Травматология и ортопедия. Практические занятия - Смирнова Л.А., Шумада И.В.

Автор: Смирнова Л.А. Шумада И.В.

Теги: травмы повреждения раны ортопедия в целом медицина практическая медицина диагностика травматология ортопедия лечение учебное пособие издательство вища школа

Год: 1984

Похожие

Травматология и ортопедия. Практические занятия

Травматология и ортопедия. Общие вопросы травматопогии и ортопедии

Травматология и ортопедия.

Травматология и ортопедия

Текст

Травматология
и <ч)ТОпелия

54.58я73
С50
УДК616—001 + 617.3(07)
ПЕРЕОЦИФРОВАНО РП
Травматология и ортопедия. Практические занятия/
Смирнова Л. А., Шумада И. В,— 2-е изд., дораб. и доп.—
К. : Вища школа. Головное изд-во, 1984.— 352 с.
Учебное пособие составлено соответственно програм¬
мам по травматологии и ортопедии для студентов лечеб¬
ного и санитарно-гигиенического факультетов, утверж¬
денным Министерством здравоохранения СССР (1977).
Изложены основные принципы диагностики и лече¬
ния при повреждениях и заболеваниях опорно-двига¬
тельного аппарата. Освещена методика обследования
больных при врожденном вывихе бедра, врожденной ко¬
солапости, паралитических деформациях. Особое внима¬
ние уделено вопросам экспертизы временной и стойкой
утраты трудоспособности у травматологических больных,
а также протезированию, реабилитации и др.
Занятия (27) написаны по определенной схеме,
включают цель, методику и содержание, объекты для
изучения, необходимые для занятия материалы и обору¬
дование. Дан перечень рекомендуемой литературы.
Предназначено для студентов IV и V курсов лечеб¬
ного и санитарно-гигиенического факультетов медицин¬
ских институтов.
Табл. 1. Ил. 192. Библиогр.: 47 назв.
Рецензент: заслуженный деятель науки УССР, про¬
фессор А. П. Скоблин (Крымский меди¬
цинский институт)
Редакция литературы по медицине и физической куль¬
туре
Зав. редакцией Я. Е. Мироненко
@ Издательское объединение
«Вища школа», 1976
© Издательское объединение
^4113000000—321 «Вища школа», 1984, с из-
М211(04)~84 менениями

ПРЕДИСЛОВИЕ
В социальном развитии нашего общества большое мес¬
то отводится дальнейшему совершенствованию народного
здравоохранения.
Проявление заботы Коммунистической партии и Совет¬
ского государства о здоровье советских людей нашло свое
отражение в решениях XXVI съезда КПСС, постановлении
ЦК КПСС и Совета Министров СССР (1982 г.) «О допол¬
нительных мерах по улучшению охраны здоровья населе¬
ния», в которых предусмотрено расширение и углубление
научных исследований, повышение качества лечения, уси¬
ление работы по профилактике заболеваний, предупрежде¬
нию и снижению травматизма.
Осуществление больших социально-экономических пре¬
образований в нашей стране позволило достичь значитель¬
ных успехов в развитии всей системы народного здраво¬
охранения, в том числе травматолого-ортопеднческой служ¬
бы,— расширена коечная сеть в стационарах, увеличено
количество травматологических кабинетов в поликлини¬
ках и врачей, работающих в них.
Проводятся большие комплексные научные исследова¬
ния по актуальным вопросам травматологии и ортопедии,
благодаря чему разработаны новые методы профилактики,
диагностики и лечения больных с повреждениями и забо¬
леваниями опорно-двигательного аппарата. Внедрение этих
методов в практику значительно повысило качество лече¬
ния больных, что положительно повлияло на снижение
инвалидности и смертности вследствие травм и ортопеди¬
ческих заболеваний.
В документах майского (1982 г.) Пленума ЦК КПСС
большое внимание уделяется дальнейшему улучшению са¬
наторно-курортного лечения больных, увеличению строи¬
тельства лечебных учреждений и укомплектованию их ква¬
лифицированными кадрами специалистов.
Поскольку качество лечения больных в значительной
степени зависит от уровня подготовки врачей, умения их

достаточно грамотно применять свои знания на практике
после окончания вуза, ЦК КПСС и Советом Министров
СССР было принято постановление «О дальнейшем разви¬
тии высшей школы и повышении качества подготовки спе¬
циалистов» (1979 г.). В постановлении указывается, что
главное внимание высшей школы должно быть сосредото¬
чено на всестороннем улучшении качества профессиональ¬
ной подготовки и идейно-политического воспитания спе¬
циалистов, постоянном совершенствовании учебных планов
и программ, обеспечении студентов вузов высококачествен¬
ными учебниками и учебными пособиями.
Авторы предлагаемого второго издания пособия (пер¬
вое издание вышло в 1976 г.) на основе достижений науки
и практики стремились дать студентам-медикам новейшие
практические знания, крайне необходимые для их профес¬
сиональной подготовки.
Во второе издание пособия внесен ряд существенных
изменений и дополнений, касающихся новых методов про¬
филактики, диагностики и лечения больных с травмами и
ортопедическими заболеваниями. Расширен материал по
некоторым практическим занятиям, внесены сведения о
новых методах консервативного и оперативного лечения
больных, о травматизме и мероприятиях по его предупреж¬
дению.
Изменения и дополнения, ввесенные авторами во вто¬
рое издание пособия, отражают накопленный положитель¬
ный опыт работы лечебных и научно-исследовательских
учреждений, кафедр травматологии и ортопедии многих
мединститутов, в частности Днепропетровского (зав. ка¬
федрой проф. Ю. Ю. Колонтай) и Киевского (зав. кафед¬
рой проф. Е. Т. Скляренко).
В описании отдельных практических занятий учтены
методические разработки, составленные преподавателями
кафедр, их опыт изложения материала по некоторым раз¬
делам травматологии и ортопедии.
Авторы будут благодарны за критические замечания и
рекомендации, направленные на улучшение пособия.

Занятие 1. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Цель занятия. Ознакомление с клиникой, где находятся на лечении
больные с повреждениями опорно-двигательного аппарата, с организа¬
цией приема больных, состоянием лечебного процесса и научным на¬
правлением коллектива кафедры. Изучение клинических, рентгенологи¬
ческих и лабораторных методов обследования больных.
На практических занятиях каждый студент курирует одного боль¬
ного с тем или иным видом перелома (схему истории болезни смотри
в прилож. 1).
Учебные вопросы. 1. Особенности обследования больных с травма¬
ми конечностей. 2. Диагностика повреждений костей и суставов.
Методика и содержание занятия. При исследовании травматологи¬
ческих больных придерживаются определенной схемы, устанавливающей
роследовательность сбора данных, на основании которых ставится пра¬
вильный диагноз:
1. Выяснение жалоб больного. 2. Опрос больного или его близких
о характере заболевания, механизме травмы. 3. Осмотр. 4. Пальпация
5. Аускультация. 6. Определение амплитуды движений в суставах, про¬
изводимых активно самим больным и пассивно —исследующим его
врачом. 7. Определение мышечной силы. 8. Измерение длины и окруж¬
ности конечностей. 9. Рентгенологическое исследование. 10. Лаборатор¬
ные исследования.
Обследование первого больного проводят по описанному плану под
контролем преподавателя, в дальнейшем студенты обследуют больных
самостоятельно, с последующим разбором всех историй болезни в при¬
сутствии преподавателя.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Обследование больного при поступлении в клинику на¬
чинают с выяснения его общего состояния. При наличии
шока проводят необходимые противошоковые мероприя¬
тия, и только после того как больной выйдет из тяжелого
состояния, продолжают осмотр и сбор необходимых анам¬
нестических данных.
Опрос. Обследованию больного с поврежденным опор¬
но-двигательным аппаратом должно предшествовать выяс¬
нение основных жалоб.
На основании расспроса пострадавшего выясняют об¬
стоятельства травмы, ее механизм (прямой, непрямой).
Это позволяет выяснить характер повреждения, опреде¬

лить его тяжесть и возможные осложнения. При открытых
переломах уточняют особенности местности, где получена
травма; время, прошедшее после травмы; характер и объ¬
ем первой медицинской помощи; определяют вид травма¬
тизма (промышленный, сельскохозяйственный, уличный,
бытовой, спортивный, детский и др.). Выясняют также,
при каком производственном процессе или работе, у какой
машины возникла травма, является ли эта травма на дан¬
ном производстве первой или аналогичные случаи уже
были, а также какое отражение получило это происшест¬
вие в акте о несчастном случае. В задачу врача входит не
только констатация факта повреждения, особенно повтор¬
ного, но и организация мер по технике безопасности для
предупреждения подобных несчастных случаев на пред¬
приятии.
Осмотр. При осмотре пострадавшего обращают особое
внимание на позу пострадавшего (положение туловища,
конечностей). Больному помогают снять одежду и присту¬
пают к местному осмотру области повреждения. Никогда
не следует ограничиваться осмотром лишь той конечности,
на нарушение функции которой жалуется больной. Боль¬
ные, находящиеся в тяжелом состоянии, должны быть
осмотрены полностью, чтобы выявить сочетанные и мно¬
жественные повреждения.
Осмотр больного очень важен для диагностики и оцен¬
ки общего состояния пострадавшего. Так, например, при
переломах крупных костей и позвоночного столба возмож¬
но повреждение нервных стволов и спинного мозга, что
своеобразно изменяет положение конечности и позу боль¬
ного.
При осмотре следует различать три основных положе¬
ния больного: активное, пассивное и вынужденное (это
относится как к туловищу, так и к конечностям). Самым
благоприятным является активное положение, указываю¬
щее на отсутствие грубых функциональных нарушений в
поврежденном органе.
Пассивное положение больного указывает на тяжесть
повреждения. Оно возникает при переломах, синдроме раз¬
давливания и параличах. Так, например, перелом плечевой
кости сопровождается повреждением лучевого нерва —
возникает пассивное свисание кисти. Компрессионные пе¬
реломы позвоночного столба в сочетании с повреждением
спинного мозга могут сопровождаться вялыми параличами
нижних конечностей.

Рис, 1. Различные виды искривления ннжней конечности;
о —нормальная ось конечности; б — отклонения голени кнаружи (genu
valgum); в — отклонение голени кнутри (genu varum).
Вынужденное положение конечности или туловища мо¬
жет возникнуть при нарушении конгруэнтности суставных
концов костей (например, при травматическом вывихе пле¬
ча). Такое состояние сохраняется до тех пор, пока не бу¬
дет произведено вправление вывиха. Например, при выви¬
хе в шейном отделе позвоночного столба больные удержи¬
вают голову наклоненной кпереди, поддерживая нижнюю
челюсть руками.
Затем приступают к местному осмотру области повреж¬
дения, сравнивая поврежденную конечность со здоровой.
При осмотре кожи обращают внимание на ссадины и кро¬
воподтеки в области повреждения, форму конечности.
Выявляют состояние мышц (нормальное, напряженное),
конфигурацию и состояние оси конечности. В норме, на¬
пример, ось нижней конечности проходит через верхнюю
переднюю подвздошную ость (spina iliaca anterior supe¬
rior), середину надколенника, между I и II пальцами сто¬
пы (рис. 1, а).
Могут наблюдаться самые разнообразные нарушения
оси конечностей во фронтальной и сагиттальной плоскос¬
тях. Так, при отклонении голени в коленном суставе кна¬
ружи от нормальной оси образуется угол, открытый

а — нормальная ось верхней конечности; б — отклонение предплечья кнаружи
(cubitus valgus); в — отклонение предплечья кнутри (cubitus varus).
кнаружи. Такая деформация носит название genu valgum
(рис. 1, б). Противоположная деформация — отклонение
голени кнутри — образует угол, открытый кнутри, и назы¬
вается genu varum (рис. 1, в). Изменение оси нижней ко¬
нечности нередко наблюдается при переломе мыщелка
большеберцовой кости со смещением отломков.
В норме ось верхней конечности проходит через центр
головки плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости
и головку локтевой кости (рис. 2, а). При изменении оси
верхней конечности в области локтевого сустава с образо¬
ванием угла, открытого кнаружи, возникает cubitus valgus
(рис. 2, б); отклонение предплечья с образованием угла,
открытого кнутри, называют cubitus varus (рис. 2, в). Ука¬
занные деформации возникают после переломов дисталь¬
ного суставного конца плечевой кости со смещением от¬
ломков.
Возможно также отклонение оси в сагиттальной плос¬
кости. Искривление оси конечности под углом, открытым
кзади, носит название антекурвация, а деформация
под углом, открытым кпереди,— рекурвация.
После тщательного осмотра больного, если позволяет
его общее состояние, следует попросить пострадавшего
изменить положение туловища, конечностей. Это дает воз¬
8

можность обнаружить дополнительные признаки повреж¬
дения и тем самым более правильно установить диагноз.
Визуальный осмотр дополняют пальпацией и другими объ¬
ективными клиническими методами исследования.
Пальпация (ощупывание). Вначале проводят общее
пальпаторное обследование, т. е. исследуют тургор кожи,
толщину кожной складки, тонус мыщц, а затем приступа¬
ют к местной поверхностной и глубокой пальпации. По¬
верхностной пальпацией определяют температуру кожи,
нарушение чувствительности и положение суставных кон¬
цов. При глубокой пальпации выясняют степень отека, бо¬
левые зоны, наличие жидкости в суставах и в мышечных
пространствах.
Различие температуры кожи определяют одновремен¬
ным прикладыванием к симметричным участкам тела
тыльных поверхностей кисти. Обычно температура кожи
над суставами ниже, чем над мышечными массивами.
С помощью пальпации также определяют отек мягких тка¬
ней. Для этого кончиком одного или нескольких пальцев
(в зависимости от размера участка) надавливают на мяг¬
кие ткани в течение 5—10 с, после чего руку убирают. На
месте давления образуются ямки, глубина которых зави¬
сит от степени отека. При полном разрыве связок крупных
суставов (особенно голеностопного) пальпаторно можно
обнаружить болезненные точки, необычную подвижность.
Последнее является важным для постановки диагноза
симптомом.
При наличии локализованной болезненности на том
или ином участке кости можно предположить перелом.
Пальпацией выявляют также положение костных отломков
и степень смещения суставных концов при вывихах.
В отдельных случаях необходимо сочетать ощупывание
поврежденного сустава с движением в нем. При этом при¬
еме ощущается трение суставных поверхностей, указываю¬
щее на внутрисуставное повреждение.
При переломах в той или иной степени повреждаются
мягкие ткани, сосуды и нервы. Пальпацией оценивают
также состояние сосудов. Пульсация артерии в перифери¬
ческом отделе на травмированной конечности подтвержда¬
ет ее целость. Тактильная и болевая чувствителыюсть в
сочетании с сохранившимся активным движением указы¬
вает на то, что иннервация сохранена. Болезненные точки
можно также определять поколачиванием пальцами
по костным выступам. Например, при переломе шейки
бедренной кости поколачивание по большому вертелу

вызывает боль в месте перелома; при надавливании на
остистые отростки ощущается боль в месте перелома
позвонков и т. д.
Аускультация (выслушивание). Выслушивание имеет
лишь второстепенное значение, однако в некоторых случа¬
ях для выяснения вопроса о целости костей, особенно
длинных трубчатых, оно дает дополнительные данные
для установления диагноза. Аускультация должна быть
сравнительной. Для этого камертон устанавливают на
проксимальном конце кости, а прослушивание фонендо¬
скопом производят на дистальном конце. При наличии пе¬
релома проводимость звука на поврежденной и целой (про¬
тивоположной, здоровой) кости не одинаковы.
Определение амплитуды движений в суставах. При по¬
ступлении больного в стационар врач должен проверить
пульс на дистальном отделе конечности, а также сохра¬
нившиеся движения в суставах. При патологической по¬
движности кости при подозрении на внутрисуставный пе¬
релом определять объем движений не следует. Движения
между отломками вызывают сильную боль и резко ухуд¬
шают общее состояние больного, вплоть до развития шока.
Движения в суставах осуществляются во фронтальной
и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости
производится отведение (abductio) и приведение (adduc-
tio), в сагиттальной — сгибание (flex о) и разгибание
(extensio). Ротация (rotatio)—наружная и внутренняя —
происходит вокруг продольной оси конечности или ее
отдельных сегментов.
При исследовании амплитуды движений в суставе вна¬
чале определяют объем активных движений, затем пассив¬
ных. Отсчет амплитуды движения ведется от исходного по¬
ложения, занимаемого конечностью при свободном верти¬
кальном положении туловища. Для локтевого и
лучезапястного суставов, суставов пальцев, тазобедренного
и коленного суставов за исходное положение принимается
положение разгибания до 180°. Движения в суставах и
позвоночном столбе необходимо производить плавно, без
рывков и насилия. Движения в суставах измеряют угло¬
мером (рис. 3). Размах ротационных движений измеря¬
ют специальным инструментом — ротатометром. Измерения
амплитуды движений в процессе лечения суставов помога¬
ют объективно определить объем движений и степень вос¬
становления функции.
Нарушения функции суставов бывают самые различные
и возникают они после травм суставных концов, периарти-
10

Рис. 3. Измерение
амплитуды движе¬
ний в суставах;
а — в плечевом; б —
локтевом; в — тазо¬
бедренном; г — ко¬
ленном.
кулярных тканей, мышц, нервов, при воспалительных и
дегенеративно-дистрофических процессах.
Ограничение движений в суставе называется конт¬
рактурой. В случае невозможности полного разгиба¬
ния конечности в суставе при сохранности сгибания обра¬
зуется сгибательная контрактура; при разогнутом положе¬
нии конечностей и невозможности сгибания ее в суставе
возникает разгибательная контрактура. Ограничение отве¬
дения конечности характеризует приводяшую контрактуру,
а невозможность приведения — отводяшую. В некоторых
суставах нередко наблюдают комбинированные конт¬
рактуры; сгибательно-приводяшие или сгибательно-разги-
бательные. Нарушение, всех видов движений называется
тугоподвижностью сустава, полное отсутствие дви¬
жений— фиброзным или костным анкилозом.
И

Рис. 4. Измерение длины нижней конечности.
Контрактуры бывают дерматогенные (при посттравма-
тических и ожоговых рубцах, заболеваниях кожи) и десмо-
генные (при рубцовых изменениях).
Кроме объема движений в суставах, необходимо опре¬
делять и силу сокращения мыщц. Определение силы мышц
производят с помощью динамометра Коллина. При отсут¬
ствии динамометра силу мышц определяют субъективно
по силе сопротивления, оказываемого рукам исследовате¬
ля, и оценивают ее по пятибалльной системе (5—сила
в норме, 4 — сила мышцы понижена, 3 — сила мышцы рез¬
ко понижена, 2 — двигательного эффекта нет, хотя мышца
напрягается, 1 — паралич мышцы). Исследование силы
мышц поврежденной конечности необходимо проводить в
сравнении с противоположной, здоровой конечностью.
Измерение длины и окружности конечностей. Длину ко¬
нечностей измеряют двумя методами, дополняющими друг
друга: методом сопоставления (используя симметричные
костные выступы) и с помощью измерительных приборов.
Длину верхней конечности измеряют от вершины акромио¬
на до шиловидного отростка лучевой кости или до конца
III пальца; длину плеча — от края акромиона до локтево¬
го отростка или до латерального надмыщелка плечевой
кости; длину предплечья — от локтевого отростка до ши¬
ловидного отростка локтевой кости.
Длину нижней конечности определяют, измеряя рас¬
стояние от верхней передней подвздошной ости до меди¬
альной лодыжки (рис. 4); длину бедра —от большого вер¬
тела бедренной кости до суставной щели коленного суста¬
ва, длину голени — от суставной щели коленного сустава
до края латеральной лодыжки.
При переломах тазового кольца со смещением необхо¬
димо выяснить, имеется ли укорочение конечности. Для
этого измеряют расстояние от мечевидного отростка до
верхних передних подвздошных остей. Различают следую¬
щие виды укорочения или удлинения конечности:
12

1. Анатомическое, или истинное, укорочение — наблю¬
дается при задержке роста конечности, повреждении эпи¬
физарного хряща, смещении отломков; измеряется по кост¬
ным выступам длинных трубчатых костей.
2. Кажущееся, или проекционное, укорочение — обус¬
ловлено порочной установкой конечности вследствие конт¬
рактуры или анкилоза в суставе (например, анкилоз в та¬
зобедренном суставе в положении сгибания создает проек¬
ционное укорочение конечности по сравнению со здоровой,
хотя анатомического укорочения кости нет).
3. Относительное укорочение — встречается при измене¬
ниях в расположении сочленяющихся сегментов (вывихов)
и измеряется, например, на нижней конечности от верхней
передней подвздошной ости до медиальной лодыжки в
сравнении со здоровой ногой, установленной по возмож¬
ности в одинаковом положении с больной. Необходимо,
чтобы таз находился в правильном положении и обе верх¬
ние передние подвздошные ости располагались на одной
линии.
4. Функциональное укорочение — определяется при вер¬
тикальном положении больного. Для этого под укорочен¬
ную ногу подставляют дощечки высотой 1 — 1,5 см до тех
пор, пока обе верхние передние подвздошные ости таза
не будут находиться на одном уровне. Имеющееся при этом
компенсаторное искривление позвоночного столба обычно
исчезает, больной уверенно стоит на ногах. Высота под¬
ставленных дощечек указывает степень функционального
укорочения.
Окружность конечностей измеряют в симметричных
местах на определенных расстояниях от костных опознава¬
тельных точек. При последующих измерениях окружности
поврежденной конечности наблюдается нарастание отека,
гематомы, увеличение выпота в суставе, атрофия мышц.
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Определение функции. После перенесенной механиче¬
ской травмы (удара, сдавления, падения и др.), даже без
переломов, функция поврежденной конечности нарушается
из-за возникших изменений в нервно-мышечном аппарате.
Наблюдая, как больной ходит, садится, встает, раздевает¬
ся, можно оценить функциональное состояние поврежден¬
ной части тела. Однако более полная, объективная оценка
функции нервно-мышечного аппарата может быть опреде¬
лена только при помощи электрофизиологического метода
13

Рис. 5. Основные виды смещения отломков:
а — по ширине; б — ло длине; в — ло оси; г — смещение вокруг
продольной оси (ротационное).
исследования. Для определения состояния возбудимости
мышц используют методы хронаксиметрии и электромио¬
графии.
Лабораторные методы исследования являются не только
неотъемлемым элементом установления диагноза, но важ¬
ным фактором в дифференциальной диагностике, в рас¬
крытии динамики течения процесса, определении эффек¬
тивности проводимого лечения.
Обычно используют общепринятые лабораторные мето¬
ды исследования; общий анализ крови, мочи, определение
группы крови, свертываемости, общего белка, белковых
фракций. Дополнительно изучают коагулограмму, остаточ¬
ный азот, глюкозу, щелочную и кислую фосфатазу, ксипри-
лин, кальций, фосфор и другие микроэлементы и энзимы
крови.
С помощью пункционных методик исследуют содержи¬
мое патологических выпоУов в суставах и полостях, а так¬
же патологических очагах кости. Для пункции мягкоткан-
ных полостей используются иглы диаметром 0,6—0,8 мм;
для пункции кости — специальные иглы с просветом 1 —
2 мм с мандренами, для взятия костной ткани — специ¬
альные наборы игл с просветом до 5 мм с соответствую¬
щими мандренами. Пункции отводится диагностическая и
лечебная роль, так как она, с одной стороны, обеспечивает
материал для клинических и лабораторных исследований,
а с другой — позволяет удалять содержимое полостей и
непосредственно в патологический очаг вводить необходи¬
мые лекарственные препараты.

\/
Рис. 6. Различные виды переломов трубчатых костей:
а — поперечный; б — косой; б — продольный; г — винтообразный; д-
оскольчатый; е — миогооскольчатый.
Рентгенологическое исследование. Основным рентгено¬
логическим симптомом перелома является наличие в тени
кости линии перелома. Рентгенологическое исследование
помогает уточнить вид перелома, характер смещения отлом¬
ков, а при внутрисуставных переломах — определить на¬
личие костных фрагментов между суставными поверхнос¬
тями. Диагноз поврежденной конечности становится досто¬
верным только после его подтверждения рентгенографией,
сделанной в двух проекциях. Это требование обусловлено
тем, что нередко на рентгеновском снимке, сделанном в
одной проекции, место перелома не выявляется, а если его
и видно, то не всегда представляется возможным опреде¬
лить вид перелома и степень смещения отломков. В ряде
случаев для распознавания перелома делают и добавочные
снимки в специальных проекциях. Дополнительные сним¬
ки часто приходится делать при переломе ладьевидной
кости, повреждении голеностопного сустава и др.
Важным рентгенологическим симптомом перелома яв¬
ляется смещение отломков. Костные фрагменты смещают¬
ся не только от действия и направления внешнего факто¬
ра, но и от сокращения мышц после перелома. Различают
четыре основных вида смещения отломков; по ширине (ad
latum), по длине (ad longitudinam), смещение по оси или
под углом (ad axin) и поворот периферического отломка
вокруг продольной оси (ad perifherium) (рис. 5). Одно¬
суставные мышцы всегда смещают отломки по ширине,
двусуставные — по длине.
15

в зависимости от интенсивности силы, действующей на
кость, возникают полные и неполные переломы или трещи¬
ны-переломы. Трещины преимущественно встречаются на
длинных трубчатых костях, но возможны и на коротких.
Чаще они располагаются в продольном направлении, ре¬
же— в поперечном. Точное распознавание их возможно
только при помощи рентгенографии. У детей встречаются
поднадкостничные переломы (по типу зеленой ветки),
когда трещина идет через весь поперечник кости. Такие
переломы наблюдаются на голени и предплечье, где лома¬
ется только одна кость, а другая остается целой и удержи¬
вает от смещения отломки. По направлению плоскости
излома различают поперечные, косые, продольные, винто¬
образные, оскольчатые и многооскольчатые переломы
(рис. 6).
У детей и подростков не всегда легко обнаружить
отрыв эпифиза в области ростковой зоны. В этих случаях
рентгенография является незаменимым методом исследова¬
ния больного.
Полные переломы со смещением отломков возникают в
тех случаях, когда кость ломается в поперечном направ¬
лении от прямого удара. Кроме того, наблюдаются винто¬
образные и продольные переломы длинных трубчатых кос¬
тей. Они образуются от воздействия прямого механическо¬
го фактора и при ротации конечности. Компрессионный
перелом происходит в результате сдавления вещества кос¬
ти, чаще ломаются губчатые кости (позвонки, пяточная
кость). Этот механизм травмы происходит при резком сги¬
бании туловища или падении на ноги. Если аналогичная
механическая сила воздействует в продольном направле¬
нии на эпиметафизарные отделы длинных трубчатых кос¬
тей, то это приводит к вколоченным, или сколоченным пе¬
реломам костей. Особый вид травмы представляют отрыв¬
ные переломы, образующиеся в результате мышечной тяги
при рефлекторном или судорожном сокращении мыщц.
Примером таких переломов являются переломы попереч¬
ных отростков поясничных позвонков. К сложным перело¬
мам относятся также внутрисуставные, нередко сочетаю¬
щиеся с вывихами.
Кроме обычной рентгенографии для диагностики по¬
лостей в позвоночном столбе, суставном конце костей,
крестце используют томорентгенографию, которая позволя¬
ет выявлять очаги поражения на любой глубине кости.
Обычно достаточно 5—6 снимков в прямой проекции с рас¬
16

стоянием между томографическими срезами не более
0.5.см.
В настоящее время для одномоментного выполнения
всех снимков при одном включении трубки используют
симультантную кассету.
Внедрение в практику электронно-оптического преобра¬
зователя (ЭОП) позволило снизить лучевую нагрузку как
на больного, так и на медицинский персонал, а также уси¬
лить рентгенологическое изображение более чем в 1000 раз.
Это значительно повышает роль и значение рентгеноско¬
пии в диагностике заболеваний и повреждений костно-су¬
ставного аппарата.
Для диагностики и дифференциальной диагностики в
артрологии немаловажное значение имеют артрография и
артропневмография. При артрографии в полость сустава
вводят контрастные вещества, а при артропневмографии —
газообразные (кислород, углекислый газ). Широко также
применяют и такие методы рентгенологического исследова¬
ния, как фистулография, ангиография, кинорентгеногра¬
фия.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с повреждениями верхних и нижних конечностей.
2. Рентгенограммы и таблицы с различными видами переломов.
3. Диафильм «Последовательность клинического обследования боль¬
ного».
4. Камертон, угломер, сантиметровая лента.
Занятие 2. РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Цель занятия. Ознакомление с современным пониманием вопросов
регенерации костной ткани; консервативными методами лечения пере¬
ломов костей, основанными на принципах неотложной специализирован¬
ной помощи. Обучение технике обезболивания переломов и репозиции
отломков как одномоментным ручным способом, так и постоянным вы¬
тяжением. Ознакомление с применяемыми в клинике основными метода¬
ми оперативного лечения переломов костей.
Учебные вопросы. 1. Регенерация костной ткани.
2. Основные принципы оказания первой помощи и лечение закрытых
переломов.
3. Первая помощь и последующее выведение больного яз терминального
состояния, вызванного травмой.
4. Фиксационный метод лечения переломов.
5. Постоянное скелетное вытяжение.
6. Оперативный метод лечения переломов, различные виды остеосинтеза.
17

7. Лечение открытых переломов, множественных и сочетанных травм
опорно-двигательного аппарата.
Методика и содержание занятия. Освоение современных методов
искусственной вентиляции легких и техники массажа сердца друг на
друге. Проведение клинического осмотра больных с переломами костей,
установление диагноза на основании данных рентгенографии, оказание
лечебной помощи (под контролем преподавателя), освоение техники
местной анестезии. Репонирование отломков при наступившем обезбо¬
ливании и наложение гипсовой повязки на поврежденную конечность.
Разбор истории болезни оперированных больных, которым проводилась
открытая репозиция отломков с металлоостеосинтезом, а также с откры¬
тыми и множественными переломами.
СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ ВОПРОСОВ
РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
ПРИ ТРАВМЕ
При повреждении костей скелета обычно повреждаются
мышцы и сосудисто-нервные пучки. Хотя травме подверга¬
ется один или несколько сегментов, на нее реагирует весь
организм. Для лучшего понимания развития сложных био¬
логических процессов, происходящих в области перелома,
их условно разделяют на местные, т. е. возникающие на
месте травмы, и общие-—происходящие во всем организ¬
ме. Восстановительные процессы в месте перелома проис¬
ходят в результате клеточных и тканевых реакций (при
нормальном развитии кости), выработавшихся в процессе
эволюции. Установлено, что восстановительный процесс
после травмы состоит из нескольких стадий, которые по-
разному проявляются на протяжении кости от места пере¬
лома (В. О. Маркс, 1949; И. Л. Зайченко, 1958; Е. Я. Пан¬
ков, 1972). Стадийность восстановительного процесса
зависит от степени повреждения кости и окружающих мяг¬
ких тканей, загрязнения зоны повреждения при открытых
переломах и общего состояния организма. Непосредствен¬
но после травмы развивается первая стадия, харак¬
теризующаяся гибелью поврежденных клеток, развитием
пареза и стазом кровеносных сосу.дов, и в связи с этим
появлением отека тканей. Начинается пролиферация око-
лососудистых клеток с миграцией их из кровеносных сосу¬
дов. Совокупность продуктов распада и биологически
активных веществ, включая и такие медиаторы, как адре¬
налин, ацетилхолин, гистамин, накапливающихся в зоне
перелома, называется микрогормонами.
Освобождающиеся из клеток нуклеиновые кислоты вы¬
ступают в роли индукторов остеогенеза. В межотломковой
зоне большинство клеток находится в состоянии паранек¬
18

роза, в ближайшей периостальной и
эндостальной зонах (рис. 7) на фоне
нарушенного кровообращения преоб¬
ладает миграция клеток,особенно лим¬
фоцитов и пролиферация камбиальных
клеток, образующих полибласты и
способных дифференцироваться в не¬
скольких направлениях. В отдаленной
периостальной и эндостальной зонах
на фоне сохраненного кровообращения
преобладает пролиферация клеток ос¬
теогенного слоя периоста (надкостни¬
цы), между которыми формируются
костные балки. Процесс образования
костной балки происходит в два эта¬
па: 1) образование между остеоблас¬
тами органического матрикса, состоя¬
щего из коллагеновых волокон и ос¬
новного вещества — неколлагеновых
белков; 2) минерализация органиче¬
ского матрикса. Следовательно, реге¬
нерат кости уже на первой стадии не¬
однороден по структуре, и основным
процессом в ней является пролифера¬
ция и миграция клеток. В конце пер¬
вой стадии совокупность клеток реге¬
нерации кости в зависимости от фиксации отломков ока¬
зывается в различных условиях. При прочной и стабиль¬
ной фиксации процесс регенерации вступает во вторую
стадию — стадию образования тканевых структур. Осно¬
вой ее являются восстановление системы кровообращения
в ближайших к перелому периостальной и эндостальной
зонах и прорастание в межотломковую зону формирую¬
щихся капилляров. Полибластные клетки межотломковой
зоны при этом дифференцируются в остеогенные и между
ними происходит формирование костного межклеточного
вещества в виде балок. Лишь небольшая часть полибласта
непосредственно по линии перелома может дифференциро¬
ваться в хондробласты, образуя вокруг себя гиалиноподоб-
ное хрящевое межклеточное вещество. Хондрогенный тка¬
невой компонент регенератора кости является временной
очень пластичной структурой и легко подвергается пере¬
стройке в костную ткань путем прямой метаплазии или
энхондральным замещением при прорастании капилляров.
Рис. 7. Схема регене¬
рации костной ткани:
а — межотломковая зона;
б —ближайшая и отда¬
ленная периостальная зо¬
ны; в — ближайшая и
отдаленная эндостальная
зоны.
19

в ближайшей периостальной и эндостальной зонах но¬
вообразованные костные балки, сливаясь с полями ново¬
образованного губчатого вещества отдаленных зон, а так¬
же с периостальной и эндостальной частями отломков,
образуют единый остеогенный тканевой компонент, рас¬
пространяющийся в межотломковую зону. Началом пере¬
стройки хондрогенного компонента заверщается вторая
стадия, которая без четкой границы переходит в третью
стадию — стадию перестройки тканевых компонентов и
формирования основных структур кости (коркового слоя и
костно-мозгового канала). На этой стадии одновременно
с остеогенезом во всех зонах регенератора отмечается рас¬
сасывание малонагружаемых костных структур как за счет
деятельности остеобластов, образующих лакуны, так и за
счет остеокластов, расположенных вблизи сосудов по типу
гладкой резорбции (А. В. Русаков, 1939). В поверхностной
зоне регенерата дифференциация происходит в направле¬
нии фиброгенеза, что ведет к формированию периоста.
Наиболее интенсивной резорбции подвергаются костные
балки, расположенные в просвете костно-мозговой полос¬
ти, что ведет к восстановлению просвета мозгового канала
кости. С момента восстановления основных структурных
компонентов кости -— коркового вещества и костно-мозго¬
вой полости, можно говорить о сращении кости или за¬
живлении перелома, хотя процесс восстановления вступа¬
ет в четвертую стадию — вторичную перестройку и
ремоделирование. На протяжении этого длительного пе¬
риода окончательной резорбции подвергаются костные
балки и остеоны, расположенные не по направлению основ¬
ных силовых линий. Система остеонов компактного веще¬
ства, коркового вещества и бывшей межотломковой зоны
приобретают ориентированное расположение. Структура
периоста и эндоста приближается к той, которая определя¬
лась до травмы.
Одновременно с восстановительными процессами в
месте травмы происходят изменения во всем организме в
зависимости от тяжести повреждения.
На протяжении всего восстановительного процесса со¬
отношение факторов, вызывающих, с одной стороны, нару-
щения функциональной нейрогуморальной регуляции, а с
другой,— развитие адаптационных возможностей, форми¬
руют тот фон, на котором развертываются местные восста¬
новительные процессы.
В связи с усовершенствованием методов фиксации от¬
ломков процессы заживления перелома и построения
20

костной мозоли несколько изменились. Установлено, что
при остеосинтезе, обеспечивающем хорошую фиксацию
отломков, периостальная мозоль мало выражена
(А. В. Каплан, Г. И. Лаврищева, В. И. Стецула, Г. А. Или-
заров). Сращение переломов происходит первичным или
прямым заживлением через интермедиарную мозоль, ко¬
торая образуется за счет эндоста и ретикулярных клеток
костного мозга. Сращение отломков при этом происходит
быстрее, чем при выраженной периостальной мозоли,
так как не требуется времени для образования хрящевой
мозоли и длительной последующей ее перестройки. Рент¬
генологическим признаком первичного сращения перелома
служит отсутствие заметной периостальной мозоли.
Следовательно, восстановление целости структуры,
формы и функции поврежденной кости при первичном за¬
живлении является наиболее соверщенным в сравнении с
лечением переломов гипсовой повязкой или скелетным вы¬
тяжением.
Для образования бластемы, соединяющей отломки,
между костными фрагментами необходимо пространство
около 100 р. для прорастания в нее соединительной тка¬
ни — источника интермедиарной мозоли, но в сочетании с
прочной фиксацией или полной неподвижностью отломков
при правильном их сопоставлении. Важным условием яв¬
ляется также высокий уровень кровоснабжения в очаге
повреждения, без чего не могут происходить процессы
остеогенеза. При экстраоссальном остеосинтезе металли¬
ческими фиксаторами (пластинками, винтами и др.) обес¬
печивается прочное удержание отломков, а внутрикостное
кровоснабжение сохраняется, и сращение происходит за
счет интермедиарной мозоли. Внеочаговый компрессион¬
ный остеосинтез также придает неподвижность костным
фрагментам в зоне перелома и не наносит дополнительной
травмы сосудам периоста и костному мозгу, что способ¬
ствует сращению отломков за счет костной мозоли. При
этом сращение отломков также наступает без образования
хряща и фиброзной ткани и приводит к небольшому объ¬
ему регенерата.
При закрытых переломах, где сохраняется смещение
отломков, заживление сопровождается избыточным раз¬
растанием мозоли, особенно периостальной, и сращение
отломков происходит очень медленно. При открытых пере¬
ломах с большой травмой мягких тканей, повреждением
сосудов и нервов, инфицировании раны репаративная ре¬
генерация также протекает медленно. Если же между
21

отломками сохраняется небольшая подвижность — отсут¬
ствует прочная иммобилизация, то может образоваться
ложный сустав.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТЫХ
И ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
Первую помощь оказывают на месте происшествия. На
поврежденную конечность накладывают транспортную
шину. Имеется два вида транспортных шин: шины, фикси¬
рующие травмированную конечность (фанерные, проволоч¬
но-лестничные, картонные, пластмассовые) и шины, соче¬
тающие фиксацию с вытяжением (типа Томаса, Виногра¬
дова и Дитерикса). При отсутствии транспортных шин
можно использовать подручные материалы — палки, до¬
щечки, куски фанеры; травмированную верхнюю конеч¬
ность фиксируют к туловищу, а нижнюю — к противопо¬
ложной здоровой конечности. При иммобилизации повреж¬
денной конечности следует захватывать два, а иногда и
три сустава (на нижней конечности).
При закрытых переломах до наложения шины произво¬
дят легкое и осторожное вытяжение поврежденной конеч¬
ности по ее оси, а под шину подкладывают вату или поло¬
тенце. Одежду с пострадавшего не снимают. Создание
покоя предупреждает дальнейшее смещение отломков и
развитие болевого синдрома.
При открытых переломах в первую очередь останавли¬
вают кровотечение, а затем закрывают рану асептической
повязкой и накладывают шину на поврежденную конеч¬
ность (по показаниям). На месте происшествия проводят
противошоковые мероприятия (вводят сердечные и обезбо¬
ливающие средства). При множественных переломах, ко¬
торые чаще всего возникают во время автодорожных ка¬
тастроф, наложение нескольких шин одному травмирован¬
ному может превратиться в длительную и мучительную
для больного процедуру, особенно если у него развился
шок. От быстроты оказания помощи пострадавшему при
множественной травме зависит благоприятный исход, по¬
этому .в настоящее время специализированные машины
скорой помощи снабжены универсальными шинами-носил-
ками конструкции Никитина Г. Д., Митюнина Н. К., Гряз-
нухина Э. Г., которые обеспечивают иммобилизацию одно¬
временно всего тела и конечности. Применение шин-носи-
лок сокращает время фиксации поврежденных сегментов у
пострадавших на месте происшествия, обеспечивает щадя¬
22

щую транспортировку, не мешает проведению необходимо¬
го реанимационного пособия.
Первая помощь при терминальном состоянии. Наиболее
частой причиной смерти человека в результате тяжелых
повреждений туловища и конечностей является травмати¬
ческий шок и острая кровопотеря. Своевременное и пра¬
вильное оказание реанимационной помощи на месте про¬
исшествия может вернуть пострадавшего к жизни, а также
предупредить необратимые изменения основных жизненно
важных органов. Особенно чувствительны к недостатку
кислорода клетки коры большого мозга, необратимые из¬
менения в которых наступают через 3—4 мин после пре¬
кращения кровообращения.
При наличии признаков клинической смерти (широкий
зрачок без реакции на свет, отсутствие пульса на крупных
артериях (сонной и бедренной) и отсутствие самостоятель¬
ного дыхания) искусственную вентиляцию легких и непря¬
мой массаж сердца проводят одновременно.
Перед началом искусственной вентиляции легких и не¬
прямого массажа сердца пострадавшего укладывают на
жесткую ровную поверхность, расстегивают стесняющую
одежду. Затем быстро открывают рот, выводят вперед и
вверх нижнюю челюсть и очищают рот и глотку от ино¬
родных тел (слизь, кровь, пищевые массы, песок и др.).
Съемные зубные протезы удаляют. Необходимо помнить,
что в первый момент клинической смерти запавший корень
языка перекрывает вход в верхние дыхательные пути. Для
того чтобы открыть доступ вдуваемому воздуху к легким
пострадавшего, необходимо максимально запрокинуть го¬
лову. Чтобы облегчить запрокидывание головы, под плечи
пострадавшего подкладывают валик из одежды. При за¬
прокидывании головы запавший корень языка отходит впе¬
ред, дыхательные пути открываются.
При подозрении на переломовывих в шейном отделе
позвоночного столба (травма при нырянии, автомобильная
травма) разгибание головы в атлантозатылочном суставе
строго противопоказано! В этих случаях для проходимости
дыхательных путей выдвигают нижнюю челюсть вперед
при одновременной фиксации головы в горизонтальном по¬
ложении и вытяжении вдоль продольной оси тела. Вслед
за. этим немедленно приступают к проведению искусствен¬
ной вентиляции легких методом «изо рта в рот» или «изо
рта в нос».
Непрямой массаж сердца. Искусственное кровообра¬
щение можно создать посредством непрямого массажа
23

сердца, т. е. сжиманием сердца между грудиной и позво¬
ночным столбом. При этом обеспечивается выброс крови из
левого желудочка в аорту — систола. Одновременно кровь
из правого желудочка переходит в легкие, где она насы¬
щается кислородом. После того как давление на грудину
прекращается, эластичность грудной клетки приводит к ее
расширению, сердце вновь заполняется кровью — наступа¬
ет диастола. При проведении непрямого массажа сердца,
во избежание осложнений, надо сдавливать нижнюю часть
грудины (на два поперечных пальца выше мечевидного
отростка). Ладонь одной кисти кладут на нижнюю часть
грудины пострадавшего и покрывают ее ладонью другой
руки, а затем быстро прижимают грудину по направлению
к позвоночному столбу со смещением ее до 4—5 см кзади.
Это положение фиксируют на 0,5 с и быстро отпускают.
Сжатие (систола) и расслабление (диастола) производят
ритмично, со скоростью 60—80 раз в 1 мин. В промежут¬
ках между надавливаниями руки, лежащие на грудине,
приподнимать не нужно. Давление на грудину у грудных
детей, юношей и взрослых следует производить с неодина¬
ковой силой. У грудных детей давление нужно оказывать
кончиками пальцев на среднюю часть грудины (чтобы не
повредить печень). У детей 9—10 лет можно производить
массаж одной рукой, у взрослых — двумя руками под тя¬
жестью своего тела.
Техника сердечно-легочной реанимации при одном ре¬
аниматоре. Осуществляют 3—4 энергичных «вдоха» — вду¬
вания изо рта в рот либо изо рта в нос и, убедившись по
поднятию грудной клетки в их эффективности, проводят
непрямой массаж сердца; 15 нажатий на нижнюю треть
грудины с частотой 80 нажатий в минуту. После чего сле¬
дует повторение цикла —2 вдувания и 15 нажатий на гру¬
дину. Принимаются все возможные меры для вызова по¬
мощников.
Техника сердечно-легочной реанимации при двух реани¬
маторах. Обеспечивают проходимость верхних дыхатель¬
ных путей и после первых 3—4 вдохов-вдуваний, убедив¬
шись в их эффективности по поднятию грудной клетки,
один реаниматор проводит искусственную вентиляцию лег¬
ких с частотой 12 циклов в минуту, второй, располагаясь
против первого, осуществляет искусственное кровообраще¬
ние — наружный массаж сердца с частотой нажатий 60
в 1 мин. В конце каждого пятого нажатия коротким вду¬
ванием осуществляется «вдох», частота нажатий на груди¬
ну 60 в 1 мин позволяет проводить вдувание — вдох без
24

пауз, вклиниваясь между нажатиями. Отношение нажатий
на грудину к вдуваниям составляет 5:1. Проводящий ис¬
кусственную вентиляцию легких контролирует пульс на
сонной артерии во время наружного массажа сердца.
Показатели эффективности немедленного этапа сердеч¬
но-легочной реанимации следующие: сужение зрачков,
синхронная с нажатием на грудину пульсовая волна на
сонной артерии, появление тонуса век и замыкание глаз¬
ной щели, ритмичные, спонтанные движения гортани, неко¬
торое изменение цвета кожи. Эффективный немедленный
этап сердечно-легочной реанимации может привести к
оживлению до использования методов и средств специали¬
зированного этапа.
Специализированный этап сердечно-легочной реанима¬
ции заключается в улучшении условий искусственной вен¬
тиляции легких при подключении источника кислорода к
ручным дыхательным аппаратам, интубации трахеи и про¬
ведении искусственной вентиляции легких автоматически¬
ми дыхательными аппаратами 100 % кислородом. Устанав¬
ливают электрокардиографический диагноз (при записи
ЭКГ непрямой массаж сердца и ИВЛ нельзя прекращать
более чем на 5—6 с!).
Основной задачей медикаментозной терапии, проводи¬
мой на этом этапе, является повышение тонуса миокарда,
снижение порога дефибрилляции, восстановление и под¬
держание нормального ритма сердечной деятельности,
обезболивание. Для проведения медикаментозной терапии
применяют следующие препараты: вводят внутрисердечно
0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида и 5 мл
10 % раствора кальция хлорида. Для обезболивания вну¬
тривенно вводят 1—2 мл 2 % раствора омнопона или про-
медола или 1—2 мл таламонала. Для снижения тонуса
блуждающего нерва, улучшения предсердно-желудочковой
проводимости внутривенно (внутритрахеально, внутрисер¬
дечно) вводят 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата.
Для уменьшения гипоксии показана интубация трахеи с
искусственной вентиляцией легких. Дополнительно вводят
10 мл 20 % раствора натрия оксибутирата внутривенно.
Кроме того, применяют антигистаминные препараты: 3—
4 мл 1 % раствора димедрола, 2—3 мл 2,5 % раствора ди-
празина.
' Во время транспортировки в машине пострадавшему
вводят плазмозаменители. В реанимационном или травма¬
тологическом отделении, куда доставили больного, продол¬
жают мероприятия, направленные на полное восстановле¬
25-

ние нормального дыхания, кровообращения и сознания.
Фибрилляцию желудочков сердца устраняют с помощью
электрического дефибриллятора, представляющего собой
конденсатор с напряжением тока от 500 до 6000 В. Одно¬
временно производят срочное клинико-инструментальное
обследование больного, В стационаре потерю крови возме¬
щают переливанием свежей консервированной крови. Для
нейтрализации цитрата натрия на каждые 250 мл крови
вводят внутривенно по 5 мл 10 % кальция хлорида или
кальция глюконата. Сосудосуживающие средства (адрена¬
лин, мезатон и эфедрин) применяют только после воспол¬
нения кровопотери. Затем больным назначают гормональ¬
ные препараты, поливитамины, сердечные средства, глю¬
козу с новокаином и др. Если у пострадавшего открытый
перелом конечности, то в период реанимации ее обклады¬
вают льдом. После выведения больного из терминального
состояния не следует спешить с операцией. Местная гипо¬
термия позволяет отложить хирургическую обработку ра¬
ны на несколько часов, пока не улучшится общее состоя¬
ние пострадавшего.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
В настоящее время применяют три основных метода
лечения переломов: фиксационный, экстензионный и опе¬
ративный.
1. Фиксационный метод заключается в одномоментном
устранении смещенных костных фрагментов и удержании
последних гипсовой повязкой либо шиной. Например, при
переломе лучевой кости в типичном месте со смещением
отломков сопоставление их производят под местным обез¬
боливанием, а фиксацию — гипсовой лонгетой; перелом
ключицы после сопоставления отломков удерживается ши¬
ной Кузьминского либо восьмиобразной повязкой.
2. Экстензионный метод вправления и удержания от¬
ломков осуществляется постоянным вытяжением. Этот ме¬
тод применяют в тех случаях, когда отломки не удается
сопоставить одномоментно.
3. Оперативный метод позволяет точно сопоставить
костные отломки и прочно их скрепить при помощи фикса¬
торов различной конструкции.
Сущность этих методов сводится к следующему.
При поступлении больного в лечебное учреждение не¬
зависимо от времени суток производят клинико-рентгено¬
логическое обследование и оказывают срочную медицин¬
26

скую помощь. Так как при любом переломе повреждаются
окружающие мягкие ткани, а сместивщиеся отломки не¬
редко сдавливают магистральные сосуды и нервные ство¬
лы, то это может привести к тяжелым осложнениям. Осо¬
бенно нуждаются в срочной квалифицированной помощи
пострадавшие с множественными, сочетанными и комбини¬
рованными повреждениями. Комплекс медицинских меро¬
приятий при переломах и вывихах направлен, с одной
стороны, на предупреждение осложнений, связанных непо¬
средственно с травмой, а с другой — на анатомическое и
функциональное восстановление поврежденного органа или
конечности.
К числу неотложных мероприятий при открытых пере¬
ломах, помимо обезболивания места перелома, выведения
больного из шока и остановки кровотечения, относится
также хирургическая обработка ран.
Важным фактором в лечении травматологических боль¬
ных является борьба с болью. Каждый больной с перело¬
мом, поступивший в лечебное учреждение, жалуется на
боль, возникшую внезапно при травме, которая усиливает¬
ся даже при незначительном движении поврежденной ко¬
нечности.
Боль способствует развитию шока, кроме того, вызыва¬
ет рефлекторное сокращение мышц, удерживающее отлом¬
ки в смещенном состоянии и препятствующее их вправ¬
лению.
Наиболее доступным и эффективным методом борьбы
с болью является местная анестезия. Для обезболивания
при переломах применяют также внутрикостную, спинно¬
мозговую, проводниковую, перидуральную анестезию. По
показаниям применяют также эндотрахеальный эфирно¬
кислородный наркоз в сочетании с миорелаксантами. Мио-
релаксанты хорошо расслабляют мышцы, что позволяет
легко произвести сопоставление отломков даже со значи¬
тельным их смещением.
Исключительно важным этапом в лечении переломов
является сопоставление отломков. Чем точнее сопоставле¬
ны отломки и чем прочнее они удерживаются, особенно
при внутрисуставных переломах, тем быстрее наступает
анатомическое и функциональное восстановление повреж¬
денной конечности.
Вправление отломков может быть одномоментным или
постепенным, при помощи длительного вытяжения и про-
тивовытяжения. Одномоментное вправление переломов
27

Рис. 9. Интра- и экстрамедуллярный метод костной пластики (по Чак¬
лину) ;
с —экономное освежение концов; б —снятие периоста (надкостницы) с интрамс-
дуллярного трансплантата; в —экстрамедуллярный трансплантат (с периостом);
г —вбивание интрамедуллярното трансплантата в костно-мозговой канал; б —
укладка экстрамедуллярното трансплантата снаружи; е — прочное ушивание мыш¬
цами обоих трансплантатов.
Рис. 10. Фиксация отломков большеберцовой кости компрессионно-
дистракционным аппаратом Илизарова.

Интрамедуллярный
метод. Костные отломки
удерживаются фиксатором,
введенным в костно-мозговой
канал. Фиксаторы изготавли¬
вают из металла, аллопласти-
ческих материалов, тканей жи¬
вотных и человека (ауто-, ал¬
ло-, ксенокости). Размеры и
конструкция фиксаторов зави¬
сят от величины кости и вида
перелома. При переломе бед¬
ра — наиболее широко приме¬
няют металлические конструк¬
ции: гвозди Дуброва, Фишки-
на, ЦИТО, НИИ эксперимен¬
тальной хирургии, Кюнчера;
при переломах костей пред¬
плечья — стержни Богданова;
при переломах костей голе¬
ни — пластинки Лена, Капла¬
на—Антонова, Ткаченко, Во¬
ронцова, тавровые балки Кли¬
мова, а также шурупы, болты
и др. Для интраоссального
введения при переломах шейки бедренной кости — трех¬
лопастные гвозди Смита—Петерсона и костные штифты,
приготовленные из алло- и ксенокости (И. В. Шумада),
которые прочно фиксируют костные фрагменты в состоя¬
нии сжатия.
Интраэкстрамедуллярный остеосинтез
(по В. Д. Чаклину, 1932 г.) основан на наружной и внут¬
ренней фиксации отломков (рис. 9). Основным биологичес¬
ким фактором для регенерации и образования мозоли яв¬
ляется наружный (экстрамедуллярный) трансплантат. Для
интрамедуллярной (внутренней) фиксации металлический
или костный штифт забивают в костно-мозговой канал.
Штифт должен быть достаточной длины для обеспечения
надежной фиксации отломков. После операции, для созда¬
ния полного покоя поврежденной конечности, накладывают
гипсовую повязку до сращения костных отломков.
Для прочного удержания отломков в настоящее время
применяется компрессионный метод остеосин¬
теза (Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури, К. М. Сиваш,
В. К. Калнберз, Чанли (Charnley) и др.). При помощи
Рис. 11. Аппарат Волкова—Ога¬
несяна.
31

компрессионных аппаратов (рис. 10) прочно фиксируются
костные фрагменты, что способствует сращению перелома
первичной костной мозолью.
С помощью аппарата Волкова—Оганесяна (ЦИТО)
удается производить сопоставление смещенных отломков,
обеспечить стабильную их фиксацию, что создает благо¬
приятные предпосылки для раннего сращения отломков.
Кроме того, наличие в аппарате шарниров способствует
разработке движений при стойких контрактурах в крупных
суставах (рис. 11).
В период лечения пострадавших необходимо заботиться
не только о прочном сращении костных фрагментов, но и
о восстановлении функции повреж.денной конечности. Не¬
подвижность конечности в процессе лечения перелома
ухудшает кровообращение и лимфоток, приводит к разви¬
тию отека, а в дальнейшем — к тугоподвижности суставов.
Поэтому, наряду с созданием условий для обеспечения не¬
подвижности отломков, следует добиваться, чтобы больной
самостоятельно (до конца сращения перелома) произво¬
дил активные движения свободными суставами, а также
ритмично сокращал и расслаблял мыщцы фиксированного
участка. Такой метод лечения предупреждает тугоподвиж-
ность суставов, атрофию мышц, улучшает кровообращение
и способствует лучшему сращению перелома.
После сращения перелома для полного восстановления
функции поврежденной конечности широко применяются
физические методы лечения: массаж, плавание в бассейне,
парафиновые и озокеритовые аппликации, эл'ектропроцеду-
ры и др. Положительно влияет на восстановление функ¬
ции курортное лечение (грязи, радоновые и сероводород¬
ные ванны).
Лечение открытых переломов
Лечение открытых переломов является наиболее слож¬
ной проблемой в хирургии и травматологии. Исход лече¬
ния открытого перелома во многом зависит от величины
и вида раны, степени инфицирования, а также характера
перелома.
По классификации открытых переломов длинных труб¬
чатых костей (А. В. Каплан и О. Н. Маркова) различают
локализацию перелома (верхняя, средняя, нижняя треть
длинной трубчатой кости), вид перелома (поперечный, ко¬
сой, винтообразный, оскольчатый, двойной и др.), характер
и размер раны.
32

Классификация рай при переломах (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой)
Характер раиы
(U
я
» a's
5 2 о
s
s
л S
&§
g s-г
1
1I5
и
ф с
511
IV — особые (край¬
не тяжелые)
А — ограниченные нетяже¬
лые повреждения: колотые,
рубленые раны мягких тка¬
ней
Б — средней тяжести —
ушибленные, рваные раны
мягких тканей
В — тяжелые разможженные
и раздавленные раны мягких
тканей
1А
1Б
IB
НА
ЦБ
ПВ
П1А
1ПБ
П1В
С нарушением
жизнеспособно¬
сти конечности
Различают первично открытые переломы, возникающие
вследствие прямой травмы, и вторично открытые — вслед¬
ствие непрямой.
Опенку состояния пострадавшего можно дать после
краткого знакомства с анамнезом, фактором времени н
клинико-рентгенологическими данными. Это важно знать,
т. к. больные с открытыми повреждениями типа ПВ, IIIB
и IV поступают в состоянии шока. При осмотре раны по¬
врежденной конечности обязательным условием является
забор материала для определения микрофлоры и устойчи¬
вости ее к антибиотикам и антисептикам.
Основным принципом лечения открытых переломов яв¬
ляются: экстренное оказание первой помощи, превращение
открытого перелома в закрытый с одномоментным вправ¬
лением костных фрагментов и прочным их удержанием.
Кроме того, при открытом переломе действия должны
быть направлены на борьбу с раневой инфекцией и ин¬
токсикацией. После выведения пострадавшего из шока
производят первичную хирургическую обработку (ПХО)
открытого перелома, как основное мероприятие по профи¬
лактике раневой инфекции. Она должна быть ранней, ра¬
дикальной, но щадящей и окончательной. Необходимо
стремиться к выполнению ПХО в первые 6—8 ч. ПХО мо¬
жет быть отложена до 24—48 ч лишь у пострадавших в
тяжелом состоянии шока III—IV степени или при другяЛ
особых обстоятельствах. При отсроченной ПХО необходи¬
мо применять местную гипотермию. Выбор способа обездб-
ливания зависит от общего состояния и возраста
2 4-774
за

пострадавшего, лока¬
лизации и типа откры¬
того перелома. Чаще
всего применяют эндо-
трахеальный наркоз.
Под внутрикостной
анестезией или общем
обезболивании прово¬
дят предварительную
механическую обработ¬
ку раны: кожу и рану
поврежденной конеч¬
ности промывают рас¬
твором нашатырного
спирта с мылом. Затем
края раны разводят
стерильными крючками
и промывают ее рас
творами антисептиче
ских средств (фураци
лином, риванолом, не
рекисью водорода, дно
ксидином, димексидом и др.). Промывание раны про
изводят под давлением кислорода 2—3 атм с одновремен
ным вакуумированием (до 1 атм) с помощью специальных
аппаратов (А. Н. Сызганов, Г. К. Ткаченко).
В Киевском институте ортопедии вакуумирование про¬
изводится аппаратом марки ВН-461-М (рис. 12).
Во время промывания раны под давлением и вакууми¬
рованием из нее удаляются мелкие костные отломки, ино¬
родные тела, микробы и продукты клеточного распада.
Затем рану тщательно высушивают, а кожу обрабатывают
спиртом и йодинолом; рану обкладывают стерильным
бельем и подготавливают к операции.
Во время операции удаляют нежизнеспособные ткани
с последующим восстановлением всех поврежденных ана¬
томических образований. При сильном загрязнении раны
необходимо дополнительно промыть ее, введя иглы в мета¬
эпифизы поврежденной кости. Для этой цели применяют
0,25 % или 0,5 % раствор новокаина в сочетании с анти¬
биотиками широкого спектра действия. Иногда во время
хирургической обработки открытого перелома производят
ультразвуковую кавитацию полости раны антибиотиками
(Ю. К. Францен). После хирургической обработки раны
производят репозицию и фиксацию костных фрагментов
34

при строгом индивидуальном подходе (в зависимости от
общего состояния пострадавшего, обширности и глубины
повреждения тканей, а также характера и локализации пе¬
релома). При небольших повреждениях мягких тканей
используют металлические фиксаторы различной кон¬
струкции-спицы Киршнера с наложением первичного
шва. В последние годы широко применяют внеочаговый
компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами.
Этот метод создает прочную фиксацию костных фрагмен¬
тов, создает лучшие условия для заживления раны до пе¬
риода консолидации и позволяет рано приступить к функ¬
циональному лечению.
В случае обширных повреждений мягких тканей после
хирургической обработки, когда раны не зашивают, реко¬
мендуется консервативное лечение (скелетное вытяжение
или гипсовая повязка). Поврежденные сосуды, нервы и
сухожилия лучше восстанавливать одномоментно. Для за¬
крытия раны там, где недостает кожи, необходимо приме¬
нять кожную пластику. Вопрос о выборе метода кожной
пластики решают индивидуально, исходя из обширности
дефекта кожи и состояния васкуляризации подлежащих
тканей. Обширные оторванные лоскуты кожи после соот¬
ветствующей обработки по Красовитову можно пересадить
на прежнее место. В тех случаях, когда кость обнажена,
ее следует покрыть кожей с подкожной основой. Такая не¬
обходимость возникает при открытых переломах голени,
где дефект кожи закрывают методом перемещения кож¬
ных лоскутов, а вторичный дефект — свободным кожным
трансплантатом. По показаниям применяют итальянский
метод кожной пластики и острый филатовский лоскут.
В метафизы центрального и периферического отломков в
первые дни после операции внутрикостно вводят анти¬
биотики широкого спектра действия, а затем проводят
направленную антибактериальную терапию. Кроме того,
в послеоперационном периоде в первые 3—4 суток трав¬
мированную конечность подвергают охлаждению (местная
гипотермия). На основании экспериментальных исследова¬
ний и клинических наблюдений на протяжении многих лет
(Л. А. Смирнова, П. Т. Сягайло, А. Н. Кондрашов) дока¬
зано, что холод оказывает обезболивающее действие, тор¬
мозит развитие отека, протеолитических и ферментатив¬
ных процессов, уменьшает всасываемость токсических
веществ и задерживает развитие инфекции. Для местной
гипотермии в ортопедической клинике Днепропетровского
мединститута пользуются полимерными шинами («гипо-
2* 35

терм»), заполненными замораживающей жидкостью. До
применения их можно хранить в испарителе бытового хо¬
лодильника и после замерзания жидкости использовать на
травмпунктах, в машинах скорой помощи и в стациона¬
рах. Охлаждают травмированную конечность также специ¬
альными аппаратами «гипотерм» с биоуправлением
(Ю. П. Литвин), создающими оптимальный режим мест¬
ной гипотермии. При этом в поврежденных тканях темпе¬
ратура снижается до -1-28... -1-32 °С на протяжении 56—
60 ч.
В целях профилактики раневой инфекции целесообраз¬
но использовать систему активного дренирования раны с
постоянным орошением ее противовоспалительными рас¬
творами (раневой диализ).
Лечение множественных и сочетанных травм
опорно-двигательного аппарата
Сложной проблемой современной травматологии явля¬
ется лечение пострадавших с множественными и сочетан¬
ными травмами, количество которых за последние годы
значительно увеличилось в основном из-за дорожно-транс¬
портных происшествий. При этом наиболее часто травмы
получают люди в самом трудоспособном возрасте—от 21
до 50 лет. Наиболее часто встречаются сочетанные по¬
вреждения черепа, органов грудной и брюшной полости
и опорно-двигательного аппарата. Они характеризуются
тяжестью состояния пострадавшего, значительной леталь¬
ностью и представляют большие трудности для диагности¬
ки и лечения. Подавляющее большинство таких поврежде¬
ний сопровождаются травматическим шоком, массивной
кровопотерей и часто терминальным состоянием, требу¬
ющим немедленного проведения современных реанимацион¬
ных мероприятий. Множественная травма — не просто на¬
личие повреждений различных органов, а состояние взаимо-
отягощающего и потенцирующего влияния этих поврежде¬
ний на течение травматической болезни. Характерным при
этом является то, что наличие сопутствующих заболеваний
отягощает общее состояние здоровья больного. Судьба по¬
страдавшего в остром периоде травмы во многом зависит
от того, в какой степени повреждены другие органы, в
частности головной мозг и внутренние органы грудной
клетки, живота и таза.
По классификации А. В. Каплана и В. Ф. Пожариско-
36

го, одобренной на III Всесоюзном съезде травматологов-
ортопедов, травмы подразделяются следующим образом;
I. Множественные травмы — повреждения двух или бо¬
лее анатомо-функциональных образований опорно-двига¬
тельного аппарата: 1) в пределах одного сегмента;
2) в различных сегментах.
II. Сочетанные травмы с тяжелыми повреждениями
опорно-двигательного аппарата и нетяжелой травмой внут¬
ренних органов.
III. Сочетанные травмы с тяжелыми (доминирующими)
повреждениями внутренних органов и нетяжелой травмой
опорно-двигательного аппарата.
Взаимодействие различных но типу, характеру локали¬
зации и тяжести поражений, сосредоточенных у одного
больного, представляет важную проблему. На первом эта¬
пе лечения необходимо: 1 — правильно диагностировать
повреждения и выявить доминирующее повреждение, кото¬
рое определяет тяжесть состояния больного; 2 — провести
комплекс реанимационных мероприятий; 3 — определить
оптимальные сроки и объем оперативного вмещательства.
По степени срочности проведения операций больных со
множественными и сочетанными травмами делят на четы¬
ре группы.
В первую группу входят больные, находящиеся
в терминальном состоянии. Этим больным операции прово¬
дят только по жизненным показаниям — с целью останов¬
ки профузного кровотечения и устранения причин резких
расстройств дыхания.
Ко второй группе относятся больные без профуз¬
ного кровотечения, доминирующими повреждениями у ко¬
торых являются разрывы полых органов, открытый пнев¬
моторакс и др. Операции у них проводят через 2—6 ч после
поступления (время проведения реанимационной терапии).
Неотложное лечение открытых или закрытых пере¬
ломов сводится к временной иммобилизации под местной
анестезией.
В третью группу входят больные с тяжелыми до¬
минирующими травмами опорно-двигательного аппарата.
Необходимое оперативное вмсщательство у них проводит¬
ся только после ликвидации травматического шока. Этим
больным проводят лишь одномоментную репозицию пере¬
ломов, наложение фиксирующих аппаратов или скелетного
вытяжения.
Четвертую группу составляют пострадавшие с
нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов без
37

травматического шока. Оперативное вмешательство у них
проводится в те же сроки и в том же объеме, что и при
изолированных травмах.
Следовательно, хирургическая помощь по поводу по¬
вреждений опорно-двигательного аппарата при сочетан¬
ных травмах должна ограничиваться минимумом меро¬
приятий: хирургической обработкой ран, блокадой мест
переломов слабым раствором новокаина, футлярной и пе-
риартериальной блокадами, иммобилизацией переломов
гипсовой повязкой, скелетным вытяжением. Необходимое
вмешательство по поводу переломов целесообразно произ¬
водить в более поздние сроки, после улучшения состояния
больного.
Больных с сочетанными повреждениями черепа, орга¬
нов грудной клетки, живота и опорно-двигательного аппа¬
рата необходимо госпитализировать в крупные специали¬
зированные травматологические отделения многопрофиль¬
ных больниц, оснащенных современной диагностической и
лечебной аппаратурой и имеющих высококвалифицирован¬
ных специалистов различного профиля.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с повреждениями верхних и нижних конечностей.
2. Рентгенограммы и таблицы с различными видами переломов костей
конечностей.
3. Фотоиллюстрации по оказанию первой помощи пострадавшим при
травмах и в терминальном состоянии.
4. Набор металлических фиксаторов для остеосинтеза костей.
5. Компрессионно-дистракционные аппараты.
6. Фотоотпечатки морфологических препаратов, отражающих стадии
репаративной регенерации костной ткани.
Занятие 3. РАБОТА В ГИПСОВОИ КОМНАТЕ
Цель занятия. Ознакомление с оборудованием и оснащением гипсо¬
вой комнаты. Определение качества гипса, изготовление гипсовых бин¬
тов, лонгет и бинтов из ваты. Наложение гипсовых повязок (под руко¬
водством преподавателя).
Учебные вопросы. 1. Способ изготовления медицинского гипса и
определение его качества.
2. Оснащение гипсовой комнаты.
3. Гипсовые повязки и их значение при лечении переломов.
Методика и содержание занятия. У нескольких больных проводят
смену гипсовых повязок. Гипсовые работы выполняют на трех столах.
На первом столе заготавливают гипсовые бинты и лонгеты, на другом —
разрезают гипсовую повязку для смены, а на третьем — накладывают
новую. В процессе занятий каждый студент должен научиться заготав¬
ливать гипсовый материал, снимать и накладывать гипсовые повязки
разных типов.
38

Освоение гипсовой техники должно происходить на протяжении
всего курса травматологии и ортопедии, а также в период летней про¬
изводственной практики.
ОБОРУДОВАНИЕ ГИПСОВОЙ КОМНАТЫ
В гипсовой комнате должно быть не менее трех столов.
Два стола предназначены для выполнения гипсовых повя¬
зок и кроваток, на третьем — идет заготовка гипсового
материала.
Лучше всего оправдал себя деревянный стол Гохта с
тазодержателем. Подставками здесь служат три деревян¬
ные подушки, лежащие вдоль стола. Длина стола 185 см,
ширина 55 см, высота 80 см. Высота подушки 20 см (сов¬
падает с уровнем площадки для таза), длина 55 см, шири¬
на — 55 см. Этот стол удобен для накладывания гипсовых
повязок больным, находящимся в горизонтальном поло¬
жении.
На столе Никифоровой иногда оперируют больных, осо¬
бенно детей и подростков. Преимуществом его является то,
что после окончания операции больной остается здесь же
для фиксации конечности гипсовой повязкой.
После крупных операций на конечностях гипсовые по¬
вязки часто выполняют на операционном ортопедическом
столе отечественной конструкции. Это раздвижной стол,
его отдельные части опускаются и поднимаются, и больно¬
му можно придать любое положение на период изготовле¬
ния гипсовой повязки как на верхнюю, так и на нижнюю
конечность. Кроме того, на ортопедическом столе вырав¬
нивают длину нижних конечностей при переломах шейки и
диафиза бедренной кости.
Для маленьких детей с переломами нижних конечнос¬
тей в гипсовой комнате должна находиться передвижная
подставка Краснобаева. Она удобна тем, что представля¬
ет собой соединение подставок для головы, спины и таза
(рис. 13).
Гипсовые корсеты выполняют на металлической раме
с коромыслом.
В комнате необходимо иметь два шкафа для хранения
гипсовых бинтов и инструментария, металлический ящик с
крышкой для хранения гипса.
Набор инструментов для гипсовых работ (рис. 14) со¬
стоит из гипсовых ножниц различной конструкции (для
разрезания повязок), пил (полукруглые, листовые), гипсо-
расширителей, щипцов для отгибания краев гипсовой
39

ребенка.
Рис. 14. Инструментарий для гипсовых работ:
I, 2, 3 — ножницы различной конструкции для резання гипсовых повязок; 4 —
гнпсорасширитель; 5 — щипцы для отгибания края гипсовой повязки; 6 7, 8—
ножницы (прямые, углообразные, пуговичные); 9, 10, II — ножи; 12, 13, 14— пилы
(полукруглая, листовая, круглая).
ПОВЯЗКИ, резекционных ножей и простых ножниц для резки
мягкого материала. В настоящее время медицинская про¬
мышленность выпускает электрические пилы для распили¬
вания гипсовых повязок, что значительно облегчает труд
врача и гипсового техника.
Фиксирующие повязки изготавливают не только из гип¬
са, но и из желатина, нитролака и полиамидных смол.
40

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАЧЕСТВА ГИПСА
Гипс относится к минералам, состоит из сульфата каль¬
ция и воды (CaS04-2H20). В природе он представляет со¬
бой камень белого или серого цвета, содержащий около
20 % воды. Медицинский гипс получают из природного,
подвергая его на заводе дроблению и обжиганию при тем¬
пературе от 140 до 180 °С. При этом гипс теряет влагу и
превращается в полуводный сыпучий белый порошок, со¬
держащий 5,25 % воды (его химическая формула:
2CaS02-H20). Полуводный гипс, смешанный с водой,
образует гипсовую массу, твердеющую на воздухе. Для
медицинских целей применяют такой гипс, который при
смешивании с водой отвердевает в течение 5—10 мин.
Гипс плохого качества применять нельзя, особенно после
сложных операций на костях и суставах. На качество гип¬
са влияют условия хранения и доставки. Его нужно транс¬
портировать в герметически закрытой таре, а не в мешках.
Хранить гипс следует в сухом месте, куда не должна про¬
никать влага. По сравнению с другими отвердевающими
повязками (клеевой, клейстерной, крахмальной, творожис¬
той и др.) гипсовая — наиболее удобная, легко выполнимая
и предоставляет возможность хорошо моделировать ее при
накладывании на конечность или туловище. Нагипсован-
ный материал замачивают в теплой воде. При высокой
температуре воды гипс затвердевает быстрее. Горячая вода
как ускоритель «схватывания» действует только до темпе¬
ратуры 40 °С; если температура выше, затвердевание гип¬
са замедляется.
Для определения качества гипса рекомендуется приме¬
нять следующие пробы.
Проба 1. Полученный гипс зажимают в кулак. Благо¬
даря сыпучести гипс, зажатый в кулак, легко проникает
через межпальцевые щели, и в кулаке остается только
часть гипса. Если в разжатом кулаке на ладони остается
спрессованный ком, значит гипс увлажнен. Если же после
разжатия кулака гипс рассыпается и не приобретает
формы оттиска кулака, значит он сухой.
Проба 2. Нагипсованный лонгет из 2—3 слоев марли
накладывают на предплечье либо кисть. При хорошем ка¬
честве гипса затвердение происходит в течение 5—7 мин.
После снятия лонгета гипс не крошится и сохраняет
форму.
Проба 3. В блюдце наливают немного воды и насыпают
небольшое количество гипса (примерно 5 частей гипса на
41

Рис. 15. Гипсовый овал Титовой
для лечения переломов ключицы.
Рис. 16. Повязка Титовой.
высоту спереди 25 см и сзади 21 см. Конструктивной осо¬
бенностью овала является наклон его кзади. Передний
край овала делается выше заднего, благодаря чему плечо
удерживается в положении отведения и ротации кнаружи.
После вправления отломков овал укладывают в подмы¬
шечной области и фиксируют гипсовыми бинтами к туло¬
вищу. Руку подвешивают на косынке (рис. 16).
При повреждениях плечевого сустава и переломах пле¬
чевой кости широко используют предложенную Б. А. Пет¬
ровым еще во время Великой Отечественной войны бес¬
подкладочную лонгетную гипсовую повязку. Она удобна
не только при огнестрельных ранениях пояса верхней ко¬
нечности, но и для фиксации закрытых переломов плеча.
Для изготовления этой повязки расходуется 12—15 марле¬
вых бинтов. Необходима также ватно-марлевая подушка
(30x10 см) толщиной 1 см (при сжатии ее между паль¬
цами). Эту подушку укладывают на надплечье здоровой
стороны. Из марлевых бинтов изготавливают 7 лонгетов;
первый — длиной 35 см, второй и третий — 1 м, четвер¬
тый — длиной от здоровой лопатки до основания пальцев,
пятый и шестой — по 65 см, седьмой — 70 см. Руке при¬
дается функционально выгодное положение. Плечо отво¬
дится до 70° и перемещается от фронтальной плоскости
кпереди до 35°. Локоть сгибают под прямым углом (90°),
предплечье устанавливают между пронацией и супинацией,
а кисти придают небольшое тыльное сгибание. Туловище
покрывают марлевым бинтом или на больного надевают бе¬
лую майку. Лонгеты располагаются следующим образом:
лонгет № 1 укладывают в подмыщечную впадину, распо-
44

Рис. 17. Гипсовая повязка
при переломах плеча.
Рис. 18. Гипсовая повязка
при надмыщелковом перело¬
ме плеча.
лагая ее с одной стороны к туловищу, с другой — по внут¬
ренней поверхности плеча, два других лонгета (№ 2 и
и № 3) охватывают грудную клетку, покрывая лонгет № 1,
причем лонгет № 2 проходит в подмышечной впадине че¬
рез соски, лонгет № 3 укладывается ниже и проходит че¬
рез живот. Лонгеты № 2 и № 3 своими концами распола¬
гаются сзади на уровне остистых отростков позвонков. Все
три лонгета укрепляют двумя гипсовыми бинтами. Лонгет
№ 4 накладывается от основания пальцев по тылу пред¬
плечья, переходит на плечо, затем на плечевой сустав до
здоровой лопатки. Этот лонгет также прибинтовывают
гипсовым бинтом. Лонгеты № 5 и № 6 охватывают плече¬
вой сустав, причем лонгет № 5 укладывают спереди назад
вокруг сустава, огибают подмышечную впадину до перед¬
ней поверхности туловища. Лонгет Х» 6 тоже ведут вокруг
плечевого сустава, начиная от задней стороны гипсового
корсета. Лонгеты X» 5 и X» 6 прочно удерживают руку в
отведенном положении и соединяют между собой все лон¬
геты. Лонгет X» 7 предназначен для поддержки корсета,
его укладывают на здоровое надплечье. Последний лонгет
располагают поверх мягкой подушки. Все лонгеты укреп¬
ляют гипсовыми бинтами. Гипсовая повязка сохраняет
свою прочность даже без фиксации здорового надплечья, и
можно применять только шесть лонгет (рис. 17).
46

По окончании наложения повязки ее обрабатывают по
краям, обрезают. Края срезания отделов повязки замазы¬
вают гипсовой кашей.
Гипсовая повязка при надмещелковом переломе плече¬
вой кости или повреждении локтевого сустава. После про¬
изведенной репозиции в нижней трети плеча для иммоби¬
лизации конечности руку в локтевом суставе сгибают под
прямым углом, предплечье устанавливают между прона¬
цией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают от
верхней трети плеча до основания пальцев. Костные вы¬
ступы в области лучезапястного и локтевого суставов по¬
крывают ватным бинтом, затем по тыльной поверхности
кисти, предплечья и плеча накладывают гипсовый лон¬
гет. Для прочности гипсовой повязки локтевой сустав
с боков укрепляют двумя гипсовыми тонкими лон¬
гетами 10x4 см. Лонгеты укрепляют гипсовым бинтом
(рис. 18).
Гипсовая повязка при переломах костей предплечья.
При переломах костей предплечья после произведенной
репозиции отломков локтевой и лучезапястный суставы по¬
крывают ватой, иммобилизацию конечности осуществляют
гипсовой повязкой, состоящей из двух лонгетов: один
длинный укладывают по тыльной поверхности предплечья
от нижней трети плеча до основания пальцев, а второй
короткий — от локтевого сустава до лучезапястного по ла¬
донной поверхности предплечья. Лонгеты укрепляют гипсо¬
выми бинтами, начиная с ладонной поверхности кисти до
нижней трети плеча. При переломе костей предплечья в
верхней трети кисть устанавливают в положении супина¬
ции, при переломе в нижней трети предплечья — в поло¬
жении пронации. Среднее положение — между пронацией
и супинацией придается предплечью при переломах в сред¬
ней трети. Повязку необходимо тщательно моделировать в
области суставов. Когда повязка затвердевает, ее нужно
обрезать у основания пальцев и на плече и замазать края
гипсовой кашицей. Движения в пальцах сохраняются сво¬
бодными.
Гипсовая повязка при переломе лучевой кости в типич¬
ном месте. Обычно накладывают тыльный гипсовый лон¬
гет, который фиксирует кисть руки до пальцев, лучезапяст¬
ный сустав и предплечье до локтя. Кисть устанавливается
в положении пронации и ульнарного отведения под углом
10—15°. Гипсовый лонгет закрепляют гипсовыми либо мар¬
левыми бинтами на первые 3—4 дня, пока не спадет отек
(рис. 19).
46

Рис. 19. Гипсовая повязка при
переломах лучевой кости в типич¬
ном месте.
Гипсовая повязка при
повреждении костей кис¬
ти и фаланг пальцев. При
переломе ладьевидной
кости иммобилизацию
осуществляют гипсовой
лонгетной повязкой от
пястно-фаланговых суста¬
вов и межфалангового су¬
става I пальца до верх¬
ней трети предплечья.
Кисть устанавливают по
продольной оси предпле¬
чья и максимально отво¬
дят в лучевую сторону.
Большой палец отводится. Тонкий гипсовый лонгет прикла¬
дывается с ладонной или тыльной поверхности с захватом
предплечья и кисти с трех сторон. Ее фиксируют циркуляр¬
ными гипсовыми бинтами, а гипсовую повязку тщательно
моделируют, особенно в области лучезапястного сустава.
Для фиксации перелома основания I пястной кости (пере¬
лом Беннета) после репозиции отломков большой палец
устанавливают в отведенном положении. Ладонным или
тыльным гипсовым лангетом захватывают предплечье и
кисть с трех сторон от основания II, III, IV и V пальцев
и межфалангового сустава I пальца до верхней трети пред¬
плечья. Гипсовый лонгет укрепляют циркулярными гипсо¬
выми бинтами.
При переломах пястных костей и фаланг пальцев им¬
мобилизацию осуществляют ладонными гипсовыми лонге¬
тами от средней трети предплечья до уровня проксималь¬
ных межфаланговых суставов, а при переломе фаланг —
до кончиков пальцев. Кисти придается тыльное сгибание
до 160° и отведение в локтевую сторону до 170°. Пальцы
установлены в положении сгибания в пястно-фаланговых
суставах до 135°, в проксимальных межфаланговых — до
110, в концевых —до 150°. Кроме того, для иммобилиза¬
ции переломов фаланг применяют изогнутые проволочные
шины с поперечным креплением. Перед наложением про¬
волочные шины обертывают ватой и марлей, их сгибают
под необходимым углом для придания пальцу функцио¬
нально выгодного положения. Повязка состоит из гипсово¬
го лонгета на предплечье и кисть, в который вгипсовыва-
ют проволочную шину для пальцев. Шину пригипсовывают
к лонгету циркулярными гипсовыми бинтами. Палец
47

фиксируют к шине тремя липкопластыревыми кольцами
шириной 2 см.
Шину с липкопластырным вытяжением рекомендуют
И. П. Песляк и А. С. Дроздов (1972) при косых'и неустой¬
чивых поперечных переломах фаланг пальцев. Для этих
целей гипсово-проволочная или гипсово-алюминиевая ши¬
на дополняется липкопластырным вытяжением.
Гипсовые повязки при повреждениях
нижних конечностей
Кокситная гипсовая повязка. Для иммобилизации пере¬
лома шейки и диафиза бедренной кости применяют коксит¬
ную гипсовую повязку. Для быстроты выполнения и проч¬
ности повязку изготовляют из лонгетов в сочетании с
циркулярными гипсовыми бинтами. Кокситную повязку на¬
кладывают на ортопедическом столе с тазодержателем и
деревянными подушками, которые подкладывают больному
под спину и голову. Предварительно заготавливают ватно¬
марлевые бинты и шесть лонгетов, длину которых опреде¬
ляют сантиметровой лентой при измерении больного. От
нижней трети грудной клетки туловище покрывают ватно¬
марлевыми бинтами. На крестец и гребешки подвздошных
костей дополнительно кладут ватные подушки. Кроме того,
тонким ватным бинтом покрывают коленный и голеностоп¬
ный суставы. Лонгет № 1, длиной не менее 100 см, укла¬
дывают вокруг нижней трети грудной клетки, лонгет № 2
длиной до 120 см, располагают вокруг тазового пояса, а
концы его перекрещивают на уровне большого вертела.
Лонгет № 3 располагают от седалищного бугра до кончи¬
ков пальцев стопы, лонгет № 4 — от передней верхней оси
до голеностопного сустава. Лонгеты № 5 и № 6 располага¬
ются по наружной и внутренней стороне бедренной кости
до верхней трети голени. Замачивают и располагают лон¬
геты поочередно, начиная с нижней части туловища, тазо¬
вого пояса с переходом на конечность. Лонгеты фиксиру¬
ют широкими гипсовыми бинтами, а гипсовую повязку
тщательно моделируют, особенно в области костных вы¬
ступов.
Кокситная повязка с фиксацией здорового бедра. Кок¬
ситную гипсовую повязку с фиксацией здорового бедра
применяют в тех случаях, когда необходимо создать пол¬
ную неподвижность тазобедренному суставу или повреж¬
денной бедренной кости. Для ее выполнения необходимо
48

Рис. 20. Кокситная
гипсовая повязка с
фиксацией здорового
бедра.
Рис. 21. Гипсовая по- Рис. 22. Гипсовая по¬
вязка для фиксации вязка при переломе
коленного сустава и костей голени в сред-
верхией трети бедра. ней трети.
заготовить ватно-марлевые бинты, 3 ватные подушечки
и 10 лонгетов.
Первые шесть лонгетов располагают как и при обыч¬
ной кокситной повязке, описанной выше. Дополнительные
четыре гипсовых лонгета — от тазобедренного сустава
до коленного — укладывают с четырех сторон здорового
бедра. Их фиксируют гипсовыми бинтами вокруг бед¬
ренной кости и к здоровому тазобедренному суставу
(рис. 20).
Гипсовая повязка для фиксации коленного сустава и
верхней трети костей голени. При внутрисуставных перело¬
мах коленного сустава и верхней трети костей голени гип¬
совую лонгетную повязку начинают от верхней трети бед¬
ра и заканчивают на стопе. Коленный и голеностопный су¬
ставы, а также область пяточного сухожилия покрывают
слоем ваты. Один гипсовый лонгет накладывают по задней
поверхности конечности от ягодичной складки до кончи¬
ков пальцев. Стопу сгибают под прямым углом по отноше¬
нию к голени, а в коленном суставе — в пределах 10°. Вто¬
рой лонгет накладывают по передней поверхности бедра от
верхней трети его до голеностопного сустава. Гипсовые
49

лонгеты фиксируют широкими гипсовыми бинтами, нало¬
женными круговыми турами (рис. 21).
Гипсовая повязка при переломе костей голени в сред¬
ней и нижней трети. После репозиции отломков при пере¬
ломе костей голени или произведенном остеосинтезе го¬
лень фиксируют лонгетной гипсовой повязкой от средней
трети бедра до пальцев стопы. Применяется бесподкладоч¬
ная и подкладочная повязки. Один лонгет накладывают по
задней поверхности конечности до концов пальцев, а вто¬
рой — в виде стремени от коленного сустава с переходом
через стопу и заканчивают на уровне коленного сустава по
внутренней поверхности голени. Лонгеты укрепляют гипсо¬
выми бинтами (рис. 22).
При переломе лодыжек и костей стопы можно накла¬
дывать такую же повязку, только до уровня коленного су¬
става.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Инструме.чтарий для гипсовых работ.
2. Марлевые бинты, вата, гипс.
3. Гипсовая комната с оборудованием,
4. Больные с гипсовыми повязками.
5. Учебные таблицы.
Занятие 4. РАБОТА В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ
Цель занятия. Обучение методам обезболивания и постоянного вы¬
тяжения при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Освоение
техники местной, внутрикостной и проводниковой анестезии. Ознакомле¬
ние с инструментарием, аппаратурой перевязочной, необходимым мате¬
риалом для постоянного вытяжения. Освоение техники проведения спицы
через кость и последующей системы скелетного вытягивания. Наложение
липкопластырного и клеевого вытяжения на верхнюю и нижнюю ко¬
нечности.
Учебные вопросы. 1. Методы обезболивания, применяемые в трав¬
матологии.
2. Показания и техника внутрикостной, проводниковой и перидуральной
анестезии.
3. Необходимая аппаратура и инструментарий для наложения скелет¬
ного вытяжения.
4. Методы постоянного вытяжения при переломах у детей.
Методика и содержание занятия. В начале занятия студенты об¬
следуют больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей.
После разбора истории болезни намечают план лечения. Одна группа
проводит местную анестезию при переломе костей предплечья. После
наступившего обезболивания производят репозицию отломков и накла¬
дывают гипсовую лонгетную повязку (под руководством преподавателя).
Другая группа студентов осваивает технику скелетного вытяжения.
Студенты тщательно обрабатывают свои руки и конечности больного.
Затем в гематому вводят раствор новокаина, обезболивают мягкие ткани
50

в участках, где будет проведена спица. После наступившей анестезии
под контролем преподавателя проводят спицу через дистальный метафиз
большеберцовой кости и накладывают скелетное вытяжение.
Во второй половине занятия студенты знакомятся с техникой вну-
трикостиой анестезии. Ее осваивают на протяжении всего цикла практи¬
ческих занятий.
ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ
Местная анестезия. Местное обезболивание при лечении
свежих переломов широко применяют в лечебных учрежде¬
ниях. Очень быстро устраняет боль в области перелома и
снимает спастическое сокращение мышц новокаин (10—
20 мл 1—2 % р-ра), введенный между отломками. В ре¬
зультате обезболивания создаются условия для сопостав¬
ления отломков.
При местной анестезии необходимо строго соблюдать
правила асептики, чтобы не внести в ткани инфекцию.
Действие новокаина продолжается до двух часов. Для бо¬
лее длительного обезболивания вводят следующую смесь:
2 мл 2 % раствора новокаина, 10 мл 96° этилового спирта,
90 мл дистиллированной воды. Местное обезболивание ре¬
комендуется проводить в первые часы после травм. В по¬
следующие дни для вправления отломков лучше использо¬
вать эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами или вну-
трикостной анестезией.
Футлярная анестезия. Футлярную новокаиновую блока¬
ду применяют при операциях на конечностях. Этот вид
обезболивания разработан в институте хирургии имени
А. В. Вишневского как анестезия поперечного сечения. При
этом используют слабый (0,25 %) раствор новокаина, что
позволяет безопасно вводить относительно большое коли¬
чество жидкости даже ослабленному больному.
Приводим методику обезболивания нижнего сегмента
голени при операциях на голеностопном суставе и костях
стопы. Анестезию операционного поля начинают с футляр¬
ной блокады на голени. Первый внутрикожный новокаино-
вый инфильтрат очень тонкой иглой производят на 10 см
выше нижнего края наружной лодыжки и на 1 см кпереди
от края малоберцовой кости. Затем через анестезирован¬
ный участок кожи делают вкол 10-сантиметровой иглой,
медленно скользя по внутренней стороне малоберцовой
кости. Иглу погружают в мягкие ткани почти перпендику¬
лярно продольной оси конечности. Конец иглы должен сле¬
довать за образующимся впереди него новокаиновым
51

инфильтратом; он проникает между костями через меж¬
костную связку в мягкие ткани задневнутренней стороны
голени. При правильно выполненной блокаде под кожей
выше внутренней лодыжки всегда четко контурируется
плотный инфильтрат от 10 мл введенного здесь раствора
новокаина. Затем конечность ротируют кнаружи для осу-
шествления футлярной анестезии передненаружного отдела
голени. По внутренней стороне голени (на 8 см выше ниж¬
него края внутренней лодыжки) и на 2 см кзади от заднего
края большеберцовой кости делают второй внутрикожный
инфильтрат на том же уровне, что и первый внутрикож¬
ный инфильтрат. Потом длинную иглу медленно вводят в
мягкие ткани голени в горизонтальной плоскости, погру¬
жая в толшу мышц, проникая через межкостную связку в
ткани передней стороны голени. Анестезирующий раствор
вводят в том же количестве (100 мл), он распространяется
между пяточным сухожилием и малоберцовой костью в
футляре задней большеберцовой мышцы и в футляре ма¬
лоберцовых мышц. Для обезболивания голени в верхней и
средней трети раствор новокаина вводят также по направ¬
лению к кости из трех точек, расположенных на передне¬
наружной, внутренней и задней сторонах.
Внутрикостная анестезия. Этот вид обезболивания осно¬
ван на том, что раствор новокаина, введенный в губчатую
кость, заполняет всю венозную сеть конечности ниже нало¬
женного жгута, а также проникает в сосуды, окружаю¬
щие мягкие ткани, и блокирует нервные окончания. Вну-
трикостную анестезию можно осуществлять на различных
участках костей скелета (рис. 23).
Мы рекомендуем при переломах костей стопы и голени
с целью обезболивания вводить раствор новокаина в ве¬
нозное русло губчатого вещества пяточной кости с наруж¬
ной стороны, как наиболее удобный доступ. При повреж¬
дениях других трубчатых костей следует вводить новокаин
в дистальные эпифизы, так как они наиболее доступны, со¬
держат большое количество губчатой кости с тонким кор¬
тикальным слоем и туда легко проникает пункционная
игла. Кроме того, эти места обеспечивают хороший отток
жидкости в венозное русло обезболивающего сегмента ко¬
нечности.
Для внутрикостной анестезии применяют специальные
иглы с мандреном. Игла должна быть с косым срезом на
конце и плотно прилегающим мандреном, затупленный ко¬
нец которого несколько выступает из просвета иглы. Кро¬
ме того, необходимо иметь шприцы емкостью 2—-5 мл и
52

Рис. 23. Места внутрикостных вливаний:
1 — сосцевидный отросток; 2 — акромиальный конец ключицы; 3 — плечевой отро¬
сток лопатки; 4 — проксимальный эпифиз плечевой кости; 5 — латеральный мыще¬
лок. плечевой кости; 6 — проксимальный эпифиз бедреииой кости; 7 — эпифизы
пястных костей; 8 — надколенник; 9 — медиальный мыщелок бедреииой кости;
10 — проксимальный эпифиз большеберцовой кости; И — медиальная лодыжка;
12 — дистальный эпифиз I плюсневой кости; 13 — латеральный мыщелок бедреи¬
иой кости; 74 —эпифизы фаланг пальцев кисти; 75 — дистальный эпифиз лучевой
кости; 16 — дистальный эпифиз локтевой кости; 17 — медиальный мыщелок пле¬
чевой кости; 18, 19 — остистые отростки позвонков; 20 — крестец; 21 — головка
малоберцовой кости; — латеральная лодыжка; 23 — пяточная кость; 24 — лоб¬
ковая кость; 25 — крыло подвздошной кости; 26 — грудина; 27 — ребро; 28 — ниж¬
няя челюсть; 29 — верхняя челюсть.

10—20 мл для обезболивания мягких тканей и введения
раствора новокаина.
Внутрикостную анестезию выполняют при тщательном
соблюдении правил асептики и антисептики. Предвари¬
тельно производят механическую обработку кожи ко¬
нечности, затем на 2—3 мин ей придают возвышенное
положение для оттока венозной крови. На конечность, по¬
крытую на этом уровне ватно-марлевой подкладкой, накла¬
дывают жгут до исчезновения пульса на периферических
сосудах. После соответствующей обработки рук смазывают
кожу поврежденной конечности спиртовым раствором
йода и обезболивают мягкие ткани 5 мл 0,5 % раствора
новокаина. Затем пункционной иглой с мандрено.м прока¬
лывают кортикальный слой и иглу вводят в губчатое ве¬
щество кости. После удаления мандрена к игле присоеди¬
няют шприц. Обратным движением поршня производят
аспирацию костного мозга для создания вакуума в шпри¬
це. Этим приемом наносят повреждение стенкам венозных
синусов для лучшего проникновения в венозное русло кос¬
ти вливаемых внутрикостно жидкостей.
Количество раствора новокаина для внутрикостной ане¬
стезии указано в табл. 1.
Перед снятием жгута необходимо ввести больному под-,
кожно 1—2 мл 10 % раствора кофеин-бензоата натрия для
предупреждения сосудистой реакции организма вследствие
проникновения раствора новокаина в сосудистое русло.
Проводниковая (регионарная) анестезия основана на
введении анестезирующего препарата в крупные нервные
стволы. Метод предложен А. И. Лукашевичем и J. L. Cor¬
ning, детально разработан Н. Braun. Анестезирующее ве¬
щество вводится вокруг нервных стволов (периневральная
анестезия) или внутрь их (эндоневральная анестезия).
Проводниковая анестезия технически труднее выполнима,
чем инфильтрационная, и поэтому ее редко применяют для
обезболивания конечностей.
Анестезия плечевого сплетения первоначально разрабо¬
тана G. Hirschet в 1911 г. Анестезирующий раствор вво¬
дился из подкрыльцовой ямки по ходу плечевой артерии.
В 1912 г. D. Kulenkampff применил способ, основанный на
надключичном подходе к плечевому сплетению. Существу¬
ет несколько вариантов метода Куленкампффа. По моди¬
фикации Т. А. Ревенко, плечевое сплетение определяется
пальпацией, а не поиском его иглой.
Техника выполнения. Больногр укладывают на
подушку или усаживают для расслабления мускулатуры
54

§
00
ю
ю
1
сч
сч
1
о
ю
1
ю
о
о
о
со
1
ю
ю
1
1
о
о
1
о
сч
со
со
ю
I
Ю
s
I
о
Ю
I
о
CO
о
I
s
о
р
о
о
о
1
Ь-
1
1
1
о
1
1
о
ю
1
S
1
о
ю
1
S
1
о
со
Й
I
о
Ю
I
о
о о
СП
s s
о
о
7
о
о
о
СП
I
5
§
7
о
СП
а
>>
с?
с
ч
а,
н
сс
я
ч
с
л
н
к
н
к
я
к
я
я
^ 5
ё-с
“ (S
е2 к
ь к
я
я
к ^
к я
я я
о. я
Ш S
е;
о
н
а,
н
к
к
я
я
X
CQ
е;
о
ё.
н
и
я
я
<D
£
а,^
^ о,.
н
я м
§1
X 5
сх ^
о; я
CQ Я
я
ч
я
>»
1=;
со
я
t
=SS
Д°
РЗ
as
ё.8“
ф «
с O'
о >.
i
я
§
с
I
с
О
S
55

переднебоковых отделов шеи. Голову слегка наклоняют в
ту сторону, где предполагается проведение анестезии.
В надключичной области прощупывают I ребро, а затем
плечевое сплетение. Как правило, сплетение пальпируют
на 1—2 см кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной
мышцы в виде тонкого эластичного, чувствительного к дав¬
лению валика. Определив путем пальпации плечевое спле¬
тение и I ребро, тонкой иглой проникают через все ткани
и плечевое сплетение до I ребра. Прохождение иглы через
сплетение определяется характерными парестезиями, на
которые указывает больной. Ощутив ребро под иглой, ее
оттягивают на 1—2 мм и вводят 10 мл 2 % раствора ново¬
каина, создавая тем самым «подушку» из раствора под
плечевым сплетением. Затем иглу извлекают до половины
первоначальной глубины и еще вводят 5 мл раствора но¬
вокаина. После этого иглу извлекают из мягких тканей и
оставляют под кожей. У основания иглы двумя пальцами
захватывают кожу в складку и, переместив кончик иглы
на 0,5—1 см кнутри и несколько книзу, вводят иглу вглубь
до I ребра; коснувшись его, подтягивают иглу на 1—2 мм
и вводят 5 мл 2 % раствора новокаина. Затем извлекают
иглу до половины первоначальной глубины и дополнитель¬
но вводят 5 мл 2 % раствора новокаина, после чего иглу
извлекают до подкожной основы. Как только конец иглы
оказывается в подкожной основе, последняя перемещается
в первоначальное исходное положение (положение цент¬
рального укола). Отсюда иглу смещают на 0,5—1 см кна¬
ружи и кзади (с учетом направления I ребра), производят
третий укол до ребра, затем, как и в предыдущих случа¬
ях, конец иглы приподнимают на 1—2 мм, вводят 5 мл 2 %
раствора новокаина, после этого иглу извлекают до поло¬
вины первоначальной глубины и дополнительно вводят
еще 5 мл раствора новокаина.
Следовательно, анестезия плечевого сплетения, по
Т. А. Ревенко, состоит из трех введений — центрального,
медиального и латерального. Взрослым вводят 35—45 мл
2 % раствора новокаина или 1 % раствора лидокаина.
Обезболивание наступает через 10—15 мин и длится 1—
2 ч, движения в конечности исчезают. При анестезии поль¬
зуются тонкой иглой с острым концом. В случае проникно¬
вения иглы в подключичную артерию, что определяется
появлением струйки крови, иглу извлекают, а место об¬
ласти укола придавливают пальцами в течение 2—3 мин.
Перидуральная анестезия чаще применяется при опера¬
тивных вмещательствах на нижних конечностях.
66

Техника перидуральной анестезии. Боль¬
ного усаживают на операционный стол или укладывают
на бок при согнутой спине. Подбородок при этом прижат
к груди, руки скрещены и уложены на бедра, а ноги согну¬
ты в тазобедренных и коленных суставах. Кожу спины
обрабатывают антисептиком. Определяют место прокола
между остистыми отростками, и кожу, подкожную основу,
надостистую и межостистую связки обезболивают 3 мл
0,5 % раствора новокаина.
Затем строго между остистыми отростками вводят
пункционную иглу (типа Туохи) на глубину 2 см. Пройдя
без сопротивления межостистое пространство, извлекают
мандрен, иглу соединяют со шприцом емкостью 2—5 мл,
который заполнен изотоническим раствором натрия хлори¬
да с пузырьком воздуха (индикатор). Затем надавливают
на поршень шприца до сплющивания пузырька и иглу мед¬
ленно продвигают кпереди. Как только конец иглы прошел
желтую связку, сопротивление исчезает, и сжатый пузырек
воздуха в шприце из сплюснутого становится вновь круг¬
лым — это признак того, что конец иглы проник в периду-
ральное пространство. Шприц снимают. Из просвета иглы
не должно выделяться ни капельки крови, ни капельки
спинно-мозговой жидкости. Убедившись, что игла находит¬
ся в перидуральном пространстве, вводят анестетики —
чаще всего 3—5 мл 2 % раствора тримекаина или смесь
его с 0,3 % раствором дикаина и 0,2 % раствором совкаи-
на; можно применять также 1—1,5% раствор лидокаина
или 0,25—0,5 % раствор маркаина.
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ
К основным методам лечения травматологических боль¬
ных относится скелетное вытяжение, широко применяемое
в лечебных учреждениях. Тяга при скелетном вытяжении
производится непосредственно за кость при помощи спицы
или скобы.
Метод скелетного вытяжения хорошо разработан кол¬
лективом Харьковского научно-исследовательского инсти¬
тута ортопедии и травматологии имени проф. М. И. Си¬
тенко. Предложена система постоянного скелетного вытя¬
жения. Сюда входят правильная укладка больного и
поврежденной конечности, точное направление тяг и их ра¬
циональная нагрузка, противовытяжение, сочетание ске¬
летной тяги с клеевой тягой на других сегментах, а также
дополнительные вправляющие и фиксирующие петли.
57

Сочетание этих условий составляет основное свойство ме¬
тода, обеспечивающее устранение боли, равномерное рас¬
слабление мышц и воздействие на их эластическую ретрак¬
цию. Скелетное вытяжение является функциональным ме¬
тодом лечения, позволяющим удерживать отломки непо¬
движно и заниматься активной лечебной гимнастикой.
Инструментарий и аппаратура
для скелетного вытяжения
Для скелетного вытяжения применяют инструментарий,
предложенный Киршнером (рис. 24), который удачно за¬
менил проволоку спицей. Спица Киршнера (1) сделана из
нержавеющей стали, ее длина 31 см, диаметр 2 мм. На¬
прягающую дугу (2) изготавливают из стальной пластин¬
ки, достаточно прочной, чтобы обеспечить большое пружи¬
нящее действие, так как в ней закрепляется спица после
натяжения ее специальным ключом. На концах дуги име¬
ются фиксирующие приспособления для зажимания спицы;
они состоят из двух щечек с нарезками и пропущенного
через них стержня и гайки. На дуге сделано несколько
отверстий, на них набрасываются крючки (3) для шнура
с грузом. Напрягающая дуга бывает трех размеров в зави¬
симости от возраста больного и величины поперечника
сегмента области предполагаемого проведения спицы. На-
правитель-гармошка (4) на одном конце имеет отверстие,
на другом — фиксирующее приспособление для спицы и
стержень, соединяющийся с патроном гибкого вала от
электромотора. Направитель-гармошка предназначен для
укрепления спицы и предупреждения ее перегибов при
внедрении в кость. По мере проникновения спицы в кость
направитель-гармошка складывается. Напрягающий ключ
(5) состоит из стержня с винтовой нарезкой и двигающей¬
ся по нему муфты с укрепленным на ней фиксирующим
приспособлением для спицы. Размеры ключа и муфты стан¬
дартны. Фиксирующий ключ (6) предназначен для завин¬
чивания гаек дуги и напрягающего ключа. Спица Киршне¬
ра имеет значительное преимущество перед гвоздем или
проволокой, т. к. проходит через кость, не травмируя ее.
Ручная медицинская металлическая дрель (7) состоит из
основного стержня (шпинделя) с рукояткой. Стержень за¬
канчивается патроном, в котором зажимается спица перед
ее проведением.
В последнее время для проведения спицы широко ис¬
пользуют электрическую дрель, которая удобна в обраще-
S8

Рис. 24. Инструментарий Киршнера для скелетного вытяжения:
/ — спица; 2 — напрягающая дуга; 3 — крючки для передачи тягн; 4 — направн-
тель-гармошка для проведения спицы; 5 — напрягающий ключ; 6 — фиксирующиГи
ключ; 7 — ручная медицинская дрель.
НИИ и сокращает время для выполнения этой манипу¬
ляции.
После введения спицы в кость места вхождения ее на
коже заклеивают стерильной марлей и на оба конца на¬
девают фиксаторы. Кроме дуги Киршнера часто применя¬
ют различные скобы (рис. 25).
При переломах и вывихах шейного отдела позвоночно¬
го столба скелетное вытяжение осуществляется за темен¬
ные кости с помощью специальной скобы. Эту скобу, в
отличие от методики Кратчфилда, который впервые осу¬
ществил скелетное вытяжение за череп, вводят не в вы¬
пуклую часть, а в боковые поверхности теменных костей.
Бранши скобы вводят только до внутренней пластинки че¬
рёда. Чтобы предупредить возможность более глубокого
проникновения скобы, на расстоянии 3—4 мм от острого
конца бранши скобы имеется выступ-ограничитель. В на¬
стоящее время некоторые хирурги в таких случаях доби-
59

Рис. 25. Скобы для скелетного вытяжения и ключи для закреп¬
ления и натяжения спиц.
ваются вытяжения путем проведения шелковых нитей за
скуловые дуги височной кости. Набор инструментария пе¬
ред наложением скелетного выятжения, как правило, сте¬
рилизуют.
Места введения спицы в кость
Скелетное вытяжение на нижней и верхней конечности
применяют в зависимости от показаний. На бедре скелет¬
ное вытяжение накладывают в двух местах: над мышелка-
ми бедренной кости и в области большого вертела. Без¬
опасными участками для внедрения спиц над коленными
суставами определяют следующим образом. На 2 см выше
верхнего края надколенника опускают книзу перпендику¬
ляр. На этом уровне с боков бедра определяют костные
выступы, которые являются надмыщелками бедренной кос¬
ти, куда и вводят спицу или клемму (рис. 26).
На голени скелетное вытяжение накладывают на осно¬
вание бугристости большеберцовой кости. Спицу вводят от
выступающей поверхности бугристости на 1,5 см кзади.
Кроме того, в нижней трети голени спицу проводят через
дистальный метафиз большеберцовой кости. Здесь спицу
вводят в большеберцовую кость на 3—4 поперечных паль¬
ца проксимальнее конца наружной лодыжки. В некоторых
случаях, при наличии повреждения кожи в нижней трети
голени в сочетании с переломом, когда скелетное вытяже¬
ние наложить нельзя, спицу вводят через пяточную кость.
Для определения места проведения спицы рекомендуется
SO

Рис. 26. Проведение спи¬
цы над мыщелками бед¬
ра:
а — через мягкие ткаии; б~
иад мыщелками бедра; в,
г — закрепление спицы в
напрягающей дуге.
Рис. 27. Определение мес¬
та введения спицы в об¬
ласти локтевого отростка.
установить стопу под прямым углом к голени, провести
прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и
отрезок этой линии от верхушки лодыжки до подошвы раз¬
делить пополам. Точка деления определяет место введения
спицы. На верхней конечности скелетное вытяжение при¬
меняется в области основания локтевого отростка (рис. 27)
и редко — в области мыщелков плечевой кости.
Техника наложения скелетного вытяже¬
ния. Скелетное вытяжение накладывают больному в пе¬
ревязочной при соблюдении всех правил асептики. Предва¬
рительно обезболивают все ткани от кожи до кости на
61

Рис. 28. Система постоянного скелетного вытяжения
при лечении иадмыщелковых экстензиониых перело¬
мов плеча.
небольшом участке 0,5—1 % раствором новокаина. Послед¬
нюю порцию новокаина следует вводить поднадкостнично.
Кроме того, вводят 15—20 мл 1 % раствора новокаина в
гематому (в место перелома), чтобы предупредить допол¬
нительные болевые ощущения при проведении спицы и на¬
ложении скелетного вытяжения.
Проколов спицей кожу в намеченной точке до кости,
нужно установить мотор или ручку дрели так, чтобы она
располагалась перпендикулярно к продольной оси конеч¬
ности.
Прохождение спицы через кость обусловливается быст¬
рым ее вращением, поэтому не следует особо нажимать на
спицу, так как она проходит свободно. После выхождения
спицы с противоположной стороны конечности ее следует
продвигать до тех пор, пока оба ее конца (внутренний и
наружный) не окажутся одинаковыми (по 7—8 см).
62

Рис. 29. Система постоянного скелетного вытяжения
при лечении переломов костей голеии.
Основным условием, обеспечивающим передачу тяги на
кость, является хорошее напряжение спицы, что достига¬
ется с помощью специального ключа.
После натяжения и закрепления в дуге спицы концы ее
скусывают кусачками или загибают.
Описанная техника наложения скелетного вытяжения
относится ко всем уровням введения спицы как на ниж¬
ней, так и на верхней конечности (рис. 28, 29). При опре¬
делении величины грузов для лечения переломов следует
учитывать степень смещения отломков по длине, давность
травмы, возраст больного и состояние мышц. Кроме того,
необходимо принимать во внимание морфологические осо¬
бенности перелома, а также характер повреждения мягких
тканей и правильную укладку больного с наложенными
тягами.
63

При скелетном вытяжении перелома бедренной кости
масса груза должна быть не более 13 кг. При лечении пе¬
реломов костей голени — от 3 до 7 кг. При наложении ске¬
летного вытяжения за локтевой отросток (с переломами
хирургической шейки плеча или дистального конца плече¬
вой кости) масса груза у взрослых 3...7, а у детей —
1...3 кг.
Скелетное вытяжение сохраняют до образования кост¬
ной мозоли. Сроки сращения перелома зависят от многих
причин, но главным образом от хорошего сопоставления
отломков и прочного их удержания на период репаратив-
ной регенерации костной ткани.
Средний срок применения скелетного вытяжения при
переломах бедра (у взрослых) 40...45 дней, при переломах
костей голени — 28...35, пяточной кости — 45, плечевой
кости — 28...30, при переломах костей таза — 45...60 дней.
Срок скелетного вытяжения при переломах у детей, а так¬
же при хорошо вправленных переломах на различных сег¬
ментах поврежденной конечности короче.
В настоящее время многие травматологические клини¬
ки заменяют обычную аппаратуру для скелетного вытя¬
жения дистракционными аппаратами с успешным резуль¬
татом лечения переломов. Коллектив кафедры травма¬
тологии и ортопедии Военно-медицинской академии
им. С. М. Кирова, руководимый проф. С. С. Ткаченко, на
протяжении последних лет лечение свежих переломов
длинных трубчатых костей проводит при помощи дистрак-
ционно-компрессионных аппаратов собственной конструк¬
ции. Больные в стационаре с аппаратами свободно пере¬
двигаются, а срок лечения переломов укорачивается.
КОЖНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ
(ЛИПКОПЛАСТЫРНОЕ И КЛЕЕВОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ)
Кожное, или клеевое, вытяжение применяют значитель¬
но реже, чем скелетное. Его можно использовать, когда
переломы не сопровождаются смещением отломков или
легко вправляемы. Наиболее часто клеевое вытяжение по¬
казано при переломах со смещением у детей младшего
возраста.
Материалом для клеевого вытяжения является липкий
пластырь хорошего качества. Он выдерживает определен¬
ную нагрузку (2—3 кг), не вызывая раздражения кожи.
Правильно наложенное липкопластырное вытяжение вы¬
64

держивает срок до 6—8 недель. Лучшим кожным клеем
для вытяжения является клей Финка, который готовят по
следующей прописи:
Rp.; Therebinthini veneti 15,0
Resinae masticis 12,0
Colophonil 25,0
Resinae albae 8,0
Spirit! vini rectificati 90 % 180,0
M. filtra
D. S. Клеол
H. И. Кефер широко применял клеевое вытяжение с
помощью цинк-желатинового клея (паста Унна). Приго¬
товленный из абсолютно чистых препаратов, такой клей не
раздражает кожу и позволяет применить несколько боль¬
шие грузы, чем клеоловый. Цинк-желатиновый клей гото¬
вят по следующей прописи:
Rp.: Zinci oxydati cbemi purl 1000,0
Gelatinae 2000,0
Glyzerini purl 4000,0
Aguae destilatae 3000,0
M. D. S. Цинк-желатиновый клей
Клей ГОТОВЯТ следующим образом: желатину кладут
на 20—30 мин в холодную воду. После получения мягкой
однородной массы ее сильно отжимают с целью удаления
остатков воды и подогревают на водяной бане, помешивая
до растворения. Одновременно цинк добавляют в 1000 мл
воды до концентрации густой каши, после чего при поме¬
шивании подливают туда глицерин. Эту смесь прибавляют
к жидкой желатине, перемешивают и выливают в плоский
сосуд. Через 1—2 ч образуется белая эластичная масса.
Перед употреблением необходимое количество этой массы
разогревают на водяной бане.
Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую
кожу конечности. Для предупреждения давления костные
выступы накрывают полосами фланели или марли.
Жидкой массой клея смазывают кожу определенного сег¬
мента конечности и бинтуют равномерными турами марле¬
вого бинта. После этого с обеих сторон сегмента наклады¬
вают продольные полосы фланели, которые приклеивают
к марлевым бинтам, а снаружи закрепляют циркулярными
турами бинта. Продольные полосы фланели выводятся у
дистального конца сегмента конечности. Повязка подсыха¬
ет через сутки. Груз можно подвесить через 3—4 ч, но не
3 4-774 65

Рис. 31. Липкошчастырное вытяжение на верхнюю конечность:
С1 — Г>Я Р ПП ППМ^Литжл
со стременем'^нГ'^кисти’!°"'"^‘^’^“’’““’^ ® оформление вытяжения
«ри' одш су?Г" ”“‘™ "Рменить
клеевого, нередко применяют вытяжение с по-
сс
66

Занятие 5. ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ,
ЛОПАТКИ И ПЛЕЧА
Цель занятия. Освоение диагностики и основных методов лечения
при повреждениях ключицы, лопатки, плеча (переломы и вывихи). Озна¬
комление с частотой повреждений, механизмом травмы при переломах
н вывихах ключицы и плеча, а также изучение клинических симптомов
5 i ой патологии.
После установления диагноза студенты под контролем преподавате¬
ля производят репозицию отломков или вправляют вывих под обезболи¬
ванием. Заканчивают оказание специализированной помощи наложением
шпсовой повязки либо шины.
Учебные вопросы. 1. Частота переломов ключицы, механизм трав-
.мы, клинические симптомы и методы лечения.
2. Вывихи ключицы, механизм травмы, клинические симптомы и ме¬
тоды лечения.
3. Переломы лопатки, механизм травмы, клинические симптомы и ме¬
тоды лечения.
4. Частота вывихов в плечевом суставе, классификация, клинические
симптомы в зависимости от смещения головки по отношению к сустав¬
ной впадине. Методы вправления, сроки иммобилизации и восстанов¬
ление трудоспособности.
.5. Причины застарелых и привычных вывихов в плечевом суставе,
клиника и методы лечения.
6 Частота переломов шейки плечевой кости. Виды переломов в зави¬
симости от механизма травмы, клиника и методы лечения.
7. Диафизарные переломы плечевой кости, сопровождающиеся повреж¬
дением лучевого нерва.
8. Классификация переломов дистального конца плечевой кости.
Методика и содержание занятия. Первую половину занятия про¬
водят у постели больных с травмой верхней конечности. Выясняют при¬
чины и обстоятельства травмы и знакомятся с клинико-рентгенологиче¬
скими данными. После установления диагноза намечают план лечения
больного.
Вторую половину занятия проводят в перевязочной, где студенты
знакомятся с методами лечения повреждений верхней конечности.
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ
Переломы ключицы
По данным Н. П. Новаченко, А. В. Каплана, переломы
ключицы составляют от 3,2 до 15 % всех переломов костей.
Переломы ключицы чаще возникают вследствие прямого
удара, реже — при падении на вытянутую руку или на бо¬
ковую поверхность плеча. Переломы обычно локализую¬
тся в средней трети ключицы или на границе наружной
и средней трети. В зависимости от механизма травмы
у взрослых наблюдаются поперечные, косые и оскольчатые
переломы, а у детей наиболее часто ключица ломает¬
ся по типу «зеленой ветки». При переломах ключицы со
3* 67

Рис. 32. Перелом правой
ключицы с типичным смеще¬
нием отломков.
Рис. 33. Восьмиобразная по¬
вязка при переломе ключи¬
цы.
смещением внутренний отломок смещается кверху и кзади
вследствие тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а
наружный книзу, вперед и внутрь под влиянием тяжести
конечности и сокращения грудных мышц. Сокращение под¬
ключичной мышцы приводит к смещению фрагментов
по длине. Следовательно, отломки смещаются по длине,
ширине и под углом. В некоторых случаях острым концом
ключицы могут быть повреждены сосудисто-нервный пучок
и купол плевры.
Клинические симптомы. На стороне перелома со смеще¬
нием отломков определяются деформация и укорочение
ключицы, опущение плеча книзу и кпереди, нарушение
функций верхней конечности (рис. 32). Пострадавший здо¬
ровой рукой поддерживает локоть и предплечье повреж¬
денной конечности и прижимает ее к туловищу. В области
перелома видны припухлость и кровоизлияние. При паль¬
пации этой области определяется болезненность и прощу¬
пываются концы отломков.
Диагноз перелома ключицы устанавливается на осно¬
вании клинических симптомов и данных рентгенографии.
Лечение. Вправление производят под местной анесте¬
зией (16—15 мл 2 % раствора новокаина). После наступив¬
шего обезболивания больного усаживают на табурет.
Помощник, стоящий сзади, упирается коленом между ло¬
патками и оттягивает плечевые суставы назад. Вправляю¬
щий, стоя сбоку от больного на стороне повреждения, под¬
водит в подмышечную впадину кулак, приподнимает плечо,
ротирует его кнаружи, а затем приводит локоть к тулови¬
щу. Весьма часто отломки репонируются легко, но удер¬
68

жать их в этом положении до сращения перелома, несмот-
пя на целый ряд предложенных способов, трудно.
Из современных повязок и шин наибольшим признанием
пользуются восьмиобразная повязка Шарашенидзе, шины
Кузьминского, Каплана, овал Титовой и др. Восьмиоб¬
разная повязка является простым методом и при тщатель¬
ном выполнении дает хорошие результаты (рис. 33). Воль¬
ной сидит на краю стула, а накладывающий повязку ста¬
новится сзади. Предварительно спереди на оба плечевых
сустава кладут кусок ваты с тем, чтобы он заходил в под¬
мышечную область. Затем несколькими бинтами ширинои
13—15 см накладывают восьмиобразную повязку. Ьинты
проходят спереди плечевых суставов, под мышкой и пере¬
крещиваются сзади между лопаток, С каждым оборотом
бинта плечи подтягиваются вверх и назад. Бинтование
должно быть не тугим, чтобы не вызвать сдавления сосу¬
дов. Туры бинта удерживаются подшиванием одного к дру¬
гому. После наложения повязки производят контрольную
рентгенографию. В первую неделю конечность укладывают
на косынку и назначают активные упражнения для паль¬
цев лучезапястного и локтевого суставов. Восьмиобразную
повязку и шины снимают через 2 недели при клиническом
видимом сращении перелома. Трудоспособность больных
восстанавливается через 3—6 недель после перелома.
Поднадкостничные и неполные переломы,^ наблюдаемые
у детей, не требуют фиксации. С первых дней детям назна¬
чают гимнастику и массаж. В детском возрасте функция
верхней конечности полностью восстанавливается через 2—
3 недели после перелома.
Оперативное лечение. При переломах, осложненных по¬
вреждением плечевого сплетения и сосудов, закрытое одно¬
моментное вправление противопоказано. Операцию произ¬
водят в случаях, когда не удается сопоставить и удержать
отломки ключицы консервативными методами. Операция
показана и потому, что во многих случаях неудавшееся
вправление зависит от интерпозиции мягких тканей.
Открытую репозицию отломков осуществляют под
местным или общим обезболиванием. Разрез кожи произ¬
водят продольно над местом перелома ключицы. Костные
фрагменты выделяют и фиксируют наиболее часто толсты¬
ми спицами Киршнера, тонкими стержнями, металлически¬
ми пластинками и др. Свободные костные отломки не уда¬
ляются, а укладываются на свое место и удерживаются
кетгуто’выми или лавсановыми швами. В некоторых случа¬
ях, при оскольчатых переломах ключицы, когда нельзя
69

применить интрамедуллярно стержни, отломки фиксируют
аллотрансплантатами, уложенными экстрамедуллярно. Они
удерживаются кетгутовыми или лавсановыми нитями. Ра¬
ну послойно зашивают. Для иммобилизации на 5—6 недель
накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку. Ко¬
стно-пластические операции применяются при несросшихся
переломах и ложных суставах. В этих случаях производят
внутрикостный остеосинтез металлическими стержнями, а
снаружи для улучшения репаративной регенерации приме¬
няют ауто- или аллотрансплантаты. Срок фиксации удли¬
няется до 8—10 недель.
Вывихи ключицы
Вывихы ключицы наблюдаются в несколько раз реже
переломов и составляют до 5 % всех вывихов. Различают
вывихи акромиального, или наружного, конца ключицы, п
вывихи грудинного, или внутреннего, конца ее. Чаще встре¬
чаются вывихи акромиального конца.
Вывихи акромиального конца ключицы. Вывихи этого
вида происходят в основном при падении на отведенную
руку или плечо. Когда действующая сила направлена сна¬
ружи внутрь и сверху вниз (прямой механизм травмы),
лопатка поворачивается вокруг передней оси таким обра-’
зом, что нижний угол ее смещается кнаружи и книзу. В этот
момент происходит соприкосновение ключицы с ребром и
разрываются акромиально-ключичные связки и капсула
сустава, в результате чего образуется неполный вывих клю¬
чицы кверху. Если действующая сила продолжается, то
разрываются дополнительно клювовидно-ключичные связки
и происходит полный вывих ключицы кверху.
Клинические симптомы. Для неполного вывиха харак¬
терна резкая боль, возникшая в момент травмы, и образо¬
вание небольшой припухлости или выпячивания круглой
формы в области акромиально-ключичного сустава. При
поднятии руки выпячивание может исчезать и появляться
снова при опускании. При надавливании на дистальный
конец ключицы возникает симптом «пружинистости». Функ¬
ция конечности не нарушена, но отмечается болезненность
при^движении и ротации плеча. На рентгенограмме нижний
край ключицы находится на уровне верхнего края акро¬
миона.
При полном вывихе акромиального конца ключицы
кверху возникает выступ в виде ступеньки. Надплечье не¬
сколько укорочено и опущено. Подключичная ямка сгла¬
70

жена за счет натяжения грудной фасции. Лопатка сме¬
щается кнутри и приближается к позвоночному столб).
При пальпации отмечается болезненность и подвижность
вывихнутого конца ключицы во все стороны. Ключица лег¬
ко вправляется и вывихивается, это явление называется
симптомом «клавища». Движения в плечевом суставе огра¬
ничены, болезненны. Рентгенография подтверждает клини¬
ческий диагноз. Рентгеновский снимок акромиально-клю¬
чичного сустава следует выполнять при вертикальном по¬
ложении больного со свисающим книзу плечом и грузом
на травмированную сторону 3—4 кг. В горизонтальном
положении больного вывих самопроизвольно вправляется,
и на снимке он не будет виден.
Дифференциальную диагностику рекомендуется прово¬
дить с ушибом плеча, переломом акромиона, акромиально¬
го конца ключицы, вывихом плеча, деформирующим артри¬
том и опухолями.
Лечение. Если вывих легко вправляется и между су¬
ставными концами нет мягких тканей, лечение консерва¬
тивное — гипсовыми повязками и шинами. Предварительно
вводят в акромиально-ключичный сустав и окружающие
мягкие ткани 20—30 мл 1 % раствора новокаина. После
этого руку в отведенном положении постепенно отклоняют
кзади. Одновременно производят пальцевое давление на
вывихнутый конец ключицы вниз и немного кпереди. После
вправления руку фиксируют гипсовой повязкой с пелотом
по Б. К. Бабичу либо шинами Кузьминского, Кожухова
и др Гипсовую повязку и шины накладывают сроком на
4 недели. Через 2 недели после вправления назначают ле¬
чебные упражнения. Трудоспособность восстанавливается
через 5—6 недель.
Применение шин с пелотами показано при неполных
вывихах акромиального конца ключицы. Однако данные
ряда авторов и наши наблюдения свидетельствуют о том,
что результаты консервативного лечения часто оказываю¬
тся безуспешными. Свежие полные, несвежие неполные и
застарелые вывихи рекомендуется оперировать не теряя
времени. Консервативное лечение в этих случаях только
удлиняет сроки нетрудоспособности и не дает положитель¬
ных результатов.
Оперативное лечение. Предложено много способов фи¬
ксации акромиального конца ключицы с помощью прово¬
локи, спиц, металлических штифтов, шелка, капроновых
и лавсановых нитей. Хорошим методом считается укрепле¬
ние вправленной ключицы с клювовидным и акромиальным
71

Рис. 34. Схема операции при полном вывихе наружного конца ключицы:
о по Беннелю; б — по Уоткинсу—Каг.лану (вправление и фиксация при помощи
двух спиц и образование связки между латеральной частью ключицы и клюво¬
видным отростком). ^ клюви
отростком ПО Беннелю (рис. 34). Под местной анестезией
и дугообразным передненаружным разрезом открывается
доступ к акромиально-ключичному суставу. Вывихнутый
конец ключицы и акромион освобождаются от рубцовой
ткани и достаточно мобилизуются. Дрелью просверливают
три отверстия: одно — в акромионе и два — в ключице.
Через эти отверстия проводят натертую парафином тол¬
стую шелковую нить, которая связывает концы ключицы
с акромионом и воссоздает клювовидно-ключичную связку.
Мягкие ткани над суставом сшивают.
При оперативном способе Уоткинса—Каплана применя¬
ется тот же доступ. Удержания суставных концов достига¬
ют при помощи двух спиц и образованием связки между
наружной частью ключицы и клювовидным отростком лав¬
сановой лентой. Рану послойно зашивают. Накладывают
торакобрахиальную гипсовую повязку с отведенной рукой
сроком на 4 недели. Спицы удаляют через 4—6 недель.
После снятия гипсовой повязки больному назначают лечеб¬
ную гимнастику.
Эффективным методом оперативного лечения свежих
полных и застарелых вывихов акромиального конца клю¬
чицы рляется восьмиобразный погружной шов, разрабо¬
танный А. П. Мизиным. Лавсановую нить сечением 0,9—■
1 мм проводят через два канала в ключице снизу вверх,
перекрещивают над ее верхним краем, а затем направля¬
ют вниз под акромион, где выводят через два канала спи
зу вверх (рис. 35). Руку больного отводят до прямого угла
Ключицу вправляют, нити натягивают и завязывают двой
ным морским узлом. Рану зашивают послойно. Руку фик
сируют на отводящей шине ЦИТО с давящим пелотом
72

Рис 35 Схема проведения лавса- Рнс. 36. Операция при вывихе в
новой нити при вывихах акроми- грудинно-ключичном суставе по
ального конца ключицы по Мизи- Марксеру.
ну. '•
После снятия швов накладывают торакобрахиальную гип¬
совую повязку на 4 недели. С первых дней назначают
лечебную физкультуру.
Вывихи грудинного конца ключицы. Вывих этого вида
возникает в результате непрямой травмы при падении на
отведенное и смещенное кзади плечо. Грудинный конец
ключицы при этом может смещаться кпереди, кзади и
кверху. Чаще возникают вывихи кпереди (предгрудинные)
и значительно реже — кзади (загрудинные). Вывихи гру¬
динного конца ключицы разделяют на полные и неполные,
или подвывихи. При неполных вывихах происходит разрыв
только грудино-ключичных связок. При полных вывихах
кроме разрыва грудино-ключичной связки разрывается и
реберно-ключичная связка. При вывихе внутрисуставной
диск в одних случаях отрывается и смещается вместе с су¬
ставным концом ключицы, а в других — ущемляется меж¬
ду суставными поверхностями.
Клинические симптомы. В области грудинного конца
ключицы возникает выпячивание, вследствие чего над- и
подключичные ямки становятся углубленными. Надплечье
несколько укорачивается. Вывихнутый конец ключицы ста¬
новится подвижным. Эта область при пальпации болез¬
ненна. Движения в плечевом суставе ограниченьь При под¬
вывихах все эти явления выражены в меньшей степени.
Свежие вывихи иногда сочетаются с переломами. Уточнить
диагноз можно только с помощью рентгенографии.
Б. К. Бабич рекомендует производить снимки с захватом
обеих ключиц на одинаковом протяжении. Это позволяет
73

сравнивать верхний контур ключицы по отношению к вы¬
резке рукоятки грудины на поврежденной и здоровой сто¬
ронах.
Лечение консервативное и оперативное. Бескровное
вправление легко удается, если между суставными конца¬
ми не ущемлены мягкие ткани, но удержать вправленный
конец бывает очень трудно. Больного усаживают на стул.
После местного обезболивания 1—2 % раствором новокаи¬
на, введенного в сустав, помощник становится позади боль¬
ного и старается оба плечевых сустава приблизить к по¬
звоночному столбу. В это время вправляющий, надавливая
на вывихнутый конец ключицы, вправляет его. После
вправления надплечья сводят к грудине, что обеспечивает
удержание. Это положение фиксируется торакобрахиаль-
ной гипсовой повязкой при отведении и смещении конеч¬
ности кпереди до 90°. На область вправленного вывиха
накладывают ватно-марлевый пелот. Иммобилизация до
4 недель. Если наблюдаются рецидивы вывихов, то пока¬
зано оперативное лечение.
Наиболее простым и одним из лучших является способ
Марксера (рис. 36). Под местным обезболиванием полу¬
кружным разрезом, идущим вдоль верхнего края ключицы
на грудину, открывается доступ к грудино-ключичному
суставу. Конец ключицы освобождается от обрывков су¬
мочно-связочного аппарата, а при застарелых вывихах уда¬
ляется и хрящевой диск. Через просверленные дрелью
в ключице и грудине по два отверстия проводят лавсано¬
вую нить и связывают крепким узлом после вправления
конца ключицы. Над узлом сшивают мягкие ткани. Конеч¬
ность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой
в таком же положении, как при консервативном лечении.
На область сустава накладывают ватно-маплевый пелот.
Через три недели больному назначают функциональную
терапию. Трудоспособность восстанавливается к концу
второго месяца.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
Переломы лопатки сравнительно редки, составляют
1,2 % закрытых переломов. Они обычно возникают при па¬
дении на спину (прямая травма) или реже — на приведен¬
ное плечо (непрямая травма). Чаще всего наблюдаются
переломы анатомической и хирургической шеек лопатки,
реже повреждаются тело лопатки, клювовидный отросток
и акромион.
74

Клинические симптомы. При переломе шейки лопатки
периферический отломок смещается книзу и кнутри и час¬
то сопровождается повреждением подкрыльцового нерва и
артерии лопатки. Это приводит к парезу дельтовидной
мышцы. Плечо свисает, появляется болезненность при
пальпации шейки лопатки. Задненаружная лопаточная об¬
ласть утолщена. Акромион на больной стороне выдается
как бы вперед, а клювовидный отросток уходит в глубину.
В подмышечной области определяется выступающий край
сломанной лопатки.
Для перелома тела лопатки характерна припухлость
с подкожным кровоизлиянием и локальная болезненность.
Такие же изменения возникают при переломе акромиона,
но при этом больше выражена болезненность во время
движения в плечевом суставе и явления крепитации при
надавливании на акромион. Диагноз уточняется рентгено¬
графией.
Лечение. Если отломки тела лопатки не смещены, на¬
кладывают повязку Дезо с валиком в подмышечную об¬
ласть сроком на 2 недели. Мышцы, окружающие лопатку,
создают благоприятные условия для заживления перело¬
мов тела лопатки. Трудоспособность восстанавливается
через 3—5 недель. При переломах шейки лопатки без сме¬
щения костных фрагментов накладывают отводящую шину
сроком на 25—30 дней и разрешают движения верхней ко¬
нечностью. Трудоспособность восстанавливается к концу
второго месяца.
При переломах шейки лопатки со смещением применя¬
ют постоянное вытяжение за локтевой отросток с отведе¬
нием плеча до 90°. Груз —от 2 до 4 кг сроком до одного
месяца. Как можно раньше назначают активные движения
в пальцах, затем в лучезапястном и локтевом суставах, а
движения в плечевом суставе назначают после 3 недель.
Трудоспособность восстанавливается к концу 8—10-й не¬
дели. При переломах акромиона со смещением применяют
отводящую шину. Плечо фиксируют на 10° кзади от фрон¬
тальной плоскости на 3—4 недели.
ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Вывихи в плечевом суставе встречаются очень часто и
составляют 58—60 % всех вывихов. Значительная частота
вывихов в плечевом суставе объясняется его анатомо¬
физиологическими особенностями: несоответствием между
головкой неуставной впадиной; недостаточным укреплением
75

Рис. 37. Подклювовидный
вывих плеча.
Рис. 38. Подкрыльцовый впви ,
плеча.
сумки плечевого сустава, особенно в передненижнем
сегменте; большой амплитудой движений, совершаемых
в плечевом суставе.
Вывихи в плечевом суставе чаще происходят при паде¬
нии на вытянутую вперед и отведенную руку и реже при
падении на заднюю область плечевого сустава.
^В зависимости от^механизма травмы различают перед¬
ний (подклювовидный и подключичный), нижний и задний
вывихи. Чаще всего возникают передние (подклювовид-
ные) вывихи (рис. 37). Они составляют 75 % всех вывихов
плеча. На втором месте (23%) нижние вывихи, когда
головка смещается в подмышечную впадину. Гораздо реже
происходят задние вывихи (2%). Они разделяются на
подакромиальные и подостные.
Вывихи плеча всегда сопровождаются разрывом сумки
и связок и нередко отрывом большого бугорка с прикреп¬
ляющимися мышцами. Кроме того, во время вывиха могут
разорваться сухожилия мышц (надостной, подостной)
принимающих участие в отведении и вращении плеча кна¬
ружи. Иногда наблюдается разрыв сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы и повреждение сосудисто-нерв¬
ного пучка. ^
Клинические симптомы. Для переднего вывиха харак¬
терны деформация плечевого сустава и резкая болезнен¬
ность. Головка прощупывается кпереди от суставной апа-
76

дины. Акромион чрезмерно выступает, а под ним опреде¬
ляется западение. Все движения в суставе резко ограниче¬
ны из-за болезненности. Ось плеча смещена кнутри, а при
измерении плечевой кости от акромиона до локтевого от¬
ростка она укорочена. Больной удерживает поврежденную
руку в положении отведения. Мышцы, окружающие пле¬
чевой сустав, резко напряжены. Вывихнутая головка мо¬
жет сдавливать сосудисто-нервный пучок, поэтому необхо¬
димо проверить состояние кожной чувствительности, дви¬
жения в пальцах и наличие пульса на лучевой артерии.
Если головка плеча определяется под ключицей кнутри
от клювовидного отростка, то говорят о подключичном
вывихе. При этом вывихе конечность приведена к тулови¬
щу и головка пальпируется непосредственно под ключицей.
Нижний вывих плеча (подкрыльцовый). Голова плече¬
вой кости смещена книзу и располагается под суставной
впадиной (рис. 38). Симптомы такие же, как и при перед¬
нем вывихе, за исключением того, что плечо более резко
отведено, головка его прощупывается в подкрыльцовой
ямке и при измерении конечности последняя оказывается
относительно длиннее здоровой.
Задний вывих плеча. Задние вывихи плеча встречаются
редко. Механизм травмы чаще прямой. Пострадавший дер¬
жит руку прижатой к туловищу и поддерживает ее здоро¬
вой рукой. Плечо ротировано кнаружи. У людей с умерен¬
но развитой подкожной основой отмечается расширение
контура дельтовидной области кзади и уплощение спереди.
Подключичная ямка сглажена, рельефно выступают кон¬
тур клювовидного отростка и передний край акромиона.
При пальпации отмечаются значительные напряжения
средней и задней порции дельтовидной мышцы, западение
под акромионом. Ось плеча смещена кзади. Головка пле¬
чевой кости располагается кзади от суставной впадины,
которая при незначительных движениях синхронно движе¬
тся с плечом. Активные движения в плечевом суставе не¬
возможны, при пассивных выражен симптом пружинистой
подвижности. Рентгенологическое исследование показыва¬
ет смещение головки кзади. Особенно убедительно это вид¬
но на рентгенограмме в боковой проекции. На рентгенов¬
ском снимке в переднезадней проекции смещение головки
кзади скрадывает проекционное наслоение, что является
причиной диагностических ошибок.
Лечение. Вправление вывихов обязательно проводят
под местным или общим обезболиванием, исходя из воле¬
вых качеств больного и развитости мышечной системы.
77

Рис. 39. Вправление вывиха плеча
по Джанелидзе.
Для местной анестезии при¬
меняют 25—30 мл 1 % рас¬
твора новокаина или триме¬
каина, который вводят в
полость плечевого сустава.
Прокол производят под на¬
ружнонижним краем акро¬
миона. Направление иглы
снаружи — кнутри, сверху —
вниз и спереди — назад. Ино¬
гда применяют миорелак-
санты, особенно лицам с хо¬
рошо развитой мускулату¬
рой.
При переднем вывихе
лучшими способами вправ¬
ления являются способы
Джанелидзе, Кохера. Нижние вывихи вправляют по Му¬
хину—Моту и Гоппократу—Куперу. Задние вывихи плеча
вправляют по Кохеру с одновременным надавливанием на
головку плеча.
Вправление по Джанелидзе (рис. 39) — после обезбо¬
ливания больного укладывают на бок травмированной ко¬
нечности. Рука свисает через край перевязочного стола.
Лопатка при этом обязательно должна фиксироваться кра¬
ем плоскости стола. Под голову подставляют столик, кото¬
рый должен соответствовать уровню стола. В таком поло¬
жении больной остается в течение 15—20 мин. Под тяже¬
стью опущенной конечности мышцы плечевого пояса
постепенно расслабляются. Ассистент становится впереди
больного и сгибает его свисающую руку в локтевом суста¬
ве под прямым углом, вследствие чего расслабляются на¬
пряженные мышцы, затем кладет свои руки на ладонную
поверхность предплечья и производит давление вниз на
предплечье, по продольной оси плеча, одновременно совер¬
шая ротационное движение кнаружи и кнутри. Обычно при
этом происходит вправление.
Способ Кохера (рис. 40). После предварительного обез¬
боливания больного укладывают на стол. Вправление
состоит из четырех последовательных этапов.
Первый этап; вправляющий становится сбоку от
больного и берется одной рукой за его локоть, согнутый
под прямым углом, другой — за область лучезапястного
сустава. В это время помощник фиксирует плечевой пояс
пострадавшего, а вправляющий надавливает на предпле-
78

Рис. 40. Вправление вывиха плеча по Кохеру:
а-первый этап; б - второй этап; в - третий этап; г - четвер

чье, Оттягивая его книзу, и прижимает локоть к туловищу.
В это время головка поворачивается кнаружи.
Второй этап: низведенное плечо книзу ротируют
кнаружи, доведя согнутое предплечье до фронтальной плос¬
кости. В это время головка плеча ротируется кнаружи и
становится против суставной впадины. Часто в этот момент
головка вправляется. Если этого не произошло, переходят
к третьему этапу.
Третий этап: вытяжение, ротация кнаружи плеча
и приведение сохраняется, но дополнительно локоть боль¬
ной руки переводится на переднюю поверхность грудной
клетки. В этот момент головка плеча становится против
места разрыва капсулы.
Четвертый этап: предплечье поворачивают
внутрь и кладут на грудь больного, а кисть оказывается
на здоровом плече. Головка плеча обычно становится на
свое место.
Способ Мухина.—Мота. Больной лежит или сидит на та¬
бурете. Простыней, сложенной по длине, охватывают под¬
мышечную область, а концы простыни выводят к здоро¬
вому суставу. Их крепко удерживает помощник, стоящий
со здоровой стороны. Хирург берет одной рукой плечо над
локтевым суставом, другой — предплечье, сгибает руку
в локте под прямым углом и оттягивает ее от грудной клет¬
ки. Придав руке указанное положение, хирург производит
вытяжение за плечо кнаружи и несколько кверху. Подни¬
80

мая и опуская предплечье, он производит вращательные
движения плеча (рис. 41). В этот момент обычно головка
плеча вправляется.
Способ Гиппократа—Купера (рис. 42). После обезбо¬
ливания больного кладут на плоскую кушетку, вправляю¬
щий снимает обувь с одной ноги, надевает чистый носок и
садится сбоку лицом к больному. Затем одноименной ногой,
соответственно вывихнутой головке плеча, надавливает
пяткой на подмышечную впадину и одновременно вытяну¬
тую руку за кисть тянет на себя. При помощи этого прие¬
ма головка смещается кнаружи и кверху, проникая через
отверстие в сустав.
После вправления вывиха одним из описанных способов
необходимо сделать контрольные рентгеновские снимки для
подтверждения вправления. Руку фиксируют гипсовым
лонгетом в среднем физиологическом положении сроком
не менее 3 недель с последующим функциональным мето¬
дом лечения. Лучше всего руку укладывать на клиновид¬
ную подушку в сочетании с задней гипсовой шиной. Этот
срок иммобилизации необходим для восстановления трав¬
мированных тканей во время вывиха и предупреждает раз¬
витие привычного вывиха плеча. Трудоспособность восста¬
навливается через 30—45 дней. На протяжении 3 месяцев
не следует заниматься спортом и тяжелым физическим
трудом.
Вывихи головки с переломом шейки плеча наблюдаю¬
тся редко. Консервативное лечение с предварительно нало¬
женным скелетным вытяжением и последующим одномо¬
ментным вправлением под наркозом не всегда бывает
успешным. Открытая репозиция в сочетании с интраоссаль-
ным остеосинтезом приводит к хорошим анатомическим и
функциональным результатам.
Привычные вывихи плеча. Привычные вывихи плеча
встречаются довольно часто — от 2 до 16 % случаев среди
травматических вывихов. Причинами возникновения при¬
вычного вывиха плеча являются в основном погрешности,
допущенные при первом вправлении и последующем лече¬
нии. Особенно способствуют этому сопутствующие повреж¬
дения — отрыв большого бугорка, вследствие чего наступа¬
ет недостаточность подостной, надостной и малой круглой
мышцы, краевые переломы суставной ямки со смещением
отломков и др. Соблюдение всех правил лечения свежих
вывихов приводит к снижению количества привычных вы¬
вихов.
81

Из объективных признаков можно отметить симптом
Вайнштейна (ограничение активной супинации при отведе¬
нии руки до прямого угла), симптом Бабича (отсутствие
пассивных движений в плечевом суставе больной руки
из-за боязни боли во время исследования), симптом Дро-
ботуна (наличие асимметрии в расположении лопаток —
на стороне привычного вывиха — нижний угол лопатки
расположен ниже).
Лечение оперативное. Предложено много способов — от
простого ушивания капсулы до сложных внутрисуставных
пластических операций. Все они основаны на укреплении
передненижнего отдела капсулы и восстановлении мышеч¬
ного синергизма. Лучшими методами, дающими менее 5 %
рецидивов, считаются методики Бойчева, Андреева, Фрид-
ланда, Вайнштейна, Дроботуна, Путти—Плятта, Банкарта,
Штутина.
Разрыв сухожилия надостной мышцы
Полный разрыв сухожилия надостной мышцы обычно
связан с падением. Повреждения могут быть вызваны вне¬
запным отведением плеча при держании тяжести в руке
или же резким выбрасыванием руки вперед для защиты
при падении. Кроме того, иногда травматические вывихи
плеча осложняются разрывом сухожилия надостной мыш¬
цы.
Клинические симптомы. Отмечается боль, отдающая в
середину плеча и над большим бугорком, а также болез¬
ненность при движении в плечевом суставе. Полный разрыв
сухожилий сопровождается ограничением активного отве¬
дения плеча.
Лечение консервативное. Разорванные сухожилия сбли¬
жают посредством отведения, сгибания кпереди и наруж¬
ной ротации конечности с иммобилизацией до 8—10 не¬
дель. Более быстрое восстановление функции плеча в сто¬
рону отведения достигается ранней операцией.
Разрыв сухожилия двуглавой мышцы
Длинная головка двуглавой мышцы плеча подвергается
дегенеративным изменениям, особенно при остеоартритах
и артрозах плечевого сустава. Это приводит иногда к раз¬
рыву сухожилия после мышечного напряжения. Разрывае¬
тся или отрывается чаще проксимальный конец длинной
головки двуглавой мышцы (рис. 43); отрыв короткой го-
82

Рис. 43. Отрыв сухожилия длин¬
ной головки двуглавой мышцы
плеча.
Рис. 44. Фиксация оторванного су¬
хожилия головки двуглавой мыш¬
цы плеча к акромиону по Смирно¬
вой.
ЛОВКИ этой мышцы от клювовидного отростка или же от¬
рыв дистального конца ее сухожилия встречается реже.
Клинические симптомы. В момент травмы возникает
острая боль, которая сопровождается припухлостью ниже
дельтовидной мышцы. При сгибании предплечья двугла¬
вая мышца увеличивается в объеме и уплотняется. Элек¬
тровозбудимость мышцы на стороне повреждения снижае¬
тся. Восстановление нарушенной функции поврежденной
мышцы возможно только после оперативного лечения. При¬
шивание разорванного сухожилия к шероховатости надсу-
ставной впадины лопатки значительно осложняет опера¬
цию, так как приходится вскрывать плечевой сустав. При¬
крепление сухожилия к проксимальному концу плечевой
кости переводит ее в односуставную мышцу и снижает
функцию. Нами (Л. А. Смирнова) предложена более упро¬
щенная модификация крепления оторванного сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы плеча к акромиону.
При этом мышца сохраняет свой двусуставной характер
и нет необходимости вскрывать полость сустава (рис. 44).
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы верхнего конца плечевой кости делятся на
внутри- и внесуставные. К внутрисуставным переломам
относятся переломы головки плечевой кости и анатомиче-
83

Рис. 45. Аддукционный перелом
хирургической шейки плеча.
Рис. 46. Абдукционный перелом
хирургической шейки плеча.
ской шейки; к внесуставным — чрезбугорковые переломы и
переломы хирургической шейки. Кроме того, нередко воз¬
никают изолированные переломы большого и очень ред¬
ко — малого бугорка.
Среди переломов хирургической шейки плеча разли¬
чают три типа перелома: 1) переломы без смещения;
2) аддукционные и 3) абдукционные.
Переломы без смещения возникают вследствие прямого
удара по наружной части плеча или при падении на локоть.
Два последних типа переломов являются следствием паде¬
ния на руку или локоть в положении приведения (аддук¬
ционный перелом) и на отведенный локоть или руку (аб¬
дукционный перелом).
Если в момент травмы рука находилась в «нейтраль¬
ном» положении, то в зависимости от величины силы, дей¬
ствующей по оси плечевой кости, происходит внедрение
нижнего отломка в верхний и возникает вколоченный пере¬
лом хирургической шейки плеча.
При аддукционном переломе центральный отломок от¬
веден и ротирован кнаружи, периферический — смещен
кнаружи и кверху (рис. 45). Между обоими фрагментами
образуется угол, открытый кнутри и кзади. Часто проис¬
ходит внедрение края дистального отломка плечевой кости
в головку.
При абдукционном переломе хирургической шейки пле¬
84

ча центральный отломок приведен и ротирован кнутри,
а периферический — кнутри и кпереди и поднят кверху
(рис. 46). Оба отломка образуют угол, открытый кнаружи
и кзади. Наиболее часто возникают абдукционные перело-
-мы хирургической шейки плеча.
У детей в области хирургической шейки плеча наблю¬
даются эпифизеолизы и переломы со смещением.
Клинические симптомы. Больные жалуются на боль в
плечевом суставе, возникает припухлость и кровоизлияние.
Активные движения в плечевом суставе почти невозможны.
При аддукционном переломе с большим смещением цент¬
ральный конец периферического отломка определяется по
наружной поверхности плечевого сустава. При абдукцион-
ном переломе ось плеча смещена кнутри и центральный
конец периферического отломка определяется кнутри и кпе¬
реди от головки. Внешний вид руки при осмотре почти
такой же как при вывихе плеча. Рентгенографией уточняе¬
тся диагноз.
Переломы хирургической шейки плеча могут осложня¬
ться повреждениями подкрыльцового нерва и сосудов.
Лечение. При вколоченных переломах с удовлетвори¬
тельным стоянием отломков (при угловом искривлении обя¬
зательно восстанавливается ось плеча) рука подвешивае¬
тся на косынке-змейке. Для отведения плеча следует при¬
менять мягкую подушку треугольной формы. С 4—5-го дня
больной начинает выполнять активные движения в плече¬
вом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6—
8 недель.
При переломах со смещением отломков показана одно¬
моментная ручная репозиция под местной анестезией 20 мл
1 % раствора новокаина.
При аддукционных переломах сопоставление отломков
осуществляют следующим образом: больного укладывают
на стол или усаживают на табурет, врач становится сзади
больного и своим плечом, введенным в подмышечную впа¬
дину фиксирует лопатку и проксимальный отломок. По¬
мощник, который стоит спереди захватывает дистальный
конец плеча и локтевой сустав, согнутый под прямым
углом, производит вытяжение по оси плеча и отводит его
от туловища, чем устраняет аддукцию дистального отлом¬
ка, а затем направляет его кпереди, т. е. сгибает, и тем
самым устраняет угол, открытый кзади.
При эпифизеолизе и вколоченных аддукционных пере¬
ломах шейки плеча у детей применяется скелетное вытя¬
жение с поднятой вверх рукой.
85

При абдукционных переломах сопоставление отломков
производят почти аналогичным способом, однако угол, от¬
крытый кнаружи, устраняют приведением локтя к тулови¬
щу. Кроме того, для удержания отломков в подмышечную
впадину помещают небольшой ватно-марлевый валик и
накладывают гипсовую повязку Дезо. Степень репозиции
отломков контролируется рентгеновскими снимками.
При невозможности добиться сопоставления отломков
путем одномоментного вправления применяют скелетное
вытяжение за локтевой отросток либо открытую репози¬
цию с интраоссальной фиксацией металлическими или кост¬
ными фиксаторами.
Переломы диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости возникают вслед¬
ствие прямого удара при падении на плечо и непрямой
травмы при падении на локоть. В зависимости от механиз¬
ма травмы наблюдаются поперечные, косые, спиральные
и оскольчатые переломы, а от уровня перелома и сокра¬
щения соответствующих мышц — различные виды сме¬
щения.
При переломах плечевой кости ниже хирургической шей¬
ки, над местом прикрепления большой грудной мышцы,
центральный отломок под действием тяги надостной мыш¬
цы находится в положении отведения, ротации кнаружи
с большим или меньшим смещением кпереди. Дистальный
отломок под действием тяги большой грудной мышцы сме¬
щается кверху и кнутри. При переломе ниже места при¬
крепления большой грудной мышцы и выше дельтовидной
бугристости центральный отломок находится в положении
приведения (тягой большой грудной мышцы и широчайшей
мышцы спины), а периферический — действием дельтовид¬
ной мышцы смещен кнаружи, а двуглавой и трехгла¬
вой мышцами плеча и клювовидно-плечевой — подтянут
кверху.
При переломах диафиза плечевой кости ниже места
прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок,
как правило, отведен, повернут кнаружи и кпереди, а пе¬
риферический — тягой двуглавой и трехглавой мышц плеча
смещается по длине вверх кнутри и кпереди (рис. 47).
Клинические симптомы. Перелом диафиза плечевой кос¬
ти легко определяется. На месте травмы возникают дефор-
.мация, резкая болезненность, ненормальная подвижность,
86

Рис. 47. Перелом плеча ни¬
же прикрепления дельтовидной
мышцы.
припухлость плеча и часто
имеется угловое смещение
костных фрагментов. При
изменении анатомической
длины плечевой кости отме¬
чается укорочение. Рентге¬
нография, сделанная в двух
проекциях, уточняет диаг¬
ноз. Переломы диафиза пле¬
чевой кости, особенно в
средней и нижней трети, не¬
редко сопровождаются по¬
вреждением лучевого нерва
(ушиб, частичный или пол¬
ный разрыв его). Это про¬
является пассивным свиса-
нием кисти, отсутствием ак¬
тивного ее разгибания и от¬
ведения 1 пальца. Кроме то¬
го, при исследовании боле¬
вой чувствительности в зоне
иннервации лучевого нерва
четко выявляется ее сниже¬
ние. Повреждение лучевого нерва часто связано с его
ущемлением костными фрагментами. В этом случае пока¬
зана открытая репозиция с ревизией нерва.
Лечение. После анестезии 20 мл 2 % раствора новокаи¬
на репозицию периферического отломка производят по
центральному отломку с иммобилизацией руки на отводя¬
щей шине (ЦИТО, Богданова, Ланда и др.) в положении
отведения плеча до 90° и смещения кпереди до 30—40°
от фронтальной плоскости. С 10-го дня — гимнастика для
кисти и пальцев. На 20-й день — массаж и движения в лок¬
тевом суставе. Срок иммобилизации 6—8 недель. Трудо¬
способность восстанавливается через 8—12 недель.
В некоторых случаях, при постельном режиме больного,
шину заменяют скелетным вытяжением.
Оперативное лечение переломов плечевой кости приме¬
няется в том случае, если не удается сопоставить отломки
закрытым способом. Это возникает при поперечнозубчатых
переломах и ущемлении мягких тканей между отломками.
Под общим обезболиванием или проводниковой анестезией
производят продольный разрез кожи между плечевой мыш¬
цей и двуглавой мышцей плеча, выделяют костные фраг¬
менты и после сопоставления фиксируют металлическими

пластинками, балками, стержнями, введенными интраме¬
дуллярно ретроградным способом. Накладывают торако-
брахиальную гипсовую повязку до костного сращения.
Несросшиеся переломы плечевой кости и ложные суставы
лечат оперативным методом. Показан устойчивый металло-
остеосинтез в сочетании с костной пластикой или же с по¬
мощью компрессионно-дистракционных аппаратов.
Переломы нижнего конца плечевой кости
Переломы нижнего конца плечевой кости делятся на
внесуставные и внутрисуставные. К внесуставным перело¬
мам относятся надмыщелковые разгибательные и сгиба¬
тельные переломы, располагающиеся несколько выше или
на уровне места перехода губчатой кости метафиза в кор¬
тикальную часть диафиза, к внутрисуставным — чрезмы-
щелковые разгибательные и сгибательные переломы и
эпифизеолизы дистального конца плеча, межмыщелковые
(Т- и У-образные) переломы плеча, переломы латерально¬
го мыщелка; переломы медиального мыщелка; переломы
головки мыщелка плечевой кости; переломы и апофизео-
лиз медиального надмыщелка, переломы и апофизеолиз
латерального надмыщелка (А. В. Каплан).
Надмыщелковые переломы плечевой кости
Надмыщелковые переломы плечевой кости возникают
чаще других переломов нижнего конца плеча у детей. Они
составляют 15 % всех переломов верхней конечности у
детей до 16 лет. Надмыщелковые переломы бывают и у
взрослых, но значительно реже. Эти переломы являются
околосуставными и, в зависимости от механизма травмы,
делятся на экстензионные (разгибательные) и ф л е -
ксионные (сгибательные). По локализации надмыщел¬
ковые переломы плечевой кости относятся к метафизарным.
Плоскость излома здесь проходит на границе, соединяющей
надмыщелки с нижней третью плечевой кости. Разгиба¬
тельные надмыщелковые переломы возникают вследствие
чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении
на отведенную руку. Плоскость перелома часто имеет косое
направление и проходит спереди назад и снизу вверх. Цент¬
ральный отломок плечевой кости смещается кпереди в лок¬
тевую ямку и внедряется в мягкие ткани. Периферический
конец вместе с локтевым суставом оттягивается трехгла-
88

Рис. 48. Разгибательный надмыщелковый перелом плеча.
ВОЙ мышцей кзади (рис. 48). При этом происходит рота¬
ционное смещение с поворотом эпифиза, чаще в наружном
направлении. Описанное состояние отломков угрожает
ущемлением сосудов и нервов ввиду смещения не только по
длине, но и по ширине, особенно кнутри. Между отломка¬
ми плечевой кости образуется угол, открытый кзади и кну¬
три. Если костные фрагменты своевременно не будут
вправлены, может развиться ишемическая контрактура
Фолькмана. Это проявляется отечностью кисти и пальцев,
появлением острой боли, исчезают активные движения
в них и возникают порочные сгибательные установки.
Пульс на лучевой артерии не пальпируется, а кисть ста¬
новится холодной и бледной. Если не будут предприняты
срочные меры по улучшению кровообращения конечности,
то патологический процесс в тканях приводит к перерол^-
дению и сморщиванию мышц предплечья, а клинически
появляется стойкая деформация кисти. Сгибательный над¬
мыщелковый перелом плеча возникает при падении на сог¬
нутый локоть или после удара по задней поверхности су¬
става. Эти переломы встречаются значительно реже. Плос¬
кость излома имеет направление спереди сверху книзу и
кзади. Центральный отломок смещается кзади, а перифери¬
ческий вместе с локтевым суставом — кпереди и ротируется
89

Рис. 49. Сгибательный надмыщелковый перелом плеча.
кнаружи (рис. 49). Между отломками образуется угол, от¬
крытый кнутри и кпереди.
Клинические симптомы. Отмечаются большая отечность
сустава и деформация нижней трети плеча. При разгиба-
тельном переломе ось плеча отклоняется кзади, а над лок¬
тем возникает западение. В локтевом сгибе определяется
выступ центрального отломка. Плечо укорочено, при изме¬
рении треугольник Гютера не изменен. При пальпации
место перелома резко болезненно. Функция руки нарушена.
Если имеется сдавление артерии, то пульс на лучевой арте¬
рии отсутствует или еле определяется. Появление двига¬
тельных расстройств и нарушение чувствительности указы¬
вают на повреждение периферических нервов. При сгиба¬
тельном надмыщелковом переломе конец верхнего отломка
пальпируется на задней поверхности плеча. Западение над
локтевым суставом отсутствует, ось плеча внизу отклонена
кпереди. Важным дифференциальным диагностическим
признаком надмыщелковых переломов является нарушение
соотношения между осью плеча и линией, соединяющей
оба надмыщелка (признак Маркса). В норме ось плеча
пересекает вышеупомянутую линию посредине под прямым
углом. Для уточнения диагноза показана рентгенография
в двух проекциях. Детям рекомендуется делать рентгенов¬
90

ские снимки здоровой и поврежденной руки из-за наличия
ядер окостенения, которые можно принять за перелом.
Лечение. При переломах без смещения отломков после
обезболивания на руку накладывают гипсовый лонгет от
основания пальцев до плечевого сустава, руку сгибают
в локтевом суставе под прямым углом. Срок фиксации
у детей до 14—16 дней, у взрослых 3 4 недели.
Надмыщелковые переломы со смещением отломков ре-
понируют срочно. Устраняют все виды смещения, в том
числе и ротацию дистального отломка. При разгибатель-
ных переломах одномоментное вправление производят сле¬
дующим образом; врач захватывает одной рукой предпле¬
чье больного в нижней трети и области лучезапястного
сустава, применяет осторожное вытяжение по оси конеч¬
ности и в это же время устраняет ротацию дистального от¬
ломка правильной установкой предплечья по отношению
к плечу — пронация предплечья для расслабления кругло¬
го пронатора. Выравнивают ось конечности. Противотягу
создает ассистент за плечо. Чтобы вправить нижний отло¬
мок, вправляющий одну руку кладет на внутренне-перед-
нюю поверхность нижней части верхнего отломка и фикси¬
рует его, а другую руку — на задненаружную нижнего
отломка и смещает его кпереди и кнутри. После вправле¬
ния отломков производят сгибание конечности в локтевом
суставе до угла 60—70° и накладывают лонгетную гипсо¬
вую повязку. Предплечью придают положение между про¬
нацией и супинацией. Производят контрольную рентгено¬
графию. После иммобилизации надо следить за конечно¬
стью, чтобы не наступило нарушение кровообращения.
Срок фиксации 14—18 дней. Функция руки после перелома
восстанавливается через 8—10 недель.
При сгибательных переломах репозицию дистального
конца производят по центральному отломку. Устраняют
все виды смещения, в том числе ротационные, правильной
установкой предплечья по отношению к плечу. Руку остав¬
ляют разогнутой в локтевом суставе под углом 120° н
фиксируют гипсовым лонгетом сроком на 14—18 дней.
Если при одномоментном вправлении не устраняются сме¬
щения отломков, то накладывают скелетное вытяжение с
гр-узом 3—4 кг. При необходимости применяют корриги¬
рующие тяги. Постоянное вытяжение через 2 недели заме¬
няют гипсовым лонгетом тоже сроком на 2 недели. Затем
назначают функциональный метод лечения. Трудоспособ¬
ность больных восстанавливается через 8—12 недель.
9!

Оперативное лечение применяется по показаниям, когда
не удается сопоставить отломки ручным способом. Костные
фрагменты фиксируют тонкими спицами, которые удаляют
через 3 недели. Больному назначается функциональный
метод лечения.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с переломами ключицы и плеча.
2. Диафильмы.
3. Учебные таблицы.
4. Шины для верхней конечности.
5. Оборудование перевязочной для закрытой репозиции отломков.
■6. Учебные рентгенограммы.
Занятие 6. ПОВРЕЖДЕНИЕ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Цель занятия. Освоение методики клинического исследования, кли¬
нико-рентгенологической диагностики.
Лечение травматологических больных с повреждением локтевого
сустава и предплечья (переломы и вывихи).
После установления диагноза студенты под контролем преподавате¬
ля оказывают специализированную помощь больным.
Учебные вопросы. 1. Внутрисуставные переломы дистального конца
плечевой кости. Механизм травмы. Классификация повреждений. Кли¬
нические симптомы и методы лечения.
2. Вывихи предплечья. Частота и механизм травмы. Клинические симп¬
томы и методы вправления.
3. Диафизарные переломы костей предплечья, частота и механизм
травмы. Клинические симптомы, данные рентгенографии и методы
лечения.
4. Виды переломов локтевой кости с вывихом лучевой (перелом Монтед¬
жиа). Клинические симптомы. Консервативные и оперативные методы
лечения.
5. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом
Галеацци). Методы лечения,
6. Причины несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей
предплечья. Методы лечения.
7. Перелом лучевой кости в типичном месте. Виды переломов, частота.
Механизм травмы, клинические симптомы и методы лечения.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в травмато¬
логической клинике. Обследование больных со свежей травмой верхней
конечности. Выяснение причин и обстоятельств травмы, ознакомление
с клинико-рентгенологическими данными. При отсутствии некоторых
видов повреждений верхних конечностей у больных стационара изучение
таблиц и рентгенограмм, просмотр диафильмов. После разбора историй
болезни в палатах или приемном отделении оказание больным специали¬
зированной помощи в перевязочной.
Кроме того, студенты знакомятся с повреждениями верхней конеч¬
ности на травматологическом пункте, обслуживая больных во время
дежурства.
92

ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕГО КОНЦА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Чрезмыщелковые переломы нижнего конца плечевой
кости наблюдаются в детском возрасте после падения на
локоть и относятся к внутрисуставным. Линия перелома
проходит в поперечном направлении через ростковую зону
и имеет характер эпифизеолиза. В зависимости от механиз¬
ма травмы и вида смещения костных фрагментов различа¬
ют экстензионные и флексионные переломы. Экстензионные
переломы возникают в несколько раз чаще флексионных.
Клинические симптомы. Мягкие ткани, окружающие лок¬
тевой сустав, отечны, с подкожным кровоизлиянием. Актив¬
ные движения в суставе ограниченны и болезненны. На ос¬
новании клинических данных отличить чрезмыщелковый
перелом от надмыщелкового подчас трудно, поэтому ре¬
шающее значение имеет рентгенологическое исследование
травмированного и здорового суставов в двух проекциях.
Важно не пропустить повреждения сосудов и нервов.
Лечение. Общее обезболивание. Техника сопоставления
отломков при чрезмыщелковых переломах та же, что и при
надмыщелковых. Однако следует помнить, что чрезмыщел¬
ковые переломы являются внутрисуставными и необходи¬
мость точного сопоставления костных фрагментов очень
важна для последующего восстановления функции сустава.
После сопоставления костных фрагментов конечность
фиксируют задним гипсовым лонгетом в разогнутом поло¬
жении предплечья на 10—12 дней либо накладывают ске¬
летное вытяжение за локтевой отросток на 10 дней. После
удаления спицы иммобилизация локтевого сустава продол¬
жается еще 5—7 дней. В последующие дни дети и взрослые
нуждаются в функциональном и физиотерапевтическом ле¬
чении.
МЕЖМЫЩЕЛКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы дистального эпифиза плечевой кости могут
иметь Т- и У-образную форму и являются также внутри¬
суставными. Они возникают при ударе или падении на ло¬
коть. Довольно часто дистальный конец диафиза плечевой
кости внедряется между разошедшимися мыщелками пле¬
чевой кости. Такие переломы главным образом бывают
у взрослых.
Клинические симптомы. Межмыщелковые переломы со¬
провождаются большой отечностью сустава, который резко
93

Рис. 50. МежмыщелкоЕые переломы плечевой кости:
с — перелом латерального надмыщелка; б — Т-образный перелом;
медиального надмыщелка с вывихом предплечья кнаружи.
в — перелом
увеличен в объеме, особенно в поперечном направлении.
Кроме того, возникает гемартроз и обширное кровоизлия¬
ние, распространяющееся на предплечье. Движения в су¬
ставе почти невозможны из-за боли. Пальпацией опреде¬
ляются смещенные костные фрагменты. Диагноз уточняется
рентгенографией (рис. 50).
Лечение. Лечение Т- и У-образных переломов без сме¬
щения костных отломков консервативное. Взрослым боль¬
ным и детям накладывают лонгетные гипсовые повязки от
верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой су¬
став устанавливают под прямым углом, а предплечье — в
среднем положении. Длительность иммобилизации до 3—
4 недель. С первых дней начинают лечебную физкультуру
для пальцев и плечевого сустава. Разработку движений в
локтевом суставе начинают после снятия гипсовой повязки
и продолжают до полного восстановления функции. К тру¬
довой деятельности больные приступают через 8—10 не¬
дель после перелома.
Р. Уотсон-Джонс считает, что лучший результат лечения
наступает после репозиции и иммобилизации в разогнутом
положении руки.
Лечение Т- и У-образных переломов мыщелков плече¬
вой кости со смещением отломков производится также кон¬
сервативно, постоянным скелетным вытяжением за локте¬
94

вой отросток. Сопоставление отломков контролируется
рентгенографией. Если костные фрагменты методом вытя¬
жения не репонируются, то показано оперативное лечение.
Обезболивание общее. Разрез продольный по разгибатель¬
ной поверхности плеча в нижней трети (А. В. Каплан).
Предварительно выделяют локтевой нерв и берут на дер¬
жалку во избежание его повреждения. Мыщелки не сле¬
дует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок
для сохранения васкуляризации и иннервации. Отломки
репоиируют и фиксируют тонкими спицами или винтами.
Концы спиц выводят над кожей для последующего уда¬
ления. Накладывают гипсовую повязку сроком на 3—4 не¬
дели. Разработку движений в локтевом суставе назначают
после удаления спиц и снятия гипсовой повязки. Больные
после перенесенных внутрисуставных переломов нуждаю¬
тся в длительной реабилитации, сочетая ее с грязевыми
аппликациями.
Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Чаще
возникает у подростков при падении на локоть или кисть
в положении разгибания. В этот момент головка лучевой
кости упирается в головку мыщелка плечевой кости и от¬
ламывается латеральный мыщелок. Переломы возникают
без смещения и со смещением костного фрагмента кнаружи
и кверху.
Клинические симптомы. По наружной поверхности лок¬
тевого сустава определяется отечность, резкая болезнен¬
ность и кровоизлияние. Латеральный мыщелок при смеще¬
нии стоит выше медиального. При пальпации области по¬
вреждения возникает острая боль. Движения в локтевом
суставе сохранены, но также болезненны. При смещении
латерального мыщелка кверху увеличивается отклонение
локтевого сустава кнаружи, отмечается положительный
признак Маркса. Диагноз уточняет рентгенологическое ис¬
следование в двух проекциях.
Лечение. Переломы латерального мыщелка без смеще¬
ния лечат консервативно. Накладывают задний гипсовый
лонгет от верхней трети плеча до основания пальцев под
прямым углом в локтевом суставе сроком на 3 недели.
Перелом латерального мыщелка со смещением. Под
местным или общим обезболиванием производят сопостав¬
ление отломков в положении разгибания локтя. Во время
ручной репозиции отломок хорошо внедряется в свое ложе,
когда в локтевом суставе, кроме разгибания, устанавли¬
вают небольшое отклонение кнутри. В положении сгиба¬
ния локтевой сустав фиксируют гипсовой повязкой до 3—
95

4 недель. Если смещенный латеральный мыщелок не сопо¬
ставляется ручным способом, показано оперативное вправ¬
ление. Обезболивание общее, внутрикостная или проводни¬
ковая анестезия. После специальной подготовки к операции
разрез рекомендуется производить по латеральной поверх¬
ности мыщелка плечевой кости. Вскрывают место перело¬
ма, удаляют внедрившиеся мягкие ткани между отломка¬
ми и латеральный мыщелок устанавливают на свое место.
Необходимо следить, чтобы сохранялись сосудисто-нервные
связи отломка с окружающими тканями. Это необходимо
для предупреждения развития асептического некроза ото¬
рванного фрагмента. Отломок фиксируют спицами, костным
штифтом или тонкими трехгранными гвоздиками. У детей
костный фрагмент фиксируют кетгутовыми швами, прове¬
денными интраоссально через предварительно сделанные
отверстия. Рану послойно зашивают. Иммобилизация на
протяжении 3—4 недель гипсовым лонгетом в согнутом
положении локтевого сустава. Дальнейшее лечение функ¬
циональное.
Переломы медиального мыщелка плечевой кости. Эти
переломы встречаются редко и возникают при падении на
локоть. Удар передается локтевым отростком на медиаль¬
ный мыщелок плечевой кости.
Клинические симптомы. В области медиального мыщел¬
ка плечевой кости мягкие ткани отечны с участками крово¬
излияния, болезненны, особенно при надавливании. Дви¬
жения ограничены и болезненны, иногда слышится хруст.
Лечение такое же, как и при переломе латерального мы¬
щелка плечевой кости.
Переломы головки мыщелка плечевой кости могут быть
изолированными или сочетаться с повреждениями голов¬
ки лучевой кости. Механизм травмы связан с падением
на вытянутую руку. Головка лучевой кости, ударяясь
в суставную поверхность головки мыщелка плечевой кости,
отламывает ее. Такие переломы почти всегда сопровожда¬
ются смещением.
Клинические симптомы. После падения появляется рез¬
кая болезненность в локтевом суставе, особенно в области
латерального мыщелка. При пальпации определяется сме¬
стившийся отломок кпереди и кнаружи от локтевого сгиба.
Движения в локтевом суставе болезненны и ограничены.
Иногда возникают повреждения суставного хряща с его
отрывом и смещением в полость сустава. Диагноз уточняе¬
тся рентгенографией, иногда с введением воздуха в сустав.
В некоторых случаях повреждение головки мыщелка
96

плечевой кости сочетается с переломом головки лучевой
кости.
Лечение. Свободные костные фрагменты небольших
размеров, расположенные в полости сустава, удаляются
оперативным путем. Переломы головки мыщелка плечевой
кости со смещением отломка кпереди и кнаружи репониру¬
ют ручным способом. Обезболивание местное. В область
перелома вводят 15—20 мл 1 % раствора новокаина. Руку
больного разгибают в локтевом суставе и кладут на по¬
душку с песком. Помощник захватывает предплечье над
кистью и растягивает локтевой сустав. Вправляющий вдав¬
ливает отломок двумя большими пальцами по направле¬
нию книзу и кзади.
Фиксацию локтевого сустава лучше производить в разо¬
гнутом положении, так как при этом более прочно удержи¬
вается костный фрагмент. Иммобилизация продолжается
3—4 недели. Восстановление функции наступает к концу
3—4-го месяца после длительного физиотерапевтического
лечения. Если закрытым ручным способом отломок не
вправляется, показана открытая репозиция и фиксация его
у детей — кетгутовыми швами к основному ложу, а у
взрослых и подростков — спицами. А. В. Каплан рекомен¬
дует вводить спицы со стороны разгибательной поверхно¬
сти через латеральный мыщелок в репонированный отло¬
мок головки мыщелка плечевой кости через сустав в луче¬
вую кость. Концы спиц остаются над поверхностью кожи
до 3 недель. Прочной фиксации головки мыщелка плечевой
кости достигают также применением аллоштифтов кон¬
струкции Л. А. Смирновой, Л. М. Головахо.
Апофизеолиз медиального надмыщелка плечевой кости.
Отрыв медиального надмыщелка в юношеском возрасте
или перелом его у взрослых возникает вследствие натяже¬
ния прикрепленных к нему общих сгибателей при вальгус-
ном отведении локтевого сустава, находящегося в разогну¬
том положении. В этот момент локтевая коллатеральная
связка при растяжении отрывает надмыщелок. Степень
смещения оторванного надмыщелка зависит от величины
повреждения локтевой коллатеральной связки. Минималь¬
ное смещение медиального надмыщелка наблюдается
в случаях без разрыва локтевой коллатеральной связки.
Еслй отломок отталкивается книзу до уровня суставной
линии, локтевая коллатеральная связка растягивается
или разрывается. Наблюдается травматический синовит су¬
става.
4 4-774 97

При более значительном вальгусном натяжении проис¬
ходит, кроме отрыва полный разрыв связки и сумки суста¬
ва. Оторванный фрагмент проникает в полость сустава.
При продолжающемся вальгусном положении (натяжении)
кроме отрыва надмыщелка возникает полный вывих пред¬
плечья кнаружи. После вправления вывиха оторванный
апофиз может вклиниться в сустав. Смещение предплечья
Кнаружи может сопровождаться повреждением локтевого
нерва.
Клинические симптомы. В области медиального надмы¬
щелка отмечается отечность мягких тканей, а при пальпа¬
ции возникает болезненность и весьма часто определяется
подвижность костного фрагмента. Движения в суставе, как
активные, так и пассивные, незначительно болезненны. Ес¬
ли в полость сустава проникает и внедряется между сустав¬
ными поверхностями костный фрагмент, движения в лок¬
тевом суставе невозможны. Окружающие ткани отечны,
возможен синовит. Рентгенографией локтевого сустава в
двух проекциях уточняется диагноз.
Лечение. При переломах медиального надмыщелка без
смещения или с незначительным смещением — лечение кон¬
сервативное. Иммобилизация локтевого сустава под пря¬
мым углом гипсовой повязкой до 3-х недель. Через 3 неде¬
ли назначают лечебную физкультуру. Весьма часто кост¬
ный фрагмент надмыщелка смещается книзу, и наступает
фиброзное сращение. Однако локтевой сустав приобретает
такую же устойчивость, как и при костном сращении. Дви¬
жения в суставе восстанавливаются на протяжении не¬
скольких месяцев. Форсировать движения не следует,
что может привести к постоянному ограничению подвиж¬
ности.
При ущемлении медиального надмыщелка показана
срочная операция. Костный фрагмент репоиируют и фик¬
сируют к своему ложу. Локтевой нерв берут на держалку,
мелкие костные отломки удаляют.
Апофизеолиз латерального надмыщелка. Отрыв лате¬
рального надмыщелка или его перелом происходит при
резком натяжении обоих сгибателей с варусным положени¬
ем локтевого сустава. Это повреждение возникает зна¬
чительно реже, чем перелом медиального надмыщелка.
Так же как и при травме внутреннего надмыщелка, отме¬
чаются различные степени смещения, даже с ущемлением
между суставными поверхностями локтевого нерва. По на¬
ружной стороне локтевого сустава определяются болезнен¬
98

ность и отечность. Степень повреждения уточняют рентге¬
нографией, сделанной в двух проекциях.
Лечение такое же, как и при повреждении внутреннего
надмыщелка.
ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Травматические вывихи предплечья по частоте занима¬
ют второе место среди всех вывихов (18—27 %). Б. К. Ба¬
бич, А. В. Каплан предложили следующую классификацию
вывихов костей предплечья.
1. Вывих обеих костей предплечья: а) кза¬
ди; б) кнутри; в) кнаружи; г) кпереди; д) расходящийся
вывих.
2. Вывих одной лучевой кости: а) кпереди,
б) кзади; в) кнаружи.
3. Вывих одной локтевой кости.
Вывих одной локтевой кости происходит ^^исключитель-
но редко. Наиболее часто наблюдается задний вывих пред¬
плечья (до 90 %). сочетающийся со смещением предплечья
кнаружи. Второе место по частоте занимает вывих голов¬
ки лучевой кости кпереди. Другие виды вывихов возника¬
ют редко. По данным литературы и нашим наблюдениям,
вывихи предплечья нередко сочетаются с переломами лок¬
тевого или венечного отростков, надмыщелков плечевой
кости и головки лучевой кости. Особенность повреждения
локтевого сустава состоит еще и в том, что повреждение
его капсулы и плечевой мышцы, прикрепляющейся к ве¬
нечному отростку сопровождается образованием параарти-
кулярных оссификатов.
Задний вывих предплечья возникает при падении на
ладонную поверхность разогнутой руки (непрямая травма).
При разгибании руки локтевой отросток упирается в лок¬
тевую ямку плечевой кости, спереди разрывается локте¬
вая подкожная сумка. В ее отверстие проникает дисталь¬
ный конец плечевой кости, а предплечье смещается кзади
и кверху. Иногда задний вывих предплечья возникает от
удара по задней нижней поверхности плеча согнутой в лок¬
тевом суставе руки. В этот момент происходит выталки¬
вание дистального конца плеча кпереди (прямая травма).
Кроме того, задний вывих сопровождается и отклонением
предплечья кнаружи. Это происходит только при разрыве
локтевой коллатеральной связки. Она часто отрывается
д* 99

с. 51. Задненаружный вывих предплечья.
надмыщелка плеча вместе с костным фраг-
смещается кзади и кнаружи. Зна-
L™ предплечья кзади и
кнутри при разрыве лучевой коллатеральной связки.
симптомы. Поврежденная рука согнута в
локтевом суставе под прямым углом, и больной удержива¬
ет ее за предплечье здоровой рукой, Локтевой сустав де-
те?пГ™"’ окружающие его, отечны. Лок-
тевои отросток резко выступает кзади, а вокруг него обра¬
зуется дугообразное углубление. Кнаружи от локтевого
отростка под кожей выступает головка лучевой кости
?ии локтевого сустава в переднезаднем направле-
здоровой рукой, значительно увеличе¬
на. Это возникает за счет смещения предплечья кзади
а дистального конца плеча — кпереди. Осмотр больного
спереди при задненаружном вывихе показывает отклонение
предплечья кнаружи и относительное его укорочение Теп-
хушка локтевого отростка „а 2-3 см выше лС«Тютера
соединяющей оба надмыщелка. Треугольник, образован-
отростком с надмыщелками, обращен вер-
беГенньГТк*' « оказывается 1равГ
оедренным. Активные и пассивные движения в локтевом
суставе невозможны. Окончательный диагноз устанавлива¬
ется после рентгенографии в двух проекциях (рис. 51).
100

Лечение. Обезболивание общее или местное. В локтевой
сустав над выступающим локтевым отростком вводят 20 мл
2 % раствора новокаина.
Техника вправления. Больной лежит на столе. После
наступления обезболивания врач устанавливает плечо по¬
врежденной руки под прямым углом по отношению к ту¬
ловищу. Затем захватывает обеими руками плечо над
локтевым суставом, а помощник удерживает кисть повреж¬
денной руки больного, сгибает ее в локтевом суставе и по¬
степенно тянет предплечье на себя. В этот момент врач
надавливает большими пальцами на локтевой отросток,
который сползает книзу, и наступает вправление вывиха.
Вправление заднего вывиха предплечья по Куперу. Про¬
изводится обезболивание. Больной лежит на столе. Его
руку в плечевом суставе отводят до прямого угла. На сто¬
роне вывиха врач ставит ногу, согнутую в коленном суста¬
ве, на табуретку, захватывает одной рукой плечо больного,
а другой — нижнюю треть предплечья, одновременно упи¬
рается коленом в локтевой сгиб больного, производит
вытяжение за предплечье и сгибает руку в локте. После
вправления руку фиксируют гипсовым лонгетом, согнутым
в локтевом суставе под прямым углом, предплечье должно
находиться в положении супинации до 10—15 дней. После
наложения гипсового лонгета от верхней трети плеча до го¬
ловок пястных костей производится контрольная рентгено¬
графия. Активные движения в локтевом суставе назначают
после снятия гипсового лонгета. Массаж и пассивные дви¬
жения противопоказаны.
Вывих головки лучевой кости кнаружи происходит в
результате резкой пронации разогнутого предплечья, в это
время кольцевая связка лучевой кости разрывается, и го¬
ловка выходит из сустава вперед. Клинически обнаружи¬
вается сглаженность в области локтевого сгиба при согну¬
том и пронированном предплечье. Пальпацией определяет¬
ся вывихнутая кпереди головка лучевой кости. Диагноз
подтверждается рентгенографией.
Вправление вывихнутой головки производят под общим
обезболиванием. Помощник удерживает предплечье в по¬
ложении пронации. Хирург одноименной с поврежденной
у больного рукой захватывает кисть по типу «рукопожа¬
тия», а второй — нащупывает вывихнутую головку. Затем
медленно производит сгибание предплечья с одновременной
супинацией, оттесняя головку кзади. Головка лучевой кос¬
ти с характерным щелчком вправляется. Затем в поло¬
жении крайней супинации нужно согнуть предплечье до
101

прямого^ угла и фиксировать с наложенным пелотом на
локтевой сгиб гипсовой повязкой до 2 недель. В дальней¬
шем — функциональное лечение.
Открытое вправление вывиха показано в случаях, если
закрытым методом его вправить не удалось.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕИКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы возникают при падении на вытянутую руку
с упором головки лучевой кости в головку мыщелка пле¬
чевой кости. Различают переломы головки и шейки луче¬
вой кости как без смещения, так и со смещением костного
фрагмента. У детей часто наблюдаются эпифизеолизы и пе¬
реломы шейки лучевой кости. В области головки лучевой
кости возникает болезненность, припухлость и гематома.
Движения в сагиттальной плоскости в локтевом суставе
возможны, хотя максимальное сгибание и разгибание огра¬
ничены и болезненны. Ротационные движения резко нару¬
шены из-за боли. Именно при переломах без смещения
или трещине головки лучевой кости нарушение ротацион¬
ных движений предплечья является ведущим диагностиче¬
ским клиническим симптомом. Рентгенографией в двух
проекциях уточняют диагноз (рис. 52).
Лечение. В область перелома вводят 10 мл 1 % раство¬
ра новокаина. При переломах без смещения проводят
иммобилизацию гипсовым лонгетом от середины плеча до
пястно-фалангового сустава в положении сгибания локте¬
вого сустава под прямым углом на 2 недели, затем функ¬
циональное лечение. Трудоспособность восстанавливается
через 5—8 недель. У детей при переломах шейки лучевой
кости без смещения головки срок иммобилизации локтево¬
го сустава гипсовым лонгетом 10 дней. При смещении го¬
ловки репозицию производят под наркозом. Руку разгиба¬
ют в локтевом суставе с дополнительным вытяжением за
кисть и противовытяжением за плечо. Предплечье в лок¬
тевом суставе отклоняют в локтевую сторону и супиниру-
ют. Давление на смещенную головку производят обычно
спереди внутрь и назад. Затем предплечье сгибают в лок¬
тевом суставе до прямого угла. Производят контрольную
рентгеногр.афию. Необходима иммобилизация гипсовым
лонгетом на 2 недели.
Оперативное лечение. При раздробленных переломах
головки лучевой кости показано ее удаление. При крае¬
вых переломах головки со смещением отломка удаляют
102

Рис. 52. Перелом шейки лучевой кости со смешением головки кпе¬
реди и кнаружи.
свободный костный фрагмент с резекцией головки у взрос¬
лых.
У детей поврежденную головку следует сохранить, ина¬
че может возникнуть вальгусная деформация в локтевом
суставе.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА
Переломы венечного отростка как самостоятельное по¬
вреждение наблюдаются редко и возникают при внезапном
резком сокращении плечевой мыщцы, прикрепляющейся
своим сухожилием к венечному отростку. Чаще они сопро¬
вождают задние вывихи предплечья.
Клинические симптомы: в области локтевой вырезки лу¬
чевой кости припухлость и болезненность при пальпации.
Активное напряжение двуглавой мыщцы плеча, сгибание
и разгибание предплечья вызывают резкую боль в обла¬
сти локтевого сустава по передней поверхности. В боль¬
шинстве случаев переломы венечного отростка принимают
за ущибы, растяжения, и только рентгенологические иссле¬
дования позволяют правильно установить диагноз.
Лечение. При переломах без смещения или при незна¬
чительных смещениях венечного отростка проводится кон¬
сервативное лечение: иммобилизация задней гипсовой
103

шиной от верхней трети плеча до лучезапястного сустава
при согнутом предплечье в локтевом суставе под углом 100°.
Иммобилизация длится не менее 3 недель. Трудоспособ¬
ность восстанавливается к 5—6 неделям.
При больших смещениях отломков показано открытое
сопоставление с фиксацией дистального отломка к основа¬
нию тремя кетгутовыми или лавсановыми узловыми шва¬
ми, проведенными через надкостницу и окружающие мяг¬
кие ткани. Иммобилизация длится не менее 3—4 недель.
ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Перелом локтевого отростка происходит от прямой
травмы при падении на локоть. Линия перелома почти
всегда имеет поперечное направление. Переломы возника¬
ют без смещения и со смещением костного фрагмента.
Клинические симптомы. В области локтевого отростка
определяется припухлость и кровоизлияние. Активное раз¬
гибание невозможно, особенно при расхождении отломков.
При пальпации локтевого сустава боль усиливается. При
переломе со смещением определяется широкая щель или
западение, кроме того, прощупывается подвижный костный
отломок. Воковая рентгенограмма уточняет диагноз.
Лечение. Консервативное лечение применяют при пере¬
ломах без смещения отломков. Гипсовую повязку наклады¬
вают на разогнутую руку под углом 140° на 3 недели.
Затем назначают лечебную гимнастику. Трудоспособность
восстанавливается к концу второго месяца.
Оперативное лечение показано при переломе локтевого
отростка со смещением отломка и повреждением разгиба-
тельного аппарата.
ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переломы костей предплечья наблюдаются весьма часто
и составляют 25,2 % переломов верхних конечностей. Они
возникают при ударе по предплечью (прямая травма).
Преимущественно встречаются поперечные переломы, при¬
чем обе кости ломаются на одном уровне. Переломы про¬
исходят от непрямой травмы — при падении на кисть вы¬
тянутой руки. В этих случаях кости повреждаются на раз¬
ных уровнях. По данным Н. Г. Дамье, переломы диафиза
предплечья в верхней трети составляют 7,1 %, в средней —
63,5, и в нижней — 29,4 %. У детей и подростков часто на¬
блюдают неполные переломы, по типу «зеленой ветки», и
104

Рис. 53. Поднадкостничиый перелом костей предплечья с угловым
искривлением.
поднадкостничные переломы с угловым искривлением
(рис. 53).
К переломам костей предплечья относятся: 1) переломы
диафиза одной или обеих костей: 2) переломы диафиза
локтевой кости с вывихом головки лучевой: 3) переломы
диафиза лучевой с вывихом нижнего конца локтевой кости.
Смещение отломков зависит от механизма травмы, уров¬
ня перелома и сокращения мышц. При переломе обеих кос¬
тей предплечья происходит смещение по длине, ширине,
искривление оси и ротация. В верхней трети предплечья
центральный отломок лучевой кости будет находиться в по¬
ложении супинации под влиянием двуглавой мышцы плеча
и супинатора, а дистальный конец предплечья вместе с
кистью пронирован (круглый и квадратный пронаторы
105

удерживают периферический ко¬
нец в положении пронации).
Переломы диафиза костей
предплечья в средней трети на¬
ходятся между двумя группами
мышц. Центральный конец пред¬
плечья под действием супинатора
и круглого пронатора принимает
среднее положение, а перифери¬
ческий — пронирован (влияние
квадратного пронатора). При пе¬
реломе костей предплечья в ниж¬
ней трети центральные отломки
находятся в положении пронации
под действием обоих пронаторов.
Эти сведения полезны для по¬
следующей репозиции отломков
(периферического конца — по
центральному).
Клинические симптомы. Воз¬
никает деформация и укорочение
предплечья с выраженной по¬
движностью отломков на протя¬
жении диафиза. Появляется ло¬
кальная болезненность, отечность
тканей и кровоизлияние на пред-
плечье. Функция руки нарушена.
При помощи рентгенографии, сделанной в двух проекциях
на всем протяжении предплечья с захватом локтевого и
лучезапястного суставов, устанавливают окончательный
диагноз (рис. 54).
Лечение. Обезболивание общее, но можно производить
вправление и после проводниковой или местной анесте¬
зии — в гематому вводят 15—20 мл 1—2 % раствора ново¬
каина. Затем репонируют отломки — один из помощников
производит тракцию по оси предплечья, захватывая одной
рукой большой палец больного, а другой — остальные паль¬
цы, Другой помощник добивается противовытяжения при
помощи ручной тяги за нижнюю треть плеча согнутой
в локтевом суставе руки больного либо наложением ман¬
жетки с креплением. После сопоставления отломков пери¬
ферический конец предплечья устанавливают при переломе
верхней трети в положении супинации, в средней трети —
в среднем положении и при переломе в нижней трети —
в положении пронации. Гипсовую лонгетную повязку на¬
106
Рис. 54. Перелом костей
предплечья в средней трети
с тнпичны.м с.мещением от¬
ломков.

кладывают от основания пальцев до средней трети плеча.
Затем производят контрольную рентгенографию. Учитывая
уменьшение отека предплечья на протяжении первых не¬
скольких дней после травмы и опасность дальнейшего
смещения отломков, рекомендуется через 7—10 дней
повторная рентгенография. Иммобилизация у взрослых
продолжается не менее 10 недель, а у детей — до 6 не¬
дель.
Оперативное лечение. Если не удается добиться сопо¬
ставления отломков ручным способом, то показана откры¬
тая репозиция с хорошей фиксацией костных фрагментов.
Для прочного удержания отломков применяют металличе¬
ские стержни, пластинки, костные штифты из ауто-, алло-
и ксенокости и др. Гипсовую повязку после операции сле¬
дует снимать при наличии хорошей костной мозоли не
ранее чем через 10—12 недель. Трудоспособность восста¬
навливается через 3,5—4,5 мес. Металлические фиксаторы
удаляют через 6 мес., когда наступает полное сращение
отломков.
Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой ко¬
сти (перелом Монтеджиа). Наблюдаются два вида перело¬
мов локтевой кости с вывихом головки лучевой кости: сги¬
бательный и разгибательный. Перелом возникает вслед¬
ствие прямой травмы. Сгибательный перелом на¬
блюдается редко, отломки смещаются под углом, открытым
кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади. Ча¬
ще возникает разгибательный перелом локтевой
кости со смещением отломков под углом, открытым кзади,
а головка вывихивается кпереди. Кроме того, у взрослых
наблюдается смещение костных фрагментов по длине и ши¬
рине. Иногда при вывихе головки кпереди травмируется
лучевой нерв.
Клинические симптомы. Поврежденное предплечье уко¬
рочено, а в верхней трети утолщено. Активные движения
в локтевом суставе ограничены. Пальпацией определяется
нарушенная непрерывность локтевой кости и резкая болез¬
ненность места перелома. В локтевом сгибе пальпируется
вывихнутая головка лучевой кости. Диагноз дополняется
рентгенографией в двух проекциях (рис. 55).
Лечение сгибательного перелома. Общее обезболивание.
Репозиции перелома локтевой кости и вывиха головки лу¬
чевой кости достигают вытяжением при полном разгибании
локтевого сустава. После произведенной репозиции на руку
накладывают лонгетную гипсовую повязку от плечевого
сустава до основания пальцев. Во время иммобилизации
107

Рис. 55. Разгибательный перелом локтевой кости с вывихом
головки лучевой костн (переломовывих Монтеджиа).
ГИПСОВОЙ повязкой разгибание локтя должно сохраняться
до полной консолидации перелома. Через 12 недель гипсо¬
вую повязку снимают и назначают лечебную физкультуру.
У взрослых трудоспособность восстанавливается через 15—
16 недель. Оперативное лечение применяется редко, чаще
при застарелых переломовывихах.
Лечение разгибательного перелома. Обезболивание об¬
щее. Отломки сопоставляют ручным способом — вытяже¬
нием за руку, согнутую в локтевом суставе под прямым уг¬
лом. Во время растяжения предплечья врач производит
вправление головки лучевой кости путем давления назад.
После вправления накладывают гипсовую повязку на
тот же срок, что и при сгибательном переломе. Предплечье
фиксируют в положении супинации. На область головки
накладывают пелот. Этот перелом неустойчив, часто на¬
блюдается повторное смещение отломков и вывих голов¬
ки лучевой кости. Для предупреждения этого осложнения
108

А. В. Каплан рекомендует применять закрытую фиксацию
при помощи тонкой спицы. Для этого сзади через лате¬
ральный мыщелок плечевой кости, при положении пред¬
плечья, согнутого под прямым углом, и при полной супи¬
нации, во вправленную головку лучевой кости вводят спи¬
цу. Конец ее остается сзади над поверхностью кожи. В этом
положении накладывают гипсовую повязку. Спицу реко¬
мендуется удалять через 2 недели, не снимая повязки.
Иммобилизация продолжается до 12 недель после вправ¬
ления. В дальнейшем рекомендуется функциональное ле¬
чение.
У детей разгибательные переломы лечатся по той же
методике, но с меньшим сроком фиксации — до 8 недель.
Если закрытым способом не удается достигнуть удер¬
жания костных отломков и головки лучевой кости в суста¬
ве, то показано оперативное лечение. Необходимо обеспе¬
чить точную репозицию отломков и прочную их фиксацию.
Хорошо удерживаются отломки локтевой кости стержнем
Богданова, введенным через локтевой отросток в костно¬
мозговой канал. Головку вправляют тоже открытым спо¬
собом и сшивают разорванную кольцевую связку лучевой
кости. Если сшить невозможно, тогда ее замещают консер¬
вированным аллосухожилием. Для этой цели берут тонкое
сухожилие сгибателей пальцев длиной до 10—12 см, кото¬
рым обводят шейку лучевой кости и закрепляют швами.
Затем концы сухожилия фиксируют к локтевой кости ин-
траоссально, натягивают и прочно сшивают.
Перелом диафиза лучевой кости с вывихом головки лок¬
тевой кости (перелом Галеацци). Перелом диафиза луче¬
вой кости с вывихом головки локтевой кости возникает
вследствие тяжелой прямой травмы. Лучевая кость ломает¬
ся на границе средней и нижней трети, и происходит вы¬
вих головки локтевой кости в результате разрыва связок
в дистальном лучелоктевом суставе. Иногда отламывается
шиловидный отросток локтевой кости.
Клинические симптомы. Возникает болезненность и отеч¬
ность тканей в области перелома лучевой кости. Движе¬
ния, особенно ротационные, ограничены из-за увеличиваю¬
щейся боли. Головка локтевой кости смещена в тыльную
сторону (редко — в ладонную). Диагноз окончательно
устанавливается после рентгенографии, сделанной в двух
проекциях (рис. 56).
Лечение. Общее обезболивание или местная анестезия.
Производят репозицию отломков при неполной пронации,
головку локтевой кости вправляют дополнительным надав-
109

Рис. 56. Перело.ад диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой
кости (переломовывих Галеацци).
ливанием на нее. Накладывают гипсовую повязку от осно¬
вания пальцев до верхней трети плеча руки, согнутой в лок¬
тевом суставе под прямым углом, а предплечье — в сред¬
нем положении, но с отклонением кости в локтевую сто¬
рону. На головку локтевой кости накладывают небольших
размеров пелот, чтобы удержать ее во вправленном поло¬
жении. Гипсовую повязку хорошо моделируют. Иммобили¬
зация до 8—10 недель. Трудоспособность восстанавлива¬
ется через 12 недель.
Если ручным способом не удается обеспечить хорошую
репозицию отломков, то наступает повторное угловое сме¬
щение. В таких случаях показано скелетное вытяжение за
дистальный конец предплечья в сочетании с гипсовой по¬
вязкой. Применяют также открытую репозицию с фикса¬
цией отломков пластинками либо стержнями, в зависимо¬
сти от вида сломанной кости.
110

НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Несросшиеся переломы и ложные суставы диафиза
костей предплечья возникают главным образом в резуль¬
тате ошибок, допущенных при лечении свежих переломов.
Основными ошибками являются плохая иммобилизация,
необоснованная смена гипсовых повязок и преждевремен¬
ное освобождение локтевого сустава с включением конечно¬
сти в функцию, раннее прекращение иммобилизации, непра¬
вильные показания для консервативного лечения. Лучшим
методом лечения является прочный интрамедуллярный ме-
таллоостеосинтез в сочетании с аутокостной пластикой.
Костные трансплантаты укладывают и фиксируют экстра-
медуллярно.
ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
Разгибательные переломы дистального эпифиза лучевой
кости (перелом Коллеса) являются наиболее частыми по¬
вреждениями (рис. 57). Они возникают преимущественно
у людей среднего и пожилого возраста, так как с годами
происходят инволютивные процессы в кости, понижающие
ее прочность.
Реже происходят сгибательные переломы дистального
эпифиза лучевой кости (перелом Смита). Смещение ди¬
стального эпифиза лучевой кости очень часто происходит
у детей и подростков — возникает эпифизеолиз. Перелом
лучевой кости в типичном месте описан в 1814 г. Colies.
Он возникает при падении на ладонь, когда кисть разогну¬
та и направлена в лучевую сторону. Переломы лучевой кос¬
ти бывают без смещения и со смещением отломков. Пере¬
ломы также разделяют на внесуставные, когда дистальный
отломок остается цельным, но смещается в тыльную сто¬
рону, и внутрисуставные, проникающие в лучезапястный
сустав. Плоскость перелома обычно проходит выше линии
сустава на 2—4 см. В 60—80 % случаев типичных перело¬
мов лучевой кости одновременно происходит перелом ши¬
ловидного отростка локтевой кости. Нередко смещенный
дистальный фрагмент лучевой кости травмирует срединный
нерв, а также межкостные чувствительные нервные веточки
лучевого нерва.
Сгибательный перелом лучевой кости в типичном месте
возникает при падении на тыльную поверхность кисти.
В этих случаях периферический отломок смещается в
111

Рнс. 57. Перелом лучевой костн в типичном месте
со смещением.
ладонную сторону, а центральный — в тыльную. Сгибатель¬
ные переломы так же, как и разгибательные, могут быть
внесуставными и внутрисуставными.
Клинические симптомы. Для разгибательного перелома
лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса) харак¬
терна штыкообразная деформация или деформация по ти¬
пу «спинки вилки». Активные и пассивные движения
кистью невозможны из-за боли. Кисть с дистальными от¬
ломками смещена к тылу, чаще и в лучевую сторону. При
пальпации на тыльной поверхности нижней трети предпле¬
чья определяется четко выступающий в виде ступеньки
проксимальный конец дистального отломка, а на ладонной
стороне в виде выступа выпячивается конец проксималь¬
ного отломка. Мягкие ткани, окружающие область пере¬
лома, отечны, болезненны. Движения в лучезапястном
суставе ограничены и вызывают боль в области перело¬
ма. Для повреждений лучевой кости в типичном месте без
смещения характерна локальная боль в зоне метафиза лу¬
чевой кости, припухлость, не переходящая на область луче¬
запястного сустава. При ушибах лучезапястного сустава
или растяжениях связок отечность локализуется в области
сустава. Отмечается разлитая болезненность периартику-
лярных тканей, в то время как область метафиза безбо¬
лезненна. Окончательный диагноз устанавливается после
112

рентгенологического обследования. При сгибательном пе¬
реломе лучевой кости в типичном месте наблюдается та же
деформация, только смещение будет в противоположном
направлении (дистальный отломок смещается в ладонную
сторону, а центральный — в тыльную). Переломы без сме¬
щения не сопровождаются деформацией. Рентгенографией
уточняют диагноз.
Лечение. Проводят местное обезболивание. Перелом без
смещения фиксируют глубоким тыльным гипсовым лонге¬
том от основания пальцев до локтевого сустава. Кисть
устанавливают на одном уровне с предплечьем в положе¬
нии пронации и локтевом отведении. В случаях трудно-
удерживаемых эпифизарных переломов Коллеса для пре¬
дупреждения повторного смещения следует фиксировать
кисть в небольшом ладонном сгибании, локтевом отведении
и пронации. С первых дней начинают активные движения
пальцами, а также в локтевом и плечевом суставах. Гип¬
совую повязку снимают через 3—4 недели. Трудоспособ¬
ность восстанавливается через б недель.
Перелом лучевой кости в типичном месте со смещением
отломков наиболее часто репонируется ручным способом.
Участвуют в сопоставлении отломков три человека. По¬
мощник захватывает одной рукой первый (I) палец боль¬
ного, а II, 111 и IV пальцы — другой рукой. Второй помощ¬
ник захватывает двумя руками плечо в нижней трети. За¬
тем оба помощника сгибают руку в локтевом суставе под
прямым углом, растягивают предплечье и пронируют. По¬
сле 3—5-минутного вытяжения производят вправление от¬
ломков. При разгибательном переломе врач одну руку под-
кладывает под нижний конец центрального отломка с ла¬
донной стороны, другой рукой надавливает на перифери¬
ческий отломок с тыльной стороны, затем отводит кисть
в локтевую сторону и увеличивает пронацию кисти. В это
время помощники продолжают растягивать предплечье.
При сгибательном переломе репозицию отломков произ¬
водят в обратном порядке — периферический отломок пере¬
мещают с ладонной стороны на тыльную. После вправле¬
ния отломков накладывают ладонный гипсовый лонгет от
основания пальцев до локтевого сустава. Кисть фиксиру¬
ют в положении легкого разгибания и локтевого отведения.
Повязку хорошо моделируют и прибинтовывают марлевым
бинтом. Вытяжение предплечья прекращают после того как
застыла повязка. Кроме того, вправление перелома луче¬
вой кости в типичном месте можно производить на растя¬
гивающем аппарате Соколовского, Ланда, Эдельштейна,
113

Иванова, на столе Каплана. После вправления отломков
и наложения гипсовой повязки больному назначаю7 конт¬
рольную рентгенографию. Первые сутки и последующие
дни больной должен быть под наблюдением врача. При
нарушении кровообрашения устраняют сдавливание по¬
вязкой. Рекомендуется перебинтовать предплечье. После
уменьшения отека следует марлевый бинт заменить гипсо¬
вым и произвести повторную рентгенографию. Назначают
активные движения пальцами. Иммобилизация продолжа¬
ется до 4 недель. После снятия гипсовой повязки назначают
теплые ванны, массаж, лечебную гимнастику. Трудоспособ¬
ность восстанавливается через 6—8 недель.
Оперативное лечение показано при неправильно срос¬
шихся переломах со значительным нарушением функции
в лучезапястном суставе.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с переломами локтевого сустава и костей предплечья,
2. Диафильмы.
3. Учебные таблицы и рентгенограммы.
4. Шины для локтевого сустава и предплечья.
5. Перевязочная, оборудованная для закрытой репозиции отломков.
Занятие 7. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Цель занятия. Обучение студентов амбулаторному приему в травм-
пункте больных со свежей закрытой травмой дистальных отделов ко¬
нечностей.
Учебные вопросы. 1. Ушибы и закрытые повреждения сухожилий,
клиника и методы лечения.
2. Закрытые повреждения костей запястья, частота, механизм трав¬
мы. Клиника и методы лечения.
3. Закрытые повреждения пястных костей, частота, механизм трав¬
мы, клиника и методы лечения.
4. Закрытые повреждения фаланг пальцев, частота, механизм трав¬
мы. Клиника и методы лечения.
Методика и содержание занятия. Ознакомление студентов с основ¬
ными принципами работы трав.матологического пункта, оборудованием
и документацией. Самостоятельный прием в кабинете травмпункта боль¬
ных со свежими повреждениями дистальных отделов конечностей. Вы¬
яснение причин повреждения и обстоятельств травмы, характера оказан-
Р!ОЙ первой доврачебной помощи (на производстве, дома, на улице).
Обс.тедование больных (под контролем преподавателя). Оказание по¬
страдавшим специалмзированчой помощи. Установление диагноза.
Заполнение карточки амбулаторного больного. Разбор историй болезни.
УШИБЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ
Ушибы кисти возникают вследствие ударов разными
тупыми предметами на производстве и в быту. Они сопро¬
вождаются болью, отечностью тканей, кровоизлиянием и
114

нарушением функции. Морфологические исследования
(Л. А. Смирнова, П. Т. Сягайло) показали, что после трав¬
мы кроме участков кровоизлияния и разорванных мелких
сосудов в коже возникает реакция, выражающаяся раздра¬
жением и деструкцией нервных волокон. При ушибах сред¬
ней и тяжелой степени наибольшего развития эти измене¬
ния в нервных волокнах достигают к концу первой недели
после травмы. Затем постепенно происходит их нормализа¬
ция, но часть осевых цилиндров подвергается дегенерации
и распаду.
Установлено, что весьма благоприятное воздействие на
ушиб оказывает местная гипотермия. Холод является хоро¬
шим болеутоляющим средством, предупреждающим разви¬
тие кровоизлияния и отека, ускоряющим восстановление
функции поврежденной кисти. Резиновую грелку или цел¬
лофановый мешок заполняют льдом и прикладывают на
протяжении 2—3 суток, а при тяжелых ушибах со сдавле¬
нием или размозжением тканей — до 3—4 суток.
Кроме холода, при ушибах применяют иммобилизацию
поврежденной конечности. В последующие дни назначают
лечебную физкультуру, гимнастику, УВЧ, массаж, согре¬
вающие компрессы и парафиновые аппликации.
Чаще всего закрытое повреждение сухожилия происхо¬
дит в области дистальной фаланги при ударе пальца по
оси. При этом рефлекторно сокращается глубокий сгиба¬
тель пальца, что и вызывает отрыв сухожилия разгибате¬
ля пальцев в области прикрепления его к дистальной фа¬
ланге. После травмы дистальная фаланга находится в сог¬
нутом положении и активно не разгибается.
Лечение консервативное — иммобилизация дистальной
фаланги в положении переразгибания и в положении уме¬
ренного сгибания средней фаланги пальца (60°), наложе¬
ние гипсовой повязки сроком на 5—6 недель. В последние
годы применяют закрытую трансартикулярную фиксацию
пальца тонкой спицей. Эта методика лучше обеспечивает
иммобилизацию оторванного сухожилия. Пальцу придают
нужное положение. Спицу внедряют в мякоть кончика паль¬
ца и проводят через дистальную фалангу в направлении
к межфаланговому суставу кисти.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
Переломы костей запястья составляют около 1 % всех
переломов. Эти переломы довольно часто не определяются
и проходят под диагнозом ушибов и растяжений. Наиболее
115

часто повреждаются кости запястья проксимального ряда.
К ним относятся переломы ладьевидной кости, вывих полу¬
лунной кости, переломы ладьевидной кости с вывихом по¬
лулунной кости, а также перилунарный вывих кисти. Пере¬
ломы остальных костей встречаются очень редко.
Перелом ладьевидной кости относится к внутрисустав¬
ным и возникает при падении на ладонную поверхность с
отклонением кисти в лучевую сторону. В момент падения ла¬
дьевидная кость упирается в шиловидный отросток лучевой
кости и раскалывается на две половины. Кроме поврежде¬
ния тела, наблюдаются переломы бугорка ладьевидной кос¬
ти в результате отрыва связки. Это повреждение внесу-
ставное.
Клинические симптомы. Появляются отечность и болез¬
ненность лучезапястного сустава, преимущественно с луче¬
вой стороны. При пальпации в области «анатомической та¬
бакерки», где дном является ладьевидная кость, возникает
острая боль. Кроме того, передаваемые толчки вдоль оси
I и П пальца вызывают болезненность в ладьевидной кости.
Движения в суставах кисти ограничены, полностью
сжать в кулак пальцы больной не может. Диагноз уста¬
навливают после рентгенографии, произведенной в тыльно¬
ладонном и боковом направлении с отклонением кисти
в локтевую сторону. Переломы ладьевидной кости бывают
чаще поперечные, без смещения отломков.
Лечение свежих переломов консервативное. Производят
фиксацию перелома гипсовой повязкой от основания паль¬
цев до локтевого сустава с захватом основных фаланг 1 и
II пальцев. Для лучшего соприкосновения отломков ладье¬
видной кости 1 пальцу придают небольшое тыльное сги¬
бание с отведением в лучевую сторону. Перелом бугорка
ладьевидной кости срастается значительно быстрее. Срок
иммобилизации гипсовой повязкой до 4—6 недель.
Ввиду нарушенного кровообращения в отломках ладье¬
видной кости иммобилизация кисти гипсовой повязкой дол¬
жна продолжаться не менее 3—4 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 4—5 мес.
При отсутствии сращения перелома ладьевидной кости
больные испытывают боль при движении в лучезапястном
суставе и снижение трудоспособности. Лечение псевдоар¬
троза ладьевидной кости оперативное или с помощью ком-
прессионно-дистракционного аппарата Илизарова.
Вывих полулунной кости возникает при падении на чрез¬
мерно разогнутую кисть. Полулунная кость смещается
в ладонную сторону и поворачивается на 90°. При вывихе
116

полулунной кости нарушается взаимоотношение с сустав¬
ной поверхностью лучевой кости.
Клинические симптомы. Отмечается болезненность в лу¬
чезапястном суставе. Запястье кажется укороченным и
утолщенным в ладонно-тыльном направлении. На ладон¬
ной поверхности над лучезапястным суставом определяется
выпячивание, а на тыльной — западение. Больной не может
полностью сжать пальцы в кулак, разгибание тоже ограни¬
чено. Если своевременно не оказать помощь при вывихе
полулунной кости, то от давления развивается неврит сре¬
динного нерва.
Лечение. Обезболивание общее или проводниковая анес-
стезия. Проводят длительную тракцию за пальцы кисти
с целью максимального расширения промежутка между
суставной поверхностью лучевой и головчатой костью. За¬
тем кисти придают тыльное сгибание, и, не прекращая
тракции, врач большим пальцем руки надавливает на полу¬
лунную кость со стороны ладони и вправляет ее. Для кон¬
троля производят рентгенографию. Иммобилизация кисти
лонгетной гипсовой повязкой в положении ладонного сги¬
бания до 3—4 недель. Трудоспособность восстанавливается
через 6 недель.
При вывихе полулунной кости в сочетании с переломом
ладьевидной в свежих случаях вначале вправляют вывих
полулунной кости, а иммобилизацию и последующее лече¬
ние проводят как при переломе ладьевидной кости.
Застарелые переломовывихи полулунной и ладьевидной
кости вправляются открытым методом.
Перилунарные вывихи кости (вывих костей между пер¬
вым и вторым рядом костей запястья) и переломы других
костей запястья встречаются редко.
ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Закрытые переломы пястных костей составляют 2,5 %
общего числа переломов.
Перелом основания I пястной кости чаще всего проис¬
ходит при падении на лучевую сторону кисти с прижатым
1 пальцем или от удара. Смещенный отломок выступает
с тыльно-лучевой стороны кисти.
.Различают два типа перелома с одинаковым механиз¬
мом повреждения: перелом основания 1 пястной кости без
повреждения сустава; перелом с повреждением запястно¬
пястного сустава. Это повреждение известно под названи¬
ем переломовывиха Беннета.
117

Клинические симптомы. На тыльной поверхности осно¬
вания 1 пястной кости возникает отечность и определяется
выступ. 1 палец приведен, движения в нем резко болезнен¬
ны. Вытяжение за палец в отведенном положении устраня¬
ет деформацию его основания и увеличивает боль. Диагноз
уточняется рентгенографией.
Лечение консервативное. Обезболивание местное. После
наступившей анестезии помощник удерживает кисть за II—
IV пальцы и производит ручную репозицию отломков, I па¬
лец оттягивает и отводит его вместе с 1 пястной костью.
Хирург надавливает с лучевой стороны на костный выступ
и вправляет отломок. Кисть в этом положении удержива¬
ется и фиксируется лонгетной гипсовой повязкой с захватом
I пальца до межфалангового сустава, а остальных—^до го¬
ловок пястных костей. При переломовывихах (внутрису¬
ставных) после репозиции отломков накладывают скелет¬
ное вытяжение за дистальную фалангу (по А. В. Каплану).
Гипсовую повязку снимают через 3—4 недели. Трудоспо¬
собность восстанавливается через 6—8 недель. Открытая
репозиция показана при невправимых переломовывихах.
Переломы II, III, IV и V пястных костей возникают до¬
вольно часто под влиянием прямой травмы. Они составля¬
ют 2,5 % по отношению ко всем переломам. Встречаются
переломы без смещения отломков и со смещением под уг¬
лом, открытым в ладонную сторону (влияние червеобраз¬
ных и межкостных мышц).
Клинические симптомы. Деформация и отечность кисти,
особенно на тыльной поверхности. Появление резкой ло¬
кальной болезненности при нагрузке по оси каждого пальца.
Функция кисти нарушена. Уточняется диагноз рентгеноло¬
гически.
Перелом пястных костей без смещения фиксируется лон¬
гетной гипсовой повязкой в функционально выгодном поло¬
жении сроком до 3—4 недель. Переломы пястных костей
со смещением отломков подлежат репозиции вытяжением
но оси за пальцы в сочетании с надавливанием на высту¬
пающие костные фрагменты. Иммобилизацию кисти осуще¬
ствляют гипсовой повязкой либо шиной Велера в функцио¬
нально выгодном положении. Если ручным способом не
удается сопоставить отломки, показана открытая репози¬
ция костных фрагментов с интрамедуллярным остеосинте¬
зом тонкими костными штифтами либо металлическими
спицами. Срок фиксации тот же, что и при консервативном
лечении.
118

ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ
Переломы фаланг пальцев по частоте поражения костей
кисти занимают первое место и составляют 5 % всех пере¬
ломов. Возникают они от прямой травмы в результате
удара или сдавления пальца. Наиболее часто наблюдаются
открытые переломы.
Тереломы фаланг разделяются на внутрисустав¬
ные, околосуставные и диафизарные. Под
влиянием удара и последующим сокращением червеоб¬
разных и межкостных мыщц наступает типичное смеще¬
ние отломков под углом, открытым в тыльную сторону
(рис. 58).
Переломы средней фаланги могут сопровождаться сме¬
щением под углом, открытым в ладонную сторону. Это воз¬
никает в тех случаях, когда уровень перелома находится
проксимальнее прикрепления ножек сухожилия поверх¬
ностного сгибателя.
Переломы дистальной фаланги возникают главным об¬
разом вследствие прямой травмы — удара по кончику паль¬
ца твердым предметом. Они часто бывают оскольчатыми
с обширной подногтевой гематомой. Иногда происходит
отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепле¬
ния его к дистальной фаланге.
Клинические симптомы. Возникает деформация пальца
с укорочением. При типичном угловом смещении отломков
на ладонной поверхности определяется костный выступ.
Палец отечен, болезнен, а на месте перелома появляется
патологическая подвижность с крепитацией отломков. Тип
перелома уточняют рентгенографией, сделанной в двух про¬
екциях.
Лечение консервативное. Анестезия проводниковая по
Лукашевичу—Оберсту. После наступившего обезболивания
производят одномоментное вправление отломков в поло¬
жении сгибания пальца. Костные фрагменты должны быть
хорошо сопоставлены и прочно удерживаться до образова¬
ния костной мозоли. Это крайне необходимо для полного
восстановления функции поврежденного пальца. При пере¬
ломах фаланг фиксируют только поврежденный палец
в согнутом положении.
Для иммобилизации пальца применяют проволочные
шины, которые прочно удерживаются на кисти гипсовой
повязкой. Палец фиксируют к проволочной шине полоска¬
ми липкого пластыря на 4—5 недель. Трудоспособность
восстанавливается через 6—8 недель.
119

Рис. 58. Перелом прокси¬
мальной фаланги с угловой
деформацией:
у,„
7 — ДО репозиции;
вправления.
2 — после
Рис. 59. Скелетное вытяже¬
ние При переломах пальцев.
При неустойчивом состоянии отломков фаланг пальцев
А. В. Каплан рекомендует накладывать скелетное вытяже¬
ние за дистальную фалангу. Предварительно накладывают
гипсовую повязку на предплечье и кисть до пястно-фалан¬
говых суставов. Когда гипс застывает, к повязке пригип-
совывают с ладонной стороны проволочную шину, изогну¬
тую под углом 45° на уровне пястно-фалангового сустава.
Через кончик пальца проводят спицу из нержавеющей ста¬
ли, которую фиксируют маленькой дужкой. К этой дужке
крепится резиновая трубочка, затем производят одномо¬
ментное вправление перелома. Резиновую трубку натяги¬
вают и привязывают к металлической петле, вгипсованной
на ладонной стороне гипсовой повязки (рис. 59).
Оперативное лечение переломов фаланг со смещением
отломков применяется при безуспешной ручной репозиции.
Костные фрагменты фиксируют интрамедуллярно спицами,
тонкими аллоштифтами или другими биологическими тка¬
нями.
ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Вывихи пальцев кисти встречаются редко. На первом
месте по частоте наблюдается вывих основной фаланги
I пальца (рис. 60). Палец смещается в тыльную сторону,
разрывается сумка и связки. Механизм тыльного вывиха
большого пальца основан на резком переразгибании его
в пястно-фаланговом суставе. Это происходит в результа¬
те падения на вытянутую руку при упоре на концевую
фалангу I пальца. При вывихе сухожилие длинного сгиба-
120

Рис. 60. Вывих I пальца в пястно-фаланговом суставе.
теля большого пальца, фиксированное между сесамовид-
ными костями, часто соскальзывает с гладкой поверхности
головки пястной кости в ульнарную сторону и ущемляется
сбоку между головкой пястной кости и суставным концом
фаланги.
Клинические симптомы. Возникает деформация 1 паль¬
ца. Проксимальная фаланга смещается в тыльную сторону
и стоит по отношению к пястной кости под прямым углом^,
а на ладонной поверхности определяется головка пястной
кости. Функция пальца резко нарушена. Диагноз уточня¬
ется рентгенологически.
Лечение. Применяется общее обезболивание или провод¬
никовая анестезия. Больного укладывают на перевязочный
стол. После наступившей анестезии помощник фиксирует
кисть в положении неполной пронации, а врач становится
со стороны ладонной поверхности фиксированной кисти, за¬
хватывает вывихнутый палец своей кистью и производит
вытягивание и переразгибание пальца в пястно-фаланго¬
вом суставе. Одновременно I пальцем этой же кисти врач
производит давление в направлении ладонной стороны на
основание I фаланги, а I пальцем другой руки Д^вит «а
головку I пястной кости в противоположную, т. е. тыльную
сторону, в этот момент происходит вправление вывиха
121

I пальца. После вправления палец, согнутый в пястно-фа¬
ланговом суставе, фиксируют проволочной шиной сроком
на 3 недели. В последующем — функциональное и физио¬
терапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавлива¬
ется через 3—4 недели. При ущемлении сухожилия, если
консервативным методом вывих не вправляется, показана
открытая репозиция.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с закрытыми повреждениями кисти.
2. Таблицы и рентгенограммы наиболее типичных переломов и вывихов
костей кисти.
3. Документация для регистрации амбулаторных больных.
4. Оборудование и оснащение травматологического пункта.
Занятие 8. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Цель занятия. Обучение студентов амбулаторному приему больных
с открытыми повреждениями кисти. Проведение первичной обработки
раны при открытом повреждении пальцев и кисти.
Учебные вопросы. 1. Значение организации травматологической по¬
мощи населению в поликлиниках.
2. Основные принципы восстановительного лечения травматологи¬
ческих больных.
3. Частота и классификация открытых повреждений пальцев и кисти
(по В. В. Гориневской).
4. Значение механической обработки кисти и ее техника (по
Е. В. Усольцевой).
5. Методы обезболивания кисти и техника хирургической обработки.
6. Методы первичного сухожильного шва. Виды кожной пластики,
применяемой на пальцах и кисти.
7. Сроки временной нетрудоспособности при переломах фаланг
пальцев и пястиых костей.
Методика и содержание занятия. Освещение роли травматологи¬
ческой помощи населению в поликлиниках. Самостоятельный прием
студентами больных с открытыми травмами кисти — обследование, опре¬
деление диагноза и составление плана восстаиозительиого лечения. Веде¬
ние карточки амбулаторного больного. Первичная хирургическая обра¬
ботка раны после клииико-рентгеиологического обследования в опера¬
ционной гравмпункта.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Открытая травма пальцев и кисти (по материалам трав¬
матологических пунктов) составляет от 46,6 до 60 % всех
травм. Среди них открытые переломы пальцев составляют
11 — 12%. Травмируется кисть главным образом во время
выполнения трудовых процессов при прямом воздействии
внешнего фактора.
По классификации В, В. Гориневской открытые повреж¬
122

дения пальцев и кисти разделяются на колотые, резаные,
рвано-ушибленные, размозженные раны, открытые перело¬
мы и вывихи, раны, осложненные повреждением сухожи¬
лий, нервов и сосудов, отрывы отдельных пальцев, огне¬
стрельные раны пальцев кисти.
Чаще других подвергается травме II палец как на пра¬
вой, так и на левой кисти. Значительно реже встречаются
открытые переломы костей V пальца. Среди всех открытых
переломов пальцев и кисти тяжелые сочетанные поврежде¬
ния наблюдаются в 16,9 % случаев.
При любом открытом повреждении кисти и пальцев
нужно обращать большое внимание на профилактику на-
гноительных процессов. Первую медицинскую помощь на
производстве оказывает дежурный фельдшер здравпункта.
Кожу вокруг раны и небольшую рану смазывают 3 % спир¬
товым раствором йода и закрывают асептической повязкой.
При переломах фаланг и костей кисти, а также обширных
повреждениях мягких тканей иммобилизацию осуществля¬
ют шиной. По показаниям вводят 1—2 мл 2 % раствора
промедола и 0,5 мл столбнячного анатоксина. Затем по¬
страдавшего доставляют в травмпункт или в поликлинику.
В травмпункте с поврежденной кисти снимают асептиче¬
скую повязку, осматривают поврежденную кисть и при по¬
дозрении на перелом направляют на рентгенографию. По¬
сле установления диагноза производится механическая об¬
работка поврежденной кости по Усольцевой.
Тщательно моют кожу кисти стерильными щетками
с мылом в течение 5—10 мин. Затем кисть промывают
0,5% раствором аммиака или диоцида (1 : 5000) и высу¬
шивают стерильными салфетками. При механической об¬
работке кисти рану рекомендуется также промывать про¬
точной водой, 0,05 % раствором этакридина лактата или
раствором фурацилина (1 : 5000) и вновь высушивать. Это
способствует очищению ее от загрязнения. Кожу кисти
обрабатывают 3 % спиртовым раствором йода.
Если имеется незначительное повреждение мягких тка¬
ней дистальной фаланги, то обезболивание осуществляют
по Лукашевичу—Оберсту, но обязательно с добавлением
антибиотиков. При повреждении кожи пальцев и кисти
средней степени, сочетанных с переломами костей, рекомен-
дуе.тся применять внутрикостное обезболивание. Предва¬
рительно на среднюю треть предплечья накладывают сте¬
рильный резиновый бинт. Иглу Кассирского вводят в ди¬
стальный эпифиз лучевой кости или головку пястной кости
травмированного пальца.
123

Для анестезии применя¬
ют 200—300 мл 0,25 % или
0,5 °/о раствора новокаина с
добавлением к нему антиби¬
отиков широкого спектра
действия, особенно тетраци-
клиновой группы (метицил-
лин, оксациллин, линкоми-
цин, канамицин, рифамицин
и др.). Первые 10—20 мл
раствора новокаина вводят
[медленно из-за появления
боли в кисти. Через 10—
12 мин после введения ново¬
каина наступает обезболи¬
вание. Внутрикостная ане¬
стезия с применением боль¬
шого количества новокаина
способствует вымыванию из
раны механических частиц и
позволяет в течение дли¬
тельного времени (1,5—2 ч)
производить хирургическую
обработку поврежденной ки¬
сти без боли. При обширных
повреждениях мягких тка¬
ней пальцев и кисти с наличием переломов костей показано
общее обезболивание.
Первичную хирургическую обработку небольших ран
пальцев и кисти проводят после специальной подготовки
рук. Для операции на кисти применяют специальный ин¬
струментарий и шовный материал. Иссекают края и дно
раны (только явно нежизнеспособные ткани и чрезвычайно
экономно). Если имеется смещение костных фрагментов, то
их репоиируют и фиксируют тонкими металлическими спи¬
цами или инъекционными иглами. Рану зашивают наглухо
без натяжения краев. Повреждения сухожилий при откры¬
той травме кисти возникают от 0,96 до 5,6 % (В. И. Розов,
А. Г. Дубров, Е. В. Усольцева). По данным Л. А. Смирно¬
вой, С. Ф. Васильева, открытые переломы пальцев и кисти
у горняков Кривбасса сопровождаются повреждением су¬
хожилий в 7,2 %. Исходы лечения этих повреждений не
всегда благоприятны. Необходимо применять первичный
сухожильный шов, который при соблюдении всех правил
асептики дает хороший исход. Однако этот шов нужно
124
Рис. 61. Наложение первичного
сухожильного шва по методу:
а — Кюиео; б — Казакова; в —Беннеля.

накладывать больным только в условиях стационара, а не
травмпункта или хирургического кабинета. Первичный
сухожильный шов выполняют по методам В. И. Розова,
М. М. Казакова, С. И. Дегтяревой, Кюнео и Беннеля
(рис. 61). Во время операции следует обеспечить прочность
шва и восстановление скользящего аппарата сухожилия.
При рвано-ушибленных и размозженных ранах кисти на¬
кладывают первично-отсроченный шов сухожилия либо
вторичный — после полного заживления раны. Кроме того,
при дефекте сухожилия применяют ауто- и аллосухожиль-
ную пластику, которые дают хорошие результаты.
За последние годы разработана методика отсроченных
восстановительных операций на кисти при ее сочетанном
повреждении (открытые переломы пальцев и кисти с де¬
фектами сухожилий и кожи) (С. Ф. Васильев). Больным
при поступлении с тяжелой травмой производят механиче¬
скую обработку кисти. Затем после закрытия раны сте¬
рильными салфетками и наложения фиксирующей шины
применяют местную гипотермию в течение 24—48 ч в со¬
четании с внутрикостным введением антибиотиков. После
этого при четко выявленной жизнеспособности поврежден¬
ных тканей проводят хирургическую обработку ран с одно¬
временно восстановительными операциями на костях, сухо¬
жилиях и кожи.
Дефекты кожи закрывают различными методами кож¬
ной пластики. Чаще применяются способы, разработанные
Б. С. Париным, Е. Н. Кругликовым, В. К. Красовитовым,
М. В. Андрусоном, Klapp. Большие дефекты кожи необхо¬
димо замещать острым филатовским стеблем или итальян¬
ским способом. Пластическое восстановление сухожилий
сгибателей и разгибателей пальцев кисти рекомендуется
производить через 1,5—2 мес после заживления раны.
Ю. Ю. Колонтай рекомендует при подобных операциях при¬
менять наиболее тонкие консервированные аллосухожилия,
обязательно покрытые паратенонием. Проводя пластику су¬
хожилий сгибателей пальцев по методу S. Bunnell в моди¬
фикации Я. Г. Дуброва, он предложил новый способ шва,
фиксирующего дистальный конец аллотрансплантата к ди¬
стальной фаланге. Этот шов-«удавка» (рис. 62) предотвра¬
щает разволокнение аллотрансплантата и обеспечивает
прочный и надежный контакт дистального его конца с куль¬
тей глубокого сгибателя пальца.
При оперативных вмешательствах на кисти обязатель¬
ным условием является восстановление поврежденных нер¬
вов и формирование кольцевой части фиброзного влагали-
125

Рис. 62. CxeiMa сухожи.чьного шва-«удавки» (но Колонтаю) для фикса¬
ции дистального конца аллотрансплантата:
а —Прошивание центральной культи сухожилия; 5 — пришивание дистального кон¬
ца трансплантата к центральной культе сухожилия сгибателя; в — пришивание
проксимального конца трансплантата к периферической культе сухожилия сгиба¬
теля; г —общий вид соединения аллотрансплантата с сухожилием сгибателя
пальца.
ща на уровне пальцев. После операции кисть фиксируют
гипсовой повязкой либо шиной. Для этих целей хорошо
зарекомендовала себя эпоксидно-стеклотканная шина Ло¬
макина и Васильева. Для каждого пальца на дистальном
конце шины просверливают отверстия для крепления про¬
волочных шин. Это позволяет придать поврежденному паль¬
цу функционально-выгодное положение. Срок фиксации
кисти при открытых переломах следующий: для дисталь¬
ной фаланги — 20—25 дней, средней — 25—30, проксималь¬
ной фаланги — 25—30, для пястных костей — 25—30 дней.
Последующее восстановительное лечение такое же, как и
при закрытых переломах кости.
В настоящее время в связи с развитием микротехники
и появлением специального инструментария и электронной
микроскопии во Всесоюзном научном центре хирургии
(Б. В. Петровский, В. С. Крылов) и Центральном институ¬
те травматологии и ортопедии (И. Г. Гришин) разрешают
сложную проблему реплантации пальцев. Применяют мик¬
рохирургическую технику с наложением анастомозов на ар¬
терии и вены оторванных от кисти пальцев в первые часы
после травмы. Кроме сшивания сосудов, накладывают швы
на нервы и сухожилия, а костные фрагменты скрепляют
тонкими спицами или аллотрансплантатами. Успехи мик¬
рохирургии позволяют решить одну из важных проблем —
сохранение ценного рабочего органа человека — кисти.
126

Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с открытыми поврелсдениями кисти.
2. Оборудование травматологического кабинета и документация.
3. Оснащенная операционная для амбулаторных операций.
Занятие 9. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА И СПИННОГО МОЗГА
Цель занятия. Обучение студентов клинико-рентгенологическому ис¬
следованию больных с неосложненными и осложненными повреждения¬
ми позвоночного столба. В процессе разбора истории болезни и обсле¬
дования больных ознакомление с применяемыми в клинике консерва¬
тивными и оперативными методами лечения переломов позвоночного
столба.
Учебные вопросы. 1. Частота и механизм повреждения шейного и
пояснично-грудного отделов позвоночного столба.
2. Значение первой помощи при травме позвоночного столба.
3. Классификация повреждения шейного отдела позвоночного столба.
4. Клиника и методы лечения подвывихов и вывихов шейных по¬
звонков.
5. Клиника и методы лечения компрессионных (неосложненных)
переломов шейных позвонков.
6. Классификация повреждений грудного и поясничного отделов
позвоночного столба.
7. Клиника и основные методы лечения неосложненных компрессион¬
ных переломов тел позвонков.
8. Виды повреждений спинного мозга и клиническое их прояв¬
ление.
9. Лечение осложненных переломов и переломовывихов позвоночно¬
го столба.
Методика и содержание занятия. В приемном отделении или в па¬
латах у постели больных со свежими повреждениями позвоночного
столба проводится разбор истории болезни. При установлении диагноза
необходимо принимать во внимание механизм происшедшей травмы,
состояние неврологического статуса и учитывать функцию тазовых
органов.
Осваивается методика одномоментного вправления вывихов в шей¬
ном отделе позвоночного столба, постоянного скелетного вытяжения за
теменные бугры.
Изучаются консервативный и оперативный методы лечения компрес¬
сионных переломов тел позвонков как неосложненных, так и осложнен¬
ных травмой спинного мозга.
При отсутствии некоторых тематических больных изучаются соот¬
ветствующие таблицы и рентгенограммы, проводится просмотр диа¬
фильмов.
МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Позвоночный столб представляет собой сложное сег¬
ментарное образование. Основными его элементами явля¬
ются позвонки, число которых у человека варьирует от 32
до 35. Позвонки соединяются между собой при помощи
127

межпозвоночных дисков и обеспечивают стабильность и
функцию позвоночного столба. Кроме межпозвоночных
дисков, стабильность позвоночного столба обеспечивают
также связочный аппарат (передняя и задняя продольные
связки, надостистые, межостистые и желтые связки) и меж¬
позвоночные суставы. Его физиологические изгибы удержи¬
ваются окружающими мыщцами. Позвоночный столб вы¬
полняет три основные функции; опорную, двигательную и
защитную по отношению к спинному мозгу. Наиболее по¬
движным является шейный отдел позвоночного столба, за¬
тем поясничный и менее подвижный — грудной.
Если при переломах позвонков одновременно поврежда¬
ются диски и передняя продольная связка, то нарушается
стабильность переднего отдела позвоночного столба, а при
нарушении целости заднего связочного аппарата и межпо¬
звоночных суставов отсутствует стабильность заднего отде¬
ла позвоночного столба. Это нужно учитывать при выборе
методов лечения.
Повреждение позвоночного столба по отношению к
переломам опорно-двигательного аппарата наблюдается в
0,2—2 % случаев. Этот вид травмы наиболее часто возни¬
кает у рабочих горно-рудной и угольной промышленности,
а также среди строительных рабочих. Механизм травмы
бывает прямой и непрямой.
Наиболее часто отмечается непрямой механизм травмы,
когда позвоночный столб резко сгибается в дугу, да еще
с ротацией головы либо туловища в сторону. Повреждение
позвоночного столба возникает при падении на плечи гру¬
за, а также при падении человека на голову, на ноги или
на седалищные бугры в согнутом положении туловища.
Вследствие непрямой травмы значительно реже происхо¬
дят разгибательные переломы, преимущественно в шейном
отделе позвоночного столба. Больше травмируется задний
отдел позвоночного столба. Если повреждаются только
связки, то возникают вывихи, а когда ломаются суставные
отростки и тела позвонков, то образуются переломовыви-
хи. Эти повреждения относятся к нестабильным и наиболее
тяжелым.
Переломы позвоночного столба вследствие прямой трав¬
мы происходят в результате падения на спину или удара
по спине. Наблюдаются также отрывные переломы, кото¬
рые возникают вследствие напряжения мышц спины в по¬
ясничном отделе позвоночного столба. При этом отрыва¬
ются поперечные отростки с прикрепляющимися к ним
мышцами.
128

Различают следующие повреждения позвоночного стол¬
ба: разрыв связок полный и частичный; повреждение меж¬
позвоночных дисков; подвывихи и вывихи позвонков; изо¬
лированные переломы отростков и дуг позвонков; изолиро¬
ванные переломы тел позвонков и переломовывихи. Кроме
того, клинически различают переломы без смещения и со
смещением отломков, а также без нарущения целости
спинного мозга и его корешков и с нарушением спинного
мозга.
Диагноз повреждения позвоночного столба устанавли¬
вают на основании анамнеза, клинических, рентгенологи¬
ческих и неврологических данных. Первая помощь при
травме позвоночного столба и транспортировка в специа¬
лизированное лечебное учреждение должна выполняться
согласно разработанным правилам. Больного на месте про¬
исшествия укладывают на плоские носилки или на доски
и хорошо фиксируют, особенно при травме шейного отдела
позвоночного столба. Для этой цели используют носилки
Новаченко, Дуброва и Трубникова, которые обеспечивают
хорошую иммобилизацию позвоночного столба и позволяют
доставить пострадавшего в травматологическое отделение
от места происшествия без перекладывания.
Повреждение шейного отдела по отношению к общей
травме позвоночного столба наблюдается в 19 7о случаев.
Различают несколько видов повреждений: 1) разрыв свя¬
зок; 2) разрыв межпозвоночных дисков; 3) подвывихи и
вывихи позвонков; 4) переломы тел позвонков; 5) вывихи
атланта; 6) переломы зуба осевого позвонка; 7) переломы
остистых отростков.
Разрывы связок в шейном отделе позвоночного столба
возникают при форсированных ротационных движениях го¬
ловы, ударе по лицу и падении на голову. Появляется ло¬
кальная боль, ограничение движений. Диагноз уточняется
после тщательного клинико-рентгенологического обследо¬
вания. Необходимо исключить повреждение костного аппа¬
рата позвоночного столба.
Лечение. При разрыве связок проводят блокады 0,25—
0,5 % раствором новокаина в болезненное место, необходим
покой с временной иммобилизацией воротником Шанца на
2—3 недели. Затем назначают лечебную физкультуру и фи¬
зиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через
3—6 недель.
Разрывы межпозвоночных дисков. Разрывы межпозво¬
ночных дисков возникают у людей молодого и среднего
5 4-774 129

возраста, чаще у мужчин. Механизм травмы чаще непря¬
мой. Разрыв диска происходит от сжатия его при падении
на голову с поворотом или при ударе по голове. Вместо
компрессионного повреждения тела позвонка раздавли¬
вается диск.
Клинические симптомы. Появляется острая боль в трав¬
мированном сегменте щей, связанная с разрывом фиброз¬
ного кольпа и выпадением пульпозного ядра. Больные при¬
нимают вынужденное положение (головы и шеи) из-за
резкого ограничения движений. Для уточнения диагноза
производят рентгенографию и спинальную пункпию, кото¬
рая позволяет определить проходимость субарахноидаль-
ного пространства и состав спинно-мозговой жидкости.
Я. Л. Цивьян рекомендует дополнительно производить
пневмомиелографию для выяснения взаимоотношения вы¬
павшего диска с элементами спинного мозга.
Лечение применяется в зависимости от характера повре¬
ждения диска. Показана иммобилизапия и разгрузка. На¬
значают постельный режим и одевают воротник Шанпа ли¬
бо короткий разгрузочный гипсовый корсет с головодержа¬
телем на 3—6 недель. С успехом применяют вытяжение
шейного отдела позвоночного столба при помощи петли
Глиссона на наклонной плоскости с грузом 2—3 кг. Для
лучшей регенерапии травмированных тканей диска боль¬
ным назначают поливитамины (тиамина бромид, пианоко-
баламин, кальдия пангамат и аскорбиновая кислота). Пос¬
ле затихания острой боли показаны электрофорез с ново¬
каином, массаж, тепловые продедуры. В некоторых случаях
для снятия острой боли назначают внутридисковые блока¬
ды с введением 1 мл 0,5 % раствора новокаина и 1 мл
(25 мг) гидрокортизона. Предварительно переднебоковую
поверхность шеи на стороне поражения обрабатывают 5 %
спиртовым раствором йода. На кожу наносят проекдию
уровня поврежденного межпозвонкового диска. Указатель¬
ным пальнем левой руки врач на соответствующем уровне
оттесняет грудино-ключично-сосдевидную мышду и сосуди¬
стый пучок кнаружи, одновременно проникает вглубь и
кпереди. Затем инъекдионную иглу длиной до 10—12 см
по пальну вкалывает в направлении снаружи внутрь и спе¬
реди назад до упора в межпозвоночный диск или тело по¬
звонка. Положение иглы контролируется рентгенограммой.
Шпридем в поврежденный диск вводят обезболивающую
смесь. Если консервативные методы оказываются неэффек¬
тивными, применяют оперативное лечение. Оно направлено
130

на устранение выпавшего пульпозного ядра, которым сдав¬
ливается корешок либо вещество спинного мозга.
подвывихи и вывихи шейных позвонков
При подвывихах и вывихах происходит нарушение взаи¬
моотношений в межпозвоночном суставе. Вывихнутым счи¬
тается вышележащий позвонок. Механизм травмы самый
разнообразный. Вывих позвонка может произойти вслед¬
ствие резкой ротации, а также резкого сгибания или разги¬
бания шеи. При первых двух механизмах травмы смеще¬
ние происходит кпереди, а при разгибательном — кзади.
Смещение тела позвонка кзади наблюдается исключитель¬
но редко. Подвывихи и вывихи позвонков бывают односто¬
ронними и двусторонними.
Односторонние вывихи наиболее часто происходят меж¬
ду IV и V, V и VI позвонками. Вывихи шейных позвон¬
ков делятся на неосложненные и осложненные травмой
спинного мозга. При резкой ротации образуется односто¬
ронний подвывих в результате разрыва капсулы и связок
межпозвоночного сустава. Нижний суставной отросток вы¬
шележащего позвонка поворачивается вокруг своей про¬
дольной оси и смещается кверху и кпереди. Верхушка его
задерживается на крае суставной поверхности верхнего
отростка нижележащего позвонка.
Клинические симптомы. Боль на стороне подвывиха.
Мышцы шеи напряжены. Голова наклонена и ротирована
в противоположную, здоровую сторону. Диагноз уточняется
рентгенографией (рис. 63).
Лечение. Применяется постепенное и одномоментное
вправление. При постепенном вправлении больного укла¬
дывают на кровать со щитом. Предварительно подкожно
вводят 1 мл 1 % раствора пантопона. Голова больного
свисает за край щита, покрытого матрацем. Под влиянием
тяжести свисающей головы в течение 2—5 ч происходит
самовправление подвывиха. После контрольной рентгено¬
графии шею фиксируют воротником Шанца в положении
переразгибания сроком на 3—4 недели. Постепенного
вправления можно также добиться постоянным вытяжени¬
ем при помоши петли Глиссона с грузом 2—3 кг в течение
нескольких дней. Если постепенным вытяжением не удает¬
ся вправить подвывих, применяют одномоментное вправ¬
ление. За 30—40 мин до вправления больному вводят 1 мл
1 % раствора омнопона. Затем укладывают его на спину
в* 131

Рис. 63. Вывих пятого шейного
(СУ) позвонка.
СО свисающей за край стола
головой. Вправляющий наде¬
вает больному петлю Глиссо-
на, а привязанный к ней шнур
заправляет за свой пояс. Два
других помощника фиксируют
надплечье больного. Вправля¬
ющий одну ладонь помещает
на затылок больного, а другую
кладет под подбородок. При
помощи петли Глиссона произ¬
водят вытяжение в течение
5—10 мин, затем, не уменьшая
вытяжения, голову больного
медленно отклоняют в про¬
тивоположную сторону и ро¬
тируют подбородок к сред¬
ней линии. В этот момент
освобождается нижний сустав¬
ной отросток вывихнутого
позвонка и устанавливается
со щелкающим звуком на свое место. После контроль¬
ной рентгенографии накладывают короткий гипсовый
корсет с ошейником на 3—4 недели либо воротник
Шанца.
Двусторонние подвывихи возникают при резком перераз¬
гибании шеи. Появляется острая боль в шейном отделе
позвоночного столба, движения головы почти невозможны.
Мышцы шеи напряжены, а голова смещена кпереди. Диаг¬
ноз уточняется рентгенографией. Подвывихи могут сопро¬
вождаться сдавлением корешков спинного мозга.
Лечение. Постепенное или одномоментное вправление
производится вытяжением за голову с последующим пооче¬
редным вправлением в левом и правом суставах. После
контрольной рентгенографии — иммобилизация торакокра-
ниальным гипсовым корсетом.
Полные односторонние вывихи шейного позвонка также
возникают при резкой ротации головы. В этот момент ниж¬
ний суставной отросток вышележащего позвонка после
разрыва сумки смещается кпереди по отношению к верхне¬
му суставному отростку нижележащего позвонка.
Клинические симптомы. В области шеи появляется ост¬
рая боль и резкое нарушение функции. Мышцы шеи на¬
пряжены. Голова наклонена в сторону вывиха. Подбородок
132

Рнс. 64. Одномоментное вправление вывиха шейного позвонка;
а ~ вытяжение по оси; б — наклонение головы в противоположную сторону; в —
ротация головы в сторону вывиха.
смещен в противоположную, здоровую сторону. Остистый
отросток вывихнутого позвонка смещен кнаружи.
После дополнительного неврологического и рентгеноло¬
гического обследования уточняется диагноз. Применяется
постепенное или одномоментное вправление по Рище—Гю-
теру (рис. 64).
Полные двусторонние вывихи шейных позвонков возни¬
кают при падении на наклоненную голову.
Клинические симптомы. Движения головой становятся
невозможными, голова оказывается смещенной кпереди и
наклонена книзу. Мыщды щей напряжены. Остистый от¬
росток вывихнутого позвонка уходит кпереди, а выступает
нижележащий. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение. Применяется одномоментное вправление, а при
застарелых вывихах — скелетное вытяжение за теменные
бугры. Через 3—4 недели после вправления вывиха скелет¬
ным вытяжением накладывают гипсовый корсет на 2—
3 мес. Оперативное вправление применяют в тех случаях,
когда консервативным методом не удалось устранить вы¬
вих.
ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
Переломы тел щейных позвонков наиболее часто возни¬
кают под влиянием резкого сгибания щей в момент паде¬
ния на голову с высоты, а также при нырянии в воду
133

а — сгибательном; 6 — разгибательном.
на мелком месте, значительно реже при резком ее разги¬
бании. ^
Клинические симптомы. Появляется боль в травмиро¬
ванном участке шеи, движения нарушены, мышцы напря¬
жены. После дополнительного неврологического и рентге¬
нологического исследования ставится диагноз. При чтении
рентгенограмм нужно обратить внимание на то обстоятель¬
ство, что наиболее часто наблюдаются компрессионные и
раздробленные переломы тел V, VI и VII позвонков. Весьма
тщательно проверяется неврологический статус, т. е. неред¬
ко переломы в шейном отделе, особенно переломовывихи,
сопровождаются повреждением спинного мозга либо его
корешков.
Л^ечение. При неосложненных переломах шейных позвон¬
ков больного укладывают на кровать со щитом, покрытым
134

матрацем (рис. 65). Если у больного сгибательный пере¬
лом с образованием угла, открытого кпереди, нужно подло¬
жить подушку под плечи больного, а голова его должна
свисать книзу. Головной конец кровати приподнимают на
50 см от пола, при этом положение больного создает усло¬
вия для реклинации компрессионно измененного тела по¬
звонка. При разгибательном переломе шейных позвонков
с образованием угла, открытого кзади, подушку подклады¬
вают под голову больного, а петля Глиссона крепится
к верхней спинке кровати (рис. 65). После репозиции сло¬
манного позвонка через 15—30 суток вытяжение можно
заменить гипсовым корсетом с ошейником на 8—10 недель.
В гипсовом корсете больной выполняет гимнастику. Трудо¬
способность восстанавливается через 5—6 мес. При тяже¬
лых переломах и переломовывихах применяют одномо¬
ментное вправление или скелетное вытяжение за череп.
Оперативное лечение назначается в зависимости от пока¬
заний.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ позвонков
Повреждение грудного и поясничного отделов составля¬
ют 75,4 % всех травм позвоночного столба. Причем пе¬
реломы грудных позвонков выявляются у 33,7 % по
отношению ко всем переломам позвоночного столба, а пе¬
реломы поясничного отдела составляют 41,7 %. Среди раз¬
нообразных видов повреждения в 61,6 % случаев преоб¬
ладают изолированные переломы тел позвонков. Они лока¬
лизуются главным образом в области XI, XII грудных, I,
II поясничных позвонков в наиболее подвижном отделе
позвоночного столба. Значительно реже повреждаются тела
позвонков, расположенных в менее подвижной части позво¬
ночного столба. Очень редко повреждаются дуги, а также
суставные остистые отростки. Что касается переломов по¬
перечных отростков, то они отрываются главным образом
в поясничном отделе. Наиболее полно отражает клиниче¬
ские формы повреждений грудного и поясничного отделов
позвоночного столба классификация Я- Л. Цивьяна (1971).
По этой классификации повреждения позвоночного столба
)азделяются на две большие группы; I — стабильные и
I — нестабильные. К стабильным повреждениям заднего
отдела позвоночного столба относятся: разрывы связок, пе¬
реломы остистых поперечных отростков, а также дуг как
со смещением, так и без смещения. К стабильным повреж¬
дениям переднего отдела позвоночного столба относятся
компрессионные, клиновидные переломы тела позвонка
135

Рис, 66. Виды сгибательных переломов тел позвонков:
о — простой клиновидный; б — раздробленный; в — переломовывих.
С различной степенью снижения его высоты; продольные,
поперечные и оскольчатые переломы тел позвонков; разры¬
вы фиброзного кольца диска с выпадением пульпозного
ядра. К нестабильным повреждениям относятся: а) вывихи
и подвывихи, б) переломовывихи (рис. 66).
Кроме того, переломы позвоночного столба бывают без
нарушения целости спинного мозга и с его нарушением.
Переломы тел грудных и поясничных позвонков являю¬
тся наиболее частым видом повреждения в результате дей¬
ствия сгибательного механизма.
Клинические симптомы. При осмотре спины на месте
травмы определяется небольшой кифоз с выступающим
остистым отростком, а под ним западение. Промежуток
между выступающим и нижележащими остистыми отрост¬
ками расширен. Пальпация указанных остистых отростков
увеличивает болезненность. Прямые мышцы спины напря¬
жены, а попытка к движению в позвоночном столбе и на¬
грузка по оси его также увеличивает боль. Диагноз уточ¬
няют после неврологического и рентгенологического мето¬
дов исследования.
Лечение. При неосложненных с небольшой степенью
компрессии переломах тел позвонков применяют функцио¬
нальный метод В. В. Гориневской, Е. Ф. Древинг и 3. В. Ба¬
зилевской. Больного укладывают на плоскую постель с ма¬
трацем и производят вытяжение с помощью петли Глиссо¬
на. Головной конец кровати поднимают на 40~50 см от
136

Рис. 67. Вправление перелома тела позвонка (по Кап¬
лану) :
с — на валике; б — на винтовом подъемнике.
пола. Масса тела является противотягой. Под сломанный
позвонок подкладывают наполненный льняным семенем
или просом валик длиной до 25 см, шириной 10 см и высо¬
той 7 см. Постельный режим продолжается в течение 8 не¬
дель. С первых дней лечения назначают лечебную гим¬
настику по периодам для создания мышечного корсета. Ин¬
тенсивность упражнений увеличивают после улучшения
состояния больного. Через 10—15 дней начинают разгиба¬
тельные упражнения и массаж. Ходить больному разре¬
шается через 8 недель. Трудоспособность восстанавливае¬
тся через 4—5 мес. Для репозиции со значительной перед¬
ней компрессией тела позвонка рекомендуется применять
этапную реклинацию по методу А. В. Каплана за счет под¬
кладывания под спину увеличивающихся по высоте и шири¬
не валиков с последующим наложением гипсового корсета
(рис. 67). Применяется также одномоментное расправле¬
ние сломанного тела позвонка. Эта методика предложена
Велером и Девисом и детально разработана Р. Уотсон-
Джонсом, Б. А. Петровым и И. Е. Казакевичем. Она осно¬
вана на максимальном разгибании позвоночного столба.
В этот момент происходит растяжение передней продоль¬
ной связки, плотно сращенной с телами позвонков, что
устраняет деформацию позвонка. Вправление следует про¬
изводить под местной анестезией. Определяют остистый от¬
росток сломанного позвонка в положении больного на
137

боку. Иглу вкалывают паравертебрально, отступив на 6 см
от линии остистых отростков. При переломе грудных по¬
звонков место вкола, благодаря косому положению остис¬
тых отростков, располагается на 2—3 см выше уровня
выступающего остистого отростка. В поясничном отделе
ввиду горизонтального направления остистых отростков
укол производится на уровне соответствующего остистого
отростка. После анестезии иглой длиной 10—12 см прока¬
лывают кожу под углом 35° к горизонтали. Иглу соединя¬
ют со шприцем, содержащим 10 мл 1 % раствора новокаи¬
на. По мере продвижения иглы в мягкие ткани вводят
5 мл 1 % раствора новокаина. На глубине от 5 до 8 см
игла достигает поперечного отростка или ребра (в груд¬
ном отделе). Обойдя его по верхнему краю, вводят иглу
и на глубине 10 см достигают сломанного тела позвонка.
После появления из иглы капли крови в гематому вводят
5 мл 1 % раствора новокаина. Таким же образом произво¬
дят анестезию на другой стороне позвоночного столба.
К месту перелома тела позвонка можно подводить толь¬
ко до 10 мл 1 % раствора новокаина с двух сторон, иначе
он может проникнуть в субарахноидальное пространство и
вызвать побочные явления. После обезболивания произво¬
дят одномоментное форсированное разгибание позвоноч¬
ного столба между двумя столами. В таком положении
накладывают гипсовый корсет. Последующее лечение —
функциональное, лечебная физкультура, массаж.
Показаниями к операции являются переломы тел по¬
звонков со значительной компрессией, а также раздроблен¬
ные переломы, сочетающиеся с повреждением межпозво¬
ночных дисков. После репозиции сломанного позвонка про¬
изводится фиксация заднего отдела позвоночного столба
механическими конструкциями либо костными трансплан¬
татами. На переднем отделе тел позвонков наиболее эф¬
фективна операция по Я- Л. Цивьяну.
Лечение переломов позвоночного столба, осложненных
повреждением спинного мозга. Травма спинного мозга воз¬
никает наиболее часто при переломовывихах, раздроблен¬
ных переломах с нарушением целости стенки позвоночного
канала, а также при повреждении заднего отдела позво¬
ночного столба и спондилолистезе. По данным 3. В. Бази¬
левской, параличи чаще всего наблюдаются при переломах
в шейном отделе позвоночного столба (43,5 “/о), затем
в грудном (33,4 %) и поясничном (23,1 %). Двигательные
и чувствительные нарушения в спинном мозге зависят от
состояния, ушиба, сдавления смещенными костными отлом¬
138

ками либо гематомой, а также частичного и полного раз¬
рыва. Переломы позвоночного столба с параличами всегда
сопровождаются спинальным шоком. Только после исчез¬
новения симптомов спинального шока уточняют характер
повреждения спинного мозга. Важно быстро устранить
сдавление спинного мозга. Уровень его поражения опреде¬
ляют при неврологическом исследовании по границам на¬
рушения кожной иннервации, а также нарушению сухо¬
жильных и мышечных рефлексов. Больные с переломами
позвоночного столба и параличами, вызванными сдавлени¬
ем спинного мозга, подлежат срочному оперативному ле¬
чению — декомпрессионной ламинэктомии. Остальных боль¬
ных с травмой спинного мозга лечат консервативно. Ввиду
резкого нарушения трофики тканей быстро развиваются
пролежни. Необходимо организовать хороший уход за боль¬
ным, часто переворачивать его и протирать камфорным
спиртом крестец, пятки, области лопаток и др. Для репо¬
зиции либо предотвращения дальнейшего смещения отлом¬
ков и других осложнений применяют скелетное вытяже¬
ние за кости черепа. У больных с параличами нарушается
мочеиспускание, возникает цистит и восходящий пиелоне¬
фрит. Для постоянного опорожнения и длительного про¬
мывания мочевого пузыря антисептическими растворами
применяют систему Монро. Антисептический раствор по
6—10 кап./мин“' (этакридина лактат 1 ; 1000) или фураци-
лин (1 : 5000) через катетер, соединенный с резервуаром,
поступает в мочевой пузырь. После наполнения мочевого
пузыря трубку резервуара пережимают, а трубку, связан¬
ную через тройник с мочевым пузырем, опускают до уров¬
ня мочевого пузыря, и таким образом он опорожняется.
Промывание мочевого пузыря производят 5—6 раз в сутки.
Этот метод способствует появлению автоматизма мочеис¬
пускания. Если развилась восходящая инфекция в мочевы¬
водящих путях, то показана надлобковая цистостомия.
У больных с повреждением спинного мозга необходимо сле¬
дить за опорожнением кишок, прибегая к механической
очистке, проводить дыхательную гимнастику. Для преду¬
преждения контрактур и восстановления дыхательных
функций назначают раннюю лечебную гимнастику и мас¬
саж в комплексном восстановительном лечении. В дальней¬
шем больные с параличом нижних конечностей подлежат
протезированию и лечению в санаториях для спинальных
больных.
139

ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ
Поперечные отростки повреждаются наиболее часто
вследствие сильного напряжения мышц, прикрепляющихся
к ним. Эта травма наблюдается главным образом в пояс¬
ничном отделе позвоночного столба. Переломы поперечных
отростков бывают односторонние и двусторонние. Возника¬
ет резкая боль, которая локализуется по бокам остистых
отростков. Боль усиливается при активном движении в сто¬
рону повреждения и пальпации травмированной области.
Окончательный диагноз устанавливают после рентгеногра¬
фии, сделанной в переднезаднем направлении.
Лечение. Эффективны новокаиновые блокады по
А. В. Каплану, заключающиеся в раздельном введении
в область каждого поврежденного поперечного отростка
10 мл 0,5—1 % раствора новокаина. При упорной боли ре¬
комендуется блокады повторять. После устранения острой
боли назначают массаж и лечебную физкультуру. Трудо¬
способность восстанавливается через 4—6 недель.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные по теме занятия.
2. Перевязочная с оснащением для вправления вывихов и переломов
позвоночного столба.
3. Аппаратура для наложения скелетного вытяжения за кости черепа.
4. Таблицы и рентгенограммы.
Занятие 10. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Цель занятия. Обучение клинико-рентгенологическому исследованию
больных с повреждением черепа и головного мозга. Ознакомление с ме¬
тодами лечения больных с травмой черепа, применяемыми в нейрохирур¬
гической клинике.
Учебные вопросы. 1. Частота и механизм повреждения черепа.
2. Клинические симптомы сотрясения головного мозга и методы ле¬
чения.
3. Клинические симптомы ушиба головного мозга и методы ле¬
чения.
4. Клинические симптомы сдавления головного мозга и методы ле¬
чения.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в нейрохи¬
рургическом отделении. После разбора истории болезни освоение спин¬
но-мозговой пункции для определения изменений в ликворе под влия¬
нием травмы головного мозга (под контролем преподавателя). При
отсутствии тематических больных изучение таблиц и рентгенограммы,
просмотр диафильмов.
140

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
По отношению ко всей травме закрытые повреждения
черепа наблюдаются примерно у 25 % пострадавших. Из
них в 6,4 % случаев обнаруживают переломы костей чере¬
па. Наиболее часто череп повреждается в быту, на улице
и реже — на производстве. Обычно череп травмируется в
результате падения человека или удара твердым предме¬
том. Травме часто сопутствует повреждение головного моз¬
га, которое клинически проявляется сотрясением, ушибом
и сдавлением. На долю сотрясения головного мозга при¬
ходится 73 % всех случаев травмы головного мозга, ушибы
головного мозга составляют 25, острое сдавление — 2 %
всех закрытых травм.
Повреждения черепа и головного мозга чрезвычайно
разнообразны, тяжесть их определяется в основном сте¬
пенью поражения головного мозга и выраженностью моз¬
говых симптомов. Наблюдаются ушибы покровов черепа,
иногда с обширными кровоизлияниями под надкостницу
и в рыхлую клетчатку последней и с отеком мягких тканей
по окружности гематомы. Гематома и отек нередко быва¬
ют обширными, что при первом осмотре пострадавшего
крайне затрудняют определение целости подлежащих кос¬
тей свода черепа.
Нередко при этих травмах обнаруживаются и перело¬
мы основания черепа с сопутствующими кровоизлияниями,
сдавливающими большие или меньшие участки базальной
поверхности мозга.
Переломы свода черепа, особенно оскольчатые, сопро¬
вождаются множественными трещинами костей, повреж¬
дением оболочек и вещества мозга, ранением сосудов
костными отломками. Переломы основания черепа также
сопровождаются внутренними кровоизлияниями, разрывом
оболочек мозга и синусов, ушибом и сдавливанием осно¬
вания мозга, черепных нервов. Диагноз уточняют клини¬
ческими и неврологическими исследованиями и данными
рентгенографии черепа в двух проекциях.
Сотрясение мозга
В отличие от ушиба и сдавления мозга синдрому сотря¬
сения мозга в основном присущи обратимые расстройства
центральной нервной системы, отсутствие выраженных ор¬
ганических симптомов и четких патологоанатомических
141

изменений в мозге. Этим обусловливается доброкачествен¬
ное течение сотрясения мозга и способность его к нормали¬
зации.
Клиническая картина характеризуется острым развити¬
ем симптомокомплекса, наиболее выраженного в момент
травмы и в дальнейшем обычно быстро убывающего,
вплоть до полного исчезновения. Центральным симптомом
является потеря сознания, наступающая в результате раз¬
вития запредельного охранительного торможения в коре
большого мозга под влиянием сверхсильного раздражения
(травмы). Остальные симптомы зависят главным образом
от расстройства вегетативной иннервации вследствие нару¬
шения деятельности подкорковых механизмов и субордина¬
ционных взаимоотношений между корой и подкоркой.
Потеря сознания при сотрясении мозга обычно не до¬
стигает резких степеней развития (комы) и, в отличие от
ушибов и сдавления мозга, бывает неглубокой и кратко¬
временной, часто мгновенной и лишь в выраженных слу¬
чаях более продолжительной. Как правило, наблюдается
рвота, чаще однократная, иногда повторная. Дыхание и
сердечная деятельность при легких формах сотрясения
мозга обычно мало нарушены.
Когда сознание восстанавливается, больные обычно жа¬
луются на головную боль, усиливающуюся при открыва¬
нии глаз и движении глазных яблок (симптом Гуревича —
Мана), головокружение, тошноту, шум в ушах, бессонницу,
раздражительность, приливы крови к голове, затруднение
речи.
Наиболее характерным симптомом является ретроград¬
ная амнезия, т. е. выпадение из памяти событий, непосред¬
ственно связанных с травмой.
При сотрясениях мозга температура тела остается обыч¬
но нормальной, картина крови и ликвора также мало ме¬
няется. При исследовании нервной системы выраженные и
стойкие органические симптомы, как правило, отсутству¬
ют. Что касается легких и преходящих «микросимптомов»
(легкая сглаженность носогубной складки, еле заметная
асимметрия сухожильных рефлексов и т. п.), то они обыч¬
но отличаются динамичностью. Наличие стойких органиче¬
ских симптомов свидетельствует о более глубоких органи¬
ческих изменениях в мозге на почве ушиба.
Повреждения костей черепа при сотрясении мозга
обычно не наблюдаются.
Лечение. Каждый больной с сотрясением головного моз¬
га непременно должен быть госпитализирован. Необходим
142

полный покой. Показан строгий постельный режим на про¬
тяжении первых нескольких суток до улучшения общего
состояния больного. Первое, что разрешается пострадав¬
шему — это передвижение в туалет. В период стационар¬
ного лечения рекомендуется соблюдать умственный, физи¬
ческий и психический покой, а также удлинять время сна
при помощи снотворны.х средств. При головной боли назна¬
чают анальгетики. Для ускорения восстановления функций
нервных клеток применяют поливитамины, особенно груп¬
пы В (тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксин, цианоко-
баламин), церебролизин, энцефабол, галантамин и др. При
наличии внутричерепной гипертензии назначают дегидра-
тационную терапию, которая включает диуретики (дихло-
тиазид, диакарб, маннитол, фуросемид), а также 10 мл
2,4 7о раствора эуфиллина внутривенно и 10 мл 20 % раст¬
вора магния сульфата внутримышечно в течение 2 недель.
К обычным условиям жизни больной должен переходить
постепенно. К работе он может приступить не раньше чем
через 2 мес. после травмы. Сокращение срока допустимо
в самых легких случаях, если работа не связана с физиче¬
ским и умственным напряжением.
УШИБ МОЗГА
Ушиб мозга и размозжение ткани мозга могут разви¬
ваться в зависимости от различных видов травм как от
непосредственно прямого действия силы, так и от про-
тивоудара.
Клиническая картина ушибов мозга характеризуется
острым развитием симптомокомплекса в момент поврежде¬
ния. Однако в течение ближайших дней обычно наблюда¬
ют дальнейшее нарастание клинических явлений, которые
затем постепенно идут на убыль, но полностью в большин¬
стве случаев не исчезают, оставаясь в виде постоянных
органических симптомов или остаточных явлений.
Ушибы мозга, в отличие от сотрясения, характеризуют¬
ся более глубокой и продолжительной потерей сознания.
Часто наблюдаемое при них коматозное состояние длится
часами и сутками в зависимости от тяжести повреждения.
Рвота бывает многократной. Дыхание и сердечная деятель¬
ность при тяжелых формах ушибов мозга резко нарушены.
Наблюдается повышение температуры тела. В крови обна¬
руживают лейкоцитоз, а в ликворе — большую или мень¬
шую примесь крови с изменением его морфологического
143

и биохимического состава. Наблюдаются очаговые симпто¬
мы в виде параличей, парезов, судорожных припадков
местного и общего характера, расстройств чувствительной
рефлекторной сферы. Все эти симптомы зависят не только
от патоморфологических изменений ткани мозга, от лока¬
лизации, размеров и характера очагов контузии, резко вы¬
раженных в циркуляторных нарушениях в кровеносной и
ликворной системах, но главным образом от глубоких ней-
родинамических сдвигов в полушариях большого мозга.
Правильный диагноз можно поставить не всегда, осо¬
бенно если симптомокомплекс ушиба мозга сочетается с
симптомокомплексом сдавления из-за нарастающей вну¬
тричерепной гематомы или острого отека мозга. Наиболее
характерным признаком ушибов мозга является наличие
органических очаговых симптомов, отличающих их от со¬
трясения мозга, и острое начало с отсутствием светлого
промежутка между развитием нарушений функции и трав¬
мы, характерной для сдавления мозга.
Лечение. Чистые формы ушибов мозга требуют консер¬
вативного лечения — строжайшего покоя и назначения
симптоматически действующих средств. В центре внимания
должно быть наблюдение за дыханием и деятельностью
сердца. Здесь показано применение сердечных и возбуж¬
дающих деятельность дыхательного центра средств. Для
борьбы с отеком мозга и венозным застоем, а также с
целью скорейшего удаления излившейся в подпаутинное
пространство крови показана дегидратационная терапия.
Противоотечным действием обладают стероидные гор¬
моны (15—30 мг преднизолона или 50—100 мг гидрокар-
тизона в сутки). Более выраженный дегидратационный
эффект дает 1—2 мл 1 % раствора лазикса или 1—2 мл
маннитола. Маннитол улучшает микроциркуляцию и почти
не усиливает геморрагию. Его вводят внутривенно из рас¬
чета 0,5—1,5 г на 1 кг массы больного в виде 15 % раство¬
ра с 250—500 мл 5 % раствора глюкозы. После купирова¬
ния острого состояния проводят реабилитационное лечение,
включающее предполагающее назначение антихолинэсте-
разных средств (прозерина, галантамина), церебролизина,
глютаминовой кислоты, витаминов.
Оправданны также эндолюмбальное введение цианоко-
баламина (по 200 мкг, 5—6 инъекций с интервалом 3—
5 дней), физиотерапевтические процедуры, механотерапия
144

Сдавление мозга
Вещество мозга обычно сдавливается гематомой, как
субдуральной, так и эпидуральной, смещенными костными
отломками крупного размера, а также при остром разви¬
тии отека мозга.
Клинические признаки сдавления мозга возникают обыч¬
но спустя некоторое время после травмы и имеют наклон¬
ность к прогрессивному нарастанию. «Светлый» период бы¬
вает или очень кратковременным, или более длительным.
Существенно важными показателями нарастания внутри¬
черепного дагвления являются непрекращающаяся сильная
головная боль, зависящая от раздражения чувствительных
окончаний веточек тройничного нерва, иннервирующих твер¬
дую оболочку мозга, а также упорная рвота. Сознание в
«светлом» периоде сохранено, но по мере повыщения внутри¬
черепного давления больные часто впадают в состояние
резкого двигательного возбуждения, страдают бессонницей,
галлюцинациями, бредят. В дальнейшем состояние психи¬
ческого возбуждения сменяется быстрым нарастающим
психическим угнетением. Больные становятся вялыми, апа¬
тичными, быстро впадают в патологическую сонливость,
переходящую в дальнейшем в коматозное состояние.
Характерным показателем нарастания застойных явле¬
ний в полости черепа служит появление застойного соска
зрительного нерва. Дыхание и сердечно-сосудистая дея¬
тельность ухудшаются. Частота дыхания достигает 32 в
1 мин, характерна брадикардия, пульс — 50—40 уд./мин.
Нередко наблюдаются выраженные оболочечные симпто¬
мы и анизокория, зрачок чаще расширен на стороне гема¬
томы. Артериальное и венозное давление повышено. Лик-
ворное давление также повышается. Ликвор часто содер¬
жит примесь крови. Температура тела обычно высокая.
Течение болезни и прогноз зависят чаще всего от причины,
вызывающей сдавление мозга, от быстроты развития симп¬
томов и срочности оперативного вмешательства.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Тематические больные.
2. Перевязочная с необходимым оснащением.
3. Таблицы и рентгенограммы.
145

Занятие 11. ПОВРЕЖДЕНИЕ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ
ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Цель занятия. Обучение студентов клиническому исследованию
больных с закрытыми и открытыми повреждениями грудной клетки.
Установление диагноза на основании клинического разбора больных
и чтения рентгенограмм. Оказание лечебной помощи (под руководством
преподавателя). Освоение местной и паравертебральной анестезин при
переломах ребер, вагоснмпатической новокаиновой блокады при плев¬
ропульмональном шоке, плевральной пункции для удаления воздуха
и жидкости из полости плевры. Ознакомление с методами лечения
и сроками временной нетрудоспособности.
Учебные вопросы. 1. Классификация повреждений грудной клетки.
2. Переломы ребер, механизм травмы, клиника и методы лечения.
3. Осложнения при переломах ребер (пневмоторакс, гемоторакс,
подкожная эмфизема).
4. Переломы грудины, механизм травмы, клиника, данные рентгено¬
графии, лечение.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в травмато¬
логических и хирургических отделениях у постели больных с поврежде¬
нием грудной клетки.
Разбор историй болезни. Запоминание клинико-рентгенологических
данных при переломах ребер и грудины, а также при повреждении орга¬
нов грудной полости. При отсутствии некоторых тематических больных
изучение таблиц и рентгенограмм, просмотр диафильмов. Оказание ле¬
чебной помощи больным в перевязочной.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР
Повреждения ребер наблюдаются довольно часто и со¬
ставляют, по С. Я. Фрейдлину, 5,8 % по отношению ко всем
переломам костей у взрослых. При ударе или падении на
твердый предмет возникают единичные переломы ребер
(прямой механизм травмы), а при сдавлении грудной
клетки (непрямой механизм травмы) наблюдаются множе¬
ственные переломы. Чаще ломаются V—VIII, реже I—^^П
и XI—XII ребра. Удар по грудной клетке вызывает прогиб
ребра внутрь в месте приложения силы. В этом случае
ребро ломается сначала по внутренней, а затем по
наружной поверхности. При сдавлении грудной клетки в
переднезаднем направлении ребра повреждаются по под¬
мышечной линии. При таком механизме травмы наиболее
часто возникают множественные переломы. Они сопровож¬
даются значительным смещением отломков по ширине и
длине. Это нередко приводит к повреждению концом реб¬
ра плевры и легкого с возможными тяжелыми осложне¬
ниями (гемоторакс, пневмоторакс и подкожная эмфизема).
146

Клинические симптомы. Появляется боль в месте повре¬
ждения, обостряющаяся во время дыхания, а также при
кашле, резких движениях и при сдавлении грудной клетки
в переднезаднем направлении. Иногда пострадавшие от¬
мечают крепитацию при глубоком вдохе и выдохе. При
пальпации по ходу ребра определяется локализованная
болезненность в области перелома. Данные рентгеногра¬
фии подтверждают диагноз. Переломы ребер, если они не
множественные, обычно срастаются в сравнительно корот¬
кие сроки.
Лечение неосложненных переломов ребер. Наиболее эф¬
фективными являются блокады места перелома 10 мл
1—2 % раствора новокаина. После устранения боли.плев¬
ропневмонические осложнения наблюдаются редко. Это
достигается благодаря восстановлению объема дыхатель¬
ных экскурсий. Блокады места перелома по показаниям
повторяют до 2—3 раз. Для удлинения срока обезболива¬
ния применяются спиртово-новокаиновые блокады (2 мл
2 % раствора новокаина и 8 мл 40 % этилового спирта).
При развивающемся плевропульмональном шоке показана
шейная вагосимпатическая блокада по Бишневскому. При
хорошем обезболивании нет необходимости применять
липкопластырную фиксацию грудной клетки. Больному в
постели придают полусидячее положение, внутрь назнача¬
ют препараты, подавляющие кашлевой рефлекс,— омно-
пон, дионин, кодеин. Показана дыхательная гимнастика
в ранние сроки, улучшающая вентиляцию легких и пре¬
дотвращающая развитие пневмонии. Переломы срастают¬
ся через 3—4 недели, а трудоспособность восстанавливает¬
ся через 5 недель. Множественные переломы ребер, осо¬
бенно двусторонние, сопровождаются крайне тяжелым
состоянием в связи с нарастающим кислородным голода¬
нием из-за глубокого расстройства дыхания. Показана
верхняя трахеотомия под местной анестезией для перево¬
да больного на искусственное дыхание.
ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ
Переломы грудины наблюдаются редко и возникают
преимущественно при автомобильных катастрофах в ре¬
зультате удара по грудной клетке в переднезаднем направ¬
лении. Повреждения обычно происходят в месте соединения
рукоятки с телом грудины. Тело грудины смещается кзади,
иногда с захождением одного фрагмента за другой. Боз-
никают деформация, боль, усиливающаяся при пальпации
147

и вдохе, припухлость. Такое повреждение можно обнару¬
жить на рентгеновских снимках, сделанных сбоку при
вдохе.
Лечение. Обезболивание места перелома 10—15 мл 1 %
раствора новокаина и постепенное вправление костных
фрагментов путем переразгибания позвоночного столба.
Это достигается помещением больного на кровать в поло¬
жение реклинации. Отломки сопоставляются на протяже¬
нии 10—15 дней, через 3—4 недели больному разрещается
вставать. Трудоспособность восстанавливается через 6 не¬
дель.
Повреждение внутренних органов
при травме грудной клетки
Наблюдаются закрытые и открытые повреждения груд¬
ной клетки. Закрытые повреждения возникают при нару-
щении целости костей и внутренних органов, а также и без
нарущения их. Открытые повреждения делятся на про¬
никающие и непроникающие, с переломами костей, с по¬
вреждением внутренних органов и без их повреждения.
Переломы вследствие сдавления грудной клетки могут со¬
провождаться; 1) травматической асфиксией; 2) пневмо¬
тораксом, обусловленным разрывом легкого или бронха,
или колотой раной грудной стенки; 3) гемотораксом вслед¬
ствие разрыва легкого илн повреждения внутригрудных
кровеносных сосудов; 4) подкожной эмфиземой; 5) гемор¬
рагией в перикард; 6) разрывом диафрагмы с образовани¬
ем диафрагмальной грыжи (Р. Уотсон-Джонс).
Травматическая асфиксия. Сдавление грудной клетки
может сопровождаться внезапной остановкой дыхания.
В связи с этим резко повышается венозное давление, что
приводит к возникновению острого кратковременного об¬
ратного тока крови во внутригрудной, безымянной, внут¬
ренней и наружной яремных венах. Эти сосуды не защи¬
щены клапанами. Вследствие этого происходит расширение
более тонких вен, выхождение крови из сосудов в ткани
головы, шеи и верхней части груди. Это вызывает времен¬
ную потерю сознания, кровотечение из носа, ушей, гемор¬
рагию в области конъюнктив, пигментацию кожи и часто
отек легких. При осмотре обращает внимание интенсивно
красный цвет кожи лица, шеи и верхних конечностей и
отек мягких тканей. Общее состояние больных тяжелое
из-за расстройства дыхания, частого осложнения травма¬
148

тической пневмонией и недостаточностью сердца («шоко¬
вое» легкое).
Лечение. Противошоковые мероприятия, борьба с нару¬
шениями дыхания и сердечной деятельности.
Яневлсого/эякс — скопление воздуха между висцераль¬
ным и париетальным листками плевры. Пневмоторакс мо¬
жет быть закрытым и открытым. Закрытый пневмоторакс
возникает вследствие поступления в плевральную полость
воздуха из легочной ткани (поврежденной острыми кон¬
цами сломанного ребра или в результате сдавления груд¬
ной клетки). Открытый пневмоторакс возникает при ране¬
нии грудной стенки. При этом создается сообщение между
плевральным пространством и наружным воздухом. Если
повреждается и легкое, воздух в плевральную полость по¬
ступает одновременно через поврежденную легочную ткань
и рану грудной клетки. Когда воздух при ранении грудной
стенки или легкого входит в плевральную полость во время
вдоха, но не может выйти во время выдоха, то развивает¬
ся клапанный пневмоторакс. Попадание воздуха в плев¬
ральную полость приводит к сжатию легкого, в результате
чего развивается одыщка, учащение пульса и дыхания.
Может быть сдавление и смещение органов средостения
в здоровую сторону. Рентгенологически определяется спа¬
дение легкого и наличие воздуха в полости плевры. При
открытом пневмотораксе, и особенно клапанном, наступа¬
ют значительные дыхательные и гемодинамические рас¬
стройства из-за смещения сердца и крупных сосудов сре¬
достения с развитием плевропульмонального щока.
Лечение. При закрытом пневмотораксе под рентгенов¬
ским контролем производят отсасывание воздуха из по¬
лости плевры до полного расправления легкого. При
открытом пневмотораксе накладывают окклюзионную (гер¬
метизирующую) повязку с последующим ушиванием раны
грудной клетки. При клапанном пневмотораксе тяжелое
состояние пострадавшего от сдавления правого легкого
требует срочной аспирации воздуха из плевральной полос¬
ти. Рекомендуется в область второго межреберного про¬
межутка, отступив на 5 см от края грудины, ввести иглу
с широким просветом. Игла сообщается с трубочкой, по¬
груженной в бутылку со стерильной водой, находящуюся
ниже уровня кровати (дренаж по Билау с клапанами по
Петрову). Это позволяет воздуху выходить, но исключает
возможность его обратного попадания в грудную полость.
Иглу с трубкой оставляют до тех пор, пока в жидкости
больше не будет видно пузырьков воздуха.
149

Гемоторакс может наблюдаться при повреждении лег¬
кого, межреберных артерий или внутренней грудной арте¬
рии, тогда в полости плевры скапливается кровь. Количе¬
ство крови зависит от массивности травмы. Появляются
боль в грудной клетке, одышка, повышается температура
до 38 °С. У больных отмечается цианоз губ и лица, пульс
слабый, частый, появляется кашель.
Клинические симптомы нарастают при увеличении ко¬
личества крови. Диагноз уточняют рентгенографией и пле¬
вральной пункцией.
Лечение. Удаляют кровь из полости плевры. Проводят
гемостатическую терапию. Торакотомия показана при
продолжающемся кровотечении. Назначают антибиотики,
переливание крови, кислород, дыхательную гимнастику,
сердечно-сосудистые средства и др.
Подкожная эмфизема — скопление пузырьков воздуха в
подкожно-жировой основе при ранении дыхательных путей
и легких. Эмфизема распространяется в области груди,
шеи, лица и вниз по туловищу. Ранение легкого сломанным
ребром способствует нагнетанию воздуха как в подкожную
клетчатку, так и в средостение. Эмфизема средостения —
грозное осложнение, при котором может возникнуть экс-
траперикардиальная тампонада сердца. Эмфизема может
сопровождаться значительным расстройством дыхания и
сердечной деятельности.
Лечение. Строгий постельный режи.м, возвышенное по¬
ложение, оксигенотерапия и декомпрессия. При сообщении
средостения с плевральной полостью — дренирование пле¬
вральной полости. Если сообщения нет — делают разрезы
кожи над яремной вырезкой или оставляют в ней иглы.
При ранении трахеи и главных бронхов показана торако¬
томия.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные по теме занятия.
2. Перевязочная с необходимым оснащением.
3. Таблицы н рентгенограммы.
Занятие 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Цель занятия. Обучение студентов приемам обследования больных
с травмой таза. Ознакомление с классификацией повреждений тазовых
костей, осложнениями н методами лечения. Освоение клинических симп¬
томов, техники в.чутритазовой новокаиновой блокады по Л. Г. Школь-
150

HiiKOBy и в. п. Селиванову. Наложение постоянного вытяжения при
переломе тазового кольца со смещением костных отломков.
Учебные вопросы. 1, Частота и классификация повреждений костей
таза.
2. Причины развития шока у больных с переломами тазового коль¬
ца и его лечение.
3. Значение новокаиновой внутритазовой анестезии по Л. Г. Школь¬
никову и В. П. Селиванову и ее техника.
4. Осложнения при повреждениях тазового кольца и диагностика их.
б. Основные методы лечения изолированных переломов тазовых
ксстей н тазового кольца.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в приемном
отделении или у постели больного в травматологической клинике. При
обследовании пострадавшего с повреждением таза необходимо обратить
внимание на общее состояние больного, выяснить жалобы, а также
уточнить время травмы, причину и обстоятельства ее (уличная, произ¬
водственная, бытовая н др.), уточнить механизм возникшего поврежде¬
ния таза.
После расспроса больного определяют частоту пульса и артериаль¬
ное давление, производят общий осмотр больного и поврежденного
таза. Прн пальпации выявляют наиболее болезненные места, смещае-
мость ОТ.ТОМКОВ, асимметрию н расположение костных выступов и др.
Полученные данные дополняют измерениями и исследованиями функ¬
ций конечностей. При тяжелых повреждениях таза с явлениями шока
срочно проводят противошоковые мероприятия: внутрнкостную анесте¬
зию по Л, Г, Школьникову и В, П. Селиванову, капельное внутривенное
переливание кровн и др. После выведения больного из шока клиниче¬
ское исследование дополняют рентгенографией в переднезаднем направ-
леиин на большой пленке. Профильный снимок назначают при^ подозре¬
нии на повреждение крестца и копчика. Ставят окончательный диагноз
и намечают план лечения. В зависимости от показаний накладывают
постоянное скелетное вытяжение (под контролем преподавателя).
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА
И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Переломы костей таза относятся к тяжелым поврежде¬
ниям. Они составляют от 5 до 6 % всех переломов аппа¬
рата движения и опоры. Переломы таза возникают в
результате сдавления тазового кольца в боковом или перед¬
незаднем направлении. Наиболее слабым местом в нем
являются ветви лобковой и седалищной костей, которые
чаще всего ломаются. Реже возникают переломы отрывные
и от удара.
Классификация переломов костей таза. Переломы кос¬
тей таза делятся на три группы.
Первая группа — изолированные переломы костей
таза. К ним относятся; 1) отрыв передней верхней и ниж¬
ней остей; 2) перелом крыла подвздошной кости; 3)^ пе¬
релом гребня подвздошной кости; 4) перелом одной из
151

ветвей лобковой и седалищной
костей; 5) перелом крестца; 6) пе¬
релом копчика.
Вторая группа — пере¬
ломы тазового кольца. К ним от¬
носятся: 1) односторонний пере¬
лом лобковой и седалищной кос-
_ _ тей; 2) перелом переднего полу-
Рис. 68. Изолированный не- кольца типа «бабочки»; 3) двой-
релом тазового кольца без НОЙ вертикальный перелом задне-
смещения. ГО И переднего полукольца (типа
Мальгеня); 4) множественные
переломы; 5) вывихи костей таза с разрывом симфиза
и синхондроза.
Третья группа — переломы вертлужной впадины.
К ним относятся: 1) отрыв заднего края вертлужной впа¬
дины с задним верхним вывихом и 2) перелом дна верт¬
лужной впадины с центральным вывихом.
Клинические симптомы типичны для каждого вида по¬
вреждения костей таза. Все перечисленные переломы воз¬
никают без смещения и со смещением отломков.
Отрыв передневерхней и передненижней ости. В области
прикрепления к переднему отделу крыла подвздошной кос¬
ти определяется свободный костный фрагмент после рез¬
кого напряжения портняжной мышцы и напрягателя ши¬
рокой фасции. Костный отломок под влиянием тяги мышц
смещается книзу. Кроме того, при пальпации этой области
выявляется болезненность и припухлость мягких тканей.
Боль уменьшается при постельном режиме с согнутым
тазобедренным суставом. Этот перелом дает симптом «зад¬
него хода» — больной не может двигаться вперед из-за
болезненности при поднимании ноги вследствие сокраще¬
ния и напряжения травмированной мышцы. На рентгено¬
грамме видна тень свободно лежащего костного фрагмента
с небольшим смещением книзу.
После консервативного лечения в постели в течение
2 недель функциональное восстановление происходит к
концу месяца.
Перелом крыла и гребня подвздошной кости (рис. 68)
сопровождается болью и появлением обширной гематомы,
выявляемой при пальпации под ягодичными мышцами.
При переломе со смещением отломанный передний сег¬
мент крыла с передней частью гребня подвздошной кости
всегда смещается кверху. Перелом средней части гребня
под влиянием тяги мышц смещается кнаружи. Продольные
152

трещины часто достигают вертлужной впадины и сопро-
пождаются болью, возникающей при движении в тазобед¬
ренном суставе, и гемартрозом. Диагноз уточняют рентге¬
нографией.
4а стороне перелома ногу укладывают на шину Белера
с небольшим отведением и вытяжением за манжетку, на¬
ложенную на голень, груз 1—2 кг. На ягодичную область
поврежденной стороны кладут на протяжении первых трех
дней после травмы пузыри со льдом. Гематому удаляют
через толстую пункционную иглу. Иммобилизацию конеч¬
ности продолжают до 4 недель. Через 4—5 недель больно¬
му можно начать ходить. Трудоспособность восстанавлива¬
ется к концу 2—3-го месяца. Это зависит от величины
повреждения крыла подвздошной кости.
Изолированные переломы ветвей лобковой и седалищ¬
ной костей. Перелом лобковой или седалищной костей со¬
провождается локальной болью особенно при движении
в тазобедренных суставах и при лежании на боку. Боль
несколько уменьшается, когда ноги согнуты и несколько
разведены — «положение лягушки». При переломе верхней
ветви лобковой кости над паховой связкой определяется
болезненность, отечность тканей и кровоизлияние, а также
возникает симптом «прилипшей пятки» — больной не мо¬
жет оторвать пятку от постели. Перелом нижней ветви
сопровождается болезненностью и появлением кровоиз¬
лияния под паховой связкой. Переломы ветвей седалищной
кости дают ту же клиническую картину, но в области про¬
межности. Переломы ветвей лобковых костей являются
наиболее частым повреждением. Пределы сдвига отлом¬
ков ограничены, и смещение обычно незначительно. На¬
значают постельный режим в течение 3—4 недель. Полное
восстановление трудоспособности наступает через 6—
8 недель.
Перелом крестца. Б области перелома возникает ло¬
кальная болезненность, усиливающаяся при повертывании
в постели больного. Б области крестца может быть при¬
пухлость и подкожная гематома. Комбинированным руч¬
ным исследованием — наружным и через прямую кишку —
определяется линия излома.
Диагноз подтверждается рентгенографией. Лечение кон¬
сервативное — постельный режим на спине до 6 недель.
Для уменьшения боли в первые дни рекомендуется при¬
менять местные или парасакральные новокаиновые бло¬
кады.
153

Перелом, и вывих копчика. В области копчика возникает
резкая боль и отечность тканей, которая увеличивается
при сидении. Комбинированным пальцевым исследованием
через прямую кишку уточняют клинический диагноз. До¬
полнительно производят рентгенографию в двух проек¬
циях. Свежие вывихи копчика вправляют под местной
анестезией. Застарелые вывихи копчика, сопровождаемые
кокцигодинией (сильной невралгической болью) и затруд¬
нением акта дефекации, лечат оперативно. Рекомендуется
копчик удалять.
ПЕРЕЛОМЫ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
Переломы тазового кольца относятся к тяжелым видам
повреждения, часто сопровождаются шоком, забрюшинной
гематомой и ранением тазовых органов. Они нередко за¬
вершаются смертью или приводят к стойкой инвалидности.
Основной причиной гибели пострадавших в ближайшие
часы после травмы является травматический шок, усугуб¬
ленный большим внутритазовым кровотечением. Шок, по
данным Л. Г. Школьникова, наблюдается в 37 % случаев
при переломах костей таза.
Односторонний перелом лобковой и седалищной костей
(рис. 69) является результатом бокового сдавления. Боль-,
ной лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобед¬
ренных суставах и разведены. Возникают болезненность,
отечность и кровоизлияние как над паховой связкой, так
и ниже ее. На стороне повреждения часто выявляется по¬
ложительный симптом «прилипшей пятки» — больной не
может поднять вытянутую ногу. Эти переломы возникают
без или с небольшим смещением костных фрагментов.
Назначают постельный режим на спине на протяжении
5—6 недель. Нога на стороне повреждения находится на
щине Велера с вытяжением или под колено подкладыва-
ется подушка в виде валика. Больному категорически за¬
прещается лежать на боку во избежание увеличения боко¬
вого сдавления таза. Трудоспособность восстанавливается
через 8—10 недель. При переломах со смещением отлом¬
ков применяют постоянное вытяжение. Спицу проводят
через бугристость большеберцовой кости на стороне по¬
вреждения таза. Груз применяют 7—8 кг. В течение вытя¬
жения (5—6 недель) назначают лечебную гимнастику.
Больному разрешается ходить через 6—7 недель. Трудоспо¬
собность восстанавливается через 8—12 недель.
154

Рис. 69. Односторонний пере-
.пом лобковой и Седалищной
кости.
Рис. 70. Двойной перелом пере¬
днего полукольца типа «ба¬
бочка».
Двойной перелом переднего полукольца типа «бабочка»
(рис. 70). Такой перелом часто сопровождается поврежде¬
нием мочевого пузыря или отрывом уретры. Травма полым
органам наносится острыми костными осколками. Сломан¬
ный передний отдел тазового кольца смещается кзади.
Пострадавщие поступают часто в состоянии щока. Поло¬
жение больного вынужденное на спине с согнутыми и раз¬
веденными ногами. Активные движения в нижних конеч¬
ностях затруднены. С двух сторон определяется положи¬
тельный симптом «прилипшей пятки». Мягкие ткани в
правой и левой паховой области отечны. При пальпации
брюшной стенки определяется нерезко выраженное напря¬
жение мышц, в основном на стороне кровоизлияния. На¬
блюдается симптом Джонса — тупость в отлогих местах
живота, не исчезающая при перемене положения больного.
Состояние шока при переломе таза всегда осложняется
большой кровопотерей с образованием кровоизлияний в
клетчатке таза и забрюшинных гематом. Кровотечение
может возобновляться при перекладывании больного и не¬
достаточно бережном обследовании. При наличии забрю-
шинной гематомы Л. Г. Школьников, И. П. Скляров и
другие не рекомендуют вводить противошоковые жидкости.
Эти растворы временно повышают артериальное давление
и способствуют усилению кровотечения. Надежными сред¬
ствами борьбы с шоком являются внутритазовая анестезия
по Школьникову—Селиванову—Цодыксу и капельное вну¬
тривенное введение крови.
Внутритазовая анестезия является надежным способом
борьбы с болью и рефлекторными расстройствами при
переломах таза Она повышает давление в забрюшинной
гематоме и тем самым способствует остановке кровотече¬
ния из костных вен, давление в которых значительно ниже.
155

чем в общей венозной системе. Рекомендуемый авторами
метод анестезии технически прост и может быть проведен
в любом лечебном учреждении.
Техника анестезии по Школьникову—Селиванову—Цо-
дыксу. Положение больного обычное, на спине. Кожу в
области передней верхней ости подвздошной кости смазы¬
вают спиртовым раствором йода. На 1 см кнутри от перед¬
неверхней ости тонкой иглой обкалывают участок кожи
1—2 мл 0,25 % раствором новокаина. Затем иглу длиной
14—15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалы¬
вают через анестезированный участок кожи под ость спе¬
реди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной
кости. Вводя раствор новокаина, необходимо продвигать
иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы
должно предшествовать введение струи раствора новокаи¬
на, и все время нужно ощущать близость подвздошной
кости. При выполнении указанной методики конец иглы
оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят
0,25 % раствор новокаина.
При одностороннем переломе раствор новокаина вводят
на стороне перелома в количестве 400—500 мл, а при дву¬
стороннем — по 250—300 мл с каждой стороны. При от¬
крытых переломах с повреждением тазовых органов к вво¬
димому раствору новокаина рекомендуется добавлять
антибиотики широкого спектра действия.
После произведенного обезболивания и других противо¬
шоковых мероприятий накладывают постоянное скелетное
вытяжение за обе нижние конечности в положении сгиба¬
ния и отведения. Груз по 8—10 кг на каждую сторону.
С первых дней назначают лечебную гимнастику. Скелет¬
ное вытяжение продолжается до 8—10 недель. Через
2,5—3 мес. больному разрешается ходить. Трудоспособ¬
ность восстанавливается через 3—5 мес. и зависит это от
характера перелома, возраста больного и его профессии.
Двойной вертикальный перелом заднего и переднего по¬
лукольца типа Мальгеня (рис. 71). Состояние больных тя¬
желое, наблюдается шок. Активные движения нижними
конечностями затруднены, пассивные — не очень болез¬
ненны. При пальпации ветвей лобковой и седалищной
костей, а также крестцового подвздошного сустава возни¬
кает локальная болезненность. При одностороннем верти¬
кальном переломе тазового кольца наружная часть по¬
врежденной половины таза смещается кверху. Измерение
от мечевидного отростка до верхней передней подвздошной
ости подтверж.дает укорочение длины на стороне повреж-
156

дения. Другие симптомы,
возникающие при поврежде¬
нии тазового кольца, описа¬
ны в разделе «Переломы пе¬
реднего полукольца». Двой¬
ной вертикальный перелом
таза осложняется обширной
забрюшинной гематомой и
повреждением половых ор¬
ганов. Рнс. 71. Двойной вертикальный
Разрыв мочевого пузыря перелом заднего н переднего
И мочеиспускательного ка- полукольца типа Мальгеня.
нала при переломах таза
встречается часто. Внутрибрюшинные повреждения моче¬
вого пузыря наблюдаются редко. Внебрюшинные разрывы
мочевого пузыря сопровождаются ложными позывами на
мочеиспускание. Мочевой пузырь над лобком не контури-
руется. Обследуя больных с переломами таза, прежде
всего нужно предложить пострадавшему помочиться. Если
моча выделяется нормально с обычной окраской, следова¬
тельно, повреждения мочевого пузыря и мочеиспускатель¬
ного канала нет. При отсутствии выделения мочи следует,
соблюдая правила асептики, ввести в мочевой пузырь
катетер. Появление кровянистой жидкости в небольшом
количестве под низким давлением при переломе переднего
отдела тазового кольца указывает на повреждение мочево¬
го пузыря.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря на¬
блюдается раздражение брюшины и появление жидкости
в дугласовом пространстве, а мочевой пузырь пуст. Если
моча свободно выделяется, но окрашена кровью, то это
указывает на повреждение почек.
У мужчин при переломах таза чаще повреждается моче¬
испускательный канал. Разрывы мочеиспускательного ка¬
нала бывают полные и неполные. Если наблюдается пол¬
ная задержка мочи и имеется припухлость в области
промежности, то это указывает на разрыв мочеиспуска¬
тельного канала, В этих случаях при катетеризации возни¬
кает препятствие и через катетер появляются капли крови.
При неполном разрыве иногда можно проникнуть в моче¬
вой пузырь. Более точным методом диагностики повреж¬
дений уретры и мочевого пузыря является контрастная
восходящая уретро- и цистография. Этим методом уточня¬
ются степень и локализация повреждения. Техника его
проста. В мочеиспускательный канал при помощи шприца
157

Рис. 73. Разрыв симфи,за и
синхондроза с вывихом.
Рис. 72. Двустороннее скелетное вы¬
тяжение за мыщелки бедра и верхнюю
переднюю подвздошную ость при пе¬
реломах таза с разрывом н расхож¬
дением симфиза.
ВВОДЯТ 10—20 мл 40 % сергозина с добавлением антибио¬
тиков. При подтверждении повреждения мочевого пузыря
и уретры показано раннее оперативное лечение. При раз¬
рывах мочевого пузыря следует произвести цистотомию.
При небольших разрывах мочеиспускательного канала
вставляют постоянный катетер. Если мочеиспускательный
канал разорван, то необходимо произвести надлобковое
сечение мочевого пузыря и первичный шов уретры. Восста¬
новление целости уретры является важным мероприятием.
После операции на полых органах лечение двойного вер¬
тикального перелома тазового кольца производится посто¬
янным скелетным вытяжением до 2,5—3 мес. (рис. 72).
Трудоспособность восстанавливается через 6 мес. и более.
Множественные переломы, разрывы симфиза и синхон¬
дроза с вывихом (рис. 73) лечат постоянным скелетным
вытяжением. При вывихах таза со смещением половины
таза кнаружи и в более тяжелых случаях кверху Р. Уот-
сон-Джонс предложил методику одномоментной репозиции
на боку. Он весьма убедительно доказал, что смещенный
таз похож на частично открытую двустворчатую раковину.
При лежании на спине обе половины раздвигаются под
действием силы тяжести, при лежании на боку — закры¬
ваются. Таким образом, при вывихе таза, если больной
лежит на одной стороне, обе половины таза сдвигаются
(рис. 74).
Репозицию по Р. Уотсон-Джонсу при небольшом рас¬
хождении симфиза с подвывихом в область подвздошно¬
крестцового сустава производят без наркоза. При значи¬
тельном смещении показан наркоз или спинно-мозговая
анестезия. Больного укладывают на здоровый бок, чтобы
158

Рис. 74. Одномоментная репозиция переломовывихов та¬
зового кольца по Уотсону-Джонсу.
подвздошная кость и большой вертел лежали на тазовой
подставке, а нижние конечности поддерживают разведен¬
ными одна над другой. В большинстве случаев смещение
устраняется. Если пбсле рентгеновского контроля обнару¬
жено, что не наступило точное сближение лобковых костей
и верхняя задняя подвздошная ость продолжает высту¬
пать, то давлением на задний отдел подвздошной кости
и подвздошный гребень сдвигают и ротируют кпереди и
книзу по направлению к здоровой половине таза. Правиль¬
ность репозиции контролируется рентгеновским снимком.
Накладывают гипсовую повязку по типу «трусиков» с фик¬
сацией обоих тазобедренных суставов. Производят повтор¬
ную' рентгенографию. Больной должен лежать только на
боку. Иммобилизация продолжается 3 мес.
159

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
Переломы вертлужной впадины без смещения костных
фрагментов сопровождаются нарущением активных движе¬
ний в тазобедренном суставе. Больной щадит ногу и избе¬
гает производить движения из-за усиления боли в суставе.
При переломе дна вертлужной впадины с центральным
вывихом бедренной кости большой вертел сдвинут глубоко
внутрь. Переломы заднего края вертлужной впадины со¬
провождаются задним верхним вывихом.
Переломы вертлужной впадины без смещения лечат
постоянным вытяжением на шине с грузом 3—4 кг. С пер¬
вых дней назначают активные движения в суставах. Бы-
тяжение продолжается до 8 недель. Через 10 недель после
травмы больному разрешается ходить вначале без нагруз¬
ки — на костылях. Затем к концу третьего месяца возмож¬
на полная нагрузка. Босстановление трудоспособности
наступает через 3—4 мес. Больные нуждаются в длитель¬
ном функциональном лечении для предупреждения разви¬
тия артроза в суставе.
Переломы вертлужной впадины с центральным вывихом
бедра, когда отломки с головкой смещаются в полость таза,
нуждаются в репозиции отломков и вправлении вывиха.
Накладывают скелетное вытяжение за бугристость боль¬
шеберцовой кости или за дистальный метафиз бедренной
кости в положении отведения конечности на шине, груз до
10—12 кг. Если через 2—3 дня после наложения постоян¬
ного вытяжения головка из полости таза не вправляется,
то показано дополнительное вытяжение за большой вертел
с грузом 8—10 кг. Бытяжение производится до 2,5—3 мес.
Ходить больным разрешается на костылях, без нагрузки,
через 3—3,5 месяца после травмы. Трудоспособность'вос¬
станавливается через 6—8 мес. Бправление центрального
вывиха А. Б. Каплан рекомендует производить форсиро¬
ванно на винтовом вытягивающем аппарате под наркозом
с последующим постоянным вытяжением. Переломы зад¬
него края вертлужной впадины с задним верхним вывихом
головки бедренной кости часто лечат консервативно. Бы-
вих вправляют по Джанелидзе или Кохеру с последующим
скелетным вытяжением.
Б тех случаях, когда смещенный край вертлужной впа¬
дины после вправления вывиха не устанавливается в свое
ложе, показана открытая репозиция с фиксацией его ме¬
таллическими шурупами, ксеноштифтами. Ксеноштифты
прочно удерживают костный отломок, а в дальнейшем
160

рассасываются. После операции — иммобилизация коксит¬
ной гипсовой повязкой до 6 недель. Активные движения
разрешается производить через 1,5 мес.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудовамие
1. Больные с повреждениями таза.
2. Инструментарий и растворы для внутритазовой блокады.
3. Шины и аппараты для постоянного вытяжения.
4. Учебные таблицы, рентгенограммы, диафильмы.
Занятие 13. ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА
Цель занятия. Освоение клинических симптомов, возникающих при
переломах и вывихах бедра, клинико-рентгенологической диагностики и
методов лечения. Обследование тематических больных, чтение рентге¬
нограмм и оказание лечебной помощи в зависимости от показаний.
Кроме того, ознакомление с методами восстановительного лечения и
сроками временной нетрудоспособности при вывихах и переломах бедра.
Учебные вопросы. 1. Вывихи бедра, виды вывихов, клинические
симптомы, данные рентгенографии. Методы вправления и последующее
лечение.
2. Переломы шейки бедренной кости, виды переломов, клинические
симптомы, данные рентгенографии. Методы лечения.
3. Вертельные переломы бедра. Клинические симптомы. Диагности¬
ка. Методы лечения.
4. Ложные суставы шейки бедренной кости, причины их возникно¬
вения и методы лечения.
5. Диафизарные переломы бедренной кости. Клиника в зависимости
от уровня перелома, диагностика, консервативные и оперативные ме¬
тоды лечения.
6. Причины несросшихся переломов и ложных суставов бедра.
Основные методы лечения.
Методика и содержание занятия. Выяснение анатомо-физиологиче-
ского строения и функции тазобедренного сустава, механизма травмы,
частоты вывихов и переломов бедра. Проведение клинико-рентгенологи¬
ческого обследования больных с травмой тазобедренного сустава и бед¬
ра. Установление диагноза и лечебные рекомендации. При отсутствии
вывихов бедра и некоторых переломов среди больных стационара изуче¬
ние таблиц и рентгенограмм, просмотр диафильмов. Освоение техники
вправления вывихов в тазобедренном суставе друг на друге в студенче¬
ской комнате. Оказание лечебной помощи больным в перевязочной (под
контролем преподавателя).
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА
По данным ряда авторов (Б. К- Бабич, Б. Б. Горинев-
ская, Н. П. Новаченко), травматические вывихи бедра
составляют от 3 до 7 % к общему числу вывихов. Эти вы¬
вихи возникают преимущественно у мужчин в молодом
и среднем возрасте при тяжелой непрямой травме (паде¬
ние с высоты на приведенную ногу, сдавление во время
6 4-774 161

у
Рис. 75. Различные виды вывиха головки бедренной кости:
а-подвздошный; б - седалищный; в - надлобковый; г - запирательный.
автомобильных аварий и других причин). Редкость выви¬
хов бедра объясняется анатомо-функциональными особен-
ностями тазобедренного сустава. Головка бедренной кости
представляет приблизительно около двух третей, а верт¬
лужная впадина - половину шара. Она углубляется за
162

счет хрящевого кольца по всему краю впадины. Следова¬
тельно, головка глубоко входит в суставную впадину и
является надежной опорой для нижней конечности. Кроме
того, тазобедренный сустав заключен в очень плотную
фиброзную капсулу, укреплен снаружи прочными связками
и окружен мощными мышцами. Анатомическое строение
сустава позволяет производить движения во всех направ¬
лениях со значительной амплитудой. Только при тяжелой
травме происходит разрыв капсулы и наступает вывих
головки бедра.
В зависимости от механизма травмы головка вывихи¬
вается кзади и кпереди от вертлужной впадины. Соответ¬
ственно этому различают четыре основных вида вывихов
бедра (рис. 75): 1) задневерхний — подвздошный; 2) задне¬
нижний— седалищный; 3) передневерхний — надлобковый;
4) передненижний — запирательный вывих бедра.
По данным многих авторов, наиболее часто встречается
подвздошный (до 85 %), затем седалищный, на третьем
месте по частоте стоит запирательный и очень редко воз¬
никает надлобковый вывих. Другие виды вывихов на¬
блюдаются исключительно редко.
Клинические симптомы. Вывихи в тазобедренном суста¬
ве всегда сопровождаются сильной болью, отсутствием
активных движений и появлением деформации конечности.
Нога приобретает характерное вынужденное положение
для каждого вида вывиха.
При подвздошном вывихе бедро находится в слегка
согнутом приведенном и ротированном внутрь положении.
Отмечается укорочение конечности, а большой вертел
определяется смещенным кверху от линии Розера—Нела-
тона. Кроме того, под паховой связкой определяется запа-
дение; ягодичная область на стороне вывиха несколько
уплощена и расширена, а при пальпации там определяет¬
ся сместившаяся головка бедренной кости.
При седалищном вывихе, в отличие от подвздошного,
бедро находится в положении более резкого сгибания и
меньше ротировано внутрь. Под паховой связкой также
образуется западение, а кзади и книзу от вертлужной
впадины пальпируется сместившаяся головка.
При надлобковом вывихе конечность разогнута, слегка
отведена и ротирована кнаружи. Под паховой связкой
хорошо определяется головка, которая нередко сдавливает
сосуды, в результате чего конечность синеет; большой вер¬
тел определить не удается. Отмечается некоторое укороче¬
ние конечности.
6* 163

При запирательном вывихе нога в тазобедренном су
ставе резко согнута, отведена и ротирована кнаружи
В области запирательного отверстия отмечается выпячи
ванне, большой вертел не определяется. Активные движе
ния конечностью больной произвести не может, а пассив
ные вызывают резкую боль, и четко определяется положи
тельный симптом пружинистой подвижности.
Следовательно, распознавание свежих вывихов бедра
не представляет трудностей, но для уточнения расположе¬
ния головки и исключения перелома вертлужной впадины
необходимо проводить рентгенографическое исследование.
Различают вывихи свежие (давностью до 3 дней), несве¬
жие (до 4 недель) и застарелые (свыше 4 недель).
Лечение травматических вывихов бедра предполагает
вправление, кратковременную фиксацию и последующую
функциональную терапию. Вывих бедра вправляется под
наркозом, реже применяется местная анестезия в сочета¬
нии с подкожным введением 2 мл 2 % раствора промедола
или перидуральная анестезия.
Наибольшее распространение имеют два способа вправ¬
ления; по Коломбо—Стимсону—Джанелидзе и Кохеру.
Вправление по Коломбо—Стимсону—Джанелидзе про¬
изводится следующим образом (рис. 76). Больного укла¬
дывают на перевязочный стол животом вниз так, чтобы
пострадавщая нога свешивалась через край стола, а таз
целиком лежал на столе. Под верхние передние подвздош¬
ные ости подкладывают два небольших мешочка с песком.
Затем помощник придавливает обеими руками таз боль¬
ного к столу. Больная нога свободно свисает через край
стола, и постепенно бедро устанавливается под прямым
углом к плоскости стола. Вправляющий становится между
краем стола и больной ногой, которую сгибает в коленном
суставе под прямым углом и немного отводит. Затем
вправляющий своим коленом, противоположным вывихну¬
тому бедру, производит надавливание вниз на верхнюю
треть голени с одновременной ротацией бедра кнаружи.
Происходит сползание бедра и вхождение головки в
вертлужную впадину с характерным щелчком. Подтвер¬
ждением того, что наступило вправление, являются сво¬
бодные движения в тазобедренном суставе.
Этим способом можно вправить подвздошные и седа¬
лищные вывихи.
По способу Кохера вправляют надлобковые и запира¬
тельные вывихи (рис. 77). При надлобковом вывихе боль¬
ного укладывают на перевязочный стол или на пол. По-
164

Рис. 76. Вправление вывиха бедра по Коломбо-
Стн.мсону—Джанелидзе:
а — первый этап; б — второй этап.
Рис. 77. Вправление вывиха бедра по Кохеру.

мощник фиксирует таз больного двумя руками. Врач
сгибает пострадавшему ногу до прямого угла в коленном
и тазобедренном суставах и производит вытяжение бедра
вертикально вверх. В этот момент часто наступает вправ¬
ление со щелкающим звуком. Если вправление не произо¬
шло, то продолжают вытяжение вверх с усилением рота¬
ции бедра кнаружи (первый э т а п). В результате этого
головка бедренной кости отходит кпереди от лобковой
кости. Затем, продолжая вытяжение ротированной кнару¬
жи конечности, вправляющий постепенно приводит и ро¬
тирует ее внутрь (второй этап). В этот момент голов¬
ка бедренной кости обычно подходит к передневерхнему
краю вертлужной впадины. Не прекращая вытяжения
согнутой, приведенной и ротированной внутрь конечности,
врач разгибает и отводит ее (третий этап). В резуль¬
тате головка вправляется в вертлужную впадину.
При вправлении запирательного вывиха бедра произ¬
водят сильную, но без рывков, продольную тракцию, осто¬
рожное сгибание бедра до прямого угла, приведение и ро¬
тацию его внутрь.
Контролем вправления вывиха является возможность
полностью разогнуть бедро и отсутствие симптома «пру¬
жинистой» подвижности.
Если передний вывих не вправляется, то его переводят
в задний, а затем вправляют обычным способом по Джа¬
нелидзе. После вправления больного укладывают на плос¬
кую постель со щитом, на бедро и голень накладывают
клеевое вытяжение. Через 5—6 дней больной начинает
производить активные движения. Через 30 дней больному
разрешается вставать и ходить на костылях, а к концу
10-й недели разрешается полная нагрузка.
В процессе лечения назначают теплые ванны, массаж,
плавание в бассейне. Ранняя нагрузка не показана из-
за опасности развития асептического некроза головки
бедренной кости. Трудоспособность восстанавливается
через 3 мес.
Невправимые вывихи лечат оперативно.
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Эти переломы составляют от 3,5 до 6,4 % всех перело¬
мов костей.
По .локализации переломы бедренной кости разделяются
на переломы: 1) верхнего конца — переломы головки, шей¬
ки и вертелов (чрезвертельные, межвертельные и перело¬
166

мы вертелов); 2) переломы диафиза бедренной кости —
подвертельные, а также переломы в верхней, средней и
нижней трети; 3) переломы дистального конца — надмы¬
щелковые и переломы мыщелков бедренной' кости.
Переломы верхнего эпифиза бедренной кости. Перело.мы
головки бедренной кости возникают очень редко. Мы на¬
блюдали несколько переломов головки, которые произошли
при травматическом вывихе бедра кверху и кзади. В таких
случаях обычно происходит отрыв заднего края вертлуж¬
ной впадины. Лечение таких переломовывихов оператив¬
ное. Крышу вертлужной впадины точно сопоставляют с
основанием и фиксируют аллоштифтами, а отломанный
фрагмент головки удаляют, если он маленький, а боль¬
шой — фиксируют на своем месте аллоштифтами. Перело¬
мы головки без смещения лечат консервативно.
Переломы шейки бедренной кости. Переломы шейки
бедренной кости наблюдаются преимущественно у женщин
пожилого возраста (в 2,5—3 раза чаще, чем у мужчин).
Они составляют 25 % всех переломов бедренной кости
(В. Ф. Трубников) и возникают главным образом при па¬
дении на область большого вертела. У детей весьма ред¬
ко наблюдаются переломы основания шейки или эпифи-
зеолизы.
Плоскость излома шейки бедра, независимо от уровня
перелома, в одних случаях приближается к горизонталь¬
ной, а в других — к вертикальной.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
ВЕРХНЕГО ЭПИФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
А. В. Каплан переломы верхнего эпифиза бедренной
кости разделяет на две основные группы:
I. Медиальные переломы или переломы шейки бедрен¬
ной кости (внутрисуставные): 1) субкапитальный (плос¬
кость его проходит вблизи перехода головки в шейку);
2) трансцервикальный, проходящий через шейку; 3) ба¬
зальный перелом, проходящий в области основания шейки
бедренной кости.
II. Латеральные или вертельные переломы (внесустав-
ные): 1) межвертельные; 2) чрезвертельные; 3) изолиро¬
ванные переломы большого и малого вертелов.
Все переломы шейки бедренной кости делят на два
основных вида: а) абдукционные, с образованием соха
valga (шеечно-диафизарный угол при этом переломе оста¬
ется нормальным или даже увеличивается). Эти переломы
167

чаще бывают вколоченными; б) аддукционные, с образо¬
ванием соха vara (шеечно-диафизарный угол в таких слу¬
чаях вследствие смещения бедра кверху уменьшается до
прямого). Эти переломы никогда не бывают вколоченны¬
ми. Они очень плохо срастаются ввиду недостаточного
кровоснабжения центрального отломка, отсутствия над¬
костницы в области шейки бедренной кости, а также труд¬
ности сопоставления отломков и прочного их удержания.
Клинические симптомы. Больные жалуются на боль в
тазобедренном суставе и нарушение функции ноги после
внезапного падения на бок. Нога ротирована кнаружи,
особенно при чрезвертельных переломах, наружный край
стопы касается постели или стола, на котором лежит боль¬
ной. Он не в состоянии активно поднять ногу, появляется
симптом «прилипшей пятки». Во время активного и пас¬
сивного движения при медиальных переломах боль в су¬
ставе увеличивается, а также видна усиленная пульсация
бедренной артерии под паховой связкой. Этот симптом
описан С. С. Гирголавом. Он возникает в результате рота¬
ции кнаружи и образования гематом, которые и отодви¬
гают сосудистый пучок к поверхности. У больных с вер¬
тельными переломами бедра отмечаются припухлость и
болезненность по наружной поверхности тазобедренного
сустава. При медиальных и вертельных переломах отме¬
чается укорочение конечности на 2—4 см.
У больных с вколоченным переломом шейки бедра уко¬
рочение обычно отсутствует или имеется укорочение до
1 см. При переломе со смещением верхушка большого
вертела расположена выше линии Розера—Нелатана, ко¬
торая проводится от верхней передней подвздошной ости
к вершине седалищного бугра при согнутом бедре в тазо¬
бедренном суставе под углом 135°. Пальпацией определя¬
ют болезненные места. При вертельном переломе увеличи¬
вается болезненность области большого вертела, а при
переломе шейки — под паховой связкой.
При переломах шейки бедренной кости поколачивание
по пяточной области вызывает боль в тазобедренном
суставе. Уточняют диагноз рентгенографией, сделанной
в двух проекциях.
168

Медиальные вальгусные переломы
шейки бедренной кости
Вальгусные переломы шейки бедренной кости всегда
бывают вколоченными и наблюдаются в 4—5 раз реже,
чем варусные. Они обычно встречаются в более молодом
возрасте. После падения на бок появляется болезненность
в тазобедренном суставе (с сохранением подвижности).
Лечение вколоченных вальгусных переломов бедра
основано на предупреждении расклинения перелома и тем
самым предотвращении развития осложнений псевдоарт¬
роза шейки, асептического некроза головки.
После установления диагноза больных укладывают на
ортопедическую кровать. Поврежденную ногу помещают
на шину, накладывают клеевое или скелетное вытяжение
за бугристость большеберцовой кости с грузом 2—3 кг
сроком на 1,5—2 мес, затем вытяжение снимают, накла¬
дывают облегченную кокситную гипсовую повязку и раз¬
решают ходить на костылях, не нагружая больную ногу,
"ипсовую повязку снимают через 3—4 мес после травмы
и назначают лечебную физкультуру. Разработка движений
в тазобедренном и коленном суставах сочетается с легким
массажем и теплом. Полную нагрузку на поврежденную
конечность разрешают через 5—6 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 6—7 мес. По данным литературы,
вальгусные вколоченные переломы шейки бедра сраста¬
ются в 80 % случаев. Однако учитывая то, что при верти¬
кальных переломах возможно расклинение и расхожде¬
ние отломков, ряд авторов (И. Л. Крупко, И. В. Шумада)
рекомендуют применять внесуставный остеосинтез трех¬
лопастным гвоздем или костным трансплантатом.
Медиальные варусные переломы
шейки бедренной кости
Варусные медиальные переломы шейки бедренной кос¬
ти являются внутрисуставными и всегда сопровождаются
смещением отломков. Местные анатомические условия
кровообращения особенно изменяются при подголовчатых
переломах, что отрицательно влияет на процессы консо¬
лидации. Поэтому сращение медиального варусного пере¬
лома шейки бедренной кости возможно только при хоро¬
шей репозиции отломков и прочной их фиксации. Несмотря
на это условие, подголовчатые переломы, по сравнению
с чрезшеечными и базальными, хуже срастаются из-за
169

Рис. 78. Медиальный перелом шейки бедренной кости:
а — до операции; б — после остеосинтеза трехлопастным гвоздем.
недостаточного кровоснабжения центрального фрагмента
и невозможности обеспечить прочную и стабильную фик¬
сацию отломков.
Основным методом лечения аддукционных переломов
шейки бедра является оперативный при помощи внесу-
ставного остеосинтеза шейки бедренной кости трехлопаст¬
ным гвоздем (А. В. Каплан, С. Г. Рукосуев, Б. А. Петров,
Е. Ф. Яснов, Б. Бойчев, Smith-Peters, Johonsson, Ф. Р. Бог¬
данов и др.).
Консервативные способы применяются в порядке под¬
готовки к операции или в тех случаях, когда больного, в
связи с его тяжелым общим состоянием, нельзя опериро¬
вать. Всем больным с переломами шейки бедренной кости
при поступлении производят обезболивание. Под паховой
связкой прощупывают пульс бедренной артерии. Отступив
на 2 см от этой точки кнаружи, вкалывают иглу на глуби¬
ну 4 5 см до кости и вводят 20 мл 2 % раствора новокаи¬
на. После обезболивания больному с аддукционным пере¬
ломом шейки бедренной кости накладывают скелетное вы¬
тяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом
5—7 кг. Ногу укладывают на шину с небольшим отведе¬
нием. В ближайшие дни под влиянием вытяжения отломки
сопоставляются, что подтверждается контрольной рентге¬
нографией. Если установлено, что отломки точно сопостав¬
лены, производится операция — остеосинтез трехлопаст¬
ным металлическим гвоздем (рис. 78). В Киевском
170

Рис. 79. Медиа.чьный перелом шей- Рис. 80. Состояние после остео-
ки бедренной кости до операции. синтеза перелома шейки бедра ал¬
лотрансплантатом.
институте ортопедии разработан метод (И. В. Шумада)
внесуставного остеосинтеза шейки бедра с помощью кост¬
ных алло- или ксенотрансплантатов, консервированных
замораживанием (рис. 79, 80). Отдельные хирурги фикса¬
цию отломков производят с помощью нескольких спиц,
вводят их через кожу подвертельной области без разреза
мягких тканей.
После операции ногу больного укладывают на шину
с вытяжением за манжетку с небольшим грузом (1—2 кг).
К концу недели после операции назначают лечебную физ¬
культуру. Большое внимание уделяют улучшению общего
состояния больного, назначают поливитамины (особенно
группы В) и аскорбиновую кислоту, стимулирующие репа-
ративный процесс костной ткани. Больным разрешается
ходить на костылях без нагрузки через 4—6 недель. В не¬
которых случаях при непрочном остеосинтезе вместо вы¬
тяжения накладывают гипсовую повязку на 3—4 мес.
Полная нагрузка на ногу разрешается не ранее 5—6 мес.
после операции. Гвоздь удаляют через 12 мес. после пол¬
ного сращения шейки бедренной кости.
Осложнения при аддукционных переломах шейки бед-
ре,нной кости: ложные суставы, асептические некрозы го¬
ловки и деформирующие артрозы тазобедренного сустава.
Они наблюдаются от 10 до 20 % случаев. Обычно ocлoжJ
нения возникают в результате погрешностей в оперативной
технике и при тяжелых расстройствах кровоснабжения в
171

головке и шейке бедренной костн. У больных возникают
боль в суставах, хромота и быстрая утомляемость. Трудо¬
способность значительно снижается. Если общее состояние
больных пожилого возраста позволяет, рекомендуются
повторные восстановительные операции на тазобедренном
суставе.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Переломы в вертельной области возникают преиму¬
щественно у людей пожилого и старческого возраста. Оци
наблюдаются у женщин в 6—7 раз чаще, чем у мужчин.
Механизм вертельных переломов такой же, как и при пере¬
ломе шейки бедренной кости — падение больного на бок
или удар по области большого вертела.
Клинические симптомы меж- и чрезвертельных перело¬
мов, в отличие от повреждений шейки бедренной кости,
характеризуются выраженной припухлостью по наружной
поверхности тазобедренного сустава за счет обширной
гематомы, значительной наружной ротации поврежденной
конечности и наличием болевого синдрома, что в совокуп¬
ности обусловливает тяжесть заболевания. Вертельные
переломы часто бывают вколоченными с укорочением ко¬
нечности до 3 см и образованием варусной деформации.
Срастаются эти переломы хорошо как при консервативном,
так и при оперативном лечении, ложные суставы почти не
наблюдаются. Это объясняется хорошим кровоснабжением
костной ткани вертельной области и окружающих мышц.
Лечение. Основным методом лечения вертельных пере¬
ломов является скелетное вытяжение. Под постоянным вы¬
тяжением отломки репонируются и удерживаются в пра¬
вильном положении до периода прочной консолидации.
Вытяжение, прекращают через 8 недель, больному накла¬
дывают кокситную гипсовую повязку на 4—6 недель и
разрешают ходить при помощи костылей. Полная нагрузка
на конечность показана через 4—5 мес. Трудоспособность
восстанавливается к концу 6-го месяца.
В последние годы многие хирурги лечат вертельные
переломы оперативным путем с помощью металлических
и костных фиксаторов. Р. Уотсон-Джонс рекомендует вво¬
дить гвоздь на 4—6 см ниже большого вертела. Благодаря
этому гвоздь располагается более вертикально и удержи¬
вает костные фрагменты более прочно. А. В. Каплан для
людей пожилого возраста с вертельными переломами пред¬
ложил остеосинтез при помощи двулопастного гвоздя,
172

имеющего пластинку, расположенную под углом к гвоздю.
Начали применять весьма эффективную методику Моора^,
заключающуюся в введении четырех спиц для внутренней
фиксации. Это особенно показано для лечения таких пере¬
ломов, ибо снижает опасность расщепления диафиза бед¬
ренной кости и обеспечивает более крепкую фиксацию
дистального фрагмента. Фиксацию отломков при вертель¬
ных переломах производят также с помощью костных
алло- и ксенотрансплантатов^И. В. Шумада), что исклю¬
чает необходимость повторной операции.
В послеоперационном периоде необходимо уделять
большое внимание профилактике легочных осложнений,
пролежней и др. В первые дни назначают дыхательную
гимнастику и активные движения в тазобедренном суста¬
ве, больным разрешается сидеть, а через 2—4 недели после
операции — ходить с помощью костылей, не нагружая
конечность.
Переломы диафиза бедренной кости
Бедренная кость является самой крупной из длинных
трубчатых костей опорно-двигательного аппарата. Диафиз
бедренной кости и ее эпифизы имеют обильное кровоснаб¬
жение из окружающих кость мышц, от которых отходят
кровеносные сосуды к надкостнице. Кроме того, иннерва¬
ция бедренной кости обеспечивает хорошие нейрогумораль-
ные связи с зоне повреждения и создает условия для сра¬
щения отломков (Л. А. Смирнова).
Переломы диафиза бедренной кости относятся к тяже¬
лым повреждениям скелета и часто сопровождаются шо¬
ком. Они возникают в результате как прямой, так и непря¬
мой травмы.
Различают переломы; подвертельные, переломы в верх¬
ней, средней и нижней трети, а также дистального эпифи¬
за бедренной кости.
Как у взрослых, так и у подростков в одинаковой
степени наблюдаются поперечные, косые, винтообразные
и оскольчатые переломы. Вид перелома зависит от меха¬
низма и силы травмирующего фактора. У детей младшего
возраста преобладают поднадкостничные и косые перело¬
мы с небольшим смещением костных фрагментов. Наиболее
часто подвергаются травме верхняя и средняя треть бед¬
ренной кости. Что касается смещения отломков, то оно
всегда бывает типичным (рис. 81). При переломах бед¬
ренной кости в верхней трети и подвертельных переломах
173

а ~ при подвертельиых переломах; б - при переломах в верхней и средней трети-
в - при переломах нижней трети и иадмыщелковых; а - эпифизеолиГдистальиАо
конца бедреииои кости у детей.
центральный отломок под воздействием тяги ягодичных
мышц отводится кнаружи, а под действием подвздошно-
поясничной мышцы сгибается кпереди и ротируется кнару¬
жи.^ Периферический конец смещается кнутри и кверху
(действие четырехглавой мышцы бедра, портняжной и при¬
водящих мышц). Возникает деформация бедра по типу
«галифе». Чем выше перелом бедра, особенно при подвер-
тельных переломах, тем больше отведение и сгибание цент¬
рального отломка. При переломах диафиза бедренной
кости в средней трети отведения центрального отломка
может и не быть, это зависит от состояния приводящих
мышц бедра. При переломах в нижней трети бедренной
кости центральный конец всегда приведен и расположен
кпереди от периферического отломка. Дистальный эпифиз
под влиянием тяги икроножной мышцы смещается кзади.
В редких случаях при этих переломах, при резком сме¬
щении дистального отломка кзади, может оказаться сдав¬
ленным сосудисто-нервный пучок. У подростков при
травме дистального эпифиза бедренной кости возника¬
174

ют эпифизеолизы со смещением дистального эпифиза
кпереди.
(линические симптомы. Переломы бедренной кости со
смещением отломков сопровождаются резкой болью, нали¬
чием деформации и укорочением конечности (в зависи¬
мости от степени смещения по длине). На уровне перелома
определяется патологическая подвижность, функция конеч¬
ности нарушена.
Для выяснения состояния сосудисто-нервного пучка
проверяют; пульс на периферических сосудах, чувствитель¬
ность и активные движения в стопе. Окончательный диа¬
гноз устанавливают после рентгенографии в двух про¬
екциях.
Лечение больных с диафизарными переломами прово¬
дится консервативными или оперативными методами.
После клинического обследования и произведенных рент¬
геновских снимков в двух проекциях назначают постоянное
вытяжение. Между отломками вводят 20 мл 2 % раствора
новокаина. Ногу укладывают на стандартную шину, под
местной анестезией проводят спицу через бугристость боль¬
шеберцовой кости или дистальный метафиз бедра, подве¬
шивают груз от 12 до 18 кг. Затем, достигнув растяжения
отломков, под контролем рентгенографии ручным способом
производят сопоставление костных фрагментов и величину
груза уменьшают до 8 кг.
При сопоставлении отломков диафиза бедренной кости
в средней и, особенно, в верхней трети центральный отло¬
мок находится в положении отведения. Поэтому для сопо¬
ставления необходимо периферический отломок отводить
тем больше, чем выше перелом. Для выведения дисталь¬
ного отломка, смещенного при низких переломах бедренной
кости кзади, рекомендуется производить вытяжение в по¬
ложении голени, согнутой под прямым углом к бедру. Этим
достигается расслабление икроножных мышц, удерживаю¬
щих нижний отломок в смещенном положении. При низких
переломах бедра со смещением дистального отломка кзади
В. А. Чернавский в течение многих лет весьма успешно
производит одномоментную репозицию на операционном
ортопедическом столе при разогнутом положении колен¬
ного сустава с последующей иммобилизацией поврежден¬
ной конечности гипсовой повязкой до полного сращения
отломков.
Р. Уотсон-Джонс для выведения дистального отломка,
смещенного кзади, применяет вертикальное и продольное
вытяжение на раме или ортопедическом столе. Спица,
175

проведенная через бугристость большеберцовой кости дает
возможность устранить смещение по длине. Под рентгенов¬
ским контролем через короткий периферический фрагмент
ближе к линии перелома вводят вторую спицу. К спице
прикрепляют напрягающую дугу для вертикального вытя¬
жения. Противовытяжением является петля, наложенная
на бедро с тягой назад. Отломки сопоставляются в течение
первых дней. Однако, если колено сохраняется согнутым
то возникает контрактура икроножной мышцы и задней
части капсулы, может наступить угловое смещение. В этих
случаях рекомендуется на переднюю поверхность колен¬
ного сустава наложить вторую фланелевую петлю для вос¬
становления правильной оси конечности.
Спицу через дистальный конец следует проводить осто¬
рожно, чтобы не повредить бедренную артерию. Если не
удается сопоставить отломки консервативным методом,
показана ^открытая репозиция фрагментов с последующей
фиксацией их металлическими пластинками либо метал¬
лическими стержнями Богданова.
С первых дней больному назначают общую и лечебную
гимнастику. Скелетное вытяжение сохраняется до полного
176

сращения перелома. Контрольную рентгенографию произ¬
водят в начале лечения и в конце. В процессе лечения
больному кроме лечебной физкультуры, назначают массаж
и физиотерапевтические процедуры. Во многих случаях
через 6—8 недель скелетное вытяжение заменяют укоро¬
ченной тазобедренной гипсовой повязкой сроком на 8 не¬
дель. У взрослых переломы бедра срастаются в сроки от
4 до 5 мес. и восстанавливается трудоспособность после
реабилитационного лечения к 6 мес. В тех случаях, когда
не удается закрытым способом сопоставить отломки бед¬
ренной кости, особенно когда возникает интерпозиция мяг¬
ких тканей, показано оперативное лечение. Рекомендуется
операцию производить на протяжении первой недели после
травмы после специальной подготовки больных.
У детей до трехлетнего возраста при переломах диафи¬
за бедренной кости применяют вытяжение в вертикальном
положении по Шеде (рис. 82), а у более старших — ске¬
летное вытяжение. Несросшиеся переломы и ложные су¬
ставы бедренной кости часто возникают в результате допу¬
щенных погрешностей при лечении свежих переломов. Они
подлежат оперативному лечению — созданию устойчивого
остеосинтеза в сочетании с костной пластикой.
Переломы мыщелков бедренной кости
Переломы мыщелков бедренной кости (латерального
и медиального) бывают изолированные в виде букв Т и У.
Переломы отдельных мыщелков могут происходить без
смещения или со смещением костных фрагментов. При пе¬
реломе обоих мыщелков часто центральный отломок
внедряется между ними и приводит к значительному сме¬
щению и деформации коленного сустава.
Связочный аппарат сустава при переломах мыщелков
бедренной кости часто сохраняется неповрежденным.
У детей и подростков наблюдаются передние и задние эпи-
физеолизы, нередко сочетающиеся с переломами метафиза.
Клинические симптомы. После травмы возникают боль
и отечность коленного сустава. Окружность бедра в об¬
ласти мыщелков значительно увеличена. В коленном суста¬
ве определяется наличие жидкости, надколенник баллоти¬
рует. При смещении латерального мыщелка кверху голень
отклоняется кнаружи (genu valgum), а при смещении
медиального мыщелка кверху голень приведена (genu
varum). При Т- и У-образных переломах мыщелков бед¬
ренной кости со смещением отмечается укорочение конеч-
177

Рис. 83. Аппарат Новаченко для удер- п
жания отломков при переломах мы- ^^1 z
щелков бедренной кости.
ности. функция коленного
сустава нарушена. Диа¬
гноз уточняется после
проведенной рентгеногра¬
фии в двух проекциях.
Лечение переломов
мыщелков без смещения.
При наличии гемартроза
под местной анестезией
проводят пункцию суста¬
ва с удалением жидкости
и введением в полость
раствора ново¬
каина. Иммобилизация
гипсовой повязкой либо
скелетное вытяжение с небольшим грузом на шине. Через
2—3 недели назначают активные движения в коленном
суставе. Вытяжение прекращают через 6—8 недель после
травмы, и больному разрешают ходить при помощи кос¬
тылей с небольшой нагрузкой на ногу. Трудоспособность
восстанавливается через 3,5 мес.
При переломе медиального мыщелка со смещением
производят репозицию отломков с отклонением голени
кнаружи; если необходимо низвести латеральный мыще¬
лок, репозицию производят с отклонением голени кнутри.
Иммобилизация гипсовой тазобедренной повязкой сроком
до 8 недель. После снятия гипсовой повязки назначают
функциональное лечение и частичную нагрузку. В тех слу¬
чаях, когда не удается сопоставить мыщелок бедренной
кости ручным способом, показана открытая репозиция с
полным восстановлением конгруентности суставных по¬
верхностей. Операцию производят в первые дни после
травмы. Через боковой разрез сопоставляют мыщелок с
основанием бедренной кости и фиксируют металлическими
винтами с гайками. Хорошо удерживается мыщелок после
фиксации штифтами или болтом из кости животных по
методике Л. А. Смирнова и Л. М. Головахо. Повторную
операцию для удаления болта не производят, так как кость
на протяжении 1 — 1,5 лет рассасывается. После операции
иммобилизация гипсовой повязкой до 6 недель, в дальней¬
шем проводят восстановительное лечение на протяжении
7—8 недель.
При переломах обоих мыщелков со смещением —Т- и
У-образных — применяют скелетное вытяжение за буг¬
ристость большеберцовой кости в сочетании с дополнитель¬
178

ными боковыми петлями или специальный аппарат
Новаченко (рис. 83). Этот аппарат хорошо удерживает
мыщелки бедренной кости после устранения смещения по
длине. Вытяжение снимают через 2 мес. Больные начина¬
ют ходить с нагрузкой на ногу через 3—3,5 мес. Трудоспо¬
собность восстанавливается через 5—6 мес. Оперативное
лечение показано в тех случаях, когда в ближайшие дни
скелетным вытяжением не удалось сопоставить костные
фрагменты.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с повреждением бедра (переломы и вывихи).
2. Рентгенограммы и таблицы.
3. Инструментарий и гвозди для остеосинтеза шейки бедренной кости.
Занятие 14. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Цель занятия. Обучение клиническому исследованию больных с
внутрисуставными повреждениями коленного сустава. Ознакомление
с клинико-рентгенологической диагностикой и методами лечения при
повреждениях менисков, связок и внутрисуставных переломах. Освоение
техники введения иглы в полость коленного сустава и удаление через
нее жидкости, проведение обезболивания шутрисуставных переломов,
наложение гипсовых повязок при повреждении коленного сустава,
изучение симптома «выдвижного ящика», техники закрытого вправления
ущемленного мениска при блокаде сустава и техники репозиции пере¬
ломов мыщелков большеберцовой кости со смещением фрагментов.
Ознакомление с методами восстановительного лечения и сроками вре¬
менной нетрудоспособности.
Учебные вопросы. 1. Повреждения крестообразных и коллатераль¬
ных связок коленного сустава, механизм, клинические симптомы и ме¬
тоды лечения свежих разрывов и в позднем периоде.
2. Повреждение менисков коленного сустава, механизм травмы,
клинические симптомы. Лечение в остром периоде и при повторяющих¬
ся блокадах.
3. Переломы надколенника, механизм травмы, клинические симпто¬
мы при переломе без смещения и со смещением костных фрагментов.
Основные методы лечения.
4. Вывихи голени, виды вывихов, диагностика. Методы вправления
и последующее лечение.
5. Переломы мыщелков большеберцовой кости, механизм травмы,
клинико-рентгенологические данные я методы лечения.
Методика и содержание занятия. Первую половину занятия про¬
водят в приемном отделении или в палатах у постели больных со све¬
жими повреждениями коленного сустава. Во время разбора историй
болезни обращают внимание на клинику и данные рентгенографии при
каждом виде повреждения коленного сустава. При отсутствии некоторых
тематических больных изучают диафильмы, таблицы и рентгенограммы.
После разбора историй болезни в перевязочной производят пункцию
179

коленного сустава по поводу гемартроза или травматического сино-
виита. Закрепляют навыки проведения местной анестезии, скелетного
вытяжения и гипсовую технику.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
К внутрисуставным повреждениям коленного сустава
относятся часто встречающиеся закрытые травмы различ¬
ных анатомических его образований. На основании данных
клиники различают: ушибы, сопровождающиеся синовитом
или гемартрозом, повреждения менисков, повреждение
крестообразных и коллатеральных связок, переломы меж-
мыщелкового возвышения большеберцовой кости. (Пере¬
ломы мыщелков большеберцовой кости нами выделены
в отдельную группу повреждений).
Ушиб коленного сустава. Очень часто при падении на
коленный сустав или после перенесенного удара возникает
отечность мягких тканей с участками кровоизлияния и
болезненностью. Появляется выпот в суставе, который бы¬
вает серозным либо кровянистым. Это зависит от раздра¬
жения синовиальной оболочки либо ее повреждения с об¬
разованием гематомы. Из разорванных мелких сосудов
в полость сустава проникает кровь и смешивается с сино¬
виальной жидкостью. Увеличившееся количество жидкости
в суставе растягивает сумку, а травмированные ткани
вызывают раздражение нервных стволов и окончаний.
Клинические симптомы. Коленный сустав увеличен в
объеме, контуры его сглажены, суставная сумка растянута
и при пальпации болезненна. Движения в суставе ограни¬
чены. Определяется скопление жидкости в полости. Воз¬
никает симптом «баллотирования» надколенника. Пунктат,
взятый из полости сустава, часто представляет собой смесь
крови и серозного выпота, а иногда при сочетании с по¬
вреждениями костей содержит капельки жира. Для исклю¬
чения повреждения костей необходимо произвести рентге¬
нологическое исследование коленного сустава.
Лечение. После уточнения диагноза и обработки колен¬
ного сустава больного через пункционную иглу (введенную
ниже наружноверхнего края надколенника) удаляют
шприцем жидкость, а затем вводят в сустав 5 мл 2 % рас¬
твора новокаина. Нижнюю конечность фиксируют глубоким
задним гипсовым лонгетом на две недели. На коленный
сустав назначают холод на трое суток (с перерывами).
180

кроме того, применяют электрофорез с кальция хлоридом,
чередуя со смесью Парфенова или новокаином (12—
14 сеансов). На ночь область колена смазывают в равных
пропорциях гепариновой, гидрокортизоновой или преднизо-
лоновой мазями, а сверху кладут компресс с 30—50 % рас¬
твором ДМСО (димексид), приготовленного на 3 % раство¬
ре тримекаина или 1 % растворе новокаина.
С первых дней назначают импульсную гимнастику для
мышц поврежденной конечности. Ходить больному при
помощи костылей разрешают через 6—7 дней после трав¬
мы, а полная нагрузка возможна в конце 3-й недели. После
снятия повязки назначают лечебную физкультуру, массаж,
теплые ванны, парафиновые аппликации. Трудоспособность
больных наступает через 3 недели.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Связки коленного сустава, как коллатеральные, так
и крестообразные, повреждаются при чрезмерных движе¬
ниях, направленных на отклонение голени кнаружи либо
кнутри, на разгибание колена, а также вращение бедра
кнутри. Связки могут надрываться, разрываться и отры¬
ваться от костного крепления. Наблюдаются изолирован¬
ные повреждения коллатеральных либо крестообразных
связок, особенно передней. Чаще возникают сочетанные
повреждения внутренней и передней крестообразной свя¬
зок с отрывом медиального мениска и другими поврежде¬
ниями коленного сустава.
Клинические симптомы повреждений крестообразных
связок. В первые дни после травмы определить степень
повреждения связочного аппарата бывает очень трудно
из-за возникшей острой боли, наличия гемартроза и нару¬
шения функции коленного сустава. Только после стихания
острых явлений проявляется неустойчивость коленного
сустава при ходьбе, симптом «выдвижного ящика» кпере¬
ди при повреждении передней крестообразной связки и
симптом «выдвижного ящика» кзади при разрыве задней
крестообразной связки. Часто у спортсменов эти симптомы
могут быть слабо выраженными и в норме (расслабление
связочного аппарата). Для уточнения диагноза обследо¬
вание больного лучше производить в сравнении со здоро¬
вой ногой и обязательно в положении лежа. Для выявле¬
ния симптома «выдвижного ящика» нога больного должна
быть согнута в коленном суставе, а стопа фиксирована к
181

Рис. 84. Оперативное восстановление свежего разрыва перед¬
ней крестообразной связки (по Каплану):
а —в проксимальном отделе; б —в дистальном отделе; в — при отрыве
межмыщелкового возвышения.
кушетке. Обеими руками захватывают голень в верхней
трети и нерезкими движениями стараются сместить ее
кпереди или кзади. При повреждении передней крестооб¬
разной связки голень выдвигается кпереди на 0,5—1 см,
а при задней — кзади. Для более раннего распознавания
разрыва крестообразных связок в остром периоде удаля¬
ют жидкость из полости сустава, вводят 15—20 мл 2 %
раствора новокаина и производят рентгенографию. Разрыв
передней крестообразной связки позволяет вращать голень
кнутри, смещать ее во фронтальной плоскости и чрезмерно
расправлять коленный сустав.
Лечение. При консервативном лечении накладывают
гипсовый тутор от ягодичной складки до голеностопного
сустава сроком на 8—10 недель. Разрешают ходить при
помощи костылей. После снятия гипсовой повязки назна¬
чают лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, пара¬
финовые аппликации и полную нагрузку на ногу. Как за¬
вершающее лечение применяют грязевые аппликации на
коленный сустав. Трудоспособность восстанавливается
через 3—4 мес. после травмы. Во многих случаях исход
хороший.
Оперативное лечение свежих разрывов крестообразных
связок. Коленный сустав вскрывают парапателлярным раз¬
резом, удаляют сгустки и жидкость. Если разрыв передней
крестообразной связки произошел у места прикрепления
вверху, то просверливают узкий канал в латеральном мы¬
щелке бедренной кости (рис. 84). У места выхода канала
на латеральную поверхность бедра производят второй не¬
большой разрез мягких тканей до кости. Затем прошивают
182

связку лавсановой нитью, концы которой проводят через
просверленный канал и у выхода из него пришивают к
надкостнице и мягким тканям. При разрыве передней
крестообразной связки внизу поступают таким же обра¬
зом — через сделанный канал в большеберцовой кости.
Рану зашивают и накладывают гипсовый тутор на 6—
7 недель. Разрешается ходить с костылями без нагрузки
на ногу.
Восстановление свежего разрыва задней крестообраз¬
ной связки производится через разрез в подколенной ямке.
Применяют ту же технику. При отрыве межмыщелкового
возвышения без смещения костной пластинки лечение кон¬
сервативное. В тех случаях, когда наступает смещение
костного фрагмента, следует поступать так же, как при
отрыве дистального конца передней крестообразной связки.
Восстановление крестообразных связок в позднем пе¬
риоде. Для восстановления связочного аппарата коленного
сустава применяют различные оперативные методы: вос¬
становление передней крестообразной связки остатками
поврежденной связки и мениском (Г. Ф. Петрашевская,
Л. Г. Школьников, И. А. Битюгов); использование в каче¬
стве пластического материала аутоткани — сухожилий,
фасций, кожи (И. И. Греков, М. И. Ситенко, А. М. Ланда,
А. Д. Ли, А. И. Мальцев). В настоящее время с успехом
стали применять аллопластические материалы типа пара-
лона, капрона, лавсана (3. С. Миронова, И. Р. Воронович)
и биологические ткани — алло- и ксеносухожилия и фас¬
ции (И. Л. Крупко и С. С. Ткаченко, В. К. Калнберз,
Е. Т. Скляренко).
Для пластики связочного аппарата применяют сухо¬
жильные аллотрансплантаты, консервированные замора¬
живанием при температуре —25...35°С. Используют пре¬
имущественно сухожилия малоберцовых мышц и коротко¬
го разгибателя большого пальца стопы длиной 12—16 см
(Ю. Ю. Колонтай).
Техника операции. Коленный сустав вскрывают
медиальным парапателлярным разрезом. В верхнебоковом
отделе соответствующего мыщелка бедренной кости и в
переднебоковой части основания мыщелка большеберцо¬
вой кости распатором отслаивают мягкие ткани для созда¬
ния отверстий. Каналы диаметром 5—6 мм формируют в
направлении естественного хода передней или задней
крестообразных связок электродрелью. Для одновременной
пластики малоберцовой коллатеральной боковой связки из
дополнительного бокового разреза шилом в сагиттальной
183

Рне. 85. Схема восстановления свя¬
зочного аппарата коленного суста¬
ва с помощью аллосухожилня и
костного аллоштифта (по Колон-
таю):
а — передней крестообразной связки;
б — передней крестообразной и боль¬
шеберцовой коллатеральной связок;
в — передней крестообразной и мало¬
берцовой коллатеральной связок во
фронтальной плоскости; а — передней
крестообразной и малоберцовой колла¬
теральной связок в сагиттальной плос¬
кости (/— аллосухожильиый узел; 2 —
клиновидный костный штифт).
ПЛОСКОСТИ делают канал в
головке малоберцовой кос¬
ти. Через эти каналы прово¬
дят аллосухожилие, один
конец которого заклинивают
костным аллотранспланта¬
том и подшивают к над¬
костнице лавсановыми швамн (рис. 85). Костные алло¬
трансплантаты имеют трехгранную форму длиной 25—
30 мм, шириной у основания 7x7 мм. Рану зашивают по¬
слойно. На операционном столе в сустав вводят 3 мл 2 %
раствора новокаина с 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина
гидрохлорида. Это значительно уменьшает образование
выпота. Иммобилизация гипсовой повязкой после опера¬
ции осуществляется до 6 недель, затем назначается функ¬
циональное лечение. Нагрузку на конечность разрешают
через 3 мес. при амплитуде движений в коленном суставе
не менее 90°. Трудоспособность восстанавливается через
3,5—4 мес. В период реабилитации широко применяется
грязелечение.
Задняя крестообразная связка весьма эффективно вос¬
станавливается по методике А. В. Каплана. Сустав вскры¬
вают передне-внутренним парапателлярным разрезом.
В толще надколенника в вертикальном направлении про¬
сверливают канал. Для образования связки используют
полоску фасции или лавсановую ленту. Фасцию заготав¬
ливают из наружной поверхности бедра длиной 18—20 см
шириной 3 см. Один конец ленты продольно пришивают
к сухожилию четырехглавой мышцы бедра на протяжении
3 см над верхушкой надколенника. Другой свободный ко¬
нец ленты протягивают через просверленный в надколен¬
нике канал или ее можно укладывать без канала по перед¬
184

ней поверхности надколенника и фиксировать к нему
узловыми швами. Затем просверливают канал в эпифизе
большеберцовой кости. Он начинается от точки, располо¬
женной на 5 см ниже края суставной поверхности и на
1 см кнутри от бугристости большеберцовой кости в на¬
правлении снизу вверх к внутрисуставной точке, располо¬
женной на 0,5 см кнаружи и кпереди от медиального
межмыщелкового бугорка. Свободный конец ленты прово¬
дят через сделанную в связке надколенника щель, а затем
выводят ее в полость сустава через образованный канал
изнутри кнаружи. Колено разгибают полностью, устраня¬
ют смещение голени кзади, ленту натягивают, заклинива¬
ют аллоштифтом, а конец ее пришивают к окружающим
мягким тканям. Рану зашивают послойно. Накладывают
гипсовую повязку на 5—6 недель, затем — восстановитель¬
ное лечение. Полная нагрузка разрешается через 3 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Травма менисков занимает первое место среди внутри¬
суставных повреждений коленного сустава и составляет
до 77 % всех случаев таких повреждений (А. М. Ланда,
Н. С. Маркелова, 3. С. Миронова).
Повреждения менисков чаще возникают у спортсменов,
несколько реже этот вид травмы происходит в обычных
условиях — на улице, в быту и на производстве. Наиболее
распространенный механизм травмы менисков связан со
сжатием между суставными поверхностями во время рез¬
кого сгибания в коленях либо ротации бедра внутрь при
фиксированной голени и стопе. Медиальный мениск по¬
вреждается в 8—9 раз чаще латерального. Частота травмы
медиального мениска объясняется анатомо-физиологиче-
скими особенностями коленного сустава. Медиальный ме¬
ниск более интимно связан с окружающими тканями.
Виды повреждения менисков. Наиболее часто встреча¬
ются продольные срединные разрывы мениска — «ручка
лейки», затем отрыв в переднем отделе и реже поврежде¬
ние заднего конца рога (рис. 86). Следовательно, передний
отдел мениска по отношению к заднему травмируется в
4 раза чаще. Кроме того, разрыв внутреннего мениска
нередко сочетается с повреждением большеберцовой кол¬
латеральной и передней крестообразной связок. Поврежде¬
ние латерального мениска также сопровождается разры¬
вом связок.
185

Рис. 86. Виды повреждения медиаль¬
ного мениска:
а —боковой разрыв переднего конца; б —
продольный разрыв, напоминающий «руч¬
ку ^лейки»; в — продольный паракапсуляр-
ный разрыв; г — разрыв заднего конца.
Клинические симптомы. Решающее значение в диагно¬
стике повреждений менисков коленного сустава следует
придавать механогенезу. Из анамнеза выясняется ощуще¬
ние болезненности, возникшее у больного во время травмы
по ходу суставной щели с медиальной или латеральной
стороны коленного сустава. Симптом «блокады» встреча¬
ется ча^ще всего. Он выражается в том, что после незначи¬
тельной травмы коленный сустав внезапно остается в по¬
ложении ^фиксированного легкого сгибания под углом
около 130°. Попытка полного сгибания или разгибания ко¬
ленного сустава сопровождается усилением боли в нем.
Состояние «блокады» иногда быстро проходит, редко затя¬
гивается и устраняется оперативным путем. Следует при¬
давать значение болезненности при надавливании на
уставную щель с медиальной или латеральной стороны
Появляется положительный симптом разгибания Байкова
(во время разгибания голени боль под давлением пальца
в области суставной щели усиливается или возникает, если
ее не было). Портняжный симптом Чаклина характерен
для повреждения медиального меникса. При активном
поднимании выпрямленной ноги медиальное брюшко четы¬
рехглавой мышцы бедра остается сглаженным; если соз¬
дать препятствие этому движению, удерживая стопу рукой
контуры портняжной мышцы начинают резко очерчиваться.’
У ряда больных отмечается симптом Перельмана (спус¬
каться по лестнице труднее, чем подниматься), а также
симптом Турнера, или суставной невроз,—повышение бо¬
левой и температурной чувствительности кожи в области
186

Рис. 87. Вправление мениска при
блокаде коленного сустава:
а — первый этап; б — второй этап, в —
третий этап.
медиальной щели сустава. Он наиболее часто определяется
на протяжении первой недели после травмы. Симптом
Бурхарда, заключающийся в периодическом появлении
небольшого выпота в коленном суставе, встречается до¬
вольно часто. Наиболее постоянными являются симптом
повторной блокады и атрофия мышц бедра.
Несмотря на наличие довольно большого количества
симптомов повреждения менисков, окончательный диагноз
не всегда удается поставить с уверенностью. Дополнитель¬
но рекомендуется применять артропневмографию или конт¬
растную рентгенографию для выявления контуров повреж¬
денного мениска.
Лечение. В остром периоде повреждения мениска из
полости сустава удаляют жидкость и вводят 5 мл 2 % ра¬
створа новокаина и 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина
гидрохлорида. Ногу фиксируют глубоким гипсовым лонге¬
том сроком на 14—15 дней. В дальнейшем больному назна¬
чают тепловые процедуры, массаж и лечебную гимнастику.
Небольшие повреждения мениска срастаются, а полные
отрывы вызывают повторные блокады. Если после острой
травмы мениска блокада сустава не проходит, следует
произвести вправление.
Техника вправления (рис. 87). Больному в коленный
сустав в стерильных условиях вводят 10 мл 2 % раствора
новокаина. Через 15 мин после анестезии больного усажи¬
вают на край стола с согнутыми в коленных и тазобедрен¬
ных суставах ногами. При ущемлении медиального мениска
голень отводят кнаружи и производят в коленном суставе
наружную и внутреннюю ротацию. При максимальной
внутренней ротации и вытяжении за голень происходит
вправление мениска и полное разгибание в коленном
187

суставе. При блокаде латерального мениска вправление
производят в положении приведения голени и наружной
ее ротации. Если после закрытого вправления ущемлен¬
ного мениска повторяются блокады сустава, показано опе¬
ративное лечение.
Техника операции. Положение больного на спине, ане¬
стезия местная или внутрикостная. Реже применяют общее
обезболивание. Нога полусогнута в коленном суставе.
Для удаления медиального мениска пользуются досту¬
пом Джонса, или парапателлярным. Рассекают кожу, под¬
кожную основу, апоневроз. Гемостаз. Рану расширяют
крючками и по ходу разреза рассекают фиброзную капсу¬
лу сустава, синовиальную оболочку. Проводят осмотр по¬
лости сустава, определяют характер разрыва мениска и
последний захватывают кровоостанавливающими зажима¬
ми. Крючком Фарабефа помощник оттягивает поднадко-
ленниковое жировое тело в сторону и, без особого насилия,
хирург подтягивает мениск кверху и кпереди. Осторожно,
не повреждая фиброзный хрящ, отсекают переднюю часть
его, а затем передний конец у места прикрепления в на¬
правлении снизу вверх, не повреждая переднюю кресто¬
образную связку. После чего помощник отклоняет голень
кнаружи с умеренной ротацией кнаружи, раскрывает ши¬
роко рану и хирург отсекает задний конец мениска, не
повреждая прикрепления задней крестообразной связки
и фиброзный хрящ. Если поднадколенниковое жировое
тело гипертрофировано, его выступающую часть резеци¬
руют, проводят тщательный гемостаз, накладывают кетгу-
товые швы на синовиальную оболочку так, чтобы они не
проникали в полость сустава, и рану послойно зашивают
наглухо. Латеральный мениск удаляют аналогично через
наружный парапателлярный доступ. Накладывают задний
гипсовый лонгет на 8—10 дней. Рекомендуется ранняя
функция, а к концу 3—4 недели разрешается ходить без
костылей. Восстановление движений в суставе и трудо¬
способность наступают через 8—10 недель.
ВЫВИХ ГОЛЕНИ
Травматические вывихи голени возникают редко ввиду
прочности связочного аппарата. Они составляют 1,5 % всех
вывихов. Голень под влиянием довольно массивной прямой
и непрямой травмы смещается вперед, назад, кнаружи и
кнутри. Чаще наблюдаются передние вывихи голени и
исключительно редко — другие.
188

Клинические симптомы. После травмы возникает дефор¬
мация в коленном суставе из-за сместившейся голени.
Дистальная часть конечности становится синюшной и отеч¬
ной. Активные движения в коленном суставе при вывихе
невозможны. Нижняя конечность при полном вывихе уко¬
рочена и разогнута. Под кожей видна смещенная больше¬
берцовая кость. Необходимо обязательно определять пульс
на стопе. Окончательный диагноз устанавливают после
рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. Вправление полного вывиха голени произво¬
дят под наркозом. Ногу в тазобедренном суставе сгибают
под углом 90°, затем надавливают одной рукой на высту¬
пающие мыщелки бедренной кости, а другой — на высту¬
пающие мыщелки большеберцовой кости, при этом стара¬
ются сдвинуть голень при передних вывихах назад, а при
задних — вперед. После вправления удаляют из полости
сустава жидкость через пункционную иглу. Накладывают
лонгетную гипсовую повязку на 10—12 недель, ходить
больной начинает через 3—4 недели на костылях, без на¬
грузки на травмированную конечность. Трудоспособность
восстанавливается через 3—4 мес. после травмы.
ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Переломы надколенника наблюдаются в 1—2 % случа¬
ев и относятся к внутрисуставным. Они возникают чаще
всего в результате падения на согнутое колено или при
ушибе. В большинстве случаев возникают поперечные пе¬
реломы надколенника, реже продольные, сегментарные и
оскольчатые. Различают переломы надколенника без рас¬
хождения костных фрагментов и с расхождением. Это
зависит от состояния повреждения поддерживающих свя¬
зок надколенника. Если он разорван, то вследствие сокра¬
щения четырехглавой мышцы бедра верхний отломок
надколенника оттягивается кверху на 3—5 см. При це¬
лости связочного аппарата отломки надколенника не рас¬
ходятся.
Клинические симптомы. Контуры коленного сустава
сглажены. Нога разогнута. При отсутствии смещения от¬
ломков больной с трудом, но поднимает вытянутую ногу
и даже может ходить. При переломах надколенника со
смещением он поднять вытянутую ногу не в состоянии.
Возникает положительный симптом «прилипшей пятки».
При пальпации колена определяются болезненность и два
костных фрагмента, а между ними — западение кожи.
189

в полости сустава появляется
жидкость, а объем его увеличен.
Уточняют диагноз рентгенографией,
сделанной в двух проекциях
(рис. 88).
Лечение переломов надколенни¬
ка без смещения костных фрагмен¬
тов консервативное. В стерильных
условиях производят пункцию ко¬
ленного сустава и удаляют жидкость,
а с целью обезболивания через
ту же иглу вводят 10—15 мл 2 %
раствора новокаина. Иммобилиза¬
ция задним гипсовым лонгетом не
менее чем на 3 недели, затем функ¬
циональное лечение. При переломе
надколенника со смещением отлом¬
ков применяется оперативное лече¬
ние. Если на коже коленного суста¬
ва нет ссадин, то лучше открытую
репозицию производить в день по¬
ступления. Под местной или внут-
рикостной анестезией врач при уча¬
стии двух помощников вскрывает наружным парапателляр¬
ным разрезом коленный сустав. Удаляют сгустки и
жидкость. Отломки сближают крючками и фиксируют лав¬
сановой нитью, наложенной вокруг надколенника через
мягкие ткани. Оба конца нити прочно связывают. Зашива¬
ют разорванные поддерживающие связки надколенника.
Рану послойно зашивают. Ногу фиксируют задним гипсо¬
вым лонгетом или гипсовым тутором на 3—4 недели, затем
назначают физиотерапевтическое и функциональное ле¬
чение. Трудоспособность восстанавливается через 3—
4 мес.
При переломах надколенника в верхней или нижней
трети рекомендуется небольшой фрагмент удалять. Затем
в большем отломке во фронтальной плоскости делают два
туннеля и через них проводят шелковые нити, которыми
прошивают связку надколенника. Ушивают поддерживаю¬
щие связки надколенника.
Рис. 88. Перелом надко¬
ленника без смещения от¬
ломков.
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Переломы мыщелков большеберцовой кости относятся
к внутрисуставным и возникают как при падении на пря¬
мые ноги, так и при отклонении голени в стороны. Наибо¬
190

лее часто повреждается лате- ^
ральный мыщелок в результа- -А
те вальгусного отклонения го¬
лени (рис. 89).
Переломы медиального мы¬
щелка встречаются несколько
реже. Кроме того, при падении
на прямые ноги образуются Т-
и У-образные переломы верх¬
него конца большеберцовой
кости. Эти переломы могут
быть со смещением отломков
или без него.
Рис. 89. Механизм повреждения
латерального мыщелка больще-
берцовой кости:
Переломы мыщелков могут
сочетаться с травмой менисков, ление краем мыщелка бедренной
разрывом связочного аппара-
та коленного сустава и по¬
вреждением головки малоберцовой кости.
Клинические симптомы. Коленный сустав увеличен
в объеме, немного согнут, в полости его определяется
жидкость, положительный симптом «баллотирования над¬
коленника». При пальпации область перелома резко болез¬
ненна. Поколачивание по пятке вызывает также боль в
поврежденных мыщелках. Функция коленного сустава
нарушена. При Т- и У-образных переломах особенно уве¬
личен поперечный размер проксимального конца голени
по сравнению со здоровой ногой. Окончательный диагноз
устанавливают после рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. Больных с переломами мыщелков без смеще¬
ния костных фрагментов лечат консервативно. При нали¬
чии гемартроза производят пункцию коленного сустава,
удаляя кровь, а затем через эту же иглу вводят 10—15 мл
2 % раствора новокаина. Накладывают гипсовую повязку
от ягодичной складки до кончиков пальцев. Сроки иммо¬
билизации 4—5 недель с последующей ранней функцией
в коленном суставе. Полная нагрузка разрешается через
2.5—3 мес. Трудоспособность восстанавливается через
3.5—4 мес. В период реабилитации рекомендуется комп¬
лексное восстановительное лечение в сочетании с грязе¬
выми аппликациями.
При переломе латерального мыщелка со смещением
отломков голень приобретает вальгусное положение, а при
переломе медиального мыщелка — варусное. После пунк¬
ции и удаления крови из полости сустава н обезболивания
191

Рис. 90. Вправление перелома мыщелка
больщеберцовой кости:
а — репозиция медиального мыщелка; 6 — репо¬
зиция латерального мыщелка.
Рис. 91. Закрытый остеосинтез переломов
мыщелков больщеберцовой костн при помо¬
щи двух встречных спиц.
Производят репозицию перелома (рис. 90) либо наклады¬
вают скелетное вытяжение. Смещение по ширине устра¬
няют ручным способом сжатием мыщелков либо аппара¬
том Новаченко. Т- и У-образные переломы мыщелков с
большим смещением отломков сопоставляют скелетным
вытяжением в сочетании с компрессионным аппаратом.
Кроме того, применяют закрытый компрессионный остео¬
синтез переломов мыщелков большеберцовой кости при
помощи двух встречных спиц (рис. 91).
Оперативное лечение переломов мыщелков применяют,
когда закрытым способом не удалось устранить смещение.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с внутренними повреждениями коленного сустава.
2. Рентгенограммы и таблицы.
3. Оснащенная перевязочная с высоким столом для вправления ущем¬
ленного мениска.
4. Инструментарий для фиксации и аппарат Новаченко.
192

Занятие 15. ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ,
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ
Цель занятия. Обучение клиническому исследованию больных с диа¬
физарными переломами голени, голеностопного сустава и стопы.
Установление диагноза на основании клинического разбора историй
болезни и чтения рентгенограмм. Оказание помощи пострадавшим, про¬
ведение местной анестезии на голенп л голеностопном суставе, репони-
р&вание отломков при переломах (под контролем преподавателя). Озна¬
комление с методами восстановительного лечения и сроками временной
нетрудоспособности.
Учебные вопросы. 1. Диафизарные переломы костей голенн, клини¬
ческие симптомы, данные рентгенографии, консервативные н оператив¬
ные методы лечения.
2. Несросшиеся переломы и ложные суставы костей голени, причи¬
ны, диагностика и современные методы лечения.
3. Повреждение пяточного сухожилия, клиника и методы оператив¬
ного лечения.
4. Повреждение связочного аппарата голеностопного сустава, диа¬
гностика и методы лечения.
5. Переломы лодыжек, механизм травмы, классификация, клиниче¬
ские симптомы и методы лечения.
6. Переломы и вывихи костей стопы, диагностика и методы лечения.
Методика и содержание занятия. В травматологическом пункте или
в палатах у постели больных со свежими диафизарными переломами
костей голени, переломовывихами в голеностопном суставе и поврежде¬
ниями костей стопы производится разбор историй болезни, а также
оценка клинико-рентгенологических данных при повреждениях голени
и стопы.
При отсутствии некоторых тематических больных изучение таблиц
и рентгенограмм, просмотр диафильмов. Оказание больным лечебной
помощи в гипсовой комнате.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Диафизарные переломы составляют 25—30 % всех
переломов костей голени. Наиболее часто наблюдаются
переломы обеих костей голени, затем переломы больше¬
берцовой, и значительно реже встречаются изолированные
переломы малоберцовой кости. Диафизарные переломы
костей голени возникают как в результате прямой травмы
(при ударе по голени тяжелым предметом, ушибе о край
тротуара), так и вследствие непрямого воздействия (паде¬
ние на ногу с поворотом туловища при фиксированной
стопе). Различают переломы поперечные, косые и спираль¬
ные. Чаще всего переломы обнаруживаются в средней и
7 4-774 193

Рис. 92. Винтообразный перелом большеберцо¬
вой кости в нижней трети со смещением отлом¬
ков.
нижней трети голени со смещением отломков. Централь¬
ный отломок обычно в верхней трети под влиянием тяги
четырехглавой мышцы бедра смещается кпереди, а в сред¬
ней трети — кнутри и кпереди, периферический отломок —
кнаружи, кзади и кверху (рис. 92).
Клинические симптомы. При переломе двух костей со
смещением отломков возникает деформация голени с
искривлением оси под углом, открытым кпереди и кнару¬
жи. Быстро нарастает гематома и образуются пузыри,
содержащие кровянисто-серозную жидкость. Поднять ногу
больной не может или выполняет это с трудом. При паль¬
пации места перелома определяются подвижные отломки.
Переломы костей голени, возникшие в результате непря¬
мой травмы, располагаются не на одном уровне. Малобер¬
цовая кость чаще всего ломается в верхней трети,
194

лана.
а большеберцовая — в нижней. Окончательный диагноз
устанавливается после рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. В место перелома вводят 20 мл 2 % раствора
новокаина и накладывают скелетное вытяжение (спицу
проводят через пяточную кость или дистальный метафиз
большеберцовой кости). В процессе лечения состояние
отломков контролируют рентгенографией. Через 3—4 не¬
дели скелетное вытяжение заменяют гипсовой повязкой.
Во время наложения гипсовой повязки необходимо устра¬
нить вальгусное отклонение дистального конца голени,
которое возникает под влиянием постоянной тяги на стан¬
дартной шине. Гипсовую повязку снимают через 8—10 не¬
дель, назначают функциональное и физиотерапевтическое
лечение. Трудоспособность восстанавливается через 4—5
мес.
Одномоментное вправление при переломах костей го¬
лени производится на ортопедическом столе Каплана
(рис. 93). Вправление отломков контролируют рентгено¬
графией с последующей фиксацией перелома гипсовой
повязкой от кончиков пальцев стопы до средней трети бед¬
ра. Для предупреждения вторичного смещения нередко
приходится еще накладывать скелетное вытяжение, кото¬
рое сохраняется до 30 дней. Затем удаляют спицу и
оставляют гипсовую повязку сроком до 3 мес.
7*
195

Вправление и хорошая фикса¬
ция отломков достигается при по¬
мощи компрессионно-дистракци-
онных аппаратов Илизарова, Гу-
душаури, Калнберза. Положи¬
тельным фактором этого метода
является также и то, что больные
с этими аппаратами могут хо¬
дить, нагружая конечность и про¬
изводить движения в суставах
(рис. 94).
Оперативное лечение диафи-
зарных переломов костей голени
применяется, когда консерватив¬
ным методом отломки сопоста¬
вить не удается. Это наблюдает¬
ся при интерпозиции мягких тка¬
ней, трудно удерживаемых и
„ двойных переломах, сдавлении
Рис. 94. Аппарат Илизарова сосудисто-нервного пучка и Др.
на больной при переломе Г н ац-
большеберцовой кости. Операцию лучше назначать в
первые дни после травмы. Вы¬
полняют ее под общей и местной (проводниковой или
внутрикостной) анестезией. Доступ к большеберцовой
кости передний с небольшой выпуклостью кнаружи. Начи-
Рис. 95. Перелом большеберцовой кости н фиксации отломков метал¬
лическим винтом:
а — до операции; в — после операции.
196

нают разрез от переднего
края большеберцовой кости,
затем отклоняются от него
кнаружи и оканчивают
вновь у переднего края. Ко¬
жу и мягкие ткани рассека¬
ют одним массивом до кос¬
ти, проводят гемостаз, рану
раскрывают крючками и
продольно рассекают над¬
костницу. Распатором отде¬
ляют ее только на том уча¬
стке, где должен быть уло¬
жен фиксатор. При внутри-
костном остеосинтезе над¬
костницу не отделяют. Вы¬
деляют концы отломков,
сопоставляют и в зависи¬
мости от скошенности плос¬
кости излома подбирают
фиксатор и производят син¬
тез их.
При поперечных и попе¬
речно-косых переломах кос¬
ти остеосинтез осуществляют тавровой балкой Климова,
фиксатором Новикова, пластинкой Воронцова, Каплана,
Ткаченко и др.; при поперечных и двойных переломах при¬
меняют различные внутрикостные стержни; при косых и
винтообразных переломах в Киевском институте ортопедии
широко используют для остеосинтеза металлические вин¬
ты или винты из алло- и ксенокости, консервированной при
низких температурах (рис. 95, 96). После остеосинтеза ра¬
ну послойно зашивают наглухо, накладывают асептическую
повязку и осуществляют иммобилизацию гипсовой повяз¬
кой до сращения перелома. В последние годы лечения
оскольчатых, открытых и закрытых переломов использу¬
ются компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова,
Калнберза и др.
Рис. 96. Перелом большеберцовой
кости и фиксация обломков винтом
из аллокости:
(2 ~ ДО операции; 6 — после операции.
НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Причинами замедленного сращения переломов костей
голени чаще всего являются: ущемление мягких тканей
между отломками либо допущенные дефекты в лечении
197

Вправление и хорошая фикса¬
ция отломков достигается при по¬
мощи компрессионно-дистракци-
онных аппаратов Илизарова, Гу-
душаури, Калнберза. Положи¬
тельным фактором этого метода
является также и то, что больные
с этими аппаратами могут хо¬
дить, нагружая конечность и про¬
изводить движения в суставах
(рис. 94).
Оперативное лечение диафи¬
зарных переломов костей голени
применяется, когда консерватив¬
ным методом отломки сопоста¬
вить не удается. Это наблюдает¬
ся при интерпозиции мягких тка¬
ней, трудно удерживаемых и
двойных переломах, сдавлении
сосудисто-нервного пучка и др.
Операцию лучше назначать в
первые дни после травмы. Вы¬
полняют ее под общей и местной (проводниковой или
внутрикостной) анестезией. Доступ к большеберцовой
кости передний с небольшой выпуклостью кнаружи. Начи-
Рис. 94. Аппарат Илизарова
на больной при Переломе
большеберцовой кости.
Рис. 95. Перелом большеберцовой кости и фиксации отломков метал¬
лическим винтом:
а — до операции; б — после операции.
198

нают разрез от переднего
края большеберцовой кости,
затем отклоняются от него
кнаружи и оканчивают
вновь у переднего края. Ко¬
жу и мягкие ткани рассека¬
ют одним массивом до кос¬
ти, проводят гемостаз, рану
раскрывают крючками и
продольно рассекают над¬
костницу. Распатором отде¬
ляют ее только на том уча¬
стке, где должен быть уло¬
жен фиксатор. При внутри-
костном остеосинтезе над¬
костницу не отделяют. Вы¬
деляют концы отломков,
сопоставляют и в зависи¬
мости от скошенности плос¬
кости излома подбирают
фиксатор и производят син¬
тез их.
При поперечных и попе¬
речно-косых переломах кос-
Рис. 96. Перелом большеберцовой
кости и фиксация обломков винтом
из аллокости:
а — до операции: б — после операции.
ти остеосинтез осуществляют тавровой балкой Климова,
фиксатором Новикова, пластинкой Воронцова, Каплана,
Ткаченко и др.; при поперечных и двойных переломах при¬
меняют различные внутрикостные стержни; при косых и
винтообразных переломах в Киевском институте ортопедии
широко используют для остеосинтеза металлические вин¬
ты или винты из алло- и ксенокости, консервированной при
низких температурах (рис. 95, 96). После остеосинтеза ра¬
ну послойно зашивают наглухо, накладывают асептическую
повязку и осуществляют иммобилизацию гипсовой повяз¬
кой до сращения перелома. В последние годы лечения
оскольчатых, открытых и закрытых переломов использу¬
ются компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова,
Калнберза и др.
НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Причинами замедленного сращения переломов костей
голени чаще всего являются: ущемление мягких тканей
между отломками либо допущенные дефекты в лечении
197

Рис. 97. Сочетанная ауто- и аллокостная пластика при несросшихся
переломах и ложных суставах большеберцовой кости (по Смирновой):
/ — заготовка аутотрансплантата из большеберцовой кости; 2 — вид его после вы¬
пиливания; 3 — аутотрансплаитат, внедренный в костно-мозговой канал; 4 — вкла¬
дывание аллотраисплаитата в паз, образованный во время взятия аутотрансплан¬
тата и фиксация его винтами; S — поперечный срез большеберцовой кости после
операции (а — аутотраисплантат; б — аллотрансплантат),
свежих переломов, инфекция. Известно также, что крово¬
снабжение проксимального конца большеберцовой кости
недостаточно, в связи с чем консолидация переломов мо¬
жет быть замедлена. Это следует учитывать и сохранять
иммобилизацию конечности до полного сращения перело¬
ма. При замедленной консолидации рекомендуется гипсо¬
вую повязку заменить компрессионным внеочаговым
остеосинтезом при помощи аппаратов Илизарова или
Гудушаури.
В отдельных случаях даже при длительной иммобили¬
зации перелом не срастается, и на рентгенограммах опре¬
деляется склероз концов костных фрагментов. В таких
случаях показана костная пластика. Наиболее часто при
несросшихся переломах и ложных суставах большеберцо¬
вой кости применяется остеосинтез с помощью скользяще¬
го трансплантата Ольби—Хахутова. Нами предложена
(Л. А. Смирнова) модификация этой операции. Ее мето¬
дика заключается в том, что в области средней трети
большеберцовой кости заготавливают массивный скользя¬
щий аутотрансплантат, а на дистальном — меньших раз¬
меров. Первый укладывают кортикальным слоем в костно¬
мозговой канал, перекрывая место перелома, а второй
(меньший) помещают дистально. Пристеночно располага¬
ют аллотрансплантат. Оба костных трансплантата прочно
скрепляют с материнской костью ксеношурупами либо
связывают через боковые каналы лавсановой нитью
198

(рис. 97). Рану зашивают послойно. Иммобилизация гип¬
совой повязкой до полной консолидации перелома.
На основании данных микроангиографии установлено,
что аутотрансплантат, расположенный интрамедуллярно,
способствует васкуляризации и последующей репарагивной
регенерации костной ткани (Г. А. Подвигни).
При несросшихся переломах и ложных суставах костей
голени применяют также остеосинтез металлическим фик¬
сатором в сочетании с костной ауто- и аллопластикой.
Широкое распространение получил в травматологии
интра-экстрамедуллярный остеосинтез по В. Д. Чаклину
и компрессионный остеосинтез. При разрушении значи¬
тельной части диафиза большеберцовой кости вирулентной
инфекцией с образованием плотной аваскулярной рубцо¬
вой ткани между фрагментами с большим успехом приме¬
няется операция двойного синостоза между обеими костя¬
ми голени по Ф. Р. Богданову.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Наиболее частыми закрытыми повреждениями голено¬
стопного сустава является частичный и полный разрыв
связок, которые возникают при подворачивании стопы
кнутри (аддукция), реже кнаружи (абдукция). Тяжесть
повреждения связок бывает разная, поэтому клиническая
картина имеет различную выраженность.
При легких степенях повреждений передней или задней
таранно-малоберцовой связки возникает незначительная
боль, усиливающаяся при повороте стопы. Она локализу¬
ется, в основном, по ходу самой связки и быстро проходит.
Пострадавшие редко обращаются за медицинской по¬
мощью.
При выраженных степенях повреждений (обычно обеих
связок) сразу же после подворачивания стопы возникает
значительная боль, появляются кровоизлияние и припух¬
лость ниже латеральной лодыжки, хромота. При пальпа¬
ции боль локализуется по ходу обеих связок, в то время
как сама латеральная лодыжка безболезненна. Супинация
стопы невозможна из-за выраженной боли в области
связок.
Для разрыва таранно-малоберцовых связок кроме опи¬
санных выше клинических симптомов характерно и то, что
во время подворачивания стопы возникает резкая боль и
ощущение треска в области латеральной лодыжки. Затем
появляется значительная припухлость и увеличивается
199

кровоподтек. При пальпации боль локализуется по ходу
связок, не распространяется на латеральную лодыжку.
Максимальная амплитуда движения в голеностопном
суставе ограничена. Особенно ограничена супинация сто¬
пы. Рентгенологическое исследование костных поврежде¬
ний не показывает.
Лечение. При легких степенях повреждения латераль¬
ной таранно-пяточной и межкостной таранно-пяточной
связок применяют иммобилизацию в виде тугого бинтова¬
ния эластическим бинтом или гипсовые шины в течение
10—14 дней с последующим назначением физических ме¬
тодов лечения (электрофореза с кальция хлоридом, ново¬
каином, смесью Парфенова). При полных разрывах связок
обязательно накладывают гипсовый сапожок на 6—8 не¬
дель. После прекращения иммобилизации назначают мас¬
саж, электрофорез с кальция хлоридом, контрастные
ванночки (теплой и холодной водой попеременно).
Разрыв медиальной (дельтовидной) связки и межбер¬
цового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи. Механизм
травмы — внезапный, резкий поворот стопы кнаружи.
Клинически при разрыве медиальной (дельтовидной) связ¬
ки отмечаются боль, припухлость во внутренней поверх¬
ности голеностопного сустава. Активные и пассивные дви¬
жения, особенно пронация стопы, ограничены из-за боли.
При пальпации выражена болезненность по ходу медиаль¬
ной связки, ВТО время как пальпация медиальной лодыжки
безболезненна. Разрыв медиальной связки нередко соче¬
тается с разрывом межберцового синдесмоза и подвывихом
стопы кнаружи. В таких случаях клинически выражены
деформация и отек голеностопного сустава. Ось конечности
нарушена за счет смещения стопы кнаружи. При пальпа¬
ции выражена болезненность по ходу медиальной связ¬
ки и в проекции межберцового синдесмоза. Активное и
пассивное тыльное сгибание стопы и пронации резко бо¬
лезненны. На рентгенограммах отсутствуют костные по¬
вреждения, а отмечается расширение суставной щели меж¬
ду медиальной лодыжкой и блоком таранной кости, а
также между межберцовым синдесмозом. Блок таранной
кости по отношению суставной поверхности большеберцо¬
вой кости смещен кнаружи и выступает за наружный
край ее.
Лечение консервативное. Устраняют наружный подвы¬
вих стопы варусным положением пяточной кости и иммо¬
билизацией гипсовым сапожком до 4 недель. Затем устра¬
няют варус, фиксация голеностопного сустава продолжа¬
200

ется до 8 недель. В застарелых случаях подвывих стопы
устраняют оперативным методом с фиксацией межберцо¬
вого соединения металлическим или костным болтом.
Подкожный разрыв пяточного сухожилия
Подкожный разрыв пяточного сухожилия возникает при
чрезмерном напряжении икроножной мышцы. Этот вид
повреждения наблюдается у спортсменов во время прыж¬
ков на носки, значительно реже у людей пожилого возрас¬
та в результате дистрофических изменений сухожилия.
Клинические симптомы. В момент травмы у пострадав¬
шего возникает сильная боль в области пяточного сухожи¬
лия с ощущением треска (при полном разрыве). В после¬
дующем в нижней трети голени, по задней ее поверхности
в области пяточного сухожилия появляются значительная
припухлость и кровоизлияние. Из-за отека и боли нередко
прощупать пяточное сухожилие бывает трудно. Несмотря
на боль и травму, больные часто могут активно произво¬
дить тыльную флексию стопы, в связи с чем неопытные
врачи принимают нередко разрыв за растяжение или раз¬
рыв связок голеностопного сустава. Чтобы избежать диа¬
гностической ошибки, следует особое внимание обращать
на анамнез и тщательно обследовать больного. Отсутствие
во время ходьбы переката стопы и напряжения трехглавой
мышцы голени при активной тыльной флексии стопы, а
также невозможность стоять на пальцах должны навести
врача на мысль о разрыве сухожилия. При незначительном
отеке и кровоизлиянии четко удается определить дефект
(западение) в области пяточного сухожилия вследствие
расхождения его концов.
При застарелых разрывах диагностика проста, так как
четко видно западение на месте разрыва пяточного сухо¬
жилия, больные жалуются на невозможность стоять на
носках, на быструю утомляемость, ходят хромая. Отсут¬
ствует активное или значительно ослаблено подошвенное
сгибание.
Лечение. Полные разрывы пяточного сухожилия подле¬
жат оперативному лечению. Операцию следует произво¬
дить срочно под внутрикостным или общим обезболива¬
нием. Полуовальным задним разрезом на голени вскрыва¬
ют разорванное сухожилие. Стопе придают положение
подошвенного сгибания. Сближают оба конца разорванно¬
го сухожилия и сшивают шелковыми или лавсановыми
швами. Рекомендуется линию швов укрепить полоской
201

Рис. 98. Схема операции аллопластики застарелых повреждений пяточ¬
ного сухожилия:
а — замещение дефекта сухожилия траисплантатом; б — заготовление аутотранс-
плантата из центральной части пяточного сухожилия; в — покрытие пересажен¬
ного аллосухожилия аутолоскутом.
аллофасции или лавсановой лентой. Рану зашивают на¬
глухо. Гипсовую повязку накладывают выше коленного
сустава, стопу фиксируют в положении подошвенного сги¬
бания сроком на 5 недель. Затем назначают физиотерапев¬
тическое и функциональное лечение.
При застарелых повреждениях пяточного сухожилия
применяется пластика по методу В. А. Чернавского в мо¬
дификации Ю. Ю. Колонтая. Дефект сухожилия замеща¬
ют аллосухожилием длиной до 10 см и более. Один конец
аллосухожилия подшивают к центральному концу пяточ¬
ного сухожилия, затем перебрасывают в виде петли через
дистальную его культю и вновь подшивают к центрально¬
му концу. Образованный двойной тяж покрывают как
муфтой аутолоскутом, выкроенным из центральной части
пяточного сухожилия (рис. 98). Такая методика позволяет
достаточно полно устранить ретракцию трехглавой мышцы
голени и добиться надежного замещения дефекта пяточ¬
ного сухожилия.
Переломы лодыжек
Переломы лодыжек возникают очень часто, они состав¬
ляют 35—60 % всех переломов голени. У большинства
больных повреждение лодыжек происходит в результате
202

внезапного подвертывания стопы кнутри или кнаружи во
время ходьбы по скользской или неровной поверхности.
В зависимости от механизма непрямой травмы разли¬
чают три типа переломов лодыжек: пронационно-абдукци-
онные, супинационно-аддукционные, ротационные.
Пронационно-абдукционные переломы происходят вслед¬
ствие чрезмерной наружной пронации (повороте стопы
вниз) и отведения стопы (абдукция). При этом происхо¬
дит разрыв медиальной связки или перелом медиальной
лодыжки на уровне суставной щели. Если сила действия
продолжается и пронация стопы увеличивается, то насту¬
пает косой перелом латеральной лодыжки или перелом
малоберцовой кости в наиболее узкой ее части — на
5—7 см выше суставной щели. Нередко пронационные пе¬
реломы лодыжек сопровождаются повреждением межбер¬
цовых связок с расхождением межберцового синдесмоза
(пронационный перелом типа Дюпюитрена) и вывихом
таранной кости кнаружи.
Супинационно-аддукционные переломы возникают вслед¬
ствие форсированной внутренней ротации и приведения
(аддукции) стопы. Вначале разрывается пяточно-малобер¬
цовая связка голеностопного сустава или происходит пере¬
лом латеральной лодыжки, обычно также на уровне су¬
ставной щели. При продолжающемся действии силы
супинация стопы увеличивается, а смещающаяся кнутри
таранная кость вызывает перелом медиальной лодыжки
вместе с передневнутренней частью метаэпифиза больше¬
берцовой кости. Иногда таранная кость смещается внутри
(переломовывих типа Мальгеня).
Ротационные переломы лодыжек происходят при чрез¬
мерной ротации стопы кнаружи и кнутри. При данном ме¬
ханизме травмы (вращение стопы вокруг оси голени)
возникает перелом латеральной лодыжки с разрывом меж¬
берцового синдесмоза часто вместе с костной пластинкой
и с расхождением вилки. Если действие силы продолжает¬
ся, происходит перелом медиальной лодыжки.
Часто переломы лодыжек сочетаются с отрывом задне¬
го отдела эпифиза большеберцовой кости. Это наступает
в результате форсированного сгибания стопы. Таранная
кость со стопой смещается кзади и возникает переломовы¬
вих тйпа Десто.
В голеностопном суставе различают наружные, внут¬
ренние и задние подвывихи и вывихи. Наиболее часто сме¬
щение таранной кости происходит кнаружи и кзади. Значи¬
203

тельно реже наблюдается смещение таранной кости
кпереди и кнутри.
Клинические симптомы. Боль в голеностопном суставе
или в области поврежденной лодыжки. Кроме того, появ¬
ляется припухлость и гематома. Окружность голеностоп¬
ного сустава по сравнению со здоровым увеличена. При
нагрузке по оси голени при переломах лодыжек без сме¬
щения возникает болезненность. Движения в голеностоп¬
ном суставе возможны, но болезненны, особенно ротацион¬
ные. При пальпации — болезненность по ходу плоскости
излома. Если произошел перелом обеих лодыжек типа
Дюпюитрена, то быстро нарастает отек сустава. При нали¬
чии подвывиха стопы кнаружи ось голени смещена кнутри.
Смещение таранной кости возникает не только кнаружи,
но и кзади при отрыве заднего края большеберцовой кости
(типа Десто). В этих случаях активные движения в голе¬
ностопном суставе резко болезненны и почти невозможны.
Пульсация на стопе определяется с трудом, но стопа оста¬
ется теплой, с небольшим синюшным оттенком. Кожная
чувствительность не нарушена. Клинический диагноз уточ¬
няется рентгенографией, сделанной в двух проекциях.
Лечение. Больных с изолированными переломами лоды¬
жек без смещения лечат амбулаторно. Производят обез¬
боливание места перелома 10—15 мл 2 % раствора ново¬
каина. Иммобилизация гипсовым лонгетом на 3 недели.
Нагрузку на конечность разрешают через 3—4 недели.
Трудоспособность восстанавливается через 6—7 недель.
Лечение свежих переломов лодыжек со смещением за¬
ключается в репозиции отломков и иммобилизации конеч¬
ности до полного сращения. Обезболивание местное или
внутрикостное. В некоторых случаях показан наркоз.
Переломовывихи в голеностопном суставе вправляют
больным в перевязочной. После наступившего обезболива¬
ния помощник под контролем врача осуществляет про-
тивовытяжение за голень, второй помощник производит
тракцию стопы кнаружи. Затем, захватывая одной рукой
снаружи задний отдел стопы и латеральную лодыжку, а
другой рукой голень над местом перелома, максимально
сгибает стопу кнутри, а дистальный отдел голени — кнару¬
жи. Задний вывих таранной кости при переломе заднего
края большеберцовой кости вправляется надавливанием на
пяточную кость сзади в положении подошвенного сгибания
стопы. Вторым этапом устраняется наружный подвывих
таранной кости. При разрыве межберцовых связок и рас¬
хождении межберцового синдесмоза сжимают с боковых
204

Рис. 99. Перелом медиальной и латеральной ло¬
дыжки и подвывих стопы кнаружи.
Рис 100. Остеосинтез медиальной и латеральной
лодыжек металлическими фиксаторами.
поверхностей вилку сустава и удерживают стопу в поло¬
жении супинации и небольшого подошвенного сгибания.
Иммобилизацию обеспечивают гипсовой повязкой от ко^
ленного сустава до кончиков пальцев. Через 4 недели
производят смену гипсовой повязки с выведением стопы
в правильное положение. Срок фиксации голеностопного
сустава до 8—10 недель. Последующее лечение физиотера¬
певтическое и функциональное, в сочетании с грязелече-
„« рекомендуется на протяжении 6-12 мее, носить
супинатор для поддержания свода. Трудоспособность вос¬
станавливается через 4—4,5 мес.
205

Скелетное вытяжение применяют в том случае, если
ручная репозиция не привела к устранению имеющегося
смещения. Особенно часто это бывает при переломе лоды¬
жек и заднего края большеберцовой кости. Спицу прово¬
дят через пяточную кость, груз 4—6 кг. Одновременно
накладывают и боковые корригирующие петли.
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда
консервативными методами невозможно устранить смещен¬
ные фрагменты лодыжки и восстановить конгруэнтность
суставных поверхностей: при переломе медиальной или
латеральной лодыжки со смещением (рис. 99), отрыве зад¬
него края большеберцовой кости и расхождении вилки
сустава. Оперативное вправление лучше производить в
первые дни после травмы. Лодыжки вскрывают продоль¬
ными разрезами, и после репозиции отломков фиксируют
металлическими стержнями или костными штифтами, а
вилку сустава скрепляют болтом (рис. 100). Репозицию
заднего фрагмента большеберцовой кости производят из
разреза вдоль наружного края пяточного сухожилия, без
обнажения последнего. В некоторых случаях для облегче¬
ния доступа к месту перелома делают Z-образное рассече¬
ние пяточного сухожилия. Затем вскрывают глубокую фас¬
цию стопы, мышечное брюшко длинного сгибателя боль¬
шого пальца стопы отводят кнутри и репоиируют перелом.
Костный фрагмент фиксируют ксеноштифтами. После
контрольной рентгенограммы рану послойно зашивают.
Иммобилизация конечности до 10 недель. В некоторых
случаях вместо открытой репозиции заднего края больше¬
берцовой кости А. В. Каплан применяет трансоссальную
фиксацию фрагмента спицами. Две спицы вводятся по бо¬
кам пяточного сухожилия через костный фрагмент в мета¬
физ большеберцовой кости.
Повреждения костей стопы
Частота переломов костей стопы следующая: фалан¬
ги—74,3%, кости плюсны —21,5, кости предплюсны —
4,2 %, из них 2,2 % составляют переломы пяточной кости.
Переломы таранной кости возникают вследствие непря¬
мой травмы при падении с высоты на стопу. Наиболее
часто повреждается шейка, затем тело и реже встречается
перелом заднего отростка таранной кости. При переломах
таранной кости отмечается разлитое кровоизлияние, резкая
болезненность при пальпации и нагрузке по оси стопы и
голени. Переломы шейки таранной кости со смещением
206

отломков сопровождаются деформацией стопы, и в первые
часы пссле травмы удается пальпаторно обнаружить сме¬
щение отломков. Стопа находится в положении пронации
или супинации, движения в голеностопном суставе невоз¬
можны. Решающей в диагностике является рентгено¬
графия.
Лечение перелома таранной кости без смещения отлом¬
ков консервативное. Иммобилизация гипсовой повязкой
конечности до коленного сустава сроком 6 недель. Перело¬
мы таранной кости со смещением костных фрагментов и
переломовывихи подлежат оперативному лечению. Отлом¬
ки фиксируют костными трансплантатами. Иммобилизация
продолжается 8—10 недель с последующей лечебной физ¬
культурой и физиотерапией. Нагрузку разрешают позже.
Переломы пяточной кости в подавляющем большинстве
случаев возникают в результате падения с высоты на пят¬
ки. Плоскость перелома может располагаться во всех на¬
правлениях. Наблюдаются оскольчатые, компрессионные
переломы тела пяточной кости, а также изолированные
переломы бугра и отростков бугра пяточной кости. Боль¬
ные жалуются на боль в области заднего отдела стопы,
возникшую после травмы. Появляются отечность и крово¬
излияние ниже лодыжек, распространяющиеся в последую¬
щие часы иа область голеностопного сустава и подошву.
При пальпации пяточной области возникает острая боль.
Уточняют диагноз рентгенологически (в двух проекциях).
Лечение переломов пяточной кости без смещения огра¬
ничивается фиксацией гипсовой повязкой с хорошо отмо-
делированным сводом стопы. Иммобилизация продолжает¬
ся 6—8 недель. Переломы пяточной кости со смещением
отломков репонируют ручным способом, а также при по¬
мощи скелетного вытяжения и аппаратами, реже применя¬
ют открытую репозицию. Иммобилизация продолжается
10—12 недель.
Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидных ко¬
стей встречаются редко и сочетаются с переломами сосед¬
них костей стопы.
Переломы плюсневых костей возникают чаще всего в
результате прямой травмы. Переломы плюсневых костей
бывают изолированные и множественные. Поперечные и
косые переломы возникают в области диафизов, а краевые
и оскольчатые — в области оснований и головок.
Наблюдаются также так называемые маршевые пере¬
ломы 11 и 111 плюсневых костей (болезнь Дойчлендера)
в связи с длительными переходами. Механизм маршевого
207

перелома можно объяснить «переутомлением» мышц, под¬
держивающих свод стопы. Свод начинает оседать, и в наи¬
более напряженном месте плюсневой кости возникает зона
перестройки, которая рентгенологически обнаруживается
в виде зоны просветления кости, где позже и происходит
перелом. На тыле стопы появляются отечность и кровопод¬
теки, а также определяется резкая болезненность при
пальпации поврежденной кости и особенно при потягива¬
нии за пальцы. Отломки смещаются под углом, открытым
в подошвенную сторону. Переломы плюсневых костей
часто сопровождаются повреждением кожи. Окончатель¬
ный диагноз устанавливается рентгенологически.
При лечении переломов плюсневых костей без смеще¬
ния отломков применяют гипсовую повязку сроком от 4 до
6 недель. Переломы плюсневых костей со смещением
отломков репонируют одномоментно консервативным спо¬
собом или оперативным вмешательством. Л. Белер ре¬
комендует постоянное вытяжение при помощи нержавеющей
проволоки, проведенной через пальцы. Д. И. Черкес-Заде
предложил для скелетного вытяжения переломов плюсне¬
вых костей со смещением маленькие клеммы, бранши ко¬
торых вводят с боков в дистальные фаланги. Разработана
методика постоянного вытяжения спицами Киршнера, вве¬
денными через основание фаланги. Срок вытяжения — до
4 недель, а затем вытяжение заменяют гипсовой повязкой
с супинатором. Нагрузка разрешается в гипсовой повязке
через 6 недель. Гипсовую повязку снимают через 8—9 не¬
дель. Трудоспособность восстанавливается через 3 месяца.
На протяжении последнего десятилетия предложен ори¬
гинальный способ. Для закрытой репозиции переломов
плюсневых костей применяют дистракционный аппарат
конструкции Ю. Ю. Колонтая, А. Е. Лоскутова. Примене¬
ние его показано при наличии множественных и открытых
переломов и переломовывихов плюсневых костей, не под¬
дающихся ручной репозиции. Устройство состоит из про¬
ксимальных продольных планок и дистальных телескопи¬
ческих стержней, соединенных шарнирами поперечных
планок, штанг для дозированного вытяжения и фиксаторов
спиц. Монтаж устройства выполняют под проводниковой
анестезией на уровне дистального отдела голени. Базовые
спицы проводят во фронтальной плоскости через пяточную
кость и кости предплюсны, на которых монтируется аппа¬
рат. Через дистальные отделы плюсневых костей или осно¬
вание фаланг проводят в тыльно-подошвенном направле¬
нии спицы Киршнера, за которые осуществляется дис-
208

i ■ '' /
c;
Рис, 101, Перелом II, III, IV, V плюсне¬
вых костей правой стопы.
Рис. 102. Фиксация отломков плюсневых
костей с помощью дистракционного аппа¬
рата.
тракция. Устройство позволяет проводить внеочаговый
остеосинтез плюсневых костей без дополнительной внешней
иммобилизации даже гипсовой повязкой. При этом имеет¬
ся свободный доступ ко всем отделам стопы, сохраняется
полный объем движений в голеностопном и неповрежден¬
ном суставах стопы (рис. 101, 102).
Переломы фаланг пальцев происходят в результате пря¬
мой травмы. Чаще повреждаются дистальные фаланги с
образованием оскольчатых переломов. При переломах
основания фаланг возникают типичные смещения под
углом, открытым в тыльную сторону. Образуются отеч¬
ность пальца, деформация и резкая болезненность, которая
особенно усиливается при пальпации и давлении по оси
пальца. При переломах дистальных фаланг появляется
подногтевая гематома.
Лечение переломов основных ногтевых и средних фаланг
11 и V пальцев без смещения отломков производится лип¬
копластырной повязкой, наложенной циркулярно. Трудо¬
способность восстанавливается через 12—15 дней. Перело¬
мы основных фаланг пальцев со смещением подлежат
одномоментной репозиции или скелетному вытяжению за
кончик пальца сроком на 2—3 недели.
Вывихи подтаранные и в суставе Лисфранка встреча¬
ются очень редко. Вывихи пальцев стопы также встреча-
209

ются нечасто. Чаще повреждается I палец, происходит
вывих дистальной фаланги в тыльную сторону. Возникают
деформация пальца, отечность и резкая болезненность.
Диагноз уточняется при помощи рентгенографии в двух
проекциях. Вправление пальца производят под местной
анестезией. Одной рукой врач фиксирует основание паль¬
ца, а другой за дистальную фалангу переразгибает палец,
а затем производит тракцию по длине. В этот момент
фаланга вправляется, пальцу придается подошвенное сги¬
бание. Иммобилизация гипсовым лонгетом сроком до
10 суток.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с диафизарными переломами костей голеии, повреждениями
пяточного сухожилия, голеностопного сустава и стопы.
2. Необходимое оснащение для наложения скелетного вытяжения.
3. Учебные таблицы и рентгенограммы.
Занятие 16. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ
И СТОЙКОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Цель занятия. Ознакомление с основными законоположениями по
врачебно-трудовой экспертизе и социальному обеспечению трудящихся
в Советском Союзе. Усвоение структуры врачебно-трудовой экспертизы,
показаний для перевода больных на инвалидность; значение степени
выраженности функциональных расстройств при оценке трудоспособ¬
ности больных, перенесших травму опорно-двигательного аппарата.
Учебные вопросы. 1. Структура органов врачебно-трудовой экс¬
пертизы.
2. Задачи и функции врачебно-консультативных комиссий поликли¬
ник (ВКК).
3. Сроки временной нетрудоспособности с оплатой больничного
листа при переломах костей конечностей, грудной клетки, позвоночного
столба и таза.
4 Задачи и функции врачебно-трудовых экспертных комиссий
(ВТЭК).
5. Показания для перевода на инвалидность больных, перенесших
травму опорно-двигательного аппарата.
6. Сущность медицинской и социальной реабилитации.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится на базе об¬
ластной врачебно-трудовой экспертной комиссии. Студенты изучают
последовательность ведения врачебно-трудовой экспертизы, знакомятся
с установленными ориентировочными сроками временной нетрудоспособ¬
ности при переломах костей (см. приложение № 2). Освидетельствуют
больных (под руководством преподавателя и председателя ВТЭК).
Выслушивают жалобы и собирают анамнез, выясняют обстоятельства
и механизм травмы, знакомятся с выписками из истории болезни, амбу¬
латорных карт, направлением на ВТЭК, документами, подтверждающи¬
210

ми факт травмы на производстве (акт о несчастном случае, связанном
с производством, или решение народного суда, подтверждающие факт
трудового увечья). Оформляют медицинскую экспертную документацию
(акт медицинского экспертного освидетельствования, журнал заседания
комиссии и др.).
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Известно, что конечной целью лечения повреждения
опорно-двигательного аппарата является восстановление
трудоспособности пострадавшего и возвращение его к тру¬
довой деятельности. В ряде случаев после травмы оста¬
ются анатомические и функциональные нарушения, кото¬
рые могут стать причиной временной нетрудоспособности
или инвалидности.
На первом этапе врачебно-трудовую экспертизу осу¬
ществляет лечащий врач и врачебно-консультативная ко¬
миссия поликлиники (ВКК) по месту жительства больно¬
го. Врач выдает больничный лист на шесть дней (если
больной находится на амбулаторном лечении). По истече¬
нии этого срока вопрос о продлении лечения решается ле¬
чащим врачом совместно с заведующим отделения. Если
через четыре месяца лечения не наступило выздоровление,
больного направляют на врачебно-консультативную комис¬
сию, которая согласно законоположению обязана предста¬
вить больного ВТЭК- В соответствующем документе
(направление на ВТЭК, форма 88) указывается цель на¬
правления на ВТЭК: либо для перевода больного на инва¬
лидность (при неблагоприятном медицинском и трудовом
прогнозе), либо для заключения о необходимости продления
лечения по больничному листу. Если у больных, перенес¬
ших тяжелую травму, прогноз в смысле выздоровления и
восстановления трудоспособности благоприятный, но тре¬
буется длительное лечение, ВТЭК выносит заключение о
необходимости продления лечения по больничному листу.
Нередки случаи, когда больной находится на больничном
листе 12 мес и больше, с последующим выздоровлением и
возвращением к прежней работе. Недопустимо переводить
на инвалидность больных, лечение которых не закончено.
В функции ВКК также входит систематический конт¬
роль за правильностью лечения больного, определение
нуждаемости больных в специальном лечении или консуль¬
тации, а также предоставление ограничений в труде ли¬
цам, у которых остались незначительно и умеренно выра¬
женные остаточные явления перенесенной травмы (по
заключению ВТЭК). Эти функции ВКК направлены на
211

максимальное содействие скорейшему восстановлению тру¬
доспособности больных и профилактику инвалидности.
Следующи!! этап врачебно-трудовой экспертизы —
освидетельствование больного врачебно-трудовой эксперт¬
ной комиссией (ВТЭК), в функцию которой входит реше¬
ние вопроса о трудоспособности больного.
Экспертное решение о состоянии трудоспособности
должно базироваться на объективных данных. При клини¬
ческом исследовании больного уделяют внимание степени
выраженности не только анатомических, но и функцио¬
нальных расстройств: измеряют длину конечности или
ампутационной культи, амплитуду движения в суставах
конечностей и позвоночного столба, силу мышц, степень
выраженности мышечных атрофий, выявляют компенса¬
торные механизмы и приспособления. Для объективного
анализа степени выраженности нейротрофических рас¬
стройств изучают данные артериальной осциллографии,
кожной электротермометрии, капилляроскопии, рентгено¬
графии. Если есть жалобы больных, а патологические из¬
менения клинически не определяются (например, при
последствиях переломов позвоночного столба без повреж¬
дения спинного мозга), возрастает значение электрофизио-
логических методов исследования, таких как электромио¬
графия, реография и др.
После ознакомления с медицинской экспертной доку¬
ментацией и осмотра больного выносится заключение о его
трудоспособности. Согласно действующей ныне инструк¬
ции Минздрава СССР и ВЦСПС от 1—2.08.1956 г., состоя¬
ние трудоспособности больных определяется тремя груп¬
пами инвалидности: первой, второй и третьей.
К первой группе инвалидности относятся лица, утра¬
тившие полностью, навсегда или на длительное время, тру¬
доспособность и нуждающиеся в постоянном постороннем
уходе (например, при переломах позвоночного столба с
разрывом спинного мозга, при ампутации обеих рук и др.).
Ко второй группе инвалидности относятся лица, утра¬
тившие полностью, навсегда или на длительное время, спо¬
собность к регулярному профессиональному труду как в
своей, так и в другой какой-бы то ни было специальности
(например, ложный сустав бедра, осложненный остеомие¬
литом).
К третьей группе инвалидности относятся лица, утра¬
тившие способность трудиться в своей профессии, но со¬
хранившие остаточную трудоспособность (например, не¬
212

правильно сросшийся перелом костей голени, осложненный
контрактурой коленного и голеностопного суставов).
Кроме определения группы инвалидности ВТЭК выно¬
сит трудовую рекомендацию лицам, признанным инвали¬
дами третьей группы, дает заключение о необходимости
переквалификации больного, об организации облегченных
условий труда. Для переквалификации инвалидов созданы
производственные мастерские, учебные комбинаты, профес¬
сионально-технические школы, куда инвалиды и направля¬
ются органами социального обеспечения.
Всем больным, признанным инвалидами, дается лечеб¬
ная рекомендация, направленная на восстановление их
трудоспособности (реабилитацию). ВТЭК решает вопрос
также о причине инвалидности («общее заболевание»,
«трудовое увечье»), в значительной мере определяющей
размер пенсии.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Травматологические больные, направленные на ВТЭК.
2. Таблицы со сроками временной нетрудоспособности при переломах
костей.
3. Документация ВТЭК.
Занятие 17. ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
Цель занятия. Ознакомление с клиникой, где лечат детей с вро¬
жденными и приобретенными заболеваниями аппарата движения и опо¬
ры. Обучение клиническому и рентгенологическому методам исследова¬
ния ортопедических больных, а также новорожденных и детей старше
одного года жизни с врожденным вывихом бедра; освоение техники
широкого пеленания новорожденных и разъяснение значения этого ме¬
тода в профилактике дисплазии тазобедренного сустава. Приобретение
практических навыков накладывания постоянного вытяжения на конеч-
[юсть, освоение методов закрытого вправления врожденного вывиха
бедра.
Учебные вопросы. 1. Клинические методы обследования ортопеди¬
ческих больных.
2. Современные взгляды на этиологию и патогенез врожденного
вывиха бедра.
3. Значение широкого пеленания детей первых трех месяцев жизни.
4. Клинические симптомы дисплазии и врожденного вывиха бедра
у новорожденных и детей после одного года жизни.
5. Значение рентгенологических схем в диагностике врожденного
вывиха бедра.
6. Современные методы консервативного лечения врожденного вы¬
виха бедра в зависимости от возраста ребенка.
7. Дифференциальная диагностика врожденного вывиха бедра.
8. Оперативные методы лечения.
Методика и содержание занятия. Занятия проводят в ортопедиче¬
ской клинике, где находятся дети на разных этапах консервативного
и оперативного лечения.
213

Во время обследования после ознакомления с историей болезни,
определяют клинические симптомы, уточняют диагноз на основании
данных рентгенографии. Затем намечают план лечения исследуемого
больного.
Вторую половину занятий проводят в перевязочной или гипсовой
комнате. Студенты участвуют в консервативном вправлении врожден¬
ного вывиха бедра у. детей до двух лет, накладывают специальные ап¬
параты или шины для удержания конечности в необходимом положении.
Учатся производить скелетное вытяжение или накладывать аппарат
Илизарова больному с высоким вывихом бедра.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Во время опроса больного или его родителей (если ре¬
бенок маленький) необходимо выяснить начало возникно¬
вения заболевания. Если деформация носит врожденный
характер, то выясняют, были ли подобные заболевания у
членов семьи или родственников, родился ли ребенок до¬
ношенным или роды были преждевременными, справляют¬
ся об его умственном и физическом развитии, начале ходь¬
бы, характере походки. Если в результате перенесенного
заболевания появилась деформация, то уточняют начало
ее образования. Осматривают больного ребенка раздетым.
При осмотре важно сравнивать симметричные отделы че¬
ловеческого тела, что позволяет выявить те или иные от¬
клонения.
Осмотр больного ребенка должен быть последователь¬
ным. Вначале выявляют грубые нарушения, а затем при¬
бегают к детальному осмотру отдельных сегментов опор¬
но-двигательного аппарата. Исследуют физиологические
изгибы позвоночного столба, больной конечности, функцио¬
нальное состояние мышц (сохранность активных движе¬
ний, их амплитуда и др.).
После осмотра обращают большое внимание на поход¬
ку больного, а также на то, как он встает и садится. При
этом можно выявить ряд дополнительных признаков, кото¬
рые в совокупности с другими симптомами позволяют по¬
ставить правильный диагноз. Например, «ныряющая
походка» или хромота на одну сторону характерны для од¬
ностороннего вывиха бедра, а «утиная» походка — для дву¬
стороннего вывиха. Типичная походка наблюдается и у
детей, страдающих церебральным спастическим парали¬
чом — при ходьбе они опираются только на передние отде¬
лы стоп из-за выраженного эквинуса, а конечности приве¬
дены и согнуты в тазобедренных, коленных суставах и ро¬
тированы кнутри.
214

При обследовании ортопедических больных применяют
пальпацию, определяют амплитуду движений в суставах,
силу мышц, измеряют длину конечности, применяют также
другие методы (см. «Методика обследования травматоло¬
гических больных»).
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
В нашей стране частота врожденного вывиха бедра, по
данным отечественных авторов,— 5 случаев на 1000 родив¬
шихся.
Сформированный врожденный вывих бедра возникает
из дисплазии сустава. Дисплазия — недоразвитие всех
элементов сустава и окружающих мягких тканей. Этот по¬
рок развития встречается гораздо чаще, чем врожденный
вывих,— 16 случаев на 1000 родов. Врожденный вывих
бедра у девочек наблюдается в 5—6 раз чаще, чем у маль¬
чиков. Односторонние вывихи встречаются в 60 %, двусто¬
ронние — в 40 % случаев. Левосторонний вывих бывает в
1,5—2 раза чаще правостороннего.
Этиология и патогенез. В настоящее время существует
две основных теории возникновения врожденного вывиха
бедра. По теории Е. К. Никифоровой и А. Е. Фруминой,
этиологическим фактором, приводящим к вывиху, является
порок первичной закладки плода. Подтверждением этой
теории могут служить комбинации врожденного вывиха
бедра с другими врожденными деформациями. По другой
теории (Ф. Р. Богданов, Н. А. Тимофеева, М. О. Фрид-
лянд), причиной возникновения вывиха бедра считают за¬
держку развития во внутриутробной жизни плода нор¬
мально заложенного тазобедренного сустава. Эти наруше¬
ния развития плода ряд ученых объясняют недостатком
витаминного баланса, гормональными нарушениями и др.
Патогенез врожденного вывиха бедра связан с недораз¬
витием сустава, которое проявляется замедленным форми¬
рованием вертлужной впадины и уплощением ее, в резуль¬
тате чего крыша впадины оказывается скошенной. Головка
бедренной кости характеризуется вначале малыми разме¬
рами и замедленным ее окостенением. В последующем, по
мере ее смещения кверху, головка деформируется, приоб¬
ретает грибовидную форму, отстает в росте. В результате
постоянного трения головки бедра о наружную поверх¬
ность подвздошной кости хрящевой покров ее истончается,
местами изъеден. Угол между шейкой и диафизом бедрен¬
215

ной кости увеличивается (в норме 125—130°), нередко на¬
блюдается поворот шейки кпереди (антеверсия шейки).
От верхнего края вертлужной впадины в теле под¬
вздошной кости иногда отмечается «борозда скольжения».
На месте нового положения головки бедра в теле или
крыле подвздошной кости нередко определяется углубление.
Суставная капсула растягивается, следуя за сместившейся
кверху и кзади головкой, приобретает форму песоч¬
ных часов, иногда имеет перешеек, препятствующий вправ¬
лению. С течением времени суставная капсула гипертро¬
фируется и иногда по плотности напоминает консистен¬
цию хряща. В мышечных волокнах, окружающих тазобед¬
ренный сустав, морфологически отмечается атрофия и мио-
фиброз, что приводит к снижению силы мышц.
Описанные патологоанатомические изменения в тазо¬
бедренном суставе обусловливают соответствующую кли¬
ническую и рентгенологическую картину врожденного вы¬
виха бедра у детей разного возраста.
Диагностика и клинические симптомы. Дисплазия и
врожденный вывих бедра в первые дни жизни ребенка край¬
не бедны симптомами, и поэтому их диагностика нередко
представляет трудности даже для специалистов. Только
внимательное и тщательное исследование и знание ранних
клинических симптомов позволяют своевременно распозна¬
вать или заподозрить эти заболевания. В этом направле¬
нии в нащей стране педиатрами под руководством ортопе¬
дов проводится большая профилактическая работа по ран¬
нему выявлению дисплазии и врожденного вывиха бедра.
В родильных домах налажен систематический осмотр но¬
ворожденных.
По мере роста ребенка и прогрессировании патологи¬
ческих изменений в тазобедренном суставе диагностика
врожденного вывиха и подвывиха становится менее труд¬
ной.
Диагноз дисплазии тазобедренного сустава может быть
поставлен уже в родильном доме. Всех родившихся детей
осматривает педиатр детской комнаты родильного дома, а
в сомнительных случаях — ортопед-травматолог. В первые
3—4 недели жизни, а затем повторно в возрасте 3—4 мес.
необходим профилактический осмотр у ортопеда в район¬
ной поликлинике. Осматривать детей необходимо в обна¬
женном виде и при хорошем освещении. При обследова¬
нии детей в возрасте от одного года жизни наиболее час¬
тыми признаками являются: ограничение отведения бедер,
асимметрия кожных складок, укорочение нижней конеч-
216

Рис. 103. Асимметрия кожных складок при врож¬
денном вывихе бедра:
а — ВИД спереди; б — вид сзади.
ности, наружная ротация ее (М. В. Волков и др.). Симп¬
том «соскальзывания» выявляется значительно реже, когда
уже сформировался врожденный вывих бедра.
При осмотре ребенка, лежащего на спине, нередко от¬
мечается более глубокое расположение паховой складки и
удлинение ее на стороне врожденного вывиха. У девочек
видно, что половая щель расположена несколько косо. По
внутренней поверхности бедра отмечается асимметрия
кожных складок или неравномерное их число. На стороне
вывиха число складок больше, они глубже, чем на здо¬
ровой стороне, и расположены более проксимально. При
осмотре сзади ягодичные складки оказываются не на од¬
ном уровне (рис. 103).
При внимательном осмотре можно заметить, что на
стороне вывиха бедро находится в положении легкой на¬
ружной ротации, сопровождающейся отклонением стопы и
колена кнаружи. Важным симптомом является ограниче¬
ние отведения бедра, которое определяется путем пассив¬
ного отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобед¬
ренных и коленных суставах. Очень часто при купании
ребентса внимательные матери замечают ограничение отве¬
дения больной ноги.
Видимое на глаз укорочение нижней конечности харак¬
терно для более высоких вывихов. О разнице в длине ног
217

Рис. 104. Определение разницы в
длине нижних конечностей при
врожденном вывихе бедра.
судят ПО различному распо¬
ложению уровня коленных
суставов, которое видно, ес¬
ли ножки ребенка согнуть в
коленных и тазобедренных
суставах и приблизить их к
животу (рис. 104),
Очень важным диагно¬
стическим симптомом, опре¬
деляющим в самых ранних
стадиях развитие врожден¬
ного вывиха, является симп¬
том «соскальзывания» Мар¬
кса—Ортолани, который
3. И. Шнейдеров назвал симптомом «вправления и выви¬
хивания». Определяют этот симптом следующим образом:
сгибая обе ноги в тазобедренных и коленных суставах,
большие пальцы рук располагают на внутренней поверх¬
ности бедер, а все остальные — на наружной так, чтобы
кончик III пальца располагался на большом вертеле. За¬
тем производят отведение ноги кнаружи, а III пальцем
надавливают на большой вертел в направлении вертлуж¬
ной впадины. При наличии вывиха головка бедра, пере¬
катываясь через задний край вертлужной впадины, вправ¬
ляется. Это сопровождается щелчком, ощущаемым рукой
исследующего. Иногда щелчок слышен даже на расстоя¬
нии. Во время приведения ног ребенка к средней линии
происходит повторное вывихивание головки бедра.
Необходимо указать, что симптом Маркса—-Ортолани
обычно бывает выражен в первые 10 дней жизни ребенка,
а затем он исчезает. Однако у некоторых детей при нали¬
чии гипотонии мышц он может сохраниться и в течение
первых 2—3 мес.
Перечисленные клинические симптомы (кроме симпто¬
ма «вправления и вывихивания») не являются абсолютно
достоверными. Они могут наблюдаться вместе либо часть
из них может отсутствовать, поэтому на основании описан¬
ных симптомов в большинстве случаев можно только за¬
подозрить наличие дисплазии или вывиха бедра.
При подозрении на врожденную дисплазию необходи¬
мо широкое пеленание, ношение профилактических абдук¬
ционных штанишек, предупреждающих прогрессирование
заболевания. При запоздалом лечении ребенок может
остаться инвалидом на всю жизнь.
218

с возрастом ребенка при прогрессировании клиничес¬
ких симптомов, определить диагноз легче.
Рентгенологический метод исследования. Рентгенологи¬
ческому методу исследования принадлежит ведущая роль
в определении дисплазии и вывиха тазобедренного суста¬
ва. Во время рентгенографии ребенок лежит на спине с
приведенными ногами в положении некоторой ротации
внутрь и согнутыми в коленных суставах (голени свисают
за край стола) строго симметрично. Таз должен плотно
прилегать к кассете. Половые органы при этом необходи¬
мо защищать свинцовой пластинкой.
Ранними рентгенологическими симптомами врожденно¬
го вывиха являются: 1) повышенная скошенность крыши
вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца
бедренной кости кнаружи и кверху относительно вертлуж¬
ной впадины; 3) позднее появление и гипоплазия ядра
окостенения головки. Так как у новорожденных отсутству¬
ют ядра окостенения головок бедренных костей (в норме
ядро появляется между 4-м и 6-м месяцами жизни ребен¬
ка), а вертлужная впадина также является хрящевой и не
дает контрастной тени, то чтение рентгенограмм нередко
представляет трудности, особенно при двустороннем выви¬
хе бедра. В этих случаях применяются специальные схемы
(Хильгенрейнера, С. А. Рейнберга и др.). В этих схемах
линиями устанавливают нормальное расположение элемен¬
тов тазобедренного сустава и соответственно позволяют
определить степень смещения бедра по отношению к верт¬
лужной впадине.
Схема Хильгенрейнера (рис. 105). Проводят
горизонтальную линию через оба У-образных хряща (ли¬
ния Келлера), затем от наиболее высоко расположенной
точки диафиза бедренной кости чертят перпендикулярные
линии до пересечения с горизонтальной линией. Эта линия
(h) определяет высоту стояния диафиза и в норме состав¬
ляет ~ 1 — 1,5 см. При вывихе это расстояние уменьшает¬
ся. На горизонтальной линии откладывают отрезки (d),
которые показывают расстояние проксимального конца
бедренной кости от вертлужной впадины. В норме это рас¬
стояние также составляет 1 —1,5 см, при вывихе оно увели¬
чивается. Следующую линию проводят соответственно ско¬
шенности крыши суставной впадины до пересечения с го¬
ризонтальной линией с образованием угла. В норме этот
угол составляет 20—30°, а при наличии дисплазии тазобед¬
ренного сустава и отставании в развитии вертлужной впа¬
дины он увеличен.
219

Таким образом, на основании нарушения размеров ли¬
нии h можно судить о смещении бедра вверх, линии d —
о смещении бедра в сторону и по углу а — о состоянии
скошенности крыши вертлужной впадины.
Схема Рейнберга (рис. 106) применяется у детей
более старшего возраста. Проводят горизонтальную линию
через У-образные хрящи. После этого проводят еще три
вертикальные линии: одну — по средней линии тела, вто¬
рую — через верхнелатеральный край (выступ крыши)
здоровой вертлужной впадины и третью — на равном рас¬
стоянии от средней линии на стороне вывиха. В норме на¬
ружная вертикальная линия проходит через диафиз бед¬
ренной кости, а при вывихе — медиальнее. Кроме того, в
норме головка бедренной кости расположена медиальнее
наружной вертикальной и ниже горизонтальной линии, при
вывихе — латеральнее горизонтальной линии и под самой
горизонтальной линией или даже выше ее.
Клинические симптомы врожденного вывиха бедра у де¬
тей старше одного года. Когда ребенок начинает ходить,
клинические признаки врожденного вывиха бедра стано¬
вятся более выраженными. Но при подвывихе функцио¬
нальные расстройства нередко настолько ничтожны, что
не дают повода для тревоги, если же под действием на¬
грузки головка бедренной кости постепенно вывихивается,
то клиническая картина становится более богатой симпто¬
мами. Характерны в этот период неустойчивость или хро¬
мота при хождении — в случае одностороннего вывиха,
а при двустороннем — переваливающаяся («утиная») по¬
ходка.
Характерным при одностороннем врожденном вывихе
бедра является более высокое расположение большого вер¬
тела по сравнению со здоровой стороной.
Высокое стояние верхушки большого вертела обычно
определяется по отношению к линии Розера—Нелатона.
220

Рис. 107. Отношение точки большого верте¬
ла к линии Розера—Нелатона:
а — в норме; б — при врождеииом вывихе бедра.
Рис, 108. Положительный симптом Тренде-
ленбурга при врожденном вывихе левого
бедра.
В норме верхушка большого вертела располагается на
уровне этой линии (рис. 107).
Очень важным признаком при врожденном вывихе бед¬
ра является положительный симптом Тренделенбурга, ко¬
торый выражается тем, что при стоянии на больной конеч¬
ности и сгибании в коленном и тазобедренном суставах
под углом 90° другой ноги наблюдается наклон таза в про¬
тивоположную (здоровую) сторону, в связи с чем на здо¬
ровой стороне отмечается опущение ягодичной складки.
В таких случаях говорят о положительном симптоме Трен¬
деленбурга на стороне той конечности, на которой стоит
больной (рис. 108).
Симптом Тренделенбурга является отражением состоя¬
ния ягодичных мышц той стороны, на которой ребенок сто¬
ит. Так, при нормальном тонусе эти мышцы напрягаются
и создают равновесие при стоянии на одной ноге. При
стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра ягодичные
мышцы из-за сближения точек прикрепления не в состоя¬
нии создать хорошее напряжение и тем самым обеспечить
равновесие таза, в результате чего он перекашивается, а
ягодичная складка на противоположной стороне опус¬
кается.
221

При врожденном вывихе бедра, вследствие смещения
головки бедренной кости кверху, наблюдается относитель¬
ное укорочение конечности. Измерение длины конечности
производят с помощью сантиметровой ленты от передне¬
верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки.
Во избежание ошибок перед измерением ребенка следует
уложить так, чтобы таз не был перекошен, а надколенни¬
ки были обращены кверху.
Для врожденного вывиха бедра характерным также
является изменение амплитуды движения в тазобедренном
суставе, в частности, ограничение отведения, увеличение
объема ротационных движений и приведения. Остальные
движения в тазобедренном суставе обычно бывают в та¬
ком же объеме, как и в норме.
Окончательный диагноз врожденного вывиха бедра у
детей в возрасте старше одного года, так же как и у де¬
тей грудного возраста, ставят на основании данных рент¬
генографии тазобедренного сустава.
В этот период следует рентгенологически различать
пять степеней вывиха: при I степени головка находится ла-
терально, но на уровне впадины (предвывих); при II сте¬
пени вывиха головка находится выше горизонтальной
линии У-образного хряща у верхней части скощенной впа¬
дины (подвывих); при III степени вся головка над козырь¬
ком вертлужной впадины, возможно образование псевдо¬
впадины; при IV степени вся головка покрыта тенью кры¬
ши подвздошной кости; V степень характеризуется крайне
высоким расположением головки у верхней части крыла
подвздошной кости.
Для диагностики вывиха бедра у детей второго года
жизни важно нарушение линии Шентона, которая в норме
идет по верхневнутренней границе запирательного отвер¬
стия и переходит в линию шейки бедренной кости. При
вывихе бедра отмечается нарушение линии Шентона
(рис. 109).
Необходимо помнить, что обычная рентгенография су¬
става не дает представления о состоянии хрящевых эле¬
ментов тазобедренного сустава (край вертлужной впади¬
ны, связка головки бедренной кости, капсула и др.). По¬
этому, чтобы выяснить их состояние и соотношение с го¬
ловкой бедренной кости, что имеет немаловажное значение
для лечения, применяют контрастную артрографию.
По мнению 3. И. Шнейдерова и К. А. Круминь, артро-
графия тазобедренного сустава дает представление не
222

Рис. 109. Нарушение линии Шентона слева.
ТОЛЬКО О хрящевых частях сустава, но и о размерах и фор¬
ме суставной впадины, выраженности края вертлужной
впадины, наличии или отсутствии связки головки бедрен¬
ной кости и пр.
Сущность метода заключается в том, что в полость су¬
става вводят контрастное вещество (уроселектан, кардио¬
траст, уротраст и др.), после чего производят рентгеногра¬
фию тазобедренного сустава.
Артрографию тазобедренного сустава рекомендуется
производить только в специализированных учреждениях и
при наличии опытных врачей, умеющих ее выполнить и
провести расшифровку полученных результатов.
Врожденный вывих бедра по своей клинической карти¬
не имеет ряд симптомов, наблюдающихся и при других за¬
болеваниях. Во избежание ошибок при исследовании боль¬
ных с врожденным вывихом бедра нужно проводить диф¬
ференциальную диагностику.
Врожденный вывих бедра имеет ряд симптомов, сход¬
ных с патологическим вывихом бедра, развивающимся час¬
то после эпифизарного остеомиелита. Острое начало забо¬
левания, наличие рубцов в области тазобедренного суста¬
ва и деструктивных изменений в эпиметафизе бедренной
кости указывают на патологический вывих бедра.
Паралитический вывих после полиомиелита сопровож¬
дается характерным анамнезом, атрофией ягодичных и
бедренных мышц, рентгенологически определяется остео-
пороз костей при нормально выраженной вертлужной впа¬
дине.
223

Рис. по. Профилактические абдук¬
ционные штанишки.
Врожденный вывих бед¬
ра можно сравнивать с эпи-
физеолизом головки бедрен¬
ной кости. Тяжелые роды в
анамнезе, особенно при яго¬
дичном предлежании, отек
мягких тканей в области су¬
става, наличие сгибательной
контрактуры и ограничение
движений в тазобедренном
суставе указывает на трав¬
матическое повреждение, а
наличие на рентгенограмме
смещения костных элемен¬
тов подтверждает этот ди¬
агноз.
Дифференциальный ди¬
агноз следует также прово¬
дить с различными дефор¬
мациями шейки бедренной
кости, в частности с соха vara. В пользу соха vara указы¬
вает расположение головки в вертлужной впадине, умень¬
шение шеечно-диафизарного угла.
Лечение. Раннее (своевременное) лечение врожденного
вывиха бедра завершается, как правило, полным восста¬
новлением функции и формы. Оно связано с проведением
массовых профилактических осмотров детского населения
для выявления этой деформации. Лечение детей с диспла¬
зией фактически является профилактикой вывиха бедра.
Применяются консервативные и оперативные методы ле¬
чения.
В зависимости от стадии болезни лечение разделяется
на несколько этапов: 1) консервативное лечение детей пер¬
вых недель жизни: 2) консервативное лечение детей от
3 мес до 1 года: 3) консервативное лечение детей от 1 го¬
да до 3 лет: 4) оперативное лечение от 3 до 5 лет: 5) опе¬
ративное лечение от 5 до 8 лет: 6) оперативное лечение
подростков.
Консервативное лечение детей первых недель жизни.
Лечение детей с подозрением на дисплазию следует начи¬
нать в родильном доме. Оно сводится к тому, что ново¬
рожденным применяют широкое пеленание и лечебную
Гимнастику, которая состоит из комплекса упражнений для
тазобедренных суставов. Этим упражнениям обучают мать
ребенка. Для удержания ног в отведенном положении на
224

Рис. 111. Профилактические абдук-
ционные штанишки на ребенке.
Украине широко применяют¬
ся абдукционные штанишки
(рис. ПЬ), предложенные со¬
трудниками Киевского научно-
исследовательского института
ортопедии и Киевского протез¬
ного завода. Такие штанишки
имеются во всех аптеках рес¬
публики и выдаются больным
детям по рекомендации врача.
Широкое пеленание с по¬
мощью абдукционных штани¬
шек (рис. 111) следует приме¬
нять в течение 6—8 недель.
Если сустав к этому времени
Рис. 114. Шина Виленского.
8 4-774
225

Рис. 115. Отводящая щина ЦИТО.-
а — вид спереди; б — вид сзади.
не стабилизируется, с целью удержания ножек ребенка в
отведении 60—70° и сгибании 80—100° рекомендуются раз¬
личные абдукционные шины и другие приспособления; по¬
душка Фрейка (рис. 112), шина Ситенко (рис. 113), шина
Виленского (рис. 114), отводящая шина ЦИТО (рис. 115),
шина Волкова (рис. 116), стремена Павлика (рис. 117)
и др. Лечение продолжается обычно от 3 до 6 мес.
Наряду с применением лечения аппаратами в этот пе¬
риод детям рекомендуется общеукрепляющая терапия (ви¬
тамины, ультрафиолетовое облучение, обогащение ребенка
солями кальция, фосфора и др.).
Лечение детей от 3 мес. до 1 года. Консер¬
вативное лечение детей с врожденным вывихом бедра в
этом возрасте требует некоторого усложнения методики,
особенно во втором полугодии жизни. С возрастом патоло¬
гоанатомические изменения в тазобедренном суставе усу¬
губляются, а применяемые распорки (во втором полуго-'
дни) оказываются малоэффективными. В этом возрасте
возможно вправление головки без особого насилия с фик¬
сацией конечности шинами полужесткого характера (шина
Волкова).
При назначении шины Волкова, наряду с удержанием
конечности, нужно проводить массаж и специальную гим¬
настику, что обеспечивает нормальное кровообращение в
тазобедренном суставе и способствует формированию впа¬
дины.
Если отведение бедер затруднено, что наблюдается в
последние месяцы первого года жизни, рекомендуется раз-
ведение ног по Зеленину (путем наложения этапных гип-
226

Рис. 117. Стремена Павлика.
Рис. 118. Аппарат Гиевковского.
совых повязок) с конечной фиксацией нижних конечностей
в положении сгибания бедер до 75—90° и отведения до
60—80°.
Хороших результатов лечения врожденного вывиха бед¬
ра в этот период достигают при помощи аппарата Гнев-
ковского (рис. 118).
На такой шине ноги ребенка могут постепенно отво¬
диться до угла 60—70° и остается еще люфт для свобод¬
ного движения в пределах 10—20°. При таком состоянии
создаются условия для сохранения нормального крово¬
обращения в тазобедренном суставах, что в свою очередь
препятствует развитию асептического некроза головки
бедра.
Лечение детей в возрасте 6—12 мес. про¬
водится на отводящих шинах и продолжается 6—9 мес.
Оно сочетается с корригирующей гимнастикой. В процессе
лечения периодически проводят рентгенологический конт¬
роль за расположением головки бедренной кости.
Лечение врожденного вывиха бедра пос¬
ле года. На протяжении ряда лет широко применялись
методы вправления врожденного вывиха бедра по Лорен¬
цу и Гоффа.
По методу Лоренца вправление вывиха производится
под наркозом в положении ребенка на спине, причем боль¬
ная нога его находится на краю стола. Затем ногу сгиба¬
ют под прямым углом в тазобедренном и коленном суста¬
вах. Под большой вертел врач помещает кулак и при
отведении бедра головка вправляется во впадину. Сущ¬
ность метода Гоффа сводится к следующему: при положе-
8*
227

Рис. 119. Вправление врожденного вывиха бедра путем вы¬
тяжения.
НИИ ребенка на спине врач производит тягу конечности по
оси за бедро, и таким образом достигается низведение го¬
ловки бедренной кости вниз, затем сгибает ноги в колен¬
ном и тазобедренном суставах так, чтобы колено прибли¬
жалось к пупку, а пятка поворачивалась к врачу; и, нако¬
нец, производит отведение бедра. В этот момент ассистент
своими первыми пальцами надавливает на вертел, и голов¬
ка входит во впадину. Обычно при этом слышится харак¬
терный щелчок. Правильность вправления также проверя¬
ют прощупыванием головки в скарповском треугольнике.
При двустороннем вывихе в один этап вправляют оба
вывиха, сначала более тяжелый, а затем — более легкий.
После вправления вывиха накладывают кокситную гипсо¬
вую повязку с отведенной и согнутой под прямым углом
ногой сроком на 6 мес. при одностороннем вывихе и 9—
12 мес. при двустороннем. По снятии гипсовой повязки
после лечения по Лоренцу еще месяц сохраняют постель¬
ный режим.
В настоящее время метод Лоренца не применяют ввиду
наступающих осложнений (контрактуры, асептического не¬
кроза головки бедренной кости, релюксации, перелома
шейки бедренной кости и др.). Попытки снизить число
этих осложнений были направлены на разработку более
рациональных методов закрытого вправления.
В 1953 г. Сомервилл предложил использовать идею
Дюваля о применении постоянного вытяжения при вправ¬
228

лении врожденного вывиха бедра. В 1965 г. методика
функционального лечения врожденного вывиха бедра де¬
тально разработана Я. Б. Куценком (Киевский институт
ортопедии). Сущность методики сводится к следующему.
Независимо от того, одно- или двусторонний вывих у боль¬
ного, на обе ноги накладывают от средней трети бедра до
надлодыжечной области цинк-желатиновую повязку. За¬
тем, когда клей немного высохнет, ребенка укладывают на
вытяжение по Шеде на специальной раме (рис. 119) и под¬
вешивают небольшой груз (1—2,5 кг). Сроки вытяжения
зависят от возраста ребенка, степени смешения головки,
наличия спазма или контрактуры мышц, препятствуюших
вправлению и др.
Опыт показал, что вправление бедра обычно продол¬
жается в среднем от 15 до 25 дней. После вправления, что
должно подтвердиться клинически и рентгенологически,
конечность фиксируют с помощью отводящего аппарата
Гневковского в модификации Киевского протезного завода
сроком на 5—6 мес. Детям старше 1 года накладывают
гипсовую повязку в положении Лоренца с отведением бе¬
дер не более чем на 75°. Фиксация в гипсовой повязке
обычно продолжается в течение 1 —1,5 мес., а при особенно
плохом удержании головки — 3 мес., с освобождением ко¬
ленных суставов через 1,5 мес. Дальнейшее лечение про¬
должается на аппарате Гневковского в сочетании с лечеб¬
ной гимнастикой.
М. В. Волковым была разработана специальная повяз¬
ка-кроватка, которая дает возможность при вправлении
вывиха и иммобилизации конечности производить движе¬
ния в тазобедренном суставе, что исключает образование
контрактур и снижает количество асептического некроза.
Наблюдения показали, что метод функционального ле¬
чения врожденного вывиха бедра имеет ряд преимуществ.
Он способствует медленному щадящему внедрению голов¬
ки бедренной кости в суставную впадину, сохраняет дви¬
жения в тазобедренном суставе, улучшает его формирова¬
ние и увеличивает количество положительных исходов.
При неэффективности консервативных методов лечения,
а также позднем обращении ребенка за помощью показа¬
но оперативное лечение.
Оперативное лечение детей с врожденным вывихом бед¬
ра показано детям старше 1,5—2 лет. В этот период орга¬
низм ребенка обладает достаточными адаптационными
способностями, необходимыми для того, чтобы после
правильной центрации головки сустав мог бы нормально
229

развиваться. Операция в более позднем возрасте во многих
случаях приводит к развитию деформирующего артроза.
Однако при определении показаний к открытому вправле¬
нию следует руководствоваться не только возрастом, но и
степенью анатомических изменений в тазобедренном суста¬
ве (высокое стояние головки бедренной кости, уплощение
вертлужной впадины, патологическая антеторсия и др.).
Учитывая это, в Киевском институте ортопедии у детей до
3 лет лечение начинают с попыток постепенного закрытого
вправления и только при неудачах последнего переходят к
открытой репозиции.
Все операции, применяемые при врожденном вывихе
бедра, можно разделить на следующие группы; 1) опера¬
ция открытого вправления; 2) сочетание открытого вправ¬
ления с реконструктивными операциями; 3) реконструк¬
тивные операции на подвздошной кости и верхнем конце
бедренной кости; 4) паллиативные операции.
Простое открытое вправление врожденного вывиха бед¬
ра рекомендуется производить при хорошо сформирован¬
ной впадине и развитой головке, когда операция устраняет
лишь мешающий вправлению перешеек или завернувшийся
край вертлужной впадины. Эта методика разработана
Ф. Р. Богдановым и Frejka. Авторы широко применяли ее
у детей младшего возраста.
В случаях несоответствия между головкой бедренной
кости и суставной впадиной и возникновения опасности
рецидива вывиха Ф. Р. Богданов рекомендовал произво¬
дить открытое вправление головки с углублением впа¬
дины.
Открытое вправление вывиха бедра с реконструкцией
крыши, а также вмешательство на проксимальном конце
бедренной кости производится при различной степени ана¬
томических изменений тазобедренного сустава (несоответ¬
ствие головки вертлужной впадине, высокие вывихи, изме¬
нения шеечно-диафизарного угла бедренной кости).
В зависимости от степени вышеуказанных изменений
хирургами предложены и производились различные виды
операций. Так, Colonna в подобных случаях применял опе¬
рацию открытого вправления с капсулярной артопласти-
кой (рис. 120).
М. В. Волков рекомендует производить открытое вправ¬
ление с амниопластикой. После углубления впадины на
головку бедренной кости накладывают аллоколпачок, со¬
стоящий из тонкостенного амниона, после чего вправляют
вывихнутое бедро. Скользящее свойство амниотической

Рис. 120. Схема операции открытого Рис. 121. Схема амиио-
вправления головки бедренной кости пластики тазобедренного
(по Колонна): сустава.
а — отделение растянутой капсулы тазобед-
ренного сустава; б — вставление головки,
окруженной капсулой в глубоко сформиро¬
ванную вертлужную впадину.
ткани обеспечивает достаточное развитие движений в су¬
ставе (рис. 121).
С целью устранения патологической антеторсии и валь-
гусного искривления шейки бедренной кости, а также не¬
обходимости создания лучшей центрации головки применя¬
ются различные остеотомии: межвертельная косая остеото¬
мия бедра по Заградничеку, поперечная деторсионная
остеотомия в подвертельной области.
Фиксацию костных фрагментов производят кортикаль¬
ными аллотрансплантатами, штопором Сиваша, гвоздем
Фишкина и др.
В связи с тем что при врожденном вывихе бедра в зна¬
чительной мере отстает в развитии крыша вертлужной впа¬
дины, предложены реконструктивные операции на крыше.
А. Е. Фрумина, с целью удержания головки во впадине, с
помощью желобоватого долота отгибала верхний и перед¬
ний края вертлужной впадины, куда затем вставляла кост¬
ный аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кос¬
ти. В настоящее время многие хирурги для этой цели ис¬
пользуют кортикальный аллотрансплантат.
Вторую группу внесуставных вмешательств составляют
операции на подвздошной кости.
С целью создания навеса и предупреждения смещения
головки кверху австрийский ортопед Хиари в 1950 г. пред¬
ложил горизонтальное рассечение подвздошной кости на
уровне основания ее с последующим смещением головки
со впадиной кнутри (рис. 122).
Канадский ортопед Солтер в 1951 г. предложил другое
вмешательство на подвздошной кости. После рассечения
кости пилой Джигли крышу отгибают кпереди и кнаружи,
231

Рис. 122. Схема остеотомии таза
(по Хиари):
й — рассечение подвздошной кости; б —
смещение дистальной части подвздош¬
ной кости кнутри.
Рис. 123. Схема остеотомии таза
(по Солтеру);
а — рассечение подвздошной кости та¬
за; б — введение в расщеп между от¬
ломками треугольного костного транс¬
плантата.
и в расщеп между отломками вставляют костный ауто¬
трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости, в ре¬
зультате чего над головкой создается навес (рис. 123).
Наблюдения показали, что при антеторсии головки бед-
ренности кости остеотомию таза следует сочетать с деро-
тационной остеотомией бедра.
Польский ортопед Дега в 1953 г. предложил попереч¬
ную остеотомию подвздошной кости на протяжении всего
ее основания на 1 см выше верхнего края суставной впади¬
ны, куда между отломками вставляют аутотрансплантат.
А. А. Корж при выраженной скошенности крыши верт¬
лужной впадины применяет супраацетабулярную рекон¬
струкцию надвертлужной области таза.
Техника операции (по А. А. Коржу). Отступив
примерно 0,5—0,8 см от зоны прикрепления суставной кап¬
сулы к подвздошной кости, желобоватым долотом делают
остеотомию надвертлужной области и наклоняют отщеп¬
ленную часть кости вместе с капсулой, краем вертлужной
впадины по направлению к горизонтальной плоскости.
В образованный расщеп внедряют трапециевидный ауто¬
трансплантат, взятый из наружной кортикальной пластин¬
ки тела и крыла подвздошной кости (рис. 124), и закреп¬
ляют его массивным аллотрансплантатом. При одно¬
временной патологической антеторсии или вальгусной де¬
формации надвертлужную реконструкцию таза дополняют
корригирующей подвертельной остеотомией бедренной
кости.
При лечении врожденного вывиха бедра у детей стар¬
ше 8 лет и подростков применяют паллиативное или от¬
крытое вправление по типу артропластики.
232

Рис. 124. Схема супраацетабулярной реконструкции (по Коржу):
а — рассечение надвертлужной области и наклон отщепленной части книзу; б —
образование трапециевидной формы ложа на крыле подвздошной кости; в —
вставление костного аллотрансплантата в ложе на подвздошной кости.
Среди паллиативных операций наибольшее распрост¬
ранение получила методика создания навеса на кры¬
ле подвздошной кости (операция Кенига) и остеото¬
мия бедренной кости с образованием вилки (операция
Шанца).
Лучшие результаты лечения вывихов бедра у подрост¬
ков и взрослых дает артропластика (при односторонней
деформации), или операция открытого вправления по ме¬
тоду Волкова. С целью низведения головки бедренной кос¬
ти до уровня вертлужной впадины в предоперационном пе¬
риоде накладывают скелетное вытяжение либо аппарат
Илизарова (Гудушаури, Волкова—Оганесяна). Однако
даже с помощью вытяжения в большинстве случаев стя¬
нуть головку до уровня впадины не удается из-за насту¬
пивших изменений в мягких тканях, окружающих тазобед¬
ренный сустав. Поэтому в таких случаях операцию допол¬
няют укорачивающей или варизирующей остеотомией
бедренной кости. Отломки бедренной кости фиксируют
штопором Сиваша. Через месяц аппарат снимают, накла¬
дывают манжеточное вытяжение за голень и назначают
разработку движений в суставе.
Успех оперативного лечения врожденного вывиха бедра
зависит не только от техники выполненной операции, но и
от надлежащей организации послеоперационного периода.
Дети нуждаются в длительном реабилитационном лечении
и поздней нагрузке.
После простого открытого вправления дети находятся
в гипсовой повязке в течение 2—3 недель, а с деторсион-
ной остеотомией бедра эти сроки удлиняются на 2—3 не¬
дели. После внесуставных операций (остеотомия таза) им¬
мобилизация продолжается 6—8 недель.
233

При выполнении реконструктивных операций типа
артропластики с одновременным проведением остеотомии
бедренной кости, особенно у подростков, период постель¬
ного режима удлиняется до 1 года. После того как ребен¬
ку разрешили ходить и нагружать конечность, большое
внимание следует уделять формированию правильной по¬
ходки и увеличению длины шага, укреплению мускулатуры
тазового пояса и др. В период реабилитации широко при¬
меняется санаторно-курортное лечение грязями.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные по теме занятия.
2. Учебные таблицы и рентгенограммы.
3. Различные шины и аппараты, применяемые при лечении врожденного
вывиха бедра,
4. Аппаратура и инструментарий для наложения скелетного вытяжения.
Занятие 18. ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
И КРИВОШЕЯ
Цель занятия. Ознакомление с основными деформациями, клиниче¬
скими симптомами и показаниями к лечению детей с врожденной косо¬
лапостью и кривошеей. Освоение корригируюшей гимнастики, бинтова¬
ния стопы по Финку—Эттингену и наложение сменных гипсовых повя¬
зок. Изучение техники операции на сухожильно-связочном аппарате
и скелете стопы, клинический разбор историй болезни детей с врожденной
кривошеей, определение методов ее лечения в зависимости от возраста.
Учебные вопросы. 1. Этиология и патогенез врожденной косола¬
пости.
2. Клинические симптомы врожденной косолапости,
3. Лечение врожденной косолапости у новорожденных детей, под¬
ростков.
4. Этиология и патогенез врожденной кривошеи.
5. Клинические симптомы врожденной мышечной кривошеи у ново¬
рожденных и детей.
6. Лечение врожденной мышечной кривошеи в зависимости от воз¬
раста ребенка.
7. Воронкообразная грудь — диагностика и лечение.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в палатах у
постели детей с врожденной косолапостью и кривошеей.
Студенты знакомятся с историей болезни, осматривают больных
детей и иа основании клинического разбора и данных рентгенографии
устанавливают диагноз. После определения диагноза под руководством
преподавателя намечают план лечения каждого ребенка.
Вторую половину занятия проводят в перевязочной, где студенты
обучаются на больных методике корригируюшей гимнастики и бинтова¬
ния стопы по Финку—Эттингеиу, а также изготовлению гипсовых повя¬
зок на стопы, полукорсета и воротника Шанца, Изучают также приемы
корригируюшей гимнастики при кривошее. В качестве ассистентов при¬
нимают участие в операциях: на сухожильно-связочном аппарате по
Т. С. Зацепину по поводу врожденной косолапости и на грудино-клю-
чично-сосцевидной мышце по Г. С. Зацепину по поводу кривошеи.
234

ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
Среди врожденных деформаций врожденная косола¬
пость по частоте занимает первое или второе место. Абсо¬
лютная ее частота колеблется в небольших пределах от
0,5 до 2 случаев на 1000 родов (А. Е. Фрумина, Т. С. За¬
цепин). Врожденная косолапость у мальчиков бывает дву¬
сторонней.
Этиология врожденной косолапости как врожденной де¬
формации еще недостаточно изучена. По мнению большин¬
ства авторов, эта деформация рассматривается как нару¬
шение нормального развития зародыша, о чем свидетель¬
ствует частое сочетание врожденной косолапости с други¬
ми врожденными деформациями — синдактилией, незара-
щением верхней губы и др.
Т. С. Зацепин считает, что причиной врожденной косо¬
лапости могут служить врожденные изменения формы кос¬
тей стопы, главным образом таранной.
Патологическая анатомия. Вследствие деформации стоп
вскоре после рождения ребенка наступают изменения,
главным образом, в мягких тканях, сухожилиях и связоч¬
ном аппарате. Изменения костей возникают значительно
позже.
В результате подошвенной флексии и супинации стопы
развитие таранной кости нарушается — шейка удлиняется
и поворачивается внутрь. Пяточная кость оказывается под¬
тянутой кверху, а ее внутренняя поверхность приближает¬
ся к медиальной лодыжке. Утолщенная медиальная (дель¬
товидная) связка и подошвенная флексия представляют
серьезное препятствие для исправления деформации. Свя¬
зочный аппарат мелких суставов стопы, особенно по меди¬
альной поверхности, также подвергается изменениям.
Мышцы и сухожилия с медиальной поверхности голени
и стопы укорачиваются. Малоберцовые мышцы с наруж¬
ной стороны растянуты, атоничны. Кожа на наружной по¬
верхности стопы утолщена (натоптыш), здесь же форми¬
руется добавочная сумка. Движения в голеностопном су¬
ставе и мелких суставах стопы заметно ограничены.
Диагностика и клинические симптомы. Основными кли¬
ническими симптомами указанной деформации являются:
1) приведение переднего отдела стопы (аддукция): 2) по¬
дошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (экви-
нус): 3) поворот подошвенной поверхности кнутри (супи¬
нация). Но этими клиническими признаками врожденная
косолапость не ограничивается. С ростом и развитием ре-
235

Рис. 125. Врожденная косо¬
лапость.
бенка, особенно при ходьбе с опо¬
рой на стопу, появляется подо¬
швенное сгибание пальцев, подвы¬
вих ладьевидной и кубовидной
костей в суставе Шопара и по¬
степенное приведение плюсневых
костей. Затем нарастает измене¬
ние в вышележащих отделах ко¬
нечности ввиду нарушенной ста¬
тики. Голень ротируется кнутри
с последующим образованием
вальгуса и рекурвации в колен¬
ном суставе. В результате ука¬
занных отклонений стопа в той
или иной степени деформируется.
Ее медиальный край поднят
кверху, а латеральный опущен
вниз. Медиальная поверхность
стопы оказывается вогнутой, а
латеральная — выпуклой. Подо¬
швенная флексия создает высокое положение пятки и низ¬
кое— переднего отдела стопы (рис. 125).
По тяжести течения различают три степени врожденной
косолапости. К первой степени относятся легкие
случаи косолапости, когда при ручной коррекции стопу
легко удается вывести из патологической установки. Это
обычно наблюдается в первые месяцы после рождения ре¬
бенка. Ко второй степени косолапости относятся бо¬
лее тяжелые случаи деформации, возникающие после ходь¬
бы на 2—3-м году жизни ребенка. В этот период при по¬
пытке ручного исправления деформации стопы отмечается
значительное сопротивление мягких тканей, особенно ее
медиальной поверхности. Третья степень косолапос¬
ти возникает у более взрослых детей и отличается значи¬
тельными изменениями мягких тканей и костей стопы. Они
приобретают клинообразную форму, с обращением основа¬
ния клина кнаружи. На латеральной поверхности, которая
становится опорной, появляется натоптыш.
Деформации стоп сопутствует атрофия мышц голени,
которая особенно заметна при односторонней косолапости.
Согласно клиническим наблюдениям, в 75 % случаев косо¬
лапость имеет типичную форму, т. е. наблюдается только
деформация стопы, вызванной костными и мышечными де¬
фектами. Нетипичная форма обнаруживается в 25 % слу¬
чаев, где косолапость вызвана амниотическими перетяжка¬
236

ми, артрогрипозом (врожденные контрактуры конечностей)
и дефектами костей голени.
В лечении врожденной косолапости различают три пе¬
риода; 1) лечение новорожденных детей в первые месяцы
жизни; 2) лечение детей старше одного года; 3) лечение
подростков.
Лечение новорожденных и детей в первые месяцы жиз¬
ни. Ребенка с врожденной косолапостью начинают лечить
с двухнедельного возраста, как только зарастет пупок.
В это время назначают корригируюшую гимнастику, на¬
правленную на устранение деформации. Она производится
двумя руками при положении ребенка на спине и выпол¬
няется без особого усилия, в сочетании с легким массажем
стопы и голени. Гимнастику проводят 3—4 раза в день
продолжительностью 3—5 мин. Перед началом гимнастики
ребенку делают теплую ножную ванну. Гимнастику и на¬
ложение мягкой повязки ребенку может проводить не
только врач, но и мать, обученная врачом в амбулатор¬
ных условиях.
После сеанса гимнастики стопу в достигнутом корриги¬
рованном положении фиксируют мягким бинтом (из фла¬
нелевой ткани) по Финку—Эттингену. Свободный конец
бинта кладут на тыльную поверхность латерального края
стопы, откуда бинт идет по тыльной поверхности стопы к
медиальному ее краю, переходя на подошву, а затем сно¬
ва на тыл стопы, дважды циркулярно охватывая передний
отдел стопы и тем самым устраняя варусное положение ее
После второго тура бинт по латеральной поверхности го
лени проводят вверх на переднюю поверхность бедра
откуда его ведут изнутри кнаружи в подколенную ямку
а затем косо через переднелатеральную поверхность голе
ни сверху снаружи, вниз и кнутри переходят на медиаль
ный край стопы, также дважды охватывают ее циркулярно
после этого из-под латерального края стопы бинт снова
поднимают на бедро (рис. 126).
После наложения мягкой повязки необходимо обра-
шать внимание на цвет кожи пальцев. Если пальцы дли¬
тельное время сохраняют синюшный оттенок или отмеча¬
ется резкое побледнение их, то повязку следует немедлен¬
но снять и наложить более свободно. Лечение косолапости
у новорожденных проводят в течение одного года.
Следует отметить, что лечение мягкими повязками не
является самостоятельным методом, т. е. в подавляюшем
большинстве случаев требуется еше и наложение гипсовых
повязок, однако мы придаем сушественное значение этому
237

Рис. 126. Бинтование конечнос¬
ти при врожденной косолапости
по Финку—Эттиигену.
Рис. 127. Шины из полиэти¬
лена для лечения врожден¬
ной косолапости.
методу как предшествующему основному виду консерва¬
тивного лечения врожденной косолапости при помощи
этапных гипсовых повязок.
Там, где от мягкого бинтования хорошего результата
не наступает, а это относится к косолапости средней и тя¬
желой степени, применяют этапные корригирующие гипсо¬
вые повязки. Гипсовую повязку накладывают в положении
ребенка на животе при согнутой конечности в коленном
суставе. При таком положении конечности точки прикреп¬
ления икроножной мышцы сближаются и стопа освобож¬
дается в значительной мере от ее тяги, вследствие чего
более свободно и легко поддается коррекции. Первую гип¬
совую повязку следует накладывать на стопу и голень (до
коленного сустава) в том ее положении, которое достига¬
ется без всякого насилия, чтобы не вызвать у ребенка бо¬
левых ощущений. Через 7—8 дней повязку меняют. После
каждой смены гипсовой повязки назначают гигиеническую
ванну для ног, затем кожу стопы и голени смазывают ва¬
зелином. А при наличии потертостей — раствором брилли¬
антового зеленого. Нужно помнить, что гипсовая повязка
должна фиксировать результат достигнутой коррекции. На
протяжении всего цикла лечения, особенно в первые часы
после наложения повязки, необходимо следить за цветом
кожи пальцев. При возникшем цианозе гипсовую повязку
необходимо разрезать по передней поверхности, начиная
от пальцев и выше голеностопного сустава, затем ее рас¬
слабить и подбинтовать мягким бинтом. В случаях, когда
разрезанная повязка недостаточно фиксирует стопу в по¬
238

ложении коррекции, ее необходимо снять и наложить
новую.
Лечение корригирующими гипсовыми повязками про¬
должается до года жизни ребенка.
Преждевременное снятие гипсовых повязок приводит к
рецидивам деформации. Поэтому после снятия гипсовой
повязки, для закрепления полученного результата, стопу
ребенка еще на протяжении 3—4 мес. следует фиксировать
в положении достигнутой гиперкоррекции задней гипсовой
или эмалитиновой шиной.
В последнее время в период достигнутой гиперкоррек¬
ции назначают больным индивидуальные шинки из поли¬
этилена (рис. 127). Такие шинки обеспечивают более ги¬
гиеничный уход за ребенком (их можно снимать во вре¬
мя купания ребенка и др.). В этот период детям назнача¬
ют массаж, физиотерапию и лечебную физкультуру.
Лечение можно считать законченным лишь в том слу¬
чае, если достигнута гиперкоррекция стоп и ребенок актив¬
но может произвести тыльное сгибание, отведение и прона¬
цию стопы.
Обувь рекомендуется носить обычную — ботинки со
шнурками, подбитыми по наружной поверхности подошвы
и каблука пронатором.
Лечение врожденной косолапости после одного года
проводят с помощью этапных гипсовых повязок. Их на¬
кладывают по Т. С. Зацепину после теплых ножных ванн
и ручной корригирующей гимнастики. Гипсовые повязки в
этом возрасте меняют каждые 10—12 дней. Наблюдения
показали, что вывести стопу в нормальное положение мож¬
но за 10—12 этапов. Затем гипсовую повязку накладывают
в положении гиперкоррекции стопы, со сменой каждые
4 недели, продолжительностью до 6 мес.
После снятия гипсовой повязки детям длительное вре¬
мя назначают на ночь задние шины (из гипса или поли¬
этилена) и рекомендуют носить обычные ботинки со шнур¬
ками, подняв на 1 см наружный край подошвы и каблука.
Если консервативное лечение ребенка на протяжении
года не приводит к положительным результатам, показана
операция на сухожильно-связочном аппарате. Это вмеша¬
тельство рекомендуется применять н возрасте от 1 года до
7—8 лет. ,
Оперативное лечение врожденной косолапости. Весь¬
ма эффективной является операция по Т. С. Зацепину
(рис. 128). Ее, как правило, производят под общим обез¬
боливанием с обескровливанием резиновым бинтом и
239

Рис. 128. Схема операции при врож¬
денной косолапости у детей (по За¬
цепину) :
а — обнажение медиальной лодыжкн, пе¬
ресечение прикрепляющихся к ней связок;
6 — пластика пяточного сухожилия, доступ
к суставам заднего отдела стопы.
ВЫПОЛНЯЮТ двумя разрезами. Первый разрез идет вертикаль¬
но через середину медиальной лодыжки до края подошвы.
Из этого разреза вначале производят удлинение сухожи¬
лий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя
пальцев. Затем рассекают медиальный связочный аппарат
голеностопного сустава и медиальную связку. Второй раз¬
рез производят по заднему краю пяточного сухожилия,
которое Z-образно рассекают в сагиттальном направлении,
причем от пятки отделяют медиальную его половину, а ла¬
теральную — вверху у места перехода сухожилия в мыш¬
цу. Затем рассекают глубокую фасцию голени, удлиняют
сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы,
вскрывают суставы между задним краем большеберцовой
кости, таранной и пяточной кости. При резко выраженном
своде стопы из небольшого разреза по медиальной части
подошвенной поверхности производят подкожное рассече¬
ние подошвенного апоневроза. После этого стопу выводят
из порочного положения, раны послойно зашивают и на¬
кладывают гипсовую повязку до средней трети бедра.
Первую смену гипсовой повязки производят через 8—
12 дней после операции. Заменяют гипсовую повязку
обувью через 6 мес. после операции. На ночь назначают
задние шины. Рекомендуется ношение обычной (не ортопе¬
дической) обуви с пронатором. В этом периоде также при¬
меняют теплые ванны, массаж стопы и голени, лечебную
гимнастику.
В 1951 г. В. А. Штурм предложил другой вид оператив¬
ного вмешательства — лигаментокапсулотомию.
240

Техника операции состоит в следующем: из
разреза по медиальной поверхности стопы в области голе¬
ностопного сустава удлиняют переднюю большеберцовую
мышцу (сухожилие ее), рассекают сустав Лисфранка (по
подошвенной, внутренней и тыльной сторонам), далее
вскрывают связку между I клиновидной и ладьевидной
костью. Затем обнажают сухожилия задней большеберцо¬
вой мышцы и длинного сгибателя пальцев и удлиняют их.
Широко рассекают связочный аппарат стопы по медиаль¬
ной поверхности. Из второго разреза по задней латераль¬
ной поверхности нижней трети голени удлиняют пяточное
сухожилие, рассекают связочный аппарат голеностопного и
надтаранного суставов. Послойно зашивают раны и накла¬
дывают гипс на 6 мес.
Операции по Зацепину и Штурму проводят обычно де¬
тям до 7—8 лет, у которых еще не произошло больших
изменений в костях стопы.
3. И. Шнейдеров и П. Ф. Морозов видоизменили опера¬
цию Зацепина. Вместо двух разрезов они производят один
по медиальной поверхности голеностопного сустава.
При этой операции удлиняют сухожилие задней боль¬
шеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца
стопы, длинного сгибателя пальцев и пяточного сухожи¬
лия. После этого рассекают связочно-капсулярный аппа¬
рат голеностопного и подтаранного суставов по задней и
медиальной поверхностям, передние порции медиальной
связки и капсулы таранно-пяточно-ладьевидного сустава.
При тяжелых формах косолапости с резко выраженной
аддукцией и супинацией стопы (после 8 лет) производят
вмешательство на скелете стопы — операцию клиновидной
резекции либо серповидную резекцию по М. И. Куслику.
Успех лечения обеспечивается длительной реабилита¬
цией, продолжающейся после проведенного основного сро¬
ка лечения не менее 5—6 лет, иначе могут возникнуть ре¬
цидивы косолапости. Диспансерное наблюдение за детьми
с врожденной косолапостью должно осуществляться до
10-летнего возраста. Это относится ко всем детям, кото¬
рые лечились консервативным и оперативным методами.
Поскольку при этой операции приходится удалять зна¬
чительный сегмент из костей стопы, ее целесообразно про¬
водить только у подростков, у которых рост скелета мож¬
но считать практически законченным.
Техника операции клиновидной резек¬
ции. Разрез кожи проходит по тыльной поверхности сто¬
пы, начиная от сухожилия длинного и короткого разгиба¬
241

телей пальцев до латеральной лодыжки. Сухожилия раз¬
гибателей пальцев и малоберцовых мышц отсепаровывают
и оттягивают в стороны крючками. Затем, после отслоения
мягких тканей (вместе с надкостницей), широким долотом
иссекают клин из среднего отдела стопы, вершина которо¬
го располагается в области таранно-пяточно-ладьевидного
сустава, а основание — на латеральном выпуклом отделе
стопы и состоит в основном из передней части пяточной и
таранной кости и небольших сегментов кубовидной, ладье¬
видной и клиновидной костей. Основание клина может
быть разным в зависимости от тяжести и формы косола¬
пости.
После удаления резецированного клина и остановки
кровотечения передний отдел стопы поворачивают в поло¬
жение некоторой пронации и прилаживают к заднему
отделу. Прочное соприкосновение резецированных поверх¬
ностей достигается наложением кетгутовых швов, прохо-
дяших через кость и надкостницу. Затем ушивают сухожи¬
лия малоберцовых мышц с целью некоторого их укороче¬
ния. Рану зашивают послойно наглухо.
На конечность накладывают циркулярную гипсовую
повязку до средней трети бедра. Через 2 недели после опе¬
рации повязку укорачивают до верхней трети голени, а че¬
рез месяц больному разрешают ходить на костылях. Через
2 мес. после операции гипсовую повязку заменяют задней
гипсовой шиной и больному назначают ванны, массаж,
ЛФК, а затем заказывают ортопедическую обувь с высо¬
кой шнуровкой.
Поскольку клиновидная резекция связана с укорочени¬
ем стопы, что нередко приводит к неустойчивости и нару¬
шению походки, ряд авторов предпочитают выполнение
серповидной резекции по Куслику.
Техника серповидной резекции. Разрез ко¬
жи проводят по тыльной поверхности, как и при клиновид¬
ной резекции. Затем широким желобоватым долотом в об¬
ласти ладьевидной кости иссекают серповидный фрагмент
из среднего отдела стопы, основанием обрашенный кверху
и кнаружи, шириной около 1 см. Благодаря цилиндричес¬
кому сечению легко удается устранить аддукцию и супина¬
цию переднего отдела стопы. Послеоперационное ведение
больных такое же, как и после клиновидной резекции.
242

ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Кривошея — контрактура шейных мышц. Врожденная
мышечная кривошея по частоте занимает третье место
после врожденного вывиха бедра и косолапости и состав¬
ляет от 5 до 12 % врожденных заболеваний опорно-двига¬
тельного аппарата. Указанная деформация чаще наблюда¬
ется у девочек и бывает односторонней, но может быть и
двустопонней.
Этиология и патогенез. Кривощеей называется непра¬
вильное положение головы, вызванное искривлением шеи
в ту или иную сторону. Кривошея может быть врожденной
и приобретенной.
Причина и развитие врожденной мышечной кривошеи
(несмотря на множество теорий) по сей день остаются не
вполне выясненными. По литературным данным последних
лет, принято считать, что врожденная мышечная кривошея
возникает вследствие врожденного порока развития груди¬
но-ключично-сосцевидной мышцы (Т. С. Зацепин, 1960;
М. В. Волков и В. Д. Дедова, 1972). Травма, наблюдаемая
во время родов, очевидно, только усугубляет развитие
изменений в указанной мышце.
Исходя из патогенеза страдания, различают миоген-
ную, оссальную, неврогенную, дермодесмогенную и ком¬
пенсаторную формы кривошеи.
Диагностика и клинические симптомы. При первом осмо¬
тре ребенка можно обнаружить начальные признаки забо¬
левания. Основной симптом заболевания выражается в
том, что голова наклонена в сторону сокращенной груди¬
но-ключично-сосцевидной мышцы и слегка повернута во¬
круг продольной оси с отклонением подбородка в противо¬
положную сторону. Пальпаторно определяется на стороне
поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы уплот¬
нение ее в виде валика. У детей старшего возраста 3—
6 лет) отмечается асимметрия лица и лобной части чере¬
па. Глаза и углы рта расположены также асимметрично.
Раковина уха на больной стороне меньших размеров, а
мочка уха из-за наклона головы стоит ближе к надплечью.
Отмечается более высокое расположение плечевого пояса
на больной стороне (рис. 129).
Натяжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
наклон головы приводят к изменениям в шейном и верхне¬
грудном отделах позвоночного столба. При нерезко выра¬
женной деформации наблюдается искривление только в
его шейном отделе выпуклостью, обращенной в сторону,
243

Рис. 129. Врожденная левосторонняя мышечная кривошея:
а — вид спереди; б — вид сзади.
противоположную деформации. При более тяжелой форме
отмечается S-образный сколиоз шейного и грудного отде¬
лов позвоночного столба.
Чрезвычайно редко наблюдается укорочение обеих гру¬
дино-ключично-сосцевидных мышц. При этом голова у ре¬
бенка бывает наклонена либо назад, так что затылок при¬
ближается к спине, а лицо смотрит вверх либо вперед.
Указанная деформация возникает в тех случаях, когда
длина грудино-ключично-сосцевидных мышц стала на¬
столько не соответствовать длине шейного отдела позво¬
ночного столба, что больной не в состоянии наклонить го¬
лову ни вперед, ни назад (М. В. Волков, В. Д. Дедова,
1981).
Лечение применяется консервативное и оперативное.
Консервативное лечение, начатое с двухнедельного возрас¬
та ребенка, заключается в основном в корригируюших
гимнастических упражнениях, проводимых 3—4 раза в
день по 5—10 мин, массаже и физиотерапии (УВЧ).
У детей в возрасте 6—8 недель с целью предупрежде¬
ния рубцевания пострадавшей мышцы применяют гальва¬
низацию с йодидом калия до 30 сеансов. Для удержания
головы ребенка, в положении гиперкоррекции рекоменду¬
ется ношение воротника Шанца (рис. 130), чепчика с лиф¬
чиком и других приспособлений.
244

Рнс, 130. Воротник Шанца.
При нерезко выраженной
форме мышечной кривошеи кон¬
сервативное лечение может при¬
вести к полному излечению ре¬
бенка на первом году жизни, а
при более тяжелой степени — кон¬
сервативное лечение следует про¬
должить до двухлетнего возраста.
Если консервативное лечение
в этот период не дает успеха,
применяют оперативное, которое
следует проводить как можно
раньше (сразу после второго го¬
да жизни ребенка). Показанием
к операции является нарастаю¬
щая асимметрия лица и черепа,
развитие которой предупредить
консервативными методами не¬
возможно.
Выбор метода обезболивания
зависит от возраста ребенка —
детей младшего возраста лучше оперировать под наркозом,
старше пяти лет — под местной анестезией (0,5% раствор
новокаина).
Из оперативных вмешательств применяют: 1) опера¬
цию пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы в
нижней ее части по Микуличу или 2) операцию пересече¬
ния обеих сухожильных ножек (грудинной и ключичной)
грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одновременным
рассечением наружного и глубокого листков поверхност¬
ной фасции по Т. С. Зацепину: 3) операцию Гаген—Тор¬
на — удлинение мышцы в модификации П. Я. Фищенко
(выполняют через поперечный разрез).
Для удержания головы в гиперкоррекции накладывают
гипсовый полукорсет с головодержателем сроком на 3—
6 недель. При этом голова ребенка должна быть наклоне¬
на в здоровую сторону и повернута в сторону операцион¬
ной раны. После снятия гипсовой повязки дети нуждаются
в реабилитационном лечении не менее 6—8 мес. (назнача¬
ют гимнастику, массаж мышц шеи, физиотерапевтические
процедуры — УВЧ, парафинотерапию, ношение воротника
Шанца).
Своевременное и правильное лечение детей с врожден¬
ной кривошеей приводит к полному выздоровлению.
245

Дифференциальная диагностика. Врожденную мышеч¬
ную кривошею следует дифференцировать с синдромом
Клиппеля—Фейля, шейными ребрами, клиновидными по-
лупозвонками тел, крыловидной шеей, а также с приобре¬
тенными формами кривошеи спастической, десмогенной
и др.
Болезнь Клиппеля—Фейля характеризуется деформаци¬
ей шейного отдела позвоночного столба, возникающей в
результате порока развития шейного сегмента позвоночно¬
го столба, вследствие чего происходит синостозирование
позвонков во время внутриутробного развития плода.
Различают два типа заболевания: при первом типе
атлант и осевой позвонок бывают слиты в единый костный
конгломерат с остальными шейными позвонками, которых
не более четырех. Кроме этого наблюдается незаращение
дужек этих позвонков, первые ребра сзади бывают при¬
креплены выше, чем спереди; при втором типе имеется си¬
ностоз атланта с затылочной костью и спаяние между со¬
бой нижележащих позвонков.
Клинически это заболевание характеризуется следую¬
щей триадой: укорочение шеи, низкая граница роста во¬
лос, ограничение движения головы. Из других симптомов
может наблюдаться асимметрия лица и черепа, высокое
стояние надплечья и лопатки, деформация шейно-грудного
отдела позвоночного столба. Характерным для этого забо¬
левания является наличие нервных расстройств, прояв¬
ляющихся в виде нистагма, парезов, нарушением чувстви¬
тельности.
Шейные ребра являются следствием аномалии разви¬
тия. Клинически заболевание проявляется довольно редко
(около 10 % аномалий). Наиболее выраженными симпто¬
мами являются припухлость в надключичной области,
нервно-сосудистые расстройства в соответствующей верх¬
ней конечности (похолодание, расстройства чувствитель¬
ности, исчезновение пульса, парезы и др.). В сильно выра¬
женных случаях — изменение конфигурации шеи, извест¬
ное под названием симптома Мануйлова, что проявляется
в виде толстой и конусообразно расширенной книзу шеи,
опущение плеч, наклоном головы в сторону. В подавляю¬
щем большинстве случаев шейные ребра находят при
рентгенологическом обследовании.
Клиновидные добавочные полупозвонки являются од¬
ной из причин выраженной кривошеи. Клинически заболе¬
вание проявляется наклоном головы в сторону, асимметри¬
ей лица и черепа, ограничением движений в шейном отде¬
24в

ле позвоночного столба. Диагноз подтверждается после
рентгенологического обследования.
Спастическая кривошея часто развивается после пере¬
несенного энцефалита. Характерным для нее является на¬
личие непроизвольных движений головой в результате кло-
нических и тонических судорог шейных мышц. Заболева¬
ние со временем прогрессирует.
Десмогенные формы кривошеи развиваются нередко
вследствие хронических воспалительных процессов груди¬
но-ключично-сосцевидной мышцы (последствия миозита,
сыпного тифа, скарлатины и др.).
Дерматогенные формы кривошеи развиваются в резуль¬
тате образования рубцов после ожогов шеи, системной
красной волчанки и др.
ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Деформация грудной клетки может быть как врожден¬
ного, так и приобретенного характера. Врожденные дефор¬
мации связаны с пороком развития позвоночного столба,
ребер, грудины. Приобретенные — вследствие перенесенно¬
го рахита, туберкулеза, по¬
вреждения грудной клетки. На¬
иболее часто встречается во¬
ронкообразная грудная клетка.
Воронкообразная грудная
клетка. В основе ее чаще всего
лежит врожденная неполно¬
ценность реберных хрящей.
Клиника. Воронкообразная
грудь характеризуется углуб¬
лением нижней части грудной
стенки и верхней части брюш¬
ной стенки (рис. 131). Грудная
клетка увеличена в попереч¬
ном направлении. В результа¬
те такой деформации происхо¬
дит смещение и сдавление ор¬
ганов средостения и легких,
что дает определенную клини¬
ческую, картину.
С целью компенсации
функции органов грудной
клетки рекомендуются раз- рис. 131. Воронкообразная груд-
личные упражнения и игры: яая клетка.
247

занятия на кольцах, лестнице, плавание, гребля и др.
При выраженных деформациях показано оперативное
вмешательство.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с врожденной косолапостью и врожденной мышечной криво¬
шеей.
2. Диафильмы.
3. Таблицы, муляжи, рентгенограммы.
Занятие 19. СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ
Цель занятия. Обучение клиническому обследованию детей с нару¬
шением осанки и статическими деформациями позвоночного столба (ки¬
фоз, сколиоз); ознакомление с клиникой и симптоматикой плоскостопия,
вальгусного искривления большого пальца стопы, искривлением колен¬
ных суставов. Чтение рентгенограмм по теме. Изготовление гипсовых
кроваток при искривлении позвоночного столба.
Учебные вопросы. 1. Определение осанки и ее нарушений.
2. Клиника кифоза (детского и юношеского).
3. Этиология и клиника сколиоза; классификация сколиоза и основ¬
ные методы его лечения.
4. Плоская стопа, причины ее возникновения, клиника и методы ле¬
чения.
5. Вальгусная деформация I пальца стопы, диагностика и методы
лечении.
6. Молоткообразные пальцы стопы, диагностика и лечение.
7. Деформация коленных суставов, клиника и методы лечения.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в ортопеди¬
ческой клинике или на базе школы-интериата. Студенты 10—15 мин об¬
следуют больных, затем докладывают о результатах осмотра и данных
рентгенографии, намечают план лечения. Во второй половине занятия
в гипсовой комнате изготавливают гипсовую кроватку и гипсовый кор¬
сет; производят смеиу гипсовой повизки после операции по поводу ста¬
тических деформаций.
НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ
Осанка — это приобретенное человеком в процессе рос¬
та и развития привычное непринужденное положение тела,
сохраняемое в покое и при движении. С физиологической
точки зрения осанка—это навык, образующийся по типу
сложных условных рефлексов. Ведущим признаком, харак¬
теризующим осанку, является форма позвоночного столба
и его изгибы. У нормально развивающегося ребенка позво¬
ночный столб имеет изгибы только в сагиттальной плос¬
кости или в переднезаднем направлении, которые форми¬
руются у него с момента рождения и остаются в течение
всего процесса развития. Когда ребенка начинают класть
248

на живот, он поднимает и удерживает голову, в таком по¬
ложении у него развивается изгиб вперед в шейном отделе
позвоночного столба. Когда ребенок начинает сидеть, обра¬
зуется второй изгиб позвоночного столба в грудной его
части выпуклостью, обращенной назад. В дальнейшем ре¬
бенок начинает ползать, а затем ходить. При вставании
ребенка на ноги развивается третий изгиб позвоночного
столба в поясничной части выпуклостью, обращенной впе¬
ред. Эти изгибы позвоночника называются физиоло¬
гическими, т. е. нормальными кривизнами. Ины¬
ми словами говоря, при нормальном росте и развитии ре¬
бенка формируется правильная осанка. И наоборот, под
влиянием отрицательных длительно действующих на рост
и развитие факторов постепенно появляются нарушения
или дефекты осанки. Основными причинами возникнове¬
ния дефектов осанки могут быть: 1) общее недостаточное
развитие мускулатуры ребенка; 2) неравномерное разви¬
тие мышц (спины, живота, бедер), удерживающих позво¬
ночный столб в правильном положении; 3) уменьшение
или увеличение угла наклона таза. Кроме того, имеется и
ряд других неблагоприятных факторов, способствующих
развитию дефектов осанки и сколиозов. К ним относятся:
неудовлетворительный общий режим жизни ребенка (пло¬
хое питание, недостаточный отдых, отсутствие прогулок);
плохие условия сна (неудобная, слишком мягкая или
слишком жесткая, короткая постель); не соответствующая
росту ребенка мебель (стол, стул, кровать); неправильные
позы и плохие привычки (стоять с опорой на одну и ту же
ногу, неправильно сидеть за столом, рисовать или читать
лежа в постели на одном боку).
Частота нарушений осанки, по данным Ленинградского
института детской ортопедии им. Турнера, в сагиттальной
плоскости наблюдается у 18,2%, а во фронтальной —
у 8,2 % детей. Обследования школ Москвы, Горького, Кие¬
ва, Днепропетровска подтверждают эти данные. В зависи¬
мости от формы физиологических изгибов позвоночного
столба Штофель выделяет такие типы осанки: нормаль¬
ный, патологический, плоскую спину, плосковогнутую спи¬
ну, кифоз (рис. 132). Другие авторы различают 5 основ¬
ных типов нарушения осанки: 1) осанку с плоской спиной;
2) с круглой спиной; 3) осанку с кругловогнутой спиной;
4) лордотическую; 5) сколиотическую осанку.
Осанка с плоской спиной. Большинство детей с такой
осанкой имеют астеническое телосложение, тонкий удли¬
ненный торс. Голова расположена прямо, шея длинная,
249

Рис. 132. Типы осанки (по Штофелю);
/ — нормальный; 2 — патологический (круглая спина, сутулая спина); 3 — плоская
спина; — плосковогиутая спина; 5 — кифоз.
плечи опущены. Грудная клетка плоская, переднезадний
ее диаметр уменьшен. Живот втянут или выпячен вперед.
Физиологические кривизны позвоночного столба в сагит¬
тальной плоскости (спереди — назад) едва намечены.
Остистые отростки расположены посередине. Лопатки
крыловидные. Вялая, слабо развитая мускулатура спины.
Подвижность позвоночного столба не нарушена. У детей с
уплощением физиологических изгибов в сочетании со сме¬
щением позвоночного столба во фронтальной плоскости в
40,5 % случаев образовывается структурный сколиоз.
Осанка с круглой спиной характеризуется усилением
физиологического изгиба грудного отдела позвоночного
столба. Голова наклонена вперед, и VII шейный позвонок
выдается более резко, чем обычно. Плечи сведены вперед
вследствие укорочения грудных мышц. Грудная клетка за¬
павшая. Лопатки расположены симметрично, но их ниж¬
ние углы отстают от грудной клетки, живот выдается впе¬
ред. Наклон таза уменьшен. При наклоне туловища вперед
отмечается кифотичность грудного отдела. На рентгено¬
грамме в задней проекции — уменьшение межпозвоночных
250

щелей в грудном отделе. Смещение тел позвонков в сторо¬
ну наблюдается при сочетанных нарушениях осанки. На
рентгенограмме в боковой проекции отмечается тотальное
увеличение грудной кривизны кзади и уменьшение высоты
межпозвоночной щели у передней границы тел позвонков
на уровне вершины изгиба.
Осанка с кругловогнутой спиной характеризуется уси¬
лением кривизны позвоночного столба. Грудная кривизна
компенсирует поясничную. Голова обычно наклонена впе¬
ред, а шея кажется укороченной. VII шейный позвонок вы¬
ступает больше, чем в норме. Плечи приподняты и сведе¬
ны вперед. Грудные мышцы сокращены, а мышцы спины
растянуты; угол наклона таза увеличен, что ведет к уси¬
лению поясничного лордоза, а компенсаторно — к увеличе¬
нию грудного изгиба и выступанию ягодиц назад. Живот
выпячен вперед. Ослабление тонуса мышц передней стенки
живота приводит к опущению внутренностей. Западение
грудной клетки вызывает ослабление функции внешнего
дыхания. Корпус укорочен, талия не контурируется. Ости¬
стые отростки расположены посредине. Следует отметить,
что при этой осанке вначале редко наблюдаются боковые
искривления позвоночного столба, но в дальнейшем стой¬
кое образование фиксированного кифоза сопровождается
искривлением позвоночного столба в сторону, т. е. сколио¬
зом. На рентгенограмме в задней проекции наблюдается
сужение межпозвоночных щелей в грудном и поясничном
отделах на уровне вершины изгибов. При сочетанных на¬
рушениях смещение позвоночного столба в сторону проис¬
ходит на различных уровнях. На рентгенограмме в боко¬
вой проекции имеется значительное усиление поясничной
кривизны вперед, а грудной — назад. Межпозвоночные
щели сужены у передней границы тел позвонков в груд¬
ном отделе, у задней—в поясничном.
Лордотическая осанка встречается чаще у дошкольни¬
ков. Она характеризуется увеличением поясничной кривиз¬
ны, крутым наклоном плеч вперед, а ягодиц назад, отвис¬
шим животом. На рентгенограмме в задней проекции
отмечается незначительное сужение межпозвонковых про¬
странств на уровне вершины поясничного лордоза. На
рентгенограмме в боковой проекции — увеличение пояснич¬
ного изгиба и уплощение грудного.
Для того чтобы отличить функциональные смещения от
структурных, следует предложить ребенку наклонить кор¬
пус вперед. Если при этом обнаруживается нарушение
симметрии, то это свидетельствует о наступивших измене¬
251

ниях в скелете, возникает сколиоз, который подтверждает¬
ся рентгенографией, сделанной обязательно в горизонталь¬
ном положении.
Сколиотическая осанка характеризуется смещением по¬
звоночного столба в сторону. Физиологические кривизны в
сагиттальной плоскости развиты нормально. При осмотре
ребенка спереди можно отметить наклонение головы в
одну из сторон, одно плечо ниже другого. Живот выпячен.
Отмечается асимметрия треугольников талии. Корпус слег¬
ка смещен в сторону по отношению к тазу. При осмотре
сзади — неодинаковый уровень расположения надплечий.
На вогнутой стороне лопатка ниже, отклонение остистых
отростков в сторону, причем чаще они обращены влево.
Вершина смещения более часто находится в нижнегрудном
или верхнепоясничном отделах позвоночного столба. При
активном выпрямлении спины либо наклоне ребенка впе¬
ред до горизонтального положения, когда исключается
статическая нагрузка, асимметрия контуров спины не вы¬
является. На рентгенограмме, сделанной в вертикальном
положении больного, можно отметить незначительно выра¬
женное боковое смещение позвоночного столба; в горизон¬
тальном положении больного отклонение от нормы не
отмечается.
Профилактика и лечение нарушений осанки. Профилак¬
тика нарушений осанки предусматривает раннее выявле¬
ние дефектов осанки, своевременное систематическое лече¬
ние и длительное (до окончания роста) диспансерное на¬
блюдение за ребенком.
Профилактические мероприятия в детских садах и шко¬
лах должны проводиться по двум направлениям: 1) мак¬
симальное оздоровление внешней среды, окружающей
ребенка. Это рациональное искусственное освещение в ве¬
чернее время, удобная, по росту мебель, ровная полужест-
кая постель; режим дня с чередованием умственного, фи¬
зического труда и отдыха; 2) закаливание и физическое
воспитание ребенка. Формирование осанки следует начи¬
нать в раннем детском возрасте. Необходимо научить ре¬
бенка правильно сидеть, стоять и ходить, держать пра¬
вильно корпус. В детских садиках используются игровые
формы работы, общая укрепляющая и лечебная гимнас¬
тика.
Очень важно воспитать у ребенка правильную рабочую
позу сидения. Врач и педагог обязаны научить ученика си¬
деть за столом и партой, а родители должны следить за
этим дома.
252

Различают два типа сидения; передний и задний. При
переднем типе туловище покоится на обоих седа¬
лищных буграх, нагружаемых равномерно; центр тяжес¬
ти тела перемещается вперед. Для этого необходимо слег
ка наклонять позвоночный столб вперед, тогда бедра
также будут участвовать в опоре, создавая лучшую стабиль¬
ность благодаря большей площади, на которую будет па¬
дать нагрузка. При заднем типе сидения туловище
опирается на седалищные бугры и отклонено назад. При
таком положении, чтобы избежать утомления мышц спи¬
ны, необходима опора сзади. Лучше обучить ученика пер¬
вому типу сидения. Во время сидения ребенок должен
сохранить симметричное положение сегментов туловища.
Следует научить ученика во время письма наклоняться к
столу или парте всем туловищем за счет сгибания в тазо¬
бедренных суставах, а не за счет наклона головы и груд¬
ного отдела позвоночного столба.
У ослабленных детей кроме физического воспитания
необходимо обратить внимание на общее укрепляющее ле¬
чение — правильное питание, получение достаточного ко¬
личества витаминов, ультрафиолетовое облучение, строгое
соблюдение режима дня. Дети (по показаниям) должны
заниматься летними и зимними видами спорта — плава¬
нием, художественной гимнастикой, кататься на лыжах и
коньках и др.
Кифоз
Кифоз — искривление позвоночного столба выпуклостью
кзади. Кифоз у детей бывает как врожденный, так и при¬
обретенный в результате рахита и асептического некроза
апофизов тел позвонков. Врожденный кифоз возникает
как аномалия развития мышц или скелета позвоночного
столба (клиновидные позвонки с основанием, обращенным
кзади). У этих детей возникает усиление нормального ки¬
фоза грудного отдела позвоночного столба. Такой' кифоз
встречается редко и выявляется рано — в первые месяцы
сидения ребенка.
Рахитический кифоз обнаруживается обычно- на пер¬
вом—втором году жизни ребенка, захватывает не только
грудную, но и поясничную часть позвоночного столба и
отличается большим радиусом изгиба, особенно при сиде¬
нии. Деформация прогрессирует, если у ребенка мягкая
постель и его усаживают на длительное время.
263

Лечение рахитического кифоза консервативное: разгруз¬
ка в гипсовой кроватке, корригирующая гимнастика, мас¬
саж мышц спины, теплые ванны, ультрафиолетовое облу¬
чение. Кроме того, не разрешается рано ставить детей на
ноги и разрешать им длительно сидеть в постели с вытя¬
нутыми ногами, когда изгиб позвоночного столба кзади
увеличивается.
Юношеский кифоз возникает в 11—17 лет на почве
остеохондропатии позвоночного столба и наблюдается
чаще у мальчиков. При юношеском кифозе, или болезни
Шейермана—May (Шейерман описал ее в 1921, а May —
в 1924 г.), поражаются преимущественно нижние грудные
позвонки от TVII до ТХП. Апофизы Till—TIV позвонков
подвергаются асептическому некрозу. Тела позвонков по¬
степенно приобретают клиновидную форму — эпифазарные
пластинки деформированных позвонков вдавлены в перед¬
нюю часть тела. Медленно нарастает кифоз, его образова¬
ние сопровождается усилением лордоза в шейном и пояс¬
ничном отделах позвоночного столба.
В отличие от рахитического, юношеский кифоз сохраня¬
ется и в лежачем положении больного.
При юношеском кифозе рентгенологически выделяют
три стадии: 1) остеопороз; 2) фрагментация; 3) склероз,
или репарация. Общее состояние ребенка остается хоро¬
шим, боли в области спины не бывает.
Лечение консервативное на протяжении нескольких
лет — пребывание в гипсовой кроватке или на твердой
постели с разгрузкой, массаж, гимнастика, поливитамины,
особенно цианокобаламин для улучшения репаративной
регенерации костной ткани. Такие больные подлежат лече¬
нию в детских ортопедических санаториях.
Болезнь Кальве, «Vertebra plana» — плоский позвонок.
Описана Кальве в 1925 г. При этом заболевании общее
состояние ребенка удовлетворительное, больной жалуется
только на чувство усталости в позвоночном столбе. Рент¬
генологически определяется резкое сплющивание тела
только одного позвонка (равномерно в передних и задних
отделах) на 1—2 мм в высоту по сравнению со здоровыми
позвонками, межпозвоночные пространства несколько рас¬
ширены.
Лечение в основном консервативное — пребывание в
гипсовой кроватке или на твердой постели в течение всего
периода клинических явлений (боли, чувства усталости),
массаж мышц спины, гимнастика, общеукрепляющая тера-
254

ПИЯ. в редких случаях (при прогрессирующем кифозе) мо¬
жет быть предложена операция фиксации позвоночного
столба (трех позвонков) по типу операции Ольби.
Сколиоз
Сколиозом называется искривление позвоночного стол¬
ба во фронтальной плоскости (боковое искривление). Если
при этом формируется реберный горб, то деформацию на¬
зывают кифосколиозом.
Сколиоз — самая распространенная ортопедическая де¬
формация у детей. По данным М. Н. Гончаровой,
Е. А. Абальмасовой, В. Д. Чаклина, Ф. Р. Богданова, ско¬
лиоз выявляется среди школьников в 3 % случаев, из них
I степени — 2,5 %, II и III степени — по 0,3%. У девочек
сколиоз встречается в 5—6 раз чаше, чем у мальчиков.
Этиология. Существует много теорий, однако все они
недостаточно отражают причины и течение этого заболе¬
вания. В последние годы широкое распространение полу¬
чила классификация, предложенная Кобба (1958), соглас¬
но которой сколиозы распределяются на пять основных
групп.
I группа — сколиоз миопатического происхождения.
В основе искривления позвоночного столба лежит недоста¬
точность развития мышечной ткани и связочного аппарата.
К этой группе могут быть отнесены и рахитические ско¬
лиозы, которые возникают в результате дистрофического
процесса не только в костной ткани, но и в нервно-мышеч¬
ном аппарате.
II группа—сколиозы неврогенного происхождения:
на почве полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии,
спастического паралича. В эту группу могут быть включе¬
ны дискогенные радикулиты.
III г р у п п а — сколиозы на почве аномалий развития
позвонков и ребер. К этой группе относятся врожденные
сколиозы, связанные с диспластическими изменениями.
IV группа — сколиозы, обусловленные заболевания¬
ми грудной клетки (рубцы после ожогов, пластических
операций).
V группа — сколиозы идиопатические, происхожде¬
ние которых в настоящее время остается далеко не из¬
ученным.
Патологическая анатомия. При сколиозе происходит на¬
рушение процесса роста костей, зависящее от внутренних
условий и внешних факторов. Медленно развивающаяся
255

деформация при сколиозе оказывает влияние не только на
форму и функцию грудной клетки, но и на внутренние ор¬
ганы, при этом происходят патологические изменения в
телах позвонков, связках и мышцах спины.
В начале развития сколиоза отмечается только боковое
искривление позвоночного столба. В последующем искрив¬
ление сочетается с его торсией, при этом тела позвонков
поворачиваются вокруг вертикальной оси по направлению
выпуклости позвоночного столба, а остистые отростки сме¬
щаются в противоположном направлении. На стороне вы¬
пуклости позвоночного столба развивается реберный горб,
на другой стороне происходит уплощение ребер. Тела по¬
звонков на вогнутой стороне подвергаются сжатию и упло¬
щаются. На выпуклой стороне дуги высота их больше, чем
на вогнутой. Сумка и окружающие связки сморщиваются;
передняя продольная связка утолщается. Изменения в те¬
лах позвонков и связочном аппарате приводят к развитию
контрактуры мышц спины на выпуклой стороне позвоноч¬
ного столба. Движения позвоночного столба нарушены,
развиваются компенсаторные искривления выше и ниже
основного искривления. Такие изменения грудной клетки
отрицательно влияют на органы грудной полости.
Диагностика и клинические симптомы. При осмотре от¬
мечается отклонение позвоночного столба от средней ли¬
нии в сторону, изгибы его определяют по остистым отрост¬
кам, которые намечают цветным карандашом. При нали¬
чии сколиоза одно надплечье стоит выше другого, лопатки
расположены асимметрично, треугольник талии больше
выражен на стороне вогнутости позвоночного столба
(рис. 133).
При наклоне ребенка вперед легко заметить, что на
стороне искривления позвоночного столба реберная дефор¬
мация будет больше, чем на противоположной стороне.
Рентгенологически при сколиозе определяется боковое ис¬
кривление позвоночного столба, причем на вогнутой сто¬
роне тела позвонков имеют меньшую высоту, чем на вы¬
пуклой стороне, дужки и суставные отростки на вогнутой
стороне сколиоза как бы сжаты. Если на рентгенограмме
определяют неодинаковое расположение поперечных от¬
ростков, асимметричное расположение сочленовных отрост¬
ков и асимметричное расположение ребер по отношению к
продольной линии позвоночного столба, то следует гово¬
рить о наличии его торсии.
Различают следующие формы сколиоза; простой одно¬
сторонний сколиоз, при котором имеется небольшое ис-
256

Рис. 133. Искривление позвоночного столба;
а — вид стоя; б — вид в согнутом положении.
кривление только в одну сторону; S-образный сколиоз, при
котором кроме основного искривления имеется добавочное
в противоположную сторону; С-образный сколиоз, когда
имеется значительное искривление позвоночного столба с
выпуклостью в одну сторону; кифосколиоз, при котором,
кроме бокового искривления позвоночного столба, имеется
реберный горб.
По тяжести деформации и клиническому проявлению
различают четыре степени сколиоза.
Сколиоз / степени — небольшое боковое отклонение
позвоночного столба с начальной степенью торсии. Торсия
на рентгенограмме определяется в виде небольшого откло¬
нения остистых отростков от средней линии. Угол первич¬
ной дуги искривления не более 10°.
Сколиоз // степени — заметное отклонение позвоночно¬
го столба во фронтальной плоскости с выраженной тор-
сией. На рентгенограмме видна деформация тел позвонков
на уровне вершины искривления. Угол первичной дуги
искривления в пределах 20—25°. Клинически проявляется
мышечный валик из-за торсии позвоночного столба и на-
чинае4ся реберный горб (рис. 134).
Сколиоз III степени отличается более выраженной де¬
формацией позвоночного столба, наличием реберного гор¬
ба, деформацией грудной клетки. Угол первичной дуги
9 4-774
257

искривления от 40 до 60°. На
вершине искривления клиновид¬
ные позвонки.
Сколиоз IV степени — тяже¬
лая деформация туловища с об¬
разованием кифосколиоза груд¬
ного отдела позвоночного столба,
а также реберного горба спере¬
ди. Рентгенологически определя¬
ется клиновидная деформация
грудных позвонков. Угол основ¬
ного искривления достигает
60—90°.
Для определения угла иск¬
ривления позвоночного столба
самое широкое распространение
получили методики Кобба иФер-
гюссона.
Способ Кобба основан
на определении угла, образован¬
ного двумя конечными позвонка¬
ми. С этой целью на фасной
рентгенограмме наносят две ли¬
нии, параллельные плоскости
нейтральных позвонков и межпо¬
звоночной широкой щели. В точ¬
ке пересечения этих линий изме¬
ряют угол сколиоза (рис. 135).
Способ Фергюссона
основан на определении величи¬
ны дуги искривления позвоночно¬
го столба по углу, образованно¬
му отрезками прямой линии между геометрическими цент¬
рами нейтральных позвонков и позвонка, лежащего на
вершине искривления (рис. 136).
Лечение сколиоза. Большое значение в деле лечения
сколиоза и сколиотической осанки у детей дошкольного
возраста имеет профилактика, так как чем раньше выяв¬
лен дефект, тем раньше приняты необходимые меры, тем
большего успеха можно добиться в лечении. Для того что¬
бы предупредить или вовремя выявить нарушение, следует
уже с грудного возраста обращать внимание на формиро¬
вание осанки ребенка. После того как обнаружена непра¬
вильная осанка, следует в первую очередь устранить не¬
благоприятные факторы и предупредить дальнейшее раз-
258
Рис. 134. Сколиоз II степе¬
ни.

Рис, 135. Определение угла искривле¬
ния позвоночного столба при сколиозе
(по Кобба);
й — с вогнутой стороны; б — с выпуклой
стороны.
Рис. 136. Определение
угла искривления позво¬
ночного столба при ско¬
лиозе (по Фергюссону).
витие деформации. Большое значение для предупреждения
дефектов осанки и сколиоза имеет двигательный режим.
Несколько раз в день ребенка следует обязательно развер¬
тывать и давать возможность свободно двигать ногами и
руками; не следует носить ребенка на одной и той же ру¬
ке. В двигательном режиме ребенка важное значение име¬
ет обучение его правильным рабочим позам и положениям
тела (правильно сидеть за столом на стуле, правильно
ходить и стоять). Необходимо научить ребенка правильно
и рационально носить различные предметы, попеременно
перекладывая их из одной руки в другую. Во время отды¬
ха и сна научить ребенка лежать на спине и животе. В те¬
чение всего периода роста ребенка следить за тем, чтобы
с ростом менялась мебель и др.
Лечение сколиоза I и II степени консервативное, комп¬
лексное и должно быть направлено на укрепление мышц
спины и живота, используются также различные вспомога¬
тельные ортопедические средства; вытяжение, гипсовая
кроватка, ортопедические корсеты, особенно корригирую¬
щие (рис. 137).
Необходимо отметить, что применение консервативного
лечения с использованием различных методов лечебной
физкультуры и различного типа корсетов не всегда приво¬
дило к положительным результатам. Это часто было об-
услоЁлено тем, что оно проводилось в основном амбула¬
торно, нередко с нарушениями режима выполнения тех или
других процедур, без достаточного контроля медицинского
персонала за их выполнением.
о» 289

Рис. 137. Корригирующий корсет на больной при
сколиозе;
а — вид спереди; б — вид сзади.
При таком положении необходимо было найти новые
формы организации и создать такую систему лечения
больных сколиозом, которая была бы лишена указанных
недостатков и обеспечила использование всего комплекса
наиболее эффективных методов лечения. При этом следо¬
вало исходить из необходимости длительного (в течение
всего периода роста), постоянного и целенаправленного
воздействия на опорно-двигательный аппарат, с одной сто¬
роны, путем применения корсетов с целью разгрузки по¬
звоночного столба, с другой — с помощью различных ме¬
тодов лечебной физкультуры, направленных на укрепление
мышц туловища. Так как дети должны длительное время
находиться в условиях стационара, лечение больного необ¬
ходимо было сочетать с процессом обучения по обычной
школьной программе. Внедрение указанной системы лече¬
ния в практику привело к организации специализирован¬
ных школ-интернатов для детей, страдающих сколиотичес-
кой болезнью.
В школу-интернат принимают детей в основном со ско¬
лиозом II и III степени. На протяжении всего периода пре¬
бывания в школе-интернате больные дети получают лече¬
ние, включающее следующие мероприятия. Во время днев¬
ного и ночного отдыха больные находятся в гипсовых
кроватках. Все постели снабжены «лифчиками», которые
фиксируют больного в нужном положении в гипсовой кро¬
ватке.
260

При более выраженных формах сколиоза, особенно в
период активного роста ребенка, разгрузка позвоночного
столба только за счет лежачего положения в гипсовой
кроватке обычно бывает недостаточной. В таких случаях
рекомендуется использовать функциональные корсеты.
В общем комплексе лечения как в амбулаторных усло¬
виях, так и в школах-интернатах применяются разные
типы корсетов. Среди них следует отметить корсеты Duc-
roquet, Schanz, Schede, типа ЦНИИПП и др.
Большое распространение получил корсет Мильвоки
(Blount, 1946). Его рекомендуется носить в тех случаях,
когда искривление позвоночного столба не превышает 50°.
Его назначают детям с трехлетнего возраста.
Главное достоинство корсета — динамическая постоян¬
ная стимуляция активной коррекции деформации, легкость,
полная свобода грудной клетки, несложная регулировка в
соответствии с ростом. Недостаток — опора на подбородок
и затылок, что нередко вызывает челюстно-лицевые ано¬
малии.
Лечение с помощью корсета должно быть длительным
вплоть до окончания периода усиленного роста ребенка.
Освобождать больного от корсета следует постепенно: в
первый месяц — на 2 ч в день, далее в течение 3 мес. это
время увеличивают.
Важное место в лечении сколиотической болезни за¬
нимает лечебная физкультура. Корсет предназначен для
удержания позвоночного столба в корригированном поло¬
жении. Лечебная физкультура должна способствовать
активному удержанию позвоночного столба в корсете. Но
даже после снятия корсета больные не должны прекра¬
щать занятия лечебной физкультурой. Если больной, нося¬
щий корсет, не будет заниматься лечебной гимнастикой,
после снятия корсета мышечная система его не в состоя¬
нии будет удержать позвоночный столб в положении, ко¬
торого больной достиг в процессе лечения.
Одним из элементов комплексной терапии в лечении
сколиозов, в частности укреплении мышечного аппарата,
является лечебное плавание. В воде снимается статичес¬
кая нагрузка на позвоночный столб, а движения, которые
выполняют больные в процессе плавания, способствуют
самокоррекции искривления. Кроме того, лечебное плава¬
ние является эффективным средством для укрепления об¬
щего состояния организма ребенка.
Зимой больным рекомендуются катание на лыжах, про¬
гулки на свежем воздухе.
261

с целью улучшения трофики мышц спины и живота ре¬
комендуют назначать детям горячие укутывания шерстью,
которые проводят за 5—10 мин перед занятиями лечебной
физкультурой. В общем комплексе лечения больным ско¬
лиозом назначают массаж мышц спины. Применение этой
процедуры способствует снятию контрактуры мышц, повы¬
шению обменных процессов в них.
Так как для удержания позвоночного столба в правиль¬
ном положении важное значение имеет наличие хорошего
«мышечного корсета», в последние годы с целью укрепле¬
ния мышц спины и живота Я. М. Коц, Г. Г. Андрианов
(1981), Л. В. Тараскевич (1981) и др. считают показан¬
ным применение у больных сколиозом электростимуляции
мышц. Достоинство электростимуляции как метода трени¬
ровки мышц заключается в том, что обеспечивается изби¬
рательная тренировка отдельных мышц или мышечных
групп и что это происходит без каких-либо усилий со сто¬
роны больного. Наблюдения показали, что при стимуля¬
ции мышц на выпуклой стороне искривления дуга умень¬
шается, в то время как при сокращении мышц на вогну¬
той стороне она увеличивается.
Большое значение в общем комплексе лечения детей,
страдающих сколиозом, имеет рациональное питание, об¬
щеукрепляющие и закаливающие процедуры.
Подводя итог результатам консервативного лечения
следует отметить, что лечение в специализированном ле¬
чебном учреждении является эффективным в большинстве
случаев у больных, страдающих в основном сколиозом I
и II степени и меньше— III степени. Прекращение же ле¬
чения в период активного роста позвоночного столба ведет
к прогрессированию деформации, причем тем большему,
чем выраженнее сколиоз.
При прогрессировании процесса, при II степени сколио¬
за, а также при более тяжелых его формах — III—IV сте¬
пени — рекомендуется оперативное лечение.
В большинстве случаев операции предшествует период
бескровного лечения, направленный на исправление дефор¬
мации и уменьшение угла искривления (вытяжение, при¬
менение корсета, функциональное лечение). Такому лече¬
нию подлежат больные со сколиозом, у которых после
коррекции вытяжением предполагается фиксация позво¬
ночного столба.
Наиболее распространенными методами оперативного
вмешательства являются фиксация позвоночного столба по
Чаклину, дискотомия в грудном отделе позвоночного стол-
262

Рис. 138. Задний спондилодез (по Чаклину) при сколивзе
III степени:
а —схема подготовки перекрестного ложа для трансплантата; б —
укладка трансплантата.
ба в сочетании с задним спондилодезом по Казьмину (при
сколиозах II—III степени), клиновидная резекция тел по¬
звонков в грудном отделе позвоночного столба при сколио¬
зе III—IV степени (А. И. Казьмин, Рааф) в сочетании с
задним спондилодезом, клиновидная вертебротомия при
тяжелых формах кифосколиоза по Цивьяну, эпифизиодез
тел позвонков у детей младшего возраста (Рааф, Л. К. За-
кревский), тенолигаментокапсулотомия при сколиозах II—
III степени по Л. И. Шулутко.
В зависимости от характера и степени искривления
позвоночного столба В. Д. Чаклин предложил два вариан¬
та операции. При первом варианте (сколиоз II степени)
трансплантат укладывают на дужки с вогнутой стороны от
остистых отростков позвоночного столба.
Второй вариант применяют при S-образном сколиозе
III и IV степени. В этом случае нельзя сформировать ложе
для трансплантата в области обеих дуг, чтобы оно распо¬
лагалось с одной стороны от остистых отростков, посколь¬
ку дуги при S-образном сколиозе направлены в противо¬
положные стороны. Поэтому возникает необходимость
создать перекрестное ложе, чтобы на протяжении обеих
263

дуг оно располагалось на вогнутой стороне искривления
(рис. 138).
Для того чтобы костный фиксатор хорошо прилегал к
позвоночному столбу, необходимо скусить остистый отрос¬
ток переходного позвонка. После этого в приготовленное
ложе укладывают аутотрансплантат, взятый без надкост¬
ницы из большеберцовой кости.
В последние годы для фиксации позвоночного столба в
ряде клиник с успехом применяют костные аллотрансплан¬
танты, консервированные замораживанием. Причем, как
показали наблюдения, исходы лечения зависят не от вида
трансплантата, а от протяженности участка фиксации. Са¬
мые лучшие результаты были получены у тех больных, у
которых фиксация позвоночного столба была произведена
с обеих сторон на протяжении не менее 13 позвонков.
В послеоперационном периоде больным производится
иммобилизация гипсовым корсетом (не менее 8 мес), а за¬
тем необходимо ношение съемного корсета сроком не ме¬
нее 2 лет.
А. И. Казьмин разработал методику фиксации позво¬
ночного столба в два этапа. Первый этап состоит в кор¬
рекции искривления в поясничном отделе позвоночного
столба дистрактором и фиксации позвоночного столба
аллотрансплантатами, укладываемыми в виде костной ще¬
бенки по обеим сторонам искривления. Дистрактор уста¬
навливают на уровне крыла подвздошной кости и попереч¬
ного отростка II поясничного позвонка по вогнутой сторо¬
не искривления.
После операции накладывают гипсовый корсет с фик¬
сацией тазобедренного сустава на стороне наложения ди-
страктора.
Через три месяца производится второй этап опера¬
ции — дискотомия в области грудного отдела позвоночного
столба (при сколиозе II—III степени) или клиновидная
резекция тел 2—3 позвонков на вершине искривления с
задним спондилодезом по вогнутой стороне искривления.
После операции накладывают гипсовый корсет с ошейни¬
ком, в котором в дальнейшем производится коррекция де¬
формации в грудном отделе позвоночного столба.
Л. И. Шулутко при сколиозе II—III степени рекомен¬
дует проводить операцию тенолигаментокапсулотомии.
Сущность ее сводится к тому, что производится рассечение
фасции у остистых отростков по обеим сторонам искривле¬
ния, отделение мышц и связок от остистых отростков, дуг
и поперечных отростков по вогнутой стороне, пересечение
264

над- и межкостных связок всех позвонков на протяжении
дуги искривления, соответствующая коррекция позвоноч¬
ного столба и выполнение заднего спондилодеза.
В настоящее время более эффективными, чем задний
спондилодез, с целью сохранения коррекции деформации
позвоночного столба, считаются оперативные вмешатель¬
ства на дисках и телах позвонков.
Операция энуклинации межпозвонковых дисков пока¬
зана при сколиозе III—IV степени у больных с незакон¬
ченным ростом. В последние годы разрушение диска до¬
стигается с помощью папаина
В нашей стране папаинизацию дисков для лечения
остеохондроза поясничного отдела первым применил
А. И. Осна. Суть метода сводится к тому, что после соот¬
ветствующего обследования больного при подозрении на
грыжу диска производят миелографию и определяют уро¬
вень, на котором расположен пораженный диск. После
этого осуществляют (под местной анестезией или нарко¬
зом) дискографию, уточняют степень поражения диска, а
затем в диск вводят папаин, в результате чего между по¬
звонками образуется фиброзная спайка. Операцию, как
обычно, заканчивают костно-пластической фиксацией по¬
звоночного столба.
Необходимо также помнить, что ни один из перечислен¬
ных методов оперативного лечения не исправляет пол¬
ностью деформации позвоночного столба и рассчитан толь¬
ко на уменьшение угла искривления и на остановку его
прогрессирования. Поэтому главным в борьбе с этой пато¬
логией является профилактика (проведение массовых
осмотров детей дошкольного и школьного возраста), ран¬
нее выявление нарушений осанки и начальных форм ско¬
лиозов и своевременное их лечение консервативными мето¬
дами в условиях специальных учреждений (специализиро¬
ванных детских садов и школ-интернатов, санаториев,
стационаров).
ПЛОСКАЯ СТОПА
Плоская стопа — одна из самых распространенных де¬
формаций, возникающая в результате уменьшения или
снижения ее сводов — как продольного, так и поперечного.
1 Папаин — это фермент растительного происхождения, который
готовят из латекса дынного дерева (carica papaia). Он обладает свой¬
ством разрушать вещество хрящевой ткани, в частности пульпозное
ядро.
265

Рис. 139. Плоско-вальгус-
ная стопа.
Стопа в норме при нагрузке опи¬
рается на пяточную кость, головку I
и V плюсневых костей. Свод стопы
поддерживают и обеспечивают его
нормальную высоту передняя и зад¬
няя большеберцовые мышцы. Кро¬
ме того, свод поддерживают мыш¬
цы сгибателей пальцев (короткие и
длинные), длинный сгибатель боль¬
шого пальца стопы и особенно фас¬
ция стопы и связки. Ослабление
супинаторов и связочного аппарата
приводит к опущению медиального
края стопы, развитию плоскостопия.
Плоскостопие может быть врож¬
денным и приобретенным. Врож¬
денное плоскостопие встречается
редко, приобретенное бывает трав¬
матического, паралитического и ста¬
тического происхождения.
Травматическое плоскостопие
развивается в результате повреждения тканей стопы (кос¬
тей, мыщц, связочного аппарата). Чаще всего такое плос¬
костопие возникает при несвоевременном вправлении при
переломе лодыжек, плюсневых костей и др.
Паралитическое плоскостопие, как правило, является
следствием перенесенного полиомиелита. Для паралити¬
ческого плоскостопия характерно отсутствие активных
движений в суставах стопы.
Статическое плоскостопие является наиболее распро¬
страненным видом плоскостопия. Основными причинами
его возникновения являются слабость мышечного тонуса
и недостаточность связочного аппарата. Чрезмерное утом¬
ление в связи с длительным пребыванием на ногах при
определенных профессиях (у взрослых) также способству¬
ет развитию плоскостопия.
Независимо от этиологического фактора нередко плос¬
костопие сочетается с отклонением стопы кнаружи, и тогда
говорят о плосковальгусной стопе (рис. 139).
Диагностика и клинические симптомы. К ранним симп¬
томам продольного и поперечного плоскостопия относятся
утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходь¬
бе, особенно к концу дня. При осмотре обращают внима¬
ние на уплощение продольного свода, расширение перед¬
266

него отдела и пронирование стопы. Больные, страдающие
плоскостопием, изнашивают внутреннюю сторону подошвы
и каблука обуви.
При диагностике плоскостопия пользуются плантогра-
фией (получение отпечатков с подошвенной поверхности
стопы), подометрией (определение процентного отношения
высоты стопы к ее длине), рентгенографией.
Лечение. Лечить плоскостопие гораздо труднее, чем пре¬
дупредить его, поэтому в борьбе с плоскостопием главное
в профилактике — ношение рациональной обуви, занятия
лечебной физкультурой, ходьба босиком по неровной поч¬
ве и др.
При начинающемся плоскостопии лечение должно быть
направлено на укрепление мышц стопы, для чего применя¬
ется лечебная гимнастика (ходьба на носках, пятках, при¬
седание, перекатывание стоя на палочке, положенной по¬
перечно, и др.), теплые ванны, массаж. Нередко хороший
эффект дает ритмическая фарадизация большеберцовых
мышц. Следует запретить ношение мягкой обуви.
В последующем, если не наступает улучшение, рекомен¬
дуется кроме указанных приемов ношение супинаторов,
которые вкладывают в обычные ботинки, или ношение ор¬
топедической обуви с выкладкой свода и поднятием внут¬
реннего края пятки.
При более тяжелых случаях плоскостопия, осложнен¬
ного болезнью, лечение осуществляется наложением гипсо¬
вых повязок в положении супинации стопы (у подростков).
При безуспешности этого метода рекомендуется опера¬
тивное лечение — пересадка длинной малоберцовой мыш¬
цы на медиальный край стопы, стягивание поперечного
свода шелковыми нитями или аллосухожилием, консерви¬
рованным замораживанием.
После операции накладывают гипсовую повязку-сапо¬
жок сроком на 12—14 дней. Затем гипсовую повязку за¬
меняют съемной задней гипсовой шиной, которую снима¬
ют на время выполнения упражнений. Через 6—8 мес.
после операции больным разрешается ходить в ортопеди¬
ческой обуви, которую следует носить не менее года.
ИСКРИВЛЕНИЕ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ КНАРУЖИ
Искривление большого пальца стопы кнаружи в плюс-
нефаланговом суставе носит название hallux valgus
(рис. 140). Возникновение этой деформации происходит
267

Рис. 140. Вальгусное искривле¬
ние I пальца стопы.
В результате отклонения
I плюсневой кости медиаль¬
но, а дистальной фаланги
большого пальца — лате-
рально (кнаружи).
Этиология этого заболе¬
вания недостаточно выясне¬
на. Большинство авторов
считают, что причиной воз¬
никновения этой деформа¬
ции могут быть неправильно
изготовленная обувь, арт-
розные изменения в плюсне-
фаланговом суставе. Иссле¬
дованиями последних лет
установлено, что отклонение
I большого пальца кнаружи
всегда бывает следствием
поперечной распластанно-
сти. Изолированно, т. е. вне связи с поперечным плоско¬
стопием, деформация большого пальца, как правило, не
существует. Заболевание часто двустороннее и развивается
преимущественно у женщин.
Диагностика и клинические симптомы. Характерным
признаком является отклонение I пальца кнаружи. При¬
чем при резко выраженной форме деформаций он может
ложиться на II палец или заходить под него. Рентгеноло¬
гически в таких случаях отмечается подвывих основной
фаланги большого пальца. В области плюснефалангового
сустава нередко отмечаются явления бурсита, что приво¬
дит к возникновению боли. Больной не может пользовать¬
ся обычной обувью.
Лечение. При слабо выраженном искривлении большого
пальца ограничиваются консервативными мероприятиями.
Рекомендуют больным носить свободную обувь, между I
и II пальцами вкладывать марлевый шарик. При заметно
выраженной деформации назначают обувь с прямым меди¬
альным краем и средним каблуком, а при болезненности в
области сумки в обуви делают соответствующее углубле¬
ние для головки плюсневой кости. При hallux valgus с
резко выраженным поперечным плоскостопием в обычную
обувь назначают специальную вкладку, подымающую по¬
перечный и продольный свод, или рекомендуют носить
ортопедическую обувь.
268

Рис. 141. Остеотомия по Кочеву:
а — сверление отверстия в I метатар¬
зальной кости; б — сопоставление фраг¬
ментов.
Рис. 142. Остеотомия по Анищен-
ко:
U —Z-образпая остеотомия; б — сопо-
ставление фрагментов.
Больные с выраженной деформацией при наличии по¬
стоянной боли подлежат оперативному лечению. В более
легких случаях операция ограничивается сбиванием экзо¬
стоза по внутренней поверхности головки I плюсневой
кости и иссечением слизистой сумки. При значительном
отклонений большого пальца кнаружи устранение дефор¬
мации достигается путем проведения различного рода
остеотомий основания I плюсневой кости (по Кочеву, Ани-
щенко или с помощью клиновидной резекции (рис. 141,
142, 143). Иногда в случаях, когда сухожилие длинного
разгибателя большого пальца смещается латерально и спо¬
собствует еще большему отклонению пальца, сухожилие
необходимо мобилизовать и переместить медиально. Для
устранения поперечного плоскостопия и удержания плюс¬
невых костей в положении коррекции необходимо произ¬
вести их стягивание. Это достигается с помощью аллосу¬
хожилия, которое проводят в виде восьмерки со стороны
подошвы по К. М. Климову. После операции на стопу на¬
кладывают гипсовую повязку-сапожок сроком на 4—6 не¬
дель. После того как больные начинают ходить, им еще
год рекомендуется носить ортопедическую обувь.

Рис. 143. Клиновидная
резекция:
а — иссечение клнна; б —
сопоставление фрагментов.
Рис. 144. Молоткосбраз-
ные пальцы.
МОЛОТКООБРАЗНЫЕ ПАЛЬЦЫ
Этиология. Молоткообразные пальцы чаще всего разви¬
ваются вследствие деформации стопы при различных дру¬
гих заболеваниях: деформации стопы при церебральных
спастических параличах, последствиях полиомиелита, при
врожденном или статическом плоскостопии, при миелодис-
плазии и др.
Клинические симптомы. Один или несколько пальцев
согнуты в первом межфаланговом суставе и находятся
в положении разгибания в плюснефаланговом суставе
(рис. 144). При ходьбе отмечается боль в области тыльной
поверхности пальцев, от давления обуви на мозоль, обра¬
зующейся, как полагают многие авторы, от давления обу¬
ви на деформированные пальцы. Ф. М. Войно-Ясенецкий
считает, что формирование мозолей обусловлено первичны¬
ми невритами межпальцевых нервов. В последующем при¬
чиной боли являются явления деформирующего артроза
плюснефаланговых суставов, находящихся в положении
подвывиха.
Лечение. В случаях нерезко выраженной деформации
показано консервативное лечение: наложение мягкоплас¬
тырной повязки с прокладкой войлока, ношение соответ¬
ствующей обуви, гимнастика. Однако эти методы редко
дают положительные результаты. Более эффективным яв¬
ляется оперативное лечение — резекция межфалангового
сустава по Джонсу. Под местной анестезией делают про¬
дольный разрез по тыльной поверхности пальца, вскрыва¬
ют капсулу и производят резекцию межфалангового суста¬
ва с таким расчетом, чтобы после разгибания пальцев обе
270

фаланги сближались. Накладывают швы на капсулу и
кожу. Затем накладывают гипсовую шину при разогнутом
положении пальцев на 2—3 недели.
ДЕФОРМАЦИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
К деформациям коленных суставов чаще всего относят
Х-образные искривления (genu valgum) и 0-образные
искривления (genu varum). Хотя эти искривления отно¬
сятся к числу деформаций вследствие нагрузки, нагрузка
здесь является лишь вторичной причиной. Первичной же
причиной чаще всего бывают патологические изменения,
связанные с нарушением развития эпифизов. Сравнительно
частой причиной деформации коленных суставов в детском
и юношеском возрасте служит рахит.
Genu valgum клинически характеризуется следующими
признаками: сведенные вместе колени и далеко отстающие
медиальные лодыжки, расстояние между ними указывает
на степень деформации (рис. 145). Надколенник смещен
несколько кнаружи, ноги в положении небольшой сгиба¬
тельной контрактуры, голень слегка ротирована кнаружи.
Походка обычно неуклюжая, во время бега ребенок уда¬
ряет одним коленом о другое, часто падает.
Лечение. При легкой степени деформации в возрасте
3—4 лет лечение консервативное — фиксация конечностей
с помощью наружной шины или корригирующей гипсовой
повязки, массаж, гимнастика, общеукрепляющее лечение.
При более выраженной степени деформации у детей стар¬
шего возраста показана остеотомия бедренной кости, а
иногда одновременно и остеотомия большеберцовой кости.
Чаще всего применяют низкую Z-образную остеотомию
бедренной кости (в пределах метафиза) или окончатую
остеотомию по Кочеву. После операции накладывают цир¬
кулярную гипсовую повязку сроком на 4—6 недель. Затем
повязку превращают в заднюю гипсовую шину и назнача¬
ют лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические
процедуры.
Genu varum клинически характеризуется искривлением
конечностей, напоминающим букву О. Бедра при этом на¬
ходятся в положении отведения и несколько ротированы
кнаружи, голень кнутри стопы устанавливается в вальгус-
иом положении (рис. 146).
Лечение такое же, как и при Х-образном искривлении
коленных суставов. Б раннем детском возрасте применя-
271

Рис. 145. Вальгусное искривле¬
ние левого коленного сустава.
Рис. 146. Варусное искривление
коленных суставов.
ется гимнастика, общеукрепляющее и антирахитическое
лечение. При выраженной деформации — различного рода
остеотомии.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с разными типами осанки, искривлениями позвоночного стол¬
ба, деформациями нижних конечностей (плоскостопием, вальгусным
искривлением большого пальца и др.).
2. Учебные таблицы и рентгенограммы.
3. Гипсовые кроватки и ортопедические корсеты.
4. Аппаратура и инструментарий для исправления деформации позво¬
ночного столба и проведения операции.
Занятие 20. ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ
Цель занятия. Обучение клиническому методу исследования боль¬
ных с деформациями, развивающимися в результате перенесенного по¬
лиомиелита и спастических параличей, определение показания и целе¬
сообразность применения различных видов консервативного и оператив¬
ного лечения деформаций и контрактур. Ознакомление с применяемыми
методами реабилитации, направленными на ускорение восстановления
функции конечности и приспособление больных к самообслуживанию
и труду.
272

Учебные вопросы. 1. Причины развития паралитических деформа¬
ций тазобедренного и коленного суставов, методы их лечения в зави¬
симости от с,тепени деформации и возраста.
2. Паралитические деформации стоп, клиника и методы лечения
у детей и подростков.
3. Этиология и клиника церебрального спастического паралича в за¬
висимости от тяжести поражения.
4. Значение раннего комплексного лечения контрактур.
5. Оперативные методы, применяемые при лечении деформаций
верхних и нижних конечностей.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в детской
ортопедической клинике, на базе школы-интерната или санатория, где
находятся на лечении дети с деформациями конечностей, развившихся
на почве вялых и спастических параличей. После обследования больного
(10—15 мин) и разбора истории болезни студенты устанавливают
диагноз и намечают план лечения. Вторую половину занятия проводят
в операционной, где студенты принимают активное участие в операции
на сухожильно-связочном аппарате или костях.
ПОЛИОМИЕЛИТ (ДЕТСКИЙ СПИНАЛЬНЬШ ПАРАЛИЧ)
Этиология. Детский спинальный паралич является остро¬
инфекционным заболеванием, вызываемым фильтрующим¬
ся вирусом. Полиомиелит поражает преимущественно де¬
тей младщего возраста, а иногда заболевание наблюдается
и у взрослых.
Диагностика и клинические симптомы у больных с по¬
следствиями полиомиелита не представляют особых труд¬
ностей и характеризуются наличием ряда патологических
положений и деформаций в суставах пораженной конеч¬
ности.
В зависимости от того, какие мыщцы поражены (от¬
дельные или группа мыщц), у больных развиваются раз¬
личные виды деформаций конечностей (сгибательные, при¬
водящие, отводящие и др.).
Для полиомиелита характерно также наличие вялых
параличей с атонией или гипотонией мыщц, понижением
или полным исчезновением рефлексов.
Лечение последствий полиомиелита должно быть на¬
правлено на устранение деформации и контрактур и осу¬
ществляется консервативным и оперативным методами.
К консервативным методам относят лечебную гимнастику,
массаж, физиотерапию, водные процедуры (теплые ванны,
плавание в бассейне), применение различных ортопедичес¬
ких изделий (щины, аппараты, обувь, корсеты, кожаные и
эмалитиновые туторы и др.), санаторно-курортное лечение
(рапные ванны, грязелечения).
273

к оперативным методам относятся вмешательства на
мягких тканях (миотомия мышц, сухожильно-мышечная
пластика) и костях (остеотомии, артродезы, фиксации по¬
звоночного столба).
Паралитические деформации нижних конечностей
Паралитические деформации тазобедренного сустава.
В результате перенесенного полиомиелита довольно часто
наступает выпадение функции мышц таза и области тазо¬
бедренного сустава. При нарушении функции большой яго¬
дичной мышцы и сохранении сгибателей развивается сги¬
бательная контрактура в тазобедренном суставе, часто
сочетающаяся с приводящей или отводящей установкой
бедра. При параличе приводящих мышц бедра развивает¬
ся отводящая контрактура, нередко в сочетании со сгиба¬
тельной установкой бедра. Контрактура в тазобедренном
суставе часто сочетается со сгибательной контрактурой в
коленном суставе. При тяжелых параличах мышц, окру¬
жающих тазобедренный сустав, развиваются подвывихи и
вывихи бедра.
Следует отметить, что в развитии контрактур тазобед¬
ренного сустава играет роль не только сокращение здоро¬
вых мышц-антагонистов, но и еще в большей степени
неправильное положение больного в постели. С целью
цредупреждения развития контрактур и деформаций необ¬
ходимо правильно укладывать больных в постели.
Если больной поступает на лечение уже с контрактура¬
ми в тазобедренном суставе, то исправление их следует
начинать с использования консервативных методов. Сюда
относятся, в первую очередь, этапы редрессации (иногда
под наркозом) с последующим наложением кокситной гип¬
совой повязки с захватом здоровой конечности сроком на
10—12 дней. Если в течение 1—2 мес. не удается устра¬
нить деформацию, показано оперативное вмешательство.
Оперативное лечение, как правило, начинают с вмеша¬
тельства на мягких тканях. При сгибательной контрактуре
тазобедренного сустава проводят Z-образное удлинение
прямой мышцы бедра, при приводящей — пересечение при¬
водящих мышц. После операции накладывают гипсовую
повязку сроком на 3—4 недели.
В случаях более стойких деформаций, обусловленных
артрогенными изменениями, показана подвертельная остео¬
томия бедренной кости по Репке или Кочеву, после чего
274

осуществляется иммобилизация тазобедренного сустава
сроком на 3—4 мес.
При параличе средней ягодичной и малой ягодичной
мышц и нестабильности сустава показано оперативное вме¬
шательство, направленное на замешение утраченной функ¬
ции ягодичных мышц и создание устойчивости в тазобед¬
ренном суставе. Хорошие результаты дает операция Гей-
Гровса, заключаюшаяся в подшивании мышечной части
мышцы, натягиваюшей широкую фасцию бедра к крестцо¬
во-остистой связке. После операции накладывают коксит¬
ную гипсовую повязку на 1,5—2 мес., а после снятия ее
назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную
гимнастику, придавая большое значение волевым мышеч¬
ным сокрашениям, тепловые процедуры.
Ланге при этой деформации предложил операцию фи¬
лодеза — удлинение латеральной широкой мышцы бедра с
помощью аллопластического материала (шелк). После
обнажения латеральной широкой мышцы бедра в области
большого вертела к ней подшивают пучок шелковых нитей,
затем дистальный конец удлиненной мышцы выводят во
второй разрез по краю гребня подвздошной кости, где и
подшивают в 4—5-ти местах к крылу ее. В. Д. Чаклин
пользовался вместо шелковых нитей для подшивания ла¬
теральной широкой мышцы бедра к крылу подвздошной
кости лентой из лавсана.
Паралитический вывих бедра. В результате пареза или
паралича мышц, окружающих тазобедренный сустав, про¬
исходит нарушение равновесия мышц, удерживающих го¬
ловку бедренной кости в вертлужной впадине, нарушаются
ходьба и движения в суставе. Еще больше нарушается
функция сустава из-за развития деформации головки бед¬
ренной кости и вертлужной впадины; головка бедренной
кости после полиомиелита обычно уменьшена в размере,
вертлужная впадина уплощена. Нередко также отмечают¬
ся увеличение шеечно-диафизарного угла и ротация прок¬
симального конца бедренной кости кпереди (антеверсия).
При параличе отводящих мышц и привычного приведенно¬
го положения наблюдается растяжение сумочно-связочно¬
го аппарата сустава. Все это создает нестабильность тазо¬
бедренного сустава, приводит к вывиху головки бедренной
кости. В таких случаях нагрузка на ногу практически бы¬
вает невозможна.
Цель лечения в таких случаях заключается в том, что¬
бы улучшить функцию конечности и предотвратить даль¬
нейшие осложнения. Как показали наблюдения, консерва¬
275

тивные методы лечения па¬
ралитического вывиха бед¬
ра не эффективны.
Из оперативных методов
лечения, применяемых в на¬
стоящее время, щирокое
распространение получил
метод открытого вправле¬
ния вывиха с углублением
вертлужной впадины. При
увеличении щеечно-диафи-
зарного угла и отклонении
головки кпереди показана
деротационная или варизи-
рующая остеотомия, кото¬
рая исправляет вальгусное
положение щейки и анте-
торсию.
Хорощие результаты
также наблюдаются при вы¬
полнении операции по Заце¬
пину. Операция заключает¬
ся в открытом вправлении
бедра с фиксацией головки путем подвещивания ее на
круглой связке с последующей реконструкцией крыщи
(рис. 147). После операции накладывают кокситную гип¬
совую повязку со щтаниной на здоровую ногу со сроком
фиксации 1,5—2 мес. Когда вокруг тазобедренного сустава
парализованы все мышцы, производят интра-экстраартику-
лярный артродез по Чаклину.
Несмотря на то что после артродеза тазобедренного
сустава конечность приобретает опорность, эту операцию
нужно делать в крайне редких случаях, так как она ведет
к целому ряду неудобств, а больным моложе 14—15 лет
противопоказана.
Рис. 147. Схема операции при па¬
ралитическом вывихе бедра (по
Зацепину).
Паралитические деформации коленного сустава
Нередким последствием полиомиелита являются конт¬
рактуры и деформации коленного сустава. Чаще всего раз¬
вивается сгибательная контрактура, нередко сочетающаяся
с genu valgum, которая развивается вследствие пареза или
паралича четырехглавой мышцы бедра и укорочения под¬
вздошно-большеберцового тракта. Для предупреждения ее
развития между коленями укладывают добавочный мешок
276

Рис. 148. Схема операции над-
мышелковой остеотомии (по Ко¬
чеву) :
а — остеотомия бедренной кости;
б — сопоставление отломков.
Рис. 149. Схема операции мета¬
плазии бедра (по Вредену) -.
а — остеотомия бедренной кости;
в — сопоставление отломков.
с песком и связывают голени так, чтобы они не расхо¬
дились.
При параличе сгибателей бедра или преобладании ан¬
тагонистов (четырехглавой мышцы) развивается рекурва-
ция коленного сустава. Профилактика этой деформации
сводится к укладке больного в положение с немного согну¬
тыми коленями или накладыванию гипсовых шин на всю
нижнюю конечность с небольшим сгибанием в коленном
суставе. Сгибательная контрактура в коленном суставе в
ряде случаев сопровождается сгибательной контрактурой
в тазобедренном суставе. Это объясняется тем, что ряд
мышц, обеспечивающих активное движение в коленном
суставе, являются двусуставными и, естественно, при соз¬
дающихся ненормальных условиях их влияние распростра¬
няется на функцию выше- и нижерасположенных суставов.
В том случае, когда от момента заболевания прошло
немного времени и деформация нерезко выражена, ее уда¬
ется устранить применением этапных гипсовых повязок,
вытяжения, закруток. Устранить контрактуру в коленном
суставе можно с по'мощью шарнирно-дистракционного ап¬
парата Волкова—Оганесяна. Если консервативное лечение
безрезультатно, то нужно ставить вопрос об оперативном
лечении — мышечной пластике или тенодезе. Однако такое
вмешательство можно производить только после устране¬
277

ния контрактуры в коленном суставе. Довольно часто
устранить сгибательную контрактуру в коленном суставе
удается после рассечения сухожилия напрягателя широкой
фасции бедра. Устранение натяжения этой мышцы поло¬
жительно сказывается и на устранении сгибательной конт¬
рактуры в тазобедренном суставе. При сохранении здоро¬
вых сгибателей голени их пересекать не следует, так как
они могут понадобиться для пересадки. Так, при параличе
четырехглавой мышцы пересаживают на надколенник двух¬
главую мышцу бедра, полусухожильную и тонкую мыш¬
цы (Р. Р. Вреден) или подвздошно-большеберцовый тракт
(Т. С. Зацепин).
Операция тенодеза разгибателей бедра показана толь¬
ко у детей младшего возраста или в случаях, когда другие
методы не могут быть применены, например, при понижен¬
ной функции сгибателей.
Из оперативных вмешательств на скелете конечности
наиболее распространенными являются надмыщелковая
остеотомия бедра по Репке или Кочеву (рис. 148) или мет-
плазия бедра по Вредену.
Остеотомия по Кочеву показана при контрактурах не
менее 135°. С помощью этого вмешательства удается ис¬
править сгибательную контрактуру и вальгусное искривле¬
ние коленного сустава. После остеотомии накладывают
кокситную гипсовую повязку сроком на 3—4 мес. После
снятия повязки рекомендуется ношение ортопедического
аппарата не менее года (во избежание рецидива контрак¬
туры). При контрактурах под углом меньше 135° хороший
эффект дает клиновидная надмыщелковая остеотомия и
метаплазия бедра по Вредену (рис. 149). Эта операция
имеет ряд преимуществ перед методами обычной остеото¬
мии. Она позволяет исправить смещение в суставе, обеспе¬
чивает прочный контакт отломков и ведет к более быстрой
консолидации. После операции накладывают гипсовую по¬
вязку на 3—4 мес. После снятия повязки в течение года
больные должны ходить в туторе. При параличе сгибате¬
лей голени производится надмыщелковая остеотомия бед¬
ра с образованием рекурвации, благодаря которой улуч¬
шается устойчивость конечности.
Паралитические деформации стоп*
Голеностопный сустав и стопа особенно подвержены
развитию контрактур и деформаций после перенесенного
полиомиелита, которые составляют примерно 60—70 % всех
278

деформаций. Это обусловлено, во-первых, тем, что мышцы
стопы и голени наиболее часто поражаются, а, во-вторых,
тем, что стопа часто подвергается воздействию внешних
механических факторов (свнсание, наступание на стопу
и др.). В зависимости от того, какие мышцы поражены,
развиваются различные виды деформации.
Паралитическая косолапость развивается в результате
поражения мышц-пронаторов и мышц-разгибателей стопы.
Нередко эта деформация комбинируется с конской стопой.
Таким образом, создается порочное положение стопы со
всеми элементами косолапости.
Лечение паралитической косолапости может быть кон¬
сервативным и оперативным. Из консервативных методов
лечения конско-варусной деформации стопы наиболее эф¬
фективным является применение этапных гипсовых повя¬
зок. Каждую этапную гипсовую повязку накладывают сро¬
ком на 7—10 дней, после чего проводят ручную редресса¬
цию и стопу фиксируют новой повязкой. Этапные гипсовые
повязки у детей рекомендуется накладывать на всю стопу
и голень с захватом коленного сустава (с целью исправле¬
ния или предупреждения ротации голени). Такие повязки
накладываются 2—3 раза и больше, в зависимости от тя¬
жести деформации и возраста больного. Этот метод часто
используется как подготовительный этап перед оператив¬
ным вмешательством. Из вмешательств на мягких тканях
при конско-варусной стопе наиболее часто производят пе¬
ресадку передней или задней большеберцовой мышцы на
латеральный край стопы под костно-надкостничпый мостик
и Z-образное удлинение пяточного сухожилия.
При резко выраженных формах деформации приходит¬
ся прибегать к вмешательству на костях стопы, чаще всего
к подтаранному трехсуставному артродезу по Новаченко
или серповидной резекции среднего отдела стопы по Кус-
лику. После операции накладывают гипсовую повязку-са¬
пожок сроком на 3—4 мес. Затем еще длительное время
больные должны носить ортопедическую обувь с жесткими
берцами и вкладышем-супинатором.
Паралитическая конская стопа развивается при пора¬
жении всех мышц голени, кроме икроножной мышцы. Ле¬
чение этой деформации вначале проводят консервативны¬
ми методами (этапными гипсовыми повязками), которые
дают эффект только у детей младшего возраста. У детей
более старшего возраста устранения деформации достига¬
ют оперативным путем — «подвешиванием стопы в трех
основных точках по Вредену». Операция заключается в
279

разделении пяточного сухожилия на три части, из кото¬
рых две части — латеральная и медиальная, будучи пере¬
сечены (одна у места прикрепления к пяточной кости, дру¬
гая— у места перехода в мышцу), переплетаются между
собой и сшиваются кетгутом, в результате чего достигает¬
ся удлинение сухожилия. Среднюю часть пяточного сухо¬
жилия отсекают от места прикрепления к пяточной кости,
переводят через межкостный промежуток в разрез на пе¬
редней поверхности голени. В этот разрез проводят под¬
кожно периферический конец сухожилия длинной малобер¬
цовой мышцы (отсеченной из разреза на уровне бугристос¬
ти плюсневой кости). Сухожилие подшивают в переднем
разрезе к сухожилию большеберцовой мышцы, образуя та¬
ким образом петлю-стремя, под которую подводят сред¬
нюю часть пяточного сухожилия и сшивают ее.
Паралитическая пяточная стопа развивается в резуль¬
тате паралича икроножной мышцы при сохранении
мышц — разгибателей стопы. При начальных степенях этой
деформации исправить ее возможно путем наложения
этапных редрессирующих гипсовых повязок. При значи¬
тельных деформациях стопы показано оперативное вмеша¬
тельство— пересадка сухожилия длинной малоберцовой
мышцы в канал пяточной кости или длинной малоберцо¬
вой и задней большеберцовой мышцы с одновременным
укорочением пяточного сухожилия. При тяжелых деформа¬
циях эту операцию дополняют клиновидной резекцией пя¬
точной кости. После операции в течение года рекомендует¬
ся носить ортопедическую обувь.
В случаях, когда пяточная стопа сочетается с полой
стопой, показано рассечение подошвенного апоневроза.
Паралитическая вальгусная стопа развивается при по¬
ражении большеберцовых мышц и сохранении функции
малоберцовых. Эта деформация нередко сочетается с плос¬
костопием или пяточной стопой. Паралитическая вальгус-
пая и плоско-вальгусная стопа резко нарушает функцию
конечности и приводит к тяжелым изменениям скелета
стопы. С возрастом вид деформации, как правило, прогрес¬
сирует. Консервативное лечение сводится к накладыванию
гипсовой повязки сроком на 2—3 мес.
В последние годы широко применяются комбинирован¬
ные вмешательства на скелете стопы и сухожилиях: пере¬
садка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на меди¬
альный край стопы. При резко выраженных деформациях
эту операцию сочетают с внесуставным подтаранным
артродезом. Необходимо отметить, что резекцию костей
280

стопы у детей до 10—12 лет производить не рекомендует¬
ся, так как это вмешательство может привести к отстава¬
нию в росте стопы. После операции назначают ношение
ортопедической обуви или аппарата на срок не менее года.
Необходимо отметить, что ни одна из вышеприведенных
операций не может полностью исправить деформацию и
восстановить функцию конечности. Главным в борьбе с
полиомиелитом является проведение иммунизации детско¬
го населения живой или убитой вакциной против полио-
.миелита. В Советском Союзе эпидемические вспышки это¬
го заболевания практически ликвидированы.
СПАСТИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ
(БОЛЕЗНЬ ЛИТТЛЯ)
Церебральный спастический паралич в обшей струк¬
туре заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей
составляет 0,8—1 %.
Заболевание впервые подробно описано Литтлем.
С этого времени клинические симптомы, характеризующие¬
ся наличием спазма мышц конечностей, двигательных
расстройств, различного рода контрактур конечностей, со¬
четающихся с типичными деформациями и нарушением
психики больного, получили название болезни Литтля.
Однако к истинной болезни Литтля следует относить толь¬
ко те детские церебральные спастические парезы и па¬
раличи, которые возникли на почве родовой травмы или
преждевременных родов.
Все спастические параличи являются следствием пора¬
жения двигательных центров головного мозга или цент¬
ральных двигательных путей.
Этиология. Причины, вызываюш,ие церебральные спа¬
стические параличи и парези, очень разнообразны, и их
условно можно разделить на три группы: внутриутробные,
родовые и послеродовые.
К внутриутробным причинам следует отнести пороки
развития головного мозга, возникающие на почве острых
или хронических заболеваний матери (сифилис, туберку¬
лез), механической и психической травмы матери в период
беременности, частые аборты, токсоплазмоз и др.
К’ родовым причинам, способствующим развитию цере¬
брального спастического паралича, относятся кровоизлия¬
ния в головной мозг и его оболочки, связанные с трав¬
мой во время родов (неудачное применение акушерских
281

щипцов, нарушение диспропорции между головкой плода
и тазом матери и др.).
Послеродовые причины, обусловливающие развитие це¬
ребрального спастического паралича,— это травмы, приво¬
дящие к кровоизлиянию в мозг, инфекционные заболева¬
ния, вызывающие менингиты и энцефалиты и др.
Диагностика и клинические симптомы. Основными
симптомами церебрального спастического паралича явля¬
ются спазм мышц, повышение сухожильных рефлексов и
появление патологических, наличие контрактур и деформа¬
ций конечности; нередко у таких больных имеются нару¬
шения со стороны черепных нервов (косоглазие, парез
лицевого нерва); снижение интеллекта.
По тяжести заболевания и клиническим симптомам
больных с церебральными спастическими параличами и
парезами можно разделить на три группы; легкой степени,
средней и резко выраженной.
Больные с легкой степенью спастического пареза
самостоятельно передвигаются, обслуживают себя, интел¬
лект у большинства из них не нарушен — они, обычно,
учатся в школе, приобретают несложные специальности.
Больные со средней степенью спастического пареза
могут передвигаться с помощью костылей или при посто¬
ронней помощи. Обслуживать себя могут ограничено.
У них выражено нарушение интеллекта, речи, зрения
и др. Трудовыми навыками овладевают с трудом.
Больные с резко выраженным спастическим
парезом не могут передвигаться даже с помощью посто¬
ронних, не в состоянии себя обслуживать, у большинства
из них резко нарушены психика, речь, память, зрение.
Б зависимости от распространенности и локализации
поражения различают моно-, геми-, пара- и квадрипарез.
У детей, страдающих спастическим параличом, типичная
походка. При ходьбе они опираются только на передние
отделы стоп из-за выраженного эквинуса. Конечности
согнуты в тазобедренных и коленных суставах и ротиро¬
ваны кнутри. Из-за резкого спазма приводящих мышц
бедра трутся друг о друга при ходьбе, в ряде случаев при¬
ведение бедер выражено так резко, что конечности пере¬
крещиваются (рис. 150).
Берхние конечности приведены к туловищу, предплечья
установлены в положении сгибания в локтевых суставах
и пронации; кисти — в положении ладонного сгибания,
пальцы сжаты в кулах (рис. 151). Характерен и общий вид
таких больных — постоянно незакрывающийся рот, слюно-
282

Рис. 150. Конская стопа и контрактуры
в коленных и тазобедренных суставах
(болезнь Литтля);
й — вид спереди; б — вид сбоку.
Рис. 151. Контрактуры в
локтевых суставах (бо¬
лезнь Литтля).
течение, косоглазие; у больных со средней и резко выра¬
женной степенью спастического пареза отмечаются слабо¬
умие, гиперкинезы, атетозы.
Лечение. Лечение больных с церебральными спасти¬
ческими параличами следует начинать в раннем детском
возрасте, и оно должно быть направлено на уменьшение
ригидности мышц, устранение контрактур и оказание ре¬
бенку помощи в передвижении. Наибольший эффект может
быть достигнут при сочетании консервативных и оператив¬
ных методов лечения с широким использованием лечебной
гимнастики и физиотерапевтических процедур. Для умень¬
шения ригидности мышц больным с церебральным спасти¬
ческим параличом рекомендуется применение ряда фарма¬
кологических препаратов: диплацин, дибазол, трапентон,
глютаминовая кислота. Наиболее эффективен тропацин,
который назначают по 0,0002—0,0003 г на 1 кг массы
больного ребенка. Преимуществом этого препарата явля¬
ется то, что он, вызывая ослабление мышц, не дает побоч¬
ных явлений (per os по 1 порошку 1—2 раза в день за 1 ч
до приема пищи в течение 2 мес).
28а

Назначают также витамины группы В и Е.
Консервативное ортопедическое лечение контрактур
суставов конечностей сводится к наложению круговых
гипсовых повязок. Устранение контрактур и деформации
следует производить без применения резкого насилия и
постепенно; повязки следует менять 1—2 раза в месяц.
После устранения контрактур необходимо пользоваться
при ходьбе ортопедической обувью или аппаратами. На
ночь назначают нитролаковые, полиэтиленовые или гипсо¬
вые шины, которые прибинтовывают к конечностям мягким
бинтом.
Большую роль в лечении церебральных спастических
параличей играет лечебная физкультура. Систематическое
целенаправленное обучение больного различным двига¬
тельным актам является одним из важнейших факторов,
способствующих улучшению общей подвижности больного,
координации движений, возможности самообслуживания
и приспособлению его в будущем к трудовой деятель¬
ности.
Лечебную физкультуру рационально сочетать с физио¬
терапевтическими процедурами — теплыми ваннами, ионо-
форезом, гальванизацией, массажем и др.
Устранение контрактур и установка больного в верти¬
кальное положение с помощью костылей или аппаратов
положительно сказывается на его физическом и психиче¬
ском состоянии. Поэтому в тех случаях, когда консерва¬
тивное лечение в течение ряда лет не дает должного эф¬
фекта, а контрактуры усиливаются, целесообразно приме¬
нять хирургические методы лечения.
Предложено много видов оперативного вмешательства;
на головном мозге, спинном мозге, на вегетативной нерв¬
ной системе, периферических нервных стволах, мышцах
и сухожилиях, костях и суставах. Однако опыт показал,
что первые три вида оперативных вмешательств из-за ма¬
лой эффективности, большой травматичности и высокого
процента летальности больных не получили широкого рас¬
пространения. Остальные виды операций применяют, на¬
чиная с трехлетнего возраста, если нет противопоказаний
со стороны общего состояния ребенка.
Показаниями для операции служат: наличие резкого
спазма мышц с возникающими и усиливающимися при
движениях и ходьбе рефлекторными контрактурами; стой¬
кие контрактуры при спастическом состоянии мышц с из¬
менениями сумочно-связочного сухожильного аппарата;
наличие деформации нижних и верхних конечностей, на¬
284

рушающих статику и передвижение больного или функцию
верхних конечностей.
При выборе оперативного вмешательства нужно исхо¬
дить в основном из клинических данных: тяжести дефор¬
мации, общего состояния больного и степени нарушения
интеллекта. Дети с церебральными параличами и паре¬
зами даже с нарушенным интеллектом не являются безна¬
дежными в смысле хотя бы частичного их излечения.
Операции на нижних конечностях. Необходимо отме¬
тить, что при хирургических методах лечения важна после¬
довательность оперативных вмешательств. При сгибатель-
но-приводящих контрактурах бедер применяют низведение
спинальной мускулатуры, отделение сгибателей бедер от
передневерхней и передненижней остей подвздошной кости
и миотомию приводящих мышц бедра; при резко выражен¬
ном спазме приводящих мышц их миотомия сочетается с
резекцией передней ветви запирательного нерва (внетазо-
вым или внутритазовым доступом). После операции на обе
нижние конечности накладывают циркулярную гипсовую
повязку с тазовым поясом сроком на 1 мес.
При резких сгибательных контрактурах в тазобедрен¬
ном суставе миотомию приводящих мышц бедра сочетают
с другими вмешательствами — подвертельной остеотомией
бедренной кости, чрезвертельной транспозицией по Богда¬
нову (перемещение бедренной кости после чрезвертельной
остеотомии в новое положение к задней наружной поверх¬
ности большого вертела), операцией Кэмпбелла (отделе¬
ние ягодичной мускулатуры от крыла подвздошной кости)
и др.
1ри выраженной внутренней ротации бедра показана
подвертельная деротационная остеотомия, операция Чак¬
лина (рассечение сухожилий средней и малой ягодичных
мышц), операция Леффлера (фасциодез бедра).
При контрактурах в коленных суставах из оперативных
вмешательств применяют удлинение сгибателей бедра, раз¬
дельную и обычную пересадку сгибателей голени на над¬
коленник, операцию Эггерса, заключающуюся в перемеще¬
нии точек прикрепления сухожилий двуглавой мышцы
бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц на
заднюю поверхность соответствующих мыщелков бедрен-
ной кости. Менее эффективной операцией является низве
дение. головок икроножных мышц (перемещение сухожи¬
лий с бедра на голень). После операции накладывают
гипсовую повязку на всю ногу в положении разгибания на
4 недели.

При деформациях стоп, в частности эквинусной ее уста¬
новке, применяют Z-образное удлинение пяточного сухо¬
жилия, операцию Стайера (отделение икроножной мышцы
от камбаловидной и пересечение ее на границе мышечной
и сухожильной частей).
При резко выраженных деформациях стоп, особенно у
детей старшего возраста, может быть показано вмешатель¬
ство и на костях (резекция переднесреднего отдела стопы
или артродез голеностопного сустава). В отдельных слу¬
чаях, в целях исправления деформации и стабилизации
стопы в выгодном положении кроме оперативного вмеша¬
тельства на сухожилиях и скелете стопы целесообразно
произвести перемещение места прикрепления сухожилий
некоторых мышц.
Операции на верхних конечностях. Задача оперативного
вмешательства на верхних конечностях у детей со спасти¬
ческими параличами состоит в том, чтобы создать не только
косметический эффект, но, главным образом, придать ко¬
нечности такое положение, которое позволило бы ребенку
после операции выполнять ту или иную полезную работу.
С этой целью применяют следующие операции. Для
устранения пронационной установки производят теното-
мию подлопаточной мышцы или субкапитальную' остеото¬
мию плечевой кости. У некоторых больных улучшение
функции конечности достигается после деротационной
остеотомии.
Приводящую контрактуру плеча устраняют пересече¬
нием сухожилий большой грудной мышцы, широчайшей
мышцы спины и большой круглой мышцы.
При сгибательной контрактуре в локтевом суставе по¬
казана операция Штофеля на мышечно-кожном нерве.
Устранение сгибательно-приводящей контрактуры пред¬
плечья достигается с помощью операции Тьюби. Сущность
операции сводится к следующему. Круглый пронатор и
лучевой сгибатель запястья отделяют от места их прикреп¬
ления и низводят книзу, после чего круглый пронатор про¬
водят через межкостную мембрану. В лучевой кости
просверливают отверстия в направлении сзади наперед.
Сухожилие круглого пронатора сшивают с сухожилием
лучевого разгибателя запястья и проводят через заготов¬
ленное отверстие в лучевой кости, в результате чего обе
мышцы становятся супинаторами.
Хороший эффект при сгибательно-приводящей контрак¬
туре предплечья достигается и при перемещении сгибате¬
лей запястья и пальцев и круглого пронатора с мыщелков
286

плеча на кости предплечья, а также после выполнения
операции Штофеля на срединном нерве.
Сгибательную установку кисти можно устранить с по¬
мощью укорочения костей предплечья. Укорочение костей
производят исходя из степени гипертонуса мышц, но не
менее чем на 1—2 см. При нерезко выраженной контрак¬
туре кисти ее устранение можно осуществить с помощью
пересадки лучевого и локтевого сгибателей запястья на
соответствующие разгибатели или трансоссального тено¬
деза через метафиз лучевой кости при помощи сухожилия
длинного лучевого и короткого лучевого разгибателей за¬
пястья (по Чаклину).
При сгибательной контрактуре пальцев кисти хороший
эффект можно получить, если произвести удлинение сухо¬
жилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев или
пересадке поверхностного сгибателя на разгибатель паль¬
цев. Устранения разгибательной контрактуры пальцев
можно достигнуть при помощи удлинения сухожилий по¬
верхностного сгибателя пальцев или при помощи тенодеза
сухожилий поверхностного сгибателя пальцев на прокси¬
мальные межфаланговые суставы кисти.
Приводящую контрактуру большого пальца устраняют
перемещением сухожилия лучевого сгибателя запястья на
сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти,
при артродезе первого пястно-фалангового сустава — уко¬
рочением длинного разгибателя большого пальца или пе¬
ресадкой лучевого разгибателя запястья на длинный разги¬
батель большого пальца кисти (операция Гоффа). При
переразгибании большого пальца следует удлинить его
разгибатель.
При лечении детей с церебральным спастическим пара¬
личом необходимо учитывать не только возможность вос¬
становления функции пострадавшей конечности, но и те
данные, которые помогут больным в дальнейшем приспо¬
собиться к труду и обслуживать себя.
Хирургические методы лечения в комплексе с восста¬
новительной терапией позволяют более полно устранять
стойкие контрактуры и деформации. Однако для их пре¬
дупреждения необходимо длительное пользование фикса¬
ционными ортопедическими изделиями. Ортопедические из¬
делия должны назначаться индивидуально с учетом
возраста ребенка, формы заболевания, тяжести тонических
нарушений и функциональных возможностей больного.
Вследствие склонности у этих больных к возникновению
рецидива контрактур и деформации, они должны нахо¬
287

диться под постоянным диспансерным наблюдением в
районных поликлиниках и на протезно-ортопедическом
предприятии, а сроки изготовления ортопедических изде¬
лий для этого контингента больных должны быть мини¬
мальными.
В общем комплексе проведения реабилитационных ме¬
роприятий для больных с церебральными спастическими
параличами важным является направление их в специаль¬
ные санатории, школы-интернаты и другие учреждения,
где кроме лечения они могут приобретать и определенные
трудовые навыки.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с различными видами деформаций, развившимися после
перенесенного полиомиелита и спастического паралича.
2. Таблицы.
3. Инструментарий и аппаратура для проведения оперативного вмеша¬
тельства.
Занятие 21. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Цель занятия. Ознакомление с принципами ампутации и реампу¬
тации конечностей, показаниями и противопоказаниями к этим опера¬
циям. Изучение организации протезирования в нашей стране, работы
медицинскою отдела протезного завода и стационара первичного и
сложного протезирования. Ознакомление с различными конструкциями
протезов верхних и нижних конечностей, ортопедическими аппаратами,
корсетами, обувью и методикой их изготовления.
Учебные вопросы. I. Показания и противопоказания к операции
ампутации, экзартикуляции и реампутации конечностей, способы выпол¬
нения оперативных вмешательств при различных повреждениях и за¬
болеваниях конечностей.
2. Осуществление протезной помощи в Советском Союзе.
3. Значение протезирования в общей системе реабилитации больных
с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата.
4. Виды протезов верхних и нижних конечностей. Технология их
изготовления.
5. Подготовка больных к первичному протезированию и методика
его проведения.
Методика и содержание занятия. Первую половину занятия про¬
водят в хирургическом стационаре, где студенты знакомятся с методами
выполнения оперативных вмешательств (ампутации, реампутации, экзар¬
тикуляции) и ведением больных в послеоперационном периоде.
Во второй половине занятия на протезном заводе изучают систему
организации протезной помощи в стране. Осматривают больных в ме¬
дицинском отделе, ставят диагноз и заполняют карту протезирования
(под контролем преподавателя). После разбора истории болезни оформ¬
288

ляют заказы на протезные изделия. Знакомятся с цехами завода, техно¬
логией изготовления протезных изделий: готовыми протезами, аппара¬
тами, ортопедической обувью.
АМПУТАЦИИ И РЕАМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ампутации относятся к наиболее древним хирургиче¬
ским операциям и выполняются с целью сохранения жизни
больного, избавления его от страданий и улучшения воз¬
можностей компенсации нарушенных функций.
Благодаря современным успехам медицины, научно-
техническому и социальному прогрессу в настоящее время
после этой издавна считавшейся тяжелой калечащей опера¬
ции достигнуты высокий уровень выживаемости пострадав¬
ших, эффективность восстановительного лечения, полноцен¬
ность протезирования, обеспечены широкие возможности
для социально-трудовой реабилитации, что позволяет по¬
давляющему большинству инвалидов вернуться к обще¬
ственно полезному труду.
При выполнении ампутации конечности необходимо
максимально сохранять полноценные ткани, формировать
функционально выносливую культю с учетом возможнос¬
тей протезирования.
Ампутации
Ампутация — операция, при которой отсекают неполно¬
ценную часть конечности и формируют новый орган —
опоры и функции. От правильности выполнения ампутации
зависят последующие этапы восстановительного лечения,
социальной и трудовой реадаптации инвалидов.
Показаниями к ампутации конечности являются: утра¬
та жизнеспособности тканей после тяжелых травм с по¬
вреждением магистральных сосудов и нервов; острое нару¬
шение периферического кровообращения (гангрена) при
облитерирующем эндартериите (атеросклерозе), диабете,
отморожениях, ожогах, лектротравме, остеомиелите; зло¬
качественные опухоли конечностей; тяжелые врожденные и
приобретенные дефекты (деформации) конечностей, за¬
трудняющие опороспособность и передвижение.
Уровень ампутации определяется индивидуально с уче¬
том общего состояния больного, локализации и характера
травмы, дефекта или заболевания конечности. Во всех
случаях ампутацию следует производить по возможности
дистальнее с учетом требований последующего протезиро¬
10 “1-774 2 89

вания. Особенно важно сохранять суставы конечностей
(локтевой, коленный), что значительно снижает тяжесть
инвалидности.
Имеется несколько способов ампутации: гильотинный,
круговой, лоскутный, миофасциопластический, костно-плас¬
тический. Предложены различные разрезы кожи — круго¬
вой, овальный, лоскутный, ракетный, элипсоидный.
Выбор способа ампутации зависит от показаний состоя¬
ния тканей поврежденной конечности, наличия и особен¬
ностей инфекции. При анаэробной инфекции, обширном
некрозе, распространенном остеомиелите применяют пре¬
имущественно гильотинный способ, который преобладает
в военно-полевых условиях и является первым этапом усе¬
чения конечности. В мирное время этот способ допустим,
главным образом, при тяжелых травмах, инфицировании
тканей, некрозе вследствие ожогов, отморожения, электро¬
травмы.
Ампутации в пределах здоровых тканей следует выпол¬
нять лоскутным разрезом с применением миофасциоплас-
тического или костно-пластического способов. Для форми¬
рования функционально выносливой культи необходимо
выполнять мышечную пластику — сшивать мышцы-антаго¬
нисты над костным опилом.
При первичных ампутациях костную пластику при¬
меняют в тех случаях, когда нет угрозы развития ин¬
фекции.
Для предупреждения наиболее часто встречающихся
осложнений после ампутации необходимо: перевязывать
сосуды только кетгутом для профилактики лигатурных
свищей; дуговой пилой производить опил гребня больше¬
берцовой кости; напильником апериостально тщательно
сглаживать края костного опила с последующим перекры¬
тием его надкостницей; для последующей костной пласти¬
ки максимально сохранять малоберцовую кость, опиливая
ее проксимальнее конца большеберцовой кости (до 3 см
у детей, и до 2 см у взрослых); накладывать гипсовую
повязку в физиологическом положении усеченной конеч¬
ности при ампутациях на уровне предплечья и голени;
в ранние сроки после операции проводить комплекс реаби¬
литационных мероприятий.
Ампутации должны выполняться с учетом особенностей
возраста: детского (подросткового), молодого (среднего),
пожилого (старческого). В каждой из трех возрастных
групп преобладают определенные показания и способы
ампутации. Методика формирования культей конечностей
290

и протезирование также должны учитывать специфику
возраста и задачи социальной реабилитации.
В детском возрасте ампутации и формирование культей
конечностей обусловлены анатомо-физиологическими осо¬
бенностями растущего организма; неодинаковой скоростью
роста культей в зависимости от сегмента усечения, нерав¬
номерным ростом скелета и мягких тканей (последние
растут менее интенсивно), диспропорцией роста парных
костей на голени и предплечье (одна кость растет^быст¬
рее). Отставание в росте мягких тканей и усиленный рост
кости приводят к развитию патологически конически заост¬
ренной формы дистального конца культи и перфорации
кожи в области торца, наступает изъязвление рубца.
Среди причин ампутаций у детей и лиц молодого (сред¬
него) возраста преобладают тяжелые осложнения после
травмы, резко инвалидизирующие врожденные и приобре¬
тенные дефекты и деформации конечностей. Способ ампу¬
тации следует избирать индивидуально, используя все воз¬
можности для формирования опороспособной культи, при¬
годной к протезированию.
Ампутацию у лиц пожилого и старческого возраста
чаще производят в связи с осложнением (гангреной) при
облитерирующем эндартериите (атеросклерозе), диабете
и выполняют лоскутным способом в пределах здоровых
тканей, преимущественно на уровне средней и нижней тре¬
тей бедра.
Вопрос последующего протезирования этих больных
рещают с учетом возраста, общего состояния здоровья,
наличия сопутствующих заболеваний, показателей сердеч¬
но-сосудистой деятельности.
Экзартикуляция
Экзартикуляция — операция, при которой отнятие ко¬
нечности производят на уровне сустава. Экзартикуляцию
в плечевом или тазобедренном суставах выполняют лищь
в том случае, когда для спасения жизни больного нельзя
произвести ампутацию на любом уровне (при злокачест¬
венных опухолях, сепсисе). При этом целесообразно сохра¬
нять головку плечевой или бедренной кости, так как при
отсутствии головки края суставной впадины травмируют
мягкие ткани, что затрудняет протезирование.
При показаниях экзартикуляция других суставов весь¬
ма оправданна, особенно целесообразна она у детей, так
как сохраняется зона роста вышележащего сегмента.
10» 291

кроме того, обеспечивается возможность в последующем
выполнять различные реконструктивные операции. Вычле¬
нение в суставах целесообразно проводить лоскутным или
ракетным способом.
Реампутация
Реампутациями называются повторные операции на
усеченной конечности с вмешательством на кости с целью
формирования полноценной культи, пригодной к протези¬
рованию. Способ реампутации избирают в зависимости от
характера порока культи с учетом возможностей выпол¬
нения показанной реконструктивной операции.
В зависимости от преобладания пороков культей вы¬
деляют четыре основные группы с ведущим проявлени¬
ем: 1) трофических нарушений (атрофия, мацерация, изъ¬
язвления, трофические язвы); 2) болевого синдрома
(фантомная, местная, смешанная боль); 3) воспалитель¬
ного процесса (фурункулез, абсцесс, лигатурный свищ,
остеомиелит); 4) анатомических дефектов (обширные,
спаянные рубцы, выступающие концы костей, избыток мяг¬
ких тканей и др.).
Различают реконструктивные операции на мягких тка¬
нях культи: кожную пластику, удаление невромы, иссече¬
ние рубца, избытка мягких тканей и др.; миофасциоплас-
тическую и костно-пластическую реампутацию, различные
сочетания и модификации этих операций.
Среди способов формирования культей нижних конеч¬
ностей наиболее целесообразны методы реампутации, при
которых обеспечиваются функциональность усеченной ко¬
нечности, выносливость и частичная опорность на конец
культи. Это в значительной степени достигается при вы¬
полнении костно-пластических операций и мышечной плас¬
тики. Существуют различные способы формирования куль¬
тей с применением костной пластики (Пирогова, Бира,
Гритти, Шимановского и др.). В последние годы разрабо¬
таны новые способы костно-пластических операций на
культях с применением ауто- и аллопластики (Берлинера,
Новотельнова, Куслика, Бродского, Чабану, Бухтиарова
и др.).
При проведении операции реампутации необходимо
добиваться, чтобы культя конечности имела цилиндриче¬
скую или умеренно коническую форму, рубец должен рас¬
полагаться на неопорной (задней) поверхности, быть под¬
вижным, безболезненным и эластичным.
292

СИСТЕМА протезной ПОМОЩИ
Протезно-ортопедические изделия в Советском Союзе
изготовляют бесплатно, за счет государства. Министерства
социального обеспечения союзных республик берут на себя
все расходы по изготовлению протезных и ортопедических
изделий для инвалидов.
В каждом республиканском центре и во всех городах
областного подчинения имеются протезные заводы или
мастерские по изготовлению и ремонту протезов и других
ортопедических изделий. На крупных протезно-ортопеди¬
ческих предприятиях есть стационары для сложного про¬
тезирования и госпитализации больных на период освоения
ими изготовленных протезов.
Для обслуживания инвалидов, проживающих в отда¬
ленных от протезных предприятий районах, при каждом
протезном заводе имеются передвижные протезные мас¬
терские, оборудованные в специальных автомашинах и
укомплектованные соответствующими штатами.
Подготовка больных к протезированюо
Протезирование больных должно начинаться как мож¬
но раньше. Через 3—4 недели после операции, если опера¬
ционная рана зажила, больному следует изготовить лечеб¬
ный протез и начать обучение ходьбе в нем.
После 10—14-дневного обучения ходьбе в таком проте¬
зе больного следует направить в ближайшее протезно-
ортопедическое учреждение для первичного протезиро¬
вания.
В последние годы с целью сокращения сроков проте¬
зирования с момента ампутации в нашей стране приме¬
няют протезирование временным протезом на операцион¬
ном столе (метод экспресс-протезирования). Через 2—
3 дня после операции больных можно поднимать и учить
ходить с помощью костылей. Этот метод способствует
ускорению формирования культи и позволяет раньше осу¬
ществить постоянное протезирование. Вполне понятно, что
метод экспресс-протезирования может быть применен не
всем больным и только в специализированных ортопедо¬
травматологических отделениях, которые оснащены узлами
для временных лечебно-тренировочных протезов и необхо¬
димыми полуфабрикатами. Временные протезы являются
важным компонентом всей системы подготовки культи к
окончательному протезированию.
293

Роль и значение протезных предприятий
в реабилитации протезированных больных
Назначение ортопедических изделий представляет со¬
бой единую цепь лечебных мероприятий в общем комплек¬
се лечения больных ортопедо-травматологического профи¬
ля. Поэтому после того как закончились процессы
формирования культи и нет воспалительных изменений,
больных направляют на протезные предприятия для посто¬
янного протезирования.
Первым звеном в системе протезного предприятия яв¬
ляется медицинский отдел. При приеме заказов врач по¬
дробно заполняет карту протезирования и дает четкое
назначение, записывая его в бланк заказа; после этого
производится снятие мерки, а в случае необходимости
изготовляют гипсовый негатив.
В целях повышения качества протезирования, особен¬
но больных, нуждающихся в сложном протезировании, в
последние годы при многих протезных предприятиях от¬
крыты специальные стационары с койками.
Опыт показал, что в стационарных условиях легче
можно произвести примерку протеза, провести его испы¬
тание с учетом всех пожеланий и жалоб инвалида, а так¬
же обучить инвалида правилам пользования изготовлен¬
ным изделием.
Постоянные протезы, их изготовление и применение
Постоянные протезы верхних и нижних конечностей по
их функциональности, т. е. по степени восстановления
утраченных функций, делят на: 1) косметические, воспро¬
изводящие только внешний вид конечности; 2) активно¬
косметические, восстанавливающие полностью или частич¬
но функцию утраченной конечности; 3) рабочие протезы,
дающие инвалиду возможность передвигаться и выполнять
необходимые функции.
Постоянные протезы изготовляют из кожи, дерева,
пластических масс и облегченных сплавов. Удобны и кос-
метичны протезы с жесткими приемными полостями, изго¬
товляемые из марли и полиамидного лака, у которых
несущей конструкцией являются дюралюминиевые трубки,
облицованные пенополиуретаном (рис. 152).
Наибольшее применение находят протезы из дерева и
из стандартных дюралюминиевых узлов.
294

Рис. 152. Протез бедра с пенополнуретано-
вон облицовкой.
Протезы на бедро состоят из трех звеньев, повторяю¬
щих сегменты ноги. Они имеют приемную полость, соот¬
ветствующую конфигурации и размерам культи, и крепле¬
ния, осуществляющие связь протеза с телом. Между
звеньями протеза находятся шарниры, обеспечивающие
подвижность соответствующего сегмента. Протез бедра
крепится кожаным поясом, плечевыми помочами или ко¬
жаным вертлугом с шарниром на уровне тазобедренного
сустава. Крепление протеза голени обеспечивается с по¬
мощью манжетки или гильзы на бедро.
На безболезненные и частично опороспособные культи
изготовляют протезы голени с глубокой посадкой без гиль¬
зы бедра, называемые неспадающими, или протезы голени
с функциональной гильзой бедра (рис. 153).
Для некоторых протезов нижних конечностей (в основ¬
ном на культи бедра) применяют дополнительно вакуум¬
ное крепление, основанное на создании отрицательного
давления в приемной полости.
Для протезирования инвалидов с культями верхних
конечностей используют косметические и активные проте¬
зы. Выбор их обусловливается уровнем ампутационной
культи, наличием одной или обеих культей конечности, про¬
фессией больного и другими причинами.
Косметические протезы, преимущественно с полихлорви-
ниловой кистью, предназначаются только для замещения
дефекта (рис. 154).
Протезы кисти, предплечья, плеча и всей верхней
конечности делают активными. Полезность зависит от
295

а — неспадающнй;
жаный.
б — шинно-ко-
Рис. 154. Косметический протез
верхней конечности с поли.хлор-
виниловой кистью.
конструкции протеза кисти. В кисти может быть активный
и пассивный (пружинный) схваты. В активных протезах
механизм схвата осуществляется с помощью как специ¬
альных движений культи или туловища, так и внешних
источников энергии — пневматических, электрических с
биоэлектрическим миотоническим управлением.
Кисть протеза может быть снабжена различными рабо¬
чими приспособлениями. Такие протезы имеют ряд наса¬
док (рис. 155), с помощью которых инвалиды работают
в промышленности и сельском хозяйстве, на токарных
станках, могут косить, обрабатывать землю и пр.
Ортопедические аппараты назначают больным с целью
продолжительной или кратковременной фиксации конеч¬
ности или разгрузки" болезненного сустава. Ортопедиче¬
ский аппарат имеет ряд преимуществ перед глухой гипсо¬
вой повязкой, его можно снимать и проводить различные
физиотерапевтические процедуры, массаж.
296

Рис. 156. Тутор из поли¬
этилена на всю ногу.
Рис. 157. Ортопедические ап¬
параты:
а — замковый; б — беззамковый.
Помимо ортопедических аппаратов для фиксации конеч¬
ности на ночь и при постельном режиме детям или пожи¬
лым людям могут быть назначены туторы. Их делают без
шин и шарниров из пластмассы или слоистых пластиков
и закрепляют на конечности с помощью шнуровки. По
мере необходимости могут быть изготовлены туторы на
стопу и голень, на всю ногу со стопой (рис. 156) или без
нее, только с тазом в виде полукорсета и другой модифи¬
кации.
При изготовлении тутора следует руководствовать¬
ся общим правилом — фиксировать один сустав выше и
один ниже той области, которую необходимо иммобили¬
зировать.
Ортопедические аппараты или туторы назначают после
исправления контрактуры для удержания конечности в
правильном положении, при последствиях полиомиелита и
других видах параличей, при различных врожденных
деформациях конечностей, не сросшихся переломах или
ложных суставах и пр.
Различают замковые и беззамковые ортопедические
аппараты (рис. 157). Замковые аппараты приме¬
няются в том случае, когда конечность при ходьбе неустой¬
чива, не обеспечивает опоры, больной пользуется аппара¬
том при закрытом шарнире, а йогда ему нужно сесть, он
297

его открывает. Беззамковые аппараты рассчита¬
ны лишь на предупреждение излишних боковых движений
и искривлений сегмента конечности.
С целью облегчения массы аппарата, а также обес¬
печения функции мышц, свободных от давления кожаны¬
ми гильзами, применяются скелетированные аппараты
(в кожаных гильзах вырезают участки, т. е. делают «окна»).
Техника снятия мерки
для изготовления протезных изделий
Сначала снимают гипсовый негатив с конечности боль¬
ного. Перед изготовлением негатива предварительно отме¬
чают химическим карандашом очертания основных частей
конечности: точное место оси коленного и голеностопного
суставов и костные выступы (большого вертела, надко-
ленника^ бугристость большеберцовой кости, головку мало¬
берцовой и др.). Кожу больной конечности смазывают
вазелином или натягивают на нее чулок. На переднюю
поверхность конечности кладут проволоку или пилу Джиг-
ли, чтобы потом можно было разрезать гипсовый негатив.
Затем равномерно накладывают туры гипсового бинта,
хорошо моделируя при этом костные выступы. Ожидают,
когда гипс немного подсохнет. Прежде чем разрезать не¬
гатив, на нем делают поперечные метки. После снятия
негатива точно по меткам сближают края тутора и связы¬
вают его бинтом. Затем по негативу изготовляют позитив.
Корсеты. По назначению различают фиксирующие и
корригирующие виды корсетов. Фиксирующие корсеты
обеспечивают неподвижность позвоночного столба и в не¬
которой степени разгружают его и корригируют. Корриги¬
рующие корсеты служат для исправления деформации и
в то же время фиксируют и частично разгружают позво¬
ночный столб.
Показаниями для назначения корсета служат заболе¬
вания позвоночного столба, сопровождающиеся болью, пос¬
ле костно-пластических фиксаций позвоночного столба,
после переломов позвоночного столба на период консолида¬
ции и др. При сколиозах и кифосколиозах корригирующие
корсеты Применяют как один из терапевтических факторов
в комплексе общих лечебных мероприятий (лечебной физ¬
культуры, массажа и др.).
Корсеты делают со сплошной кожаной гильзой, охва¬
тывающей туловище, и скелетированные, в которых кожа
между шинами вырезана (рис. 158).
298

Рис. 158. Скелетиро-
ванный корригирую¬
щий корсет При ско¬
лиозе.
Необходимо помнить, что ношение
аппарата требует тщательного ухода
за кожей. Различные ссадины, потер¬
тости препятствуют ношению аппара¬
та или корсета. Все участки кожи,
которые соприкасаются с аппаратом,
необходимо ежедневно мыть водой с
мылом и протирать одеколоном или
камфорным спиртом. Нельзя надевать
аппарат или корсет непосредственно
на кожу. Конечность или туловище
должны быть покрыты тонким мате¬
риалом.
Ортопедическая обувь. Правильное
назначение и особенно правильная
конструкция ортопедической обуви
является продолжением лечения де¬
формации стоп.
Ортопедическая обувь показана
при различного рода врожденных де¬
формациях стоп (врожденная косола¬
пость, плоско-вальгусная стопа, кон¬
ская стопа), а также после ряда повреждений и заболева¬
ний (укорочение конечности, выраженное плоскостопие,
ограничение подвижности в голеностопном суставе и др.).
Цель ортопедической обуви — исправить деформацию
стопы с помощью специальных вкладышей и прокладок.
Например, фиксация голеностопного сустава достигается
посредством высокого твердого задника и вклейкой TBepj
дых боковых пластинок (берец). При паралитической
варусной стопе в ботинок вшивают внутреннюю шину и
вкладывают стельку с пронатором. При плоско-вальгусной
стопе применяют либо отдельную стельку-супинатор, ко¬
торую вкладывают в обычную обувь, либо изготовляют
ортопедическую обувь с выкладкой свода и приподнятым
внутренним краем пятки. При наличии укорочений назна¬
чают обувь с высоким каблуком и носком, высота которо¬
го часто скрыта в обуви.
Для изготовления сложной ортопедической обуви обя¬
зательно снятие гипсового негатива, по которому изготав¬
ливают гипсовый позитив с определенной коррекцией.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные (взрослые и дети) с заболеваниями и повреждениями опор-
но-двигательиого аппарата, нуждающиеся в протезировании.
299

2. Протезы верхних и нижних конечностей, корсеты, аппараты, ортопе¬
дическая обувь.
3. Таблицы и схемы.
Занятие 22. ДЕФОРМИРУЮЩИЕ АРТРОЗЫ
И ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
Цель занятия. Ознакомление с этиологией и патогенезом дефор¬
мирующего артроза и остеохондроза позвоночного столба, основными
клиническими симптомами и рентгенологической картиной, консерватив¬
ными и оперативными методами лечения этих заболеваний.
Учебные вопросы. 1. Клиника и диагностика деформирующего ар¬
троза тазобедренного, ко.ленного, плюснефалангового и плечевого су¬
ставов.
2. Методы консервативного и оперативного лечения деформирующего
артроза суставов.
3. Клиника и диагностика различных отделов остеохондроза по¬
звоночного столба.
4. Лечение остеохондроза позвоночного столба.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в ортопеди¬
ческой клинике. Студенты 10—15 мни обследуют больных артрозом
различных суставов, затем докладывают о результатах осмотра и дан¬
ных рентгенографии, намечают план лечения. Во второй половине об¬
следуют больных остеохондрозом позвоночного столба, изучают рент¬
генограммы и намечают план лечения; участвуют в смене гипсового кор¬
сета у оперированных больных.
деформирующий артроз
Деформирующий артроз является полиэтиологическим,
прогрессирующим заболеванием, которое начинается с де¬
генеративных изменений суставного хряща или суставной
головки, однако патогенез его остается еще далеко не
выясненным. Развитие процесса связывают с рядом фак¬
торов; нарушением микроциркуляции вследствие венозного
стаза, изменением явлений метаболизма; несоответствием
между костно-суставным или мышечно-связочным аппара¬
том. Артроз может также развиваться в результате трав-
матизации хряща, хронического воспаления суставов и др.
Различают три формы дегенеративно-дистрофического
поражения суставов: деформирующий артроз, дегенера¬
тивно-дистрофическое поражение с кистовидной перестрой¬
кой сочленяющихся костей и асептический остеонекроз.
В основе деформирующего артроза лежит дегенерация
суставного хряща со вторичными компенсаторными при¬
способлениями в виде краевых костных разрастаний и
субхондрального склероза. Две другие группы (кистовид¬
ная перестройка и асептический остеонекроз) являются
следствием ишемического повреждения суставной головки
300

Рис. 159. Деформирующий артроз
правого тазобедренного сустава
I стадии.
Рис. 160. Деформирующий
артроз правого тазобедрен¬
ного сустава II стадии.
С последующими различно протекающими восстановитель¬
ными процессами.
Деформирующий артроз занимает первое место среди
дегенеративно-дистрофических поражений и наблюдается
чаще в крупных суставах нижних конечностей. Причины
возникновения заболевания различны, поэтому деформи¬
рующий артроз может возникнуть в любом возрасте, но
чаще наблюдается в 40—60 лет. У детей и подростков
деформирующий артроз, как правило, осложняет перене¬
сенное заболевание или повреждение костно-суставного
аппарата.
Больные жалуются в основном на ноющую, нарастаю¬
щую боль в суставе, особенно при переходе от покоя к
движению, ограничение движений. Клинико-рентгенологи¬
чески выделяют три стадии деформирующего артроза.
В первой стадии объективные клинические симпто¬
мы отсутствуют или устанавливается незначительное
ограничение некоторых движений, определенных для каж¬
дого сустава. Рентгенологически суставная щель не изме¬
нена или незначительно сужена. Видны нерезко выражен¬
ные краевые костные разрастания, как правило, вокруг
суставной впадины (рис. 159). В т о р а я стадия харак¬
теризуется ограничением всех движений, которые нередко
сопровождаются хрустом, нерезко выраженной атрофией
соответствующего сегмента конечности. Рентгенологически
определяется значительное неравномерное сужение сустав¬
ной щели, краевые костные разрастания не только на
впадине, но и на головке сустава (рис. 160). В третьей
301

Рис. 161. Деформирую- Рис. 162. Деформирующий артроз обоих
щий артроз коленного плюснефаланговых суставов I стадии,
сустава III стадии.
стадии сустав деформирован, находится в вынужден¬
ном положении, движения в нем резко ограничены (сохра¬
няются лишь качательные движения), наблюдается атро¬
фия всей конечности. Рентгенологически определяется
резкое сужение суставной щели за счет полного разруше¬
ния суставных хрящей. Одновременно разрушаются менис¬
ки и внутрисуставные связки. Краевые костные разраста¬
ния обширны и резко затрудняют движения. Соотношения
сочленяющихся костей нарушаются. В суставе нередко
наблюдаются самостоятельные костные образования, ко¬
торые возникают путем метаплазии в кость участков
суставной капсулы или образуются вследствие перелома
краевых костных разрастаний. Часто при деформирующем
артрозе III стадии обнаруживается склероз смежных отде¬
лов сочленяющихся костей. Как правило, уплотняются
наиболее нагружаемые участки суставных концов. Огра¬
ничение функции сустава приводит к остеопорозу. Сустав¬
ные концы постепенно уплощаются (рис. 161).
При развитии патологического процесса в плюснефалан-
говом суставе большого пальца рентгенологически опреде¬
ляется деформация головки плюсневой кости за счет изме¬
нения ее формы и краевых костных разрастаний; поверх¬
ность основания первой фаланги уплощена, суставная
щель сужена (рис. 162).
При деформирующем артрозе плечевого сустава, где
отсутствуют опорная функция и статическая нагрузка,
значительных разрастаний никогда не бывает, здесь рент¬
генограммы показывают крайнее несоответствие между
302

Рис. 163 Деформирующий ар¬
троз правого плечевого сустава
II стадии.
размерами и формой голов¬
ки плечевой кости и сустав¬
ной ямкой (рис. 163).
Д егенеративно-дистрофи-
ческое поражение суставов
с кистовидной перестройкой
сочленяющихся костей и
асептический остеонекроз
являются различными про¬
явлениями поражения пато¬
логическим процессом су¬
ставных концов сочленяю¬
щихся костей. Клинически
эти формы сходны и отли¬
чаются лишь по рентгеноло¬
гическим проявлениям.
Первым клиническим
признаком повреждения яв¬
ляется непостоянная крат¬
ковременная боль в области соответствуюшего сустава. Она
появляется в период острого некроза, который может
быть выявлен только при морфологическом исследовании.
Объективные клинические и рентгенологические изменения
отсутствуют. В последуюшем динамика рентгенологичес¬
ких проявлений этих двух форм дегенеративно-дистрофи¬
ческого поражения различна, а клинические симптомы
сходны. Процесс протекает фазно.
В первой фазе клинические симптомы отсутствуют.
Вторая фаза характеризуется появлением боли в суставе,
усиливающейся после нагрузки и проходящей в покое.
В третьей фазе наблюдаются постоянная боль в суставе,
ограничение движений, гипотрофия мышц. В четвертой
фазе ограничение движений и боль нарастают, возника¬
ют сгибательно-приводяшие контрактуры, выраженная ги¬
потрофия мышц. Наиболее тяжело протекает пятая фа¬
за, характеризуюшаяся резким ограничением движений,
болью, контрактурами.
Рентгенологические изменения при кистовидной пере¬
стройке соответственно каждой фазе представлены схема¬
тически на рис. 164 и проявляются следуюшим образом:
в первой фазе — в суставной головке участок про¬
светления неправильной формы с нечеткими контурами.
Указанные изменения развиваются вследствие резорбции
костной ткани и частичного замешения соединительной
тканью; во второй'— очаг просветления округлой формы
S03

Ограниченный
асептический
остеонекроз
Кистевидная
перестройка
Рис. 164. Схема развития ограниченного асептического некроза и кисто¬
видной перестройки сочленовных поверхностей (5 стадий развития пато¬
логического процесса).
С четким ровным контуром; в третьей—^ инконгруэнт-
ность суставных поверхностей за счет резорбции и надло¬
ма стенки кисты в субхондральном отделе; в четвер¬
той— помимо описанных изменений отмечается уплоще¬
ние и краевые костные разрастания на суставной головке,
в пятой фазе к изменениям в головке присоединяют¬
ся признаки деформирующего артроза (сужение суставной
щели, краевые костные разрастания на суставных поверх¬
ностях).
При асептическом некрозе в первой фазе рентге¬
нологически определяется: участок уплотнения структуры
клиновидной или сегментарной формы с нечеткими конту¬
рами в суставной головке. Уплотнение обусловлено эндо-
стальным костеобразованием в зоне концентрации напря¬
жения. Во второй фазе отмечается ограничение участ¬
ка уплотнения зоной остеолиза и реактивного склероза,
обусловленное реактивной реакцией и возникновением
повторных ищемических нарушений. Третья фаза
характеризуется инконгруэнтностью суставных поверхнос¬
тей за счет продавливания уплотненного участка в толщу
кости, реже наблюдается его выстояние в полость суста¬
ва. В четвертой фазе к описанным изменениям при¬
соединяется нерезкое неравномерное сужение суставной
щели и краевые костные разрастания на суставной голов¬
ке. В пятой фазе изменения суставного хряща нара¬
стают, что выражается еще большим сужением суставной
щели и краевыми костными разрастаниями не только на
головке, но и на впадине, т. е. к одной форме дегенератив¬
но-дистрофического поражения (асептическому остеоне¬
крозу) присоединяется другая — деформирующий артроз.
Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний су¬
ставов должно быть комплексным и исходить не только
304

из местных изменений, но и индивидуальных особенностей
больного (возраста, общего состояния, стадии и формы
поражения суставов, динамики течения процесса, сопут¬
ствующих заболеванию, профессии и др.).
В первой стадии заболевания проводят консервативное
лечение, направленное на снятие болевого синдрома, улуч¬
шение кровообращения, нормализацию обменного процес¬
са. С этой целью больным назначают ЛФК, массаж, элек¬
трофорез смеси Парфенова и 5—10 % раствора кальция
хлорида, тепловые процедуры (парафин, озокерит), меди¬
каментозные средства (витамины, лидазу и др.), фонофо-
рез гидрокортизоном.
Если профессия больных связана с длительным пребы¬
ванием на ногах, тяжелой физической нагрузкой, необхо¬
димо сменить работу. Целесообразно рекомендовать боль¬
ным периодический отдых, разгрузку больного сустава.
Во второй стадии заболевания, кроме лечебных и про¬
филактических мероприятий, применяемых при первой
стадии, назначают разгрузку сустава, биогенные стимуля¬
торы —■ стекловидное тело ежедневно по 2 мл в течение
месяца, румалон по 1 мл 3 раза в неделю (первые две
инъекции румалона следует делать по 0,5 мл через день,
а затем по 1 мл — 25 инъекций). Нередко хороший эффект
дает введение внутрисуставно одной ампулы трасилола
или контрикала в сочетании с 3000—5000 ЕД гепарина
и 3—5 мл 1 % новокаина или артепарон. Делают три
таких введения с интервалом 3—5 дней.
При выявлении осевого отклонения показано хирурги¬
ческое лечение — корригирующие остеотомии. При пра¬
вильных биомеханических соотношениях и неэффектив¬
ности консервативного лечения прибегают к туннелизации
шейки и головки бедренной кости с введением ауто- или
аллотрансплантата или экскохлеации очага поражения и
заполнением полости аутоспонгиозой и костным ауто¬
трансплантатом на питающей ножке.
При артрозах коленных суставов используют субхонд-
ральную туннелизацию по Скляренко—Хаддадин.
При третьей стадии консервативное лечение аналогично
второй. Оперативное лечение проводится в зависимости от
формы дегенеративно-дистрофического процесса в суставе;
при деформирующем артрозе у больных молодого и сред¬
него возраста, не занимающихся физическим трудом, для
восстановления функции сустава показана артропластика,
при кистовидной перестройке — субхондральная фенестра-
ция с экскохлеацией кист и тампонадой полости ауто- или
205

аллоспоингиозой, консервированной замораживанием, при
асептическом некрозе — резекция пораженного участка в
пределах здоровой костной ткани с последующим замеще¬
нием конусом по Коваленко. У больных старших возраст¬
ных групп при одностороннем поражении — экстра-интра-
артикулярные артродезы или эндопротезирование.
При четвертой и пятой стадиях заболевания у больных
молодого возраста с деформирующим артрозом выполняют
артропластику, а при остальных формах — экстра-интра-
артикулярные артродезы. У старших возрастных групп
при одностороннем поражении выполняют артродезирую-
щие операции, а двустороннем — эндопротезирование.
ОСТЕОХОНДРОЗ позвоночного СТОЛБА
Остеохондроз позвоночного столба представляет собой
форму дегенеративно-дистрофического поражения диска,
в основе которого лежит первичная дегенерация желати¬
нозного ядра межпозвоночного диска. В дальнейшем в па¬
тологический процесс постепенно вовлекаются все осталь¬
ные элементы диска (волокнистое кольцо и гиалиновые
пластинки), тела смежных позвонков, связочный аппарат
(рис. 165).
Существует много теорий и много причин возникнове¬
ния заболеваний межпозвоночного диска. Предпосылками
могут быть: травма позвоночного столба, хроническая ин¬
токсикация, различные врожденные дефекты, системати¬
ческое охлаждение и др. Однако, как показали исследова¬
ния последних лет, остеохондроз, как правило, возникает
в результате хронической перегрузки, вследствие суммиро¬
вания микротравм.
Развивается остеохондроз, как правило, в наиболее
нагружаемых отделах позвоночного столба (поясничном,
шейном, грудном) и наблюдается в возрасте 40—60 лет.
Рис. 165. Схема развития остеохондроза межпозвоночного диска:
а — начальные изменения; 6 — выраженный остеохондроз; в — резкий остео¬
хондроз.
306

Рис. 166. Остеохондроз дис¬
ков шейного отдела позво¬
ночного столба.
Клинические симптомы остео¬
хондроза многообразны и зави¬
сят от локализации патологиче¬
ских изменений, количества пора¬
женных дисков. При поражении
межпозвоночных дисков в шей¬
ном отделе возникает боль в об¬
ласти шеи, затылочной и темен¬
ной части головы, иногда по ходу
нервов верхней конечности, не¬
редко отмечается ограничение
подвижности в суставах руки.
При заболеваниях грудных меж¬
позвоночных дисков у больных
возникают мучительная боль в
спине, а то и межреберная нев¬
ралгия. Остеохондроз позвоноч¬
ного отдела проявляется болью
в пояснице и задней поверхности
бедра, скованностью, ограничени¬
ем подвижности поясничного от¬
дела позвоночного столба.
Рентгенологические признаки
слагаются из показателей изменения самого диска и ком¬
пенсаторных приспособлений. В начале заболевания па¬
тологический процесс ограничивается диском — хондроз
(I стадия по Шморлю) — и сводится к его дегенерации и
высыханию. Рентгенологически определяется снижение вы¬
соты диска. Вследствие разрушения диска утрачивается
связь между соответствующими телами и возникает пато¬
логическая подвижность. Отчетливо видно смещение тел по
отношению друг к другу. Одновременно обнаруживается на¬
рушение физиологического изгиба. С течением времени в
смежных участках тел позвонков развиваются реактивные
и компенсаторные изменения, в частности краевые костные
разрастания на замыкающих пластинках (рис. 166). При
прогрессировании заболевания диск постепенно полностью
разрушается, а тела смежных позвонков сближаются, ткань
диска под влиянием нагрузки частично внедряется в при-
лещащие отделы тел позвонков в виде узлов Поммера.
Поэтому замыкающие пластинки становятся неровными.
В дальнейшем выявляется и постепенно нарастает склероз
замыкающих пластинок (рис. 167). Таким образом, остео¬
хондроз (II стадия по Шморлю) рентгенологически харак-
307

Рис. 167. Остеохондроз дис¬
ков грудного отдела позво¬
ночного столба.
Рис. 168. Остеохондроз
дисков поясничного отде¬
ла позвоночного столба.
Спондилолистез IV по¬
ясничного позвонка над
V поясничным позвонком.
теризуется снижением высоты межпозвонкового диска,
склерозом и краевыми костными разрастаниями замыкаю¬
щих пластинок, патологической подвижностью между те¬
лами позвонков (нестабильность) (рис. 168).
Лечение. В начале заболевания показан широкий ком¬
плекс консервативной терапии. Для устранения болевого
синдрома применяют медикаментозные препараты (реопи¬
рин по 0,5 г 2 раза в день, стекловидное тело ежедневно
по 2 мл в течение месяца), физиотерапевтические процеду¬
ры (УВЧ, солюкс, магнитотерапию, массаж мышц, иглоте¬
рапию, лечебную гимнастику), разгрузку позвоночного
столба вытяжением и корсетами. После затихания острых
явлений лечение можно продолжить в водолечебницах,
санаториях и на курортах с использованием радоновых и
сероводородных источников. Если же консервативное лече¬
ние не дает эффекта (продолжается боль, выражено огра¬
ничение подвижности или возник острый паралич спинного
мозга), прибегают к хирургическим методам лечения.
В последнее время получил распространение метод воз¬
действия на измененный диск протеолитическими фермен¬
тами. Чаще всего при этом применяют растительный фер¬
мент — папаин. С помощью шприца и иглы в пораженный
308

диск вводится препарат, в результате чего наступает рас¬
плавление диска, что приводит к спаянию двух смежных
позвонков, устранению диск-радикулярного конфликта.
При очень упорной и постоянно рецидивирующей боли в
поясничном отделе позвоночного столба целесообразным
может оказаться оперативная фиксация патологически
измененного отдела позвоночного столба.
Так как для остеохондроза позвоночного столба харак¬
терным является цикличность течения, т. е. после улучше¬
ния, под влиянием некоторых внешних факторов (охлаж¬
дения, неадекватной физической нагрузки, перенесенных
инфекционных заболеваний), может возникнуть обостре¬
ние, очень важно проведение профилактических мероприя¬
тий. Суть их сводится, во-первых, к устранению вредных
факторов, а во-вторых, к укреплению мышц спины и пояс¬
ницы путем специальных упражнений, массажа, примене¬
ния тепловых и физиотерапевтических процедур. Важно
также создать для таких больных необходимые условия;
рациональный режим нагрузки и отдыха, чередование
умственной и физической нагрузки, избегание сильных
физических перегрузок; проведение утренней и производ¬
ственной гимнастики, занятия спортом в возрастных груп¬
пах по программе ГТО. Все это способствует укреплению
мышц спины и живота, уменьшению нагрузки на позвоноч¬
ный столб, что в свою очередь будет предупреждать сме¬
щение межпозвонковых дисков и обеспечит стабилизацию
течения патологического процесса.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с деформирующим артрозом различных суставов и остео¬
хондрозом позвоночного столба.
2. Таблицы.
3. Инструментарий, который применяется для проведения оперативного
вмешательства на суставах и позвоночном столбе.
Занятие 23. ОСТЕОХОНДРОПАТИИ
Цель занятия. Ознакомление с заболеваниями костно-суставного
аппарата, встречающимися почти исключительно в детском и юноше¬
ском возрасте и имеющими хроническое и доброкачественное течение,
а также с современными методами лечения остеохондропатии в зависи¬
мости от степени заболевания. Обучение приемам исследования больных
с остеохондропатиями и чтению рентгенограмм при этой патологии.
Учебные вопросы. 1. Этиология и патогенез остеохондропатии.
2. Клиника и диагностика остеохондропатии головки бедренной
кости.
3. Клинические симптомы и данные рентгенографии остеохондропа¬
тии ладьевидной кости стопы, головок плюсневых костей и др.
309

4. Современные методы лечения остеохондропатии.
Методика и содержание занятия. Занятие проводят на базе дет¬
ской ортопедической клиники или ортопедического санатория.
Во время обследования больного ребенка (10—15 мин) студенты
знакомятся с клинико-рентгенологическими данными и определяют
диагноз заболевания. После этого производится разбор истории болезни.
Во второй половине студенты изготавливают гипсовые кроватки
и лонгеты, а также накладывают постоянное вытяжение.
Этиология остеохондропатии недостаточно изучена. Од¬
нако согласно современным взглядам считается, что асеп¬
тические некрозы и остеохондропатии развиваются в ре¬
зультате сосудистых расстройств, вызываемых действием
различных факторов (нарушение функции эндокринных
желез, нарушение кальциевого обмена, влияние травмы,
чрезмерные нагрузки и др.).
H. П. Новаченко в развитии остеохондропатии отмечает
5 стадий:
I. Стадия асептического некроза в результате сосуди¬
стых расстройств. 2. Стадия ложного склероза, вызывае¬
мого сдавлением и нагромождением костных балок. 3. Ста¬
дия фрагментирования, характеризующаяся инвазией
молодой соединительной ткани в участке, подвергшемся
некрозу. 4. Продуктивная стадия, отличающаяся развитием
воспалительных процессов. 5. Стадия восстановления с
реконструкцией костной ткани как в отношении ее струк¬
туры, так и формы.
Все остеохондропатии схематически можно подразде¬
лить на 4 основные группы: 1) остеохондропатии эпифизов
трубчатых костей; 2) остеохондропатии коротких трубча¬
тых костей; 3) остеохондропатии апофизов; 4) частич¬
ные клиновидные некрозы суставных концов костей
(рис. 169).
Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь
Легг—Кальве—Пертеса) является одной из наиболее час¬
тых разновидностей этого заболевания. Поражаются в
основном дети в возрасте от 5 до 19 лет. Мальчики забо¬
левают в 4—5 раз чаще, чем девочки. В большинстве
случаев процесс односторонний, но встречается и двусто¬
роннее поражение (рис. 170).
Болезнь развивается медленно и вначале незаметно.
Затем появляется боль в области тазобедренного сустава,
усталость при ходьбе, хромота. Боль чаще бывает после
ходьбы, реже — ночью. Со временем развивается некото¬
рая атрофия мышц бедра и ягодичной области, наступает
ограничение движений в основном в сторону отведения при
310

нормальном сохраненном сги¬
бании и разгибании в тазобед¬
ренном суставе; несколько за¬
труднена ротация, особенно
внутрь. Симптом Тренделен-
бурга в большинстве случаев
положительный. Укорочение
конечности если и бывает, то
незначительное. Воспалитель¬
ных изменений в области тазо¬
бедренного сустава не наблю¬
дается, температура тела, как
правило, не повышается; сви¬
щи или натечные абсцессы от¬
сутствуют, что отличает остео¬
хондропатию от туберкулезно¬
го коксита и других воспали¬
тельных заболеваний тазобед¬
ренного сустава.
Рентгенологическое обсле¬
дование значительно дополня¬
ет клиническую картину забо¬
левания и является рещающим
в установлении диагноза. Ха¬
рактерно и то, что изменения
на рентгенограммах зависят от
стадии патологического про¬
цесса. В первой стадии
изменения отсутствуют или же
незначительны — некоторое
расширение щели сустава.
Во второй стадии головка бедренной кости утра¬
чивает характерную трабекулярную структуру, несколь¬
ко склерозируется и деформируется (вследствие на¬
грузки).
В третьей стадии суставная щель расширена,
головка сплющена и как бы разделена на глыбки или не¬
правильной формы фрагменты.
В четвертой стадии — стадии восстаиовлення —
сплющенная головка может принять первоначальную фор¬
му (если правильно проводилось лечение), определяется
процесс остеосклероза.
В пятой стадии (при отсутствии лечения) наблю¬
даются явления типа деформирующего (обезображиваю-
Рис. 169. Схема характер¬
ной локализации остеохон¬
дропатии.
311

Рис. 170. Остеохондропатия го¬
ловки бедренной кости в стадии
фрагментации.
Рис. 171. Остеохондропатия ме¬
диального мыщелка бедренной
кости.
щего) артроза, что мешает нормальным движениям в тазо¬
бедренном суставе.
Лечение. Лечение больного сводится к своевременной
разгрузке конечности в целях предупреждения деформации
головки бедренной кости и общеукрепляющей терапии, спо¬
собствующей быстрейшей регенерации остеопоротичной
костной ткани головки.
Разгрузка ноги достигается постельным режимом с кле¬
евым вытяжением за больную конечность, ходьбой при
помощи костылей или специальных аппаратов. Разгрузка
не должна исключать движения в суставе, поэтому больным
назначают лечебную физкультуру, плавание в бассейне,
массаж. Наилучшие условия для лечения больных с остео¬
хондропатией создаются в специализированных костных
санаториях. Показано также бальнео- и грязелечение 1—
2 раза в год.
В последние годы в Киевском научно-исследователь¬
ском институте ортопедии для лечения остеохондропатии
головки бедренной кости с успехом применяют ферменты
(трипсин, химотрипсин), что значительно сокращает дли¬
тельность заболевания и улучшает его исходы. Эти пре¬
параты назначают по схеме: 1-й месяц — по 5 мл 2 раза
312

в сутки внутримышечно; 2-й месяц—-по 10 мл 1 раз в сут¬
ки внутримышечно в область больного сустава.
Установлено также, что в системе комплексного лечения
на течение регенеративных процессов головки бедрен¬
ной кости положительное влияние оказывает цианокоба-
ламин.
Наряду с консервативным методом лечения болезни
Пертеса существуют и хирургические методы, стимулирую¬
щие оссификацию разреженных костных очагов. К ним
относятся введение костного аллотрансплантата в шейку
и головку бедренной кости, подвертельная остеотомия и
др. Однако преимущества указанных операций перед кон¬
сервативным лечением еще убедительно не доказаны. Го¬
ворить об окончательном выздоровлении и разрешать пол¬
ную нагрузку больным можно лишь при восстановленной
структуре головки бедренной кости (по данным рентгено¬
грамм).
Остеохондропатия медиального мыщелка бедренной кос¬
ти (болезнь Кенига). Заболевание начинается незаметно,
появляется незначительная боль, временами сустав распу¬
хает, в полости его иногда скапливается жидкость. Рент¬
генологически в области медиального мыщелка бедренной
кости в латеральной его части определяется очаг просвет¬
ления. Позднее при отделении участка кости происходит
блокада сустава, ниша, где был очаг поражения, оказыва¬
ется пустой (рис. 171).
Лечение в основном консервативное — физиотерапия, пе¬
риодически иммобилизация коленного сустава. При отде¬
лении костного фрагмента показана операция — удаление
свободного костного фрагмента.
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь
Келлера I) встречается очень редко и наблюдается преиму¬
щественно у мальчиков в возрасте 3—7 лет.
Клинически заболевание проявляется болью и припух¬
лостью в области ладьевидной кости. Боль усиливается
при ходьбе и надавливании. При ходьбе больной старается
нагружать латеральный отдел стопы.
Рентгенологически ладьевидная кость изменена в зави¬
симости от стадии заболевания: она либо остеопорозна,
сплющена, либо разделена на фрагменты, либо склерози-
рована (рис. 172). Лечение. Иммобилизация циркулярной
гипсовой повязкой с моделированием продольного свода
стопы либо ношение твердой обуви, ходьба при помощи
костылей в течение 6—8 мес. Показаны также ионофорез
с хлоридом кальция, грязелечение.
313

Рис. 172. Остеохондропатия
ладьевидной кости стопы.
Рис. 173. Остеохондропатия голов¬
ки III плюсневой кости.
Остеохондропатия головок плюсневых костей (болезнь
Келлера II) встречается преимущественно у девочек в
возрасте 10—20 лет. Чаще всего поражает головку II плюс¬
невой кости, реже III и исключительно редко II—III плюс¬
невые кости одновременно. Развивается заболевание мед¬
ленно. Клинически проявляется болью в области головок
плюсневых костей, усиливающейся при ходьбе, припух¬
лостью.
Рентгенологически определяются увеличение плотности
головки плюсневой кости, затем ее фрагментация. Головка
сплющивается, суставная щель расширяется, позже опре¬
деляются явления артроза (рис. 173).
Лечение. Иммобилизация циркулярной гипсовой повяз¬
кой либо ношение жесткой обуви с вкладками-супинатора¬
ми сроком на 3—5 мес.; физиотерапия, грязелечение. При
сильной боли и явлениях артроза в плюснефаланговом
суставе показана резекция измененной головки плюсневой
кости.
Остеохондропатия полулунной кости запястья (болезнь
Кинбека) поражает чаще мужчин, чем женщин, и наблю¬
дается в возрасте от 16 до 30 лет. Заболевание всегда
одностороннее, причем правая кисть поражается чаще, чем
314

Рис. 174. Остеохондропатия полулунной кости запястья.
левая. В этом сказывается, несомненно, профессиональный
фактор, т. е. эта патология встречается в большинстве
случаев у лиц, занимающихся ручным трудом (столяров,
слесарей, рабочих столовых, режущих хлеб, и др.).
Клинически остеохондропатия полулунной кости прояв¬
ляется в длительной неисчезающей боли в области лучеза¬
пястного сустава, нередко в области полулунной кости
определяется припухлость. Движения в лучезапястном
суставе ограничены и сопровождаются болью.
Рентгенологически вначале отмечается потеря нормаль¬
ного рисунка и повышение интенсивности тени полулунной
кости. В дальнейшем наступает фрагментация тени кости,
она теряет форму, сплющивается и нередко превращается
в одну или две узкие, лежащие параллельно друг другу,
темные полоски (рис. 174).
Лечение в основном консервативное — физиотерапия,
длительная иммобилизация кисти. При сильной боли —
удаление пораженной кости.
Остеохондропатия тела позвонка (болезнь Кальве) на¬
блюдается в основном у детей в возрасте 6—10 лет. Раз¬
вивается заболевание постепенно и проявляется болью в
ограниченном участке спины. Боль вначале неинтенсивная,
иррадиирующая в стороны; ребенок испытывает чувство
усталости в позвоночном столбе. При объективном иссле-
316

Рис. 175. Остеохондропатия
тела позвонка.
Рис. 176. Болезнь Осгуд—
Шлаттера.
довании может быть обнаружен пуговчатый горбик или
даже угловой кифоз. Пораженное место чувствительно или
болезненно при надавливании.
Рентгенологически (в боковой проекции) отмечается,
что тело одного позвонка (чаще в грудном отделе) упло¬
щено сверху вниз до трети или даже четверти нормальной
высоты, причем характерно, что это сплющивание проис¬
ходит равномерно, т. е. одинаково как спереди, так и сза¬
ди. Контуры пораженного позвонка несколько зазубрены.
Межпозвонковые диски расширены так, что, по выражению
Кальве, «кости слишком мало, а хряща — слишком много»
(рис. 175).
Дифференциальную диагностику остеохондропатии тела
позвонка следует производить с туберкулезным и травма¬
тическим спондилитом (болезнью Кюммеля).
Поражение только одного позвонка и причем всего его
тела, а не части, равномерное сплющивание тела позвонка
и резкое повышение интенсивности его тени, а также рас¬
ширение межпозвонковых хрящей характерно для болезни
Кальве и никогда не наблюдается при туберкулезе.
Отличить травматический спондилит от болезни Кальве
очень трудно, однако развитие процесса после острой трав¬
мы, причем чаще у лиц зрелого возраста, чередование боли
■31S

периодами полного выздоровления, отсутствие структурных
изменений в теле позвонка при рентгенологическом иссле¬
довании характерно для болезни Кюммеля.
Лечение сводится в основном к разгрузке позвоночного
столба. Это достигается постельным режимом больного
(лежанием на спине на ровной постели или в гипсовой
кроватке) и назначением лечебной гимнастики, массажа в
течение всего периода клинических проявлений (боли,
чувства усталости). Больным рекомендуется в этот период
принимать поливитамины.
Прогноз благоприятный во всех отношениях — с тече¬
нием времени обычно восстанавливается нормальная рент¬
генологическая картина и форма позвонка. Однако полной
реставрации не наступает, остается некоторая деформация.
Заканчивая изложение материала по этому занятию, следует от¬
метить, что ряд авторов, в частности Н. П. Новаченко (1965), В. Ф. Труб¬
ников (1971), Г. С. Юмашев (1977) и др., относят к остеохондропатии
такие структурные локализации изменений в костях, как болезнь Шлат-
тера и болезнь Шейермана—May. Мы, так же как В. С. Майкова—
Строганова, А. Г. Рохлин (1957) и др., эту точку зрения не разделяем
и считаем, что анатомические изменения в области бугристости больше¬
берцовой кости и в апофизах позвонков следует рассматривать как
нарушения физиологического состояния кости, связанные с возрастными
особенностями организма.
Однако учитывая то, что эти заболевания включены в программу
занятий для студентов, мы даем описание их клиническо-рентгенологи-
ческих признаков и приводим рекомендуемые методы лечения.
Болезнь Осгуд—Шлаттера встречается чаще у мальчи¬
ков 13—18 лет. Развивается эта патология без видимой
причины. Из анемнестических данных иногда удается уста¬
новить связь с травмой (рис. 176).
Клинически заболевание проявляется болью, припух¬
лостью в области бугристости большеберцовой кости.
Рентгенологическая картина. До 7—8-летнего возраста
апофиз не виден на рентгенограммах. В возрасте 9—15 лет
появляется точка окостенения бугристости. В возрасте
16—18 лет происходит соединение апофиза с большебер¬
цовой костью.
Рентгенологическая картина остеохондропатии бугрис¬
тости большеберцовой кости, как правило, характеризуется
разрежением или фрагментацией апофиза. Однако в связи
с тем. что нередко отмечаются большие индивидуальные
вариации в форме апофиза (окостенение апофиза может
происходить из нескольких точек), и по рентгенограмме
трудно бывает установить различие между нормальной и
патологической картиной.
317

Рис. 177. Болезнь Шейермана—
May.
Лечение состоит в созда¬
нии конечности покоя, им¬
мобилизации ее. Применяют
также ионофорез с хлори¬
дом кальция, новокаина,
ванны. Заболевание продол¬
жается обычно не больше
года и заканчивается скле¬
розированием разрушенно¬
го участка кости. Оператив¬
ное лечение в виде удале¬
ния некротических очагов
кости применяется очень
редко.
Болезнь Шейермана—
May (юношеский кифоз)
встречается преимуществен¬
но у мальчиков в пери¬
од роста организма—11 —
18 лет; у девочек в возрасте
от 12 до 14 лет. Юношеский
кифоз наблюдается только
в определенном месте, а
именно в средних и особенно нижних грудных позвонках
(рис. 177), причем поражаются в большинстве случаев
три или четыре позвонка. Типичная локализация в VII—
X грудных позвонках. Болезнь развивается сравнительно
быстро, за 1—1,5 года, а иногда даже в течение несколь¬
ких месяцев.
Клинически проявляется незначительной болью в ниж¬
негрудном отделе позвоночного столба, чувством утомле¬
ния к концу дня. При осмотре обращает на себя внимание
дугообразное искривление в области нижнегрудного отде¬
ла позвоночного столба (круглая спина), которое не уда¬
ется выпрямить.
Рентгенологическая картина бывает разной в зависимос¬
ти от стадии заболевания. В начальной стадии заболева¬
ния треугольные апофизарные тени разрыхляются, сегмен¬
тируются, контуры их становятся глубоко извилистыми;
с деформацией тел позвонков они приобретают клиновид¬
ную форму; происходит уплощение пораженных позвонков,
причем больше всего сплющиваются средние позвонки;
в третьей стадии структурный рисунок восстанавливается,
заметно слияние апофизов с телами, передние углы тел
позвонков остаются еще заостренными.
318

Дифференциальная рентгендиагностика очень легка. От
болезни Кальве это заболевание отличается тем, что здесь
поражается несколько позвонков, причем изменения отме¬
чаются в апофизах, а не в теле. Статический кифоз в отли¬
чие от остеохондропатического, не дает никаких структур¬
ных изменений. Кроме того, деформация отдельных тел не
так значительна и распространяется на большом протяже¬
нии позвоночного столба. Туберкулезный спондилит огра¬
ничивается поражением только одного или нескольких тел,
причем при разрушении их нет равномерного клиновидно¬
го заострения, искривление имеет не дугообразный, а угло¬
ватый характер.
Лечение. В начале заболевания больные должны боль¬
шую часть дня соблюдать постельный режим на плоской
постели, лежа преимущественно на спине. Показана гим¬
настика и массаж для укрепления мышц спины и живота.
При наличии выраженной боли следует прибегать к иммо¬
билизации с помощью гипсовой кровати. В процессе лече¬
ния желательно, чтобы больные принимали поливитамины.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные дети с остеохондропатией.
2. Таблицы, рентгенограммы и слайды.
Занятие 24. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Цель занятия. Ознакомление с наиболее часто встречающимися
опухолями костей, как доброкачественными (остеома, остеохондрома,
хондрома, остеобластокластома, остеоидостеома, хондробластома и др.),
так и злокачественными (фибросаркома, хондросаркома, остеогенная
саркома, опухоль Юинга, мнелома и др.); клиникой и рентгенологиче¬
ской картиной доброкачественных и злокачественных опухолей кости,
осознание важности раннего выявления и современного лечения больных
с этой патологией.
Учебные вопросы. 1. Классификация опухолей костей.
2. Клиника и диагностика доброкачественных опухолей.
3. Методы лечения доброкачественных опухолей.
4. Клиника и диагностика злокачественных опухолей.
5. Лечение злокачественных опухолей.
Методика и содержание занятия. Практические занятия по этой
теме лучше всего проводить на базе специализированной онкологиче¬
ской клиники или онкодиспансера. Если такой возможности нет, то
занятие проводят в ортопедической клинике. Студенты обследуют боль¬
ных с различными костными новообразованиями и изучают технику
пункцибнной биопсии. Клиническую картину обязательно дополняют
разбором рентгенограмм, так как только при хорошем знании рентгено¬
логической картины и результатов гистологического исследования можно
поставить правильный диагноз. После обследования больного устанав¬
ливают диагноз и решают вопрос о методике лечения. Если в клинике
нет больных с некоторыми видами опухолей, то подбирают истории
болезни ранее лечившихся больных и проводят их разбор. При отсут¬
ствии тематических больных изучают рентгенограммы, таблицы, слайды.
319

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ
Опухоли костей могут быть первичными и вторичными.
Первичные опухоли состоят в основном из костных и хря¬
щевых структур и возникают из тканей, принимающих
непосредственное участие в костеобразовании (надкост¬
ница, эндостальные элементы костного мозга, его сосу¬
ды и др.).
Вторичные опухоли прорастают в костную ткань из
окружающей ткани или развиваются в кости из метаста¬
тического очага. Определенное место в классификации опу¬
холей занимают пограничные процессы (экзостозы, фиб¬
розная дисплазия или деформирующий остеоз).
Опухоли костей бывают доброкачественные и злокаче¬
ственные. Доброкачественные опухоли костей делятся на
опухоли остеогенного (костного) и неостеогенного (хря¬
щевого) происхождения.
Доброкачественные опухоли
остеогенного происхождения
Остеома — довольно частый вид опухоли. По происхож¬
дению различают компактные, губчатые (спонгиозные)
и смешанные (медуллярные) остеомы. Остеомы поражают,
как правило, одну кость с единичным очагом, но нередко
можно встретить и множественные остеомы, располагаю¬
щиеся в симметричных участках одноименных костей ко¬
нечностей. Локализуются они чаще всего по периферии
кости. В виде ограниченного образования опухоль может
располагаться в кортикальном или губчатом веществе
костей черепа, позвонков, челюстей и реже длинных труб¬
чатых костей (рис. 178). При пальпации остеома опреде¬
ляется в виде плотного овального образования, неподвиж¬
на, болезненна, растет очень медленно и в любом направ¬
лении.
На рентгенограмме остеома отличается четкими и глад¬
кими границами и является как бы продолжением костного
вещества самой кости. Остеопороз и деструктивные изме¬
нения отсутствуют.
При гистологическом исследовании остеомы оказалось,
что этот вид новообразования мало отличается от здоровой
кости. Губчатая остеома состоит из костных балок разной
степени зрелости, расположенных хаотично. Компактная
остеома образуется из пластинчатой кости с беспорядочным
320

~-4- Жч18ё1.^Ш_А.,. ■ V • V-J
Рис. 178. Остеома лобной кости черепа.
расположением остеонов, не свойственным нормальной
компактной кости.
Прогноз при остеоме благоприятный. Опухоль почти ни¬
когда не приобретает злокачественного характера.
Лечение больных с остеомой только оперативное. Не¬
обходимо помнить, что остеомы легко рецидивируют, по¬
этому удалять ее следует всегда только радикально с над¬
костницей.
Остеоидная остеома — небольшая по размерам опухоль
(1—2 см), локализуется преимущественно в диафизарных
отделах длинных трубчатых костей. Чаще всего поражает
эта опухоль людей в возрасте 20—30 лет, у мужчин на¬
блюдается в 4 раза чаще, чем у женщин.
Основным признаком заболевания является боль ною¬
щего характера, усиливающаяся ночью. Боль вначале
редкая и слабая, но с развитием болезни она усиливается
и лишает больных сна. В большинстве случаев больные
точно локализуют боль, соответственно очагу поражения
кости.
При осмотре нередко над очагом поражения кости
отмечается незначительная припухлость, возможно местное
покраснение и потепление кожи. При околосуставных по¬
ражениях кости можно наблюдать выпот в суставе.
Рентгенологически опухолевая ткань определяется в
виде легко пропускающего рентгеновские лучи очага
11 4-774 321

разрежения кости округлой формы с
незначительной зоной склероза вокруг
него (рис. 179). Очаг может распола¬
гаться поверхностно в кортикальном
слое и глубоко в губчатой костной
ткани, часто напоминая такие заболе¬
вания, как ограниченный хронический
остеомиелит, абсцесс Броди и др.
Макроскопически — это рыхлая
ткань темно-красного цвета, богатая
сосудами, легко отделяющаяся от
склеротической зоны. Микроскопичес¬
ки опухоль состоит из остеогенной
ткани, остеоидных балок, местами
обызвествленных (отсюда название
остеоидная остеома), местами опреде¬
ляются остеокласгические элементы.
Лечение — хирургическое. Удаляют
опухоль двояким методом — частич¬
ной резекцией кости или сегментарной
резекцией с последующим замещени¬
ем дефекта ауто- или аллотрансплан¬
татом.
Остеобластокластома (гигантокле¬
точная опухоль) относится к группе
новообразований, состоящих из собственно костной ткани.
Локализуется опухоль, как правило, в метаэпифизарных
отделах дистальной части бедренной, в проксимальном от¬
деле большеберцовой, в дистальном отделе лучевой и го¬
ловке малоберцовой костей (рис. 180). Чаще всего остео¬
бластокластома наблюдается в возрасте 20—40 лет, одна¬
ко опухоль может развиваться и у дегей и у лиц пожилого
возраста.
Остеобластокластома способна довольно часто перейти
в злокачественную опухоль (остеогенную саркому).
Клиническая диагностика остеобластокластом в ранней
стадии заболевания представляет ряд трудностей, так как
протекает бессимптомно и опухоль внешне не проявляется.
В последующем, в зависимости от фазы течения опухоли
(литической, прогрессирующей), трабекулярной (регресси¬
рующей) и переходной или смешанной, клиническое про¬
явление неодинаково. При литической фазе первым симп¬
томом опухоли является боль, а затем уже в области
поражения определяется припухлость, расширение под¬
кожных вен, покраснение кожи, местное повышение темпе-
Рис. 179. Остеоидная
остеома большеберцо¬
вой кости.
322

Рис. 180. Остеобластокластома бедренной кости.
ратуры. Если опухоль располагается вблизи сустава, в нем
может возникнуть реактивный выпот, развиться контрак¬
тура.
При трабекулярной фазе первоначально течение опухо¬
ли также бессимптомно, клинически проявляется тогда,
когда опухоль достигает значительных размеров.
Рентгенологически опухоль определяется в виде ячеис¬
того образования, располагающегося в эпиметафизарном
отделе пораженной кости. Кортикальный слой обычно
веретенообразно вздут и разрушен, в основном за счет
внутреннего его слоя; местами кортикальный слой бывает
разрушен полностью, вплоть до надкостницы. Характерным
для этой опухоли является и то, что суставной хрящ даже
при самых обширных поражениях кости остается не раз¬
рушенным.
Важным рентгенологическим признаком остеобласто-
кластомы, отличающим ее от туберкулезных поражений
кости, является отсутствие общего остеопороза как пора¬
женной, так и соседних костей.
При гистологическом исследовании установлено, что
характерным для остеобластокластомы является наличие
одноядерных клеток — остеобластических элементов, про¬
дуцирующих кость, и многоядерных гигантских клеток —
остеокластических элементов, участвующих в рассасыва¬
нии образующихся в опухоли костных балок. Отсюда и
предложенное А. В. Русаковым название опухоли — остео-
11* 323

бластокластома. Костная ткань в месте расположения опу¬
холи рассасывается и с приближением опухоли к корти¬
кальному слою он также подвергается резорбции, однако
надкостница тут же продуцирует новую кость, в результате
чего она как бы перекрывает оболочкой участки разруше¬
ния. Таким образом, опухоль остается в пределах кости,
несмотря на то что сама кость может быть увеличена в
поперечнике или булавовидно вздута.
Лечение больных с остеобластокластомой оперативное.
При поражении одной стенки кости производят краевую
резекцию; при полном разрушении кости на весь попереч¬
ник — резекцию пораженного участка с замещением де¬
фекта аллотрансплантатом, консервированным заморажи¬
ванием.
Доброкачественные опухоли
неостеогенного происхождения
Хондрома наблюдается в основном в возрасте до 20 лет.
Локализуется опухоль в виде солитарного узелка, преиму¬
щественно в диафизарных отделах коротких трубчатых
костей кисти и стопы, а также в ребрах, позвонках и костях
таза, т. е. в костях, имеющих наибольшее количество хря¬
ща. Длинные трубчатые кости поражаются редко. Разли¬
чают хондромы, выступающие за нормальные пределы.
Рис, 181. Энхондрома основной фаланги II пальца кнсти.
324

Рис. 182. Остеохондрома бедренной кости.
растущие экзофитно — экхондромы и растущие внутри
кости — энхондромы. Однако такое деление является отно¬
сительным, т. к. в отдельных случаях хрящевая опухоль
может быть отнесена к энхондроме, пока она не достигла
больших размеров; с ростом эта опухоль может стать
экхондромой.
Клиническими симптомами этой опухоли являются боль
и припухлость в зоне поражения кости. Так как хондрома
часто локализуется вблизи эпифизарных зон роста, то они
нередко проникают в сустав и характеризуются беспоря¬
дочностью направления роста.
Рентгенологически хондрома имеет форму овальных
или шаровидных образований, определяемых в виде обла¬
коподобных проявлений. Иногда в очаге поражения опре¬
деляются костные отложения в виде вкраплений или пере¬
городок (рис. 181).
Микроскопически хондрома характеризуется наличием
более или менее нормальных хрящевых клеток, которые
расположены беспорядочно и отличаются от нормальной
хрящевой ткани большими размерами в результате их на¬
бухания; хондробласты и ячейки хондробластов окружены
гомогенным основным веществом гиалинового хряща.
Лечение. Различные оперативные вмешательства в зави¬
симости от локализации и характера опухоли — краевая
325

Рис. 183. Хондробластома большеберцовой кости.
резекция или резекция на протяжении с заполнением де¬
фекта ауто- или аллотрансплантатом.
Остеохондрома — хрящевая опухоль (хондрома), в ко¬
торой развиваются остеоидная ткань и костные структуры
(рис. 182). Необходимо отметить, что истинная остеохои-
дрома — большая редкость. Поэтому, когда речь идет об
остеохондроме, чаше всего подразумевается оссифицирую-
шаяся хондрома, хондрома с известковыми включениями.
Разница между хондромой и остеохондромой не качествен¬
ная, а количественная (по степени оссификации опухоли).
Клиническая и рентгенологическая картина этой опухоли
имеет много обшего с хондромой.
Лечение. Резекция пораженной части кости с последую-
шим замешением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.
Хондробластома относится к довольно редко встречаю-
шимся новообразованиям и наблюдается у детей и лиц
молодого возраста, преимушественно мужского пола. Ло¬
кализуется эта опухоль главным образом в эпифизарных
отделах длинных трубчатых костей — дистальном отделе
бедренной кости, проксимальных отделах большеберцовой,
плечевой и лучевой костей (рис. 183).
Основными клиническими симптомами являются боль,
припухлость в месте поражения и в соседнем суставе, атро¬
фия мышц пораженной конечности. При рентгенологиче¬
326

ском исследовании в эпифизарном отделе кости оиределя-
ются эксцентрические располагающиеся овальные или
круглые одиночные очаги поражения. Корковый слой кости
истончен и несколько вздут над опухолью. Иногда наблю¬
дается легкая периостальная реакция. Часто очаг опухоли
связан с эпифизарной ростковой пластинкой.
Морфологически опухоль состоит из хрящевой основы,
включающей как эмбриональные незрелые клетки —
хондробласты, так и клетки сформированного гиалинового
хряща, подвергающегося оссификации и придающего осо¬
бый вид структуры опухоли на рентгенограмме. По краю
опухоли, среди фрагментов окостеневшего ядра, распола¬
гаются гигантские клетки — остеокласты.
Лечение. Радикальная резекция с замещением дефекта
ауто- или аллотрансплантатами. Прогноз после оператив¬
ного лечения благоприятный.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли
костей подразделяются на опухоли остеогенного (остеоген¬
ная саркома и ее разновидности) и неостеогенного проис¬
хождения (хондросаркома, хондромиксосаркома).
Злокачественные опухоли
остеогенного происхождения
Остеогенная саркома — одна из наиболее часто встре¬
чающихся форм злокачественных новообразований кости.
Это единственная злокачественная опухоль, которая исхо¬
дит из собственно костной ткани. Поражает людей в воз-
)асте от 10 до 40 лет, преимущественно мужского пола.
3 подавляющем числе случаев опухоль локализуется в
неметафизарных отделах длинных трубчатых костей ниж¬
них конечностей. На первом месте по локализации стоит
дистальный конец бедренной кости, на втором — прокси¬
мальный конец большеберцовой кости, на третьем — верх¬
ний конец плечевой кости и т. д. Опухоль всегда одиночна
(рис. 184).
Coventry, Dehlin (1957, 1958) по гистологической кар¬
тине разделяют эти опухоли на остеобластические, хондро-
бластические и фибробластические в зависимости от
преобладания в ней остеоидной, хрящевой или фиброзной
ткани. Однако, как указывает М. В. Волков, такая груп¬
пировка очень относительна и субъективна.
327

Рис. 184. Остеогенная саркома бедренной кости.
Клиническая картина остеогенной саркомы вначале за¬
болевания очень неопределенна. Первым проявляющимся
симптомом является боль, вначале легкая, а затем упорная
и невыносимая как в покое, так и во время движения.
В дальнейшем появляется припухлость. Кожа над опу¬
холью вначале имеет нормальный вид, а затем, растяги¬
ваясь, становится гладкой, блестящей, с хорошо выражен¬
ными расширенными кожными венами.
При пальпации опухоль плотна и резко болезненна.
В случаях расположения опухоли вблизи сустава отмеча¬
ются явления синовита. Для остеогенной саркомы харак¬
терны быстрый рост опухоли и ранний распад, что нередко
приводит к повышению температуры тела больного (до
38—39°), покраснению кожи над очагом поражения.
Рентгенологическому исследованию принадлежит пер¬
востепенная роль в раннем распознавании остеогенной
саркомы. В начале заболевания данные рентгенографии
характеризуются очаговым остеопорозом кости, смазан-
ностью и нечеткостью контуров опухоли. При значительном
разрушении костного вещества на рентгенограммах виден
дефект костной ткани, отслоение надкостницы (симптом
периостального козырька) При наклонности опухоли к
остеобластическим явлениям отслоенная надкостница вы¬
зывает явления веретенообразного вздутого периостита.
328

Для остеогенных сарком характерным рентгенологическим
признаком является игольчатый периостит (симптом «го¬
рящей свечи»).
При микроскопическом исследовании остеогенной сар¬
комы преобладают полиморфные и веретенообразные клет¬
ки с гиперхромными ядрами. Встречаются также гигант¬
ские клетки с множеством крупных ядер, гиалиновых,
хрящевых элементов. Наличие этих межклеточных масс и
отсутствие круглых клеток характерны для остеогенной
саркомы.
Лечение. Поскольку остеогенная саркома в ранние сроки
после начала заболевания дает метастазы (через 3—
5 мес.), то очень важно как можно раньще установить диа¬
гноз и провести оперативное вмешательство — ампутацию
или экзартикуляцию с последующей лучевой терапией.
Некоторые авторы (В. А. Бизер, И. С. Шепелева, 1970)
рекомендуют наряду с хирургическим лечением применять
химиопрепараты — сарколизин в дозе от 150 до 300 мг на
курс или циклофосфан в дозе от 4 до 8 г на курс.
Опухоль Юинга, или саркома Юинга, — злокачественное
новообразование кости, исходящее из эндотелия сосудов,
вследствие чего ее еще называют лимфангиоэндотелиомой.
Наиболее часто возникает у подростков. Локализуется
преимущественно в длинных трубчатых костях — бедрен¬
ной, большеберцовой и малоберцовой и др. Иногда опухоль
поражает и плоские кости.
Клиника. Заболевание обычно начинается остро, с появ¬
лением боли и подъема температуры до 38,5 °С. Боль носит
непостоянный характер, чего не наблюдается при остео¬
генных саркомах. Появляется лейкоцитоз, что напоминает
картину остеомиелита. Сходство саркомы Юинга с остео¬
миелитом вызывает трудности в диагностике этого заболе¬
вания.
Рентгенологически опухоль гнездится чаще всего в диа-
физе (эпифизарные концы почти никогда не поражаются).
Опухоль обычно начинается одновременно во многих
местах кости. Отдельные крупные узлы, разрастаясь, сли¬
ваются друг с другом и быстро распространяются, в ре¬
зультате чего кость имеет вид рассеянного пятнистого
остеопороза. Со временем диафиз пораженной кости рав¬
номерно утолщается; отмечается выраженная периосталь¬
ная реакция в виде гиперостоза. Костно-мозговой канал в
ранних стадиях заболевания на рентгенограммах расши¬
ряется, а в последствии он может сузиться и даже совсем
исчезнуть (рис. 185).
329

Рис, 185. Опухоль Юинга
плечевой кости.
Рис. 186. Параосальиая фибросаркома кос¬
тей предплечья.
При микроскопическом исследовании опухоль состоит
из однородных круглых или слегка овальных клеток оди¬
накового размера, в два раза превышающего размеры
находящихся в препарате эритроцитов.
Лечение. Основные методы лечения саркомы Юинга —
лучевой и химиотерапия. В отличие от других злокачест¬
венных новообразований эта опухоль высокочувствительна
к лучевым воздействиям. В последнее время применяется
также химиотерапия сарколизином, особенно при генера¬
лизованных формах. Химиотерапию применяют как само¬
стоятельный метод, так и в комбинации с лучевыми вида¬
ми лечения. Оперативное лечение в настоящее время почти
не применяется.
Параоссальная фибросаркома — злокачественное ново¬
образование, развивающееся из мягких тканей, распола¬
гающихся вокруг больших суставов (коленного, тазобед¬
ренного, локтевого и других), вследствие чего оно назы¬
вается синовиомой. Встречается в основном у лиц молодого
и среднего возраста. Локализуется опухоль в концах длин¬
ных трубчатых костей (рис. 186).
Клиническими проявлениями опухоли являются боль и
припухлость.
Рентгенологически первоначально опухоль проявляется
в виде уплотнения округлой формы, расположенного в мяг¬
ких тканях и примыкающего к кости. По мере роста опу¬
холь проникает вглубь кости, все больше и больше разру¬
330

шая ее, что нередко приводит к патологическому перелому.
Часто опухоль дает метастазы в легкие и печень.
Лечение — радикальное оперативное, с одновременным
удалением регионарных лимфоузлов. Рентгенотерапия не
применяется, так как в связи с гистологическим строением
параоссальная фибросаркома устойчива к облучению.
Злокачественные опухоли
неостеогенного происхождения
Миелома — злокачественная опухоль, развивающаяся
вследствие пролиферации плазматических клеток костей
черепа. Наиболее часто встречается опухоль у лиц в воз¬
расте 50—60 лет. Локализуется миелома в костях черепа,
ребрах и реже — в длинных трубчатых костях (рис. 187).
Клинически заболевание проявляется болью в области
очага поражения, патологическими переломами. Рентгено¬
логически — в виде слабо выраженного очага с резко очер¬
ченными границами. Деструктивные очаги литического
характера быстро увеличиваются в размерах. Они не име¬
ют каких-либо признаков продукции новой кости — отсут¬
ствуют периостальная и эндостальная реакции. Опухоль
метастазирует в селезенку, печень, лимфатические узлы.
Лечение. Больных с одиночной или множественной мие-
ломой лечат рентгенотерапией. Она облегчает состояние и
продлевает жизнь больным.
Рис. 187. Миелоидная болезнь плечевой косги.
331

Ходросаркома — злокачествен¬
ное новообразование, исходными
элементами которого является
хрящевая ткань. Наиболее часто
встречается у лиц в возрасте
30 лет и старще. Преимущест¬
венная локализация опухоли —
метаэпифизарные отделы длин¬
ных трубчатых костей; диафизар-
ные отделы и плоские кости по¬
ражаются реже. В кости опухоль
часто располагается центрально.
Клинически опухоль проявля¬
ется вначале непостоянной тупой
болью, которая со временем уси¬
ливается и почти не прекращает¬
ся. Явление деструкции кости
быстро прогрессирует, в резуль¬
тате чего идет процесс разруще-
ния кортикального слоя кости и
опухоль прорастает в мягкие тка¬
ни. Нередко наблюдаются па¬
тологические переломы костей.
Обычно опухоль метастазирует в
легкие.
На рентгенограмме опухоль определяется в виде облач¬
кообразных разрастаний, напоминающих форму цветной
капусты; кортикальный слой кости, как правило, узуриро-
ван (рис. 188).
Лечение. Если опухоль удается распознать рано, произ¬
водится радикальная резекция очага поражения. В запу¬
щенных случаях показана ампутация конечности.
К лучевому лечению и химиотерапии эти новообразо¬
вания не чувствительны.
Рис. 188. Хондросаркома
бедренной кости.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОГРАНИЧНЫЕ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ
Фиброзная дисплазия поражает в основном лиц стар¬
шего детского возраста, причем девочек чаще, чем маль¬
чиков. Сущность заболевания заключается в замещении
костного мозга фиброзной тканью. Опухоль может пора¬
жать одну, две и больще костей одновременно.
Клинически опухоль может длительное время ничем не
проявляться, затем, по мере ее роста, появляется незначи¬
тельная боль, припухлость, утомляемость.
332

Рис. 189. Фиброзная дисплазия бедренных кос¬
тей.
Рентгенологически определяются ограниченный участок
просветления костной ткани неправильной округлой или
овальной формы самых различных размеров. Отдельные
участки просветления плохо отграничены друг от друга,
но в основном сохраняют свою относительную самостоя¬
тельность. По мере увеличения кисты и распространения
ее на всю толщину кости последняя расширяется, дефор¬
мируется, кортикальный слой истончается (рис. 189).
Возможны патологические переломы кости, которые
хорошо срастаются. С наступлением полового созревания
прогрессирование заболевания прекращается.
Лечение оперативное — резекция пораженного участ¬
ка кости в пределах здоровых тканей с последующим
замещением дефекта костным ауто- или аллотрансплан¬
татом.
Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета)
поражает людей в возрасте 40 лет и старще, преимущест¬
венно мужчин. Локализуется опухоль в основном в диафи-
зах длинных трубчатых костей (большеберцовая и бедрен¬
ные кости), а также в костях таза, позвонках. Болезнь
может тянуться десятилетиями, но прогрессирует медлен¬
но. Начало и течение заболевания могут быть долго бес¬
симптомными.
J33

Рис. 190. Деформирующая остеодистрофия костей таза (болезнь
Педжета).
Клинически болезнь проявляется деформацией костей:
бедренная и большеберцовая кости искривляются выпук¬
лостью кнаружи; череп увеличивается в размере вслед¬
ствие утолщения его костей. Очень часто наблюдаются
патологические переломы, которые быстро срастаются.
Рентгенологические признаки чрезвычайно характерны
и играют решающую роль в установлении диагноза. Для
длинных трубчатых костей самым важным признаком яв¬
ляется гиперостоз, причем утолщение может быть очень
значительным и достигать полутора-двух поперечников
нормальной толщины кости. Характерным является и то,
что утолщение имеет цилиндрическую форму, т. е. проис¬
ходит равномерно вокруг всей окружности кости, а не
только в одну сторону. Кортикальный слой местами рас¬
сасывается, местами утолщается, костно-мозговое про¬
странство суживается.
Изменяется структура костной ткани. Кость состоит как
бы из двух противоположных элементов — фокусов резкого
затемнения и фокусов просветления (рис. 190).
Лечение симптоматическое. При значительных дефор¬
мациях прибегают к остеотомии и коррекции оси конеч¬
ности.
Костно-хрящевые экзостозы — костное образование, по¬
крытое гиалиновым хрящем и окруженное сумкой. Встре-
334

Рис, 191. Костно-хрящевые экзостозы в области
проксимального конца костей голени.
чается в основном в детском и юношеском возрасте и
носит врожденный или приобретенный характер.
Локализуются экзостозы чаще всего вблизи эпифизар¬
ных хрящей нижних и верхних конечностей. По мере роста
диафизов в длину опухоль отодвигается от эпифизарного
хряща, увеличивается во всех направлениях, сохраняя щи-
рокое основание или располагаясь на более узкой ножке.
Структура опухоли костная, кроме поверхности, которая
покрыта хрящом.
Рентгенологически экзостоз имеет нормальную костную
структуру с участками просветления соответственно распо¬
ложению хрящевых участков (рис. 191).
Лечение хирургическое—удаление опухоли в пределах
здоровой ткани без замещения костью.
Хондроматоз (болезнь Олье). Заболевание характери¬
зуется разрастанием гиалинового хряща. Чаще всего по¬
ражаются кости кистей и стоп (рис. 192). Разрастание
335

Рис. 192. Хондроматоз костей кисти.
хряща может быть настолько интенсивным, что он почти
полностью замещает костную ткань, вызывая резкое обе¬
зображивание кистей и стоп. Это поражение может соче¬
таться с другими локализациями в скелете. Бывают и такие
варианты, когда поражение других отделов скелета проис¬
ходит без вовлечения в процесс костей кисти и стоп.
Лечение симптоматическое. Иногда показана резекция
отдельных фаланг.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1. Больные с доброкачественными и злокачественными костными опу¬
холями.
2. Таблицы.
3. Рентгенограммы и слайды.
Занятие 25. АНАЛИЗ ПРИЧИН ТРАВМАТИЗМА
И ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ
НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ
Цель занятия. Изучение постановления ВЦСПС от 24 февраля
1983 г. «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья и меди¬
ко-санитарного обеспечения рабочих и служаших промышленности в све¬
те решений XXVT съезда КПСС», определяюшего работу на промыш¬
ленных предприятиях по профилактике травматизма и улучшению усло¬
вий труда. Ознакомление с системой изучения и профилактикой травма-;
тизма и организацией техники безопасности непосредственно в цехах
у станков и агрегатов промышленных объектов,
336

Учебные вопросы. 1. Определение понятия травматизма.
2. Классификация травматизма.
3. Причинные факторы промышленного травматизма.
4. Мероприятия, за счет которых создаются безопасные условия
труда на производстве.
5. Документация и учет травматизма.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится на одном из
промышленных предприятий совместно с работником отдела техники
безопасности завода непосредственно в цехах, на рабочих площадках.
Студенты знакомятся с формами учета производственных травм —
Н—1 (акт о производственной травме, статистический талон поликли¬
ники, сигнал-талон). При анализе травматизма применяются также по¬
казатели: коэффициент частоты (К/ч), коэффициент тяжести (К/т) и
средняя продолжительность нетрудоспособности. После ознакомления с
условиями работы на предприятии и учетом травматизма студенты раз¬
биваются на группы по 2—3 человека и проводят самостоятельную ра¬
боту по систематизации и анализу травматизма в одном из цехов пред¬
приятия за полугодие или год.
Во второй половине занятия знакомятся с особенностями труда на
участках, где наиболее часто встречаются травмы. Инженер по технике
безопасности приводит сту.дентов в цех, где они разбирают причины
травм и условия, способствующие травматизму. Кроме того, обращают
внимание на наличие санпостов, аптечек, носилок и др. Затем в каби¬
нете по технике безопасности подводят итоги состояния травматизма
за предыдущий год и намечают мероприятия по устранению причин,
приводящих к травме.
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЗМА
Охрана труда и постоянное улучшение здоровья трудя-
идихся в нашей стране обеспечивается системой социально-
экономических и медицинских мероприятий. На предприя¬
тиях внедряются современные средства техники безопас¬
ности и создаются санитарно-гигиенические условия,
способствующие предупреждению и устранению производ¬
ственного травматизма и профессиональных заболеваний.
Органы здравоохранения совместно с профсоюзами и хо¬
зяйственными организациями выявляют причины травма¬
тизма с тем, чтобы устранить их и создать на промышлен¬
ных предприятиях безопасные условия труда. Однако
несмотря на это примерно 25—30 % травм приходится на
долю производственного травматизма. Основными причи¬
нами производственного травматизма, по данным С. М. Жу¬
равлева, являются: неудовлетворительная организация
работ (20 %), использование рабочих не по специальности
(13 %), нарушение технологических процессов, несовер¬
шенство технологии (11 %), неудовлетворительные сани¬
тарно-гигиенические условия труда (10 %), недостатки в
обучении безопасным приемам труда (8 %).
337

Важная роль в профилактике производственного трав¬
матизма принадлежит также медицинским работникам, в
первую очередь травматологам-ортопедам. Только совмест¬
ная работа администрации промышленных предприятий;
профсоюзных организаций и медицинского персонала смо¬
жет обеспечить безопасность труда.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЗМА
Повреждением, или травмой, называется внезапное
воздействие на организм человека внешнего фактора (ме¬
ханического, физического, химического), нарушающего
анатомическую целостность и функцию органа. Травма¬
тизм — это повторяющаяся травма, поражающая при опре¬
деленных условиях группы населения, находящиеся в оди¬
наковой обстановке.
В настоящее время различают: производственный, не¬
производственный, умышленный и военный травматизм.
Производственный травматизм делится на две группы;
а) промышленный, б) сельскохозяйственный, непроизвод¬
ственный— на пять групп: а) травматизм бытовой, б) улич¬
ный, в) транспортный, г) спортивный, д) детский.
Умышленный травматизм — нанесение с какой-либо це¬
лью травмы самому себе. К нему относят также убийство
и самоубийство.
Военный травматизм — возникает во время военно-бое¬
вых операций.
Промышленный травматизм. Первоочередной задачей
в профилактике промышленного травматизма является
изучение причин, обстоятельств и условий происхождения
травм на основе тщательной и полной их регистрации, а
также дальнейшего глубокого расследования каждого
случая повреждения. Изучение состояния техники безопас¬
ности проводится на всех предприятиях того или иного эко¬
номического района. При посещении отдела и кабинета
техники безопасности можно ознакомиться с его органи¬
зационной структурой, а также с намеченными мероприя¬
тиями по реконструкции и усовершенствованию механиза¬
ции завода-предприятия. Порядок обучения вновь посту¬
пающих на завод рабочих с элементами техники безопас¬
ности на том или другом участке производства дает воз¬
можность судить об условиях труда и мерах по преду¬
преждению травматизма.
338

Правильный анализ причин травм позволяет своевре¬
менно предупредить повторение несчастных случаев. Изу¬
чение причин и обстоятельств промышленного травматиз¬
ма, вне зависимости от вида производства, необходимо
проводить в трех основных направлениях: 1) материальные
причины травматизма; 2) технические и организационные;
3) санитарно-гигиенические причины травматизма.
Под материальными причинами травматизма следует
понимать все предметы, которыми наносится повреждение:
различные механизмы, машины, инструменты, куски поро¬
ды при падении и др.
К организационно-техническим причинам относятся на¬
рушения администрацией и работаюшими правил техники
безопасности; неудовлетворительная организация труда,
недостаточное обучение технике безопасности и низкая
квалификация рабочих, отсутствие ограждения у машин,
станков и другого вида оборудования, недостатки в орга¬
низации и содержании рабочих мест, отсутствие защитных
приспособлений или их неисправное состояние, применение
рабочими неправильных, опасных приемов работы и др.
Указанный перечень организационно-технических причин
может быть положен в основу для всех отраслей промыш¬
ленности. С учетом особенностей каждого производства
выявляются и другие причины травматизма.
К санитарно-гигиеническим причинам относят факты
нарушения производственно-санитарного режима; недоста¬
ток или избыток освешения на рабочих местах; чрезмерно
высокая или чрезмерно низкая температура воздуха в ра¬
бочих помешениях; производственная пыль; недостаточная
вентиляция; захламленность и загрязненность производ¬
ственной территории и т. п.
Борьба за безопасность труда и обеспечение здоровья
трудяшихся с устранением всех вышеуказанных причин
является основой профилактики травматизма.
Работа по учету травматизма должна проводиться
администрацией предприятий совместно с профсоюзной
организацией и врачами медико-санитарных частей. Но
администрация и профсоюзные органы учитывают только
те травмы, которые сопровождаются потерей трудоспособ¬
ности более одного рабочего дня. Мелкий травматизм не
учитывается, а он является наглядным показателем эффек¬
тивности мероприятий, проведенных в целях снижения
травматизма. Правильно организованный учет позволяет
создать все условия для анализа травматизма и разработ¬
ки мероприятий, направленных на его предупреждение.
339

Изучая структуру причин травматизма на заводах, нуж¬
но обращать внимание на наиболее часто встречающиеся
повреждения и пути их устранения. В частности, изучают
места наиболее опасных участков, состояние охранитель¬
ных ограждений, наличие спецодежды, предохраняющей
рабочих от температурных, механических и химических
агентов. Особое значение имеет создание нормальных са¬
нитарно-гигиенических условий труда. Внешняя среда в
цехах обеспечивается специальными вентиляционными
установками с увлажнением воздуха. На летний период
количество передвижных вентиляторов увеличивают, а так¬
же устанавливают водяные завесы. Кроме того, на заводах
в особо горячих цехах создают комнаты отдыха с холо¬
дильными установками, удерживающими постоянную тем¬
пературу 21...22 °С.
Занятие 26. ОРГАНИЗАЦИЯ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НА ЗДРАВПУНКТАХ
Цель занятия. Ознакомление с организацией первой доврачебной
помощи на одном из крупных промыщленных предприятий и с объемом
работы медицинских работников на главном и цеховом здравпунктах.
Учебные вопросы. 1. Организация здравпункта на промыщленном
предприятии (помещения, щтаты и оборудование) в зависимости от чис¬
ленности рабочих и режима работы.
2. Содержание работы фельдшерского здравпункта (объем профи¬
лактической и лечебной работы).
3. Организация учета производственного травматизма на здрав¬
пункте.
Методика и содержание занятия. Во время посещения главного
здравпункта медико-санитарной части предприятия знакомятся с его
организацией, выясняют объем доврачебной помощи и мероприятия
по профилактике травматизма и заболеваемости. Затем одна группа
студентов остается в помещении для оказания доврачебной помощи при
травмах и внезапном заболевании рабочего. Например, при ущибах
кисти производят механическую обработку, для снятия болевого синд¬
рома применяют местную гипотермию (хлорэтил или пузыри со льдом).
Другая группа студентов в сопровождении фельдшера посещает цеха,
где они изучают: 1) правильную организацию рабочего места и его
уборку; 2) хорощее освещение рабочего места; 3) соблюдение личной
гигиены рабочего; 4) своевременную стирку спецодежды; 5) пассивную
и активную обработку микротравмы. Третья группа студентов под
контролем общественного сотрудника по технике безопасности проводит
обход участков цехов с целью выявления нарушений правил техники
безопасности и промышленной санитарии, о чем составляются акты
и выносятся предложения с последующей проверкой нх выполнения.
В конце занятия подводят итоги проделанной работы.
340

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВПУНКТА
Согласно положению о фельдшерском здравпункте на
промышленном предприятии, утвержденному приказом
М3 СССР № 12 от 3.01.1978 г., штат здравпункта зависит
от численности занятых на предприятии рабочих и служа¬
щих. На заводах с числом работающих до 2000 человек
организуются фельдшерские здравпункты, а свыше — вра¬
чебные здравпункты. При более крупных предприятиях
создаются медико-санитарные части.
Помещения для здравпункта предоставляет админи¬
страция предприятия. В состав здравпункта входят: вести¬
бюль и регистратура, кабинет дежурного персонала, ком¬
ната ожидания приема, кабинет для приема больных,
перевязочная (гнойная и чистая), зубоврачебный кабинет,
комната временного пребывания больных и вспомогатель¬
ное помещение.
Администрация предприятия снабжает здравпункт не¬
обходимым оборудованием и твердым инвентарем. Оплата
штата и снабжение медицинским инвентарем, инструмен¬
тарием, перевязочным материалом и медикаментами про¬
изводится за счет органов здравоохранения.
Деятельность здравпункта является лечебно-профилак¬
тической. Фельдшер занимается промышленно-санитарным
надзором, профилактикой травматизма и лечебной ра¬
ботой.
Обработку микротравмы при первичном посещении
здравпункта проводят в его помещении. Царапины и мел¬
кие ранки в стерильных условиях покрывают клеем БФ-6.
Повторную обработку микротравмы осуществляет специ¬
ально подготовленный санитарный актив ежедневно до
работы на рабочих местах и после работы в душевой. Кро¬
ме того, в цехах имеются аптечки с индивидуальными сте¬
рильными пакетами, спиртовым раствором йода, фуро-
пластом, которыми может пользоваться сам рабочий.
Первая помощь на здравпункте должна ограничиваться
относительно простыми мероприятиями: наложением сте¬
рильной повязки при ранах, жгута при кровотечениях, шин
при переломах и вывихах. После оказания первой помощи
пострадавшего, нуждающегося в дальнеб-йгем лечении, не¬
обходимо направить в травмпункт к врачу-травматологу
либо в стационар. При сигнале о возникшей тяжелой трав¬
ме в цеху первую помощь оказывают на месте, а затем
доставляют пострадавшего на носилках в помещение
здравпункта. В предусмотренное время (до или после
341

смены) в здравпункте в плановом порядке производится
обучение, особенно вновь принятых рабочих, само- и вза¬
имопомощи при различных травмах.
На здравпункте не только записывается диагноз, но и
отмечаются причины и обстоятельства полученной травмы
с утратой или без утраты трудоспособности. Это позволяет
своевременно выявлять опасные участки производства и
принимать меры для устранения причин несчастных случа¬
ев путем срочного уведомления о них администрации пред¬
приятия. Все работы по профилактике травматизма на
заводах и фабриках проводятся работниками здравпункта
в тесном контакте с отделом техники безопасности, про¬
мышленно-санитарным врачом и обшественным инспекто¬
ром по охране труда.
Статистический анализ данных о травматизме строится
на показателях частоты и тяжести его. Показатель часто¬
ты представляет собой среднее число травм на тысячу
рабочих, показатель тяжести — среднее число дней нетру¬
доспособности по поводу травмы
П, = [Н • 10001/Р,
где Пч — показатель частоты,
Н — число травм за отчетный период,
Р — среднесписочное число рабочих за тот же период.
П, = Д/Н,
где Пт — показатель тяжести,
Д — обшее число дней нетрудоспособности по всем
несчастным случаям;
Н — число несчастных случаев за отчетный период.
Зная количество несчастных случаев и число дней не¬
трудоспособности за определенный период данного произ¬
водства, можно вывести показатели частоты и тяжести,
сравнить эти данные с предыдушим периодом и тем самым
определить состояние травматизма на данном промышлен¬
ном предприятии.
Согласно Инструкции, утвержденной М3 СССР
22.09.1980 г., при определении тяжести производственной
травмы необходимо учитывать характер и локализацию
имеюшихся повреждений, их опасность для жизни и здо¬
ровья пострадавшего.
342

Занятие 27. ИТОГОВОЕ.
ЗАЩИТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Цель занятия. Рассмотреть выполнение решений XXVI съезда
КПСС «о развитии здравоохранения в нашей стране» и постановления
ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О дополнительных мерах по
улучшению охраны здоровья населения», которыми предусмотрены даль¬
нейшие мероприятия по профилактике и снижению травматизма, повы¬
шению качества лечения и улучшению организации специализированной
медицинской помощи, в том числе и травматолого-ортопеднческой служ¬
бы, Кроме того, в процессе беседы необходимо выяснить объем и глу¬
бину приобретенных студентами теоретических знаний по изучаемой
специальности, определить освоение практических навыков у постели
больного, умение анализировать и обобщать клинические данные в каж¬
дом конкретном случае и сочетать практическую деятельность с еже¬
дневной учебой. Во время итоговой беседы необходимо уделить больщое
внимание улучшению неотложной помощи при тяжелой травме и раз¬
витию специализированной помощи до полного выздоровления больного.
Методика и содержание занятия. Кроме ответов на контрольные
вопросы студенты защищают написанные ими истории болезни травма¬
тологических или ортопедических больных по установленной схеме (см.
при.лож. 1). Обращается большое внимание на умение читать рентгено¬
граммы и данные лабораторных исследований, необходимое для уста¬
новления диагноза.
Во второй половине итогового занятия останавливаются на вопросах
профилактики производственного и других видов травматизма, а такж;е
организации травматологической помощи на здравпунктах как на одном
из важных звеньев работы врачей санитарно-гигиенического профиля.

ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Схема истории болезни (для ортопедо-травматологического боль¬
ного)
1. Паспортные данные
а) фамилия, имя, отчество
б) возраст
в) пол
г) адрес
д) место работы, должность, профессия
е) клинический диагноз.
2. Основные жалобы больного (боль, ее характер, иррадиация, нару¬
шение опороспособности, мышечной силы, ограничение движений
и др.).
3. История настояшего заболевания (начало заболевания, температур¬
ная реакция, течение заболевания, механизм травмы, точно указать
место травмы, характер травмируюшего объекта, оказание первой
помоши (сроки), транспортировка, вид транспортной иммобилизации
если производились операции—указать где и какие).
4. История жизни больного (где родился, как развивался в физиче¬
ском и интеллектуальном отношении; развитие в школьном возрасте;
начало трудовой деятельности, профессия, ее особенности. Перенесен¬
ные заболевания. Семейное положение, жилишно-бытовые условия.
Наследственность, вредные привычки).
5 Настояшее состояние больного (обшее состояние). Положение в по¬
стели. Сознание. Конституция, трофика. Кожа (цвет, рубцы, крово¬
подтеки). Подкожная основа. Лимфатические узлы. Мышечно-сустав¬
ная система (исключая болезненные места). Сердечно-сосудистая
система. Органы дыхания. Органы пишеварения. Мочевыделительная
система. Нервная система.
6. Локализация повреждения или болезни. Ходьба. Положение повреж¬
денной конечности в постели (вид иммобилизации, вытяження).
Осмотр: кожа; нарушение формы, оси конечности; атрофия мышц;
укорочение.
Пальпация: температура кожи, место наибольшей болезненности,
консистенция мягких тканей, форма болезненного участка, деформаций
костей, пульсация сосудов н т. д.
Измерение: относительная, абсолютная (анатомическая) и функцио¬
нальная длина конечности; окружность конечности; если открытый пере¬
лом или повреждение мягких тканей — размеры и формы раны.
Определение объема движений суставов: активные, пассивные. На¬
рушение двигательной п чувствительной сферы.
7. Дополнительные исследования:
а) анализ крови
б) анализ мочи
344

в) рентгенологическое исследование
г) другие лабораторные данные.
8. Клинический диагноз.
9. План лечения (консервативный, оперативный).
10. Дневники (5—6 дней),
11 Эпикриз.
12. Прогноз. Трудовая экспертиза.
13. Использованная литература.
Приложение 2
Средние сроки временной нетрудоспособности при закрытых переломах
костей (по А. В. Каплану)
Локализация перелома
Без смещения
отломков
Со смещением
отломков
Лопатки
3—6 недель
4—10 недель
Ключица
4—6 »
6-8 »
Хирургическая шейка плечевой кости
5—8 »
8-10 »
Диафиз плечевой кости
8—10 »
10—12 »
Надмыщелковые и чрезмыщелковые перело¬
мы плеча
8—12 »
10—14 »
Локтевой отросток
5—8 »
6—10 »
Шейка и головка лучевой кости
4—6 »
6—10 »
Диафиз одной кости предплечья
7—9 »
10-12 *
Днафиз обеих костей предплечья
8—10 »
10—16 »
Лучевая кость в типичном месте
4—6 »
6—10 »
Кости запястья
8—10 »
10-18 »
Пястные кости
3—4 »
4—8 »
Фаланги
3 4 »
4—8 »
Медиальный перелом шейки бедренной кости
(вколоченный вальгусиый)
5—8 мес.
Медиальный варусный невколоченный пере¬
лом бедра после остеосинтеза
8—12 мес.
Чрезвертельный и межвертельный переломы
3—4 мес.
4—6 »
Диафиз бедренной кости
то же
то же
Надмыщелковый и чрезмыщелковый перелом
бедра
3—4 »
4—6 »
Мыщелки большеберцовой кости
2—3 »
3—6 »
Обе кости голени и большеберцовая кость
в верхней и средней трети
2—4 »
3—5 ^
Обе кости голени и большеберцовая кость
в средней и иижней трети
3 4 »
4—6 »
Обе лодыжки
6—10 недель
10—14 недель
Лодыжки заднего или переднего края боль¬
шеберцовой кости
8—12 »
10—24 »
Таранная кость
8—10 »
10—16 »
Пяточная кость
8—10 »
10—16 »
Плюсневая кость
4—6 »
5—8 »
Две и более плюсневые кости
6-8 »
8—10 »
Надколенник
5—6 »
8—12 »
Компрессионный перелом шейного, грудного
и поясничного отделов позвоночного столба
без повреждения спинного мозга в зависи¬
мости от степени компрессии
2—6 мес.
5—12 мес.
345

Локализация перелома
Без смещения
отломков
Со смещением
отломков
Поперечные отростки
Одно ребро
Несколько ребер
Кости таза без нарушения тазового кольца
Краевые переломы таза
Кости таза с нарушением непрерывности та¬
зового кольца
Вертлужная впадина
3—5 недель
2—4 »
4—6 »
5—8 »
4—6 »
8—12 »
8-12 ,,
6—8 недель
4-6 »
6—10 »
8—12 »
6—8 »
3—5 мес.
4—8 »
Приложение 3
Перечень практических навыков, которыми должен овладеть студент
по окончании курса
1. Техника местной анестезии при переломах диафизов длинных
трубчатых костей.
2. Техника транспортной иммобилизации стандартными шинами.
3. Искусственная вентиляция легких методом «изо рта в рот» и «зо
рта в нос» и наружный массаж сердца при терминальном состоянии.
4. Новокаиновые блокады (вагосимпатическая, паранефральная и
вкутритазовая по Школьникову).
5. Методы анестезии на конечностях (внутрикостная, проводниковая,
футлярная п внутривенная).
6. Техника наложения несложных гипсовых повязок (лонгетов, лон-
гетно-циркулярных повязок на предплечье, кисть, го.тень, стопу, тутор
для нижней конечности).
7. Методика наложения скелетного вытяжения: техника проведения
сгицы ручной и электрической дрелью через метафизы длинных труб¬
чатых костей и укрепление скобы.
8. Техника пункции коленного сустава.
9. Вправление свежих неосложненных вывихов плеча под обезболи¬
ванием.
10. Репозиция переломов лучевой кости в типичном месте и техника
наложения гипсовой повязки.
11. Определение группы крови и прове тение переливания крови.

список РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бабич Б. К. Травматические вывихи.—К.: Госмедиздат УССР,
1951.- 149 с.
2. Бабич Б. К. Травматические вывихи и переломы.— К. : Здоров’я,
1968.-458 с.
3. Базилевская 3. В. Закрытые повреждения позвоночника.—М.; Ме¬
дицина, 1962.— 112 с.
4. Баран Л. А. Комплексное лечение злокачественных опухолей кос¬
тей.—К. : Здоров’я, 1971.— 154 с.
5. Богданов Ф. Р. Сколиоз.— В кн.: Руководство по ортопедии и трав¬
матологии: В 3-х т. М. : Медицина, 1968, т. 2, с. 303—365.
6. Бойчее Б., Конфорти Б., Чоканов К- Оперативная ортопедия и трав¬
матология.— София : Медицина и физкультура, 1962.-834 с.
7. Вайнштейн В. Г., Канкаров С. Е. Лечение закрытых внутрисуставных
переломов и вывих костей.— Л.: Медицина, 1973.— 224 с.
8. Волков М. В. Костная патология детского возраста.— М.: Медицина,
1968.—496 с.
9. Волков М. В., Тер-Егизаров Г. М., Юкина Г. П. Врожденный вывих
бедра.— М.: Медицина, 1972.— 159 С.
10. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия.— М. : Медицина,
1980.- 280 с.
11. Гооиневская В. В. Основы травматологии.—М.-. Медицина, 1952.—
554 с.
12. Дворкин А. М, Профилактика травматизма и организация травма¬
тологической помощи в СССР.— В кн.: Руководство по ортопедии
и травматологии: В 3-х т. М.: Медицина, 1967, т. 1, с. 51—83.
13. Зацепин Т. С. Врожденная косолапость и ее лечение в детском воз¬
расте.— М.: Медицина, 1947.— 95 с.
14. Зацепин Т. С. Врожденная мышечная кривошея.— М.: Медицина,
1960.-112 с.
15. Иргер И. М. Нейрохирургия.—М.: Медицина, 1971.-464 с.
16. Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов.— М. : Меди¬
цина, 1967.— 512 с.
17. Каплан А. В. Повреждения костей и суставов.— М. : Медицина,
1979.-568 с.
18. Каплан А. В., Марков О. Н. Открытые переломы длинных трубчатых
костей.— Ташкент : Медицина, 1975.— 195 с.
19. Копылов Ф. А. Ампутация, вычленения и реампутации.— В кн.; Ру¬
ководство по ортопедии и травматологии : В 3-х т. М.; Медицина,
1967, т. 1, с. 638—650.
20. Корж А. А., Белоус А. М., Панков Е. Я. Репаративная регенерация
кости.—М. : Медицина, 1972.— 232 с.
21. Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно¬
суставного аппарата.— М.; Медицина, 1961.— 196 с.
347

22. Косинская Н. С. Фиброзные дистрофии и дисплазии кости.— М. : Ме¬
дицина, 1973.— 419 с.
23. Ланцетова А. С., Богданов Ф. Р., Зотикова В. Л. Врачебно-трудоная
экспертиза при последствиях травм опорно-двигательного аппара¬
та.— К. : Здоров’я, 1972.— 216 с.
24. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика.— Минск : Наука и техни¬
ка, 1978.— 505 с.
25. Меженина Е. П. Церебральные спастические параличи и их лече¬
ние.— К- : Здоров’я, 1966.— 224 с.
26. Мовшович И. А., Рип И. А. Рентгендиагностика и принципы лечения
сколиоза.— М. : Медицина, 1969.—391 с.
27. Никифорова Е. К- Профилактика и лечение последствий полиомиели¬
та.— В кн.: Руководство по ортопедии и травматологии : В 3-х т.
М.: Медицина, 1968, т. 2, с. 13—71.
28. Никитин Г. Д., Митюнин Н. К., Грязнухин Э. Г. Множественные
сочетанные переломы костей.— Л. : Медицина, 1976.— 263 с.
29. Новаченко Н. Н., Эльяшбург Ф. Э. Постоянное вытяжение.— М.:
Медицина, 1972.-263 с.
30. Несляк И. Н., Дроздов А. С. Фиксирующие повязки в травматоло¬
гии.— Минск : Беларусь, 1972.— 111 с.
31. Попов Б. П. Протезирование.—В кн.: Руководство по ортопедии и
травматологии: В 3-х т. М.: Медицина, 1967, т. 1, с. 655—696.
32. Рэдулеску А. Остеохондропатии.—В кн,: Руководство по ортопедии
и травматологии; В 3-х т. М. : Медицина, 1967, т. 1, с. 516—539,
33. Рейнберг С. А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов.—
М.; Медицина, 1964, т. 1.— 530 с.
34. Рейнберг С. А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов.—
М.: Медицина, 1964, т. 2.— 562 с.
35. Селиванов В. П., Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов
шейных позвонков.— М.: Медицина, 1971.— 327 с.
36. Справочник по врачебно-трудовой экспертизе / Под ред. Д. И. Гриц¬
кевича.— М.; Медицина, 1972.— 427 с.
37. Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология.— М. : Медицина,
1971,—392 с.
38. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов.— М. :•
Медицина, 1972.—672 с.
39. Фрейдлин С. Я- Профилактика травматизма и организация травма¬
тологической помощи.— М.; Медицина, 1963.— 21! с.
40. Цивьян Я- Л. Повреждения позвоночника.— М. : Медицина, 1971.—
312 с.
41. Чаклин В. Д. Ортопедия : В 2-х т.—М. : Медицина, 1957, т. 1.—
343 с.
42. Чаклин В. Д. Ортопедия : В 2-х т.— М. : Медицина, 1957, т. 2.—
798 с.
43. Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии.—
М. : Медицина, 1964.— 738 с.
44. Чаклин В. Д., Абальмасова Е. А. Сколиоз и кифозы.— М. : Медици¬
на, 1973.— 256 с.
45. Школьников Л. Г., Селиванов В. П., Цодыкс В. М. Повреждения
таза и тазовых органов.— М. : Медицина, 1966.— 272 с.
46. Шумада И. В., Яралов-Яралянц В. А., Мартыненко Г. Ф. Организа¬
ция травматолого-ортопедической помощи в Украинской ССР.— К.:
Здоров’я, 1978.— 130 с.
47. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.—М. : Медицина, 1977.—
503 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие (И. В. Шумада)
Занятие I. Методика обследования травматологических больных
(Л. А. Смирнова) 5
Обследование травматологических больных 5
Диагностика повреждений костей и суставов 13
Занятие 2. Регенерация костной ткани. Лечение больных с повреж¬
дениями опорно-двигательного аппарата 17-
Современное понимание вопросов репарагивной регенерации костной ткани
при травме 18
Первая помощь при закрытых и открытых переломах костей 22
Методы лечения переломов 26
Лечение открытых переломов 32
Лечение множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата 36
Занятие 3. Работа в гипсовой комнате 38
Оборудование гипсовой комнаты 39
Определение качества гипса 41
Основные правила наложения гипсовых повязок 43
Гипсовые повязки при повреждениях верхней конечности 43
Гипсовые повязки при повреждениях нижних конечностей 48
Занятие 4. Работа в перевязочной 50
Виды анестезии 51
Скелетное вытяжение 67
Инструментарий и аппаратура для скелетного вытяжения 58
Места введения спицы в кость 60
Кожное вытяжение (липкопласгырное и клеевое вытяжение) 64
Занятие 5. Повреждение ключицы, лопатки и плеча 67
Переломы и вывихи ключицы 67
Переломы ключицы «... 67
Вывихи ключицы 70
Переломы лепатки 74
Вывихи плеча 75
Разрыв сухожилия надостной мышцы 82
Разрыв сухожилия двухглавой мышцы 82
Переломы плечевой кости » 83
Переломы днафиза плечевой кости 86
Переломы нижнего конца плечевой кости 88
Надмыщелковые переломы плечевой кости * . , . 88
349

Занятие 6. Переломы локтевого сустава и предплечья 92
Чрезмыщелковые переломы нижнего конца плечевой кости 93
Межмыщелковые переломы плечевой кости 93
Вывихи предплечья 99
Переломы головки и шейки лучевой кости 102
Переломы венечного отростка ЮЗ
Переломы локтевого отростка 104
Диафизарные переломы костей предплечья 104
Несросшиеся переломы и ложные суставы диафиза костей предплечья . ■ Ш
Переломы лучевой кости в типичном месте 1П
Занятие 7. Закрытые повреждения кисти П4
Ушибы и повреждения сухожилий 114
Повреждения костей запястья 115
Переломы пястиых костей 117
Переломы фаланг пальцев 119
Вывихи пальцев кисти . . 1x0
Занятие 8. Открытые повреждения кисти 122
Повреждения пальцев кисти
Ушнб мозга
Сдавление мозга
Переломы вертлужной впадины
122
Занятие 9. Закрытые повреждения позвоночного столба и спин¬
ного мозга 127
Механизм травмы 127
Подвывихи н вывихи шейных позвонков 31
Переломы тел шейных позвонков 133
Повреждения грудных и поясничных позвонков 135
Переломы поперечных отростков ■'*0
Занятие 10. Повреждения черепа и головного мозга 140
Закрытые повреждения черепа
Сотрясение мозга • . [41
143
145
Занятие 11. Повреждение грудной клетки и органов грудной
полости
Диагностика и лечение переломов ребер
Переломы грудины
Повреждение внутренних органов при травме грудной клетки 14S
Занятие 12. Повреждения таза и тазовых органов i50
Диагностика повреждений костей таза и методы лечения 151
Переломы тазового кольца [“’
160
Занятие 13. Повреждения бедра i6i
Травматические вывихи бедра 161
Переломы бедренной кости 166
Классификация н диагностика переломов вш)Хиего эпифиза бедренной кости 167
Медиальные вальгусные переломы шейки бедреииой кости 169
Медиальные варусные переломы шейки бедренной кости 169
Межвертельные н чрезвертельные переломы бедра 172
Переломы диафиза бедренной кости 173
Переломы мыщелков бедренной кости 177
350

Занятие 14. Внутрисуставные повреждения коленного сустава 179
Диагностика и лечение больных с внутрисуставными повреждениями
коленного сустава 180
Повреждение связочного аппарата коленного сустава . ! 181
Повреждение менисков коленного сустава i ! ! ! 185
Вывнх голени ! . ! . . 1 ! 188
Закрытые переломы надколенника ! 189
Переломы мыщелков большеберцовой костн ' 190
Занятие 15. Диафизарные переломы костей голени. Повреждения
пяточного сухожилия, голеностопного сустава и стопы .... 193
Диагностика и лечение диафизарных переломов костей голени ..... 193
Несросшиеся переломы н ложные суставы костей голенн 197
Закрытые повреждения голеностопного сустава 199
Подкожный разрыв пяточного сухожилия ' 201
Переломы лодыжек 202
Повреждения костей стопы ! . 206
Занятие 16. Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособ¬
ности при повреждениях опорно-двигательного аппарата ... 210
Экспертиза трудоспособности 211
Занятие 17. Врожденный вывих бедра (И. В. Шумада) 213
Обследование ортопедических больных . 2U
Врожденный вывнх бедра ] . 215
Занятие 18. Врожденная косолапость и кривошея 234
Врожденная косолапость 235
Врожденная мышечная кривошея !....’. 243
Деформация грудной клетки , 247
Занятие 19. Статические деформации 248
Нарушение осанки 248
Кифоз ; . 253
Сколиоз 255
Плоская стопа ’ ] 265
Искривление большого пальца стопы кнаружи 267
Молоткообразные пальцы 270
Деформация коленных суставов 271
Занятие 20. Паралитические деформации 272
Полиомиелит (детский спинальный паралич) 273
Паралитические деформации ннжннх конечностей 274
Паралитические деформации коленного сустава 273
Паралитические деформации стоп 278
Спастический церебральный паралич (болезнь Литтля) 281
Занятие 21. Протезирование при заболеваниях и повреждениях
опорно-двигательного аппарата 288
Ампутации и реампутации конечностей 289
Ампутации 289
Экзартикуляция 291
Реампутация 292
Система протезной помощи 293
Подготовка больных к протезнрованню 293
Роль и значение протезных предприятий в реабилитации протезиро¬
ванных больных 294
Постоянные протезы, нх изготовление и применение 294
Техника снятия мерки для изготовления протезных изделий 298
351

Занятие 22. Деформирующие артрозы и остеохондроз позвоноч¬
ного столба 300
Деформирующий артроз i . 300
Остеохондроз позвоночного столба 306
Занятие 23. Остеохондропатии зоэ
Занятие 24. Опухоли костей зю
Классификация опухолей костей 320
Доброкачественные опухоли остеогенного происхождения 320
Доброкачественные опухоли неостеогенного происхождения 324
Злокачественные опухоли костей 327
Злокачественные опухоли остеогенного пронсхождення 327
Злокачественные опухоли иеостеогенного пронсхождення 331
Заболевания, пограничные с опухолями костей 332
Занятие 25. Анализ причин травматизма и организация техники
безопасности на промышленных предприятиях (Л. А. Смирнова) 336
Профилактика травматизма 337
Классификация травматизма 338
Занятие 26. Организация травматологической помощи на здрав¬
пунктах 340
Организация здравпункта i . 341
Занятие 27. Итоговое. Защита истории болезни 34.’
Приложения 344
Список рекомендуемой литературы 347
Лидия Алексеевна Смирнова,
Иван Владимирович Шумада
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ.
Практические занятия
Редактор Л. В. Бутакова
Художественное оформление Е. Н. Прокофьева
Художественный редактор С. Р. Ойхман
Технический редактор А. И. Омоховская
Корректор Л. М. Байбородина
Информ. бланк № 8406
Сдано в набор 30.12.83. Подп. в печать 23.07.84. Формат
84Х108'/з2. Бумага тнпогр. № I. Лит. гарн. Выс. печать. 18,48
уел. печ. л. 18,48 уел. кр.-отт. 20,73 уч.-нзд. л. Тираж 10 000 экз.
Изд. 6291. Зак. № 4—774. Цена I р.
Головное издательство издательского объединения «Внща шко¬
ла», 252054, Киев-54, ул. Гоголевская, 7.
Головное предприятие республиканского производственного объ¬
единения «Полнграфкинга». 252057, Киев, ул. Довженко, 3