Пластические операции - Дунаевский В.А.

Автор: Дунаевский В.А.

Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина пластические операции опухоли лица челюсти

Год: 1976

Похожие

Клиническая хирургия национальное руководство. Том 1

Детская хирургия

Пособие по общей хирургии

Хирургические болезни. Том 1

Текст

В.А. ДУНАЕВСКИЙ
ПЛАСТИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ
ОПУХОЛЕЙ ЛИЦА
И ЧЕЛЮСТЕЙ

В. А. ДУНАЕВСКИЙ
ПЛАСТИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ
ОПУХОЛЕЙ ЛИЦА
И ЧЕЛЮСТЕЙ
W Л
ЛЕНИНГРАД. «МЕДИЦИНА»
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1976
УДК 617.524-616.716.8J-006-089.844
Дунаевский В. А. Пластические операции при хирургическом лечении
опухолей лица и челюстей. Л., «Медицина», 1976, 192 с.
Монография посвящается актуальному вопросу стоматологии — лечению опу-
холей челюстно-лицевой локализации и, в частности, применению пластических
реконструктивных операций после хирургического удаления опухолей. В ней
приводятся фактические данные об анатомических и функциональных наруше-
ниях в области лица и челюстей, характерных для этой группы больных. На
основании многочисленных наблюдений, клинико-лабораторных исследований
и изучения литературы показывается значение раннего пластического возмеще-
ния изъянов. На протяжении всей книги проводится мысль о необходимости
четкого планирования всех лечебных мероприятий при лечении онкологического
больного. Реконструктивные операции являются частью общего плана лечения,
и в связи с этим подробно описывается опыт практического применения в Ле-
нинграде с 1960 г. новой системы обеспечения онкологических больных стома-
тологического профиля. Специальный раздел монографии посвящен возможным
осложнениям при оперативном лечении больных челюстно-лицевой области,
изложены пути предупреждения и способы нх устранения. Издание рассчитано
на стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, онкологов и других специали-
стов. Книга содержит 66 рисунков, 13 таблиц, библиография — 98 названий.
51400-088
Д ----------- 191—76
039(01)—76
'С Издательство «Медицина», Москва, 1976 г.
ВВЕДЕНИЕ
Опухоли лица и челюстей составляют значительную нозоло-
гическую группу по числу входящих в нее морфологических
форм и относятся к одному из сложных разделов патологии
человека. Это определяется не только большим разнообразием
опухолей, сложностью их строения и генеза, но также трудно-
стями клинического распознавания и лечения.
Существовавшая ранее «распыленность» больных этой кате-
гории по различного профиля лечебным учреждениям (хирур-
гическим, стоматологическим, онкологическим и др.) не позво-
ляла углубленно изучать этот специальный вопрос и обобщать
накапливающиеся данные о клинике, диагностике и лечении
опухолей лица и челюстей. Более глубокое изучение этой проб-
лемы было начато с того времени, когда стоматология оформи-
лась в самостоятельную дисциплину и были созданы специали-
зированные (стоматологические) отделения, вначале при стома-
тологических институтах, а позже при крупных областных и
республиканских больницах. Основной задачей этих отделений
было оказание квалифицированной специализированной по-
мощи в первую очередь больным, нуждающимся в неотложном
хирургическом вмешательстве по поводу острых воспалитель-
ных заболеваний челюстно-лицевой области или повреждений
костей лицевого черепа. При стоматологических стационарах
были организованы зуботехнические лаборатории, что позво-
ляло изготовлять индивидуальные ортопедические конструкции.
По мере подготовки стоматологических кадров сфера дея-
тельности специалистов этого профиля распространилась на
различные контингенты больных. В стоматологические учреж-
дения стали направляться больные, страдающие так называе-
мыми одонтогенными опухолями; с предопухолевыми заболева-
ниями— дискератозами и другими видами патологии слизистых
оболочек полости рта.
Концентрация больных с опухолевыми процессами в специа-
лизированных клиниках позволила сделать и первые обстоя-
тельные обобщения по данному вопросу. В 1927 г. появилась
монография И. Г. Лукомского «Одонтогенные опухоли». В ней
впервые в нашей стране были поставлены вопросы об организа-
ции и методах лечения больных с опухолевыми процессами
в области челюстных костей.
Постепенное накопление клинических наблюдений, органи-
зация учебного процесса в клиниках стоматологических инсти-
тутов, совместные разработки ученых- стоматологов, хирургов,
ортопедов, рентгенологов, морфологов и других специалистов
в области онкологии создали предпосылку для публикации
1*
3
объемной главы об опухолях челюстно-лицевой области в пер-
вом учебнике по хирургической стоматологии (А. А. Лимберг,
П. П. Львов, 1938).
Великая Отечественная война (1941—1945 гг.) потребовала
мобилизации всех знаний и возможностей специалистов-стома-
тологов на обеспечение медицинской помощи челюстно-лицевым
раненым. В этот период расширился диапазон хирургических
вмешательств в связи с необходимостью проведения рекон-
структивно-восстановительных операций, были разработаны ме-
тоды пластики мягкими тканями, свободной пересадки кожи
и мн. др.
Широкое распространение получили ранние пластические
операции. Г. А. Васильев (1944), Н. М. Михельсон (1944) на-
чали производить их при наличии свежих рубцов или только
что закончившегося воспалительного процесса. Местнопласти-
ческие операции стали применяться уже при первичной хирур-
гической обработке ран и довольно часто при гранулирующих
ранах (Л. Р. Балон, 1943).
Научно-практические изыскания по устранению послеране-
вых дефектов и деформаций в челюстно-лицевой области про-
должались и в послевоенный период. Общеизвестны разработки
отечественных челюстно-лицевых хирургов по планированию
пластических операций; по теоретическому обоснованию сво-
бодной пересадки тканей, по изучению возможности примене-
ния ауто-, гомо-, гетеро- и аллотрансплантатов с целью возме-
щения изъянов нижней челюсти.
К началу пятидесятых годов в системе здравоохранения
СССР сложилась широкая сеть стоматологических учреждений,
оказывающих разностороннюю помощь, в том числе начался
поиск лучшей организации обслуживания онкологических боль-
ных с локализацией процесса в челюстно-лицевой области.
Перед органами здравоохранения встал вопрос подготовки
высококвалифицированных специалистов, способных вести глу-
бокие разработки способов лечения больных этого профиля
с применением новейших достижений науки и техники. Кроме
того, назрела необходимость создания специализированных сто-
матологических отделений для больных онкологического про-
филя и своевременного поступления их именно в эти учрежде-
ния. Все эти проблемы обсуждались на VII пленуме Всесоюзного
научного общества стоматологов и III выездной сессии ЦНИИС,
состоявшимися в Таллине в 1965 г. В докладах было подчерк-
нуто, что в силу сложившихся традиций онкологические боль-
ные мало ориентированы на стоматологические учреждения,
а обращаются главным образом к хирургам, отоларингологам,
рентгенологам, дерматологам и другим специалистам. Однако
лечение этих больных вне стоматологических подразделений
сопряжено со многими трудностями: необходимость сочетания
оперативных вмешательств с ортопедическими мероприятиями.
4
обеспечивающими иммобилизацию остатков челюстей и возме-
щение возникших дефектов; проведение костнопластических и
других реконструктивных операций с применением специаль-
ных ортопедических конструкций и шин; организация питания
и уход за больными в послеоперационном периоде, обеспечение
санации полости рта и т. д.
На VII пленуме в программном докладе А. И. Евдокимов
указал на то, что «.. .современный уровень подготовки врачеб-
ных стоматологических кадров и непосредственная причаст-
ность стоматологов к обслуживанию больных с патологией ро-
товой и приротовой областей делает их ответственными за
своевременную диагностику не только первичных онкологиче-
ских проявлений, но и в стадии подозрения на них в органах
и тканях полости рта и челюстно-лицевой области в целом».
На VI научной конференции стоматологов Ленинграда и Ле-
нинградской области, состоявшейся в 1966 г. и посвященной
организации помощи онкологическим больным стоматологиче-
ского профиля, также подчеркивалось, что большинство онко-
логических больных поступает на лечение в различные лечеб-
ные учреждения в поздних клинических стадиях развития
опухоли. Кроме того, при хирургическом лечении больных с до-
брокачественными и злокачественными опухолями необходимо
ортопедическое обеспечение при подготовке к операции и в по-
слеоперационном периоде. Все это говорит о целесообразно-
сти создания специализированных учреждений, занимающихся
только этой проблемой. Следует подчеркнуть, что в Москве при
Институте онкологии АМН СССР специализированное отделе-
ние «Опухоли головы и шеи» было организовано в 1964 г. (ру-
ководитель— профессор А. И. Пачес). Мы неоднократно зна-
комились с работой этого отделения и убедились в его боль-
шой полезности.
Однако, по нашему мнению, организация именно стоматоло-
гического отделения в общем онкологическом комплексе соз-
дает наиболее благоприятные условия для обеспечения этого
контингента больных. Надо иметь в виду чрезвычайно тяжелое
положение больных злокачественными опухолями челюстно-
лицевой области. Помимо испытываемых ими страданий, они
очень тягостны для окружающих своим внешним видом. Кроме
того, только специально подготовленный медицинский персо-
нал и предназначенное для данного отделения оборудование
могут в полном объеме обеспечить онкологического больного на
всех этапах клинического лечения.
Исходя из всего этого, в марте 1969 г. в Ленинграде было
открыто первое в стране самостоятельное специализированное
стоматологическое отделение. Отделение организовано на базе
онкологической больницы № 8, которая входит в систему ле-
чебных учреждений онкологической службы города. Первый
опыт, накопленный вновь созданным- отделением, показал целе-
5
сообразность тесного сотрудничества между стоматологической
и онкологической службами, что и позволило создать ориги-
нальную систему обеспечения онкологических больных стома-
тологического профиля.
Следует отметить также, что за последние годы значительно
расширилось проблемное изучение опухолей челюстно-лицевой
области. В разных географических районах страны изыски-
ваются наиболее рациональные организационные формы обес-
печения этих больных высококвалифицированной медицинской
помощью. Появилось много новых начинаний стоматологиче-
ских служб: диспансеризация больных с предопухолевыми за-
болеваниями слизистых оболочек полости рта, налаживание
контактов с онкологами местных лечебных учреждений и др.
В предлагаемой книге, наряду с подробным обсуждением част-
ного вопроса — применения пластических операций при лече-
нии больных опухолями челюстно-лицевой локализации,— из-
лагаются общие принципы обеспечения онкологических боль-
ных, сложившиеся в Ленинграде в течение последних 26 лет.
Автор обобщает также результаты работы клинической базы
кафедры хирургической стоматологии I ЛМИ им. акад.
И. П. Павлова за последнее десятилетие. В разработке клини-
ческих материалов приняли участие все сотрудники кафедры и
клиники. В настоящее время здесь ведется тщательный, углуб-
ленный анализ отдаленных результатов лечения онкологических
больных стоматологического профиля.
В заключительной главе использованы материалы Сахалин-
ского областного онкодиспансера, где автор провел специальное
изучение одного из разделов онкологии.
Автор полагает, что собранный за многие годы и предлагае-
мый вниманию специалистов материал будет полезным, а под-
нятые в книге вопросы получат дальнейшую разработку.
СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Организационная система обеспечения онкостоматологиче-
ских больных по предлагаемому нами принципу предусматри-
вает решение конкретных задач на различных этапах лечеб-
ного процесса.
Основные звенья этой системы представлены следующими
лечебными подразделениями: районные стоматологические по-
ликлиники, стоматологическое отделение поликлиники город-
ского онкологического диспансера, стоматологическое отделе-
ние онкологической больницы, клиника хирургической стомато-
логии I Ленинградского медицинского института им. акад.
И. П. Павлова.
Для наглядности приводим схему, в которой отражено дви-
жение онкологических больных, нуждающихся в специальном
обследовании и лечении. При одной из стоматологических по-
ликлиник города организована центральная гистологическая
лаборатория, где выполняются контрольные исследования.
Схема обеспечения онкологических больных стоматологического профиля
в Ленинграде
Районные стоматологические поликлиники.
Одной из главных задач поликлиник является профилактика
и раннее выявление злокачественных опухолей челюстно-лице-
вой области. Не менее важное дело стоматологической
службы — тщательное лечение предопухолевых заболеваний и
так называемых фоновых состояний.
Врачи поликлинических отделений обязаны осматривать по-
лость рта, кости лицевого черепа, кожные покровы, слюнные
железы, регионарные лимфатические узлы у всех пациентов,
независимо от заболевания, с которым обратился больной.
7
За всеми больными с предопухолевыми заболеваниями дол-
жно вестись динамическое наблюдение. Для уточнения диаг-
ноза рекомендуется гистологическое исследование тканей, ко-
торые удаляются при операциях в амбулаторных условиях,
прежде всего по поводу хронических воспалительных процес-
сов, доброкачественных опухолей, ограниченных или диффуз-
ных дискератозов и других заболеваний, входящих в группу
«предраковых».
При выявлении злокачественной опухоли или при подозре-
нии на нее больной должен направляться в стоматологическое
отделение поликлиники, городского онкологического диспансера.
Стоматологическое отделение поликлиники
городского онкологического диспансера (ГОД).
Отделение осуществляет амбулаторный прием всех больных,
направленных стоматологическими или другими поликлини-
ками города. Здесь выполняется весь объем амбулаторных
диагностических исследований, включая «диагностическую биоп-
сию». Биопсия у онкологического больного может произво-
диться только в том лечебном учреждении, где хирургическое
вмешательство выполняется квалифицированно, с соблюдением
определенных требований, а иссеченная ткань соответствующим
образом обработана и исследована. Оперативно полученная ин-
формация служит для определения тактики в отношении боль-
ного с выявленной злокачественной опухолью.
В стоматологическом отделении ГОД осуществляется квали-
фицированная сортировка «общего потока» больных:
1) не нуждающиеся в специализированном лечении полу-
чают на руки соответствующее заключение и возвращаются на
лечение в то учреждение, из которого были направлены;
2) нуждающимся в специализированном хирургическом ле-
чении выдают консультативное заключение или направляют
в клинику хирургической стоматологии;
3) при необходимости комбинированного лечения или луче-
вой терапии в амбулаторном порядке составляется план лече-
ния, после чего выполняются необходимые мероприятия, а боль-
ной берется на учет и диспансерное обеспечение;
4) если же комбинированное лечение требуется провести
в условиях стационара, больного помещают в стоматологиче-
ское отделение онкологической больницы.
Для выполнения перечисленных видов медицинских меро-
приятий используются все подразделения поликлиники город-
ского онкологического диспансера.
В обязанности службы стоматологического отделения входит
также:
— организация и проведение мероприятий по реабилитации
больных, подвергшихся радикальному лечению;
— проведение научно-исследовательской работы по изуче-
нию факторов, способствующих возникновению опухолей че-
8
люстно-лицевой локализации и выявлению причин несвоевре-
менной диагностики заболевания;
— периодическое проведение научно-практических конфе-
ренций со всеми стоматологами города с целью повышения
квалификации и выработки онкологической настороженности
при осмотре больных стоматологического профиля.
Тесный контакт районных стоматологических поликлиник и
кабинетов этого профиля с городским онкологическим диспан-
сером постоянно увеличивает объем работы этого учреждения.
Только за 1974 г. число посещений больными стоматолога дис-
пансера составляет 6242, в том числе со злокачественными опу-
холями — 2952, с незлокачественными опухолями, предопухоле-
выми и неопухолевыми заболеваниями — 3290. Из них первич-
ных больных — 2100: 701 с неопухолевыми заболеваниями,
719 с незлокачественными опухолями и 680 со злокачествен-
ными опухолями. По локализации злокачественные опухоли
распределились следующим образом: слизистая оболочка по-
лости рта — 50 больных, язык — 44, нижняя губа —40, верх-
няя челюсть — 28, нижняя челюсть—18, слюнные железы—15,
кожа головы и шеи — 485.
Больные, направленные в ГОД на консультацию, обычно
осматриваются в тот же день. При выявлении опухоли или по-
дозрении на нее больной сразу же направляется на обследова-
ние с целью выяснения характера и распространенности опухо-
левого процесса, оценки функционального состояния отдельных
систем (сердечно-сосудистой, легочной, кроветворной и т. д.).
Одновременно, в случае необходимости, проводится лечение
интеркуррентных заболеваний, санация полости рта. С целью
уточнения морфогенеза опухоли применяется цитологическое
исследование соскобов, мазков-отпечатков и пунктатов. При
несомненном наличии злокачественной опухоли биопсии осуще-
ствляется на фоне лучевого воздействия (700—800 рад). При
подозрении на меланому используются данные радиоизотоп-
ной диагностики с Р32.
Для учета и лучшей организации диспансерного наблюде-
ния, помимо установленных форм на каждого больного с опу-
холью челюстно-лицевой локализации, заполняется специально
разработанная «Контрольная карта онкостоматологического
больного», в которой после краткого описания клинических
данных в графической схеме отмечается локализация и распро-
страненность опухолевого процесса. Такие карты хранятся в ка-
бинете в специальной картотеке (Приложение 1, стр. 168).
После идентификации опухоли, уточнения распространен-
ности процесса решается вопрос о характере необходимого ле-
чения и месте его проведения. Большая часть больных, нуж-
дающихся в лучевом лечении, получает его амбулаторно. Оно
проводится как самостоятельный метод лечения (по плану ра-
дикального или паллиативного) либо как предоперационное
9
облучение. У больных раком слизистой оболочки полости рта
при возможности проводится сочетанное лучевое лечение (теле-
гамматерапия + близкофокусная рентгенотерапия).
Ослабленным больным с выраженной опухолевой интокси-
кацией, тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, лицам
преклонного возраста и больным, посещение поликлиники дис-
пансера для которых связано с длительным транспортным пе-
реездом, лучевое лечение проводится в стационарных условиях.
Широко госпитализируются больные раком языка, так как им
производить биопсию в амбулаторных условиях, из-за опас-
ности возникновения кровотечения в силу подвижности этого
органа, противопоказано. После того, как опасность кровотече-
ния минует, эти больные завершают намеченный курс луче-
вой терапии амбулаторно. Также в стационарных условиях
проводится лучевая терапия, если она является компонентом
комплексного лечения и осуществляется одновременно с химио-
терапией.
Больные, нуждающиеся в оперативном вмешательстве, на-
правляются либо в стационар онкологической больницы, либо
в клинику челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ, в зависимости
от того, планируется ли у них проведение в послеоперационном
периоде лучевой терапии (в частности, интерстициальной кюри-
терапии).
Основная часть больных с предопухолевыми заболеваниями
и незлокачественными опухолями направляется на лечение
к стоматологу по месту жительства либо в челюстно-лицевые
стационары города с соответствующими рекомендациями. Од-
нако контроль за этими больными осуществляет диспансер пу-
тем периодического их осмотра не реже, чем два раза в год.
С целью своевременного выявления рецидивов и метастазов
опухоли осмотр больных на протяжении первых 6 месяцев после
проведенного радикального лечения осуществляется ежемесяч-
но, на протяжении последующих 6 месяцев — 1 раз в 2 месяца,
второго года — 1 раз в 3 месяца, третьего года — 1 раз в 4 ме-
сяца, четвертого года и последующих лет — 1 раз в 6 месяцев.
При этом больным сообщаются сведения, необходимые для про-
ведения самоконтроля. Им предлагается в случае обнаружения
каких-либо проявлений, могущих быть следствием рецидива
опухоли или развития метастазов, посетить стоматолога, не до-
жидаясь установленного срока. Больным с рецидивами и мета-
стазами опухоли проводится амбулаторно соответствующее ле-
чение (лучевая терапия, химиотерапия), а там, где это необхо-
димо,— госпитализация в стационар.
Радикальное оперативное вмешательство по поводу злока-
чественных опухолей челюстно-лицевой локализации нередко
приводит к тяжелому нарушению жевания, глотания, речи, воз-
никновению косметических дефектов. В решении вопросов реа-
билитации этой группы больных стоматолог поликлиники дис-
10
пансера принимает самое активное участие. Он определяет оп-
тимальные сроки протезирования больны?, контролирует при-
годность изготовленных протезов, направляет больных на лого-
педическое лечение и реконструктивные операции, дает реко-
мендации по их трудоустройству.
Симптоматическое лечение больных в IV стадии заболева-
ния осуществляется районными онкологами, но, как правило,
эти больные консультируются стоматологом. В ряде случаев,
когда больной не может прибыть в поликлинику, такие консуль-
тации стоматолог проводит на дому у больного.
Стоматологическое отделение онкологиче-
ской больницы. В этом отделении проводится главным об-
разом комбинированное лечение. При необходимости здесь воз-
можно осуществить сочетание хирургических методов с лучевым
или химиотерапевтическим лечением. Сотрудники отделения по-
стоянно взаимодействуют с врачами ЛОРотделения, отделения
химиотерапии, диагностического отделения и других подразде-
лений онкологической больницы. Наличие хорошо оснащенного
операционного блока, палаты интенсивной терапии для после-
операционных больных позволяют производить оперативные
вмешательства любого объема.
Стоматологическое отделение состоит из 18 штатных коек.
За 6 лет работы (с 1969 по 1975) был принят 781 человек, из них:
больных со злокачественными опухолями — 636, с незлокачест-
венными образованиями— 145.
В стоматологическом отделении онкологической больницы производятся
следующие хирургические вмешательства:
— резекция верхней челюсти;
— резекция нижней челюсти;
— резекция нижней челюсти с одномоментной лимфаденэктомией;
— резекция половины языка;
— резекция языка с одномоментной лимфаденэктомией;
— удаление опухолей дна полости рта с одномоментной лимфаденэкто-
мией;
— экстирпация или субтотальная резекция околоушной слюнной железы
с одномоментной лимфаденэктомией;
— резекция верхней или нижней губы;
— удаление нижней губы с одномоментной резекцией нижней челюсти и
лимфаденэктомией;
— надподъязычная лимфаденэктомия (операция Банаха);
— шейная лимфаденэктомия (операция Крайля, фасциально-футлярное
удаление шейной клетчатки);
— канюлизация ветвей наружной сонной артерии с целью проведения ре-
гионарной инфузии;
— перевязка наружных сонных артерий;
— реконструктивные операции по поводу дефектов, возникших после
удаления злокачественных опухолей.
Больные, нуждающиеся в восстановительных операциях,
в этом отделении находятся непродолжительное время. После
окончания противоопухолевого лечения они переводятся в кли-
нику хирургической стоматологии 1 ЛМИ им. акад. И. П. Пав-
лова.
11
Клиника хирургической стоматологии I ЛМИ.
Клиника имеет 90 штатных коек и два отделения. Одно из них
для плановых больных (на 40 коек). Клиника располагает соб-
ственным операционным блоком и палатой для интенсивной
терапии больных в послеоперационном периоде. В отделении
функционируют зуботехническая лаборатория и стоматологиче-
ский кабинет. Клиника входит в состав мощного больничного
объединения, которое хорошо обеспечено всеми вспомогатель-
ными службами.
В отделении хирургической стоматологии созданы условия
для проведения любых необходимых оперативных вмешательств
на современном уровне.
Характер хирургических вмешательств иллюстрирует перечень названий
операций, которые выполнены за 6 лет у 482 больных:
— иссечение опухоли;
— иссечение опухоли с первичной пластикой;
— резекция нижней челюсти;
— резекция нижней челюсти с первичной костной пластикон;
— резекция верхней челюсти;
— резекция языка;
— экстирпация или субтотальная резекция околоушной слюнной железы
с одномоментной лимфаденэктомией;
— удаление опухолей дна полости рта с одномоментной лимфаденэк-
томией;
— резекция нижней губы;
— операция Крайля;
— операция Банаха;
— перевязка наружной сонной артерии;
— реконструктивные операции по поводу дефектов и деформаций после
радикального удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.
У 367 больных были диагностированы незлокачественные новообразова-
ния, у 115—злокачественные опухоли.
На этом отделении изготавливаются любые индивидуальные
ортопедические конструкции различного назначения (для за-
крепления образовавшихся отрезков кости нижней челюсти, за-
крепления тампонов или временного возмещения образовав-
шихся после операции дефектов и др ).
После завершения противоопухолевого лечения и возмеще-
ния образовавшихся изъянов больные выписываются из стацио-
нара и направляются в стоматологическое отделение ГОД для
дальнейшего диспансерного наблюдения.
Клиника хирургической стоматологии является основной ста-
ционарной базой кафедры хирургической стоматологии I ЛМИ.
Однако деятельность преподавателей кафедры — высококвали-
фицированных специалистов — распространяется и на все ос-
тальные звенья сложившейся в Ленинграде системы обеспече-
ния онкологических больных стоматологического профиля. Наи-
более важными участками общей системы обеспечения больных
являются; поликлиника ГОД, где постоянно наряду со штат-
ными врачами систематическую лечебную работу проводят со-
трудники кафедры (профессор и ассистент); в стоматологиче-
12
ском отделении онкологической больницы лечебную работу осу-
ществляют профессор кафедры, опытные ассистенты, клиниче-
ские ординаторы и аспиранты; общее руководство работой всех
лечебных учреждений осуществляет заведующий кафедрой, ко-
торый, кроме того, ведет консультативный прием в одной из сто-
матологических поликлиник города.
В 1974 г. на очередном пленуме Всероссийского общества
стоматологов, посвященном диагностике и организации лечеб-
но-профилактической помощи больным злокачественными ново-
образованиями челюстно-лицевой области, были представлены
обобщенные данные опыта работы по системе, разработанной
в Ленинграде. Практика работы по новой организационной
форме выдвинула перед стоматологической службой целый ряд
вопросов, требующих пересмотра сложившихся представлений
о тактике и лечении больных опухолями челюстно-лицевой об-
ласти, разработки приемлемой классификации, а также системы
реабилитации больных, перенесших противоопухолевое лечение,
и мн. др. Решение этих проблем может быть осуществлено бла-
годаря содружественной разработке актуальных тем сотрудни-
ками кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ
им. акад. И. П. Павлова и всей онкологической стоматологиче-
ской службой города.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
До настоящего времени не создано единой, исчерпывающей
классификации опухолей челюстно-лицевой локализации. Од-
нако на современном уровне развития учения об опухолях и
исходя из потребностей практического здравоохранения иссле-
дователи многих стран мира пришли к выводу о необходимости
создания трех отдельных классификаций: 1) по степени клини-
ческой распространенности опухоли; 2) по анатомической лока-
лизации; 3) по гистологическому типу.
С 1956 г. вопросами разработки классификации опухолей
занимается Всемирная организация здравоохранения. В 1963 г.
организован Международный справочный центр по гистологи-
ческой номенклатуре опухолей полости рта, ротоглотки, мягких
тканей и челюстных костей. Уже начата публикация завершен-
ных исследований. Материалы по гистологической классифика-
ции опухолей полости рта и глотки переведены на русский язык
(М., «Медицина», 1974). Рекомендованные ВОЗ классификации
изучаются и апробируются в различных учреждениях нашей
страны. Изучение доступных материалов позволяет нам сказать,
что до сих пор еще не создано согласованных классификаций
опухолей челюстно-лицевой локализации. Это затрудняет плано-
вую работу стоматологов по профилактике заболевания.
13
Для унификации наиболее эффективных методов лечения,
единообразного учета отдаленных результатов в СССР в 1950 г.
введена клиническая классификация опухолей
органов полости рта, лица и челюстей важней-
ших локализаций по стадиям заболевания. В ее
основу был положен принцип распространения всех злокачест-
венных опухолей по четырем стадиям развития болезни.
Первая стадия рака — это наиболее рано клинически выяв-
ляемая форма опухолевого процесса, характеризующаяся нали-
чием небольших размеров опухоли без увеличения регионарных
лимфатических узлов.
Вторая стадия представляет собой развитую опухоль, ин-
фильтрирующую окружающие ткани, но не вышедшую за пре-
делы пораженного органа. В регионарных лимфатических узлах
определяются признаки начального метастазирования, в виде
одиночных, увеличенных, но подвижных узлов.
Третья стадия развития опухоли — далеко зашедшая форма
ракового процесса, распространившегося за пределы поражен-
ного органа с выраженными, ограниченно подвижными, порой
множественными регионарными метастазами.
Четвертая стадия является выражением генерализации опу-
холевого процесса. Она характеризуется обширным местным
распространением опухоли и метастазированием в регионарные
лимфатические узлы и отдаленные участки организма.
Использование этого принципа при определении клинической
стадии болезни можно предметно проследить на примере рако-
вого поражения языка:
I стадия. Ограниченная опухоль или язва 0,5—1 см в диа-
метре в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя. Мета-
стазов в регионарных лимфатических узлах не выявляется.
II стадия. Опухоль или язва большей величины, врастаю-
щая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая
за пределы половины органа. В подчелюстной или подбородоч-
ной областях — одиночные подвижные метастазы.
III стадия. Опухоль или язва, занимающая половину языка,
а также переходящая за срединную линию или на дно полости
рта. Подвижность языка ограничена. Множественные регионар-
ные метастазы подвижные или одиночные, ограниченно под-
вижные. Опухоли меньших размеров с ограниченно подвиж-
ными регионарными метастазами.
IV стадия. Большая опухоль или язва, занимающая значи-
тельную часть языка, распространяющаяся не только на сосед-
ние мягкие ткани, но и кости лицевого скелета. Множественные
регионарные, ограниченно подвижные или одиночные неподвиж-
ные метастазы. Опухоли меньших размеров с одиночными не-
подвижными метастазами или отдаленными метастазами.
Приведенная классификация является официальной и мы
используем ее в своей работе. С 60-х годов в разных странах
14
мира для обозначения распространенности опу-
холевого процесса используются символы TNM, где Т —
степень распространенности первичной опухоли, N — степень
распространения метастазов, М — отдаленные метастазы. Оценка
и регистрация распространенности поражения при раке слизи-
стой оболочки дна полости рта по системе TNM осуществляется
следующим образом:
Т — первичная опухоль.
T|S — так называемая carcinoma in situ,
Ti — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, строго по-
верхностная или экзофитная,
Тг — опухоль до 2 см в наибольшем измерении с незначи-
тельной инфильтрацией в глубину,
Тз — опухоль более 2 см в наибольшем измерении или опу-
холь с глубокой инфильтрацией,
Т4 — опухоль, распространяющаяся на кость, мышцы дна
полости рта, мягкие ткани щеки или распространяю-
щаяся более чем на одну из соседних областей.
N — поражение регионарных лимфатических узлов.
No — лимфатические узлы не прощупываются,
Ni — прощупываются смещаемые лимфатические узлы на
стороне поражения,
N2 — прощупываются смещаемые лимфатические узлы
с противоположной стороны или с двух сторон,
N3 — определяются несмещаемые лимфатические узлы.
М — отдаленные метастазы.
Мо — отдаленные метастазы отсутствуют.
Mi — определяются отдаленные метастазы.
А. И. Пачес (1971) приводит по системе TNM
только классификацию рака языка, ссылаясь на
то, что классификации опухолей других областей ротовой по-
лости имеют много общего. Вместе с тем, очевидно, что отдель-
ные области ротовой полости существенно отличаются друг от
друга как по размерам, так и по функциональной значимости
расположенных по соседству органов. Это ставит под сомнение
правомерность использования одних и тех же линейных разме-
ров новообразования для определения степени распространен-
ности опухолевого поражения различной локализации. Напри-
мер, если опухоль размером около 2 см в области языка, твер-
дого нёба может расцениваться как ранняя стадия опухолевого
роста, то опухоль слизистой оболочки дна полости рта такой же
величины, в силу относительно малых размеров этой области,
будет сопровождаться поражением соседних органов (языка,
нижней челюсти), т. е. будет характеризоваться как распростра-
ненный опухолевый процесс. Это положение служит основанием
15
к дальнейшей детализации системы оценок распространенности
опухолевого процесса по символам TNM для рака слизистой
оболочки отдельных областей полости рта.
Накопленный нами опыт позволяет также
высказать некоторые рекомендации по этим
вопросам. Приступая к использованию системы классификации
рака слизистой оболочки дна полости рта, мы руководствова-
лись теми соображениями, что распространенность первичной
опухоли и поражение лимфатического аппарата, обозначаемые
тем или иным символом, должны иметь принципиальное значе-
ние при выборе лечебной тактики, при определении возмож-
ности и объема оперативного вмешательства. Так, символами
TtN3 должна обозначаться такая распространенность опухоле-
вого процесса, при которой радикальное удаление опухоли (ме-
тастазов) невозможно или требует неоправданного расширения
объема оперативного вмешательства. В связи с этим представ-
ляется необоснованным объединять под символом Т4 опухоли
слизистой оболочки дна полости рта, распространяющиеся на
кость, либо на мышцы дна полости рта и опухоли, распростра-
няющиеся более чем на одну из соседних областей, как это
предлагается в приведенном выше проекте классификации. Наш
клинический опыт свидетельствует о том, что у больных с опу-
холями дна полости рта, прорастающими в язык, оправдано
оперативное вмешательство, если зона поражения языка не пре-
вышает '/з его и радикальное удаление опухоли может быть
осуществлено резекцией половины языка в едином блоке с тка-
нями дна полости рта. То же самое можно сказать и о боль-
ных с опухолями дна полости рта, распространяющимися на
нижнюю челюсть. Если опухоль не прорастает наружной ком-
пактной пластинки нижней челюсти, у таких больных возможно
радикальное оперативное вмешательство. В связи с этим пере-
численные варианты распространения опухолей дна полости рта
мы обозначаем как Тза.
Радикальное удаление первичной опухоли дна полости рта
возможно и при одновременном распространении ее на нижнюю
челюсть и язык, если зона поражения нижней челюсти огра-
ничена наружной компактной пластинкой, а языка — 1/з его.
Объем оперативного вмешательства при этом существенно воз-
растает. Кроме того, возникает необходимость проведения одно-
моментной реконструкции дна полости рта. Учитывая это об-
стоятельство, мы обозначаем опухоль указанной распространен-
ности как Тзб.
При локализации первичной опухоли в переднем отделе дна
полости рта двустороннее метастазирование в подчелюстные
лимфатические узлы является скорее закономерностью, чем
признаком далеко зашедшего опухолевого процесса. Оператив-
ное вмешательство по поводу метастазов в регионарные лимфа-
тические узлы при опухолях такой локализации всегда вклю-
16
чает в себя двустороннее удаление лимфатического аппарата.
Поэтому наличие двусторонних увеличенных подвижных под-
подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов при раке
слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта следует
расценивать как Ni.
Необходимо, на наш взгляд, и уточнение значения символа
Na, которым в приведенном выше проекте классификации обо-
значаются несмещаемые лимфатические узлы. Этим символом
мы обозначаем лишь несмещаемые шейные и надключичные
лимфатические узлы, так как несмещаемые лимфатические узлы
подподбородочной и подчелюстной области при раке слизистой
оболочки полости рта доступны удалению одновременно с пер-
вичной опухолью.
Классификация распространенности опухолевого процесса
при. раке слизистой оболочки дна полости рта по системе TNM
с предлагаемыми нами уточнениями приведена в приложе-
нии 2 (стр. 170). Можно поддержать предложение А. И. Пачеса
о проведении параллелей в каждом конкретном случае между
принципом постадийной регистрации распространенности опу-
холевого процесса и новым принципом учета по системе
TNM:
I стадия — TiNoMo; TzNoMo и т. д.
Вероятно, такое решение вопроса будет осуществляться до
тех пор, пока не закончится разработка новой системы учета
клинического проявления опухолей основных локализаций и она
не будет окончательно утверждена.
Анатомическая локализация опухолей органов полости рта,
лица и челюстей. Учитывая тот факт, что отдельные части по-
лости рта, ротоглотки, лица, костей лицевого черепа обладают
своими характерными особенностями, влияющими на клиниче-
ское течение опухолевого процесса, мы учитываем следующие
локализации первичной опухоли:
1) слизистые оболочки полости рта,
2) язык, • , - , -
3) верхняя челюсть, - -<*..
4) нижняя челюсть, * -1
5) верхняя губа, ' :
6) нижняя губа, v * Ч
7) слюнная железа, г'
8) кожа головы. р '
При этом мы всегда принимаем во внимание анатомические
особенности этой области и предвидим трудности в определении
зоны первичного поражения опухолевым процессом. Дело в том,
что узкая полоска слизистой оболочки дна полости рта непо-
средственно переходит в слизистую оболочку альвеолярного от-
ростка нижней челюсти и языка. Поэтому даже небольшие по
размеру опухоли дна полости рта часто сопровождаются пора-
жением либо языка, либо нижней челюсти
17
Для более четкого отображения характера опухоли, ее раз-
меров, локализации, распространенности мы разработали и
ввели в действие специальные стандартные схемы, которые за-
полняются на каждого больного.
Гистологический тип опухолей органов полости рта, лица
и челюстей. В тканях органов полости рта, лица и костях лице-
вого черепа могут встречаться опухоли любого типа, различ-
ного происхождения. Из злокачественных новообразований наи-
более часто регистрируется первичный плоскоклеточный рак.
Ученые патологоанатомы (ВОЗ, 1971) закончили разработку
гистологической номенклатуры и классификации опухолей по-
лости рта и ротоглотки. Окончательный вариант этой классифи-
кации с пояснительными замечаниями и цветными фотогра-
фиями публикуется в отдельных изданиях ВОЗ. Эти публика-
ции изучаются в нашей стране, дается оценка целесообразности
сделанных предложений.
Однако для клинических нужд необходимо иметь более
упрощенные схемы, позволяющие ориентироваться практиче-
скому врачу в выборе основного метода лечебного воздействия
на опухоль. С этой точки зрения, наше внимание привлекло
предложение Н. А. Карпова (1964) классифицировать разнооб-
разные гистологические типы опухолей ЛОРорганов по степени
их дифференцировки, а следовательно, и чувствительности к лу-
чевому воздействию.
Используя этот принцип применительно к опухолям орга-
нов полости рта, челюстей и лица, мы уже в течение 7 лет при-
меняли подразделения опухолей по гистологическим типам по
следующей схеме:
/ тип — высокодифференцированные опухоли:
Первая группа — незлокачественные опухоли.
1) эпителиальные: папиллома, аденома, смешанные опухоли,
одонтогенные опухоли и т. д.;
2) соединительнотканные: липома, фиброма, ангиома, хон-
дрома, остеома, одонтогенные опухоли и т. д.
Вторая группа — опухоли, наиболее часто озлокачествляю-
щиеся:
1) эпителиальные: смешанные опухоли, мягкая папиллома,
адамантинома и др.;
2) соединительнотканные: гемангиома, хондрома, мягкая
одонтома, юношеская фиброма и др.
// тип — дифференцированные опухоли:
1) эпителиальные злокачественные: различные виды рака;
2) соединительнотканные злокачественные: различные виды
сарком;
3) нейрогенные злокачественные; меланобластомы.
18
Ill тип—низкодифференцированные опухоли (радиочувст-
вительные) .
Цитобластомы, лимфоэпителиома, ретикулоцитома, «рак из
переходного эпителия» и др.
Естественно, что по мере накопления фактического мате-
риала необходимо будет вносить в приведенную схему соответ-
ствующие уточнения.
Другие формы учета опухолей органов полости рта, челю-
стей и лица. В целях научной обработки накапливаемых фактов
мы используем рекомендации Научно-исследовательского ин-
ститута онкологии им. проф. Н. Н. Петрова о составлении руч-
ных перфокарт с краевой перфорацией и выборе кодов и шиф-
ров для использования их в онкологических учреждениях.
Кроме того, учитывая сложность оперативного вмешательства
при опухолевом процессе, мы ввели стандартные формы зари-
совки операции (см. приложение I, стр. 168). Такой подход, по
нашему мнению, поможет последующей обработке накапливае-
мых материалов.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОПУХОЛЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
Лечение опухолей челюстно-лицевой локализации прово-
дится по общим правилам лечения опухолей. Учитывается об-
щее состояние больного, гистологическое строение опухоли, ста-
дия клинического развития опухоли, степень инфицирования
и т. п.
Любому виду лечебных мероприятий должна предшество-
вать обязательная санация полости рта, с непременным уда-
лением всех хронических инфекционных очагов. В тех слу-
чаях, когда ведущее значение придается лучевым методам воз-
действия на опухоль, следует, помимо удаления всех кариозных
зубов или зубов с хроническим периодонтитом, позаботиться
о защите «здоровых» зубов, располагающихся в зоне облуче-
ния. Конкретное определение способа лечения в каждом от-
дельном случае решается индивидуально. При опухолях незло-
качественных и высокодифференцированных злокачественных
лечение проводится комбинированным способом (лучевое, хи-
рургическое и применение специальных противоопухолевых пре-
паратов), а при низкодифференцированных опухолях исполь-
зуются преимущественно лучевые методы лечения.
Перечисленные общие правила лечения опухолей являются
исходными при решении многих вопросов в рамках частных
разделов онкологии. Лечение больных злокачественными опу-
холями челюстно-лицевой области остается нерешенной проб-
19
лемой клинической онкологии, особенно при опухолях, распро-
страняющихся на язык, дно полости рта. нижнюю челюсть, мяг-
кое нёбо. По данным В. А. Гремилова (1966), у этой группы
больных стойкий эффект лечения удается достигнуть лишь
в 12,4% наблюдений.
Учитывая то обстоятельство, что до настоящего времени
не сложилось абсолютной схемы лечения опухолей основных
локализаций челюстно-лицевой области, работая в новых ус-
ловиях, когда появилась реальная возможность последователь-
ного наблюдения больных на всех этапах лечения с учетом
ближайших и отдаленных результатов, мы углубленно иссле-
дуем эти вопросы на протяжении последних 6 лет.
ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА
Весьма различно мнение отдельных авторов о рациональном
подходе к лечению больных раком слизистой оболочки дна по-
лости рта. В. А. Гремилов (1966) отдает предпочтение сочетан-
ной лучевой терапии, Olsen (1958) —хирургическому методу,
А. И. Пачес (1971) и многие другие — комбинированному ле-
чению.
С целью обоснования рациональной тактики при лечении
больных раком слизистой оболочки дна полости рта мы проана-
лизировали и обобщили наблюдения стоматологического отде-
ления городской онкологической больницы и поликлиники онко-
логического диспансера, где с марта 1969 г. по июнь 1973 г.
находился на лечении 61 больной с подобной патологией: из
них 5 женщин и 56 мужчин в возрасте от 40 до 81 года. По воз-
растным группам распределение больных было следующим: от
40 до 49 лет — 16, от 50 до 59 лет — 20 больных, от 60 до
69 лет — 20, 70 лет и старше — 5 больных. У 34 больных опу-
холь располагалась в области переднего отдела дна полости
рта, у 27 больных — в боковых отделах.
Данные о распространенности опухолевого процесса с оцен-
кой по системе TNM и распределении больных по стадиям за-
болевания приведены в табл. 1.
При анализе приведенных данных обращает на себя внима-
ние позднее выявление опухолей бокового отдела дна полости
рта. Причина этого, по-видимому, заключается в том, что опу-
холи слизистой оболочки бокового отдела дна полости рта ме-
нее доступны осмотру, чем опухоли переднего отдела указанной
анатомической области. Для осмотра требуется отведение
языка вверх и в противоположную сторону, однако самостоя-
тельно выполнить такое перемещение языка больные часто
не могут из-за боли. Это обстоятельство, наряду с неопределен-
ными указаниями на локализацию болей (боли в горле при
20
Таблица 1
Распространенность опухолевого процесса
у больных раком слизистой оболочки дна полости рта
Локализация опухоли
Стадия
заболевания
Оценка распространенности
опухолевого процесса
по системе TNM
передний отдел
дна полости рта
боковой отдел
полости рта
I
II
III
IV
Рецидивы
опухоли
T|N0M0
t2nomo
bNjMo
T3N0M0
T3aNiM0
T3aN2M0
T3sNiM0
Т3бЫ2Мо
Тзб^3М0
t4n2m0
t4n3m0
10
4
1
9
2
2
глотании, боли, иррадиирующие в ухо), в ряде случаев служит
причиной диагностических ошибок при обращении больного
к врачу — нередко ставится диагноз «ангина».
С другой стороны, малые размеры анатомической области
способствуют раннему вовлечению в патологический процесс
расположенных по соседству языка и нижней челюсти.
До недавнего времени лечение больных раком слизистой
оболочки дна полости рта, независимо от локализации и рас-
пространенности опухолевого процесса, мы начинали с проведе-
ния полного лечебного курса лучевой терапии. Там, где позво-
ляли условия (обычно при локализации опухоли в переднем
отделе дна полости рта), осуществляли сочетанную лучевую те-
рапию — телегамматерапию + близкофокусную рентгенотера-
пию, в остальных случаях ограничивались телегамматерапией
(курсовая доза на очаг — 6000 рад).
Непосредственные результаты лучевой терапии у наблюдав-
шихся 56 больных раком слизистой оболочки дна полости рта
приведены в табл. 2. Анализ представленных данных позволяет
заключить, что при ограниченных опухолях слизистой оболочки
дна полости рта (Т4, Тг) проведение только лучевой терапии
в половине случаев обеспечивает положительный непосредствен-
ный эффект — полную регрессию первичной опухоли с отсут-
ствием рецидива на протяжении не менее одного года.
При опухолях, соответствующих значению Т4, проводим пол-
ный курс лучевой терапии, стараясь там, где имеется воз-
21
Таблица 2
Непосредственные результаты лучевого воздействия на первичную опухоль
у больных раком слизистой оболочки дна полости рта в зависимости
от локализации и распространенности процесса
Распростра- ненность первичной опухоли Локализация опухоли
передний отдел диа полости рта боковой отдел дна полости рта
общее число больных. получавших лучевую терапию наблюдался положительный эффект (полная регрессия опухоли) общее число больных, получивших лучевую терапию наблюдался положительный эффект (полная регрессия опухоли)
Т, 2 2 1 1
Т2 14 8 5 3
Т3 14 0 9 0
т4 2 0 9 0
можность, осуществить сочетанное лучевое лечение — телегам-
матерапию (6000 рад) — близкофокусную рентгенотерапию
(4000 рад). Биопсию выполняем на фоне 3—4-кратного луче-
вого воздействия с полным иссечением опухоли (электроэксци-
зией), отступя от краев ее на 1 см.
При распространенности опухоли соответственно значению
Тг в принципе придерживаемся той же тактики — проводим
полный курс лучевой терапии (там, где возможно — сочетан-
ный). Если регионарные лимфатические узлы были увеличены
до начала лечения, то, независимо от реакции их на лучевую
терапию, спустя 4—5 недель после завершения последней, уда-
ляем регионарный лимфатический аппарат. При опухолях пе-
реднего отдела дна полости рта осуществляем верхнюю шейную
эксцизию с удалением подподбородочных, подчелюстных лим-
фатических узлов и лимфатических узлов сонного треугольника
с двух сторон, при опухолях бокового отдела дна полости рта —
фасциально-футлярное удаление шейного лимфатического ап-
парата соответствующей стороны по методике Пачеса или опе-
рацию Крайля. Естественно, что изолированное вмешательство
на регионарном лимфатическом аппарате предпринимается
только в том случае, если под влиянием лучевой терапии до-
стигнута полная регрессия первичной опухоли.
В случае неэффективности лучевой терапии производилось
оперативное удаление опухоли в едином блоке с регионарным
лимфатическим аппаратом.
При распространенных опухолях дна полости рта (Т3), учи
тывая приведенные выше данные о неэффективности лучевой
терапии, мы сразу же планируем комбинированное лечение,
если нет противопоказаний к оперативному вмешательству,
а больной дает на него согласие. На первом этапе проводим
курс предоперационной телегамматерапии (курсовая доза на
очаг около 4000 рад), после чего, спустя 3—4 недели, произво
22
дим оперативное вмешательство — одномоментное удаление
первичной опухоли и регионарного лимфатического аппарата.
Объем оперативного вмешательства определяется локализа-
цией и распространенностью опухолевого процесса (рис. 1).
При удалении распространенных опухолей переднего отдела
слизистой оболочки дна полости рта с резекцией подбородоч-
ного отдела нижней челюсти и передней части языка операцию
обычно завершаем реконструкцией дна полости рта кожно-жи-
ровым лоскутом с шеи. Благодаря этому в значительной мере
уменьшается деформация нижней трети лица, меньше страдает
речь, создаются благоприятные условия для последующих кост-
нопластических операций.
Объем вмешательства на регионарном лимфатическом аппа-
рате определяется с учетом клинических признаков его пора-
жения. Так, во время оперативного вмешательства по поводу
распространенных опухолей переднего отдела дна полости рта
в блок удаляемых тканей обязательно включаем лимфатический
аппарат подподбородочного и подчелюстных треугольников
с обеих сторон, даже если пальпаторно увеличенные лимфати-
ческие узлы не определяются. При наличии увеличенных подче-
люстных лимфатических узлов на соответствующей стороне
удаляем лимфатический аппарат сонного треугольника, а при
обнаружении признаков поражения последнего на этой стороне
производим фасциально-футлярное удаление всего шейного
лимфатического аппарата по методике А. И. Пачеса или по
типу операции Крайля.
При оперативном вмешательстве по поводу распространен-
ных опухолей бокового отдела дна полости рта в блок удаляе-
мых тканей обязательно включается лимфатический аппарат
подподбородочного, подчелюстного и сонного треугольников со-
ответствующей стороны. В случае обнаружения увеличенных
лимфатических узлов сонного треугольника удаляем весь лим-
фатический аппарат шеи на стороне поражения. Однако у боль-
ных, получавших лучевую терапию, после такого расширенного
оперативного вмешательства нередко наблюдается расхождение
краев операционной раны и возникает реальная опасность эр-
розионного кровотечения из общей сонной артерии или из ее
ветвей. К тому же мы имели возможность несколько раз на-
блюдать, как в течение 2—2,5 месяцев, необходимых для прове-
дения предоперационного курса лучевой терапии и последую-
щего перерыва в лечении перед операцией, метастазы в лимфа-
тические узлы сонного треугольника значительно увеличивались
в размере, становились неподвижными, в связи с чем выполне-
ние радикального оперативного вмешательства оказывалось
невозможным. Это послужило для нас основанием у трех боль-
ных с распространенными опухолями бокового отдела дна по-
лости рта (Т3г>) и метастазами в шейные лимфатические узлы
осуществить в первую очередь оперативное вмешательство с по-
23
Распростра
ценность
первичной
опухали
(посистеме
TNM)
Локализация опухоли
Передний отдел дна
полости рта
Боковой отдел дна
полости рта
Рис. 1. Схематическое изображение объема оперативного вмешатель-
ства по поводу первичной опухоли в зависимости от ее локализации
и распространенности по системе TNM.
24
следующим проведением курса лучевой терапии. Был получен
хороший непосредственный результат, однако делать какие-
либо выводы о целесообразности такой тактики мы считаем еще
преждевременным, так как это всего лишь единичные наблюде-
ния и срок, прошедший с момента завершения лечения, невелик.
Всего же комбинированное лечение по поводу распростра-
ненных опухолей слизистой оболочки дна полости рта (Тза и
Т3б), включавшее в себя одномоментное оперативное удаление
первичной опухоли и регионарного лимфатического аппарата,
было осуществлено у 18 больных: у 13 больных по поводу пора-
жения переднего отдела дна полости рта, у 5 больных — боко-
вого отдела дна полости рта. Двое из них умерли вскоре после
операции: одна больная в возрасте 69 лет от двусторонней аспи-
рационной пневмонии, другой больной в возрасте 66 лет от же-
лудочного кровотечения, возникшего из язвы желудка спустя
2 месяца после операции. Еще один больной умер спустя 2 ме-
сяца после завершения комбинированного лечения.
У трех больных на протяжении 4—6 месяцев после операции
выявились признаки роста опухоли в области оперативного вме-
шательства, у двух больных рецидив возник спустя более года.
Четверо из этих больных умерли в сроки от 1 года до 2 лет.
Таким образом, из 18 больных, оперированных по поводу
распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта,
к настоящему времени живы 10 больных, у 9 из них признаков
рецидива опухоли в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет после завер-
шения комбинированного лечения нет, у одного больного име-
ется поражение надключичных лимфатических узлов, не подле-
жащее оперативному лечению. Если сравнить эти данные с ре-
зультатами лучевого лечения больных распространенными
опухолями слизистой оболочки дна полости рта (при Тза и Тзо
ни у одного больного не было достигнуто полной регрессии
опухоли), но становится очевидной необходимость проведения
комбинированного лечения у этой группы больных. У тех же
больных, радикальное оперативное вмешательство у которых
не может быть выполнено из-за преклонного возраста, сопут-
ствующих заболеваний, чрезмерной распространенности опухо-
левого процесса или отказа их от операции, показано лучевое
лечение, дополняемое нами в ряде случаев системной или ре-
гионарной химиотерапией.
ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ
ЯЗЫКА
По данным литературы, рак языка от злокачественных опу-
холей человека в целом составляет 2—3% (П. А. Герцен, 1929;
Б. А. Рудявский, 1968, и др.). Однако, несмотря на относитель-
ную немногочисленность этой группы больных, стойкого изле-
25
чения, даже с использованием самых последних достижений
научно-технического прогресса, клиницист может добиться да-
леко не всегда. О важности проблемы говорит уже то обстоя-
тельство, что вопросами лечения рака языка занимались также
видные хирурги и онкологи, как Н. И. Пирогов, Н. В. Склифо-
совский, П. А. Герцен, Н. Н. Петров и др.
Как указывает Б. А. Рудявский, за последние полтора деся-
тилетия отдельные, преимущественно зарубежные, хирурги
стремятся к расширению хирургического вмешательства при
раке языка, выполняя операцию по методике лионского хирурга
Валла — иссекая в едином блоке пораженную часть языка,
ткани дна полости рта, при показаниях — делая резекцию ниж-
ней челюсти, удаляя клетчатку шеи и регионарные лимфатиче-
ские узлы. Подобные операции, видимо, у строго определенного
контингента больных выполняются и у нас в стране, но в рам-
ках комбинированного лечения (А. И. Пачес, 1971). Выпол-
няются такие хирургические вмешательства и в нашей кли-
нике.
Высказываясь о рациональных методах комбинированного
лечения рака языка, В. А. Гремилов (1974) указывает на то,
что при лечении рака языка решающее значение приобрели лу-
чевые методы.
В 1940-х годах в Московском онкологическом институте
им. П. А. Герцена сотрудники В. И. Янишевский (1947) и
X. Л. Трегубова (1953) произвели клинико-морфологические
исследования с целью выработки оптимальной дозы облучения
при раке языка. Они установили, что умеренные дозы наруж-
ного облучения вызывают весьма слабые дегенеративные
изменения в клетках опухоли, а большие, приводя к гибели
раковых клеток, ослабляют функциональные возможности окру-
жающих нормальных тканей. Вследствие этого последние утра-
чивают способность сопротивляться агрессии со стороны остат-
ков опухоли. Таким образом, одна лучевая терапия не даст
возможности осуществлять у подавляющего числа больных ра-
дикальное лечение (Б. А. Рудявский, 1968).
Об этом свидетельствует и работа Н. А. Ибрагимовой,
Н. Г. Башировой и 3. Т. Крыловой, которые изучали мор-
фологические изменения опухолевой ткани при раке языка под
действием проникающей радиации (1971). Гистологическое изу-
чение операционного материала при условии проведения пред-
шествующих оперативному вмешательству наружного телегам-
матерапевтического облучения или радиопунктуры кобальтсо-
держащими иглами показало, что в зоне расположения опухоли
языка раковые клетки сохраняются соответственно у 8 больных
из 10 и у 8 из 12. При сочетанном лучевом методе лечения (на-
ружное и внутритканевое телегамматерапевтическое облучение)
из двух леченых больных у одного в операционном материале
раковых клеток не найдено, у другого — опухолевые клетки
26
даже не претерпели дегенеративных изменений. Вследствие
этого, как указывают в своем сообщении авторы, методом вы-
бора при раке языка следует считать комбинированное лече-
ние. С такой точкой зрения можно вполне согласиться.
За период с 1969 по 1973 г. в стоматологическом отделении
городской онкологической больницы находилось на лечении
77 больных раком языка. Из них женщин 93 и 44 мужчины. По
возрастам распределение больных было следующим: от 20 до
29 лет — 2 человека, от 30 до 39 — 6, от 40 до 49— 19, от 50 до
59 — 21, от 60 до 69 — 23, от 70 до 79 — 11 и от 80 до 89 лет —
2 человека. Как видно из приведенных данных, наибольшее ко-
личество больных обоего пола приходится на самый активный
возраст человека — от 40 до 70 лет.
До направления в онкологическую сеть больные получали
различные лечения в стоматологических или соматических по-
ликлиниках, медсанчастях промышленных предприятий и т. д.
Это лечение выражалось в полоскании полости рта, смазыва-
ниях слизистой оболочки языка антисептиками, коррекции зуб-
ных протезов и удалении зубов, травмирующих язык, в лечении
лейкоплакии, в назначении диеты. Некоторые больные направ-
лялись в специализированные лечебные учреждения для исклю-
чения туберкулезного поражения слизистой оболочки, для ис-
ключения микоза.
В ряде случаев без выполнения каких-либо диагностических
манипуляций назначалось УВЧ-поле, производилась пункция ин-
фильтрата языка для получения содержимого. Диагностическая
биопсия перед направлением в онкологическую сеть была про-
изведена у 4 больных. Некоторые из них до обращения к врачу
проводили самолечение. Таким образом, имело место лечение,
не только не исключавшее причину заболевания, но иногда
даже усугублявшее состояние больного. В некоторых случаях
консервативное не патогенетическое лечение приводило к выра-
женному прогрессированию заболевания. Этому способствовало
и позднее обращение к врачу.
В связи с тем, что рак рассматривается как общее страдание
организма, в литературе нередко можно встретить выражение
«раковая болезнь». Представляет интерес «фон», на котором
развивается злокачественная опухоль того или иного органа.
У наших больных из числа сопутствующих заболеваний были
выявлены язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, цирроз
печени, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, стено-
кардия, стеноз устья аорты, комбинированный порок сердца,
кардиосклероз, туберкулез легких, болезнь Верльгофа, инфаркт
миокарда, сифилис, трофическая язва голени. В анамнезе
У ряда больных имелся рак шейки матки, молочной железы,
излеченный до возникновения рака языка.
В табл. 3 представлена клинико-морфологическая характе-
ристика рака языка у больных различного возраста, которые
27
Таблица 3
Распространенность опухолевого процесса у больных раком языка
TNM Морфология опухоли Возраст больных
t2n0m0 Плоскоклеточный ороговевающий рак 67
1 2^оМО » » » 40
t2n0m0 » рак 67
T3N,M0 Плоскоклеточный ороговевающий рак • 44
T3NiMo » рак 63
T3N,M0 Высокодифференцированиый рак с ороговением 45
T4N,M0 Плоскоклеточный ороговевающий рак 86
TsNjMo Высокодифференцированный плоскоклеточный рак 76
T3N1M0 Плоскоклеточный ороговевающий рак 67
T3N1M0 Высокодиффереицированный плоскоклеточный рак 47
TsNxMo Плоскоклеточный рак со слабо выраженным орого-
веннем 40
T3N2M0 Плоскоклеточный рак местами скиррозного харак-
тера .... 56
t3n2m0 Плоскоклеточный ороговевающий рак 67
t3n2m0 » » А 41
в силу разных причин были осмотрены онкостоматологом и на-
чали лечиться через три месяца от начала заболевания.
Анализ представленных данных дает возможность говорить
о выраженной динамике ракового процесса при локализации
его в языке. Через 3 месяца от начала заболевания при условии
отсутствия патогенетического лечения возможно столь быстрое
развитие раковой опухоли, что при первичном осмотре специа-
лист нередко может уже констатировать очевидные признаки
запущенности заболевания.
В языке как органе, где длина преобладает над другими
параметрами, клиницисты обычно выделяют переднюю, сред-
нюю, заднюю трети и корень. Связано это не только с анатоми-
ческими особенностями этих отделов органа. При поражении
языка раком частота возникновения процесса, динамика разви-
тия первичной опухоли и регионарных метастазов, распростра-
нение рака на соседние с языком органы и ткани, а отсюда и
трудности в лечении связаны с тем, в каком из указанных от-
делов языка развилась злокачественная опухоль (табл. 4).
Последние данные по гистогенезу малигнизированных струк-
тур, представленные, в частности, С. И. Щелкуновым (1962,
1971), свидетельствуют о том, что ряд разновидностей рака,
даже в различной степени дифференцировки, развивается,
преимущественно врастая в просвет лимфатических капилляров
и сосудов, образуя эпителиальную выстилку внутриорганного
лимфатического русла или распространяясь по ходу этих лим-
фатических образований в виде тяжа. Такие разновидности
28
Таблица 4
Первичная локализация опухоли при раке языка
Передняя треть
Справа Слева Распространение опухолевого процесса
только в пре- делах передней трети на ниж- нюю поверх- ность на сред- нюю треть на зад- нюю треть На дно полости рта за сре- динную линию языка
4 3
Всего. . .7 7 — — —
Средняя треть
Справа Слева Распространение опухолевого процесса
только в пре- делах средней трети на ниж- нюю поверх- ность на пе- реднюю треть на зад- нюю треть на дно полости рта за сре- динную линию языка
25 15
Всего- - 40 19 3 3 7 17 2
Задняя треть
Справа Слева Распространение опухолевого процесса
только в пре- делах задней трети на ниж- нюю поверх- ность на сред- нюю треть на корень на дно полости рта на пе- реднюю дужку, минда- лину
5 7
Всего- . .12 5 - - 1 6 1
Корень языка
Справа Слева Распространение опухолевого процесса
только в пре- делах корня на боко- вую стенку глотки на перед- нюю неб- ную дуж- ку, мин- далину на над- гортан- ник на дио полости рта за сре- динную линию языка
8 10
Всего. . .18 7 4 5 2 2 2
29
рака не имеют выраженных границ/ быстро растут и, следова-
тельно, особенно опасны.
Результаты стереомакроскопических и микроскопических ис-
следований раковых опухолей языка и прилежащих к ним тка-
ней показали, что внутриорганное лимфатическое русло языка
представлено несколькими послойными сетями капилляров и со-
судов. Плотность их на единицу площади высокая. Изложенные
данные можно, видимо, принять как объяснение не только ди-
намичного развития первичной раковой опухоли языка, но и
раннего метастазирования.
Представление о том, какие группы регионарных лимфати-
ческих узлов при раке языка были поражены в зависимости ог
локализации процесса у больных, которые находились под на-
шим наблюдением, дают данные табл. 5.
Таблица 5
Поражение регионарных лимфатических узлов при раке языка
Передняя треть языка Средняя треть языка Задняя треть языка Корень языка
метастазы
в л/узлы подмел, обл. в л/узлы шеи в л/узлы подчел. обл. в л/узлы шеи в л/узлы подчел. обл. В л/узлы шен в л/узлы подчел. обл. в л/узлы шеи
1 — 14 5 3 3 7 7
В с е г О ... 1 Всего. . .19 Всего . . . 6 В с е г о . . .14
Как следует из данных таблицы, рак средней и задней трети,
а также рак корня языка может быть причиной метастатиче-
ского поражения нескольких групп лимфатических узлов одно-
временно.
В литературе, посвященной патогенезу метастазирования
рака, нередко можно встретить анализ клинического материала,
из которого следует, что небольшая еще не распадающаяся
опухоль, может дать множественные обширные метастазы.
В то же время при наличии зрелой опухоли регионарные мета-
стазы, в частности, могут или отсутствовать или носить менее
распространенный характер. Подобную закономерность отме-
чает Б. Г. Гольдина (1949).
Исследуя нормальный морфогенез внутриорганного лимфа-
тического русла языка и морфогенез при поражении органа
раком, Ю. А. Шеломенцев (1975) установил существенные па-
тологические изменения со стороны внутриорганных лимфати-
ческих капилляров и сосудов. Эти изменения, по существу, ре-
акция на злокачественную опухоль и морфологически они вы-
30
ражаются в деформации структурных элементов лимфатиче-
ского русла. Последние приобретают выраженную спиралевид-
ную изогнутость, причем степень этой деформации прямо про-
порциональна возрасту больных раком языка и в не меньшей
мере — длительности заболевания, стадии процесса.
С позиций патогенетического подхода к этой деструкции
лимфатических капилляров и сосудов, можно, видимо, принять,
что она обусловлена в том числе и нарастающей по мере роста
опухоли раковой интоксикацией.
Анализ исходов заболевания у больных, которые находились
под нашим наблюдением, представлен в табл. 6. На основании
этого анализа можно сделать ряд выводов:
Таблица 6
Исходы лечения больных раком языка
Комбинированное лечение Лучевая терапия с лечебной или паллиативной целью, комбинированно? паллиативное лечение
стадия процесса ИСХОДЫ стадия процесса исходы
1-2 3 4 живы летальный исход 1-2 3 4 живы летальный исход
9 12 — 10 11 15 16 13 — 44
Всего. . .21 Всего .21 Всего . .44 Всего • 44
Внутривенная химиотерапия илн внутриартериальная инфузня Исход неизвзетен (комбинированное лечение)
стадия процесса ИСХОДЫ стадия процесса ИСХОДЫ
1—2 3 4 живы летальный исход 1-2 3 4 ж и вы летальный исход
— 2 5 — 7 5 — — — 5
Всего . .7 Всего- . -7 Всего- . .5 Всего- . 5
1. От общего количества больных, находившихся на лече-
нии в городской онкологической больнице, значительную часть
составили те, которые поступили с III и IV стадиями процесса
(I—II ст.— 29, III ст.— 30, IV ст.— 18). Это, во-первых, отрази-
лось на выборе метода лечения; во-вторых, является одной из
особенностей того контингента больных раком языка, который
находится на лечении в городской онкологической больнице.
2. При лечении больных раком языка комбинированным
методом у половины больных из этой группы получен благопри-
ятный результат, продолжительность жизни больных при
31
этом — от 1 до 4 лет. В то же время при использовании других
методов лечения все больные погибли, средняя продолжитель-
ность жизни не превышала 3—15 месяцев.
Приведенные данные показывают, что хирургические методы
лечения опухолей челюстно-лицевой области до настоящего
времени остаются основными. В течение последних 10 лет диа-
пазон хирургических вмешательств значительно расширился.
Следует подчеркнуть, что расширенные хирургические вмеша-
тельства стали возможны благодаря соответствующему анесте-
зиологическому обеспечению, а также использованию методов
интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Обезболи-
вание при хирургических вмешательствах по поводу опухолей
челюстно-лицевой области имеет некоторые особенности.
В период роста злокачественных опухолей наблюдается зна-
чительная интоксикация организма продуктами метаболизма
белка, что приводит к нарушению обменных процессов. Эти на-
рушения встречаются чаще у больных с более распространен-
ными стадиями заболевания. В зависимости от степени разви-
тия опухоли наблюдаются нарушения гомеостаза, которые
выражаются в изменении водно-электролитного и белково-воле-
мического равновесия, ведущим к гипопротеинемии.
Данные литературы и наши клинические наблюдения сви-
детельствуют, что у онкологических больных увеличивается
коагулирующий потенциал крови, который обусловлен повыше-
нием концентрации фибриногена, снижением антикоагуляцион-
ной активности крови, изменением тканевых факторов раковой
ткани, в результате нарушения нейро-гуморальных механизмов
в организме, интоксикации продуктами опухолевого метабо-
лизма и механического сдавления сосудов растущей опухолью.
У больных со злокачественными новообразованиями челюст-
но-лицевой области наблюдаются значительные нарушения
функционального состояния системы дыхания и кровообра-
щения.
Необходимо учитывать и то обстоятельство, что многие
больные до операции подвергаются лучевой терапии, после
чего развивается астено-вегетативный синдром, артериальная
гипотония, тахикардия, повышается чувствительность к травме
и кровопотере. Исходя из вышеизложенного, анестезиолог-реа-
ниматолог должен учитывать весь комплекс патофизиологиче-
ских изменений при выборе анестезиологического пособия.
Выбор средств анестезиологического пособия в каждом слу-
чае решается индивидуально в зависимости от степени опера-
ционного риска, но методом выбора является многокомпонент-
ная общая анестезия.
Интубацию трахеи в нашей клинике проводили на фоне дей-
ствия листенона из расчета 1,5—2 мг на 1 кг веса. Проведение
эндотрахеальной трубки осуществлялось 3 способами: 1) при
помощи прямой ларингоскопии (290 наблюдений); 2) через тра-
32
хеостому, выполненную под местной анестезией; как первый
этап хирургического вмешательства (17 наблюдений); 3) через
нос — вслепую (6 наблюдений).
Критерием для того или иного вида интубации служит лока-
лизация опухоли, подвижность нижней челюсти и необходи-
мость трахеостомии в конце операции.
Мы считаем, что при локализации опухоли в области дна
полости рта, корня языка с инфильтрацией мягких тканей, ог-
раничения подвижности нижней челюсти интубация должна
быть осуществлена только через трахеостому. Так, например,
мы наблюдали гипоксию мозга, наступившую при попытке
неудачной интубации при помощи прямой ларингоскопии у боль-
ного с подобной локализацией опухоли.
При таких хирургических вмешательствах, как комбиниро-
ванные резекции языка, резекция нижней челюсти с операцией
по типу Банаха, в 37 случаях операции заканчивались наложе-
нием трахеостомы. Две операции по типу Крайля также закон-
чены наложением трахеостомы, так как во время вмешатель-
ства в результате прорастания опухолью окружающих тканей
был пересечен блуждающий нерв и скелетирована гортань.
При выполнении хирургических вмешательств кровопотеря
замещалась консервированной кровью и кровезаменителями —
протеином, полиглюкином. При травматических операциях оп-
тимальным является возмещение кровопотери по принципу
«капля за каплей». Такая тактика помогает поддерживать ста-
бильный уровень артериального давления и предотвращает раз-
витие метаболических осложнений.
Приведенные фактические данные позволяют сделать вывод
о том, что на современном уровне наших знаний хирургические
методы лечения больных опухолями лица и челюстей являются
ведущими в общем комплексе лечебных мероприятий. Можно
утверждать, что применение оперативных методов будет тем
эффективнее, чем в более ранней стадии развития опухоли они
будут применимы.
Б свою очередь операция неизбежно приводит к образова-
нию дефектов (изъянов) тканей и органов. И если речь идет
об иссечении опухоли в области лица и челюстей, то это не-
редко приводит нс только к нарушению анатомических и функ-
циональных соотношений, но и к обезображиванию внешнего
вида, к тяжелым косметическим и эстетическим нарушениям.
2 В. Л. Дунаевский
33
АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ
ОПУХОЛЕЙ челюстно-лицевой области
КРАТКИЙ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
ОБЛАСТИ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ
Челюстно-лицевая область состоит из ряда отделов, анато-
мически и функционально тесно связанных между собой. Боль-
шую часть этой области занимает жевательный аппарат, пред-
ставляющий собой начальный отдел пищеварительной системы.
Остальная часть занята органами пищеварительной и дыха-
тельной систем. Наличие в этом небольшом в анатомо-топогра-
фическом отношении отделе важных и разнообразных по функ-
ции органов составляет ее существенную особенность. Лицевой
скелет и расположение его связочного аппарата имеют также
своеобразное строение. Богатство и разнообразие мышц, осо-
бенности покровов, обильное кровоснабжение и наличие очень
развитой сети иннервации — все это в значительной степени
обособляет челюстно-лицевую область в анатомическом
отношении.
Костный скелет лица состоит из шести парных и двух непар-
ных костей. Все они, за исключением нижней челюсти, образуют
верхний отдел лицевого скелета, состоящий из следующих ко-
стей: 2 — верхнечелюстные (maxilla), 2 — скуловые (os. zygo-
maticum), 2 — носовые (os. nasale), 2 — нёбные (os. palatinum),
2 — слезные (os. lacrimale), 2 — носовые раковины (concha na-
salis) и 1—сошник (vomer). Кости, образующие верхний отдел
лицевого скелета, связаны неподвижно костными швами между
собой и с основанием черепа. Нижняя челюсть (mandibula) яв-
ляется единственной подвижной костью лицевого скелета. Она
связана с основанием черепа сложно устроенным челюстным
суставом. Нижнечелюстная кость имеет возможность переме-
щаться в трех плоскостях и состоит из тела (corpus mandibulae)
и двух ветвей (rami mandibulae), отходящих от тела под раз-
личным углом и заканчивающихся суставными (proc, condyla-
ris) и венечными отростками (proc, coronoideus). По всему
телу челюсти проходит нижнечелюстной канал (canalis mandi
bulae) для прохождения нерва и сосудов. Верхняя часть тела
имеет ячейки, где расположены корни молочных или постоян-
ных зубов, коронки которых свободно выстоят в полость рта.
Мышцы челюстно-лицевой области делятся, в зависимости
от главной выполняемой ими функции, на мимические и жева-
тельные. Мимические мышцы расположены сравнительно по-
верхностно под кожными покровами. Функция их связана с фи-
зическим и психическим состоянием человека. Часть их участ-
вует в расширении или сужении естественных щелей лица:
ротовой, носовой, глазной. К жевательным мышцам относятся
собственно жевательная (М. masseter), височная (М. tempora-
lis), медиальная и латеральная крыловидные мышцы (М. pte-
rygoideus medialis et lateralis). Своим действием эта группа
мышц поднимает нижнюю челюсть вверх, выдвигает ее впе-
ред и в сторону. Движение нижней челюсти вниз осуществ-
ляется с помощью двубрюшной (m. digastricus), подбородочно-
подъязычной (т. geniohyoideus) и челюстно-подъязычной (т. ту-
lohyoideus) мышц (рис. 2).
Покровы челюстно-лицевой области, как кожа, так и сли-
зистые оболочки, отличаются большой подвижностью. Это обус-
ловлено их хорошей эластичностью, а также наличием выра-
женного слоя подкожной, подслизистой клетчатки. Кроме того,
подвижность кожи обеспечена ее связью с мимической муску-
латурой лица. Слизистая оболочка не везде одинаково под-
вижна. В области альвеолярных отростков и твердого нёба она
совершенно лишена подслизистой жировой клетчатки и, следо-
вательно, в этих анатомических областях отсутствует ее под-
вижность. Слизистая оболочка полости рта и ротоглотки по-
крыта многослойным плоским эпителием, в котором отсут-
ствуют (в отличие от эпителия кожи) волосяные фолликулы,
потовые железы и блестящий слой. Толщина этого эпителия
обычно больше, чем эпителия кожи. Только в областях, которые
активно участвуют в акте жевания, эпителий подвергается оро-
говению. Слизистые и серозные железы располагаются главным
образом под неороговевающим эпителием. Собственный слой
слизистой оболочки состоит из рыхлой соединительной ткани,
располагающейся поверхностно между эпителиальными выро-
стами и в более глубоких отделах переходящий в волокнисто-
жировую ткань подслизистой.
Красный цвет губ обусловлен длинными эпителиальными
выростами, между которыми находятся высокие, хорошо васку-
ляризированные соединительнотканные сосочки собственного
слоя слизистой оболочки. Подслизистая щек содержит доста-
точное количество жировой ткани; собственный слой слизистой
оболочки имеет рыхлую консистенцию. Эпителий неороговеваю-
щий. Эпителий десны с вестибулярной стороны имеет более вы-
раженные признаки ороговения, чем с язычной. При наличии
зубов многослойный плоский эпителий переходит в рудимен-
тарный одонтогенный эпителий, который прикрепляется к кру-
говой связке; после выпадения зубов эта особенность исчезает.
В передней части твердого нёба ороговение более выражено,
отдельные эпителиальные жемчужины располагаются вдоль
срединной линии, указывая на место эмбрионального слияния.
Подслизистая твердого нёба плотна, содержит много коллагена.
Иногда определяются малые слюнные железы.
Спинка языка покрыта толстым эпителием и па ней распо-
ложены специальные сосочковые возвышения и вкусовые почки.
2* 35
1 2
3 k
3029 28 27262524 2322
Рис. 2. Иннервация и кровообращение челюстно-лицевой области (по
Фншер\).
1 — A. frontalis; AV. frontalis; 3 М. temporalis; 4 — A. ct N. temporales pro-
fundi; 5 — R. parietal, a. temp.; 6 — AV. occipitalis; 7 — R. frontal, a. temp.; 8 —
A. occipitalis: 9 — N. auriculotempor.; 10— N. massetcricus; //—A. temporalis;
12 — A. maxi 11 ar is interna; 13 — A. alveolaris inferior; 14— M trapezius; 15—
M. stylohyoideus; 16 — A. occipitalis; 17 — AV. digastricus; 18 — M. sternocleidom;
19 — A. carotis interna; 20— A. carotis externa; 21 — A. thyreoidea sup.; 22 —
A. lingualis; 23 — A. maxillaris ext.; 24 — N. alveolaris inferior; 25 — N. lingualis;
26 — M.. pterygoideus interims; 2/ A. et N. buccinatorius; 28 — A. submentalis;
29 Sinus maxillaris: 30— AV. buccinator; 31 -AV. triangularis; 32—AV. quadratus
nienti; 33 — A. labialis infer.; 34 — M. orbicularis oris; 35— Al. zygomaticus; 36 —
A. labialis super.; 37 — Sinus maxillaris; 38 — A. infraorbit.; 39 — A angularis; 40 —
M. orbicularis oculi; 41 — A. dorsalis nas.; 42 — pterygoideus ext.
36
Вентральная поверхность гладкая и похожа на слизистую обо-
лочку дна ротовой полости и щек.
Богатая васкуляризация челюстно-лицевой области играет
важную роль в смысле повышения регенеративной способности
тканей. Обильное кровоснабжение осуществляется общей сон-
ной артерией (a. carotis communis), дающей густую сеть сосу-
дов, сообщающихся между собой. Некоторые из них с довольно
крупным просветом проходят непосредственно под кожей: лице-
вая артерия (a. facialis), поверхностная височная артерия
(a. temporalis superficial), передняя и задняя лицевые вены
(v. facialis). Необходимо отметить, что отдельные анатомиче-
ские органы челюстно-лицевой области, в частности нижнече-
люстная кость, имеют несколько источников кровоснабжения.
Иннервация челюстно-лицевой области осуществляется в ос-
новном тройничным (n. trigeminus), подъязычным (n. hypoglos-
sus), лицевым (n. facialis) нервами и нервами, отходящими от
шейного сплетения (plexus cervicalis).
Физиологические акты. Ротовая полость и окружаю-
щие ее органы имеют большое значение в осуществлении важ-
нейших жизненных функций. Ротовая полость участвует в пи-
щеварении, дыхании, образовании голоса и речи. Слюнные же-
лезы являются не только железами внешней секреции, но также
органами выделения и внутренней секреции. В слизистой обо-
лочке расположены разнообразные органы чувств — рецепторы.
При поступлении пищи в ротовую полость происходят сложные
двигательные акты: жевание, сосание и секреторный акт — слю-
ноотделение. Пища, находясь в ротовой полости человека, под-
вергается механической и химической обработке, после чего
наступает третий акт — глотание.
Жевание представляет собой рефлекторный двигательный
компонент акта еды. Во время жевания у человека совершается
много разнообразных движений нижней челюсти. Обеспечи-
ваются эти движения особым строением челюстного сустава,
расположением и направлением отдельных групп мышц, при-
крепленных к нижней челюсти, соответствующим строением и
функцией нервной системы. Учет движений нижней челюсти
имеет большое значение для общей оценки акта еды и функции
жевательного аппарата. Однако эта сторона вопроса еще
не привлекла достаточного внимания хирургов-стоматологов,
что объясняется, вероятно, отсутствием простых методов функ-
циональной диагностики. В ортопедической стоматологии ис-
пользуются для этой цели: статистический метод учета эффек-
тивности жевательного аппарата по Н. И. Агапову, методы
функциональной жевательной пробы Cliristiansena и С. Е. Гель-
мана. А. Я. Катц разработал методику внутриротовой записи
движений нижней челюсти. Но все перечисленные способы ре-
гистрации движений нижней челюсти учитывают лишь отдель-
ные элементы этих движений в зависимости от артикуляции
37
зубов и конфигурации суставных путей. Поэтому, по мнению
И. С. Рубинова, существующие статистические методы учета
эффективности жевательного аппарата могут считаться лишь
ориентировочными.
И. С. Рубинов (1958) занимался разработкой нового способа
учета функциональной ценности жевательного аппарата — ме-
тодом мастикациографии. Используя этот метод в эксперименте
и клинике, автор сумел с большой полнотой дать характери-
стику акта еды в норме и патологии. Запись жевательных дви-
жений нижней челюсти при помощи мастикациографа представ-
ляет собой ряд следующих друг за другом волнообразных кри-
вых. Комплексные движения, связанные с одним опусканием
и подъемом нижней челюсти до смыкания зубов, изображаются
на кривой в виде одной жевательной волны.
Принятие отдельного куска пищи от начала введения его
в рот до момента проглатывания характеризуется как нормаль-
ный жевательный период. Графически в каждом отдельном же-
вательном периоде отмечается пять фаз: I — покоя, II — введе-
ния пищи в рот, III — начальной жевательной функции, или
ориентировочная фаза, IV — основной жевательной функции,
V'—фаза формирования комка и его проглатывания.
Соотношение продолжительности отдельных фаз жеватель-
ного периода и характер отдельных участков кривой меняется
как в зависимости от размеров пищевого комка, консистенции
пищи, аппетита, индивидуальных особенностей, так и от анато-
мических нарушений в жевательном аппарате, состояния его
нервно-рефлекторных связей.
Применение метода мастикациографии дало возможность
И. С. Рубинову объективно учесть особенности двигательной
функции жевательного аппарата в зависимости от объекта, кон-
систенции и вкусовых свойств пищи, а также при некоторых
патологических состояниях. В результате многочисленных ис-
следований И. С. Рубинову удалось сконструировать простой
и удобный аппарат — мастикациограф (рис. 3) и дать образцы
мастикациограмм, характеризующих акт жевания при интакт-
ном жевании.
Сосание у взрослого человека происходит главным образом
при приеме жидкостей. Герметическое закрытие ротовой по-
лости осуществляется благодаря тому, что кончик языка при-
поднимается с обеих сторон, прижимаясь к задним зубам и со-
ответствующим частям верхней челюсти, нижняя поверхность
языка ложится на край нижней челюсти, а мягкое нёбо вытя-
гивается книзу над корнем языка.
После пережевывания и перемешивания со слюной пищевой
комок проходит в желудок. Это происходит в результате слож-
ного двигательного акта — глотания. Глотание является всегда
двусторонним, координированным актом, в котором участвует
большое количество мышц, сокращающихся строго согласо-
38
ванно и в определенной последовательности. Механизм глота-
ния состоит в перистальтическом движении мускулатуры, по-
средством которого пищевой комок постепенно продвигается
вперед.
Из краткого обзора анатомии и физиологии челюстно-лице-
вой области и органов полости рта видно, какое большое зна-
чение имеет этот анатомический отдел человеческого тела
в обеспечении важнейших жизненных функций организма.
Рис. 3. Графическое изображение одного периода. Мастика-
циограмма при анатомической норме жевательного аппарата
(заимств. у И. С. Рубииова)
Через полость рта в организм поступают вещества, необхо-
димые для сохранения и развития жизни. Твердая и жидкая
пища до поступления в желудочно-кишечный тракт подвер-
гается опробованию и первичной обработке в ротовой полости.
Из ротовой полости как начального отдела пищеварительного
тракта осуществляются рефлекторные влияния на секрецию
слюнных желез и желез, расположенных в брюшной полости,
на двигательную и гладкую мускулатуру желудка и кишечника.
Органы полости рта принимают участие в образовании го-
лоса и членораздельной речи. Важное значение в голосообразо-
вании имеют воздушные резонаторные полости (носовая, носо-
глоточная, ротовая и полость глотки). На качество звука ока-
зывают влияние поверхности, ограничивающие резонаторные
полости, а именно: губы, зубы, твердое и мягкое нёбо, язык,
надгортанник, стенки глотки.
39
При участии ротовой и носовой полости осуществляется га-
зообмен между организмом и внешней средой. В носовой и ро-
товой полости воздух предварительно нагревается, насыщается
водяными парами и очищается от мелких частиц пыли.
Анатомические и функциональные нарушения, возникающие
вслед за хирургическим вмешательством в челюстно-лицевой
области, требуют углубленного всестороннего исследования, так
как влекут за собой расстройства многих жизненно важных
функций всего организма.
АНАТОМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Степень анатомических нарушений зависит от объема хирур-
гического вмешательства, что в свою очередь имеет зависимость
от вида опухоли и ее локализации. Наш многолетний опыт по-
зволил отдельные клинические наблюдения сгруппировать по
общим признакам. Мы придаем ведущее значение целостности
покровных тканей лица и полости рта, а также мягких тканей,
мышц, клетчатки, тканей лица и костей лицевого черепа. Все
клинические наблюдения по отношению к перечисленным при-
знакам можно объединить в три основные группы. Кроме того,
в каждой из них выделяются еще и самостоятельные под-
группы:
I группа — изъяны мягких тканей лица:
а) изъяны покровных и прилежащих тканей,
б) сквозные изъяны по отношению к полости рта, носа и
других видов.
II группа — изъяны костей лицевого черепа:
а) изъяны нижней челюсти,
б) изъяны верхней челюсти,
в) изъяны других костей.
III группа — изъяны мягких тканей, сочетающиеся с изъя-
нами костей лицевого скелета.
Приведенное группирование клинических наблюдений мы ис-
пользуем как рабочую классификацию изъянов лица и челюс-
тей, образующихся после хирургического удаления опухолей.
Для иллюстрации каждой группы анатомических нарушений,
возникающих после иссечения опухоли приводим клинические
наблюдения.
ИЗЪЯНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
Изъяны покровных и прилежащих тканей
При хирургическом удалении опухолей наружных локализа-
ций нарушается целостность кожных покровов и прилежащих
тканей: подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц и др.
40
После иссечения, как правило, рана имеет края (скаты), дно.
По сравнению со сквозными изъянами в данной подгруппе соз-
даются наиболее благоприятные условия для заживления. Необ-
ходимо лишь обеспечить особенно тщательное соблюдение пра-
вил асептики и антисептики и сопоставление краев раны. Изъяны
покровных и прилежащих тканей влекут за собой косметические
дефекты — искажение формы лица, а
вторичным натяжением — образование
грубых обезображивающих рубцов.
Больной В. О., 70 лет. Диагноз — шван-
нома с локализацией узлов опухоли в области
лба и околоушной области справа.
Операция 11/11 1970 г. Под эндотрахеаль-
ным наркозом, отступя от опухоли на 2,5 см,
произведено рассечение кожного покрова, под-
кожной жировой клетчатки, апоневроза до
надкостницы. Иссечены мягкие ткани вместе
с опухолью на глубину до компактной пла-
стинки черепа (рис. 4). После гемостаза рана
покрыта марлевой салфеткой, смоченной в фи-
зиологическом растворе. Второй этап опера-
ции — первичная пластика изъяна покровных
тканей в области лба свободным кожным ауто-
трансплантатом толщиной 0,2—0,3 мм.
Гистологический диагноз — малигнизиро-
ванная шваннома.
при заживлении раны
Рис. 4. Схематическое изо-
бражение изъяна кожного
покрова и подкожной клет-
чатки в надбровной области
при иссечении опухоли.
После иссечения опухоли в приве-
денном клиническом наблюдении об-
разовался изъян кожи, подкожной
клетчатки и апоневроза. Для устране-
ния раневой поверхности и возмеще-
ния изъяна была использована сво-
бодная пересадка кожного аутотрансплантата. В других слу-
чаях такие изъяны закрываются с помощью местной пластики
и очень редко применяются более сложные методы.
Сквозные изъяны по отношению к полости рта,
носа и других видов
При сквозных изъянах мягких тканей, в отличие от изъянов
покровных тканей, возникает потеря эпителиального покрова
с двух сторон: с наружной — кожи и внутренней — слизистой
оболочки. Рана имеет края (скаты), но не имеет дна, она как
бы «дважды открыта»; со стороны кожных покровов и со сто-
роны слизистой оболочки. Такая рана, как правило, инфициро-
вана, так как сообщается с полостью рта, носа, пищевода, со-
держащих разнообразную микрофлору, и если ее не закрыть
первичной пластикой, то произойдет сращение слизистой обо-
лочки с кожей и образуется стойкий сквозной дефект. При этом,
помимо эстетических нарушений, произойдет расстройство речи,
жевания, сосания и других физиологических актов.
41
Больной В. О., 43 года. Диагноз—рак в области щеки слева.
Операция 30/XI 1966 г. под эндотрахеальным наркозом; отступя от опу-
холи на 1,5 см произведено рассечение кожных покровов, подкожно-жировой
клетчатки, мышц и слизистой оболочки. Иссечены мягкие ткани вместе с опу-
холью. После иссечения опухоли образовался сквозной изъян левой щеки, ром-
бовидной формы (рнс. 5). Второй этап операции — местная пластика сквоз-
ного изъяна мягкими тканями.
Гистологический диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак.
В данном наблюдении после удаления опухоли образовался
сложный изъян мягких тканей. Произошла потеря комплекса
тканей: кожи, подкожной клет-
чатки, фасций, мимических
мышц и слизистой оболочки.
Рана широко сообщается с по-
лостью рта, что приводит к ее
инфицированию. Для первичного
возмещения дефекта мягких тка-
ней применены приемы местной
пластики.
ИЗЪЯНЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Изъяны нижней челюсти
После хирургического удале-
ния опухолей нижней челюсти
характер анатомических нару-
шений может иметь несколько
вариантов. Вариант изъяна
кости будет зависеть от того,
Рис. 5. Схематическое изображе-
ние сквозного изъяна щеки при
иссечении опухоли.
нарушена ли непрерывность
нижней челюсти и от наличия оставшихся отрезков. Это суще-
ственным образом влияет на дальнейший ход реконструктивно-
восстановительной операции.
Вариант 1 — изъян нижней челюсти без нару-
шения ее непрерывности. При удалении опухолей ниж-
ней челюсти без нарушения ее непрерывности используются
доступы со стороны полости рта. После рассечения слизистой
оболочки обнажается соответствующий участок альвеолярного
отростка или тела челюсти и удаляется опухоль; одновременно
удаляются зубы, прилегающие к ней. Следует подчеркнуть, что
при использовании доступа со стороны полости рта, несмотря
на предварительную обработку полости, рана в процессе опера-
ции инфицируется. Надо также учитывать и возможное наличие
очагов хронической инфекции (периодонтиты, пародонтоз, тон-
зиллит и др.). Мерами профилактики нагноения в ране служит
надежный гемостаз, заполнение костных полостей биологическим
субстратом с антисептиком. Анатомические нарушения мини-
мальны и относятся главным образом к потере зубов.
42
Рис. 6. Схематическое изо-
бражение изъяна нижней
челюсти без нарушения се
непрерывности
Больная Д. II., 72 лет. Диагноз — фиброма в области нижней челюсти па
уровне 5—3| •
Операция 24/П 1971 г. Под местным обезболиванием произведено рассе-
чение слизистой оболочки по переходной складке от 2| до 61, отслоен слизи-
сто-надкостничный лоскут, бором выпилен участок альвеолярного отростка
вместе с опухолью и 5—з| зубами (рис. 6). Рана мягких тканей после гемо-
стаза ушита кетгутом.
Гистологический диагноз — фиброзный эпулид.
После выполнения операции у больной Д. Н. образовался
изъян костной ткани и дефект зубного ряда. Однако нарушения
непрерывности нижней челюсти не произошло. Рана мягких тка-
ней зажила первичным натяжением.
Дефект зубного ряда нижней челюсти
возмещен зубным протезом с опорой
на оставшихся зубах. Это наиболее
благоприятный вариант для возмеще-
ния дефекта.
Вариант 2 — изъян нижней
челюсти с образованием
двух отрезков. В отличие от пер-
вого варианта изъянов нижней че-
люсти в этих случаях производится
поперечное рассечение и иссечение
участка тела нижней челюсти. Уда-
ляется значительный массив костной
ткани челюсти, альвеолярного от-
ростка вместе с зубами, попадаю-
щими в зону операции. При выполне-
нии таких операций используются
доступы как со стороны кожных по-
кровов, так и со стороны слизистых
оболочек полости рта. В очень редких
случаях удается избежать рассечения слизистой оболочки (при
операции у пожилых людей). При отсутствии зубов можно ог-
раничиться отслойкой слизистой оболочки альвеолярного от-
ростка, если он не вовлечен в опухолевый процесс. Рассечение
слизистой оболочки приводит к сообщению операционной раны
с полостью рта и неизбежному ее инфицированию, а следова-
тельно, к затяжному послеоперационному течению. В резуль-
тате подобного оперативного вмешательства происходит суще-
ственное анатомическое нарушение — образуются два отрезка
нижней челюсти, нарушается ее непрерывность. Под действием
жевательных мышц отрезки смещаются, что приводит к нару-
шениям прикуса зубов и конфигурации лица.
Важно подчеркнуть, что при этом варианте изъяна нижней
челюсти сохраняются оба височно-нижнечелюстных сустава, что
при восстановлении непрерывности челюсти играет благоприят-
ную роль, обеспечивая наиболее совершенную функцию.
43
Больной Г. Б., 60 лет. Диагноз—новообразование нижней челюсти
слева. Больному проведен курс предоперационного облучения.
Операция 7/Х 1970 г. Под эндотрахеальным наркозом произведен типич-
ный разрез в подчелюстной области слева с продолжением его в область под-
бородка и далее вверх по срединной линии нижней губы. Рассечен кожный
покров и подкожная клетчатка. Произведено выделение лимфатических узлов
из подбородочной и подчелюстной областей и слюнной подчелюстной железы
слева. Резекция участка нижней челюсти в пределах | 1—8. Отрезки нижней
челюсти закреплены с помощью металлической рамки с шурупами Рамка
«укутана» мягкими тканями Швы на рану послойно. Асептическая повязка.
Образовался изъян нижией челюсти с двумя отрезками (рис 7)
Гистологический диагноз — плоскоклеточный рак.
Рис. 7. Схематическое изображение изъяна нижней челюсти с образова-
нием двух отрезков.
Как видно из этого наблюдения, при оперативном вмеша-
тельстве тело нижней челюсти слева было полностью удалено —
от |1 до |8. Образовалось два отрезка: большой — справа и
малый — слева. Для удержания их в правильном положении
применен остеосинтез металлической рамкой и шурупами. От
первичной костной пластики в данном случае отказались, так
как рана широко сообщаясь с инфицированной полостью рта,
а необходимость удаления регионарного лимфатического аппа-
рата и прилежащей клетчатки лишила возможности создания
благоприятного воспринимающего ложа для трансплантата.
Временное закрепление отрезков нижней челюсти обеспечено
металлическим имплантатом, который в последующем после
заживления раны может быть удален. Вопрос о костной пла-
стике нижней челюсти должен быть увязан с исходом основной
операции и отсутствием рецидива опухоли в течение ближай-
ших 2 месяцев.
44
Вариант 3 — изъян нижней челюсти с образо-
ванием одного отрезка. При концевых дефектах сохра-
няется лишь один отрезок нижней челюсти с одним суставом.
При удалении прилежащих мягких тканей (удаление регионар-
ного лимфатического аппарата) анатомические нарушения вы-
ражены более резко. Так же, как и при втором варианте изъяна
нижней челюсти, операционная рана бывает инфицирована, а ос-
тавшийся отрезок нижней челюсти необходимо закрепить в пра-
вильном положении индивидуальным ортопедическим приспособ-
лением
Рис. 8. Схематическое изображение изъяна нижней челюсти с образова-
нием одного отрезка.
Больная Ч. Т., 65 лет. Диагноз — рак нижней челюсти слева.
Операция 5/VIII 1970 г. Под интратра.хеальиым наркозом произведен раз-
рез кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки вдоль нижнего края
нижней челюсти с иссечением кожи, прилежащей к свищу, и рассечением ниж-
ней губы по средней линии. Выделен подчелюстный лимфатический аппарат
левой подчелюстной и подбородочной областей и удален единым блоком
с левой половиной нижней челюсти (остеотомия через лунку 2?). Опера-
ционная рана послойно зашита наглухо, введен резиновый дренаж. Правая
половина нижней челюсти закреплена в положении центральной окклюзии
с помощью шины Ванкевич. Язык прошит шелковой лигатурой н фиксирован
в выдвинутом вперед положении. Образовался изъян нижней челюсти одним
отрезком (рис. 8)
Гистологический диагноз — плоскоклеточный рак.
Необходимость удаления нижней челюсти в блоке с приле-
жащими тканями и регионарным лимфатическим аппаратом
подчеркивает тяжесть подобного варианта. Оставшийся отрезок
нижней челюсти закрепляется шиной Ванкевич. В тех случаях.
45
когда осуществляется поднадкостничное вычленение половины
нижней челюсти для возмещения изъяна кости, можно восполь-
зоваться свободной пересадкой кости.
При вычленении нижней челюсти из одного сустава остеото-
мия тела может быть произведена на различном уровне. Но это
обстоятельство не имеет большого значения, так как принципы
возмещения изъянов нижней челюсти по этому варианту будут
одинаковыми. Следует, однако, заметить, что условия для кост-
ной пластики будут тем лучше, чем меньше произошла потеря
костной ткани. При остеотомии на противоположной стороне
нижней челюсти, когда удаляется и передняя ее часть (подборо-
док), нужно иметь в виду возможные дополнительные осложне-
ния: смещение языка и тканей дна полости рта кзади, затрудне-
ние дыхания и др.
Изъяны верхней челюсти
После хирургического удаления опухоли верхней челюсти ха-
рактер анатомических нарушений может быть также различным.
При локализации опухоли в пределах альвеолярного отростка
производится частичная резекция верхней челюсти, которая при-
водит к снижению жевательной эффективности в связи с поте-
рей зубов. Вариант изъяна кости зависит от объема оператив-
ного вмешательства.
Вариант 1 — изъян верхней челюсти в преде-
лах а л ь в е о л я р н о го о т р о с т к а.
Так же, как и при операциях на нижней челюсти, удаление
опухолей, располагающихся в пределах альвеолярного отростка
верхней челюсти осуществляется с использованием внутрирото-
вых доступов. Рассечение слизистой оболочки в области пред-
дверия рта или нёба приводит к инфицированию раны. Удале-
ние опухоли осуществляется всегда с прилежащими зубами,
в тех случаях, если они имеются.
Больная Ж- Е., 66 лет. Диагноз — смешанная опухоль альвеолярного от-
ростка верхней челюсти и нёба справа.
Операция 17/V 1972 г. Под местным обезболиванием произведен разрез
слизистой оболочки по переходной складке на уровне 5—11 . Резецирован
альвеолярный отросток в пределах 6—1 [.Опухоль удалена вместе с прилежа-
щей костной тканью. Гемостаз, рана мягких тканей послойно ушита наглухо.
Макропрепарат представляет собой резецированный альвеолярный отросток
верхней челюсти справа, с располагающейся на нем опухолью 2X3 см плот-
ной консистенции. Образовался изъян альвеолярного отростка верхней челю-
сти в пределах 5—1 | (рис. 9).
Гистологический диагноз — смешанная опухоль (эпителиома).
В данном наблюдении после удаления опухоли образовалась
рана, которую удалось перекрыть ранее образованным слизис-
то-поднадкостничным лоскутом. Образовавшийся изъян кости
не требует хирургического возмещения, необходимо протезиро-
вание зубов верхней челюсти.
46
Вариант 2 — изъян верхней челюсти с сохра-
нением некоторых ее участков. При локализации пер-
вичной опухоли в пределах альвеолярного отростка удается аб-
ластично удалить эту опухоль и сохранить некоторые участки
челюсти. При резекции верхней челюсти в любом варианте рас-
сечение слизистой оболочки полости рта, носа, вскрытие прида-
точных пазух носа влечет инфицирование операционной раны.
Рис. 9. Схематическое изображе-
ние изъяна верхней челюсти при
удалении опухоли альвеолярного
отростка.
Рис. 10. Схематическое изображе-
ние изъяна верхней челюсти при
удалении опухоли с локализацией
в области дна гайморовой пазухи.
При такой операции возникают значительные анатомические
нарушения, но внешне они проявляются мало. Больные фикси-
руют внимание на затруднениях при разжевывании пищи, попа-
дании ее в нос, нарушении речи и др.
Больной Р. В., 60 лет Диагноз — рак слизне гой оболочки альвеолярного
отростка верхней челюсти справа.
Операция 27/V 1970 г. Под эндотрахсальным наркозом, после предвари-
тельной перевязки наружной сонной артерии справа, доступом по Веберу—
Кохеру в нашей модификации обнажена верхняя челюсть. Произведена ча-
стичная резекция верхней челюсти с остеотомией через лунку | 3 и сохране-
нием чнжнеглазничного края кости. После удаления опухоли произведена ре-
визия гайморовой пазухи — слизистая оболочка не изменена, бледно-розовой
47
окраски. В рану введен марлевый тампон с вазелином и антибиотиками. На
кожу наложены швы жилкой. Макропрепарат представляет собой частично
резецированную верхнюю челюсть (альвеолярный отросток до 31, бугор и
дно гайморовой пазухи). Образовался частичный изъян верхней челюсти
справа (рис. 10).
Гистологический диагноз — ороговевающий плоскоклеточный рак.
В данном случае вместе с опухолью были удалены: альвео-
лярный отросток, бугор верхней челюсти и дно гайморовой
пазухи. Некоторые участки верхней челюсти оставлены. Произо-
шла потеря альвеолярных отрезков и зубов, однако возмещение
дефекта при таком варианте мо-
жет быть осуществлено индиви-
дуальным протезированием.
Вариант 3 — изъян по-
ловины верхней че-
люсти. Резекция половины
верхней челюсти производится
по обычной методике, описанной
подробно в учебниках и специ-
альных руководствах. Анатоми-
ческие потери бывают значи-
тельными. После удаления верх-
ней челюсти содержимое глаз-
ницы на стороне операции те-
ряет костную опору, мягкие
ткани подглазничной области
западают, рана широко сооб-
щается с полостью рта (рис. 11).
Больной К. А., 55 лет. Диагноз —
рак слизистой оболочки гайморовой па-
зухи слева.
Операция 24/VI 1970 г. Под эндотра-
хеальным наркозом произведена пере-
вязка наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной арте-
рии. Разрез кожи и мягких тканей по Веберу. После остеотомии лобного, но-
сового и скулового отростков удалена верхняя челюсть с частью скуловой ко-
сти, а также гипертрофированная слизистая оболочка решетчатого лабиринта
(срочное гистологическое исследование — признаков опухолевого роста не под-
тверждено). Резецирован венечный отросток нижней челюсти слева; последний
вместе с прикрепленным к нему сухожилием височной мышцы перемещен и
подшит к тканям внутренней стенки глазницы. В рану введен марлевый там-
пон с ксероформом и закреплен нёбной шиной-пластинкой. Раны мягких тка-
ней зашиты послойно наглухо. Образовался изъян половины верхней челю-
сти.
Гисто.югический диагноз — плоскоклеточный рак.
В процессе выполнения основной операции у данного боль-
ного представилась возможность произвести и элементы рекон-
струкции: перемещение сухожилия височной мышцы для под-
держания содержимого глазницы. Однако потеря кости оказа-
лась значительной, рана широко сообщается с полостью рта,
носа, решетчатым лабиринтом. Введенный в рану тампон удер-
18
живается специальной нёбной пластинкой-шиной. После эпите-
лизации раневых поверхностей необходимо индивидуальное про-
тезирование.
Вариант 4 — тотальный изъян верхней че-
л гост и. Полное удаление верхней челюсти производится в ред-
ких случаях, при распространенном опухолевом процессе.
Больной II. В., 39 лег. Диагноз: рак гайморовой пазухи слева с распро-
странением на правую половину верхней челюсти.
Операция 24/ХП 1971 г. Под эндотрахеальным наркозом произведен раз-
рез по Веберу — Кохеру справа и
верхней челюсти. После пересече-
ния мягкого нёба выполнена остео-
томия в области носового от-
ростка передней стенки гайморовой
пазухи вдоль нижнеглазного края,
скулового отростка верхней че
люсти слева. Аналогичное вмеша-
тельство произведено справа. Верх-
няя челюсть вывихнута из раны.
Часть опухоли, оставшейся на но-
совой перегородке, коагулирована.
Удалена полнпозно измененная
слизистая оболочка в области
свода гайморовой пазухи справа
и слизистая оболочка решетчатых
лабиринтов справа и слева. Мяг-
кое нёбо частично подшито к краю
слизистой оболочки щек. В обра-
зовавшуюся рану введен тампон.
Швы кетгутом на мышцы и под-
кожную жировую клетчатку, шел-
ком на кожу. Через носовой ход
в желудок введен зонд. Асептиче-
ская повязка. Образовался то-
тальный изъян верхней челюсти
(рис. 12).
Гистологический диагноз — пн.
рак.
слева, обнажена наружная поверхность
Рис. 12. Схематическое изображение то-
тального изъяна прп удалении опухоли
верхней челюсти
кс дифференцированный плоскоклеточный
Как видно из описания операции, полное удаление верхней
челюсти приводит к большим анатомическим нарушениям и рас-
стройству многих функций организма.
Изъяны других костей лицевого черепа
Изолированные изъяны других костей лицевого черепа встре-
чаются сравнительно редко. Наибольшее значение для клиниче-
ской практики имеют изъяны твердого нёба, так как это
типичное место локализации смешанных опухолей. При удалении
их образуются сквозные изъяны, сообщающие полость рта с но-
соглоткой.
Больной К. Е., 68 лет. Диагноз — смешанная опухоль твердого нёба.
Операция 18/Х 1973 г. Под назотрахеальным наркозом произведен разрез
слизистой оболочки носа па 0,5 см отступя от опухоли. Остеото.мом и молот-
ком рассечена кость на этом же уровне. Опухоль вместе с прилежащими тка-
49
нями вывихнута из раны. Образовался изъян твердого и мягкого нёба округ-
лой формы (рис. 13). Разрезами по Львову—'Лянгенбеку образованы два
нёбных лоскута. После двусторонней резекции задних краев нёбных отверстий
лоскуты вместе с мягким нёбом и язычком сдвинуты кзади и к срединной
линии. Наложены швы на мышцы и слизистую оболочку мягкого нёба, как
при радикальной уранопластике, и на слизистую оболочку твердого нёба.
Раны боковых отделов выполнены тампонами. Нёбная шина-пластинка.
Гистологический диагноз — смешанная опухоль.
Сквозной изъян нёба,
холи, удалось возместить
Рис. 13. Схематическое изобра-
жение изъяна твердого нёба
при удалении опухоли.
образовавшийся после удаления опу-
местной пластикой по оригинальной
методике. Если бы элемент рекон-
струкции не был выполнен, мог об-
разоваться изъян неба с наруше-
нием многих функций.
Изъяны мягких тканей,
сочетающиеся с изъянами костей
лицевого черепа
Эта группа изъянов возникает
после расширенных оперативных
вмешательств, которые выполняют-
ся по индивидуальному плану. Сле-
дует подчеркнуть, что количество
таких операций увеличивается за
счет совершенствования техниче-
ского оснащения современных хи-
рургических клиник. Ранее такие
оперативные вмешательства были
невозможны из-за отсутствия ане-
стезиологической и реаниматологической службы. Анатомиче-
ские нарушения при этих вмешательствах могут быть самыми
разнообразными и тяжелыми. В некоторых случаях удаляются
большие комплексы тканей и органов: язык, дно полости рта,
нижняя челюсть с прилежащими мягкими тканями, регионар-
ный лимфатический аппарат.
Больной С. Л., 45 лет. Диагноз — рак слизистой оболочки дна полости
рта.
Операция 16/V 1973 г. Под .местным обезболиванием произведена трахео-
томия. Далее эндотрахеальный наркоз через трахеостому. Выделен и удален
лимфатический аппарат сонных треугольников с двух сторон, подчелюстных
областей вместе со слюнными железами. Резекция нижней челюсти на уровне
7 | 7. Произведено удаление тканей дна полости рта вместе с передней третью
языка единым блоком с лимфатическим аппаратом (рис. 14). Гемостаз. Рана
послойно ушита. Для формирования дна полости рта выкроен кожно-жиро-
вой лоскут в правой надключичной области и после поворота на 90° вшит
между языком и нижней губой. В области основания в лоскут вошла часть
кивательной мышцы. Асептическая повязка. Для питания в желудок введен
зонд.
Гистологический диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак.
50
Сложное оперативное вмешательство по удалению опухоли
в данном случае завершилось элементами реконструкции: фор-
мированием дна полости рта из кожно-жиро-мышечного лос-
кута, перемещенного из правой надключичной области.
Несмотря на некоторую реконструкцию, нарушения функции
отдельных органов и систем будут долгое время выраженными.
Некоторые из этих нарушений требуют уже в ближайшем после-
операционном периоде активной
со стойкими анатомическими
нарушениями, нуждаются в
постоянной заместительной те-
рапии (длительный период до
полной реабилитации боль-
ного). Однако для того, чтобы
заместительная терапия была
Рис. 14. Схематическое изображение
изъяна мягких тканей дна полости
рта, сочетающегося с изъяном перед-
него отдела нижней челюсти.
коррекции, другие, связанные
целенаправленной, необходимо иметь конкретное представле-
ние об этих нарушениях. Для этого необходимо использовать
методы функциональной диагностики, шире внедрять их в кли-
ническую практику.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Предложенная нами система обеспечения онкологических
больных стоматологического профиля создала условия для ис-
следования функциональных нарушений на различных этапах
лечения больных с новообразованиями в области лица и че-
люстей.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЖЕВАНИЯ И ГЛОТАНИЯ
Исследование функции жевания при лечении больных с опу-
холями было начато с нижней челюсти. Для этих исследований
был использован опыт клиники ортопедической стоматологии по
применению метода мастикациографии.
Было обследовано 39 больных после операции удаления опу-
холи нижней челюсти и 16 человек в предоперационном периоде.
Всего обследовано 55 больных.
Обследование в предоперационном периоде в большинстве
случаев выявило определенные отклонения жевания от нормы.
51
Эти отклонения были обусловлены или потерей зубов от различ-
ных заболеваний в прошлом, или наличием опухоли в момент
обследования. Нас, естественно, в первую очередь интересовали
изменения, вызванные опухолевым процессом. У больных без
нарушения зубного ряда, когда нет больших анатомических
разрушений при наличии небольших опухолей или опухолеподоб-
ных образований (околокорневые кисты), функциональных на-
рушений жевательного аппарата, связанных с наличием опухоли
или кисты, не обнаружено. В тех случаях, когда опухолевым про-
цессом нарушается целостность периодонта или зубов, снижа-
ется жевательная мощность прилежащих к этой области зубов.
Наиболее глубокие расстройства функции жевательного аппа-
рата возникают при злокачественных опухолях, когда жевание
па больной стороне практически становится невозможно, а на
«здоровой» оно резко расстроено.
У больной Ф., 19 лет, с адамантиномой нижней челюсти в об-
ласти левой ветви при наличии значительных анатомических
разрушений функциональные расстройства выявлены только при
разжевывании ореха (рис. 15), при разжевывании мягкого хлеба
мастикациография одинакова как справа, так и слева.
После резекции нижней челюсти или одностороннего вычле-
нения образуются подвижные отрезки. Кроме потери больших
групп зубов, в таких случаях следует учитывать изменение ус-
ловий мышечной тяги вследствие нарушения координированного
взаимодействия различных мышечных групп. Обследование боль-
ных с различными видами изъянов нижней челюсти через не-
сколько лет после резекции или вычленения показало, что даже
до начала специализированного лечения у всех больных функ-
ция жевания, хотя и нарушена, но полностью не утрачена. Име-
ется возможность разжевывания не только мягкой пищи, но и
твердой (сухарь, орех).
Выраженность функции жевания зависит от характера со-
хранившихся отрезков нижней челюсти. После резекции боко-
вого отдела нижпей челюсти образуется один большой подвиж-
ный отрезок в пределах 1|1234567и один подвижный малый
отрезок в пределах ветви нижней челюсти. Возможны и другие
сочетания. Однако, как правило, активно в функции жевания
участвует подвижный большой отрезок (рис. 16). После резек-
ции переднего отдела нижней челюсти образуются два подвиж-
ных отрезка, активно участвующих в функции жевания (рис. 17).
После одностороннего вычленения половины нижней челюсти,
когда образуется один подвижный отрезок, функция жевания
оказывается особенно нарушенной (рис. 18). Сравнивая вид ма-
стикациограмм на рис. 16 и 18, можно сделать вывод о значи-
тельном ухудшении функции жевания в последнем случае. Объ-
яснение этому положению следует искать, вероятно, в полном
выключении всех жевательных мышц из функции жевания с од-
ной из сторон.
52
У больных, которым были произведены расширенные хирур-
гические вмешательства по поводу злокачественных опухолей
иижней челюсти, почти полное удаление нижнечелюстной кости,
прилежащих тканей и органов, происходит полная потеря жева-
тельной способности. Кормление больных в таких случаях осу-
Рис. 15. Показатели обсле-
дования больной Ф. (ада-
мантинома).
а — рентгенограмма; б — масти-
кациограммы при разжевывании
ореха на больной стороне (сле-
ва), атипические петли смы-
кания наблюдаются при срав-
нении с тем же процессом
справа (здоровая сторона): в —
мастикациограммы при разже-
вывании хлеба на больной сто-
роне (слева) и здоровой стороне
челюсти (справа) почти одина-
ковы.
ществляется подачей размельченной пищи на корень языка че-
рез поильник или через зонд.
Данные исследования нарушения функции жевания у боль-
ных опухолями нижней челюсти и после позволяют констатиро-
вать, что при локализации опухоли в области нижней челюсти
в подавляющем большинстве случаев функция жевания нару-
шена. Степень функциональных расстройств зависит от харак-
53

Рис. 16. Мастикациограммы после резекции нижней челюсти с образованием
2 отрезков: разжевывание хлеба (/) и ореха (II) с участием зубов большего
отрезка (левая сторона). Малый отрезок в жевании не участвует.
Рис. 17. Мастикациограммы
после резекции переднего отде-
ла нижней челюсти. Разжевы-
вание ореха с участием отрез-
ков правой н левой сторон.
Рис. 18. Мастикациограммы после одностороннего вычленения
нижней челюсти. Разжевывание хлеба и ореха с участием от-
резка — значительное удлинение жевательного периода, атипиче-
ские петли смыкания
54
тера опухоли, ее размеров и анатомических повреждений при-
лежащих к опухоли тканей и органов. В одних случаях нару-
шение функции жевания ограничивается уменьшением жева-
тельной мощности отдельных зубов или их групп, в других —
возникают более глубокие расстройства (например, увеличение
периода жевания, при котором изменяется обычно и вид масти-
кациограмм и др.).
Хирургическое удаление опухоли приводит к образованию
разнообразных изъянов нижней челюсти. Анализ характера
анатомических повреждений выявил целесообразность группи-
рования отдельных клинических наблюдений в три основные
группы. Каждой из групп изъянов нижней челюсти, образую-
щихся после иссечения опухолей, присущи определенные нару-
шения функции жевания.
При изъянах первой группы, когда удается сохранить при-
кус зубов неизмененным, функция жевания практически не из-
меняется или улучшается по сравнению с предоперационным пе-
риодом. При удалении зубов происходит соответствующая по-
теря жевательной мощности.
При изъянах второй группы, когда нарушается непрерыв-
ность нижней челюсти, образуются подвижные отрезки или от-
резок, функция жевания значительно нарушается, но не утра-
чивается полностью. Изменяется вид мастикациограмм, появ-
ляются атипические петли смыкания. При разжевывании ореха
эти изменения определяются наиболее отчетливо.
При изъянах третьей группы жевание становится невозмож-
ным. Питание таких больных осуществляется подачей пищи на
корень языка через поильник или через зонд.
Полученные нами данные, характеризующие функциональ-
ные нарушения жевательного аппарата при локализации опу-
холи в области нижней челюсти и после ее хирургического уда-
ления, создают предпосылку для объективной оценки различ-
ных способов хирургического лечения опухолей нижней челюсти.
Следует отмстить, что вопрос о нарушениях жизненноважных
актов организма у больных с опухолями слизистой оболочки
полости рта и языка после радикальных оперативных вмеша-
тельств практически не разработан, хотя правильная физиоло-
гическая оценка этих расстройств в ряде случаев имеет решаю-
щее значение при определении степени утраты трудоспособ-
ности больных. Учет функциональных нарушений позволяет на-
метить пути их устранения проведением одномоментных и отсро-
ченных реконструктивных операций, рациональным протезиро-
ванием либо целенаправленной перестройкой функции сохранив-
шегося нервно-мышечного аппарата с целью компенсации
деятельности удаленных и поврежденных мышц.
Руководствуясь данными соображениями, мы поставили пе-
ред собой задачу изучить характер нарушения функции жева-
ния и глотания у больных, перенесших радикальное оператив-
55
ное вмешательство по поводу опухолей слизистой оболочки
полости рта и языка.
Б. К. Костур, М. М. Соловьев, Л. И. Душак (1974) обследо-
вали 26 больных (7 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 31 до
73 лет. У 18 из них имелся рак языка, у 4 — рак слизистой обо-
лочки дна полости рта и переходом на тело нижней челюсти.
Кроме того, у 4 больных злокачественные новообразования
нижней челюсти сочетались с другими опухолевыми процессами
органов и тканей полости рта: у одного больного с малигнизи-
рованной адамантиномой, у другого—с меланобластомой сли-
зистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти,
у третьего — с сосудистой опухолью языка и у четвертого — со
смешанной опухолью корня языка. Из 24 больных со злокаче
ственными новообразованиями у 11 человек наблюдался рас-
пространенный опухолевый процесс (Т3), у 13 выявлялись кли-
нические признаки поражения регионарного лимфатического
аппарата. Объем оперативных вмешательств у этих больных
определялся характером опухоли, ее локализацией и распро-
страненностью. Так, 14 больным была произведена резекция
части языка, 6 больным— резекция половины языка с частич-
ным удалением подлежащих тканей дна полости рта, 3 больным
произведена резекция части языка вместе с тканями дна по-
лости рта и нижней челюстью, у 3 больных такое оперативное
вмешательство сочеталось с одномоментным удалением регио-
нарного лимфатического аппарата, 2 больным производилась
резекция нижней челюсти, тканей дна полости рта с одномо-
ментным удалением регионарного лимфатического аппарата.
Оценка состояния функции жевания и глота-
ния осуществлялась методом мастикациогра-
фии и фагиографии. При этом у пяти больных представи-
лась возможность осуществить исследования указанных функ-
ций в динамике: до операции и в различные сроки после нее.
У 19 больных произведены однократные физиологические ис-
следования в сроки от 2 месяцев до 2,5 лет после операции.
У двух больных состояние функции жевания и глотания изуча-
лось только до операции (один больной)—с опухолью языка
и второй — с опухолью слизистой оболочки дна полости рта
с переходом на тело нижней челюсти).
Для анализа полученных данных больные были распреде-
лены на четыре группы в зависимости от величины и характера
послеоперационных дефектов:
I группа — дефекты после удаления одной трети языка
(3 больных).
II группа — дефекты после удаления половины языка
(11 больных).
III группа — дефекты после удаления половины языка
с прилежащим тканями дна полости рта (7 больных, 4 из них
был удален регионарный лимфатический аппарат).
56
IV группа — дефекты после удаления части языка с тканями
дна полости рта, участко,м нижней челюсти той или иной про-
тяженности и регионарным лимфатическим аппаратом (5 боль-
ных).
При изучении данных мастикациограмм и фагиограмм было
установлено, что нарушение функции жевания и глотания опре-
деляется величиной и характером послеоперационного дефекта,
а также дефектами зубных рядов, имеющихся у больного еще
до операции. В силу последнего обстоятельства анализ данных
мастикациограмм у больных, имевших еще до операции значи-
тельные дефекты зубных рядов, невозмещенные зубными про-
тезами, нами не проводился.
Изучение результатов мастикациограмм у больных после
хирургического удаления злокачественных опухолей языка при
наличии интактных зубных рядов показало, что они в состоянии
раздробить даже твердые пищевые вещества, хотя период же-
вания при этом увеличивается, жевательные волны утрачивают
ритмичность, а эффективность жевания снижается. К тому же
у этих больных появляется резкое нарушение акта глотания.
Они нередко полностью отказываются от проглатывания твер-
дой, рассыпающейся, даже хорошо разжеванной пищи (ядро
ореха, сырые овощи и фрукты) и с трудом проглатывают полу-
жесткие, а иногда и мягкие продукты, формирующиеся в еди-
ный пищевой комок, а иногда не могут проглотить и последние.
Представляет интерес сопоставление данных мастикацио-
графии одних и тех же больных до и после операции. В каче-
стве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной Д., 59 лет, в ноябре 1972 г. обнаружил язву на боковой поверх-
ности языка справа. Спустя 3 месяца после этого обратился к врачу. Диа-
гноз — плоскоклеточный ороговевающий рак средне-задней трети бокового
._ .. , „ к ж 07654321 I 12345678
отдела языка справа (/2, Ni, М„). Зубная формула: -------------.
07654321 | 12345678
Больному проведено комбинированное лечение по схеме: предоперационный
курс телегамматерапии (очаговая доза=500 рад) с последующей электроэкс-
цизией правой половины языка с частичным удалением тканей дна полости
рта 20/VI 1973 г. и последующим введением игл с радиоактивным Со-4000 рад
(внутритканевая кюритерапия). На рис. 19, а приведены записи жевательных
движений нижней челюсти больного Д. при приеме ядра ореха.
Первая запись осуществлена до операции, вторая — спустя 3 месяца после
электроэксцизии правой половины языка. Сопоставление этих мастикацио-
грамм свидетельствует о значительном увеличении времени жевания ядра
ореха (до 36 с) после операции (рис. 19, б) по сравнению с дооперационным
периодом, когда измельчение такого же ядра ореха длилось всего 15 с. К тому
же на второй кривой отмечаются некоторая аритмия жевательных движений
и появление дополнительных жевательных волн в III и IV фазе мастикацио-
грамм (отмечено стрелками). Попытки проглотить измельченный орех оказа-
лись безуспешными, и больной выплюнул частицы ядра.
В то же время подобные больные способны проглотить
жидкую пищу, хотя анализ записей данных фагиограмм при
приеме жидкой пищи показал, что во всех группах имеются за-
57
метныс отклонения в графической картине двигательного ком-
понента акта глотания по сравнению с нормой. При этом оказа-
лось, что изменения двигательного компонента акта глотания
у больного после удаления */з языка (/ группа) выражаются
в основном в удлинении времени глотания и в появлении на
фагиограммах различного количества глотательных волн, при-
чем меньшее количество дополнительных движений, как пра-
вило, наблюдается при проглатывании киселя, чем воды та-
кого же объема. Для иллюстрации приводим фагиограммы
(рис. 20).
Рис. 19. Мастнкациограммы больного Д. перед операцией по поводу рака
языка (с) и после операции (б).
Больной С. (I группа). Удалена средняя треть языка справа по поводу
гемангиомы. Фагиограммы записаны при глотании 5, 15, 30 мл воды (а», б|,
в«) и киселя (а.г, б2, в2) Сопоставление полученных записей свидетельствует
о том, что проглатывание 5 мл воды (fli) и киселя (а2) графически представ-
лено двумя глотательными волнами, причем ход кривой при приеме воды
имеет ступенеобразный характер, связанный с небольшими дополнительными
движениями. Аналогичная разница выявляется и при глотании 15 мл воды
(61) и киселя (б2). Еще более наглядно это наблюдается при проглатывании
30 мл воды (в<) и 30 мл киселя (в2), когда при глотании воды возникают не
только дополнительные волны, но и увеличивается время глотания по срав-
нению с проглатыванием такого же объема киселя. Так, глотание 30 мл воды
у больного С. длилось 6 с, а киселя — 3.5 с.
Таким образом, у данного больного наблюдаются законо-
мерности проглатывания жидкостей различной консистенции,
установленные И. С. Рубиновым для нормального жевательного
аппарата.
Значительные нарушения двигательного компонента акта
глотания выявлены у больных 11 группы. В качестве примера
приводим фагиограммы.
Больной Ч. (II группа). Проглатывание 5 мл (с3) и 10 мл (ба) осущест-
вляется одним большим и несколькими дополнительными глотательными дви-
жениями малого размаха, а для проглатывания 30 мл воды (в3) потребова-
лось 6 глотательных движений (рис. 21).
58
Рис. 20. Фагиограмма больного С. (I группа) с дефектом после удаления
злокачественной опухоли '/3 языка
Объяснение в тексте.
Рис. 21. Фагиограмма больной Ч. (II группа) после удаления Чз языка слева.
Объяснение в тексте.
Рис. 22. Фагиограмма больного К- (III группа) после резекции ’/2 языка и
тканей дна полости рта и нижней челюсти.
Рис. 23. Фагиограмма больного М. (IV группа) при изъяне языка, дна полости
рта и нижней челюсти.
59
Имеет свои особенности акт глотания и у больных III группы,
когда резекция ’/2 языка сочеталась с частичным удалением
тканей дна полости рта. Приводим фагиограммы.
Больной К. Запись при приеме воды объемом 5 мл (at), 15 мл (6f) и
30 мл (et). При этом отчетливо видно увеличение количества глотательных
волн и всего периода глотания, особенно при приеме 30 мл воды (Bi)
(рис. 22)
Резко нарушенным оказался акт глотания у больных
IV группы при дефектах языка, дна полости рта и части ниж-
ней челюсти. При этом отмечается значительное снижение ак-
тивности подъязычно-гортанно-мышечного комплекса и резкое
увеличение времени глотания.
Больной М. после удаления '/з языка, тканей дна полости рта и резек-
ции нижней челюсти от 61 до | 6 зуба глотание 5 мл воды (а2) длилось
Рис. 24. Фагиограмма больного 3. после возмещения изъяна дна полости рта
кожио-жировым лоскутом.
11 с, 15 мл — 9 с (б2), а 30 мл воды (в2)— И с и сопровождалось появле-
нием на фагиограммах атипичных глотательных волн малого размаха (рис. 23).
Важно отметить, что п о с л е пластики дна полости
рта характер фагиограмм значительно ме-
няется.
У больного 3, которому после резекции передней ’/з языка в сочета-
нии с тканями дна полости рта и иижней челюсти от 6 | до I 6 зуба была
произведена пластика дна полости рта кожно-жировым лоскутом с шеи по
И. И. Ермолаеву, активность подъязычно-гортанно-мышечного комплекса
восстановилась в значительной мере, хотя время глотания и количество гло-
тательных волн продолжает оставаться гораздо выше нормы (рис. 24)
Таким образом, полученные данные позволяют объективно
оценить степень нарушения акта жевания и глотания у больных
после радикальных оперативных вмешательств по поводу опу-
холей слизистой оболочки полости рта и языка.
В течение последних лет в нашей клинике ис-
пользуется методика рентгенокинематогра-
ф и и (Б. К- Костур, В. П. Паламарчук) при изучении степени
функциональных расстройств двигательного компонента на-
чального отдела пищеварительного тракта.
В общем комплексе специальных исследований мы пред-
приняли попытку углубленного рентгенологического обследова-
ния больных при опухолях челюстно-лицевой локализации.
60
Рентгенологическое исследование начиналось с обычной
рентгеноскопии и прицельной рентгенографии верхнего отдела
пищевода, которые устанавливали его проходимость, уровень
послеоперационной деформации, состояние просвета и контуров
в участке анастомоза. Эти данные, имеющие значение для опре-
деления морфологических изменений, недостаточны, однако,
для оценки функционального состояния пищевода в послеопе-
рационном периоде и особенно акта глотания. Выяснение этих
существенных показателей достигалось применением последую-
щей рентгенокинематографии.
Рентгенокинематографическое исследование производилось
на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской
академии им. С. М. Кирова и в рентгенологическом отделении
Всесоюзного научно-исследовательского института пульмоноло-
гии. Использовались рентгено-телевизионные установки типа
«Гигантос» и «Футурама», оснащенные 35-миллиметровыми ки-
носъемочными камерами. В процессе исследований применя-
лась бариевая взвесь определенной консистенции и при дозиро-
ванном объеме глотка. Рентгенокинематографическое исследо-
вание производилось при следующих технических условиях:
напряжение на трубке — 80 кВ, сила тока — 0,2 мА, продолжи-
тельность съемки — три раза по 10 с. Отснятая пленка про-
сматривалась на монтажном столе с изменяющейся скоростью
демонстрации, а также при проецировании ее на экран с по-
мощью обычного 35-миллиметрового проектора.
Результаты комплексных рентгенологических исследований
больных с зияющими дефектами шейного отдела пищевода и
глотки на отдельных этапах и по окончании эзофагопластики
показали, что функциональные возможности пищевода и глотки
в большей мере зависят от сохранившихся участков естествен-
ного пищевода и от сроков, прошедших после операции.
Характер функциональных расстройств после оперативных
вмешательств по поводу злокачественных опухолей языка также
в значительной степени определяется последующими размерами
и топографией образовавшегося дефекта. В частности, у боль-
ных при удалении 2/з, половины и даже */з языка в сочетании
с удалением мышц дна полости рта и с резекцией нижней че-
люсти бариевая взвесь задерживается в ротовой полости и
лишь пассивно затекает в глотку и пищевод при запрокидыва-
нии головы. К тому же глотание бывает возможно лишь при
приеме больших объемов (40—50 мл) жидкой бариевой взвеси,
Однако специальная тренировка больных со временем до из-
вестной степени восстанавливает этот акт, и они начинают про-
глатывать жидкости различной консистенции и объема. Опера-
ции, сопровождающиеся удалением только части языка, не при-
водят к столь выраженным расстройствам функции глотания.
Таким образом, результаты рентгенографии и рентгеноки-
нематографии у онкологических больных уже на данном этапе
61
позволяют получить дополнительную информацию о функцио-
нальных расстройствах при обширных дефектах челюстно-ли-
цевой области и шеи, развившихся после удаления злокачест-
венных опухолей. Эти сведения дают возможность ближе по-
дойти к решению некоторых вопросов объективного контроля
и активного воздействия на восстановление основной функции
начального отдела пищеварительного тракта — акта приема
пищи и разработки оптимального режима кормления указан-
ных больных. Дальнейшие исследования в этом направлении
раскрывают перспективы для углубленного изучения механизма
глотания у данной категории больных и изыскания путей для
более ранней нормализации нарушенных функций начального
отдела пищеварительного тракта.
В связи с расширением показаний к объемным хирургиче-
ским операциям, некоторые из них заканчиваются образованием
дефектов шейного отдела пищевода. Поэтому использование до-
полнительных методов исследования функции глотания пред-
ставляется весьма рациональным. На протяжении трех лет
у 10 больных, оперированных по поводу зияющих дефектов
шейного отдела пищевода и глотки, возникших после удаления
злокачественных новообразований, проведено комплексное изу-
чение актов глотания и жевания с помощью современных фи-
зиологических методов исследования (эзофагиография, эзофа-
гиоманометрия, рентгенокинематография). При этом удалось
выявить важные закономерности, характеризующие дисгармо-
нию двигательного компонента акта еды, обусловленные объе-
мом и сроками произведенной операции и размерами образо-
вавшегося дефекта.
Следует отметить, что длительное зондовое кормление дан-
ных больных (от 8 месяцев до 1,5 лет) приводит к значитель-
ному уменьшению активности мышц начального отдела пище-
варительного тракта, связанной с их атрофией от бездеятель-
ности, и объективно подтверждается данными вышеуказанных
методов исследования.
Предложенные Б. К. Костур методы эзофагиогра-
фии и эзофагиоманометрии (удостоверения о рациона-
лизации № 30, 31, 1973) позволяют изучать величину колебания
давления внутри пищевода при глотании у данной категории
больных. Метод, названный эзофагиографией, предусматривает
регистрацию на кимографе с помощью воздушной передачи ко-
лебаний давления в пищеводе путем введения в него специаль-
ной резиновой капсулы. Другой прибор — эзофагиоманометр —
дает возможность учитывать изменения давления в пищеводе
в мм вод. ст., благодаря использованию водяного манометра,
соединенного с аналогичной резиновой капсулой, которая также
вводится в пищевод, причем капсула в область пищевода может
быть введена через рот или непосредственно через оставленный
во время пластики зияющий дефект шейного отдела пищевода,
62
что, как показал опыт, создает оптимальные условия для опре-
деления динамики изменений давления в пищеводе.
Кроме того, проведено рентгенографическое и киморентгено-
графическое обследование данных больных с применением ба-
риевой взвеси, дозированного объема и определенной консис-
тенции.
Полученные данные объективно выявили не только опреде-
ленные закономерности актов жевания, глотания и деятельности
жевательных мышц, характерных для рассматриваемой пато-
логии, но и наглядно показали динамику изменения этих про-
цессов в ходе специального лечения.
Следует отметить, что после удаления злокачественных опу-
холей шейного отдела пищевода и глотки, до эзофаголаринго-
пластики проходит значительное время, в течение которого
больные питаются через зонд. Это отрицательно сказывается на
функциональной активности жевательного аппарата и выра-
жается в ухудшении эффективности жевания, в изменении
ритма и размаха жевательных движений нижней челюсти,
в снижении тонуса и в изменении биоэлектрической активности
жевательных мышц, причем указанные расстройства выявлены
даже у больных с интактными зубными рядами или при потере
1—2 зубов.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ РЕЧИ
Радикальные операции по поводу опухолей челюстно-лице-
вой локализации нередко сопровождаются повреждениями ор-
ганов речеобразования. Особенно часто это происходит у боль-
ных со злокачественными опухолями языка и дна полости рта.
В этих случаях производится частичная резекция языка или
нижней челюсти, что исключает и ослабляет деятельность неко-
торых групп мышц вследствие повреждения собственно мышеч-
ной ткани или двигательных нервов.
Благоприятное послеоперационное течение болезни приво-
дит к необходимости социальной реабилитации этих лиц. Устра-
нение в той или иной мере косметических дефектов и восстанов-
ление функции речеобразования являются главными задачами
реабилитации.
Интерес к изучению акустических и фонетических призна-
ков речи у больных с опухолями челюстно-лицевой локализа-
ции после радикальных оперативных вмешательств обусловлен
Целым рядом клинических вопросов. Так, новые акустические
тесты могут быть рассмотрены в свете выбора или разработки
оригинальных методик оперативных вмешательств с макси-
мально возможным щажением органов артикуляции нс в ущерб
радикальности лечения. Характеристика нарушения речи позво-
ляет определить эффективные пути и способы реконструктив-
ных операций, а также приемы логопедического исправления
дефектов артикуляции.
63
И. М. Белов, М. М. Соловьев, Л. И. Душак, Л. В. Подгор-
ных, А. Ю. Шендеров (1974) исследовали группу лиц из
27 больных с опухолями челюстно-лицевой локализации
(18 мужчин и 9 женщин). Из них у 16 был рак языка, у 6 —
рак слизистой оболочки дна полости рта, у 1 — меланобластома
слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти,
у 1 — малигнизированная адамантинома нижней челюсти, у 1 —
рак нижней губы с прорастанием в нижнюю челюсть и у 1 -
лимфангиома языка и дна полости рта. Состав группы иссле-
дуемых по возрасту: от 30 до 39 лет — 2 больных, от 40 до
49 лет — 9, от 50 до 59 лет — 8, от 60 до 69 лет — 6, от 70 и
старше — 2 больных.
У всех больных было проведено комбинированное лечение
по той или иной схеме. Хирургическое лечение заключалось:
в резекции половины языка — 15 больных; резекции участка
нижней челюсти, части языка и тканей (мышц) дна полости
рта в едином блоке с регионарным лимфатическим аппара-
том— у 5 больных, резекции части языка с тканями (мыш-
цами) дна полости рта — у 2 больных, резекции части нижней
челюсти с одномоментным удалением регионарного лимфатиче-
ского аппарата — у 2 больных, удаление ткани (мышц) дна по-
лости рта — у 1 больного.
Специальные акустические исследования речи у исследуе-
мых лиц были проведены до операции и в различные сроки
послеоперационного периода (от 3 недель до 3 лет).
Исследование акустических признаков речи было проведено
с помощью магнитной звукозаписи тестовых слоговых и сло-
весных элементов. В качестве тестового материала были ис-
пользованы слоги, составленные из язычных согласных (с, з, ц,
т, д, н, л, р, ш, ж, ч, щ, к, г, х) и согласного (а), расположен-
ного до или после согласного звука. Тестовые словесные эле-
менты были взяты из фонетически сбалансированных таблиц,
предназначенных для проверки каналов связи.
Звукозапись речи была произведена с помощью магнито-
фона «М-64» со студийным динамическим микрофоном типа
«Д-12» («Австрия»), Перед записью речи исследуемого записы-
вался калибровочный тон 1000 Гц. Условия записи были строго
стандартизированы для всех исследуемых лиц: по расстоянию
говорящего от микрофона, по уровню усиления, по скорости
лентопротяжки и по типу магнитной ленты. Запись осуществля-
лась в звукопоглощающей камере. Была записана речь у двух
лиц с нормальным состоянием речеобразующего аппарата. По-
следняя звукозапись являлась контрольной. Звукозапись под-
вергалась анализу путем измерений ряда электрических и аку-
стических параметров звуковоспроизведения речи. Так, для по-
лучения точной оценки относительных амплитудных и времен-
ных характеристик звуков речи использовался обладающий
логарифмической шкалой самописец уровня электрических ко-
64
лебаний типа «Н-110»; дополнительно с целью оценки общего
уровня использования шумомер типа «Ш-52». Особое внимание
было уделено оценке речи исследуемых по критерию разборчи-
вости (понятливости). Аудитором являлся исследователь, слу-
ховая функция у которого определялась нормальными величи-
нами порогов слышимости. Оценка понятливости слов и отдель-
ных звуков проводилась путем подсчета искаженных элементов
в объеме тестовой таблицы.
Результат исследования в послеоперационном периоде по-
казал, что речь исследуемых больных существенно нарушалась,
что приводило к сниже-
нию ее понятливости при
слуховом восприятии ис-
следователем. В связан-
ной речи было отмечено:
обеднение интонационно-
го рисунка, нарушение
ритмики, удлинение во
времени слов и пауз, по-
вышение общего уровня
ее интенсивности.
При артикуляции сло-
весных и слоговых эле-
ментов речи из тестовых
таблиц наблюдалось ис-
кажение (или выпаде-
ние) так называемых
язычных согласных: с, з,
ц, т, д, н, л, р, ш, ж, ч,
щ, к, г, х. Наибольшее
число искажений отмечалось при артикуляции язычно-зубных
согласных (с, з, ц, т, д, н, л) и язычно-альвеолярного согласного
звука (р). В меньшей степени искажались язычно-передненёб-
ные (ш, ж, ч, щ) и язычно-средненёбные согласные (к, г, х).
Часто при артикуляции вышеназванных согласных терялось
качество твердости, которое обусловлено определенным поло-
жением средней части языка по отношению к твердому небу
(должная твердость согласного подменялась его мягкостью).
Искажение (или выпадение) язычных согласных в слогах было
более частым при положении согласного перед гласным зву-
ком (а).
Сравнительный анализ признаков речи у больных до и после
оперативных вмешательств позволил определить зависимость
характера и степени нарушения речеобразования от величины
дефекта активных и пассивных органов артикуляции, от дли-
тельности послеоперационного периода. У всех исследуемых
в послеоперационном периоде были отмечены повышения
уровня пиковых составляющих и уменьшение динамического
Рис. 25. Осциллограммы огибающих тесто-
вых словесных элементов речи до операции
(а) и после операции (б).
3 В. А. Дунаевский
65
диапазона речи, определяемого разницей величин наибольшего
и наименьшего уровней в спектре. Была отмечена и количест-
венная зависимость числа искаженных язычных согласных зву-
ков от объема оперативного вмешательства. Так, у больных
после частичной резекции 2/3 одной (левой или правой) поло-
вины языка было отмечено искажение около 50% согласных из
числа всех язычных звуков тестовой таблицы, тогда как при
отсутствии всей половины языка этот показатель был 81%,
а при частичной резекции языка в сочетании с дефектами ниж-
ней челюсти и тканей дна полости рта — 94%• В некоторой
мере этот показатель зависит от срока, прошедшего после опе-
рации. Было отмечено уменьшение числа искажаемых язычных
согласных по прошествии одного года на 20—25%, и это при
отсутствии логопедической помощи в послеоперационном пе-
риоде.
Примерные осциллограммы огибающих тестовых словесных
элементов речи 2 исследуемых больных, снятые до и после опе-
ративного вмешательства, представлены на рис. 25, а, б.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
После удаления опухолей челюстно-лицевой области проис-
ходит также нарушение функции внешнего дыхания. Изучению
этого вопроса до настоящего времени посвящены единичные
работы. Между тем у больных с опухолями челюстно-лицевой
области выявляется в раннем послеоперационном периоде суще-
ственное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), макси-
мальной вентиляции легких (МВЛ) и резерва дыхания (РД).
Важность изучения функции внешнего дыхания у больных
после операций по поводу опухолей челюстно-лицевой области
очевидна, так как при этом непосредственно затрагиваются
верхние дыхательные пути, нарушается их анатомическая це-
лостность и функция. Характер оперативных вмешательств
часто требует наложения трахеостомы, выключающей из дыха-
ния верхние дыхательные пути. Влияние трахеостомы на функ-
ции внешнего дыхания у данных больных требует глубокого изу-
чения, однако до настоящего времени этому вопросу не уде-
ляется должного внимания. Также недостаточно изучен вопрос
об изменениях внешнего дыхания под влиянием аспирационных
осложнений (трахеобронхитов, пневмоний), часто развиваю-
щихся после операций на челюстно-лицевой области.
В связи с этим были обследованы 40 больных (32 мужчин
и 8 женщин) в возрасте от 24 до 72 лет с различными локали-
зациями злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.
В зависимости от локализации и распространенности опухоли
больным были проведены различные виды оперативных вме-
шательств. Так, у 14 больных произведена резекция нижней
челюсти, при этом у 9 из них — с одномоментной лимфаденэкто-
66
мией, удалением тканей дна полости рта, а у 3 больных — и
с резекцией языка. 12 больных перенесли резекцию языка, в том
числе у 5 из них одновременно произведена лимфаденэктомия
и резекция тканей дна полости рта. Резекция верхней че-
люсти — у 7 больных, удаление тканей дна полости рта по по-
воду опухоли слизистой дна полости рта — у 4 больных и
у 3 больных произведена одно- или двусторонняя операция
Крайля. У 15 больных одновременно с основной операцией была
наложена трахеостома.
Больным производилась спирография на аппарате МЕТА-1-25,
пневмотахометрия на аппарате ПТ-1, определялась проба
Штанге и подвижность грудной клетки при глубоком вдохе и
выдохе (разница измерялась в см). Исследования производи-
лись перед операцией и повторно после операции, начиная со
2—3-го дня 1 раз в 7—10 дней. Спирография и пневмотахомет-
рия у больных с трахеостомой (ОФВ1) достоверно снижались
после операции как у больных без трахеостомы, так и у боль-
ных с трахеостомой. Однако у больных с трахеостомой более
резко снижаются все показатели внешнего дыхания, при этом
в большей мере страдают скоростные показатели, отражающие
состояние бронхиальной проходимости. Так, МВ Л и ОФВ
у данных больных чаще всего уменьшались в 2 и даже в 3 раза
по сравнению с исходными величинами. ЖЕЛ при этом умень-
шалась в 1,5—2 раза (в среднем до операции-—3480 мл, после
операции — 2285 мл, Р<0,05). Также снижались в 1,5—2 раза
и показатели пробы Тиффно (до операции 66,5%, после —
46,0%, Р<0,05). Закономерное снижение указанных показате-
лей у больных с трахеостомой свидетельствует о резком умень-
шении вентиляционной способности легких по смешанному типу
с преобладанием нарушений бронхиальной проходимости. Ре-
зерв вентиляции (РВ) у этих больных резко понижался (до
операции составлял в среднем 51,5%, после операции—14%),
что характеризует выраженность нарушений функций внешнего
дыхания.
Для иллюстрации характерных спирографических изменений
приводим спирограмму больного М., 46 лет, до и после опера-
ции резекции языка и тканей дна полости с наложением тра-
хеостомы (рис. 26). У большинства больных после операций
без наложения трахеостомы также наблюдалось выраженное
снижение вентиляционной способности легких с преобладанием
нарушения бронхиальной проходимости, аналогичное тому, что
отмечено у больных с трахеостомой. Однако степень снижения
основных показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ,
МВЛ, ОФВ1, РВ) была меньшей, чем у больных с наложенной
трахеостомой, тем не менее эти показатели снижались также
достоверно (Р<0,05). У этих больных снижалась проба Тиффно
(до операции — 67,8%, после — 65,7%). менее заметно. У 2 боль-
ных с опухолью верхней челюсти и выраженным нарушением
3* 67
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
В ОБЛАСТИ ПЛАСТИЧЕСКИХ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Научно-практический поиск в области трансплантации тка-
ней на лице связан с особыми трудностями, так как возникает
проблема восстановления наиболее тонких и сложных анатоми-
ческих образований, создающих рельеф лица. Челюстно-лице-
вые хирурги не только широко пользуются классическими спо-
собами пластической хирургии: местной пластикой, пластикой
тканями на питающей ножке, свободной пересадкой ауто-, гомо-,
гетеро- и аллотрансплантатов, но и активно ведут углубленные
исследования по этой проблеме. Известная монография
А. А. Лимберга «Планирование местнопластических операций»
(1963) оказалась ценным методическим пособием не только
для хирургов-стоматологов, но и хирургов других специально-
стей (общих хирургов, травматологов, окулистов и др.), ис-
пользующих в своей практической работе приемы местной пла-
стики. Современные хирурги любого профиля должны в совер-
шенстве владеть методами реконструктивной хирургии, так как
только разумное сочетание традиционных способов общей хи-
рургии («иссечь», «ампутировать», «удалить») с приемами вос-
становления, пластики может обеспечить наиболее благоприят-
ные результаты лечения (Archer, 1968; Convers, 1964, и др.).
Попытки применения метода пластической хирургии из-
вестны еще в самые отдаленные времена. Однако способы ее
совершенствовались очень медленно и касались главным обра-
зом разработки техники отдельных операций.
Только в конце XIX века, после введения асептики и анти-
септики в хирургии, открытия изоагглютинирующих свойств
крови и оформления иммунологии в самостоятельную дисцип-
лину, начали разрабатываться научные основы транспланта-
ции тканей и органов. Постепенно было установлено, что полное
приживление наступает только при перестройке аутотранс-
плантатов, гомо- и гетеротрансплантаты полностью рассасыва-
ются. Медленнее всех тканей, используемых для гомопластики,
рассасывается хрящевая и костная ткань. Ученые считают, что
причина неудачи гомопластики состоит в неумении бороться
с белковой несовместимостью гомопластических тканей и в ре-
зультате реакции организма реципиента на чужеродные ткани
донора. Для преодоления несовместимости гомотрансплантатов
определились три пути: 1) подбор доноров и реципиентов на
основе иммунологической совместимости по всем признакам;
2) воздействие на организм реципиента с целью снижения им-
мунологической реактивности на чужеродные белки трансплан-
тата, вводимые при пересадке; 3) преодоление тканевой несов-
местимости,
70
Воздействие на трансплантат с целью уменьшить или изме-
нить антигенную специфичность его белков в сторону сближе-
ния их с белками реципиента достигается с помощью лучистой
энергии, промывания трансплантата физиологическим раство-
ром или кровью реципиента и консервации тканей. Как отме-
чали А. Н. Филатов и соавт. (1960), «цель и смысл консервиро-
вания заключается не только в сохранении на длительное время
жизнеспособности тканей, но и в снижении или ликвидации
антигенных свойств ткани под влиянием консервирующих сред
и режимов хранения».
Таким образом, имеются определенные достижения в об-
ласти биологических основ трансплантации. Этим вопросам и
в настоящее время уделяется большое внимание. Однако прак-
тические результаты свободной пересадки тканей и органов
между разными особями в пределах одного вида (гомотранс-
плантация) или между особями разных видов (гетеротранс-
плантация) свидетельствуют о необходимости дальнейших
исследований в этой области. Известно, что в основе наступаю-
щего конфликта между организмом реципиента и транспланта-
том лежит их генетическая неоднородность. Поэтому попытки
хирургов добиться приживления трансплантата, взятого от гене-
тически чужеродного донора, заканчиваются в подавляющем
большинстве случаев неудачей. Сейчас общепризнано, что про-
цесс отторжения пересаженной ткани развивается по иммуноло-
гическим законам. Учитывая это и опыт, накопленный челюст-
но-лицевыми хирургами по пересадке гомо- и гетеротрансплан-
татов, мы разделяем мнение многих специалистов о том, что
при возмещении изъянов лица и челюстей, образовавшихся
после удаления опухоли, следует отдать предпочтение тому
виду трансплантации, при котором донором и реципиентом яв-
ляется один и тот же организм.
Можно признать оправданной идею разработки методики
одновременного применения двух видов трансплантатов: ауто-
и гомо-, рассматривая гомотрансплантат как фактор, стимули-
рующий репаративную регенерацию кости (Е. Mainous и др.,
1973).
Наряду с исследованиями по пересадке тканей и органов
с давних времен изучается возможность использования в пла-
стической хирургии неорганических материалов — аллотранс-
плантатов (название приводится в старой терминологии).
В клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад.
И. П. Павлова научные исследования и углубленная разра-
ботка вопросов восстановительной пластической хирургии про-
водятся уже на протяжении многих лет. С 1970 г., когда на
клинических базах кафедры начали концентрироваться онколо-
гические больные стоматологического профиля, вопрос о при-
менении пластических операций при лечении этих больных
приобрел здесь особо важное значение.
71
Как уже было отмечено, удаление опухоли челюстно-лице-
вой области приводит в большинстве случаев к инфицированию
операционной раны. Это обстоятельство побудило нас провести
специальные разносторонние исследования по выяснению воз-
можности применения принципиально новых полимерных анти-
микробных и других материалов при возмещении изъянов че-
люстно-лицевой области, образовавшихся после удаления
опухоли.
В 1965 г. в Ленинградском институте текстильной и легкой
промышленности им. С. М. Кирова разработана методика соче-
тания поливинилспирта (ПВС) с препаратом 5-нитрофурано-
вого ряда — В-5-нитрофурил-2-акролеином. Новое волокно по-
лучило название «летилан», антимикробное действие которого
основано на постепенном отщеплении препарата от волокна
в процессе эксплуатации.
Для придания определенных механических и физико-химиче-
ских свойств изделиям из летилана в их фактуру включается
лавсановое или хлопчатобумажное волокно. Чем больший про-
цент летилана содержит полимерная нить, тем выше ее анти-
микробный эффект. По данным Л. В. Лебедева, Л. Л. Плот-
кина и др. (1965), которые изучали возможность применения
в чистой и инфицированной ране искусственных кровеносных
сосудов, изготовленных с включением в стенку сосудистого про-
теза от 25 до 50% волокна летилан, в сроки от одного года до
двух лет отмечается фрагментация летилана. Л. В. Лебедев
и др. в эксперименте на собаках нашли, что плетеные сосуди-
стые протезы из лавсана с включением в стенку летиланового
компонента наиболее пригодны для пластики брюшной аорты
у этих животных. Бактерицидное волокно летилан не вызывало
нежелательной реакции в организме. Авторы сделали вывод
о том, что «способность» бактерицидного волокна типа лети-
лана в течение неопределенного длительного времени сохра-
нять антибактериальное действие может оказаться весьма по-
лезной для предупреждения инфицирования раны.
Мы провели изучение антимикробных свойств шовного мате-
риала из летилана и отработку режима его стерилизации.
Для исследований in vitro брали нити с 25 до 60% содержанием лети-
лана, причем толщина нити в первом случае соответствовала № 8, а во вто-
ром— № 10. Лавсана в нитях содержалось соответственно 75 и 40%. Шовный
материал подвергался высеву иа плотные и жидкие питательные среды в виде
навесок (вес каждой — 20 мг), которые перед этим подвергались одной из
следующих обработок: I) текучим паром (/ 100°); 2) на водяной бане (t 95°);
3) кипячением; 4) автоклавированием (0,5 атм, 1,0 атм, 1,5 атм)-, 5) облуче-
нием лучами Рентгена (доза — 500 Р, 175 кв, 15 мА, 0,5 Си); 6) облучением
лучами Рентгена с последующим кипячением; 7) обработке 96° спиртом в те-
чение 14 ч; 18) обработке 96° спиртом в течение 14 ч с последующим кипяче-
нием; 9) обработке эфиром в течение 14 ч; 10) обработке эфиром в течение
14 ч с последующим кипячением.
Все виды термической обработки проводились в течение 30 мин и от 1
до 3 ч. В качестве тест-культур были выбраны следующие: Staphylococcus
72
aureus, Escherichia Coli, Streptococcus haemolyticus, Streptococcus viridans,
Candida albicans, actinomyces albus.
Стрептококк и грибы засевались на твердые питательные среды методом
«газона», стафилококк и кишечная палочка — методом «инфицированного
агара».
Тест-культуры
Staphylococcus aureus
Escherichia Coli
Streptococcus haemo-
lyticus
Streptococcus viridans
Candida albicans
Actinomyces albus
Питательные среды
2-слойный 1,5% амино-пеп-
тидный агар, pH 7,2—7,4
1-й слой—10 лл стернльн.
1,5% агара
2-й слой—5 мл инфициро-
ван. агара
5% кровяной агар
2-слойный агар
1-й слой—10 мл стерильного
1,5% АПА
2-й слой—сусло-агар
Методика. Для работы брали смыв суточных культур (Actinomyces al-
bus— семисуточная культура), из которого на стерильном физиологическом
растворе готовили соответствующие микробные взвеси. Навески шовного мате-
риала в те чашки Петри, где питательная среда двухслойная, высевали после
заливки 7 мл 1,5% амино-пептидного агара, помещая их на поверхности
агара по мере его застывания. После этого добавляли еще 3 мл стерильного
АПА, чтобы получить стандартную толщину первого слоя. После окончатель-
ного застывания первого слоя добавляли соответствующий второй. Там, где
питательная среда однослойная, навеску шовного материала помещали в раз-
литый по чашкам Петри кровяной агар, не дожидаясь его застывания. Это
позволяло добиться как на однослойной, так и на двуслойных плотных сре-
дах непосредственного контакта шовного материала и питательной среды.
После застывания питательных сред чашки ставились для подсушивания
в термостат при температуре 37° С на 20—30 мин. По окончании подсушива-
ния производилось заражение сред, после чего чашки снова помещались в тер-
мостат прн температуре 37—39° С. Чашки с канднда находились в термостате
48 ч, с актиномицетом — от 4 до 7 сут., все остальные—18—20 ч. Парал-
лельно определению антимикробной активности шовного материала произво-
дилось определение активности того слнва, который получался в результате
стерилизации нитей кипячения и обработки текучим паром и на водяной бане
(термическая обработка). Слив, как правило, имел всегда желтоватую окра-
ску, слегка опалесцировал.
Для придания навескам шовного материала стандартной формы каждая
из них складывалась в виде кружка и сшивалась. При одинаковом весе
(20 мг) сшитые навески, будучи круглыми, из-за разной толщины нитей (№ 8
и № 10) имели разные диаметры кружка навески: 6 и соответственно 8 мм.
Стерилизацию шовного материала кипячением и термическую обработку его
производили в дистиллированной воде из расчета 10 мл воды на 20 мг нити.
В целях стандартизации условий опыта для слива в плотных средах с по-
мощью круглого полого ножа диаметром 6 мм делали гнезда на глубину
всей толщины агара, в которые и заливали слив. Согласно описанию техноло-
гии получения летилана, на поверхности волокна допускается наличие некото-
рого количества свободного, не связанного химически с макромолекулой по-
лимера антисептика. В процессе стерилизации кипячением прн термической
обработке текучим паром и на водяной бане часть свободного антисептика
выходит в будущий слив, причем концентрация свободного антисептика
в сливе прямо пропорциональна длительности кипячения и обработки. В то же
время количество свободного антисептика на поверхности простерилизованной
кипячением или термически обработанной нити связано с временем пребыва-
ния в будущем сливе обратно пропорциональной зависимостью Результаты
опытов представлены в табл. 7.
73
Таблица 7
Антимикробная активность шовного материала
из летилана в зависимости от способа стерилизации
Тест-культуры Нестерильный шов- ный материал Обработка только Кипение
4t* 3 е ва •е т спиртом 14 ч 30 мин 1 ч 30 мин 5Р еч 2 ч 30 мин ГО
Staphylococcus aureus . . . 1.5 1,5 1,5 1,1 1,2 1,3 0.9 1.6 —
2.2 2.2 2,2 2.1 2.2 2.3 3.0 2,7 2.0
Escherichia coll 1,4 1,4 1.4 1,1 1,2 1,6 — 1,5 1.1
2.7 2.7 2.6 2.7 3,1 2.8 3.2 2.5 2,2
Streptococcus haemolyticus 1,4 1,4 1.4 0,8 0,9 0.8 0.8 1,0 0.8
2.4 2,2 2.2 2,2 2,0 2.1 2.2 1,8 1.5
Streptococcus viridans . . . — — — — — — — —
- 1.9 1,7 1.6 1,5 1.3 1.2 — —- —
Candida albicans
1.3 1.3 1.3 1.3 1.7 1,8 1.7 2.2 —
Actinomyces albus 1,2 . — — — — — — —
2.8 2,4 2,2 1'4 1,8 1.3 1.5 сл. 1.3
П род D Л Ж н и е
M о 3 14 ч в спирте с последующим кипячением
Тест-культуры Нестерильный иый материал 30 мин ЭР I ч 30 мин сч 2 « 30 мин со
Staphylococcus aureus . . . Escherichia coll Streptococcus haemolyticus Streptococcus virldans . . . Candida albicans Actinomyces albus 1.5 СЛ. 1.0 1.1 .1,1 1.6 1.5
2,2 1.4 1,8 1.0 1.9 1,1 1.9 1.2 2,3 1.2 2.2 1.5 2.0 1.4
2,7 1.4 2.4 3,2 1.9 3,0 сл. 1.9 3,0 сл. 1,7 2.6 1.7 2.4 1,6 2.2 Г— 1.4
1,9 — —
1.3 1.2 — —- — —
2,8 1.7 1.7 1.7 СЛ. — —
74
Продолжение
i шов- i 14 ч в эфире с последующим кипячением
Тест-культуры Нестерильны! ный матерна.' 30 мин 1 ч 30 мин аг еч 2 ч 30 мин СО
Staphylococcus aureus . . . 1,5 1.3 1.2 1.4 1.6 —
2.2 2,2 2.2 2.0 2.2 2,0 1.9
1.4 1,2 1,3 1,3
Escherichia coll 1 1 . 1
2,7 3,4 3,1 3.0 2.3 2,1 1.8
Streptococcus haemolyticus 1,4 — — — СЛ. — —
2.4 2,5 2,2 2,0 1.8 1,7 сл-
Streptococcus virldans . . . — — — — — —
1.9 — — — — —
Candida albicans — — — — — — —
1.3 — — — — — —
Actinomyces albus 1,2 - ___ -
2,8 1.6 — — 2.1 — —
Пр одолжейТё
Тест-культуры Нестерильный шов- ный материал Водяная баня
30 мин 1 ч 30 мин еч 2 *.30 мин СО
Staphylococcus aureus . . . 1.5 1.0 1.0 1.0 1.6 1,2 1.1
2.2 2.4 2.4 2.3 2.5 2.4 2.1
Escherichia coll 1.4 1.1 1.2 0.9 1.6 1.2 1.1
2.7 2,2 2.6 2.7 2,4 2,3 2.3
Streptococcus haemolyticus 1,4 0,9 0.9 0.9
2,4 2,2 2,0 2.2 2,2 2.0 1.7

Streptococcus virldans . . . - - -
1.9 — — — — — —
Candida albicans — - *— — —
1.3 1.5 1.3 1.5 — 1.8
Actinomyces albus ..... 1,2 — , —
2,8 1,4 1.7 1.5 1.5 1.3 1.3
75
Продолжение
Тест-культуры Нестерильный ШОВ- НЫЙ материал Текучий пар
30 мин а- 1 ч 30 мин сч 2 ч 30 мин зг со
Staphylococcus aureus . . . Escherichia coll Streptococcus haemolyticus Streptococcus viridans . . . Candida albicans Actinomyces albus 1.5 0.8 1,0 0.9 0.9 —
2,2 1,4 2,7 1,4 2,4 1.9 1.3 1,2 2,8 2.7 1,0 3,0 0,9 2,7 1.9 1.4 2.3 2.5 1,0 3.2 1.0 2,5 1.6 2.2 2.7 3,2 1,0 2,7 тг тг 2.6 3,0 0.8 2,6 СЛ. тг тг П р 2,3 2.9 0,8 2.3 сл. 1.3 2.0 ЭД О Л И 2,1 3,2 2.1 1,5 1.3 1,5 :е н и е
Тест -культуры Нестерильный шов- ный материал Автоклавирование
0.5 ат — 20 мин 1 ат — 20 мин 1.5 ат — I я
в Staphylococcu aureus . . . Escherichia coli Streptococcus haemolyticus Streptococcus viridans . . . Candida albicans Actinomyces albus 1.5 2,2 1,4 2,7 1,4 2,4 1,9 1.3 1.2 2.8 2.8 3,8 2,6 3.2 2,0 3.6 1.2 2,2 1,2 2,2 1,2 2,4 2.7 3,8 2,4 3,4 2.0 3.6 2.2 1,2 2.2 1.2 2.4 2,2 3.8 2.2 3.1 1.6 3.4 2.0 2,2 1,0 2.0
Примечание: в числителе дроби — величина подавления роста тест-культуп
от навесок с 25% содержанием летилана. в знаменателе — с 60% (в см), сл. — следы.
76
Для изучения антимикробном активности летиланового волокна созна-
тельно были взяты, кроме кипячения и автоклавирования, различные способы
термической обработки, так как это давало возможность оценить антимик-
робнук> активность волокна после пребывания в воде или влажной среде при
разных температурных режимах. Говоря об антимикробной активности лети-
ланового волокна, необходимо учесть, что величина зоны подавления роста
вокруг нити не является единственным критерием этой активности, поскольку
наличие зоны подавления роста обеспечивается в основном за счет свободного
антисептика. В то же время при оценке результатов ad oculus зона подавле-
ния роста являлась для нас своеобразным критерием прн выборе наиболее
приемлемого способа стерилизации.
Как видно из табл. 7, зона подавления роста независимо от тест-культуры
в случае высева волокна с 60% содержанием летилана всегда значительно
больше зоны, возникающей вокруг стандартной навески нити с 25% содержа-
нием антимикробного волокна. Второй вывод общего характера, который
можно сделать на основании изучения данных, представленных в таблице, по-
зволяет утверждать, что чувствительность тест-культур к антисептику далеко
не равноценна. Особенно это касается грибков, которые значительно уступают
в чувствительности к нитрофурану кишечной палочке, золотистому стафило-
кокку и гемолитическому стрептококку и другим микроорганизмам. Очевидно,
что наиболее перспективен шовный материал с 60% содержанием летилана.
Высокий процен г инфицирования тканей приротовой области за счет различ-
ных штаммов стафилококка позволяет считать, что антимикробный шовный
материал с максимальным содержанием летилана в известном смысле может
способствовать предупреждению развития воспалительного процесса в этой
области. Из-35 случаев нагноения мягких тканей в области послеоперацион-
ной раны н травматического остеомиелита нижией челюсти, которые наблю-
дались после наложения костного шва в 214 случаях, только в 2 случаях
осложнения возникли после наложения костного шва летилан-лавсаном с 60%
содержанием антимикробного волокна. Механические свойства летилан-лав-
сана после стерилизации и различных видов обработки не изменялись. Бакте-
риологический контроль, проводившийся после стерилизации шовного мате-
рала, показал, что 25—30-минутного кипячения вполне достаточно, чтобы ле-
тилан-лавсановая нить была стерильной.
Автоклавирование также является надежным методом стерилизации ле-
тилан-лавсановой нити, причем зона подавления роста спустя час от начала
автоклавирования при давлении 1,5 атм больше зоны при 30-минутном кипя-
чении в среднем на 0,5—0,8 см. При сравнении величины зон в случае высева
нити на среду, зараженную золотистым стафилококком, разница составляет
1,7 см. Если учесть, что зона подавления роста до начала отщепления хими-
чески связанного с макромолекулой полимера антисептика возникает за счет
определенного количества свободного препарата, который более или менее
инактивируется, разница в величине зон, в зависимости от вида стерилизации,
не может существенно отразиться на успешности заживления послеоперацион-
ной раны
Стерилизация кипячением занимает немного времени, не требует спе-
циального оборудования. Поэтому доступность такого метода стерилизации
в любых условиях очевидна. Стерилизация автоклавированием требует не
только больше времени, но и наличия автоклава. Подготовка его к работе еще
более затягивает процесс стерилизации. Более высокая влажность летилаи-
лавсана после стерилизации кипячением не создает опасности более вероят-
ного инфицирования его за счет воздушной среды, так как бактернцидность
нити после кипячения 20—30 мин незначительно уступает таковой после авто-
клавирования в течение часа.
Как нам кажется, любой из этих двух методов стерилизации летилан-лав-
санового шовного материала может быть методом выбора в зависимости от
возможностей операционного блока.
С целью выяснения, насколько активен свободный антисептик в присутст-
вии сыворотки крови in vitro, навески шовного материала после стерилиза-
ции помещали на 18 ч в нормальную лошадиную сыворотку. При высеве на
77
твердые среды после этого шовный материал, простерилизованный в авто-
клаве (время стерилизации—I ч), давал у наиболее чувствительной тест-
культуры зону подавления роста меньше в 2,5 раза, чем в контроле. Мы пы-
тались объяснить этот факт связыванием свободного антисептика белками сы-
воротки крови и более активным вымыванием его нз ннтн сывороткой, чем
другими жидкостями (бульон, вода). Для уточнения этого предположения
шовный материал после пребывания в нормальной лошадиной сыворотке при
температуре 37° С в течение 18 ч кипятили 2 мин с целью разрушения белков
крови. После кипячения зона подавления роста на плотной среде с той же
тест-культурой увеличивалась.
Таблица 8
Антимикробная активность шовного материала из летилана
в зависимости от пребывания материала в разных средах
Питательная среда Автоклавирование Облучение на РУМ-3
0,5 атм 1 атм 1,5 атм
В жидких средах навески не были 3,8 3,8 3,8 2,5
18 ч в нормальной лошадиной сыворотке 1,1 1,4 1,4 1,2
18 ч в сыворотке с последующим кипячением (2 мин) 2,3 2,1 2,3 1,4
18 ч в бульоне 18 ч в бульоне с последующим ки- 2,1 2,2 1,7 1,6
пячением (2 мин) 2,4 2.5 2,4 2,0
18 ч в воде 2,3 2,4 2,0 1,8
Из табл. 8 видно, что после пребывания шовного материала в бульоне и
воде зоны подавления роста не столь значительно отличаются от таковых,
если шовный материал подвергнут лишь стерилизации, хотя некоторое умень-
шение нх также отмечается. Это свидетельствует о том, что всякая жидкая
среда транспортирует антисептик из шовного материала. При высеве на плот-
ные среды шовного материала, извлеченного в хроническом опыте у живот-
ных, мы получили данные, свидетельствующие о наличии выраженной анти-
микробной активности через разные промежутки времени после операции. Ре-
зультаты, приведенные в табл. 8, свидетельствуют о наличии высокой актив-
ности антисептика, включенного в макромолекулу полимера, именно в усло-
виях живого организма.
Создается впечатление, что активность химиопрепарата, теряющего связь
с поливинилспиртом, возрастает, например, через месяц после операции более
заметно, чем через две недели (табл. 9).
Таблица 9
Антимикробная активность шовного материала яз летилана
в зависимости от срока пребывания материала в тканях
Длительность хронического опыта в днях Тест-культура Величина зоны подавления роста в см
14 Staphylococcus aureus 1,3
20 1,0
30 » » 2,0
78
Учитывая тот факт, что любой материал, использованный во время опе-
рации у онкологического больного, может оказаться в зоне облучения, была
сделана попытка изучения прочности химической связи антисептика и поли-
мера после облучения. Для этого навески 60% летилан-лавсана были под-
вергнуты однократному рентгеновскому облучению на РУМ-3. Доза облуче-
ния— 600 Р. После облучения часть навесок высевали на плотные среды, не
стерилизуя шовный материал перед этим, другую часть после облучения в те-
чение часа кипятили, а затем на 18 ч помещали в нормальную лошадиную
сыворотку. Как видно из табл. 8, после облучения лучами Рентгена свобод-
ный антисептик ведет себя достаточно активно, давая зону подавления роста
золотистого стафилококка примерно такую же, какая получается в резуль-
тате кипячения шовного материала в течение 1,5 ч (см. табл. 7) и высеве на
плотную среду с той же тест-культурой. Пребывание облученного летилан-
лавсана в лошадиной сыворотке уменьшает зону подавления роста примерно
в два раза. Двухминутное кипячение очень незначительно увеличивает зону.
Из жидких питательных сред были выбраны амиио-пептидный бульон и
нормальная лошадиная сыворотка. Исследования на жидких питательных сре-
дах проводились с целью:
1) титрования в 5-нитрофурил-2-акролеина в бульоне и сыворотке;
2) титрования поливинилспирта в бульоне и сыворотке;
3) титрования 25 и 60% шовного материала в бульоне и сыворотке;
4) обработки шовного материала в сыворотке в течение 18 ч с последую-
щим высевом на плотные питательные среды.
Активность антисептика в нормальной лошадиной сыворотке (табл. 10)
значительно ниже, чем в бульоне. Эти результаты, как уже отмечалось, по-
видимому, не совпадают вследствие наличия в сыворотке белков.
Таблица 10
Антимикробная активность шовного материала из летилана
в нормальной лошадиной сыворотке и бульоне
Питательная среда Staphylococ- cus aureus Escherichia coli streptococ- cus haemoly- ticus Streptococ- cus viridans Candida albicans Actinomyces albus
Бульон Сыворотка 7,8 250 7,8 62,5 125 125 15,6 250 62,5
При титровании поливинилового спирта как в сыворотке, так и в бульоне
бактерицидного действия не отмечалось. Для титрования шовного материала
в сыворотке и бульоне после предварительного кипячения нити в течение
1,5 ч навески 25% летилан-лавсана весом от 50 до 260 мг и 60% —от 620 до
ПО мг вносились в стерильные жидкие среды. Каждая из сред заражалась
миллиардной взвесью золотистого стафилококка в количестве 0,1 мл взвеси.
На следующий день из пробирок, где в жидких средах находился шовный ма-
териал, делался высев его на двухслойный 1,5 амино-пептоиный агар, зара-
женный золотистым стафилококком. Зоны подавления роста на плотной среде
и бактерицидного действия в жидких не наблюдалось. Таким образом, иссле-
дования in vitro свидетельствуют о том, что белки сыворотки проявляют себя
как буферы по отношению к свободному антисептику, находящемуся на по-
верхности летилан-лавсановой нити, что не совпадает с результатами исследо-
ваний in vivo. Живая ткань является той благоприятной средой, в которой
полимер начинает «отдавать» химически связанный с ним антисептик.
Для выяснения возможности применения изделий из летилана и лавсана
в сочетании с другими лекарственными средствами для закрепления отрезков
79
кости или с целью влияния на условия регенерации костн были проведены
также экспериментальные исследования.
Для выявления ответной реакции костной ткани нижней челюсти на вве-
дение «Летилана» и «йодированного летилана» проведено исследование на
24 кроликах. Всего выполнено 4 серии экспериментов. В каждой се|)ни по
6 животных. Во всех сериях соблюдались одинаковые сроки наблюдения за
животными (3—7—14—30 дней, 6 месяцев и 1 год).
В I серии производилась частичная «бороздковая» компактоостеотомия
на нижней челюсти в области боковых зубов с наложением на костную рану
летилановой ваты;
во II серии — полное удаление компактной пластинки на нижней челю-
сти (на площади до 2,5 смг соответственно тем же боковым зубам) с нало-
жением на костную рану летилановой ваты;
в III серии — частичная «бороздковая» компактоостеотомия (как и в I се-
рии). На костную рану накладывалась йодированная летилановая вата;
в IV серии производилось полное удаление компактной пластинки (как н
во II серии). На костную рану накладывалась йодированная летилановая
вата.
Для гистологического исследования на ннжней челюсти на оперированной
стороне выпиливался костный блок, включающий в себя участок поврежде-
ния. Макропрепараты подвергались визуальному изучению, фотографирова-
лись. Полученный костный блок фиксировался в 10% нейтральном растворе
формалина, после чего осуществлялась проводка блоков по принятой схеме.
Обобщая результаты гистологического исследования, можно отметить,
что морфологическая направленность процессов во всех сериях была сходной.
Воспалительная реакция непосредственно в области оперативного вмешатель-
ства чаще отсутствовала. В тех случаях, где воспаление наблюдалось, обна-
руживались в небольшом количестве лимфо-гистиоцнтарные элементы. Регене-
раторные процессы видны уже на 3-й день наблюдения. Сроки регенерации
не отличались между случаями с летилановой и йодированной летилановой
ватой. В тех случаях, когда была видна кость с разрушенными корнями зу-
бов, в ней отмечались резко выраженные дистрофические изменения (нерав-
номерная базофилия, стертость рисунка, очаговое отсутствие остеоцитов)
вплоть до некроза кости в участках, прилежащих к очагу повреждения.
Наблюдавшиеся в очагах оперативного вмешательства нити летилановой
ваты были различной величины, причем в более отдаленные сроки (начиная
с 2 недель) чаще наблюдались короткие обрывки нитей (фрагментирование).
Нити располагались среди разрастаний остеобластической ткани в центрах
участка оперативного вмешательства, а также между остеоидными и кост-
ными балками. В более позднне сроки нити обнаруживались среди жировой
и нежноволокнистой соединительной ткани костномозговых полостей. К нитям
часто прилегали гигантские клетки инородных тел. В костномозговых поло-
стях, прнлежащнх к очагу повреждения нижней челюсти, как правило, на-
блюдались лимфогистиоцитарные элементы. Их количество было значительно
больше при использовании чистой летилановой ваты (рис. 27).
Для определения реакции тканей подчелюстной области на введение дре-
нажных конструкций нз «Летилана» изучалось состояние нервного аппарата
и иннервируемых нм околочелюстных тканей.
В опыты было введено 27 кроликов. Лечение всех животных с флегмо-
нами проводилось без антибиотиков и заключалось во вскрытии гнойного
очага и применении исследуемых дренажей.
На 12 кроликах первой группы был использован летилановый дренаж,
у второй группы (12 животных) —дренаж из летилана в сочетании с хлопча-
тобумажной нитью. Третья группа (три кролика) была контрольной — хирур-
гическое лечение и дренирование не применялись. Кроме того, был исследован
нервный аппарат подчелюстной области у трех здоровых кроликов. В различ-
ные сроки послеоперационного периода—1, 3, 4, 5, 6, 7-е сутки — животные
выводились из опыта.
При анализе гистологических препаратов, полученных обзорными мето-
дами исследования, на первые — третьи сутки после вскрытия флегмоны на
80
разной глубине от очага воспаления определяется диффузная лейкоцитарная
инфильтрация тканей подчелюстной области, соединительнотканные и мышеч-
ные элементы имбибированы эритроцитами Обнаружено неравномерное от-
торжение участков некротизированной ткани в зависимости от сроков дрени-
рования. В перифокальной зоне, как правило, обнаруживаются группы туч-
ных клеток. Через 4 сут. после операции и пребывания в ране полимерного
дренаж? выявлены значительные деструктивные изменения в виде участков
плазматического пропитывания тканей, наличия геморрагий и венозного стаза.
К концу первой недели после дренирования летиланом с хлопчатобумажной
нитью зона инфильтрации уменьшается, геморрагии выявляются местами.
Рис. 27. Мнкрофотограмма очага оперативного вмешательства через год
после введения нити летилановой ваты. Видна новообразованная костная
ткань в расширенных костномозговых полостях, жировая ткань с очагами
лимфогистиоцитарной инфильтрации.
Параллельно проводилось иейрогистологическое исследование, позволив-
шее проследить динамику изменения различных компонентов нервного аппа-
рата подчелюстной области при развитии флегмонозного процесса.
При развитии экспериментальной флегмоны без последующего дрениро-
вания свободные и инкапсулированные рецепторные окончания, элементы ве-
гетативного нервного сплетения и моторные бляшки в подчелюстной области
поражались в разной степени и зона их изменений вокруг очага воспаления
была весьма широкой.
В условиях примененного дренажа реакция нервного аппарата подче-
люстной области была иная. При исследовании динамики изменения нервных
окончаний через сутки после применения дренажа в процесс дегенерации во-
влекались нервные элементы, находящиеся непосредственно в воспалительном
очаге. Зона реактивных изменений оказалась достаточно широкой, однако на
7-е сутки после введения дренажа область необратимых изменений рецепторных
81
окончаний и моторных бляшек была значительно уже, чем у животных
в контрольной серии опытов, где дренирование ие производилось. Дегенера-
ция, распад нервных окончаний отмечены при дренировании лишь в тканях,
непосредственно граничащих с флегмонозным очагом.
Оценивая патоморфологическую картину флегмонозного очага И приле-
жащих тканей в условиях эксперимента, можно заключить, что зона дегене-
ративных изменений свободных рецепторных окончаний и моторных бляшек
в тканях, окружающих очаг воспаления, относительно узка при использова-
нии исследуемых дренажей специального назначения. Она заметно шире при
отсутствии дренажа в контрольной серии опытов.
Таким образом, состояние нервных окончаний, особенно свободных рецеп-
торов, непосредственно соприкасающихся с окружающими тканями, явилось
своеобразным показателем реакции тканей околочелюстной области на иссле-
дуемый дренаж.
Хирургическое вмешательство с последующим дренированием раны обес-
печило выведение животных из тяжелого состояния. Следует подчеркнуть, что
в данных наблюдениях антибиотики не применялись.
Приведенные материалы показывают полную обоснован-
ность клинического применения различных изделий из летилана.
В клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. И. П. Пав-
лова широко используется шовный материал при работе в ин-
фицированной ране, дренажи в тех же условиях и др. Дальней-
шая реализация технологии включения в макромолекулу ПВС
привела к созданию волокон, обладающих обезболивающим, со-
судосуживающим и другим действиям. Получены карбоксил-
содержащие ПВС-волокна (КПАК-А и КПАК-К) в водород-
ной (Н), натриевой (Na), кальциевой (Са), новокаиновой (Нв)
и морфоциклиновой (М) формах (Л. А. Вольф и др., 1975).
Из новых биологически активных волокон, обладающих ане-
стезирующей, антимикробной и гемостатической активностью
изготовлены тампоны (тканные и волокнисто-губчатые), сал-
фетки, шовный материал и плетеные каркасы, которые прохо-
дят апробацию в практике челюстно-лицевой хирургии при ле-
чении больных с разнообразной патологией.
Исследования последних лет в области иммунологии ока-
зали большое влияние на развитие пластической хирургии.
Принципы иммунологии используются в решении вопросов тка-
невой совместимости и изменения иммунных реакций при пере-
садке тканей и органов. (Guralnick, 1965). Однако еще многие
из этих вопросов разработаны явно недостаточно. Общепризнан-
ным можно считать, что при трансплантации иммунокомпетент-
ная система реципиента реагирует на те антигены донора, ко-
торые отсутствуют в тканях реципиента, причем ответная ре-
акция будет тем выраженнее, чем больше различие между
реципиентом и пересаживаемой тканью или органом.
Исследования в области пересадки тканей и полученные
данные привели к необходимости введения но-
вых терминов для обозначения типов трансплан-
татов (Д. Александер, Р. Гуд, 1973) (табл. И).
Аутотрансплантаты (аутохтопные трансплантаты)—транс-
плантаты, пересаженные тому же индивидууму, у которого
82
Таблица II
Обозначение пересаживаемой ткани
Типы трансплантата Определение Генетическая связь Старый термин
Аутотра нсп ла нтат Изотрансплантат Аллотрансплантат Ксенотрансплан- тат Аутохтопный Изогенный Аллогенный Ксеногенный Собственный Идентичный Отличающийся Значительно отличающийся Аутотрансплантат Изотрансплантат Гомотрансплантат Гетеро- трансплантат
они взяты. Иммунологического отторжения саженцев не наблю-
дается.
Изотрансплантаты (изогенные трансплантаты) — как пра-
вило, свободные трансплантаты, пересаживаемые от одного ге-
нетически идентичного индивидуума другому (идентичные
двойни). Иммунологического отторжения не наблюдается, кроме
разнополых.
Аллотрансплантаты (аллогенные трансплантаты)—транс-
плантаты, пересаживаемые от одного генетически отличного
индивидуума другому внутри одного и того же вида, исключая
идентичных близнецов. Успех пересадки зависит главным обра-
зом от различий в гистосовместимости антигенов.
Ксенотрансплантаты (ксеногенные трансплантаты)—транс-
плантаты, пересаживаемые от индивидуумов одного вида дру-
гому. Эти трансплантаты обладают крайними различиями в
гистосовместимости. Антитела, реагирующие с тканевыми ан-
тигенами, часто заранее имеются у хозяина, и результатом их
деятельности является быстрое отторжение саженца.
При использовании приведенной номенклатуры транспланта-
тов остается нерешенным вопрос об обозначении неорганиче-
ских трансплантатов, того, что ранее называлось аллотранс-
плантатом.
В связи с распространением новой номенклатуры трансплан-
татов и необходимости предотвращения возможной путаницы
в понимании используемых терминов мы предлагаем за неорга-
ническими материалами, используемыми в пластической хирур-
гии, закрепить термин — имплантат. Принцип классификации
трансплантатов будет следующим:
Принятый термин
Ауто-
трансплантат
Гомо-
трансплантат
Гетеро-
трансплантат
Алло-
трансплантат
Новый термин
Ауто-
трансплантат
Изо-
трансплантат
Алло-
трансплантат
Ксено-
трансплантат
Имплантат
Генетическая связь
Аутохтонный — собст-
венный
Изогенный — иден-
тичный
Аллогенный — отли-
чающийся
Ксеногенный — значи-
тельно отличающийся
Чужеродный (неорга-
нический)
83
В челюстно-лицевой хирургии находят применение все виды
трансплантатов (Gamez-Aranjo, 1958; Jackson, 1971; Sirsat и др.,
1973; Stewart и др., 1973; Wright, 1973). В клинике челюстно-
лицевой хирургии 1 ЛМИ им. И. П. Павлова для целей возме-
щения изъянов, образовавшихся после иссечения опухолей, при-
меняются главным образом аутотрансплантаты.
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
При планировании пластических операций с целью устра-
нения дефектов и деформаций лица и шеи, развившихся после
хирургического удаления опухолей, следует соблюдать ряд ус-
ловий как при составлении плана, так и при выборе метода
пластики. Необходимо учитывать возраст и общее состояние
больного, морфологическую характеристику опухоли, характер,
размер и локализацию дефекта, состояние окружающих дефект
тканей. Надо стремиться к максимальному сокращению сроков
и этапов пластики, при обязательном соблюдении принципа на-
иболее рационального использования местнопластических опе-
раций, свободной пересадки аутотрансплантатов и пластики
стебельчатым лоскутом. К тому же выбор метода должен гар-
монировать с современными возможностями рационального ис-
пользования различных методов пластики в отдельности и в их
сочетании для получения наилучших анатомических функцио-
нальных и косметических результатов.
При определении показаний к тому или иному методу плас-
тики важно не только тщательное продумывание схемы опера-
ции и технологическое ее выполнение, но и соблюдение биологи-
чески оправданных мероприятий, в обеспечении благоприятных
условий для жизнедеятельности тканей на всех этапах опера-
ции. Планирование восстановительных операций — должно
производиться с учетом каждого предыдущего этапа в техни-
ческом и биологическом отношении для обеспечения благопри-
ятного исхода последующего этапа пластики.
Пластика местными тканями предусматривает рациональное
использование мягких тканей (прежде всего кожи и подкожной
жировой клетчатки), прилежащих к операционной ране или
сформировавшемуся дефекту.
Кожа и подкожная клетчатка, подвергающиеся различным
воздействиям при местной пластике, обладают эластичностью,
растяжимостью и способностью к сокращению. При разрезах
кожи следует учитывать направление так называемых физио-
84
логических борозд, сгибов или линий Лангера, определяемых
расположением соединительнотканных пучков в сетчатом слое
кожи. Правильный учет этих данных, предварительно состав-
ленный план последовательного выполнения этапов операции
и ясное представление о рельефном изменении окружающих
тканей в результате выполнения каждого этапа операции яв-
ляется необходимым условием достижения общего успеха ле-
чения.
Выполнение приемов местной пластики на коже приводит
к образованию различных геометрических фигур: конус стоя-
щий, выпуклый или вогнутый, конус лежащий, выпуклый или
вогнутый, складки выпуклые или вогнутые, плоская поверх-
ность.
По классическому выражению А. А. Лимберга (1963): «Не-
смотря на свое большое разнообразие, пластические операции
основаны на выполнении относительно не очень большого ко-
личества типичных приемов пластической восстановительной
хирургии, действия которых подчинены геометрическим прави-
лам и математическим показателям», поэтому знание типичных
изменений форм поверхности и определяющих эти изменения
математических показателей дает возможность предвидеть их
появление, намеренно создавать нормальные или исправлять
измененные формы поверхности лица. При перемещении лос-
кута на ножке сближение краев раны сопровождается закры-
тием углов с образованием стоящего конуса, разведение — рас-
крытием углов с образованием лежащих конусов. Чем больше
углы закрываются или раскрываются, тем больше выражены
конусовидные изменения в тканях.
Все основные приемы местной пластики, которые использу-
ются при операциях по поводу опухолей, можно обозначить
следующим образом:
1) иссечение опухоли и сближение краев раны;
2) иссечение опухоли с последующим перемещением краев
раны;
3) иссечение опухоли с последующим перераспределением
тканей встречным обменом треугольными лоскутами;
4) иссечение опухоли с последующим перемещением тканей
лоскутом на ножке.
Иссечение опухоли и сближение краев раны.
Это самый старый и простой прием местной пластики. Плани-
ровать его выполнение следует только в тех случаях, когда
имеется достаточный запас кожи, прилежащей к опухоли, и вы-
является возможность ее перемещения. Определение запасов
кожи производится путем образования складки кожи между
двумя пальцами (рис. 28), а также в том случае, когда при ис-
сечении опухоли образующейся раневой поверхности можно
придать овальную (веретенообразную) или близкую к ромбу
форму. При такой форме изъянов сближение краев раны со-
85
провождается закрыванием двух противоположных острых уг-
лов (не более 90°) и раскрыванием двух других углов.
Иссечение опухоли с после дующим переме-
щением краев раны. Этот прием пластики выполняется
Рис. 29.
Рис. 28. Определение запасов кожи.
Рис. 29. Схема перемещения краев
раны способом Бурова.
Рис. 30. Схема перемещения краев
раны разрезом «кочерги».
Рис. 30.
за счет перемещения одного края раны по отношению к дру-
гому: способ Бурова (рис. 29), разрез «кочерги» (рис. 30).
Иссечение опухоли с последующим перерас-
пределением тканей встречным обменом тре-
угольными лоскутами. Сущность этого способа за-
ключается в выкраивании лоскутов из кожи и подкожной
клетчатки (а иногда и других мягких тканей) и взаимное их
86
Рис. 31. Фигура встречных треугольных лоскутов с углами боковых раз-
резов 60°.
Рис. 32. Схема встречного перемещения тре-
угольного лоскута с углом бокового разреза
30° с разворотом до 210°.
87
встречное перемещение по плоскости. При таком воздействии
происходит перераспределение тканей: укорочение в направле-
нии основного разреза АВ (рис. 31), удлинение в направлении
длинной диагонали (показано пунктиром); образование конусо-
видных складов: «стоящих конусов», у углов закрывающихся,
лежащих конусов, у углов раскрывающихся, и смена краев
раны. Перечисленные изменения можно хорошо проследить на
схеме (рис. 32), которая иллюстрирует этот прием пластики на
примере обмена тканей треугольными лоскутами 30—30°—А,
с последующим увеличением угла поворота лоскута на 15°, 30—
45°—А; 30—60°—А и т. д.
Рис. 33. Схема формирования нижней губы пластикой —
лоскутом на ножке.
Иссечение опухоли с последующим переме
щением тканей лоскутом на ножке. Пластика лос
кутом на ножке имеет некоторые преимущества, так как позво-
ляет переместить кожно-жировой лоскут из соседних участков
не по направлению «основного разреза». Этот прием пластики
является довольно сложным и может быть выполнен при усло-
вии возможности заимствования полосы кожи и жировой клет
чатки, после иссечения которой осуществляется ее перемещение
на раневую поверхность. Поворот лоскута сопровождается рас-
крыванием и закрыванием углов по сторонам ножки лоскута
(рис. 33). Донорская раневая поверхность закрывается приме-
нением различных приемов пластики. Планирование этапа опе-
рации осуществляется заранее.
Практический интерес представляет предложени О. П. Чу-
дакова (1972, 1974) использовать эпителизированный плоский
лоскут, состоящий из кожно-жирового лоскута и расщепленного
дермотомного трансплантата, приживающего в условиях по-
гружения. Экспериментально установлено, что эпителизирован
ные плоские лоскуты могут быть образованы как на одной, так
и на двух ножках, и, в зависимости от требований пластики.
88
могут включать собственно кожу, подкожно-жировую клет-
чатку, фасцию, мышцы, ауто- и гомохрящевую ткань. Погруж-
ные условия формирования лоскута обеспечивают повышение
пролиферативной способности эпителиальных выстилок лоскута,
что обеспечивает хорошее размножение клеток эпителия лоскута
и после пересадки его в дефект.
По мнению О. П. Чудакова, применение данного пластиче-
ского материала позволяет сокращать общие сроки пластики,
улучшать косметические и функциональные результаты вос-
становительных операций, делать их менее травматичными.
Использование объективных методов планирования местно-
пластических операций особенно важно у онкологических боль-
ных. Пребывание больных в онкологическом стационаре вызы-
вает у них тревогу за жизнь, и поэтому они, как правило, без
особых колебаний соглашаются на операцию, внешне проявляя
мало беспокойства о косметической и функциональной стороне
дела. Положительное влияние на них оказывают обычно боль-
ные, успешно перенесшие ту или иную операцию. Поэтому зна-
ние и умелое использование общих правил планирования мест-
нопластических операций у онкологических больных приобре-
тает и в этом смысле особое значение.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ
При отсутствии условий для применения приемов местной
пластики используют пластику свободными трансплантатами.
Для возмещения изъянов, образовавшихся после иссечения опу-
холей челюстно-лицевой области и шеи, производится главным
образом свободная пересадка кожи и костной ткани.
При свободной кожной пластике в клинике че-
люстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова ис-
пользуются только аутотрансплантаты различной толщины:
тонкие, толстые и расщепленные (дерматомные) кожные лос-
куты. Опыт клиники за последние годы показывает, что чаще
осуществляется пересадка «расщепленных (Padgett, 1939) кож-
ных лоскутов. Это объясняется тем, что при этом способе не
ограничена площадь трансплантата (для нужд челюстно-лице-
вой области) и при пользовании дерматомом можно осущест-
вить забор трансплантата любой формы.
Многие хирурги утверждают, что при свободной пересадке
кожи повязка должна обеспечить плотное соприкосновение
лоскута с воспринимающей раневой поверхностью, его защиту
от повреждений. С этой целью было предложено покрывать
лоскуты станиолем, вощанкой, парафинированной марлей,
клеенкой, резиной, бальзамической повязкой, сухой марлей.
А. А. Лимберг (1938) сконструировал специальный аппарат для
поддержания в повязке нормированного давления и активно
89
пропагандировал эту повязку при свободной пересадке кожи.
Мы воспользовались предложением А. Н. Филатова (1959) и ус-
пешно применяем для этой цели перфорированные фибринные
пленки. Применяемая нами методика свободной пересадки рас-
щепленных кожных лоскутов сводится к следующему:
1) дерматомом (после предварительного обезболивания) за-
бирается кожный «саженец» заданной толщины и площади. Ра-
невая поверхность донорского участка обрабатывается гемо-
статической губкой и закрывается перфорированной фибринной
пленкой или ее заменителем. Сверху сухая асептическая по-
вязка. Выбор донорского участка зависит от необходимой тол-
щины и площади саженца и от цвета кожи;
2) воспринимающая раневая поверхность обрабатывается
биологическим антисептическим тампоном и после образования
едва заметной биологической пленки и полной остановки кро-
вотечения перекрывается трансплантатом, и его края подшива-
ются, затем весь этот участок полностью перекрывается перфо-
рированной фибринной пленкой (предварительно выдержанной
20—30 мин в физиологическом растворе), а сверху наклады-
вается несколько слоев сухой марли и гипсовая повязка. Сня-
тие повязки производится на 7—8-й день после операции.
Если воспринимающее ложе находится со стороны полости
рта (чаще в области преддверия рта), то «саженец» не подши-
вается к краям раны, а закрепляется на вкладыше из стенса,
который в свою очередь удерживается в ране крылом шины
Ванкевич или другой шиной.
Одновременно с работой по усовершенствованию оператив-
ной техники забора свободных кожных трансплантатов, опре-
делению их толщины и показаний к применению отдельных ме-
тодов в клинике уделяется большое внимание биологии прижив-
ления трансплантата и условиям, влияющим на этот процесс.
Новое освещение получил вопрос о собственных ресурсах транс-
плантата. Разработан метод температурных воздействий на
трансплантат в различные сроки после пересадки с целью регу-
лирования расхода питательных веществ. Проведенные гисто-
логические и гистохимические исследования кислых мукополи-
сахаридов и фермента сукциндегидрогеназы в процессе при-
живления свободного кожного аутотрансплантата при различ-
ной температуре и в различных средах позволило выявить ряд
закономерностей (Л. Р. Балон, Г. П. Рузин, 1967).Использование
при свободной пересадке кожи предварительного охлаждения
приводит к незначительным морфологическим изменениям, вы-
ражающимся в некоторой гипоплазии желез и незначительной
лейкоцитарной инфильтрации.
Гистохимические данные показали, что предвартельное ох-
лаждение трансплантата позволяет сохранить запас питатель-
ных веществ даже к концу 4-х суток. Восстановление содержа-
ния кислых мукополисахаридов и активности сукциндегидро-
90
геназы происходит быстро и к концу 7-х суток почти достигает
нормального содержания их в коже.
Все это позволяет рекомендовать охлаждение аутотранс-
плантата при свободной пересадке кожи перед закреплением
его на воспринимающей раневой поверхности.
Свободная пересадка костной ткани. Особое
место костнопластические операции заняли в рамках хирурги-
ческой стоматологии и прежде всего при возмещении изъянов
нижней челюсти.
Сопоставляя литературные данные, относящиеся к костной
пластике нижней челюсти, с данными по пересадке тканей во-
обще, мы со всей очевидностью убеждаемся в том, что костная
пластика нижней челюсти значительно отставала в своем раз-
витии от достижений костнопластического возмещения дефек-
тов костей черепа или трубчатых костей. Это положение объ-
ясняется прежде всего тем, что при хирургическом вмешатель-
стве на нижней челюсти очень трудно получить асептическое
состояние в ране, с одной стороны, и весьма трудно обеспечить
надежное закрепление отрезков нижней челюсти и покой транс-
плантата — с другой. Наибольшие достижения отмечены за по-
следние 15—20 лет, когда в этот раздел восстановительной хи-
рургии было внесено много нового. Принципиально по-иному
были решены многие частные вопросы костной пластики ниж-
ней челюсти. Основной, но не единственной, предпосылкой к
этим достижениям явилось внедрение в медицинскую практику
антибиотиков и других антисептических средств, конструирова-
ние аппаратов для закрепления отрезков нижней челюсти и т. д.
Клиническое применение большого количества различных
способов костной пластики нижней челюсти и накопленный
опыт позволяют рекомендовать основные из них для примене-
ния в практике возмещения изъянов кости, образующихся после
удаления опухоли. Для этой цели мы используем: одномомент-
ную свободную костную пластику нижней челюсти (первично,
вторично), двухэтапную свободную костную пластику задер-
жанным (биологически подготовленным) аутотрансплантатом
Одномоментная первичная свободная костная пластика ниж-
ней челюсти. Этот способ костной пластики мы начали разра-
батывать с 1952 г., а первая в Ленинграде операция вычлене-
ния половины нижней челюсти по поводу адамантиномы с од-
номоментным первичным возмещением образовавшегося изъяна
костным трансплантатом из наружной пластинки ребра была вы-
полнена 31 января 1952 г. П. В. Наумовым.
Больной С., 35 лет'. Диагноз — адамантинома нижней челюсти справа.
При общем обследовании отклонений от нормы не обнаружено. Исследование
крови от 9/1 1952 г.; эр. 3 910 000, НЬ 66, цветовой показатель 0,85, л. 6600,
’ Больной демонстрировался на хирургическом обществе Пирогова 9/IV
1952 г-; наблюдение опубликовано в журнале «Стоматология», 1953, № 2.
91
СОЭ 2 мм/ч. Исследование мочи: уд. вес—1024, реакция — кислая, белок —
следы, сахара нет.
Местно: асимметрия лица за счет плотной опухоли в области нижней че-
люсти справа. Пальпация не вызывает болезненности. Открывание рта не на-
рушено. 7 6 5| —отсутствуют. Рентгенограмма от 21/1 1952 г. выявляет
множество крупных очагов просветления в области восходящей ветви и в об-
ласти угла нижней челюсти.
24/1 1952 г.— консультация проф. А. А. Лимберга: предложена экзарти-
куляция правой половины нижией челюсти с одновременной подсадкой на-
ружной пластинки ребра. 26/1 1952 г. изготовлена шина Ванкевич.
Операция 31/1 1952 г. Под местным обезболиванием 0,5% раствора но-
вокаина произведена резекция части VII ребра справа, длиной 17 см. Рана
послойно зашита наглухо.
Под местным обезболиванием 2% раствора новокаина (10,0) и одновре-
меным введением пенициллина 50 000 ЕД, а также инфильтрационным обез-
боливанием 0,5% раствором новокаина (80,0) и введением 200 000 ЕД пени-
циллина произведено половинное вычленение нижней челюсти справа. Швы
из кетгута на рану слизистой оболочки. В образованное ложе введен транс-
плантат хрящевым концом в суставную впадииу, а костным в виде накладки
на конец отрезка нижней челюсти. В ложе трансплантата введено 300 000 ЕД
пенициллина. Рана послойно зашита наглухо. Длительность операции — 2 ч
40 мин.
В течение 3 дней больному внутримышечно вводилось ежедневно
300 000 ЕД пенициллина — всего 2 600 000 ЕД. 8/II 1952 г. сняты швы на
груди и лице, заживление ран первичным натяжением.
23/II 1952 г. на рентгенограмме нижней челюсти справа определяется по-
слеоперационный дефект нижней челюсти. Виден трансплантат, хорошо при-
легающий к кости.
В последующие дни изготовлен нижнечелюстной зубной протез. 10/IV
1952 г. больной в хорошем состоянии выписан домой.
В течение последующих 3 лет в клинике было выполнено
шесть аналогичных операций.
Анализ клинических наблюдений и обобщение первого опыта
по первичному возмещению изъянов нижней челюсти, образо-
вавшихся после половинного вычленения ее по поводу опухолей,
позволил обратить внимание и на тот факт, что положительные
исходы первичной костной пластики при хирургическом лечении
опухолей создали условия для коренного пересмотра методики
хирургического лечения при микрогении и вторичного возмеще-
ния изъянов нижней челюсти огнестрельного происхождения
(многолетней давности). Д 1 января 1955 г. в нашей клинике
было произведены 24 свободные пересадки кости в области
нижней челюсти при условии временного сообщения операци-
онной раны с полостью рта: 7 пересадок после поднадкостнич-
ного вычленения нижней челюсти по поводу рецидивирующих
адамантином, 4 — при исправлении микрогении и 13 — при воз-
мещении изъянов нижней челюсти огнестрельного происхож-
дения.
Постепенно в клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ
была окончательно отработана оригинальная методика первич-
ной свободной костной пластики нижней челюсти. Вопрос об
обезболивании решается индивидуально. Чаще оно является
комбинированным.
92
Первый этап операции — заготовка костного «саженца».
Местом для забора костного «саженца» является VII или VIII
ребро. Производится резекция выбранного ребра. Размер кост-
ного «саженца» зависит от величины удаляемой кости (опре-
деляется перед операцией и превышает размер удаляемой
кости в длину не менее, чем на 5 см). При концевых изъянах
группы один из концов «саженца» заканчивается хрящом. В этих
же случаях мы иногда используем всю толщу ребра у конца
«саженца», который укладываем в направлении суставной впа-
дины. Пересадка более массивного костного «саженца» при
вычленении нижней челюсти, по нашему мнению, оправдана,
так как он в таких случаях испытывает значительную механи-
ческую нагрузку. Однако изучение рентгенограмм, произведен-
ных через несколько лет после пересадки кости, а также осмотр
«саженцев» при повторных операциях, как правило, выявляет
массивную костную балку, имеющую кортикальную пластинку
на всем протяжении. Видимой зависимости от исходного ма-
териала отметить не удается.
Второй этап операции — резекция или вычленение нижней
челюсти. Техника этих операций достаточно подробно описана
в различных руководствах, и мы не будем ее приводить. Мо-
жно лишь заметить, что выбор оперативного доступа, решение
вопроса о перевязке наружной сонной артерии, поднадкостнич-
ное удаление кости или вместе с надкостницей — все это воп-
росы, которые требуют индивидуального обсуждения. Решение
их зависит от многих факторов и прежде всего от характера
опухоли и объема хирургического вмешательства.
После резекции или вычленения нижней челюсти жеватель-
ные мышцы теряют точки прикрепления в этих местах и со-
кращаются.
Третий этап — подготовка ложа для костного «саженца», ук-
ладка его и закрепление. Наружные швы обычно накладывают
в два ряда в глубине раны на ткани, прилежащие к слизистой
оболочке полости рта. Этим достигается разобщение операци-
онной раны с полостью рта. Жевательные мышцы, прикрепля-
ющиеся по внутренней пластинке нижней челюсти, расправляют
и сухожилия их подшивают к тканям на уровне удаленной
кости. После этого костный «саженец» вводят в рану и закреп-
ляют «внакладку» к отрезку или отрезкам нижней челюсти.
Рану засыпают сухим антибиотиком или другими антисепти-
ками. Жевательные мышцы, прикрепляющиеся к наружной
пластинке нижней челюсти, расправляют, их сухожилия под-
шивают к тканям на уровне анатомического прикрепления.
Рану послойно зашивают наглухо. Необходимо подчеркнуть
значение расправления жевательных мышц и подшивания их
сухожилий. Это обеспечивает в последующем участке этих
мышц в жевательной функции и улучшает форму лица. Ос-
татки нижней челюсти закрепляются шиной Ванкевич, назуб-
93
ной алюминиевой шиной с межчелюстной резиновой тягой и же-
стким подчелюстником.
После операции проводится антисептическое лечение. Через
6 недель шину Ванкевич заменяют шиной-протезом.
Больной P-в А., 43 года. Поступил в клинику 12/VII 1954 г. с диагно-
зом — поликистома нижней челюсти справа с перерождением. Считает себя
больным с 1949 г., когда появились незначительные боли и припухлость в пра-
вой половине лица. В мае 1954 г. состояние ухудшилось, появились сильные
боли в области нижней челюсти справа и резко припухли ткани правой щеки.
Было проведено лечение пенициллином и стрептомицином — припухлость зна-
чительно уменьшилась, боли стихли. За это время больной был обследован
различными специалистами, установлено несколько диагнозов: хронический
остеомиелит нижней челюсти, саркома и поликистома с перерождением (?).
При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Пульс рит-
мичный, 86 ударов в 1 мин, границы сердца расширены влево на 1—1,5 см
Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, перкуторный тон легочный,
одинаков с обеих сторон. Живот больших размеров Печень и селезенку про-
щупать не удается.
Местно: асимметрия за счет припухлости правой половины лица. При
пальпации определяется опухоль иижией челюсти, занимающая всю ее ветвь
и угол справа, подчелюстные лимфатические узлы увеличены, несколько бо-
лезненны. В полость рта из свища в области 8 | зуба выделяется густой зло-
вонный гной.
На рентгенограммах — обширный костный дефект ячеистой формы в об-
ласти ветви и угла нижней челюсти справа. Кортикальный слой истончен.
Ветвь нижней челюсти вздута.
Диагноз — нагноившаяся адамантинома нижней челюсти справа. После
тщательного полного обследования больного предложено одностороннее вы-
членение нижней челюсти.
Операция 28/VII 1954 г. Одностороннее вычленение нижней челюсти и
первичная костная пластика. Под местным обезболиванием (0,5% раствор но-
вокаина— 350,0+300 000 ЕД пенициллина, 1% раствор новокаина — 50,0, 2%
раствор новокаина — 20,0 и подкожно 2% раствор пантопона — 2,0) произве-
дены: 1) резекция куска VIII ребра справа длиной 12 см, рана послойно за-
шита наглухо; 2) типичным разрезом в подчелюстной области справа обна-
жен край нижней челюсти. Кость освобождена от мягких тканей. Кортикаль-
ная пластинка ветви нижней челюсти с внутренней и наружной поверхностей
узурирована, при надавливании на ветвь через узуру выделяется гной. Остео-
томия на уровне удаленного 61 . После отделения всех мышц нижняя че-
люсть вывихнута из сустава и удалена вместе с отростками; 3) сухожилие
внутренней крыловидной мышцы подшито к внутреннему краю надкостницы
нижней челюсти. Костный «саженец», отступя от хрящевого конца на 4 см,
освобожден от внутренней кортикальной пластинки и введен хрящевым кон-
цом в суставную впадину, а вторым в накладку на освеженный конец отрезка
нижней челюсти. Рана засыпана 300 000 ЕД сухого пенициллина. Сухожилие
жевательной мышцы подшито под костным саженцем к собственной фасции
шеи. Несколько погруженных швов кетгутом на кожу (швы из конского во-
лоса). Ушита рана слизистой оболочки со стороны полости рта. В полость
рта введена шина. Ванкевич, установлена межчелюстная резиновая тяга.
Асептическая повязка, жесткая праща. Операция продолжалась 3 ч. В после-
операционном периоде вводился внутримышечно пенициллин по 50 000 ЕД
через 3 ч, всего — 900 000 ЕД. На 7-й день сняты швы, заживление первич-
ным натяжением. Через 6 недель после операции шина Ванкевич заменена иа
шину-протез для нижней челюсти. При обследовании больного через 3 месяца
после операции было отмечено, что жевательная (m. masseter) и внутренняя
крыловидная (m. ptcrigoideus interna) мышцы принимают некоторое участие
в акте жевания.
94
Однако следует учитывать то обстоятельство, что первичную
костную пластику нижней челюсти и свободную пересадку ко-
стного аутотрансплантата в инфицированную рану под защи-
той антибиотиков можно производить только при условии хо-
рошего воспринимающего ложа. Если в процессе иссечения, осо-
бенно злокачественной опухоли, удаляются большие массивы
мягких тканей, от первичной костной пластики следует воздер-
жаться. В этом же плане необходимо учитывать и те изменения
в тканях, которые возникают после облучения. Если определены
противопоказания к первичной костной пластике нижней че-
люсти, то к такой операции следует обратиться вторично, по-
сле того, как произойдет заживление раны и будут выполнены
дополнительные мероприятия, обеспечивающие благоприятные
условия для костного трансплантата.
Одномоментная вторичная свободная кост-
ная пластика нижней челюсти. Методика этой опера-
ции существенно не отличается от только что описанной и со-
держит также три основных момента: забор саженца, обнажение
отрезков нижней челюсти и формирование воспринимающего
ложа; закрепление трансплантата и ушивание раны. Следует
помнить о том, что при вторичной костной пластике формирова-
ние воспринимающего ложа производится в условиях рубцово
измененных тканей, а иногда и при смещенных отрезках ниж-
ней челюсти.
Если складываются неблагоприятные условия для одномо-
ментной свободной костной пластики, мы выполняем ее в два
этапа.
Двухэтапная свободная костная пластика
нижней челюсти с предварительной биологиче-
ской подготовкой костного трансплантата. Ме-
тод разработан А. А. Лимбергом, в его основе лежит установ-
ленный факт повышенной устойчивости костного трансплантата
к действию микробов, если он до пересадки в инфицированную
рану 10—12 недель находился в жировой клетчатке. Однако
этот метод в «чистом» виде не получил широкого распростране-
ния в практике возмещения изъянов нижней челюсти, образу-
ющихся после удаления опухолей из-за невозможности промед-
ления операции.
После того, как был накоплен первый опыт по одномомент-
ной первичной костной пластике нижней челюсти и произве-
дены первые сообщения в научных обществах и публикации
в периодической печати, появилась возможность критики метода.
Основной недостаток усматривался в травматичности и дли-
тельности операции. Это замечание было справедливо и всегда
вызывало озабоченность врача, а у больных закрадывалось
сомнение в отношении возможности операции вообще.
В общей травматологии и ортопедии известен метод кост-
ной пластики «задержанным» аутотранспланта-
95
том. Оказалась целесообразной возможность использования
10—14-дневного промежутка времени, от поступления больного
в клинику до операции, для более рационального разделения
одноэтапной операции на два приема: первый — заготовка ко-
стного «саженца» после обследования больного и составления
общего плана лечения; второй — одностороннее вычленение и
первичная костная пластика. При подготовке к первичной одно-
моментной костной пластике, при опухолях нижней челюсти
10—14 дней предоперационного периода затрачивается на из-
готовление и подгонку закрепляющей аппаратуры — шины Ван-
кевич и др.
Больной М. В., 30 лет. Поступил в клинику 3/1II 1956 г. Диагноз — ре-
цидив адамантиномы нижней челюсти справа.
После подробного клинического обследования 8/III 1956 г. произведена
первая операция: резекция наружной пластинки VIII ребра справа. Костный
саженец длиной 16 см помещен в подкожную клетчатку и рана зашита на-
глухо. 22/III 1956 г. произведена вторая операция: 1) из подкожной клет-
чатки, в области грудной клетки, извлечен костный трансплантат; 2) односто-
роннее вычленение нижней челюсти и первичная костная пластика. Отрезок
нижней челюсти закреплен шиной Ванкевич и межчелюстной резиновой тя-
гой. Рана зажила первичным натяжением, через 6 недель после операции
больной выписан из клиники. Шина Ванкевич заменена шиной-протезом на
нижнюю челюсть. Через 3 месяца после операции положение саженца удовле-
творительное.
Следует отметить, что технически простая операция, выпол-
няемая под местным обезболиванием, очень выгодно подготав-
ливает больного психологически к более сложной операции,
производимой на втором этапе.
Таким образом, техника двухмоментной свободной, первич-
ной костной пластики нижней челюсти будет отличаться от од-
номоментной тем, что резекция ребра, заготовка костного са-
женца производится заранее и трансплантат в течение 10—14
дней находится в подкожной жировой клетчатке, в области
грудной клетки. При выполнении основной операции она начи-
нается с извлечения трансплантата из клетчатки, а затем по
методике, приведенной в клиническом примере.
ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА
Вопрос о возможности применения пластики стебельчатым
лоскутом при возмещении изъянов мягких тканей лица, обра-
зовавшихся после иссечения опухолей, привлекает внимание
многих хирургов. Особенно активно обсуждаются методы сокра-
щения сроков пластики. Уменьшение количества этапных опе-
раций и общей продолжительности лечения имеет иногда ре-
шающее значение в вопросах первичных пластических операций.
В настоящее время, несмотря на большое разнообразие
предложений в отношении методик образования, пересадки и
распластывания стебельчатых лоскутов, четко определились ос-
96
новные положения, от которых зависит благоприятный исход
пластики:
1) стебельчатый лоскут должен содержать в себе достаточ-
ное количество кожи и клетчатки, необходимых для возмещения
изъяна. К настоящему времени хорошо разработаны способы
распластывания стеблей и формирования из них всех частей
лица (носа, губ, щек, ушных раковин, подбородка, нёба, языка
и др.);
2) все этапные пластические операции — образование, пере-
садка и распластывание стебельчатого лоскута—должны за-
канчиваться полным сближением краев раны, что в свою оче-
редь обеспечит в дальнейшем заживление первичным натяже-
нием. С этой целью, помимо использования разнообразных
способов формирования ножек стебля (рис. 34), следует внима-
тельно выбирать способы пересадки ножек на промежуточном
этапе (рис. 35);
3) заимствование кожи и клетчатки для образования лос-
кута должно проводиться в тех участках тела, где имеется не-
который избыток этих тканей;
4) жизнеспособность стебельчатых лоскутов при их образо-
вании и пересадках зависит от соотношений длины и ширины
используемой ленты, от сохранения сосудистой сети и последу-
ющей ее перестройки в лоскуте;
5) выбор способа пластики стебельчатым лоскутом зависит
от возраста и общего состояния больного. С учетом этих фак-
торов и особенностей основного заболевания решается задача
о лучших условиях кровообращения в лоскуте на всех этапах
и о возможно более коротких сроках лечения.
Больной И. В., 44 лет. Поступил в клинику 24/П 1953 г. Диагноз — фа-
рингостома.
22/IV 1953 г. произведено удаление гортани с подъязычной костью. В по-
слеоперационном периоде разошлись швы и образовалась обширная фарин-
гостома. 27/VII 1953 г. пронзведеиа местная пластика по этому по-
воду. Однако в послеоперационном периоде швы прорезались, края раны разо-
шлись, кормление больного стало возможно только через зонд (рнс. 36,а, б).
Общее состояние больного удовлетворительное. После клинического обследо-
вания решено произвести закрытие фарингостомы стебельчатым лоскутом.
Операция 30/П 1953 г. На правой поверхности брюшной стенки был обра-
зован стебельчатый лоскут из кожной ленты размером 6,5X17 см. Натяжение
тканей под нижней иожкой лоскута устранено пластикой встречными треуголь-
ными лоскутами 60—90° — 5 см. Через 4 недели нижняя ножка перемещена
на тыл левой кисти. Операции больной переносил удовлетворительно, после-
операционных осложнений не было.
20/1 1954 г. одна из ножек перемещена в верхний край изъяна, одновре-
менно произведено иссечение прилежащих к изъяну тканей для гистологиче-
ского исследования. Обнаружена рубцово измененная слизистая оболочка
с очаговыми инфильтратами из круглых клеток. Элементов опухолевой ткани
не обнаружено.
На 18-й день после операции перемещения лоскута в область изъяна было
произведено распластывание стебля и формирование передней стенки шейной
части пищевода. Лоскут рассечен на две половины: из верхней образована
внутренняя выстилка стенки, а образовавшаяся раневая поверхность
4 В. А Дунаевский
97
перекрыта распластанным в ленту вторым концом стебельчатого лоскута с
питающей ножкой в области кисти (рис, 36, в). Желудочный зонд введен через
левый нижний носовой ход. 1/III 1954 г. произведено отсечение неиспользо-
ванной кожи и окончательное формирование передней стенки шейной части
пищевода. Рана зажила первичным натяжением. 11/III 1954 г. (через 3,5 ме-
сяца после поступления в клинику) больного первый раз кормили без зонда.
а
Рис. 34. Схема различных способов формирования ножек сте-
бельчатого лоскута.
а — по Шефтелю; б — по Къяндскому; в — по Балову; г — встречными
треугольными лоскутами 60—90°.
На этом примере убедительно показана эффективность плас-
тики стебельчатым лоскутом при сквозном изъяне шейного от-
дела пищевода, образовавшегося после иссечения опухоли и
попытки первичной пластики дефекта местными тканями. Од-
нако мы не можем не обратить внимание на длительность сро-
ка, который был необходим для выполнения этапов пластики.
98
Рис. 35. «Шаг стебля» через руку. Подготовлены раневые поверхности (схема).
Рис. 36. Больной Б. Расхождение швов фарин-
гостомы после операции удаления гортани
с подъязычной костью.
а — введен желудочный зонд; б — стебельчатый лос-
кут; в — окончательное распластывание лоскута.
99
ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
Для пластического закрытия изъянов челюстно-лицевой об-
ласти используются разнообразные методы их возмещения. Вы-
бор способа реконструкции зависит от индивидуальных пока-
зателей, относящихся к конкретному больному, и от вида обра-
зовавшегося изъяна.
ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ ПОКРОВНЫХ
И ПРИЛЕЖАЩИХ ТКАНЕЙ
При потере кожи, подкожной жировой клетчатки и др., без
наличия сообщения раны с естественной, содержащей разнооб-
разную микрофлору, полостью (рот, нос и т. д.) чаще изъяны
Рис. 37. Больная М. Этапы замещения изъяна мягких тканей круглой
формы в височной области, образовавшегося после иссечения опухоли.
а — схема расположения опухоли; б — схема операции; е — линия швов после
операции.
покровных и прилежащих тканей замещаются различными при-
емами местной пластики и свободной пересадки кожи.
Больная М-ва, 63 лет. Поступила 2/Х 1967 г. Диагноз: цилиндрома височ-
ной области справа. В правой височной области определяется плотная бугри-
стая, малоподвижная, размером 10X8 см опухоль, периодические кровотече-
ния. Давность заболевания — 3 года. К врачам не обращалась. Регионарные
лимфатические узлы не определяются.
Операция 12/Х— под общим обезболиванием произведено иссечение опу-
холи. В результате хирургического вмешательства образовался изъян тканей
круглой формы (диаметр 10 см). Для закрытия раневой поверхности были
использованы: фигура встречных треугольных лоскутов 60—120° — 20 мм и
свободная пересадка всей толщи кожи, иссеченной в околоушных областях
справа и слева (как при типичной операции устранения избытка старческой
кожи лица). Вид раневой поверхности, схема операции и результат представ-
лены иа рис. 37. Швы сняты на 7-й день после операции, свободно переса-
женная кожа прижила полностью. Окончательный результат оперативного
вмешательства оценен как вполне удовлетворительный.
У данной больной после иссечения опухоли образовался
изъян кожи и прилежащих тканей круглой формы. Эта форма
100
является наиболее трудной с точки зрения ее пластического
закрытия местными тканями.
При возмещении изъянов мягких тканей лица, образовав-
шихся после иссечения опухолей, следует учитывать возмож-
ность их закрытия с использованием приемов местной пластики
и при иссечении стараться придавать этим изъянам определен-
ную геометрическую форму, наиболее выгодную для пластики:
ромбовидную или овальную и круглую. Закрытие изъяна ром-
бовидной и близкой к нему овальной формы производится или
сближением краев раны (рис. 38), или встречными треуголь-
ными лоскутами с углами боковых разрезов 60—120° и длине
разреза, равной стороне ромба (рис. 39).
Возможность клинического применения каждого из двух
способов зависит от запасов тканей. Если имеются запасы по
краю раны, то с успехом можно использовать сближение краев
раны, а для применения встречных треугольных лоскутов не-
обходим запас тканей у основания малого лоскута (рис. 40).
Несколько сложнее обстоит дело с закрытием изъянов круг-
лой формы. Ю. К. Шимановский (1865) предлагает превращать
круглый изъян в веретенообразный посредством дополнитель-
ного иссечения двух треугольников и закрывать его сближением
краев раны. При этом способе превращение круглого изъяна
в веретенообразный достигается посредством увеличения пло-
щади изъяна. Чем больше начальный изъян, тем большую пло-
щадь должны иметь дополнительные треугольники.
А. А.Лимберг рекомендовал планировать операцию закрытия
изъяна кожи круглой формы на площадь вписанного шести-
угольника и применял три фигуры встречных треугольных лос-
кутов с углами боковых разрезов 60 и 120° при длине разрезов,
равной радиусу (или стороне треугольника). Каждая фигура
закрывает */з площади шестиугольника.Архитектурной едини-
цей этого способа является несимметричная фигура встречных
треугольных лоскутов 60 и 120° (как и при закрытии ромбо-
видного изъяна), которая одним боковым разрезом наклады-
вается на одну из сторон шестиугольника. Применив три та-
кие фигуры около изъяна круглой формы, будем иметь полное
закрытие изъяна за счет натяжения окружающих тканей в трех
разных направлениях.
В некоторых случаях можно применить две фигуры встреч-
ных треугольных лоскутов с таким расчетом, чтобы закрыть
2/з площади круга, а оставшаяся */з имела бы форму, близкую
к веретенообразной. Различные варианты таких схем представ-
лены на рис. 41.
Опыт показал, что, планируя операции закрытия изъяна
круглой формы на площадь вписанного треугольника, мы до-
пускаем значительную неточность. Круг и вписанный шести-
угольник— близкие геометрические фигуры, но площади их не
совпадают. В этом со всей очевидностью нас убеждает эле-
101
Рис. 38
Рис. 39
Рис. 38. Схема закрытия ромбовидного изъяна кожи сближением краев раны.
Рис. 39. Схема закрытия ромбовидного изъяна кожи местной пластикой встреч-
ными треугольными лоскутами с углами боковых разрезов 60—120°.
Рис. 40. Схема закрытия изъяна кожи круглой формы мест-
ной пластикой — встречными треугольными лоскутами с уг-
лами боковых разрезов 60—120° (по А. А. Лнмбергу).
Рис. 41. Схема различных вариантов (/—3) местной пластики изъя-
нов кожи круглой формы встречными треугольными лоскутами
с углами боковых разрезов 60—120°.
102
ментарный числовой анализ: если площадь круга равна 125 мм2
(по формуле л/?2), то площадь вписанного шестиугольника
равна 140 мм2 (по формуле-|-RaK3). Разница между площадью
круга и площадью вписанного в него шестиугольника равна
21 мм2, или 17%. Этот процент будет всегда постоянным для
всех случаев, так как в приведенных формулах числовые зна-
чения постоянны, а величина радиуса будет всегда одинакова.
Таким образом, при планировании операции длина разреза
не должна приравниваться к величине радиуса, так как в та-
ком случае площадь перемещаемой кожной поверхности будет
меньше площади изъяна на 17%. На сколько необходимо уве-
личить длину разреза? Или с математической точки зрения мо-
жно поставить вопрос так: на сколько нужно увеличить радиус,
чтобы при подсчете площади по формуле — R2 получить пло-
щадь круга?
Обозначив интересующую нас величину через D, составим
простое уравнение -|-D8j/3 = nR2 и решим его в отношении D.
Ответ: D= 1,095.
1,095 — будет тем постоянным коэффициентом, на который
надо умножить радиус, чтобы получить длину разреза при пла-
нировании операции закрытия круглого изъяна кожи встреч-
ными треугольными лоскутами с углами боковых разрезов 60
и 120°.
В практическом отношении совершенно определенно можно
сказать, что длина разреза должна равняться величине ради-
уса плюс 10% этой величины, при R = 20 мм длина разреза
равна 22 мм и т. д.
Следует заметить, что любое дополнительное растяжение
перемещаемых лоскутов может способствовать в некоторых
случаях возникновению келоидных рубцов. Реализация приве-
денных рассуждений может, по нашему мнению, снизить коли-
чество неблагоприятных исходов операций.
Закрытие изъянов прямоугольной и четырехугольной фор-
мы затруднено из-за искажения поверхности конусовидными
складками, образующимися при закрывании больших углов.
Границей появления конусовидных складок на неизмененной ко-
же является угол 90°.
При возмещении небольших изъянов покровных тканей лица,
когда во время иссечения опухоли раневой поверхности прида-
ется форма ромба или близкая к нему, можно с успехом
использовать пластику фигурами встречных треугольных лос-
кутов 60—120° с длиной основного разреза, равной стороне
ромба.
Больной Б. М., 62 лет. Поступил в клинику 6/1 1970 г. Диагноз — пиг-
ментный пролиферирующий невус височной области.
103
Операция. Под местным обезболиванием произведено иссечение опухоли
в пределах здоровых тканей. После иссечения опухоли образовался изъян по-
кровных тканей височной области ромбовидной формы, который закрыт пла-
стикой встречными треугольными лоскутами с углами боковых разрезов 60—
120° и величиной среднего разреза, равной стороне ромба. Этапы операции
представлены на рис. 42.
Выбор способа пластического закрытия образующихся ра-
невых поверхностей зависит и от локализации опухоли, от за-
паса прилежащих к ней тканей.
В следующем варианте возмещения поверхностного изъяна
покровных тканей использованы другие приемы местного пере-
мещения тканей — перемещение одного края раны по отноше-
нию к другому дополнительным разрезом «кочерги» и простое
сближение краев раны.
Больной К-в, 28 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии
I Л МИ 3/1II 1962 г. Диагноз — пигментный невус в области правой носо-
щечной складки.
Операция. После клинического обследования под местным обезболива
нием произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. В резуль-
тате хирургического вмешательства образовался изъян тканей ромбовидной
формы размером 6X3X4 ХЗ см. Для закрытия раневой поверхности были ис-
пользованы: сближение краев раны в нижнем отделе и перемещение тканей,
прилежащих к верхнему отделу раневой поверхности, с использованием до-
полнительного разреза «кочерги». Швы сняты на 8-й день после операции,
заживление первичным натяжением (рис. 43).
П. В. Наумов (1973) отмечает, что полного раскрытия углов
от 0 до 180° и от 90 до 180° при применении этого способа на
коже не происходит. Наш опыт это подтвердил. Однако это об-
стоятельство не влияет на общий исход операции.
Этот же принцип пластики и лежит в основе так называе-
мой «пластики ротационным лоскутом», только при этом спо-
собе линия рассечения тканей будет не прямой.
Больной У-ко Е., 88 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии
I ЛМИ в 1969 г. Диагноз — базалиома околоушной области.
Операция. Под общим обезболиванием произведено иссечение опухоли
в пределах здоровых тканей, образовался изъян покровных тканей неправиль-
ной формы. Произведено пластическое закрытие раневой поверхности сколь-
жением кожно-жировых лоскутов и иссечением двух треугольных лоскутов по
концам наружного края раны (рис. 44).
В некоторых случаях только иссечение треугольных лоску-
тов по краям раны создает условия для свободного скольжения
образовавшихся лоскутов.
Больной В. М., 47 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии
I ЛМИ 12/11 1972 г Диагноз — базалнома верхней губы.
Операция. Под местным обезболиванием произведено иссечение опухоли
верхней губы в пределах здоровых тканей. Образовался изъян покровных
тканей верхней губы квадратной формы. Пластическое закрытие раневой по-
верхности достигнуто скольжением двух лоскутов, у основания которых про-
изведено дополнительное иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки тре-
угольной формы (рис. 45).
Такой способ пластики, с дополнительным иссечением мяг-
ких тканей, с наибольшим успехом может быть использован
104
Рис. 42. Больной Б. Этапы операции пластикой кожи. Изъян ромбовидной
формы образовался после иссечения опухоли,
а — до операции; б — схема операции; е — после операции.
Рис. 43. Прием местной пластики — перемещение краев раны
разрезом «кочерги».
Рис. 44. Больной У. Операция закрытия изъяна, образовавшегося после иссе-
чения опухоли местными тканями.
а — размер опухоли; б — схема операции; в — после операции.
105
у лиц старшей возрастной группы. Запасы кожи в таких слу-
чаях бывают значительными.
Больная П Т., 85 лет. Поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии
I ЛМИ 18/III 1968 г. Диагноз — базалиома нижнего века справа.
Операция. Под местным обезболиванием произведено иссечение опухоли
в пределах здоровых тканей. Образовался изъян кожи половины нижнего
Рис. 45. Схема пластического закрытия изъяна верхней губы, образовав-
шегося после иссечения базалиомы.
Рис. 46. Больная П. Пластика мягких тканей подглазничной области.
Изъян образовался после иссечения опухоли (базалиома) нижнего века,
а — схема операции: б — перемещение лоскута и формирование нижнего века: в —
после операции.
века справа. Раневая поверхность покровных тканей закрыта лоскутом кожи,
скольжение которого осуществлено после иссечения дополнительных участков
кожи и подкожно-жировой клетчатки треугольной формы у его основания
(рис. 46).
Изъяны покровных тканей могут возникнуть и со стороны
слизистых оболочек полости рта. Сравнительно легко пере-
крыть раневую поверхность в области языка.
При иссечении опухоли языка образовавшуюся раневую по-
верхность можно закрыть сближением краев раны.
106
Больной 3. Н., 66 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии
I ЛМИ в 1970 г. Диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак языка пе-
реднего отдела.
Операция. Под эндотрахеальным наркозом произведен воротникообразный
разрез кожи шеи с рассечением иижней губы по срединной линии. Удален ре-
гионарный лимфатический аппарат подчелюстных и сонных треугольников
правой и левой сторон с перевязкой наружных сонных артерий. После остео-
Рис. 47. Рис. 48.
Рис. 47. Схема операции иссечения опухоли языка.
Рис. 48. Схема операции иссечения опухоли языка.
томии по срединной линии нижней челюсти единым блоком удалены ткани
переднего отдела дна полости рта и передней трети языка (рис. 47).
Гемостаз и туалет раны, остеосинтез нижней челюсти пластикой на четы-
рех шурупах. Райа языка закрыта сближением краев, остатки тканей дна
полости рта подтянуты шелковыми лигатурами к внутренней поверхности
нижней челюсти. Рана кожи зашита наглухо. Введены дренажи. Наложена
трахеостома, в трахею введена трахеостомическая канюля, в желудок — зонд.
Давящая асептическая повязка.
При первичной локализации рака в область средней */з
приходится удалять сравнительно небольшие участки тканей
языка и дна полости рта, и поэтому при первичной пластике
107
образовавшихся раневых поверхностей не возникает больших
затруднений.
При локализации опухоли в области корня языка (в задней
Уз) раневую поверхность приходится закрывать за счет сбли-
жения краев раны языка и слизистой оболочки дна полости рта.
Больной И. Н., 42 лет. Поступил под наблюдение 9/IX 1970 г. Диагноз —
рак бокового отдела задней трети языка слева.
Операция. Под местным обезболиванием произведены: перевязка наруж-
ной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, электро-
иссечение левой половины языка и прилежащей слизистой оболочки дна по-
лости рта, раневая поверхность закрыта сближением слизистой оболочки
Рис. 49. Схема пластического закрытия изъяна спинки
носа лоскутом на ножке
языка с слизистой оболочкой дна полости рта, с последующим введением игл
с радиоактивным Са (рис. 48).
Гистологический диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак.
При локализации опухоли в области твердого нёба, когда
после ее удаления не нарушается целостность кости, заживление
раны происходит вторичным натяжением, а эпителизация осу-
ществляется с краев раны.
Больная Ч. П., 58 лет. Поступила под наблюдение в клинику челюстно-
лицевой хирургии I ЛМИ 1/IV 1971 г. Диагноз — смешанная опухоль.
Операция. Под местным обезболиванием произведен разрез, окаймляю-
щий опухоль с отступом от нее на 0,5 сл. Распатором отслоено новообразова-
ние от кости и удалено. Нёбная кость имеет вдавление, компактная пластинка
не нарушена. В рану уложена гемостатическая губка, тампон, нёбная шина-
пластинка.
Гистологический диагноз — смешанная опухоль.
В тех случаях, когда в прилежащих участках запасов тка-
ней, пригодных для пластики, не выявляется, возможна плас-
тика лоскутом на ножке или возмещение изъяна покровных
тканей свободной пересадкой кожи.
Больной С., 63 года. Поступил под наблюдение 18/VI 1976 г. Диагноз —
рецидив карциноида кожи носа.
108
Операция. Под общим наркозом произведено иссечение опухоли в преде-
лах здоровых тканей. В области правой половины лба выкроен лоскут кожи
размером 4,5X10 см с основанием у переносицы. После перемещения лоскута
на 90° конец его вшит в дефект (рис. 49). Раневая поверхность в области лба
закрыта сближением краев раны и перемещением встречных треугольных лос-
кутов. Давящая асептическая повязка.
Обширные раневые поверхности обычно закрываются плас-
тикой свободным кожным аутотрансплантатом.
Больная Б. В., 70 лет. Поступила под наблюдение в клинику челюстно-
лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 13/1 1974 г. Диагноз —
шваннома в области лба.
Операция. Под наркозом произведено иссечение опухоли в пределах
здоровых тканей. Образовался изъян кожи и прилежащих мягких тканей
округлой формы, размерами 15X12X10 см, ручным дерматомом взят расщеп-
ленный кожный трансплантат на передне-боковой поверхности левого бедра,
трансплантат закреплен швами из кетгута к краям раны лба. Давящая асеп-
тическая повязка. На 2-й день повязка снята, лоскут прижил полностью.
ВОЗМЕЩЕНИЕ СКВОЗНЫХ ИЗЪЯНОВ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
При возмещении сквозных изъянов мягких тканей нужно
обеспечить двустороннюю эпителиальную выстилку. Это можно
достигнуть применением стебельчатого лоскута.
Больной Н-в, 71 года. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии
им. I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 19/VIII 1970 г. Диагноз — карцинома
кожи угла рта справа
Операция. Под наркозом на передней поверхности грудной клетки
образован стебельчатый лоскут Филатова размером 7X21 см. Формирование
ножек лоскута выполнено по Шефтелю и встречными треугольными лоску-
тами 60—90° (рис. 50, a). 16/IX 1970 г. произведено иссечение карциномы угла
рта справа и одномоментно осуществлен перенос ножки стебельчатого лос-
кута в область дефекта (рнс. 50,6). Через три недели перенос второй ножки
стебельчатого лоскута в область дефекта. 5/XI 1975 г. под местным обезболи-
ванием произведено формирование угла рта справа из тканей стебельчатого
лоску! а (рис. 50, в).
Этот способ, бесспорно, является довольно сложным, много-
этапным, поэтому к нему следует прибегать только в крайних
случаях. Там, где можно обойтись без стебельчатого лоскута,
предпочтение нужно отдать другим способам пластики.
Очень удобным участком для заимствования тканей явля-
ется ушная раковина. Часть ушной раковины особенно выгодно
использовать при сквозных частичных изъянах носа.
Больной Ш-в, 62 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии
I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 21/Ш 1973 г. Диагноз — мелаиобластома
кожи носа.
Операция. Под местным обезболиванием произведено иссечение опухоли
в пределах здоровых тканей (электроэксцизия), из левой ушной раковины
взят полнослойный трансплантат размером 4x4 см, треугольной формы. Рана
ушной раковины ушита сближением ее краев, свободный трансплантат из уш-
ной раковины после предварительного охлаждения вшит в края дефекта носа.
109
Трансплантат из ушной раковины имеет кожный покров
с двух сторон, между кожей расположен хрящ. Это идеальный
«материал» для возмещения небольших раневых поверхностей
в области кончика или крыльев носа.
Если подвижность тканей, прилежащих к сквозному изъяну,
хорошая, то можно с успехом использовать приемы местной
пластики. Таким образом, можно поступить в тех случаях,
когда операции выполняются в области щеки. В отдельных слу-
чаях встречные треугольные лоскуты могут включать в себя
кожу, подкожную клетчатку, мышцы и слизистую оболочку.
Рис. 50. Формирование угла рта.
а — схема формирования ножки стебельчатого лоскута по М. Шефтелю. Формирование
ножки встречными треугольными лоскутами 60—90°; б — схема шага стебельчатого лос-
кута; в — схема формирования из тканей стебельчатого лоскута.
Больная В-ва, 43 лет. Поступила в клинику 30/XI 1966 г. Диагноз — ке-
ратоокантома слизистой оболочки левой щеки. В области левой щеки между
выводным протоком околоушной слюнной железы и сводом преддверия рта
определялась бугристая, плотная, подвижная опухоль, размером 2,5X3 см.
Слизистая оболочка над опухолью в некоторых местах разрушена — изъяз-
влена. Кожа щеки над опухолью несколько напряжена, в складки не соби-
рается. Регионарные лимфатические узлы не определяются.
Операция 9/ХП 1966 г. Под общим обезболиванием произведено иссечение
опухоли в пределах здоровых тканей. В результате хирургического вмешатель-
ства образовался сквозной изъян щеки круглой формы с диаметром 3 см.
Для закрытия сквозного изъяна шеки были использованы: местная пла-
стика встречными треугольными лоскутами 60—120° —20 мм, после перемеще-
ния которых изъян принял овальную форму, и перемещение верхнего края
раны сквозным разрезом «кочерги» — 10 мм.
Швы сняты на 7-й день после операции. Непосредственный результат
лечения представлен на рис. 51.
ПО
В другом клиническом наблюдении для достижения возме-
щения изъяна кожи необходимо было сочетать прием сближе-
ния краев раны, образовавшейся после удаления опухоли нёба,
с элементами радикальной уранопластики.
Больной К-ч А. Ф., 20 лет. Поступил в клинику челюстно-лицевой хирур-
гии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 25/IV 1959 г. Из анамнеза выяснилось,
что в течение последнего года заметил опухоль в области мягкого нёба слева,
которая постепенно увеличивалась в размерах. Стал испытывать затруднения
при приеме пищи и появилась гнусавость при разговоре. Проведенное обсле-
дование не выявило патологических изменений со стороны внутренних орга-
нов и систем. В толще мягкого нёба слева определяется плотная опухоль
величиной с грецкий орех. Контуры ее четкие, подвижность ограничена. Це-
Рис. 51. Больная В. Закрытие сквозного изъяна щеки местной пластикой.
а — схема операция; б — после операция.
лостность и окраска слизистой оболочки, покрывающей олухоль, не нарушены.
Диагноз — смешанная опухоль.
Операция. Под местным обезболиванием произведен окаймляющий раз-
рез вместе с прилегающей слизистой оболочкой, иссечена опухоль. Образо-
вался сквозной изъян мягкого нёба, ромбовидной формы, размером 3x2,5 см.
Сблизить края раны не удалось. После дополнительного обезболивания вы-
полнена отслойка окологлоточных пространств справа и слева и интерлами-
нарная остеотомия слева. Края изъяна свободно сблизились, наложены по-
гружные швы на мышцы, швы на рану слизистой оболочки полости рта.
йодоформные тампоны — как при уранопластике. Нёбная защитная шина из
пластмассы. Первая перевязка на 10-й день. Заживление раиы первичным на-
тяжением. Дальнейшее лечение больного такое же, как при радикальной ура-
нопластике. Через 6 месяцев после операции отмечено наличие активного, пас-
сивного и рефлекторного замыканий глоточного кольца. Речь чистая, форма
нёба мало чем отличается от обычной.
Гистологическое исследование препарата выявило смешанную опухоль.
В данном наблюдении хороший анатомический и функцио-
нальный результат после иссечения опухоли нёба значительных
размеров был достигнут только благодаря сочетанию основной
операции с некоторыми элементами радикальной ураноплас-
тики.
111
ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ КОСТЕЙ
ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Возмещение изъянов костей лицевого черепа, образующихся
после удаления опухолей,— дело очень сложное, и планирова-
ние пластических операций в каждом клиническом наблюдении
должно проводиться индивидуально.
Больная И-ва Г. П., 6 лет. Переведена в клинику челюстно-лицевой хи-
рургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 27/V 1954 г. из Педиатрического ме-
дицинского института. Диагноз — адамантинома. Больная с 1953 г. лечилась
в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова (производилась рентгенотерапия).
Данные микроскопического исследования (НИИ онкологии): незрелая
адамантинома, злокачественный вариант.
Исследование крови эр. 3 670 000, п. 56, п.п. 0,78, л. 7500, э. 7, и. 3, с. 75,
л. 12, м. 3, СОЭ—15 мм/ч. Исследование мочи: удельный вес—1013, белка
нет, сахара нет.
Изготовлена шина Ванкевич.
Операция 10/XI 1954 г. Под эфирным наркозом произведено вычленение
половины нижней челюсти слева. Остеотомия через лунку | III. Наружная
рана послойно зашита наглухо. Со стороны полости рта рана тампонирована.
Послеоперационный период протекал с подъемом температуры: первые
10 дней —39—39,8°, края наружной раны разошлись. Введено пенициллина
внутримышечно 3 000 000 ЕД.
Исследование крови (25/XI): эр. 2 800 000, НЬ 43, и. и. 0,79, л. 11 500,
э. 1, п. 4, с. 79, л. 9, м. 7, СОЭ — 40 мм/ч.
2/ХП 1954 г. в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное
лечение.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: общее состояние
удовлетворительное. Раны со стороны полости рта и в подчелюстной области
слева зажили вторичным натяжением. Пользуется шиной Ванкевич.
Приведенное наблюдение представляет большой практиче-
ский интерес: во-первых, с точки зрения возможности первич-
ного возмещения изъяна, образовавшегося после вычленения по-
ловины нижней челюсти. Мы отказались от попытки костной
пластики и прежде всего в связи с тем, что ребенок получил
значительную дозу облучения. Послеоперационный период вы-
явил резкое снижение репаративных процессов в мягких тка-
нях и, таким образом, подтвердил правильность этого решения;
во-вторых, стоял вопрос предупреждения вторичных деформа-
ций костей лица при последующем их развитии. Для решения
этой задачи мы создали условия для удержания отрезка ниж-
ней челюсти в правильном положении с помощью ортопедиче-
ских конструкций (шина Ванкевич, шина с наклонной плос-
костью и др.), которые периодически менялись.
Применение первичных реконструктивных операций в по-
жилом возрасте (свыше 60 лет) требует при планировании учи-
тывать общее состояние больного, наличие сопутствующих за-
болеваний и др.
Больная У-ва М. Е., 71 год. Поступила в больницу им. Урицкого 29/XI
1955 г. Диагноз — рецидив адамантиномы нижней челюсти. После обследова-
ния изготовлена шина Ванкевич.
112
Операция 21/ХП 1955 г. Под интратрахеальным наркозом произведено
иссечение опухоли в пределах здоровых тканей и одностороннее вычленение
половины нижней челюсти справа. Остеотомия через лунку 5|. С целью вос-
становления анатомических соотношений произведено первичное возмещение
изъяна нижней челюсти гомотрансплантатом (консервировано холодом) и
местная пластика кожи. Отрезок нижней челюсти закреплен шиной Ванкевич,
алюминиевой проволочной шиной с зацепными петлями и жестким подчелюст-
ником. В послеоперационном периоде рана нагноилась. 6/1 1956 г. трансплан-
тат удален. Рана быстро очистилась и зажила вторичным натяжением.
В данном клиническом наблюдении возрастные особенности
заставили отклонить возможность аутопластического возмеще-
ния образовавшегося изъяна. Поэтому было решено воспользо-
ваться гомотрансплантатом. Больной У. был применен хладо-
трансплантат, полученный в лаборатории консервации тканей
НИИ переливания крови. Исход операции мы оцениваем как
удовлетворительный: опухоль удалена полностью, отрезок ниж-
ней челюсти закрепился рубцами в относительно правильном
анатомическом положении. Реконструктивная часть операции
полностью не удалась: гомотрансплантат через 15 дней был
удален в связи с нагноением в ране.
Мы привели два клинических наблюдения для того, чтобы
подчеркнуть, как важно при решении вопроса о реконструктив-
ных операциях после хирургического удаления опухолей ниж-
ней челюсти учитывать возрастные особенности больных.
У больных старше 60 лет необходимо определять разумные пре-
делы подобных операций. Значение гомо- и аллопластики для
этой группы больных выявляется особенно отчетливо. Для боль-
ных же моложе 20 лет следует учитывать состояние роста кос-
тей лицевого скелета и возможность развития вторичных дефор-
маций при последующем развитии.
ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ
Сближение краев раны мягких тканей над дефектом кости
при инфицированной ране и наложение глухого шва влечет
нагноение в послеоперационном периоде. Поэтому на протяже-
нии многих десятилетий раны, образующиеся после удаления
опухолей челюстей с применением доступа со стороны полости
рта, велись открытым способом на заживление вторичным на-
тяжением. Только с появлением антибиотиков и новых биоло-
гических препаратов типа гемостатической губки (ГГ) и био-
логического антисептического тампона (БАТ) сложились реаль-
ные условия для применения первичного возмещения дефектов
нижней челюсти. Первые клинические наблюдения относятся
к 1950-м годам.
Больной Г-ков И. А., 33 года. Поступил в стоматологическое отделение
больницы им. Урицкого 2/IX 1952 г. Диагноз — киста нижней челюсти справа.
113
Операция 8/IX 1952 г.: полное удаление оболочки кисты через доступ со
стороны преддверия рта, удаление корней 5, 4 |, прилежащих к кисте. В кост-
ную рану введена ГГ и 200 000 ЕД сухого пенициллина. Рана мягких тканей
зашита наглухо. Заживление первичным натяжением, через 2 недели больной
выписан в удовлетворительном состоянии.
Следует отметить, что это был первый больной в клинике,
которому после введения ГГ в костную рану рана мягких тканей
была зашита наглухо и заживление произошло первичным на-
тяжением. За несколько недель до этой операции было произ-
ведено подобное же хирургическое вмешательство — после уда-
ления кисты верхней челюсти. Костная рана была заполнена
гемостатической губкой полностью. На следующий день при пе-
ревязке больного были обнаружены массы препарата, выбуха-
ющие из кости через раздвинутые края раны в преддверие рта.
Это позволило сделать вывод — и при следующих операциях ко-
стную рану заполнять ГГ лишь на !/з ее объема. Это обеспечило
гладкое течение в послеоперационном периоде и расширило по-
казания к подобным операциям.
После клинического успеха в лечении этой группы больных
с ушиванием инфицированной раны мягких тканей наглухо
с применением ГГ и антибиотиков мы начали изыскивать до-
полнительные возможности сохранения зубов, прилежащих
к опухолям нижней челюсти. С этой целью применили опера-
цию резекции верхушки корня зуба с пломбированием каналов,
как со стороны коронковой части зуба, так и со стороны кор-
невой («ретроградно»). Расширили показания к пломбировке
амальгамой околоверхушечной части каналов. После удаления
опухоли доступны для резекции верхушки корня не только од-
нокорневые зубы, но и многокорневые. С применением антибио-
тиков отпала необходимость обрабатывать реплантат грубыми
способами: вывариванием в кипящей воде или химическими пре-
паратами, что приводило к омертвению всех органических суб-
станций зуба. Измененная методика операции реплантации
зуба обусловила другой тип приживления реплантата к челюс-
тям и улучшила исход этой уже издавна известной операции.
Клинические исследования выявили вполне удовлетворительные
результаты.
Больной Н в Г И., 25 лет. Диагноз — киста нижней челюсти слева.
Операция 3/1V 1955 г. Через доступ со стороны преддверия рта слева
удалена оболочка кисты. В костную рану введена гемостатическая губка
+200 000 ЕД сухого пенициллина. Удален выступающий в полость кисты
5. В асептических условиях обработаны и запломбированы каналы и
резецирована верхушка | 5 зуба; зуб реплантирован и закреплен в лунке
алюминиевой параллельной шиной. Рана зажила без нагноения, | 5 — при-
живлен.
В последующем различные аспекты операции реплантации
зуба получили еще более углубленные разработки. Основные
114
материалы по этому вопросу обобщены в монографии В. А. Коз-
лова (1964).
Неверно было бы думать, что хирургическое лечение боль-
ных этой группы осуществляется легко и проходит без ослож-
нений. Некоторые клинические примеры подтверждают это.
Больной Н„ 43 лет. Поступил в клинику 12/V 1953 г. с жалобами на при-
пухлость левой щеки и кровотечение из десны в области I 5, которое нача-
лось в день его поступления в клинику. Врач неотложной помощи остановил
кровотечение тампонадой и направил больного на стационарное лечение. По
дороге в клинику кровотечение повторилось. Пациент считает себя больным
с 1944 г., когда впервые заметил припухлость левой щеки.
В 1951 г. был оперирован по поводу ангиомы левой щеки.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс 82 удара в минуту, ритмич-
ный, хорошего наполнения. Тоны сердца приглушены. В легких отмечается ве-
зикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. В нижнем отделе левой
щеки имеется припухлость, ощупывание которой вызывает незначительную бо-
лезненность. В преддверии полости рта слева заложен тампон, пропитанный
слюной и кровью.
При осмотре больного 13/V 1953 г. установлено, что левая щека вздута,
на коже имеются отдельные пятна по типу гемангиомы, | 4, 5 расшатаны.
Мы предположили, что кровотечение, которое после удаления тампона не
возобновилось, вызывается травмой гемангиомы в области | 5. Удален | 5,
на рану луночки наложены швы. Однако, как только тампон был удален, из
лунки мощной струей началось кровотечение, которое остановлено сближе-
нием краев раны и прижатием левой общей сонной артерии.
Под местным обезболиванием произведена перевязка наружной сонной
артерии слева выше ответвления верхней щитовидной артерии. Рана послойно
зашита наглухо.
При осмотре полости рта отмечено, что кровотечение уменьшилось, но
тонкая струя крови наблюдалась нз лунки | 5. Отслоен слизисто-надкостнич-
ный лоскут и произведена резекция гребня альвеолярного отростка. Рана за-
шита, над швами оставлен тампон из йодоформной марли. Во время операции
больному сделано переливание 500 мл крови 0(1) группы. Артериальное кро-
вяное давление к концу операции — 90/70 мм рт. ст. Послеоперационное со-
стояние больного удовлетворительное. Проведена пенициллинотерапия и ка-
пельным способом введен физиологический раствор. Изготовлена назубная за-
щитная пластинка из пластмассы.
Исследование крови 14/V 1953 г.: НЬ 56%, эр. 6 000 000, цветовой показа-
тель 0,8%, л. 8300, э. 1%, ю. 1%, п. 7%, с. 75%, лимф. 15%, мои. 1%, ретику-
лярные клетки 1/100.
25/V 1953 г. при осмотре больного после удаления тампона из лунки вы-
вихнулся 14, и сильной струей началось артериальное кровотечение, которое
остановлено прижатием краев раны несколькими тампонами. Обнажена и пе-
ревязана правая наружная сонная артерия. Рана послойно зашита_наглухо.
После извлечения тампона из полости рта кровотечение из лунки |4 продол-
жалось и было остановлено новой тампонадой.
На рентгенограмме нижней челюсти слева имеются отдельные деструк-
тивные кольцевидные очаги, захватывающие тело н ветвь нижней челюсти.
Диагноз — ветвистая гемангиома щеки и нижней челюсти.
Ввиду того, что при разрушенной гемангиомой кости заживление костной
раны под тампоном невозможно, была произведена резекция наружной пла-
стинки нижней челюсти, широко раскрыта гемангиома и перевязаны приводя-
щие кровь сосуды. Под местным обезболиванием 2% и 0,5% раствором ново-
каина произведен послойный разрез тканей в подчелюстной области слева.
Мягкие ткани, пронизанные петлистыми пульсирующими кровеносными сосу-
115
дамп, отслоены распатором от наружной пластинки тела и ветви ннжней че-
люсти. Тщательный гемостаз. Жевательная мышца отсечена. Кость в различ-
ных участках обильно кровоточит. В несколько приемов, останавливая крово-
течение тампонадой, удалена долотом и кусачками наружная пластинка ниж-
ней челюсти от угла до I 3. Вскрыт нижнечелюстной канал, который резко
расширен и имеет много бухт. Скальпелем рассечена стенка сосуда, вновь воз-
никшее артериальное кровотечение остановлено тампонадой. В дистальный и
медиальный просветы нижнечелюстного канала введена гемостатическая губка
с добавлением 300 000 ЕД сухого пенициллина. Наружная рана соединена
с полостью рта. Перевязано несколько обильно кровоточащих сосудов в тка-
нях щеки. Кровотечение полностью прекратилось. Образован лоскут из жева-
тельной мышцы, который с целью тампонады подшит над костной раной.
Наружная рана послойно зашита наглухо. Со стороны полости рта в рану
введен тампон из ксероформной марли. Во время операции больному сделано
переливание 500 лл крови 0(1) группы. Введено 250 мл взвеси эритроцитов
группы 0(1) и 500 мл физиологического раствора. Послеоперационный период
протекал удовлетворительно. В первые дни общее состояние больного было
тяжелым. 26/V 1953 г. ему введено внутримышечно 4 300 000 ЕД пенициллина,
30/V — сделано переливание крови 250 мл 0(1) группы, произведено перелива-
ние 120 мл облученной в течение 4 мин крови. Применялись симптоматические
средства. Общее состояние больного улучшилось.
Исследование крови 30/V 1953 г.: НЬ 40%, эр. 2 230 000, цветовой пока-
затель 0,8%.
Исследование крови 3/VI 1953 г.: НЬ 54%, эр. 3 300 000, цветовой показа-
тель 0,8%.
13/VI 1953 г. выписан на амбулаторное лечение с гранулирующей раной
в области преддверия полости рта от | 3 до | 8.
Только проведение гемостатических мероприятий обеспечило
благоприятный результат в данном случае. Анатомические по-
тери оказались незначительными, непрерывность нижней че-
люсти не нарушилась.
ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
С НАРУШЕНИЕМ ЕЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ
С 1951 г. под нашим наблюдением находилось более 70
больных, у которых удаление опухоли нижней челюсти привело
к нарушению ее непрерывности. В 40 случаях было произве-
дено поперечное иссечение участка тела нижней челюсти по
поводу адамантиномы, гигантоклеточной опухоли и злокачест-
венных опухолей нижней челюсти. В результате операции обра-
зовались изъяны нижней челюсти с нарушением ее непрерыв-
ности, с наличием двух отрезков. Остальным больным произве-
дено одностороннее вычленение нижней челюсти с оставлением
одного отрезка.
Характеризуя эту группу больных, следует заметить, что
в 25 случаях основная операция удаления опухоли сочеталась
с реконструктивными операциями, т. е. возмещение изъянов
нижней челюсти производилось первично. В остальных наблю-
дениях возмещение изъянов жевательного аппарата было про-
изведено в более поздние сроки — вторично.
116
Одномоментная свободная костная пластика нижней челю-
сти облегченным «саженцем» из ребра содержит три основных
этапа: забор и подготовку «саженца» (рис. 52), удаление опу-
холи, резекцию нижней челюсти, введение в рану трансплантата
и закрепление его.
Для создания покоя в ране необходимо надежно закрепить
отрезки нижней челюсти. Эта задача решается применением
индивидуальных закрепляющих аппаратов, изготовленных ла-
бораторным путем, или стандартных приспособлений и конст-
рукций, выпускаемых промышленностью.
При лечении этой группы больных мы использовали моди-
фицированную шину Ванкевич.
Рис. 52. Схема забора кожного «саженца».
Шина М. М. Ванкевич была предложена для лечения раненных в лицо и
челюсти в годы Великой Отечественной войны (Ленинградским НИИ травма,
тологин и ортопедии им. Р. Р. Вредена). Она имеет ряд существенных преиму-
ществ перед другими аппаратами и шинами н по своему назначению прибли-
жается к шине универсального типа. Пользуясь шиной М. М. Ванкевич, уда-
ется закрепить положение отрезков нижней челюсти не только при малом
количестве, но и при полном отсутствии зубов.
Особенностью шины Ванкевич является то, что она укрепляется на верх-
ней челюсти и, будучи снабжена вертикальными плоскостями, спускающимися
отвесно вниз, обеспечивает стабильное положение отрезков нижней челюсти.
При необходимости «классическая» шина Ванкевич может быть использована
для изготовления более сложных закрепляющих отрезки нижней челюсти кон-
струкций. Прежде всего по мере надобности мы вносили некоторые дополне-
ния в конструкцию самой шины: ввинчивали дополнительные втулки для вне-
ротовых рычагов, а по передней поверхности шины вваривали зацепные
петли (рис. 53). На зубы отрезка или отрезков нижней челюсти можно изго-
тавливать и закреплять алюминиевые шины с зацепными петлями.
Новое направление в остеопластике нижней челюсти воз-
никло в связи с внедрением в практику челюстно-лицевой хи-
рургии методов остеосинтеза. Появилась возможность закреп-
лять отрезки нижней челюсти непосредственно в ране с по-
мощью различных конструкций из инородных материалов. Это-
му содействовал успешный опыт остеосинтеза при переломах
117
нижней челюсти. Б. Л. Павлов (1958) разработал и внедрил
в клиническую практику остеосинтез пластинками на шурупах
при переломах нижней челюсти. Впервые в 1956 г. в клинике
челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова
произведена одномоментная остеопластика нижней челюсти
после рассечения ее по поводу микрогении, с одновременным
закреплением отрезков челюсти стальной накостной рамкой на
шурупах. В 1958 г. на Всесоюзной конференции по челюстно-ли-
цевой хирургии было сообщено о 6 таких операциях (А. А. Кьянд-
ский, Б. Л. Павлов). Первые успешные наблюдения остеоплас-
Рнс. 53. Конструкции, закрепляющие
отрезки нижней челюсти.
а — аппарат, изготовленный на основе ши-
ны Ванкевич; б — алюминиевая шина с за-
цепными петлями.
тики с одномоментным или предварительным жестким вну-
тритканным закреплением отрезков нижней челюсти положили
начало систематической разработке этого нового принципа в ле-
чении.
Экспериментально доказана целесообразность использования
накостных пластинок на шурупах при свободной пересадке
костных трансплантатов в дефекты нижней челюсти. С помощью
накостных пластинок достигается устойчивый жесткий остео-
синтез, устраняется необходимость дополнительной иммобили-
зации нижней челюсти, облегчается послеоперационный уход,
обеспечивается возможность нормального кормления животных.
Клиническое применение метода внутреннего жесткого остео-
синтеза выявило его неоспоримые преимущества: накостные
конструкции просты по устройству, не дороги, не мешают боль-
ному и обеспечивают длительную устойчивую фиксацию отрез-
ков или отломков нижней челюсти.
В нашей клинике остеосинтез при костнопластических опе-
рациях на нижней челюсти стал в настоящее время основным
методом фиксации отрезков нижней челюсти.
Больная М., 19 лет. Поступила в клинику 30/Ш 1970 г. по поводу обшир-
ной адамантиномы (кистозно-солпдная форма), занимающей все тело и ча-
118
стично нижний отдел ветви нижней челюсти справа. Опухоль обнаружена
в 1968 г., но больная не решалась на операцию.
Гистологическое исследование ткани, взятой в разных участках опухоли,
подтвердило диагноз: кистозная адамантинома в области тела челюсти, узлы
солидной опухоли в нижие.м отделе ветви челюсти справа.
Операция 9/IV 1970 г. Под назотрахеальным наркозом произведена резек-
ция пораженного участка челюсти Слева остеотомия выполнена на уровне
угла челюсти, справа — па границе средней и верхней трети ветви. Рана в по-
лости рта на всем протяжении ушита наглухо. Дефект нижней челюсти воз-
мещен отрезком VII правого ребра длиной в 20 см. После выгибания транс-
плантата по форме удаленной части челюсти освеженные концы его укреп-
лены на внутренней поверхности ветвей с помощью швов из толстого кетгута.
Рис. 54. Рентгенограмма нижней челюсти больной М. Видны рама, шу-
рупы и костный трансплантат.
Трансплантат на всем протяжении обшит мобилизованными мышцами дна по-
лости рта (рис. 54).
На ветвях челюсти закреплена 4 шурупами титановая пластинка, распо-
ложенная снаружи трансплантата, который в нескольких местах укреплен
к пластинке круговыми лигатурами из кетгута. Мягкие ткани подбородка «на-
тянуты» на пластинку, рана послойно ушита, между краями раны введены
два полиэтиленовых выпускника.
Через несколько дней восстановились движения нижней челюсти, раны
снаружи и в полости рта зажили первичным натяжением. Однако через две
недели после операции в области наружного рубца справа и слева появились
свищи с незначительным гнойным отделяемым. При исследовании обнаружен
патогенный стафилококк, чувствительный к мономицину. В течение двух ме-
сяцев свищи промывались антисептическими растворами.
2/VI 1970 г. под местным обезболиванием произведена ревизия раны. Об-
нажены пластинка и трансплантат, обнаружена частичная резорбция наружной
компактной пластинки ребра справа и слева. После выскабливания мелких
секвестров выявлено хорошее приживление внутренней половины трансплан-
тата на всем протяжении. Шурупы держатся прочно. Сообщения с полостью
рта нет. Рана ушита с введением выпускников. Послеоперационный период
протекал без осложнений. Больная выписана из клиники через две недели по-
сле второй операции.
119
4/1 1971 г. больная повторно поступила в клинику для удаления пла-
стинки. Форма лица хорошая, движения челюсти свободные.
Учитывая перенесенное осложнение с частичной секвестрацией трансплан-
тата, а также то обстоятельство, что сформированный из ребра подбородок
после удаления накостной пластинки будет недостаточно массивным, решено
одновременно с удалением пластинки пересадить снаружи дополнительно рас-
щепленный реберный трансплантат.
12/1 1971 г. под наркозом удалена накостная пластинка. Резецирована
наружная половина VI правого ребра (11 см). Трансплантат уложен вна-
кладку на наружную поверхность старого трансплантата после удаления
компактного слоя кости. Послеоперационный период протекал без ослож-
нений.
Больная осмотрена через год после операции. Форма лица хорошая, не-
прерывность нижней челюсти восстановлена, открывание рта и движения ниж-
ней челюсти свободные.
Для выполнения приведенной операции, помимо обычного
хирургического инструмента, а также инструмента, применяе-
мого для остеопластики, используются: стандартная накостная
пластинка, шурупы для закрепления пластинки, крампонные
шины для придания пластинке необходимой формы, отвертка
и ключ для завинчивания шурупов.
Стандартная накостная пластинка по форме приблизительно
повторяет контуры нижней челюсти, развернутой на плоскости.
Длина горизонтальной части — 200—220 мм, ширина — 10 мм,
длина «ветвей» — 30—35 мм, ширина— 15 мм, угол между «те-
лом» пластинки и «ветвями» — 120°. Все эти размеры выбраны
в результате измерений нескольких десятков анатомических
препаратов и соответствуют средним размерам нижней челюсти
взрослого человека (Б. J1. Павлов).
Толщина пластинки — 0,8—1 мм. Пластинка на всем протя-
жении перфорирована колиброванными отверстиями для шуру-
пов (0—3 мм). Шурупы имеют форму конуса с острым концом.
Длина рабочей части шурупа —10 мм. Диаметр у головки со-
ответствует диаметру отверстий на пластинке (3 мм), длина
шага нарезки—1 мм. Головка шурупа высотой в 2,5 мм имеет
форму цилиндра с 0—5 мм, на котором с двух сторон сделаны
плоские площадки для завинчивания с помощью специального
ключа. На головке имеется шлиц для отверстия.
Пластинка и шурупы изготовляются из титана марки МТ-1
и перед употреблением полируются.
При удалении доброкачественных опухолей мы в подавля-
ющем большинстве случаев в настоящее время используем пер-
вичную остеопластику нижней челюсти. Эту операцию возможно
выполнить даже у больных старшей возрастной группы, имею-
щих серьезные сопутствующие заболевания.
Больная Б., 64 лет. Поступила в клинику 6/V 1971 г. по поводу адаман-
тиномы нижней челюсти слева (солидная форма). Опухоль росла в течение
26 лет, неоднократно производились паллиативные операции. В последние
годы опухоль стала увеличиваться значительно быстрее, особенно со стороны
полости рта, из-за чего больная не может пользоваться съемным зубным про-
тезом. Отказ больной от операции обусловлен многочисленными сопутствую-
120
щими заболеваниями. Длительное время страдает гипертонической болезнью
(АД — 200/100 мм рт. ст.), атеросклерозом венечных артерий, стенокардией,
холециститом и желчнокаменной болезнью, эмфиземой легких, фиброматозом
матки.
После консультации терапевтов и анестезиологов принято решение про-
извести радикальную операцию с одномоментной первичной остеопластикой.
Проведена соответствующая медикаментозная подготовка.
13/V 1971 г. под эндотрахеальным наркозом (NO2—О2) в сочетании
с нейролептоанальгезией произведена резекция нижней челюсти, а также вер-
тикальная косая остеотомия ветви от полученной вырезки до угла челюсти
слева. Сустав сохранен. Спереди остеотомия произведена через лунку |2
Пораженный участок челюсти, включая переднюю часть ветви и венечный от-
росток слева, удален.
Рана изолирована от полости рта двумя рядами швов. Костный дефект
возмещен отрезком VII правого ребра длиной в 13 см, задний конец транс-
плантата укреплен швами из толстого кетгута к внутренней стороне остатка
ветви. Наложена титановая накостная пластинка на 4 шурупах. Рана по-
слойно зашита наглухо.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная получала
соответствущее лечение с учетом сопутствующих заболеваний. Выписана из
клиники через 24 дня после операции в удовлетворительном состоянии.
Пластинка удалена 26/Х 1971 г. при повторной госпитализации. Костный
трансплантат прижил, непрерывность нижней челюсти восстановлена.
Значительно сложнее обстоит дело с применением первичной
костной пластики нижней челюсти при резекции ее по поводу
злокачественных опухолей. При решении этого вопроса в каж-
дом отдельном случае необходимо прежде всего учитывать вид
опухоли, первичную локализацию и клиническую стадию раз-
вития опухоли. Намерение хирурга осуществить первичную ко-
стную пластику ни в коей мере не должно побуждать его со-
хранить прилежащие к опухоли ткани в ущерб радикальности
операции.
Больная Ill., 39 лет. В июне 1960 г. поступила в Ленинградский НИИ он-
кологии по поводу быстро растущей опухоли нижней челюсти справа, ока-
завшейся миелогенной саркомой. За 15 лет до настоящего заболевания пере-
несла резекцию верхней челюсти также по поводу саркомы.
Операция 15/VII 1960 г. под эндотрахеальным наркозом произведена ре-
зекция нижней челюсти от уровня | 3 до середины ветви челюсти справа
с одномоментной остеопластикой отрезком VII правого ребра. Отрезки челю-
сти закреплены накостной пластинкой на 4 шурупах. Костный трансплантат
прижил, пластинка была удалена через 4 месяца после операции. Однако че-
рез месяц после удаления пластинки выявлен рецидив опухоли в тканях
щеки и дна полости рта, который постепенно разрушил приживший костный
трансплантат.
1/1V 1961 г. произведена повторная расширенная операция — опухоль
удалена вместе с остатками трансплантата, прилежащими тканями в преде-
лах здоровых тканей. Для удержания левой половины челюсти изготовлена
шина Ванкевич. Затем в течение 1,5 лет производилась пластика стебельчатым
лоскутом. К моменту завершения пластики у больной появилась раковая опу-
холь правой грудной железы. Она была переведена в хирургическое отделе-
ние, где в августе 1962 г. удалена грудная железа вместе с регионарным лим-
фатическим аппаратом. Находилась под наблюдением в течение двух лет,
признаков рецидива опухоли в области нижней челюсти и грудной железы не
было. Но в 1965 г., как нам стало известно, больная умерла от саркомы
матки.
121
Это одно из многочисленных клинических наблюдений, кото-
рое убедило нас в том, что при развитой клинической стадии
злокачественной опухоли нижней челюсти от первичной кост-
ной пластики следует воздержаться и осуществить закрепление
отрезков нижней челюсти ортопедическим способом.
Больная М-я, 63 леТ. Поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии
1 ЛМИ им. акад И. П. Павлова 8/V 1975 г. Диагноз-, новообразование ниж-
ней челюсти слева
Операция 20/1 1975 г. Под закисно-кислородным эндотрахеальным нарко-
зом произведен разрез кожи и подкожной клетчатки в подчелюстной области
с переходом на подбородок, размером 10 см. Со стороны полости рта — раз-
рез слизистой оболочки от угла нижней челюсти до срединной линии. Удален
\4, остеотомия челюсти через лунку | 4, после чего левая половина нижней
челюсти вылущена из челюстного сустава вместе с прилежащими мягкими
тканями. Рана обработана перекисью водорода, спиртом Произведена элек-
трокоагуляция тканей и введен раствор циклофосфата в количестве 1200 ЕД.
Рана со стороны полости рта ушита в два ряда кетгутом. На кожу швы из
полиамидной нити. Между краев раны введены резиновые дренажи. Нижняя
челюсть закреплена алюминиевыми шинами с межчелюстной резиновой тягой.
Гистологический диагноз — выявлен солидный рак.
Как видно из приведенных наблюдений при резекции нижней
челюсти по поводу обширных новообразований, одномоментная
первичная костная пластика бывает рискованной, а порой и
вообще невыполнимой. В таких случаях необходимо временное
закрепление оставшихся костных отрезков челюсти в правиль-
ном положении, которое осуществляется чаще всего бескров-
ными ортопедическими методами (шина Ванкевич). Однако
шины из пластмассы не всегда эффективны, затрудняют уход
за ротовой полостью, могут осложнять заживление операцион-
ных ран на слизистой оболочке, а также создают определен-
ные неудобства для больного. Все внутриротовые шины лишь
предотвращают вторичное смещение отломков, но не обеспечи-
вают восстановление непрерывности нижнечелюстной дуги,
функции жевания и формы лица.
В нашей клинике расширены показания к внутриротовому
закреплению отрезков нижней челюсти различными конструк-
циями, в том числе и металлическими рамками и шурупами.
ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
После удаления опухолей верхней челюсти образуются изъ-
яны этой кости различных вариантов. При первых двух вари-
антах изъянов, когда сохраняются отдельные участки верхней
челюсти, возмещение осуществляется после заживления раны
индивидуальными ортопедическими конструкциями. При выпол-
нении операции следует воспользоваться приемами местной пла-
стики с целью сближения краев раны мягких тканей с таким
расчетом, чтобы обеспечить там, где это возможно, заживление
первичным натяжением.
122
Наибольшие затруднения возникают при возмещении изъ-
янов верхней челюсти, образовавшихся после удаления поло-
вины верхней челюсти.
Только в течение последних пяти лет на клинических базах
кафедры хирургической стоматологии I ЛМИ им. акад.
И. П. Павлова выполнено более 100 резекций верхней челюсти.
Техника этой операции не отличается от общепризнанной. Од-
нако забота об эстетическом исходе операции побуждает нас
к поискам новых элементов оперативной техники, обеспечива-
ющих реконструктивные этапы операции. В этом плане заслу-
живает внимания подчелюстный доступ к верхней челюсти
(рис. 55). Л. Р. Балон (1966), ис-
пользуя подчелюстной доступ, раз-
работал оригинальную методику
резекции верхней челюсти с приме-
нением элементов первичной пла-
стики. После нанесения спиртовым
раствором метиленового синего ли-
ний разреза для подчелюстного до-
ступа и по переднему краю грудино-
ключично-сосцевидной мышцы по об-
щепринятой методике производится
перевязка наружной сонной арте-
рии. Затем по намеченной средин-
ной линии — сквозной разрез ниж-
ней губы, причем в области красной
каймы и утолщенной части нижней
губы по направлению к здоровой
Рис. 55. Схематическое изобра-
жение подчелюстного доступа
при резекции верхней челюсти.
стороне делается дугообразный разрез. При этом полностью
исключается опасность развития втянутого рубца в наиболее
выступающей части нижней губы. Далее, как при обычном до-
ступе для резекции нижней челюсти, продлевается разрез по
средней линии подбородка до кости и в пределах поверхностной
фасции шеи разрез продолжается на подчелюстную область до
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступя на 1—1,5 см
снизу от нижнего края нижней челюсти. Слизистая оболочка
нижнего отдела преддверия рта рассекается до надкостницы,
отступя на 3—4 мм кнаружи от переходной складки. Этим об-
легчается задача наложения швов при соединении краев ран
слизистой оболочки указанной области. Мягкие ткани наружной
поверхности нижней челюсти отслаиваются тупым путем. При
необходимости увеличения доступа и при распространении опу-
холевого процесса на задне-наружный отдел верхней челюсти и
особенно на крыло-челюстную область и задний отдел нижней
челюсти отслаивается и жевательная мышца.
Разрез слизистой оболочки верхнего отдела преддверия рта
начинается со срединной линии верхней челюсти и в зависи-
мости от распространения опухоли производится в пределах
123
клинически определяемых, нормальных тканей. В заднем отделе
этот разрез соединяется с разрезом слизистой оболочки ниж-
него преддверия рта. Обнажается верхняя челюсть и резециру-
ется по общепринятой методике. Отметим, что на границе ску-
лового отростка верхней челюсти и скуловой кости и в области
лобного отростка резекция верхней челюсти, наряду с примене-
нием долота, может производиться с помощью бормашины с ис-
пользованием дискообразной циркулярной пилы.
Даже при распространении опухолевого процесса в преде-
лах гайморовой пазухи мы производим ревизию с удалением
слизистой оболочки основной и лобной пазух, с обязательной
обработкой решетчатого лабиринта пораженной стороны. Если
в этих случаях имеется тенденция к прорастанию опухоли в по-
лость носа, то производится удаление всех подозрительных тка-
ней вплоть до перегородки носа.
Не только при наличии признаков прорастания опухоли в по-
лость глазницы, неособенно при верхне-внутренней локализации
опухолевого процесса следует шире ставить показания к уда-
лению содержимого глазницы и клетчатки крыло-нёбной ямки.
Как показал наш опыт, при распространении опухолевого
процесса из задненижних отделов верхней челюсти на крыло-
челюстную область и задние отделы нижней челюсти удается
при подчелюстном доступе радикально удалить опухоли и этой
локализации. В таких случаях, помимо резекции верхней че-
люсти, удаляется опухоль в пределах нормальных тканей кры-
ло-челюстной области, а при надобности делается резекция и
заднего отдела нижней челюсти. С целью обеспечения аблас-
тичности оперативного вмешательства открытые язвенные опу-
холевые поверхности подвергаются электрокоагуляции, а в со-
ответствии с максимальным стремлением к удалению опухолей
в пределах нормальных тканей широко используется электро-
хирургическая методика.
Независимо от объема оперативного вмешательства мы за
последние 7 лет во всех случаях после резекции и радикаль-
ного удаления опухоли применяли миопластическую опору для
глазного яблока пересадкой височной мышцы по методу Кенига
с тем лишь отличием от нее, что не заимствовали участка кости
венечного отростка и пластинки переднего края нижней челюсти,
а ограничивались отсечением сухожилия от венечного отростка
и после максимальной мобилизации и смещения тканей всей
височной мышцы в сторону глазного яблока закрепляли сухо-
жильный край швами к раневой поверхности глазницы и сли-
зистой носа. При этой методике исключается опасность некроза
костных трансплантатов и на гораздо большем протяжении
обеспечивается надежная опора для глазного яблока.
Предлагаемая методика содержит также и хирургические
усовершенствования, направленные на предотвращение разви-
тия контрактуры нижней челюсти, которая часто является неиз-
124
бежным осложнением после резекции верхней челюсти по обыч-
ному способу. Уже само отделение сухожилия височной мышцы
от венечного отростка играет немалую роль в предупреждении
развития контрактуры нижней челюсти. Для большей надеж-
ности после отсечения сухожилия височной мышцы мы резеци-
руем еще и венечный отросток. В тех случаях, когда контрак-
тура нижней челюсти обусловлена изменением в окружающих
тканях, в том числе и в жевательной мускулатуре, помимо от-
сечения височной мышцы, отделения жевательной, мы отслаи-
ваем еще и медиальную крыловидную мышцу и полностью ос-
вобождаем челюсть от прикрепления к ней основной группы
жевательных мышц.
Важным моментом, обеспечивающим предотвращение раз-
вития контрактуры нижней челюсти, относится прикрытие об-
наженных мышечных тканей слизистой оболочки. Это стано-
вится возможным благодаря применению подчелюстного дос-
тупа, при котором удается мобилизовать задний отдел слизис-
той оболочки и осуществить первичную пластику и при этом
прикрыть не только нижне-задний отдел раны, гре располага-
ются обнаженные мышцы и ветвь нижней челюсти, но и в зна-
чительной мере уменьшить размеры дефекта заднего отдела
нёба.
Образовавшийся дефект после резекции верхней челюсти вы-
полняется тампоном, пропитанным смесью вазелинового масла
со стрептоцидом. Тампон поддерживается защитной целлулоид-
ной или пластмассовой шиной-пластинкой. Закрытие ран сли-
зистой оболочки нижнего отдела преддверия рта начинается
с наложения швов из шелка на края раны слизистой оболочки
области крыло-челюстного пространства и бокового отдела
глотки, до уровня нижнего зуба мудрости при максимальном
отведении лоскута, составляющего ткани лица. Затем несколь-
кими швами из полиамидной жилки соединяются края раны
красной каймы. После этого через наружную рану швами из
кетгута или шелка соединяются края раны слизистой оболочки
от области нижнего моляра до области нижнего клыка; при
этом швы накладываются с таким расчетом, чтобы их завя-
занные узлы располагались в полости рта. Оставшийся участок
слизистой оболочки нижней губы до уровня нижнего клыка за-
крывается наложением швов из шелка через рот. Изложенная
последовательность закрытия ран слизистой оболочки нижнего
отдела преддверия рта продиктована не только определенным
удобством, но и тем, что удается более правильно распределить
ткани и восстановить прежнюю форму нижнего отдела преддве-
рия рта. Послойным закрытием наружной раны швами с остав-
лением выпускников для оттока раневого отделяемого в подче-
люстной области и области шеи заканчивается операция.
В послеоперационном периоде во всех случаях в течение
8—10 дней применяется местная гипотермия в виде приклады-
125
рекомендовать при
Рис. 56. Схематическое изобра-
жение разреза тканей при ре-
зекции верхней челюсти типа
разреза Вебер — Кохера.
вания на операционную область пузыря или резиновой пер-
чатки, наполненной льдом.
С целью предотвращения рубцового сведения нижней че-
люсти, начиная с 10—12-го дня после произведенной операции,
назначается механотерапия и миогимнастика. Изготовлением
в эти же сроки опорно-защитного протеза в значительной сте-
пени устраняются косметические нарушения и восстанавлива-
ется нормальная функция речи и питания.
Подчелюстный доступ при резекции верхней челюсти можно
и незлокачественных опухолей, или,
правильнее сказать, истинных опу-
холей, не давших метастазы в реги-
онарные лимфатические узлы.
Больная В-на, 65 лет. Поступила под
наблюдение 12/Х 1963 г. Диагноз — адаман-
тинома верхней челюсти справа.
Операция. Под интубационным нарко-
зом произведена перевязка наружной сон-
ной артерии справа; подчелюстным досту-
пом с рассечением нижней губы и подбо-
родка обнажена верхняя челюсть. После
остеотомии в типичных местах верхняя че-
люсть вместе с нижнеглазничным краем вы-
вихнута и удалена. Удалены полипы из ре-
шетчатого лабиринта и основной пазухи.
Кожно-мышечный лоскут возвращен на
место, швы на слизистую оболочку из кет-
гута, на кожу шелком. Дефект верхней
челюсти затампонирован ксероформным тампоном, последний закреплен пласт-
массовой шиной-пластинкой.
Гистологический диагноз — мукоэпидермоидная опухоль.
При использовании «классического» доступа при резекции
верхней челюсти чаще всего выполняем разрез по типу Вебер—
Кохера с таким расчетом, чтобы после рассечения верхней губы
по срединной линии и тканей по носо-щечной складке и по
нижнему краю глазницы закончить его рассечением тканей
книзу на уровне наружного угла глазницы (рис. 56).
ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЗЪЯНОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ,
СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ИЗЪЯНОМ КОСТЕЙ
Сочетанные изъяны мягких тканей лица и костей лицевого
черепа образуются, как правило, после хирургического удале-
ния злокачественных опухолей. Следует подчеркнуть, что боль-
ные злокачественными опухолями челюстно-лицевой области
все еще поступают на специализированное лечение в стадиях
выраженного клинического развития опухоли. Нет сомнения
в том, что окончательные результаты лечения в таких случаях
находятся в прямой зависимости от клинической стадии раз-
126
вития опухоли. Однако новейшие данные по морфо- и гистоге-
незу опухолей, в том числе и данные клиники челюстно-лице-
вой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова по развитию и
метастазированию рака языка (Ю. А. Шеломенцев, 1975), ука-
зывают на необходимость расширения объема оперативного
вмешательства и при ранних стадиях опухолевого роста. Для
того чтобы радикально удалить опухоль, необходимо удалить
не только «очаг деструкции» в пределах видимых здоровых тка-
ней, но и все «опухолевое поле».
Есть основание полагать, что старое правило: «маленькая
опухоль — большая операция» при локализации опухоли в об-
ласти лица и челюстей должно выполняться неукоснительно.
Таким образом, вопросы реконструктивной хирургии при ле-
чении опухолей челюстно-лицевой области приобретают еще бо-
лее сильное звучание. Необходимо стремиться к тому, чтобы
любая «калечащая» операция заканчивалась элементами ре-
конструкции. Объем реконструкции и способы пластических
операций должны решаться индивидуально с учетом общего
плана лечения больного с истинной опухолью.
Больная Б. Е., 56 лет, поступила в клинику 28/VII 1973 г. Диагноз—ре-
цидив рака нижней губы с прорастанием в нижнюю челюсть и дно поло-
сти рта.
Операция 12/VIII 1973 г. Под местным обезболиванием произведена ниж-
няя трахеостомия. Через трахеостому осуществлена интубация. Интратра-
хеальный наркоз. С доступом через разрез по Березину начата операция Ба-
наха, в ходе которой сформированы два кожно-жировых лоскута в области
щек и подчелюстных участков. Лоскуты разведены в стороны, типичная опе-
рация Банаха, остеотомия нижней челюсти в области углов справа и слева.
Единым блоком все выделенные ткани вместе с тканями дна полости рта и
передне-боковым отделом языка удалены. Гемостаз. Два кожно-жировых лос-
кута дополнительно мобилизованы, концы культи нижней челюсти с обеих
сторон закрыты мягкими тканями, лоскуты перемещены и закреплены к под-
лежащей раневой поверхности, концы их сшиты между собой по срединной
линии, внутренний край лоскутов подшит к краю раны щек и слизистой обо-
лочке дна полости рта и языка. На остальные участки раны швы из шелка
(рис. 57, а, б).
Гистологический диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак.
В другом случае кожно-жировой лоскут, выкроенный на бо-
ковой поверхности шеи, может быть использован для форми-
рования дна полости рта.
Больной Н. Н., 54 года. Поступил под наблюдение 20/П 1973 г. Диагноз —
рак слизистой оболочки дна полости рта.
Операция. Под интратрахеальным наркозом произведен разрез кожи па-
раллельно нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 3 см, футляр-
ное выделение содержимого подчелюстных треугольников. Остеотомия нижней
челюсти на уровне 6 | и | 6, клиновидная резекция переднего отдела языка.
Опухоль удалена в едином блоке с тканями языка, дна полости рта, нижней
челюстью и подчелюстным лимфатическим аппаратом. Выкроен дополнитель-
ный кожно-жировой лоскут по ходу кивательнон мышцы слева размером
15X4 см, последний перемещен и вшит в края раны дна полости рта. Опера-
ционная рана послойно ушита наглухо, введены дренажи (рис. 58). Обычным
127
доступом — трахеостомия. Для питания введен желудочный зонд. Асептиче-
ская повязка.
Гистологический диагноз — плоскоклеточный рак с резко выраженным
ороговением.
Рис. 57,. Схематический набросок опухоли дна полости рта и раз-
реза переднего отдела нижней челюсти до операции (а), после
операции Ванаха I с одномоментной резекцией нижней челюсти,
удалением нижней губы, тканей дна и переднего отдела языка,
трахеостомия (б).
Рис. 58. Схема операции формирования дна полости рта кожно-жировым
лоскутом, перемещенным с шеи.
При сочетанных изъянах мягких тканей с верхней челюстью
представляется возможность также выполнить элементы рекон-
струкции.
128
Больной Л. Д., 68 лет. Поступил под наблюдение в клинику челюстно-ли-
цевой хирургии I ЛМИ 10/Х 1973 г. Диагноз — саркома верхней челюсти
слева.
Операция. Под интратрахеальным наркозом произведена перевязка на-
ружной сонной артерии слева и разрез по Муру слева, в подглазничной об-
ласти иссечен участок кожи, прилежащий к опухоли, и образован кожно-жи-
ровой лоскут в околоушной области слева. После разъединения верхней че-
люсти от костей лицевого скелета опухоль удалена единым блоком (абла-
стично) вместе с левым глазом и содержимым глазницы; отсечен венечный
отросток нижней челюсти слева и вместе с волокнами височной мышцы под-
Рис. 59. Схема операции закрытия дефекта лоскутом на ножке.
шит к внутреннему краю глазницы. Конъюнктивальный мешок зашит кетгу-
том, выполнен ксероформной турундой. Кожножировой лоскут перемещен
в подглазничную область, швы на рапу (рис. 59). Асептическая повязка.
Гистологический диагноз—малигнизированная шваннома.
При необходимости эпителизации раневой поверхности кож-
но-жирового лоскута следует воспользоваться свободной пере-
садкой аутогенной кожи.
Больной III. С., 60 лет. Поступил под наблюдение в клинику челюстно-ли-
цевой хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 24/ХП 1969 г. Диагноз —
рак кожи в области левой щеки с распространением на нижнюю челюсть, дно
полости рта Патологический перелом нижней челюсти.
Операция. Под интратрахеальным наркозом произведены: иссечение из-
мененной кожи в пределах здоровых ткаией и образование кожно-жирового
лоскута в области шеи; перевязка левой наружной сонной артерии и удале-
ние клетчатки сонного треугольника, а затем и подчелюстного треугольника;
экспресс-систолическое исследование удаленных из сонного треугольника тка-
ней метастазов опухоли не выявило; остеотомия нижией челюсти на уровне
I 2 и угла слева, иссечение тканей дна полости рта. В едином блоке опухоль,
прилежащая кожа, костная ткань, ткани дна полости рта и регионарный лим-
фатический аппарат удалены. Гемостаз. На внутренней поверхности бедра
В Л. Дуиаспскнп
129
слева скальпелем иссечен участок кожи во всю толщу размером 12x6 см.
Раневая поверхность зашита после сближения краев наглухо. Асептическая
повязка. Трансплантат кожи фиксирован к раневой поверхности ранее образо-
ванного кожно-жирового лоскута в области шеи швами из кетгута. Затем
кожно-жировой лоскут вместе с трансплантатом перемещен в область раны
лица и подшит к краям ее, как со стороны слизистой оболочки, так и со сто-
Рис. 60. Схема операции местной пластикой—свободной пере-
садки кожи для возмещения изъяна после удаления опухоли
мягких тканей иижней челюсти слева.
роны кожи. Раневая поверхность в области шеи закрыта «скольжением» кож-
но-жирового лоскута из надключичной области, после разреза «кочерги»
(рис. 60).
Операция завершена наложением нижней трахеостомы. Введен зонд в же-
лудок через нос. Отрезки нижней челюсти закреплены шиной Ванкевич.
Гистологический диагноз — базальноклеточный рак.
Для закрепления отрезков нижней челюсти можно исполь-
зовать имплантат.
130
Больная Ш. Е., 50 лет. Поступила под наблюдение 25/Х 1974 г. Диа-
гноз — рак нижней челюсти.
Экспресс-биопсия: в преддверии полости рта иссечен участок опухоли на
уровне подбородка. Ткань направлена на срочное гистологическое исследова-
ние. Ответ — хроническое воспаление. Учитывая клинику болезни и данные
анамнеза (быстрый рост, деформация нижней челюсти, данные рентгенологи-
ческого исследования и др ), принято решение о резекции нижней челюсти по
заранее намеченному плану.
Операция 7/XI 1974 г. Под общим обезболиванием произведен разрез
кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти с выкраиванием кожно-жн-
рового лоскута на боковой поверхности шеи слева. Выделено содержимое под-
челюстного треугольника справа и слева. Остеотомия нижней челюсти на
уровне 61 и | 7 . Подбородочный отдел нижией челюсти удален в едином
блоке с лимфатическим аппаратом и спаянной с опухолью кожей подбородка.
Кожно-жировой лоскут с шеи перемещен и использован для формирова-
ния дна полости рта, медиальный край лоскута подшит к слизистой оболочке
языка, а задне-наружный — к слизистой оболочке полости рта Отрезки ниж-
ней челюсти закреплены титановым стержнем, введенным в губчатое вещество
кости. Гемостаз. Наружная рана послойно ушита наглухо, изъян кожи подбо-
родка перекрыт скольжением верхнего края раны слева, после разреза «ко-
черги»-— 1,5 см (рис 61)
Трахеотомия. Для формирования дна и преддверия полости рта введен
ксероформный тампон, укрепленный сквозными швами из полиамидной жилки.
Асептическая повязка.
Гистологический диагноз от 27/11 1974 г.— хондросаркома
При сочетанных изъянах, образующихся после удаления
злокачественных опухолей, вопрос о применении первичной ко-
стной пластики нижней челюсти нуждается в дальнейшем изу-
чении. Однако здесь же следует подчеркнуть основное условие,
при котором возможно обсуждение первичной остеопластики,—
необходимость в первую очередь максимально полного возме-
щения изъянов мягких тканей. Только при выполнении этого
условия можно рассчитывать на создание благоприятного вос-
принимающего ложа для костного трансплантата. Если это не-
выполнимо, следует произвести возмещение дефекта нижней
челюсти вторично, спустя не менее года после завершения ком-
бинированного лечения.
Больной С. А., 58 лет. Поступил под наблюдение в клинику челюстно-ли-
цевой хирургии I ЛМИ 8/XII 1974 г. Диагноз — дефект нижней челюсти после
комбинированного лечения по поводу опухоли.
Операция 24/XI I 1974 г Под наркозом произведено наложение
трахеостомы и через нее интубация. Разрез мягких тканей шеи с образова-
нием четырех кожно-жировых лоскутов (рис. 62). Выделен из рубцов отрезок
нижней челюсти справа. Сформировано ложе для трансплантата, в правой
подвздошной области после рассечения мягких тканей резецирован гребень
подвздошной кости 6x2x1 см. Рана ушита наглухо. В ранее сформирован-
ное ложе введен комбинированный трансплантат (аутогенный + аллогенный)
и фиксирован к отрезку нижней челюсти справа двумя проволочными швами.
Недостаток мягких тканей подбородочной области возмещен кожно-жиро-
мышечным лоскутом, перемещенным с боковых поверхностей шеи. Образовав-
шиеся дефекты на шее возмещены перемещением кожно-жировых лоскутов из
надключичных областей. Раны послойно ушиты, дренажи между краями раны.
Асептическая повязка.
5*
131
Рис. 61. Схема операции возмещения
изъяна мягких тканей подбородка, дна
полости рта и закрепления отрезков
нижней челюсти титановым стержнем.
Рис. 62. Схема формирования кожно-жировых лоскутов для
создания подбородка
132
В данном наблюдении для возмещения изъяна нижней че-
люсти применен составной аутогенный и аллогенный трансплан-
тат.
В некоторых случаях, например, когда определяются анато-
мические границы операции и нет отягощающих дополнитель-
Рис. 63. Схема опера-
ции возмещения изъ-
яна нижнего отдела
лица с использова-
нием пластики мест-
ными тканями — сво-
бодной пересадки ко-
жи и свободной пере-
садки кости.
а — иссечение опухоли и
формирование лоскута;
о — перемещение лоску-
тов и формирование ниж-
ней губы и дна полости
рта; в рентгенограмма
после пересадки кости.
ных обстоятельств, возможно применение первичных реконст-
руктивных операций и при распространенных злокачественных
опухолях, локализующихся в области подбородка.
Больной И. В., 30 лет. Поступил под наблюдение Н/П 1955 г. Диагноз —
рак слизистой оболочки преддверия рта и нижней губы с распространением
на нижнюю челюсть слева.
133
Операция. Под нптратрахеальным наркозом произведено иссечение опу-
холи в пределах здоровых -тканей, остеотомия нижней челюсти через лунку
7 |, футлярное удаление содержимого (клетчатки, лимфатического аппарата,
подчелюстных слюнных желез), подчелюстных треугольников слева и справа.
Вычленение нижней челюсти из левого внсочно-нижнечелюстного сустава и
удаление всего комплекса тканей в едином блоке. В момент произведения
разрезов кожи образованы кожно-мышечные лоскуты в области верхней губы,
в области шеи слева, дополнительный разрез «кочерги» по нижнему краю
раны кожи справа. Для возмещения образовавшихся изъянов применено пе-
ремещение лоскутов из мягких тканей, одномоментная свободная костная пла-
стика нижней челюсти «саженцем» из ребра длиной 18 см, свободная пере-
садка кожи (дерматомный лоскут 50% толщи, площадью 20X15 сл). Схема
операции представлена на рис. 63, а, б, в. Отрезок нижней челюсти закреплен
шиной Ванкевич.
Гистологический диагноз — плоскоклеточный ороговевающий рак. Зажив-
ление ран произошло с частичным расхождением краев раиы и образованием
слюнного свища слева. В течение последнего месяца получил 6240 рад с двух
полей на область нижнего отдела лица. Раны зажили, свищ закрылся.
При обследовании через два месяца после операции зарегистрировано
удовлетворительное состояние. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хоро-
шего наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов не определяется. Живот мяг-
кий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Анализ крови от 25/IV 1955 г.: НЬ 80%, эр. 4 430000, л. 5200, СОЭ —
39 мм!ч, л. 21, м. 12, и. 55, п. 7, э. 5.
Анализ мочи от 28/IV 1955 г.: уд. вес—1010, реакция кислая, белок, са-
хара нет. Лейкоциты—0—2 в поле зрения. Рентгенограмма нижней челюсти
от 28/IV 1955 г. выявила ровные контуры резецированной правой половины
челюсти, слева костный трансплантат образует угол в переднем отделе.
Рентген легких от 4/IV 1955 г.: очаговых или инфильтративных изменений
не обнаружено. Диафрагма свободно подвижна. Сердце в размерах не увели-
чено. Сокращения средней глубины, ритмичные. Аорта в норме.
Через 1,5 года после выписки из клиники больной умер от рецидива
опухоли.
Несмотря на такой исход, первичные реконструктивные опе-
рации обеспечивают на длительный период времени вполне эс-
тетичный вид и возвращение к трудовой деятельности,
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПРИ ОПУХОЛЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Исходы операций в области лица и челюстей по поводу опу-
холей должны быть оценены как с точки зрения стойкости изле-
чения и прогноза, так и с точки зрения анатомических и функ-
циональных результатов оперативного вмешательства.
Выздоровление онкологического больного зависит от того,
насколько эффективным оказалось противоопухолевое лечение.
На современном уровне науки и практики лечение чаще прово-
дится комбинированное, что включает в себя и хирургические
методы. ’'
134
Оперативные вмешательства во многих случаях сопряжены
не только с травматичностью, но и с большими потерями крови.
Нередко больные с опухолями челюстно-лицевой области стра-
дают серьезными сопутствующими заболеваниями.
Чрезвычайно важно поэтому для получения благоприятных
исходов после тяжелых оперативных вмешательств обеспечить
в ближайшие часы, дни и недели постоянное специализирован-
ное наблюдение за больными, непрерывный контроль за функ-
циональной деятельностью жизненно важных органов и систем.
Для ухода за больными, а также их лечения, а при необходи-
мости быстрого проведения различных реанимационных меро-
приятий создаются специально оборудованные палаты, которые
обслуживает наиболее квалифицированный персонал.
В клинике хирургической стоматологии I ЛМИ им. акад.
И. П. Павлова выделена одна боксированная палата для прове-
дения интенсивной терапии.
Палата имеет 4 койки. Она разделена на две половины (мужскую и жен-
скую, по 2 койки) перегородкой, плотно примыкающей у головного конца
кроватей к стенке, а с противоположной стороны на 2 л не доходящей до
нее. На этом свободном пространстве (в центре его) находится сестринский
пост. Сбоку помещен шкаф для медикаментов и средств скорой помощи.
В нем содержатся принадлежности для интубации (ларингоскоп, интубацион-
ные трубки) и катетеры для отсасывания жидкостей; кардиоскоп для наблю-
дения за сердечной деятельностью (при необходимости).
У каждой койки имеется оборудование для подачи кислорода и закиси
азота, световая и звуковая сигнализация. В палаты подведено также не-
сколько свободных элсктророзеток для подключения необходимых приборов и
аппаратов, наркозный аппарат с баллонами кислорода и закиси азота, маска
с тройником. На «стерильном» столике запас шприцев, инструментов для ве-
несекции, трахеостомии, системы для переливания крови. Имеются запасы
кровезаменителей.
Для контроля за состоянием больных, находящихся в палате интенсивной
терапии, кроме обычных методов (измерение артериального давления, подсчет
пульса, частоты дыхания, термометрия), применяют кардиоскопию и лабора-
торные методы исследования: определение кислотно-щелочного равновесия,
водного и электролитного баланса, содержания сахара, билирубина в крови
и др. Эти процессы осуществляются сотрудниками центральной лаборатории
круглосуточно.
Всю работу по наблюдению за больными осуществляет спе-
циально подготовленный врач — анестезиолог-реаниматор.
В отделение интенсивной терапии помещают больных, пере-
несших операцию под наркозом, на период от нескольких часов
до 2—3 суток, а иногда и более.
Для иллюстрации лечебной деятельности (интенсивной тера-
пии) приводим наблюдение.
Больной Б., 72 лет. Диагноз—рак правой околоушной слюнной железы
с метастазами в лимфатические узлы правой подчелюстной области и шеи.
Сопутствующее заболевание — атеросклероз коронарных сосудов, атероскле-
ротический кардиосклероз.
Операция 12/Х 1973 г. Удалена правая околоушная слюнная железа с од-
номоментной операцией Крайля.
Операция осуществлена под эндотрахеальным наркозом закисью азота
в соотношении с кислородом 3: 1 и нейролептанальгезией в условиях искус-
135
ственной вентиляции легких. Во время оперативного вмешательства отмечена
значительная кровопотеря, которая обычно, по данным литературы и нашим
наблюдениям, при удалении околоушной железы и операции Крайля состав-
ляет 1440 мл. Проведено переливание одногруппной консервированной крови
(900 мл), 5% раствора глюкозы (400 мл) и раствора Рингера (500 мл).
В течение всей операции артериальное давление стабильно держалось на
уровне 120/80—110/70 мм рт. ст., пульс в пределах — 90—100 в минуту.
В конце операции артериальное давление упало до 80/40 мм рт. ст. При этих
показателях закончилась операция, продолжавшаяся 3 ч 25 мин. Восстано-
вилось адекватное самостоятельное дыхание. Через эндотрахеальиую трубку
дан кислород. На фоне капельного вливания физиологического раствора
в вену введено 0,5 мл 0,05% раствора строфантина и 10 мл панаигина. Через
35 мин после операции артериальное давление было равно 90/50 мм рт. ст.,
пульс ПО ударов в минуту. Внутривенно введено 30,0 маинитола со 150,0 фи-
зиологического раствора (фракционно).
Больной экстубирован и помещен в палату интенсивной терапии с си-
стемой для переливания крови. В палате начато капельное внутривенное вве-
дение 3% раствора соды (200 мл). Катетером спущена моча. При исследова-
нии в моче обнаружено 0,328 л<г% сахара. Внутримышечно введено 8 ЕД ин-
сулина. Исследована кровь на сахар, обнаружено 306 л<г% сахара. Через 2 ч
после операции в вену введено 40 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл 0,06%
раствора корглюкона, 100 мг кокарбоксилазы, а внутримышечно—12 ЕД ин-
сулина. В течение ночи капельно в вену вводился гемодез (400 мл). Утром
13/Х 1973 г. артериальное давление—100/60 мм рт. ст., пульс — 90 ударов
в минуту, содержание сахара в крови — 216 мг%. Эндокринолог высказал
предположение о наличии у больного скрытого сахарного диабета, обострив-
шегося в результате операции.
В течение первой половины дня больному внутривенно капельно введено
500 мл 6% раствора глюкозы, под кожу — 12 ЕД инсулина, перелито 250 мл
одногруппной консервированной крови. Артериальное давление стало стабиль-
ным—110/60 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту. В течение всего этого
периода через катетер осуществляли ингаляцию увлажненного кислорода. Во
второй половине дня снята система для внутривенного введения. Назначен
диабетический стол. Через 3 суток больной в удовлетворительном состоянии
переведен в общую палату. Содержание сахара в крови постепенно снизи-
лось до нормы.
Приведенное наблюдение отражает всю сложность лечения
больных после травматических оперативных вмешательств.
Только наличие в клинике хирургической стоматологии специ-
ально оснащенной палаты интенсивной терапии дает возмож-
ность преодолеть этот крайне тяжелый для больных период.
При хирургическом вмешательстве по поводу злокачествен-
ных опухолей слизистых оболочек полости рта и челюстей могут
развиться такие осложнения, как гипоксия, а иногда и асфиксия
со смертельным исходом. При оперативном вмешательстве уда-
ления переднего отдела нижней челюсти от внутренней поверх-
ности подбородка отсекаются подбородочно-язычные мышцы
(mm. genioglossus). Поэтому после удаления из трахеи интуба-
ционной трубки язык западает кзади, перекрывая путь для про-
хождения воздуха.
После удаления опухоли корня языка проходимость дыха-
тельных путей непосредственно после операции не нарушается,
но, спустя несколько часов, когда развивается отек культи
языка, глотки и надгортанника, у больного может возникнуть
стенотическая асфиксия.
136
После операции Крайля с резекцией части стенки глотки
также может возникнуть отек мягких тканей глотки и гортани,
затрудняющий легочную вентиляцию.
В связи с изложенным при проведении подобных операций
возникает необходимость в проведении специальных мероприя-
тий, которые предупредили бы окклюзию верхних дыхательных
путей. Часть из них может быть выполнена в процессе самой
операции — первичное возмещение образовавшихся анатомиче-
ских изъянов, закрепление остатков органов и тканей в наиболее
выгодном положении и наложение трахеостомы; другие после
нее — дегидратационная терапия, искусственная вентиляция
легких и др.
Наложение трахеостомы после завершения основной опера-
ции возможно там, где это представляется целесообразным.
Лучше эту операцию выполнить до основного вмешательства.
В таких случаях трахеостома используется для введения инту-
бационной трубки, что обеспечивает более удобные условия для
проведения наркоза.
Наш опыт показал, что трахеостома эффективно предупреж-
дает развитие асфиксии, но в то же время не устраняет всех
нарушений внешнего дыхания, возникающих после обширных
оперативных вмешательств, а некоторые из них усугубляет.
Есть основания полагать, что большинство осложнений, воз-
никших после наложения трахеостомы, связано с погрешностями
в организации ухода за больными. К таким осложнениям отно-
сятся: закупорка трахеостомической трубки, тяжелые фиб-
розно-некротические трахеобронхиты, пролежни хрящей трахеи
и иногда пневмонии.
Закупорка трахеостомической трубки секретом или корками
происходит при наличии у больного обильной мокроты или не-
достаточного увлажнения вдыхаемого воздуха. Это осложнение
приводит к острой асфиксии, которая требует срочных вмеша-
тельств — смены внутренней трубки и отсасывания секрета из
трахеи. Если закупорку не удается устранить этими мероприя-
тиями, то необходимо извлечь наружную трубку. Вместе с труб-
кой удаляются корки или больной выкашливает их через трахео-
стомическое отверстие.
Фибринозно-некротические трахеобронхиты являются след-
ствием инфицирования бронхов в результате неправильной тех-
ники отсасывания или недостаточного увлажнения выдыхаемого
воздуха. При этом в трахее скапливается гнойный секрет с гни-
лостно-некротическим запахом.
Профилактика этого осложнения сводится к правильному
уходу за больным. Большое внимание должно быть обращено на
туалет полости рта, трахеостомической трубки и трахеи Важное
значение имеет увлажнение воздуха, поступающего в трахею че-
рез стому. Этот вопрос разрешается применением специальных
увлажнителей.
137
Туалет полости рта состоит в тщательной ее ирригации (не
реже 6 раз в сутки) раствором фурацилина (1 :5000). Секрет из
полости рта и носоглотки необходимо отсасывать отдельными
стерильными катетерами через каждые полтора-два часа. Вну-
треннюю канюлю трахеостомической трубки не реже двух раз
в сутки следует прочищать и промывать с последующей стери-
лизацией. Учитывая то обстоятельство, что после наложения
трахеостомы больной не может эффективно откашливать мок-
роту, ее необходимо очень осторожно отсасывать через каждые
полтора-два часа стерильным мягким резиновым катетером с за-
кругленным концом. Поворачивая голову больного вправо и
влево, можно отсосать мокроту раздельно из левого и правого
бронхов. При создании высокого отрицательного давления кате-
тер может своим отверстием присосаться к слизистой оболочке
трахеи и вызвать ее повреждение. Для исключения этого ослож-
нения некоторые хирурги рекомендуют установить тройник
между катетером и отсасывающим аппаратом, свободное отвер-
стие которого при отсасывании слизи прикрывают пальцем и от-
крывают в момент присасывания катетера к стенкам трахеи.
С целью разжижения мокроты за 5 мин до отсасывания ее
в трахею закапывают раствор двууглекислой соды или фермен-
тов (трипсина, хемотрипсина).
Для предупреждения развития воспалительного процесса
в трахео-бронхиальном дереве и в легочной ткани показано вве-
дение через трахеостому антибиотиков после предварительного
определения чувствительности к ним микрофлоры.
Трахеостомическую трубку следует удалять, как только боль-
ной адаптируется к изменениям, вызванным оперативным вме-
шательством, и сможет дышать естественным путем.
Таким образом, трахеостомия при ряде операций по поводу
злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации яв-
ляется абсолютно необходимой. Она предупреждает опасность
асфиксии, облегчает санацию трахео-бронхиальных путей. Пра-
вильно организованный уход за больным позволяет свести до
минимума частоту осложнений, появление которых связано с на-
ложением трахеостомы.
В связи с тем, что осложнения, возникающие со стороны
органов дыхания у больных со злокачественными опухолями че-
люстно-лицевой локализации после радикальных операций изу-
чены недостаточно, в нашей клинике проведены специальные
исследования (А. И. Кирсанов, М. М. Соловьев, 1974)
у 131 больного, оперированного по поводу злокачественных опу-
холей. Среди них было 40 женщин и 91 мужчина в возрасте от
21 до 78 лет, причем возраст 75 больных превышал 50 лет. Ха-
рактер предпринятого оперативного вмешательства был следую-
щим: резекция части языка — у 25 больных, резекция части
языка с одномоментной лимфаденэктомией — у 13, резекция
части языка, тканей дна полости рта, участка нижней челюсти
138
с одномоментной лимфаденэктомией — у 23, резекция нижней
челюсти с одномоментной лимфаденэктомией — у 18, резекция
нижней челюсти и нижней губы с одномоментной лимфаденэк-
томией — у 7, прочие операции (операции Банаха, Крайля, ка-
нюлизация ветвей сонной артерии с последующей регионарной
инфузией цитостатиков) — у 45 больных. У 55 больных во время
основной операции была наложена трахеостома с целью преду-
преждения дыхательной недостаточности в послеоперационном
периоде.
При тщательном анализе клинико-рентгенологических и ла-
бораторных данных было установлено, что у 78 больных в после-
операционном периоде развились те или иные осложнения со
стороны органов дыхания: трахеобронхит — у 41 больного, пнев-
монии— у 37 (табл. 12). Пневмонии чаще локализовались
в нижне-базальных сегментах правого легкого, у 18 больных они
были двусторонними. У 5 больных с обширными сливными пнев-
мониями произошло абсцедирование, причем у одного больного
на фоне абсцедирующей пневмонии с субплевральным располо-
жением большого абсцесса развилась правосторонняя эмпиема
плевры, которая послужила непосредственной причиной смерти
больного.
Таблица 12
Частота развития трахеобронхитов и пневмоний при отдельных видах
оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей
челюстно-лицевой локализации
Характер оперативного вмешательства
Характер осложнения
Резекция части языка..................
Резекция части языка с одномоментной
лимфаденэктомией........................
Резекция части языка, тканей дна
полости рта и участка нижней челюсти с од-
номоментной лимфаденэктомией............
Резекция нижней челюсти с одномомент-
ной лимфаденэктомией....................
Резекция нижней челюсти и нижней гу-
бы с одномоментной лимфаденэктомией . . .
Прочие операции (Ванаха, Крайля, каию-
лизация ветвей наружной сонной артерии)
с последующей регионарной инфузией цито-
статиков ...............................
25
13
23
18
7
45
9
4
11
8
2
7
4
8
7
4
1
8
1
1
1
Всего .. . 131 41 32 5
139
Характерно, что бронхиты развивались уже на 2—4-е сутки
после операции и проявлялись кашлем с обильной мокротой
слизисто-гнойного или гнойного характера. Над легкими обычно
выслушивалось жесткое дыхание, сухие и разнокалиберные
влажные хрипы, которые были обильными и встречались с боль-
шим постоянством справа. Пневмонии развивались, как пра-
вило, на фоне клинически выраженного трахеобронхита, к концу
первой недели после операции. При этом, помимо признаков
трахеобронхита, появились выраженная общая интоксикация,
слабость, одышка, лихорадка до 39,4° С, а также физикальные
и рентгенологические признаки, типичные для этого заболева-
ния. Указанные осложнения резко отягощали течение послеопе-
рационного периода, значительно удлиняли сроки стационарного
лечения, а у 8 больных явились непосредственной причиной
смерти.
Какие же факторы способствовали столь частому возникно-
вению осложнений со стороны бронхо-легочной системы у опе-
рированных больных? Во-первых, как видно из табл. 12, частота
и тяжесть осложнений зависела от характера оперативного вме-
шательства. Наиболее часто они возникали после расширенных
оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей
слизистой оболочки полости рта и языка, заключавшихся в ре-
зекции части языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти
и одномоментной лимфаденэктомии. Такие операции приводят
к нарушению целостности мышечной диафрагмы дна полости
рта, нарушению движений языка, глотки, гортани, надгортан-
ника и тем способствуют аспирации инфицированного содержи-
мого полости рта. В известной мере способствует аспирации
слюны, раневого отделяемого и наличие постоянного носо-пище-
водного зонда, через который осуществляется питание этих
больных.
Наличие аспирации после радикальных операций по поводу
злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации на-
глядно выявляется у больных с трахеостомой при проведении
у них цветной пробы на аспирацию. Для постановки этой пробы
больному в полость рта вводится 1—2 мл 1 % водного раствора
метиленового синего и предлагается попытаться проглотить рас-
твор. Через 2—5 мин из трахеостомической канюли выделяется
окрашенная синькой мокрота. В наших наблюдениях только у 8
из 55 больных с трахеостомой в ранние сроки после операции
проба на аспирацию была отрицательной. Возможность аспира-
ции у отдельных больных в более поздние сроки после операции
была подтверждена при рентгено-кинематографическом иссле-
довании в момент проглатывания контрастной массы.
По-видимому, аспирация инфицированного содержимого из
полости рта и глотки явилась одним из ведущих факторов в раз-
витии трахеобронхитов и пневмоний у наших больных. Об этом
косвенно свидетельствует тот факт, что у большинства больных
140
наблюдалась типичная локализация воспалительного про-
цесса — нижне-базальные сегменты правого легкого.
Определенную роль в развитии пневмоний у больных с тра-
хеостомой играет нарушение функции самоочищения бронхов
в результате подавления кашлевого рефлекса и ослабления каш-
левого толчка из-за отсутствия замкнутости трахео-бронхиаль-
ного пространства. Все это, вместе взятое, ведет к задержке
в бронхах слизи и аспирированных масс. Кроме того, воздух,
поступающий в дыхательные пути через трахеостому, не подвер-
гается естественной очистке, увлажнению и согреванию, в ре-
зультате чего происходит подсыхание и термическое раздраже-
ние слизистой оболочки, дополнительное ее инфицирование. При-
сутствие же трахеотомической канюли, вызывающей пролежни
на слизистой оболочке, может способствовать развитию язвенно-
некротического трахеита.
Кроме этих причин, имеются нарушения иннервации дыха-
тельной мускулатуры и легких после операций, в ходе которых
часто приходится выделять блуждающий и диафрагмальный
нервы, а иногда и пересекать их. В то же время известно, что
раздражение блуждающего нерва изменяет трофику тканей
бронхов и легких, являясь само по себе в ряде случаев причиной
возникновения бронхитов.
Немаловажно и то обстоятельство, что у больных с указан-
ными осложнениями в целом отмечается снижение общей
иммунологической реактивности организма. Снижение это обу-
словлено основным заболеванием (как известно, у больных
со злокачественными опухолями наблюдается выраженная
в той или иной мере иммунодепрессия) и применением специфи-
ческой терапии — лучевого воздействия, цитостатиков. Так,
в наших наблюдениях у 67 больных оперативное вмешательство
было предпринято вскоре после завершения предоперационного
или полного лечебного курса телегамматерапии. Кроме того,
большинство больных находилось в том возрасте (старше
50 лет), когда наблюдается естественное снижение иммунологи-
ческой реактивности организма.
С учетом рассмотренных нами основных этиопатогенетиче-
ских механизмов должен составляться план проведения меро-
приятий по предупреждению и лечению осложнений со стороны
органов дыхания у больных, оперированных по поводу злокаче-
ственных опухолей челюстно-лицевой локализации.
Патогенетическую профилактику бронхо-легочных осложне-
ний следует начинать в предоперационном периоде. Необходимо
до операции произвести полноценную санацию полости рта, лик-
видировав очаги одонтогенной инфекции, а также очаги инфек-
ции в придаточных пазухах носа, в носоглотке. У ослабленных
больных до операции необходимо провести общеукрепляющую
терапию с целью повышения иммунологической реактивности их
организма: дробное переливание крови и белковых растворов,
141
витаминотерапию, полноценное питание. Трудно переоценить
значение лечебной физкультуры, особенно дыхательной гимна-
стики, для профилактики быстрого истощения дыхательных ре-
зервов в послеоперационном периоде, для усиления кашлевого
толчка и нормализации дренажной функции бронхов.
После операции особое значение приобретает борьба с аспи-
рацией. С этой целью необходимо регулярное отсасывание
слюны из полости рта, ротоглотки, а при наличии трахеостомы —
из трахеи и бронхов. Для уменьшения аспирации и лучшего от-
хождения мокроты выгодно придать больному положение с опу-
щенным головным концом. К сожалению, многие больные плохо
переносят это положение, у них увеличивается отек лица, усили-
вается боль.
С целью предупреждения аспирации мы создали специаль-
ные насадки на трахеотомическую трубку из латекса с раздув-
ной манжеткой, обеспечивающей обтурацию просвета между
стенками трахеотомической трубки и трахеи. Но продолжитель-
ность применения насадки ограничена 24—36 ч из-за опасности
возникновения пролежней на слизистой оболочке трахеи.
Для предупреждения подавления рефлекса в послеопераци-
онном периоде необходимо исключить или ограничить примене-
ние наркотиков, заменив их другими анальгетиками, не угнетаю-
щими дыхательный центр.
Чтобы облегчить отхождение мокроты, помимо назначения
отхаркивающих микстур, следует проводить ингаляции масел,
растворов двууглекислой соды, протеолитических ферментов и
спазмолитиков, расширяющих просвет бронхов, восстанавли-
вающих их проходимость. С первого дня после операции необ-
ходимо назначать банки на грудную клетку, чередуя их с гор-
чичниками, массаж грудной клетки, лечебную физкультуру,
а при первой возможности — расширить больному режим.
Важную роль в профилактике и лечении осложнений со сто-
роны органов дыхания играет антибактериальная терапия, ко-
торая должна проводиться целенаправленно с учетом резуль-
татов бактериологического исследования. С профилактической
целью антибиотики широкого спектра действия вводятся внутри-
мышечно, а при развившейся пневмонии предпочтительнее вну-
тривенный путь их введения. Одновременно назначаются суль-
фаниламидные препараты. Помимо этого, необходимо проведе-
ние мероприятий, направленных на снижение вирулентности
микрофлоры полости рта и глотки — отсасывание слюны, ирри-
гации полости рта антисептическими растворами, удаление зуб-
ного налета и сгустков слизи ватными или марлевыми тампо-
нами, обработка слизистой оболочки полости рта антибактери-
альными препаратами и всевозможными нераздражающими
маслами для предупреждения высыхания ее.
У больных с трахеостомой весьма эффективным оказывается
введение антибиотиков непосредственно в трахею 4—5 раз
142
в сутки после предварительного промывания бронхов раствором
протеолитических ферментов, фурацилина.
Оксигенотерапия необходима данным больным, особенно при
наличии пневмонии, так как повышение парциального давления
кислорода в альвеолярном воздухе благотворно влияет на кро-
воснабжение легочной ткани (рефлекс Эйлера—Лильстрандта)
и ускоряет рассасывание воспалительных инфильтратов.
Естественно, что проводимая терапия должна включать
в себя мероприятия, направленные на поддержание водно-соле-
вого, белкового и углеводного обмена, на коррекцию имевшихся
у больного нарушений деятельности отдельных систем и орга-
нов, на поднятие общей иммунологической реактивности орга-
низма. Только такой комплексный подход к решению задач про-
филактики и лечения осложнений со стороны органов дыхания
у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей
челюстно-лицевой локализации, может дать желаемые резуль-
таты.
НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ О РЕЗУЛЬТАТАХ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Для выяснения практической ценности тех или иных спосо-
бов лечения опухолей челюстно-лицевой локализации необхо-
димо изучить отдаленные результаты. Как было видно из приве-
денных наблюдений, в клинике челюстно-лицевой хирургии
I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова широко практикуется первич-
ная кожная пластика при лечении опухолей покровных тканей.
Однако такая точка зрения разделяется не всеми специали-
стами.
В клинической онкологии давно назрел вопрос для разреше-
ния целесообразности и допустимости первичной кожной пла-
стики после ликвидации первичного очага поражения при раке,
саркоме и особенно меланоме кожи. Среди онкологов издавна
существует мнение об опасности первичных кожнопластических
операций после иссечения злокачественных опухолей наружных
локализаций. При этих опухолях чаще всего делается широкое
электроножевое иссечение их с пред- или послеоперационной
лучевой терапией, после чего больные оставляются с зияющей
раной, которая по мере самостоятельного заживления часто
подвергается грубому обезображивающему рубцеванию с нару-
шением ряда функций, что пагубно сказывается на общем со-
стоянии больного. Если в дальнейшем не наступает рецидива
опухоли, то производится вторичная кожная пластика. Абсолют-
ным противопоказанием к первичной кожной пластике счита-
лись дефекты, образующиеся после хирургического удаления
злокачественных меланом кожи.
Недостаточно изучена и мало освещена в литературе первич-
ная кожная пластика после иссечения сарком кожи и мягких
143
тканей. Сдержанное отношение к пластике при этих формах зло-
качественных опухолей обусловлено отрицательным высказыва-
нием некоторых довольно авторитетных авторов, усматриваю-
щих в первичной пластике угрозу возникновения частых и ран-
них рецидивов в условиях наложения кожного трансплантата,
невозможности применения лучевой терапии в послеоперацион-
ном периоде. Необходимо также подчеркнуть, что в сборнике
инструкций по вопросам организации онкологической помощи,
профилактики диагностики и лечения злокачественных опухо-
лей и предопухолевых заболеваний (1956) указано следующее:
«Рану после иссечения злокачественных меланобластом кожи
рекомендуется сузить, но не зашивать. Пластическое закрытие
дефекта недопустимо».
Но в онкологии, так же как и во всех областях человеческих
знаний, жизнь, складывающаяся из опыта и наблюдений, перио-
дически вносит свои, порой весьма существенные, коррективы
в то, что кажется окончательно решенным и установленным. Так,
многие годы среди онкологов существовало мнение о недопусти-
мости гемотрансфузий онкологическим больным из-за возмож-
ного стимулирования роста злокачественных опухолей. Сейчас
кровь, как ценное лечебно-профилактическое средство, имеет са-
мое широкое применение и в онкологии. Также была доказана 1
необоснованность предостережений от биопсии ряда злокаче-
ственных опухолей. В настоящее время трудно представить себе
комплекс диагностических исследований без биопсии при многих
злокачественных новообразованиях.
С внедрением в практику лечения злокачественных опухолей
кожи лучевой терапией намечается некоторый спад развития
восстановительной хирургии (Carl, Schaab, Sako, 1973). Хирур-
гическому лечению стали подвергаться устойчивые к лучевому
воздействию, рецидивные и далеко зашедшие формы злокаче-
ственных опухолей, т. е. такие опухоли, радикальное удаление
которых часто оказывается невозможным или недостаточным.
Естественно, что после подобных хирургических вмешательств
с применением первичной кожной пластики изъянов нередко воз-
никали ранние рецидивы опухолей. Видимо, это и послужило
поводом к отказу от первичной кожной пластики изъянов после
иссечения злокачественных опухолей кожи и к ее выполнению на
отдаленных сроках заживления ран, когда якобы становится
меньшей угроза рецидива.
Злокачественные опухоли кожи чаще бывают эпителиаль-
ного происхождения. По данным Института экспериментальной
и клинической онкологии Академии медицинских наук СССР,
эпителиальные злокачественные опухоли кожи составляют 97%
и локализуются преимущественно в области лица в 89%
(А. И. Пачес, 1971). Поэтому стремление некоторых хирур-
гов к более экономному иссечению злокачественных опухолей
на лице, чтобы избежать больших изъянов кожи и не очень на-
144
I
рушить косметику, также нередко приводило к рецидивам опу-
холи, что давало основание видеть причину рецидивирования
злокачественных опухолей в первичной кожной пластике. Уме-
стным будет сказать и о том, что при иссечении (чаще электро-
ножом) распадающихся опухолей молочной железы хирурги
всегда стремятся закрыть рану во время операции, прибегая не-
редко к различным видам первичной кожной пластики, не боясь
рецидива опухоли.
Однако в последние годы все чаще появляются сообщения
отечественных и зарубежных авторов об успешном применении
первичных кожнопластических операций у онкологических
больных. Некоторые авторы (Н. Н. Блохин, 1955, и др.) пропа-
гандируют метод первичной кожной пластики во всех случаях
иссечения злокачественных опухолей кожи, включая и мелано-
бластому. Причем рядом специальных исследований (Н. Т. Аб-
басов, 1967) показано, что пересаженный дермоэпидермальный
лоскут устойчив к действию ионизирующего излучения и что
перфузия химиопрепаратов не влияет отрицательно на прижив-
ление свободно пересаженного расщепленного лоскута и зажив-
ление раны. Сторонники первичной кожной пластики считают,
что преимуществом последней при оперативном лечении опухо-
лей кожи является стремление к большой радикальности иссе-
чения опухоли (Н. М. Александров, 1968). Не следует уменьшать
объем иссекаемых тканей, чтобы уменьшить кожный дефект.
Только уверенность в радикально выполненной операции яв-
ляется показанием к осуществлению первичной кожной пла-
стики. Опыт показывает, что нет такой локализации изъяна
кожи на поверхности человеческого тела, который нельзя было
бы закрыть первичной кожной пластикой.
Сложность пластических операций в онкологии заключается
в том, что на первом месте должно быть соблюдение принципа
радикального удаления опухоли, а затем уже возмещение ана-
томического дефекта, но ни в коем случае не наоборот, ибо при
нерадикальном иссечении опухоли неминуемый редицив ее со-
здает более значительные трудности в последующем лечении
больного. А если учесть, что более 70% опухолей локализова-
лись на открытых участках тела в области головы, лица, шеи, то
задача восстановительной хирургии становится ничуть не менее
сложной, чем первая.
Для углубленного изучения этого вопроса мы совместно
с Б. А. Мануйленко проанализировали клинические наблюде-
ния, где при лечении опухолей наружных локализаций была
использована первичная кожная пластика. Эти исследования
проводились в Сахалинском областном онкологическом диспан-
сере. Мы убедились в большой целесообразности использования
приемов первичной кожной пластики.
Задача была облегчена еще и тем, что Сахалинская область
является островной областью и имеет относительно стабильное
145
население. Поэтому больных можно было наблюдать периоди-
чески в течение длительного периода времени. С 1956 по 1972 год
в Сахалинском областном онкологическом диспансере было
оперировано 150 больных, из них в первые 10 лет оперировано
17 человек. Это в основном больные, которым производились
операции на нижней губе по поводу рецидивного или рентгено-
резистентного рака.
В последние 5 лет диапазон вмешательств расширился, стали
производить кожнопластические операции по поводу длительно
не заживающих ран после мастэктомий или лучевой терапии
и удаления других кожных опухолей кожи, головы, шеи, ко-
нечностей.
Благоприятные результаты хирургического лечения опухолей
кожи головы, лица, шеи с применением местнопластических опе-
раций позволили использовать этот метод при лечении опухолей
других локализаций и применить при больших изъянах кожи
свободную кожную пластику или сочетание различных методов
пластики.
Из числа оперированных мужчин и женщин было почти рав-
ное количество (73 из 77 соответственно); возраст — от 11 до
88 лет. Больше половины больных (89 человек, или 59,3%) было
в возрасте 41—60 лет, что соответствует литературным данным.
Больные раком кожи и губы составляли большинство (88 чело-
век), из них плоскоклеточный рак — у 25, базально-клеточная
эпителиома — у 63, меланома — у 13, саркома кожи и мягких
тканей — у 7 человек, доброкачественные опухоли — у 20 чело-
век, другие заболевания — у 17. У 5 человек гистологическое
исследование не производилось. Это больные с послеоперацион-
ными дефектами или гранулирующими ранами после удаления
молочной железы или дефектами нижней губы, с трахеостомой
(закрытие стомы с применением местной кожной пластики).
У 12 больных наблюдались первичномножественные опухоли,
у 7 — множественные базалиомы лица и головы, у 1 больной
3 опухоли разного гистологического строения: эпидермоидный
рак кожи носа, дерматофибросаркома скуловой области справа
и базально-клеточная эпителиома скуловой области слева,
у 1 больной 82 лет — рак желудка (оперирована) и базалиома
верхнего века, у 1 — рак молочной железы и базалиома, у 2 боль-
ных — рак легкого и базалиома.
Опухоли или язвы локализовались на лице у 89 человек, на
голове у 14, на шее — у 7, на туловище — у 20 и на конечно-
стях — у 20. Некоторым больным производилось по 2 и больше
операций одновременно или с перерывом по поводу первично-
множественных (9) или рецидивных (2) опухолей или дефектов
и осложнений (2) после произведенных ранее пластических опе-
раций. Поэтому 150 больным произведено 176 операций.
Выбор метода кожной пластики обычно зависел от локали-
зации, размеров, формы изъяна и других обстоятельств.
146
Пластические операции могут быть показаны в некоторых
случаях после паллиативных хирургических вмешательств, пред-
принятых с целью избавления больных от распадающихся опу-
холей, вызывающих сильные боли и нарушение основных
функций, а также при некоторых одиночных метастатических
опухолях кожи при сохранившемся удовлетворительном общем
состоянии больного. Мы оперировали 8 таких больных. Первич-
ная кожная пластика выполнена нами у 145 больных (169 опе-
раций) с хорошими непосредственными результатами.
Осложнения в виде частичного некроза лоскута или нагное-
ния наблюдались у 28 больных, из них у одного больного раз-
рез проходил в зоне опухолевой инфильтрации, в связи с чем
произведена повторная операция иссечения остатков опухоли.
Все эти осложнения составили 15,7%, что соответствует ли-
тературным данным (13% — X. Ш. Мирохмедов, 1969; 13,46% —
А. К. Аббасов, 1967; 18,1 % —И. А. Сорочан, 1971). В большин-
стве своем эти осложнения не повлияли на функциональные и
косметические результаты.
У двух больных наступил некроз, большей части перемещен-
ного лоскута; у одного из них лоскут на шею и затылок переме-
щен со спины. Заживление вторичное, потребовалась пересадка
на грануляции по Ревердену. У другой больной, оперированной
по поводу IV стадии рака кожи головы с вовлечением в процесс
и разрушением свода черепа, ушной раковины, наступил некроз
большей части лоскута, перемещенного с шеи, что потребовало
дополнительной пластики свободным расщепленным лоскутом
кожи, но полного заживления достичь не удалось в связи с мно-
жественными рецидивами опухоли со стороны твердой мозговой
оболочки, по поводу чего больной проводилась лучевая тера-
пия. Одна больная, оперированная по поводу злокачественной
меланомы головы, умерла в стационаре от множественных мета-
стазов.
Из 145 оперированных больных прослежены 132. Из 13 не-
прослеженных 7 человек были с доброкачественными опухолями,
3 — с базалиомами и 3 — с рецидивами рака нижней губы. Не-
посредственное излечение наступило у 143 больных, 2 умерли
в стационаре: одна больная умерла от метастазов меланомы
кожи головы, другая — от метастазов рака шейки матки (опе-
рирована по поводу лучевой язвы левой подвздошной области).
Рецидивы злокачественных опухолей возникли у 5 больных,
из них у 4 — в течение 5—6 месяцев, у 1 больного — через
4 года. Рецидивы возникли у больных, оперированных по поводу
IV стадии рака кожи головы (1 человек), III стадии рака ниж-
ней губы язвенно-инфильтративной формы (1 человек), реци-
дива рака нижней губы после лучевой терапии (1 человек; по-
вторный рецидив после частичной резекции наступил через
4 года), рака кожи тыла правой кисти И стадии (1 человек),
первичномножественных злокачественных опухолей лица раз-
147
ного гистологического строения (1 человек). Первые двое боль-
ных умерли, трое — повторно оперированы.
Из 132 прослеженных больных умерли 28, из них 11 —от не-
опухолевых заболеваний и 17 — от прогрессирования опухоле-
вого процесса. Из 17 больных, умерших от основного заболева-
ния, 8 страдали злокачественной меланомой (умерли до 1 года
3 чел., от 1 до 2 лет —3 чел., от 2 до 3 лет — 2 чел.), 3 человека
страдали раком нижней губы, умерли все до 1 года, один из них
оперирован с III стадией язвенно-инфильтративной формы, 2 —
по поводу рецидива рака нижней губы; 3 человека умерли от
рака молочной железы, из них одна — до 1 года, оперирована по
поводу рецидива, от 1 года до 2 лет умерла 1 больная, которая
оперирована паллиативно с IV стадией, и одна больная прожила
более 3 лет; 1 больная оперирована по поводу рака кожи головы
IV стадии, умерла через полтора года; 2 человека страдали сар-
комой мягких тканей и кожи, умерли в течение первых двух лет,
один из них оперирован с паллиативной целью по поводу рас-
падающегося метастаза нейросаркомы средостения в пояснич-
ную область, другой оперирован по поводу неоднократно реци-
дивирующих опухолей кожи.
Отдаленные результаты лечения выглядят следующим обра-
зом: 35 больных жили до 1 года, 22 — от 1 до 2 лет, 10 — от 2
до 3 лет, 12 — от 3 до 4 лет, 8 — от 4 до 5 лет и 7 больных живы
свыше 5 лет. Количество больных без рецидивов составило
91 человек.
Личный контакт и переписка с оперированными свидетель-
ствуют о вполне удовлетворительных косметических и функцио-
нальных результатах. Это дает нам основание при соответствую-
щих показаниях шире прибегать к хирургическому лечению опу-
холей кожи и мягких тканей с применением первичной кожной
пластики.
В связи с применением первичных пластических операций
при хирургическом иссечении опухолей мягких тканей приобре-
тает особенную актуальность вопрос об использовании электро-
ножа для удаления опухоли. К настоящему времени можно счи-
тать полностью доказанной целесообразность применения элек-
троножа в онкохирургии. Однако в челюстно-лицевой хирургии,
при операциях на лице, когда заранее планируется первичное
пластическое возмещение изъяна тканей, образующегося после
иссечения опухоли, хирурги, как правило, электроножом не
пользуются или прибегают к «освежению» краев раны после
электрокоагуляции обычным скальпелем (П. В. Наумов, 1973).
Для углубленной разработки вопроса о возможности приме-
нения первичной пластики после электроиссечения опухолей
мягких тканей челюстно-лицевой области Г. Левике (выпускник
I ЛМИ, аспирант нашей кафедры) провел специальные экспери-
ментальные и клинические исследования. Основной клинический
материал обобщен в Клинике челюстно-лицевой и пластической
148
хирургии Университета г. Иена (ГДР), где работает Г. Левине
в настоящее время под руководством проф. X. Хайнера.
Результаты первичной пластики после электроэксцизии ока-
зались вполне благоприятными, но только при выполнении опре-
деленных методических рекомендаций. Методические рекомен-
дации были выработаны на основании данных, полученных
в эксперименте. Было установлено, что заживление ран, нанесен-
ных электроножом и скальпелем, различается только по срокам.
Более усиленный ток на электроноже довольно заметно задер-
живает заживление раны. Между тем, по ходу эксперименталь-
ных исследований на основе определения ферментативной актив-
ности в биопсированных материалах кожи и новообразований
человека было показано, что при электроиссечении опухоли хи-
рург стремится использовать высокую силу тока с целью более
глубокого воздействия на ткани. В действительности же полу-
чается только более широкий коагуляционный некроз тканей
края раны. Поэтому практически вполне достаточно провести
электроиссечение с применением тока слабой силы, обеспечи-
вающей незначительную коагуляцию тканей края раны. Хирур-
гическое вмешательство, выполненное в таком режиме, приво-
дит к образованию ран, заживление которых задерживается
незначительно.
Для улучшения условий заживления раны и приживления
лоскутов и трансплантатов следует шире применять местную ги-
потермию, особенно в послеоперационном периоде. Если судить
по ферментативной активности, то можно сказать, что за счет
своеобразной «консервации» ферментов в ткани, находящейся
в состоянии гипоксии, клетки будут жизнеспособны более про-
должительное время.
В клинической части работы у 103 больных с различной лока-
лизацией опухоли было доказано, что при соблюдении приведен-
ных рекомендаций, придерживаясь режима работы электроно-
жом и обеспечивая должным образом послеоперационный уход
за больным, первичную пластику тканей после электроэксцизий
выполнить возможно. По ближайшим и отдаленным результа-
там в косметическом отношении они не уступают результатам
148 первичных пластик после иссечения опухолей скальпелем.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения злокачествен-
ных опухолей слизистой оболочки дна полости рта и языка сви-
детельствуют об определенной зависимости благоприятных исхо-
дов лечения от того, в какой клинической стадии развития опу-
холи начато комбинированное лечение.
Представляют определенный практический интерес данные,
относящиеся к результатам лечения опухолей околоушных слюн-
ных желез.
На протяжении пяти лет (с 1969 г.) в отделении хирургиче-
ской стоматологии Ленинградской городской онкологической
больницы и в течение десяти лет (с 1962 г.) в клинике челюстно-
149
лицевой хирургии I Ленинградского медицинского института
им. акад. И. П. Павлова находилось на стационарном лечении
больных с опухолевым процессом околоушных слюнных желез
319 человек (соответственно 103 и 216), из них женщин —
221 человек, мужчин — 98. По возрасту больные распределя-
лись: до 20 лет—12 человек, от 21 до 30 лет — 28, от 31 до
40 лет — 57, от 41 до 50 лет — 71, от 51 до 60 лет — 79, от 61 до
70 лет — 56, от 71 до 80 лет и старше — 16 человек.
По данным микроскопического исследования опухоли около-
ушных слюнных желез распределялись следующим образом:
Вид опухоли Количество
больных
Смешанные опухоли............................. 253
Рак............................................. 36
Метастазы рака в околоушную слюнную железу из
опухоли неясной локализации....................... 1
Цилиндрома....................................... 8
Цистоаденопапиллома 6
Цистоаденома................................... 3
Аденолимфома ......... . . 4
Липома.......................................... 4
Дермоидная киста................................. 3
Саркоматозная форма лимфогранулематоза (болезнь
Ходжкина).......................................... 1
Из общего числа больных (319 человек) 253 человека лечи-
лись по поводу смешанной опухоли околоушной слюнной же-
лезы, при этом образования располагались справа у 132,
слева — у 121 человека. Смешанные опухоли околоушных слюн-
ных желез росли медленно, при этом отсутствовали функцио-
нальные нарушения лицевого нерва. Образования были безбо-
лезненные, не спаянные с окружающими тканями. Кожа над об-
разованием в цвете не изменялась, собиралась в складку. На
сиалограммах при смешанных опухолях околоушной слюнной же-
лезы определялся дефект наполнения за счет окаймления обра-
зования мелкими и крупными протоками, которые располагались
по его поверхности и имели нормальное строение, сохраняли при
этом последовательное разветвление. Если опухоль располага-
лась в периферических отделах железы, то дефект наполнения
определялся четко, а при расположении опухоли в глубоких от-
делах протоки и дольки железы проецировались над видимым
дефектом наполнения.
Более 85% больных с опухолями околушных слюнных желез,
в том числе и со смешанными образованиями, проходили обсле-
дование у стоматолога в поликлинике Ленинградского город-
ского онкологического диспансера, затем в плановом порядке
поступали для лечения в стационар.
В стационаре 224 больным со смешанными опухолями прове-
дено только хирургическое лечение с последующим микроскопи-
ческим исследованием тканей, удаленных во время операции.
150
23 больным, у которых при обследовании онкологом в ГОД
было выявлено усиление роста смешанных образований, прове-
дено комбинированное лечение: оперативное — удаление опу-
холи в пределах здоровых тканей с последующим курсом на-
ружной телегамматерапии на аппарате «ГУТСО-400» — 4000 рад.
Осложнения в послеоперационном периоде, в виде пареза мими-
ческих мышц, имели место у 5 человек. Паралич мимической
мускулатуры наступил у одного больного после полного удале-
ния околоушной слюнной железы, пораженной опухолевым про-
цессом.
До операции этому больному проведен курс телегамма-
терапии в дозе 4000 рад. 4 больным со смешанными опухолями
околоушных слюнных желез проводилось симптоматическое ле-
чение ввиду наличия противопоказаний к оперативному вмеша-
тельству со стороны внутренних органов. 2 больных отказались
от оперативного вмешательства и были выписаны из стационара
под наблюдение онколога ГОД.
Отдаленные результаты хирургического и комбинированного
лечения больных со смешанными опухолями околоушных слюн-
ных желез прослежены нами от 1 года до 9 лет у 239 человек, при
этом выздоровление наблюдалось у 229 человек. 10 больных
поступили в стационар с рецидивом смешанных опухолей около-
ушных слюнных желез, причем 7 больных (из 10) ранее подвер-
гались оперативному вмешательству по поводу первичной опу-
холи в других стационарах и в поликлинических условиях. При
анализе причин рецидивов выявлено, что у 6 человек во время
удаления первичной опухоли была нарушена целость капсулы.
Рецидивы у этих больных наступили в сроки от 3 месяцев до
года, у 3 больных во время повторной операции были обнару-
жены множественные опухолевые узлы различной величины.
Так, у одной больной при повторной операции по поводу реци-
дива было удалено 20 опухолевых узлов.
17 больных находились на стационарном лечении по поводу
доброкачественных опухолей околоушных слюнных желез, из
них цистаденомы — у 3, аденолимфомы — у 4, цистаденопапил-
ломы — у 6, липомы — у 4 больных. Данные сиалограмм, полу-
ченные у этой группы больных, не показали каких-либо типич-
ных изменений, которые позволили бы отличить эти образования
от смешанных опухолей. Диагноз у этих больных окончательно
мы установили на основании клинико-морфологических данных.
Образования были удалены хирургическим путем с последую-
щим гистологическим исследованием операционного материала.
В настоящее время больные практически здоровы, признаков
рецидива опухоли нет.
У 3 больных клинически и патологоанатомически определена
дермоидная киста околоушной слюнной железы. Этим больным
проведено оперативное вмешательство — удаление образования,
послеоперационное течение гладкое.
151
Больных со злокачественными новообразованиями в области
околоушных слюнных желез за указанный период находилось
на стационарном лечении 36 человек. Больные со злокачествен-
ными опухолями околоушных слюнных желез отмечали быстрый
рост опухоли и жаловались на боли в области новообразования
с иррадиацией в височную и затылочную области. Клинически
определялась опухоль без четких границ, плотная, спаянная
с окружающими тканями, нередко в процесс вовлекался лицевой
нерв. Подавляющее большинство больных отмечали сухость во
рту, что можно объяснить снижением функции околоушной
слюнной железы. Из этой группы больных (36 человек) у 7 зло-
качественные опухоли околоушной слюнной железы наступили
вследствие малигнизации смешанных опухолей. Период суще-
ствования смешанных опухолей ими отмечен от 5 до 18 лет.
Ускорение роста образования некоторые больные связывают
с переохлаждением или травмой околоушной слюнной железы.
Изучая данные контрастной рентгенографии, проводимые
больным со злокачественными новообразованиями околоушных
слюнных желез в предоперационном периоде, выявлено, что де-
фект наполнения определялся за счет разрушения протоков и до-
лек железы. Протоки в неизмененных тканях имели правильное
направление, но, доходя до границы дефекта наполнения, обры-
вались и определялось скопление контраста в виде пятен с не-
ровными краями. Таким образом, при злокачественных опухо-
лях слюнных желез в отличие от доброкачественных на рент-
генограмме вместо окаймления дефекта наполнения мелкими и
крупными протоками контрастное вещество проникает в область
опухоли, что свидетельствует о разрушении протоков и скопле-
нии контрастного вещества на месте разрушения железистой
ткани.
До поступления в отделение 12 больным со злокачественным
процессом в области околоушных слюнных желез амбулаторно
в ГОД проводился курс наружной телегамматерапии на аппа-
рате РОКУС, предоперационная доза — 4000 рад, 35 человек по
направлению ГОД поступили в плановом порядке для продол-
жения лечения в условиях стационара. Один больной переведен
к нам из другого лечебного учреждения города для проведения
курса телегамматерапии после операционного вмешательства по
поводу злокачественной опухоли в области околоушной слюнной
железы. В наших стационарах больным со злокачественными
опухолями околоушных слюнных желез проводились следующие
методы лечения: оперативное — у 21 человека; из них удаление
опухоли в едином блоке с околоушной слюнной железой —
у 16 больных, удаление опухоли с одномоментной операцией
Крайля на стороне поражения — у 5 человек. У этой группы
больных в связи с тотальным удалением железы определялся
паралич мимической мускулатуры. 8 больным проводилось ком-
бинированное лечение: лучевое и оперативное — удаление опу-
152
холи в едином блоке с околоушной слюнной железой. 5 больных
-получали телегамматерапию в дозе 6000 рад. 2 больным прово-
дилось симптоматическое лечение, так как опухолевый процесс
имел распространенный характер и определялись отдаленные
метастазы.
Отдаленные результаты лечения больных со злокачествен-
-ными опухолями околоушных слюнных желез прослежены
у 32 человек в сроки от года до 5 лет. После хирургического
и комбинированного лечения 8 человек признаны практически
здоровыми, находятся на диспансерном учете у онколога ГОД.
Рецидив опухоли развился у 4 человек. В связи с распростра-
нением опухолевого процесса ухудшение общего состояния на-
блюдалось у 7 человек. Летальный исход наступил у 13 человек,
в том числе смерть в отделении в послеоперационном периоде —
у 3 больных в связи с эррозионными кровотечениями из общей
сонной артерии при явлениях кахексии и сердечно-легочной не-
достаточности. Судьба 4 больных не известна.
У 8 больных гистологически определена цилиндрома около-
ушной слюнной железы. Образования были плотными, иногда
бугристыми, располагались в позадичелюстной области, росли
медленно. Больные предъявляли жалобы на незначительную бо-
лезненность в области опухоли.
Данные сиалографии при цилиндроме не показали каких-
либо типичных изменений, которые позволили бы отличить эти
образования от смешанных опухолей. Диагноз в этой группе
больных мы установили на основании морфологических данных.
Лечение больных с цилиндромами околоушной слюнной железы
проводилось комбинированное (оперативное) —удаление образо-
вания в пределах здоровых тканей с последующей телегаммате-
рапией в дозе 6000 рад. В настоящий момент больные наблю-
даются, признаков рецидива опухоли нет.
У 1 больного гистологическое исследование удаленного ново-
образования в области нижнего полюса околоушной слюнной
железы показало картину метастаза переходноклеточного рака
из первичной опухоли, неясной локализации. Больной в отделе-
нии был тщательно обследован клинически, лабораторно, рент-
генологически. Локализация первичной опухоли не выявлена.
Больной находится под наблюдением онкологов ГОД. В настоя-
щей момент общее состояние больного удовлетворительное. Срок
наблюдения — 12 месяцев.
У 1 больного выявлена саркоматозная форма лимфогрануле-
матоза (болезнь Ходжкина) с преимущественным поражением
лимфоузлов околоушной железы. Ему проводился паллиативный
курс наружной телегамматерапии. Больной скончался в отделе-
нии в связи с генерализацией опухолевого процесса.
Таким образом, окончательные исходы лечения больных
с опухолями мягких тканей челюстно-лицевой области тесно
связаны с фактом отсутствия или наличия рецидива опухоли
153
в отдаленном периоде наблюдения. Что же касается исходов ре-
конструктивных операций, то они становятся очевидными в бли-
жайшие дни и недели после операции. В тех случаях, когда реги-
стрируется заживление ран первичным натяжением, достигается
стойкое возмещение образовавшихся дефектов и восстановле-
ние функции. Наш опыт убеждает в том, что для целей первич-
ной пластики шире следует использовать приемы местной пла-
стики и пластики лоскутом на ножке, при свободной пересадке
кожи применять аутогенные трансплантаты. Пластику стебель-
чатым лоскутом Филатова осуществлять по строго индивидуаль-
ным показаниям.
При обсуждении отдаленных результатов лечения больных
с опухолевыми процессами в области нижней и верхней челю-
стей следует прежде всего подчеркнуть, что окончательные ре-
зультаты зависят также от гистологического типа опухоли, пер-
вичного и вторичного вовлечения костной ткани в опухолевый
процесс и объема оперативного вмешательства.
При локализации опухоли в пределах альвеолярного отро-
стка нижней челюсти, когда хирургическое удаление ее не при-
водит к нарушению непрерывности нижней челюсти отдаленный
результат связан с непосредственным исходом операции.
Специальному обследованию была подвергнута группа боль-
ных из 278 человек: 148 операций было произведено по поводу
удаления опухоли без нарушения зубного ряда и нарушения
непрерывности нижней челюсти, 130 иссечений опухоли произво-
дилось с одномоментным удалением прилежащих зубов. С по-
мощью применения различных реконструктивных методик было
сохранено 302 зуба, прилежащих к опухоли. В отдаленные сроки
(более 10 лет) обследовано 90 больных. Во всех случаях заре-
гистрированы вполне удовлетворительные результаты. После
тампонады костной раны биологическим тампоном происходило
полное восстановление костной структуры, независимо от вели-
чины исходного изъяна, в течение ближайшего года. Через 2 года
после операции не представляется возможным определить гра-
ницы бывшего дефекта. Практическое выздоровление наступает
в течение ближайших недель. Через три месяца после операции
на рентгенограммах выявляется активная регенерация костной
ткани. В этот период можно уже рассматривать вопрос о зубном
протезировании, естественно, если имеются к нему показания.
После первой «первичной» костной пластики нижней челюсти
в нашей стране прошло уже более 20 лет. За это время методика
операции стала стандартной и применяется она во многих ле-
чебных учреждениях. Хорошо прослежены, обобщены и опубли-
кованы в различных изданиях отдаленные результаты.
В клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад.
И. П. Павлова до 1971 г. остеопластика нижней челюсти по раз-
личным показаниям выполнялась 158 больным, из них в 68 слу-
чаях — по поводу изъянов нижней челюсти, образовавшихся
154
после удаления незлокачественных (53) и злокачественных опу-
холей (15). В 46 наблюдениях произведена первичная костная
пластика нижней челюсти. Для возмещения изъянов нижней че-
люсти чаще пользовались аутотрансплантатом из ребра или гре-
бешка подвздошной кости, в 8 случаях применен аллотрансплан-
тат (консервированный холодом), 16 раз закрепление отрезков
челюсти осуществлялось введением в ткани имплантатов (пласт-
масса, конструкции из металла).
В большинстве случаев первичной костной пластики нижней
челюсти при удалении незлокачественных (адамантинома и др.)
опухолей получены вполне удовлетворительные результаты.
Рентгенограмма, фотография и функциональные пробы, произ-
веденные в сроки до 18 лет, выявили хороший анатомический
результат операции. Больные хорошо себя чувствуют, на рент-
генограммах определяется мощная костная балка на месте ауто-
трансплантата.
Длительное наблюдение за больными в послеоперационном
периоде, после первичного возмещения изъянов нижней челюсти
при наличии двух отрезков, показало, что наиболее удачные ре-
зультаты получены у тех больных, которым закрепление отрез-
ков нижней челюсти проводилось накостными пластинками.
Жесткое внутрикостное закрепление отрезков челюсти оказалось
наиболее выгодным, так как у больных после операции сохра-
няется форма лица, движения нижней челюсти, отсутствуют
внутриротовые или наружные ортопедические конструкции. При-
водим клиническое наблюдение.
Больная М., 20 лет. Поступила в клинику 11/11 1960 г. Предварительный
диагноз — адамантинома нижней челюсти. 17/11 1960 г. произведена биопсия.
Гистологический диагноз — кавернозная гемангиома.
Операция. Под местным обезболиванием — резекция бокового отдела че-
люсти от 14 до основания ветви, первичная костная пластика образовав-
шегося изъяна кости отрезком VI правого ребра длиной 11 см. Отрезки ниж-
ней челюсти закреплены металлической пластинкой и 4 шурупами. Рана мяг-
ких тканей зашита наглухо.
В послеоперационном периоде была удалена гематома, образовавшаяся
под линией швов. Больная получала антибиотики, гемостатические препараты
и дальнейшее заживление раны прошло без осложнений. Пластинка удалена
при повторной госпитализации через два месяца после основной операции.
Трансплантат полностью прижил, непрерывность ннжней челюсти была вос-
становлена. Отдаленные результаты проверены через десять лет после опера-
ции. Клинически и рентгенологически признаков рецидива гемангиомы не оп-
ределяется, функция жевания не нарушена. На месте аутотрансплантата —
массивная костная балка.
При возмещении концевых дефектов нижней челюсти (когда
после основной операции остается один отрезок нижней че-
люсти) методика остеопластики не отличается от общепринятой:
хрящевой конец трансплантата (чаще аутотрансплантата) уста-
навливается с упором в суставную впадину, нижний конец транс-
плантата укрепляется к отрезку челюсти швами из проволоки,
пбДиамидНой ниТй или летилана. Для закрепления отрезка
155
Рис. 64.
челюсти, как показал наш опыт, следует использовать шину
Ванкевич.
Изучение отдаленных результатов у этой группы показало,
что при использовании аутотрансплантатов для возмещения
изъяна кости получены вполне удовлетворительные анатомиче-
ские, функциональные и косметические результаты. Вид боль-
ных, отпечатки с рентгенограмм и записи функциональных проб
представлены на рис. 64, а, б, в, г, д, е, ж, з.
Возмещение изъянов нижней челюсти, образовавшихся после
удаления опухолей аллотрансплантатами, не удалось ни в одном
случае. Однако окончательный результат аллопластики в неко-
торых случаях может быть оценен и положительно. Приведем
конкретное клиническое наблюдение (рис. 65).
Больная Г-ва, 63 лет. Поступила в клинику 4/II 1955 г. с обильным кро-
вотечением из полости рта. Кровотечение наступило в результате разрыва
слизистой оболочки полости рта, покрывающей обширную опухоль. Кровоте-
чение удалось остановить путем ушивания слизистой оболочки полости рта
156-
Рис. 64. Вид больных
после одностороннего
вычленения нижней
челюсти и первичной
костной пластики «са-
женцем» из ребра.
а — отдаленный резуль-
тат— полтора года; б —
отдаленный результат —
четыре года. Форма ли-
ца вполне удовлетвори-
тельная; в — рентгено-
грамма больной через
полтора года. Определя-
ется мощная костная
балка (обозначено стрел-
ками); г рентгено-
грамма через два года
после операции. Опре-
деляется мощная костная
балка (показано стрел-
ками) ; д — рентгенограм-
ма больного через четы-
ре года после операции.
Определяется мощная ко-
стная балка на месте
«саженца» (обозначено
стрелками); е — масти-
кациограммы через два
года после операции.
Пользование съемными
протезами нижней челю-
сти. При разжевывании
мягкого хлеба выявля-
ется незначительное уд-
линение жевательного
периода на «больной»
стороне (/) по сравне-
нию с правой стороной —
«здоровой» (//); ж —
мастикациограммы через
четыре года после опе-
рации. На «больной»
стороне (/) незначитель-
ное удлинение жеватель-
ного периода при разже-
вывании мягкого хлеба
по сравнению со «здо-
ровой» стороной (II);
з — мастикациограммы
через четыре года после
операции. Разжевывание
ядра ореха на «боль-
ной» стороне (/) и «здо-
ровой» (II) почти оди-
наково.
Рис. 64. Продолжение.
157
Рис. 64. Продолжение.
кетгутовыми швами Предваритель-
но была произведена пункция кистоз-
ной полости в переднем отделе ниж-
ней челюсти слева, что сняло натя-
жение тканей и облегчило тем самым
ушивание слизистой оболочки.
Больная впервые обратила вни-
мание па наличие опухоли в области
нижней челюсти в 1949 г. Вначале
было небольшое плотное образование,
совершенно безболезненное, не при-
чиняющее никаких беспокойств боль-
ной. За помощью никуда не обраща-
лась. В мае 1952 г. обратилась в кли-
нику челюстно-лицевой хирургии
ВМА им. С. М. Кирова за консульта-
цией, так как опухоль увеличилась
уже до значительных размеров п ста-
ла отчетливо видна при внешнем ос-
мотре. После клинического обследова-
ния, учитывая пожилой возраст боль-
ной и тяжесть общего состояния, ей
было произведено паллиативное опе-
ративное вмешательство по типу ци-
стостомии с образованием соустья
кисты с полостью рта, размером 5Х
2 см. Киста оказалась однокамерной,
очень больших размеров, выполнен-
ная жидким содержимым слегка жел-
товатого цвета с примесью кристал-
лов холестерина.
При гистологическом исследова-
нии установлена типичная картина
адамантиномы.
Через 8 месяцев после операции
(21/111 1953 г.) больная вновь посту-
пила в клинику челюстно-лицевой хи-
рургии больницы им. Урицкого в свя-
зи с прогрессивным увеличением опу-
холи и периодическими кровотечени-
ями из полости рта.
За время нахождения в клинике
была подвергнута тщательному кли-
ническому обследованию.
Больная среднего роста, пра-
вильного телосложения, резко повы-
шенного питания. Кожные покровы
бледные: имеются выраженные оте-
ки на ногах. Артериальное давле-
ние— 190/120. Границы сердца рас-
ширены вправо и влево, тоны резко
приглушены, прослушивается акцент
II тона на легочной артерии. При
перкуссии легких определяется вы-
раженный коробочный оттенок звука.
Аускультативный — ослабленное ве-
зикулярное дыхание, единичные су-
хие свистящие хрипы. Живот очень
увеличен в размерах из-за наличия
весьма толстого слоя жировой клет-
168
читки. При пальпировании это ио дало возможности прощупать печень, се
лезенку, почки.
Местные изменения: при осмотре лица определяется выраженная асим-
метрия вследствие наличия большой опухоли, расположенной в области ниж-
ней челюсти слева. Кожа над опухолью растянута, гладкая, блестящая,
в складку' не берется; местами просвечивают кровеносные сосуды. При паль-
пации опухоль совершенно безболезненная, поверхность ее гладкая, местами
определяется флюктуация, особенно в околоушной области и на уровне сред-
него отдела левой щеки. Регионарные лимфатические узлы не прощупыва
ются. Открывание полости рта ограничено вследствие наличия огромной опу-
холи, расположенной в области нижней челюсти слева. При прощупывании
через наружные слуховые проходы определяется подвижность суставных го-
ловок как слева, так и справа Язык и органы дна полости рта резко сме-
щены вправо и вверх, что затрудняет осмотр зева. Слизистая оболочка поло
сти рта в пределах нормы, кроме переднего отдела опухоли, где имеется ги-
Рис. 65. Мастикацпограмма, иллюстрирующая разжевывание мягкого
хлеба на здоровой стороне. Определяется значительное удлинение пе-
риода жевания, регистрируется много атипических петель смыкания.
персмия, отечность и разрастание в виде сосков. На месте бывшего кровотече-
ния и наложения швов эрозивная поверхность, покрытая грязно-серым на-
летом.
При рентгенографии нижней челюсти обнаружена полная резорбция всей
левой половины ее. начиная от | 2, 3 зубов до уровня суставной головки.
Костное вещество на этом участке совершенно не определяется. Заключение
рентгенолога — злокачественная опухоль.
При исследовании крови и мочи существенных отклонений от нормы не
обнаружено.
Исследование жидкого содержимого опухоли, полученного пункцией, по-
зволило установить наличие белка — 6,6%, лейкоцитов — 2—4 в поле зрения
и единичных в поле зрения эритроцитов. Положительный результат дала и
реакция Ривальта. При посеве содержимого роста микробов не обнаружено.
На основании детального анамнеза и клинического обследования больной
был установлен диагноз — адамантинома нижней челюсти больших размеров.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, сердечно сосудистая
недостаточность II степени, эмфизема легких, общее ожирение.
16/П 1955 г. произведена операция, которая заключалась в следующем:
наркоз интратрахеальный эфирно-кнелородный (базис) и закись азота в соче-
тании с местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина.
Разрез произведен по нижнему и заднему краю деформированной левой
половины нижней челюсти, от подбородка до мочки уха. Кожа, наиболее ис-
тонченная и спаянная с опухолевой тканью, иссечена в виде веретена на уча-
стке от мочки уха до подбородочного отдела нижней челюсти. Ширина лос-
кута — 5—6 см. В ране перевязаны наружная челюстная артерия и передняя
лицевая вена. Опухоль в заднем отделе покрыта истонченной и атрофической
жевательной мышцей, напоминающей но своим размерам шейную мышцу.
159
Ткани околоушной слюнной железы не обнаружены. После рассечения жева-
тельной мышцы удалось отделить мягкие ткани от опухоли по наружной по-
верхности деформированной левой половины нижней челюсти. Такая же от-
слойка мягких тканей произведена и с нижне-внутренней поверхности челю-
сти. Однако выделение деформированной челюсти со стороны полости рта,
особенно в заднем отделе и со стороны дна, а также отделение венечного
отростка от сухожилия височной мышцы и вылущение суставного отростка
из сустава было совершенно невозможно из-за огромных размеров опухоли и
спаянности ее с окружающими тканями. Пришлось продлить разрез по сре-
динной линии подбородка и нижней губы. После рассечения слизистой обо-
лочки со стороны нижнего свода преддверия полости рта слева удалось от-
делить ткани левой половины нижней губы и щеку от опухоли па всем про-
тяжении, до уровня суставного и венечного отростков. Без больших усилий
отделено сухожилие височной мышцы от резко утолщенного и деформирован-
ного венечного отростка. Пилой Джигли произведено рассечение нижнечелю-
стной кости по срединной линии (в данном месте она была при внешнем
осмотре н рентгенологически неизмененной). После рассечения слизистой обо-
лочки со стороны дна полости рта отделены мягкие ткани с внутренней по-
верхности челюсти и вывихнута суставная головка из сустава. Сама сустав-
ная головка была внешне неизмененной, суставная поверхность ее покрыта
гладким хрящом белесоватого цвета. Суставной мениск остался на месте. Сли-
зистая оболочка дна полости рта соединена со слизистой оболочкой щеки.
Наложение кетгутовых швов производилось со стороны операционной раны.
Внутренняя крыловидная мышца, так же сильно истонченная и атрофичная,
как и жевательная, распластана и подшита кетгутом к тканям у нижнего
края раны на уровне бывшего расположения угла челюсти. Это же сделано
и с жевательной мышцей, но подшита она к верхнему лоскуту. С наружной
поверхности культи правой половины нижней челюсти удалено кортикальное
вещество кости размером 1X1,5 см. В образованное ложе, изолированное от
полости рта, помещено трупное ребро человека (консервированное холодом,
срок консервации— 10 месяцев). Верхний конец трансплантата упирался в ме-
ниск челюстного сустава, нижний, обнаженный с внутренней стороны от губ-
чатого вещества, соприкасался с освеженным участком культи правой поло-
вины нижней челюсти. Рана припудрена порошком из гемостатической губки
в смеси с сухим пенициллином (300 000 ME). Трансплантат ушит в ране кетгу-
товыми швами. На клетчатку наложены погружные швы кетгутом, на кожу —
швы конским волосом. Для закрепления правой половины нижней челюсти
в правильном положении применена надесневая пластмассовая шина Ванкс-
вич. Во время операции произведено капельное переливание крови и 5% рас-
твора глюкозы путем венесекции на тыльной поверхности левой стопы. Всего
перелито 250,0 консервированной одногруппной крови и 400,0 глюкозы.
Послеоперационный период без особенностей, рана зажила первичным на-
тяжением.
Г исто логический диагноз — адамантинома.
При обследовании больной через два года после операции аллотрансплан-
тат полностью рассосался. Однако отрезок нижней челюсти закреплен руб-
цами в правильном положении, и это обстоятельство создает минимальные
условия для обработки мягкой пищи в полости рта. Протезами зубов не поль-
зуется.
Из общего количества 46 больных, которым была произве-
дена первичная костная пластика нижней челюсти после удале-
ния опухолей, к неблагоприятным исходам отнесены все 8 на-
блюдений, в которых были применены аллотрансплантаты.
В остальных наблюдениях исходы первичной костной пла-
стики, с использованием аутотрансплантатов, оказались неоди-
наковы. В четырех случаях возникло нагноение в ране и оттор-
жение аутотрансплантатов. Наиболее вероятными причинами
160
неблагоприятных исходов в этих случаях являются технические
погрешности во время операции и понижение регенеративных
возможностей организма больного. Во всех случаях гибели кост-
ного аутотрансплантата у больных в послеоперационном периоде
формировалось сообщение раны с полостью рта. Мы уже обра-
щали внимание на то, что кратковременное сообщение раны
с полостью рта во время операции не ухудшает результатов
остеопластики при условии тщательного наложения швов и глад-
кого заживления раны полости рта на фоне применения эффек-
тивных антисептиков (антибиотики, полимерные конструкции со
специальными свойствами и др.). Помимо полной гибели транс-
плантатов, у наших больных встречались и другие осложнения,
которые требовали проведения дополнительных лечебных меро-
приятий, а иногда повторных оперативных вмешательств. К ним
относится: образование гематом под линией швов, формирование
свищей и образование мелких секвестров, образование слюнных
свищей, парез мимических мышц, связанный с травмой лицевого
нерва, нагноение в ране в области заимствования трансплан-
тата.
Даже в тех случаях, когда послеоперационные осложнения
не приводят к неудачному исходу костной пластики, они непри-
ятны и надолго затягивают пребывание больного в стационаре.
При обследовании в отдаленные сроки наблюдений у не-
скольких больных свободный конец трансплантата оказался не
в суставной впадине, а сместился внутрь. Характер движений
нижней челюсти в этих случаях несколько необычный, но боль-
ные пользуются съемными протезами зубов. У пяти больных
выявлен перелом трансплантатов в связи с травмой. Внима-
тельное обследование больных с переломами трансплантатов
еще раз убедило нас в том, что решающее значение для харак-
тера поздних формообразовательных изменений костного транс-
плантата имеет функциональная нагрузка (рис. 66, а, б). Усло-
виями функциональной нагрузки определяется увеличение или
постепенная атрофия трансплантата. Во всех случаях перелома
трансплантата больные не пользовались по разным причинам
протезами зубов.
Окончательные результаты реконструктивно-восстановитель-
ных операций в области нижней челюсти у больных злокаче-
ственными опухолями находятся в прямой зависимости от нали-
чия или отсутствия рецидива опухоли. В тех наблюдениях, ко-
торыми располагаем мы, отдаленные результаты оказались мало
утешительными, большая часть больных погибла от генерализа-
ции опухолевого процесса в течение ближайших 1,5—2 лет после
операции.
Объем первичных реконструктивно-восстановительных опе-
раций по возмещению изъянов верхней челюсти, образовавшихся
после удаления опухолей, бывает минимальным и ограничи-
вается, как правило, использованием приемов местной пластики.
6 В. А. ДунасвскнП
161
Для восстановления функции жевания больным этой группы не-
обходимо обеспечить индивидуальное протезирование. Сравни-
тельно легко эти вопросы решаются при дефектах верхней че-
люсти в пределах альвеолярного отростка, сложнее при односто-
ронних и тотальных дефектах верхней челюсти. Для обеспечения
протезами этих больных нужен специализированный стоматоло-
гический кабинет и зуботехническая лаборатория.
Рис. 66. Рентгенограмма
больного II. Срок после од-
ностороннего вычленения
нижней челюсти и первичной
костной пластики «сажен-
цем» из ребра — 3 года.
Протезом не пользуется.
Определяется перелом транс-
плантата, обозначено стрелкой
(«).
Мастнкацнограмма того же
больного. При разжевывании
хлеба на «больной» стороне —
значительное удлинение жева-
тельного периода, регистриру-
ется много атипических петель
смыкания (б).

При первичных злокачественных опухолях верхней челюсти
окончательные результаты лечения пока еще мало благопри-
ятны. По данным одной из клинических баз кафедры хирургиче-
ской стоматологии ЛМИ (стоматологическое отделение Ленин-
градской областной клинической больницы) в период с 1961—
1971 гг. находилось на лечении 74 больных со’злокачественными
опухолями верхней челюсти.
Операция резекции верхней челюсти была произведена всем
74 больным. 26 из них в связи с клинически определяемыми ме-
тастазами в шейных лимфатических узлах произведена опера-
ция Крайля.
Химиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде
(внутривенное введение циклофосфамида, тиоТЭФа и др.) было
применено 38 больным.
162
Изучение отдаленных результатов лечения этой группы боль-
ных показало, что среди лечившихся больных с опухолями верх-
ней челюсти здоровы свыше 5 лет 12 человек, живы без мета-
стазов и рецидивов через 2—3 года после лечения — 9 человек,
от 3 до 4 лет — 8 человек, от 4 до 5 лет — 3 человека (табл. 13).
Таблица 13
Результаты лечения больных со злокачественными опухолями
верхней челюсти
(по данным Ленинградской областной клинической больницы)
Стадия
заболевания
I
II
III
IV
Всего ... 74
4
6
58
6
Живы
2—3 года
после лечения
Живы
3—4 года
после лечения
Живы
4—5 лет
после лечения
Живы
свыше 5 лет
Остальные 43 человека умерли в первые 1—2 года после ле-
чения от рецидивов и метастазов.
Следует отметить, что умершие 42 человека поступили на ле-
чение в поздних стадиях заболевания (III—IV стадии).
Наилучшие отдаленные результаты лечения получены у боль-
ных I—II стадии заболевания (10 больных), среди которых жи-
вут свыше 5 лет после лечения 9 человек.
В настоящее время отдаленные результаты лечения больных
со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области
после хирургического удаления, ведущего к возникновению об-
ширных сочетанных изъянов мягких тканей и костей, изучаются
также и в клинике челюстно-лицевой хирургии I ЛМИ им. акад.
И. П. Павлова.
6'
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анатомические и косметические нарушения области лица и
челюстей приводят к сложным и разнообразным расстройствам
жизнедеятельности всего человеческого организма. Поэтому
вполне естественно и оправданно стремление хирурга к сочета-
нию операции «калечащей», призванной радикально удалить
опухоль, с операцией восстановительной, обеспечивающей воз-
мещение образовавшихся дефектов.
За последние три десятилетия большое внимание уделено
применению методов пластической восстановительной хирургии
при лечении больных опухолями челюстно-лицевой локализации.
И здесь имеются значительные достижения, что доказывает
обобщение накопленного опыта. Однако постоянно возникает
много дополнительных проблемных задач, на которые пока еще
не получено исчерпывающего ответа.
Научно-проблемные изыскания в клинике челюстно-лицевой
хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова ведутся по следую-
щим направлениям:
I. Поиск индивидуального лечебного воздействия на опу-
холь. Анализ литературных данных и собственных наблюдений
позволяет нам считать, что решение этого вопроса должно быть
конкретным, индивидуальным относительно каждого больного.
Выбор одного из методов — хирургического, лучевого или хи-
миотерапевтического — должен обосновываться фактическими
данными о гистологическом типе опухоли, ее анатомической ло-
кализации и клинической распространенности.
Мы рекомендуем для больных с незлокачественными истин-
ными опухолями, злокачественными опухолями (высокодиффе-
ренцированными), резистентными к лучевому воздействию, и
злокачественными опухолями в начальных стадиях клинического
развития преимущественно хирургическое удаление опухоли; для
больных злокачественными опухолями (дифференцированными)
в выраженных стадиях клинического развития комбинированное
лечение, с активным использованием хирургических (в том числе
и расширенных) оперативных вмешательств, в тех случаях,
когда определяются анатомические границы опухоли; для боль-
ных злокачественными низкодифференцированными и злокаче-
ственными опухолями в далеко зашедших клинических стадиях
развития — комбинированное лечение, с преимущественным ис-
пользованием лучевого лечения и химиотерапии.
Изложенные рекомендации могут быть использованы в ка-
честве схемы для выработки индивидуальных показаний к при-
менению рационального способа лечения больного опухолью
челюстно-лицевой локализации.
164
II. Установление сроков первичных и вторичных пластиче-
ских реконструктивно-восстановительных операций.
Как и при решении первой задачи, это находится в зависи-
мости от индивидуальных особенностей конкретного больного.
Первичные пластические операции должны, безусловно, выпол-
няться в тех случаях, когда приемы пластики могут быть орга-
нически введены в общий план операции, когда дополнительные
оперативные вмешательства, связанные с трансплантацией тка-
ней, не окажут дополнительного неблагоприятного влияния на
больного.
В остальных случаях восстановительные операции следует
отложить на длительное время, а нуждающихся больных обес-
печить соответствующими индивидуальными ортопедическими
конструкциями.
III. Определение видов трансплантатов для возмещения де-
фектов, образовавшихся после хирургического удаления опухоли
челюстно-лицевой области. Имея в виду иммунологические
аспекты онкологии и реконструктивной хирургии, мы рекомен-
дуем прежде всего аутотрансплантаты, широкое использование
имплантатов, по особым показаниям аллотрансплантатов. От
пересадки ксенотрансплантатов мы воздерживаемся.
IV. Влияние предоперационного облучения на показания
к первичным пластическим операциям.
Данные литературы и наблюдения клиники позволяют сде-
лать нам вывод о том, что предоперационное облучение не ока-
зывает влияния на решение вопроса о проведении первичной
пластической операции в области головы и шеи. Необходимо
лишь и дальше совершенствовать методику облучения с таким
расчетом, чтобы зоной облучения оказывалась только опухоль
и ее поля.
V. Влияние химиотерапии на показания к первичным пла-
стическим операциям. Эта задача решается всегда трудно, су-
губо индивидуально и находится в зависимости от состояния
больного, распространенности опухоли, ее типа. Если возникают
показания к операции вообще, то следует иметь в виду также
возможность использования первичных пластических операций.
VI. Дальнейшее совершенствование организационных форм
обеспечения онкологических больных стоматологического про-
филя.
История развития отечественной онкологии показывает, что
диспансер, как специализированное лечебное учреждение, обес-
печивает наиболее совершенную постановку диагноза и высоко-
квалифицированную лечебную помощь специалистов, организует
наиболее эффективное дальнейшее лечение больного.
Около 50 лет назад в организации противораковой борьбы
в нашей стране наметилось два направления, одно из которых
отрицало необходимость создания специализированных онколо-
гических учреждений — диспансеров, онкологйческих институтов
165
и т. д. Практика показала, что наиболее правильная позиция
была занята крупнейшими советскими онкологами П. А. Гер-
ценом, Н. Н. Петровым и др., которые высказывались за созда-
ние сугубо специализированной онкологической службы.
Онкологическая койка в общесоматических стационарах, как
правило, используется не по профилю. Лечение больных
с опухолями в таких учреждениях нередко приобретает одно-
сторонний характер, а это в свою очередь ведет к частым не-
удовлетворительным отдаленным результатам, дискредитирует
утвердившие себя оперативные методы. Вне сомнения, что гос-
питализация больного, нуждающегося в лучевом или комбини-
рованном лечении, должна быть осуществлена только в учреж-
дение, соответствующим образом оснащенном для этой цели.
К сожалению, до сего времени в структуру онкологической
службы СССР стоматология как самостоятельный клинический
раздел официально не входит. Госпитализация больных стома-
тологического профиля, нуждающихся в лучевом и комбиниро-
ванном лечении, нередко производится в общие стационары. Это
подтверждает наш личный опыт и материал, проанализирован-
ный за 26 лет — по учету, лечению и обеспечению онкостомато-
логических больных в Ленинграде.
Мы считаем, что лечение и обслуживание больных с опухо-
лями челюстно-лицевой области требует особого подхода в орга-
низационном решении этого вопроса, так как имеет ряд своих
характерных специфических особенностей, возникающих на раз-
личных этапах оказания помощи. Среди них выделяются сле-
дующие:
1) первичные злокачественные опухоли челюстно-лицевой об-
ласти, особенно опухоли полости рта, диагностируются чаще
всего в III—IV стадиях. Это ведет к необходимости применения
у значительной части больных комбинированного, а в некоторых
случаях только лучевого лечения. Такого же подхода требует и
лечение регионарных метастазов, а иногда — рецидивов рака;
2) оперативные вмешательства у онкостоматологических
больных сопровождаются стойким и значительным обезображи-
ванием лица. Период реабилитации у них (при благоприятных
отдаленных результатах), в связи с многоэтапностью восстано-
вительных мероприятий, требует длительного пребывания в ле-
чебном учреждении;
3) возвращение больных к трудовой и общественной дея-
тельности может быть успешным в том случае, когда объем
мероприятий в плане лечения или реабилитации каждого из них
как в условиях стационара, так и вне его осуществляется одними
и теми же специалистами, постоянно курирующими все звенья
сложившегося в городе и области «потока» онкологических
больных;
4) применение, методов пластической восстановительной хи-
рургии должно .входить в общий план лечения больных с опухо-
166
лями челюстно-лицевой области. Это требует подготовки спе
цналиста нового типа — стоматолога-онколога, владеющего ме-
тодами реконструктивной хирургии.
В настоящее время сложившаяся в стране специализирован-
ная стоматологическая служба и уровень подготовки кадров по
стоматологии в состоянии обеспечить своевременную диагно-
стику опухолевых процессов в челюстно-лицевой области. Весь
комплекс лечебных мероприятий, в том числе и в периоде реа-
билитации, может быть квалифицированно и своевременно ис-
пользован только при условии соответствующей организации
дела обеспечения онкологических больных стоматологического
профиля.
ВЗЯТ НА УЧЕТ
19___г.
ПРИЛОЖЕНИЕ I
СНЯТ С УЧЕТА
19__г.
ЛИЦО
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ОНКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Ф. И. о_______________________________________________________
Адрес---------------------------------------------------------
Телефон--------------------Пол.———------Возраст---------------
Диагноз направления___________________________________________
Время появления первых признаков заболевания -----------------
Время первого обращения к врачу ------------------------------
Проводившееся лечение-----------------------------------------
Предварительный диагноз.—-------------------------------------
Соп утству ющие заболева н и я--------------------------------
Результаты осмотра
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Дата осмотра т N М Общее состояние

Лечение
Место лечения Характер назкач.нной терапии Эффект терапии Контрольный осмотр (дата)

168
169
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Классификация распространенности опухолевого процесса
при раке слизистой оболочки полости рта по системе TNM
с уточнениями, принятыми в нашей клинике
Первичная локализация опухоли
передний отдел дна полости рта
боковой отдел дна полости рта
Т — первичная опухоль
Ti„— прединвазивная карцинома,
так называемая carcinoma in situ
Т, — опухоль до 1 см в наибольшем
измерении, строго поверхностная или
экзофитная
Тг — опухоль большего размера, ин-
фильтрующая ткани дна полости рта,
но не распространяющаяся на ниж-
нюю челюсть и язык
Тза — опухоль, инфильтрирующая
ткани дна полости рта и распростра-
няющаяся на нижнюю челюсть либо на
язык (зона поражения языка ограни-
чена пределами передней */з его, по-
ражение нижней челюсти — наружной
компактной пластинкой)
Т3Б — опухоль, инфильтрирующая
ткани дна полости рта и распростра-
няющаяся одновременно на язык и
нижнюю челюсть (зона поражения
языка ограничена пределами передней
'/з его, поражение нижней челюсти —
наружной компактной пластинкой)
Т4 — опухоль, инфильтрирующая
ткани дна полости рта и распростра-
няющаяся более чем на ’/з языка ли-
бо разрушающая нижнюю челюсть и
прорастающая в мягкие ткани, при-
лежащие к ее наружной поверхности
Tls — прединвазивная карцинома,
так называемая carcinoma in situ
Ti — опухоль до 1 см в паиболь
шсм измерении, строго поверхностная
или экзофитная
Т2 — опухоль большего размера, ин-
фильтрирующая ткани дна полости
рта, но не распространяющаяся на
нижнюю челюсть
Тза — опухоль, инфильтрирующая
ткани дна полости рта и распростра-
няющаяся на нижнюю челюсть либо
на язык (зона поражения языка огра-
ничена пределами боковой Чз его, по-
ражение нижней челюсти — наружной
компактной пластинкой)
Тзб — опухоль, инфильтрирующая
ткани дна полости рта и распростра-
няющаяся одновременно на язык и
нижнюю челюсть (зона поражения
языка ограничена пределами боковой
Чз его, зона поражения нижней челю-
сти — наружной компактной пластин-
кой)
Т4 — опухоль, инфильтрирующая
ткани дна полости рта и распростри
няющаяся более чем на Чз языка либо
разрушающая нижнюю челюсть и
прорастающая в мягкие ткани, при-
лежащие к ее наружной поверхности,
или боковую стенку глотки
N — поражение регионарных лимфатических узлов
No — лимфатические узлы не про-
щупываются
Ni — прощупываются подвижные
лимфатические узлы в подбородочной
и подчелюстной области с одной или
с двух сторон
Nn — лимфатические узлы не про-
щупываются
Л\ — прощупываются подвижные
лимфатические узлы в подчелюстной
области, области сонного треугольни-
ка на стороне локализации первичной
опухоли
170
Продолжение
Первичная локализация опухоли
передний отдел дна полости рта боковой отдел дна полости рта
Nj — прощупываются подвижные шейные лимфатические узлы с одной или с двух сторон либо малоподвиж- ные подподбородочные и подчелюст- ные лимфатические узлы N3 — прощупываются несмещаемые лимфатические узлы в подчелюстной области на стороне локализации пер- вичной опухоли либо подвижные лим- фатические узлы в области сонного треугольника на противоположной стороне или с двух сторон
Д'л — прощупываются несмещаемые лимфатические узлы в области сон- ного треугольника либо в надклю- чичной области N3 — прощупываются несмещаемые лимфатические узлы в области сонного треугольника либо в подключичной области
М — отдаленные метастазы
Мо — отдаленные метастазы не вы- являются Мо — отдаленные метастазы не вы- являются
Mi — выявляются отдаленные мета- стазы Mi — выявляются отдаленные мета- стазы
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Методические указания по практическому применению карт
с краевой перфорацией для ручной обработки в клинике хирургической
стоматологии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова
Канцер-регистр опухолей челюстно-лнцевой области, полости рта; локали-
зация — язык, дно полости рта.
Канцер-регистр состоит из набора карт с двухрядной краевой перфора-
цией для ручной обработки, предназначенных для учета н хранения научной
тематической информации. Доказана объективность и в то же время доста-
точная простота использования этого метода в медико-биологических исследо.
ваниях, в клинической медицине. При работе с двухрядными перфокартами
для ручной обработки, на которых размещена вся научная информация по ха-
рактеристике опухолей основных локализаций челюстно-лицевой области и по-
лости рта, следует руководствоваться следующим:
1. Канцер-регистр опухолей челюстно-лицевой области, полости рта пред-
ставлен рядом тематических перфокарт стандартных размеров и назначения
(в данном случае — К-4, содержащая около 300 краевых отверстий). Количе-
ство и тематика единиц канцер-регистра соответствует основным локализа-
циям опухолевого процесса в челюстно-лицевой области н в полости рта
(верхняя челюсть, язык, дно полости рта и т. д.).
2. В известном объеме перфокарта содержит информацию, которая зано-
сится от руки. В основном же информация размещается за счет механиче-
ской манипуляции в области краевых отверстий. В идеале — это работа со
специальными щипцами, выпускающимися отечественной промышленностью.
Однако вполне успешно ту же процедуру можно выполнять с помощью не-
больших нож' иц. Сущность манипуляции сводится к тому, что в соответствии
с выбранным кодом вырезаются одно или несколько отверстий, которые соот-
ветствуют тому или другому признаку в одном из указанных на перфокарте
полей.
3. Цифры по краям полей перфокарт, например I—12, 2—15, 5—15 н т. д.,
обозначают соответственно номер поля и количество признаков в понятии,
указанном в данном поле.
Для каждого больного на момент заполнения перфокарты в любом поле
может быть выбран, как правило, только один признак, наиболее точно от-
ражающий особенности развития опухолевого процесса именно у него. Цифры
над отверстиями в зависимости от их расположения по отношению к перфо-
рациям означают по существу код, избранный для данного поля. В данной
единице канцер-регистра (язык и дно полости рта) использован прямой код,
когда одно отверстие соответствует только одному признаку, например 3-е и
4-е поля, а также коды из 3, 4 и 5 пар отверстий, которые дают возможность
зашифровать от 12 до 35 признаков в пределах одного поля.
4. Для работы с комплектом перфокарт по определенной локализации,
где все возможные признаки в имеющихся на перфокарте полях уже зашиф-
рованы, необходимо иметь 2—3 металлических спнцы и ящик-сепаратор спе-
циальной конструкции с откидывающимся дном.
5. Перфокарты, входящие в канцер-регистр, являются научным докумен-
том медицинского назначения. Срок ее хранения бессрочный. Заполнение пер-
фокарты производится в тот момент, когда больной в стационаре, реже в дру-
гом лечебном учреждении, попадает под контроль врача. Впоследствии время,
в течение которого дополнительная информация, получаемая уже в порядке
диспансерного наблюдения за больным, определяется прогнозом и также за-
носится в ту же перфокарту.
Для шифровки к краткому описанию принципа пользования канцер-регн-
стром прилагается список дескрипторов, позволяющих заполнять информа-
цией перфокарты по локализации «язык, дно полости рта>.
172
Список дескрипторов
(локализация — язык, дно полости рта)
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля» количество признаков» КОД Признакиг входящие в указанное понятие
Г од взятия на 1 — 12 1969 — 14
учет код из 3 отвер- стий 1970 — 25 1971 — 36 1972— 12 1973—13 1974 — 23 1975 - 15 1976—16 1977 — 24 1978 — 26 1979 — 34 1980 — 35
Год госпитализа- 2—12 1969— 14
НИИ код из 3 пар от- верстий 1970 — 25 1971 -36 1972— 12 1973—13 1974 — 23 1975 — 15 1976 — 1 1977—24 1978 — 26 1979 — 34 1980 — 35
Очередность гос- 3 — 2 Первично — 1
пнтализации код прямой Повторно — 2
Пол больного, го- 4 — 3 Мужчина — 1
роде кой или сель- ский житель, мест- ный или приезжий код прямой Городской житель — 2 Иногородний —3
Возрастные груп- 5— 15 Возраст до 19 лет— 15
пы больных код из 4 пар от- верстий от 20—24 — 26 » 25—29 — 37 » 30—34 — 48 » 35—39— 12 » 40—44— 13 » 45—49— 14 » 50—54 — 23 » 55—59 — 24 » 60—64 — 34 » 65—69—16 » 70—74— 17 » 75—79—18 » 80—84 — 25 » 85—89 — 27
Социальное поло- 6 — 3 Рабочий — 1
женне код прямой Служащий — 2
173
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Профессиональные 7 — 6 Нет—14
вредности Код из 3 пар от- верстий Химич, производство — 25 Работа с РВ — 36 Резкие перепады давления — 12 Работа с жидким топливом (в дисперсном состоянии) — 13 Работа в горнорудной или горнодобывающей промышлен- ности — 23
Вредные привычки 8—15 Не курит — 14
Код из 3 пар от- верстий Курит менее 5 лет 1 пачку в день — 26 Курит менее 5 лет более 1 пачки в день — 36 Курит более 5 лет 1 пачку в день— 12 Курит более 5 лет более 1 пачки в день— 13 Курит более 10 лет умеренно или более 5 лет в большом ко- личестве — 23 Бросил курение незадолго до лечения —15 Курит папиросы — 16 Курит сигареты — 24 Пользуется трубкой — 26 Алкоголь употребляет уме- ренно — 34 Алкоголь употребляет в боль- шом количестве — 35 Алкоголь не употребляет — 45 Лечился от хронического ал- коголизма — 46 Лечился от наркомании — 56
Наследственность 9—14 У ближайших родственников
Код из 3 пар от- верстий злокачественных опухолей нс было —14 У отца — 25 У матери — 36 У бабушки по линии отца — 12 У бабушки по линии мате- ри — 13 У дедушки по линии отца — 23 У дедушки по линии мате- ри — 15 У родных братьев— 16 У родных сестер — 24
174
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Наследственность Рак у одного из них той же локализации — 26 Рак у одного из них другой локализации — 34
Лечение до запол- нения перфокарты 10 — 15 Код из 3 пар верстий ОТ- Амбулаторное — 14 В стационаре — 25 Не проводилось — 36 Оперативное— 12 Химио-терапевтическое — 13 Лучевое — 23 Первичной опухоли— 15 Регионарных метастазов — 16 первичной опухоли и мета- стазов — 24 Сочетанное лучевое — 26 Радиопунктура опухоли — 34 Сочетанное лечение — 35 Паллиативное — 45 Симптоматическое — 46 Обследование — 56
Диагноз направ- ления 11 — 4 Код прямой Без диагноза — 1 Диагноз неточный — 2 Диагноз неверный — 3 Правильный диагноз — 4
Номенклатура вы- явленной патологии 12 — 8 Код из 3 пар верстий от- Рак — 14 Рак на фоне акантоза — 25 Рак на фоне папилло-акан- тоза — 36 Рак на фоне лейкокератоза — 12 Рак на фоне гиперкератоза — 13 Постлучевая язва — 23 Постлучевой рубец с комп- лексами опухолевых клеток — 15 Рак Боуэна — 16
Характер опухо- левого процесса — стадия по классифи- кации М3 СССР 13—15 Код из 4 пар верстий от- 0— 15 1—26 Па —37 116 — 48 111а — 12 1116—13 IV —14 Рецидив местный — 23 Второй рецидив — 24 Третий рецидив—34 Регионарные метастазы— 16 Отдаленные метастазы— 17 Рецидив метастаза — 18
175
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Характер опухо- левого процесса — стадия по классифи- кации М3 СССР Умер в стационаре в резуль- тате распада опухоли — 25 Умер в стационаре в резуль- тате распада ракового мета- стаза — 27
Состояние при по- ступлении 14—4 Код прямой Удовлетворительное — 1 Ослабленное — 2 Тяжелое — 3 Кахексия — 4
Клиническая груп- па при поступлении Код верстий 15 — из 3 7 пар от- 1а —14 16 — 25 II —36 Па —12 III — 13 IV —23 V —15
Длительность за- болевания Код верстий 16 — из 3 8 пар от- 1—1,5 мес. — 14 2—3 мес. — 25 4,5—6 мес. — 36 8—12 мес. — 12 1,5 года — 13 2 года — 23 2,5 года — 15 3 года — 16
Анатомический ор- ган или часть его, пораженная опу- холью (язык) Код верстий 17 — из 3 10 пар от- Корень языка — 14 Боковая поверхность, задняя треть — 25 Боковая поверхность, средняя треть — 36 Боковая поверхность, перед- няя треть— 12 Ннжняя поверхность языка — 13 Спинка языка, его задняя треть — 23 Спинка языка, средняя треть — 15 Спинка языка, передняя треть— 16 Справа — 24 Слева — 26
Тот же признак для дна полости рта Код верстий 18 — из 3 5 пар от- Передний отдел —14 Передне-боковой — 25 Задне-боковой — 36 Справа — 12 Слева — 13
176
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Границы первич- ной опухоли языка 19—11 Код из 3 пар от- верстий Опухоль корня, распростра- няющаяся до надгортанника — 14 Опухоль корня, распростра- няющаяся на заднюю треть ор- гана — 25 Опухоль задней трети, рас- пространяющаяся на среднюю треть и корень — 36 Опухоль средней трети, рас- пространяющаяся на заднюю треть и корень — 12 Опухоль средней трети, рас- пространяющаяся на переднюю треть языка — 13 Опухоль распространяется па спинку языка — 23 Опухоль распространяется на нижнюю поверхность языка — 15 Тотальное поражение язы- ка — 16 Опухоль распространяется на переднюю нёбную дужку — 24 Опухоль распространяется на дно полости рта — 26 Тотальное поражение языка с вовлечением в процесс ниж- ней челюсти — 34
Границы первич- ной опухоли дна полости рта 20—11 Код из 3 пар от- верстий Опухоль переднего отдела распространяется на передне- боковой отдел — 14 Опухоль переднего отдела, распростр. на альвеолярный от- росток нижней челюсти — 25 Опухоль переднего отдела, распростр. на передний отдел языка — 36 Опухоль передне-бокового от- дела, распростр. на передний отдел дна полости рта — 12 Опухоль передне-бокового от- дела дна полости рта — 13 Опухоль передне-бокового от- дела, распростр. на альвеоляр- ный отросток нижней челю- сти — 23 Опухоль передне-бокового от- дела, распростр. на боковую поверхность средней трети язы- ка — 15
177
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Г раницы первич- ной опухоли дна полости рта Опухоль задне-бокового от- дела, распростр. на передне-бо- ковой отдел дна полости рта — 16 Опухоль задне-бокового отде- ла, распростр. на корень, нёб- ную дужку — 24 Опухоль задне-бокового от- дела, распростр на альвеоляр- ный отросток нижней челю- сти — 26 Опухоль задне-бокового от- дела, распростр. на боковую поверхность задней трети язы- ка — 34
Клиника, симпто- 21 — 17 Сильные локальные боли —
матика поражения код из 4 пар от- верстий 15 Сильные иррадиирующие бо- ли — 26 Наличие язвы в диаметре до 0,5 см — 37 То же 1 см — 48 » 1,5 см — 12 » 2 см — 13 » 2,5 см — 14 » 3 см — 23 » более 3 см — 24 Наличие язвы, окруженной участками лейкоплакии — 34 Окружающие язву ткани и прилежащие к ней участки ин- фильтрированы —16 Дно язвы в толще инфильтра- та некротизировано —17 Опухолевый инфильтрат не имеет границ— 18 Опухолевый инфильтрат ог- раничен по периметру — 25 Подвижность языка ограни- чена — 27 Постоянная кровоточивость опухолевой ткани — 28 Ограниченное открывание рта с признаками вовлечения в про- цесс нижней челюсти и мышц, отпускающих и поднимающих ее — 35
Состояние регио- 22 — 21 Увеличены на стороне опу-
парных лимфоузлов код из 5 пар от- верстий холи — 16 Увеличены на противопо- ложной стороне — 27
178
П р о до л ж е пие
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Состояние регио- нарных лимфоузлов Увеличены с обеих сторон одновременно — 38 Увеличены с обеих сторон последовательно — 49 Одиночный узел — 50 11есколько узлов — 12 Пакет увеличенных уз- лов — 13 Несколько пакетов—14 Метастазы не смещены—15 Смещаются при пальпа- ции — 23 Спаяны с кожей — 24 Появились после хирургиче- ского вмешательства на пер- вичной опухоли — 25 После хирургического вме- шательства па регионарных метастазах — 34 Метастазы умеренные после лучевой терапии на «область первичной опухоли — 35 Метастазы умеренные после регионарной химиотерапии—45 Метастазы расположены в подчелюстной области—10 Метастазы в области верх- ней трети боковой поверхно- сти шеи — 17 Метастазы в области средней трети —18 Метастазы в области нижней трети — 19 Метастазы в глубокие лимфо- узлы шеи на всем протяже- нии — 20 Метастазы в лимфоузлы над- ключичной области — 26
Методы лечения 23 — 14 Комбинированный— 14
в стационаре I КОД из веретин 4 пар от- Сочетанный — 25 Паллиативное — 36 Симптоматическое— 12 Обследование — 13 Дистанционная ТГТ па пер- вичную опухоль — 23 Внутритканевая кюри-тера- пня — 15 Близкофокусная рентгеноте- рапия на первичную опу- холь— 16 ТГТ-облучеппе первичной опухоли с захватом регионар- ных метастазов — 24
179
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Методы лечения в стационаре Облучение только регионар- ного метастаза — 26 Облучение одних метаста- зов — 34 Регионарная инфузия — 35 Внутривенная химиотера- пия — 45 Гормональная терапия — 46
Объем хирурги- ческого вмешатель- ства при раке языка 24 — 23 код из 5 пар от- верстий Резекция языка с досту- пом через полость рта — 16 Резекция симметричная — 27 Резекция асимметричная — 38 Резекция с иссечением пора- женных тканей дна полости рта (ДНР) —49 Резекция с иссечением не по- раженных тканей ДПР — 50 Резекция языка с доступом по Бергманну—12 Резекция с доступом через разрез по Лангенбеку-Берг- манну— 13 Резекция с доступом через разрез по Седиллот-Кохе- ру—14 Операция Спижарного с доступом через разрез по Еремичу— 15 Операция Красина — 23 Завершающий остеосинтез нижней челюсти — 24 Тотальное удаление языка— 25 Операция на языке с вве- дением радионосных игл — 34 Операция на языке с то- тальным удалением тканей ДПР, резекцией нижней че- люсти — 35 Операция на языке с одно- временной операцией Бана- ха— 45 Операция на языке с од- новременной операцией Край- ля— 10 Мышечная пластика сосу- дисто-нервного пучка, опера- ция Крайля как второй этап — 17 Операция на языке с од- новременной операцией Край- ля без мышечной пластики — 18
180
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанно: понятие
Объем хирургиче- ского вмешательства при раке языка То же понятие при 25 — 24 Операция Крайля с обеих сторон — 19 Операция Банаха как вто- рой этап — 20 Регионарная инфузия как подготовка к радикальной операции — 26 Перевязка наружных сон- ных артерий как паллиатив- ная операция — 28 Перевязка наружных сонных артерий как подготовка к лу- чевой терапии — 29 Удаление опухоли ДПР с
раке дна полости рта код из 6 пар от- доступом через полость рта —
верстий 16 Операция на тканях ДПР с введением радиопосных игл — 27 Резекция симметричная — 38 Резекция асимметричная — 49 Удаление опухоли доступом по Седиллот-Кохеру — 50 Операция Красина при опе- рации на ДПР—12 Операции с иссечением по- раженной половины языка—13 Операция с иссечением не- пораженных тканей языка—14 Резекция тканей ДПР с ре- зекцией нижней челюсти без Нарушения ее непрерывно- сти — 15 Резекция тканей ДПР с ре- зекцией нижней челюсти на протяжении — 23 Резекция тканей ДПР с резекцией языка нижней че- люсти — 24 Операция на тканях ДПР с одновременной операцией Банаха — 25 Операция на тканях ДПР с одновременной операцией Крайля без мышечной пла- стики сосудисто-нервного пуч- ка— 34 Та же операция, но с мы- шечной пластикой — 35 Операция Банаха как вто- рой этап — 45
181
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле Перфокарты Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Объем хирурги- ческого вмешатель- ства при раке дна полости Операция Крайли как вто- рой этап — 10 Операция Крайли с обеих сторон — 17 Трахеотомия— 18 Остеосинтез нижней челюсти как завершающая операция —
Регионарная инфузия как подготовка к радикальной операции — 20 Перевязка наружной сонной артерии — 26 Перевязка наружной сонной артерии как подготовка к лу- чевой терапии — 28 Ножевая операция — 29 Электрорезекция — 30
Осложнения в послеоперационном периоде 26- код нз верстий - 13 3 пар от- Не было— 14 Обширный некроз в опера- ционной ране — 25 Периодические кровотечения из операционной раны — 36 Струйное кровотечение из операционной раны — 12 Пневмония — 13 Раневой остеомиелит — 23 Лучевой радионекроз ниж- ней челюсти—15 Декомпенсация сердечно-со- судистой недостаточности — 16 Аррозия внутренней или общей сонной артерии, необ- ходимая перевязка — 24 Более динамичное развитие регионарных метастазов — 26 Рецидив — 34
Не пос редствен н ый результат комбини- рованного лечения 27 код из верстий — 10 3 пар от- Умер во время лучевого ле- чения от сопутствующих за- болеваний — 14 Умер во время операции — 25 Умер в послеоперационном периоде от осложнений — 36 Умер вне стационара—12 Значительное уменьшение опухоли после лучевого лече- ния — 13 Умеренное уменьшение опу- холи после лучевого лече- ния — 23
182
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле перфокарту Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Не пос редстве н н ы й результат комбини- рованного лечения Без эффекта после луче- вого лечения — 15 Клиническое выздоровле- ние — 16 Радикальная операция не удалась вследствие запущен- ного процесса — 24 Лечение не закончил — 26
Ближайшие ре- 28 -29 Жив более 3 месяцев без
зультаты лечения КОД из верстий 5 пар от- рецидива — 16 То же с рецидивом — 27 То же 6 — без рецидива — 33 То же с рецидивом — 49 То же 9 — без рецидива — 50 То же с рецидивом—12 То же 12 — без рецидива — 13 То же с рецидивом— 14 То же 3 — без метастазов — 15 То же с метастазами — 23 То же 6 — без метастазов — 24 То же с метастазами — 25 То же 9 — без метастазов — 34 То же с метастазами — 35 То же 12 — без метастазов — 45 То же с метастазами— 10 Метастазы регионарные— 17 Метастазы отдаленные — 18 Метастаз единичный — 19 Метастазы множествен- ные — 20 Регионарные метастазы по- явились впервые за время бо- лезни — 26 Умер от сопутствующего за- болевания — 28 Умер в результате генерали- зации раковой болезни — 29 Госпитализирован для обсле- дования — 30 Госпитализирование для пов- торного лечения — 36 Госпитализирование с целью паллиативного лечения — 37 Госпитализирование для симптоматического лечения — 39 Умер в стационаре — 40 Умер вне стационара — 46
183
Продолжение
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Ном.-р поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Отдаленные ре- 30 — 56 30—14 здоров
зультаты лечения код из 4 пар от- верстий 1 год здоров — 15 От 1 года до 1,5 лет — 26 От 1,5 лет до 2 лет — 37 От 2 лет до 2.5 лет — 48 От 2,5 лет до 3 лет— 12 От 3 лет до 3,5 лет — 13 От 3,5 лет до 4 лет — 14 От 4 лет до 4,5 лет — 23 От 4,5 лет до 5 лет — 24 От 5 лет до 6 лет — 34 От 6 лет до 7 лет — 16 От 7 лет до 8 лет— 17 От 8 лет до 9 лет — 18 От 9 лет до 10 лет — 25 30—14а местный рецидив В первый год — 15 От 1 года до 1,5 лет — 26 От 1,5 лет до 2 лет — 37 От 2 лет до 2,5 лет — 48 От 2,5 лет до 3 лет — 12 От 3 лет до 3,5 лет — 13 От 3,5 лет до 4 лет— 14 От 4 лет до 4,5 лет — 23 От 4.5 до 5 лет — 24 От 5 лет до 6 лет — 34 От 6 лет до 7 лет — 16 От 7 лет до 8 лет — 17 От 8 лет до 9 лет— 18 От 9 лет до 10 лет — 25 306—14 регионарные метастазы В первый год— 15 От 1 года до 1,5 лет — 26 От 1,5 лет до 2 лет — 37 От 2 лет до 2,5 лет — 48 От 2,5 лет до 3 лет — 12 От 3 лет до 3,5 лет — 13 От 3,5 до 4 лет — 14 От 4 лет до 4,5 лет — 23 От 4,5 лет до 5 лет — 24 От 5 лет до 6 лет — 34 От 6 лет до 7 лет — 16 От 7 лет до 8 лет — 17 От 8 лет до 9 лет — 18 От 9 лет до 10 лет — 25 ЗОв—14 умер от основного за- болевания В первый год в сроки — 15 От 1 года до 1,5 лет — 26 От 1,5 лет до 2 лет — 37
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля, количество признаков, код Признаки, входящие в указанное понятие
Отдаленные ре- зультаты лечения От 2 лет до 2,5 лет — 48 От 2.5 лет до 3 лет —12 От 3 лет до 3,5 лет — 13 От 3,5 лет до 4 лет— 14 От 4 лет до 4,5 лет — 23 От 4,5 лет до 5 лет — 24 От 5 лет до 6 лет — 34 От 6 лет до 7 лет — 16 От 7 лет до 8 лет— 17 От 8 лет до 9 лет— 18 От 9 лет до 10 лет — 25
Прогноз 31—2 код прямой Благоприятный прогноз — 1 Неблагоприятный — 2
Клиническая груп- па при выписке 32-7 код из 3 пар от- верстий 1а — с заболеванием, подо- зрительным на злокачественную опухоль— 14 16 — с предраковыми заболе- ваниями — 25 II — со злокачественными, требующими специального лече- ния — 36 Па — со злокачественными опухолями, требующими ради- кального лечения — 12 III — излеченные больные без рецидива и метастазов — 13 IV — запущенные формы злокачественных опухолей —23 V — незлокачественные опу- холи — 15
Сопутствующие за- болевания 33—16 код из 4 пар от- верстий Нет— 15 Туберкулез легких, требую- щий периодической лекарст- венной терапии — 26 Хроническая пневмония — 37 Сахарный диабет — 48 В том числе его скрытая форма — 12 Стенокардия — 13 Перенесенный инфаркт мио- карда (в анамнезе — неодно- кратно) — 14 Свежий инфаркт миокарда — 23 В том числе повлекший смерть — 24
185
184
Продолжение
Понятие, кодируемое в поле перфокарты Номер поля, количество признаков,' КОД Признаки, входящие в указанное понятие
Ишемия миокарда, выра- женная на ЭКГ и требующая специального режима — 34 Заболевания крови — 16 Заболевания желудочно-ки- шечного тракта — 17 Заболевания мочеполовой сферы — 18 Заболевания психо-невроген- ной природы — 25 Первичномножественный про- цесс — 27 Гнойный паротит — 28
ЛИТЕРАТУРА
Аббасов Н. Т. Первичная кожная пластика в процессе комбинированного
рентгено-хирургического лечения злокачественных меланом кожи.— «Хи-
рургия», 1967, № 5, с. 104.
Алекса н_д ров Н. М. Первичная пластика при удалении злокачественных
опухолей челюстно-лицевой области.— «Вести, хир.», 1968, № 9, с. 125—
129.
А с т р а х а и Д. Б. Лучевое лечение злокачественных опухолей полости рта
и ротового отдела глотки. М., 1962.
Б а л о н Л. Р. Методические особенности возмещения дефектов шейного от-
дела пищевода, образовавшихся после удаления злокачественных опухо-
лей.— «Вести, хир », 1969, № 3, с. 154.
Б а л о н Л. Р., Р у з и н Г П. Изменение активности сукциндегидрогеназы
в результате предварительного воздействия различных температурных
факторов на кожный аутотрансплантат в эксперименте.— V научи, конф,
но проблеме «Ожоги». Л., 1967, с. 28.
Белов И. М. и др. Акустические характеристики речи у больных с опухо-
лями челюстно-лицевой локализации после радикальных оперативных
вмешательств.— В кн.: Опухоли челюстно-лицевой области. Л., 1974, с. 50.
Блохин Н. Н. Кожная пластика. М., 1955.
Ванкевич М. М. Приемы ортопедического лечения при огнестрельных изъ-
янах нижней челюсти.— «Стоматология», 1945, № 1, с. 58.
Васильев Г. А. Опыт ранней пластики после ранений лица.— «Стоматоло-
гия», 1944. № 2, с. 28.
Васильев А. В., Алехова Т. М. Некоторые общие реакции организма
больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области на луче-
вую терапию.— В кн.: Опухоли челюстно-лицевой области. Л., 1974, с. 74.
Вольф Л. А., Меос А. И. Волокна специального назначения. М., 1971.
Вольф Л. А., Кот е цк и й В. В., Хохлова В. А. Химико-биологическое
изучение физиологически активных ПВС — волокон медицинского назна-
чения.— Тезисы докладов симпозиума по физиологически активным синте-
тическим и другим полимерам медицинского назначения. М., 1975, с. 55.
Вопросы онкологии в стоматологии. Труды VII расширенного пленума Все-
союзн. об-ва стоматологов и II выездной Сессии ЦНИИС 23—25 сентября
1965 г. М., 1967.
Герцен П. А. О раке языка.— В кн.: Труды XX съезда российских хирур-
гов. М., 1929, с. 161.
Головин Г. В. Современное состояние проблемы костной гомопластики
в свете литературных данных и нашего клинического опыта.— В кн.: Про-
блемы пересадки и консервации тканей и органов. М., 1959, с. 171.
Гольдина Б. Г. К вопросу об изменении гистоморфологии раковой опу-
холи в метастазах.— «Арх. пат.», 1949, № 3, с. 65.
Трем и лов В. А. Профилактика рака слизистой оболочки полости рта.—
В кн.: Профилактика злокачественных опухолей. М., 1974, с. 142.
Грицман Ю. Я. Об онкологических операциях.— «Хирургия», 1974, № 1,
.<6—11.
Джа нел идзе Ю.. Ю. Свободная пересадка кожи. Л,, 1952.
Диагностика и организация лечебно-профилактической помощи больным зло-
качественными новообразованиями челюстно-лицевой области. М„ 1974.
Дунаевский В. А. Стебельчатый лоскут В. П. Филатова для восстановле-
ния передней стенки пищевода.— «Вести, хир », 1955, № 2, с. 65.
Дунаевский В. А. Свободная одномоментная костная пластика нижней
челюсти при. условии временного .сообщения операционной раны с поло-
стью- рта(^^Стомдтод<?гия», .1955, № 6,. с.. 35.
187
Дунаевский В. А. Первичная костная пластика при поднадкостничном
вычленении половины нижней челюсти.— «Вести, хир.», 1957, № 3, с. 100.
Дунаевский В. А. Пластическое закрытие изъянов круглой формы, обра-
зовавшихся после иссечения опухолей лица.— В кн.: Вопросы стоматоло-
гии. Научи, труды ГИДУВа. Л., 1968, с. 56.
Дунаевский В. А. Организация помощи больным с опухолями челюстно-
лицевой локализации в Ленинграде.— В кн.: Опухоли челюстно-лицевой
области. Л., 1974, с. 5.
Дунаевский В. А., Шеломенцев Ю. А. Применение антимикробных
волокон в челюстно-лицевой хирургии.— В кн.: Опыт получения, перера-
ботки и применения в медицине волокон с антимикробными свойствами.
Л., 1970, с. 37.
Дунаевский В. А. и др. Применение полимеров со специальными свой-
ствами в хирургии лица и челюстей.— В кн.: П. Г. Дауге — организатор
советской стоматологии. Рига, 1971, с. 184.
Дунаевский В. А. и др. Послеоперационные бронхолегочные осложнения
у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой лока-
лизации.— «Вести, хир.», 1974, № 8, с. 112.
Дунаевский В. А., Соловьев М. М. Некоторые показатели деятельно-
сти стоматологического отделения онкологической больницы.— В кн.: Диа-
гностика и организация лечебно-профилактической помощи больным зло-
качественными новообразованиями челюстно-лицевой области. М., 1974,
с. 100.
Евдокимов А. И. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой
области.— В кн.: Хирургическая стоматология, гл. 10. М., 1961, с. 264.
Евдокимов А. И. Вопросы диспансеризации онкологических больных сто-
матологического профиля.— В кн.: Вопросы онкологии в стоматологии.
М„ 1966, с. 57.
Евдокимов А. И., Рудько В. Ф., Внеротовая фиксация отломков ниж-
ней челюсти при костной пластике.— «Стоматология», 1948, № 4, с. 44.
Ермолаев И. И. Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования.
Автореф. дисс. докт. М., 1964.
Ермолаев И. И. Комитет по изучению опухолей головы и шеи.— «Стома-
тология», 1969, № 2, с. 103.
Жуков-Вережников И. И. Современная иммунобиология и проблема
совместимости тканей.— В кн.: Проблема пересадки и консервирования
органов и тканей. М., 1959, с. 7
Ибрагимова Н. А., Баширова Н. Г., Крылова Э. Г. Морфологи-
ческие изменения опухолевой ткани при раке языка под действием про-
никающей радиации.— «Казанск. мед. жури.». 1971, № 1, с. 3—8.
Кабаков Б. Д. Новое в костнопластическом восстановлении нижней челю-
сти.— «Вести, хир.», 1955, № 9, с. 96.
Кабаков Б. Д. Костная пластика нижней челюсти. Л., 1963.
Кабаков Б. Д. Актуальные вопросы костной пластики нижней челюсти.—
«Acta Chir. Plast» 1966, v. 8, p 4.
Карпов H А. Классификация опухолей верхних дыхательных путей.—
«Вопр. онкол.», 1964, № 1, с. 115.
Кирсанов А. И. и др. Послеоперационные бронхолегочные осложнения
у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой лока-
лизации.— «Вести, хир.», 1974, № 8, с. 15.
Кирсанов А. И. и др. Изменение функции внешнего дыхания у больных
после расширенных операций по поводу злокачественных новообразова-
ний челюстно-лицевой области.— В кн.: Опухоли челюстно-лицевой обла-
сти. Л., 1974, с. 35.
Клементов А. В. Отдаленные результаты лечения меланомы околоушной
слюнной железы с пластикой сквозного дефекта филатовским стеблем.—
«Вести, хир.», 1966, № 10, с. 154.
Козлов В. А. Реплантация зубов. Л., 1964.
К <5 ст у р Б. К., Соловьев М. М., Душак Л. И. Функция жевания и
глотания у больного с опухолями слизистой оболочки полости рта и
188
языка после радикальных оперативных вмешательств.— В кн.: Опухоли
челюстно-лицевой области. Л., 1974, с. 39.
КостурБ. К-, Паламарчук В. П. Применение рентгенокинематографии
в онкостоматологии.— В кн.: Опухоли челюстно-лицевой области. Л., 1974,
с. 53.
Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л. и др. Искусственные кровеносные сосуды
из бактерицидного волокна.— Рефераты докладов и сообщений IX Мен-
делеевского съезда по общей прикладной химии, в. 5, М., 1965, с. 188.
Лимберг А. А. К методике реконструкции скелета нижней челюсти после
обширных резекций.— «Вести, хир.», 1926, № 7, с. 201.
Лимберг А. А. О предварительной биологической подготовке саженцев и
ложа при свободной пересадке собственной кости.— В кн.: Работа ленин-
градских врачей за год Отечественной войны, в. 1. Л., 1942, с. 66.
Лимберг А. А. Математические основы местной пластики на поверхности
человеческого тела. Л., 1946.
Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций. Л., 1963.
Лукомский И. Г. Одонтогенные опухоли. М., 1927.
Наумов П. В. Первичные восстановительные операции при лечении опухо-
лей мягких тканей лица. М., 1973.
Мануйленко Б. А. Первичная кожная пластика при лечении опухолей
кожи головы, лица и шеи.— В кн.: Опухоли челюстно-лицевой области.
Л., 1974, с. 208.
Материалы VI научной конф., посвященной онкологической помощи стомато-
логическим больным. Л., 1966, с. 12.
Михельсон Н. М. Пластические операции при наличии гранулирующих
ран.— «Госп. дело», 1944, Ns 3, с. 22.
Мухин М. В. и др. Оперативная челюстно-лицевая хирургия. Л., 1963.
Павлов Б. Л. и др. Остеосинтез при переломах нижней челюсти. М., 1973.
П а ч ес А. И. Опухоли головы и шеи. М., 1971.
Петров Н. Н. О свободной пластике костей.— Труды XI съезда российских
хирургов. СПб., 1912, с. 6—11.
П е т р ов Н. Н. Успехи хирургии в области лечения злокачественных опухо-
лей за 20 лет.— «Хирургия», 1937, № 11, с. 12—17.
Петров ГО. В., Г ре мило в В. А. О рациональных методах комбиниро-
ванного лечения рака языка.—«Вопр. онкол.», 1958, № 3, с. 306.
Раков А. И. Основные принципы современной хирургии злокачественных
опухолей.— «Хирургия», 1968, Ns 1, с. 1.
Р а у э р А. Э. Методы пластических операций на лице. М., 1946.
Рубинов И. С. Физиология и патофизиология жевания и глотания. Л., 1958.
Рудявский Б. А. Рак языка. Учебное пособие. М., 1968.
Сборник инструкций по вопросам организации онкологической помощи, профи-
лактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухоле-
вых заболеваний. М., 1956.
Соловьев М. М. Оценка распространенности рака слизистой оболочки дна
полости рта по системе Т. М.— В кн.: Опухоли челюстно-лицевой области.
Л_, 1974, с. 21.
Сорочян И. А. Первичная местная пластика изъянов лица, образовавшихся
при удалении опухолей мягких тканей. Автореф. дисс. капд. Л., 1971.
Трегубова X. Р. Морфологические изменения рака языка и окружающих
тканей при лучевой терапии.— В кн.: Вопросы экспериментальной и кли-
нической онкологии. Под ред. А. И. Савицкого. М.. 1953, с. 291.
Филатов В. П. Пластика на круглом стебле.— «Вести, офтальм.», 1917,
Ns 4—5, с. 149.
Филатов А. Н., Богомолова Л. Г., Андрианова И. Г. Лечебные
препараты крови и их клиническое применение. Л., 1959.
Филатов А. Н., Берингер Ю. В., Головин Г. В., Медведев П. М.
Пересадки и замещения тканей и органов. Л , 1960.
Шеломенцев Ю. А., Соловьев М. М. Некоторые показатели и резуль-
таты лечения при раке языка.— В кн.: Опухоли челюстно-лицевой обла-
сти. Л"., 1974, с. 134.
189
Шсломснцев Ю. А., Дунаевский В. А. Клинико-анатомические и экс-
периментальные паралелли в разработке новых принципов оперативного
удаления рака органов и тканей полости рта.— Материалы II Республ.
конф, стоматолгов Грузии. Тбилиси, 1975, с. 187.
Щелкунов С. И. О некоторых особенностях цито- и гистогенеза малигни-
зированных структур — «Арх. анат.», 1962, № 7, с. 3.
Щелкунов С. И. Цитологический и гистологический анализ развития нор-
мальных и малигнизированных структур. Л., 1971.
Чудаков О. П. Замещение дефектов челюстно-лицевой области дублиро-
ванным лоскутом.— «Вести, хир.», 1972, № 9, с. 154.
Чудаков О. П. Восстановительные операции эпителизированным лоскутом
у онкологических больных.— В кн.: Диагностика и организация лечебно-
профилактической помощи больным злокачественными новообразованиями
челюстно-лицевой области. М., 1974, с. 85.
Я и и ш е в с к и й В. П. Опыт комбинированного лечения рака языка.— «Хи-
рургия», 1947, № 9, с. 47.
Archer W. Oral surgery. Philadelphia a. London, 1968.
(Alexander J. W., Good R. А.). Александер Дж. У., Гуд Р. А. Иммуно-
логия для хирургов. М., 1974.
Carl W., S с h a a b W. G., S а к о К. Oral surgery and th.e patient who has
had radiation therapy for head and neek cancer.— “Oral surg.”, 1973, v. 35,
N 5, p. 651.
Converse I. M. Reconstructive plastic surgery, v. I. Philadelphia a. Lon-
don, 1964.
Gamez — Ar an jo I. 1. e. a. Central hemangioma of the mandible and ma-
xible. Review of a vascular lesion.— “Oral surg.", 1974, v. 37, N 2,
p. 230.
Gonwa у H. The marsupial flap for reconstruction of the lower face after
radical excision malignant.— “Brit. J. Plast., Surg”, 1958, v. 10, N 4,
p. 321.
Gu r a 1 n i с к W. C. Immunological aspects of tooth transplantation.— Seminar
of dental tissue transplantation. San Francisco, 1965, nov. 5, p. 16.
Histological typing of oral and oropharjugeal tumours. Geneva, 1971.
Histologycal typing of odontogenic tumours. Jaw Cysts a. Allied Lesions.
Geneva, 1971.
Jackson 1. T. Применение открытого метода остеогенного трансплантата
при восстановительных операциях по поводу рака голвы и шеи.— “Acta
Chir. Plast.”, 1966, v. 8, p. 4
M a i n о u s E. G. e. a. Restoration of resected mandible by grafting with
combination of mandible homograft and autogenous ilias marrow and
postoperative treatment with hyperlaric oxygenation.— “Oral surg.”, 1973,
v. 35, N 1, p. 13.
Meyer E. Psychiatric aspects of plastic surgery.— In: Reconstructive plas-
tic surgery, v. 1. Philadelphia a. London, 1964, p. 365.
Olsen G. Cancer of the Face. The Principles of Treatment at the Finsen
Institute and Radiumstation, Copenhagen, Denmark.— “Brit. J. Plast.
Surg.”, 1958, v. 11, N 2, p. 111.
Osborne L. G. Dentistry in the soviet Union today.— “J. Calif, dent. Ass.",
1974, v. 2, N 5, p. 24.
Padgett E. C. Calibrated intermediate skin grafts.— “Surg. Gyncc. Obstet.”,
1939, v. 69, N 6, p. 779.
S i r s a t M. V. c. a. Primary intra-alveolar squamous-cell carcinoma of the
mandible. “Oral surg.”, 1973, v. 35, N 3, p. 366.
Stewart S. S. e. a. Myxoma of the lower jaw.—“Oral surg.", 1973, v. 36,
N 6, p. 800.
Symposium on the early diagnosis of Oral Cancer. London, 1973.
Wright I. c. a. Fibrosarcoma of the mandible.— “Oral surg. ”, 1973, v. 36,
N 1, p. 16.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение.............................................................3
Система организации медицинской помощи онкологическим больным сто-
матологического профиля . 7
Классификация опухолей челюстно-лицевой локализации...............13
Современные принципы лечения больных опухолями челюстно-лицевой ло-
кализации ...................................................19
Тактика при лечении больных раком слизистой оболочки дна полости
рта . ......................................................... 20
Тактика при лечении больных раком языка..........25
Анатомические и функциональные нарушения после хирургического уда-
ления опухолей челюстно-лицевой области............................34
Краткий анатомо-физиологический очерк области лица и челюстей . 34
Анатомические нарушения после оперативного вмешательства . . 40
Изъяны мягких тканей лица....................................40
Изъяны покровных и прилежащих тканей...................40
Сквозные изъяны по отношению к полости рга, носа и других
видов....................................................41
Изъяны костей лицевого черепа............................... 42
Изъяны нижней челюсти 42
Изъяны верхней челюсти................................. 46
Изъяны других костей лицевого черепа.....................49
Изъяны мягких тканей, сочетающиеся с изъянами костей ли-
цевого черепа........................................ .50
Функциональные нарушения после оперативного вмешательства . 51
Нарушение функции жевания и глотания.........................51
Нарушение функции речи.......................................63
Нарушение функции внешнего дыхания...........................66
Научно-практические проблемы в области пластических восстановительных
операций............................................................70
Пластические восстановительные операции при лечении больных опухо-
лями челюстно-лицевой области.................................. ... 84
Пластика местными тканями .84
Свободная пересадка тканей................................ . . 89
Пластика стебельчатым лоскутом Филатова .96
Возмещение изъянов мягких тканей лица......................... 100
Возмещение изъянов покровных и прилежащих тканей . . . .100
Возмещение сквозных изъянов мягких тканей челюстно-лицевой
области.....................................................109
Возмещение изъянов костей лицевого черепа......................112
Возмещение изъянов нижней челюсти без нарушения ее непре-
рывности 113
Возмещение изъянов нижней челюсти с нарушением ее непрерыв-
ности ......................................................116
Возмещение изъянов верхней челюсти..........................122
Возмещение изъянов мягких тканей, сочетающихся с изъяном костей 126
Осложнения и профилактика. Результаты оперативных вмешательств при
опухолях челюстно-лицевой области..................................134
Профилактика осложнений........................................134
Некоторые данные о результатах оперативных вмешательств . 143
Заключение.........................................................164
Приложения ........ ....... ...........168
Литература.........................................................177
Владимир Арсеньевич Дунаевский
ПЛАСТИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ
ОПУХОЛЕЙ ЛИЦА
И ЧЕЛЮСТЕЙ
Редактор Н. В. Федоровская
Переплет художника В. В. Белякова
Художественный редактор А. И. Приймак
Технический редактор Г. Т. Лебедева
Корректор Р. И. Гольдина
Сдано в набор 5/VII 1976 г. Подписано к печати 29/Х 1976 г. Формат
бумаги 60Х901/». Бумага типографская № 1. Печ. л. 12,0- Бум. л. 6.0.
Уч.-изд. л. 12.85. ЛН—75. М-38455. Заказ № 1451. Тираж 5000 экз. Цена
1 р. 52 к.
Ленинград. «Медицина: Ленинградское отделение
192104. Ленинград, ул. Некрасова. 10.
Ленинградская типография № 4 Союзполиграфпрома при Государст-
венном комитете Совета Министров СССР по делам издательств, по-
лиграфии и книжной торговли. 196126, Ленинград. Ф-126, Социалисти-
ческая ул.. 14.

М !,'|Я’|Я.'1Л lj, )