Серия
«Медицина»
Первая
МЕЛИ ЦИ НЕКАЯ помощь ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования
Допущено МЧС России в качестве учебного пособия для курсантов, студентов и слушателей образовательных учреждений МЧС России
Ростов-на-Дону «Феникс» 2009
УДК 614.88(075.32)
ББК 53.5я723
КТК 328
МЗО
Автор:
Марченко Д.В. — доцент кафедры оперативно-тактических дисциплин ГОУ ВПО «Восточно-Сибирский институт МВД России», кандидат медицинских наук, доцент, член-корреспондент Национальной академии наук пожарной безопасности.
Рецензенты:
д.м.н, проф., научный руководитель Иркутского регионального научного учебно-методического центра экстремальных ситуаций Голуб И.Е.\
к.м.н., доц., нач. учебной части кафедры военной и экстремальной медицины Иркутского государственного медицинского университета Атаманюк А.Б.
Марченко Д.В.
МЗО Первая медицинская помощь при травмах и несчастных случаях / Д.В. Марченко. — Ростов н/Д : Феникс, 2009. — 314 с. : ил. —(Медицина).
ISBN 978-5-222-15323-9
Цель предлагаемого учебного пособия — охарактеризовать основные виды травм или болезненных состояний, потенциально угрожающих жизни человека, а также предложить практичные, понятные и надежные советы, которые могут помочь в экстремальной ситуации поддержать и сохранить жизнь пострадавшего до прибытия скорой медицинской помощи или в период транспортировки его в лечебное учреждение.
Учебное пособие предназначено для слушателей, изучающих информационно-тематический блок по дисциплине «Первая медицинская помощь», а также для всех интересующихся данной тематикой.
УДК 614.88(075.32)
ISBN 978 5-222-15323-9	ББК 53.5я723
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение........................................4
Глава 1. Основы диагностики и реанимации........9
Глава 2. Потеря сознания....................... 65
Глава 3. Основные лекарственные средства...... 77
Глава 4. Основные медицинские манипуляции......... 92
Глава 5. Первая помощь при поражении электричеством............................ 110
Глава 6. Первая помощь при травмах глаз ........о.124
Глава 7. Первая помощь при утоплении .............130
Глава 8. Первая помощь при закрытых повреждениях конечностей...............    142
Глава 9. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях .......................145
Глава 10. Первая помощь при повреждениях живота.....................................167
Глава 11. Первая помощь при повреждениях грудной клетки...........................  171
Глава 12. Первая помощь при повреждениях головы...................................  182
Глава 13. Первая помощь при термических поражениях.................................190
Глава 14. Основы травматологии................205
Глава 15. Актуальные вопросы медицины катастроф................................  230
Глава 16. Первая помощь при острых психических расстройствах..............................279
Глава 17. Первая помощь при острых заболеваниях сердца........................285
Заключение....................................311
Список использованной литературы ............ 312
ВВЕДЕНИЕ
Во всем мире последние десятилетия ознаменовались резким увеличением числа аварий, крупномасштабных катастроф природного и техногенного характера, возникновением локальных вооруженных конфликтов, террористических актов с массовыми поражениями и гибелью людей, колоссальным материальным и экологическим ущербом г
Жизнь показывает, что от подобного рода проблем сегодня не застрахована ни одна страна в мире. Очень часто в сложных и неожиданных ситуациях нам приходится рассчитывать в первую очередь только на себя. Но может ли кто-либо из нас сказать с полной уверенностью, что знает, как нужно действовать в той или иной ситуации?
Порой именно незнание порождает неуверенность в своих силах, вводит очевидцев какого-либо происшествия в состояние прострации, бездействия и психологического шока.
В некоторых случаях бездействие окружающих или, того хуже, безграмотные действия в отношении человека, попавшего в беду, приводят к летальному исходу. Практика проведения спасательных работ свидетельствует, что до 70% случаев смертельных исходов вследствие различного рода травм и некоторых острых состояний можно было избежать, если бы пострадавшим была своевременно и правильно оказана первая (доврачебная) помощь.
Люди во все времена стремились быть здоровыми, хотели стать крепче, выносливее. Природа-мать запрограммировала все живое на Земле на долголетие; генетический аппарат человека, пройдя за многие тысячелетия «высшие курсы усовершенствования», приобрел большой запас прочности. Им выработаны определенные «стоп-сигналы» к воздействию на организм самых различных
Введение
5
патологических факторов окружающей среды, благодаря чему потенциальная продолжительность человеческой жизни увеличилась до 150 лет! Однако мы до сих пор не можем надежно защитить себя от разных травм и болезней.
Сегодня мировая статистика неумолимо свидетельствует о том, что каждый год во всем мире от травм и (или) повреждений погибает огромное количество людей и еще больше остаются инвалидами.
Травму называют сейчас убийцей номер один, при этом трагичен тот факт, что от травм погибают в основном молодые и трудоспособные люди. Именно поэтому каждая минута, проведенная в экстремальной ситуации, — решающая!
И если четко представлять, что надо делать, и к тому же не позволить случаю застать себя врасплох, — ситуацию можно в считанные минуты попытаться разрешить в свою пользу, тем самым спасти себя или другого человека, попавшего в беду.
Каждый современный человек не только должен владеть правилами и приемами первой (доврачебной) помощи, но и быть готовым применить эти знания в самых неожиданных, порой экстремальных ситуациях. Ведь в большинстве случаев пострадавшие погибают во временном промежутке между получением травмы или несчастным случаем до попадания в медицинское учреждение или приезда «скорой медицинской помощи». Во многих случаях гибель людей является необоснованной и пострадавших можно было бы спасти, если бы рядом с ними оказался грамотный человек.
Умение выживать особенно становится актуальным для многих жителей России с ее социальными потрясениями и неуверенностью в завтрашнем дне. А.В. Гостю-шин называл такое умение выживать «личным иммунитетом безопасности». По некоторым сведениям, в России этот иммунитет в несколько раз выше, чем в современных развитых странах.
6
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Правовые основы первой помощи определены статьей 125 УК РФ «Оставление в опасности», Федеральным законом «О защите населения и территории от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», обязывающими граждан Российской Федерации изучать и постоянно совершенствовать свои знания и практические навыки в этой области.
Особое внимание в Законе уделяется соответствующему обучению всего персонала опасным видам производств и транспорта, а также оснащению аптечек, медицинских пунктов и санитарного транспорта современными средствами оказания первой медицинской помощи.
К сожалению, очень немногие члены нашего общества в состоянии оказать первую помощь пострадавшим от различного вида травм. Большинство, став свидетелями несчастного случая или аварии, в лучшем случае смогут вызвать скорую медицинскую помощь; а ведь в таких ситуациях — жить человеку или умереть — решают секунды.
Вот почему автор очень надеется, что предлагаемое учебное пособие поможет повысить «иммунитет безопасности» читателей еще на несколько пунктов.
Кроме того, медицинская подготовка по основам первой (доврачебной) помощи является сегодня не только составной частью профессиональной подготовки спасателей, пожарных, сотрудников милиции, военнослужащих, но и рассматривается как часть общей культуры цивилизованного общества.
В основу такого обучения должны быть положены современные представления о первой помощи и экстренной реанимации на догоспитальном этапе и сформированные мировой спасательной практикой принципы оказания доврачебной помощи:
—	своевременность оказания доврачебной помощи (непосредственно после получения травмы или возникновения чрезвычайной ситуации);
—	соответствие особенностей повреждения возможностям и условиям оказания доврачебной помощи;
Введение
7
— правильность оказания и достаточность объема доврачебной помощи.
Наиболее важными задачами обучения должны являться:
—	выработка постоянной готовности к оказанию доврачебной помощи;
—	выработка фактора внимания при выполнении функциональных обязанностей, связанных с профессиональным риском;
—	преодоление эмоционального барьера при оказании помощи;
—	выработка управляемого (динамического) стереотипа оказания доврачебной помощи.
Цель предлагаемого учебного пособия — дать понятия основных видов травм или болезненных состояний, потенциально угрожающих жизни человека, а также предложить практичные, понятные и надежные советы, которые могут помочь в экстремальной ситуации поддержать и сохранить жизнь пострадавшего до прибытия « скорой медицинской помощи» или в период транспортировки его в лечебное учреждение.
Однако предлагаемым учебным пособием надо уметь правильно пользоваться. Необходимо помнить, что любой заочный совет является лишь информацией к размышлению, а не безапелляционным руководством к действию. Экстремальные ситуации слишком разнообразны, поэтому, несмотря на все рекомендации, решение всякий раз приходится принимать самостоятельно.
Личное искусство выживания должно основываться на чувстве меры, на понимании общей методики безопасности.
Необходимо все же видеть разницу между подлинной отвагой и бездумной готовностью встретиться с опасностью лицом к лицу. Известный специалист по выживанию человека в экстремальных условиях итальянец Яцек Пал-кевич сформулировал методику безопасности следующим образом:
8
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
а)	предвидеть опасность;
б)	по возможности избегать ее;
в)	при необходимости — действовать.
И именно поэтому автор считает, что предлагаемое широкому кругу читателей данное учебное пособие, его теоретический материал, а также практические советы и принципы оказания первой помощи помогут многим в чрезвычайной ситуации выжить или спасти человека, попавшего в беду.
Особенно актуальным системное изучение данного материала становится для персонала первого контакта — спасателей и пожарных МЧС, военнослужащих, сотрудников ГИБДД.
Глава! ОСНОВЫ
ДИАГНОСТИКИ И РЕАНИМАЦИИ
Актуальность проблемы
Нашему организму необходимо постоянное снабжение кислородом. Он присутствует в окружающем нас воздухе — примерно 20,1%. Кислород попадает в кровь через сеть мелких кровеносных сосудов, окружающих дыхательные мешочки в легких, при этом в противоположном направлении идет углекислый газ, который удаляется из организма при каждом выдохе; уровень кислорода при этом процессе понижается примерно до 16-18%.
Живые ткани организма, особенно нервная, очень чувствительны к недостатку кислорода — гипоксии, и, если гипоксия продолжается, в конечном итоге они погибают.
Кислород можно представить как «великого чистильщика»: проникая в каждую клеточку нашего организма, он вычищает ее от продуктов ее же собственной жизнедеятельности, «забирая» отработанные продукты жизнедеятельности (группу углерода), превращаясь в диоксид углерода (СО2), который и удаляется посредством выдоха.
Становится понятно, что если по каким-то причинам проникновение кислорода из крови в клетку затруднено или невозможно, то клетка погибает от собственной интоксикации вследствие прекращения выработки энергии. Таким образом, с биохимической точки зрения смерть представляет собой гибель целого сообщества клеток отдельно взятого организма в результате недостатка кислорода, приводящего к интоксикации каждой клеточки.
Головному мозгу может быть нанесен непоправимый вред, если гипоксия продолжалась более четырех минут.
10
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Анализ причин внезапной смерти на службе, в дороге, на дому показывает, что гибель значительной части пострадавших является необоснованной. Согласно данным статистики, от 30 до 50% смертельных исходов на месте происшествия или несчастного случая можно было предотвратить путем своевременного проведения эффективной сердечно-легочной реанимации (СЛР). В некоторых отечественных и зарубежных изданиях иногда можно встретить словосочетание сердечно-легочно-мозговая реанимация (СЛМР), что не является ошибкой, а, наоборот, более точно отражает суть этого комплекса экстренных действий (спасение от кислородного голодания, прежде всего, головного мозга).
Большинство случаев внезапных смертей возникает, как правило, вне лечебных учреждений, и в подобных условиях возможность оказания реанимационной помощи медицинским персоналом практически исключается или обусловливается редкой случайностью. Скорая медицинская помощь (СМП) даже при хорошей организации может прибыть к месту происшествия не ранее чем через 5-10 минут. Понятно, что этого времени будет достаточно для наступления необратимых изменений в коре головного мозга пострадавшего.
Особенно тяжелое положение возникает при массовых катастрофах или стихийных бедствиях, когда нет возможности оказать медицинскую помощь в течение длительного времени.
Единственным выходом из создавшегося положения является обучение приемам оказания первой медицинской помощи (ПМП) всего населения и, в первую очередь, спасателей МЧС России, сотрудников милиции, ГИБДД, личного состава Государственной противопожарной службы (ГПС), военнослужащих по единой методике и на специальных тренажерах-манекенах.
Современные методы СЛР не требуют никакой аппаратуры и могут осуществляться в любых условиях.
I лава 1. Основы диагностики и реанимации
11
Нарушения дыхания и кровообращения, представляющие собой реальную угрозу жизни, должны быть немедленно ликвидированы на месте происшествия своевременными и грамотными действиями спасателей.
Именно поэтому задача обучения широких слоев населения и специальных контингентов приемам экстренной реанимации приобретает не только социальный и государственный характер, но и является частью нравственной культуры современного общества.
Понятие о процессах умирания человека
В настоящее время установлены определенные закономерности процессов умирания человека.
Умирание — качественный переход от жизни к смерти, процесс постепенного угасания жизнеобеспечивающих функций организма — представляет собой ряд последовательных и закономерных нарушений функций основных систем организма человека, заканчивающихся их выключением. Именно последовательность и постепенность выключения функций дают время и обусловливают возможность для вмешательства с целью восстановления жизни.
Организм умирает не сразу, а постепенно, поэтому в процессах умирания различают два периода, закономерно сменяющие друг друга: терминальные состояния и собственно смерть.
Терминальные состояния — предагония и агония — характеризуются угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальной жизнедеятельности организма. Агония практически со всех языков переводится как борьба, организм как бы пытается бороться с надвигающейся гибелью.
Этот период завершается развитием клинической смерти — так называемого периода функционального
12
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
бездействия. Все ткани организма в этот период еще жизнеспособны, поэтому своевременно проведенные реанимационные мероприятия могут полноценно восстановить функции всех органов и систем.
Успех реанимации определяется характером повреждения и последовательностью выключения жизнеобеспечивающих систем организма. Из трех систем, непосредственно отвечающих за жизнь человека — центральной нервной системы (ЦНС), систем кровообращения и дыхания, — наиболее уязвимой является ЦНС, так как необратимые изменения в тканях коры головного мозга наступают уже через 3-5 минут после прекращения кровообращения и, соответственно, поступления кислорода.
Далее наступает период промежуточной жизни, или социальной смерти, когда на фоне уже погибшей коры головного мозга изменения в других тканях еще обратимы, но вернуть человека к полноценной жизни не представляется возможным, его социальный статус будет безвозвратно утерян.
Социальная смерть завершается переходом в последнюю фазу умирания — биологическую смерть, когда все ткани организма человека оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые изменения.
Однако следует иметь в виду, что, если пострадавший находился в условиях гипотермии (холодового воздействия), время наступления биологической смерти может быть отсрочено, так как в этих условиях процессы необратимых изменений в тканях организма максимально тормозятся.
Понятие о реанимации
Остановка сердечной деятельности и дыхания еще не означает смерть, а лишь является грозным предвестником ее. В этот период спасти жизнь человека можно толь
I лани 1. Основы диагностики и реанимации
13
ко путем проведения экстренной реанимации организма. Сим термин «реанимация» буквально означает «обратно к жизни». В современной трактовке реанимация обозначает комплекс экстренных мероприятий, направленных на поддержанием восстановление утраченных функций организма, в первую очередь — функции головного мозга.
С древних времен проблема оживления организма и ьоркба со смертью волновали человечество. Попытки оживления вдуванием воздуха в рот пострадавшего были впервые описаны в 1753 году в Санкт-Петербургских ве-димистях, когда профессор Кратценштейн, вызванный к увитому разрядом шаровой молнии соратнику Ломоносова профессору Георгу Рихману, «дул ему в рот, зажав ноздри , дабы тем дыхание привести в движение». В начале XIX века Ефим Мухин в своей работе «Рассуждения о средствах и способах оживления» предлагает поддиафраг-мальпый массаж сердца.
Важное значение для реаниматологии приобретают ра-Роты американского реаниматолога П. Сафара, который в 50-х годах прошлого столетия разработал технические приемы реанимации: запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти и открывание рта, так называемый тройной прием, а после открытия В. Ковенкохе-ном в 1960 году наружного массажа сердца применил и этот метод в практической реанимации.
Методы реанимации можно применить практически везде, они не требуют специального оборудования, поэтому спасти жизнь человеку, зная приемы СЛР, можно без особой сложности. В случае реальной угрозы жизни важно действовать быстро и грамотно — когда головному мозгу не хватает кислорода, дорога каждая секунда!
Для адекватного снабжения головного мозга кислородом, необходимо:
—	чтобы воздух беспрепятственно проходил через дыхательные пути в легкие;
14
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
—	чтобы дыхание было достаточным, для обогащения крови кислородом;
•	— чтобы уровень кровообращения обеспечивал распределение кислорода по всему организму.
Признаки смерти
В период клинической смерти отсутствуют внешние признаки жизни: сознание, дыхание, пульс на сонных артериях, а также глазные рефлексы; кроме того, в подавляющем большинстве случаев наблюдается резкая бледность. Организм как целое уже не живет, но угасание жизненных процессов, как было отмечено выше, происходит в определенной последовательности. Продолжительность клинической смерти составляет 3-4 минуты, по, как было отмечено ранее, при гипотермии (например, если пострадавший находился в очень холодной воде или в условиях сухого мороза) возможно удлинение срока клинической смерти.
С момента наступления необратимых изменений в коре головного мозга начинается истинная, или биологическая, смерть. Дополнительно, наряду с вышеизложенными признаками клинической смерти, будут определяться достоверные или явные признаки: « кошачий глаз», «рыбий глаз», появление трупных пятен и трупного окоченения.
Причины остановки работы сердца и дыхания
Причинами внезапной остановки сердечной деятельности и дыхания могут быть: инфаркт миокарда, различные нарушения ритма сердца, массивное кровотечение, утопление, поражение электрическим током, острые отравления, аллергическиереакции, травматизм (производственный, уличный, бытовой, спортивный, боевой), попадание инородных тел в дыхательные пути, серьезная черепно-мозговая травма и др.
I лава 1. Основы диагностики и реанимации
15
Внезапное прекращение кровообращения приводит к потере сознания, а затем и к остановке дыхания. При утоплении или при попадании в дыхательные пути инородного тела все происходит наоборот: невозможность дыхания приведет к быстрой потере сознания и остановке работы сердца.
Остановка сердца может быть первичной и вторичной. IC первичной остановке сердца относят асистолию (отсут-<тине сердечных сокращений — как следствие заболева-п iiii сердца) и фибрилляцию желудочков (мелкая пред-гмгртпая дрожь (несогласованная работа миокарда) — как реакция на медикаментозные средства или воздействие электрического тока). Причинами вторичной остановки сердца могут быть: асфиксия (удушье) инородным телом, жидкостью, собственным языком; отравление токсическими газами, массивная кровопотеря.
Но независимо от причины, вызвавшей остановку сер-д<“11 юн деятельности и (или) дыхания, немедленно должна Ныть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения необратимого поражения головного мозга и наступления смерти.
Понятие о первичной диагностике
Для того чтобы начать выполнение каких-либо дей-ствни, направленных на спасение жизни человека, попавшего в экстремальную ситуацию, необходимо вначале попытаться выяснить, что именно произошло с пострадавшим (например, попытавшись установить с ним контакт или со слов очевидцев), и быстро и грамотно определить, насколько ему необходима помощь. Для вы* но лнш!ия этих задач и служит первичная диагностика — т. г. мероприятия, направленные на выяснение состояния пострадавшего и определение потенциальной опасности для его жизни.
16
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Однако важно помнить, что первостепенное значение нужно придавать личной безопасности! Необходимо помнить, что опасность могут представлять электричество, газ, огонь и дым, обрушившаяся постройка, движущийся транспорт и т.п. Если вы собираетесь помочь пострадавшему, не обеспечив собственную безопасность, шансы помочь вам будут практически равны нулю.
Если вам ничего не угрожает, первым вашим действием при обнаружении пострадавшего должно быть определение наличия или отсутствия у него сознания.
Наличие сознания у человека обычно определяется по его реакции на слово, прикосновение, боль. То есть вначале нужно задать вопрос пострадавшему, одновременно аккуратно сжимая его плечо. Если реакция на слово и прикосновение не получена, имеет смысл проверить глубину потери сознания, определив наличие реакции у пострадавшего на боль — ущипнуть пострадавшего за кожу кисти руки, сильно сжать пальцами мочку его уха или трапециевидную мышцу (рис. 1).
Рис. 1. Вариант определения наличия (отсутствия) сознания
I luina 1. Основы диагностики и реанимации
17
Если пострадавший в сознании, прежде всего, необходимо убедиться в отсутствии сильного кровотечения и переломов костей. Не нужно двигать или перемещать пострадавшего без крайней необходимости. Если требуется помощь — позовите кого-нибудь или вызовите СМП по телефону, а затем займитесь менее серьезными травмами. Следите за дыханием и пульсом пострадавшего и будьте готовы применить основные приемы реанимации. Пострадавшим, находящимся в полубессознательном состояли и (могут стонать, шевелиться, может быть подергивание век), оказывается такая же помощь, как и тем, кто находится без сознания.
При отсутствии у пострадавшего реакции на слово, прикосновение, боль считается, что сознание у него отсутствует.
Для дальнейших диагностических действий необходимо выполнение следующего условия: пострадавший должен находиться лежа на спине, с запрокинутой назад головой; поэтому, если он находился в положении лежа на боку или животе, его (если нет подозрений на травму позвоночника) аккуратно переворачивают на спину и, фиксируя шейный отдел позвоночника, запрокидывают голову назад с целью устранения западания корня языка (рис. 2).
Если голова пострадавшего не будет запрокинута или । год голову будет что-то подложено — произойдет обтурация (закрытие) ротоглотки корнем языка, что помещает проведению достоверной диагностики и усугубит и без того сложное положение пострадавшего (рис. 3).
Запрокидывание назад головы пострадавшего, как указывалось выше, должно производиться с фиксацией шейного отдела позвоночника как наиболее травмируемого отдела; для этого, встав лицом к пострадавшему либо у его изголовья, свести сведенные вместе пальцы (кроме больших) обеих рук на задней поверхности шеи постра-
18
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Рис. 2. Запрокидывание головы — как один из вариантов устранения западания корня языка у пострадавшего, находящегося без сознания
Рис. 3. Неправильное положение головы пострадавшего, находящегося без сознания
давшего и произвести аккуратное запрокидывание головы назад.
Дыхательные пути, кроме того, могут быть блокированы водой или водорослями (если человек тонул), кусками пищи (если он подавился), а также кровью, рвотными массами, сломанными зубными протезами и т. д. Если вы имеете дело со взрослым, аккуратно поверните его го
I папа 1. Основы диагностики и реанимации
19
а<>ву набок и попытайтесь пальцами вытащить из его рта твердые предметы, такие как сломанные зубные протезы 1171 pi куски пищи, но при «этом необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не протолкнуть их дальше в горло (рис. 4).
Жидкость типа крови или рвотных масс можно удалить при помощи носового платка, обернутого вокруг указательного и среднего пальцев (рис. 5).
Рис. 4. Открывание и осмотр ротовой полости пострадавшего
Рис. 5. Вариант очищения ротовой полости пострадавшего
Далее необходимо проверить наличие или отсутствие дыхания у пострадавшего. Чтобы проверить, дышит ли пострадавший, находящийся в бессознательном состоянии, или нет, нужно слышать, видеть, ощущать; встав
20
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
на колени около пострадавшего, приложите ухо к его рту и:
—	послушайте, дышит ли пострадавший;
—	посмотрите, поднимается и опускается ли его грудь или живот;
—	ощутите его дыхание на своей щеке (рис. 6).
Рис. 6. Способы достоверного определения наличия (отсутствия) дыхания у пострадавшего
Дополнительно к этому можно положить свою руку на область диафрагмы пострадавшего (границу между брюшной и грудной полостями) и ощутить его дыхательные движения. Необходимо также отметить, что именно этим способом (при наличии посторонних шумов) можно достоверно определить наличие дыхания.
Если вы в течение 5-6 секунд ничего не услышали, не увидели и не почувствовали, считается, что дыхание у пострадавшего отсутствует.
Работу сердца определяют по наличию у пострадавшего пульса на сонной артерии в течение 7-10 секунд.
I и.им I. Основы диагностики и реанимации
21
Достоверное определение наличия или отсутствия пуль-< л может быть осуществлено только на сонной артерии пострадавшего (рис. 7, 8).
Рис. 7. Способ нахождения сонной артерии на шее пострадавшего
22
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Рис. 8. Варианты определения наличия (отсутствия) пульса па шее (сопкой артерии) пострадавшего
Следует заметить, что при нахождении пульса большой палец определяющей руки для этих целей не используется, так как пульсацию артерии большого пальца (достаточно крупной по сравнению с артериями других пальцев) в реальной обстановке можно ошибочно принять за наличие пульса у пострадавшего. Поэтому пульс как внешнее проявление работы сердечной мышцы определяется двумя-тремя пальцами в месте, которое расположено несколько сбоку от передней поверхности шеи (рис. 7, 8). Подушечками пальцев слегка надавливают в этой области и в течение 7-10 секунд пытаются определить наличие пульсации в месте давления.
Если в течение 7-10 секунд пульс на сонной артерии отсутствует, считается, что сердце в данном случае не работает.
У маленьких детей в силу некоторых анатомических различий (в сравнении со взрослыми пострадавшими) наличие пульса достоверно может быть определено только на
n.iii.i | Псионы диагностики и реанимации
23
внутренней поверхности плеча, где плечевую артерию изнутри прижимают к плечевой кости (рис. 9).
Рис. 9. Определение наличия (отсутствия) пульса у маленьких пострадавших
<)тсутствие у пострадавшего сознания, дыхания и пуль-<-л является угрожающим для жизни состоянием — клинической смертью — и требует неотложных мер по восстановлению и поддержанию кровообращения и дыхания выполнения комплекса СЛМР. Но реанимация в пом случае может начаться сразу, только если зафикси-iioiuiii факт внезапной смерти или если, со слов очевидна и, прошло не более 4 минут с момента отсутствия при-IIIHICOB жизни.
U остальных случаях обязательно имеет смысл про-ftrpHTi, наличие глазных рефлексов — реакцию зрачка на • пгт (в норме на свету зрачок уменьшается в диаметре) и |м>гпц|Р1пый рефлекс (защитная реакция наружной обо-|м »ч к и глаза на прикосновение), которые являются внешним проявлением жизнеспособности головного мозга пострадавшего (рис. 10).
24
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Рис, 10. Глазной рефлекс — реакция зрачка па свет: а — зрачок в норме; б — уменьшение диаметра зрачка на свету; в — расширение зрачка в темном поле (при отсутствии света) или при отсутствии реакции зрачка в случае смерти
Поэтому при отсутствии сознания, дыхания, пульса на сонной артерии и глазных рефлексов имеет смысл проверить наличие достоверных (явных, не вызывающих сомнения) признаков биологической смерти.
Ранние признаки биологической смерти следующие: — «кошачий глаз» — деформация зрачка при сдавливании с боков глазного яблока (рис. 11);
Рис. 11. Достоверный ранний признак биологической смерти — кошачий глаз» — деформация зрачка при сдавлении пальцами глазного яблока с боков
—	«рыбий глаз», или «селедочный глаз», — высыхание и помутнение роговицы (этот признак можно определить еще при первом поднятии века);
—	трупные пятна — скопления крови синюшно-фиолетового оттенка в местах прилежания частей тела к твердой поверхности.
I и.iii.। 1 Основы диагностики и реанимации
25
< ’да вливание глазного яблока с диагностической целью физиологически обосновано — ведь это действие будет выпои ||(чю только при достоверном определении отсутствия । o.iii.'i имя, дыхания, пульса и глазных рефлексов. Прина-ни чип хотя бы одного из вышеперечисленных ранних при-iiiniuHi биологической смерти какие-либо дальнейшие пгигтвия будут просто не нужны.
Исли у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, работа сердца и дыхание сохранены, ему । и • он к од и мо, учитывая потенциальную возможность рвот-ион ш (|ипсеии или удушения собственным языком, обес-н»ни Г1. vбезопасное положение», при котором устраняют-* и н1.11пгнеречисленные опасности. Как правило, безопасным является положение пострадавшего или на животе, и 1111 на боку (рис. 12).
Рис. 12. Варианты «безопасного положения»: а — начальный этап; б — завершающий этап
26
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Если с момента внезапной смерти прошло не более 4-5 минут или (при отсутствии сознания, дыхания, пульса) сохранены глазные рефлексы и (или) отсутствуют признаки биологической смерти, необходимо предпринять энергичные и грамотные действия, направленные на восстановление и поддержание работы сердца и дыхания, т.е. приступить к выполнению комплекса реанимации.
Алгоритм действий при первом контакте с пострадавшим
Последовательность действий спасателя в рамках первичной диагностики для наглядности можно изобразить в виде схемы, изображенной на рисунке 13.
Этапы СЛР
Комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации (СЛР) включает в себя подготовительный и основной этапы.
Подготовительный этап предусматривает:
—	диагностику клинической смерти, признаками которой являются отсутствие сознания, дыхания, пульса, глазных рефлексов и признаков биологической смерти;
—	укладывание пострадавшего на спину на жесткое основание — необходимое условие для выполнения наружного массажа сердца, при котором сердечная мышца под давлением рук реаниматора будет сжиматься и выбрасывать кровь в аорту и, соответственно, в сонные артерии, идущие к головному мозгу. Давление будет производиться между грудиной и позвоночником пострадавшего (рис. 14), поэтому жесткое основание является одним из условий успешного проведения наружного массажа сердца. В реальных условиях жестким основанием может быть твердая поверхность пола, земли, проезжей части, стол, щит, подложенные под плечи пострадавшего книги и т. д. Наружный массаж сердца всегда оказывается
Рис. 13. Последовательность действий спасателя в рамках первичной диагностики
28
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
неэффективным на мягкой пружинящей поверхности (диван, кровать и т. д.);
Рис. 14. Схематичное изображение наружного (непрямого) массажа сердца
— освобождение от стесняющих элементов одежды — тоже является одним из необходимых условий успешной реанимации; поэтому, несмотря на время года (возможные инфекционные осложнения — ничто по сравнению со спасенной жизнью) и половую принадлежность пострадавшего, необходимо освободить от одежды (расстегнуть, разрезать, разорвать) блок голова—шея—грудь (рис. 15). Кроме того, обязательно нужно расстегнуть поясной и (или) брючный ремень для профилактики возможных повреждений органов брюшной полости при выполнении наружного массажа сердца.
Основные этаны реанимации реализуются по общепринятому в международной спасательной практике правилу АВС (аббревиатура английских словосочетаний Airway open, Breath for victim, Circulation).
ii.uij I Основы диагностики и реанимации
29
Рис. 15. Устранение стесняющих элементов одежды
А контроль и восстановление проходимости дыха-ичи.ных путей;
В искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
<’ наружный (непрямой) массаж сердца (НМС) — • । поддержание циркуляции крови в организме реани-мнрусМОГО.
< -тановится понятным, что без осуществления опреде-
1111<>ii очередности правила А, В и С будут просто беспо-пганы, 6(53 выполнения ИВЛ— НМС тоже, в подавляющем большинстве случаев, не имеет смысла, поэтому • г мп основных этапов СЛМР будет иметь замкнутый, ши hi-донательный цикл (рис. 16).
►в
Рис. 16
30
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Таким образом, технологическая схема реанимации выглядит следующим образом:
I.	П од готова телънъьй этап:
—	диагностика клинической смерти;
—	обеспечение жесткого основания;
—	устранение стесняющих элементов одежды.
II.	Основной этап:
А — обеспечение проходимости дыхательных путей;
В — ИВЛ;
С — НМС.
Правило А — контроль и восстановление проходимости дыхательных путей — имеет наиважнейшее значение для проведения успешной реанимации, так как, если оно не будет выполнено, окажутся бесполезными и искусственная вентиляция легких, и наружный массаж сердца. Поэтому необходимо знать способы устранения основных причин непроходимости дыхательных путей.
Причины непроходимости дыхательных путей и способы их устранения
Основными причинами, помимо травмы гортани с последующим развитием отека и асфиксии, являются следующие:
1)	западание корня языка (часто);
2)	попадание инородного тела;
3)	затопление дыхательных путей жидкостью.
Разберем каждую из них подробнее.
I. Западание корня языка является достаточно частой и нелепой причиной необоснованной гибели пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии в положении лежа на спине.
В этом случае корень языка, в силу тяжести и в связи с отсутствием контроля со стороны коры головного мозга, западает и перекрывает поступление воздуха через ро-
Iii.iii.i I Основы диагностики и реанимации
31
пилотку в трахею. Для восстановления проходимости ni.i нательных путей, как было разобрано выше, можно выпои пить следующее: необходимо запрокинуть голову по-< трлдавшего назад, создав так называемое переразгибание (рис. 17). Запрокидывание головы достигается раз-лич и ими путями: реаниматор располагается либо у изго-ЧО1П.л пострадавшего, либо лицом к нему и, взявшись ипиьцами обеих рук за заднюю поверхность шеи, производит аккуратное запрокидывание назад головы постра-линнкч'о, одновременно фиксируя шейный отдел позвоночника; также запрокидывание головы можно осуще-< । пить путем переразгибания головы, когда одна рука реки и матора накладывается на лоб пострадавшему, а вторая иомен дастся под шею изнутри (или придерживая нижнюю челюсть) и производятся движения рук во взаимно проги 1ЮИОЛ0ЖНЫХ направлениях.
Рис. 17. Переразгибание головы пострадавшего для устранения западания корня языка
’Гл юке можно применить валик из подручных средств (шарф, кашне, головной убор и т. п.), который подкла-•п.||1лгтся или под шею пострадавшего, или под его ло-пптк и. Зтот прием в большинстве случаев позволяет до-"пться отхождения корня языка пострадавшего от задней стопки гортани (рис. 18).
32
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Рис. 18. Освобождение от запавшего корня языка дыхательных путей пострадавшего, находящегосз! без сознания в положении лежа на спине, при выполнении переразгибания головы
Для того чтобы узнать, проходимы ли дыхательные пути пострадавшего или нет, необходимо осуществить так называемый пробный диагностический выдох (ПДВ) — т.е., следуя технике проведения ИВЛ, 2-3 раза попытаться вдохнуть в дыхательные пути пострадавшего, почувствовав проходимость дыхательных путей для струи воздуха (нет сопротивления при вдохе) и визуально проконтролировав подъем грудной клетки (рис. 19).
Однако почти у 20% людей в силу индивидуальных анатомических особенностей строения шеи максимальное разгибание головы не обеспечивает достаточную степень проходимости верхних дыхательных путей. И поэтому, если ПДВ не удался, гарантированно устранить западание корня языка можно, если провести так называемый тройной прием Сафара (по фамилии американского реаниматолога, разработавшего этот способ), который включает в себя следующие три действия:
—	запрокидывание головы;
—	выдвижение вперед нижней челюсти;
—	открывание рта.
n.m.i I. Основы диагностики и реанимации
33
Рис. 19. Осуществление пробного (диагностического) выдоха и дыхательные пути пострадавшего с целью определения их проходимости (одновременно производится визуальный контроль поднимания грудной клетки во время выполнения ПДВ)
При этом реаниматор может располагаться как у изго-»ки1ья пострадавшего, так и лицом к нему.
Для выдвижения нижней челюсти вперед необходимо четыре пальца каждой руки поставить позади углов нижней челюсти и, упираясь пальцами в ее край, выдвинуть <-е вперед так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних.
Выдвижение нижней челюсти вперед создает условия и. м я гарантированного отхождения корня языка от задней «течки гортани, устраняя тем самым одну из наиболее чистых причин непроходимости дыхательных путей.
Вели в реальной ситуации по каким-либо причинам выполнение «тройного приема» классическим способом невозможно, то устранить западание языка можно,
I.IK. 217
34
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
используя любую из его разновидностей, или модификаций: методом крючка, при котором большой палец руки реаниматора заводится за передние нижние зубы пострадавшего (вторая рука фиксирует голову за лоб) и «вытягивает» нижнюю челюсть вперед (рис. 20).
Рис. 20. Модификация «тройного приема» — метод «крючка» (за нижнюю челюсть)
Также выдвижение нижней челюсти вперед можно обеспечить при запрокинутой и зафиксированной назад голове пострадавшего, взявшись за его губу и потянув ее кпереди.
Удобнее и надежнее для устранения запавшего корня языка было бы использовать воздуховод — специальное приспособление, повторяющее контур ротоглотки человека, для проведения искусственной вентиляции легких. В автомобильных аптечках, а также в спасательных укладках должны находиться три типа воздуховодов, для основных возрастных категорий: детей, подростков и взрослых.
Техника введения воздуховода следующая: пострадавший находится в положении лежа на спине, голову повер-
I n.111.। I Основы диагностики и реанимации
35
путь набок и произвести очищение полости рта; затем го-«I।>Ilj। пострадавшего возвращается в исходное положение, отк рыкается рот и вставляется воздуховод срезом (вогну-т<н тио) к небу пострадавшего; после чего воздуховод вворачивается в ротоглотку пострадавшего и уже оказыва-оггн своей вогнутостью к его языку, отодвигая, тем самым, корень языка.
Далее нижняя челюсть прижимается к верхней части nn i/iyхолода, при этом его ободок должен оказаться над । vnimh пострадавшего, после чего голова возвращается в in чодное положение (рис. 21).
Рис. 21. Техника введения воздуховода (все этапы)
При правильно введенном воздуховоде гарантиро-||ни।кf устраняется западание корня языка и, кроме того,
36
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
ободок воздуховода обеспечивает определенную безопасность реаниматора, устраняя контакт с губами пострадавшего (рис. 22).
Рис. 22. Проведение ИВЛ через введенный воздуховод
Таким образом, устранить самую частую причину непроходимости дыхательных путей у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии в положении лежа на спине, — западание корня языка, можно следующими способами:
1)	запрокидыванием назад головы пострадавшего;
2)	проведением «тройного приема Сафара» классическим способом или применив его разновидности (модификации);
3)	введением воздуховода.
II. Попадание в дыхательные пути инородного тела. Как известно, акт вдоха — процесс активный, при котором происходит как бы «засасывание» окружающего воздуха в дыхательные пути и, в конечном итоге, легкие человека (рис. 23).
При акте глотания (жидкости, пищи) вход в дыхательные пути закрывается специальным приспособлением — язычком, расположенным ниже корня языка и непосред-
hi.in.i 1 Основы диагностики и реанимации
37
« [ ценно с ним связанным. Поэтому инородное тело или инородный предмет, находясь в ротовой полости челове-|| п, может попасть в дыхательные пути, когда язычок про-< 'го ।io успеет перекрыть в них вход. Такая ситуация воз-можна при употреблении пищи, когда человек кашляет, чихнет, смеется, разговаривает или просто машинально потребляет пищу, задумавшись о чем-то.
Рис. 23. Механизм дыхания: и ин in вдоха (диафрагма опускается вниз, воздух активно .шеасывается в дыхательные пути); б — акт выдоха (th/афрагма возвращается в исходное положение, воздух пассивно выходит из дыхательных путей)
При попадании инородного тела в дыхательные пути ног I-ридавшего, он закашляется, схватится за горло, будет ни1пгтг./|ыю и эмоционально беспокойным (рис. 24).
И :»том случае нельзя терять ни секунды, так как уже ч«'Рг ‘ 1 минуты пострадавший может потерять сознание
38
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
вследствие внезапной закупорки дыхательных путей и развившейся гипоксии (кислородном голодании) головного мозга.
Рис. 24. Внешний вид пострадавшего при попадании инородного тела в его дыхательные пути
Поэтому, если зафиксирован факт попадания инородного тела в дыхательные пути пострадавшего, необходимо сразу приступить к решительным и грамотным действиям (рис. 25). Имеет смысл задать короткий и информативный вопрос пострадавшему (например, «Вы задыхаетесь?» или «Вам помочь?») и, получив утвердительный ответ (кивком головы, например), выполнить нижеизложенные действия:
1) обеспечить устойчивость себе и пострадавшему (правильно расположиться сбоку от пострадавшего, взяться за дальнее от вас плечо);
2) слегка наклонить его вперед и произвести 5-6 резких ударов раскрытой ладонью между лопаток (рис. 26).
ii.hi.i I Основы диагностики и реанимации
39
Рис. 25. Начало оказания экстренной помощи задыхающемуся
Рис. 26. Скользящие удары раскрытой ладонью между лопаток — как одна из попыток удаления инородного тела из дыхательных путей пострадавшего, находящегося в сознании
40
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Цель этого способа заключается в направленном сотрясении грудной клетки, что дает возможность инородному телу либо изменить свое положение внутри верхних дыхательных путей, либо продвинуться в том или ином направлении, увеличив тем самым шанс на спасение пострадавшего.
У маленького ребенка инородное тело удаляют, обеспечив ему упор в положении лежа на животе (на руке или колене реаниматора) и аккуратно постукивая ладонью (или ее ребром) по межлопаточной области (рис. 27).
Рис. 27. Попытка удаления инородного тела из дыхательных путей ребенка
Если этот способ не принес ожидаемого успеха (на вопрос «Можете ли Вы дышать?» пострадавший отвечает отрицательно или не отвечает вообще), следует выполнить следующие действия:
1) обеспечить устойчивость себе и пострадавшему (правильно расположить свою ногу, встав сзади пострадавшего);
2) обхватить его своими руками вокруг талии и, установив кулак одной руки в точку, расположенную выше пупка и ниже грудины, накрыв его ладонью второй руки (рис. 28), осуществлять толчкообразные надавливания на
Ih.iii.i I Основы диагностики и реанимации
41
.мнит пострадавшего от пупка по направлению к диаф-рпгмг (рис. 29).
Гн< Правильное расположение рук для выполнения маневра Хаймлика (начальный этап оказания помощи)
Ги< Выполнение маневра Хаймлика («метода замка») — кнк- одна из попыток удаления инородного тела у пострадавшего, находящегося в сознании
42
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
При выполнении этого способа создается повышенное давление в брюшной полости, которое через диафрагму передается в грудную полость, и, благодаря остаточному воздуху, всегда находящемуся в легких, происходит удаление инородного тела из дыхательных путей пострадавшего, аналогично принципу действия пневматического механизма. Этот способ называется маневр Хаймлика (по фамилии реаниматолога, впервые успешно применившего его), или метод замка.
Маневр Хаймлика нельзя применять детям до 1 года и беременным!
Но если по каким-либо причинам пострадавший потерял сознание (вышеперечисленные способы оказались неэффективны, несвоевременно начатая помощь, или вы поставлены перед фактом уже имеющейся потери сознания в результате попадания инородного тела в дыхательные пути), то можно попытаться извлечь инородное тело пальцами, но при этом соблюдая крайнюю осторожность, чтобы не протолкнуть посторонний предмет глубже в горло; для этого прижмите язык и нижнюю челюсть пострадавшего большим и указательным пальцами, приподнимая подбородок вверх.
При этом язык отойдет от задней стенки глотки, что даст возможность увидеть застрявший там предмет, не замеченный ранее (рис. 30).
Рис. 30. Открывание рта «методом крючка» для осмотра ротовой полости
Iii.ihii 1. Основы диагностики и реанимации
43
Одним или двумя пальцами одной руки попытайтесь подцепить сзади, как крючком, инородный предмет и аккуратно извлеките его, (рис. 31).
Рис. 31. Осмотр ротовой полости пострадавшего, находящегося без сознания в результате попадания инородного тела в его дыхательные пути
Если же вам не удалось вытащить пальцами предмет, то необходимо выполнить следующие действия:
1.	Повернуть пострадавшего на бок, лицом к оказывающему помощь (для контроля результата), и производить скользящие удары раскрытой ладонью между лопаток (рис. 32).
2.	Уложить пострадавшего на спину, его голову повернуть набок, установить основание ладони в поддиафраг-м ильную область и, накрыв ее второй рукой, производить резкие надавливания на живот пострадавшего (рис. 33). ’ )тот способ моделирует маневр Хаймлика, и поэтому он гоже не применим к детям до 1 года.
3.	Уложить пострадавшего на живот, любую его руку подложить (для создания упора) под грудь, запрокинуть назад голову пострадавшего, зафиксировав ее своей рукой .hi лоб; производить скользящие резкие удары раскрытой пидонью между лопаток.
После каждой попытки стараться аккуратно извлечь посторонний предмет и (или) осуществлять ПДВ!
44
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Рис. 32. Скользящие удары раскрытой ладонью между лопаток пострадавшего, находящегося без сознания в результате попадания в его дыхательные пути инородного тела
Рис. 33. Энергичные надавливания в поддиафрагмальную область пострадавшего, находящегося без сознания в результате попадания в его дыхательные пути инородного тела
Если попытка извлечения инородного тела удалась и диагностический выдох осуществился — проверить наличие дыхания у пострадавшего и при его отсутствии неза-
I пина 1. Основы диагностики и реанимации
45
мгдл ительно начать проведение искусственной вентиляции легких; кроме того, необходимо также проверить наличие пли отсутствие пульса на сонной артерии.
Дальнейшие ваши действия были подробно рассмотре-кы выше.
III. Затопление дыхательных путей жидкостью (кровью, водой, рвотными массами) и меры экстренной помощи при этом подробно будут рассмотрены в главе 7 («Перна я помощь при утоплении»).
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
Правило В — искусственная вентиляция легких — применяется при различных нарушениях функции дыхания, а также в состоянии клинической смерти независимо о’г причины, вызвавшей ее. Выдыхаемый воздух, содер-.’Ю1щий 16-18% кислорода, является адекватным реанимационным газом при условии, что легкие пострадавшего нормальны и реаниматор, проводящий ИВЛ, использует и ? раза больший объем дыхания, чем в норме.
При этом насыщение кислородом артериальной кропи может достигать порядка 80-90% от нормы, что со-•i/uH-T условия для поддержания головного мозга в жизнеспособном состоянии. Следовательно, никогда нельзя отн падывать проведение срочной искусственной венти-•III п.п и легких. ИВЛ проводится несколькими способами: с использованием АДР (аппарата дыхательного ручного), который находится в спасательных укладках, и на •|нин- уже введенного воздуховода ИВЛ может быть весьма успешной; кроме того, сам аппарат снабжен неревер-• ... клапаном, что позволяет засасывать только ок-
ру линощий воздух (где процентное содержание кислоро-IIU, кпк было отмечено выше, гораздо больше, чем в воз-•ivhr выдыхаемом), а также к АДР предусмотрено подключение кислорода, что увеличивает многократно •н|и||гкт11вность этого способа (рис. 34);
46
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Рис. 34.
Использование АДР (аппарата дыхательного ручного): а — устройство аппарата (схема); б — проведение искусственной вентиляции легких при помощи АДР
—	методом «изо рта в рот» («рот в рот») — наиболее часто используемый в реальных ситуациях способ проведения ИВЛ;
—	методом «изо рта в нос» — если по каким-то причинам предыдущий метод оказывается неэффективным или его проведение невозможно (например, плотно сжатые челюсти пострадавшего), может быть использован этот способ (рис. 35), хотя успешному проведению ИВЛ именно этим способом может помешать, например, банальный насморк;
Рис. 35. Проведение ИВЛ методом «изо рта в нос»
I n.iim 1. Основы диагностики и реанимации
47
у маленьких детей ИВЛ проводится с использова-ппгм обоих перечисленных способов, т.е. вдувания производят одновременно в рот и в нос маленького постра-длвшего (рис. 36).
Рис. 36. Проведение ИВЛ ребенку (воздух одновременно посылается и в рот, и в нос маленькому пострадавшему)
Проведение ИВЛ способом «изо рта в рот». Для проведения ИВЛ данным способом необходимо расположиться несколько сбоку от изголовья пострадавшего, запрокинуть его голову назад одним из вышеперечисленных способов, зажать (для создания герметичности) крылья носа, вдохнуть глубже обычного и, плотно прижав свой рот к полуоткрытому рту пострадавшего, осуществить энергич-иий выдох в его дыхательные пути, одновременно контролируя подъем грудной клетки.
Затем нужно слегка отстраниться, удерживая голову н запрокинутом назад положении, и дать возможность осуществиться пассивному выдоху, продолжительность которого должна быть примерно вдвое больше вдоха.
43 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, цикл следует повторить.
Как у каждого действия, у ИВЛ есть свои параметры (технические условия), которых необходимо придерживаться, чтобы искусственная вентиляция легких была максимально эффективной. Они, безусловно, зависят от росто-возрастных особенностей пострадавшего, но основным критерием правильно выполняемой ИВЛ будет являться подъем грудной клетки при выполнении «вдоха».
При чрезмерном (ошибочном) нагнетании воздуха в легкие, а также при недостаточном запрокидывании головы возможно его попадание в желудок, что может спровоцировать попадание кислого содержимого желудка в дыхательные пути пострадавшего и легкие (а это может привести к разрушению легочной ткани).
Поэтому, есДи при проведении ИВЛ вместо поднимания грудной клетки вздувается живот пострадавшего (желудок, в частности), необходимо выполнить следующее: повернуть пострадавшего на бок, лицом от реаниматора, и несколько раз кулаком или основанием ладони надавить ему на живот, чтобы произвести удаление воздуха из желудка (рис. 37), при этом нужно приготовиться очистить ротовую полость, после чего сразу же продолжить ИВЛ (рис. 38).
Рис. 37. Удаление воздуха из желудка при ошибочном его нагнетании
Глава 1. Основы диагностики и реанимации
49
Рис. 38. Правильное проведение ИВЛ (выполнен тройной прием)
Наружный массаж сердца (НМС)
Правило С — наружный массаж сердца *— получило развитие в 1960 году, когда Ковенхокен описал и научно доказал высокую эффективность данного способа оживления (более 40% от нормы).,При этом любые отклонения, причиной которых может быть технически неправильное применение Метода, значительно уменьшают эффективность всей реанимации, приводят к неблагоприятному исходу и, в конечном Итоге, гибели пострадавшего.
Правильная техника НМС является условием успеха реанимации.
Цель НМС — сдавить грудину пострадавшего таким образом, чтобы «заработали» два следующих механизма:
—	прямое давление на сердечную мышцу;
—	изменение (увеличение) общего внутригрудного давления, так называемый «грудной насос» (рис. 39).
; Поэтому для успешного выполнения НМС пострадав-j Шего необходимо уложить на твердую ровную поверхность
50 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
и, несмотря на время года и его половую принадлежность, освободить от элементов одежды блок голова—шея— грудь, а также расстегнуть поясной или брючный ремень. Давление при НМС осуществляется основанием ладони (рис. 40) в строго определенном месте (рис. 41, 43).
Рис. 40. Основание ладони для проведения НМС
Рис. 39.
Схематичное изображение наружного (непрямого) массажа сердца — НМС
Рис. 41.
Правильное место для проведения НМС
Глава 1. Основы диагностики и реанимации
51
Основание ладони устанавливается перпендикулярно оси грудины в строго определенном ее месте, которое в реальных условиях может быть найдено следующими способами:
— по краю второго пальца выше мечевидного отростка (нижней части грудины) (рис. 42);
Рис. 42. Один из способов определения правильного места для проведения НМС
— обхватить ладонью грудь (если пострадавший мужчина или молодая женщина) и «выставить» руку, т.е. приподнять кисть, при этом основание ладони будет расположено в правильно выбранном месте (рис. 44).
Вторая рука располагается поверх первой либо параллельно ей, либо перпендикулярно (рис. 45), либо пальцы обеих рук переплетаются и оттягиваются от грудной клетки (рис. 45)..
Надавливать следует весом своего тела, слегка наваливаясь над пострадавшим, выпрямленными в локтевых суставах руками, при этом пальцы нижней руки грудной клетки ни в коем случае не касаются (рис. 46),
52
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Рис. 43. Точка на грудине, где должно располагаться основание ладони при , проведении НМС
Рис. 45. Один из вариантов постановки рук реаниматора для проведения НМС («российский способ»)
Рис. 44. Один из вариантов расположения рук реаниматора для выполнения НМС («европейский способ»)
НМС начинается с толкообразного сдавливания грудины и смещения ее по направлению к позвоночнику (продолжительностью примерно 0,5 секунды) и быстрого рас
Глава 1. Основы диагностики и реанимации
53
слабления рук, при этом руки от грудины не отрываются (рис. 39, 44, 45).
Рис. 46. Схема надавливания на грудину пострадавшего при выполнении реаниматором НМС
При необходимости выполнения НМС подросткам, надавливания осуществляются одной рукой, которая, однако, устанавливается точно так же, как и для взрослого пострадавшего (рис. 47).
Наружный массаж сердца маленьким детям проводится двумя пальцами реаниматора, которые располагаются на грудине пострадавшего следующим образом: установить три пальца по воображаемой линии, соединяющей соски, затем палец, расположенный по этой линии, приподнимается, а два других оказываются в точно выбранном месте проведения НМС (рис. 48).
Существуют параметры для НМС, представленные в виде таблицы 1.
Таблица 1 Параметры НМС
Параметры	Возрастные категории		
	Дета	Подростки	Взрослые
Частота нажатий (в мин)	120	100	90
Сила нажатий (в см)	1-2	3-4	4-5
54
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Следует отметить, что сила нажатий для адекватного сжатия сердечной мышцы при НМС может быть в реальных условиях измерена только по глубине смещения («продавливания») грудины. Применение чрезмерной силы может привести к множественным переломам ребер и (или) грудины с повреждением органов грудной клетки.
Рис. 47. Схема надавливания на грудину при выполнении НМС подростку
Рис. 48. Схема постановки пальцев реаниматора для проведения . НМС ребенку
Понятие о прекардиальном ударе
В некоторых случаях внезапной смерти (когда с момента ее наступления прошло не более 2 минут), например при синкопальном виде утопления, а также при остановке сер
Глава 1. Основы диагностики и реанимации '
55
дца в результате воздействия электрического тока, имеет смысл перед началом наружного массажа сердца осуществить так называемый прекардиальный удар — т.е, резкий удар кулаком по грудине в точку приложения рук для выполнения НМС с амплитудой разогнутой в локтевом суставе руки (рис. 49).
Рис. 49. Направленное сотрясенйе грудной клетки — прекардиальный удар — с целью восстановления утраченной работы сердца
Цель йрекардиального удара — направленное сотрясение грудной клетки в области сердечной мышцы, которое дает возможность ее «запуска». До проведения прекарди-ального удара и сразу после его выполнения необходимо проверить наличие (или появление) пульса на сонных артериях и, если таковой отсутствует после 2-3 выполненных прекардиальных ударов, целесообразно начать выполнение НМС.
ПОМНИ! Прекардиальный удар эффективен в первые 1-2 минуты после прекращения сердечной деятельности и может быть осуществлен только при гарантированном отсутствии в течение 7-10 секунд пульса на сонных артериях!
56 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Режимы СЛР
Именно сочетание искусственной вентиляции легких и наружного массажа сердца и составляет собственно СЛР, и при их правильном применении можно рассчитывать на успех оживления пострадавшего, находящегося в состоянии клинической смерти.
Реанимация может выполняться одним или двумя обученными людьми — реаниматорами. Соответственно, выделяют два режима реанимации:
1; Если реаниматор один; выполняется 2 вдоха на 15 нажатий (2 ИВЛ : 15 НМС) — реаниматор запрокидывает голову пострадавшего, зажимает крылья носа и производит вначале одно, а затем, после того как грудная клетка поднимется й опустится, и второе вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего; после чего, правильно установив руки, выполняет 15 нажатий на грудину пострадавшего, соблюдая указанные выше параметры. Затем цикл повторяется (рис. 50).
Справедливости ради, следует отметить, что в последнее десятилетие реаниматологами (специалистами по оживлению) было предложено, помимо классического выполнения НМС (15 нажатий в одном цикле), выполнять или 15 нажатий, или 20 нажатий; что, по их мнению, не снижает эффективности реанимации в целом. Поэтому формула действий одного реаниматора может выглядеть следующим образом: 2 ИВЛ : 20 (15) НМС, что не будет являться ошибкой.
Во время проведения реанимационных действий, по возможности, голову пострадавшего нужно постоянно держать запрокинутой назад, для чего следует под его шею или плечи подложить импровизированный валик (головной убор, свернутые в трубочку элементы одежды, одеяло и т. п.). Каждые 1-2 минуты (предположим, после 10 циклов) необходимо проверять появление признаков эффективности реанимации, а также возобновление самостоятельной работы сердца и дыхания.
Глава;! Основы диагностики и реанимации
57
Рис. 50. Проведение реанимации одним реаниматором (режим реанимации 2 ИВЛ : 15 НМС)
Схема действий при выполнении реанимации ребенку принципиально не будет отличаться от вышеизложенной. Важным здесь является строгое соблюдение параметров реанимации и очень аккуратное и бережное отношение к маленькому пострадавшему.
При выполнении реанимационных действий (рис. 51) голову ребенка максимально не запрокидывают, ориентируясь по подъему грудной клетки; вдувания воздуха, как было отмечено ранее, выполняют одновременно и в рот, и в нос; надавливания производят двумя пальцами, согласуясь с изложенными выше параметрами, эффективность которых можно проконтролировать по Появлению пульсового толчка на плечевой артерии в момент нажатия на грудину (рис. 52).
58 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ ИНЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Рис. 51. Проведение реанимации ребенку
Рис. 52. Определение наличия (отсутствия) пульсового толчка во время выполнения нажатий на грудину на плечевой артерии ребенка
2. Если реаниматоров двое; выполняется 1 вдох на 5 нажатий (1 ИВЛ: 5 НМС) —реаниматор, выполняющий ИВЛ, запрокидывает голову пострадавшего назад, зажимает крылья носа и устанавливает большой палец руки, расположенной под шеей пострадавшего, на место проекции пульса на сонной артерии (для контроля правильности выполнения нажатий), и в этом положении голова удерживается во время проведения всей реанимации.
Реаниматор, выполняющий НМС, установив правильно основания ладоней обеих рук на грудину пострадавше
Глава 1. Основы диагностики и реанимации
59
го, больше их от грудной клетки не отнимает: основание ладони нижней руки, слегка касаясь грудной клетки во время выполнения ИВЛ, поднимается вместе с ней.
Важно не производить надавливаний во время вдоха, так как при этом можно повредить мелкие сосуды легких. Согласованность действий двух реаниматоров может быть достигнута командами выполняющего НМС — он считает вслух число своих надавливаний между проведением ИВЛ; пятый счет можно заменить на команду «вдох», тем самым обеспечивая слаженную работу двух реаниматоров, выполняющих комплекс СЛР последовательно (рис. 53).
Рис. 53. Проведение реанимации двумя обученными спасателями (режим реанимации 1 ИВЛ : 5 НМС)
Если обученных спасателей (реаниматоров) окажется трое, что существенно повысит шансы пострадавшего, режим реанимации в этом случае имеет некоторые свои особенности. Эти особенности реализуются в реальных условиях по «методу контрпульсации», когда третий реаниматор, обеспечив несколько возвышенное положение ногам пострадавшего (для лучшего оттока крови к сердцу), производит надавливания (кулаком или основанием ладони) на живот пострадавшего в противофазу действиям
60
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
второго реаниматора, выполняющего НМС обычным порядком (рис. 54, 55).
Рис. 54. Современная прогрессивная техника проведения реанимации тремя обученными спасателями — «метод контрпульсации»: режим реанимации — 1 вдох, 5 нажатий на грудину и 5 нажатий (в противофазу) на живот пострадавшему
Рис. 55. Проведение реанимации тремя обученными спасателями
Глава 1. Основы диагностики и реанимации
61
При дополнительном нажатии (на живот пострадавшего) кровь быстрее поступает к сердцу, создавая возможность быстрого наполнения его желудочков, что существенно повышает эффективность данного способа проведения реанимации по сравнению с ранее изложенными.
В конце 2005 года Американская кардиологическая ассоциация опубликовала новые рекомендации по проведению СЛР. Согласно этим рекомендациям, большее число надавливаний на грудину эффективнее восстанавливает кровоснабжение сердца и внутренних органов, что позволяет выиграть время для проведения дефибрилляции или самостоятельного возобновления сердечного ритма. При проведении реанимационных мероприятий одним человеком, специалисты рекомендуют использовать соотношение 2 ИВЛ на 30 НМС, вместо используемого уже долгое время соотношения 2 ИВЛ на 15 НМС. Возможно, в скором времени эти стандарты будут законодательно реализованы и в нашей стране.
Хотелось бы отметить еще одну немаловажную деталь: если по каким-либо причинам выполнение ИВЛ при проведении реанимации не обеспечивает безопасности спасателя, то ее можно и не осуществлять, выполняя только НМС. Эффективность в этом случае будет, конечно же, несколько снижена, но шансы у пострадавшего на выживание остаются, и их нужно использовать.
Признаки эффективности и условия прекращения реанимации
О правильности выполнения реанимации в реальной ситуации можно судить только по внешним признакам, наличие которых позволяет надеяться, что СЛР выполняется правильно и, стало быть, эффективно.
Признаки эффективности реанимации
1.	Во время проведения ИВЛ поднимается грудная клетка пострадавшего (следовательно, дыхательные пути пострадавшего проходимы).
62
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
2.	Кожные покровы (особенно лица и шеи) приобретают розоватый оттенок (кровь, обогащенная кислородом выдыхаемого воздуха, начинает циркулировать по организму).
3.	Появляются глазные рефлексы (очень обнадеживающий признак, указывающий на восстановление утраченных ранее функций головного мозга).
4.	Появление пульсового толчка на шее в момент нажатия на грудину (как было рассмотрено выше, этот признак эффективности может определяться только тогда, когда СЛР проводят два реаниматора).
5.	Появление самостоятельного пульса и дыхания (собственно говоря, цель реанимации в этом случае будет достигнута, значит, комплекс СЛР выполнялся своевременно и грамотно).
Условия прекращения реанимации
Реаниматор имеет юридическое и моральное право прекратить реанимацию в следующих случаях:
1.	Если у пострадавшего появились самостоятельный устойчивый пульс и самостоятельное устойчивое дыхание (в этом случае совсем не обязательно дожидаться появления сознания у пострадавшего, но его необходимо уложить в «безопасное положение»).
2.	По приезде квалифицированной медицинской помощи — СМП, врачи и т. д. (но в этом случае должен соблюдаться принцип «из рук в руки»).
3.	При появлении достоверных признаков биологической смерти (такая ситуация возможна, если была неверно проведена первичная диагностика, либо у пострадавшего имелись какие-либо серьезные внутренние повреждения, либо не соблюдались параметры и условия проведения реанимации).
4.	Если по истечении 30 минут с момента начала реанимации при правильно проводимых действиях не наблюдаются элементарные признаки ее эффективности, по меньшей мере, порозовение кожных покровов и появление глазных рефлексов.
Глава 1. Основы диагностики и реанимации '	63
5.	Если дальнейшее проведение реанимационных действий сопряжено с опасностью для реаниматора и (или) для окружающих.
Теперь, после изучения этой достаточно непростой главы, появляется возможность сформировать некий своеобразный порядок первичных действий персонала первого контакта на месте происшествия.
Порядок действий на месте происшествия
Началу оказания первой медицинской помощи предшествует оперативное принятие верных и безопасных для спасателя решений, так как этот шаг предопределяет успех и в сохранении жизни самого пострадавшего. Исходя из вышеизложенного, представляется возможным обозначить конкретные действия спасателя в виде приведенного ниже алгоритма, который иногда еще называют схемой «4 по 4*.
I.	Непосредственно на месте происшествия
1	.. Убедись, что тебе ничего не угрожает (очень важно выяснить безопасность подхода к месту происшествия и нахождение в нем пострадавших и спасающих):
г—посмотри;
—	послушай;	<
—	понюхай.
2.	Определи, что именно произошло (по мере приближения к пострадавшему уже следует определить примерный объем предстоящей медицинской помощи, продумать план дальнейших действий и какие медицинские средства, например из автомобильной аптечки, могут потребоваться) >
3.	Выясни количество пострадавших:
—	посмотри;
—	спроси у окружающих;
—	попроси отозваться пострадавших.
64 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
4.	Узнай, кто может тебе помочь.
II. Первичный осмотр пострадавшего
1.	Проверь реакцию:
—	громко окликни или хлопни в ладоши около каждого уха;
—	осторожно сожми плечо;
—	ущипни за ухо или кожу кисти.
2.	Аккуратно запрокинь голову пострадавшегоу фиксируя шейный отдел позвоночника (при этом он должен находиться в положении лежа на спине);
3.	Проверь дыхание (не менее 5 секунд):
— послушай, дышит ли он;
— посмотри, поднимается ли грудь;
— почувствуй рукой движение грудной клетки.
ВНИМАНИЕ! Если не дышит — начинай искусственную вентиляцию легких!
,4. Проверь наличие пульса на шее (7-10 секунд).
ВНИМАНИЕ! Если пульса нет — приступай к наружному-массажу сердца!
Ш. Вызов скорой медицинской помощи
1.	Не оставляй пострадавшего одного дольше чем на 30 секунд (лучше поц^сй позвонить другого человека).
2.	Сообщи диспетчеру, что й где произошло.
3.	Сообщи количество и состояние пострадавших.
4.	Сообщи, кто именно (квалификация) оказывает по-, мощь.
ВАЖНО! Не вешай трубку, пока не получишь указания диспетчера скорой помощи!
IV. Подробный осмотр пострадавшего
(если дыхание и пульс сохранены)
Осмотри и осторожно ощупай:
—	шею и голову;
—	грудь и живот;
—	таз, поясницу, пах;
—	ноги и руки.
Глава 2. ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ
Сознание — это свойство человеческой психики (точнее — центральной нервной системы) воспринимать окружающую действительность, анализировать и оценивать ее, а также отвечать на полученную информацию. Если по каким-то причинам сознание отсутствует, теряется связь с внешней средой, утрачивается способность к произвольным действиям, повышается опасность гибели (об этом подробно сообщалось в главе 1 «Основы диагностики и реанимации»). .
Целесообразно все случаи потери сознания условно разделить на кратковременную (обморок) и длительную (кома) потерю сознания. Об этих вариантах потери сознания и мерах первой помощи и пойдет речь в данной главе.
Обморок
Обморок (кратковременная потеря сознания) считается легким видом потери сознания и представляет собой неглубокое кратковременное нарушение мозгового кровообращения (вследствие определенных причин), сопровождающееся падением сосудистого тонуса, работы сердца и легких.
К обморокам более других склонны молодые девушки, женщины во время беременности, а также дети.
Дело в том, что у перечисленных групп уровень артериального давления, как правило, невысок, а головной мозг человека очень чувствителен к малейшим изменениям давления (в том числе и атмосферного) и уровню содержания кислорода в крови. Поэтому при наличии неблагоприятных факторов (причин) головной мозг реаги
66 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ ?
рует на эти изменения (кроме черепно-мозговой травмы) «отключением» сознания.
Причины обморока
Перечислим основные причины, вследствие которых может иметь место кратковременная потеря сознания. Это:
—	психоэмоциональная травма (нервное перенапряжение);
—	кровопотеря (в том числе и скрытое внутреннее кровотечение);
—	нахождение долгое время в душном помещении;
—	физическое истощение;
—	голод;
—	черепно-мозговая травма;
—	перегрев организма;
—	колебания атмосферного давления (метеопатии);
—	сердечно-сосудистая недостаточность.
Иногда причиной обморока может быть острое или хроническое заболевание.
Обмороку могут предшествовать (предвестники): нарастающая слабость, побледнение, головокружение, подташнивание, звон в ушах, потемнение в глазах, дезориентация в пространстве и времени. После этого происходят внезапная потеря сознания (отсутствие реакции пострадавшего на слово, прикосновение, боль) и падение тела. Внешне человек выглядит очень бледным, кожные покровы иногда с синюшным или зеленоватым оттенком. Пульс и дыхание пострадавшего, как правило, сохранены без изменений.
Первая помощь при обмороке
Обморок продолжается не более 3-4 минут, Однако, находясь на спине, пострадавший подвергается распространенной опасности — удушение собственным языком. Поэтому необходимо действовать спокойно, но энергично, без промедления. Вначале — устраните стесняющие элементы одежды на пострадавшем (расстегните верхнюю
Глава 2. Потеря сознания
67
пуговицу, ослабьте галстук, расстегните поясной или брючный ремень). Затем —приподнимите ноги пострадавшего под углом примерно 30-45° для притока крови к головному мозгу, подложив что-либо под них или удерживая их на весу своими руками (рис. 1).
Рис. 1. Приподнимание ног для оттока крови при обмороке
Организуйте доступ свежего воздуха (если это случилось в помещении, необходимо открыть дверь и окно). Если есть под рукой нашатырный спирт (10%-ный водный раствор аммиака), смочите им ватку или платок и поднесите к носу пострадавшего, но не ближе 4-5 см (пары аммиака обладают мощным стимулирующим действием
68
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
на центр дыхания, который располагается в продолговатом мозге).
Кроме того, весьма эффективным средством при обмороке является воздействие на активные точки: растирание ушных раковин, массаж активных точек мизинцев, массаж точки, расположенной под носовой перегородкой, а также точки «хэ-гу» и активных точек обеих рук пострадавшего (рис. 2 и 3).
Рис. 2. Активная точка («точка пробуждения»)
Рис. 3. Активные точки: а — мизинца; б — точка «хэгу»; в — активные точки руки
Глава 2. Потеря сознания
69
Если в течение 2-3 минут после всех этих мероприятий сознание не появилось, необходимо пострадавшего уложить в «безопасное положение» и, по возможности, обеспечить холод к голове (рис. 4).
Рис. 4. Безопасное положение пострадавшего, находящегося без сознания
70 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
В некоторых случаях, например, при появлении рвоты, можно ограничиться и аккуратным поворотом головы пострадавшего набок, фиксируя при этом шейный отдел позвоночника (рис. 5).
Если у пострадавшего налицо осложненный обморок, целесообразно вызвать бригаду СМП.
При появлении болей в животе или- повторных обмороках — положить холод на живот, срочно вызвать СМП.
При голодных обмороках кормить пострадавшего запрещено (произойдет отток крови от головы к желудку, что еще больше усугубит ситуацию), рекомендуется дать сладкого чая, немного печенья, вызвать СМП.
При тепловом ударе пострадавшего следует быстро перенести в прохладное место, приложить холод к голове и груди (рис. 4), при необходимости — вызвать СМП.
Глава 2. Потеря сознания
71
Понятие о коме
Другим более грозным видом потери сознания являются комы. Кома представляет собой длительную (более 4 минут) потерю сознания. Иногда (например, в боевых условиях) коме может предшествовать контузия — нарушение сознания, приводящее к развитию комы.
Кома — длительное бессознательное состояние с расстройством функций всех органов чувств, утратой произвольной деятельности, нарушением основных жизненных процессов в результате поражения центральной нервной системы. Эффективность помощи такому больному в значительной мере зависит от скорости развития коматозного состояния.
Причины развития комы
Частой причиной развития комы является инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения), связанный или с закупоркой тромбом (сгустком крови) артерий, питающих головной мозг, или (что значительно реже) с разрывом стенки мозговых артерий. Инсульт чаще всего развивается у пожилых'людей, страдающих атеросклероз зом в сочетании с гипертонической болезнью.
Кома при инсульте сопровождается односторонним параличом. При этом одна щека отдувается, как парус, лицо багровеет, дыхание становится хриплым, пульс замедляется, температура тела повышается. Ситуация близка к катастрофической, поэтому требует немедленных действий:
1.	Уложить пострадавшего в «безопасное положение» (на бок или живот).
2.	Вызвать бригаду СМП, обязательно сообщив известные детали случившегося.	-
3.	В ожидании приезда СМИ следить за пострадавшим — не оставлять его одного, контролировать дыхание, пульс, быть готовым к проведению реанимационных действий.
72	. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
4.	Если необходимо (например, при наличии рвоты) — произвести очищение полости рта при помощи салфетки, или платка, или резинового баллончика.
5.	По возможности, приложить доступный холод к голове пострадавшего (пакеты со льдом, снегом, бутылки с холодной водой, гипотермический пакет из автомобильной аптечки).
Травматическая кома
Она чаще всего развивается при черепно-мозговой трав-ме — сотрясении, ушибе или сдавлении головного мозга, а также при пулевом или осколочном ранении в голову.
Потеря сознания при этом может сопровождаться рвотой, нарушением дыхания, непроизвольным мочеиспусканием, а также падением артериального давления, иногда — судорогами. В состоянии этого вида комы часто развиваются параличи мышц, что, естественно, лишь утяжеляет сложность положения пострадавшего.
Первая помощь — аналогична помощи при инсульте: дополнительно при ранениях необходимо произвести обработку раневой поверхности, ориентируясь на принципы оказания помощи при ранениях и повреждениях головы.
Диабетическая кома
Диабетическая кома — это грозное осложнение сахарного диабета (от греч. Diabetes — мочеизнурение). Диабетом чаще всего болеют люди пожилого возраста, но в последнее время не так уж редки случаи этого заболевания у молодых людей и даже детей.
Сущность сахарного диабета — в недостаточности выработки клетками поджелудочной железы важнейшего фермента — инсулина, основная функция которого — доставка молекул глюкозы (сахара) в клетки нашего организма. Дефицит инсулина обусловливает нарушение углеводного обмена, особенно — усвоение клетками энергосубстрата в виде молекул глюкозы. В этом случае без спе
Глава 2. Потеря сознания
73
циального лечения у такого больного может развиться, коматозное состояние, которое может привести к гибели.
Понятие о гипергликемической коме
Из названия этого вида комы следует, что в крови много глюкозы, но при этом она в клетки не поступает (гипер — сверх, много; гликемия — глюкоза в крови).
Гипергликемическая кома развивается постепенно. Вначале могут появиться предвестники в виде усиления жажды, частое и обильное мочеиспускание, интенсивная головная боль, тошнота и рвота. Затем наступает апатия (безразличие), нарастает слабость, появляется запах ацетона изо рта (характернейший признак этого вида комы), эластичность кожных покровов понижается, кожа становится сухой, снижается тонус глазных яблок (при осторожном и аккуратном надавливании на них), артериальное давление падает, пульс и дыхание учащаются, сознание утрачивается.
Первая помощь при гипергликемической коме
Наличие вышеизложенных симптомов означает, что состояние больного близко к критическому, поэтому меры первой (доврачебной) помощи должны иметь безотлагательный характер.
Необходимо срочно вызвать бригаду СМП, сообщив диспетчеру о подозрении на диабетическую кому. В ожидании прибытия СМП проверить наличие информации о заболевании у больного (как правило, больные сахарным диабетом знают, о своем недуге и могут иметь при себе необходимую информацию о мерах первой помощи в случае развития комы); если сознание утрачено, больного следует уложить на бок или живот, освободить (или очистить) его дыхательные пути; кроме того, по возможности можно воспользоваться кислородной подушкой. Тщательно следить за состоянием больного, характером его дыхания и сердечной деятельности, быть готовым к проведению реанимационных действий.
74
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
По приезде бригады СМП при уверенности в диагнозе обычно внутривенно вводят инсулин, после чего больного срочно госпитализируют в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Понятие о гипогликемической коме
При инсулиннезавйсимом сахарном диабете II типа может развиваться еще один вид диабетической комы, которая носит название гипогликемическая кома {гипо — мало; гликемия — глюкоза в крови).
В этом случае, напротив, глюкозы в крови оказывается очень мало, что может спровоцировать серьезнейшие сдвиги в обменных процессах, протекающих внутри нашего организма.
Причинами развития гипогликемической комы могут быть: передозировка инсулина (ошибочное введение большой дозы или слишком частые инъекции); нарушения диеты (страдающие диабетом должны очень строго и четко выполнять рекомендации лечащего врача в отношении питания); длительное голодание (вынужденное или лечебное, которое должно осуществляться под строгим контролем врача); физические и (или) психические перегрузки (они могут быть также и длительными — изнуряющие и приводящие к истощению энергоресурсов (глюкозы) в организме); некоторые простудные заболевания, особенно сопровождающиеся длительным течением и высокой температурой тела; а также употребление алкоголя (больших доз в единицу времени или длительное его употребление, что наблюдается при запоях). -
Признаки гипогликемической комы
Вначале могут появиться предвестники', возникновение тревоги, страха; сильное чувство .голода; обильное потоотделение; тошнота, рвота; интенсивная головная боль; резкая бледность кожных покровов; появление зрительных и (или) слуховых галлюцинаций; немотивированная агрессивность и отклонения в поведении (маски
Глава 2. Потеря сознания
75
«пьяного» или «дурашливости»), что может наверняка оттолкнуть окружающих от такого больного.
Само развитие комы после этого — молниеносное: кратковременный период возбуждения сменяется внезапной потерей сознания; могут появиться судороги, обильное пото- и слюновыделение; повышается артериальное давление; также повышен и тонус глазных яблок.
Исходя из вышесказанного, можно выделить основные отличия гипогликемической комы от гипергликемической, которые помогут отдифференцировать их друг от друга, принять правильные меры в отношении больного (табл. 1).
Таблица 1
Основные признаки	Виды диабетической комы	
	Гипергликемическая	Гипогликемическая
Развитие комы	нарастающее	молниеносное
Потеря сознания	постепенная	внезапная
Тонус глазных яблок	снижен	повышен
Глюкозы в крови	много	мало
Глюкозы в клетках	мало	много
Артериальное давление	пониженное	Повышенное
Запах ацетона изо рта	присутствует	отсутствует
Отклонения в поведении	без особых изменений	агрессивность
Первая помощь при гипогликемической коме
Если диагностика проведена правильно (в том числе, если у пострадавшего есть информация о заболевании), необходимо как можно быстрее начать отпаивать больного жидкостью, содержащей сахар (глюкозу): сладким чаем, сиропом; можно попытаться предложить ему углеводистой пищи (печенье, хлеб, варенье, конфеты, шоколад).
Если эти меры принять вовремя, кому можно предотвратить. В остальных случаях (при потере сознания) — не-
76
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
обходимо срочно вызвать бригаду СМП, а до ее прибытия обязательно следить за состоянием больного, за характером дыхания и пульса. В случае потери сознания — уложить его в «безопасное положение» (на бок или живот), произвести очищение дыхательных путей (рис. 6а); необходимо быть готовым к проведению реанимационных действий; ни в коем случае не вводить инсулин!
Глава 3. ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Актуальность темы
При оказании первой медицинской помощи часто возникает необходимость применения фармакологических препаратов, обладающих различным механизмом действия. Экстремальная ситуация всегда предполагает определенные ограничения как в методах оказания помощи, так и в средствах спасения.
Исходя из этих предпосылок, в данной главе описаны наиболее употребимые в спасательной практике медицинские препараты, которые объединены в несколько основных групп.
Большинство из этих лекарственных средств обладает быстрым и сильным действием; при соблюдении указанных дозировок они достаточно безопасны, но всегда необходимо помнить:
это препараты первой помощи, т.е.их применение предполагается только в первые часы или в течение суток до момента передачи больного или пострадавшего медицинскому персоналу.
Внимание!
Перед применением лекарственного препарата выясните (по возможности), не было ли аллергической реакции на подобные препараты.
Строго соблюдайте указанные дозировки и порядок приема препаратов. Не допускайте необоснованного приема лекарственных средств. Курсовое лечение может назначить только врач!
Приведенные дозы предназначены для взрослого человека.
78
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Проверьте срок годности и внешний вид препарата. Лекарства с истекшим сроком годности, изменившие цвет, помутневшие, в нарушенной упаковке применять запрещено!
Противоболевые средства
По механизму воздействия эти препараты очень условно можно разделить на две группы:
1) местные — эффект проявляется непосредственно на месте введения за счет блокады болевого сигнала на месте травмы;
2) центральные — действие заключается в том, что болевой импульс поступает с места травмы в мозг, но не воспринимается им из-за угнетения болевого центра.
Местные обезболивающие препараты
1. Новокаин — в экстремальной медицине применяется в основном для проведения блокад, т. е. вводится рядом с крупными нервами для снижения их чувствительности. Допустимо введение в место перелома при повреждении костей.
Дозировка: 0,5% раствор — 80 мл или 2% раствор — 20 мл в место перелома.
Побочное действие: возможно головокружение, резкое падение давления, аллергические реакции.
Форма выпуска: 0,5 и 2% растворы в ампулах по 1, 2, 5, 10 и 20 мл.
2. Лидокаин — применяется для поверхностного обезболивания, например для обработки открытых ран, при вскрытии абсцессов, смене повязок, а также для введения в место перелома и при удалении зубов.
Дозировка: 1% раствор — 20 мл; 2% раствор — 10 мл. Побочное действие: возможно понижение давления.
Формы выпуска: 1-2% растворы в ампулах по 10 мл; аэрозольный баллон на 750 доз.
Глава 3. Основные лекарственные средства
79
Центральные обезболивающие препараты
I. Наркотические анальгетики
Внимание! Все нижеперечисленные препараты подлежат хранению, назначению и применению согласно особым правилам. Пустые ампулы из-под наркотических препаратов подлежат обязательной сдаче с оформлением соответствующих документов. Применять следует только при сильных болях!
1.	Промедол — применяют для снятия боли при тяжелых травмах, печеночных и почечных коликах, инфаркте миокарда. Действие наступает через 10-20 мин, продолжается 3-4 часа.
Дозировка: 2% раствор — 2 мл.
Побочное действие: может угнетать дыхание.
Формы выпуска: 1 и 2% растворы в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл.
2.	Фентанил— оказывает сильное, кратковременное противоболевое действие. Действие наступает через 3-10 мин, продолжается 15-30 мин.
Дозировка: 0,005% или 2% растворы.
Побочное действие: возможно угнетение дыхания.
Форма выпуска: 0,005% раствор в ампулах по 2 и 5 мл.
3.	Трамадол (трамал) — мощный препарат, эффективный как в инъекциях, так и при применении через рот. Действие наступает при внутривенном введении через 5-10 мин, через рот — в капсулах — через 30-40 мин, продолжается 3-5 часов.
Дозировка: 1-2 ампулы внутривенно (очень медленно), внутримышечно или подкожно. Внутрь — по 2 капсулы или 20 капель с небольшим количеством воды.
80 • ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Побочное действие: иногда тошнота, рвота, головокружение. Детям до 14 лет не применять!
Формы выпуска: ампулы по 1 мл; капсулы; капли во флаконах.
П. Ненаркотические анальгетики
1.	Анальгин — обладает выраженным противоболевым, противовоспалительным и жаропонижающим эффектом. Применяют при болях различного происхождения.
Дозировка: по 2 таблетки (желательно после еды). Внутримышечно по 1 мл в ампулах 50% раствора или 2 мл 25% раствора.
Побочное действие: аллергические реакции.
Формы выпуска: таблетки по 0,5 г; 25 и 30% растворы в ампулах по 1 и 2 мл.
Аналоги: бенальгин, темпалгин, баралгин, пенталгин.
2.	Парацетамол — обладает умеренным противоболевым и противовоспалительным эффектом, выраженным жаропонижающим действием.
Дозировка: по 0,2-0,4 г на прием 2-3 раза в день.
Побочное действие: препарат хорошо переносится. Возможны аллергические реакции. При передозировке возможно серьезное поражение печени.
Формы выпуска: таблетки; сироп.
Аналоги: панадол, кулпан, солпадеин.,
3.	Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — обладает небольшим противоболевым действием, умеренным противовоспалительным и жаропонижающим действием. Применяют при лихорадочных состояниях, головных болях, мигрени, невралгиях, радикулите и т.д. Аспирин препятствует образованию тромбов в кровеносном русле, поэтому применяется для профилактики и лечения инфаркта миокарда, ожоговой болезни и т.п.
Глава 3. Основные лекарственные средства.
81
Внимание!Не применять детям до 16 лет. Не применять больным с бронхиальной астмой!
Дозировка: по 1 г во время еды 3-4 раза в день.
Побочное действие: раздражение слизистой желудка, внутренние кровотечения ^приступ астмы. У детей могут развиться тяжелые поражения кишечника и печени.
Форма выпуска: таблетки по 0,1 и 0,5 г (шипучие).
Аналоги: аскофен, асфен, цитрамон, седальгин.
4.	Бутадион — обладает умеренным противоболевым действием, мощным противовоспалительным. Применяется при воспалениях мышц, суставов и нервов. Может применяться в виде мази на воспаленные участки.
Дозировка: по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды. Мазь накладывать тонким слоем (не втирая) 2-3 раза в день.
Побочное действие: раздражает слизистую желудка, аллергические реакции.
Формы выпуска: таблетки по 0,15 г; мазь в тюбиках.
Аналоги: реопирин, пирабутол.
5.	Индометацинобладает выраженным противоболевым и противовоспалительным действием. Применяется при воспалении костно-мышечной системы, соединительной ткани и других заболеваниях, сопровождающихся воспалением.
Внимание! Не применять у больных с язвой желудка и бронхиальной астмой!
Дозировка: по 1 таблетке (капсуле) после еды 2-3 раза в день. Мазь втирать тонким слоем в область воспаления.
Побочное действие: раздражение желудка, аллергические реакции.
Формы выпуска: таблетки (драже); мазь; капсулы.
Аналог: индовазингель.
82 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Противомикробные средства
Основная функция этих препаратов — уничтожение микроорганизмов непосредственно в ране. Большинство этих препаратов применяется только наружно путем об- я работки краев раны. Некоторые из нижеперечисленных i средств можно использовать для обработки рук и места 1 оперативного вмешательства.
1.	Пантоцид — основное.действующее вещество — активный хлор. Применяют главным образом для обеззараживания воды (в военно-полевых условиях) и дезинфекции рук.
Дозировка: 1 таблетка на 0,5—0,75 л воды; при сильном загрязнении воды дозу увеличивают вдвое. Время обработки—15 мин.
2.	Хлоргексидин — является одним из наиболее активных местных антисептиков. Оказывает быстрое и сильное влияние на бактерии. Не действует на вирусы и споры. Препарат эффективен в отношении возбудителей венерических болезней: сифилиса, грнореи, трихомониаза и др. Применяют для обработки рук, стерилизации инструментов, обработки краев ран и для профилактики венерических заболеваний.
Дозировка: 0,5% спиртовой раствор — для дезинфекции; 0,005% раствор — для профилактики венерических заболеваний (вводится в мочеиспускательный канал, а также обрабатываются наружные половые органы).
Аналоги: бигумаль, дистерил, сибикорт.
3.	Йод — вызывает свертывание белков бактерий и ви-~ русов. Используется в основном в виде спиртовой настойки. Применяется только для смазывания краев раны.
Дозировка: 5% спиртовой раствор.	•
4.	Перекись водорода — основное действующее веще
Глава 3. Основные лекарственные средства
83
ство — атомарный кислород. Раствор перекиси водорода применяют для промывания ран, а также для полоскания полости рта и горла при различных воспалительных заболеваниях.
Дозировках 3% водный раствор.
5.	Калия перманганат (марганцовка) — основное действующее вещество — атомарный кислород. Применяют для промывания ран, полоскания полости рта и горла. Слабые растворы применяют для промывания желудка при некоторых видах отравлений.
Дозировках 0,1% раствор.
6.	Цидипол — оказывает мощное влияние на возбудителей сифилиса, гонореи, трихомониаза. Применяют для индивидуальной профилактики этих заболеваний.
Дозировках по 5 мл в мочеиспускательный канал, также обработать кожу половых органов.
Внимание! Препарат не применять при острых воспалительных заболеваниях половых органов.
7.	Бриллиантовый зеленый (зеленка) — используют в виде спиртового раствора для обработки мелких повреждений кожи. Нельзя наносить препарат непосредственно на рану.
Дозировках 1% или 2% спиртовой раствор.
Антибиотики
1.	Тетрациклин — применяют при заболеваниях верхних дыхательных путей и легких, инфекциях желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, а также для профилактики раневых инфекций.
Дозировка: по 0,25 г 3-4 раза в день (запивать водой); мазь наносят на пораженные участки.
Побочное действие: раздражение желудка и кишечника, воспаление языка и глотки, аллергические реакции.
84
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Препарат повышает чувствительность кожи к действию , солнечных лучей (ожоги).
Формы выпуска: таблетки по 0,1 и 0,25 г; мазь глаз-ная; мазь для обработки ран.	|
2.	Доксициклин — мощный препарат, применяемый | для лечения инфекционных заболеваний легких, желу- 1 дочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.	4
Дозировка*, в первый день лечения — по 0,2 г 1 раз в \ день во время еды; в остальные дни — по 0,1 г.	:
Побочное действие: см. тетрациклин.	;
Формы выпуска: капсулы и таблетки по 0,1 г; ампулы ? по 0,1 г.
Аналог: вибрамицин.
3.	Левомицетин — антибиотик широкого спектра действия. Применяют в основном для лечения кишечных инфекций.
Дозировка: по 0,5 г — 3-4 раза в день за 30 мин до еды.
Побочное действие: раздражение желудка, кишечника, аллергические реакции, нарушение психики.
Формы выпуска: таблетки, капсулы по 0,25 и 0,5 г; мазь глазная, капли глазные; мазь левоминоль для обработки ран.
4.	Бисептол — комбинированный препарат с сильным антибактериальным эффектом. Применяется для лечения инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, а также раневой инфекции.
Дозировка: по 2 таблетки бисептола-480 2 раза в день (утром и вечером) после еды.
Побочное действие: тошнота, рвота, понос, аллергические реакции, поражения почек.
Формы выпуска: таблетки по 120—240-480 мг препарата; эмульсия; сироп.
Аналоги: бактрим, септрим.
Глава 3. Основные лекарственные средства
85
5.	Сульфадиметоксин — эффективный противобакте-риальный препарат длительного действия.
Применение: см. бисептол.
Дозировка: в первый день — 2 г, в последующие дни — по 1 г 1 раз в день.
Побочное действие: см. бисептол.
Форма выпуска: таблетки по 0,2 и 0,5 г.
6.	Сульфацил-натрий (альбуцид) — сильный противо-бактериальный препарат. Применяется при ранениях и инфекциях глаз.
Дозировка: по 2-3 капли раствора в каждый глаз.
Побочное действие: резь в глазах, жжение, слезотечение.
Форма выпуска: глазные капли в виде 20-30% раствора в пластмассовой капельнице-тюбике.
Сердечно-сосудистые средства
1.	Нитроглицерин — основной препарат для увеличения кровоснабжения сердечной мышцы. При всасывании из-под языка действие наступает через 1-2 мин, продолжается 20-30 мин. Препарат вызывает расширение сосудов в сердечной мышце с одновременным снижением нагрузки на нее. Применяют при заболеваниях, связанных с нарушением кровоснабжения сердца (стенокардия, инфаркт миокарда и т. п.)
Дозировка: по 1-2 таблетки под язык каждые 10-15 мин.
Побочное действие: головная боль, тяжесть и пульсация в голове, снижение артериального давления, покраснение кожи верхней половины тела.
Формы выпуска: таблетки; капсулы; капли; аэрозоль.
Аналоги: изокет, кардикет.
2.	Валидол— обладает умеренным сосудорасширяющим и успокаивающим действием. Применяют при
86
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ '
нерезко выраженных приступах стенокардии, болях в области сердца (кардионевроз), при нервном возбуждении.
Дозировка: по 4-5 капель под язык на кусочке сахара, по 1-2 таблетки или капсуле под язык.
Побочное действие: иногда головокружение, слезотечение.
Формы выпуска: капли; таблетки; капсулы.
3.	Корвалол — комбинированный препарат, обладающий умеренным сосудорасширяющим и успокаивающим действием.
Применение: см. валидол.
Дозировка: 25-30 капель 2-3 раза в день; при приступе стенокардии — 40-50 капель.
Побочное действие: не выражено.
Форма выпуска: раствор в каплях.
Желудочно-кишечные средства
В эту группу включены препараты, позволяющие уменьшать воспаление слизистой оболочки желудка и кишечника, уменьшать боли, связывать и выводить токсические и инфекционные продукты.
Энтеросорбенты
Это препараты, обладающие свойством адсорбировать на себе вредные вещества с последующим их выведением из организма.
1.	Активированный уголь (карболен) — это уголь, специально обработанный и обладающий с связи с этим большой поверхностной активностью, способный концентрировать на себе газы, токсины и другие вредные вещества. Применяется при отравлениях растительными ядами, солями тяжелых металлов и др.
Дозировка: 1 таблетка на 10 кг массы человека. Проглотить, не разжевывая; или размельчить, взболтать в воде и выпить.
Глава 3. Основные лекарственные средства
87
Внимание! Не применять при язвенной болезни желудка и желудочных кровотечениях!
Форма выпуска: таблетки.
2.	Полифепан — препарат обладает мощной поглотительной способностью и способен адсорбировать токсины и бактерии. Сильнее активированного угля в 7-8 раз. Применяется при заболеваниях и инфекциях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся поносом, вздутием живота, общей интоксикацией.
Дозировка: 1 столовую ложку размешать в 0,5 стакана воды и выпить. Принимать 3-4 раза в день.
Формы выпуска: гранулы; паста.
3.	Энтеродез — связывает токсины, поступающие в желудочно-кишечный тракт или образующиеся в организме, и выводит их через кишечник. Препарат назначают при острых инфекциях кишечника, отравлениях и т. п. Лечебный эффект наступает через 15-20 мин после приема препарата.
Дозировка: 1 пакетик препарата (5 г) растворить в 0,5 стакана воды. Принимать 1-3 раза в сутки.
Побочное действие: иногда возникает тошнота.
Форма выпуска: пакетики по 0,5 г.
4.	Смекта — порошок, представляющий особым образом обработанную белую глину. Обладает обволакивающим эффектом, а также способностью связывать и выводить токсины. Применяется при болях в желудке, при вздутии живота, отравлениях и др.
Дозировка: содержимое пакетика размешать в 0,5 стакана воды. Принимать 2-3 раза в день.
Форма выпуска: пакетики.
5.	Алмагель — применяют при повышенной кислотности и болях в желудке и двенадцатиперстной кишке, связанных с раздражением слизистой оболочки.
88 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Дозировках по 1-2 чайной ложке 4 раза в день за 30 мин j ДО еды.	J
Форма выпуска: взвесь во флаконах.	!
Аналоги: фосфалюгель, гастал, маалокс.	’
Кровезамещающие	j
и антитоксические препараты
Основное предназначение этой группы препаратов — ’ восполнить объем циркулирующей крови, сниженный в результате кровопотери, шока и других причин. Лекар- ' ственные средства этой группы имеют солевой и коллоидный состав, близкий к значениям крови. Кроме того, все они обладают свойством связывать и нейтрализовать различные токсины.
1.	Реополиглюкин — препарат применяется для замещения плазмы при острых кровопотерях, для профилактики и лечения шока и для дезинтоксикации при ожогах.
Дозировка: внутримышечно капельно 400-1500 мл.
Побочное действие: возможны аллергические реакции.
Форма выпуска: жидкость в герметически укупоренных флаконах по 100, 200 и 400 мл.
2.	Реомакродекс — является плазмозаменяющим противошоковым препаратом.
Дозировка: внутривенно струйно от 400 до 3000 мл.
Форма выпуска: жидкость во флаконах по 500 мл.
3.	Гемодез — водно-солевой раствор, применяется для дезинтоксикации организма в процессах, сопровождающихся интоксикацией.
Дозировка: внутривенно капельно 300-500 мл.
Форма выпуска: жидкость в герметически укупоренных стеклянных сосудах для крови по 100, 200 и 400 мл.
Глава 3. Основные лекарственнЫе'средства.
89
Антидоты
Слово «антидот» в переводе на русский обозначает противоядие. В этой главе представлены наиболее часто используемые средства для борьбы с отравлениями, наиболее часто встречающимися в спасательной практике.
1.	Унитиол — белый или со слегка кремоватым оттенком мелкокристаллический порошок. Препарат применяется для лечения острых и хронических отравлений соединениями мышьяка, ртути, хрома, висмута и других металлов, относящихся к тиоловым ядам.
Дозировка*, внутримышечно или под кожу 5-10 мл.
Побочное действие: тошнота, побледнение лица, головокружение.
Форма выпуска: 5% раствор в ампулах по 5 мл.
2.	Натрия тиосульфат — препарат оказывает противо-токсическоё, противовоспалительное и десенсибилизирующее средство при отравлении соединениями мышьяка, ртути, свинца, синильной кислотой и ее солями, солями йода й брома.
Дозировка: внутрь 2-3 г 10% раствора в воде, внутримышечно 5-10 мл 30% раствора.
Формы выпуска: порошок; 30% раствор в ампулах по 5, 10 и 50 мл.
3.	Ацизол — препарат применяется при остром отравлении окисью углерода и продуктами горения органических веществ в ранние сроки после отравления вне зависимости от тяжести поражения.
Дозировка: внутримышечно 60 мг 6% раствор на 0,5% новокаине.
Форма выпуска: 6% раствор на 0,5% новокаине в ампулах по 1 мг.
90 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ
Радиозащитные средства
Эти препараты значительно повышают устойчивость организма к воздействию радиации, снижают риск развития отдаленных последствий облучения и помогают сохранить работоспособность в зоне радиоактивного заражения.
1. Цистамина дигидрохлорид — препарат оказывает профилактическое радио защитное действие при остром лучевом поражении, повышает устойчивость организма к действию радиации.
Дозировка: принимать внутрь от 0,2 до 0,8 г за 1 час до предполагаемого облучения.
Форма выпуска: таблетки по 0,2 и 0,4 г.
2. Батилол — препарат применяют для профилактики лучевой болезни при рентгено- и радиотерапии, а также для лечения больных хронической лучевой болезнью.
Дозировка: внутрь по 0,002 г.
Форма выпуска: таблетки по 0,002 г в упаковке по 50 штук.
Противошоковые препараты
Препараты противошокового действия позволяют мобилизовать ресурсы организма на борьбу с шоком, повышают выживаемость в случае развития шоковых реакций, обладают мощными противовоспалительными свойствами.
1.	Преднизолон— применяется при шоке (травматическом, ожоговом, токсическом), отеке головного мозга, тяжелом приступе бронхиальной астмы й т. п.
Дозировка: при шоке разовая доза составляет 50— 150 мг (2-6 ампул) внутривенно или внутримышечно. Повторно можно вводить через 3-4 часа.
Форма выпуска: ампулы с сухим порошком по 25 мг, содержимое ампулы растворить в 5 мл воды для инъекций.
Глава 3. Основные лекарственные средства
91
Кроме медицинских препаратов при оказании первой медицинской помощи необходимо иметь:
—	жгут для остановки артериального кровотечения;
—	бинты стерильные;
—	бинты нестерильные;
—	бинты медицинские эластичные;
—	кровоостанавливающие салфетки;
—	стерильные марлевые салфетки;
—	треугольная повязка и безопасные булавки;
—	асептические салфетки (для дезинфекции рук и краев раны);
—	индивидуальный перевязочный пакет;
—	лейкопластырь бактерицидный (полоски);
—	лейкопластырь небактерицидный (рулон);
—	бинты эластичные трубчатые;
—	пластиковый пакет;
—	защитный комплект (маска для лица и одноразовые латексные защитные перчатки);
—	ножницы атравматические;
—	пинцет;
—	воздуховод (для проведения ИВЛ);
—	зажим кровоостанавливающий.
Глава 4. ОСНОВНЫЕ
МЕДИЦИНСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
В настоящее время в арсенале спасательных служб имеется большое количество современных средств оказания первой медицинской помощи, требующих специальных знаний и опыта использования. В данной главе представлены некоторые часто используемые на практике медицинские манипуляции, которые помогут осмыслению теоретических аспектов и освоению практических навыков, необходимых при изучении курса «Экстремальная медицина».
Методика проведения инъекций
Инъекцией называется введение лекарственного вещества внутрь организма при помощи шприца.
Шприц состоит из цилиндра с нанесенными делениями (верхняя часть цилиндра — конус), поршня, иглы с защищенным колпачком (основание иглы — муфта).
Стандартные объемы шприцев:
а)	1 мл;
б)	2 мл;
в)	5 мл;
г)	10 мл;
д)	20 мл.
Правила подготовки одноразового шприца:
1.	Сравнить объем шприца с объемом ампулы.
2.	Посмотреть целостность упаковки и срок годности.
3.	Надавив большим пальцем левой руки на поршень шприца, вскрыть упаковку в сторону бумаги.
4.	Не вынимая шприц из упаковки, насадить муфту иглы на конус шприца.
5.	Аккуратно довернуть муфту иглы и извлечь собранный шприц.
Техника проведения подкожных инъекций
Выбор места для подкожной инъекции зависит от толщины подкожной клетчатки. Наиболее удобными участками являются наружная поверхность бедра, плеча, подлопаточная область.
Кожу в месте предстоящей инъекции тщательно обрабатывают медицинским спиртом. Первым и вторым пальцами левой руки собирают кожу и подкожную клетчатку в складку.
Держать шприц и делать укол можно двумя способами
Первый способ
Цилиндр шприца удерживают I, III и IV пальцами, II палец лежит на муфте иглы, V палец — на поршне. Вкол делают в основании складки снизу вверх под углом 30° к поверхности тела. После этого шприц перехватывают левой рукой, II и III пальцами правой руки удерживают ободок цилиндра, а I пальцем надавливают на рукоятку поршня. Затем правой рукой прикладывают ватный шарик, смоченный медицинским спиртом, к месту вкола и быстро вынимают иглу. Место введения лекарственного вещества легко массируют.
Второй способ
Наполненный шприц держат вертикально иглой вниз, V палец лежит на муфте иглы, II палец — на поршне. Быстро вводя в иглу, II палец передвигают на рукоятку поршня-и, надавливая на него, вводят лекарственное вещество, после чего иглу извлекают.
При любой методике подкожных инъекций срез иглы должен быть обращен вверх, а игла вводится приблизительно на 2/3 ее длины.
Внутримышечные инъекции
Внутримышечные инъекции применяются для достижения более быстрого эффекта при введении лекарственных средств, а также для парентерального введения плохо рассасывающихся препаратов.
Место инъекции выбирают таким образом, чтобы в этом участке был достаточный мышечный слой и не произошло случайного ранения крупных нервов и сосудов. Внутримышечные инъекции чаще всего делают в ягодич: ную область.
Точка введения иглы определяется так: ягодицу мысленно делят на четыре части, инъекцию производят в верхненаружную часть (квадрант) ягодицы. Пользуются длинными иглами (6-7 см) с большим диаметром (0,8-10 мм). Шприц держат в правой руке иглой вниз, перпендикулярно поверхности тела, при этом II палец располагается на поршне, а V палец — на муфте иглы. Кожу натягивают пальцами левой руки. Быстро вводят иглу на глубину 4-5 см, подтягивают поршень (для исключения попадания иглы в сосуд) и только после этого вводят медленно лекарственный препарат. Извлекают иглу быстро, одним движением. Место инъекции обрабатывают ватным шариком, смоченным медицинским спиртом.
Внутривенные инъекции
Для внутривенной инъекции чаще всего используют одну из вен локтевого сгиба, при этом больной находится в положении сидя или лежа. На плечо накладывают жгут так, чтобы сдавить только поверхностные вены и не перекрыть приток артериальной крови. Пульс на лучевой артерии при наложенном жгуте должен хорошо определяться. Чтобы ускорить процесс набухания вен, больного просят энергично сгибать пальцы кисти.
Кожа локтевого сгиба обрабатывается ватным тампоном, смоченным медицинским спиртом; затем пальцами правой руки берут шприц, соединенный с иглой, а двумя
падьцами левой руки натягивают кожу и фиксируют вену. Держа иглу под углом 45°, прокалывают кожу и продвигают иглу по ходу вены. Затем уменьшают угол наклона иглы и прокалывают стенку вены, после чего иглу почти горизонтально продвигают в вене несколько вперед. При попадании иглы в вену в шприце появляется кровь. Если игла не попала в вену, то при подтягивании поршня кройь в шприц поступать не будет. После чего жгут снимают и, медленно подавливая на поршень, вводят лекарственное вещество в вену.
Постоянно нужно следить, чтобы из шприца в вену не попали пузырьки воздуха и чтобы раствор не попал в подкожную клетчатку. По окончании внутривенной инъекции иглу плавно извлекают, место прокола кожи смазывают йодом, накладывают давящую асептическую повязку для предупреждения образования гематомы.
Методика использования шприц-тюбика
Как известно, индивидуальные аптечки могут быть снабжены (рис. 1) шприц-тюбиками, в которых, как правило, находятся сильнодействующие лекарственные препараты (наркотические анальгетики, радиопротекторы, антидоты при различных отравлениях).
Поэтому методика (технология) использования шприц-тюбика представляется достаточно актуальной, особенно в чрезвычайных ситуациях, связанных с дефицитом времени.
Рис. 1. Шприц-тюбик: а — игла; б — крышка; в — ампула
Правила использования шприц-тюбика следующие:
1.	Убедиться в правильности выбора лекарственного средства.
2.	Не снимая защитного колпачка с иглы, довернуть крышку шприц-тюбика по часовой стрелке (пробойник, находящийся внутри крышки шприц-тюбика, «пробьет» мембрану ампулы — см. рис. 2).
Рис. 2. Подготовка шприц-тюбика к использованию: а — доворачивание крышки; б — снятие защитного колпачка
3.	Снять защитный колпачок и произвести'вкол иглы (на а/4 ее длины) в выбранном месте (см. «Внутримышечные инъекции»).
4.	Сжать пальцами ампулу шприц-тюбика.
5.	Не разжимая пальцев (чтобы избежать «подсасывания» лекарственного раствора), извлечь иглу (рис. 3).
Рис. 3. Извлечение шприц-тюбика после выполненной инъекции
6.	Приколоть шприц-тюбик на одежду пострадавшего (на видное место).
Методика использования отсосов
Отсосы применяются для удаления жидкости и полужидких субстанций из верхних дыхательных путей. Принцип действия основан на создании вакуума в специальной емкости-сборнике, куда по специальной трубке собирается отсасываемая жидкость. Вакуум в отсосах создается или путем применения мускульной силы (ручные и ножные), или электрическим приводом.
1.	Присоединить отсасывающий катетер к Т-образному переходнику.
2.	Повернуть голову пострадавшего набок.
3.	Скрещенными пальцами открыть ему рот (рис. 4).
4.	Указательным пальцем быстро очистить ротоглотку от крупных предметов.
5.	Создать вакуум в сосуде-приемнике.
6.	Не закрывая отверстия Т-образного переходника, ввести катетер-осператор в верхние воздухоносные пути (нос или рот) на 10-12 см.
7.	Закрыть пальцем отверстие переходника.
8.	Не открывая отверстия, подтянуть катетер кнаружи.
9.	Проделать эту процедуру несколько раз.
Рис. 4. Способы открывания рта пострадавшего, 4 находящегося без сознания
Внимание! При введении катетера отверстие переходника должно быть открытым, процедура не должна продолжаться дольше 15-20 секунд!
Методика введения S-образного воздуховода
Воздуховод, повторяющий контур ротоглотки человека, применяется для предотвращения западания языка при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
1.	Повернуть голову пострадавшего набок.
2.	Скрещенными большим и указательным пальцами открыть рот (рис. 4).
3.	Быстро, но осторожно произвести очищение ротовой полости.
4.	Вернуть голову пострадавшего в исходное положение и запрокинуть ее (рис. 5).
Рис. 5. Переразгибание головы пострадавшего (с целью устранения западания языка) перед введением воздуховода
5.	Встать у изголовья.
6.	Фиксируя рот открытым пальцами одной руки, другой рукой ввести воздуховод вогнутостью к небу, чтобы срез воздуховода скользил по небу, а не по спинке языка (рис. 6).
7.	После введения воздуховода до его ободка необходимо развернуть на 180° (рис,. 7).
л*
Рис. 6. Начальный этап введения воздуховода
8.	Закрыть рот пострадавшего.
9.	Убедиться, что ободок воздуховода находится над губами пострадавшего.
10.	Обязательно осуществить пробный диагностический выдох через введенный воздуховод (рис. 9).
Рис. 7. Схема введения воздуховода
Рис. 8. Этапы введения воздуховода
Рис. 9. Осуществление пробного диагностического выдоха через введенный воздуховод
Методика использования ручных дыхательных аппаратов (типа АМБУ, АДР)
Эти аппараты используются для проведения ИВЛ в ручном режиме, когда воздух в легкие пострадавшего нагнетается с помощью устройств, приводимых в действие мускульной силой реаниматора.
Все аппараты имеют сходное строение (рис. 10):
Рис. 10. Схема дыхательных аппаратов типа АДР и варианты их использования
а)	эластичный резиновый мешок (саморасправляющий-ся) — объемом 1,5 литра;
б)	система клапанов-смесителей;
в)	сменные маски.
Конструкции большинства аппаратов ручной ИВЛ позволяют присоединять через специальный штуцер трубку для подачи кислорода. Процент обогащения кислородом регулируется обычно вентилем на блоке клапанов.
Методика использования дыхательных аппаратов выглядит следующим образом:
1.	Повернуть голову пострадавшего набок и очистить дыхательные пути.
2.	Ввести S-образный воздуховод (рис. 8).
3.	Встать у изголовья пострадавшего и слегка запрокинуть ему голову.
4.	Плотно приложить маску аппарата (предварительно выбрав соответствующий размер) к лицу: узкой частью к носу, широкой — к Подбородку. Большой палец придерживает носовую часть маски, указательный — ротовую, остальные пальцы фиксируют нижнюю челюсть.
5.	Пальцами другой руки ритмично сжимают мешок прибора с частотой 12-15 раз в минуту, если оказание помощи проводится взрослому человеку (рис. 11).
Рис. 11. Вариант использования АДР: а — введение воздуховода;
б — проведение ИВЛ при помощи дыхательного аппарата
Рис. 12. Варианты проведения ИВЛ и экстренной реанимации с использованием АДР
Дефибрилляция
Это комплекс мер для восстановления регулярного сердечного ритма. При многих патологических состояниях нарушается координированная и ритмичная работа волокон сердечной мышцы. Состояние, при котором эти волокна сокращаются несогласованно и хаотично, называется фибрилляцией (рис. 13). Особенно опасна фибрилляция желудочков сердца. При этом кровь в аорту сердце не
выбрасывает й возникает острое нарушение кровоснабжения организма.
EmwiwMwiwHMMiMMiii
Рис. 13. Схема фибрилляции: а — множественные очаги несогласованных сокращений сердечной мышцы; б — фибрилляционная кривая на электрокардиограмме (ЭКГ)
Основные признаки фибрилляции*.
1.	Бессознательное состояние пострадавшего.
2.	Резкая бледность кожных покровов.
3.	Широкие, не реагирующие на свет зрачки.
4.	Отсутствие пульса на крупных артериях.
5.	Возможны судороги мускулатуры.
6.	Дыхание шумное, прерывистое или полностью отсутствует.
Если применить дефибрилляцию в первые 7-10 секунд после начала фибрилляции, то в большинстве случаев удается восстановить .нормальный ритм сокращения.
Методика проведения механической дефибрилляции (прекардиальный удар)
1.	Уложитьпострадавшего на ровную жесткую поверхность.
2.	Расстегнуть одежду на груди пострадавшего, обнажив ее переднюю поверхность.
3.	Реаниматор становится на колени сбоку от пострадавшего.
4.	Дроверить наличие пульса на сонной артерии в течение 7-10 секунд (рис. 14).
Рис. 14. Проверка наличия (отсутствия) пульса на сонной артерии г
5.	При отсутствии пульса приподнять (по возможности) ноги пациента и положить себе на плечо, придерживая их одной рукой (рис. 15).
Рис. 15. Варианты проведения механической дефибрилляции (прекардиального удара)
6.	Нанести короткий резкий удар тыльной стороной сжатого кулака в точку, расположенную на грудине на три пальца выше ее нижнего края.
7.	Не опуская ног пострадавшего, повторно проверить пульс.
8.	При отсутствии пульса процедуру повторяют и снова проверяют пульс.
9.	Если пульс не восстановился, переходят к стандартной процедуре наружного массажа сердца.
Внимание! Удар по работающему сердцу может быть смертельно опасен для пострадавшего!
Методика проведения электрической дефибрилляции
При прохождении электрического тока большой силы и напряжения (4-7 кВ при 5 А) через сердечную мышцу наблюдается эффект восстановления правильного сердечного ритма.
1.	Уложить пострадавшего на твердую ровную токонепроводящую поверхность.
2.	Расстегнуть одежду на груди, обнажив ее переднюю поверхность.
3.	Обработать электроды дефибриллятора специальной токопроводящей пастой (для снижения переходного сопротивления).
4.	Подключить прибор к сети.
5.	Установить уровень заряда в 200 Дж (для взрослого человека).
6.	Дождаться сигнала зарядки электродов.
7.	Установить электроды на груди пациента:
а)	с надписью APEX — на верхушке сердца (в 5-м межреберье по среднеключичной линии — область левого соска);
б)	с надписью STERNUM — у правого верхнего края грудины (под правой ключицей).
8.	Прижать электроды с усилием около 10 кг.
9.	Дать команду отойти всем от пострадавшего и проследить, чтобы никто не касался его (рис. 16).
10.	Одновременно нажать кнопки разряда (рис. 17).
11.	Проверить пульс на сонной артерии (рис. 14).
12.	При его наличии проверить дыхание, другие жизненно важные функции и принять меры по поддержанию жизни.
13.	При отсутствии пульса увеличить величину заряда до 300 Дж и повторить процедуру (в период зарядки электродов переходить на НМС).
14.	В случае отсутствия пульса продолжать дефибрилляцию до достижения предельной величины заряда 400 Дж.
Внимание! Электрический разряд при сохраненном сердцебиении может вызвать необратимую остановку сердца! При касании пострадавшего во время проведения электрической дефибрилляции можно получить смертельное поражение!
Рис. 16. Этапы проведения электрической дефибрилляции
Рис. 17. Расположение электродов
для проведения электрической дефибрилляции (стрелкой показано направление движения электрического тока по электрической оси сердца)
Глава 5. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСТВОМ
Актуальность проблемы
Мы настолько привыкли к безопасности и надежности электроприборов, что порою не задумываемся о печальной статистике: каждый год у нас в стране от поражения электрическим током гибнет около 30 тыс. человек. В подавляющем большинстве случаев эти смерти вызваны грубыми нарушениями техники безопасности и пренебрежением к элементарной осторожности.
Широко бытующее мнение, что чем выше напряжение электрического тока, тем он опаснее, верно лишь отчасти. Действительно, поражение постоянным током свыше 10000 V вызывает несовместимые с жизнью повреждения: разрывы внутренних органов, кровотечения, ожоги вплоть до обугливания тканей, переломы костей и даже отрывы конечностей. Однако смертельное поражение может произойти и от напряжения в 127-220 V, но уже переменного тока нашей бытовой электросети.
В то же время переменный ток напряжением 1500 V, но очень большой частоты (свыше 10000 Гц) оказывает лечебное воздействие и широко применяется в медицинской практике как токи УВЧ.
Поэтому при поражении электрическим током имеют значение следующие факторы*, его сила, напряжение, частота; влажность кожных покровов пострадавшего, его одежды, воздуха; продолжительность контакта, а также вид электрической петли, т. е. пути тока в организме.
Виды электрических петель
Электрические петли бывают следующих_видов:
—	нижняя, когда электрический ток проходит от ноги к ноге (рис. 1);
—	верхняя — электрический ток проходит от руки к руке (рис. 2);
Рис. 2. Верхняя электропетля (схема)
— полная — электрический ток проходит или от ноги к руке, или от руки к ноге (рис. 3).
Наиболее опасна та петля тока, путь которой лежит через сердце.
Рйс. 3. Полная электропетля (схема)
Напряжение в обычной сети, казалось бы, никогда не может вызвать смертельные повреждения, и тем не менее контакт с бытовым электричеством наиболее часто приводит к внезапной остановке сердца.
Основной причиной смерти в этих случаях является фибрилляция желудочков сердца.
Понятие о фибрилляции сердца
Чтобы понять причину фибрилляции желудочков при поражении электричеством, .необходимо уяснить, что мышечная масса сердца — миокард — состоит из отдельных нервно-мышечных волокон (миоцитов), каждое из которых способно к самостоятельному возбуждению и сокращению. А согласованность их сокращений в определенном ритме обеспечивает крошечный участок нервной ткани, расположенный в правом предсердии, который называется синусовым узлом (рис. 4).
Именно благодаря импульсам возбуждения, исходящим из синусового узла, и осуществляется согласованная работа всех мышечных волокон сердца.
Синусовый узел задает сердечный ритм с частотой 60-90 импульсов в минуту; на электрокардиограмме (рис. 5) этот ритм регистрируется в виде зубца Р, отража
ющего возбуждение и сокращение предсердий. Деятельность желудочков, их сокращение регистрируются на электрокардиограмме: (ЭКГ) в виде целого комплекса QRS. Вслед за этим наступает длительная пауза в работе сердца — диастола, в процессе которой сердце как бы
Рис. 4. Схема нормального сердца (синусовый узел — ч	в предсердии)
работающего сердца
Однако, к сожалению, гармонию работы нашего сердца в одно мгновение может разрушить даже небольшой электрический импульс, если он пришелся на финальную часть сердечного сокращения — RS. В этот миг (не более 0,02 с) сердце наиболее уязвимо к любым внезапным
раздражителям, и .вместо слаженного, одновременного сокращения миокарда желудочков начнутся разрозненные и хаотичные подергивания его отдельных волокон, наступает так называемая фибрилляция желудочков-, потерявшие способность к согласованному сокращению желудочки перестанут выбрасывать кровь в аорту и сердце останавливается (рис. 6).
Рис. 6. Схема фибрилляции сердечной мышцы
На ЭКГ будут регистрироваться подергивания отдельных пучков мышечных волокон в виде постепенно уменьшающейся по амцлитуде «пилообразной» кривой, которая в конце концов перейдёт в бесконечную прямую линию, и пострадавший оказывается в состоянии клинической смерти (рис. 7).
Понятие о дефибрилляции
Вернуть нормальное координированное сокращение миокарда можно только при помощи дефибрилляции. Принцип ее достаточно прост — фибриллирующее сердце подвергают воздействию постоянного тока колоссального напряжения (от 5000 до 10000 V), который в прямом смысле «ошарашит» вышедшие из-под контроля мышечные волокна сердца.
Трудно найти больший парадокс: для оживления используется то же средство, что привело к смерти. С этой целью и используется дефибрилляция.
Дефибрилляция подразделяется на электрическую и механическую.
Электрическая дефибрилляция осуществляется при помощи специального прибора — электрического дефибриллятора (переносного или стационарного), имеющего специальные электроды. Они устанавливаются на грудной клетке пострадавшего таким образом, что кратковременный электрический разряд, переходя с одного электрода на другой, идет по пути, который соответствует электрической оси сердца.
Эффективность данного вида дефибрилляции весьма высока, если речь идет о стационарных условиях, когда есть возможность использовать электрический дефибриллятор в полной мере (рис. 8).
Более реальным при фибрилляции сердца, возникшей от воздействия электрического тока, является другой способ дефибрилляции.
М еханическая дефибрилляция (прекардиальный удар) — это резкий удар кулаком (с амплитудой разогнутого локтя) по грудине пострадавшего в точку приложения рук для выполнения наружного массажа сердца (рис. 9). Цель пре-кардиального удара — направленно сотрясти грудную клетку и передать механический импульс фибриллиру-ющему сердцу.
Рис. 8. Варианты проведения электрической дефибрилляции при помощи электрического дефибриллятора
Рис. 9. Схематичное изображение места на грудине для выполнения прекардиального удара
Прекардиальный удар наиболее эффективен в первые
2 минуты фибрилляции. Однако он может быть очень
опасен, если будет проведен при работающем сердце; поэтому необходимо проверить наличие или отсутствие пульса у пострадавшего на шее в течение 7 секунд. Если пульс отсутствует, по возможности приподнять на несколько секунд ноги пострадавшего (для оттока крови к сердцу) и нанести прекардиальный удар, после которого вновь необходимо определить возможное появление пульса. Если пульса нет, прекардиальный удар повторяют, но не более 2-3 раз (рис. 10).
Рис. 10. Техника проведения прекардиального удара
Таким образом, чем раньше будет проведена дефибрилляция при поражении электрическим током, тем больше шансов на спасение пострадавшего. Но! Перед тем как осуществить дефибрилляцию, обязательно нужно убедиться в отсутствии пульса на сонных артериях в течение не менее 7 секунд.
Признаки поражения электрическим током
Можно выделить следующие возможные признаки поражения электрическим током:
—	пострадавший лежит на электроприборе либо вблизи него;
—	возможен запах горелого (мяса, волос, самого сгоревшего электроприбора);
—	бледный цвет кожи;
—	отсутствие пульсации на сонных артериях;
—	отсутствие дыхания;
—	«знаки тока»(ожоги там, где вошел или вышел электроток);
—	шоковое состояние пострадавшего.
Первая помощь при поражении электрическим током
Помощь пострадавшим от действия электрического тока заключается в выполнении простых, но обязательных правил.
1.	Прежде чем дотронуться до пострадавшего, его необходимо обесточить! Самое разумное в подобной ситуации — побыстрее сбросить с него провода (или электрический прибор) при помощи сухого токонепроводящего предмета: палки, линейки, швабры, книги, свернутых в трубку газет или журналов, а также при помощи резиновых перчаток (рис. 11).
Рис. 11. Варианты освобождения пострадавшего от действия электрического тока
2.	Иногда легче, быстрее и разумнее попытаться отключить электричество (рис. 12), но при этом нужно помнить о том, что, отключая его, можно остаться в темноте, а это вызовет дополнительные проблемы.
Рис. 12. Варианты отключения электричества
3.	Если электрические провода зажаты в руке пострадавшего, их перерезают ножом или ножницами с токонепроводящими ручками, но обязательно отдельно друг от друга и обязательно на разных уровнях (рис. 13).
Рис. 13. Варианты обесточивания
4.	В случае воспламенения проводов или возникновения пожара пламя не сбивают водой, а гасят песком или накрывают плотной тканью.
5.	Пострадавшего можно попытаться оттащить от опасного агрегата, но в этом случае браться нужно за заведомо
сухую одежду и только одной рукой, не касаясь его тела (рис. 14).
Рис. 14. Вариант освобождения пострадавшего из электрической цепи
6.	Только после изъятия пострадавшего из электрической цепи до него можно дотронуться и оценить состояние.
7.	Если пострадавший без сознания, открыть дыхательные пути и проверить, дышит ли он.
8.	Проверить наличие пульса на сонной артерии; в случае его отсутствия в течение 7 секунд, как можно быстрее нанести прекардиальный удар и приступить к выполнению комплекса СЛМР по правилу АВС, периодически (через каждые 2 минуты) проверяя появление пульса на сонных артериях.
9.	Если у пострадавшего возобновились самостоятельный устойчивый пульс и дыхание, уложить его в «безопасное положение»; самому (или попросить кого-нибудь) вызвать скорую медицинскую помощь и до ее приезда контролировать состояние пострадавшего (рис. 15).
10.	Во всех случаях электротравмы с нарушением сердечной деятельности и потерей сознания необходима обязательная и, по возможности, срочная госпитализация (опасаться повторной остановки сердца!).
Рис. 15. Обеспечение безопасного положения пострадавшему, находящемуся без сознания
Поражение высоковольтным электричеством
Проблемы оказания доврачебной помощи в случае поражения высоковольтным электричеством во многом схожи с вышеизложенными.
Специфичность проблемы состоит в так называемом шаговом напряжении, т. е. безопасном подходе к пострадавшему.
При соприкосновении токонесущего провода с поверхностью земли образуется электрический кратер, в центре которого (место соприкосновения) будет самое высокое напряжение, убывающее по мере удаления от источника тока в виде расходящихся концентрических колец.
Поэтому, если принято решение спасать пострадавшего, при приближении к зоне электрического кратера следует опасаться не величины тока как такового, а разности напряжения между уровнями распространения электричества по земле.
Чем шире шаг, тем выше разность потенциалов и величина поражающего разряда.
Считается безопасным расстояние 18 метров (20-30 шагов) от центра электрического кратера (в сухую погоду!). Поэтому приближаться к пострадавшему следует, или прыгая на одной ноге (рискуя, кстати, потерять равновесие и упасть), или «гусиным шагом».
Приблизившись к пострадавшему, сразу же необходимо изолировать токонесущий провод, так как ваше пребывание в зоне высокого напряжение создаст обманчивое впечатление о безопасном приближении к пострадавшему и может спровоцировать смерть людей, которые поспешат на помощь. Для этого под токонесущий провод необходимо подстелить резиновый коврик (из автомобиля), сухой лист фанеры либо попытаться забросить провод на опору высоковольтной линии, пользуясь при этом сухими (деревянными, пластмассовыми) предметами (рис. 1$).
Рис. 16. Средства защиты рт электричества
И только после устранения опасности можно приступить к оказанию первой помощи (рис. 17). А она будет практически аналогичной рассмотренной выше; дополнительно (при наличии этих повреждений) охлаждают ожоговую поверхность водой и накладывают стерильную повязку, проводят
иммобилизацию костей при их переломах, накладывают жгут и (или) давящую повязку при кровотечениях.
* Рис. 17. Эвакуация пострадавшего из опасной зоны
При поражении молнией, вопреки бытующему мнению, недопустимо закапывать пострадавшего в землю — это не только угроза инфицирования ран, но и потеря драгоценного времени и, соответственно, жизни пострадавшего.
По возможности, вызвать скорую медицинскую помощь. До прибытия медицинского персонала нужно всячески стараться успокоить пострадавшего, если он в сознании, и обязательно следить за его состоянием (рис. 18) во избежание различных осложнений, способный угрожать жизни пострадавшего, находящегося без сознания.
Рис. 18. Попытка установления контакта с пострадавшим
Глава 6. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ ГЛАЗ
С помощью зрения человек получает важнейшую информацию о внешнем мире, формирующую в процессе жизнедеятельности сознание, побуждающую к анализу окружающего мира, накоплению опыта и принятию решения в той или иной ситуации.
Травма глаз представляется весьма опасным видом, поэтому в этой главе будут рассмотрены основные причины и принципы оказания первой помощи при травмати-зации органа зрения.
Внезапное понижение остроты зрения
Внезапное понижение остроты зрения может произойти как за счет закупорки одного из сосудов, питающих головной мозг, так и при отслойке сетчатки глаза.
В первом случае речь идет об остром нарушении мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью и (или) атеросклерозом сосудов головного мозга. Внезапное затуманивание зрения, резкое немотивированное понижение его остроты являются очень неприятным, с точки зрения прогноза, признаком.
Скорее всего потеря зрения — не единственный признак. Дополнительно могут иметь место головная боль, головокружение, дезориентация в пространстве (окружающей обстановке) и времени. В этом случае показана срочная госпитализация пострадавшего в неврологическое отделение.
Во втором случае (при отслойке сетчатки глаза) прямым поводом для этого может послужить или внешнее воздействие (удар) в область глазного яблока или головы, или физическая перегрузка.
Для того чтобы понять суть этого вида травмы, нужно попытаться представить строение глаза: именно в сетчатке (внутренней оболочке глазного яблока) находятся светочувствительные нервные клетки, улавливающие и передающие информацию в головной мозг посредством зрительного нерва.
Признаки будут аналогичны вышеизложенным, и такая ситуация требует также незамедлительных действий в отношении пострадавшего — вызов бригады СМП или срочная госпитализация в глазное отделение.
Снежная слепота
Достаточно редкий вид травмы глаз. Он представляет собой поражение глаз ультрафиолетовыми лучами на освещенном снегу, водоеме или при сварочных работах.
Признаки при этом будут следующие: раздражение глаз светом, боль и резь в глазах (яркие болезненные вспышки при закрытых веках), может иметь место временная потеря зрения.
Первые действия в этом случае следующие: перевести пострадавшего в темное место, обеспечить холод на голову и область глаз (например, мокрая повязка), вызвать СМП или госпитализировать в офтальмологическое отделение.
Ожоги глаз
Ожоги глаз могут быть представлены двумя вариантами: термическими и химически агрессивными веществами.
При термических ожогах, для которых характерны интенсивная болезненность и отек, не нужно пытаться открыть веки — это вызовет дополнительные болевые страдания пострадавшего й только ухудшит ситуацию; необходимо пораженный глаз накрыть стерильным (или, в крайнем случае, чистым) материалом (рис. 1), можно
слегка влажным, дать обезболивающее и принять меры к срочной госпитализации.
При химических ожогах глаз (рис. 2) чистыми руками нужно осторожно попытаться раздвинуть веки и осуществить промывание пораженного глаза холодной водой, например, подставив его под струю воды (рис. 3).
Рис. 1. Защитная повязка на область глаз при их травматизации
Рис. 2.
Химический ожог глаз
Важно!
1. Промывание необходимо осуществлять таким образом, чтобы пораженный глаз находился ниже здорового.
2. Нельзя применять нейтрализующую жидкость, только холодную воду.
Рис. 3. Промывание глаза при его поражении химически агрессивными веществами
Ранения глаз
При различных вариантах ранений глаза пострадавшего необходимо уложить, накрыть пораженный глаз стерильным (чистым) материалом (салфеткой, носовым платком, бинтом), зафиксировать повязкой. Промывать водой не рекомендуется. Второй (здоровый) глаз необходимо также прикрыть, повязкой для прекращения движения глазных яблок (риб. 1).
Попадание в глаза инородных тел
Инородные тела в глазу доставляют массу неудобств пострадавшему, дискомфорт, постоянное моргание и слезотечение, а также иногда и серьезные болевые ощущения. Вокруг инородного тела (кусочки дерева, металла, стекла) развивается воспаление, как правило, образуется кровоточащая ранка. Иногда, вследствие попадания в глаза инородных предметов, пострадавший может отмечать существенное снижение зрения.
Удалять инородные тела, застрявшие в глазном яблоке, ни в коем случае нельзя из-за опасения дополнительной
травматизацйи. Необходимо накрыть пораженный глаз чиСтым материалом и принять меры к срочной госпитализации в офтальмологическое отделение.
Инородные тела в конъюнктиве (прозрачной оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность век) глаза могут быть удалены и самостоятельно. Если пострадавший ощущает инородное тело в области нижнего века, ето’нужно оттянуть вниз и чистым материалом (например, кончиком носового платка или бинта) попытаться аккуратно извлечь инородное тело. Как правило, эта манипуляция не вызывает особых сложностей при ее проведении; важнее проводить ее чистыми руками и использовать чистый материал.,
При нахождении инородного тела в области верхнего века первая помощь будет выглядеть чуть сложнее: надо попросить пострадавшего закрыть глаз, пальцами (чистыми!) одной руки взяться за ресницы верхнего века, потянув слегка вниз, а пальцами другой руки (или гигиенической палочкой) аккуратно нажать на верхнюю поверхность века — в этот момент верхнее веко вывернется (рис. 4).
Если эти действия не удались, а также при значительном повреждении конъюнктивы, дальнейшие самостоятельные попытки удаления инородного тела считаются нецелесообразными, поэтому необходимо, прикрыв поврежденный глаз чистым материалом, срочно обратиться к офтальмологу.
Рис. 4. Этапы выворачивания верхнего века с целью удаления инородного тела (в области верхнего века)
Глава 7. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УТОПЛЕНИИ
Понятие об утоплении
♦
В последнее время плавание, ныряние, прогулки на лодках, водных лыжах, водных мотоциклах становятся все популярнее, что приводит к увеличению числа несчастных случаев на воде. Жертвами часто становятся совершенно здоровые люди. Смертность от утопления среди несчастных случаев занимает третье место. В мире ежегодно тонут около 200 тыс. человек. При этом, от общего числа утонувших дети составляют приблизительно 45%, молодые люди в возрасте 20-24 лет — около 14%, старше 25 лет — около 41%.
Утопление — одна из форм механической остановки дыхания, которая наступает в результате попадания воды в верхцие дыхательные пути и легкие^т. е. причина смерти при утоплении — прекращение газообмена организма человека с воздушной средой.
На сроки и характер умирания под водой существенное влияние оказывают как внешние факторы (температура воды, ее солевой состав и т. д.), таки состояние организма (переутомление, наличие травмы, сердечных заболеваний, алкогольное опьянение, нарушения мозгового кровообращения).
Типы умирания под водой
Различают три клинических варианта, или типа, утопления: истинный, асфиктический и синкопалъный.
Истинный тип утопления
Механизм утопления
Чаще всего тонущий человек в течение некоторого времени выполняет резкие некоординированные, беспорядочные, панические движения, стараясь удержаться на плаву. Если пострадавшему вовремя не оказать помощь, у него наступает переутомление мышц и он скрывается под водой, опускаясь постепенно на дно (рис. 1).
Рис. 1. Механизм истинного типа утопления
Обычно взрослый здоровый человек способен без труда задержать дыхание на 45-60 секунд. В случае длительной задержки дыхания в крови накапливается значительное количество углекислого газа, что сопровождается возбуждением дыхательного центра и появлением непроизвольных вдохов под водой. Таким образом, первый «вдох» под водой запускает цепную реакцию гибели человека. Попадающая в дыхательные пути вода вызывает рефлекторный спазм гортани и дыхание вновь прекращается. Недостаток кислорода в крови и тканях организма нарастает, сознание утрачивается; вдохи возобновляются,
и вода, уже не встречая препятствий, устремляется через трахею в бронхи и легкие.
Крупные пузыри, выбрасываемые из дыхательных путей, образуют множество мелких пузырей, представляющих собой обильную пену (пенистую мокроту).
Признаки
При истинном типе утопления отмечаются следующие признаки*.
—	синюшность кожных покровов и слизистых оболочек (вызванная кислородным голоданием — гипоксией); именно поэтому истинный тип утопления еще называют «синим» типом за характерный внешний вид пострадавших;
—	вены шеи, головы и конечностей — набухшие (вследствие большого количества жидкости, попавшей в общий кровоток при этом виде утопления);
—	изо рта и носа выделяется обильное количество пенистой мокроты розового или ржавого цвета (мельчайшие легочные сосудики под действием попавшей воды лопаются и окрашивают пену различными оттенками красного);
-	^- в некоторых случаях, например при достаточно быстром извлечении пострадавшего из воды, могут быть сохранены дыхательные движения грудной клетки по типу «агонального дыхания» (у центра дыхания, находящегося в головном мозге, еще сохраняется активность, поэтому он посылает своеобразные импульсы-приказы всем мышцам, участвующим в акте вдоха), но такой тип «дыхания» является неэффективным и не отражает жизнеспособность дыхательной системы.
Асфиктический тип утопления
Механизм утопления
Этот вид утопления может иметь место при резком торможетЬш (угнетении) центральной нервной системы, возникающем под влиянием алкогольного опьянения,
эпилептического припадка, черепно-мозговой травмы или повреждения шейного отдела позвоночника; кроме того, спровоцировать этот вид утопления может случайное попадание воды (особенно холодной) в верхние дыхательные пути* например, при непроизвольном вдохе под водой.
В этих случаях пострадавший погружается на дно, быстро теряя сознание. При попадании в верхние дыхательные пути небольшого количества воды развивается спазм гортани (или удушье (асфиксия), отсюда и название этого типа утопления), препятствующий дальнейшему проникновению воды в дыхательные пути. При этом в легкие попадает лишь небольшое количество воды, но одновременно с этим в желудок поступает значительное количество воды.
При асфиктическом типе утопления первично наступает остановка дыхания.
Признаки
У пострадавших в этом случае кожные покровы и слизистые оболочки бледно-синюшного оттенка; из дыхательных путей выделяется мелкопузырчатая белая пушистая пена; отсутствуют признаки жизни.
Синкопальный тип утопления
Механизм утопления
Этот вид встречается в 20% случаев всех утоплений, чаще — у женщин и детей. Под влиянием резкого внезапного охлаждения или сильного эмоционального потрясения у пострадавших происходит рефлекторная остановка работы сердца и дыхания. При этом легкие не успевают заполняться водой и выделение пенистой жидкости из дыхательных путей, как правило, не наблюдается.
При синкопальном типе утопления функции дыхания и сердечной деятельности утрачиваются почти одновременно.
Признаки
В связи со спазмом сосудов кожи пострадавшие имеют бледную окраску кожного покрова, признаков жизни нет, пены нет.
Этот вид утопления еще называют «бледным».
С точки зрения возможности возвращения пострадавшего к жизни, этот тип утопления является наиболее благоприятным, так как имитирует клиническую смерть на воде без дополнительных проблем, характерных, например, для истинного типа утопления.
Выживание при утоплениях
При всех вариантах утоплений прежде всего угасает дыхание, что ведет к торможению деятельности коры головного мозга. Чем длиннее период умирания под водой, тем короче период клинической смерти. Таким образом, при истинном и асфиктическом типах утопления с длительным, истощающим периодом умирания клиническая смерть очень короткая, при синкопальном — клиническая смерть более продолжительная, с почти мгновенным прекращением жизненных функций.
Практически оживление считается возможным для «синих» утоплений в пределах 4-6 минут, для. «бледных» — 10—12 минут. При утоплении в очень холодной (ледяной) воде это время может увеличиваться до SO-45 минут, так как в условиях гипотермии время наступления необратимых процессов в головном мозге максимально тормозится.
Первая помощь при утоплении
Основной предпосылкой успеха реанимационных действий при утоплении является правильная и четкая организация водно-спасательной службы с максимальным приближением доврачебной помощи к месту происшествия (рис. 2).
Рис. 2. Варианты водно-спасательного этапа оказания первой помощи тонущему
Она должна быть построена так, чтобы на догоспитальном этапе первая помощь была оказана не позднее 3—4 минут с момента утопления с последующей транспортировкой пострадавшего в реанимационный центр.
Если первая помощь оказывается в течение первых 4 минут после утопления, возвратить к жизни удается 94% пострадавших, если после 6-й минуты — не более 6%, из-за развившихся отеков головного мозга, легких и грубых нарушений водного баланса в организме.
Первый осмотр по возможности должен проводиться параллельно со спасательными мероприятиями. Искусственная вентиляция легких может быть начата прямо на воде, до того как утонувший будет доставлен на берег или на борт спасательной лодки (рис. 3).
Рис. 3.
Осуществление ИВЛ пострадавшему уже в воде
Попытку оказать помощь в воде должны делать только опытные пловцы.
Помни! Собственная безопасность.— превыше всего!
После извлечения утонувшего из воды необходимо быстро освободить от одежды верхнюю часть туловища, чтобы устранить причины, затрудняющие нормальное кровообращение и дыхание.
Дальнейшие действия будут определяться типом утопления.
При истинном типе утопления методом «скрещенных пальцев» или роторасширителем постараться открыть рот, быстро произвести туалет ротовой полости (рис. 4, 8) и, надавив своими пальцами на корень языка пострадавшего, постараться вызвать рвоту, предварительно положив пострадавшего лицом вниз, например, на бедро спасателя. Голова пострадавшего при этом должна находиться ниже уровня тела — таза, в частности (рис. 5).
Рис. 4. Туалет ротовой полости пострадавшего, извлеченного из воды
Рис. 5. Вариант удаления воды из желудка
Воздух и воду из желудка также можно удалить, надавливая кулаком или ладонью на область живота пострадавшего при нахождении его в положении на боку (рис. 6).
Рис. 6. Вариант удаления воды из желудка пострадавшего при истинном типе утопления (пострадавший — на боку)
Для удаления жидкости из дыхательных путей голова пострадавшего, находящегося в положений дежа на спине, поворачивается в сторону, спасатель резкими толчками под область диафрагмы одной или двумя ладонями рук производит надавливания в этой области (рис. 7).
Рис. 7. Вариант удаления жидкости из дыхательных путей пострадавшего в реаультате утопления, находящегося без сознания
Этот метод «толчка» изменяет положение диафрагмы и за счет остаточного воздуха и созданного давления позволяет вытолкнуть воду (жидкость) из дыхательных путей.
После удаления воды из желудка и дыхательных путей необходимо быстро осмотреть ротовую полость и очистить от возможной слизи, водорослей; удалить съемные зубные протезы (рис. 8).
Затем приступают к проведению экстренной реанимации согласно методике, изложенной в главе «Основы диагностики и реанимации». Особенностью проведения искусственной вентиляции легких при истинном типе утопления для всех возрастных категорий является увеличенная частота вдохов — до 24 в минуту. Кроме того, периодически, через 1-2 минуты, необходимо .удалять остаточную жидкость из дыхательных путей и желудка пострадавшего способами, описанными выше.
При асфиктическом типе утопления после проведения диагностики необходимо сразу очистить полость рта и начать реанимационные действия в обычном порядке.
При синкопальном типе утопления после проведения диагностики с целью восстановления сердечной деятельности проводят прекардиальный удар.
Чем раньше будет проведен прекардиальный удар, тем больше шансов на спасение пострадавшего. Но! Перед тем как осуществить прекардиальныйудар, обязательно нужно убедиться в отсутствии пульса на сонных артериях в течение не менее 7 секунд.
СЛР при синкопальном типе утопления проводится обычным порядком.
После восстановления сердечной деятельности и дыхания во всех случаях утоплений необходимо принять срочные меры по госпитализации пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение, по возможности согрев его. Кроме того, необходимо помнить, что утопление — это
Рис. 8. Варианты насильственного открывания рта и осмотра ротовой полости пострадавшего, находящегося без сознания
коварный вид поражения, поэтому следует опасаться повторной остановки сердечной деятельности, а также (в идеале!) принять энергичные меры по профилактике отека легких (вдыхание паров спирта, обладающих пеногасительным эффектом, наложить жгуты на бедра — рис. 9) и отека мозга (дача мочегонных средств).
Рис. 9. Профилактика осложнений при утоплении: возвышенное положение, жгуты на бедра, вдыхание паров спирта
Глава 8. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Травмы конечностей, помимо ранений, могут быть представлены следующими видами повреждений:
—	ушибом (механическое повреждение мягких тканей, не сопровождающееся нарушением целости кожных покровов);
—	растяжением (чрезмерное перенапряжение тканей под влиянием внешней силы, действующей в виде тяги);
—	разрывом (повреждение мягких тканей в результате воздействия быстродействующей силы в виде тяги, превышающей сопротивляемость тканей);
—	вывихом (повреждение, возникающее в результате непрямой травмы, при которой происходят разрыв капсулы сустава и выход в окружающие ткани одного из суставных концов кости — рис. 1).
Рис. 1. Механизм вывиха (схема):
а — суставные концы костей; б — капсула сустава; в — кожные покровы; г — участок разрыва капсулы
Признаки
Для повреждений конечностей характерны, как правило, следующие признаки:
—	резкая интенсивная боль в месте травмы;
—	отек;
—	гематома;
—	могут иметь одесто участки западания (при разрыве мышц);
—	ограниченность или невозможность (как, например, при вывихе) движения поврежденной конечностью.
Кроме того, для вывиха характерным является так называемая пружинящая фиксация, когда при попытке изменить положение конечности чувствуются сопротивление и резкое усиление болезненности.
Первая помощь
В рамках оказания первой (доврачебной) помощи при повреждениях конечностей необходимо выполнение следующих условий: обеспечение покоя пострадавшему, обезболивающие средства (1-2 таблетки анальгина, 1-2 капсулы трамадола — в зависимости от интенсивности болей), холод к месту травмы (сделать как можно быстрее), давяще-фиксирующая повязка (лучше с использованием эластичного бинта — рис. 2); по возможности, придать конечности возвышенное положение; при серьезных травмах (разрывы, вывих) провести иммобилизацию (с использованием шин) поврежденной конечности в том положении, которое она приняла после травмы.
►
Важно! При вывихе ни в коем случае не пытаться вправлять вышедшие из капсулы суставные части костей! Неумелое действие может вызвать усиление болезненности, быстрое развитие шока и, как следствие, скорую гибель пострадавшего.
Таким образом, в первые минуты после травмы необ-
—	наложить давяще-фиксирующую повязку на по эжденную конечность;
—	охладить всеми доступными способами;
— обеспечить возвышенное положение повреждение!
— обезболить;
— провести щадящую госпитализацию.
Глава 9. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ
Актуальность проблемы
Кровь— универсальная жидкость, обеспечивающая насыщение каждого органа и ткани нашего организма кислородом. Помимо этой основной транспортной функции (вместе с кислородом кровью доставляются питательные вещества, ферменты, гормоны, витамины и др.) кровь выполняет еще и другие: это и терморегулирующая (поддержание постоянной температуры тела за счет циркуляции крови по всему организму), и защитная (выработка антител и защита от инфекции).
Именно поэтому любое нарушение целостности сосуда и сосудистой системы вообще в результате преимущественно внеЩнего воздействия может привести к серьезным «поломкам» внутри нашего организма и даже угрожать жизни.
Такая ситуация возникает в результате ранения.
Понятие о ранении
Итак, ранение (или рана) — это любое нарушение целости кожных покровов и подлежащих тканей (в том числе и сосудов) в результате внешнего, преимущественно механического, воздействия.
Соответственно, признаками ранений будут являться следующие: '
—	кровотечение (как следствие нарушения целости сосуда);
—	зияние (или расхождение краев раны, примерно повторяющее контур ранящего предмета);
—	нарушение функции травмированной (раненой) части тела. z
Кроме того, пострадавший будет испытывать болевые ощущения, так как дополнительно травмируются и нервные стволы. Боль при серьезных (обширных) ранениях бывает настолько интенсивна, что может привести к развитию болевого шока. ,
Характерным для ранений, помимо вышеперечисленных признаков, является наличие раневого канала — полости, образованной в результате прохождения ранящего предмета в глубину тела. Именно по расположению раневого канала, его направлению, длине и т* д. можно судить о каких-либо свойствах ранящего предмета.
Таким образом, для ранений характерно наличие кровотечения, зияния и раневого канала.
Виды кровотечений
Само истечение крови из раны (кровотечение) может быть представлено следующими видами или их сочетаниями (рис. 1):
—	артериальное (кровь алого цвета, фонтанирует согласно сердечным сокращениям — пульсу);
—	венозное (кровь вишневого цвета равномерно истекает из раны);
—	капиллярное (кровь как бы пропитывает поврежденные ткани).
Кровотечение, кроме того, может быть наружным (вызывается повреждением кровеносных сосудов с выходом крови на поверхность кожи) и внутренним (когда кровь из поврежденного сосуда изливается внутрь организма).
Наружное кровотечение легче диагностировать, однако очень сложно точно определить объем потерянной I
Рис. 1. Виды кровотечений: а — артериальное
(кровь фонтанирует); б — венозное (кровь обильно истекает); в — капиллярное (кровь сочится)
крови: так примерное количество вытекшей крови хорошо видно на полу, выложенном плиткой, в то время как большее количество может быть совершенно незаметно, если кровь льется на землю и впитывается в нее. Поэтому для примерного определения объема потерянной крови в этих случаях можно воспользоваться следующим правилом: если пульс у пострадавшего составляют 100 ударов в минуту и более, с высокой долей вероятности можно утверждать, что пострадавший потерял как минимум 1000 мл, что, в свою очередь, может быть самостоятельной причиной развития шока.
Важно! При потере одного-двух литров крови (25% и бо~ лее от общего объема) вероятность развития шока и, соответственно, гибели пострадавшего повышается в несколько раз!
Серьезное внутреннее кровотечение может произой-ти при переломе крупных костей (когда острыми краями кости повреждаются артерии или внутренние органы), направленной тупой травме (при транспортных авариях), язвенной болезни желудка; поэтому при оказании первой помощи необходимо следить за появлением внешних признаков шока (бледная, прохладная и липкая кожа, частый пульс, общая слабость, частое по-v верхностное дыхание, тошнота, головокружение, сужение сознания), чтобы своевременно принять экстренные меры.
Безусловно, наиболее опасным для жизни является наружное артериальное кровотечение, возникающее при ранениях крупных сосудов, когда кровь, истекая под давлением, не успевает свертываться. При этом происходит быстрое уменьшение объема циркулирующей крови, что приводит к кислородному голоданию жизненно важных органов нашего организма. Гипоксия стремительно нарастает и, без оказания своевременной и грамотной медицинской помощи, неизбежно приведет к смерти.
Классификация и виды ранений
Все ранения подразделяются на две большие группы:
—	проникающие (когда нарушается целостность внутренних оболочек и ранящий предмет попадает в одну из полостей тела человека — черепа, грудной клетки, живота или суставов);
—	непроникающие (все остальные ранения).
По механизму получения травмы все ранения можно разделить на следующие виды:
—	колотые (при малом диаметре наружного отверстия характерна достаточно большая глубина раневого канала);
—	резаные (достаточно обширные внешние повреждения при малой глубине раневого канала);
—	рубленые (характерно широкое размозжение краев и обширные внутренние повреждения);
—	укушенные (характерно наличие контура/рисунка зубов) — могут сочетаться со следующим видом — рваные (обширные внешние повреждения звездчатой формы);
—	скальпированные (при этом виде ранений кожа с подкожной основой полностью отделяется от подлежащих тканей);
—	огнестрельные (в результате воздействия огнестрельного снаряда — пули, дроби, картечи и т.п.) (рис. 2). В свою очередь, они подразделяются на:
слепые (когда имеется только входное отверстие и ранящий снаряд находится в глубине тела);
сквозные (имеются входное и выходное отверстия; как правило, выходное отверстие несколько больше входного);
касательные (поверхностные повреждения кожного покрова).
Рис. 2. Частный случай огнестрельного повреждения: выстрел в упор и образование «штанц-марки» — рисунка, повторяющего контур дульного конца ствола огнестрельного оружия (в результате ожога пороховыми газами)
Общие принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях
Вначале рассмотрим общие принципы оказания первой медицинской помощи (ПМП) при ранениях, чтобы ориентироваться на них, разбирая частные случаи.
Прежде всего, необходимо помнить о мерах собственной безопасности при общении с пострадавшим. Кровь пострадавшего может таить в себе определенную опасность.
Большую опасность для пострадавшего в результате ранения имеет не объем потерянной крови, а скорость ее истечения.
Так, при артериальных кровотечениях, как было отмечено выше, возможность развития шока и скорой смерти при несвоевременно оказанной помощи повышается в несколько раз.
Поэтому первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом. Способов временной остановки кровотечения достаточно много, и в реальной ситуации нужно применить наиболее адекватный обстановке:
— прямое давление на рану — по возможности, пострадавшего необходимо уложить на спину и приподнять раненую конечность выше уровня сердца, затем осуществить прижатие салфетки к ране пальцами своей руки (рис. 3);
— пальцевое прижатие артерий (одновременно с вышеизложенным способом, постараться осуществить прижатие магистральной артерии (височной, сонной, плечевой, бедренной) к кости) — этот способ дает возможность если не остановить кровотечение, то хотя бы максималь
но уменьшить его интенсивность и спокойно, без суеты, разобраться в сложившейся ситуации, чтобы перейти на более надежный способ временной остановки кровотечения (рис. 4);
— при большом зиянии можно попытаться свести вме-
Рис. 3. Вариант прямого давления на рану
сте края раны, сжав их с обеих сторон (рис. 5);
—	тампонада (этот способ остановки кровотечения может быть использован при достаточно большой глубине раневого канала, когда рана тампонируется чистым, а лучше стерильным материалом, но только не ватой; при этом происходит сдавливание поврежденных сосудов, уменьшение интенсивности кровотечения и скорейшее образование в них тромбов);
—	максимальное сгибание конечности в суставе (локтевом, тазобедренном, коленном), при этом для достижения результата необходимо подложить валик в суставную ямку — этот способ хотя и причиняет определенные неудобства пострадавшему, но дает неплохой эффект временной остановки кровотечения только при условии отсутствия переломов костей (рис. 6);
—	давящая повязка (тоже преследует цель сдавлива-
Рис. 5. Вариант уменьшения интенсивности кровотечения — сведение вместе краев раны
ния поврежденных сосудов и уменьшения интенсивности кровопотери), при этом перед наложением повязки нужно убедиться в том, что в ране нет осколков стекла, металла ит. п., чтобы не спровоцировать дополнительное кровотечение; если повязка пропитывается кровью — ни в коем случае не следует удалять ее, а добавить еще одну, поверх первой (рис. 7; 8);
— наложение жгута (в качестве такового, помимо спе-
Рис. 6. Максимальное сгибание конечности в суставе как один из способов временной остановки кровотечения
Рис. 7. Варианты наложения давящей повязки на голову: а — прямое давление на рану;
б — наложение давящей повязки (бинтование)
Рис. 8. Этапы наложения давящей повязки:
а — прямое давление на рану при помощи пальцев; б — прямое давление на рану через салфетку;
в — начальный этап бинтования
циального, могут выступать ремень, галстук, кашне, подтяжка и т. п.) — сразу следует оговориться, что эта манипуляция весьма травматична и поэтому используется только в двух случаях', при сильных артериальных кровотечениях, когда другие способы временной остановки кровотечения оказались неэффективны, и при травматической ампутации конечности (рис. 9).
Необходимо помнить следующие правила наложения жгута:
1.	Перед наложением жгута конечность, по возможности, постараться приподнять (для венозного оттока) на 5-7 секунд.
2.	Кожные покровы, на которые будет наложен жгут, обязательно должны быть защищены материалом (бинтовая повязка, одежда и т. д.).
3.	При кровотечении йз артерий верхней конечности жгут накладывается на верхнюю треть плеча, при кровотечении из артерий нижней конечности — на среднюю треть бедра (именно в этих местах находится, как извест
но, одна кость — плечевая или бедренная, в других местах накладывать жгут просто бесполезно).
4.	Первые два витка делают с максимальным усилием,
Рис. 9. Один из вариантов наложения жгута при травматической ампутации конечности
и именно они являются кровоостанавливающими (рис. 10).
5.	Обязательно накладывают жгут при отрыве части конечности, даже при отсутствии кровотечения.
6.	Максимальные сроки, на которые может быть наложен жгут, следующие:
—	в теплое время года — не более 90 минут;
—	в холодный период — не более 60 минут.
По истечении этого срока (если госпитализация пострадавшего по каким-то причинам затягивается по времени) жгут слегка ослабляют и на 10-15 минут переходят на пальцевое прижатие магистральной артерии, после чего жгут вновь накладывают, но несколько выше или ниже предыдущего места.
Рис. 10. Варианты наложения жгута: а — с использованием стандартного медицинского резинового жгута; б, в — способы закрутки; г — с использованием поясного ремня
Детям, при прочих равных условиях, жгут накладывается не более чем на 60минут.
7.	Информация о времени наложения жгута фиксируется пострадавшему на лоб или любое другое видное место (рис. 11).
ВАЖНО! Если жгут наложен правильно, то:
Рис. 11. Вариант наложения жгута-закрутки:
а, б, в — последовательные этапы наложения жгута-закрутки; г — указание времени (даты) наложения жгута на лбу, пострадавшего
— кровотечение прекращается;
— конечность белеет и холодеет на ощупь;
— периферический пульс не прощупывается.
Вторым принципом оказания ПМП при ранениях является так называемая дезинфекция раны, т. е. защита области ранения от инфицирования. Дезинфекция раны достигается следующим:
—	обработка краев раны любым доступным в данной ситуации дезинфекционным средством (спирт, водка, спиртовой раствор йода, одеколон, лосьон и др.);
—	работать по возможности чистыми руками (или в перчатках), предварительно обработав их вышеперечисленными средствами;	ч
—	наложение чистого (лучше стерильного) материала поверх раневой поверхности (перед бинтованием);
—	бинтование повреждённой области, которое производят таким образом, чтобы повязка надежно прикрывала место ранения, была надежной и одновременно не слишком тугой, чтобы не причинять дополнительные страдания пострадавшему (фиксирующий узел в конце бинтования должен располагаться на противоположной ране стороне).
После этого раненую конечность лучше всего зафиксировать, например, подвесив на косынке или при помощи шин, что является третьим принципом оказания помощи при ранениях.
, Четвертый принцип — обезболивание — необходимое условие профилактики болевого шока. В качестве обезболивающих могут быть использованы следующие средства: таблетки анальгина (и его аналоги); капсулы трамадола (трамала); также обезболивающим эффектом обладает холод (пакеты или пузыри со льдом, снегом, холодной водой), который или непосредственно прикладывается к месту ранения, или накладывается через уже наложенную повязку.
Пятый и последний принципы оказания ПМП при ранениях — безопасная транспортировка — тоже имеет немаловажное значение для профилактики возможных осложнений: ведь при транспортировке в медицинское учреждение или во время ожидания приезда СМП
пострадавший должен находиться в таком положении, которое устранит возможную угрозу для жизни пострадавшего и максимально уменьшит его страдания:
Так, при ранениях нижних конечностей^ а также Шри ранениях живота пострадавший должен находиться в положении лежа на спине (рис. 12) или на боку; при ранениях грудной клетки — сидя или полусидя (слегка наклонившись вперед); при ранениях головы, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего,,— полулежа или лежа на спине, на боку.
Рис. 12. Положение для пострадавшего «лежа на спине» при райениях и (или) повреждениях области таза, живота или нижних конечностей
Таким образом, представляется возможным сформулировать общие принципы оказания первой медицинской (доврачебной) помощи пострадавшему при ранениях:
1.	Остановка кровотечения.
2.	Дезинфекция раны.
3.	Фиксация поврежденной части тела.
4.	Обезболивание.
5.	Безопасная транспортировка дострадавшего.
Именно соблюдение последовательности оказания первой медицинской помощи при ранениях (в рамках вышеизложенных общих принципов) позволит избежать ошибок и надеяться на дальнейший успех лечения.
Кроме этого, при рассмотрении этой темы следует остановиться на некоторых важных моментах:
1.	Если кровотечение сильное, не теряйте времени на обработку ваших рук, действуйте быстро и грамотно во избежание шока.
2.	Не поднимайте конечность, если есть подозрение на перелом кости. ,
3.	Если пострадавший потерял много крови (пульс 100 ударов в минуту и более, кожные цокровы бледные и (или) с синюшным оттенком, может быть спутанное сознание, частое поверхностное дыхание, жажда), после остановки кровотечения необходимо уложить его, приподняв по возможности нижние конечности (для притока крови к головному мозгу), напоить его водой или сладким чаем (если он в сознании) и принять меры к срочной госпитализации.
4.	Если повязка пропитывается кровью, необходимо наложить еще одну поверх первой, но ни в коем случае не снимая ее.
5.	При кровотечении из сонной артерии (рис. 13) следует немедленно сдавить рану пальцами или кулаком и после этого произвести тампонирование (попросту говоря — набить рану большим количеством чистой марли или салфеток) или наложить давящую повязку.
6.	При наличии в ране инородных предметов — ни в коем случае не извлекайте их (рис. 14); используя стерильные марлевые тампоны, необходимо делать кольцо вокруг основания инородного тела до тех пор, пока кольцо не станет выше, чем само инородное тело (рис. 15). Затем, начиная со стороны предмета, наиболее удаленной от сердца, крепко прибинтоватъ.защитное кольцо, оставляя свободным сам инородный предмет. Закрепить повязку нужно на противоположной от инородного предмета стороне. Сверху наложите стерильную марлю или другой чистый материал и закрепите его булавками или пластырем. Однако если инородное тело находится неглубоко и
свободно сидит в ране, вы можете попытаться избавиться от него, промыв рану проточной водой.
Рис. 13. Этапы оказания первой помощи при ранении шеи (сонной артерии): И — прямое давление на рану пальцами (кулаком); б —  прямое давление на рану при помощи салфеток (валика); в — фиксация (бинтование) валика к месту ранения
Рис. 14. Этапы бинтования при наличии инородного тела в ране
Рис. 15. Тактика действий при нахождении инородного предмета, в области раны
Рис. 16.
Разрезание одежды (а, б, в — этапы) непосредственно перед оказанием помощи
7.	Постарайтесь как можно быстрее вызвать СМП, попросив кого-нибудь либо самостоятельно после оказания первой помощи.
,8. Постоянно разговаривайте с пострадавшим, объясняйте все свои действия, всячески ободряйте его и успокаивайте, следите за его состоянием.
9. Если есть возможность, одежду в области ранения перед оказанием помощи разрезают (рис. 16). Кстати говоря, начинать снимать одежду целесообразнее со здоровой конечности, а надевать — в обратной последовательности.
Рассмотренные выше общие принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях могут быть применимы практически во всех случаях ранений и повреждений различных участков тела человека: головы, грудной клетки, живота, конечностей.
Разберем подробнее основные моменты оказания ПМП при этих видах повреждений.
Глава 10. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА
Актуальность проблемы
Травмы живота являются достаточно тяжёлым видом повреждений вследствие потенциальной возможности развития массивных кровотечений из поврежденных органов брюшной полости, а также развития перитонита (воспаления брюшины), которые могут представлять собой угрозу для жизни пострадавшего.
Причины данного вида травм, как правило, аналогичны рассмотренным выше.
Виды повреждений живота
Все повреждения живота условно можно разделить на две группы: закрытые и открытые.
Закрытые повреждения живота
Закрытые повреждения живота в 30% случаев представ-лены разрывами печени, селезенки или их сочетаниями; кроме того, могут иметь место повреждения полых органов живота (желудка, тонкого или толстого кишечника). Все эти повреждения могут возникать в результате непосредственного воздействия, сдавливания, падения с высоты.
Признаки при повреждении печени и (или) селезенки
Для закрытых повреждений живота характерно: боль в области травмы (при повреждении печени — задействован правый бок; при повреждении селезенки — левый); вынужденное положение, как правило, — лежа на стороне повреждения (рис. 1), бледность кожных покровов, нарастающая слабость, головокружение, частый пульс,
одышка, эмоциональное возбуждение пострадавшего, отмечается усиление болезненности при ощупывании места травмы и при попытке изменения положения тела.
Рис. 1. Вынужденное положение тела пострадавшего при закрытом повреждении живота
Внимание! Следует опасаться «двухмоментныхразрывов»!
При повреждении печени или селезенки, например при ударе автомобилем или падении с высоты, зачастую может иметь место следующая картина: ткань самого органа повреждается, а плотная капсула, в которой расположен этот орган, остается целой. Внутри капсулы начинает скапливаться кровь, при этом состояние пострадавшего остается вполне удовлетворительным. Между тем кровь, через какое-то время наполнив капсулу, разрывает ее и изливается в брюшную полость, обусловливая вероятность скорейшей гибели пострадавшего.
«Двухмоментные разрывы» этим скрытым периодом и опасны для жизни пострадавшего.
При подозрении на серьезную травму печени или селезенки, памятуя о возможном наличии «двухмоментных разрывов», ни в коем случае нельзя разрешать пострадавшему перемещаться или вставать!
Признаки при повреждении полых органов живота
Для этого вида повреждений характерны следующие признаки: рёзкие боли, распространяющиеся по всему животу, при ощупывании живот напряжен и болезнен — «доскооб
разный живот», частый пульс, одышка; при кровотечениях внутри полых органов может иметь место так называемая «кофейная рвота», нарастающая слабость.
Первая помощь при закрытых повреждениях живота
Прежде всего необходимо обеспечить абсолютный покой пострадавшему, уложив его на спину или в том положении, которое пострадавший сам принял после травмы (рис. 1), холод на место травмы при «кофейной рвоте» можно дать пострадавшему (для кровоостанавливающего эффекта) проглотить 1-2 небольших кусочка льда или 2-3 дозы аскорбиновой кислоты; показана срочная госпитализация пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение. „
Помни! Ни в коем случае при закрытых "травмах живота • нельзя давать пострадавшему обезболивающие средства,, поить или кормить его — все это может принести только вред его состоянию или даже угрожать жизни!
Открытые повреждения живота
Открытые повреждения живота являются следствием колото-резаных, осколочных или огнестрельных ранений.
Признаки
Для открытых повреждений живота характерны следующие признаки: резкая боль в области ранения, кровотечение (рис. 2), эмоциональное возбуждение, быстро нарастающая слабость, бледность кожных покровов, головокружение; при обширных, например осколочных, ранениях может наблюдаться	т. е. выпадение органов
брюшной полости (части желудка, петель кишечника) через раневое отверстие в брюшной стенке.
Первая помощь при открытых повреждениях живота
Первая помощь при открытых повреждениях живота следующая: остановка кровотечения методом тампонирования (тампонады), обработка раны по общим принципам,
обезболивание производить только инъекционным путем; при эвентрации — выпавшие органы не трогать и не вправлять! Их необходимо накрыть стёрйльной салфеткой, марлей или любым другим чистым хлопчатобумажным ма-. териалом или сформировать из валиков кольцо вокруг выпавших органов таким образом, чтобы оно оказалось выше их; после чего можно произвести аккуратное бинтование (рис. 3).
Во всех случаях открытого повреждения Живота необходима срочная госпитализация пострадавшего в медицинское учреждение в положении только лежа на спине.
Рис. 2. Внешний вид пострадавшего с ранением живота
Рис. 3. Тактика действий при ранении живота
Глава 11. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Виды повреждений грудной клетки
Все повреждения грудной клетки условно можно разделить на два типа.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ОТКРЫТЫЕ	ЗАКРЫТЫЕ
неосложненные	осложненные
с повреждением без повреждения внутренних органов внутренних органов
Признаки повреждений
Признаки, характерные для повреждений этой части тела, тоже условно можно разделить:
—	на местные (боль в месте травмы, гематома, отек, усиление болезненности при ощупывании);
—	общие (нарушение дыхания (одышка), нарушение работы сердца (частый пульс), бледность кожных покровов, удушье).
Рассмотрим подробнее наиболее часто встречающиеся виды повреждений грудной клетки:
—	ушиб стенки грудной клетки (в результате прямой травмы);
—	сотрясение грудной клетки (в результате падения с высоты на область груди или воздействия ударной волны);
—	сдавление грудной клетки .(транспортные аварии, обвалы, в результате которых происходит сдавливание всей грудной клетки или ее части);
—	переломы грудной клетки (в результате направленного воздействия на грудную клетку большой механической силы);
—	проникающее ранение грудной клетки (в результате ранения ранящий предмет (снаряд) проникает в грудную полость и обусловливает развитие пневмоторакса).
Данные повреждения грудной клетки будут представлены в виде следующей схемы: «признаки — помощь».
Ушиб стенки грудной клетки
Признаки: болезненность в месте травмы, усиливающаяся при ощупывании, отек (припухлость), гематома (подкожное кровоизлияние).
Помощь: холод к месту травмы, болеутоляющие средства (1-2 таблетки анальгетиков), сердечно-сосудистые средства (кордиамин, валидол).
Сотрясение грудной клетки
Признаки: видимых повреждений нет, но состояние пострадавшего достаточно тяжелое — бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание (одышка), пульс частый, слабый, состояние оглушенности, беспокойства, жалобы на удушье.
Помощь: пострадавшего уложить, голову приподнять, устранить стесняющие элементы одежды, обеспечить приток свежего воздуха: дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом; предложить теплый сладкий чай; вызвать СМП.
Сдавление грудной клетки
Признаки: голова, лицо, шея и верхняя часть грудной клетки — синюшно-багрового цвета с отчетливой нижней границей, мелкие точечные очаги кровоизлия
ний в области головы и шеи, одышка, частый пульс, жалобы на ухудшение зрения, слуха, голоса (речь становится шепотной), но переломов ребер и грудины, как правило, не бывает.
Помощь: обеспечить состояние покоя пострадавшему в положении полусидя, устранить стесняющие элементы одежды, обеспечить приток свежего воздуха, сердечно-сосудистые средства (корвалол, кордиамин, валидол, нитроглицерин); по возможности, дача кислорода, срочная госпитализация пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение в положении полусидя.
Если пострадавший без сознания — зафиксировать его голову набок в положении лежа на спине и осуществлять постоянное наблюдение за ним (до прибытия СМП или в период транспортировки).
Переломы грудной клетки
Этот вид травмы может быть представлен или переломами ребер, или переломами грудины, или их сочетаниями.
Переломы ребер
Признаки: сильная боль в месте травмы, усиливающаяся при ощупывании места повреждения, движениях, а также при глубоком дыхании; отставание поврежденной части грудной клетки при дыхании; одышка; отек, гематома, вынужденное положение пострадавшего — полусидя, частый пульс.
Достоверным признаком наличия перелома ребер (или ребра) является усиление болезненности в месте травмы при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (рис. 1).
Иногда сломанных ребер у пострадавшего может быть несколько и их острые края могут повреждать легочную ткань, в этом случае речь будет идти об осложненных переломах ребер (рис. 2, 3).
Рис. 1. Достоверный признак перелома ребер — усиление болезненности в месте повреждения (травмы) при встречной нагрузке на неповрежденные участки грудной клетки: А — схема: а — грудная клетка (вид сверху); б — усиление боли в области травмы; б — встречная нагрузка на неповрежденные участки грудной клетки); Б — иррадиация болей при переломе ребер; В— механизм возникновения переломов ребер в зависимости от точки приложения травмирующей силы
Признаки осложненных переломов ребер
При этом виде перелома могут иметь место:.
—	кровохарканье (при помощи кашлевого рефлекса организм пытается освободиться от скопившейся крови внутри легкого);
—	подкожная эмфизема (при нарушении целости легкого образуется скопление воздуха под кожей, который похрустывает при ощупывании);	*
—	флотация (западение части грудной клетки во время вдоха, образующееся при множественных переломах ребер или при переломах по типу «окна»). .
Рис. 2. Механизм образования флотации при осложненных переломах ребер: а — вариант приложения травмирующей, силы б — флотация при «окончатом» переломе
Рис. 3. Осложненный перелом ребер
При оказании первой помощи необходимо обеспечить пострадавшему «вынужденное» (т. е. то положение, которое занимает сам пострадавший после травмы, пытаясь уменьшить болевые ощущения).положение — полусидя, обезболивающие средства (1-2 таблетки анальгина или 1 капсула трамала), холод к месту травмы, фиксирующую повязку (рис. 4) на грудь при неполном выдохе (во время ее наложения пострадавшего нужно попросить максимально выдохнуть и стараться после этого дышать поверхностно). • -
Перелом грудины
Признаки: сильнейшая боль в месте травмы, усиливающаяся при вдохе и (или) ощупывании; затрудненное дыхание, образование в первые минуты после травмы «ступеньки» (участка западения), которая затем сменяется обширной гематомой; возможны резкие боли в области сердца и нарушение его работы.
Помощь: обезболивающие средства, сердечно-сосудистые средства, холод к месту травмы, при неполном выдохе зафиксировать область грудины повязкой с подложенным под нее в области грудного отдела позвоночника
валиком (это создаст условия направленной неподвижности грудины), покой пострадавшему, обязательная его госпитализация в положении сидя (рис. 5).
Рис. 4. Вариант фиксирующей повязки на грудную клетку, выполняемую при неполном выдохе
• Рис. 5. Положение пострадавшего при травме грудной клетки
Проникающее ранение грудной клетки
Как было отмечено выше, для этого вида повреждений характерно проникновение (в результате ранения) наружного воздуха в полость между легкими и внутренней поверхностью грудной клетки с неизменным развитием дшевлю-торакса (рис. 6).
Виды пневмоторакса
Пневмоторакс (буквально— «воздух в грудной клетке»), в зависимости от диаметра и вида ранящего орудия или снаряда, может быть представлен следующими видами:
—	закрытый (при этом виде диаметр наружного отверстия раны настолько мал, что края раны смыкаются самостоятельно);
—	открытый (воздух свободно входит и выходит через рану);
—	клапанный (воздух входит, но за счет образованного внутри раны кожного лоскута обратно не выходит, и с каждым вдохом легкое сжимается, нарушая дыхание).
Рис. 6. Механизм развития пневмоторакса
Признаки пневмоторакса
При пневмотораксе могут иметь место следующие признаки: пострадавший бледен, двигательно и эмоционально возбужден, обильное потоотделение, нарастающая слабость; при дыхании — боли в грудной клетке, свистящий звук (слышимый на расстоянии), вокруг раны может быть подкожная эмфизема, из самой раны выделяется пенистая кровь.
Пневмоторакс, особенно клапанный, является угрожающим для жизни состоянием, поэтому помощь пострадавшим с проникающими ранениями грудной клетки и признаками пневмоторакса должна оказываться в первую очередь!
Помощь
При оказании помощи необходимо как можно скорее загерметизировать рану любым подручным материалом , не пропускающим воздух (полиэтилен, клеенка, лейкопластырь, оболочка индивидуального перевязочного пакета), по возможности обработав ее края, обезболить, холод к месту ранения (рис. 7).
Идеальный вариант герметизирующей повязки при пневмотораксе — это создание «обратного клапана», при котором создаются условия для постепенного «стравливания» воздуха при каждом выдохе пострадавшего (рис. 8).
Показана срочная госпитализация пострадавшего в положении сидя или полусидя (рис. б).
Рис. 7. Вариант герметизации грудной клетки при помощи лейкопластыря (проникающее ранение):
А — схема: а — раневое отверстие, б — лейкопластырь по типу «черепицы» ); Б — оказание помощи при проникающем ранении грудной клетки
Рис. 8. «Обратный клапан» при пневмотораксе:
А — схема клапана: а — кусок полиэтилена, б — лейкопластырь, в — раневое отверстие, г — выход (стравливание) воздуха при выдохе); Б, В — варианты наложения «обратного клапана»
Глава 12. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВЫ
Понятие о черепно-мозговой травме
Ранения и повреждения головы — черепно-мозго- . вые травмы (ЧМТ) — встречаются в 40% случаев всех по- . вреждений. Травмы приводят к большим осложнениям и смертности среди наиболее активных и трудоспособных групп населения, преимущественно мужчин в возрасте 17—50 лет.
Основные причины ЧМТ:
—	травматизм (бытовой, уличный, в том числе и транспортный, спортивный, производственный — рис. 1);
—	стихийные бедствия;
—	боевые действия.
Рис. 1. Варианты воздействия на водителя при дорожно-транспортном происшествии (механизм получения ЧМТ)
Виды черепно-мозговых травм
Все ЧМТ в зависимости от тяжести пострадавшего подразделяются на «следующие виды: '	'
—	сотрясение головного мозга (нарушение функции самого мозга без каких-либо повреждений его вещества);
—	ушиб головного мозга (травматическое повреждение мозгового вещества в точке приложения травмирующей силы или на противоположной стороне — по типу проти-воудара);
—	сдавление головного мозга (сдавливание самого вещества мозга либо кровью из поврежденных сосудов, либо костными отломками черепной коробки, либо инородным предметом).
Признаки черепно-мозговых травм
Признаки, характерные для ЧМТ, условно можно разделить на две группы: общие и частные.
Общие признаки ЧМТ:
—	постоянная ГоЛовдая-боль;
—	оглушенность^ заторможенность;
—	головокружение, тошйота, рвота (не приносящая облегчения);
—	звон и шум в ушах;
—	дезориентация в пространстве и времени;
—	утрата памяти (кратковременная или стойкая).
Дополнительно к общим признакам могут'иметь место ъ частные признаки ЧМТ: .
. — напряжение мышц затылка (голова как бы запрокидывается назад);
—	нистагм (подергивание глазных яблок при взгляде в сторону);
—	замедление пульса;
—	повышение температуры тела;
—	кратковременная или Длительная потеря сознания;
—	шумное прерывистое дыхание;
—	расстройство чувствительности и (или) речи;
—	разная величина зрачков (как правило, расширенный зрачок указывает на сторону повреждения);.
—	симптом «очков» (кровоподтеки вокруг глазных яблок, которые образуются при ударе в область переносицы);
—	истечение крови и (или) ликвора (спинномозговой жидкости) из ушей или носа (возникает при нарушении целостности внутренней оболочки черепной коробки);
—	судороги (непроизвольные мышечные подергивания);
—	участки вдавления и (или) похрустывание костных отломков при ощупывании места травмы.
Принципы оказания первой помощи при черепно-мозговой травме
ПМП при различных видах ЧМТ сводится к выполнению следующих,основных принципов:
—	- обеспечение покоя пострадавшему (желательно — лежа);
—	голова должна быть зафиксирована (особенно на период транспортировки) при помощи импровизированного валика из одежды либо'перевязочным материалом к носилкам (рис. 2);
—	обеспечение холода к месту травмы (или ко всей голове) при помощи пакетов со льдом, снегом, холодной водой;
— при наличии ран — произвести обработку по общим принципам;
— если в ране застрял какой-либо предмет (не извлекать его!), необходимо прикрыть края раны чистым, а лучше стерильным материалом, не накрывая сам предмет; после чего, положив с обеих сторон от предмета прокладки, произвести бинтование вокруг предмета по типу «креста»; .
Рис. 2. Варианты фиксации головы пострадавшего при его переноске: а — к носилкам посредством повязки через нижнюю челюсть; б — при помощи импровизированных валиков
—	если из уха и (или) рта вытекает кровь или ликвор, прикрыть чистым материалом и уложить пострадавшего на сторону истечения;
—	перемещение пострадавшего, если необходимо, следует осуществлять с предельной осторожностью и обязательно с фиксацией шейного отдела позвоночника;
—	при бессознательном состоянии пострадавшего — осуществлять постоянный контроль за проходимостью дыхательных путей и дыханием, при этом голову пострадавшего лучше всего зафиксировать в положении набок или уложить его в «безопасное положение» (рис. 3);
—	при угрозе жизни — начать выполнение комплекса СЛМР;
—	если имеются признаки повреждения головного мозга (см. Признаки черепно-мозговых травм), а также рвота :— ни в коем случае йри оказании помощи не обезболивать!
—	переноску пострадавшего следует осуществлять только лежа в положении на боку (животе) с обязательным контролем состояния пострадавшего.
Основные принципы оказания ПМП при ЧМТ — покой, фиксация, холод и срочная госпитализация-
Рис. 3. Очищение полости рта пострадавшего и укладывание его в «безопасное положение»
Переломы челюстей
К ЧМТ можно отнести переломы челюстей, возникающие, как правило, в результате прямой травмы.
Признаки переломов челюстей:
—	резкая боль в месте травмы;
—	затруднение открывания рта (достоверным признаком перелома нижней челюсти является невозможность закрывания рта и, тем более, сжатия зубов);
—	гематома (подкожное кровоизлияние);
—	отек;
—	невнятная речь;
—	слюнотечение;
—	при ощупывании места травмы резко усиливается болезненность и может определяться подвижность костных отломков с характерным похрустывающим звуком — крепитацией;
—	нарушение прикуса.
Первая помощь:
—	обезболить;
—	наложить фиксирующую повязку по типу «пращевидной» или «уздечки» (рис. 4);
а
Рис. 4. Варианты «пращевидных» повязок: а — на нос; б — в качестве давящей повязки; в — на нижнюю челюсть
—	обеспечить холод к месту травмы;
—	при подозрении на перелом верхней челюсти пострадавший зажимает зубами палочку, к концам которой прикреплен бинт, фиксирующийся на голове;
—	при повреждении глаза необходимо наложить «крестообразную» повязку (рис. 5), предварительно накрыв область повреждения стерильным материалом (салфеткой);
—	при носовом кровотечении, вопреки сложившимся убеждениям, необходимо наклонить голову вперед и плотно сжать крылья носа своими пальцами или смоченным в холодной воде носовым платком (рис. 6); как правило, через 2-3 минуты кровотечение прекращается. Если носовое кровотечение продолжается б и более минут, а также если оно явилось следствием черепно-мозговой травмы, пострадавшего необходимо срочно доставить в медицинское учреждение.
При всех видах ЧМТ пострадавшего постараться срочно госпитализировать, постоянно осуществляя контроль за его состоянием.
Рис. 5. Вариант повязки при повреждении глаза
Рис. 6. Способы устранения неосложненного носового кровотечения
Глава 13. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ
Организм человека лучше всего функционирует при температуре тела 36 37 °C, которая держится в этих пределах за счет работы специального центра терморегуляции, находящегося в головном мозге. Согревание организма достигается за счет преобразования пищи в тепловую энергию, а также за счет тепла, выделяемого при мышечной деятельности. Поэтому внешнее воздействие на систему, отвечающую за терморегуляцию организма, может приводить к определенным сдвигам не только в ней самой, но и даже угрожать жизни. Поражения, которые возникают в результате воздействия термического фактора (высокой или низкой температуры), называются термическими.
Понятие о холодовом воздействии
Любой человек практически всегда, а особенно в зимний период, подвергается в той или иной степени воздействию холода. При холодной погоде тепло тела сохраняется при помощи рефлекторного механизма, благодаря которому закрываются кровеносные сосуды в коже. И хотя кожа при этом становится бледной и холодной, потеря драгоценного внутреннего тепла сокращается до минимума. Невольная мышечная активность в виде дрожи и эффекта «гусиной кожи* также способствует согреванию. В дополнение к этим естественным механизмам мы тепло одеваемся, потребляем горячую пищу и пьем горячие напитки, ищем убежища в теплых помещениях и разминаем свои мышцы.
Продолжительная потеря тепла организмом, особенно при непрерывном охлаждении, может приводить к серь
езным расстройствам здоровья и опасности для жизни вообще. Именно поэтому,, зная механизм воздействия холода на организм человека,’признаки атогб воздействия, а также меры первой помогли, можно избежать многих неприятностей и при необходимости даже спасти жизнь пострадавшему.
Холодовое воздействие можно разграничить:
—	на отморожение (местный процесс);
—	переохлаждение (общий процесс).
Разберем более подробно каждый из них.
Отморожение
Как уже было отмечено, это местный процесс, когда холод воздействует на определенные, чаще (до 95% случаев) периферические, части тела (пальцы рук, ног, кончики ушей, носа, щеки, реже — передняя часть стопы, пятка или вся cjona).
Из факторов, определяющих возможность отморожения, можно выделить следующие:
—	температура окружающего воздуха;
—	скорость движения воздуха;
—	влажность кожных покровов, одежды, окружающего воздуха (чем выше влажность, тем больше вероятность отморожения);
'	—длительность воздействия;
— общее состояние человека.
В этих случаях в слоях кожи происходят резкое понижение температуры и максимальное замедление, вплоть до полной остановки, кровоснабжения в мелких сосудах. Это, соответственно, приводит к образованию внутри клеток поверхностных слоев кожи множества мелких кристалликов, имеющих звездчатую форму.
Очень сложно точно определить глубину промерзания тканей, так как внешний вид и субъективные ощущения пострадавшего при различных степенях отморожения бу^ дут отличаться друг от друга незначительно. Чтобы не действовать в таких случаях вслепую, надо различать стопе
ни отморожения (глубину промерзания тк&ней) по следующим параметрам: оттенкам красного и белого цветов, реакции кожи на боль, эластичности кожных покровов, наличию волдырей и способности пораженной конечности к движению.
Степени и признаки отморожения
I степень: покраснение кожных покровов, отдельные участки побеления, легкий зуд, небольшие болевые ощущения.
II степень: вся пораженная кожная поверхность представлена оттенками бледного, белесого цвета, присутствуют болевые ощущения, может быть потеря чувствительности в некоторых участках; все это, как правило, заканчивается образованием волдырей.
III-IV степени: пораженная часть приобретает восковую, мертвенную бледность, движения в суставах невозможны, могут наблюдаться судороги, полная потеря чувствительности, пульс на пораженной конечности не прощупывается.
Первая помощь при отморожении
При отморожении обычно применяют старые методы, которые порой еще больше вредят организму, — растирание шерстяной тканью, снегом. Это ни в коем случае нельзя делать.
Если глубоко промороженные ткани растирать тканью или снегом (который сам по себе является мелкими и твердыми кристалликами льда), то нарушается целостность клеток промерзших участков кожи. Это приводит к раздражению, ссадинам, кровоподтекам, мокнущим ранам и нарывам.
Кроме того, нельзя опускать обмороженную конечность в теплую воду — даже комнатной температуры! Промерзший верхний слой быстро оттает, в нем возобновятся кровоснабжение и другие биологические процессы, но в более глубоких слоях промерзшейжожи (даже в теп-
лом помещении) некоторое время сохраняется минусовая температура, и этот участок как бы «отрежет» оттаявший верхний слой от всего организма. Может произойти омертвление этого участка или всей конечности и даже развиться гангрена.
Поэтому при оказаний первой помощи необходимо действовать достаточно грамотно и своевременно, следуя принципу постепенности, а именно:
—	постараться как можно скорее устранить контакт с холодом (укрыться в помещении, заменить мокрую одежду на сухую и т. п.);
—	постепенно согревать сухим теплом (теплоизлучате-ли, человеческое тело);
—	на пораженную поверхность наложить специальную термоизолирующую повязку — вначале пораженный участок свободно бинтуют (рис/1), затем укутывают толстым слоем ваты, поверх которой необходимо наложить слой полиэтилена, клеенки и т. д.; после чего вся эта конструкция заворачивается в шерстяную ткань (шарф, платок,
Рис. li Варианты бинтования для наложения термоизолирующей повязки при отморожениях
—	пострадавшему предложить выпить кофе или чай;
—	можно использовать в некоторых случаях в качестве средства отогревания и воду, но в этом случае исходная температура воды должна быть не более 18 °C й постепенно, каждые 10 минут, повышаться на 2-3 °C;
—	в тяжелых случаях отморожения пострадавшего необходимо отправить в лечебное учреждение, где будет оказана более квалифицированная медицинская помощь.
При правильно наложенной термоизолирующей повязке процесс согревания конечности пойдет изнутри, спустя некоторое время пострадавший почувствует боль, ломоту, зуд — признаки восстановления кровообращения. Еще через несколько часов, когда кровоснабжение пораженного участка полностью восстановится, повязку необходимо снять; при этом под ней, как правило, никаких осложнений не обнаруживается.
Переохлаждение
Более серьезным в плане последствий и опасности для жизни является общее переохлаждение организма, когда человек по тем или иным причинам подвергается длительному воздействию сухого мороза или холодной воды (при случайном попадании, например, в прорубь или различного рода катастрофах, связанных с водой).
Яцек Палкевич (1992) приводит следующие данные о выживании человека с хорошим здоровьем» среднего возраста, нормально одетого.^находящегося в воде со спасательным жилетом, не прилагающего при этом никаких физических усилий.
Механизм развития переохлаждения за счет специфичности воздействия холода на весь организм аналогичен таковому при шоке: обескровливание органов периферии приведет к централизации кровообращения и истощению энергетических возможностей защитных механизмов организма.
Признаки переохлаждения организма
Длительное воздействие на весь организм человека сухого мороза представляет меньшую опасность для жизни, чем воздействие холодной воды, потому что у последней, как известно, теплоемкость в 25 раз больше, чем у воздуха. Поэтому время развития осложнений и, соответственно, угрозы для жизни человека, попавшего в беду, будет различным (табл. 1).
Таблица 1
Температура воды	Возможная длительность выживания
Ниже 2 °C	менее 45 минут
2-4 °C	менее 1,5 часа .
4-10 °C	менее 3 часов
10-15 °C	менее 6 часов
15-20 °C	менее 12 часов
Выше 20 °C	Время неопределенное, зависит от усталости
Однако внешние признаки и субъективные ощущения пострадавшего будут одинаковые в обоих случаях:
—	дрожь или озноб (которые могут отсутствовать на более поздних стадиях);
—	бледность кожных покровов;
—	потеря чувствительности конечностей (онемение);
—	заторможенность;
—	потеря координации движений;
—	необычная манера поведения;
—	температура тела 35 °C и ниже;
—	на более поздних стадиях может иметь место потеря сознания;
—	характерный внешний вид пострадавшего — он как бы «съеживается», стараясь сгруппироваться подобно
животным, таким способом интуитивно защищающих себя от быстрой потери тепла и жизненной энергии.
Исходя из вышеизложенного, становится понятным, что растирание, употребление алкоголя или быстрое согревание пострадавшего очень опасны для его жизни. Поэтому оказание первой помощи должно быть не только своевременным, но и грамотным.
Первая помощь при переохлаждении
Если у пострадавшего одновременно наблюдаются признаки отморожения и гипотермии, то в первую очередь необходимо оказывать помощь как при гипотермии (потому что она относится к неотложному медицинскому состоянию и, если не согреть пострадавшего как можно быстрее, это может повлечь за собой его гибель). Однако даже в этом случае нельзя оставлять без внимания отморожение, которое при тяжелой степени может повлечь некротизацию тканей с последующей ампутацией поврежденной части тела.
Следуя общим принципам оказания первой помощи, при гипотермии необходимо принять следующие специальные меры:
—	удалить пострадавшего из сложившихся условий гипотермии и, по возможности быстро, освободить его от мокрой одежды;
—	вызвать скорую помощь;
—	медленно, постепенно согревать пострадавшего сухим теплом, не погружая его в теплую воду, так как быстрый обогрев может вызвать дополнительные проблемы с сердечной деятельностью; самый оптимальный вариант безопасного согревания — это согревание теплом тела другого человека;
—	положить теплые грелки в паховую и подмышечную области;
—	дать пострадавшему, если он в сознании, теплый сладкий чай, глюкозу, немного углеводистой пищи (печенье, белый хлеб), аскорбиновую кислоту, янтарную
кислоту, а также раствор ацизола (1 ампула на 100 мл воды);
— если пострадавший находится без сознания, но с сохраненной сердечной деятельностью и дыханием, его следует уложить в «безопасное положение» (на бок или живот), тепло укрыть и в ожидании прибытия врачей постоянно наблюдать за состоянием и проходимостью его дыхательных путей;
— если возникнет угроза жизни пострадавшего (прекратилось дыхание, остановилось сердце), выполнить требования подготовительного этапа реанимации (устранить одежду, уложив пострадавшего на жесткое основание) и приступить к выполнению комплекса С Л МР, следуя правилу АВС.
Ожоги
Основные понятия
Ожоги представляют собой повреждение мягкой ткани (кожи и подкожной основы), вызванное воздействием на нее высоких температур (кипяток, пар, раскаленные предметы, открытое пламя). Кроме того, ожоги могут быть вызваны воздействием на кожные покровы химически агрессивных веществ, электрического тока, солнечных лучей (проникающей радиации).
При ожогах нарушается целостность кожного покрова, что может привести к проникновению инфекции, потере жидкости, нарушению терморегуляции. Глубокие ожоги способны нарушить глубжележащие ткани нашего организма (сосуды, нервные стволы, мышцы, кости), а также вызвать повреждения системы дыхания и глаз.
Характерной для высокотемпературных ожогов является так называемая ожоговая инерция (или прогрессирующий ожог), когда высокая температура продолжает воздействовать (тлеть) на глубжележащие ткани в области
повреждения даже после устранения фактора, вызвавшего ожог.
Тяжесть состояния обожженного человека зависит от следующих факторов:
—	длительности высокотемпературного воздействия;
—	местоположения на теле;
—	площади (обширности) ожога;
—	степени (глубины проникновения) ожога;
—	исходного состояния пострадавшего;
—	возраста пострадавшего (как правило, это люди старше 60 лет; дети младше 5 лет гораздо хуже, чем остальные, переносят этот вид травмы) и состояния его здоровья.
Виды ожогов
По глубине проникновения различают ожоги:
—	поверхностные (I степени);
—	умеренно глубокие (II степени);
—	глубокие (III степени).
Чем глубже ожогу тем выше степень его тяжести.
Признаки ожогов
Ожоги сопровождаются двигательным и эмоциональным беспокойством пострадавшего — нестерпимые интенсивнейшие боли не позволяют, как правило, критически оценивать ситуацию. Иногда ожогам кожи сопутствуют ожоги дыхательных путей и отравление угарным газом со всеми симптомами, характерными для этих состояний.
Поверхностные ожоги характеризуются резкой болезненностью в области поражения, беспокойством пострадавшего, покраснением и отечностью участка ожога. Поверхностные ожоги заживают обычно в течение 5-7 дней, не оставляя рубцов.
Для умеренно глубоких ожогов, помимо вышеперечисленных признаков, характерно появление пузырей (волдырей) с прозрачной жидкостью (плазмой крови), которые могут самопроизвольно вскрываться. Заживление происходит через три-четыре недели, с возможным появлением рубцов.
При глубоких ожогах происходит разрушение глубокорасположенных тканей — кровеносных сосудов, нервов, мышц, костей, поэтому наряду с вышеизложенными признаками степеней ожоговой травмы можно обнаружить обугливание дожи и глубжележащих тканей, преимущественно черного цвета. При глубоких ожогах на теле остаются грубые рубцы, часто требуется пересадка кожи.
Определение площади ожога
Обширность, или площадь, ожога может быть примерно определена различными способами или правилами:
—	«правило девяток» (рис. 2), согласно которому поверхность различных частей тела равна или кратна девяти (голова и шея — 9%, верхние конечности — по 9%, нижние — по 18%, передняя поверхность грудной клетки или живота<— по 9%, задняя — тоже по 9%, паховая область — 1%);
—	«правило ладони», согласно которому площадь ладони взрослого человека примерно равна 1% (точнее —-1,2%) — сколько ладоней уместилось над ожоговой поверхностью, такова и примерная площадь ожога.
При площади ожога в 10% и более, даже если ожог поверхностный или произошел ожог только паховой области, велика вероятность развития ожогового шока. Если площадь ожога составляет 30%, ожоговый шок и последующая за ним ожоговая болезнь развиваются обязательно. При ожогах 50% и более благоприятный прогноз для пострадавшего весьма сомнителен, так как высока вероятность смертельного исхода.
Рис. 2. Правило «девяток» (схема)
Длительное пребывание на солнце также может явиться серьезной травмой для кожного покрова человека. Как правило, солнечные ожоги поверхностные, но они могут быть весьма болезненными из-за своей обширности. Кроме того, солнечная радиация может приводить к преждевременному старению и даже раку кожи.
Первая помощь при ожогах
Если на человеке горит одежда, его необходимо оста-новить, сбить с ног, так как образующаяся при этом «фа-кельность» может угрожать глазам и дыхательным путям, вызывая их отек и, соответственно, удушье. Одежду посла этого необходимо срочно потушить водой, песком, либо накрыв пострадавшего плотной материей (не накрывая его голову!), либо катая его по земле.
Даже после устранения причины ожога, как было отмечено выше, ткани продолжают нагреваться (тлеть), что приводит к еще большим повреждениям за счет увеличения степени ожога. Поэтому раннее и длительное (вплоть до уменьшения болевой импульсации) охлаждение места ожога помогает предотвратить образование Пузырей при умеренно глубоких ожогах и уменьшить повреждение тканей при более глубоких. Охлаждение, помимо воды, может быть достигнуто обкладыванием участка ожога пакетами со льдом или снегом, бутылками с холодной водой.
Немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь, если ожог:
—	вызывает затруднение дыхания;
—	затрагивает не одну часть тела;
—	затрагивает голову, шею, кисти рук, ступни ног, половые органы;
—	имеет место у престарелого человека или ребенка;
—	вызван химическими веществами;
—	произошел в результате взрыва или воздействия электрического тока.
Если на обожженных кистях рук пострадавшего находятся кольца, часы, браслеты и т. п., их необходимо сразу же снять, так как через непродолжительное время может развиться отек и часы и украшения будут являться стягивающим моментом, что может привести к омертвлению этих участков.
Тлеющую одежду желательно скорее снять, но при этом ни в коем случае не следует отрывать прилипшие к телу элементы одежды, лучше всего обрезать ткань вокруг этих участков.
После охлаждения, которое должно проводиться не менее 10-15 минут, накройте (не бинтовать!) пораженную область чистой (лучше стерильной) слегка влажной материей.
Ни в коем случае не прокалывайте пузыри!
Постарайтесь как можно быстрее обезболить пострадавшего — дать ему 3-4 таблетки анальгина или 1-2 капсулы трамала (трамадола). В случае отсутствия медикаментов, обезболивание может быть достигнуто дачей пострадавшему высокоградусного алкоголя в количестве 100-150 мл на прием; об этом обязательно сообщите прибывшим медицинским работникам.
Если пострадавший находится в сознании, напоите его содо-солевым раствором (1 чайная ложка соды + 1 чайная ложка соли на 1 литр теплой воды).
Если ожог обширный, то пострадавшего можно накрыть или аккуратно завернуть в чистую простыню.
Согрейте пострадавшего, накрыв его сверху одеялом, одеждой.
Если у пострадавшего спутано сознание, невнятная речь, тошнота или рвота (это не характерно для ожоговой травмы), в этом случае следует думать об отравлении угарным газом и принимать соответствующие меры.
В ожидании прибытия СМП следите за состоянием пострадавшего, контролируйте проходимость его дыхательных путей, если он без сознания; всячески успокаивайте его и не оставляйте без присмотра.
В случае задержки прибытия СМП или невозможности ее вызова, примите меры к срочной госпитализации пострадавшего в медицинское учреждение.
Нц в коем случае не прикасайтесь к обожженной поверхности чем-либо нестерильным; не используйте вату; не обрабатывайте место ожога спиртом, зеленкой, йодом; не
наносите на область ожога какие-либо мази, кремы, животные жиры — это может не только изменить внешний вид пораженной поверхности, но и явиться прекрасной питательной средой для микроорганизмов и развития инфекции.
Первая помощь при химических ожогах
Химический ожог может случиться как на производстве, так и в домашних условиях. Он может быть вызван различного рода отбеливателями, средствами для очистки сточных труб, ванн, туалетов, а также химикатами, используемыми в садоводстве.
Химическое вещество, находясь на коже, продолжает вызывать ожог, поэтому его необходимо как можно быстрее удалить следующими способами:
1.	Стряхните сухое химическое вещество с кожи защищенной перчаткой или полотенцем рукой.
2.	Длительно промывайте под струей холодной воды участок ожога в течение 15-20 минут (исключением является ожог негашеной известью — она удаляется механическим путем, поскольку известь при контакте с водой вызовет химическую реакцию с выделением тепла, следствием чего может стать термический ожог).
3.	Постарайтесь как можно быстрее снять загрязненную химическим веществом одежду с пострадавшего.
4.	При попадании химического вещества в глаза срочно начните длительное (не менее 20 минут) промывание глаз таким образом, чтобы пораженный глаз оказался ниже здорового; вызовите СМП, в ожидании которой продолжайте промывание глаз вышеуказанным способом. После этого наложите стерильную повязку на поврежденный глаз.
Следует обеспечить, по возможности, срочную госпитализацию пострадавшего в ближайший травмпункт или медицинское учреждение в наиболее щадящем для него положении.
Таким образом, схема оказания первой помощи пострадавшим в результате термических и химических ожогов
должна сводиться к выполнению следующих принципов:
1.	Устранение контакта с поражающим фактором.
2.	Быстрое и длительное охлаждение пораженного участка любым доступным способом (рис. 3).
3.	Защита кожных покровов стерильным материалом.
4.	Эффективное обезболивание.
5.	Противошоковое питье.
Соблюдение этих принципов максимально уменьшит долю осложнений и позволит поддерживать пострадавшего в жизнеспособном состоянии до приезда скорой медицинской помощи.
Глава 14. ОСНОВЫ ТРАВМАТОЛОГИИ
Первая помощь при переломах
Понятие о переломе
Повреждения опорно-двигательного аппарата составляют порядка 20% от всех видов травматизма. Как правило, эти повреждения возникают в результате сочетанной травмы, когда происходят анатомические и функциональные нарушения органов и тканей при различного рода авариях, катастрофах, стихийных бедствиях. В большинстве случаев эти повреждения представлены переломами костей (рис. 1).
Перелом — любое нарушение целостности кости в результате воздействия, как правило, внешней силы, превышающего прочность кости.
Рис. 1. Варианты воздействия внешней силы на тело человека при столкновении транспортного средства с препятствием
Виды переломов
Могут встречаться следующие виды переломов: закрытый перелом, открытый перелом, перелом со смещением, перелом по типу «зеленой веточки», оскольчатый перелом, осложненный перелом, вколоченный перелом, патологический перелом.
Закрытый перелом — при этом виде переломов целостность кожных покровов не нарушается (может быть перелом по типу трещины) и дальнейшее заживление происходит при более благоприятных условиях (рис. 2).
Рис. 2. Варианты закрытого перелома бедра (а—е) при воздействии внешней силы в различных направлениях
Открытый перелом — имеется цовреждение кожного покрова в области перелома, отлбмки кости могут выводить наружу (рис. 3). Это все может обуславливать возможность инфицирования организма и затягивать процесс заживления.
Перелом со смещением — при этом виде перелома концы сломанной кости смещаются относительно друг друга, обусловливая серьезность данной травмы (рис. 4).
Рис. 3. Открытый перелом кости
Рис. 4. Перелом кости со смещением
Перелом по типу «зеленой веточки» — при этом виде перелома кость сломана не полностью; часто этот вид переломов встречается у детей, так как их кости более эластичные (рис. 5).
Оскольчатый перелом —: в этом случае на месте пере; лома образуется ряд осколков, что, безусловно, будет влиять на процесс заживления (рис. 6).
Осложненный перелом — при этом виде перелома, помимо кости, повреждаются также прилежащие структуры: нервы, крупные кровеносные сосуды, внутренние органы (рис. 7).
Рис. 5. Перелом по типу «зеленой веточки» (трещины)
Вколоченный перелом — при этом виде перелома концы сломанной кости входят один в другой, что обеспечивает их относительную стабильность (рис. 8). Для данного перелома характерна меньшая потеря функции поврежденной конечности.
Рис. 6. Оскольчатый перелом
Рис. 7.
Осложненный перелом
Вколоченный перелом
Патологический перелом —• возникает в области уже имеющегося участка патологии (рис. 9), например опухоли, кисты, остеопороза (старения).
Рис. 9. Патологический перелом
Признаки переломов
Независимо от вида перелома или механизма его обра-ювания, признаки, характерные для этого вида травмы, 5удут следующие:
— резкая болезненность в области травмы, усиливающаяся при попытке движения, ощупывании, а также при «осевой нагрузке»: если аккуратно пытаться нажимать на кончики пальцев (при травме верхней конечности) или пятку (при травме нижней конечности) или постукивать по ним, т. е. обусловливая нагрузку по оси, то нарушение целости кости выявится резким усилением бо-
— отек и гематома (обусловлены кровотечением из поврежденных сосудов в сломанной кости); деформацйя поврежденной конечности (изменение положения, длины и формы конечности); ненормальная подвижность в области травмы; крепитация (похрустывание) при ощупывании, попытке движения; потеря функции (нормальное движение конечностью ограничено болью и неустойчивостью); двигательное и эмоциональное беспокойство пострадавшего.
Кроме того, сам пострадавший может сообщить, что в момент получения травмы слышал или ощущал хруст или щелчок. Характерным также при дорожно-транспортных происшествиях является так называемый бампер-перелом, характеризующий уровень повреждения костей конечностей (рис. 11).
Именно по этому уровню можно определить с высокой долей вероятности тип и вид транспортного средства, обусловившего данный вид травмы (рис. 12).
Рис. 11. Механизм образования «бампер-перелома»
Рис. 12. Механизм образования перелома бедра при воздействии внешней силы
Осложнения переломов
При непроизвольных движениях самого пострадавшего сразу после получения травмы либо при неправильных действиях человека, оказывающего помощь, могут иметь место неблагоприятные последствия при переломах костей в виде следующих осложнений:
—	переход закрытого перелома в открытый (рис. 13);
—	развитие болевого шока (в результате повреждения нервных стволов);
—	инфицирование при открытом переломе (рис. 3);
—	развитие мощного кровотечения в результате повреждения крупных сосудов пострадавшего, прежде всего артерий (рис. 14);
—	травма внутренних органов;
—	жировая или воздушная эмболия — закупорка жировым (костным мозгом) или воздушным эмболом просвета сосудов в результате их ранения (рис. 14, 15).
Рис. 13. Переход закрытого перелома в открытый — как одно из осложнений при переломах костей
Рис. 14. Ранение сосудов в области перелома — как одно из осложнений при переломах костей (стрелкой показан разорванный сосуд, в который может попасть жировой или воздушный эмбол)
Рис. 15. Схема развития эмболии — как осложнения переломов костей: а — кровеносный, сосуд; б — жировой или воздушный эмбол; в — участок закупорки эмболом мелких сосудов; г — зона омертвления (некроза)
Принципы оказания первой медицинской помощи при переломах костей конечностей
Основные принципы оказания первой медицинской помощи при переломах костей сводятся к выполнению следующих мероприятий:
1.	Прежде всего убедитесь, что приближение к пострадавшему не представляет для вас опасности.
2.	Попытайтесь установить контакт с пострадавшим и выясните, что произошло с ним и где он травмирован.
3.	Если пострадавший находится без сознания в положении лежа на спине, примите меры к восстановлению проходимости дыхательных путей.
4.	В случае необходимости применяйте меры экстренной реанимации по правилу АВС, используя по возможности для искусственной вентиляции легких воздуховод, который может находиться, например, в автомобильной аптечке;
5.	По возможности старайтесь оказать помощь пострадавшему в том положении, в котором он был обнаружен. Одежду и обувь снимайте, щадя и поддерживая поврежденную конечность (рис. 16), при этом одежду целесообразнее начинать снимать с неповрежденной конечности, а надевать — наоборот.
Рис. 16. Варианты щадящего снятия одежды и обуви с пострадавшего при переломах костей конечностей
6.	Без крайней необходимости, если только это не обусловлено мерами безопасности, не перемещайте пострадавшего — это правило особенно важно в тех случаях, когда есть подозрение на повреждение шеи и (или) позвоночника.
7.	Попросите кого-нибудь или вызовите самостоятельно скорую медицинскую помощь (СМП), сообщив диспетчеру о месте происшествия или несчастного случая, количестве пострадавших, предполагаемой степени тяжести и о квалификации оказывающего помощь; обязательно дождитесь подтверждения получения вызова и, может быть, каких-либо инструкций от диспетчера СМП.
8.	Примите меры по профилактике развития шока:
— необходимо как можно скорее обезболить пострадавшего, дав ему 3-4 таблетки анальгина или 1-2 капсулы трамадола (трамала), или, при отсутствии медикаментозных средств, 100-150 мл алкоголя, о чем обязательно необходимо сообщить специализированным службам — СМП, ГИБДД ит. п.; кроме того, обезболивающим эффектом обладает холод в виде пакетов со льдом, снегом, холодной водой или специальных охлаждающих пакетов типа Cold pack;
—	обеспечьте иммобилизацию (неподвижность) поврежденной конечности, «выключив» из движения суставы, расположенные выше и ниже места перелома («Правила наложения шин»); или используйте подушку или сложенную одежду для поддержания поврежденной части тела;
—	остановите кровотечение, если таковое имеется, всеми доступными на данный момент способами.
9.	Не пытайтесь выпрямить сломанную конечность — это только ухудшит ситуацию, способствуя развитию осложнений.
10.	Ничего не давайте есть и пить пострадавшему, поскольку ему в медицинском учреждении может понадобиться общий наркоз.
11.	Не пытайтесь транспортировать пострадавшего самостоятельно, если только это не касается случаев изолированных переломов костей верхней конечности.
12.	Ожидая приезда СМП, старайтесь всячески успокаивать пострадавшего, объясняя ему, например, свои действия, а также следите за его дыханием, пульсом й уровнем сознания.
13; При отсутствии возможности иммобилизировать конечность следует прибинтовать поврежденную конечность к здоровой части тела: верхнюю конечность — к туловищу при помощи бинта или косынки (рис. 17), нижнюю — к здоровой ноге (рис. 18).
Рис. 17. Подвешивание на косынке (при помощи бинта) верхней конечности
Рис. 18. Фиксация поврежденной нижней конечности к здоровой — как вариант иммобилизации при переломах костей
14. Переносить пострадавшего нужно очень бережно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время удерживая их на одном уровне;
15. При переломе нижней конечности транспортировку необходимо осуществлять только лежа.
Понятие о транспортной иммобилизации
Как уже было отмечено выше, при подозрении на перелом конечности, ее необходимо обездвижить или иммобилизировать.
Иммобилизация — это создание неподвижности поврежденной конечности в области травмы (перелома).
Транспортная иммобилизация — это иммобилизация поврежденной конечности на время транспортировки пострадавшего с места происшествия или несчастного случая в медицинское учреждение. Целью транспортной иммобилизации является предупреждение дальнейшего смещения отломков, ранение ими мягких тканей, нервов, сосудов. Транспортная иммобилизация достигается путем наложения шин (рис. 19).
Рис. 19. Варианты иммобилизации при переломах костей конечностей
Шины — это специальные приспособления или подручный материал, обеспечивающие необходимую жесткость поврежденной конечности (специальные деревянные, пластмассовые, пневматические, вакуумные шины, а также доски, палки, лыжи, прутья, картон, скатанные в трубочку журналы и т. п.).
Правила наложения шин
Шинирование (наложение шин) должно осуществляться с соблюдением определенных принципов или правил:
1.	Шина должна быть наложена в возможно ранние сроки, так как из-за развивающегося отека через некоторое время это будет сделать весьма затруднительно.
2.	Перед наложением шины пострадавшему, как уже было отмечено, необходимо осуществить эффективное обезболивание.
3.	Шинируют поврежденную конечность с обеих сторон, «выключая» из движения суставы, расположенные выше и ниже места перелома. При шинировании бедренной кости шина накладывается с обеих сторон нижней конечности: от подмышечной впадины до стопы — снаружи и от паховой‘области до стопы; — изнутри, обеспечивая таким образом неподвижность в трех суставах — тазобедренном, коленном и голеностопном (рис, 20).
Рис. 20. Наложение шины при переломе бедра
4.	Шина фиксируется путем бинтования на всем протяжении, кроме места самого перелома.
5.	Места соприкосновения шины с костными выступами защищаются мягкой прокладкой (ватой, бинтом и т.д.).
6.	При открытом переломе перед наложением шин необходимо произвести обработку краев раны спиртосодержащими растворами, после чего (по возможности) наложить стерильную повязку; одежду можно и не снимать — сломанная конечность в этом случае аккуратно фиксируется в том положении, которое она приняла После травмы (рис. 21).
Рис. 21. Тактика действий при открытом переломе конечности: а — аккуратное поддерживание конечности; б — наложение шины
7.	Если имеется кровотечение, принять меры к его остановке до наложения шины; при использовании жгута шину накладывают таким образом, чтобы в случае необходимости снять жгут, не тревожа саму шину.
8.	Верхнюю конечность с наложенной шиной подвешивают на косынке или ремне (рис. 17).
9.	В зимний период на время транспортировки конечность с наложенной шиной утепляется.
10.	Для контроля за кровообращением при наложении шины оставляют, по. возможности, открытыми кончики пальцев конечности.
11.	Конечность с наложенной шиной должна быть уложена на что-нибудь мягкое в несколько приподнятом положении.
Первая помощь при переломах позвоночника
Переломы позвоночника — тяжелейший вид переломов, который может сопровождаться серьезными осложнениями, в первую очередь повреждением спинного мозга. Переломы позвоночника могут возникать в результате прямой травмы (рис. 22), падении, транспортных происшествий, а также в результате стихийных бедствий.
Рис. 22. Варианты воздействия внешней силы на шейный отдел позвоночника при прямой травме
Особенно опасны в плане травматизации шейный и поясничный отделы позвоночника, который, как известно, имеет S-образные изгибы именно в этих отделах (рис. 23).
Рис. 23. Механизм получения травмы шейного отдела позвоночника при различных приложениях внешней силы
Признаки переломов позвоночника
Обычно при переломах позвоночника отмечаются следующие характерные признаки:
—	сильнейшая боль в месте травмы, усиливающаяся при попытке движения и (или) ощупывании;
—	снижение или отсутствие чувствительности, а также двигательной активности и мышечной силы частей тела, расположенных ниже места повреждения;
—	при ощупывании и (или) аккуратном постукивании по остистым отросткам позвонков может определяться небольшое уплотнение в месте травмы;
—	эмоциональное беспокойство пострадавшего; • ,
—	возможно возникновение «приапизма», характерного для повреждения поясничного отдела спинного мозга.
Первая помощь при повреждениях позвоночника
Учитывая то обстоятельство, что даже небольшие смещения позвонков могут привести к разрыву спинного мозга, категорически запрещено позволять пострадавшему с подозрением на перелом позвоночника садиться, переворачиваться, становиться на ноги, передвигаться. Как можно быстрее постараться обезболить пострадавшего.
Если спасатель один, то извлечение пострадавшего из-под завала или из автомобиля, а также его отволачивание должно осуществляться методом «обезьяньей хватки», фиксируя одновременно и область голова — шея, и грудную клетку (рис. 24). Способ этот — вынужденный, потому что все манипуляции в отношении пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночника должны осуществляться группой спасателей (не менее трех человек); однако, если помощи ждать неоткуда, а пострадавшему угрожает реальная опасность, способ «обезьяньей хватки» может быть применим и для одного спасателя.
Рис. 24. Варианты использования способа «обезьяньей хватки»: а — при отволакивании пострадавшего;
б — при извлечении пострадавшего
Если спасателей двое, один из них (при использовании этого способа) должен обязательно фиксировать (блокировать движения) блок голова—шея. Это актуально еще и потому, что при повреждении спинного мозга, в зависимости от уровня повреждения, могут «выключаться» части тела, расположенные ниже места травмы (рис. 25).
Вот почему необходимо повышенное внимание к пострадавшим с подозрением на перелом позвоночника, целесообразно даже определять наличие пульса с обязательной фиксацией шейного отдела позвоночника.
Рис. 25. Варианты «выключения» частей тела в зависимости от уровня повреждения (перелома) позвоночника: а — без повреждения; б — при повреждении поясничного отдела; в — при повреждении грудного отдела; г— при повреждении шейного отдела
Пострадавшего необходимо уложить на твердую ровную поверхность (деревянный щит, дверь* широкая доска) и подложить под шейный и поясничный отделы позвоночника импровизированные валики (для создания разгибания в этих отделах) из материи, головных уборов, перевязочного материала (рис. 26).
Рис. 26. Вынужденная мера укладывания пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночника на мягком основании (лежа на животе)
В исключительных случаях, когда нет возможности обеспечить жесткое основание, транспортировка пострадавшего может быть осуществлена на брезентовых носилках или одеяле в положении лежа на животе с подлаженными под плечи и голову подушками.
При подозрении на перелом шейного отдела позвоночника необходимо, проявляя крайнюю осторожность, иммобилизировать голову и шею путем наложения так называемого ватно-марлевого «воротника* или специального «воротника-каркаса», дающих определенную непод: вижность шейному отделу позвоночника, уменьшая тем самым вероятность развития осложнений (рис. 27).
Все необходимые манипуляции (перемещения) в отношении пострадавшего должны осуществляться группой спасателей, состоящей из,не менее четырех человек, которые по команде одного из них аккуратно, без рывков и одновременно приподнимают пострадавшего, фиксируя все отделы позвоночника.
Но даже при наличии нескольких спасателей один из них должен постоянно осуществлять фиксацию шейного отдела (рис. 28).
И только при полной уверенности отсутствия повреждений шейного отдела можно осуществить поворот головы пострадавшего набок (если пострадавший находится без сознания или если у него, например, началась рвота — рис. 29).
Перекладывание пострадавшего на средство транспортировки осуществляют вместе с доской или щитом, на . котором он лежит.
При выполнении этих мероприятий необходимо одновременно контролировать общее состояние пострадавшего, уровень его сознания, дыхание и пульс; если сознание утрачено, пострадавшему, фиксируя блок голова—шея, обеспечивают «безопасное положение».
Рис. 27. Этапы накладывания специального «воротника-каркаса» для фиксации шейного отдела позвоночника
Рис. 28. Варианты фиксации шейного отдела позвоночника: а — при отсутствии «воротника-каркаса»;
б, в — при наличии «воротника-каркаса»
Первая помощь при переломе костей таза
Такой вид перелома может возникнуть при падении с высоты, транспортных авариях, сдавлении области таза, прямых сильных ударах (рис. 30).
Признаки
Как правило, состояние пострадавшего тяжелое или средней степени тяжести; жалобы на резкую боль в области травмы, усиливающуюся при попытке движения, изменении положения тела и (или) аккуратном сдавливании области таза в боковых направлениях; вынужденное положение пострадавшего (на спине, ноги согнуты в коленных суставах); для этого вида повреждений еще характерен так называемый симптом прилипшей пятки, когда пострадавший из-за резкого усиления болей в области травмы не может оторвать (приподнять) ногу от земли.
Первая помощь
Мероприятия первой помощи и в этом случае должны осуществляться сразу же на месте происшествия. Пострадавшему необходимо придать вынужденное положение, так называемое «положение лягушки», при котором достигается максимальное уменьшение болезненности: пострадавший лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах под углом примерно 45° и немного разведены в стороны, под колени подкладывается импровизированный валик в виде свернутого одеяла, одежды и т. п. (рис. 31). В этом же положении пострадавшего можно и транспортировать (рис. 31), предварительно обеспечив ему жесткое основание (щит, широкая доска).
Рис. 30. Механизм образования перелома костей таза
Постараться эффективно обезболить пострадавшего, аналогично обезболиванию при переломах костей^конеч-ностей.
Вызвать СМП или принять меры к скорейшей госпитализации пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение, постоянно контролируя его состояние, всячески успокаивая и ободряя его.
Рис. 31. Обеспечение вынужденного положения пострадавшему — «положения лягушки» — при переломе костей таза (пострадавший — на спине, на жестком основании, ноги согнуты в коленях и слегка разведены в стороны)
Рис. 32. Способы перрноски пострадавшего с переломом костей таза
Глава 15. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
Эта глава посвящена исключительно лицам, по долгу службы соприкасающимся с организованным (в составе подразделения) оказанием первой доврачебной помощи пострадавшим в результате крупных аварий, катастроф мирного времени, — спасателям, пожарным, т.е. персоналу первого контакта. В этой главе отражены основные принципы оказания первой помощи при происшествиях со значительным количеством пострадавших, когда руководителям первого уровня требуется умение грамотно и своевременно распределить силы и средства своего спасательного подразделения для эффективного оказания помощи.
Подробно в ней будут рассмотрены актуальные вопросы медицины катастроф, такие как медицинская сортировка, помощь при шоке, синдроме длительного сдавления (часто возникающего при транспортных авариях или землетрясениях), психологические и медицинские аспекты защиты личного состава при авариях на радиационно-опасных объектах или с розливом некоторых наиболее часто используемых в народном хозяйстве сильнодействующих ядовитых веществ, а также принципы спасения пострадавших, используя не только отечественный, но и зарубежный опыт практики спасания пострадавших.
Современные крупномасштабные катастрофы (КМК) наряду со стихийными бедствиями характеризуются внезапным возникновением чрезвычайной ситуации, неуправляемым ее течением, многочисленными человече
скими жертвами, значительным количеством пострадавших и одномоментным уничтожением материальных ценностей.
Каждая КМК по своему масштабу, характеристикам и механизму возникновения, действию повреждающих факторов, числу пострадавших (погибших) индивидуальна. Характеризующие ее особенности определяют потребность в различных ресурсах для ликвидации последствий, расследовании причин, вызвавших подобное явление. За последние годы в общей панораме мероприятий по ликвидации последствий КМК все ярче проявляются «белые пятна».
Особенности организации и проведения комплекса мероприятий по предупреждению и ликвидации последствий ЧС природного, техногенного или социального характера (особенно локальных вооруженных конфликтов, террористических актов и др.) определяют актуальность подготовки и дальнейшего совершенствования знаний персонала первого контакта в области медицины катастроф. Поэтому в последние годы важное значение уделяется не только основной, но и дополнительной подготовке специального контингента по проблемам медицины катастроф.
При оказании помощи пострадавшим в различных ситуациях очень важными являются два условия: своевременность ,и правильность. Именно своевременная и грамотно оказанная первая медицинская помощь при правильно проведенной диагностике является залогом успеха спасательных действий и благоприятного прогноза для пострадавшего.
Все становится гораздо сложнее в случаях массовых (крупномасштабных) катастроф, так как здесь (наряду с большим количеством пострадавших) возникают определенные организационные трудности: рациональное использование сил и средств спасательного подразделения (бойцов, медикаментов, перевязочного материала и т.п.), приоритетное оказание первой медицинской помощи,
очередность эвакуации пострадавших, взаимодействие специализированных спасательных подразделений между собой, подчиненность и т. д.
Поэтому в ходе проведения первоочередных аварийно-спасательных работ в очагах массовых катастроф огромное значение приобретают медицинская сортировка, первичная диагностика и своевременное оказание первой помощи пострадавшим, особо в ней нуждающимся.
Общие принципы спасения пострадавших
Основными задачами службы спасения являются освобождение пострадавших из мест повреждений, оказание им необходимого объема медицинской помощи и дальнейшая эвакуация пострадавших в медицинское учреждение. Эвакуация на значительные расстояния является задачей санитарной службы.
Для того чтобы успешно была выполнена задача по спасению людей, спасатели должны быть специально подготовлены для умелого обращения с пострадавшими и для проведения эвакуации их с места катастрофы или несчастного случая. Эвакуация из опасной зоны должна осуществляться настолько быстро, насколько это возможно. .При крупномасштабных катастрофах (со значительным количеством пострадавших) мероприятия по оказанию первой медицинской помощи должны ограничиваться только такими случаями, которые представляют непосредственную опасность для жизни конкретного пострадавшего.
Каждый спасатель во время своей деятельности должен проявлять спокойствие, рассудительность и предусмотрительность, учитывая, однако, все варианты собственной безопасности. Каждый участник спасательных мероприятий должен надежно овладеть различными методиками извлечения пострадавших из зоны повреждений (поражений), первичной диагностики состояния пострадавшего, способами эвакуации, а также изготовлением вспомога
тельных средств переноски (транспортировки) пострадавших.
Последовательность и объем необходимых мероприятий осуществляются по следующим позициям:
—	состоянию пострадавшего (в том числе возможности контакта с ним);
—	виду и тяжести повреждения;.
—	степени внешней угрозы для пострадавшего и спасателя;
—	количеству лиц, подлежащих спасению;
—	находящимся в распоряжении средствам (в том числе личного состава спасательного подразделения, медикаментов и перевязочного материала, времени);
—	протяженности пути транспортировки;
—	имеющимся средствам транспортировки.
Решающими и значимыми факторами при этом являются: местонахождение пострадавших; их состояние и количество, сама реальная ситуация, сложившаяся к моменту аварийно-спасательных работ (имеется в виду потенциальная опасность для пострадавших и спасателей, выбор способа (вида) транспортировки).
Пострадавшие транспортируются как с помощью вспомогательных средств для переноски, так и без них (например, на руках спасателей), но таким образом, чтобы они могли видеть, куда их переносят. При эвакуации пострадавших с помощью стандартных медицинских носилок ноги пострадавших должны находиться в направлении их переноски. В этом случае работает правило спасания: прочь от опасности! Пострадавший (если он в сознании и способен анализировать происходящее) не должен видеть зону катастрофы (несчастного случая), чтобы не получать дополнительной травмирующей информации, приводящей к нервно-эмоциональному перенапряжению (стрессу). Кроме того, в этом же случае спасатель, находящийся при переноске у изголовья пострадавшего, имеет возможность осуществлять постоянный контроль за его состоянием (визуально или общаясь с пострадавшим), что
в случае резкого ухудшения состояния пострадавшего (потеря сознания, началась рвота, кровотечение) позволит принять незамедлительные меры по устранению причины, потенциально опасной для жизни спасаемого.
Общие правила транспортировки пострадавших
Каждая травма требует особого подхода к методике безопасной транспортировки пострадавших, поэтому существуют некоторые принципы (общие правила), на которые нужно ориентироваться при контакте с пострадавшим.
Только на животе переносятся пострадавшие в бессознательном состоянии (рис. 1), при частой рвоте, в случаях ожогов спины или ягодиц, а также при подозрении на повреждение позвоночника, когда в наличии есть только мягкое основание (брезентовые носилки, одеяло).
Рис. 1. Вариант транспортировки пострадавшего (на животе)
Только на спине (с приподнятыми или согнутыми в коленях ногами) переносятся пострадавшие с ранениями и повреждениями брюшной полости, при подозрении на внутреннее кровотечение, при большой кровопотере, а также при переломах нижних конечностей (рис. 2).
В позе «лягушки» (жесткое основание, положение пострадавшего лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, которые слегка разведены в стороны, под колени по-
дожить импровизированный валик) переносятся пострадавшие при подозрении на перелом костей таза, при повреждениях бедренной кости или костей тазобедренного сустава, при подозрении на повреждение позвоночника (рис. 3).
Рис. 2. Вариант транспортировки пострадавшего (на спине)
Рис. 3. «Поза лягушки» при переломе костей таза
Только сидя (или полусидя) переносятся пострадавшие с любыми повреждениями грудной клетки (проникающие ранения, переломы ребер, грудины), при ранениях шеи, при затруднении дыхания (особенно после утопления), а также при переломах костей верхней конечности.
Первая помощь при шоке
Понятие о шоке
Сам термин «шок» был введен в медицинский обиход более 200 лет назад и переводится как «удар», «толчок» или «потрясение». Это крайне тяжелое состояние организма, сопровождающееся резким угнетением функций дыхания, кровообращения и нервной системы. Но шок ни в коем случае нельзя отождествлять с пассивным процессом умирания.
Шок — это сложный и многоэтапный комплекс ответных реакций организма, направленный на достижение одной цели — выжить!
Иными словами, шок — это активная защитная реакция организма на агрессию среды.
Развитие шока подчинено борьбе за выживание в экстремальной ситуации. Именно поэтому правильное понимание причин его возникновения и знание особенностей этапов его развития позволят избежать грубых ошибок и просчетов при оказании первой помощи.
Причины развития шока
Причинами и одновременно пусковыми механизмами шока являются:
— травма и, соответственно, связанная с ней сильная боль: это и ожоги, и переломы, и ранения, с неизменной кровопотерей, и тяжелые внутренние повреждения;
— психическое напряжение (стресс, страх смерти), которое неизбежно в момент получения травмы.
Экстремальная ситуация уже сама по себе провоцирует развитие шока.
Понятие о шокогонных повреждениях
Шокогенные повреждения — это такие повреждения, которые при отсутствии какой-либо помощи пострадавшему обязательно приведут к развитию шока:
—	переломы (особенно крупных костей);
—	осложненные повреждения ребер;
—	повреждения органов брюшной полости;
—	повреждения половых органов и органов промежности;
—	обширные ожоги.
Механизм развития шока
Когда человек сталкивается с угрозой смерти — будь то несчастный случай или военные действия, — его организм в этом состоянии выделяет огромное количество адреналина (если быть точным, адреналин — гормон стресса выделяют надпочечники, и все это происходит по «приказу» головного мозга, который независимо от нашего желания анализирует экстремальную ситуацию как критическую и приводит в действие механизм защиты).
Колоссальный выброс адреналина вызовет резкий спазм сосудов кожи, почек, печени, кишечника, т. е. они исключаются из кровообращения ради того, чтобы жизненно важные органы, такие как головной мозг, сердце и легкие, получили крови гораздо больше, чем обычно. Произойдет так называемая централизация кровообращения, или «феномен ящерицы» (которая, как известно, в экстремальной ситуации жертвует своим хвостом ради спасения собственной жизни).
Именно поэтому кожа, кишечник, почки и т. д. приносятся в жертву в минуту смертельной опасности, когда нет необходимости в полном объеме их функций.
Только за счет спазма периферических сосудов и исключения их из кровообращения компенсируется потеря до двух литров крови. Вот почему на первой стадии развития шока, благодаря спазму периферических сосудов и резко
му повышению периферического сопротивления, организму удается сохранить не только достаточный для жизнедеятельности уровень артериального давления, но и превысить его даже при интенсивном кровотечении.
Стадии шока
Деление шока на стадии весьма условно, но все-таки обнаруживаются определенные закономерности, и поэтому имеет смысл рассмотреть их подробнее.
I стадия — эректильная (стадия возбуждения), продолжительность ее составляет не более 10-15 минут с момента получения травмы.
Признаки:
—	возбуждение (двигательное и эмоциональное);
—	бледная (гусиная) кожа, покрытая холодным липким потом;
—	повышенное артериальное давление;
—	увеличена частота дыхания (до 40 вдохов в минуту);
—	частый (до 100-120 ударов в минуту) пульс;
— отсутствие жалоб на боли, даже при значительных (шокогенных) повреждениях наблюдается «феномен са-мообезболивания», когда в экстремальной ситуации, на высоте стресса, в структурах головного мозга вырабатывается морфиноподобное вещество — эндоморфинол (собственный наркотик, который действует в 2-3 раза мощнее синтетических аналогов), и именно его наркотикоподобное действие вызывает состояние легкой эйфории и эффективного обезболивания даже при тяжелых травмах.
Поэтому при катастрофах с большим количеством пострадавших необходимо обращать внимание на тех, кто не предъявляет никаких жалоб, но очень бледен и возбужден. При малейшем подозрении на внутренние повреждения этих людей необходимо срочно госпитализировать! Колоссальный выброс адреналина и выделение других гормонов значительно ускоряют процессы энергообмена
в тканях. Это позволяет в предельно сжатые сроки выбросить весь запас энергии организма и максимально сконцентрировать усилия, направленные на спасение жизни. Но запасы энергии в организме не бесконечны, и уже через 25-30 минут они почти полностью истощаются, и тогда наступает вторая и очень опасная для жизни пострадавшего стадия шока — стадия торможения.
Фактор времени в развитии и исходе шока имеет огромнейшее значение!
II стадия — торпидная (стадия торможения).
Признаки*.
— апатия (безучастность к окружающему), заторможенность;
—	обильное потоотделение (без какого-либо запаха);
—	землистый цвет кожи с мраморным рисунком (вследствие гипоксии увеличивается проницаемость стенок сосудов, жидкая часть крови выходит в межтканевое пространство, кровь сгущается и начинается лавиноподобное образование тромбов — с лад ж);
—	падение артериального давления;
—	понижение температуры тела;
—	резкое нарушение сердечного ритма;
—	прекращение выделения мочи (вследствие «выключения» из работы почек).
Однако следует запомнить, что при шоке человек всегда находятся в сознании!
Оказание первой доврачебной помощи должно носить комплексный характер и зависеть от стадии его развития.
Первая помощь при шоке
Схема оказания первой помощи при шоке следующая:
1.	При кровотечении — немедленная его остановка всеми ддступныМи способами.
2.	Наложить тугие давящие повязки на Нижние конечности по всей длине (для уменьшения всасывания
продуктов распада и отжатия крови к центральным органам) и, по возможности, приподнять их на 20-30°, смоделировав тем самым противошоковую позицию.
3.	При шокогенных повреждениях, даже при отсутствии жалоб пострадавшего на боли, необходимо как можно быстрее и эффективнее произвести обезболивание: 2-3 таблетки или 2 ампулы анальгина, 1-2 капсулы трама-ла (трамадола), наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон, фентанил) — по 1 мл.
4.	Обработать рану и наложить чистую (лучше стерильную) повязку.
5.	Воздействие на противошоковые точки (произвести растирание ушных раковин, воздействовать на активные точки мизинцев, точку «хэ-гу», осуществить импульсные надавливания в точке, расположенной ниже носовой перегородки и выше верхней губы).
6.	Обязательно осуществить транспортную иммобилизацию (без нее нельзя перемещать!) (рис. 4).
Рис. 4. Аккуратное перекладывание пострадавшего на фоне произведенного шинирования
7.	Вызвать СМП, если это еще не сделано.
8.	При угрозе жизни начать выполнение комплекса СЛР.
9.	При невозможности вызова СМП осуществить срочную и безопасную госпитализацию пострадавшего.
10.	Во избежание осложнений:
—	при подозрении на повреждение органов брюшной полости или внутреннее кровотечение — не обезболивать, не давать есть и пить!
—	укрыть пострадавшего;
—	постоянно следить за состоянием пострадавшего, по возможности положить его в «безопасное положение»;
—	постараться напрасно не тревожить пострадавшего — любое движение причиняет ему мучительную боль.
Первая помощь при синдроме длительного сдавления
Понятие о синдроме длительного сдавления
Не менее значимая проблема возникает, как правило, при крупномасштабных катастрофах, различных стихийных бедствиях, транспортных авариях, землетрясениях, когда по тем или иным причинам пострадавший может оказаться под завалами или обломками зданий, сооружений и т. п.
Опыт работы спасателей многих стран в зонах стихийных бедствий и катастроф показывает, что принцип быстрейшего извлечения пострадавшего из-под обломков не всегда приводит к спасению. Освобождение, приносящее смерть, — вот страшный парадокс синдрома длительного сдавления.
Синдром длительного сдавления (СДС ) — тяжелое состояние организма пострадавшего, обусловленное изменениями в сдавленных мышцах. СДС — результат длительного сдавления.
Степени СДС
По времени сдавления различают следующие степени СДС:
— I степень — сдавление до 2 часов;
— II степень — сдавление до 4 часов;
— Ill степень.— сдавление от 4 до 6 часов;
— IV степень — свыше 6 часов.
X
X
Чем дольше сдавление, чем больше поражено мышечной массы, тем хуже прогноз для пострадавшего, тем скорее наступает смерть.
Схема развития СДС
Схема развития синдрома длительного сдавления до освобождения конечности пострадавшего от пресса будет выглядеть так: пережатие сосудов конечности приводит к накоплению продуктов обмена, распада и разрушения тканей (образование и накопление токсинов и тяжелого мышечного белка — миоглобина).
Признаки
После снятия пресса появляются следующие признаки'. возможна сильная боль, постепенно притупляющаяся через несколько часов; конечность холодная на ощупь, бледная, с синеватым оттенком; чувствительность ее снижена, пульс не определяется; в более поздние сроки — появление плотного отека конечности (симптом «дерева»), когда при постукивании по конечности слышен глухой звук; может быть потеря сознания, резкое падение артериального давления.
Таким образом, становится понятно, что синдром дли-тельного сдавления — как реальная угрожающая жизни проблема — формируется тогда, когда устраняется само сдавление; пока пресс не снят, пока сдавление не устранено, угрозы жизни еще нет, хотя все предпосылки для этого уже созданы. Поэтому и помощь должна носить двухэтапный характер — до снятия пресса и после его снятия.
Успех спасения зависит не столько от скорости освобождения, сколько от правильности оказания помощи до освобождения.
Первая помощь при СДС
Оказание первой помощи проводится в два этапа — до и после освобождения от сдавления.
I этап
(до освобождения от сдавления)
1.	Обложить придавленную конечность пакетами со льдом, снегом, холодной водой.
2.	Обезболить (3-4 таблетки анальгина, 2 капсулы тра-мала).
3.	Сердечно-сосудистые средства (кордиамин, корвалол, нитроглицерин).
4.	Обильное теплое содово-солевое питье (1 чайная ложка соды, 1 чайная ложка соли на 1 литр воды).
5.	По возможности — наложение жгута выше места сдавления, ближе к корню конечности.
II этап
(после снятия пресса)
1.	Сразу после освобождения произвести тугое бинтование поврежденной конечности (для создания дополнительного сдерживающего футляра).
2.	Медленное, постепенное снятие жгута.
3.	Обязательная иммобилизация конечностей.
4.	Повторный холод к конечности.
5.	Обильное теплое (противошоковое) питье.
6.	В идеале — введение кровезамещающих жидкостей (глюкоза, реополиглюкин).
7.	Бережная и срочная госпитализация пострадавшего, и только в положении лежа на спине.
Помни! Синдром длительного сдавления обусловливает гибель пострадавшего только после снятия пресса, поэтому грамотное и двухэтапное оказание помощи при СДС будет являться залогом благоприятного прогноза для пострадавшего.
Извлечение пострадавших из завалов
Для всех спасательных подразделений существуют одинаковые правила (принципы) извлечения пострадавших из завалов, они таковы:
1.	При разборе завалов при помощи тяжелой техники, особенно в первые сутки после катастрофы, периодически делаются согласованные перерывы (например, по команде руководителя «Тишина!»), в течение которых все работы прекращаются и в течение двух-трех минут участники аварийно-спасательных работ пытаются услышать какие-либо сигналы из-под завалов, которые могут быть поданы еще живыми пострадавшими.
2.	Работы примерно в полуметровой зоне от предполагаемой части тела (которая может быть определена при помощи тепловизоров или собак) ведутся только вручную.
3.	Первой освобождается голова.
4.	Проверить проходимость дыхательных путей и наличие пульса.
5.	Попытаться установить контакт с пострадавшим.
6.	Освободить грудь.
7.	При необходимости —• начать выполнение комплекса СЛМР.
8.	Первой освобождается менее поврежденная конечность.
Помни! Прежде чем подойти к пострадавшему, оценить его состояние и начать оказывать помощь, убедись, что тебе самому ничего не угрожает: собственная безопасность — превыше всего!
Медицинская сортировка
При массовых катастрофах из-за недостатка времени и значительного количества пострадавших с различными травмами до оказания первой медицинской помощи важнейшими задачами являются оценка состояния пострадавших и проведение медицинской сортировки.
Оценка состояния пострадавшего включает в себя:
1.	Возможность контакта с пострадавшим.
2.	Определение проходимости дыхательных путей.
3.	Определение наличия дыхания.
4.	Определение пульса на сонных артериях.
5.	Наличие глазных рефлексов.
6.	Наличие истечения прозрачной жидкости (ликвора) или крови из ушей и (или) носа.
7.	Наличие кровотечения и переломов.
После этого важнейшим этапом оказания ПМП является медицинская сортировка.
Медицинская сортировка — распределение пострадавших на группы в соответствии с их нуждаемостью в однородной медицинской помощи.
Медицинская сортировка осуществляется на основе диагноза и прогноза.
Цель медицинской сортировки — наиболее рациональное использование сил и средств спасательного подразделения для более эффективного оказания медицинской помощи.
Принцип медицинской сортировки — спасти как можно больше людей, т. е. не принимать во внимание жертвы, для спасения которых необходимо задействовать большое количество персонала, материалов и времени для оказания помощи при сомнительном прогнозе и неопределенном результате, в ущерб тем, которых можно спасти минимумом помощи.
Медицинская сортировка непосредственно осуществляется распределением пострадавших на 3 группы на основе оценки:
—	общего состояния пострадавшего;
—	характера повреждений;
—	возникших осложнений с учетом их прогноза.
Для наглядности каждая группа дублируется соответствующим цветом по принципу светофора и обозначается на лбу пострадавшего или любом другом видном месте.
Группы медицинской сортировки
I группа МС (красный цвет) — тяжелые повреждения, сопровождающиеся быстрорастущими, опасными для жизни расстройствами жизненно важных функций организма: тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ); осложненные переломы ребер; пневмоторакс; повреждения органов брюшной полости, особенно с признаками внутреннего кровотечения; состояние шока; СДС более 6 часов; отрыв (травматическая ампутация)'конечности; массивное кровотечение; любые состояния удушья.
Экстренная помощь осуществляется прямо на месте происшествия; таким пострадавшим необходимо обеспечить срочную госпитализацию.
II группа МС (желтый цвет) — тяжелые повреждения и повреждения средней тяжести, не представляющие непосредственной угрозы для жизни пострадавшего в данный момент: ЧМТ средней степени тяжести; односторонние множественные переломы ребер; травма живота без признаков внутреннего кровотечения; СДС до 6 часов; переломы крупных костей; вывихи в крупных суставах; обширные ранения мягких тканей; повреждения позвоночника или таза.
Помощь и эвакуация осуществляются, по возможности, в первую очередь, если нет пострадавших, которых можно отнести к I группе.
III группа МС (зеленый цвет) — повреждения средней тяжести со слабовыраженными функциональными расстройствами и (или) легкие повреждения: легкие формы ЧМТ; переломы не более трех ребер; ранения или ушибы брюшной стенки; ранения средней и малой тяжести; переломы некрупных костей.
Первая медицинская помощь осуществляется во вторую очередь, эвакуация может быть отсрочена.
В каждой группе медицинской сортировки при прочих равных условиях дети пользуются преимущественным правом; по возможности,, их эвакуируют вместе с родителем.
Пострадавшим, которые находятся в терминальных состояниях или имеют несовместимые с жизнью повреждения, помощь не оказывается.
Профилактические мероприятия
При работе в очаге поражения, особенно в теплое вре-мя года, для защиты личного состава спасательных подразделений необходимо соблюдать следующие профилактические и противоэпидемические мероприятия:
—	пользование СИЗ (средствами индивидуальной защиты) — перчатки, маска;
—	введение РОМ (режимно-ограничительных мероприятий);
—	проведение мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекционных заболеваний: ограничение въезда, выезда через очаг поражения, раннее выявление и изоляция инфекционных больных;
—	проведение профилактических мероприятий — вакцинация после установления вида возбудителя, частичная специальная обработка личного состава, усиление медицинского контроля в очаге поражения, установление карантинных мероприятий в медицинских учреждениях, в которые осуществляется эвакуация из очага поражения.
Первая помощь при отравлении сильнодействующими ядовитыми веществами
Актуальность проблемы
Функционирование большинства промышленных предприятий связано с использованием в технологических процессах в качестве основного или исходного сырья химических веществ, относящихся к категории сильнодействующих ядовитых веществ (СДЯВ). Следует уточнить, что в последнее время более приемлемым является название группы АХОВ (аварийно химически опасные вещества), но группа СДЯВ является своеобразным структурным компонентом
АХОВ, именно поэтому принципиальной ошибки при рассмотрении данных веществ нет.
Непрерывно растущий спрос на химическую продукцию и тенденция к удешевлению ее производства приводят к ряду особенностей, основными из которых являются:
—	увеличение масштабов производства;
—	увеличение размеров складов;
—	развитие транспортных средств для перевозки сырья и готовой продукции;
—	частое использование потенциально опасных веществ;
—	усложнение аппаратурного оформления установок;
—	интеграция различных производственных процессов.
В результате этого во всех странах мира резко увеличивается опасность'промышленных и транспортных аварий с выбросом в окружающую среду сильнодействующих ядовитых веществ. Это приводит к возникновению всевозможных ситуаций с одновременным отравлением большого числа людей.
В нашей стране в последнее время на промышленных объектах произошло более 3 тыс. аварий, в результате которых погибло около 3,5 тыс. человек. Ежегодно происходят аварии, при которых происходит отравление СДЯВ, и на транспорте. Постоянно расширяется ассортимент химических веществ, применяемых в быту. Поэтому здоровье, а зачастую и жизнь отравившегося человека зависят от знаний и умений оказавшихся рядом людей, от их способности принять срочные меры по поддержанию жизни пострадавшего до его госпитализации или приезда скорой медицинской помощи.
К группе веществ, объединенных названием СДЯВ, относятся различные органические и неорганические соединения промышленного значения: хлор, фосген, аммиак, формальдегид, акролеин, формалин, циановодород (синильная кислота), фенол, сероводород, сероуглерод, сернистый газ и некоторые другие; всего, по
данным Гражданской обороны нашей страны, — 107 веществ.
Следует отметить, что для каждого вида СДЯВ (или группы однотипных СДЯВ) существуют специальные «Аварийные карточки», в которых компактно изложена вся необходимая информация по данному виду транспортируемого или хранящегося СДЯВ: собственный номер в классификации ООН, степень токсичности, основные физико-химические свойства, взрыво- и пожароопасность, опасность для человека, предусмотренные (штатные) средства индивидуальной защиты для этого вида СДЯВ, а также необходимые действия общего характера при утечке и разливе, при пожаре или возгорании; представлена информация по мерам первой доврачебной и врачебной медицинской помощи для случаев отравления.
Оказание первой медицинской помощи при отравлениях СДЯВ рассмотрим на примере наиболее распространенных веществ, с которыми чаще всего происходят аварии с большим числом пострадавших как на территории России, так и в других странах.
Хлор
: Широко используется в самых разных областях народного хозяйства: химической, резиновой, целлюлозно-бумажной отраслях промышленности; на хлопчатобумажных комбинатах, водопроводных станциях; в качестве отбеливающего и дезинфицирующего средства. Мировое производство хлора составляет сейчас более 30 млн тонн в год. На заводских складах нашей страны хлор хранится в количестве 2000 тонн. Перевозится в сжиженном состоянии под давлением по железным и автомобильным дорогам; перекачивается по трубопроводам.
По физико-химическим свойствам хлор представляет собой газ желто-зеленого цвета с резким удушающим запахом; тяжелее воздуха в 2,5 раза. Хорошо растворим в воде, химически очень активен, нейтрализуется раствором
гипосульфита; влажный хлор очень агрессивен. При выходе в атмосферу хлор дымит, скапливается в низинах. ПДК в атмосферном воздухе составляет 1,0 мг/м3.
Признаки отравления
Хлор — .яд быстрого действия, признаки отравления проявляются сразу. В момент контакта с хлором происходит сильное раздражение слизистых глаз и верхних дыхательных путей.
Характер отравления определяется концентрацией хлора во вдыхаемом воздухе. При воздействии средних и низких его концентраций появляются резь в глазах, слезотечение, сухость и жжение в носу, носовое кровотечение, боль в груди, охриплость голоса; через непродолжительное время появляется мучительный сухой кашель — «хлорный кашель» — с обильной мокротой красноватого оттенка. Кроме того, могут появиться рвота, частый пульс, одышка, удушье, синюшность кожных покровов, шумное клокочущее дыхание. Через несколько часов может развиться отек легких.
В случаях очень высоких концентраций возможна так называемая моментальная смерть — в результате спазма голосовой щели возникает удушье, а через 20 минут — химический ожог легких, что приводит к рефлекторной остановке дыхания и быстрой гибели пострадавшего.
Первая помощь
Постараться как можно скорее изолировать пострадавшего от контакта с хлором: применить самоспасатель типа СПИ-20 или ПДУ-3; быстро вынести пострадавшего из зараженной зоны; раздавить ампулу противодымной смеси и дать вдохнуть пострадавшему (рис. 5).
Обильно промыть лицо, кожу и глаза водой или раствором соды в течение 15-20 минут; по возможности — дать увлажненный кислород, успокоить пострадавшего, согреть, принять меры к его срочной госпитализации в медицинское учреждение.
Рис. 5. Использование средств индивидуальной защиты
В случае остановки дыхания — без промедления начать проводить пострадавшему искусственную вентиляцию легких (рис. 6).
Рис. 6. Проведение экстренной реанимации пострадавшему
Аммиак
Имеет большое промышленное значение, используется для производства удобрений и является начальным продуктом в процессах промышленного синтеза многих химических веществ. Применяется в холодильном оборудовании, на мясокомбинатах, винных заводах, в пищевой пром ы ш л енности,
Мировое производство аммиака составляет 30 млн тонн в год. В больших количествах он хранится на складах припортовых заводов, в городах и пригородных зонах. Перевозится в сжиженном состоянии под давлением в цистернах по автомобильным и железным дорогам, а также в танкерах-газовозах, перекачивается по трубопроводам.
Аммиак — бесцветный газ с резким удушливым запахом, при выходе в атмосферу дымит. Его плотность в 0,6 раза меньше плотности воздуха, что обусловливает быстрое рассеивание аварийных выбросов. Хорощо растворим в воде при температуре 20 °C. Семьсот объемов газообразного аммиака растворяются в одном объеме воды (это свойство может быть использовано для эффективной локализации газообразного аммиака при его аварийных выбросах).
При нагревании емкости с аммиаком могут взрываться. ПДК в воздухе производственных помещений составляет 0,02 мг/л; начиная с 0,035 мг/л запах аммиака уже ощущается человеком. В аварийных ситуациях максимально допустимая концентрация аммиака составляет 375 мг/л — не более 10 минут.
Признаки отравления
Аммиак оказывает сильное раздражающее действие на глаза и верхние дыхательные пути, вызывая слезотече-нйе, кашель с пенистой мокротой. Могут возникнуть временная слепота, отек ротоглотки — вплоть до асфиксии (удушья).
Первая помощь
Попытаться удалить пострадавшего из опасной зоны, прикрыв его дыхательные пути ватно-марлевой повязкой (толстым слоем материи), смоченной 5% раствором лимонной кислоты или водой. Промыть глаза проточной водой в течение 10-15 минут и затем закапать 3-5 капель 2% раствора новокаина (из ампулы). По возможности дать пострадавшему подышать увлажненным кислородом. Обезболить и принять меры к срочной госпитализации пострадавшего в лечебное учреждение.
Угарный газ (монооксид углерода)
Актуальность проблемы
В наше время, характеризующееся большим количеством пожаров, сопряженных с выделением токсичных продуктов горения, очень высока вероятность отравления человека. К числу наиболее опасных (преобладающих в количественном соотношении и характеризующихся высокой биологической активностью) соединений, содержащихся в составе продуктов горения полимерных материалов, относятся: монооксид углерода, циановодород, хлороводород, оксиды азота, акролеин.
Продукты неполного горения, термической и термоокислительной деструкции являются токсичными веществами. Под токсичностью обычно понимают степень вредного воздействия химического вещества на живой организм; количественно ее определяют как меру несовместимости вещества с жизнью организма.
Важным представляется тот факт, что в процессе пиролиза и горения полимерных материалов выделяются высокотоксичные соединения, труднопредсказуемые классической химией, не всегда обнаруживаемые современными техническими средствами. Кроме того, как показывает анализ смертельных случаев на пожарах, в крови погибших обнаруживалось некое специфическое вещество. С помощью электронной микроскопии и некоторых других методов исследования было установлено, что оно состоит
из большого количества химических элементов и обладает высочайшей токсичностью.
Согласно статистике, причины сдучаев смертельных исходов на пожарах распределяются следующим образом: 50% — отравления угарным газом и цианидами; 18% — ожоговая травма; 14% — имеющиеся заболевания сердца; 18% — сочетанное (комбинированное) воздействие на организм теплоты, угарного газа и других факторов.
Известно немало случаев массовых отравлений со смертельными исходами, так как быстрое распространение токсичных газов по помещениям и путям эвакуации происходит уже в начальной стадии пожара. В медицинском отношении, пожар следует рассматривать как внезапное, быстротечное, чрезвычайно опасное для здоровья и жизни людей событие, которое может сопровождаться появлением значительного количества пострадавших. Анализ таких ситуаций показывает, что в большинстве из них присутствует токсикологический фактор.
При одновременном поступлении в организм человека большого числа химических соединений, содержащихся в продуктах горения, наблюдаются неоднозначные явления комбинированного действия. К их числу относятся суммирование, потенцирование и антагонизм (снижение эффекта совместного действия ядов). Более распространено явление суммирования. Однако и потенцирование может представлять определенную опасность, так как характеризуется тем, что конечный результат больше арифметической суммы отдельных эффектов. Это характерно для таких смесей, как монооксид углерода (СО) и бензол; монооксид углерода и оксиды азота; диоксины.
Необходимо также учитывать, что вблизи очага пожара действие токсичных продуктов на организм человека происходит на фоне высоких температур и малой концентрации кислорода, которые оказывают существенное влияние на тяжесть отравления.
Угарный газ (монооксид углерода, окись углерода) является наиболее распространенным продуктом неполного
горения веществ и материалов, так как практически все органические вещества содержат в своем составе углерод. Почти в 50% случаев, как было отмечено выше, гибель людей на пожаре связана с отравлением угарным газом. Среди известных сейчас 175 химических веществ, присутствующих в дыму пожаров, угарный газ составляет основную ядовитую часть «пожарных» газов.
Окись углерода — газ без цвета, запаха и вкуса, всегда присутствует во взрывных, пороховых и выхлопных газах. Легко проникает через пористый материал, слаборастворим в воде. В присутствии катализаторов (окислов марганца и меди) окисляется в углекислый газ, что используется в противогазах, применяемых для защиты личного состава от воздействия оксида углерода.
Общий характер токсического действия моноокиси углерода заключается в том, что он, попадая в кровь, вытесняет кислород из оксигемоглобина крови, образуя карбоксигемоглобин. Химическое сродство СО к гемоглобину в 300 раз выше, чем у кислорода. Содержание кислорода в крови может понижаться с 18-20% до 7-8%, вызывая понижение содержания оксигемоглобина и являясь причиной острого кислородного голодания — гипоксии, к которой очень чувствительны нервная и сердечнососудистая системы. Помимо этого, монооксид углерода способен соединяться с геминовыми ферментами (биокатализаторами), например миоглобином (мышечным белком), блокируя его работу и вызывая лавиноподобное нарастание общей и особенно мышечной слабости.
Таким образом, монооксид углерода оказывает непосредственное токсическое действие на клетки, нарушая процесс тканевого дыхания, уменьшая потребление кислорода тканями. Возможны острые и хронические отравления угарным газом. Особенно чувствительны к ним молодые люди и беременные женщины. Пониженная или повышенная температура воздуха, высокая физическая нагрузка, шум усиливают токсическое действие угарного газа.
Концентрации СО, обуславливающие гибель человека в течение 3 минут, находятся в пределах 6,2-1%. Максимально допустимые концентрации угарного газа, вызывающие снижение работоспособности человека при различном времени пребывания в опасной зоне, но позволяющие ему выйти из нее и принять.участие в ликвидации аварии, составляют (в мг/м3):
—	10 минут — 600;
—	15 минут — 400;
—	30 минут — 300;
—	60 минут — 200.
Эти данные можно и нужно использовать при разработке и обосновании нормативных требований по обеспечению безопасности людей в условиях пожара.
Признаки отравления
Тяжесть состояния пострадавшего зависит прежде всего от концентрации угарного газа во вдыхаемом воздухе и от продолжительности воздействия. При вдыхании концентрации СО больше 600 мг/м3 возникают сильная пульсирующая боль в висках, головокружение, тошнота, рвота, вялость (рис. 7), затем — нарастающая слабость («онемение ног»), нарушение походки — «походка пьяного», снижение зрения и слуха; учащение пульса, одышка (частое, поверхностное дыхание), дезориентация в пространстве и времени, сужение сознания (вплоть до его потери), порозовение (и даже покраснение) кожных покровов, особенно лица и шеи; синюшные губы; далее — угасание жизненных функций и наступление гибели пострадавшего.
Первая помощь при отравлении
Постараться, Как можно быстрее удалить пострадавшего из опасной зоны на свежий воздух (рис. 8); при невозг можности покинуть загазованное помещение — немедленно организовать его проветривание. Уложите пострадавшего, расстегните стесняющие элементы одежды, прове-
дате первичную диагностику; если дыхание и пульс сохранены, дайте подышать парами нашатырного спирта и (или), по возможности, кислородом.
Рис. 7. Внешний вид	Рис. 8» Вариант эвакуации
пострадавшего в результате	пострадавшего
отравления угарным газом	из опасной зоны
При отравлении угарным газом необходимо как можно скорее ввести специфическое противоядие (антидот) — ацизол внутримышечно! мл, или развести содержимое одной ампулы в 100 мл воды и дать выпить пострадавшему (через 1 час процедуру можно повторить).
Если пострадавший без сознания (особенно в положении лежа на спине), принять экстренные меры по обеспечению проходимости дыхательных путей; при угнетении жизненных функций организма, прежде всего дыхания, приступить к немедленной реанимации организма (искусственной вентиляции легких при помощи АДР или Методом «изо рта в рот»; при отсутствии пульса на сонных артериях — к наружному массажу сердца). Принять меры к срочной госпитализации пострадавшего в медицинское учреждение. Ни в коем случае не давать отравленному алкоголь, это может только усилить отравление и привести к более тяжелым последствиям.
Медицинские аспекты радиационной защиты Актуальность проблемы
За последние годы население стало более отчетливо осознавать ту разрушительную силу, которую способна нести радиация, если речь касается техногенных катастроф. После трагедии на Чернобыльской АЭС в апреле 1986 года уже само слово «радиацця» вызывает у людей страх.
Каждый человек ежедневно подвергается воздействию некоторых видов естественной радиации, например космической. Почва, продукты питания тоже обладают радиоактивностью. Люди могут получать дозы искусственного облучения, например, при прохождении рентгена или в ходе радиационной терапии при некоторых видах опухолей.
Радиоактивные атомы, подвергаясь самопроизвольному и постепенному распаду, образуют радиационное излучение, обладающее энергией, которая не ощущается нашими органами чувств. Такое излучение, в зависимости от характера излучения, а также характера и энергии вещества, может проникать в вещество, передавая ему часть своей энергии. Для биологического вещества, коим может явиться организм человека, это воздействие является крайне негативным и порой губительным.
Воздействие радиации на организм человека
В повседневной жизни люди постоянно подвергаются воздействию довольно высокого естественного радиационного фона. Однако в случаях техногенных катастроф, связанных с выбросом радиоактивных частиц, организм человека подвергается внешнему и внутреннему воздействию повышенной (по сравнению с естественной) радиации.
Радиоактивные частицы в процессе их выброса могут переноситься ветром в виде газа и (или) пыли, оседая на землю и заражая все вокруг: водоемы, автомобили, дома,
сельскохозяйственную продукцию, животных, в том числе и получаемую от них продукцию (молоко, яйца и т. п.).
Внешнее воздействие происходит при выбросе наружу радиоактивных частиц каким-либо радиоактивным источником или установкой с последующим проникновением этих частиц через кожу.
Внутреннее воздействие происходит при проникновении радиоактивных частиц в организм через дыхательные пути или пищеварительный тракт.
Последствия от воздействия радиации зависят от следующих факторов:
—	дозы облучения;
—	части тела, подвергнувшейся воздействию радиации;
—	вида радиоактивного элемента;
—	природы и силы радиации.
Немедленные последствия радиоактивного заражения проявляются крайне редко; не все люди, подвергшиеся воздействию радиоактивного вещества, заболевают, даже по прошествии определенного времени. Однако при воздействии сверхвысоких доз облучения, при промышленных авариях, например, возникает так называемый острый соматический эффект, который проявляется в виде тошноты, рвоты, поноса, обильных красноватых высыпаний на коже, выпадения волос.
Некоторые внутренние органы организма, такие как щитовидная железа, костный мозг, легкие, кожа и желудок, уязвимее при воздействии на них радиации, чем другие.
Основные мероприятия по защите личного состава спасательных подразделений й пострадавшего населения от радиоактивного воздействия
Главной задачей первой медицинской помощи при радиоактивном воздействии является устранение причин, которые могут представлять угрозу для жизни пострадавшего или способствовать развитию его тяжелого состояния.
Масштаб и характер аварийной ситуации, а также полнота информации об условиях облучения и числе вовле
ченных в аварию лиц оказывают существенное влияние на объем мероприятий по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим.
Возможны несколько типов аварийных ситуаций: малые инциденты и крупномасштабные радиационные аварии.
Малые инциденты представляют собой несчастные случаи у персонала или отдельных лиц из населения, которые подразделяются на следующие:
—	связанные с непосредственным контактом или приближением человека к источнику внешнего излучения, с развитием у пострадавших острой лучевой болезни и (или) местных лучевых поражений;
—	обусловленные контактом отдельных лиц с открытыми источниками излучения и возможностью поступления радиоактивных веществ на кожу и в организм через органы дыхания, поврежденный кожный покров, желудочно-кишечный тракт.
Крупномасштабные радиационные аварии характеризуются значительным их распространением по зоне действия и наличием радиационных поражений у значительного числа пострадавших (например, при повреждении активной зоны атомного реактора, выбросе радиоактивных отходов или применении атомного оружия).
В этом случае характерным является сочетание различных видов излучений и поступление в организм разных нуклидов, главным образом изотопов йода, цезия, стронция, плутония.
В ряде случаев может иметь место комбинированное воздействие радиационных факторов и других повреждающих агентов (химических, тепловых, механических), а также факторов модификации (вибрация, нагрев и т. п.).
При радиационных поражениях без сопутствующих травм потребность в оказании срочной помощи может возникнуть при облучении только в очень высокой дозе.
Радиоактивные вещества, в отличие, например, от токсичных, сразу не нарушают жизненно важные функции
организма, не вызывают болевых ощущений или шока, ожогов; однако при комбинированном воздействии такие явления могут наблюдаться.
В рамках оказания первой неотложной медицинской помощи пострадавшим при радиационной аварии необходимо проведение следующих основных мероприятий:
—	удалить пострадавшего из зоны воздействия ионизирующего излучения;
—	устранить стесняющие дыхание элементы одежды;
—	при необходимости ввести противошоковые и (или) обезболивающие препараты;
—	при загрязнении ран радиоактивными веществами провести их тампонирование или промывание физиологическим раствором с сорбирующими или комплексообразующими препаратами (пентацином, например);4
—	провести санитарную обработку и дезактивацию кожных покровов и слизистых оболочек.
Особенностью оказания первой медицинской помощи при вдыхании воздуха, загрязненного радиоактивными веществами на раннем этапе, является создание условий для максимального удаления этих веществ из легких и верхних дыхательных путей путем промывания носоглотки и ротовой полости, применения отхаркивающих препаратов, вдыхания аэрозоля 10% пентацина.
Одновременно с этим принимаются меры по уменьшению всасывания радиоактивных веществ из ЖКТ:
—	введение рвотных препаратов или многократное промывание желудка водой со слабительными средствами;
—	обильное питье с дополнительным употреблением слабительных и рвотных средств (рис. 9);
—	двух-, трехразовое проведение очистительной клизмы в течение первых 12 часов.
Для последующей оценки фактической зараженности пострадавших на них оформляется сопроводительный документ, в котором помимо общепринятых и обязательных сведений указываются:
—	дата и время предполагаемого заражения;
—	объем и эффективность оказания первой медицинской помощи;
—	предполагаемые уровни загрязнения;
—	характер проведения санитарной обработки.
Рис. 9. Применение специфических приемов и средств защиты при отравлении
Для прогноза степени радиационного поражения определяют проявление первичной реакции организма по специальной таблице.
Вопрос о возникновении более поздних последствий небольших доз радиоактивного облучения (например, возникновения злокачественных опухолей) до сих пор остается открытым и требует дополнительной проработки и специализированного мониторинга. Поэтому при проведении аварийно-спасательных и других неотложных работ в условиях радиоактивного загрязнения местности основными мероприятиями защиты личного состава спасательных подразделений являются следующие:
—	строгая регламентация времени пребывания личного состава в зонах опасного и чрезвычайно опасного заражения;
—	организация посменной работы;
—	использование средств индивидуальной защиты;
—	использование защитных свойств техники, транспорта, уцелевших зданий и сооружений;
—	организация и осуществление непрерывного контроля за полученными дозами излучения: время начала ведения работ и необходимое количество смен будет зависеть от мощности дозы излучения и допустимой дозы облучения на первые сутки (15, 25, 50 и 100 Р); продолжительность смены будет определяться путем деления установленной на период работы смены дозы облучения на измеренную мощность дозы в месте проведения работ;
—	проведение йодной профилактики.
Йодная профилактика
При радиационно-опасных авариях на ядерных энергетических установках, в отличие от ядерного взрыва, в облаке радиоактивных продуктов содержится значительное количество радиоактивного йода-131 (период полураспада — 8 дней). Попадая в организм человека через незащищенные органы дыхания или с загрязненными продуктами питания, он сорбируется щитовидной железой и поражает ее.
Наиболее эффективным методом защиты при этом является прием внутрь лекарственных препаратов стабильного йода — так называемая йодная профилактика.
Однократный прием 100 мг стабильного йода обеспечивает защитный эффект в течение суток. Таблетки выдаются лечебно-профилактическими учреждениями в первые часы после аварии.
В условиях длительного поступления радиоактивного йода в организм человека необходимы повторные приемы препаратов стабильного йода 1 раз в сутки в течение всего срока возможного поступления йода-131 (но не более 10 суток для взрослых, 2 суток для беременных и (или) детей до трех лет): по 1 таблетке (0,125 г) йодистого калия, детям (до двух лет включительно) — г/4 часть таблетки. Йодистую настойку можно приготовить и самому, разведя
3-5 капель 5% раствора йода на стакан воды, детям до двух лет—1-2 капли.
Максимальный защитный эффект достигается при заблаговременном или одновременном с поступлением радиоактивного йода-131 приеме стабильного йода. Защитный эффект препарата резко снижается в случаях его более позднего приема, однако даже спустя 6 часов послера-зового поступления радиоактивного йода прием йодистого калия или йодистой настойки может снизить дозу облучения щитовидной железы примерно в 2 раза (табл. 1).
Таблица 1
Время приёма препарата стабильного йода	Фактор защиты
За 6 часов до контакта с йодом-131	в 100 раз
Во время поступления йода-131 в организм	в 90 раз
Через 2 часа после разового поступления йода-131	в 10 раз
Через 6 часов после разового поступления йода-131	в 2 раза
Для снижения последствий воздействия ионизирующих излучений на организм человека применяются также противорадиационные препараты — радиопротекторы.
К радиопротекторам относят группу химических веществ, которые имеют в своем составе сульфгидрильные группы (SH). К числу этих веществ относят цистеин, цистомин, цистофос и некоторые другие. Данные лекарственные формы выпускаются в виде таблеток, которые имеются в индивидуальной аптечке АИ-2.
Эти препараты ослабляют эффект радиоактивного облучения в среднем в 1,5-2 раза; повышают устойчивость организма к воздействию ионизирующего излучения; снижают тяжесть клинического течения лучевой болезни. Кроме того, радиопротекторы ослабляют ранние проявления поражения радиацией — тошноту и рвоту.
Однако следует отметить, что радиопротекторы, принятые после облучения, защитного действия на организм не оказывают.
Использование средств индивидуальной защиты
Своевременное и умелое использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) наряду с вышеперечисленными медицинскими препаратами позволяет практически полностью исключить попадание радиоактивных веществ внутрь организма через органы дыхания.
Для защиты органов дыхания могут использоваться следующие виды СИЗ:
—	противогазы гражданские (ГП-5, ГП-7) и (или) детские (ПДФ-Д, ПРФ-Ш, ПДФ-2Д);
—	респираторы («Лепесток», Р-2, Р-2Д);
—	ватно-марлевые повязки;
—	противопыльные тканевые маски (рис. 10).
Рис. 10. Варианты средств индивидуальной защиты органов дыхания
Профилактические мероприятия
Для предупреждения или максимального ослабления воздействия на организм радиоактивных веществ необходимо соблюдать следующие меры профилактического характера:
—	максимальное ограничение пребывания на открытой территории (при выходе из помещения нужно использовать СИЗ);
—	на открытой территории не нужно раздеваться, садиться на землю, курить;
—	перед входом в помещение необходимо обмыть водой обувь, а также очистить верхнюю одежду;
—	строгое соблюдение правил личной гигиены;
—	во всех помещениях, предназначенных для пребывания людей, необходимо Проводить влажную ежедневную уборку, желательно с применением моющих средств;
—	воду нужно употреблять только из проверенных источников, а продукты питания— приобретенные через торговую сеть;
—	не стоит собирать в лесу ягоды, грибы, цветы.
Особенности психологической подготовки спасателей для ведения работ в зоне радиационного заражения
Актуальность проблемы
Осуществление большого объема спасательных и других неотложных аварийно-восстановительных работ требует самоотверженных усилий от личного состава спасательных подразделений. Длительное пребывание формирований и населения на загрязненной местности может оказать неблагоприятное психологическое воздействие на людей: у них могут появиться излишняя настороженность, медлительность в действиях, неоправданное стремление к проведению лечебных мероприятий и так называемая радиофобия.
В условиях воздействия на людей ионизирующего излучения, наличия в воздухе радиоактивной пыли, ограниченной видимости, возникновения пожаров и разрушений нельзя исключить возможность появления временных эмоциональных потрясений, чувства страха и неуверенности. Поэтому личный состав спасательных формирований (подразделений) и население должны быть подготовлены в психологическом отношении так, чтобы в любых условиях суметь быстро преодолеть влияние отрицательных факторов радиационного воздействия.
Психологическая подготовка определяется как деятельность по формированию качеств, обеспечивающихустой-чивость и готовность переносить экстремальные нагрузки в экстремальных условиях.
Виды психологической подготовки
Условно выделяют 3 вида психологической подготовки: общую, специальную и целевую. При проведении работ в условиях радиоактивного заражения особую роль играют специальная и целевая подготовка.
Общая психологическая подготовка
К основным видам этой подготовки относят следующие: — постоянное изучение командным составом спасательных подразделений морально-психологического состояния личного состава, настроений в коллективе и отдельных бойцов;
—	- правильная организация деятельности коллектива (постоянная и разумная занятость личного состава, выполнение конкретных задач, отвлекающих от тревожных мыслей о потенциальной опасности);
—	хорошо поставленная информация (ничто так не действует угнетающе на психику людей, как неизвестность) о сложившейся обстановке, решениях руководящих органов, предстоящих задачах и способах их выполнения;
—	взаимоподдержка окружающих, ориентировка на положительного лидера;
—	контроль за поведением морально неустойчивых людей, постоянное влияние на них и, при необходимости, их изоляция.
Специальная психологическая подготовка
Этот вид психологической подготовки включает в себя, в основном, формирование теоретических знаний, практических навыков по ведению работ в условиях радиоактивного загрязнения, а также привитие специфических качеств по специальности спасателя.
Люди по-разному реагируют на опасность, но одно бесспорно: хорошо подготовленный, обученный человек, более стойкий в морально-психологическом отношении, в экстремальной ситуации действует грамотно, уверенно и смело. И наоборот, слабо подготовленный проявляет неуверенность, сомнения, поддается отрицательным эмоциям, плохо ориентируется в обстановке, может вызвать панику и сам стать ее жертвой.
Особую психологическую неустойчивость проявляют люди, не осведомленные о воздействии радиации на человека. Радиоактивное загрязнение непосредственно не воспринимается органами чувств, и человек склонен преувеличивать опасность. Люди, получившие знания и навыки ведения спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работ, во всех случаях реальной опасности оказываются более устойчивыми психологически.
Основными вопросами теоретического обучения спасателей для ведения работ в условиях радиационного воздействия являются следующие:
—	основные поражающие факторы ядерного оружия и основы поражающего действия радиации на человека;
—	способы и средства защиты от радиации;
—	нормы радиационной безопасности, режимы поведения людей на загрязненной радиоактивными веществами территории;
—	эффективность различных защитных мероприятии;
—	защитные свойства различных материалов, техники, индивидуальных и коллективных средств защиты.
Знание указанных вопросов оказывает положительное психологическое воздействие на личный состав спасательных подразделений, заставляет по-иному оценить важность различных защитных мероприятий, помогает сформировать у личного состава уверенность в надежности используемой им техники и способности выполнить поставленные задачи.
Каждый спасатель должен четко знать свои задачи и обязанности, а также обладать специфическими качествами, обусловленными специальностью. Общими требованиями для всех спасателей должны быть: уверенность в правильности своих действий, стойкость и физическая выносливость, связанные с работой в средствах индивидуальной защиты.
Поэтому на учебных занятиях с личным составом необходимо внедрение в действия обучаемых допустимых элементов напряженности, опасности и риска, которые достигаются увеличением физических и нервно-психических нагрузок, внесением элементов внезапности (неожиданное объявление учебной тревоги, внезапное использование средств имитации, быстрая смена вводных ит. п,). Элементы напряженности и опасности постепенно приучат людей преодолевать самую высокую психологическую нагрузку, активно выполнять свою задачу в сложной и напряженной обстановке.
Положительные результаты дают систематические тренировки, которые не только закрепляют полученные знания, но и закаляют психику спасателей.
Целевая психологическая подготовка
Основным содержанием этого вида психологической подготовки являются формирование более активного психологического состояния, четких внутренних установок на выполнение поставленных задач, мероприятия по
повышению психической активности и работоспособности личного состава, поддержание должного настроя, а также повышение адаптационных возможностей человека в условиях экстремальной ситуации.
Наиболее важными моментами этой подготовки являются следующие:
1.	Основные факторы, удручающе действующие на психику людей, работающих в зоне радиоактивного загрязнения (которые должен учитывать командный состав): вид покинутых людьми населенных пунктов; вид оставленных на улице средств быта; вид беспризорных домашних животных; запах разлагающихся трупов животных; отсутствие точного контроля доз, получаемых каждым человеком; незнание возможных последствий длительного облучения малыми экспозиционными дозами; неопределенность продолжительности пребывания в зоне радиоактивного загрязнения.
2.	Большое влияние на соблюдение личным составом мер радиационной защиты оказывает поведение командира, его личный пример в соблюдении необходимых требований.
3.	Специфика радиационной опасности (не видно, не слышно, не чувствуется) приводит к появлению на определенном этапе беспечности, к недооценке уровня опасности и, как следствие, может привести к неоправданным потерям. Чувство опасности притупляется уже на 3-7-й дни пребывания в зоне умеренного (до 10 мР/ч) радиоактивного загрязнения. Следствием этого является несоблюдение режимов радиационной защиты. Поэтому в этих условиях основной задачей командного состава спасательных подразделений является поддержание в психологическом отношении чувства опасности на оптимальном уровне (соблюдая меры предосторожности, личный состав должен смело выполнять поставленные задачи).
4.	Необходимо осуществлять наглядный показ эффективности дезактивационных мероприятий. Это оказывает
положительное воздействие на психическое состояние и дисциплинирует личный состав (видя реальные результаты своего труда, люди стремятся работать лучше).
5.	Необходимо обратить внимание на следующие два существенных момента:
— в особо трудных ситуациях, а также в условиях военного времени может быть реальным и вполне оправданным использование психофармакологических средств (фе-назепам, цирроксан, сиднокарб, бемитил) для сохранения первоначальной устойчивости, умственной и физической работоспособности личного состава подразделений и (или) пострадавшего населения;
— важнейшую роль в психологической подготовке спасателей должен сыграть профессиональный отбор.
Профессиональный отбор спасателей
Профессия спасателя характеризуется высокой ответственностью и значительными нервно-эмоциональными и физическими нагрузками. Успешность его деятельности зависит не только от состояния здоровья, уровня общей и специальной подготовки, но и от состояния профессионально значимых психологических и психофизиологических качеств.
Именно оценка этих качеств является одной из задач системы профессионального отбора (профотбора) и обучения спасателей.
Профотбор — это система мероприятий, направленных на установление соответствия человека требованиям профессионально-должностной деятельности и на целенаправленное формирование профессиональной пригодности.
Система профотбора заслуживает самого пристального внимания и использования в практике подготовки спасателей для выполнения задач в условиях воздействия радиационного фактора.
К числу прогностически неблагоприятных психологических личностных качеств спасателя, на которые следует
обратить внимание командному составу при подготовке и обучении личного состава, можно отнести следующие:
—	выраженные личностные аномалии, предполагающие неадекватную реакцию в сложных ситуациях;
—	низкий уровень мотивации к трудовой деятельности, отсутствие установки на надежную работу;
—	чрезмерная активность, беспечность, неорганизог ванность, поверхностное отношение к порученным заданиям, неспособность фиксироваться на конкретной деятельности, игнорирование жизненных трудностей;
—	чрезмерное своеобразие мышления и необычность способов решения задач, затруднение в общении с окружающими;
—	импульсивность, раздражительность, несдержанность, неумение строить свое поведение в соответствии с социальными нормами и правилами, неспособность прогнозировать и профилактировать возможные неудачи;
—	чрезмерная эмоциональность, низкий контроль эмоций, легкость достижения дезорганизации поведения в критической ситуации, непоследовательность;
—	чрезмерная тревожность, мнительность, неуверенность в себе, затруднение в выборе варианта решения и следующая из этого медлительность.
На общий уровень физического состояния спасателей, степень их эмоционального и физического напряжения, функциональные резервы и возможности указывают основные психофизиологические показатели (артериальное давление, характеристики сердечного ритма, состояние вегетативной нервной системы).
Для проведения профотбора могут быть использованы психодиагностические (методика многостороннего исследования личности, «16-факторный личностный опросник», методика «Склонность к риску», экспертные методики) и психофизиологические (экспериментальное обследование, индивидуальные беседы и вынесение заключения о профпригодности) методы обследования.
Методы оказания первой психологической помощи
Методы и приемы оказания первой психологической  помощи (поддержание психологической устойчивости среди пострадавших) во многом являются общими для чрезвычайных ситуаций различного характера. К ним относятся:
—	устранение факторов, вызывающих опасность: локализация и ликвидация источников радиоактивного загрязнения; первая медицинская помощь (с использованием индивидуальной аптечки АИ-2) И эвакуация пострадавших из,очага загрязнения; частичная санитарная обработка и дезактивация пострадавших и их одежды;
—	работа в постоянном контакте с пострадавшим населением;
—	правильная и четкая организация информации о радиационной обстановке и степени ее опасности, предстоящих мероприятиях, рекомендуемых способах защиты;
—	поддержка пострадавшего населения внимательным отношением, квалифицированным советом;
—	Поддержание спокойствия и порядка^ четкие и понятные команды при проведении спасательных работ;
Действия при землетрясениях
Общие понятия
Землетрясения являются одним из самых разрушительных видов стихийных бедствий. Они характеризуются внезапностью и занимают первое место по числу Погибших и травмированных людей; кроме того, землетрясения наносят колоссальный экономический ущерб. Следует отметить, что и у выживших людей долгое время наблюдаются серьезные посттравматические стрессовые расстройства, иногда остающиеся на всю жизнь.
Основными поражающими факторами при землетрясениях являются разрушения зданий, возникновение
крупных очагов пожаров, возможность заражения аварийными химически опасными веществами, что создает серьезную угрозу жизни оставшихся в живых людей, и без того находящихся в экстремальных условиях.
Спасение людей в этих условиях представляет большую сложность, так как на эффективность ведения аварийно-спасательных работ в значительной степени влияет и фактор времени (известно, что время выживания людей, находящихся в завалах, максимально ограничивается пятью сутками).
Причины землетрясений
До недавнего времени ученые не имели точных сведений о том, где й на какой глубине возникают землетрясения. Только появление специальных приборов (сейсмографов) дало возможность систематически регистрировать и определять местонахождение землетрясений. Не имея точнейших методов составления карт, не используя лазерные лучи и космические снимки, люди не могли знать, что земная кора непрерывно меняет свои очертания, а сами континенты медленно перемещаются.
Поэтому неудивительно, что в древние времена людям приходилось привлекать для объяснения этого природного явления разные занимательные сказки, что порождало множество мифов о божьей каре.
Сегодня у нас есть многолетние геологические исследования, в результате которых удалось получить исключительно ясную картину строения Земли и причин землетрясений. Причины землетрясений становятся понятными, если представить себе динамичный характер Земли и те медленные движения, которые происходят в ее коре, которая называется литосферой. Слой этот довольно тонок: толщина его составляет около 150 километров на континентах и около 70 километров — под океанами.
Литосфера, однако, нецельная: она разбита на несколько больших «кусков», называемых плитами, под которыми действуют силы, принуждающие плиты перемещаться
с малой скоростью — несколько сантиметров в год» Причина этих глубинных сил не вполне ясна. Считается, что они могут быть вызваны, например, медленными течениями горячего пластичного вещества в недрах Земли, возникающими в результате тепловой конвекции в сочетании с динамическими эффектами вращения нашей планеты.
Несогласованность в движениях плит при различных направлениях движения (оттеснение друг друга, проскальзывание одной плиты вдоль другой, заталкивание одной плиты под другую) заставляет каменную толщу растрескиваться, создавая, таким образом, землетрясения. Кроме того, если эпицентр землетрясения находился под океаном, это может спровоцировать возникновение разрушительных цунами — огромных волн, очень быстро распространяющихся от эпицентра.
Виды землетрясений
Обычно землетрясения происходят на границах плит при их перемещениях, но иногда небольшая доля их возникает и внутри плит. И те, и другие землетрясения называются тектоническими. Некоторые землетрясения имеют вулканическое происхождение, например на Гавайских островах, и называются вулканическими. Зона землетрясений, окружающая Тихий океан, где происходит значительное количество сильных землетрясений на Земле (по данным шведского сейсмолога С. Дуды), имеет название океанская (точнее — Тихоокеанский кольцевой пояс). И уже совсем редко землетрясения могут быть вызваны деятельностью человека: заполнением водохранилищ, закачкой воды в скважины, горными (взрывными) работами, а также ядерными взрывами, в этом случае они называются антропогенными.
Предварительная защита
Как и.в каждой экстремальной ситуации, при стихийных бедствиях должен быть свой эшелон предварительной защиты. Проживая в сейсмической зоне, следует
помнить о том, что мебель должна быть закреплена, кровати не следует ставить около окон, тяжелые предметы лучше не размещать на полках. В доме желательно в одном месте держать документы, фонарик, спички, приемник на батарейках; имеет смысл заготовить небольшой запас сухарей, питьевой воды, чтобы была возможность быстро воспользоваться ими в условиях дефицита времени.
Не помешает и предварительный разговор внутри семьи (коллектива) о согласованных действиях в той или иной'экстремальной ситуации, например, логично договориться с членами семьи о месте общего сбора, если во время землетрясения они окажутся в разных местах (квартиры, дома, улицы, города).
Предупредить о землетрясении могут гудки сирен, сигнал Гражданской обороны «Внимание всем!»^ услышав которые нужно включить приемник, радио, телевизор на местные каналы и действовать в соответствии с полученной информацией (инструкциями).
Некоторые особенности проведения спасательных работ при ликвидации последствий землетрясений
Объектом спасательных работ при землетрясениях является прежде всего человек (блокированные в завалах, травмированные люди). Основными местами блокирования людей могут быть: непосредственно завалы строительных конструкций, образовавшиеся в результате разрушения зданий и сооружений; заваленные помещения защитных сооружений, подвалов и первых этажей разрушенных зданий; помещения верхних этажей зданий, получивших значительные повреждения, а также разрушения и обвалы. Размеры завалов зависят от степени разрушения зданий, объемов материалов, попавших в завал, и дальности разлета обломков.
Наиболее сложным является деблокирование людей из завалов. Вероятное распределение людей по местам блокирования при землетрясении зависит от времени суток, когда произошел разрушительный толчок, и от того, было
ли заблаговременно оповещено население о вероятности землетрясения. Отягчающими неблагоприятными факторами, влияющими на продолжительность ведения спасательных работ, являются следующие: пожарная обстановка (непосредственное горение, тление, задымленность, загазованность), заражение территории или объектов проведения спасательных работ и окружающего воздуха аварийными химически опасными веществами, а также разрушение коммунально-энергетических сетей.
При проведении аварийно-спасательных работ при ликвидации последствий землетрясения необходима следующая последовательность действий:
1.	Обнаружение и деблокирование пострадавших (как правило, в сроки, обеспечивающие их выживание) из завалов, поврежденных, горящих и задымленных зданий и помещений.
2.	Оказание пострадавшим первой медицинской (и психологической) помощи и эвакуация их в лечебные учреждения.
3.	Поддержание жизнедеятельности населенных пунктов и объектов экономики в условиях чрезвычайной ситуации.
Основные требования, которые предъявляются к спасательным формированиям (подразделениям):
—	высокая оперативность при принятии решений и организации действий;
—	выбор способов и Технологии ведения работ, оптимально соответствующих сложившейся обстановке и обеспечивающих полное использование возможностей подразделения;
—	проведение аварийно-спасательных работ в наиболее короткие сроки и с минимальными потерями.
Места развертывания спасательных групп и техники выбираются с учетом характера завалов, местности и вторичных поражающих факторов, где имеются наилучшие условия быстрейшего деблокирования и оказания помощи основной массе пострадавших.
Поиск пострадавших в условиях завалов разрушенных зданий представляет собой совокупность действий поисково-спасательных подразделений (групп, расчетов или звеньев), направленных на обнаружение людей, выявление условий их нахождения и функционального состояния, установление с ними звукового или визуального контакта и определение примерного объема и характера необходимой им помощи.
Для этого целесообразно выполнить следующие мероприятия:
—	обследовать весь участок спасательных работ (сплошным визуальным обследованием, с использованием специально обученных собак или приборов (тепловизоров), по свидетельствам очевидцев);
—	определить и обозначить местонахождения пострадавших и, по возможности, установить с ними контакт;
—	определить функциональное состояние пострадавших, характер полученных повреждений и возможные способы оказания первой медицинской помощи;
—	определить оптимальные (или возможные) пути извлечения пострадавших;
—	устранить или ограничить воздействие на пострадавших вторичных поражающих факторов.
Глава 16. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
В этой небольшой главе рассмотрены некоторые вопросы оказания помощи в достаточно нередких случаях расстройств психоэмоциональной сферы, таких как эпилепсия, истерия и суицид.
Понятие о судорогах
Возникающие внезапно судороги, особенно в сочетании с потерей сознания, — достаточно тяжелое переживание и для больного, и для окружающих.
Судороги —г это непроизвольные мышечные подергивания (сокращения, ритмичные вздрагивания) отдельных участков тела или многих мышечных групп одновременно. Подергивания отдельных мышц могут быть следствием, например, чрезмерной физической нагрузки. Причинами же возникновения системных судорог являются различные заболевания: неврологические, инфекционные, а также некоторые отравления или серьезные нарушения обмена веществ.
Наиболее частый недуг этой группы у взрослых — эпилепсия.
Понятие об эпилепсии
Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся в виде повторных судорожных припадков с обязательной потерей сознания, вызываемых необычными электрическими импульсами в
головном мозге. Причина эпилепсии до сих пор неясна, предполагают, что она передается по наследству.
Однако считается, что провоцирующими факторами в развитии эпилепсии могут быть: черепно-мозговая травма, некоторые виды отравлений (например, солями тяжелых металлов), аллергические реакции на некоторые лекарственные препараты и химические соединения, поражение электрическим током (особенно если оно сопровождалось потерей сознания), поражение вследствие укуса ядовитой змеи, а также высокие дозы алкоголя и (или) наркотических средств (или синдром их отмены).
Признаки приступа эпилепсии
Эпилепсия может иметь легкое течение и проявляться одиночным приступом судорог, которому в большинстве случаев предшествует состояние так называемой ауры — немотивированное беспокойство, расстройства'Зрения, слуха, обоняния в виде галлюцинаций (искрение в глазах, голоса внутри черепной коробки, появление различных запахов).
Внезапно наступает потеря сознания. Больной падает, издавая пронзительный крик (вследствие спазма голосовых связок). Вслед за этим напрягаются мышцы туловища, появляется напряжение конечностей: руки сгибаются в локтях, ноги вытягиваются. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, так как дыхание нарушается. Иногда может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание. Нередко прикусывается язык, появляются пенистые выделения изо рта, иногда с примесью крови.
Уже через 1-2 минуты судороги прекращаются, но через короткий промежуток времени могут возобновиться, постепенно угасая, пока не прекратятся вовсе. По окончании приступа больной может на некоторое время уснуть. В подавляющем большинстве случаев больной не помнит всего произошедшего.
Первая помощь при приступе эпилепсии
Основная проблема во время приступа эпилепсии — безопасность самого больного: во время падения и приступа он может повредить голову о твердую поверхность пола, земли, а также осколками стекла или об острые предметы; кроме того, во время приступа непроизвольные мышечные сокращения ротовой полости могут приводить к травмам языка, а чуть позже— и к его западанию (особенно если больной оказывается без сознания в положении лежа на спине).
Поэтому при оказании помощи следует руководствоваться следующими принципами:.
1.	Попытаться уберечь больного (и особенно его голову) от случайных травм — подальше отодвинуть его от мебели, стекол, острых предметов, а также подложить под голову что-либо мягкое и плоское, что смогло бы защитить его,голову от травм, например его же собственный головной убор, полотенце; в крайнем случае голову можно обезопасить и своими руками.
2.	Устранить все стесняющие элементы одежды: ослабить поясной или брючный ремень, расстегнуть ворот рубашки, снять галстук, очки; контролировать дыхание больного.
3.	Не пытаться удерживать его тело (это, в принципе, бесполезно), необходимо аккуратно блокировать лишь его голову.
4.	Постараться не допустить прикуса языка, для этого между коренными зубами нужно попытаться вставить что-либо плоское, резиновое и прочное или узел платка, полотенца, но не более того; кроме того, необходимо подобную манипуляцию осуществить очень внимательно по отношению и к себе тоже, во избежание травмирования пальцев рук.
5.	Во время приступа, а особенно после его прекращения (во избежание западания корня языка или попадания в дыхательные пути рвотных масс), можно попытаться аккуратно уложить (повернуть) больного на бок.
6.	Необходимо организовать вызов бригады скорой медицинской помощи и до ее прибытия находиться рядом с больным. Особенно это важно, если приступ произошел в воде или у беременной, или если приступ спровоцировал какие-либо проблемы с дыханием, или если больной не приходит в себя.
7.	Если больной после, приступа заснул, нужно не мешать ему и дать выспаться, чтобы он мог прийти в себя.
8.	Если больной пришел в себя до прибытия СМП, ни в коем слуцае не рассказывать ему о самом приступе или его последствиях — это может нанести человеку серьезную душевную травму, а в ряде случаев и спровоцировать повторные приступы. Иногда у некоторых больных при себе имеется специальная табличка с необходимой информацией, что, естественно, может облегчить задачу спасателям.
Понятие об истерии
У некоторых людей, особенно детей старше трех-четырех лет и реже — женщин, нередко бывают и расстройства психоэмоциональной сферы в виде так называемых истерических припадков или судорожных припадков искаженного типа.
Причины истерии кроются в воспитании или формируются под грузом обстоятельств. Но, в отличие от эпилепсии, истерический припадок, во-первых, длится несколько минут и даже часов; во-вторых, внезапного падения не происходит, или падение осуществляется в выбранном, часто безопасном для истерика месте; в-третьих, сознание, как правило, сохранено; и, в-четвертых, что очень важно для дифференцирования истерии с эпилепсией, приступ начинается (и тем более усиливается), в основном, при наличии хотя бы одного зрителя.
Истерические психопаты стремятся привлечь к себе внимание или достигнуть определенной цели.вызывающе странной одеждой, демонстративным поведением; они склонны к хвастовству и лжи, для них характерны капризность, упрямство, обидчивость.
Однако очень важно не раздражать таких людей, пытаться успокаивать их, относиться к ним терпимо. Но! Не следует потакать такому больному, «идти на поводу» его требований, особенно тех, которые могут навредить ему самому или окружающим.
Признаки истерического припадка
Сознание сохранено, внезапного падения не происходит, чрезмерная возбужденность в поведении и речи (иногда речь может заменяться непрерывными криками, стонами, рыданиями, всхлипываниями), усиление этих признаков при наличии «зрителей», редко — проявление «истерической дуги» (выгибание всего тела с опорой на затылок и пятки).
Первая помощь при истерии
Необходимо постараться перевести больного в уединенное место- Попытаться прекратить истерику, применив фактор внезапности — облить холодной водой, неожиданно ударить по щеке, с грохотом уронить какой-либо предмет и т.п. Как правило, в этом случае истерика прекращается.	X
Если у вас остаются какие-либо сомнения в психическом здоровье больного, организуйте вызов врача или СМП; в ожидании приезда попытайтесь успокоить больного, поговорив с ним по душам, пытаясь вникнуть в его проблемы.
Попытка суицида
Не менее значимая проблема возникает при спасении человека, решившего по каким-либо причинам свести счеты с жизнью.
Причины суицида — самоубийства — это, как правило, серьезная душевная (психическая) травма или неразрешимая проблема; острое ощущение вины или обиды; ощущение собственной неполноценности или ущербности,
безнадежности или тупиковой ситуации; разочарование в близком человеке; иногда — минутная слабость, особенно на фоне опьянения (алкогольного или наркотического).
Главная задача при решении этой проблемы — вовремя заметить состояние стресса (депрессии, «потерянности») и активно пытаться противодействовать принятию решения о суициде.
Нельзя упрекать, ругать или унижать человека, смеяться над причинами, побудившими его к самоубийству, а тем бодее рассказывать о случившемся посторонним.
Нельзя также оставлять его одного, нужно попытаться убедить этого человека обратиться к родственникам, друзьям, врачам.
Иногда простой разговор по душам может предотвратить трагедию. В городах существует телефонная «служба доверия», куда можно обратиться в любой критической ситуации и в любое время суток.
Важно помнить: у конкретного человека своя серьезная, на его взгляд, проблема — и весь окружающий мир сужается до размеров этой проблемы. Поэтому он достоин самого пристального внимания: необходимо попытаться снять его напряжение, подсказать возможные выходы из его «безвыходной» ситуации, побудить к конкретным действиям, предложить помощь и ни в коем случае не оставлять его одного.
Глава 17. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА
Актуальность проблемы
Как известно, для нормального функционирования организма жизненно необходим кислород, которым снабжаются все живые ткани и органы. Кислород в результате газообмена собирается в легких и разносится по всему телу вместе с гемоглобином, находящимся в красных кровяных тельцах — эритроцитах.
А само передвижение крови по сосудам обеспечивает работу сердечной мышцы. Сердце, размером примерно с кулак, располагается приблизительно посередине грудной клетки, чуть левее ее оси. Сердце — великий труженик; оно бьется с частотой 60-80 ударов в минуту и приблизительно за 70 лет совершает около 2000 миллионов ударов, перекачивая огромное количество крови.
Однако и сама сердечная мышца требует собственного кровоснабжения. И если возникают перебои в доставке крови и, соответственно, кислорода к мышце сердца, то со временем может сформироваться достаточно опасная для жизни проблема, о которой и пойдет речь далее.
В настоящее время существует прямая зависимость травматизма, отравлений, острых сердечно-сосудистых заболеваний от степени индустриализации, развития транспортных средств и энергопроизводящих отраслей.
Результативность лечения, инвалидизация и смертность пострадавших, безусловно, находятся в тесной зависимости от первой экстренной медицинско^ помощи, своевременно оказанной грамотным человеком пострадавшему на месте происшествия или несчастного случая.
Значительная, порой необоснованная летальность отмечается при острой сердечной недостаточности; только за последние три года в нашей стране от причин, связанных с болезнью сердца, погибло около 350" тыс. человек.
Подавляющее большинство пострадавших погибают на догоспитальном этапе, т.е. до прибытия в медицинское учреждение, в результате следующих причин:
—	асфиксия (закупорка) дыхательных путей собственным языком, как правило, при бессознательном состоянии пострадавшего в положении лежа на спине, а также при аспирации желудочного содержимого и (или) попадании инородных тел;
—	шоковое, в силу различных причин, состояние пострадавшего;
—	неграмотно или несвоевременно оказанная первая медицинская помощь.
Одной из ведущих причин гибели людей, помимо травм и злокачественных новообразований, в настоящее время является ишемическая болезнь сердца (ИБС). До настоящего времени многие люди не представляют себе всей серьезности данной проблемы, так как перестройка психологии человека на современном этапе происходит постепенно. Наш организм функционирует так же, как и 100-200 лет назад, зачастую «опаздывая» перестраиваться к требованиям, предъявляемым современным уровнем жизни.
Тем не менее статистика приводит неоспоримые данные, свидетельствующие, что ИБС в настоящее время стала одной из главных причин смерти населения большинства наиболее развитых в экономическом отношении стран мира. Инфаркт миокарда — как грозное проявление ИБС — ежегодно уносит более 700 тыс, человек в США, около 250 тыс. человек — в Германии, более 530 тыс. человек — в России. Всемирная организация здравоохранения пришла к заключению, что в последнее десятилетие смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин старше 35 лет во всем мире увеличилась на 60%.
Не может не настораживать и тот факт, что смертность от осложнений ИБС в последние годы резко «помолодела». В настоящее время достаточно высокий процент ИБС регистрируется у молодых людей в возрасте до 30 лет. По данным последних исследований, 25% молодых людей в возрасте от 18 до 20 лет находятся в группе риска по заболеванию ишемической болезнью сердца.
Возникновение и проявления ИБС, которые, в конечном счете, приводят к гибели наиболее трудоспособной части населения планеты, обусловлены развитием атеросклероза артерий сердечной мышцы.
Понятие об атеросклерозе
Сердечная мышца — миокард (от лат. mio — мышца, card — сердце), ритмично сокращаясь, обеспечивает кровью и, соответственно, кислородом весь организм. Само сердце тоже нуждается в кислороде. Кровоснабжение миокарда обеспечивают собственные артерии, получившие название коронарные*, они словно корона расходятся от аорты и густо оплетают всю сердечную мышцу, проникая внутрь до всех участков сердца.
При физической нагрузке, а также во время сильных волнений потребность миокарда в кислороде увеличивается, так как сердцу приходится работать с большей силой и частотой, чтобы обеспечить кровью работающие мышцы и внутренние органы. При умеренной физической нагрузке потребность миокарда в кислороде возрастает в среднем на 65%; одновременно у здорового человека увеличивается и объем крови, притекающей к сердцу по коронарным артериям.
Соответственно, если по каким-то причинам приток крови к сердцу не соответствует его потребностям, возникают серьезные проблемы.
Одной из главных причин является сужение просвета коронарных артерий. Процесс этот может быть неизбежным следствием старения организма, но в последнее
время он развивается и у молодыхлюдей. В большинстве случаев просвет коронарной артерии суживается постепенно в результате накапливаний жировых отложений да внутренних стенках артерий, с последующим образованием в этих местах зон уплотнения, или так называемых бляшек (рис. 1).
Рис. 1. Динамщса образования бляшек внутри артерий сердечной мышцы (схема)
Развивается атеросклероз — процесс образования уплотнений на внутренних стенках артерий.
Атеросклерозом могут быть поражены все артерии организма, в большей степени за счет повышенного в них (по сравнению с венами) давления крови: капельки жира как бы вытесняются на периферию сосуда и прилипают к его внутренним стенкам. Особенно быстро этот процесс развивается в местах деления сосуда на более мелкие сосудики. С течением времени бляшка уплотняется и за счет ионов кальция обызвествляется, т. е. становится очень прочной.
Понятие об ишемической болезни сердца
. Иногда сама атеросклеротическая бляшка оказывается небольшой, но на ее шероховатой или изъязвленной поверхности образуется сгусток крови, который может привести к полному или частичному закрытию просвета артерии. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению кровоснабжения того или иного органа й возникновению ишемии.
Таким образом, ишемия — недостаток кислорода вследствие нарушения кровоснабжения. То есть ишемия — это состояние того или иного органа, связанное с недостатком кислорода и возникающее на фоне уже имеющегося атеросклероза.
Если речь идет о сердечной мышце, говорят об ишемической болезни сердца(ИБС), т.е. о несоответствии между возможностью коронарных сосудов обеспечивать кровоснабжение сердечной мышцы и реальной потребностью миокарда в кислороде (рис. 2).
Рис. 2.. Динамика развития атеросклероза (схема)
ИБС ограничивает кровоснабжение миокарда при физической нагрузке, волнении — когда резко возрастает потребность сердца в кислороде,, поэтому возникают различные болезненные состояния, или проявления ИБС.
Ишемическая болезнь сердца клинически может проявляться следующими достояниями:
— стенокардия (временное прекращение кровоснабжения сердечной мышцы);
— инфаркт миокарда (омертвление (некроз) сердечной мышцы в результате полного прекращения кровоснабжения какой-либо ее части);
— внезапная смерть (быстро наступающая коронарная недостаточность вследствие резкого и продолжительного спазма одной из артерий сердца или остроразвивше-гося крупноочагового инфаркта миокарда; непосредственной же причиной смерти при этом является возникновение глубоких нарушений сердечного ритма и, в конечном итоге, остановка сердца; по сути это — инфаркт миокарда* приведший к гибели человека в первые сутки после появления первых симптомов).
Рассмотрим более подробно основные проявления ИБС — стенокардию и инфаркт миокарда.
Понятие о стенокардии
Начальные проявления атеросклероза коронарных артерий и, соответственно, ишемической болезни сердца появляются в виде субъективных признаков. Больной испытывает тупые боли за грудиной во время физической активности, чувство нехватки воздуха, ощущение сдавления, тяжести в центре грудной клетки, иногда где-то глубоко в горле. Эти признаки характерны для приступа стенокардии, или «груднойжабы».
Непосредственной причиной возникновения приступа стенокардии является, как уже говорилось выше, непродолжительный спазм участка какой-либо коронарной артерии (рис. 3).
Впервые классическое описание приступа стенокардии сделал В. Геберден на лекции в Королевском лондонском терапевтическом колледже в 1768 году. Именно тогда стенокардия характеризовалась как «...сидящая где-то за грудиной жаба», как раз и обуславливающая чувство сдавления, нехватки воздуха и тупой боли. У некоторых больных это даже не боль, а своеобразное ощущение жжения, давления за грудиной или в области шеи;
Рис. 3. Механизм возникновения приступа стенокардии: а — участок спазма; б.— область ищемии и, соответственно, боли
Признаки приступа стенокардии
Обычно приступ стенокардии возникает во время физической нагрузки; утром, когда человек спешит на работу; в холодное время года; после плотного приема пищи; вскоре после большого эмоционального напряжения или отрицательных психологических воздействий; после приема больших доз алкоголя; после курения.
Боль может достигать сравнительно большой силы и сопровождаться испугом, слабостью, побледнением, появлением холодного пота.
Но стоит лишь человеку устранить физическое или эмоциональное напряжение, ровно и спокойно подышать, как через 2-3 минуты боль проходит и человек вновь чувствует себя здоровым. В этот момент восстанавливается утраченная ранее гармония между потребностью сердца в кислороде и величиной его кровоснабжения.
Сама стенокардия может быть представлена двумя основными видами:
— стенокардия напряжения — приступ стенокардии возникает при физической и (или) эмоциональной нагрузке;
— стенокардия покоя — развитие приступа может быть уже не связано напрямую с нагрузкой, а зависит от времени года, например, или величины атмосферного давления, приема пищи, курения и т.п.
Первая помощь при приступе стенокардии
Зная основные принципы оказания первой помощи больным с приступом стенокардии, их также можно использовать и для самопомощи.
Если приступ возник в результате физической нагрузки, то часто бывает достаточно устранить ее (остановиться, например), чтобы наступило облегчение. Необходимо также устранить стесняющие элементы одежды, обеспечить по возможности приток свежего воздуха и постараться успокоиться (рис. 4).
Из медицинских препаратов самым эффективным средством для прекращения приступа является нитроглицерин. Одна доза (или даже половина дозы) нитроглицерина под язык способна почти мгновенно вызвать облегчение, а через 3—5 минут и прекращение приступа. Надо отметить, что нитроглицерин некоторые люди плохо переносят, поэтому его следует принимать с осторожностью людям с низким артериальным давлением.
Рис. 4. Простейшие действия при возникновении приступа стенокардии: устранение стесняющих элементов одежды, обеспечение покоя и притока свежего воздуха
Кроме вышеперечисленных мероприятий, может быть эффективен массаж активных точек мизинцев обеих рук (рис. 5). При этом коронарные сосуды слегка расширяются, и приступ прекращается.
Рис. 5. Активная точка мизинца
В настоящее время имеется множество средств сосудорасширяющего действия, способных значительно усилить кровоснабжение сердца за счет увеличения притока крови по основным и вспомогательным сосудам сердечной мышцы. Часто подобные средства врачи назначают в качестве профилактики приступов стенокардии.
Появление приступов стенокардии, а особенно их учащение и затяжной характер, может являться предвестни-комгрозного проявления ИБС — инфаркта миокарда.
I
Понятие об инфаркте миокарда
Чтобы понять специфику этого грозного состояния, необходимо уяснить, что инфаркт миокарда — это следствие уже имеющейся стенокардии. Он развивается на фоне стенокардии как неизбежный и плачевный итог атеросклероза сосудов миокарда. -
Чем продолжительнее и чаще приступы стенокардии, чем быстрее развиваются уплотнения внутри коронарных артерий, тем больше вероятность развития инфаркта миокарда, или внезапной коронарной смерти.
Инфаркт миокарда, как было отмечено выше, — это омертвление какой-то части сердечной мышцы вследствие прекращения там кровоснабжения.
Инфаркт миокарда нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание, в большинстве случаев это серьезное осложнение атеросклероза коронарных артерий сердца (рис. 6, 7).
б
Рис. 6. Схема развития инфаркта миокарда: а — участок длительного спазма (или закупорки); б — собственно зона омертвления.(некроза)
Рис. 7. Развившийся инфаркт миокарда: а — зона спазма (закупорки); б — зона инфаркта
Зона омертвления при инфаркте миокарда может быть весьма значительной, что может приводить к грубым нарушениям ритма сердца и его остановке.
Иногда, например при смертельной опасности, инфаркт миокарда может развиваться очень быстро и поражать весь поперечник сердечной мышцы. В этом случае он называется «трансмуральным инфарктом», а в просторечии — «разрывом сердца».
Признаки инфаркта миокарда
Если приступ стенокардии даже после прекращения нагрузки и (или) приема нитроглицерина продолжается более 10 минут, уже следует думать о развивающемся инфаркте миокарда, чтобы успеть предпринять своевременные и грамотные действия по спасению пострадавшего или хотя бы не навредить ему.
Помимо этого основного отличительного признака инфаркта миокарда ofr приступа стенокардии, имеется и ряд других, не менее важных признаков:
—	резкая интенсивнейшая боль практически во всех случаях; боль нарастает постепенно в течение нескольких минут, переходя в сильную, невыносимую боль в центре грудной клетки (рис. 8);
—	боль, как правило, иррадиирует (отдает) в левое плечо и левую руку, реже — в правое плечо, а иногда достигает области горла или живота;
Рис. 8. Внешний вид больного при развивающемся инфаркте миокарда — резкая интенсивнейшая'боль за грудиной
—	бледная, с сероватым оттенком кожа, покрытая холодным липким потом;
—	одышка (частое и поверхностное дыхание);
—	в начале приступа —двигательное и эмоциональное возбуждение пострадавшего («страх смерти»), сменяющееся затем слабостью, а порой и безразличием (апатией);
—	головокружение, иногда тошнота, рвота;
—	частый (100 и более ударов в минуту) и слабый пульс;
—	может иметь место коллапс (резкое падение артериального давления), потеря сознания, перебои в работе сердца и, как следствие, его остановка;
—	при атипичной форме инфаркта миокарда могут иметь место рези в области живота, подташнивание, иногда рвота.
Развивающийся инфаркт миокарда отличается от приступа стенокардии следующим:
1.	Боль гораздо интенсивнее, обширнее.
2.	Боль не проходит в покое.
3.	Боль продолжается более 10-15 минут.
4.	Боль продолжается даже после приема нитроглицерина.
5.	Состояние пострадавшего постоянно ухудшается.
Инфаркт миокарда является угрожающим для жизни пострадавшего состоянием и поэтому требует немедленных мероприятий, направленных на спасение жизни пострадавшего.
Первая помощь при инфаркте миокарда
1.	В первую очередь необходимо обеспечить покой по-страдавшему — уложить его, устранить стесняющие элементы одежды (расстегнуть поясной (брючный) ремень и (или) верхнюю пуговицу, ослабить галстук и т. п.), обеспечить приток свежего воздуха.
2.	Попросить кого-нибудь вызвать скорую медицинскую помощь, обязательно сообщив при этом, что вы подозреваете инфаркт миокарда у пострадавшего.
3.	Если пострадавший в сознании, дать ему 1 таблетку аспирина (известно, что аспирин разжижает кровь, что особенно важно в случае инфаркта миокарда, когда начинается образование тромбов в области омертвления участка миокарда; но! не следует давать аспирин, если известно, что у больного аллергия на это лекарство); 2-3 таблетки валерьянки; 1 дозу нитроглицерина каждые 15 минут (он не сможет восстановить кровоснабжение зоны омертвления, но поможет соседним участкам сердечной мышцы устранить возможный спазм их артерий); для профилактики развития болевого шока необходимо также Дать пострадавшему обезболивающие средства (1-2 таблетки анальгина (или других подобных анальгетиков), либо 1 капсулу трамала (трамадола), либо ввести 1 мл наркотических обезболивающих средств (фентанила, промедола, морфия, омнопона); как правило, это выполняет врач СПМ.
4.	Не позволять пострадавшему двигаться, запрещено также поднимать его Ноги, чтобы не увеличивать нагрузку на сердце и не спровоцировать его остановку,
5.	Выполнять массаж активных точек обеих рук, а также точки «хэ-гу », особенно эффективной при эмоциональном перенапряжении (рис. 9).
Рис. 9. Местонахождение активных точек: а — активные точки руки; б — точка «хэ-гу»
‘6. До прибытия СМП необходимо следить за состоянием пострадавшего (дыханием, пульсом, уровнем сознания) и быть готовым в случае необходимости провести приемы реанимации (СЛМР).
7. Если по каким-либо причинам вызов и (или) прибытие СМП невозможно, следует принять меры к срочной госпитализации пострадавшего, постоянно контролируя его состояние во время транспортировки.
Понятие о факторах риска развития ишемической болезни сердца
Чтобы успешно бороться с болезнью, следует выяснить причины и механизм ее развития. Однако в основе ишемической болезни сердца (ИБС) лежит не одна причина, а целый комплекс различных факторов.
В настоящее время ученые не могут назвать конкретную причину развития атеросклероза; этих причин множество. Вероятнее всего, существует длинная цепочка факторов, которые, действуя и поодиночке, и особенно все вместе, приводят к развитию атеросклероза, а в дальнейшем — ишемической болезни сердца.
В результате длительного воздействия этих факторов, получивших в медицинской литературе название «факторы риска», возникает постепенное повышение концентрации в крови хол естериннесущих (жироподобных) частиц или изменяется состояние внутренних стенок артерий таким образом, что эти частицы легче в нее проникают и дольше там задерживаются; при этом концентрация их может быть не слишком высокой.
С факторами риска развития ИБС можно и нужно бороться, т.е. уменьшать их величину или пытаться устранять их полностью, и таким путем максимально тормозить развитие атеросклероза в артериях сердечной мышцы, например, и отодвигать наступление проявлений ИБС, примерами которых являются рассмотренные выше
стенокардия, инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть.
Атеросклероз имеется практически у каждого человека, поэтому важно, воздействуя на факторы риска его развития, максимально далеко «отодвинуть» тот момент, когда скорость и (или) качество поражения (уплотнения) внутренних стенок артерий приведут к развитию ишемической болезни сердца.
Группы факторов риска развития ИБС
Существуют две группы факторов риска: социально-культурные и внутренние факторы.
К социально-культурным факторам риска развития ИБС можно отнести следующие: малоподвижный образ жизни; неправильное питание; вредные привычки (табакокурение, злоупотребление алкоголем); условия современной жизни, насыщенные стрессами и нервно-эмоциональным перенапряжением.
К основным внутренним факторам риска относят: артериальную гипертонию, сахарный диабет, ожирение, а также психическую особенность личности и мужской пол.	,
Рассмотрим эти факторы более подробно.
Неправильное питание
Здоровый образ жизни начинается со здорового питания. Здоровое питание — это правильное питание, т.е. включающее в себя не только правильный рацион, но и режим питания. Нерациональное, неправильное питание заключается в избыточном потреблении высококалорийной пищи, потреблении жиров и белков животного происхождения (жирные сорта мяса, рыбы, сало, сливочное масло, красная икра, печень, почки, мозги, желтки яиц, жирные сливки), повышенном потреблении легкоусвоя-емых углеводов (сахара и содержащих его продуктов, например кондитерских изделий, мороженого), избыточном
потреблении поваренной соли (более 5 граммов в сутки). Кроме того, неправильное питание заключается и в нарушении режима питания — редкие и (или) обильные приемы пищи.
Наряду с вышеизложенными причинами, характеризующими неправильное питание, необходимо отметить и недостаточное поступление в организм с пищей растительных жиров (растительных масел); пищевых волокон (клетчатки, которой много в черном хлебе, овощах); витаминов Р, В-группы, РР,А, Е, К; минеральных веществ (кальция, железа, фосфора, магния, калия, йода, цинка, хрома).
Неправильное, несбалансированное питание, если оно является привычным, способствует достаточно быстрому развитию атеросклероза и, соответственно, ишемической болезни сердца.
Говоря о роли питания в развитии атеросклероза, необходимо упомянуть еще об одном обстоятельстве. В питании современного человека все чаще стала преобладать высокоочищенная и консервированная пища. При этом снижается потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой. Именно растительная клетчатка (пищевые волокна) обладает свойством связывать холестерин и ускорять продвижение содержимого по кишечнику. Таким образом, потребление пищи, богатой растительной клетчаткой, будет способствовать замедлению всасывания холестерина в кишечнике и быстрейшему выведению его из организма.
Из всего,вышеизложенного ясно, что фактор питания, а именно правильное, рациональное и сбалансированное питание, имеет существенное значение в профилактике развития атеросклероза. Безусловно, здесь необходимо сделать поправку на некоторые климатические, национально-территориальные особенности питания людей, энергозатраты, индивидуальные особенности, а также на социально-экономические факторы (возможности Правильного питания) для отдельно .взятого человека; но ос-
новныв'Принцйпы правильного питания как профилактического фактора развития атеросклероза должны соблюдаться каждым грамотным человеком:
—	умеренность в потреблении пищи (специалисты да- ’ же рекомендуют вставать из-за стола с легким чувством голода);
—	соблюдение режима питания (диетологами всего мира рекомендуется дробный режим питания — не менее 4 раз в сутки, а лучше 5-6 раз);
—	максимальное уменьшение в суточном рационе белков и жиров животного происхождения, а также поваренной соли (не более 2-3 граммов: в .сутки) и углеводистой .пищи (особенно если потребление пищи происходит на ночь);
—	увеличение в рационе растительной клетчатки (пищевых волокон).
Состояние нашего здоровья напрямую зависит от того, как мы питаемся. Народная мудрость гласит: «Лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным». И если материальное благополучие не всегда зависит от нас самих, то уж о своем здоровье мы просто обязаны позаботиться. Для этого необходимо приобрести правильные привычки в еде и знать, как подобрать правильный рацион.
Яйца, масло, молоко и мясо — прекрасный источник энергии; однако современный человек потребляет слишком много жиров, потому многие из нас и страдают избыточным весом: жир производит жир. Необходимо сократить количество жиров в нашем рационе, но не исключать их совсем: поменьше есть красного мяса, заменив его рыбой и птицей; не злоупотреблять выпечкой; использовать в питании полужирное или обезжиренное молоко вместо цельного. Нужно попытаться привыкнуть к растительным маслам (подсолнечному, оливковому). Но если уж вы * любите сливочное масло, употребляйте его в исключительных случаях.
Насыщенные жиры содержатся в основном в продуктах животного происхождения (молоко, масло, сыр,
мясо), и они, как полагают, весьма значительно повышают допустимый уровень холестерина. Полиненасыщенные жиры (растительные масла, рыбий жир, орехи) и мононе-' насыщенные жиры (оливковое масло, рапсовое масло), наоборот, снижают уровень холестерина.
Желательно употреблять продукты из цельного зерна, рис, изделия из муки грубого помола. Кроме этого, необходимо включить в свой рацион значительное количество фруктов и овощей, богатых углеводами, минеральными веществами, клетчаткой и витаминами (табл. 1-4). Чтобы попытаться сохранить все питательные вещества, нужно стараться есть как можно больше сырых овощей.
Важным компонентом оздоровительной диеты является клетчатка. Организм не усваивает ее, но она очищает кишечник, унося с собой шлаки и холестерин. Ежедневно рекомендуется потреблять не менее 30 граммов клетчатки.
Минеральные вещества, помимо витаминов, необходимы организму в большом количестве, так как они участвуют в большинстве биохимических реакций, протекающих в нем в процессе жизнедеятельности.
Малоподвижный образ жизни
Если проанализировать, чем отличается жизнь людей в экономически развитых странах XX века от жизни людей прошлых столетий, то окажется, что цивилизация привела к резкому сокращению затрат мускульной энергии и значительному увеличению калорийной пищи (усиленное потребление животных жиров и высокоочи-щенных углеводов). Современного человека можно назвать, по мнению известного кардиолога Рааба, «деятельным бездельником». Развивается состояние, которое можно охарактеризовать как детренированность сердца.
Поэтому сердце человека, ведущего сидячий, малоподвижный образ жизни, в большей степени подвержено ишемической болезни.
Можно смело утверждать, что человека, который ездит на работу на машине или в общественном транспорте,
внутри учреждения передвигается с помощью лифта, а вернувшись домой, часами просиживает у Телевизора или компьютера, рано или поздно ожидает стенокардия и даже инфаркт миокарда.
Таблица 1
Содержание витаминов в основных продуктах питания
Витамин	Источник	Действие
А	Печень (особенно рыбья), яичный желток, обогащенный маргарин, жирная рыба, апельсины, абрикосы, помидоры, дыня, темно-зеленые овощи	Улучшает зрение и свойства кожного покрова, профилактика раковых заболеваний
В,	Пророщенная пшеница, бобовые, неочищенное зерно, пивные дрожжи, орехи, обогащенные хлопья для завтрака	Помогает переваривать углеводы, укрепляет нервную систему
Вг	Пивные дрожжи, печень, почки, молочные продукты, пшеничные отруби, пророщенная пшеница, яйца	Способствует восстановлению мышечной ткани
В3	Пророщенная пшеница, неочищенное зерно, мясо, рыба	Важное значение для протекания биохимических процессов в мышечной ткани
В6	Авокадо, печень, цельное зерно, яичный желток, постное мясо, бананы, рыба, картофель	Положительное влияние на нервную систему, кожу, красные кровяные тельца
В12	Печень, почки, некоторые сорта рыбы, моллюски, яйца, молоко	Способствует оздоровлению крови, положительное влияние на нервную систему
с	Цитрусовые, картофель, помидоры, листовая зелень, шиповник, черная смородина	Благоприятное влияние на иммунную и нервную системы, великолепный антиоксидант
D	Рыбий жир, жирная рыба, яйца, обогащенный маргарин	Способствует накоплению кальция в костной ткани
Е	Растительные.масла, некоторые овощи, пророщенное зерно	Способствует росту клеток, великолепный антиоксидант
К	Большинство овощей (особенно с зеленой листвой), печень	Участие в синтезе некоторых протеинов
Таблица 2
Использование питательных элементов организмом
Питательные элементы	Примеры	Как используются
Углеводы: крахмалы, сахар, клетчатка	Крупы, хлеб, рис, макаронные изделия, овощи, фрукты, мёд	Обеспечивают энергию для жизнедеятельности организма, способствуют накоплению жира, помогают пищеварению, предупреждают запоры
Жиры животного Происхождения	Животное масло, сыр, жирное мясо, рыбья икра, желтки лиц	Обеспечивают энергию, служат материалом для построения клеток организма, способствуют накоплению жира
Жиры растительного происхождения (растительные масла)	Подсолнечное, кукурузное, оливковое масло	
Белки	Мясо, рыба, яйца, курица, фасоль, молоко, сыр, земляные орехи	Служат материалом для построения клеток организма, необходимы для образования общей воды организма, способствуют химическим процессам в организме, обеспечивают энергию и иммунную защиту против инфекции
Минералы: кальций, железо, фосфор. Витамины: А, В, С, D, Е, РР, К	Овощи: крахмалсг-содержащие; зелёные, жёлтые, оранжевые; молочные продукты (молоко, йогурт); говядина, баранина, печень	Служат материалом для построения клеток организма и поддержания их полноценного состояния, необходимы для образования общей воды организма, способствуют химйческим превращениям в организме, обеспечивают иммунную защиту организма против инфекции
Вода (дневная норма около 1500 мл)	Потребляемые жидкости, свежие овощи и фрукты	Является универсальным растворителем для организма, способствует химическим превращениям
Таблица 3
Перечень продуктов, содержащих клетчатку
Источник клетчатки	Средняя порция	Количество клетчатки (г)
Макароны	75 г (до приготовления)	9
Тушеные бобы	125 г	8
Зеленый горошек	75 г	8
Хлопья из отрубей	50г	7
Мюсли	50 г	4-5
Малина	100 г	6
Ежевика	100 г	6
Бананы	1 банан	3,5
Вареная картошка (в мундире)	150 г	3,5
Неочищенный рис	50 г	3
Капуста	100 г	3
Красная фасоль	40 г ‘	3
Хлеб из муки грубого помола	1 кусок	3
Белый хлеб с высоким содержанием клетчатки	1 кусок	2
Тушеный чернослив	6 ягод	2
По мнению профессора В. Л. Ярославцева (1990), «...работающие мышцы не только заряжают энергией мозг, но и заставляют работать и сосуды организма, не давая образовываться в них атеросклеротическим бляшкам». Поэтому регулярная физическая активность во всех ее проявлениях является не только мощным профилактическим средством развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, но и рассматривается как главная основа долголетия.
Курение
Одной из самых распространенных вредных привычек, напрямую связанных с развитием атеросклероза, является табакопотребление.
Таблица 4
Ценные минеральные вещества
Минерал	Источник	Значение
Кальций	Сыр, молоко, йогурт, яйца, хлеб, орехи, бобовые, рыба, овощи с зеленой листвой	Необходим для здоровых костей, ногтей и зубов, положительно влияет на мышечную и нервную ткани, обеспечивает свертываемость крови
Железо	Печень, красное мясо, жирная рыба, неочищенное зерно, зеленые овощи	Способствует производству гемоглобина, укрепляет стенки сосудов
Микроэлементы (цинк, йод, магний, калий)	Большинство морепродуктов, растительная пища	Участвуют в большинстве биохимических превращений внутри организма
Давно известно, что среди курильщиков внезапная смерть отмечается в 5 раз чаще, чем среди некурящих. Курение стимулирует усиленный выброс адреналиноподобных веществ в кровь, которые, в свою очередь, приводят к повреждению внутренней стенки артерий и самой сердечной мышцы. Стимулируя выброс адреналина, никотин и содержащийся в табачном дыму угарный газ резко увеличивают потребность миокарда в кислороде, что очень опасно при функционально неполноценных коронарных артериях.
Одна выкуренная сигарета увеличивает число сокращений сердца на 8—10 ударов в минуту. А большой стаж курения (5 и более лет) приводит к преждевременному износу сосудов, нередко раньше на 10-15 лет. Ученые Гарвардского университета, исследовав более 30 тыс, военнослужащих США, пришли к выводу о прямой зависимости количества выкуренных сигарет и вероятности самоубийства. Так, при выкуривании 20 и более сигарет в сут
ки вероятность суицида увеличивалась в 2 раза по сравнению с некурящими.
Кроме того, содержащиеся в табачном дыму вещества обладают сосудосуживающим действием (т.е. вызывающим спазм сосудов, преимущественно артерий), что при наличии атеросклеротических бляшек может спровоцировать приступ стенокардии или даже вызвать инфаркт миокарда. .
Алкоголь
Регулярный прием алкоголя, прием алкоголя в больших дозах являются злоупотреблением, напрямую связанным с развитием нарушений липидного (жирового) обмена. Поэтому у лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками, повышается уровень холестериннесущих фракций, наступает жировое перерождение печени, сердечной мышцы. Безусловно, развитие атеросклероза в сосудах этих людей напрямую связано с величиной данных нарушений. Риск развития ИБС в этом случае повышается многократно.
Следует отметить, однако, что, по мнению знаменитого кардиолога Э.Г; Чазова, регулярный прием малых доз алкоголя, не больше 50 граммов в сутки, является регулятором уровня липидного обмена в крови. Сосуды как бы очищаются изнутри. Но доза в 50 граммов является критической, и ее превышение будет приводить к тем же последствиям, которые рассматривались выше.
Стрессы и конфликты
Некоторые исследователи причин развития атеросклероза и ИБС пришли к выводу, что большое значение в' их развитии имеют «неотреагированные эмоции», т.е. эмоции, не нашедшие себе внешнего выражения. В условиях цивилизованного общества эмоции гнева, страха, а также нервно-эмоциональное перенапряжение не завершаются, как у далеких наших предков, какими-то двигательными актами.
В такой ситуации происходит так называемое накопление стресса, а именно накапливается избыток веществ, близких по своим свойствам к адреналину. Все это резко увеличивает потребность сердечной мышцы в кислороде и приводит к частым спазмам коронарных артерий, что на фоне атеросклероза усиливает опасность развития инфаркта миокарда.
Замечено, что у жителей сельской местности, небольших населенных пунктов инфаркт миокарда встречается в 10-12 раз реже, чем у жителей городов. Это увязывается с представлением о высоком давлении на центральную нервную систему человека городского образа жизни.
В ряде исследований подмечена связь между профессией, половой принадлежностью, типом личности и заболеваемостью атеросклерозом. Так, поданным ВОЗ, смертность от осложнений атеросклероза наиболее высока у мужчин; специалистов высшей квалификации; ответственных и честолюбивых работников.
Артериальная гипертония
Высокое артериальное давление нередко становится ведущим звеном в развитии ИБС. Гипертония сопровождается постоянным напряжением сосудистой стенки, что приводит к повреждению ее внутренней оболочки и ухудшению питания сосуда в целом. На этом фоне и при повышенном давлении в системах коронарных артерий или артерий головного мозга создаются благоприятные условия для прилипания жировых фракций к внутренней оболочке сосуда, с последующим его уплотнением и развитием атеросклероза.
По рекомендациям ВОЗ, нормальным считается артериальное давление менее 140/90 мм рт. ст. Имеются данные о том, что при артериальном давлении выше 160/ 95 мм рт. ст. инфаркт миокарда развивается в 3 раза чаще.
Одной из причин развития гипертонии, по мнению большинства исследователей, является повышенная проницаемость клеточных мембран для натрия, который,
как известно, «тащит» за собой воду. Накопление воды в организме и увеличение объема циркулирующей крови — наиболее вероятные причины артериальной гипертонии, а избыток соли и воды является ее провоцирующим фактором.
Другой причиной развития гипертонии врачи считают неадекватную реакцию многих из нас на неприятную ситуацию — накопление стресса в организме, о чем подробно уже сообщалось несколько раньше.
Сахарный диабет
По последним подсчетам, на земном шаре насчитывается свыше 60 млн человек с явными проявленийми сахарного диабета, при этом каждые 10 лет число заболевших удваивается.
Сахарный диабет создает в организме такие условия, при которых увеличивается образование холестерина и жиров. Кроме того, при сахарном диабете развиваются нарушения и самих артерий в виде повреждений их стенок. Все это резко увеличивает опасность развития ИБС при сахарном диабете. Также сахарный диабет способствует образованию тромбов и увеличению свертываемости крови. Это резко увеличивает опасность закупорки просвета коронарных артерий и провоцирует развитие инфаркта миокарда.
Ожирение
Ожирение, или тучность, становится в наши дни социальной проблемой, так как захватывает широкие контингенты населения экономически развитых стран. А причиной ожирения у практически здоровых лиц является, как правило, излишнее потребление пищи, калорийность которой превышает энергетические затраты организма.
Порой привычка к перееданию приобретается еще с детства, когда в семье принято потреблять избыточное количество сладостей, выпечки из белой муки, жирной пищи.
Злоупотребление пивом и другими алкогольными напитками в значительной степени провоцирует ожирение, так как, с одной стороны, эти напитки содержат большое количество калорий, с другой — повышают аппетит и влекут за собой переедание. А увеличение объема жировой ткани требует дополнительного кровоснабжения и создает дополнительную нагрузку на сердце.
Проблема атеросклероза страшна не только тем, что на его фоне обязательно возникнет ишемическая болезнь сердца с ее грозными и порой смертельными осложнениями. Атеросклероз страшен еще и тем, что он имеется практически у всех людей, только выражен по-разному.
Зная факторы риска развития атеросклероза и ИБС, можно и нужно воздействовать на них, чтобы максимально долго эти болезненные состояния не приносили в жертву жизни людей наиболее трудоспособного и цветущего возраста.
Вышеперечисленные факторы риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца показывают, что каждый из них может явиться самостоятельной причиной развития болезни, а вместе они гарантированно приведут к возникновению инфаркта миокарда и, в конечном итоге, гибели человека. Наличие одного из этих факторов увеличивает вероятность развития ИБС в 2 раза; наличие двух — в 3 раза; а сочетание трех и более факторов, по крайней мере, — в 10 раз.
Именно поэтому профилактика ИБС должна складываться из максимально возможного устранения факторов риска. Хорошо организованная профилактика дает ощутимые результаты.
При инфаркте миокарда 50% всех смертельных случаев происходит в первые 1,5-2 часа от начала болевого приступа. Поэтому, если рядом не окажется человека, способного грамотно и своевременно оказать первую медицинскую помощь, пострадавший просто-напросто обречен погибнуть.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рассмотренные в этом учебном пособии способы оказания первой медицинской помощи пострадавшим, конечно же, не являются уникальными, абсолютными или исчерпывающими.
При изложении данного материала автор хотел представить общую схему действий в большинстве случаев экстремальных ситуаций. Зная признаки, характерные для того или иного вида повреждения', и представляя алгоритм действий в конкретном случае, в реальной обстановке, можно проявить спокойствие, выдержку, для того чтобы осуществить целенаправленные, своевременные и грамотные действия по оказанию помощи человеку, попавшему в беду, и надеяться на благополучный исход.
Гораздо важнее иных материальных ценностей благодарность человека, которого вы спасли. И именно знания, полученные, в том числе, при изучении данного учебного пособия, могут дать уверенность в своих силах и позво
лят привить элементы самоуважения.
Особую благодарность за неоценимую помощь, понимание и поддержку автор выражает коллегам по работе: глубокоуважаемым рецензентам, своим близким, а также А.В. Еремину и В.Г. Бубнову за некоторые рисунки, использованные в данном учебном Пособии.
ЛИТЕРАТУРА
1.	Беседина ЛЛ., Гацура СЛ. и др. Первая помощь: учебник. — St. Lous, Missori 63146, Canada, 1997. — 243 с.
2.	Борисов Е.Б., Буров Н.Е. Первая помощь при повреждениях и несчастных случаях. — М.: Медицина, 1990.— 140 с.
3.	Бубнов В.Г., Бубнова Н.В, Атдас добровольного спасателя: первая медицинская помощь на месте происшествия: учебное пособие / под ред. Г.А. Коротки-на. — 3-е изд. — М.: ACT: Астрель, 2006. — 79 с.
4.	Бубнов В.Г., Бубнова Н.В. Инструкция по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве. — М.: ЗАО «Издательство НЦ ЭНАС», 1999. — 80 с.
5.	Буш МЛ. Оказание первой помощи при острых отравлениях алкоголем и опиатами; учебно-методическое пособие. — Иркутск: ВСИ МВД 1?Ф, 2003. — 21 с.
6.	Личная безопасность в чрезвычайных ситуациях: справочник для населения. — Иркутск: ASPrint, 2003. — 62 с.
7.	Буянов В.М. Первая медицинская помощь. — М.: Медицина, 1981.— 120 с.
8.	Голуб И.Е. Оказание первой помощи при терминальных состояниях. Методические рекомендации. — Иркутск: Изд-во ИрГТУ, 2000. — 60 с.
9.	Гольчевский В.Ф., Ядройцев ИЛ. Безопасность при проведении аварийно-спасательных работ на происшествиях с опасными материалами: учебно-методическое пособие. — Иркутск: Изд-во ВСИ МВД РФ, 2001. — 28 с.
10.	Гольчевский В.Ф., Ядройцев ИЛ. Средства нейтрализации СДЯВ: учебно-методическое пособие. — Иркутск: Изд-во ВСИ МВД РФ, 1999. — 81 с.
11.	Гостюшин А.В., Шубина СЛ. Азбука выживания. — М.: Знание, 1996. — 272 с.
12.	Ермаков А.Р. Психологическая подготовка спасателей: сборник учебных материалов. — Иркутск: ВСИ МВД РФ, 2003.— 50 с.
13.	Изатулин В.Г., Казимиров Ю.Б. и Др. Первая помощь детям в экстремальных ситуациях: практическое руководство. — Иркутск: РПЦ «Радиан», 2001. — 40 с.
14.	Казьмин В. Если рядом нет врача... Ростов н/Д: Проф-Пресс, 1999. — 416 с.
15.	Клепоносов Н.Н. и др. Обучение пожарных за рубежом методам оказания помощи пострадавшим на пожарах. Обзорная информация. Выпуск 1/89. — М.: ГПУ МВД СССР, 1989. — 189 с.
16.	Коннова Л.А. Азбука спасения. — СПб.: Пожсер-вис, 1996. — 129 с.
17.	Корнилов И. В., Грязну хин Э.Г. Медицинская помощь при несчастных случаях и стихийных бедствиях.—СПб., 1992. —134 с.
18.	Марченко Д.В., Ермаков А.Р. Основы доврачебной помощи: учебное пособие. — Иркутск: ВСИ МВД РФ, 2000. — 192 с.
19.	Марченко Д.В. Азбука спасения в экстремальных ситуациях: учебное пособие. — Иркутск: ВСИ МВД РФ, 2003. — 496 с.
20.	Марченко Д.В., Ермаков А.Р., Буш МЛ. Медицина экстремальных ситуаций: учебное пособие.— Иркутск: ВСИ МВД РФ, 2004. — 426 с.
21.	Марченко Д.В. Охрана труда и профилактика профессиональных заболеваний: учебное пособие. — Иркутск: ВСИ МВД РФ, 2004. — 165 с.
22.	Медицина катастроф: учебное пособие / под ред. В.М. Рябочкина. — Мл ИНИ Лтд, 1996. — 243 с.
23.	Мэйсон Эндрю М. Первая помощь при травмах и несчастных случаях. — М.: Аквариум, 1998. — 158 с.
24.	Оказание скорой неотложной помощи при автомобильных авариях. — Ростов н/Д: Феникс, 1996. — 384 с.
25.	Основы безопасности жизнедеятельности: учебное пособие / под общ. ред. В.В. Полишко. — Смоленск: Вен-тана-граф, 1995. — 220 с. '