АНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН
СОСУДИСТЫЙ шов
Под редакцией профессора В.Ф. Байтингера
Томск - 2005
5 ДК 616.13/.16-089.847
ББК Р 454.99
В сборнике представлена история сосудисюго шва. ею основные виды и требования, предъявляемые к сосудистому шву Описана техника перевязки и доступы к магистральным сосудам Представлены оощие основы микрохирургии Изложены особенности формирования сосудистых анастомозов у онкологических больных Дана характеристика огнестрельных повреждений магистральных сосудов и тактика оказания медицинской помощи на этапах эвакуации раненых
Сосудистый шов, Томск, 2005. - 106 с.
Нод редакцией проф. В.Ф. Байтингера
®АНО «НИИ микрохирургии ТНЦСО РАМН», 2005
Гене Леришу - велико му французскому хирургу посвящается
Эта работа, как нам думается будет представлять интерес не только От начинающих хирургов (интернов ординаторов), но и для опытных < осуоистых хирургов В ней описана история разработки сосудистого шва и первые шаги в сосудистой хирургии, которые были сделаны двумя друзьями-земляками выпускниками Лионского университета Алексисом Карре гем (выпуск 1896 года) и РенеЛеришем (выпуск 1902 года) В 1912 году за / азработку сосудистого шва американский гражданин Алексис Каррель был удок т ин Нобелевской премии В книге приведены данные об основных разновидностях сосудистого шва. требованиях, предъявляемых к сосудистому шву Описаны стандартные доступы к магистральным сосудам конечностей, техника перевязки Дана характеристика огнестрельных повреждении магистральных сосудов и тактика оказания медицинской помощи на этапах эвакуации раненых Представлены основы микрососудштой хирургии и особенности формирования микрососудистых анастомозов у онко-ю нческих пациентов
Особенность этой книги состоит в том что ее подготовили сотрудники кафедры оперативной хирургии нм Э1 Сачищева Сибирского медицинского университета В 1994 году они совершили профессиональный побей • восстановили былой клинический статус кафедры оперативной хирурги Сегодня это единственная кафедра в Российской Федерации
которая имеет свою собственную клиническую базу 6 февраля 2002 года эта база оы ia преобразована в первый и пока единственный в России Институт микрохирургии цезь организации которого в проведении прикладных научных исследований в области реконструктивной и пластической микрохирур. ии
Надеюсь что первый опыт такого издания для молодых практикующих х иру ргов бу дет удачны и, а книга вое требованной
Редактор
Заслуженный врич РФ проф Байтингер В Ф
ОГЛАВЛЕНИЕ
1	Алексис Каррель и его сосудистый шов.
В.Ф Байтингер	6
2	. Под тиранией постоянной деликатности
(к 50-летию со дня смерти профессора Р Лериша)
В.Ф. Байтингер, В.Е. Волков	10
3	. Роль российских хирургов в разработке сосудистою шва.
В Ф Байтингер, Р.Н. Лобачев, С Ю. Федоров, С.В. Шматов	22
4	Основные виды сосудистого шва
К.В Селянинов	25
5.0перативные доступы к магистральным сосудам и методы их обнажения.
А А. Сотников	39
6	. Общие основы микрохирургии
К.В. Селянинов	50
7	Огнестрельные ранения и повреждения
сосудов конечностей
К.В. Селянинов,	А.А. Сотников	72
8	Венозный шов
К В. Селянинов	86
9	Литература	106
4
Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии 11 Н Бурденко писал «Если оценить все наши хирургические операции с физио-ло(ической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест» Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосуцистым Он может быть круговым, боковым или циркулярным Неоценимое значение сосудистый шов имеет в работе военно-полевых хирургов. Овладеть техникой сосудистого шва - значит уметь восстановить поврежденные сосуды, сохранить жизнеспособность и функцию органа, избежать тяжелой инвалидности и спасти жизнь больному. Современная практика и оснащенность больниц представляют большие возможности для применения сосудистого шва, хотя до сих пор он не освоен широкой массой хирургов Следует opi авизовать подготовку специалистов так, чтобы в каждом госпитале было, как минимум, два хирурга, владеющих сосудистым швом
В развитии хирургии сосудов можно выделить два основных этапа первый этап лигатурных и паллиативных операций, второй - этап реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость и целостность сосудов Со времен Римской империи, эпохи Возрождения и до середины нынешнего столетия основной операцией была перевязка сосудов, несмотря на нередко развивающиеся тяжелые нарушения кровообращения или гангрену конечностей Первое успешное восстановление сосуда осуществил в Англии Халловел (1759), который ушил боковое повреждение плечевой артерии. Вероятно, эго была первая восстановительная операция на сосудах человека, которая, к сожалению, была предана забвению А. Каррель (A. Carrel, 1902) заслуженно считается основателем хирургии сосудов и пионером экспериментальной сосудистой хирургии За разработку сосудистого шва в 1912 году он был удостоен Нобелевской премии. Русский хирург Н В. Экк в 1887 году впервые выполнил анастомоз «бок в бок» между двумя кровеносными сосудами - воротной и нижней полой венами
5
Алексис Каррель и его сосудистый шов
В.Ф. Байтингер
А. Каррель (рис. Продился 28 июня 1873 года во Франции (Санта-Фой близ г. Лиона). Медицинское образование получил в Лионском университете» который закончил в 1896 году. Получив диплом врача, А. Каррель посвятил себя научным исследованиям. В первое время его интересовала патологическая анатомия онкологических и эндокринных заболеваний. Работая в лионской больнице Красного Креста, А. Каррель стал свидетелем вскрытия тела президента Франции Сади Карно, убитого итальянским анархистом на предвыборном митинге в г. Лионе. На аутопсии было обнаружено ножевое ранение печени с пересечением воротной вены Молодой врач Алексис Каррель в довольно-таки некорректной форме обвинил хирургов в том, что они даже и не пытались спасти жизнь президента. Осмотрев брюшную полость трупа, А. Каррель заявил, что для спасения жизни французского президента следовало бы сшить кровеносные сосуды так же, как сшивают края раны (Дж. Курцмен, Ф. Гордон, 1982). Дерзость молодого врача по отношению к лионским хирургам была обусловлена не только характерологическими особенностями, но и наличием у него малоизвестной информации по разработке техники сосудистого шва в США (J. Murphy) и Австрии (Е. Рауг).
В 1900 году в Лионском университете А. Каррель зашитил диссертацию на степень доктора медицины; темой диссертации был кан-цероматозный зоб. После зашиты диссертации А. Каррель «с головой ушёл» в экспериментальную хирургию.
В 1902 году он завершил серию успешных экспериментов по разработке оригинального сосудистого шва. Главным в его шве было использование «ситуационных нитей» - швов-держалок, наложенных через всю толщину стенки сшиваемых сосудов. Накладывалось три шва на равном расстоянии друг ог друга. Этими швами сосуды сближались и растягивались так, что они приобретали в поперечном сечении треугольную форму. После этого через всю стенку сшиваемых сосудов накладывался непрерывный шов. Каррель советовал пользоваться «очень тонкими льняными нитками, теми, из которых плетут кружева валансьен». Растягивание сшиваемых сосудов «сигуационными нитями» исключало возможность захватывания иглой противоположной стенки сосуда и в то же время, уменьшало опасность сужения его просвета (рис. 2). А. Каррель писал: «Описываемый мною метод очень прост. Он в равной мере подходит как для артерий, так и для вен, для сосудов большого и малого диаметра. При его применении не нарушается целостность эндотелия сосудов. Анастомоз получается абсолютно непроницаемым и не вызывает сужения сосуда. С помощью этого метода одинаково легко осуществить соединение конец-в-бок и конец-в-конец. Он несложен в исполнении Ни один
6
из ныне применяемых методов не обладает всеми этими преимуществами Это превосходство достшается уполрсбленисм чрезвычайно тонких игл и особым приёмом, позволяющим расширить сосуд в момент сшивания, что предупреждает его сужение впоследствии». Свой циркулярный сосудистый шов А. Каррель намеревался использовать для трансплантации кровеносных сосудов и различных органов с восстановлением кровоснабжения. Однако в Лионском университете он не нашёл единомышленников. Никто не интересовался сосудистой хирургией. Исключением был молодой врач Рене Лериш, впоследствии выдающийся французский хирург и физиолог.
А. Каррель в июле 1904 года приехал в Монреаль - «французский центр» Канады. В это время в Монреале проходил II Международный медицинский конгресс стран Северной Америки. На конгрессе А. Каррелю удалось сделать доклад о своих открытиях по хирургии сосудов. Этот доклад произвёл большое впечатление на присутствующих в зале американских физиологов Бека и Уэбстера. Они пригласили А. Карреля в Чикагский университет, где он смог бы заниматься интересующими его проблемами. После недолгого раздумья А. Каррель принял это приглашение и в сентябре 1904 года аал сотрудником Халльской физиологической лаборатории Чикагского уни-верешета. В 1905 году совместно с молодым физиологом Чарльзом Гутри он опубликовал результаты гетеротопической (на шею) аутотрансплантации почки у собаки. Учёные отметили, что почка после операции продолжала некоторое время функционировать (журнал «Science»). В этом же году А. Каррель и Ч. Гутри выполнили первые трансплантации сердца у собак. Они пересаживали донорское сердце на шею реципиента по следующей схеме: аорта и легочная артерия донорского сердца анастомозировались с общей сонной артерией и внутренней ярёмной веной реципиента. Донорское сердце после трансплантации работало почти 2 часа.
В 1905 году А. Каррель и Ч. Гугри разработали технику пересадки щитовидной железы у собаки с соединением кровеносных сосудов. После такой операции у одной из собак 58 дней исследовали функцию трансплантата и общее функциональное состояние реципиента.
В 1906 год) по приглашению Дирекции Рокфеллеровского института медицинских исследований А. Каррель и Ч. Гутри переезжают в Нью-Йорк. Здесь они впервые выполнили настоящую аллотрансплаитацию обеих почек вместе с фрагментами брюшной аорты и нижней полой вены, т.е. после предвари ильной двусторонней нефрэктомии. Ими было опубликовано сообщение «Успешная пересадка обеих почек у собак от самца к самке с удалением здоровых почек последней». По сообщению ученых через неделю животное «встало на ноги» и чувствовало себя отлично, но на 9 день началась рвота. Собаку пришлось снова оперировать, но она всё-таки погибла. Спектр экспериментальной трансплантологии быстро расширялся: пересадки почек, сердца, щитовидной железы, сосудов, яичника. А. Каррель и Ч. Гутри провели у собак несколько операций аллотрансплантации целой конечности. Одна из собак прожила 3 недели. Причиной смерти в большинстве случаев была бронхопневмония.
7
Через два года А. Каррель вновь возвращается в Халльскую физиологическую лабораторию Чикагского университета. 1905-1908 г.г. - это самый плодотворный период научного творчества А. Карреля
После возвращения из Нью-Йорка в Чикаго А. Каррель сфокусировал основное внимание на центральной проблеме - отличиях аутотрансплантации от аллотрансплантации. В 1910 году А. Каррель сообщил о гомотрансплантации почки у кошки, прожившей после этой операции 4 месяца. В 1911 году -о кошке, прожившей 2,5 года с одной аутотрансплантированной почкой В этой связи А. Каррель писал: «Если орган, изъятый у животного и вновь отданный владельцу при помощи определенной совокупности приёмов, продолжает нормально функционировать и если он прекращает функционировать, будучи пересажен при помощи все гех же приёмов дру тому животному, то физиологическое расстройство нельзя приписывать действию хирургических факторов. Изменения, происходящие в органе, вызваны, ио-видимому, влиянием организма реципиента, т.е. биологическими факторами». К сожалению, А. Каррель так и не открыл этих «биологических факторов» Они были открыты П. Эрлихом и И.И. Мечниковым — учёными, давшими миру основы новой науки-— иммунологии (Нобелевская премия 1908 года). Изучая перспективы трансплантологии, А. Каррель заинтересовался вопросом использования (при пересадках) органов и тканей от трупов. В 1910 году он провёл первые экспериментальные операции по пересадке артерий, у одной из кошек он удалил артерию и несколько дней хранил её в охлажденном физиологическом растворе, а затем пересадил эту' артерию другому животному. Оказалось, что пересаженный сосудистый трансплантат прекрасно выполнял свои функции.
Таким образом, сосудистая хирургия и трансплантология своим рождением обязаны, во многом, великому французу Алексису Каррелю. Его титанический труд был справедливо отмечен в 1912 году Нобелевской премией
8
по физиологии и медицине. Учёному было в это время всего 38 лет (Умер Алексис Каррель в 1944 году в возрасте 71 года)
Рис. 2. Схема наложения сосудистого шва по А. Каррелю.
Под тиранией постоянной деликатности (к 5()-легию со дня смерти профессора Р. Лернша) В.Ф. Байтингер, В.Е. Волков
Рене Лериш (1879-1955) по образному выражению Президента международного общества хирургов в 60-х годах XX века, профессора L .Dejardin, относился к той немногочисленной плеяде хирургов, научные труды которого создали ему памятник еще при жизни”.Французский хирург Rene Leriche -автор всемирно известных монографий - “Послеоперационная болезнь” (1934), “’Хирургия боли” (1938), “Нормальная и патологическая физиолога костной ткани” (1939), “Артериальные тромбозы” (1946), “Основы физиологической хирургии” (1955). Его публицистика (“Хирургия сегодняшнего дня”, “Хирургия как научная дисциплина”, “Воспоминания моей минувшей жизни”) и в XXI веке волнует как молодых, так и маститых хирургов.
Прошло 50 лет со дня смерти иностранного члена Общества хирургов СССР, члена Парижской академии наук, национальных Академий медицины Франции и Бельгии, Академии хирургии Франции, почетного члена большей части иностранных научных обществ и члена Международного общества хирургов, доктора Honoris Causa тридцати иностранных университетов. К сожалению, в современной России имя выдающегося французского хирурга Рене Лериша известного только узкому кругу врачей (сосудистым хирургам) в связи с существованием синдрома “хронической закупорки брюшной аорты”, который по предложению F.Morel с 1943 года носит название “Синдром Лериша”. Данной работой мы хотим оживить интерес, в первую очередь мо-
10
по дых врачей, к выдающемуся хирургу XX столетия - Рене Лсришу. Речь идет нс только о хирурге-виртуозе, но и о величайшем философе. Сегодня, как никогда, мы нуждаемся в философии хирургии как Науки, а не просю “рукоделия”.
Ренс Лериш родился 12 октября 1879 года в г. Руане - портовом городе, расположенном в 100 км от устья Сены. Руан - бывшая столица герцогства Нормандия, а сегодня административный центр департамента Приморская (Нижняя) Сена. Его отец - весьма успешный адвокат, умер рано, оставив семерых детей на попечение своей жены. Мать (урожденная Дешелет) - высокообразованная женщина с прекрасной интуицией, удивительно терпеливый человек. Она смогла дать всем своим детям хорошее воспитание и образование. Рене был третьим ребенком в семье. Мать учила его читать и, конечно, начальной латыни. Рассказы тетушки о его деде, Александре-Напалеоне Ле-рише - враче-хирурге Лионского военного госпиталя, имели большое воспитательное и профориентационное значение. В семье любили рассказывать не только о деде, кавалере ордена Почетного Легиона, но и о дяде. Его звали Люсьен Жирэн. Он был врачом в больнице Отель-Дье в Лионе. Дядя провел 1 год в Госпитале Парижа. Как почетную миссию ему было поручено держать подсвечник у Б.Ж. Дюпюитрена во время обхода больных, который он начинал в любое время года в 6 часов утра. Дядя Р. Лериша вблизи видел великого хирурга Дюпюитрена и его знаменитый стетоскоп из слоновой кости. Одаренный исключительными способностями, феноменальной памятью и беспримерным трудолюбием Рене с отличием закончил школу “братьев христианской доктрины” в Руане и колледж Сент-Шамон. В 18% году он стал сгудентом медицинского факультета Лионского университета, который закончил в 1902 году. Последние четыре года обучения в Лионском университете Р. Лериш осваивал азы хирургии. Прежде, в течение 6 месяцев, он проходил интенсивный курс подготовки к экстернатуре. Его учителями были старшие «товарищи» - Луи Галявардсн и Алексис Каррель. После прохождения конкурса на звание экстерна студент-медик Р. Лериш стал ассистировать в лечебном процессе интерну Алексису Каррелю - будущему Лауреату Нобелевской премии (1912). Интерн А.Каррель (звание по конкурсу) - студент медик последнего года обучения, был помощником главы клиники, профессора Антонена Понсе. Как вспоминал Р. Лериш, за четыре года работы экстерном, а затем и интерном в клинике А. Понсе он был в отпуске всего 2 месяца Непосредственно клинической хирургией Р. Лериш занимался мало. За это время он сделан только одно грыжесечение и одну ампутацию столы. В первую половину дня Лериш исполнял функции помощника шефа, наблюдая за больными и выполняя соответствующие назначения. После полудня занимался анатомией и оперативной хирургией. После окончания Университета в течение 2-ух лет Лериш занимался только клинической хирургией. Его непосредственным шефом в клинике профессора А.Понсе был один из лучших хирургов Лиона врач Делор. Р. Лериш быстро освоился в полостной, нервной и сосудистой хирургии. В возрасте 27 лет, в 1906 году, хирург Р. Лериш под руководством профессора Антонена Понсе защитил докторскую диссерта
II
цию о резекции желудка при раке. Следует сказать, что научный руководитель Лериша сыграл громадную роль в его судьбе. О своем руководителе Лериш с благоговением вспоминал всю свою жизнь, ибо именно профессор А. Понсе научил его четкости в работе и привил вкус к научным исследованиям. Судьба долгие годы связывала профессора А. Понсе и врача Р. Лериша. Учитель следил за становлением своего ученика. Его ученик, будучи еще интерном, посетил вместе со своим товарищем Полем Кавайоном большое количество швейцарских и немецких клиник. Они задумали авантюрный план реконструкции Лионского госпиталя, который был к удивлению осуществлен. Прежде была достигнута договоренность с крупной ежедневной лионской газетой о публикациях документальных статей (без подписи) об убожестве лечебного учреждения и необходимости его реформирования. Чиновники муниципалитета негодовали. В течение нескольких месяцев они гак и не смогли выяснить, откуда исходит удар. В конце концов, муниципалитет проснулся. Была назначена комиссия для ознакомления с лучшими клиниками Европы, куплена земля. Развернулась грандиозная модернизация госпиталя, которая успешно завершилась. В клинике Понсе Рене Лериш познакомился со своей будущей женой. Мадам Лериш, философ и врач, была для своего мужа лучшей сотрудницей, опорой, доверенным лицом, переводчицей. Их брак продлился 41 год. И как вспоминал Р Лериш. какую бы награду он не получал, всегда в речах выступающих его жене отдавали должное уважение и почтение.
В апреле 1913 года Рене Лериш, направился по приглашению Алексиса Карреля в Соединенные Штаты. В США у Р. Лериша состоялось много встреч, но три из них определили его будущие научные пристрастия:
1.	Посещение Института Рокфеллера в Нью-Йорке и встреча с выдающимся хирургом-экспериментатором, Алексисом Каррелем;
2.	Встреча с известным американским хирургом В. Хальстедом (Балтимор, факультет Джона Хопкинса);
3.	Посещение клиники X. Кушинга в Бостоне.
В Рокфелеровском институте Алексис Каррель с большим увлечением занимался экспериментальной трансплантологией. По приезде в Нью-Йорк у него в комнате на стене Рене Лериш обнаружил громадную клетку, в которой жили две кошки из одного помета. А. Карель выполнил им «перекрестную трансплантацию почек». Кошки погибли по неизвестной ему причине через 3 недели. Особое впечатление на Р. Лериша произвела модель так называемого «висцерального организма». В своих «Воспоминаниях» Р. Лериш дал восхитительную характеристику человеческим и профессиональным качествам своего кумира - «основателя научной артериальной хирургии», Алексису Каррелю.
По рекомендации Алексиса Карреля Рене Лериш в 1913 году посетил знаменитого В. Хальстеда, широко известного в мире разработкой операции радикальной мастэктомии при раке молочной железы (1889) и внедрением в хирургическую практику резиновых перчаток (1889). В своих «Воспоминаниях» Р. Лериш писал: « За три дня я был проникнут его идеями, я чувство
12
вал себя другим человеком и я стал экспериментатором. Одним словом я вернулся убежденным в истине идей преподанных Хальстедом, решив рассматривать хирургию совершенно с другой точки зрения, чем раньше - не как трудное и блестящее ремесло артиста со спортивным направлением, имеющим привлекательные интеллектуальные стороны, но как науку о человеке, основанную на эксперименте, науку без личной заинтересованности, науку самаритянина». В. Хальстеда Лериш называл «хирургическим наследником Клода Бернара».
После завершения визита к В. Хапьстеду агреже (доцент) Рене Лериш направился в Бостон, чтобы познакомиться с основателем современной нейрохирургии, профессором Гарвардского университета X. Кушингом. К этому времени X. Кушинг уже был известен как крупный ученый, описавший механизм повышения артериального давления при компрессии головного мозга (1901) и как автор височной декомпрессии (1905). Свои впечатления о США и о знаменитом хирурге Р. Лериш выразил следующими словами: «У меня было чувство колоссального обогащения. Я возвращался переродившимся, другим человеком».
Слева направо- David Checver, Harvey WilliamsCushmg, Rene Lerichc
По возвращению из США Рене Лериш решил вплотную заняться подготовкой проекта реформированием здравоохранения Франции. Ею многое не устраивало в здравоохранении Франции и почти все устраивало в амери
13
канской системе. В сентябре 1913 года внезапно скончался любимый учитель Р. Лериша профессор Антонен Понсе, а в марте 1914 гола погиб в железнодорожной катастрофе знаменитый хирург М. Жабулей. Лионская хирургия была обезглавлена. Рене Лериш взял направление на нейрохирургию и артропластику, хотя по-прежнему широко оперировал на желудочно-кишечном тракте. В июне 1914 года он обратился с просьбой к А. Каррелю прозондировать возможность его переезда в США. Лериш хотел найти работу у профессора В. Хальстеда (Балтимор). Вскоре, в августе 1914 года, началась Первая мировая война и Р. Лериш был призван в действующую армию сначала офицером снабжения полевого госпиталя, затем главным врачом автомобильного подвижного госпиталя. Позже возглавил школу усовершенствования военно-полевых хирургов. В этой школе проходили обучение французские, английские и даже американские военные хирурги. Сам Лериш много оперировал и даже находил возможность проводить научные исследования: экспериментальные на кроликах по остеогенезу и клинические по гипотензии спинномозговой жидкости. В этот период Р. Лериш выработал законы лечения oi не-стрельных ран: “Всякая рана инфицирована, только полная хирургическая обработка раны с последующей иммобилизацией может приостановить распространение гнойной инфекции”. В 1939 году Р. Лериш за эти исследования был удостоен медали Листера (Университет Глазго). В период Первой мировой войны Р. Лериш впервые сформулировал понятие "первичый шов*', которое после широкого обсуждения и публикации стало классическим. По Р. Леришу термин «первичный шов» означает только то, что можно делать иногда, а не то, что следует делать всегда и с чего необходимо начать. Он оставляет в тени самую существенную часть реформы: тщательное и полное иссечение того, что омертвело и контужено в ране, чтобы сделать ее асеп-тичной путем удаления самой почвы для развития будущей инфекции. Первичный шов раны - это идеал, который требует безукоризненного знания хирургии и большой осторожности (Prcsse med., 1940, 3-6 jan., рЗ.)
В 1915 году Рене Лериш много оперировал в госпитале Пантеон и п русском госпитале Карльтон. Русский госпиталь был организован российским посольством с помощью госпожи Извольской и русской аристократии Парижа. Возглавлял госпиталь генерал Поляков. Работа в нем была хорошо отлажена. Его посещало множество иностранных хирургов. С двумя из них судьба связывала Р. Лериша на всю жизнь: хирург Хениг Вальденштрем из Стокгольма и хирург экспедиционных португальских отрядов Рейнальдо дос Сантос (Лиссабон). Страдания раненого заложили в нем буд) шего '«хирурга боли», как все его называли. Р. Лериш посвятил себя изучению и лечению последствий ранений, основным симптомом которых является боль. Он неоднократно говорил, что когда каким-либо способом удается снимать боль, человек уже себя считает выздоровевшим. Перед ним был неисчерпаемый материал: каузалгии, боли в культях после ампутации, фантомные боли, боли при спонтанных тромбозах сосудов и т.д.
После демобилизации из армии (в декабре 1918 года) Р. Лериш был направлен в Лион, в госпиталь Деженет. Здесь он много занимался восстано-
14
вителыюй хирургией: псевдоартрозы, остеомиелиты, аневризмы, джексоновская эпилепсия и др. Вскоре он покинул госпиталь и обосновался в клинике Сенг-Франсуа-Ассиз, где сделал первые операции при опухолях гипофиза и многочисленные нейрохирургические операции. Здесь, в клинике Сснт-Франсуа-Ассиз, Р. Лериш впервые заинтересовался сосудистыми заболеваниями, которыми в то время никто еще не занимался. В ту эпоху, возможно как стедствие военных невзгод, стало расти количество артериитов. Лечение этих больных подразумевало ампутацию конечности. Впервые Р. Лериш стал успешно проводить у таких больных периартериальные симпатэктомии. Анализирую свои первые успехи (потом было много неудач) Р. Лериш говорил о счастье ветре шться на первых порах с «нетромбозированными артериями». Ангиографии в то время еще не было. Позже, в 1929 году, метод транслюмбалъной аортшрафи разработает пор гугальский хирург Рейнальдо дос Сантос большой друг Рене Лериша. Они вместе работали в Русском госпитале в 1915 году.
В 1919 и 1920 годах Ренс Лериш дважды участвовал в конкурсе на должность профессора. В 1920 году он стал руководителем кафедры экспериментальной хирургии Лионского университета. Ему 41 год. Он - ветеран Первой мировой войны, известный хирург, прекрасный оратор и солидный ученый. В 1920 году в Европе появились описания первых случаев венозной патологии тромбофлебитов глубоких вен голени. Эта патология не могла у скользнуть от внимания Р. Лериша. Кроме этого, он стал изучать результаты симпатэктомии внутренней сонной артерии (симпатэктомия ganglion caroticum) с целью воздействия на артериальное давление. Р. Лериш задумывает написать книгу о хирургической терапии. Идея хирургической терапии возникла у него не вдруг. Лериш, по его собственным словам, всегда избегал быть простым регистратором клинических симптомом, а стремился изучать забо ]евание в его наиболее ранних стадиях, до наступления анатомических изменений, чтобы таким образом глубже вникнуть в природу заболевания и выяснить новые терапевтические возможности. Его, прежде всего, интересовала не этиологическая сущность заболевания, не его патологическая анатомия, а его патофизиологические особенности. В одной из своих работ он писал: « Болезнь это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей, при погашенных огнях. Когда появляется боть или другие неприятные явления, это почти всегда уже второй акт». Книга по хирургической терапии была издана и очень быстро разошлась. Через 25 лет он напишет книгу о физиологической хирургии. А пока, совместно с ышекотогом Гастоном Коттом, Рене Лериш разрабатывает операции периа-орталыюй, периилиакальной симпатэктомии при патологии тазовых органов.
В марте 1924 года после скоропостижной смерти профессора Луи Сенсера Леришу было предложено занять его кафедру (клинической хирургии) в Страсбургском университете. В ноябре 1924 года Р. Лериш с женой переехали в Страсбург и поселились в «доме Вольтера». Р. Леришу, было очень сложно на новом месте работы. Почти весь университетский и больничный персонал был из немцев. Однако Р. Лериш с успехом интегрировался. Страс-
15
б>ргны очень быстро увидели в Р Дерите хирурга широкого профиля с одинаковым интересом занимавшегося как военной хирургией, так и мирной хирургией различных областей, начиная с хирургии джексоновской эпилепсии, хирургии нервов сердца, хирургии эндокринных желез, рака желудка и его послеоперационных пептических язв и кончая хирургией конечностей, включая ортопедические операции на костях и суставах. Однако излюбленной его областью были заболевания сосудов и расстройства вегетативной иннервации. Он развернул большую экспериментальную работу. Эксперименты были направлены не на улучшение технического процесса и упражнения в виртуозности, а на изучение патологического процесса. В своих «Воспоминаниях» Р. Лериш писал: «Хирурги, занятые клиникой, хирургической техникой и полученными результатами, будучи, в общем, хорошими клиницистами, мало занимаются вопросами патологии и очень редко думают о патологической физиологии. Поэтому в течение многих лет они повторяют те же самые ошибки, не воспринимая критики. Они продолжают говорить о костной атрофии Зудека, когда в действительности эго является гиперемическим остеолизом. Не понимают фолькмановский ишемический паралич, потому что не знают патологической физиологии артерий, спазм их. Не знают, что сильное сжатие сосудов вызывает эритродиапедез, кончающийся инфарктом, который в дальнейшем дает очаг изолированного некроза в соединительной ткани и забывают влияние относительной или тотальной ишемии на нервы. Не приходится ли нам ежедневно слушать о пенетрнрующей язве в печень или в поджелудочную железу, в то время как имеется только прикрытая перфорация органом, поверхностные слои которого утолщаются".
В 1925 году Рене Лериш выдвинул идею, что патологические явления развиваются главным образом, через сосудистую систему, что вначале изменения имеют больше функциональный характер, чем анатомический. Эту идею он развивал, наполнял фактами и пропагандировал всю жизнь, введя в обиход термин "физиологическая хирургия". Эта новая область в хирургии, которая заключается в том, чтобы путем воздействия на нервную систему, особенно вегетативную, создать в тканях условия, противоположные вызвавшим заболевание. Р. Лериш позднее уточнял, что "физиологическая хирургия", это сосудистая и трофическая хирургия, воздействие на спастическое состояние гладкой мускулатуры, а также хирургия боли. В Страсбурге Р. Лериш со своими учениками много работали на проблемой артериитов. Они доказали также, что для спасения конечностей после перевязки магистрального артериального сосуда необходимо следом сделать ганглиэктомню или симпатическую блокаду (предупреждение вазоконстрикции). Изучалось влияние адреналэктомии (надпочечникэктомии) на кровоснабжение нижних конечностей, а также результаты удаления звездчатого узла на течение стенокардии. Кроме научных исследований Р.Лериш проводил ряд организационных мероприятий в операционном блоке. Во время Первой мировой войны он впервые использовал в операционной синее белье, чтобы можно было отличать то, что было асептичным. Белое было на раненых, оно было "грязным". Р. Лериш приказал выкрасить в чистой операционной сгены в синий
16
цвет Все белье, халаты, шапочки в этой операционной также было синего цвета. Итак, все, что было в операционной было не только стерильным, но и резко отличалось но цвету от белого, что приходило снаружи Таким образом был наведен порядок в святая святых - операционном зале.
В 1931 году Мэр родного города Лиона предложил Р. Леришу вернуться на родину и организовать первый хирургический павильон в госпитале Granche Blanche. В 1932 году он снова работает в Лионе. Через некоторое время ему доставили петицию студентов и врачей Страсбурга, а также пожелание местного правительства вернуться к берегам Рейна. Р. Лериш вновь вернулся к прерванной работе в Страсбурге.
В 20-30-ых годах Р.Лериш сформулировал понятие "хирургической эндокринной терапии", под которым он понимал способы опосредованного влияния на эндокринные железы при их недостаточности, например, через каротидный клубочек (glomus caroticum). Он описал клинические наблюдения положительного влияния "нейроэктомии sini-carotidienne" при недостаточности надпочечников, а именно при некоторых синдромах аддисоновой оолезни. Рене Лериш не устает утверждать, что хирург, к сожалению, меньше всего пытается понять патологические явления - солее рукодействуя, чем размышляя. Это происходит, по его мнению, вследствие порочности обучения: все усилия французских педагогов были направлены, главным образом, на техническую подготовку хирургов. В 1933 году в своей книге "Послеоперационная ботезнь" Р. Лериш привел массу доказательств того, что речь идет нс о технических ошибках или послеоперационных осложнениях, вызванных, например, нарушениями асептики и антисептики. Речь идет о тех сосудистых и физико-химических изменениях в организме пациентов, которые возникают в ответ на операционную травму. В это связи он стал говорить также об операционном риске. Во Франции идея существования послеоперационной болезни не нашла себе сторонников. Ее поддержали только американские хирурги
В 1934 году произошло важнейшее событие в жизни Р. Лериша - при-I гашение в Париж, в Коллеж де Франс, прочитать несколько лекций по экспериментальной хирургии. В то время кафедрой экспериментальной медицины руководил Шарль Николь, а до него ею руководили один из основопо-южников клинико-анатомического метода в медицине, изобретатель стетоскопа Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826), а также один из основоположников эксперимегпальной медицины и эндокринологии Клод Бернар (1813-1878). Коллеж де Франс - это одно из старейших (основан в 1530 году) научно-исследовательский и учебных учреждений Франции. Обучение строит на основе результатов своих научных исследований. Принимает только лиц с высшим образованием. Коллеж де Франс - это своеобразный научно-образовательский Олимп Франции, где ведут научную и преподавательскую работу' выдающиеся французские ученые. Р. Лериш взял тему для лекций -"Хирургия боли". Этот вопрос он разрабатывал с тех пор как познакомился в США со знаменитым нейрохирургом X. Кушингом (1913). Р. Лериш убеждал своих слушателей в том, что существует разница между болью, воспроизве
17
денной в эксперименте, и болью страждущего пациента. Он показал роль вазомоторов в происхождении боли и предложил варианты вазомоторной терапии боли. Руководство Коллеж дс Франс сразу заметило 1алантливого ученого и хирурга-экспериментатора Р. Лериша как желательную фигуру для своего учреждения. На эту тему был с ним разговор, в котором, нс отказывая на будущее, Р Лериш высказал большую озабоченность отсутствием собственной клинической базы. Примечательно, что министр Анатоль де Монзи и декан Густав Руси (будущий ректор) предприняли все усилия, чтобы в конце 1936 года после смерти Шарля Николя предложить Р. Леришу не только руководство кафедрой экспериментальной медицины, но и вести хирургическую клинику. Начиная с 1937 года Р. Лериш заведовал одновременно двумя кафедрами: в Страсбургском университете и в Коллеж де Франс. Вначале это совмещение не запрещалось, но к 1940 году появились "административные затруднения". Это вопрос сам по себе разрешился летом 1940 года, когда началась 2-я Мировая война. Р. Лериш покинул Страсбург и переехал с женой в Париж.
Не найдя себе должного применения в Париже Р Лериш уехал в свой любимый Лион, где в госпитале Гранж-Бланш организовал Центр сосудистой хирургии. В мае 1940 года Франция была оккупирована германскими фашистскими войсками. 22 июня 1940 года Франция капитулировала. В городе Виши (Центральная Франция) обосновалось капитулянское правительство, которое возглавил маршал Франции Анри Филипп Петен. Очень скоро французы стали называть это правительство профашистским коллаборационист-ким режимом "Виши". Разумеется фигура профессора Рене Лериша очень интересовала коллаборационистов. Ему был предложен пост министра зра-воохранения. Он категорически отказался, ссылаясь на отсутствие административного опыта Через несколько недель ему был предложен пост министра просвещения. Он снова отказался по той же причине Между делом Р. Лериш представил в Правительство "Виши" проект реформ медицинского образования. В конце 1940 года Р. Леришу было предложено стать Президентом Совета врачей. Он отклонил и это предложение. Теперь уже выразили негодование члены Совета министров, поскольку руководство немецкими оккупационными войсками во Франции потребовали в течение 48 часов представить кандидагуру французкого врача, "отетственного перед ними за все". Р. Лериш согласился. Хирург, имеющий уже широкое международное признание, много работал не только в родном Лионе, но и в Париже. Он лечил всех - и немецких солдат и своих сограждан. В 1941 году он переехал в Париж, поскольку трудно было 3 раза в неделю переезжать из Лиона в Париж и обра-отно "Очень трудно в такую эпоху оставаться незаинтересованным" - вспоминал Р. Лериш. По просьбе маршала А.Ф. Петена он возобновил свои лекции в Коллеж де Франс, однако, отказался это делагь в Германии и Немецком институте. Он отказался также от присвоения ему ордена Почетного Легиона. Как мог Президент Совета врачей препятствовал депортации в Германию 6000 французких врачей и гражданского населения. В конце 1942 года Р. Лериш с большим трудом добился своего исключения из Совета врачей. Он
18
продолжал работать практикующим хирургом. Недостатка в пациентах у него не было. В это время Р. Лериш больше всего работал с больными, страдающими болевым синдромом и сосудистыми заболеваниями. В конце 1944 года Франция в результате действия войск антигитлеровской коалиции, Движения сопротивления и Движения "Сражающая Франция", возглавляемое Шарлем де Голлем, была освобождена. Р. Лериш продолжал практиковать и читать лекции в Коллеж де Франс. В 1945 году, в возрасте 66 лет он был избран в самое престижное объединение видных представителей национальной культуры, науки и политики - Французкую академию. Она была основана в 1635 году и ее членами в разные годы были кардинал Арман Жан дю Плесси (Ришелье), Мари Франсуа Друэ (Вольтер), Виктор Мари Гюго, Луи Пастер, Анатоль Франсуа Тибо (Анатоль Франс). Эта Академия имеет постоянный состав "40 бессмертных" и входи г в состав Института Франции. В 1946 году Р. Лериш был избран членом Медицинской академии и Академии хирургии Франции.
Все чаще Р. Лериш говорит о программе воспитания молодых хирургов и необходимости ответить на вопрос: "Как функционируют мозги различных хирургов?". Вспоминая свои первые шаги в хирургии он писал -«Л выработал при операциях точность движения, мягкость руки, хороший гемостаз и тщательность восстановления тканей». Однако хирургическая техника - это не всё. "Если экскурсии разума работают недостаточно хорошо, то, несмотря на ловкость рук, катастрофа неизбежна”. Лериш писал: "Моя работа основана на наблюдении с последующей дедукцией, очень строгой и точной, что придаст мне иногда черты ясновидящего”. В воспитании молодых хирургов, по мнению ученого, имеет значение не только и столько описание маститыми мастерами операций и их результатов, сколько, может быть публикация размышлений по вопросам диагностики, показаний к операции и так далее. Его требования к ученикам определялись собственными взглядами на положение хирурга в обществе и на роль исследовательской мысли и страстного желания разобраться в сути патологического процесса. Патологическая физиология и хирургия занимали центральное место в исследованиях французскою хирурга. К нему он пришел на основании глубокого изучения патогенеза развитых заболеваний. Изучая патологические процессы Лериш уделял особое внимание микроциркуляции. “Нарушение капиллярного кровотока встречается почти во всех патологических процессах” - писал ученый. Эти явления он изучал при травмах, ожогах и их последствиях, что привело его к мысли — «Хирургия является по своей природе противоестественным актом и слагается из серии последующих травм тканей, в которых могут произойти те же сосудистые сдвиги, которые наблюдается при обычной травме, а отсюда я пришел к вполне логичному выводу, что к постгравматической болезни следует добавить и послеоперационную болезнь». В его школе «физилогической патолоии и хирургии» были воспитаны такие хирурги как Рене Фонтейн, Джон Кунлин, дос Сантос и Майкл Де Бейки, имена которых наряду с именами Рене Лериша и его соратника Алексиса Карреля навсегда вписаны в историю сосудистой хирургии. Лериш высоко ценил работы русских хирургов,
19
особенно В.А. Олпеля. Он поддерживал его гипотезу о надпочечниковом генезе спонтанных тромбозов артерий конечностей. На основе этой гипотезы он разработал методики симпатической блокады. В своей монографии «Артериальные тромбозы» (1946), Лериш пишет - "Делают большую ошибку, забывая большой опыт русских хирургов”. В своих лекциях он часто обращался к работам И.П. Павлова и А.Д. Сперанского. В своей "Философии хирургии" Лериш поднимает на исключительную высоту облик врача-хирурга. Он пишет, что условия, при которых человек приходит в соприкосновение с хирургией, всегда для него волнующи. Какова бы ни была уверенность в благополучном исходе операции, что бывает чаще всего, больной боится, боится той неизвестности, которая внезапно встала перед ним, боится боли, боится умереть, боится увидеть себя после операции изуродованным. «После долгого раздумья я определяю гуманизм наших дней гораздо шире, чем это определяли когда-либо раньше. Теперешний гуманизм берет своим объектом всего человека, человека как индивидуума, в творчестве его ума, в движении его интеллекта, его сердца, в его беспокойстве, в его надеждах, в его отчаяниях. Это течение мысли должно пронизать всю медицину. Это тот гуманизм, который каждый врач должен пробудить у себя, когда он соприкасается со страданием и человеческим горем». «Я хочу пригласить всех врачей прочитать удивительную новеллу, написанную гениальным Толстым „Смерть Ивана Ильича". Здесь вся оборотная сторона мсдидины, медицина, видимая со стороны больною». Затем своими словами Лериш излагает содержание новеллы и заканчивает: «Понадобился такой человек, как Толстой, чтобы сказать о мрачном отчаянии целой жизни, когда у человека в расцвете лет наступают болезни, которые в своем, неумолимом течении постепенно вычеркивают из жизни людей, которые хотят жить Как можно оставаться спокойным? Как не искать со всей страстью, разгадать загадку начала болезни, чтобы найти средство лечения».
В 1948 году Р. Лериш открывает свой бесплатный амбулаторный прием для инвалидов мировых войн и ведет его лично до самой смерти. Много времени и сил он отдает работе над своим итоговым научным градом " Основы физиологической хирургии". Данную работу в последствие назовут заключительной "лебединой песней" Р. Лериша. "Эта мысль пришла мне в голову в 1913 году, когда я обратил внимание на то, что невротомия n.auriculo-temporalis вызывала подсыхание свищевого канала Сгенона, а также прекращение обильного слюноотделения у больных, страдающих раком пищевода с явлениями его непроходимости" - писал Р. Лериш.
Многие современники писали о нем и признавали в нем главу французской хирургической школы. Слушать, этого обворожительного человека, блестящего остроумного собеседника было наслаждением. Его лицо напоминало Бетховена. Он был музыкантом и считался лучшим знатоком Вагнера Всякий, кто хоть на короткое время соприкасался с ним, бывал поражен его приветливостью, простой, снисходительной улыбкой. Его требования к своим ученикам определялись собственными взглядами на положение хирургии в системе наук, на положение хирурга в обществе и на роль исследователь
20
ской работы в становлении врача. А взгляды его современны, актуальны «Большая любовь к больному, к страдающему человеку, кутьт исследовательской мысли и страстного желания разобраться в патологии процесса, а прак1ике - вкус к новому». Сотрудники заражались его энергией, страстью к исследованиям. Бездарностей и «серых специалистов» он не терпел. Роль коллектива в лечебном учреждении велика, коллектив не должен состоять из нулей. Радость жизни определяется активностью и действенностью личности. Не случайно в его работе отмечено: “Счастьем было то, что до последнего момента я мог работать, внимательно фиксируя мой глаз над наблюдением, достаточно сохраняя свежесть ума для выводов. Радость работы в самой работе”.
В 1955 году в Париже выходит в свет его книга "Bases de la chirurgie physiologique. Essai sur la vie vegetative des tissus". В этом же году Р. Лериш закончил работу над своими "Воспоминаниями ". В момент, когда Рене Лериш исправлял последние корректурные листы книги воспоминаний - 28 де-каря 1955 года, он умер. Он умер, как он мечтал умереть. Его чтут во Франции как ученого и хирурга и как " великого человека". В год 50 летия со дня его смерти интерес к этому хирургу и его научным работам не угас Физиологическое направление в хирургии XXI века стало более популярным, чем оно было в XX веке. Практически уже никто не спорит с Р. Леришем о том, что “болезнь - не скажение нормальных, а возникновение новых физиологических отношений”.
Роль российских хирургов в разработке сосудистого шва
В.Ф. Байтингер, Р.Н. Лобачев, С.Ю. Федоров, С.В. Шматов
Реформа Петербургской академии наук (1803) в Уставе которой подчеркивалось, что академики должны « .. непосредственно обращать труды свои в пользу России...», а также преобразования в Петербургской медикохирургической академии после Отечественной войны 1812 года стали катализаторами выдающихся достижений российских ученых в области биологии и медицины. К ним можно отнести оригинальные исследования лаборатории профессора Ивана Рамазовича Тарханова (Тархнишвили, Тархан-Моурави) в области сосудистой хирургии. Именно в этой лаборатории в 1877 году российский немец Н.В. Экк - выпускник Медико-хирургической академии (1871), лауреат премии И. Буша впервые в мире (в эксперименте на собаках) успешно выполнил сосудистый анастомоз бок-в-бок между воротной и нижней полой венами. В своей статье «К вопросу о перевязке воротной вены», написанной им 25 сентября (7 октября) 1877 года, Н.В.Экк сообщат: «... эта перемена в направлении кровяного тока и лишение печени крови ворогпой вены никаких тяжких расстройств в организме не производят: животное от операции выздоравливает, питание его по мере выздоровления поправляется и остается далее в отличном состоянии». В конце статьи Н.В.Экк с уверенностью говорит, что выполнение такой операции у человека при «механическом асците может быть совершенно надежной операцией». По воспоминаниям Зинаиды Николаевны Экк - дочери Н В. Экка- им в 1889 или в 1890 г. была произведена подобная операция женщине-кухарке, страдавшей синдромом портальной гипертензии, асцитом. Больная после операции поправилась. Дальнейшая ее судьба неизвестна (Вестник хирургии, 2000,т.159,№4,с.9-11).
Приоритет Н.В. Экка как основоположника реконструктивной сосудистой хирургии был безоговорочно признан во всем мире. Этому способствовал прежде всего будущий лауреат Нобелевской премии (1904), профессор И.П. Павлов (Архив биологических наук, 1892).
В журнале «Surgery, Gynecology, Obstetrics» (1953, v.96, p. 3) известный американский хирург Ch.Child писал, что для хирургического лечения портальной гипертензии непревзойденным, единственно классическим образцом служит операция, предложенная российским хирургом Н.В. Экком. В монографии R.H.Meade «А History of Thoracic Surgery» (1961; H В.Экк был признан предшественником всей современной реконструктивной сердечнососудистой хирургии (цит По Бокерия Л.А., 1997). «Техника наложения сосудистого анастомоза бок-в-бок по Н.В.Экку стала в последующем прообразом механического «гастроэнтерологического» скрепочного шва, выполняемого аппаратом НЖКА-60.
Дальнейшее развитие сосудистой хирургии в России связано с такими именами как А.А. Ясиновский (Дерпт, 1889), П.И.Тихов (Томск, 1894), Н.И.
22
Напалков (Москва, 1900), А.А. Опокин (Томск, 1907), А.И. Морозова (Петербург, 1909), С.К. Софотеров (Томск, 1910), Н.И. Добровольская (Петербург, 1912), Н.А. Богораз (Томск, 1912) и мн.др.
А.А. Ясиновский (1889) попытался впервые сформулировать требования к сосудистому шву: «Сосуд после шва должен сохранить свою проходимость и физиологическую функцию». Основной вывод его экспериментальной работы говорит о вреде сквозного шва. Сосудистый шов Ясиновского это непрерывный шов продольных или поперечных ран крупных артерий без захвата интимы. Этот шов, по мнению автора, неприменим на венах.
П.И.Тихов (1894) разрабатывал в эксперименте сквозной венозный шов продольных и поперечных на 2/3 ран и только в 8 из 30 случаев получил тромбоз в зоне шва. Другими словами, томский хирург П.И.Тихов впервые показал, что сквозные швы на венах возможны без образования тромбов.
Н.И. Напалков (1900) дал хорошее заключение сквозному шву артерий и вен и высказал мнение, что «причина тромба не инородный материал, а ре-акгивное чрезмерное разрастание внутренней оболочки сосуда».
А.А. Опокин (1907) впервые в отечественной литературе провел детальное гистологическое описание кругового инвагинационного шва сонных артерий в различные сроки после его наложения.
А.И. Морозова (1909) разрабатывала сосудистый шов в связи с замещением дефекта артерий венозными вставками (ауто-, гомо- и гетеротрансплантация). Она использует два провизорных шва-держалки при наложении сквозного кругового сосудистого шва и делает ряд важных выводов:
1. Стенка вшитого куска аутовены впоследствии утолщалась (за счет развития соединительной ткани) до размеров артерии.
2. Сосудистый шов найдет себе обширное применение при пересадке органов.
С.К. Софотеров (1910) в экспериментальных исследованиях на собаках доказал, что простой сквозной (узловатый, непрерывный) шов удовлетворяет всем требованиям хирургии сосудов и дает лучшие результаты, чем инваги-напионный шов Мерфи. Для сосудистого шва С.К. Софотеров использовал простые нитки, женский волос и швейные (бисерные) иглы. Позднее (1911) при изучении вопросов трансплантации сосудов им было показано, что успех операции зависит не только от техники наложения сосудистого шва, но и от жизнеспособности пересаживаемого сосуда. С.К. Софотеров не разделял оптимизма А.И. Морозовой в отношении гомо- и гетеротрансплантации сосудов.
Н.А. Добровольская (1912) посвятила свое исследование шву сосудов малого калибра, а также сшиванию сосудов разных калибров. Ей удалось (в эксперименте) так накладывать шов, что возможность кругового сужения сосуда была исключена. Рекомендованные ею «лоскутные выкройки» на мелких сосудах, хотя и делали работу весьма кропотливой, однако, устраняли опасность сужения или патологического расширения сосудов. Последующий опыт (Н.А. Богораз) показал, что легче всего сшивать сосуды разного калиб
23
ра, срезав просвет меньшего сосуда в косом направлении, или разрезав еп поперек и растянув края при помощи двух швов до диаметра большего сосу да.
Наряду с многочисленными экспериментальными разработками в области хирургии сосудов российские хирурги все чаще стали внедрять эти разработки в практику. 19 декабря 1910 года на 10-м съезде российских хирургов Петербург) Э.Р. Гессе и В.А. Шаак сообщили об успешной пересадке большой подкожной вены в бедренную вену при помощи сосудистою шва. Н.А. Богораз в «Хирургическом архиве Вельяминова» (1912, №1) опубликовал статью «Об анастомозе артерии и вены при гангрене конечности». Этот же хирург в 1912 году на заседании врачебного общества в Томске доложил об осуществленной им успешной операции пересадки верхней брыжеечной вены в нижнюю полую вену (конец-в-бок) ниже впадения почечных вен при циррозе печени. Доктор медицины А.И. Морозова в журнале «Хирургический архив» за 1912 год публикует статью «Применение артериовенозного анастомоза при гангрене нижних конечностей».
К 1912 году сосудистая хирургия в России достигла больших успехов. У ее истоков стоял Н.В. Экк, который благодаря профессору И.П. Павлову получил международную известность Российские хирурги к 1912 году доскональнейшим образом разработали сосудистый шов, опережая зарубежных коллег в фундаментальности этих исследований Период 1910-1912 гг. -начало внедрения сосудистого шва в университетских клиниках Петербурга и Томска.
День рождения реконструктивной сосудистой хирургии 7 октября 1877 года, место рождения - Петербург (Медико-хирургическая академия), практическое внедрение - клиники Петербурга и Томска и далее по всей России.
24
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ СОСУДИСТОГО ШВА
К.В. Селянинов
Классификация способов наложения сосудистого шва:
1	. Ручной.
•	Обвивной (А. Каррель, А.И. Морозова, А.А. Полянцсв и др.)
•	Выворачивающий (Е.И. Сапожников, Ф. Бриан и М. Жабу л ей, В. Дорранс и др.)
•	Инвагинационный (И. Мерфи, Ю.Н. Кривчикова, А.М. Демецко-го и др.)
2	Канюльный.
•	Укрепление концов сосуда на лигатуре (Пайер, Блекмор, Конев-ский и др.)
•	Безлигатурный метод (Донецкий, Де-Бскей и др.)
3. Механический (аппарат Гудова-Андросова, Накаяма и др.).
4. Клеевой.
Первой экспериментальной работой по проблеме сосудистого шва справедливо считается исследование А.И. Ясиновского (1889), который впервые доказал возможность сохранения проходимости артерии после наложения на рану ее стенки бокового шва. Чтобы избежать попадания в просвет сосуда нитей, А.И. Ясиновский не прошивал интиму, а соединял только среднюю и наружную оболочки артерии.
П.И. Тихов (1894) опроверг мнение А.И. Ясиновского о недопустимости сквозных швов. Проведя опыты по сшиванию стенки вены, он показал, что швы в просвете сосуда постепенно покрываются тканями и как бы отхотят из глубины к его поверхности.
К 1895 году в России трижды был наложен сосудистый шов в клинических условиях. В Харькове Л.В. Орлов успешно зашил рану артерии; в Дер-пте В.Г. Цеге-Мантеифель наложил шов на стенку артерии при артериовенозной аневризме; в Одессе И.Ф. Сабанеев восстановил целостность артерии после удаления эмбола из ее просвета.
Большая роль в экспериментальной разработке сосудистого шва принадлежит Н.И. Напалкову, который в 1900 году успешно защитил диссертацию «Шов сердца и кровеносных сосудов». В своей работе автор установил, что заживление раны сосуда заключается в отложении пристеночного тромба, разрастании сосудистого эндотелия и образовании рубцовой ткани в средней и наружной оболочках артерии.
В конце Х1Х-начале XX вв. появляется большое количество самых разнообразных предложений, положивших начало основным видам сосудистого шва.
25
В 1896 году Ф. Бриан и М. Жабули (Р. Brian, М. Jaboulay) используя Fl-образный (петлеобразный) ход нитей, осуществили наложение кругового шва на артерии в эксперименте (рис. 3).
Рис. 3. Шов Ф. Бриана и М. Жабу лея
Это так называемый П-образный, прерывистый (узловой) выворачивающий шов. Подобный шов не будет препятствовать росту зоны анастомоза в случае использования его в молодом организме. Принцип адаптации интимы выворачивающими стежками, предложенный авторами, нашел свое применение и дальнейшее развитие в большом числе модификаций (Е.И. Сапожников, 1946; Ф.В. Баллюзек, 1955; Н.А. Медведев 1955.; Е.Н. Мешалкин, 1956; ЮЛ. Кривчиков, 1959 и 1966; V. Dorrance, 1906; A. Blalock, 1945; I. Littman, 1954.).
И. Мерфи (I. Murphy) в 1897 г. предложил круговой пива!и i «анионный метод сосудистого шва (рис. 4).

Рис. 4. Шов И Мерфи
Вначале эта модификация привлекла к себе внимание, так как задача герметичности шва решалась достаточно просто, но основной принцип сосудистого анастомоза - соприкосновение интимы с интимой простой инвагинацией одного отрезка в другой был нарушен. Поэтому шов, применяемый автором и другими исследовазелями, как правило, приводил к тромбозу, и оригинальная идея Мерфи была надолго забыта
Алексис Каррель (1902 1912) по праву считается основоположником ручного сосудистого шва. Шов Карреля краевой обвивной, непрерывный, между тремя узловыми держалками (рис. 5), которые накладываются через все слои на равном расстоянии друг от друга. Частота стежков зависит от толщины стенки сосуда и варьирует от 0,5 до 1 мм. Эта методика получила
26
широкое распространение и используется наиболее часто, являясь основой для разработки многочисленных модификаций соединений сосудов.
Рис. 5. Шов А. Карреля.
Шов В. Дорранса (1906) является краевым, непрерывным, двухэтажным (рис. 6).
В 1909 году А.И. Морозова удачно изменила методику шва Карреля, упростив его (рис. 7). Шов А.И. Морозовой является также обвивным, непрерывным, но предусматривает использование только двух держалок. Роль третьей держалки выполняет сама нить непрерывного шва.
Н.А. Добровольская в 1912 году предложила оригинальный шов для соединения сосудов различного диаметра (рис. 8, а). С целью хорошей адаптации таких сосудов окружность меньшего из них увеличивается за счет нанесения двух насечек, находящихся на 180° друг от друга. С этой же целью
27
Зайденберг с соавторами (1958) пересекали сосуд с меньшим диаметром зоне его деления (см. рис. 8,6), а Ю.Н. Кривчиков (1966) и П Н. Коваленко соавторами (1973) срезали под углом конец меньшего сосуда (см. рис 8,в).
Рис. 7. Шов А.И. Морозовой
Рис. 8. Наложение краевых швов при несоответствии калибра сосудов а - способ Н.А. Добровольской; б способ ЮН. Кривчикова;
в - способ Зайденберга, Хурвита и Картона
Шов Н.А Богораза (1915) представляет собой пластическое ушивание большого дефекта в стенке сосуда фиксацией заплаты непрерывным обвивным краевым швом после предварительного наложения швов-держалок по углам дефекта (рис. 9).
Рис. 9. Шов Н.А. Богораза (ушивание дефекта сосу да фиксацией заплаты)
Для лучшей герметизации линии сосудистого анастомоза Н.И. Бе-резнеговский (1924) использовал кусок изолированной фасции В Л. Хенкин предложил для этой цели аутовену и аллотрансплантат (рис. 10,а), а С.П. Шиловцев (1950) - мышцу (см. рис. 10,6).
28
в
с
Рис. 10. Укрепление зоны сосудистого анастомоза: а способ В.Л. Хснкина; б способ С.П. Шиловцева
Шов А.А. Полянцева (рис. 11) предложен автором в 1945 году. Он является обвивным, непрерывным, между тремя П-образными выворачивающими держалками.
Рис. 11. Шов А.А. Полянцева (обвивной, непрерывный между тремя П-образнымн держалками)
Шов Е.И. Сапожникова (1946) - непрерывный, рантовидный, между двумя узловыми держалками (рис. 12). Используют нить с двумя прямыми иглами, которые вкалывают навстречу друг другу у основания манжеток.
Рис. 12. Шов Е.И. Сапожникова (непрерывный рантовндный между двумя узловыми держалками)
Оригинальная модификация для ушивания задней, трудно доступной, губы анастомотоза была разработана А. Блелоком (A. Blalock, 1946). С этой целью используется тонкая крепкая и хорошо скользящая нить, так как шов затягивается после своего наложения (рис. 13,1, а)
29
Рис. 13. Шов задней стенки при невозможности ротации сосуда (I) и инвагинационный шов по Г М Соловьеву (11)
I а - метод А. Блелока, б - метод Е. Мешалкина, е - вид этого шва после затягивания нити; 11 a-в - этапы формирования шва
Е.Н. Мешалкин (1956 г) упростил технику наложения шва Блелока на заднюю стенку анастомоза при невозможности ротировать сосуд (см, рис. 13,1,6} По своему виду - это П-образный шов, но в отличие от методики А Блелока вкол и выкол иглы на каждом конце сшиваемых сосудов делают не дважды, а один раз, проходя кончиком иглы стенку сосуда насквозь сначала изнутри, а затем сразу же, не вынимая ее из иглодержателя, снаружи, вновь вводя нить в просвет сосуда
Попыткой избежать недостагков протезного и ручного методов циркулярного соединения сосудов явилась работа Г М Соловьева (1955) по созданию оригинальной модификации инвагинационного шва (см. рис 13. II) Автор разработал технически простой способ соединения сосудов, не требующий специального сложного инструментария и атравматических игл В нем учтены недостатки, присущие шву Мерфи, а преимуществом является го, что шовный материал и места прокола сосудов не соприкасаются с протекающей кровью, что снижает вероятность тромбоза
Шов Липмана (1954) - прерывистый матрацный шов между тремя 11-образными держалками (рис 14), когорые накладываются на равном рас-
Рис. 14. Шов И. Липмана (прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками)
30
ЮН Кривчиков (1959) разработал оригинальный инвагинационный шов (рис 15) с одинарной манжеткой — выворачивающий шов, прикрытый манжеткой, соз тайной из самого сосуда. Зга модификация, по мнению автора обеспечивает хорошую адаптацию интимы и минимальное выступление нитей в просвет сосуда, создает надежную герметизацию и позволяет также сформировать укрепляющую манжетку из любого отрезка сосуда.
Рис, 15. Метод Ю Н Кривчикова а наложение П-образных швов; б — формирование манжетки, в — наложение непрерывного П-образного шва, г - укрепление манжетки
Б В Петровский (1960) предложил собственную методику кругового шва аорты. После фиксации задней медиальной матрацной держалки накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю стенку анастомоза. Последний стежок вновь превращаемся в матрацную держалку, а затем выполняется передний обвивной непрерывный шов.
31
И.И. Палавандишвили (1959) для упрощения техники наложения ручного шва по Каррелю создал металлическое кольцо диаметром 12 см с тремя пружинами, к которым кренятся держалки (рис. 16). Подобное приспособление придает просвету сосуда треугольную форму и высвобождает руки ассистента.
Рис. 16. Кольцо И.И. Палавандишвили (растягивание держалок при помощи пружин)
С целью профилактики сужения анастомоза при соединении сосудов малого и среднего диаметров В Ф. Мезенцев (1967) предложил вшивать в зону анастомоза аутовенозную заплату в виде эллипса. Автор применял при этом П-образный выворачивающий шов.
В.С. Баринов (1972) для выравнивания поперечных сечений приводящего и отводящего концов сосудов сконструировал сосуд - выравнивающую манжетку из синтетического материала, аналогичную гемодинамическому кольцу Коневского
А.И. Блискунов (1975) для упрощения наложения ручного сосудистого шва «конец в конец» предложил использовать специальные без-браншевые зажимы.
Оригинальную модификацию соединения сосудов разработал в 1976 г. Г.П. Власов (рис. 17). Особенностью предлагаемого кругового шва, в отличие от непрерывного с захлестками, является то, что оба конца нитей «шагают» друг за другом и связываются между собой Образованная строчка напоминает машинную, только продольная нить располагается с одной стороны. Преимущества предлагаемого способа состоят, во-первых, в том, что не происходит гофрирования стенок сшиваемых сосудов между стежками; во-вторых, продольное расположение скрученных нитей вдоль валика между стежками способствует тесному соприкосновению стенок сосудов и уменьшает возможность кровотечения.
А.М. Демецкий (1976 г.) предложил шов (рис. 18), при котором исключается сужение зоны анастомоза. Автор срезал концы сшиваемых сосудов под углом 45°, при этом длина шва и проточное отверстие в зоне анастомоза увеличиваются в 2 раза.
32
Рис. 17. Шов Г.П. Власова (профилактика сужения зоны анастомоза)
Рис. 18. Шов А.М. Демецкого (профилактика сужения зоны анастомоза)
Шов Х.И. Аль-Хамаши и А.И. Блискунова (1978) является модификацией непрерывного П-образного выворачивающего шва с захлестками Исследования авторов показали хорошую герметичность анастомозов с плотным прилеганием стенок сосуда.
Е.Ф Марлей (1978) предложил вариант П-образного прерывистого шва. Для предупреждения сужения и гофрирования сосуда, а также уменьшения выварачивання его краев П-образные держалки и швы проводятся перпендикулярно оси сосуда, а узлы находятся вне его просвета.
Н.Г Стародубцев и соавторы (1979) разработали и детально изучили новый вид анастомоза, при котором исключается его сужение и практически }С1раняются условия для возникновения турбулентного кровотока Этот вид соединения назван анастомозом по типу «русского замка» (рис. 19).
Рис. 19. Способ Н.Г. Стародубцева (профилактика сужения и турбулентности в зоне анастомоза).
В.В. Морозова и Х.И. Гофман (1980) модифицировали шов А. Блелока. Сохранив все его положительные стороны (интима прилегает к интиме, в просвете сосуда ниток нет, стежки только на адвентиции), авторы изменили последовательность его наложения, отказались от держалок, значительно сократили расход шовного материала.
33
С целью профилактики сужения области анастомоза, вызывающего снижение кровотока, Е.А. Вагнер и С.Г. Суханов (1981) предложили рассекать концы сосудов на четыре лепестка и соединять их П-образными швами.
Учитывая то, что стенка сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, особенно склонна к образованию сужений в области анастомозов, некоторые хирурги (С.Г. Суханов, 1982; S.R. Klein et al., 1982) рекомендуют формировать соустье только одиночными П-образными швами. При этом длина стежка ие должна превышать толщину стенок обоих сосудов.
Своеобразная модификация шва сосуда разработана Дж.Н. Гаджиевым и Б.Х. Абасовым (1984). С целью повышения герметичности и предупреждения кровотечения из анастомоза, профилактики сужения зоны анастомоза и тромбоза реконструируемых артерий авторы предложили выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный шов (рис. 20).
Рис. 20. Шов Дж.Н. Гаджиева и Б.Х.. Абасова (выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный) а начальный этап; 6 - заключительный эз ап
Таким образом, ниточные ручные швы в различных модификациях полностью сохранили свое значение. Они останутся основными в хирургии сосудов. К настоящему времени число возможных способов соединения сосудов достигает ПО (И.А. Сычеников, 1980). По мнению большинства авторов, некоторые предложения лишь незначительно видоизменяют какую-либо методику шва (Ю.Н. Кривчиков, 1966), причем предлагается далеко не лучший, а иногда и худший вариант. Наличие большого количества методов сшивания сосудов свидетельствует о том, что все они имеют те или иные недостатки. Это и объясняет стремление экспериментаторов и клиницистов продолжать интенсивную разработку различных видов сосудистою шва и их сравнительное изучение (А.П. Петров, 1971; М.О. Махачев, 1975; А.М. Де-мецкий, 1976; Г.П. Власов, 1976). Каждый хирург в зависимости от случая, собственной квалификации и наличия соответствующего инструментария может выбрать тот или иной способ шва, ибо успех операции во многом за
34
висит oi метода соединения сосудов, включая его герметичность, травмирующее влияние, степень адаптации слоев артерии, скорость проведения операции и ряд других факторов (П.П. Коваленко, 1973; И.А. Сычеников, 1980). Механический шов, предложенный В.С. Гудовым, Н.П. Петровым, П.И. Анлросовым (1946-1959), имеет скорее всего исторический интерес, так как для выполнения он технически более сложен, чем ручной. Авторы разработали сосудосшивающий аппарат, на втулках скрепочной и упорной частей которого разбортовываются и фиксируются стенки сосуда и с помощью специального рычага прошиваются танталовыми скрепками. Применение механического шва возможно при достаточной (не менее 2 см) мобилизации сосуда и мало измененной его стенке.
КЛЕЕВОЙ СПОСОБ СОСУДИСТОГО ШВА
Этот метод нашел применение в хирургии мелких сосудов с начала 70-х годов (Соловьев Г. М. с соавт., 1968; Габескирия Р. Я., 1970 и др.). К преимуществам этого метода следует отнести простоту его применения и отсутствие необходимости пользоваться специальным инструментарием. Однако применение этого метода для соединения мелких кровеносных сосудов сопровождается большим процентом тромбозов.
В отношении токсичности клея существуют разные точки зрения: одни авторы отмечают высокую его токсичность, другие считают, что токсичность клея не превышает обычную. Обращают внимание на развитие локального некроза стенки сосуда в месте анастомоза и как следствие этого на образование аневризмы и разрыв сосуда. Одной из причин некроза стенки сосуда может быть механический барьер, создаваемый клеем, что препятствует реваскуляризации ложа сосуда. Клей может вызывать воспалительную реакцию в стенке сосуда, причем степень реакции находится в прямой зависимости от количества клея и величины поверхности, на которую его наносят на месте склеивания. В результате ретракции концов сосудов и недостаточной прочности клеевой пленки со временем могут образоваться аневризматические расширения. К недостаткам метода следу'ст отнести и то, что его нельзя применят ь при соединении сосудов конец в бок.
Техника соединения с помощью клея состоит в следующем:
1.	концы соединяемых сосудов сближают с помощью двух фиксирующих лигатур;
2.	в просвет обоих концов сосуда вводят полиэтиленовую грубку соответствующего диаметра, на которой производят склеивание сосудов в области анастомоза;
3.	после склеивания трубку выводят через разрез стенки сосуда, в стороне от анастомоза, который затем заклеивают.
35
При использовании этой методики необходимо соблюдать следующие требования:
1. склеиваемые поверхности должны быть относительно сухими;
2. клей не должен попадать в просвет сосуда, так как эго может привести к тромбозу.
В настоящее время клеевой метод большинство хирургов не применяют без предварительного наложения нескольких швов.
Комбинированный метод соединения мелких сосудов с помощью клея и швов имеет несомненные преимущества. Такой метод сокращает время наложения анастомоза, так как значительно уменьшается количество швов и, следовательно, сокращается время окклюзии сосуда, что особенно важно в хирургии коронарных, почечных и мозговых артерий. Кроме того, клей сразу обеспечивает надежный гемостаз. Все это делает методику быстрой и эффективной.
СОСУДИСТЫЙ ШОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
В настоящее время ушивание сосудистой раны показано в каждом случае ранения магистрального сосуда (артерий и вен), и только очень серьезные обстоятельства могут позволить отклониться от этого положения. Известно, что только посредством сосудистого шва может быть восстановлена нормальная циркуляция крови в периферических отделах конечности и органа. Кроме того, сосудистый шов дает возможность избежать таких поздних осложнений, как пульсирующая гематома, артерио-венозный свищ, ложная аневризма и другие. Хирургия мирного времени представляет благоприятные условия для наложения первичного сосудистого шва при травматических повреждениях магистральных сосудов, иногда даже в условиях инфицированной равны, как это было доказано в исследованиях И. А. Сычениковым (1968).
Основные технические требования, предъявляемые при оказании первичной хирургической помощи при повреждении магистральных сосудов, состоят из наложения бокового сосудистого кругового шва.
Выбор техники операции обычно определяют два фактора характер повреждения и его локализация. Кроме того, успех оперативного лечения также зависит от внимания ко всем деталям и тщательно выполненной операции. Обнажение и препаровка поврежденного сосуда должны быть выполнены в достаточной степени как в проксимальном, так и в дистальном направлении. Кровотечение в начальном периоде препаровки можег быть остановлено пальцевым прижатием. После этого на сосуд выше и ниже места ранения могут быть наложены сосудистые зажимы Затем в зависимости от характера повреждения прибегают к наложению бокового или кругового сосудистого шва.
36
Боковой щов.сосудов, Показанием к наложению бокового сосудистого шва служат небольшие отверстия в крупных сосудах, занимающие менее 1/3 его окружности. Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше и ниже места ранения сосудистыми зажимами. Дефект артерии или вены зашивают непрерывным обвивным или матрацным швом, проходящим через все слои стенки. При этом стараются шить так, чтобы избежать сужения просвета сосуда. Если просачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается, то линию шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопутствующей вены, либо из большой подкожной вены бедра. При боковых дефектах магистральных сосудов используют синтетические материалы (капрон, орлон, дакрон, тирилен).
При лоскутных ранах сосудов можно наложить так называемый П-образный шов. И здесь, как и при непрерывном шве, нужно следить за тем, чтобы при соединении краев раны интима плотно прилегала к интиме, а шовный материал не торчал в просвете сосуда.
Круговой шов сосудов. Круговой шов сосудов должен быть использован при всех случаях полного поперечного повреждения и тогда сближение концов сосуда может быть достигнуто без нагяжения. Обычно края должны бьпь сближены до здоровых учаегков стенки сосудов. На сосудах мелкого калибра косое срезание концов позволяет создать более широкий просвет в области сосудистого шва. При неровных краях сосудов необходима резекция небольшого сегмента сосуда.
Наложение сосудистого шва является далеко не простым вмешательством. При этом возможны следующие ошибки и осложнения: сужение просвета сосуда по линии шва, кровотечение по линии шва, выворачивание и огслойка интимы периферического конца, тромбоз сосуда. Сужение просвета сосуда по линии шва чаще связано с захватыванием избыточного количества тканей. Кровотечение по линии шва обусловлено недостаточным затягиванием нити, слабостью сосудистой стенки, воспалительным процессом и другими патологическими изменениями ее. Для остановки кровотечения применяют при необходимости дополнительные П-образные швы, тефлоновые и велюровые прокладки, медицинский клей, гемостатическую губку. Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен ошибками в технике сосудистого шва, травмой сосудистой стенки, нарушением свертывающих свойств крови.
Для успешного выполнения сосудистого шва необходимо соблюдение некоторых правил и условий:
1.	Широкий доступ к месту поврежденного сосуда или в зону предполагаемого сосудистого анастомоза
2.	Сохранение кровоснабжения и иннервации концов сшиваемого сосуда
3.	Бережное отношение со стенкой сосуда
37
4.	Экономное иссечение концов поврежденного сосуда
Специальные приемы
•	Сшивают концы сосудов так, чтобы интима соприкасалась с интимой, восстанавливая естественную непрерывность внутренней оболочки;
•	Шовный материал, по возможности, не должен выступать в просвет сосуда и задерживать кровоток;
•	Перед затягиванием швов необходимо тщательно удалить кровяные сгустки из просвета соединяемых концов сосуда, промывая их раствором гепарина;
•	Нельзя допускать сужения просвета сосуда в месте наложения шва, так как при этом образуется пристеночный вихрь, способствующий тромбообраюванию.
38
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К МАГИСТРАЛЬНЫМ СОСУДАМ И МЕТОДЫ ИХ ОБНАЖЕНИЯ.
А.А. Сотников
При операциях на магистральных сосудах необходимо твердо знать то-по!рафо-анатомическое расположение их, без знаний которого легкая операция может стать трудновыполнимой. Поэтому, прежде, чем приступить к обнажению того или иного сосуда, нужно точно выяснить положение отыскиваемого сосуда и определить проекцию его на коже. Кожный разрез ведется всегда по направлению сосуда. Разрез должен точно соответствовать ходу сосуда, иначе даже небольшое отклонение в сторону или смещение кожи может привести к серьезным ошибкам. Длина разреза должна соответствовать глубине отыскиваемого сосуда. Чем глубже лежит сосуд, тем больше нужно делать разрез. Слишком маленькие разрезы вредны, так как они не позволяют хирургу хорошо ориентироваться в ране, нередко приходится долго возиться, травмируя мягкие ткани, что затрудняет последующее заживление. Разрезы нужно делать осторожно, послойно, все время ориентируясь в топографии области. Фасции и апоневрозы рассекают по желобоватому зонду или над пинцетом, мышцы тупо раздвигают ножницами. При перерезке мелких сосудов нужно их тотчас же перевязывать, так как излившаяся кровь, проникая в ткани, резко изменяет их цвет и затемняет топографическую картину. При обнажении сосудов на шее надо быть особенно осторожным, чтобы не поранить поверхностно расположенных вен во избежание воздушной эмболии. Поэтому эти сосуды должны быть перерезаны после предварительной перевязки. Подойдя к сосудистому влагалищу, приступают к изолированию сосуда следующим образом. Двумя анатомическими пинцетами захватывают клетчатку влагалища сосудов и осторожно разрывают ее в направлении, поперечном к длине сосуда. Когда влагалище вскрыто, захватывают пинцетом край влагалища и, подтянув его, отделяют стенку сосуда от окружающей клетчатки осторожными движениями подлине сосуда. При этом все время проникают глубже под сосуд. Таким же образом поступают и с противоположной стороны, пока стенка сосуда по всей окружности не будет, изолирована от клетчатки. Обнажать сосуд на большом протяжении не желательно ввиду возможности нарушения питания сосудистой стенки. Для сосудистого шва вполне достаточно обнажение на протяжении 2—4 см.
Обнажение обшей сонной артерии
Общая сонная артерия лежит на шее таким образом, что может быть проецирована на коже по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение тон или другой стороны с серединой расстояния между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти. На уровне верхнего края щитовидного хряща артерия эта делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. На всем протяжении общая сонная артерия прикрыта снаружи грудино-
39
ключично-сосцевидном мышцей, причем эта мышца постепенно надвигается на артерию таким образом, что у верхнего края щитовидного хряща артерия совсем не прикрыта, тогда как у грудино-ключичного-сочленения она при
крыта всей толщей мышцы и проецируется между ее ножками: Следует
иметь в виду, что эти соотношения резко меняются в зависимости от движений и поворотов головы. При обороте головы в одноименную сторону артерия вся скрывается под мышцей, при повороте же в противоположную сто
рону — почти вся верхняя часть ее выступает из-под срединного края мышцы. В таком положении пульсация артерии прощупывается у срединного края этой мышцы на всем протяжении. Сбоку и спереди общая сонная артерия прикрыта крупной веной — v. juguliris communis. До верхней и средней трети она ее прикрывает почти полностью, и, только внизу вена отходит от артерии несколько в сторону. Оба сосуда находятся в одном фасциальном сосудистом влагалище и сзади между ними в том же влагалище проходит ствол блуждающего нерва. Обнажение общей сонной артерии чаще всего производится на средине ее протяжения в том месте, где она легче всего прижимается к поперечному бугорку шестого шейного позвонка. Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону' обнажения, под плечи подкладывается валик. Разрез проводится по срединному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 8 — 9 см. Рассекается кожа, подкожная мышца и апоневроз грудино-ключично-сосцевидной мышцы Последнюю оттягивают в сторону, благодаря чему в глубине обнаруживается лопаточно-подъязычная мышца, идущая косо впереди больших сосудов. Дыхательное горло вместе с указанной мышцей отгягинаегся в противоположную сторону и открывается сосудисто-нервный пучок, заключенный в фасциальном влагалище. Сосудистое, влагалище расщепляется анатомическими пинцетами. Цервой обнажается внутренняя яремная вена, которая осторожно отделяется в сторону. Глубже, к средине от нее, лежит общая сонная артерия,
вдоль которой на сосудистом влагалище проходит нисходящая веточка подъязычного нерва. Нерв выделяется и оттягивается к средине. Выделяя общую
сонную артерию, нужно помнить, что сзади к ней вплотную прилегает ствол блуждающего нерва, который не должен быть поврежден или захвачен в лигатуру. При обнажении общей сонной артерии в нижней ее трети лучше всего надсекать грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом приеме доступ к артерии, располагающейся здесь несколько глубже, значительно облегчается.
Обнажение наружной и внутренней сонных артерий
На уровне верхнего края щитовидного хряша общая сонная артерия делится на две ветви: наружную и внутреннюю сонные артерии. Внутренняя сонная артерия, отходя несколько кзади и латералыю от наружной постепенно направляется вглубь, подходит под группу мышц, начинающихся у шиловидного отростка, и у основания черепа вступает в «canalis caroticus», не давая на всем этом протяжении ни одной ветви. Наружная сонная располагает
40
ся поверхностно и медиально. Обе артерии перевязывают из одного разреза Положение больного на спине, валик под плечи, шея сгибается и поворачивается в противоположную 01 разреза сторону. Разрез длиной 7-8 см проводи зся по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная несколько выше уровня угла нижней челюсти и опускаясь книзу до середины шиловидного хряща. По рассечении кожи с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей подходят к фасциальной пластинке, расположенной между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и телом нижней челюсти Раздвигая тупо клетчатку, доходят до внутренней яремной вены и отклоняют ее в сторону. После этого открываются обе сонные артерии, перекрещивающиеся спереди с ветвью подъязычного нерва. Чтобы ориентироваться, с какой артерией в ране имеем дело, отыскивают место разветвления общей сонной артерии: наружная сонная артерия лежит более поверхностно, направляется несколько кпереди и сейчас же дает ряд ветвей. Если прижать просвет наружной сонной артерии то тотчас же исчезнет пульс в височной артерии. Внутренняя сонная артерия более кзади и вглубь и ветвей не дает.
Обнажение подключичной артерии
Чаще всего применяют дугообразный разрез по Ю. 10. Джанелидзе либо Т - образный разрез по Б. В. Петровскому. В первом случае обеспечивается лучший оперативный доступ к артерии при переходе ее в подмышечную артерию, во втором случае Т-образным разрезом создается более широкий доступ к артерии при выходе ее из за грудины, а также в области промежутка лестничных мышц.
Оперативный доступ но Ю Ю. Джанелидзе
Положение больного на спине, рука отведена в сторону. Разрез кожи начинают на 1 - 2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей - до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудинной борозде на протяжении 5 — 6 см. Рассекают кожу, фасцию и частично большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы разрезают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, который пересекают с помощью проволочной пилы Джильи. Края пересеченной ключицы разводят острыми крючками, далее рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу. Тупыми крючками разводят края раны и в глубине находят сначала подключичную вену, расположенную впереди передней лестничной мышцы. О тянув последнюю кнутри в межлестничном пространстве, находят подключичную артерию.
41
Оперативный доступ по Б В Петровскому
Положение больного на спине, рука отведена в сторону Производят Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза длиной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины разреза. Ключицу либо перепиливают пилой Джильи по середине ее, либо резецируют поднадкостнично ее грудную часть Далее рассекают заднюю часть надкостницы и подключичную мышцу и выделяют артерию описанным выше способом.
Обнажение подкрыльцовой артерии
Положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы на 1 см кнаружи от проекционной линии, проводимой через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидноплечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду, далее вскрывают влагалище, покрывающее сосудисто-нервный пучок, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию
Обнажение плечевой артерии в переднем ложе плеча
Положение больного на спине, рука отведена и ротирована кнаружи Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см делают на 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы. По желобоватому зонду рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую оттягивают кзади. После этого обнажается просвечивающий через глубокий листок фасции сосудисто-нервный пучок. Глубокий листок фасции вскрывают по желобоватому зонду и обнажают плечевую артерию.
Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке
Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят в локтевой ямке по средней линии, соединяющей точку на 2 см выше внутреннего надмыщелка с наружным краем предплечья (Рис. 21). По желобоватому зонду вскрывают апоневроз двуглавой мышцы плеча, а затем вскрывают фасциальное влагалище и обнажают плечевую артерию, кнутри от нее располагается ствол срединного нерва. При перевязке плечевой артерии в локтевой ямке кровоснабжение предплечья и кисти полностью восстанавливается за счет артериальных анастомозов локтевой области
42
Рис. 21. Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке
Обнажение локтевой артерии в средней трети предплечья
Положение больного и руки то же, что и при обнажении предыдущих артерий. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5 7 см делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного стнба1еля пальцев и эту мышцу отводят кнаружи. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее расположен локтевой нерв.
Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья
Положение больного то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностей фасции длиной 6 8 см производят по проекционной линии (рис 22, а, б). Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием плечс-
43
лучевой мышцы снаружи и лучевым сгибателем кисти изнутри. В жировой клетчатке под собственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию.
Рис. 22. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья* а - доступ к лучевой артерии; б - обнаженные лучевые артерия и вена
Обнажение поверхностной артериальной ладонной дуги
Положение больного и руки го же. Разрез кожи,
подкожной
клетчатки
занимает среднюю треть линии, соединяющей гороховидную кость с наруж ным концом ладонно-пальцевой складки указательного пальца. По желобова тому зонду вскрывают ладонный апоневроз и в жировой клетчатке, располо женной под ним, на сухожилиях мышц выделяют поверхностную артериаль ную дугу.
Обнажение наружной подвздошной артерии
Няпужная подвздошная артерия проецируется по линии, проводимой * епедине паховой связки Положение больного на спине, таз слег от	внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез кожи, подкожной
клетчатки и поверхностной фасции длиной 12 — 15 см производят на 2 см выше и параллельно паховой складке, не доходя на 3 — 4 см до лобкового бугорка. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, обнажают и вскрывают поперечную фасцию После этого переходную складку брюшины оттягивают кверху вместе с семенным канатиком У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы выделяют наружную подвздошную артерию, заключенную с одноименной веной в общее фасциальное влагалище. Иглу Дешана подводят под наружную подвздошную артерию проксимальнее нижней надчревной и окружающей подвздошную кость артерий со стороны одноименной вены.
Обнажение бедренной артерии под паховой связкой
Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в ко-юнном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8	10 см начинают на 2 см выше сеоедины паховой
связки и далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к внутреннему надмыщелку бедра (Рис. 23). По желобоватому зонду рассекают поверхностный листок широкой фасции. Выделяют кнаружи оз одноименной вены бедренную артерию и на игле Дешана подводят лигатуру.
Рис. 23. Обнажение бедренной артерии под паховой связкой
45
Обнажение бедренной артерии в Скарповском треугольнике
Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрезы для обнажения бедренной артерии на различных уровнях проводят вдоль линии проекции сосуда на передневнутренней поверхности бедра. Эта линия проходит в косом направлении книзу от середины пупарто-вой связки к бугорку внутреннего надмыщелка бедра при полусогнутой и слегка ротированной конечности (линия Кена). Для доступа к бедренной артерии ниже пупартовой связки Б. В. Петровский предложил Т -образный разрез, вертикальная часть которого проходит по линии проекции сосуда, а горизонтальная — по ходу пупартовой связки Разрез длиной 10 см проводят по проекционной линии артерии в пределах Скарповского треугольника. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой обнажают собственную (широкую) фасцию бедра, край овальной ямки и большую подкожную вену. Широкую фасцию бедра (передний листок сосудистого влагалища) рассекают по желобоватому зонду и разводят. В ране видны медиально - бедренная вена, латерально - бедренная артерия.
Обнажение бедренной артерии в гунгеровом канале
Разрез длиной 14 см по проекционной линии артерии (линия Кена), идущей от середины пупартовой связки до медиального надмыщелка бедра при полусогнутой и слегка ротированной кнаружи конечности Середина разреза на 7 поперечных пальца выше медиального мыщелка бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра, образующую влагалище портняжной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают тупым крючком кзади и обнажают задний листок се влагалища. Рассекают тонкую фасциальную пластинку, образующую заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, и тупо выделяют большой подкожный нерв и верхнюю суставную артерию, выходящие из переднего отверстия и гунтерова канала. Далее по желобоватому зонду, введенному в гунтеров канал через его переднее отверстие, осторожно рассекают переднелатеральную стенку гунтерова канала После этого в ране виден подкожный нерв, лежащий сверху, ниже кзади располагается бедренная артерия и еще ниже — бедренная вена.
Обнажение подколенной артерии
Положение больного на живоге, конечность слегка согнута в коленном суставе. Проводят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 — 12 см; через собственную фасцию просвечивает малая подкожная вена (Рис. 24 а,б). По желобоватому зонду, отступив от срединной линии кнаружи, рассекают собственную фасцию и по проекции обнажают большеберцовый нерв Глубже и кнутри от нерва находят подколенную вену, под которой располагается одноименная артерия, отделенная от сумки коленного сустава слоем жировой клетчатки
46
а	б
Рис. 24. Обнажение подколенной артерии: а - доступ к подколенной артерии; б-обнаженные подколенные сосуды.
Дост) п через. хсоберову ягику
Положение больного на спине, конечность отведена и ротирована кнаружи Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7-8 см проводят вдоль сухожилия большой приводящей бедро мышцы кверху от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию над промежутком между мышцами: большой приводящей бедро спереди и полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышцами сзади Раздвинув указанные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную артерию, расположенную ближе к кости и сумке коленного сустава, не встречаясь при этом с одноименной веной и большеоерцовым нервом, которые лежат кнаружи от артерии.
Обнажение задней большеберцовой артерии
Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от середины подколенной ямки вниз на 10-12 см. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал малой подкожной вены, обнажается промежуток между головками икроножной мышцы и пи желобоватому зонду рассекают камбаловидную мышцу строго посредине, начиная от ее сухожильной дуги вертикально вниз. Осторожно рассекают су
47
хожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы так как она прилежит к сосудисто-нервному пучку Под глубокий листок собственной фасции вводят 2 % раствор новокаина Затем рассекают глубокий листок фасции и обнажают заднюю большеберцовую артерию из фасциального влагалища и клетчатки
Обнажение передней большеберцовой артерии
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см ведут по проекционной линии, проводимой от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости книзу, к середине расстояния между лодыжками внизу (Рис 25) По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем I пальца Тупым путем проходят между указанными мышцами до межкостной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи от сосудов
Рис. 25. Доступ к передней большеберцовой артерии
Обнажение тыльной артерии стопы
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной линии, проводимой от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку (рис. 26, а, б) Обнажают ветви венозной сети тыла стопы, которые перевязывают между двумя лигатурами Затем на 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца Фасциальный футляр этой мышцы рассекают и вдоль ее внутреннего края обнаруживают латеральную артерию тыла стопы с одноименными венами и медиально - глубо-
б а
Рис. 26. Обнажение тыльной артерии стопы: а-доступ к тыльной артерии стопы, б — обнаженная тыльная артерия стопы
49
ОБЩИЕ ОСНОВЫ МИКРОХИРУРГИИ
К В Сслянинов
Представления об использовании тканей для реконструктивной пластической хирургии и микрохирургии
При реконструктивно-пластических вмешательствах для замещения кожных дефектов необходимо стремиться к наилучшему функциональному и косметическому результату при минимальном объёме оперативных вмешательств и наименьшем времени реабилитации Хорошо известно, что этим требованиям отвечают лоскуты из окружающей кожи (местная пластика), так как свойства замещаемой и окружающей кожи практически одинаковы. В этом случае достаточно одной операции, рана заживает в наиболее короткий срок. Недостатком этого метода является невозможность закрытия обширных дефектов и большой риск, так как при неудаче размер дефекта заметно увеличивается (Я. Золтан, 1984) Обширные дефекты кожи можно закрывать как свободными полнослойными, так и расщеплёнными лоскутами. Хорошее кровоснабжение раневой поверхности реципиентной зоны является одним из условий для использования свободного полнослойного лоскута. Трансплантация полнослойного лоскута даст хороший косметический результат, так как трансплантат мало сморщивается, сохраняет цвет; но имеет ограниченные размеры.
При свободной пересадке расщепленных лоскутов трансплантат хорошо приживается на гранулирующей поверхности раны Размеры его практически неограниченны, так как с донорского места можно брать лоскуты повторно, но расщепленная кожа сильнее сморщивается и изменяет цвет, что ухудшает косметический эффект операции Кроме того, только кожными лоскутами (без подкожной жировой клетчатки) нельзя закрывать анатомически важные образования — сосудисто-нервные пучки, сухожилия суставные поверхности итд).
Если лоскут должен закрывать важные анатомические образования и в дальнейшем будет испытывать механическую нагрузку, необходимо применение полнослойных кожно-жировых или кожно-фасциальных лоскутов на питающей ножке. Лучше всего использовать лоскуты на питающей ножке из тканей, окружающих дефект Они по структуре и внешнему виду, как правило, хорошо подходят для закрытия дефекта, для их перемещения достаточно двух операций, хотя иногда требуется пластика донорского дефекта расщепленной кожей. Прямая пересадка лоскутов на питающей ножке отдаленного участка тела также дает хорошие функциональные результаты, требуется всего 2 операции Недостатками являются косметический дефект донорской зоны и фиксация конечности больного в вынужденном положении. Поэтому выполнять такую пластику можно только у молодых больных, имеющих здоровые суставы и хорошее периферическое кровообращение.
50
И наконец, последняя возможность для несвободной пересадки пошю-слоиных тканей — мигрирующий лоскут. Он имеет два варианта.
Плоский мигрирующий лоскут, при котором количество операций меньше, но необходима фиксация конечностей больного в неудобном вынужденном положении.
Филатовский стебель требует больше операций, однако имеет следующие преимущества: предоставляет возможность для пересадки большего количества кожи и может быть применен для комплексных и сложных пересадок тканей.
Из недостатков пластики филатовским стеблем В.С. Бондарь (1982) и Ф М Хитров (1984) отмечают’
1.	Длительность лечения* восстановительное лечение продолжается несколько месяцев из-за длительных перерывов между этапами миграции ножек стебля для образования в нем собственной сосудистой сети.
2.	Утрату некоторых свойств кожи: уменьшение эластичности, прекращение секреторной функции, повышение опасности инфицирования, что обуслов юно ее денервацией и уменьшением скорости кровотока.
3.	Сложность расчёта лоскута — требуется незаурядное пространственное воображение, умение рассчитывать размер лоскутов с почти инженерной точностью.
Свободная трансплантация лоскутов с наложением микрососудистых анастомозов обеспечивает возможность для одномоментной пересадки больших участков кожи с подкожной жировой клетчаткой, фасцией, если необходимо — с мышцей, сухожилием, костью в течение одной единственной операции. Этот метод восстановительных операций коренным образом меняет представления о возможностях пластической хирургии и значительно сокращает' сроки реабилитации больных. Наиболее важным достижением в пересадке свободных тканей является наличие большого числа доступных донорских участков. Это даег хирургу свободу выбора не только формы лоскута, но и типа ткани Различные донорские участки располагают разными типами тканей для сложных и сочетанных тканевых реконструкций, такими как васкуляризированный нерв, функционирующая мышца, сухожилие или кость большой сальник, кишка.
Кожные лоскуты различного размера и объема могут быть взяты с учетом цветовою сходства, толщины кожи, ее типа и возможности реиннервации, если требуется реиннервация лоскута.
Свободная пересадка тканей с использованием микрохирургической техники является установившимся и надёжным методом в реконструктивной хирургии. Техническое оснащение микрохирургических операций за последние 30 лет существенно изменилось В результате этого возросла безопасность и надежность этого метода лечения
51
Альтернативные методы
Каждый хирург, занимающийся реконструктивной пластической хирургией, сталкивается с необходимостью выбора между свободной пересадкой реваскуляризированных тканей и другими, более традиционными способами реконструкции. Если, используя альтернативный метод можно произвести желаемую реконструкцию в один этап, свободная пересадка тканей не показана. В других случаях отсутствие пригодных для реконслрукции местных тканей, их заболевание или повреждение вследствие облучения или травмы часто служит показанием для свободной пересадки.
Выбор донорского участка дгчя свободной аупютран с плантации
Появляется всё большее число описанных свободных реваскуляризированных трансплантатов.
Хирург располагает широким выбором и может оценить достоинства и недостатки одной донорской зоны по сравнению с другой.
Важными параметрами при выборе лоскута являются:
•	длина и диаметр сосудистой ножки;
♦	тип, толщина, текстура кожи;
•	наличие чувствительного или двигательного нерва;
•	возможность включения других тканей;
•	способ закрытия донорского дефекта;
•	опыт оперирующего хирурга при формировании того иди иного лоскута.
При прочих равных условиях следует предпочесть те донорские ткани, которые базируются на более крупных сосудах и более длинной сосудистой ножке. Это значительно упрощает технику микрососудистых операций и, увеличивая кроваток через зону анастомоза, обеспечивает более высокий процент приживления лоскутов.
Начинающему хирург), занимающемуся реконструктивно-пластической микрохирургией, желательно освоить ограниченное число лоскутов и использовать их постоянно
Оснащение операционной для микрохирург ических операций
Для успешного проведения микрохирургических операций требуется обязательное использование операционного микроскопа, специального инструментария и шовного материала
52
Операционные микроскопы
Для микрохирургических операций микроскопы должны обеспечивать достаточной обзор операционного поля, высокую контрастность, значительное увеличение с возможностью изменения кратности (желательно плавное изменение кратности от 4 до 40 крат). Желательно иметь микроскоп с zoom-контролем, что гарантирует точность требуемого увеличения. Современные операционные микроскопы обладают превосходной контрастностью, высокой разрешающей способностью и дают ясную, не искаженную цветовую картину с высокой точностью в деталях. Существуют различные типы операционных микроскопов моноскопы, диплоскопы и триплоскопы.
На сегодняшний день наиболее известные и отлично зарекомендовавшие себя в работе микроскопы производят фирмы «Carl Zeiss».(Германия) и «1_вса»(Швейцария) - «Wild». Эти фирмы выпускают микроскопы, приспособленные специально иод определенный вид микрохирургических вмешательств: для офтальмологии, отоларингологии, нейрохирургии — Leica». Wild М655, М690, М695, «Carl Zeiss». OPMI MDO, OPMI MDU, OPMI 1FU, OPMI ЧБО 200, OPMI VISU 150, OPMI 9FC, QPMI NEURO, OPMI 1 FR; для реконструктивной микрохирургии — «Leica»: Wild M651, M680, M691, «Carl Zeiss» OPMI MDM, OPMI MDU, OPMI PROmagis.
Для микрохирургических реконструктивных операций наиболее удобны дипло- и триплоскопы, последний особенно хорош для наблюдения за ходом микрохирургического этапа операции операционной сестрой или обучающимся врачом. Во всех последних дипло- и триллоскопах имеется оптический делитель — устройство, разделяющее световой поток. Часть светового потока, отведенная к дополнительным окулярам, позволяет ассистенту видеть то же, что и хирургу. При желании микроскопы этих фирм комплектуются видео- и кинофоторегистрирующей аппаратурой с выводом операционного поля на цветной монитор.
Операционное кресло
Операционные кресла для хирурга и ассистента - обязательный атрибут микрохирургической операционной. Поскольку операция длится несколько часов, го кресло должно быть удобным, с обязательным упором для спины Высота кресла должна регулироваться. Колеса или ролики, на которых передвигается кресло, должны фиксироваться стопорными устройствами, чтобы удерживать стабильное положение кресла, без напряжения ног хирургов. Большинство микрохирургов предпочитают кресла с подставками под предплечье и кисть.
А 1икрохирургический инструментарии
Специфика операций, проводимых под микроскопом, определила конструкцию, форму, размер рукояток и рабочих частей инструментов, которые
53
позволяют легко манипулировать в условиях малого, а иногда узкого и гл>-бокого операционного поля.
Длина инструментов может быть различной, в зависимости от ооласти хирургии, в которой они применяются. Наиболее распространенная длина инструментов для реконструктивной пластической микрохирургии — 160-180 мм.
Форма рукояток должна способствовать легкому перемещению инструментов из одного положения в другое и не осложнять проведение манипу- г ляций, не закрывать операционного поля
Все микрохирургические инструменты должны быть матового цвета, во избежание появления световых бликов от их поверхности — это снижает зрительное утомление .хирургов. До сих пор нет однозначного ответа на вопрос, из каких материалов лучше изготавливать микрохирургические инструменты Фирмы, выпускающие микроинструменты, делают их из титана или нержавеющей стали Титановые инструменты очень прочные, легкие, не поддаются намагничиванию и коррозии, в отличие от инструментов из нержавеющей стали Последние тяжелее, а намагничивание после неоднократных автоклавирований приводит к тому, что микроиглы прилипают к иглодержателю и затрудняют захват и ориентацию иглы Тем не менее, если имеются два одинаковых пружинящих инструмента из разных металлов, то более твердый титановый инструмент, по нашему мнению, будет открываться и закрываться с большим усилием, а тяжесть стального инструмента — лучше ощущаться в руке.
Длину и жесткость пружинящих микроинструментов с приобретением опыта работы нужно подбирать индивидуально. Лучше всего, если у каждого оперирующего хирурга будет собственный набор необходимых ему инструментов.
Основными инструментами в наборе микрохирурга являются микропинцеты, микроиглодержатели, микроножницы, одиночные и двойные мик-рососудистые зажимы.
Микропинцеты выпускаются:
1.	хирургические, с зубчиками на концах;
2.	анатомические, с поперечными микронасечками на рабочей поверхности — для препаровки тканей и выделения сосудов и нервов
3.	для завязывания микронитей с гладкими рабочими поверхностями, прочно удерживающие микронить 11/0, 12/0.
Рабочие концы всех видов микрохирургических пинцетов должны точно совпадать в сомкнутом состоянии
Микроиглодержатели — наибольшее распространение получили иглодержатели с пружинным механизмом. Большинство хирургов предпочитают иглодержатели с легкой кривизной браншей. Некоторые фирмы выпускают иглодержатели с кремальерным замком для обеспечения стабильного положения микроиглы Как и большинство микрохирургов, мы являемся противниками подобных замков, поскольку при раскрытии замка неизбежно проис
54
ходит сотрясение инструмента, что может привести вместо прокола к разрыву сшиваемых структур. Фактически замок уменьшает управляемость микрон гл одержат еля
Микроножницы — существует четыре вида ножниц:
1	микрохирургические сосудистые тупоконечные изогнутые и прямые — удобны для безопасного рассечения тонких окружающих структур и разрезания относительно плотных тканей;
2	. ножницы микрососудистые остроконечные изогнутые и прямые — позволяют кроме резания, в сжатом состоянии проводить се-паровку тканей,
3	ножницы с выемкой на браншах — удобны для пересечения ствола нерва. Ствол нерва фиксируется в выемке на нижней бранше и срез получается ровным и без повреждения фасцику-лов,
4	. ножницы пилообразные — имеют на нижней бранше нарезку с высотой зуба 0,15 мм и шагом 0,3 мм. Наличие микропилы предотвращает выскальзывание из ножниц сосуда или другой ткани при их рассечении
Микрососудистые зажимы (клипсы) — в настоящее время выпускается большое количество разнообразных микрососудистых зажимов. Одиночные клипсы используют для маркировки сосудов и обеспечивают остановку кровотечения. Двойные сосудистые зажимы имеют различные механизмы для сближения клипс и используются при наложении сосудистого анастомоза. Зажимы необходимо сближать так, чтобы натяжение сшиваемых концов сосуда оыло минимальным Все клипсы необходимо осторожно накладывать на сосуды под операционным микроскопом с использованием специального инструмента — клипсодержателя, чтобы избежать повреждения интимы сосуда. Практически все клипсы имеют недостаток — опасность механического повреждения интимы сосуда, что в последующем может привести к тромбозу сосуда в зоне анастомоза. Для избежания подобных осложнений необходимо максимально сокращать время их наложения, использовать клипсы с минимальной силой сдавления стенок сосуда и соответствующих его диаметру.
Вспомогательными инструментами являются различные виды рано-расшириге юй, микробужей, лсзвиедержатели, микрокрючки, особенно удобные д 1я выделения сосудов и нервов.
Хорошо зарекомендовали себя микрохирургические инструменты, выпускаемые Казанским заводом медицинских инструментов {КМИЗ), немецкой фирмой «Aesculap», «Lenberger», и тд.
Для орошения операционного поля и промывания концов анастомозируемых сосудов полезно использовать шприц со специальной канюлей, например, канюли для слезного канала с тупым концом. Также можно использовать небольшую полиэтиленовую трубочку, соединенную с иглой шприца.
55
Неоценимую роль в окончательной остановке кровотечения из .мелких сосудов оказывают биполярные коагуляторы, в которых ток проходит только между кончиками пинцета и позволяет безопасно коагулировать мелкие веточки основного ствола сосуда Обыкновенная монополярная коагуляция совершенно непригодна в микрохирургии из-за того, что ток при коагуляции распространяется на основной ствол сосуда и происходит ожог ин гимн (И В Фёдоров, А.Г. Никитин; 1997).
Микрохирургический шовный материей
Подбор шовного материала — важный момент в микрохирургии. Необходимо учитывать диаметр и свойства шовных нитей, а также размер, диаметр, конфигурацию и форму поперечного сечения иглы. Швы вызывают реакцию в тканях, на которые они наложены Выраженность этой реакции зависит отчасти от свойств шовного материала.
В идеальном случае каждый хирург хотел бы иметь азравматические иглы, сопротивляющиеся как изгибу, так и излому во время работы с плотными тканями, которые не тупятся от повторного прохождения сквозь ткани. И, разумеется, совершенно недопустим отрыв нити, нить должна быть прочно прикреплена к игле. Идеальная игла для микрошвов должна быть такого же диаметра, что и сама нить.
Кроме традиционных режущих и реверсивно режущих игл, компанией "Этикон" разработана усовершенствованная модификация режущего острия специально для нужд эстетической хирургии Игла с таким острием называется "Прайм” (PC- Prime) и отличается от обычных режущих игл следующим:
1. Игла изготовлена из стали марки "Эталлой", которая на 40% превосходит существующие аналог по устойчивости к изгибу и перелому. Следовательно, усилия, которые прикладываются на вколе и выколе, значительно снижаются, что в свою очередь ведет к снижению травмазизации ткани и к более спокойному послеоперационному заживлению ран.
2. Благодаря особой конструкции и уменьшенной массе режущего острия, игла имеет повышенную прочность и остроту, что обеспечивает снижение усилий на вколе и выколе, минимизирует травму ткани и способствует наложению прецизионного шва.
Также компанией «Этикон» разработаны специальные иглы ВИЗИ-БЛЭК, или черные, не бликуюшие в операционном поле микроскопа, что обеспечивает лучшую видимость, облегчая работу хирурга на микроэтапах.
В реконструктивной и пластической микрохирургии необходимо сле-довазь следующему правилу — надо использовать нить наименьшего диа-мегра, все еще способного адекватно удерживать еще не зажившие поврежденные ткани Это сводиз' к минимуму травмирование тканей при прохождении нити во время наложения швов.
Наиболее распространенные шовные материалы, используемые в реконструктивной и пластической хирургии, производятся следующими фир.
56
мамн: «Ethicon» (Шотландия), «USSC» (США), «Davis В Geek» (США), «Sharpoint» (США).
Во всем мире принята USP* — терминология, употребляемая большинством компаний, производящих шовный материал. Атравматические нити обозначаются различным количеством нулей (11/0, 10/0, 9/0 и т. д.). Нулями обозначают диаметр шовного материала. Чем больше в размере нулей, тем тоньше нить. Чем тоньше нить, тем меньше ее прочность. Для шва сосуда диаметром от 1 до 3,5 мм применяют нити 10/0 — 8/0 (диаметр 0,2 — 0,4 мм в метрической системе) — это наиболее применяемые нити в микрохирургии сосудов и нервов. Более тонкие— нити 12/0 — 11/0 (0,05 — О, 1 мм в метрической системе), могут быть использованы для анастомозирования сосудов диаметром 0,5 — 0,8 мм. Швы пучков нервных стволов производятся обычно нитями 10/0 — 8/0.
В микрохирургии сосудов и нервов всегда применяются нити из нерас-сасывающихся материалов, перечень наиболее хорошо себя зарекомендовавших приводится в таблице:
Название мате- | ^риала	।	фирма	Основные характеристики	1 Производимые размеры (USP)
Ethilon	Ethicon	Неабсорбирующийся монофиламентный полиамид	10/0 — 2
Prolene j	Ethicon	Неабсорбирующийся моно-1 ф иламе! ггный полипропилен	10/0 — 1
Mersilene	Ethicon	Неабсорбирующийся плетеный полиэстер	|	11/0 — 1
Dermaion	Devis & Geek	Неабсорбирующийся монофиламентный полиамид	11/0 — 2
Monosof	USSC	Неабсорбирующийся монофиламентный полиами]		11/0 — 2
Surgipro	USSC	Неабсорбирующийся монофиламентный полипро- I пилен				10/0 — 2
Этилов - используется для микрохирургии нервов и наложения кожных
швов
Пролен — пожалуй, самый популярный монофиламентный материал в микрохирургии сосудов, обладающий уникальным свойством контролируемого линейного натяжения, которое гарантирует надежность сосудистого анастомоза. Пролен также известен как самый инертный шовный материал.
Для нужд пластической хирургии кожи применяется ряд синтетических рассасывающихся материалов. В 1991 году появился рассасывающийся шовный материал фирмы «USSC» под названием полисорб (Polysorb). По своим физическим качеством этот плетеный шовный материал не уступает шелку, протягивается в тканях, как монофиламентный, кроме того, полисорб сохраняет достаточную прочность в тканях (до 3-х недель) и обладает повышенной
57
надежностью узла. Чуть позже появился новый монофиламентимй рассасывающийся шовный материал полидиоксанон (PDS и PDS-2) фирмы «Ethicon» (Для шва сосудов указанные рассасывающиеся материалы не пригодны) Также в пластической хирургии широко используется Викрил с покрытием и Викрил Рапид (фирма "Этикои”) Викрил Рапид был специально разработан для наложения кожных швов Синтетическая природа Викрила (Полиглактин 910) сводит к минимуму тканевую реакцию А преимущество рассасывающегося материала заключается в том, что он поддерживает ткани в апроксимации в течение времени, необходимого для заживления раны, а затем выводится из организма путем гидролиза, не являясь в дальнейшем источником раздражения тканей в качестве инородного тела
Особенности микрохирургических операций
Реконструктивные пластические операции с использованием микросо-судиетой пересадки технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов:
1)	подготовка реципиентного ложа
2)	формирование лоскута и перенос его на область дефекта,
3)	наложение сосудистых анастомозов, если необходимо то и шов нервов
4)	ушивание донорской раны и краев лоскута.
Свободная пересадка тканей требует фи шгранной хирургической техники Необходим тщательный гемостаз, нежное обращение с сосудами
Среднюю продолжительность операции установить трудно. По данным J. Мау с соавторами (1986), при использовании современных достижений анестезиологии продолжительность операции может составлять 4 - 6,5 часов (цитата по А.Е Белоусову, 1988). В идеальном варианте желательно оперировать двумя бригадами хирургов, одна группа хирургов подготавливает дефект и выделяет рсципиентные сосуды, другая формирует лоскут В некоторых конкретных случаях приходи юя выполнять этапы операции последовательно.
Предоперационное обследование
Полное физикальное обследование является необходимой частью предоперационного обследования каждого хирургического больного Это особенно важно, если предполагается свободная трансплантация ткани поскольку результаты внимательно!о осмотра и обследования мо!"ут вынудить хирурга изменить донорскую зону или способ реконструкции
Возраст пациента сам по себе не является противопоказанием к пересадке лоскута. Сейчас опытные хирурги могут произвести свободную пересадку тканей достаточно быстро, так что продолжительность анестезии не превысит четырех часов Тем не менее, следует помнить, что по ходу операции могут возникнуть проблемы, требующие значительного увеличения врс-
58
меня операции, поэтому больные должны быть подготовлены к возможной длительной анестезии. Состояние сосудов больного также должно быть оценено перед операцией. Очень важно знать состояние местного кровотока в зоне дефекта, подлежащего реконструкции. Отсутствие подходящих реципи-елтных сосудов является абсолютным противопоказанием к свободной пересадке тканей. Поэтому особенно тщательно нужно обследовать больных с заболеваниями периферических сосудов. В таких случаях может быть показана аш ио1 рафия, допплерография.
Основным принципом всей хирургии является пришивание здоровой ткани к здоровой ткани, это также верно и для микрососудистого анастомоза. Следовательно, в случае травмы или инфекции необходимо, чтобы анастомозы были наложены вдали от поврежденной или инфицированной зоны и хорошо от неё отграничены. Такие ситуации часто определяют выбор донорского участка, поскольку в этих случаях желательна длинная сосудистая ножка. При отсутствии у лоскута сосудистой ножки подходящей длины можно использовать аутовенозные вставки.
В случаях явно выраженного атеросклеротического изменения сосудов следует избегать наложения анастомозов в зоне атеросклеротической бляшки, а возможно, и вообще отказаться от операции.
Обстановка в операционной
Хирургия свободных пересадок требует огромного терпения и времени Оптическое увеличение повышает остроту зрения хирурга и вместе с зем требует более четкой координации движений
Каждому человеку свойственны нормальные физиологические движения рук, которые проявляю 1ся в виде тремора. Полностью устранить тремор невозможно, но ею можно уменьшить. Это очень важно для микрохирурга, поскольку тремор затру дияет точные движения, требующиеся, например, при рассечении или сшивании тканей. Для уменьшения тремора за 24 часа до операции следует избегать употребления алкоголя, кофеина, никотина, желательно не подвергаться мышечному напряжению, нервному возбуждению и стрессовым состояниям (Дж.В. Рейньяк, Н X. Лоресен, 1986). Готовясь к микрохирургической операции, хирург должен хорошо отдохнуть. Он не должен сам двигать или укладывать больного на операционном столе, избегая сильного напряжения мышц рук.
Важно, чтобы операция проходила в дружеской и свободной атмосфере В операционной должна быть спокойная управляемая обстановка, без резких или громких звуков. В то же время не возбраняется звучание легкой музыки Рекомендуется периодически устраивать перерывы.
Во время работы с сосудами и нервами хирурги должны сидеть в удобных позах с хорошим упором для предплечий и кисти. (PC. Акчурин, 1978; В. O'Brien, 1977; А.Е Белоусов 1988).
59
Анестезия
В настоящее время существует большое количество медикаментов для анестезии, многие из которых влияют на периферическую циркуляцию.
Существует много видов анестезии: общая, регионарная и местная. Регионарная анестезия удобна при операциях на конечностях. (Ю.А. Петренко, 1981) Так, например, эпидуральная анестезия дает эффект симпатической вазодилятации, что снижает до минимума спазм (А.Е Дубицкий и др , 1981).
Часто используется комбинированное обезболивание Так, например, при пересадке лоскута широчайшей мышцы спины на нижнюю конечность общий наркоз проводится только для взятия лоскута, а этап операции на ноге выполняется под эпидуральной анестезией.
Управляемая гипотония может быть полезна на отдельных этапах операции, но, как только анастомоз наложен, давление должно быть нормализовало для обеспечения максимального пульсового кровотока через него.
Необходим мониторинг жизненно важных функций организма Очень важным моментом анестезиологического пособия является борьба с болью, поскольку боль может стать причиной рефлекторного спазма мелких сосудов из-за выброса адреналина. Особенно необходимо бороться с болью в послеоперационном периоде. Адекватное использование лекарств, применение регионарной и местной анестезии приносят в этом периоде большую пользу.
Температура те ia пациента
Во время операции желателен мониторный контроль температуры больного.
В операционной должно быть, насколько возможно, тепло Необходимо активно согревать больного. Некоторые хирурги используют операционный стол, оснащенный матрацем с водяным подо! ревом Больного можно укрыть одеялом; жидкости, вводимые внутривенно, необходимо предварительно подогревать; все жидкости для промывания и орошения также должны быть подогреты.
Поддержание темперазуры зела жизненно необходимо для сохранения кровотока в лоскуте. Простое поднятие кожного лоскута может вызвать снижение его температуры на 1 °C. Даже очень небольшое снижение температуры способно вызвать значительное снижение кровотока, при большем же снижении температуры кровоток может почти прекратиться.
Возмещение жидкости
Снижение объема циркулирующей жидкости приводит к рефлекторному сужению сосудов за счет раздражения вазорецепторов крупных вен. Поэтому необходимо предупреждать и восполнять любую потерю жидкости до наступления рефлекторной вазоконстрикции. Для поддержания водного баланса необходимо постоянно контролировать центральное венозное давление
60
и диуреПредпочтительна i емодилюция для поддержания высокообъемного пульсир5 ющего кровотока.
Подготовка сосудов к наложению анастомозов
Во время взятия лоскута питающие его сосуды выделяются отдельно. После того как лоскут перенесен на реципиентное место, он фиксируется одиночными швами так, чтобы донорские и реципнентные сосуды находились без натяжения и, в то же время, без избытка длины, вызывающего перегиб и in скручивание сосудов. Наложение анастомозов, как правило, производят под увеличением от 5 до 20 крат. Главное условие, которое обязательно должно соблюдаться, эго сшивание сосудов с неповрежденной интимой. Под увеличением 8-10 крат внимательно осматривают просвет сосудов, удаляют поврежденные концы и промывают физиологическим раствором с добавлением гепарина (10 МЕ/мл на 250 мл физиологического раствора) для удаления нитей фибрина и форменных элементов крови Сосуды требуют очень бережного обращения, пинцетами можно захватывать только периад-вентициальную ткань. Саму адвентицию не удаляют, а периадвентициальную ткань тщательно сдвигают и иссекают, чтобы она не мешала при наложении анастомоза. Как только донорский и рсципиентной сосуды готовы, их можно сблизить с помощью регулируемого двойного м икрососудисто го зажима. Проведение иглы через все слои с генки сосуда должно совпадать с ее кривизной для избежания прорезывания стенки. Гемодинамически более выгодным является анастомоз конец в конец . Он пригоден только для сосудов одинакового диаметра. Если сосуды имеют неодинаковый диаметр, но с разницей не более чем в 1,5-2 раза, то меньший сосуд необходимо срезать косо под углом В остальных случаях используют аутовенозную вставку, уменьшающую различия в диаметре, или накладывают анастомоз конец в бок .
Гехиика микрососудпспюго шва
Для успешного выполнения микрохирургических операций хирург должен хорошо владеть техникой наложения анастомозов сосудов. Методика ручного шва, которую разработал и предложил французский хирург A Carrel, совершенно не изменилась и применяется по сей день. В литературе постоянно появляются сообщения о разработках новых вариантов механического шва, о попытках бесшовного соединения сосудов, но на сегодняшний день наилучшие результаты получают при выполнении анастомоза вручную
Чтобы сшить сосуды, хирург должен их хорошо видеть (О’Брайен, 1981) Если хирург испытывает сложности при наложении микрососудистого анастомоза, то это ооычно связано с плохим доступом.
В отличие от обычной хирургии, микрохирургической техникой нельзя овладеть путем ассистирования в операционной. Основные навыки должны приобретаться в лаборатории Будущий микрохирург должен научиться координировать свои движения, наблюдая за инструментом через операцион
61
ный микроскоп при различном увеличении, и накладывать швы, минимально
травмируя ткани.
Анастомоз «конец в конец». Первые два шва накладывают под углом 120 градусов друг к другу, что позволяет «свисать» задней стенке и снижает возможность захватить ее в шов (Cobbett, 1967). Ушивают сначала переднюю стенку, затем переворачивают микрососудистый зажим на 180 градусов и ушивают заднюю стейку. На сосуд с наружным диаметром 1 мм обычно накладывается 7-9 швов (нить 10/0) (рис. 27). Чем больше диаметр сосуда, тем
реже нужно накладывать швы
Рис. 27. Этапы наложения анастомоза "конец в конец":
1 — удаление периадвентициальной ткани с зоны наложения анастомоза, 2 — наложение первого шва, 3 — ушивание передней стенки анастомоза, 4 — ушивание задней стенки, 5 окончательный вид анастомоза.
Анастомоз «конец в бок». Показания к этому виду анастомоза ставятся в основном тогда, когда «выключение» реципиентного сосуда может привести к значительной ишемии кровоснабжаемых им тканей. Реципиент ный сосуд пережимают двумя сосудистыми зажимами на достаточном для вшивания донорского сосуда расстоянии и выкраивают в нём соответствующих размеров боковой дефект. А.Е Белоусов (1988) рекомендует для формирования бокового дефекта предварительно прошивать стенку сосуда нитью в центре этого участка. В отличие от анастомоза конец в конец, вначале сшивают заднюю стенку, а затем переднюю, начиная с ее середины (рис. 28). При восстановлении кровотока прежде снимают дистальные, а затем проксимальные сосудистые зажимы.
62
Рис. 28. Техника наложения анастомоза "конец в бок": 1 формирование бокового дефекта, 2, 3 — наложение фиксирующих швов, 4, 5 ушивание задней стенки, 6 — окончательный вид анастомоза.
После восстановления кровотока герметичность анастомозов оценивают через 3-5 минут. На это время анастомоз можно либо обернуть полоской перчаточной резины (О’Брайен, 1981, А.Е Белоусов, 1988), либо мягко прижать эту область марлевым тампоном, смоченным физиологическим раствором. Обычно за это время кровотечение из межшовных промежутков прекращается. Продолжение кровотечения говорит о недостаточном количестве швов в зоне анастомоза. Если сосудистые анастомозы выполнены качественно, после пуска кровотока сразу же наблюдается кровоточивость краев лоскута. Тромбоз любого анастомоза до окончания операции всегда связан с технической погрешностью при его выполнении. Единственным способом устранения ошибки является иссечение линии шва и переложение анастомоза.
Начинать наложение анастомозов можно как с артерий, так и с вен. Гем самым сокращается время пережатая вен клипсами, снижается опасность повреждения интимы и уменьшается вероятность тромбоза венозного анастомоза.
П редостережения:
1.	Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам. Это время следует переждать, наблюдая за пульсацией сшитых артерий и кровенаполнением
63
донорской вены. Для проверки проходимости анастомоза можно приводящий конец сосуда пережать пинцетом, вторым пинцетом осторожно «выдоить» кровь из сосуда и пережать его ниже анастомоза. Если теперь снять пинцет с приводящего сосуда, то при проходимом анастомозе можно наблюдать быстрое заполнение сосуда кровью.
2.	Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоскута свидетельствует о неадекватности притока крови, синюшность его свидетельствует о затруднении венозного оттока. Если указанные признаки в течение короткого времени не исчезают, необходимо резервировать тромбированный анастомоз и переложить его заново.
3.	При неправильном наложении анастомоза предупредить тромбоз микрососудов нельзя никаким способом, включая применение антикоагулянтов. Если наступил тромбоз анастомоза, то это свидетельствует либо о грубой технической ошибке при наложении микрососудистых швов, либо о препятствии притока или оттока крови из-за перегиба или перекрута сосудов, сдавления их тканями лоскута.
4.	Не следует пытаться накладывать сосудистые швы, особенно на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему под! отовку по микрохирургии.
Основные ошибки:
1.	Неправильный выбор шовного материала;
2.	Недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов,
3	Чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза;
4.	Редкие швы, следствием которых является негерметичность анастомоза;
5.	Сильное затягивание узлов, что приводит к прорезыванию стенок сосудов;
6	Натяжение сшиваемых сосудов также приводит к прорезыванию шва и сужению линии анастомоза.
Спазм сосудов
Одной из наиболее трудных проблем во время микрохирургической пересадки тканей является спазм мелких, периферических сосудов. Сильный спазм приводит к остановке кровотока и может привести к гибели лоскута.
Мы уже упоминали о важности поддержания стабильного водного баланса, температуры и жизненных функций пациента. Применение местной или регионарной анестезии также помогает предупредить спазм. Упоминали также о важности бережного обращения с сосудами и тканями аутотрансплантата.
Если спазм наступил в месте предполагаемого анастомоза, некоторые авторы считают, что его можно преодолеть путем осторожной дилятации
64
концов сосудов При этом происходит временный паралич гладкой мускулатуры сосудов, что предупреждает спазм. Этот прием является спорным, поскольку опровергает положение, гласящее, что интима должна оставаться интактной. Однако, если произвести дилятацию кончиками гладкою пинцета, и сделать это достаточно осторожно, опасность повреждения интимы будет невелика.
Другим спорным приемом является гидравлическая дилятация — введение гепаринизированной крови под давлением в артерию, питающую лоскут. При этом происходит дилятация сосудистой сети в пределах трансплантата. Конечно, эта процедура не обязательна, однако лоскуты подготовленные этим способом, после наложения анастомозов и снятия зажимов заполняются кровью значительно быстрее обычного.
Очень важен контроль температуры лоскута для предотвращения спазма. Для промывания и орошения во время операции следует использовать только подогретые растворы. Даже простое согревание лоскута может уменьшить сосудистый спазм.
При упорном спазме помогает применение некоторых местных анестетиков и спазмолитиков, таких как растворы папаверина, но-шпы, праксилена. Зарубежные хирурги чаще применяют верапамил-гидрохлор ид, прикладывая ei о непосредственно к сосудам.
Несмотря на наличие эффективных лекарственных препаратов, спазм лу чше предупредить заранее.
Послеоперационное наблюдение за больным
Послеоперационное наблюдение должно быть таким же пристальным, как операционный мониторинг. Необходимо поддерживать температуру тела и баланс жидкостей. Исключительно важно обезболивание. Больной не должен испытывать чувство тревоги, недомогание. Необходим высокий уровень наблюдения и ухода за больным, что лучше всего достигается в палате интенсивной терапии, где больной должен находиться первые 24-48 часов.
Помимо наблюдения за больным, необходимо тщательно контролировать состояние аутотрансплантата. Дежурный хирург или сестра должны постоянно контролировать наличие капиллярной реакции. В специализированных отделениях микрохирургии наблюдение за пациентом и состоянием аутотрансплантата проводится дежурной бригадой.
При подозрении на тромбоз артериального или венозного анастомозов необходима срочная операция — тромбэктомия. Возникающие осложнения необходимо корректировать в кратчайшие сроки, пока жизнеспособность лоскута еще сохранена. Если во время операции при пересадке лоскута после снятия сосудистых зажимов все идет гладко, вероятность осложнений невелика. Она увеличивается в тех случаях, когда наблюдались трудности при наложении сосудистых анастомозов во время операции.
Для постоянного мониторинга предложено несколько доступных устройств. Одни работают по принципу фотоплетизмографии, другие основаны
65
на эффекте Допплера. Эти приборы, несомненно, очень удобны, но не Moiyr заменить клинических наблюдений.
Очень важно обучить сестринский персонал оценивать кровообраще-ние в лоскуте по его температуре, реакции капилляров, цвету и тургору.
Нормальные реакция капилляров, цвет, тургор определяют путем исследования идентичной ткани на противоположной стороне.
Снижение температуры лоскута, по сравнению с температурой тела пациента, указывает на артериальную или венозную недостаточность, либо на оба осложнения вместе.
Синюшность кожи лоскута, ускоренная капиллярная реакция указывают на неадекватность венозного оттока, и наоборот, побледнение, замедление капиллярной реакции — на артериальную недостаточность.
Сократительную способность мышечных лоскутов можно проверить следующим образом:
1. Однократно легко уколите или ущипните мышцу кончиком пинцета - локальное сокращение мышечных волокон свидетельствует о жизнеспособности мышцы;
2. Мягко поцарапайте обнаженную мышцу кончиком иглы нормальным является скудное выделение артериальной крови.
Неправильно считать, чю успех пересадки лоску i а зависит только от личного умения хирурга и от гою, насколько он искусно наложил анастомозы. Успех, как и неудача, зависит от выбора больного, мастерства хирургов, анестезиолога, персонала операционной и послеоперационных палат.
Особенности формирования сосудистых микроанастомозов у онкологических больных при аутотрансплантации
Особенности лечения и морфологические изменения в тканях у онкологических больных потребовали усовершенствования технических приемов формирования сосудистых анастомозов и тактики выбора рециниенпюго источника кровоснабжения и иннервации. В предоперационном периоде применяется комплексный подход к оценке состояния как донорских, так и ре-ципиентных сосудов. Точное знание полей и доз облучения позволяет выбирать реципиентные сосуды за пределами указанных полей или же использовать трансплантаты с удлиненной ножкой. В случае формирования сосудистых анастомозов в тканях, подвергшихся воздействию лучевой терапии, были применены методические приемы, которые способствовали более точному и надежному восстановлению кровотока.
При выкраивании трансплантата особое внимание следует уделять сосудистой ножке. Короткая ножка усложняет выполнение микроанастомозов, поэтому ее необходимо прослеживать до точки отхождения от магистрального сосуда. С целью уменьшения сроков ишемии трансплантата его со
66
судистую ножку цслссоооразно пересекать после подготовки реципиентных сосудов
Микроэтап начинают с окончательной подготовки репипиентных сосудов. Выделяют из окружающих тканей от 0,5 до 1 см свободного отрезка сосуда (артерию и вену в отдельности) для свободного манипулирования. По ходу кровотока клиппируют проксимальный конец артерии и дистальный конец вены. Дистальный конец артерии пересекают с лигированием. Пересеченные концы сосудов на участке до I мм освобождают от адвентиции для исключения ее проникновения в просвет при шве и предупреждения возможного спазма в зоне анастомоза. Осматривают внутренний просвет сосуда, отмывают от тромбов и проверяют качество интимны. Для подтверждения удовлетворительных параметров кровотока целесообразно приспустить клипсу. В случае хорошо выраженного пульсирующего кровотока из отрезка сосуда выбор реципиентного сосуда можно признать успешным. Повторно отмывают просвет сосуда. Используется 0,25%-ный раствор новокаина с 5 тыс. ед. гепарина на 200 мл. Затем клшншруют сосудистую ножку трансплантата и пересекают ее с лигированием проксимального конца. Переносят трансплантат на дефект. Аналогично идентифицируют и выделяют свободные концы сосудов, отмывают и ютовят к анастомозированию.
Следу ет отметить, что у висцеральных трансплантатов строение сосудов отличается весьма тонкой адвеитицией у артерий и практически отсутствием таковой у вен. Следовательно, требуется более тонкое манипулирование, а также щадящая подготовка края сосуда. Следствием ошибки будет прорезывание швов с тромбозом анастомоза.
Концы сосудов приближают и после нахождения удобного, без натяжения положения по отношению друг к другу накладывают фиксирующие лигатуры на лоскут и периваскулярную ткань. Еще раз оценивают взаиморасположение сосудов. Вены имеют большую способность к сокращению, поэтому нередко требуется небольшое укорочение концов артерий. Начинают формирование анастомоза на сосудах, наиболее глубоко лежащих в поле зрения микроскопа или требующих специального положения. Толщину нити подбирают в соответствии с толщиной стенок сосудов от 8/0 до 10/0. В зависимое! и 01 cooi ношения диаметров соединяемых сосудов применяют следующие действия. При равных диаметрах сосудов производят продольные насечки стенок сосудов на всю толщину длиной, равной 2-3 толщинам стенки (рис. 29).
Ориентируют насечки на 0 и 180 градусов на одном и другом сосудах Кольцо анастомоза формируют отдельными швами. Начинают соединение с угловых швов в точках насечек. Это позволяет создать незначительный избыток стенок сосудов с выворачиванием их наружу в виде губы. Далее накладывают швы на 90 и 270 градусов, затем через равные промежутки - по всей окружности. Обычно требуется 8-10 швов.
Схема формирования сосудистого анастомоза с различными диаметрами сосудов показана на рис. 30.
67
Рис. 29. Схема формирования межсосудистого анастомоза «конец в конец» при равных диаметрах сосудов: а - позиция до начала формирования, стрелками обозначены продольные насечки; б ~ анастомоз в завершенном виде, незначительное губовидное выпячивание кольца с точной адаптацией интимы сосудов
Рис. 30. Схема формирования межсосудис того анастомоза «конец в конец» при разных диаметрах сосудов: а)- позиция перед анастомозированием, стрелкой обозначена насечка на сосуде меньшего диаметра, б)- окончатель-ный вид анастомоза с оптимальной адаптации краев
Во избежание перерастяжения и надрывов сосуда с меньшим диаметром наносят насечки на его стенки в продольном направлении на противоположенных сторонах окружности. Затем накладывают угловые швы в зоне насечек, что позволяет точно сопоставить диаметры сосудов. Завершают формирование кольца анастомоза наложением отдельных узловых швов по всей окружности. Обсуждая преимущества предлагаемой методики, следует отметить ее универсальность для артерий и вен Методика обеспечивает возможность точного соприкосновения интимны. В условиях ее лучевых повреждений с потерей эластичности, склонности к надрывам и ломкости преддожен_ ная методика имеет первостепенное значение
68
Узловой шов в отличие от непрерывного сохраняет способность соустья к физиологическим изменениям просвета Торцевое соединение сосудов позволяет избежать пристеночных турбулентных потоков крови - одного из предрасполагающих факторов возможного тромбоза Дополнительные насечки неско 1ько увеличивают диаметр сосуда, что исключает его сужение в результате формирования кольца анастомоза. Кроме того, описанная методика достаточно проста и не требует использования специальных приспособлений.
В тех случаях, когда диаметр реципиентного сосуда в два раза больше сосуда-трансплантата или когда единственно возможным способом восстановления кровотока является подключение к магистральным сосудам, используют формирование анастомоза «конец в бок» Для этого выбирают участок реципиентного сосуда, условно устанавливая сосудистую ножку перпендикулярно, то есть по кратчайшему расстоянию. Также выбирают площадку, равную диаметру ножки трансплантата. Ее положение на окружности реципиентного сосуда должно быть максимально удобно по отношению к сосуду ножки. После клиппирования дистального и проксимального концов реципиентного сосуда на всю глубину стенки вырезают выбранную площадку. Отмывают от крови просвет сосуда. Подводят к вырезанному окну торцевой конец сосуда-трансплантата Наносят на нем насечки на 0 и 180 градусов. В этих точках накладывают два узловых шва. Края сосуда после их затягивания выворачивают наружу («всадник в седле»). Это позволяет далее путем четкого сопоставления краев наложить швы по всему диаметру кольца анастомоза. При этом кольцо анастомоза не спадается, что обеспечивает гарантированный кровоток по гетеротопическому соустью (рис. 31).
Рис. 31. Схема формирования межсосудистого анастомоза «конец в бок»: а - стрелкой обозначена точка продольной насечки и наложения начальных угловых швов на 0° и 180°; б - окончательный вид межсосудистого соустья «конец в бок».
В случае необходимости соединения двух сосудов, например вен с другим сосудом большего диаметра, можно использовать методический! прием формирования искусственной бифуркации (рис 32 а). Если диаметр наи
большего сосуда не позволяет сформировать бифуркацию, возможно соед| некие сосудов «конец в конец» и «конец в бок» (рис. 32 б).
Рис. 32 б. Схема соединения трех сосудов: 1- соотношение отрезков сосудов; 2 - наложение угловых швов; 3 - вид соустья.
Рис. 32 а. Схема соединения трех сосудов; 1 - соотношение отрезков сосудов; 2 - наложение угловых швов; 3 - вид соустья.
После завершения формирования сосудистых соустий клипсы удаляют и проводят оценку проходимости анастомозов и восстановления жизнеспособности трансплантата. При запущенном кровотоке осматривают положение сосудов для исключения перекрутя и чрезмерного перегиба по оси. При необходимости прибегают к пробе со сдаиванием. После достижения оптимального положения сосудистой ножки трансплантата последний фиксиру ют к краям дефекта и выполняют пластический этап. Значительное преобладание венозных соустий над артериальными объясняется естественным соотношением количества венозных и артериальных сосудов в организме человека вообще и аутотрансплантатов в частности. При анатомической возможности и по показаниям при реваскуляризации аутотрансплантата необходимо формировать один артериальный и два венозных анастомоза
70
У отдельных типов трансплантатов соотношение артериальных и венозных анастомозов может достигать 1:3 и более. Необходимо четко следовать указанным правилам. Это способствуег значительному снижению риска нарушения жизнеспособности лоскута, хотя формирование дополнительных сосудистых соустий несколько удлиняет время операции.
71
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
К.В. Селянинов, А.А. Сотников
История вопроса
Истоки учения о хирургической помощи при огнестрельных ранениях сосудов уходят к XVI в. Основоположником этого учения следует считать Амбруаза Парэ — хирурга, деятельность которого совпала с широким введением в армию огнестрельного оружия. Наложение лигатуры на кровеносный сосуд практиковалось и прежде: греческие врачи делали это при аневризмах еще в Ш в. до н.э., но в эпоху огнестрельного оружия приоритет лигатуры, очевидно, принадлежит Амбруазу Парэ (1570 г.). Заслуга его состоит в том, что он прочно ввел этот метод в употребление. С тех пор перевязки поврежденного кровеносного сосуда применялись постоянно и стали предметом изучения, которое не закончено и в наши дни. После открытия Гарвеем кровообращения (1628 г.) начали применяться лигатуры, но без изоляции сосуда — "массовая лигатура". В 1719 г. Л. Гейстер предложил методику изолированной перевязки сосудов. В 1793 г. Дешан сконструировал инструмент для проведения лигатуры. Гунтер (Hunter) в 1755 г. предложил перевязывать поврежденный артериальный сосуд на протяжении, в месте, доступном для хирурга.
Большой вклад в раздел хирургии сосудов внес Н.И. Пирогов. Глава "Раны сосудов и травматические кровотечения" вошла в историю хирургии как основной труд по данному вопросу. В трудный период до открытия антисептики он дал исчерпывающие описания клиники ранения сосудов и их осложнений. Он доказал, что первичное кровотечение на войне встречается очень часто, но не распознается, так как часто останавливается самопроизвольно.
Причины самопроизвольной остановки следующие:
1.	Уменьшение артериального давления вследствие "травматического ступора";
2.	Изменение струи крови, которая направляется в боковые ветви сосуда;
3.	Перегиб сосуда, потерявшего связь с мышцей;
4	Закручивание оболочек сосуда;
5.	Тромбоз сосуда.
Н.И. Пирогов считал, что в большей части случаев, вскоре после повреждения, как в огнестрельной, так и во всякой другой ране артерии образуется кровяной сгусток — тромб. «На нем вся надежда, он первый оплот крови». Н.И. Пирогов большое значение в сращении артериальных ран придавал адвентиции, выделяя ей такую же роль, как надкостнице для кости
В первую мировую войну ранения сосудов составляли 0,3-1,5 % всех ранений, а летальность — 10-20 % (французы сосуды лигировали, немцы на
72
кладывали сосудистый шов, англичане и американцы производили двойное игированпс, русские — перевязку). Русские хирурги Н.А. Богораз, К.М. Са-пежко и В.П. Брянцев предлагали сосудистый шов при ранениях артерий. На XIV съезде российских хирургов в 1916 году развернулась всесторонняя дискуссия, однако съезд не вынес определенного решения.
Высказывания Сапежко характеризуют состояние вопроса в те годы: «Встречая отверстие в артерии конечности, хирург перевязывает ее, затем ампутация и девается стыдно за свое искусство». В 1916 году издана монография А А. Розена "Огнестрельные повреждения кровеносных сосудов".
К 1938 году советские хирурги уже располагали значительным опытом лечения поврежденных сосудов. Накопленный опыт во время событий у озера Хасан и на реке Халхин-Гол позволил выработать следующую тактику:
1.	Правильная сортировка раненых;
2.	Своевременная остановка кровотечения непосредственно на поле боя:
3.	Приближение передовых хирургических учреждений к линии боя, в связи с этим — сокращение времени между повреждением и окончательной остановкой кровотечения;
4.	Организация мощной службы переливания крови. Из методов окончательной остановки кровотечения применялась лигатура в ране.
К началу Великой Отечественной войны определилась следующая установка в хирургии огнестрельных ранений сосудов:
1.	Методом выбора при операциях по поводу первичного кровотечения являлось двойное лигирование сосудов в ране;
2.	При вторичном кровотечении показана перевязка сосуда в ране и на протяжении;
3.	Шов артерии может быть применен при свежих ранениях только в условиях несомненной асептики и при возможности проведения послеоперационного периода на этапе, где была произведена операция (Н.Н. Бурденко);
При травматических аневризмах операции лучше производить через 1,5 2 мес. после ранения. Однако выполнить эти рекомендации было трудно. Два препятствия возникли на пути широкого распространения сосудистого шва при огнестрельных ранениях: раневая инфекция и техническая трудность метода. И то и другое имеют особое значение в военной обстановке: массовое поступление раненых, 100%-ная инфицпрованность ран, невозможность длительном госпитализации и необходимость привлекать к оперативной работе большое число недостаточно квалифицированных хирургов. Эти обстоятельства и послужили причиной того, что за полвека своего существования сосудистым шов не только не вытеснил из практики военного хирурга лшатуру сосуда, но и не стал даже методом "общего пользования".
Опыт Великой Отечественной войны показывает, что кровотечение было причиной смерти у 35% из числа погибших на поле боя (не считая смерти от шока в сочетании с кровопотерей).
73
При массивном кратковременном кровотечении смерть может наступить от общего обескровливания организма. В таких случаях причиной смерти является дефицит наполнения сердца, иначе говоря — острое некомпенсированное уменьшение объема циркулирующей крови
Смертельным может быть кровотечение и в случаях, когда раненый теряет большое количество крови в течение более длительного времени, вследствие чего развивается резкое обескровливание организма. Причиной смерти в этих случаях является собственно малокровие. Значение гемостатического потенциала в спонтанной остановке кровотечения — универсальная защитная реакция организма. Если острая кровопотеря не достигает больших размеров, то она может компенсироваться самим организмом. Основными механизмами компенсации служат:
1.	Сокращение мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровяных депо, которая в сочетании с тахикардией и ускорением кровотока способствует восполнению массы циркулирующей крови и приведению ее в соответствие с емкостью сосудистого русла.
2.	Поступление в сосудистое русло жидкости из тканей.
3.	Уменьшение циркуляторной и гемической гипоксии за счет увеличения легочной вентиляции и поглощения кислорода гемоглобином крови в легких при учащении дыхания.
Таким образом, опыт прошедших войн показывает, чго кровополеря является одной из наиболее частых причин гибели раненых на поле боя. При этом в большинстве случаев источником смертельной кровопотери были повреждения сосудов грудной полости и живота. Это объясняется, с одной стороны, тяжестью ранений, а с другой. — невозможностью на поле боя остановить кровотечение из крупных сосудов грудной и брюшной полости.
Классификация ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов
На этапах медицинской эвакуации по материалам Великой Отечественной войны 96% всех ранений сосудов составляют ранения сосудов конечностей. Полная классификация ранений сосудов очень сложна ввиду множества вариантов ранений самого сосуда, комбинаций с повреждением окружающих тканей, определяющих дальнейшее течение травмы, вида поврежденного сосуда, его местоположения и других признаков.
Следует различать три основных вида повреждений кровеносных сосудов:
1.	Изолированные ранения артерий.
2.	Изолированные ранения вен.
3.	Сочетанные ранения артерий и сопровождающих их вен.
П.Г. Брюсов (1996) предлагает следующую классификацию повреждений магистральных сосудов:
74
Классификационный признак	Открытое ранение	Закрытое ранение
1 Механизм повреждения	Раны 01 нестрелъные (пулевые, минно-взрывные, оскольчатые), колото-резаные. ушибленные, размозженные, укушенные	Удар, сдавление, растяжение
2 Анатомические изменения в сосуде	Касательные ранения без повреждения интимы Боковое ранение, сквозное ранение, неполный поперечный перерыв, полный перерыв, контузия	Ушиб, разрыв отдельных слоев сосуда, полный разрыв сосуда, неполный paj-рыв сосуда, размозжеггие слоев, сдавление, отрыв коллатеральной ветви, прокол сосуда костным отломком, спазм, контузия	
3 Количество повреждений в анатомической об-ласзи			Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом. 				
| 4 Клинические проявления	Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением, с образованием пульсирующей гематомы				
5 Степень ишемии ткапей конечност	I - компенсированная II — некомпенсированная 111 - необратимая IV - некро! конечности	
6 Последствия поврежде- , ний сосуда		[	Травматическая артериальная или артериовенозная аневризма болезнь перевязанного сосуда, ишемическая контрактура	
Клиника и диагностика ранений сосудов
Кровотечение является основным признаком ранения сосуда, патогно-матичным для этого вида травмы. Кровотечения, возникающие при огнестрельных ранениях, классифицируются в зависимости от времени их возникновения, характера и калибра сосудов и места излияния крови.
Кровотечения различают:
1.	По виду: артериальное, венозное, артериально-венозное (смешанное), капиллярное и паренхиматозное.
2.	По направлению, наружное, внутритканевое и внутри полостное.
3.	По срокам: первичное, вторичное, раннее, позднее, рецидивирующее или повторное.
Диагностика ранения сосуда предельно проста при наличии наружного кровотечения Если раненый сосуд закрывается тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикрывается сдвинувшимися тканями и отсутствует наружное кровотечение, диатноз затрудняется. Особенно трудной диагностика кровотечения, в том числе и наружного, становится на поле боя, в темное время суток, в зимний период и т.д. В такой ситуации приходится ориентироваться на косвенные признаки кровотечения и кровопотери. Если учесть, что первую помощь на поле боя оказывают лица младшего и среднего медн-
75
цинского персонала, становятся понятными ошиоки. допускаемые в определении показаний к наложению кровоостанавливающего жгу!а
Выше было сказано, что первичное кровотечение при определенных обстоятельствах может остановиться самостоятельно. Этому способствуют такие факторы, как вворачивание интимы в просвет поврежденного сосуда при его разрыве, падение артериального давления, рефлекторный спазм сосуда, нарастание давления в окружающих тканях в связи с увеличением внутритканевой гематомы и травматическим отеком тканей, тромбообразо-вание, обусловленное скоплением тромбокиназы из поврежденных мышц, сдвигом в свертывающей системе крови в сторону гиперкоагуляции и арте-риоспазмом Гематомы, скапливающиеся в раневом канале при венозных и капиллярных кровотечениях, либо рассасываются, либо нагнаиваются Большую опасность представляют гематомы, возникающие при ранениях артерий, так называемые пульсирующие гематомы. Всегда имеется опасность разрыва пульсирующей гематомы и возникновения внезапного артериального кровотечения Такие гематомы обычно превращаются в травматические артериальные или артериовенозные (ложные) аневризмы п лишь в редких случаях теряют сообщение с просветом артерии и в дальнейшем могут рассосаться
Диагностика ранений сосудов основывается на у чете общих признаков кровопотери и местных симптомов повреждения сосуда
1.	Указание в анамнезе на сильное кровотечение после ранения.
2.	Общие признаки значительной кровопотери, такие как сильная жажда, сердцебиение, мелькание ’‘мушек’ перед глазами, бледность кожных по-кповов и слизистых оболочек, учащение и ослабление пульса, одышка, сужение зрачков, иногда потеря сознания
3.	Расположение раневого канала в зоне крупных сосудов
4.	Изменение окраски кожи и похолодание конечноеги
5	Наличие гематомы, распространяющейся по ходу крупных сосудов
6	Отсутствие или резкое ослабление периферического пульса дистальнее раны на стороне поражения
7.	Пульсация и патологические шумы, определяемые при аускультации по ходу крупных сосудов.
8.	Ишемические боли в раненой конечности.
9	Ишемическая контрактура.
Принципы оказания медицинской помощи и лечения раненых с повреждением матстральных сосудов на этапах медицинской эвакуации
Лечение огнестрельных ранений кровеносных сосудов является сложной задачей на всех этапах эвакуации. Такие грозные осложнения, как кровотечение, эмболия, ишемическая гангрена, острое малокровие мозга, параличи и другие, привлекают к себе внимание медицинской службы, начиная с поля
76
боя, и вызывают необходимость правильной организации экстренных мероприятии
В остановке кровотечения, помимо медицинского персонала, принимает участие сам пострадавший (самопомощь) и окружающие его лица (взаимопомощь) Поэтому необходимо обучать солдат и офицеров методам временной остановки кровотечения, которая во многом обусловливает исходы ранения сосудов и является первым и необходимым условием лечения пациентов с такой патологией
А.А. Вишневский в «Дневнике хирурга» на страницах, посвященных первому году войны, писал, что немало людей погибает только потому, что красноармейцы и даже командиры не умеют остановить кровотечение при ранениях конечностей При виде струи, бьющей из раны, многие теряются и пострадавшего с неостановленным кровотечением стараются поскорее эвакуировать в тыл.
Лечение ранений сосудов предполагает проведение на этапах медицинской эвакуации следующих мероприятий:
1.	Предварительная (временная) остановка кровотечения, после которой необходимо срочно доставить раненого в хирургическое отделение
2.	Оперативное вмешательство по поводу повреждения кровеносного сосуда (окончательная остановка кровотечения)
3.	Лечение острой кровопотери и профилактика ее последствий.
4	Профилактика ишемической гангрены конечности, инфекции раны и других послеоперационных осложнений.
5.	Функциональное лечение сопутствующих повреждений мягких тканей. костей и нервов
Временная остановка кровотечения на поле боя осуществляется наложением жгута или давящей повязки с последующим выносом раненого. Опыт прошлых войн XIX и XX столетий убедительно свидетельствует, что наложение жгута явчяется нередко единственным средством спасения жизни раненого на поле боя, а также пострадавших в мирное время от травм, сопровождающихся сильным кровотечением. Так, в период Великой Отечественной войны временная остановка кровотечения на поле боя проводилась стандартным жгутом в 70°о, импровизированным жгутом в 3% и давящей повязкой в 27°о случаев Опыт воины показывает, что при наложении жгута имели место следующие ошибки
—	из числа раненых с повреждением крупных сосудов только 60% доставлялись в медсанбат с наложенным жгутом,
—	нередко жгут накладывали без достаточных показаний, т.е. в тех случаях, когда можно было ограничиться давящей повязкой в сочетании с иммобилизацией Например, почти всех раненых с изолированным повреждением вен доставляли с наложенным жгутом Кроме того, примерно у 15%, доставленных в медсанбат с наложенным жгутом, не было ранения крупного сосуда.
Следует отметить, что круглый резиновый жгут Эсмарха и, особенно, матерчатый и импровизированные жгуты, кроме сдавления артерии, наносят
77
значительную травму нервным стволам, мышцам, стенкам сосудов и поэтому сейчас сняты со снабжения и заменены плоскими резиновыми жгутами. Ишемия тканей, возникающая в результате длительного сдавления конечно» сти жгутом, оказывает неблагоприятное влияние на исход лечения, поэтому оставлять жгут на конечности допустимо не более 2 ч. Однако и временное ослабление жгута для уменьшения ишемии совершенно не достигает цели и чревато появлением тяжелых осложнений в результате даже небольшой кровопотери у обескровленного раненого. Опыт войны показал, что при сдавлении конечности жгутом до 2 ч ишемические гангрены возникают в 2,8 %, от 2 до 4 ч — в 6 % и при сдавлении свыше 6 ч — в 24 % случаев.
На этапе первой врачебной помощи (МПП) при сортировке все раненые с продолжающимся кровотечением или с наложенными жгутами подлежат направлению в перевязочную, где им производится временная остановка кровотечения или контроль наложенных ранее жгутов. При возобновлении кровотечения жгут накладывается вновь или производится тампонада раны. Наложить кровоостанавливающий зажим на видимый в ране сосуд удастся в очень редких случаях. При отсутствии кровотечения после снятия жгута необходимо проверить состояние периферических сосудов раненой конечности. Если рана дырчатая, жгут остается на конечности незатянутым (провизорный жгут). Такая же тактика при обширных ранах, если нет признаков повреждения крупных магистральных сосудов. При эвакуации таких раненых сопровождающий должен быть проинструктирован о необходимости затягивания жгута при первых признаках возобновления кровотечения
В МПП должны быть определена величина кровопотери (методом определения удельного веса крови, по таблице Барашкова и др.). Различают три степени кровопотери (О.К. Гаврилов): легкая — 0,75-1 л, средняя — 1,5-2 л, тяжелая — 2-2,5 л и больше.
При тяжелой и средней степени кровопотери при условии остановленного кровотечения раненому необходимо сделать трансфузию 500 1000 мл полиглюкина или другого кровезаменителя. Всем раненым с кровопотерей должно быть назначено обильное питье (щелочные растворы). Адеквашая иммобилизация раненой конечности обязательна. Раненые с повреждением сосудов эвакуируются в первую очередь. Экстренная эвакуация санитарным транспортом является залогом благоприятного исхода ранения и сохранения конечности.
На этапе квалифицированной хирургической помощи (ОМедБ, ОМО) раненые с повреждением сосудов направляются в перевязочную или операционную в первую очередь. Квалифицированная хирургическая помощь состоит в операции на поврежденном сосуде независимо оттого, имеется кровотечение или нет. Показанием к операции является наличие симптомов ранения сосуда. Если симптомы повреждения сосуда неотчетливые, то ревизия сосудисто-нервного пучка обязательна в следующих случаях:
а)	при обширной зияющей ране, создающей возможность внезапного и обильного кровотечения;
б)	при наличии раны, которая не допускает наложение жгута;
78
в)	при не пульсирующей, но значительной по размерам гематоме.
Отсрочка операции допустима только с ранениями дырчатого характера, с раневым каналом, проходящим через толстые слои мышц, при отсутствии наружного кровотечения, значительно или быстро нарастающей гематомы и признаков нарушения кровоснабжения конечности. При комбинированных радиационных поражениях, в скрытом периоде лучевой болезни отсрочка операции даже в крайних случаях нежелательна.
Основными методами окончательной остановки кровотечения при ранении крупного сосуда являются:
I.	Восстановление целости сосуда (сосудистый шов, протезирование).
2.	Перевязка сосуда в ране.
3.	Перевязка сосуда на протяжении.
4.	Тампонада раны (как вынужденный метод).
Методом выбора окончательной остановки кровотечения из крупных сосудов в период ВОВ являлась перевязка в ране обоих концов сосуда, сочетавшаяся с активной хирургической обработкой раны. Если после лигирования артерии отмечалось резкое побледнение конечности, производилась перевязка вены по В А. Оппелю. При соответствующей обстановке может быть произведена поясничная симпатэктомия на стороне ранения сосуда.
В условиях современной войны будут применяться все виды окончательной остановки кровотечения. Однако показания к тому или иному виду операции будут определяться не только хирургическими причинами, но, прежде всего, боевой, тыловой и медицинской обстановкой.
Совершенно естественно предполагать, что на этапе квалифицированной медицинской помощи редко будут возникать условия для восстановительных операции на сосудах. Сосудистый шов наиболее полно воплощает принципы современной восстановительной хирургии. Он показан, прежде всего, при явной недостаточности коллатерального кровообращения в раненой конечности, о чем свидетельствует отсутствие кровотечения из периферического конца пересеченной артерии (симптом Кенон — Генуе — Лексе-ра), отсутствие набухания подкожных вен при их сдавлении. Опыт сосудистых хирургов показывает, что наиболее простым и надежным является ручной шов по методике Карреля, хотя в ряде случаев применяется механический шов сосудосшивающим аппаратом или ручной шов в модификации Бриана — Жаоулея, Морозовой, Добровольской и др.
В тех случаях, когда сближение концов поврежденной магистральной артерии невозможно из-за ее большого дефекта (более 4 см), применяется протезирование сосуда с помощью аутовены, консервированных гомотрансплантатов или искусственных протезов. Наиболее эффективной оказалась пластика артерии с помощью аутовенозного трансплантата. На втором месте стоят искусственные протезы. Они применяются при диаметре поврежденного сосуда не менее 6 — 8 мм.
Сосудистый шов не должен применяться при развитии инфекционного процесса в ране, при необходимости оиавлешм раны над сшитым сосудом
79
полностью открытой, при загрязнении ран радиоактивными и отравляющими веществами.
Как было сказано выше, в условиях ОМедБ и ОМО часто будет складываться ситуация, исключающая возможность наложения сосудистого шва пли протезирования сосудов. В этих случаях с целью сохранения конечности целесообразно применение временного шунтирования магистрального сосуда (В.А. Долинин, Н.И; Проничев, К.М. Лисицын, И.С. Шемякин, В.А. Гор-дийца) или временного протезирования сосуда с помощью ригидного протеза (А.Н. Беркутов, О.И. Черников, Е.П. Кохан, В.А. Квашин). Исследованиями О.И. Черникова доказано, что применение ригидных протезов позволяет поддержать кровообращение в конечности в течение 2 — 3 суток, после чего сосуд может быть восстановлен. По данным Е.П. Кохана и В.А. Квашина, временные протезы могут функционировать до семи суток без развития тромбоза сосудов и других осложнений. Наконец, операция на сосуде может быть разделена на два этапа: в ОМедБ или ОМО сосуд перевязывают, раненого в экстренном порядке доставляют в специализированный госпиталь, где и производится операция на сосуде. При невозможности восстановительной операции на сосуде прибегают к перевязке обоих его концов в ране.
Необходимость восстановления магистрального кровотока определяется степенью ишемии тканей дистальнее ранения сосуда. Наиболее приемлемым для практического хирурга методом клинической оценки тяжести ишемических расстройств в тканях поврежденной конечности является метод В.А. Корнилова. Он выделил три степени ишемии тканей:
1.	Компенсированная ишемия — активные движения в конечности и чувствительность дистальнее места ранения сохранены. Восстановительные операции на поврежденном сосуде не проводятся.
2.	Некомпенсированная ишемия — отсутствуют активные движения, резко снижаются тактильная и болевая чувствительность в конечности. Восстановление кровотока необходимо в ближайшие часы после ранения.
3.	Необратимая ишемия — локальная или тотальная мышечная контрактура. Операции на сосудах не показаны.
П.Г. Брюсов предложил следующую классификацию острой ишемии конечностей при повреждении ма1 исгральных артерий и лечебную тактику при этом:
Степень ишемии	Определение ишемии	Главный клинический признак	Хирургическая тактика
I	компенсированная	Похолодание, парестезии, онемение, сохранены активные движения и болевая чувствительность	Перевязка сосуда безопасна временное шунтирование не показано
II	некомпенсированная	Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности	Необходимо срочное восстановление сосуда или его временное шунтирование
III	необратимая	Утрата пассивных движе-	Восстановление сосуда
80
холима амп тация
I нии, трз'шюе окоченение про швопоказано . Необ- I
I ______________] мышц
IV	। некроз конечноеш
Признаки влажной или су- : Ампутация [ xoipraurpciiw_______________।____________
Сроки восстановительных операций на сосудах различными авторами определялись по-разному. По данным АЛ. Беркутова, В.А. Корнилова, А.К. Ренскою, восстановительные операции на сосудах категорически противопоказаны при развитии ишемической контрактуры конечности, так как больные погибают от тяжелой интоксикации в результате поступления токсических веществ из поврежденной конечности. Перевязка сосуда на протяжении показана при ранении ягодичной артерии (производится перевязка внутренней подвздошной артерии) и ранений артерий полости рта (перевязка наружной сонной артерии), а также иногда при вторичных кровотечениях из гнойных ран. Однако перевязка сосуда на протяжении имеет отрицательные стороны. так как нарушает кровообращение обширной области и не исключает возможность кровотечения из периферическою конца сосуда за счет коллатералей. Эти отрицательные стороны резко ограничивают показания к перевязке сосудов на протяжении.
Остановка кровотечения тампонадой является вынужденным меро-приягмем и производится в тех случаях, когда по техническим причинам не удастся найти концы поврежденного сосуда и перевязать его, или не позволяют выполнить эту процедуру оперативно-тактическая обстановка или состояние раненого. В современной войне для тампонады ран найдут применение гемостатическая рассасывающаяся марля и вата из восстановительной оксице шюлозы (К.М. Лисицын с соавторами), гемостатический биологический тампон (А.Н. Филатов) и т.д.
Первичные ампутации при повреждениях магистральных сосудов бывают показаны при обширных разрушениях мягких тканей, костей и нервов конечности. Эти показания расширяются при комбинированных радиационных поражениях Так, недостаточность коллатералей после перевязки сосудов при комбинированном радиационном поражении является пока анием к срочной (до разгара лучевой болезни) ампутации конечности.
После перевязки магиезрального сосуда раненый нуждается в наблюдении в течение 6 — 12 ч до выяснения вопроса о достаточности коллатерального кровообращения. Затем раненого эвакуируют, если состояние его позволяет После успешной восстановительной операции па сосудах раненый транспортабелен в течение суток, после чего он нуждается в строгом покое не менее 10 дней. Оперированная конечность при транспортировке должна быть иммобилизирована с наложенным провизорным жгутом.
Профилактика ишемической гангрены
Лигатура поврежденного сосуда может вызвать явления ишемии, начиная от слабых расстройств до массивной гангрены конечности, и весьма зна
81
чительных, хотя и менее опасных, функциональных и трофических расстройств. Механизм развития острых ишемических явлений целесообразно представить в виде следующей схемы (по А.К. Ревскомуд
1.	Острое нарушение магистрального артериального кровотока. Резкое сокращение поступления кислорода и субстратов окисления к тканям.
2.	Угнетение биологического окисления и активация гликолиза. Распад гликогена в мышечных волокнах.
3.	Изменение функций митохондрий. Снижение активности окисли-тел ьно-восстановительн ых ф ерм ентов.
4.	Нарушение процессов окислительного фосфорилирования. Уменьшение содержания макроэргических фосфорных соединений.
5.	Накопление в тканях недоокисленных продуктов метаболизма. Снижение pH.
6.	Нарушение баланса электролитов в тканях Выход калия из клеток по градиенту концентрации. Поступление натрия в клетки.
7.	Нарушение клеточной проницаемости. Развитие отека.
8.	Развитие дистрофических процессов в тканях.
9.	Некроз мышечных волокон.
Для предупреждения ишемических расстройств перед перевязкой магистральной артерии необходимо перелить кровь и ввести раствор новокаина в периферический конец сосуда. При боковых ранениях сосуда нужно всегда не только перевязывать сосуд, но и обязательно пересекать его между лигатурами.
В послеоперационном периоде улучшению кровоснабжения конечности способствуют повторные переливания крови и повторные новокаиновые блокады симпатических ганглиев (вагосимнагическая блокада по А.В. Вишневскому или блокада звездчатого узла по Минкину)—при повреждениях сосудов верхней конечности, паранефральная блокада или блокада поясничных симпатических ганглиев (по Леришу) — при повреждениях сосудов нижней конечности. Блокада Ш грудного симпатического узла слева оказывает выраженное спазмолитическое действие как на верхние, так и на нижние конечности, независимо от стороны поражения (Б.В. Огнев). Эффективность такой блокады подтверждена наблюдениями А.К. Ревского. Иногда при неэффективности новокаиновых блокад для профилактики ишемической гангрены приходится-прибегать к поясничной симпатэктомии.
Вторичные кровотечения
При ранениях сосудов, кроме первичного кровотечения, могут возникать кровотечения в более поздний период после того, как первичное кровотечение было остановлено или остановилось самопроизвольно. Такие кровотечения представляют очень большую опасность, потому что, во-первых, они возникают всегда внезапно и, как правило, бывают обильными, во-вторых, кровотечения происходят у анемизированного и ослабленного ’’раневой болезнью1 раненого. Ранние вторичные кровотечения могут появиться в связи с
82
выталкиванием громба из поврежденного сосуда, после выхода раненого из состояния травматического шока и восстановления нормального артериальною давления. Значительную роль в возникновении ранних вторичных кровотечений играет несовершенная иммобилизация и грубая транспортировка, которые способствуют травматизации раны, смещению отломков кости и инородных тел, закупоривавших рану сосуда. Такие кровотечения возникают на 1-5-е сутки после ранения.
Поздние вторичные кровотечения возникают из-за развития инфекции в ране, в результате которой происходит расплавление тромба и некротизация (аррозия) стенок сосуда. Кроме того, вторичные кровотечения могут быть обусловлены образованием пролежней стенки поврежденного сосуда от давления прилежащих металлических или костных осколков и других инородных тел. Иногда причиной образования пролежней могут стать дренажи, тампоны, находящиеся длительное время около раненого сосуда.
Вторичные кровотечения, возникающие в результате разрыва лульси-руюшей гемаюмы или травматической аневризмы, рассматриваются как их осложнение. Для клинической картины вторичного кровотечения типична его внезапность. К предвестникам близкого кровотечения относятся:
1)	внезапное повышение температуры тела без признаков задержки гноя в ране;
2)	появление пульсации в местах, где до того имелись лишь шумы,
3)	присоединение шумов к имеющемуся нарушению пульса;
4)	появление кровянистого окрашивания или мелких сгустков крови в раневом отделяемом.
Начавшееся кровотечение, которое может быстро самостоятельно остановиться ("сигнальное кровотечение"), служит показанием к немедленной радикальной операции. Лечение вторичных кровотечении представляет очень трудную задачу, так как события в инфицированной ране развиваются на фоне постгеморрагической анемии Для остановки вторичных кровотечений применяют перевязку сосуда в ране, что удастся далеко не всегда. Чаще приходится делать перевязку сосуда на протяжении, что, как уже отмечалось выше, имеет ряд отрицательных моментов. Вторичные кровотечения склонны к рецидивам, полому резко снягишают раневой процесс и ухудшают прогноз. При вторичных кровотечениях иногда приходится производить ампутацию конечности, как единственное средство спасения жизни раненого.
Повреждение вен
По статистике Великой Отечественной войны, частота изолированного повреждения вен в лечебных учреждениях воинского и армейского районов наблюдалась в 2,5_3,2% случаев. По отношению ко всем ранениям сосудов
повреждения вен составили 13,7%. По данным Рич (Rich, 1970 г.), во Вьетнаме изолированные ранения вен встречались в 5,6%, ранения вен нижних конечностей — в 65% случаев.
83
Признаки повреждения вен: обильное кровотечение, гематома в области сосуда, расположение раны в проекции вены, цианоз кожи, набухание периферических подкожных вен, отек конечности.
Остановка венозного кровотечения производится следующим образом: перевязка обоих концов вены в ране, боковой шов, циркулярный шов, пластика вены, наложение зажимов и оставление их в ране.
Лечение огнестрельных ранений и закрытых повреждений магистральных кровеносных сосудов является трудной главой военно-полевой хирургии. При оказании помощи раненым с повреждением сосудов фактор времени (сроки восстановления кровотока в поврежденном сосуде) имеет решающее значение. Далеко не все вопросы лечения раненых с повреждением сосудов решены в хирургии. Они требуют глубокой экспериментальной разработки и в этом плане у военных хирургов остается широкое поле деятельности.
На 6-й (XI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва — Красногорск, 1997) была принята резолюция по лечению ранений и повреждений магистральных сосудов.
Обобщение опыта работы специализированных групп травматологов и сосудистых хирургов в локальных военных конфликтах позволило выработать принципиальные установки лечения огнестрельных ранений магистральных сосудов, нанесенных современным оружием:
1.	Современные огнестрельные ранения артерий являются сложными и сопровождаются обширными разрушениями тканей с повреждением костей (55%), нервов (47,7%) и магистральных вен (50,3%).
2.	Наличие сложных ранений с одновременным повреждением артерии, вен, нервов и костей сопровождается шоком у 90% пострадавших, что требует проведения реанимационных мероприятий: эффективной временной остановки кровотечения, инфузионно-трансфузионной терапии, стабилизации гемодинамики.
3.	Должна быть выполнена полноценная обработка с восстановлением разрушенных анатомических образований При возникновении трудностей восстановление нервных стволов может быть осуществлено в позднем периоде.
4.	Основным методом лечения ранении сосудов должно быть восстановление магистрального кровотока наложением сосудистого шва. При дефекте более 2 см показано использование для пластики аутовены Применение протезов допустимо в крайних случаях.
5.	Необходимо стремиться к восстановлению артерии в сроки, не превышающие 6 ч после ранения. Одновременно с этим следует восстанавливать и поврежденную магистральную вену. При ишемии конечности свыше 6 ч одновременно с пластикой артерии нужно выполнять фасциотомию всех футляров конечности. Раны следует дренировать двухпросветными трубками. Целесообразно производить наружную фиксацию костных отломков.
6.	Применение временного шунтирования поврежденных артерий и вен зависит от характера повреждения, наличия условий выполнения восстановительной операции и медико-тактической обстановки.
84
Признание преимущества восстановительных операций перед лигатурой не решило полностью проблему лечения раненых с повреждением сосудов. Еще высока летальноегь (9,8%) и частота ампутаций (20 — 25%)
Улучшение исходов лечения больных с травмой сосудов может быть достигнуто только при хорошо поставленной организации и преемственности лечебных мероприятий. Совершенствование техники восстанови! ел ьных операций, применение новых способов сохранения жизнеспособности конечности при тяжелой ишемии, организация и преемственность в лечении больных являются непременными условиями применения сберегательных реконструктивных операций при травме сосудов.
85
ВЕНОЗНЫЙ ШОВ
К В Селянинов
Впервые в мире сшивание венозных сосудов для образования анастомоза между воротной и нижней полой венами осуществил в эксперименте русский ученый Н.В Экк (1877) Первые попытки наложения шва на вену в клинической практике были сопряжены с большой опасностью и нередко сопровождались тромбозом и пиемией.
Большой вклад в изучение венозного шва внесли отечественные ученые Б.Н Хольцов (1892), И.П. Тихов (1894), Н И.Напалков (1900). Была отмечена целесообразность применения непрерывного шва для остановки кровотечения из вены, изучены процессы заживления поврежденной вены в области шва и доказана целесообразность проведения швов через все слои сосудистой стенки.
Восстановление проходимости вены путем наложения циркулярного шва было впервые произведено Кюммелем (1900). Большую роль в развитии хирургии сосудов сыграли работы А. Карреля (1908) Предложенный им способ циркулярного соединения сосуда после предварительного наложения трех швов-держалок применяется с некоторыми изменениями и в наше время
В последующие годы появляются предложения различных вариантов техники сосудистого шва и образования анастомозов, окончательно формулируются основные принципы их выполнения (Полянцев А А , 1945; Соловьев Г.М , 1952; Royle, 1966).
Во время наложения сосудистого шва должно обеспечиваться прилегание друг к другу внутренних оболочек сосудов. В просвете не должно быть ни шовных материалов, ни участков средней или наружной оболочек, так как они могут послужить причиной тромбоза Сшиваемые концы сосуда промываются раствором гепарина и периодически увлажняются. Наложение сосудистого шва является наиболее ответственным этапом операции и требует специальной подготовки в виде хорошего гемостаза, дополнительного использования стерильного белья, смены инструментов, мытья или смены перчаток. Следует оберегать шовные материалы от смачивания кровью. Вены, на которые накладывается шов, должны периодически промываться раствором гепарина.
Ручной шов нашел широкое применение в хирургии сосудов, так как обеспечивает возможность образования любых разновидностей анастомозов
Бесшовное соединение сосудов предложено Querolo (1895) и Nitze (1897) Однако разработал метод соединения сосудов на магниевых канюлях и применил его в клинической практике Рауг(1904). В последующие годы различные способы такого соединения сосудов разрабатывали и применяли Д.А. Донецкий (1956), В.П. Демихов (1958), Фирт с соавт (1961), Carter (1962) Эти способы не нашли широкого клинического применения
86
Бо гыпим достижением отечественной сосудистой хирургии явилось создание аппаратов дгя механического сшивания сосудов (Гудов Б Ф, 1950) Но специальным показаниям это! метод успешно применяется в клинической практике Прерывистому шву отдастся предпочтение при циркулярном соединении вен у растущих организмов так как такой шов не ограничивает возможность последующего расширения вены в области анастомоза,
В данное время хирургия сосудов перестала быть привилегией крупных клиник Практически каждый хирург должен владеть техникой сосудистого шва. чтобы применить его в неотложных ситуациях Одпако плановая хирургия сосудов повсеместно осуществляется в многочисленных специализированных стационарах.
Несмотря на то, что основные принципы образования сосудистых анастомозов, техники сосудистого шва артерий и вен совпадают, имеются и некоторые отличия Обусловлены они анатомическими особенностями строения различных вен и условиями гемодинамики
В венозной системе тромбообразованию способствует медленный кровоток и сравнительно низкие показатели внутрисосудистого давления В наибольшей мере они проявляются при переходе из вертикального в горизонтальное положение
В строении стенки различных вен и даже одной вены, но на различных уровнях, наблюдаются неодинаковые соотношения коллагена, эластина и мышечной ткани Этим объясняется различная способность вен к изменению просвета за счет спазма Тонкостенная вена после рассечения спадается, а вена, содержащая выраженные слои мышечных волокон, спазмируется Магистральные подкожные вены голени и стопы по анатомическому строению стенки больше напоминают артерию, чем тонкостенную вену
В клинической практике нередко возникает потреоность образования анастомозов между венами различного строения, что отражается на технике сосудистого шва Кроме тою, вследствие патологических изменений также наблюдается как истончение, так и резкое утолщение венозном стенки Варикозное расширение вены обычно сопровождается истончением участков стенки до такой степени, что даже выделение вены из окружающих тканей становится затруднительным. При посттромботической болезни толщина стенки реканализованных вен нередко превышает диаметр их просвета Образование анастомоза между венами, значительно отличающимися толщиной и прочностью стенки, всегда технически сложнее
Во время наложения сосудистого шва требуется особо бережное обращение с венами Следует оберегать их от высыхания путем многократного орошения физиологическим раствором. Не следует излишне растягивать вену на турникетах, так как натяжение стенки сосуда увеличивает опасность прорезания ее нитями
Наложение шва на растянутый участок вены может служить одной из причин последующем деформации анастомоза
87
Строение стенки магистральных поверхностных и глубоких вен значительно отличается. Поэтому при образовании анастомоза между поверхностными и глубокими венами требуется различное усилие для их прошивания. В таких случаях мы прибегаем к последовательному прошиванию вначале одного, а затем второго сосуда. Затем стежок шва затягивается. Некоторое замедление скорости наложения анастомоза окупается значительным уменьшением опасности разрыва тонкостенной вены. Вначале прошивается снаружи внутрь вена, имеющая утолщенные стенки, а затем изнутри наружу прошивается тонкостенная вена. При этом менее вероятно протягивание вслед за нитью адвентиции в просвет соединяемых вен. Выбор атравматических игл производится в расчете на наиболее тонкостенный из анастомозируемых сосудов. В тех случаях, когда приходится анастомозировать рекана-лизованную вену, стенки которой резко утолщены, возникают еще большие затруднения, так как прошивание рубцово-перерожденной вены требует больших усилий. Для облегчения условий образования анастомоза мы предварительно срезаем наружные слои реканализованной вены на конус.
В отличие от шва артерии венозный шов производится с меньшим натяжением нити во время затягивания отдельных стежков В зависимости от диаметров соединяемых вен по сравнению с артериями можно применять более редкие стежки — примерно около 2 мм. Чем толще стенки анастомозируемых вен, тем более редкими стежками можно обеспечить герметичность анастомоза,
В некоторых случаях для повышения прочности тонкостенной вены производят выворачивание ее конца с целью удвоения стенки. Укреплять венозную стенку путем удвоения ее можно и при образовании отверстия в области предполагаемого анастомоза. Для это! о после Н-образного разреза оба лоскута отводятся в стороны и фиксируются швам и-держал кам и. 1а-ким образом, во время образования анастомоза по типу конец в бок с обеих сторон образованного отверстия швы 6} дут проводиться через удвоенную стенку вены. Естественно, что в венах, патологически измененных вследствие реканализации, когда стенки их утолщены, отпадает потребность применения способа удвоения венозной стенки. Отверстие для образования анастомоза образуется путем удаления участка венозной стенки.
Несмотря на значительное улучшение качества шовных материалов в последние годы,- мы нередко продолжаем смачивать нити вазелиновым маслом, что облегчает их проведение через ткани.
В связи с тонкостенностью сосудов и спадением их после пересечения образование вено-венозного анастомоза по типу «конец-в-конец» или «конец-в-бок» лучше производить после предварительного наложения 4 П-образных выворачивающих швов-держалок. Такой способ повышает качество наложения анастомоза и дозволяет избежать сужения соединяемых вен. Держалки могут быть толще, чем нить, которой накладывается шов. Выбор шовных материалов должен производиться в зависимости от толщины наиболее тонкой из соединяемых магистральных вен.
88
Во время наложения шва излишняя длина нити нс целесообразна, так как повышается вероятность прорезания венозной стенки и увеличиваются затраты времени на затягивание очередного стежка.
До наложения шва на вену следует убедиться в отсутствии в области вмешательства клапанов, так как прошивание створки клапана может привести к сужению просвета вены и явиться причиной последующего тромбоза.
В глубоких венах места расположения клапанов определяются по более интенсивной окраске клапанных синусов, так как в этих участках стенки вены наиболее тонкие. В большой подкожной вене определить место расположения клапана путем осмотра сложнее. Для этой цели обычно применяется ретроградное введение физиологического раствора. Однако в случаях патологического изменения клапана и этот способ не обеспечивает его выявления. Поэтому иногда приходится прибегать к выворачиванию конца трансплантата, чтобы убедиться в отсутствии клапанных створок.
ОБРАЗОВАНИЕ АНАСТОМОЗА ПО ТИПУ «КОНЕЦ-В-КОНЕЦ»
Анастомозирование вен по типу «конец-в-копец производится при отсутствии существенных различий в диаметрах соединяемых сосудов. Соединение поперечно обрезанных концов вен ручным или механическим швом обычно сопровождается сужением в области анастомоза на 15 14 исходного диаметра (рис. 33).
Рис. 33. Соединение сосудов по типу «конец-в-конец»
Поэтому для образования вено-венозных анастомозов по типу «конец-в-конец» чаше применяется техника анастомозирования по типу «конец-в-бок». При таком способе уменьшается степень сужения вены в области анастомоза. Концы сосудов обрезаются под углом 45 и дополнительно рассекаются продольно с таким расчетом, чтобы длина анастомоза в 2-3 раза превышала диаметр соединяемых вен. При таком способе срав
89
нительно широкий конец сосуда подшивается к острому углу рассеченной стенки, что также сопровождается небольшим сужением вен в этих местах (рис. 33).
Дня операций на артериях эта методика оправдана, но при вмешательствах на венах может обуславливать сужение
Целесообразно не рассекать, а частично иссекать участки венозной стенки Анастомоз образуется на четырех П-образных швах-держалках. Такой способ обеспечивает оптимальные условия для анастомозирования вен по типу «конец-в-конец» (рис. 34)
Рис. 34. Способ подготовки концов сосуда для соединения их на 4-х швах-держалках.
Для образования П-образною шва-держалки требуется нить с двумя иглами или для этой цели связываются две нити, имеющие по одной игле Можно также последовательно прошить стенки соединяемых вен нитью, имеющей одну иглу, с таким расчетом, чтобы завязать их на одной из сторон
Между держалками накладывается непрерывный обвивной шов. Анастомозирование сократившихся вследствие спазма вен неизбежно сопровождается их сужением в области шва. Для ус»ранения спазма концы соединяемых вен предварительно гидравлически расширяются Часто наблюдавшиеся в области вено-венозных анастомозов рубцовые сужения послужили основанием для изыскания способов их профилактики.
Для создания каркасности в области анастомоза Kunhn (1959) применял наружные люцитовые кольца, к которым линия анастомоза по окружности фиксировалась отдельными швами. Этот способ не нашел клинического применения, так как смещение кольца по отношению к оси сосуда не только приводило к его сдавлению, но могло служить причиной возникновения полной непроходимости
Для обеспечения каркасности в области анастомоза пригодна спираль для коррекции относительно недостаточных клапанов глубоких вен при варикозной болезни Спираль не смещается по отношению к оси сосуда и
90
надежно защищает место анастомоза от сдавления окружающими тканями. Опа позволяет ос>щсствить фиксацию линии анастомоза, образованного любым способом.
Спираль можно надеть на один из соединяемых сосудов заранее или после образования анастомоза
Особые условия возникают при анастомозировании патологически измененных вен. Способность спазмироваться таких вен резко уменьшена или утрачена полностью, что благоприятствует сохранению хорошей функции анастомоза.
Внутренний диаметр реканализованной вены обычно значительно меньше наружного Стенки вены утолщены неравномерно. Поэтому соединение полноценной тонкостенной вены с патологически измененной вызывает за i руд нения, несмотря на одинаковый внутренний диаметр. В таких случаях отдается предпочтение анастомозу по типу «конец-в-бок». перевязывая или прошивая конец реканализованной вены (рис 35).
Рис. 35. Анасюмоз по типу «конец-в-конец» после перевязки одного из концов соединяемого сосуда.
91
ОБРАЗОВАНИЕ АНАСТОМОЗА ПО ТИПУ «КОНЕЦ-В-БОК»
В технике образования анастомозов ио типу «конец-в-бок» при операциях на венах в отличие от артерий имеются некоторые особенности. Обусловлены они не только строением вен, но и особенностями венозного кровотока. Артерия после рассечения не спадается, просвет ее зияет. Вена, напротив, после рассечения спадается. Если для образования анастомоза на артериях достаточно продольною рассечения сосудистой стенки, то в вене необходимо образовать овальное отверстие соответственно размерам предполагаемого анастомоза. Ширина и длина такого отверстия могут быть различными в зависимости от диаметров соединяемых вен. Диаметр конца вены может быть меньше, равняться или превышать диаметр вены, в бок которой он вшивается. Обычно диаметр шунга меньше диаметра магистральной вены, с которой он анастомозируется по типу «конец-в-бок». Поэтому размеры отверстия, образуемого в крупной магистральной вене, определяются диаметром трансплантата Однако во время реконструктивных операций иногда возникает иогребность анастомозировать конец вены большого диаметра в бок вены меньшего калибоа. Такие соотношения имеют место при операции образования анастомоза между бедренной веной и глубокой веной бедра. Размеры отверстия в глубокой вене бедра определяются в зависимости от диаметра менее крупной вены. Длина соустья должна равняться 2-3 диаметрам вены меньшего калибра, а ширина - половине ее диаметра (рис. 36). Такой же принцип соблюдается при анастомозировании вен примерно одинакового калибра.
Рис. 36. Соединение вен разного кааибра по типу «конец-в-бок».
Образуя вено-венозные анастомозы по типу «конец-в-бок», следует стремиться к созданию благоприятных условий для последующего кровотока. Такие условия обеспечиваются соединением вен под острым углом, когда направления кровотока в них совпадают. При перекрестном шунтировании для обеспечения таких условий иногда приходится пользоваться трансплантатами заведомо большей длины. Кроме того, требуется соответствующая подготовка свободного конца анастомозируемой вены Он должен со
92^-^_
ответствовать размерам овального отверстия, образованного в боковой стенке вены и не содержать острых углов. Для образования венозного анастомоза лучше использовать четыре шва-держалки. Поэтому подготовка конца присоединяемой вены предполагает не продольное рассечение его, а иссечение небольшого участка венозной стенки. В результате такой подготовки конец вены полностью должен соответствовать размерам овального отверстия. Швы-держалки накладываются вначале на подготовленный к анастомозированию конец вены снаружи внутрь, а затем прошиваются через вторую вену изнутри наружу. В результате обеспечивается прилегание интимы к интиме и выворачивание краев обеих анастомозируемых вен (рис. 37). Между держалками накладывается обычный обвивной шов.
Рнс.37. Соединение вен «конец-в-бок» на 4-х швах-держалках
Учитывая большую роль адвентиции в восстановлении кровоснабжения мобилизованного участка сосуда или трансплантата экономно удаляются периадвентициальные ткани у конца вены. Кроме того, условия образования анастомоза можно улучшить за счет культи крупной ветви, если она расположена в области анастомоза одной или второй вены (рис.38).
В таких случаях условия образования анастомоза значительно улучшаются, и уменьшается опасность его сужения. При анастомозах такого рода, в основном, приходится опасаться сужения конца вены, так как калибр ее меньше, и она в большей степени подвержена спазму. Непосредственно перед подготовкой конца вены оправдано его дополнительное гидравлическое расширение.
Иные условия имеют место при соединении конца крупной вены в бок вены меньшего калибра. В таких ситуациях приходится главным образом заботиться о предотвращении сужения в области анастомоза вены меньшего калибра, в которой образуется овальное отверстие. Размеры его определяются в соответствии с ранее изложенными принципами. При этом конец крупной вены обрезается под углом 45°, что обеспечивает благоприятные условия для кровотока Размеры овального отверстия, образованного в боковой стенке вены и подготовленного к анастомозу конца крупной вены, должны совпадать. Образование анастомоза целесообразно производить на четырех швах-держалках, так как
93
при этом уменьшается вероятность стеноза вены меньшего калибра Анастомозы по типу «бок-в-бок» применяются в клинической практике при лечении портальной ишертензии и подробно разбираются в соответствующих монографиях и руководствах.
Рис. 38. Способ улучшения условий образования анастомоза за счет проксимальных участков крупных притоков.
ПРИСТЕНОЧНАЯ АУТОПЛАСТИКА ВЕН
В случаях ранений, повреждений или вмешательств на венах, когда наложение сосудистого шва может привести к сужению просвета более, чем на 1/3 исходного диаметра, оправдано применение пристеночной пластики.
Такой способ восстановления целостности вены может потребоваться и во время удаления прорастающих в ее стенку злокачественных опухолей, а также для устранения ограниченных стенозов магистральных вен. Восстановление проходимости поврежденных магистральных вен необходимо не только в связи с возможными нарушениями отгока крови, но и в виду опасности сопутствующего тромбоза. Сочетание ранения вены с контузией и кровоизлияния ми в ее стенку также увеличивает опасное 1ь последующего тромбоза. Поэтому в таких случаях иссечение поврежденной части венозной стенки с последующей пластикой более оправдано, чем наложение шва.
94
Возможное 1ь выполнения пристеночной пластики вены зависит не только от размеров ее повреждения, но и наличия соответствующего трансплантата. Получают его обычно из продольно рассеченного сегмента большой подкожной вены. Диаметр неизмененной большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную бывает различным, примерно от 4 до 8 мм. Поэтому ширина «заплаты» может быть недостаточной для полного замещения большого дефекта стенки крупной вены. Тем не менее, применение пристеночной п гасзики оправдано и в таких ситуациях, так как обеспечивается сохранение кровотока по сосуду, и можно избежать его перевязки Наличие па 1 ©логически расширенных вен на нижних конечностях позволяет получить соответствующий трансплантат для пристеночной пластики самых крупных магистральных вен.
Выполнение операции пристеночной пластики магистральных вен обычно осуществляется при временном прекращении кровотока путем наложения турникетов. Однако прекращение кровотока по воротной или нижней полой вене проксимальнее впадения почечных вен может сопровождаться жизнеоиасными нарушениями гемодинамики. В таких случаях необходимо применение временных шунтов.
Пристеночная пластика позволяет осуществить расширение стенозированною участка вены. О таких операциях па общих подвздошных венах сообщали Р. П. Аскерханов (1969), В. Я. Васютков (1971).
Для выполнения пристеночной пластики отверстию в магистральной вене придается овальная форма. Устранение острых углов обеспечивает паи 1>чшие условия для вшивания трансплантата соответствующей формы. В связи с сократимостью вены и неизбежным сужением ее во время наложения шва для пластики подготавливается трансплантат заведомо больших размеров. Вшивание его лучше производить после предварительного наложения четырех П-образных швов-держалок, обеспечивающих выворачивание краев соединяемых вен (рис. 39).
Рис.39. Пристеночная пластика вены на 4-х швах-держалках.
Во избежание излишней травматизации трансплантата основную подготовку его целесообразнее выполнять в ране до иссечения сегмента вены Подготовка заключается в мобилизации участка вены, перевязке
95
мелких притоков (лучше избирать участок вены, лишенный притоков), частичном удалении периадвентицнальных тканей. Па передней стенке сосуда зти ткани удаляются в большей мере, чем на задней в расчете на последующее рассечение передней стенки сегмента вены. После выкраивания трансплантата соответствующей формы и размеров он промывается физиологическим раствором с гепарином. Швы-держалки накладываются на трансплантат, а затем производится его соединение с веной. При наложении шва должно быть обеспечено прилегание интимы к интиме без интерпозиции между швами элементов средней и наружной оболочки. Выполняя операцию пристеночной пластики, следует стремиться к сохранению исходных размеров сосуда, избегая как сужений, так и расширений, которые создают условия для возникновения турбулентного кровотока.
Пристеночная пластика оправдана, если позволяет восстановить кровоток по сосуду, не вызывая его сужения более, чем на 2/з исходного диаметра, особенно при ранениях самых крупных вен, когда 01раничсна возможность получения трансплантатов соответствующего диаметра
СПОСОБЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОТОКА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН
Восстановление оттока крови после резекции участка магистральной вены можно осуществить различным образом. Обычно для этой цели применяется замещение участка вены трансплантатом, однако иногда посредством образования вено-венозного анастомоза также удается обеспечить отток крови по другой, рядом расположенной вене.
Показания к замещению участка магистральной вены возникают при ранениях, когда наложением шва или пристеночной пластикой нельзя восстановить кровоток но сосуду (Петровский Б. В , 1949; Лыткин М. И., Коломиец В. П , 1973),
Резекции участков магистральных вен нередко производятся во время удаления злокачественных опухолей. Тромбозы также иногда приводят к сегментарной облитерации вен, требующей замещения непроходимого сегмента и восстановления кровотока. Замещение участков глубоких вен на нижних конечностях применяется и при полной реканализации. В таких случаях для нормализации кровотока пересаживаются трансплантаты, содержащие полноценные клапаны.
Основная трудность при замещении участка вены заключается в изыскании возможности получения трансплантата необходимой длины и диаметра.
Вопросы гомо- и аллопластики вен находятся в стадии изучения, а преимущества венозных аутотрансплантатов общепризнанны Поэтому представляется оправданным обсуждение способов аутопластики вен. Для обеспечения удовлетворительного оттока крови возможно использование трансплантатов меньшего диаметра, так как небольшое затруднение оттока
96
по магистральным венам хорошо компенсируется Тем нс менее, следует стремиться к пересадке трансплантатов, обеспечивающих адекватный отток крови.
Не только резекция, но и пересечение вены сопровождается ее сокращением, что затрудняет соединение концов путем наложения циркуляр пою шва. В таких ситуациях, а также при резекции небольших сегментов магистра гьной вены в пределах 1 - 1,5 см, когда соединение ее концов невозможно, оправдано использование в качестве трансплантата продольно рассеченного участка большой подкожной вены. Таким образом, можно получить трансплантат требуемого диаметра длиной 1 -2 см в зависимости от калибра большой подкожной вены. Естественно, что наиболее пригоден ее проксимальный отдел. Сегмент большой подкожной вены длиной 5—6 см рассекается продольно и из него формируется кольцо, соответствующее диаметру поврежденной вены (рис. 40).
Рис. 40. Схема замещения участка вены большего диаметра
Учитывая широкое распространение варикозной болезни, но исключена возможность использования в качестве аутотрансплантата сегмента расширенной большой подкожной вены. По диаметру она может соответствовать поврежденному сосуду В таких случаях задача восстановления кровотока по магистральной вене, несомненно, облегчается даже при потребности замещения ее большого участка.
При отсутствии трансплантата достаточного диаметра можно изготовить его путем сшивания продольно рассеченных сегментов вены малого калибра (Huruitt, Kantarowitz, 1952). Этот способ имеет ряд недостатков
97
Процесс сшивания трансплантата занимает много времени. Сегменты вен во время сшивания излишне травмируются, а наличие нескольких продольных швов создает предпосылки к последующему тромбозу.
Для замещения сегмента крупной магистральной вены длиной до 10 -12 см можно также применить способ удвоения венозного аутотрансплантата. Длина его должна в два раза превышать участок магистральной вены, подлежащий замещению. В одной из половин трансплантата должны отсутствовать клапаны, поэтому иссечение его производится после определения их локализации. После соответствующей подготовки концы трансплантата анастомозируются друг с другом. Наличие клапанов в одной из половин трансплантата требует пересадки его с учетом направления последующего кровотока. При отсутствии клапанов места образования анастомозов определяются произвольно.
После иссечения участка магистральной вены концы ее соединяются с трансплантатом по типу «конец-в-бок». Предварительно в диаметрально противоположных участках трансплантата вырезаются овальные отверстия соответственно размерам предполагаемых анастомозов (рис. 41)
Рис. 41. Способ удвоения венозного аутотрансплантата.
Этот способ образования анастомозов позволяет применять такой трансплантат для замещения участков магистральных вен любого диаметра Благодаря удвоению, трансплантат обеспечивает адекватный отток крови при замещении крупных магистральных вен.
В случаях повреждения магистральных вен вблизи мест впадения крупных притоков они также могут использоваться для улучшения оттока крови. В пределах верхней трети бедра повреждения бедренной вены, требующие ее резекции, могут локализоваться проксимальнее или дистальнее
98
устья большой подкожной вены. Возможность восстановления кровотока при этом в значительной мере зависит от состояния проксимального отдела большой подкожной вены. Она может быть патологически расширена, а клапаны се разрушены, что имеет место при варикозной болезни В таких случаях восстановить отток крови можно путем перемещения на ножке участка большой подкожной вены. Бедренная вена перевязывается, и участок ее между лигатурами иссекается. Одна из лигатур накладывается непосредственно у устья большой подкожной вены. После пересечения большой подкожной вены конец ее анастомозируется по типу «колец-в-бок» с другой культей бедренной вены (рис. 42).
Рис. 42. Схема вариантов восстановления кровотока
При небольшом диаметре проксимального отдела большой подкожной вены и отсутствии клапанов может применяться один из способов удвоения трансплантата. После перевязки и резекции участка бедренной вены производится мобилизация большой подкожной вены. Путем измерений оп-реде 1яются уровень ее пересечения в расчете на удвоение. Затем конец большой подкожной вены анастомозируется с культей бедренной вены. Таким образом, устье большой подкожной вены и образованный анастомоз оказываются расположенными на одном из концов бедренной вены. Затем после соответствующей подготовки второго конца бедренной вены он анастомозируется по типу «конец-в-бок» с большой подкожной веной (рис. 43). В зависимости от области резекции бедренной вены применяется первый или второй вариант такого способа восстановления кровотока
Сохранение полноценных клапанов и их локализация в проксимальном отделе большой подкожной вены также может определять выбор того или иного способа восстановления кровотока. В одних случаях они будут способствовать сохранению условий физиологического кровотока, предотвращая патологический рефлюкс крови. В других - могут воспрепятствовать оттоку крови, что вызывает потребность их иссечения Благодаря расположению устья большой подкожной вены вблизи места резекции бед-
99
рсннои вены, иссечение створок клапанов не вызывает технических затруднений. После прекращения кровотока по бедренной вене путем наложения турникетов сегмент ее иссекается. В подготовленный к перемещению участок большой подкожной вены через бедренную вену проводится зонд или катетер, к которому фиксируется свободный конец большой подкожной вены. Извлечение зонда обеспечивает выворачивание вены и позволяет иссечь клапанные створки. Затем зонд проводится в обратном направлении и после снятия фиксирующей лигатуры извлекается. Обратное проведение зонда облегчается при сохранении длинных концов фиксирующей лигатуры. Техника выворачивания вены изображена на рис. 44.
Рис. 43. Варианты использования большой подкожной вены для восстановления кровотока после резекции участка бедренной вены.
Рис. 44. Схема выворачивания большой подкожной вены для иссечения створок клапана.
Аналогичным образом можно обеспечить восстановление кровотока после резекции подколенной вены путем использования проксимального отдела малой подкожной вены.
100
При повреждениях бедренной вены дистальнее устья глубоко вены бедра отток крови можно восстановить, образовав анастомоз между названными венами по типу «конец-в-бок». Для этого бедренная вена перевязывается дистальнее и непосредственно у устья глубокой вены бедра. Часть бедренной вены резецируется , а затем образуется анастомоз. В зависимости от варианта анатомического строения глубокой вены бедра дистальнее ее устья можно резецировать бедренную вену на протяжении от 4 до 10 см.
Восходящая флебография нижней конечности обычно не обеспечивает контрастирования глубокой вены бедра. При наличии полноценных венозных клапанов ретроградная флебография бедра также не позволяет контрастировать глубокую зену бедра. Поэтому для определения характера ее анатомического строения требуется ревизия вены. Для этого вскрывается задний листок сосудистого влагалища от уегья глубокой вены бедра в дистальном направлении. При наличии хорошо выраженного магистрального типа строения вены она пригодна для образования анастомоза с бедренной веной. Благодаря крупным размерам глубокая вена бедра обеспечивает возможность свободного оттока крови из дистальных отделов конечности.
Аналогичная операция разработана для лечения поепгромботи ческой болезни.
В качестве примера других вариантов обеспечения оттока крови при резекции вен можно привести операцию образования портокавального или мезентерикокавального анастомоза. При карциномах головки поджелудочной железы панкреато-дуоденальные резекции иногда сочетаются с частичным удалением ствола воротной вены. Для восстановления оттока крови в таких случаях применяется пластика воротной вены или анастомозирование ее с нижней полой веной по типу «конец-в-бок» (Me Dermott, 1952). В результате операции отток крови направляется из одной венозной системы в другую. Для лечения портальной гипертензии применялось большое число различных видов вено-венозных анастомозов и пластических операций. Это сплено-реналъные, мезентерико-кавальные, порто-кавальные анастомозы, образованные непосредственно между названными венами или при помощи сосудистых трансплантатов Подробное их описание приведено в специальных монографиях и статьях (Пациора М. Д.. 1974; Лыткин М. И., Ерюхин И. А., 1976).
ШУНТИРОВАНИЕ ПОСРЕДСТВОМ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ВЕН НА НОЖКЕ
Особенности анатомии вен конечностей и, в частности, наличие поверхностных магистральных вен значительно расширяют возможности реконструктивной хирургии при различных видах поражения глубоких вен.
Поверхностные магистральные вены обеспечивают отток крови в том же направлении, что и глубокие. Они содержат клапаны, препятствующие возникновению патологического ретроградного кровотока. При нарушениях
101
оттока крови по глубоким магистральным венам поверхностные вены являются естественными путями компенсации венозного оттока из конечности. На протяжении конечности поверхностные и глубокие вены связаны многочисленными комму пикантными венами, которые в условиях венозной гипертензии расширяются и обеспечивают возможность кровотока из глубоких вен в поверхностные. Однако при этом одновременно возникают резко выраженные расширения тонкостенных притоков магистральных вен, что затрудняет возможность хорошей компенсации оттока крови. В то же время сравнительно небольшая реконструктивная операция в виде образования анастомоза между поверхностной и глубокой веной конечности в пределах бедра или голени обеспечивает благоприятные условия для оттока крови. Для этого требуется мобилизация небольшого участка поверхностной вены, пересечение и анастомоз ее с той или другой глубокой веной бедра или голени. Отсутствие потребности обнажения и мобилизации проксимальных отделов большой подкожной вены обеспечивает возможность сохранения полноценной функции ее клапанов. Таким образом, при образовании только одного сосудистого анастомоза обеспечивается возможность обходного шунтирования крови при нарушении оттока практически в любом сегменте глубоких вен конечности. Естественно, что реконструктивные операции такого рода рациональны при наличии свободного оттока проксимальнее устья большой подкожной вены.
Однако возможны и другие варианты использования большой подкожной вены для создания окольного пути оттока крови. Большая подкожная вена после обнажения и мобилизации ее в пределах бедра может перемещаться в ложе глубоких сосудов и анастомозироваться с бедренной или подколенной венами.
Оригинальный способ перекрестного шунтирования предложили Palma и Esperon (1960) для лечения односторонних окклюзии подвздошных вен. Большая подкожная вена второй конечности перемещается на ножке через туннель, образуемый в подкожной клетчатке нижних отделов брюшной стенки, и анастомозируется с бедренной веной, В результате операции отток крови из вен больной конечности начинает осуществляться по шунту в подвздошные вены второй конечности.
Расположение шунта в поперечном направлении соответствует направлению естественных путей компенсации венозного оттока. Клинические наблюдения подтвердили целесообразность такого рода шунтирующих операций. Дальнейшее изучение вариантов этой операции выявило возможность раздельного шунтирования крови из крупных притоков бедренной вены. Перемещенная на ножке вена может быть анастомозирована с глубокой веной бедра и дистальнее ее устья с бедренной веной, а также большой подкожной веной
Перемещение на ножке большой подкожной вены использовалось также для устранения гипертензии в системе верхней полой вены.
Синдром верхней полой вены, помимо ее тромбоза, нередко обусловлен экстравазальным сдавленном злокачественными новообразованиями.
102
Внутрифудныс реконструктивные операции у этой категории больных обычно не применяются. Однако гипертензию в системе верхней по юй вены можно усIранить малотравмагичным вмешательством.
Первое сообщение о такой операции сделали Schramel и Olmde (1961)
У больною 52 лет затруднение оттока крови по верхней полой вене было обусловлено злокачественным новообразованием верхней доли правого легкого. Перед операцией давление в венах правой верхней конечности рав-ня юсь 450 мм, а в правой бедренной вене - 120 мм вод. ст. Авторы произведи обнажение и мобилизацию большой подкожной вены правой нижней конечности от устья до лодыжки. Затем на переднебоковой поверхности брюшной и грудной стенки через небольшие поперечные разрезы образовали туннель в подкожной жировой клетчатке. Яремная вена была обнажена над местом слияния ее с подключичной веной. Большая подкожная вена перемещена на ножке. Свободный конец ее подведен к яремной вене через подкожный туннель Анастомоз образован по типу «конец-в-бок».
После операции было отмечено значительное уменьшение симптомов гипертензии в системе верхней полой вены. Шунт функционировал более 1 мес. до смерти больного от основного заболевания. Авторы рекомендовали эту операцию при синдроме верхней полой вены, обусловленном неоперабельными опухолями.
Варианты подобной операции при синдроме верхней полой вены производили Е. В. Потемкина с соавт. (1963;. Для улучшения венозного оттока перемещалась на ножке не только одна, но и обе больших подкожных вены, которые анастомозировались с истоками верхней полой вены.
Яремно-бедренное подкожное шунтирование применили А. А. Вишневский с соавт. (1977) у 6 больных с синдромом верхней полой вены, обусловленным интраторакальными злокачественными опухолями А. В Покровский и Л. И. Клионер (1977), обсуждая результаты 6 операций перемещения на ножке больших подкожных вен при синдроме верхней полой вены, высказали негативное отношение к пересадкам длинных венозных шунтов. Тем не менее дальнейшее изучение подобных операций представляется нам целесообразным, так как в отдельных наблюдениях такие шунты хорошо функционировали
На основании опыта применения реконструктивных операций при хронических заболеваниях вен конечностей сделан вывод, что естественные коллатеральные пути компенсации венозного оттока являются надежным ориентиром при образовании вено-венозных шунтов.
В клинической практике успешно применялось довольно большое число вариантов перемещения на ножке большой подкожной вены для шунтирования крови из зоны гипертензии (рис. 45).
Помимо большой подкожной вены, для образования обходных шунтов производится перемещение на ножке малой подкожной вены, наружной яремной вены и головной вены верхних конечностей. При односторонних окклюзиях подмышечной и подключичной вен разработана и успешно при
103
меняется в клинике операция перекрестного шунтирования Для образования шднта перемещается на ножке головная вена второй конечности. После мобилизации и пересечения свободный конец головной вены проводился в подкожном туннеле передней грудной
Очевидно, путем перемещения на ножке головной вены верхней конечности можно обеспечить дополнительный: отток крови из вен нижней конечности при окклюзиях нижней полой вены. Длина вены позволяет переместить ее в подкожной клетчатке грудной и брюшной стенки для анастомоза с бедренной веной. Возможность выполнения такой операции ограничена и в первую очередь зависит от калибра головной вены.
Рис. 45. Схема вариантов перемещения большой подкожной вены «на ножке» для обеспечения оттока крови из зоны гипертензии:
1 — анастомоз с внутренней яремной веной, 2 анастомоз с подключичной веной,
3 анастомоз с расширенной веной брюшной стенки, 4 - анастомоз с подвздошной веной, 5 - анастомоз с большой подкожной веной, 6 — анастомоз с глубокой веной бедра,
7 анастомоз с бедренной веной, 8 анастомоз с подколенной веной, 9 - анастомоз с малой подкожной веной, 10 анастомоз с заднеберцовой веной
104
Проведенные анатомические исследования подтверждают реальность такого способа шунтирования, тем более, что клапаны вены соответствуют направлению кровотока в таких условиях.
По-видимому, со временем будут разработаны и другие способы перемещения на ножке магистральных подкожных вен, которые найдут клиническое применение.
Современная техника выполнения микрохирургических операций позволяет значительно улучшить качество наложения вено-венозных анастомозов. Поэтому соединение вен диаметром около 4 мм не может вызвать затруднений.
105
ЛИТЕРАТУРА
1.	О.П. Большаков, Г.М. Семенов. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб/. Питер, 2000. - 480 с.
2.	В.Ф. Байтингер, Р.Н. Лобачев, C.IO. Федоров, С.В. Шматов «Алексис Каррель - основоположник современной органной трансплантологии» // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. Томск, 2001(№1)-С. 70-72.
3.	В.Ф. Байтингер, Р.Н. Лобачев, С.Ю. Федоров, С.В. Шматов. Ро <ь российских хирургов в разработке сосудистого шва //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Томск, 2001 (№1) - С. 72-73
4.	С.П Зотов, А.А. Фомин. Ангиохирургия в онкологии. - Челябинск: Иероглиф, 1999. - 118 с.
5.	Е.П. Кохан, И.К. Заварина. Избранные лекции по ангиологии - М.: Наука, 2000.-383 с.
б.	Г.Е. Островерхое, Ю М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 1998. 720 с.
7.	И.В. Решетов, В.И. Чиссов Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. - М/. ООО РИФ «Стройматериалы», 2001. - 200 с.
8.	Атлас грудной хирургии // под редакцией Б.В. Петровского. Г.1. - М.: Медицина, 1971.
9.	М.О. Махачев. Техника сосудистого шва - Махачкала: Дагестанское книжное издательство, 1989.
10	С.А. Обыденов, П.В. Фраучи. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. - СПб.: Человек, 2000.
И. А.Н. Введенский. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. - Л.: Медицина, 1979. — 223 с.
12.	Э.Г1. Думпе, Ю.И Ухов, П.Г. Швальбе Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. - М.: Медицина, 1982 -168 с.
13.	Carrel A La technique operatoire des anastomoses vasculaires et la transplantation des visceres // Lyon Medical J. 1902. v. 98. p 859-864.
14.	Kay S. Microvasculan surgery // Surgery (Int. Edition) 1991 Feb v. 12. p. 2130-2136*.
15.	H. Bruckner, M. Hinze. «Zugangeswege in der Traumatologie» - Leipzig. Johann Ambrosius Barth. 1990.
106