Текст
. V ‘'ll.irf орнк о<
Т 1 \ II I к А и что? о го АЧ А/ОА’Л ЕСКИ’-ИСКРЫ ГИ И
т 1 > у: I п р
СОДЕРЖАНИЕ
К первому паданию ... 3
Ко второму изданию . .... G
К четвертому паданию . . ................................. 8
I. О б щ и е у к а з а н и я . . ..................... 9
1. Обстановка вскрытия . .......................... 9
2. Инструменты....................................... . Ц
3. Одежда вскрывающего . .............. . 14
4. Общее о порядке вскрытия ..... . 15
5. Микроскопическое исследование......... . .... 23
6. Бактериологические, серологические и химические исследования .... ................................ 24
7. Исследование объема крови . . 27
II. Специальная часть ....................................... 2В
1. Наружный осмотр . . .... 28
-м-2. Вскрытие полости черепа и извлечение головного мозга . 31
3. Вскрытие придаточных полостей черепа ... . . 39
4. Вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга. 45
5. Вскрытие лица ... . ........ 49
6. Разрез и отделение покровов тела со вскрытием брюшной полости 50
7. Осмотр брюшной полости............................... 54
8 Вскрытие грудной полости ... 57
9. Осмотр грудной полости и шеи. ... . . 60
10 Извлечение органов шеи грудной и брюшной полостей. 67
V а) Извлечение органов шеи и грудной полости. 67
б) Извлечение кишечника 69
чг в) Извлечение селезенки............... . . . . . 70
г) Извлечение печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы............................... 71
д) Извлечение почек, надпочечников, мочеточников и органов малого таза . ....... ... .... 73
11. Исследование извлеченных органов 76
а) Головной и спинной мозг ... ...... 76
б) Органы шеи ...... 85
в) Органы дыхания .... . . 87
v г) Органы кровообращения . . 92
д) Органы пищеварения . ... 102
е) Надпочечники....................................... 113
ж) Мочевые органы . 414
в) Половые органы. 118
и) Селезенка .... 12з
12. Вскрытие конечностей ... 124
а) Костная система в целом 125
б) Костный мозг в целом 129
13. Уборка трупа ... . . 130
Дополнение. Метод полной эвисцерации . 132
III. Протоколирование вскрытий................... . 135
IV. Методы сохранения трупов и органов 140
V. Т а б л и ц ы размеров и веса.... . . . 156
ководства, касающиеся техники вскрытия трупов, принято ать двояким образом. В некоторых из них указывается лишь онная техника без упоминания о могущих встретить и вскрытии патологических изменениях; в других, наряду никой, излагаются данные, касающиеся па то л о г о а и а-ической диагностики, и даются описа патологоанатомических процессов.
i тря на большие достоинства некоторых руководств послед-рода (например, классической книги Орта), я считаю, что при чрезвычайной трудности дать исчерпывающее представ-
о патологоанатомических процессах большим недостатком тся то, что данные о методах вскрытия и исследования от ых систем и органов тела оказываются раздробленными по IM отделам; это, несомненно, затрудняет усвоение методики 1тия в ее целом.
)едлагаемая «Техника патологоанатомических вскрытий тру тмеет в виду дать указания лишь о методике вскрытия в том в каком ее должен знать студент, проходящий практиче-курс патологической анатомии, а также и всякое лицо, со-• сающееся с патологоанатомическими вскрытиями трупов, инания же о могущих встретиться в тех или иных органах гениях приводятся очень кратко,— лишь постольку, по-ку это необходимо для того, чтобы вскрывающий фиксиро-[а них свое внимание и сделал соответствующее описание в коле вскрытия.
итаю нужным оттенить, что единообразной техники вскры Принятой всеми патологоанатомами, не существует. В связи традицией, установившейся в том или ином учреждении, < нностямп школы или в зависимости от личной привычки п руководителя в каждом патологоанатомическом институте ье в отдельных прозектурах можно встретить те пли отклонения от основной вирховской схемы вскрытия, является причиной того, что в различных руководствах по
; вскрытия и методы исследования отдельных систем и орга-Гела описываются различно.
а;г;с я излагаю тоже свою (по крайней мере до некоторой пи) технику вскрытия. Она выработана в течение почти
25-летней деятельности моей сначала в качестве прозектора городских больниц, а потом в качестве руководителя Патологоанатомического института I Московского государственного университета.
При вскрытии я стремлюсь изучать патологоанатомическпе изменения по возможности в соответствии с анатомо-физиологическими системами о р г а н и з-м а; поэтому я считаю правильным при извлечении органов из трупа избегать расчленения отдельных систем на части. Полагая, однако, что наиболее подходящий для этой цели и необходимый в некоторых случаях «метод полной эвисцерации» не является с педагогической точки зрения целесообразным в качестве основного приема, я при обычной работе произвожу частичное нарушение некоторых систем (разрез нисходящей аорты, пищевода, выделение особняком кишечника). Точно так же при осмотре органов на месте и при исследовании извлеченных групп органов в силу необходимости приходится делать отступления от системного изучения их. Вследствие этого та методика вскрытий, которую я излагаю ниже в качестве основного порядка, является системно й, но по необходимости не в полной мере; на деле это, однако, исправляется тем, что по окончании вскрытия вскрывавший обязательно подытоживает все обнаруженные изменения, следуя уже строго по анатомо-физиологическим системам («изменения нервной системы», «изменения органов кровообращения», «изменения органов дыхания», «изменения органов пищеварения», «изменения желез внутренней секреции» и т. д.). Вместе с тем я нахожу нужным указать, что примыкаю к тем патологоанатомам, которые считают вредным для дела шаблон в методике вскрытия; каждое вскрытие должно быть индивидуализировано в смысле порядка извлечения органов, исследования их и т. д. Направляющими моментами для применения тех или иных технических приемов являются история болезни и те данные, которые выявляются при осмотре органов in situ. В настоящее время вряд ли кто придерживается того взгляда, что патологоанатом должен лишь вскрыть труп по определенному шаблону и оппсать обнаруженные изменения. Еще Вирхов учил, что патологоанатом должен работать рука об руку с клиницистом и отнюдь не быть только регистратором выявляющихся при вскрытии картин. Исходя из этого, вскрывающий не только может, но и должен при выборе того или иного порядка вскрытия руководствоваться данными истории болезни. Поэтому, кроме основного порядка вскрытия и исследования различных частей, я привожу ।мелким шрифтом) и отступления от основного порядка, применяемые в соответственных случаях; наконец указываю и методику «полной эвисцерации».
Кроме того, я полагаю, что обязательной задачей вскрывающего является по окончании вскрытия не только дать патолого-анатомпческпп диагноз, но и сопоставить обнаруженные измене
ния с клиническими проявлениями болезни, объяснить последние на основании найденных при вскрытии картин, а также сделать заключение о патогенезе основной болезни и о значении побочных находок. Такое заключение в некоторых случаях должно излагаться письменно, в виде эпилога к протоколу вскрытия (иногда после микроскопического и бактериологического исследования трупа).
Кстати отмечу, что отчасти из того же стремления работать <• клиникой и не быть лишь сухим регистратором найденных изменении я уже более 20 лет протоколирую вскрытия исключительно по системам организма. Этот метод протоколирования оправдал себя как нельзя лучше, так как лишь по такому протоколу можно дать себе ясный отчет о найденном при вскрытии изменении той или иной анатомо-физпологпческой системы.
Кроме собственно техники вскрытия и протоколирования его, я привожу в качестве добавочных глав методы сохранения трупа и отдельных органов, а также таблицы размеров и веса различных частей тела и его органов.
Рисунки частью оригинальные, частью срисованные из других учебников выполнены К. М. Закхеевой.
1925 г.
А. И. Абрикосов
За 10 лет, которые отделяют от первого издания настоящее второе издание моей «Техники», я не изменил ни своей техники производства вскрытий, ни своих взглядов на важность как при вскрытии, так и при протоколировании вскрытия вести дело, следуя анатомо-физиологическим системам организма.
Поэтому все, что сказано мной по этому поводу в предисловии к первому изданию, сохраняет свою силу и теперь; лишь то, что касается указаний продолжительности моего опыта (25 и 20 лет), надо исправить, увеличив каждую из этих цифр на 10 лет
За указанные 10 лет описано немало новых методов, касающихся деталей секционной техники, музейных способов и т. д., все, что заслуживает в этом отношении внимания, я ввел в новое издание; кое-что устаревшее удалено, многое исправлено. Добавлено несколько рисунков, некоторые из прежних неудачных за менепы новыми. Таким образом, в смысле содержания второе издание в значительной степени отличается от первого.
Но не в этом главная суть дела. Главных! я считаю то, что за истекшие 10 лет у нас в Советском Союзе в значительной степени возросла роль патологоанатомпческих вскрытии в жизни наших лечебных учреждений. Вскрытия приобрели у нас значение весьма важного фактора в деле повышения квалификации кадров боль личных врачей—фактора, контролирующего работу больничных отделений, фактора, вносящего немаловажный корректив в статистику заболеваний и причин смерти. Ставшая во многих прозектурах больничных и клинических учреждений правилом работа по сравнению клинических и анатомических диагнозов умерших с учетом числа несовпадений и совпадений этих диагнозов, а также нераспознанных осложнений и соответствующие выводы, совместное строго научное обсуждение патологоанатомами п клиницистами на специальных «клинико-анатомических коп ференциях» секционного материала и совместная с клинициста ми научно-исследовательская разработка этого материала — все это особенно выявилось за последние годы.
Само собой понятно, что такое большое значение патолого анатомическпе вскрытия смогли приобрести лишь в Советском Союзе. Р> папшх крупных городах вскрытию подвергается гро-
мадное большинство умерших, так как в связи со значительным расширением сети больничных учреждений в городах больший-ство тяжелых больных умирает в больницах; благодаря громадному росту сознательности населения, оно относится к вскрытию близких покойников как к акту важному и необходимому. У нас в больницах, по крайней мере крупных городов, вскрытию теперь подвергаются все умершие, что по отношению ко всем умирающим в городе составляет подавляющее большинство. Только при таких условиях можно на основании данных вкрытий делать те выводы, которые были приведены выше.
Совсем другую картину мы видим в буржуазных странах. Ввиду того что население в меньшинстве пользуется больничной помощью и большинство умирает на дому, в городах Германии вскрытию подвергается лишь 5% всех умерших, а в США — 0,7%. Что касается умерших в больницах, то в США лишь в частной хирургической клинике Мейо число вскрытий достигает 84%; в большинстве же больниц США вскрывают 10%, 25%, самое большее 38% умерших (1930). Естественно, что на основании такого ничтожного процента вскрытий нельзя делать никаких обобщающих выводов.
Второе издание моей «Техники патологоанатомических вскрытий трупов» выходит как раз в период, когда значительно возросла роль патологоанатомических вскрытий у нас в стране — в период, когда весь стиль работы советского прозектора должен стать более высоким, более значимым.
1936 г.
А. И. Абрикосов
К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ
Третье издание моей «Техники патологоанатомических вскрытий трупов» вышло в 1939 г. без каких-либо значительных изменений в сравнении со вторым изданием (1936).
Настоящее, четвертое, издание также не подвергалось особой переработке в сравнении с двумя предыдущими изданиями; в нем сделан лишь ряд дополнении. Во время Великой отечествен noir войны патологоанатомические исследования получили значительное развитие, подавляющее большинство трупов умерших от различных ранений и их последствий подвергалось вскрытию. При этом подтвердилось постоянно высказывавшееся мной положение о необходимости индивидуализировать методику вскрытия. Особенности ранения, направление пулевого канала, поиски ранившего снаряда, сложные и распространенные последствия ранения, свищи — все это научило патологоанатомов во многих случаях делать те или иные отступления от привычного метода.
Само собой понятно, что в кратком пособии нет возможности указывать варианты вскрытий, выполняемых в военно-полевых условиях при различных ранениях; я привожу лишь те из них, которые мне представляются наиболее важными.
А. И. Абрикосов 1148 г.
I
ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ
1. Обстановка вскрытия
Патологоанатомпческпе вскрытия трупов (секции, аутопсии) обычно производят в специальных учреждениях — патологоанатомических институтах и анатомических театрах (прозектурах) больниц.
Указанные учреждения должны представлять собой специально оборудованные здания, в которых имеются искусственно охлаждаемые помещения для хранения трупов, залы для вскрытий трупов (секционные залы), лаборатории для микроскопического, бактериоскоппческого, химического, рентгенологического изучения трупного материала, музеи для хранения макро-и микроскопических препаратов, помещения для экспериментов на животных и пр. Как патологоанатомические институты, в которых ведется, кроме того, и педагогическая работа, так и прозектуры больниц, кроме всего прочего, должны являться учреждениями, в которых ведется научно-исследовательская разработка трупного материала и вообще проблем патологической анатомии.
Секционный вал, т. е. комната, специально предназначенная для вскрытий, должна быть достаточно просторна, светла, снабжена водопроводом (холодная и горячая вода), канализацией, отоплением, хорошей вентиляцией и вообще устроена с соблюдением большинства тех правил, которые приняты по отношению к хирургическим операционным комнатам и которые дают возможность содержать помещение и все, что к нему относится, в асептическом состоянии.
Вскрытия производят на специальных секционных столах.
Секционный стол имеет высоту 85—90 см, длину около 200 см, ширину 80—85 см; верхняя доска его должна состоять из непроницаемого для воды материала (гранит, мрамор, фарфор, стекло, пластмасса, искусственный камень), в крайнем случае может быть деревянной, но обитой цинком. Края такой доски должны быть приподнятыми в виде валиков для устранения стекания жидкостей на пол; кроме того, доска имеет уклон к тому концу стола, где располагаются ноги трупа; здесь в столе устраивается отвер
стие, в которое вставлена идущая вниз под стол трубка для стока жидкостей в канализационную систему или в подставленный сосуд.
Многие рекомендуют при вскрытии трупов лиц, погибших от заразных болезней (чумы, сибирской язвы, холеры, оспы, брюшного тифа и др.), подвергать сточные воды дезинфекции до перехода их в канализационную систему; в связи с этим в новейших патологоанатомических институтах и прозектурах устраиваются при стоках особые камеры для обеззараживания сточных вод. Если этого нет, можно в соответственных случаях подставлять иод сток сосуд с дезинфицирующим средством (например, с хлорной известью).
При секционном столе должен иметься сосуд, в который во время вскрытия наливают воду для промывания органов трупа; в противном случае на стол ставят в ногах трупа отдельный сосуд с водой. Очень удобно, если к столу проведена вода (горячая и холодная), которой при помощи резиновой трубки с наконечником можно производить орошения.
В тех случаях, когда вскрытие производится не в специально приспо собленном помещении (например, в частной квартире), труп для вскрытия можно положить на простой стол (или на два составленных стола, на несколько ящиков, снятую с петель дверь и т. д.), который покрывают клеенкой. Воду запасают в тазах и в ведрах.
При вскрытиях на поле боя пользуются переносным легким столом (складным), доской на ящиках или же вскрывают непосредственно на земле. В последнем случае удобно вырыть вокруг трупа канавку глубиной 50—60 см.
Для исследования вынутых из трупа органов необходим пре паровочный столик высотой 26 см с доской размером около 55 X 40 см. Такой столик может быть металлическим с ка менной доской или деревянным, хорошо прокрашенным масляной краской; в доске столика делают отверстия для стекания жидкостей. Целесообразным приспособлением при таком столике является устроенная на 5—6 см ниже верхней его доски выдвижная полка для инструментов. Препаровочный столик во время вскрытия ставят на секционный стол над голенями трупа.
Если препаровочный столик не имеет выдвижной полки, то рядом с ним у ног трупа ставится отдельный столик для инструментов высотой около 15 см с доской размером 25 х!5 см.
Столик для инструментов может быть заменен доской или блюдом, которые кладут иногда на бедра трупа.
Наконец, для удобства вскрытия черепа, для большей доступности передней поверхности шеи, а также при вскрытии позвоночника необходима подпорка под труп, или специальная металлическая, или в виде деревянного крашеного бруска длиной 35—45 см, диаметром 10—12 см, круглого, с одной уплощенной стороной или призматического.
Некоторые рекомендуют специальные подпорки, включающие также и держатель головы.
Оборудованный указанным образом секционный стол должен стоять так, чтобы тот его конец, на котором помещается голова трупа, был обращен к свету. На полу (особенно если пол кафельный или бетонно-асфальтовый) вдоль стола должен лежать резиновый коврик или низкая деревянная подставка размером 150x40 см, на которой стоит вскрывающий.
Для записи протокола вскрытия под диктовку вскрывающего следует иметь отдельный передвижной столик или конторку.
Для производства бактериологических исследований во время вскрытий целесообразно иметь небольшой металлический столик на колесиках со стеклянной доской. Для микроскопирования во время вскрытия удобен небольшой стол у окна с соответственным оборудованием.
Кроме того, для хранения инструментов, халатов, перчаток, необходимых для вскрытия реактивов, в секционной должны иметься специальные шкафы.
Наконец, в секционной должен быть умывальник (с холодной и горячей водой) и отдельная мойка (для промывания кишок и пр.).
2. Инструменты
Рис. 1—4.
1—секционный нож; 2—реберный нож; 3— мозговой нож; 4—аналогом.
В крайнем случае ирп вскрытии можно ограничиться следующими инструментами: секционным ножом, ножницами, зубчатым пинцетом и пилой. Однако для правильного проведения вскрытия желательно иметь полный набор секционных инструментов.
В него входят:
1. Два больших с е к ц и о н-н ы х ножа (рис. 1) длиной 28 см с толстой спинкой и брюшистым лезвием.
2. Два препаровочных ножа типа хирургических скальпелей.
3. Реберный нож с прочным брюшистым лезвием (рис. 2) для разреза хрящевых частей ребер.
4. Мозговой нож с обоюдоострым лезвием длиной 25 см, шириной 4 см (рис. 3) для проведения широких разрезов через органы, особенно через мозг. Этот нож может быть заменен обычным ампутационным ножом.
5. Миэлотом — нож с длинной (18 см) тонкой ручкой и лезвием, имеющий вид узкой лопаточки длиной 1,5 см,
отогнутой под углом 100° (рис. 4); служит для разрезывания спинного мозга при вынимании из полости черепа головного мозга.
6. Бритва для проведения разрезов через некоторые мягкие органы, например, спинной мозг.
7. Тупоконечные ножницы длиной 25 см с закругленными на концах браншами; служат для вскрытия сердца и крупных дыхательных путей.
8. Кишечные ножницы длиной 22 см; одна из браншей их выдается вперед на 2,5 см и имеет закругленный утолщенный конец (рис. 5); служат для вскрытия кишок.
9. Пуговчатые ножницы длиной 12 см с узкими браншами, одна из которых на конце имеет утолщение в виде плоской пуговки.
10. Препаровочные ножниц ы с тонкими заостренными концами; служат для вскрытия узких протоков и сосудов малого калибра.
11. К у и е р о в с к п е ножницы изогнутыми браншами.
Рис. 6. Двойная пила.
Рис.
ные
о ж н и ц ы с короткими прочными бран-
и откусывания костных частей, е и о ж н и ц ы с одной браншей тупой и
12. шами;
13.
5. Кишсч-ножницы. с т н ы е служат для Реберны
вогнутой, другой — острой и брюшистой: служат для перекусывания ребер.
14. П и л а дуговая для вскрытия черепа и вообще для распила костей.
15. П и л а л п с т о в а я; удобна для глубоких распилов костей.
16. У з к а я заостренная пила; удобна для выпиливания частей из плоских костей (например, па основании черепа).
17. Лобзик для выпиливания тонких костных пластинок.
18. Д войн ая пила (рахиотом); состоит из двух параллельных листовых пил (рис. 6); служит для перепиливания задних дужек позвонков при вскрытии позвоночника.
19. Р а х и о т о м Г е л л и для пересечения дужек позвонков; особенно удобен для вскрытия искривленного позвоночника (рис. 7).
20. Костные щипцы для захватывания и извлечения отпиленных позвоночных дужек при вскрытии позвоночника.
21. Т р п долота различных размеров.
22. Долото с поперечной ручкой (рис. 8); удобно для отделения спиленной черепной крышки от твердой мозговой оболочки.
23. Распатор и it для отделения падко, тницы.
24. Череподержатель — приспособление для фиксации черепа при его распиливании.
25. Стальной или деревянный м о лоток.
Рис. 8. Долото с поперечной ручкой.
26. Тиски для фиксации вынутых из трупа костей при их распиливании.
27. Два анатомических пинцета.
28. Два зубчатых пинцета: один тонкий, другой толстый (так называемый ветеринарный).
29. Два пинцета Шора: большие пинцеты, захватывающие части которых имеют вид зубчатых ложек.
30. Два пуговчатых зонда разных размеров.
31. Желобоватый зонд.
32. Катетеры: металлический и резиновый.
33. Металлическая трубка с затвором и воздушный насос к ней; служат для раздувания органов при определении перфораций.
34. Три к л е м м ы (пеаны) с длинными браншами.
35. Два больших двойных крючка для раздвигания краев разрезов, отодвигания тех пли иных частей.
36. Две л о ж к и разных размеров типа круглых разливательных ложек с длинными ручками; служат для вычерпывания жидкостей из полостей трупа.
37. Изогнутые (так называемые упаковочные) и г л ы для зашивания трупа.
38. И з м е р и т е л ь н а я металлическая линейка с делениями на сантиметры и миллиметры длиной 30 см.
39. Рулетка с металлической измерительной лентой.
40. Измерительный циркуль для определения размеров крупных частей, а также диаметра полостей.
41. Гри измерительных цилиндра в 200, 500 и 1 000 см3 для определения количества жидкости.
42. Весы (Роберваля или иные) для взвешивания органов.
43. Два шприца «Р е к о р д» на 5 и 10 см3.
44. Лупа.
45. Т о ч и л ь н ы й брусок для точки ножей.
Симондс, исходя из того, что острые концы ножей и ножниц нередко производят ранения, рекомендовал употреблять при вскрытии ножи и ножницы с закругленными концами; во многих современных учреждениях пользуются исключительно такими инструментами.
В некоторых хорошо оборудованных институтах распилы черепа и других костей трупа производят особыми пилами (круговыми и листовыми) приводимыми в движение электромоторами.
Кроме перечисленных инструментов и тех приспособлений, которые указаны при описании оборудования секционного стола, при вскрытии необходимо иметь ручные щетки, губки, салфетки, полотенца; далее— тазы, тарелки, блюда и ведра с крышками для помещения в них тех или иных органов или их частей (сохраняемых для демонстраций или для музея); сосуды с дезинфекционными средствами; банки с фиксирующими жидкостями для кусочков, оставляемых для микроскопического исследования; реактивы для реакций на амилоид (люголевский раствор и серная кислота) и на сидероз (сернокислый аммоний), а также все, что требуется для микроскопического и бактериологического исследования трупа непосредственно при вскрытии.
Нет необходимости, чтобы все указанные инструменты во время вскрытия находились на секционном столе. Они должны быть наготове в особом шкафу в секционной, для вскрытия же выкладывают на секционный стол лишь безусловно необходимые инструменты. К ним относятся: секционный, реберный, препаровочным и мозговой ножи, тупоконечные, кишечные и пуговчатые ножницы, зубчатый и анатомический пинцеты, зонд и измерительная линейка. Эти инструменты перед вскрытием кладут или на полку препаровочного столика, или на специальный столик (или до-СКУ)- Другие инструменты в случае надобности подает помощник. Инструменты, употребляемые для вскрытия черепа и позвоночника, по ^миновании в них надобности убирают с секционного стола.
Когда ножи тупятся, их точат на смазанном маслом точильном бруске. Ножницы и пилы для точки лучше отдавать в специальные мастерские.
3. Одежда вскрывающего
Вскрывающий (и его помощник) надевает поверх одежды полотняный халат, рукава которого завязывает или на уровне лучезапястного сочленения, или выше локтевого сустава. На халат надевают резиновый или клеенчатый фартук или тонкий резиновый
халат. Голову следует прикрывать полотняной шапочкой, так как без этого в волосах может долго держаться трупный запах. На ноги, во избежание случайного загрязнения обуви, рекомендуется надевать резиновые калоши.
При вскрытии заразных трупов (чума) можно пользоваться сплошным клеенчатым халатом с рукавами, а лицо закрывать полотняной маской или повязывать (кроме глаз) несколькими слоями марли.
Очень важно соблюдать мероприятия, предохраняющие руки вскрывающего от заражения. Прежде всего перед вскрытием необходимо убедиться, нет ли на коже рук каких-либо повреждений; если таковые (царапины, трещины, заусенцы) име ются, их надо продезинфицировать и покрыть коллодием. Далее, рекомендуется взять за правило производить вскрытия в резиновых перчатках. Для этой цели могут служить топкие резиновые перчатки; руки при этом не утрачивают тактильных ощущений; бо ее толстые перчатки, более надежные в смысле прочности, уже при небольшом навыке также делают доступными все оттенки консистенции исследуемого материала. Чтобы избежать соскальзывания рук, одетых в перчатки, или выскальзывания взятых в руки органов, можно поверх резиновых надевать тонкие нитяные перчатки.
Надевают cjxiie резиновые перчатки на сухие, присыпанные тальком руки. Если рукава халата доходят до лучезапястного сустава, обшлага перчаток, если они достаточно широки, натягивают поверх рукавов халата; если обшлага узкие — поступают наоборот. Можно прибинтовать обшлага несколькими оборотами марлевого бинта или поверх них на нижние части предплечий надеть специальные клеенчатые нарукавники.
Если поверх резиновых перчаток надеты нитяные, необходимо перед вскрытием смочить их (на руках) в воде, так как к сухим перчаткам очень плотно прилипает кровь и части тканей.
В тех случаях, когда в распоряжении вскрывающего нет резиновых перчаток, приходится вскрывать без них, незащищенными руками. При этом рекомендуется перед вскрытием смазать руки жиром (например, ланолином, желтым вазелином или лучше всего смесью того и другого пополам) для предохранения кожи от мацерации и проникновения инфекции.
Некоторые из патологоанатомов, работающих в перчатках, но с оголенными предплечьями, смазывают предплечья жиром. Однако это не обязательно, так как при известном навыке можно свободно избежать соприкосновения голых предплечий с трупом и его органами.
4. Общее о порядке вскрытия
Вскрытие трупа необходимо производить при дневном свете пли при пскусственном, имитирующем дневной свет, так как только при этих условиях можно делать правильные заключения об изменениях в цвете покровов и органов трупа. При обычном искусственном свете вскрывать можно лишь в крайних случаях.
Труп кладут на секционный стол головой к свету и ногами к тому концу стола, в котором устроен сток. Труп во время вскрытия лежит на спине; лишь при вскрытии позвоночника его кладут ничком.
При некоторых специальных заданиях (выяснение точного взаимоотношения органов, положения желудка и пр.) труп вскрывают в вертикальном положении; для этого его подвешивают за голову и подмышки к приспособленному для этой цели кронштейну; под висячий труп подстав-лнют таз.
Если на трупе заметны насекомые, их перед вскрытием уничтожают путем пульверизации или обмывания дезинсекционной жидкостью.
Под труп помещают подпорку или брусок (при вскрытии головы — под область затылка, при вскрытии тела — под лопатки, при вскрытии позвоночника — под грудную клетку); над голенями трупа ставят препаровочный столик, на его полочке или на отдельном столике или доске приготовляют необходимые инструменты. В бак при секционном столе или в отдельный, помещаемый в ногах трупа сосуд наливают воду. Если стол снабжен резиновой трубкой с подведенной водой, предварительно пускают слабую струю воды (в направлении к стоку), чтобы во время вскрытия не заниматься открыванием крана.
Хирургические повязки, компрессы оставляют на трупе до начала вскрытия. Если имеются введенные катетеры, дренажные трубки, тампоны и т. д., их стараются оставить на месте и в дальнейшем извлекают лишь после всестороннего исследования соответствующего органа или области раны.
Вскрывающий становится сбоку стола с правой стороны трупа и здесь остается в течение всего вскрытия; лишь для вскрытия черепа и извлечения мозга он перемещается к головному концу стола и становится у головы трупа. Против вскрывающего, с противоположной стороны стола, помещаются помощник и лица, присутствующие на вскрытии.
Крайне важно, чтобы вскрывающий не испытывал никакого стеснения в своих движениях, поэтому у той стороны стола, где он работает, не должны находиться другие лица.
Вскрытию предшествует ознакомление вскрывающего и присутствующих с клиническим течением болезни умершего и с прижизненным диагнозом (путем чтения истории болезни или по устному сообщению наблюдавшего ход болезни врача).
После этого начинается собственно вскрытие, общая схема которого такова:
а) наружный осмотр трупа;
б) разрезы и отделение покровов и вскрытие полостей тела;
в) осмотр положения органов и состояния полостей;
г) извлечение органов;
д) исследование вынутых органов;
е) вскрытие конечностей;
ж) уборка трупа.
В течение всего вскрытия вскрывающий описывает вслух состояние тех или иных частей или органов; если имеется соответствующее лицо, оно записывает под диктовку вскрывающего. По окончании вскрытия вскрывающий вкратце суммирует обнаруженные изменения в анатомо-физиологических системах организма и сообщает анатомический диагноз. После этого вскрывавший должен сопоставить обнаруженные находки с прижизненными проявлениями болезни и объяснить с точки зрения обнаруженных патологоанатомических данных все, что касается развития и проявлений основной болезни, ее осложнений и причины смерти.
К некоторым из перечисленных выше отдельных фаз вскрытия требуется сделать следующие общие замечания.
О разрезах. При рассечении покровов нужно избегать лишних разрезов и надо по возможности щадить труп; особое значение это имеет по отношению к темча- ,
стям трупа, которые при по-ложении его в гроб остаются /у
открытыми (лицо, руки). Во-обще нужно стремиться к то-му, чтобы на трупе, положен-
ном в гроб, не было заметно Рис. 9. Положение руки при употреб-следов вскрытия. лении секционного ножа.
Большую часть разрезов
при вскрытии делают при помощи секционного ножа; хрящи ребер разрезают реберным ножом; органы рассекают секционным или мозговым ножом. При резании нож держат за рукоятку, захватывая ее сверху всей ладонью (рис. 9); при разрезах мягких органов, во избежание грубых воздействий на них. предпочтительнее держать нож пальцами в положении скрипичного смычка. При детальном препарировании (например, нервов, сосудов и т. д.) работают мелкими ножами — скальпелями, держа их, как и при анатомических работах, в положении писчего пера. При всех разрезах тщательно избегают сильно надавливать ножом на рассекаемую часть; не следует также делать пилящих движений ножом взад и вперед. Разрезы должны делаться широкими, вольными размахамп в одном направлении: или в направлении к себе, или слева направо. При остром ноже каждое такое движение без всякого давления дает достаточно глубокий и широкий разрез; если же одного разреза недостаточно, делают новый в том же направлении. Только при таких условиях можно получить ровные поверхности разреза без повреждения органа. При разрезах мягких органов (например, мозга) следует смачивать нож водой, так как к сухому ножу могут пристать частицы мягкой ткани, от чего нарушается вид поверхности разреза.
Ножницы держат следующим образом: в верхнее кольцо их помещают большой палец, а в нижнее—четвертый палец; указательный и третий палец служат для фиксации ножниц в долж-
2 Техника вскрытий трупов
17
ном направлении (рис. 10). Пуговчатые и кишечные ножницы держат так, чтобы их выдающаяся вперед бранша, снабженная утоп щением, располагалась внизу; при разрезе трубчатых полостных частей эта бранша вводится внутрь их.
Крайне важно при всякой работе ножами и ножницами делать разрезы все время под контролем глаза, чтобы не упустить чего-либо такого, что после разреза может оказаться уже утерянным. Особенное значение это имеет при разъединении отдельных органов друг от друга, при вынимании органов из полостей
трупа, при рассечении их сосудов.
Если по ходу разрезов встречаются те или иные повреждения,
свищевые отверстия, операционные раны,
Рис 10. Положение руки при употреблении ножниц.
то направление разреза необходимо, если это возможно, изменить и обойти соответствующее место; в дальнейшем при вынимании органов, если тот или другой орган так или иначе связан с местом по-
вреждения, со свищом или операционной раной, следует извлечь орган вместе с измененными частями; в операционных ранах сохраняют дренажные трубки, тампоны, катетеры. Только при таких условиях мож но детально изучить соотношение между различными повреж дениями, изменения от оперативного вмешательства, .состояние операционных швов, выяснить источник послеоперационных кровотечений, направление и исходную точку свища и т. д.
О порядке вскрытия полостей тела. Последовательность вскрытия полостей тела может быть различной, в зависимости от тех пли иных особенностей случая. Обычно начинают со вскрытия полости черепа, так как только при этих условиях сохраняется степень кровенаполнения сосудов мозга и оболочек; после осмотра головного мозга и оболочек in situ его извлекают. За полостью черепа следует вскрытие позвоночного канала, осмотр in situ и извлечение спинного мозга. После этого производят разрез и отделение покровов тела, вскрывают и осматривают полости тела: сначала брюшную, затем грудную полость; потом изучают поло жение органов шеи. Указанный порядок можно считать основным; согласно этому порядку и дано ниже (в специальной части) описание техники вскрытия полостей тела. Однако иногда приходится делать отступления от этого основного порядка. Так, например, при подозрении на воздушную эмболию или при необходимости произвести бактериологическое исследование крови из сердца или наложений на больных клапанах сердца вскрытие необходимо начать с грудной клетки. Военный материал нородко заставляет делать отступления от основного порядка вскрытия
Так, часто место ранения, распространение повреждения, ход пулевого канала делают целесообразным начало вскрытия в ином порядке.
Вскрытие позвоночного канала и исследование спинного мозга делаются далеко не в каждом случае; они предпринимаются или при наличии соответствующих клинических указаний, или ради полноты исследования сложного и важного в научном отношении случая.
Об осмотре полостей тела и положения органов. Осмотр полостей тела и исследование органов in situ являются очень важной фазой вскрытия и должны производиться с большим вниманием. При осмотре может быть обнаружено то пли иное патологическое скопление в полости; его осторожно переносят ложкой в измерительный сосуд, что дает представление о количестве скопления: описывают качество его (консистенция, цвет, степень прозрачности), что тут же может быть дополнено микроскопическим и бактериологическим исследованием. При пулевых и осколочных ранениях ищут, нет ли в полости пули, осколка снаряда или другого инородного тела. При скоплении крови в полости стараются in situ выяснить источник кровотечения. Далее выясняют состояние внутренней поверхности полости, наличие патологических соединений между органами. Наконец, обнаруживают те или другие отступления в положении органов, неправильности в их размерах, форме, консистенции и цвете. Можно сказать, что значительная часть патологических изменений выясняется при таком осмотре органов in situ, а это имеет крайне важное значение по существу, а также потому, что дает руководящую нить для всего дальнейшего порядка вскрытия: например, если обнаруживают изменения, связывающие соседние органы, то последние не разделяют, а извлекают совместно; если находят изменения в месте принятого рассечения той или иной системы, такого рассечения не делают.
Нужно, однако, подчеркнуть, что указанный осмотр следует делать весьма деликатно, чтобы не вызвать каких-либо нарушений в состоянии органов.
При венском методе вскрытий (метод Киарп-Марсша) органы не только осматривают, но п разрезают в их естественном положении, т. е. in situ, и лишь по окончании вскрытия их извлекают (для взвешнванпя, детального осмотра и пр .
Об извлечении органов. При извлечении органов из трупа нужно стремиться к тому, чтобы по возможности не разъединять соседних органов и частей анатомо-физиологических систем. Для этого во многих случаях можно пользоваться указываемым ниже методом «полной эвисцерацпи» Шора, при котором из трупа одновременно вынимают в связанном, естественном соотношении все содержимое полостей тела (органы шеи, грудной и брюшной полости). Но так как этот способ не подходит для начинающих и мало пригоден для педагогических вскрытий, то часто приходится мириться с частичным разъединением органов
и систем. Однако такое разъединение предпринимают лишь после того, как предварительный осмотр соотношения органов гарантирует, что разъединение не нарушит картины изменений.
Ниже, в специальной части, указывается основной порядок и обычная последовательность извлечения органов; однако нередко предварительный осмотр органов in situ, а иногда даже клинические данные о ходе и локализации болезни заставляют отступать от обычного порядка извлечения органов и вынимать их в иной, дпкту< мой особенностями случая последовательности и в ином соотношении.
Другими словами, в этот отношении рекомендуется избегать шаблона и индивидуализировать каждый случай.
Об исследовании извлеченных органов. Извлеченные органы кладут на предназначенный для этого препаровочный столик и определяют их р а з м е р, в е с, форму, состояние поверхности, цвет, консистенцию.
Размер органа выясняют при помощи измерительной линейки, которую прикладывают к поверхности органа не менее чем в двух взаимно перпендикулярных направлениях, отмечая число сантиметров; для определения толщины органа линейку ставят вертикально около органа, а к поверхности органа прикладывают горизонтально длинный зонд; цифра на линейке, на уровне которой приходится конец зонда, показывает толщину органа. Размеры некоторых органов и образований удобнее определять измерительным циркулем.
Объем органа в случае необходимости выясняют проще всего путем погружения его в сосуд с водой и измерения количества вытесняемой органом воды.
Взвешивание органов производят на весах (Роберваля или иных).
Форму, состояние поверхности и цвет описывают так, как они представляются на-глаз.
Консистенцию выясняют путем ощупывания; здесь надо избегать грубых манипуляций, которые могут внести нарушение в состояние органа, и ощупывание производить возможно деликатнее.
После указанного выше исследования делают разрез органа, который обычно ведут в направлении наиболее длинного размера органа с выпуклой стороны его. Желательно, чтобы разрез сразу захватил весь длинник органа и прошел от его поверхности к его воротам; для такого разреза лучше всего пользоваться мозговым пли ампутационным ножом. На поверхности разреза изучают рисунок ткани и состояние паренхимы, степень кровенаполнения, степень блеска, влажности, сухости поверхности разреза, ее цвет; регистрируют те или иные привходящие особенности. После этого осторожно ощупывают поверхность разреза для выяснения ее консистенции. Иногда (например, при рассматривании разрезанного легкого) осторожно сдавливают орган,
чтобы выяснить характер вытекающей при этом из ткани орган» жидкости. В случае надобности на поверхности разреза пределы вают реакцию на амилоид или на сидероз (см. ниже).
Для разреза полостных органов и трубчатых систем пользуются ножницами; после разреза выясняют характер содержимого полостей и трубок, состояние внутренней поверхности, толщину и другие свойства стенок и т. д. При проведении разреза различных отверстий и узких мест (например, клапанных отверстий сердца, выходного отверстия желудка), а также мест предполагаемых сужений трубчатых систем надо соблюдать крайнюю осторожность. Лучше всего в таких местах сначала путем проведения пальца, катетера или зонда убедиться в степени проходимости данного места, а потом уже делать разрез; без этого после разреза нередко трудно сделать правильное заключение о степени проходимости такого отверстия или узкого места.
Если одного разреза через орган мало, можно сделать еще несколько добавочных разрезов; однако следует избегать без особой надобности делать лишние разрезы и особенно отрезать те или иные части от органа (например, отхватывать у сердца ушки, как поступают некоторые при вскрытии сердца). Это является не только совершенно ненужным, но и вредным, так как нередко ведет к потере отрезанной части, лишает орган демонстративностп и часто делает его негодным для сохранения в музее.
Точно так же при рассечении органа через всю его толщу, как это принято по отношению к легким, печени, селезенке, почкам, головному мозгу, разрез не следует делать так глубоко, чтобы орган был разделен на две (или несколько) отделяющиеся целиком друг от друга части; всегда нужно оставлять неразрезанным слои ткани (например, серозный покров, в почках — лоханки, в мозгу — мягкую мозговую оболочку), который сохраняет отрезанные части в связи друг с другом.
При рассматривании разрезанного органа никогда не следует сразу промывать его в воде, так как вода может смыть некоторые выделения и, что особенно важно, соприкосновение с водой нередко совершенно изменяет вид паренхимы (например, в почках). Если поверхность разреза загрязняется вытекающей кровью или гноем, можно очищать ее, осторожно проводя косо поставленным лезвием ножа или просто пальцем.
В полостных органах, различных трубчатых системах и вообще в полостях отмечают объем полости или просвета, характер их содержимого, состояние внутренней поверхности и стенки.
Если обнаруживается какое-лпбо с к о п л е н и е, его собирают в измерительный сосуд и определяют количество, цвет, консистенцию, прозрачность или мутность, запах: кроме того, выясняют лакмусовой бумажкой реакцию, а в нужных случаях измеряют удельный вес, делают микроскопическое, бактериологическое и химическое исследование.
При наличии в органе сквозного или слепого ранения исследуют ход пулевого канала, осторожно пользуясь зондом.
В течение всего вскрытия должна соблюдаться крайняя опрятность, что важно как с эстетической стороны, так и в смысле предохранения от инфекций. *
Во время вскрытия не должно оставаться крови, гноя, содер жпмого желудка, каловых масс ни на секционном столе и ев вспомогательных частях, ни на поверхности трупа, ни на инстру t
ментах, ни на руках вскрывающего. За этим отчасти следит помощник, который, пользуясь слабой струей воды, губкой или салфеткой, все время поддерживает чистоту стола, столика для органов трупа, а также очищает от крови и других загрязнений инструменты. Вскрывающий же старается при всех манипуляци ях производить как можно меньше загрязнений; время от вре мени он, не снимая перчаток, обмывает их водой.
Если вскрывают без перчаток, обмывать руки в воде во время вскрытия не следует во избежание мацерации кожи и втирания инфекционного материала.
После того как вскрытие закончено и труп убран (об уборке трупа см. в конце специальной части), секционный стол, все его вспомогательные принадлежности, а также пол вокруг стола тщательно моют и дезинфицируют. Щетки и губки очищают от загрязнения, споласкивают в воде и погружают в раствор сулемы, лизола или формалина, где они и хранятся до следующего вскрытия. Инструменты очищают при помощи щетки и мыла и подвергают дезинфекции кипячением в воде с содой или погружением на 3—4 часа в раствор лизола (некоторые рекомендуют 0,1% раствор Hydrargyri oxycyanati); при этом лезвия ножей обвертывают марлей. После этого инструменты насухо обти рают и убирают в предназначенный для этого шкаф. Клеенчатые фартуки моют мылом и щеткой и дезинфицируют лизолом.
Резиновые перчатки вскрывающий моет мылом, не снимая с рук, насухо вытирает, присыпает тальком и лишь после этого осторожно снимает, постепенно выворачивая (скатывая) их от лучезапястного сустава к пальцам. После вскрытия заразных трупов руки в перчатках погружают на 2—3 минуты в раствор сулемы, а потом моют и т. д. Нитяные перчатки моют мылом и обеззараживают в 5% формалине. Хранят перчатки обязатель ио в сухом виде. Сняв перчатки, руки моют мылом.
Если вскрытие производилось без перчаток, надо сначала смыть теплой водой приставшую к рукам кровь, а потом вымыть их с мылом и щеткой. После этого хорошо погрузить руки в 5% раствор марганцовокислого калия, который дезинфицирует кожу и, кроме того, уничтожает дурной запах; бурый цвет кожи от действия марганцовокислого калия устраняется погружением рук в насыщенный раствор щавелевой кислоты. Дурной запах
(на руках и волосах) можно устранить также 5% раствором хлоралгидрата или 4% раствором формалина.
Для обтирания вымытых рук вскрывающий должен каждый раз пользоваться свежим полотенцем. Для этого в современных патологоанатомических институтах около умывальников имеются специальные ящики со щелью в дне, через которую вымывший руки вынимает свежее полотенце: обтерев руки, он бросает полотенце в стоящую тут же металлическую корзину.
В патологоаиатомических учреждениях всегда должны иметься души и в а н н ы, которыми пользуется персонал после работы.
К мерам, предохраняющим от инфекции, относится также борьба с мухами; для защиты от проникания мух в открытые в теплое время года окна в них вставляют сетки. Имеющиеся в секци онной комнате мухи уничтожаются всеми доступными средствами.
В случае ранения руки во время вскрытия последнее надо приостановить, руку обмыть, рану продезинфицировать (иодной настойкой, раствором сулемы или уксусной кислотой) и после прекращения кровотечения заклеить коллодиумом; при ранении пальца на него можно надеть смоченный сулемой резиновый палец. После этого вскрытие можно продолжать (поврежденные перчатки, понятно, заменяют целыми). По окончании вскрытия коллодиум с раны снимают; рану снова дезинфицируют и накладывают обычную хирургическую повязку.
5. Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование трупа следует производить при каждом вскрытии. После осмотра каждого органа или какого-либо патологического образования (например, опухоли) из различных мест его вырезают кусочки в виде пластинок около 0,5 см толщины и кладут их в 10% раствор формалина или (в соответственных случаях) в другую фиксирующую жидкость. В первую очередь оставляют для микроскопического исследования кусочки из органов с неясными для невооруженного глаза патологическими изменениями; однако необходимо стремиться к тому, чтобы микроскопическому исследованию подвергались и части органов с вполне ясными изменениями, а также и таких органов, которые представляются нормальными, так как нередко микроскоп открывает картины, которых нельзя было предполагать при вскрытии. В общем желательно подвергать микроскопическому исследованию все ткани и органы трупа. В особенно сложных и необычных случаях рекомендуется сохра пять все органы в 10% формалине.
Кроме гистологического исследования тканей, результат которого становится известным спустя то или другое время после вскрытия, следует производить микроскопическое исследование и во время самого вскрытия непосредственно в секцинонном зале, что легко выполнимо при наличии подготовленного помощника.
Такому исследованию подвергают кровь трупа, различные патологические скопления, экссудаты, соки органов или опухолей, секрет желез. Эти жидкие и полужидкие материалы рассматривают или в свежем состоянии между предметным и покровным стеклом (также в висячей капле), или в виде окрашенных мазков. Иногда бывает полезно произвести микроскопическое исследование расщипанной ткани. Еще более важным является применение замораживающего микротома, дающего возможность получить весьма скоро хороший гистологический препарат и поставить микроскопический диагноз (например, опухоли) еще во время вскрытия.
6. Бактериологические, серологические и химические исследования
Бактериологическое исследование на трупе имеет очень важное (а нередко решающее) значение, особенно в случаях смерти при явлениях сепсиса, тифа, паратифа, чумы, холеры, сибирской язвы, менингитов, а также неясного лихорадочного заболевания.
Нужно иметь в виду, что бактериологическое исследование трупа дает надежный результат лишь в том случае, если оно производится вскоре после смерти, во всяком случае не позднее чем через 24 часа от момента смерти, причем труп должен сохраняться на холоду. Если же труп находился в теплом помещении или от момента смерти прошло уже более суток, результатам исследования может сильно помешать кишечная палочка и гнилостные бактерии, распространяющиеся из кишечника трупа по телу. Од-пако в таких случаях все же не следует отказываться от бактериологического исследования, но при нем надо учитывать указанную выше возможность и производить посевы на пластинчатых средах для получения дробных разводок.
Кровь для бактериологического исследования берут из сердца пли локтевых (реже ножных) вен трупа. Из сердца кровь можно брать лишь в том случае, если полость черепа не вскрыта и мозг не вынут, а также если при извлечении грудины не повреждены крупные вены средостения и шеи, так как иначе в сердце может находиться содержащий посторонние бактерии воздух, поступивший в поврежденные вены черепа или шеи и средостения взамен вытекающей из них крови. Для взятия крови из сердца вскрытие начинают с грудной клетки, причем извлекают грудину, производя крайне осторожно расчленение в грудиноключичном сочленении (или перепиливая грудину поперек на уровне вторых ребер); после этого разрезают сердечную сорочку, прижигают переднюю поверхность правого желудочка раскаленным термокаутером или шпателем и через это обеззараженное место вкалывают иглу стерильного шприца, которым и вытягивают нужное количество крови. Вместо шприца можно пользо
ваться стерильной пастеровской пипеткой, которую вкалывают в сердце, отломив ее вытянутый и запаянный кончик прокаленным пинцетом; кровь в пипетку поступает по закону капиллярности, чему можно способствовать легким сдавливанием сердца или посредством резинового баллончика, надеваемого на противоположный конец пипетки.
Если вскрытие черепа уже сделано или вообще вскрытие уже-в ходу, кровь берут из локтевых вен; этот метод применяют также в тех случаях, когда вскрытие уже закончено. Для получения крови из локтевых вен обеззараживают кожу локтевого сгиба иодной настойкой или спиртом и эфиром; путем разреза кожи прокаленным скальпелем обнажают вены, вновь прокаленным (или другим) скальпелем разрезают вену и собирают кровь стерильным шприцем или пастеровской пипеткой. Если кровь из вен идет в недостаточном количестве, усиливают ее-истечение, массируя предплечье в направлении от кисти к локтю.
При бактериологическом исследовании различных скоплений в полостях (например, в серозных полостях^ суставах, желчном пузыре, фаллопиевых трубах и т. д.) по возможности обнаженную от соседних тканей стенку полости прижигают раскаленным шпателем и через нее вкалывают шприц или пастеровскую пипетку, которыми и собирают содержимое полости. Если это содержимое очень густо, можно разрезать стенку полости прокаленным ножом и взять материал платиновой иглой. Из желудочков мозга жидкость добывают проколом через мозолистое тело таким же способом.
Различные гнойные скопления собирают согласно тем же правилам бактериологической техники.
Для бактериологического исследования ткани и сока органов (например, селезенки, воспаленного легкого) прижигают описанным выше способом поверхность органа, делают разрез прокаленным ножом и из разреза берут материал платиновой иглой. Иногда для большей надежности исследования можно посредством стерильных ножниц взять в стерильную чашку Петри целый кусочек ткани и перед посевом подвергнуть его измельчению.
Костный мозг добывают из трубчатых костей путем выдавливания его сильным сжиманием распиленной кости тисками или костными щипцами; поверхность распила надо сначала обеззаразить обжиганием на пламени.
Для исследования наложений на клапанах сердца (при эндокардитах) прижигают поверхность сердца лад соответственным клапаном, делают разрез стенки прокаленным ноисом и, раздвинув края разреза стерильным пинцетом, соскабливают платиновой иглой наложения или отрезают стерильными ножницами кусочек клапана. Результат получается надежным, если такого рода манипуляцию производят в самом начало вскрытия па невынутом сердце.
Содержимое кишок исследуют (на холеру, тиф, паратиф, дизентерию) бактериологическими методами.
Добытый описанными выше способами материал (кровь, те или иные жидкости, гной, сок органов и т. д.) лучше всего немедленно по взятии тут же, у секционного стола, сеять на соответствующие питательные среды; по отношению к материалу, который добывается платиновой иглой, это является обязательным. В других случаях можно материал отсылать в запаянных пипетках для исследования в бактериологические лаборатории; так же можно поступать и по отношению к целым органам или их частям, перевязанной лигатурами кишечной петле с содержимым и т. д., которые отсылаются в стерильных банках.
Для бактериологических исследований полезно иметь у секционного стола отдельный столик на колесиках со стеклянной доской.
Кроме бактериологических исследований путем посева на питательные среды, необходимо делать и бактерпоскопическое исследование экссудатов (гноя), сока органов, секретов и т. д. на окрашенных мазках, что можно производить непосредственно во время вскрытия или, сделав мазки, исследовать их немедленно после вскрытия.
При исследовании экссудатов и тканей на туберкулезные палочки хорошо пользоваться методом с антиформином. Если этот метод применяется к тканям органов, рекомендуется кусок ткани сначала разложить при помощи замораживающего микротома на срезы, которые и подвергнуть растворяющему действию антиформина. Туберкулезные палочки в осадке можно искать бактериоскопически и помощью посевов, а также путем прививки животным.
Серологические исследования производят на трупе редко, но в некоторых случаях применение их может иметь важное значение. Так, с сывороткой из крови трупа можно делать реакцию Видаля на тиф и паратифы, реакцию Вассермана на сифилис; для этого берут кровь из сердца или локтевой вены или же жидкость из полости сердечной сорочки.
Некоторые придают известное значение серологическому, цитологическому (и бактериологическому) исследованию спинномозговой жидкости трупа. Последнюю добывают или обычным поясничным проколом (при сидячем положении трупа), или берут путем вкалывания иглы между затылочной костью и атлантом при сильном отгибании головы трупа к его груди.
Химические исследования трупного материала находят в современных патологоанатомических институтах весьма широкое применение.
Здесь не место говорить о соответствующих химических методах вообще. Важно указать лишь те химические реакции, ко
торые имеют применение непосредственно у секционного стола. Выше уже отмечалась целесообразность испытания реакции тех или иных скоплений лакмусовой бумажкой. Мочу, найденную в мочевом пузыре трупа, в нужных случаях (например, при подозрении на диабетическую кому) можно исследовать на сахар; исследование мочи на белок, строго говоря, не имеет большого значения, так как в моче трупа белок может появляться очень быстро в результате трупного аутолиза клеток.
На понерхностп разрезанного органа можно делать реакции на амилоид и на железо.
Реакцию на амилоид делают путем нанесения на поверхность органа люголевского раствора иода (1 часть пода, 2 части поди стого калия, 300 частей воды); от иода амилоид принимает бурый цвет; при последующем нанесении 10°С серной кислоты бурые части принимают фиолетовый и далее грязнозеленый цвет.
Реакция на железо (для выявления отложения гемосидерина) производится по Бенеке путем нанесения на поверхность разреза органа раствора сернистого аммония: при наличии гемосидерина последний выявляется черным цветом сернистого железа.
Можно также производить реакцию на жир. например, на внутренней поверхности аорты, для выявления отложения липоидов. Это достигается погружением части аорты в насыщенный раствор краски Судана пли шарлах в 70° спирту; липоиды окрашиваются в красный цвет.
7. Исследование объема крови
В связи с вниманием, которое уделяется в последнее время состояниям, связанным с высоким кровяным давлением (гипертония), а также истинного полнокровия (плетора), снова появились указания на важность определения объема крови трупа. Так как измерить объем всей крови трупа технически очень трудно, предлагается выяснить объем крови, выполняющей полости сердца п ближайших к нему крупных сосудов. Для этого после вскрытия сердечной сорочки удаляют из ее полости жидкость; вскрывают полости сердца и собирают из них жидкую кровь и сгустки в цилиндр; затем иссекают сердце (см. ниже) и собирают в тот же цилиндр кровь, которая изливается из крупных сосудов в полость сердечной сорочки.
Этот метод не претендует на точность и дает лишь весьма относительное представление об объеме всем крови трупа, но вместе с тем он позволяет сравнить количество крови полостей сердца и крупных сосудов при разных заболеваниях. Многочисленными исследованиями установлено, что объем крови, получаемой указанным методом, колеблется от 50 до 1 000 см3; однако между объ емом крови и характером заболевания имеются вполне закономерные соотношения (см. работу’ Моргенштерна и Михайловского, Архив патологпп, IX, Д» 6. 1947).
[[
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Ниже приводится методика вскрытия различных частей трупа в той последовательности, которая соответствует основному порядку вскрытия, т. е. вскрытию тех случаев, в которых ни данные истории болезни, ни исследование органов в их положении на месте (in situ) не дают каких-либо серьезных указаний на необходимость особого порядка вскрытия (см. выше). Главные отступления от этого основного порядка будут приводиться в виде примечаний мелким шрифтом.
Основной порядок вскрытия:
1. Наружный осмотр трупа.
2. Вскрытие полости черепа и извлечение головного мозга.
3. Ескрытие придаточных полостей черепа.
4. Ескрытие позвоночного канала и пзвлечение спинного •мозга.
5. Вскрытие лица.
6. Еазрез п отделенпе покровов тела со вскрытием брюшней полости.
7. Осмотр брюшной полости.
8. Вскрытие грудной полости.
9. Осмотр грудной полости и шеи.
10. Извлечение органов шеи, грудной п брюшной полости.
11. Исследование вынутых органов.
12. Ескрытие конечностей.
13. Уборка трупа.
1. Наружным осмотр
Прежде всего вскрывающий отмечает пол и приблизительный возраст субъекта (например, «труп пожилого или молодого, или средних лет мужчины, женщины», «труп мальчика, девочки» или «труп ребенка1 мужского пола» и т. д.). После этого следует выяснпть данные о размерах тела; рост тела и
1 О возрасте детей, если он неизвестен, можно судить па основании длины тела и состояния зубов (см. таблицы в конце книги).
объем различных частей тела (головы, груди, живота и т. д.) измеряют при помощи сантиметра и измерительного циркуля.
Некоторые придают большое значение антропометрическому изучению трупа, что удобнее всего производить па специальном столе, снабженном необходимыми измерительными приспособлениями. При наличии специальных весов производится также определение веса трупа.
После этого делают заключение о телосложении и питании. Телосложение определяют как «пропорциональное» или «правильное», «крепкое», «коренастое» или, наоборот, «слабое», «неправильное», «непропорциональное»; в случаях неправильностей и непропорциональностей в телосложении отмечают, в чем они состоят (например, то или иное несоответствие между длиной тела и развитием костяка в ширину, искривления позвоночника, неправильная длина и искривление конечностей и т. д.): тут же можно сделать заключение о форме и конфигурации грудной клетки («бочковидная», «узкая», «плоская», «впалая», «воронкообразная», «куриная» грудь) и живота («впалый» или «увеличенный» живот). Состояние питания определяют по развитию подкожножирового слоя и мускулатуры, что обычно ясно из внешнего вида трупа (говорят о «хорошем», «плохом», «умеренном» питании, о проявлениях «тучности» или «резкого исхудания»), Надо считать целесообразным указание также и конституционального типа, если он ясен на трупе, или по Богомольцу (астенический, с|пброзный, пастозный, липоматозный тип) пли по Кречмеру (астенический, атлетический, пикнический тип), или по Сиго (респираторный, дпгестивный, мышечный, церебральный тип).
Следующей фазой наружного осмотра является выяснение состояния покровов. Регистрируют цвет кожи, который на трупе обычно бывает бледносерым, при тяжелой анемии очень бледным, при желтухе имеет ту или иную степень желтого цвета, иногда (например, при расовых особенностях и при аддисоновой болезни) оказывается в той или другой степени темным, бронзовым; отмечают также местные изменения пигментации (местные отсутствия пигмента, пигментные и родимые пятна).
Выясняют распределение и интенсивность трупных пятен. Последние зависят от стекания крови вниз в силу тяжести (трупные гипостазы) и обнаруживаются на задних частях трупа в виде фиолетовых или сине-красного цвета пятен или диффузной окраски кожи; отсутствуют они в тех частях, кожа которых была сдавлена действием тяжести трупа. При надавливании в области трупного пятна пальцем краснота бледнеет, а при разрезе кровь вытекает и смывается (отличие от кровоизлияний в кожу). Трупные пятна могут совсем или почти не наблюдаться на трупах лиц очень малокровных и истощенных; на септических трупах, наоборот, они очень рано развиваются. Если вскрытие
производится через более значительный промежуток времени после смерти, в результате трупного разложения и диффузии гемоглобина трупные пятна принимают сплошной серо- или грязпофиолетово-красный оттенок, причем давление пальца уже не изменяет цвета, а на разрезе кожи ткань оказывается диффузно окрашенной; по ходу кожных вен появляются ветвя щиеся, нерезко отграниченные полоски грязнобагрового вида; наконец, при дальнейшем разложении может наблюдаться грязнозеленый цвет кожи (вследствие образования сернистого метгемоглобина), в первую очередь на покровах живота, далее в межреберных промежутках, а позднее и по всему телу. Все это в со ответственных случаях регистрируется вскрывающим.
При отравлении окисью углерода (угар) и цианистым калием трупные пятна имеют светлокрасный цвет; такой же цвет может иногда наблюдаться от действия холода.
При отравлении бертолетовой солью отмечается бурый цвет трупных пятен (так же как и крови) вследствие образования метгемоглобина.
Далее, при осмотре покровов отмечают неправильности в распределении волос (волосатость на необычных местах, отсутствие волос на обычных местах), наличие на коже тех или иных сыне й или проявлений других кожных болезней, кровоизлияний, п о в р е ж д е н и й, операционных р ан, пр о лежней, язв, зубцов и т. д. При ранениях пулей или осколком устанавливают, имеется лишь входное отверстие или также и выходное отверстие, что весьма важно для последующего направления вскрытия и выяснения хода пулевого канала. Иногда (особенно на трупах худых лиц) можно заметить очаговые трупные подсыхания кож и, где кожа приобретает буроватый цвет и пер-гаментпо-плотную консистенцию.
Отмечают также опухание кожи, которое чаще всего зависит от огека и в таких случаях может быть общим или местным (например, йа нижних конечностях); при отеке надавливание пальцем на опухшую кожу обычно оставляет ямку, а при яадрезке оказывается, что ткани пропитаны прозрачной жидкостью. Опухание кожи может происходить также вследствие эмфизем ы подкожной клетчатки; в этих случаях при дав ленпи на кожу и при разрезе ее ощущается особый треск (крепитация) и в ткани заметны пузырьки воздуха.
Кроме эмфиземы кожи, развивающейся прижизненно в зависимости от поступления воздуха из поврежденных дыхательных путей, может наблю даться трупная эмфизема кожи как результат трупного разложения тканей с развитием газов.
Наконец, местные ограниченные и разлитые припухло-с т и покровов могут быть связаны с воспалительными изменениями, развитием опухолей, увеличенном подлежащих лимфатических желез, что выясняют при надрезе и соответственным образом описывают.
чо
Особого рассмотрения и описания требуют некоторые отдельные части тела. Так, осматривают лицо трупа, отмечая состояние глаз (цвет конъюнктив, степень трупного помутнения роговиц, ширину зрачков), отверстий н о с а, р т а и у ш е й (вид краев этих отверстий, истечения из них), далее — состояние половых органов и заднепроходного отвер-с т и я; наконец, у женщин регистрируют вид грудных желез и давлением на них выясняют, имеется ли выделение из грудных сосков.
Наружный осмотр оканчивают определением степени и распространения трупного окоченения. Для этого ощупывают мышцы и производят сгибание и разгибание; степень плотности мышц и сопротивление при оттягивании нижней челюсти, сгибании конечностей являются показателем степени окоченения. Трупное окоченение начинается через 2—3 часа после мерти с мышц головы и постепенно распространяется сверху вниз; через 8—10 часов оно захватывает все мышцы тела, держится 3—4 дня, а после этого начинает исчезать в том же порядке.
При наружном осмотре умершего новорожденного Бенеке советует под конец осмотра придать трупу то положение, которое плод имел внутри полости матки; это иногда помогает установить механизм имевших место повреждений.
При осмотре трупа и особенно при дальнейшем вскрытии его ощущается трупный запах, степень которого зависит от степени трупного разложения. В некоторых случаях запах, исходящий от трупа, имеет особый характер и показателен для основного заболевания; так, при диабете может ощущаться запах плодов, при отравлении синильной кислотой и цианистым калием — запах горького миндаля, при отравлении фосфором — чесночный запах.
2. Вскрытие полости черепа и извлечение головного мозга
Для вскрытия черепа вскрывающий становится со стороны головы трупа. Труп лежит на спине с головой, обращенной к свету; под затылочную область подставляют брусок. Посредством реберного ножа делают полукружный разрез покровов черепа, начиная его от основания сосцевидного отростка левой височной кости; разрез, проникающий сразу до кости, ведут по направлению вправо, через вершину теменной области, и заканчивают у основания сосцевидного отростка правей височной части. После этого левой рукой захватывают кожу у переднего края разреза и, сильно оттягивая ее вперед, отделяют с помощью ножа или распатора вместе с galea aponeurotica и надкостницей от кости вплоть до краев глазниц; образовавшийся таким образом лоскут откидывают на лицо трупа. Точно так же производят отделение покровов с задней половины черепа, оканчивая его на 1 см дальше затылочного бугра; задний лоскут откидывают на заднюю поверхность шеи. Височные мышцы при
отделении покровов оставляют нетронутыми и лишь теперь средством того же ножа отделяют их от кости в направлен сверху вниз, откидывая мышечные лоскуты вниз.
При разрезе и отделении покровов черепа выясняют и о сывают их состояние (наличие ран, язв, того или иного пропи вания, кровоизлияния, опухоли и т. д.).
При разрезе покровов черепа у лиц с длинными волосами (у жены необходимо по возможности щадить волосы; для этого волосы предва тельно распределяют на два пучка — передний и задний, так, чтобь ходу установленного разреза образовался пробор.
Если желательно сделать разрез покровов черепа мало заметным пример, у плешивых), проводят его не через теменную область череп, более кзади — через затылочную область.
По снятии покрова с черепной крышки последнюю осма вают и производят измерения в различных направлениях, выл суждение о форме черепа и о состоянии швов и вообще о внеш поверхности кости черепной крышки.
После этого следует распил и снятие черепн крышки. Для этого специальным череподержателем ! левой рукой, обернутой полотенцем, фиксируют освобождена от покровов купол черепа и дуговой (или листовой) пилой дел! распил, охватывающий кругом весь череп Этот распил в о сти лобной кости должен птти на 1—2 см выше краев глаз; по сторонам он идет симметрично через чешуи височных кос! и чешую затылочной кости к затылочному бугру; сзади pacJ проходит через затылочный бугор. Начинают пилить в лоб| области, а потом, поворачивая левой рукой голову трупа, пи. по сторонам; наконец, при сильно повернутой голове переш! вают заднюю часть затылочной кости. Во избежание повреа' пий твердой мозговой оболочки и мозга пилят очень осторон следя, чтобы полотно пилы не погружалось глубоко в рас и прекращая пилить соответственное место, когда ощущают пилой ослабление сопротивления.
Если распил сделан хорошо, черепная крышка станов! подвижной. Если этого нет, надо пилон, введенной в рас осторожно нащупать недопиленные места и перепилить их; можно взять толстое долото и, вводя его то в те, то в другие ч распила, короткими ударами молотка вызывать разлом внут ней костной пластинки недопиленных костей.
После того как черепная крышка стала, подвижной, вв долото с поперечной ручкой (рис. 8) в среднюю часть пила лобной кости и быстро поворачивают долото по его , этим движением отделяют черепную крышку от твердой мозг оболочки. Затем захватывают край распила черепной крьп в лобной области и пальцами обеих рук (лучше под прикрыт полотенца) или специальным крючком (иногда такой крь1 имеется на ручке молотка) рвущим движением дергают череп крышку к себе. Обычно при этом черепная крышка, отдел;
коп мозговой оболочки, легко снимается. Лишь в редких приходится при отделении черепной крышки помогать
! ом.
I ого чтобы после уборки распил черепа, под кожей лба не был за-1жно делать в передней части черепа фронтальный распил на гра-|;ду лобной и теменными костями. Этот распил своими концами И в циркулярный распил, идущий через боковые и заднюю части 1ис. 11).
т е й раннего возраста и особенно у новорожденных иовговая оболочка бывает настолько плотно соединена с внутрен-1>хностью черепа, что отделить их друг от друга не представляется к м. В таких случаях черепную крышку снимают с твердой мозго-Ь чкой. Для этого после распила (пли рассечения ножницами) ч₽ ят ножницы в распил и рассекают ими твердую мозговую оболоч-> у распила; этими же ножницами перерезают прикрепление обо-иетушьсму гребешку решетчатой кости, что и дает возможность 1>епную крышку вле-грлон оболочкой.
гл же образом посту-[взрослых в тех слу-»гда между костями | крышки и твердой оболочкой оказы распространенные н |сращения.
новорожден-1;омендуется другой позволяющий сохра-1дую оболочку. Через I родничок проникают промежуток между 'мозговой оболочкой I; работая пинцетом, I ножницами, отделя-
очкам всю черепную Рис. II. Распилы для вскрытия черепа, от твердой мозговой Пунктирная линия-—обычный распил. [• Непрерывная линия — распил с с.охра-
10 того, у маленьких пением лобной кости.
гтн черепа настолько
>ю их удобнее не пп-
Ьазрсзать (нередко вместе с твердой оболочкой) костными или даже |i. но крепкими ножницами. Сначала делают небольшой распил в [ости, в который и вводят брапшу ножниц для дальнейшего рассе-•етеп.
И в черепной крышке имеются дефекты (от травмы, трепанации лучше при распиле черепа обойти такой дефект так, чтобы потом по крепной крышки костные края дефекта остались в связи с твердой I оболочкой.
Кто черепную крышку осматривают, .; состояние ее внутренней поверхности (бороздки от сосу-|хпоновы ямки, разрастания кости и т. д.), вид швов, цвет па поверхности и на распиле; у детей раннего возраста ют < остоянио родничков. Наконец, определяют толщину на распиле; кроме того, рассматривают черепную крышку I для того, чтобы уловить более тонкие, просвечивающие кости.
1«а вскрытии трупов.
После осмотра черепной крышки производят осмотр наружной поверхности твердой мозговой оболочки. Выясняют степень напряжения ее (напряжение может быть повышено при водянке мозга, опухолях, воспалениях в мозгу, понижено — при атрофических процессах со стороны мозга), степень кровенаполнения, цвет и другие особенности поверхности; обращают внимание на вид выдающихся близ продольного синуса пахионовых грануляций. Далее, ножом разрезают в направлении спереди назад продольный венозный синус, рассматривая его содержимое (жидкая кровь, сгустки, тромбы).
Если твердая мозговая оболочка извлечена вместе с черепной крышкой, продольный синус разрезают с внутренней поверхности твердой оболочки, ведя разрез у Основания серповидного отростка оболочьи с той пли др>гой стороны
За этим следует рассечение и удаление твердой мозговой оболочки. Захватив, пинцетом и оттянув кверху оболочку по очереди над той и другой лобными долями, прорезают в ней ножницами по маленькому отверстию над каждой из лобных долей; вводят ножницы в правое отверстие и разрезают оболочку с правой стороны в направлении спереди назад по ходу распила кости, все время оттягивая пинцетом оболочку от мозга. После этого захватывают рукой свободный край разреза правой половины оболочки и, вывернув, переносят на левое полушарие, на котором оболочку расправляют для осмотра ее внутренней поверхности.
После осмотра кладут правый лоскут оболочки обратно в прежнее положение и таким же образом делают разрез и осмотр оболочки с левой стороны. Далее, введя пальцы левой руки между лобными долями, слегка раздвигаю*? их, захватывают переднюю часть серповидного отростка твердой оболочки и, оттягивая ого кверху, ножницами перерезают прикрепление его к петушы му гребешку решетчатой кости. Освобожденную таким образом оболочку руками снимают с полушарий по направлению назад п вниз, оставляя в дальнейшем висеть в затылочной'области или же отсекая ее для более подробного осмотра. Если при таком отделении твердой оболочки обнаруживается, как это часто бывает, сращение ее у продольного синуса с мягкой оболочкой (от прорастания пахионовых грануляций), производят рассечение их ножом; точно так же при отделении твердой оболочки следует перерезать ножом вены мягкой оболочки, впадающие в продольный синус. Если ясе имеются плотные патологические сращения между твердой и мягкой оболочкой, то такие места обходят ножницами так, чтобы часть твердой оболочки в месте сращения осталась на полушарии мозга.
В случае обнаружения каких-либо дефектов в твердой мозговой об.' лочке соответственное место обходят ножницами, чтобы в нетронутом вше сохранить при полушарии мозга края дефекта.
Осмотром твердой мозговой оболочки при разрезании ее и по снятии с полушарий выясняют толщину ее, сращения с мягкой оболочкой, вид внутренней поверхности. Отмечают также цвет последней, степень блеска, влажности и сухости (нормально оболочка имеет беловато-серый цвет и влажноблестящий, гладкий впд внутренней поверхности), наличие кровоизлияний и наложений; если обнаруживаются наложения, пытаются их приподнять кончиком ножа, выясняя таким путем, насколько плотно они связаны с оболочкой.
После осмотра твердой оболочки приступают к исследованию мягкой мозговой оболочки, покрывающей полушария мозга. Нормально мягкая оболочка совершенно прозрачна и плотно облегает извилины мозга; ее поверхность гладкая и влажно блестящая. При осмотре отмечают степень и распределение кровенаполнения и состояние вен, пробегающих в оболочке (обычно наблюдается полнокровие оболочки и переполнение ее вен в задних частях полушарий — гипостатическое полнокровие); далее степень прозрачности и наличие помутнения, общего или очагового (легкая степень помутнения оболочки может зависеть от продолжительного отека ее, более сильная — от воспалительного пропитывания или от фиброзного утолщения ее); наконец, кровоизлияния в ней, наложения на поверхности. Важно выяснить также отношение оболочки к поверхности мозга. Нередко бывает заметно, что оболочка приподнята над бороздами, а иногда и над извилинами прозрачной жидкостью (явления отека) или мутной гноевидной массой той или иной густоты (явления менингита); в последнего рода случаях скопление под мягкой мозговой оболочкой может совершенно закрывать поверхность мозга. Вместе с тем может наблюдаться сращение мягкой мозговой оболочки с поверхностью мозговой коры (например, при прогрессивном параличе). Это выясняется лучше всего при попытке снять мягкую мозговую оболочку с извилин при помощи пинцета (предварительно надрезав ее над той или иной бороздой).
После исследования мягкой мозговой оболочки выносят суждение о состоянии поверхности полушарий мозга, их извилин и борозд. Иногда наблюдается напряженное состояние мозга, причем его извилины расширены и сплющены, а борозды сглажены (например, от повышения внутримозгового давления при водянке и при опухолях мозга). В других случаях (например, при атрофиях мозга) извилины тонки и заострены, а борозды широки. Раздвигают также полушария, осматривают мозолистое тело и состояние пробегающей по его поверхности артерии.
В тех случаях, когда необходимо выяснить количество цереброспинальной жидкости, содержащейся в желудочках мозга, надо до извлечения мозга из полости черепа (при извлечении теряется много жидкости) сделать надрезы мозолпстого тела над боковыми желудочками и вытекающую при этом
жидкость собрать в подставленный сосуд. Для получения более точных сведений о количестве жидкости, содержащейся в полости черепа, нужно в течение всей операции вскрытия черепа, разреза твердой мозговой оболочки и т. д. держать под черепом соответствующий сосуд.
Бактериологическое исследование жидкости из желудочков мозга лают также до извлечения мозга (стр. 24).
После описанного выше осмотра in situ приступают к и з-влечению головного мозга. Указательным и средним пальцами левой руки осторожно отводят от основания черепа лобные доли мозга, следя, чтобы вместе с ними отошли от решетчатой кости также и обонятельные тракты (этрму можно помочь рукояткой скальпеля). Как только становятся видны зрительные нервы, начинают производить разделение всех частей, связывающих мозг с. основанием черепа. Для этого пересекают короткими сечениями ножа, который держат в положении писчего пера, сосуды и черепные нервы, производя разрезы Как можно ближе к к< сти. Понемногу отодвигая левой рукой мо i от основания черепа, сначала перерезают оба зрительных нер. и сонные артерии, за ними глазодвигательные нервы и ноже придатка мозга.
Если желательно извлечь придаток внес ге , головным мозгом, ноя его не перерезают, а производят разрез лежащей нац ним твердой мозп ла оболочки и ши г.-кают придет.-к на турецкого седла основной к»-го
После этого при постепенном отхождении мозга от основания черепа открывается отросток твердой мозговой оболочки, называемый мозжечковым наметом (tentorium cerehelli). Его перер • зают короткими пилящими движениями ножа как можно ближ к кости, т. е. у самого прикрепления его к пирамидам височных костей, в направлении от средней линии сначала с левой стороны потом < правой, причем тщательно избегают глубоко погружать нож (чтобы не повредить мозжечка). Уже в начале рассечения мозжечкового намета мозг в силу тяжести начинает отваливаться назад; поэтому, чтобы не произошло разрыва его стволовой части (что легко случается при извлечении мозга на детских, а также несвежих трупах), левую руку при этой операции переносят ня полушария мозга и уже в дальнейшем ладонью этой руки вс время поддерживают мозг.
После рассечения мозжечкового намета перерезают с той п с другой стороны улиточные и тройничные нервы; далее—-отводящие, лицевые и слуховые нервы: наконец, языкоглоточные, блуждающие (с, добавочными) и подъязычные нервы. Остается перерезать лишь спинной мозг с позвоночными артериями, что и производят при помощи скальпеля или, лучше, миэлотома (чтобы получить строго поперечный разрез спинного мозга); скальпель или мнэлотом вводят как можно глубже через этылочное отверстие в позвоночный канал и движением слева направо пересекают спинной мозг вместе с позвоночными артериями. Обычно после этого головной мозг вместе с мозжечком сн -
бодно вываливается на поддерживающую ладонь левой руки, и извлечение мозга закончено. В некоторых случаях, впрочем мозжечок не так свободно выходит из задней черепной ямки, п тогда его выделению приходится осторожно помочь пальцами правой руки.
Вынутый головной мозг кладут на тарелку основанием мозга кверху иногда немедленно делают исследование (разрезы) мозга.
У н о в о р о ж а о и н ы х детей головной мозг бывает настолько мягким, что часто после снятия черепной крышки и твердой мозговой оболочки полушария его сами отд 'ляются от основания черепа и от стволовой части мозга и падают на стол. Чтобы избежать этого, можно и в л т ь мозг вместе с черепной к р ы ш к о й. Для этого после рассечения крепкими ножницами черепной крышки вместе с твердо, мозговой оболочкой (стр. 33) левой рукой отводят черепную крышку об ласти лба к себе, отодвигают вместе с ней лобные доли от основания чере-п и производят рассеченпс черепных нервов, сосудов и спинного мозга । го описано выше. При таких условиях в конце всей операции в ладони левой руки оказывается черепная крышка с лежащим в ней головным мо гем. Для выделения мозга черепную крышку опрокидывают над тарелксй и , торил но встряхивают, причем мозг свободно выпадает.
1 ,ч1 существует подозрение что новорожденный умер от травмати-ч о повреждения головы (например, при родах с наложением на гс юкку щипцов), необходимо производить извлечение мозга таким образом, чтобы выяснить, не имеется ли разрыва мозжечкового на мега, что нередко является причиной смертельных кровоизлияний В поди, черепа. Для итцго «пикно иск ту пить таким образом, что при извле-• in?: мозга отделяют полушария ст стволовой части, перерезав ножки
оставляют в полости задней черепной ямки мозжечок, покрытый 03Ж1ЧК0ВЫМ начетом, который п осматривают in situ. Еще лучше кости черепа рассечь не сплошным круговым распилом, а лишь по сторона i черепа; эти боковые распилы оканчивают как спереди, так и сзади, не доходя на 1 см до средней линии; далее ведут два параллельных распила (пли рассечения ножницами) спереди назад по ходу продольного синуса так чтобы между ними (над синусом) осталась костяная полоска шириной к 1,5—2 см. Снимают отдельно две выпиленные части черепной крышки и выделяют полушария мозга, перерезая ствол мозга. При этом способе остаются нетронутыми мозжечковый намет и серповидный отросток твердой мозговой оболочки, что делает пх легко доступными осмотру ри> 12).
Для этой же цели можно рекомендовать после снятия черепной крышки по ч.ктям (стр. 32) разрезать Тверью мозговую оболочку по сторонам продольного синуса и, осмотрев большой серповидный отросток, пер< резать его спереди. После этого извлекают головной мозг, перерезая ство i его; мозжечок остается на месте, покрытый наметом; намет осматривают, Hoi чего его разрезают и извлекают мозжечок.
По окончании извлечения мозга производят осмотр основания черепа. Выясняют состояние в н у т р енне й поверхности твердой мозговой оболочки основания (кровенаполнение, кровоизлияния, наложения, опухоли); далее ножом разрезают венозные синусы твердой оболочки; поперечный синус, его продолжения — сигмовидные синусы, пещеристые, верхние и нижние каменистые синусы, осматривают их содержимое (жпд-
круговой разрез твердой мозговой
Рис. 12. Вскрытие полости черепа для осмотра мозжечкового намета.
кая кровь, сгустки, тромбы) и состояние стенок. После этого переходят к осмотру полояюния придатка мозга в турецком седле основной кости, отмечая, выбухает ли он или, наоборот, вдавлен, и затем извлекают придаток.
Извлечение придатка мозга (если он не удален вместе с мозгом) лучше всего удается, если предварительно отсечь спинку турецкого седла. Сначала ножом осторожно делаю'* оболочки, покрывающей сверху придаток, на уровне периферии последнего; после этого долотом или костными ножницами отсекают спинку турецкого седла с задней ее поверхности так, чтобы она стала подвижной; захватив пинцетом (в левой руке} твердую мозговую оболочку, покрывающую придаток сверху, потягивают ее в направлении кверху и назад и, помогая слегка скальпелем, отделяют придаток от кости и извлекают его вместе с указанной частью твердой мозговой оболочки. Особенно осторожно надо отделять от кости заднюю (нервную) долю придатка, которая, вследствие мягкости ее консистенция, легко может быть повреждена.
Кроме придатка мозга, расположенного в турецком седле основной кости, очень часто имеется добавочный придаток, лежащий между слизистой оболочкой верхнего купола носоглотки и основной костью; кроме того, в теле основной кости близ средней линии иногда встречаются остатки гип офизарногохода (canalis cranio pharyngeus эмбриона) в виде островков эпителиальных клеток. Для исследования этих образований выпиливают узкой пилой кусок основания черепа так, чтобы захватить все тело основной кости вместе с прилегающей к нему слизистой оболочкой носоглотки; кусок сразу фиксируют в формалине и лишь потом де лают распилы (или, лучше, после декальцинации исследуют по правилам микроскопической техники). Кроме того, глоточный добавочный придаток может быть исследован на распиле основания черепа по Харке (см. ниже)
После исследования придатка отделяют от костей основания черепа твердую мозговую оболочку. Захватив оболочку у края распила черепных костей пальцами, обернутыми в полотенце (при нитяных перчатках последнее излишне), или прочным пинцетом, отдирают ее от ко-
стай в направлении к средней линии. При этом судят о прочности соединения оболочки с костями, подмечают скопления между ними, а при осмотре костей, освобожденных от твердой оболочки, выясняют состояние их поверхности, швов, наличие трещин и т. д.
После отделения оболочки при необходимости рассматривают и берут для микроскопического исследования узлы черепных нервов (например, гассеров узел тройничного нерва, лежащий на передней поверхности пирамиды височной кости, узлы языкоглоточного нерва — в яремном отверстии).
3. Вскрытие придаточных полостей черепа
К придаточным полостям черепа
принято относить полость
глазницы, полости внутреннего уха, пазухи лобной, решетчатой
и основной костей; вместе с вскрытием этих полостей рассматривают производимое обычно из полости черепа вскрытие полости носа, носоглотки и гайморовых полостей.
Полость глазницы вскрывают следующим образом. По снятии с основания черепа твердой мозговой оболочки рассекают при помощи долота верхнюю стенку глазницы, распространяя рассечение кзади для открытия foramen opticum и fissura or-bitalis superior; кусочки рассеченной кости снимают пинцетом (рис. 13 и 14). Исследуют открывающуюся при этом жировую клетчатку глазницы и затем
Рис. 13. Вскрытие придаточных полостей черепа. Черные линии показывают места рассечений долотом для вскрытия глазницы,пазух решетчатой и основной костей, барабанной полости среднего уха.
удаляют ее вместе с глазодвигательными мышцами. После этого следует извлечение глазного яблока. Сравнительно редко прибегают к
полному удалению всего глаза (во избежание порчи лица трупа); чаще ограничиваются отсечением его задней части, в которой обычно сосредоточиваются наиболее важные для патологоанатома изменения. Для этого сначала выделяют глазной нерви, захватив его
пинцетом, слегка тянут его кзади; вытянув несколько глазное яб-
локо, фиксируют его за склеру пинцетом, вкалывают в его верх тою часть острую брашну ножниц и быстро делают ими круговой разрез по экватору глазного яблока. После этого заднюю
часть глаза вместе с зрительным нервом извлекают и осматрм вают. Стекловидное тело при этой операции обычно выпадает,
п поэтому при осмотре внутренней поверхности извлеченной
задней части глазного яблока (глазного дна) можно видеть состояние сетчатки, а при осторожном снятии последней (пинцетом у края разреза) вид-
на и сосудистая оболочка.
Для извлечения всего глазного яблока его вытягивают за глазной нерв и перерезают соединительна ю оболочку,связывающую его с веками. После этого необходимо сшить нижнее и верхнее веко топкой шелко вой нитью и набить глазницу ватой.
После удаления задней части глазного яблока освободившееся пространство заполняют каким-нибудь темным материалом (например, выкрашенной ватой пли, проще,куском печени), чтобы зрачок глаза был темным.
Полости внутреннего уха, если не требуется детального (и микроскопического) исследова-
Риг. 14. Вскрытие придаточных полостей черепа. Полость глазницы, пазухи решетчатой и основной кости, барабанные полости изображены вскрытыми. Черная линия через открытое левое глазное яблоко показывает направление разреза для отсечения дна его.
ния, вскрывают из полости черепа при помощи долота.
Главное значение имеет в с к р ы т и е б а-р а б а н и о й полости, которое следует
производить в каждом случае. Для этого скалывают долотом с передней поверхности пирамиды височной кости так называемую legmen lympani, т. е. верхнюю стейку барабанной полости (рис. 13 и 14). При таком вскрытии выясняется, есть ли в ба-
рабанной полости какое-либо патологическое скопление (тон пли иной жидкости, гноя, крови); можно также осмотреть состояние
> духовых косточек, внутренней поверхности полости и окружающей костной ткани.
Точно так же со стороны полости черепа при помощи долота можно вскрыть полости л а б и р и н т a, antrum masto-
ideuin и в н у т р е н н п и слуховой проходе лежащими в нем слуховым п лицевым нервами и получить некоторое представление об их состоянии.
Клетки сосцевидного отростка височной кости вскрывают снаружи; для этого разрез кожи, сделанный для вскрытия черепа, продолжают немного вниз на боковую поверхность шеи, отделяют мягкие ткани с сосцевидного отростка и долотом скалывают с пего поверхностную пластинку кости. Это дает возможность осмотреть состояние клеток отростка и выяснить их содержимое.
Нару ж и ы й слуховой п р о х о д исследуют следующим образом. Направляясь из разреза кожи, сделанного для вскрытия черепа, отделяют от вилочной кости по направлению кпереди и вниз кожу с остатками височной мышцы и, пересекая близ кости елхховой проход, откидывают ушную раковину вниз. Этим дается возможность осмотреть внешнюю (перепончатую) часть наружного слухового прохода, остающуюся в связи с ушной раковиной, и выяснить состояние начала его костного отдела. Для полного вскрытия костной части слухового прохода и осмотра барабанной перепонки удаляют при помощи костных ножниц, долота и пинцета переднюю стенку костного прохода; при этом, подходя к барабанной перепонке, чтобы не повредить ее, действуют с большой осторожностью, удаляя кость мелкими кусочками.
Если хотят провести полное исследование всех ч а-< г е ii слухового аппарата, выделяют из основания черепа всю височную кость. Это делают также в тех случаях, когда предполагается и микроскопическое исследование. Продолжив разрез кожи, сделанный для вскрытия черепа, вниз па шею, отделяют все мягкие ткани, а также ушную раковину от височной кости; после этого делают спереди пирамиды поперечный распил основания черепа, начав его на чешуе височной кости и закончив у средней линии турецкого седла основной кости; другой распил начинают сейчас же сзади сосцевидного отростка и ведут его через основание черепа несколько наискось кпереди, оканчивая у середины clivus основной кости. Долотом рассекают по средней линии основную кость между копнами распилов и выделяют височную кость, отсекая ножом мягкие ткани от ее нижней поверхности. Если выпиливание височных костей вс (ется с обеих сторон, необходимо щадить тело основной кости, так как иначе основание черепа распадется на две части и форма черепа оудс 1 обезображена: для этого распилы оканчивают по у средней линии, а у концов пирамид, и рассечение долотом делают здесь же. На выделенной височной кости делаю г распилы лобзиком, предварительно закрепив кость в тиски; направление распилов может быть различным, в зависимости от цели псс юдованпя.
Пазухи основной кости вскрывают, снимая долотом верхнюю поверхность тела ее (рис. 13 и 14). Для этого ставят широкое долото во фронтальном направлении на тело основной кости немного кпереди от зрительных отверстий и сильным ударом погружают долото в кость на глубину 1 см. Второе рассечение долотом делают с правой стороны турецкого седла, причем, поставив долото в сагиттальном направлении и наклонив его как можно
горизонтальнее, отсекают справа налево все турецкое седло
Лобные пазухи часто оказываются уже вскрытыми при распиле черепа; если этого нет, их вскрывают, действуя долотом. Ввиду больших индивидуальных различий в их размерах и положении вскрытие их не всегда удается сразу.
Клетки решетчатой кости открывают, удаляя долотом костные части между lamina cribrosa ее и внутренними стенками глазниц. К этому можно добавить иссечение ножницами верхней части решетчатой кости (lamina cribrosa и crista galli) и отсечение долотом передней части тела основной кости; тогда открывается довольно широкий доступ для осмотра верхнего отдела полости носа (рис. 13 и 14).
Гайморова полость хорошо доступна для исследования после вскрытия глазницы и удаления задней части глазного яблока (стр. 39). Отделив мягкие части от нижней стенки глазницы, оттягивают их пинцетом или крючком кпереди и вверх (удобнее, если это делает помощник), после чего выдалбливают в дне глазницы отверстие около 1,5—2 см в диаметре, которое и открывает гайморову полость. Для большего удобства можно при этой операции удалить часть крыла основной кости.
Кроме такого способа, можно применять также вскрытие гайморовой полости ив носового хода, открытого сверху удалением верхней части решетчатой кости (см. выше), но это дает гораздо меньше простора для осмотра ее.
Натанзон (Харьков) вскрывает гайморову полость из глазницы, но идет спереди со стороны лица. Для этого он отделяет передний лоскут кожи, образовавшийся при вскрытии черепа, со лба до корня носа и верхних краев глазниц, после чего выделяет все содержимое глазниц, в том числе и глазные яблоки, сохраняющие связь с веками Каждый лоскут вместе с содержимым глазниц оттягивают кпереди, после чего долбят нижнюю стенку глазницы и проникают в гайморову полость.
Хороший доступ к гайморовой полости получается при методах «вскрытия лица» Медведева и Витушинского (см. ниже).
Во вскрытых упомянутым выше образом пазухах основной и лобной кости, клетках решетчатой кости и в гайморовых полостях осматривают содержимое и устанавливают, имеются ли изменения их внутренней поверхности (слизистой оболочки).
Полости носа и носоглотки можно вскрыть по способу X а р к е, основой которого является сагиттальный распил всего основания черепа. Этот способ хорош тем, что при нем делаются легко доступными осмотру не только полости носа и носоглотки, но также и придаточные полости (пазухи основной кости, лобные пазухи, клетки решетчатой кости и гайморовы полости). Поэтому если производится распил Харке, то вскрытие упомянутых полостей в отдельности становится излишним.
Для того чтобы сделать распил Харке, кладут под череп высокий брусок и сначала несколько удлиняют вниз на боковые стороны шеи разрезы кожи, сделанные для вскрытия черепа. Отделяют передний кожный лоскут от лобной кости до
краев глазниц и до корня носа, оттягивают его как можно дальше на лицо; задний кожный лоскут отделяют вместе о мышцами от всей затылочной кости и задней поверхности шейных позвонков. После этого ставят полотно листовой пилы в сагиттальном направлении по ходу средней линии основания черепа и распиливают сначала лобную кость до корня носа (осторожно, чтобы не повредить кожу), затем затылочную кость до затылочного отверстия; поставив теперь полотно пилы в оба указанных распила, перепиливают решетчатую, основную, оставшуюся часть затылочной кости и шейные позвонки также в сагиттальном направлении по средней линии. Такой распил разделяет основание черепа на две половины — правую и левую. После этого захватывают руками края этих двух половин и с силой отводят их друг от друга; при этом обычно разъединяются носовые кости и верхняя челюсть, и обе половины отходят друг от друга.
Если не удается произвести руками такое разъединение двух половин основания черепа, то их разъединяют при помощи широкого долота, которое вставляют в распил лобной кости. Точно так же, если не происходит легкого разъединения верхнечелюстных костей и твердого неба, их надсекают долотом из основного распила. Мостики неразделенной слизистой оболочки в полости носа и носоглотки рассекают ножницами.
На раздвинутых половинах основания черепа хорошо видна одна из полостей носа (правая плп левая — в зависимости от того, с которой стороны от перегородки носа прошел распил); для вскрытия противоположных носовых ходов перерезают ножницами перегородку у ее основания. В носовых ходах осматривают содержимое, состояние слизистой оболочки, положение перегородки и носовых раковин; удаляя ножницами носовые раковины, можно видеть и выяснить состояние слизистой оболочки под ними, а также отверстий (например, отверстие слезного канала под нижней раковиной); рассечением боковой стенки носового хода дается широкий доступ к осмотру гайморовой полости. Далее видна разделенная вдоль носоглотка, в которой рассматривают слизистую оболочку, отверстия хоан, а в верхнем куполе — отверстие евстахиевых труб, глоточную миндалину; ниже можно видеть мягкое небо, отверстие зева, корень языка и вход в гортань. Кроме того, на распилах костей оказываются открытыми лобные пазухи, клетки решетчатой кости и пазухи основной кости, которые осматривают и описывают (скопления в них, состояние внутренней поверхности).
При вышеописанном способе неминуемо подвергается повреждению шейный отдел спинного мозга. Поэтому, если имеется в виду его исследовать, лучше вскрыть позвоночник и извлечь спинной мозг до распила по Харке.
Кроме того, для вскрытия полостей носа и придаточных пазух пред ложепы методы фронтальных распилов основания черепа (рис. 15).
Так, Хаузер рекомендует распиливать основание черепа поперек, начиная распил на уровне турецкого седла и оканчивая его у суставных от
।
ростков нижней челюсти. Лешке указывает па удобство производить поп. речный распил, начиная его на дне передней черепной ямы. Гон предпо читает распил, проходящий несколько сзади от места распила Лешк 1 п кпереди от линии распила Хаузера. При этих трех способах основание черепа I попадается на две половины — переднюю и заднюю, которые разводят1 друг от друга. Гон к фронтальному распилу иногда добавляет сагиттальный распил.
Для о< мотра с 1ади носоглотки, хоан, адней поверхности мягкого неба п входа в гортань очень удобен мет 1, вывихивания ч е р ₽-и я X а н з е м а н а.
Для этого отделяют кожу и мышцы от затылочной кости и задней поверхности шейных позвонков, разделяют соединение между затылочной костью и шейным позвонком, перерезая вместе с этим и спинной мозг, и вывихивают череп кпереди. В образовавшемся между затылочной костью и 1 позвонком пространстве видна задняя стенка глотки, которую рассекают или удаляют. Для большего простора можно удалить также два или три верхних шейных позвонка. Через разрез в задней стенке глотки видны хоаны, носовые, ходы, зев, мягкое небо, корень языка и вход в гортань. Этот метод выполним и при невскрытом черепе.
Оберндорфер к вывихиванию черепа по Ханзсману прибавляет спиливание и извлечение основания черепа. Для этого после вывиха черепа сначала отделяют от основания черепа все мягкие части и расчленяют суставы нижней челюсти. Затем делают распил, йачпиая его при горизонтальном положении пилы с лобной кости 'па 1 см выше краев глазниц), далее распил ведут назад и вниз через глазницы (захватывая верхнюю их стейку), решетчатую кость и тело основной кости; по репилпвают также крыловидные отростки основной кости и скуловые отростки височных костей. После этого основание черепа может быть извлечено. На распиле видны вскрытые глазницы, лобные пазу хи, клетки решетчатой кости, носовые ходы, гайморовы полости.
Для тех случаев, когда нельзя произвести вскрыше черепа, а вместе тем желательно осмотрен, полость носа и ночэглоткп, применяют я мс тоды вскрытия полостей но ( а п носоглотки с н п-з у. Так, Бенеке предлагает после удаления органов шеи произвести вычленение нижней челюсти, отвести ее па лицо и иттп при помощи долота че рсз твердое небо в полости носа и носоглотку Бестенхёфер поступи! г так же, но предварительно совершенно удаляет нижнюю челюсть. При этих методах можно из носоглотки выдолбить часть костей основания черепа и отчасти осмотреть основание мозга. Лёве разрезает слизистую оболочку в области переходной складки верхней губы, отсепаровывает мягкие тк1 нн от верхней челюсти вверх и широким долотом отсекает от верхней челюсти альвеолярный отросток и твердое1 небо; отодвинув их вниз, он полу чает широкий доступ к полостям носа.
Шминке рекомендует поступать иначе । до в, крытия черепа) Разрез кожи груди, сделанный по Лешке (стр. 531. по обоим концам продолжаю! на спину к средней линии Перпендикулярно к этому разрезу на спине ведут второй разрез по средней линии кверху до макушки. Кожа отделяется сзади, с боков и спереди шеи и головы и в конце концов остается свя-занной с головой лишь в области лица; нижняя челюсть с одной стороны
А
Гис. 15. Распилы основания черепа; АЛ — сагиттальный распил по Харке; ББ— фрон-ильный распил по Лешке; ВБ - - распил по Гону; Г Г распил по Хаузеру; ДД — раеппл по Грефу.
экзартикулируется п откидывается в сторону. Долотом по горизонтальной' линии отделяют альвеолярный отросток верхней челюсти. После удаления твердого неба открывается широкий доступ в носоглотку и к основанию черепа.
Метод, позволяющий хорошо осмотреть носоглотку миндалины и окружающие их ткани, предлагает Греф. Череп должен быть вскрыт, а мозг извлечен. После этого делают обычный разрез по средней линии передней поверхности шеи и груди: отделяют кожу от органов шеи до горизонтальной части нижней челюсти. Перерезают поперечным разрезом У грудины ткани шеи до позвоночника и отделяют их от позвоночника в направлении снизу вверх. Концы фронтального разреза мягких тканей головы удлиняют вниз и перерезают наружные слуховые ходы. Отсепаро вывают передний кожный лоскут головы' до корня носа, задний — до атланта. Теперь делают фронтальный распил основания черепа, начиная его между передним краем затылочного отверстия и линией, соединяющей наружные слуховые проходы (рис. 15); распил доводят до верхней крышки носоглотки.
После этого с шеи отделяют заднюю стенку глотки от позвоночника, а околоушные железы и другие мягкие ткани — от кожи. Затем, приподняв верхнюю часть основания черепа, органы шеи через фронтальный распил основания перекидывают в полость череПа. Разрезают поперек крыловидные А1ышцы и, отделив мягкие ткаяи от горизонтальной части нижней челюсти, вытягивают язык вниз и загибают назад в щель распила. При этом хорошо открывается полость рта с твердым небом и нетронутым зевом. Дальше следуют боковые распилы основания черепа. Для этого делают сначала разрезы слизистой твердого неба у места соединения его с альвеолярным отростком челюсти, а затем ведут через переднюю часть основания черепа и твердое небо два распила кпереди; эти распилы впереди соединяют долотом перец петушиным гребешком решетчатой кости. В результате легко извлекается весь комплекс органов шеи, рга, зева с миндалинами, глотка,носоглотка с частью основания черепа. При этом хорошо открыты полости носа и гайморовы полости. Извлеченный комплекс осматривают и разрезают пли сзади, плп спереди. В первом случае сагиттально рассекают кость, разрезают носоглотку, заднюю стенку глотки и начало пищевода, а потом мягкое и твердое небо. Во втором случае разрезают по средней линии язык, надгортанник, переднюю । генку гортани и трахеи; потом заднюю стенку дыхательной трубки вместе с передней стенкой пищевода; далее разрезают твердое и мягкое небо. Раскинув в стороны разрезанные части, можно хорошо осмотреть нетронутые разрезами глотку и носоглотку.
Из полости черепа можно легко вскрыть челюстные суставы Для этого скалывают долотом выбухаюшие над суставами костные пластинки на передних поверхностях пирамид височных костей вблизи их перехода в чешую.
1. Вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга
Для вскрытия позвоночного канала труп кладут ничком на живот и под его грудную клетку ставят подпорку (брусок). По-। родством реберного ножа пересекают по средней линии кожный лоскут, снятый с задней части головы при вскрытии черепа, продолжают этот разрез от затылочной области черепа по направлению к шее, далее ведут его над остистыми отростками шейной, грудной н поясничной части позвоночника, все время придерживаясь средней линии; оканчивают разрез на середине крестца. После этого отсепаровывают два образовавшихся кожных лоскута от затылочной кости, а затем, захватив левой рукой кожу у края разреза вад позвоночником, тем же ножом отделяют покровы
вместе с подлежащими мышцами от остистых отростков и задних дужек позвонков сначала с одной, потом с другой стороны так, чтобы задние дужки оказались совершенно свободными от покрывающих их мягких тканей.
Далее следует распил задних дужек; лучше всего это делать посредством двойной пилы Люэра. Сначала устанавливают полотна пилы на должное расстояние (так чтобы пилы приходились как можно ближе к суставным отросткам позвонков), ставят пилу на позвоночник, причем остистые отростки входят в промежуток между полотнами пилы, и начинают пилить дужки сначала в грудном отделе позвоночника; после того как распил в этой части закончен, разводят несколько полотна пилы (соответственно большей ширине позвоночного канала в шейном и поясничном отделах) и перепиливают дужки в области шеи и поясницы.
Распил дужек можно за отсутствием двойной пилы производить и обычной листовой пилой, отдельно с каждой стороны. Кроме того, можно рассекать дужки долотом; имеются специальные долота для вскрытия позвоночного канала.
У детей дужки можно рассекать костными ножницами, а у новорожденных — просто крепкими ножницами.
В случаях искривления позвоночника вскрывать его канал удобнее всего посредством рахиотома Гелли (рис 7); за отсутствием последнего действовать приходится частью пилой (в выпуклых отделах), частью долотом (в вогнутых отделах).
Если все дужки перепилены хорошо, остистые отростки становятся подвижными, если на некоторых позвонках отмечается неподвижность остистых отростков, то рассечение соответству ющих дужек заканчивают осторожными ударами долота.
Затем посредством листовой пилы делают двусторонний распил затылочной кости, который с каждой стороны начинают с края распила, получившегося от снятия черепной крышки, на 5 см в сторону от средней линии и ведут наискось по направлению вниз к шее так, чтобы, в конце концов, каждый распил вошел в самый край затылочного отверстия.
После того как из затылочной кости таким образом выпилен клинообразный кусок и выяснено, что все дужки перепилены, рассекают сочленение между III и IV поясничным позвонком, вкалывая между ними реберный нож; затем посредством костных щипцов захватывают дужки II и III поясничного позвонка и сильным рвущим движением дергают их кверху. При этом, если распил дужек сделан правильно, все дужки с остистыми отростками в виде сплошной ленты отрываются от позвоночника в направлении от поясничного отдела к шейному; здесь на границе с атлантом эту сплошную массу дужек отрезают ножом. Заднюю дужку атланта перекусывают отдельно костными ножницами п снимают. Затем отрезают выпиленную клинообразно часть затылочной кости, перерезая твердую мозговую оболочку у заднего
края затылочного отверстия. Таким образом позвоночный канал оказывается открытым на всем его протяжении.
Если при снятии перепиленных дужек позвонков наблюдаются препятствия к отделению, помогают ножом и костными ножницами; возможно выделение перепиленных дужек и по частям.
Если по удалении дужек заметны выдающиеся над позвоночным кана лом костные зубцы, оставшиеся от нечисто перепиленных дужек, их откусывают костными ножницами.
После осмотра передней (внутренней) поверхности снятых дужек приступают к рассмотрению положения спинного мозга. Последний лежит в открытом описанным способом позвоночном канале, будучи окружен мешком твердой мозговой оболочки. При осмотре выясняют положение и очертание спинномозгового шнура, состояние поверхности твердой мозговой оболочки (вид поверхности, кровенаполнение, цвет), далее степень напряженности, которая может увеличиться от изменений спинного мозга или от избыточного скопления в мешке твердой мозговой оболочки спинномозговой жидкости или от накопления воспалительного экссудата. Если наблюдаются (обычно в поясничной области) признаки скопления жидкости под твердой мозговой' оболочкой и ее желательно собрать для исследования (если оно не произведено до вскрытия; см. стр. 26), то лучше произвести это до извлечения спинного мозга. Для этого шприцем берут жидкость, прокалывая мешок твердой мозговой оболочки в поясничной области. Наконец, отмечают и другие могущие встретиться изменения твердой мозговой оболочки.
После этого извлекают спинной мозг. Сначала перерезают корешки спинномозговых нервов, для чего пинцетом осторожно, не трогая спинного мозга, захватывают сзади твердую мозговую оболочку и оттягивают ее в сторону, а открывающиеся при этом с противоположной стороны нервные корешки перерезают вне мешка твердой мозговой оболочки короткими сечениями скальпеля как можно ближе к межпозвоночным отверстиям. Если желательно вместе с нервными корешками извлечь межпозвоночные нервные узлы (спинальные ганглии), то в шейном отделе этого можно достигнуть более сильным вытягиванием из межпозвоночных отверстий нервных корешков. Однако лучше (и притом на всем протяжении позвоночника) это удается после скалывания долотом суставных отростков позвонков, благодаря чему открываются межпозвоночные отверстия с лежащими в них ганглиями; при таких условиях спинномозговые нервы легко могут быть отрезапы снаружи от ганглиев.
Перерезав с той и с другой стороны все корешки спинномозговых нервов (или нервы кнаружи от ганглиев), левой рукой захватывают пинцетом (или пеаном) твердую мозговую оболочку у края ее разреза, получившегося при выделении клиновидного куска затылочной кости, и при потягивании оболочки кверху перерезают поперечно скальпелем ее передний листок на clivus затылочной кости у переднего края затылочного отверстия. Про
должая потягивать твердую мозговую оболочку кверху, отсепа-ровывают скальпелем ее соединение с передним краем затылочного отверстия и далее с задней поверхностью тел позвонков, начиная о шейных, затем грудных п кончая поясничными; таким образом постепенно приподнимают п выделяют спинной мозг, начиная с шейного отдела и кончая поясничным отделом. Здесь на уровне III поясничного позвонка тем ясе ножом перерезают в поперечном направлении мешок твердой мозговой оболочки н нервы конского хвоста; этим заканчивается извлечение спинного мозга.
При всей этой манипуляции извлекаемый спинной мозг все время держат пинцетом (или пеаном) за твердую мозговую оболочку у шейного разреза ее в натянутом и прямолинейном положении; для этого при постепенном выделении спинного мозга левую руку, держащую пинцет, поднимают все выше и выше. Сгибание спинного мозга или захватывание его пинцетом или пальцами не. допускается.
Извлеченный спинной мозг осторожно, не сгибая, кладут задней поверхностью вверх на блюдо <• лежащим на нем сложенным вдоль и слегка смоченным полотенцем; исследование и разрезы спинного мозга (стр. 84) обычно делают немедленно.
В некоторых слу ianx (например, при прорастании опухоли в мешок твердой мозговой оболочки или внедрении в него костных осколков при повреждении позвоночника) бывает необходимо вскрыть твердую м и з г о в у ю оболочку до извлечения мозга. Для этого на лежащем в позвоночном канале спинном мозге пуговчатыми ножницами делают- продольный разрез оболочки по задней поверхности мозга; края разреза раздвигают в стороны и производят осмотр. После этого описанным выше способом перерезают нервные корешки и извлекают спинной мозг
Иногда целесообразно извлечь спинной мозг вместе с головным, не отделяя их друг от друга. Для этой цели все манипуля цип, касающиеся извлечения головного мозга, прекращают разрезом мозжечкового намета, укладывают головной мозг на прежнее место, осторожно переворачивают труп и вскрывают позвоночный канал. Извлечение спинного мозга при этом производят снизу вверх, предварительно перерезав мешок твердой мозговой оболочки и конский хвост на уровне III поясничного позвонка и захватив пинцетом твердую мозговую оболочку в поясничном отделе. Выделив таким образом спинной мозг, укладывают его снова в позвоночный канал; после этого приподнимают головной мозг, перерезают остальные черепные нервы, затем твердую мозговую оболочку на уровне затылочного отверстия и вынимают головной и спинной мозг вместе.
Кроме описанного метода вскрытия позвоночного канала сзади, существует способ вскрытия его спереди. Этот способ является более трудным, и при нем легче можно повредить спинной мо-31 Однако он имеет то преимущество, что при нем сразу хорошо открываются межпозвоночные нервные узлы, легко доступны обозрению и могут быть извлечены вместе со спинным мозгом па значительном протяжении спинномозговые нервы, видна связь их с пограничными симпатическими стволами.
Вскрытие позвоночного капала спереди производят после вскрытия полостей тела и извлечения всех органов щеп грудной и брюшной полости. Сначала разъединяют соединение тела III поясничного позвонка с телами соседних (II и IV) позвонков; далее долотом перерубают дужки III поясничного позвонка близ прикрепления их к телу и костными щипцами отрывают тело этого позвонка. В дальнейшей так посту-
чают по очереди со всеми позвонками снизу вверх, пли, перерубив дужки нескольких позвонков, шппцамп извлекают тела нескольких позвонков сразу. Таким образом, весь позвоночный канал, в конце концов, оказывается открытым спереди.
Осмотр спинного мозга и извлечение его при этом методе производят так же, как при вскрытии позвоночного канала сзади.
После извлечения спинного мозга производят осмотр позвоночного канала. Осматривают состояние надкостницы, покрывающей задние поверхности тел позвонков, выясняют состояние связок. Полное исследование позвоночника производят после извлечения всех органов шеи. грудной и брюшной полостей (см. ниже).
Для выяснения соотношений меж д у измене и и я м и позвоночника и спинного мозга можно выделить из трупа часть или даже весь позвоночник без предварительного вскрытия позвоночного канала. На таком выделенном позвоночнике (или части его) делают сагиттальный распил тел позвонков спереди до мешка твердой мозговой оболочки, затем перепиливают задние дужки лишь с одной стороны остистых отростков; оттягивая в сторону отпиленную боковую часть позвоночника, перерезают с одной стороны нервные корешки и таким образом получают возможность открыть сбоку позвоночный канал с лежащим в нем спинным мозгом.
5. Вскрытие лица
Вскрытие лица производится лишь в тех случаях, когда к этому имеются специальные показания: например, ранения лица, болезни верхней и ни ъней челюсти, необходимость вылепить состояние нервов и сосудов лица Наиболее целесообразный метод вскрытия лица предложен Медведевым.
Концы разреза, сделанного через голову для вскрытия черепа (стр. 31), продолжают вниз сзади ушных раковин по боковым поверхностям шеи до acromion каждой лопатки Через грудную клетку делают поперечный разрез по Лешке (52), причем концы этого разреза соединяют с. концами разрезов по бокам шеи. Таким образом получается значительной величины кожный лоскут трапециевидной формы. Начиная с одного, а затем с другого угла, этот лоскут кожи отсепаровывают вместе с подкожной клетчаткой до нижней челюсти, причем широко обнажают все органы шеи. После этого отсепаровывают кожу позади уха; оттягивают ее вместе с ушной раковиной кпереди и рассекают наружный слуховой проход у кости. Далее обнажают околоушную железу, верхнюю и нижнюю челюсть, скуловую дугу, отделяют слизистую оболочку губ от челюстей с той и с другой стороны и перерезают хрящевую перегородку носа. Затем отделяют передний лоскут головы и выделяют из глазниц глазные яблоки, сохраняя их связь с веками. При таких условиях огромный лоскут кожи шеи, лица и головы сохраняет связь с трупом лишь в области корня носа, причем все части лица, слизистая носа, обе челюсти, глазные впадины, слезноносовые каналы становятся полностью доступными для исследования. Гайморовы полости могут быть вскрыты долотом спереди или со стороны глазницы. Для более широкого доступа к органам рта и челюстям можно произвести вычленение левого сустава нижней челюсти и, пересекая жевательную, височную и крыловидные мышцы, отвернуть нижнюю челюсть в правую сторону трупа. По окончании исследования кожный лоскут с глазными яблоками укладывают на место; места разрезов сшивают; в случае необходимости накладывают проволочные скобки, соединяющие челюсти, и сшивают губы.
4 Техника вскрытий трупов до
Витушинский1 для вскрытия лица рекомендует концы разреза через голову продолжить на шею и далее к средней линии тела, где разрезы переходят в обычный секционный разрез. Затем отсепаровывают кожу, пересекают слуховой проход и т. д., как описано выше (кроме извлечения главных яблок).
6. Разрез и отделение покровов тела со вскрытием брюшной полости
Для разреза и отделения покровов тела, вскрытия полостей и последующего извлечения органов вскрывающий становится с правой стороны трупа, который лежит на спине; под спину ставят брусок (подпорку), чтобы грудная клетка трупа образовывала выпуклость вверх, а голова и шея свешивались вниз.
I
I
Рис. 16. А — прямой разрез; Б — разрез Лешке; В— разрез Фишера; Г — комбинированный разрез.
Основной разрез делают секционным ножом по средней линии передней поверхности шеи, грудной клетки и передней стенки живота (рис. 16, А), причем нож держат по возможности горизонтально, чтобы резать брюшком его и не делать вколов острием (во избежание повреждения подлежащих частей). Начинают разрез на породней поверхности шеи, на 1 см ниже подбородка, ведут его вниз к рукоятке грудины, проникая на шее вглубь лишь через кожу; перейдя на грудину, продолжают разрез вниз к мечевидному отростку и рассекают здесь покровы сразу вплоть до кости; далее в области передней стенки живота разрез направляют по средней линии вниз, отклоняясь лишь у пупка несколько влево (чтобы в дальнейшем не повредить круглой связки), причем в передней стенке живота разрез проникает снова лишь через кожные покровы. Оканчивают разрез над лобковым сочленением.
Если по ходу основного разреза существует операционная рана (на пример, на стенке живота после лапаротомии) или свищ, их обходят.
1 Архив патологической анатомии и патологической физиологии VI, № 3, 19'10.
После этого разреза производят вскрытие брюшной полости. Захватив ниже мечевидного отростка пальцами левой руки или крепким пинцетом кожу у правого края разреза брюшной стенки, оттягивают ее кверху и к себе и ножом осторожно углубляют разрез, рассекая на пространстве в 2—3 см мышцы и пристеночный листок брюшины. В образованное таким путем отверстие вводят, по направлению вниз, указательный и средний пальцы левой руки, обращенной ладонью внутрь. Раздвинув эти пальцы и стараясь ими оттягивать брюшную стенку кверху, а брюшные внутренности отодвигать кзади, рассекают над ними по ходу разреза всю толщу передней стенки живота, продвигаясь сверху вниз вплоть до лобкового сочленения.
При этом разрезе брюшной стенки надо соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить брюшных внутренностей; в тех случаях, когда кишки сильно вздуты и их трудно отодвинуть от передней брюшной стенки (особенно при сильном окоченении мышц ее), разрез лучше делать пуговчатыми ножницами.
Если при рассечении стенки живота начинает вытекать жидкость, ее собирают в измерительный сосуд.
При подозрении на присутствие газов в брюшной полости перед вскрытием ее отпрепаровывают кожу в сторону так, чтобы между кожей и подлежащими слоями стенки образовался карман; в него наливают воду и делают надрез брюшной стенки под водой. Появление из разреза пузырьков свидетельствует о присутствии в брюшной полости свободного газа.
Если при разрезе передней брюшной стенки пальцы левой руки наталкиваются на сращение брюшных внутренностей с пе-редней стенкой, можно попытаться их осторожно отделить. В тех случаях, когда сращения трудно отделяются, лучше отделить над ними все ткани до брюшины и при вскрытии последней разрезом обойти кругом место сращений так, чтобы на месте сращения часть пристеночной брюшины оставалась связанной с внутренностями. При сплошном и прочном сращении внутренностей между собой и С передней брюшной стенкой не пытаются полностью вскрыть брюшную полость, а лишь отделяют кожу и мышцы от пристеночной брюшины; в дальнейшем же поступают по методу «полной эвис-церации» (см. ниже).
Вслед за вскрытием брюшной полости следует отделение покровов с грудной клетки и шеи. Для этого выше пупка у правого края разреза крепко захватывают брюшную стенку левой рукой, причем большой палец руки обращен к серозному покрову, а остальные четыре пальца лежат на коже, и, сильно оттягивая брюшную стенку по направлению к себе, выворачивают ее. Секционным ножом делают разрез пристеночной брюшины и мышц параллельно правому реберному краю грудной клетки и непосредственно над ним (при этом под контролем глаз перерезают круглую связку). Продолжая оттягивать и выворачивать кожу с мышцами, из указанного первого разреза делают следующие разрезы, которыми отделяют все мягкие ткани от передней поверхности грудной клетки, следуя снизу вверх и стремясь к тому, чтобы грудина, хрящевые и костные части
Рис 17. Общий вид трупа после вскрытия брюшной полости и отделения покровов от грудной клетки и шеи.Черные линии па грудной клетке, показывают места рассечений реберных хрящей и вычлене пня грудинных концов ключиц. Черные линии на шее соответствуют направлению начальных разрезов тля выделения органон шеи.
ребер (последние на протяжении 5—6 см) были освобождены от покрывающих их мышц. Подойдя к шее, начинают резать осторожнее и отделяют лишь кожу с platysma myoides, не трогай подлежащие мышцы и органы шеи. Такое отделение кожи шеи доводят кверху до обнажения всей горизонтальной ветви нижней челюсти п сосцевидного отростка височной кости. Закончив эту операцию с правой стороны, поступают таким же образом с левой > тороны, в результате чего брюшная полость оказывается широко открытой, передняя стенка грудной клетки освобожденной от кожи п мышц, передняя поверхность шеп лишенной кожи; при этом отделенные покровы откинуты по сторонам трупа (рис. 17).
У лиц с сильно развитыми мышцами, у тучных субъектов, а также при сильном отеке покровов толстая брюшная стенка плохо откидывается в стороны п мешает осмотру брюшной полости. В таких случаях производят поперечные надрезы брюшной стенки у краев основного разреза над лобковой костью таза, причем такие надрезы делают изнутри через пристеночную брюшину, прямые мышцы и подкожножировой слой, не трогая кожи.
При разрезе и отделении покровов тела и вскрытии брюшной полости выясняют состояние подкож н о ж и р о в о г о с л о я и м ы ш ц. Отмечают толщину жиро вого слоя п степень развития в отдельных частях туловища, а также цвет жира (прп атрофических изменениях и прп кахексиях жир становится темножелтым). Прп осмотре мышц описывают степень их развития, цвет, консистенцию, влажность;
смотрят, не встречается ли в них (например, в прямых мышцах живота при некоторых инфекциях) восковидных очагов цечке ровского некроза, наконец, паразитов. Кроме того, при разрезах я отделении покровов и мышц может быть обнаружено водяночное пропитывание их (прп отеке) пли наличие кровоизлияний, очагов нагноения п т. д.
После того как покровы и мышцы грудной клетки отделены п откинуты, следует осмотреть п о д м ы ш е ч н ы е ли м ф а-тическпе железы; для этого отделяют покровы груди
еще дальше в стороны, проникают в подмышечные впадины и выясняют размеры, цвет п консистенцию лимфатических желез.
У женщин удобно тут же произвести исследование грудных желоз; пх рассекают на откинутых покровах I рудной клетки разрезом изнутри, не повреждая кожи. На таком разрезе определяют размер, консистенцию железы, соотношение в ней жира, соединительной ткани и железистых долек, наличие рубцов, узлов новообразовании, кист. Путем легкого сдавливания железы выясняют характер выделения с поверхности разреза.
Кроме приведенного выше основного порядка разреза и отделения покровов, существуют п другие, которыми в некоторых случаях приходится пользоваться.
> и о в о р о ж Д е н н ы х чрезвычайно важно выяснить состояние пупочных сое у д о в. Чтобы сделать пх доступными осмотру, основной разрез покровов, начинающийся на шее и идущий по средней.шннн шеи и груди, на брюшной стенке приостанавливают, не доходя 2 см до нупка;отсюда ведут два разреза вниз и наискось по направлению к той и другой паховой области. После рассечения брюшной стенки по ходу указанных разрезов получают в нижней части живота треугольный кожно-мышечный лоскут, который захватывают пинцетом за область пупка (или пупочный канатик) и приподнимают кверху; при таких условиях пупочная гена, идущая от пупочного кольца по направлению к печени, натягивается и становится хорошо видимой. Ее отпрепаровывают от покрывающей брюшины и, надрезав близ пупочного кольца, вскрывают маленькими ножницами на всем протяжении до печени, причем выясняют состояние просвета и его содержимое. После этого перерезают вену поперек у пупка и кожно-мышечпый треугольный лоскут откидывают на лобковую область; при этом на внутренней (задней) поверхности лоскута видны идущие от пупочного кольца к подчревным артериям таза пупочные артерии, а между ними но средней липни lig. vesico-umbilicale medium (остаток urachus). Их отпрепаровывают и осматривают на разрезах. Далее следует обычное отделение-покровов от грудной клетки и т.д.
Можно применять аналогичный способ разреза брюшной стенки г взрослых, так как при этом вполне доступно и не требует дополнительных разрезов исследование больших сосудов паховыл областей. В таком случае основной разрез по средней линии сейчас же ниже пупка переходит в два разреза, направляющиеся в паховые области (рис. 16, В).
В некоторых случаях, чтобы сделать вскрытие малозаметным, возникает необходимость нс производить разреза на п родней п о в с р х и о с т и ш е и.
Для этой цели можно начать разрез непосредственно над рукояткой грудины, оставив кожу щеп нетронутой, а в дальнейшем попытаться от-нрепаровать кожу- шеи как можно выше и извлечь органы ее подкожно (или । овеем не извлекать п не вскрывать органов шеи). Но лучше всего в таких лучаях пользоваться р а з р е i о м Ле ш к е (рпс. 16, Б)- Сначала делают поперечный pa.jpc-з через покровы грущной клетки, начиная его на правом плече на три поперечных пальца ниже acromion лопатки; разрез едут поперек грудной клетки о небольшой выпуклостью так, чтобы около редпей линии разрез пришелся на у ровне вторых межреберных промежутков; заканчивают разрез симметрично на левом плече От середины этого поперечного разреза по направлению вниз ведут по средней линии обычный разрез покровов нижней части грудной клетки и брюшной стенки. Пз поперечного разреза отделяют по направлению вверх покровы от верхней части грудной клетки, ключиц и органов шеи вплоть до нижней челюсти образовавшийся лоскут откидывают на лицо трупа.
В дальнейшем вскрытие идет обычным порядком.
(Разрез Лешке удобен еще тем, что открывает широкий доступ к плечевым суставам и к подмышечным впадинам.)
Для той же цели можно разрез покровов на шее производить не по средней линии, а начинать его сбоку у сосцевидного отростка одной из -височных костей и отсюда вести вниз и наискось по направлению к рукоятке грудины, продолжая далее обычным порядком по средней линии грудины (рис. 16, В).
Можно также делать на шее два боковых разреза, начинающихся от обоих сосцевидных отростков и соединяющихся у рукоятки грудины; отпре-парованный по нижней челюсти треугольный кожный лоскут откидывают на лицо трупа.
В случае необходимости детально исследовать надключичные,подмышечные и паховые области (сосуды, лимфатические железы и т. д.); очень удобно пользоваться комбинированным разрезом (рис. 16, Г) Этот разрез по средней линии ниже пупка разделяют на два разреза, идущие в паховые области, и, кроме того, делают поперечно-полукружный разрез через грудную клетку по Лешке. Очень удобен для исследования органов шеи разрез Медведева (стр. 49).
Наконец, бывают случаи, когда можно сделать лишь разрез брюшной стенки. При таких условиях брюшную стенку рассекают крестообразно; после осмотра брюшной полости извлекают ее органы (см. ниже), далее отрезают диафрагму у края ребер и отсюда извлекают органы грудной полости, причем органы средостения отсекают у верхнего отверстия грудной клетки; органы шеи остаются невскрытыми.
7. Осмотр брюшной полости
После того как сделан разрез через переднюю стенку живота, отделены покровы от грудной клетки и брюшная полость оказывается широко открытой, приступают к осмотру ее.
Сначала, не трогая органов, получают общее впечатление об их положении, причем осмотр п описание ведут сверху вниз (положение печени, желудка, поперечноободочной кишки, сальника). После этого, обеими руками, осторожно, под контролем глаз, ощупывают органы, выясняя детали их положения и отношение к соседним частям. Следуя опять сверху вниз, в первую очередь обходят руками верхнюю поверхность печени, выясняя ее отношение к диафрагме, далее осматривают состояние нижней поверхности печени и отношение желчного пузыря к соседним частям (ободочной кишке, выходной части желудка); здесь же отмечают состояние впнсловова отверстия lig. hepato-duodenale. Осматривая ж е л у д о к, отмечают, вздут ли он или в спавшемся состоянии и каково его отношение к соседним частям. Далее правую руку осторожно вводят в левое подреберье и выясняют положение селезенки, а также отношение ее к диафрагме, желудку.
Осмотрев органы верхнего этажа брюшной полости, берут обеими руками сальник и, поднимая и расправляя его, отмечают, свободен ли он или припаян к тем или иным частям, насколько богат жиром, нет ли в нем каких-либо патологических образований. После этого, откинув сальник кверху на грудную клетку, осматривают брыжейку поперечноободочной кишки и 54
ощупывают лежащую под корнем ее поджелудочную железу, а затем переходят к осмотру к и ш о к. Сначала, не трогая их, '•оставляют суждение о положении петель тонкой кишки, ходе толстой кишки и о степени наполнения (вздутия) или спадения тех или иных отделов кишечника. Осторожно отодвигая петли тонких кишок от слепой кишки, осматривают последнюю, а также состояние червеобразного отростка ее; далее осматривают всю толстую кишку, вплоть до сигмовидной части ее. Осторожно раздвигая петли тонких кишок, выясняют их взаимоотношение, а также производят осмотр брыжейки их. На поверхности последней, особенно в частях, ближайших к кишечной трубке, смотрят, нет ли расширения млечных сосудов, выступающих в таких случаях в виде тонких белесоватых полосок, что должно побудить в дальнейшем тщательно исследовать млеч пую цистерну и грудной проток. Отмечают также толщину, консистенцию брыжейки, содержание жира в ней, пропитывание ее, состояние лимфатических желез и т. д.; в нужных случаях делают тут же надрезы тех или иных частей брыжейки. После этого, введя левую руку в малый таз, ладонью приподнимают тонкие кишки и осматривают положение органов малого таза (степень наполнения мочевого пузыря, у женщин — положение матки и придатков, их отношение к соседним органам и к стенкам малого таза). Наконец, проводя правую руку попеременно к той и другой почке, ощупывают их и составляют суждение о положении и степени подвижности их: кроме того, ощупывают и, насколько возможно, осматривают заднюю стенку брюшной полости, в частности, выясняя состояние лимфатических желез, ход крупных сосудов и пр.
Если при осмотре кишечнпка и брыжеек находят изменения, подозрительные в смысле закрытия (тромбоза, эмболии) артерий или вен, то сосуды, проходящие в брыжейках, на месте отпрепаровывают и исследуют на продольных разрезах, чтобы выяснить распространение патологического процесса (например, тромбоза).
При сильном расширении желудка необходимо посмотреть не прижата ли двенадцатиперстная кишка к позвоночнику посредством натянутой брыжейки тонких кишок и верхней брыжеечной артерии (так называемое а р т е р и о-м езентер и альное закрытие двенадцатиперстной кишки).
При осмотре брюшных внутренностей, кроме определения состояния и взаимоотношения их, выясняют, насколько свободно прилегают внутренности друг к другу и к соседним брюшным стенкам, нет ли менаду ними склеивания или с р а щ е-н и я. В таких случаях, осторожно раздвигая спаявшиеся части, определяют, чем вызвана зта спайка и насколько она прочна" при легко разделяемых сращениях их разъединяют, предварительно зарегистрировав; при прочных сращениях их оставляют нетронутыми.
Далее все время в течение осмотра брюшной полости присматриваются к состоянию как висцерального, так и париеталв-
иого листка брюшины. Нормально серозный покров б р го ш и н ы бледен, прозрачен, влажен п блестящ: при патологических условиях в нем может быть обнаружено общее пли местное изменение цвета, та или другая степень кровенаполнения, кровоизлияния, потускнения поверхности, те или иные наложения, утолщения, бугорки, узелки, опухоли и т. д.
Наконец, отмечают также различные патолог и че екие скопления в брюшной полости. Нормально лишь в полости малого таза и в отлогих частях задней брюшной стенки обнаруживается незначительное количество (около 5—10 см3) прозрачной светложелтой жидкости. Если патологическое скопление невелико, оно собирается в тех же отделах, и его замечают при осмотре органов (при отодвигании внутренностей к средней линии и при вынимании тонких кишок из полости малого таза); сейчас же, как только скопление обнаруживается, его собирают ложкой в измерительный сосуд. При большом скоплении жид кость начинает вытекать уже при разрезе передней стенки живота или во время отделения покровов от грудной клетки, когда брюшная полость все более и более открывается. В таких случаях с самого начала появления жидкости из разреза, а затем при полном открытии брюшной полости и при дальнейшем осмотре се все время при помощп ложки продолжают собирать жидкость в измерительный сосуд. После этого определяют количество жидкости, цвет, степень прозрачности или, наоборот, мутности, консистенцию, запах, количество примеси газов, пищевых или каловых масс.
При ранениях в области живота в брюшной полости может оказаться пуля, осколок снаряда, часть одежды и другие инородные тела. Особенно часто они заваливаются в полость малого таза.
Обнаружение в брюшной полости пищевых и каловых масс указывас, на прободение желудка пли кишок; в таких случаях необходимо, не выннчая органов, найти место прободения, для чего тщательно смагриваюг желудок, двенадцатиперстную кишку, червеобразный отро сгок и кишечник, перебирая пеглю петлей.
Кроме патологических скоплений, свободно расположенных в брюшной полости, бывают и такие, которые ограничены (осум-кованы) в тех или иных частях брюшной полости соединитель потканными спайками пли лежат между спаянными друг с другом соседними органами; такие скопления обнаруживаются лишь по разделении этих спаек.
В конце осмотра брюшной полости определяют стояние диафрагмы. Для этого вводят правую руку ладонью вверх сначала в правое, затем в левое подреберье на уровне сосковых линий. Продвигают руку кверху до тех пор, пока концы пальцев не упрутся в диафрагму, прижимают их изнутри к передней грудной стенке и одновременно левой рукой отсчитывают то ребро плп межреберпый промежуток, на уровне которого
остановились пальпы правой руки. Нормально диафрагма стоит < правой стороны на уровне IV ребра, с левой —па уровне V ребра Она может быть в той или иной степени опущена при увеличении объема органов грудной клетки, при патологических скоплениях в ней; наоборот, при сильном вздутии кишок, при больших скоплениях в полости живота, опухолях в ном, при беременности диафрагма стоит выше нормы.
S. Вскрытие грудной полости
За 'осмотром брюшной полости и определением состояния диафрагмы следует вскрытие грудной полости. Перед тем, как приступить к вскрытию, следует еще раз провести осмо т р< грудной к л е т к и, обнаженной от мягких тканей, для выяснения ее размеров, формы, симметрии или асимметрии, обращают также внимание на форму, отношение грудины к ребрам, а па ребрах осматривают места соединений их хрящевых и костных частей.
Вскрытие грудной полости начинают с р а с-сечения реберных хряще й (рис. 17). Это рассечение делают при помощи реберного ножа, которым перерезают хрящи поперек как можно ближе к местам соединения их с костными частями ребер (обычно не доходя 0,5 см до начала костной части). Сначала в указанных местах перерезают поодиночке хрящевые части правых ребер, начиная со J1 ребра и кончая X ребром; потом ту же операцию производят с левой стороны. Ввиду того что пересечение реберных хрящей требует довольно значительной силы, эту манипуляцию можно производить обеими руками: правой рукой держат ноя: за рукоятку, а ладонью левой руки надавливают на спинку ножа. Вместе с тем нужно очень остерегаться, чтобы нож при пересечении хрящей не проник в глубину грудной полости и не повредил ее органы; для этого ноя: держат по возможности параллельно поверхности грудной клетки, чтобы разрезать хрящи лишь брюшком ножа, а не острием его; кроме того, при пересечении хряща стараются не только надавливать брюшком ножа на хрящ, но одновременно производить п режущее движение слева направо (т. е. в направлении от головного конца трупа к ого ногам); при последнем условии нож после пересечения хряща не проваливается в глубь грудной клетки, а сам собой перескакивает на следующий хрящ п т. д. Одновре мевно с пересечением реберных хрящей перерезают п межреберные мышцы.
После того как реберные хрящи перерезаны, вводят нож в правое и затем в левое грудино-ключичное сочленение и дугообразными разрезами, обращенными выпуклостью к средней линии, расчленяют ключицы от грудины; при этом остерегаются проникать ножом особенно глубоко, чтобы не нанести повреждения расположенным глубже крупным венам.
За этим следует выделение грудины с хрящами ребер. Захватив левой рукой перерезанные хрящи самых нижних (IX и X) правых ребер, тянут их кверху и отсекают прикрепляющуюся к ним диафрагму, держась как можно ближе к хрящам: после этого делают то же самое с левой стороны, причем здесь продолжают разрез в направлении слева направо и отсекают диафрагму также от нижней части грудины. Теперь, приподнимая левой рукой нижнюю часть грудины все выше и несколько поворачивая ее по длинной оси наружной поверхностью к себе, ножом осторожно, под контролем глаз, отсекают все мягкие части от задней поверхности грудины и реберных хрящей; таким образом, производя разрезы мягких тканей у самой кости, продвигаются снизу вверх и доходят до рукоятки грудины. После этого, оттягивая нижнюю часть грудины несколько в левую сторону трупа, перерезают хрящевую часть I правого ребра, а затем, оттягивая грудину вправо, проделывают то же самое с хрящевой частью I левого ребра. При перерезке хрящей первых ребер нужно иметь в виду, что эти хрящи лежат более кнаружи, чем хрящи других ребер; поэтому и разрез их делают кнаружи от общей линии разреза хрящей. Кроме того, при пересечении этих хрящей следует соблюдать большую осторожность во избежание повреждения лежащих под ними крупных вен.
После того как хрящ I левого ребра перерезан, поворачивают грудину по ее длинной оси все более наружной поверхностью к себе и одновременно ножом, введенным сначала в разрез I левого ребра, а потом в левое грудино-ключичное сочленение, отсекают слева направо все мягкие ткани от задней поверхности хрящей I ребра и рукоятки грудины; при этом постепенно поворачиваемая грудина ложится, в конце концов, па правую сторону •грудной клетки трупа, обращенная своей задней поверхностью кверху. Перерезав теперь у самой рукоятки грудины прикрепляющиеся здесь мышцы шеи, а также остатки мягких тканей у правого грудино-ключичного сочленения, достигают зтим полного выделения грудины С хрящевыми частями ребер.
У детей и молодых субъектов операцию выделения грудины можно упростить, не производя предварительного рассечения в грудино-ключичных суставах и рассечения хряща I правого ребра. В этих случаях непосредственно после разреза реберных хрящей и отсечения мягких тканей от задней части грудины перерезают хрящ I левого ребра, идут ножом в левый грудино-ключичный сустав, расчленяют его и отделяют, как описано выше, мягкие ткани от задней поверхности рукоятки грудины; затем известной силой делают поворот грудины по ее оси наружной поверхностью вправо и вниз, причем происходит перелом хряща I правого ребра и разрыв правого грудино-ключичного сочленения.
Нередко (особенно в преклонном возрасте) в реберных хрящах наблюдается отложение извести и даже окостенение их;
а также костный анкилоз грудино-ключичных сочленений; в этих случаях рассечение ребер и грудино-ключичных «суставов делают при помощи реберных ножниц или перепиливают их пилой.
В тех случаях, когда желательно более широко раскрыть грудную полость, рассечение делают не в районе хрящевых частей ребер, а в костных частях, перекусывая их при помощи костных ножниц или перепиливая пилой на том или ином расстоянии кнаружи от хрящей. Так, между прочим, рекомендуется поступать всегда при вскрытии новорожденных и детей раннего возраста, у которых костные части ребер легко перерезать прочными ножницами.
При подозрении на присутствие в полости плевры воздуха (пневмоторакс) до начала вскрытия грудной полости отделяют покровы (кожу и мышцы) на некотором протяжении соответственной стороны грудной клетки так, чтобы получился как бы карман; в него наливают воду и под водой делают разрез межреберного промежутка (осторожно, чтобы не порезать легкого!). Появление из разреза пузырей говорит за-пневмоторакс.
Если имеется подозрение на воздушную эмболию сердца, вскрытие грудной полости обязательно должно предшествовать вскрытию полости черепа и позвоночника, причем основной разрез покровов тела начинают лишь на уровне рукоятки грудпны, не разрезая кожи на шее. По отделении покровов от грудной клетки производят разрезы реберных хрящей, оставляя нетронутыми хрящи первых ребер и грудино-ключичные-сочленения, осторожно отделяют мягкие ткани от задней поверхности грудины и приподнимают ее за нижний конец. Приподнятую грудину пли дают держать помощнику, или, укрепляют в данном положении, подвязывая бечевкой к голове трупа, или, лучше всего, перепиливают поперек на уровне-вторых межреберных промежутков. После этого ножницами делают линейный разрез сердечной сорочки, края разреза захватывают и разводят пинцетами, которые передают держать помощнику, в полость сердечной сорочки наливают воду п остроконечным скальпелем производят под водой разрез передней стенки правого желудочка сердца. В случаях воздушной эмболии из разреза сердца выходят пузырьки воздуха.
Для отличия воздуха от трупных газов пропускают выделяющийся из правого сердца газ при помощи особого прибора через раствор пирогаллола с едким кали: от воздуха раствор буреет, трупные же газы раствора не изменяют.
Для детального осмотра болезненно измененных легких, извлечения их из полости груди (in situ), а также для лучшего выяснения размеров, топографии п характера плевральных сращений можно до рассечения реберных хрящей и выделения грудины вскрыть насквозь все ме ж-реберные промежутки (а в случае надобности даже иссечь ключицу и некоторые ребра); через образовавшиеся продольные отверстия между ребрами можно хорошо осмотреть и ощупать легкие (Мельников-Разведенков).
В тех случаях, когда до или во время выделения грудпны обнаруживают прорастание ее опухолью, растущей из средостения, или jeypy ее вследствие давления аневризмы аорты, или, наконец,очень плотное о е д и и е и и е задней поверхности грудины с подлежащими частями, не следует производить выделения ее в принятом порядке, а надо оставить или всю грудину с реберными хрящами, или соответственную часть ее (отделив непораженные части костными ножницами) в соединении с подлежащими тканями и в дальнейшем извлечь ее вместе с ними.
Для широкого открытия грудной клетки и сравнения анатомических ьартип с рентгенограммами, особенно же для выяснения проекции обнаруженных в легких изменений на ребра, ключицы и пр., Виндхольц рекомендует особый боковой разрез и боковое вскрытие грудной к л е т к и. Метод Виндхольца заключается в следующем. Сначала
делают поперечный разрез кожи ог одного акромиона i. другому, направля яеь по переднем поверхности той и другой ключицы (разрез, отличающийся от разреза Лешке более высоким положением). О г правого конца этого раз реза идут наискось к середине правой подмышыг, перелезая .мышцы до кости. Отсюда разрез ведут вниз по средней акспллярной линии и дальше через боковую стенку живота до spina anterior superior тазовой кости; в области грудной клетки режут до кости, в области живота — лишь через кожу. От spina anterior superior разрез идет к средней линии несколько выше пупартовой связки до надлобковой области. Обе ключицы отпрепаровывают и вывихивают из грудино-ключичного сочленения (ключицы остаются связанными с акромионами). Вскрывают брюшную полость на протяжении всего бокового разреза и определяют остяние диафрагмы. После этого костными ножницами перекусывают из бокового разреза грудной клетки все правые ребра, направляясь снизу вверх, разрезают оставшиеся мягкие ткани. Помощник, находясь с левой стороны трупа, захватывает обеими руками край роберпо-кожного лоскута и поднимает его кверху и к себе. Одновременно вскрывающий отделяет ножом от ребер и грудины диафрагму, средостение спайки плевр, мышцы шеи, а от брюшной стенки —-• круглую связку. После этого костными ножницами изнутри, не трогая кожи, перекусывают ребр, с левой стороны по .-свой средней подмышечной линии — опять-таки в направлении снизу вверх. Затем передняя стенка гру т.пой кл> тки и живот < свободно переки |,ынается (как крышка) на левую сторону. Для более св>. -
одного открытия брюшной полости можно надрезать нижние брюшнь мышцы. Для Сохранения во духа в легких предварительно перевязывают
гхею пли вдувают в нее воздух ног .. Для того чтобы просле-
дить топографичегкое соотноси пне легочных изменений о ребрами, покрывают задние поверхности реб^р и грудины краск й (насьтще гный расти • генцианы с 10 гуммп-арабпка/ п, положив Пепе юю i шну грудной
гки в ее естественное положение, прижимают п |м; н. гках обнаруживаются отпечатки, показывающие отношение ребер к легким. Если после вскрытия грудной клетки возникает потрсбпогть в рентгенограмм _>ю можно выполнить, придав передней грудной шг . -твениое по . -жение и закрепив ее швами. Дальнейшее в крыгпе при р по Винд-хольцу идет тэг; же. как при разре i по Лешке.
9. Осмотр грудном полости и шеи
После того как грудина с реберными хрящами вынута, прежде всего производят осмотр грудной кости н передних частей ребер. Выясняют состояние клетчатки н надкостницы на задней поверхности грудины; делая попытки согнуть кость и втыкая в нее острие ножа, определяют степень ее плотности; наконец, распиливают грудину в продольном направлении и рассматривают состояние костной ткани и костного мозга. На хрящевых частях ребер отмечают обызвествление и окостенение, если таковые имеется; далее обращают внимание на места соединений хрящевых и костных частей ребер, делая в нужных случаях продольный распил через эти места. Это имеет особое значение при вскрытии трупов,детей, так как при рахите здесь обнаруживают характерные утолщения («четки»), а при барловой болезни (скорбуте детей) нередко — нарушение связи между костной и хрящевой частью.
Осмотр грудной полости начинают выяснения с стояния органов переднего средостения. Не трогая сначала органов руками, смотрят, каково отношен не перед
них краев легких к средостению (и области сердца). В норме по вскрытии грудной клетки легкие несколько спадаются, и переднее средостение не бывает прикрыто ими. При патологических условиях, особенно при эмфиземе легких, передние края того и другого легкого заходят на средостение, покры вают его, входя в соприкосновение, а иногда даже налегая друг на друга. Если обнаруживается такая картина, осматривают и осторожно ощупывают надвинувшиеся на средостение края легких, определяя их цвет и консистенцию. Далее осторожно обводят пальцем передние края легких, чтобы выяснить, нет ли между ними и средостением, а также наружным листком сердечной сорочки каких-либо слипаний или сращении.
После этого переходят к осмотру " о б и о и ж е л е-з ы. Нормально зобная железа, расположенная в верхней части переднего средостения, существует в качестве ясно выраженного органа лишь в детском возрасте, подвергаясь после 12—15 лет постепенному уменьшению и замене жировой тканью («физиологическая инволюция») У взрослых на месте зобной железы находят лишь скопление жировой ткани, по своему положению и форме до той или иной степени соответствующее зобной железе (так называемое зобное жировое тело, в котором при микроскопическом исследовании всегда находят остатки ткани зобной железы). При патологических условиях в детском возрасте может наблюдаться преждевременное уменьшение («патологическая инволюция») или, наоборот, увеличение железы; у взрослых иногда обнаруживается отсутствие физиологической инволюции и сохранение железы. При осмотре зобной железы (пли зобного жирового тела) отмечают ее размеры, конфигурацию, консистенцию и цвет, а также отношение к соседним органам.
Тут же выясняют состояние клетчатки средостения, определяя содержание в ней жира, степень кровенаполнения и влажности, наличность того или иного пропитывания, присутствие в ней пузырьков воздуха (с прижизненно развивающейся эмфиземой средостения не надо смешивать искусственное появление в нем воздуха при операции отделения грудины). Осматривая клетчатку средостения, регистрируют также с, стояние лимфатических желез его.
Вслед за этим производят осмотр области сердца, определяя уклонения от нормального положения ее, конфигурацию, размеры, вид и степень напряжения наружного листка ердечной сорочки, а также отношение области сердца к соседним частям.
Наконец, отодвигая с той или другой стороны передние края легких от средостения, осматривают чревные нервы (пп. phrenic!).
Вслед за этим делают исследование п о л о < т е й плевр и положения в них легких. Правую руку вводят сначала в левую полость плевры между легкими и груд-
ной стенкой (щель между висцеральным и париетальным листками плевр); передвигая руку верх, вниз и назад за легкое, выясняют, лежит ли легкое свободно в полости плевры или между ним и грудной стенкой (пристеночной плеврой) имеются с о е д и н е-н и я; отмечают локализацию, распространение таких соединений, а также их характер (слипание, легко разделяемые сращения, плотное спаяние и т. д.). Тут же по описании соединений стараются их осторожно, без повреждения легких, разъединить рукой или при помощи ножа. В тех случаях, когда имеется очень плотное более или менее распространенное заращение (облитерация) полости плевры, не пытаются отделить висцеральную плевру от париетальной, а делают разрез последней близ линии рассечения ребер, рукой отдирают пристеночную (реберную) плевру от грудной стенки и в дальнейшем извлекают легкое вместе с ней: плотные сращения с диафрагмой и средостением не разделяют вовсе (сращенная часть диафрагмы в дальнейшем извлекается вместе с легким).
При вышеописанном исследовании полости плевры выясняют также данные, касающиеся состояния легкого и содержимого плеврального мешка. По отношению к легкому подмечают то, что касается изменения его размеров и консистенции, а также уклонений от нор мального положения; особенно при скоплениях в плевре часто можно наблюдать смещение уменьшенного в объеме легкого.
Патологическое скопление в полости плевры, если оно велико, начинает вытекать уже при рассечении реберных хрящей. По снятии грудины и осмотре полости плевры оно в таких случаях бывает ясно заметным обычно в нижних и задне-боковых отделах плеврального мешка. Но при небольших количествах патологическое скопление собирается лишь в задних частях полости плевры. Для того чтобы его осмотреть, легкое по освобождении от сращений, если таковые имелись, приподнимают из полости плевры и отодвигают па средостение. Это дает возможность видеть задний отдел плеврального мешка и его содержимое. В норме здесь находится лишь незначительное количество прозрачной светложелтой жидкости. Вся кое патологическое скопление в полости плевры собирают при помощи ложки в измерительный сосуд и определяют его количество, цвет, степень прозрачности или мутности, консистенцию и пр. В соответственных случаях делают микроскопическое и бактериологическое исследование скопления. При скоплении в полости плевры крови стараются in situ определить источник кровотечения. При огнестрельных ранениях грудной клетки в плевре может оказаться ранивший снаряд (пуля, металлический осколок, костный отломок и пр.). Такое инородное тело надо искать в задне-нижних синусах плевральной полости.
После зтого, оттягивая приподнятое из полости плевры левое легкое еще более вправо, осматривают и ощупывают о р г а п ы 62
» а д него средостения, стараясь составить впечат-ление о состоянии и .отношении к соседним частям—трахеи, ищевода, грудной аорты, блуждающего нерва; наконец, исследуют путем осмотра и ощупывания также корень легкого.
Исследовав таким образом левую полость плевры, проделы-ают то же самое и с правой плеврой; здесь, кроме вышеуказанного, осматривают также состояние грудного лимфатического протока (ductus thoracicus) и непарной вены (v. azygos). Грудной проток может быть замечен после оттягивания приподнятого из полости плевры правого легкого влево в виде тонкой белой полоски, идущей вдоль нижнего отдела грудной части позвоночника между аортой и v. azygos; иногда аорта слегка прикрывает проток,и, чтобы увидеть его, произво дят осторожную препаровку скальпелем. Относительно грудного протока отмечают его ход, степень наполнения лимфой, состояние стенок, а по вскрытии его вдоль тонкими остроконечными ножницами — содержимое п вид его внутренней поверхности. В непарной вене регистрируют степень наполнения, затем вскрывают ее ножницами и осматривают содержимое (кровь, сгустки, тромбы) и состояние стенок.
Нужно заметить, что указанное исследование грудного протока и непарной вены часто бывает очень затруднительным вследствие того, что правое легкое сильно стесняет вышеописанные манипуляции. Поэтому в тех случаях, когда исследованию грудного протока (или непарной вены) придается большое значение, лучше предварительно извлечь правое легкое, перерезав бронх и сосуды у его корня.
При вышеописанном исследовании полостей плевр подмечают также все то, что касается серозного покрова плевры. Нормально он прозрачен, бледен, влажноблестящ; в нем может наблюдаться та или иная степень кровенаполнения, кровоизлияния, помутнения, утолщения, наложения. Более подробное исследование серозного покрова плевры делается по извлечении легких.
Если реберные хрящи находятся в состоянии обызвествления или окостенения, то при исследовании по-юстей плевр острые края их разрезов могут порвать перчатки и поцарапать v ки. Для того чтобы этого избежать, в соответственных случаях лучше •его перед манипуляциями в полостях плевр откинутые в стороны покровы । рудной клетки перенести к средостению и прикрыть ими края разрезов 'ер.
В тех случаях, когда имеется скопление воздуха в поло-in плевры (пневмоторакс — см. стр. 59) и вместе с тем *често по-г уплеиия воздуха из легкого в полость плевры, т. е. прорыв в легочной плевре, при простом осмотре поверхности легкого не обнаруживается, мож- ' делать следующую пробу: отделяют органы шеи, как указано ниже, । гортань вводят металлическую трубку с краном, которую фиксируют в • । и» лее лигатурой, а полость плевры наполняют водой; при нагнетании воз-j . ка в трубку можно уловить выхождение пузырьков его через место раз-ыва легочной плевры;
По окончании осмотра полости плевры и заднего средостения ' шзводят исследование полости сердечной
сорочки. Захватив пинцетом пли пальцами левое верхний листок сорочки по середине и несколько npi
кверху, прор< пот его,
затем
из
получившегося
отвер
сти
пуговчатыми ножницами один разрез кверху до места
а
<ердечш>й орочки на крупные сосуды и два разреза i лнн пько вправо к диафрагме, а другой влево, по
верхушке сердца. Разведя края разрезов пин
ми, делают заключение относительно объем
н сердечном сорочки и положен и я в ней после этого более подробно осматривают передни
целости, а затем, слегка приподняв сердце за его ; 'дний отдел ее. При этом выясняют, свободно ли
верху
лежит
• ней нлп же между париетальным и висцеральным .
имеются соединен и я; в последнем случае отмечаю лизанию, распространение и характер (слипание, ср; I аких соединений. Легко разделяемые соединения тут ж*
линяют пальцами, прочные спайки оставляют нетрот Далее смотрят, имеется ли патологическое скопление в
сердечной сорочки.
В норме
здесь
наблюдается
НрПСутСТВ!
зрачной светложелтой жидкости в количестве 10—40 cs
патологических условиях может иметь место скоплен!
или иного количества крови пли различного характера
жи
Если скопление велико, то жидкость начинает вытекать у
первом разрезе сердечной сорочки: при незначительно!^ леппи она обнаруживается лишь в задних частях полос рочки. Всякое скопление собирают ь измерительный
регистрируют его количество,
цвет,
прозрачность.
КОНСПО'
При осмотре полости сердечной сорочки оппсывают та!
тоянпе серозного п о к р о в а ее. Нормально он серого цвета, прозрачен, тонок и влажноблестящ; при па ческих условиях может наблюдаться та или иная степень
кровия. а также кровоизлияния, помутнения, утолщение ження, туберкулы и пр.; наложения пробуют приподнять том или острием ножа и выясняют, насколько плотно они с подлежащей тканью. Осматривают также и венечные расположенные под эпикардом. В случаях скоропостижной при операции на легких смотрят, не имеется ли в венечнь рпях пузырьков воздуха (воздушная эмболия из легких
Нередко в частях наружного листка сердечной сорочки, прпл к передним краям легких, наблюдается трупное подсыхание, которс лнется в виде буроватых пятен пергаментной консистенции.
От захватывания сердца пинцетом и других манипуляций ииог исходят надрывы мелких вен и пропитывание кровью сердечной такие «посмертные кровоизлияния» неопытные патологоанатомы и медики могут принять за прижизненные.
После этого переходят к осмотру сердца. СИ неправильности в положении его, общие данные о разд форме; осторожно ощупывая различные отделы сердпа, вы
.ость стенок и степень посмертного сокращения мышцы, .же (особенно по отношению к полостям правого сердца) нь наполнения полостей. Наконец, осматривают состояние |ьных частей крупных сосудов сердца (аорты и легочной пи).
этим следует вскрытие легочной артерии смотра ее содержимого. Это следует делать в каждом случае иной и неожиданной смерти, так как только при вскрытии ной артерии in situ можно быть убежденным, что не имеется ии ее (при извлечении сердца эмбол может легко сдвинуться м остаться незамеченным). Для вскрытия легочной артерии <ают скальпелем переднюю стенку правого желудочка в и артериального конуса его и отсюда ножницами продол-разрез через переднюю стенку легочной артерии, ведя его ;ько влево, чтобы пройти ножницами как раз через гроздь ой ткани, надвигающуюся с поперечной борозды на легоч-ртерию (при таком условии можно избегнуть пересечения полулунного клапана легочной артерии); дальше разрез через переднюю стенку главного ствола легочной артерии вой ветви. Раздвинув пинцетом края разреза, осматривают дамое сосуда (сгустки, тромботическая масса).
ледование случаев воздушной эмболии — см. стр. 5S лчно полости желудочков сердца, особенно левого, на трупе бывают сокращены и стенки их плотны вследствие трупного о к о ч е-я мышцы сердца, наступающего сейчас же после смерти; при твовавшем сильном перерождении мышцы это посмертное сокраще-кет отсутствовать или быть слабо выраженным, что сказывается тью стенок сердца. Такую дряблость сердца, являющуюся резуль-1ижизненного изменения мышцы, не надо смешивать с дряблостью, развивается у полежавших трупов в связи с разрешением окоче-
tступая к осмотру шеи, сначала делают общий е частей и их соотношений, отмечая наблюдаемые ненор-сти; при наличии ранения шеи выясняют ход пулевого и in situ устанавливают, какие части и органы шеи ионы. Затем останавливают свое внимание на мышца х;
смотра пересекают лопаточно-подъязычные мышцы и отсе
т ключиц нижние концы грудино-ключично-сосковых отводят последние в стороны. Этим открывают н а д к л ю-ые впадины и сосудисто-нервные пучки той или стороны; осматривают расположенные здесь лимфа-
с к и е
железы,
и вид на разрезе.
отмечая их размеры, цвет, конси-После этого переходят к осмотру сна-
травого, потом левого сосудисто -нервного а; выясняют взаимоотношения общих ых артерий, яремных вен и блужда-нервов; прослеживают снизу доверху их ход, отмели иные уклонения от нормы. В местах разделения общих артерий на внутренние и наружные ветви осматривают
»а вскрытий трупов
65
состояние каротидной железы. Затем ножницяИ надсекают стенку сонной артерии в нижней ее части и дел^И продольный разрез ее насколько возможно выше; отмечают ДД стояние просвета и его содержимого, толщину и консистешДд стенок, вид внутренней поверхности сосуда; то же самое пред, лывают с яремными венами.
Для того чтобы в соответственных случаях проследить со-ЯЙ яние сонных артерий до аорты и яремных вен до безыменно вен и ниже осмотреть верхнюю полую вену, а также выясни*» изменения начальных частей подключичных сосудов, необход!» «ОЙ удалить ключицы. Для этого реберным ножом ра. •’ кают места соединения грудинных концов ключиц с хрящевы w >• частями первых ребер и отворачивают их кнаружи; чтобы к*И чицы не мешали, можно расчленить, кроме того, лопато'ДД ключичные суставы или перепилить ключицы близ лопаточ^^И концов их. При таких условиях хорошо открываются подкм»-чичные сосуды, нижние части яремных вен и сонных артерИЫ также безыменные и верхняя полая вена и безыменная а рте; ив исследуют внешний вид и продольные разрезы всех этих сосуЛИ Кроме того, после удаления ключиц облегчается доступ к н е Я ным плечевым сплетениям и подход со стор шеи к верхним куполам плевральных мешков. Все это особеДИ хорошо удается при разрезе покровов по способу Медведи. < Лешке или по комбинированному методу (стр. 49, 53).
После осмотра сосудисто-нервных пучков отпрепаровыв Щ по направлению кверху перерезанные внизу при извлечо И грудины грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мыт ^Д и этим открывают щитовидную железу. Регистрир 111 ее положение, размеры, форму, цвет, отношение к гортани и гр* хее; осматривают также состояние гортани и верхней части тра хеи. Вслед за этим несколько приподнимают и осторожно отнр* I паровывают правую боковую долю щитовидной железы и, д<^М до места впадения в нее нижней щитовидной артерии, пах'.цкп здесь выше и ниже этого места о к о л о щ и т о в и д нД железы — верхнюю и нижнюю; то же самое и с левой оторвиI После осмотра и описания размеров, цвета и формы околощшо видных желез лучше их тут же отделить от щитовидной железы • положить в фиксирующую жидкость для микроскопической*, исследования.
Околощитовидные железы, или эпителия .' и ы е тельца, имеют вид маленьких (от 2 до 15 мм) образований г, i лопатой или овальной формы, желтоватого и слегка буроватого цвета. величина, так и местоположение, а иногда и количество их подвержены Я|' риациям.
После осмотра вышеуказанных частей шеи переходят к в<ДД нему отделу ее; здесь осматривают расположенные под горил тальной частью нижней челюсти лимфатические лез ы, а также подчелюстные и подъязычн ДД
• иные железы, отмечая их положение, размеры, и отношение к окружающим частям. Околоушная иная железа в своей нижней части может быть дога со стороны шеи; для полного ее исследования продол-вниз на шею разрез кожи, сделанный для вскрытия черепа, едний край разреза отсепаровывают вперед в направлении iy, пересекая при этом наружный слуховой проход.
и необходимости производят на шее более детальную препа-сосудов и нервов. Глубокие части шеи исследуют уже извлечения ее органов.
клетчатке и в мышцах шеи от неосторожных манипуляций произойти также «посмертные кровоизлияния», как и на юй сорочке (см. выше).
Извлечение органов шеи, грудной и брюшной полостей
ядок извлечения органов шеи, грудной и брюшной положит быть различным, в зависимости от особенностей слу-!ясняющихся при ознакомлении с историей болезни или Готре органов in situ (стр. 19).
вным методом извлечения органов является следующий
влечение вместе органов шеи и грудной полости; влечение кишечника;
влечение селезенки;
лечение вместе печени, желудка, двенадцатиперстной и поджелудочной железы;
г лечение вместе надпочечников, почек, мочеточников в малого таза (с брюшной аортой и нижней полой веной), влечение органов шеи и грудной полости начинают на «божденной от ее покровов вплоть до нижней челюсти 2). Остроконечный секционный нож вкалывают несколько подбородочной части нижней челюсти по направлению в полость рта; лезвие ножа при этом должно итти, твенно соприкасаясь с внутренней поверхностью гори-й части нижней челюсти, а режущий край ножа должен щен по направлению кзади. Вколов таким образом нож, I пилящими движениями, следуя около самой кости в ии назад и кнаружи, отсекают от левой части горизон-етви нижней челюсти все прикрепляющиеся к ней лоть до угла ее. За этим делают аналогичный вкол но-женпе мышГГТт’правой горизонтальной части нижней ис. 17). После этого через разрез, сделанный у правой ьной части нижней челюсти, вводят указательный й руки внутрь полости рта и, охватив им верхнюю ь языка, оттягивают последний в направлении к шее; эжом доканчивают отсечение от средней части нижней дбородочно-язычной мышцы, после чего язык выде-
тяется наружу. Теперь, захватив пальцами левой руки или специальным крючком язык и оттягивая его вниз в направлении к шее, вкалывают нож под контролем глаз у средней линии на границе между мягким и твердым нёбом и отсекают мягкоенёбл. qj твердого сначала J2jnpar.owra зятем с лрвогрг гороны._Оба разреза для отсечения мягкого неба продолжают в направлении в стороны до углов нижней челюсти, где эти разрезы соединяются с теми, которые были сделаны для отсечения мгатптг отт'оризон--тальной части челюстдд таким образом, эти разрезы охватывают снаружи миндалевидные железы и дужки мягкого неба. Продолжая оттягивать язык, делают поперечный, проникающий до позвоночника разрез задней стенки тутотки как можно выше (приблизительно на уровне атланта) и далее отДТТОпот ножом зад нюю стщжутлщки от тел щепцыхи позвоцдощ^ Одновременно по сторонам шеи возможно выше пересекают ножом внутреннюю и наружную сонные артерии, яремные вены и блуждающие нервы.
Продолжая оттягивать за язык органы шеи кпереди и вниз, отсепаровывают в направлении сверху вниз все мягкие ткани шеи от позвоночника. Дойдя таким образом до грудной полости, отпускают язык, отодвигают левой рукой органы шеи и верхнего средостения вправо, и ножом, введенным под левую ключицу, перерезают левые подключичные а ртерию и веду, а также нервы плечевого сплетения; то же самое проделывают и с правой стороны. После этого, захватив органы шеи левой рукой, сильно тянут их кпереди и вниз и отрывают органы заднего средостения от грудной_ части позвоночника; таким образом, все органы шеи и средостения вместе Лг^легкими выделяются из трупа. Теперь под контролем глаз ножом перерезают над самой диафрагмой цррту, нижнюю полую вену и пищевод, и этим заканчивается извлечение органов шеи и грудной полости. Извлечен ные органы кладут на препаровочный столик.
При бывших ранениях надо постоянно иметь в виду при извлечении органа возможность выпадения из него пули или осколка.
В тех случаях, когда органы заднего средостения плотно сращены с позвоночником, отделять их насильственным отрыванием не следует: лучше производить отсепаровывание ножом. При врастании из средостения в позвоночник опухолей или аневризм можно отсечь долотом соответствующие части позвоночника и извлечь их вместе с органами грудной полости.
При наличии плотных спаек между легкими и диафрагмой приращенные части последней извлекают вместе с легкими. Для этого перед тем,как перерезать органы нижней части средостения ножом или ножницами отсекают диафрагму от ребер с одной или с обеих сторон (с правой стороны, кроме того, рассекают связку, поддерживающую печень) и в дальнейшем извлекают диафрагму или ее часть вместе с органами грудной полости.
Если имеются указания на изменения нисходящей грудной и брюшной аорты (например, аневризма) или на изменения одновременно пищевода и желудка (например, опухоли, ожоги и др.), или, наконец, на так называемый п е-рикардитический ложный цирроз печени (с одновременным заражением сердечной сорочки), отсечения органов нижнего
средостения не делают вовсе, а извлекают органы шеи и грудной полости вместе с соответствующими органами живота. Для этого после отделения органов средостения от позвоночника переходят к удалению кишечника и селезенки, а в дальнейшем органы шеи и грудной полости извлекают вместе с органами верхнего этажа брюшной полости (в первом случае также вме-те с брюшной аортой; см- ниже).
Иногда является целесообразным вскрыть некоторые органы шеи и грудной полости до их извлечения. Так, в случае необходимости ознакомиться с содержимым гортани и трахеи лучше их вскрыть непосредственно при осмотре органов шеи; для этого ножом разрезают по средней линии переднюю стенку трахеи и ножницами продолжают разрез вверх и вниз; раздвинув края разреза, осматривают содержимое дыхательной трубки.
Точно так же для лучшего исследования содержимого полостей сердца можно произвести полное или частичное вскрытие сердца in situ, т. е. до извлечения органов грудной полости. Частичное вскрытие сердца на месте обязательно при эмболии легочной артерии (стр. 65), а кроме того, при необходимости бактериологического исследования наложений на клапанах (стр. 25).
б) Извлечение кишечника производят одним их двух способов: 1) в тех случаях, когда нет никаких указаний на поражение кишок, могущее отражаться на брыжейке (главным образом на ее сосудах и лимфатической системе), и нет данных, говорящих за изменения в брыжейке, отражающиеся на кишечнике, предпочитают удалять тонкие кишки без их брыжейки; 2) если же можно думать о наличии находящихся в связи друг с другом изменений в тонкой кишке и в брыжейке, тонкую кишку извлекают вмеи-те с, брыжейкой.
" Нпервом случае поступают таким образом: отодвигают поперечноободочную кишку с ее брыжейкой кверху, а тонкие кишки — в правую сторону трупа, п с левой стороны тела II поясния.-цого.. ттозшшка хщ.тскпвают начальную часть тощей кишки. Захватив ее левой рукой и оттянув кпереди, прорезают около самой кишки брыжейку; пользуясь образовавшимся в брыжейке отверстием, перевязывают кишечную трубку двумя лигатурами и рассекают ее поперек между ними. Теперь, захватив и оттягивая кпереди нижний отрезок тощей кишки, сечениями длинного секционного или ампутационного ножа отделяют ее от брыжейки. Нож при этом держат в положении смычка и длинные разрезы ведут в направлении, почти поперечном к длиннику кишечной трубки; при этом нужно стремиться, чтобы брыжейка отрезалась непосредственно близ кишечной трубки. Таким образом подвигаются все ниже и ниже, захватывая левой рукой и оттягивая кпереди дальнейшие петли тощей, а потом и подвздошной кишки; отделенную часть кишок кладут на блюдо или в таз, приготовленный рядом с трупом. Отделив от брыжейки вышеупомянутым порядком всю тонкую кишку вплоть до слепой, последнюю захватывают и оттягивают влево и одновременно рассекают пристеночную брюшину с правой стороны слепой и восходящей ободочной кишки. Оттягивая их затем кпереди, отделяют частью ножом, частью тупым путем от задней стенки брюшной полости;
дойдя до печеночного загиба толстой кишки, ее оттягивают книзу и перерезают соединение поперечноободочной кишки с желудком (lig. gastrocolicum) и брыжейку ее (mesocolon transversum). Далее, продолжая оттягивать левой рукой кпереди дальнейшие части толстой кишки, отделяют, следуя сверху вниз, нисходящую ободочпую кишку и отрезают от брыжейки сигмовидную кишку. Дойдя до прямой кишки, перевязывают здесь кишку двумя лигатурами и пересекают поперек между ними. Этим заканчивается извлечение кишечника. Прямая кишка остается в полости малого таза и извлекается в дальнейшем вместе с остальными его органами-
Для извлечения тонкой кишки вместе с брыжейкой сначала выделяют вышеописанным порядком толстую кишку; последнюю, перерезав у перехода в прямую кишку, откидывают вправо. Уже после этого перерезают между двумя лигатурами начальную часть тощей кишки; теперь, охватив левой рукой и оттягивая вниз корень брыжейки тонкой кишки, перерезают брыжейку близ прикрепления ее к позвоночнику.
При извлечении восходящей и нисходящей толстой кишки следует соблюдать осторожность, чтобы неповредить мочеточник о в; при извлечении поперечноободочной кишки нужна осторожность во избежание повреждения двенадцатиперстной кишки.
Если при рассечении брыжейки тонкой кишки в сосудах ее обнаруживают тромбы, лучше это рассечение приостановить и тут же в том и в другом направлении по ходу сосудов проследить распространение и источник тромбоза В дальнейшем можно кишечник и брыжейку извлечь вместе с аортой (при тромбозе артерий) или (при тромбозе вен) вместе с воротной веной, печенью, желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой.
При наличии свищевого хода, идущего черев стенку живота в кишечник (anus praeternaturalis), такое место брюшной стенки обходят ножом еще при вскрытии брюшной полости (стр. 50), а в дальнейшем вырезанную часть покровов со свищом извлекают вместе с кишкой
Если имеются плотные соединения частей кишок между собой или свищевые сообщения между ними, а также оперативные энтероанастомозы, такие соединенные части разтединятьпельвя. Если при этом удаление всей кишечной трубки в целом затруднительно, лучше такие части извлечь каждую отдельно, пере вязав лигатурами и перерезав поперек соответствующие части кишечной трубки.
Точно так же при плотном спаян и и поперечноободочной кишки с печенью, желудочным пузырем или желудком, при указаниях на с в и щ е в ы е ходы между ними или ва прорастание опухолью соответствующие части толстой кишки отсекают поперечными разрезами между лигатурами и оставляют в связи с указанными органами, извлекая в последующем вместе с ними. Таким же образом поступают с петлей тонкой кишки, подшитой к желудку при операции гастроэнтеростомии.
В тех случаях, когда кишки очень плотно спаяны между собой (например, прп полной облитерации брюшной полости), их извлекают сплошной массой (нередко вместе с другими органами брюшной полости и малого таза) или поступают по методу полной эвисцерации
в) Для извлечения селезенки дно желудка правой рукой отводят вправо, селезенку захватывают леной рукой и оттягивают
кпереди и вправо; осмотрев состояние ворот селезенки и идущих здесь сосудов, ножом перерезают последние вместе со связками селезенки. Освобожденную таким образом селезенку кладут на препаровочный столик.
Если селезенка плотно спаяна с диафрагмой, приращенную часть диафрагмы отрезают ножницами и удаляют вместе с селезенкой.
В тех случаях, когда в сосудах селезенки при осмотре их находят изменения, особенно указания натромбы в них, селезенку не отрезают, а извлекают в дальнейшем вместе с желудком, печенью и т. д., чтобы потом проследить распространение указанных изменений сосудов.
При плотном с п а я н и и селезенки с желудком или поджелудочной железой, при прорастании в нее опухолей ив этих органов селезенку точно так же не пытаются выделить отдельно, а извлекают вместе с упомянутыми органами.
Прибавочные селезенки исследуют и разрезают на месте при осмотре органов брюшной полости.
г) Извлечение печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы начинают с рассечения диафрагмы. Взяв левой рукой часть диафрагмы и оттягиная ее вправо (т. е. к себе), рассекают ее ножом вблизи левых ребер, продвигаясь постепенно кзади. Дойдя до прикрепления диафрагмы к задним частям ребер, ладонью левой руки отодвигают желудок вправо, а пальцами ее захватывают и приподнимают хвост поджелудочной железы; одновременно ножом проникают между левым надпочечником и хвостом поджелудочной железы, отделяя последнюю от задней брюшной стенки. Приближаясь к позвоночнику, режут очень осторожно и идут ножом над аортой и нижней полой веной, оставляя их при позвоночнике; при этом перерезают отходящие от аорты чревную и брыжеечные артерии и отделяют от крупных сосудов поджелудочную железу, нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки.
После этого переходят к рассечению диафрагмы с правой •стороны. Отодвигая левой рукой печень влево (т. е. от себя), рассекают диафрагму у правых ребер; дойдя до области правой почки, осторожно проникают ножом между печенью и правым надпочечником; далее перерезают поперек нижнюю полую вену (так, чтобы часть ее, связанная с печенью, осталась при последней) и, следуя дальше к средней линии, отделяют от позвоночника вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы; при этом происходит соединение обоих (правого и левого) разрезов. Теперь достаточно, взяв левой рукой оставшийся над диафрагмой нижний отрезок пищевода и потянув его кверху, рассечь его соединения с аортой. После этого органы могут быть извлечены; их кладут на препаровальный стол или в особый таз (пли блюдо).
Б тех случаях, когда имелась операция гастростомии, желудок извлекают вместе с куском брюшной стенки и кожи, в котором .находится операционное отверстие {а также вместе С древажвой трубкой,
введенной в него); для этого еще при вскрытии брюшной полости соответственное место брюшной стенки обходят кругом ножом.При сделанной операции гастроэнтеростомии желудок извлекают вместе с под шитой к нему петлей тонкой кишки.
Если важно сохранитьв желудке его содержимое следует предварительно перевязать вход в него лигатурой.
Некоторые предпочитают осматривать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки до их извлечения. Для этого разрезают сначала двенадцатиперстную кишку снизу вверх и непосредственно из нее ведут разрез по большой кривизне желудка к его входу. Точно так же на месте можно произвести исследование желчных протоков, печеночной артерии, воротной вены с ее ветвями и поджелудочной железы.
В тех случаях, когда возникает потребность извлечь желудок и печень вместе с органами грудной полости (стр. 68), порядок выделения желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы тот же,что описан выше.Разница заключается лишь в том, что здесь после отсечения диафрагмы от ребер и отделения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы от позвоночника и крупных сосудов тянут отделенные от позвоночника органы шеи и грудной полости и перерезают аорту и нижнюю полую вену несколько ниже обычного (ниже диафрагмы), а пищевод оставляют неперерезанным.
Если желают сохранить непрерывность грудной ибрюшной аорты, можно поступать так, как только что указано, но только вместе с извлекаемыми органами удалить брюшную аорту на большом протяжении (перерезав почечные и надпочечные артерии); или же предварительно извлекают обычным порядком желудок, двенадцатиперстную кишку, печень и поджелудочную железу (перерезав пищевод у входа в желудок), а затем удаляют органы шеи и грудной полости вместе с брюшной аортой.
После извлечения печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы крайне важным является о с-м о т р in situ органов, расположенных в задней части брюшной полости, которые теперь стали доступными для такого осмотра. Сначала осматривают и ощупывают почки и надпочечники, выясняя их положение и отношение к соседним частям, прослеживают ход и состояние мочеточников. Между внутренними краями надпочечников и аортой (на уровне отхождения от последней чревной артерии) отыскивают и выясняют состояние полулунных узлов чревного симпатического* сплетения и. splanchnic i; тут же их иссекают для микроскопического исследования. Приподняв правый край аорты на уровне II и III поясничного позвонка, находят под ним так называемую cysterna cliyli, от которой вверх идет грудной лимфатический проток (стр. 63); отмечают размеры и степень наполнения цистерны и, разрезав ее остроконечными ножницами, выясняют состояние внутренней поверхности и характер содержимого. Следуя по правому краю аорты вниз, несколько ниже (на уровне III поясничного позвонка) под краем аорты можно найти и взять для микроскопического исследования параганглий Цукеркандля. По ходу аорты и нижней полой вены рассматривают и исследуют на разрезах забрюшинные лимфатические железы.
После этого, отметив положение и состояние брюшной аорты и нижней полой вены, рассекают ножницами вдоль по передней стенке сначала аорту, потом нижнюю полую вену. Это рассечение ведут сверху вниз, проникая ножницами также в общие подвздошные артерии и вены, а в случае нужды, разрезая вдоль наружные подвздошные и бедренные артерии и вены (при разрезах упомянутых сосудов нужно избегать повреждения мочеточников). Из аорты и нижней полой вены разрезают также почечные и надпочечные артерии и вены. Кпоме того, в соответственных случаях (при послеродовых и гинекологических заболеваниях) производят на месте препаровку и продольные разрезы сосудов малого таза, а также семенных вен. По отношению к аорте, нижней полой вене и вообще сосудам описывают состояние и содержимое просветов, вид стенки и внутренней поверхности ее. При ранениях необходимо тщательно осмотреть полость малого таза, чтобы выяснить, не попала ли туда пуля или осколок.
д) Извлечение почек, надпочечников, мочеточников и органов малого таза начинают с почек и надпочечников. Сначала делают полукружный надрез забрюшинной клетчатки, параллельный наружному краю левой почки и надпочечника, на расстоянии около 1 см кнаружи от этих органов; затем, захватив почку с надпочечником левой рукой и приподнимая ее кпереди п к средней линии, ножом отделяют их вместе с сосудами от подлежащих тканей вплоть до позвоночника; далее отпрепаровывают от окружающих тканей левый мочеточник вплоть до входа его в малый таз. Точно так же поступают с правым надпочечником, почкой и мочеточником. После этого, захватив левой рукой брюшную аорту и нижнюю полую вену у верхнего разреза их и оттягивая их кпереди, отделяют ножом от позвоночника в направлении сверху впиз; ниже отделяют от подлежащих тканей также подвздошные артерии и вены. Отделенные таким образом от подлежащих тканей надпочечники, почки, мочеточники и крупные сосуды перекидывают книзу на лобковую область и, оттягивая вниз оставшуюся в малом тазу прямую кишку, ножом отделяют ее от крестца, распространяя сделанный для этого разрез несколько в стороны по внутренней поверхности боковых стенок малого таза. После этого все вышеуказанные выделенные органы снова кладут на прежнее место.
За этим у мужчин приступают к извлечению из мошонки яичек. Для этого разрезают поочередно у внутреннего отверстия того и другого пахового канала брюшину и подбрюшинную ткань, пока не дойдут до семенных канатиков, которые отпрепаровывают на протяжении 2—3 см.
После этого поступают по одному из двух способов. Если нет надобности соблюдать особую осторожность, то тянут за семенной канатик и вытягивают яичко из пахового канала, помогая для окончательного выделения его ножом. Если же хотят со
блюсти осторожность (тромбы б венах канатика!), то поступают иначе. Отложив нож в сторону, правой рукой нащупывают в мошонке левое яичко и с силой вталкивают его в паховый канал. Когда у внутреннего отверстия пахового канала покажется выпуклость, соответствующая яичку, последнее фиксируют в атом положении левой рукой и ножом осторожно надрезают его покровы. Когда разрез проходит через влагалищную оболочку,яичко с придатком само выделяется наружу; если из полости влагалищной оболочки вытекает жидкость, ее собирают для измерения количества и исследования. После того как яичко выделилось, осматривают влагалищную оболочку, отмечая ее цвет, степень блеска или мутности, наложения, наличие сращений между ее пристеночным листком и поверхностью яичка. Затем берут яичко левой рукой и, оттягивая, отделяют ножом от подлежащих тканей вместе с частью влагалищной оболочки и семенным канатиком; далее, фиксируя яичко левой рукой, делают разрез, рассекающий головку придатка и яичко. Если на таком разрезе не обнаруживают каких-либо патологических процессов (туберкулез, нагноение), степень распространения которых по семявыносящему протоку иногда требуется выяснить, то сейчас же пересекают семенной канатик и извлекают яичко отдельно. Так же поступают и с правым яичком.
Если при упомянутом разрезе яичка в нем находят изменения, причем желательно выяснить распространение их по семявыносящему протоку, то семенной канатик не пересекают, а яичко с семенным канатиком извлекают вместе с органами малого таза.
При сильно выраженной водянке влагалищной оболочки, при заращении ее полости, а также при поражении яичка, сопровождающемся обра зованпем свищей на мошонке, яичко извлекают не через паховый канал, а путем бокового разреза кожи мошонки, причем яичко удаляют вместо с влагалищной оболочкой (при свищах — вместе с кожей).
Для извлечения органов ' малого таза захватывают левой рукой мочевой пузырь и сильно оттягивают его по направлению к головному концу трупа; одновременно остроконечным секционным ножом делают надрез брюшины непосредственно позади лобковых костей и далее разрезают подлежащую клетчатку, проводя нож у самой кости. Оттягивая мочевой пузырь все выше, перерезают мочеиспускательный капал по возможности дальше кнаружи (у мужчин так, чтобы разрез прошел ниже предстательной железы). Затем продолжают разрез брюшины и клетчатки в стороны и отделяют мягкие ткани непосредственно от внутренней поверхности костей боковых стенок малого таза, оттягивая при этом мочевой пузырь (у женщин — с маткой и придатками) в сторону, противоположную той, в которой ведется разрез. Эти боковые разрезы входят в соединение с задним разрезом, сделанным для отделения от крестца прямой кишки. Теперь захватывают левой рукой все органы малого таза по возможности глубже, с силой вытягивают их из таза и, направляясь ножом спереди, перерезают у женщин влагалище и прямую
кишку, у мужчин прямую кишку, а также оставшуюся неразрезанной клетчатку. Этот разрез должен пройти так, чтобы влагалище было перерезано у самого входа, т. е. несколько кнаружи от нимф (девственной плевы), а прямая кишка — на уровне анального отверстия. Этим заканчивается извлечение указанной системы органов.
Если мочевой пузырь сильно переполнен мо ч о й, он очень мешает при описанном извлечении органов малого таза. В таких случаях мочу предварительно удаляют катетером через мочеиспускатель ный канал или путем надреза передней стенки пузыря. При этом не следует забывать собрать мочу для необходимого в некоторых сучаях исследования ее.
В тех случаях, когда предварительное исследование на месте обнаруживает нормальное состояние мочеточников и почечных сосудов, а в истории болезни отсутствуют указания на поражения почек и мочевых путей, можно почки с надпочечниками и начальными частями мочеточников извлечь отдельно от органов малого таза.Для этого после отделения почки с надпочечником от подлежащих тканей делают параллельно позвоночнику разрез перед воротами почки, перерезая при этом почечные сосуды. Приподнимая теперь почку, отсепаровывают мочеточник п перерезают его на уровне около 5 см от почки. После этого извлекают вышеописанным порядком органы малого таза, а потом отдельно выделяют брюшную аорту с нижней полой веной.
Иногда необходимо вместе с органами малого тава извлечь и наружные половые органы. Для этого перед извлечением органов малого таза, подложив брусок под таз трупа и разведя бедра трупа, делают разрез кожи промежности, окружающей в виде овала у мужчин половой член, мошонку и отверстие прямой кишки, у женщин — половую щель и отверстие прямой кишки. После этого отделяют содержимое малого таза от внутренней поверхности его костных стенок, но в дальнейшем не перерезают мочеиспускательного канала, влагалища и прямой кишки, а ведут разрез из малого таза на соединение с разрезами кожи промежности (помогая также разрезами подкожных тканей со стороны промежности). После того как указанные разрезы со стороны таза и со стороны промежности вполне соединены, извлекают органы, причем тянут кпереди органы малого таза и одновременно проталкивают снаружи в малый таз наружные половые органы. ,
При необходимости у мужчин вместе с мочевым пузырем рассмотреть лишь мочеиспускательный канал и вообще состояние члена можно поступить иначе. Продолжают разрез кожи, сделанный для вскрытия брюшной полости, по верхней поверхности члена до его головки; здесь по крайней плоти ведут круговой разрез и затем отделяют кожу с члена, распространяя далее это отделение также несколько вниз на промежность. После этого от костей таза отделяют lig. suspensorium penis и задние части пещеристых тел. Теперь, сделав надрез брюшины и клетчатки со стороны малого таза сзади лобковых костей,соединяют этот разрез с тем, который получился снаружи у корня члена, и в образовавшееся отверстие выводят член в малый таз. В дальнейшем извлечение органов малого таза ведут обычным порядком, за исключением отпадающей перерезки мочеиспускательного канала. Эту операцию можно упростить, если предварительно выпилить пилой и удалить среднюю часть лонной дуги.
Кроме того, можно вскрыть мочеиспускательный канал и исследовать на месте. Для этого также выпиливают и удаляют среднюю часть лонной дуги; затем делают сагиттальный разрез передней стенки мочевого пузыря и из него ножницами рассекают мочеиспускательный канал по его верхней стенке (у мужчин разрезая при этом спинку члена вместе с «ожей).
После того как органы шеи, грудной и брюшной полости извлечены, прежде чем перейти к их исследованию, надо произвести осмотр освобожденных от органов частей полости рта, шеи и внутренней поверхности полостей груди и живота.
Сначала осматривают снизу со стороны полости рта зубы и альвеолярные отростки челюстей; в нужных случаях делают экстракцию зуба для более подробного его осмотра и микроскопического исследования или же выделяют долотом или пилон часть альвеолярного отростка или челюсти вместе с зубами. Выясняют также состояние твердого нёба.
На шее осматривают состояние глубоких мышц ее, пограничные симпатические стволы и симпатические ганглии (верхние ганглии лежат на поперечных отростках II и III шейного позвонка сзади внутренних сонных артерий и блуждающих нервов; нижние — на головках первых ребер или поперечных отростках VII шейного позвонка); тут же берут ганглии для микроскопического последования.
В г р у д н о й клетке смотрят и описывают состояние пристеночной плевры, ребер, межреберных мышц.
В брюшной полости выясняют состояние забрюшинной клетчатки и мышц задней стенки живота; точно так же осматривают мышцы и клетчатку большего и малого таза.
Затем делают осмотр позвоночника, начиная с шейного отдела и кончая крестцом и копчиком. Отмечают неправильности в смысле тех или иных искривлений позвоночного столба, осматривают тела и отростки позвонков, межпозвоночные хрящи и связкп (см. ниже).
Если делают вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга спереди (стр. 48), то это производят теперь же.
11. Исследование извлеченных органов
Вскрытие и исследование извлеченных органов производятся по возможности в том порядке, который соответствует анатомофизиологическим системам организма. Однако в этом порядке исследования органов возможны отступления в связи с особенностями случая.
а) Головной и спинной мозг. В головном мозгу, лежащем по извлечении его из полости черепа на тарелке основанием кверху, сначала производят осмотр его основания. Выясняют изменения конфигурации различных частей и осматривают мягкую мозговую оболочку основания, отмечая степень кровенаполнения, толщину, прозрачность пли мутность, наличие кровоизлияний, бугорков, экссудата и т. д. Особое внимание обращают на оболочку в области перекреста зрительных нервов, у обонятельных трактов и по ходу сильвиевых борозд чтобы лучше рассмотреть оболочку в области сильвиевых борозд,.
отодвигают височные доли от лобных, натягивая оболочку, перекидывающуюся здесь с лобных долей на височные, а после этого надрывают ее пальцем пли рукояткой скальпеля. Осматривают оболочку также на соприкасающихся поверхностях лобных долей, отодвигая их друг от друга.
Далее следует осмотр сосудов основания, главным образом a. fossae Sylvii, circulus arteriosus Willisii, a. vertebrales, basil-laris и их ветвей (для осмотра артерий сильвиевых борозд отодвигают височные доли от лобных). По отношению к сосудам отмечают их толщину, ход, состояние стенок и просвета (в норме артерии основания мозга имеют тонкую, прозрачную стенку и спавшийся просвет). Наконец, осматриваются корешки черепномозговых нервов.
При огнестрельных ранениях мозга важно проследить ход пулевого канала; сделать это на невскрытом мозгу часто трудно, ввиду мягкости консистенции его п невозможности вследствие этого пользоваться зондом. Обычно все. что касается пулевого капала и вообще повреждения мозга, выясняется при его вскры тип. Ранивший снаряд (пуля, осколок) при слепом канале очень часто смещается в силу тяжести.
В нужных случаях для выяснения отношения мягкой мозговой оболочки к поверхности мозга осторожно ее снимают (стр. 34).
После этого еще раз осматривают поверхность полушарий мозга, уже описанную при осмотре его in situ (стр. 34), и осто рожно ощупывают мозг для определения консистенции его поверхности в различных отделах.
Далее взвешивают мозг и измеряют его в трех направлениях: сагиттальном, фронтальном и вертикальном.
После этого приступают к вскрытию мозга.
Вскрытие, т. е. разрезы головногомозга, делают по различным методам, в зависимости от того, имеются ли в данном случае указания на очаговые поражения мозга, подлежащие точному изучению в смысле их локализации, или нет, а также предполагается ли или нет произвести в последующем детальное микроскопическое исследование мозга.
В тех случаях, когда необходимо точно определить локали зацию изменений или имеется в виду подвергнуть мозг подробному микроскопическому изучению, лучше его непосредственно по извлечении, не разрезая, погрузить для фиксации в 10% раствор формалина и лишь спустя 8—10 дней сделать разрезы и исследование мозга. Для лучшего проникания фиксирующей жидкости можно предварительно вскрыть боковые желудочки, проведя два разреза через мозолистое тело на границе его с gyrus fcrnicatus того и другого полушария; при этом отмечают состояние желудочков и их содержимое.
Для предварительной фиксации мозга и соответственных случаях мож но еще до вскрытия полости черепа налить его сосуды формалином через сонные артерии
Если же вышеуказанных условий не имеется, мозг разрезают
и исследуют в свежем состоянии тут же при вскрытии трупа. Наиболее полнее представление о состоянии мозга в таких случаях дает метод Вирхова (рис. 18 и 19).
Для вскрытия по Вирхову мозг кладут на препаровальный столик основанием вниз так, чтобы к вскрывающему были обращены затылочные доли мозга. Сначала обеими руками слегка! раздвигают полушария, чтобы стало видно мозолистое тело. Затем, взяв левой рукой верхний край левого полушария, слегка отодвигают его кнаружи и секционным ножом с левой стороны мозолистого тела делают разрез, иршшкающг в полость левого _ желудочка (рис. 18);
Рис. 18. Вскрытие головного мозга по Вирхову. Первый разрез, вскрывающий полость левого желудочка. Черные линии, идущие вверх и вниз от первого разреза, показывают направление последующих разрезов, вскрывающих передний рог и задний рог левого бокового желудочка.
такой разрез идет на границе между мозолистым телом и gyrus fornicatus медиальной поверхности полушария,проникая через мозолистое тело наискось в направлении сверху вниз и несколько кнаружи. Этот первоначальный разрез продолжают сначала кпереди, ведя его через лобную долю в направлении от себя к верхушке лобной доли и открывая таким образом передний- рог желудочка, и затем кзади через затылочную долю к верхушке ее для вскрытия «заднего рога, (рис. 18). Теперь, отодвинув верхний край левого полушария кнаружи, производят осмотр левого бо-
кового желудочка, причем регистрируют количество и вид содержимого (в норме — незначительное количество прозрачной, бесцветной жидкости; при патологических условиях количество жидкости может быть увеличено; она может быть мутной, гноевидной, кровянистой), объем желудочка, состояние его внутренней поверхности, т. е. эпендимы (в норме — гладкая, влажноблестящая и мягкая; при патологических условиях может быть зернистой, уплотненной, содержать кровоизлияния). После осмотра желудочка делают нодый разрез, который в лобной и затылочной долях является углублением первого разреза, а в средней части проходит через нижнюю поверхность желудочка несколько кнаружи от серых узлов основания и, погружаясь наискось под углом в 45°в направлении кнаружи и вниз, рассекает ткань левого полушария до самой нижней его поверхности, оставляя нераз-
резанной мягкую мозговую оболочку у последней (рис. 19). При этом от левого полушария отделяется большой призматический кусок, который отваливается кнаружи. По средней линии поверхности разреза этого призматического куска делают еще продольный разрез, проникающий опять до выпуклой поверхности и оставляющий нетронутой покрывающую ее мягкую / мозговую оболочку. При необходимости можно провести еще 2—3 продольных разреза в той же последовательности через часть, отделившуюся кнаружи при предыдущем разрезе (рис. 19).
Рис. 19. Вскрытие головного мозга ио Вирхову. Через левое полушарие сделаны уже два разреза и линия со стрелкой показывает направление треп, его (необязательного) разреза. Через правое полушарие сделан лишь один разрез; линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело перерезано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок мозжечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек; через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавочных (необязательных) разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответствуют местам рассечения серых узлов основания и стволовой части мозга.
Проведя вышеописанные разрезы с левой стороны, делают то же самое на правом полушарии.
Для разрезов правого полушария мозг можно переложить таким образом, чтобы лобные доли были обращены к вскрывающему; разрезы в таном случае идут как бы в обратном направлении, т. е. от затылочной доли к лобной.
После этого, захватив указательным и большим пальцами левой руки среднюю часть мозолистого тела и оттягивая его
кверху, вводят нож со стороны правого бокового желудочка в foramen Monroi и рассекают из него мозолистое тело и колонны свода впереди державших его пальцев левой руки в направлении снизу вверх и кпереди. Пересеченное мозолистое тело вместе со сводом откидывают кзади; при этом открывается сосуд li-с. т о е сплетение (tela et plexus chorioidei), состояние которого тут же описывают (степень кровенаполнения или бледности, пропитывание жидкостью или гноем и т. д.); осмотренное сосудистое сплетение захватывают пинцетом в передней части его и точно так же откидывают кзади, перерезая при этом вены, выходящие из больших серых узлов. Отмечают состояние сделавшейся видной шишковидной железы (glandula pine: lis), регистрируя ее размеры, цвет и вид на разрезе. Затем захватывают большим и указательным пальцами левой руки опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка правую ножку свода и, перерезав ее в направлении сверху вниз, откидывают вместе с мозолистым телом, сводом и с сосудистым сплетением в левую сторону.
Теперь оказываются совершенно открытыми поверхность больших серых узлов основания, третий желудочек, желудочек septi pellu-cidi и поверхность четверохолмия (рис. 19). Путем осмотра и осторожного ощупывания выясняют состояние конфигурации, вид поверхности этих частей, консистенцию их; относительно III желудочка отмечают те же данные, которые указаны по отношению к боковым желудочкам (стр. 78). Вслед за осмотром производят увлажненным мозговым ножом фронтальные разрезы через серые узлы основания (рис. 19) и прилегающее к ним белое мозговое вещество. Удобнее всего это делать таким образом: ввести левую руку, обращенную ладонью кверху, под основание мозга и рассекать над ней мозг поперечными разрезами, отстоящими друг от друга на расстоянии около 0,5 см. Если при этих разрезах левой рукой слегка приподнимать мозг, то образующиеся ломтики легко отходят друг от друга, что делает доступной осмотру поверхность разрезов.
За этим следует вскрытие четвертого желудочка и рассечение мозжечка. Для этого, под ведя левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок п слегка приподнимая их, делают сагиттальный разрез червячка мозжечка по средней линии его; после такого разреза полушария мозжечка отходят друг от друга в стороны, и IV желудочек делается доступным осмотру (рис. 19); выясняют содержимое, объем, вид внутренне!! поверхности желудочка. После этого рассекают каждое полушарие мозжечка на две половины таким образом, что линия разреза идет с поверхности разреза червячка по ходу средней ветви arbor is vitae, начинаясь у ножки мозжечка, к мосту; этот разрез погружают в вещество полушария мозжечка
и заканчивают его у выпуклого края его (рис. 19). Каждую из половин полушария можно еще рассечь дополнительными разрезами.
Заканчивается вскрытие мозга фронтальными (поперечными) разрезами через стволовую часть его. Поддерживая и приподнимая последнюю левой руксй, введенной снизу, сверху делают небольшим нсжом ряд поперечных разрезов через четверохолмие с ножками мозга, продолговатый мозг с варолиевым мостом, наконец, через начальную часть спинного мозга (рис. 19). При разрезе продолговатого мозга следует его приподнять возможно выше, чтобы полушария мозжечка отошли вниз, и при рассечении пользоваться частью лезвия, ближайшей к острию ножа; таким образом удается избежать лишнего повреждения полушарий мозжечка и его ножек. Дополнительно, чтобы проследить сильвиев водопровод на всем его протяжении, можно сделать сагиттальный разрез через четверохолмие.
В некоторых случаях предпочитают рассекать стволовую часть со стороны основания мозга. Для этого после вскрытия IV желудочка и разрезов полушарий мозжечка укладывают все части мозга в прежнее положение и, поддерживая их обеими руками, поворачивают мозг основанием кверху и здесь делают поперечные разрезы через ножки, варолиев мост и продолговатый мозг.
При всех вышеописанных рассечениях все время производят осмотр вещества мозга на разрезах и регистрируют его состояние. Отмечают степень влажности ткани мозга (умеренная или сильная влажность, отечность или, наоборот, сухость), кровенаполнения (полнокровие или бледность); в частности, венозное полнокровие узнают по тому, что на поверхности разреза выступают кровяные точки, которые легко смываются, а при одновременном отеке расплываются, что отличает их от точечных кровоизлияний, которые не смываются и не расплываются; далее отмечают цвет серого вещества коры и узлов, а также белого вещества различных частей мозга; наконец, консистенцию ткани (размягчения, уплотнения). На разрезах судят также о толщине коры мозга и мозжечка и их различных извилин, о размерах и конфигурации больших серых узлов основания, ядер стволовой части и мозжечка. Кроме того, в ткани мозга могут встретиться очаги выбухания или западения, губчатости ткани, гематомы, кисты, гнойники, опухоли, творожистые узлы и т. д. При находке апоплектического фокуса важно отыскать сосуд, послуживший источником кровоизлияния (милиарная аневризма). Для этого целесообразнее всего соответствующие части мозга подвергнуть действию встряхивающего аппарата, в результате чего сосуды совершенно освобождаются от окружающей их ткани мозга и могут быть исследованы в таком изолированном виде.
Предварительно фиксированный мозг по способу Вирхова вскрывать не следует. В таких случаях лучше всего подходят в Техника вскрытий трупов 81
методы фронтальных разрезов, проводимых в строго определенных плоскостях. Эти же методы фронтальных разрезов можно применять и по отношению к свежему (нефиксированному) мозгу в тех случаях, когда стремятся возможно лучше сохранить соотношение частей его для точного изучения распро-
странения очагов болезненного процесса и последующего микроскопического исследования. Из указанных способов наиболее употребительными являются методы фронтальных разрезов Питре и Фишера. По Питре предварительно отрезают стволовую часть с мозжечком; для этого мозг кладут основанием кверху, левой рукой захватывают и припод-
нимают стволовую часть с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга. После этого мозг снова кладут основанием вниз, так, чтобы к вскрывающему были обращены затылочные доли, и мозговым (или ампутационным) ножом делают шесть фронтальных параллельных разрезов,симметрично захватывающих оба полушария в следующих плоскостях (рис. 20): 1) разрез на 5 см кпереди и параллельно роландовой борозде; 2) разрез че-разрез через передние цент-
Рис. 20. Разрез мозга по Питре. Пунктирные линии показывают направление шести фронтальных разрезов.
рез задние концы лобных извилин; 3)
ральные-згзвилттны; 4) разрез через задние центральные извилины; 5) разрез через обе теменные дольки; 6) разрез на 1 см кпереди от затылочно-теменной борозды. Стволовую часть рассекают вместе с мозжечком также поперечными разрезами со стороны варо-
лиева моста и продолговатого мозга.
По методу Фишера делают семь фронтальных разрезов со стороны основания мозга: 1) непосредственно кзади от обоих bulbus olfactorius; 2) непосредственно кпереди от перекреста зрительных нервов; 3) через corpora mammilaria; 4) у переднего края варолиева моста, направляя нож в дальнейшем несколько назад; 5) на уровне середины варолиева моста: 6) через самую переднюю часть продолговатого мозга; 7) на уровне середины олив продолговатого мозга.
Метод Фишера в настоящее время более употребителен, чем метод Питре.
Для специальных целей (изучение архитектоники мозга) пользуются особыми методами расчленения мозга на части, различными у разных исследователей.
Другим способом, позволяющим хорошо сохранить соотношение различных частей мозга и вместе с тем получить довольно
полное представление об общем состоянии его, является метод Флекс и га горизонтального разреза мозга (свежего илп фиксированного). Через мозг, лежащий основанием вниз, посредством увлажненного мозгового илп ампутационного ножа проводят горизонтальный разрез, симметрично захватывающий оба полушария на уровне около 4 см от верхушек височных долей. Мозжечок со стволовой частью можно предварительно отрезать; если же он оставлен при головном мозге, то разрез полушарий должен пройти непосредственно над его червячком. Картина, получаемая при разрезе Флексига, видна на рис. 21. Дополнительно могут быть сделаны фронтальные разрезы верхней и нижней половины головного мозга, а также те или иные разрезы мозжечка и стволовой части.
Мозг новорожденных детей бывает настолько мягким, что при разрезах его в свежем состоянии соотношение частей совершенно меняется. Поэтому, если желают делать подробное исследование такого мозга, его необходимо непосредственно по извлечении фиксировать.
Исследование придатка мозга, ввиду того что его извлекают обычно изолированно от головного мозга, производят отдельно. Отметив внешние особенности придатка (размеры, вес, конфигурацию, консистенцию и т. д.), делают через него сагиттальный разрез чуть-чуть влево или вправо от средней линии, чтобы оставить целой ножку придатка. На разрезе осматривают переднюю и заднюю доли, выясняя их состояние и соотношения.
Извлеченный спинной мозг лежит на влажном полотенце, обращенный кверху задней поверхностью (стр. 48). Для исследования спинного мозга его вместе с полотенцем кладут так, чтобы к вскрывающему был обращен шейный отдел мозга. Прежде всего после дополнительного осмотра внешней поверхности твердой мозговой оболочки (стр. 47) делают разрез последней; для этого, пользуясь пинцетом и пуговчатыми ножницами, разрезают твердую оболочку по задней, обращенной кверху стороне вдоль всего спинного мозга, начиная с шейного отдела и кончая областью конского хвоста. После этого двумя пинцетами разводят края разреза и откидывают их по сторонам; при этом отмечают, насколько легко отделяется твердая мозговая оболочка от паутинной и мягкой и нет ли между ними сращений. Если имеются плотные сращения, их не разделяют, а оставляют соответствующие части твердой оболочки при спинном мозге, обходя их ножницами. После отделения твердой мозговой оболочки с задней поверхности мозга осматривают ее внутреннюю поверхность, а потом переходят к осмотру мягкой мозговой оболочки, облекающей спинной мозг. Здесь обращают внимание на состояние сосудов оболочки (кровенаполнение и т. д.), цвет ее, прозрачность или помутнение, утолщения, кровоизлияния, наложения на ней или скопления под оболочкой экссудативных масс, присутствие серых
узелков-туберкулов и др. (нормально оболочка бесцветна, очень тонка и прозрачна). Вслед за этим осматривают на всем протяжении спинной мозг, отмечая уклонения в его конфигурации, толщине и цвете; также осторожно ощупывают мозг указательным пальцем, чтобы выяснить уклонения в консистенции его (размягчения или уплотнения).
Рис. 21. Разрез мозга по Флексигу. Вид поверхности разреза на нижней части разрезанного по Флексигу мозга.
Далее измеряют длину спинного мозга, а на последующих разрезах определяют диаметр в различных отделах. Взве шивание спинного мозга можно произвести, освободив его от твердой мозговой оболочки.
После этого приступают к разрезам спинного мо зга. Берут спинной мозг (лучше вместе с полотенцем) в левую руку таким образом, что обращенная вниз передняя поверхность мозга ложится на указательный палец левой руки, тогда как большой палец се фиксирует мозг за откинутую твердую мозговую оболочку, и острым ножом (лучше всего бритвой) про
водят через мозг ряд поперечных разрезов, начиная с шейного отдела и кончая поясничным. При каждом новом разрезе перехватывают левой рукой спинной мозг так, чтобы указательный палец левой руки всегда находился под местом разреза; при этом каждый разрез должен производиться лишь одним сечением ножа без всяких пилящих движений.
На поперечных разрезах выясняют состояние ткани спинного мозга. Отмечают симметрию или а с и м м е т р и ю правой и левой половины его и их отдельных частей, их к о н-фигурацию; состояние центрального канала, ясность или неясность рисунка серого и белого вещества; цвет и кровенаполнение, консистенцию, степень влажности, выбухание или западение мозгового вещества. Кроме того, осматривают нервные корешки, определяют их толщину, цвет и другие изменения, а также межпозвоночные узлы, если они извлечены вместе со спинным мозгом (стр. 47).
Нужно заметить, что многие болезненные изменения спинного мозга не проявляются макроскопически; некоторые же нарушения его нормального вида (например, размягчение, неясности рисунка) могут быть результатом агональных или посмертных изменений, а также являются следствием повреждения мозга при вскрытии позвоночного канала. Поэтому нередко окончательное суждение о состоянии спинного мозга может быть сделано лишь в дальнейшем—после микроскопического исследования.
б) Органы шеи. Порядок вскрытия и исследования органов шеи и грудной полости бывает различным, в зависимости от особенностей случая. Если имеются указания на важность поражения сердца (приобретенные и особенно врожденные пороки, изменения крупных сосудов, травматические повреждения), исследование органов необходимо начать с сердца; в других же случаях обычно начинают с органов шеи; последний порядок и можно считать основным.
Извлеченные вместе органы шеи и грудной полости кладут на препаровальный столик таким образом, что язык направлен к вскрывающему, а передняя поверхность шеи и переднее средостение обращены кверху.
Сначала вновь (стр. 66) осматривают щитовидную железу и делают продольные разрезы ее обеих долей; определяют ее размеры, форму, цвет, консистенцию с поверхности и на разрезах; на последних важно установить также равномерность или узловатость поверхности разреза, бледность или богатство коллоидом. В нужных случаях в дальнейшем, после осмотра гортани, отделяют щитовидную железу от подлежащих тканей, взвешивают ее и точно измеряют обе доли в длину, ширину и толщину. Околощитовидные железы, как указано на стр. 66, исследуют на месте при осмотре органов шеи.
Такой же осмотр, взвешивание, измерения и исследования на разрезах делают по отношению к зобной железе или зобному жировому телу. Далее осматривают и разрезают слюнные железы, отмечая их состояние, а также оставшиеся не исследованными раньше шейные л и м-фатическпе железы.
После этого органы переворачивают по продольной оси и кладут так, что кверху обращена задняя поверхность органов шеи и заднее средостение с пищеводом (язык попрежнему направлен к вскрывающему). Производят осмотр клетчатки в области задней стенки глотки и заднего средостения, отмечая степень влажности или сухости, могущее наблюдаться гнойное пропитывание или гнойную полость (например, заглоточный абсцесс) и т. д. Кроме того, осматривая и осторожно ощупывая органы средостения, дополнительно к исследованию их in situ выясняют, нет ли изменений соотношения органов, спаяний, уплотнений, опухолей и т. д.
Затем переходят к исследованию внутренних органов шеи.
Язык. Сначала осматривают поверхность языка, отмечая состояние слизистой оболочки, характер могущих быть наложений, язвы, рубцы и т. д.; делают 3—4 поперечных разреза через язык, выясняя на них вид подслизистой ткани и мышц.
Зев. Сначала осматривают верхнюю поверхность м я г-кого нёба, а затем, сделав рассечение его ножницами слева от язычка (от вскрывающего — справа) и откинув края разреза в стороны, нижнюю поверхность и д у ж к и м я г-кого нёба; при таком осмотре отмечают состояние слизистой оболочки и на разрезах вид подлежащей ткани. Особое внимание уделяют миндалевидным ж е л е-з а м, выясняя их размеры, степень выбухания в зев, вид поверхности и ее слизистой оболочки, состояние крипт; делают разрезы миндалин и на них выясняют цвет, консистенцию ткани, наличность гнойников или гнойного пропитывания, рубцов и т. д.
Глотка и пищевод. Теперь посредством кишечных ножниц рассекают по средней линии заднюю стенку глотки и всего пищевода, откидывают в стороны края разреза и производят осмотр. В глотке обращают внимание на состояние слизистой оболочки и подслизистой ткани задней и боковых стенок и ниже, в области fossa pharyngo-laryngea; осматривают также глоточную миндалину и фолликулы глотки. По отношопию к пищеводу отмечают содержимое его просвета, измеряют длину пищевода и ширину его в различных отделах, регистрируют нарушения просвета в смысле расширений, дивертикулов, сужений. Выясняют толщину стенки его в различных частях. Осматривают и описывают состояние слизистой оболочки, подслизистой ткани и мышц пищевода.
При пульсионных дивертикулах пищевода, помещающихся па задней стенке его, разрез пищевода необходимо отклонить в сто
рону, чтобы избежать повреждений дивертикула. При тракционных дивертикулах, имеющих место на передней стенке, в последующем тщательно исследуют путем препаровки отношение дивертикула к подлежащим частям.
При сужении п и щ е в о д а не следует делать разреза стенозированного места без предварительного выяснения степени сужения. Для этого разрез пищевода приостанавливают несколько выше места сужения и сначала выясняют степень проходимости его путем введения пальца, катетера или зонда.
Если вместе с органами грудной полости извлечен желудок, разрез пищевода продолжают непосредственно в разрез желудка.
В пищеводе нередки посмертные (трупные) изменения, которые могут быть двоякого рода: ^посмертная мацерация слизистой оболочки, нахватывающая преимущественно верхушки продольных складок, в области которых слизистая делается белесоватой, размягчается и даже отпадает, обнажая подслизистую соединительную ткань: 2) посмертное переваривание стенки пищевода в нижней его части желудочным соком (oesophagomalacia),отчего ткань стенки разрушается, имеет грязнобурый цвет, иногда перфорируется в средостение или полости плевр.
После осмотра пищевода его отделяют от подлежащих частей, т. е. дыхательной трубки. Для этого, захватив пинцетом нижнюю часть пищевода у края разреза его, который сделан при извлечении органов грудной полости (стр. 68), и приподнимая ее вверх, отсепаровывают пищевод в направлении снизу вверх до гортани; здесь пищевод, не перерезая, оставляют в связи с начальной частью его, а отделенную часть откидывают в сторону. Если же с пищеводом извлечен п желудок, можно, если к тому нет противопоказаний, перерезать пищевод поперек в нижней его части и отрезки его отсепаровать вниз и вверх.
По отделении пищевода делается доступной исследованию задняя стенка трахеи и обоих основных бронхов, лимфатические железы, расположенные по ходу трахеи, особенно те из них, которые лежат у бифуркации трахеи и сопровождают основные бронхи. Их осматривают и описывают, в частности, выясняя отношение желез к дыхательным путям.
в) Органы дыхания: гортань, трахея, бронхи и легкие1. После этого производят вскрытие гортани, тра хеи и основных бронхов. Сначала осматривают вход в гортань, выясняя положение и состояние надгортанника, области черпаловидных хрящей, lig. ary-epigloticae и покрывающей эти части слизистой оболочки. Потом осматр ива ют просвет гортани сверху, стараясь выяснить состояние голосовой щели до разреза гортани. Затем посредством тупоконечных (у детей пуговчатых) ножниц рассекают заднюю стенку гортани и трахеи по средней' линии ее. Дойдя до бифуркации трахеи, проникают ножницами в правый бронх и также вскрывают его по задней стенке вплоть
1 Методы исследования носовых ходов, их придаточных полостей и носоглотки см. стр. 39—45,49.
.до ворот правого легкого (в нужных случаях проникают разрезом также во внутрилегочные бронхи), а потом также и левый бронх, причем здесь действуют осторожно, чтобы не повредить перегибающейся через левый бронх аорты. Теперь, взяв гортань по сторонам в обе руки и приподняв ее со стола, большими пальцами захватывают выдающиеся сзади отростки щитовидного хряща и раздвигают их в стороны. Этим путем удается открыть просвет гортани в тех случаях, когда эластичность хрящей ее но нарушена. При окостенении хрящей (у лиц преклонного возраста) приходится производить указанное раздвигание с насилием, причем происходит надлом окостеневшего щитовидного хряща. Во вскрытой гортани, трахее и основных бронхах прежде всего осматривают содержимое просвета и н а л о ж е н и я на слизистой оболочке (при подозрении на аспирацию в дыхательные пути желудочного содержимого делают испытание реакции посредством лакмусовой бумажки). Далее отмечают особенности просвета (деформации, сужения, расширения). Наконец, выясняют состояние слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов (см. ниже), причем в гортани обращают особое внимание на голосовые связки.
В тех случаях, когда важно выяснить характер п распре деление содержимого в дыхательных путях или обнаружить в них инородное тело, лучше производить вскрытие их на месте до извлечения, как указано на стр. 69.
При наличии опухоли пищевода, п р о р а с т а ю щ е й в гортань или трахею, пищевод от дыхательной трубки в таком месте не отделяют, а вскрытие гортани или трахеи производят не по задней, а по передней стенке их. Для этого рассекают язык по средней линии, далее также рассекают надгортанник и ведут разрез ио средней линии передней стенки гортани или трахеи. Точно так же при новообразованиях, связываю щих пищевод и дыхательную трубку, при прободении аневризмы аорты в ды хательные пути или в пищевод, при абсцессах средостения, имеющих фистулезное сообщение С дыхательными путями или пищеводом, направление разрезов нужно изменять и вести их так, чтобы место прорастания, перфора ции или фистулезного хода не было повреждено.
В некоторых случаях возникает необходимость произвести подробное исследование хрящей гортани, ее связок и мышц; этого достигают тщатель ной препаровкой.
В случае необходимости препарируют и производят исследование в средостении блуждающих нервов и и. recurrentes.
При исследовании языка, зева, глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов очень существенное значение имеет осмотр слизистой оболочки их. Прежде всего обращают внимание на то, имеются лн на слизистой какие-либо н а л о-ж е н и я пли она свободна от них; в первом случае выясняют и описывают характер обнаруженных наложений, их цвет и консистенцию (жидкая или густая слизь, слизисто-гнойные массы, гной, кровянистые массы или сгустки, пленчатые наложения, гангренозные массы; в дыхательных путях при отеке легких — пенистая жидкость и т. д.). При пленчатых наложениях при попытках снять их пинцетом с поверхности выясняют их связь с 88
подлежащей тканью слизистой оболочки. По отношению к слизистой оболочке отмечают степень ее кровенаполнения (полнокровие пли бледность), цвет, степень влажности или сухости, наличие набухания или даже опухания; в последних случаях, делая надрезы и рассматривая подслизистую ткань, выясняют, чем вызывается набухание (отечным пропитыванием, инфильтрацией гноем или кровью). Иногда (например, у входа в гортань и в гортани) находят своеобразную морщинистость слегка набухшей слизистой оболочки; это говорит за бывший при жизни более сильный отек слизистой оболочки, который опал после смерти. Далее обращают внимание на кровоизлияния в слизистую оболочку и подлежащую ткань, язвы на ней, рубцы, бугорки, опухоли и т. д.; все это подробно описывают. Наконец, следует всегда отмечать состояние лимфатических фолликулов (корня языка, задней стенки глотки).
Легкие. Непосредственно за вскрытием и осмотром гортани, трахеи и основных бронхов следует исследование легких. Сначала отделяют легкие от остальных органов. Для этого секционным ножом, идя сзади, перерезают поперек, как можно ближе к легкому, бронх и легочные сосуды сначала с правой, а затем с левой стороны. Такое отделение легких дает значительнее преимущество для последующего исследования их и сердца; однако оно предпринимается лишь при отсутствии противопоказаний, например, в виде распространяющихся внутрь легких изменений дыхательных путей (например, при дифтерии), изменений легочных сосудов, при новообразованиях, захватывающих корень легкого, поражениях туберкулезом или лимфогранулематозом лимфатических желез у ворот легких. В последнего рода случаях легкие исследуют в связи с остальными органами грудной полости. Кроме того, при отделении легких рассечение корня их, особенно легочных сосудов, делают с большой осторожностью, все время под контролем глаза, приостанавливая рассечение, если обнаруживается какое-нибудь из указанных изменений; в частности, если при надсечении стенки какого-либо легочного сосуда в нем обнаруживают тромботические массы, дальнейшего разреза не производят, чтобы сначала выяснить распространение тромбоза к периферии в легкое 'и к центру в главные стволы легочной артерии пли легочных вен.
Исследуют сначала одно, потом другое легкое.
Начинают с внешнего осмотра легкого: определения объема и конфигурации органа и его отдельных частей; если требуется, производят измерение длины, ширины, толщины и взвешивание его. Осматривают плевральную поверхность легкого, отмечая цвет ее в различных отделах, степень кровенаполнения, блеск или тусклость, прозрачность, утолщения, рубцы, крово-
излияния, наложения, бугорки, узелки опухоли и т. д. При наложениях, пытаясь снять их кончиком ножа или пинцетом, выясняют их характер и отношение к подлежащей ткани. Кроме того, смотрят, имеются ли на поверхности запавшие или выбухающие места, и, наконец, внимательно вглядываясь, главным образом в края и верхушку легкого, выясняют,нет ли видимых невооруженным глазом увеличенных в объеме альвеол.
При ранениях выясняют характер ого, устанавливают входное и выходное отверстие пулевого канала и ход последнего.
Далее осторожно ощупывают легкое для определения его консистенции и содержания воздуха. Части, содержащие воздух, при таком ощупывании дают потрескивание («крепитацию»), степень которого может быть различной. При ощупывании отмечают, какие части в какой степени являются воздухосодержащими, какие очень мягки («пушисты»), где имеются безвоздушные уплотненные области или очаги, какова степень уплотнения. Ощупывание воздухосодержащих частей дает также представление о степени эластичности легоч-эластичность, остается ямка легкого, выясняя здесь
состояние лимфатических желез, их отношение к легочной ткани, к бронхам и сосудам.
После внешнего осмотра делают разрез легкого.
Для рассечения левого легкого орган, обращенный воротами вниз, кладут так, чтобы к вскрывающему была обращена его нижняя поверхность, фиксируют его левой рукой (лучше, введя указательный палец в промежуток между долями) и проводят мозговым или ампутационным ножом разрез, рассекающий легкое по выпуклой стороне сверху вниз, т. е. от верхушки до нижней поверхности (рис. 22). Такой разрез должен проникнуть от плевральной поверхности вплоть до самых ворот легкого, и направление его должно быть таково, чтобы крупные бронхи и сосуды близ ворот были разрезаны по возможности вдоль. Правое легкое для такого же разреза удобнее расположить (также воротами вниз), обратив верхушкой к себе; разрез правого
Рис. 22. Разрез левого легкого. Черная линия показывает направление разреза.
ной ткани (в частях, утративших даже от слабого надавливания).
Осматривают также ворота
ДО
легкого в таком случае ведут от нижней поверхности к верхушке (рис. 23). Кроме этих основных разрезов, в нужных случаях делают дополнительные рассечения, параллельные основному разрезу или касающиеся отдельных частей легкого; в частности, среднюю долю правого легкого, почти не попадающую в основной разрез, следует всегда рассекать отдельно по ее длиннику (рис. 23).
На разрезе легкого определяют степень кровенаполнения и цвет легочной ткани вообще и в различных?
Рис. 23. Разрез правого легкого. Черные линии показывают направление разрезов.
частях органа, влажность или сухость ее. Ощупывая поверхность разреза, выясняют общую консистенцию, а также имеются ли в легком области и очаги уплотнения или размягчения.
Кроме ощупывания поверхности разреза, производят сдавливание ее; для этого открытое легкое захватывают по сторонам обеими руками, расположив большие пальцы на поверхности разреза; сближая этп пальцы, сда вливают между ними то или иные части поверхности разреза. При этом происходит выдавливание из легочной ткани содержимого альвеол,
бронхов и сосудов; на основании присутствия в этом «соке» легочной ткани пузырьков воздуха и ощущаемой при сдавливании крепитации устанавливается и присутствие воздуха в альвеолах; отсутствие этих признаков говорит за безвоздушность ткани. Характер выдавливаемого сока подробно описывают (большое количество пенистой светлой жидкости говорит за отек ткани, кровянистость— за полнокровие, мутность п гнсевидность — за примесь большого количества лейкоцитов или альвеолярного эпителия и т. Д.). Степень воздушности легочной ткани устанавливают еще и тем, что отрезают и бросают в сосуд с водой небольшой кусок ее; если такой кусок плавает и не тонет, это говорит за присутствие в нем воздуха.
Особое внимание при осмотре поверхности разреза уделяют безвоздушным местам и областям уплотнения. Их подробно описывают в смысле локализации, распространения и отношения к нормальным территориальным еди-
лицам легкого (доли, долька, ацинус), цвета и других особенностей поверхности разреза (гладкая, зернистая, влажная, сухая поверхность и т. д.), характера и степени уплотнения.
Отмечают и описывают также встречающиеся иногда в легких очаги разрушения ткани, полости, рубцы.
Далее выясняют состояние разветвляющихся среди легочной ткани бронхов. Просветы последних можно встретить всюду на разрезе; но, кроме того, из поверхности разреза при помощи тонких ножниц производят продольное вскрытие отдельных бронхов в направлении к воротам легкого, а в нужных случаях и к периферии. По отношению к бронхам описывают их содержимое, выдавливающееся из перерезанных просветов их и видное при продольных разрезах бронхов, ширину просветов, толщину стенки, состояние слизистой оболочки.
Наконец, выясняют также состояние заметных на разрезе кровеносных сосудов легкого, в нужных случаях также вскрывая их ножницами на том или ином протяжении.
В некоторых случаях бывает желательным установить, насколько легко проникает воздух в спавшиеся, безвоздушные части легкого (например, для выяснения давности ателектаза). Для этого можно попытаться до разреза легкого путем сдавливания пальцами соседней воздушной ткани в направлении к безвоздушному очагу ввести в него воздух или же произвести вдувание воздуха через бронх; очаги ателектаза, образовавшиеся незадолго до смерти, при таких условиях могут, получив воздух, расправиться и принять вид воздушной легочной ткани.
При вскрытии новорожденных часто возникает необходимость выяснить, дышал ли ребенок или нет; для этого перед вскрытием грудной клетки перевязывают дыхательную трубку, извлекают органы шеи и грудной полости, а в дальнейшем легкие вскрывают под водой.Отсутствие выделения пузырьков воздуха при этом говорит за то, что ребенок не дышал.
г) Органы кровообращения: сердце и сосуды. Вскрытие и исследование сердца обычно делают по окончании исследования всех органов шеи и грудной полости при отделенных легких. При условиях, указанных на стр. 65, вскрытие сердца предшествует вскрытию остальных органов, причем легкие остаются неотделенными. Кроме того, при пороках развития сердца и крупных сосудов бывает необходимо препарировать и исследовать сосуды in situ, т. е. до извлечения органов грудной полости, а иногда (стр. 69) и вскрытие сердца делают также на месте до извлечения его. Нередко in situ производят рассечение легочной артерии для осмотра ее содержимого.
Исследование сердца начинают свнешнего осмотра его. Дополнительно к тем данным, которые выяснены при осмотре сердца на месте (стр. 64) и касаются формы сердца и различных отделов его, плотности и степени сокращения, еще раз осматривают поверхность эпикарда, если нужно, дополняя описание его цвета, кровенаполнения, прозрачности или непрозрачности, блеска или тусклости, утолщения, нало-
Рис. 24. Вскрытие полостей сердца. Черные линии со стрелками и циф-
жений, кровоизлияний и т. д. Обращают внимание также на количество и распределение подэпикардиального жира и вообще на состояние педэпикардиальной ткани (влажность, отечность, ослизнение); наконец, отмечают ход венечных сосудов (правильный или извитой). За этим следует определение размеров сердца. Нормальное сердце по его размерам близко к величине правого кулака данного трупа; находя из сравнения с кулаком, можно дать приблизительное указание о размерах сердца (нормально, увеличено, уменьшено); но, кроме того, необходимо произвести измерение сердца. Измерительной линейкой определяют ширину сердца на уровне его поперечной борозды, длину — от места отхождения аорты до верхушки и поперечник (толщину) — на уровне наиболее выдающейся частп передней поверхности, наконец, посредством измерительной ленты можно определить окружность сердца на уровне поперечной борозды. В нужных случаях делают также измерения различных отделов сердца. Взвешивание сердца можно произвести лпшь после его вскрытия п освобождения его полостей от крови и сгустков, а также отделения его от остальных органов, сердеч-
ной сорочки и крупных сосудов.
После внешнего осмотра и измерений производят вскрытие полостей сердца, которое, как прави-
ло, ведут в направлении тока крови; рами показывают направ-при этом сначала вскрывают правое ление и последователь-„ 1 * ность разрезов полостей
предсердие и правый желудочек, затем сердца к^пиых СОСудов. левее предсердие и левый желудочек,
далее — легочную артерию и, наконец, аорту (рис. 24). При
всех разрезах сердце должно по возможности лежать на столе, будучи обращено своей передней поверхностью кверху; надо избегать приподнимать сердце высоко над столом и особенно держать его при этом обращенным верхушкой вверх, так как при таких условиях во время разреза из полостей сердца могут
выпасть и ускользнуть от вскрывающего сгустки или даже отделившиеся от стенок тромботические массы. Вскрывать сердце лучше всего тупоконечными (бронхиальными) ножницами; можно пользоваться также и кишечными ножницами, вводя в полости сердца не длинную, а короткую браншу; наконец, некоторые предпочитают вскрывать полости сердца посредством длинного остроконечного ножа.
Сначала сердце кладут таким образом, что основание его об ращено к вскрывающему. Помогая себе пинцетом, находящимся в левой руке, вводят браншу ножниц в. П Р а в о е п р едсер-Д..и е_. череаютверстде нижней полой, веды. ведут ее в направлении к месту впадения верхней полой вены и по этой линии рассе кают стенку предсердия, (при неразрезанной нижней полой вене, например, при вскрытии сердца in situ или, если с органами грудной полости извлечены органы живота, этот разрез делают скальпелем).
Прп указаниях на перикард итический ложный ц и р ров печени (болезнь Пика), органы верхнего этажа брюшной полости вынимают вместе с органами грудной полости и прежде всего, еще до начала вскрытия сердца, обращают внимание на состояние нижней полой вены и отношение к ней перикардиальных спаек; затем вскрывают нижнюю полую вену на протяжении от сердца до печени и исследуют состояние ее просвета, содержимое, вид внутренней поверхности и стенки Лишь после этого переходят к вскрытию правого предсердия.
Из указанного первоначального разреза правого предсердия можно сделать вскрытие верхней полой вены и ее ветвей.
Раздвинув края разреза, осматривают полость правого предсердия, отмечая в первую очередь ха рактер его содержимого (жидкая кровь, сгустки); далее осторожно удаляют пальцем это содержимое и определяют объем полости предсердия, толщину его стенок и состояние внутренней поверх нести; особое внимание обращают на место впадения венечного синуса и на перегородку, где имеется овальное окно. Содержимое и внутреннюю поверхность ушка предсердия ис следуют, вывернув последнее или сделав дополнительный разрез, направляемый от основного разреза до верхушки ушка. После этого осматривают из предсердия трехстворчатый клапан и путем осторожного проведения через его отверстия двух-трех пальцев испытывают егопро-ходимость, степень которой и отмечают («клапан проходим для 1—2—3 пальцев»). После этого вводят браншу ножниц из правого предсердия через отверстия трехстворчатого клапана в полость правого желудочка и рассекают его стенку по внешнему краю вплоть до верхушки (рис. 24, 7). Развернув края разреза, выясняют характер содержимого, а удалив кровь и сгустки, отмечают данные, касающиеся объема полости правого желудочка, толщины его стенки, состояния внутренней поверхности и заслонок клапана (см. ниже).
Вскрытие левого предсердия при отделенных легких производят таким образом: вводят браншу ножниц в отверстие перерезанной передней из левой пары легочных вен и отсюда сначала рассекают по направлению вниз внешнюю стенку левого предсердия до основания его (однако не доходя и не перерезая венечных сосудов, проходящих в поперечной борозде), а затем вводят браншу ножниц из верхнего конца этого разреза 94
в направлении к правым легочным венам и рассекают верхнюю стенку предсердия. При неотделенных легких и при вскрытии сердца in situ такие же разрезы делают скальпелем, причем в дальнейшем из вскрытого предсердия можно произвести рассечение ножницами и исследование легочных вен. Раздвинув края разреза, делают осмотр левого предсердия так же, как это указано выше по отношению к правому предсердию, затем осматривают сверху и пальцами выясняют проходимость отверстия двустворчатого клапана.
Наконец, введя браншу ножниц из предсердия через отверстие двустворчатого клапана в полость левого желудочка, делают рассечение ее по внешнему краю левого сердца вплоть до верхушки его (рис. 24, 2). Раздвинув края разреза, осматривают содержимое полости, выясняют ее объем, толщину стенок, состояние внутренней поверхности и заслонок клапана.
Для вскрытия легочной артерии и а о р-т ы сердце повертывают так, чтобы верхушка его была направлена к вскрывающему. Сначала вскрывают легочную артерию (рис. 24, 3), иногда уже рассеченную при осмотре сердца на месте (стр. 65). Взяв указательным, и большим пальцами левой руки за передний край разреза стенки правого желудочка, сделанного при вскрытия его полости, и приподняв этот крап, вводят под него браншу ножниц приблизительно на середине упомянутого разреза. Ножницы направляют в конус легочной артерии, т. е по направлению к средней линии и несколько вверх в легочную артерию; при этом введенная в полость правого желудочка бранша ножнпц должна пройти между передней сосочковой мышцей п внутренней поверхностью собственной передней стенки желудочка.
Сделав рассечение передней стенки правого желудочка и начала легочной артерии в указанном направлении, получают возможность широко открыть и осмотреть этот конус, клапанный аппарат легочной артерии, а также ствол п основные ветви последней, в которые можно продолжать разрезы. При этом осмотре в упомянутых частях отмечают содержимое, объем их, состояние внутренней поверхности и клапанов, в легочной артерии, кроме того, обращают внимание на место отхождения боталлова протока (это необходимо сделать до вскрытия аорты).
Для вскрытия аорты приподнимают пальцами левой руки передний край разреза стенки левого желудочка и вводят браншу ножниц у самого нижнего конца его, т. е. у верхушки сердца; отсюда направляют ножницы вверх и рассекают переднюю стенку левого желудочка, следуя как можно ближе к межжелудочковой перегородке по направлению к конусу аорты (рис, 24, 4). Сделав такое рассечение передней стенки левого желудочка, на время извлекают ножницы и указательным пальцем
правой руки осторожно испытывают проходимость аортального клапана. Теперь снова вкладывают ножницы, проникают бран шей их через кольцо аортального клапана внутрь аорты и, оття гпвая пальцами левой руки легочную артерию вправо, рассекают клапанное кольцо аорты как раз посередине между устьем легочной артерии и верхушкой ушка левого предсердия; далее, направляя ножницы в восходящую аорту, рассекают ее левую стенку. В области дуги аорты ножницы поворачивают несколько влево и разрезают ее переднюю стенку (рис. 24); наконец, при подняв сердце за взятые в левую руку органы средостения и на правляя ножницы вниз, рассекают нисходящую аорту. При таком порядке вскрытия аорты разрезается левая заслонка аортального клапана; в тех случаях, когда втого желательно избежать, отпрепаровывают от аорты ствол легочной артерии и, оттянув его вправо, делают разрез клапанного кольца аорты правее вышеуказанного места. Кроме того, при рассечении восходящей аорты волей-неволей приходится пересекать легочную артерию (уже вскрытую и осмотренную); избегнуть этого можно только путем предварительной отпрепаровки легочной артерии и ее ветвей от аорты и оттягивания их при вскрытии аорты вправо.
Если при осмотре вскрытой легочной артерии обнаруживают, что бо-таллов проток не закрыт, и его желают сохранить на всем протяжении, вышеописанный порядок вскрытия аорты несколько изменяют, так как при нем боталлов проток волей-неволей приходится пересечь. Делают лишь рассечение, как обычно, передней стенки левого желудочка, конуса аорты и клапанного кольца ее, но дальше в восходящую аорту разрез не продолжают. Теперь, оставив часть восходящей аорты, находящуюся на у ровне прохождения боталлова протока, невскрытой, надсекают скальпелем переднюю стенку аорты выше указанного места и отсюда ножницами ведут разрез дуги аорты как можно ближе в выпуклой поверхности ее и далее нисходящей части аорты.
При аневризмах аорты рассечение ее ведут по возможности так, чтобы аневризма осталась в стороне от разреза и не была повреждена
После проведения указанного разреза для вскрытия аорты в передней стенке левого желудочка образуется треугольный лоскут с верхушкой, обращенной вниз; этот лоскут откидывают влево, благодаря чему открывается конус аорты, ее клапаны, полость восходящей аорты; далее открыта ее дуга и нисходящая часть. В этих отделах осматривают содержимое, объем полостей, характер внутренней поверхности, состояние клапанов аорты, в стволе аорты — ширину просвета, толщину стенок, состояние внутренней поверхности, не забывая обратить специальное внимание на вальсальвовы синусы (sinus Valsalvae), места отхождений венечных артерий и крупных сосудов, место впадения боталлова протока и место так называемого перешейка аорты (isthmus аог-tae) (поперечник аорты около рубца от облитерированного ботал лова протока).
Вышеописанные черты разреза (рис. 24), т. е. два по внешним краям правого и левого желудочков и два по передней поверх
ности для вскрытия легочной артерии и аорты, и дают полное вскрытие полостей сердца.
Кроме вышеприведенного порядка, существуют и другие методы вскрытия сердца. Так, некоторые предпочитают сначала сделать отдельно рассечение ножом стенок предсердий и желудочков по их внешнему краю и не соединять разрезов предсердий и желудочков раньше, чем не будет вскрыта легочная артерия и аорта. Вариируются также способы вскрытия предсердий.
Многие рекомендуют начинать вскрытие сердца с поперечного разреза желудочков, который проводят на середине между основанием их (поперечной бороздой) и верхушкой сердца; из этого разреза ведут в дальнейшем разрезы вверх по внешним краям желудочков и предсердий, а также вскрывают легочную артерию и аорту; можно также, сделав поперечный разрез, в дальнейшем вести вскрытие сердца обычным порядком. На указанном поперечном разрезе хорошо выясняется толщина стенок желудочков и объем полостей их.
Мельников-Разведенков рекомендует вскрывать сердце на месте по следующему методу. Стенка предсердий надрезывается ножницами поперечно к оси сердца над поперечной бороздой (у основания предсердий); после этого ножом делают фронтальный разрез через оба желудочка таким образом, что от верхушки сердца в направлении к его основанию ведут разрез, захватывающий боковые стенки обоих желудочков и перегородку между ними и разделяющий оба желудочка на переднюю и заднюю половины. Клапанные отверстия оставляют нерассеченными. Этот метод дает возможность сохранять сердце для последующих демонстраций в естественном виде.Для этого полости сердца после осмотра выполняют ватой, смоченной формалином, а разрезы стягивают швами и в таком виде фиксируют сердце.
Уже при вскрытии каждой отдельной полости делают осмотр ее, краткие указания относительно которого приведены выше. По окончании ясе вскрытия сердца производят уже детальный осмотр полостей и описание (где возможно, суммарное) обнаруженных данных. Принято осматривать и описывать сначала полости правого сердца, затем левого. При атом обращают внимание на следующее.
Содержимое полостей сердца представляет собой кровь, которая остается в них (главным образом в полостях правого сердца). Если вскрытие трупа производится вскоре после момента смерти, в полостях сердца находится жидкая кровь, если же вскрывают спустя несколько часов, она (за исключением случаев смерти от задушения и некоторых отравлений) свертывается, что дает образование посмертных сгустков. Отмечают количество крови в различных полостях сердца и ее состояние (жидкая кровь, сгустки). Относительно сгустков указывают распределение красных и белых частей в них; далее отмечают консистенцию и патологические оттенки цвета сгустков, что может иметь значение для представления о состоянии крови вообще (так, например, при лейкемиях сгустки могут иметь гноевидную консистенцию, зеленовато-желтый, иногда шоколадный цвет, при отравлениях бертолетовой солью — грязнобурый оттенок). Иногда наблюдается пенистость крови, что, исключая случаи воздушной эмболии, может зависеть от
Техника вскрытий трупов
97
поступления воздуха через перерезанные вены трупа пли о бактериального разложения крови.
После осторожного освобождения полостей сердца от сгустки г. посредством пинцета и от жидкой крови споласкиванием в вод-осматривают полости сердца, отмечая их объем и кон фигурацию, производя в нужных случаях соответствующие п >-м е р е и и я. Далее выясняют состояние внутренней поверхности полостей и пристеночного эндокарда; здесь тщательно осматривают, нет ли пристеночных тромбов, особенно часто образующихся в промежутках между трабекулами желудочков и в ушках предсердий, каково состояние эндокарда в различных частях полостей (в норме— гладкий, бле стящий и прозрачный; при патологических условиях может быть тусклым, белесоватым, шероховатым от тромботических наложений, фиброзно утолщенным); отмечают также в соответственны'; случаях кровоизлияния в эндокард.
Вследствие трупного разложения крови иногда наблюдается дифф) -пая окраска эндокарда в грязнокрасный цвет — трупная имбибиция его.
Особенное же внимание прп осмотре эндокарда обращают на состояние клапанов. Измерительной лентой производят измерение ш и р и н ы клапанных о т в е р с т и й, причем венозные отверстия (трехстворчатый и двустворчатым клапаны) измеряют на уровне линии прикрепления оснований парусовидных заслонок, а отверстия легочной артерии и аорты — на уровне точек соприкосновения полулунных клапанов пх. Далее осматривают собственно заслонки клапанов, сначала трехстворки и легочной артерии, потом двустворкп п аорты, отмечают данные, касающиеся размеров и форм ы заслонок, пх т о л щ и я ы и консистенции (нормально заслонки топки, полупрозрачны, мягки), регистрируют общие или частичные утолщения, уплотнения и укорочения, срастания клапанов между собой. Кроме того, па заслонках могут наблюдаться сплошные пли бородавчатые тромботические н а л о е-н и я, легко снимаемые или плотно сидящие; дефекты пх в виде язв, прободений, разрывов, выбухания (аневризмы клапанов) и т. д. По отношению к трех - и двустворчатым атриовентрикулярным клапанам выясняют также состояние сухожильных нитей их, отмечая встречающиеся утолщения, укорочения, спаяния между ними, тромботические наложения, разрывы.
По отношению к клапанным отверстиям можно произвести псп ы-т а н и е их функционального с о с т о я н и я, т. е. выяснит , имеется ли нед гстаточность нлапанз. Эта так называемая «водяная пре ' i* делается до вскрытия сердца. Для испытания клапана аорты восходящую часть последней перерезают поперек п прп вертикальном положении сердит в часть аорты, оставшуюся при сердце, наливают воду, причем смотрят, ’• ходит ли вода через кггапан в полость желудочка или же остается в аорте .небольшая убыль воды может наблюдаться вследствие проникания ее в
.«
н'чные артерии). Для испытании двустворчатого члапана левого рдц., вскрывают, кроме аорты, еще и левое предсердие, стеклянную пли резни по трубку проводят через аорту вниз "Срез клапанное кольцо п нагнетают воду в полость левого желудочка; мере j разрез предег дня смотрят, преходит ли вода через отверстие дну створ] ;п в пре сердие.
Так же можно испытывать клапаны правого сердца через легочяуи ipiepnro (понятно, если она не вс-рыта in situ).
Значение того метода испытания tnanoi: многими парпвает я.
После осмотра полостей переходят к исследованию мышцы сердца. Измеряют толщину мышечной стеикв различных частях полостей, особенно ж< лудочков; отмечают состояние выдающихся в полости желудочков трабекул и сосочковых мышц (при гипертрофии сердца они утолщены, пластичны, при расширениях сердца — часто сплющены, истончены). При большом развитии под эпикардиального жира смотрят, имеется лп прорастание жира в мышечную стенку (обычно правого желудочка) и какова степень его. Далее описывают « остоянпе собственно мышечной ткани. Сначала отмечают характер консистенции мышцы, что выясняется уже при осмотре сердца на месте, а в дальнейшем при вскрытии и исследовании полостей его (плотная, кожистая, мягкая, дряблая консистенция). Полное же суждение о состоянии мышечной ткани делается на разрезах; для этого отчасти служат разрезы мышцы, сделанные для вскрытия полостей сердца, но лучше всего, направляясь из этих разрезов, произвести одно пли несколько новых плоскостных рассечений мышцы, расщепляющих стенку на внутреннюю и внешнюю пластинки: кроме того, следует сделать отдельные продольные разрезы сосочковых мышц от их верхушек до основания.
Пользуясь этими разрезамп, отмечают цвет и другие особенности мышцы. Нормально темнокрасный, слегка блестящий вид мышцы на разрезе прп патологических условиях может быть более полнокровным или, наоборот, бледным, буроватым, сероватым, желтовато-серым, тусклым и т. д. Подлежит указанию, является ли отмеченное изменение вида мышцы равномерно захватывающим ее или неравномерно распределенным (например «тигровая» пестрота при дегенеративном ожирении мышцы). Отмечают также встречающиеся в ней кровоизлияния, бледножелтые очаги омертвения (при миомаляции), разрастания соединительной ткани в виде небольших прослоек или в виде распространенных рубцов п многое другое.
При исследованпи полостей и мышцы сердца всегда следует осмотреть также области, соответствующие ходу атриовентрикулярной системы или нервно-мышечного пучка Г и с-Т авара, так как изменения его объясняют некоторые нарутпения функции (диссоциации сокращений) сердца, а также могут лежать в основе внезапной смерти.
Началом пучка Г и с-Т авара считают узел Тавара, который лежит в перегородке между предсердиями блив переднего края отверстия венечного синуса (венечной вены), открывающегося в правое предсердие, и, следовательно, несколько выше места прикрепления основания среднего паруса трехстворчатого клапана. От узла Тавара в направлении вниз и вперед идет мышечный тяж, который прободает фиброзное кольцо между предсердиями и желудочками и в межжелудочковой перегородке разделяется на два колена: правое и левое. Правое колено выходит под эндокард правого желудочка сзади верхней части медиальной сосочковой мышцы и в виде тяжа шириной около 2 мм идет отсюда вниз и несколько вперед к основанию передней сосочковой мышцы, давая под эндокардом дальнейшие разветвления. Более широкое левое колено появляется под эндокардом левого желудочка под правым клапаном аорты и перепончатой частью межжелудочковой перегородки; пройдя несколько вниз, левое колено расширяется веерообразно и дает ветви, часть которых направляется под эндокардом к передней и задней сосочковым мышцам, часть же идет к верхушке желудочка.
К атриовентрикулярной системе относят также мышечный узел Киса и Ф л а к а Имея вид тяжа около 2 см в длину, он лежит в стенке правого предсердия на границе между ушком предсердия и той воронкой, которая образуется впадающими полыми венами, т. е. в имеющейся здесь близ переднего края правого ушка борозде.
Для невооруженного глаза далеко не все части пучка Г и с-Т авара и его узлы могут быть доступны; сравнительно лучше (но все же не всегда) можно наблюдать идущие под эндокардом желудочков правое и левое колено пучка, которые заметны под эндокардом соответственных мест в виде параллельно исчерченных белесоватых тяжей. При осмотре областей, соответствующих ходу пучка Гис-Тавара, имеет значение находка здесь изменений эндокарда и миокарда, которые могут захватить и указанный пучок (эндокардит, рубцы, гуммы и т. д.). Для полного выяснения состояния пучка и узлов необходимо микроскопическое исследование.
Вслед за исследованием мышцы сердца делают осмотр венечных сосудов. Смотрят, каково состояние в ы-ходных отверстий венечных артерий в аорте, какой вид артерии имеют на поперечных разрезах; для последней цели, кроме рассечения артерий, уже произведенного при разрезах их в поперечной борозде для вскрытия полостей сердца, делают новые разрезы горизонтальных и нисходящих ветвей их; кроме того, из аорты и из поперечных разрезов тонкими ножницами производят продольное вскрытие артерий. Отмечают ширину просвета, спадение или зияние его, присутствие в нем тромбов; далее, толщину и консистенцию стенок, состояние внутренней поверхности (гладкость, неровность, наличие жировых или фиброзных бляшек, язв, петрификации 11 т- д-)-
Этим исследование собственно сердца и заканчивается. После этого переходят к осмотру легочной артерии и аорты. Измеряют окружность их просветов (аорты — в различных частях ее протяжения), отмечают толщину и консистенцию стенок, осматривают внутреннюю поверхность. Нормально
внутренняя поверхность сосудов гладкая и блестящая; при патологических условиях на внутренней поверхности в аорте, гораздо реже в легочной артерии, могут наблюдаться беловатожелтые матового вида пятна и полоски (ожирения внутренней оболочки), резкая шероховатость вследствие присутствия плотных белых или желтых бляшек, нередко с петрификацией, язвенных дефектов, иногда с пристеночным тромбозом (атеросклероз); втяжения на внутренней оболочке аорты и морщинистость ее (при сифилитическом мезаортите) и т. д. В дуге аорты обращают внимание на места отхождения крупных артерий, в нисходящей юрте — на отверстия межреберных артерий, где (например, при атеросклерозе) нередко сосредоточиваются первые изменения, также место впадения боталлова протока. Из аорты вскрывают безыменную, левые сонную и подключичную артерии и по отношению к нпм выясняют те же данные, которые указаны выше по отношению к венечным артериям и аорте.
[В таком же направлении (состояние просвета, стенки, внутренняя поверхность) исследуют и периферические сосуды.]
На внутренней поверхности аорты и крупных сосудов вообще, вслед-твие трупного разложения крови, иногда наблюдается такая же имбибиция ее в бурокрасный цвет, как это может иметь место на внутренней поверхности полостей сердца (стр. 98).
Кроме исследования собственно сердца, в случаях несоответствия между обнаруженными на секционном столе изменениями и прижизненными данными, а также для полноты исследования в отдельных случаях бывает необходимым изучить состояние нервного аппарата сердца. Для этого производят препаровку, осмотр и последующее микроскопическое исследование экстракардиальных сердечных нервов и нервных сердечных сплетений; кроме того, имеет значение исследование вообще блуждающих нервов с их центрами в продолговатом мозгу и симпатической системы, особенно шейного отдела ее, так как от них получают свое начало сердечные нервы.
К сердечным нервам относятся rami cardiaci superio* res, идущие от шейного отдела блуждающего нерва, и его ветви n. laryn-geus superior справа,следуя вниз по ходу безыменной артерии (верхняя ветвь их образует n. depressor) и rami cardiaci interiores, которые идут к сердцу, начинаясь частью от п. recurrens, частью от ствола блуждающего нерва. К этим ветвям блуждающего нерва присоединяются нервы симпатической системы, идущие от шейных симпатических узлов, образуя нервное сплетение сердца.
Различают следующие части сердечного нервного сплетения: plexus cardiacus superficialis покрывает вогнутую сторону дуги аорты и место разветвления легочной артерии на ее две ветви; plexus cardiacus profundus лежит сзади дуги аорты между ней и местом бифуркации трахеи; к нему относятся nn. accelerantes, идущие от нижнего шейного и верхнего грудного симпатических узлов.
От вышеописанного сердечного сплетения получают начало два венечных сплетения: plexus coronarius superior охватывает корень
аорты п ватем распространяется но ходу правой венечной артерия, i.ih.hv ветви главным образом к правому желудочку, plexus coronarius po?terii располагаясь сзади легочной артерии, достигает левой венечной apitpin и сопровождает ее разветвления, давая нервные витии к ц-вы п, »> и ; . злудочку
Всюду по ходу Hej вных сердечных сп i -тений и пх . i i-i-fi ветре’ ! а н г л и о з н ы е н е р в н ы е ле т к и, мш: i мн онп группируйте п i виде ( оплеш V. обозначаемых как нервные j з л ы с е р д ц к Прин азличать следующие три таких < копления ганглиозных .леток: 1) '
Р е м а 1: a [ganglion sinoatriale; — на границе между коронкой мой впадающими в правое предсердие полыми венами и передней л t предсердия; 2 увел .1 ю д в и i a ...tuglion atrioventricular-., дней степи® обоих предсердии и в псреп.р? щ между првдеердш «и узел Бпддера iganglion bulbi aorfi в окружное ги *.ц ।
ала крупных сосудов.
д) Органы пищеварения. Полость рта, зева, г л он щ. пищевод и слюнные железы уже осмотрены прп исследовании органов глеи (стр. 86). Зубы и альвеолярные т-ростки челюстей осмотрены после извлечения органов рта (стр. 76). Диктуют данные о состоянии этих частей и переходят к осмотру желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и по желудочной железы.
Извлеченные вместе желудок, д в е и а д ц а т и п е р с т и у ю кишку, печень и поджелудочную железу кладут на препаровочный стол таким образом, чтобы поджелудочная железа и задняя поверхность желудка были обращены вниз; печень лежит своей нижней поверхностью кверху. Таким образом, вверх обращена и совершенно открыта передняя поверхность желудка и начальной! части двенадцатпперстш й кишки, с которых и начинают исследование.
Желудок и двенадцатиперстная к и ш к Сначала производят внешний осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки. Отмечают р а меры желудка, делая в нужных случаях измерения окружности в разных частях и расстояния от входа до выхода по большой и малой кривизне (эти измерения можно делать и на вскрытом желудке); описывают форм у желудка, консистенцию стенок его в различных отделах, состояние с е р о з н о г । покрова (цвет, блеск или тусклость, наложения, кровок лняния п т. д.; нормально серозный покров влажно блестящ, серо-белого цвета). За этим, испытав проходимость входа в желудок, путем введения мизинца в находящийся при желудке нижний отрезок пищевода, делают р а з р желудка. Для этого вводят длинную браншу кишечнъ ножниц во входное отверстие и рассекают стенку желудка по большой кривизне, следуя непосредственно у линии прикрепления к ней сальника. Дойдя до выходной части желудка, извлекают ножницы п введением в пилорическое отверстие пальца и вытыкают проходимость его; после этого вновь вкладывают ножницы в прежнем направлении, рассекают стенку пплорическ й
laciii и далее ведут разрез по передней стенке двенадцатиперстно t кишки, рассекая последнюю на всем протяжении.
Если вместе с желудком извлечена с. паяннаяс ним попе ре ч i о-и бодочная кишка (стр. 70) или подшитая к нему при операции i с т р о э н т е р о с т о м и и петля тонкой кишки, эти части рекомендуется вскрыть и исследовать до разреза желудка. Если желательно исследовать проходимость наложенного соустья, пробуют давлением на невскрытый желудок перегонять его содержимое в подшитую кишку (при пустом желудке можно предварительно наполнить его водой). Для испытания непроницаемости шва поступают аналогичным о-'ц ион пли же, перевязав все перерезанные просветы, наполняют • "дудок во'духом, погру зив органы в воду, оказывают на соответствующп ч « ти давление и смотрят, не проникают ли через шов пузырьки воздуха.
При разрезе желудка из него обычно выходит содержи мое его полостп. Отмечают количество и характер последнего .таз, жидкая пли густая масса того пли иного цвета, пищевая кашица, неизмененная кровь, кровяные сгустки; зеленоватый цвет указывает на прпмесь желчи, бурый вид, напоминающий кофейную гущу, говорит за примесь крови, изменившуюся от влияния , олудочного сока); указывают запах и определяют также реакцию одержимого лакмусовой бумажкой.
В тех случаях, когда необходимо точно исследовать содержимое желуд-! I, еще до извлечения его перевязывают вход (стр. 72); в дальнейшем по нз-в течении желудка п осмотре его делают сначала лишь разрез стенки в обл сти дна го; приподняв желудок за пилорическую часть, дают стечь из yr i данного разреза содержимому в измерительный сосуд. Лишь после этот крываю г желудок.
После разреза желудка и осмотра выделяющегося содержимого, взяв в руки передний край разреза, откидывают переднюю стенку желудка вверх и таким образом открывают полость -его. Сначала выносят суждение о выясняющейся на разрезе т о л-щ и н е с т е п к п желудка в различных частях его, отмечая толщину отдельных слоев стенки (слизистой оболочкп, подслизистой ткани, мышечного слоя), а также консистенцию • Далее переходят к осмотру слизистой оболочки. Смотрят, свободна .ли поверхность слизистой оболочки от каких-либо наложений или чем-нибудь покрыта; отмечают количество и характер покрывающего слизистую оболочку материала; чаще всего наблюдается присутствие на слизистой обо лочке слизи, полужидкой или густой, светлой или мутной, иногда кровянистой или бурой; гораздо реже встречаются наложения пленчатые или рыхлые, маркие или более плотные. В случае толстого слоя наложений пх осторожно снимают влажной губкой. По отношению к собственно слизистой оболочке выясняют, образует ли она складки или является лишенной их, сгла женпои. При наличии складок обращают внимание на их количество и распределение; в случае избыточного количества сильно выраженных складок делают попытку их расправить, растягивая стенки желудка (складки слизистой оболочки, образующиеся
как нормальное явление в результате сокращения мышечного слоя, при растягивании стенки легко расправляются; те же* складки, которые образовались как результат утолщения, гипертрофии слизистой оболочки, при таком растягивании не расправляются). Отмечают цвет слизистой оболочки (та или иная степень бледности или красного цвета от различного кровенаполнения, аспидносерый цвет, вследствие образования сернистого железа, и т. д.), консистенцию ее и другие особенности (блеск или мутность, гладкий вид поверхности или неровный, шагреневый и т. д.).
После выяснения состояния слизистой оболочки осматривают со стороны разреза подслизистую соединительную ткань и мышечный слой. Кроме определения толщины, отмечают их цвет, консистенцию, степень влажности (пропитывание жидкостью илп гноем) или сухости
Если находят дефекты в виде эрозий или язв, подробно описывают их локализацию, размеры, глубину, отношение к соседним органам, характер дна и краев.
Подробно описывают локализацию, размеры, цвет, консистенцию п т. д. могущих встретиться в желудке полипов, опухолей, рубцов.
В конце исследования желудка полезно сильнее растянуть его стенки, так как при этом могут выявиться мелкие дефекты слизистой оболочки и рубцы ее, которые до того были незаметны.
На слизистой оболочке желудка и вообще в его стейке нередко равви ваются трупные изменения в зависимости от посмертного или агонального самопереваривания стенки желудочным соком (трупная г а с т р о м а л я ц и я). Слизистая оболочка обычно в области дна и задней стенки желудка при этом размягчается, легко отстает от подлежащих слоев, делается белесоватой, мутной; в случае одновременного застойного-полнокровия в ней появляются ветвящиеся буроватые полоски или она принимает сплошь темнобурый цвет. Это размягчение может перейти на остальные слои желудочной стенки, дать перфорацию ее и излияние содержимого-желудка в брюшную полость.
Исследование двенадцатиперстной к и ш-к и производят в том порядке, который указан по отношению к желудку. Выясняют объем ее поперечника, толщину стенок, характер содержимого (присутствие или отсутствие примеси желчи), состояние слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоя; описывают язвы, дивертикулы, опухоли. Специальное внимание обращают на состояние фатерова сосочка (papilla Vateri), в области которого в кишку впадает желчный проток и проток поджелудочной железы; осматривая его, отмечают, насколько он выражен, не имеется ли в его области выбухания стенки или изменения слизистой оболочки.
Если при наличии круглой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеется кровоизлияние из язвы, а вместе с тем поврежденного сосуда, давшего кровотечение,не заметно,можно в соответствующую положению язвы артериальную ветвь инъицировать воду и по месту выделения воды в язве найти разрушенный сосуд.
Печень. Исследование печени ^начинают с выяснения состояния крупных желчных протоков. Оставляя органы в том же положении, в котором они лежали при исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки, сначала испытывают проходимость общего желчного и пузырного протоков. Для этого мае сируют ductus choledochus в направлении к кишке и смотрят, выделяется ли в нее из фатерова сосочка желчь; потом сдавливаю!’ желчный пузырь и также наблюдают за выделением в полость кишки желчи; появление желчи в первом случае говорит за проходимость общего желчного протока, а выделение ее также при давлении на желчный пузырь — за проходимость и пузырного протока.
При такой пробе необходимо также обратить Внимание на характер первой порции выделяющейся желчи; иногда при этом может выйти густая слизистая масса, которая являлась препятствием для выделения желчи при жизни больного.
После этого через фатеров сосочек двенадцатиперстной кишки в желчный проток вводят зонд и по нему делают рассечение протока пуговчатыми ножницами; при этом для того, чтобы зонд и ножницы легче проходили, нужно придать протоку по возможности прямолинейное направление, оттягивая двенадцатиперстную кишку к себе (помощник может удерживать при этом печень). Расселение продолжают также в пузырпый и печеночный протоки. Если при введении зонда через фатеров сосочек ощущается препятствие (от камня, рубца, опухоли), приходится изменить порядок вскрытия протоков; в таком случае делают поперечный надрез желчного протока на протяжении его в lig. hepato-duodenale и из этого надреза делают рассечение протока в том и в другом направлении. Вскрытие желчного пузыря делают после исследования печени во избежание загрязнения желчью еще не осмотренного органа.
Вскрыв желчные протоки, осматривают в различных отделах их содержимое просвета (характер желчи, примесь слизи, камни), ширину последнего, толщину стенок и состояние слизистой оболочки; отмечают наличие рубцов, опухоли и т. д.
Осмотрев крупные желчные протоки, вводят указательный палец левой руки под lig. hepato-duodenale (место винсловова отверстия) и над ним делают осторожный поперечный н а д р е з указанной связки, чтобы вскрыть просветы печеночной артерии и воротной вены (не рассекая их вполне). Осматривают ширину и содержимое просветов этих сосудов, толщину стенок, состояние внутренней поверхности; отсюда можно сделать продольное рассечение печеночной артерии и воротной вены в том и в другом направлении и более детальный осмотр их (например, при тромбозе воротной вены).
При облитерации воротной вены, при опухолях и разрастаниях соединительной ткани у ворот печени иногда бывает трудно отыскать ворот
ную вену на указанном разрезе; в таких случаях отыскивают одну и- бры жеечных вен пли селезеночную вену п, рассекая их, идут по направлении» к воротам печени.
После этого переходят к исследованию самой печени. Сначала делают внешний осмотр печени. Измеряют ее ширину (слева направо и спереди назад) и толщину, а также» размеры ее правой и левой доли. Взвешивание орган.' делают по окончании его исследования и по отделении от других органов. Отмечают данные, касающиеся форм ы печени в целом и в ее отдельных долях; в частности, обращают внимание на форму краев печени (особенно переднего края левой до ли), которые могут быть или слишком закругленными, или, наоборот, за остренными. Ощупыванием определяют консистенцию, которая может быть в топ или пнон степени повышена или, наоборот, понижена. Очень дряблая печень (например, при острой желтой атрофии) не сохраняет своей формы, расплывается на столе; ощупывание дает представление и о резистентности ткани (при давлении пальцем на поверхность нормальной пече нн ямки не остается, тогда как, например, при ожирении ее это может наблюдаться), а также может выявить наличие в том или ином месте флюктуации (абсцесс, эхинококк) илп плотных узлов, средн более мягкой ткани.
Прп ранениях и других повреждениях обращают внимание на глубину его, состояние окружающей ткани, при наличии пу левого канала — на его направление.
За этим пдет осмотр поверхности печени, т. • ее капсулы и серозного покрова, сначала выпуклой верхней, а затем нижней поверхности. Отмечают, является ли поверхность как в норме, гладкой пли она зерниста; в последнем случае — мелкая илп крупная зернистость; не имеется ли морщинистости капсулы, втянутых борозд, разделяющих печень на отдельны» фрагменты («дольчатая печень»), не заметно ли выбухающих узлов. Дают указания о цвете поверхности, который, ввиду обычной прозрачности капсулы, соответствует цвету печеночной ткани; отмечают, равномерен ли цвет по всей поверхности или имеются те или иные различия в разных частях или пестрота. Нормальная прозрачность капсулы может быть нарушена утолщением ее, причем в таких местах капсула принимает белесоватый вид; это утолщение капсулы может распределяться илп диффузно, или в виде отдельных очагов, узелков, или в виде ветвящейся сетп (по ходу лимфатических сосудов).
При осмотре нижней поверхности обращают, кроме того, внимание на спаянный с печенью отрезок нижней полой в . н ы; вскрывают его п выясняют состояние просвета, стенок, внутренней поверхности п отверстий, впадающих в полую вену печеночных вен. Далее осматривают ворота печени, дополнительно (см. выше) исследуя входящие здесь в печень воротную вену, печеночную артерию и желчные протоки.
Делают осмотр желчного пузыря, выясняя, уве шчен ли он пли уменьшен, какова степень его наполнения (напряжен или дрябл), консистенция, цвет поверхности и отношение к печени и соседним органам.
Наконец, выясняют состояние лимфатических ж е-т е з, располагающихся у ворот печени. Не следует забывать осмотреть также невязки печени.
После этого делают разрез печени. Положив орган нижней поверхностью на стол так, чтобы к вскрывающему была обращена правая доля, фиксируют его левой рукой и рассекают одним сечением мозгового пли ампутационного ножа. Разрез должен пройти поперек через левую и правую доли печени от выпуклой верхней поверхности их до ворот органа на нижней поверхности. При необходимости производят еще разрезы, параллельные первому или в иных направлениях.
Е< ли вместе с печенью извлечена спаянная с ней поперечноободочная кшяка, разрез п исследование ее предшествуют рассечению печени.
На разрезе печени прежде всего обращают внимание на количество вытекающей из крупных сосудов крови, осматривают также состояние просветов и стенок этих сосудов Далее отмечают цвет поверхности разреза. Нормальный бу-риватокрасный цвет ткани печени при патологических условиях может принять желтый пли зеленоватый оттенок (при желтухе), серо-желтый (при ожирении), аспидносерый (при малярии), ржа вый (при гемосидерозе); та пли другая степень кровенаполнения также меняет цвет ткани (от бледнобурого до темнокрасного). Нормальный блеск поверхности разреза может заменить-. я m клым, вареным видом ее (при мутном набухании) или сальным, полупрозрачным (при амилоиде). Отмечают также, является ли поверхность разреза гладкой или замечается выбухани ткани иэ ] си; ощупывая пальцем, выясняют консистенцию вообще (мягкая, дряблая, плотная, кожистая) и, в частно, тп, равномерна ли она или нет. Наконец, можно с поверх-но< гп разреза поставленным под углом ножом сделать с о с к о б и отметить характер соскабливающегося материала, если тако-воп получается (например, маслянистый соскоб при ожирении печени''.
После такого общего исследования поверхности разреза пе реходят к детальному рассмотрению долек пече-н п. Сначала отмечают, я<-ен ли рисунок долек или нет, в нормальной печенп контуры долек сливаются между собой, и рисунок не всегда представляется достаточно ясным, особенно в молодом возрасте). При ясно выраженном рисунке долек выясняют размеры п правильность конфигурации их; может наблюдаться уменьшение или увеличение размера долек, иногда имеет место неравномерность их величины, неправильность формы («перестройка» печени). В случаях очень резко выраженного рп-
сунка стараются выяснить причину этого; так, разрастание соединительной ткани между дольками (при циррозе) может иметь следствием отграничение их друг от друга и выбухание; или же ясность рисунка может зависеть от разницы в окраске центра и периферии долек (например, темнокрасный вид центра долек — при застойном полнокровии печени, желтый оттенок периферии долек — при начале ожирения печени); наконец, дольки могут быть заметны лучше вследствие выбухания их (например, при ожирении) или, наоборот, от западения (например, при сильной застойной атрофии).
На поверхности разреза можно выяснить также состояние мелких внутрипеченочных желчных протоков. В норме они мало заметны; при застойной желтухе они могут быть растянуты желчью, которая выделяется из них, особенно при сдавливании поверхности разреза между большими пальцами; такое же сдавливание может показать присутствие в желчных протоках катаррального и гнойного экссудата.
Наконец, отмечают и описывают могущие встретиться в печени узлы опухолей, кисты, паразиты, туберкулы, гуммы, гнойники и т. д. В случае находки свежих гнойников следует выяснить их отношение к ветвям воротной вены или желчных протоков путем рассечения этих ветвей в направлении от ворот печени к гнойнику.
По окончании исследования разреза печени ее кладут нижней поверхностью вверх так, чтобы передний край органа с желчным пузырем был обращен к вскрывающему, и ножницами или острием скальпеля делают надрез желчного пузыря в области дна его. При таком разрезе из желчного пузыря вытекает его содержимое, которому дают стечь в подставленный сосуд (для этого удобнее всего расположить печень так, чтобы передний край ее с желчным пузырем несколько выдавался за край препаровочного стола). После этого первоначальный разрез удлиняют ножницами по направлению к шейке пузыря; вскрывают также оставшуюся не вскрытой часть пузырного протока.
По отношению к содержимому желчного пузыря описывают его количество, цвет, консистенцию, прозрачность или мутность, присутствие осадка, камней; при наличии последних указывают их количество, размеры, форму, вид поверхности и, раскалывая ножом, характер поверхности разлома.
В рассеченном пузыре отмечают размеры и конфигурацию полости его, толщину и консистенцию стенки, состояние слизистой оболочки)
Если желчный пузырь окутан большим соединительнотканным разрастанием или массой новообразования, особенно если он при этом находится в спавшемся состоянии, отыскать и рассечь его обычным порядком трудно. В таких случаях в месте, соответствующем положению желчного пузыря, делают продольные или, лучше, поперечные глубокие разрезы,захватывающие, кроме массы соединительной ткани или новообразования, также и ткань печени.
При наличии фистулезных ходов между пузырем и соседними полостными органами (желудком, двенадцатиперстной или поперечно-ободочной кишкой), а также при прободениях пувыря разрезы ведут в сторону от таких отверстий, чтобы их не повредить и иметь возможность лучше выяснить и описать их локализацию и другие особенности.
Поджелудочная железа. Для исследования поджелудочной железы органы снова кладут в то положение, в котором они находились при вскрытии желудка и двенадцатиперстной кпшки, причем желудок откидывают по направлению к печенп так, чтобы вверх была обращена его задняя поверхность. Тогда открывается поджелудочная железа. Освободив ее от соседней клетчатки тупым путем (пальцами), выясняют ее размер (измерение в длину, ширину и толщину). Взвешивание делают лишь по окончании исследования п по отделении железы от соседних частей. Описывают особенности конфигурации, а ощупыванием выясняют консистенцию в различных отделах (головка, тело, хвост). Всматриваются также в цвет железы с поверхности, обращая особое внимание на находку желтовато-белых очагов жировых некрозов (они могут наблюдаться и в жировой клетчатке, окружающей железу).
После такого осмотра делают поперечный разрез железы между ее головкой и телом; на таком разрезе хорошо виден вирсунгиаяов проток железы, который и описывают в смысле его содержимого, ширины просвета, состояния стенок. Если находят патологические изменения протока, его можно вскрыть топкими ножницами продольно в том и в другом направлении; в тех случаях, когда имеются указания на препятствие к оттоку секрета железы в двенадцатиперстную кишку, делают зондирование и рассечение протока из фатерова сосочка кишки или рассекают его из поперечного разреза вплоть до выходного отверстия в фатеровом сосочке. За исследованием протока следует продольный разрез железы, идущий через ее головку, тело и хвост. На разрезах отмечают цвет ткани, степень кровенаполнения, кровоизлия-н и я, вышеописанные очаги жировых некрозов; ощупыванием еще раз выясняют консистенцию ткани железы. Важно выяснить характер зернистости поверхности разреза. Нормальная зернистость, зависящая от дольчатого строения железы, может быть изменена в смысле уменьшения или увеличения размера зерен (долек) или неравномерности их; иногда (например, при развитии рака в железе) зернистость выступает слабо пли совсем отсутствует.
После исследования поджелудочной железы осматривают лимфатические железы, располагающиеся главным образом около ее головки.
Затем дополнительно к исследованию на месте еще раэ осматривают брыжейку (если она не удалена вместе с кишеч
ником) с ее сосудами, млечными ходами и лимфатическими железами).
Заканчивается исследование данной группы органов осмотром извлеченной вместе с ними диафрагм ы. Выясняют конфигурацию и соотношение между мышечной и сухожильной ча стью; на разрезе определяют толщину мышечного пласта, а также состояние кровенаполнения, цвета, влажности и других свойств мышечной ткани.
Кишечник. Исследование кишечника для выяснения положения его, взаимоотношения различных отделов, степени наполнения (вздутия) и, наконец, состояния серозного покрова делают еще при осмотре органов брюшной полости (стр. 54). Теперь же извлеченный кишечник вскрывают.
Вскрывают кишечник посредством кишечных ножниц, делая рассечение стенки его, начиная с тошен кишки и кон чая сигмовидной кишкой.
Сначала отыскивают тощую кишку с наложенной на нее близ линии отреза лигатурой, снимают последнюю и вводят длинную браншу кишечных ножниц в полость кишки, причем пальцами левой руки поворачивают кишечник так, чтобы кверху, следовательно, к ножницам была обращена линия прикрепления кишечном трубки к брыжейке. Сделав первое рассечение стенки кишечника, захватывают левый край разреза большим и указательным пальцами левой руки и за него начинают надвигать кишечник на полуоткрытые ножницы, которые и рассекают стенку кпшки. В дальнейшем, захватывая левой рукой левый край разреза стенки все дальше и продолжая надвигать кишечную трубку на ножницы, ра< екают стенку всей тонкой кишки, все время производя разрез по линии прикрепления к ней брыжейки. Дойдя, таким образом, до слепой кпшки, на время извлекают ножницы, пальцами исследуют проходимость илеоцекального клапана, затем снова вводят ножницы и рассекают отверстие клапана и далее стенку всей толстой кишки; в последней разрез ведут по одной из продольных лент (taenia) ее. При рассечении илеоцекального клапана и слепой кпшки следят, чтобы разрез не захватил и не повредил червеобразного отростка.
Вышеописанный способ вскрытия кишечной трубки применяют в тех случаях, когда, как это обычно и делается, кишечник извлечен без брыжейки. Если же он вынут вместе с брыжейкой, то вскрытие его производят в общем тем же порядком, но разрез тонкой кишки ведут в нижней части ее правой стенки (справа от вскрывающего) близ линии прикрепления брыжейки.
Если в кишечнике имеется сужена е, то, доведя’разрез неуказанного места, сначала исследуют пальцем, катетером или зондом степень проводимости места сужения и осматривают его с той и другой стороны, для чего разрезают кишечную трубку также и ниже места сужения.
При операции энтероанастомова, а также прп плотном слиянии некоторых петель друг с другом эти части кпшщнтика извлекают п последуют отдельно.
Состояние хирургических швов и соустий выясняют так же, как это указано выше по отношению к желудку (стр. 103).
В тех случаях, когда весь кишечник плотно спаян в одну сплошную м >ссу и его извлекают целиком в таком виде (стр. 70), часто удается сде-гь разрезы лишь отдельных петель топкой и отдельных частей толстой шипки. Можно также сделать несколько сплошных рассечений мозговым или ампутационным ножом всей массы кишечника, и уже из этих разрезов рассечь ножницами некоторые части его.
Во время вскрытия кишечника определяют и отмечают количество и качество содержимого различных отделов кишечной трубки. По окончании же вскрытия рассеченный конец тощей кишки расправляют между указательным и средним пальцем левой руки так, чтобы слизистая оболочка была обращена кверху (и к указательному пальцу), и тянут правой рукой отрезок кишки к себе; при этом указательный палец левой руки счищает со слизистой оболочки содержимое кишечной трубки. Таким образом продвигают между пальцами всю тонкую и далее толстую кишку, производя при этом уже более подробный осмотр содержимого. Отмечают по отношению к различным отделам кишечной трубки количество, консистенцию, цвет и запах содержимого, обращая внимание также и на могущие встретиться в нем примеси (например, паразиты). Лишь после этого кишечник погружают в сосуд с водой (таз или специальную мойку) и основательно его промывают; при этом следует все время держать в руке конец тощей кишки, чтобы потом не тратить время на его поиски.
Промытый кишечник подвергают подробному исследованию, для чего берут конец тощей кишки, расправляют кишечную стенку на указательном пальце левой руки и, продвигая кишку к себе, последовательно осматривают тощую, подвздошную п толстую кишку. Пли же промытый кишечник раскладывают в расправленном виде на свободном секционном столе и подвергают здесь осмотру, также начиная с тонкой и кончая толстой кишкой.
Если кишечник разложен на столе, перед осмотром делают измерен и е длины тонкой и толстой кишки, а в нужных случаях п различных отделов последней; если же кишечник исследуют в неразложенном состоянии (см. выше), то измерение лучше сделать по окончании осмотра его. При необходимости измеряют также поперечник вскрытой кишки в различных отделах ее.
Осмотр содержимого, промывание кишки и исследование слизистой оболочки ее можно производить одновременно. Для этого только что вскрытый кишечник помещают в сосуд (таз, ведро); извлекая из сосуда начало тощей кишки и проводя кишку между указательным и средним пальцем левой руки, как указано выше, тут же промывают кишку под струей воды, направляемой помощником, и исследуют слизистую оболочку. Для облегчения этой манипуляции можно пользоваться особым станком, приспособленным к тренировочному столику; кишку проводят между двумя круглыми брусками станка. Для этой же цели можно пользоваться простым ведром; при извлечении из ведра кишечника проводят последний между краем ведра и ручкой его, которую помощник слегка прижимает. При том и другом способе одновременно промывают кишечник струей воды.
При исследовании различных отделов кишечника главное внимание уделяют слизистой оболочке его; отмечают ц в е т ее (от степени кровенаполнения — бледносерый или той или другой интенсивности красный цвет; аспидносерый при образовании сернистого железа), влажность, набухание и утолщение или, наоборот, истончение, наложения (например, слизи в толстой кишке), кровоизлияния, язвенные дефекты, причем подробно описывают локализацию, распространение и другие свойства данных изменений. Указывают также толщину стенки и ее слоев в различных отделах кишечника, состояние (сухость, влажность илп пропитывание) подслизистого, мышечного и подсерозного слоев. В частности, в тонкой кишке обращают, кроме того, внимание на вид поперечных складок и бархатистость, являющуюся нормальным выражением присутствия здесь ворсинок. Особо описывают состояние фолликулов и пейеровых бляшек тонкой кишки и фолликулов толстой кишки, отмечая, являются ли они мало заметными или, наоборот, ясно видны; в последнем случае описывают их размеры, цвет и вид поверхности (пейеровых бляшек). Помимо этого, в тонкой кишке иногда бывает заметно переполнение млечных сосудов, которые тогда выступают в виде беловатых точек или даже небольших кист; при надрезе из них истекает беловатая жидкость.
При осмотре слепой кишки делают, кроме того, исследование червеобразного отростка; измеряют его длину, описывают состояние серозного покрова, зондируют через выходное отверстие в слепой кишке и вскрывают пуговчатыми пожни цами по длине, не забывая сделать отдельный поперечный разрез через брыжейку. Если же оказывается, что червеобразный отросток непроходим, то через него делают ряд поперечных разрезов, рассекающих отросток и его брыжейку. Отмечают содержимое просвета, его ширину, толщину, состояние стенки и ее различных слоев.
Наконец, осматривают также прямую кишку, извлеченную вместе с органами малого таза.
Сначала осматривают клетчатку, окружающую кишку, а затем посредством кишечных ножниц делают рассечение кишки по ее задней стенке. Раздвинув края разреза, отмечают характер содер жим ого; освободив кишку от содержимого (каловых масс), осматривают слизистую оболочку и исследуют ее в том же направлении, как это указано ниже по отношению к кишечнику вообще; на разрезе выясняют также состояние стенки кишки и ее отдельных слоев. Особое внимание уделяют осмотру стенки и окружающей клетчатки нижнего отдела прямой кишки, где располагаются вены геморроидального сплетения. Прибегая в нужных случаях к дополнительным разрезам в поперечном к оси кишки направлении, выясняют сто-
пень развития этих вен, ширину их просветов, содержимое последних (жидкая кровь, тромбы), состояние стенок. В нижнем отрезке кишки обращают также внимание на то, нет ли здесь фистулезных ходов, в соответственных случаях исследуя зондированием направление их, а на разрезах —содержимое и характер стенок этих ходов.
Закончив исследование прямой кишки, ее отпрепаровывают от лежащих впереди органов и отделяют (если к этому нет противопоказаний в виде свищей, сообщающих прямую кишку с половыми органами, или опухоли, спаивающей их между собой).
е) Надпочечники. Извлеченные вместе надпочечники, почки, мочеточники и органы малого таза кладут на препаровальный стол в их естественном положении так, чтобы органы таза были обращены к вскрывающему; исследование начинают с надпочечников.
Если надпочечники с почками извлечены отдельно от органов малого таза (стр. 75), исследование начинают с них, для чего обе почки кладут рядом в естественном соотношении.
Сначала при помощи пинцета и скальпеля освобождают тот и другой надпочечники от окружающей их жировой клетчатки, чтобы сделать их доступными осмотру на всем протяжении. Делают измерение надпочечников по длине и в поперечнике; отмечают особенности в конфигурации и состоянии поверхности. Взвешивание производят по отделении надпочечников от почек. Ощупыванием выясняют их консистенцию. Затем делают разрезы через тот и другой надпочечник; для этого, захватив почку левой рукой, приподнимают ее так, чтобы надпочечник был обращен кверху, и рассекают последний ножом в поперечном направлении в 3—4 плоскостях. На разрезах отмечают толщину коркового слоя, развитие мозгового вещества и их объемные соотношения друг с другом, далее — цвет ткани. В норме у взрослых корковый слой надпочечников, вследствие содержания липоидов, имеет матовожелтый „вид, который при большом накоплении липоидов делается особенно резко выраженным, а при уменьшении количества их заменяется розово-серым цветом; при амилоиде корковый слой уплотнен, полупрозрачен, матовосерого вида. У детей, вследствие малого количества липоидов, корковый слой обычно имеет серо-розовый оттенок. Мозговое вещество имеет в норме серый цветк а промежуточный слой между корой и мозговым веществом, вследствие содержания в клетках его бурого пигмента (липофусцина),— бурый цвет. Эти оттенки цвета могут при патологических условиях еще изменяться от различной степени кровенаполнения. Кроме цвета, отмечают влажность пли сухость ткани, наличие размягчений, кровоизлияний, бугорков, творожистых масс, узелков опухолей и т. д. После такого обследования над-
8 Техника вскрытий трупов « >>
I
Рис. 25. Разрез почни. Положение почки плевой руке при разрезе ее. Пунктирная линия со стрелкой показывает направление разреза
почечников их отделяют ножницами от почек (для взвешивания и микроскопического исследования).
Для микроскопического исследования надпочечники необходимо фиксировать в жидкости, содержащей хромовые соли (например, в смеси Орта для изучения хромаффинной субстанции).
ж) Мочевые органы. Почки. Исследуют сначала левую, потом правую почку.
Сначала отмечают количество и состояние жира, окружающего почки (capsula adiposa), причем, если жира много, его после осмотра отделяют от почки. За этим производят измерение почки в длину, ширину и толщину; взвешивание производят по окончании исследования всех мочеполовых органов. Далее отмечают данные, касающиеся ф о р м ы почки и состояния ее поверхности, покрытой фиброзной капсулой, а ощупыванием выясняют ее консистенцию.
За этим следует разрез в снятие фиброзной капсулы почки. Для этого берут почку в левую руку так, чтобы к ладони были обращены ее ворота, а выпуклая поверхность почки была направлена кверху; большой палец левой руки располагается с одной стороны почки, а остальные четыре пальца — с другой (рис. 25). Для того чтобы почка не выскальзывала, между ней и рукой можно подложить салфетку.
Захватив почку указанным образом, большим секционным (мозговым или ампутационным) ножом ведут разрез по выпуклой поверхности почки, начиная его у конца почки, противоположного вскрывающему, и заканчивая у конца, обращенного к вскрывающему (рис. 25). Прп проведении такого разреза почку последовательно поворачивают левой рукой вокруг ее поперечной оси навстречу ножу. Указанный разрез проходит через фиброзную капсулу, лишь слегка (не более чем на 0,5 см) погружаясь в ткань почки. После этого захватывают зубчатым пинцетом капсулу за край разреза п стягивают ее с почки вниз к ее воротам — сначала с одной, затем с другой стороны, оставляя снятую капсулу в связи с почкой в области ворот ее. При таком снятии капсулы отмечают, насколько легко или трудно она отделяется от почки, нет ли между ней и почкой плотных сращений, не отрываются ли с капсулой кусочки почечной ткани.
Теперь, дав указания о толщине капсулы и осмотрев состояние внутренней поверхности ее, переходят к исследованию обнаженной поверхности почки. Здесь отмечают, является ли эта поверхность, как в норме, гладкой или на
ней заметны неровности, например, в виде неглубоких борозд, разделяющих поверхность на правильные районы (остаток эмбриональной дольчатости), или в виде более глубоких западений илы втянутых рубцов, или, наконец, в виде сплошной мелкой зернистости; указывают также могущие наблюдаться разлитые или ограниченные выбухания поверхности. Далее описывают цвет поверхности, который зависит от степени кровенаполнения и от состояния паренхимы (сплошной темнокрасный цвет или лпшь переполнение кровью звездчатых в< н при застойном полнокровии, бледносерый цвет при малокровии, желто-серый, матовый вид при ожирении и т. д.); отмечают равномерность цвета или пестроту в нем, наличие темнокрасных пятен или точек кровоизлияний. Наконец, регистрируют и описывают встречающиеся на поверхности кисты, г и о и н и к и, бугорки и т. д.
После осмотра поверхности делают разрез почки. Продолжая держать почку рукой так же, как при разрезе капсулы, рассекают орган по ходу уже намеченного при рассечении капсулы разреза одним сечением ножа от выпуклой поверхности до ворот его, открывая также и почечные лоханки; почка при этом распадается на две одинаковые половины, соединяющиеся между собой лишь посредством неразрезанной внешней стенки лоханки. На разрезе отмечают, ясно ли заметна граница между корковым и мозговым веществом, каково их соотношение, ясен ли рисунок почечной т к а ни. имеются ли изменения ширины коркового слоя (утолщение или, наоборот, истончение его), выбухает ли с поверхности разреза его ткань. Описывают также цвет и другие особенности разреза через корковый слон. Нормально розовато-серый цвет при патологических условиях может оказаться темнокрасным (при полнокровии), желтовато-серым (при ожирении канальцевого эпптелия), с матовожелтыми очагами (при липоидном ожирении), тусклым, как бы вареным, и серым (при зернистом перерождении), светлым и полупрозрачно-сальным (при амилоиде). Отмечают, равномерна ли окраска или имеется в ней пестрота, которая нередко зависит от наличия кровоизлияний, выражающихся в красных точках и полосках. Особое внимание обращают на состояние клубочков коркового слоя, для чего поверхность разреза осматривают при боковом освещении. При таком осмотре нормальные клубочки бывают еле заметными в виде мелких серых точек; при патологических условиях они могут ясно выделяться в виде более крупных серых или красных выбухающих зернышек; осматривая клубочки, отмечают их количество и состояние. Описывают, кроме того, желтовато-белые очаги инфарктов, гнойники и гнойные полоски, бугорки, узелки опухолей, если таковые встречаются.
Все вышеуказанные данные выясняют также по отношению к бертиниевым колоннам коркового слоя. Нако
нец, описывают состояние мозгового слоя и пирамид его (конфигурация, цвет и т. д.); по отношению к со сочкам пирамид отмечают их размеры, консистенцию, вид поверхности, обращенной в почечные лоханки, и другие особенности (например, у новорожденных — лучистые золотистожелтые полоски мочекислого инфаркта и желтовато-красные полоски билируби-иового инфаркта, у взрослых — беловатые массы отложений известковых или мочекислых солей).
После исследования почек осматривают почечные лоханки; последние уже открыты благодаря разрезу почки; если же этого разреза мало, дополняют вскрытие лоханок посредством ножниц. Отмечают содержимое лоханок, их объем, толщину стенок и. в частности, слизистой оболочки, описывают состояние слизистой оболочки (цвет, гладкость или неровность, наложения, кровоизлияния, изъязвления).
Теперь почки снова кладут в прежнее положение и переходят к исследованию мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и мочеточников.
Мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Мочевой пузырь лежит передней стенкой кверху, а своей шейкой — к вскрывающему. Находят отверстие перерезанного мочеиспускательного канала, испытывают проходимость его посредством зонда и, введя в него пуговчатые ножницы, р а с-с е к а ю т его переднюю стенку, а вслед за этим и переднюю стенку мочевого пузыря до самого дна его.
У мужчин, если с органами малого таза извле чен и член, сначала исследуют зондом проходимость всего мочеис пускательного канала и затем вскрывают его, рассекая ножницами верхнюю стенку; при таком зондировании и разрезе необходимо сильно растянуть член по длине. Указанный разрез продолжают п через переднюю стенку пузыря
Одновременно можно произвести исследование пещеристых тел члена, сделав через него ряд поперечных разрезов.
У женщин, если извлечены наружные половые органы, рассечение уретры делают несколько влево от средней линии, чтобы не повредить клитора.
Раздвинув края разреза, осматривают мочеиспускательный канал, отмечая ширину просвета, его содержимое, состояние слизистой оболочки и подслизистой ткани.
По отношению к мочевому пузырю указывают объем его полости, ее содержимое, состояние стенки и вид внутренней поверхности.
Объем пузыря может зависеть от задержавшейся в нем мочи, и в таких случаях чем сильнее растянут пузырь мочой, тем тоньше его стенка и тем глаже его внутренняя поверхность; наоборот, при отсутствии в пузыре мочи он сокращен, полость его мала, стенки более толсты, а на внутренней поверхности заметны складки слизистой оболочки, которые легко расправля
ются при растягивании стенки. Но бывают патологические случаи, когда пузырь и его полость представляют стойкое увеличение объема.
Содержимое пузыря может представлять собой прозрачную илп слегка мутную (от выпадения солей, слущивания эпителия или примеси лейкоцитов) мочу, иногда имеет гноевидный или кровянистый характер или представляет собой слизисто гнойную массу.
При выяснении состояния стенки отмечают, пользуясь сделанным разрезом, толщину стенки в целом и ее отдельных слоев (слизистой оболочки, подслизистой ткани, мышечного слоя); указывают цвет и степень влажности или сухости этих слоев,наличие пропитывания прозрачной илп гноевидной жидкостью.
Осматривая внутреннюю поверхность пузыря, отмечают, гладка ли она или имеет неровный вид; от чего зависит неровность: от складок слизистой оболочки (при сокращенном пузыре) пли же от наличия сети выбухающих под слизистой оболочкой мышечных перекладин. В последнего рода случаях, связанных с гипертрофией мышечного слоя пузыря, смотрят еще, нет ли в промежутках между выдающимися трабекулами образования глубоких карманов (дивертикулов) слизистой оболочки. Далее описывают цвет слизистой и степень ее кровенаполнения. Нормально слизистая оболочка имеет беловатый, бледный вид, за исключением области шейки пузыря, где обычно заметна некоторая степень инъекции мелких венозных сосудов; при патологических условиях от полнокровия цвет может быть в той или другой степени красным. Отмечают также влажность пли сухость слизистой оболочки, набухание, потускнение ее, кровоизлияния, наложения; характер последних (гноевидные или пленчатые массы, легко или трудно отделяемые, мелоподобные солевые инкрустации и т. д.). Описывают встречающиеся язвенные дефекты, опухолевые разрастания и др.
После исследования мочевого пузыря производят поочеред ное рассечение мочеточников. Для этого из полости пузыря вводят зонд поочередно в отверстия прободающих стенку пузыря мочеточников и, убедившись в проходимости их в этой части, по зонду рассекают их в направлении кверху до самых почечных лоханок. Развертывая края разреза, осматривают просвет, отмечая его ширину и содержимое, толщину стенок и состояние слизистой оболочки.
Так как при таком вскрытии мочеточников происходят лишние разрезы стенки пузыря, а у мужчин, кроме того, пересечение семявыводящих протоков, то в тех случаях, когда этого желательно избегнуть, не рассекают мочеточников близ пузыря (лишь убеждаются в их проходимости зондиро ванием), а надсекают ножницами стенку мочеточника ближе к лоханке и отсюда делают вскрытие его в том и в другом направлении.
При гидронефрозе бывает необходимо выяснить местонахождение и характер препятствия в мочевых путях. Для этого в соответственных
-случаях еще при осмотре почек и 1четочншюв на ме те стараются выяс нить, до каких пор распространяется вниз расширение мочевых путей и на ;аком уровне надо предполагать наличность препятствия; точно так ?ы in situ путем препаровки можно лучше всего установить неправильность в отхождении мочеточника от почечной лоханки или перегиб его как причину гидронефроза Рассечение же мочеточников при гидронефрозе нужно делать в направлении Сверху вниз к ну ырю, причем, когда подходят к предполагаемом} месту препятствия, производят препаровк} и тщательный осмотр окружности этого места, далее осторожно юндируют мочеточник и лишь после этого вскрывают его.
з) Половые органы. Органы малого таза кладут так, что вскрытый мочевой пузырь обращен кверху.
У м у ж ч и и исследование начинают с предстательной железы. Сначала осматривают ее с различных сторон, вынося суждение о ее размерах и делая в нужных случаях измерения, а также отмечая особенности в ее конфигурации. Взвешивание железы делают лишь по окончании исследования всех половых органов. Ощупыванием выясняют к о н-•с и с т е н ц и ю железы. Далее смотрят, каково отношение простаты к прилегающей части мочеиспускательного канала (pars prostatica urethrae) и к шейке мочевого пузыря. Со стороны мочеиспускательного канала здесь выдается семенной бу горок, на верхушке которого видно отверстие мешочка — utriculus prostaticus; по бокам его находятся отверстия семявыносящих протоков, а ниже в перепончатой части уретры отверстия прилежащих здесь к уретре парных куперовских желез величиной с горошину каждая (прп обычном пересечении уретры непосредственно перед простатой куперовскпе железы остаются при члене и не подвергаются исследованию). Все яти части и отверстия осматривают, отмечая их состояние. Выяс няя отношение предстательной железы к шейке мочевого пузыря, смотрят, не имеется ли выбухания ее средней части в полость пузыря, что может наблюдаться у лиц преклонного возраста как выражение гипертрофии простаты.
После этого делают разрез предстательной железы, который ведут через семенной бугорок в поперечном к уретре направлении; этот разрез перерезает поперек уретру и подлежащую простату. Дополнительно могут быть сделаны еще другие разрезы.
В тех случаях, когда желают пощадить уретру, разрезы предстательной железы можно сделать сзади.
На разрезах выясняют размеры, конфигурацию и консистенцию предстательной железы и ее отдельных долей; далее цвет и влажность поверхности разреза, наличие и количество буроватых точек — амилоидных телец. Обращают внимание, имеет ли поверхность разреза равномерный вид или представляется узловатой, зернистой. Сжимая железу между пальцами, смотрят, появляется ли с поверхности разреза выделение и каков
его характер. Отмечают встречающиеся кистовидные образо--вания, творожистые очаги и т. д.
После исследования предстательной железы переходят к семе и и ы м пузырькам. Последние лежат на задней стенке мочевого пузыря, непосредственно над предстательной железой и кнаружи от проходящих здесь семявыносящих протоков. Чтобы сделать семенные пузырьки доступными осмотру, переворачивают мочевой пузырь задней стенкой кверху п скальпелем производят осторожную препаровку области над простатой, обнажая семенные пузырьки и семявыносящие протоки. Отмечают данные о размерах пузырьков и их конфигурации, после чего через каждый из них делают разрез в продольном направлении. При разрезе выясняют характер содержимого пузырьков (в норме прозрачная пли от присутствия сперматозоидов мутная жидкость; прп патологических условиях — гной, творожистые массы), цвет и вообще состояние внутренней поверхности, а также стенок пузырьков.
Иногда, в< педствпе обильной примеси сперматозоидов, содержимое пузырьков настолько сходно с гноем, что лишь .«пироскоп может выяснить характер его.
Внутренняя поверхность пузырьков у взрослых в норме несколько пигментирована в бурый цвет.
Вслед за осмотром семенных пузырьков исследуют семявыносящие протоки. Отпрепаровывая, выясняют их толщину п те пли иные особенности внешнего вида, а на ряде поперечных срезов судят о состоянии просвета и стенки.
Если яички извлечены вместе с протоками, то, делая вышеописанный осмотр и разрезы, продвигаются по протоку в направлении к яичку.
Исследование я п ч е к, как указано на стр. 72, начинают еще непосредственно по выделении каждого яичка через паховый канал (исследование влагалищной оболочки, ее содержимого, первоначальный разрез яичка и придатка). На извлеченном яичке делают более подробный осмотр взятой вместе с ним влагалищной оболочки; далее исследуют семенной к а-н а т и к, обращая в нем особое внимание на состояние семявыносящего протока и кровеносных сосудов (особенно вен).
По отношению к яичкам и их придаткам отмечают размеры, конфигурацию, консистенцию и вид поверхности. После этого к уже сделанному раньше разрезу, рассекающему яичко и головку придатка, делают дополнительный разрез через весь придаток, рассекая его от головки до хвостовой части. На разрезе яичка отмечают цвет поверхности разреза, консистенцию и степень влажно ст п ткани. Нормально ткань яичка на разрезе имеет буроватожелтый цвет, мягкую консистенцию и неясно зернистый вид, причем пинцетом с поверхности разреза удается вытянуть отдельные канальцы в виде тонких нитей. При патологических состояниях может наблюдаться изменение цвета в смысле полно
кровия ткани, присутствие уплотненных белесоватых очагов или сплошного уплотнения, причем вытянуть пинцетом канальцы не удается (разрастание межуточной соединительной ткани). Отмечают так?ке наличие кровоизлияний, рубцов, гнойников, творожистых узлов и т. д. На разрезе придатка, кроме выяснения цвета и других данных, смотрят, нет ли расширения его канальцев или образования кист.
Обращают также внимание на состояние морга ньевых гидатид.
Исследование органов малого таза заканчивают осмотром клетчатки, окружающей их, в смысле выяснения ее цвета, влажности, пропитывания (например, гноем). Осматривают также лимфатические железы, встречающиеся здесь, и особенно состояние кровеносных сосудов (главным образом вен).
У женщин сначала отпрепаровывают уже вскрытый и исследованный мочевой пузырь от влагалища и матки, начиная с левой стороны органов (от вскрывающего справа). Открыв таким образом, переднюю стенку влагалища и переднюю поверхность матки и оставляя мочевой пузырь в соединении с этими органами лишь с правой стороны их, откидывают его в сторону.
Такого отделения пузыря не делают в тех случаях, когда между ним и половыми органами имеются свищевые сообщения,прорастание опухолью, плотные спаяния. При этих условиях мочевой пузырь оставляют в соединении с влагалищем и маткой, а последние стараются вскрыть так, чтобы не повредить места свища или прорастания (например, вскрывают их по боковой стенке; см. ниже).
После отделения мочевого пузыря делают посредством ножниц разрез по средней линии передней стенки влагалища. Раздвинув края разреза, осматривают полость влагалища, отмечая ширину ее (в нужных случаях измеряя поперечник), количество и характер содержимого и состояние слизистой оболочки (цвет, консистенцию, гладкость или морщинистость, рубцы, язвы). На разрезе выясняют также толщину, консистенцию, влажность или сухость стенки влагалища.
Переходя к исследованию матки, сначала производят измерение ее: в длину — от дна ее до наружного отверстия шейки, в ширину — на уровне дна тела и на уровне шейки и в толщину — также в области тела и в области шейки. Далее отмечают особенности формы матки и к о н с и с т е и ц и ю ее. Кроме того, выясняют состояние серозного покрова тела матки (цвет, степень блеска или тусклости, кровоизлияния, наложения, утолщения, спаяния с соседними частями), а затем со стороны влагалища осматривают влагалищную п о р-ц и ю, отмечая размеры ее, вид слизистой оболочки (эрозии, кисты, рубцы от родовых разрывов и т. д.) и состояние наружного отверстия канала шейки.
После этого делают разрез матки. Для этого вводят браншу пуговчатых ножниц в канал шейки и далее в полость маткп и рассекают по средней линии переднюю стенку их до самого дна матки; здесь, поворачивая ножницы сначала в одну, потом в другую сторону, делают еще разрезы передней стенкп в направлении к местам отхождения от матки фаллопиевых труб (рис. 26).
В тех случаях, когда мочевой пузырь не отделяют от матки и стремятся оставить его нетронутым, а также вообще при желании не разрезать переднюю стенку матки, можно р а в р е в влагалища и матки сделать по боковой стенке (обычно с левой стороны); дойдя таким разрезом до места прикрепления фаллопиевой трубы, его поворачивают и ведут поперечно через дно матки к месту прикрепления противоположной трубы.
Можно делать разрез влагалища и матки и по задней с т е н-к е их.
В некоторых случаях матка имеет настолько плотную консистенцию, что ножницами не удается ее разрезать; тогда можно сделать секционным ножом надрез передней стенки по средней линии, а ножницами лишь закончить вскрытие полости шейки и тела.
Рис. 26. Вскрытие полости матки. Черные линии показывают направление раврезов. Шейка уже надрезана.
После указанных разрезов делают измерение длины и ширины отдельно полости тела матки и канала шейки; отмечают также данные относительно формы полости тела и канала шейки и состояние наружного и внутреннего отверстия последнего. Описывают характер содержимого в этпх полостях” (жидкая или густая, иногда кровянистая слизь, кровь, слизистогнойная или гнойная масса и т. д.). Далее выясняют состояние слизистой оболочки. Отмечают ее толщину (нормально около 1 мм), цвет, гладкость или неровность, наложения, кровоизлияния и т. д. (нормально слизистая оболочка имеет серо-красноватый цвет, гладкую поверхность и полупрозрачна).
На разрезе мышечной стенки матки отмечают толщину стенки, ее консистенцию и цвет (нормально серо-розовый),, также равномерность или неравномерность цвета, степень влажности или сухости. Особое внимание уделяют сосудам мышечной стенки, которые у нерожавших выражены слабо, тогда как у рожавших замечаются в большом количестве и имеют
толстую стенку: при склеротических изменениях (у пожилых женщин) сосуды с толстой стенкой и узким просветом выстоят на ра резе.
'В матке послеродового периода (и после аборта), кроме вышеуказанного, смотрят, нет ли поврежденной стенки, особенно разрывов в области шейки. Специальное внимание уделяют месту, соответствующему бывшему прикреплению по-леда; ищут, нет ли остатков плаценты, а также каких-либо других изменений. В случае находки изменений, подозрительных в смысле септического эндометрита (серые или зеленовато-серые наложения), выясняют, не ощущается ли гнилостного запаха.
При вскрытии беременной матки отмечают все, что относится к сроку беременности, состоянию плода, околоплодной жидкости, оболочек, пупочпого канатика, последа; кроме того, иелают особое вскрытие плода.
После исследования матки переходят к фаллопиевым трубам. Делают измерение их длины, отмечают толщину, а также особенности положения, конфигурацию труб и состояние их серозного покрова; особо осматривают и описывают ф и м-б р и а л ь н ы е концы, отмечая здесь цвет, степень набухания слизистой, а надавливанием на трубы выясняют характер выделения пз них.
За этим делают ряд поперечных разрезов через ту или другую трубу; в случае необходимости более подробного исследования их просветов рассекают трубы остроконечными ножницами по тонкому зонду в продольном направлении, начиная с фимбриальных концов или сделав предварительный надрез в стенке трубы. На разрезах определяют толщину и консистенцию стенок, ширину просвета, его проходимость и характер содержимого. Осматривают слизистую оболочку труб, регистрируют ее толщину, цвет, степень влажности, а также могущие встретиться кисты, разрастания, туберкулы и т. д.
Яичники сначала осматривают в смысле пх внешних особенностей. Отмечают размеры: в длину, ширину и толщину (взвешивание делают по окончании исследования всех половых органов), форму, консистенцию и цвет (нормально — серовато-белый); далее гладкость пли неровность их поверхности и вообще состояние покрова. После этого, фиксируя яичник пальцами левой руки, проводят через него продольный разрез, рассекающий яичник со свободной выпуклой поверхности до ого ворот. На разрезе отмечают цвет, консистенцию, степень влажности, наличность кровоизлияний, фиброзных очагов, желтого тела, кист ит. д.
По окончании исследования матки, труб и яичников делают еще осмотр широких связок, отмечая их толщину и состояние серозного покрова, и. наконец, проводят параллельно телу матки и влагалищу ряд разрезов через параметрий. В последнем отмечают состояние клетчатки (Цвет, пропитывание
жидкостью или гноем), встречающихся в ней лимфатических желез и особенно кровеносных и лимфатических сосудов, что имеет особое значение при септических (послеродовых) поражениях матки (находка гнойного лимфангоита или гнойного тромбо флебита).
При новообразованиях м л т к и прорастающих стенку мочевого Пу ЗЫрЯ или Прямой КИШКИ П.111 ИСХОДЯЩИХ ИЗ Прямой КИШКИ и прорастающих во влагалище илп матку, демонстративная картина полу чается в том случае, если сделать разреи,рассекающий сагиттально по средней линии срезу’ мочевой пузырь, матку с влагалищем и прямую кишку
Если у женщины вместе с о р i а н а м и малого таза и а в л е ч е н ы наружные половые о р г а н ы. то те до вскрытия мочевого пузыря и влагалища осматривают состояние больших и малых губ. клитора, отверстия yj етры, вход во влагалище и состояние девственной плевы (или ее остатков); кроме того, с обеих сторон у задней части отверстия влагалища отпрепаровывают и исследуют б а р т о л и н и е в ы железы. После этого р сссекают мочеиспускательный канал и далее мочевой пузырь), обойдя клитор с левой стороны его, а влагалище разрезают по его левой стенке.
Исследование наружных половых рганов можно сделать и не извле кая их, именно со стороны промежности при раздвинутых бедрах.
и) Селезенка. Селезенку кладут на стол воротами вниз и производят ее и з м е р е и и е в длину, ширину и толщину, затем взвешивают ее. Приблизительное суждение об уклонении размеров селезенки от нормы может быть сделано также на основании сравнения ее с размером ладони правой руки трупа. После этого производят внешний осмотр селезенки, описывая ее фор м у и определяя ощупыванием консистенцию (плотная, мягкая, дряблая); осматривают поверхность селезенки, отмечая напряженность пли, наоборот, дряблость капсулы, морщинпстость ее, утолщения, нарушения целости. По отношению к серозному покрову капсулы смотрят, является ли он, как в норме, гладким, блестящим п прозрачным, илп имеются неровности, помутнение его, наложения на нем; при наличии последних выясняют их характер. Осматривают также ворота селезенки и находящиеся здесь перерезанные сосуды ее
После такого осмотра делают разрез селезенки. Для этого орган, лежащий на столе воротами вниз, фиксируют левой рукой и одним сечением ножа разрезают по его длпннику от выпуклой поверхности вплоть до ворот. При необходимости делают дополнительные разрезы, параллельные первому или в ином направлении. Раскинув в стороны края разреза, осматривают ткань селезенки. Обратив внимание на толщину капсулы на разрезе отмечают цвет пульпы (от различней степени полнокровия может наблюдаться различная степень красного цвета), патологические оттенки цвета (ржавый при гемосидерозе, аспидносерый при малярии, мутный, серый вид при септических болезнях), указывая, равномерно ли изменение цвета пли имеется неравномерность, пестрота в цвете: далее другие особенности (влажность, сочность пли сухость, гладкость или неровность) поверхности раз
реза, обычно связанные с изменением консистенций и кровенаполнения пульпы (гладкая и плотная поверхность разреза говорит за уплотнение пульпы, особый матовый блеск и полупрозрачность гладкой поверхности разреза уплотненной селезенки — за амилоид; наоборот, неровный вид поверхности разреза и выбухание пз него мягкой пульпы бывают при острых гиперплазиях ее). Затем поставленным под углом лезвием ножа делают с о с к о б с поверхности разреза, отмечая количество и качество соскабливающегося материала (при отсутствии гиперплазии пульпы, а также уплотнениях ее соскабливается лишь то или иное количество скидкой крови, при гиперплазиях ее снимается немного, порядочно, много, обильное количество пульпы в виде темнокрасной или серовато-красной кашицы). Специальнее внимание уделяют фолликулам селезенки, отмечая, заметны ли они или нет; если они видны, дают указания об их количестве, размере, цвете и других особенностях (например, полупрозрачность и сходство с зернами саго при амилоиде). Выясняют также состояние соединительных тра бе к ул селезенки, в норме могущих быть заметными в виде беловатых линий и точек; указывают, видны ли они или нет, не представляются ли выбухающими или утолщенными. Из других патологических находок в селезенке могут быть желтовато-белые очаги некрозов (например, при возвратном тифе), инфарктов, кровоизлияния, туберкулы, которые могут иметь большое сходство с фолликулами (от фолликулов туберкулы отличаются тем, что их легко можно выделить целиком с поверхности разреза кончиком нежа в виде крупинок, тогда как фолликулы при такой манипуляции подвергаются лишь разрушению), и др.
12. Вскрытие конечностей
Вскрытие конечностей и исследование входя щих в их состав тканей не являются обязательными для каждого вскрытия. Оно предпринимается или в тех случаях, когда имеются данные, говорящие за наличие тех или иных болезненных изменений в подкожной клетчатке, мышцах, костях, суставах, или же при необходимости произвести более подробное обследование периферических нервов и сосудов.
Само собой понятно, что в тех случаях, когда имеются указания на абсцесс, флегмону, опухоль или какой-либо иной болезненный процесс, на конечностях делают соответственные разрезы и препаровку.
Мышцы, сухожилия, фасции, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические железы, нервы исследуют путем препаровки их согласно данным анатомии.
Весьма важным является вскрытие конечностей для полного исследования костной системы и костного мозга.
а) Костная система в целом
Исследование различных частей костной системы производится в течение всего вскрытия. Так, при вскрытии черепа исследуют состояние черепных костей; после извлечения органов шеи, полости груди, живота и малого таза осматривают ребра, грудину, ключицы, позвоночник, кости таза; делают необходимые измерения, производят те или иные распилы и рассечения долотом. Наконец, вскрывая конечности, изучают состояние длинных костей, суставов и пр.
Кости подробно исследуют в случаях травматических повреждений их, поражений остеомиэлптом, туберкулезом, опухолями, при специальных костных болезнях (рахит, остеомаляция, болезнь Барлова, хондродистрофия и др.), а также во всех тех случаях, когда можно предполагать неправильности развития и роста костной ткани или какие-либо другие патологические состояния ее.
В случаях местных поражений отдельных костей соответствующую кость (или ее часть) разрезами освобождают от мягких тканей, после чего или выпиливают из нее часть для более подробного рассмотрения распила, или производят на месте вскрытие ее долотом или пилой. Лучше же всего соответственную кость целиком выделить и извлечь из трупа, произведя вычленение ее суставных концов и отделив ее от мягких тканей; такую выделенную кость подвергают распилу в продольном направлении.
При исследовании костей в случаях распространенного поражения скелета по крайней мере некоторые кости необходимо выделять и изучать целиком; другие — на распилах, делаемых на месте. В случаях неправильностей в росте костей особое внимание обращают на эпифизы и линии энхондрального окостенения; эпифизы исследуют по вскрытии сочленения на распилах, аналогичных тому, который указан ниже по отношению к нижнему эпифизу бедра (стр. 126). Линии окостенения ребер исследуют, отсекая при помощи костных пли реберных ножниц передний костный конец ребра вместе с частью реберного хряща, а затем, положив ребро на стол и приставив к нему по его длине лезвие реберного ножа, коротким ударом по ножу рассекают костную и хрящевую часть ребра в продольном направлении.
При исследовании кости обращают внимание на р а з м е р (измеряют кость), общую конфигурацию и плотность кости, отмечая искривления, истончения или утолщения, выросты (остеофиты), мягкость, ломкость. На поверхности кости выясняют состояние надкостницы (цвет, толщина, плотность, отношение к кости; плотно ли соединен с костью пли легко снимается, приподнята ли от кости кровью, гноем). По снятии надкостницы отмечают цвет костной ткапп (нормально —
серо-желтый), гладкость пли шероховатость и пзъеденность поверхности. На распиле выясняет толщину и плотность компактных пластин кости и 'остояние губчатого костного вещества (при остеосклерозе происходит утолщение костных перекладин; наоборот, при остеопорозе — их истончение и исчезание, отчего кость делается мягкой, легко режется ножом). Далее смотрят, нет ли среди костной ткани очагов с разрастанием грануляций, нагноением, уничтожающими костную ткань (кариес при туберкулезе, остеомиэлите), образования среди таких очагов костных секвестров (мелких — в виде ощущаемых под пальцем песчинок или более крупных — в виде беловатых, изъеденных участков кости); отмечают присутствие туберкулов, узлов опухоли и т. д. В длинных трубчатых костях отмечают еще объем костномозговой полости диафиза (расширение ее при истончении компактной кости, сужение, иногда закрытие — при разрастании кости).
Псследовапие костного мозга см. ниже.
На распилах эппфизов растущих костей останавливают главное внимание на линии энхондрального окостенения, отмечая неправильности в распределении нормальных слоев ее (см. выше), кровоизлияния, пигментацию около нее, иногда полное отъединение эпифиза (например, при болезни Барлова).
У новорожденных распил нижнего эпифиза бедренной кости является обязательным; он важен для выяснения со стояния линии энхондрального окостенения (граница между эппфизом и диафпзом) и размеров ядра о к о-с т е п е н и я в хрящевом эпифизе. Относительно линии окостенения устанавливают, имеет ли она нормальный вид (в норме граница между хрящом эпифиза и губчатой костью диафиза очерчена резко и в пей можно различить тонкую полупрозрачную линию растущего хряща и ближе к диафизу тонкую, ровную, беловатую полоску хряща с предварительным обызвествлением) или в ней заметны отклонения от нормы. В последнем отношении наиболее важны изменения, характерные для сифилиса новорожденных (сифилитический остеохон дрпт); при нем линия окостенения расширена, не резко очерчена и имеет неровный зигзагообразный вид; кроме того, между ней и костью дпафпза появляется новая беловато-желтая полоска (сифилитическая грануляционная ткань).
Изолированный р а с п п л н и я? н е г о эпифиза бедра производят следующим образом. Делают дугообразный разрез кожи и подлежащих тканей в области нижней части бедра и коленного сочленения; разрез (сразу до кости) начинают приблизительно на границе средней п нижней трети внутренней поверхности бедра, ведут его вниз до уровня нижнего края надколенной чашки, здесь поворачивают па переднюю по
верхность конечности и делают обращенный выпуклостью вниз разрез ниже надколенной чашки, пересекая lig.patellae proprium: на наружной поверхности бедра производят разрез, аналогичный первому и входящий с ним в соединение. Теперь, захватив край образовавшегося лоскута, перерезают остатки lig.patellae proprium и суставную сумку коленного сочленения, а выше отделяют вместе с лоскутом от нижней части бедренной кости (передней и боковых поверхностей ее) мышцы и сухожилия. Отделенный таким образом от коленного сочленения и нижней трети бедренной кости лоскут с заключающейся в нем надколенной чашкой откидывают кверху, затем сгибают нижнюю конечность в коленном сочленении так, чтобы бедро и голень были расположены под прямым углом, и, фиксируя левой рукой бедро (помощник может фиксировать голень), делают распил нижнего эпифиза и части диафиза бедренной кости. Этот распил производят листовой питой и начинают его из открытого коленного сочленения через поверхность суставного хряща эпифиза, причем линия распила вдет в направлении от одного мыщелка эпифиза к другому: распилив эпифиз и часть диафиза в продольном направлении, вынимают пилу и затем делают поперечный распил через половину диафиза у места окончания первого распила. В результате этих двух распилов передняя половина эпифиза с частью диафиза является отделенной и может быть снята для исследования (если поверхность распила засорена костными опилками, их смывают 'ильной струей воды).
Для исследования эпифизарного ядра окостенения новорожденных (б е к л а р д о в с к о е ядро) через эпифиз делают несколько дополнительных, параллельных друг другу разрезов, чтобы находящееся среди хрящевой ткани эпифиза костное ядро было на одном из таких разрезов захвачено в свеем наибольшем диаметре. Измерение этого Диаметра дает указание на возраст ( тепень доношенности) новорожденного (см. ниже таблицы).
Исследование позвоночника. В последние годы рядом авторов в позвоночнике обнаружен ряд изменений, встречающихся далеко не редко. Это обстоятельство заставляет гораздо внимательнее, чем раньше, относиться к исследованию позвоночника. Сначала осматривают позвоночник in situ, начиная с шейного отдела и кончая крестцом и копчиком. Отмечают неправильности в смысле тех или иных искривлений позвоночного столба, обращают внимание на тела позвонков, на отростки их, на межпозвоночные хрящи и на связки. Для вскрытия (распила) позвоночника можно рекомендовать два способа: 1) Позвоночник рас-пилпвают in situ; сначала разрезают лобковое сочленение и отделяют мягкие ткани промежности от костей; после этого листовой пилой распиливают позвоночник, кроме шейного отдела его, по сагиттальной линии насквозь до заднем поверх-
ности; разводя в стороны ребра, раздвигают распиленные тела позвонков и осматривают их. Для вскрытия межпозвоночных су ставов делают сагиттальные распилы, отступя на 1—1,5 см в сто рону от средней линии. Шейный отдел позвоночника распиливают сзади; для этого из обычного кожного разреза на задней стороне шеи пересекают позвоночник на границе шейного и грудного отделов, приподнимают шейную часть вверх и распиливают по длине от VII до I позвонка.
2) Позвоночник предварительно извлекают из трупа; делают распилы по средней линии через тела, боковые — через суставы и поперечные — через межпозвоночные хрящи.
Аналогично можно поступать в тех случаях, когда имеется ясное повреждение части позвоночника (туберкулезная костоеда, опухоль, травматические изменения и пр.); при этом извлекают из трупа соответствующую часть и ее распиливают сагиттально.
При рахите и остеомаляции, кроме прочего, указывают на степень развития и распределения мягкой, лишенной извести остеоидной ткани.
При наличии в патологоанатомическом учреждении рентгеновского аппарата перед вышеописанным исследованием костей следует предвари гельно делать рентгенологическое исследование пораженных частей скелета и больных суставов.
Исследование суставов начинают с описания внешних особенностей их, в нужных случаях производят измерение окружности, а потом подвергают сустав вскрытию. Разрезы, употребляемые для вскрытия суставов, в обшем близки к тем, которые в ходу у хирургов при операциях экзартикуляции и резекции суставных концов. В частности, коленный сустав вскрывают так, как это уже описано выше по отношению к распилу эпифиза бедренной кости. Тазобедренный сустав открывают спереди, разрезав кожу сейчас же ниже пупартовой связки; после отделения мышц разрезают суставную сумку и, повертывая конечность по ее оси (за голень) кнаружи, вывихивают головку бедра кпереди; круглую связку пересекают куперовскими ножницами. Для вскрытия голеностопного сустава делают по тыльной стороне его от одного мыщелка голени к другому полукружный разрез, обращенный выпуклостью вниз; кожный лоскут отсепаровывают кверху и суставную сумку открывают спереди при сильном сгибании стопы. Плечевой сустав открывают, доходя до него из основного разреза покровов, что особенно легко при разрезе Лешке. Локтевой сустав вскрывают поперечным разрезом с разгибательной стороны сустава. Аналогичный поперечный разрез с тыльной стороны делают для вскрытия лучезапястного сустава.
Фаланговые суставы и вообще к и с т п рук лучше исследовать по Медведеву. Проводят поперечный разрез кожи предплечья на границе средней и нижней трети его. Далее проводят разрезы кожи по локтевому и лучевому краю предплечья,
причем продолжают разрезы по краям Кисти до основных фаланг мизинца и большого пальца. Кожу отсепаровывают как с тыльной, так и с ладонной стороны кисти. Для исследования пальцев делают разрезы по краям их, ближе к ладонной поверхности, разрезы соединяют между пальцами.
При вскрытии сустава отмечают состояние окружающих его сумку тканей (кровенаполнение, пропитывание, уплотнение, прорастание, например, грануляциями), толщину суставной сумки и особенности ее ткани, наличность в ней перфораций, разрушений и т. д. По вскрытип полости сустава указывают объем полости и ее содержимое (нормально — незначительное количество синовиальной жидкости в виде прозрачной текучей массы). Осматривают внутреннюю поверхность сумки, т. е. синовиальную оболочку, внутрисуставные связки и суставные поверхности эпифизов, отмечая цвет, гладкость или неровность поверхности, толщину (синовиальной оболочки, связок, хряща), консистенцию, наличие в суставе спаяний, сращений, кровоизлияний, разрушений, разрастаний грануляционной ткани и т. д. Через суставные хрящи делают разрезы для более подробного осмотра их ткапи.
В нужных случаях (например, при гнойных и туберкулезных поражениях) дополнительно к исследованию сустава необходимо сделать распилы эпифизов, чтобы выяснить, не идет ли процесс из кости.
б) Костный мозг в целом
При обычном вскрытии состояние костного мозга изучают на продольном распиле грудины, на распилах тел позвонков, которые делают после извлечения органов из полости груди и живота (можно также скалывать части тел позвонков широким долотом) и, наконец, извлекая и распиливая длинную кость конечности. Всего лучше для исследования костного мозга произвести выделение правой бедрепноп кости и распилить ее продольно. Для этого по наружной поверхности правого бедра делают разрез кожи и мягких тканей до кости; вычленив бедренную кость в коленном сочленении, освобождают ее от мягких тканей; поворотом кнаружи вывихивают кость в тазобедренном сочленении и, перерезав суставную сумку и круглую связку, выделяют кость. В крайнем случае можно ограничиться распилом нижнего эпифиза и части диафиза правой бедренной кости (см. выше).
Исследование костного мозга грудины, тел позвонков и длинной кости конечности надо считать обязательным для каждого вскрытия, так как в грудине и позвонках мы изучаем состояние красного деятельного клеточного костного мозга, а в длинной кости конечности (у взрослого) — состояние желтого, жирового костного мозга.
В нужных случаях (при специальных заболеваниях костного мозга) костный мозг изучают на распилах многих костей.
По отношению к красному костному мозгу выясняют, насколько он сочен, красен или, наоборот, сух, бледен, нет ли в нем «пио-идного» (гноевидного) или «хлоромного» (зеленоватого) оттенка. Отмечают также кровоизлияния, сероватые очажки некрозов, гнойники, узлы новообразований. По отношению к костному мозгу длинной кости конечности отмечают состояние его в эпифизах й диафизе; относится ли он к желтому (жировому), слизистому или красному костному мозгу; в случае, если в эпифизах и диафизе обнаруживают неодинаковый характер костнойо мозга, дают подробное описание распределения его. Далее отмечают влажность или сухость, оттенки цвета костного мозга, особенно если наблюдается замена жирового мозга красным клеточным костным мозгом.
13. Уборка трупа
После того как вскрытие закончено, труп приводят в такое состояние. чтобы на одетом трупе по возможности не было заметно следов вскрытия.
Из полостей тела тщательно выбирают губкой кровь и другие жидкости. Заднепроходное отверстие, а у женщин и половую щель зашивают во избежание последующего истечения из них; можно, кроме того, для этого заложить полость малого таза ватой, паклей или засыпать опилками.
После этого все исследованные органы (в том числе и головной мозг), за исключением тех из них, которые оставляют для исследования или музея, помещают в грудную и брюшную полость; при этом органы стараются положить таким образом, чтобы очертания шеи, груди и живота приобрели после закрытия разреза покровов прежний вид (в частности, оргапы шеи кладут в прежнее положение так, чтобы язык находился в полости рта). Если, ввиду уменьшения объема органов, достигнуть этого не удается, в частности, если грудина, положенная на прежнее место, западает, то свободное пространство заполняют ватой или паклей, стружками, опилками или же просто соломой, сеном, бумагой; кроме того, грудину можно подшить к краям разреза ребер (лучше, соединяя между собой перерезанные концы нескольких реберных хрящей). Если замечается отвисание нижней челюсти, то ее подпирают соответственным количеством ваты или иного материала со стороны шеи или накладывают швы на слизистую оболочку губ (конечно, так, чтобы эти швы не были заметны при сомкнутых губах).
Вслед за этим края разреза покровов сближают менаду собой и разрез зашивают с помощью специальной иглы (типа упаковочной иглы) и тонкой, но плотной бечевки (0,5 мм в диаметре); шьюг так называемым «скорняжным» швом (рис. 27). Сначала вкалы вают иглу изнутри кнаружи так, чтобы игла вышла в коже не-
сколько выше верхнего конца разреза; продернув почти всю бечевку, оставшийся конец ее завязывают узлом с длинной частью
ее; после этого шьют сверху вниз, все время вкалывая иглу попеременно с той и с другой стороны в глубине края разреза и прокалывая наружу через кожу на расстоянии 1 см от края разреза; каждый следующий вкол нужно делать на расстоянии 0,5—1 см ниже предыдущего. После каждых 5—6 вколов тянут за бечевку и этим стягивают края разреза. Дойдя до нижнего конца разре-
за и стянув края его, делают еще один прокол через кожные края разреза, но не протягивают бечевки до конца, а оставшуюся петлю ее завязывают узлом с концом бечевки,
соединенным с иглой.
Полость черепа выполняют ватой, паклей или чем-нибудь иным; чероп-ную крышку кладут в прежнее положение; разрез покровов черепа над пей сшивают тем же скорняжным швом. Для более надежной фиксации черепной крышки в естественном положении можно по сторонам черепа просверлить дрелью отверстия п стянуть кости черепа проволокой пли плотной бечевкой. После распила основания черепа по способу Харке рекомендуется таким же способом связать распиленные лобные и затылочные кости.
Если черепная крышка трупа оставлена для исследования или музея, то ее необходимо заменить каким-либо протезом Последний можно устроить из толстого картона, который размачивают и моделируют по форме черепа; или же
Рис. 27. Наложение шва при зашивании разрезов кожи при уборке трупа.
оставляемую черепную крышку смазывают вазелином и покрывают несколькими слоями влажного гипсового бинта. После того как гипс застынет, образовавшийся слепок приспосабливают вместо черепной крышки к черепу, прибинто-
вывая несколькими оборотами гипсового бинта. Рекомендуются также слепки
из воска, озокерита и пр.
Вскрытый позвоночный канал закрывают лентой из выпиленных задних дужек, поверх которых зашивают кожный разрез.
Если часть позвоночника удалена и оставлена, ее заменяют деревднныц бруском, так или иначе приспосабливая его к сохранившейся части позвоночника.
Все разрезы на конечностях ив других частях трупа также тщательно зашивают; при этом, если удалепы какие-либо мягкие части, образовавшиеся пространства выполняют каким-нибудь мягким материалом. Извлеченные кости заменяют кусками дерева, соединяя последние с сохранившимися костями швом пли проволокой, продергиваемой через просверленные от-
верстия; если же извлечена часть кости, то у деревянного протеза заостряют конец или оба конца, которые вводят в костномозговые полости сохранившихся частей кости.
После этого при помощи губки хорошо обмывают труп водой, а потом тщательно вытирают; волосы причесывают так, как это было до вскрытия.
ДОПОЛНЕНИЕ
Метод полной эвисцерации
Метод полной эвисцерации заключается в том, что все органы шеи, груди, живота и таза извлекают вместе в виде комплексной массы и в дальнейшем исследуют, не отъединяя их друг от друга. Этот метод имеет большое преимущество в тех случаях, когда желательно сделать вскрытие строго системным, так как при нем каждая система, не будучи разъединена на части, может быть исследована в виде непрерывного целого; в частности, этот метод очень удобен для исследования кровеносной, а также лимфатической системы.
Кроме того, он необходим в случаях обширного распространения опухоли по органам и серозным покровам и плотных спа-янпп органов брюшной полости и таза между собой. Важным при методе полной эвисцерации является и то, что при нем до конца исследования все органы остаются в естественном соотношении, что всегда дает возможность во время той или иной фазы исследования вернуться назад и вновь осмотреть уже обследованные части. Наконец, уже обследованный комплекс всех органов можно сохранить для демонстрации и по нему восстановить перед присутствующими всю картину вскрытия.
На основании сказанного метод полной эвисцерации для некоторых случаев является необходимым. Кроме того, его можно применять в качестве основного метода при вскрытиях в прозектурах. Однако как постоянный метод демонстрации патолого-анатомических картин учащимся он мало пригоден ввиду того, что начинающие с гораздо большим трудом ориентируются в изменениях органов, связанных между собой в крупный и сложный комплекс, чем в том случае, если эти органы, по крайней мере отчасти, отделены друг от друга.
Техника метода полной эвисцерации заключается в следующем: вскрытие полости черепа и позвоночника, извлечение головного и спинного мозга и, наконец, исследование головного и спинного мозга производят так, как уже описано выше.
После этого следует в обычном порядке разрез покровов от подбородка до лобка со вскрытием брюшной полости, обнажением от покровов грудной клетки и шеи; далее — осмотр брюшной полости; наконеп, отделение грудины с реберными хрящами, осмотр органов грудной полости и шеи
Выделение же и извлечение органов шеи, груди, живота и таза производят так, что все эти органы остаются в связи. Для этого делают извлечение органов шеи и грудной полости так. как это описано на стр. 67, но не отсекают их над диафрагмой от органов брюшной полости, а, лишь отделив от позвоночника, снова кладут на прежнее место. Вслед за этим отрезают диафрагму от края ребер с левой стороны, но, не доходя до почки, это отсечение диафрагмы приостанавливают и прямо от нее проводят разрез пристеночной брюшины боковой стенки живота сверху вниз, вплоть до малого таза. Из этого разреза, действуя частью ножом, частью тупым путем (руками), отделяют от мышц задней стенки живота и далее от позвоночника пристеночную брюшину и решительно все органы, диафрагму, сосуды, нервы, лимфатические железы и т. д. Точно так же поступают и с правой стороны. Разрезы пристеночной брюшины боковых стенок живота продолжают в малый таз и, ведя их у самых тазовых костей, производят выделение органов таза, как это оппсано на стр. 74. После этого можно извлечь весь комплекс органов.
Исследование извлеченного оргапоком-п л е к с а начинают с подробного осмотра его со всех сторон. Дальнейшие разрезы органов ведут в различной последовательности, в зависимости от особенностей случая. Шор намечает следующие четыре метода исследования (изложено по Шору):
Метод А — основной.
Ничего не отрезают для сохранения анатомических связен. Вскрывающий ведет свое исследование с поверхностно лежащих органов, постепенно подходя к глубжележащим. Всегда возможны отклонения, в зависимости от особенностей случая. Обычно исследование ведут в следующем порядке (органокомплекс лежит своей задней поверхностью перед глазами вскрывающего):
1) вскрытие нисходящей аорты с ее ветвями;
2) вскрытие полых вен с их ветвями;
3) вскрытие глотки и пищевода;
4) отсепарование части пищевода и надрезы лимфатических узлов заднего средостения;
5) надрезы миндаликов и других аденоидных скоплений;
6) вскрытие гортани и трахеобронхиального дерева до мелких его разветвлений;
7) надрезы всех легочных долей;
8) обнажение обоих надпочечников и надрезы их;
9) обнажение обеих почек и надрез их через всю толщу и вскрытие лоханок; осмотр п исследование мочеточников(органокомплекс переворачивают на правый его бок, и перед глазами вскрывающего лежит левый бок органскомплекса);
10) по зонду, введенному во вскрытый пищевод, вскрывают желудок и в подставленную служителем банку собирают содержимое желудка (органокомплекс поворачивают передней поверхностью перед глазами вскрывающего);
11) вскрытие полостей сердца, дуги аорты, ветвей ее п крупных вен;
12) надрезы через толщу селезенки:
13) подробный осмотр брыжеечных лимфатических узлов; надрезы их; исследование, если нужно, ветвей воротной вены и брыжеечных артерий;
14) вскрыгие толстых кишок до баугиниевой заслонки (в подставленную банку можно собирать их содержимое);
15) вскрытие тощей и тонкой кишок до баугиниевой заслонки (разрез ведут через переднее прикрепление кпшки к брыжейке); кишки остаются связанными своими задними прикреплениями со своей брыжейкой;
16) разрывают связь между желудком и поперечной частью ободочной кишки, осматривают поджелудочную железу и надрезают ее;
17) вводят клювовидный зонд через начало тощей кишки в двенадцатиперстную кишку и вскрывают ее обычным путем, оберегая место выхода желчного протока (фатеров бугор);
18) исследуют проходимость желчного протока и полость желчного пузыря;
19) надрезают печень;
20) вскрывают мочеиспускательный капал и мочевой пузырь, матку с придатками, параметральную клетчатку и прямую кишку.
В приведенной схеме опущены все детали в целях сокращения изложения.
Метод Б — метод «исключен и я». Незаменим в сложных опухолевых случаях для определения первичного фокуса опухоли п в других специальных случаях.
После подробного осмотра постепенно отрезают все органы, которые, несомненно, не имеют отношения к основному заболеванию, и детально обследуют оставшийся органокомплекс по методу В.
Метод В — метод «искания» наилучшего подхода к исследованию данной территории помощью предварительного проведения нескольких длинных зопдов п катетеров п надрезов в точно определенных топографо-анатомических местах. Незаменим прп сложных язвенных процессах, свищах, аномальных соустьях и т. п.
После точной ориентировки указанным способом смелые (но сознательные) разрезы в глубину тканей и обнажение таким образом скрытых в глубине анатомических деталей.
Метод Г — «плоскостных сечен и и». Незаменим прп очень плотных спайках больших групп органов. Может комбинироваться с методом В или Б.
Не поддающийся обычному исследованию органокомплекс рассекают глубокими надрезами на параллельные пластинки, связанные между собой общпм корешком (наподобие переплетенной книги).
Ill
П POTOKO ЛИРОВ АН НЕ ВСКР Ы ТИЙ
Под протоколированием вскрытия подразумевается письменное описание всего того, что вскрывающий обнаруживает при внешнем осмотре трупа, вскрытии, осмотре полостей, псследованип органов и т. д.; кроме того, в протокол вносится и определение (диагноз) найденных уклонений от нормы, которое должно дать представление о сути основного болезнепного процесса, его осложнений и побочных находок.
В связи с указанным протокол вскрытия распадается на две части: 1) описательную и 2) заключительную.
1. Описательная часть должна представлять со бой строго объективное, фотографически точное описание наблюдаемых картин, без всяких указаний на суть процесса.Например по отношению к органам надо описывать размеры, форму, цвет, консистенцию, влажность и т. д. и отнюдь не употреблять выра женин, преждевременно решающих дело (например, «ткань полнокровна» или «ткань отечна», «узел опухоли», «очаг нагноения» и др.). Точно так же при регистрации размеров органа надо стре миться всегда давать цифровые данные и избегать субъективные суждений о размерах (например, таких определений, как «такой то орган увеличен» или «уменьшен»), а также практиковавшихся в прежнее время сравнений с какими-нибудь другими предметами (зернами злаков, плодовыми косточками, плодами, яйцами и т. д.). Лишь при условии работы в больничных прозектурах при большом секционном материале п отсутствии достаточного персонала опытный прозектор может разрешить себе такого рода субъективную оценку данных вскрытия.
Описание должно быть полным и ясным, но вместе с тем пса возможности кратким. Для этого во многих случаях можно не описывать в отдельности состояние каждого из парных органов, а, отметив размеры и вес каждого из них, сделать суммарное описание их состояния, добавив потом описание особенностей, обнаруженных в каждом из этих органов. Точно так же при описании отдельного (непарного) органа (также кишечника, дыхательных путей) следует сначала дать общую характеристику состояния его и лишь потом остановиться на деталях или очаговых измене
ниях. Однако, несмотря на необходимость стремиться к краткости изложения, следует даже в тех случаях, когда орган представляется нормальным, сделать хотя бы сжатое описание его состояния; выражений «нормально», «без особых изменений», «обычного вида» при преподавательской и академический работе надо избегать вовсе (они допускаются лишь при вскрытиях в больничных прозектурах для опытного прозектора).
В начале протокола помещают очередной номер его, дату вскрытия, имя умершего, возраст и профессию его, время поступления в клинику (или больницу), время смерти и клинический диагноз; крайне желательна выписка основных данных из истории болезни.
За этим следует описательная часть протокола, которую ведут по анатомо-физиологическим системам организма в таком порядке.
Телосложение, питание.
Кожные покровы. Подкожная клетчатка.
Нервная система: головной мозг, спинной мозг и их оболочки, периферические нервы; симпатическая система.
Органы чувств: орган зрения, слуха.
Положение внутренних органов и серозные полости: общие данные о положении и состоянии органов шеи, органов грудной полости (состояние средостения, скопления, синехии в полостях плевры и перикарда и т. д.), органов брюшной полости (смещения, скопления, спайки, состояние брюшины и т. д.). Стояние диафрагмы.
Органы дыхания: дыхательные пути (полости носа н их придаточные пазухп, гортань, трахея, бронхи); легкие, плевра.
Органы кровообращения: сердце, периферические сосуды.
Органы пищеварения: рот, зев, глотка, пищевод, желудок, кишечник, слюнные железы, печень с желчным аппаратом, поджелудочная железа.
Мочевые органы: почки, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.
Половые органы: у мужчин — предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, яички; у женщин — влагалище, матка, трубы, яичники; при необходимости — наружные половые органы.
Кровь и костный мозг: состояние крови; костный мозг.
Селезенка.
Лимфатическая система: состояние лимфатических желез и лимфатических сосудов различных областей тела.
Железы внутренней секреции: придаток мозга, шишковидная железа, щитовидная железа, околощитовидные железы, зобная железа, надпочечники, параганглии.
Мышечная система.
Костная система; суставы.
Вышеуказанный порядок изложения описательной части не является, однако, строго обязательным и в нем (главным образом в последовательности описания систем) могут быть допущены отклонения в связи с особенностями случая.
Само собой попятно, что при наличии изменений, переходящих с одной системы на другую или захватывающих одновременно части нескольких соседних систем, это может получить свое подробное и точное описание без нарушения системности протокола.
Запись описательной части производится во время вскрытия под диктовку вскрывающего; лишь в тех случаях, когда нет лица, которое могло бы вести запись под диктовку, вскрывающий делает описание после вскрытия на память.
Диктовка вскрывающим изменении в системном порядке не представляет никаких затруднений, так как и вышеуказанный порядок вскрытия извлеченных органов является почти полностью системным. Конкретно дело идет таким образом: состояние телосложения, питания, кожных покровов определяется и диктуется при внешнем осмотре трупа; состояние подкожной клетчатки — при разрезах покровов. Данные об изменениях головного и спинного мозга диктуются при исследовании их, причем оставляется небольшое место для последующего внесения данных о состоянии периферических нервов и симпатической системы. Диктуются данные о состоянии органов слуха, зрения и придаточных полостей черепа. После вскрытия полостей тела диктуется все, что касается положения внутренних органов и состояния серозных полостей. При осмотре извлеченных внутренних органов, как указано выше, сначала делается разрез мягкого неба, задней стенки глотки и птицевода; диктовка, касающаяся состояния этих частей, пока не производится. После этого идет разрез гортани, трахеи и т. д., исследование легких, плевры; при этом диктуется все, что касается системы органов дыхания. Далее производится исследование сердца и крупных сосудов; при этом диктуется все, что относится к состоянию органов кровообращения — сердца, сосудов (состояние периферических сосудов выясняется при извлечении органов). Кроме того, может быть оставлено место для внесения описания сосудов конечностей. За этим следует диктовка всего, что относится к системе органов пищеварения; сначала берут органы рта и шеи и диктуют то, что относится корту, зеву, глотке, пищеводу, далее исследуют желудок, печень, поджелудочную железу и потом кишечник и диктуют относящееся к их состоянию. Данные о состоянии систем мочевых и половых органов диктуют в том порядке, как они вскрываются. Состояние крови определяется в течение всего вскрытия, костный мозг — на распилах грудины, позвонков и бедренной кости, которые служитель производит, пока рассматриваются органы, что и диктуется. Далее о состоянии селезенки. Данные о состоянии лимфати
ческой системы, в частности, желез шеи, подмышечных, средостения, брюшной полости, паховых и пр., бывают ясны после осмотра их при извлечении п исследовании органов; эти данные теперь диктуются суммарно с указанием особенностей, имеющихся в каждой группе желез. Все, что относится к железам внутренней секреции, диктуется па основании данных, выявленных при исследовании каждой из соответствующих желез. Заключается описательная часть протокола диктовкой состояния мышечной системы (на основании разрезов на туловище и на конечностях) и костной системы с суставами (на основании соответствующих исследований и распилов).
Кроме такого протоколирования описательной части протокола, еще существует традиция вести запись обнаруживаемых изменений без отношения к апатомо-физиологическим системам. При этом диктуются подряд изменения органов, относящихся к различным системам; порядок диктовки частью имеет в основе топографическую связь органов (например, записывание вместе состояния зева, глотки, гортани, щитовидной железы, лимфатических желез шеи или вместе надпочечников и почек и т. д.), иногда же порядок зависит от того, какой орган привлек в данный момент внимание вскрывающего. При таком способе протоколирования части большинства анатомо-физиологических систем организма оказываются разбросанными по всему протоколу, что в дальнейшем сильно затрудняет собирание из такого протокола данных, относящихся к какой-нибудь одной системе, например, лимфатической, эндокринной и пр.
Надо заметить, что диктовка протокола по указанному тину для вскрывающего гораздо проще и отнимает меньше времени; однако это идет в ущерб выдержанности протокола и затрудняет возможность использования его для последующих научных работ и статистических изысканий.
2. Заключительная часть протокола вскрытия есть определение сути обнаруженных изменений посредством существующих кратких патологоанатомическпх терминов, что обозначается как анатомический диагноз.
Анатомический диагноз вскрывающий ставит по окончании вскрытия п вносит в конце протокола; на первом месте необходимо написать и выделить подчеркиванием основное заболевание пли изменение, а вслед за ним последовательно написать обозначения изменений, зависящих от основного заболевания; в конце анатомического диагноза ставят побочные находки. При таком порядке изложения анатомический диагноз дает представление о преемственном развитии обнаруженных изменений. Однако в сложных случаях этого может быть недостаточно, и тогда вскрывавший добавляет к протоколу особое заключение, в котором высказывается о ходе процесса и зависимости различных изменений друг от друга, а также о конечной причине смерти.
Пишут анатомический диагноз па местном языке, п нет никакой небходимости непременно писать ого по-латынп.
Протокольная книга должна представлять собой переплетенную тетрадь с совершенно чистыми листами бумаги. ^Потребление для протоколирования листов с заранее отпечатанными рубриками и названиями органов и их частей крайне не рационально, так как не дает возможности индивидуализировать порядок описания, стесняет необходимостью уложить изложение состояния того пли иного органа в определенное количество строчек и вообще губпт значение протокола как известной вдумчивой научной работы. Именно для того, чтобы протокол вскрытия представлял собой результат строго объективной и научной, но вместе с тем творческой работы, его не следует стеснять рубриками. Для выделения же заголовков систем можно употреблять каучуковые штемпеля. Б тех случаях, когда протокол пишут на память после вскрытия, особенно еслп вскрывавший сделал несколько вскрытпй одно за другим, при протоколировании подчас бывает трудно чего-либо не пропустить; в таких случаях при составлении протокола можно иметь перед собой написанную или отпечатанную таблицу с перечислением систем, органов, входящих в системы, и пх главных частей.
Для полноты протокола в нем можно помещать пллюстра-ц и и. Так, для указания топографии процесса, его локализации в том пли ином органе в протоколе могут быть сделаны соответствующие схематические рисунки. Можно употреблять также каучуковые штемпеля со схематическими очертаниями органов и на таких оттисках отмечать местоположение и распространение процесса.
В некоторых случаях очень целесообразно снимать ф о т о-г р а ф и и, особенно для того, чтобы запечатлеть на месте неправильности в положении органов в полостях, большие опухоли, аномалии пли деформации в тех пли иных частях тела. Такие фотографии прикладывают к протоколу.
Для фотографирования! трупа важно располагать специальным штативом с приспособлением для опрокидывания фотографической камеры объективом вниз; для съемки труп кладут на пол и фотографируют сверху тот или иной отдел его или весь труп целиком. При ф о-тографпровапии отдельных органов точно так же гораздо удобнее производить съемку сверху вниз, причем фотографируемый орган для устранения бликов на нем кладут на дно достаточно объемистого сосуда с водой. Во избежание резкой тени от органа можно такой сосуд поставить на толстое стекло, которое устанавливают на известном расстоянии от расположенного ниже его черного или белого фона.
Наконец, к протоколу можно приложить и отпечатки с рентгенограмм, сделанных, например, с пораженных костей.
В конце протокола всегда должно быть оставлено место для последующей записи результатов микроскопического (и бактериологического) исследования и дополнительных замечаний, которые могут понадобиться.
IV
МЕТОДЫ СОХРАНЕНИЯ ТРУПОВ II ОРГАНОВ
Сохранение трупов
В тех случаях, когда необходимо сохранить труп от разложения на то или иное время, предпринимается ряд мер. Методы б а л ь-замирования трупа могут быть очень разнообразными, в зависимости от того, на какой срок желательно предохранить труп от разложения, а также в связи с тем обстоятельством, чему придается в данном случае большее значение: вскрытию и патолого-анатомическому исследованию трупа или же его сохранению. В последнем случае надо иметь в виду, что меры по сохранению трупа на продолжительное время необходимо применять до вскрытия и что вскрытие трупа, производимое после применения указанных мероприятий, уже не дает обычных ясных картин патологоанатомических изменений; кроме того, при таком вскрытии уже нельзя делать бактериологических исследований. С другой стороны, если было произведено обычное вскрытие, то после этого уже трудно применять те обычные приемы, которые обеспечивают продолжительную сохранность трупа.
Для успеха бальзамирования очень важно состояние бальзамируемого трупа, а отчасти и температура, в которой труп будет в дальнейшем находиться. Трупы лиц худощавых, истощенных (но не отечных) сохраняются хорошо даже при очень примитивных мероприятиях, тогда как трупы жирных субъектов, особенно же отечных, могут не дать должного эффекта даже при самой рациональной методике. Имеет также значение, не началось ли трупное разложение до бальзамирования; в таких случаях бальзамирование не всегда может полностью прекратить процессы разложения, а если и прекращает их, то не может исправить состояние уже разложившихся частей. Особенно в жаркое время года, а также вообще при пребывании в дальнейшем трупа в теплом помещении, трудно бороться с уже начавшимися в трупе гнилостными процес сами.
В тех случаях, когда главнее значение придается вскрытию трупа и таковое произведено, а вместе с тем необходимо сохранить труп в течение небольшого срока (5—15 дней), можно достигнуть
итого, подвергнув все внутренние органы размельчению и вымачиванию в 25% растворе формалина или 5% растворе хлоралгидрата, или 10% растворе хлористого цинка и в таком виде уложив их в полости тела, в которые, кроме того, нужно прибавить дополнительно один из вышеуказанных растворов или положить вату, смоченную им. В мягкие части конечностей и туловища посредством Ю-граммового шприца с толстой иглой вводят 10% раствор формалина, способствуя массажем его распределению по тканям. В отверстия наружных слуховых проходов, через отверстия носа в носоглотку, в прямую кишку, а у женщин во влагалище кладут вату, смоченную таким же раствором формалина.
Если же при сделанном уже вскрытии хотят достигнуть большей продолжительности сохранения трупа, то вместо впрыскивания шприцем в конечности и в голову вводят 10% раствор формалина путем инъекции через артерии (технику см. ниже); для инъекции в верхние конечности пользуются подключичными артериями (по 500 см3 в каждую), в нижние конечности — наружными подвздошными или бедренными артериями (по 1 000 см3 в каждую), для инъекции головы —общими сонными артериями (по 200 см3 в каждую). Само собой понятно, что инъицировать голову через сонные артерии можно лишь в тех случаях, когда полость черепа не была вскрыта; если же череп был вскрыт и мозг извлечен, то приходится ограничиваться осторожными подкожными инъекциями формалина в кожу лица и шеи.
Полное бальзамирование для сохранения трупа па продолжительный срок, как уже указано выше, может быть сделано лишь на невскрытом трупе. Методика его такова, что в аорту или в одну из крупных артерий вводят антисептический раствор (см. ниже), который, распределяясь по всей сосудистой сети, пропитывает все ткани и органы.
Из растворов, которые употребляют для этой цели, наиболее подходящим является смесь сулемы и формалина (сулемы 10 г, формалина 100 см3, воды 900 см3 или для лучшего проникания раствора в ткань: сулемы 10 г, формалина 100 см3, спирта 200 см3, воды 700 см3).
Можно пользоваться также водным или, лучше, спиртно-водным 10—20% раствором формалина (например, формалина 150 см3, спирта 200 см3, воды 650 см3); к этому раствору хорошо прибавить 3—4% уксуснокислого калия или натрия, что придает розоватый оттенок коже.
Очень хорошим противогнилостным действием обладает хлористый цинк, который употребляют в 10% водном растворе или, лучше, в смеси со спиртом и формалином (например, хлористого цинка 50 г, формалина 100 см3, спирта 200 см3, воды 650 см3); однако хлористый цинк придает тканям крайне плотную консистенцию и сероватый оттенок.
Для приятного запаха можно к одному из вышеназванных растворов прибавить эфирного масла (бергамотного, эвкалиптового,
лавандового, анисового, розового, оригапового или их смесь) в количестве 0,5—1%.
Можно также пользоваться указанными растворами, прибавляя к ним, кроме спирта, также и глицерин (20—25%), для замедления процесса подсыхания кожи (см. ниже).
Бальзамирование при помощи всех вышеприведенных растворов, особенно растворов сулемы с формалином и хлористого цинка < формалином, если оно произведено во-время (до начала разложения) и если в артериях трупа нет резких склеротических изменений, разрывов или закупоривающих сгустков крови, что может нарушить распределение бальзамирующей жидкости, дает достаточную гарантию в том, что трупное разложение не наступит вовсе (особенно если после налития сосудов удалены внутренности, см. ниже); однако оно (даже прп хранении трупа при низкой температуре) не предохраняет от постепенного подсыхания кожи (от испарения и вследствие постепенного оттекания жидкости от выше лежащих частей в нижележащие), первые признаки которого в виде западения глазниц, заострения носа начинают обычно появляться по истечении 2—3 месяцев, а в дальнейшем (через 1—2 года) дают сплошное ссыхание, некоторое потемнение и пергаментный вид покровов. В связи с этим если желают, кроме предотвращения процессов разложения, сохранить надолго и внешний облик трупа (главным образом лицо его), то прибегают к добавочным мероприятиям. Можно непосредственно после налития сосудов трупа при помощи шприца с тонкой иглой осторожно ввести под кожу различных частей лица (губы, нос, веки, щеки, виски) и рук и распределить массажем глицерин, к которому для разжижения его прибавляют х/3 часть спирта (вколы иглы при этом делают так, чтобы они остались незаметными, например, через брови, слизистую оболочку губ, через ноздри, на руках — в промежутки между пальцами и под ногти). Можно также произвести втирание в кожу лица и рук какого-нибудь масла или жира с последующим втиранием насухо.
Кроме того, при особых условиях и соответствующей обстановке можно после налития сосудов одной из вышеуказанных жидкостей пропитать труп глицерином путем последовательного погружения его в ванны со спиртоводными растворами глицерина восходящей концентрации, заканчивая чистым глицерином; к глицерину прибавляют какое-нибудь противогнилостное средство (карболовую кислоту, формалин или др.). После пропитывания глицерином, которое заканчивается не менее чем через 4 месяца, труп обтирают.
Можно также применить по отношению к трупу с инъицирован-ными сосудами один из способов, употребляемых для сохранения отдельных органов (Мельникова-Разведенкова, Кайзер иинга и др.).
Всего же лучше в таких случаях уже и для самого бальзамирования, т. е. для налития сосудов, пользоваться раствором, содержащим достаточное количество глицерина. Для этой цели может служить жидкость Выводцева (1 700 см3глицерина,
1 000 см3 воды, 5 г тимола; тимол предварительно растворяют в небольшом количестве спирта), или лучше, формалино-гли-цериновая смесь (600 см8 глицерина, 200 см3 спирта, 300 см3 формалина, 30 см3 уксуснокислого калия). Нужно, однако, иметь в виду, что большое количество глицерина несколько понижает противогнилостное значение антисептических средств (тимола, формалина), почему бальзамирование вышеуказанными глицериновыми смесями можно производить без риска лишь в тех случаях, когда оно предпринимается вскоре после смерти и еще нет признаков трупного разложения.
Что касается выбора кровеносного сосуда для инъекции бальзамирующего раствора, то нужно сказать, что наиболее надежным способом является введение его через аорту; на втором месте стоит бальзамирование через общую сонную артерию, на третьем — через бедренные артерии.
Техника бальзамирования через аорту заключается в следующем.
Делают разрез кожи по средней линии грудины, начиная его на 2 см выше рукоятки ее и заканчивая на 2 см ниже мечевидного отростка; далее, по линии разреза кожи осторожно перепиливают грудину в продольном направлении. Введя широкое долото в распил, поворотом его разводят перепиленные половины грудины друг от друга и между ними вставляют две (в верхней и нижней части распила) деревянные распорки, сначала короткие, а потом последовательно более длинные. Открыв таким образом переднее средостение, разрезают сердечную сорочку и, нащупав восходящую аорту, отделяют ее пальцами от соседних частей. После этого иглой Дешампа проводят под аорту три лигатуры, длинные концы которых раскидывают в стороны по передней поверхности груди трупа. Затем, захватив пинцетом переднюю стенку восходящей аорты, ножницами надсекают ее в поперечном направлении и в образовавшееся отверстие (предварительно вынув пинцетом из полости аорты сгустки, если таковые имеются в ней) вводят по направлению к дуге аорты съемный наконечник специального шприца или (удобнее') свинцовую трубку соответствующего диаметра, которую на другом конце соединяют с наконечником посредством короткой резиновой трубки; поверх введенного в аорту наконечника или свинцовой трубки аорту привязывают средней из трех лигатур (две другие лигатуры остаются незавязанными). Затем надсекают ножницами ушко правого предсердия и посредством пинцета извлекают из него сгустки, после чего сделанное в ушке отверстие зажимают пеаном (или стягивают лигатурой).
После этого приступают к налитию трупа; последнее можно производить или посредством специального шприца емкостью 500 см3, или при помощи ирригационной (эсмарховской) кружки.
В течение операции налития труп должен лежать на спине без всякой подпорки, причем голова должна находиться на одной пло
скости с туловищем; ноги должны быть слегка разведены, руки выпрямлены и откинуты в стороны. Никакого давления на труп производить нельзя.
Сначала наличие производится очень медленно и под небольшим давлением, причем если при введении жидкости ощущается препятствие, то временно прекращают вливание, чтобы дать жидкости распределиться в тканях, а потом снова начинают вливать. Все время следят за трупом и наблюдают за тем, как идет распределение жидкости; первый признак поступления жидкости в ко?к-ные сосуды — появление на коже беловатых пятен, которые постепенно сливаются друг с другом; кроме того, имеет значение появляющееся напряжение кожных вен и поверхностно расположенных артерий, а также некоторое напряжение вообще покровов.
После того как с вышеупомянутыми паузами влито около 2 000 см3 жидкости, делают перерыв и производят легкий массаж тех частей, которые потом останутся открытыми (лицо, руки), для того чтобы вытеснить из них задерживающуюся иногда (особенно часто в ушных раковипах) кровь.
Затем снимают пеан (или лигатуру) с надрезанного правого ушка сердца и возобновляют наличие, причем вытекающую из разреза ушка кровь все время собирают губкой или гигроскопической ватой. Наличие продолжают до тех пор, пока из разреза ушка начинает вытекать жидкость уже почти без примеси крови. После этого ушко завязывают лигатурой наглухо и вводят в аорту еще около 500—1 000 см3 жидкости; при этом последнем палитии нужно внимательно следить за лицом трупа, наблюдая, не начинает ли оно полнеть; как только это замечают, немедленно прекращают на-литие. После этого аорту стягивают уже приготовленными лигатурами выше и ниже места наличия, снимают лигатуру, фиксирующую в аорте наконечник (или свинцовую трубку), и извлекают его. Затем перепиленную грудину стягивают проволокой или прочной бечевкой, которую продергивают в сделанные для этого шилом или дрелью отверстия в кости, а кожный разрез зашивают обычным порядком.
Общее количество жидкости, вводимой при бальзамировании через аорту, равно 6—7 л.
Бальзамирование через общую сонную артерию производят обычно с правой стороны. Сделав разрез кожи по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем доходят до сосудисто-нервного пучка. Обнаружив в нем общук> сонную артерию и освободив ее пальцами от соседних частей на протяжении 5—6 см, иглой Дешампа подводят под нее три лигатуры. После того надсекают ножницами ее стенку, извлекают из просвета сгусток, если таковой имеется, и в образовавшееся отверстие вводят наконечник соответствующего диаметра в направлении к сердцу; прикрепив к наконечнику артерию стягиванием средней из трех лигатур, производят наличие при соблюдении всех тех условий, которые указаны выше (положение трупа, паузы при наличии..
наблюдение за лицом и т. д.).Обычно спустя некоторое время после начала налития жидкость начинает вытекать из дистальной части сонной артерии через отверстие, в которое введен наконечник; когда это замечают, то стягивают верхней лигатурой артерию выше наконечника и продолжают налитие. При этом методе не происходит вымывания крови, как при бальзамировании через аорту, почему общее количество вливаемой жидкости бывает не больше 4—5 л. По окончании налития сонную артерию перевязывают приготовленной нижней лигатурой ниже введенного наконечника, а последний вынимают. После извлечения наконечника полость раны заполняют ватой, смоченной в той же жидкости, а разрез зашивают.
Для налития через бедренную артерию делают разрез в верхней части правого бедра, начиная его на середине пупартовой связки и направляя вниз; тупым путем доходят до бедренной артерии; освобождают ее от соседних тканей на протяжении 5—6 см, подводят три лигатуры и т. д.; словом, поступают так же, как описано выше по отношению к общей сонной артерии. Само налитие делают в направлении к сердцу (3—4 л), под конец еще в направлении к периферии — в правую нижнюю конечность (около 1 л). Для большей гарантии можно делать последовательное налитие через обе бедренные артерии. Вся процедура налития через бедренные артерии совершается при соблюдении условий, указанных на стр. 142 (положение трупа, постепенность налития, внимательное наблюдение за его результатами, особенно на лице, и т. д.).
Кроме вышеуказанных методов, существует еще способ 'налития сосудов через брюшную аэрту. Разрезав по средней линии переднюю стенку живота, извлекают из разреза конгломерат тонкой кишки и, отодвинув его вправо, отыскивают и отпрепаровывают брюшную аорту близ места ее разделения на подвздошные артерии. Налитие производят как кверху — к сердцу, так и вниз — к периферии.
При всех вышеприведенных методах налития сосудов может случиться, что какая-нибудь часть тела (голова, та или иная конечность) окажется недостаточно или совсем неналитой, что чаше всего зависит от закупорки относящейся к такой части артерии сгустком крови. В таких случаях необходимо дополнительно сделать отдельное налитие данной части через соответствующую артерию; если же и это не удается, то производят впрыскивания дезинфицирующей жидкости шприцем непосредственно в ткань, как указано на стр. 141.
По окончании бальзамирования очищают все отверстия (ушей, носа и т. д.) посредством ваты, намотанной на пинцет; в частности, осторожно раздвигая губы у углов рта, стараются высосать ватой могущую скопиться в полости рта жидкость. После этого в глубину наружных слуховых проходов, в носоглотку через отверстия носа, в прямую кишку, во влагалище вводят ватные тампоны, смоченные дезинфицирующей жидкостью; последние порции вводимой ваты для приятного запаха можно смочить эфирным маслом (эвкалиптовым, розовым, бергамотным, лавандовым). Затем об
мывают труп дезинфицирующей жидкостью и потом обтирают его насухо. Одевают, причесывают.
Одеть и придать должное положение трупу нужно по возможности вскоре после бальзамирования, чтобы тело не зафиксировалось в нежелательном положении.
Если труп сохраняют в гробу, в крышке которого имеются стекла, последние во избежание запотевания надо изнутри покрыть незаметным слоем парафинового масла
В тех случаях, когда при вышеописанном полном бальзамировании желают сделать вскрытие, последнее производят спустя известный промежуток времени, чтобы дать тканям хорошо пропитаться введенной жидкостью. Еслп же делают вскрытие очень скоро после налития, то из производимых разрезов часть введенной жидкости вытекает, что может нарушить эффект бальзамирования. Поэтому вскрытие делают не раньше чем через —2 часа по окон-
чании бальзамирования; лучше же всего выждать до следующего дня. Еслп налитие производилось через аорту, для вскрытия удлиняют сделанный ранее разрез вниз по средней линии передней стенки живота; внутренности вынимают через брюшную полость, осле налития через сонную или бедренную артерию вскрытие производят обычным порядком.
При извлечении органов из набальзамированного трупа пересекаемые крупные сосуды предварительно перевязывают лигатурами во избежание истечения из них введенной при бальзамировании жидкости.
По окончании вскрытия и исследования органов последние измельчают, вымачивают в крепком формалине или 10% хлористом цинке и потом укладывают в труп, причем предварительно полости тела обкладывают ватой, смоченной формалином, или засыпают хлористым цинком или сулемой; мочевой пузырь и прямую кишку •опоражнивают от содержимого и выполняют ватой, смоченной формалином. Для большей гарантии можно внутренности, особенно кишечник, вовсе не помешать обратно в труп, а предать сожжению, полость тела в таких случаях выполняют ватой, смоченной дезинфицирующим раствором Нужно вообще заметить,что для длительного хранения трупа, если даже не делают вскрытия, очень целесообразно после налития сосудов сделать разрез брюшной полости и, наложив лигатуру на корень брыжейки, извлечь кишечник и потом уже не помещать его в труп. Из этого же разреза брюшной полости можно опорожнить от содержимого желудок и мочевой пузырь, а проколами диафрагмы выпустить из полостей плевр скопления если таковые имелись. Освобождающееся пространство выполняют ватой, смоченной дезинфицирующим раствором.
После вскрытия следует обычная уборка трупа с тампонадой отверстий, как указано выше (стр. 130).
Если желают труп сохранить, по вместе с тем стремятся не делать разрезов, остается лишь посредством шприца инъицировать дезинфицирующий
раствор в мягкие ткани головы, конечностей и туловища, в полости живота и груди.
Очень подходящим для таких случаев является метод В р о ш а • Для выполнения его необходим набор специальных полых игл и канюль длиной от 15 до 125 см и шприц вместимостью в 400 см3. Полость черепа наливают дезинфицирующим раствором через отверстия носа, из которых прободают основание черепа. Что же касается конечностей, туловища, полостей груди и живота, то в них жидкость впрыскивают посредством длинных канюль, одну из которых вводят через мочеиспускательный канал и, прободая стенку его близ лобка, ведут дальше в нужном направлении. В частности, для инъекции верхних конечностей последние приподнимают к голове, а канюлю длиной 125 см, введенную в мочеиспускательный канал, проводят под кожей над лобком, далее через брюшную и грудную полость: из последней выходят сбоку между II и III ребром под кожу в направлении к подмышечной впадине и далее через ткани плеча — в предплечье. В нижнюю конечность идут из мочеиспускательного канала вниз через ткани внутренней части бедра и голень. В конечностях жидкость впрыскивают сначала в периферические части, а потом, постепенно выдвигая канюлю, в более центрально расположенные отделы; для более равномерного распределения жидкости производят массаж. Точно так же из мочеиспускательного канала проводят канюлю под кожей над лобковой костью, инъицируюг полость грудной клетки и полость живота.
Сохранение органов
В зависимости от цели, для которой предпринимается сохранение материала, методика бывает различной.
В тех случаях, когда единственной целью является могущее в дальнейшем понадобиться более детальное микроскопическое исследование, — орган, ту или иную часть трупа, опухоли и т. д. сохраняют в фиксирующей жидкости, соответствующей цели исследования (см. руководства по микроскопической технике), чаще всего в растворе формалина. Если дело идет о какой-нибудь крупной части (например, печени, большой опухоли), то ее следует для лучшего проникания фиксирующей жидкости разрезать на несколько ломтей или же шприцем впрыснуть внутрь ее ту же фиксирующую жидкость.
Гораздо большее значение имеет стремление сохранить тот или иной орган или часть трупа для последующей демонстрации и для целей преподавания. В этих случаях необходимо принять меры к сохранению естественного цвета органа.
Способы обработки препаратов для сохранения в них естественной окраски (так называемые музейные методы) разнообразны; вместе с тем почти все они построены на одном и том же принципе.
I. Сначала производят фиксацию и уплотнение препарата в растворе формалина с солями; в нем гемоглобин крови переходит в метгемоглобин, что придает препарату грязнобурый цвет.
II. Переносят препарат в с п и р т, в котором восстанавливается естественная окраска ткани благодаря переходу метгемоглобина в катгемоглобин (нейтральный гематин по Минакову).
III. Помещают орган в состав с значительной примесью глицерина для окончательного хранения в нем.
Фаза II для всех методов является одинаковой, тогда как реактивы, относящиеся к фазам I и III, рекомендованы различные.
По М ельников у -Разводе и ков у употребляют:
I Формалин............... . . . ........ 100 см3
Хлористый калий............................... 5 г
Уксуснокислый калий (или натрий)............. 30 г
Вода ............................ . . . 1 000 см3
III
Глицерин ................................... 600 см3
Уксуснокислый калий (пип натрий) . . . . - . 400 г
Вода ...................... ... ... 1 000 см3
По Кайзер лингу:
I Формалин.................................... 200 см3
Азотнокислый калий (селитра) . , ..... 15 г
Уксуснокислый калий.......... . . . . 30 г
Вода . ....... ................... 1 000 см3
III
Уксуснокислый калий . ..................200—800 г
Вода........................................ 1000 см3
По Пик у:
I Формалин........................................ 50 см3
Карлсбадская соль (искусственная) . . . 50 г
Вода......................... ... . 1000 см3
III Раствор III Кайзерлинга По Шору:
I
Раствор I Кайзерлинга или Мельникова-Равведепкоса III
Поваренная соль ......................... . 100 г
Кипяток .................................... 1 000 см3
По растворении фильтруют черев вату и прибавляют: Спирт........................................... 150 см3
Глицерин ................................... 1 000 см3
По Пересу:
I
Формалин....................................... 100 см3
Сернокислый натрий.......................... 20 г
Сернокислая магнезия......... .......... 20 г
Поваренная соль .. ..................... 10г
Вода ........................................... 900 см3
III
Глицерин........................................ 500 см3
Вода ......................................... 500 см3
Все эти методы дают более или менее удовлетворительные результаты, но из них наиболее надежными в смысле продолжительности сохранения естественной окраски надо считать способы Мель-никова-Разведенкова и Кайзерлинга.
При применении всех вышеуказанных способов обработки'препаратов с сохранением их естественной окраски нужно иметь в виду ряд практических приемов.
Еще до погружения в раствор I необходимо придать препарату то положение, в котором он будет в дальнейшем сохраняться; иначе он может зафиксироваться в совершенно нежелательном состоянии. Для этого располагают части препарата так, чтобы суть патологического процесса была выявлена как можно лучше. Все лишние части удаляют, и, если нужно, производят препаровку объекта. В полостных органах полости выполняют обезжиренной ватой, чтобы они не спались; так же поступают в нужных случаях с просветами сосудов, каналами свищей, различными патологическими отверстиями. Трубчатые части, которые желательно сохранить в раскрытом состоянии (например, гортань), расправив, укрепляют в таком виде, вставляя поперек полости кусочек дерева или стекла. Такие части, как отрезок кишки, кусок кожи, бедный жиром сальник ит. д., для этой же цели расправляют на куске картона или на пробковой или тонкой деревянной дощечке, прикрепляя к ней булавками или лигатурами. Рассечения органов для выявления и сохранения поверхности разреза лучше делать также еще до погружения в жидкость; лишь в тех случаях, когда желают сохранить поверхность разреза мягкого органа, а также в случае необходимости сохранить в органе полость с ее содержимым, орган можно разрезать по окончании фиксации.
Если обработке подвергают целиком крупный орган (например, печень), то лучше внутрь его предварительно впрыснуть шприцем раствор I.
I. Подготовленный таким образом объект погружают в сосуд с раствором I. Для небольших объектов лучше пользоваться обычными крепкими растворами, для более крупных препаратов в целях постепенного проникания фиксирующей жидкости внутрь их следует пользоваться раствором с содержанием формалина не более 5—8%. Сосуд должен быть достаточно велик, и количество раствора, окружающего объект, должно в 4—5 раз превышать объем последнего. Чтобы обеспечить пропитывание нижней поверхности препарата и предохранить ее от сплющивания, на дно сосуда кладут толстый слой обезжиренной ваты; обкладывают ватой и боковые части препарата, если они находятся близко к стенкам сосуда; наконец, следует покрыть тонким слоем ваты и верхнюю поверхность объекта, особенно если он имеет склонность всплывать.
Если орган разрезан на части, не вполне отделенные друг от друга, то между ними также закладывают небольшое количество ваты.
31 Техника вскрытий трупов
149
После суточного пребывания препарата в растворе I его подвергают осмотру. Тут вносят исправления в положение чаете!"! объекта, иногда выравнивают острой бритвой неровности на поверхности его разреза. Так как соприкасающиеся с жидкостью части препарата за сутки бывают уже вполне зафиксированными, то теперь можно уже извлечь вату из полостей и каналов, а также снять плоскостные объекты (например, кишечник, кожу) с картонок или дощечек, на которых они были укреплены. Если дело идет о крупных органах (например, о печени, сильно увеличенной селезенке), то здесь можно помочь прониканию фиксирующего раствора внутрь их, сделав в менее заметных частях вколы и надрезы ножом и введя в таковые ватные тампоны. В некоторых случаях, когда важно сохранить лишь внешний вид органа, можно из разреза, сделанного через зафиксированный поверхностный слой, вычерпать ложкой часть непрофиксированной мягкой ткани, а образовавшуюся полость, промыв, выполнить ватой, пропитанной фиксирующим раствором. После таких добавочных мероприятий препарат снова погружают в тот же раствор I или, если последний сильно загрязнен, в свежую порцию его; при этом лучше препарат погрузить в ином положении.
Держать объект в растворе I нужно до тех пор, пока он сплошь уплотнится и весь гемоглобин превратится в меттемоглобин. Гарантией этого служит равномерная плотность объекта, грязнобурый оттенок, а также то, что при сдавливании из сосудов его не вытекает красной крови. Вместе с тем нужно стремиться к тому, чтобы препарат не находился в растворе I лишнее время; для этого периодически (лучше ежедневно) его подвергают осмотру.
Срок пребывания объекта в растворе I различен в зависимости от величины и особенностей строения объекта. Такие части, как отрезок кишечника, желудок, кусок кожи, твердая мозговая оболочка, оставляют в растворе I лишь сутки или даже меньше; матка, сердце, почка, легкое требуют обычно около 3—4 суток; мозг, увеличенная селезенка — до 10 дней; целая печень — около 2 недель.
II. После того как обработка препарата раствором I закончена, его слегка обсушивают для удаления остатков раствора (некоторые рекомендуют промывать в текучей или сменяемой воде в течение 12—24 часов) и переносят в сосуд со спиртом (фаза II). Употребляют спирт крепостью не менее 85—90% или ректификат, или спирт, денатурированный формалином (или метиловым спиртом); пользоваться спиртом-сырцом или окрашенным денатуратом нельзя. В спирту весьма быстро — на глазах — возвращается естественная окраска объекта благодаря переходу метгемоглобина в катгемоглобин. Если же препарат лежит в спирту долго, то катгемоглобин начинает извлекаться спиртом, и препарат бледнеет. В связи с этим срок пребывания объекта в спирту должен быть как можно более кратким, например, для отрезков кишечника, твердой мозговой оболочки достаточно 1—2 часов; для неболь-
тих органов — 5-—15 часов; для крупных органов — до 1—1,5 суток.
III. Из спирта вполне восстановленный в цвете препарат кладут врастворШ, время пребывания в котором не ограничено. Удобнее всего иметь большой сосуд с раствором III, в который и помещают несколько препаратов. В дальнейшем из этого общего сосуда органы уже поступают в отдельные банки со свежим раствором, в которых их подвергают окончательной заделке (см. ниже).
Кроме вышеописанных способов, основанных па применении спирта как реактива, восстанавливающего естественный цвет объекта, имеются методы сохранения естественной окраски без применения спирта. Они имеют в основе образование уже в растворе 1 из гемоглобина стойкого продукта, по цвету соответствующего артериальной крови: при таких условиях спирт излишен, и препарат из раствора I непосредственно переносят в раствор III. Сюда относятся методы Шульца и Кернера, дающие образование в растворе I СО-гемоглобина, и метод Иореса с хлоралгидратом, дающим образование гемохромогена.
По Шульцу через раствор I Кайзерлинга пропускают обычный светильный газ в течение одного часа (для этого к сосуду может быть приспособлена крышка с двумя трубками: приводящей газ, идущей до дна сосуда, и отводящей, проникающей только через крышку); после этого в раствор I опускают свежий только что взятый из трупа препарат и снова через раствор пропускают светильный газ в течение 15—20 минут. Профиксированный в растворе I в течение нужного срока объект переносят в раствор III Кайзерлинга.
По Кернеру («Лабораторная практика», 1929) препараты до фиксации подвергаются действию окиси углерода, которая добывается из серной кислоты путем прибавления к ней по каплям муравьиной кислоты. Добывание СО производится в особом сосуде, из которого газ по трубке поступает в сосуд, куда положен препа-рат;после этого идет фиксация в растворе I Кайзерлинга илиМель-никова-Разводенкова, промывка в воде и заключение в раствор-111 или в желатину, агар-агар и пр.
По хлоралгидратному методу Иореса употребляют раствор I следующего состава: на 1 000 см3 оригинального раствора Пика I (стр. 148) прибавляют 50 см3 насыщенного раствора хлоралгидрата в дестиллированной воде. После фиксации в этом растворе объект основательно (6 часов) промывают в воде и переносят в раствор III.
При затруднениях с получением глицерина можно пользоваться раствором III особого состава (калийной селитры 10, поваренной соли 200, воды 1000 см3).
При обработке препаратов по вышеуказанным методам (со спиртом и без спирта) уже в растворе I происходит растворение и исчезновение отложившихся в ткань мочекислых солей (например, в препаратах мочекислого инфаркта новорожденных и подагрических процессов), а также небольших отложений извести вследствие образования в формалине муравьиной кислоты. Поэтому для сохранения картин этих отложений ука-
заиные способы не годятся. Проще всего упомянутый материал фиксировать п сохранять в 90° спирту (иногда после предварительной краткой фиксации в парах формалина) или же, профиксировав в спирту, перевести в чистый глицерин или залпть в желатину (см. ниже).
Окончательная заделка для последующего хранения препарата в музее может быть сделана различным образом. Главными методами являются: 1) сохранение объектов в жидкости; 2) сохранение без жидкости в герметических камерах; 3) заливка в желатину или агар-агар.
1. Самым распространенным и дающим наиболее демонстративные и естественные картины является метод сохранения препаратов в жидкости.
Для этой цели употребляют специальные четырехугольные стеклянные банки различных размеров, в которые и помещают в растворе III препараты. Чтобы объект находился в банке в должном положении, его можно при помощи шелковых нитей прикрепить к стеклянной пластинке или лучше к стеклянной рамке, помещаемой в сосуд. Для большей демонстративности различных патологических отверстий, каналов, свищей в них вводят стеклянные или какие-либо другие палочки или щетинки. Если желают укрепить в разрезанной полости (например, в желчном пузыре, почечных лоханках) имеющиеся там конкременты, их предварительно высушивают, а затем приклеивают в данной полости желатиной (на желатину, после того как она застынет, действуют 10% формалином для устранения последующего растворения ее). Если орган (например, легкое) имеет склонность всплывать, в нижней части его прикрепляют груз (например, пластинку толстого стекла).
Банку с монтированным указанным образом препаратом сверху закрывают стеклянной пластинкой соответственных размеров, которую прикрепляют специальной замазкой, лучше всего менделеевской (125 частей желтого пчелиного воска, 500 частей канифоли, 200 частей прокаленной мумии, 3—5 частей льняного масла варят до тех пор, пока исчезнет пена; сохраняют в виде плотной массы; при надобности разогревают). Для прикрепления стеклянной пластинки ее нижнюю поверхность, а также края банки хорошо очищают, протирая спиртом и бензином, и высушивают; после этого наносят на края банки непрерывный слой расплавленной замазки. Затем разогревают на пламени пластинку, которую кладут горячей в должном положении; расплавляющаяся при этом замазка дает плотное прикрепление пластинки. Можно положить пластинку холодной на смазанные замазкой края банки, и подогревание газовой горелкой произвести сверху. На пластинку до полного застывания замазки ставят тяжесть.
Иногда в препаратах, сохраняемых в жидкости, заводится плесень; так как это зависит обычно от того, что посуда не вполне хорошо вымыта, пли от того, что крышка закрывается не вполне герметично и где-то проходит воздух, то в общем при аккуратной методике заплесневения легко избежать. Еслп же оно началось, то необходимо банку открыть, жидкость
। лить, препарат положить на короткое время в формалин, а затем заключить его в новую банку со свежим раствором III,
2. Сохранение препаратов без жидкости в герметических камерах разработано Шором. В качестве камер можно употреблять самые разнообразные предметы: глубокие тарелки, небольшие миски, тазы (например, эмалированные), чашки Петри и Коха, цинковые ящики, а также описанные стеклянные четырехугольные банки. Крышкой служит стеклянная пластинка, по размерам соответствующая камере. Если внутренняя поверхность камеры не белая или же камера не вполне герметична, ее внутри хорошо прокрашивают белой эмалевой краской. Можно также положить препарат на стеклянную или деревянную доску и покрыть сверху стеклянным колпаком, например, склеенным из 5 четырехугольных пластинок; такой колпак в виде опрокинутого ящика должен герметически примыкать к доске с препаратом.
Перед заключением в камеру препарат выдерживают в растворе III Шора не менее 2 недель. На дно камеры кладут слой гигроскопической ваты, причем центральную часть его слегка смачивают раствором III; па эту часть кладут препарат и придают ему должное положение; в нужных случаях прикрепляют препарат к стеклянной пластинке, обвязанной марлей. Если вместо камеры пользуются четырехугольной банкой, то слегка смоченную раствором III вату кладут сзади и под препаратом. После помещения в камеру препарата, чтобы предохранить стекла от запотевания, смазывают раствором III или чистым глицерином ту поверхность стеклянной пластинки (крышки), которая будет обращена внутрь камеры, оставляя, однако, края ее сухими (при хранении препарата в стеклянной банке смазывают всю внутреннюю поверхность ее). Прикрепляют крышку при помощи менделеевской или иной сходной замазки тем же способом, как это указано на стр. 152.
Описанный выше метод Шора хранения препарата без жидкости имеет то преимущество, что он дешев, полученные объекты легки и удобны как для демонстрации, так и для транспорта; однако препараты при нем приобретают вид муляжей, и в отношении' сохранения естественного вида этот метод уступает способу сохранения в жидкости.
3. Заливка в желатину или агар-агар для, сохранения препаратов имеет целью устранить жидкость, иногда извлекающую из препарата красящее начало и темнеющую, а также придать объекту большую прочность и портативность.
Употребляемый для указанной цели раствор желатины по Талалаеву готовят таким образом: сначала кладут 180 г желатины в 500 см3 воды, дают ей разбухнуть, после чего растворяют нагреванием; к раствору прибавляют 800 см3 глицерина, 350 см3 50% теплого раствора уксуснокислого натрия и жидкой карболовой кислоты из расчета 4 : 1 000. Нагревают до исчезновения мути и фильтруют.
Ввиду того что некоторые объекты, сохраняемые в желатине, с течением времени дают ее разжижение, целесообразнее пользоваться раствором агар-агара (Талалаев). 12—15 г агар-агара дают набухнуть в 500 см3 дестиллированной воды, после чего растворяют нагреванием в эмалированном сосуде на открытом огне; к раствору прибавляют подогретые 120 см3 глицерина и 90 см3 50% раствора уксуснокислого натрия. После кипячения смеси ее фильтруют через марлю, прослоенную ватой: к прозрачному раствору прибавляют 0,3—0,4% жидкой карболовой кислоты.
Из сосудов для заливки препаратов в желатину или агар-агар употребляют такие, в которых при операции заливки можно было бы прижатием к стеклу хорошо выявить заслуживающую внимания поверхность препарата. Для этой цели удобны вкладывающиеся одна в другую круглые стеклянные чашки (тип чашек Петри) или стеклянные чашки, закрывающиеся стеклянной пластинкой. Более доступным может быть пластинчатый метод Талалаева1.
При этом методе тонкая пластинка, вырезанная из органа (или часть кишечника, аорты, кожи), оказывается заключенной между двумя стеклами, герметически замкнутыми по краям. Берут две четырехугольных стеклянных пластинки одинакового размера, причем края их на протяжении 0,5 см смазывают белой эмалевой краской и слегка присыпают чистым речным песком; по этим четырем смазанном и присыпанным песком краям одной из стеклянных пластинок прикрепляют деревянные брусочки толщиной 0,5—0,6 см и шириной 0,8—12 см посредством расплавленной менделеевской замазки; эта пластинка с прикрепленными к ней -брусками служит как бы сосудом, в котором заливают препарат, тогда как другую пластинку в дальнейшем употребляют как крышку, прикрепляя ее замазкой к деревянным брускам.
Сначала в соответствующий сосуд наливают слегка остуженный жидкий раствор желатины или агар-агара, в который и погружают выдержанный до того в растворе III препарат; принимая меры, чтобы между препаратом и подлежащим стеклом не оказалось пузырьков воздуха, препарат прижимают к стеклу поверхностью, подлежащей демонстрации, и посредством грузов (гирек) держат в таком положении, пока не застынет желатина (или агар-агар); по затвердевании массы сверху подливают еще раствор желатины (или агар-агар). Затем, если употреблялась желатина, на нее наливают на несколько часов 10% раствор формалина, чтобы желатину продубить и лишить способности разжижаться от высокой температуры. По истечении 2—3 дней сливают выделяющуюся из желатины или агар-агара конденсационную воду и удаляют ножом избыток желатины или агар-агара по краям, после чего сосуд наглухо закрывают, прикрепляя к краям его посредством
1 См. Московский медицинский журнал, 1924, № 3, Лабораторная практика, 1925 №2 и 1927, № G.
менделеевской пли иной замазки крышку или стеклянную пластинку.
Медведев при изготовлении пластинчатых препаратов вместо желатины и агар-агара пользуется гидрогелем кремневой кислоты (см. Московский медицинский журнал, № 7, 1929). Русаков после удаления избытка желатины покрывает объект с задней стороны, тонким слоем гипса, а потом заливает разогретым сапожным варом; объект оказывается на черном фоне вара окруженным белым кантом из гипса. При пользовании пластинками Талалаева края их. обклеивают рамкой из черной бумаги.
На препаратах, залитых в желатину, агар-агар или другие материалы, демонстративной частью объекта является та поверхность сосуда, которая при операции заливки была обращена вниз, где препарат придавлен к стеклу.
Заливка в желатину и агар-агар, особенно пластинки, приготовленные по методу Талалаева, дают изящные, очень прочные, весьма удобные для вывешивания на стены и для транспорта препараты. Однако при этих методах можно выявить лишь одну поверхность объекта (например, вид слизистой оболочки кишечника, внутренней поверхности аорты и т. д.) или же поверхность разреза через орган; вместе с тем не может быть представлена форма и весь рельеф органа. В связи с указанным эти методы не могут вполне заменить способов хранения в жидкости.
Кроме вышеуказанных методов сохранения препаратов в естественных цветах, описаны еще и другие с сохранением материала в жидкости и в полусухом виде в банках и в виде пластинок; никаких особых преимуществ эти способы в сравнении с теми, которые' описаны выше, не имеют.
Препараты костей можно сохранять в сухом состоянии вне-каких бы то ни было сосудов. Для этого кости подвергают мацерации (вымачиванию) в теплой (40—45°) воде до полного отделения мягких тканей;, после этого их высушивают. Если же желают получить вполне хорошие препараты сухих костей, то после мацерации их погружают в теплый (50°) раствор соды для извлечения клеевых веществ, а затем обезжиривают эфиром или бензином (лучше в специальных приборах); после этого кости белят на. солнце или посредством перекиси водорода.
Методы приготовления прозрачных препара-т о в, имеющие значение для выявления инъицированной сосудистой или. лимфатической сети в органе или для обнаруживания строения костной ткани, основаны на просветлении объекта жидкостью, имеющей показатель преломления, близкий к показателю преломления ткани. Сначала объект фиксируют (например, в формалине), затем обезвоживают спиртами, пропитывают бензолом, после чего помещают в просветляющую смесь, например, эфирных масел (по Васильеву, всего лучше пользоваться смесью olci. gaulteriae и benzylbenzoat).
Кожу можно сохранять в сухом виде. Для этого кусок кожи, освобождают от жировой клетчатки и фиксируют в смеси из 90 частей 70° спирта, 10 частей формалина и 1 части уксусной кислоты; после этого, препарат проводят через 90° и абсолютный спирты, а затем высушивают при комнатной температуре.
ТАБЛИЦЫ РАЗМЕРОВ И ВЕСА
Длина и вес тела
Плод 1
возраст длина (в см) вес (в г)
2 месяца беременности 2,5— 3
3 » » ...... 7— 9 5—20
4 » В ......... а 0—17 120
5 » » • . 18—27 284
6 » *> ... ... 28—34 634
7 » »> 35-38 1 218
8 0 » .... 39—41 1 700-1 900
9 » В ...... 42—44 2 240—2 500
10 » В ... ... 45—47 3 100
Дети до 1 года
возраст длина (в см) вес (в кг) 1
Новорожденные ... 50 1 3,2
15 дней ... 50 3,6
1 месяц , . . . . . 54 4
2 » . . 58 5
3 » ....... . . 60 5,7
4 » ... . ..... 62 6,3
6 » • - . ....... 65 7,3
8 » • 68 8,2
10 » ’ . . .... 69 8,9
12 » , 72 10,0
Дети после 1 года
вов р а с т длина (в см) вес (в кг)
Мальчики Девочки Мальчики Девочки
1 год 72 71 10 9,5
2 года 80 79 11,5 11,0
3 » 87 86 12,5 12,4
4 » . . ... 93 92 14,2 14,0
5 лет . . 99 98 16,0 15,7
6 » . ... 105 104 18,0 16,8
8 » 116 114 22,0 19,5
10 » .... 128 125 26,0 23,0
12 » 138 131 30,0 29,0
14 » 147 146 38,0 37,0
16 » 156 152 47,0 45,0
В зрослые
возраст длина (в см) вес (в кг)
18 лет ... 20 » 30 » 40 » 60 » 80 » .... . . Мужчины 166 168 169 169 167,5 164 Женщины 157 158 159 158 157 154 Мужчины 55 60 68 69 65 61 Женшины 50 54 55 56 56 51
Определение дспспивностп плода по диаметру бегла р донскою ядра, окостенения (стр. 327)
До 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует
Па 38-й неделе » » диаметр ядра—1—2 мм
У доношенного ногорсждепнсго диаметр ядра—2—5 мм и более
Определение возраста, особенно у детей, по развитию зубов
Первое прорезывание зубов
Нижние внутренние резцы ... . . 4— 7-й месяц
Верхние резпы............... ... 8—10-й »
Нижние пару жные резпы . ... . 12—14-й »
Клыки.......................... . 18—20-й »
Задние малые коренные еу Гы (премоляры) . . 29—34-й »
Второе прорезывание зубов
Первые большие коренные . . . 7-й год
Внутренние резцы . ........ . . 8-й год
Наружные резпы....................... 9-й год
Передние малые коренные ..... 10-й год
Клыки . . . . ..... И—13-й
Задние малые коренные . . . . 11—15-й
Вторые большие коренные . ... 13—16-й »
Третьи большие коренные . 18—Эо-й
Размеры черепа новорожденных (р, сантиметрах) (Измеряют циркулем)
{Продольный размер (diameter fronto-occipitalis) от glabella лобной
кости до затылочного бугра . .... 12
Колыпой поперечный размер (diameter biparietalis) <Р/4
Малый поперечный размер (diameter bi temporalis) . ... . 8
Горизонтальная окружность (peanum fronto-occipitale) . . 34
Размеры черепа взрослых (в сантиметрах) (Измеряют циркулем)
Продольный размер (diameter fronto-occipitalis) . . Задний поперечный размер (diameter biparietalis) Горизонтальная окружность головы
Мужчины
20
16
55
Женщины
18
14
53
Размер таза (в сантиметрах) (Измеряют циркулем)
Наружные размеры большого таза
Мужчины Женщины
Поперечный размер между наиболее выдающимися
частями гребешков подвздошных костей (dis-
tantia cristarum)..................... 28,5 30,0
Поперечный размер между обеими spinae anteriores
superiores (distantia spinarnm) ... 27,0 28,5
Внутренние размеры малого таза
Мужчины Женщины
Conjugate ver а—расстояние от середины рго-
montorium до задней поверхности лобкового
сочленения.............................. 10,8 11,6
Б олыпой поперечный размер входа в
таз (на уровне conjugata vera) ..... 12,8 13,5
Косой размер входа в таз—расстояние
от крестцово-подвздошного сочленения до tuber-
culum ileo-pectineum противоположной стороны 12,2 12.6
«Conjugata полости таза —расстояние от
границы между II и III крестцовым позвонком
до середины задней поверхности лобкового
сочленения. . . ... .... 10,8 12,2
Conjugata узкой части полости таза —
расстояние между нижним концом крестна и
нижним краем лобкового сочленения . 11,5 11,5
Distantia spinarum ischii— расстояние между обеими spinae ossis ischii............. 8,1 ‘>.9
Продольный размер выхода из мало-
го таза—расстояние между верхушкой коп-
чика lig. arcuatum ...... 7,4 9
Поперечник выхода — расстояние между
обоими седалищными буграми ...........' 8,1 10,8
Головной мозг
В о в р а с т средний вес (в г)
Новорожденные . . • 380
Дети I года .... 910
» 3 лет ... 1030
» 5 .... 1250
» 10 » . . ...........мальчиков 1 400; девочек 1260
„ 15 » . » 1 470; » 1235
Взрослые .... ... мужчин 1375; женщин 1250
Отношение веса мозга к весу всего тела—2:100
Размеры г слоеного мсега взрослых i в сантиметрах)
Сагиттальный . . мужчин 16—17; женщин 15-16-
Поперечный . . 13—14
Вертикальный . . . . 10,5—12,5
Спинной мозг (взрослых)
Вес.............. ... 27—28 г
Отношение веса спинного мезга к весу головного мезга 1 :48
Длина ....... . - .45 см.
Размеры поперечника >в сантиметрах)
Фронталь- Сагитталь-
ный ный
Шейное дтолщевие. ... . • . 1,3—1,4 0,9
Грудной отдел. . . . 1,0 0,8
Поясничное утолщение . . . 1,2 0,9
Сердце
Возраст
Средний вес (г. г)
Новорожденные
Дети 1 года .
» 3 лет . .
5 » .
» 10 »
.> 15 » .
Взрослые 15—30 лет 30— 50 >
С—70 > rrccJH 70 лет
мальчиков 230;
мужчин 270;
285
310
320
24
37
62
82
128
девочек 204-
женщин 250
» 270
» 275
285
Отношение веса сердца к весу гсего тела;
у мужчин—1 : 169; у женщин—1 ; 162
Размеры сердца взрослых (в сантиметрах)
Длина (от основания аорты до верхушки) Поперечник (на уровне основания желудочков Толщина (на уровне основания желудочков) Окружность (на уровне основания желудочков)
Мужчины Женщины
8,5— 9,0 8,0—8,5
9,2—10,5 8,5—9,2
3,5—4,5 3,2—4,0
25,8
Толщина стенок желудочков (в сантиметрах)
Правого желудочка........ ... . 0,2—0,3
Левого » ..... . 0,7—1,2
Перегородка между желудочками ... . . 1 —1,2
Ширина клапанных отверстий раскрытых (в сантиметрах)
Аорты......................... . . . 7
Легочной артерии ..... . . 8
Двустворчатого клапана .... ........ 10
Трехстворчатого клапана . . . 11,5
Ширина крупных сосудов раскрытых (в сантиметрах)
Легочной артерии......................... . 7,5 — 8
Восходящей аорты ..... ..... 7
Грудной аорты............ ... ... 4,5—6
Брюшной аорты .................. . 3,5—4,5
Толщина стен к и аорты
'У взрослого . . . . . . . . . 1,5—2 .мм
вместе
54
150
260
290
500
690 360—570 325—480
Лег кие Средний вес (в г)
Возраст Оба легких
Новорожденные . ..... . .
Дети 1 года - . .....
» 3 лет ....... . .
» 5 » ...........................
» 10 » ...
» 15 » . . . ..................
Взрослые . I пР“ое легиое • • 1 \ левое »
Размеры легких (всантиметрах) Высота ... ................... .
Ширина . .......................
Толщина ............. . . ...........
Пищевод
Длина (от уровня кольцевидного хряща гортани до входа в желудок).................. ........... . ...
Расстояние от передних зубов до кольцевидного хряща . . Ширина раскрытого пищевода . . . ............
Толщина стенки.......... ............................0,3—0,4»
26 16—17 9—10
25 см
15 »
Желудов
Расстояние между входом и выходом
20 см
2,5 л
1,8 »
{у мужчин у женщин.
Средняя вместимость
Кишечник
Длина двенащатиперстной кишки . . ... 30 см
» тонкой кишки . . ....... ... 5,5—6,5 м
» толстой » ......... .... 1,5—1,7 »
» червеобразного отростка.............. .............. 4—8 см
Слюнные железы
Вес околоушной железы . . ............
» подчелюстной » ...
» подъязычной » . ...
Печень
Возраст
25—32 г
8 »
2— 3 »
Средний вес (в г)
Новорожденные . .......
Дети 1 года.......... .
»> 3 лет . ... . ....... • .........
» 5 » .......... . . • • • •
» 10 » . . ... • ......
» 15 » . . . ................... ........
Взрослые ... . . ..................
150
300
460
560
830
1280
1600
Размеры печени взрослых (в сантиметрах)
Ширина (справа налево) . . . ... . . . 23—27
» правой доли ............................... ... 16—18
» левой » ................ . . . 6— 8
Длина (от заднего тупого до переднего острого края) . 19—21
» правой доли . . . . . - 16-20
» левой » ....... ....... ... 12—14
Толщина (от нижней до верхней поверхности) . . 6— 8
Желчный пузырь
Длина ........................... ...... 3—17 см
Поперечник (у дна) ....................... . 3—3,5 ,>
Толщина стенок . . . . . . . . . 1—2 мм
Поджелудочная железа (у взрослых)
Вес................ . ................. 80— 00 г
1 длина .... ... . . 23 см
Размеры < ширина. . ... . 3,5 »
( толщина..................... . . 2 »
Почки и мочевые пути
Средний вес обеих почек
Возраст вместе без
капсул (в г)
Новорожденные . . .... ... 24
Дети 1 года . . . - ... . ... 65
» 3 лет .................. . . . . 100
» 5 лет . . . .......... . . .................... 108
» 10 ».................................................. 165
» 15 » ........... . . мальчиков 220; девочек 240
Взрослые ... ........... мужчин 320; женщин 293
NB Левая почка у взрослых весит на 5—7 г больше правой
Размер почки взрослого (в сантиметрах)
Длина ... . . . . . 11—12
Ширина . . . . . - 5—6
Толщина............. . . ............... . 3—4
Толщина коркового слоя......................... . 0,5—0,8
Мочеточники (в сантиметрах)
Длина . . ............. 27—30
Окружность . ...... 1
Мочеиспускательный канал (в сантиметрах)
Длина у мужчин . . ........... 15—17
» л женщин . ..................... . . 3,5
Предстательная железа
В о в ра с т Вес (в г
20—30 лет . ... . . . . . .15
31—40 » . . . . . . . . .16
41-50 » ............ . ... 17
51—60 » . . . . . . . 18(или20.)
61-70 » . . ........................... 16( » 23)}*
71—80 » . . 15( » 40)|
Размеры предстательной железы (в сантиметрах)
Ширина (поперечный размер) . . . . 3,2—4,71
Толщина (сагиттальный размер) . ... 1,4—2.311
Длина (от верхушки до основания) ... . 2,3—3,4j
Семенные иузырькн
Длина . ...... . . . 4,1—4,5 см
Ширина ... . . . , 1,6—1,8 «
Толщина ... . . 0,9 »
Янчки
Вес обоих яичек
Возраст вместе с придат-
ками (в г)
Новорожденные . ...... 0,8
Мальчики 15 лет .... . 24
Взрослые.................. ............ . 36—50
После 60 лет .................... 25—35
Размер яичка без придатка (в сантиметрах)
Длина Высота Ширина
Новорожденные ... 1 0,5 0,3—0,4
Мальчики 16—17 лет . 3 2 1,6
Взрослые . . . 4—5 2,5—3,5 2—2,7
NB. У новорожденных размер придатка (2x1 см) преобладает над размером яичка; в позднейшем возрасте придаток все болеем более отстает в росте от яичка.
Матка
Размер ы
Вес Длина тела Ширина Толщина и шейки (у дна)
У нерожавших . . 33—41 г 7,8—8,1 см 3,4—4,5 см 1,8—2,7 см
У рожавших ... 102 -117 » 8,7—9,4 » 5,4—6,1 » 3,2—3,6 »
1 После 50—60 лет может наблюдаться пли старческая атрофия железы или ее патологическая гипертрофия.
Размеры шейки матки (в сантиметрах)
Длина Ширина Толщина
У пережавших . 2,9—3,4 2,5 1,6—2
У рожавших ... 2,5—3 3 2,5
У новорожденных девочек длина тела и шейки ... • 2,5—3
Из них на шейку приходится . ... 2
Длина полости матки
У нерожавших ... .... . 5,2 см
У рожавших.................- .............. - . 5,7 »
В климактерическом периоде на 0,4—0,5 см больше
_. „ _ ( в теле матки ..........0,5-1 мм
Толщина слизистой оболочки < в шейке j „
„ „ I тела матки ... . . 1 —1,5 см
Толщина всей стенки шейки...........................0,7-0,8»
У рожавших толщина стенки на 0,2—0,5 см больше
Трубы Длина каждой ........ . • . 11 -14 см
Яичники
Вес каждого
Возраст в отдельно-
сти (в г)
У новорожденной ..................... ... . 0,5—0,6
» девочки 10 лет . ........ . 2 3
В период половой зрелости . . 4,5—5
У взрослой женщины . . .... .6 —8
В климактерическом периоде ... . ... 1,5-2,5
Р а з м ер я и ч н и ков (в сантиметрах)
Длина Ширина Толщина
У молодых женщин . 4,1—5,2 2,0—2,9 1 —1,1
» рожавших ... - 2,7—4,1 1,4—1,6 0,7—0,9
При беременности Вес и размер последа Месяц беременности Размер
Вес (в г) Диаметр Толщина 3-й месяц . ... 36 5—8 см 1 см
4-й ». . . . • 80 7,5—8,5 » 1 —1,2 см
-5 месяцев.................... • 178 11,8 » 1,2—1,8
Ю „ ........... 500 15—20 » 3 см
Длина пупочного канатика . . . ... 50 »
Количество околоплодной жидкости............. 500—700 см
Селезенка
Возраст Средний вес
(в г)
Новорожденные . 11
Дети 1 года ... .... • 20
» 3 лет . .... • . 43
» 5 » . • 52
» 10 » ..... 87
1G4
Дети 15 лет
Взрослые
I мальчики I девочки мужчины . женщины
115
120
150
180
Размер селезенки в в рослых (в сантиметрах
Длина . . ........ ... 10—12
Ширина ............... ... . . . . 7—8
Толщина ................... . . . з—4
Шишковидная железа (взрослых)
Возраст ;Вес (в г)
От 16 до 60 лет............... . . . 0,18
» 61 » 80 » .................. 0,13
Размеры шишковидной железы (в сантиметрах'
Длина....................... . . . о,6—0,8
Ширина............. . . . . . . 0,5
Толщина . . . . 0,5
Придаток мозга (взрослых) Вес . .................. . . 0,5—0,6 г
I длина ... . ... 0,8 см
Размеры^’ ширина ......................1,2 »
I толщина ... . . . . 0,6 »
Щитовидная железа
Возраст Вес всей
железы (в г)
Новорожденные................. ... 5
Дети 1 года ..... ............. з
» 3 лет......................... . 8
» 5 » ............. ... 8
» 10 >> . . . . , |7
» 15 » . . . ........ . 23
Взрослые ... . . . . 25—30
Размер щитовидной железы взрослых
Длина каждой боковой доли ...
Ширина................... ......
Толщина ........ .........
(в сантиметрах)
5 —7
3 —4
1,5—2
Околощитовидные железы (взрослых)
Вес каждой из пи х . Размеры каждой из
них I
р толщина
Зобная железа
. 0,2—0,5 г
. 0,3—1,5 см
. 0,2—0,4 »
Возраст Средний вес
(в Г;
Новорожденные................. . 13
Дети 9 месяцев .... . . . 20
» 1—5 лет .................... 23
» 6—10 » ...... 24
» 11—15 » . . . .............. 26
Взрослые 16 -20 лет
» 21—25 »
» 26—35 »
» 36—45 »
» 46—55 »
» 56—65 »
»> 66—75 »
20
18
16 1'4
11
10
6
Размеры
Возраст
От рождения до 9 месяцев . > 9 месяцев до 2 лет. ... 3 до 14 лет ...
зобной железы
Длина Ширина
. . . 6 см | на середине2,7—4,1см
• ' , * f по концам 0,6—0,9 »
. 8,4 » )
Надпочечные железы
Воз р а с т
Вее обоих надпочечников вместе (в г)
Новорожденные .... ...
Дети 1 года..................... ...
» 3 лет............... • • • -
I мальчики ......... '
‘ 15 Ч девочки....................... 5
Взрослые . . ... • - • . . . • • е 1-
\В. У женщин при беременности вес обоих надпочечников новы, щается до 17—19 г.
Размер каждого надпочечника взрослых (в сантиметрах) 4—5
Д™ ..................................... 2,5-3,5
Ширина . . . ... ... • • 0 5
Толщина . • • . • .............