо-
дочной кишки осуществляют после пересечения ближе кжелудку в бессосу-
дистой зоне, на некотором протяжении желудочно-ободочной связки (рис.
401). в непосредственной близости от желудочно-сальниковых сосудов. От-
крывают сальниковую сумку И выясняют, прорастает ЛИ опухоль В ПОДЖелу-
дочную железу, двенадцатиперстную кишку, желудок, начальный отдел
тонкой кишки, надпочечники, забрюшинную клетчатку, имеются ли диссе-
мипаты по брюшине сальниковой сумки.
Убедившись в возможности выполнения радикальной операции про-
должают мобилизацию кишки. Один из ассистентов отводит вниз попереч-
н} ю ободочную кишку, используя окно в желудочно-ободочной связке. за-
вершают отделение сальника от желудка. Сальник должен остаться при-
крепленным только к поперечной ободочной кишке. Мобилизацию боль-
шого сальника осуществляют до правого и левого изгибов поперечной обо-
лочной кишки.
Намечают границы резекции. Начиная от них. производят рассечение
нижнего листка брюшины брыжейки поперечной ободочной кишки. В ней
371
402. Pat сечение нижнего
липка брыжейки попереч-
ной ободочной кишки.
403. Пересечение средних
ободочных сосудов.
404. .Дальнейшее переселе-
ние брыжейки поперечной
ободочной кишки в нанраи-
лепип правою и левого изги-
бов. Пересечение соедини-
тельной аркады между пра-
вой И средней ободочными
405. Пересечение попереч-
ной ободочной кишки.
106. Сшивание брыжейки
ободочной КИШКИ после на-
ложения межкишечною
анастомоза конец в конец.
очерчивают как бы треугольник с одной из вершин, обращенной к месту
отхождения средней ободочной артерии от верхней брыжеечной, и двумя
сторонами, направляющимися от :>того угла к границам резекции с обеих
сторон (рцс.402). Доходят до вершины треугольника — средней ободочной
артерии. На нее у места отхождения от верхней брыжеечной артерии накла-
дывают два зажима, между которыми сосуд пересекают и перевязывают
шелком (рис.403). Брыжейку с сосудами постепенно пересекают между за-
жимами. Сосуды перевязывают (риг.404).
При создании толстокишечных и других анастомозов следует остере-
гаться натяжения кишки, что чревато несостоятельностью швов анастомоза.
Хорошая мобилизация кишки позволяет предотвратить это осложнение.
Необходимо мобилизовать но крайней мере верхние половины восходящей
и нисходящей ободочных кишок, включая правый и левый ее изгибы, как
описано В разделах, посвященных правосторонней гемиколэктомпи (см.
рис, 391.392.407—409). В области предлагаемой линии пересечения кишки
на протяжении 2 см ее стенку освобождают от брыжейки. Ото облегчает на-
ложение межкиптечного анастомоза (см. рис. 396).
Подготовленную к пересечению поперечную ободочную кишку выво-
дят из раны. Брюшную полость изолируют марлевыми салфетками. По гра-
ницам резекции на кишку накладывают прямые зажимы или бранши сши-
вающих аппаратов (УКЛ. УО, НЖКА), чтобы полоска стенки кишки, осво-
божденная от брыжейки, располагалась на оставляемой части. Кишку меж-
ду зажимами или между зажимами и браншами сшивающих аппаратов (по-
сле предварительного прошивания скрепками) пересекают (рис.405)
Удаляют препарат. Концы оставшейся кишки должны быть закрыты
прямыми зажимами либо скрепочным швом. Как правило, непрерывность
кишки восстанавливают анастомозом конец в конец (см. рис.414). Сбли-
жают концы кишки. На задние их стенки шелком накладывают серозно-мы-
шечные узловые швы.
Операционное поле дополнительно изолируют марлевыми салфетками.
Снимают с кишки зажимы или срезают участки, прошитые скрепками.
374
Просвет се вскрывают, слизистую оболочку обрабатывают антисептичес-
ким раствором.
Задние стенки анастомозируемых отделов кишки прошивают через все
слои непрерывным швом из рассасывающегося материала или отдельными
шелковыми швами. Затем на края кишки по передней стенке накладывают
непрерывный или узловые шелковые швы (с узлами, обращенными в про-
свет кишки). При этом нить проводит через все слои на одной стенке со сто-
роны слизистой оболочки, а на другой — со стороны серозной оболочки.
Нить завязывают изнутри. При этом слизистая оболочка погружается и края
кишки хорошо сопоставляются.
После наложения внутреннего ряда швов на переднюю стенку* анасто-
моза удаляют марлевые салфетки, меняют инструменты и перчатки. Накла-
дывают наружный ряд узловых шелковых швов на переднюю полуокруж-
ность анастомоза. Линию швов дополнительно укрыть сальниковыми от-
ростками или краями брыжейки. Одновременно ушивают отдельными шел-
ковыми швами и дефект в брыжейке ободочной кишки (рис.406).
Края раны передней брюшной стенки ушивают после туалета брюшной
полости и дополнительного гемостаза.
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
При левосторонней гем и колэктомии удаляют сегмент кишки на нротд-
жении от средней трети поперечной ободочной до верхней трети сигмовид-
ной кишки вместе с брыжейкой, частью большого сальника, забрюшинной
клетчаткой и лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровенос-
ных сосудов (левая ободочная и сигмовидная артерии).
После вскрытия брюшной полости и ревизии прирезектабельпости опу-
холи приступают к мобилизации проксимального отдела сигмовидной и
нисходящего отдела ободочной кишки. Петли тонкой кишки отводят впра-
во и отгораживают влажным полотенцем. В рану выводят сигмовидную ки-
шку и оттягивают ее кпутри. Намечают дистальную границу резекции. Па-
риетальную брюшину рассекают от предполагаемой линии пересечения
сигмовидной кишки краниально в сторону левой подвздошной области и
затем по переходной складке брюшины левого латерального канала
(рис.407).
Разрез брюшины продолжают вверх до левой диафрагмально-ободоч-
ной связки. Ткнфером или пальцами отслаивают кнутри нисходящую обо-
дочную кишку вместе г околокишечной клетчаткой и расположенными
здесь лимфатическими узлами.
Следует помнить о левом мочеточнике, проходящем медиально от нис-
ходящей ободочной кишки.
Мобилизуют левый изгиб толстой кишки. Верхний угол раны крючком
оттягивают вверх и кнаружи, а левую половину поперечной ободочной
кишки—книзу. Диафрагмально-ободочную связку натягивают левой рукой
и рассекают ножи и нами (рис.408). Необходимости в предварительном
наложении кровоостанавливающих зажимов на связку обычно не воз-
никает.
375
407. Левосторонняя геммко-
лэктомня. Рассечение пере-
ходной складки брюшины
снаружи от нисходящей и
сигмовидной кишки.
408. Мобилизация левого из-
гиба ободочной киппси. пере-
сечение диафрагмально-обо-
дочной связки.
409- Мобилизации левой тре- ти поперечной ободочной ки- шки. Пересечение жслудоч но-ободочной связки. В рамке: схема расгечеппя боль- шого ।.] 1ьннка. j^lL 1 'Л/уМИ^ O'ZTZ < fXZrl 410. Рассечение внутреннего листка брюшины брыжейки сигмовидной и нисходящей ободочной КИШКИ.
411. Пересечение и иерсвяэ-
ка левых ободочных сосудов.

412. Перевязка прямых КИ-
шечных сосудов и освобожде-
ние стенки кишки от брыжей-
ки.
413. Пересечение попереч-
ной ободочной и сигмовид-
ной кишки.
Между зажимами пересекают и перевязывают левую половину желу-
дочно-ободочной связи (риг.409), которая оказывается в одном блоке с резе-
цируемым отделом кишки. Большой сальник путем пересечения между за-
жимами разделяют на две половины и левую удаляют вместе е кишкой. При
выделении левого изгиба толстой кишки надо соблюдать осторожность, что-
бы не повредить селезенку и хвост поджелудочной железы.
Приступают к рассечению внутреннего листка брыжейки сигмовидной,
нисходящей и поперечной ободочной кишок. „• [ляэтого в рану выводят час-
тично мобилизованную левую половину ободочной кишки и оттягивают ее
кнаружи. От места намеченной резекции сигмовидной кишки рассекают
внутренний листок брюшины в области его перехода е брыжейки кип пси на
заднюю брюшную стенку (рис.410).
Разрез внутреннего листка брюшины по краю нисходящей ободочной
кишки продолжают в направлении поперечной ободочной кип тки. После
пересечения внутреннего листка брыжейки клетчатку вместе с располагаю
щимися здесь лимфатическими сосудами препаровочным тупфером осто-
рожно, чтобы не повредить сосуды, сдвигают к кишке. При правильно про-
веденной манипуляции становятся хорошо видны брыжеечные сосуды. Ес-
ли жировая клетчатка развита чрезмерно, то не всегда легко освободить от
нее сосуды. Н таких случаях брыжейку пересекают на зажимах после час-
тичного сдвигания клетчатки в сторону кишки. Как можно проксимальнее
379
414» Формирование трапсвсрзосигмоидпанастомоза конец в конец. Наложение серозио-мы-
шечиых швов на заднюю стенку анастомоза.
Ц рамках: слева — наложение отдельных шнон через все слои на заднюю полуокружность анастомоза, по-
средине— наложение отдельных швовузелками внутрь просвета на переднюю полуокружность анастомо-
за; справа — наложение серозно-мышечных пншв на переднюю стен к у анастомоза.
пересекают сигмовидные сосуды. Между зажимами пересекают левые обо-
дочные сосуды (рис.411). Брыжейку поперечной ободочной кишки рассе-
кают до мсета предполагаемой резекции.
Кишку’, подлежащую резекции, мобилизуют вместе с клетчаткой, лим-
фатическими узлами, расположенными вдоль сигмовидных и левых тол сто-
кишечных сосудов.
Для удобства наложения межкишечного анастомоза (или ушивания ос-
380
415. Резекция сигмовидной
кишки. Рассечение переход-
ной складки брюшины снару-
жи ОТ нисходящей И СИГМО-
ВИДНОЙ кишок. Пунктиром
обозначена линия рассече
ния листка брюшины.
гавляемои части сигмовидной кишки при се обструктивном резекции) сле-
дует на протяжении 2 см освободить стенки концов кишок от брыжейки и
сальниковых отрезкой (рис.412).
Брюшную полость отгораживают марлевыми салфетками. Па оставляе-
мый проксимальный и дистальный концы мобилизованном кишки можно
наложить аппараты (УКБ УО, НЖКА). а на удаляемые — зажимы. Кишку
прошивают скрепками аппарата и отсекают скальпелем (рис.413). Линию
среза обрабатывают антисептическим раствором. Снимают аппараты. За-
крытие просвета кишки и отсечение препарата можно производить и на за-
жимах (см. рис.412, показано па сигмовидной кишке). Их накладывают так
же, каки аппараты. Степку кишки пересекают между зажимами. Резецируе-
мую часть удаляют.
Для наложения анастомоза конец в коней (рис.414) конневыс отрезки
сигмовидной и поперечной ободочной кишок подтягивают друг к другу,
сближают и но краям фиксируют двумя швами-держалками. Накладывают
наружный ряд отдельных серозно-мышечных швов, формируют сначала
заднюю полуокружность анастомоза.
Участок кишки, прошитый скрепками аппарата, срезают, вскрывают
просвет кишки. Слизистую оболочку обрабатывают антисептическим ра-
створом. У зловыми шелковыми швами через все слон сшиваютзадние стен-
ки кишок. Таким образом, оказывается сформированной задняя полуо-
кружность анастомоза.
Отдельными шелковыми швами с узлами, обращенными внутрь просве-
та сшивают передние стенки кишок. Один край разреза прошивают со сто-
роны слизистой оболочки, другой — го стороны серозной, затем стежок шва
затягивают изнутри. Концы нитей связывают и срезают.
3«1
Удаляют марлевые салфщки, меняют инструменты и перчатки. Накла-
дывают ряд узловых серозно-мы щечных швов на переднюю стенку анасто-
моза. Линия швов можно прикрыть сальниковыми отростками или участ-
ком сальника на ножке путем подшивания их отдельными шелковыми шва-
ми.
Края брыжейки сигмовидной и поперечной ободочной кишок сшивают
узловыми шелковыми швами. Восстанавливают целость париетальной брю-
шины. Анастомоз погружают в брюшную полость. Зашивают операцион-
ную рану.
РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ кишки
Операция выполняется при опухолях средней трети сигмовидной кишки
(см. рис.386), сопровождается пересечением сигмовидных сосудов и удале-
нием лимфатических узлов, расположенных вдоль них.
Производят нижнюю срединную лапаротомию и ревизию. Установив
возможность выполнения радикальной операции, тонкую кишку отгоражи-
вают влажным полотенцем. Сигмовидную кишку выводят в рану и кнутри;
брыжейка ее слегка натягивается. Рассекают сначала наружный листок бры-
жейки по линии перехода его на боковую стенку брюшной полости и таза
(рис.415). Вверху разрез проводят до верхнего отдела нисходящей кишки,
впизу — до брюшины дна полости малого таза спереди от прямой кишки
(рис. 416).
После рассечения наружного листка брыжейки сигмовидной кишки за-
брюшинную клетчатку тупым путем отодвигают по направлению к корню
брыжейки. Обнажают левый мочеточник, подвздошные сосуды.
Сигмовидную кишку отводят кнаружи, брыжейка ее натягивается. Рас-
секают внутренний листок брыжейки, наиравляя разрез сначала к дну по-
лости малого таза спереди от прямой кишки, где разрезы встречаются, а за-
тем проксимально (рис.417). Выделяют сигмовидные артерии у места их от-
хождения от нижней брыжеечной артерии. Накладывают зажимы, сосуды
между ними пересекают и лигируют шелком (рис.418).
По линии предполагаемой резекции в проксимальном и дистальпом от-
делах стенку кишки освобождают от жировой ткани, брыжейки и жировых
привесок на протяжении 2 см (рис.419).
На оставляемые отрезки кингки, как описано в разделе „Левосторонняя
гемиколэктомия" (см. рис.413) накладывают зажимы или сшивающие аппа-
раты (УК I, УО, НЖКА), а на удаляемые — только зажимы. Кишку пересе-
кают. Удаляют препарат, состоящий из сигмовидной кишки, брыжейки с
лимфатическими узлами, расположенными вдоль сигмовидных сосудов.
Накладывают анастомоз конец в конец. Одиночными узловыми сероз-
но-мышечными швами сшивают задние стенки (рис.420) анастомоза. Сни-
мают с кишки зажимы или срезают полоску кишки с линией скрепок. От-
крывшиеся просветы кишки обрабатывают антисептическим раствором.
Непрерывной нитью или отдельными швами телком формируют задне-
внутреннюю губу анастомоза (рис.412), прошивая стенку через все слои, а
затем переднюю стенку анастомоза. Лучше, если узлы обращены в просвет
382
116. Рассечение переходной
складки брюшины изнутри от
брыжейки сигмовидной ки-
шки и дна полости малого та-
ла спереди от прямой кишки.
417. Рассечение переходной
складки брюшины изнутри от
нисходящейк и ш ки.
418, Пересечение и пергииз
ка сигмовидных сосудов.
Пунктиром обозначены гра-
ницы резекции кишки.
419. Подготовка проксималь-
но со отдела прямой шипки к
анастомозированию. Смеще-
ние клетчатки с лммфатичес-
кими узлами в сторону уда-
ляемого отдела кишки.
120. Наложение отдельных
серозно-мышечных типов на
заднюю стенку ободомно-
прямокишечного анастомоза.
121. Наложение отдельных
швов череп аге слои на внут-
реннюю заднюю шмуокруж-
iioctl а настом ола.
122. Наложение отдельных швов через все
слом узлами в прогист на внутреннюю пе-
реднюю полуокружность анастомоза.
5АТЛА' ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
423. I la.iowciiitr отдельных серозно-мышечных, шипн на игре тюм) ( ichkv анаг'н>хн>.<а.
424. Перитоппзацпя анастомоза.
анастомоза (рис.422). После того как просвет кишки закрыт, марлевые сал-
фетки удаляют, меняют инструменты, перчатки. Накладывают наружный
ряд узловых серозно-мышечных швов шелком на переднюю полуокруж-
ность анастомоза (рис. 123). Линию шва дополнительно можно укрыть жи-
ровыми привесками. Дефект в брыжейке зашивают отдельными шелковы-
ми швами.
11оверх анастомоза МОЖНО СШИТЬ ЛИСТКИ ТаЗОВОЙ париетальной брЮШИ-
ны, и тогда он окажется расположенным забрюптинно (рис.424).
Подводягдрепажвлсвый боковой канал. Из брюшной полости удаляют
полотенце и тампоны, проводят туалет. Зашивают операционную рану.
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
ПРЯМОЙ
КИШКИ
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПРЯМОЙ КИШКИ
ТОПОГРАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРЯМОЙ КИШКИ
Поясничные лимфатические узлы (n.l. Iiimbales) залегают в забрю-
шинном пространстве вокруг брюшной аорты и нижней полой ионы. К ним
лимфа опекает от яичников, матки, маточных труб (у женщин), яичек (у
мужчин), ночек, надпочечников, печени. Эти лимфатические узлы являют-
ся также транзитными для общих подвздошных узлов, крестцовых, нижних
брыжеечных лимфатических узлов. Отток лимфы происходит в правый и
левый поясничные стволы, образующие цистерну грудного протока (cvster-
na chyli). и далее в грудной проток (рис.425.426).
Нижние* брыжеечные лимфатические узлы (n.l. mesenteriei inferior)
находятся вокруг нижней брыжеечной артерии. К ним оттекает лимфа от
сигмы. верхних отделов прямой кишки, левой половины толстой кишки, а
также от n.l. collica sin. Выносящие сосу ш идут в поясничные лимфатичес-
кие узлы.
Верхние прямокишечные лимфатические узлы (n.l. rrciales superio-
res) располасаются у места отхождения верхней прямокишечной артерии. В
них впадают лимфатические сосуды от верхних отделов прямой кишки и
нижних отделов сигмы. Отданной группы узлов лимфа направляется в
нижние орыжг<*чныс лимфатические узлы.
Лимфатические узлы yiuca (иромонториума) (n.l. promontorinm) рас-
полагаются на передней поверхности тела V ножничного позвонка за брю-
шиной. на промонюриумс. Принимают лимфу от верхних отделов прямой
кишки, матки, влагалища, предстательной железы, мочеточников. Вынося-
щие лимфу сосуды впадают в общие подвздошные узлы.
Крестцовые лимфатические узлы (nJ. sacrales) лежат на передней по-
верхности крестца. К ним лимфа оттекает от прямой кишки, атакже от мат-
ки или предстательной железы. Выносящие лимфу сосуды идут к пояснич-
ным лимфатическим узлам.
Общие ПОДН.1ДОШНЫС лимфатические узлы (n.l. iliaei communes) зале-
гают вокруг общей поднздошной артерии. В них поступает лимфа от пря-
мой кишки, мочеточников и мочевого пузыря. предстательной железы, мат-
ки и верхних отделов влагалища (у женщин). Они являю гея также транзит-
ными лимфоузлами для нижних конечностей, в них впадают лимфатичес-
кие сосуды от наружных и внутренних подвздошных лимфоузлов. Отток
лимфы от общих подвздошных лимфатических узлов происходит в пояс-
ничные лимфатические узлы.
388
125. 1'сгшшарные лимфа i и четкие s.tihi примой кишки.
I _IH.M.-Uli'iin.ir.iMM<JwiT„4evKueузлы; 2 —нижние брыжеечныедимфятичг» кш-уци; 3 — лимфатические
* 4мыса (нромонт«»рич ма); 4 — иерчииг iipiiMOhinii»*4iiN'* шмфя-i ическиг узлы: 5 — крсстцопне лимфа*
• И’1с< hiir V.I.N.I; б _ общие подвздошные лимфатически»- v.i.nu: 7 — наружные но i_h.<,ioiiihij«- iHM<|>awi»r
Кп'- илы; В — bhviреннис пили |Д1мпны»‘ лммфатичг*» кпг ч .1.11.1: Ч — пиковые лимфатические узлы.
Наружные подвздошные лимфатические узлы (n.l. iliaei externi) зале-
гают вокруг наружной подвздошной артерии и вены. К ним оттекает лимфа
от предстательной железы (у мужчин), магии, маточных труб, верхних от-
делов влагалища (у женщин). Данные группы лимфатических узлов яв-
ляются транзигпыми для нижней конечности и анального отдела прямой
кишки. В них впадают лимфатические сосуды из глубоких и поверхност-
ных паховых лимфатических узлов. Отток огмпгствляется в общие подвз-
дошные и поясничные лимфоузлы.
Внутренние подвздошные лимфатические узлы (n.l. iliaei inlertii)
располагаются походу внутренней подвздошной артерии. Набоковой стен-
ке малого таза. В эти узлы поступает лимфа от прямой кишки, моченого пу-
зыря, от предстательной железы (у мужчин) матки, влагалища (У женщин),
Выносящие сосуды вдут к общим подвздошным лимфатическим сосудам.
:МЮ
2
426. Забрюшинные лимфатические узлы.
I — ч репные лимфатические \ злы: 2— кгрунмг брыжеечные лнмЛьи ичггкпо v< — чные лимфати-
ческие узлы: 1 — нмжнпг-чщыткеечныс лимфатические узлы: 5 - общие иоднздошные лимфатические
УЗЛЫ
Околопрямокишечные лимфатические узлы (n.l. pararcctales) расио-
Ja<ап,тся по бокам от прямой кишки в ее нижней трети на мышечном слое
"'о ходу средних прямокишечных артерий. Отток лимфы в данную труппу
узлов идет от средней трети прямой кишки. Выносящие лимфу сосуды на-
правляются в верхние прямокишечные лимфатические узлы/
Поверхностные паховые лимфатические узлы (n.l. inguinalcs soperfi-
ciales) располагаются под паховой связкой на бедре, в бедренном треуголь-
.З'Ю
2
127. Схема ,|УТ<‘’’ оттока лимфы от различных участков прямой кишки.
» — щ |1М1нн гргть — рсл*тоспгм<1Н.(а.п.имй у км (голубой цвет): Ь — средняя треть (желтый цвет); В — ниж-
ним треть — ир<)М«'ЖН1>< гний н анальный отделы (гиний цвет). I — нираиорт1М1.ны«* лимфатические у илы:
2 - нижние брыжеечные лимфатн ч^кн г шц; 3 — подаортальные лимфатические узлы (у бифуркации
аорты): 4 — общие иоднлдогимне лимфатические >.мы; 5 — узел бифуркации общей поди.» цинний арте-
рии; С» — наружные иодиздошпыс* лимфатические узлы: 7 — внутргиимг подвздошные лимфатические уз-
ил 8 — паховые лимфатические уллы.
нике, поверхностно по отношению широкой фасции бедра. Они нолучают
лимфу откожи промежности, заднепроходного отверстия, наружных поло-
вых органов, ягодичной области, нижней половины живота. Выносящие
лимфатические СОсуды «надают в глубокие паховые и наружные подвздо-
шные лимфатические узлы.
Глубокие паховые лимфатические узлы (n.l. inguinalcs profundi) иа-
ход» л ия передней поверхности бедра иод паховой связкой, глубже широ-
кой фасции бедра, вокруг бедренной артерии и вены в сосудистой лакуне
бедра. Принимают лимфу от поверхностных паховых лимфатических уз-
;,0В5 глубоких лимфатических коллекторов нижней конечности. Отток аим-
фы происходит в подвздошные лимфатические узлы.
От прямой кишки лимфа оттекает в различных направлениях (Рис 427)
От нерхних отделов прямой кишки, которыекровоснабжаются за счет
<Л
428. Схема путей оттока лимфы от анального отдела прямой кишки.
I — ПЛМНИ.1Г 11анерч1нн-тныо.|имфатн*1ггкие узлы: а — верхние латеральные; б — верхние медиальные; —
ннжпне латеральные: 2— паховые i я \ Гм>ьн<* лимфатические узлы..
верхней прямокишечной артерии, отводящие лимфатические сосуды, со-
провождая указанные Kpniriiornijr сосуды, направляются к корню нижней
брыжеечной артерии, где располагаются нижние брыжеечные л сигмовид-
ные лимфатические узлы (nJ. mcsenterici infcriorcs ct sigmoidci).
От средних отделов прямой кишки лимфа оттекает в узлы. располо-
женные по ходу средней прямокишечной артерии, азатем по ходу внутрен-
ней и обшрй подвздошной артерий (n.l. pararectales. n.l. iliaei inlerni. п.1. ilia-
ci communes).
От заднего прохода и промежностного отдела прямой кишки
(рис.428) лимфа посту наст в основном в паховые, бедренные, аноректаль-
ные (n.l. inguinalcs. iliaei ext erni. anoreclales) и лить частично в крестцовые
(n.l. saeralcs) лимфатические узлы.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
При раке прямой кишки выполняют два типа радикальных операций:
сфипктерсохрапяющис (передняя резекция прямой кишки и брюшио-
анальпан резекции с низведением сигмовидной кишки) и операции, связан-
ные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоесте-
ственного заднего прохода (брюппго-промежностная экстирпация прямой
киптки. обструктивная резекция прямой кишки).
Показания. Передняя резекция прямой кишки показана при раке
.302
о
429. Операции при раке прямой кишки. Положение больного на операционном столе.
У — вид сбоку: б — пил со еторинм промежности.
верхнгамиулярного и ректосигмовидного отделов (нижним граница опухо-
ли располагается на 10 см выше аноректальной линии) и экзофитной фор-
ме роста опухоли I—II стадии (Т1-2N0-1M0).
Ьрюшно-анал иную резекцию прямой кишки с низведением сиг-
мовидной выполняют при раке средне- или верхнеампулярного отделов,
когда нижняя граница опухоли находится на расстоянии 7—12 см от анорек-
тальной линии. но при меньшем опухолевом поражении (Т I-2^0-1 МО, т.с.
1~1! стадия). При такой же распространенности опухоли, но если брыжейка
сигмовидной кишки у коронена, но время мобилизации произошло инфи-
цирование операционной рапы или имеются другие технические сложнос-
ти для низведения проксимальных отделов толстой кишки, следует реко-
мендовать брюшно-промежностную экстирпацию.
393
Крю ш но-н ромсжиин н у hi :)К(Т11|)11аци1о примой кишки Произ-
водят При раке ннжнеамтлирного отдела примой кишки (опухоль НЯ рас-
стоянии ДО 6 СМ ОТ аноректальной линии) 1—И стадии (Т 1-4X0-1 МО). При
раке средне и верхнеампулярного отделов прямой кишки, инфильтратив-
ной форме роста независимо ОТ уровня расположения опххоли I L11 стадии
(Т1-4Х0-1М0) н раке средне- или лерхисампулярного отделов (Т1Х LMO).
т.е. III стадия.
Обстрх ктивп\ ю резекцию прямой кишки (операции Гартмана) ре-
комендуется выполнять при опухолевом поражении II ста щи (Т2- 1Х0М0)
и II! стадии (Т0-4Х IMO), верхнеамну лярного и ректосигмоидного отделов
прямой кишки, кома нижняя граница опухоли находится на 10- 12 ем вы-
ше аноректальной линии, осложненном выраженным стенозом, когда
имеются общие ИЛИ Другие Местные противопоказания К брюшПО-Промеж-
ностной зкетирнапии или передней резекции.
Положение больного НЯ операционном СТОЛе. Независимо ОТ нша
предполагаемой операции, больною укладывают на спину (рис.429). Под
крестец подкладывают опорное приспособление (в виде резиновой поду-
uikii). копчик, заднепроходное отверстие И ягодицы выводят за Край етола.
Ноги укладывают на специальные подставки так, чтобы ОНИ были сильно
разведены И ПОД углом ОКОЛО 45* согнуты В тазобедренных И кодеиных сус-
тавах. Перед операцией необходимо ввести в мочевой пузырь катетер. Го-
ловной коней операционною стола опускают (угол с горизонтальной плос-
костью равен 10°).
Доступ. Для всех типов операций доступ один н тот же — нижиин сре-
динная лапароюмия (см. рис.388) от лобка с обходом пупка елевая выше
пего на 3—4 см.
Ргнизия и мобилизация. . 1имфогснное метастазирование рака верХ-
незмиулярного и срсднеамиуляршл о отделов прямой кишки происходит
по лимфатическим путям но ходу нижней брыжеечной артерии и ее ветвей
(верхняя прямокишечная и сигмовидные артерии), а также внутренней
подвздошной, средней прямокишечной и латеральных креегцоных арте-
рий. В связи еэтим ревизию при раке прямой кишки начинают с последова-
тельного осмотра И пальпации брыжейки сигмовидной. нисходящей, попе-
речной ободочной КИШКИ И стенок малого таза. Пальпаторно иггледуют обе
ДОЛИ печени, забрюшинное пространство, брыжейку ТОНКОЙ И остальных
отделов ободочной КИШКИ, Органы малого таза.
В случае отсутствия метастазов приступают к следующему этапу реви-
зии. который осуществляют после вскрытия забрюшинного пространства и
клетчаз кн таза и который одновременно является начальным этаном моби-
лизации кишки. У станавлинают ранорастиритель. Петли тонкой кишки от-
граничивают влажным полотенцем. Затем оттягивают сигмовидную кишку
кнаружи (влево) и в краниальном направлении, рассекают впутргшшй лис-
ток переходной складки брюшины корни брыжейки сигмовидной кишки
(рИС.430). Сигмовидную кишку подтягивают из раны В медиально-кра-
ниальном направлении. Рассекают наружный ЛИСТОК брюшины В области
Pio перехода е брыжейкой сигмовидной кишки на боковую поверхность
брюшной езенки и таза (рис.431).
з*н
430, Рассечение nnyipemiem
листка брюшины переходник
складки у корня брыжейкц
<111 монндной кишки.
наружною
431. Рассечение
листка брюшины переходной
складки у корня брыжейки
ГМ1МИНИ ihiHI кишки. Пунктм*
ром показана линия рассече-
нии тиаинои брюшины спере-
ди от прямой кишки.
Разрез наружного листка корил брыжейки сигмовидном кишки продол-
жают в направлении прямокишечно-маточной (у женщин) иди прямоки-
шечно-пузырной (у мужчин) складки. Оба разреза наружного и ину трен не-
го листков корня брыжейки дистально соединяют спереди от прямой ки-
шки, а проксимально — на уровне предполагаемого пересечении СИГМОВИД-
пой кишки. Надсекать следует ТОЛЬКО ЛИСТОК брюшины, чтобы случайно не
повредить расположенные глубже подвздошные сосуды и мочеточник. Не
следует производить необоснованно широкое иссечение тазовой брюшины,
чтобы избежать трудностей при се ушивании в конце операции. Вместе с
тем иссечение брюшины нс ДОЛЖНО быть экономным, поскольку есть опас-
ность оставления элементов опухолевого роста.
После рассечения брюшинных листков клетчатку таза тупо осторожно
отгеиаровыванм и сторону примой кишки (рис.432) вместе с лимфатически-
ми узлами по ходу общи х подвздошных сосудов, их бифу ркаци и. наружных
и внутренних подвздошных сосудов.
Тупым путем (ри с.433.4З4.а) проникают в нозадмпрнмокптпечное про-
странство. Мобилизация с полью ревизии облегчает надсеченпе соедини-
тельнотканных тяжей между <|>а<:циями прямой кишки и крестца
(рис.434.6). Отслойка должна происходить именно между ними, так как по-
вреждение фасции прямой кишки приводит к нарушению целости отводя-
щих лимфатических путей и оставлению части параректальном клетчатки с
лимфатическими узлами, в которых могут быть метастазы. Повреждение
крестцовой фас ции опасно, так как трудно остановить кровотечение из ве-
нозного сплетении.
При опухоли задней стенки легче установить возможность радикальной
операции, поскольку для этого необходимо исключить лишь н|юра<тацис
опухоли в крестец. Мобилизация по задней стенке ил брюшной полости
считается законченной, сели концы пальцев свободно доходя! до мышц та-
зового дна и ощущают переднюю поверхность копчика.
Ревизия и мобилизацияпередней стенки сложны и чреваты опасностью
повреждения органов таза, рас полагающихся близко к прямой кишке и
имеющих с ней соединительнотканные связи. Об атом необходимо по-
мнить. особенно при мобилизации нижнеамнулярного и промежностного
отделов, которые у мужчин прилежат к мочеиспускательному каналу, а у
женщин — к влагалищу., (ля облегчения ориентировки в мочеиспускатель-
ный канал перед операцией вводят катетер.
Обычно, мобилизовав прямую кишку по задней стенке, осуществляют
ревизию и передней стенки. Войдя кистью правой руки (тыльная поверх-
ность кисти обращена к крестцу’) в позадипрямокишечное пространство,
стремятся пальцами обхватить кишку. Если этот прием удастся, то вероят-
ность прорастания опухоли в органы таза меньше. Во многих же случаях
окончательную ревизию при опухолях передней стенки можно ш-уще-
ствитьтолько после мобилизации прямой кишки ниже опухоли. Переднюю
стенку мобилизуют путем рассечения ножницами но ходу собственной фас-
ции прямой кишки, которая здесь носит название апоневроза Дснонвилье.
Если рассекать строго по фасции, то кровотечение нс возникает.
При раке анального и нижнеамнулярного отделов о возможности ради-
гж
132. Отделение клетчатки с р«ч по-
парными лимфатическими \ з. ими
вши. Кнаружи от сдвинутой клстчат^
кп ни ши iioAuxioiinibio пи уды и vio-
чсточник.
433 Мобилизация (начальный этап)
прямой кишки вместе с собственной
фагцисн по эвднсй стенке.
434. Мобилизации прямой кишки по задней < топке (схема),
а — иным пун-м: 6 — пггрым iivicm.
калиной операции, хотя зтои нелегко, необходимо составить представление
па этапе доешерапионного обследования. Ревизия указанных отделок но
время операции практически невозможна без их предварительной мобили-
зации. а это приводит к нарушению кровоснабжения пораженного участка
кишки или потере функции, так как нарушается замыкательная функция
сфинктера.
Ревизию завершают окончательным обследованием самой опухоли: ус-
танавливают. прорастает ли она всю толщу стопки. распространяется ли сна
на клетчатку и цри.тежашие органы. Выясняют возможность выполнения
радикальной операции и ее объем (простая, комбинированная, расширен-
ная).
ЬРК>111НО-11РОМЕЖ11ОСТ1ЫЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ кишки
(ОПЕРАЦИЯ ПЕНЮ -МАЙЛСА)
Операция лаключаетея в удалении (рис. 135) всей прямой кишки вместе
с клетчаткой, лимфатическими узлами (сигмовидными, верхними прямо-
кишечными. общими подвздошными медиальными, промежуточными, ла-
теральными, пе»да о реальным и. мыса, внутренними подвздошными. крест-
цовыми. околопрямокишечными), дистальной частью сигмовидной кишки
и наложением постоянного одноствольного противоестественного заднего
прохода па переднюю брюшную стенку.
Операцию можно выполнять одновременно двумя бригадами (синхрон-
ная экстирпация) и последовательно, когда хирург, закончив абдоминаль-
ный этап, переходит к выполнению промежностного.
Начальник* этапы мобилизации прямой и сигмовидной кишок описаны
выше. После отсснаровки клетчатки и брюшины становятся видны обе
подвздошные артерии и вены до уровня их бифуркаций, а также оба моче-
точника в том месте, где они перекрещивают сосуды.
зон
135. 1эрм»шно-1тромсжнпст-
кая эк< । ирпа имя прямой ют-
тки (операция Кгнк»—Мнил-
ся). Объем операции (схема).
Сигмовидную кишку подтягивают вверх. Пальпаторно определяют
пульсацию верхней прямокптпечной артерии у места ее отхождения от ниж-
ней брыжеечной артерии. Тупо смещают клетчатку дистально вдоль верх-
нем прямокишечной артерии и па нее (и вену) накладывают зажимы. Сосу-
ды пересекают и лигируют (рис.436.437).
11осле этого переходят к мобилизации кишки с. обеих сторон. Выделение
производят частично тупым путем (рис.43Я,439,44()). частично ножницами.
11риэтом клетчатка вместе г расположенными в нем лимфатическими узла-
ми должна быть смещена от стенки тала к кишке. На боковые связки, в кото-
рых проходят средние прямокишечные артерии, накладывают зажимы, пе-
ресекают и перевязывают их.
Продолжают мобилизацию боковых и передней стенок строго вдоль
брюпшнно-иромсжмостного апоневроза (рис.441—444). Он состоит из двух
соединительнотканных пластинок, одна из которых покрывает предста-
тельную же лезу с семенным пузырьком и семявыносящими протоками (или
влагалище), а другая — переднюю стенку прямой кишки. Такое строение
апоневроза облегчает отделение прямой кишки от указанных образований
и одновременно выделение ее вместе с лимфатическими узлами, находя-
щимися в цилиндре, образованном собственной фасцией. Удобен и безопа-
сен прием разъединения тканей обратными движениями ножниц. Мобили-
зацию передней стенки прямой кишки осуществляют также до мышц диа-
фрагмы таза.
11 осле достаточной мобилизации передней стенки прямой кишки со сто-
роны брюшной полости нальнаторно можно определить шейку матки
(предстательную железу). Окончательную мобилизацию боковых стенок
прямой кишки осуществляют рассечением ножницами под визуальным
контролем соединительнотканных связей или их разделением тупо пальца-
ми. Таким образом, радикальная операция должна сопровождаться выделе-
нием прямой кишки вместе с футляром из собственной фасции.
399
RI'HbL
437. Лигирование верхних
прямокишечных артерии и
вены.
43Я. Мобилизация прямой
кишки н<1 левой гтенке.
439. Мобилизация прямой
кишки по правой стенке.
26 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
/
440. Мобилизации прямой
ни ниш ПО боковой 1-ген же
(схема).
а — тупым путем; Г>— ш грим пу-
тем.
411. Пересечение нгргдиебо-
ковых отделов брюшинио*
промежшн иного апонгврпаа
справа ОТ примой КИШКИ.
445. Пересечение цергдн<4»о-
ковых отделов брюптпннп-
нромежкоегкого апоневроза
слева ОТ прямой кишки.
443. Мпби.шзапня прямой
КИШКИ ПО нерезвей стеикг
н юль бркн111шш)-иримгж~
постного апоневроза. Отделе-
ние СТ мочевого пузыря.
111. Rij.иг примни ки-
ШКИ по передней стенке (схе-
ма).
Обычно на этом этале к выполнению операции црнеогдиняпен вторая
бригада, работающая со стороны иромежшмти. Толстой питью кисетным
швом зашивают задний проход (рис. 1151 тт. отступал от пего 1 2ем. скаль-
пелем проводят окаймляющий разрез кожи. Дополнительно для большей
асептики на кожные края накладывают отдельные швы шелком (рис. I 16).
Этим достигается более герметичное ушивание просвета прямой кишки.
Впоследствии нитями этих швов пользуются как держалками, поэтому их
не срезают.
Ножницами пли скальпелем рассекают подкожную клетчатку. Ътнс-
тент одной рукой подтягивает за и итн-держал ки ушитый за шпй проход в
направлении лонного сочленения. а другой рукой с помощью крючка оття-
гивает кожу, расположенную над кончиком, в противоположную порту —
книзу. Ножницами (риг. 117) или скальпелем ближе к копчику рассекают
волокна прямокишечно копчиковой пышны и заднепроходно-копчиковой
«вязки. вплетающиеся в наружный сфинктер. Ориентируясь на соедини-
тельнотканный футляр, образованный собственной фасцией, продолжают
выделение примой кишки но задней стенке. Пальцами по передней поверх-
ности крестца тупо отслаивают вею седалпшно-ирямокшиечпую клетчатку
в сторону удаляемой кишки,
Мобилизацию передней стенки анального канала осуществляют, ориен-
тируясь нал ьпаторно но мочененускател иному каналу (у мужчин), в кото-
рый «веден катетер. У женщин мобилизацию провести легче в связи с осо-
бен костями топографической анатомии органов таза. Облегчает манипуля-
цию введение пальца во влагалище. Пересекают поперечную мышцу про-
межности. N читы на я строение брюшно-промежностного апоневроза, со-
стоящего из двух соединительнотканных пластин, стараются ноиастьв слой
между ними. Рассекая ножницами (риг. 148) или раздвигая их браншп. мо-
билизуют переднюю стенку прямой кишки R пределах собственной фасции
и постепенно отделяют ее от мочеиспускательного канала (или влагалища),
предстательной железы, семенных пузырьков.
Достигнув мышцы, поднимающей задний проход, хирург вводит руку в
ПОЛОСТЬ малого таза И пальцами иодтнi ииает мышцу К средней ЛИНИИ. Кг во-
км
445. Наложен не кисетного
шва iMMcpvi заднеп|и»хидноги
отверстия.
446. Наложение доводим-
тельных о (иночных шнон на
кожные края раны.
• 147. 11ф<*(м*ч<‘ни«' прямокн-
111е<П1П*К(>11ЧИК1ШОЙ ИЫПЩЫ И
заднепроходно-копчиковой
СВЯЗКИ.
448. .Мобилизация передней
гении прямом кишки. Рассе-
чение ножницами соеднни-
ТеЛЬНОТКаННОЙ перегородки
между передней стенкой пря-
мой КИШКИ И предстательной
железой.
449. Пересечение мышечных
молокан подняма тс ля задне-
го прохода у стенки таза сле-
ва.
локна порциями, ближе к стенкам таза, где она прикрепляется, берут па за-
жимы, пересекают (рис.119) и прошивают. Такую манипуляцию произво-
дят сначала с одной, а затем — е другой стороны. Этот момент имеет важное
значение, так как оставление названных мышц служит ОДНОЙ ИЗ причин ре-
цидива рака в малом тазу. Таким образом, вторая бригада заканчивает мо-
билизацию прямой кишки СО стороны промежности.
В это время первая бригада, оперирующая го стороны брюшной полос-
ти. завершает подготовку сигмовидной кишки к пересечению — освобож-
дает ее стенку от сальниковых отростков и брыжейки на протяжении около
2 ем па уровне не ниже 10 ем от проксимальной границы онухоли (ем.
рис.419). Поеле этого можно произвести удаление пораженного отдела пря-
мой кишки вместе е частью сигмовидной, клетчаткой и регионарными лим-
фатически ми узлами.
Первая бригада приступает к пересечению сигмовидной кишки между
зажимами или с помощью сшивающих аппаратов.
Удобно и аеснтично это можно выполнить с помощью аппарата ПЖКА
(рис.450), которым удается зашить сразу оба конца сигмовидной кишки —
оставляемый и удаляемый. Перед снятием аппарата, тотчас проксимальнее
и дистальнее его накладывают по кисетном) шву. Перед снятием аппарата
НЖКА операционное поле обкладывают салфетками. Аппарат снимают.
. 1ннпп скрепочных шнок смазывают раствором антисептика. Проксималь-
ный и дистальный концы КИШОК погружают кисетным ШВОМ (рис.451). Че-
рез промежногтнуло рану удаляют пораженный отдел прямой кишки вместе
с сигмовидной.
450. Прошивание н пересече-
ние сигмовидной кишки <: по-
мощью аппарата НЖКЛ.
।
451. Завязывание кисетных
швов выше и ниже места пе-
ресечения сигмовидной ки-
шки.
Можно также применигь методик* пересечения сигмовидной кишки
меж лу зажимами., (на прямых зажима (типазажима Кохера пли чииепьких
зажимов Найра) накладывают на подготовленный участок кишки. Перед
снятием зажимов операционное поле следует обложить салфетками. Затем
кишку пересекают. 11овсрхиостьсреза смазывают антисептическим paci во-
ром. Обвивным швом шелком Ли 5—6 прошивают под зажимом удаляем* ю
часть кишки (см. рис.397). Зажим гниманп. нить завязывают. Конецкишки
вместе с предыдущим швом можно погрузить дополнительно кшчпным
швом (см. рис.397, в рамках). Перед аналогичной обработкой оставляемого
копна, который временно укрывают тампонами, через промежностную ра-
пу удаляют пораженный отдел прямой кишки с участком сигмовидной.
Ьрнгада. оперирующая со стороны брюшной полости. зашивает дефект
тазовой брюшины, формирует од him гнольный противоестественный зад-
ний проход, ушивает щель между париетальной брюшиной и выведенной
сигмовидной кишкой, за шикает переднюю брюннпю стенку. Вторая брига-
да заканчивает промежностный этан.
Если операцию выполняет одна бригада, то прежде чем приступить к
промежностному этану, после пересечения сигмовидной кишки и ее уши-
вания хирург должен погрузить удаляемый отдел кишки в полость таза и
сшить сверху тазовую брюшину. Мосле он переходит к выполнению про-
межностного этапа, а ассистент формирует противоестественный задний
проход на передней брюшной стенке, этим закапчивается абдоминаль-
ный этап.
Надежностью при у шикании тазовой брюшины отличается двухрядный
шов: сначала непрерывной питью (рис. 152) из рассасывающегося материа-
ла накладывают шов с захлестыванием (или отдельными швами), а затем
снерху укрепляющие узловые швы шелком (рис. 153).
Удобным для больного местом выведения противоестественного задне-
го прохода на переднюю брюшную сгснк* является середина расстояния
между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Кожу здесь
захватывают зажимом Мнк\личэ и скальпелем иссекают круглый участок
кожи диаметром около 2 см (рис. 151).
Хирург через срединную рану вводит в брюшную полость левую руку и
2~3 пальцами подаст кверху часть брюшной стенки, расположенную под
участком иссечения кожи. Рассекают подкожную жировую клетчатку до
апоневроза, который, как и кожу, захватывают зажимом Микхличаи цирку-
лярно иссекают. Волокна подлежащих мышц передней брюшной стенки во-
круг туипеля надсекают и тупо раздвигают. Апоневроз поперечной мышцы
вместе с брюшиной захватывают зажимом Микулича, рассекают ихи растя-
гивают tv п ым и крю чк ами.
Края сквозного туннеля в передней брюшной стенке разводят тупыми
крючками и через него в брюшну ю полость вводят зажим Микулича- кото-
рым захватывают концы нитей кисетного шва проксимальной части сигмо-
видной кишки. Кишку выводят наружу, одиночными швами серозную обо-
лочку подшивают к коже (рис.455.а). Колостому вскрывают в 1—2-е сутки
после операции. Если наблюдаются явления кишечной непроходимости, то
колотому вскрывают сразу после окончания операции.
409
451- Циркулярное рассече-
ние КОЖИ исрг IHCII Г>|ИОНЛ!ОИ
стешем о левой подвздошной
области для форми|ювашш
противоестественного задне-
го прохода.
455. Формирование проти-
воестественного заднего про-
хода.
Я — подшивание (-д i иная твой ши-
шки к коже j лловыми швами: б —
подшивание края стспка игмо-
ии 1нии кишки к коже.
6
452. I la. ii 1ЖП1ИС ш -рвого ряда
непрерывных или узловых
швов на 'гяяоиую брюшину
Л 1Я (акры гия ни юсти иа-ioi л
таза.
453. Наложение вторит ряда
узловых швов на тазовую
брюшину.
456. У шпваппс дефекта между париетальной брюшпноп и брыжейкой выведенной кишки.
Существует способ наложения так называемой плоской колостомы. Вы-
веденную наружу проксимальную часть сигмовидной кишки подшивают к
краю париетальной брюшины одиночными швами. Ногле ТОГО каклапаро-
томная рана ушита наглухо, электроножом отсекают избыточную часть ки-
шки на уровне кожи.
Края кишки полшиианп к коже одиночными швами, чтобы слизистая
оболочка плотно прилегала к краю кожи (рис.455.б).
Для профилактики непроходимости, которая может возникнуть. если в
послеоперационном периоде петля тонкой кишки попадает между брюш-
ной стенкой, брыжейкой и кишкой, выведенной в качестве колостомы. де-
фект между указанными образованиями необходимо ушить (рис. 156). От-
дельными швами шелком захватывают париетальную брюшину (тотчас у
краниального края туннеля противоестественного заднего прохода), брю-
шину переходной складки левого латерального канала, брыжейку сигмо-
видной кишки.
После удаления прямой кишки со стороны промежностной раны осу-
ществляют дополнительный гемостаз, полость таза промывают раствором
антисептика. ушивают рану и через нее вводят нрссакралыю толстый дре-
наж (рис.457), подсоединяемый к отсасывающему аппарату со слабым раз-
ряжсиием. шт оставляют несколько тампонов и толстый дренаж, введен-
ные через промежиостт!\ ю рану (рис.458).
Операцию завершают туалетом брюшной полости и ушиванием перед-
ней брюшной стенки.
412
/|*
457 Ушивапие промежности раны с оставлением дренажной трубки а полости малом» таза.
458. Упитан иг промежностной раны с оставлением тампонов и дренажной трубки в полости
«аЛОГО тала.
159. Внттрибрюншам иеред-
ннн резекция примой кишки.
Объем операции (гхгма).
ВПУТРИЫЧОШНАЯ (ПЕРЕДНЯЯ) РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Объем удаления прямой п сигмовидной кишки с регионарными лимфа-
тическими одами представлены на схеме (рис.459). Удаляют дистальную
половину (или большую часть) сигмовидной, проксимальную половину
прямой кишки с клетчаткой п лимфатическими узлами (сигмовидными,
верхними прямокишечными, общими подвздошными медиальными. про-
межуточными. латеральными. нодаортальными. мыса, частью внутренних
подвздошных, крестцовых и околопрямокишечных).
Начальные этапы мобилизации такие же, как и при брюшно-промеж-
ностной экстирпации прямой кишки. Краниальной вправо влажным поло-
тенцем отводят петли тонкой кишки. Выводят из раны брюшной полости
сигмовидную кишку.. I прообразов надсекают брюшину корпя ее брыжейки
(ем. рис. 130,431). Мобилизуют сигмовидимо кишку и проксимальную поло-
вину прямой кишки (см. рис.432—434. 436—410). В случае необходимости
дли устранения натяжения в области будущего анастомоза моби.шз) ют всю
левую половин) ободочной кишки (см. рис. 107—109).
11сре<ч*кают сигмовидные, верхние прямокишечные артерии и вену (см.
рис. 118.136,437). Циркулярно в пределах собствениой фасции выделяют
прямую кишку. По линии предполагаемой резекции, которая дистально
должна проходить не меньше чем и 4 см от нижнего края опухоли, освобож-
дают стенку прямой кишки от жировой ткани. Ширина участка кишки, ос-
вобожденного от жировой ткани, должна быть около 2 см. В последующем
это облегчает наложение швов на стенку прямой кишки, а не на жировую
ткань, и является одной из мер профилактики недостаточности швов анас-
томоза.
414
460. Пересечение кишки с помощью аппарата У О-10. На г дзлннмый отрезок кишки наложен
зажим.
Также на протяжении примерно 2 см по намеченной линии пересече-
ния СИГМОВИДНОЙ кишки, котораядолжнапроходнть щменеечемв 8—10 см
от опухоли, освобождают от брыжейки и сальниковых отрезков стенку киш-
ки (см. рис.419). Важно обратить внимание на сосуды брыжейки кишки у
линии пересечения (они должны пульсировать).
Накладывают два прямоугольных зажима на стенку прямой кишки ио
проксимальной линии разреза и два таких же зажима сразу выше участка,
свободного от жировой клетчатки. Следует придерживаться правила: уца-
ляемтю часть захватывают раздавливающими, а оставшуюся — мягкими за-
жимами.
Крюишую полость изолируют тампонами. Скальпелем пересекают меж-
ду зажимами кишку. Поверхность разреза смазывают раствором антмсен-
тика.
В более асептических условиях можно выполнить операцию, использо-
вав сшивающие аппараты. В проксимальном отделе оставшуюся часть киш-
ки прошивают скрепками аппарата У KJI. УО или ПЖКА. а в дистальном—
УКЛ,УО (рис.460). Аппарат ПЖКАтрудно поднести к прямой кишке в этой
зоне.
На удаляемую масть кишки рядом с браншами сшивающих аппаратов
накладывают прямые зажимы. Кишку пересекают и пораженную часть ее
удаляют в едином блоке с клетчаткой, группой регионарных лимфатичес-
ких узлов.
415
461. Формирование задней
иолу о iq »у жности а на ст<»м< ria
между примой И сигмовид-
ной КИШКОЙ серозно-мышеч-
ными швами.
462. Отсечение скрепочных
швов на обеих культях после
наложения заднего ряда се-
ризно-мышечных швов.
Часть прямой кишки по обеим стиронам скрепочного шва захватывают
зажимами типа ..москит” и выводят из раны. Пересеченные копии кишок
сближают- Начинают (|юрмпрованнс задненаружного ряда с помищыо от-
дельных iniiiHi шелком. Нити этих iiihob лучше завязывать не сразу, а после
того, как наложены шны на всю заднюю полуокружность (рис. И>1).
Диаметры анастомозируемых просветов прямой и сигмовидной (или
другого отдела) кишки нс всегда одинаковы. Приходится па кишке с более
узким просветом формировать линию анастомоза в косом направлении, а
стенку кишки прошивать в направлении, строго перпендикулярном линии
будущего анастомоза. Кишку с широким просветом (обычно прямую) в по-
добных случаях следует прошивать в направлении, почти поперечном к
продольной оси кишки; этим достигаются присборивание кишки и умень-
шение ее диаметра.
Завязав швы наружного ряда задней полуокружности анастомоза, до-
полнительно изолируют тампонами операционное поле и с анастомозируе-
мых концов кишки снимают прямые мягкие зажимы или срезают часть
стенки, прошитую скрепками (рпс.‘162). Открывающиеся слизистые обо-
лочки обрабатывают раствором антисептика.
Для внутреннего ряда (через все слои стенки) применяют: I) отдельные
швы шелком е узлами в просвет кишки (рис.463.а,464): 2) непрерывный (из
рассасывающегося материала) обвивном шов с захлестыванием или без не-
го (рис.463.б, 163.в): 3) вворачивающий (скорняжный) шов и тд. Опытпока-
зывает, что существенного влияния на исход операции вид швов не оказы-
вает. Важно хорошо сопоставить края слизистых оболочек. Предпочтитель-
нее. чтобы внутренние швы открывались в просвет кишки.
Сформировав полностью всю заднюю полуокружность и внутренний
ряд швов передней полуокружности межкишечного анастомоза, удаляют из
операционной раны все тампоны. Меняют перчатки и инструменты. Созда-
ние анастомоза завершают наложением отдельных серозно-мышечных
швов шелком на переднюю линию анастомоза (рис.465).
В тех случаях, когда используют сшивающие аппараты (СИТУ или КЦ-
28), методику формирования анастомоза соответственно изменяют. По
проксимальной границе участка прямой кишки, циркулярно освобожден-
ного от жировой клетчатки. накладывают кисетный шов шелком (рис.466).
Так же прошивают участок сигмовидной или нисходящей ободочной киш-
ки, свободной от брыжейки и жировых привесков. Здесь кисетный шов рас-
полагают по дистальной границе освобожденной полоски стенки кишки.
На удаляемую часть кишки рядом г кисетными швами накладывают
прямоугольные зажимы; кишку пересекают и удаляют. Поверхность среза
обрабатывают раствором антисептика.
После этого врач, непосредственно нс участвующий в операции со сто-
роны промежности, вводит в прямую кишку сшивающий аппарат и осто-
рожно продвигает его краниальпо до появления из прямой кишки со сторо-
ны брюшной полости его головки (см. рис.166). которую обрабатывают ра-
створом антисептика. Поворотом гайки на заднем торце корпуса аппарата
головку выдвигают. Завязывают кисетный шои прямой кишки вокруг што-
ка под головкой аппарата, нити шва срезают (рис.467). Затем головку стпи-
27 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 11 7
463. Наложение внутренних
швов на заднюю поллокруж-
ность анастомоза (схема),
а — «и дельные узловые тки: б —
непрерывный обвивной пкж г ла-
ХЛесТЫВЯИНГМ НИТИ: в — nenjH-
рыпныи обливной шов.
ваюпюго аппарата вводят и проксимальный конец пересеченной сш мовид-
ной или нисходящей ободочной кишки, после чего под головкой затяги-
вают второй кисетный шов. нити срезают.
Врач, работающий с аппаратом, завинчивает на корпусе аппарата гайку
до появления сквозного отверстия на штоке. Отверстие должно отстоять на
2 мм от поверхности гайки. Натяжением на ручку аппарата добиваются про-
шивания танталовыми скрепками краев кишок и отсечения части стенки
вместе с кисетными швами (рис.468). Не удаляя сшивающий аппарат из
кишки, формируют наружный, серозно-мышечным ряд швов шелком
(рис.469,а). Для облегчения этой манипуляции аппарат слегка проталки-
вают СО стороны промежности В краниальном направлении. Становится
лучше видна линия анастомоза. Постепенно поворачивая аппарат вокруг
продольной оси. накладывают циркулярно отдельные серозно-мышечные
ИН
161. Наложение внутреннего рида швов на переднюю полуокружность анастомоза. Нити завя-
иавают в просвете кишки.
465. Наложение серозно-мышечных шили на пг|>еднм)и* полуокружность анастомоза.
466. Формирование анастомоза при помощи анпарата КЦ-28. Наложение кисетного шва на
стенку ирамом кишки ниже головки аппарата.
467. Занязываниг кшетпого шва па прямой И гкпмовидноп кишке ПОД головкой аппарата
(схема).
468. 11р<1111ика1111с стгнок примой и сигмовидной кишки после сжатия рукоятки аппарата
(схема).
швы, nt* завязывая нитей. Чтобы извлечь аппарат, отвинчивают гайку натри
оборота, и без резких движений. слегка ротируя аппарат, вынимают eix> из
прямой кишки. В момент извлечения аппарат хирург го стороны брюшной
полости сухой марлевой сал<|>сткой удерживает анастомоз.
420
+69. 11а.южгни<* второго ряда
< 1‘роо:шо-мыт1п*ч11ь1х шмон на
ионтю апагточпма.
Й — НИТИ 1*Г .HIHH.II.IHJKH. г» — ппти
,, розно-мышечных шнон «анты
вают ТЮЛе И 1И.1ГЧГГИЯ инпаряги
KI 1-28-
Пос.тс извлечения аппарата проверяют на глаз гсрмстизм прошивания
скрепками. Если выявляют дефект в анастомозе, то его ушивают ручным
способом. Конечным лгаиим фор.м|цм»нанш1 анастомоза является завЯЗЫВа-
ние серозно-мышечных швов наружного ряда (рис.469.6).
Для наложения бесшовного компрессионного анжтомоза между обо-
дочной и прямой кигкоп, а также анастомозов между тонкой и ободочной
кишкой может применяться аппарат АКЛ-2. Принцип наложения анасто-
моза основан на одномоментном прошивании И фиксации тканей сдавли-
вающими соединительными кольцами, которые обычно на 7— 14-г сутки са-
мостоятельно отходят (рис. 170). Дальнейший ход операции не зависит от
способа формирования анастомоза. В случае необходимости осуществляют
дополнительный гемостаз.
Полость малого таза тщательно промывают раствором антисептика. Че-
рез отдельный разрез КОЖИ над КОНЧИКОМ пресакрально ВВОДЯТ ДЛИННЫЙ за
421
470. Формиртшпие анастомоза при помощи аппарата АКЛ-2 (схема).
жим. На его брашну надевают дренаж и протягивают наружу. Проксималь-
ный конец дренажа устанавливают ниже (диета л внес) анастомоза.
Сшивают отдельными шелковыми швами листки париетальной брюши-
ны таким образом, чтобы анастомоз располагался, в полости малого таза за-
брюшинно. Выполнению этого этапа следует уделять особое внимание, так
как ОТ надежности сшивании брюшины зависит, разовьетс я ли перитонит
при несостоятельности швов анастомоза или нет.
Показания К разгрузочной трансвсрзостомг ПЛИ введению декомнрсс-
глоппол о зонда через анастомоз в вышележащие отделы кпткп устанавли-
вают индивидуально. При малейшем сомнении в надежности швов анасто-
моза вопрос о трап свсрз о стом с следует решать положительно, чтобы преду-
предить развитие гнойных осложнений.
Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Дренаж присоеди-
няют к вакууму со слабым разрежением.
ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА (ВНУТРИБРЮШНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ. ОБСТРУКТИВНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ)
Сущность операции сводится к внутрибрюпнюму удалению пораженно-
го отрезка кишки, ушиванию оставшейся части прямой кишки наглухо, вос-
становлению над ней целости тазовой брюшины и образованию на брюш-
ной стенке одноствольного противоестественного заднего прохода.
11ервую часть операции — мобилизацию пораженного отрезка — выпол-
няют так же, как и при внутрибрюпшой рсзскппи (см. рис. 130—434, 436—
440). Тем же остается расстояние от опухоли до линии пересечения в обе
стороны (на менее 4—7 см дистальнее и 10—12 см проксимальнее). Группы
лимфатических узлов удаляют аналогично.
422
Остатшп loi’ii часть трямой кишки можно шить ручным (см. рис.397)
пли аппаратным (см. рис.460) способом. При нервом варианте после нало-
жения прямоугольных J аж и мон на оставшуюся И удаляемую части КИШОК
( как при впугрлбрюшной резекции) производят резекцию пораженного от-
дела в пределах здоровых тканей водном блоке с лимфатическими узлами И
клетчаткой.
Вокруг зажима на стенку прямой кишки накладывают обвивном шов не-
прерывной нитью. Зажим снимают. Дистальнее обвивного шва наклады-
вают кисетный или два полу кисетных шва шелком. Края стенки прямой
кишки на нити обвивного шва с ПОМОЩЬЮ пинцета гдиш-ают к середине
просвета кишки, и шов завязывают. Непосредственно выше узла нить за-
хватывают длинным анатомическим пинцетом и узел погружают в кисет-
ный или два полукисетных шва. Сверху можно наложить отдельные шелко-
вые швы, которые, помимо стенки кишки. должны захватывать и окружаю-
щую жировую клетчатку.
11 рм аппаратном способе обработки иа оставшуюся часть прямой кишки
вместо зажима накладывают брашпи аппарата У КД и.ш У О и прошивают ее
скрепками. Линию скрепочного шва погружают кисетным или полу кисет-
ным И затем отдельными швами шелком.
Со стороны промежности над копчиком на нротяжении около 0,5 см рас-
секают кожу и подкожную жировую 1слетчатку. Через созданное отверстие
нресакралыю проводят корнцанг, которым захватывают в полости таза дре-
нажнуютрубку. Корнцанг имеете с дренажем выводятнаружу. Проксималь-
ный конец дренажа должен располагаться у края культи прямой кишки.
Восстанавливают целость брюшины таза, сшивая ее листки. Формируют од-
ноствольный противоестественный задний проход (см. рпс.454—456).
БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
С НИЗВЕДЕНИЕМ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Операция заключается в удалении пораженного отдела прямой кишки
(риг.471) с клетчаткой, лимфатическими узлами и проведением сигмовид-
ной кишки через сохраненный анальный канал. Удобнее выполнить опера-
цию двумя бригадами хирургов.
Начальные зтапы операции такие же. как при брюшно-промежностной
экстирпации прямой кишки. Кишку мобилизуют со стороны брюшной по-
лости до мышц диафрагмы таза (см. рис.430—434, 136—444). Очень важно
сохранить хорошее кровоснабжение сигмовидной кишки, что обычно до-
стигается пересечением сигмовидных артерий непосредственно у места их
отхождении от нижней брыжеечной артерии. Намечают участок сигмовид-
ной кишки, где хорошо определяется пульсация прямых брыжеечных сосу-
дов и дуги Риолана после се пробного пережатия на уровне намеченного пе-
ресечения кишки. Тогда оставшаяся часть сигмовидной кишки будет пи-
таться из системы левой тол сто кишечной артерии и краевого сосуда дуги
Риолана.
Помимо хорошего кровоснабжении, низводимая кишкадолжна иметь и
длину, достаточную для проведении через заднепроходный канал без натя-
жения. Подготовленный к низведению участок мобилизованной кишки
123
471. Прнннно-aiia.ii.iiaii ре-
лекпия прямой КИШКИ С ИМ i-
веденнсм сигмовидной ки-
шки. Объем операции (схе-
ма).
472. Наложение опознава-
тельных швов у намеченной
границы пересечения сигмо-
видной кишки.
должен достигать уровня правого пахового сгиба При необходимости воз-
можны дополнительная мобилизации нисходящей ободочной кпптки рассе-
чением складки между париетальной и висцеральной брюшиной и мобили-
зации селезеночного изгиба (см. рис.407—109). Брыжейку пересекают в том
месте, где кровоснабжение сигмовидной кишки хорошее. Сосуды перевя-
зывают.
Существуют несколько способов дальнейшего проведения операции.
При выполнении се однобригадным методомна сигмовидную кишку в мес-
те пересечения брыжейки, т.е. па уровне хорошего кровоснабжения, накла-
дывают две опознавательные лигатуры (рис. 172). Всю сигмовидную кишку
погружают в полость малого таза и тазовую брюшину вокруг низведен-
ного отдела кишки зашивают. Далее хирург выполняет промежностным
этап.
Плавными циркулярныхти движениями пальцев растягивает анальный
сфинктер. Ножницами рассекают слизистую оболочку прямой кишки по
веси ее окружности чуть выше гребешковой линии (рис.473, 174). Мо мере
рассечения на низводимый отдел кишки проксимальнее линии рассечения
слизистом накладывают 5—6 зажимов. Потягивая за них. ту но пальцем захо-
дят за елизисгу ю оболочку и постепенно разделяя мышечные волокна, про-
ходят через всю тощу кишечной стенки. По веси окружности ножницами
пересекают стенку кишки на уровис рассечения слизистой оболочки. Ки-
шку с опухолью протягивают наружу через заднепроходный канал до уров-
ня наложении опознавательных лигатур. Дистальным сегмент низведенной
кишки вместе с опухолью отсекают и удаляют (рис.475).
Низведенную кишку можно фиксировать двумя способами: подшить к
слизистой оболочке заднепроходного канала (рис.476) или же к коже про-
межности (рис.477). К слизистой заднепроходного капала края кишки под-
шивают однорядными узловыми швами по всей окружности. К коже про-
межности низведенную кишку фиксируют 4—5 одиночными швами. По-
лость малого таза дренируют, как при передней резекции прямой кишки.
Недостаток данного метода обусловлен необходимостью протягивания по-
раженной кишки с опухолью через заднепроходной канал. Последователь-
ность спа нов онерацми может быть изменена. И этом случае вначале выпол-
няют абдоминальный этап операции, удаляют пораженный отдел кишки,
низводят сигмовидную кишку через заднепроходной канал, азатем восста-
навливают целость тазовой брюшины (рис.478). Рану передней брюшной
стенки зашивают.
Предпочтение следует отдать двухбригадному способу оперирования.
При одном из них. как и при описанном выше, па сигмовидную кишку в
месте предполагаемого пересечения накладывают дне опознавательные ли-
гатуры, а на прямую кишку па расстоянии 4—7 см ниже края опухоли — Г-
образный зажим. Дополнительно обрабатывают раствором антисептика
заднепроходный канал. Сигмовидную кишку пересекают между лигатура-
ми, а прямую — иод Г-образным зажимом. Удаляют пораженный отдел киш-
ки. Заднепроходный канал временно укрывают тампонами, а на конец сиг-
мовиднон кишки после обработки раствором антисептика надевают рези-
новый колпачок.
125
473. Рассгченис слизистой
оболочки заднепроходного
канала прямом кишки.
474. Рассечение слизистой
оболочки задвсп|м>ход11ого
канала прямой кишки (схе-
ма).
175. Отггченпе дистального
сегмента низведенной сигмо-
видной кишки г опухолью по-
сле наложения аппарата У О-
10 на уровне дистальной rj>a-
ницы пересечении.'
476. Наложение швов между
низведенной кишкой и сли-
зистой оболочкой заднепро-
ходного канала прямой ки-
шки.
477. Помешивание низведен-
ной кишки и коже промеж-
ности.
478. Восстановление тазовой
брюшины. Частично тазовую
брюшине подшивают к низ-
веденной кишке.
На данном этапе можно применить сшивающие аппараты (УКЛ. У О.
ПЖКА). Оставшуюся часть сигмовидной кишки в месте пересечения про-
шивают скрепочным швом, а па удаляемый накладывают раздавливающий
зажим. Удаляемую часть прямой кишки, отступя от опухоли на соответ-
ствующее расстояние, прошивают скрепками аппарата УКЛ пли У О. Даль-
нейший ход операции одинаков для обоих спопюои: кишку пересекают
дистальнее наложенных скрепочных швов.
Хирург бригады, оперирующей со стороны промежности, через предва-
рительно растянутый наружный сфинктер проводит в полость таза зажим
Микулича, захватывает подготовленный для низведения конец сигмовид-
ной кишки и выводит его через просвет заднепроходного канала на про-
межность. Выведенную кишку подшивают к коже промежности. Через пре-
сакралыюе пространство в полость таза вводят дренаж. Первая бригада
тщательно ушивает тазовую брюшину вокруг низведенной кишки, как при
внутрибрюшинной резекции прямой кишки. Избыток кишки, равный 5—6
см, отсекают примерно через 3 нед после операции.
Следует подчеркнуть, что при выполнении данной операции основны-
ми условиями являются хорошее кровоснабжение и достаточная длина низ-
водимой сигмовидном кишки. Если кишка не отвечает этим требованиям,
то можно попытаться низвести через заднепроходный канал, дополнитель-
но мобилизовав, нисходящий отдел толстой кишки. Если и этот вариант не
подходит, то не следует слепо стремиться выполнить низведение: лучше
произвести брюшио-нромежностную экстирпацию прямой кишки.
9
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
I, И ЛИОН А ИКРЕ АТО-
ДУОДЕНХ. 1Ы 101’1
ЗОНЫ
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
БИЛИОНАНКРЕЛТОДУОДЕН VlbHOII ЗОНЫ
Внутриорганная лимфатическая система двенадцатиперстной кишки
представлена сетями лимфатических капилляров и «чипдои. расиоложгн-
ных во шок слоях ее стенки. Крупные лимфатические капилляры несут
лимфу от ворсинок и образуют сеть в слизистом и особенно в подслизистом
слоях. Другая группа сетей располагается в мышечном и субсерозиых
слоях, из которых формируются отводящие лимфу сосуды, которые поки-
дают стенку кишки в тех местах, где проходят артерии и вены-. 1имфатнч(ч-
кис сосуды поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки желчных
нетей и желудка тесно взаимосвязаны и имеют общие1 пути лифооттока.
Так. от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и голов-
ки поджелудочной железы лимфа идет в двух противоположных направле-
ниях: вверх к печеночным и надпилорнчсским узлам, а далее — к чревным,
вниз к верхним и нижним панкреатодуоденальным и даже к узлам верхней
брыжеечной артерии (n. moscntenci superiores) (см. рис.335,337,380). Отво-
дящие лимфатические сосуды луковицы пееуг лимфу в падиилормноские и
поднилоричсскис лимфатические узлы, а также узлы печеночные, перед-
Ш1с и задние панкреатодуоденальные.
Отводящие лимфатические сосуды нисходящей и восходящей частей
двенадцатиперстной кишки подходят и вступают в цепочку верхних и ниж-
них панкреатодуоденальных лимфатических узлов.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ БИЛИОПАНКРЕАТО ДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЗОНЫ
Типичными радикальными операциями при раке билиопапкреатодуо-
денальной зоны являются: панкреатодуоденальная резекция, тотальная
панкрсатодуодснэктомин. трансдуоденальная папиллэктомия. резекция
внепеченочных желчных протоков.
Показания. Панкреатодуоденальную резекцию выполняют при
раке головки поджелудочной железы, раке большого дуоденального сосоч-
ка, Двс11адцати11г|и*т11ой кишки и дистального отдела общего желчного про-
тока. Онкологическими противопоказаниями к ианкреатодуоденальной ре-
зекции являются опухоли больших размеров, прорастающие в магистраль-
ные сосуды (нижняя полая вена, верхпебрыжеечные сосуды, воротная вена,
печеночная артгрин). атакже метастатическое поражение неринортальных.
исрхнебрыжесчпых и парааортальиых лимфатических узлов.
130
-179. Ош*ря'<““ при раке би-
। |к.н м пирса 1<».п одгна.п.ной
зоны. Доступ.
Тотал иная пан крса годуодеиэктомпя показана прп диффузном ра-
ке поджелудочной железы и при мультпцснтрнчсской форме роста опухо-
.111. Противопоказания к операции тс же, что и к панкреатодуоденальной ре-
зекции.
Трансдуоденальную на и и.i.1 актом и ю выполняют при небольших
(ди 2см) экзофитных опухолях большого гуодепалыюго сосочка. Операция
противопоказана при опухолях, прорастающих вес слои гтенкн двенадца-
типерстной кишки, при переходе иропеега па головку поджелудочной же-
лезы. а также при метастазировании в панкреатические, панкреатодуоде-
нальные и печеночные лимфатические узлы.
Резекцию внепеченочных желчных протоков производят в тех
редких случаях, когда он\ холь локализуется в среднейтрети гепатикохоле-
доха. на уровне тронного <*<н*дингиш1 протоков (in зырпыЛ. общий желчный
IT общий печеночный). Операция противопоказана в случаях прорастания
опухоли в воротную вену, печеночную артерию, при наличии метастазов в
лимфатических узлах, которые не могут быть удалены единым блоком с
опухолью протока. Операция невыполнима также при распространении
опухоли на ворота печени илп ретродуоденальный отдел общего желчного
протока.
11оложение больного на операционном столе. Операцию производят
в положении больного на спине.
Диету и — верхняя срединная лапаротомия с обходом иу пка справа (рис.
479). При необходимости разрез может быть продлен вправо с пересече-
нием правой прямой мышцы живота.
11А ИКРЕ А Т(), 1У ( к IE НАЛЫ IА Я РЕЗ ЕКЦ ИЯ
11анкреатод\одеиалы1ая резекции заключается в удалении головки под-
желудочной железы, двенадцатиперстной кишки, нижней трети желудка,
дистального отдела общего желчного протока и окружающей клетчатки с
лимфатическими узлами (рис. 180).
131
IBO. 11апкргатод¥о;|<‘нал1»няя
резекция. Блок тканей, и<»д-
лежаший \далеuumi.
Оперативное вмешательство начинают с ревизии и мобилизации.
Производят осмотр и пальпацию париетальной брюшины и печени. Обра-
щают внимание на состояние, вен большого и малого сальников: их расши-
рение свидетельствует о нарушении проходимости в системе воротной ве-
ны. Пальпаторно исследуют селезенку: При портальной гипертензии разме-
ры ее значительно увеличены. Как правило, признаки портальной гипер-
тензин свидетельствуют о нсрсзсктабельности рака панкреатодуоденаль-
ной зоны вследствие прорастании опухолью пли сдавления метастазами ма-
гистральных сосудов: селезеночной, верхнебрыжеечной или воротной
вены.
Закончив нредварительпый этап ревизии, осматривают и пальпируют
печеночно-двенадцатиперстную связку. Для этого ассистент широким
крючком приподнимает вверх правую долю печени, а левой оттесняет влево
и вниз поперечную ободочную кишку, желудочно-ободочну hi связку и дис-
тальный отдел желудка. Становится доступным обзору растянутый и напря-
женный желчный пузырь и расширенный общий желчный проток. Пальна-
торно обследуют неченочно-двснадцатиперстпую связку, введя указатель-
ный палец левой ру ки в сальниковое отверстие. С целью визуального обсле-
дования панкреатодуоденальной ЗОНЫ пересекают печеночно-ободочную
связку и смещают вниз правый изгиб ободочной кишки (рис.181).
Мобилизуют двспаднатиисртную khiukv по Кохеру, рассекал парие-
тальную брюшину по ее наружному краю (рис.482). Затем тупым путем
(пальцами левой руки) приподнимаютдвенадцатипсрстну ю кишку вместе с
головой поджелудочной железы, клетчаткой, рет[юдуодсиальцыми и ретро-
панкреатическими лимфатическими узлами (рис.483). Вскрывают сальни-
ковую сумку, рассекая между лигатурами желудочно-ободочную (вязку
(рис.484). Осматривают и пальпируют поджелудочную железу, уточняют
локализацию опухоли, ее границы, степень поражения общего желчного
132
IKL 11г|мж1ч*чеии<*11ече11оч11<)-
обилочпой гвизки (смещение
pi Н М.1 П(ШВОГи И.н ИШ ободоч-
ном кишки).
протока. Исследуют верхние и нижние панкреатические (n.l. pancreatici su-
perior, inferior), верхние и нижние панкреатодуоденальные (п.1. panercatico-
dundcnalis superior, inferior) и печеночные (n.l. hcpalici) лимфатические уз-
лы. I |ри наличии подозрительных на метастазы узлов производят их пунк-
цию для цитологического исследования или срочную биопсию. Если до опе-
рации диагноз рака не был подтвержден, производят срочную биопсию са-
мой опухоли для цитологического или гистологического исследования.
Вопрос о возможности выполнения панкреатодуоденальной резекции
окончательно решают после выяснения взаимоотношений опухоли с верх-
ними брыжеечными сосудами и воротной веной. Для доел на к ним пр одол-
жают мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной
железы, рассекая париетальную брюшину по нижнему краю поджелудоч-
ной железы (рис. 185). Выделяют верхнюю брыжеечную вену. Длинным тон-
ким зажимом, осторожно раздвигая его бранши, проходят в рыхлой клет-
чатке позади перешейка поджелудочной железы над верхней брыжеечной
веной (рис.486). В образовавшийся туннель вводят указательный палец пра-
вой руки. Одновременно пальцами левой руки пальпируют заднюю поверх-
ность головки поджелудочной железы (рис.487). Убедившись таким обра-
28 АТ ЛА С» * ( ЛОГИЧЕС»-.' • ОПЕРАЦИЙ
433
182. Мобили лапин двенадца-
типерстной кишки. Ризргз
париетальной ормштны.
483. Мобилизация двенадца-
типерстной кишки с голов-
кой поджслу дачной железы.
Выделение задней поверх-
ности головки поджелудоч-
ном железы тупым путем.
184. Вскрытие сальниковой
cvMbir. Рассечение жеаудоч-
цн-пбодочкой Связки.
485. Раггечение париеталь-
ной брюшины по инжисму
краю поджелудочной желе-
зы.
486. Создан иг ..туннеля** по-
за ЛИ цереш* нка на (желудоч-
ном железы.
487. Заключительный этан
ренизим. Пальпация задней
поверхности поджелудочной
железы.
4Я8. Мобили за имя верхи г го
по.тюса ГОЛОВКИ поджелудоч-
ной железы. Рассечение брю-
шины. печеночиодвенадиа-
гинсретион связки И малого
сальника.
зомв отсутствии прорастания опухоли в верхнебрыжссчную и воротную ве-
ну, приступают к дальнейшей мобилизации и удалению онера пион ноги
препарата.
Рассекают брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки и продол-
жают разрез на малый сальник, подготавливая на малой кривизне место ре-
зекции желудка (рис.188). Выделяют, пересекают и лигируют правую желу-
дочную артерию, как указано в разделе, посвященном резекции желудка.
Рассекают брюшину по верхнему краю поджелудочной железы, выделяют и
пересекают между лигатурами желудочно-двенадцатиперстную артерию
(рис.489).
Приводи и мают двенадцатиперстную кпптку с, головкой поджелудочной
железы и выделяют обший желчный проток, смещая в сторону удаляемого
препарата жировую клетчатку и лимфатические узлы неченочно-двенадца-
тинерстной связки (nJ. hepatici) (рис.490). На общий желчный проток в су-
пра дуоденальном отделе накладывают зажим. Вблизи удаляемого препара-
та проток перевязывают крепкой питью и пересекают между зажимом и ли-
гатурой (рис. 191). Культи обрабатывают антисептическим раствором. Вы-
деляют и пересекают между лигатурами нижнюю поджелудочно-двенадца-
типерстную артерию (рис.492).
От границы между средней и нижней третью большой кривизны идо се-
редины малой кривизны желудок пересекают между зажимами. Со стороны
большой кривизны в зажиме оставляют участок желудка для последующего
437
489. Рассечение париеталь-
ной брюшины по верхнему
краю поджелудочной железы
и выделение желудочно-две-
надцатяпе|м*тмон артерии.
490. Выделение общего желч-
ного протока. Смещение жи-
ровой клетчатки с лимфати-
ческими узлами в сторону
удивляемого препарата.
191. 11ерссгче«11ис общего
желчною протока.
492. Выделение нижней иод-
жслудочно-двс1шдцатипгрст-
иой артерии.
493. Схема резекции же.пд-
иил липарата 5 li.1-60; и — iirpn-
loHiiaaiiiin >a.i«»iiuwn шелковыми
шва.
швами 1И1ПИ1
х-льшои кри-
। с line осталь-
наложения гастроэнтероанастомоза. Остальную часть желудка пересекают
после прошивании его стенки ио малой кривизне аппаратом УК. 1-60 или
У О. Линию механического шва обрабатывают раствором антисептика и пе-
ритонпзпруют узловыми шелковыми швами (рис. 193). Удаляемую часть
желудка закрывают салфеткой и отводит вправо. Мобилизована' ю двенад
цатиперстную кишку пересекают справа от верхнебрыжеечпых сосудов.
Удобнее сделать это сшивающим аппаратом НЖКА. Линию механическою
шва обрабатывают раствором антисептика. Дистальную культю кишки до-
полнительно неритонизируют отдельными швами или погружают в кисет-
ный hior (рие.494).
Под пгрешеек поджелудочной железы сверху вниз подводят указатель-
ный палец левой руки, приподнимают железу и поперечно пересекают ее
скальпелем (рис. 1-95). Такой прием позволяет контролировать положение
селезеночной вены и избежать ее случайного повреждения. На удаляемый
отрезок железы накладывают зажим. В культю расширенного панкреати-
ческого протока вводят тонкую полихлорвинил овую трубочку (катетердиа-
метром 2—3 мм) до упора, а затем подтягивают се на 0,5—1 см. 11-образным
капроновым швом сближают над дренажем передний и задний края желе-
зы: этой же нитью фиксируют катетер. Такими же швами ушивают всю ра-
невую поверхность культи поджелудочной железы по обе стороны от кате-
тера; последний до лжей выступать из протока на 5—6 см (см. рис.495, в
ранке).
Затем отводят вправо удалясмый отрезок поджелудочной железы: при
этом становится хорошо доступной верхняя брыжеечная вена. Весь удаляс-
110
494. IIrprcrMvuuc дненалца
Titii<‘p<TiioM кишки справа от
Rt*pxiui\ прыл.сгчных сосу-
дов с помощью сшивающею
аппарата ПЖКА.
И рамке: и« ротон и ыпин м<хлнп
ческого мша на j жталыюм нтргл-
1.г |ненадцатинг|н-1ном кишки.
мый препарат держится только па собственной связке крючковидною от-
ростка железы. В этой связке проходит множественные мелкие, вены, впа-
дающие в верхнюю брыжеечную вену. Мелкие вены могут быть поэтапно
выделены, перевязаны и пересечены. но сделать .по довольно сложно из за
возможного венозного кровотечения, которое трудно остановить при не-
v. ia. 1 е 1111 о ы iipcua ратс.
Выстрее и удобнее пересечь всю связку крючковидного отростка с помо-
щью аппарата УКЛ или УО. Аппарат накладывают па связку вплотную к
верхней брыжеечной вене, следя, чтобы стенка пены нс попала между бран-
ша.ми аппарата (рис.496). Прошив связку механическим швом, пересекают
ее, скользя скальпелем по аппарату. Препарат, состоящий из резецирован-
ного желудка, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной желе-
зы, дистального отдела общего желчного протока, вместе с клетчаткой и
лимфатическими узлами удаляют единым блоком.
Восстановительный этап операции осуществляют путем последователь-
ного создании ноджсл уточно-кишечного, желчно-кишечного ижелудочно-
кишечного анастомозов. Такой порядок обеспечивает профилактику попа-
дания пищевых масс из гастроэнтероанастомоза в другое соустье. Пг менее
ill

важно разобщение нол,жглудочно-кпшечного и желчно-кишечною соус-
ться, так как после операции создаются ус. i овил для беспрепятственного за-
брасывания желчи в протоки поджелудочной железы и затекания панкреа-
тического сока в желчные пути. Известны десятки вариантов реконструк-
тивного этапа операции. По нашему мнению, оптимальным является сле-
дующий.
Начальный отдел тишей кишки проводят позадиободочно через отвер-
стие в брыжейке понсрсчноободочной кишки (рис.497). К боковой стенке
тощей кишки подшивают культю поджелудочной железы. Шелковые швы
проводит через ткань задней поверхности культи железы и серозно-мышеч-
ный (мой кишки. 11росвет кишки вскрывают точечным проколом, через ко-
торый к водят трубочку, фиксированную в панкреатическим протоке („нотс-
ряный дренаж”) (рис.498). Еще одним рядом шелковых нитей сшивают пе-
реднюю поверхность культи поджелудочной железы и серозно-мышечный
слой кишки (см. рис.498, в рамке). Края отверстия в брыжейке поперечной
ободочной кишки отдельными шелковыми швами подшивают к проведен-
ной через пего петле тощей кишки.
Отступя приблизительно 20 2.5 см от панкреатодигестивного анастомо-
за. тощую кишку подготавливают для пересечения: рассекают брыжейку
кишки, культи сосудистых аркад лигируют шелком. Кишку' пересекают ап-
паратом НЖКА (рис.499). Неритонизируют кисетным шелковым швом дис-
тальную культю тощей кишки. Отводящий отрезок кишки проводят впере-
дпободочно. Отдельными тонкими нитями на атравматических иглах под-
гнивают заднюю стен кv культи общего желчного протока к боковой поверх-
ности кишки. Снимают зажим е культи протока: соответственно его диамет-
ру вскрывают просвет кишки и формируют заднюю стенку холедохоэнтс-
роаиастомоза тонкими нитями на атравматических иглах. Нити завязывают
уздами, обращенными в просвет соустья. Такимже образом сшивами' перед-
нюю стенку анастомоза, после чего накладывают передний ряд перитонизи-
рующих швов (рис.500).
Па расстоянии приблизительно 10—15 см дистальнее холедохоэнтеро-
анастомоза отводящую кишку анастомозируют с культей желудка (е,м.
рнс.500. в рамке).
Приводящий отрезок тощей кишки, соединенный анастомозом с подже-
лудочной железой- анастомозируют по типу конец в бок с отводящей петлей
тощей кишки (рис.5()1). Несколькими шелковыми швами ушивают дефект
брыжейки анастомозированных отделов тощей кишки. Схема завершенно-
го реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции представле-
на в рамке на рис. 501.
Операцию заканчивают подведением двух дренажных трубок (в правое
подпеченочное пространство и к зоне поджелудочно-кишечного соустья).
Трубки выводят через контрапертуры на боковых стенках живота. Рану пе-
редней брюшной стенки зашивают наглухо.
Наибольшее количество тяжелых хирургических осложнении после
панкреатодуоденальной резекции связано с несостоятельностью панкреа-
тоэнтероанастомоза или развитием панкреатита. В последние годы широ-
кое распространение получила методика облитерации просвета панкрсати-
443
497. Рассечение брыжейки поперечной ободочной ки* К' у / / Л»>* '^/л- Г^ ^(Г / W 498. Создание панкреатоэн- тероанастомоза. Наложение швов между культей подже- лудочной железы и тощей ки- шкой. R рамке: наложгмис узлопш по- верхностны* швов панкреатоан* тероаиастомоза.
499.1 (пресечение начального
отдела тонкой кишки и <*е
брыжейки.
500. Воггтаяонлгние Непре-
рывности желудочно-кишеч-
ного тракта. Наложение га-
строэнтероанастомоза после
создания билнодигестивного
анастомоза.
В рамке: наложение холсдохоэн-
терояпастомоаа.
501. Завершение рсконгтр) к-
гивного этана панкреатодуо-
денальной ргэгкцпн (схема).
В рамке: < мгжкншгчвш <>
анастомоза.
чсекого протока с помощью латекса или специальных клеевых композиций.
Панкреатический проток туго заполняется жидкой композицией, которая
после отвердения „пломбирует* его и полностью выключает экзокринную
функцию культи поджелудочной железы, не нарушая деятельности остров-
кового аппарата (рис.502,а). Реконструктивный этан такого варианта опера-
ции значительно проще (рпс.502,6), так как отпадает необходимость в созда-
нии папкреатоэнтероанастомоза.
ТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНЭКТОМИЯ
Тотальная панкрсатодуодснэктомия предусматривает удаление всей
поджелудочной железы с селезенкой, двенадцатиперстной кишкой и окру-
жающей клетчаткой с лимфатическими ухшми (рис.503).
Основные этапы ревизии и мобилизации описаны в разделе ^Панкреа-
тодуоденальная резекция”. После того как создан туннель под перешейком
поджелудочной железы и установлена резектабельность опухоли, присту-
пают к мобилизации хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой.
Рассекают дальше влево желудочно-ободочную связку, а затем — желу-
дочно-селезеночную и левую диафрагмально-ободочную связки (рис.504).
Разрезы по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы продол-
жают влево до ворот селезенки. Селезенку захватывают левой рукой и, гме-
116
502. Вариант реконструктив-
ного этапа панкреатодуоде-
нальной резекции. прсду<-
матривающен выключение
зкзокринпон функции под-
желудочной железы.
а — пломбирование протока иод*
желудочной железы и ушивание
гс культи наглухо: б — рекой*
структмвцый этап папк|м*ятодуо-
денальшнЬ резекции г пломбмро*
паписм протока поджелудочной
железы (схема).
б
503. Тотальная панкрсато-
дтоденэктомня. Блок орга-
нов. подлежащих удалению.
504. Мобилизация селезенки и хвоста поджелудочной железы. Рассечение желудочно-селезе-
ночной связки.
В рамках: слева — рассечение диафрагмально-селезеночной связки, справа — рассечение левой дяафраг*
малы1о-ободо*шой связки.
505. Раггечгние париеталь-
ной брюшины по наружному
краю селезенки.
506. Выделение нижней бры
желчной вены.
АТЛАС О- ОПВ^ЦИЙ
507. Выделение селезеноч-
ном артерии.
508. Завершение мобилиза-
ции поджелудочной железы.
Выделение задней поверх-
ности ее.
В рамке: пересечение селезеноч-
ной вены.
509. Завершение реконструк-
тивного этана тотал иной пан-
креатодуоденэктомии (схе-
ма).
тая ос вправо, рассекают париетальную брюшину у латерального края сел-
зенки (риг.505). Приподнимая селезенку нз ложа вместе с хвостом поджелу-
дочной железы, выводят эти органы в рану. Выделяют нижнюю брыжееч-
ную вену, которая, как правило, тесно связана с поджелудочной железой;
перевязывают н пересекают ее (рис.506). Перевязка этой вены в отличие от
верхней брыжеечной нс сопровождается осложнениями, так как венозная
кровь из левой половины толстой кишки легко „сбрасывается" в верхнюю
брыжеечную вену через многочисленные портокавальные анастомозы в об-
ласти параректального венозного сплетения.
Выделяют, лигируют и пересекают селезеночную артерию у места от-
хождения сс от чревного ствола (рис.507). Приподнимая левую половину
поджелудочной железы, вместе с селезенкой выделяют ее заднюю поверх-
ность из рыхлой забрюшинной клетчатки по направлению к верхней бры-
жеечной вене (рис.508). Затем пересекают и перевязывают ствол селезеноч-
ной вены у места слияния сс с верхней брыжеечной веной (см. рис.508, в
рамке). Препарат удаляют так же, как и при панкреатодуоденальной
резектшп. накладывая на связку крючковидного отростка сшивающий ап-
парат.
При выполнении реконструктивного этана начальную петлю тощей
кишки проводят впереднободочно. создают холсдохоэнтероанастомоз и
гастроэнтероанастомоз по изложенной выше методике (рис.509). Опера-
цию заканчивают подведением дренажных трубок в правое подпеченочное
и левое поддиафрагмальнос пространства. Брюшную стопку ушивают на-
глухо.
ТРАПСДУОДЕНАЛЬН.АЯ II АП ИЛЛ ЭКТОМИЯ
Операция заключается в иссечении большого дуоденального сосочка и
окружающей слизистой оболочки заднемедиальной стенки кишки с резек-
цией устьев общего желчного и панкреатичес кого протоков.
Начальные этаны ревизии такие же, как при панкреатодуоденальной ре-
зекции. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру (см. рис.
451
182-183) пальцами левой руки пальпируют область большого дуодсналыю-
го сосочка, который обычно располагается на медиально-дорсальной стенке
нисходящего отдела кишки на границе средней и нижней трети его. Убе-
дившись в подвижности опухоли, приступают к дуоденотомии. Предвари-
тельно следует временно перекрыть просвет расширенного общего желчно-
го протока. С помощью диссектора мобилизуют но всей окружности общий
желчный проток в су праду оде паль ном отделе и подводят под него гонкую
по.шхлорвиниловую трубку — турникет. которым перекрывают просвет
протока (рис.510).
Между держалками продольно рассекают стенку двенадцатиперстной
кишки над пальпируемой опухолью (ем. рие.510). Длина разреза 6—8 см.
Просвет кишки обрабатывают антисептическим раствором. Тупыми крюч-
ками разводят края раны кишки. Окончатым зажимом захватывают боль-
шой дуоденальный сосочек с опухолью и, отступя от нее 1.5—2 см. цирку-
лярным разрезом рассекают слизистый и подслизистый слой двенадцати*
исрстпой кишки. общий желчный и панкреатический протоки (рнс.51 La).
Пересеченные протоки топкими нитями на атравматических иглах вши-
вают в образовавшийся дефект слизистой оболочки двенадцати персти ой
кишки (рис.511.6).
Иногда после удаления препарата в ране не видно просвета панкреати-
ческого протока. Прежде чем начать его поиски, необходимо установить,
был ли он пересечен. для чего надо внимательно осмотреть удаленный пре-
парат.
Следует помнить, что в 65~90% случаев общий желчный и панкреати-
ческий протоки сливаются, образуя общую ампулу, в 10—30% наблюдении
открываются отдельно и значительно реже панкреатический проток впа-
дает высоко в общий желчный проток. В разрез, как правило, попадают оба
протока. Однако при высоком впадепии липин резекции может пройти вне
панкреатического протока. Снимают турникет с общего желчного протока и
при поступлении желчи в просвет двенадцатиперстной кишки убеждаются
в ci*o проходимости.
Рану’ ,1ве11адцатицсрст11ой кишки ушивают двухрядным швом в попе-
речном направлении к продольной оси (первый ряд непрерывный через все
слои, второй — узловой серозно-мышечный ) (рис.51 1,в). Операцию закап-
чивают подведением дренажа в правое подпеченочное пространство и уши-
ванием передней брюшной стенки.
РЕЗЕКЦИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Вмешательство заключается в удалении единым блоком пораженного
печеночно-желчного протока с желчным пузырем. клетчатки и лимфати-
ческих узлов (n.l. hepatici).
После ревизии панкреатодуоденальной зоны (методика изложена вы-
ше) рассекают брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки (рис.512).
11ечепочно-желчный проток выделяют острым и ту пым путем вместе с клет-
чаткой и лимфатическими узлами печсночпо-двенадцатиперстной связки
и убеждаются в отсутствии прорастания опухолью воротной вены или пече-
152
510. Траш-дуодснальная па-
пилл актом нм. Наложение
iv рн и кета на общий желчный
проток, дуодеиотомия.
511. Трансдуодеиальиая па-
имллэктомия.
а — псссченжс болыногп дуоде-
нального сосочкас опухолью; б —
вшивание культей общего желч-
ного и ианкрпатичсского прото-
ков в дефект слизистом оболочки
двенадцатиперстной кишки; в —
ушивание раны двенадцати-
перстной кишки.
512. Резекция внепеченоч-
ных жг-мчяы* щиггоков. Рас-
сечение брютнны цечсноч-
но-лвеиадцатипгрстцой связ-
ки и же. 1ч и о го пузыря.
513. Выделение исчсначпо-
желчного протока.
514. Удаление пораженного
отдела печеночно-желчного
протока с желчным пузырем.
515. Схема отведения желчи в
кишечник после резекции
протока.
ночной а | три и (рис.513). Затем выделяют из ложа желчный пузырь (от
дна) и приступают к удалению препарата.
Между двумя зажимами пересекают общим печеночный проток вблизи
ворот печени над опухолью. При этом под контролем зрения находится рас-
ноложениый сзади ствол воротной вены, а также правая ветвь печеночной
артерии. Максимально ниже опухоли накладывают зажим и лигатуру на об-
щий желчный проток: между ними проток пересекают (рис.5 I I). Перифе-
рическую культю протока обрабатывают антисептическим раствором. Пре-
парат удаляют.
Неконструктивный этан выполняют путем наложения геиатпкоэнтеро-
а настом оз а с выключенной по Ну истлей топкой кишки (рис.515). В правое
подпеченочное пространство вводят дренаж и ушивают брюшную стенку.
10
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
ЖЕНСКИХ
ПО. ювых
ОРГАНОВ
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Лимфатическая система женских половых органов имеет выраженную
специфичность, касающуюся как впутриорганного ее строения, так и путей
оттока лимфы и расположения регионарных лимфатических узлов.
ТОПОГРАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Околоматочные лимфатические узлы (nJ. paranterini) находятся в на-
раметральиом пространстве по бокам от матки, между двумя яичниками
широкой связки матки. К ним лимфа оттекает от матки, шейки матки и са-
мой широкой связки матки. Отток лимфы от этих узлов осуществляется во
внутренние подвздошные лимфатические узлы (рис.516, 517).
Околонлагалищные лимфатические узлы (nJ. paravagin al is) распола-
гаются по бокам от влагалища около его боковых сводов. К ним лимфа отте-
кает от влагалища. Дальнейший отток лимфы происходит во внутренние
подвздошные лимфатические узлы.
Крестцовые лимфатические узлы (nJ. sacralcs) лежат на передней по*
верхности но ходу крестцовой артерии. К ним лимфа оттекает от* матки и
прямой кишки. Выносящие лимфу сосуды идут к поясничным лимфати-
ческим узлам.
Лимфатические ухты мыса (нромонториума) (nJ. promontorii) зале-
гают на нромонториуме, т.е. на передней поверхности тела V поясничного
позвонка за брюшиной. К ним лимфа направляется от матки, влагалища и
мочеточников. Выносящие лимфу сосуды впадают в общие подвздошные
узлы.
Запирательные лимфатические узлы (n.l. obturatorii) располагаются в
малом тазе по ходу запирательного нерва у внутреннего отверстия запира-
тельного канала. В них поступает лимфа от матки. Отток лимфы происхо-
дит во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Внутренние подвздошные лимфатические узлы (n.l. iliaca interna)
располагаются вокруг внутренней подвздошной а|ггерни, на боковой стен-
ке малого таза. По ним лимфа направляется от матки, влагалища, а также
мочевого пузыря и прямой кишки (см. рис.516, 517,519). Выносящие сосу-
ды впадают в общие подвздошные лимфатические узлы.
Наружные подвздошные лимфатические узлы (nJ. iliaca externa) рас-
положены в виде цепочки по ходу наружных подвздошных артерий и вены.
Они принимают лимфу от матки, маточных труб, верхних отделов влагали-
ща. В то же время эти лимфатические узлы являются транзитными для лим-
458
516. . I имфатнчгскан система женского таза.
1 — внутренние поднздошныг лнм||мтнчг-скис узлы: 2 —общие Ш)Д№1Д<>1шше лимфатические уз-«м:3 —по*
>«*||11*||ц.1г.1нмфатпчп'М1г y.L*iu; 4 — околопримпкншечпыы лимфатический узел: 5 — окол<1маточны<*.|нм*
<|мгичп киг УЛЛЫ.
<|)ы нижней конечности и анального отдела прямой кишки. В них впадают
лимфатические сосуды из глубоких и поверхностных паховых лимфати-
ческих узлов. Отток лимфы от этих узлов осуществляется в общие подвздо-
шные и поясничные лимфатические узлы (см. рис.516, 517. 519).
Общие подвздошные лимфатические узлы (n.l. iliaca communis) рас-
полагаются по ходу общем подвздошной артерии и вены в области таза, об-
разуя цепочку. В них лимфа поступает из матки и верхних отделов влагали-
ща. мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки. В указанную группу
узлов впадают лимфатические сосуды, идущие от наружных и внутренних
подвздошных лимфоузлов, которые также являются регионарными узлами
Для матки и влагалища. Отток лимфы от общих подвздошных лимфатичес-
ких узлов осуществляется в поясничные лимфатические узлы (см. рис.516.
517/519).
Поясничные лимфатические узлы (nJ. lumbalis) расположены в за-
брюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. К
ним лимфа оттекает от яичников (район почечных узлов, маточных труб), а
также от дна матки. В указанную группу лимфатических узлов впадают так-
454
517. Отток лимфы от матки в
лимфатические узлы таза и
заорюшинного пространства.
I — hhvt|jciiiihc П1ЦП.1.1О1ПНЫР
\xiij; 2 — общие
11одп.|до111ныр лимфатические уз-
лы: 3 — латеральные канальные
uiiMijiani’iixKHC Vi л ы мз группы
привык поясничных лимфати-
ческих К 3.1011.
же лимфатические сосуды от почек, надпочечников, печени. Ла иные лим-
фатические узлы являются также транзитными для общих подвздошных,
крестцовых и нижних брыжеечных лимфатических узлов. От этой много-
численной группы узлов лимфа оттекает в правый и левый поясничные
стволы, образующие млечную цистерну, и далее в грудной проток.
Поверхностные паховые лимфатические узды (n.l. ingunalis snpcrfa-
ciai) рас ползал юте я в бедренном треугольнике, поверх широкой фасции
бедра. Они принимают лимфу от наружных половых органон, кожи про-
межности. анального отверстия., нижней половины живота. Отток лимфы
осуществляется в глубокие паховые и наружные подвздошные лимфати-
ческие узлы (рис.518).
Глубокие паховые лимфатические узлы (n.l. inguinalis prophunda) на-
ходятся та кисе в бедренном треугольнике, но глубоко, под широкой фас-
цией бедра, вокруг бедренных артерий и вены, в сосудистой лакуне бедра.
Принимают лимфу от поверхностных паховых лимфатических узлов, глу-
боких лимфатических коллекторов нижней конечности. Отток лимфы про-
исходит в наружные подвздошные лимфатические узлы (рис.519).
Матка. В матке лимфатические капилляры и сосуды располагаются в
подслизистом, мышечном и серозных слоях, образуя тончайшую лимфати-
ческую сеть, характерную для каждого слоя. Внешнее строение лимфати-
ческой сети матки зависит от се функционального состояния (беремен-
ность, нерожавшая или многорожавшая матка), а также возраста. Лимфати-
ческие капилляры и лимфатические сосуды подслизистого слоя матки, об-
разуя непрерывные сети, петли которых вытянуты подлиннику матки, фор-
мируют более крупные лимфатические сосуды, которые направляются к
лимфатической сети миометрия, сливаясь с ними. Лимфатическая сеть
160
518. Общий вид паховых лим-
фатических узлов.
I -- нах«»вы«* it«iBcpxii<H-riit4<* верх*
11 гмгд »ы.1 ыпл лпмфатм ч«ч* км •'
vxiw. 2 — паховые поверх пост-
нЫ1* 1и’рХ11‘-1атсрд'1».ныг лимфа*
тическме уалм: 3 - паховые по-
верхностные нижние лнм«|иггм-
чегкис узлы.
миометрия образована за счет как более мелких капиллярных петель, так и
более крупных петель, образованных лимфатическими сосудами. Лимфа-
тические капилляры располагаются между отдельными мышечными фа<-
цикуламн но их длиннику, дренируя межтканевое нространство. Лимфати-
ческие сосуды имеют клапаны, определяющие движение лимфы от миомет-
рия в сторону подсе|юзного лимфатического сплетения, от которого отхо-
дят отводящие лимфу коллекторы.
Лимфатическая сеть слоев дна, тела и шейки матки имеет ряд особен-
ностей. Так, в шейке матки диаметр капилляров и сосудов более мелкий, а
их направленность соотвст<ггвует кольцевому направлению мышечных во-
локон.
Отток лимфы от шейки матки осуществляется в трех основных направ-
лениях. По переднему, наиболее мощному каналу лимфа поступает из пе-
редних отделов шейки и околошеечного сплетения, проходит через пузыр-
но-маточную и частично кардинальную связки, сопровождая маточную ар-
терию и пересекая мочеточник, вливается в околоматочные, запирательные
и наружные подвздошные лимфатические узлы (см. рис.517). Задний лим-
фатический путь начинается там же и через кардиальную связку впадает за-
тем во внутренние подвздошные лимфатические узлы. От задней губы шей-
ки лимфа оттекает через лимфатические сосуды, проходящие в крестцово-
маточных связках, и вливается в крестцовые лимфатические узлы.
1Ы
519. Подвздошные м r.iyfio-
кие паховые лимфатические
узлы.
J — ОО1Ш1** Пи.1В.1ДШН11ЫГ ЛИМ«|н|-
гнчсскнс уж|ы: 2 — наружные
под1ыдо1нныг лимфатические уз-
лы: 3 — внутренние подилтшпыс
.tHM<j»aTH'iccKHc у.мы: 1 — глубо-
кие паховые лимфигнчгткпг уз-
лы: л — поясркппстимс нижние
пахокые лимфатические узлы.
На основании определенной закономерности поражения отдельных
групп лимфатических узлов различают три этапа метастазирования: 1) в на-
ружные, внутренние подвздошные и запирательные узлы: 2) в общие подвз-
дошные узлы; 3) в поясничные узлы.
В большинстве случаев сохраняется известная этапность поражения
лимфатического аппарата при раке шейки матки. Однако многообразие пу-
тей лимфооттока, широкие анастомозы отдельных групп лимфатических
узлов друг с другом, непостоянное функционирование лимфатических со-
судов и узлов нередко нарушают эту закономерность и предопределяют ва-
риабельность локализации лимфогенных метастазов рака шейки матки.
Наиболее часто поражаются наружные и внутренние подвздошные и за-
пирательные лимфатические узлы.
В последние годы установлено, что при раке нередко поражаются пояс-
ничные узлы, которые для женских половых органов являются регионар-
ными лимфатическими узлами второго этапа. Ревизия поясничных лимфа-
тических узлов при операции по поводу рака шейки матки обязательна.
U>2
Лимфа от тела матки собирается в отводящие лимфатические коллекто-
ры. идущие в параметральном пространстве через околоматочныс узлы к
внутренним и наружным подвздошным узлам, а также кзади к крестцовым
узлам и узлам промонториума.
Лимфатическая система наружных половых органов имеет ряд ха-
рактерных особенностей, зависящих от функционального состояния орга-
на и возраста больной.
Отво;ц1щис лимфатические сосуды наружных половых органов обра-
зуются из нескольких поверхностных и глубоких .шмфатичсских коллекто-
ров.
Клитор представляет собой нс только скопление кавернозных тел, но и
густую сеть лимфатических капилляров и сосудов. которые могут перепол-
няться лимфой. Лимфатические сосуды клитора анастомозируют с лимфа-
тическими сетями больших половых губ. В клиторе берут начало поверх-
ностные сосуды, которые образуют сплетение на передней стороне лонного
сращения. От этого сплетения лимфа отводится в поверхностные паховые
.шмфатпческие узлы.
Большие половые губы имеют разные лимфатические сети, как в сли-
зисто-подслизистом, так и в подкожном слое. Из подкожных лимфатичес-
ких сплетений больших и малых половых губ лимфа отводится в поверх-
ностные паховые лимфатические узлы.
Поверхностные паховые лимфатические узлы поражаются метастазами
сравнительно часто (до 60 % случаев). Значительно реже рак наррюгых по-
ловых органов метастазирует в подвздошные лимфатические узлы. однако
ври распространенном процессе (Ill стадия) это весьма вероятно. У боль-
ных раком наружных половых органов удаление этой группы узлов при со-
ответствующих показаниях следует считать обязательным.
Влагалище. Лимфатическая система влагалища представлена лимфа-
тической сетью, располагающейся в подслизистом, мышечном и подадвен-
тициальном слое. На внешнее строение лимфатических сетей всех слоев
влагал пищ влияют возраст больной, функциональное состояние органа и
перенесенные беременности. В верхних отделах влагалища лимфатическая
сеть всех слоев широко анастомозирует с лимфатической сетью шейки мат-
ки, а в нижних или наружных отделах — с лимфатическими сосудами малых
половых 1уб.
Яичник. Лимфатическая система яичника имеет ряд характерных осо-
бенностей. Внутриорганная лимфатическая сеть отличается по своему
строению как в корковом, так и в мозговом слое. Лимфатические капилля-
ры окружают фолликул, не заходя внутрь его. Отток лимфы идет от всего
яичника в целом по лимфатическим коллекторам, сопровождающим яич-
никовую артерию, к лимфатическим узлам, расположенным вокруг ночеч-
ной артерии (верхние отделы поясничных лимфатических узлов).
Отток лимфы от яичника также осуществляется по отводящим лимфа-
тическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, направляющим-
ся к регионарным поясничным лимфатическим узлам в районе отхождения
почечных артерий, которые расноложены цепочкой по бокам от аорты и
нижней полой вены. Лимфатические системы яичников и ночек тесно свя-
И»1
заны через контактные, общие регионарные лимфатические узлы района
поясничных узлов.
Колее тесные связи возникают между лимфатической системой почки и
яичником одноименной стороны и в меньшем числе случаев — между поч-
кой и яи'шиком противоположной стороны. Яичники также имеют тесные
связи через контактные регионарные лимфатические узлы с лимфатичес-
кой системой желудка (метастазирование онухоли из желудка в яичник —
онухоли Крукенберга).
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МАТКИ
При раке женских половых органов выполняются различные операции,
к каждой из которых имеются показания.
Показания и противопоказания. Расширенная экстирпация мат-
ки с придатками является одной из сложных гинекологических опера-
ций, при которой удаляют не только матку с придатками, но также окружаю-
щую клетчатку с лимфатическими узлами и верхнюю треть влагалища. При
раке шейки матки самостоятельный хирургический метод лечения приме-
няют у больных в возрасте моложе 50 лет нри 16 (Т1 б\ОМО) стадии, ограни-
ченном поражении (инвазия до 5 мм) и в отсутствие метастазов в удаленных
регионарных лимфатических узлах.
В плане комбинированного лечения эту операцию выполняют в 16 ста-
дии (T16N0M0). инвазия более 5 мм. При этом последовательность облуче-
ния не влияет на отдаленные [>езультаты лечения. Во 11а стадии (T2N0-xM0)
в тех случаях, когда у молодых женщин опухоль шейки матки сочетается с
беременностью, опухолью или хроническим воспалительным процессом в
придатках, вначале производят операцию, а в дальнейшем облучение. В III
стадии (Т I—2а IN I-2M0) нри наличии изолированных метастазов в общих,
наружных или внутренних подвздошных лимфатических узлах проведение
операции целесообразно после предварительного облучения.
При аденогенном раке шейки матки I и Па стадии, локализующемся в
канале шейки матки, показаны операция и последующее облучение.
У больных раком эндометрия операцию выполняют при локализации
опухоли до внутреннего зева, переходе на канал шейки матки, тотальном
поражении всей полости, низкодифференцированных онухолях, метаста-
зах в подвздошные лимфатические узлы (T1-2N0-1M0).
Расширенную экстирпацию матки с придатками выполняют при стой-
ких осложнениях (лейкопения., цистит, ректит, кровотечение), возникаю-
щих при использовании сочетанно-лучевого метода в 16 и II стадии рака
шейки матки и не позволяющих закончить лечение в оптимальном режиме.
Операция возможна нри рецидивах после лучевого лечения рака шейки и
тела матки, если это технически осуществимо.
Противопоказаниями к расширенной экстирации матки с придатками
являются: 1) распространение опухоли до стенок таза: 2) прорастание сосед-
них органов: 3) отдаленные метастазы: 4) тяжелые сопутствующие заболе-
вания: 5) возраст старше 60 лет, когда наиболее целесообразно лучевое ле-
чение.
МН
Экстирпация матки с верхней третью втагалпгца показана при
преинвазивном раке шейки матки (Tis, стадия 0) с распространением про-
цесса на своды влагалища, при микроинваэивном раке шейки матки
(TlaNOMO, стадия 1а). В |непродуктивном периоде рекомендуется сохране-
ние яичников.
Экстирпация матки применяется нри нрединвазивном раке шейки
матки, когда нет условий для выполнения органосохраняющих операций,
прп переходе опухоли на канал шейки матки у больных старше 50 лет и ми-
кро инвазивном раке. Вопрос об удалении придатков решается индиви-
дуально. При раке эндометрия оперативное вмешательство такого объема
производится в I—II стадии, у больных с ожирением II—III степени, с другой
сопутствующей патологией.
Ножевая конусовидная выеокаи ампутация шейки матки может
быть выполнена у женщин моложе 40 лет при нрединвазивном раке шейки
матки с переходом на нижнюю треть канала шейки матки и микро ин ваз ив-
ном раке, когда инвазия диаметром не более 1 мм и опухоль не выходит за
пределы начального отдела канала шейки матки. После такой операции со-
храняются менструальная и генеративная функции. В отличие от электро-
конпзации при этой оне[»ации удастся сохранить эпителий и подлежащие
ткани шейки матки, что имеет большое значение для полноценного гисто-
логического исследования.
Экстра перитонеальная подвздошная лимфаденэктомия (од-
носто[)01111яя или двусторонняя) применяется при клинически или рентге-
нологически выявленных метастазах в областей подвздошных сосудов после
лучевого лечения рака шейки матки, при излеченном первичном очаге. Не-
которые авторы предлагают при двустороннем поражении тазовых лимфа-
тических узлов нроизводитъ лапаротомии» с последующей типичной подвз-
дошной и запирательной лимфаденэктомией, как нри расширенной эк-
стирпации матки с придатками. Для наилу чшего доступа к параметральным
пространствам допустимо удаление придатков с обеих сторон [Бохман Я.В„
1980]. Преимущества экстрансритонеальной лимфаденэктомии по сравне-
нию с чревосечением заключаются в меньшей травматичности и опасности
послеоперационных осложнении.
Экстранеритонеальная перевязка внутренней подвздошной
артерии показана при опасных кровотечениях из опухоли шейки и тела
матки, когда удаление их невозможно по различным причинам. Несмотря
на относительную нросготу и эффективность операции в экстренных ситуа-
циях, ее описание в основных руководствах отсутствует.
РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИ ЛАТКАМИ
(ОПЕРАЦИЯ ВЕРТГЕЙМА)
Суть операции заключается в удалении матки с придатками, верхней тре-
ти влагалища, окружающей клетчатки и связок, включающих лимфатичес-
кие пути и регионарные лимфатические узлы, околошеечнум» и параваги-
нальную клетчатку, пузырно-маточную, кардинальные и крестцово-маточ-
ные связки (в большей их части) (рис.520).
30 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦ.Ч" 1 <» 5
520. Расширенная экстирпа-
ция матки с приданиями.
Объем уда.шгмых тканей.
Положение больной на операционном столе —горизонтальное с фик-
сированными к столу нижними конечностями.
Доступ. Онкологическим принципам полностью отвечает абдоминаль-
ный доступ в отличие от вагинального, так как позволяет провести полно-
ценную ревизию органов брюшной полости. Применяется нижнесредин-
ная лапаротомия с обходом пупка слева (рис. 521^). У больных, страдающих
ожирением, у молодых женщин в отдельных случаях допустим поперечный
надлобковый разрез (рис. 52],б).
Ревизия. Осмотр брюшной полости начинают с париетальной и висце-
ральной брюшины, большого сальника. Затем тщательно пальпируют пояс-
ничные и другие забрюшинные лимфатические узлы, печень, желчный пу-
зырь. 11ри необходимости эти органы можно осмотреть. Очень важно опре-
делить место расположения почек и их размеры, так как возможно развитие
гидронефроза от сдавления метастатическими лимфатическими узлами та-
за, не определяемыми при гинекологическом осмотре. После этого произ-
водят осмотр и пальпацию органов малого таза: матки и придатков, оцени-
вают состояние брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку,
наличие снаек, уплотнений, рубцов. Пальпируют пара метральную клетчат-
ку, широкие маточные и крестцово-маточные связки и определяют ин-
фильтрацию, диссеминацию, изменения воспалительного характера. Од-
новременно уточняют ход мочеточника. Обращают внимание на размеры,
консистенцию органов, взаимоотношение их Друг с другом и окружающей
клетчаткой.
После окончания ревизии тело матки с помощью длинного пинцета вы-
водят в рану и на се боковые поверхности накладывают длинные мягкие за-
жимы. Обычно операцию продолжают с правой стороны.
466
521. Продольный (а) и поперечный (6) uh’tvihj.
Пересекают на зажимах и перевязывают воронкотазовые и круглые ма-
точные связки, рассекают нузырно-маточную складку (рис.522). Ампулн|>-
ный конец трубы приподнимают вверх с помощью овариальных сжимов.
11ри этом натягивается воропкотазовая связка, а у основания заднего листка
широкой маточной связки просвечивается в виде белесоватого шнура моче-
точник. который при дотрагивании инструментом перистальтирует. Па во-
ропкотазовую связку ближе к стенкам таза (над мочеточником) наклады-
вают зажим Микулича и второй зажим Кохера в качестве контрклеммы. На
круглую маточную связку, приподнимая ее пинцетом, как можно дальше от
места прикрепления ее к телу матки, накладывают два зажима Кохера, f locr
лс этого обе связки пересекают и лигируют шелком. Концы лигатур берут в
зажимы и выводят из брюшной полости, оставляя до перитонизации куль-
тей. Широкую маточную связку' расслаивают между культями перевязан-
ных связок, чтобы отчетливо бьиш видны передний и задний листки брю-
шины. «Затем матку, фиксированную на зажимах, оттягивают кзади и рассе-
кают брюшину по пузырно-маточной складке, приподнимая се пинцетом.
То же самое делают с другой стгороны. На этом этапе нецелесообразно
полностью рассекать задний листок широкой связки, так как на нем с внут-
ренней стороны лежит мочеточник, которой должен быть виден при выпол-
нении последующих этанов операции. После рассечения пузырно-маточ-
ной складки культи круглых связок растягивают в стороны и острым или ту-
пым путем строго по средней линии отсспаровывают мочевой пузырь до пе-
реднего свода влагалища (см. рис.539). На этом этапе нс рекомендуется пе-
ресекать клетчатку боковых отделов задней стенки пузыря, так как может
возникнуть кровотечение из вен, остановка которого связана с опасностью
повреждения мочеточника.
Забрюшинное пространство раскрывают вдоль сосудов таза. Рассечен-
ную пузырно-маточную складку убирают под зеркало. >(ля создания широ-
167
522. Мибилиация матки «*
придатка мп. Пересечение и
псрсин.пса воронкотизонмх и
круглых маточных гннлок г
обеих сторон. Рассечение н%-
зырно-маточном складки.
кого доступа к та.зовон клетчатке между листками широкой связки вводят
также зеркала, отодвигая передний листок кпереди и кверху. При этом обоз-
начается поясничная мышца и сосудистый пучок. II» краю поясничной
мышцы вскрывают клетчатку и фасцию, покрывающую подвздошные сосу-
ды (рис.523), и рассекают их на всем протяжении от бифуркации общей
подвздошной артерии до стенок таза. Захватив внутренний край рассечен-
ной фасции 2—3 мягкими зажимами, ножницами или мягким тунфером,
начинают отделять клетчатку с лимфатическими узлами от подвздошных
сосудов. Пласт клетчатки с заключенными в нем лимфатическими узлами
отделяют единым блоком и откидывают медиально.
После вскрытия фасции наружной подвздошной вены выделяют ее зад-
нюю стенку и вену отводят латерально (рис.524). Клетчатку из запиратель-
ной ямки с лимфатическими узлами отделяют от боковой стенки таза
острым путем, осторожно обнажая запирательный нерв. Выделенный пласт
клетчатки .захватывают мягким зажимом и пересекают как можно ниже, у
самого внутреннего otbcjktiih бедренного канала. Затем этот пласт клетчат-
ки присоединяют к блоку общих и наружных подвздошных лимфатических
узлов.
Некоторые авторы предпочитают выделять клетчатку из запирательной
ямки гупым путем (рис.525). г|дя этого после выделения заднем стенки
подвздошной вены скользящими движениями указательного пальца по-
никают до стенки таза, отделяют от нее клетчатку, оставляя мри этом нерв,
который ..натянут, как струна**, и приподнимают пласт на пальце. Затем на-
кладывают мягкие зажимы, пересекают клетчатку на них и присоединяют к
ранее выделенной клетчатке, лежащей медиально. При правильном выпол-
нении этого приема пласт клетчатки выделяется свободно, обнажаются
523. Раскрытие парамстраль-
ного п|ммтранства. Рассече-
ние клгпатки над пояснич-
ной мышцей и фасции над
наружной подвздошной арте-
рией.
524. Клок клетчатки с наруж-
ной подвздошном артерии от-
кинут медиамыю. Наружные
подвздошные артерия и агна
отведены латсральпо. Клет-
чатка вместе с .вммфатичег-
кпэди узлами выделена из за-
пирательной ямки острым
путем.
525. Тот же этап операции.
Выделение клетчатки с лим-
<|»ти четким и узлами из запи-
рательной ямки тупым спосо-
бом при помощи указатель-
ного пальца правой руки (при
выделении клетчатки слева —
левой руки).
526. Удаление клетчатки с об-
щей я внутренней подвздош-
ных артерий до места отхож-
дения маточной артерии.
гтснка таза, нерв и нижняя мочепузырная артерия. При этом методе умень-
шается опасность ранения сосу доя запирательной области.
Удаление внутренних подвздошных лимфатических узлов очень важно,
однако является самым опасным этапом расширенной экстирпации матки с
придатками в связи с близостью наружной и внутренней подвздошных вен,
ранение которых сопровождается массивным кровотечением. При подго-
товке к этому этапу зеркалами широко обнажают область бифуркации об-
шей подвздошной артерии. «Затем вскрывают нежную фасцию, покрываю-
щую внутреннюю подвздошную артерию и выделяют последнюю до появ-
ления ствола маточной артерии (рис.526). В области бифуркации наружную
подвздошную вену отводят латерально и удаляют внутренние подвздошные
лимфатические у:1лы непосредственно из области развилки общей подвздо-
шной вены (рис.527). Следует помнить, что манипулировать в этом области
надо осторожно, под контролем глаза, без интенсивного раздвигания тка-
ней, ибо при ранении внутренней подвздошной вены может возникнуть
кровотечение.
Таким образом, медиально и книзу отодвигают блок клетчатки г заклю-
ченными в нем общими, наружными, внутренними подвздошными и запи-
рательными лимфатическими узлами. 11ри этом на заднем листке широкой
связки просвечивает мочеточник. От внутренней подвздошной артерии от-
ходят нижняя мочепузырная и маточная артерии (рис. 528). С нелью аблас-
тики производят обработку запирательной области салфеткой, смоченной
96 % этиловым спиртом, и вводят марлевый тампон, удаляемый перед пери-
тонизацией.
Затем пересекают па зажимах и перевязывают маточные сосуды. Если
пузырную артерию, которая располагается на заднем листке широкой связ-
ки. отвести латерально, то легко обнаружить маточную артерию, она идет к
шейке матки, пересекая мочеточник. Под маточную артерию ниже мочеточ-
ника иглой Дотана подводят две шелковые лигатуры и пересекают между
ними сосуд (рис.529). Культя при хорошей перевязке пульсирует и не кро-
воточит. Некоторые хирурги пересекают маточные сосуды между двумя за-
жимами.
На мегге перекреста маточных сосудов и мочеточника располагаются
парамстральпые лимфатические узлы. которые после пересечения сосудов
отходят к препарату.
Следующим этапом операции являются дополнительная отсепаровка
мочевого пузыря и выделение мочеточника до места его впадения в моче-
ной пузырь. Оттянув матку кверху, а мочевой пузырь подъемником книзу,
острым путем или мягким туцфером отделяют мочевой пузырь от шейки
матки до уровня границы верхней и средней трети влагалища. При этом
стремятся сохранить тонкую фасцию на мочевом пузыре, в которой содер-
жатся тонкие мышечные волокна и нервные окончания, играющие важную
[юль в функции мочевого нузыря.
Наиболее целесообразно выделение мочеточника начинать с того места,
где он, покинув задний листок широкой связки, лежит под пузырно-маточ-
ной связкой, так как отделение мочеточника на большом протяжении ведет
к нарушению его кровообращения. Подход к мочеточнику значительно об-
171
527. Удаление внутренних
подвздошных лимфатичес-
ких узлов я области бифурка-
ции общих ПОДНЗДОПИ1ЫХ ар
торий и иены.
528. блок клетчатки с общи-
ми. наружными и ннут[м»11нн-
ми подвздошными лимфати-
ческими узлами откинут ме-
диально и книзу. Маточная
артерия обнажена. На заднем
листке брюшины инден моче-
точник.
529. I и пересече-
ние маточной артерии г по-
моги ьк» иi.iы Дешина.
летается после пересечения и перевязки медиальных отделов пузырно-ма-
точной связки (рис.530) Uyxo* мочсв«п> пузыря). После этого хорошо ви-
ден его дистальный конец.
Параллельно ходу мочеточника производят туннсли|юванис латераль-
ных отделов нузырно-маточной связки тупым изогнутым зажимом
(рис.531). 11осле того как конец зажима вышел из клетчатки, еще раз прове-
ряют целость расположенного ниже мочеточника, раскрывают зажим, перс-
гена ют пласт клетчатки и перевязывают его кетгутом. Если этот пласт ока-
зывается массивным, а его недостаточное лигирование может вызвать кро-
вотечение из пузырно-влагалищных сплетений, то туннелирование произ-
водят в два приема. 11осле этого мочеточник остается лежать на кардиналь-
ной связке, в толще которой проходят основные отводящие лимфатические
сосуды шейки матки, направляющиеся к регионарным лимфатическим уз-
лам. а также сеть артерий и вен. Выделение этой связки целесообразнее про-
изводить после пересечения крестцово-маточных связок и отсепаровки
прямой кишки.
Закончив удаление клетчатки с лимфатическими узлами и выделение
мочеточника г правой стороны, рыхло тампонируют запирательную ямку.
Затем хирург переходит на противоположную сторону и повторяет на левой
«чороне все этаны операции, кроме выделения мочеточника. Последние хи-
рург выделяет, стон слева от больной.
Затем производят пересечение крестцово-маточных связок и отсепаров-
Ьу передней стенки прямой кишки. Для выполнения этого этапа матку оття-
гивают к лону, а прямую кишку кверху. Па задние листки широкой маточ-
ной связки с обеих сторон накладывают мягкие зажимы и пересекают их.
контролируя ход мочеточников. Затем, приподняв пинцетом брюшину пря-
мокишечно-маточного пространства в области переходной складки, рассе-
кают ее и переднюю стенку прямой кишки тунфером или рукой отделяют от
173
530. I lepwHeunc медиаль-
ных отделов in зырпо-маточ-
ной связки ближе к моченом)
пузырю.

531. Туннелирование иузыр-
но-маточной связки над мо-
четочником.
532. Рассечение заднего лист-
ки широкой маточном связки
м брюшины нал прямой ки-
шкой. выделение крсстново-
маточпых связок.
влагал ища на 4—5 см книзу. После этого хорошо видны крестцово-маточ-
ные связки, которые пересекают как можно дальше от места их прикрепле-
ния к матке и перевязывают кетгутом (рис.532). Затем матку легко отводят
вверх к лону, и она фиксирована к стенкам таза только кардинальными
<* вязка ми.
После отведения широким подъемником мочеточника и сосудов латс-
рально. а матки — резко в противоположную сторону натягивают пласт
клетчатки (кардинальная связка), на который накладывают зажимы Мику-
лича, пересекают его и перевязывают кетгутом. Поскольку радикальному
удалению кардинальных связок придается большое значение, зажимы Ми-
кулича накладывают как можно ближе к стенкам таза (рис.533). Затем таким
же образом пересекают на зажимах и перевязывают кардинальную связку с
другой стороны.
11осле пересечения кардинальных связок параллельно вла>адищу па 2~~
3 см латеральнее накладывают зажимы Кохера и с обеих сторон пересекают
околошеечную и паравагинальную клетчатку, которая отходит к опера-
ционному препарату (рис.534). Затем в поперечном направлении отсекают
паравагинальную клетчатку на уровне средней трети влагалища (рис.535).
После этого практически матка соединена только с влагалищной трубкой.
Перед вскрытием влагалища удаляют введенный в него до операции
тампон, производят гомостаз, малый таз обкладывают салфетками. Ниже
уровня наружного зева накладывают зажим Всртгсйма, который предохра-
няет от инфицирования и попадания в рану кусочков опухоли. На границе
верхней и средней трети влагалища с обеих сторон накладывают два зажи-
ма Микулича и отсекают препарат с верхней третью влагалища (рис.536).
Удаление верхнего отрезка позволяет избежать рецидивов опухоли в культе
475
533. Отведение наружных
нодазодшных сот> дои и мо-
четочпнка латсрально, нало-
жение зажимов на кардва-
нальныс связки в их пс|жсе-
чснис.
534. Наложение зажимов на
окилошеечную и паравагм-
нальную клетчатку парал-
лельно влаеалнпщой трубке и
на 2—3 см латеральное нее.
535. Нал ожги иг зажима Мн-
in лича на иаравагииальну ю
клетчатку в поперечном на-
правлении на уровне среднем
трети влагалища.
W—>
536. Наложение зажима
Всртгейма на уровне шейки,
двух зажимов Микулича на
границе верхней и средней
трети влагалища, пересече-
ние влагалищной трубки.
537. Фиксации культи влага-
лища переднем л задней сте-
нок к соответствующим лист-
кам брюшины (а). Дрениро-
вание пирамстральных про-
странств и выведение трубок
во влагалище. Перптоииза-
цня (б).
Г
б
влагалища. На переднюю и заднюю стенки культи влагалища накладывают
по два зажима Кохера. Во влагалище вводят марлевый там ион. конец кото-
рого смочен стерильным вазелином. Он впитывает кровь и выделения, ос-
тавшиеся во влагалище. Тампон удаляют сразу после операции через влага-
лище.
Отдельными кетгутовыми восьмиобразными швами обшивают боковые
отделы культи влагалища. Крюшину заднего листка широкой маточной
связки отдельными кетгутовыми швами подшивают к задней стенке влага-
лища, а брюшину мочевого пузыря — к передней стенке (рис.537). Мы нс ре-
комендуем суживать культю влагалища, особенно боковые отдели, с целью
сохранения хорошего оттока из забрюшинных пространств („бсстамноннос
дренирование*4).
К забрюшинные пространства (запирательную ямку) вводят двух прос-
ветные полиэтиленовые трубки, которые фиксируют к лигатурам боковых
отделов влагалища. Наружный конец трубок выводят через влагалище и
присоединяют к вакуум-аппарату для активного дренирования в течение
2—3 сут. Затем производят перитонизацию путем сшивания непрерывным
кетгутовым швом от культи воронкотазовой связки с одной стороны до
178
538. Экстирпации матки <•
верхней третьи! влагалища.
Объем у.шлягмых тканей.

культи той же связки другой стороны (рис.537,6). Послойное ушивание
брюптной стенки начинают с наложения непрерывного кетгутового шва на
париетальную брюшину и прямые мышцы живота. На апоневроз и кожу на-
кладывают отдельные шелковые швы. Операцию заканчивают тщательным
осмотром макропрепарата.
ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ВЕРХНЕЙ ТРЕТЬЮ ВЛАГАЛИЩА
Данное оперативное вмешательство отличается от простой экстирпации
тем, что при нем выделяется верхняя треть влагалища и удаляется вместе с
маткой (рис.538).
Положение больной на операционном столе — горизонтальное.
Доступ — нижнесрединный разрез или поперечный.
Ревизия обязательна, как и при других операциях.
11осле вскрытия брюшной полости и окончания ревизии производят мо-
билизацию матки (см. рис.522). У молодых женщин при оставлении яични-
ков воронкотазовые связки сохраняют, а зажимы накладывают на трубу, со-
бственную связку яичника и круглую маточную связку. Лигатуру срезают и
яичник убирают иод мокрую салфетку. Пересекают пузырно-маточную
складку н мочевой пузырь отсепаровывают книзу до переднего свода влага-
лища (рис.539). Затем с обеих сторон рассекают задний листок широкой
связки, контролируя ход мочеточника. Брюшину, покрывающую прямую
кишку, рассекают и отсепаровывают книзу до заднего свода влагалища. При
широком раскрытии параметральных областей четко выделяются крестцо-
во-маточные связки, которые пересекают на зажимах и перевязывают
47V
339. Отгеиаровна мочгвшю
пузыря до пг|>гдпсго «вода
влагалища.
(рис.540). Некоторые авторы при этом методе не рекомендуют пересечение
крестцово-маточных связок, однако в дальнейшее это затрудняет выделе-
ние верхних отделов влагалища, а отсепаровка связок острым нутом неред-
ко сопровождается повышенной кровоточивостью.
Матку подтягивают кверху. При этом по ее ребрам четко обозначаются
маточные сосуды, на которые на уровне внутреннего зева строго перпенди-
кулярно шейке матки накладывают зажимы Микулича. Сосуды пересекают
и перевязывают (рис.541). Затем параллельно шейке матки на шеечную
ветвь маточной артерии накладывают зажим Кохера, пересекают и перевя-
зывают (рис.542). Также строго параллельно шейке накладывают зажим Ко-
хера на паравагинальные ветви, которые пересекают и перевязывают.
11ри необходимости производят дополнительную отсепаровку мочевого
пузыря и прямой кишки и освобождение верхней трети влагалища, которое
удалятся вместе с маткой. Ушивание стенок влагалища и перитонизацию
целесообразно производить по методу бестамнонного дренирования (см.
рис.537).
НОЖЕВАЯ КОНУСОВИДНАЯ ВЫСОКАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Онсрация относится к органосохраняющим (экономным). Удаляют
лишь пораженную шейку матки (инвазии до 1 мм) в пределах здоровых
тканей.
4Я0
540. Вскрытие заднего листка
широкой маточной связки и
отселаровка ирнмои кишки
книзу. Пересечение кре<*тцо-
во-маточных связок и их пе-
ревязка.
31 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕ ОПЕРАЦИЙ
541. Наложение зажимов на
маточные сосуды на уровне
внутреннего зева шейки мат-
ки.
542. Наложение зажимов на
шеечные 11 влагалищные вет-
ви маточных «'осудои ctjhh-o
параллельно шейке матки.
Выполнение этом операции не требует специальной подготовки,
продолжительность ее 15—20 мин. Операция нс отягощает состояния
больных и может быть выполнена при тяжелых сопутствующих заболе-
ваниях.
Положение больной на операционном столе такое же. как на
гинекологическом кресле. Ноги удерживают с помощью специальных
подставок, прикрепляемых к операционному столу, или ногодержателей
Отта.
Доступ. Операции» осуществляют через влагалище.
Ревизия. Тщательный осмотр влагалищных стенок. особенно сводов.
Определяют цвет и подвижность слизистой оболочки, наличие ,-эрозийЛ
кровоточивость, инфильтрацию стенок влагалища, рубцовые и воспали-
тельные изменения.
Операцию выполняют под интубационным наркозом, что создает хоро-
шую релаксацию тазового дна. Последнее позволяет осуществить макси-
мальную тракцию шейки матки, являющуюся основным условием макси-
мального удаления цервикального канала. Ногле обычной подготовки шей-
ку матки фиксируют нулевыми щипцами, в канал ее вводят расширитель
Гегара до № 7—8. На расширителе циркулярным разрезом на уровне сводов
влагалища рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища (рис.543,а).
I i среднюю стенку вместе с преднузырной фасцией отодвигают кверху ту-
пым или острым путем (рис.543.6). Выделенную шейку матки ностененно
нолуциркулярно отсекают до просвета шеечного канала (при одновремен-
ной сильной тракции шейки на себя) (рис.543.в). Отдельным кетгутовым
182
швом строго по средней линии прошивают вначале переднюю стенку влага-
лища. а затем отсеченную переднюю мышечную часть шейки матки (с выко-
лем иглы в канал). Не завязывай нитку, а только потягивая за нес вместе с
расширителем, вторым полу циркулярным разрезом через всю толщу отсе-
кают заднюю половину шейки матки (см. рис.543ж). 11о средней линии про-
шивают заднюю половину шейки матки (со стороны канала) и стенку7 влага-
лища (рис.544,а). Швы завязывают (рис.544,6). Справа и слева от уже нало-
женных швов, отступя от них не более 0,5 см, накладывают еще по одному
(боковому ) шву на псредпюю стенку влагалища и мышечный слой шейки
матки с выколом в канал (рис.544.в). Затем таким же образом прошивают со
стороны канала заднюю стенку шейки матки и влагалища. Наложенные та-
ким образом 4 шва завязывают каждый отдельно. По бокам от сформиро-
ванного наружного отверстия канала избыток передней и задней стенок
сшивают отдельными кетгутовыми швами (рис.544л ). Нити завязывают
(рис.544.д).
В канал на 2—5 дней вводят резиновый катетер, рану обрабатывают
с пиртовым раствором йода. В 1-е сутки оставляют марлевый тампон. На сле-
дующий день больным разрешают ходить. В течение 4—5 дней после опера-
ции культю шейки матки обрабатывают перекисью водорода, а затем этило-
вым спиртом с танином. На 5—6-й день, после получения результатов гисто-
логического исследования, больных выписывают из стационара с сохранен-
ной трудоспособностью.
ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ПОДВЗДОШНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ
Суть этой операции заключается в удалении наружных н внутренних
подвздошных лимфатических узлов из зон регионарного метастазирова-
ния рака шейки матки при клиническом или рентгенологическом подозре-
нии на наличие метастазов.
Положение больной на операционном столе — горизонтальное.
Доступ — внебрюшинный в гипогастральной области.
Ревизия. Тщательно пальпируют паховую область и определяют проек-
цию и величину лимфатических узлов. В забрюшинной области пальпи-
руют все группы лимфатических узлов, тазовую клетчатку, контролируют
состояние магистральных сосудов и ход мочеточника.
Параллельно и на 2 см выше паховой связки производят кожный разрез
длиной 10—12 см, верхняя граница которого должна быть на 4 см выше пе-
редневерхнего крыла подвздошной кости (рис.545^). В том же направле-
нии пересекают апоневроз наружной косой мышцы живота (рис.545,6). За-
тем расслаивают тонкие волокна внутренней косой и поперечной мышц
живота, после чего обнажается париетальная брюшина. Осторожными дви-
жениями брюшину отделяют от поясничной мышцы в медиальном направ-
лении и убирают под широкое зеркало. Открывается забрюшинное про-
странство.
Нулем пальпации можно определить пульсирующую наружную подвз-
дошную артерию, над пей рассекают фагцию (рис.545,в) и удаляют клетчат-
ку с лимфатическими узлами по ходу наружной, общей и внутренней
543. Ножевая конусовидная высокая ампутация шейки матки. Этаны операции.
а — циркулярный разрез слизистой оболочки влагал мицв па уровне сводов: 6 — отсепаровка передней стен-
ки влагалища г аврздлуаырной клетчаткой кверху; в — отсечение передней стенки шейки до рас ввгиригеля,
наложение шва на иерзднявю стенку влагалища, мышечную стенку г выколом в канал, отсечение ладней
стенки (при одновременной сильной тракции на себя).
д
544. Ушивание культи шейки матки.
а — наложение шва па заднюю стенку влагалища, мышечную стенку шейки матки г выхолим в канал; б —
швы завязаны; в — наложение швов на стенки влагалища и шейхи матки с выхолим в канал с обеих сторон
оз ранее наложенного шва; г — дополнительные швы на переднкно н заднюю стенки шейки матки: д— об*
щий вид шейки матки после ушивания.
545. Экстрапгритон сальна я подвздошная
лимфаденэктомии.
а — .питчи; б — кожный разрез. Рассечение апо-
невроза и расслоение наружной косой мышцы
живота до обнажения париетальной брюшины;
и — отведение брюшины я медиальном направле-
нии- Обнажение забрюшинного простри нстяа.
Вгкрытие фагции над наружной подвздошной
артерией.
б
В
подвздошных артерий (рис.54о). Затем отводит вену и артерию латерально
и удаляют лимфатические узлы из запирательной ямки (рис.547). Весь блок
клетчатки пересекают как можно ближе к стенкам таза и удаляют (рис.548).
Для активного дренирования в рану помещают резиновую или полиэтиле-
новую трубку, которую выводят внизу разреза. Послойно ушивают рану
(рис.549).
При показаниях такую же операцию производят с другой стороны.
ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЫ1АЯ ПЕРЕВЯЗКА ВНУТРЕННЕЙ
ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ
При раке шейки матки перевязка внутренней подчревной артерии яв-
ляется паллиативным вмешательством, цель которого — остановка кровоте-
чения из опухоли и улучшение условий для последующей терапии.
Положение больной на операционном столе — горизонтальное.
Доступ — внебрюшинный через переднюю брюшную стенку.
Разрез проводится ио передней брюшной стенке, наралллсльно паховой
связке.; (липа разреза 1 0*~ 12 см. Верхней конец его располагается на уровне
передневерхнет крыла подвздошной кости, нижний — у наружного края
прямой мышцы живота. Соответственно кожному разрезу рассекают под-
кожную жировую клетчатку, попутно производя гемостаз. Поочередно ту-
пым путем расслаивают по ходу волокон наружную косую мышцу живота,
затем внутреннюю косую и поперечную мышцы. По мерс раздвигания мы-
шечных пластов в образовавшееся отверстие вставляют тупые крючки и
продвигают их. развод» края раны. Обнажают нараметральнос простран-
ство. На этом этапе необходимо соблюдать осторожность (особенно у худо-
щавых женщин), чтобы нс поранить брюшину и не войти в брюшную по-
лость. Брюшину вместе с предбрюшиниой клетчаткой и располагающимся
на брюшине мочеточником отводят тупым крючком медиально и кверху
(рис.550).
Отведя брюшину кнутри, осуществляют ревизию области операции, вы-
являя анатомические нарушения, связанные с наличием увеличенных лим-
фатических узлов, инфильтрации клетчатки и пристеночных опухолевых
образований. Если сосуды не контурируются через жировую ткань,то путем
пальпации определяют пульсирующую наружную подвздошную артерию и
вскрывают фасцию над пей. Продвигаясь но этой артерии, достигают облас-
ти развилки (бифуркации) общей подвздошной артерии. Внутренняя
подвздошная артерия располагается на боковой стенке малого таза. Кзади
от нее лежит одноименная вена, а впереди — наружная подвздошная вена.
Внутреннюю подвздошную артерию выделяют тупым путем на протя-
жении около 1 см. Следует иметь в виду, что иногда эта артерия может разде-
ляться па ветви очень близко от места своего отхождения от общей подвздо-
шной артерии, поэтому внутреннюю подвздошную артерию следует пере-
вязывать недалеко от места развилки общей подвздошной артерии.
Перевязку внутренней подчревной артерии осуществляют нри помощи
иглы Дешана (рис.550,а). Лигатурную иглу подводят со стороны сопут-
ствующей вены (иглу продвигают от стенки таза) во избежание поврежде-
на
546. Удаление клетчатки с
лимфатическими узлами г
общей, наружной и внутрен-
ней подвздошные артерий.
547. Удаление клетчатки с
лимфатическими узлами из
запирательной вмки.
548. Отсечение единого бло-
ка клетчатки г общими, на-
ружными. им утренними
подвздошными и запиратель-
ными лимфатическими узла-
ми.
549. Послойное ушивание
операционной раны. Дренн-
роваиие.
В рамке: игам па коже.
550. Вскрытие забрюшинной
клетчатки н области бифур-
кации общей подвздошной
артерии.
а — перепилка внутренней поди;
допиши артерии с помощью иглы
Дгшапз: б — перевязка дну мм ли-
гатурами: н — перевязка с помо-
щью мягкого зажима.
ния вены и перевязывают двумя лигатурами (рис.550,6). Можно применить
для перевязки мягкие зажимы (рис.550,в).
Повреждение подчревной артерии опасно, так как протяженность сосу*
да небольшая. Лигатуру следует накладывать вблизи его места отхождения
от общей подвздошной артерии. В этих случаях остановить кровотечение
очень трудно. Особенностью операции является то, что в случаях профузно-
го кровотечения необходимо перевязывать артерию одновременно с обеих
сторон. Односторонняя перевязка подчревной артерии неэффективна, так
как внутренние половые органы имеют богатую систему анастомозов и при
выключении притока крови с одной стороны он компенсируется за счет со-
судов противоположной стороны и кровотечение продолжается.
490
Иногда операцию приходится выполнять при распространенном опухо-
левом процессе в малом тазе, условия для ее осуществления крайне трудны.
В этих случаях необходимо оперировать особенно осторожно и тщательно.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
При раке наружных половых органов и пред шествующих раку заболе-
ваниях применяют операции на наружных половых органах — вульвэкто-
мию и гомивульвэктомию, на регионарных эонах — паховую лимфаденэк-
томию, нахово-бсдрениотюдвздошную лимфаденэктомию.
Показания. Вульвэктомию редко выполняют как самостоятельную
операцию. Чаще всего она представляет собой один из этапов комбиниро-
ванного лечения рака вульвы. При раке наружных ноловых органов 1 и II
стадии (T1N0M0, T2N0M0) операция имеет [мщикальный характер, так как
обеспечивает удаление опухоли наружных половых органов в пределах здо-
ровых тканей. При раке III стадии (T3N0-1M0) вульвэктомию выполняют
как вынужденную операцию, поскольку в связи с большими размерами опу-
холи и анатомическими особенностями наружных половых органов нс
всегда можно осуществить удаление в пределах здоровых тканей.
При локализации опухоли вблизи уретры или ануса техническое выполне-
ние операции затруднено.
Гемивульвэктоммю производят как самостоятельное лечебное пособие,
а иногда совместно с паховой лимфаденэктомией. Показаниями являются
ограниченные половой губой гиперкератоз, прогрессирующая лейкопла-
кия, рак наружных половых органов in situ (Tis стадия 0) н рак наружных
половых органов 1 стадии (первичный очаг диаметром до 1 см) без инфиль-
трации подлежащей ткани.
Пахово-бедрснно-нодвздошную лимфаденэктомию выполняют при ра-
ке вульвы как компонент комбинированного лечения. Показании: рак на-
ружных ноловых органов I стадии (опухоль в области клитора). IHI1 ста-
дии (T1N0M0, T2NO-IMO, T3N0-IM0). В этих случаях операция является
радикальным вмешательством, а в остальных носит иа^ыиативный харак-
тер, особенно при распаде лимфатических узлов.
Паховая лимфаденэктомия. Показаниями к одностороннему вы-
полнению этой операции являются рак наружных половых органов I стадии
(Т1 NxMO) и увеличение паховых лимфатических узлов на стороне пораже-
ния. Во II стадии у молодых женщин и больных с отягощенным терапевти-
ческим статусом рекомендуется производить двустороннюю операцию. Во
всех случаях обнаружения метастазов показано облучение. Преимущество
этой операции по сравнению с операцией Дюкена состоит в хорошем зажи-
вании тканей, отсутствии деформирующих рубцов и затруднений при дви-
жениях нижних конечностей.
ВУЛЬВЭКТОМИЯ
Суть операции состоит в полном удалении тканей вульвы с первичным
очагом опухоли. Вульвэктомию обычно производят после удаления лимфа-
тических узлов.
1<Л
Положение больной на операционном стиле — С высоко поднятыми и
максимально разведенными бедрами. Дпя обеспечения этого положения
используют специальные приставки для ног. прикрепляемые к операцион-
ному столу, или погодержатель Отто.
Доступ показан на рис. 551.а.
Ревизия. Уточняют г|>аницы онухоли и намечают линию разреза на
1,5—2 см латеральное от границ опухоли. Это позволяет удалить пе только
первичный очаг, по и опухолевое ноле.
Разрез кожи (до подкожной жировой клетчатки) окаймляет наружные
половые органы и имеет форму вытянутого овала (рис.551,6). Верхний угол
разреза располагается не менее чем на 3 см выше клитора, нижним — в об-
ласти задней спайки. Во всех случаях необходимо обеспечить возможность
проведении операции в пределах здоровых тканей. Разрез кожи делают
скальпелем. Края кожного разреза фиксируют зажимами и отводит в сторо-
ны. Циркулярный разрез слизистой оболочки входа во влагалище произво-
дят скальпелем на границе влагалищной трубки и девственной плевы. Спе-
реди разрез ведут между наружным отверстием уретры, отступя от нес 1 см,
и клитором с таким расчетом, чтобы обеспечить возможность соединения
тканей после иссечения вульвы. Клетчатку рассекают до фасции электроно-
жом. что частично обеспечивает гемостаз. Клетчатку наружных половых ор-
ганов отсепаровывают элсктроножом единым блоком. Начинают этот этап с
передней зоны разреза. Переднюю часть кожного лоскута по мерс отсече-
нии клетчатки отводит книзу, а наружный край разреза кожи крючками
отодвигаю ют кнаружи. Клетчатку’ отсекают по направлению к внутреннему
циркулярному' разрезу в области входа во влагалище (рис.551,в).
При выделении клетчатки переднего отдела наружных половых органов
необходимо накладывать кровоостанавливающие зажимы нод клитором
для предотвращения кровотечения, так как эта область имеет обильное кро-
воснабжение. После выделения клетчатки передней части наружных поло-
вых органов последовательно (сначала справа, а затем слева) отсснаровы-
вают клетчатку больших и малых половых губ. Иссечение производят также
но направлению к внутреннему циркулярному разрезу (рис.551,г). Удалив
единым блоком наружные половые органы с: подлежащей клетчаткой, обес-
печивают тщательный гемостаз.
Закрытие операционной раны начинают с переднего отдела (рис.551 л)*
Для сближения краев кожного разреза накладывают несколько погружных
кетгутовых швов. Края кожного разреза переднего сидела соединяют от-
дельными шелковыми швами до наружного отверстия уретры. Края кожи
соединяют со слизистой оболочкой вокруг уретры, а йотом — со слизистой
влагалища с обеих сторон. Дренирование рапы осуществляют с помо-
щью резиновых полосок, введенных в нижний отдел послеоперационной
раны.
Данную операцию проводят в анатомической области, богато снабжен-
ной лимфатическими и кровеносными сосудами, поэтому возможна значи-
тельная кровопотеря. В связи с этим значительное внимание необходимо
уделять гемостазу. Уменьшению кровопотери и созданию абластичных ус-
ловий способствует проведение манипуляции электроножом.
192
551. Вульвлктоыян-
ы — доступ; Г» — окаймляющий наруж-
ный жожиый разрез от лона до про-
межности г захватом клитора, боль*
ппгх малых половы* губ. Внутрен-
ний разрез проходит над наружным
отверстием мочеиспускательного кв*
нала, циркулярно охватывая npejtiar-
рие влагалища; в — углубление на-
ружного разреза г тщательным гемос-
тазом; г -- соединение внутреннего в
наружного разрезов, удаление вуль-
вы; д — послойное ушивание раны.
г
Д

a 6
552. I 'гмшл.чымктимня.
u — pajpca от joitu. по краю большой no.ioiion губы. ннн.« io задней спайки: б — у .имение половины
пульпы.
ГЕМ И ВУ.11 ьвэктомия
Суть операции состоит в частичном удалении наружных половых орга-
нов. При необходимости удаления лимфатических узлов операцию начи-
нают с лимфаденэктомии. Положение больной, доступы, ревизия те же. что
и нри вульвэктомии.
Наружный полуовальный разрез кожи до подкожной жировой клетчат-
ки от лона по краю большой половой губы до задней спайки выполняют
скальпелем (рис.552^). Внутренний разрез также производят скальпелем,
отступя 0,5—1 см от края клитора и наружного отверстия мочеиспускатель-
ного канала. Полу циркулярно рассекают слизистую оболочку на границе
влагалищной трубки и девственной плевы. Клетчатку рассекают электроно-
жом, что обеспечивает частичный гемостаз. Удаление клетчатки наружных
половых органов единым блоком (рис.552,6). Отсенаровку начинают с пе-
редней зоны разреза. По мере отсечения ткани наружных половых органов
отводят книзу и в сторону. Клетчатку отделяют по направлению к внутрен-
нему полу циркулярному разрезу. Необходим тщательный гемостаз. Ушива-
ние производят так же, как при вульвэктомии.
IIAXOBO-BEJ(РЕННО-ПОДВЗДОШНАЯ ЛИМФА; (ЕНЭКТОМИЯ
При этой операции удаляют паховые, бедренные и подвздошные лимфа-
тические узлы (рис.553). Как правило, операцию выполняют одновременно
с двух сторон (две бригады хирургов), но при наличии отягощающих забо-
леваний в виде исключения можно производить ее с одной стороны.
494
553. Пахоно-бедргнно-иидвл-
гюгпная лпмфаденлктоммя.
(1бъ«‘м ч.ылясмых тканей.
Положение больной на операционном столе — горизонтальное.
Доступ показан на рис.554.
Ревизия. Пальпируют лимфатические узлы, определяют их подвиж-
ность. инфильтрацию окружающих тканей.
Кожный разрез производят в вертикальном направлении от уровни пе-
редней верхней подвздоишой ости через середину паховой складки к вер-
шине бедренного треугольника. Такой разрез обеспечивает возможность
широкого иссечения тканей паховой области.
Разрез кожи производят до подкожной жировой клетчатки и кожу отсс-
паровывают в сторону на значительном протяжении от краев раны (1—1.5
см) (рис.555,а).
Рассечение клетчатки начинают от передневерхней подвздошной ости
до середины лона (рис.555,6). Попутно перевязывают подкожные сосуды,
удаляют фасцию косой мышцы живота. Тупо отделяют предлобковую клет-
чатку и отводит ее к средней линии раны, после чего обнажается основание
бедренного треугольника. Затем продолжают рассечение клетчатки латс-
рально по линии, идущей от передневерхней подвздошной ости до верши-
ны бедренного треугольника: при этом обнажается внутренний край пор-
тняжной мышцы. У нижнего конца этого разреза перевязывают большую
подкожную вену бедра (рис.556.а). В отдельных случаях ее выделяют, но не
перевязывают во избежание в дальнейшем отека нижней конечности
(рис.556.б).
Следующий этап — рассечение клетчатки от бугорка лобковой кости до
вершины бедренного треугольника. Перевязывают а. и v. pudenda и отде-
ляют фасцию срсднепри водя щей мышцы до бедренной вены.
495
551. tocTvn.
После выполнения этих этапов образуется блок тканей, содержащим
клетчатку, лимфатические сосуды, паховые и бедренные лимфатические
узлы, соединенный с подлежащими тканями двумя ножками, которые необ-
ходимо пересечь для удаления этого блока.
Первая ножка (так называемая ножка бедренного треугольника) состоит
из поверхностных сосудов, впадающих в бедренную вену и исходящих из
бедренной артерии. Для ее рассечения блок тканей оттягивают кверху и
кнутри раны. При этом последовательно пересекают и перевязывают сосу-
ды. Па данном этане нередко пересекают на зажимах и перевязывают боль-
шую подкожную вену бедра у места ее впадения в бедренную вену
(рис.556^).
Вторая ножка (бедренная) состоит из жировой клетчатки, бедренных
лимфатических узлов и сосудов, идущих через бедренный канал. Отодвигая
на пальце жимбернатову связку, приподнимают блок тканей и ножницами
рассекают бедренную ножку, удаляют узел Клоке (n. Cloquet), участок пред-
брютпинной клетчатки с мелкими лимфатическими узлами. Блок тканей
удаляют (рис.557,а).
Закрытие бедренного канала осуществляют наложением двух—трех
швов из рассасывающегося материала.
При показаниях удаляют общие наружные, внутренние подвздошные
лимфатические узлы. Для этого расслаивают наружную косую и нижележа-
щие мыпщы живота (так же, как при экстраперитонсльной лимфаденэкто-
мии), разводят их, отодвигают брюшину медиально, удаляют клетчатку с
лимфатическими узлами и но ходу подвздошных сосудов (рис.557,6; см.
рис.546,547), после чего рану послойно зашивают.
Иахово-бсдренно-подвздошная лимфаденэктомия сопровождается
удалением большого объема тканей и широкой отсснаровкой кожи с пе-
ресечением значительного количества лимфатических сосудов. Нередко
эта операция производится после лучевого воздействия. Это создает ус-
ловия для лимфореи, поэтому необходимо дренирование раны. Дренаж-
ную трубку укладывают под кожей и выводят в нижний отдел раны. Края
496
а б
555. Кожный разрез (а). Начало выделении паховой и бедренной клетчатки с лимфатически-
ми узлами (б).
556. Удаление клетчатки по ходу бедренных артерий и вены.
U — блок клетчатки в руке хирурга; б — выделение подкожной вгпы; в — проксимальны* конец подкожной
вены перевязан у места впадения er п бедренную вену.
32 АТЛАС Г* v 1/ < Л^СКМ> ОПЕРАЦИИ
557. 5 далспнг блока 1С!СТчатки путем псресечеппя ножки его под гимбернатоной связкой (а).
Расслоение наружной косом мышцы живота г последующей подвздошной лимфаденэкто-
мией (б).
558. Паховая лимфаденэкто-
мия. Об кем удаляемых тка-
ней.
соединяют редкими шелковыми швами. После закрытия раны дренажи
соединяют с вакуум-отсосом, что позволяет своевременно удалять посту-
пающую в рапу тканевую жидкость и тем самым способствует заживле-
нии» тканей.
ПАХОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ
При этой операции с одной или двух сторон удаляют клетчатку паховой
области с лимфатическими узлами, а затем по показаниям производят ге-
ми- или вульвэктомию (рис. 558).
Положение больном на операционномм столе — такое же, как при
вул ьвэктомии.
Доступ (см. рис.551 л) тот же, что при вульвэктомии.
Ревизия. Пальпируют лимфатические узлы, определяют их подвиж-
ность. инфильтрацию окружающих тканей.
Производят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на 1—1 .S см
выше паховой связки. Верхняя граница разреза проходит несколько выше
середины паховой связки, нижняя достигает бугорка лонной кости. Затем
разрез продолжают до большой половой губы. Несколько отсспаровывают
кожу <* краев раны я рассекают клетчатку. На паховой связке разрез должен
доходить до сухожилия наружной косой мышцы живота. Рану расширяют
крючками, острым и тупым путем клетчатку вместе <• лимфатическими уз-
лами над маховом связкой и ниже ее выделяют в овальную ямку (рис.550).
При этом обнажают широкую фасции» и серповидный отросток, ограничи-
вающий наружное отверстие пахового канала. В глубине овальной ямки
видны решетовидная пластинка и входящие через ее отверстие вены, в том
числе большая подкожная вена бедра (см. рис.559, в рамке). Блок клетчатки
приподнимают кверху, лигируя кровоточащие сосуды. Рану над паховой
связкой ушивают, оставляя резиновый дренаж (рис.560). Операцию про-
должают на тканях наружных половых органов, удаляя последние единым
блоком с клетчаткой, что имеет значение для абластичностм выполнения
операции.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ
Хирургическое лечение при злокачественных опухолях яичников при-
меняется как самостоятельный метод лишь при начальных стадиях заболе-
вания, а в остальных случаях этот вид лечения является основным компо-
нентом комбинированной терапии и используется в совокупности с лекар-
ственной или лучевой терапией. 11оследовательность выполнения хирурги-
ческого этана лечения зависит от характера опухолевого заболевания, его
распространенности, гистологической формы, а также общего состояния
больной к началу лечения. Рак яичников является, по-видимому, един-
ственной формой злокачественного новообразования, при которой оправ-
дано удаление опухолевых масс любого объема. i)to способствет успеху до-
полнительного лечения, так как от размеров остаточной опухоли зависит
прогноз заболевания.
499
559. Удаление блока па копой клетчатки.
В рамке: видны вены, пчо.пшшс п наружное «ггвгргтиг бедренного канала.
Какие-либо обязательные рекомендации для хирургического лечения
при раке яичников давать нецелесообразно, в связи с тяжестью заболевания
и нарастающей интоксикацией иногда приходится отказываться от опера-
тивного вмешательства и переходить к другому виду лечения.
При злокачественных опухолях яичников щюизводпт обычные гинеко-
логические операции, описанные во многих руководствах. Учитывая метас-
татическое поражение брюшины и органов малого таза, считаем целесооб-
разным в :>том разделе расемотретъ показания к различным видам опера-
ции. особенности и тактические приемы их выполнения.
Односторонняя овариэктомия с резекцией большого сальника про-
изводится у больных в 1а стадией заболевания ('Г 1 МОМО) в возрасте до .30 лет
при серозной высокодифференцированной цштаденокарциноме, муци-
нозной пистадснокарциномс, опухолях стромы полового тяжа, „чистом*4
дисгерммноме. опухолях, диаметром не более 10 см. в случае отсутствия
S<H>
560. 5 шннаннг раны naxoHoii области. 11|м>.ю.лжгнис разреза на вульву с последующей геми-
ил и бульвэктомисв. Дрсппрованис.
отягощающих факторов (прорастание, разрыв капсулы). При этом обяза-
тельна клиновидная резекция другого, неизмененного яичника для исклю-
чении его поражения.
Двусторонняя ивариэктомия с резекцией большого сальника вы-
полняется в 1Ь,с — IV стадии (Т1-4N1М1-а,с), когда по каким-либо
причинам ампутация матки представляется нецелесообразной или не-
возможной.
Падвлагалищная ампутация матки с придатками и резекцией боль-
шого сальника является операцией выбора во всех стадиях рака яичников
и в 1а стадии при наличии отягощающих факторов.
Экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника
производится по тем же показаниям, что и падвлагалищная ампутация. Эта
операция рекомендуется при нагаоснии, распаде опухоли, когда т(м*буется
полноценное дренирование операционного поля, а также при массивных
сращениях опухоли с маткой. Однако в неосложненных случаях расшире-
ние объема операции нри раке яичников нецелесообразно, поскольку такие
больные представляют собой крайне тяжелый контингент. Нередко опера-
ция носит характер паллиативного вмешательства, так как остаются опухо-
левые очаги, в малом тазу создаются условия для имплантации опухолевых
клеток.
Резекция большого сальника обычно производится при всех видах
вмешательства по поводу рака яичников в связи с частым метастатическим
501
561. Резекция (имышн о саль-
ника v мгста прикреплении к
nuiicpcHHoH ободочной ки-
шке.
поражением его (74 %). Трудности возникают при тотальном опухолевом
изменении большого сальника и сращении с петлями тонкого кишечника.
В этой ситуации целесообразно удаление его в разумных пределах.
ОДНОСТОРОННЯЯ ОВАРИЭКТОМИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ ЬОЛЬШОГО САЛЬНИКА
Операция состоит в удалении придатков с одной стороны с последующей
резекцией большой» сальника. Такой объем оправдан в связи с тем. что даже
в неизмененном на вид сальнике обнаруживается до 16 % микромстастазов
(ВЛ. Винокуров и др.. 1980).
Положение больной горизонтальное.
Доступ. Онкологическим принципам отвечает только продольный раз-
рез, при котором возможна полная ревизии брюшной полости.
Ревизия. При выборе объема операции, последующего лечения и уста-
новлении прозноза ревизия имеет большое значение. Исследуют висце-
ральную и париетальную брюшину, диафрагму, печень, парааортальныс
лимфатические узлы. В малом тазу детально осматривают придатки, на дру-
гой стороне, матку, брюшину, пальпируют области наружных подвздо-
шных, запирательных лимфатических узлов. Обращают внимание на нали-
чие спаек между опухолью и окружающими органами, их количеством, кон-
систенцией, возможностью прорастания.
Ход операции. 11о возможности опухоль выводят в рану, накладывают
один зажим на ребро матки со стороны пораженного яичника, захватывая
трубу и собственную связку яичника, а другой — на воронкотазовую связку
(осторожно, проверив ход мочеточника). Сначала пересекают и лигируют
воронкотазовую связку, затем опухоль отсекают от матки и угол ушивают
502
кетгутовыми швами. I!еритонмзаиию осуществтяют липками широкий
связи. Затем производят клиновидную резекцию второго яичника. накла-
дывают отдельные кетгутовые швы. Опухоль и удаленная часть второго яич-
ника подлежат срочному гистологическому исследованию, до получения
результатов которого хирург не имеет права закрыть брюшную полость.
За этот период производят резекцию большого сальника (рис.561). После
получения ответа патогистолога рану ушивают послойно.
ДВУСТОРОННЯЯ ОВАРИЭКТОМИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
Операция заключается в удалении придатков с обеих сторон и последую-
щей резекции сальника. Чаще всего этот вид вмешательства носит паллиа-
тивный характер и выполняется в условиях обширной диссемннации и ин-
фильтрации брюшины.
Положение больной горизонтальное.
Доступ. Нижнесрсдииный продольной разрез г. обходом пупка для ши-
рокого раскрытия брюшной полости.
Ревизия. Как и при предыдущей операции, при ревизии обязательно
регистрируют локализацию и размеры остаточной опухоли.
Ход операции. Смещаемые опухоли обычно выводятся в рапу и на [>еб-
ро матки, захватывая трубы и собственные связки яичников, с обеих сторон
накладываются зажимы (рис.562). Затем пересекают и лигируют во|юнкота-
зовыс связки. После отсечения опухоли культи труб и связки яичника уши-
вают кетгутовыми швами. Перитопизацию производят листками широкой
связки.
11рп распространенном процессе вывести опухоль в рану не удается, так
как она плотно сращена с окружающими органами (нередко сальником и
кишечником, мочевым пузырем). В этих случаях, используя острый и тупой
методы разделения сращении, окружающие ткани отделяют от опухоли и
внимательно осматривают органы (кишечник., мочевой пузырь). Десерози-
рованпые поверхности неритонизируют отдельными швами, не сужая их
просвета. 11олностью выделить опухоль удается не всегда, поэтому допусти-
мо оставление части ее или ее капсулы. В местах сращении развивается до-
полнительная сосудистая сеть. Повреждение ее ведет к кровотечению, кото-
рое трудно остановить. В ряде случаев при затрудненном выведении опухо-
ли. расположенной глубоко в малом тазе, в качестве тактического приема
может быть использован подход к опухоли после отсечения ее от ребра мат-
ки. Отделенный таким образом препарат может быть удален после пересе-
чения воронкотазовой связки, которая обнаруживается у стенки таза. Пос-
леднюю лигируют под контролем глаза.
После перетонизации лиетками широкой связки производят резекцию
сальника.
ПАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ
И РЕЗЕКЦИЯ САЛЬНИКА
Операция состоит в удалении опухолей яичников, тела матки и поражен-
ных участков брюшипы с дисссминатами (метастатическими очагами).
503
562. Наложение лажи мои
ндоль ребра матки и отсече-
ние ОПУХОЛИ.
Положение больной — горизонтальное.
Доступ. Нижн серединный продольный разрез с обходом пупка слева.
Ход операции. Трудности выполнения данной операции при раке яич-
ников могут быть связаны с недооценкой онкологи ческой ситуации. Сле-
дует помнить, что при выделении брюшицы, покрывающей мочевой пу-
зырь и прямую кишку, могут возпмкиуть тяжелые осложнения (ранение ор-
гана). Оперирующий приходит к обоснованному выводу о возможности
технической реализации намеченного объема хирургического вмешатель-
ства только после тщательной ревизии.
Операцию начинают с выделения матки и опухоли из сращений и спаек
гупым или острым методом. Па ребра матки накладывают длинные зажимы
и выводят ее рану. 11ри этом натягивается круглая маточная связка, которую
пересекают и лигируют. Рукой приподнимают опухоль и обнажают ворон-
котазовую связку; последнюю пересекают и перевязывают. Необходимо
учитывать, что при инфильтрации связки и ее укорочении возрастает опас-
ность ранения мочеточника. Зажимы следует накладывать ближе к опухоли.
Концы зажимов должны быть направлены в сторону матки, а не в глубину
таза.
Тс же этапы выполняют с другой стороны.
Особую сложность представляет рассечение переднего и заднего лист-
ков брюшины с локализующимися на них метастатическими очагами. Крю-
шину пузырно-маточного пространства рассекают там, где она меньше ин-
фильтрирована, осторожно отсснаровав се от мочевого пузыря (рис.563).
504
563. Рассечение переднего
листка брюшины и удаление
опухолевых днгсеминантов.
564ч Наложение зажимов на
сосудистым ну чикс маточной
артерией. Задний листок
брюшины отсечен с опухоле-
выми диссеминантаыи.
Задним листок брюшины рассекают ниже уровня внутреннего зева с целью
удаления опухолевых очагов (рнс.564). На маточные сосуды г обеих сторон
на уровне внутреннего зева накладывают кривые зажимы нернсндикуляр-
ко ребру матки. Под углом к этому зажиму с целью предупреждения крово-
течении но ребру матки накладывают контрклеммы так. чтобы их концы
почти сходились. Маточные сосуды пересекают между зажимами и перевя-
зывают шелком.
Большой марлевой салфеткой отгораживают брюшную полость. Отсече-
ние матки начинают с задней ее стенки выше места отхождения крестцово-
маточных связок скальпелем, повернутым косо по направлению к шеечно-
му каналу. Затем рассекают таким же образом переднюю стенку выше куль-
ти сосудов. В результате клиновидного иссечения края культи шейки хоро-
шо соприкасаются, закрывая отверстие канала шейки матки. На края культи
шейки накладывают 3—4 отдельных кетгутовых шва. Производят перетони-
зацию листками брюшины непрерывным кетгутовым швом. Затем осущест-
вляют резекцию большого сальника.
ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ И РЕЗЕКЦИЯ
САЛЬНИКА
Операция состоит в тотальном удалении матки и придатков, измененны-
хопухолью.
Положение больной горизонтальное.
Доступ. Нижнесредипный продольный разрез е обходом нунка слева.
Ход операции. Операцию, как и при надвлагалипхной ампутации, начи-
нают с ревизии и оценки онкологической ситуации. Расширение объема
операции до экстирпации матки при раке яичников не влияет на результа-
ты лечения, поэтому операцию следует производить нри соответствующих
показаниях (см. выше). 11осле разделения сращений, освобождения матки и
придатков зажимы накладывают на ребра матки и выводят ее в рану. Пере-
секают и перевязывают круглые маточные связки. Приподнимая опухоль,
рукой осторожно пересекают воронкотазовые связки. Затем рассекают от
одной укульти круглой связки до другой нузырно-маточную брюшину и
отодвигают мочевой пузырь до влагалищных сводов. Отсенаровку мочево-
го пузыря следует производить осторожно, маленьким ту пфером, учитывая
инфильтрацию брюшины и клетчатки. Затем рассекают задний листок брю-
шины до уровня внутреннего зева. По возможности выделяют сосудистый
пучок из клетчатки с помощью тупфера и ножниц. На выделенный ствол
маточной артерии накладывают зажим, а по ребру матки контрклемму. Со-
судистый пучок перерезают и лигируют. При этом манипулировать нужно
осторожно, чтобы не поранить мочеточник, который перекрещивается с ма-
точной артерией в основании широкой связки.
После перевязки маточных сосудов с обеих сторон матку оттягивают к
лону и до сводов отсепаровывают задний листок брюшины, после чего четко
обозначаются крестцово-маточные связки. На последние накладывают за-
жимы перпендикулярно матке, перерезают ножницами и лигируют. На око-
лошеечиую клетчатку неносредственно у ребра матки накладывают зажим,
506
565. Зажим наложен на шей-
к> матки. Послойное отсече-
ние матки « о «ч оронм влага-
.|ища.
клетчатку пересекают со стороны шейки и обшивают кетгутом. О полноте
выделения шейки судят нри пальпации, переходя постепенно с плотной
шейки в мягкие своды влагалища.
Брюшную полость отгораживают большой марлевой салфеткой. Перед-
ний свод влагалища на границе с мочевым пузырем захватывают зажимом
Кохера и вскрывают. В отверстие влагалища вводят смоченный вазелином
марлевый тампон, который удаляют после окончания операции. Матку от-
секают на уровне сводов, последовательно накладывая на культю длинные
зажимы.
При экстирпации матки технические трудности могут возникать при
значительной инфильтрации опухолью брюшины, покрывающей прямую
кишку, и выделении крестцово-маточных связок. В этих случаях после пе-
ревязки маточных сосудов отсепаровывают мочевой пузырь до уровня сво-
дов и вскрывают влагалище. Затем шейку захватывают зажимом (рис.565) и
ножницами послойно рассекают со стороны влагалища слизистую оболочку
и клетчатку, накладывают зажимы, пересекают и перевязывают крестцово-
маточные связки. Для того чтобы не ранить мочеточник или цряму ю кишку,
необходимо шейку постоянно подтягивать вверх, накладывая зажимы и
надсекая ткани под самой шейкой; тогда прямая кишка и мочеточник ос-
таются ниже уровня рассечения.
При злокачественных опухолях яичников после экстирпации матки це-
лесообразно производить нсритонизацию по Брауде, так как описано при
операции расширенной экстирпации матки с придатками.
507
РЕЗЕКЦИЯ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
Операцию производят после окопчапия перитонизации в малом тазе.
Сальник выводят в брюшную рапу, находят границу его на уровне попереч-
ной ободочной кишки и производят резекцию. Отсечение сальника выпол-
няют между зажимами, тщательно лигируя сосуды вблизи толстой кишки,
сразу же после рассечения каждого участка.
При массивном опухолевом поражении сальника и в тех случаях, когда
выполнение онерации в малом тазе затруднено, резекцию можно произво-
дить вначале операции. При наличии сращений с петлями тонкого кишеч-
ника оеггорожно отделяют кишку от сальника, стремясь лучше оставить час-
тицу опухоли на кишечнике, чем повредить его. что имеет тяжелые послед-
ствия. Необходимо тщательно ушить десерозированные участки кишки.
При массивном опухолевом поражении допустимо удаление лишь от-
дельных участков. Некоторые хирурги удаляют сальпик с помощью элек-
тронажа (Л.И.Серебров).
II
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ОПУХОЛЯХ
ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА

Понятие ..опухоли опорно-двигательного аппарата*' включает в себя
большую группу первичных опухолей костей (доброкачественных и злока-
чественных), группу опухолей мягких тканей (доброкачественных и .злока-
чественных) и группу’ опухолей кожи. В данном разделе будут представле-
ны наиболее типичные операции при опухолях костей и мягких тканей.
Показания и противопоказания к оперативному лечению опухолей,
локализующихся на конечностях, зависят от гистологического строения,
характера роста новообразования, степени его распространенности, анато-
мической локализации и общего состояния больного.
Оперативные вмешательства делятся на две большие группы: 1) сохран-
ные операции (различные виды резекции костей и широкое иссечение опу-
холей мягких тканей); 2) ампутации и экзартикуляции конечностей (в том
числе межлопаточно-грудная ампутация и межподвздотттно-брюшное выч-
ленение).
11рименяемые в ортопедии экономные резекции, выскабливание опухо-
ли, сбивание ее долотом, исходя из принципов онкологического радикализ-
ма, при саркомах костей не следует производить.
Хирургическое лечение в случаях сарком костей показало при локали-
зованной форме паростальной, хондро- и фибросаркомы. При остео генной
саркоме — основной опухолевой форме в ряду первичных злокачественных
новообразований костей — хирургическое вмешательство является компо-
нентом комбинированного лечения.
В связи с биологическими особенностями опухоли, при наличии у боль-
ного саркомы Юинга млн ретикулосаркомы кости хирургическое лечение
противопоказано. Методом выбора в этих случаях является комбинирован-
ное лечение с лучевым компонентом на первом этапе и последующей поли-
химиотерапией. Противопоказанием к оперативному лечению служит и
диссемипация процесса.
Саркомы мягких тканей служат абсолютным показанием к хирургичес-
кому вмешательству. При определении объема операции основным крите-
рием является принципиальная возможность иссечения опухоли. При дис-
семинации опухоли оперативное лечение противопоказано.
Ампутацию и экзартикуляцмю производят при: 1) первичном зло-
качественном новообразовании (остеогенная саркома, хондросаркома, па-
ростальная саркома. фибросаркома) костей голени, предплечья, дистально-
го отдела плечевой косги, больших размерах опухоли дистального отдела
бедренной кости; 2) саркоме мягких тканей, прорастающей в кости и сосу-
510
1игто-11(‘|>вн1»|й пучок. Такие показании чаще всего возникают при нгдиф-
ференцированных или пизкоднфференцированных формах сарком мяг-
ких тканей и при безуспешности сохранных операций.
(I паллиативной целью ампутация показана при далеко зашедшем опу-
холевом процессе.
Межлонаточно-грудннную ампутацию выполняют при: 1) злокаче-
ственных опухолях проксимального отдела плечевой кости, прорастающих
в мягкие ткани (остеогенная саркома, хондросаркома высокой и средней
степени злокачественности, злокачественная остеобластокластома); 2) сар-
коме лопатки, локализующейся вблизи плечевого сустава; 3) саркоме мяг-
ких тканей области плечевого сустава, упорно рецидивирующей; I) местно-
распространенном раке кожи, локализующемся в подмышечной областей.
С паллиативной целью операция может быть выполнена независимо от
типа онухоли в случае резких болей, патологического перелома плечевой
кости, угрозы кровотечения при локализации новообразования в области
магистральных сосудов, полном отсутствии функции верхней конечностги.
Противопоказанием к операции служит диссеминация опухолевого
процесса (метастазы в легких).
Межл о паточно-грудная резекция показана при первичных .злока-
чественных опухолях лопатки и проксимального отдела плечевой кости,
ограниченной пределами кости: высокодифференцировапной хондро- и
фиб[юг-аркомс. паростальной саркоме, доброкачественных опухолях этих
отделов скелета.
Операция противопоказана при остеогенной саркоме лопатки и прокси-
мального отдела плечевой кости, низкодифференцнрованной хондро- и
фибросаркоме этих отделов скелета, саркоме мягких тканей, локализую-
щейся в области лонаткн и плечевого сустава, диссеминации опухоли (ме-
тастазы в легких).
Резекцию проксимального конца плечевой кости с аутоплас-
тикой .малоберцовой костью производят при доброкачественных опу-
холях проксимального мстафизарного отдела плечевой кости, высокодиф-
ференцированных злокачественных опухолях этого отдела кости, ограни-
ченных пределами кости (хондросаркома, паростальная саркома), гиганто-
клеточной опухоли.
Противопоказанием к операции является распространение опухоли на
эпифазариый отдел кости.
Резекция дистального суставного конца бедренной кости с за-
мещением дефекта металлическим эндопротезом показана при до-
брокачественных опухолях дистального метафиза бедренной кости (гиган-
токлеточная опухоль), высокодифференцироаванных злокачественных
опухолях этого отдела кости, ограниченных ее пределами (хондросаркома,
паростальная саркома в начальном периоде развития при минимальных
клинических проявлениях, фибросаркома). В плане комбинированное ле-
чения с предоперационным химиолучевым воздействием это вмешатель-
ство допустимо и при остеогенной саркоме.
Противопоказания: анаплазированные формы хондро- и фибросарко-
мы, паростальная саркома в поздней (..злокачественной") стадии развития.
511
остео1ч?нная саркома без предоперационной химиолучсвой терапии, рас-
пространение доброкачественных и высоко дифференцирован пых злока-
чественных опухолей на эпифизарный отдел кости, метастазы в легких.
Пахово-подвздошную лимфаденэктомию (онерацию Дюкена) вы-
полняют при метастазах злокачественных опухолей костей, мягких тканей
и кожи, локализующихся на нижних конечностях, метастазах злокачест-
венных опухолей наружных ноловых органов в паховые лимфатические
узлы.
Противопоказанием является дисссминация опухолевого процесса (от-
даленные метастазы).
Выбор объема и метода оперативного вмешательства. 11ри хирурги-
ческом лечении сарком костей должны соблюдаться следующие основные
принципы: 1) радикальный характер операции при возможно меньшем
риске ее: 2) абластичность оперативного вмешательства; 3) по возможности
сохранение конечности, пораженной опухолью, без нарушения ее функ-
ции. Претворение этих принципов в жизнь осуществляется путем рацио-
нального выбора метода оперативного вмешательства с учетом общего со-
стояния больного, его возраста, нозологической формы оиухоли, ее локали-
зации, степени распространенности и биологических свойств, т.с. совокуп-
ности факторов, допускающих радикальное и абластичнос удаление но-
вообразования.
Резекция кости. Сущность операции заключается в широком удале-
нии опухоли в пределах здоровой костной ткани, а иногда и со всей костью
(например, малоберцовой). Наиболее широко используют сегментную ре-
зекцию, заключающуюся в удалении участка кости с пересечением ее пер-
пендикулярно длинной оси. Разновидностью сегментарной резекции яв-
ляется полное удаление кости.
Резекция кости показана при паростальной саркоме (в начальной, „до-
брокачсственнойфазе ее развития), высокодифференцированных фор-
мах хондро- и фибросаркомы, гигантоклеточной опухоли. Становление ме-
тодов химиотерапии остеогенной саркомы позволяет в ряде случаев при
комбинированном лечении ставить показания к сегментарной резекции
кости и при этой нозологической форме.
Общие принципы радикального иссечения злокачественных опухо-
лей мягких тканей основаны на удалении опухоли в целостном мышечно-
фасциальном футляре. Широкая адекватная эксцизия предусматривает
удаление опухоли в анатомическом футляре из здоровых тканей, т.е. так,
чтобы не обнажать поверхность опухоли. Мышцы, окружающие се, удаляют
част ично или целиком в зависимости от величины новообразования и объе-
ма мышц в каждой области. В единый блок удаляемых с опухолью тканей
включают клетчатку и фасции, покрывающие оставшиеся мышцы. Полное
удаление мышцы на всем протяжении от одного места прикрепления до
другого показано при рабдомиосаркоме и опухолях, первично развиваю-
щихся в толще мускулатуры. В случае расположения оиухоли в межмышеч-
ном пространстве (липосаркомы, злокачественные шванномы) необходимо
удалять новообразование с участками прилежащих мышц, следуя принци-
пу футлярности.
512
566. Операции нри опухолях опорпо-двигатеяъяого аппарата. Предпочтительный уровень
ампутации конечности при различных локализациях злокачественной опухоли.
а — уровень ампутации верхней кон г ч пост и; б — уровень ампутации нижней конечности: в —уровень ам-
путации нижней конгчншгги. допускаемый лишь у отдельных. тщательно отобранных больных.
33 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
АМПУТАЦИЯ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ
Существенным моментом при выполнении ампутаций является пра-
вильный выбор усечения конечности, который устанавливается в завнеи-
мо<ти от локализации и протяженности злокачественной опухоли, степени
вовлечения в процессе мягких тканей и задач предстоящего протезирова-
ния. Ампутацию по возможности следует производить на функционально
выгодном уровне и выполнять в техническом отношении так, чтобы полу-
чить выносливую, безболезненную и опорную культи». При злокачествен-
ных опухолях костей ампутация, как правило, должна производиться за
пределами пораженных костей. Исключением являются злокачественные
опухоли, расположенные в дистальном отделе бедра. В подобных случаях
возможна подвертельная ампутация бедра.
Современным представлениям об уровне ампутаций наиболее соответ-
ствует схема, предложенная Coley (рис.566).
В связи с распространением в последнее время метода ускоренной под-
готовки к протезированию (непосредственно на операционном столе), ко-
торый имеет большое значение при реабилитации больных после ампута-
ции нижних конечностей, предпочтительнее использовать при ампутациях
миофасциоплаетичсский способ с выкраиванием переднего и заднего лос-
кутов с включением в них фасции конечности. При этом способе пластику
начинают непосредственно над опилом кости, сшивая переднюю и заднюю
группы мышц и затем подшивая к ним наружную и внутреннюю группы.
МЕЖЛО11АТОЧНО-ГРУДНАЯ АМПУТАЦИЯ
Положение больного на операционном столе. Больного укладывают
на спину с валиком, подложенным под лопатки.
Разрез кожи начинают на два поперечных пальца кнаружи от грудино-
ключичного сочленения и продолжают вдоль ключицы до акромиального
конца се (рис.567). После отделения надкостницы пилой Джигли выпили-
вают участок ключицы длиной 2—3 см. Костным крючком, вставленным в
костномозговой канал наружного отдела ключицы, ее оттягивают кнаружи,
осторожно скальпелем пересекают подключичную мышцу и таким образом
открывают подключичное пространство. Выкраивают передненижний кож-
но-фасциальный лоскут, для чего ассистент отводит плечо больного от туло-
вища, а второй разрез ведут от середины первого к нижнему краю сухожи-
лия большой грудной мышцы и отсюда через подмышечную впадину к
нижнему углу лопатки. Под контролем пальца скальпелем пересекают обе
грудные мышцы. Обнажают клетчатку, окружающую подключичные сосу-
ды и стволы плечевого сплетения. Клетчатку отсепаровывают тупым путем
и выделяют подключичные сосуды. Последние перевязывают, прошивают и
пересекают сначала артерию, а затем вену. Отыскивают ветви плечевого
сплетения: первым выделяют боковой пучок, позади него — задний и рядом
с артерией (подключичной) — внутренний пучок плечевого сплетения. 11ос-
ле введения 1 % раствора новокаина ветви плечевого сплетения пересекают.
514
567. М ежл о паточно-грудная ампутация. Резецируют ключицу. Отводят кнаружи ее латераль-
ный край. Формируют нереднснаружнып коипю-фасциальный лоскут. Пересекают большую
и малую грудные мышцы. Перевязывают, прошивают и пересекают подключичные артерию и
вену. Пересекают стволы плечевого сплетения.
В рамкг: линия кожного разреза.
Пересекают широчайшую мышцу спины и освобождаю!' нижний угол ло-
патки. Больного поворачивают на бок, противоположный стороне опера-
ции, и выкраивают задневерхний кожно-фасциальный лоскут. Для этого
разрез начинают от акромиального конца ключицы и ведут к позвоночному
краю лопатки. Скальпелем отсекают мышцы лопатки и конечность вместе с
ней удаляют (рмс.568). Производят тщательный гемостаз. Через отдельный
прокол кожи в рану вводят трубочный дренаж. Рану ушивают наглухо.
МЕЖЛОПАТОЧНОТРУДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Положение больного на операционном столе — на спине с отведенной
рукой.
Разрез кожи от медиального отдела ключицы вдоль нее с переходом на
переднемедиальную поверхность плеча до средней трети его. Второй разрез
515
568. Формирование задневнутреннего кожного лоскута а выделение лопатки.
ведут от середины ключицы через надплечьс назад вдоль медиального кран
лопатки до со нижнего края (рис.569, в рамке). Ключицу поднадкостнично
резецируют посередине или немного кнутри. Однозубым крючком, встав-
ленным в костномозговой канал наружного конца ключицы, ее оттягивают
кнаружи. Таким образом широко открывают подключичное пространство.
Осторожно пересекают подключичную мышцу и тупым путем обнажают
подключичную артерию и вену. Отыскивают и перевязывают поперечную
артерию шеи и надлопаточную артерию. Последняя располагается вдоль
нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. Сосудисто-нервный пу-
чок скелетируют до средней трети плеча (см. рис.569).
От плечевой кости отсекают сухожилие широчайшей мышцы спины, по-
сле чего на уровне нижнего края подлопаточной мышцы отыскивают и по-
сле перевязки пересекают подлопаточные артерии (обычно две) с однои-
менными венами. Пересекают подлопаточный нерв. Пилой Джигли под-
надкостнично пересекают плечевую кость на уровне хирургической шейки
(рис.570). От лопатки отсекают сухожилие трехглавой мышцы. Тупо рукой
отслаивают рыхлую клетчатку вдоль наружной поверхности грудной стен-
ки по направлению к передней поверхности лопатки до ее медиального
края (рис. 571).
I io еле этого больного поворачивают на здоровый бок и из заднего разре-
за пересекают мышцы, прикрепляющиеся к медиальному и верхнему краям
лопатки (рис.572).
516
569. Мсжлопаточно-груднан резекция. Перепиливают и отводят в сторону ключицу. Выде-
ляют подключичные сосуды. От плечевой кости отсекают сухожилие большой грудной мыш-
цы. Скелетируют до верхней трети плеча сосудисто-нервный пучок.
В рамке: лвнвя кожного разреза.
Лопатку удаляют единым блоком с проксимальным отделом плечевой
кости, плечевым суставом, латеральным отделом ключицы, мышцами, начи-
нающимися на лопатке и заканчивающимися на плечевой кости, подмы-
шечной и подлопаточной клетчаткой. Производят тщательный гемостаз.
Через отдельный прокол в рану вводят трубочный дренаж. Рану послойно
ушивают наглухо. Плечевая кость остается свободной в мягких тканях, а ру-
ка соединяется с туловищем сосудисто-нервным пучком, заключенным в
кожную трубку.
517
570. От влечений когти отсеками- сухожилие широчайшей мышцы спины. Выделяют. псрспя-
аыоаюти пересекают на;ыопаточныс артерию и нему. Пересекают надлопаточный нерв. Пле-
чевую кисть пересекают на уровне хирургической шейки.
РЕЗЕКЦИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
С АУТОПЛАСТИКОЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЬЮ
Положение больного на операционном столе — на спине с отведенной
рукой, помещенной на отдельный столик.
Первый этап операции — резекция плечевой кости. Область плечевого
сустава обнажают разрезом, который начинается у клювовидного отростка
лопатки, достигает границы между наружной и средней частью ключицы и
спускается вниз но дельтовидно-грудной борозде до места прикрепления
дельтовидной мышцы (рис.573). Тупым инструментом проникают в проме-
жуток между дельтовидной и большой грудной мышцей. Проходящая в
этой борозде латеральная подкожная вена руки, которая видна в нижнем от-
деле раны, служит ориентиром для распознавания межмышечного проме-
жутка. Вену отводят кнутри или пересекают между двумя лигатурами.
На 1—2 см ниже ключицы пересекают ключичную порцию дельтовид-
ной мышцы в косом направлении снаружи внутрь поперек мышечных во-
локон. Эту» мышцу отводят кнаружи, а большую грудную — кнутри. Для того
чтобы легче было отвести большую грудную мышцу, следует ослабить ее на-
пряжение, что достигается приведением руки к туловищу и легким сгиба-
нием плеча.
После отведения большой грудиой мышцы кнутри, а дельтовидной кна-
ружи ноказывается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
518
571. Отсекают от лопатки су-
хожилие трехглавой мышцы.
1’у по рукой отслаивают клет-
чатку вдоль наружном по-
верх пости грудной стенки по
направлению к передней по-
верхности лопатки до ее ме-
диального края.
573. Резекция проксимального конца плечевой кости с аутопластикой малоберцовой костью.
Отсекают от ключицы волокна дельтовидной мышцы. Затем отводят эту мышцу кнаружи, а
большую грудную мышцу — кнутри. Обнажают и вскрывают капсул) сустава. Отводит кнутри
сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
В рамке: лилия кожного разжима.
Влагалище этого сухожилия рассекают по зонду и с помощью марлевой дер-
жалки ответят его медиально. Но ходу синовиального влагалища длинной
головки двуглавой мышцы плеча продольным разрезом рассекают капсулу
сустава. По линии анатомической шейки поперечными разрезами дополни-
тельно рассекают капсулу. Ротируя плечо кнутри, отсекают от большого бу-
горка сухожилия подлопаточной, надлопаточной и малой круглой мышц.
Затем руку поворачивают кнаружи и обнажают малый бугорок, от которого
отсекают сухожилие подлопаточной мышцы. Резекционным ножом отсе-
кают циркулярно сумку сустава у места ее прикрепления к плечевой кости
(см. рис.573). На расстоянии 4—5 см дистальнее нижней границы опухоли
рассекают надкостницу, отсснаровывают ее и пилой Джи гл и поднадкост-
нично пересекают плечевую кость. Однозубым крючком, вставленным в
костномозговой канал проксимального отдела плечевой кости, осторожно
приподнимают конец распила и освобождают заднюю сторону плечевой
кости от наружной головки трехглавой мышцы. Необходимо действовать
очень осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв (рис.574). Резецирован-
520
574. Плечевую кость пересекают. Конец распила поднимают кверху. От задней поверхности
кости отсекают наружную головку трехглавой мышцы плеча. Виден лучевой нерв.
ный отдел плечевой кости вместе с окружающими опухоль участками
мышц удаляют. Измеряют длину костного фрагмента. Полость тампони-
руют на время второго этапа операции — резекции малоберцовой кости.
Необходимо сменить перчатки и продолжать операцию новым набором ин-
струментов во избежание имплантации опухолевых клеток.
Второй этап — резекция малоберцовой кости. Разрез кожи производят
по наружной поверхности коленного сустава вниз до границы средней и
верхней трети голени (рис.575). Позади и ниже головки малоберцовой кос-
ти осторожно рассекают фасцию и тотчас под фасцией на шейке малобер-
цовой кости находят общий малоберцовый нерв. Последний берут на дер-
жалку и отводят кнутри (см. рис.575—577). Кость обнажают, тупо проникая
между малоберцовыми и икроножной мышцей в дистальной части раны.
Рассекают надкостницу и пилой Джигли пересекают кость на расстоянии,
приблизительно на 3 см большем, чем длина резецированного участка пле-
чевой кости. Захватив костодсржатслем проксимальный фрагмент, скаль-
пелем отсекают окружающие его мышцы. Вскрывают и рассекают связки
тибиофибулярного сустава, после чего резецированный участок кости вы-
нимают. Рану послойно утпивают наглухо.
На третьем этапе отпиленный конец трансплантата плотно внедряют в
костномозговой канал плечевой кости, фиксируя его 2—3 винтами. Головку
малоберцовой кости вставляют в суставную впадипу лопатки (рис.576).
Трансплантат тщательно обшивают мышцами. Рану ушивают наглухо. На
плечо накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку в положении от-
ведения на 45—50°. На рис.577 схематически представлены три этапа опера-
ции.
521
575. Резекция малоберцовой кости. Выделяют и отводят кнутри общий малоберцовый нерв.
Разводят малоберцовые и ик|к>ножнуто мышцы. Обнажают малоберцовую кость. Производят
иодналкоепшчиуя» резекцию кости.
В рамке: кожный раароз на голени.
576. В костномозтвои канал плечевой кости плотно внедряют аутотрансплантат. В суставную
впадину лопатки помещают головку малоберцовой кости.
577. Схема этапов резекции проксимального коица плечевой кости с аутопластикой малобер-
цовой костью.
а — первый этап (рслгкцнн н.1Гчг«пй когти); б — «торий этап (резекция малопгрцоппм кости); в — третям
этин (пнедреиме аутотрансплантата малоберцовой кости в канал плгч«чю11 кости и фиксация малоГм*рпо-
вой когтя в суставной впадинг лопатки).
РЕЗЕКЦИЯ ДИСТАЛЬНОГО СУСТАВНОГО КОНЦА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ЗАМЕЩЕНИЕМ ДЕФЕКТА
МЕТАЛЛИЧЕСКИМ ЭНДОПРОТЕЗОМ
Объем предполагаемой резекции выбирают до операции. Уровень пере-
сечения диафиза бедренной кости не менее чем на 4—5 см должен отстоять
от рентгенологически определяемой границы опухоли. В соответствии
г этим подбирают эндопротез. Диаметр его ножек определяют но рентге-
нограмме в соответствии с шириной костномозгового канала бедрен-
ной кости.
Положение больного на операционном столе — на спине.
В верхней трети бедра накладывают жгут. Разрез кожи проводят от сере-
дины передненаружной поверхности бедра вниз до верхней трети голени
(рис.578). После рассечения латеральной широкой мышцы и прямой мыш-
цы бедра обнажают диафиз бедренной кости. В этом месте рассекают и от-
слаивают надкостницу и в соответствии с данными рентгенограмм пересе-
кают кость пилой J 1жигли в пределах здоровых тканей. Затем вскрывают по-
лость колейного сустава, пересекают его капсулу, боковые и крестообраз-
ные связки.
Собственную связку надколенника частично надсекают и надколенник
вывихивают в противоположную разрезу сторону (рис.579).
Выделяют пораженный участок кости. С точки зрения абластики выде-
ление целесообразно начинать сверху, для чего пересеченный конец кости
захватывают крючком и приподнимают, постепенно скальпелем отделяя
578. Резгкпвя дистального сустанвою конца бедренной кости с замещением дефекта метал-
лическим эндопротезом. Обнажают диафиз бедренной кости. Рассекают и отслаивают над-
костницу. Пилой Джи гл и перепиливают бедренную кость.
В рамке; линия кожного разреза.
мышцы от резецируемого фрагмента кости. При малейшем подозрении на
инфильтрацию окружающих опухоль мягких тканей их включают в удаляе-
мый сегмент. Суставной конец бедренной кости удаляют единым блоком с
покрывающими опухоль участками мышц (рис.580). Скальпелем больше-
берцовую кость скелетируют на 2—3 см ниже суставной поверхности и на
этом уровне резецируют ее (рис.581). Снимают жгут. Проверяют целость
подколенных сосудов и выполняют тщательный гемостаз.
Затем приступают к замещению дефекта эндопротезом. Он состоит из
двух полусуставов, которые соединяются с помощью специального шарни-
ра. Каждый из полусуставов имеет ножку конусной формы с окнами для
врастания костной ткани. Взаимозаменяемость каждого из нодусусгавов
при сборке эндопротеза во время операции делает искусственный сустав
приемлемым для большинства конкретных операционных ситуаций.
521
579. Вскрывают иилость ко-
ленного сустава. Перетекают
боковые м крестообразные
связки. Частично надсекают
собственную связку надко-
ленника. Вывихивают надко-
ленник в противоположную
сторону.
580. Выделяют пораженный
сегмент кости.
581. На 2—3 см иижс сустав-
ион поверхности скелети-
руют и резецируют больше-
берцовую кисть.
582. Рассверливают костно-
мозговые каналы бедренной
в большеберцовой костей и
илотпо внедряют в них иожкя
эндоиротеза.
В рамке: составные частя эндо-
протеза.
583. Сопоставляют и фикси-
руют гу<чанныг выступы ли-
д о протеза.
В рамке; монтаж игкуггтвсвного
колснвон» сустава аакннчен.
Костномозговые каналы бедренной и большеберцовой костей рассвер-
ливают коническими развертками и ножки эндопротеза плотно внедряют в
них при помощи погружателей со специальной опорной площадкой
(рис.582). Круговые суставные выступы сопоставляют и фиксируют с помо-
щью плавающего пальца, болта и контргайки. При любой стснени завинчи-
вания винта щель между опорными поверхностями остается постоянной, а
движения в суставе свободными (рис.583). После того как монтаж искус-
ственного коленного сустава закончен, его на всем протяжении укутывают
мягкими тканями и восстанавливают целость капсулы сустава. Рану уши-
вают наглухо. Операцию заканчивают фиксацией конечности с помощью
заднего гипсового лонгета.
ПАХОВО-ПОДВЗДОШНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ
(ОПЕРАЦИЯ ДЮКЕНА)
Положение больного на онерационном столе — на спине.
Вертикальным разрезом на 8—10 см выше середины паховой связки и на
15—20 см ниже ее рассекают кожу до подкожной жировой клетчатки
(рис.584, в рамке). На края раны накладывают шелковые нити-держалки,
подтягиванием за которые удается легко отсепаровать кожные лоскуты и
527
5Н4. Операция Дюкена. Кожные лоскуты отсепаровывают на уровне поверхностной подкож-
ной фасции. Пунктиром обозначен участок, подлежащий удалению.
В рамке; .пиши кожного разреза.
наметить латеральную и медиальную границы операционного поля. Кож-
ные лоскуты отсепаровывают на уровне поверхностной подкожной фасции
(см. рис.584). Подкожный жировой слои иссекают с таким расчетом, чтобы
обнажить подвздошную часть брюшной стенки и весь бедренный треуголь-
ник. Разрез продолжают до подлежащих мьшиц, фасцию которых рассе-
кают и отслаивают, обнажая таким образом портняжную и длинную приво-
дящую мышцы, которые служат наружной и внутренней границами удаляе-
мого блока, состоящего из лимфатических узлов и клетчатки. Следующим
этапом являются выделение, перевязка и пересечение большой подкожной
вены в нижнем углу раны (вершина бедренного треугольника). После пере-
сечения большой подкожной вены блок клетчатки с лимфатическими узла-
ми оттесняют кнутри, а портняжную мышцу отводят крючками кнаружи,
что позволяет легко обнаружить ложе бедренных сосудов (рис.585). Вскры-
528
585. Большую подкожную ве-
ну пересекают в мнжпем углу
раны. Блок клетчатки с лим-
фатическими узлами отведем
кнутри, портняжная мышца
кнаружи. Обнажают доже
бедренных сосудов.
586. Удаляемый блок подни-
мают кверху к месту впаде-
ния большой подкожной ве-
ны в бедренную. Перевязы-
вают и пересекают большую
подкожную вену. Удаляют
препарат.
В рамке: пословный шов раны.
И АТЛАС ОНКО ОПЕРАЦИЙ
ва ют влагалище бедренной артерии, которая расположена кпереди и кнару-
жи от вены. Постепенно частично тупым, частично острым путем весь уда-
ляемый блок тканей вместе с наружной стенкой сосудистого влагалища от-
деляют от бедренных сосудов и поднимают кверху к месту впадения боль-
шой подкожной вены бедра в бедренную (рис.586). В этом месте большую
подкожную вену перевязывают и отсекают от бедренной вены. В ряде слу-
чаев большая подкожная вена может впадать в бедренную двумя и даже тре-
мя стволами, каждый из которых необходимо лигировать.
Выделенный препарат удаляют. Производят тщательный гемостаз. Че-
рез отдельный прокол в рану вводят трубочный дренаж, подсоединяемый к
вакуум-отсосу.
Рапу зашивают наглухо (см. рис.586, в рамке).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В атласе изложены методологические и технические аспекты классичес-
ких операции, производимых по иоводу наиболее распространенных злока-
чественных опухолей. Даны рекомендации в отношении определения объе-
ма удаляемых тканей — органа, клетчатки и регионарных лимфатических
узлов при опухолях различных локализаций. Критериями при таком опре-
делении являются степень распространенности процесса в соответствии со
стадией и определяемая по Международной системе Т1\М, анатомический
тип роста и гистологическая структура опухоли.
Авторы подчеркивают, что необходимо проводить интраонерационную
морфологическую (гистологическую и цитологическую) уточняющую диа-
гностику состояния лимфатических узлов, окружающих тканей и органов, а
также краев резецированного органа.
Описанные операции отражающие современные взгляды онкологов на
хирургическое лечение злокачественных опухолей, являются также основ-
ным компонентом комбинированного лечения, получающего вес более ши-
рокое признание.
В ряде разделов атласа представлено современное направление клини-
ческой онкологии — выполнение органосохраняющих операций. Однако
такие вмешательства должны быть в тоже время радикальными. Данное на-
правление, несомненно, является перспективным в плане медицинской и
социально-трудовой реабилитации онкологических больных.
Взгляды на целесообразность применения того или иного оперативного
вмешательства, бесспорно, могут измениться в связи с дальнейшим разви-
тием онкологической науки, особенно с совершешггвованием лучевого и
лекарственного противоопухолевого лечения, а также проведением меро-
приятий но активному выявления» форм онкологических заболеваний.
Внедрение в практику всех лечебных учреждений основных принципов
хирургического лечения, изложенных в атласе, будет способствовать даль-
нейшему улучшению оказания эффективной помощи онкологическим
больным.