David A. Sherris  Eugene B. Kern Дэвид А, Шеррис  Юджин Б, Керн
Базовые хирургические навыки
Перевод с английского под редакцией проф. И.И. Кагана
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
Essential
Surgical Skills
2nd Edition
David A. Sherris, M.D.
Associate Professor and Interim Chair of Otolaryngology, University at Buffalo, State University of New York, Buffalo, New York; Former Associate Professor and Chair Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
Eugene B. Kern, M.D.
Emeritus Endicott Professor of Medicine, Mayo Foundation, Emeritus Professor of Rhinology and Facial Plastic Surgery, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
SAUNDERS
An Imprint of Elsevier
Дэвид А. Шеррис Юджин Б. Керн
Базовые хирургические навыки
Перевод с английского под редакцией проф. И.И. Кагана
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2015
УДК 617-089(035.3)
ББК 54.54я81
Ш49
01-ПРЧ-1364
Шеррис, Дэвид А.
Ш49	Базовые хирургические навыки / Дэвид А. Шеррис, Юджин Б. Керн ; пер. с англ, под ред. И. И. Кагана. -
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 220 с.: ил.
ISBN 978-5-9704-3343-0
Руководство является переводом на русский язык американского издания «Essential Surgical Skills», подготовленного профессорами широко известной Клиники Мейо (г. Рочестер, штат Миннесота). В книге представлены хирургический инструментарий и шовный материал, последовательно описаны техника хирургической обработки ран, наложения швов и завязывания узлов, методы местной анестезии и гемостаза. Даны теоретические основы хирургических навыков в виде анатомии кожного покрова, описания видов ран и течения раневого процесса, изложения принципов хирургических операций. Книга содержит тестовые задания для самоконтроля, необходимый справочный материал, прекрасно иллюстрирована многочисленными рисунками и фотографиями.
Издание предназначено преподавателям и студентам медицинских вузов, интернам, клиническим ординаторам, начинающим хирургам.
УДК 617-089(035.3)
ББК 54.54я81
Предупреждение
Перед практическим использованием описанных в данной книге навыков рекомендуется проверять точность приведенной информации. Авторы, редактор и издатель не несут ответственности за ошибки, неполноту или любые последствия использования представленной информации и не дают гарантий, конкретных или предполагаемых, относительно правильности содержания данного издания.
Авторы, редактор и издатель постарались обеспечить точность информации относительно описываемого медицинского оборудования и приборов, выбора препаратов и их дозировок. Для этого были использованы действующие на момент публикации данной книги практические руководства. Однако ввиду постоянного проведения новых исследований, изменений в законодательстве и поступления новой информации относительно медикаментозной терапии и побочных реакций на препараты читатель должен проверять каждое устройство и препарат на предмет изменений в показаниях для использования и дозировках, а также дополнительных предупреждений и мер предосторожности. Это особенно важно при назначении новых или редко используемых препаратов.
Некоторые из приведенных в данной публикации препаратов и медицинских устройств разрешены Управлением по пищевым продуктам и лекарственным препаратам (FDA — Food and Drug Administration) для ограниченного использования в условиях исследований. Необходимость руководствоваться рекомендациями FDA для каждого конкретного устройства или препарата в клинической практике является ответственностью лечащего врача.
This edition of Essential Surgical Skills, 2nd edition by David A, Sherris, MD and Eugene B. Kern, MD is published by arrangement with Elsevier Inc.
Данное издание Essential Surgical Skills, 2nd edition by David A. Sherris, MD and Eugene B. Kern, MD опубликовано по согласованию c Elsevier Inc.
ISBN оригинального издания 978-0-7216-3950-5
ISBN 978-5-9704-3343-0
© 2004, 1999 by Mayo Foundation for Medical Education and Research
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
перевод на русский язык, 2015
ПОСВЯЩЕНИЕ
Нашим семьям за их поддержку
Нашим учителям за их мудрость Нашим студентам за их указания Нашим пациентам за их доверие
Дэвид А. Шеррис, доктор медицинских наук Юджин Б. Керн, доктор медицинских наук
Содержание
Предисловие к изданию на русском языке....8
Предисловие ко второму изданию на английском языке......................9
Предисловие к первому изданию на английском языке.....................10
Благодарности...........................11
Введение................................12
А.	ОПЕРАЦИОННАЯ........................13
Б. АНАТОМИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНЫХ..............
ТКАНЕЙ..................................14
1.	Эпидермис..........................14
а.	Роговой слой....................14
б.	Ростковый слой..................14
2.	Дерма.............................15
3.	Подкожные ткани....................15
В.	РАНА................................16
1.	Повреждение тканей (ранение).......16
а.	I стадия, воспаление............17
б.	II стадия, пролиферация.........18
в.	III стадия, созревание рубца....18
2.	Классификация ран.................18
а.	Чистые раны.....................18
б.	Условно чистые раны.............20
в.	Бактериально загрязненные раны..20
г.	Инфицированные раны.............20
3.	Факторы, влияющие на заживление ран.20
а.	Возраст.........................20
б.	Масса тела......................20
в.	Питание.........................20
г.	Дегидратация....................20
д.	Кровоснабжение..................20
е.	Иммунный ответ..................20
ж.	Хронические заболевания.........21
з.	Химиотерапия и лучевая терапия..21
и.	Курение.........................21
4.	Заживление ран.....................21
а.	Заживление первичным натяжением.21
б.	Заживление вторичным натяжением.21
в.	Заживление третичным натяжением.21
г.	Осложнения раневого процесса....21
Г. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ................................25
1.	Гемостаз...........................25
2.	Обращение с тканями...............25
3.	Планирование разреза...............25
4.	Линии натяжения кожи...............25
5.	Мобилизация тканей.................26
6.	Выбор шовных материалов............29
7.	Закрытие раны с достаточным натяжением..29
8.	Увлажнение тканей.................29
9.	Иссечение некротизированных (мертвых) тканей...............................29
10.	Мертвые пространства.............30
11.	Послеоперационный раневой стресс.30
Д. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ....................31
1. Общая характеристика..............31
2. Методика введения.................33
Е.	ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ.................34
1.	Обработка рук.....................34
2.	Надевание стерильного белья.......37
3.	Надевание перчаток................37
Ж. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ............38
1.	Скальпели.........................38
2.	Тканевые ножницы..................40
3.	Пинцеты...........................41
4.	Кожные крючки.....................42
5.	Ранорасширители...................43
6.	Иглодержатели.....................44
7.	Кровоостанавливающие зажимы.......45
8.	Отсосы............................46
9.	Коагуляторы.......................47
а.	Монополярный коагулятор.........47
б.	Биполярный коагулятор...........47
10.	Ножницы для срезания нитей.......48
11.	Бельевые цапки...................50
12.	Хирургический степлер............50
13.	Дополнительное оборудование, используемое в операционной..........50
а.	Ларингоскоп.....................50
б.	Эндотрахеальная трубка..........50
в.	Воздуховод......................51
г.	Эндоскопы.......................51
д.	Аппарат для наркоза.............52
е.	Некоторые эндоскопические инструменты, применяемые в общей хирургии...........................53
ж.	Полипропиленовая сетка..........55
3.	ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ, ИГЛЫ	И УЗЛЫ.......59
1.	Общие сведения....................59
2.	Шовный материал...................59
а.	Рассасывающийся шовный	материал.61
б.	Нерассасывающийся шовный
материал...........................62
3.	Выбор хирургической иглы..........65
4.	Виды хирургических игл............66
а.	Колющие иглы....................66
б.	Режущие иглы....................67
1.	Прямо-режущие иглы............67
2.	Обратно-режущие иглы.........67
в.	Тупые иглы......................68
6
г.	Правила работы с иглами во время операции............................68
д.	Буквенные обозначения игл, используемые производителями........69
5.	Завязывание узлов..................71
а.	Техника для хирурга-правши.......71
1.	Завязывание узлов двумя руками.71
2.	Сравнительная характеристика двойного и хирургического узла....86
3.	Завязывание узлов с помощью инструментов......................88
б.	Техника для хирурга-левши........99
1.	Завязывание узлов двумя руками.99
2.	Завязывание узлов с помощью
инструмента......................115
И. ГЕМОСТАЗ.............................125
1.	Основы гемостаза...................125
а.	Кровеносные сосуды..............125
б.	Компоненты крови................125
2.	Коагуляционный каскад.............125
3.	Местный гемостаз..................126
а.	Желатин.........................126
б.	Целлюлоза.......................126
в.	Хлопковое волокно...............126
г.	Коллаген........................126
д.	Тромбин.........................126
е.	Фибрин..........................127
4.	Показания для применения местных гемостатических средств..............127
5.	Лигирование сосуда................128
6.	Восьмиобразный шов................130
7.	Электрокоагуляция.................133
8.	Костный воск......................134
К. УШИВАНИЕ РАН.........................136
1.	Правило разделения раны пополам....136
2.	Ушивание подкожной жировой клетчатки.. 136
3.	Субкутикулярные швы...............136
4.	Ушивание кожи.....................136
5.	Виды хирургических швов...........142
6.	Техника наложения швов............142
а.	Отдельные узловые швы...........142
б.	Вертикальный матрацный шов......146
в.	Горизонтальный матрацный шов....150
г.	Непрерывный шов («бейсбольный
шов»)..............................154
д.	Непрерывный обвивной шов........158
е.	Непрерывный внутрикожный шов....164
ж.	Кисетный шов....................168
7.	Бесшовное закрытие ран............173
а.	Скобки........................173
б.	Кожный клей...................174
в.	Стерильные пластыри...........176
8.	Дренажи.........................177
9.	Удерживающий шов (валик)........178
10.	Ушивание передней брюшной стенки.179
11.	Ушивание ран волосистой части головы ... 180
Л. КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ.....................182
1.	Введение..........................182
2.	Веретенообразное(эллиптическое) иссечение..........................182
3.	Скользящий лоскут...............184
4.	Ротируемый лоскут...............188
5.	Пластика методом встречных треугольников......................189
6.	Лоскут в форме ноты.............190
7.	Билобарный лоскут...............192
8.	Ромбовидный лоскут..............194
М. ПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РУБЦОВ................................196
1.	W-образная пластика.............196
2.	Метод ломаной линии.............197
Н.	ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ЗА РАНОЙ..............................200
1.	Уход за раной...................200
2.	Удаление швов...................200
а.	Удаление отдельных узловых швов.200
б.	Удаление вертикальных матрацных швов.............................201
в.	Удаление горизонтальных матрацных швов.............................201
г.	Удаление непрерывного («бейсбольного») шва.............202
д.	Удаление непрерывного обвивного шва..............................202
е.	Удаление непрерывного внутрикожного шва................203
3.	Удаление скобок.................204
4.	Удаление дренажей...............204
О.	ТЕСТЫ..............................206
П. СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ...................213
Р.	ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ.........214
С. ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ...............215
7
Предисловие к изданию на русском языке
Нет особой необходимости подчеркивать, какое значение в подготовке хирурга имеет освоение хирургических практических навыков. Оно вытекает из содержания самой специальности и характера деятельности врача-хирурга. Для обеспечения практической подготовки студентов-медиков и начинающих хирургов важно наличие специальных практических руководств и учебных пособий по освоению базовых хирургических навыков. Поэтому следует приветствовать инициативу издательской группы «ГЭОТАР-Медиа» по выпуску на русском языке американского практического руководства «Важнейшие хирургические навыки», подготовленного ведущими хирургами медицинской школы широко известной клиники братьев Мейо в г. Рочестере (штат Миннесота).
В практическом руководстве последовательно, детально, с этапными иллюстрациями описана техника наложения швов и завязывания узлов, методы гемостаза, хирургической обработки ран и их послеоперационного ведения. Даны теоретиче
ские основы хирургических навыков в виде анатомии кожи и подлежащих тканей, описания видов ран и течения раневого процесса. Детально представлен хирургический инструментарий, шовный материал, дополнительное хирургическое оборудование. Специальный раздел посвящен видам и технике использования кожных лоскутов. Книга содержит этапные тестовые задания для самоконтроля, необходимый справочный материал. Руководство прекрасно иллюстрировано многочисленными рисунками и фотографиями, представляя собой, по сути, атлас с комментариями, обеспечивающий освоение важнейших хирургических навыков.
Нет сомнения, что практическое руководство «Важнейшие хирургические навыки» будет востребовано преподавателями и студентами медицинских вузов, начинающими хирургами и займет достойное место среди российских учебных пособий по оперативной хирургии.
И.И. Каган, доктор медицинских наук, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургского государственного медицинского университета
8
Предисловие ко второму изданию на английском языке
За последние несколько десятилетий значительно расширилась учебная программа современных медицинских школ. Это обстоятельство требует от студентов пропорционально больших усилий для успешного постижения основ медицины. Ввиду необходимости изучения новых предметов, преподавание многих традиционных медицинских дисциплин, таких как анатомия и физиология, сократилось до нескольких месяцев. Многие дисциплины, сосредоточенные вокруг человеческого тела, сегодня отнесены к категории вторичных. Наряду с другими предметами произошли изменения и в учебной программе по хирургии. Сегодня в первую очередь уделяется внимание общим принципам хирургии, преподаваемым в сильно сокращенной форме. Ограничена отработка практических навыков студентами, интересующимися профессией хирурга. При этом в большинстве медицинских школ хирургическая техника больше не преподается.
Предназначенная для молодых специалистов книга «Важнейшие хирургические навыки» корректирует этот дефицит знаний. Авторы значительно расширили второе издание посредством конструктивного взаимодействия с читателями первой книги. Наряду с расширением исходных разделов были добавлены новые главы, такие как эндоскопия. Разделы, касающиеся швов, игл и узлов, были дополнены иллюстрациями для право- и леворуких хирургов. Была расширена тема гемостаза, куда авторы включили местные гемостатические средства. В новое издание добавлены иллюстрации к ряду простых операций, включая аппендэктомию и перемещение кожных лоскутов.
В «Важнейших хирургических навыках» начинающий хирург знакомится со всеми этапами хирургической техники, готовясь к реальной работе в операционной. Данная книга рекомендуется к чтению всем будущим хирургам.
Питер К. Пайролеро, доктор медицинских наук, ЧАКХ1, профессор и заведующий кафедрой хирургии Медицинской школы Рочестера, Миннесота
ЧАКХ (F.A.C.S.) — член Американской коллегии хирургов, бывший президент Американской коллегии хирургов.
9
Предисловие к первому изданию на английском языке
Современное образование студентов-медиков в области хирургии остается сильно сжатым. Зачастую время, выделенное на изучение основ хирургии, не превышает и шести недель. Эту неблагоприятную ситуацию осложняет уменьшение времени на отработку студентами практических навыков в связи с социально-экономическими обстоятельствами. Мало внимания уделяется основам хирургии. Занимающиеся этими вопросами комитеты по анализу резидентуры диктуют обязательное обучение резидентов-хирургов основным дисциплинам, относящимся к хирургии. Безусловно, это оправданно. Однако также необходимо акцентировать внимание молодых хирургов на основных технических принципах оперативных вмешательств, поскольку, в отличие от других специал истов, для хирурга крайне важна техника работы. От терапевтов хирургов отличает способность лечить посредством операции.
При изучении основ хирургии важную роль играет освоение хирургической техники. Данный элемент в последнее время был неоправданно заброшен. Авторы «Важнейших хирургических навыков» попытались заполнить этот пробел в образовании. Они создали лаконичный, интересный и легкий для восприятия текст с описанием основных хирургических техник. Данная книга рекомендуется к чтению всем студентам-медикам во время прохождения ими циклов по хирургии, а также всем резидентам по хирургическим специальностям.
Слово «образование» происходит от латинского educatio, означающего «воспитание». В данной книге комбинация слов и изображений вводит начинающего хирурга в мир хирургии, подготавливая его к работе в операционной.
Сеймур И. Шварц, доктор медицинских наук, ЧАКХ, профессор хирургии Университета Школы Рочестера по медицине и стоматологии. Рочестер, Нью-Йорк
10
Благодарности
Авторы благодарны всем, кто участвовал в создании этой книги: креативной производственной группе клиники Мейо: Томасу Е. Бибби, ЛизабетД. Добе, Джорджу Де Винни, Мелиссе С. Фритли, Фреду Грэ-зеру, Дэвиду М. Йоргенсону, Джозефу Кейну, Марку Дж. МакГлинну, Курту Дж. Симону; художникам: Дэвиду А. Фактору, М. Элис МакКинней и Джеймсу Д. Постъеру; персоналу нашей операционной: Энн Д. Арчер, Джеймсу Д. Кларку, Линде А. Фенске, Барбаре С. Гриффит, Карману Л. МакГиллу, Барбаре К. Пелер-Уиллиамс и Дениз К. Веббелс; нашим се
кретарям: Мишель Г Фрэнк, Келли Аманрад, Дениз Роджерс, Трейси Толлефсон и Бренде Дж. Прондзин-ски; двум нашим клиническим ординаторам: Ниссиму Каби и Мэтью А. Кинстра; двум нашим студентам-медикам: Даррену МакДональду и Натали Странд. Мы благодарим всех за советы и конструктивную критику, повысившую качество нашей работы. И наконец, мы благодарим и высоко ценим огромную поддержку данного проекта руководителя нашей кафедры Томаса Дж. МакДональда.
Дэвид А. Шеррис,
Юджин Б. Керн
2004 г.
11
Введение
Прошло 3 года с тех пор, как вышло первое издание «Основных хирургических навыков». В это время мы продолжали обучать наших студентов в Медицинской школе Мейо и многих других медицинских учреждениях по всей стране. Несмотря на то что, по мнению обозревателей сайта Amazon.com, рейтинг нашей книги составил 5 звезд, мы попытались и, вероятно, достигли успеха в расширении и улучшении нашей работы. Мы изменили название с простого «Основные хирургические навыки» на более фундаментальное «Важнейшие хирургические навыки».
Конструктивная обратная связь с множеством источников позволила модифицировать и расширить содержимое книги без усложнения основной идеи, заключающейся в создании лаконичной, интересной, хорошо иллюстрированной практической книги. Хотя в книгу были включены и материалы, с которыми могут поспорить некоторые хорошие студенты, программа данной книги остается направленной именно на эту аудиторию.
Как студенту, вам необходимо овладеть основными хирургическими навыками для того, чтобы быть компетентным хирургом или ассистентом хирурга. Мы расширили раздел про завязывание узлов, включив материалы как для праворуких, так и для леворуких хирургов. Все данные представлены в легкой для восприятия форме. В книге рассмотрены такие разделы, как обработка рук и надевание стерильного белья, местные анестетики и техника их введения, основные хирургические инструменты, разрезы, правила ушивания раны, хирургические иглы, шовный материал, правила наложения швов, завязывание узлов (правой и левой рукой), основные мягкотканные лоскуты, основы повреждения тканей, гемостаз, коагуляция, заживление раны и общий послеоперационный уход. Мы также добавили материалы по эндоскопической хирургии, эндоскопическому накладыванию швов и затягиванию узлов. Мы бы хотели, чтобы в ходе работы с данной книгой вы освоили важнейшие хирургические навыки, фундаментальные для всей хирургии.
12
А. Операционная
Операционная — специализированное помещение, где работает персонал, обученный методам оперативного лечения пациентов. Неотъемлемая часть операционной бригады: хирург и его ассистенты, операционная сестра, анестезиолог и сестра-анестезистка.
Анестезиологи и сестры-анестезистки отвечают за анестезиологическое пособие при проведении операций под общим обезболиванием (интубационным наркозом), местной и сочетанной анестезией. Во время наркоза пациент находится в состоянии медикаментозного сна. Выполнение местной анестезии не подразумевает седативного эффекта. При этом нет особой необходимости в мультимедийном мониторинге жизненно важных функций организма. При сочетанной анестезии пациент находится в сознании, но получает седативные средства. Анестезиологическая бригада контролирует такие жизненные функции, как артериальное давление, пульс, насыщение крови кислородом (сатурацию), параметры электрокардиограммы.
Операционная сестра надевает на хирурга стерильное белье, перчатки и подает хирургические инструменты. Она организует работу младшего медицинского персонала для поддержания эффективной работы операционной бригады. В операционной может также присутствовать дополнительная медицинская сестра. Она доставляет операционной сестре материалы, необхо
димые для выполнения операции. В ее функции также входит доставка макро- и микропрепаратов на патоморфологическое исследование, прием приходящих телефонных звонков и сообщений и ряд других действий, необходимых для успешного выполнения хирургического вмешательства.
Атмосфера в операционной должна быть наполнена профессионализмом: теплотой, дружественностью, заботой и эффективностью. Для улучшения эмоционального фона нередко включают музыку. Бывают случаи, когда обстановка в операционной становится крайне напряженной, возникают конфликты и стрессовые ситуации, что может негативно сказаться на здоровье пациента. В таких ситуациях поддержание спокойствия требует опыта и дисциплины всех медицинских работников, участвующих в операции.
Потеря самоконтроля подрывает авторитет членов операционной бригады, что неприемлемо в хирургической среде. Следует помнить, что никогда не поздно извиниться! Общая функция всей операционной бригады и особенно ассистентов хирурга — обеспечение благополучного излечения пациента. Сохраняйте рассудок холодным, будьте учителем! Лечите людей так, как хотели бы, чтобы лечили вас! Эти золотые правила особенно актуальны во время операции. Участвовать в чуде восстановления здоровья — великое и редкое право. Именно в операционной так часто совершается это чудо.
13
Б. Анатомия кожи и подкожных тканей
А. КОЖА
1. Эпидермис
— а. Роговой слой
__ б. Ростковый слой
в. Базальная мембрана
2. Дерма (фиброзная соединительная ткань и сосуды)
Ь ШПОДЕРМА (жировая
1нительная ткани)
ФАСЦИЯ (покрывает мышцы)
Г.МЫШЦЫ
MAYO © 2002
Д. НАДКОСТНИЦА (покрывает кости)
Е. КОСТИ
Рис. Б.1. Анатомия кожи и подкожных тканей
Ввиду своей водонепроницаемости кожа служит защитным барьером, поддерживающим постоянство внутренней среды организма. Кожа состоит из двух слоев: эпидермиса и дермы (рис. Б.1).
1.	ЭПИДЕРМИС
Эпидермис состоит из двух слоев — рогового и росткового, расположенных на базальной мембране.
а.	Роговой слой
Роговой слой — кератинизированный эпителиальный слой, располагающийся на поверхности
кожи. Роговой слой не содержит сосудов и чувствительных нервных окончаний. Составляющие его клетки постоянно изнашиваются, отпадают и в дальнейшем замещаются клетками росткового слоя эпидермиса.
б.	Ростковый слой
Ростковый слой — место образования новых эпителиальных клеток, которые мигрируют на поверхность, постепенно превращаясь в кератинизированные клетки рогового слоя эпидермиса.
14
Б. Анатомия кожи и подкожных тканей
2.	ДЕРМА	3. ПОДКОЖНЫЕ ТКАНИ
Дерма — плотный васкуляризированный слой кожи, расположенный под эпидермисом. Дерма содержит коллаген, повышающий ее прочность и эластичность. Питание дермы и эпидермиса происходит из субдермального сосудистого сплетения — основного источника кровоснабжения всех местных кожных лоскутов. Находящиеся там кровеносные сосуды обеспечивают доставку к коже кислорода и питательных веществ.
Расположенная под кожей гиподерма состоит из соединительной ткани, нервов, капилляров, вен, лимфатических сосудов, жировой ткани и различных желез (потовых и сальных).
Фасцией называют соединительнотканный футляр, окружающий мышцу. Надкостница представляет собой плотный слой соединительной ткани, прикрепляющийся к кости и обеспечивающий ее питание.
15
В. Рана
Рис. В.1. Рана (разрез)
1. ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ (РАНЕНИЕ)
Рана — разрыв или разрез поверхности эпителия (кожи или слизистой оболочки) (рис. В.1). Процесс сращения краев раны называется заживлением.
После ранения (повреждения тканей) организм стремится восстановить целостность кожного покрова, то есть происходит реэпителизация (рис. В.2). Влажная среда облегчает этот процесс. Миграция эпителия начинается в течение первых нескольких часов после ранения.
Рис. В.2. Реэпителизация из росткового слоя эпидермиса
16
В. Рана
При небольших повреждениях реэпителиза-ция происходит быстро. Повреждение глубоко расположенных тканей требует более сложного процесса восстановления, состоящего из трех стадий.
Выделяют следующие стадии раневого процесса: воспалительную, пролиферативную и стадию заживления, включающую стадию ремоделирования и созревания рубца. В реальности эти стадии частично перекрывают друг друга. Для лучшего понимания времени их наступления используют три приблизительных интервала.
•	I стадия — воспаление (1—7-е сутки).
•	II стадия — пролиферация (7—21-е сутки).
•	III стадия — созревание рубца (21-е сутки — 1 год).
а.	I стадия, воспаление
Стадия воспаления длится от нескольких минут до 7 дней. После повреждения тканей развиваются три последовательные реакции:
•	вазоконстрикция;
•	вазодилатация;
•	свертывание крови.
Биологический смысл вазоконстрикции заключается в уменьшении кровопотери. Она продолжается 5—10 мин и в дальнейшем сменяется вазодилатацией.
Вазодилатация улучшает кровоснабжение и увеличивает поступление в область повреждения кислорода и клеточных компонентов, способствующих заживлению раны. Увеличение кровоснабжения вызывает местную гиперемию (покраснение) и включает клеточный (лейкоцитарный) ответ. Боль возникает как нормальная защитная реакция на повреждение тканей. Мигрирующие в область раны лейкоциты с помощью ферментов уничтожают бактерии и удаляют поврежденные ткани (очищение раны). В области раны лейкоциты крови превращаются в макрофаги, фагоцитирующие (поглощающие и разрушающие) бактерии и тканевый детрит. Кроме того, макрофаги секретируют вещества, стимулирующие продукцию коллагена фибробластами. Во внеклеточном пространстве происходит созревание коллагена, являющегося важной частью заживления раны. Для нормального созревания коллагена рана не должна содержать бактерии и тканевый детрит. Это оправдывает промывание раны и хирургическое удаление сильно поврежденных и нежизнеспособных тканей.
Повреждение тканей стимулирует процесс свертывания крови и высвобождения тромбоцитов с формированием фибриновых пробок и сгустков, способствующих остановке кровотечения. Кроме того, происходит высвобождение большого количества химических факторов, стимулирующих заживление раны (рис. В.З).
Тромб в ране
Тканевая жидкость
Поврежденные и мертвые ткани
Бактерии
Лейкоциты (клеточный ответ)
Фибробласты
Тромбоциты
Протеолитические ферменты
Повышенное кровоснабжение
Рис. В.З. I стадия раневого процесса, воспаление (вазодилатация)
17
Базовые хирургические навыки
б.	II стадия, пролиферация
В эту стадию происходит пролиферация сосудов и отложение коллагена. Она продолжается до замещения мертвых тканей. Стадия пролиферации начинается приблизительно через одну неделю после повреждения и продолжается около 14 дней (7—21-е сутки). Превратившиеся в тканевые макрофаги лейкоциты стимулируют выработку фибробластами коллагеновых волокон, равномерно распределяющихся по всей ране. К 5—7-му дню фибробласты становятся преобладающими клетками в ране. Они стимулируют продукцию химических агентов, способствующих развитию соединительной ткани и росту новых сосудов.
Новые кровеносные сосуды доставляют кислород и питательные вещества к заживающей ране. Образовавшаяся васкуляризированная ткань имеет зернистый вид (грануляционная ткань). Развитие грануляционной ткани — обязательное условие для перехода раневого процесса от воспалительной стадии к пролиферативной. Грануляционная ткань заполняет щели, образованные в результате утраты поврежденных тканей. После пролиферации грануляционной ткани и фибробластов рана сокращается, и начинается последняя стадия заживления раны, заключающаяся в ремоделировании коллагена и созревании рубца (рис. В.4).
в.	Ill стадия, созревание рубца
Фибробласты продуцируют коллаген — основной компонент соединительной ткани. Ремоделирование коллагена в области раны приводит к увеличению прочности рубца на разрыв. Прочность коллагенового рубца определяет конечную прочность раны (рис. В.5).
Краткое описание трех стадий раневого процесса представлено на рис. В.6.
2.	КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
В соответствии со степенью бактериальной загрязненности и риском развития инфекции выделяют четыре типа ран:
•	чистые раны;
•	условно чистые раны;
•	бактериально загрязненные раны;
•	инфицированные раны.
а.	Чистые раны
Большинство хирургических ран относятся к чистым, так как их создают искусственно в стерильных условиях. Чистые раны закрывают посредством швов (закрытие первичным натяжением). При этом риск развития послеоперационных осложнений (если операцию выполняют в стерильных условиях) минимален.
Струп
MAYO © 2002
Грануляционная ткань (состоящая из коллагена и кровеносных сосудов)
волокна
Рис. В.4. II стадия раневого процесса, пролиферация
18
В. Рана
Рис. В.5. III стадия раневого процесса, созревание рубца
I стадия — воспаление (вазодилатация)
Вазодилатация
Клеточный ответ
II стадия — пролиферация
Реэпителизация
Пролиферация фибробластов, синтез и отложение коллагена
Сокращение раны
III стадия — ремоделирование и созревание рубца
Ремоделирование коллагена и созревание рубца
30 минут 1 день 1 неделя 2 недели 3 недели
Рис. В.б. Краткая характеристика стадий раневого процесса
-I—
6 месяцев
1—
1 ГОД
MAYO
©2002
19
Базовые хирургические навыки
б.	Условно чистые раны
Если в ходе операции производят рассечение слизистой оболочки, чистая рана становится условно-загрязненной. Такие ситуации возникают при проникновении во время хирургического вмешательства в полость ротоглотки (верхние дыхательные пути), в просвет органов мочеполовой системы (МПС) или желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), то есть в области, изначально загрязненные бактериями. Характерным примером условно чистых ран является операционная рана при выполнении аппендэктомии.
в.	Бактериально загрязненные раны
Бактериально загрязненными (контаминированными) называют раны, в которых изначально находились микроорганизмы. К таким ранам относятся травматические повреждения, открытые переломы и раны, проникающие в просвет органов МПС, ЖКТ или желчевыводящих путей. Бактериально загрязненные раны, при отсутствии адекватного лечения, могут перейти в разряд инфицированных.
г.	Инфицированные раны
Инфицированные раны называют также «грязными», поскольку в них уже идет размножение бактерий с образованием гноя. Клинические признаки инфекции появляются до хирургического вмешательства. Наиболее яркий пример инфицированной раны — абсцесс. Раны с нежизнеспособными или мертвыми тканями быстрее подвергаются инфицированию. Наличие инфекции в ране на момент операции значительно увеличивает риск развития послеоперационных осложнений.
3.	ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
Существует ряд факторов, которые, независимо от вида оперативного вмешательства, могут повлиять на результат операции и выздоровление пациента.
а.	Возраст
На заживление ран оказывает влияние возраст пациента. Так, для детей характерен сильный
20
ответ соединительной ткани, что может привести к формированию гипертрофических рубцов. У пожилых людей, наоборот, заживление ран замедлено. Это связано с возрастными метаболическими изменениями, обусловленными ухудшением кровоснабжения и снижением эластичности тканей.
б.	Масса тела
Жировая ткань относительно плохо крово-снабжается, что предрасполагает к развитию раневой инфекции и/или замедлению заживления раны. Помимо этого, избыток жировой клетчатки может затруднять хирургическую обработку и последующее ушивание раны.
в.	Питание
Для быстрого заживления раны и выздоровления пациента необходимо полноценное и здоровое питание. Белки, витамины и адекватная гидратация способствуют нормальному заживлению раны. Недостаток в рационе какого-либо из указанных компонентов может нарушить или замедлить этот процесс.
г.	Дегидратация
Адекватный водно-электролитный баланс крайне важен для нормального функционирования почек и сердца. Основные метаболические процессы организма, способствующие заживлению раны, требуют нормального водного баланса.
д.	Кровоснабжение
Процесс заживления раны напрямую связан с ее кровоснабжением. Нарушение кровотока, сахарный диабет или другие заболевания сосудов могут ухудшить кровоснабжение раны и замедлить ее заживление.
е.	Иммунный ответ
Иммунодефициты значительно увеличивают риск оперативных вмешательств. Ослабление иммунитета любого генеза может ухудшить заживление раны и привести к различным осложнениям. Иммунодефициты наиболее характерны для пациентов, длительно получающих высокие дозы стероидов и/или химиотерапию, а также для больных с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
В. Рана
ж.	Хронические заболевания
У пациентов с сопутствующими системными и эндокринными заболеваниями, такими как сахарный диабет, отмечается более высокая предрасположенность к развитию послеоперационных осложнений, а также замедление заживления ран. Ухудшению заживления ран способствуют также злокачественные новообразования.
з.	Химиотерапия и лучевая терапия
Стероиды, иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты и лучевая терапия значительно ухудшают и замедляют заживление ран.
и.	Курение
Курение провоцирует развитие легочных осложнений после операций, а также замедляет и ухудшает заживление ран. Для профилактики развития осложнений следует прекратить курение за одну неделю до плановой операции. Идеальным вариантом служит полный отказ от употребления табака.
4.	ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
Выделяют три основных типа заживления ран (рис. В.7).
а.	Заживление первичным натяжением
Как было указано выше, заживление ран первичным натяжением происходит после наложения на них швов. Неосложненное заживление первичным натяжением характеризуется минимальным отеком и раневым отделяемым, а также отсутствием бактериальной инфекции. Прочность раны на растяжение со временем значительно увеличивается, достигая приблизительно 80% прочности кожи до ранения. Первичное натяжение — наиболее благоприятный вариант заживления раны.
6.	Заживление вторичным натяжением
Если рана не заживает первичным натяжением и в ней образуются грануляции, то такой вариант называют заживлением вторичным натяжением. Заживление раны вторичным натяжением отме
чается в случае оставления раны открытой. При этом процессе образуется грануляционная ткань, распространяющаяся от более глубоких слоев к поверхности кожи. Заживление вторичным натяжением происходит медленнее, чем первичным. Реэпителизация занимает от 4 до 8 нед.
в.	Заживление третичным натяжением
Данный тип заживления раны называют также отсроченным первичным ушиванием. Такой метод используют при лечении контаминированных, грязных и инфицированных ран с дефектами тканей. При этом вначале производят хирургическую обработку раны с удалением нежизнеспособных тканей. Хирургическое закрытие раны обычно выполняется на 4—6-е сутки после травмы. В отличие от вторичного натяжения, наложение отсроченных швов позволяет ране зажить без ее заполнения грануляциями.
г.	Осложнения раневого процесса
Заживление ран может осложниться инфекцией, разрывом раны (расхождением краев), гематомой, серомой, образованием гипертрофических и келоидных рубцов. Проникновение микроорганизмов замедляет заживление раны и может привести к генерализации инфекции, гангрене или даже летальному исходу. При развитии целлюлита достаточно назначения антибиотиков. Возникновение в области раны абсцесса или некроза требует ее вскрытия и дренирования с удалением (некрэктомия) мертвых тканей.
Расхождение краев раны происходит в подвижных областях тела, как правило, у пожилых или истощенных пациентов. Расхождение раны также может быть следствием неадекватного наложения швов.
Гематомой называют скопление крови в глубине раны. Она возникает вследствие неадекватного гемостаза во время операции или возобновления кровотечения из какого-либо сосуда после нее. К образованию гематом предрасполагают артериальная гипертензия, нарушения свертывания крови и наличие больших мертвых пространств в ране. Без лечения на месте гематомы может образоваться абсцесс, дефект кожи (струп) или грубый рубец. Обнаружение гематомы требует немедленного лечения, заключающегося в открытии участка раны, удаления крови с последующим дренированием.
21
Базовые хирургические навыки
ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
Наложение швов
Хирургическая рана а (нанесенная скальпелем)
Хирургическое закрытие (непосредственно после операции)
ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
б Грубая рана (травма)
Грануляционная ткань закрывает рану без наложения швов
При отсутствии хирургического закрытия раны образуется вдавленный рубец
ЗАЖИВЛЕНИЕ ТРЕТИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
в Грубая рана (глубокое повреждение)
Хирургическая обработка раны (отсроченная на 4-6 дней с момента травмы)
Хирургическое закрытие (отсроченное)
Рис. В.7. Краткое описание типов заживления ран
22
MAYO
©2002
В. Рана
Серомой называют скопление в тканях серозной жидкости. Она нередко образуется в процессе нормального заживления раны. Опасность представляют большие серомы. Вероятность их образования можно уменьшить путем аккуратного сшивания всех слоев раны и обеспечения ее неподвижности во время фазы заживления. При этом необходимо устранить мертвые пространства. Уже возникшие серомы следует дренировать для профилактики их нагноения. Иногда бывает достаточно пункции и аспирации содержимого серомы шприцем с иглой. Однако в ряде случаев для адекватного дренирования приходится вскрывать рану.
Гипертрофические и келоидные рубцы имеют розовый или красный цвет. Они возвышаются над поверхностью кожи, легко травмируются и обезображивают часть тела, на которой расположены. Такие рубцы могут сопровождаться зудом или приводить к развитию контрактур. Клинические различия между келоидными и гипертрофическими рубцами заключаются в том, что первые распространяются за пределы краев раны, тогда как вторые ограничиваются ее границами. Лечение гипертрофических и келоидных рубцов заключается в их иссечении, наложении давящих повязок и введении стероидов.
23
Контрольный тест
Заполните пустые области. Для правильного заполнения смотрите рис. Б.1.
24
Г. Основные принципы хирургических операций
Существует ряд основных принципов, знание которых необходимо при выполнении любого оперативного вмешательства.
положенных структур без повреждения значимых анатомических образований (крупные нервы, артерии, вены и жизненно важные органы).
1.	ГЕМОСТАЗ
Кровотечение мешает хорошей визуализации (обзору) во время операции. Невозможно безопасно оперировать пациента, если четко не видны структуры в операционной ране. Для адекватной визуализации крайне важно обеспечить сухое (бескровное) операционное поле. Кроме того, при сухом операционном поле в послеоперационном периоде в области раны накапливается минимальное количество серозной жидкости или крови.
Скопление крови в области раны после операции приводит к образованию гематомы. Гематома может нагнаиваться и замедлять заживление раны. Этим обоснована необходимость в ее вскрытии и дренировании.
4. ЛИНИИ НАТЯЖЕНИЯ КОЖИ
Хорошие рубцы образуются при выполнении разрезов вдоль линий натяжения кожи (рис. Г.1—2). Проведение разрезов параллельно этим линиям сопровождается минимальным натяжением послеоперационной раны и образованием незаметного рубца. На размер послеоперационного рубца также влияет техника разреза и натяжение, создаваемое при ушивании операционной раны. В таких ситуациях большое значение приобретает планирование разреза, проводимое до того, как хирург возьмет в руки скальпель (принцип «принятия решения до выполнения разреза»).
Разрезы, проходящие параллельно линиям натяжения кожи, вдоль естественных складок (эстетические границы), а также по срединной
2.	ОБРАЩЕНИЕ С ТКАНЯМИ
Будьте аккуратны с тканями! Во время разъединения тканей необходимо стремиться к минимальной их травматизации. Важно сохранить все жизнеспособные структуры, включая нервы, кровеносные сосуды (артерии и вены), соединительнотканные образования и мышцы. Ретракцию (отведение) тканей следует выполнять без чрезмерных усилий, поскольку их повреждение ухудшает заживление раны и способствует развитию инфекционных осложнений.
3.	ПЛАНИРОВАНИЕ РАЗРЕЗА
Зачем мы разрезаем кожу? Хирургические разрезы необходимы для иссечения (хирургического удаления) опухолей кожи, визуализации глубоко расположенных структур, реконструкции посттравматических дефектов и других целей. Перед выполнением любого разреза необходимо составить план действий. Как хирург, вы должны выбрать разрез, соответствующий ряду параметров. Во-первых, разрез должен заживать с формированием максимально физиологичного рубца. Такой рубец должен быть минимально заметным и не нарушать функции организма. Во-вторых, хорошо спланированный разрез должен обеспечивать адекватную визуализацию глубоко рас-
Пунктирные линии указывают направление разрезов
Рис. Г.1. Линии натяжения кожи (складки кожи)
25
Базовые хирургические навыки
Рис. Г.2. Линии натяжения кожи (линии для выполнения разрезов)
Нос сам по себе является эстетической единицей. Однако его можно условно разделить на более мелкие детали или субъединицы:
•	боковые поверхности (Г.З, 1);
•	спинка носа (Г.З, 2);
•	кончик носа (Г.З, 3);
•	крылья носа (Г.З, 4).
Во время разреза скальпель следует держать перпендикулярно поверхности кожи без наклонов или скосов. В редких случаях хирург умышленно «скашивает» поверхность кожи. При этом бывает сложнее хорошо сопоставить края раны во время ее ушивания. Выполнение разреза при положении скальпеля перпендикулярно к поверхности кожи способствует хорошему сопоставлению краев раны с образованием лучшего (менее заметного) рубца.
5.	МОБИЛИЗАЦИЯ ТКАНЕЙ
После разреза или иссечения кожи последующее закрытие раны можно облегчить путем мобилизации (ослабления натяжения или освобождения) краев кожи в области дефекта (рис. Г.4). Это связано тем, что при комбинированном исполь-
линии лица и тела, заживают с минимально заметными рубцами.
К эстетическим границам или эстетическим единицам на лице относятся границы щек и губ (носогубная борозда), а также границы бровей.
зовании глубоких (подкожных или субэпидермальных) и кожных швов мобилизованные края кожи могут сводиться под меньшим натяжением. Кроме того, сама по себе мобилизация кожи ослабляет ее натяжение.
В этих местах расположены натуральные тени и контуры, маскирующие рубцы (рис. Г.З).
Край орбиты
Носолицевая борозда
Носогубная складка
Линия роста волос или верхний край лобной мышцы
Предушная складка
Носогубная борозда
Губноподбородочная складка
Рис. Г.3. Границы эстетических единиц на лице
26
Г. Основные принципы хирургических операций
Мобилизованные края раны
MAYO ©2002
Рис. Г.4. Мобилизация кожи и наложение внутрикожных швов. Начало
27
Базовые хирургические навыки
Рис. Г.4. Мобилизация кожи и наложение внутрикожных швов. Окончание
28
Г. Основные принципы хирургических операций
6.	ВЫБОР ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ
Для адекватного сопоставления (сведения) тканей в ране необходим соответствующий шовный материал (см. раздел 3. Шовный материал, иглы и узлы). Швы способствуют максимально эффективному заживлению раны посредством сближения разъединенных во время операции тканей. Реакция организма на шовные материалы может варьировать от минимальной до выраженной. При выраженной реакции возникает отек тканей, замедляющий процесс заживления. Аккуратное и точное наложение швов с соответствующим натяжением способствует заживлению раны с минимальным образованием рубцовой ткани.
7.	ЗАКРЫТИЕ РАНЫ
С ДОСТАТОЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
При ушивании раны необходимо плотно сопоставить ее края без чрезмерного натяжения. В данном случае хирурги используют принцип «сближение без сдавления». В процессе работы вы научитесь чувствовать уровень напряжения, достаточный для закрытия раны. Избыточное
напряжение или сдавление тканей может вызывать дискомфорт у пациента, приводить к развитию инфекции и замедлять заживление раны.
8.	УВЛАЖНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Во время длительных (многочасовых) вмешательств следует периодически орошать (смачивать) операционное поле теплым физиологическим раствором. Это необходимо для поддержания влажности и предотвращения высыхания тканей.
9.	ИССЕЧЕНИЕ НЕКРОТИЗИРОВАННЫХ (МЕРТВЫХ) ТКАНЕЙ
Для нормального заживления повреждений (особенно травматических) следует удалить из раны все нежизнеспособные (некротизированные) ткани, в том числе инородные тела (дорожный мусор, грязь, осколки стекла, деревянные щепки и др.). Эта процедура значительно уменьшает вероятность нагноения ран в послеоперационном периоде.
29
Базовые хирургические навыки
10.	МЕРТВЫЕ ПРОСТРАНСТВА
Мертвые пространства представляют собой неадекватно ушитые участки раны. Для предотвращения их образования следует отдельно ушить каждый слой раны, особенно это касается жировой ткани. Наличие мертвых пространств провоцирует расхождения краев раны, способствует образованию сером и гематом, а также размножению бактерий (рис. Г.5). В случае образования мертвых пространств даже после адекватного сопоставления тканей необходимо наложить давящую повязку и/или дренировать рану.
11.	ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РАНЕВОЙ СТРЕСС
Движения пациента в послеоперационном периоде могут способствовать чрезмерному натяжению раны. Поэтому в некоторых случаях для профилактики прорезывания швов и расхождения краев следует проводить иммобилизацию послеоперационной раны. Расхождение краев раны в послеоперационном периоде может происходить под действием кашля или физических нагрузок. Иммобилизация раны может облегчить заживление раны и минимизировать образование рубцовой ткани.
MAYO ©2002
Мертвое пространство
Рана не ушита на всю глубину, в результате образовалось мертвое пространство
Рис. Г.5. Неправильное ушивание раны
30
Д. Местные анестетики
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Местные анестетики широко используются в хирургии. Их применение способствует уменьшению интра- и послеоперационных болей, обеспечивает профилактику осложнений, связанных с общим обезболиванием (тошноты и рвоты), снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и уменьшает продолжительность пребывания пациента в стационаре. Использование местных анестетиков в комбинации с вазоконстрикторами позволяет уменьшить кровопотерю во время операции. Хорошие кандидаты для выполнения местной анестезии — пациенты, способные сотрудничать с хирургом и четко выполнять врачебные назначения. Нежелательно использовать местную анестезию при лечении детей, беспокойных взрослых, пациентов с выраженным эмоциональным возбуждением, а также при наличии языкового барьера. Этой группе пациентов следует проводить операцию под общим обезболиванием.
Действие местных анестетиков основано на блокировании нервной проводимости. При этом в области введения препарата временно исчезает болевая чувствительность. Местные анестетики могут использоваться для инфильтрации тка
ней (инъекционное введение) через иглы различного диаметра (калибра) и длины (табл. Д.1 и рис. Д.1-2).
Таблица Д.1. Основные размеры игл
Калибр иглы зависит от диаметра ее просвета.
Игла с меньшим калибром будет иметь больший диаметр. Следовательно, диаметр просвета иглы 15-го калибра будет больше, чем иглы 27-го калибра.
Длина игл варьируется от 1/4" до 3" для игл при спинномозговой анестезии
Пример диаметра просвета иглы 18 калибра •
Пример диаметра просвета иглы 20 калибра
Пример диаметра просвета иглы 22 калибра
Пример диаметра просвета иглы 24 калибра
Пример диаметра просвета иглы 26 калибра
Пример диаметра просвета иглы 30 калибра
Примечание. Приведенные размеры не являются точными.
Список основных местных анестетиков, используемых для инфильтрационной анестезии, представлен в табл. Д.2.
Рис. Д.1
Рис. Д.2
31
Базовые хирургические навыки
Таблица Д.2. Местные анестетики для инфильтрационной анестезии
Препарат	Максимальная дозировка без адреналина, мг/кг	Время наступления эффекта, мин	Приблизительная продолжительность действия, ч	Средняя дозировка для взрослого человека, мг
Лидокаин (ксилокаин*)	4,5 мг/кг	Сразу после введения	2	500
Бупивакаин (маркаин*)	3 мг/кг	2-5	4	100
Прокаин (новокаин*)	15 мг/кг	2-5	1	1000
Примечание. Использованы материалы из следующих источников: Moore D.C., Bridenbaugh L.D., Thompson G.E. at. al. Factors determining dosagesofamide-type localanestheticdrugs//Anesthesiology. — 1977. — Vol. 47. —P. 263-268; DeJongR.H. Local Anesthetics. — St. Louis: Mosby-Year Book, 1994. — P 353; Brown D.L. Regional anesthesia and analgesia. — Philadelphia: Saunders, 1996. — P. 140.
Максимальная дозировка препарата индивидуальна для каждого пациента. Использование вазоконстриктора эпинефрина (адреналин*) увеличивает продолжительность действия местного анестетика.
Для вычисления максимальной дозировки анестетика необходимо знать массу тела пациента. Для человека массой 70 кг (154 фунта) максимальная дозировка лидокаина с эпинефрином (адреналином*) составляет 7 мг/кг (4,5 мг/кг без
эпинефрина). Следовательно, общая доза составит 490 мг (7x70=490).
Согласно правилу Керна 1% раствор содержит 10 мг/мл. Таким образом, 30 мл 1% раствора лидокаина является безопасной дозировкой, поскольку содержит 300 мг препарата, что ниже максимальной дозы (490 мг).
Список препаратов, используемых для аппликационной анестезии, представлен в табл. Д.З.
Таблица Д.З. Местные анестетики для аппликационной анестезии
Для слизистых оболочек	Максимальная дозировка	
Лидокаин (ксилокаин*)	200 мг (5 мл 4% раствора)	
Кокаин	200 мг (4 мл 5% раствора или 2 мл 10% раствора)	
Тетракаин	100 мг (5 мл 2% раствора)	
Для аппликационной анестезии кожи	Способ применения	
Лидокаин + прилокаин (эмла*)	Наносится за 1 ч до введения иглы, продолжительность действия составляет 1-2 ч. Площадь нанесения зависит от массы тела	
	Масса тела, кг	Максимальная площадь нанесения, см2
	До 10	100
	10-20	600
	Более 20	2000
Примечание. Приведенные в этих таблицах дозировки нельзя рассматривать как абсолютно безопасные или максимальные. Системные реакции могут развиваться и при введении значительно меньших доз препарата. В то же время превышение максимальных дозировок в разумных пределах обычно не сопровождается развитием побочных эффектов.
2 Процентное содержание действующего вещества в препарате х 10 = количество препарата (мг) в 1 мл.
*- (здесь и далее) торговое наименование лекарственных средств, зарегистрированных на территории РФ
32
Д. Местные анестетики
2. МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ
Для набора местного анестетика в шприц используют иглу с большим просветом (например, 18-го калибра) (рис. Д.З). В емкость с анестетиком вводят около 3 мл воздуха (рис. Д.4), затем набирают препарат (раствор), потянув поршень шприца назад (рис. Д.5). Для начала большинства процедур, как правило, достаточно 5 мл местного анестетика.
При использовании местных анестетиков необходимо вначале ввести пробную дозу препарата, чтобы убедиться в отсутствии побочных реакций. При этом для уменьшения дискомфорта следует использовать иглу с минимальным калибром. Обработайте кожу спиртовым раство
ром. Проколите ее и медленно продвиньте иглу вперед. Введение анестетика в ткани должно предшествовать продвижению иглы вперед (рис. Д.6). При медленном введении анестетика и использовании игл 27 или 30-го калибра (игл самых малых диаметров) данная процедура практически безболезненна. Для профилактики травмирования убедитесь, что игла помещена в контейнер для острых инструментов после завершения процедуры.
Введение избыточного количества препарата может сопровождаться токсическими реакциями. Именно поэтому все врачи, использующие местные анестетики, должны знать признаки их передозировки (в нашей книге они не рассматриваются).
Рис. Д.З
Рис. Д.5
Рис. Д.4
Рис. Д.б
33
Е. Подготовка к операции
1.	ОБРАБОТКА РУК
Перед обработкой рук следует надеть на голову хирургическую шапочку. При этом все волосы должны находиться под шапочкой. Во время операции необходима защита глаз. Протрите линзы очков и наденьте на нос так, чтобы их нижний край перекрывал край маски. Это позволит удерживать маску на месте и предотвратить запотевание очков. Существуют различные типы масок. Однако все они имеют горизонтальный металлический стержень, позволяющий адаптировать край маски соответственно форме носа (рис. Е.1—2). Данная процедура также позволяет минимизировать запотевание очков. После этого следует пройти к раковине для мытья рук (рис. Е.З).
Рис. Е.1
Рис. Е.2
Рис. Е.З
34
Е. Подготовка к операции
Мыло, щетка и губка обычно находятся вместе в специальной упаковке. Откройте упаковку (рис. Е.4—6). Вода, как правило, включается автоматически посредством детектора движения либо с помощью ножного выключателя (рис. Е.7). Обычно в комплект для обработки рук входит очиститель ногтей. После очистки ногтей оба предплечья смачивают водой до локтей; щетку (или губку) обрабатывают мылом до получения пены (рис. Е.8—11).
Рис. Е.4
Рис. Е.5
Рис. Е.6
Рис. Е.7
35
Базовые хирургические навыки
Рис. Е.8
Рис. Е.10
Рис. Е.9
Рис. Е.11
Каждый палец на обеих руках натирают щеткой 10 раз с тыльной и ладонной стороны (рис. Е.9). Затем обработку рук продолжают выше — от кистей к предплечьям до уровня локтевых суставов (рис. Е.10). Таким образом, каждую руку обрабатывают по очереди по следующей схеме: пальцы, межпальцевые промежутки, кисть, запястье и предплечье до локтя. После завершения обработки губку выкидывают, а мыло с рук смывают, приподняв кисти кверху. При этом вода должна стекать с кистей по направлению к локтевым суставам, а не в обратную сторону. Подобная
тактика предотвращает загрязнение пальцев и кистей водой и мылом, затекающим из необработанных областей (рис. Е.11).
Высушивание рук проводят с помощью стерильной салфетки в направлении от пальцев и кистей к предплечьям и локтевым суставам. Поочередно протирают ладонную и тыльную сторону, затем переходят на вторую руку (при этом необходимо поменять салфетку). Нив коем случае нельзя проводить высушивание рук в направлении от локтевых суставов к чистым кистям!
36
Е. Подготовка к операции
Рис. Е.12
2.	НАДЕВАНИЕ СТЕРИЛЬНОГО БЕЛЬЯ
После обработки рук хирург проходит в операционную и надевает стерильный операционный халат. При этом халат удерживается операционной сестрой, а хирург вставляет туда свои руки. Стерильный ассистент натягивает рукава, обнажая кисти хирурга.
3.	НАДЕВАНИЕ ПЕРЧАТОК
необходимо вставить руки (рис. Е.12). При помощи руки, на которую была надета первая перчатка, можно облегчить надевание перчатки на вторую руку. После этого санитарка застегивает операционный халат. Стерильные завязки или застежки фиксируются самим хирургом или операционной сестрой.
Существуют перчатки различных размеров. Наиболее часто используют перчатки с номерами от 6,5 до 8. Для определения оптимального размера следует заранее померить несколько перчаток.
После надевания стерильного халата операционная сестра раскрывает перчатки, в которые
37
Ж. Хирургические инструменты
1. СКАЛЬПЕЛИ
Скальпель — инструмент, наиболее часто ассоциирующийся с хирургом. Скальпели используются для рассечения кожи и более глубоких структур, когда необходим тонкий и точный разрез.
Скальпель состоит из лезвия, применяемого для рассечения (разъединения) различных типов тканей, и рукоятки. Лезвие скальпеля имеет различную форму и размер. Наиболее популярными считаются лезвия № 10 (рис. Ж. 1) и № 15 (рис. Ж.2).
Скальпель (лезвие) № 10 имеет большое лезвие, применяющееся для разрезов кожи головы и тела. Режущим концом является «брюшко» скальпеля. Рукоятку держат в позиции столового ножа (рис. Ж.З): указательный палец направляет лезвие, тогда как рукоятка находится в ладони, удерживаясь между средним и большим пальцем.
Лезвие № 15 имеет меньший размер, его обычно используют в челюстно-лицевой хирургии. Скальпель удерживают в руке как карандаш (рис. Ж.4). Разрез начинают с укола, затем рукоятку скальпеля поворачивают в обратном направлении так, чтобы лезвие находилось под углом 45° к поверхности кожи во время выполнения процедуры.
Рис. Ж.2
Рис. Ж.З
Рис. Ж.1
Рис. Ж.4
38
Ж. Хирургические инструменты
MAYO © 2002
Рис. Ж.5. Сборка скальпеля
Рис. Ж.6. Разбор скальпеля
39
Базовые хирургические навыки
Как закрепляют лезвие скальпеля в рукоятке? Ответ: захватите лезвие скальпеля кровоостанавливающим зажимом вблизи основания его режущего края (рис. Ж.5). Затем аккуратно проведите лезвие в рукоятку скальпеля.
Для того чтобы извлечь лезвие, его захватывают кровоостанавливающим зажимом (рис. Ж.6), после чего поворачивают зажим, приподнимая и выдвигая (выталкивая) вперед лезвие.
2.	ТКАНЕВЫЕ НОЖНИЦЫ
и разъединения (мобилизации) тканей. Режущий край таких ножниц часто бывает изогнутым (рис. Ж.7—9). При рассечении или мобилизации тканей лучше держать ножницы изогнутыми концами кверху, чтобы хорошо видеть все структуры. Анатомические ножницы, как правило, имеют частично или полностью тупые концы, что предотвращает повреждение тканей, не попадающих в поле зрения хирурга (рис. Ж.8—9). При рассечении тканей во время мобилизации необходимо производить тракции и контртракции краев раны.
Тканевые ножницы (анатомические, ножницы для мобилизации) применяют для рассечения
Рис. Ж.7
Рис. Ж.8
Тканевые (анатомические) ножницы (изогнуты кверху, тупоконечные)
Рис. Ж.9
MAYO © 2002
40
Ж. Хирургические инструменты
3.	ПИНЦЕТЫ
Пинцет используют для захвата, отведения и фиксации ткани. Во время работы пинцет удерживают между большим и средним пальцами, при этом указательный палец стабилизирует положение инструмента (рис. Ж. 10).
Существуют различные виды пинцетов. Они могут быть без зубчиков, с одним или множеством зубчиков на конце (рис. Ж.11). Выбор пинцета зависит от размеров и характера ткани. Размер зубцов должен соответствовать толщине захватываемой ткани, чтобы не повредить ее. По возможности при операциях на коже следует захватывать пинцетом дерму, а не эпидермис (поверхность кожи). Захватывание дермы позволяет избежать следов и повреждений кожи пинцетом в области краев раны.
Рис. Ж.10
Мелкие зубцы
Один зубец
Множество зубцов
Рис. Ж.11. Разновидности пинцетов
41
Базовые хирургические навыки
4.	КОЖНЫЕ КРЮЧКИ
Кожные крючки представляют собой острые инструменты, применяющиеся для отведения (ретракции) тканей (рис. Ж. 12). С их помощью улучшается обзор структур, расположенных глубоко в ране, а также создается натяжение, облегчающее работу скальпелем или ножницами. Кожные крючки, как правило, имеют небольшие размеры и острые зубцы, с помощью которых
захватывают дерму. Это позволяет предотвратить травму эпидермиса во время растягивания раны.
Во время ретракции тканей крючок удерживают в руках между большим и указательным пальцем. Средний палец стабилизирует положение крючка (рис. Ж.13) или оказывает противодействие на ткань под крючком для лучшей визуализации и облегчения рассечения.
Разновидности наиболее часто применяемых кожных крючков представлены на рис. Ж. 14.
Рис. Ж.12
Рис. Ж.13
Большой двузубый крючок
Малый двузубый крючок
© 2002
Однозубый крючок
Рис. Ж.14. Разновидности кожных крючков
42
Ж. Хирургические инструменты
5.	РАНОРАСШИРИТЕЛ И
Ранорасширитель — инструмент с тупым концом, применяемый для оттягивания тканей в сторону (рис. Ж. 15). Ранорасширители бывают различных размеров и форм, а некоторые из них являются самоудерживающимися.
Оттягивание тканей в одном направлении называется тракцией, в противоположном — контртракцией. Тракцию и контртракцию можно проводить как инструментами, так и пальцами (оттягивание с натяжением) (рис. Ж.16). Подобные действия во многом облегчают рассечение тканей.
Рис. Ж.15
Тракция
Тракция
Тракция
А
Контртракция пальцами
MAYO
©2002
Рис. Ж.16
43
Базовые хирургические навыки
6.	ИГЛОДЕРЖАТЕЛИ
Иглодержатель используют для наложения швов. Иглодержатель также называют «иглона-правителем», поскольку он продвигает и направляет иглу через ткани во время ушивания раны. Помимо основной функции, иглодержатели нередко используются при завязывании узлов.
Для правильной фиксации иглодержателя в руках первый и четвертый палец устанавливают в кольцах (отверстиях) рукоятки (рис. Ж. 17). Второй палец стабилизирует направление конца иглодержателя. Третий палец размещается рядом с кольцом и вместе с четвертым пальцем поддерживает инструмент в руке.
Иглу с нитью захватывают иглодержателем на 2/3 расстояния от острого конца (рис. Ж.18). Это
обеспечивает фиксацию иглы и предотвращает ее сгибание.
Бран ши иглодержателя могут быть различной формы (рис. Ж.19). Одни иглодержатели имеют бранши с зубцами для усиления стабильности иглы, другие содержат частицы карбида вольфрама (также для стабилизации иглы и предупреждения ротации или скольжения последней в инструменте), третьи имеют гладкие бранши (без зубцов). Иглодержатели с гладкими и мелкими браншами используются при работе с небольшими иглами. Кровоостанавливающие зажимы не предназначены для удерживания игл, так как могут повреждать их (или, наоборот, сами сломаться).
Рис.Ж.17. Стабилизация иглодержателя вторым (указательным) пальцем
Рис. Ж.18. Фиксация иглодержателя
Бранши, содержащие карбид вольфрама
Гладкие бранши
Бранши с зубцами
Рис. Ж.19. Виды бранш иглодержателей
44
MAYO
© 2002
Ж. Хирургические инструменты
7.	КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ ЗАЖИМЫ
Кровоостанавливающий зажим предназначен для захватывания кровеносного сосуда перед коагуляцией или лигированием. Инструмент удерживается в руке так же, как и иглодержатель (рис. Ж.20).
При лигировании кровеносного сосуда с целью остановки кровотечения следует зажимать только сам сосуд, избегая сдавления окружающей ткани (рис. Ж.21, а). Кровеносный сосуд на протяжении захватывают двумя изогнутыми зажимами, обращенными своими браншами друг к другу (рис. Ж.21, б). Затем между ними пересекают сосуд (рис. Ж.21, в).
Для остановки кровотечения необходимо прошить ткани вокруг сосуда (т.е. наложить сосудистую лигатуру) ниже уровня зажима (рис. Ж.21, г).
Рис. Ж.20
Каждый пересеченный конец сосуда перевязывается под зажимом
MAYO
© 2002
45
Базовые хирургические навыки
8.	ОТСОСЫ
Для удаления жидкостей и крови с операционного поля применяются различные отсосы (рис. Ж.22—23). Некоторые из них работают в постоянном режиме, другие — в интермитти
рующем. Постоянные отсосы не имеют бокового отверстия; если они находятся в ране, то все время забирают отделяемое. Всасывающий эффект интермиттирующих отсосов появляется только при закрытии (окклюзии) бокового отверстия (рис. Ж.24).
Рис. Ж.22
Рис.Ж.23
Интермиттирующий отсос не работает при открытом боковом отверстии
Интермиттирующий отсос работает при закрытом боковом отверстии
MAYO
©2002
Рис. Ж.24
46
Ж. Хирургические инструменты
9.	КОАГУЛЯТОРЫ
Коагулятор применяют для прижигания (коагуляции) и рассечения тканей. За счет электрического тока прибор коагулирует кровеносные сосуды, останавливая кровотечение. Существует два вида коагуляторов: моно- и биполярные.
а.	Монополярный коагулятор
Монополярный коагулятор генерирует больше тепла, чем биполярный. Он имеет всего один полюс. Такой каогулятор используется как для отстановки кровотечения, так и для рассечения тканей (рис. Ж.25, а,б). Некоторые монополярные коагуляторы оснащены отдельным источником электричества, другие — работают на аккумуляторе. На практике применяют оба типа коагуляторов. Для активации электрического тока необходимо нажать на соответствующую кнопку.
Использование коагуляторов для рассечения и коагуляции глубоко расположенных тканей способствует значительной экономии времени и улучшению гемостаза. Однако для рассечения кожи коагуляторы применяют редко, так как это ухудшает заживление послеоперационных швов.
б.	Биполярный коагулятор
Биполярный коагулятор имеет два полюса (по одному на каждой стороне инструмента, имеющего вид пинцета). Выделяют два типа таких коагуляторов: прямые и изогнутые (рис. Ж.26, а,б).
Для прижигания участка ткани необходимо его зажать между браншами коагулятора.
Кнопка
MAYO ©2002
Монополярный
• снабженный аккумулятором
Кнопка для рассечения тканей л :
Монополярный
• отдельный источник питания
ф КнопкаДлЯ коагуляции (под большим MAYO " 1ИМЙ © 2002 пальцем)
Рис. Ж.26
Биполярный коагулятор позволяет более точно прижигать ткани, оказывая меньшее тепловое воздействие на окружающие структуры. Как правило, биполярный коагулятор активируется ножной педалью.
47
Базовые хирургические навыки
10.	НОЖНИЦЫ ДЛЯ СРЕЗАНИЯ НИТЕЙ
Данный вид ножниц («первый инструмент» для начинающего хирурга) используют для срезания шовного материала после наложения швов (рис. Ж.27).
Погружные швы остаются внутри тканей. Такие швы, как правило, обрезаются непосредственно над узлом (рис. Ж.28). При этом полностью срезают концы нитей. Для выполнения такой манипуляции ножницы опускают до упора в узел, затем немного поворачивают, чтобы был виден узел, и пересекают нитки.
Рис. Ж.27
Рис. Ж.28. Обрезание нитей при наложении глубоких швов
48
Ж. Хирургические инструменты
MAYO ©2002
Ножницы немного поворачиваются для визуализации длины «хвоста» и обрезания нитей
«Хвост» длиной 3-4 мм
Рис. Ж.29. Срезание нитей при наложении швов на кожу
В случаях, когда необходимо оставить «хвост» (например, при наложении швов на кожу), ножницы опускают на нужный уровень, поворачивают и затем перерезают нити. Поворот ножниц позволяет ассистенту хирурга видеть узел и необходимую длину «хвоста» (рис. Ж.29). Такая техника обеспечивает получение «хвостов» определенной длины. На коже, как правило, длина «хвостов» составляет около 3—4 мм.
Для чего оставляют «хвост»? «Хвост» длиной 3—4 мм предотвращает ослабление узла,
скольжение нитей и несостоятельность швов. Захватывание «хвостов» пинцетом облегчает снятие швов в послеоперационном периоде.
Для того чтобы снять шов, необходимо приподнять «хвост» узла пинцетом и пересечь нить ножницами (как правило, швы снимают на 5—14-е сутки в зависимости от локализации). Послеоперационные раны на лице заживают быстрее, чем на животе, поэтому на лице швы снимаются раньше.
49
Базовые хирургические навыки
11.	БЕЛЬЕВЫЕ ЦАПКИ
Бельевые цапки — зажимы, применяемые для фиксации хирургических простыней и пеленок. Их используют обычно во время обкладывания операционного поля. Инструмент удерживается в руке так же, как и кровоостанавливающий зажим (рис. Ж.ЗО).
13.	ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, ИСПОЛЬЗУЕМОЕ В ОПЕРАЦИОННОЙ
а. Ларингоскоп
Ларингоскоп используют для осмотра гортани и введения эндотрахеальной трубки в трахею во время общего обезболивания (рис. Ж.32).
Рис. Ж.зо
Рис. Ж.32
12.	ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТЕПЛЕР
Ручной одноразовый степлер используют для наложения металлических скобок во время закрытия послеоперационной раны (рис. Ж.31). Особенно удобно его использовать при необходимости быстрого закрытия нескольких ран. При операциях на лице степлер не применяют.
б. Эндотрахеальная трубка
Эндотрахеальную трубку применяют во время наркоза для введения в дыхательные пути кислорода и ингаляционных анестетиков. Раздутый баллон удерживает трубку в трахее (рис. Ж.ЗЗ).
Рис. Ж.31
Рис. Ж.ЗЗ
50
Ж. Хирургические инструменты
в. Воздуховод
г. Эндоскопы
Воздуховод предназначен для удержания нижней челюсти и языка от смещения кзади и предупреждения блокирования верхних дыхательных путей. Его вводят при пробуждении пациента («выходе» из наркоза) после общего обезболивания (рис. Ж.34).
Рис Ж.34
Эндоскопы применяют для увеличения и визуализации определенного участка операционного поля (рис. Ж.35, а-в).
Рис. Ж.35. Интраоперационная визуализация нижних отделов носовой полости на экране с помощью эндоскопа и присоединенной видеокамеры
51
Базовые хирургические навыки
д.	Аппарат для наркоза
Наркозные аппараты представляют собой ком-пактноеспециализированное оборудование, необходимое для проведения операций под общим обезболиванием. Составные элементы наркозного аппарата представлены на рис. Ж.36.
1.	Дыхательный мешок
2.	Гофрированная мембрана
3.	Датчики потока воздуха/Ь12О/О2
4.	Ингаляционные средства для наркоза
5.	Аппарат для искусственной вентиляции легких
6.	Монитор витальных функций
7.	Масс-спектрометр
8.	Отсос
9.	Шланги к пациенту (от него)
10.	Обменная система
11.	Инспираторные/экспираторные клапаны
12.	Сигнальная система
Рис. Ж.36
52
Ж. Хирургические инструменты
Голова
Ноги
Рис. Ж.37. Объяснения в тексте
Инсуффляционная игла
е.	Некоторые эндоскопические инструменты, применяемые в общей хирургии
Техническая сторона исследования, визуализации и оперативных вмешательств с помощью эндоскопических инструментов при минимальной инвазивности и травматичности показана на рис. Ж.37. Продемонстрирован захват и оттягивание передней брюшной стенки от внутренних органов в момент введения инсуффляционной
иглы в брюшную полость (рис. Ж.37, а): подаваемый в брюшную полость газ смещает кишечник в сторону. Такой пневмоперитонеум (воздух в брюшной полости) обеспечивает напряжение, позволяющее с помощью канюли и троакара (рис. Ж.37, б) создать отверстия (порты для инструментов). Через эти отверстия в брюшную полость с помощью канюль вводят эндоскопические инструменты, не повреждая внутренние органы (рис. Ж.37, в).
53
Базовые хирургические навыки
Рис.Ж.38
На рис. Ж.38 показаны точки введения троакаров (А, Б, В) и видеокамеры, с помощью которых проводят оперативное вмешательство. При пересечении артерии через порт для инструментов А хирург смотрит на монитор № 1. Первый ассистент, манипулирующий через порт Б, производит тракцию захватывающим инструментом,
глядя на монитор № 2. Ретрактор «ЛАПА» фиксируют бельевым зажимом в порту В. Второй ассистент маневрирует видеокамерой, наблюдая за процессом на мониторе № 1.
Некоторые эндоскопические инструменты, применяемые в эндоскопической абдоминальной хирургии, представлены на рис. Ж.39.
54
Ж. Хирургические инструменты
ж.	Полипропиленовая сетка
Полипропиленовая сетка (пролен) — синтетическая нерассасывающаяся гибкая хирургическая сетка, применяемая во время открытой или лапароскопической герниопластики (рис. Ж.40).
Рис. Ж.40
55
Контрольные вопросы
1.	Заполните пробелы. Ответы см. на рис. В.7.
а
ЗАЖИВЛЕНИЕ
НАТЯЖЕНИЕМ
Грубая рана (грубокое повреждение)
MAYO (с) 2002
Хирургическое закрытие (отсроченное)
Хирургическая обработка раны (отсроченная на 4-6 дней с момента травмы)
в
ЗАЖИВЛЕНИЕ
НАТЯЖЕНИЕМ
ЗАЖИВЛЕНИЕ
Грубая рана (травма) Грануляционная ткань закрывает рану без наложения швов
НАТЯЖЕНИЕМ
При отсутствии хирургического закрытия раны образуется вдавленный рубец
Три варианта заживления ран
а.	Заживление натяжением.
•	Рваная рана (глубокое повреждение).
•	Хирургическое удаление инородного материала (через 4—6 сут после повреждения).
6.	Заживление натяжением.
•	Хирургическая рана (нанесенная скальпелем).
•	Ушивание.
•	Хирургическое закрытие раны (сразу после ее нанесения).
в.	Заживление натяжением.
•	Рваная рана (повреждение).
•	Грануляционная ткань закрывает рану без ушивания.
•	Хирургическим путем рана не закрывается, формируется втянутый рубец.
56
zs
1.	Инсуффляционная игла необходима для введения воздуха в брюшную полость и создания пневмоперитонеума.
2.	Пневмоперитонеум смещает в стороны кишечник, создавая свободное операционное поле и защищая внутренние органы.
3.	Вводить инструменты в брюшную полость через канюлю можно после удаления троакара.
шэяхо
OIIfOIHUN EQCfoh hihqwAcLlohm чхиЯояя ОНЖОИ1	КИНЭКВИХ ЭИЭОЦ •£
^wXQHOJLMdauowaaHLi ьэхэеЯеоэ олэь biiV 7
£14 If ЛИ ИОННОИПЫГффЛэНИ ЭИНЭЬЕНЕЕН	J
MJOH
esouoj
’/Е’Ж’эис! ен wiqieaio
•|Л1оянЛэис1 tfou rooduoa ен шяхэяю и iqi/agodu Э1иниоие£ 7
1Яшнэ1/\1Адшэнп эп>оэьпгс1Лс1пх ’Ж
Базовые хирургические навыки
3. Заполните пробелы. Ответы см. на рис. Ж.5.
©2002
4. Заполните пробелы. Ответы см. на рис. Ж.29.
© 2002	Ножницы немного поворачиваются © 2002
для визуализации длины «хвоста»
и обрезания нитей
Ножницы опускаются до уровня мм над узлом.
Ножницы немного для визуализации длины хвоста и обрезания нитей.
«Хвост» длиной мм.
58
3. Шовный материал, иглы и узлы
1.	ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Шовный материал применяют для закрытия ран, остановки кровотечения из сосуда (путем наложения лигатуры) и других целей.
Шовный материал и лигатуры использовались еще египтянами и сирийцами за 2 тыс. лет до Рождества Христова. Швы на раны накладывали даже во времена Гиппократа. Первые данные об ушивании ран передней брюшной стенки появились в работе арабского хирурга Разеса примерно в 800 г. нашей эры. Кишечник овцы был первым шовным материалом, упомянутым в записях римского врача Галена. Хирургам хорошо известно слово «кетгут» (от англ, «catgut» — кошачьи внутренности). Однако этот термин не верен, поскольку материал не имеет отношения к кошкам. Слово «кетгут» произошло от арабского «kitgut», означающего «струны скрипки».
Развитие хирургии сопровождалось совершенствованием шовного материала и методик ушивания. Быстрый прогресс хирургии начался после внедрения Джозефом Листером в середине XIX в. (точнее, в 1865 г.) анестетиков и антисептиков. С тех пор хирургический инструментарий, в том числе иглы и нитки, стали подвергать стерилизации, а в начале 1950-х гг. впервые появился запечатанный стерильный шовный материал.
Как производится ушивание раны? Как правило, рану ушивают послойно. К исключениям можно отнести раны век, которые имеют тонкую кожу и орбикулярный мышечный слой, что позволяет ушивать раны в один слой. Большинство ран необходимо сводить в соответствии с анатомическими структурами (или слоями). Например, отдельно ушивают мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Мышцы и подкожную клетчатку следует сводить рассасывающимся шовным материалом. Кожу, как правило, ушивают нерас-сасывающимися нитками. Трудно сопоставимые раны в зонах, подвергающихся натяжению, сводят длительно рассасывающимся или нерассасы-вающимся шовным материалом, что предупреждает последующее расхождения краев.
Перед ушиванием раны следует приподнять и свести кожу и мягкие ткани (на расстоянии 1—2 см от края). Это позволяет закрыть рану без натяжения. Разъединение тканей дальше 2 см от края не влияет на напряжение краев раны при ушивании. Мобилизацию мягких тканей рядом и ниже уровня разреза производят с помощью скальпеля или ножниц. Начинающим хирургам следует выполнять эту процедуру ножницами. Мобилизация ножницами производится быстро и безопасно.
Что необходимо знать о шовных материалах? К основным параметрам, определяющим выбор шовного материала, относятся следующие: диаметр нити, прочность на растяжение, тканевая реактивность, легкость в обращении и завязывании узлов, прочность узлов, скорость рассасывания материала в организме человека.
2.	ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Существует множество разновидностей шовного материала, что зависит от структуры, толщины нити и размера иглы. Для упрощения задачи весь шовный материал (хирургические нитки) можно разделить на две большие категории: рассасывающийся и нерассасывающийся.
Главное назначение шовного материала — удержание краев раны в стабильном положении. Возрастающая прочность на растяжение заживающей раны представлена на рис. 3.1.1 Устойчивость послеоперационной раны зависит от техники ушивания, характеристики шовного материала, а также от натяжения поврежденной ткани, создаваемого самими швами. В целом шовный материал должен быть прочным (прочность на растяжение) и простым в обращении. Хирургические узлы должны оставаться туго завязанными и вызывать минимальную реактивность (воспалительный ответ) тканей, поскольку шовный материал воспринимается организмом как инородное тело.
59
Базовые хирургические навыки
% ОТ ПРОЧНОСТИ НА РАСТЯЖЕНИЕ НЕПОВРЕЖДЕННОЙ ТКАНИ
Вначале прочность на растяжение низкая, однако к концу первого месяца она возрастает с 10% (через две недели после повреждения) до 40%. Через 10 нед прочность на растяжение достигает уровня 80% от показателя прочности на растяжение неповрежденной ткани.
Рис. 3.1.1. Увеличение прочности на растяжение раны после повреждения
60
3. Шовный материал, иглы и узлы
а. Рассасывающийся шовный материал
Рассасывающийся шовный материал со временем растворяется в организме человека и не требует удаления (табл. 3.1). Различают полифиламент-ные (плетеные) и монофиламентные (неплетеные) рассасывающиеся нити. Каждый вид материала
имеет определенный период полурассасывания. Большинство рассасывающихся нитей производят из кетгута (натурального материала) и различных синтетических элементов, включая полигли-колевую кислоту (дексон*), полиглактин 910 (ви-крилр), полидиоксанон (ПДС3) и полиглекапрон 25 (монокрилр)«
Таблица 3.1. Рассасывающиеся шовные материалы
Название материала	Простота в обращении (легкость завязывания узлов)	Прочность на растяжение (остаточная прочность)	Прочность узлов	Реактивность тканей (выраженность воспалительной реакции на материал)	Длительность периода рассасывания	Клиническое применение
Натуральные материалы						
Простой полифила-ментный хирургический кетгут	Высокая	Низкая в первую неделю	Низкая	Высокая	1-2 нед	Ушивание подкожной жировой клетчатки
Хромированный поли-филаментный хирургический кетгут	Высокая	Низкая в первые 3 недели	Низкая	Умеренная	2-3 нед	Ушивание подкожной жировой клетчатки
Быстрорассасывающийся полифиламентный хирургический кетгут	Высокая	0% в первую неделю	Низкая	Умеренная	1 нед	Ушивание кожи
Синтетические материалы						
Полифиламентный полиглактин 910 (викрил)	Хорошая	К концу третьей недели — 50%	Хорошая	Низкая	2-3 мес	Ушивание подкожной клетчатки
Полифиламентная полигликолевая кислота (дексон)	Хорошая	К концу третьей недели — 50%	Хорошая	Низкая	2-3 мес	Ушивание жировой клетчатки. Лигирование сосудов
Монофиламентный полидиоксанон (ПДС)	Высокая	К концу четвертой недели — 50%	Средняя	Низкая	6 мес	—
Монофиламентный полиглекапрон 25 (монокрил)	Средняя	К концу второй недели — 40%	Средняя	Низкая	3 мес	—
3 ПДС - синтетический рассасывающийся шовный материал, изготовленный из полидиоксанона р — лекарстенное средство, не зарегистрированное в РФ
61
Базовые хирургические навыки
Кетгут, дексон и викрил являются полифила-ментными, т.е. они состоят из нескольких переплетенных нитей, что усиливает их прочность. Несмотря на это, полифиламентные нити имеют недостаток в виде «эффекта тампона» (между нитями могут проникать бактерии).
Кетгутовые нити могут быть простыми и хромированными. Хромирование кетгута увеличивает период рассасывания материала, поэтому нить будет оставаться на своем месте дольше. Такое модифицирование способствует заживлению раны до того момента, когда нить потеряет свою прочность на растяжение и отпадет.
6. Нерассасывающийся шовный материал
Нерассасывающийся шовный материал не растворяется в тканях и часто требует удаления (табл. 3.2). Он также бывает полифиламентным и монофиламентным. Шелк относится к плетеным материалам, поэтому может вызывать микроабсцессы вдоль края раны, в связи с чем редко используется для закрытия эпидермиса (кожи). Чаще всего для ушивания кожи, а также для наложения внутренних и стойких (перманентных) швов применяют нейлон и полипропилен. Нержавеющую сталь используют для фиксации грудины и в некоторых других случаях, однако она сложна в обращении. Скобки из нержавеющей стали идеально подходят для закрытия кожи.
Таблица 3.2. Нерассасывающиеся шовные материалы
Название	Тип	Простота в обращении	Прочность на растяжение	Прочность узлов	Реактивность тканей	Клиническое применение
Натуральные материалы						
Шелк	Плетеный или витой	Превосходная	0% в год	Хорошая	Умеренная	Лигирование сосудов
Искусственные материалы						
Нейлон (этилон, дермалон, нуролон)	Монофиламентный или плетеный	Высокая-хорошая	20% в год	Высокая	Минимальная	Закрытие кожи
Полипропилен (пролен)	Монофиламентный	Высокая-хорошая	Перманентная	Низкая	Минимальная	Закрытие кожи и мягких тканей, наложение лигатур, сосудистого шва
Полиэстер (мерсилен, эти-бонд)	Плетеный	Очень хорошая	Перманентная	Хорошая	Минимальная	Ушивание подкожных тканей
Нержавеющая сталь	Монофиламентный, плетеный или витой	Низкая	Перманентная	Хорошая	Практически отсутствует	Скрепление костей, грудины, нижней челюсти, сухожилий
62
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.1.2
Рис. 3.2
Соответствие диаметра и прочности материала размеру нити показано в табл. 3.3.
Таблица 3.3. Изменение диаметра и прочности нити в соответствии с ее размером
Номер нити
1-0
2-00
3-000
4-0000
5-00000
6-000000
7-0000000
8-00000000
9-000000000 10-0000000000 11-00000000000
Диаметр нити
Больше
Меньше
Прочность на растяжение
Выше
Ниже
MAYO ©2002
Чем меньше размер (номер) нити, тем больше диаметр (толще нить) и выше прочность на растяжение..
Стандартная упаковка шовного материала и метод его вскрытия (до внутренней упаковки с иглой и нитью) представлены на рис. 3.1.2,3.2—3.4.
Важно уметь правильно интерпретировать данные, указанные на упаковке шовного материала (рис. 3.5-7).
Рис. 3.3
Рис. 3.4
63
Базовые хирургические навыки
Расшифровка данных упаковки шовного материала
ЛЕГКО СНИМАЮЩАЯСЯ ФОЛЬГА
только для синтетических рассасывающихся материалов
Название шовного материала и его описание, например, фиолетовый (цвет), монофиламентный (или плетеный)
*Название
Срок годности и номер серии
Вид острия иглы — конусовидное Тип изогнутости — 1/2 (или 5/8 и т.д.) Длина иглы — 26 мм
компании-производителя
Рис. 3.5
ВНУТРЕННЯЯ УПАКОВКА ШОВНОГО МАТЕРИАЛА
Данные расшифровываются также.
Также называется «релейной упаковкой»)
3-0
(2.0 metric)
27” (70 cm)
Taper < SH j
1/2 026mm
Y316
в Sutuie
M0N0CRYL*
VIOLET MONOFILAMENT (Poliglecaprone 25) Suture
ETH1CON.
MAYO
© 2002
Рис. 3.6
СТАНДАРТНАЯ УПАКОВКА
Данные расшифровываются также.
Нить имеет иглы на обоих концах
Тип сплава иглы, указывается только для игл марки «Ethalloy». Некоторые обобщения можно сделать в соответствии с учетом выбора материала для закрытия Рис. 3.7	кожи на определенных участках тела.
64
3. Шовный материал, иглы и узлы
В табл. 3.5 представлена методика выбора шовного материала. У детей и взрослых с низким уровнем пластичности тканей предпочтение отдают рассасывающимся нитям. В редких случаях кожные раны с высоким натяжением закры
ваются нитями 0 (1/0) или 2/0. Эти нити можно также использовать для наложения поддерживающих швов, уменьшающих натяжение больших ран передней брюшной стенки.
Таблица 3.5. Выбор шовного материала
Локализация раны	Глубокие слои (размер материала)	Шовные материалы	Кожа (размер материала)	Шовные материалы
Волосистая часть кожи головы	2/0-4/0	Рассасывающиеся	4/0-5/0	Нейлон, полипропилен или скобки
Веки	5/0-7/0	Рассасывающиеся	6/0-7/0	Нейлон, полипропилен, простой кетгут
Лицо	3/0-5/0	Рассасывающиеся	5/0-6/0	Нейлон, полипропилен, простой кетгут
Шея	2/0-4/0	Рассасывающиеся	4/0-5/0	Нейлон, полипропилен, простой кетгут или скобки
Туловище	2/0-3/0	Рассасывающиеся	2/0-4/0	Нейлон, полипропилен или скобки
Конечности	2/0-4/0	Рассасывающиеся	3/0-5/0	Нейлон, полипропилен или скобки
Кисти и стопы	3/0-5/0	Рассасывающиеся	4/0-5/0	Нейлон, полипропилен или скобки
Подошва стопы	2/0-4/0	Рассасывающиеся	2/0-4/0	Нейлон, полипропилен или скобки
3.	ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИГЛЫ
Хирургические иглы предназначены для ушивания различных тканей с минимальной их трав-матизацией.
Главные критерии выбора иглы:
•	тип ушиваемых тканей;
•	размер операционного поля.
Кривизна иглы должна соответствовать размерам операционного поля. Большое значение
имеет острота и колкость (изгиб и сопротивление излому при нагрузке во время прокалывания тканей) иглы. Конусовидное сужение ее конца и тонкое силиконовое покрытие облегчают прохождение иглы через ткани. Для ушивания тонких структур (например, слизистых оболочек) применяют колющие иглы. Толстые ткани ушивают стандартными режущими иглами.
65
Базовые хирургические навыки
Хирургическая игла состоит из трех частей: острие, тело и ушко (рис. 3.8).
Рис. 3.8. Три основных компонента хирургической иглы
В настоящее время в большинстве случаев
предпочтение отдается атравматическим иглам (без ушка). При этом нет необходимости заправлять шовный материал в иглу. Также существуют иглы с замкнутым и открытым (французским) ушком (рис. 3.9).
4.	ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИГЛ
В хирургии применяют колющие, режущие и тупые иглы.
а.	Колющие иглы
Колющая игла имеет конусовидный острый конец; остальная часть иглы гладкая, округлая, без режущих краев (рис. 3.1.10, а,б). Травматизация тканей при работе с такими иглами — минимальная. Колющие иглы широко используют в общей хирургии для ушивания разрезов слизистых оболочек (например, при операциях на желудке или тонкой кишке).
Атравматическая
Рис. 3.9. Основные варианты ушка иглы
Рис. 3.10
бб
3. Шовный материал, иглы и узлы
6.	Режущие иглы
Режущая игла имеет не только острый конец, но и острые края (рис. 3.11, а,б). Таким образом, вся игла работает как режущий инструмент. Режущие иглы используются для ушивания подкожной жировой клетчатки и кожи, наложения внутрикожных швов. Они также хорошо подходят для прошивания плотных тканей. Неосторожное обращение с режущими иглами может привести к избыточному кровотечению в тканях.
1.	ПРЯМО-РЕЖУЩИЕ ИГЛЫ
Прямо-режущие иглы имеют два противостоящих и один внутренний режущий край, участвующий в прокалывании плотных тканей, например кожи (см. рис. 3.11, а,б). Тело иглы — гладкое, что повышает стабильность иглы в иглодержателе.
В пластической хирургии применяются специальные режущие иглы. Они идеально подходят для операций в области лица, поскольку имеют острый конусовидно сужающийся колющий конец и маленький диаметр. Благодаря этим свойствам игла легко проникает через мягкие ткани.
2.	ОБРАТНО-РЕЖУЩИЕ ИГЛЫ
Обратно-режущие иглы иногда называют просто «режущими». Они имеют два противостоящих режущих края, облегчающих вхождение в ткани, а также третий дополнительный режущий край на наружной (выпуклой) изогнутой поверхности иглы, обеспечивающий преимущество перед ригидными прямо-режущими иглами (рис. 3.12, а,б).
Обратно-режущие иглы предназначены для прошивания очень плотных тканей без сгибания и излома иглы. К таким структурам относятся кожа, влагалище сухожилия, надкостница и т.д. Обратно-режущие иглы также применяются в косметической офтальмологической (глазной) хирургии, поскольку минимально травмируют ткани и способствуют образованию незначительного рубца, что имеет принципиальное значение в таких операциях.
При использовании обратно-режущих игл могут быть случаи разрыва ткани во время прохождения через них иглы. В дополнение к образованному отверстию игла оставляет больший дефект ткани, препятствующий наложению шва.
Режет «внутренним» краем
Стандартная режущая игла
Рис. 3.11
Рис. 3.12
67
Базовые хирургические навыки
в.	Тупые иглы
Тупые иглы предназначены для операций на печени и почках (рис. 3.13, а,б). Конец иглы — тупой, а верхние 2/3 тела — плоские, что обеспечивает прочную фиксацию иглы в иглодержателе.
г.	Правила работы с иглами во время операции
Если игла сломалась, необходимо найти все ее
фрагменты.
Использованные и гл ы сбрасывают в отдельный контейнер.
Чтобы избежать укола иглой, следует использовать технику «без обратного хода» («без возврата») . При этом хирург кладет иглодержатель на операционное поле так, чтобы операционная сестра могла легко до него дотянуться.
При использовании техни
ки «без возврата» операционная сестра передает иглодержатель так, чтобы острие иглы было направлено к большому пальцу хирурга. Это позволяет избежать лишнего движения в запястье для удерживания свободного конца нити и предотвращает волочение нити по стерильному операционному полю (рис. 3.14, а,б).
Рис. 3.13
Рис. 3.14
68
3. Шовный материал, иглы и узлы
д.	Буквенные обозначения игл, используемые производителями
Производители используют определенные буквенные обозначения для своих игл. В США наиболее популярными являются иглы марки «Ethicon» и «Davis and Geek». Некоторые обозначения хирургических игл марки «Davis and Geek»:
Прямая игла (закрытое ушко)
Полуизогнутая игла (атравматическая)
Игла, изогнутая на 1 /4 окружности
Игла, изогнутая на 1/2 окружности
Игла, изогнутая на 5/8 окружности (атравматическая)
С изменениями из каталога
компании Ethicon®
Игла, изогнутая на 3/8 окружности (атравматическая)
Термин «атравматическая» означает непосредственное присоединение нити к игле
Рис. 3.15. Наиболее распространенные формы хирургических игл
СЕ (cutting and Е refers to 3/8 of a circle in curvature) — игла режущая изогнутая на 3/8 окружности;
SBE (slim blade — тонкое лезвие) — реверсивная режущая игла с тонким телом;
DP (diamond point) — алмазное острие;
SC (skin closure — для ушивания кожи) — стандартная реверсивная режущая игла;
PRE (premium) — игла высшего качества.
Иглы имеют различную форму и размеры, что определяется их предназначением. Большинство игл по форме — изогнутые, однако прямые иглы также используются в некоторых ситуациях. Наиболее распространенные виды хирургических игл представлены на рис. 3.15—3.16.
69
Базовые хирургические навыки
ТОНКОЕ ОСТРИЕ
Обратно-режущая игла 5F (также называется «режущая»)
Игла, изогнутая на 3/8 окружности
PS — пластическая хирургия
Игла, изогнутая на 1/2 окружности
OS-2
OS — ортопедическая хирургия
ж (также называется Прямо-режущая игла Ж. «стандартная»)
Игла, изогнутая на 3/8 окружности
ТОНКАЯ КОСМЕТИЧЕСКАЯ
МИКРООСТРИЕ
Обратно-режущая игла ^(также называется «режущая») Игла, изогнутая на 3/8 окружности
G-6
G — марка «Greishaber»
Шпатель XS7
Игла, изогнутая на 1/2 окружности
OPS-5
OPS — ортопедическая пластическая игла
Конусовидная режущая игла v
Игла, изогнутая на 3/8 окружности
СС-1
СС — для кальцифицированных коронарных артерий
Игла, изогнутая на 1/2 окружности
Стандартная режущая игла д
Игла, изогнутая на 3/8 окружности
Для сведения грудины и ортопедических операций
MAYO
©2002
Конусовидная колющая игла
Игла, изогнутая на 1/2 окружности
НЕКОТОРЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ ИГЛ КОМПАНИИ «ETHICON»:
FS (for skin) — для кожи;
Р (plastic) — пластическая;
PS (plastic surgery) — для пластической хирургии;
CPS (conventional plastic surgery) — для стандартной пластической хирургии;
PC (precision cosmetic) — тонкая косметическая игла. PC — игла выбора для кожного шва, поскольку проникает через кожу без особого сопротивления;
BP (blunt point) — тупая колющая игла для печени и почек;
SH (small half circle — менее половины круга) — игла для кишечника;
СТ (circle taper) — конусовидная изогнутая игла для фасций;
SC (Nasal Septal Cartilage) — игла для хряща носовой перегородки.
SH — внутренний полукруг для операций на желудочно-кишечном тракте
Конусовидная изогнутая игла для ушивания фасций
Прямая игла V
SC-1
SC—хрящ носовой перегородки
Тупая колющая игла ф
Игла, изогнутая на 1/2 окружности
ВР—тупая колющая игла для печени
Рис. 3.16. Наиболее часто используемые иглы
С изменениями из каталога компании Ethicon
70
3. Шовный материал, иглы и узлы
5. ЗАВЯЗЫВАНИЕ УЗЛОВ
Итак, теперь вы готовы для завязывания хирургических узлов. Попытайтесь вспомнить, как вы впервые завязывали шнурки на ботинках в детстве! Навык приобретается постепенно, со временем. После овладения методикой вязания хирургических узлов забыть ее будет невозможно. Пожалуйста, запустите диск 1 во время изучения данной главы. Сочетание изображений, видео и практического применения позволит лучше усвоить эти навыки.
а. Техника для хирурга-правши
1.	ЗАВЯЗЫВАНИЕ УЗЛОВ ДВУМЯ РУКАМИ
Вязанию узлов двумя руками следует обучаться в первую очередь, поскольку это имеет наибольшее практическое значение. Такой тип вязания
обеспечивает максимальную прочность узла, особенно в сравнении с узлами, завязанными одной рукой. Техникой вязания узлов двумя руками необходимо овладеть как можно раньше, так как именно этот навык служит основным для ассистента хирурга.
Расположение рук зависит от того, правша вы или левша. Завязывание узлов правой и левой рукой показано на рисунках и продемонстрировано на диске 1. К наиболее распространенным узлам, завязываемым двумя руками, относятся двойной и хирургический узел.
На начальном этапе обучения следует использовать шнурок или какую-нибудь толстую нить (рис. 3.17). На диске 1 представлены этапы вязания узлов двумя руками (двойной и хирургический узел) с использованием шнурка. На рис. 3.18—3.19 показаны этапы вязания узлов двумя руками (двойной и хирургический узел) для правшей.
Рис. 3.17. Двойной узел
71
Базовые хирургические навыки
Перекрестить
Шнурок напротив большого пальца
половины шнурка
MAYO ©2002
Рис. 3.18. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Начало
Сомкнуть большой и
й пальцы левой руки
MAYO ©2002
72
3. Шовный материал, иглы и узлы
© 2002
Большой палец левой руки приподнимается над перекрестом, указательный палец размещается под белы4» шнурком за «X»
MAYO
© 2002
Большой палец снова размещается над «X» на указательном пальце,|и белый шнурок протягивается через петлю
MAYO
© 2002
Рис. 3.18. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
73
Базовые хирургические навыки
Шнурок снова
й рукой и полностью петлю
Рис. 3.18. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
MAYO © 2002
74
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.18. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
75
Базовые хирургические навыки
Правая рука свободна
и
Рис. 3.18. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
MAYO
© 2002
MAYO
©2002
Большой и указательны^ пальцы смыкаются * фиксируют беглый шнурок
76
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.18. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
77
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.18. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Окончание
Каждый виток нити в процессе вязания узла называют накидом. Узел считают завязанным после 3—6 накидов нити (в зависимости от материала и техники хирурга). Например, шелк удерживается после 3—4 накидов, полипропиленовая нить (пролен) — только после 5—7 узлов.
78
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.19. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Начало
левой руки смыкаются
MAYO © 2002
Большой и
79
Базовые хирургические навыки
MAYO © 2002
Рис. 3.19. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
80
3. Шовный материал, иглы и узлы
10 \
Большой палец вместе с беЛым шнурком проходит чефез пётлю
MAYO
При прохождений шнурка через петлю
Рис. 3.19. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
81
Базовые хирургические навыки
Добавление второй петли является отличительной особенностью узла хирурга: белый шнурок проводится над черным и размещается на кончике указательного пальца
MAYO
© 2002
Шнурок фиксируется между большим и указательным пальцами и снова пропускается через петлю
MAYO
© 2002
MAYO ©2002
Рис. 3.19. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
MAYO ©2002
82
3. Шовный материал, иглы и узлы
MAYO ©2002
Руки перекрещиваются так, чтобы узел с двойным накидом затянулся, как двойной
Рис. 3.19. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
Две петли
MAYO
©2002
Начинается новая одинарная петля
формирования нового пальце левой руки
MAYO
©2002
перекреста на
83
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.19. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
84
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.19. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Продолжение
85
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.19. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-правша). Окончание
86
3. Шовный материал, иглы и узлы
2.	СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДВОЙНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО УЗЛА
В двойном узле первый узел имеет один накид, а в хирургическом — два (рис. 3.20). После завершения первого узла дальнейшая техника завязывания одинаковая для обоих узлов. Последующий узел всегда располагается над предыдущим,
усиливая надежность узла. Приобретая навык вязания узлов, необходимо завязывать столько узлов, сколько позволяет длина шнурка, чтобы руки запомнили движения. Хирургический узел применяется достаточно часто, он надежнее, чем двойной узел, поскольку первый узел с двумя накидами лучше фиксирован на своем месте.
Рис. 3.20. Сравнение хирургического и двойного узла
87
Базовые хирургические навыки
3.	ЗАВЯЗЫВАНИЕ УЗЛОВ С ПОМОЩЬЮ ИНСТРУМЕНТОВ
Завязывание узлов с помощью инструментов — очень полезный навык, необходимый в различных ситуациях, особенно в челюстно-лицевой хирургии. С помощью инструментов также можно вязать хирургический и двойной узел. При этом (после прохождения иглы через ткани) иглодержатель удерживают в одной руке, а нить — в другой.
Затем обворачивают нить вокруг конца иглодержателя, формируя петлю. После этого короткий свободный конец нити захватывают иглодержателем и протягивают через петлю, завершая узел.
Для приобретения навыка вязания узлов с помощью инструментов можно использовать шелк (2/0), иглодержатель и полотенце (рис. 3.21). Шелк также хорошо подходит для вязания узлов двумя руками. Крайне важно уметь вязать узлы и руками, и с помощью инструментов.
Рис. 3.21. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-правша). Начало
88
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.21. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-правша). Продолжение
89
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.21. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-правша). Продолжение
90
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.21. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-правша). Продолжение
91
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.21. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-правша). Продолжение
92
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.21. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-правша). Продолжение
93
Базовые хирургические навыки
MAYO © 2002
узел лег плоскости
Рис. 3.21. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-правша). Продолжение
94
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.21. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-правша). Продолжение
95
Базовые хирургические навыки
16
Завершение первой петли
MAYO ©2002
MAYO ©2002
Рис. 3.21. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-правша). Продолжение
96
3. Шовный материал, иглы и узлы
97
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.21. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-правша). Окончание
98
3. Шовный материал, иглы и узлы
б. Техника для хирурга-левши
1. ЗАВЯЗЫВАНИЕ УЗЛОВ ДВУМЯ РУКАМИ
Техника завязывания двойного и хирургического узла двумя руками для хирурга-левши представлена на рис. 3.22—3.23.
Рис. 3.22. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Начало
99
Базовые хирургические навыки
Левая рука опускается, формируя из шнурка перекрест в виде буквы «X»
t ,	MAYO
© 2002
Поднять
Большой палец правой руки приподнимается над перекрестом, указательный палец размещается под белым щнур!<ом за «X»
MAYO © 2002
Рис. 3.22. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
100
3. Шовный материал, иглы и узлы
©2002
Рис. 3.22. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
101
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.22. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
Шнурки приподнимаются, и на указательном пальце правой руки делается второй перекрест в виде буквы «X»
MAYO © 2002
102
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.22. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
103
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.22. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
104
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.22. Двойной узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Окончание
105
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.23. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Начало
106
3. Шовный материал, иглы и узлы
перекрестом, белый шнурок размещается на кончике
MAYO © 2002
указательного пальца
через петлю
Большой палец снова размещается над перекрестом «X» на указательном пальце, белый шнурок протягивается
MAYO ©2002
Рис. 3.23. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
107
Базовые хирургические навыки
Большой палец вместе с белым шнурком проходит
Рис. 3.23. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
108
3. Шовный материал, иглы и узлы
Добавление второй петли является отличительной особенностью узла хирурга: белый шнурок проводится над черным и размещается на кончике указательного пальца
14
Шнурок фиксируется между большим и указательным пальцами и снова пропускается через петлю
Рис. 3.23. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
MAYO ©2002
Белый урок отпускает
Белый шнурок пропускается через петлю
MAYO ©2002
109
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.23. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
110
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.23. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
111
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.23. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Продолжение
112
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.23. Хирургический узел. Завязывание узлов двумя руками (хирург-левша). Окончание
113
Базовые хирургические навыки
Если вы не усвоили разницу между двойным и хирургическим узлом, посмотрите рис. 3.24 и прочтите текст далее.
Двойной узел имеет одну петлю в первом узле, хирургический узел — две. После завершения первого узла дальнейшая техника завязывания одинаковая. Последующие узлы всегда завязы
ваются над предыдущими для усиления прочности. Приобретая навык вязания узлов, необходимо завязывать столько узлов, сколько позволяет длина шнурка, чтобы руки запомнили движения. Хирургический узел надежнее, чем двойной узел, поскольку первый узел с двумя накидами лучше фиксирован на своем месте.
Рис. 3.24. Сравнение прочности хирургического и двойного узла для хирурга-левши
114
3. Шовный материал, иглы и узлы
2. ЗАВЯЗЫВАНИЕ УЗЛОВ С ПОМОЩЬЮ ИНСТРУМЕНТА
Техника вязания хирургического узла с помощью инструмента для хирурга-левши представлена на рис. 3.25.
Рис. 3.25. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-левша). Начало
115
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.25. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-левша). Продолжение
116
3. Шовный материал, иглы и узлы
MAYO ©2002
Рис. 3.25. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-левша). Продолжение
117
Базовые хирургические навыки
Иглодержатель направляется к свободному концу нити
MAYO © 2002
Свободный конец нити
Рис. 3.25. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-левша). Продолжение
118
3. Шовный материал, иглы и узлы
10
Рис. 3.25. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-левша). Продолжение
119
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.25. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-левша). Продолжение
120
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.25. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-левша). Продолжение
121
Базовые хирургические навыки
Рис. 3.25. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-левша). Продолжение
122
3. Шовный материал, иглы и узлы
Рис. 3.25. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-левша). Продолжение
123
Базовые хирургические навыки
20
Рис. 3.25. Завязывание хирургического узла с помощью инструмента (хирург-левша). Окончание
124
И. Гемостаз
1. ОСНОВЫ ГЕМОСТАЗА
Гемостазом называют сложный процесс, приводящий к остановке кровотечения из поврежденных сосудов. Реакция организма человека на травму сосудов включает два ответа:
А) ответ сосудистой стенки;
Б) ответ компонентов крови.
а.	Кровеносные сосуды
Различают несколько категорий кровеносных сосудов.
1.	Артерии.
2.	Артериолы.
3.	Вены.
4.	Венулы.
5.	Капилляры.
При травме сосуда внутренний его слой (эндотелий) приводит к активации свертывающей системы. Артерии и артериолы, имеющие развитый мышечный слой, реагируют на повреждение сокращением сосуда (вазоконстрикцией), тем самым уменьшая кровопотерю.
б.	Компоненты крови
Кровь состоит из плазмы и форменных элементов (клеток крови).
1.	Плазма (60%).
2.	Клетки крови (40%).
а.	Красные клетки крови (эритроциты) — переносят кислород к органам и тканям.
б.	Белые клетки крови (лейкоциты) — поглощают мертвые клетки и инородные вещества.
в.	Кровяные пластинки (тромбоциты) — участвуют в свертывании крови.
2.	КОАГУЛЯЦИОННЫЙ КАСКАД
Коагуляционный каскад — последовательность химических реакций, приводящих к образованию фибриновых сгустков (рис. И.1).
Упрощенная схема коагуляционного каскада
Повреждение сосудов вызывает —> Активаиию
коагуляции

Вазоконстрикцию Формирование
тромбоцитарной
бляшки

Тромбин
+
Фибриноген
MAYO	J'
© 2002	Фибриновый сгусток
Рис. И.1
Нормальный процесс гемостаза можно упрощенно представить четырьмя последовательными фазами.
а.	Вазоконстрикция. Сокращение гладкомышечных клеток сосудов приводит к сужению артерий и артериол, что уменьшает кровотечение из поврежденной области.
б.	Формирование тромбоцитарной бляшки. Активация тромбоцитов происходит в несколько стадий, заканчивающихся формированием тромбоцитарной бляшки.
в.	Образование фибриновых сгустков. Поскольку в артериях и артериолах более высокое давление, образование тромбоцитарной бляшки требует дополнительно активации коагуляционного каскада для поддержания прочности фибриновых сгустков.
г.	Фибринолиз. Для контроля и предупреждения избыточного тромбообразования в организме действует процесс, называемый фибринолизом. Он способствует разрушению фибриновых сгустков и восстановлению кровотока через неповрежденные кровеносные сосуды.
Кровотечение, при отсутствии адекватной терапии, может вызвать геморрагический шок —
125
Базовые хирургические навыки
состояние, угрожающее жизни пациента. Именно поэтому крайне важно вовремя поставить диагноз и начать лечение. В данной книге эти вопросы не рассматри ваются.
3.	МЕСТНЫЙ ГЕМОСТАЗ
Местный гемостаз осуществляется за счет химических веществ и/ил и механических средств, останавливающих кровотечение. Сами гемостатические материалы в месте оперативного вмешательства постепенно рассасываются.
К местным гемостатическим средствам относятся желатин, фибрин, тромбин, коллаген и другие вещества.
а.	Желатин
Желатин наносят местно на кровоточащую поверхность. Со временем он набухает, всасывая кровь и останавливая кровотечение. Кроме того, желатин склеивается с тромбоцитами и стимулирует формирование тромбоцитарной бляшки.
Желатин выпускают в виде (или в составе) гемостатических губок и пленок.
1.	Гемостатическая губка (Серджифоам®) (рис. И.2—3).
2.	Гемостатическая пленка (Желфилм®) (рис. И.4-5).
б.	Целлюлоза
В хирургии применяют гемостатические материалы из окисленной восстановленной целлюлозы (Серджисел®). Принцип действия такой же, как и у желатина. Однако целлюлоза не рассасывается со временем (рис. И.6—7).
в.	Хлопковое волокно
Окисленная марлевая салфетка (Оксисел®) по механизму действия напоминает желатин. Данный материал склонен к рассасыванию и разложению на отдельные нити (рис. И.8—9).
г.	Коллаген
Препарат (Авитен®) получают из коллагена животных (коров). Коллаген склеивает тромбоциты и индуцирует коагуляционный каскад, приводящий к формированию фибриновых сгустков. Коллаген выпускают в виде губок, подушечек и пленок (рис. И.10—11).
д.	Тромбин
Тромбин получают из крови животных (коров). Он ускоряет формирование сгустков за счет быстрого (в течение нескольких секунд) превращения фибриногена в фибрин.
Рис. И.2
Рис. И.З
Рис. И.5
Рис. И.7
126
И. Гемостаз
Рис. И.8
Рис. И.10
Рис. И.9
Рис. И.11
Тромбин выпускается в виде порошка, который наносят на кровоточащую поверхность или растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида и орошают рану (или вводят через лапароскоп).
Тромбин нельзя вводить в сосуд, поскольку он может вызвать диссеминированное внутрисосудистое свертывание и привести к гибели пациента! Тромбин применяют только местно!
е.	Фибрин
Фибриновый клей/герметик производят из компонентов плазмы, он содержит фибриноген и тромбин. Смесь тромбина и фибриногена обеспечивает практически мгновенное образование
сгустков, опережая действие коагуляционного каскада.
4.	ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕСТНЫХ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Показания для применения местных гемостатических средств следующие.
а.	Капиллярное кровотечение.
б.	Кровотечение в труднодоступных участках тела.
в.	Кровоточивость швов.
г.	Подтекание спинномозговой жидкости (СМЖ) (особенно для фибринового клея или герметика).
127
Базовые хирургические навыки
5.	ЛИГИРОВАНИЕ СОСУДА
Помимо использования гемостатических материалов, существует целый ряд методов достижения гемостаза. Наиболее простой и доступный — пальцевое прижатие места кровотечения. Другими распространенными методами являются лигирование сосуда, восьмиобразный шов, электрокоагуляция и применение костного воска.
Лигирование сосуда — перевязывание сосуда, зажатого кровоостанавливающим зажимом.
Зажим удерживается ассистентом, в то время как хирург подводит под него лигатуру. Затем ассистент приподнимает конец зажима, а хирург обводит лигатуру вокруг него так, чтобы нить полностью охватывала сосуд. После этого хирург двумя руками завязывает двойной или хирургический узел (рис. И.12). После завязывания второго узла ассистент по команде хирурга снимает зажим с сосуда. Затем хирург завязывает третий узел и прочно его затягивает (рис. ИЛЗ). Лигатуры на сосудах должны иметь не менее четырех узлов.
©2002
Рис. И.12. Первый этап лигирования сосуда
128
И. Гемостаз
Рис. ИЛЗ. Второй этап лигирования сосуда
129
Базовые хирургические навыки
6.	ВОСЬМИОБРАЗНЫЙ ШОВ
Восьмиобразный шов представляет собой вариант лигирования сосудов. Его применяют во время работы с крупными сосудами или тканевыми лоскутами. Восьмиобразный шов более надежен и реже соскальзывает в послеоперационном периоде.
Кровоточащую ткань удерживают кровоостанавливающим зажимом или зажимом большого размера. Иглу проводят сзади наперед через ткань под зажимом в виде цифры «8» (рис. И. 14.1—6). Сначала завязывают хирургический узел (рис. И.14.6). Затем свободные концы нити обводят вокруг зажима и с обеих сторон от него накладывают дополнительные узлы (рис. И.14.7—11).
MAYO © 2002
Рис. И.14. Начало
130
И. Гемостаз
Рис. И.14. Продолжение
131
Базовые хирургические навыки
MAYO ©2002
MAYO
©2002
Нить обводится вокруг ткани против часовой стрелки
MAYO ©2002
Рис. И.14. Продолжение
132
И. Гемостаз
Во время завязывания узла хирургом ассистент медленно снимает зажим
Рис. И.14. Окончание	mayo
'	© 2002
Надежный гемостаз
MAYO
© 2002
7.	ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ
Электрокоагуляция позволяет намного быстрее остановить кровотечение из мелких сосудов, чем перевязывание. Хирург может непосредственно прижигать самые мелкие сосуды в процессе оперативного вмешательства. Сосуды большего калибра прижигают через зажим.
Сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, ассистент удерживает зажим, а хирург прикасается к нему монополярным коагулятором. В результате этого сосуд прижигается, а кровотечение останавливается. Когда сосуд достаточно
коагулирован, хирург отдает команду ассистенту снять зажим. Зажим не снимают с сосуда без команды хирурга! Если снять зажим до коагуляции, начнется кровотечение.
Биполярный коагулятор в форме пинцета используют как для захватывания, так и для непосредственного прижигания кровоточащих сосудов. Такой коагулятор прижигает только ткань, находящуюся между его браншами. Как указано выше, при такой коагуляции передача тепла ниже и меньше повреждаются окружающие ткани. Биполярный коагулятор идеально подходит для остановки кровотечения из небольших сосудов.
133
Базовые хирургические навыки
8.	КОСТНЫЙ ВОСК
Кровотечения из костей обычно останавливают с помощью костного воска — мягкого стерильного материала, имеющего консистенцию клея.
Его распределяют по поверхности кровоточащей кости для окклюзии сосудов (рис. И.15—18).
Рис. И.16
Рис. И.18
134
Контрольные вопросы
Заполните пустые строки, представленные под рисунком. Дайте название каждому материалу для местного гемостаза.
А._____________________________________________________
Б._____________________________________________________
В._____________________________________________________
Г._____________________________________________________
д._____________________________________________________
Ответы________________________________________________
(мпофпждддэ) яядЛг кпаонпи/тгэж
(иЭЭПЖрддЭ) DEOlfOUfUdft j
(иээпэхо) охшэфиоэ KDddi'dvw коннэиэпхо д (нэшпвп) нэгоииоу д (мшпфкэж) VXHdlfU кпэонтипиэж у
135
К. Ушивание ран
1.	ПРАВИЛО РАЗДЕЛЕНИЯ РАНЫ ПОПОЛАМ
При ушивании раны следует найти середину разреза и наложить первый (центральный) шов. При накладывании шва от края кожи отступают несколько миллиметров. Последующие швы накладывают в обе стороны от центрального шва. Таким образом, дальнейшее разделение половин на симметричные части приводит к полному и ровному сопоставлению краев раны (рис. К.1). Принцип разделения пополам может быть использован как при ушивании глубоких слоев раны, так и при сведении кожи.
Рис. К.1. Правило разделения раны пополам
© 2002
2.	УШИВАНИЕ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Анатомия слоев раны представлена на рис. К.2. Раны с большой подкожной жировой клетчаткой необходимо тщательно ушивать, чтобы предотвратить формирование мертвых пространств и уменьшить натяжение кожи. Швы обычно накладывают таким образом, чтобы узлы погружались в рану (погружные швы). Первый вкол иглы делают глубоко в ране вдали от поверхности, а выкол производят непосредственно под кожей
(рис. К.З. 3—4). Второй вкол делают на противоположной стороне раны на таком же расстоянии от поверхности кожи с последующим прохождением иглы вглубь раны (рис. К.3.5—8). Таким образом, узел оказывается скрытым внутри раны ниже уровня ее края (рис. К.3.9—10). Это предотвращает дальнейшее выталкивание узла.
3.	СУБКУТИКУЛЯРНЫЕ ШВЫ
В некоторых случаях дермальный (субкутикулярный) слой ушивают так же, как и подкожную жировую клетчатку — погружными швами. Первый вкол иглы делают вдали от края раны, а выкол производят в собственно коже непосредственно под краем раны. Второй вкол делают на противоположной стороне на таком же расстоянии от поверхности кожи с дальнейшим погружением иглы вглубь раны. Техника такая же, как и при ушивании подкожной жировой клетчатки, только нить проходит через субкутикулярный слой. Подобная техника уменьшает натяжение кожи и способствует хорошему сопоставлению краев раны, что создает более благоприятные условия для заживления в ранах со средним или высоким натяжением. Раны с низким натяжением не требуют ушивания субкутикулярного слоя.
4.	УШИВАНИЕ КОЖИ
После ушивания подкожной жировой клетчатки и дермального слоя кожи переходят к ушиванию эпидермального слоя (эпидермиса) (см. рис. К.3.11—12). Существуют различные методики ушивания резаных ран кожи. Каждая методика преследует одни и те же цели: уменьшение натяжения эпидермального края во время заживления, точное сопоставление краев раны (правильное, с выворотом наружу) с минимальной травматизацией окружающих тканей, предупреждение инфицирования раны в результате прямого загрязнения. Все эти условия способствуют заживлению кожи с менее заметным и невтянутым рубцом.
136
К. Ушивание ран
Анатомическая структура
8. «АСЦИЯ
Г МЫШЦЫ
Д. НАДКОСТНИЦА
Е. КОСТЬ
MAYO © 2002
А. КОЖА
1. Эпидермис
ВОДКОЖНАЯ ТКАНЬ (жировая и соединительная)
Локализация шва и термин
1.	КОЖНЫЕ ШВЫ
а.	Ушивание только эпидермиса
б.	Ушивание эпидермиса и дермы
2. Дерма
2.	ВНУТРИКОЖНЫЙ ШОВ (также называется субкутикулярным или интракутикулярным)
1. Только дерма
3.	ПОДКОЖНЫЕ ШВЫ
1. Подкожная ткань
4,ФАСЦИАЛЬНЫЕ ШВЫ
1.Только фасция
5. МЫШЕЧНЫЕ ШВЫ
1. Только мышцы
6. НАДКОСТНИЦА
1. Только надкостница
Рис. К.2. Анатомическая структура раны
137
Базовые хирургические навыки
НЕПРАВИЛЬНО
MAYO
© 2002
ПРАВИЛЬНО
MAYO
© 2002
Глубокие слои не ушиты «Мертвое пространство»
Захватить
Рис. К.З. Ушивание подкожной жировой клетчатки (глубокие слои). Начало
138
К. Ушивание ран
Направление иглы
Захватить и протянуть
Рис. К.З. Ушивание подкожной жировой клетчатки (глубокие слои). Продолжение
139
Базовые хирургические навыки
10
Глубокие отделы раны ушиты Нет «мертвого пространства»
Рис. К.З. Ушивание подкожной жировой клетчатки (глубокие слои). Окончание
140
Контрольные вопросы
Заполните пробелы. Ответы см. на рис. К.2.
Анатомическая структура
ювая и соединительная)
MAYO ©2002
Локализация шва и термин
1.
а.	Ушивание только эпидермиса
6.	Ушивание эпидермиса и дермы

2	о-
(также называется субкутикулярным или и нтра кутикулярным) 1. Только дерма
1. Подкожная ткань
4.	...	Д“„	"
1. Только фасция
5.
1. Только мышцы
6.
1. Только надкостница
141
Базовые хирургические навыки
5. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ
А.	Отдельные узловые швы.
Б. Вертикальный матрацный шов.
В.	Горизонтальный матрацный шов.
Г. Непрерывный («бейсбольный») шов.
Д. Непрерывный обвивной шов.
Е. Непрерывный интракутикулярный (внутрикожный) шов
Ж. Непрерывный интракутикулярный шов с поверхностной петлей.
3. Кисетный шов.
6. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ
а.	Отдельные узловые швы
В хирургии наиболее часто используют отдельные узловые швы. Такие швы применимы прак
тически в любой ситуации. Отдельные узловые швы относятся к методам ушивания с одним вколом. Игла входит в кожу перпендикулярно ее краю (рис. К.4), проходит через эпидермис, дерму и выходит на противоположной стороне раны на таком же расстоянии от края, после чего завязывается узел (рис. К.5—6). Цель такого ушивания — сопоставление и выворачивание наружу краев раны. При этом необходимо добиться ровного сопоставления и выворачивания краев, а также соответствия глубины швов расстоянию между ними. Обратите внимание на неправильный и правильный (перпендикулярный) угол вкола иглы в кожу (рис. К.7). Перпендикулярный вкол помогает лучше вывернуть края раны. Расстояние между швами должно быть одинаковым, а глубина вкола иглы — соответствовать расстоянию между швами.
Рис. К. 4. Вкол иглы перпендикулярно поверхности кожи
Рис. К. 5. Направление иглы
Рис. К.6. Завязывание узла
142
К. Ушивание ран
НЕПРАВИЛЬНАЯ ТЕХНИКА
ПРАВИЛЬНАЯ ТЕХНИКА
Направление иглы
Рис. К.7. Отдельный узловой шов. Начало
143
Базовые хирургические навыки
Края раны сопоставлены и вывернуты
Рис. К.7. Отдельный узловой шов. Окончание
144
Контрольные вопросы
Заполните пробелы. Ответы см. на рис. К.7 (1 и 2).
Правильный или неправильный угол вкола?
Ответы
Ответы
'оныпэпйиэн 'э
'ППНЧ1ГПЭО(!иЭ}{ V
'ouwnaodu '9 .06 V02A у nrwwnaDdij о
145
Базовые хирургические навыки
б.	Вертикальный матрацный шов
Вертикальный матрацный шов представляет собой разновидность шва с двумя вколами. Его накладывают в тех случаях, когда не удается вывернуть ткани при наложении отдельных узловых швов.
Первые вколы иглы производят на расстоянии 1—2 мм от края раны на уровне интрадермального слоя (рис. К.8). Вколы вблизи края раны необходимы для точного сопоставления и выворачивания краев. После двух первых вколов обе половины нити (с каждой стороны) захватывают и натяги
вают кверху (рис. К.9). Это обеспечивает выворачивание краев перед вторым (глубоким) вколом. Второй вкол выполняется дальше от края раны на той же стороне, где первый раз вышла игла, а выкол производят на стороне свободного конца нити (рис. К.10). После этого на стороне первого вкола завязывают узел (рис. К.11). Глубокий вкол уменьшает натяжение краев раны, тогда как первый — точно их сопоставляет. Результирующее выворачивание краев препятствует появлению гипертрофического рубца. Этапы наложения вертикального матрацного шва представлены на рис. К.12.
Рис. К.8
Рис. К.9
Рис. К.11
146
К. Ушивание ран
Первый вкол делается близко к краю разреза
Рис. К.12. Вертикальный матрацный шов. Начало
147
Базовые хирургические навыки
Завязывание узла
Вертикальные матрацные швы
Рис. К.12. Вертикальный матрацный шов. Окончание
Контрольные вопросы
Заполните пробел.
Ответы см. на рис. К.1.
1. На рисунке представлен принцип
Угол раны
Рис. К.1.
Ответ
WDUOUOU 1<wvd KHHdlfdQZDd
148
К. Ушивание ран
Заполните пробел. Ответы см. на рис. Ж.6 и Ж.29 соответственно.
Ножницы немного для визуализации длины «хвоста» и обрезания нитей
149
Базовые хирургические навыки
в.	Горизонтальный матрацный шов
Горизонтальный матрацный шов, как и вертикальный, накладывают двумя вколами. Оба вкола идут параллельно друг другу. Первый вкол проводят как при наложении отдельного узлового шва (рис. К. 13). Второй вкол выполняют параллельно первому на противоположной стороне, отступив немного в сторону (рис. К.14). Шов завязывают на стороне первого вкола (рис. К. 15). Этапы наложения горизонтального матрацного шва представлены на рис. К. 16.
Горизонтальный матрацный шов хорошо выворачивает края раны, однако не всегда дает правильное их сопоставление. В некоторых случаях такие швы накладывают для уменьшения натяжения краев раны, а сведение и сопоставление осуществляют с помощью нескольких узловых швов или стерильных пластырей. Как при вертикальном, так и при горизонтальном матрацном шве шовный материал над раной не проходит.
Рис. К.13
Рис. К.14
Рис. К.15
150
К. Ушивание ран
Захват и протягивание
© 2002
© 2002
Рис. К.16. Горизонтальный матрацный шов. Начало
151
Базовые хирургические навыки
Рис. К.16. Горизонтальный матрацный шов. Окончание
Контрольные вопросы
Заполните пробелы (ответы см. ниже).
Назовите три стадии заживления ран.
1	•(_____________)
2.________
3.________
Ответы
'D'ngAd anuDdadtoj '£ xn'nDddfpmfodij % '(un'nmuDifngo£D9) эпнэюиэоц '[
152
К. Ушивание ран
Заполните пробелы. Ответы см. на рис. К.16.
На рисунке представлен горизонтальный или вертикальный матрацный шов?
1	.___
2	.и__
3	.___
4	.и__
153
Базовые хирургические навыки
г.	Непрерывный шов («бейсбольный шов»)
Простой непрерывный шов («бейсбольный») используют в случаях, когда необходимо ушить длинный прямой разрез (при условии, что края раны легко выворачиваются). При наличии высокого риска кровотечения не стоит накладывать непрерывный шов, поскольку для дренирования гематомы придется снимать все швы (если узел наложен вблизи края раны, то для дренирования снимают только этот шов).
Простой непрерывный шов начинается с узлового шва (рис. К. 17). Затем один конец нити срезают (на расстоянии 3—4 мм от узла), а другим, соединенным с иглой, сшивают края раны непрерывно на всем протяжении разреза. Вколы и вы-колы проводят вдоль раны на одинаковом рас
стоянии друг от друга и от края раны. Вкол иглы направлен перпендикулярно к поверхности кожи, при этом нить проходит над раной (рис. К. 18). После протягивания нити перед следующим вко-лом ее следует удерживать в натянутом состоянии, чтобы ушитые края раны не расходились. В результате получается непрерывный «бейсбольный» шов. Такой метод ушивания требует гораздо меньше времени, чем наложение отдельных узловых швов.
После завершения ушивания завязывают узел, но полностью его не затягивают (рис. К. 19). Петлю между последним швом и узлом используют как одну нить, с которой связывают свободный конец оставшейся нитки (рис. К.20—22). Затем нити срезают, и остается три «хвоста». Для снятия непрерывного шва срезают узел и медленно вытягивают фрагменты протянутой нити.
Рис. К.17
Рис. К.18
Рис. К.19
Рис. К.20
154
К. Ушивание ран
Рис. К.21
Рис. К.22. Непрерывный («бейсбольный») шов. Начало
155
Базовые хирургические навыки
Рис. К.22. Непрерывный («бейсбольный») шов. Продолжение
156
К. Ушивание ран
10
Петля связывается со свободным концом нити
Начало
Конец 3 «хвоста»
Рис. К.22. Непрерывный («бейсбольный») шов. Окончание
157
Базовые хирургические навыки
д.	Непрерывный обвивной шов
Непрерывный обвивной шов — разновидность простого непрерывного («бейсбольного») шва. Основное отличие заключается в том, что перед последующими вколами нить обводят вокруг иглы (рис. К.23—25), в результате чего лучше выворачиваются края раны. При таком варианте ушивания натяжение кожи меньше, чем при простом непрерывном шве. Таким образом, если края
раны склонны втягиваться внутрь при ушивании или имеется умеренное натяжение, то следует отдать предпочтение обвивному непрерывному шву. Кроме того, обвивной шов легче удалять, поскольку нить между стежками можно срезать вдали от краев раны.
Техника наложения обвивного непрерывного шва представлена на рис. К.27. Первый и последний узлы завязываются так же, как и в случае простого непрерывного шва (рис. К.26).
Рис. К.23
Рис. К.26. Завязывание узла. Остались три «хвоста»
Рис. К.24. Обвитие нити
Рис. К.25. Нить обведена вокруг иглы
Рис. К.27. Непрерывный обвивной шов. Начало
158
К. Ушивание ран
Рис. К.27. Непрерывный обвивной шов. Продолжение
159
Базовые хирургические навыки
Захватить и приподнять край кожи и провести иглу только через этот край
MAYO © 2002
Кожа прижимается пинцетом, и игла протягивается через кожу
MAYO © 2002
Рис. К.27. Непрерывный обвивной шов. Продолжение
160
К. Ушивание ран
9
Повторить пункты 4-8
Захватить и приподнять край кожи и провести иглу только через этот край
Рис. К.27. Непрерывный обвивной шов. Продолжение
MAYO ©2002
161
Базовые хирургические навыки
10
Конец нити с иглой обводится вокруг иглодержателя;
петля захватывается и натягивается, чтобы завязать
узел
Конец (3 «хвоста»)
Непрерывный обвивной шов
Рис. К.27. Непрерывный обвивной шов. Окончание
Контрольные вопросы
Заполните пробелы. Ответы см. в табл. 3.5.
Локализация раны	Глубокие слои (размер материала)	Шовные материалы	Кожа (размер материала)	Шовные материалы
Волосистая часть кожи	2/0			 4/0		
головы			
Лицо	3/0			 5/0		
Туловище	2/0			 2/0		
Конечности	2/0			 3/0		
Ответы
пядояэ nvn				
uavnuodunvou ‘ноипэн	o/s-o/s	кэап'теноапэоээо^	0/p~0/Z	пшэоммамоу
пядояэ nvn				
uaimuodunvou ‘uovnan	0/p~0/Z	Koan'meHDanaoaoDj	o/s-o/z	atnnaovAi
шАгшая nouiaodu				
‘Hdimuodunvou ‘могтан	0/9-0/S	кэап'тотамэоээп^	0/S-0/£	o'nnjf
пядояэ nvn uavnuodunvou ‘novnan	o/s-o/p	юап'теиоамэоээо^	O/p-O/Z	1490V02 пжоя яшэои vnutonaovoq
NireudaiBW эпняощ	(ElfBHddXEH ddHEEd) юкоя	NirSHdaLEH Э1ЧНЯОП1	(BireudaLBw dawEBd) Hoifo эимод^Еj	Hired KirtiBSHifBMOif
162
К. Ушивание ран
Заполните пробелы. Ответы см. на рис. К.22.
Какой шов показан на рисунке: простой непрерывный («бейсбольный») или обвивной непрерывный?
петля с
концом
163
Базовые хирургические навыки
е.	Непрерывный внутрикожный шов
Непрерывный внутрикожный (интракутику-лярный) шов также называют субкутикулярным или непрерывным интрадермальным, поскольку он проходит в дерме. Такой шов минимизирует травматизацию кожи иглой, что имеет важное значение для пациентов, склонных к образованию келоидных рубцов (у них каждый вкол в кожу стимулирует избыточное образование рубцовой ткани). Кроме того, эти швы часто накладывают детям, поскольку их легко и быстро можно удалить. Сначала производят вкол на расстоянии 0,5—1,0 см от угла раны (рис. К.28), затем — в области угла в интракутикулярном слое (в дерме). В дальнейшем накладывают непрерывный интра-дермальный шов, стежки которого располагаются напротив друг друга (рис. К.29—30). Эпидермис (кожа) остается интактным (кроме первого вкола). Если разрез длинный (более 3 см), то в середине раны можно сделать поверхностную петлю для облегчения снятия шва.
На рис. К.31—32 продемонстрирована техника наложения поверхностной петли в середине продольного разреза. Игла вытягивается вперед и назад с формированием петли каждые 2—3 см для облегчения снятия шва в послеоперационном периоде. Петлю выводят через кожу примерно на расстоянии 0,5 см от края раны (рис. К.33).
После полного ушивания раны иглу выводят наружу через кожу на таком же расстоянии от угла, как и первый вкол. Обычно внутрикожный шов подкрепляется пластырем или кожным клеем (дермабонд), уменьшающим натяжение краев раны. Все этапы наложения внутрикожного шва представлены на рис. К.34.
Поскольку концы непрерывного шва не завязываются, к ним прикрепляют дополнительные нити, чтобы они были видны. Для удаления непрерывного внутрикожного шва необходимо срезать петлю, а затем потянуть за свободные концы нити, и нить полностью вытянется.
Рис. К.28. Начальный этап наложения внутрикожного шва
Рис. К.29
Рис. К.ЗО
Рис. К.31
164
К. Ушивание ран
Рис. К.32
Рис. К.ЗЗ
Рис. К.34. Непрерывный внутрикожный (интракутикулярный) шов. Начало
165
Базовые хирургические навыки
Рис. К.34. Непрерывный внутрикожный (интракутикулярный) шов. Продолжение
1бб
К. Ушивание ран
Направление иглы
Рис. К.34. Непрерывный внутрикожный (интракутикулярный) шов. Продолжение
167
Базовые хирургические навыки
12
Потянуть, чтобы затянуть шов
Потянуть, чтобы затянуть шов
Рис. К.34. Непрерывный внутрикожный (интракутикулярный) шов. Окончание
168
К. Ушивание ран
ж.	Кисетный шов
Кисетный шов (рис. К.35) накладывают на раны с неровными краями, в центре которых отсутствует ткань. Наложение такого шва сводит к минимуму необходимость формирования мест
ного лоскута или других вмешательств (ревизии) в дальнейшем. Кисетные швы особенно актуальны при дефектах тканей и отсутствии принципиальной необходимости хорошего косметического результата.
Первый вкол
MAYO ©2002
Нить не должна проникать в просвет кишки
Захватить и протянуть
MAYO
© 2002
MAYO
© 2002
Второй вкол
Рис. К.35. Кисетный шов. Начало
169
Базовые хирургические навыки
Рис. К.35. Кисетный шов. Продолжение
170
К. Ушивание ран
10
Аппендикс отсекается между зажимами
12
Рис. К.35. Кисетный шов. Окончание
MAYO ©2002
MAYO ©2002
Культя погружена
171
Базовые хирургические навыки
з. Виды швов
А. Отдельные узловые швы
Б. Вертикальный матрацный шов
В. Горизонтальный матрацный шов
Г. Непрерывный («бейсбольный») шов
Д. Непрерывный обвивной шов
172
К. Ушивание ран
7.	БЕСШОВНОЕ ЗАКРЫТИЕ РАН
Для бесшовного закрытия ран применяют скобки, кожные клеи и стерильные пластыри.
а.	Скобки
Скобки используются для закрытия больших ран (не на лице). Их особенно удобно применять для сведения разрезов на коже, покрытой волосами (волосистая часть кожи головы).
Для наложения скобок используют одноразовые хирургические степлеры. Инструмент удерживают в руке, как обычный канцелярский степлер (рис. К.36), края раны выворачивают вручную. При этом каждый край захватывают пинцетом, выворачивают и точно сопоставляют с противоположным (рис. К.37). Затем хирург накладывает скобки и закрывает рану по мере того, как первый ассистент продвигает вдоль разреза пинцеты, выворачивая края. Так производится полное закрытие раны (рис. К.38).
Рис. К.36
Рис. К.37
Рис. К.38
173
Базовые хирургические навыки
б.	Кожный клей
Раны с низким натяжением, края которых лежат близко друг к другу, можно закрыть с помощью тканевого клея (рис. К.39). Жидкий кожный клей выпускается в стеклянной ампуле (рис. К.40). Ампула открывается нажатием пальца (рис. К.41). Клей наносят на края разреза с помощью специального аппликатора. В это время ассистент
с помощью пинцетов удерживает края раны в вывернутом положении (рис. К.42).
Кожный клей наносится тремя тонкими слоями с перерывом в 30 с между каждым слоем. Пока рана полностью не склеится, ее нельзя мочить (рис. К.43). Вазелиновые мази и подобные им средства рассасывают тканевый клей, поэтому в послеоперационном периоде их не применяют.
Рис. К.39
Рис. К.40
Рис. К.41
Рис. К.42
Рис. К.43
174
К. Ушивание ран
С помощью тонкого плоского аппликатора можно наносить клей как широкой, так и узкой полоской (рис. К.44).
При наличии глубокого разреза, проходящего через всю дерму, следует вначале наложить
выворачивающие швы на подкожную жировую клетчатку (для уменьшения натяжения) и только затем склеивать края. Неровные или угловые раны плохо склеиваются, поэтому их лучше ушивать.
Плоский аппликатор для кожного клея
5 см
Вскрытие ампулы
б MAYO
© 2002
Варианты нанесения клея
Примечание. Клей наносится тонким слоем трижды через 30 секунд
Рис. К.44
175
Базовые хирургические навыки
в.	Стерильные пластыри
Стерильные пластыри используют для сведения ран с очень низким натяжением (рис. К.45—49). Их также применяют для закрытия раны и фиксации краев после наложения швов. Стерильные пластыри часто приклеивают поверх внутрикожных швов.
Рис. К.47
Рис. К.45
Рис. К.48
Рис. К.46
Рис. К.49
176
К. Ушивание ран
8.	ДРЕНАЖИ
Дренажи способствуют закрытию мертвых пространств за счет удаления серозной жидкости и крови из глубоких отделов раны. Пассивные дренажи (рис. К.50) работают за счет силы тяжести, тогда как активные соединены с грушей или вакуумным отсосом (рис. К.51—52). Длину дренажа устанавливают индивидуально (остальную часть трубки отрезают), сам дренаж подшивают или привязывают к коже (рис. К.53.1).
Рис. К.51. Активный дренаж с помощью груши
Рис. К.50. Пассивный дренаж (дренаж Пенроуза)
Рис. К.52. Дренирующая система для закрытых ран (дренаж Блэйка)
Рис. К.53. Начало. Удерживающий шов (валик) на передней брюшной стенке
177
Базовые хирургические навыки
9.	УДЕРЖИВАЮЩИЙ ШОВ (ВАЛИК)
В абдоминальной хирургии при угрозе расхождения швов на передней брюшной стенке накладывают удерживающий шов (рис. К.53.2).
Кожа
Подкожная ткань и жир
Фасция
Мышечная ткань
Брюшина
Стенка кишки
Просвет кишки
Рис. К.53. Окончание. Удерживающий шов (валик) на передней брюшной стенке
178
К. Ушивание ран
10.	УШИВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Переднюю брюшную стенку ушивают послойно с учетом ее анатомического строения (рис. К.54).
Петли кишечника
Рис. К.54. Анатомия передней брюшной стенки
179
Базовые хирургические навыки
Соединительная ткань
Апоневроз (шлем)
Рыхлая соединительная ткань
е 2002
Рис. К.55. Слои волосистой части кожи головы (скальпа)
: Эпидермис Дерма
Надкостница
Кость
11.	УШИВАНИЕ РАН ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ
При ушивании ран волосистой части головы необходимо сделать так, чтобы все слои были сопоставлены (рис. К.55). Если повреждение затрагивает надчерепной апоневроз, его ушивают рассасывающимися нитями № 2/0 или 3/0. При
целостности надчерепного апоневроза сшивают только кожу. Слой, лежащий выше надчерепного апоневроза (подкожный соединительнотканный слой), не ушивают, поскольку в нем располагаются волосяные луковицы. Наложение шва на эту область может привести к рубцовой алопеции (отсутствие волос в области рубца). Как правило, кожу, покрытую волосами, скрепляют с помощью скобок.
180
Контрольные вопросы
Соотнесите буквы и цифры. Ответы см. ниже.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
___________________________________________ А.	Отдельный узловой шов.
___________________________________________ Б.	Вертикальный матрацный шов.
___________________________________________ В.	Горизонтальный матрацный шов.
___________________________________________ Г.	Непрерывный («бейсбольный») шов.
___________________________________________ Д.	Непрерывный обвивной шов.
___________________________________________ Е.	Непрерывный внутрикожный шов.
 Ж. Непрерывный внутрикожный шов с петлей.
________________________________________ 3. Кисетный шов.
Ответы
'П Ж'1
8‘9
3 '9
181
Л. Кожные лоскуты
1.	ВВЕДЕНИЕ
Рану, в которой по тем или иным причинам (например, в результате повреждения) отсутствует участок кожи, закрывают с помощью кожного лоскута. При этом заживление происходит первичным натяжением. Кожные лоскуты оптимально закрывают дефекты ран без натяжения.
Во время иссечения поврежденной кожи важно не выходить за пределы подкожного слоя. Разрез лучше производить при натягивании кожи. Для отделения и рассечения глубоких слоев мягких тканей следует использовать ножницы, а для разреза кожи — острый скальпель. Разрез должен проходить перпендикулярно краю кожи.
2.	ВЕРЕТЕНООБРАЗНОЕ (ЭЛЛИПТИЧЕСКОЕ) ИССЕЧЕНИЕ
Веретенообразное иссечение — один из наиболее простых способов удаления поврежденной кожи (рис. Л.1). Для этого делается разрез в форме эллипса вокруг повреждения. Длина разреза должна превышать его ширину в 1,5—3 раза. Если соотношение ширины и длины приближается к 1:1, то края раны могут сморщиться. После иссечения и отделения кожи рану закрывают по принципу «разделения пополам» (рис. Л.2). Техника веретенообразного иссечения и отделения кожи представлена на рис. Л.З.
Веретенообразное иссечение и мобилизация кожи — разновидность скользящего лоскута, позволяющего закрывать рану без натяжения кожи.
Рис. Л.1. Веретенообразное (эллипсовидное) иссечение
Рис. Л.2
182
Л. Кожные лоскуты
Техника веретенообразного иссечения кожи
Рис.Л.З
183
Базовые хирургические навыки
3.	СКОЛЬЗЯЩИЙ ЛОСКУТ
Скользящий лоскут — участок кожи прямоугольной формы с соотношением длины к ширине 2—3:1 (рис. Л.4). Дефект кожи, который необходимо иссечь, обозначен заштрихованным квадратом. После удаления поврежденной кожи вырезают и мобилизуют лоскут. Кожу, расположенную рядом с длинными краями лоскута, также мобилизуют (на 1—2 см), чтобы увеличить подвижность лоскута и обеспечить закрытие раны без натяжения.
Первый шов накладывают в центре лоскута (рис. Л.5). Постоянное натяжение тканей во время завязывания нитей предупреждает образование «воздушных узлов». Нити срезают на расстоянии 3-4 мм от узла для предотвращения его развязывания с течением времени. Второй шов накладывают на углы лоскута. Обратите внимание: края кожи после иссечения длиннее краев самого лоскута. Такие разрезы закрывают по принципу «разделения раны пополам». Третий шов накладывают в середине длинного края лоскута и соответ
ствующего участка кожи (рис. Л.6). При этом две половины нижней стороны лоскута по-прежнему полностью не сводятся с краем кожи, однако уже близко сопоставляются. Следующий шов располагается между половинами каждого из получившихся сегментов в соответствии с принципом «разделения пополам». Последующие швы накладывают между предыдущими до полного закрытия нижнего края раны (рис. Л.7). При этом лишняя кожа постепенно распределяется вдоль всего нижнего края лоскута.
После закрытия дефекта верхний край раны становится неровным, приобретая форму «уха собаки». Для его устранения производят дополнительный разрез перпендикулярно краю кожи. Такой разрез должен располагаться вдали от самой ножки лоскута (см. рис. Л.6—7). Иссекают лишнюю кожу таким образом, чтобы лоскут ровно закрывал рану (рис. Л.8—9). Затем пришивают кожный лоскут, устраняя деформацию верхнего края раны. На рис. Л.10 представлен конечный вид раны, закрытой лоскутом после иссечения лишней кожи.
184
Л. Кожные лоскуты
Рис. Л.4
Рис.Л.7
Рис. Л.5
Рис. Л.8. Иссечение лишней кожи
Рис. Л.6
Рис. Л.9. Сопоставление краев кожи и лоскута
Рис.ЛЛО
185
Базовые хирургические навыки
Выступающий конус («ухо собаки»)
Рис. Л.11. Детали наложения углового шва
На рис. Л. 11 представлена техника устранения участков с лишней кожей («ухо собаки») в верхнем крае раны. Следует помнить о том, что нельзя
делать разрезы перпендикулярно направлению кровеносных сосудов (см. рис. Л.10).
186
Контрольные вопросы
Варианты нанесения кожного клея аппликатором:
Выберите и обведите методику, применяемую для склеивания краев ран с низким натяжением.
А. Клей наносится на рану с низким натяжением трижды тонким слоем каждые 30 с.
Б. Клей наносится на рану с низким натяжением дважды каждые 30 с.
Ответ
187
Базовые хирургические навыки
4.	РОТИРУЕМЫЙ ЛОСКУТ
Ротируемый лоскут используют для закрытия треугольного дефекта, остающегося после иссечения поврежденной кожи. Скальпелем вырезают и широко мобилизуют кожный лоскут, а также края дефекта кожи (на 1—2 см). Затем лоскут смещают по плавной кривой в сторону раны, поворачивая и укладывая его на место дефекта. Обычно кривая (дуга) перемещения в 2—4 раза длиннее кривой верхнего края дефекта, который необходимо закрыть лоскутом (рис. Л. 12). Такой лоскут имеет
широкую сосудистую ножку, что особенно важно в лицевой пластической хирургии (рис. Л.13).
Точка максимального перемещения служит одновременно точкой максимального натяжения лоскута, поэтому первый шов накладывают именно на этом участке (см. рис. Л. 13). Короткий край лоскута пришивают к длинному краю кожи вокруг дефекта по принципу «разделения пополам», то есть каждый последующий шов накладывают посередине между двумя предыдущими. Конечный вид раны после перемещения ротируемого лоскута представлен на рис. Л .14.
Рис. Л.12
Рис.Л.13
Рис. Л.14
188
Л. Кожные лоскуты
5.	ПЛАСТИКА МЕТОДОМ ВСТРЕЧНЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ
Пластика методом встречных треугольников предназначена для удлинения и изменения направления сократившегося рубца с целью улучшения функции и коррекции его внешнего вида. В приведенном примере (рис. Л.15) центральная дуга (линия А-Б) имеет длину 3 см и представляет собой рубец, который необходимо иссечь, а также ось, которую необходимо удлинить. Верхний лоскут (А) заштрихован для удобства обозначения его перемещения. Он содержит центральную линию (грань треугольного лоскута), перемещаемую из горизонтального направления в вертикальное (рис. Л. 16). Обе грани имеют одинаковую длину и отходят под одним и тем же углом (от 30 до 60°) по отношению к центральной линии. Чем больше угол, тем больше в итоге удлинится рана. Чем острее угол, тем выше риск некроза верхушки лоскута, тогда как при слишком большом угле трудно сместить сам лоскут. Линию любого рубца можно сместить в двух различных направлениях. Чтобы достичь наилучшего результата, всегда следует направлять линию рубца параллельно линиям натяжения кожи.
Оба треугольных лоскута (А и Б) широко мобилизуют под всей зоной разреза и смещают в противоположном направлении, предварительно наложив на лоскуты угловые швы. Затем каждый лоскут захватывают пинцетом и перемещают вдоль центральной линии на 90° по отношению к линии Б-А (см. рис. Л.15) на новую центральную линию 1—2 (см. рис. Л.16). Ширина дефекта увеличивается с 3 до 4 см — удлиняющий эффект пластики методом встречных треугольников (рис. Л.17). Всегда следует помнить, что лоскуты при использовании такой пластики необходимо смещать. Если рану закрыть так же, как при первоначальном разрезе, эффекта не будет!
Рис. Л.15. Центральная линия
Рис. Л.16. Новое направление центральной линии
Рис. Л.17
189
Базовые хирургические навыки
6.	ЛОСКУТ В ФОРМЕ НОТЫ
Лоскут в форме музыкальной ноты (рис. Л.18, а) предназначен для закрытия круглых дефектов. Обычно он в 1,5 раза превышает длину окружности кругового разреза. Вторая линия лоскута отходит под углом 60° и примерно равна диаметру дефекта. После иссечения и мобилизации кожи, образуется два треугольных лоскута, которые затем смещают в противоположном направлении. Первый треугольный лоскут (лоскут X, рис. Л.18, б), расположенный рядом с дефектом, обычно перемещают и укладывают на донорский участок (лоскут X в зону X’), фиксируя там одним швом. Второй лоскут (лоскут Y) осторожно перемещают на место иссеченного дефекта (рис. Л.18, в).
Его фиксируют одним швом к середине латеральной стороны дефекта. Первый шов не накладывается в углу лоскута, поскольку последний сначала нужно обработать (рис. Л.18, г). Затем ушивают оставшиеся участки по принципу «разделения пополам».
После укладывания лоскута Y в круглый дефект с его латеральной стороны образуется участок лишней кожи («ухо собаки»). Этот участок кожи захватывают крючком за вершину. Вдали от ножки лоскута делают разрез перпендикулярно краю кожи (см. рис. Л.18, д). Треугольный участок кожи отслаивают от подлежащих тканей и иссекают (см. рис. Л.18, е). Затем лоскут укладывают и подшивают отдельными узловыми швами (см. рис. Л.18, ж,з).
190
Л. Кожные лоскуты
Лоскут в форме музыкальной ноты
Л.18. Объяснения в тектсе
191
Базовые хирургические навыки
7.	БИЛОБАРНЫЙ ЛОСКУТ
Билобарный лоскут имеет две смещаемые части, используемые для закрытия круглых дефектов. Диаметр круглого дефекта определяет размер и форму сторон лоскута (рис. Л. 19, а,б). Длина первой доли лоскута обычно составляет 3/4 такой же грани дефекта, тогда как длина второй доли равна 1/2—3/4 длины исходного дефекта. Доли лоскута смещаются на 45—50°. Смещение под большим углом приводит к сморщиванию кожи и появлению «уха собаки». Как показано на рисунке, небольшой треугольник, расположенный снизу рядом с дефектом и первой долей лоскута, должен быть иссечен для облегчения смещения первой доли в зону дефекта (см. рис. Л. 19, а,б). Длина от края дефекта до точки, где иссекают треугольник, должна быть максимальной (точка поворота) и обычно составляет 1/2 диаметра дефекта (т.е. равна радиусу дефекта). Размер треугольника, подлежащего иссечению, может меняться в зависимости от специфики тканей.
После удаления дефекта иссечения треугольника и отслаивания кожи производят смещение первой доли лоскута. Первый шов накладывают на вершине между первой и второй долей било-барного лоскута (или на латеральной стороне дефекта), чтобы можно было легко сместить в сторону дефекта первую долю лоскута (рис. Л. 19, в,г). Узел завязывается аккуратно и прочно. Затем доли 1 и 2 смещают таким образом, что X совпадает с X’, Y — с Y’, Z — Z’ (см. рис. Л. 19, г). Порядок наложения швов не имеет принципиального значения, важно накладывать их ровно, чтобы рана легко закрылась. Как и лоскут в виде ноты, билобарный лоскут имеет треугольную долю, укладываемую в круглый дефект. Более выраженную треугольную форму имеет вторая доля лоскута (см. рис. Л. 19, в), что способствует закрытию донорского участка линейным рубцом. После закрытия других частей лоскута острый конец второй доли иссекают для точной подгонки кожи. Остальная часть раны закрывается отдельными узловыми швами.
192
Л. Кожные лоскуты
Билобарный лоскут
Рис. Л.19
193
Базовые хирургические навыки
8.	РОМБОВИДНЫЙ ЛОСКУТ
Ромбовидный (или ромбообразный) лоскут имеет форму параллелограмма, тупые углы которого равны 120°, а острые — 60° (рис. Л.20, а,б). Все иссекаемые стороны параллелограмма (ромба) имеют такую же длину, что и стороны лоскута. Линия, отходящая от параллелограмма (см. рис. Л.20, а), выходит из вершины тупого угла (120°). Следующая линия (линия В-P’, линия В’-С) опускается вниз параллельно латеральной стенке параллелограмма. Дефект иссекают в форме ромба, а затем выделяют лоскут с широ
кой мобилизацией кожи. Точка максимального натяжения — точка, где вершина лоскута соприкасается с вершиной параллелограмма (Х-Х’). В данном случае первый угол параллелограмма становится местом для наложения первого шва. Последующие швы накладывают вблизи каждого угла лоскута (рис. Л.20, в—д). Глубокие швы используют по мере необходимости. Углы, а также длина сторон параллелограмма могут меняться при более сложных реконструктивных операциях. На последней части рисунка показано закрепление лоскута после удаления дефекта (см. рис. Л.20, д).
194
Л. Кожные лоскуты
Ромбовидный лоскут
© 2002
Рис. Л.20
195
М. Пластика послеоперационных рубцов
1. W-ОБРАЗНАЯ ПЛАСТИКА
W-образная пластика придает рубцу более угловатую (неправильную) форму, что делает его менее заметным по сравнению с линейным рубцом. При этом ликвидируются непараллельные линиям натяжения кожи участки рубцовой ткани, что улучшает косметический эффект операции.
Разрез при W-образной пластике производится зеркально в обе стороны от линии исходного рубца. Во время пластики важно убедиться, что каждый пик с одной стороны соответствует углублению с другой. Если соответствия между
зубцами нет, иссечение и последующее закрытие раны будет затруднено. Высота каждого отдельного зубца не должна превышать 5—7 мм, а углы не должны быть меньше 90°. Маскирующий эффект пластики в таком случае будет низким. После удаления рубца кожу вокруг пиков и углублений широко мобилизуют. Края разреза сводят для определения объема мобилизации кожи и облегчения закрытия раны. Пики и углубления сшивают узловыми швами (рис. М.1, а—в). При необходимости на края каждого лоскута накладывают отдельные швы. Угловые швы, как правило, не применяются.
Разрез
MAYO © 2002
В
Рис. М.1. W-образная пластика рубца
196
М. Пластика послеоперационных рубцов
2. МЕТОД ЛОМАНОЙ ЛИНИИ
Пластику методом ломаной линии (рис. М.2) используют для коррекции длинных гипертрофических рубцов. Основная цель вмешательства — превращение линейных рубцов в менее заметные рубцы неправильной формы. Метод базируется на том факте, что глаз человека хуже воспринимает линии неправильной формы. После иссечения рубца производится широкая мобилизация кожи во всех направлениях. Как и при W-образной пластике, каждая сторона разреза служит зеркальным отражением противоположной стороны. На лице, конечностях высота изгибов линии не превышает 5—7 мм. Края раны сопоставляются аккуратно, тщательно и ровно. При необходимости накладывают подкожные швы. Сведение
краев раны позволяет оценить необходимость дополнительной мобилизации кожи для облегчения закрытия раны без натяжения. В дальнейшем накладывают отдельные узловые швы по принципу «разделения раны пополам». Для пластики рубцов в глубоких слоях лучше использовать длительно рассасывающиеся материалы, что увеличивает прочность раны на растяжение. На углы всегда накладываются швы. В данном примере угловой шов показан в области одного из зубцов.
Иногда наложение отдельных узловых швов приводит к выворачиванию углов с формированием более заметного рубца. После пластики рубца неправильной геометрической формы в послеоперационном периоде может использоваться дермабразия для улучшения косметического эффекта.
3	б Зона мобилизации
Рис. М.2. Пластика рубца неправильной геометрической формы
197
Контрольные вопросы
Необходимо иссечь рубец и изменить его направление
На рис. а и б рубцы имеют одинаковое направление по отношению к линиям натяжения кожи.
Линии натяжения определяются складками. Какой вариант пластики методом встречных треугольников даст наиболее оптимальный результат после смещения лоскута? Обведите правильный ответ.
Линии натяжения кожи
<	— 	Направление
Ответ
198
М. Пластика послеоперационных рубцов
Заполните пробелы. Ответы см. на рис. Л.11.
Выступающий конус (« »)
Крючок ---------►
Разрез кожи (перпендикулярно краю, разрез назад)
199
Н. Послеоперационный уход за раной
1. УХОД ЗА РАНОЙ
В период заживления лучше всего держать рану сухой. Следует избегать создания влажной среды в самой ране и рядом с ней. Для удаления крови, некротизированных фрагментов тканей и «корок» засохшей крови хорошо подходит этанол (этиловый спирт*) или водорода пероксид (перекись водорода*). Для того чтобы рана не покрывалась корками, два-три раза в день наносят антибактериальную мазь.
На второй-третий день после операции можно принимать душ, однако рану необходимо заклеить водонепроницаемой пленкой. На приеме в послеоперационном периоде рану необходимо тщательно осмотреть, особенно если пациент жалуется на боль или повышенную чувствительность. При этом оценивают наличие отека, покраснения (эритемы), болезненности при пальпации и оттока раневого отделяемого. При выявлении указанных признаков необходимо открыть рану для исключения формирования абсцесса.
2. УДАЛЕНИЕ ШВОВ
Время удаления швов зависит от локализации раны. Так, например, на лице швы снимают на 5—7-е сутки после операции. Для удаления швов необходимо захватить завязанный конец нити небольшим пинцетом. После этого нить шва перерезают специальными ножницами максимально атравматично. В некоторых случаях после удаления швов на рану накладывают стерильные скобки для профилактики расхождения краев (особенно если швы снимаются на 5-е сутки после операции).
а.	Удаление отдельных узловых швов
Для удаления узлового шва захватывают нить пинцетом и срезают его дистальный конец максимально близко к коже (рис. Н.1). На рис. Н.2 показана техника удаления отдельного узлового шва без протягивания конца нити через рану. Нельзя срезать в двух местах и нить в ране! Нерассасывающиеся шовные материалы необходимо удалять полностью.
Рис. Н.1
Рис. Н.2
200
Н. Послеоперационный уход за раной
б.	Удаление вертикальных матрацных швов
Захватывают небольшим пинцетом завязанный конец нити и перерезают ножницами петлю (рис. Н.3-4).
в.	Удаление горизонтальных матрацных швов
Захватывают пинцетом завязанный конец нити и перерезают петлю на противоположной стороне и шов (рис. Н.5—6).
Рис. Н.З
Рис. Н.5
Рис. Н.4
Рис.Н.6
201
Базовые хирургические навыки
г.	Удаление непрерывного («бейсбольного») шва
Захватывают завязанный конец нити и срезают его специальными ножницами (рис. Н.7). Затем пересекают остальные петли (рис. Н.8). Каждую петлю удаляют как отдельный узловой шов (рис. Н.9).
д.	Удаление непрерывного обвивного шва
Вначале захватывают пинцетом завязанный конец нити и перерезают первую петлю (рис. Н.10). По мере приближения к другому концу раны пересекается каждая петля (рис. Н.П). Узлы срезают так же, как и в случае с отдельными узловыми швами (рис. Н.12).
Рис. Н.7
Рис. Н.10
Рис. Н.8
Рис.Н.11
Рис. Н.9
Рис. Н.12
202
Н. Послеоперационный уход за раной
е.	Удаление непрерывного внутрикожного шва
Сначала пересекают петлю в середине шва (рис.
Н.13). Затем в левом конце раны пинцетом захва
тывают нить и медленно вытягивают ее из кожи (рис. Н.14). Таким же образом нить вытягивают на другом конце раны (рис. Н.15).
Рис. Н.13
Рис. Н.14
Рис. Н.15
203
Базовые хирургические навыки
3. УДАЛЕНИЕ СКОБОК
4. УДАЛЕНИЕ ДРЕНАЖЕЙ
Заводят нижние зубцы инструмента (рис. Н.16) под металлическую скобку (рис. М.17). После этого смыкают бранши инструмента и плавно вытягивают скобку (рис. Н.18). Таким же образом удаляют остальные скобки (рис. Н.19). После снятия швов края раны могут немного разойтись. В таких случаях следует их зафиксировать стерильным пластырем.
Обычно дренажи подшиваются отдельными узловыми швами к краю разреза. Таким образом, для удаления дренажных трубок в первую очередь надо срезать эти узлы. После снятия шва дренаж можно укоротить, срезать или полностью вытащить. Перед удалением активных дренажей необходимо отсоединить их от вакуумного отсоса.
Рис. Н.16
Рис. Н.18
Рис. Н.17
Рис. Н.19
204
Контрольный вопрос
Заполните пробел. Для ответа используйте рис 3.1.1
% ОТ ПРОЧНОСТИ НА РАСТЯЖЕНИЕ НЕПОВРЕЖДЕННОЙ ТКАНИ
Прочность на растяжение заживающей раны никогда не превышает___% прочности на растя-
жение неповрежденной ткани.
Ответ
%08
205
0. Тесты
Проверьте свои знания. Если не можете ответить на вопрос, переходите к следующему. Ответы см. на с. 214. Не подглядывайте! Сначала попробуйте сами выбрать правильный ответ и обвести его, а затем проверьте.
1.	Какие клетки крови наиболее активно участвуют в процессе гемостаза?
а.	Эритроциты.
б.	Лимфоциты.
в.	Тромбоциты.
г.	Все из указанных выше клеток.
д.	Ничего из указанного.
2.	Для остановки кровотечения из крупных артерий или вен необходимо следующее.
а.	Наложение гемостатического зажима или лигатуры.
б.	Коагуляция или прошивание восьмиобразным швом.
в.	Применение костного воска с фибриновым клеем, г. Применение костного воска с тромбином.
д. Ничего из указанного.
3.	Наиболее распространенные методы интраоперационной остановки кровотечения и достижения гемостаза.
а.	Пальцевое прижатие.
б.	Наложение жгута.
в.	Наложение кровоостанавливающего зажима.
г.	Два из вышеперечисленных методов.
д.	Ничего из указанного.
4.	Основной недостаток коагуляции тканей с целью хирургического гемостаза.
а.	Высокая стоимость.
б.	Риск тяжелого повреждения тканей, замедляющего заживление раны.
в.	Невозможность остановки капиллярного кровотечения.
г.	Необходимость тренировок перед использованием аппаратуры.
д.	Ничего из указанного.
5.	Это вещество разрушает фибриноген и наносится на поверхность раны для остановки кровотечения.
а.	Тромбин.
б.	Эпинефрин.
в.	Коллаген.
г.	Желатин.
д.	Ничего из указанного.
6.	Фибриновый клей — это смесь:
а.	фибриногена и тромбина;
б.	плазминогена и тромбина;
в.	фибриногена и фибрина;
г.	плазминогена и фибрина;
д.	два из указанных выше ответов.
7.	Для остановки артериального кровотечения достаточно использование средств местного гемостаза.
а.	Верно.
б.	Неверно.
в.	Всегда.
г.	Два из указанных выше ответов.
д.	Ничего из указанного.
8.	Наиболее быстро местный гемостаз обеспечивается следующим.
а.	Желатиновой губкой.
б.	Местным применением тромбина.
в.	Фибриновым клеем.
г.	Коллагеновой подушечкой.
д.	Правильных ответов нет.
9.	На седьмые сутки после ушивания прочность раны на растяжение составляет:
а.	5% от прочности на растяжение неповрежденной ткани;
б.	20% от прочности на растяжение неповрежденной ткани;
в.	30% от прочности на растяжение неповрежденной ткани;
г.	40% от прочности на растяжение неповрежденной ткани;
д.	50% от прочности на растяжение неповрежденной ткани.
10.	Прочность на растяжение после полного заживления раны составляет:
а.	20% от прочности на растяжение неповрежденной ткани;
б.	40% от прочности на растяжение неповрежденной ткани;
в.	60% от прочности на растяжение неповрежденной ткани;
г.	80% от прочности на растяжение неповрежденной ткани;
д.	90% и более.
11.	Анестезиолог — это:
а.	хирург;
б.	врач, специализирующийся на обезболивании;
в.	врач, специализирующийся на патологии легких;
г.	врач, специализирующийся на патологии желудочно-кишечного тракта;
д.	ничего из указанного.
206
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Бактериемия — это:	20.	Электролит — это:
а.	инфекция; б.	наличие бактерий в желудочно-кишечном тракте; в.	наличие бактерий в крови; г.	наличие бактерий в моче; д.	ничего из указанного выше. Термин «кардиопульмональный» относится к сле-	21.	а.	натрий; б.	хлорид; в.	вещество, диссоциирующее в растворе на ионы; г.	калий; д.	все ответы правильные. Термин «эндокринный» означает следующее:
дующим органам. а.	Сердце и легкие. б.	Сердце. в.	Легкие. г. Почки. д. Все ответы правильные. Целлюлит — это:	22.	а.	относящийся к внутренней гормональной секреции; б.	относящийся к переносимым кровью бактериям; в.	относящийся к элементам крови; г.	относящийся к нервной ткани; д.	ничего из указанного выше. Фермент — это:
а.	воспаление клеток; б.	воспаление жировой ткани; в.	воспаление головного мозга; г.	воспаление мышц; д.	ничего из указанного выше. Шрам — это: а.	рубец; б.	рана; в.	часть почки;	23.	а.	вещество, меняющееся во время химической реакции; б.	белковая молекула, ускоряющая химическую реакцию; в.	углеводный компонент, ускоряющий химические реакции; г.	ничего из перечисленного выше; д.	все ответы правильные. Эпинефрин — это:
г. часть кости; д. все ответы правильные. Коллаген — это: а.	вещество, переносимое кровью; б.	вещество, присутствующее в нервной ткани; в.	белковое вещество соединительной ткани; г.	минерализованный костный матрикс; д.	все ответы правильные.	24.	а.	основной компонент кости; б.	препарат, применяемый для реканализации обтурированных кровеносных сосудов; в.	вазоконстриктор, сужающий или сокращающий сосуды; г.	ничего из перечисленного выше; д.	все ответы правильные. Термин «эритематозный» означает:
Дебридмент — это: а.	разрез; б.	удаление инородных материалов или некротизированных тканей; в.	разрушение костей остеобластами; г.	процесс достижения гемостаза;	25.	а.	бледность кожи; б.	покраснение кожи; в.	прекращение кровоснабжения кожи; г.	матовость кожи; д.	прекращение оксигенации ткани. Фибробласт — это:
д. ничего из указанного выше. Дегисценция — это: а.	удаление инородного материала; б.	удаление поврежденных тканей; в.	разъединение слоев хирургической раны; г.	расхождение краев раны; д.	правильные ответы виг.	26.	а.	красная клетка крови; б.	клетка почки; в.	сердечная мышечная клетка; г.	гладкомышечная клетка; д. соединительнотканная клетка, вырабатывающая коллаген. Гангрена — это:
Девитализировать — это: а.	лишать жизнеспособности или жизни; б.	удалять внутренние органы; в.	гибель ткани; г.	все указанное выше; д.	правильные ответы айв.		а.	почечная недостаточность; б.	легочная недостаточность; в.	вторичная гибель тканей в результате травмы; г.	гибель ткани в результате прекращения кровоснабжения и развития инфекции; д.	ничего из указанного выше.
207
Базовые хирургические навыки
27.	Формирование в процессе заживления в ране мясистых масс с большим количеством новых сосудов называется:
а.	ангиогенез;
б.	рубцевание;
в.	образование гангрены;
г.	образование грануляционной ткани;
д.	ничего из указанного выше.
28.	Скопление крови в органах или тканях в результате разрыва стенки сосуда — это:
а.	гематома;
б.	припухший участок, содержащий кровь;
в.	абсцесс;
г.	все ответы правильные;
д.	правильно а и б.
29.	Прекращение кровотока по любому сосуду в любой анатомической зоне известно как:
а.	целлюлит;
б.	дегисценция;
в.	эритема;
г.	келоид;
д.	гемостаз.
30.	ВИЧ означает:
а.	вирус иммунодефицита человека;
б.	вирус, вызывающий СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита человека);
в.	печеночный вирус иммунодефицита;
г.	все ответы правильные;
д.	правильно а и б.
31.	Избыточный рост рубцовой ткани — это:
а.	остеогенный рубец;
б.	географический рубец;
в.	опухолевидный рубец;
г.	девитализированный рубец;
д.	гипертрофический рубец.
32.	Система, защищающая организм человека от инфекций и инфекционных заболеваний.
а.	Эндокринная система.
б.	Опорно-двигательная система.
в.	Дыхательная система.
г.	Система коллагена.
д.	Ничего из указанного.
33.	Реакция организма на травму или повреждение — это:
а.	воспаление;
б.	ангиогенез;
в.	эмбриогенез;
г.	рефлекс;
д.	симптоматология.
34.	Интубация — это:
а.	введение трубки в физиологическое отверстие или полый орган;
б.	введение трубки в трахею;
в.	введение трубки в желудок;
г.	все ответы правильные;
д.	ничего из указанного;
35.	Келоиды — это:
а.	сломанные кости;
б.	почечные клетки;
в.	конечный результат рубцевания
г.	гипертрофический рубец, являющийся результатом избыточного формирования коллагена;
д.	гипертрофический рубец, являющийся результатом избыточного формирования хрящевой ткани.
36.	Лимфоциты — это:
а.	красные клетки крови, присутствующие в крови, лимфе и лимфоидных тканях;
б.	белые клетки крови, присутствующие в крови, лимфе и лимфоидных тканях;
в.	опухолевые клетки;
г.	клетки, неконтролируемо появляющиеся в результате полового размножения;
д.	ничего из указанного выше.
37.	Сумма всех физических и химических процессов, с помощью которых живые организмы поддерживают свою жизнеспособность и выживают, называется:
а.	метафизические функции;
б.	холистические функции;
в.	метаболические функции;
г.	биохимические функции;
д.	анаболические функции.
38.	Медсестра, обученная введению анестетиков.
а.	Анестезиолог.
б.	Сомнолог.
в.	Анестезистка.
г.	Онколог.
д.	Ничего из указанного выше.
39.	Область медицины, изучающая основные этапы заболеваний, в частности изменения, происходящие в организме во время заболеваний.
а.	Офтальмология.
б.	Биохимия.
в.	Онкология.
г.	Оториноларингология.
д.	Патологическая анатомия.
40.	Термин «периоперационный» означает следующее: а. период перед операцией;
б.	период от момента операции до выписки из стационара;
в.	первые сутки до и после операции;
г.	два из указанных выше ответов;
д.	все ответы правильные.
208
41.	Период после операции называется:
а.	послеоперационный;
б.	периоперационный;
в.	операционный;
г.	два ответа из указанных выше;
д.	все ответы правильные.
42.	Серомой называется:
а.	гематома;
б.	хилома;
в.	скопление серозной жидкости в тканях;
г.	серозная опухоль;
д.	два ответа из указанных выше.
43.	Сыворотка — это:
а.	жидкость организма, состоящая из крови, лишенной лейкоцитов;
б.	жидкость организма, состоящая из крови, лишенной лейкоцитов и тромбоцитов;
в.	жидкость организма, состоящая из крови, лишенной эритроцитов;
г.	жидкость организма, состоящая из крови, лишенной тромбоцитов;
д.	ничего из указанного выше.
44.	Область медицины, занимающаяся оперативным лечением заболеваний, повреждений и деформаций.
а.	Психиатрия.
б.	Медицина внутренних органов.
в.	Акушерство.
г.	Педиатрия.
д.	Хирургия.
45.	Термин «вазоконстрикторный» означает следующее:
а.	уменьшающий просвет кровеносных сосудов;
б.	потеря жировой ткани;
в.	сужающий или сокращающий кровеносные сосуды;
г.	все указанные выше ответы;
д.	правильно айв.
46.	Внутренние органы — это:
а.	органы, расположенные в полостях тела;
б.	почечная система;
в.	гемопоэтическая система;
г.	опорно-двигательная система;
д.	нервная система.
47.	Тканевые слои включают:
а.	кожу;
б.	подкожную жировую клетчатку;
в.	фасцию;
г.	надкостницу;
д.	все указанные выше ответы.
48.	Удаление из раны поврежденных и некротизированных тканей производится во время:
а.	стадии воспаления;
б.	стадии пролиферации;
в.	стадии созревания рубца;
г.	все ответы правильные;
д.	ничего из указанного выше.
49.	Созревание рубца:
а.	происходит сразу после стадии воспаления;
б.	происходит на 5—14-е сутки и начинается с образования коллагеновых волокон;
в.	не является отдельной фазой заживления раны; г. имеет различную длительность в зависимости от типа поврежденной ткани.
50.	Эпидермис — это часть:
а.	подкожной ткани;
б.	мышцы;
в.	надкостницы;
г.	кожи; д. кости.
51.	Надкостница покрывает кость, как фасция покрывает:
а.	кожу;
б.	жировую ткань;
в.	мышцу;
г.	легкие;
д.	мочевой пузырь.
52.	Подкожная ткань включает:
а.	кожу;
б.	соединительную ткань;
в.	мышцы;
г.	жир;
д.	правильно биг.
53.	Созревание рубца:
а.	является последней стадией заживления;
б.	происходит в результате заживления всех ран, включая нанесение татуировок;
в.	происходит после стадии воспаления;
г.	все ответы правильные;
д.	ничего из указанного выше.
54.	Единственная стадия, где образование коллагеновых волокон не имеет принципиального значения, а. Созревание рубца.
б.	Пролиферация и формирование рубца.
в.	Воспаление.
г.	Все ответы правильные.
д.	Ничего из указанного выше.
55.	Закрытие раны с помощью швов.
а.	Заживление первичным натяжением.
б.	Заживление вторичным натяжением.
в.	Грануляция.
г.	Гемостаз.
д.	Ничего из указанного выше.
209
Базовые хирургические навыки
56.	Если во время операции проникают в полость глотки, то рана считается:
а.	чистой;
б.	условно чистой;
в.	бактериально загрязненной;
г.	инфицированной;
д.	ничего из указанного выше.
57.	«Грязная» рана — это:
а.	рана, приобретенная во время полового акта;
б.	уже загрязненная рана, например абсцесс;
в.	изначально чистая рана, сообщающаяся с желудочно-кишечным трактом;
г.	правильно бив.
58.	Факторы, влияющие на процесс заживления ран.
а.	Возраст.
б.	Прием стероидов.
в.	Прием антинеопластических средств.
г.	Масса тела.
д.	Все ответы правильные.
59.	Факторы, нарушающие кровоснабжение и, следовательно, заживление тканей.
а.	Нарушения функций сердца.
б.	Сахарный диабет.
в.	Различные сосудистые заболевания.
г.	Все ответы правильные.
д.	Ничего из указанного.
60.	Факторы, нарушающие заживление раны.
а.	Хронические заболевания.
б.	Лучевая терапия.
в.	Неправильное питание.
г.	Правильные ответы айв.
д.	Все ответы правильные.
61.	Осложнения процесса заживления ран.
а.	Целлюлит.
б.	Созревание рубца.
в.	Воспаление.
г.	Заживление третичным натяжением.
д.	Ничего из указанного выше.
62.	При первичном натяжении прочность раны на растяжение достигает примерно 95% прочности неповрежденной ткани через:
а.	бсут;
б.	6 мес;
в.	6 нед;
г.	4 нед;
д.	14сут.
63.	Условно чистые раны — изначально чистые раны, загрязненные во время:
а.	проникновения в полость глотки;
б.	проникновения в мочеполовой тракт;
в.	проникновения в сердце;
г.	а и б;
д.	ничего из указанного выше.
64.	Бактериально загрязненные раны также называются инфицированными. Они локализуются в уже инфицированной зоне, густо обсемененной бактериями и/или другими микроорганизмами. Ответ представлен для того, чтобы вы запомнили определение бактериально загрязненных (или инфицированных) ран.
65.	Процесс закрытия раны грануляциями.
а.	Заживление первичным натяжением.
б.	Заживление вторичным натяжением.
в.	Заживление третичным натяжением.
г.	Заживление четвертичным натяжением.
д.	Ничего из указанного выше.
66.	Гематома — результат:
а.	расхождения краев раны;
б.	целлюлита;
в.	неполного интраоперационного гемостаза;
г.	правильно а и б;
д.	Ничего из указанного выше.
67.	Линии натяжения кожи.
а.	Не имеют значения во время операции.
б.	Имеют значение для планирования разрезов.
в.	Являются линиями минимального натяжения кожи.
г.	Все ответы правильные.
д.	Правильно бив.
68.	Несомкнутые участки раны — это:
а.	расхождение краев раны;
б.	гематомы;
в.	мертвые пространства;
г.	серомы.
69.	Выбор шовного материала.
а.	Не имеет значения.
б.	Зависит от тканей и локализации раны.
в.	Предоставляется операционной сестре.
г.	Зависит от имеющегося в наличии материала.
д.	Ничего из указанного выше.
70.	Основные принципы хирургии.
а.	Проведение разрезов вдоль линий натяжения кожи.
б.	Планирование разрезов.
в.	Увлажнение тканей.
г.	Осуществление гемостаза.
д.	Все ответы правильные.
71.	Местные анестетики.
а.	Устраняют чувство боли.
б.	Блокируют нервную проводимость.
в.	Применяются местно.
г.	Все ответы правильные.
д.	Правильно айв.
210
72.	Что из нижеперечисленного верно?
а.	Лидокаин действует мгновенно.
б.	Длительность действия бупивакаина меньше, чем лидокаина.
в.	Прокаин действует дольше, чем бупивакаин.
г.	Все три препарата действуют больше пяти минут.
д.	Все ответы правильные.
73.	Что из перечисленного ниже верно?
а.	Кокаин — местный анестетик.
б.	Лидокаин — местный и инъекционный анестетик.
в.	Бупивакаин применяется преимущественно как вазоконстрикторное средство.
г.	Правильно а и б.
д.	Ничего из перечисленного выше.
74.	Калибр иглы отражает:
а.	длину иглы;
б.	канал ствола иглы;
в.	диаметр иглы;
г.	правильно б и в;
д.	ничего из перечисленного выше.
75.	Избыточный послеоперационный стресс:
а.	может быть вызван физической нагрузкой;
б.	не имеет значения для адекватно закрытой раны;
в.	никогда не приводит к формированию сером;
г.	ничего из перечисленного выше;
д.	все ответы правильные.
76.	Местные анестетики:
а.	часто применяются в комбинации с вазоконстрикторами;
б.	уменьшают боль в периоперационном и послеоперационном периоде;
в.	снижают частоту тошноты и рвоты после общего наркоза;
г.	способствуют ранней выписке из стационара;
д.	все ответы правильные.
77.	Относительные противопоказания к местной анестезии.
а.	Пациенты с языковым барьером.
б.	Спокойные, общительные пациенты.
в.	Возбужденные взрослые пациенты.
г.	Пациенты с сильным эмоциональным потрясением.
д.	Правильные ответы а, в и г.
78.	Согласно правилу Керна, в 1 мл 2% раствора лидокаина содержится:
а.	10 мг препарата;
б.	20 мг препарата;
в.	40 мг препарата;
г.	80 мг препарата;
д.	ничего из указанного выше.
79.	Цель введения пробной дозы местного анестетика.
а.	Проверка действия препарата.
б.	Выявление побочных эффектов.
в.	Ничего из перечисленного.
г.	Все ответы правильные.
80.	Что из перечисленного ниже верно?
а.	Скальпель № 10 удерживают под углом 45°.
б.	Скальпель № 10 удерживают как столовый нож.
в.	Скальпель № 10 удерживают как карандаш.
г.	Скальпель № 10 удерживают под углом 30°.
д.	Правильно биг.
81.	Скальпель № 10 необходимо держать:
а.	под углом 30°;
б.	как столовый нож;
в.	под углом 45°;
г.	правильно а и б;
д.	правильно бив.
82.	Лезвие №15:
а.	больше лезвия № 10;
б.	меньше лезвия № 10;
в.	удерживается под углом 30°;
г.	удерживается как столовый нож;
д.	не используется в лицевой хирургии.
83.	Тканевые ножницы:
а.	также называются секционными или ножницами для мобилизации;
б.	используются для мобилизации тканей;
в.	обычно имеют тупые концы;
г.	правильно айв;
д.	все ответы правильные.
84.	Разновидности иглодержателей.
а.	С зубчатыми концами.
б.	Применяемые для инъекций.
в.	Без зубцов.
г.	Правильно айв.
д.	Все ответы правильные.
85.	Кровоостанавливающий зажим:
а.	может быть прямым и изогнутым;
б.	может использоваться для разъединения тканей;
в.	может использоваться в качестве иглодержателя; г. в кольцах удерживается большим и средним пальцами;
д.	правильно а и б.
86.	«Хвост» оставляют на шве:
а.	с косметической целью;
б.	для удобства снятия шва;
в.	для предотвращения соскальзывания, потери узла и несостоятельности шва;
г.	все ответы правильные;
д.	правильно бив.
211
Базовые хирургические навыки
87.	Электрокоагуляция:
а.	применяется для гемостаза;
б.	бывает моно- и биполярной;
в.	использует электрический ток для прижигания сосудов;
г.	все ответы правильные;
д.	правильно б и в.
88.	Монополярная коагуляция:
а.	генерирует меньше тепла, чем биполярная;
б.	может использоваться для рассечения тканей;
в.	обычно используется для разреза кожи;
г.	меньше передает тепла окружающим тканям, чем биполярная;
д.	все ответы правильные.
89.	Закрытие раны:
а.	облегчается после мобилизации кожи;
б.	редко бывает необходимым;
в.	производится послойно с учетом анатомии;
г.	правильно а и в;
д.	ничего из перечисленного выше.
90.	Нить 6/0:
а.	имеет больший диаметр, чем нить 4/0;
б.	имеет меньший диаметр, чем нить 4/0;
в.	слишком тонкая для ушивания кожи;
г.	правильно б и в;
д.	ничего из перечисленного выше.
91.	У детей и взрослых с низким комплаенсом:
а.	следует отдавать предпочтение рассасывающимся материалам;
б.	не стоит применять местную анестезию;
в.	удаление швов затруднено, поскольку дети не понимают необходимость процедуры и очень боятся боли; у взрослых с низким комплаенсом имеется высокий риск несоблюдения графика последующего наблюдения у врача;
г.	правильно айв;
д.	все ответы правильные.
92.	Завязывание узлов двумя руками:
а.	обеспечивает высокую прочность узла;
б.	редко применяется в хирургии;
в.	не имеет однозначных преимуществ;
г.	правильно б и в;
д.	ничего из перечисленного.
93.	Вакуумные отсосы.
а.	Постоянный отсос имеет отверстие, которое закрывается и открывается по мере необходимости.
б.	Интермиттирующий отсос имеет боковой порт, который должен постоянно быть открытым.
в.	Делятся на постоянные и интермиттирующие.
г.	Применяются для удаления жидкости с операционного поля, однако их не следует использовать для отсасывания крови из-за риска окклюзии отсоса.
д.	Если у постоянного отсоса боковой порт открыт, то отсос выключен.
94.	Хирургический узел.
а.	Разновидность двойного узла.
б.	Имеет два накида в первом узле.
в.	Лучше фиксирован, чем двойной узел, поскольку первый узел имеет два накида.
г.	Правильно бив.
д.	Ничего из перечисленного выше.
95.	Кожные лоскуты применяются:
а.	для закрытия ран с дефектом тканей;
б.	для улучшения косметических результатов;
в.	для замедления заживления ран до определенной скорости;
г.	для достижения гемостаза;
д.	правильно а и б.
96.	Перемещаемый лоскут:
а.	используется для закрытия круглого дефекта;
б.	используется для закрытия квадратного дефекта;
в.	используется для закрытия раны при нехватке кожи;
г.	используется для закрытия треугольного дефекта;
д.	правильно виг.
97.	Пластика методом встречных треугольников:
а.	применяется для уменьшения ран;
б.	применяется для смены направления рубцов;
в.	улучшает косметический эффект операции;
г.	это использование свободного лоскута;
д.	используется только для закрытия квадратных дефектов.
98.	Различные типы кожных лоскутов.
а.	Перемещаемый лоскут.
б.	Ротируемый лоскут.
в.	Трапециевидный лоскут.
г.	Правильно а и б.
д.	Все ответы правильные.
99.	Пластика методом встречных треугольников, ротируемый лоскут и перемещаемый лоскут — разновидности:
а.	местных кожных лоскутов;
б.	осложнений заживления ран;
в.	гипертрофических рубцов;
г.	микроваскулярных свободных лоскутов;
д.	ничего из указанного выше.
100.	Хирургический узел:
а.	может завязываться с помощью инструментов;
б.	может завязываться двумя руками;
в.	завязывается только хирургом;
г.	правильно бив;
д.	правильно а и б.
212
П. Словарыерминов
Анестезиолог — врач, специализирующийся на обезболивании
Анестезистка — медицинская сестра (медбрат), обученная навыкам введения анестетиков
Антинеопластический — ингибирующий или предотвращающий развитие рака
Бактериемия — наличие бактерий в крови
Билиарный — относящийся к желчевыводящей системе
Вазоконстрикторный — приводящий к уменьшению диаметра сосуда; сужающий, сжимающий кровеносные сосуды
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; вирус, вызывающий СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита)
Внутренние органы — органы, расположенные в полостях тела
Гангрена — гибель ткани в результате прекращения кровоснабжения и развития инфекции
Гематома — скопление крови в органе или ткани в результате разрыва стенки кровеносного сосуда; припухший участок, содержащий кровь
Гемостаз — прекращение кровотока через любой сосуд в любом участке тела; прекращение кровотечения
Гипертрофические рубцы — избыточный рост и расширение рубцовой ткани
Грануляционная ткань — мясистые массы с новыми сосудами, появляющиеся в ране в процессе заживления Дебридмент — удаление инородного материала
Девитализированный — лишенный жизнеспособности или жизни; гибель ткани
Дегисценция — расхождение краев раны; расхождение раны
Иммунная реакция — защитная реакция организма, вызванная повреждением или разрушением тканей
Интубация — введение трубки в естественное отверстие или полый орган, например в трахею или желудок
Кардиопульмональный — относящийся к сердцу и легким
Келоиды — увеличенные рубцы, распространяющиеся за пределы исходного разреза за счет формирования избыточных количеств коллагена
Коагуляционный каскад — последовательность химических реакций, приводящих к формированию кровяных сгустков
Коллаген — белок соединительных тканей, участвующий в формировании рубца во время заживления раны
Лейкоциты — белые клетки крови
Лимфоциты — белые клетки крови, присутствующие в крови, лимфе и лимфоидных тканях
Лучевая терапия — лечение онкологических и других заболеваний рентгеновскими лучами или другими видами облучения
Метаболизм — сумма всех физических и химических процессов, за счет которых живые организмы поддерживают свою жизнедеятельность
Метаболические изменения — все химические изменения, происходящие в живой ткани
Мобилизация — отделение и/или разъединение тканевых слоев с помощью скальпеля или ножниц
Надкостница — плотная ткань, покрывающая кость
Некроз — гибель ткани
Патологическая анатомия — область медицины, изучающая основные элементы заболеваний, включая изменения, происходящие в организме во время болезни
Периоперационный — период от момента операции до выписки из стационара
Постоперационный — период после операции
Сатурация кислорода — количество кислорода в процентах, связанное с доступным гемоглобином
Серома — скопление серозной жидкости в тканях
Скошенный — косой край
Стерильный — асептический, не содержащий микроорганизмов и спор
Струп — отторгающиеся некротические массы
Сыворотка — биологическая жидкость; сосудистая жидкость без эритроцитов
Фибробласт — соединительнотканная клетка
Хирургия — отрасль медицины, занимающаяся лечением заболеваний, повреждений, деформаций мануальными или оперативными методами
Целлюлит — отложения жира и других веществ, накапливающихся в карманах подкожной клетчатки
Шрам — рубец; новая ткань, формирующаяся в заживающей ране
Электрокардиограмма (ЭКГ) — графическая регистрация электрической активности сердечной мышцы
Электролит — вещество, диссоциирующее в растворе на ионы, способное проводить электрический ток
Эндокринный — относящийся к органам внутренней секреции; гормональный; связанный с эндокринными железами, например щитовидной железой, надпочечниками, гипофизом, поджелудочной железой и тимусом
Фермент — белковая молекула, ускоряющая химические реакции, изменяющаяся или разрушающаяся в процессе реакции
Эпинефрин — вазоконстрикторное вещество, сужающее или сокращающее кровеносные сосуды
Эритематозная кожа — покрасневшая кожа
213
R Ответы на тестовые вопросы
1	в	21	а	41	а	61	а	81	г
2	а	22	6	42	в	62	в	82	6
3	г	23	в	43	в	63	г	83	Д
4	6	24	6	44	Д	64	—	84	г
5	а	25	Д	45	Д	65	6	85	Д
6	а	26	г	46	а	66	в	86	д
7	6	27	г	47	д	67	Д	87	г
8	в	28	Д	48	а	68	в	88	6
9	6	29	Д	49	г	69	6	89	г
10	г	30	Д	50	г	70	Д	90	6
11	6	31	Д	51	в	71	г	91	Д
12	в	32	Д	52	Д	72	а	92	а
13	а	33	а	53	г	73	г	93	в
14	Д	34	г	54	в	74	г	94	г
15	а	35	г	55	а	75	а	95	Д
16	в	36	6	56	6	76.	Д	96	д
17	6	37	в	57	6	77	Д	97	6
18	Д	38	в	58	Д	78	6	98	г
19	Д	39	Д	59	г	79	6	99	а
20	Д	40	6	60	Д	80	Д	100	Д
Напишите количество правильных ответов.
214
С. Предметный указатель
А
Анестезиолог, 13
Анестезистка, 13
Анестезия, 13
Анестетики, 31
иглы для инъекционного введения, 31
техника инъекционного введения, 33
Б
Базальная мембрана, 14
Бейсбольный шов, 154, 202
Бельевые цапки, 50
Биполярная коагуляция, 47
Биполярный коагулятор, 47
Брюшная полость, лапароскопия, 53
В
Вазодилатация и заживление ран, 17
Вазоконстрикция и заживление ран, 17
Вазоконстрикция и коагуляционный каскад, 125
Веретенообразное иссечение, 182
ВИЧ-инфекция и заживление ран, 20
Воздуховод, 51
Возраст, влияние на заживление ран, 20
Волосистая часть головы, ушивание, 180
Г
Гематома, 21
Гемостаз, 25
восьмиобразный шов, 130
коагуляционный каскад, 125
костный воск, 134
лигирование сосудов, 128
местный гемостаз, 126
основы гемостаза, 125
электрокоагуляция, 133
Гемостатическая губка, 126
Гемостатическая пленка, 126
Гипертрофический рубец, 23
Грануляционная ткань, 18, 21
д
Двойной узел, 71
сравнение с хирургическим узлом, 86
техника для хирургов-левшей, 99
техника для хирургов-правшей, 71
Девитализированная ткань, 29
Дегидратация, влияние на заживление ран, 20
Дерма, 15
Деформация типа уха собаки, 184, 190, 192
Дренажи
активный дренаж, 177
дренаж Блейка, 177
дренаж Пенроуза, 177
пассивный дренаж, 177
удаление, 204
Ж
Желатин, 126
3
Завязывание узлов, 71
двумя руками
техника для хирургов-левшей, 99
техника для хирургов-правшей, 71
с помощью инструментов
техника для хирургов-левшей, 115
техника для хирургов-правшей, 88
Заживление ран, 18, 21
вторичное натяжение, 21
осложнения, 21
первичное натяжение, 21
третичное натяжение, 21
факторы, влияющие на заживление, 20
Закрытие ран
неправильное ушивание, 30
непрерывный шов, 154, 158, 164
правило разделения раны пополам, 136
скобки, 173
стерильные пластыри, 176
И
Иглодержатель, 44
Иглы
Davis and Geek, 69
Ethicon, 70
для анестезии, 31
изогнутые, 69
колющие, 66
конусовидные, 66
обозначения производителей игл, 69
прямые, 69
режущие, 67
структура иглы, 66
тупые, 68
ушко иглы, 66
фиксация иглы, 68
Интубация, 13, 50
Инъекции местных анестетиков, 33
К
Келоидный рубец, 23
Кисетный шов, 168
Клеящие вещества, закрытие ран, 174
Коагуляторы, 47
Коагуляция и заживление ран, 17
215
Базовые хирургические навыки
Кожа
анатомия, 14
разрез, 25
Кожные крючки, 42
Кожные лоскуты, 182
билобарный лоскут, 192
лоскут в форме ноты, 190
ромбовидный лоскут, 194
ротируемый лоскут, 188
скользящий лоскут, 184
Кокаин,32
Коллаген, 126
Колющая игла, 66
Контейнер для игл, 68
Контрольные вопросы, 24, 56, 135, 141, 145, 148, 152, 162, 181, 187, 198,205
Кость, 15
Кровоостанавливающий зажим, 45
Кровоснабжение, влияние на заживление ран, 20
Кровотечение, 25
Курение, влияние на заживление ран, 21
Л
Ларингоскоп,50
Лейкоциты и заживление ран, 17
Лекарственные препараты
анестетики, 31
влияние на заживление ран, 21
Линии натяжения кожи, 25
Лучевая терапия и заживление ран, 21
М
Макрофаги и заживление ран, 17
Маска, 34
Масса тела и заживление ран, 20
Матрацный шов
вертикальный, 146, 201
горизонтальный, 150, 201
Мертвые пространства, 30
Местные анестетики, 31
для аппликационной анестезии, 32
для инфильтрационной анестезии, 31
Мобилизация тканей, 26
Монополярный коагулятор, 47
Мытье рук, 35
Н
Надкостница, 15
Наркозный аппарат, 52
Непрерывный внутрикожный шов, 164
удаление, 203
Непрерывный обвивной шов, 158
удаление, 202
Нержавеющая сталь для закрытия ран, 62
216
Ножницы
для мобилизации тканей, 40
для снятия швов, 48
О
Обработка рук перед операцией, 36
Обратно-режущая игла, 67
Обращение с тканями, 25
Одевание перчаток, 37
Одевание халата, 37
Операционная, 13
Отдельный узловой шов, 142
удаление, 200
Отсос, 46
П
Передняя брюшная стенка, ушивание, 178, 179
Пинцет, 41
Питание и заживление ран, 20
Пластика методом встречных треугольников, 189
Пластика рубца неправильной
геометрической формы, 197
Подкожная ткань, 15
Подкожное сплетение, 15
Полипропиленовая сетка, 55
Правило Керна, 32
Пролиферация сосудов и заживление ран, 18
Прочность на растяжение заживающей раны, 59
Прямо-режущая игла, 67
Р
Разрез, 25
перпендикулярный край разреза, 26
планирование разреза, 25
скошенный край разреза, 26
Рана
бактериально-загрязненная, 20
иммобилизация, 30
инфицированная, 20
классификация, 18
условно чистая, 20
чистая, 18
Раневой стресс, 30
Ранорасширитель, 43
Режущая игла, 67
Реэпителизация, 16
Рубец, 18
С
Сахарный диабет и заживление ран, 21
Серома, 23
Скальпель, 38
Скобки, 62, 173
удаление, 204
С. Предметный указатель
Стадия воспаления, 17
Стадия пролиферации, 18
Стадия созревания рубца, 18
Степлер, 50
Стерильный пластырь, 176
Субкутикулярные швы, 136
Т
Тетракаин, 32
Техника «без возврата», 68
Тромбин для местного применения, 126
Тромбоцитарная бляшка
и коагуляционный каскад, 125
Тупая игла, 68
У
Увлажнение тканей, 29
Удаление швов, 200
Уход за раной, 200
Ушивание кожи, 136
Ушивание подкожного слоя, 136
Ф
Фасция, 15
Ферменты, участие в заживлении ран, 17
Фибрин, 127
Фибриновый сгусток в коагуляционном
каскаде, 125
Фибринолиз, 125
Фибробласты, участие в заживлении ран, 18
X
Хирургический узел, 71
сравнение с двойным узлом, 86
техника для хирургов-левшей, 99
техника для хирургов-правшей, 71
Хлопковое волокно, 126
Хронические заболевания и заживление ран, 21
Ц
Целлюлоза, 126
Ш
Швы
иглы для непрерывных швов, 65, 66, 67, 69
Шовный материал, 59
выбор шовного материала, 65
диаметр нитей, 63
маркировка упаковок, 63
нерассасывающийся, 62
прочность на растяжение, 63
размер нитей, 63
рассасывающийся, 61
техника вскрытия упаковки, 63
Э
Эмла, крем, 32
Эндоскоп, 51
Эндотрахеальная трубка, 50
Эпидермис, 14
роговой слой, 14
ростковый слой, 14
Эпинефрин, 32
Эстетические границы, 25, 26
217
Научно-практическое издание
Шеррис ДэвидА., Юджин Б. Керн
БАЗОВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
Перевод с английского под редакцией И.И. Кагана
Главный редактор издательства С.Ю. Кочетков Зав. редакцией А.В. Андреева Выпускающий редактор И.Н. Самуилова Корректоры М.А. Шандренко, Е.Н. Думова Компьютерная верстка И.С. Габова Дизайн обложки ТВ. Делицина Технолог Ю.В. Дмитриева
Подписано в печать 11.12.2014. Формат 60x90 ’/8. Бумага мелованная.
Печать офсетная. Объем 27,5 усл. печ. л. Тираж 1000 экз. Заказ №К-2539.
ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4.
Тел.: 8 (495) 921-39-07.
E-mail: info@geotar.ru, http://www.geotar.ru.
Отпечатано в ОАО «ИПК «Чувашия».
428019, г. Чебоксары, пр-т И. Яковлева, д. 13.
ISBN 978-5-9704-3343-0
9 785970 433430 >
Практическое руководство является переводом на русский язык американского издания «Essential Surgical Skills», подготовленного профессорами широко известной Клиники Мейо (г. Рочестер, штат Миннесота) и отражающего американский опыт подготовки хирургов. В руководстве представлены хирургический инструментарий и шовный материал, последовательно описаны техника хирургической обработки ран, наложения швов и завязывания узлов, методы местной анестезии и гемостаза. Даны теоретические основы хирургических навыков в виде анатомии кожного покрова, описания видов ран и течения раневого процесса, изложения принципов хирургических операций. Книга содержит тестовые задания для самоконтроля, необходимый справочный материал, прекрасно иллюстрирована многочисленными рисунками и фотографиями.
Издание предназначено преподавателям и студентам медицинских вузов, интернам, клиническим ординаторам, начинающим хирургам.
Данное издание представляет собой перевод с английского оригинального издания «Essential Surgical Skills»-Перевод опубликован по контракту с издательством «Эльзевир» (Elsevier).
ELSEVIER
wwAv.gcolar.ru
www.medknigaservis. ru
ISBN 978-5-9704-3343-0