Автор: Рабинович С.А.
Теги: медицина стоматология практическая медицина анастезия препараты
ISBN: 5-89004-092-8
Год: 2000
Текст
С.А. Рабинович
Современные
'' • Г«11 ГЛ«
тогообезболив
в стоматологии
С.А. Рабинович
Современные
технологии
местного обезболивания
в стоматологии
Издание монографии рекомендовано
Стоматологической ассоциацией России
Москва
2000
Рецензенты:
Е.Л. Дамир доктор медицинских наук, проа
энологии и реаниматологии Российской медицине 2^*4^
.томного образования, заслуженный деятель наумГ^’^' ^^п^^
I . дап.
В.Ф. Рудько - доктор медицинских наук, профес
тальной хирургической стоматологии и челюстно-лиц^ ? Нафед№ Юспи
ковского государственного медико-стоматологического " ХИрурги»Мос.
А.Ф. Бизяев - доктор медицинских наук, профессор г' Г
тетской хирургической стоматологии с курсом импланто ДРЫ^акуль’
ского государственного медико-стоматологического унив'ГNIockob‘
С.А. Рабинович.
Современные технологии местного обезболивания в стоматологии.
- М.: ВУНМЦ М3 РФ, 2000 - 144 с., илл., табл.
ISBN 5-89004-092-8
практике отечественной р-^СВЯ1^еН° пР°блемам местного обезболивания в
ствия местноанестезиоуюп11МаТОЛОГИИ’ ^десь Рассмотрены механизмы дей-
применения различных вилок препаратов, проанализированы особенности
пользования в конкретных СРеДСТВ с точки зрения их ис-
том числе и у пациентов г „ ел^чаях етоматологического вмешательства, в
представлена современна 'о“утствУк>Щей патологией. В специальной главе
Щая проводить успешное лНоН-11'>УМентально'техпическня база, позволяю-
j о| ии, различных типов пт™олявание» Дано описание караульной техно-
и игл нрой Апробированный автором компьютерный
Особое’ необходимых врачу-стоматологу в его повседнев-
поэтом^:т<’зии» применяемых* вТГ'7 11одроб»ому изложению способов мест-
ное уч,.г ДаНИая МоногРафия овременн°и стоматологической практике,
рые позвоп 11осо6ие по технике вЛ’\И<<'мптриш1ться и как иллюстрирован-
6°лее высокиГйВупЧЛМ СТОМатологически”°Пределен11Ь1Х приемов, кото-
Ческий дис-и- 1 Уровень обслужипя... КНХ специальностей освоить новый,
МФ°РТ, связанный С ож.Г пациент°в и исключить психологи-
ISBN 5-89004-092-8 ожнда„исм боли
© С. А. Рабинович, 2000.
© ВУIШ Ц М3 РФ. 2000.
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
5
1. Отличительные особенности местного обезболивания
в арсенале анестезиологических средств............ 7
2. Механизмы действия и обоснование выбора местно-
анестезирующих препаратов ........................... 13
3. Современное инструментальное обеспечение для прове-
дения местной анестезии в челюстно-лицевой области .31
3.1. Лекарственные формы местноанестезирующих
препаратов и карпульная технология............33
3.2. Шприцы.......................................39
3.3. Иглы.........................................48
4. Клинические особенности проведения амбулаторных
стоматологических вмешательств с использованием
местной анестезии.....................................55
4.1. Психосоматическое состояние пациентов на ам-
булаторном стоматологическом приеме .............56
4.2. Основные этапы проведения амбулаторных стома-
тологических вмешательств с применением
местной анестезии.................................68
5. Способы местной анестезии.........................63
5.1. Классификация способов местной анестезии ....64
5.2. Поверхностная анестезия....................... 1
5.3. Местная анестезия на верхней челюсти..........
м 79
5.3.1. Анестезия над надкостницей ..............
5.3.2. Блокада задних верхних луночковых нервов.82
5.3.3. Подглазничная анестезия.................66
89
5 3 4. Блокада большого небного нерва.......
......„ .......91
5.4.1. Способы блокады нижнего луночкового нерва.... 93
5.4.1.1. Блокада нижнего луночкового нерва
по П.М. Егорову ...............................
4
r I 1 3 Блокада нижнего луночкового нерва при
:К ограниченном открывании рта
по Вазирани-Акинози ........................._
5.4.1- 4. Блокада подбородочного нерва и резцовой
ветви нижнего луночкового нерва..............
5.4.2. Блокада щечного нерва....................щ
5 5. Пародонтальные способы местной анестезии.
5.5.1. Интралигаментарная анестезия ...........ц9
5.5.2. Интрасептальная анестезия...............124
5.6. Внутрипульпарная и внутриканальная анестезия.127
6. Общесоматические осложнения, наиболее часто
встречающиеся при проведении местной анестезии
в амбулаторной стоматологической практике.......129
6.1. Обморок....................................131
6.2. Коллапс....................................132
6.3. Гипертонический криз ......................133
6.4. Анафилактический шок ......................134
Заключение
п ......................................................
Литература....
Моим Учителям
посвящается
ВВЕДЕНИЕ
Как показывает практика, обезболивание остается одной из самых ак
туальных проблем стоматологии. Ключевое значение обезболивания on
ределяется тем, что для развития любой лечебной технологии, связанной
как правило, с увеличением объема, травматичности и продолжительно'
сти вмешательства, требуется соответствующее анестезиологическое'обес-
печение. Адекватное обезболивание создает психофизиологический ком-
форт, значительно снижает эмоциональную нагрузку как на пациента,
так и на врача, что соответствует требованиям медицинской деонтологии'
способствует достижению лучшего сотрудничества между врачом и паци-
ентом, повышению качества и сокращению сроков лечения. Все это бла-
гоприятствует коммерческому успеху, повышает авторитет врача в гла-
зах пациента, а также свидетельствует о его высоком профессионализме.
В 1981 г. на VII Всесоюзном съезде стоматологов по инициативе про-
фессора В.Ф. Рудько была принята комплексная научная программа ис-
следований «Разработка, совершенствование и внедрение в практику
методов борьбы с болью при лечении стоматологических заболеваний».
Реализация этой программы осуществлялась в основном силами лабо-
ратории по борьбе с болью в стоматологии и кафедры анестезиологии и
реаниматологии факультета усовершенствования врачей, которые были
созданы в 1977 и в 1986 гг. в Московском медицинском стоматологичес-
ком институте (в настоящее время - Московский государственный ме-
дико-стоматологический университет). В результате проведенной рабо-
ты были разработаны новые и усовершенствованы известные методы
комбинированного обезболивания при различных стоматологи теских
вмешательствах, лечении болевых синдромов при стомат оневрологи i
ких заболеваниях и у послеоперационных больных. Основой этого я
лись оригинальные исследования по вопросам анестезиологи,
логии боли, фармакологии, рефлексотерапии и медицине с зболива_
Местная анестезия была, есть и будет ведущим методом
НИЯ в стоматологической практике. Это обусл0®^“° еской простотой
тивностью, сравнительной безопасностью и £наш пе.
выполнения. Как показывает анализ спецш «рчло,1Ивания на факуль-
дагогический опыт ио преподаванию в°"Р°^°^ктического использования
тете усовершенствования врачей, вопросы i ,1еки от своего окон-
местной анестезии в отечественной с г ома то. назвать следующие:
нательного решения. Основными причинами мо>*но^ которое сопро-
. выраженное эмоциональное ««пряжение пат^ ♦
вождает лечение стоматологических 1едНего времени в нашей
• низкая Эффективность используемы Д н частности использование
вариабельность строения тканей челюстно-лицев -
ложения ветвей тройничного нерва, а также ун °” °бласти
физиологические особенности рецепторного апп ИКаЛЬИьг« анат
недостаточные знания практическими врачами ЯраТа Зуб°в; *
томии и физиологии челюстно-лицевой области’ Т°Матол<Нами
трудности при проведении современных методов Т СЛе^т8и?
бенно проводникового; оезболиванц "
трудности при обезболивании тканей челюстнп „
ловлях воспаления. и'ЛИЦев°й областив
Благодаря достижениям современных технологий в последние
наметился явный прогресс в стоматологии, в том числе в вопросах
боливания. По нашему мнению, основными направлениями в совев**3
ствовании обезболивания являются:
• применение премедикации, влияющей на основные компоненты «
левой реакции с учетом психофизиологического состояния паниен
тов;
• использование современных высокоэффективных и безопасных ме-
стных анестетиков и их рациональное сочетание с вазоконстрикто-
рами;
• использование карпульной технологии и современного инструмен-
тального обеспечения для проведения местной анестезии;
• освоение и внедрение в повседневную практическую работу современ-
ных способов местной анестезии.
шение этих вопросов стям^Т11ЧеСКИХ Знаний и практических навыков ре-
Этому и посвящены 1’возможным для каждого врача-стоматолога,
нашел свое отраженирТя010™9-1* издание настоящей монографии, где
гической работы авто ' Летнии опьгт практической, научной и педяго-
тРУДников по поп™™ Ра«П также °пыт возглавляемого им коллектива со-
Работа выполни " И обезболивания в стоматологии.
курсом высоких техн3 НЯ Ка^едРе анестезиологии и реаниматологии с
вания врачей-стомя °ЛОГИИ в ст°матологии факультета усовершенство-
матологическогп тологов Московского государственного медико-сго-
Автор с б та унивеРситета.
ся учесть их в ля Н°СТЬ«Ю пРимет все советы и замечания и постарае*
в Дальнейшей работе.
Глава
Отличительные особенности
местного обезболивания
в арсенале
анестезиологических средств
достижения адекватного обезболивания анесте»
X" включать .редства, эффективно влиЯктм1">Х
реакции: сенсорный, эмоциональный
двигательный(А.В. Вальдман. Ю.Д. Игнатов. 1976). ФорИ1££"<,
компонентов осуществляется при поступлении нерввых
‘ пепируемых тканей по нервным волокнам в Центральную
тему Интенсивность потока нервных импульсов по отде1} н,
нервных волокон и особенности функционального состояния* Г₽УпПа»
ной нервной системы определяют как сравнительную выраЖ('l°HW
цельных компонентов, так и болевую реакцию в целом. 1Чостьот-
Под влиянием анестезиологических средств происходит с
болевой реакции. В зависимости от особенностей действия прим""*6”1*
средств снижение болевой реакции может происходить под влНЯеМЫх
торможения как периферического, так и центрального звеньев XT*
мирования. В том случае, если средство оказывает влияние на пе / i
рическое звено формирования болевой реакции, оно, как права Г
действует только на один из ее компонентов. Тогда же, когда сре in
имеет центральный механизм, под его влиянием изменяется несколько
компонентов болевой реакции.
Миорелаксанты периферического типа действия, оказывающие вли-
яние на двигательный компонент болевой реакции, вызывают расслаб-
ление скелетных мышц за счет торможения нервно-мышечной переда-
чи возбуждения на уровне постсинаптической мембраны. Центральные
миорелаксанты практически не влияют на нервно-мышечную передачу
или прямую возбудимость скелетных мышц. Механизм мышечно-рас-
слабляющего действия препаратов этой группы обусловлен их угнетаю
щим влиянием на передачу возбуждения в центральной нервной систе-
ме, в связи с чем большинство этих препаратов (например, препараты
бензодиазепинового ряда) обладают транквилизирующими свойствами
и способностью потенцировать действие снотворных и анальгетических
средств. Таким образом, центральные миорелаксанты воздействуют и»
только на двигательный, но и на сенсорный, эмоциональный и вегета-
тивный компоненты болевой реакции.
Средства, используемые для воздействия на вегетативный компонент
болевом реакции, могут оказывать преимущественное влияние на пер11
ферическое или центральное звено его формирования. На периферия^
кое звено формирования вегетативных реакций оказывают воздействи*
вегетотропные вещества, влияющие на передачу возбуждения в симпа
тических и парасимпатических синапсах. Вещества, усиливающие ил*1
ослабляющие реакции в симпатической нервной системе, где медил-
ром (передатчиком возбуждения) является норадреналин, относя не-
соответственно, к адреномиметическим или адреноблокирующим (' •’ 5
патолитическим) средствам. Вещества, действующие аналогично в ш
расимпатической нервной системе, где медиатором является ацетил* J
лин, относятся к холиномиметическим или холиноблокируЮП1и-
(холинолитическим) веществам. Эти группы вегетотропных венм ' !t
могут изменять только вегетативные реакции (интенсивность слюноот
деления, тонус периферических кровеносных сосудов и т.п.), но не ока
зывают никакого влияния на другие компоненты болевой реакции.
Средства, оказывающие влияние на центральное .звено форм крова
ния вегетативного компонента болевой реакции, классифицируются \ же
как психотропные (М.В. Комендантова. Е.В. Зорин, 1988), поскольку
Центральные механизмы вегетативных и
ным образом взаимосвязаны Таким Jn ’чионяльных реакций тес-
ом обладают и средства. исио’Хмь е многокомпонентным воздействи-
механизмы формирования сенсорного к’омпоГ"1”"’1 цент₽альные
няркотичеекие анальгетики. Интересно отметите чте?™" ₽'аКЦИИ ‘
ких анальгетиков, спектр воздействия который зна?Пт« '™РКО™"<'С-
огравичеи только сенсорным компонентом болевой ДХ."и“
значение в механизме болеуточяютегп „»й„. Реакции, ведущее
а именно периферическое звено <М.В. КомендХТв.
Средства для наркоза оказывают влияние на все 4 комплекте S
вон реакции, действуя преимущественно на центральную нервную^вс'
тему и вызывая торможение сознания. Однако применение нарком как
радикального средства борьбы с психическими компонентами боли ог-
раничено при лечении стоматологических заболеваний по целому ряду
причин. • 1 •
Во-первых, медицинский риск проведения наркоза, как правило,
превышает риск стоматологического вмешательства. Такой высокий
риск связан с тем, что под влиянием наркотических средств происходит
угнетение не только реакции на боль, но и различных функций
организма: подавляются защитные рефлексы (кашлевой, рвотный), на-
рушается регуляция внешнего и тканевого дыхания, сердечной деятель-
ности, артериального давления и др. В этих условиях анестезиологичес-
кая задача борьбы с болью превращается в задачу борьбы за жизнь, т.е.
за точное «протезирование» нарушенных наркозом регуляторных фун-
кций организма (В.Ю. Островский, 1983).
Во-вторых, для проведения наркоза требуются специальная аппара-
тура и подготовленные кадры, что значительно увеличивает техничес-
кую сложность и стоимость стоматологического вмешательства.
В-третьих, для качественного лечения стоматологических заболева-
ний зачастую необходимо сохранение сознания пациента.
Местная анестезия занимает особое место в арсенале анестезиологи
ческих средств. Она представляет собой потерю участком тела <у ветви
тельности (в результате утраты рецепторами или ограничь
ми чувствительных нервных волокон, иннервирующих это • вцен.
также способности возбуждаться и передавать нервив1в ” * под дей-
тральную нервную систему. Такое состояние может в •ения, кис-
ствием различных факторов: механической 1 ^рЗВ“ с’тв Под влиянием
дородной недостаточности или химичем__ инаяи полностью про-
местноанестезирующих растворов возникав I
ходящая потеря способнос'ги.возбу^Д^1.Ь^оанесте3ирующих растворов
В том случае, если под действием и чувствитель-
способность возбуждаться теряе^ ВС ствует состоянию анестезии
ними нервными волокнами, то ^^^Хвуют все виды чувстви-
(нечувствительности) тканей, приv <латься утрачивается только теми
тельности. Если же способное г ь . иые участвуют в формирова-
рецепторами и нервными волокна ’ состояние чувствительности
НИИ болевой чувствител ьн°сти т этом другие виды
определяется как анальгезия1» температуры) сохраняются. По-
”.:Zmuhh могут ~зояпться как
раялимпые ‘мрстной 11Нестезии ведущее значение приняла*
В мехя»’нзМ< шрну т К. она обеспечивается за счет блокады р»ч ,
рифеР»..ГЬв1’”еп"ных нервных волокон. В результате блокады
р,,п " юны операции не поступают в центральную н«^рвную
"М"У клвгодаря этому при местной анестезии происходит снижении £
Импотентов болевой реакции без какого-либо влияния на цеитрю,^
' »Хш.ю основных жизненно важных функции и сознание пацииН’
m томе- в большинстве клинических случаев для проведения стома™
' " „„еского вмешательства эффективного местного обезболивании бы
вает достаточно (без дополнительного использования других средств,
lipn этом наиболее серьезный медицинский риск анестезиологического
пособия связан только с аллергическими или токсическими реакциями
на местноанестезирующий препарат.
Вторая отличительная особенность местной анестезии среди всех
анестезиологических средств состоит в том, что ее применение позволя-
ет добиться максимальной степени торможения всех компонентов боле-
вой реакции. Это происходит потому, что местные анестетики полнос-
тью выключают возбудимость нервных волокон и нервные импульсы не
поступают в центральную нервную систему. Такая высокая эффектив-
ность чрезвычайно важна для стоматологии, поскольку ткани челюст-
но-лицевой области имеют очень высокую плотность иннервации, а сле-
довательно, очень высокую болевую чувствительность.
Описанные особенности местного обезболивания наряду с его отно-
сительной безопасностью, быстротой развития эффекта и сравнительной
технической простотой выполнения делают этот анестезиологический
метод незаменимым в стоматологии. Имеющийся большой практичес-
кий опыт свидетельствует о том, что местное обезболивание показано во
всех случаях при выполнении стоматологических вмешательств, сопро-
вождающихся болевой реакцией.
Какие же трудности возможны при использовании местного обезбо-
ливания?
Как следует из описания сравнительных особенностей его действия
на периферическое и центральное звенья формирования болевой реак-
ции, местные анестетики не влияюч’ на функциональное состояние струк-
у р центральной нервной системы. Поэтому при эмоциональном стрессе
ниоТ наличии сопутствующих соматических заболеваний, когда эмо-
ние неоР»НаЯ И вегетативная регуляции нарушены, местное обезболивв-
ствами *°ДИМО Сочетать с соответствующими дополнительными сред
подготовкиИУ,,аемь1ми в с°став премедикации или медикаментозной
ми лекарствен^Г°ЛЬЗ°ВаНИе местнь1х анестетиков в сочетании с ДРУГ11'
обезболивание среДствами представляет собой комбинированное
вает коррекцию (hv Ко1ором поДбор дополнительных средств обеспечи
его сопутствуюто; НКЦИ°иального состояния пациента в соответствии 1
Повышение * ** Патологией-
более важных 1Г<миогГИВН°СТИ местного обезболивания - один из наи-
нервных волокон необ” *аНоиь,х вопросов. Для достижения блокады
ВЫсококонцентрированн?ИМО’ чтобы в°круг них было создано депо <’
способен подавить их возбу™ раствором местного анестетика, который
димость. Для создания депо необходимо ПОД'
ризбе.зьность расположения л к "еР™ому стволу, учитывая ва
шеиие аффект .вноети.м«™ г г’”1’"''’"Н°ГО Hep"a Поэтг’м* повь,
роеов 1^вИХоТ<^а1Х^СЭЛМИ“ИИЯ СВЯ38ИОС Ре-«нием вой-
шприцы) и препаратами* в“тГкже^Тво6""-'"" инстРУ“’"™ми (иглы,
пых способов местной анестезии, в которых иТпХ^ся иадпввду^'
ные анатомические ориентиры. ‘ индивидуалы
К важным вопросам местного обезболивания относится также его
безопасность. Чем выше концентрация вводимых препаратов™еХль
ше степень их тормозящего влияния на возбудимость нервный волокон'.
Однако введение высококонцентрированных сильнодействующих one.
пиратов создает риск возникновения как местных, так и системных ток
сических реакций. Для снижения риска возникновения этих реакций
необходимо уменьшать объем вводимых веществ при одновременном
повышении точности их подведения к нервному стволу.
Обеспечение точности подведения местноанестезирующих веществ
осложнено тем, что челюстно-лицевая область представляет собой ана-
томически наиболее сложную часть тела (Т.В. Золотарева, Г.Н. Топоров.
1968; М.Р. Сапин,1987). Это обусловлено следующими причинами:
• Лицевой череп составлен из значительного количества сложных по
строению костей.
• Мышечный аппарат головы (мимические и жевательные мышцы)
характеризуется многослойностью строения и анатомо-функцио-
нальной уникальностью. Мимические мышцы отличаются от мышц
других областей человеческого тела как по происхождению, так и по
характеру прикрепления и функции. В частности, мимические мыш-
цы не покрыты фасциями, в результате чего растекание вводимых
растворов будет более широким. Жевательные мышцы имеют такое
же происхождение и способ крепления, как и другие скелетные мыш-
цы. Но функционально они участвуют в тонко дифференцированном
выражении речи и эмоций.
• Костные и мягкие ткани челюстно-лицевой области имеют очень
высокую степень васкуляризации и иннервации. Причем для всех
этих тканей — костей, мышц, сосудистого русла и сети периферичес -
ких нервных волокон - анатомическая индивидуальность в наиболь-
шей степени выражена именно в челюстно-лицевой области, поз го
му человека легче всего отличить по лицу, а не по какой-либо дру i ои
части тела.
Анатомические особенности челюстно-лицевой области создают в
работе врача-стоматолога повышенный риск возникновения ме-
осложнений в результате травмирования иглой нервов, ы
и других тканей. Для предотвращения этих осложнении • осно.
разработка и внедрение в практику способов мес лнои а - ’асных
ванных на индивидуальных анатомических ориентир* ' вых игл
путей подведения препаратов, а также использование одноразовых .
с качественной заточкой. «тибочном вне
Развитие системных реакций возможно также ₽
дении препаратов в кровеносный сосуд. Для XTpZ наи^олХ
обходима предварительная аспирационная ], ица
удобно проводить при соответствующей конструкции шприц .
Наконец, еще одной проблемой безопасного прИменения
обезболивания является вероятность введения растворов ошибок
веществ или ошибочных концентрации веществ, особенно КонценЛ*
вазоконстрикторов. Действенной профилактикой этого является
ботка карпульной технологии, при которой местноанестезиру1О1ц'
створы готовятся в заводских условиях, где процесс производства авр
тетиков автоматизирован и контролируется на всех этапах, начиная
очистки воды и заканчивая точным разведением препаратов.
Таким образом, обобщая обсуждение вопроса о месте и возможное
тях местного обезболивания в арсенале анестезиологических средств
можно считать, что этот метод является наиболее эффективным в стома-
тологии, особенностями которой являются высокая болевая чувствитель-
ность тканей челюстно-лицевой области, как правило, небольшая
пространственная распространенность места вмешательства и необходи-
мость сохранения сознания при проведении лечебных процедур. Клю-
чевыми моментами эффективного и безопасного местного обезболивания
являются использование:
• высококонцентрированных и низкотоксичных местноанестезирую-
щих средств и их рациональное сочетание с препаратами, включае-
мыми в состав премедикации или медикаментозной подготовки у
пациентов с повышенным эмоциональным напряжением или сопут-
ствующей патологией;
томи’нч^ГC< THOli анестезии, основанных на индивидуальных ана-
томических ориентирах;
тной анестези инстрУментального обеспечения для проведения мес-
раствооок t карпУльной технологии для местноанестезирующи*
тветствующих инъекторов и одноразовых игл.
piaeo
Механизмы действия
и обоснование выбора
местноанестезирующих
препаратов
НСОРНЫЕ ВОЛОКНА ПУЛЬПЫ ЗУБА
ПЕРИНЕВРИЙ
НДОНЕВРИИ
ЭПИНЕВРИЙ
Диаметр, мкм Скорость, м/с Характер ощущений
С 0,2-2,0 0,2-2 боль ноющая, тупая, длительная
А5 1,0-7,0 5-40 боль острая, резкая, рвущая
АР 7,0-14,0 40-80 тактильные ощущения
рис-1. Чувствительные нервные япло
кна и их значение в обеспечении болевой чувствительности.
стоматолога. За " '<—Р-<'<к„г., у,.,„.„
ассортимента средств для местного обе ч'л" "' ‘"“чительное Расширение
лчфицироаанно решать вопрос выбора местно"""’ ДЛ" Т°Г°’ ’,ТОбы кв"
то», в атом разделе книги щк-ХвленоХ™™'Тзи'>ущи* "^пара-
снование ихэ<|х|1ективности. Лекапстве.п...е,ь Ологическоеоб°-
обезболивания помимо местного ан<-стетика "™ч'ХТТВЛЛЯ местн°го
вазоконстриктор. Рассмотрим особенности ихдействм„7^"Ра“И’1Г'' "
ные нервные волокна и периферические кровеносные" “удыВСТВИтель’
На рисунке 1 представлено схематическое ил<,бп»-е„...
ствола и входящих в его состав отдельных чувствительных"“рвны“°ю
локон, иннервирующих пульну зубов и другие ткани. По анатомичес’
КИМ и физиологическим особенностям нервные волокна объединяют в
несколько групп, но с учетом их участия в формировании болевой чув
ствительности целесообразно рассмотреть их, объединив следующим
образом:
• тонкие безмиелиновые волокна группы С, возбуждение которых со-
провождается нестерпимой продолжительной болью с ярко выражен-
ным эмоциональным переживанием;
• тонкие миелинизированные волокна группы А-6, которые опосреду-
ют резкую, но кратковременную приступообразную боль, не сопро-
вождающуюся интенсивными эмоциональными реакциями. Эта
группа нервных волокон также участвует совместно с волокнами
группы С в формировании температурной чувствительности;
• толстые миелинизированные волокна групп Л-6 и А-|3, при возбуж-
дении которых возникают различные неболевые ощущения: давле-
ния на ткани, их смещения или прикосновения к ним. При действии
естественных повреждающих ткани раздражителей возбуждаются,
как правило, несколько групп нервных волокон, что и создает извес-
тную каждому гамму болевых ощущений с разными по характеру и
интенсивности оттенками. Интересную особенность представляет со-
бой рецепторный аппарат зуба: в отличие от других тканей, в иннер-
вации которых принимают участие все группы чувствительных не
рвных волокон, восприятие повреждения твердых тканей зу а
осуществляется с участием практически исключи тельно волоке
группы А-6. Поэтому ощущения при лечении неосложненного
кариеса в условиях недостаточного обезболивания moi у г cooi ветс
вать только тем, которые опосредуют нервные волокна этонJ
Лишь при искусственно подобранном в исследованиях ра '
можно добиться любых ощущений в ответ на стмуляцш
В данной работе для объективного подтверждения По-
димости различных групп нервных волокон приве де > рофПЗлологи-
лученные с помощью детально разработанное о ме i <. • Дуринян и
ческого анализа уровня анальгезии в стомат^’ на регистрации
соавт., 1983; С.А. Рабинович, 1984). Этот метод (ССВ11). Принт'
корковых соматосенсорных вызванных по - этого методе» от
пиальнсюотличие результатов, полученных с помовдьюэтхЯсвц гоето-
результатов других работ, в которых также, ист°лв;у , изменении под
* „том. что они позволяют дифференцщюванноои ...
~ местной анестезии возбудимости каждой грУ»
Г1 Счет того, что ССВП регистрирую^ щ
локон. Это достигав! ' аемых у пациента ощущений. в
личной интеНС,,В"™1Т1Итуды волн ССВП при пороге ощуЩеаий
этому динамика а * о;цуЩ(?ниях отражает изменение возбуди *’ Ин
тенсивных небол •д р „ д у динамика амплитуды волн ССВП**'1
нервных волок ь изменение возбудимости нервных волокон ?РИ
ПОРАГ1 Динамика амплитуды воли ССВП при пороге выносливо,^
ХеравтиТги боли отражает изменение возбудимости нервных „оло^
ГР! Особенности действия местных анестетиков (рис. 2) состоят в ТМ1
чт0 при повышении их концентрации в среде, окружающей нерв,
Хдит поэтапное торможение возбудимости вначале наиболее тонк„х
безмиеливовых волокон, а затем более толстых миелинизировааны’
нервных волокон. При выборе анестетиков с более высокой местноанес
тезирующей способностью (от новокаина до современных анестетиков
в состав которых входит артикаин) динамика увеличения тормозящего
действия имеет ту же последовательность: в большей степени снижает-
ся возбудимость наиболее тонких волокон, и в меньшей степени усиле-
ние действия сказывается на наиболее толстых волокнах. Поэтому
развитие обезболивающего эффекта, которое состоит в снижении интен-
сивности потока нервных импульсов, передаваемых по нервным волок-
нам. протекает в несколько этапов:
• купирование ноющей, тупой, разлитой боли вследствие снижения
возбудимости волокон группы С;
• блокирование температурной чувствительности и резкой боли, воз-
никающей при хирургическом или терапевтическом лечении в ус-
ловиях недостаточного обезболивания в результате снижения возбу-
димости волокон группы А-5;
• достижение анестезии с выключением чувствительности тканей к
давлению, смещению или прикосновению.
Описанная динамика изменения чувствительности под влиянием
анестетиков позволяет считать, что при блокировании возбудимости не-
Ппо^р волоков гРУПп А-дельта и С возникает состояние обезболивания,
циентя г”*16 В ЭГИХ условиях лечебных процедур может вызывать у па*
ить. Тем неболевые ощущения, которые не должны его беспоко-
фоне эмопи Мене° Клиническая практика свидетельствует о том, что на
маются паииНаЛЬН°Г0 напРяжения эти ощущения зачастую восприни-
достаточней^?''-1 У Как пепРиятные и расцениваются как признак ш
Однако обезболивания.
волокон при ис?ИЖеНИе анестезии с блокадой наиболее толстых нерва’14
ставляет собой /°1Ьзовании Растворов только местных анестетиков прел
куляризации .? !^ Д1.!уюзадачУ из-за высокой степени иннервации и ва‘
полнения местКа1,еИ челюстпо’лицевой области, сложной техники ь1’
возможности vb°H анестезии и ограниченной токсическим действий
мом растворе ^еличения концентрации местного анестетика во ввод11
вак>твыра^кенн С этим большинство местных анестетиков ока*’^
Релаксирующег?И с?суАоРаси1иряющий эффект как за счет прямого ми(
и за счет блокии°»А-<"И( ГВИЯ На глалкомь1Шечные элементы артериол, 111
Рые поступают вазоконстРикторных нервных импульсов, к<’11'
Т омо.фИ;Шологи;^"^’а^ческим волокнам , относящимся по своим а11’
ним особенностям к группе С. Это приводит к не-1'1
кровеносный сосуд
<яние анестетика на возбудимость чувствительных волокон и периферический кровоток.
пв
ПБ
Л . v .
ПО
ПО
В
0 р (история болез-
3. Соматосенсорные вызванные потенциалы, зарегисгрИр°В^енСидности порогу ощущений (ПО).
№ 40588) при электростимуляции зуба, соответствующей по ин раствором лидокаина.
боли (ПБ) и порогу выносливости боли (ПВ) после ааеез 2q мин после анестезии.
- фоновые значения; Б - через 1-5 мин после анестезии,
времени - 100 мс. Калибровка амплитуды
в оперй-
с
Рис. 4. Влияние вазоконстриктора на возбудимость чувствительных волокон и периферический крс
пв
ПБ
ни No 22186) при элек вь'званные потенциалы. зарегистрированные у больного К. (и<-
порогу боли(ПБ) и по Р°СТИМуля14ии 3Уба, соответствующей по интенсивности порогу ОШИ
грации 1:25000. Р ВЬ1НОСливости боли (ПВ) после анестезии раствором адреналнчл в
оо^Н°ВЫе Значенив; Б - через 1 ч хин *
Ровка времени . JOnt^ ' 3 '~5 мин после анестезии; В - через 20 мин после анен:п л
мс. Калибровка амплитуды - 10 мкВ.
!X=S5XZ£=,'...................
.............................................»-••.......-
I аким образом, вазоконстрикторы не только пролонгируют обезбо-
ливающий эффект, ио и усиливают его за счет тормозящего“ е^тХ
на возбудимость миелинизированных групп нервных волокон Ка" "
казали проведенные нами исследования действия растворов с’ рвзлич’
ппоЦеНТРаЦИе‘7,аЗОКОНСТРИКТОРОВ- "РИ ко,1центРаЧИи адреналина
1.2г> ООО удается добиться настолько глубокого торможения передачи
возбуждения как по волокнам групп A-JJ и А-у, так и по болевым волок-
нам группы А-b, что этого достаточно для безболезненного лечения нео-
сложненного кариеса без применения местного анестетика. Объектив-
ное подтверждение этого эффекта показано на рис. 5.
Однако такая высокая концентрация вазоконстриктора вызывает
гипоксию тканей, при которой могут произойти необратимые наруше-
ния их метаболизма. Согласно результатам изучения периферического
кровотока в пульпе зуба, полученным нами с помощью метода лазерной
допплер-флоуметрии, уже при концентрации адреналина 1:50 000 про-
исходит полное прекращение микроциркуляции, которое развивается
в течение 20-30 с после введения вазоконстриктора и продолжается 15-
20 мин. После этого объем кровенаполнения сосудов, оцененный по ам-
плитуде лазерной допплер-флоуграммы, остается сниженным на 80% в
течение еще 30-40 мин. Увеличение количества вводимых катехолами-
нов также может вызвать нежелательные системные реакции у паци-
ентов с факторами риска: с декомпенсированными формами сердечно-
сосудистой патологии, эндокринной патологией, заболеваниями
щитовидной железы и др. Поэтому для снижения риска применения ва-
зоконстрикторов целесообразно применять растворы с возможно мень-
шей их концентрацией.
При сочетанном применении местного анестетика и вазоконс грикто
ра (рис. 6) происходит как бы встречное их действие на весь спектр тув
ствительных нервных волокон: местный анестетик угнетает возбУд™°^
тонких нервных волокон, а вазоконстриктор - толстых нервных во.
При соответствующем подборе анестетической активности полное
стетика и концентрации вазоконстриктора возникает наиоо.
торможение возбудимости всего диапазона нервных волокон. ».
Нами были проведены исследования особенностей рагкаина, трнме.
вающего действия различных местных анестетиков гриктора-
каина, лидокаина, артикаина и других) в соче1ании с < /от i;50 ООО до
ми (адреналин, норадреналин) различной концентра( любомсоче-
1:200 000). Результаты этих исследовании показал , „ тичны, хотя
тании указанных препаратов механизмы их д<и ии приведем при-
количественно выражены по-разному. Для и . ' ,ЛПЭТил-амино-ацети-
мер действия 3% раствора байкаина Г.рПМгипоохпорнд с раствором но-
ламииобензойной кислоты метилоны., эфир 7?_
радреналина гидротартрата в соотношении 1.50 00О(Р
6. Влияние анестетика и вазоконстриктора на возбудимость чувствительных волокон и периферичес-
кровоток.
ПБ
ПО
пв
ПБ
ПО
В
Рис. 7. Соматосенсорные вызванные потенциалы, заре
рованные у больной М. (история болезни № 143/ 8) при
Ростимуляции зуба, соответствующей по интенсивное „у
' У ощущений (ПО), порогу боли (ПБ) и порогу вынос'"’
боли (ПВ) после анестезии 3% раствором байкаина с но
налином в концентрации 1:50000.
А ’ Фоновые значения; Б - через 1-5 мин после
через 20 мин после анестезии; Г - через 30 мин пос ле
ВРЕМЯ В МИНУТАХ
ПО
ПБ
ПВ
ic. 8. Динамика усредненных данных амплитуд волны
2Р2 соматосенсорных вызванных потенциалов, зареги-
грированных при электростимуляции зуба, соответству-
щей по интенсивности порогу ощущений (ПО), порогу
оли (ПБ) и порогу выносливости боли (ПВ) после анес
езии 3% раствором байкаина с норадреналином в кон-
(ентрации 1:50000.
ти тонких миелинизированных
ственные <
₽• приводит К снижению амплитуды но ти ггпп......."'""У'''..—
ряжено на 20 й мими»,» ы ” ЛИ ( ( которое наиболее вы
минуте УенепвенХЛ; "Полное восстановление происходит к ЗО Й
. | д нные Данные по серии исследований этого местноани-те
.тирующего раствора представлены на рис. 8. Анализ пр^^нных^н
вых позволяет считать, что обезболивающий эффект обусловлен дейсХ
ем двух механизмов, имеющих разную временную динамику. Йервый
более быстро развивающийся эффект приводит к снижению амплитуда
вол н CCBII уже на 5-и минуте, что обусловлено действием вазоконстрикто-
ра. Это подтверждается динамикой амплитуды волн ССВП при пороге ощу
щений. Этот эффект продолжается до 20-й минуты, что совпадает с продол-
жительностью вазоконстрикторного действия на микроциркуляцию,
которая была определена при изучении лазерной допплер-флоуграммы.
Второй эффект развивается медленнее и достигает своего максимума к
20-й минуте, что видно по динамике амплитуды волн ССВП при пороге вы-
носливости боли. Этот эффект обусловлен действием местного анестетика.
Быстрое снижение действия местного анестетика к 30-й минуте вызвано
восстановлением микроциркуляции и вымыванием местного анестетика.
В заключение необходимо отме-
тить, что, как свидетельствует анализ
особенностей действия различных ме-
стных анестетиков и вазоконстрикто-
ров, глубина и продолжительность
обезболивающего эффекта зависит не
только от их концентрации, по и от их
сочетания. Так при одной и той же
концентрации вазоконстриктора за-
мена в растворе одного местного анес-
тетика на другой, имеющий такую же
местноанестезирующую активность,
может изменить как глубину, так и
продолжительность обезболивающего
действия. Это может быть обусловле-
но, по-видимому, их биохимическими
особенностями при конкурентном вза-
имодействии на гладкомышечные эле-
менты кровеносных сосудов^
Из рассмотренного процесса
тайного действия анестетика и вазо-
констриктора становится ясно что
наибольшая трудность в03““* .
достижении торможения воз6у5,
нервных волокон г руппы ‘ ширОко
формы средств для местного ооез . ющ11е нежелатель-
апробированы в клинической риска, содержат ва-
ХЦкХаяке^х^^А-
миелинизированных группы А-б должно обеги.
„.мп..
,1п„ П1«^ А’"' ^я»т необход»”4 д „ыбором препаратов длн
(1 , готогп возЮ'ю» „ он со сравнительно невы
С Х .бол>’'’п”иЯ' ’ использоватьан^ соЧета11ИИ с высокой ковц^
г" ^обсзболив««и"и й активностью вор ЛИДОкаина с вазокок,,
“мХноанестез"<Иа (напЛ^и’использовать анестетике^
пней вазококстР«« ’иии 1.50 0»<» „„„остью в сочетании с мевьаад
п втором в конп н 'тсзиру1о1цеи а мср. местный анестетик к.*,
высокой меСГН.ОЯаЗОконстРиК’гор Дзоконстриктором в концентрац„й
„овцентрадие1’ 88 ртикаина с в8' дс„„ых нами исследований ново-
нове 4% Равтв°РсН0 результатам i P ваНИЯ будет практически од».
1 :200 ООО)? С °"8 ,чаях степень со стоимостьк> препаратов ие
их КОНКР Разучив будут «дельных системных и местных реакций,
иаковои. Рвв1Ив0Вения нежелательн оров, q которых упоминалось
риском ВОЗНИ йствия вазокон Р стных анестетиков. В таблице 1
результате к« коГО действия щей активности, продол-
Хеле-Иизвестнь1е^данвы^в°о^,ячяости и максимально допустимой
Таблица 1.
Анестезирующая активность, продолжительность действия, токсичность и максимально
допустимая доза различных анестетиков.
Название анестетика Актив- ность Время действия (мин) Токсич- ность Доза макс.(мг/кг|
м/а м/а+в/к м/а м/а+в/к
Новокаин 1 15-30 30-40 1 7 14
Тримекаин 3 -- - 1,5 - -
Лидокаин 4 30-60 120-130 2 4,5 7
Мепивакаин 4 45-90 120-360 2 4,5 6,6
Прилокаин 4 30-90 120-360 1 6 8
Артикаин 5 60 180 1,5 7
Бупивакаин 6 120-240 180-240 7 2 1
м/а - местный анестетик;
м/а+в/к - местный анестетик с
«-» - данные отсутствуют.
вазоконстриктором;
вниТмаТеНИе и°мее°сУя ГИМаЯ До^ п^звол°В’ КЯК активнос'^, токсичность
Ты, созд? СТол1атологопаРТИКаина- Благов СЧИтать> что наилучшее
Дон. д нные на осноп В° Многих стпан Даря эт°му за последние годы
анестетиС^аваению с м е ар'гикаина - мег^ Мира привлекают препаРл
ДействИя И эт°й гРУппыСТНЬ1Ми анестетин НОГО анестетика группы ям)|
ИПН1ЙП„,Л„ _ J. HuschingetaJ , 11С 19;б>
-•oS0r'
n h.hik й ( гране разрешены к применению ультракаин, селто-
пест, альфакаин, убистезин и примекаин.
Лртикаин по химической структуре значительно отличается от всех
известных местных анестетиков, являясь первым производным тиофе
на. Как и другие местные анестетики, он является слабым основанием,
плохо растворимым в воде, и поэтому используется в виде водораство-
римой солянокислой соли. Для проявления местноанестезирующей ак-
тивности в тканях должен произойти гидролиз препарата с образовани-
ем жирорастворимого основания, проникающего через фосфолипидную
мембрану нервного окончания или волокна.
Поскольку константа диссоциации (рКа) артикаина 7 8 т е бпизка
к pH интактных тканей организма (7,4), его гидролиз в тканях происхо-
дит быстро, и обезболивающий эффект наступает при инфильтрацион-
ной анестезии через 1-2 мин, при мандибулярной - через 2-5 мин (Зо-
рян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Григорьянц Л.А., Шафранский А.П.,
1999; S.F. Malamed, 199 < и др.). Максимальная концентрация препара-
та в крови при мандибулярной анестезии создается через 15-20 мин.
Поданным S.F. Malamed (1997), препарат уступает лидокаину по жи-
рорастворимости, что обусловливает меньшую возможность всасывания
в кровь и поступления в ткани и органы, т.е. меньшую системную ток-
сичность. Однако жирорастворимость влияет и на проникновение мест-
ного анестетика через мембрану нервного волокна к рецептору, поэтому
для получения адекватной местной анестезии в стоматологии он исполь-
зуется в виде 4% раствора. Хорошее связывание артикаина с белками
обусловливает длительность фиксации препарата на рецепторе и, следо-
вательно, среднюю продолжительность анестезирующего действия, не-
смотря на то, что по сравнению с другими амидными анестетиками ар-
тикаин имеет самый короткий период полувыведения (около 20 мин) и
высокий плазматический клиренс. Большая часть препарата попада-
ет в кровоток в виде неактивного метаболита — артикаиновой кисло-
ты (R. Rahn, 1996), что делает его препаратом выбора у пациентов с пе-
ченочной недостаточностью. С другой стороны, прочное связывание с
белками плазмы крови предотвращает быструю диффузию артикаина че
рез мембрану капилляра и гематоэнцефалический барьер, ч i о имеет важ
ное значение для снижения его системной токсичности. Однако пеоо/
димо помнить, что гиперкапния и ацидоз уменьшают связы
анестетиков с белками, повышая их токсичность. „плти иток-
Артикаин обладает самым высоким соотношением пкт1’\ я чт0
сичности, т.е. имеет большую широту терапевтического’ п Имею-
делает его препаратом выбора у детей, лиц пожил°г° в соавт>> 1998).
щих в анамнезе патологию печени и почек ( . • °Р |ПИнством иссле-
Высокая эффективность артикаина отмечается 1996;
дователей (Анисимова Е.Н., 1998; Зорян . •, „ . (1996), H.G. Gri-
Werner R., Mayer К., 1976 и др.). д"““нм‘овой (1998) " яр" пРТ'з
goleit (1996), S.F. Malamed (199 <). E.H. Ан лидокаин - »
каин превосходит по активности ново анестезии при его использо
раза. У взрослых пациентов эффективность аиесте
вании достигает 95-100%. ^«.яя степень связывания с
Низкая «ирорно-оримоеть и препа^Р^.
ми плазмы крови с ятшя его па плод (R- Ralm. • ((ХГП.ткк»
центариый барьер и " н™е при выборе местного анеет<
г Аллиилнпя v беременных женщин (H.Q (
для проведения неотдак>т препярятлм яртикяиииrfr, 4‘".
1996). пр» этом пРадпочТе'"(,||,|11,11Я. По-""-и^
ким “И™"” ""Д'Гаратя в крови определяется скоростью m„8.
Концентра 1 ' )М ПОЛувыведения (Т, 2), т.е. временем ’11а-
ма. клиренсом и п<’11 - ви на 50%. Артикаин быстро pa.invi.?"’*'
имеет ммый период полувыведения (Т, 2 около 20 мин), Достаточно’»’'
окий клиренс (3.9 л/мин). В экспериментальных исследованиях
аружпвлетел в грудном молоке в клинически значимых нов,,,,, '
X что свидетельствует о его преимуществах при выборе средств^
местного Обезболивания у кормящих матерей (G. I, Tucker, G.K. Arthur
1981). Короткий период полувыведения по сравнению с другими амид,
ними местными анестетиками, имеющими Т( 2 от 1 до 3,6 ч, обусловлен
наличием эфирной связи, гидролизующейся эстеразами (псевдохолинэ-
стеразой) плазмы крови, поэтому биотрансформация артикаина проис-
ходит как в плазме крови, так и в печени (микросомальными фермента-
ми). Основным его метаболитом является артикаиновая кислота. При
дефиците холинэстеразы возможно пролонгирование и усиление эффекта
(в том числе и системного) артикаина, что ограничивает его применение
у пациентов, имеющих указанную патологию. Выводится препарат поч-
ками в основном в виде неактивных метаболитов, в неизмененном виде
- около 5-10% препарата (Т.В. Vree et al., 1988).
Быстрота метаболизма и экскреции артикаина обусловливают отсут-
ствие кумуляции при повторном его введении в ходе проведения боль-
шого объема стоматологической помощи. Высокая скорость элиминации
по (равнению с другими амидными местными анестетиками, меньшая
жирорастворимость и высокая степень связывания с белками плазмы
ос °'И снпжа10т Рнск проявления выраженных системных реакций, что
где врНН°.Важно ПРИ пР°ведении анестезии в челюстно-лицевой области,
рата По"3 В03мо>кность случайного внутрисосудистого введения прспа'
ними пеакт<НЫМ (1996), наиболее часто встречаемыми побоч-
вания явпятлт МП П13И использ°вании артикаина для местного обезбол»
(0,13%). ПотеГ ГИПОтензия (0,26%), головная боль (0,15%) и тошнота
же метгемоглобЦИаЛЬНЫМ по®очным эффектом артикаина является так
Дении препарата1 НеМИЯ’ нооыао™ечается только при внутривенном вве
зуются в стоматолог3аХ*значи тельно превышающих те, которые исполь
Тетикиоказывак^°ЛЬГ^ИНСТВа лекаРственных препаратов местные аш
сь,вания препапл^ СВ°^ лечебный эффект в месте введения. Скорость »L
Рь,« Физико-химВ КР°ВЬ зависит не только от химической (”ГР'Ь^“
пУти и скорости Ческих своиств, общей дозы, концентрации препаР4”
Ка, поэтому э<1мь«ГО введения, но и от состояния регионарного кров0
влияния анестетмКТИВНОСТЬ и длительность обезболивания завися1
*1110 местноанестJ П 1ЛадкУю мускулатуру сосудов. Как и больШ”
д'иРя1О1цИм дейр_,иИ1>УЮ1цих препаратов, артикаин обладает сосуД1,Р‘
Я'^°Ливания в йц11еМ’ ,ТО неблагоприятно при проведении меси10
а;^иМобъяс1 ^нонаскуляризирова иной челюстно-лицевой °0,I‘lv
/1Ве1ственно сиимго Я к<)Г>откая экспозиция его в месте введения, что1'
•J,|f >вор артикаинчи'' аК1ивность и Длительность действия. Введен»'»
Тел1.«~_ ”*аина ва,')окп1тс.т,.,.~_.. --к-
образно и< пользовать артикаин с адреналином. Длительность анестезии
мш них ik.ijh li при использовании артикаина без вазоконстриктора со-
ставлнет 60 мин, с вазоконстриктором 2,5-3 ч, а анестезии пульпы 10
и 4о мин (R. Rahn, 1996; Н. Lemay, G. Abbert, Р. Helieetal., 1984). Реко-
мендовано две формы выпуска 4% раствора артикаина гидрохлорида: с
содержанием- адренал„На 1:100 000 и 1:200 000. Как показали работы
Н. Lemay et al. (1984), Е.В. Зорян, Е.Н. Анисимовой (1996), С.А.Рабино-
вича, О.Н. Московца, Т.Д, Федосеевой (1999), оптимальным для стома-
тологической практики является содержание в растворе местного анес-
тетика адреналина 1:200 000. Препараты с повышенной концентрацией
вазоконстриктора 1:100 000 могут использоваться у пациентов с гипе-
ралгезиеи, при травматичных вмешательствах и при необходимости со
здания выраженной ишемии для уменьшения кровоточивости во время
вмешательства. н
Низкое содержание вазоконстриктора в растворе уменьшает риск
применения препарата у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой па-
тологией, тиреотоксикозом, сахарным диабетом (Е.В. Зорян и соавт.,
1998). Однако при синусовой брадикардии, пароксизмальной тахикар-
дии, закрытоугольной глаукоме, а также у пациентов, применяющих
неселективные [3-адреноблокаторы и антидепрессанты (трициклические
и ингибиторы МАО), использование растворов местных анестетиков, со-
держащих вазоконстрикторы, вообще не рекомендуется. Препараты ар-
тикаина с низким содержанием адреналина являются наиболее безопас-
ными для пожилых и ослабленных пациентов, беременных, кормящих
матерей, детей, а также лиц с сопутствующими заболеваниями сердеч-
но-сосудистой и эндокринной системы (A. Dudkiewicz, S. Schwartz,
R. Laliberte, 1987; U. Borchard, 1989; S.S. Andren,1993; Е.В. Зорян и
соавт., 1998 и др.). Максимально допустимая доза артикаина с вазокон-
стриктором для взрослых - 7 мг/кг (т.е. пациенту с массой тела 70 кг
можно ввести 12,5 мл или 7 карпул 4% раствора артикаина с адренали-
ном), для детей от 4 до 12 лет — 5 мг/кг. Превышение рекомендуемых
доз в стоматологии бывает крайне редко. Передозировка сопровождает-
ся дозозависимыми реакциями со стороны ЦНС (ступор, потеря созна
ния, нарушение дыхания, мышечный тремор - вплоть до судорог
связи с низким содержанием в растворе вазоконстриктора при нс.по.
зовании рекомендованных доз препарата реакции со стороны сер д
сосудистой системы наблюдаются в единичных случаях. r,„.hfhv4„OH.
Важной особенностью артикаина является его высокая , имых
ная способность. Обычно для обезболивания вмешатель, , вслед.
на нижней челюсти, используется проводниковаяа боль^инства па.
ствие толщины кости инфильтрационная ан • применение пре-
циентов не обеспечивает адекватного эффе • зненно проводить
паратов на основе артикаина позволяет вофОНТальнОм отделе
вмешательства на тканях зубов нижнеи безболиванием, что дает
(включая премоляры) под инфильтраци '' проводникового метода
возможность сузить показания к пр” коупрощает методику обезбо-
анестезии на нижней челюсти. Это не .олько^упрои специалистов, н0 и
ливания, что особенно привлека - ' ьных осложнении, связан-
уменьшает вероятность развития п ‘ в частности, У детей, ко-
ных с проведением проводниковой анее ть коСТной ткани у
“зубпх ”р
„ ппепарата только с вестибулярной ,
,,, челЮсти ПР” "ГЛГ„Хы' инъекций и нередко трудновынод*^
"Х.ия в»-'м’,е''"“ого обезболивания (Е.В. Ваеманова и еоавт„ ,
”,wi ПРО«ОД”Х^Ь для стоматологов представляет обвабад Ч
’ Большую сложност ь д * воспаления среда кислая, и гид "*
„оспалевн-'* тканейПроведенные сравнительные
местного анестетика у 6олсе высокую эффективность преПй[м5
ванна "Р0дрм'вдеП,б,инвании воспаленных тканей (H.G. Grigoleit, 199^
артикаина при ooedl / средством выбора для обезболивании тканей 1Ih
что позволяет спит ительных процессах.
„жмых г“°ин°т ’тистики, артикаин вызывает аллергические реакЦИ1,
Поданным ст ые анестетики, однако следует учитывать,
реже, чем ДР> г-вазоконСтриктора требует наличия консервант,
содержание в pa I и цем такой раствор противопоказан пац„.
- бисульфит . 1 \1увствительностью к сере (особенно при бронхи.
еНЛной астме) У этой категории пациентов препаратом выбора может
быть мепивакаин, у которого отсутствует выраженное сосудорасшир,.
юшее действие, что позволяет использовать его без вазоконстриктор,
(Е В. Зорин и соавт., 1999).
Таким образом, особенности химической структуры и физико-хими-
ческих свойств определяют высокую эффективность и безопасность пре-
паратов на основе артикаина, что подтверждается данными литературы
и нашим 16-летним клиническим опытом его применения. Наличие у
препарата сосудорасширяющего действия обусловливает необходимость
сочетания его с вазоконстрикторами при проведении местной анестезии
в челюстно-лицевой области. Фармацевтический рынок располагает це-
лым рядом местноанестезирующих препаратов, производимых различ-
ными фирмами на основе 4% раствора артикаина. Однако все фирмы про-
изводят только две лекарственные формы: с содержанием адреналина
1:200 000 или 1:100 000. Поскольку не выпускаются препараты, содер-
жащие иные вазоконстрикторы, то достаточно привести описание мест-
ного и системного действия только адренадина
Адреналин наиболее широко используется в растворах местных ане-
стетиков в виде солеи: адреналина гидрохлорид или адреналина гидро-
тартрат. Адреналин (синонимы: эпинефрин, супранефрин, супраренин)
оказывает возбуждающее действие на а - a. r vp""»
Наиболее выражено его влияние на сердечно-с • И Р2’аДРеноРеЦептоРь1,
действия на постсинаптические о^-адреноре ^ДИСТУЮ систему. За счет
ние сосудов брюшной полости, кожи и слизи^П1°1,Ы °Н ВЬ13ывает сУже*
{5г-адренорецепторы - расширяет сосуды ск(>СТЫХ ^болочек; возбуждая
дечной мышцы, головного мозга, печени ВЛетно® мУСкулатуры, сер
адреналином местный эффект на сосуды зависиЯЗИ ° ЭТИм вызываемый
рые он вводится. Активность симпатомиметик^ °Т.ТИПа тканей, в кото-
адреналин, уменьшается при ацидозе в инфициЛ,’ К КотоРым относится
ных тканях (S.B. Milan, J.A. Giovannitti. 1984) Ных Ил« воспален-
Действие адреналина на сердце двояко: за счет и
рецепторы он вызывает учащение сердечного оитмо ЛИяния на В - _
го выброса; нто же время, повышая кровяное давление СИле««е се£}£®Н°'
торно возбуждать центр блуждающего нерва, S ый,ОНМ°^
тормозящее влияние. Кроме того, адреналин вызыв^ ^°Щег° На !?ЛеК'
ких мышц бронхов, снижает тонус, ослабляет перистал ич Рдце
кишечного тракта, но повышает тонус его сфин J герои с ”Ку
I'un, сОКра1цц^ УДочно-
27
лу селезенки, стимулирует тонические сокращения миометрия (особенно
в период беременности), расширяет зрачок. Адреналин, являющийся гор-
моном мозгового слоя надпочечников, влияет на обмен веществ, повыша-
ет содержание сахара в крови, стимулирует липолиз.
После внутриротовой инъекции местноанестезирующих растворов,
содержащих адреналин, превалирует возбуждение а,-адренорецепторов
и наблюдается вазоконстрикция в течение 30-90 мин. Постепенно кон-
центрация адреналина в тканях снижается, и начинает преобладать его
влияние на |3-адренорецепторы, что приводит к вазодилатации, которая
сохраняется до 1,5-2 ч (Н.Н. Lindorf, 1979).
Количество адреналина, добавляемого к местному анестетику, может
варьировать (от 1:50 000 до 1:200 000). Поданным A.G. Tolas et al. (1982),
после введения одной карпулы лидокаина с содержанием 1:100 000 адре-
налина уровень последнего в крови (по сравнению с исходным - 39 пг/мл)
удваивается, а без адреналина — не изменяется. Увеличение уровня кате-
холаминов в крови после введения 2% раствора лидокаина с содержани-
ем 1:100 000 адреналина наблюдали также G.A. Cioffi et al. (1985), при
этом они отмечали параллельное учащение сердечных сокращений без
значительного изменения артериального давления. Повышение уровня
адреналина является дозозависимым и проявляется в течение от несколь-
ких минут до получаса (J.T. Jastak et al., 1995).
Хотя мнения о влиянии входящего в состав местноанестезирующего
раствора вазоконстриктора на состояние сердечно-сосудистой системы
неоднозначны, многие авторы считают, что количество вазоконстрик-
тора, вводимого при обычных стоматологических вмешательствах, мень-
ше влияет на сердечно-сосудистую систему, чем выделяемый эндоген-
ный гормон (S.V. Holroyd et al., 1960; S.F. Malamed, 1990).
Исследования последних лет показали, что достигаемые при внут-
риротовых инъекциях концентрации адреналина могут вызывать уме-
ренное увеличение сердечного выброса при минимальном воздействии
на кровяное давление и сердечный ритм (D.S. Goldstein et al., 1982;
R.A. Dionne et al., 1984; S. Taylor et al., 1984; G.A. Cioffi et al., 1985;
J.A. Yagiela et al., 1985), вполне безопасное для пациентов, не имеющих
соматической патологии. Тахикардия, вызываемая адреналином, крат
ковременна из-за быстрой инактивации препарата. Однако \ пациентов
группы риска, несмотря на то, что в настоящее время при проведении
местного обезболивания врачи соблюдают определенные правила пр
водят аспирационные пробы, медленно вводя! мешные анестеп! [ ,
реналин, всасываясь вместе с местным анестетиком,«ожст
симпатомиметические эффекты: реактивное состояние, тахикард ,
сильное сердцебиение, повышение hotooi деления. ией адре-
И.Н. Lindorf (1979) считает, что
нал ина в растворе местного анесте i ика яял пастворе местного анес-
Повышение концентрации вазоконстри глубине и длительности
тетика не имеет,G R' К''
G. Persson. 1969).
Таким образом, иа‘ препаратов для
яотИкаи»« с -а^кон<трикт,,ро'’»
..U, „астворар
можно считать'
трацин I: 200 w • препаратов с вазокоистрикт
случаев ПР‘,ме „.„показание, которое полность,, '
Однако в ряд _ - Такое против ПР примененИе рекоменд0йан1
м„ противопо! ,н0огра"»* артикаииа, возникаетпр„Ие
ключает или 5 J х средств на гии у пациентов:
мествоанестмиР-й сопутствук>щеи. па (особенно при бронхиалызд
Хенной чувствительност„те, обязательно добавляемом
• астмеь которая содержится » к вазокоистрикторами;
в растворы местных “«Хроксизмальной тахикардии, закрыто,.
. синусовой брадикардии. "ИР тов, применяющих неселектив.
Ханой глаукоме, а ^^„депрессанты (трициклические и
ные р-адреноблокатор
гибиторы сосудистой патологии, тиреотоксикозе, сахарном
* SEZослабленных пациентов, беременных, кормящих мате-
рей и детей.
В этих случаях препаратами выбора могут быть месч ноанестезирую-
щие средства на основе мепивакаина. Представленные на российском
рынке препараты на основе мепивакаина производятся фирмами
♦ Septodont» (скандонест) и «Еэре» (мспивастезин).
Мепивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, изокаин, мепика-
тон, мспивастезин, мепидонт и др.) был синтезирован A.F. Ekenstam в
1957 г. и введен в анестезиологическую практику с 1960 г. Он стал со-
перником лидокаина, и 65% всех опрошенных в 1995 г. врачей США
отдают ему предпочтение.
Мепивакаин - амидное производное ксилидина. Имеет рКа 7,6, по-
этому в слабощелочной среде тканей он быстро гидролизуется и имеет
короткий латентный период (1,5-2 мин). По активности превосходит
новокаин в 2-4 раза, а но токсичности - в 2 раза. Мепивакаин хорошо
х“=;ш:"роой;хГи^
Выводится почками. Период подувыведения составляет пТмнТуно-
ворожденных активность печеночных ферментов мД 14 *
что значительно удлиняет период полувыведени едостаточно высока,
ко-химическим свойствам близок к лидокаину ” Препарата- По Физп*
рорастворимости, лучше связывается с белка J.* И°’ уступая ему по жи-
В стоматологической практике мепивакаин исппЗМЫ’
раствора без вазоконстриктора и 2% раствопя с m ОЛьзуется в виде 3%
вазоконстриктора левонордефрина. Макси мал ьнаяТ*™”^ п качестве
составляет 4,4 мг/кг массы тела. ™ Рекомендуемая доза
"р" ®аУтри
Аллергические реакпии но- Дороги, угнетение дыхаиг. Ип°тен-
пеРекрестнойаллерп1ческой1г^ДаЮТСЯ РеДК°’ Мег,ИВН|<аин не вк’ К°Ма-
тиками. Противоноки’,еСКОЙ реакцни с лидокаином и афирн’ы J^Ывает
ется повышенная Пр™енен11ю рас™°Р* мен,«ШесТе.
аувствительность к ингредиентам препарата
ЯаЛя-
ноттью (1О(.кдует назначать в период беременности (поскольку препа-
жиТымпХ^™^ ЧРРСЗ ПЛаце"™₽в“й барьер), новорожденными по-
^™в пХГ У ”ЫХ СН“ЖеНа ак™в«°™ микросомальных фер-
В стоматологической практике мепивакаин используется для ин-
фильтрационно..... и интралисаментарпой анестезии I о
эффективнооти и токсичности 2% раствор мепивакаина приблизится!
но равен 2 /. раствору лидокаина. Для поверхностной анестезин преп!-
рат не используется. Мепивакаин значительно меньше, чем лидокаин и
новокаин, расширяет сосуды, что обусловливает большую длительность
его эффекта и возможность использования без вазоконстриктора. 3%
раствор мепивакаина по эффективности и длительности действия со-
поставим с 2 /о раствором лидокаина с адреналином (1:100 000), но не
стимулирует сердечно-сосудистую систему. Мепивакаин является пре-
паратом выбора у пациентов с повышенной чувствительностью к вазо-
констрикторам, а также к консерванту вазоконстриктора бисульфи-
ту натрия (бронхиальная астма и аллергия на препараты серы).
Поданным Е.В. Зорян и соавт. (1999), С.А. Рабиновича исоавт. (2000),
Checci et al. (1989); N ickel (1990); Schwenzer et al. (1991); Cohen et al. (1993),
S.F. Ma lamed (1997), при проведении инфильтрационной анестезии обез-
боливание пульпы растворами 3 % мепивакаина без вазоконстриктора
длится от 20 до 40 мин, а мягких тканей - до 2-3 ч, в то время как при
использовании 2% раствора лидокаина без вазоконстриктора эти показа-
тели составляют, соответственно, 5-10 мин и 1,5-2 ч. При проведении тра-
диционной мандибулярной анестезии продолжительность обезболиваю-
щего эффекта мепивакаина составляет около 40 мин.
По данным систематического исследования клинической эффектив-
ности местноанестезирующих препаратов, применяющихся в амбулатор-
ной стоматологической практике, которое было проведено Е.Н. Ани-
симовой (1998), применение 3% раствора мепивакаина имеет ряд
особенностей (Табл. 2).
Таблица 2.
Эффективность обезболивания 3% раствором мепивакаина без вазоконстриктора
(в процентах).
Вид вмешательства Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти Проводниковая анестезия на нижней челюсти
Вмешательство на мягких тканях полости рта Удаление зуба Препарирование твердых тканей Депульпирование 90,2±3,5 р<0,05 80,1 ±2,8 р<0,05 41,2*1,5 р<0,05 39,1 ± 1,4 Р<0.05 80.1±2,4 р<0.05 75,1 ±2,1 р<0,05 70,5±1.9 р<0.05
При использовании
люст^сЛезболивпиие кн,ре,ажпатологичес-
(удаление ИЙД'* "°^„,1Я0В) было эффективным» j п1н>всяен„я
обильной кровоточивоеп
У',аЛ,’"ой в тек с“Тчяях. когда удаление зуба проходило без ослод^
LXaXo oT 15 ДО 20 мин от начала анестезии. В случаях „ ’«
ний (оХ коронки зуба во время операции) возникала необходим^
в дополнительной инъекции анестетика. Период образования кров^
го сгустка в лунке удаленного зуба был, как правило, продолжительным.
При проведении таких манипуляции, как препарирование твердЬ1х
тканей и депульпирование зубов эффективность анестезии составила
41,2±1,5% и 39,1±1,4%. Обезболивание длилось 10-15 мин от начала
анестезии, обезболивание пульпы - от 8 до 10 мин от начала анестезии.
Во время проведения депульпирования осуществлялось дополнительное
внутрипульпарное введение препарата.
При применении проводникового метода обезболивания на ниж-
ней челюсти с использованием 3 % раствора мепивакаина эффектив-
ность анестезии при проведении операции удаления зуба составила
80,1 -2,4 /о. Длительность обезболивания была достаточной во всех слу-
чаях, скорость образования кровяного сгустка была замедленной.
. -т^Н пР( паРиР°_вании твердых тканей и депульпировании зубов эф-
фективность обезооливания составила 75,1±2,1% и 70 5±1 9% Дли-
тельность обезболивания была достаточной « « ’ ’
При проведении лечения группы ря!ом стЛ °бра°отки одног° зуОв.'
3% раствором мепивакаина существом ™ а “Х 3уб0В ПОД анестезиеи
вании анестезии. * “ала необходимость в пролонгиро-
Таким образом, использование 3%
констриктора может быть эффектип аствора мепивакаина без вазо-
ременных вмешательств при иен™ НЬ1М в слУчаях проведения кратков-
препаРата- пользовании любого метода введения
Обобщая данные о местноанестезип
™ “ °°времеа»°м эта™ на„б0л"^ьУ“,рих средствах, можно считать,
ся следутощие пом,ЛаТОРНЫХСТОМатолоптчеоВНЬ1МИ И без«пасными для
ся следующие препараты: логических вмешательств являют-
• у пациентов без выраженной СОМя ательств являк
стетики на основе 4% пасти,. ™Ческ°й патп
концентрации 1:2ООООО Ппр.^ ар™Каина с гии ~ местныеане'
вазоконстриктора 1:100 000 мо^™ С Понь«ШеН1‘°?°НстРиктором в
пералгезией. при травматичных^? ИС,,ОЛьзо*аТь< ?“ Кон,«ентрациеи
сти создания выраженной ишехп?е1Цательствах . У Па1<иентов с ГИ-
ти во время вмешательства. И Для При Необходим0-
• У пациентов, которым применение Кров°точивос-
противопоказано. - местные Л Раст“оро0 ..
пивакаиаа без вазоконстриктор ""ИК" на "ьнон^^трнкторо.
Раствора ме-
Глава
Современное инструментальное
обеспечение для проведения
местной анестезии
в челюстно-лицевой области
ментальном o6ecn*P< МЯ ,1роизошли значительные изменения в иистру-
буквчльно всех кп НИИ местной ^естезии. Эти изменения коснулись
буквальн всех компонентов: лекарственных форм и способа приготов-
;“п7и= РаСТВОрОВ’ и техники X
ТЫ со шприцами, конструкции, размеров и формы упаковки игл, а так-
Р“" В0ПРпа обеспечения стерильности используемых растворов
и инс гру ментов. Благодаря этому произошло обновление всей техноло-
гии местной анестезии в стоматологии, включая даже появление новых
и совершенствование известных способов обезболивания. Вместе с этим
применение обновленной технологии местной анестезии не только со-
здало дополнительные удобства, но повысило безопасность и упростило
требования к стерильности условий работы врача-стоматолога. Если пре-
жняя технология позволяла проводить местную анестезию только в сте-
рильных хирургических отделениях, то современная технология предо-
ставляет возможность применять ее на своих рабочих местах и
терапевтам, и ортопедам.
Последнее обстоятельство оказало влияние на организацию работы
стоматологов различных специальностей и изменило требования к уров-
ню их подготовки. Возможность самостоятельного проведения обезбо-
ливания позволяет значительно сократить непроизводительные затра-
ты времени, улучшить качество лечения, радикальным образом
повысить безопасность местной анестезии, поскольку пациент постоян-
но находится под наблюдением одного врача, а не ходит по отделениям
от одного врача к другому. Однако для этого необходимо, чтобы стома-
тологи не только хирургического профиля, но и все другие овладели тех-
нологией местной анестезии, включая навыки оказания неотложной
помощи.
В этом разделе описывается современное инструментальное обеспе-
чение, которое является важной составной частью технологии и от кото-
рого зависит эффективность и безопасность местной анестезии. Стома-
=krs^=F==
рактеристиках применяемых инстру ме
и карпульная технология.
„ местной анестезии включала приготов-
Еще не так давно технология местиои разведения концентриро-
ление местноавестезируюши добавления при ,
ванных растворов местных »«е^™нно в лечебном
ти вазоконстрикторов не ..обл1ОДение правильности выпо.
е этим ответ,
™..Т к^оказал опыт работы. » больш 11еточв01.тям1, в силу от-
ИН СП
альфакаин' H
ф
<л
Scandonest 3% plain
3HfCTt3HPHWcB СРСХГВОтКАЛЬНОСОМОКГВИЯ
ДГЛДВМТАЛТ^ОГОЮЮЛЬЗОР "
баСОСУДО-СТ’МТВАХХиВГО к
Septanest adwuimw ju /ХЛхихх’.
SeptatlCSt adrctulinec зи l/RXJ.lXX),
/'tcTtor для knhkukm e петли
UTlWH/MJHOKOtUHXHTi /вы ПЦМ.ТП»?
пяинлзнАчендляпюасссиондлыюго
ислользовзния в стоштокуии
ДПЬФАКАИН H
\лк*»1гм Ji. 1лчй/
Рис. 10 Некоторые современные анестетики артикаинового и мепивакаинового ряда
У1Ы»»»*" D'S
35
пнъекци ГтакйТрХХ» Х’«нтТм''.ТОП,,‘'8ОД,,ЛОКОСЛОЖН,!НИЯМ''РИ
нашей’сй^мьнтети1 П^ейос"^^^ |Х'ВОЛЮ1'ИОВНО<! Достижение в
руЮЩ„х средств в заводск^^То^пТи^Х”,ю
точность в соблюдении всей технологии их изготовления пЙсетив^
торые фирмы-производители, „ы убедились, что современХй прйХ
производства анестетиков полностью автоматизирован и контролирует
ся на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая разведем
вазоконстрикторов. Благодаря этому врач-стоматолог может быть пол-
ностью уверен в качестве применяемых местноанестезирующих средств.
Внедрение карпульной технологии позволило также перенести от-
ветственность за качество вводимых из карпулы препаратов на фирмы-
производители. При этом врачу необходимо соблюсти лишь ряд обяза-
тельных условий, к которым относятся следующие:
• местноанестезирующий препарат должен быть разрешен к примене-
нию Фармакологическим комитетом Минздрава РФ;
• в комплекте поставки должен находиться сертификат соответствия
данной партии препарата, подтверждающий на основе экспертизы
его качество. Номер партии препаратов указывается на каждой упа-
ковке и карпуле.
Приобретать местноанестезирующие препараты можно только при
наличии у продавца следующих документов:
• лицензии на фармацевтическую деятельность, которая свидетель-
ствует о его праве на торговлю;
• регистрационного удостоверения Минздрава РФ на данную лекаре i вен-
HVK> форму, что дает право ее клинического применения в России;
• сертификата Госстандарта РФ, который дает право продавцу на им-
порт указанного препарата.
При отсутствии одного из
ветственность ложится на врача учр
осложнение от применения пр^Ра Г^ дующих основных компонен-
Карпульная технология состоит
тов: мретноанестезирующих препа-
. стандартизации лекарственных форм местной
ратов; ппО1<ях препаратов в виде, готовом к ис-
• производства в заводских у с*_ стандартизованный раствор,
пользованию, который включает ю
так и стандартизованную У"^°свпку,;менением специальных «ветру-
• =я=я»-...........................—
концентрация вход на„более эФ*еК’ГИ®г “меется только две .некар-
тельных пределах. Д- настоятее время ваз0Констриктора: 4
тов на основе аРТ^ап1ЧнЮщиеся^“^"Хщнтрации 1:Ю0 ООО или
ственныеформы, ра - енаЛином в <ч.тва и вазоконстрик-
раствор артикаин _ноанестезирУ»°Ще карпулах содержат и
Y.onnnnn Помимо местноан_опинх рнстворы в кар у
лмф1.1 В качестве наполнителя используется апиы.г
другие компон . с добавлением хлорида натрия для созла/^*
дистилирова) . . ц растворов варьирует от 3,0 до 6 0 л Ия<*
дотвраденад^киадения вазоконстриктора (адренадина^обавляет^^
тиоксидаят - раствор бисульфита натрия. Наличие вазоконстрИКТо’»
антиоксиданта снижают pH раствора. Кроме того при длительном £
нении бисульфит натрия за счет окисления преобразуется в бисуЛ1Г
натрия, что является дополнительным фактором снижения pH. tje
ниже pH раствора, тем вероятнее возникновение у пациента ощущепи*
жжения при введении препарата.
Врач должен знать состав и свойства компонентов, входящих в кап
аудированный раствор. Описание содержимого карпулы обычно дается
на коробке (рис. 10). Эта информация включает в себя: данные о процент
ном содержании раствора, торговое название препарата, номер партии
название и адрес фирмы-производителя, наличие и концентрацию сост
досуживающего средства, количество антиоксиданта и наличие консер
ванта. При использовании препарата особое внимание следует уделять
сроку хранения, не допуская применения просроченных препаратов. ”
Для консервации растворов анестетика чаще всего использовался ме
тилпарабен, который обладает бактериостатическими противогрибко'
выми и антиоксидантными свойствами Однако о= ’ ПРОТИВОГРИ°КО'
лергеном. В последнее время большинство *2 ТаКЖе является
технологии, позволяющие выпускать кап Р РМ перешли на новые
тилпарабена. Отсутствие парабенов 3РПулированнь1е Растворы без ме-
к применению карпул. с ительно расширило показания
Клиническое применение изготовленные .
рильных растворов удалось осуществите б заводских условиях сте-
герметичной конструкции - карпулы или Лаг°^аРя созданию удобной
обеспечивает длительное хранение и дозИоо₽Т₽ИДЖа <₽ис. И)- Карпула
Д°ЗИрова«иую инъекцию находя-
•JKJOI 1М 02
A
J*“ 0<
Б
1. Общий вид карпулы для проведения мест-
Рис 12. Стеклянная (А) и пласта
аССов^(Б)карпулы
Рис. 1
коале
А
Б
щегося в ней раствора. Кроме того, с ее помощью можно создать высокое
давление, под которым необходимо вводить раствор в ткани при интра-
лигаментарной или интрасентальной анестезии, а также разряжение для
проведения аспирационной пробы.
Каждая карпула состоит из стеклянного или пластмассового цилин
дра (рис. 12) с силиконовым поршнем с одного конца и резиновой проб-
кой и металлическим колпачком - с другого. Впервые карпулы были со-
зданы еще в 1917 г. во время 1 мировой войны американским военным
хирургом Харвеем Куком, который изобрел цилиндрические ампулы
прообраз современных карпул. В 1921 г. в его лаборатории был разрабо-
тан первый металлический аспирационный карпульный шприц.
Внутренний объем карпулы обычно составляет 2,0 мл, но за счет
наличия пробки он сокращается до 1,7-1,8 мл. Необходимо помнить,
что для некоторых стран Азии и для Австралии производятся карпулы
объемом 2,2 мл (рис. 13), которые, как правило, не входят в карауль-
ные шприцы, используемые в России. Карпулы укладываются в метал-
лический контейнер (по 50 шт.) или пластиковую упаковку - блистер
(по 10 шт.), в которых их следует и хранить (рис. 14). Кроме того, что-
рис. 14 Анестетики в пластиковой упа
к°8ке (блистерах) по 10 штук и метал-
Лических банках по 50 штук.
111ПГ
г.,з изжить разрушения светочувствительного ваэокоистр^
шими условиями для хранения являются комнатная Темперу? <
темненность.
Перед употреблением (для дезинфекции) резиновую пробку
шческий колпачок карпулы протирают тампоном, смоченным эт„4^
‘спиртом (70°). Другие способы дезинфекции считаются недопус^'^-
Например, помещение в дезинфицирующие растворы приводит/1
рязненпюсодержимого карпул путем диффузии через полупро,,,,,
пробку. Нагревание при автоклавировании может деформировать"*’ '
ку и ускорить распад вазоконстриктора. "Mi
При транспортировке и хранении могут произойти изменения
него вида карпул или упаковки, в которой они содержатся. На
опасными являются следующие:
• изменение цвета и консистенции раствора - пожелтение ги
ние или появление осадка; ’ ^7н-
• положение поршня, когда он выходит за край карпулы пои эт
внутри могут находиться пузырьки размером более 2 мм-’
• наличие ржавчины на карпуле;
• наличие вмятин или других повреждений на упаковке.
Изменение цвета и консистенции раствора свидетельствует о нару-
шении его химического состава. Это происходит чаще всего в результате
распада вазоконстриктора под влиянием тепла, света или продолжитель-
ного срока хранения.
Выдвинутое за край положение поршня свидетельствует о наруше-
нии стерильности раствора в каоцулр ит-п тот,..,.. * «,
Н н к карпуле, что также не позволяет ее исполь-
зовать. Это нарушение может произойти в
пробку дезинфицирующего раствора, при котором увеличившийся внуг-
нёнияРПпрЛоЧз°ош™ ХТрТжЧХ™ содёржЧ°мРоШеИЬ' ЕСЛИ В пР°цессеХра'
поршень также выталкивается), а затем пя Г° карпулы (ПРИ которо'1
ющееся, как правило, всасыванием воздуХяМ°Р.а>КИВаНИе’ сопРово>кда'
пузырек большого размера. Если пробка не ’ ° Карпуле образовывается
рек небольшого размера, то это может быть ВЬ,двинУта за край, а пузы-
образного азота, который применяется приСпеДСТВИеМ скопления газ°‘
ращения попадания в карпулу кислород^РфИЗВ°Асгве для предотв-
использовать. ’ акие карпулы можно
Наличие ржавчины на карпуле свидетельств
тности этой или хранившейся рядом карпулы и в ° НарУщении целое-
створа. В этом случае необходимо тщательно про,Текааии наружу ра-
выявить поврежденную, чтобы она не была случайно°ТрвТЬ КаРпулы и
Наличие вмятин или других повреждений на упакИСП°Льаована-
тельствует о возможных повреждениях целостности к ВКе Так>ке свиде-
в стеклянном баллоне карпулы (наиболее часто возникгГРПУЛ* трещины
могут приводить к разрушению карпулы во время инъекгГ На °е к°нцах)
вызвать серьезные осложнения, особенно при инъекции'в*”" ^г° Может
Поэтому лучше не использовать карпулы из деформ и ронацП°ЛОсТи Рта
ки или тщательно их обследовать перед употреблением. 1,,ой УпаКов
Наконец, может возникнуть еще одна неприятность при
вании карпул: во время инъекции раствор может просачивЦ|*’СПоЛьао.
иглы и попадать в рот пациента. Одна из причин этого состо^?' м*«мо
что при установке карпулы и иглы в шприц их оси не coanajllj
'Л-ЬIзip игла, npoTKuvu птхгчл
герметично. Для устранрнм КУ карпулы не в Центре, обжимает
иглы и карпулы в шприц болепТ1 ° необходимо повторить устав
ледовательность их установки- Щательио’ооРащая внимание Н£
затем - игла. Другой п^ичиипй?"^^' устанавл“вается карпу
может быть, по мнению С. Маламеда”^. 1" Марате Л ЭО?? деф
nZХХОнеХлПУЛ’°СОбеНН0ПРИ"Р°»~пособо ’ан с .
при которых необходимо применять высокое давление В части
при интралигаментарной анестезии утечка из стеклянных карпул
отмечена в 1,4 /о случаев, а из пластиковых - в 75,1% случаев.’
Таким образом, с учетом ряда особенностей карпульная техно;
дает возможность применения местной анестезии каждому врачу-с-
тологу на своем рабочем месте. Она позволяет значительно повь
эффективность и безопасность обезболивания, сократить сроки и -
шить качество лечения.
3.2. Шприцы.
Шприцы подверглись, пожалуй, наибольшим изменениям в пр
се совершенствования технологии местной анестезии тканей челю
лицевой области. Казалось бы, не должно оыть никакого отличия i
ройстве шприца для введения растворов внутрь любых тканей, в к
бы части тела они ни находились. Основные принципы инъекцию
введения растворов, разработанные трудами . . ген, . •
A Neuner С G Pravaz,Luer, F. Rynd, Fergason, A.L. Wood(H.A W
1981), предполагают использование шприца как устройства,
вающего следующие функции. „яртрппа-
• временное размещение вводимого го ’ створ выходит из ш
• создание давления, под Де1*с™ г метичНо соединяемый с поло)
ца через специальный адаптер, Р
. измерение количества раствора, подаваемого из шприца.
ДЛЯ обеспечения этих
зрачного ЦИлииДР^“„ь/содн^й стороны S
соединения Риглой.
ра, приводился в дви н ке цИЛЙндра был11 а оценить количес
с поршнем. На боковой. с«нке можн0 был0
тавляя которые с положе
раствора в шприце (Ри
Рис. 16. Различные виды одноразовых пластмассовых шприцев.
Несколько десятилетий назад местнию
вой области проводили с использование Нестезию в челюстно-лип
толстых игл и шприцев для подкожных еМ МНОГоРазовЬ1Х достаточ!
разрешимые вне заводских условий тру 1 ВНу Тривеннь1х инъекций- •
чением стерильного и точно дозирован ноге»0™ ° Повсеместным обесп-
привели к тому, что у стоматологических Пригот°вления растворе
ция временного хранения растворов была изъята фуШ
ноанестезирующие растворы после изготовленВведением. Теперь мест
их введения в ткани хранятся в специальных ИЯ И Вгглоть до момент
рах - карпулах или картриджах, каждый из котоМ<?ТИ 1НЫх контейне
лянного или пластмассового цилиндра, пробки и°рЬ1х состоит из стек
ствления инъекции карпулу необходимо вставить °РЦ1Ия- Для осуще
Используемые в России шприцы рассчитаны, как пр ШпРиц (рис. 17)
объемом 1,7-1,8 мл, тогда как в странах Европы, Ази”Л°’ На карпуаь
выпускаются карпулы объемом 2,0-2,2 мл. Эти карпу^ ** а ^®страVhi
рически большие размеры и могут быть использованы т^, Ил,е,от геом »т
каченными для них шприцами. Поэтому при покупке iu*n *° с °Редн '
димо точно определиться с размерами карпул, которые по*1**1 t,eu6\ э'
него. °ДХоДлт Дл°’
Вторая функция создание давления - у стоматологичес <Ч‘ И
цев по сравнению с обычными дополнилась: для увеличения nt?.
------ 11 о ТППЬКО ПОВЫНЮННОС ЛННЛРПиг» -х 1
пРи.
Рис. 17. Металлический карпульный шприц в собранном виде с карпулой и иглой.
вХТ'^‘'ИН'л,ИРа3рЯЖСШ'е"я-У'«-
. енияаспИрации. Аспирация (всасываииесре
в которой располагается кончик иглы) испол.'
ется для того, чтобы по отсутствию появле!
крови в растворе удостовериться, что кон*
иглы не находится внутри кровеносного сос
(рис. 18). Это необходимо для того, чтобы пре/
вратить введение в кровеносное русло высокой
центрированных веществ, используемых в сов
менной технологии местного обезболивания.
Наиболее простым способом осуществлен
аспирации является обратное движение пор
ня, которое и создает отрицательное давлени
растворе. Обычные шприцы не имеют констр?
тивных приспособлений для аспирации, поэ'
му при их использовании приходится одной |
кой держать шприц, а другой — оттягивать наз
поршень. Помимо неудобства в работе такая т<
ника создает дополнительную опасность возни
новения осложнений. Неизбежные “ИКРОДВ
жения рук друг относитмьн°^>7пХыв?
дрожанию острого кончика иглы и разрыв»
ТКаЧтобы не прибегать к использованию W
рук для °”яг1'“"рИщ“°Р“""тоХлоп.че.к.
ГО пальца па конце штока у jg £
шприцев стали ле’™1 го шприца указател
А для удерживая захваты различи
ригельная аопирациоина» про- ^ветрУ^» на его k°P«™k
для большого пальца: А - в виде седла; Б - в виде кольца.
можно делать движениями одного большого пальца. Чтобы усилие от
тягивания передавалось на поршень карпулы, другой конец штока дол
жен иметь крючок, гарпун или зазубрину, которые резким движением
вводятся в поршень и удерживаются там за счет острых краев и плотно
сти резины. Перед установкой карпулы необходимо всякий раз убеж-
даться в том, что крючок на штоке не загнут, не затупился и не имеет
остатков пробки после предыдущего использования. В процессе аспира-
ционной пробы нет необходимости оттягивать шток с силой, при кото
рой зацепление с поршнем рискует быть нарушенным. Мягкое оттяги-
вание штока лишь на 1-2 мм достаточно для создания эффективного
аспирационного разряжения. В том случае, если шток все-таки вырвал
ся из зацепления с поршнем, крючок следует очистить, заострить, если
необходимо, и повторно ввести в пообкv г Р . Пр
обходимо подчеркнуть, что во время* ° ₽асположеи“eMJ£
шприц не должен изменять своего воложен^а п" аспирационнои пр
ента. Для предотвращения этого целесопб, . тносительно лица п
шприцем относительно лица, упиоаят D ^азно Фиксировать руку
ным пальцем. Упираясь в него мизинцем или безымЯН-
Помимо приспособлений для оттягивани
струкции, которые обеспечивают автоматич^ ЫЛИ разРаботаны К°Н
онного разряжения. Принцип работы этих ко К°в ₽азвитие аспиради-
в том, чтобы во время нажатия на шток происхоТРУКЦИЙ заключается
стичных частей карпулы (пробки и/или поршн Д,ИЛа Деформация эЛЯ'
как бы к их вдавливанию в карпулу. После прек Которая приводил®
шток они выпрямляются, и объем, который ограм а1цения нажатия на
ри карпулы, увеличивается, что и приводит к pa3iTMBaeTca Ими внут-
ного разряжения. Одна из таких конструкций обесп^Г*0 асциРацион-
упора, при котором крышка карпулы упирается в щЧИВает создание
поверхности, а только небольшой центральной частью яе по всей
выступающего ниппеля или соска, через отверстие в нем П₽о6ки за счет
ходит игла. При нажатии на шток пробка вдавливается цНрпУлу про
после прекращения давления - выпрямляется, создавая и КарпУлу а
Конструкция, предложенная около двух десятков лет иа;|-Г’31>ЯЭКен»1е
пирационном шприце Astra, осуществляет аналогичный При В °^Моас
поршня, я зауженным СТщ° ° '"’Г“М'’Т,>"- “от»етствуюшего диаметру
лпвание штоком происх Р "в" без кРючка. В результате этого надев
диаметру, я на центральную м№Л3аД"ЮЮ "аСТЬ поршня "° всему ег0
попшень nnoxnnwr э * переднюю часть, до которой сквозь весь
порш проходи! зауженный стержень. При таком надавливании
передняя часть поошня вмтяпиоо^Г и '«пим надавливании
гприия налавлнвяти.я ’вается внутрь карпулы, а после прекра-
щения надавливания ОТТЯГИйЯРФОа иопяп
mv Пп мнению q v м i ?Ваеi я назад, восстанавливая свою фор-
му. По мнению S.F. Malamed (1997), обобщившего опыт использова-
НИЯ шприцев С автоматической •> иъиильаива
кои аспирацией, степень разряжения
зависит от силы предыдущего налянпиипи.,о ля, 1 р
1 <ц «цущею надавливания, однако, как правило, всег-
да достаточна для эффективной аспирационной пробы.
Возвращаясь к особенностям у стоматологических шприцев их вто-
рой функции создания давления, необходимо отметить следующую
особенность. При некоторых способах местной анестезии шприцы дол-
жны обеспечивать существенно большее давление, чем при подкожных
инъекциях. Как правило, такая необходимость возникает в случаях вве-
дения растворов в плотные ткани зубочелюстной системы: связочный
аппарат зубов — при интралигаментарной анестезии или костную ткань
- при интрасептальной или внутрикостной анестезии. Это привело к раз-
работке и промышленному производству шприцев с конструкцией, спе-
циально предназначенной для создания высокого давления в карпуле.
В этой конструкции передача мышечного усилия врача для передвиже-
ния штока опосредуется рычажным механизмом, увеличивающим дав-
ление в несколько раз (рис. 20).
Наряду с введением в конструкцию рычажного механизма возникла
адаптера, на котором гбыла
сделана'резьба^куда навинчивалась втулка иглы. На отечественном
IA* О?
нестез„и.иС.о<^-‘:'ювМЛ’”,°ЙГ‘’'““''
**' Российский шприц для интРал1*гам
1/а.. появило, имеют метрическим размер
ки"гл"-"^'" метрический, так и дюймовый. При несоВПвд
мв«зьбы игла может сорваться во время инъекции, чтопри»,^
вит Ю тяжелых осложнений у пациента, поэтому вопросу £
пазмеров резьбы адаптера шприца и втулки иглы необходимо **’
самое пристальное внимание при их приобретении и использо»,"' ’
Накопленный врачами опыт применения стоматологических ,
цев, позволяющих вводить в ткани растворы под большим да».,
наряду с положительными результатами дал свидетельства нецедесг .
разности увлечения этим способом. Так, во время инъекции в период?,
тальную щель раствора под чрезмерно высоким давлением (что яв.С
ся нарушением методики введения) возникает процесс выталкивав,
зуба из лунки с частичным разрывом связок. В результате этого в пос\
операционном периоде пациент в течение нескольких дней ощущает^
лезненность при накусывании.
Вместе с этим J.G. Meechan et al. (1998) считают, что давление, по-
которым вводится раствор, существенно влияет на его локализацию *
тканях относительно кончика иглы: при небольшом давлении раствор
пропитывает ткани в окрестностях кончика иглы, а при большом давле-
нии он как бы «выстреливается» и распространяется далеко от него. Это
обстоятельство важно не только для проводниковых способов анестезии,
как считают авторы, где точность подведения раствора особенно важна,
но и для инфильтрационных способов. Чем на большее расстояние от
кончика иглы у дет удаляться раствор, тем меньшую концентрацию он
связи с этимснляедовательно' эффективность анестезии будет меньше. В
тиков под давлением необВЛЯеТСЯ’ ЧТ° ПрИ введении ««тных анесте-
ние и объем вводимого ходимо контролировать развиваемое давле-
вич, Т.Д. Федосеева, 1999) ₽® ( Д’ Федосеева- 1992; С.А. Рабине-
Для измерения количества выдавлриигх™
ния, которые имеются на некоторых ” раствоРа используютделе-
ориентира можно использовать толщин аРПУЛаХ’ Кроме того’ в качестве
шня на расстояние, равное его толщинрУ ПОршня; ПРИ перемещении пор-
мерно 0,2-0,3 мл раствора. Чтобы была ' И3 Карп^лы выдавливается при-
ства, место размещения карпулы в 1ппп^°ЗМО>КНОСТЬ оценить эти количе-
окно. шприце должно имеТь соответствующее
Некоторые шприцы не имеют такого окна
предотвратить разлетание осколков карцуль ’ вероятно, для того, чтобы
ствием высокого давления. Поскольку введен РИ еерааРУшении поддей-
давлением не рекомендуется и по другим сообща РаствоР°в под большим
использовать нецелесообразно. Некоторые сов^^К°НИям’ Такие шприцы
анестезии предписывают введение очень маленьк1еННЫеспособы местной
центрированных растворов препаратов - до 0 06 м °2?емов высококон-
достигается использованием в конструкции некого»/акое Дозирование
ких шприцев механизма, осуществляющего перемещр Х Ст°матологичес-
лы на соответствующее определенное расстояние при по Г® Пор1цня каппу-
движения управляющей части этого механизма, как щ/И°М ВЫп°лнении
на рычаг. В этом случае измерение введенного объема НаЖагием
ется по количеству нажатий. Следует отметить, что вне1и/,Ора пЫчисл
цев с такими механизмами совершенно отличается от °ИД Шц»Я
шприцев и больше похож на авторучку. ,Вь,ч,1огх1 И
CTHXH^XZZynXtTB^ соврсм™"ь|х ШПРИ“М можяо°™е-
разделить на три вида: ' " УСТР°ЙСТВУ «»" Фиксации карпул их можно
• пружинные (рис. 19 Б);
• блоковидные (рис. 21);
• банкетные (рис. 22).
Пружинным вид фиксирующего устройства позволяет разместить
карпулу в шприц после оттягивания штока, который под действием пру-
жины возвращается на свое место и зажимает карпулу. Блоковидный
вид позволяет ввести карпулу на ее место после отведения под углом зад-
ней части шприца, которую затем необходимо вернуть в прежнее поло-
Рис. 21. Карпульный шприц блоковидного вида
й В российском универсаль
Рис. 22 Баянетный лид фиксации карпул, раалиаоаапкый .
* -"nnM/Zfl,
нпопсссрэксплутяции. । _
Тм и надежным при продолжительной эксплуатации. "%,;
Другая особенность состоит в устройстве адаптера ДЛй
яия иглы. В большинстве шприцев адаптер имеет такую коНгть>
при которой подсоединенная игла соосна со шприцем. Такая Л
,.ия бывает не всегда удобной. В ряде случаев инъекцию провод
lee удобно при расположении иглы и корпуса шприца под уГлом Я'Ч
целью была проведена исследовательская и конструкторская разг
ка адаптера, в процессе которой удалось создать уникальное устрой
Эта конструкция имеет патентную чистоту (И.А. Шугайлов, С.Д р^1
нович и соавт., 1991) и реализована в серийно выпускаемом в насто
время инъекторе стоматологическом «ИС-01-МИД» (см. рис. 20) и -
ретенная конструкция позволяет поворачивать ось иглы стоматс
ческого шприца относительно его корпуса и фиксировать их взаиТ'
расположение под любым углом. Поворот оси иглы осуществляете
угол до 90’ за счет ее деформации на участке между вводом в резням "
пробку карпулы и ниппелем, перемещаемым в щели насадки имеют™
сферическую поверхность. Отличительными особенностями конетп»
пни являются: подвижный ниппель, сферическое исполнение насадки
шприца, по которой ниппель можрт гта™™., , насадки
иглы и его форма, облегчающая н^пп» Р Д ТЬСЯ’ НаЛИЧИе ловиты«
через пробку. Шприц изготовлен из татХХом Д'*™6 ИГЛЫ ’ КаРВД'
создает дополнительные удобства лпя ь-п ’ минимизирует его веси
тениям продвижения иглы в тканях роля п° субъективным ощу-
Как и другие неодноразовые стома™ „„„
устойчив к проведению дезин<1,РК„„„ ические шприцы, этот шприц
цни. и методам «холодной» стерилиза-
Уже в процессе подготовки книги к
апробирован (С.А. Рабинович А С и к Зданию нами был получен и
местной анестезии с принципиально’ иЛ К°В’ ’"9) «овый шприц для
гш1Т,'3,оРо0,Ва"НЬ,Й ком»ьк,терный ,цЛеНеНЯ0Й конструкцией. Этоав-
онепст ' Г- компанисй • MILESTONE 4cr*i)VA,S,D*’ изобретенный в
он состоит из олока с индикатором vnn? SCIENTIFIC». Конструктивно
щью которой производится подана анР ВЛеНИЯ- ««Жной педали с пом"
лягаемого к ним набора однораТо^^ика, сетевого Х„ура’ и "p№
теалрьтг;хГк:хдо^ янХ;иквагк~кт также входят
шебиой. (рис. 23). ‘ 'КОТО₽у»из°6ретаТел;ЯР:ХалХ“л-
оным шприцем несколько отличается от таково‘‘
Работа с KOMHbH'it Р^ ^^ первоначальным впечатлениям, который
с обычным шприцем. жно сформулировать следующие особенности,
были получены нами., перед иньекцией, так как они не ви-
А у больных отсутств и часто ненавистного шприца. «Волшеб-
дят перед собой при в мЫ использовали в начале обследова-
ная» палочка стерильн , •_ ииструиент, тем самым пациенты еще
НИЯ пациента как смотри цаЧОК иглы наносили гель апплика-
ботъше успокаивались. иваЛ„ место будущех-о вкола. После
Донного анестетика « ^1СЯ, мы незаметно снимали колпачок с
Рис. 23. Общий вид автоматизированного компью-
терного шприца Wand* и его клиническое /триме-
нение при различных способах анестезии.
„„_____г ,ояачВраствора управляется коМя"^
- тдприа ,,иа7'еететика110"" к„ вЫДерживает уставовле,
пое ввел₽в«еоа^я автомат1₽ , С11ИС аспирационной „ Ч
системой, раствора’ J „ педаль прибора ллЯТ(1 ’
чом скород " вколом > а ла продвижению иглы. ц?,
посредственно 1ка „редше циоияой анестезией по*^
бы подача Изболенных апш мгновенно нагнетался^
прокола уже той оболочки в авая дспо. Таким образом,,,
пых слоев с^’ мундиров- ®безболенные ткани. Влаго^
тик п равном'ер медленно) У» продвижении иг^,
повРУ^испытывали бол^пр
ЭТОМУ папие! форта при ввей постоянным давлеяи,,
3‘ обезболивание насту
тика.
Также хочется отметить, что в процессе работы были выявлены о
дующие преимущества:
• удобная форма, напоминающая ручку;
• точный контроль ввода иглы;
• точное управление потоком анестетика;
• возможность использования вращательной техники, что дает нам ат
равматичное введение иглы и отсутствие погрешности вследствиеот-
клонения ее в сторону;
• защита врача от инфицирования, так как колпачок от иглы стоите
приемном отверстии на приборе, и врач после процедуры, промах
нувшись, не уколет себя.
пьютерным шприцем .WAND, показывает ° авт0матизиРованным к0"
во взрослую и детскую стоматологическую °a“M° ВНеДРТю
данной системы местная анестезия станов^" РаКТИКу’ иб° с помош’
зопасной. Это достигается благодаря более эФФективн0Й и 6
ленного потока анестетика под постоя ОМатизиР°ванной подаче меД-
аспирационной пробы. Продолжение иссНЫМ Давланием и проведением
показания и противопоказания, преиму^°Д°ВаНИЙ ПОЗВОЛИТОпредеЛИТЬ
также отработать технику его использов^™ И Не^остатки шприца, а
местной анестезии. ’ НИя п₽и Различных способах
3.3. Иглы.
Иглы являются важным компонентом технологии м
вания и предназначены для доставки раствора из карпу ты И°Г° °®ез®оЛИ
жающие кончик иглы. Основными конструктивными эл 8 ГКани* ОКРУ'
которые используются в карпульной технологии, являются- °н гами игл’
кая трубка, канюля (или адаптер), с помощью которой ягла ’7°талличес'
со шприцем, и скос кончика иглы. С другой стороны от
заостренная часть трубки для прокалывания пробки и погру^ Имеется
карпулу. В последние годы некоторые фирмы начали выпускатьНИЯ 8
которых на втулке имеется указатель положения скоса, что удД^,ГЛЬ1’ У
правильной его ориентации перед погружением иглы в ткани (рИс ° ?/,я
Рис. 24. Иглы различных размер
пульной технологии.
ов, применяемые
при кар-
В нижней части рисунка крупным
указателем скоса иглы.
планом показана канюля с
Иглы различаются двумя основными характеристиками: диаметром
трубки и ее длиной от кончика до канюли. Выпускаются иглы с размера-
ми, которые имеют международные стандарты. Большинство фирм под-
разделяют стоматологические иглы на длинные, короткие и очень корот-
кие, что находит свое соответствие в разном цвете этикеток на упаковке
игл. Длину игл также измеряют в дюймах и миллиметрах (табл. 3).
Таблица 3.
Стандартизованные характеристики длины игл.
Очень короткие Короткие Длинные
5/16" 3/8" 1/2” 8 мм 10 мм 12 мм 5/8” 13/16” 11/12" Г 13/12’ 16 мм 21мм 23 мм 25 мм 32 мм 1 3/8" 1 1/2" 1 7/8" 35 мм 38 мм 42 мм
Диаметр трубки игл также имеет международные стандарты, одна-
ко в их понимании и соотнесении имеются некоторые трудности. Для
наиболее широко распространенного стандарта измерения диаметра
иглы используется число G, которое происходит от английского слова
«gauge., что в переводе означает «размер.. .калибр.. Этот стандарт оп-
ределяет величину просвета внутренней части иглы, ио которой ироте-
кает раствор. Как при измерении размера диафрагмы в фотГн
больше числоО, тем меньше просвет, следовательно, тем Мг,’’Я^''
ренний диаметр иглы. Поскольку число G определяет неку'”''''* Ч
кую величину, которая зависит от площади поперечного сецр и ,г
реиней части иглы, то простой, линейной зависимости мр.ННяЧ
числом и внутренним диаметром иглы нет. Р>кДу
Более понятный для врача и легко определяемый разм •
ный диаметр иглы. Однако он определяется не только внут * ? На|>»
метром иглы, но и толщиной стенок трубки, которая не стан Р°ИНИм ДИа
и у разных фирм-производителей различна. В связи с этим *ЛарТИз°ваи,
приблизительное соответствие между числом G и наружным**1**^
иглы, который также указывается на этикетках упаковок ДИаМетРол
ные характеристики диаметра игл приведены в таблице 4 Ра,3л^-
Таблица 4.
Характеристики внутреннего и наружного диаметра игл.
Размер просвета 20G 21G 22G 23G 25G 27G 30G_
Внутренний диаметр (“) 0,0095 0,0075 0.006
Внутренний диаметр (мм) 0,24 0,19 0,15
Наружный диаметр (мм) 0,9 0,8 0,7 0.6 0,5 0,4 0,3
Таблица 5.
Возможные сочетания диаметра и длины игл (отмечены крестиками)
Размер просвета Наружный диаметр 20G 0,9мм 21G 0,8мм 22G 25G 27G 30G
Длина игл 8 мм 0,5мм 0,4мм 0,3мм
10 мм А X X X
12 мм X X
16 мм X
21 мм X X
23 мм X X X X
25 мм X X X
32 мм X X X X
35 мм X
38 мм X X
42 мм — X X X X
„ п пппведен анализ продукции фирм-производителей игл для
^применения. представленной на отечественном рь1Н.
стоматологического пр вь1явлево определенное^сочетание разме-
ке (табл. 5). В результа встречающихся в готовой продуКцИи что
ров игл (диаметра и ДЛ * ебоВаНиями их применения. Не выпуска
обусловлено медицински. Р метр и большую длину, видим,
ются иглы, имеющие мал^ ^ И опасности применения. Т^Да ’ ®
силу их механической He«₽ длинными (для проводникового оГ*К
толстые иглы могут быть нет очень короткнми (для Оадод
боливания). но и короткими, а способов местной янесте^ ‘
ческого применения или внутрикостн и).
Рис. 25. Подставка для шприца с иглой фирмы
«Септодонт» для профилактики травмы рук стома-
толога инфицированной иглой.
Чтобы подвести анестезирующий раствор к глубоко лежащим тка-
ням, необходимо прежде подвести к этим тканям кончик иглы, через ко-
торый и производится инъекция. Эта, казалось бы, простая задача вле-
чет за собой ряд проблем, которые непосредственным образом влияют
на эффективность и безопасность анестезии. Врач должен ясно представ-
лять, каково их решение в каждом конкретном случае. К этим пробле-
мам относятся следующие:
1. Игла должна быть стерильной. В настоящее время полную гарантию
стерильности дает их высокотехнологическая обработка только в за-
водских условиях. Поэтому мы рекомендуем использовать однора
зовые иглы, которые поставляются в защитной упаковке, вскрывав
мой непосредственно перед инъекцией. В том случае, *кпий
и того же пациента необходимо "Р-^и^Гж”, ““она со-
одно посещение, можно использо“д д ц длпне) мед„цинским тре-
ответствует по своим размерам (дна РУ завершенИя инъекции
бованиям при всех этих инъекциях. - дозволит предупре-
игла должна закрываться колпачк ’ случайном повреждении об
дить как заражение медперсонала« контакте с другими пред-
иглу, так и заражение иглы при с У зоваНИЯ у того же пациента,
метами в случае ее повторного испол^ова^ погружении иглы в за-
Чтобы не промахнуться и не ть в руКах. Существуют с
щитный колпачок, его не над помещаЮТ колпачок (Рис‘ аствора:
альные устройства, в кот°1 внутрисосудистого введен» выше
2. Диаметр иглы влияет "“иск внутрисосудистого вчеде
чем тоньше игла, тем РИС^^ Во-первых, «мтон^^ ^^
°6ус П? г^лее тонкого кровеносного сосуда он •
мп me внутренним пРосвет иглы, тем ветЮя
вторых, чемI ме> кянями> и это может дать непрЯВиЛЫ1 "Ч ч
о„ будет перекр ы Перекрытие просвета может П|Ъ.. I
тат »сииРа'1"д“" яия тканями при погружении иглы (особ/, *4
как за счет 3001 1М КО11ЧИКОМ, множественными задирам
с плохо обрабо. сЧет всась1вания внутренней стенки сосу». ' ’
СеНЦаМИпй™нии 'в-третьих, чем меньше внутренний просВРТ’'|>
“^большее сопротивление току жидкости возникает. Поэт,,>
одинаковом аспирационном разряжении вероятность прад^
Хльтата пробы выше при использовании толстых игл. В СЕ11]
этим нецелесообразно использовать тонкие иглы для местной ,В1.
тезии в тканях, где велика вероятность внутрисосудистого ввеДИ1,
3. Вопреки широко распространенному предубеждению о том, что вр;,
мепыпем диаметре иглы болезненность укола меньше, опыт показы-
вает, что не только диаметр, но и механическое состояние кончика
иглы является в этом решающим фактором. При использовании ост
рых игл с хорошим качеством обработки кончика пациенты неотли-
чают по субъективным ощущениям уколы иглами разного диамет-
ра: от самых тонких с диаметром 30G (0,3 мм) до игл с диаметром
23G (0,6 мм) (H.L. Hamburg, 1972). Поэтому, как свидетельствует и
наш опыт, при правильной технике использование одноразовых игл
настолько малоболезненно, что не всегда требует дополнительного
применения аппликационных анестетиков. Некоторые фирмы про-
изводят ш лы с силиконовым покрытием, что также снижает болез-
ненность. В заключение вопроса о связи механического состояния
кон тика игл с болезненностью их введения необходимо отметить, что
быстрое погружение в тквки может привести к загибу кончика иглы
СЛУЧве ИГЛу слеЛУет сменить, чтобы избе-
тканей при следующей "в™тивИД0полни™льноготравмирования
4. Во время погружения в ткани игла отк™^,,
нейной траектории. Основной причиной * В СТОР°НУ от прямоли-
скос кончика иглы: чем больше угол скос ЭТОГО является треугольный
отклоняется. В связи с этим тонкие бо Т(?М В большей степени игла
значительнее, что может привести к ГИбкие иглы отклоняются
водниковых способов анестезии, при ”ИЖению эффективности пре-
достаточно велика. Некоторые врачи п^Торых Глубина погружения
клонение, изменяя точку вкола или направ*К>ТСЯ Компенсировать от-
ни, что, по нашему мнению, не уменьшает ош^* Введения иглы в тка-
погрешности следует использовать иглы с 6oj КИ‘ ^Ля снижения этой
0,4 мм) и более длинным срезом, при котором Диаметром (27G,
тически не отклоняются иглы, имеющие муль^ СКоса Меньше. Прак-
расположен на оси металлической трубки. Исрез - кончик иглы
5. Длину иглы следует выбирать с учетом того, что
ния около 1/3 длины должно остаться вне ткани°м°СЛе ее п°груже-
более слабым местом иглы является ее часть в обл е.Ханически наи-
этому наиболее часто она отламывается именно™ Кав*»ли. По-
Погружение иглы в ткани на всю глубину до канюли nnj Эт°м Месте,
что ее наиболее слабое место совпадает с местом пеп И.В°ДИт*стому'
чайном движении пациента или руки врача, резко ув^,^а пРи сЛу-
поломки. С другой стороны, если после поломки иглы Чи®ая рис\-
Ида« ее НоК
... ’ ,м иавлечение иглы не потребует хирургическо-
ат<_ льс 1 ва. Для профилактики поломки иглы никогда не сле-
ду < т примени 11, усилий при погружении иглы или изменении ее по-
ложе ния в 1 канях. Во всех случаях ее необходимо извлечь из тканей
и мягко пот ру зи 1 ь по прямой траектории повторно в ином направле-
нии.
6. Благодаря большей механической прочности использование более
толстых ит л представляет собой меньший риск осложнений в резуль-
тате поломки иглы.
Выб р длины иглы и ее диаметра зависит от способа анестезии Для
проводниковой анестезии на нижней «от»™ анестезии, для
л л л к нижнеи челюсти мы рекомендуем иглы
диаметром 0,4-0,5 мм и длиной 35, 38 или 42 мм. Такие иглы меньше
отклоняются, и можно легко провести аспирационную пробу. Интрали-
гаментарную анестезию надо проводить короткими иглами 10 или 12 мм
с небольшим диаметром - 0,3 мм. Для инфильтрационной анестезии
можно использовать иглы длиной 16 или 25 мм и диаметром 0,3-0,4 мм,
поскольку риск положительной аспирационной пробы невелик. Для ин-
трасептальной анестезии на российском рынке появились удобные спе-
циальные иглы фирмы «Septodont» диаметром 0,4 мм и длиной 8 мм.
Размеры игл указываются как на коробке, так и на футляре каждой
иглы. Кроме того, там можно найти название фирмы-производителя и
серийный номер.
Таким образом, правильный подбор игл имеет большое значение для
повышения эффективности и безопасности местного обезболивания.
Каждый врач должен знать правила и особенности их использования, а
также располагать достаточным набором игл различных размеров.
Глава
Клинические особенности
проведения амбулаторных
стоматологических
вмешательств с использованием
местной анестезии
' ^"Гитов на амбулаторном
стоматологическом приеме.
„,.,я стоматологические вмешательства у 99,5% „
Амбулаторные ненн0„ сознании и сопровождаются,
тов производятся пр й степеии выраженНости. Челюстно.ЛИЦ(*
м„ реакциями Р1зводятсямани ляции, в силу своих топограф;
область, в ко™Р”ональных особенностей имеет хорошую иннерад^ I
четких и фупкц поэтому пр0ИЗВ0димые здесь раздражения вызыю„
Хтоые ртокнн’и со стороны многих систем организма. Психофизи^
гнческие исследования показали, что величина стимулирующегоэлеп
пического импульса, вызывающего болевые ощущения в области лица,
шеи. меньше, чем в других участках тела. Это объясняется не тольи 1
богатой иннервацией лица и полости рта, но и их большим социально-
психологическим значением для человека с первых дней его жизни -
первый крик и первое удовлетворение потребностей в пищи, а также ком-
муникативные функции (речь, дикция, мимика). Огромное влияние на
внешний вид человека имеет состояние губ, зубов, десен, языка.
Страх и тревожность перед стоматологическим лечением существу-
ют так же давно, как и заболевания зубов и полости рта и проявляются,
эмоциональным напряжением перед стоматологическим вмешатель-
ством.
Последствия эмоционального напряжения можно условно подразде-
лить на биологические, связанные с нарушением гомеостатического рав-
новесия, и психосоциальные, чреватые неудачными исходами лечения,
поздней обращаемостью к врачу, неадекватным отношением некоторых
больных к стоматологическим процедурам, отказом от лечения. Можно
предположить, что причиной удаления большого количества зубов яв-
ляется ооязнь многих пациентов лечить зубы
Основной и ведущей причиной эмоционального напряжения у сто-
матологических больных является ожидание и переживание боли.' В от-
личие от других ощущении переживание боли определяется не только,
а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом
(реакцией личности на боль). Страх перед зубоврачеванием пооявгяет-
ся как следствие и запоминание перенесенной боли, тошноты инъек-
ции, рассказов об этом родителей, знакомых Олня^п? 1ОШН°ТЫ’ ‘fH ь
в результате лечения зубов и других стоматологическиТв^тел^ств.
вызвавших боль, оставляет следовую реакцию отп нмешателы •
ку на лечение, вследствие чего больной старается ^^ательнУю уставов-
ческого кресла (Н.А.Демина, 1999). Поданным разлЛГ«ТЬ СтоматологИ'
до населения ряда стран (Швеция, США) совсем НЫХ ав'гоРов» °J 3
стоматологу из-за страха. Из тех же, кто прибегает^ <?* Н--”бррзЦаются К
помощи, 307<? составляют лица, испытывающие Нег] Оматологической
перед врачебным вмешательством. По данным литератуо1°ЛИМЫ” стРах
ненность страха, связанного с возможной болезненностью* ^аспР°стРа'
го лечения и возникающего задолго до обращения к стоматолР°,/'СТОЯИ'е’
ляла 6V92%. Кроме того, у 38,% пациентов клиник страх°* У’СОСТав
испытЬПпЯ*?лые на приеме ощущения. Эмоциональное напря^,,'а“Вает
пикает у стоматологических больных зачастую задолго до лечебИИв ВОа
роприятий, в частности и потому, что подавляющее число стомато** йвв*
"a посещение
няльное
руст от коротких 3„ИЗОЛО8 тХо™,4 nn°M ка6ииете у "»«ие »Х
ИзмеГ.Рна'"’"11"?Г'>СЯ невР™а- ’ ред,в«твую,цих манипуляциям,
изменение гомеостаза v
нпя зубов, бывает столь значив,“П'^и«а»адх лече«ия или удала-
вольных перед подосТдыми оием "“миХ^^Катаковому У
|>еагирования, создаваемый чувством ™ Эмо,1ио"«лы,ый компонент ‘
нием, часто обусловливает у бопьи,7» Т*“ “ 6оязиыо боли, ее ожила-
щее в отдельных случаях до транс<1юо1»п^ТРеаИе вовпРиятия, лоходя-
болевые, слабых болевых в сильные т .? т,‘!“тильных₽аВДРа>кенийв
шет. что внезапная смерть, котовая н»/т„ ' Шишниашвили (1979) пи-
ровья, может быть вызвана имени. У1аег да же па фоне полного здо-
касается обмороков, возХаюших '^”аЛ"нь'" ст₽в— ч™
сосудистого криза -за боя^
блюдаются в среднем у 2% стоматологических больных. Предопераци-
онное эмоциональное напряжение приводит к изменению силы, ритма
и частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровня
артериального давления (АД). Изменяется кожная температура у боль-
ных, ожидающих стоматологического приема: по мнению Н.И. Наенко
(1976) она повышается, а В. А. Сафронов и Т.А. Немчин (1970, 1983) от-
мечали как ее повышение, так и понижение. M.J. Gang, L. Tefl (1975)
сообщают о количественных изменениях некоторых физиологических
показателей у тревожных пациентов: ЧСС и ЧД могут увеличиваться в
2,5-3 раза, АД - па 10-25 мм рт. ст., а ЧСС меняется на 10-15 уд./мин
даже от звука бормашины.
При эмоциональном напряжении повышаются также кожно-гальва-
нический рефлекс, потоотделениеГуровень сахара и гистамина в крови
меняется обмен веществ, электрокожное сопротивление <отмечаю^
сухость во рту, диарея, изменяется KapT“”aJP^”HbIX стоматОлогичес-
ного эмоционального напряжения у РнРниях функции симпато-
ких больных находит свое отражение висистем и в характерных
адреналовой и гип0ФизарН°и"а?°^ецИй организма, которые регулиру-
изменениях физиологически q У , адреналина, норадреналина и
ются этими системами. Поэтому ур циентОв, испытывающих страх
кортикостероидов в крови и м<^ ’ достоверно выше, чем в к0^
перёд'стоматологическим леч . ’ гормонального фонарик
рольных группах. Изменения.у
мена, гемодинамики ос""*”а (особенно при заболс““"“Ях. психозах),
степень опеРацио™°™хиальВОЙ астме, эвд^кого обмена, как мно-
судистои системы, бр ленности энергети
приводят к такой же на процессы. но-сосудистой патологи-
жественные воспалит больньж£££Рде дд. оно повышает
Oneja4Mflaffi“«^e> реакц*» иГ„Дация^анестезия), и. по
ей может вызвать в^еП1а'тельетв<Чо' деЧНОд мы1пны, аш
ся в первую фазу в ofn . яЫраженная гиво> . вт0рую фазу ПОА.. -
данным ЭКГ. Рввв7паТнСа,“’ стадиях инa^juB этоти.ри
логичная таковой в ра^ j >
од на ЭКГ выявляется картина коронарной недостаточг
ные выше факторы способствуют развитию патологичес'^'
больных с сопутствующими заболеваниями во время а СОг'С
патологического приема, что требует от врача-стом^ ,УЛат°Рио '1,:
умения предупредить развитие стрессовых состояний Г°Л°Га ЗИа?'
поп премедикации, а в случае необходимости оказать Г<?м эФфрр''! ‘
мощь на догоспитальном этапе. "еотлоЖи
У,° Пг*
4.2. Основные этапы проведения
амбулаторных стоматологических
вмешательств с применением
местной анестезии.
При проведении амбулаторных стоматологических вмешательстве
применением местной анестезии важными являются следующие основ
ные этапы (В.И. Стош и соавт., 1998; С.А. Рабинович и соавт., 1999):
• оТен^а функционального состояния пациента;
• выбор адекватного обезболивания (премедикации или медикамента!
ной подготовки);
• выбор типа анестетика и концентрации в его растворе вазоконстрик-
тора в зависимости от сопутствующей патологии;
• тщательное планирование предстоящего стоматологического вмеша-
тельства;
• наолюдение и рекомендации пациенту после проведенного вмеша-
тельства.
1. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА НА
АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ
Оценку состояния пациента следует начинать с тщательного, целе-
направленного сбора анамнеза с целью ,
щесоматических заболеваний и выяснения особо” сопут?твующих
применяемой пациентом терапии (лекарственных””00™” ”Х течеНИ ’
знровках). Сбор анамнеза должен быть стан -шоти'»”1*’”*1’*1™* ” ”Х Д
Оценке на,хофВДИцДоп.чеекого состоянУц^^-; с у,
тановлением: — *" —
• психологического статуса пациента (тип личное-™
стоящему вмешательству, страх перед вмо.,. отношение к пред-
ность); ‘ вмешательством, тревож-
• общего состояния пациента:
- внешний вид пациента (цвет кожных покровов ос -
цианоз, анемия; особенности слизистой оболочки п°*Нио ЦВет губ -
ка. потоотделения и т.д.); олости рта, язы-
- обмен веществ (масса тела, рост, температура тела) с
ных нормы, возрастных изменений, влияния сопутств "Т°М Ли-
тологии; У’ощей па-
- дыхание (частота и ритм дыхания, слышимые дыхат
шумы, кашель, деятельность вспомогательной дыхательной****Ые
кулатуры); мУс-
"ь-х вормы, н » в капиллярах - сим-
чием сопутстВу1О1п^.ИЗМе*,ений» ^язанн,1?'” за<ггой>с Учетом дан-
- соотношение пока Г Пат°Ло^и; ’ Ых с возРастом или нали-
HopMefcooTiioiu Загелей Функций Дыхяг
чии гопутс™~
Необходимость прим ДЫ,ПКИ и др.),
деляется оценкой псих^ТДНИЯКОМбиниРованногоО«о к
прежде всего тем, что Ю°/ ческого состояния паииРи°ЛИВадИЯОпре‘
нХж™%^
которых уже развивались осложнен, Д^УТСТВук>1цей п«™о,™й. у
металогического лечения. Кроме того Д ° ХарактеРа во время сто-
менных средств для местной анестезии в Ть’ "рименение самых совре-
без коррекции эмоциональной сферы бопкип^' СЛучаев не эффективно
обусловлены не только статусом больно™ ₽“ “ тревож"“с^
нью доверия к нему. больного, но и личностью врача, степе-
2. ВЫБОР АДЕКВАТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.
В болевой реакции условно выделяют четыре компонента:
• психоэмоциональный;
• сенсорный;
• вегетативный;
• двигательный.
В соответствии с данным пониманием болевой реакции адекватным
является обезболивание, корригирующее имеющиеся исходные измене
ния в данных компонентах (развивающиеся при разд и шыхпат
ческих процессах в организме) и блокирующее нежелательные измене
ния при проведении вмешательства. Т,оэ_ппчнячает, что адекватным
В применении к амбулаторной прак™ вмешательство в услови-
является обезболивание, позволяющее р и без осложне-
ях эмоционального спокойствия пациен ’
ний, т.е. комфортно для пациента и врача.^ условиям СОответ-
В настоящий момент пракТИг’анное обезболивание, сочетаю!
ствует так называемое комбинир дцкацию или медикамен 992,
элементы общего обезбоЛ“®Х*иванием (А.Ф- Бизяев отьких медика-
подготовку) с “ес™“” введение °Яя0Г0^™г,евия анестезии или
Премедикацией называв!'в ояе с целью облегче ам??тознои
ментов в предоперациоян можных осложне,,,‘ мИМо основного сво-
анальгезии и умепьи-еиия »озм^ацня> которая "О«^°орре1;ции „ато-
подготовкой называете „вменение препаР ц евта о свиз1'1 "
его назначения » 0Р>а""3>’е
логических изменении. * ^олеваниями.
то.цимиея сопутствуют-""
,иш1, обмбо£'в«Ж’ключает " ср6л "1'емеди.,
.ппменяя различные препараты, селект^ *»
к<*Г"”,позвол ...„е компоненты болевой реакции пациента
ствоватьнаследук > о страх„, тревожности перед ,М(.
. эм°“"оиХЬоигируЮ1ЦИЙ0Я или блокирующийся препарат„м„;-
Хо гипнотического действия (как правило, транквили^
«н“рныйПкорротируюЩИЙся и частично блокирующийся „р
* ™Хпьгетических препаратов (как правило, ненаркотиЧег,,
^действия), особенно если у пациента имеется исходное состоя^
. вегетативный (реакции на боль, опосредованные вегетативной н,
мной системой), блокирующийся препаратами холинолитическй
группы или препаратами спазмолитического действия в зависимое,
ти от того, тонус какого из отделов вегетативной нервной системы у
данного пациента преобладает исходно; применение в премедикации
данных препаратов стабилизирует гемодинамику и дыхание, блоки-
рует нежелательные вазовагальные реакции;
• двигательный, представляющий собой двигательную реакцию мышц
в ответ на болевой стимул; при надежной блокаде сенсорного и кор-
рекции психоэмоционального компонентов, при стабилизированной
гемодинамике и дыхании двигательных реакций, как правило, не
возникает.
При проведении премедикации широко используются транквилиза-
торы - вещества, обладающие комплексным воздействием на компонен-
ты болевой реакции. В мире синтезируются транквилизаторы различ-
ных химических групп, но наибольшее распространение в клинической
практике с 1960 г. получили производные бензодиазепина (рис. 26). В
настоящее время известно около 2 тыс. производных этой химической
Один из гранкаилизаторов бенэрдиазели-
РиС’ 2 о готорый использовался нами для про -
нового ряаа.
меДикаиии
структуры, ..липко 1,
< ред» них хлорл„азе„оР"“1’ “Р-знаиие заслужили К) ,,
пам. феназинам Л(,,Л11 *'Л' липлеппм, окси-..’,., 1и-13 препаратов.
В отличие ^22“' и“р ВВТ₽озепам- **-
дующие Обличительный U1*KoU Аейсгдие траикими
. ОКИ мягче поздХ^уХ'"1— «~'™TopoB имеет еле-
готическое действие); центР»льпую нервную систему (антикев
• у них нет антиксикотического
• они не влияют на вегетативна Д^ИСТВИя*’
• они также не вы.звают экстпя^ функции5
экстРапирамидные расстройства.
В основе механизма действия
ГАМК-эргические рецепторы, имеющиеея«ПИНОВ ЛеЖИТ их влияпие на
га, прежде всего в лимбических (эмппн Различных структурах моз-
нпем бензодиазепинов происходит /®ННЫХ^структуРах- Поделил-
рецепторов к ГАМК, которая> явля" Л° чувств™ьности этих
приводит к изменению функционировани^не^ой ХмТв\в™и с
этим бензодиазепины обладают следующим спектром действия:
• анксиоли гичсское действие (противотревожное), обусловленное вли-
янием бензодиазепинов на миндалевидный комплекс лимбической
системы. Это приводит к снижению эмоциональной лабильности,
психического напряжения, страха, тревоги. Однако до настоящего
времени остается неясным, яляются ли анксиолитические эффекты
проявлением седативного действия;
• седативный эффект, обусловленный влиянием бензодиазепинов на
соответствующие рецепторы, локализованные в ретикулярной фор-
мации и неспецифических ядрах таламуса. Результатом такого дей-
ствия является снижение быстроты и точности реакций на внешние
раздражители, возникает сонливость, снижение умственной работо-
способности, поэтому назначение бензодиазепинов людям точных
профессий следует проводить с осторожностью; п₽нное ан-
• снотворное действие, не являющееся истинным, а °нхоседативному.
неполитическим эффектом и пропорциональ ть сна Кото-
Ускоряет процесс засыпания, увеличивает длительность
рый близок к физиологическому.
М„Я анестезии с использованием
зимующих Препаратов в большинстве слу у анатОмическои об-
сорный компонент болевой Реакц™ ““^„и возникает потенцирующий
ласти. При комбинированном обезболивая пляето6еспе-
эффект, т.е. усиление анес.езиобезболивание позвi тормо.
Таким образом, комбинир ский, цотенцируюч11”’^ эффектяй-
чить седативный, аН^^Гдек£0Гныё Ревки-иИ’ .^^показания к наркозу
зит нежелательные реф пяет резко уменьп
ность обезболивания « °"ствах.
при амбулаторных вм
3 ПЛАНИРОВАНИЕ ПРЕДСТОЯЩЕГО СТОМАТОЛОГИ Чр
ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
Тактика стоматологического вмешательства при различи ••
ствующей патологии зависит от исходного общего состояния п ** I
срочности проведения, объема и особенностей вмешательств^
необходимости должны быть проведены консультации с вра Сл^
гих специальностей. При наличии в анамнезе сопутствующей*МИ
гии следует предупредить пациента о необходимости приема об ПаТ°Л°’
пользуемых лекарств и в день лечения. Такие пациенты"не ЫЧН°Ис'
длительно ожидать приема врача. Для каждого пациента с на Д°Л*8Ь1
анамнезе сопутствующей патологии необходимо тщательно пгт Чием 8
тактику обезболивания и предстоящего вмешательства. Нировагь
вмешательства^ И pekom™U™ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО
Перед тем как отпустить пациента после проведенного под комбини-
рованным обезболиванием стоматологического вмешательства, врач дол-
жен убедиться в восстановлении его реакций и адекватности поведения.
Для этого каждому пациенту необходимо задать несколько простых
вопросов, а также проверить устойчивость в позе Ромберга, провести
пальце-носовую пробу, отметить отсутствие атаксии при движении. При
адекватности реакций и поведения после получения соответствующих
рекомендаций пациент может быть отпущен домой. Если пациент при-
шел с сопровождающим, необходимые рекомендации можно сообщить
ему. В ближайшие 10 часов после применения премедикации и местной
анестезии пациенту не рекомендуется: управление транспортными сред-
ствами. работа на высоте, у вращающихся механизмов, все виды лея-
тельности, связанные с повышенным RHuvronr. в
. с. м вниманием и быстоыми оеакция-
ми (особенно при использовании тпанккн-и,™ уыырыми
ряда)> ранквилизаторов бензодиазепинового
Соответствующая запись должна быть спдпОи
основном медицинском и юридическом aoKv« Я В ИСТОРИИ болезни
Глава
местной анестезии
; ... »ия и[ глуобкб® рас по - )>)>, о, । и, । _
Сложивя 1"'""Н1,|Р трудности при их выключении и . “
нерва создают °"' т возникновению рядя местных осЛОж - Г
тельной мерерм иглой „ервов, сосудов, мышц „ др^Ч I
ней3 Преодолеть эти трудности и исключить или уменьшить ЧИс
ней. Преодо ний можно только при помощи разработки,
^нйяТовых технологий местного обезболивания. ‘
Одним из важнейших элементов технологии местного обезболи^
являются способы местной анестезии Эффективность местного^
ливания в недалеком прошлом (15-25 лет назад) составляла 7О-75!
(А Г Шаргородский, 1976; А.М. Газимагомелов, 1981; S.C. Jelbreat],
М.К*. Eklund, 1970), а в последние годы благодаря применению совр^’
менных средств и способов она выросла до 90-97% (S.F. Malamed, 1997(
одновременно значительно снизив количество не только местных, но и
системных осложнений. С учетом данных литературы и собственного
многолетнего опыта автором проанализированы все известные спосо-
бы местной анестезии, применяемые в амбулаторной стоматологии. На
основании этого анализа в данном разделе книги описаны и выделены
способы, наиболее приемлемые для практической работы врача-стома-
толога.
5.1. Классификация способов
местной анестезии.
Каждый способ, применяемый для обезболивания тканей челюстно-
лицевой области, характеризуется путем и местом подведения местно-
анестезирующего раствора, а также анестезируемыми нервами, что оп-
ределяет как особенности обезболивающего эффекта (эффективность,
продолжительность, область обезболиваемых тканей и др.), так и назва-
ние способа. Описание конкретных способов местной анестезии целесо-
образно начать с их общей характеристики, поскольку классификация
способов помогает понять их сходные и отличительные особенности об-
легчает процесс их изучения. Общая классификация (рис. 27) способов
™Хев ms!, ДР ДеЛЯеТИХНаТРИТИГ'а<А А.вХн™1.1974;
. Аппликационная (от лат. .applicatio. - прикладывание) терми-
нальная (от лат. «terminus» - предел, коней) « ' ание), терм
анестезия, которая осуществляется безинъекциИ поверхностнаЯ
путем нанесения анестезирующих средств на пове ”НЫМ спосо6%м
Пропитывая поверхностные слои тканей, анестезирРХН°СТЬ тканеИ"
блокируют расположенные в этих слоях рецепторь11°1ЦИе ередства
ные части периферических нервных волокон. и теРминаль-
• Инфильтрационная (от лат. «infiltratio* — пропитанной
осуществляется пропитывай нем глубоких слоев тканей анестезия
ющим раствором, вводимым через инъекционную иглу ^*!*естезиру-
стезии в этом случае ограничена областью диффузии расти асть ане*
пирующего рецепторы и периферические нервные волокн°^а’ ®ло*
слоях тканей. Наиболее часто инфильтрационную анестезию * ЭТИх
дят введением анестезирующего раствора под слизистую обо,?001*0'
над надкостницей, внутрикостно или в пародонтальные ткани°Чку»
сифихация способов местной анестезии, используемых в стоматологии.
• Регионарная (от лат. «region» - область) анестезия достигается
правленным введением анестезирующего раствора, при koi
створ концентрируется вокруг нервн“^’1пВроисходит их блокада, и
решков спинного мозга. Благодаря э У ’ которая иннерви-
эффект анестезии возникает в той о “1а ния’ми> Различают три
руется анестезируемыми нервными о~ зии; проводниковую,
основных вида регионарной местной и перидуральную (эк-
спинномозговую (субарахноидальн зии относят и виУтр"
«ло.!д=” ..№
сосудистую анестезию, к и сосудистого русла, • юЩИЙ
тканей с током крови по тезия> при которойi а^ нервНОГО ство-
ся раствор. Регионарная участка нерва • сов Нару-
раствор концентрирует _ п0 нему иервнь • тсзия осу-
ла, в результате чего анесТ<?3"ствоРа эндоневрально
шается, называется нров< тезируюЩвго Р»( ^«посредственной
ществляется ил" "вРи,,еВраЯ
близости от В "ягтоя"^ яр< ’ I
Вания стоматоло рп„матичиости и высокого риска Пги ,
«пчяртся ввиду сю IР" >Иц^ »
V местных осложнении.
ционных м< <
гми используются все три типа местной анесТ₽ЗИ1,.
в <"Г0М"я“ Нфнльтрационная и проводниковая, причем no^
верхноствая, * ы£и „ „аиболее часто используемыми.
Д"а R ™Хжной литературе используется классификация способу
твой анестезии, которая несколько отличается от отечественной. 4Wu
избежать терминологической путаницы, приведем сравнительное.,^
^зарубежной классификации (рис. 28), составленное на основании Ми
ния ря да авторов (С.R. Bennett, 1984; Т. Jastak, J.A. Yagiela, D. Donald^
1995; S.F. Malamed, 1997):
• Topical anesthesia (от греч. «topos» - место, местность) - анестезия
свободных нервных окончаний при поверхностном нанесении (апп
ликации) местноанестезирующих средств. Этот тип анестезии соот-
ветствует поверхностной (аппликационной или терминальной) ане-
стезии в отечественной классификации. Необходимо отметить, что
термины «topical anesthesia» и «local anesthesia» (от лат. «localis» -
местный) часто переводятся одинаково и означают - «местная анес-
тезия» (рис. 29-1).
* !'оса^ infiltration (местная инфильтрация) — пропитывание местноа-
нёстезирующим раствором концевых частей нервных волокон, рас-
положенных в области предстоящего вмешательства. Этот тип анес-
тезии соответствует инфильтрационной анестезии в отечественной
классификации (рис. 29-2).
* ^'А-птп к ^ок обласчи) разновидность регионарной анестезии,
при которой блокируются небольшие ответвления нервов. Этот тип
анестезии соответствует проводниковой анестезии в отечественной
классификации (рис. 29-3). итечеывс
• Nerye block (нервный блок) - анестрчмо
крупный нерв или нервный ствол. Этот тип « Которои блокируете
block», также соответствует проводник-- анестезии» как и «Не!
ной классификации (рис. 29-4). В<>и анестезии в отечествен
Сравнивая зарубежную и отечественную к
местной анестезии, можно отметить, что при к 1ассиФИкаиии способов
них используются различные критерии. В оте уа^е^Ся их схожести в
ции основным критерием определения способа °Сгненн°й классифика-
естной анестезии явля-
Рис. 29. Схематическое изобрахвнив спо.
собов местной анестезии по зарубежной
классификации:
1. Topical anesthesia.
2. Local intiltiation
3 Field block.
4 Nerve block.
ane^thesig
Рис. 30. Схема способа анесте-
зии над надкостницей на верхней
челюсти
.... .• . ।( м, ‘ ' " I1'" 1 »"|>я н каин. При ПО
--к«нионной Им ' и н я ц;( Поппрхностьтканей, при
денную иглу, а при прово Дни^?аЮт ГЛу6окие слои ™аней через вве
етгтика в глубокие слои тканой ” °* уп|,ествляк’т такое введение дне-
или нервный ствол. В зарубежной’0’T°PW ,,аправлено "а крупный нерв
для определения способ5а местной н ' ’' ”’^ика^ииРсиовним критерием
феричоской нервной системы hi « ез„ии являелся тотучасток пери-
ющий раствор, введенный Гни, ‘°рь,и деиствует местноанёстёзй^-
использование отечественной кляер°ь способе- в практической работе
скольку во время „роведе" ?я анёсте "?й’ю"1ИИ 6°Л“ ““««"бР-но, по-
делить, на какую часть „ерифХ6ск0Й № "»«"»"₽=
введен hi Hi еричс>ск«и нервной системы подействовал
бипат! и vnn»„ СТеЗИРУЮи,ий ₽аство₽- °" вьь
тк»т. R Р ТЬ ЛИШЬ способом введения раствора aJ
ткани. В качестве примера использования этих класса-
фикации рассмотрим способ анестезии, который осуще-
ствляется на верхней челюсти введением местного анес-
тетика в ткани около верхушки корня над надкостницей
(рис. 30). По отечественной классификации это инфиль-
трационная анестезия, тогда как по зарубежной класси-
фикации такая анестезия должна относиться к регионар-
ной, точнее к «field block*, т.к. анестетик действует на
нервы только у верхушки корня, а не на их окончания
внутри зуба (Т. Jastak, J.A. Yagiela, D. Donaldson, 1995).
Однако зарубежные стоматологи обычно классифицируют
эту анестезию как инфильтрационную, и это несоответствие
вынужден отметить S.F. Malamed (1997) в своем последнем
руководстве по местной анестезии. В связи с: этим в отли-
ЧИР от некоторых отечественных авторов (С.Ф. Грицук,
Каковы же основные ™^йдадаз,Нми«№ЭТими дву‘
вой анестезии? Как показывает их де п ципиальные отличия, кото-
„я типами местной особенностям обезболивания,
рые относятся как к техник подходам в их освоении. анесте-
так и к Учебно'метоАОЛ^разное сравнение, то эти “ образом: при
1. Если использовать Р _ ия отличаются след. иглЫ нервный
зии но технике вычолнешшо игл^
проводниковом обсз правило, глубоко в ва втех тканях,
ствол, расположенный, .найдет, нервны' м анестезия
грационном - анестетик сам ,еск„ провод- * провод-
которые пропитает, “^фидьтрационна^
значительнослож ^,тезиИ надо очеми пользоватьс
НИКОВЫХ способов е ориентиры и >*ка11ЯХ. „яствора при
альиые анатомии ов глубоко ируЮ1цегоР ыв
ределения неРвНЬ'*2”ом введенияанде явЛЯются ^ые ств0_
:Пос“аточио« области.
ТОМ числе В чел
с целью совершенствования спог<,г„,
Ихтщательноти^9®НоЛоп|нбылопрОВИдено]1.м
Ктетчаточ'ныс пространства промежутки между различна
клетч.т К и.содержащие рыхлую клетчатку ,.(> ।
Х’Тл м нмнпм количеством жировой ткани (Т.Н.
079) Благодаря особенностям строения клетчатом,<ых простр,,,^ !
и। окружающих тканей местноанестезирующии раствор, введев2
в зги пространства, не растекается, что позволяет создать его ,ы„;
КУЮ концентрацию в окрестностях нервного ствола.
Инфильтрационная анестезия обеспечивается пропитыванием мест.
ным анестетиком тканей, при котором диффузия раствора происхо-
дит в соответствии с градиентом концентрации. В процессе этой диф.
фузии анестетик смешивается с межклеточной жидкостью, него
концентрация снижается, поэтому при инфильтрационной анесте.
зии степень торможения процессов возбуждения в нервных волок-
нах, как правило, ниже, чем при проводниковой анестезии.
3. Поскольку эффективность инфильтрационной анестезии определя-
ется возможностью диффузии местноанестезирующего раствора в
тканях, то ее применимость для обезболивания твердых тканей вер-
хней и нижней челюстей различна в связи с их анатомическими от-
личиями. Существенная анатомическая особенность, отличающая
верхнюю челюсть от нижней, состоит в том, что наружная кортикаль-
ная пластинка верхней челюсти тонкая и имеет множественные от-
верстия, а наружная и внутренняя поверхпости тела нижней челюс-
ти состоят из плотных слоев компактного вещества, толщина
которого увеличивается в нижнем отделе. По направлению спереди
назад наружный кортикальный слой нижней челюсти постепенно
утолщается. В области премоляров и особенно моляров он достигает
значительных размеров и при этом практически не имеет отверстий.
В результате этого диффузия пястного , 1
ней челюсти очень хорошая а черезТт К°С™уЮ ТКаНЬ В<>Р
в области боковых зубов - отсутствует п У*? 1кань нижней челах Г1
анестезия на нижней челюсти применяет^ "°МУ инФильтРациоиН<?
ласти фронтальной группы зубов. У детей ** У ВЗР°СЛЫХ только в о»
люсти не такая плотная, как у взрослых КОСгная ткань нижней не-
применение инфильтрационной анрсто-,, ’ ПоэтомУ У них возможно
вых зубов. «естезии также и в области боКО-
ыми прейм
зии имеет свои
В связи с этими отличиями каждый
преимущества и недоста
пг,пгтр,ПТП являются:
1 возможность ограничиться небольшим количеством уколов (чаШв
одним) для обезболивания обширных областей тканей, иннервирУС-
ХИ1’окпруем-=Х
. ^оКХХепо=
юшего раствора, что снижает р ия месТНЫх и систеМ.
ных тоКСИЧеСКИ^„(В. пжительное обезболивание При Г1П(1М
* ^нестеэи^зв счетболее высокой конце,.тр.ци„ м«тво^а°иД—к»
. вХХиёеХр--“““тквнвй °ммте п₽едсто"“"в "«о»-
69
. возможность вводить м
га. где его акТивн * "№гн*й «иестет„„
’ ’ ^Хт....... вяе вим~"> -
ней челюсти, но „ на «рх”^°Р" "» авес-
ями (склерозом) „ кос ,',ьх Это''Мз«„(,с „ " °™М»'«иях „а „иж.
которых происходит сежею ТС"ках альвгодХ. ЫЧИ
канальцев; гение и облитер»ц„„ . г<> отР°стка. при
• благодаря тому, что введении а м™ых оТверСТИй >,
...
пРовоА,,иковоеобезболимв^едд?^^АТ8состДвев^Рввотпс«оим^
отделения, что улучшает клиниХ^™ ^-веиием с’лХ
условия работы в полости рта
Сравнительными пр£иМуШрРП,и
являются следующие? 1 В<1МИ ИифилЬ1Р«Цииниои анестезии
• продолжит^н^гоХчеХТеТь’в
и-коПРеделеННомУихххх\ххххгт:
располагается нервный ствол; левому пункту), где
• значительно меньшее количество травматических осложнений в ре-
зультате того, что при инфильтрационном обезболивании игла вво-
дится, как правило, неглубоко. Поэтому не происходит травмирова-
ния иглой глуооко лежащих нервных стволов, мыши и крупных
кровеносных сосудов, значительно снижена вероятность обламыва-
ния введенной иглы. Благодаря тому, что в периферических тканях
диаметр кровеносных сосудов небольшой, при инфильтрационной
анестезии существенно уменьшается риск внутрисосудистого введе-
ния растворов местных анестетиков;
• инфильтрационная анестезия имеет преимущества перед проводни-
ковой при обезболивании тканей, иннервация которых осуществля-
ется веточками от нескольких нервов (рис. 30-2). от
пы зубов на верхней и нижней' че^
соответствующих нервов с левой ‘ иогозуба необходимо вве-
водниковом обезболивании одно! о фр сторон, тогда как при
дение местноанестезирующего рас гвора со
у верхушки его корня,
инфильтрационном обезболивании - только у -
„яи имеет свои преимущества и
Таким образом, каждый тип и“^пределяется врачом по клин.ичес
недостатки. Выбор конкретного TI ии д0СТаточных знании о
ким показаниям, а также на ТИЧ0Ских навыков. меСТНОйанес-
ностях анестезии и наличи <е классифи«22** сш’с<' РДе'й^яанёстез1.-
Широко используется также. -есту падвй^яниЯ сПОСО.
тезии по анатомическим П11,1Л *классифиниР'K’al в< традиционно
руюпщго раствора Г Как ПР^* '' анестезирУеМЬ1^ н ссматриваются о.-
бов соответствуют назва,П >й верхней ’1еЛК*е’й блюсти. Такое разде-
способы обезболивания ’ ч< иЯ тканей Н1рь тоМу, что, во-перв
дельно от способов обез >о
лениеспособов предс.а сПОСобазависи каЯ<догоснос <
практической работе вы ‘ хНйческие 01 11 -р1И1остями-
шательства, а во-вторых, т^ичеСкими особе.
ляются, прежде всего, а
70
мических признаков на^шищ 41.1t>
С испольаованяем^^^ анесте
и~г’’^»с?.Л. ЧУП ^"ые! I
К0Ма^Мзия "M НЯДК”С1ихилуночкопь,х нервов. Эта анестезия „J
* блокада задних верхних (от лат. «tuber. - бугор),,.,
• также^другое H83BaH„J анестетика У бугра верхней челюсти;
онапроводи«я ВВеЛиХаорбитальная анестезия, которая обеспеи
. водгл»з“«чяаЯ „х и средних альвеолярных нервов;
вает блокаду передних iносонебного нерва,
. резцовая анестезия о Другое назван этои анеетези,,.
• ,от лат- ,₽а“'
На нижнем челюсти нами были выделены следующие способы:
• блокада нижнего луночкового нерва или мандибулярная анестезия i
в модификациях по П.М. Егорову, Гоу-Гейтсу и Вазирани-Акинози,
которые отличаются путями подведения иглы к нижнему луночко-
вому нерву;
• блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночковс
го нерва в модификации по S. Malamed (S.F. Malamed, 1998);
• блокада щечного нерва.
Таким образом, основным признаком для классификации способоз I
местной анестезии по анатомическому признаку является блокируемый
нерв, к которому, соответственно, подводится кончив глы?Только один
способ, используемый наиболее часто для обезболивания тканей па верх-
ней челюсти (анестезия над надкостницей), определяет в своем назва-
нии место, к которому подводится кончик иглы, без указания конкрет
кого нерва. Это связано с тем, что техника этого способа одинакова при
обезболивании различных нервов. Более то™ « яоТГЯ
для обезболивания тканей не только верхней ип посо6 примен
Известны также и другие способы Хн„й " ” "ИЖНеИ ЧеЛЮСТИ‘ ,
быть использованы для обезболивания тканей ”ССТезии’ котоРЬ1е *моГ>
ней челюстей без существенных изменен,,» ““ ВСРХНСИ’ ТаК " ’"Т
Анатомически эти способы характеризуются ники их выполнени
НИИ местноанестезирующий раствор подвопится^1’ ГТ° ПрИ ИХ п₽имсН‘
ням: периодонту или костномозговым пространет* пародонтальиК1‘м тК;.'
К таким способам отнесены внутрисвязочняя окружающим • ‘
внутрикостная и м^жпе^сго^о^^я 7ш7тЪасепта?/^И?'1МРНТарНПЯп
отдельном разделе описаны также внутри пульпу о ая> анестезии- ’
наяанестезии. В названии этих спо<юЙовМГкж£ о^Я И РЗДТРнканяль
етсН анатомический критерий, т.е. место, к которомеД<?ЛЯ,ОП*ИМ явлЯ
подведение местноанестезирующего раствора. Некот У Ocyu^ecтвляe'гc,,
диняют все эти способы в группу дополнительных, °р,4еавторы объе-
но применять дополнительно при недостаточной эффе^К°Льку их -мо>к
вых способов анестезии. ТИвности основ-
При описании способов местной анестезии в настоян -
" г книге они
ета-’’ьн^оОЗЛП,‘”Я
“писание
были сгруппированы Цр ана^мцчес^злц; признаку
удобств при справочном пользовании материалами5. д(
каждого способа приведено в последующих разделах.
71
анестезия.
1И„ЫЙ а„есго'"« »
рис. 32. Апп^‘^
онный
Технически наиболее
является поверхн<ютная,илиа^плМикя^б°М М/естной анестезии тканей
кладывание) анестезия, которую по”(отлат’ ♦application при
к инфильтрационной анестезии 0<-<н хапизму действи« можно отнести
является то. что пропитыйПов^^аВ1Хгети
ляется с поверхностных слоев на кптг ЫМ анестетиком осуществ-
ющее средство. Для этого исполь зуютс^0 паноситс’я местноанестезиру-
тиков в виде жидких растворов, мазей, гелей*Х™^Х^ри“ зГзТ)’
содержащих местные анестетики в высокой концентрации £ 'вазоко^
стрикторов. Местные анестетики, нанесенные поверхностно с помощью
ватного или марлевого тампона, за счет высокой концентрации быстро
проникают через поверхность слизистой или поврежденной (но не ин-
тактной) кожной ткани па глубину до нескольких (2-3) миллиметров и
осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон.
Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и
продолжается до нескольких десятков минут. Поэтому техника поверх-
ностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы
состоит в том, что аппликационный анестетик точечно наносится в этом
месте на 2-3 мин, после чего его следует тщательно удалить (рис. 33).
Известны также аппликационные средства, при которых обезболи-
вающий эффект достигается за счет не местного анестетика, а охлажда-
ющих веществ. Эти вещества (например, хлорэтил) после распыления
быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Однако
ппименениетаких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасно-
сти ихпопадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы. Их
изистую оболочку полости рта
Резкое охлаждение
печение 11ОКазанием
^ача- Наиболь^ер 1С< К0Г0 коыФо^аН^ТН- " анестсзии является обет-
гб“ив*иия Ме 'ее ₽яспРостраНевд„ J. OOJIb»oro „ практикуЮшего
_ °в местной анеет Ла Кглы> ^скольк^ анестезия получила для обез
ем М'Г1СИхоФизио7оге1ИИ ОСЛОя<няется бП1)°иеДеНИе 11нъе1<ционпыхсп°
| ^/оморочных с°оЛсОгнч^кими редкий б°Леапе^стьМ и связанными с
и х7Г!•”««««&"« " НП “ "ациен- страхом, развит»
5®ЛИ бы их иабр ОЦе|,ипают Oinv,.,' П° ДШ|,,Ь|М M.D.W. Lipp (1!>98>.
Мад«рЛКТИВДос^о№Ь' ЩУи*СННЯ °тинъекции как „..потные
Se "^*XxXS"’«^S^3"" "нказаиа: ври рааявч»^
Какопа“”ПуляЧии\гОВ’ ВскРьггие полоаЛеНИемолоч»ых или постояв
в° вре2И°К и m°ctobi/^>аЯ Деснь1, удалдпИЗИСТЫХ a6ci*eccoB- болезнен
Рых зйкЯ С1,ятия сдР/и,Ь1Х Протезов) дп ,1убного камня, припасть
тит)- A >ReUttlI‘lnx сличОВ И Вр^енн,ого>оППИЖеНИЯ РПотиогоРеФ'н'''' '
них Ч^рикас а1Я?ой Лолочки п бЛеГЧенил "Р" н‘”'оТ°
ннестет! ^°8 1,ри Bhvt )7^ О11псещ обе»г° * °' ГИ РТП (гиН1’ивнт, его»'1
1Ка* при котоппРИНааальнОм пол *,ИНаНИе ”>ентРальных i«'PN
м ^Остигнется б,1О1.1и -Р’нии аппликационмо|1'
нда носонебного нерин.
Однако наряду с досто
супцч-тпрнные недостатки '^'ГТВ“М” “ШММкаш,,..
действие местных анесте?;1к™'’и".’''М "“л »«Я?В^1'*,,!ов“ и ««" и
мой для обеспечения процесса их высо«ой KonS"HW™«^KOe
ряющди. действия „ отсутствия "Р°никн““ев1,я втка^”’"’S55B“^
кровь и создают там т5ксйчи^»
при внутривенном введении (С н п 0,Ще,,тРации так жр 5®сываютс* в
каин, тетракаин) и в меньшей степени -дпя с°"НЬ'Х Средс™ Шир^’
мых в воде(на бензокаиновой и лидокаино^йХ^п"™0 ^Ри’.
особенностей при применении аппликационн^Ь?РезультатеэтиХ
местные, так и системные токсические эффекта °п °°В возмо»ныкак
строгий контроль общего количества введенных м ЭТОМу входим
включая использование при поверхностной анестезиГ^ апеететиков’
В связи с этим аэрозольные формы представляются менее „пир
мыми. т.к. ОДИ нх нсдользовамш!оценка общей дозы 3aTnS X
ме того, аэрозольное распыление допускает попадание средств на в™?'
и медперсонал (не только в дыхательные пути, но и на открытые участ
ки рук, лица, шеи), что увеличивает профессиональную вредность усло-
вий работы.
Определенным противопоказанием к применению аппликационных
способов обезболивания в полости рта является также психологический
дискомфорт у пациентов в результате продолжительного нарушения
чувствительности слизистой, а также вероятность прикусывания тка-
ней, особенно у детей.
Вследствие этого мнение большинства авторов (А.Ж. Петрикас, 1997;
С.Ф. Грицук, 1998; C.R. Bennett, 1984; Т. Jastak, J.A. Yagiela, D. Do-
naldson, 1995; S.F. Malamed, 1997; M.D.W. Lipp, 1998), а также наш
клинический опыт свидетельствуют о необходимости внимательного и
взвешенного отношения к применению аппликационного ^^иван^
в амбулаторной стоматологической практике. К "ри"ер>' й яей м0.
случаев преодолениеболезненности при прокалывании иглоптканей.
жет быть достигнуто следующими приемами.
• отвлечением внимания пациента; тканей во время инъ-
. сдавлением удерживаемых пальцами мягких
екции; вдох перед вколом иглы;
, просьбой к пациенту сделать глуооки д • ткаш) ,)нъекц„ен
, немедленной после мягкого ввел1 1цсг0 раствора.
небольшого количества меетноанестез ₽.
nav когда болезненность не можст омиНъекиии),
В тех случ - небной анестезии, боязни п яяеСтетика, кото-
веденными мерам, I11 меньшие «ол,,,,“7 „ предстоящего
следует использовать » )малья0 ограниченво в мес
рый следует наноси Р„Рдств для поверхно-
введения иглы. достижением в разраоотке I - <Емла», кото-
Несомненно ярким д создание фирмой«^вков
стной »"е' “а эутектическим PBC™°5-epMBa Х*”1™4'1
на и прилокаин» а'“^‘“меси из ^“^м«ь““•^>в“ия^Хгя
...........................................”
...я» 11йоехоДит и .
74
„о кпема «Емла* абсорбция 1
„пппжянию поды всии „ДвЖлоРнную поверхность и
высокому го, нро11СХОд„т и черс;’но‘ применения этого крема явля~"
^тельным УвловУеХюзиовиой повязки. При отсутствии ю
наличие специальной о««лв,ЗРО яется, что приводит к недостало.,
X из крема интенсивно » ня „ снижаетабсорбциюэутекти>
увлажнению поверхн
кой смеси. ть1ваНия влагой поверхностных слоев кожи и пос*.
Процессы пропитывания е^етиков достаточно медленные, по№>
дующая абсорбция местны ‘актНОй кожи развивается в течение неме-
му эффект обезболивания и ния эффект обезболивания достигав
нее 60 мин. Наиопольи поспе снятия окклюзионной повязки анальге-
среднем через 120 мин. Глубина анестезированных тканей зава-
зня сохраняется в течени • может увеличиваТься от 3 мм пос.
сит от времени наложения гювязк &
ле 60 мин аппликации до не - показали результаты его клишпес-
Применение крема .Д е’ 6олее 10 лет, достаточно безопаси.
кого использования в ^ков в крови „осле нанесения 1о0 г 5
Пиковые ВРВЦЗ"ю поверхность кожи (1300 см2) составляли 1,1 мкг»:
крема на боль“Ую "° ₽ _ пя прилокаина, тогда кактоксичиыеур»
для лидокаина и 0,2 / г/мли 10 мкг/мл, соответственно. Преш
......
ма, отек, возникают достаточно часто, отражая гидратацию кожа,,
действие местных анестетиков на сосуды. Однако эти реакции преход.
„маловыражены- ощущения жжения и пощипывания возникает
редко.
таких^л^мпГк»30”’ применениекРема «Емла» можно рекомендовать при
дение игл кятр- Вмешательс'гвах в челюстно-лицевой области, как вне
ные кожные вмртпя°В П сосуды пеРеД индукцией анестезии, поверхност-
хирургии (А И ПртТеЛЬСТВа’ В косме'гологии, особенно в косметической
ла иглы при провеХВИЧИСОаВТ-’ 1999>• Дла обезболивания места вко-
тически не ппием И спосо®ов местной анестезии это средство прак-
приемлемо из-за большого латентного периода
75
Для поверхностной
ом инъекции очеН1 Vn г стр>
отеч^,,е„,,^„мо|
перед проведени-
Мо Разработанная
основу пленки положено Об*3^»?МвЖ
структивно состоит ю /I.,» ЛевОЧВое покрытие .и иГ>актеРпальное. В
рофобного. Пленка обп Х Совм‘?1ПШ1Ных слоев которое кон
свойствами (непроницаема™ *’ ГИЛ’
составе средства .Дипле1, лх,
обладающий широким спектром .
полости рта. анестетик лидокаин гндпохлоои ^Г"оши"’и "икроф-Горы
ностном слое пленки бриллиантовый Нах°Дящийся в поверх- •
Техника применения э^огоТ^дс^ва’пп^
отрезают необходимого размера пленки и ,.Р “ УД^на. Ножницами
вают на слизистую оболочку в области поел™^™0” Стороной наклаДы-
Лтя обезболивания и ппиппп Р дполагасмого вмешательства.
Для обезболивания и одновременно антисептической обработки места
вкола иглы достаточно очень небольшого кусочка. После наклеивания
пленки оба эффекта развиваются уже через 60-90 с. Ярко зеленый цвет
пленки облегчает врачу ориентацию в полости рта. Пленку не удаляют
ни перед инъекцией, прокалывая ее иглой, ни после инъекции, что пре-
дохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболез-
ненному его состоянию после прекращения действия введенного раство-
ра местного анестетика. Через 10:12 ч пленка^ как правило, полностью
рассасывается..
Научно и клинически обоснована достаточность небольшой концов-
трации препаратов в пленке: 10 мкг/смг хлоргексидина биглюкавата и
Го“мкг/см2 лидокаина гидрохлорид Б= -=ру“
дает местнораздражаю1ци^ь о ще микрофЛору полости рта.
мутагенным действием и активно анаэробнЫе виды. Кроме того, у
включая строгие неспорооораз она не вызывает дискомфорта и ка-
нее нет неприятного запаха и bi у <<. нтов. Благодаря своим свои-
ких-либо отрицательных ощущен ииу имеет широкие показами
ствам самоклеющаяся пленка .Диппе". ЛХ(р в Ушакоо ,, соаат,
к применению в стоматологической
1999).
5.3. Местная анестезия
на верхней челюс костью«рхпе-
Верхняя челюсть
Х^Тю"
В „ей Различшот лело^^., чад^^нм^Х
ный и небный. IVKJ слизистой. й челюст* 1 ла311Ицы. подв
полость, выстлаину*® а Нй теле вер ‘образуЮщую д” ераЛЬной стенки
да и больше его объ -двзничнУ10- ()6розовпннп ' я анатомвч«
верхаости: пе₽<’л11"”у,',яствУ'0,|1У рма11цс л-’й ?"a^re3„" ““ »е₽х1"'"
сочную и н°с-иуЮйаУИ^ьп.ео “«Х«^“ОЯ“В
“irXa сопре-“«ЫХ _
Рис. 35. Схематическое изображение пятПпП
нерва tn. max,Bans). I. нижненелюсгной „№. 2- авгеей верхнечелюстною
3 • глазной пера; 4 верхнечелюстной нерв- в роинтныи<полУ"Унны"’ Гассеров) узел;
7 - слезный нерв и его соединение со с ₽ ° ' Крь'лонебный У3ел; 6 - скуловой нерв
ничный нерв в подглазничном канале- ^Л°ВЫМ неРвом: д - слезная железа; 9 - подглаз-
12 - верхние луночковые нервы (передние ''°ДГЛазничное отверстие; 11 - носовые ветви.
14 - верхнее зубное сплетение; /5 . fiPnviJ РеДние, задние); и - верхние губные ветви
Р ИС ЗубныеВРТры' 1
ветви, 16 - верхние ветви десны
ЛЮСТЙ пр.,влеКйЮт Я ш
скуловым отростком П ТЛНЯ" " п°двисочин
......... г
нои поверхности п.. Ь Гела верхний
.«ход.™, n°^x*s г™ <>
"Ь'М «верстием открывав^7'"'1 fo™"«-n тГгаогЫъЫоГп” К°ТОр°го
»—Л Д^яжая; ;*=»=
вверху в лобный отросток. Латеральный Т"* "е’1те™ "“Хант
раннчен костным выступом - скулоалХ ПеРеДН'Й "^воств о"
zigomaticoalveolaris), который пачинаХ„„Л„ЯРНЫ" Гре6нем
го зуба и переходит в скуловой отросток большого коренно-
ней челюсти от подвисочной0 поверхност^ 7£АНЮЮПОВврхностьверх.
участвует в образовании подвисочной ™ д®исо*гняя поверхность
пая ямка (fossa pterygopalatina) имеет кл=^л^^^^
верхнечелюстного нерва, иннервирующего все ткани верхней челюсти
Именно в эту ямку спускается из мозгового черепа верхнечелюстной
нерв, где и разделяется на основные ветви. Крылонебная ямка имеет три
костные стенки: переднюю, заднюю и медиальную. Передней стенкой
ямки является бугор верхней челюсти (tuber maxillae). На бугре верх
ней челюсти открываются отверстия луночковых каналов, по ним спус-
каются сосуды и нервы к задним верхним зубам. Задняя стенка образо-
вана основанием крыловидного отростка клиновидной кости, к нему
прикрепляется латеральная крыловидная мышца, а она с другой сторо-
ны - к мыщелковому отростку нижней челюсти. Медиальной стенкой
крылонебной ямки является перпендикулярная пластинка
ти, которая участвует в образовании большеевТисообща-
ральной стороны крылонебная ямка
ется с подвисочной ямкой. птнрпстий. Медиально эта ямка
В крылонебную ямку ВЫХОАВТ иовидно.нЪное отверстие. Сверху
сообщается с полостью носа черс через которое из мозгового че-
и сзади располагается круглое отверст — Р лоне6ная ямка сооб-
репа спускается верхнечелюстнойнерв. крыловидного кан -
щается с областью рваного о««рст 6РльШой крыловидны., кава^
ла. а книзу - с полостью рт черев посредственней
Наконец, крылонебная ямка связа |1одглазяич„„я борозда,
глазничной щели, где та Т,^плят в альвеоляр-
ходящая в подглаЗН”Ч1НодВИсочная поверх»0^ ” "^иЖНие края. Альве-
Книзу передняя и / к> соединяют» яетсобойтолстую ду-
ный или луночковый P alveolaris)npe/ic дователи считаю!
олярный отростокс(ргосе некоторые^^ две поверх^
гообразную плаС “я,гельной костью. О I й: латеральная,
генетически самостоятел нескоЛЬКо назва^ нлИ язычная
........
находятся лу гТи. »оЭ'1ОМ^
Н —» плнерхво<
пм V медиальной поверхности. Между co6oftfl
чительно меньше, чем у мед _ пррвгородками (septa intora|v<4
ки разделены межлуночке щая альвеолярный отростоц 'Г|!,1
Слизистая О6..ЯОЧК». покрыяяи Д )рддм,рия д ^ок,„
вается десной (gingiva)- .„„иЖНО укреплена на надкостнице
пом ближе к зубам она нсй цвет. 6огпта 'Ч,
месте слизистая оболочка имеетр^ ,е б,д,в
нервами и не имеет ‘ хяостях, а также в области губы 7 *'
передней и подвижной, т.к. здесьХд
слизистая OOO.IO Место перехода малоподвижна • И*е'
.........>—..........
еХ".я вкола иглы при проведении местной анестезии.
От носовой поверхности тела верхней челюсти у места его переХ1)
альвеолярный отросток начинается небный отросток. Медиальным
роховатым краем небный отросток соединяется срединным швом о,
ноименным отростком противоположной стороны, образуя твердоенебо.
У переднего конца срединного шва находится ошерстие, ведущее врез,
цовый канал (canalis incisivus), в котором проходит носонебный нер6
Задний край небного отростка соединяется с небной костью, в которой
расположены большое и малые небные отверстия (foramen palatinur
majus et foramina palatina minora), через которые выходят одноименны
нервы.
Иннервация тканей верхней челюсти осуществляется верхнечелюс
тным нервом (n. maxillaris), который является второй ветвью тройнич-
ного нерва и берет начало от средней части выпуклости полулунного узла.
Общая толщина верхнечелюстного нерва, состоящего из 25-70 неболь-
чРпрЛгЧК0В’ колеблется от 2,5 до 4,5 мм. Он выходит из полости черепа
делится₽нГо7НовпыеветВи°ГатеП rOtUndum) в «Рилопебную ямку,W
принХет ХстиГвТнНнееТвРеДСТВеНН0 У круглого отвеРстия. Он в»
2- Крылонебные нервы (п п пГЦИИ ТТеЙ ПОЛОСТИ рТа'
тного нерва на расстояний771°”“ аЬП1) отходят от верхкече.да
ствуют в Образовании Ь2’5 ММ ОГ КРУГЛОГО отверстия и У48'
симпатической части ^’Лонебного Узла, который относят к парг
крылонебного узла я вегегативной нервной системы. Ветвях1
цию тканей полости 1цествляк,Щими чувствительную иннерв-’
Шон и малые небные нрп’оЯВЛ^ЮТСЯ носонебный нерв, а также б111
"Кится на перегородку осонебный нерв (n. nasopalatinus) 1
зист *11’ВЫЙДЯ чеРез одной1*’ Затем напРавляется через резне»*
небик” °болочке передней Менное отверстие, разветвляется в1 "
ответст Н0р8Ь1 Palatinii4 асги твеРДого неба. Большой и
~ и XX е‘ P-latini minores) чер^
ЗаднИе верхЯГК°ГО Не^а- ИЯ слелУют к слизистой обо-1'
Роваться ид е1°ГбольшиеИндиви РВЫ (nn,alveolares superior^’'.
ВеРхнечелюстАиОГ° ИЛи нескол11АУНЛЬНЬ1е различия и МОГУ’Г
Дения в подгл*101 ° ПеРва в крылоКИ- Пучков- Они ответвляв11
НИЧН0^ пер Аа3“Ичну«о борову 'бПОЙ ЯМ1<е сразу после его “Ч1
следователи отн ОЭТомУ задние ш./0' °'* полУчает название 11«“' ’
“тв°сят к ветвям"! “ерх|1«в ^очковь............. ...,
',ХИе',ел'ост1,01Ч) „„ри,,. „друг-' 1
79
№ШЯМ ПОДГЛазни
.....................................................
«ходит в один ИЛИ нескол°?ОН Задн”* верХн‘их К°зубов
пронизывающих бугор врп^ 3адвИх верхних Лувочк°вых нервов
оболочку верхнечелЮСТнойХНеЙ Челюсти. и инХГК°ВЫх каналов,
КН и ткани пульпы всех то^“ЗУХИ’луночки. неХлоУЮТ “”'1встую
за исключением медиального шеч'Г<“Л1'НЫХ зу6““ в^не^'Г'™3’
пациентов. 0 Щечп°го копня 1 и челюсти,
4. Подглазничный нерв („ infr ,.
ветвей верхнечелюстного нерва о“±тЛЯеТСЯ ОДаой «-оввых
ДУ. а затем входит в подглазничный каитл" ’“юдглаз""чнуюбороз.
через подглазничное отверстие Вп™ „ K0T°₽°ro°« ““ходит
верх,..,ми луночковыми нервами образов»
Анатомической особенностью верхней челюсти является ее пористое
строение, благодаря которому растворы легко диффундируют вглубь
костной ткани. Поэтому наиболее широко применяемым способом мест-
ной анестезии является инфильтрация растворов под слизистую оболоч-
ку над надкостницей в месте проекции верхушки корня обезболиваемо-
го зуба. Только один участок альвеолярного отростка верхней челюсти
имеет повышенную плотность, которая снижает диффузионные возмож-
ности местноанестезирующих растворов. Этот участок находится в об-
ласти скулоальвеолярпого гребня, около которого расположен первый
моляр этой челюсти. Поэтому обезболивание этого зуба характеризует-
ся своими отличительными особенностями. „оп»чай челюсти
С использованием
определяются следующие спосо
комендуем как наиболее эффективные
• анестезия над надкостницей, нервов. Эта анестезия имеет
. блокада задних верхних ДУ" ’ буГ°Р!’.
также другое название 'у ’ тика убугра верхней е.
она проводится введением ая«£Г*аль1111Я анестезия, ксторююо^пе
• подглазничная, или иш:> х верхних луночке
чивает блокаду " «угое “„зия
• блокада большого «ебно™ . - небо) анестезия.
латинальная (от лат. «Р резцовая внес .
. блокада носонебного нерва.
5-3.1. Анестезия над надкостницей.
Анестезия над надкостницей относится к инфильтрационному тину
Местной риестезии и обеспечивается за счет диффузии местноанестези
РУК)1цеГо раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам.
Поскольку латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней
----,АЯ и обрваоВана пористой костной тканью, то растворы до-
,Р Поэтому эффективная блок
„гКо ироник"”1 '*«*® ,„,рхней челюсти может быть
стйТОЧНОЛЧ .„обогозуб'Ч ' ₽хуШки зуба.
„очковых не) „пестетика У а ₽ стезии зуба па верхней
Тасозланпем' траПно11П'>' )Л()ЖРННЯ.Иглу вкал
ТСХ'”’ ки «^^зависитот мее а юол1паемь1м „ зу6ом. раг *
практичесю мсжду . места, расположенного
пе₽вХ0ДИ^диальнее. и ороД»^1'"^зуб... где медленно, предупре-^
жеНН“Ме ^рхУШки °6е3б<’ кн. вводят 0,5 мл раствора (рис 36). в ка»
к0 В“ я‘'слизистой оболочки.® определяется длиной корняэд
вздутие . 6иНа погружен ба 12-14 мм, за исключением^.
ч°» длина составляет для любо линнее. Еще одним ориентиром и,
V которого корень на!2-.является длина зуба, котор,,
определения глубинь. потруж Прн использовании этогоор,
включая длину коронки и ко( п о лсния глубины погружен,
евтира можно из6еж°Хнием шейки зуба в результате пародонту
которая обусловлена oi оленг верхней челюсти составляет!),
иых процессов. Средне^"^х резцов больше на 1-3 мм, а дяш
23 мм, при этом длина цен t
клыков - на 4-5 мм. проведения . лэстезии над надкос.
нйцХ^=^ М °’3-0’4 М” ”М
ной 16-25 мм. Кончик иг
к кости для направлрки' "Р" “веден,„
ет стремиться вводить
«я "Риведет к резкому у,Х"^вадк<>«кИод. тТ^Твви'"ВГХ
но., введения раствора Г иннер".
осложнениям. Благодаря н,"'ОСТ">'ЧУ. а такжё Ковкол”“г“«.
ных анестетиков введение пает?'ЛВ'1’Фузиоинойсп«^“"'М!К'1‘’овкым
-°
Анестезия первого верхнего моляра , "°Д СЛ““Ю'
ния скулоальвеолярного гребня, им~тТ₽ЫЙ Васволожен У основа-
скольку в этом месте латеральная ПоаХхХ?'Ю’ЦИС «“*вв"«таХ
ет большую толщину, препятствующею лХ В°й плвс™"'<“ ..ме-
Рровомтпа у^У”'И РаСТВ°₽"' ивъвв«"»
столоны пт 5 Л<лени"отэтого места по обе
(вис 47^ R скУлоальвеолярного гребня
1РИС. з 7). Введение местноанестезирующе-
го раствора у верхушки второго премоля-
ра позволяет достичь эффективной блока-
ды нервов медиального щечного корня
первого моляра. Для обезболивания дис-
тального щечного корня следует ввести
несколько большее количество анестетика
(до 1 мл) непосредственно за скулоальвео-
лярным гребнем у его верхушки.
При хирургических вмешательствах
возникает необходимость в обезболивании
дополнительно слизистой оболочки с неб-
ной стороны альвеолярного отростка. Для
этого, кроме инъекции у верхушки корня
над надкостницей с вестбулярной стороны,
вводят раствор с небной стороны. Как пра-
вило, местом введения раствора в этом слу-
чае является угол, образуемы., небным
ЯЛЬВСО.
ЛЬ1М отростками верхней челюсти, напротив .и-». „
av6a Исключение составляют резцы, у которых такое место оЧч|
±цовь.м отверстием, а также второй и третий моляры, I
том совпадает большое небное отверстие, куда и следует ввод ’ • |
Необходимо указать еще одну особенность, которая СЧ
проведении анестезии над надкостницей у клыков верХВе7><,,
Поскольку длина корня у клыков большая, то проекция и» V’4*'
на переднюю поверхность верхней челюсти располагается пя I
глазничным отверстием. Поэтому вводимый раствор может i 'а I
внутрь подглазничного канала, что приведет к блокаде передР°йй* f
них луночковых нервов, которые иннервируют резцы и ткани!
поверхности верхней челюсти. и n,?Pe^
В заключение следует отметить, что применение сов
высококонцентрированных растворов местных анестетиков г
врача использовать небольшие их количества. Поэтому при п°°ЯзЫв'
анестезии над надкостницей от врача требуется более точна^^'
ция и определение места инъекции, чем это рекомендовалось п” °РИ'Г
техника аналогичногоспособа анестезии предполагала введен/**’
ких миллилитров раствора с образованием инфильтрата нал
ми нескольких зубов. В связи с этим можно сказать, что'совпрмГ
техника инфильтрационной анестезии сближается по требованиямЛ'
никои проводниковой анестезии: эта техника оснпшгТД
ленном введении меньшего количества раствоо Таt ™ ** W
тезия над надкостницей ‘ СТВ0Ра- Таким образом, ал?
и безопасное обезболивание. ЧИВает технически простое, эффект™
(ту1ХьнаяанестТзРиХяН)ИХ ЛУНОЧКОВЬ,Х нервов
Задние верхние луночкпв
люст”6 чТ В Крыло^ной ямке лГспВЫ ответвляготся от верхнече.ш
ппостпя ДеСЬ °НИ разДеляются пУск«ются вниз по бугру верхней
и в мягких Г П°Верх«°-новспи.ДВе Части, меньшая из которых?
нервов через л7«ЯХ Щеки> Большая Г°И °болочке и Десне вокругбУ*
проникают в ™“бь иТе "“Х? 3аДНИХ ве₽хних ЛУ'Ю"
(за исключением мп ^^ивают tt, остн°и ткани посередине °'
зубы костных ткано-аЛЬН0Г01ЦечногпВСГВИТеЛЬыость веРхних моЛ'
Щечной поверхности я ПериоДонтальи1К<.)РНЯ^’ а т«кже окружаю»!”'
верхних луночковых /ЬВеолярнОГо отп* СВязок и слизистой обо '1
вание пРи вмещательствРяВОВИспользуе гг°С ГКа' Поэт°му блокада^'
^ местной анестезии ин-Л * области вепЛ КЯК ПровоДниковое обе;’(Ч
ней челюсти, где эти КЦИя Растя ₽ НИх м°ляров Пои этом
-Zop)TrеНН^ «-зангР:тЬ1 -^ствлТетс/” бугра
Порж^:гзия- ЭТ0Г0'посХ _до7упны- Поэтому
книге, туберальн“Ме .. 'М'1ЬШ1" <отЛЙТ' ‘""
пых сосудов, мыщеч„ь"ЯУадьио а„'’ <'Вяаацо с,',' 1,0 В,‘Р,»|Т1"Н' д
1 1 ЫХиКост,, "“ТОМИвй не^СЛО,Кп"й' •4><м»ь“ ..
ткв.,„.ч только пержж. яр*'
м U
ложном ий и/или
щие:
1.
2.
3.
Гнх отделов челюстно п
ми анатомичеСКОГо стппЦеШ,й °^аСТй п
анестезии, котип», трое«ия тканпа ' Отлих’ител1 .
’ е Лополнитол» Н власти ппоп* Ми Ос°беяногтя-
.....
-ASTS”* ~~.....................................
вен различного числа и к±Яет соб°й глубок^°ЛИДНОе венозное
л истые анастомозы И’ °6₽aaWuwx мХТ°ЗНу” и’ь 1,3
ры всех венозных путей, ч^ЛеТеВИе “«вывает осво»ТЛеННЫе
дичелюстную, соедини ЮСТИо‘ЛИДевойобласти- ’° коллект(>-
г-........; -exsa-~. sas-.
рыловидное венозное сплетение заним«°™В-°ПОЛОЖ,<°й ст°Роны
ничена ветвью нижней челюстиXX^X°°-,aCTb’ кот°Р->н orpai
нои крыловидной МЫШЦЫ „ пнстпеш," ,верхностьюла-'ер»ль-
мышцы, располагаясь в височно «пи.™ пове₽хнос’'ьк> височной
странстве. Оно простирается от ни»..» диом “летчаточном про-
мыщелкового отростка нижней чечюспГпоэтг™ ЩеЛ" Д° ШеЙКИ
иглой данной области грозит повреждением сосудовХ“но™
венозного сплетения и образованием обширной гематомы, и это™
практически невозможно избежать (личное сообщение член-кооп
РАМН, проф. В.А. Козлова).
Выпуклая поверхность бугра верхней челюсти приводит к тому, что
при любой ориентации, особенно при внутриротовых способах, игла
проходит у костной поверхности по касательной линии. В результа-
те этого определение глубины погружения иглы с использованием
индивидуальных ориентиров, основанных на упоре кончика иглы в
кость, практически невозможно. Однако мы считаем неприемлемым
погружение иглы на усредненную глубину, как рекомендуют авто-
ры большинства проанализированной нами литературы К. RJten-
тал. тг Cuudvetal 1995; S.F. Malamed, 1997, J.u. мееспап
nett, 1984, J.F. Gaud} e , ргопова (1985), основанным на
et al., 1998; и др.). По данны ' ‘ аниях> расстояние от ниж-
тщательных краниометрическ нижнего луночкового отвер-
него переднего угла скуловой к«тХсяот 9до 35 мм. Причем на
стия на бугре верхней челюсти^еблетсяо^ д ца ж
одном черепе из 66 оно было р Ошибки в определении глу-
тальных 63 - колебалось «^ДОЯт к снижению эффективности вне-
бины погружения всегда.привод рами„ных осложвеииш При
стезии и к возможному 1раствОр
недостаточной гл} анестезиЯ При этом моя^им ости от его направ-
ке жирового тела,110гружения в зав вызовет вре.
При превышении глу асть: к зрительному нР_^ мышцы глаз.
ления РастВОрГ^ в клетчатку орбиты ('^°теральнуюкрыловидную
менную слепоту ). ое косоглазие), • ограничению нод-
ницы и вызовет временное^, появлеиик> боли и
периоде.
мышцу (чт0 МО1К‘. „влюсти в иослеопе]ши , к.тпу|ОТканьбугра. как
вижности нижнси выснервы входя. отверстий, рассеян-
Задние верхние ЛУ несколько не - свиего вхождення
прввило, не чер^^го ‘ УкТн“лы
ных no c9“’,e овожда.о.«ив XLv скольжение кончик,
кость нервы и с° ,дв„жвост... Поэго.
МО ограничены В под
wTi< бугра, необходимое для индивидуальной
"°"Sa расположения, будет обладать «сбриваю,,1ЯИ. -. (>
«ХПсяТХИ;XX» Р-тзора) не дает желаемо^
травматичности инъекция.
„ пмультате описанных особенностей травматичность cnoco6() I
Р « пнестезии. которые не основаны на индивидуальных
беральноп анес . СТОЛЬКо высока, что опытные клинипиг I
мических ор"^мРеня’ть ее молодым специалистам. На основании" I
S литературных данных об известных способах туберальной
а, и и собственных результатов их клинического применения, „аМ1щ
делен способ, разработанный П.М. Егоровым (авторское свидетель^ '
№445437). По нашему мнению, в этом способе автору удалось найтир(
шение которое обеспечивает не только высокую эффективность, ноибе. ।
зопасность этой анестезии в сочетании с простотой ее практического
выполнения.
Основой способа блокады задних верхних луночковых нервов (тубе
ральной анестезии) по П.М. Егорову является определение индивидуал
ных анатомических ориентиров места вкола, направления и глубивы
погружения иглы. Детальное изучение автором анатомии подвисочное
области показало, что в ее наиболее ростральном отделе между кожей и
подвисочной поверхностью верхней челюсти располагается только сла-
бо васкуляризированная подкожная жировая клетчатка и жировое тел
щеки, верхняя часть которого занимает все пространство между бугров
верхней челюсти, ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами
Крыловидное венозное сплетение располагается ниже и латеральное-
Жевательная мышца также располагается латеральнее этого участь-
подвисочной поверхности. Поэтому погружение иглы в этом месте г
переднего нижнего угла скуловой кости под скуловую кость не сопр
вож дается травмой жевательной мышцы и сосудов крыловидного веноз-
ного сплетения.
Для определения индивидуальной глубины погружения иглы изме-
ряют расстояние от нижнего ружении г
реднего нижнего угла его скуловой кост^™** 1 лазницы na«HeHTa
практичнее, сопоставляя это расстояние г помощью линеики И-
показали результаты краниометоичог-,/ Участком иглы (рис. 3* )•
это расстояние равно расстоянию от исследоваиий П-М- Бг0^й
кости до подвисочной поверхности веп Р Д1,его нижнего угла ску.
необходимой глубине погружения игль челюсти» что соответстк
те подвисочной поверхности, попадает1 РаствоР. вводимый в этом
лежит к бугру верхней челюсти и имееВ СЛ°Й клетчатки» которая ПР*
высота в среднем составляет 29 мм, ШцТ ДОстат°чно большие разме| ‘
Распространяясь по этому слою клетчатк ~ 21 ММ и толц1ина ' 6
створ достигает всех ветвей задних верх/1’ Местноанестезирую1Ц»”’*1
кирует их. Иногда зона распространения”* Лун°Чк°вых нервов и
до подглазничного нерва, что сопровождаете аТГв°Ра поднимается в*111*
него верхних луночковых нервов. я бл°кадой переднего и ‘*1*'1
Для выполнения способа П.М. Егоров
ротовой путь введения иглы. В связи с атим^^Уетиспользовать
больные, как правило, настороженно отноСяч“еоб*оДиМо отметить.
Инъекционным ма*1'
пипе через кожвые покровы. Такое отц<»|11И|„(
„уляциям ня ЛИЦ" и многосторонней ролью ЭТОЙ часТи ;у%,
нофункпиональ льНОЙ. функциями речи, питания. д, ”
металогической. ;чи.стоматологи считают внеротовыесГ1А 'ИЧ
с другой сторо I , слоЖНЬ1Ми, полагая, что при их провед₽^ < 1
твой анестезии ставления о топографии тканей, Расп l’ rk
ЮТСЯ ’SX. следовательно, нужна более I
пХм причинам внеротовые способы инъекции Яа ,
Ме"однак<!Снаряду с недостатками эти способы имеют ряд нес
достоинств. При внеротовых способах местной анестезии опеРЯЦ„^
толе бо ее доступно для обзора и выбора места вкола, направлен,,
погружения иглы. Кроме того, имеются все условия для надежной’.;
тисептической обработки места вкола.
При проведении туберальной анестезии по П.М. Егорову направо
ние погружения иглы должно быть под углом 45 к срединной сагитС
ной плоскости и под углом 90 - к траго-орбитальпой линии (франкф?
тской горизонтали). Такое направление можно создать только пр
внеротовом пути введения иглы. Благодаря анатомически обоснован
му месту вкола и направлению погружения игла проходит до слоя кле
чатки, прилежащего к бугру верхней челюсти, пронизывая только ко»
и слабо васкуляризированные подкожную жировую клетчатку и жир
вое тело щеки. Это обеспечивает высокую безопасность способа. Пос-
погружения иглы на заранее определенную глубину вводят 1,7-1,8 ш
(одну карпулу) раствора анестетика. При использовании современны
анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне иннерва
ции верхних задних луночковых нервов развивается через 3-5 мин.
5.3.3. Подглазничная анестезия.
Иннервация резцов, клыка, премоляров, а также медиального ui
ного корня первого моляра осуществляется ветвями переднего и сред*)
го верхних луночковых нервов (н.п. alveolares superiors anterio^
medius). Передний верхний луночковый неов ответвляется от полд-
ничного нерва за 8-10 мм до его ruva Р ТВ<И В‘ -гпрпстН51
спускается вниз „о передней стенке - ПОДГЛаЗНИЧН°Г° “"т,””
разветвляется и отдает свои волокня Рхнечелюстнои пазу vpt-.:-
цу, а также клыку. Нервные волокна^Тральному и латеральН •
ствительностьпериодонтальныхткано- °Г° Же нерва обеспечив»
веолярного отростка с вестибуляп “ Кости и слизистой оболомь
Средний верхний луночковый нерво°И СТороны около этих же
верстия дальше относительно подглаз Веувляется от подглазнично»
чувствительную иннервацию двух п’Иичного отверстия и обеспе’1*’
корня первого моляра, а также периодоМ°ЛЯрОВ и медиального
ных тканей щечной поверхности около1ТаЛЬИЫхТканей, мягких И*1.
луночковый нерв является относитеЛ1. ’рвм°ЛяРов. Передний
ного нерва по сравнению со средНИм * ° большой ветвью ПОДГЛ»3^
лее того, у некоторых пациентов (приь,^^ луночковым нервом р
ночковые нервы вообще отсутствуй r У 3°%) средние веохН^1
премоляров и окружающих их тканей вКи* случаях иннерва11"
' 'вствляете«1 __ -• '"‘'ь
87
о нерва и в значительно
о нерва.
г в костные ткани внутри
раствор можно подвести
при которых иглу следо-
ответвляются. Это было обус-
вностью местноанестезирующих раство
нами н основном пепели^ „
меньшей степеки _ звднего^Ххив^лун0ЧК0В0
Поскольку оба нерва ответмя^ ЛУНОЧК»вог.
подглазничного канала, то лл„ " " пхо№
через канал. Ранее реко„е„до’ ""'СТЮ,ИИ >
пало вводить в канал на глубине г спосо6ы.
ловлено недостаточной эффектиг’-- °"И
ров. При использовании сойпомн
этих нервов достигается при депониХвТ™1"50’ а~”^лоХ
ничныи канал. Благодаря этому чдае°сХ?*’"1’" у
чптельноснизитьтравматичностьобе !бош^ ,<Мюктив1,ость" гад-
кими причинами. Во-первых, было выя * Я’чтосвяюносн«жоль-
пациентов имеется не одно, а нескппк™ лено’ что примерно у 10%
вторых, примерно у 40% пациентов устье подалазничкого °™'рстай- В°’
лено не косо вниз и внутрь, а только вниз или главным обр"™“вХ
что затрудняет точное введение иглы в канал. Наконец, пХрХХ
нии иглы внутрь любого отверстия, из которого выходят кровеносные
сосуды и нервы, как правило, не удается избежать повреждений. В свя-
зи с этим при внутриканальном проведении подглазничной анестезии
часто возникают гематомы и явления неврита в послеоперационном пе-
риоде. В результате, повреждение нервов и сосудов, по мнению А.Е. Вер-
лоцкого, может быть более травматичным, чем операция, ради которой
проводится обезболивание. С учетом приведенных соображений мы ре-
комендуем проводить блокаду переднего и среднего верхних луночко-
вых нервов путем депонирования местноапестезирующего раствора воз-
ле подглазничного отверстия, не вводя иглу внутрь канала.
Успех подглазничной анестезии связан с точностью определения под-
глазнич^о/отверстия. Определить
верстия можно с использованием нескольких анатомии
«^подглазничное отверстие расположено на 5-8 мм ниже нижнего края
. ХВа—ено на линии, проходящей через продольную ось аг.
рого верхнего премоляра, тием располагается подглазии пши
• прямо над подглазничным отростка верхней ч,‘л^ края
шов (место соединения скуловщоае1ся пальпаци„ нижнег
ловой костью), к°т°Р или выемкой; н0 проходящей
глазницы костным в расположено на верт смотрящего пря-
..
но, на нижнем кр * определяется "₽женШЬ
ром пути подиел‘ой способ), а та^ а необходимо^1 f больдин
BSSSg.r.=“~s................................................
иглы ПО ходу "о«.гл“„„„ялся виерото
88
89
ях это требование снимай
пациентов целосообпя .» 'ГЯ’ ” в Со°тветстпи1. »
женин иглы после ее по,".' ’"ОЛЬзо»атьицУтрироп.^‘’пь6ольшинства
анатомическим ооиенг, Ружения * ткани удобн. ПУТЬ‘При ПР°ДВ«-
игла легко скользит “ZT” ЯВЛЯется костная по “? "«^"Дуальным
бенностью передней пппИ СрезобР*Щен к этой п0Д„?й°СТЬ’ °° К(УГорой
"°"™™ным отверстХ'ХпоХен^ мелюсти то'чтотод
продвижении иглы по поверхн«ти сТи3„ »Ь"">ВаЯ ямка- "оэтому
или премоляров, кончик иглы упрется в кп^'" "родоль,,°й «» клыка
дойдет до подглазничного отверстая В с. ₽ „ У клыков°й ™ки в не
тем. при котором вкол иглы произволптЛ™м мы пользуемся пу.
резцами (рис. 39). Затем иглу ориентируют ,"° Переходной 'кладке над
резцов в направлении на "Одглазничное отвР^тиГнХХ^0* °СИ
расположения кончика иглы кХ^Тю^^'™
Тосле подведения кончика иглы к подглазничному отверстию мед-
ленно вводят раствор. 1тобы направить большее количество раствора
вглубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазнично-
I о отверс гия, контролируя по ощущениям под пальцем выход анестети-
ка в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы
давление пальцем на кожу продолжают еще в течение 1-2 мин.
Развивающаяся анестезия охватывает не только резцы, клык, премо-
ляры и частично медиальный щечный корень первого моляра, но и кост-
ные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны.
Подглазничный нерв, выходящий вместе с кровеносными сосудами из под-
гпазничного отверстия, разветвляется «малой гусиной лапкой» в мягких
тканях соответствующей половины передней части лица. Поэтому анес-
темя захватит обш^ную область мягких тканей
веком, латеральной поверхностью носа ”® ивания при СТОматологичес-
тканей не является необходимой для& . вие анатомических особенно-
ких вмешательствах, а Развива® хирургических вмешательствах в
стей расположения нервов. Если при г РУ Р анестезии недостаточ-
области передних и боковых зубов подгл^^ ткане„ с неб.
но, дополнительно следует Iр предЫДУщем разделе.
ной стороны, ЧТО было опи <
небного нерва.
небных нервов, которые
является их самой крупной вет-
небное отверстие и ин
э отделов твердого неба
*, частично мягкое небо и ма-
_ у i этого нерва -тиоующий
слизистую оболочку в <
которые выходят
5.3.4. Блокада большого
Большой небный нерв относится к группе
ответвляются от крылонебного узла, и ь.
вью. Он выходит на твердое небо через б°-1Ь,и‘)е_
нервирует слизистую оболочку заднего и ср‘
до клыка, а также десну с “ебв°,! <7оого нерва местноанестезирующи»
лые слюнные железы. Для олоь д > области прохождения ветвей
раствор вводят под слизистч ю 0 ОЛ1 ят из большого небного отв» р
большого небного нерва, KOI°P^^ ипо между вторым и третьим оль
стия. Оно располагается, как "Р^Хванном небным и альвеолярным
шими коренными зубами в уы. > б отверстие можно опр».
.. Волее ге т“«»»«» ’ 3I°* ОвЛ*"‘-
Рис. 40. Техника блокады ветвей большого меб
ного нерва различными шприцами: вверху - кар
пульным аспирационным пластмассовым шлри
цем; внизу - отечественным универсала
карпульным шприцем.
91
Место де„он
на расстоянии 5-10 ' Я Атвора
пациента иглу н»„?."М <?"'•'Ч>ГпРГПОДм“етея
небного отверстия на 1° Мм Kn<W«\ ° "РИ ЩиРоко 0Г°ТВерстия
вверх кзалп «> * СЛизисту1п ' 11 внутри ,гкРытом рте
няе 3-5 мин. °®ез®олива„ие мягХХТГ'* ““-’"чеетХ.,
При проведении блокады (V, ₽аа»"»»етея в тете,
следующие осложнения T.v„ Льщого небного НРПиа
му отверстию и/или ввести раствор ввести близко ЛюТ ВОЗН“К”УТЬ
распространиться на мягкое i Количес™о раствора‘“о"5’ "Рб,,°'
•цествлякнпих глотание. н"Х^^
вает у пациентов ощущение постороX ' тТ™0™'6"1 кота»“"
кает тошнота и позывы на рвоту ВвХшХ РТуВрезУльта^ возни -
давлением может вызвать рефлектопнтТй ПОД зна’™ьным
ческое сдавление и даже их разш ш чт. ‘‘осудов, сильное мехами-
ней. Особенно высокий риск X Х«Г“°“Т К НеКрОТу мя' к‘“ тк"'
старческого возраста с атеросклерогичеткк^ХХХызыХ^"
ми повышенную ломкость кровеносных сосудов. ывающи
5.3.5. Блокада носонебного нерва.
Носонебный нерв является ветвью крылонебного узла и выходит на
поверхность через резцовое отверстие, где разветвляется в слизистой обо-
лочке твердого неба. Он осуществляет чувствительную иннервацию мяг-
ких тканей переднего отдела твердого неба. Зова его Рас"Р“^““''”“
ограничивается областью тканей в пределах центральных резцов или рас-
ширяется до первых моляров.
95
. способ блокпдь, УСХ> 1
Наиболее ^езИРУ^^кУЮ иглу (диаметром ЗОС или о.,^ I
^4»SSSi55S--’"
„ыми резцам”- „|1рбного нерва, как и других способов
раствора (Р”^}блокады ”°cfввляется ее болезненность. Этообу^
Особенност ^бных ткан ей, =я плотная, обладает высокой^
стнойанестези изистаяо6оЛ0Чка * КОСТной ткани. Поэтому^,
ясно тем,ЧТО * пл(угв0 прил особенно придерживаться техйк.;
ствительнос о способа следувключающей использованиеТОаКй1
“ипХкаииоииой анестезии, медлен ВВ(;.
острых игл. "'“’’’'большим давлением.
нИе раствора под нео
5.4. Местная анестезия
на нижней челюсти.
Особенность анатомического строения нижней челюсти заключает
ся в том, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти
состоят из плотных слоев компактного вещества, которое практическ?
не имеет отверстий. В этих условиях диффузия местноанестезируюип
растворов вглубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. П
этому при местной анестезии тканей на нижней челюсти основным я»
Рйс 42 Тематическое изоб
- нижний луночковый нерв ? Распол°*ения Осноа
5 - глубокие височные нервы б »°Р°. 3 - 0е"^ВеТВей^^^>осгногО нерва (п
И «е™. е Z '° - "»Р». а - ‘..«юсно-псщ^^ '
10 - Z°ZZZ‘“' "ад; ,s •—z
Лоанлиыйявда,-г.. 18 ‘ мвл««лы*ы*, кры«о«*^‘
^Ройничный узел
93
нии самХ°главно”'ХОвв3бОДив“ние Пр
........те₽п«пи„ ткавХХ'Т '^“йХмыхТ0 Зиать '
тельных нервов(рИс. 421 о“Жней ‘«елюсти участ™ РВов-
остальные „ерв,ер„ WPTO^
нечелюстной нерв(n. n’anriE ТКани""Жней Чол/ егвляютс«все
ного нерва и образуется двум °" яиляется третьей”’ЯВЛяется «"*-
собой: большим чувствительным >Ои,Ками- к°™Рыетесно^ТР°Ййич-
троиничного ганглия в ЫМ Корешком. ОТХОЛЯтии ВязаНЫ между
ева моста. Из черепа ’ниЖ^НР^т'п^^”^^. ОТХОД^Ла
верстне ?Т =
тн - от 5 до 19 мм (Т.В. Золотарева Г Н Tot ” “’’сРенвой
или еще короче - только 2-3 мм (S F у ' , ?в8;П-м-Е™Ров.198Го
люстной нерв разделяется на расходят. =1‘' 1997)' Далее п»жнече.
(по В.П. Воробьеву и Р.П. Синел, ни.-. я аргви’ которые объединяют
(преимущественно двигательную) и тяпяю°У < " ДВв груплы: переднюю
wb-sass-ssx;
раствор необходимо подвести к месту, расположенному ф^Х"м"я
дом с овальным отверстием. Такой способ местной анестезии (блокада ниж-
нечелюстного нерва у овального отверстия) известен; однако, как свиде-
тельствует анализ многочисленных данных литературы и собственный
опыт его применения, из-за высокого риска местных травматических ос-
ложнений этот способ может использоваться только при особых показа-
ниях и при достаточных знаниях и опыте практической работы. В связи с
этим для обезболивания тканей нижней челюсти при амбулаторных вме-
шательствах врачам-стоматологам целесообразно использовать блокаду
ветвей нижнечелюстного нерва, что обусловливает необходимость подроб-
ного рассмотрения их анатомических особенностей. Основными чувстви-
тельными ветвями нижнечелюстного нерва, иннервирующими ткани по
лости рта, являются следующие:
• нижний луночковый ™РВ’ внутрИкостным продолжением
• резцовая ветвь, которая явля „;пполочного отверстия;
нижнего луночкового нерва после ВНеканальным продолжена-
. подбородочный нерв, отаар<™
ем нижнего луночкового Р
• щечный нерв.
I мижнего луночкового нерва.
5 4.1. Способы блокадь
1 •= inferior) - самая круп»ая
Нижний луночковый нерв’
ветвь нижнечелюстного P^’BBx нсрвов. ;>ru стволь 1Иотоваль-
иногда трех стволов групп ло> значительном Р которо, о
ду собой на различном, к»_ ^яя# луночковый нерв. адр(и меЖ;
ного отверстия, oo,”.'j KUlln луночковый нерв I- латеральной
....................................
пространство, которое о ___________________________________
94
опиипьной крыловидной мышцей изнутри.
ней челюсти снаружи и м7* * ,|11ОГО пространства нижний луноЧк
люстной артерией и веной проходит
вый нерв вместе ciд с<х.та8е сосудисто-нервного пучка Ид
нижнечелюстное от вере вхождением в канал от него
лзлее в нижнечелюстном канале^Пертд^^... (п |пу||)Ьу(.
холят двш нтольны" (,|1ную мь1Шцу и переднее брюшко двубрюшной
мышцьГ^стакже веточки к ушио-впеочному, язычному нервам и нерва,
мышцы.а 1якж кянале нижний луночковый нерв идет в боль
пишстве случаев одним стволом, однако примерно в 20% случаев он об.
оазуетзубное сплетение, которое локализуется в проксимальном отдела
канала От зубного сплетения и ствола нижнего лу ночковог о нерва отХо.
дат веточки к зубам, деснам и кости. Таким образом, чувствительная
иннервация твердых и части мягких тканей иижнеи челюсти, которЫе
явпяются основным объектом при амбулаторных стоматологических
вмешательствах, осуществляется нижним луночковым нервом.
Наиболее широко распространенным способом блокады нижнего
луночкового нерва является введение местноанестезирующего раствора
у нижнечелюстного отверстия, что, видимо, ошибочно называют ман-
дибулярной анестезией, т.к. в данном случае блокируется не нижнече-
люстной нерв(п. mandibularis) (Т.Г. Робустова, В.С. Стародубцев, 1990;
Л.Ф. Бизяев, 1998). Размеры нижнечелюстного отверстия колеблются
от 2x2 мм до 5x5 мм. В 8% случаев оно спереди прикрыто язычком пол-
ностью, в 60 % - язычок прикрывает отверстие частично, а в 32% - оно
совсем не прикрыто язычком. Расположение нижнечелюстного отвер-
стия относительно границ ветви нижней челюсти также имеет индиви-
дуальные анатомические вариации. В 54% случаев оно находится на 1-
2 мм, а в 25% случаев - на 3-5 мм кзади от средней линии, проведенной
вдоль ветви нижней челюсти. В 18% случаев нижнечелюстное отверстие
попадает прямо на среднюю линию, и лишь в 2,5-3% случаев оно смеще-
но на 2-3 мм кпереди от нее.
Необходимо также отметить, что были выявлены случаи раздвоения
(бифуркации), нижний луночковый нерв может входить в нижнечелюс-
тной канал двумя ветвями через раздвоенное нижнечелюстное отверстие,
ижнечелюстной канал также может раздваиваться. Раздвоение ниж-
я1еЧТоя^НпГО КЙНаЛа 6ЫЛ° выявлено в 0,95% случаев (R.P. Langlaiset
зялплй Встреч!ется’ хотя и редко, такая особенность, как наличие
гонеовч лпапл°В0И ве1очки’ которая отделяется от нижнего луночково-
вирует тортий Вступления в канал нижней челюсти. Эта веточка иннер
Описанные аиЛяЯР НИЖней челюсти (П.М. Егоров, 1985).
могут снизит! । томические особенности нижнего луночкового нерв-
острого кончика ФСктивность обезболивания. Кроме того, подведен”1
него сосудисто ног- Ы » нижнечелюстному отверстию, где входят”11 Б
лить к повыХ„^“И "УЧ0К о^иичеи в подвижное™, может пр..»»-
осложнений.
люстным отвепгти02°СГН°е пР°стРанство, расположенное над нижне'1'
ственному опыту ЯВЛяется» п° мнению П.М. Егорова (1985) и
местноанестезиоуиы^11 ОЛее УД°бным целевым пунктом для введе””
го нерва по ряду ™^Г°РаСТВО₽а с целью блокады нижнего луночке”1
j гг 1
еще не объединю^ 1|р<|етрнистве участок нижнего луночкового в*'Р^*
оьединен с артерией и воной в единый сосудисто-нервв*'’
95
пучок, а подвижно паспл
1--Хт-Тхльой —е. ПОТО)МУ „
2. При подведении конч’Хеёёё^'ТВОтаотае^таё’ТИЧ№'<и’[ ж™*«"
ству внутриротовым способ ККрыловиДнГче;1П1
альный анатомический on Нрпч ИмееточРН1 \< Ному Г1р^тран-
ти ветви нижней
уверенностью может о„, Jcj шё "е "^««лится глуб" ,'РХ“0'-
иглы. ’Ределить правильную глубину " “рпч с
3. Это пространство ограничено т. ' г₽уже“и»
ниями. препятствующими растекя.7ааатомич«кнмв„бразоеа
раствора. Снаружи -это^ыХТ^еСТИОаявсте»°^«
реннеи поверхности ветви нижнейёчёлюе™ ™°r°ВМЦес™ внут'
ловидная фасция, покрывающая меп„»„ ,иаутри ' "««кры-
цу. Эта фасция начинается от осиовёющ чём 1'₽ылр,и«"у“> «ыщ.
от крыловидного отростка основной кости Р Полииии’ идущей
овального и остистоёо отве^иТдё “Хё^ЖГёХё
ральную и медиальную крыловидные мышцы, межкрыивнднвя
фасция участвует в образовании меж крыловидного клетчаточного
промежутка и далее идет по косой плоскости сверху вниз, изнутри
кнаружи и спереди назад. Спустившись вниз по наружной поверх-
ности медиальной крыловидной мышцы, она прикрепляется к внут-
ренней поверхности нижней челюсти непосредственно у места при-
крепления этой мышцы. Поэтому при небольшом объеме и давлении
введения местноанестезирующего раствора он будет концентриро-
ваться в крыловидно-челюстном клетчаточиом пространстве. При
увеличении объема и давления раствор может распространиться
выше вдоль межкрыловидной фасции в межкрыловидный клетча-
точный промежуток, а далее - к основанию черепаt и входу iв кры-
лонебную ямку (Т.В. Золотарева, Г.Н. Топоров, ’ ' н0.челю.
al., 1983). Анатомические особенности строения крь.
стного клетчаточного пространству«р„ в^нии мест-
небольшого превышения о эти пока3атели не следует пре-
ноанестезирующегорапвор . ; путями распространения
пытать значительно, т.к. в»— пё^ства являются также
раствора из крыловидно-чел'ю е пространства. Проннкно-
височно-крыловидное и Ладнее окологлоточное
вепие местноанестезирующего раствора^^ g
пространство особРНН" ™ёёняя сонная артерия, bbv^hh а также
стве располагаются пары черепномозгевы g
симпатический узел ню- ,
Такие особенности раР"Р“Тёбустёёпёны"^/"/щыТёрмтра»-
ё^иё'пёё^ёо^назРв^лёго межчелюстным ^ авВ|^уд к^гча-
ством, или межчелюстной С часТЬ1О глУбоК°* сТИ< сверху - телом и
точный промежуток, янлЯ6 гр0М верХнеЙкрыловидным отростьом,
ласть ограничена й кости. изнУ’ГР”зу - медиальной ,<рь1'°
ёёХью-ThVoX- 1908)-
снаружи ’ ’ оплотарея®’1 *11
™«Яние способов местной анестезии, ПЬи „
Таким образом, •«•noвор ввод„тся не у нижнечелю,
торых м,’гтво""^Хно-челюстное пространство, позволяет не т«,.1ь"
отверстия. “ВККР“^,н^екцИонных травматических осложнений, „„„
ко гн1,:ШТВС'СтвввосТ1. обезболивания. В связи с анатомическими
-0В,,Хми р1сположе,,ия нижнего луночкового нерва предста(,
оепностями расп _ местной анестезии, при которых использую,,..
‘CZoaXZXtXa иглы к зтому нерву. К таким путям
СТСчШТв;.резк;- нижней челюсти - подскуловой путь;
’ со стороны нижнего края нижней челюсти - подчелюстной путь;
* со стороны заднего края ветви нижнеи челюсти.
Подскуловой путь первоначально использовался для введения мест-
ноанестезирующих растворов в толщу жевательной мышцы с целью ус-
транения ее контрактуры. После уточнений, сделанных Верше (Berscher,
1922, цит. По П.М. Егорову, 1985), этот способ получил распростране-
ние в клинической практике, получив его имя. В процессе дальнейших
анатомических и клинических исследований этот способ с различными
дополнениями стали рекомендовать и для блокады нижнего луночково-
го и язычного нервов. Однако, несмотря на все усилия, для способа Бер-
ше, который в отечественной стоматологии больше известен как способ
Берше-Дубова(М.Д. Дубов, 1969), не удалось разработать индивидуаль-
ных анатомических ориентиров подведения иглы к чувствительным вет-
вям нижнечелюстного нерва. Для их блокирования глубина погруже-
ния иглы должна быть не 2-2,5 см от поверхности кожи, как для блокады
двигательных нервов, а больше. У некоторых пациентов при введении
иглы па 3-3,5 см ее кончик погружался на глубину, превышающую глу-
бину расположения овального отверстия, и возникала опасность повреж-
дения крупных сосудов, а также слуховой трубы. В связи с этим подску-
ловои nyib в настоящее время используется с небольшой глубиной
пог ру жения иг лы в основном для проведения блокад при рефлекторном
пииммгл 1елюстей’ болезненном спазме жевательных мышц, дисфунк-
циональных ”нжнечелюстног° сустава, лицевых болях и других функ-
циональных нарушениях.
открываниирта°ПпиУ^ рекомендУют использовать при затрудненном
ностью ветви нижней «Л ИГЛУ проводят в контакте с внутренней поверх
ва. К основным нелоет Люсти до Достижения нижнего луночкового нер
емых индивидуал ьных Можно отнести отсутствие хорошо опреДеЛ*
пациентов с выпаженном АРИО,!1Нров глУбины погружения иглы-
нижней челюсти в месте yi риетос'гью внутренней поверхности веч15,1
возможно отклонение игпы п еНИЯ медиальной крыловидной мыш11
детей и особенно у тучных п б°веДение анестезии сложно и неудобн" '
ентации иглы для создания°^еИ ° коР°тк°й шеей из-за трудностей в <>Р“
невозможно избежать тпапм Онтакта с костью. Наконец’ в этом слУ“'“
покрывающей внутреннеемедиалвной крыловидной мыип^
уаетбольшинств°исследовате_е?ХНОСТЬ BGTB» нижней челюсти. Каксч'
ой мышцы является наиболг . Й’травма именно медиальной Крылов»^
=ЖНОСТИНИИВ‘'-«^Хи й:аСТОЙ "₽-«-« Развития огр»........<
^п;„.“ДеНие иглы «одчел^Х Щестедения челюстей. Теки’"’
ины для сохранения аятолл путем м°жет создать дополни1’*’ '•
затрудненного открывания рта.
Подведение иглы к
края ветви нижней чел юТти? ЛУНОЧК08°му HenBV Р
сквозь околоушную железу » "««ивуемо со' W стороны 38ЛНСГО
сонная артерия и ветви тк""ях кото|юй ’с "’“"’•‘Деянем
литературы, при иеполХ’ннХ° НР₽ва' “Х” "ару,к™
ванне, что сопровождается атого "Ути часто „пои. 'ву1о'г лани|'"'
вей лицевого нерва,
поэтому способы местной анес'тезииТист K°"TpaKTVP» лицевыхХХ
лучили распространения в клиничХо^ ХЛ°”Втем этого "™ Хпо
Таким образом, безопасными и удобными Г’''''
ляются такие способы местной анестеХХ » практической работе яв.
при которых используются введение со сто луночков<>го нерва,
нижней челюсти и внутриротовые сносок, ?. переднего “Рая ветви
рта. Па основании анализа данных литератупы и‘г^ОДИОМ срывании
ной анестезиологической практики наиба-iJai i результатов ™бствен-
знаны следующие: -И°“е-е были при-
* по п'^м' Ei-щюв™ ЛУНОЧКОВ°ГО Не₽ва при ся"б0Д"ом открываю,.. рта
• блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта
по Гоу-Гейтсу;
• блокада нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании
рта по Вазирани-Акинози.
5. 4.1.1. Блокада нижнего луночкового нерва
по П.М. Егорову.
Предложенный П.М. Егоровым способ блокады нижнего луночкового
нерва (авт. свид. № 410792) основан на скрупулезных анатомических ис-
следованиях и многолетнем клиническом опыте автора, позволивших ему
разработать индивидуальные анатомические ориентиры, создающие удоб-
ства в работе врача и повышающие эффективность обезболивания, этой
разработке нашли конкретное практическое развитие идеи . ’ ”рр
ва о закономерностях топографической анатомии ^0®^аевск0Г0 по ис.
тальные положения техники местной анестез ‘ ддЯ меСтного
пользованию межфасциальных клетчаточных пространств для
обезболивания. „лйлФВ₽ийые результаты работы.
Анализируя данные литературы н ния эффективной блока-
П.М. Егоров пришел к выводу, что дл ' КОНЧИКом иглы в глубине
ды нижнего луночкового нерва нахРД ация местного анестетика во-
тканей необязательно. Высокая koi прн введениианестетика
круг участка этого нерва может ы просТранство, по которому он
в крыловидно-челюстное клетч_ ЧКового нерва составляет
проходит. Если толщина нижн ‘ ЮСТЯОГОклетчаточного про
лее 4 мм, то размерь, крыл в6лег„ает задачу точ"“™’““'клетчатки
ства значительно больше, qgl 1985), протяжеш к вет.
По данным П.М. Ет^„од краем -Р" Х»е₽-
крыловидно-челюстного Р18.27 мм, а над нижш - О1Ч) про-
ви нижней челюсти соста Глу6ииа крыл®»^ ветви иижней
стием колеблется от 1°Д «..утренней поверх»’
етпяиства. т.е. расстояние о. вну I
98
челюсти до межкрыловидной фасции, лежащей ня наружной п. №
сти медиальной крыловидной мышцы, составляет под ниж„Им 'К’"Ч
теральной крыловидной мышцы 4-20 мм, на уровне выредки ни?'4 -
люсти - 4-13 мм, а па уровне венечного отростка - 1.8
крыловидно-челюстного пространства (расстояние от нижнего’и %
теральной крыловидно!! мышцы до верхней границы приКг ।
медиальной крыловидной мышцы) соответственно расположи
шелкового отростка нижней челюсти составляет 12-35 мм, coot I
но вырезке нижней челюсти - 15-35 мм и соответственно зНД| В тсТй^н
венечного отростка - 5-27 мм. Безусловно, у кресла пациента I
расположение крыловидно-челюстного пространства но его гео ^'1”71
ким величинам не просто. Для облегчения практического рец^
задачи II.М. Егоров разработал систему быстрой и точной о|"И*НИЯ
которая имеет особую ценность в связи с ее привязкой индивЯ1Я”Та,,Ч {
конкретному пациенту. Эта система позволяет достаточно тс < I
лить расположение наиболее удобного места для кончика Hri*”0°Преде
видно-челюстном пространстве, а также расположение нижн**К₽Ы’0’ I
го отверстия не среднестатистически, а у данного пациента еЧеЛ,0Стнс
Система ориентации по П.М. Егорову состоит в следуют. в
нижней челюсти разделяется на 4 квадранта двумя пепесекТ
линиями. Одна линия проходит вертикально через сепелинг* 3 ЩИМися
через углубление впереди угла нижней челюсти. Втор^лХ!^’
ет самую вогнутую часть переднего края ветви нижней чр\ ” еДИВЯ
тую часть ее заднего края. нижнеи челюсти и вогну.
Как показали результаты анатомических сопоставлений
нЫХ автором, в пространстве ЙИЖНВХ переднегоХн^Хг”
Рис 43 Положение пальцев левой руки при определении проекции нижнечелюстного отверстия на
, положение I пальца у переднего края ветви нижней челюсти; 2 - положение II пальца у нижнего 1' ч
войду. иЗ- положение III пальца в переднем нижнем углу заднего верхнего квадранта ветви ни^ей '
над нижнечелюстным отверстием: 4 - положение V пальца в углублении впереди угла нижней челюс^
99
внутренней поверхности
наи крыловидная мы,,,
го квадранта нрнкре„„йРТ ’"^Ровней п"»
ность заднего вевхипг Си НИс<>чная « рхвОсти ш>тюп Медиаль-
огрей..тает крылови“ КВЯд₽"" го " в,!"""1"' А »" X» "
.......
лы нижнего луночкового не™? Матич"ым и зла»
ранта. Необходимо отметить. что’Х”Cepe^ЛЯЯблока-
°e»HO опасна для возникновений „^ЯЯЯ rpa,""i" ХХ"1**-
заканчивается крыловидно „ типъекциониых , квадР«нта осо-
лицевого нерва. »“». в которой Р»свола'0,отея в “ „
Для удобства использования
П.М. Егоров и С.А. Рабинович (Х)~Х "₽аКТ~
ентацию при помощи кончиков пальцевУпие «Гн ,И"У "уводить ор„.
него луночкового нерва с правой стороны X. - выклюте“«» «аж-
вой руки в преддверие полости рта и устаХХ™0'’' (|)пале“”е-
переднем крае ветви венечной вырезки (в самой в0 Хой части пХне
го края ветви нижнеи челюсти) или фиксируют его в этоТже мХ »
стороны кожных покровов. Кончик безымянного (IV) пальца этой же
р\ ки устанавливают на задний край ветви нижней челюсти в области
основания мыщелкового отростка. Копчик мизинца (V) помещают в уг-
лубление, расположенное впереди угла нижней челюсти. Кончик указа-
тельного пальца (II) устанавливают под нижним краем скуловой дуги.
Кончик среднего пальца (III) помещают в воображаемый верхний зад-
ний квадрант, смещая его от центральной точки между установленны-
ми пальцами несколько кзади (не более 1 см) и выше (до 1,5 см). В этом
положении средний палец будет указывать на проекцию крыловидно-
челюстного пространства и отверстия нижней челюсти.
При выключении нижнего луночкового нерва с левой стороны кон-
чик указательного пальца левой руки фиксируют в углу z де к
ложенном на нижнем крае впереди угла нижнеи Кон .ином
мизинца отмечают нижн™ Хведен’ш обеХливания с правой второ-
лагаются так же, как и при провед лг,пряРляет основной ориентир
ны. Таким образом, врач индивидуально го нерва; расположение
для проведения блокады н"ж“™ просгранстваинижнечелюстао-
крыловидно-челюстного кле i
го отверстия. ««.плят до 1,5 см ниже и кнар> жи от
Вкол иглы справа и слева прей в«^ой кости. т.е. в «ежмышеч-
крючка крыловидного отросгк< . нижнего края наружно!' '
ный треугольник, расположен.<ый ниж„ медиальнее вясочнои
ловидной, лвтералы.ее в нутр продвигают по м< ж' ’ - руки
мышц (рис. 44). не к^-^Хиком среднего сальцажевои^уки.
пространству, „ яижней челюсти.У' и. J*аствора „есте-
в направлении участка яТ медленно 1, <-1. (Х.Ушествитъ и в
сти ветви нижней челн) об обезболивания мо •
тика (одну карпулу)- Г° цИента открывается не полпоМНмоннж-
том случае, когда р"1 > ,юм пространстве распол» 1 Поэтому у боль-
В крыловидно-челюстном ПР 1^. ц щечяь1й вервы. Поэте .
него луночкового нерва также
100
Рис 44 Техника блокады
нижнего луночкового нерва по П.М. Егорову
шннствя больных одноВременнп р
...
вовлечения щечного нерва св™.“ГХ"'"™"’ФФеюга*
анатомическим,, особенностями, так и е ?" ’ КаК с ""™»"луалькы“и
местноанестезирующего раствора в aS*™* вв<~»
НИЯ. ИМОСТИ от его Объема и давле-
Во время стоматологических вмешательств пп™
зованием этого способа обезболивания пацие роведенных с исполь-
послеоперационном периоде постинъекпионии^Г °™ечали болсй- В
лись редко. осложнения наблюда-
5. 4.1.2. Блокада нижнего луночкового нерва
по Гоу-Гейтсу.
Из всех широко известных способов блокады нижнргп „
нерва наиболее эффективным признан способ! который в ШЗ гТ°
(G A E°Gow Gltes а1973)КПо СТОМатологом-пРа“тиком Гоу-Гейтсом
(G.A.E. Gow-Gates, 1J / 3). По оценкам различных исследователей эффек-
тивное обезболивание при применении этого метода достигается в 90-
97% случаев, что заметно выше, чем при применении других способов.
Настолько же хорошие результаты обезболивания обеспечиваются и при
раздвоенных нижнем луночковом нерве и нижнечелюстном канале. По-
ложительные аспирационные пробы составляют от 1,6 до 1,9% случаев,
что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные
постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание
рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами в
процентном отношении. Кроме того, одной инъекцией (1,8- мл) мес
тноанестезирующего раствора при способе Гоу-1 'еитса }дается ^люст
обезболивания не только нижнего луночкового, но и я ’случаев)
но-подъязычного, ушно-височного нервов. вХойХк™»^“этот
щечного нерва. При таких показателях клин, стоматологических
способ был принят в учебные программы . "»je]amed, 1981).
факультетов в США уже с конца 70-х годов'“.„ ствует о бесспорной
Приведенная характеристика свид ктику отечестве"»»»
целесообразности его широкого внедРе"“ к1| проводник»»0"
стоматологии. Основными положениями техник^ ^кти»^
тезии, следование которым ое вяйсблатЛ 9£Ь А
безопасность, являются следующие (OHJi-----
......
„ ..........
2. Точное определен, ие направления необходимо" ор>"
его доступность. ОпреД „риданн"
к целевому пункту
тации.
„Я пути продвижения иглы от мест» виола до
3. Отсутствие иа пути р (которые могут вызвать отилед
ПУНТа также нервов, кровеносных сосудов или мышц(которь„.,,
гут быть травмированы иглои).
ст„ нервного= нее аствора только в следующих случаях:
или для выходаме по выходе из челюсти и, наконец, когда ваг,,
ред ветвлением в 0ТверСТие и анестезируется ствол, лежащий,
дится игла вто или д, . аях мы „меем дело с тем или другим ааата.
канале. При всех челюсти». вероятно, эти представления обобяад-
мическим °™е₽ пункта с анатомическим отверстием обусловила
«Хоятел - о что многолетние поиски исследователей и их
писаны’ способы проводникового обезболивания нижнечелюстного
Неова концентрировались вокруг подходов иглои к нижнечелюстном!,
“версию Как мы увидим, Гоу-Гейтс при разработкеевоегоспособного-
шёё от этих представлений и получил неожиданный результат (С.А. Ра-
бинович, О.Н. Московец, 1999).
Рассмотрим технику выполнения проводниковой анестезии нижне-
челюстного нерва по Гоу-Гейтсу и ее соответствие всем сформулирован-
пым основным положениям.
Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латераль-
ная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижнеи челюсти у ос-
нования шейки, непосредственно под местом прикрепления латера.
ной крыловидной мышцы (рис. 45).
103
**ХЯНОЙ
%. 46 r
°ПогРафо-анатомические cooтношения
••• fay-Гейтсу на нижней
"'"'К"ЗТ„Т ,,v
тного неряа. к у«Кт Р"<-пологк„и
тного отверстия где ™Р°Ход«тот М°Несчем»Юм
точным „ мыщелки™, "осер'>Ли,1е „“?'',ЮГ0отлерсТи»От"иж"0-елюс
пунктом и ннЖнечелВ““ отРостками“Й1аки ««Жней Ч"ХН""'НМ'*-
дит в нижнечелюстной1 '"’,м от"еретпем" Т1>яние между МО>КДУ ве.
НЫМ отростком И ниж^Х^’ вп’еболь’щТкИЖВеЧел^™ойлЦГвЬ'М
крыловидная мышпя п ел’остиым невнп^ Кроме того, меж-, рВвхо*
ки мыщелкового отпоет118 ПрИкРегМяе?ся Располагается латепя^*8'
ку, проходит горизонтально^ГаВН°Й КапсУлеи<^ВеИ П°ВерХностиЛше^'
канчивается в нескольких мее^? Над
подвисочном гребне большого кш, Ве₽х“ечелк>стной п'елюст«изд-
поверхностн латеральной Р а кли""видной кп ° "овеР*ност„ „
сти. Совершенно очевидно чтоввГ" Крылов«Диого отроетк“ “аружной
ра в описанном целевом пункте шМестноанестезарую цегомХ'™'
......
левого пункта и нижнечелюстного нерва? взаимоРасположение це-
Видимо, выявление этого обстоятельства, как любое озарение, далось
ровидением Божиим или знанием, доведенным до уровня чувствозна-
ния. Хотя первое без второго не бывает. На разработку способа у Гоу-Гей-
тса ушел не один десяток лет: с 1948 до 1973 гг., да и после опубликова-
ния основных положений Гоу-Гейтс еще в течение ряда лет в соавторстве
со своими коллегами уточнял отдельные положения способа.
Согласно описанию способа, перед проведением анестезии пациент
должен открыть рот как можно шире. Что же при этом происходит? При
небольшом открытии рта нижняя челюсть двигается вокруг фронталь-
ной оси в нижнем этаже сустава. Суставной
диск остается в суставной ямке, а нижнече-
люстное отверстие перемещается книзу и
кзади. Вследствие этого нижнечелюстной
нерв натягивается между овальным и ниж-
е^еТпеАмешаетея несколько ближе к ви-
сочно-нижнечелюстному суставу.
На второй Фа <Р ’продолжающе.
тем открытии р Риясуставныхголо-
гося шарнирно^ви^ х ой ДИск
вок в нижнем этаже сует кового отр£>стка
вместе с гол^‘и выХОдит на суставной оу-
скользит впер [й отросТОК нижнеи че
горок. МыЩе?*°В^ кпереди приблизитель-
дюсти перемещав Рся вофронтальной
яо на 12 мм и расП' ' ‘ , ”ече.1.-тного нер-
"лоскости «в"р°т“В_оГД Л»ИЖ“"ЯХ'
ва, который нг |НЯрТся. тогда как к •
"“шпа вея уходит вперед-
В процессе последующего (максимального) опускания -
.жение происходит только в нижнем этаже сустава вокруг /
оси. Таким образом, наиболее близкое взаимное расположи' Фо,'Т9-иД
пункта и нижнечелюстного нерва возникает уже на вторЛ* Т Ц*Лейог
головка мыщелкового отростка выходит вперед на сустав" ^Д3*’ Кгя
Дальнейшее открытие рта «как можно шире» не целесообг буг°1
выхода мыщелкового отростка вперед хорошо определи • *' Ж°'
головка мыщелкового отростка пальпируется
первому основному положению.
Да
'Рок,
лучше, чтоУдовле^
Рис. 47. Техника анестезии по Гоу-Гейт --------
пальцев левой руки. "ТСу на н"*"ей челюсти с одной из наших модификаций paCf^'
1. Место вкола, как опис
крыловидВо.челюств л 1л«У-Гейтс, плодится „„
ного пучка сухожилия височ^йТ1'’ Сразу
(199/) в своем последнем Мы“Шы. Как yJlj “,№ ««Маль-
точки вкола устанавливается nX'""*' по м«»ной X™ Ма1ап,я|
медиально-язычным (медиаX Л0>кение«кончика. аысота
верхней челюсти. По спяп ' >Н0"небвым) бугопкп^ ПлысРазупод
ковой анестезии нижнечелю *ПЮ ° Традици°ннь!м способОаð Моляра
Крыловидно-височное (птериго те
вило, хорошо видно. Наш опыт такжГсвиТД0^ углубле»ие, как пра-
эффективной и безопасной анестезии по способу rXV" ° Т°м’ что для
должно располагаться в более медиальной точке углублХ^п™ ВК°Ла
ляет вводить иглу без травмирования сухожилия впсХной ммХы X
нако привязывать точку вкола к медиально-язычному бугорку
моляра верхней челюсти мы считаем нецелесообразным в практической
работе. Во-первых, отступление от столь точного определения точки вко-
ла, согласно клиническим результатам нашей работы, не сказывается
на показателях анестезии. Во-вторых, отказ от этого ориентира позво-
лит легко определять место вкола у пациентов с отсутствующим вторым
моляром верхней челюсти. Поэтому для выбора точки вкола достаточно
пальпировать или визуально оценить несколько выступающую медиаль-
ную границу сухожилия височной мышцы и ввести иглу медиальнее этой
Р Небольшая сложность, по нашему мнению, возникает при ориен-
зы, как «плоскость, прост,,-
вырезки обоих ушей» (G.A. • козелка на стороне инъекции и
рающуюся от угла рта до нижнего края козелк,(g р
параллельно углу ушной Рав0®и“ .совпадает с линией, соединяй-
те!, 1997), или и межкозелковую вырезку уха^
. Mala-
щей противоположи Д Yagiela, D Donandao •
роне анестезии . (Т- J „режде всего в том. что .за ис.
med, 1997).Трудность с«то нуя,яогопространстве
все ориентиры для пр ₽ллагаем использовать сле-
возможно. й сложности МЫ пред- нам боЛее прак-
Для преодоление который дРеДСЛ. ке указательный па-
дующий мануальныисрривая хиприи в прмо^РУ „ли в. №ЖУ
тичным (рис. 4 7)- юТ в наружны • ы козелка уха ум
леи левой руки пома““”реди нижнеи грашш« гельного пальм
лица непосредственно в, Р1ируя „о ошушеямс У^ ва „ы<
зелковой вырезкш Кон 1 м““>^нтом рта. определяют ше^
левой руки перем широкого открыт i в точку перед ко яа
бугорок в пронес тка и направ- ветётвовать и иа1! г аН и в мо-
ку мыщелкового отрос, будет сдавления иглы описан
зательного паЛ‘’11’й’приеМ опреДе•'*ponuldson (1995). зрИтельного
козелок. Похож»” "Р д. Yagiela, D- тщате^огозР
-ass
ется при наличии удовлетворительной координации движений
но сведению указательных пальцев двух рук при закрытых гЛа.
Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору То,|к
па и целевого пункта, а также перемещению анатомических f
ваний при широком открывании рта весь путь продвижения
лишен как мышц, так и крупных нервно-сосудистых пуЧКов'
ренняя верхнечелюстная артерия (единственный крупный кр01/У?
нын сосуд) остается ниже пути продвижения иглы, располагав
вырезке нижней челюсти ( С.Л. Bennett, 1984), а при широкоотк ^
том рте - прижимаясь к кости. Благодаря этим анатомическим^
бенностям подведение иглы к шейке мыщелкового отростка не н
провождается значительным травмированием тканей и не вызывав
постинъекционных осложнений.
Таким образом, проведенный анализ особенностей способа местно?
анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу объясняет его высоки
эффективность и безопасность, а также позволяет уточнить ряд положе
ний в технике его выполнения.
Техника выполнения блокады нижнего луночкового нерва
по Гоу-Гейтсу
2.
3.
4.
5.
Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном
положении. Это положение не только удобно для проведения анесте-
зии по способу Гоу-Гейтса, но и более физиологично для профилак-
тики неотложных состояний у пациента вследствие возможных реф-
лекторных изменений тонуса кровеносных сосудов. Стоматолог
располагается с правой стороны от пациента.
Волее точное расположение стоматолога определятся тем, с какой сто-
роны у пациента предполагается осуществить анестезию (S.F. Me-
lamed, 1997). Если на правой стороне челюсти пациента, то стомато-
логу удобнее встать в положение, соответствующее положению 8
на циферблате, который несложно себе представить, стоя у ног
циента. При этом голову пациента надо попросить повернуть к 1 ‘
матологу, чтобы хорошо видеть крыловидно-челюстное углуб.н'н1
на стороне инъекции в глубине открытого рта. .
и__ И На Левой СТ0Р°не челюсти пациента, то стоматологу удо°в
Ш^о>кение’ которое соответствует положению 10 ч на в
скопив * 6 * РИ эгом голову пациента надо попросить поверн}Ib
Пои откпЗ стоматолога по аналогичным соображениям. (.
гаемого вкп ™ РТ° пациента обработать слизистую в месте пРеЛГ1 ..
шив ее а затрМВ кРыловидно-челюстном углублении, вначале‘.
Наносить анестетик ° Помощью аппликационного анесте^
татки. следует точечно, устранив через 2-3 мин
и профилактики^ приемамн Для снижения травматизации
следующиеXS™" РеаКадй “°
сделать глубокий Р°ка-',ь,вявиом слизистой иопросите паи:
уменьшит количеств * " 3“ле₽жать Дыхание. Задержка ДЫ • „
ента во времяX, ™ ВММОЖ»Ы>‘ нежелательных движении и» ,
р " п₽°Дяя«енИя иглы к целевому пункту. Предварит1
107
ная Дополнительная »
увеличит насыщенно е,,ТИляНия легких
увеличен.,. ч^ы -ХдХ ГЛ^ »Дом
раторного рефлекса, чтоX 00КраЩапий " ве6™ьшоМу
6. Взяв шприц в правую pVKV „ И',ИТ «РовенаполпениГ К“рдиаР«ои
ныи стороне инъекции у’помеВДк>теговуго„ " мудов-
инъекции большим паль„рТВ0ДЯ слизнс™е ткани °.’,''pOT1,Bon«o«-
Просят пациента широкХ^оТ П°МЯ”ааа-
крытня по выходу мь,Щелковор7отроет’ка°НТРОЛИруя
жение мыщелкового отростка, как уХп аСУСТ<,ВНОЙ6уто'’ок Д«и.
по ощущениям под указательным "Р^-вают
перед козелком или в наружный слуховой пХ₽ и"' помиаааа“м
в крыловидно-челюстное пространство LT, Иглу направляют
сочной мышцы в то место где пир™™’ Диальнее сухожилия ви-
ликационная анестезия Предаарительно была проведена апп-
I. После глубокого вдоха и задержки пациентом дыхания делают про-
кол слизистои и иглу продвигают медленно до ее упора в кость - ла-
теральный отдел мыщелкового отростка, за которым располагается
кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения
иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует
расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не про-
изошло, то иглу медленно выводят до слизистой поверхности и по-
вторяют ориентацию иглы и ее продвижение к целевому пункту.
В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу
на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном
результате аспирационной пробы
пула) анестезирующего раствора, р
ние на состоянии пациента. По/».™ппя иглу медленно выводят
После введения анестезирующее < рот в течение еще 2-3 мин
из тканей. Пациента °Р0СЯ™ХюЩИЙ раствор пропитал окружаю-
шло,Целесообразно беспокойства нацией-
го нерва перед вмешательс нерва.
ту в случае недостат местной анестезии
Таким образом, приведен- ^ХХазр^»"^
нижнечелюстного нерва ориентиры буду • й стрйне этого эф-
ные приемы и допол „роетранению
собствовать более®ир^ю способа.
фективногои
8.
9.
^результатов (90-97%):
тельных р - ориентиры:
и внУтрир° темных осложнении,
.тных и снеге. лжительный (на
г a<rcv " более проД°-
г-_.,.Гоитсу
тио
,8ании рта
"° Вазиранн.д От*1
мкИНози.
Оказание стоматолог,™»
подвижностью нижней че2СК°Й По«<>Щи „
зубов не только ня ,елюсти ппряг ; Пациентя^
чем начать лечение же"^’ Н° И аа ВеРхш -1ЯеТ ТруДности '1ТР'4Ничеиной
но-нижнечелюстног'о суетами Д°битМя"нХ"И' Птого«" "XT
которых приводит к огранПчена",,сРв«Ция «X Х:Трак^« :
люстеи, осуществляется нервн, ” ПОДви>к™«и МЫШц'
нижнечелюстного нерва. В связи " ВОЛОКНа«и. проход**СВ(“да"™'«-
раниченнои подвижности нижней челюсти Р" Лв,еНИИ со6г™"'™ «г-
Для блокады двигательных ветвей
зуют введение местноанестезирующих ра?™ХТН°Г° "ервп Исполь-
ное пространство. Для этого наивнее удобный с°.„ Р^°В,,ЛНОВВ,:о"'
способ введения иглы через вырезку нижней челюсти
путь, тогда как блокада чувствительных ветвей нижнечелюстного вер'
ва (прежде всего нижнего луночкового) представляет в этих условиях
дополнительные сложности.
Способы местной анестезии нижнего луночкового и других чувстви-
тельных ветвей нижнечелюстного нерва, при которых используются та-
кие внеротовые пути подведения иглы, как подскуловой, подчелюстной
(со стороны нижнего края нижней челюсти) или путь со стороны заднего
края ветви нижней челюсти имеют невысокую эффективность..
литературы и собственный -ьи—от
безопасный и эффективный вну Р Р ом введение иглы осу-
(S.J. Vazirani, 1960; J.O. Akinosi, 19- 0.пр" ь,
ществляется со стороны переднего товым способом блокады ниж
соб имеет очень похожие ориентиру дгорову-Якимовой (П.М. Ь»4*'»’
него альвеолярного и язычно! о н внутриротовые
И.П. Лапис, 1963).ОднакоВВ^Н “Логически воеирин.-мяетс"
при способе Вазирани-Аки рн’проколе кожных покро
ентами более спокойно, че способ. яведение иглы осу-
му здесь описывается и^собом ВазяраНИ'^анственный промежуток
В соответствии со аНПЧенныи пр°с Р чеЛЮСТи и латеральной
ществляется в довольН^ ноСТью ветви нинл• чеЛ10Сти под скулошл
между медиальной нов* оТростка в^р‘ тпараллельноокклюзи
отростка верхней 4 ^.ТИ и проз1” мая глубина п1,г%5 м. После
го моляра верхней челю^ рекомендуем»’, составляет 2о
ти игаи ОТ ИГР-1
м. ..«яч-ioth ВОЗЛ°
110
........'•"’ТОГОспособ» 1 •
индивидуальных орие„т,У.!
женин ИГЛЫ. В рсзуп. В,ОСОб(,Н11Олгп а01ч,Я С Недоев
других способах, и состав 3^ективность ’’П,к,деленияглубин1И0СТью
ранч-Акинози ДоетаТо"::ХХ!5%-
екпиоппих осложнений. Этн ---ь
• травмирования иглой височн НИКНуть в Резулма-
медиальной стороне веной„ °И Мьпш1ы, котов™
. введения иглы "РИ‘">1—я к
••гль. вверх иливмедиальнуюкР^^^ь-шду ври отклонении
иглы вниз или медиально; У мышцУпРиотклонении
• травмирования надкостницы при погружении
ком к ветви нижней челюсти- прении иглы, слишком близ-
• ^=:===;;=-=
гружении иглы. потоком по-
Таким образом, только при «ювелирном» введении иглы можетбыть
получен безопасный и эффективный результат применения этого спосо-
ба. В связи с этим, несмотря на возможность использования способа Ва-
зирани-Акинози для блокады ветвей нижнечелюстного нерва в любом
случае, большинство стоматологов прибегают к нему лишь при ограни-
ченной подвижности нижней челюсти.
5.4.1.4. Блокада подбородочного нерва
и резцовой ветви нижнего луночкового нерва.
Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва
являются конечными ветвями нижнего луночкового нерва, на которые
он разделяется после подбородочного отверстия. вя
бородочный нерв (n. mentalis) - выходи,г из
(foramen mentale) и заканчивается в ели дочные „ губные вег-
бородка и нижней губы, разветвля ’ ‘ 6 Меньшая ветвь нижнего
ви, количество которых может бы i ь от ГУбчатом слое кости к фрон-
луночкового нерва - резцовая - пр0*° бы периодонт, кость и надкоса
тальной группе зубов, иннервируЯ^вУЮщей стороны. Важной анаго*
ницу в области подбородка е001ве^ чТО оба нерва - по'доород°J0TIIB0-
ческой особенностью являе г ся только Со своей,, но необ.
резцовая ветвь - иннерв”РУ яя область вплоть до врв^,к0Рй работе,
положной стороны, охва i ’ ологу в своей прак IIHjj „ исполь-
ходимо учитывать врачу-с : „дается немн“Г^етви „вжаеголувоч-
В стоматологической прям и резцовой ветв'^, ,
зоваиию блокады под >ор°, „11е ткани с азы * вмешательства в
нового нерва. I “Тм пок-ыанием ^^травма^^Х
^езболиваквгея, го основным еи„«^Х3^тблок«'
мягких , каиях нижней. X..,.-«aa-^
„„ой стороны не будет достаточной для обезболивав,, .„
,той аегвн содяш (ервацию такой же ветвью е против,, /Ч
зубов, т.н. ™“ обезболивания фронтальной группы зубов «Л.4
' TJX предпочтительнее использовать инфильтрационную,,^
" гя вменением современных анестетиков, имеющих хор,,,,,,,
Хооые способности проникновения через костные ткани. М
ф> Пнименение инфильтрационной анестезии па нижней челюс,и „
„аничено тем. что наружная и внутренняя поверхности тела *
«лХи состоят из плотных слоев компактного вещества, через **
вые диффузия растворов практически не происходит. Однако „а X
булярной поверхности фронтального отдела альвеолярного OTpo^
который иннервируется резцовой ветвью нижнего луночкового непв^
имеются мелкие отверстия. У молодых людей их много, благодаря чем’
инфильтрационная анестезия в этой области у них достаточно эфф^
тивна. С возрастом из-за склеротических процессов происходит су^
ние и облитерация костных отверстий и канальцев, плотность кости уве.
личивается, что существенно ухудшает условия диффузии. Поэтому ,
пациентов пожилого и старческого возраста обезболивание тканей в i№.
реднем отделе нижней челюсти приходится проводить только провод-
никовыми способами анестезии: блокадой нижнего луночкового нерва
или блокадой резцовой ветви нижнего луночкового нерва у подбородоч-
ного отверстия.
Поскольку подбородочный нерв после выхода из отверстия распада
ется на расходящиеся ветви, его блокаду следует проводить введениеу
местноанестезирующего раствора у подбородочного отверстия. Для это-
го необходимо точно определить расположение этого отверстия.
Подбородочное отверстие имеет овальную или округлую форму, а его
размер колеблется от 1,5x2 до 3x7 мм (П.М. Егоров, 1985). Оно распола-
гается в области верхушек корней клыков или премоляров.
Поданным обширного исследования Н.Д. Довгялло (1937), подборо-
дочное отверстие располагается: в 0,8% случаев с правой и в 1,1% ел}’-
к_.wnleB0U CT0P°HbI ’ нод клыком; в 5,1% справа и 7,4% слева - между
вым ппр«пПе₽ВЫМ пРем°ляром; в 11,1% справа и 15,9% слева - подпер-
рым ппрмппЯР°М 8 спРава и 30,3% слева - между первым и вто-
ляром и ня^’ В 54,5"/о спРава и 42,3% слева - под вторым пре-41
премолям в °»еЦ’ 8 6% СП₽ава и “ 3’1% - кзади от второго
верстия с кя-л/г,„;1е случаев было обнаружено по два подбородочных
дочное отвеостир1 СТОР°НЫ* От нижнего края нижней челюсти подб<'!"
Более точное РДСПОЛагается на расстоянии от 3 до 21 мм.
грамме или на omv ра^положение может быть определено по рентп';"
отверстия на omvn? ри О11ределении расположения подбородок
челюсти, скользя пп Надо прощупать альвеолярный отросток
верстие обнаружь ДуШечкой указательного пальца по слизистой-
ти в области вепхигттоГСЯ П° ОЦ1-у11^ению неровности или вогнутости к*’
Различают внепп К°?Ней пРе*оляров. , „
Дочного нерва (пИс ^п?8»” И внутРиРОтовой способы блокады поД‘х^
стУпны препараты тп ««.* анее> когда в практике стоматологии был*1
Здания высокой конпрцК° ° низкой анестетической активностью. ДЛЯ‘
подбородочное отвепстиА )г!Уии Раствора рекомендовали вводить ж 1
КОво*> нерва введение " ДЛЯ блОКады ₽езРовой ветви нижнего л У11
на несколько МИЛлимет Ыв^’°ерстие с последующим ее иогрУ*еИ’".
Р также считалось необхп
м
У
е-
Д-
ш
4-
. с целью
Иф.
Or.
к-
:е-
о
пнПГо нерва нару»нь,мспо'
___________
Для удобства ориентирования большим ( ее по ХОДУ канал*1
...............
:Хся квиутрир0108^''''
Рис. 51. Анестезия у подбородочного отверг
внутриротовым способом
„ ® ”ИМЩ" ВРвМЯ высокоэФФективные местноанестезирующие mf,
параты позволяют достигать достаточного обезболивания ие вХяиг
в канал, а инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия рие Я
ЗИ тХ™споУДаеТСЯ ЗН™ь«о снизить травматичность ан-
живят использовать внутриротовой способ введения и не приди
ИнтересенСвРдаГнном саВЛеНИЯ Ориентации иглы, что упрощает техник?
кады не только nnnfi Лучае пРием Для увеличения эффективности блс
ванный S. Malamed Н° И резцовой ветви, рекомендо
в область тсплппмг alamed, 1997). После введения кончика пгль
ют пальцем мягкое СННую напР°тив подбородочного отверстия, созда
Ществляться либо ДаВление на ЭТУ область. Надавливание может осу-
либо на кожу ппи па,.^ЛИЗИСГуЮ При Расположении пальца внутри рте-
Поадер^Х это "°Л°ЖеНИИ Паль«а вне Р°товой полости.
пирующего раствор Вление, осуществляют инъекцию местноанесте-
будет происходит^::™* ~ях "W™ тканей в месте инъекш111
ствием давления пяпкпоИеЛЬНО меньше> По мнениюЗ. Malamed, подлей’
ла через подбородочное М раствоР будет распространяться внутрь ка>);1
пентрацию анестетика JTBePCT1,e> что позволит создать высокую ь
резцовой ветви нижнего п?К^УГ Не только подбородочного нерва. fb !
и выведения иглы из тканоЯочкового неРва. После окончания инъекш1,
ИН для предотвращения н Давление сохраняют в течение еще не м‘''
нрпп3 е1Це 3 Мин Развивает^11еКаННЯ ввеДенного раствора из отверг''
ложДГ” Таким образом' с анестезия тканей, иннервируемых з1*1'1
отвег>ст°Ги S’ Malamed, эфсЬек1°ЛЬЗОВаНИем Усовершенствования. пР
ки иРснТ МОЖетб’-гь;о?± ™ВН0Я бЛОКала нервов у подбород.->и
ении травматичности or”1*' значитель“ом упрощении
юности обезболивания.
Щечный нерп .
группы передних нер„^пM'is> вДинствени ,
щеки и угла рта, а така, ' °В """рРвиг,, „ ''УвстВитр
ти с вестибулярной стопоюС"у ал'-иеол11р„'|'">Ку " слизиоХг“ерв 1,3
для обезболивания х». 4 в области nr г°ОтРостка ни 1 Г)б°ЛОчку
Ги.в нижней ЧеХ:иХнИеРХИ„ЧеСКИХ в”" ^n.’ZT
ногонерва.
В большинстве случаев щс ОДИТЬ6®««лу щ,.ч.
ла нижнечелюстного нерва соя" v , "ерпотвс™ляеТСЯт
на 2-3 мм и лишь иногда - на 8 1 н''' "Од оваль«ым оГ|1™."о“"огоств°'
иногда тремя стволами. Эти ет, ММ НИЖе отверстия нем’ Ре*е -
до 15 мм, а затем сливаются вш?* ИДУТсамадтоятельно2а п?’ ДВумя’а
ставляет от 1 до 2,5 мм “ 8 °ДИИ стввл-
После формирования он проходит межлч та,
нои крыловидной мышцы к внутренней поВеп ОЛОВКамилат<‘Рвль-
Спустившись сквозь крыловидно-височное клеХотное4"01' МЫ“'ЦЫ-
и височную мышцу, щечный нерв выходит на пеиедиХ"рмт₽авс™>
отростка ветви нижней челюсти на уровне его основания Z ”онТе№
ходит на наружную поверхность щечной мышцы, где раз,„„XT.
коже и слизистом оболочки щеки, а также в коже угла рта и десне ниж-
ней челюсти.
Особенностью анатомии щечного нерва является то, что он проходит
в ином клетчаточном пространстве, чем нижний луночковый нерв, и в
области нижнечелюстного валика расстояние между ними составляет в
среднем 27 мм. Поэтому при проведении любого способа блокады ниж-
него луночкового нерва, связанного с введением местноанестезир^юще
го раствора в крыловидно-челюстное пространство, ВЬ^Л1° 11 |,1И ще |Н0
го нерва происходит далеко не всегда (П.М. Егоров, . о • блокады
Наиболее удобным,
щечного нерва является тот ei ° уч остка ветви нижней челюсти,
ней поверхности основания вене нпно.височного пространства или
Здесь щечный нерв выходит из крь1™В ся п0 наружной поверхности
из толщи височной мышцы и Рас видуальных ориентиров при
щечной мышцы. Для опредеЛ^^пь1вают основание венеч ног о отро^
широко открытом рте сТОроны пациента эт^Д®бН1°^ пальцем
ка. При блокаде нерва с г р нерва с левой стор ющегопаль-
пальцем левой руки, а при ойфаланги соотвег внуТрен-
левой руки. Иглу вкалывают У 1- с кото.
ца левой руки и медленноп д ветви нижней ч®ЛбинЫ’погруженяя. По
ней поверхности передне терИем определения . анестетика. после
рой служит надежным кри^ 0 ,3-0,5 мл Р^^ость этого С”Х
пути продвижения игл блокада нерва. plJbHbie аспираш’"нн
чего через 3-5 мин вь1сокая, а положитель
ба местной анестезии о в 1% случаев. 12 зубаХ нижн
пробы возникают ^(’н прИ вмешатеЛ^ проводниковог д
В повседневной работе . I 11СПользова.ше не анестезии^г
люсти можно реК°м{ _ нерва, а иН^)"’ .liejj раствора а'“чП‘
ливания всего щеч^го ^Додят^ ^2).
щечного нерва, к с соответ
пцуппной складке рядо* _____
Рис. 52. Инфильтрационная анестезия ветвей щечного нерва.
Как показала практика, ни при одном способе блокады нижнего лу-
ночкового нерва невозможно гарантировать развитие анестезии в облас-
ти иннервации щечного нерва. Поэтому при хирургическом лечении в
области боковых зубов нижней челюсти мы рекомендуем всегда сочетать
блокаду нижнего луночкового нерва с блокадой щечного нерва. В связи
с этим удобно использовать ту же самую иглу, которой осуществляется
блокада нижнего луночкового нерва.
5.5. Пародонтальные способы
местной анестезии.
Твердые ткани зуба являются основным объектом B*’tl”ecK(tX забо
болыпинстве случаев амбулаторного лечения сгоматол„ оКружа*’
леваний. При этом обезболивание мягких и твердых тк Н<едате-1Ь’
щих зубы, может быть не только не обязательным, но ’ к чувств
ным. В частности, некоторые пациенты негативно относ ^яетсЯ в те41'
онемения обширных областей полости рта, которое соХц' vUIeHHe4'F
ние продолжительного времени и после вмешательства. 1
ствительности мягких тканей полости рта после обезооли t »к11х (Пр>!
также приводить к их травмированию в результате мехаН,1о-евВо 4(11
кусывание) или термических (ожоги) воздействий, что осс ,
возникает у детей. Поэтому определенный интерес предс чь1мнг1'''
бы местной анестезии, позволяющие обезболить наряд> с гв
ними зуба и ограниченные участки тканей, окружающих ‘ 1 *’•
собам относятся:
• интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия;
• интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия;
• внутрикостная анестезия.
lamed. 1997) определит a^A- *»gie|a ' 1
399Si S P M
обезболивания обь1ЧНЫм .^^я l)e To^»PHo« я'^'^ко £
Ные. Основной отличите..,ьной МИ “'л^е -.гХ"'",аль|«>«
что они ооеепеч„вают аНеетеХ?ННадть»ХКак
родонтальных тканей, Позтому^^но ора^*»
точнее определить их как г™, НаШеМу МиоР Ни Че«иой обп» То’
способов местной анестезии ВыделеД0П0Л8итель^’х ^"’“^Хкя
"У оправданно но еще одному
пользоваться для обезболивания зХГк»К0Му nP“™aKr Z“yi”'Wn-
челюсти. уиов как на верхней т ' Могут ис'
По механизму обезболивающего действия
инфильтрационной анестезии но той пРХне от»««™ к
полагает направленного введения местноанееL WX“"Ka "" "1»Д
После инъекции он диффундирует в окружают^ РУЮи’ег“ Раствора,
риферические нервные волокна, а также 1ка""и6™кпруетт
женные рядом с местом инъекции. Как при интр„ья"й я»,"™
костной, так и при интралигаментарной анестезии “Хч
распространения раствора до верхушки обезболиваемого зуба является
костномозговое пространство (A. Saadon, S.F. Malamed. 1985; S.F. Мп-
lamed, 1997). Детальное изучение механизма дентальной внутрикостной
анестезии было проведено А.Ж. Петрикасом (1974, 1983, 1997). кото-
рый на основании анализа результатов клинических, гистологических
и рентгенологических исследовании сформулировал представление о
двойственном механизме действия внутрикостной анк н зии. iro наимо
подтверждение в результатах последующим^^ введенный в
гласно этому представлению раствор ме путями. Один из путей
костное пространство, распространяется окружающей лунку зубн:
состоит в диффузии раствора в кос тон' „ переГ0родки и верна"и-
по костномозговым пространствам межзубной
кальной области. Благодаря атому ''’™““рв„руЮг периодонт.. нуль
в этой ткани нервных волокон, к иения и в мень-
пу зуба. .омгит в основном от Щ оМ давлении
Величина зоны диффузии ^огО раствора- вора будет кояцент
шей степени от о6ъема
весь введенный объем ме еЯ11Я, чтопоз ^зболивание.
рироваться в облает,, месте е^)Т ^кт.-и»^ оеуше^-^
центрацию анестетика и тИХ спосооо зу6а> д0С11 сКОдькораз
даря тому, что при любо оТ обезботиваогО раствора вн эффеКТмя-
непосредственной бпП3^н объемах вВ°Д0 2-0.6 мЛ>! .^при иНТраЛ’'1 м
боливание развивает ся способа*» одНом -,ч0( ега1отимИ ь
меньших, чем при обычных правило- в с рЯ е „
ная анестезия развивается. соседн^ра(,е11Т8.льнои
ментарной анестезИи ил«ввя;,и -0р-'"нт '
таствора
твердыми и мягким а ввоДН*0^^ удалена 4д0СТв^а
ной анестезии. АПиченИе <н в облает’ раЯ оыва и
Значительное ув‘>- созДгтгь стетика. * сТОмат»»•
миллилитров'''оз“'йие.1ТРа“‘’в’ ора«т11ВС z
rnv4H„ возникновения aihM K-.niи ПОЛОВИНЫ НИЖЯВЙ I
которая обусловлена распространением раствора из к * *>л.
’пLi о пространства через тонкую стенку нижнечелюстного Ка||#| '^ =
нельзя рекомендовать увеличение объема вводимого раство
пянодонтальных способах анестезии из-за риска развития Осло*»"
"ему в большой степени способствует второй путь Распространяй,
стетика.
Этот второй путь состоит в проникновении раствора всосуДИСтг..
то Как показал А.Ж. Петрикас (1983), при инъекции на верхней
сти раствор по сосудам распространяется радиально к дну полости *
и гайморовой пазухе, а при введении на нижней челюсти - к нижи?'
люстному каналу. В этом вертикально-радиальном распределении jJ’'
но выделить 3 яруса, где раствор распространяется преимущественноп’
ризонтально. Первый горизонтальный ярус наслаивается на корни и-Г
коронки зубов и представлен крупными венами, соответствующими'
судам переходной складки слизистой оболочки полости рта. Второй го
ризонтальный ярус обычно в виде мелкопетлистого сплетения распада'
гается на уровне верхушек корней зубов, захватывая по одному зубу от
места введения. Околозубное сплетение соединяется с третьим горизон-
тальным ярусом, представленным внутрикостными магистральными со-
судами и сплетениями. На верхней челюсти эти сосуды расположены в
области дна полости носа и гайморовой пазухи, на нижней - в нижнече-
люстном канале. По сосудам первого и третьего ярусов осуществляется
отток введенного раствора. При пародонтальных способах анестезии для
снижения оттока по кровеносным сосудам необходимо использовать ме-
стноанестезирующие растворы только с вазоконстрикторами, что так-
же снижает объемы растворов, рекомендуемые для использования при
этих методах.
Заполнение сосудистого русла происходит не только по ходу тока
крови, но под действием высокого инъекционного давления и против
хода, в результате чего раствор заполняет сосуды пульпы и внутрикост-
ные артерии. Под влиянием такого распространения раствора происхо-
дит почти полное обескровливание пульпы и пародонтальных тканей,
которое в такой степени не развивается при других способах анестезии,
что клинически хорошо определяется по побелению слизистой вокруг
мес га ин ьекции. Это способствует как углублению обезболивающего жф
фекта, так и увеличению риска развития местных и системных ослож-
нении.
•>«. СИЛУ общности механизма действия этих способов местной анк те
1 оказания к их применению во многом совпадают. К ним относяп 1
3^бо.в’ Расположенных в различных отделах верхней и ни#
ня ни- лю<?.1еи’ большей степени это показание относится к 3}
ность челюсти’ т*к* на верхней челюсти достаточную эфФеьТ1'
мая обт 67 апостезия над надкостницей, при которой анестезнр^
ДонтальнмЬ ПРактически настолько же ограничена, как и пр» 11,15
Лои» Х способах анестезии.
Риска самоп^аТ°.ЛО1 ИЧеСКИХ заболеваний у детей с целью сн» +3 ’’
ния или ожогТ^>КДения мягких тканей в результате их пр»»>1
гией за оеложнений У пациентов с сопутствующей 3
ратов. * 11пельн°го снижения количества вводимых »1Н
2.
3.
119
I. Лечение стоматолог,,»,.
тивопоказана блп^ CR,<x забг>п
. нести познанной УпаЦиецТпв
•’• ^Ля пй?веления Днффе^ецц0течрИия*^цСп1*МоФил^^яотоРь<мпро.
нижнеи ч,,1 *И,,Иальи"йлХ^;..»иХ^^-
Техника выполнения
требует или специальны» . ДОГо °ароДон,
тельного приспособления й"„7Г’УМСНтов Оиприп'’’’0 СПосо6в ая₽е
обычных способах анестезинХоГ™'’’ и’“ Дополи""
--.....
5.5.1. Интралигаментарная анестезия.
Интралигаментарная или внутрисвязоч».
нои анестезии, который состоит во ввмй7cnw,jGч«т-
раствора в периодонтальное пространств г' м.ест',оа“ест“"И’к>Шего
анестезии около века. ЕгараХыЙХХйГГ
цузского дантиста Noque. Своим вторым рождением сп^Хза*^
вершенст вованию инструментального обеспечения местного обезбочива-
ния, а точнее изобретению Lafargue (1965 г.) инъектора, создающего во
время инъекции достаточно высокое давление (35 -70 кг/см2) для про-
движения раствора в ткани пародонта.
Обозначение «внутрисвязочная анестезия» некорректно, т.к. инъек-
тор непосредственно в связку не вводится. Но все же большинство авто-
ров используют этот термин.
Особенностью интралигаментарной анестезии является тот факт, по
обезболивающее средство инъецируем^^ХыжХ’ько
чем при обычной анестезии. Если он явтся вдоль щелеаидного перио-
значительная часть раствора распр д - часть жидкости через от-
донтального пространства, тогда как осн костное пространство
верстия Lamina cribriformis Пронина' Яется до периапикальной
альвеолярной кости. Отсюда она Р дый характер этой анестезии,
области, что доказывает внутрик няя яяестез„я выделяется из
По многим свойствам И“Т|’ВЛЯ^“ устной “ест“""„ ^Тй мину
группы инфильтрационных способов аяестезия наступает на
• латентный период мин я до 20-й минуты;
те с момента ин'ьекцш ’ иваеТся сразу и ь ею легко;
• максимальный :НИЯ^ таточно проста и он раКТИчески оезоолсз
. техника анестезии «^„„рной анестезии
. проведение интралитам в0 врвмя и поелоинъекд-и,
ненно; „РНИя мягки* ткан явциеитоа.
. отсутствие оке
Последнее свой”“ тельность котор „опционное жеаа-
профессиональная де«т ^„„ераю.
но и для Д«®"’,1;1Ы'овР«дова"" „ЛИ щеки;
„) „редотврпщены о язЫКВ или
пне онемевшем । У
б) коррек ц» ,
относительно легче;
в) потенциальная токсичность препаратов маловероят
мяльного количества используемого раствора ГНа Из*3в ми
Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче щюц
циальными инъекторами. Предъявляемые к ним требование1ИТЬ,:г”
быть следующими: я ДОяЖим
• создавать и поддерживать достаточно высокое давление во в
екции; Мяя»гь.
• иметь систему дозированного выведения раствора;
• иметь угловую насадку или поворотную головку для изменен
наклона иглы по отношению к зубу; ,ИяУгла
• они должны быть выполнены из материала, выдерживают^
личные способы стерилизации, должны быть легкими и удобны
работе. МИв
Применяемые инъекторы для анестезии используют мышечную ситу
руки врача, однако за счет редуктора позволяют развивать сильное дав.
ленне. Поскольку эффективность обезболивания в большой степени за
висит от технических возможностей инструментов, приведем краткие
характеристики шприцев нового поколения, которые используются в
настоящее время для проведения интралигаментарной анестезии.
Шприцы STERINJECT и PER1-PRESS (фирма LKB PRODUCTS)име-
ют анатомическую форму креста, оснащенного защелкой, удерживаемой
четырьмя пальцами. Шприц позволяет использовать максимальную мы-
шечную силу руки врача, продвижение вперед осуществляется с помо-
щью системы гребенки, позволяющей производить наибольшее увели-
чение усилия. Каждое нажатие на рычаг выводит 0,2 мл раствора
анестетика.
Рис 53 Первый шприц Cito/ect для интралигаментарной анестезии, который мы использови,и1
боте с 1985 г В настоящее время выпускается фирмой -Heraeus Kulzer-.
в С***1*
121
Р"с 54 Шпрт для ингралигамашариой адгезия .рало,ея. ,„анм ,
разобранном виде с иглои и карпулой. < Дания) в
Шприц CITOJECT (вис
проводим интралигаментарную анестезию Шим"Ц’ Г"’0₽ЫМ с 1985 г-
.CitXb раствора в шприце .Ligniaject. и 0,06 мл - в шприце
Шприц РАНО.) ЕСТ (рис. 54) (фирма «Ronvig», Дания) представляет
собой полый металлический цилиндр, не более авторучки. Каждый шаг
поршня выводит около 0,06 мл анестетика.
Рекомендуемая для инъекций игла должна иметь наружный диа-
метр не более 0,3 мм, при этом внутренний диаметр канюли составляет
0,03 мм, а длина иглы может быть 10, 12 или 16 мм. Ее особенностью
является способность изгибаться, не ломаясь. Поскольку ширина пе-
риодонтальной щели составляет 0,05-0,36 мм в средней части корня,
то иглу не вводят глубоко, а раствор проталкивается под давлением.
Применяемый для интралигаментарной анестезии картелированным
местноанестезирующий раствор (объемом 1,7 и 1,8 мл) должен содержать
анестетик амидного ряда и обязательно вазоконстриктор.
Методика проведения интралига ментарпои анестезии
™ Н антисептической обработки (например.
После удаления нале г1|ОКоната) всей поверхности зуба и
0,06% раствором хлоргексиди анестетИка инъецируют под дав-
десневой бороздки вокруг него * игла скользит по поверхности
леиием в Гот"—«
зуба ПОД 30 к цен I у ( g д0 появления > вра^ . дав.
роздку и проникм . 55). затем раав||ва „од влиянием чего
сопротивления ™,|‘ шприце в „еигаытказыметеиль-
ленив нажатием от РУ коя размещение
оаствор инъецируй *< * •
!Joe сопротиил-и»- ткаие».
Рис 55 Техника интралигаментарной анестезии
*’ Р® " ' |\ ччнх
ватьтокжидкогтии:, Д" Р»вадь„ом
к поверхности корня и-щ ",гам‘”кнп прионе,,, ’,ожет отсутство.
первом случае следует пом™ “ьвеолы либо и™ Г "риж»™и иглы
поступает ли раствор ть пол'”кенио игл,. « закУ"орке иглы, в
анестетика иа Оч™ь '"**•*-•
анестетика, это свидстрпх 'ас'ги Расположения иг в ' П0СТУплрнирм
ние однокорневого зуба требуетеяТ1Т<Г17°Р№Й ау6а' На “«епволива.
оование - медленное введение паствой» п, МЛ раствира- Основное тре-
тором 0,06 мл это количество раствор вяп rR ”"WKTO₽OM « Доза-
однокорневон зуб это введение повторяется 2 3 из» с” ТвЧеНИе 7 °' На
конце инъекции иглу не poKOMeHnvpTen vfi ' Р инт₽Рвалом 7 с. В
дать еще 10-15 с, чтобы paeZpTXX™»’”’’'’ “
Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиаль-
ной и дистальной), т.е. у каждого корня. Таким образом, для обезболи-
вания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двух-
корневых - 0,24-0,36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров
дополнительно вводят анестетик у небного корня) - 0,36-0,54 мл.
Клинические рекомендации по применению анестезии
При консервативных вмешательствах (лечении зубов по поводу ка-
риеса и пульпита), а также препарировании зубов под коронку во время
анестезии необходимо осторожно вводить иглу в пародонт на глубину не
более 2-3 мм и очень медленно выпускать раствор, строго соблюдать па-
узы между введением каждой дозы раствора. анестезии не
Для удаления зуба проведение ин=аме,атарвоиан.
требует соблюдения щадящих мер. g ведение раствора,
глубокое введение иглы, так • - интралигаментарной анес-
В случае недостаточной эффек,‘ . пульпита можно вводить
тезии при лечении острой и хрон ,. арн0, пользуясь тем же инъекто-
анестезирующий раствор пульпы обезболивается
ром с иглой. Предварительно вскры гыи
аппликационно. а йанеСтезии,ЮКИх)
Эффективность инграл ортопедических) и<99 Л (хи₽> 1
терапевтических) до 9 ?? ‘отметить, что ивт^»™«“^“7иеэ(Мжк.
вмешательствах^Сл ДУ п зубов, „ именно- в . целюстях> немного
эффективна не для ков на верхней и ни в Вероятно, на
тивно обезболивание к- верхних центральнь. Г- федосеева.
эффективнее обезболивание жер этих зубов ( .Д
успех анестезии влияе Д федосеева, 1999).
1992; С.А. Рабинович, • • спЖоба анестезии
Преимущества
₽“ичхй^к““^ц°“№рхней '
обезболивание клыков и иногда цен
1.
п этически безболезненное проведение анестезии
Анестезирующий эффект проявляется практически немедлр
прз ?5 45 с), что экономит время врача и пациента.
Продолжительность интралигаментарного обезболивания Дос
на для проведения основных амбулаторных стоматологических
шатепьств (от 20 до 30 мин).
Минимальное использование анестетика (0,12-0,54 мл „а
ва "Йе одного зуба) и вазоконстриктора, что особенно важно у ли„с
сопутствующей патологией.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Анестезия лишена недостатков, присущих проводниковой зн
таких как длительное нарушение проводимости нерва, д-1Н Те‘Ии-
латентный период, контрактура и т.д. Льный
Возможность замены проводниковой анестезии при проведении
шательств на фронтальных зубах нижней челюсти, не пои'
проведению двусторонней проводниковой анестезии. <1Я к
Лечение в одно посещение зубов в четырех квадрантах челюстей
пользуя при этом минимальный объем обезболивающего раст ИС
не вызывая дискомфорта у пациента при проведении инъекции
Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии
1. Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удале-
ния зуба.
2. Наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародонта.
3. Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хроничес-
кого периодонтита.
4. Наличие в анамнезе эндокардита.
ФективТнХИТ.еНТаРНаЯ анестезия является перспективным, высокоэф-
обезболивания °^асыЬ1м и пРостым по технике исполнения способом
амбулаторных- ’ еспечиващим адекватную анестезию почти для всех
зия приемном - ма'1ОЛОГ1<ческих вмешательств. Для пациента анесте-
ной системы ыоТ К поокончании вмешательства функции зубочелюст-
ных эмоций и®арушены» и сама инъекция не вызывает отрицатель-
основным так ™РалигамеытаРыая анестезия может служить как
торого посопит полнительным способом, освоение и применение ко-
нин стоматологииОВЫСИТЬ эффективность обезболивания при проведе
тологических вмешательств.
5.5.2. Интрасептальная анестезия.
Интрасептальная (внутриперегородочная) ансс^ва еНИИ местно1*11*
видностью внутрикостной анестезии и состоит во ,1ункамисосеЛн
тезирующего раствора в костную перегородку меЖ * *1И раствор11 1 •
зубов. Механизм ее действия основан на распросгр способах 1,н
мя основными путями, как и при других внутрикос .
тезии. Этими путями являются: вкл>°чаЯ Пл-
• костномозговые пространства вокруг лунок з\оо .• иннеРн,|!
пикальные области, где расположены нервные
ющие периодонт и пульпу прилежащих к ме< \ inocTpa’1141’
• внутрисосудистое проникновение раствора и eiо рас1 )(,ca<pa»u’TP;'’
кровеносным сосудам пародонта и костномозговою i
195
да нервных волокон костных и мягк“хтк “Н“тезив происходит блока
анестетика и обескровливание тааней п “счет«йсга„я мес™™
ней. что клинически определяется иХХ'”"' 0Г,№кР°’л"»»н..етка
акции, усиливает обезболивающий -иХЛ ЯеСНЫ вокругми=’> »нъ-
гипоксической блокады МиелинизироХНыТ»ДСТВИеда,1олв,пельио4
образом, при интрасептальной анестезии п«ча ‘Х Волоков-Таки«
обезболивание, чем при обычных способах ХТез^КоГ' ГЛУб°К'*
пикновение гемостаза создает Дополнительные уд^тва Хи и ™™’ “°3’
кюретажа и других хирургических операций на tboZx и мягких'ткТ
них пародонта (лоскутные операции, операции имплантации)
При интрасептальной анестезии, как и при других способах внут-
рикос I нои анестезии, вводится небольшой объем раствора-0,2-0 4 мл
Обезболивающий эффект развивается быстро (не более 1 мин) и харак-
теризуется редким возникновением местных и системных постинъек-
ционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии
этот способ можно использовать с меныпим риском инфицирования
тканей.
К недостаткам способа можно отнести: довольно ограниченную обез-
боливаемую область, захватывающую только соседствующие с местом
инъекции ткани, непродолжительный период анестезии пульпы зубов,
обусловленный рассасыванием небольшого количества вводимого ра-
створа а также неприятный вкус, который может возникнуть у нацию-
7а при случайной утечке местноанестезирукицего раствора из места его
введения.
Техника интрасептальной
стную ткань перегородки. Для Э1 поверхности прокалывают десну
S3X--~SSS=K^
пают в костную ткань ме«зу8"°”"нь,п„ть область на
ленно. чтобы "«^““^^^рТствора. Необходимо «гаков,
анестетика, вводя г . ’ „нтрасептальнои ане на равном
двух особенностях техники интр которая ваход ., спответ.
’.Трудности В опрадел=ми зу6ами, в0 повысил
расстоянии между
120
Рис 57 Гв«,.и«Пи«грасеп,аль„ойа„встаи„„„..................
СТВОВНТЬ ТОЙ, ПРИ котгнтй
1»егородки. Это обусловлено томЛИМаЯ ИГЛП П0Падет и верхушку пр
показано применение интраХ-’^ьнпй НИЖН<?Й Челюсти’где ««"более
имеет наименьшую толщину н-i hpi Г а1И ‘ Гелии,корггикнльиь,йслой
химическое JZ27 "е₽его’юдаи- Поэтому ме-
I пиление и требуемая глубина погружения в кость
бУЛетменьше именно в этом месте, что будет способегаовать успешно-
му выполпеии*° способа.Как правило, костная ткань перегородки рас-
полагаек я на 2-4 мм ниже выступа десны, но из-за заболеваний паро-
донта это расстояние может изменяться в значительной степени. Для
более точно! о определения расположения перегородки можно исполь-
зовать рентгеновские снимки.
2. При введении местноанестезируютцего раствора должно ощущаться
отчетливое сопротивление движению поршня, которое лучше выра-
жено при использовании обычных шприцев. Наличие сопротивления
является признаком того, что раствор вводится не в мягкие, а в кост-
ные ткани. Кроме того, во время введения раствор не должен попа-
дать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенап-
равить иглу и повторить ее погружение на большую глубину.
Этот способ анестезии прост, малотравматичен и эффективен.
5. 6. Внутрипульпарная и внутриканальная
анестезия.
Проведение вмешательств внутри пульпы зубов сопровождается вы-
раженной болезненностью, которая не всегда устраняется при примене-
нии описанных способов местной анестезии. Наиболее часто недостаточ-
ность обезболивания возникает при эндодонтических вмешательствах
на молярах нижней челюсти. В таких случаях можно рекомендовать
применение эффективного и технически простого дополнительного спо-
соба внутрипульпарной и внутриканальной анестезии. Этот способ осу-
ществляется путем введения местноанестезирующего раствора непосред-
ственно в пульповую камеру или при более глубоком погружении иглы
внутрь канала зуба. Необходимо отметить, что обезболивающим фак-
тором при этом способе является не только фармакологи чес кое дейс гвие
препарата, но и механическое сдавливание нервных волокон раствором,
вводимым под давлением. ...^a n ,vfip кя-
Для подведения раствора можно использовать имею_ образом,
риозное отверстие, по лучше сделать отверстие волитизбежать
чтобы его диаметр соответствовал диаметр} иглы.. * непрняГных
вытекания раствора в полость рта. что изоав ° достаточное давле-
ощущений, а также создать при введе
ние для более глубокого его ПРОНИК?°^Н”ДМ споСОбе является возник
Одним из немногих осложнении Р Сильно выраженных боле-
новение неприятных, а иногда и i дос раствора. Чтобы
вых ощущений у пациента во ^Х^вают тампон.
редить это, перед ин в^^“оСТНОГОанестетика, или ка"а*7Хтетика
раствором или гелем i Р ет небольшое количес онротив-
анестетика из иглы. должноошушатьс-
- О,2-0,3 мл раствора. ВР
vro ивЛяется коснентлм - ни u-M.
„.«евню поР1“,полиениЯ ,,Р0"Хм*ую иглу часто не очень уд у,
леН,’е ХайчльВ^" вв рь зуба чвре^ Р„уть иглу под углом, что нес„„
СД ВОВво1и гь Р»С,ГВОР едеиием иебольшую глубину погружении.
”. Сому перг»яв,.,.пН, учитывая! рОП.кую и не тонкую им , ,
но- поэ Юность ин-ьвкп''и. ват1 не очень кор
зитбе3“ом удобно® исв° влЯть 16-25 мМ> ля В коронке зуба.
ПР" ЭТнглЫ мо>кет coC1' ft диаметру ОГВВР ивается практически ср»ч,
Послепл«ителъностьдоста
Я^>теЛЬС’М'
Глава
Наиболее часто встречающиеся
общесоматические осложнения
при проведении местной
анестезии в амбулаторной
стоматологической практике
Лечение стоматологических заболеваний на ямбу гяторнг
имеет ряд характерных особенностей. Во-первых, для мисн *М "г’и''»'•
тон визит к стоматологу это довольно сильный стрессор! ’ *' "1и,'и
Во-вторых, без адекватного обезболивания лечение больпи '"И ^акТгф.
тологических заболеваний, как правило, сопровождается бо '/ ТВП 'r,J!^
щениями. В-третьих, на приеме у стоматолога можно вспю ''Н’,,МИ''Г,’У
тов самого разного возраста, нередко отягощенных сом ’ ” ТЬ ПйЦи*н-
психоневрологической патологией. В связи с этим практич " ’И’,еск°й и
стоматолог в своей профессиональной деятельности ста ж 'Ка*-’М
обходимостью оказания неотложной помощи. Ио даннь И£ается с цР.
(1998), только за последние 10 лет 4 тыс. опрошены ix с™ Ма1агМ
США заявили о более чем 30 тыс. нештатных ситуаций ' ‘ °Матологов в
них во время работы на амбулаторном стоматологичрск B°3,n,KUj»tx у
нашей стране количество и структуру побочных системм? ПрИеме- В
при амбулаторных стоматологических вмешательств реак‘<ий
П.И. Ивасенко и соавт. (1999). По результатам работы Гк’гпТ?Овал“
ска из 618462 обратившихся в течение 5 лет (1994-1998 • ПЛ'1 Г'°м’
ные состояния развились у 804 пациентов (табл 6) ’ неотлож-
Таблица 6.
Структура побочных системных реакций у пациентов при амбулаторных стоматологичес-
ких вмешательствах.
Гипертензия 170 21,1%
Обморок 148 18.4%
Кровотечения 90 11,2%
Коллапс 86 10,7%
Аллергические реакции (легкие) 74 9,2%
Стенокардия 32 4,0%
Токсическая реакция 26 3,2%
Истерические реакции 16 2%
Бронхиальная астма (приступ) 12 1,5%
Эпилепсия(приступ) 8 1%
Анафилактический шок 3 0,4%
Прочие (приступ кашля, аритмии) 139 17,3%
ВСЕГО 804 100%
пД*^Сероссийской наУчно-ппя1г^^ð По этим вопросам был обобщен ня
ассоциГнм С™матологии, которая Ч^СКОИ конФеРенции по неотложной
подавпя>^1еИ России в мае 1999 г ч 1ЛЭ проведена Стоматологической
но повышоннымЛЬШИНСТВО неотложных свид^тельствУет 0 том’ чт0
условиях по ЫМ амоци°нальным >.« Хсостоянийбылоспровоцирова-
ствующейсом1тКВаТНОГо обезболивани)ЯН<еИИеМ ИЛИ вмешательством в
и соавт., 1998. г’1еС~ой Ипсихоневпопп’ °Собен”° У пациентов с сопут-
соавт., 1999. р Рабинович И л q Г ИЧеск°й патологией (В.И. СтоШ
99). Это значит. Раби»ович, в’.И ИН?«Ьев’ 1999^ С-А- Рабинович и
отологических ’Чтоп°мим° nPod)Gppt”J’ 1999* И.А. Шугайлов и соавт..
одится сталкиватьНИПУЛЯЦий арачу-стпНаЛЬН°ГО Пр°Ведення чистоСТ0'
лактической Медичи* С ДрУгими проб пом атологУ Ра«о или поздно при
помощи. Поскольку Не’ а Так>ке необхг Мами’ относящимися к проф’1'
нии легче, чем их У ПредУпредить возн?ИМ°СТЬЮ °Казанпя неотложной
ности риска „ с ранить, врач сХя?°ВеНИе винных осложне-
Особ*х пРофилактикХ1°ЛОГ ДОЛЖе« а»*™ о воз.мож
чожных состояний при дече
131
нии пациентов с сопутствующей пятг»плг..п» п
Стоматологического комплекса Московского гое?д^7т^Тго “дик”
стоматологического университета (В.И. Стош. С.Л. Раби Хч» 2МЮ'
почти 30 пациентов нп стоматологическом приеме имеют компенеи’-
рованные общесоматические заболевания. Кроме того, врач-стоматолог
часто не имеет рядом врачей других специальностей и должен быть ори-
ентирован в клинических проявлениях возможных сопутствующих за-
болеваний и тактике оказания неотложной помощи.
Введение местного анестетика оценивается пациентами как один из
наиболее травма! ичных и стрессох'енных этапов стоматологического ле-
чения. Более половины системных осложнений возникает во время или
сразу после проведения местной анестезии (S.F. Malamed, 1998). Лите-
ратуры по этому вопросу недостаточно, поэтому мы решили описать об-
щесоматические осложнения, наиболее часто встречающиеся при про-
ведении местной анестезии в амбулаторной стоматологической практике.
6.1. Обморок.
Обморочное состояние - результат потери сосудами способности к
быстрым изменениям своего тонуса. Развившаяся вазодилатация при-
водит к относительной недостаточности объема циркулирующей крови
(ОЦК), за счет депонирования крови в расширенных сосудах брюшной
полости и конечностей. Недостаточный возврат крови к сердцу снижает
его сердечный выброс, ухудшает мозговой кровоток, что вызывает ги-
поксию мозга.
Лоичщ^ц^звшпхя^бмо^ощщ^^щ^дщ^пюгочислешшм^ащ! о •
образны:
• психогенная;
• болевая;
• симптоматическая (аритмии, физическое напряжение, гипервенти-
ляции и пр.).
Обморок имеет 3 последовательно сменяющих дру! др>ы стадии.
1) предвестников (предобморочное состояние);
нарушение сознания;
восстановительный период.
Обморок начинается со стадии пДеДв^
зуется дискомфортом, нарастающей-ела Живота, сердца, потемне-
нотой, неприятными ощущениями в о .
нием в глазах, звоном в ушах. падением АД (до 50-60 мм
Стадия нарушения сознания проявля ые покровы и видимые
рт. ст.), брадикардиеи (до 40-50 уд. /ми { ся> зра,1Ок суживается,
слизистые бледнеют, подкожные не >’ В легких случаях созна-
брадипное, пульс слабый или не ’ ы _'на 30-40 мин. При глубо-
ние теряется на несколько минут, в
ком обмороке могут наблюдаться уд Р минут до нескольких
Стадия восстановления длится от не< ко.
часов.
2)
3)
При оказании стоматологической помощи больным в условиях г
матологической поликлиники (кабинета) возможна внезапная крат^
ременная потеря сознания. Наиболее частой причиной обморока я - ”
ется сильная психическая травма или болевая реакция при провед(* 'Я
инъекции, а также во время стоматологических вмешательств. Он ч'ИИ
возникает у лиц с лабильной вегетативной нервной системой и ни. 'Щ₽
АД.
Врач при обмороке обязан срочно уложить больного, лучше откив
спинку зубоврачебного кресла, придать пациенту горизонтальное irf)^b
жение с приподнятыми кверху нижними конечностями. Не следует н°
клонить туловище вн из (приток крови к органам брюшной полости) - ЭТиЯ
достигается централизация кровообращения. Обеспечить приток свеже*
го воздуха в кабинет, расстегнуть пациенту верхнюю одежду, дать поню
хать тампон, смоченный нашатырным спиртом - с целью рефлекторного
воздействия на центры продолговатого мозга. Можно также использовать
воздействие на рефлексогенные точки. Для восстановления тонуса сосу-
дов можно ввести 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл кордиамина. О 5-
1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или метацина сульфата.
Стоматологические вмешательства могут быть проведены после вы-
ведения больного из обморочного состояния с принятием профилакти-
ческих мер: лечение больного в горизонтальном положении под защи-
той премедикации (с применением седативных и стабилизирующих
гемодинамику средств: транквилизаторы бензодиазепинового ряда,
М-холиноблокаторы - атропин или метацин) с адекватной местной ане-
стезией.
В кабинете должна быть хорошая вентиляция, в максимальной сте-
пени исключены всякого рода отрицательные эмоциональные воздей-
ствия. Целесообразно также убрать из поля зрения пациента инструмен-
ты, которые ассоциируются с болью: шприцы, иглы, хирургические
щипцы, скальпели и т.п.
6.2. Коллапс.
Это одна из форм острой сосудистой недостаточности, характеризу-
ющаяся резким падением сосудистого тонуса (особенно венозного) и сни-
жением АД. В отличие от обморока коллапс характеризуется тяжелым
повреждением вазомоторных центров, приводящем к внезапному PeJ
кому уменьшению количества циркулирующей в кровяном русле крови
и уменьшению притока ее к сердцу, в результате снижается его работа,
ухудшается кровоснабжение центральной нервной системы.
Признаки коллапса: резкое ухудшение общего состояния, появле-
ние головокружения, слабости, бледности, мраморной окраски кожи,
озноба. Вольные сохраняют сознание, но безучастны к окружающему.
Выступает холодный пот. Пульс слабый, частый, почти не прощУ||Ы
40 мм ыНИЖеН°: систолическое - до 70-60, диастолическое -
Воач ппи oK«a>Ke ннже‘ Дыхание частое, поверхностное.
ное состояние можХ?” н®ОТЛОЖной помощи должен помнить, что iio’U’t
ти (часто после имн наблюдаться при острой сердечной недостаточна
шее пони^ние ЖРКТЙ Миокард«)’ «о в этом случае отмечается .менк
Хженн^^а^’^ показателей пульса: на фоне боЛ*
ливости, дыхание также покровов и слизистых оболочек нет п
дается набухание uipii»? Iau<eff°. могут быть признаки удушья, наб.
*А*’-ИНЫХ вен.
При коллапсе больному необхпп«„
жени.- е приподнятыми нижними '”Р"Л"Т1, "’•’•’^"тяльжи. пол0.
ж,-го воздуха „л., кислорода. До •°екпе’ить доступов-
возбуждения дыхательного и еосудодХтел^"4 СКОр°* <«"
того мозга) необходимо ввести внутпнвг г це|1тР» “^Долгом-
10% раствора кофеина бензоата ватой» , ' К0Ми“’«ина или 1 мл
тонуса - 1 мл 1 % раствора мезатона суживя™.»10 Полнятия »”возн<,го
суды. Тем самым усиливается работа сеплпя \Щ пеРиФерические со-
же цели служит внутри венное введение * м т Кровоток-Этой
рохлорида, обладающего нрессооным и вятуп раствоРа эфедрина гид-
ем. В тяжелых случаях
(OU уи Ml) или дексазона (8-16 мг). Эти препараты устраняют относитель
ную гиповолемию, способствуют повышению АД.
Стоматологическое вмешательство в поликлинике должно быть от-
ложено и проведено в стационарных условиях после консультации и не-
обходимой подготовки пациента врачом-терапевтом.
Больные, перенесшие коллапс, нуждаются в стационарном лечении
в терапевтическом отделении.
6.3. Гипертонический криз.
Количество больных гипертонической болезнью с каждым годом уве-
личивается. При гипертонической болезни возбуждение прессорных
центров имеет четыре доминирующие черты:
• стойкость и длительность возбу'жДетшяГ
• способность очага усиливать свое возбуждение за счет суммации са-
мых различных, даже очень слабых раздражителей;
• высокое возбуждение прессорных центров;
• инертность возбуждения в прессорных центрах.
По нормативам ВОЗ, верхними границами нормального уровня АД
считается 160 мм рт. ст. (систолическое) и 95 мм рт.ст. (диастоличес-
кое). В практике целесообразно считать гипертонией АД выше 140 мм
рт. ст. (систолическое) и 85 мм рт. ст. (диастолическое). В ситуациях,
связанных со страхом, волнением, болью, у пациентов, страдающих ги
пертонической болезнью, может возникнуть ^ипеРтон“4®^”’’ *'РМ ’ и.
По патогенетическим и клиническим особенностям условно разли
чают гипертонические кризы первого и второго' ’ иональНЫйфак-
В основе криза первого типа чаще лежит п ГППертоничес-
тор. Такой криз обычно появляется на р может развиваться
кой болезни, длится от нескольких мину. , ЯВЛЯется резкий
быстро, без предвестников. ЭгиОл°™7дСтвИе поступления в кровь боль-
спазм сосудов, включая мозговые, в . ч веществ. Непосредствен-
шого количества адренергических пресс )ицательные эмоции, пси-
ной причиной развития криза moi у •। оы > Нрача-стоматолога.
хические травмы, в том числе и факт пос появлением сильной го-
Криз отличается следующими сими кпатКовременной потерей
ловной боли, головокружением, возмог KJIMn явлениями. Боль-
сознания, амнезией, гемипарезом, ш ” Л1|Я чувство нехватки воз-
ные возбуждены, возможны одышка, га. 1ИЧвское.
духи и т.д. АД резко повышено, [пе,1Нее. продолжаются от не
Кризы второго типа развиваются . - •
спн до нескольких дней. Клиническими проявлениями
скольких час ов ж K()>Kn резкая головная боль, тяжесть в голове
жат: холодная с >- |(S то111нота, рвота, вялость. Возможны иж /
н ушах, голо7’;*пп Болсе выражены мозговые явления; сильные пи ’
и*рк;Т>шнота.’рвота центрального происхождения. Могут разви ^
ныеболи, тошн и Повышено и систолическое и диастолическое
амнезия, napv от к за первого типа больные вялы, апатичны.
ЛеН?шшотТоЛничеСкий криз представляет реальную угрозу жизни, СОзда.
{ Понятные условия для развития острой левожелудочковой
ва"™точности (вследствие повышения сопротивления выбросу кров»
Д !,ем ваорту) и для разрыва сосуда (чаще в головном мозге) с кров,,.
Гением в окружающие ткани.
Репи ланите состояние возникло в условиях стоматологического ври.
ппйезда бригады врачей скорой помощи врач-стоматолог должен
поинять следующие меры: измерить АД. создать пациенту физический
^ психологический покой, положение - полулежа (горизонтальное ио-
ложение плохо переносится больными), успокоить больного, прекратить
игр вмешательства.
Медикаментозная терапия: внутривенно вводят растворы дибазо-
та (1% 4-6 мл) или папаверина гидрохлорида (2 /о 2-4 мл), сибазона,ре-
ланиума или седуксена (10 мг), клофелина (0,01% 0,0-1 мл разведен-
ный в 20 мл физиологического раствора в течение 7-10 мин), баралгина
(5 мл), сульфата магния (25% до 10 мл). Необходим постоянный коит-
^Транспортировка в больницу должна осуществляться с особой осто-
рожностью (на носилках). о.тп0пр
Стоматологические вмешательства возможны только после вывел -
ния больного из криза и консультации терапевта. Учитывая важность в
возникновении криза отрицательных эмоций, сопровождающихся про-
дукцией эндогенного адреналина, вмешательства следует производить
под защитой транквилизаторов. Кроме того, в состав средств, примети
мых для премедикации, необходимо включать препараты, обладающие
обезболивающим и спазмолитическим действием (например, баралги
6.4. Анафилактический шок.
Нередко пациенты обп
анамнезе случаи проявления РДЮ1риеся к вРачу-стоматологу, имеют в
И^1°а"е-тезируюи'ие препапятЛ₽^ИЧеСКИХ ₽еак«и" , в том числе и на
болер*ТШеЙ клиники» к сожалению оличество таких пациентов, подан-
реакиииСТ° В практике врача-стомя^™0™0 растет (рнс- 58’ 59)‘ На“’
вокаин) я** местные анестетики оспк°ПОГа встРечаются аллергические
которых фипмЖе На С0ДержаиДиеся в ам*п ° Г₽УППЫ СЛОЖ!,ых эфиров (но-
аллергические прНСеРВаНТЬ1 <ПаРабены дУЛах’ Фла«онах и карпулах не-
ламидными преиар^а" М°ГУТ быть вызваны НаТрия)* КромР Т°Г°’
обязывает стоматопп Или Стоматологип Тибиотиками, сульфанн
ными при пРОфИЛак°;°* всех специальностейКбыИМаТеРИаЛаМИ ВСеТ
них реакций. Ке и подготовленны * быть предельно бди гель
Задача врача во и МИ ДЛЯ лечения аллергичес-
лактики лекарственной^ СТ°Матологичеси
педантичном сборе анам^Лергии Должна "Риемп в плане проф»
Мнева. выяснении екп. ^ЮЧаТЬСЯ в тщательном*
Ры’гой предрасположенное
11.9% - аллергия
на все местные
анестетики
Рис. 59. Частота случаев непереносимости одновременно всех местноанестезирующих препаратов
1 °в с лекарственной аллергией.
ти к аллергии. При необходимости следует направить пациента
сультацию к врачу-аллергологу для проведения исследований н
носимость местных анестетиков и других препаратов и материал
торые предполагается применить при его лечении.
Особое внимание следует уделять больным с высокой степени
ка: страдающим различными аллергическими и инфекционно-ал
ческими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллаг
экзема и т.д.); имеющим в анамнезе непереносимость какого-ли
щевого продукта, медикамента, бытовых химических веществ; ni
там, у которых в прошлом наблюдались тяжелые аллергические
ции или грибковые заболевания.
В амбулаторных стоматологических карточках у больных с вьл
ной аллергией на титульном листе должна быть предупреждают
пись о непереносимости больным соответствующего медикамент
иного аллергена. Безусловно, врачу-стоматологу не следу ет исполы
такие препараты и медикаменты.
Необходимо особо тщательно подходить к выбору местных ai
тиков с учетом не только основного действующего веще< 1ва, но и
констриктора, консервантов и других компонентов местноанес те
пл В карпуле. В случае поливалентной аллергии на ВСе Ме.
ютего раствора н ’ епараТы мы рекомендуем проводит», местно,,
стноанестез» Г. паствОрами димедрола (Л.Н. Пивоваров, А.Ф. ви.
”й‘'зв°. ояо'- О Н Московец и соавт., 1998), супрастина в количестве до
зяев. у- • с д рабИнович и соавт., 1999) или использо-
3 МЛ (ВЛ/;понную анальгезию (И.А. Зиновьев, 1983, И.А. Зиновьева
ват». эла Р . с г Новикова и соавт., 1999).
соавт., 1 _ самое тяжелое и грозное проявление ал-
в ответ па нведение разрешающей
’"7Р',"Хигепа к которому организм сенсибилизирован. При этом „и
Д ” петь введения антигена не имеют решающего значения.
л В результате образования комплексов антиген 1 антитело происхо.
«чос .,3 тучных клеток медиаторов аллергии (гистамин, серого-
ДИТ выброс и; . бпяпикинин каллидин, гепарин, медленно действу-
ХилакёёщфГктор активирующий тромбоциты, и
Ю,ёТ Пос® едстёия выброса данных медиаторов анафилаксии сказывают-
СИ 'в Геовую очередь на работе сердечно-сосудистой и дыхательной сис-
тём что вызывает иногда необратимые повреждения всего организма.
Развиваются следующие изменения.
, Гниения гемодинамики, обусловленные:
. SotXm параличом (приводящим к резкому расширению со-
. СХХТмРию и^еёХХвия емкости сосудистого русла обье-
му циркулирующей крови (ОЦК), в результате развивается
а паление артериального давления и
. замедление кровотока, что, в спою очередь, приводит- к
• нарушению реологических свойств крови, спосоос у
вестрации и усилению гиповолемии.
Нарушается проницаемость сосудистой стенки и возникают:
интерстициальные отеки (прежде всего в мозге и легких);
поражения эндотелия мелких сосудов;
нарушения свертываемости крови.
ям вокругммкихсосудоввУкожеИ°вжЬ " петехиальнымкрововзлияви-
легких, печени, почках и лп R жизненно важных органах - мозге,
Ций наблюдается сгущен ир СВЯЗИ С пеРехолом жидкости в интерсти-
рит) и еще болыпр vMnt, Р ви'увеличивается гемоглобин и гематок-
Со стороны д уменьшаотся ОЦК.
лоспазм, а присоединение^^ сисгпемы отмечается ларинго- и бронхио-
роты вдыхательных пут ° ии ,ерстициального отека и накопление мок-
Связанные с этим гипо* пров<)ЦиРУЮт экспираторное их закрытие.
доз еще больше увеличив» КСИЯ’ Рес,,ираторный и метаболический ап»-
вая интерстициальные ПТОЮ1 проии1*аемость сосудистых стенок, усили-
Отмечаются также m КП ” поРажение легких.
пузыря, матки с соответгтил ИЧ< ° ~ие сокРащения кишечника, мочевого
аконец, если больной‘11Г,Щеи клннической картиной.
могут развиться органные реж“вает острый период, в дальнейшем
аф?*кт»"и аллеог™ ° св"за“"ь-е С ЦИТО- И 1'ИСТОТОК
более По"атией’ ОСТРОЙ почечной Гемолиз и тромболиз с последующей
поздниесроки „~ой “н=—’
Клинически (в зависимости от пп„ ,
систем организма) выделяют г-ледую щ.» ьД“И"Я сим"™мов поражения
.тактического шока (ЛАШ); УЮ1ВИВ Формы лекарственного а на А»
• типичная форма (поражения ' <
. гемодинамическая или кардиТ,/1,"'‘”,Ь,Х систем организма);
со стороны сердечно-сосудистой системыТ°бЛадаяИем Устройств
• астмоидная или асфиксическая ’’
хательной системы); «иные симптомы поражения ды-
• церебральная (основными являются н₽пп»„
• абдоминальная. прологические симптомы);
В зависимости от тяжести течения и ппо
ки (от момента введения антигена) различи™" разВ1,тия симптомати-
тяжелую (через 5-7 мин), средней тяжести (д™°лнневоснУЮ(1-2 мин),
ЛАШ. Чем короче время от момента введения „пр™"' " ЛеГКую формЬ|
НИЯ клиники, тем меньше шансов ня бпяг пРС1™рата до возникнове-
Наиболее часто встречаТтТ^^
трассирующее беспокойство, страх смерти, жалобы на Ровную
головокружение, тошноту, онемение губ, языка и лица, чувство~
прилива крови, кожный зуд, чувство затруднения дыхания и сдавления
в грудной клетке.
Кожные покровы гиперемированы, могут отмечаться элементы кра-
пивницы, отек Квинке, акроцианоз, холодный пот. Дыхание шумное,
одышка, пульс частый, нитевидный, резкое снижение АД (диастоли-
ческое падает до 40-50 мм рт. ст.). Характерна гипотония мышц, сниже-
ние температуры тела. Дыхание поверхностное, учащенное. Возможен
отек легких. Могут развиваться тонические и клонические судороги.
Иногда наблюдается быстрая потеря сознания.
Врач должен четко определять предвестники развития данного со-
стояния, которые заключаются в резком ухудшении общего самочув-
ствия в ответ на введение медикаментозных средств, появлении ссп
койства, слабости, головокружения, чувства удушья, новый
потливости, малого пульса. амбулаторном стомато-
При возникновении симптоматики ЛАШ на амоул р^
логическом приеме необходимо вызаау самостоятельному оказа-
ожидании приступить к четкому и оьи тупить через 5.30 мин),
нию неотложной помощи (смерт п-пгя состоит в срочной отмене ле-
Неотложная помощь врача-стоматол™гасос^меропр(,ятияпоммед.
карственногосредства, вызвавшего . . ₽ расходовать время, т.к. в
лению его поступления в кровоток не след^ цроп<,рцнона.,ыюИ
отличие от интоксикации при “л Рогического эффекта и дозой всос
зависимости между тяжес >иПово
шегося препарата направлены на ^^}аци^ Мс
Основные усилия ' ^недостаточности. ,,,апиЯ р предуп 1
леми п^рапия, пре< J
диаторов аллергическоире вазодилатации
рождение ^„динамики состоит " ^’““„ркзоятвльном по-
Нормализация гем - ьной должен находиться
И в увеличении ОЦН. ____сосудосуживающих
138
•mua Адреналина гидрохлорид вводится :,иЛмм
л„«агиДРОхЛорИДЯ’Мч мпмент способом вплоть до внутрисердеч^
возможным в ля,‘“Ь^гтрИВенно)-0,1% раствор (О,о-1.0 мл),
предпочтительнее внутр и рй разЛичных жидкостей: политлювин,
° ' ОЦК восполняется тра 'имости физиОлогический раствор) и т.д<
оеополиглюкин (при нео венное. струйное вливание 0,5-1,5 л
’ Наиболее рациональ *е .200 которой добавлены 0,5 мл 0,1
5% раствора гл ^^гидрохлорида, а в следующие 200 мл 0,5 мл 0,1
раствора«лреиаЛ ^“aгндротартрата. Коррекция гиповолемии осутод.
паствора норадр® • ..
ствляется П“КОНТР°Л®, неЗостаточноспи достигается
Устран^ ходимости дыхательных путей и при воэмож.
2^^’легких кислородом-
Для снятия бронхоспазма внутривенно вводят изадрина 0 05
створ 0,5-1 мл или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, проводят инга^
цию аэрозоля 1,5% алупента (1-2 вдоха). Если бронхиолоспазм сопт
вождается брадикардией, внутривенно применяется 0,1% раство
атропина сульфата 0,5-0,8 мл (медленно), разведенный физиологичен
ким раствором.
Антигистаминная терапия включает внутривенное введение 2 мл
2% раствора супрастина (или 2 мл 0,1% раствора тавегила, или 2-4 мл
1% раствора димедрола).
Обязательно внутривенное введение глюкокортикоидов как проти-
вошоковых и активных противоаллергических препаратов, ингибиру-
ющих иммунные реакции (нарушают синтез гистамина, уменьшают про-
ницаемость сосудистой стенки): преднизолон 60-120 мг или дексазон
(дексаметазон) 10-20 мг.
Симптоматическая терапия. Нередко ЛАШ сопровождается бо-
левым и судорожным синдромом, при котором рекомендуется приме-
нение анальгетиков и противосудорожных препаратов. Наиболее час-
то с этой целью вводят внутривенно трамал 50-100 мг и сибазон
(реланиум, седуксен) 10-20 мг. При сердечной недостаточности прим,
няют диуретики и сердечные гликозиды: внутривенно 2-4 мл 1 Ф1'
росемида, 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона, разведенного в 20
физиологического раствора (медленно).
Путь введения препаратов при лечении ЛАШ внутривенный, при
отсутствии эффекта указанные препараты вводят повторно.
До приезда бригады скорой помощи врач должен провести вес ь к<
плекс вышеизложенных мероприятий, а при развитии терминал ьн<
состояния - непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
После купирования острого состояния для дальнейшего лечения
наблюдения больной обязательно госпитализируется в специалилирова
ный стационар.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Жизнь не стоит на месте. Уже во время подготовки
появились новые лекарственные формы анестетиков, инструменты h o
пьютерный шприц), научные данные об особенностях обезболивания
пациентов с различными сопутствующими заболеваниями. Некоторые
отечественные поликлиники и отдельные стоматологические кабинеты
начали переходить на новую организационную форму работы, так назы-
ваемую работу «в четыре руки», которая широко представлена в запад-
ных стоматологических школах и начинает внедряться в практике оте-
чественной стоматологии (В.В. Садовский, 1999). Нам еще предстоит
объединить новые технологии обезболивания с современными органи-
зационными технологиями в стоматологии.
Предложенная вашему вниманию книга и выпущенный ранее фильм
нуждаются в обновлении материалов, и это обязывает нас продолжать
работу над обобщением и популяризацией знаний в данной области.
Проанализировав проблемы местной анестезии, можно выделить сле-
дующие особенности их современного состояния:
• Широкий выбор высокоэффективных местноайёстезирующих препа-
ратов. Пожалуй, только стоматологи являются счастливыми обла-
дателями всего спектра местных анестетиков: на российском стома-
тологическом рынке представлено более 100 лекарственных форм
местных анестетиков (рис. 60). В настоящее время обосновано при-
менение высококонцентрированных растворов анестетиков артика-
инового и мепивакаинового ряда в сочетании с вазоконстрикторами
в небольшой концентрации.
• Разработка и промышленный выпуск специализированного инстру-
ментария для проведения различных способов местной анестезии
(шприцев и игл), а также создание карпульной технологии предос-
тавляют врачу дополнительные удобства и повышают безопасное ть
обезболивания.
• Разработка способов местной анестезии, учитывающих индивиду». -
ные анатомо-физиологические особенности пациентов,
использовать небольшое количество местноанестезирующегораство
ра при его точном подведении к месту инъекИх раство-
• Необходимость тщательного подоора м психофизиологи-
ров и способов местной анестезии в зависимости трав.матичнос-
ческого состояния пациента, а также ме<га, ша’тельства.
ти и продолжительности стоматолш ичсс >.
ппрчставляет собой единую
Таким образом, местное обезболивание г 1О ]0Гии. анатомии, ^яр-
технологию, включающую вопросы психофи.. i^cocro»111"? местного
микологии и медицинской техники. оир*'м< к его использованию
обезболивапия позволяет расширить показан 6 лее широко при-
при различных стоматологических вмешательствах, Оо.
„1Ю v пациентов группы риска, а также пред
менять местную „озможиостн расширения лечебных гехн..,
тавляет до"ол"‘,тел’’пепспоктивным направлением в дал..нейшей м
сии „ стоматологии. I _| — обез6оливания нам представляется
работке вопросов ме еског„, терапевтического и ортопед
адаптация к спецш„ческих заболеваний. Началом практич,
,„чкоголечения сто. ,1ВПрВВЛепия работы можно считать созд
кого осуществления высоких ТСХНОЛОГий в стоматологи
,„,е в 1998 г. Клини го комплекса Московского государственно,
„а бале Стомятолon _ ,о ниверситета но инициативе ректора • am
МСмикаРАМн".ФОфессора Е.И. Соколова.
двМИК» * *
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Литература, использованная в Моно
Анатомия человека. В 2 томах. Под пРЛ м Р ,, Н°гРафИи
лниетюм Е.Н. ^""ичеекоеовоекова,,ие выс„а"и"“' ’ *•= Медицин,, 1в»,
шторных стоматологических вмешательств/,°Т ₽едст|,Лл» местногоi’ J'
Анисимова Е.Н., Зорин Е.В., Рабинович С Л М^пиТ*' Каад' ме"
яическая стоматология, № 4. 1999. с 36 39 епнвак«ин в практике 2' 9!)8’24 * * * '
Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., ШугайловИ А П₽йР1.и ',1ст°м»толОга. Кли
ИХ сочетаний с вазоконстрикторам,,. СтоматологииИОТяТто Чоаапыд »«тных„„„
Бажанов Н.Н. Боль и лечение зубов. - М 1968 ,т-77,№2,19-22 ,"'"*’етковп
Вернадский Ю.И. Материалы к проблемеобезбопив-ии,« „
реф. дисс. ...докт. мед. наук, М., 1958, 28 с ‘ хиРУРгической стоматопоги» л
Бизяев А.Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей пя Авто’
условиях стоматологической поликлиники: Автореф. ДИсс Z7 ПР" Проведен™операций в
матолог. Ин-т им. Н.А. Семашко. - М., 1989. - 35 с Д мед> Няук- ' Мос*- мед. (То
Бизяев А.Ф. Местная анестезия. В кн.: Споавпчий|/™
- С 81 М.: Медицина, 1998, с. 24-43. патологии Под ред. В.М. Безрукова.
Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.1О. Поемеликяпиа n
клиники. Изд-во Сарат. ун-та, 1992, 136 с. яхстома'голопгческойполи-
Вайсблат С.Н. Проводниковая анестезия в хирургии зубов и полости ота 2 сиял и™ и
мысль» учр. НКЗДРАВОМ УССР, Харьков, 1927, с. 17-32. Л0СТирта-2еияд-ИдД- «Научная
Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли: Наука. Л.. 1976 191 с
Басманова Е.В., Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Морозова Н.В.. Лукьянов М.В. Особенности мест
ного обезболивания у детей. ♦ Вестник стоматологии», 1996, № И 12, с. 7-8.
Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. 2-е изд., М., «Мед
гиз», 1956, 351 с.
Выгорко В.Ф., Рабинович С.А., Елизарова В.М., Фаддеева Е.Н., Бизяев А.Ф. Комплексная кор-
рекция при стоматологических вмешательствах у детей. Тез. докл. V Российского националь-
ного конгресса «Человек и лекарство», М., 1998, с. 261.
Газимагомедов А.В.Определение потребности в различных видах обезболивания при хирурги
ческих вмешательствах на амбулаторном стоматологическом приеме: дне.... канд. мед. наук.
ГригорьянцЛ7А.‘, Шафранский А.П. Применение местных анестетиков ’ фар“^‘д
амбулаторной стоматологической хирургической практике.« линте, и
№ 2, с. 38-41 таи// Pvkoboictbo по анестезии. М.: Медипи
Дамир Е.А. Анестезия в хирургии головы и пи i
на,1994.-с. 367-383. л ПЯ||11РНТОВ при амбулаторном лечении сто-
Демина Н.А. Эмоционально-личностные особенное м J999> 20с.
матологических заболеваний. Автореф- — кайл. ’ « поактике. Л.: Медицина.
Дубов М.Д. Местное обезболивание в стоматологиче, кои пр
135с. .. . обоснование блокады ппжнеголу-очкоаого и
Егоров П.М. Анатомо-топографическое
нервов// Стоматология. - 1981. - с. 34-' < • yf.. 1985. - 150с. 9g.f.|80.
Егоров П.М. Местное обезболивание в стомат'_. мш,ИИя нижней челюсти.
Егоров П.М., Егорова И.Н. Устройство для > „,.|Я нижнечелюстного
1982. 1П1Я вь1боРа метода обезболивания
Егоров П.М., Рабинович С.А.. Опт“*’’я'‘1д90. g с. прИ операции удалю””’
нерва. Методические рекомендации. акупунктурной аналь
Зиновьев И.А. Применение метода - - 21с. м Мединииа, 1968.
зуба. Автореф. ...канд. мед* ^р’ГЯЧеская анатомия «^^^ога- .Медикофар -
Золотарева Т В.. Топоров Г.1Е ХирЯ’ГН^^ в пракТИке стом ,вакаИНа и
Зорян Е.В.. Анисимова Е. - 31.36. .ь-пмакодинамиьи _ g
тический вестник». 199b, N ра6нНОвич С.А. °со6еНН^Т^мятологии». стоматоло
Зорин Е.В., Анисимова Е.Н.. Р праКТНки. Латник с^. ^нокЯзан' ц ,9{W.
„IОзначение для „як К.Н•
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
МО-
1,п«н F В РабнновичС.А., Анисимова E.H., Лукьянов M.В. Особенности оказания стг,м-
/и’н екой помощи пациентам с факторами риска. Методические рекомендации. ВУНМц м
1097.27 с. , ’’
. ’ С К) Клинико-физиологическое обоснование премедикации при амбулаторию.
" "о, нческих операциях. Автореф. дне. ... канд. мед. наук. М., 1984. 22 с.
HK ieeHKoll.ll.. Вагнер В.Д., Митина Е.А., Вагнер Л.В. Неотложные состояния в амбу1й,
томатоло! ической практике. Учебно-методическое пособие. Омск, 1999, 58 с. ОрНг,й
Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. - М.: Медицин» иж-
272 с ’ °'
Кузин М.И., ХарнасС.Ш. Местное обезболивание. - М.. 1993. 216 с.
Левен И.И. Повышение эффективности проводникового обезболивания нижней челюсти-
реф. дне.... канд. мед. наук. - М., 1987. - 20 с. • Лвто-
Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни. «Стоматология для всех», № 2/3, 1999 < '
34. * * U
Максимовский Ю.М., Зорян Е.В., Ларенцова Л .И.. Александрова Г.М. Лекарственная аллеи,
в практике врача-стоматолога. Пособие для врачей. Изд. ОАО «Стоматология». М., 1999 31
Московец О.Н., Рабинович С.А., Пивоваров А.Н. Нейрофизиологическая оценка обезботнвя0
щпх свойств димедрола при амбулаторных стоматологических операциях у больных с лен °
ственной аллергией. Веб.: «Актуальные вопросы медицины». М.. 1998, с. 59-60.
Новикова С.Г.. Рабинович С.А., Зиновьев И .А., Таптунова Г.Г., Новиков Д.В. Способ обезболи
вания при стоматологических вмешательствах. Патент на изобретение № 21290127 от 20.04.1999
Петрикас А.Ж. Механизм спонгиозной анестезии зубов. Стоматология, 1982, № 3, с. 27-30
Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов. Тверь, 1997. - 105 с.
Рабинович С.А. Разработка метода нейрофизиологического анализа уровня анальгезии в стома-
тологии. Дисс.... канд. мед. наук. - М., 1984. 156 с.
Рабинович С.А., Бабиков А.С. Наш первый опыт применения контролируемой компьютерной
системы «Wand» для местной анестезии. «Вестник стоматологии», № 9 (76), 1999, с. 8.
Рабинович С.А.. Зиновьев И.А. Неотложная помощь при общесоматических осложнениях в ам-
булаторной стоматологической практике. «Стоматология для всех», №1 (6), 1999, с. 16-19.
Рабинович С.А., Московец О.Н. Загадка эффективности местной анестезии нижнечелюстного
нерва по Гоу-Гейтсу. «Клиническая стоматология». № 3, 1999, с. 44-47.
Рабинович С.А., Московец О.Н. Блокада нижнего луночкового нерва по П.М. Егорову. «Клини-
ческая стоматология», № 1, 2000, с. 27-29.
Рабинович С.А..Московец О.Н., Федосеева Т.Д. Как выбрать местноанестезирующие препара-
ты. «Клиническая стоматология», № 1, 1999, с. 58-62
Рабинович С.А., Стош В.И., Московец О.Н. Обезболивание у пациентов с лекарственной аллер-
гией к местным анестетикам при амбулаторных стоматологических вмешательствах. Тез. докл.
Всеросс. съезда анестезиологов, М., 1998, № 672.
Рабинович С.А., Федосеева Т.Д. Интралигаментарная анестезия. «Стоматология для всех»,
№ 2/3, 1999, с. 14-16.
Рабинович С.А., Шульгин Е.Г., Мыльников А.В., Зиновьев И.А., Непша В.Д. Основныенаправ
ления профилактики неотложных состояний и организация анестезиологического обеспечения
в амбула горной стоматологической практике. В сб.: «Актуальные проблемы стоматологии»- ••
1999, с. 125-126.
Робустова Т.Г., Стародубцев В.С. Обезболивание. В кн.: «Хирургическая стоматология». J,,е^
ник/ Под ред.Т.Г.Робустовой. - М.: Медицина, 1990, с. 30-92. в
УД.ЬК£ ° Ф"’ЛтЗЯев Аф>’ Шугайлов И.А. Борьба с болью в хирургической стоматологии.
inn 1л\ДЫ ” Всесоюзного съезда стоматологов 11-15 мая 1981 г., г.Ташкент». М.»
с. 1UV-1U4.
С’^п^КИ” В Стоматология «в 4 руки». Т. 1. Изд. ОАО «Стоматология». М.. 1999, 103с;
гни “нскии И-М. Местное обезболивание. В кн.: «Руководство по хирургической стома 1
Стал 11ОДРпД^? И Евдокимова-"М.: Медицина, 1972, с. 41-72. -я.
’Ю" Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. ' Tt
Столяп₽иКО пСНгЛаЦ“И- 2е изд- Самара: СамГМУ, 1998, 40 с. , л пП0С-
паоатпн о° Федяев И.М., Кравченко В.В. Местная анестезия в стоматологии.
Ю2 с сложнения. Профилактика. Учебное пособие. Самара: НВФ «СМС», СамГМ- •
ВОЙ чуВ’етнИ1^УГаЙЛ0В И А” Московец О.Н., Е.Г.Шульгин, А.В. Мыльников. Особенности6^
шател1гти«ииЛ1л1ОСТИ пациентов с сопутствующим аллергозом перед стоматологическим"
Стош В.И ог”±НеСТеЗИОЛОГИЯ и Реаниматология. 1991. № 6, с. 34-37. „ Ав
тооеф дне „ и ванне при стоматологических вмешательствах у больных аллергозами
юреф.дис. ...канд мед наук м iggi 20с
143
66-
61-
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85
„ В.И.. Зорин Е.В., Рабинович С.А., щуг.
пкл и лечение неотложных состоянии » а”л°в И.А., ЛуКьяип„ ~
„<1С пособие. ВУНМЦ, М.. 1998, 72с. ‘М улатоРнойстоматологиче?””?0®*’’’4’ирофи-
\ такое Р.В., Шугаилов И. А., Белоглазов В Л и,,.. 1 011 ^ктихе. уЧРг
рпМснение самоклеящейся пленки .Диплен ЛХ . дЧ^оджя„ А г v
патологии. .Стоматология для всех», №1 (6) lqq<) «о on1 ИКаЗонногоУш"«оваТ.В
Федосеева Т.Д. Клинико-физиологическая оценка ш^*33’ №лива«ия вСТо.
обезболивания при проведении амбулаторных стом!ГИВНОСТИ ИнтРалйгаментя
кянд. мед. наук. М„ 1992, 24 с. Р СТОМатологичеСК11х вмешател^ ГО Мето’
Х11МИЧ И.В. Особенности обезболивания у больных пожилого и „ *”
латорных стоматологических операциях. Авторе* К<1В . стаРческого возраста ПП1| г
Шугайлов И.А. Повышение эффективности обезболивания ппТ ”ауК’ М” 19881 21 « У'
тологических заболеваний. Дисс. ... докт. мед. наук - М iхиРуРгическом лечениистоМя
Шугайлов И.А., Зорян Е.В., Анисимова Е.Н. Выбор нретаратов м.
тологии: Метод, рекоменд. - М., 1996. - 31 с. я местноианестезии встома-
Aberg G. Studies on the duration of local anesthesia: a possible mechanism for th
of vasoconstrictors on the duration of infiltration anesthesia. Int J Oral Surn iS«°n°"gingeffect
Andren S.S. Ambulatory anaesthesia. An injury, study of patient satisfart inn я* A 98°’9’ l44‘147-
Ugeskr. Laeger. 1993. Vol. 155. №36. p. 2803t28oe Pl a a d therapeUtic<,UaHty-
Bennet C.R. Monheim’s local anesthesia and pain control in dental practice. - 1978. - 354 p
Bennett C.A. Monheim’s local anesthesia and pain control in dental practice. 7,hed„ Mosbv 1984
404 p.
Van der Bijl P., Victor A.M. Adverse reactions associated with norepinephrine in dental local
anesthesia. Anesth. Prog., 87-89, 1992.
Blaschko H., Muscholl E. (eds.) Catecholamines Handbook of Experimental Pharmacology. V.33,
Berlin, Springer- Verlag, 1972.
Boakes A. J. et al. Adverse reactions to local anesthetic vasoconstrictor preparations: a study of the
cardiovascular responses to xylostesin andhostacain-with-noradrenaline. Br. Dent. J. 133:137-140
Borchard U. Pharmacology of articaine and of vasoconstrictive additives, p. 13-29 in Symposium 1-
2 Nov. 1989, Bad Nauheim, Germany. „iQ9o;n4vmnoffluml-
BourchardU. Pharmacology of articaine and of vasoconstrictor addi ives. p.
2 Nov., 1989, Bad Nauheim, Germany. venous intramuscular.
BroniageP.R., Robson J.G. Concentrationsoflidocainein thebloodafleri.itrHvenou»..»
epidural, and endotracheal administration Anaest esia, ’ , , ’ . icve|s of lignocaine after peri
CannallH.. Walters H„ Beckett A.H., Saunders A. Crculai.ng blood levels
oral injections. Br. Dent. J., 1975, 138, 87-93. nOnoler capillary flow measurement;, or
Carpenter R.L., Kopacz D.J.. Mackey D.C. fcc^ey of Doppler rap 3„
predicting blood loss from skin incisions in pig- • c r. The hemodynamic a P
Cioffi G.A., Chemow B.. Glahn R.P., J.Arn. Dent. A^oc 198o. 1,^ Oral
catecholamine responses to a routine res ° 1 (Citanest), with and withou ep
Cowan A. Further clinical evaluation of рпЮсяше (Li epine,1Ppl.rine
Surg.Oral Med Oral Pathol 1968, 26, 304 •diazepam premedica^al aurgery-
Dionne R.A.. Goldstein D.S., Wird,^pla^acatecholamineresponses
contaning local anesthesitic on care «thesia J A.D-A-40'43
Anesth. Analg..1984, 63, 610-646. ,gtrictor in local anesthe. .
Dobbs E.C., DeVierC. Levarterenol as a InfiItrfltion in Children
gSSU. A.. S—S.. Ь.Гг«f ЛЗ - J; ExP.T..er..
1945,85,78-84. Schmitz J.L. Uvartereno . lions containing graded
Epstein S.. Throndson A.H- Sch^. g7() 873 (1951). anestbetic solutions
anesthetic sol£tio"a|'k j. д clinic»! еУй1иа“5’7.°!2. 611 621. f,regg R c'rc,?'flt"7raetH,n>:
Gangarosa L.l •. Hons Arch.Oral Biol.. ’ prewer И В-• third m"l«re ,lb
Goldstein •- •• - |jpid and psycho p nr ypinenephrine t'1 ««I iandmurks-
Med., 1982. 44, ^^:buInr conduction «n^he^
144
87
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114,
115.
116.
117.
I it H G «Глобальный обзор клинического опыта использования ультрвиаиня. И, ..
яа международном симпозиуме «Новые технологии местного обезболивания в е гом,т71пги
Moir\vd S.W^Watts D/Г., Welsh J.T. The use of epinenephrine in local anesthesitics for ,1» .
„ntients with cardiovascular disease: A review of the literature. J.Oral SurK< I960, 18 ' r?
,jastak J.T.. Yagiela J. A. Y..Donaldson D. (ed.) Local anesthesia of the oral cavity. Philadel ’ '
W В Sauders Company. 1995.
Ke’esling G.R., Hinds E.C. Optimal concentration of epinenephrine in lidocaine solutions 1 a n
66 337-340, Mar. 1963. AUA-
LemayH., AlbertG., Helle Pet al. Ultracaine in conventional operativedentistrv J С»п»я
!Gsoc.. 1984. 50(№9),703-708. У-Lanad. Dent.
Lindorf H.H. Investigation of the vascular effect of newer local anesthesitics and vasocon«tri«*
Oral Surg.,1979, 48. 292-297. 1 oton8tnctor».
Lipp M.D.W. Anestesia local en odontologia. ESPAXS. SA, Barcelona, 1998, 164.p.
Luduena F.P. Effect of some vasoconstrictors on intradermal anesthesia., J.Dent Res i960 to
947-954. ”
Malamed S.F. The Gow-Gates mandibular block: evaluation after 4275 cases. Oral sure 1 qki =,
n.5, p.463-467. °*’V,W’
Malamed S.F. Handbook of local anesthesia. St.Louis: Mosby, 1990, p.46-74
Malamed S.F. ♦Нетрадиционные методы местного обезболивания в стоматологии и анализ нац
более частых осложнений». Доклад на международном симпозиуме «Новые технологии местно'
го обезболивания в стоматологии», М., 10 сентября 1996 г.
Malamed S.F. Handbook of local anesthesia. 41,1 ed. St.Louis: Mosby, 1997, 327p.
Malamed S.F. (Маламед С.) Неотложная медицина... назад к основам. Клиническая стоматото
гия. №2, 1998, с.64-69.
100. Meechan J.G., Robb N.D., Seymour R.A. Pain and anxiety control for the conscious dental patient.
Oxford university press, 1998, 373p.
101. Meyer R., Allen G.D. Blood volume studies in oral surgery: 1. Operative and postoperative blood
losses in relation to vasoconstrictors. J. Oral Surg 1968, 26, 721-726.
102. Milan S.B., Giovannitti «J.A. Local anesthesitics in dental practice. Dental Clinics of North America
1984,28,493-508.
103. Myers R.R., Heckman H.M. Effects of local anesthesia on nerve blood flow: studies using lidocaine
with and without epinephrine. Anesthesiology. 1989, 71, 757-762.
104. Persson G. General side-effects of local dental anesthesia with special reference to catecholamines
as vasoconstrictors and to the effect of some premedicants. Acta Odontal. Scand. Suppl. 53, 1-60,
1969.
Rahn R. Эффективность и безопасность артикаина - местного анестетика с выдающимися свой-
ствами. Доклад на международном симпозиуме «Новые технологии местного обезболивания в
стоматологии», М., 10 сентября 1996 г.
Robertson \ . A characterisation of the cardiovascular effects of levonordefrin. Masters Thesis. Baylor
University, 1983
Robertson V.J., Taylor S.E., Gage T.W. Quantitative and qualitative pressor effects of levonordefrin.
J.Cardiovasc. Pharmacol.,1984, 6, 929-935.
Sisk A.L. Vasoconstrictors in local anesthesia for dentistry. Anesth. Prog. 1992, 39,187 19 .
Sveen K. Effect of the addition of a vasoconstrictor to local anesthetic solution on op<?n> rve 1
postoperative bleeding, analgesia and wound healing. Int. J. Oral Surg., 1979, 8* 301- •
Taylor S., Achola K., Smith G. Plasma catecholamine concentrations. The effect ol in * ™
local analgesics and vasoconstrictors during nasal operations. Anaesthesia. 1984.. •’ Vnaniic
Tolas A.G., Pflug A.E., Halter J.B. Arterial plasma epinephrine concentrations am Assoc.,
lesponses after dental injection of local anesthetic with epinephrine. J.
1982,104:41-43. hv and
Vree T.B., Baars A.M., van Oss G.E., Booij L.H. High performance liquid c*,*‘°"1**• j urjne.
preliminary pharmacokinetics of articaine and its 2-carboxy metabolite in niina
J. Chromatography, 1988, 424, 440-444^ . t 1Q7fi 7 31 p. 657-660.
Werner, Mayer R. Klinische Erfahrungen mit Ultracain. Dusch. Zahnarz . ‘ after
Wildsmith J.A.W., Tucker G.T., Cooper S. et al. Plasma concentrations of local anae.
interscalene brachial plexus block. Br. J. Anaesth., 1977, 49, 461. «„m following peridural
Wilkinson G.R., Lund P.C. Bupivacaine levels in plasma and cerebral spinal
administration. Anesthesiology, 1970, 33, 482-486.
Yagiela J.A. Local anesthetics. Anesth. Prog., 1991, 38, 128 141 . in local *iiosthet'v
Yagiela J. A., Duffin S.R., Hunt L.M. Drug interactions and vasoconstricti .