Холера в СССР
в период VII пандемии
Под редакцией
академика РАМН
В.И.Покровского
МОСКВА
"МЕДИЦИНА"
2000
УДК 616.98:579.843.1] - 036.21(47 + 57)
ББК 55.141
Х71
Холера в СССР в период УП пацдемии/Под ред. В. И Пок-
Х71 ровского.—М.: Медицина, 2000.—472 с.: ил.
ISBN 5-225-04537-5
В книге обобщены итоги многолетних практических наблюдений и
исследований, проведенных различными учреждениями бывшего СССР
в период VII пандемии холеры —самой длительной, продолжающейся
до настоящего времени. В авторский коллектив вошли специалисты
различного профиля, что позволило отразить достижения в области
микробиологии, иммунологии, эпидемиологии, диагностики, клини-
ки и лечения холеры. Представлены прежде недоступные широкой
медицинской общественности сведения о предшествовавших VII пан-
демии эпидемиях холеры в бывшем СССР.
Для микробиологов, эпидемиологов и врачей-инфекционистов.
Cholera in the USSR: the VII pandemia. Ed. V. I. Pokrovsky.— M.: Me-
ditsina, 2000.
The book reviews the results of long-term surveillance and investigations
performed in the USSR during the VII cholera pandemia which was the
longest in the history of the country. Specialists of different disciplines
consider the problems of cholera microbiology, immunology, epidemiology,
diagnosis, symptoms, treatment. Previously secret information is provided
on cholera epidemics preceding the VII pandemia in the USSR.
Readership: microbiologists, epidemiologists, infection specialists.
ББК 55.141
ISBN 5-225-04537-5	© Коллектив авторов, 2000
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть
занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без пред-
варительного письменного разрешения издателя.
АВТОРЫ
Адамов
Алексей Константинович — доктор медицинских наук, профессор, глав-
ный научный сотрудник Российского на-
Ломов
Юрий Михайлович
Малеев
Виктор Васильевич
Марамович
Александр Семенович
Мединский
Григорий Моисеевич
Наркевич
Михаил Иванович
Подосинникова
Людмила Сергеевна
Покровский
Валентин Иванович
Уралева
Вероника Семеновна
учно-исследовательского противочумного
института «Микроб», заслуженный изоб-
ретатель РФ.
~ доктор медицинских наук, профессор, ака-
демик АЕ, директор Ростовского государ-
ственного научно-исследовательского про-
тивочумного института, заслуженный дея-
тель науки РФ.
— доктор медицинских наук, профессор, член-
корреспондент РАМН, заместитель директо-
ра Центрального научно-исследовательского
института эпидемиологии Минздрава РФ.
— доктор медицинских наук, профессор, за-
ведующий отделом эпидемиологии Иркут-
ского научно-исследовательского противо-
чумного института.
— доктор медицинских наук, профессор, ве-
дущий научный сотрудник Ростовского
государственного научно-исследовательско-
го противочумного института.
— заместитель начальника управления профи-
лактики инфекционных болезней Мин-
здрава РФ.
— доктор медицинских наук, ученый секре-
тарь Ростовского государственного научно-
исследовательского противочумного инсти-
тута.
— доктор медицинских наук, профессор, ака-
демик РАМН, Президент РАМН, директор
Центрального научно-исследовательского
института эпидемиологии Минздрава РФ.
— доктор медицинских наук, профессор, за-
ведующая отделом Ростовского государ-
ственного научно-исследовательского про-
тивочумного института.
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение — В. И. Покровский, Г.М. Мединский].................. 6
Распространение холеры в мире с 1926 по 1960 г.—АС. Мара-
мович ........................................................ 8
Холера в СССР в период Великой Отечественной войны.—
А. С. Марамович .......................................... 14
Версии заноса холеры Эль-Тор на территорию Советского Сою-
за,— |ЛА/.	М.И. Наркевич, Ю.М. Ломов ........... 26
Заболеваемость холерой Эль-Тор в странах, пограничных с
СССР, в 60-е годы XX века ............................... 26
Оценка эпидемиологической эффективности существовавших
в 60-е годы XX века международных и внутрисоюзных сани-
тарно-карантинных мероприятий в отношении холеры ....	29
Вероятные пути заноса холеры на территорию Узбекской ССР
в 1965 г. и в другие регионы страны в 1970 г............. 32
Пути и факторы, способствовавшие распространению холеры Эль-
Тор на территории СССР,—| Г. А/. Мединский\, Ю.М. Ломов ...	42
География холеры Эль-Тор в СССР с 1965 по 1990 г. . . .	42
Роль различных видов транспорта в распространении холеры
внутри страны .......................................... 63
Роль социальных и санитарно-гигиенических факторов, неко-
торых обычаев и ритуалов в распространении холеры ...	74
Сезонность вспышек холеры .............................. 82
Очаговость при холере Эль-Тор .......................... 83
Промежуточные и конечные факторы, влияющие на распро-
странение вибрионов Эль-Тор в очагах холеры ............ 95
Инфицированность холерой различных контингентов населе-
ния . ^ | Т. А/. Мединский|, Ю.М. Ломов, М.И. Наркевич . 103
Временное укоренение холеры Эль-Тор и сохранение се воз-
будитсля в межэпидемический сезон.— | Г.М. Мединский],
Ю.М. Ломов ............................................   ИЗ
Эколого-географический характер распространения вибрионов Эль-
Тор в объектах окружающей среды,— [Г.М. Мединский |, М.И. Нар-
кевич, Ю.М. Ломов .......................................... 128
Интенсивность контаминации и длительность сохранения виб-
рионов Эль-Тор в объектах окружающей среды ............... 128
4
Зависимость показателей интенсивности и сезонности выде-
ления вибрионов Эль-Тор из объектов окружающей среды
от эпидемической обстановки по холере.................... 164
Влияние санитарно-гигиенических условий на контаминацию
поверхностных водоемов вибрионами Эль-Тор ............... 174
Влияние экологических факторов на некоторые свойства холерных
вибрионов.— Ю.М. Ломов, |Г,М. Мединский |.................. 189
Характеристика вибрионов Эль-Тор, выделенных в СССР в период
VII пандемии холеры.— В. С. Уралева ................... 209
Свойства вибрионов Эль-Тор, выделенных от людей и из
объектов окружающей среды ........................... 209
Частота и характер изменчивости вибрионов Эль-Тор, выде-
ленных из различных объектов......................... 222
Чувствительность к антибиотикам вибрионов Эль-Тор, выде-
ленных в СССР в период VII пандемии.—7/.С. Подосинни-
кова................................................. 237
Оценка эпидемической значимости циркулирующих на территории
СССР холерных вибрионов и распространение токсигенных штам-
мов.— Л. С. Подосинникова ............................. 246
Эволюция представлений о патогенности холерных вибрионов и
оценка эпидемической значимости вибрионов Эль-Тор различного
происхождения.— Л. С. Подосинникова .................... 266
Клиника и диагностика холеры.—Я Я. Покровский, В. В. Малеев 272
Клинические формы холеры ........................... 272
Симптомы и течение болезни.......................... 276
Клинические варианты холеры ........................ 315
Холера у беременных ................................ 317
Холера у детей...................................... 318
Холера с сопутствующей патологией .................. 320
Вибриононосительство..............................   324
Диагностика......................................... 330
Клиническая диагностика ............................ 330
Дифференциальный диагноз ........................... 335
Диагностическая тактика при холере ................. 339
Лечение холеры.— В. И. Покровский, В. В. Малеев ....... 341
Патогенетическая терапия ........................... 341
Этиотропная терапия................................. 385
Особенности лечения холеры у детей.................. 403
Осложнения.......................................... 409
Иммунопрофилактика холеры,— А. К. Адамов ............... 419
Иммунология холеры .................................. 419
Метаболический иммунитет............................ 420
Специфический активный иммунитет.................... 422
Холерные вакцины .................................... 441
Препараты для пассивной специфической	иммунизации . . 448
Нсспецифическая и специфическая иммунопрофилактика хо-
леры ................................................ 449
Неспецифическая профилактика ....................... 449
Специфическая профилактика.......................... 451
Список литературы ..................................... 457
5
ВВЕДЕНИЕ
Минуло 40 лет с начала VII пандемии холеры, обусловлен-
ной вибрионом Эль-Тор и самой длительной из известных в
истории человечества. Тем не менее до сих пор тенденция к
ее угасанию не просматривается. Более того, начало 90-х годов
XX в. ознаменовалось новым, невиданным по своей интенсив-
ности на протяжении всей пандемии подъемом эпидемиче-
ской волны, распространившейся из стран Азии и Африки в
страны Южной Америки и достигшей там небывало высоких
показателей инфицированное™ населения: в 1991 г. в Эквадо-
ре инфицированность населения составила 432,9, а в Перу —
1427,8 случая заболеваний на 100 000 населения.
Для данной пандемии характерным является формирова-
ние стойких эндемических очагов. В Азии это —- Индия, Паки-
стан, Индонезия, Малайзия, Таиланд, Вьетнам и др., в
Африке — Либерия, Нигерия, Бурунди, Кения, Танзания,
Заир, Камерун.
Не обошла стороной VII пандемия холеры и бывший Со-
ветский Союз, где в его 11 союзных республиках в период
1965—1990 гг. было зарегистрировано в общей сложности 3806
случаев заболевания холерой и 6054 случая вибриононоси-
тельства вибриона Эль-Тор. На некоторых административных
территориях СССР произошло временное укоренение инфек-
ции. Следует также отметить, что эпидемические осложнения
в стране сопровождались широкой в территориальном плане
и весьма интенсивной контаминацией вибрионами Эль-Тор
объектов окружающей среды: только с 1970 по 1988 г. из воды
поверхностных водоемов было выделено 18 702, а из сточных
вод — 4734 штамма этих микроорганизмов.
Отечественные ученые опубликовали ряд фундаментальных
трудов, посвященных различным аспектам проблемы холеры
[Жуков-Вережников Н.Н., Ковалева Е.П., 1961; Жуков-Ве-
режников Н.Н. и др., 1966; Бароян О.В., 1971; Бургасов П.Н.,
1971, 1976; Покровский В.И., Малеев В.В., 1972; Павлов А.В.,
1974; Бароян О.В., Портер Д.Р., 1975; Адамов А.К., 1981;
Покровский В.И. и др., 1988; Мединский Г.М. и др., 1989,
1991, и др.].
К сожалению, в перечисленных, а также во многих других
публикациях отечественных авторов, как правило, отсутству-
6
ют конкретные цифровые данные, необходимые для полно-
ценного освещения того или иного вопроса. Кроме того, если
не считать материалов, касающихся выделения вибрионов Эль-
Тор из объектов окружающей среды, эти публикации основа-
ны на абстрактных данных, не подтвержденных разносторон-
ними фактическими материалами, касающимися распростра-
нения холеры (в частности, ее эпидемиологии), на отдельных
административных территориях СССР, различающихся по кли-
матогеографическим характеристикам, социально-экономичес-
ким и санитарно-гигиеническим условиям, которые наклады-
вают определенный отпечаток как на характер эпидемическо-
го процесса, так и на направленность и объем противохолер-
ных мероприятий.
Предлагаемая читателям монография является первой по-
пыткой ознакомить широкую медицинскую общественность
с актуальными аспектами проблемы, представляемыми на
основе всестороннего анализа фактических материалов, ка-
сающихся пандемии холеры на всей территории бывшего
СССР с 1965 по 1990 г. Есть все основания полагать, что
этот труд нисколько не утратил своей актуальности. Под-
тверждением тому являются существенное осложнение эпи-
демической обстановки по холере в последние годы в России
и других странах СНГ и сложившиеся в некоторых регио-
нах СНГ неблагоприятные социально-экономические усло-
вия, непредсказуемая подчас миграция населения и ухуд-
шение санитарно-гигиенических условий, которые могут
способствовать новым заносам холеры из эндемичных рай-
онов и ее распространению.
В монографию не включены результаты анализа вспышек
холеры, имевших место на некоторых административных тер-
риториях на протяжении последних лет, так как эти вспышки
холеры возникли на тех же территориях, что и в 70-е и 80-е
годы XX в., и по своим основным особенностям практически
не отличались от них.
Анализ представленных в монографии материалов потребо-
вал скрупулезного сопоставления и обобщения весьма разроз-
ненных отчетных и учетных данных, отдельных публикаций
и т.п., которые далеко не всегда совпадали по одним и тем
же очагам холеры, поэтому авторы не претендуют на абсо-
лютную точность публикуемых цифровых данных и будут бла-
годарны читателям за все критические замечания, уточнения
и дополнения к приведенным нами материалам.
Мы понимаем, что эта монография не исчерпывает про-
блему, которой она посвящена, но надеемся, что главные
направления дальнейших исследований могут быть определе-
ны с ее помощью. Эта книга, безусловно, будет способство-
вать решению сложных задач по совершенствованию профи-
лактики и борьбы с холерой.
7
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ХОЛЕРЫ В МИРЕ
С 1926 ПО 1960 г.
Самой продолжительной (24 года) по сравнению с преды-
дущими оказалась VI пандемия холеры. Она охватила Азию,
Африку и Европу и прекратилась к 1926 г. На земном шаре
наступил очередной относительно спокойный период между
пандемиями холеры, который, по официальным данным, про-
должался в течение 34 лет — вплоть до 1960 г. Инфекция вновь
локализовалась в своем историческом эндемическом очаге со
свойственными ей сезонными эпидемическими подъемами,
которые нередко служили причиной заносных эпидемических
осложнений в сопредельных странах Азии, где образовывались
временные очаги холеры. Данные о заболеваемости холерой за
указанный период представлены в табл. 1.
Высокого уровня число случаев холеры достигло в период
второй мировой войны (1939—1945). После 1950 г. наметился
спад заболеваемости, однако Индия и Пакистан продолжали
занимать главенствующее в мире положение по холере. В этих
странах постоянным и интенсивным поражениям классиче-
ской холерой подвергались индийский штат Западный Бенгал
и Восточный Пакистан (до 1947 г.— Восточный Бенгал). С ко-
роткими перерывами между эпидемиями вспышки холеры от-
мечались в штатах Орисса, Бихар, Андхра-Прадеш, Май-
сор, Уттар-Прадеш, Мадрас, Махараштра [Seal S.C., 1960;
Bhattacharji L.M. et al., 1964; Mukerjee S., 1964]. Эпидемии
холеры в Индии достигали максимального подъема в наибо-
лее жаркое и бедное осадками время года, когда количество
выпиваемой жидкости резко увеличивалось, что вызывало
снижение кислотности желудочного сока, которая служит
главным барьером для проникновения холерного вибриона в
тонкую кишку человека. Сильные засухи, кроме резкого ухуд-
шения условий водоснабжения, вели к неурожаям, голоду и
массовой миграции населения, что в свою очередь способ-
ствовало распространению холеры. В 1943 г., когда в Бенгалии
около 3 млн человек умерли от голода, холера распространи-
лась отсюда по всей Индии и явилась причиной более 450 000
смертей. Бенгальские деревни представляли собой множество
мелких поселений и усадеб, разбросанных на незначительном
расстоянии друг от друга. В каждом дворе имелись один или
несколько прудов, заполняемых в периоды дождей, где сохра-
няли воду для бытовых нужд. Вода таких прудов оказывалась
8
Таблица 1
Распространение холеры в период между VI и VII пандемиями, по данным Лиги Наций и ВОЗ
(количество случаев заболеваний по годам)
Название страны	Годы						
	1927—1930	1931-1935	1936-1940	1941-1945	1946-1950	1951-1955	1956-1960
Афганистан			—	2990	—	—	—	899
Бирма (Мьянма)	21248	2478	—	6220	5596	7326	295
Египет	—	—	—	—	32 988	—	—
Индия	1 373 643	1 169 985	1 204 141	1 479 563	655 827	244 826	195 226
Индокитай	47659	3317	18 580	53	2663	—	—
Индонезия	16	—	8	—	—	—	—
Ирак	1479	2468	1	—	—	—	—
Иран	625	541	435	—	—	—	—
Корея Китай (совместно с Гон-	18	70	55	—	—	—	—
конгом и Тайванем)	493	738	113558	106 567	59 804	—	—
Малайя	141	—	—	182	—	1	—
Таиланд	7035	1454	12 482	6440	6612	1	19 359
Филиппины	5131	4642	1	—	—	—	—
Шри-Ланка (Цейлон)	48	56	29	108	33	23	—
Япония	216	5	82	1231	—	—	—
Камбоджа	—	—	—	—	—	53	9
Лаос	—	—	—	—	—	31	—
Непал	—	—	—	—	—	—	5158
Пакистан	—	—	—	—	—	90436	85 315
Вьетнам	—	—	—	—	—	1986	—
Все го...	1 457 753	1 185 754	1 352 362	1 600 364	763 523	344 683	306 261
сильно загрязненной, и из нее часто выделяли холерные виб-
рионы [Abou-Gareeb А.Н., 1959, 1960]. Во время дождей водо-
емы еще больше загрязнялись за счет смыва фекальных масс с
окружающей территории. По данным ВОЗ, в Индии лишь 6%
населения получали относительно чистую питьевую воду, по-
этому водный путь заражения холерой в этой стране играл
главную роль. Обеззараживание питьевой воды в городе и де-
ревне всегда вело к резкому снижению уровня заболеваемости.
Распространению инфекции способствовали также риту-
альные омовения мусульман в водоемах при мечетях, так как
в воде этих водоемов нередко обнаруживали возбудителя хо-
леры. Еще большее значение для распространения инфекции
имели омовения в священной для индуистов реке Ганг. На
религиозные празднества, проводившиеся поочередно в горо-
дах Аллахабаде и Хардваре, собиралось до 3 млн паломников,
после чего часто возникали вспышки холеры с последующим
распространением ее по всему полуострову, а иногда и за его
пределы. Существенное значение для этого процесса имели
массовые скопления людей во время ежегодных ярмарок, а
также многочисленные странствующие торговцы и ростовщи-
ки, бродячие дервиши, факиры и другие постоянно мигриру-
ющие группы людей. Частым путем распространения холеры
за пределы Индии служил также «Хадж» — паломничество
мусульман в Мекку. Из всех морских портов Индии особенно
высокой заболеваемостью холерой отличались Калькутта и
Мадрас, через которые проходили основные пассажирские и
грузовые потоки. В 1960 г. в Делийском аэропорту было выяв-
лено 294 больных. Это способствовало заносу холеры в виде
отдельных случаев в различные регионы мира.
После первой мировой войны крупные эпидемии холеры
неоднократно возникали в Китае. В 1932 г. эпидемия холеры
охватила 21 провинцию и 303 города Китая, в которых было
учтено более 100 000 случаев заболевания с 34 000 смертель-
ных исходов. Холера часто появлялась в Гонконге, Кантоне и
особенно в Шанхае, где эпидемии регистрировались ежегод-
но, начинаясь в первую очередь среди постоянно плавающих
по внутренним водоемам лодочников. По мнению комиссии
Лиги Наций, в нижнем и среднем течении реки Янцзы суще-
ствовал эндемичный очаг холеры. Как показано в табл. 2,
холеру в Китае регистрировали непрерывно в течение 11 лет.
В 1937 г. инфекция, как обычно, проникла из района южных
морей через Индокитай в порты Южного Китая. Ее интенсив-
ному распространению способствовала японо-китайская вой-
на — вследствие передвижения войск, миграции беженцев, уси-
лившегося подвоза грузов и людей, связанных с обеспечени-
ем военных операций. При этом, кроме морского транспорта,
существенное значение приобрели внутренние водные пути
сообщения.
10
Таблица 2
Характеристика эпидемии холеры в Китае в 1937—1947 гг.
(по данным ВОЗ)
Год	Заболеваемость		Смертность		Деталь- ность (В %)
	абс. число	на 10 000 чел.	абс. число	на 10 000 чел.	
1937	10801	0,24	13316				
1938	50045	Ml	—	2,9	26,6
1939	34995	0,77	1954	—	—
1940	14842	0,33	71	0,43	13,1
1941	351	0,018	29 838	0,016	20,2
1942	65 857	1,46	6318	6,64	45,5
1943	17 383	0,39	169	1,4	36,4
1944	556	0.012	5201	0,38	30,6
1945	21 552	0,48	15 366	1,15	24,1
1946	54193	1,24	221	3,4	29,4
1947	2267	0,05		0,05	9,8
Начало военных действий на Тихом океане и в Китае в
1941 г. вместе с неурожаем 1941 — 1942 гг. послужили причиной
голода и массовой миграции населения, что обусловило воз-
никновение новой крупной эпидемии холеры в этой стране;
было отмечено 66 000 случаев заболевания, из которых до
30 000 случаев закончились летально. После разгрома япон-
ский войск в 1945 г. начались передвижения многомиллионных
людских масс, способствовавшие многократному завозу холе-
ры в Центральный и особенно Южный Китай морским путем
и по сухопутному тракту — через бирманскую дорогу.
В 1946 г. эпидемия холеры вновь приняла грозный характер
вследствие перевозки гоминдановских войск не только сухо-
путным, но и морским, речным и особенно воздушным пу-
тем. Это привело к небывало быстрому распространению хо-
леры по всему Китаю, кроме самых отдаленных и малозатро-
нутых войной провинций. Наиболее пораженной оказалась
Маньчжурия, где было зарегистрировано 18 554 случая холеры.
Крупная эпидемия разразилась на Тайване (2878 случаев).
В 1947 г. количество больных в Центральном и Южном Китае
значительно снизилось, но в Маньчжурии заболеваемость про-
должала сохраняться на высоком уровне, так как военные
действия там не прекращались.
С 1948 г. заболевания холерой в Китае не регистрировались,
что свидетельствует о ее временном вторичном характере [Хо
Гуан Тин, Гниен Шоу-Мин, 1958].
В Бирме после второй мировой войны эпидемия холеры не
прекращалась ни на год. Пограничное расположение страны
относительно основного эндемического очага холеры, по-ви-
димому, способствовало постоянному заносу ее из соседних
11
провинций Индии и Восточного Пакистана. Однако в после-
днее пятилетие перед началом VII пандемии уровень заболе-
ваемости классической холерой здесь неуклонно снижался.
Эпидемическое распространение получила холера и в Та-
иланде. Вспышки болезни возникали ежегодно в течение 3—
5 лет. Особенно интенсивно распространялась инфекция среди
военнопленных японцев в 1946 г. [Бароян О.В., 1967]. С 1949
по 1957 г. в этой стране было зарегистрировано всего 2 случая
холеры. В 1958 и 1959 гг. здесь вновь возникли две крупные
эпидемии, во время которых переболело соответственно 11 582
и 7777 человек [Siddhichai, 1962]. Следует иметь в виду, что в
эти годы в Таиланде существенное этиологическое значение
уже приобрел вибрион Эль-Тор, а в Западном Бенгале и
Восточном Пакистане свирепствовала классическая холера.
В 1960—1962 гг. страна была свободна от холеры.
Долину Катманду в горной стране Непал A.H.Abou-Gareeb
(1959, 1961) считал эндемичной в отношении холеры зоной,
хотя трудно исключить частый занос холеры из соседней Индии.
Регистрация заболеваний здесь всегда была неполной, значи-
тельные эпидемии отмечены в 1949 г. (352 случая), 1956 г.
(2452 случая), 1958 г. (2706 случаев), но они фактически не
прекращались и в 1957, 1959 и 1960 гг., хотя истинное число
больных не установлено.
Примерно такая же эпидемическая обстановка складыва-
лась в Камбодже до 1958 г. и во Вьетнаме до 1954 г., однако
регистрируемая заболеваемость была существенно ниже фак-
тической.
На Филиппинах последняя эпидемия классической холеры
отмечена в 1934 г. (981 случай), после чего в 1935 г. было
выявлено 5 больных, а в 1937 г.—только один.
В Афганистане после окончания VI пандемии крупные
эпидемии холеры были зарегистрированы в 1938, 1939 и 1960 гг.
Первые две были связаны с очередным эпидемическим подъе-
мом заболеваемости в 1938 г. в Индии, унесшим более
236 000 человек. В мае 1938 г. холера достигла пограничной
крепости Пешевар. С афганской стороны были приняты меры,
предупреждающие занос болезни, тем не менее она проникла
в страну и с племенами кочевников достигла Кабула. В 1960 г.
вспышка холеры в Афганистане (пострадали, по официаль-
ным данным, 899 человек) возникла вслед за эпидемией на
сопредельных территориях Западного Пакистана.
В Иране последняя эпидемия классической холеры была в
1938—1939 гг, в результате проникновения инфекции из со-
седних провинций Афганистана.
Эпидемические осложнения по холере не миновали Ирак.
Крупные эпидемии здесь развились в 1927 и 1931 гг. по по-
бережью рек Тигра и Евфрата и, по всей вероятности, были
связаны с завозом холеры морским путем из Бомбея.
12
В другие азиатские страны (Корея, Малайя, Лаос, Цейлон,
Япония) классическая холера заносилась неоднократно, но,
как правило, эпидемия продолжалась не более одного сезона.
В Корее она была установлена в 1932 г.— 70 случаев, в 1937 г.—
бив 1938 г,—49 случаев. Однако, по неофициальным дан-
ным, в период военных действий в 1946 г. в Южной Корее
возникла большая эпидемия холеры, во время которой забо-
лели 15 000 человек, из них 10 000 умерли [Jusatz Н.Е., 1982].
Отсюда инфекция распространилась на север, где также по-
явилось несколько сотен больных. Холера наблюдалась в Южной
Корее и в 1947 г., но количество случаев заболевания осталось
неизвестным. В этом же году в Северной Корее возникли две
небольшие вспышки, одна из которых была связана с зано-
сом холеры из Южной Кореи, другая из Северо-Восточного
Китая.
В Малазии и Лаосе классическая холера встречалась отно-
сительно редко.
В Цейлоне вплоть до середины 50-х годов XX в. регистри-
ровались отдельные локальные вспышки и спорадические
случаи заболевания.
В Японии на фоне относительно невысокого уровня забо-
леваемости в конце второй мировой войны в 1945 г. вспыхнула
крупная эпидемия холеры, во время которой заболели 1299 че-
ловек и 528 из них умерли.
Таким образом, после 1926 г. холера сосредоточилась на
азиатском континенте, неизменно поражая население полу-
острова Индостан, периодически вызывая интенсивные эпи-
демические вспышки на территории еще 18 государств, не
считая Индию и Пакистан. Медицинское обслуживание насе-
ления в этих странах находилось на низком уровне. Госпита-
лизация больных, выявление вибриононосителей среди кон-
тактировавших с ними и другие противоэпидемические ме-
роприятия проводились в весьма ограниченном объеме. Выяв-
ление больных оставалось далеко не полным [Cockburn Т.А.,
Cassanos J.G., 1960].
Низкий уровень противоэпидемических мероприятий явил-
ся основной причиной распространения холеры за пределы
азиатского континента. В 1947 г. в Египте возникла эпидемия,
совпавшая с эпидемией в Пенджапе (Индия). С 15 сентября по
5 октября было зарегистрировано 32 987 больных и 20 472
умерших. Эта молниеносная эпидемия началась во время тор-
говой ярмарки в Эль-Корейне в дельте Нила и мгновенно
распространилась во все провинции и порты, чему способ-
ствовало паническое бегство жителей из пораженного района.
По-видимому, отступление английских воинских частей с
зараженных индийских и пакистанских территорий и пере-
броска их воздушным транспортом обусловили завоз холеры в
страну, что подтверждается выявлением первых случаев забо-
13
левания на английском военном аэродроме. В соседней Сирии
отмечено 18 случаев заболевания в декабре 1947 г. и 3 — в
январе 1948 г. Конкретные пути заноса установить не удалось.
На этом продвижение классической холеры к западу окон-
чилось.
ХОЛЕРА В СССР В ПЕРИОД ВЕЛИКОЙ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ
После 1926 г. на территории СССР холера не обнаружива-
лась и болезнь считалась ликвидированной. Возникшая в 1938 г.
вспышка холеры в Хабаровске и 4 случая заболевания в 1939
и 1940 гг. в Киеве и Ленинграде имели своеобразное проис-
хождение и не зависели ни от каких-либо скрытых очагов
внутри страны, ни от заноса извне. Как показали результаты
эпидемиологического обследования, причиной вспышки хо-
леры в Хабаровске послужила авария в Дальневосточном
институте эпидемиологии и микробиологии, а в Киеве и
Ленинграде — внутрилабораторное заражение лиц, занятых на
производстве холерных бактерийных препаратов. В Хабаровске
9 июня 1938 г. у местного жителя был диагностирован первый
случай холеры. Организация своевременной и полной госпи-
тализации больных, страдающих желудочно-кишечными рас-
стройствами, изоляция всех контактировавших с ними в оча-
гах, широкое лабораторное обследование на вибриононоси-
тельство позволили выявить 57 случаев заболевания холерой.
Вспышка продолжалась 49 дней — вплоть до 23 июля. Все первые
больные были непосредственно связаны с районом Нижнего
Базара, расположенным у затона Амура, куда впадала неболь-
шая мелководная речка Плюснинка. Накануне вспышки в
канализацию случайно была вылита суспензия холерных виб-
рионов из разбившейся колбы. Между большинством заболев-
ших удалось установить эпидемиологическую связь. По време-
ни вспышка совпала с периодом военных операций на озере
Хасан. Однако тщательный санитарный надзор за передвиже-
ниями людских потоков на водном и железнодорожном транс-
порте и проведение всего комплекса противохолерных мероп-
риятий позволили локализовать и ликвидировать вспышку в
городе и его окрестностях, не допустив выноса инфекции из
очага.
Великая Отечественная война вызвала громадные передви-
жения воинских контингентов и гражданского населения,
создала неимоверно тяжелые условия жизни. Уже через 2 мес
войны — 19 августа 1941 г.—были выявлены первые бактери-
ологически подтвержденные случаи холеры в Харькове среди
личного состава строительного батальона. Эпидемиологическим
обследованием установлена непосредственная связь их с зак-
14
люченными пересыльной тюрьмы во время совместного стро-
ительства аэродрома. В течение 15 дней (до 2 сентября) бо-
лезнь поразила 30 заключенных, 7 военнослужащих и четырех
гражданских лиц. Проведение комплекса противоэпидемиче-
ских мероприятий обеспечило быструю локализацию и ликви-
дацию вспышки среди военнослужащих и гражданского насе-
ления; несмотря на экстренную эвакуацию, выноса инфекции
за пределы города с этими контингентами не установлено.
Однако в тюрьмах среди ослабленных лиц, по всей вероятно-
сти, остались невыявленными вялотекущие заболевания холе-
рой, диагностируемые преимущественно как пеллагра, неред-
ко оканчивающиеся летально. Как показали последующие
эпидемиологические события, это послужило основной при-
чиной дальнейшего распространения инфекции среди заклю-
ченных.
Конкретные пути проникновения холеры в Харьковскую
тюрьму выяснить не удалось, но эпидемиологический анализ
фактических данных того периода позволяет высказать опре-
деленные предположения. Они основаны на том, что первые
случаи смерти от похожих на холеру заболеваний наблюдались
среди заключенных, прибывших в Харьков из Сальянского
лагеря в Азербайджанской ССР, В этом лагере в 1941 г. отме-
чалась высокая летальность от желудочно-кишечных заболева-
ний, проходивших под диагнозом «пеллагра». Сюда поступали
заключенные из различных районов Средней Азии, в том
числе из районов, расположенных на границе с Афганиста-
ном, где, по данным пограничной службы, во второй поло-
вине 1941 г. возникла эпидемия холеры. К этому времени
существенно улучшилась связь центральных районов Афгани-
стана с северными, непосредственно прилегающими к грани-
цам СССР. Немецкий исследователь Н.Е. Jusatz (1982) полага-
ет, что строительство шоссейных дорог и мостов в нагорье
Ирана облегчило проникновение холеры из Индии в Россию
во время второй мировой войны. Нельзя также исключить
версию о возможности заноса холеры в Харьковскую пере-
сыльную тюрьму пленными немцами.
Тяжелая военная обстановка не позволила провести эф-
фективные противохолерные мероприятия в местах заключе-
ния, что способствовало сохранению инфекции в них на
протяжении конца 1941 г. и первой половины 1942 г.
В связи с летним наступлением немцев в 1942 г. и эвакуа-
цией Харькова заключенные были отправлены в Сталинград.
По официальным данным Народного комиссариата здравоох-
ранения СССР, первые случаи заболевания холерой были
выявлены в Сталинграде 18 июля 1942 г. среди местного на-
селения и военнослужащих. Тщательные поиски источников
инфекции вновь пришлось вести в исправительно-трудовых
колониях (НТК), где еще в июне среди заключенных отме-
15
чался значительный рост смертности от пеллагры. Бактерио-
логическое исследование материала от трупов лиц, погибших
якобы от этой болезни, позволило обнаружить возбудителя
холеры. Надо полагать, что вместе с заключенными из Харь-
кова холера проникла в тюрьму еще в июне, но вплоть до
24 июля оставалась нераспознанной вследствие атипичного кли-
нического течения болезни среди ослабленного контингента.
Частое перемещение заключенных пешком через Кировский и
Ворошиловский (ныне Советский) районы города, прожива-
ние вольнонаемного персонала ИТК в этих же районах спо-
собствовали заражению военных и гражданских лиц. Всего
было выявлено 112 заболевших холерой: 86 заключенных
(76,8%), 20 военнослужащих (17,8%) и 6 гражданских лиц
(5,4%). Вспышка холеры среди этих контингентов протекала
по-разному. Если в осажденном городе ее удалось ликвидиро-
вать в течение 10 дней как в войсках, так и среди граждан-
ского населения, то в местах заключения эпидемическая си-
туация сложилась совершенно иначе. Высокая смертность счи-
талась обычным явлением и этиологически связывалась с
пеллагрой. Больные не изолировались, бактериологическое
обследование их не осуществлялось, и заболевания холерой в
лагерях продолжались до 17 августа. Приближение немецких
войск к Сталинграду потребовало экстренной эвакуации, в
том числе лагерей заключенных еще задолго до установления
этиологии вспышки. Этапы заключенных направляли по Волге
в Астрахань, Казань и Саратов, что явилось основной причи-
ной дальнейшего распространения инфекции по стране в 1942 г.
(рис. 1).
В волжских городах больные холерой появились почти од-
новременно. В Астрахани 2 августа заболел рабочий водного
транспорта, имевший непосредственную связь с заключенны-
ми, эвакуированными из Сталинграда, в пункте их прибытия.
Дальнейшее обследование заключенных различных участков
астраханского лагеря выявило высокую смертность от острых
кишечных заболеваний в течение июня и особенно июля 1942 г.
Только на основании результатов бактериологических иссле-
дований была установлена их холерная этиология. Поздняя
расшифровка природы вспышки этих заболеваний способство-
вала распространению инфекции среди местного населения,
с которым заключенные контактировали во время работы в
затоне и на различных заводах города. В результате за 3 мес
здесь переболели 254 человека. Вспышка тянулась довольно
долго вследствие несвоевременного проведения противохолер-
ных мероприятий.
В Казани холера впервые диагностирована 5 августа у зак-
люченных, эвакуированных из Сталинграда 19 июля, когда
болезнь там оставалась еще нераспознанной. В пути на барже
8 человек умерли и были похоронены в Вольске без бактери-
16
Рис. 1. Основные пути распространения холеры на территории СССР
в 1942 г.
©логического обследования. Эксгумация и вскрытие 2 трупов
через 2 нед уже не позволили выделить возбудителя холеры.
В Казани обследование партии заключенных с баржи же сра-
зу позволило выявить больных холерой. Оперативно принятые
меры обеспечили локализацию инфекции в лагере. Вспышка
ограничилась 45 случаями, из которых 33 подтверждены бак-
териологически. Из местных жителей заболела лишь санитар-
ка, заразившаяся в госпитале при уходе за больными холерой.
2-3193
17
30
25
20
15
10
5
0
Рис. 2. Динамика заболеваемости холерой в Са-
ратовской области в 1942 г.
По оси абсцисс — пятидневки, по оси ординат —
число заболевших.
Однако полностью избежать выноса инфекции за пределы
данного очага не удалось: 3 сентября в Куйбышеве был вы-
явлен больной холерой военнослужащий, несший охрану ла-
геря заключенных в Казани.
В Саратовской области оказались пораженными основные
транспортные узлы (Саратов, Энгельс, Красный Кут, Бала-
шов), куда по Волге и железнодорожной магистрали шел поток
раненых и эвакуированных из Астрахани и Сталинграда. В г.Ба-
лашов холера была занесена бортмехаником самолета из Гу-
рьева. Вспышка, начавшись 11 августа, характеризовалась быст-
рым нарастанием числа заболевших с максимумом в пятой
пятидневке августа и охватила 83 человека. Диагноз холеры в
97,5% случаев подтвержден бактериологически. Широкое ис-
пользование лабораторных исследований позволило выявить
значительное количество (34%) легких клинических форм
болезни. В сентябре в Саратовской области регистрировали
единичные случаи холеры (рис. 2).
Инфекция в Саратовской области распределялась следу-
18
ющим образом: в местах заключения — 36,1%, среди граждан-
ского населения — 42,2%, в системе госпиталей — 9,6% и сре-
ди военных контингентов — 12,1%. Эпидемия приняла наибо-
лее интенсивный характер среди заключенных (60 случаев на
10 000 человек). Заболевали преимущественно мужчины в воз-
расте от 16 до 55 лет.
Еще до появления холеры среди гражданского населения
болезнь длительное время протекала скрыто под диагнозом
«пеллагра» в местах заключения в Саратове и сопровождалась
высокой летальностью (56,7%). Поздняя диагностика холеры в
лагерях заключенных послужила основной причиной распро-
странения инфекции на различных объектах, где работающие
заключенные тесно контактировали с населением города. Об
этом же свидетельствовал факт заноса инфекции в г.Чкалов с
этапами заключенных. Отдельные больные холерой были сня-
Таблица 3
Характеристики вспышек холеры в СССР в 1942 г.
Наименование республик, областей и городов	Дата обнаруже- ния заболевания		Про- должи- тель- ность (дни)	Коли- чество боль- ных	Число умер- ших	Леталь- ность, %
	первого случая	послед- него случая				
Сталинград	18.07	17.08	31	112	25	22,3
Астраханская область	2.08	8.11	98	288	159	55,2
Казань	5.08	28.08	23	45	18	40,0
Саратовская область	11.08	24.09	45	83	35	42,2
Дагестанская АССР	11.08	10.10	59	317	89	28,1
Чкаловская область	17.08	5.10	50	44	3	6,8
Гурьевская область	31.08	11.11	73	422	210	49,8
Куйбышев	3.09	3.09		1	1	
Тбилиси	11.09	11.09		1		
Туркменская ССР	21.09	28.10	38	163	67	41,1
Южно- Казахстанская область	24.09	10.10	17	14	3	21,3
Западно-Казахстанская область	20.09	8.10	19	29	18	62,0
Самарканд	7.09	13.10	7	8	2	25,0
Мордовская АССР	3.12	15.12	13	5	2	40,0
ВСЕГО...				1532	632	41,2
2*
19
ты с воинских эшелонов, следовавших из Сталинграда и
Астрахани. Организованная система противоэпидемических ме-
роприятий по нейтрализации источников и путей передачи
инфекции обеспечила ликвидацию вспышки холеры в срав-
нительно короткие сроки.
Дальнейшее распространение холеры в стране непосред-
ственно связано с направлением потока эвакуируемых из
Астрахани на Кавказ, в Приуралье и в Среднюю Азию.
В табл. 3 представлены данные о последовательности возник-
новения, длительности и интенсивности эпидемических вспы-
шек в отдельных регионах СССР в 1942 г. Надо полагать, что
они едва ли отражали истинную картину, поскольку причины
высокой летальности от острых желудочно-кишечных заболе-
ваний среди эвакуируемых по Каспийскому морю не были
установлены. Морским путем холеру завезли в г.Гурьев. Эпи-
демия, начавшись в группе заключенных (102 случая), быстро
перекинулась на эвакуированных (130 случаев), распространи-
лась среди местных жителей (144 случая) и проникла в гар-
низоны военнослужащих (34 случая). Массовое скопление людей
ухудшило санитарное состояние города, привело к переуплот-
нению жилищ, а отсутствие помещений для госпитализации
больных существенно снижало качество противоэпидемиче-
ских мероприятий. Это способствовало развитию не только
длительной и самой большой вспышки холеры в стране, но
и заносу инфекции гражданским населением и военнослужа-
щими, пользовавшимися речным, железнодорожным и авиа-
ционным транспортом далеко за пределы города. В течение
сентября и начала октября холера была завезена в Доссор
(4 случая), на станцию Искине (3 случая), пристань Яманка
(5 случаев). По р.Урал она двинулась вместе с эвакуированны-
ми в приуральские поселки Серебряково (2 случая) и Калмы-
кове (27 случаев), входящих в состав Западно-Казахстанской
области. На железнодорожных станциях Соль-Илецк и г.Чка-
лов неоднократно из поездов с ранеными бойцами, прибыв-
шими из Гурьева, снимали заболевших холерой. Еще раньше
эту инфекцию обнаружили в г.Чкалове в эшелонах заключен-
ных, отправленных из г.Саратова. Несмотря на то что с 17 ав-
густа по 5 октября 1942 г. по железной дороге в г.Чкалов
прибыло 43 больных, своевременно проведенные противо-
эпидемические мероприятия предупредили возникновение
местных очагов инфекции.
Поток эвакуируемых на Кавказ проходил через г.Махачка-
ла. В этом городе было госпитализировано 243 больных холе-
рой, прибывших пароходами из Астрахани. Среди местных
городских жителей выявлено только 8 случаев, имевших эпи-
демиологическую связь с пристанями. Однако дальнейшее
продвижение инфекции остановить не удалось. Она проникла
на Ленинакертскую трассу, поразив там с 28 сентября по
20
10 октября 65 человек из трудовой армии. В этот же период на
станциях Хасавьюрт и Тбилиси были сняты с поездов по
одному больному холерой.
Другим важным эвакуационным направлением по Каспий-
скому морю был путь судами из Астрахани через Махачкалу
в г.Красноводск Туркменской ССР. Этот портовый город, в
мирное время насчитывающий всего 25 000 населения, играл
основную роль в приеме людских потоков и дальнейшем на-
правлении их по железной дороге в республики Средней Азии
Ежедневно морем сюда прибывало 10—12 тыс. эвакуирован-
ных, а пропускная способность железнодорожного транспорта
ограничивалась 4000 человек. Город оказался до крайности
перенаселенным, питьевой воды из-за малой мощности оп-
реснительной установки не хватало, что весьма осложнило
эпидемиологическую ситуацию. Первые случаи холеры были
выявлены среди местного населения 21 сентября 1942 г. и
послужили сигналом для обследования красноводских мест
заключения, где было обнаружено основное число заболев-
ших холерой. Из 149 учтенных больных лишь четверо оказа-
лись в группе эвакуированных. Совершенно очевидно, что
раннее выявление холеры в сложившейся обстановке было
крайне затруднено и дальнейшее распространение инфекции
происходило именно с эвакуированными по железной дороге
в города Чарджоу, Ашхабад, Мары, Самарканд и на станцию
Арысь (Казахская ССР).
Последний очаг холеры возник в поселке Рузаевка Мор-
довской АССР 3 декабря, когда уже почти около месяца
регистрация больных холерой в стране прекратилась. Первым
заболевшим оказался освобожденный из заключения, при-
бывший из Куйбышевской области. Диагноз холеры был уста-
новлен у него посмертно на основании бактериологического
исследования трупного материала. От этого больного зарази-
лась санитарка больницы, которая в свою очередь явилась
источником инфицирования 2 членов своей семьи. При этом
один из них (муж) послужил источником инфекции на про-
изводстве.
Приведенный фактический материал подтверждает особое
значение мест заключения, которое они имели в первые годы
войны в плане длительного сохранения и распространения
холеры на территории страны. Всего было поражено 30 насе-
ленных пунктов, расположенных преимущественно на побе-
режье Каспийского моря, в Поволжье и Средней Азии (рис. 3).
Явившись продолжением харьковской вспышки холеры
1941 г., холера в 1942 г. двигалась вместе с этапами заключен-
ных и эвакуированным населением по водным и железнодо-
рожным путям, поражая в основном крупные административ-
ные центры и транспортные узлы. Уровень заболеваемости
зависел от санитарной обстановки, а также от своевременно-
21
Рис. 3. Численность заболевших холерой в разных населенных пунктах
СССР в 1942 г.
Условные обозначения: • 1—25 человек; • 26—50 человек; >51 — 100 человек;
ф 101—200 человек; ф 201—300 человек;
более 300 человек.
сти и качества проводимых противохолерных мероприятий.
В ряде населенных пунктов удалось избежать формирования
местных очагов, несмотря на неоднократный завоз инфекции
из пораженных областей.
22
Эпидемии холеры возникали в 1942 г. и на временно окку-
пированной территории Украинской ССР [Millberger H.J.Th.,
1966]. Отчетные документы немецких военных гигиенистов были
утрачены весной 1945 г. в Берлине, однако отдельные публи-
кации позволяют до некоторой степени восстановить эпиде-
мические события того периода. В сентябре 1942 г. в окрестно-
стях Макеевки в Донбассе было выявлено около 100 больных,
от которых удалось выделить типичные штаммы возбудителя
холеры, подтвержденные проф. Schutz из Геттингена и проф.
Boecker из Института Роберта Коха в Берлине. Первый случай
был диагностирован на основании бактериологического ис-
следования материала, полученного от эксгумированного тру-
па. Умерший служил охранником лагеря советских военно-
пленных в шахтерском поселке Холодная Балка. Лабораторное
исследование кала всех обитателей лагеря дало отрицательные
результаты. Хотя вынос инфекции из лагеря был практически
невозможен, через 14 дней среди жителей поселка появились
больные с характерной клинической картиной холеры, число
которых постепенно возрастало. При этом отмечалась высокая
очаговость инфекции. Обследование ближайшего окружения
заболевших позволило выявить бессимптомных вибриононо-
сителей. Более 80% пациентов, находившихся в изоляторе,
погибли. В 3 случаях наблюдали так называемую сухую холеру,
закончившуюся летально в течение нескольких часов.
В самом начале вспышки, когда лечение больных еще не
было налажено, по распоряжению военных властей все дерев-
ни были оцеплены специальной стражей, но многим жителям
удавалось проникать ночью через такой кордон. По проше-
ствии 3 нед в г.Ростове и Ровеньках были обнаружены боль-
ные с диагнозом «холера», подтвержденным в бактериологи-
ческой лаборатории санитарного поезда. По всей вероятности,
это явилось результатом заноса холеры беженцами из очага в
поселке Холодная Балка. В Ростове эпидемия приняла боль-
шие размеры из-за наличия водного пути передачи возбуди-
теля.
Вспышки холеры наблюдались на Украине и в 1943 г.
R.Pollitzer (1959) ссылается на сообщение Heilmeyer на кон-
грессе терапевтов, состоявшемся 10—14 октября 1943 г. в Вене,
о том, что в немецких оккупационных войсках на Украине
заболело холерой 78 человек, но летальность среди них была
незначительной, а бактериологическое обследование контак-
тировавших с больными позволило выявить лишь легкие кли-
нические формы болезни.
В апреле 1943 г. впышка холеры возникла среди советских
военнопленных в концентрационном лагере близ Кировограда
[Friza F., Rotter К., 1966]. Под наблюдением авторов публи-
кации находилось 35 больных, из которых 29 умерли. В каче-
стве наиболее вероятного источника инфекции рассматрива-
23
лись 2 клинически здоровых вибриононосителя, которые были
выявлены при бактериологическом обследовании 3000 плен-
ных. Все выделенные культуры идентифицированы 19 апреля
1943 г. в институте Р.Коха в Берлине как классические холер-
ные вибрионы серовара Огава. Спустя некоторое время забо-
левания холерой отмечались в районе г.Николаева. По данным
H.J.Th.Millberger (1966), исполнявшего обязанности руково-
дителя Института общей и военной гигиены военно-меди-
цинской академии в Берлине, в последний год войны других
эпидемий холеры в прифронтовой полосе немецких армий
зарегистрировано не было.
Таким образом, классическая азиатская холера в течение
1926—1960 гг. неоднократно выходила за пределы своего энде-
мического южно-азиатского очага, поражая не только близле-
жащие страны, но и проникая на европейский и африкан-
ский континенты. Вторая мировая война принесла народам
колоссальные бедствия, на этом фоне эпидемические ослож-
нения по холере остались малозамеченными и не получили
должного освещения в литературе.
По мнению H.E.Jusatz (1982), распространение холеры из
Южной Азии на восток и запад в период с 1934 по 1948 г.
следует рассматривать как самостоятельную VII пандемию. При
этом он исходит из того, что, во-первых, в это время инфек-
ция, кроме традиционных путей распространения, была зане-
сена на дальние расстояния с помощью авиации, минуя про-
межуточные очаги. Во-вторых, для скорейшего купирования
вспышек холеры в системе противохолерных мероприятий в
пораженных странах (Афганистан, Вьетнам, Иран, Индоки-
тай, Китай, Маньчжурия) широкое применение получила
специфическая профилактика корпускулярными вакцинами,
проводимая по инициативе секции гигиены Лиги Наций.
В 1938 г. в Афганистане было иммунизировано почти 500 000
человек. Во время эпидемии холеры во Вьетнаме, продолжав-
шейся с сентября 1937 г. по октябрь 1938 г., из 15 млн насе-
ления страны было привито 12,5 млн. В крупных городах Китая
в 1946 г. от 54 до 98% жителей подверглись профилактическим
прививкам. Дальнейший ход событий свидетельствовал о бы-
стром снижении уровня заболеваемости холерой в мире.
Следовательно, объективно оценивая эпидемиологическую
ситуацию на земном шаре, нельзя не признать, что и после
VI пандемии холера в некоторых странах принимала характер
массовых эпидемических вспышек. Однако все они охватывали
относительно ограниченные территории и, как правило, были
связаны с заносом этой инфекции из основного эндемиче-
ского очага. Вторая мировая война, безусловно, существенно
повлияла на особенности распространения и динамику разви-
тия эпидемий, но это не идет ни в какое сравнение с мас-
штабами эпидемических осложнений во время первой миро-
24
вой войны. Поэтому нет достаточно веских оснований для
оценки вспышек холеры в течение 14-летнего периода с 1934
по 1948 г. в качестве самостоятельной пандемической волны.
Неуклонное снижение уровня заболеваемости и смертнос-
ти от холеры позволило экспертам ВОЗ заявить на Всемирной
ассамблее в 1958 г., что эта инфекция больше не представляет
реальной угрозы для человечества и идет на «спонтанное
исчезновение». Однако уже через 3 года шествие холеры по
ряду стран началось вновь, и вопросы организации борьбы с
ней выросли в новую международную проблему здравоохра-
нения.
ВЕРСИИ ЗАНОСА ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР
НА ТЕРРИТОРИЮ СОВЕТСКОГО СОЮЗА
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ХОЛЕРОЙ ЭЛЬ-ТОР В СТРАНАХ,
ПОГРАНИЧНЫХ С СССР, В 60-Е ГОДЫ XX ВЕКА
По данным ВОЗ, в продолжение VII пандемии холеры,
обусловленной вибрионами Эль-Тор, с 1961 по 1990 г. на
земном шаре в общей сложности зарегистрирован 1 783 141
случай этого заболевания в 117 странах. При этом следует
отметить, что в 1961 — 1964 гг. холеру регистрировали только
на азиатском континенте.
Начиная с 1961 г., вырвавшись из единственного в мире
очага этой инфекции на острове Сулавеси (Целебес), холера
Эль-Тор проникла на далеко лежащие от него территории:
сначала на остров Яву, оттуда — на остров Борнео, достигла
провинции Квантунг, откуда перекинулась в Аомынь и Гон-
конг. Из Гонконга холера судами была завезена в Саравак и
в этом же году проникла на Филиппины. К этому времени
остров Суматра и другие острова Индонезии уже были пол-
ностью охвачены эпидемией. В последующие годы отмечалось
дальнейшее распространение холеры Эль-Тор, пораженными
которой в первой половине 60-х годов оказались остров Тай-
вань, западная часть острова Новая Гвинея, Таиланд, Кам-
боджа, Бирма, Восточный, а затем и Западный Пакистан,
Южная Корея, Япония [Бароян О.В., 1971].
Особый интерес в плане исследования дальнейшего рас-
пространения холеры Эль-Тор представляют вспышки, воз-
никшие в 1965 г., когда холеру начали регистрировать в стра-
нах, непосредственно граничащих с СССР,—Афганистане и
Иране.
Первые случаи заболевания холерой в Афганистане были
зарегистрированы 22 июля 1965 г. в провинции Мазари-Ше-
риф. К 25 июля 1965 г. в основном в северных провинциях
Афганистана было зарегистрировано 208 случаев заболеваний
холерой, из числа которых 53 случая закончились летально.
Последовательно в эпидемический процесс включались, кро-
ме Мазари-Шериф, провинции Бадахшан, Каттаган, Майма-
не, Герат, Шиберген. Хотя после 27 августа 1965 г. официаль-
ных сообщений о новых случаях заболевания холерой не было,
имелось немало косвенных подтверждений тому, что эту
26
вспышку холеры нельзя было считать ликвидированной. По
далеко не полным данным, в 1965 г. в Афганистане было
зарегистрировано 2745 случаев заболевания холерой Эль-Тор.
Несколько другие показатели заболеваемости холерой в
Афганистане в 1965 г. приводят Н.Н. Жуков-Вережников и
Е.П. Ковалева (1971), а также А.В. Павлов и соавт. (1976): в
этой стране было зарегистрировано всего 218 случаев холеры
(1,4 на 100 000 населения). По данным А.Н. Abou-Gareeb (1967),
в 1965 г. в Афганистане заболели холерой 1564 и умерли 323 че-
ловека. Н.Н. Николаев (1965) сообщил о 1366 заболевших и
390 умерших от холеры в Афганистане в это время: в июне
заболел 521 и умер 191 человек, в июле — соответственно
550 и 123, в августе — 295 и 76. В то же время подчеркивается,
что приведенные сведения весьма относительны и далеко не
полны [цит. по Кулову Г.И., 1970].
Первые случаи заболевания холерой были зарегистрирова-
ны 31 июля 1965 г. в восточных провинциях Ирана. Имеются
основания полагать, что холера в Иране началась значительно
раньше, так как уже в начале июля из провинций Хорасан и
Белуджистан, граничащих на востоке с Афганистаном и Па-
кистаном поступали сообщения о случаях диареи с высоким
процентом летальности, а провинция Хорасан на севере гра-
ничит с СССР. Случаи заболевания холерой были зарегистри-
рованы в провинции Керман и в районе Горган, который
также граничит с СССР в юго-восточной части Каспийского
моря.
К 7 августа 1965 г. в Иране было зарегистрировано 1243 слу-
чая заболевания холерой, из которых 150 окончились леталь-
но. С 8 по 14 августа 1965 г. официально было сообщено до-
полнительно о 617 случаях холеры, из них 90 с летальным
исходом. Во всех случаях бактериологически было подтвержде-
но, что этиологическим агентом заболеваний являлся вибри-
он Эль-Тор. По далеко не полным данным, в общей сложно-
сти в Иране в 1965 г. было зарегистрировано 2943 случая за-
болевания холерой, т. е. 12,3 на 100 000 населения [Баро-
ян О.В., 1971].
Неоднозначны и приведенные различными авторами дан-
ные о сроках начала эпидемических осложнений в Афганистане
и Иране. Так, в отличие от приведенных выше О.В. Барояном
сроков начала эпидемии в Афганистане, Н.И. Николаев и соавт.
(1967) сообщают, что, по имеющимся в их распоряжении дан-
ным, заболевания холерой в этой стране фактически начались
на 2 мес раньше и уже оттуда инфекция была занесена в Иран.
А.Н. Abou-Gareeb (1967) и Т.С. Кереселидзе (1971) также утвер-
ждают, что первые случаи холеры в городах Андхое и Давлета-
баде появились в июне 1965 г. В дальнейшем холера быстро рас-
пространилась, и к 13 августа эпидемией были охвачены все
7 северных провинций Афганистана.
27
Холера и раньше неоднократно «посещала» Афганистан. Так,
опасные очаги холеры возникали в Афганистане вблизи со-
ветской границы в 1930, 1931, 1936, 1937, 1938 и 1960 гг.
[Змеев Г.Я., 1948; Джарылгасов С., 1957; Планкина З.А. и др.,
1961; Swaroop S., Pollitzer R., 1955, и др.].
Проникновению холеры в Афганистан способствовали его
экономические связи с Индией и Западным Пакистаном,
паломничество и ежегодные переходы кочевых афганских
племен на территорию Западного Пакистана и обратно. Чис-
ленность этих племен весьма значительна. Например, патан-
ское племя гильзаев, живущее восточнее Кандагара, насчиты-
вает 250—300 тыс. человек [Змеев Г.Я., 1948]. Этот автор счи-
тает, что существует два наиболее вероятных направления
движения холеры через Афганистан: вдоль старого Кабуло-
Гератского тракта и через Гиндукуш. В первом случае имеется
опасность заноса холеры в Туркменистан (район Мургаба —
Кушки), во втором — большая угроза Узбекистану, в первую
очередь его Сурхандарьинской области, и Таджикистану.
Г.И. Кулов (1970) проанализировал соображения различ-
ных исследователей о причинах, способствовавших распрост-
ранению холеры Эль-Тор в Афганистане в 1965 г. Прежде
всего ее широкое распространение было обусловлено несвоев-
ременной диагностикой первых случаев заболевания, ошибоч-
но трактовавшихся как лямблиоз. Факторами, способствовав-
шими распространению холеры в Афганистане, являлись так-
же антисанитарное состояние населенных пунктов, плохая
система водоснабжения, отсутствие должных гигиенических
навыков у населения, некоторые местные обычаи и религи-
озные обряды, а также несвоевременная и неполная госпита-
лизация больных и изоляция лиц, контактировавших с ними.
Водоснабжение в Афганистане практически не организова-
но. Население пользуется в основном необеззараженной водой
из поверхностных водоемов, санитарная охрана которых не
осуществляется. Поверхностные водоемы загрязняются фека-
лиями, вытекающими из примитивных уборных. Следствием
такого состояния водоснабжения явился ряд вспышек холеры
«водного» происхождения.
Женщин и грудных детей, заболевших холерой, не приня-
то госпитализировать, а лица, ухаживающие за больными,
тщательно скрывают свое общение с ними. Текущая и заклю-
чительная дезинфекция проводилась далеко не во всех очагах
холеры. Обеззараживание воды в колодцах и цистернах осуще-
ствлялось эпизодически и лишь на некоторых территориях,
где имелось достаточное количество хлорной извести [Abou-
Gareeb А.Н., 1967].
Распространению холеры в стране способствовала также
непрерывная миграция населения, основными причинами
которой являются торговля, родственные связи и паломниче-
28
ство. Помимо этого, в районах, охваченных эпидемией холе-
ры, находилось около 600 000 кочевников или полукочевни-
ков, перемещающихся по территории страны в различных
направлениях.
Хотя в Иране первый случай холеры был зарегистрирован
в июле 1965 г., диарейные заболевания с высокой летально-
стью отмечались еще в 1964 г. в городах Заболе и Захедане
(недалеко от границы с Западным Пакистаном). Между этими
городами и Западным Пакистаном существует практически
свободное сообщение, которое никем не контролируется. В рас-
пространении холеры в Иране, по-видимому, главную роль
играли паломники, посещавшие в конце 1964 —начале 1965 гг.
святыню ислама — город Машад. Предполагают, что палом-
ники из городов Забола и Захедана принесли инфекцию в
этот город, где в то же самое время находились паломники из
Западного Ирана, Тегерана, а также из Ирака [Кереселид-
зе Т.С., 1971].
ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
СУЩЕСТВОВАВШИХ В 60-Е ГОДЫ XX ВЕКА
МЕЖДУНАРОДНЫХ И ВНУТРИСОЮЗНЫХ
САНИТАРНО-КАРАНТИННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В ОТНОШЕНИИ ХОЛЕРЫ
Материалы, представленные в предыдущем разделе, свиде-
тельствуют о том, что к 1965 г. начавшаяся в 1961 г. VII пан-
демия холеры, обусловленная вибрионом Эль-Тор, вплотную
подошла к границам Узбекской и Туркменской ССР, реально
угрожая заносу инфекции в первую очередь на территории
этих республик. Нельзя также не учитывать широкое распро-
странение холеры Эль-Тор в ряде стран Азии и Африки, со
многими из которых СССР поддерживал в этот период весьма
интенсивные экономические и культурные связи. Таким обра-
зом, возникла угроза заноса холеры не только в пограничные
районы Союза, но и в глубь страны. Реальность такой угрозы
стала очевидной после завоза холеры в 1965 г. в Каракалпак-
скую АССР и Хорезмскую область Узбекской ССР.
Профилактика холеры, предотвращение ее заноса из не-
благополучных местностей в начале 60-х годов основывались
на системе карантинных мероприятий в приграничных райо-
нах, осуществлении общесанитарных мер, а также проведе-
нии массовой вакцинации [Бароян О.В., 1967]. Многие отече-
ственные и зарубежные исследователи уже в разгар VII пан-
демии холеры пришли к твердому убеждению, что такую
концепцию необходимо пересмотреть. Надо отметить, что еще
в середине 40-х — начале 50-х годов М.С. Коварский (1944,
29
1951) подчеркивал условность термина «санитарная охрана
границ» в связи с теми изменениями, которые внесены,
например, современной транспортной авиацией в скорость
передвижения людей и грузов.
В. Cvjetanovic (1971) также пришел к заключению, что
санитарный кордон с вооруженной стражей, карантинными
пунктами и т.п. больше не оправдывает себя, так как при этом
предупреждение завоза болезни возможно только в случае
полного разрыва всех контактов, как транспортных, так и
торговых, со всеми странами, где существует холера. Нере-
альность такой политики в наше время является очевидной.
И.Д. Ладный и соавт. (1979) справедливо подчеркивали, что
в динамичной жизни современного общества со все возраста-
ющей ролью воздушного транспорта ни одна страна мира не
может защитить себя от завоза холеры традиционными каран-
тинными мерами. Значение других видов транспорта (морско-
го, речного, железнодорожного, автодорожного) при завозе
холеры в соседние с неблагополучными по этой инфекции
страны также не уменьшилось.
Анализируя эпидемиологическую эффективность меропри-
ятий, предусмотренных Международными санитарными пра-
вилами, основываясь на опыте работы по борьбе с холерой в
60-е годы, Т.С. Кереселидзе (1971) отмечал, что эти меры не
смогли предупредить завоз холеры в ряд стран, поэтому в
некоторых из них были проведены чрезмерные мероприятия
для достижения максимальной безопасности (вплоть до зак-
рытия государственной границы). Эти мероприятия не только
во многом нарушали передвижение людей и грузов в мировом
масштабе, но и ухудшали экономическое и политическое
положение страны, пораженной холерой. Речь здесь идет о
первых Международных санитарных правилах, принятых IV
Всемирной Ассамблеей здравоохранения в 1951 г., существен-
но дополняемых в 1955, 1956, 1960, 1963 и 1965 гг. Значитель-
ные изменения Международных санитарных правил, связан-
ные с очевидной необходимостью переноса акцента с профи-
лактики инфекций на эпидемиологический надзор, были
внесены на XXI сессии ВОЗ в 1968 г. В 1969 г. ХХП сессия ВОЗ
утвердила новые Международные санитарные правила с уче-
том упомянутых выше изменений.
В Советском Союзе с конца 60-х годов наметилась тенден-
ция к изменению санитарно-карантинных мероприятий в сто-
рону их совершенствования и определенного упрощения.
Интенсивная миграция больших контингентов населения,
развитие международных сообщений, многократно возросшие
при этом скорости перемещения людей и грузов на дальние
расстояния создали реальные условия для заноса инфекцион-
ных заболеваний, в том числе холеры, из эндемических оча-
гов в любую точку нашей планеты в течение нескольких часов.
30
В 60—70-х годах международные связи СССР осуществля-
лись через 65 морских и речных портов, 20 аэропортов, более
40 населенных пунктов и станций на железнодорожных маги-
стралях и автодорожных трассах. Из года в год международные
транспортные связи расширялись. Например, в 1953 г. Одес-
ский порт имел судоходные связи с 34 портами 19 госу-
дарств, в 1970 г.—с 325 портами 75 государств. В 1960 г. в
Москву прибывали самолеты из 16 стран и международными
рейсами через аэропорты Москвы проследовало 200 000 пас-
сажиров, а в 1969 г. через Москву воздушным путем из 55 стран
проследовало более 900 000 пассажиров. Скорость международ-
ных воздушных перевозок также значительно возросла. Напри-
мер, перелет Карачи — Кабул — Ташкент — Москва составлял
всего 7—8 ч.
Именно эти обстоятельства явились основанием для пе-
рехода от санитарной охраны границ к санитарной охране
территории. При этом, естественно, учитывались современ-
ные клинико-эпидемиологические данные [Васильев К.Г.,
Гольд Э.Ю., Марчук Л.М., 1974]. Среди карантинных и других
опасных инфекционных заболеваний холера занимает особое
положение. Наличие значительного количества клинически
стертых форм заболевания, большого числа бессимптомных
вибриононосителей делает особенно трудным эпидемиологи-
ческий анализ. Изучение материалов VII пандемии позволило
сделать вывод, что требования Международных санитарных
правил, направленные на предотвращение распространения
холеры в международном масштабе, и стратегия «санитарного
кордона» представляются анахронизмом. Кроме того, благода-
ря все возрастающей интенсивности и быстроте международ-
ных сообщений надежность санитарных кордонов стала не
только сомнительной, но и малореальной, так как персонал
санитарно-карантинных отделов (пунктов) в международных
морских и речных портах, аэропортах и на пограничных стан-
циях физически не в состоянии проверить всех пассажиров,
прибывших в страну. Таким образом, понадобилось более
100 лет, чтобы признать правильность сделанного в 1851 г. на
первой Международной санитарной конференции вывода:
«Карантинные меры против холеры неосуществимы, иллю-
зорны, а в некоторых случаях даже опасны» [Хроника ВОЗ,
1974, № 10]. Не случайно, что при определении задач по
совершенствованию санитарно-карантинных мероприятий, в
том числе в отношении холеры, основной акцент был сделан
на необходимость постоянного эпидемиологического надзора,
обеспечивающего своевременное выявление больных, вибри-
ононосителей, обнаружение возбудителя в объектах окружаю-
щей среды и принятие соответствующих противоэпидемичес-
ких мер, а также на четкую и достоверную информацию об
изменениях эпидемической обстановки и улучшении санитар-
31
но-гигиенических условий [Мединский Г.М. и др., 1989]. Кро-
ме того, было высказано предположение, что дальнейшее
совершенствование санитарно-карантинных мероприятий дол-
жно осуществляться дифференцированно, в зависимости от
интенсивности экономических и культурных связей со страна-
ми, не благополучными по той или иной карантинной ин-
фекции, а также от конкретных санитарно-гигиенических,
природно-климатических, социально-экономических и других
условий, которые могут способствовать распространению ука-
занных инфекций в случае их завоза [Сергиев В.П. и др., 1979].
ВЕРОЯТНЫЕ ПУТИ ЗАНОСА ХОЛЕРЫ НА ТЕРРИТОРИЮ
УЗБЕКСКОЙ ССР В 1965 г. И В ДРУГИЕ РЕГИОНЫ
СТРАНЫ В 1970 г.
Как было сказано выше, эпидемия холеры в Афганистане
уже в июне 1965 г. охватила районы, граничащие с Узбекской,
Туркменской и Таджикской ССР. А в середине июня (с 15 по
19) первые случаи этого заболевания были зафиксированы в
Каракалпакской АССР, где до середины сентября было заре-
гистрировано 535 больных [Попов Г.М., 1974]. Само по себе
появление холеры на территории страны, где это заболевание
не регистрировалось в течение многих лет, представляет боль-
шой теоретический и практический интерес. Это связано прежде
всего с тем, что заболевания появились в районах, отдален-
ных от границы с неблагополучными по холере государствами
и, следовательно, выяснение путей заноса инфекции должно
было способствовать дальнейшему совершенствованию систе-
мы санитарной охраны границ и территорий страны.
Хотя вопрос о путях заноса холеры в 1965 г. в Узбекскую
ССР уже представляет больше исторический интерес, тем не
менее, с точки зрения обоснования мер по санитарной охра-
не территории в современных условиях, несомненно, следует
к нему вернуться и проанализировать обоснованность версий,
высказанных различными исследователями. При этом все они
единодушны в том, что холера в 1965 г. была занесена на
территорию Узбекской ССР именно из Афганистана.
При выяснении путей заноса возникли большие трудно-
сти, так как первые случаи заболевания не были своевремен-
но распознаны, эпидемиологическое обследование было на-
чато лишь в первой декаде августа, когда заболевания уже
получили широкое распространение и установить конкретный
источник заражения в первых случаях практически не пред-
ставлялось возможным.
Г.М. Попов (1974) считает наиболее вероятным проникно-
вение холеры из провинции Мазари-Шериф Афганистана че-
32
пез граничащую с ней Сурхандарьинскую область Узбекской
ССР. При этом занос холеры был осуществлен воздушным
транспортом каракалпакскими летчиками, возвратившимися
в г.Нукус из Сурхандарьинской области 24 июня 1965 г.
Г.М. Попов обосновывает эту версию тем, что 4 авиаэкипажа
(23 человека) Нукусского аэропорта с 4 июня были заняты на
полевых работах в Шурчинском районе Сурхандарьинской
области, при этом некоторые из них переболели желудочно-
кишечными заболеваниями неустановленной этиологии, трак-
товавшимися местными медицинскими работниками как «пи-
щевые отравления». Подчеркивается также, что летчики могли
иметь в областном центре Сурхандарьинской области — г.Тер-
мезе — контакт с афганскими или советскими гражданами,
прибывшими из Афганистана. Вскоре после возвращения в
г.Нукус один из летчиков пригласил на обед более 100 чело-
век из различных районов республики. Через «некоторое вре-
мя» (?) в семьях гостей, присутствовавших на обеде, появи-
лись тяжелые кишечные заболевания, в «ряде случаев» (?) с
летальным исходом, что рассматривается Г.М. Поповым как
начало вспышки холеры в Узбекской ССР. Фактически, по
его же данным, первые случаи холеры в Каракалпакии воз-
никли с 15 по 19 июня 1965 г., т.е. за несколько дней до
возвращения летчиков из Сурхандарьинской области.
Не отрицая теоретическую возможность заноса холеры в
современных условиях на любые расстояния, следует иметь
в виду, что в каждом конкретном случае пути заноса долж-
ны быть аргументированы достаточно весомыми данными
эпидемиологического обследования. Что касается приведен-
ной выше версии, то она такими данными не подтвержде-
на. Даже первые случаи желудочно-кишечных заболеваний,
возникших после упомянутого обеда у летчика, не подвер-
глись эпидемиологическому исследованию с использованием
бактериологических методов, что не дает основания утвер-
ждать их холерную этиологию. С таким же основанием можно
было бы говорить о пищевой токсикоинфекции или забо-
леваниях другой этиологии. Кроме того, отсутствовали объек-
тивные данные о наличии заболеваний холерой среди на-
селения Шурчинского района, откуда якобы занесли эту
инфекцию в Каракалпакскую АССР авиаэкипажи Нукусско-
го аэропорта.
Нами (Г.М. Мединский) в процессе эпидемиологического
обследования было установлено, что персонал четырех экипа-
жей самолетов, приписанных к Нукусскому аэропорту, с 4 по
24 июня 1965 г. осуществлял обработку посевов хлопка ядохи-
микатами в 21 поселке Шурчинского района Сурхандарьинс-
кой области. Ретроспективно собранный анамнез позволил
установить, что в указанное время у 3 членов экипажей воз-
никли острые желудочно-кишечные заболевания.
3 — 3193
33
Автомеханик А. заболел 17 июня. Заболевание началось остро с
потери аппетита, общей слабости, рвоты, боли в животе. Затем к
этим симптомам присоединились диарея, сухость слизистых оболо-
чек ротовой полости и неприятный вкус во рту, повысилась темпе-
ратура тела. А. был госпитализирован 18 июня в участковую больницу.
При поступлении температура тела 37,2 °C, стул жидкий без пато-
логических примесей 3—4 раза в сутки. Живот мягкий, болезненный
в области пупка и сигмовидной кишки. Лечение фталазолом, синто-
мицином и внутривенным введением 20 мл 40% раствора глюкозы.
Бактериологических исследований на наличие возбудителей кишеч-
ных инфекций, в том числе на холеру, не проводилось. А. был вы-
писан из больницы 21 июня при нормализовавшемся стуле и отсут-
ствии жалоб.
У двух других членов авиаэкипажей — К. и Ч. — 20 июня появи-
лось желудочно-кишечное расстройство, продолжавшееся в течение
одного дня, на протяжении которого 2—3 раза был жидкий стул при
хорошем общем самочувствии. Заболевшие приняли по две таблетки
синтомицина из самолетной аптечки, за медицинской помощью не
обращались.
Других случаев желудочно-кишечных заболеваний у членов авиа-
экипажей за время их работы в Сурхандарьинской области не уста-
новлено.
Два авиаэкипажа в составе 10 человек 25 августа вернулись
из г.Нукуса в Шурчинский район, где были подвергнуты бак-
териологическому и серологическому обследованию на холеру.
В числе обследованных были и упомянутые выше К. и Ч. Во
всех случаях результаты исследований оказались отрицатель-
ными.
Учитывая возникшую версию о заносе холеры в Каракал-
пакскую республику персоналом авиаэкипажей из Шурчин-
ского района Сурхандарьинской области, с 25 по 31 августа
было проведено эпидемиологическое обследование в 3 насе-
ленных пунктах указанного района, где работали в июне 4 авиа-
экипажа из Нукусского аэропорта. Обследование проводилось
с одной целью: установить ретроспективно, были ли в районе
эпидемические осложнения холерной этиологии, начиная с
июня 1965 г.
В процессе обследования было установлено, что в апреле —
июне 1965 г. в 4 больницах района на стационарном лечении
по поводу острых желудочно-кишечных заболеваний находи-
лось 218 человек (за такой же период 1964 г. было госпитали-
зировано 236 таких больных). Было проанализировано 146 ис-
торий болезни, кроме того, у большинства переболевших
собран подробный клинико-эпидемиологический анамнез. При
этом установлено,что абсолютное число заболеваний (93,6%)
протекало в легкой форме. У 98,6% больных был жидкий стул,
у 26,7% —рвота. Стул с примесью слизи был отмечен в 45%
случаев, с примесью крови — в 24% случаев.
Для выявления возможных вибриононосителей бактерио-
34
логически были исследованы испражнения 97 человек, пере-
несших острые желудочно-кишечные заболевания, 12 местных
жителей, обслуживавших авиаэскадрилью, и 15 человек из
числа персонала больниц, обслуживавших больных с желу-
дочно-кишечными расстройствами. Кроме того, у 56 человек
из указанных групп была исследована сыворотка крови в ре-
акции агглютинации с холерным диагностикумом. Все резуль-
таты бактериологических и серологических исследований ока-
зались отрицательными.
Эпидемическую обстановку изучали и в других районах
области, в первую очередь — пограничных. При этом особое
внимание уделяли работникам речного порта, экипажам реч-
ных судов загранплавания. Всего с 10 июля по 4 октября было
сделано 3104 бактериологических исследования материала от
людей, 710 исследований на холеру проб воды из различных
источников водоснабжения. Проведенные исследования не
позволили выявить наличие холерной инфекции на террито-
рии Сурхандарьинской области, несмотря на то что областью
поддерживались постоянные торгово-экономические связи с
Афганистаном. Так, только в первом полугодии 1965 г. через
порт Термез из Афганистана было сделано 332 пересечения
границы афганскими и советскими гражданами. Все лица,
прибывшие из Афганистана, подвергались тщательному меди-
цинскому осмотру, при этом ни в одном случае желудочно-
кишечных расстройств выявлено не было. Прибывшие из
Афганистана жители Термеза в июле — августе были много-
кратно обследованы на вибриононосительство. Результаты этих
обследований оказались отрицательными.
Г.И. Кулов (1970) отмечал, что заражение членов экипа-
жей судов загранплавания потенциально было возможным в
результате употребления для хозяйственно-бытовых целей нео-
беззараженной воды из реки Амударьи, в которую поступают
нечистоты из расположенных на афганском берегу населен-
ных пунктов Таш-Гузар, Кизил-Кала, Кундуз и др., а также
с водой рек Кокча, Кайсар и др., протекающих по террито-
рии Афганистана и впадающих в Амударью. Однако, как ука-
зано выше, результаты исследования воды и обследования
экипажей судов на холеру оказались отрицательными.
Таким образом, никаких объективных данных, свидетель-
ствующих о наличии заболеваний холерой в Сурхандарьин-
ской области в 1965 г., а следовательно, и о заносе холеры
летчиками из Шурчинского района в Каракалпакскую респуб-
лику выявить не удалось.
На основании результатов всесторонних эпидемиологиче-
ских исследований К.С. Заиров и М.К.Шарипов (1973) кате-
горически опровергают версию о заносе холеры в Каракал-
пакскую АССР и Хорезмскую область Узбекской ССР из Сур-
хандарьинской области, считая наиболее вероятным проник-
з*
35
новение болезни через сухопутные границы с Афганистаном
и Ираном.
Б.Х.Магзумов (1967), принимая во внимание большую
протяженность границ с Афганистаном и Ираном, охвачен-
ными в 1965 г. эпидемией холеры, подчеркивает угрозу заноса
этой инфекции в республики Средней Азии и на другие тер-
ритории СССР именно из этих стран. Благоприятные условия
для этого были созданы интенсивными транспортными связя-
ми, прежде всего авиационными, автомобильными и водны-
ми. Последние осуществляются через порты р.Амударьи —
Термез, Нижний Пяндж и Келиф. Кроме того, р.Кушка,
текущая из Афганистана, впадает в р.Мургаб, также берущую
начало на территории Афганистана, протекает по территории
Туркменистана, питая Мервский и Байрамалийский оазисы.
Из р.Кушка на территории Афганистана на пограничном с
Туркменской ССР участке в сентябре 1965 г. было выделено
несколько штаммов вибриона Эль-Тор серотипа Огава. Такие
же штаммы выделяли и в 1966 г.: 4 мая — из р.Кушка в рай-
оне пограничной заставы Южная, 5 мая — из р.Мургаб,
19 мая — из р.Кушка в районе г.Мары. Имели также место
интенсивные автомобильные сообщения по шоссе Герат—
Кушка. Б.Х. Магзумов подчеркивает крайне маломощную са-
нитарно-эпидемиологическую службу в пограничных со сред-
неазиатскими республиками районах Афганистана и Ирана.
Обращалось внимание и на тот факт, что правительство
Афганистана сообщили ВОЗ о возникновении эпидемических
осложнений по холере 22 июля 1965 г., т.е. с большим опоз-
данием и только по одной провинции — Мазари-Шериф. Пока
выяснялась этиология возникшей вспышки желудочно-кишеч-
ных заболеваний, продолжались многократные переходы граж-
дан Афганистана на территорию СССР, а также советских
граждан в Афганистан. Например, с 15 июня по 20 июля
1965 г., т.е. в разгар эпидемии холеры в Афганистане, через
речной порт Термез из этой страны возвратилось 163 человека
из числа советских граждан; из них 120, не выдержав срока
карантина и, естественно, без бактериологического обследо-
вания, выехали в разные районы страны. Таким образом, ци-
тируемый нами автор не пришел к определенному выводу о
конкретном пути заноса холеры в Узбекскую ССР в 1965 г.
Серьезные историко-эпидемиологические исследования, в
частности, касающиеся возможных путей заноса холера в
Узбекскую ССР, были проведены Г.И.Куловым (1970). Про-
анализированы имевшие место заносы холеры в 1823, 1826,
1844, 1872, 1892 и 1904 гг. В указанные годы холера в Узбе-
кистан заносилась из Индии через Афганистан и Иран. Про-
никновение ее происходило по исторически сложившимся
путям передвижения людей, главным из которых был путь на
Герат. Заносу инфекции в Узбекскую ССР способствовали:
36
международная торговля, паломничество, войны. Появление
современных средств сообщения, особенно авиации, способ-
ствовало тому, что путь на Герат утратил доминирующее
значение и, естественно, изменилось направление движения
холеры из Афганистана. Всесторонне анализируя этот вопрос,
Г.И. Кулов отмечает интенсивные торговые и культурные свя-
зи Афганистана с рядом стран Среднего и Ближнего Востока
(особенно с Индией), в том числе с эндемичными по холере.
В 1964 г. на долю Индии приходилось 14,1% всего импорта и
15,4% экспорта Афганистана. В течение 1954—1961 гг. Советс-
кий Союз стал важнейшим торговым контрагентом Афгани-
стана. Советско-афганский товарооборот вырос с 3,3 млн руб.
в 1950 г. до 53,2 млн руб. в 1961 г. В связи с отсутствием
собственного выхода к морю Афганистан с 1955 г. осуществ-
лял транзитную торговлю с Англией, странами Северной и
Южной Америки, Японией через территорию СССР (через
Термез и Кушку).
До 1963 г. пассажирские перевозки из Афганистана в Уз-
бекскую ССР осуществлялись через аэропорт и речной порт
Термеза, представлявший в тот период большую опасность в
плане заноса холеры. После появления на международных
трассах самолетов типа ТУ-104 и ИЛ-18 необходимость в
промежуточном — Термезском — аэродроме отпала и он утра-
тил свое значение как пункт возможного проникновения
холеры с пассажирами воздушного транспорта, так как меж-
дународные перевозки этим видом транспорта из Индии,
Афганистана и Пакистана стали осуществляться через Таш-
кентский аэропорт. Речной порт Термеза сохранил свою эпи-
демиологическую значимость. По интенсивности грузооборота
и количеству приписанных судов загранплавания он занимал
ведущее место по сравнению с речными портами соседних
республик — Туркменской и Таджикской ССР. Через этот порт
осуществлялись и пассажирские перевозки из афганского порта
Таш-Гузар. Основная часть советских граждан, возвращавших-
ся из Афганистана в СССР, проезжали через Термез транзи-
том, направляясь в различные города и районы страны. Наря-
ду с этим имелись так называемые многократники — совет-
ские специалисты, работавшие в Афганистане и по делам
службы периодически бывавшие в Термезе. Члены их семей
имели весьма тесный контакт с местным населением Афгани-
стана, посещая магазины и базары. При эпидемических ос-
ложнениях по холере в Афганистане указанные контингенты
наряду с афганскими гражданами, посещавшими Термез,
естественно, представляли определенную эпидемиологическую
опасность как потенциальные источники инфекции. В 1965 г. с
июня по сентябрь из Афганистана прибыло 283 человека, в
том числе в Термез — 94 человека, транзитом в другие районы
страны — 189 человек.
37
Хотя среди указанных контингентов, представляющих группу
риска заражения холерой, не было выявлено ни одного слу-
чая инфицирования, тем не менее представляется, что в
принципе нельзя полностью исключить возможность заноса
холеры через Термез. В равной степени нельзя отрицать реаль-
ную возможность такого заноса через какой-либо другой пункт
на советско-афганской или советско-иранской границах.
Изучая возможные пути заноса холеры из Афганистана на
территорию СССР, нами (Г.М.Мединский) было проведено
эпидемиологическое обследование в районе г.Кушки, грани-
чившего с Гератской провинцией Афганистана. Необходимость
такого обследования была продиктована наличием постоян-
ных тесных контактов афганского и советского населения в
этом районе через сухопутную границу именно в тот период,
когда в Гератской провинции отмечали вспышку холеры. Так,
в июне — июле 1965 г. на базу «Союзвнештранса» в Кушке
ежедневно приезжало 40—50 афганских шоферов и грузчиков,
имевших тесный контакт с советскими гражданами: они по-
сещали столовые, магазины и другие места общего пользова-
ния. В июне 1965 г. на санитарно-контрольном пункте (СКП)
было зарегистрировано 522 перехода границы афганскими
гражданами, в июле — 545. При переходе границы они под-
вергались весьма поверхностному медицинскому осмотру: ос-
матривались только кожные покровы и измерялась температу-
ра тела. Следует также отметить, что в указанный период, по
данным регистрационных журналов СКП, имели место слу-
чаи длительного отсутствия по болезни постоянно работавших
в Кушке афганских граждан. Однако характер этих заболева-
ний, так же как и эпидемиологический анамнез на СКП, не
выяснялись.
Помимо афганских граждан, холера могла быть занесена
через сухопутную границу в Кушке советскими гражданами,
работавшими в Гератской провинции Афганистана и неоднок-
ратно переходившими границу. В июне 1965 г. таких переходов
было 180, в июле — 190. Кроме того, со 2 июня по 8 августа
через Кушку на различные административные территории
страны проследовал 361 человек из числа советских специа-
листов и членов их семей, возвратившихся из Афганистана.
В процессе обследования было также установлено, что в
среде советских специалистов, работавших в Афганистане,
имели место случаи острых желудочно-кишечных заболева-
ний, этиология которых осталась невыясненной.
Больная Д., 38 лет, с 1964 г. работавшая в Герате, заболела 26 ап-
реля 1965 г.: появились острые разлитые боли в животе, общая сла-
бость, головокружение, многократная рвота. В состоянии средней
тяжести поступила в санчасть советских специалистов в Герате. При
осмотре: живот мягкий, язык обложен грязно-серым налетом, кож-
ные покровы бледные; СОЭ 12 мм/ч, лейкоцитов 5,4- 109/л. В сан-
38
части произведено внутривенное вливание 1000 мл изотонического
раствора хлорида натрия. В связи с ухудшением общего состояния
2 мая была переведена в гарнизонный госпиталь г.Кушки (история
болезни № 590). В госпитале продолжали внутривенное вливание
изотонического раствора хлорида натрия; назначены синтомицин,
сердечные средства. Рвота и тошнота продолжались до 6 мая, затем
состояние улучшилось. Выписана 10 мая. За время пребывания в
госпитале трижды исследовали испражнения больной на наличие тифо-
паратифозной и дизентерийной групп с отрицательным результатом.
Однако испражнения и рвотные массы на наличие холерных вибри-
онов не исследовали, хотя при проведении консилиума в истории
болезни сделана запись о необходимости такого исследования.
С целью установления эпидемической обстановки по холе-
ре в Кушке была проанализирована заболеваемость кишечны-
ми инфекциями за 1964—1965 гг. среди гражданского населе-
ния и военнослужащих гарнизона. В целом в 1965 г. увеличения
числа больных этими заболеваниями установлено не было.
Особенно тщательно был собран эпидемиологический анам-
нез у лиц, постоянно соприкасавшихся с афганскими граж-
данами и советскими специалистами, работавшими в Афга-
нистане (работники СКП, таможни, «Союзвнештранса»). Сре-
ди этих групп населения выявлено 6 человек, перенесших
острые желудочно-кишечные заболевания в мае — июне 1965 г.;
27 человек, включая переболевших острыми желудочно-ки-
шечными заболеваниями, были обследованы на вибриононо-
сительство. Результаты во всех случаях оказались отрицатель-
ными. У 23 из них исследована сыворотка крови в реакции
агглютинации с культурами холерных вибрионов, выделенных
в Узбекской ССР. Положительная реакция в разведении сыво-
ротки 1:40 была у медсестры Б., непривитой против холеры,
с 5 по 21 июля 1965 г. перенесшей острое желудочно-кишеч-
ное заболевание, трактовавшееся местными медицинскими
работниками как пищевая токсикоинфекция.
Важным аргументом, свидетельствующим о реальной воз-
можности наличия холеры в Кушке, является выделение в
городе из водопроводной воды вибриона Эль-Тор в 1965 г., а
также в 1969 г.
Изложенные результаты эпидемиологического обследова-
ния дают основание для высказывания предположения о ре-
альной возможности заноса холеры на территорию СССР из
Афганистана через сухопутную границу в районе Кушки.
В пользу этой гипотезы свидетельствуют:
•	широкий постоянный контакт советских граждан с аф-
ганским населением, проживающим в Гератской про-
винции, где в это время была эпидемия холеры;
•	недостаточно четкие действия в Кушке санитарно-ка-
рантинной службы;
39
•	наличие среди советских граждан в Гератской провин-
ции и среди населения Кушки отдельных случаев ост-
рых желудочно-кишечных заболеваний, подозрительных
на холеру, но больным не проводили соответствующего
бактериологического обследования;
•	выезд на протяжении мая — июля из Гератской провин-
ции советских граждан в различные районы страны, в
том числе в Каракалпакскую АССР и Хорезмскую об-
ласть Узбекской ССР.
Следует отметить, что выявление путей проникновения
холеры в ту или иную страну бывает подчас настолько слож-
ным, что расшифровать их, как справедливо подчеркивают
С.Е. De Moor (1965), Н.Н. Жуков-Вережников и соавт. (1966)
и другие исследователи, удается далеко не всегда. Это поло-
жение, как нам представляется, достаточно убедительно под-
тверждено на приведенном выше примере возникновения
эпидемии холеры в 1965 г. на территории Узбекской ССР.
Несмотря на первичный занос инфекции в республику во
время VII пандемии холеры, ни одна из высказанных различ-
ными исследователями версий путей заноса не была аргумен-
тирована бесспорными данными. Еще более затруднительным
оказалось определение путей заноса холеры на различные
территории Советского Союза (в Одессу, Керчь, Астрахань,
Новороссийск и др.) в начале 70-х годов.
После эпидемических вспышек холеры в 1965 г. в Каракал-
пакской АССР и Хорезмской области значительно повысилась
эпидемиологическая настороженность в отношении этого за-
болевания во всех звеньях здравоохранения. В процессе эпиде-
миологического надзора за холерой особое внимание уделя-
лось своевременному выявлению случаев заболеваний, а так-
же бактериологическому исследованию на наличие холерных
вибрионов воды поверхностных водоемов как возможных ис-
точников инфицирования людей. Уже в 1965 г. были выявлены
очаги холеры на некоторых административных территориях,
возникшие вследствие заноса инфекции из Каракалпакской
АССР. Такие очаги возникли в Сырдарьинской области (2 боль-
ных холерой и 3 носителя вибриона Эль-Тор), в Ташкентской
области (1 больной и 3 вибриононосителя), в Бухаре (1 боль-
ной и 1 вибриононоситель), в Ташаузской области (1 боль-
ной). В 1966 г. было выявлено 3 больных холерой в Ташкенте,
в 1967 г.—2 больных и 1 вибриононоситель — в Ташкентской
области; И случаев заболеваний холерой и 29 вибриононоси-
телей было зарегистрировано в 1968 г. в Сырдарьинской об-
ласти, 9 вибриононосителей в том же году —в Ташкенте,
2 больных и 5 вибриононосителей — в Ташкентской области,
2 больных и 29 вибриононосителей — в г.Чардара Чимкент-
ской области, 1 больной и 10 вибриононосителей — в Джеты-
40
сайском районе Чимкентской области. Наконец, в 1969 г.
3 больных и 2 вибриононосителя были выявлены в Ташкент-
ской области, 1 вибриононоситель — в г.Чардара, 3 боль-
ных и 4 вибриононосителя — в поселке Фирюза Ашхабад-
ской области и 2 больных — в Кизлярском районе Дагестан-
ской АССР.
Однако истинную эпидемическую обстановку по холере,
сложившуюся в стране с 1965 по 1969 г., можно охарактери-
зовать не только перечисленными случаями инфицирования
людей.
Благодаря активизации эпидемиологического надзора было
установлено также весьма широкое распространение возбуди-
теля холеры в воде поверхностных водоемов в различных райо-
нах страны. Еще в 1965 и 1966 гг. на территории Аджарской
АССР выделяли вибрионы Эль-Тор серовара Огава из воды
рек Чорох и Мачахела, берущих начало в Турции, где в 1970 г.
разразилась крупная эпидемическая вспышка холеры. В 1966 г.
из морской воды пляжа г.Батуми выделили штаммы этого же
серовара вибриона Эль-Тор.
Предвестником самой крупной в стране эпидемии холе-
ры — в Астраханской области — явилось выделение в июне и
июле 1969 г. (за год до начала эпидемии) двух штаммов виб-
рионов Эль-Тор серовара Инаба (именно вибрионы этого
серовара вызвали эпидемию) из канала им. 1 Мая и р. Кутум
[Мацуга В.Г. и др., 1991].
С 1966 по 1969 г., при отсутствии случаев заболеваний
холерой и вибриононосителей, вибрионы Эль-Тор обнаружи-
вали в воде различных поверхностных водоемов Туркменской,
Грузинской, Казахской ССР, Краснодарского края, Ростов-
ской области. На территории Краснодарского края, начиная с
1969 г. и по 1970 г. включительно, практически ежегодно
выделяли вибрионы Эль-Тор из различных поверхностных
водоемов: с 15 августа по 10 сентября 1966 г. 6 штаммов из
р.Челбас в районе Тихорецка; 3 октября 1966 г.— 1 штамм из
р.Ея в районе станицы Кисляковской и здесь же в июне—
июле 1968 г.— 5 штаммов; в июне и августе 1968 г.— по 1 штам-
му из р.Сосыка у станицы Павловской; начиная с 28 июля
1969 г., на протяжении августа — сентября — 100 штаммов из
р.Мацесты в Сочи, из канализационной системы в бассейне
этой реки —- 4 штамма и 7 штаммов — от лягушек, выловлен-
ных в р.Мацесте; в 1970 г. из р.Мацесты было выделено еще
2 штамма вибриона Эль-Тор.
В Ростовской области вибрионы Эль-Тор выделяли из Азов-
ского оросительного канала (в мае—июле 1967 г.—3 штамма,
в мае 1968 г.—2 штамма) и из р.Дон в черте Ростова-на-
Дону— 1 штамм в июле 1968 г.
В июне 1966 г. вибрионы Эль-Тор были выделены из воды
Апшеронского канала в пригороде Баку, с 1968 по 1970 г.
41
культуры этих микроорганизмов выделяли постоянно из по-
верхностных водоемов Апшеронского полуострова, а с 1969 г,—
из канализационных стоков Баку.
Осенью 1967 г. возбудитель холеры был обнаружен в мор-
ской воде Каспийского моря на городском пляже Махач-
калы.
С 1968 по 1970 г. вибрионы Эль-Тор неоднократно выделя-
ли из воды пограничной с Ираном р.Аракс на территории
Нахичеванской АССР Азербайджанской ССР. Одновременно в
районе выделения холерных вибрионов из р.Аракс были вы-
явлены инфицированные холерой лица из числа использо-
вавших для хозяйственно-бытовых целей и питья необеззара-
женную воду из р.Аракс.
Приведенный далеко не полный перечень фактов контами-
нации вибрионами Эль-Тор поверхностных водоемов, а также
спорадические случаи инфицирования людей свидетельствуют
о том, что еще до начала крупных вспышек холеры на ряде
административных территорий страны в 1970 г. происходило
постепенное распространение возбудителя этого заболевания
прежде всего в южных районах, где и последовали эпидеми-
ческие осложнения. Учитывая такую обстановку, нельзя пол-
ностью и всегда отрицать «аутогенное» происхождение ряда
вспышек холеры в СССР в 1970 г., так же как не исключается
возможность заноса инфекции судами из неблагополучных по
холере стран в Одессу, Керчь, Новороссийск. Возможен был
завоз холеры и воздушным транспортом. В 70-е годы местом
таких завозов явились Австрия, Англия, Италия, Турция,
Франция, ФРГ, Чехословакия, Швеция. Надо полагать, что и
СССР, имеющий интенсивные авиационные связи со многи-
ми государствами, в том числе и неблагополучными по холе-
ре, не являлся исключением.
ПУТИ И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВОВАВШИЕ
РАСПРОСТРАНЕНИЮ ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР
НА ТЕРРИТОРИИ СССР
ГЕОГРАФИЯ ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР В СССР
С 1965 ПО 1990 г.
Первые проявления VII пандемии холеры на территории
СССР были зарегистрированы в 1965 г. в виде крупной вспышки
на территории Каракалпакской АССР (536 больных и 67 виб-
риононосителей) и Хорезмской области Узбекской ССР
(39 больных). Однако распространение холеры уже в 1965 г. не
ограничилось этими административными территориями. Из
первичных очагов инфекция в том же году была занесена в
42
Бухару, Сырдарьинскую и Ташкентскую области Узбекской
ССР и Ташаузскую область Туркменской ССР, где были за-
регистрированы единичные случаи заболевания холерой и
вибриононосительства. Затем, вплоть до 1970 г., инфицирова-
ние холерой регистрировали ежегодно, как правило, в виде
единичных случаев, хотя в 1968 г. имели место и небольшие
вспышки: в Чимкентской области было выявлено 3 больных
и 39 вибриононосителей, а в Сырдарьинской области — 11 и
29 соответственно.
Если в 60-х годах случаи холеры в СССР регистрировали
практически только на территории Средней Азии и Казахской
ССР (исключение составляют 2 случая заболеваний в 1969 г.
в Кизлярском районе Дагестанской АССР, а также 2 завозных
случая — больной и вибриононоситель в 1969 г. в Ростовской
области), то в 1970 г. на протяжении короткого промежутка
времени крупные вспышки холеры, принявшие эпидемичес-
кое распространение, возникли в Астраханской области,
Одессе, Керчи, а более локальные — на некоторых админис-
тративных территориях Закавказья, Северного Кавказа, По-
волжья, Восточного Прикаспия и др.
Начиная с 1970 г. ежегодно вплоть до 1990 г. возникали
различные по масштабам эпидемические осложнения по хо-
лере на тех или иных административных территориях страны.
С 1965 по 1990 г. заболевания холерой и вибриононоситель-
ство имели место на территории 102 областей, краев и респуб-
лик. На некоторых из них за этот период наличие холерной ин-
фекции регистрировали в течение 6 (Керчь и г.Николаев), 7
(Астраханская область и Нахичеванская АССР), 8 (Чимкент-
ская область), 10 (Ташкентская область и Москва), 12 (Кара-
калпакская АССР) и 18 лет (Ростовская область). На большин-
стве территорий эти сроки ограничивались 1—4 годами. Всего за
анализируемые 26 лет в СССР было учтено 9860 случаев ин-
фицирования холерой: 3806 больных и 6054 вибриононоси-
телей.
В табл. 4 приведены имевшиеся в нашем распоряжении
цифровые данные о количестве зарегистрированных случаев
инфицирования холерой на административных территориях
страны с 1965 по 1990 г.
Обращает на себя внимание, что абсолютное число инфи-
цированных холерой (88,88%) приходится на южные районы
СССР — в пределах от 38 до 48е северной широты (республи-
ки Средней Азии и Закавказья, Нижнее Поволжье, Северный
Кавказ, Украинская и Молдавская ССР). Именно в этих ре-
гионах наиболее часто имело место укоренение инфекции, ее
самая высокая интенсивность и широкое распространение,
чему в немалой степени способствовали климатогеографиче-
ские и социально-гигиенические условия (в частности, боль-
шой наплыв отдыхающих при отсутствии нормальных сани-
43
Показатели инфицирования холерой населения различных
Административная территория	Количество случаев заболеваний (числитель)										
	1965	1966	1967	1968	1969	1970	1971	1972	1973	1974	1975
I	2	3	4	5	6	7	8	9	10	И	12
Азербайджанская ССР Баку Сумгаит Нахичеванская	26 АССР	6 Пирсагат (плавбаза)	1 30 Другие населенные	6. пункты	3 Белорусская ССР Минск	0	0 1	6 Грузинская ССР Батуми	17 11 Рустави	8 3 Сухуми Тбилиси	14 15 Другие населенные	3. пункты	0 Казахская ССР Алма-Ата Капчагай Гурьевская область г. Гурьев	41	0 25	1 порт Баутино	J. 2 г. Шевченко	1	0	7 3	1 31 форт Шевченко	1	1 15 1											
44
Таблица 4
административных территорий СССР с 1965 по 1990 г.
45
1	1 2	з 1 4 1 5 1	6 1	7 1	8 1	9 1	10 1	11 1	12
Другие населенные пункты Джамбульская область Кзыл-Ординская область Кзыл-Орда Кокчетавская область Кокчетав			3 и	3 7 0 т	1 7 1 5	1 (J		
Мангышлакская область Уральская область Уральск г. Чапаев Другие населенные пункты Чимкентская область г. Бугунь			0 7		0 3 0 7		0 7	1 V
г. Чардара Другие населенные пункты Киргизская ССР г. Фрунзе	2 29 1 ГО	0 т	0 Т	0 R 1 0	0 6 0 Т			1 л
Иссык-Кульская область Ошская область Ош Таласская область Талас							0 2	0 2
Другие населенные пункты Молдавская ССР Григориополь					4 9			
46
Продолжение табл. 4
~5зТ 14 | 15 I 16 I 17 | 18 I 19 I 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27
0
т
1
7
1
IT
1
5
0.
11
О	О
1	2
О
2
О
2
1
О
1
О
47
1	1 2	3	4 1 5 | 6 | 7 | 8	1 9 1	101	11 | 12
Кагул Кишинев Оргеев		4 1			1 0
Тирасполь Унгены Другие населенные пункты РСФСР Алтайский край Барнаул Архангельская область Архангельск		8	10 1	18 1 0 1 7	0. 14	27 79	
Астраханская		1271 27	99		15
область Башкирская АССР Благовещенск Уфа Другие населенные пункты Брянская область Владимирская область г. Ковров Волгоградская область		1120 487	1101 10 35 24 36 5 5 2 6		12
Волгоград Вологодская область Горьковская область Балахна		30 47 21 25 0 1	13 23 5_ 14		
48
4-3193
49
1	1 2	3	4 1	1 5	1 6	1 7 |	8 1	9	1 101	Н 1	12
Богородск г. Горький Другие населенные пункты Дагестанская АССР Дербент Маджалис Махачкала Другие населенные пункты Калининская область Калмыцкая АССР Элиста Другие населенные пункты Калужская область				2 0	3. 0 2 9 х 10 12 28 8_ 41 0 1	1Р 27 0 3 1 5	2 0 17 13 3_ 21 2_ 13 1 0	13 22 81	2 1 2 5	
Кемеровская область Новокузнецк Кировская область г. Киров Уржум Краснодарский край Краснодар Новороссийск Сочи					6 2 13 11	1 1	2 2		79 77 14 29 2 0	0 1
Туапсе										
Красноярский край Красноярск								2 0		
50
4*
51
I	1	2	з	4 1	1 5 |	1 6	1 7 1	1 8 |	1 9 1	10 |	111	12
Куйбышевская область г. Куйбышев Сызрань Ленинград						1 1 3. 0	И 26 3 8	0 1		1 2	
Липецкая область Мордовская АССР Саранск Москва Московская область Новгородская область Новосибирская область Новосибирск Омская область Омск Оренбургская область Оренбург						1 8 1 2	0 7 0 2	22 0 1 Ц 46	1 5 12 21	А 23 0 1 1 1	4*
Пермская область Пермь Приморский край Уссурийск						2 2	1 2			2 3	
Ростовская область Азов Батайск Волгодонск									3. 10	7_ 19 1 9	0 5 7. 14
Гуково											1 0
52
Продолжение табл. 4
53
I	1 2 | 3	4 |	5 |	1 6	1 7 |	8 |	9	1 101	111	12
Матвеев Курган Морозове к									1 1
Новошахтинск Новочеркасск Ростов-на-Дону Таганрог Шахты Другие населенные пункты Рязанская область Рязань Саратовская область Балаково Саратов Северо-Осетинская АССР Смоленская область Ставропольский край Есентуки Карачаево-Черкес- ская автономная область Кисловодск Пятигорск			1 1	0 8 £ 2 0 1 11 Гб 6 0 0 1	1 17 0 2 3 1 28 69 1 0	4 1 2 0 0 1 0 1	0 2 21 22 24 33 14 80 1 7	1 2 1 3 55 37 13 6 1 7 18 28 6 2 6 2 1 0	1 1 25 27 54 68 1 5 10 22
Ставрополь Татарская область Казань Мамадыш					3_ 17		22 0	2 8	
54
55
1	| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12
Томская область
Томск	1 0
Тульская область	
Тула	1
	0
Тюменская область	
Ишим	1 1
Сургут	1 2
	1
Ялуторовск	1
	0
Ульяновкая область	
Ульяновск	3_
	13
Чечено-Ингушская	
АССР	
Грозный	0
	1
Чувашская АССР	
Чебоксары	1
	7
Якутская АССР	
Якутск	1
	0
Ярославская область	
Ярославль	
Таджикская ССР	
Душанбе	0 о
	3	1
Другие населенные	з. ±
пункты	30 10
Туркменская ССР	
Ашхабадская	
область	
Ашхабад	3	0	000
	
	6	1	4	2	1
пос. Фирюза	3
4
Красноводская	0
область	1
56
57
1	1	_а1	3	4	| 5 | 6	1 7 |	8 |	9 | 10 |	111	
Марийская область Иолотань Мары Ташаузская область					0 1	0 12	4_ 64		
Чарджоуская область Другие населенные пункты Узбекская ССР Бухарская область Бухара	1 1				1 1				0 2
Другие населенные пункты Каракалпакская АССР Кашкадарьинская область Навоийская область г. Навои	536 67	1 3	0 1						
Другие населенные пункты Наманганская область Самаркандская область Самарканд									
Другие населенные пункты Сурхандарьинская область Термез Другие населенные пункты Сырдарьинская область Ташкентская область Ташкент	2 3	3. 0	1 1	Н 29 1 5	0 2 2 0		0 2		
58
Продолжение табл. 4
1	| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | II | 12
Другие населенные пункты Ферганская область Фергана	1 3	2 1	1 4 0	2	1 0	0. 1
Другие населенные пункты Хорезмская область Украинская ССР Винницкая область Винница Ворошиловградская область Ворошиловград Днепропетровская область Днепропетровск Донецкая область Амросиевка Горловка	39 0			0 2	0 1
Донецк и Марь-				14	0	0	2
инский район				278	1	5	2
Мариуполь Торез Житомирская область Житомир Запорожская область Бердянск Киев Крымская область				0	2 2	0 1 0 0 5 0 1	0.	29 20	36 29 95
Керчь				159 12	11 0 20
				64 10	5	1 28
60
Продолжение табл. 4
~j3~[ 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27~
1	12
1	0	0
о	2	1
i	о	о
±21
ooo
о	11
1	0	2
1
0
1
1
2
0
1
1
1
0
0
1
61
I	1 2	3	4 1	1 5 |	1 6 | 7 |	8	1 9 1	Ю.1.11 1	12~
Другие населенные пункты Николаевская область г. Николаев Другие населенные пункты Одесская область Одесса Другие населенные пункты Сумская область Ромны Харьковская область Херсонская область Черкасская область Умань Черниговская область				1 0 125 133 0. 15 16 6 14 3 0 5	1 1 1 1 0 1 0 1 1 0	2 1 1 2 0 3 15 143	0 3	
* Общее количество больных и вибриононосителей.
тарных условий размещения и питания, интенсивное загряз-
нение необеззараженными сточными водами поверхностных
водоемов, используемых для хозяйственно-бытовых, питье-
вых, рекреационных целей и др.).
Интенсивные показатели инфицированное™ (суммарно
больных и вибриононосителей на 100 000 населения) по го-
дам варьировали в существенных пределах —от 0,814 в 1970 г.,
0,3-в 1965 г., 0,131-в 1972 и 1974 г. до 0,001-в 1966—
1968, 1978, 1980, 1984 гг. (данные по СССР без прибалтий-
ских республик и Армянской ССР, где за все годы не было
зарегистрировано ни одного случая инфицирования холерой).
Еще большие различия показателей инфицированности на-
селения могут быть проиллюстрированы на примере отдель-
ных городов и других административных территорий СССР
(табл. 5).
62
Роль различных видов транспорта
в распространении холеры внутри страны
Материалы, представленные в предыдущем разделе, свиде-
тельствуют о том, что холера Эль-Тор во время VII пандемии
охватила значительную часть СССР — в основном его южные,
наиболее густонаселенные районы. По существу, на протяже-
нии целых 26 лет эта инфекция не покидала пределы страны.
На одних административных территориях наблюдалось вре-
менное укоренение холеры (например, Узбекская ССР, Рос-
товская и Астраханская области), на других — в течение
1 года — 2 лет регистрировали только единичные случаи ин-
фицирования людей. Естественно, возникают вопросы, свя-
занные не только с причинами временного укоренения холе-
ры, чему посвящен соответствующий раздел этой моногра-
63
Таблица 5
Показатели инфицированное™ холерой населения некоторых городов
и административных территорий СССР за 1965 г. и 70-е годы
Административная территория, город	Год	Показатель инфицированности (общее количество больных холерой и вибриононосителей) на 100000 населения
Каракалпакская АССР	1965	8,8
Нукус	1965	29,0
Тахтакупырский район	1965	37,0
Ходжейлинский район	1965	0,9
Турткульский район	1965	0,3
Волгоград	1970	6,1
	1971	9,5
	1972	9,8
	1974	1,3
г Киров	1970	2,04
	1974	37,8
Новосибирск	1972	0,08
	1973	1,8
Ростов-на-Дону	1971	0,7
	1973	5,4
	1974	9,8
	1975	6,2
	1976	3,5
	1977	1,1
Саратов	1971 1972 1974	6,7 0,1 0,8
фии, но и с выяснением путей заноса инфекции на ту или
иную территорию.
Учитывая интенсивность пандемического распространения
холеры, особенно в начале 70-х годов, в странах, с которыми
Советский Союз поддерживал постоянные экономические и
культурные связи, нельзя исключить возможность новых зано-
сов холеры на территорию страны после 1965 г.
При анализе материалов, касающихся первой половины
70-х годов, на которые приходится подавляющее число инфи-
цированных вибрионами Эль-Тор на территории СССР, об-
ращает на себя внимание интенсивность связей СССР с дру-
гими странами в эти годы. Например, только в 1971 г. суда под
советским флагом посетили около 1000 портов более чем
100 стран мира [Ладный Н.Д., Малолетков И.С., 1976]. Воз-
растание интенсивности международных связей СССР нагляд-
но видно на примере нагрузки международных аэропортов
64
Москвы — «Шереметьево» и «Внуково», через которые Моск-
ва была связана с 64 странами мира, в том числе и со стра-
нами, неблагополучными по холере. Санитарно-карантинные
пункты столичных аэропортов в летние месяцы ежедневно
принимали и отправляли более 120 рейсов с количеством
пассажиров до 10 000 человек.
Отмечался также рост международного туризма в СССР.
С 1970 по 1975 г. в СССР побывало около 15 млн иностранных
туристов и около 11 млн советских граждан в качестве тури-
стов выезжали за границу. Лишь в 1975 г. Советский Союз
посетило 3,6 млн туристов из 155 стран мира, включая почти
все страны, неблагополучные по холере. О том, что при столь
значительных связях с зарубежными странами, неблагополуч-
ными по холере, не исключались новые заносы этой инфек-
ции на территорию СССР, свидетельствует, например, слу-
чай заноса холеры в 1968 г. советским гражданином из Индии
в г.Иваново. Наконец, в 1970 г. холера из-за рубежа проникла
в Батуми, Астрахань, Одессу, Керчь. Однако этими городами
распространение холеры по стране не ограничилось: инфици-
рование людей было выявлено еще в 39 городах и 11 сельских
районах России (в том числе Дагестанской и Чечено-Ингуш-
ской АССР), Украинской, Казахской, Молдавской, Таджик-
ской, Туркменской, Узбекской, Грузинской, Азербайджан-
ской ССР (включая Нахичеванскую АССР). В 1971 г. инфици-
рование людей было зарегистрировано в 36 городах и в 5 на-
селенных пунктах РСФСР (включая Татарскую АССР),
Украинской, Казахской, Таджикской, Молдавской и Турк-
менской ССР.
Столь обширная география распространения холеры за
короткий промежуток времени явилась основанием для выяс-
нения причин сложившейся эпидемической обстановки, в
частности путей распространения инфекции по стране. Целе-
направленное изучение этих причин проводилось на протяже-
нии 5 лет —с 1970 по 1974 г., т.е. в самые напряженные по
холере годы.
С целью предотвращения распространения холеры из ее
очагов, возникших в стране, пристальное внимание, особен-
но в 1970 г., было уделено медицинскому наблюдению и
бактериологическому обследованию на вибриононосительство
лиц, выехавших из «внутренних» очагов. В 1970—1974 гг. их
насчитывалось 45 125 человек, которые прибыли в 18 городов
и 9 районов Украинской ССР, в Молдавскую ССР, в 7 го-
родов и 6 районов Северного Кавказа, в 4 города и 21 район
Поволжья, в 3 города и 8 районов Урала, в 2 города Азербай-
джанской ССР, в 13 городов и 18 районов Сибири. После
выезда из очагов холеры 41 329 человек (91,6%) находились
под медицинским наблюдением, в результате которого было
выявлено 515 человек (1,2%) с дисфункцией кишечника.
5 — 3193
65
38 511 человек (85,3%), включая лиц с дисфункцией кишеч-
ника, были обследованы бактериологически, причем 71,2% от
общего их числа —в пределах 1—5 сут с момента выезда из
очага холеры. Без учета инфицированных лиц, выявленных на
различных видах транспорта (см. ниже), среди обследованных
по месту прибытия было обнаружено 9 больных холерой и
3 вибриононосителя. Обращает на себя внимание тот факт,
что основное количество выехавших из очагов холеры
(28 271 человек) было обследовано в 1970—1971 гг. и при этом
выявлено 8 инфицированных лиц (0,028%). В последующие
3 года такая работа проводилась более целенаправленно и эпи-
демиологически обоснованно. В результате на 10 240 обследо-
ванных выявлено 4 инфицированных холерой человека (0,039%).
В плане изучения путей заноса холеры из неблагополучных
по этой инфекции местностей на территории СССР особый
интерес представляют результаты сравнительного анализа
эффективности санитарно-карантинного надзора за различ-
ными транспортными средствами. Такой анализ за 5 лет (1970—
1974) в отношении советских судов, вышедших из портов,
неблагополучных по холере, проведен по Волго-Донскому
(Ростов-на-Дону, Горький, Казань, Ульяновск, Куйбышев,
Саратов, Пермь), Каспийскому (Азербайджанская, Казахская
ССР, Дагестанская АССР), Черноморскому (Одесса, Херсон,
Новороссийск) и Азовскому (Мариуполь и Таганрог) бассей-
нам. В перечисленные порты за указанный период прибыло из
неблагополучных по холере портов 25 558 советских судов, из
числа которых 5666 (25,1%) подверглись санитарно-карантин-
ному надзору. Медицинский досмотр прошли 214 019 пасса-
жиров и членов экипажей этих судов. В результате на 49 судах
(32 морских и 17 речных) было выявлено 57 больных холерой
и 126 вибриононосителей. Из числа неблагополучных по холе-
ре морских судов 26 обнаружены в портах Каспийского бас-
сейна, 5 — Азовского бассейна и 1 судно — в ростовском пор-
ту. Из числа речных судов 15 выявлено в портах на Волге и два
судна — в ростовском порту.
В результате эпидемиологического обследования установле-
но, что инфицирование пассажиров и членов экипажей про-
исходило во время пребывания судов в портах Астрахани,
Саратова, Волгограда, Горького, Таганрога, Ростова-на-Дону,
Батуми, Гурьева и в других портах Каспийского бассейна, где
наблюдались эпидемические осложнения по холере.
Больных и вибриононосителей выявляли в различные сро-
ки после выхода судов из портов, неблагополучных по холере:
в первые три дня после выхода — 9 больных холерой и 32 виб-
риононосителя, на 4—5-й день — 3 больных и 14 вибриононо-
сителей, на 6—10-й день —22 больных холерой и 73 вибри-
ононосителя. Надо полагать, что в более отдаленные сроки
после выхода из неблагополучных по холере портов (на 6—10-й
66
день) инфицирование заболевших происходило уже на судне,
а источниками инфицирования явились несвоевременно вы-
явленные вибриононосители. Основное количество больных
холерой и вибриононосителей (соответственно 53 и 120) было
выявлено в 1970—1971 гг., а в последующие 3 года их коли-
чество составило соответственно лишь 4 и 6 человек.
В табл. 6 представлены перечень судов, на которых в
1970—1974 гг. были выявлены больные холерой и вибрионо-
носители, предполагаемый порт, где произошло инфициро-
вание пассажиров или членов экипажа, и сроки выявления
инфицированных после выхода из неблагополучного по
холере порта.
Кроме перечисленных в табл. 6 судов, в 1970 г. на 5 кабо-
тажных судах, обслуживающих порты Гурьевской области, было
выявлено 3 больных холерой и 7 вибриононосителей. На судне
«Верхоянск» в порту Киянлы (Туркменская ССР) 16 августа
1970 г. был выявлен 1 больной холерой.
Проведенный анализ свидетельствует о том, что в боль-
шинстве случаев заражение членов экипажей и пассажиров
происходило еще до посадки их на судно в результате контак-
та с больными или вибриононосителями среди населения пор-
товых городов, а на некоторых судах — при использовании
необеззараженной забортной воды.
В отдельных случаях очаги холеры, притом довольно круп-
ные, формировались непосредственно на судах — в рейсе.
Например, на пассажирском теплоходе «Сухона» во время его
стоянки в Ростове-на-Дону 3 августа 1971 г. заболел холерой
повар судна. За медицинской помощью он не обращался,
лечился самостоятельно и, так как заболевание протекало в
легкой форме, продолжал работать на кухне. 9 августа заболел
холерой и был госпитализирован в Ульяновске пассажир К.,
для которого повар готовил индивидуальные блюда. По при-
бытии на следующий день (10 августа) в Казань судно было
поставлено на карантин и выявлены еще двое больных холе-
рой и 17 вибриононосителей.
На танкере «Таймыр», прибывшем из Астрахани в Волго-
град 1 сентября 1970 г., через 5 ч после прибытия заболела
холерой женщина-повар. В тот же день на судне была изоли-
рована вторая больная, помогавшая повару на кухне. При бак-
териологическом обследовании членов экипажа было обнару-
жено 8 вибриононосителей. Инфицирование членов экипажа
произошло пищевым путем во время следования судна.
Примером заражения членов экипажа холерой в результате
использования контаминированной вибрионами Эль-Тор за-
бортной воды может служить очаг холеры, возникший на
буксирном теплоходе СТ-814. Судно вышло из Астрахани 4 ав-
густа 1971 г. и совершало рейсы по Волге и Каме. По прибы-
тии в г.Куйбышев на судне, экипаж которого состоял из
5*
67
QO
Таблица 6
Перечень судов, на которых были выявлены больные холерой и вибриононосители в 1970—1974 гг.
Наименование судна	Порт и дата отхода и прихода судов		Выявлено на борту судна				Предполага- емое место, где произо- шло зараже- ние	Время нахож- дения судна в рейсе (дни)	На какой день после убытия судна из порта выявлены	
			больных холерой		вибрионо- носителей					
	отход	приход	среди членов экипажа	среди пасса- жиров	среди членов экипажа	среди пасса- жиров			больные холерой	вибрио- ноноси- тели
Теплоход «Коларов»	Батуми, 6.08.70 г.	Ростов, 9.08.70 г.	—		1	—	Батуми	3	—	4
Теплоход «Вишневский»	Волгоград, 7.08.70 г.	Ростов, 9.08.70 г.	—	—	—	7	Волгоград	2	—	3
Теплоход «Гагарин»	Астрахань, 29.07.70 г.	Саратов, 1.08.70 г.	—	2	—	—	Астрахань	2	3	—
Буксир «Чебышев»	Саратов, 12.08.70 г.	Балаково, 13.08.70 г.	8	—	7	—	Саратов	1	1	1
Танкер «Таймыр»	Астрахань, 30.08.70 г.	Волгоград, 1.09.70 г.	2	—	8	—	Астрахань	2	2	4
Г идрографическое судно ПСК-100	Таганрог, 2.09.70 г.	Мариуполь, 24.09.70 г.	—	—	2	—	Таганрог	22	—	22
Теплоход «Гагарин»	Астрахань (неизвестна)	Пермь (неизвестна)	2	—	—	2	Астрахань	5	5	5
Теплоход «Сухона»	Ростов, 3.08.71 г.	Ульяновск, 9.08.71 г.	1	-
Теплоход «Сухона»	Ростов, 3.08.71 г.	Казань, 10.08.71 г.	—	2
Теплоход «Глазунов»	Ростов, 5.08.71 г.	Пермь, 14.08.71 г.	—	-
Теплоход «Глинка»	Астрахань, 8.08.71 г.	Пермь, 17.08.71 г.	1	-
Теплоход «Гладков»	Ростов, 3.08.71 г.	Пермь, 12.08.71 г.	—	-
Теплоход «Фурманов»	Саратов, 30.08.71 г.	Балаково, 31.08.71 г.		2
Теплоход «Клара Цеткин»	Астрахань, 6.08.71 г.	Казань, 11.08.71 г.	—	1
Теплоход «Клара Цеткин»	Астрахань, 6.08.71 г.	Горький, 12.08.71 г.	—	1
Буксир СТ-814	Астрахань, 4.08.71 г.	Куйбышев (неизвестна)	1	-
Сухогруз «Узень»	Неизвестна	Форт Шевченко	1	-
14 судов, прибывших в порты Азербайджанской ССР в 1970 г.	»	Порты Азербайджан- ской ССР	—	1
Судно (название неиз- вестно)	»	Мариуполь, 1970 г.	—	
		—	в рейсе	6	। 7	
	3	14	в рейсе	7	8	8
-	—	1	Ростов	9	__	9
-	___	—	в рейсе	9	10	—
-	—	1	Ростов	9	__	9
	—	—	Саратов	1	I	—
L	—	—	Волгоград	3	4	—
0	3	24	Волгоград	4	5	5
-	1	—	Астрахань	Неиз- вестно	Неиз- вестно	Неиз- вестно
-	1		Неизвестно	То же	То же	Тоже
1	14	9	»	» »	» »	» »
-	—	2	►>	» »	» »	» »
о
Продолжение табл. 6
Наименование судна	Порт и дата отхода и прихода судов		Выявлено на борту судна					Предполага- емое место, где произо- шло зараже- ние	Время нахож- де ния судна в рейсе (дни)	На какой день после убытия судна из порта выявлены	
			больных холерой			вибрионо- носителей					
	отход	приход	среди членов экипажа	среди пасса-	I жиров 1	среди членов экипажа	среди пасса- жиров			больные холерой	вибрио- ноноси- тели
Судно (название не- известно)	Неизвестна	Гурьев, 1970 г.	1	—		—	—	Неизвестно	Неиз- вестно	Неиз- вестно	Неиз- вестно
То же	»	Гурьев, 1970 г.	—	1		—	—	»	То же	То же	•—
» »	»	Гурьев, 1970 г.	1	—		—	—	»	» »	» »	—•
» »	»	Саратов, 1971 г.	—	1		—	2	»	» »	» »	Неиз- вестно
» »	»	Ульяновск, 1971 г.	I	—		1	—	»	» »	» »	То же
» »	»	Самара, 1971 г.	1	—-		—	2	»	» »	» »	» »
» »	»	Порт Азер- байджанской ССР, 1972 г.	1	—		—	—	»	» »	» »	j
» »	»	То же	—	—	—		»	» »		1 Неиз- вестно
» »	»	Горький, 1972 г.	1	—	—	—	»	» »	» »	—
Теплоход «Пицунда»	Керчь, 5.08.73 г.	Таганрог, 7.08.73 г.	—	1	—	—	»	2	2	—-
Буксир СПТ-248	Таганрог- ский залив	Таганрог, 10.08.73 г.	—	—	2	—	Купание в заливе	Неиз- вестно	Неиз- вестно	
Теплоход «Рассвет»	Мариуполь, 19.08.73 г.	Ростов, 21.08.73 г.	—	__	1	1	Мариуполь	2	—	2
Судно (название неиз- вестно)	Неизвестна	Горький, 1974 г.	1	—	—	—	Неизвестно	Неиз- вестно	Неиз- вестно	—
8 человек, были выявлены 1 больной холерой и 1 вибрионо-
носитель. При эпидемиологическом обследовании установле-
но, что водоснабжение экипажа обеспечивалось забортной
водой при крайне неудовлетворительной работе очистных
установок. Культура вибриона Эль-Тор была выделена из кра-
на умывальника.
Как пример инфицирования на судне холерой контактно-
бытовым путем может служить пассажирский теплоход «Виш-
невский». Судно вышло из Ростова-на-Дону 4 августа 1970 г.
в туристический рейс до Волгограда. В Волгоград оно прибыло
7 августа, стоянка здесь длилась 12 ч. На борт судна в Волго-
граде было принято дополнительно 50 пассажиров и 69 тури-
стов, в том числе 31 человек, следовавший из Астрахани. По
возвращении в Ростов-на-Дону 9 августа судно было постав-
лено на карантинный рейд в связи со стоянкой в Волгограде,
где к этому времени началась вспышка холеры, и наличием
пассажиров из астраханского очага. Именно вследствие кон-
тактирования с ними на судне произошло инфицирование
7 туристов — жителей Ростовской области, при бактериологи-
ческом обследовании оказавшихся вибриононосителями
Имеется ряд других примеров, свидетельствующих о боль-
шой роли водного транспорта в распространении холеры из
ее первично возникших очагов. Установлено, например, что
инфекция в Махачкалу была завезена судами из Астрахани.
Между этими городами существует постоянная интенсивная
судоходная связь. Уже после начала вспышки холеры в Астра-
хани — с 26 по 31 июля 1970 г.—в Махачкалу из Астрахани
прибыло 18 нефтеналивных, 5 рыболовецких и 7 сухогрузных
судов. Суда продолжали прибывать вплоть до 3 августа. Именно
в первых числах августа заболела холерой воспитательница
детского комбината, явившаяся источником возникновения
крупной вспышки холеры в Махачкале. Муж этой воспита-
тельницы работал на теплоходе, совершавшем регулярные
рейсы между Астраханью и Махачкалой, на котором в начале
августа были выявлены 1 больной холерой и 1 вибриононо-
ситель.
Второй крупный очаг, возникший вследствие заноса хо-
леры судами из Астраханской области, образовался в Гурь-
евской области. Занос был осуществлен в основном рыбо-
ловецкими бригадами. Менее чем через 2 нед после реги-
страции первых случаев холеры в населенных пунктах, рас-
положенных в дельте Волги, появились заболевания среди
персонала рыболовецких бригад, промышлявших в этом
районе, а затем — среди членов их семей, живущих в Гу-
рьевской области.
Третий крупный очаг холеры астраханского происхожде-
ния сформировался в 1970 г. в Волгограде, куда инфекция
была занесена речными судами.
72
Как известно, многие исследователи ведущее место при
определении возможных путей распространения холеры отво-
дят авиационному транспорту. Во время VII пандемии холеры
в порядке эпидемиологического надзора, направленного на
предотвращение выноса инфекции из очагов холеры, возник-
ших в СССР, большое внимание было уделено воздушному
транспорту. Под постоянным клинико-эпидемиологическим
наблюдением на протяжении 1970—1974 гг. находились авиа-
экипажи в 7 аэропортах в Новосибирске, Омске, Горьком,
Куйбышеве, Ростове-на-Дону, Керчи и Донецке. За этот пе-
риод 4461 авиаэкипаж (31 752 человека) совершил рейсы в
25 аэропортов СССР, неблагополучных по холере, и 469 авиа-
экипажей (3283 человека) — в аэропорты Индии. Ежемесячно-
му бактериологическому обследованию на холеру было под-
вергнуто 9397 (26,8%) членов авиаэкипажей в неблагополуч-
ный по холере период. На протяжении 5 лет среди летного
состава ни одного больного холерой или вибриононосителя
выявлено не было. Однако имели место единичные случаи
заноса холеры на благополучные по холере территории с
авиапассажирами, вылетавшими из населенных пунктов во
время имевших там место вспышек холеры. Так, вылетевшие
из Астрахани 26 июня 1972 г. 2 пассажира, по прибытии в тот
же день в Богородск Горьковской области на 2-е сутки забо-
лели холерой. Один пассажир, вылетевший также из Астраха-
ни 29 июня 1972 г., в тот же день прибыл в Гродненский
район Горьковской области и на 3-й день заболел холерой.
Один больной холерой выявлен в Якутске после прилета из
Одессы 8 августа 1970 г., а второй, вылетевший из Волгограда
22 августа 1970 г.,—в г.Шевченко.
Результаты санитарно-карантинного надзора за поездами,
медицинского и бактериологического обследования поездных
бригад, совершавших рейсы в города, неблагополучные по
холере, проанализированы по 5 городам Поволжья, 5 городам
Украинской ССР, 2 городам Северного Кавказа и I городу
Сибири. В течение 1970—1974 гг. через эти города из местно-
стей, неблагополучных по холере, проследовало 148 224 пас-
сажирских поезда с 109 711 324 пассажирами. За указанный
период среди пассажиров этих поездов было выявлено 1010 че-
ловек с дисфункцией кишечника, однако ни одного случая
заболевания холерой среди них не установлено. Среди членов
поездных бригад было выявлено 257 больных острыми желу-
дочно-кишечными заболеваниями (не холерной этиологии) и
2 вибриононосителя.
Особое внимание было обращено на пассажиров, выехав-
ших 8—9 августа 1970 г. из Одессы (непосредственно перед
наложением на город карантина) поездами, следовавшими до
Ленинграда, Новосибирска, Харькова и Москвы: 2992 пасса-
жира этих поездов были подвергнуты бактериологическому
73
обследованию, в результате которого удалось выявить и гос-
питализировать 27 вибриононосителей вибриона Эль-Тор.
Проводившееся эпидемиологическое наблюдение позволи-
ло также выявить определенную роль автомобильного транс-
порта в распространении холеры за пределы возникших оча-
гов. Только по материалам Крымской, Ростовской и Донец-
кой областей за 1974—1975 гг. на 12 автомашинах непосред-
ственно из населенных пунктов, неблагополучных по холере,
выбыли 10 больных холерой и 8 вибриононосителей. При этом
5 больных холерой и 5 вибриононосителей по прибытии в
пункт назначения явились источниками возникновения новых
очагов холеры в Новошахтинске, Донецке, Минске, Шахтах,
Амвросиевке, Новочеркасске и в Азовском районе Ростов-
ской области, в которых в общей сложности было выявлено
5 больных холерой и 11 вибриононосителей. Кроме перечис-
ленных выше, были и другие, довольно многочисленные слу-
чаи заноса холеры из первичных очагов различными видами
транспорта. Например, в 1970 г. из Одессы инфекция была
занесена в 43 населенных пункта страны, из Керчи — в 3 на-
селенных пункта, из Махачкалы — в 3 населенных пункта.
Приведенные материалы позволяют прийти к заключению,
что распространение холеры из неблагополучных по этому
заболеванию административных территорий может осуществ-
ляться всеми видами транспорта как по международным, так
и по внутренним линиям. При этом бесспорной является
большая эпидемическая опасность транспортных средств внут-
ренних сообщений, особенно судов, курсирующих по рекам и
внутренним морям, в бассейнах которых расположены насе-
ленные пункты, неблагополучные по холере.
Обращает на себя внимание и тот немаловажный факт, что
такого быстрого распространения холеры не отмечалось ни в
одну из предшествующих пандемий. Это объясняется значи-
тельным увеличением связей между государствами, небыва-
лым до этого объемом международной миграции населения,
интенсивным загрязнением окружающей среды, прежде всего
гидросферы, что в конечном итоге обусловило увеличение
потенциальной возможности заражения людей при заносе
холеры [Мединский Г.М. и др., 1989].
Роль социальных и санитарно-гигиенических
факторов, некоторых обычаев и ритуалов
в распространении холеры
Одним из ведущих в эпидемиологии холеры является раз-
дел, касающийся определения факторов и условий, способству-
ющих распространению холеры во вновь возникающих очагах.
74
Опубликованные материалы наблюдений, проведенных во
время VII пандемии холеры Эль-Тор, убедительно показали
ведущую роль в ее распространении воды поверхностных во-
доемов [Бароян О.В. и др., 1975; Бургасов П.Н., 1976; De
Lorenzo F. et aL, 1974]. Доминирующее значение водного фак-
тора в передаче холеры подтверждается наибольшей поражен-
ностью в эндемичных районах лиц, деятельность которых тесно
связана с водой. Например, G.Forbes и соавт. (1968) при изу-
чении холеры Эль-Тор в Гонконге отметили, что из 148 об-
следованных лиц, живущих в лодках, у 35 (23,6%) было ус-
тановлено носительство холерного вибриона, а из 600 лиц, не
живущих в лодках, вибриононосителями оказались только
18 (3,0%).
Считают, что заражение холерой в быту возможно при
антисанитарных условиях жизни населения в переуплотнен-
ных жилищах.
Пути и факторы распространения холеры проанализирова-
ны по 9 бывшим республикам СССР (Азербайджанской, Гру-
зинской, Казахской, Киргизской, Молдавской, Таджикской,
Туркменской, Узбекской, Украинской) и по 17 администра-
тивным территориям (областям, краям, автономным респуб-
ликам) в составе РСФСР за период с 1965 по 1990 г. При
этом учитывалась только заболеваемость холерой, носящая
характер вспышек. В общей сложности анализу подверглись
3301 случай заболевания холерой и 5021 случай вибриононо-
сительства (всего 8322 инфицированных вибрионом Эль-Тор,
или 84,4% от общего числа зарегистрированных в стране за
указанный период). Практически во всех регионах ведущую
роль в распространении холеры играли воды поверхностных
водоемов — 5047 случаев инфицирования (60,64%), на кон-
тактно-бытовой фактор приходилось 1659 случаев (19,93%),
на пищевой—1123 (13,5%), а в 495 случаях (5,93%) пути и
факторы инфицирования не установлены.
Преимущественная роль водного фактора в образовании
очагов и распространении холеры объясняется интенсивным
систематическим загрязнением необеззараженными сточными
водами поверхностных водоемов, используемых в качестве
источников питьевой воды и воды для хозяйственно-бытовых
нужд, а также водоемов для купания.
Приведенные результаты наблюдений свидетельствуют так-
же о том, что предотвратить развитие вспышек и эпидемий
холеры при заносе возбудителя инфекции только медицин-
скими мероприятиями невозможно. Для этого необходимо осу-
ществить соответствующие социальные и коммунальные пре-
образования, которые проводятся, к сожалению, далеко не
всегда и не везде. В Международных медико-санитарных пра-
вилах (1969) подчеркивается, что только улучшение санитар-
ного состояния окружающей среды и санитарно-коммуналь-
75
ное благоустройство высокого уровня являются теми мерами,
которые могут гарантировать прекращение распространения
инфекции.
Следует подчеркнуть, что для VII пандемии холеры харак-
терны две особенности распространения. Первая, по мнению
П.Н. Бургасова (1971), заключается в том, что «первичный
занос инфекции во многие страны не завершался становлени-
ем полного эпидемического благополучия, холера укореня-
лась на территории этих стран, создавая как бы плацдарм для
дальнейшего продвижения эпидемий». Известны случаи, когда
холера, проникнув в ту или иную страну, вызывала вспышки
заболевания людей в течение ряда лет без новых заносов
возбудителя из эндемичных районов (Филиппины, Вьетнам,
Гана, Либерия, Нигерия и др.).
Вторая особенность распространения холеры Эль-Тор со-
стояла в том, что она появилась в тех странах, где болезнь не
регистрировалась многие годы (Камбоджа, Бирма, Непал,
Турция, СССР, страны Восточной Африки и др.) или не
выявлялась никогда ранее (ЮАР, Марокко, Тунис, Ангола,
Новая Зеландия и др.), т.е. ареал этой инфекции существенно
расширился.
Возможность распространения и укоренения холеры при ее
заносе на ранее неэндемичную территорию зависит от мест-
ных санитарно-гигиенических условий жизни населения, его
санитарной культуры, социально-экономических и природно-
географических факторов, способствующих формированию
очагов.
Формированию вторичных очагов холеры и ее укоренению
способствует длительное сохранение вибрионов Эль-Тор в
объектах окружающей среды. Длительное (срок наблюдения
14 мес) существование холерных вибрионов вне организма
человека — в воде поверхностного естественного непроточного
водоема — впервые было установлено исследованиями О.В. Ба-
рояна и соавт. (1975).
А.А. Алтухов и соавт. (1975) в течение нескольких лет на-
блюдали сохранение вибрионов Эль-Тор в сточной воде бани
в г.Чапаевске Уральской области, а А.М. Зайденов и соавт.
(1976) описали длительное (более 1 года) сохранение вибри-
онов Эль-Тор в сточных водах на изолированном участке ка-
нализационной сети локомотивного депо в Донецкой области.
Эти данные имеют особенно важное значение для противо-
эпидемической практики, так как обеззараживание сточных
вод связано с большими трудностями.
Исключительно высокие темпы урбанизации, наблюдаю-
щейся в последние десятилетия и сопровождающейся созда-
нием новых промышленных предприятий, вызвали резкое
повышение водопотребления, что, естественно, привело к
увеличению количества сточных вод, которое в ряде случаев
76
превысило реальные возможности их обеззараживания. Это
вызвало интенсивное загрязнение гидросферы, что в свою
очередь обусловило изменение биоценозов поверхностных
водоемов, замедление процессов самоочищения в них и тем
самым способствовало накоплению патогенной микрофлоры
в воде поверхностных водоемов, в том числе холерных вибри-
онов. Именно этот феномен является одной из основных при-
чин широкого географического распространения и укорене-
ния холеры в современных условиях.
Определенную роль в сохранении холерных вибрионов в
объектах окружающей среды в межэпидемический период
играет также их изменчивость. Так, Л.М. Смоликовой и соавт.
(1977) и Ю.М. Ломовым (1990) было установлено, что виб-
рионы Эль-Тор в воде поверхностных водоемов могут транс-
формироваться в L-форму. Это позволило предположить, что
такие варианты вибриона служат одной из форм сохранения
возбудителя холеры в окружающей среде. Однако подобная
изменчивость не является единственным механизмом длитель-
ного сохранения и перезимовывания вибрионов в поверхно-
стных водоемах. По данным В.П. Сергиева и соавт. (1981), из
воды и ила одной из рек постоянно выделяют вибрионы Эль-
Тор в типичной морфологической форме в зимние месяцы
при температуре воды +2 °C, а воздуха —30 °C и ниже.
Возможность длительного сохранения и размножения виб-
рионов Эль-Тор в объектах окружающей среды, переживание
их в межэпидемический сезон в измененной форме могут
способствовать укоренению инфекции. Чаще всего такое уко-
ренение наблюдается в местах с теплым климатом, высокой
плотностью населения и с поверхностными водоемами, за-
грязняемыми неочищенными сточными выбросами. Использо-
вание воды этих водоемов для хозяйственно-бытовых нужд и
отдыха населения поддерживает циркуляцию вибрионов Эль-
Тор среди людей. Сроки существования возникших вследствие
заноса вторичных очагов холеры во многом зависят от полно-
ты проведения комплекса санитарно-гигиенических и профи-
лактических санитарных мероприятий. Чем полноценнее осу-
ществляются работы по заключению в систему канализации и
обеззараживанию сточных вод, сбрасываемых в поверхност-
ные водоемы, чем лучше население обеспечивается доброка-
чественной питьевой водой, тем быстрее устраняются усло-
вия, способствующие распространению и укоренению инфек-
ции [Мединский Г.М. и др., 1989]. Справедливость сказанного
может быть подтверждена многочисленными примерами ре-
зультатов эпидемиологических исследований по разным оча-
гам холеры, возникшим на территории СССР во время
VII пандемии.
На административных территориях, где отмечалось времен-
ное укоренение холеры Эль-Тор, имелись все перечисленные
77
выше условия, определяющие циркуляцию возбудителя по
схеме человек — внешняя среда — человек. Ликвидировать в те-
чение 1 года — 2 лет очаги холеры в Астрахани, Ростове-на-
Дону, Керчи не удалось именно потому, что здесь постоянно
продолжали существовать ведущие факторы передачи инфек-
ции — использование для питьевых, хозяйственно-бытовых
целей и купания воды, инфицированной необеззараженными
канализационными стоками. Например, в Ростове-на-Дону
ежесуточно в реку Дон сбрасывается до 250 000 м3 неочищен-
ных сточных вод, из которых вплоть до 1987 г. выделяли виб-
рионы Эль-Тор. В Астраханской области вибрионы Эль-Тор
выделяли из сточных вод с 1970 по 1982 г. включительно, когда
эти исследования были прекращены. В Керчи с 1970 по 1980 г.
из содержимого городской канализации на различных ее уча-
стках (в периферической сети и на станциях перекачки) был
выделен 301 штамм вибрионов Эль-Тор. При этом весь объем
сточных вод (36 000 м3 в сутки) без очистки сбрасывался в
Черное море, в том числе в местах, используемых для купания.
Холера в 70-х годах получила распространение в основном
в летний период в районах массового скопления людей (ку-
рортные зоны) в условиях плохого обеспечения санитарно-
гигиенических условий водоснабжения, питания, размещения,
санитарной очистки и т.п. В отдельных курортных районах и
зонах отдыха местного населения основную роль в возникно-
вении очагов и распространении холеры сыграло интенсивное
систематическое загрязнение необеззараженными канализа-
ционными стоками поверностных водоемов. Например, в 1970 г.
во время эпидемии холеры в Одессе примерно 85% заболев-
ших инфицировалось при купании в море — в районах сброса
основных канализационных коллекторов города. В этих районах
в каждой из 27 исследованных проб морской воды был выде-
лен вибрион Эль-Тор.
Преимущественная роль водного фактора в распростране-
нии холеры была установлена в Астрахани и районах Астра-
ханской области, расположенных в дельте Волги — ниже Аст-
рахани, население которых использовало для питьевых и хо-
зяйственно-бытовых целей, как правило, необеззараженную
волжскую воду, куда в черте г.Астрахани в первой половине
70-х годов ежесуточно сбрысывалось до 100 000 м3 не подвер-
гавшихся очистке сточных вод. На долю водного фактора рас-
пространения холеры в Астраханской области в эти годы
пришлось 75,26% от общего числа зарегистрированных случа-
ев инфицирования.
Преимущественная роль водного фактора в возникновении
весьма крупных вспышек холеры была установлена в Запо-
рожской (85,48% от общего числа всех инфицированных),
Куйбышевской (78,1%), Херсонской (70,0%) и Ростовской
(56,3%) областях.
78
В 1972 г. в интернате для психохроников Благовещенска
(Башкирская АССР) возник очаг холеры, где были выявлены
1 больной и 24 вибриононосителя. Распространение возбуди-
теля происходило через воду колодца, являвшегося источни-
ком водопользования, контаминированную вибрионом Эль-
Тор через стоки бани, спускавшиеся в канаву, находящуюся
в 1,5 м от колодца. Подтверждением этому является выделение
как из стоков бани, так и из воды колодца культур вибриона
Эль-Тор.
В 1973 г. в Кизилюртовском районе Дагестанской АССР
возникло 30 очагов холеры (7 больных и 36 вибриононосите-
лей) в 11 населенных пунктах, расположенных вдоль крупно-
го оросительного канала и отходящих от него арыков. Все
случаи инфицирования были связаны с водой этой ороси-
тельной системы, из которой выделили несколько культур
вибриона Эль-Тор.
С 1977 по 1989 г. в 3 районах Азербайджана было зарегист-
рировано 23 случая заболеваний холерой и 111 вибриононо-
сителей. Инфицирование связано с водой оросительных кана-
лов, используемой для питья, умывания, мытья посуды и др.
В то же время в таких очагах холеры, возникших в 70-е
годы, как Батуми и Новороссийск, удалось исключить из
эпидемической цепи наиболее распространенный там путь
передачи инфекции — через морскую воду, в результате чего
инфицирования холерой в этих городах с 1971 г. не наблюда-
лось.
В некоторых очагах существенную роль в распространении
холеры сыграл пищевой путь передачи инфекции. Так, 5 ав-
густа 1971 г. в пробе фляжного молока, поступившего с Ма-
рьинского молокозавода Донецкой области в магазин пос. Ку-
рахово, была выделена культура вибриона Эль-Тор. При пос-
ледующем бактериологическом обследовании работников это-
го молокозавода было выявлено 10 носителей вибриона
Эль-Тор, а при обследовании работников молочно-товарных
ферм, снабжавших этот завод молоком, выявлено еще 13 виб-
риононосителей. Вибриононосители были также выявлены
среди продавцов молочного магазина в пос. Курахово и насе-
ления Донецка, употреблявшего некипяченое фляжное моло-
ко, купленное в этом магазине. В общей сложности во время
этой вспышки, длившейся с 18 июля по 2 октября 1971 г.
было выявлено 14 больных холерой и 278 вибриононосителей.
Во время вспышки холеры в Керчи (1970) у 25,15% забо-
левших инфицирование было связано с употреблением в пищу
малосоленой рыбы.
В пригородном районе Баку в 1985 г. возникла вспышка
холеры среди принимавших участие в поминках по умершему
от холеры. Причиной вспышки явилось употребление в пищу
приготовленных на открытом очаге плова и хаша, контамина-
79
ция которых вибрионом Эль-Тор была подтверждена резуль-
татами бактериологических исследований. Во время этой вспыш-
ки было выявлено 3 больных холерой и 23 вибриононосителя.
Вспышка холеры пищевого происхождения произошла в
1970 г. в Махачкале среди гостей свадебного торжества. В при-
готовлении закусок принимала участие мать ребенка, оказав-
шегося вибриононосителем. По всей вероятности, пища была
контаминирована вибрионом Эль-Тор этой женщиной. В ре-
зультате двое из гостей заболели холерой, а 18 человек ока-
зались вибриононосителями.
Многие зарубежные, а также отечественные ученые счита-
ют, что при холере Эль-Тор контактно-бытовое заражение
встречается относительно редко. Действительно, анализ мате-
риалов по различным административным территориям свиде-
тельствует о том, что очаговость по семейному и производ-
ственному признакам встречается весьма редко. Например, в
1970 г. в Одессе показатель очаговости составлял 1,2, а в
1971 г. в Саратове — 1,17, в Донецке—1,1, в Марьинском
районе Донецкой области — 1,06. Однако в случае несвоевре-
менной госпитализации больных и вибриононосителей и при
антисанитарных бытовых условиях в их окружении могут воз-
никать очаги, связанные именно с контактно-бытовым зара-
жением. Такие очаги, в частности, сформировались в 1970 г. в
детском комбинате в Махачкале, в 1971 г. в Ростове-на-Дону,
где несвоевременно госпитализированная заболевшая X., про-
живающая в антисанитарных условиях, явилась источником
инфицирования еще 10 человек — членов семьи и посещав-
ших ее во время болезни соседей и знакомых. Показательно в
этом плане возникновение локальных вспышек холеры в по-
здний осенний, зимний и ранний весенний периоды при
подключении таких факторов передачи возбудителя, как кон-
тактно-бытовой и пищевой, на фоне антисанитарных условий.
Такая вспышка, например, возникла в женском отделении
Берикейской психиатрической больницы Дагестанской АССР
в октябре 1970 г. в условиях переуплотнения, грубых наруше-
ний санитарных норм и правил, в результате чего было вы-
явлено 7 больных холерой и 39 вибриононосителей. Аналогич-
ный очаг холеры возник в декабре 1971 г. в Горьковской
психиатрической больнице (7 больных и 22 вибриононоси-
теля).
В Волгоградской области в 1970 г. возникла вспышка холе-
ры (30 больных и 21 вибриононоситель), во время которой в
80,39% случаев инфицирование происходило контактно-быто-
вым путем.
Крупный производственно-семейный очаг холеры, где был
определен контактно-бытовой путь распространения возбуди-
теля, возник в 1976 г. в Ростове-на-Дону. Первой заболела в
пути следования поезда Баку — Ростов-на-Дону работница ва-
80
гона-ресторана. Источник инфицирования не установлен. За
медицинской помощью она обратилась спустя 2 сут от начала
заболевания. При бактериологическом обследовании членов
бригады, в состав которой входила заболевшая, выявлено
3 вибриононосителя; 4 вибриононосителя выявлены в семье
заболевшей, где она находилась до госпитализации, а 1 виб-
риононоситель — в семье ее сослуживца, который также ока-
зался вибриононосителем. Так как сама заболевшая и инфи-
цированные ею члены бригады не были своевременно госпи-
тализированы, а соответствующие противоэпидемические ме-
роприятия, в том числе дезинфекция вагона-ресторана, не
были проведены, инфекция получила дальнейшее распрост-
ранение. Так, члены бригады, в которой возник очаг холеры,
по возвращении в Ростов-на-Дону посещали базу вагонов-
ресторанов, где производили передачу белья, документов,
пользовались общими туалетами. Среди сотрудников этой базы
позже было выявлено 5 вибриононосителей. Вагон-ресторан
ушел в очередной рейс с новой бригадой, при этом не толь-
ко заключительная дезинфекция не проводилась, но даже
постельное белье, которым пользовалась предыдущая брига-
да, не было заменено. В результате у 4 членов этой бригады
было выявлено вибриононосительство.
Наглядным примером возможности реализации смешанно-
го контактно-бытового и пищевого пути передачи возбудите-
ля может служить вспышка холеры Эль-Тор, возникшая в
селении Тушунай Бабаюртовского района Дагестанской АССР.
25 июля 1973 г. здесь заболел холерой местный житель М.,
14 лет, за медицинской помощью родные не обращались, и
в тот же день больной умер. Ухаживавшие за ним и дежурив-
шие у тела родственники —- 2 пожилые женщины и пожилой
мужчина — через 2 сут также заболели и умерли. На протяже-
нии 3 дней — 28—30 июля — в доме М. совершался обряд
оплакивания и поминок с участием большого количества
родственников, приехавших из разных районов Дагестанской
АССР. Размещение приехавших было крайне скученным. На
поминках в течение 3 дней в антисанитарных условиях гото-
вилась пища из мяса только что забитых овец. Мясо и сладо-
сти, согласно местным обычаям, раздавались уходившим с
похорон для передачи их родственникам, не сумевшим при-
сутствовать на поминках. Начиная с 30 июля среди лиц, бывших
на поминках, а также их родственников, евших мясо, приве-
зенное с поминок, стали регистрировать случаи заболевания
холерой. В общей сложности по данному очагу было выявлено
15 больных и 47 вибриононосителей.
Таким образом, результаты эпидемиологического обследо-
вания каждого случая вспышки холеры свидетельствовали о
возможности распространения инфекции как пищевым, так и
контактно-бытовым путем.
6-3193
81
Распределение случаев заболевания холерой и вибриононосительства
Месяцы	Январь	Февраль	Март	Апрель	Май	Июнь
Количество инфици- рованных	6	—	__	2	57	168
Процентное отноше- ние к общему числу заболевших и вибри- ононосителей	0,12	—	—	0,04	1,14	3,36
Сезонность вспышек холеры
В инфицировании людей холерой имеется четко выражен-
ная сезонность, что подтверждается результатами анализа
4994 случаев заболеваний и вибриононосительства. Как свиде-
тельствуют данные, представленные в табл. 7, почти в 60,0%
случаев во всех климато географических районах инфицирова-
ние в основном происходило в августе, в 3 раза реже — в
июле и в 4 раза реже — в сентябре.
Вместе с тем обращал на себя внимание тот факт, что в
южных регионах страны (Средняя Азия, Северный Кавказ,
Украинская ССР) уже в ранние весенние месяцы (апрель —
май) было зарегистрировано 56 случаев, что составило 1,51%
от общего числа всех инфицированных в данных регионах. Кро-
ме того, холера продолжалась здесь 5—7 мес, в то время как в
других регионах (Среднее Поволжье, Предуралье, Сибирь и
Дальний Восток) продолжительность эпидемических осложне-
ний не превышала 1—3 мес и даже на июнь —июль приходи-
лось только 16,55% от общего числа всех зарегистрированных
здесь случаев, в то время как в южных регионах — 25,0%. Что
касается единичных случаев холеры, зарегистрированных в Си-
бири и на Средней Волге в начале лета или поздней осенью, то
они были связаны с новыми заносами инфекции из-за рубежа
или из других — южных — регионов страны.
Показателем сезонности холеры являются сроки ее вспы-
шек. С этой целью проанализировано 135 вспышек холеры,
возникших с 1965 по 1990 г. на 42 административных терри-
ториях СССР, При этом установлено, что во время этих вспы-
шек было инфицировано в общей сложности 3823 человека,
8,42% от общего числа которых приходится на вспышки, за-
регистрированные в мае — июне, 24,56% — в июле, 55,06% —
в августе и 11,95% —в сентябре — октябре (табл. 8).
О сезонности холеры свидетельствуют также показатели
начала и окончания ее вспышек, зарегистрированных на тер-
ритории СССР, представленные в табл. 9.
82
Таблица 7
(суммарно) на территории СССР по месяцам в период с 1965 по 1990 г.
Июль	Август	Сентябрь	Октябрь	Ноябрь	Декабрь	Всего
987	2930	691	151	2	—	4994
19,76	58,67	14,84	3,03	0,04	—	100,0
Следовательно, в 42,1% случаев начало вспышек прихо-
дится на август, в 35,5% — на июль и только в 7,9% — на
июнь, столько же приходится и на май. При этом независи-
мо от начала вспышек 85,5% случаев заболевания холерой и
вибриононосительства регистрировались в августе — месяце,
наиболее напряженном в эпидемическом отношении по хо-
лере.
В условиях подключения пищевого и контактно-бытового
факторов передачи инфекции на фоне антисанитарного со-
стояния окружающей среды в случаях завоза холеры возника-
ли локальные вспышки инфекции в поздний осенний, зим-
ний и весенний периоды, что отмечалось, например, в Пер-
ми (1983), г. Горьком (1971), Ростовской области (1974, 1975,
1976).
Очаговость при холере Эль-Тор
Одним из важных показателей, характеризующих механизм
эпидемического процесса при холере Эль-Тор и отражающих
в определенной степени характер образования и развития ее
эпидемических вспышек, является очаговость. Чаще всего оча-
говость определяется так называемым показателем очагово-
сти — отношением числа зарегистрированных случаев заболе-
вания к числу возникших очагов.
Д.Н. Новиков (1984) обосновал введение еще одного изве-
стного показателя, характеризующего очаговость,— процента
очаговости, т, е. отношения числа лиц, инфицированных в
очагах с множественными случаями заболевания холерой Эль-
Тор, к общему числу зарегистрированных больных и вибри-
ононосителей, выраженного в процентах.
На основании результатов анализа литературы и собствен-
ных фактических материалов Д.Н.Новиковым определены сле-
дующие критерии величин показателя очаговости и процента
очаговости при холере Эль-Тор:
6*	83
Таблица 8
Общее количество случаев заболевания холерой и вибриононосительства,
зарегистрированных во время вспышек инфекции, по сезонам года
в период с 1965 по 1990 г. на территории СССР
Число изу- ченных вспышек холеры	Количество инфицированных по сезонам				Общее ко- личество инфициро- ванных
	май — июнь	июль	август	сентябрь — октябрь	
135	322	939	2105	457	3823
Таблица 9
Сроки вспышек холеры на территории СССР в период с 1965 по 1990 г.
Территория	Год	Дата начала вспышки холеры	Дата окончания вспышки холеры
Каракалпакская АССР	1965	15 июля	7 ноября
Хорезмская область	1965	24 июля	30 августа
Ташкентская область	1968	12 июня	24 июля
Сырдарьинская область	1968	12 июня	7 июля
Ташкентская область	1969	6 июля	12 июля
Пос. Фирюза (Туркменская ССР)	1969	23 мая	2 июня
Тбилиси	1970	9 августа	23 августа
Рустави	1970	27 июля	7 сентября
Нахичеванская АССР	1970	20 июля	14 сентября
Москва	1970	3 августа	17 августа
Молдавская ССР	1970	5 августа	3 сентября
Архангельск	1970	6 августа	9 сентября
Пос. Ильичевск (Одесская область)	1970	5 августа	25 августа
Дагестанская АССР	1970	13 августа	19 сентября
Батуми	1970	13 июня	31 августа
Одесса	1970	1 августа	8 сентября
Керчь	1970	30 июля	14 сентября
Самара	1970	15 августа	24 августа
Гурьевская область	1970	10 августа	10 сентября
г. Шевченко	1970	26 августа	10 сентября
Балаково	1970	1 августа	10 сентября
Волгоград	1970	4 августа	6 сентября
Астраханская область	1970	11 июля	10 сентября
84
Продолжение табл. 9
Территория	Год	Дата начала вспышки холеры	Дата окончания вспышки холеры
Умань	1970	6 августа	31 августа
Новороссийск	1970	26 августа	14 сентября
г. Киров	1970	6 августа	30 августа
Саратов	1970	31 июля	14 августа
Волгоградская область	1970	7 августа	18 августа
Астрахань и Астраханская область	1971	17 июля	27 октября
г. Куйбышев	1971	16 июля	24 августа
Тирасполь	1971	20 августа	23 сентября
Керчь	1971	1 августа	28 сентября
Балаково	1971	11 августа	30 августа
г. Шевченко	1971	21 августа	21 сентября
Волгоград и Волгоградская область	1971	30 июля	5 сентября
Донецк	1971	18 июля	2 октября
Херсон	1971	25 июля	И августа
Казань	1971	9 августа	28 августа
г. Горький	1971	9 января	4 февраля
г. Горький	1971	3 августа	29 августа
Саратов	1971	20 августа	23 сентября
Керчь	1972	24 июля	20 сентября
Волгоград	1972	3 июля	2 сентября
Уфа	1972	10 августа	5 сентября
г. Горький	1972	23 июля	2 сентября
Иолотань	1972	15 июля	23 августа
Астрахань и Астраханская область	1972	И июня	30 сентября
г. Шевченко	1972	23 июля	12 сентября
Благовещенск (Башкирская АССР)	1972	16 августа	9 сентября
Омск	1972	10 августа	16 сентября
Барнаул	1973	15 августа	13 сентября
Новосибирск	1973	28 августа	13 сентября
Балаково	1973	11 июля	20 июля
Дагестанская АССР	1973	11 августа	13 сентября
Ростов-на-Дону	1973	25 июня	31 августа
85
Продолжение табл. 9
Территория	Год	Дата начала вспышки холеры	Дата окончания вспышки холеры
Таганрог	1973	5 июля	24 августа
г Киров	1974	1 июля	5 сентября
Бердянск	1974	26 июня	25 августа
Саранск	1974	1 августа	25 августа
Мариуполь	1974	2 июля	29 августа
Ростов- на-Дону	1974	22 мая	13 сентября
г. Куйбышев	1974	11 июля	25 июля
Уржум (Кировская область)	1974	9 июля	28 августа
Волгоград	1974	12 июля	3 сентября
Керчь	1974	6 августа	5 сентября
Саратов	1974	5 августа	19 сентября
Таганрог	1975	24 мая	16 октября
Ростов-на-Дону	1975	19 мая	12 сентября
Ростов-на-Дону	1976	22 мая	13 августа
Вилково (Одесская область)	1977	8 сентября	10 октября
Ростов-на-Дону	1977	1 июля	30 сентября
Пермь	1983	2 октября	26 октября
Навоийская область	1984	31 мая	26 июля
Баку	1985	13 сентября	7 октября
Калужская область	1988	27 июля	8 августа
Ставрополь	1990	19 июля	4 августа
1)	низкие значения:
показатель очаговости — 1,00—1,19;
процент очаговости — 0—25;
2)	средние значения:
показатель очаговости — 1,20—1,49;
процент очаговости — 26—50;
3)	высокие значения:
показатель очаговости — 1,50 и выше;
процент очаговости — 50,1 и выше.
Большинство исследователей отмечают более высокую оча-
говость при классической холере, чем при холере Эль-Тор. Так,
по материалам, приведенным Л.Благовещенским (1893), во вре-
мя вспышки классической холеры в 1892 г. в Самарской губер-
нии показатель очаговости составил 2,17, а процент очагово-
сти — 95,0. При анализе вспышки классической холеры 1962—
86
1963 гг. в Восточном Пакистане было установлено, что показа-
тель очаговости здесь достиг 1,67, а процент очаговости — 64,0.
На высокую очаговость при классической холере указывали также
Н.Н. Гиацинтов (1893), М.Н. Колпаков (1910), С.С. Каневская
(1928), Ю.Г. Малеева (1928), Н.Ф. Гамалея (1956) и др.
Однако имеются данные, анализ которых свидетельствует о
возможной низкой очаговости во время отдельных вспышек
классической холеры. Например, во время вспышки 1958 г. в
Бангкоке показатель очаговости составил 1,02, а процент
очаговости — 5,3. В Калькутте в том же году эти значения
очаговости равнялись 1,1 и 22,2 соответственно. В некоторых
работах [Акиев А.К., 1974; Павлов А.В., 1975] отмечались
низкие значения очаговости и при холере Эль-Тор. Опублико-
ванные по этому вопросу данные отечественных и зарубежных
авторов основаны, как правило, на манифестных случаях
холеры без учета числа вибриононосителей. В то же время на
1 клинически выраженный случай классической холеры при-
ходится 5—10 случаев вибриононосительства [Шуфир Ф.Я.,
1929; Moslei W.H., 1971], а при холере Эль-Тор количество
вибриононосителей на 1 манифестный случай заболевания
варьирует от 5 до 100 [Второй доклад экспертов ВОЗ по хо-
лере, 1968; Ваша D., Cvjetanovic В., 1970, и др.].
Приведенный анализ очаговости холеры Эль-Тор на терри-
тории СССР во время VII пандемии основан на суммарном
учете всех инфицированных — больных и вибриононосителей.
Далее представлены результаты такого анализа, проведен-
ного Д.Н. Новиковым (1984) по данным, полученным по 31
административной территории СССР за 1970—1975 гг., т.е. за
период наиболее напряженной эпидемической обстановки по
холере. В общей сложности на этих территориях за указанный
период было зарегистрировано 1266 случаев заболевания хо-
лерой Эль-Тор и 1988 вибриононосителей.
Обобщенные результаты анализа, характеризующие очаго-
вость при холере Эль-Тор, представлены в табл. 10.
Материалы по некоторым территориям, где было неболь-
шое число случаев инфицирования, объединены по соответ-
ствующим величинам очаговости и одинаковым путям рас-
пространения возбудителя — для получения статистически
достоверных данных.
Как свидетельствуют данные табл. 10, только на 3 террито-
риях имели место низкие величины как показателей очагово-
сти (1,04—1,16), так и процентов очаговости (18,9—25,1), на
4 территориях отмечены средние по значению показатели оча-
говости (1,26—1,41) и проценты очаговости (31,5—41,8), а на
24 административных территориях — высокие значения и по-
казателей (1,58—5,18), и процентов (50,2—94,7) очаговости.
Из табл. 10 также следует, что зарегистрированные очаги хо-
леры с единичными случаями инфицирования составили
87
Таблица 10
00
оо
Показатели, характеризующие очаговость холеры Эль-Тор во время вспышек в 1970—1975 гг. в СССР
Административная территория	Годы регистрации вспышек холеры	Число боль- ных холерой и вибрионо- носителей	Количество очагов с еди- ничными случаями холеры	Количество очагов с мно- жественными случаями холеры	Количество инфициро- ванных в оча- гах с 2 слу- чаями холеры и более	Показатель очаговости	Процент очаговости
Куйбышевская и Новосибирская области	1970-1974	74	60	7	14	1,04	18,9
Одесская область	1970	151	113	17	38	1,16	25,1
Грузинская ССР	1970	57	39	8	18	1,26	31,5
Алтайский край	1973	106	68	17	38	1,26	35,8
Черкасская область и Краснодарский край	1970	55	32	7	23	1,41	41,8
Волгоградская область	1970-1972	183	91	28	92	1,53	50,2
Башкирская АССР	1972	111	53	17	58	1,58	52,2
Ростовская область	1971-1975	656	299	ПО	357	1,6	54,4
Горьковская область	1970-1972, 1974	132	57	19	75	1,73	56,8
Молдавская ССР	1970-1972	69	29	11	40	1,72	57,9
Донецкая область	1971-1975	436	173	64	263	1,83	60,3
Азербайджанская ССР, Таджикская ССР, Калмыцкая АССР	1970-1974	67	26	16	41	1,63	61,1	'
Запорожская область	1974	64	23	11	41	1,63	64,0
Уральская, Омская, Ульяновская, Пермская, Рязанская, Мангышлак- ская области	1970-1974	94	33	14	61	2,18	64,8
Гурьевская область	1970-1971	72	22	15	50	1,94	69,4
Крымская область	1970-1971, 1974	279	78	67	201	1,82	72,0
Дагестанская АССР	1970, 1973	234	61	20	173	2,88	73,8
Кировская область	1970, 1974	228	53	56	175	2,09	76,7
Херсонская область	1970, 1972	52	11	15	41	2,00	78,8
Саратовская область	1970-1971, 1973-1974	77	9	19	68	2,75	88,33
Мордовская и Татарская АССР	1971, 1974	57	3	8	54	5,18	94,7
ВСЕГО...		3254	1333	546	1921	1,73	59
71,4%, а с множественными — 28,6%, однако общее число
инфицированных в последних составило 59% от числа зареги-
стрированных во всех очагах.
Из 546 очагов с множественными случаями заболеваний
и(или) вибриононосительства 57,8% составили очаги с 2 слу-
чаями, а в 42,2% от общего числа очагов количество инфици-
рованных было по 3 и более. Тем не менее на последние прихо-
дится 83,5% от общего числа инфицированных, которые были
зарегистрированы в очагах с 2 случаями и более. 244 очага с
2 случаями и более сформировались в семьях (на эти очаги при-
ходится 40,3% случаев инфицирования от общего числа зареги-
стрированных в очагах с множественными случаями холеры);
135 таких очагов возникли на производствах (на них приходится
27,2% инфицированных); домовых очагов возникло 38 (5,6%
инфицированных); в коммунальных квартирах —36 (4,8% ин-
фицированных), дворовых — 9 (0,9% инфицированных), в об-
щежитиях—8 (1,46% инфицированных), в учебных учрежде-
ниях — 9 (1,36% инфицированных), в дошкольных учреждени-
ях— 12 (4,9% инфицированных), в лечебно-профилактических
учреждениях — 16 (4,4% инфицированных), в учреждениях са-
наторного типа — 8 (1,9% инфицированных), в учреждениях
специального режима —5 (0,99% инфицированных), смешан-
ного типа — 26 очагов (5,4% от общего числа инфицированных
в очагах с множественными случаями заболевания холерой). При-
веденные данные свидетельствуют о том, что очаги с множе-
ственными случаями заболевания холерой представляют собой
довольно частое явление, особенно в семьях, производствен-
ных коллективах и детских дошкольных учреждениях.
Закономерен вопрос о причинах и условиях, способствую-
щих формированию таких очагов. Обращают на себя внимание
сообщения некоторых авторов о том, что при вспышках холе-
ры, где ведущим фактором передачи инфекции являлся вод-
ный, в основном регистрировали очаги с единичными случа-
ями инфицирования. Например, во время вспышки холеры в
Одессе в 1970 г., где 85,0% заболевших заразились при купании
в море, лишь в 7,0% очагов было зарегистрировано по 2 случая
заболевания и более [Могилевский Л.Я., Гольд Э.Ю., 1972].
В Батуми в 1970 г. образовалось 15 очагов холеры с 16 больны-
ми и 3 вибриононосителями в результате инфицирования при
купании в море, из воды которого в зоне пляжа неоднократно
выделяли вибрионы Эль-Тор [Грижебовский Г.М. и др., 1992].
Во время вспышки холеры в Новосибирске в 1973 г. были
зарегистрированы 12 больных и 21 вибриононоситель. Общим
фактором передачи возбудителя здесь явилась вода р.Обь ниже
участка сброса хозяйственно-бытовых сточных вод. При этом
ни одного очага с 2 случаями инфицирования и более не
возникло [Краминский В.А., Марамович А.С., 1976].
Однако нельзя исключить случаи, когда водой одного
90
водоисточника, контаминированного холерными вибриона-
ми, пользуются жители одного дома, двора, коллектива
и т. п., в результате чего возникают крупные очаги холеры
с множеством случаев инфицирования. Так, в 1990 г. на
одной из туристических баз в Ставрополе возникла вспышка
холеры, при которой было зарегистрировано 49 случаев за-
болевания и 21 случай вибриононосительства. Установлено,
что 48 заболевших и 15 вибриононосителей пили воду из
одного родника, который оказался интенсивно контамини-
рованным вибрионами Эль-Тор [Ефременко В.И. и др., 1992].
Во время вспышек холеры в Ростовской области с 1971 по
1975 г. установлено, что реализация водного пути распростра-
нения возбудителя холеры среди неорганизованного населе-
ния не приводила к формированию очагов с множественны-
ми случаями инфицирования, а в условиях организованных
коллективов и семей при реализации этого фактора распро-
странения инфекции формировались крупные очаги, обуслов-
ливающие высокие значения показателей и процентов очаго-
вости во время вспышек [Мединский Г.М. и др., 1992].
По сравнению со вспышками, вызванными возбудителем
холеры, распространившимся водным путем, при централи-
зованной (групповой) реализации контаминированных хо-
лерными вибрионами продуктов питания очаговость во вре-
мя возникших вспышек более выражена. Как подчеркивает
И.Д. Ладный (1976), пищевой путь распространения инфек-
ции при классической холере и холере Эль-Тор способству-
ет формированию очагов с множественными случаями за-
болевания в организованных коллективах (производственные
коллективы, воинские части, лечебные учреждения, пред-
приятия общественного питания, дома отдыха и т. п.).
Во время вспышки холеры в Астрахани в 1970 г. крупный
очаг холеры (231 случай заболевания и вибриононоситель-
ства) возник на заводе стекловолокна. Для 61,9% инфициро-
ванных фактором передачи возбудителя явились продукты
питания [Селин В.Н., 1975].
Имеются наблюдения, когда при реализации пищевого пути
распространения холеры Эль-Тор среди неорганизованного на-
селения очаговость также была весьма выраженной. Например,
во время вспышки холеры в Керчи в 1970 г. одним из факторов
распространения инфекции являлась малосоленая ставрида,
выловленная в местах сброса необеззараженных сточных вод из
городской канализации. Здесь часто возникали семейные очаги
с множественными случаями холеры. Процент очаговости со-
ставил 50,0 [Марчук Л.М. и др., 1973; Новиков Д.Н., 1984].
Наряду с «водными» и «пищевыми» вспышками холеры, где
показатели очаговости существенно варьировали в зависимости
от условий, в которых происходило распространение инфек-
ции, формирование очагов с множественными случаями забо-
91
левания или вибриононосительства может происходить и при
реализации контактно-бытового пути распространения инфек-
ции. На возможную роль такого пути указывали Н.Н. Жуков-
Вережников, Е.П. Ковалева (1971), П.Н. Бургасов (1976), П.Н. Бур-
гасов и И.С. Безденежных (1977), Н.Felix и A.Dodin (1981).
Имеется ряд примеров, подтверждающих роль контактно-бы-
тового пути распространения инфекции, основанных на мате-
риалах изучения эпидемии холеры Эль-Тор как за рубежом,
так и на территории СССР. Например, по данным С.С. Спота-
ренко и соавт. (1981), в одном из регионов Африки во время
вспышки холеры Эль-Тор 186 семейных очагов возникли в
результате контактно-бытового пути передачи возбудителя.
Распространению холеры в Узбекской ССР в 1965 г. способ-
ствовали тесные родственные связи и обычай навещать забо-
левших [Дадалов И.М. и др., 1967]. Во время вспышки холеры в
Тахта-Купырском районе Каракалпакской АССР в 1965 г. из
138 заболевших 44 заразились вследствие контакта с больными
[Михайловский В.Т. и др., 1967]. Контактно-бытовой путь рас-
пространения инфекции явился причиной формирования оча-
га холеры в пос. Фирюза Туркменской ССР в 1969 г., где были
инфицированы 7 человек [Жуков-Вережников Н.Н. и др., 1970].
Контактно-бытовым путем заразились все больные холерой и
вибриононосители (34 человека) в Гурленском районе Хорезм-
ской области Узбекской ССР в 1965 г. [Ким И.Л., 1971].
Во время «водной» вспышки холеры в Икрянинском рай-
оне Астраханской области в 1970 г. возникли очаги с множе-
ственными случаями инфицирования в результате контакта с
источниками инфекции. Например, в с.Житное возник семей-
ный очаг с 4 случаями заболевания холерой: 29 июля заболел
и 30 июля был госпитализирован один из взрослых членов
семьи; 3 августа заболел его брат, 4 августа — отец, а 5 авгу-
ста — невестка. В том же селе возник очаг холеры в детском
саду, где первой заболела няня, на 4-е сутки — воспитатель-
ница; они явились источниками инфицирования 9 детей [На-
летова Л.Е. и др., 1975].
О роли контактного пути распространения холеры свиде-
тельствуют также результаты эпидемиологических наблюдений,
проведенных в семейных очагах в Ростовской области. При этом
установлено, что из числа общавшихся в семейных очагах с
больными холерой было инфицировано 12,0% всех заболевших,
а с вибриононосителями — 5,9% [Мединский Г.М. и др., 1992].
Д.Н. Новиковым (1984) была проанализирована длитель-
ность существования очагов с множественными случаями за-
болевания холерой и вибриононосительства в зависимости от
места их возникновения. В общей сложности анализу подверг-
лось 534 таких очага. При этом установлено, что 16,8% очагов
просуществовали всего 1 сут, 22,4% — 2 сут, 16,2% —3 сут,
9,7% — 4 сут, 10,6% — 5 сут и 24,3% —6 сут и более; 56,7%
92
очагов с множественными случаями инфицирования сформиро-
вались в семьях, 17,8% — в производственных коллективах, 5,6% —
в домах, 4,1% — в коммунальных квартирах, а по другим местам
формирования были зафиксированы лишь единичные очаги.
Наибольшая длительность существования очагов холеры уста-
новлена на производствах, где 50,5% очагов существовали 5—
6 сут и более, а в семьях такая длительность отмечена лишь
для 27,7% от всех «семейных» очагов. Такие различия, надо
полагать, связаны с затруднениями в выявлении первоисточ-
ника инфекции в условиях производства, его своевременной
изоляции и определении лиц, которые могли подвергнуться
инфицированию, по сравнению с «семейными» очагами.
Установлено, что частота инфицирования холерой, а сле-
довательно, и частота формирования очагов с множественны-
ми случаями заболевания или вибриононосительства зависит
от степени и сроков общения с источником инфекции окру-
жающих его лиц. По данным, опубликованным Д.Н. Новико-
вым (1984) и представленным в табл. 11, количество инфици-
рованных колеблется в значительных пределах — от 0,3 до
12,0% — в зависимости от степени общения в различных оча-
гах. Материалы табл. 11 являются также иллюстрацией боль-
шей эпидемической значимости больных холерой как источ-
ников инфекции по сравнению с вибриононосителями.
Э.А. Москвитиной, Г.М. Мединским, Л.М. Марчуком и соавт.
(1979) была установлена зависимость частоты инфицирования
от длительности общения с источниками инфекции: при обще-
нии в течение 1 сут процент инфицированных составил 1,4,
а при общении с источником инфекции в аналогичных усло-
виях на протяжении 4 сут и более он достигал уже 11,5 (табл. 12).
Помимо степени и длительности общения с источником
инфекции, на частоту возникновения очагов холеры, особен-
но с множественными случаями заболевания, существенное
влияние оказывают различные санитарно-гигиенические фак-
торы. Значимость некоторых из них изучена во время эпиде-
мии холеры в Волгоградской, Донецкой и Ростовской обла-
стях, где с 1970 по 1976 г. было зарегистрировано 477 больных
холерой и 798 вибриононосителей. Проведенный анализ по-
зволил выявить различную степень влияния отдельных сани-
тарно-гигиенических факторов и совокупности некоторых из
них на частоту возникновения очагов холеры как с единичны-
ми, так и с множественными случаями инфицирования. Так,
очаги в условиях семей, коммунальных квартир и домов в
69,2% случаев возникали при отсутствии канализации; 55,1%
очагов сформировалось в условиях большой скученности, когда
на 1 человека приходилось от 2 до 5 м2 жилой площади, в то
время как количество очагов, где на 1 человека приходилось
8—9 м2 и более, составило лишь 6,3%. Отсутствие канализации
в сочетании с переуплотненностью приводило, как правило,
93
КО
Таблица 11
Влияние степени общения с больными холерой и вибриононосителями на частоту
инфицирования окружающих (данные Д.Н.Новикова, 1984)
Источник инфекции	Показатель	Место контакта с источником инфекции										
		семья	комму- наль- ная квар- тира	ДОМ	двор	обще- житие	произ- водство	учеб- ное заве- дение	детское до- школь- ное за- веде- ние	лечеб- но-про- филак- тиче- ское учреж- дение	учреж- дение сана- торного типа	учреж- дение специ- ального режима
	Число контак- тировавших	3814	1137	4933	209	2924	10517	192	3314	4371	2027	212
Больной холерой	Количество инфицированных	456	29	48	2	33	248	6	43	86	28	7
	Процент инфицированных	12,0	2,5	0,9	0,9	1,1	2,3	3,1	1,2	1,9	1,3	3,3
	Число контак- тировавших	3085	509	1873	243	1329	9856	106	2310	2296	1086	155
Вибрионо- носитель	Количество инфицированных	185	5	18	0	5	186	4	48	11	4	8
	Процент инфицированных	5,9	0,9	0,9	0	0,3	1,8	3,7	2,0	0,4	0,3	5,1
Таблица 12
Влияние продолжительности общения с источником инфекции
на частоту инфицирования окружающих при холере Эль-Тор
(по данным Э.А. Москвитиной и др., 1979)
Показатель	Продолжительность общения с источником инфекции (дни)				
	1	2	3	4	5 и более
Число лиц, обследованных в различные сроки общения с больными холерой и вибри- онов осителям и	32 026	12917	7136	2752	1667
Количество инфицированных из числа обследованных в различные сроки общения с источником инфекции (в %)	1,4	2,7	4,0	6,0	11,5
к несоблюдению правил личной гигиены и антисанитарному
состоянию жилища. О роли этих факторов можно судить по
тому, что 86,8% очагов холеры возникло при несоблюдении
правил личной гигиены, а 76,3% ~ на фоне антисанитарного
состояния жилища [Новиков Д.Н., 1984].
Промежуточные и конечные факторы, влияющие
на распространение вибрионов Эль-Тор
в очагах холеры
По сообщениям отечественных и зарубежных авторов, объек-
ты окружающей среды могут играть существенную роль в рас-
пространении возбудителей кишечных инфекций в их очагах
[Халабуда И.З., 1958; Кожевников Б.А. и др., 1975; Беляков В.Д.,
1976, и др.]. Что касается холеры, в частности изучения часто-
ты контаминации ее возбудителем предметов обихода в окру-
жении больных и вибриононосителей, то такие данные в оте-
чественной и зарубежной литературе практически отсутствуют,
хотя ряд авторов указывают на эпидемиологическую значимость
контаминированных возбудителем холеры предметов. При этом
следует подчеркнуть, что практически абсолютное большин-
ство сообщений, касающихся данного вопроса, основаны на
результатах исследований контаминации воды, хранившейся в
виде запасов, колодцев, а также содержимого неканализован-
ных туалетов по месту выявления инфицированных. Имеются
лишь отдельные сообщения, касающиеся роли некоторых пред-
метов в окружении больных холерой в передаче инфекции. Так,
95
А.К.Адамов и соавт. (1969), D.Barua, B.Cvyetanovic (1970),
W.H.Mosley (1971) приводят данные, свидетельствующие о том,
что кухонный инвентарь, которым пользуются больные, и по-
стельные принадлежности, загрязненные испражнениями боль-
ных холерой, могут являться факторами передачи возбудителя
для здоровых лиц. К.Г. Васильев и П.И. Яровой (1974) считают,
что факторами передачи возбудителя могут служить ведра и кув-
шины из очагов инфекции, которыми пользуются для забора
воды из общественных колодцев.
ВЛ. Семиотрочев (1967) сообщил, что во время вспышки
холеры Эль-Тор в Муйнакском районе Каракалпакской АССР
в 1965 г. контаминированная возбудителем холеры спецодежда
и руки служащего хлебопекарни, ухаживающего за больным
холерой, послужили причиной распространения инфекции
через хлебопродукты. И.Л. Ким (1971) утверждает, что в Гур-
ленском районе Хорезмской области Узбекской ССР из 34 ин-
фицированных возбудителем холеры в 9 случаях фактором
передачи возбудителя холеры послужили вещи больных.
Однако выводы, сделанные авторами цитированных работ,
следует рассматривать как сугубо гипотетические, так как ни
в одной из них не приведены результаты бактериологических
исследований смывов с указанных предметов, не говоря уже
о количественном учете живых микробных клеток. Поэтому
особого внимания заслуживают результаты исследований,
направленных на выяснение частоты контаминации холерны-
ми вибрионами различных объектов в окружении больных
холерой и вибриононосителей [Мединский Г.М. и др., 1977;
Москвитина Э.А. и др., 1979; Новиков Д.Н., 1984]. Под наблю-
дением, сопровождающимся бактериологическими исследова-
ниями, в общей сложности находилось 477 очагов холеры,
образовавшихся с 1971 по 1976 г. в Донецкой и Ростовской
областях. Всего на наличие возбудителя холеры бактриологи-
чески исследовали 1149 смывов с поверностей различных пред-
метов обихода в окружении больных и вибриононосителей,
249 проб воды, хранившейся в виде запасов, 370 проб продук-
тов питания, 178 проб содержимого неканализованных дворо-
вых туалетов. При этом в 31,8% очагов те или иные объекты
среды, окружающей инфицированных, оказались контамини-
рованными вибрионами Эль-Тор. Наиболее часто — в 53,9%
очагов — вибрионы обнаруживали в содержимом неканализо-
ванных туалетов. Особенно обращает на себя внимание тот факт,
что возбудитель холеры значительно чаще обнаруживался в
смывах с различных предметов, чем в пробах воды и продуктов
питания (соответственно в 16,1, 3,2 и 1,6% очагов). Выявлена
также определенная зависимость частоты контаминации объек-
тов, окружающих инфицированных, от места возникновения
очага холеры: в семейных очагах она составила 20,6% всех ис-
следованных проб, а в условиях производства — лишь 0,9%.
96
Результаты проведенных исследований представлены в
табл. 13. Они свидетельствуют также о том, что частота
контаминации вибрионами Эль-Тор всех без исключения
объектов в очагах с больными холерой во много раз пре-
вышала соответствующие показатели в очагах с вибрионо-
носителями. В целом же по всем исследованным объектам
в окружении больных частота контаминации составила
21,6%, а в окружении вибриононосителей — 4,2%, что яв-
ляется подтверждением результатов приведенных выше эпи-
демиологических наблюдений о существенных различиях в
эпидемической значимости этих двух категорий инфициро-
ванных.
Проанализированы также результаты исследований часто-
ты контаминации объектов в окружении источников холе-
ры в зависимости от сроков отбора проб на исследование
по отношению ко времени госпитализации больного или
вибриононосителя. При этом установлено, что в момент
госпитализации источника инфекции процент контамини-
рованных вибрионами Эль-Тор проб составил 30,6, в тече-
ние последующих 12 ч он снизился до 20,7, через сутки
составлял 10,9, а через 2 сут и более — 8,1%. Следователь-
но, даже через 2 сут и более после изоляции источника
инфекции, при условии что дезинфекция не была проведе-
на, вибрионы Эль-Тор еще относительно часто сохраняют-
ся на некоторых объектах, в том числе они обнаруживают-
ся в смывах с предметов обихода — в 3,5% от общего числа
проб, на продуктах питания — в 1,2% и содержимом нека-
нализованных туалетов — в 42,9% от общего числа исследо-
ванных проб [Новиков Д.Н., 1984].
Наряду с разнообразием предметов обихода, подвергаю-
щихся контаминации вибрионами Эль-Тор в очагах, показа-
но, что частота контаминации различных предметов далеко
не одинакова и колеблется от 8,8 до 28,1% (табл. 14).
Неравнозначные результаты получены при исследовании
смывов с предметов обихода, проб воды и продуктов питания
в очагах холеры с различным количеством инфицированных
лиц. Так, в очагах с 1 случаем заболевания холерой или виб-
риононосительства частота контаминации вибрионами Эль-
Тор различных объектов составила 9,2%, в очагах с 2 случа-
ями — 12,4%, а в очагах с 3 случаями и более — 15,6%. Данные
о влиянии количества инфицированных людей в очагах холе-
ры на частоту контаминации различных предметов обихода,
запасов воды и продуктов питания представлены в табл. 15.
Особого внимания заслуживает более частая контаминация
продуктов питания и запасов воды, являющихся конечными
факторами передачи возбудителя холеры, в очагах с 2 случа-
ями холеры и более, по сравнению с очагами с 1 случаем
инфицирования.
7 — 3193
97
Таблица 13
Контаминация вибрионами Эль-Тор различных объектов в окружении больных холерой и вибриононосителей
		Количество исследованных проб (числитель) и выделенных культур (знаменатель) в различных очагах										Поло-
Источник инфекции	Объекты исследования	семья	комму- наль- ная квар- тира	дом	двор	обще- житие	произ- водство	детское до- школь- ное уч- реж- дение	лечеб- но-про- филак- тиче- ское учреж- дение	учреж- дение специ- ального режима	Всего по объектам исследо- вания	житель- ные резуль- таты (В %)
	Смывы с предме- тов обихода	395 Т54	16 1	3 О’	30 Т	9. 4	98 Т	4 0	105	26 0	686 171	24,9
Больные холерой	Запасы воды Продукты питания	129 113					11 1 166	13 0 2 0		1 0	154 282	4,5 2,1
	Содержимое не- канализованных туалетов	83 77	2 1	1 0	2 1	1 1	5				96 80	83,6
Вибрио- ноноси- тели	Смывы с предметов обихода Запасы воды	350 14 91 1	14 Т	4_ 0	10 0	23 0	22 0 2 0	20 0 1 0		20 0	463 14 95 Т	3,0 1,0
	Продукты питания	82 0					2 0	1 0			88 7Г	0,0
	Содержимое ис- кан ал изованн ых туалетов	82 16					1				82	\ 16	'	18,5
	Смывы с предметов обихода	745 168	30 1	2 0	40 4	32 4	120 2	24 0	105 6	46 0	1149 185	16,1
Суммар-	Запасы воды	220 7					14 1	14 0		1 0	249 8	3,2
ные данные	Продукты питания	195 6					171 0	4 0			370 6	1,6
	Содержимое не- канал изованн ых туалетов	165 93	1 1	1 0	1 1	1 1	1 0				178 96	53,9
\D
КО
Таблица 14
Частота обнаружения вибрионов Эль-Тор в смывах с различных предметов обихода в очагах холеры
Показатель	Общее количество ис- следованных смывов и выделенных культур	Объекты, с которых производили смывы														
		поверхность унитазов	стульчаки неканализованных туалетов	дверные ручки туалетов	ручки бачков унитазов	хозяйственные тазы	помойные ведра	ручки ночных горшков	дверные ручки внут- ри жилых помеще- ний	ручки холодильников	постельные принад- лежности	полотенца	раковины умывальников	кухонный инвентарь	кухонные столы	1 । пол в душевых
Количество исследован- ных смывов	1149	127	93	94	40	73	64	35	69	37	187	51	113	75	87	4
Количество выделенных культур вибрионов Эль-Тор	185	29	23	19	4	10	18	5	8	4	21	8	10	11	14	1
Число проб, в которых обнаружен возбудитель (в %)	16,1	22,8	24,7	20,2	10,0	13,7	28,1	14,2	11,6	10,8	11,2	15,6	8,8	14,6	16,0	
Таблица 15
Частота контаминации вибрионами Эль-Тор различных
предметов обихода, продуктов питания и запасов воды в очагах
холеры с различным количеством инфицированных
Число инфи- циро- ванных в очагах холеры	Объекты исследования	Общее количество исследован- ных объектов (числитель), количество положитель- ных резуль- татов (знаме- натель)	Положи- тельные результа- ты (в %)	Общее количество исследован- ных объектов (числитель), количество положитель- ных резуль- татов (знаме- натель) по очагам	Частота контами- нации всех объектов в очагах (в %)
	Смывы с пред- метов домаш- него обихода	581 83	10,8		
I случай	Пробы из запасов воды	155 2	1,2	960 89	9,2
	Продукты питания	224 4	1,7		
	Смывы с пред- метов домаш- него обихода	380 58	15,2		
2 случая	Пробы из запасов воды	53 4	7,5	513 64	12,4
	Продукты питания	80 2	2,5		
3	Смывы с пред- метов домаш- него обихода	188 44	23,5		
случая и более	Пробы из запасов воды	41 2	4,8	295 46	15,6
	Продукты питания	66 0	0,0		
Приведенные в данном разделе результаты лабораторно-
эпидемиологических исследований частоты контаминации
вибрионами Эль-Тор различных предметов обихода в очагах
холеры позволили установить весьма высокие уровни этого
показателя. Однако сведения о частоте контаминации возбу-
дителем холеры предметов домашнего обихода нельзя считать
достаточными для определения значимости таких объектов в
качестве конечных факторов передачи возбудителя. Такой вывод
можно сделать из того факта, что для заражения человека
101
необходимо одномоментное проникновение в организм чело-
века возбудителя в высокой концентрации. По данным науч-
ной рабочей группы ВОЗ (1980), минимальная для заражения
доза вибрионов Эль-Тор составляет 108—109. В связи с этим
нельзя не согласиться с Р.Х. Яфаевым (1973), который, ана-
лизируя состояние вопроса об определении сроков выжива-
ния патогенных микроорганизмов на объектах окружающей
среды, отмечал необходимость отойти от традиционных каче-
ственных характеристик возбудителей и внедрить в эпидеми-
ологическую практику количественные методы. Именно на
основании результатов использования количественных мето-
дов установлено, что запасы воды и продукты питания в очагах
холеры являются конечными факторами передачи холерных
вибрионов, так как в этих объектах вибрион Эль-Тор спосо-
бен не только длительно сохраняться, но и размножаться. Так,
за 7 сут нахождения вибрионов Эль-Тор в пресной воде при
температуре 20—25 °C их число увеличивалось по сравнению с
исходной концентрацией в 700 раз, за 8 сут нахождения в
кипяченом молоке при 30 °C —на 104, на вареном мясе за
1 сут —на 103—106 [Барсукова Э.М. и др., 1972; Ильина А.П.,
1977; Пинигин А.Ф. и др., 1979].
Специальные экспериментальные исследования были про-
ведены с целью определения количественных параметров
выживаемости вибрионов Эль-Тор на некоторых предметах
домашнего обихода. На поверхность тест-объектов, сделанных
из материалов, тождественных материалам, из которых были
сделаны такие предметы (крашеное дерево, пластмасса, желе-
зо, керамическая плитка), наносили взвесь 3—5-часовой ага-
ровой культуры вибрионов Эль-Тор в двух вариантах: 1) в ис-
пражнениях здорового человека, разведенных в соотношении
1:5 изотоническим раствором натрия хлорида; 2) в таких же
испражнениях, содержащих 0,1% нормального сывороточного
белка человека. В обоих вариантах испражнения не стерилизо-
вали. При приготовлении этих вариантов проб исходили из
того, что в кале здорового человека и вибриононосителя бе-
лок отсутствует, а у больного холерой он содержится в кон-
центрации 0,1% [Phillips R.A., 1962]. Соответственно испыта-
но также 2 варианта количества жизнеспособных клеток виб-
рионов Эль-Тор в наносимых на тест-объекты взвесях ис-
пражнений: 2,3 • 107—2,5 - 107, что соответствует среднему
количеству возбудителя в 1 мл испражнений больного холе-
рой, и 2,3 • 103—2,7 • 103 — в 1 мл испражнений вибриононо-
сителя. Определение количественных параметров и длительно-
сти выживания вибрионов Эль-Тор производили при темпе-
ратуре 28 °C и относительной влажности 85% при рассеянном
солнечном свете и в темноте.
Было установлено, что в условиях рассеянного солнечного
света через 12 ч на объектах с испражнениями, содержавши-
102
ми возбудителей в концентрации 2,3 - 107—2,5* 107 без добав-
ления сывороточного белка, обнаружен возбудитель в кон-
центрации от 0,8  102 до 1,2 • 102 (т.е. 0,0004% от исходного
количества), а через 14 ч — единичные живые микробные клет-
ки. В тех же взвесях в условиях темноты соответствующие по-
казатели через 24 ч составили 1,6 - 105—2,2- 105 (0,79% от ис-
ходного количества).
В испражнениях, содержавших белок, через 12 ч при рас-
сеянном солнечном свете на тест-объектах сохранилось от
7,0* Ю5 до 3,8- 106 возбудителей (14,5% от исходной концен-
трации), а единичные живые клетки обнаруживали через 20 ч.
В условиях темноты через 12 ч количество жизнеспособных
клеток составило от 4,6- 106 до 5,2 • 106 (19,2%), а длитель-
ность выживания отдельных клеток достигала 34 ч.
Таким образом, проведенные исследования являются еще
одним подтверждением большей эпидемиологической роли
больных холерой по сравнению с вибриононосителями на
основании различий в сроках сохранения и количественных
показателей жизнеспособных клеток вибрионов Эль-Тор на
различных предметах. Полученные результаты (относительная
кратковременность сохранения и быстрое снижение количе-
ства вибрионов на предметах обихода, в отличие от воды и
продуктов питания, в которых они сохраняются и размножа-
ются длительно) дают основание рассматривать предметы
обихода, контаминированные вибрионами Эль-Тор, в очагах
холеры только в качестве промежуточных факторов передачи
этих микроорганизмов [Новиков Д.Н. и др., 1984].
Следовательно, хотя предметы обихода в очагах холеры
контаминируются ее возбудителем в 7,3 раза чаще, чем запа-
сы воды и продукты питания, их реализация в качестве ис-
точников инфекции в основном может иметь эпидемиологи-
ческую значимость при подключении конечных факторов пе-
редачи инфекции.
Приведенные данные о частоте контаминации вибрионами
Эль-Тор различных объектов в окружении больных холерой и
вибриононосителей, о судьбе этих микроорганизмов в зависи-
мости от объектов и условий, в которых эти объекты находят-
ся, а также ряд других материалов, касающихся данной про-
блемы, во многом определяют тактику противоэпидемических
мероприятий непосредственно в возникших очагах холеры.
ИНФИЦИРОВАННОСТЬ ХОЛЕРОЙ РАЗЛИЧНЫХ
КОНТИНГЕНТОВ НАСЕЛЕНИЯ
Зависимость инфицирования холерой от пола, возраста,
рода занятий, профессии и т.д. не является постоянным по-
казателем, на нее влияют конкретные условия на тех терри-
103
ториях, где возникли эпидемические осложнения по этой
инфекции. Прежде всего из условий, влияющих на вовлечение
в эпидемический процесс тех или иных контингентов населе-
ния, следует отметить доминирующие пути и факторы рас-
пространения возбудителя, социально-экономические особен-
ности территорий, некоторые традиционные обычаи местного
населения и, наконец, индивидуальная восприимчивость к
холере. Именно с этих позиций проведен анализ заболеваний
холерой и вибриононосительства, имевших место в Совет-
ском Союзе с 1965 по 1990 г.
Большинство исследователей сообщают, что мужчины бо-
леют холерой чаще, чем женщины [Ермольева З.В., 1942;
Заболотный Д.К., 1957; Краминский В.А., 1972; Долгов Г.Ф.,
1976; Lapeyssonie L., 1971, и др.]. Наряду с этим имеются
сообщения, что во время отдельных эпидемических вспышек
холеры женщины болели чаще мужчин [Гамалея Н.Ф., 1956;
Pollitzer R., 1959, и др.].
По признаку инфицирования холерой проанализировано
4308 случаев заболевания и вибриононосительства (суммар-
но), причем мужчин было 2502, а женщин — 1806, т.е. муж-
чины оказались инфицированными в 1,38 раза чаще, чем
женщины. Во время отдельных вспышек холеры этот показа-
тель был еще более наглядным: в Одессе в 1970 г. количество
инфицированных холерой мужчин превышало количество
инфицированных женщин в 1,7 раза, в Волгограде в 1971 г.—
в 1,88 раза, в Новосибирске в 1973 г.— в 2,8 раза. В Ростове-
на-Дону в 1974—1976 гг. средний показатель заболевания хо-
лерой мужчин на 100 тыс. населения составил 5,92, а жен-
щин — 1,56, а среди вибриононосителей — соответственно 4,15
и 2,65. В Керчи показатель инфицированное™ холерой (в общей
сложности больных и вибриононосителей) среди мужчин
составил 16,5 на 10 000 мужчин, а женщин—10,1 случая на
10 000 женщин.
Приведенные различия в определенной степени можно
объяснить тем, что мужчины являются наиболее активной
частью населения и, кроме того, по роду своей производ-
ственной деятельности они больше связаны с водоемами, в
том числе с водоемами, контаминированными возбудителем
холеры. Например, в Одессе в 1970 г. наиболее пораженными
холерой оказались группы, профессионально связанные с
работой в порту и на судах Морфлота. В том же году вспышка
холеры возникла среди моряков на рыболовецких судах, ба-
зировавшихся на Пирсагатском рейде в Каспийском море.
В обоих случаях в абсолютном большинстве в эпидемию были
вовлечены мужчины. Немаловажную роль играла при этом более
высокая биологическая восприимчивость мужчин к холере. По
утверждению А.П.Радченко (1978), повышенная восприимчи-
вость мужчин к холере связана с более частым у них, чем у
104
женшин, снижением секреторной функции желудка, т.е. сни-
жением его защитной функции и более низкой кислотностью
желудочного сока, в частности из-за злоупотребления алкого-
лем. Например, в Ростове-на-Дону число лиц, страдающих
хроническим алкоголизмом, среди мужчин было в 17,2 раза
выше, чем среди женщин. На основании результатов эпиде-
миологического анализа на ряде административных террито-
рий А.П.Радченко пришел к заключению, что вспышки холе-
ры, как правило, начинаются с заболевания лиц с наличием
хронического или острого (обычно в результате употребления
алкоголя) снижения кислотности желудочного сока. Именно
такие лица при прочих равных условиях обеспечивают интен-
сивность и продолжительность вспышек холеры. В связи с этим
следует отметить, что среди заболевших холерой в 1970—1972 гг.
примерно 60,0% составляли лица с низким культурным уров-
нем и 6,0—10,0% — лица без определенного места жительства
[Марчук Л.М. и др., 1973]. Именно для этих контингентов
характерно особенное злоупотребление алкоголем и они пред-
ставляют собой «горючую» прослойку населения в отношении
холеры. Например, в городах Рустави и Тбилиси в 1970 г.
инфицированными холерой в основном оказались лица муж-
ского пола из числа алкоголиков и лиц без определенного
места жительства.
Однако некоторые вспышки холеры характеризовались
примерно одинаковым инфицированием мужчин и женщин,
а в отдельных случаях —даже преимущественным инфициро-
ванием женщин. Например, в Нукусе в 1965 г. было 188 жен-
щин, больных холерой, а мужчин — 160. Такие же соотноше-
ния имели место и в некоторых других очагах болезни, где
ведущими факторами передачи возбудителя являлись контак-
тно-бытовой и пищевой, что связано с более тесным и час-
тым контактом женщин с промежуточными и конечными
факторами распространения вибрионов Эль-Тор и непосред-
ственным уходом за больными и вибриононосителями до их
госпитализации.
В зависимости от перечисленных выше условий, в которых
возникали вспышки холеры, далеко не однозначными оказа-
лись показатели инфицированности различных возрастных групп
населения. Всего по данному показателю проанализировано
3444 больных и вибриононосителей (табл. 16). Обращает на
себя внимание, что наибольший удельный вес среди инфици-
рованных приходится на зрелые и наиболее активные группы
населения — от 20 до 49 лет, составившие в общей сложности
52,47% от общего количества инфицированных, а вместе с
возрастной группой 50—69 лет количество инфицированных
составило 71,34%. Приведенные соотношения можно объяс-
нить тем, что именно для этих возрастных групп (в частности,
группы от 20 до 49 лет) характерна наибольшая перемешае-
105
о
о>
Таблица 16
Распределение больных холерой и вибриононосителей по возрастным группам
Показатель	Возраст, годы												Всего
	до 1 года	1-3	4-5	6-7	8-14	15-19	20-19	30-39	40-49	50-59	60—69	70 и более	
Количество больных и вибрионо- нос итсл ей	62	132	85	65	213	292	545	718	544	369	281	138	3444
Отношение к общему числу заболевших и вибриононо- сителей (в %)	1,8	3,83	2,47	1,89	6,18	8,48	15,82	20,85	15,8	10,71	8,16	4,01	100,0
мость и, следовательно, максимальная возможность контакта
с различными источниками инфекции.
Немаловажную роль играет наличие различных сопутствую-
щих заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиар-
ной системы, влияющих на частоту инфицирования холерой.
Подтверждением этому являются результаты анализа, проведен-
ного в 24 очагах холеры, где в общей сложности было зареги-
стрировано 456 больных холерой и 746 вибриононосителей.
Как свидетельствуют результаты, приведенные в табл. 17,
Таблица 17
Хронические сопутствующие заболевания у больных холерой
и вибриононосителей
Сопутствующие заболевания	Число больных	Отноше- ние к общему числу больных (в %)	Число вибри- ононоси- телей	Отноше- ние к общему числу вибри- ононоси- телей (в %)
Хроническая дизентерия	5	1,1	10	1,3
Хронический энтероколит	8	1,8	2	0,3
Хронический колит	6	1,3	6	0,8
Глистная инвазия	8	1,8	15	2,0
Анацидный гастрит	24	5,3	26	3,5
Гипоацидный гастрит	15	з,з	17	2,3
Гиперацидный гастрит	8	1,8	5	0,7
Язва желудка	6	1,3	5	0,7
Язва двенадцатиперстной кишки	3	0,6	5	0,7
Состояние после резекции желудка	18	3,9	9	1,2
Состояние после операции на органах брюшной полости	8	1,8	17	2,3
Хронический холецистит и ге п атохол е цистит	22	5,0	27	3,6
Хронический гепатит	8	1,8	5	0,7
Желчнокаменная болезнь	2	0,4	1	0,1
Лямблиоз	8	1,8	4	0,5
Хронический алкоголизм	76	16,6	38	5,0
Общее количество больных с сопутствующими заболеваниями	226	49,6	192	25,7
Общее количество наблюдаемых лиц '	456	100,0	746	100,0
107
снижение защитной функции желудка можно предположить у
30,9% заболевших, у 9,0% были заболевания гепатобилиарной
системы, у 7,9% — заболевания желудочно-кишечного тракта.
У вибриононосителей эти показатели составили соответствен-
но 14,3; 4,9 и 4,4%.
Характерно, что 189 больных холерой с сопутствующими
заболеваниями (т.е. 83,6% отданной категории лиц) и 163 виб-
риононосителя (84,9%) имеют возраст от 30 до 69 лет. Эти
данные являются подтверждением того, что наибольший удель-
ный вес среди инфицированных холерой составляют опреде-
ленные возрастные группы населения.
Однако приведенные данные об удельном весе инфициро-
ванных холерой по отдельным возрастным группам далеко не
полностью отражают их истинное вовлечение в эпидемичес-
кий процесс. Более объективное заключение по данному воп-
росу можно сделать на основании определения интенсивных
показателей инфицирования каждой возрастной группы. Эти
показатели во многом отражают характер распространения
инфекции, в частности с учетом доминирующих факторов
распространения ее возбудителя. Например, в 1974 г. в Ростов-
ской области распространение холеры происходило в основ-
ном контактно-бытовым путем, результатом чего явилось
интенсивное инфицирование детей в возрасте до 1 года
(табл. 18). Дети инфицировались в семьях, где источниками
инфекции являлись взрослые члены семей.
В 1970 г. во время вспышки холеры в Керчи 37,1% всех
случаев инфицирования было обусловлено контактно-быто-
вым путем передачи возбудителя в семьях. В результате наибо-
лее высокие интенсивные показатели инфицирования также
отмечались среди самой младшей возрастной группы: в возра-
сте до 1 года—26 случаев на 10 000 детей этого возраста.
Аналогичные примеры высоких интенсивных показателей
инфицирования детей дошкольного возраста имели место во
время вспышек холеры в Узбекской ССР в 1965 г., в Махач-
кале в 1970 г. и др., где значительный удельный вес распро-
странения возбудителя приходился на контактно-бытовой, а
отчасти и на пищевой пути.
Некоторые исследователи [Коробкова Е.И., 1959; Felsenteld О.,
1965, и др.] указывают на зависимость частоты инфицирова-
ния холерой от профессии, отмечая, что род занятий может
оказывать определенное влияние на степень контакта инфи-
цируемого с факторами передачи возбудителя. По мнению
Е.И. Коробковой, наиболее часто холерой заболевают портовые
рабочие, грузчики, плотовщики и т.п., которые часто пьют
необеззараженную инфицированную воду и купаются в ней.
Однако если исходить только из профессиональной при-
надлежности, можно было бы a priori говорить о более частом
инфицировании холерой представителей определенных про-
108
Таблица 18
Показатели инфицирования холерой в различных возрастных группах по Ростовской области в 1974 году
(интенсивные показатели на 10 000 человек каждой возрастной группы)
Показатель	Возраст, годы												Всего
	ДО 1 года	1-3	4-5	6—7	8-14	15-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60—69	70 и более	
Абсолютные показатели	14	4	2	1	9	12	32	29	27	21	28	12	191
Интенсивные показатели	28,0	2,3	2,0	1,0	2,3	4,2	6,6	4,3	4,2	5,2	8,4	5,7	3,8
Отношение к общему числу инфицирован- ных (в %)	7,3	2,1	1,0	0,5	4,7	6,3	16,8	15,2	14,1	11,0	14,7	6,3	100,0
о
\о
фессий, связанных с тесным контактом с водоемами и кана-
лизацией, а также работников предприятий пищевой промыш-
ленности и общественного питания, транспорта и т.д. Тем не
менее анализ заболеваемости, проведенный в 78 очагах, в
которых было зарегистрировано 2333 человека различных про-
фессий и рода занятий, инфицированных холерой (табл. 19),
не позволил сделать окончательный вывод о преимуществен-
ной поражаемое™ какой-либо определенной группы населе-
ния, о чем свидетельствуют приведенные в таблице данные.
Таблица 19
Распределение инфицированных (больных холерой и вибриононосителей)
по профессиям и роду занятий
Группа населения	Количество инфициро- ванных	Отношение к общему числу инфицирован- ных (в %)
Дети дошкольного возраста: организованные	91	3,9
неорганизованные	130	5,6
Школьники	184	7,9
Студенты	96	4,1
Работники промышленных предприятий	421	18,0
Служащие	135	5,8
Работники железнодорожного транспорта: работники вокзалов	7	0,3
работники подвижного состава	5	0,2
Работники водного транспорта: персонал портов	45	1,9
плавсостав	76	з,з
Работники воздушного транспорта: персонал аэровокзалов	39	1,7
летный состав	15	0,6
Работники автотранспорта	20	0,9
Работники сельского хозяйства	167	7,2
Работники коммунального хозяйства: работники очистных сооружений и	23	0,9
канализации работники водопроводных сооружений	3	0,1
работники гостиниц	2	0,1
дворники и лица других профессий	106	4,6
Медицинские работники	58	2,5
Работники предприятий торговой сети	74	3,2
Работники предприятий общественного	37	1,6
питания Пенсионеры	114	4,9
110
Продолжение табл. 19
Группа населения	Количество инфициро- ванных	Отношение к общему числу инфицирован- ных (в %)
Домохозяйки	171	7,3
Работники рыбодобывающей и рыбо- перерабатывающей промышленности	59	2,5
Работники лесосплава	35	1,5
Больные психиатрических и наркологических стационаров	100	4,3
Сп е ц конти н ге нты	8	0,3
Лица без определенных занятий	112	4,8
Всего...	2333	100,0
Более объективное представление о распределении инфи-
цированных холерой по профессиям и роду занятий можно
получить, сопоставляя данные о количестве инфицированных
с численностью каждой профессиональной группы населения
в каждом конкретном очаге холеры. С этой целью были про-
анализированы интенсивные показатели инфицирования хо-
лерой по профессиям и роду занятий во время 6 вспышек
холеры & 5 городах РСФСР и Украинской ССР, где в общей
сложности были зарегистрированы 396 случаев заболеваний
холерой и 334 вибриононосителя.
Результаты этого анализа, представленные в табл. 20, дей-
ствительно свидетельствуют о высокой инфицированное™
холерой работников водного транспорта, что объясняется их
постоянным контактом с водой поверхностных водоемов,
загрязняемых сточными водами, из которых неоднократно
выделяли холерные вибрионы, а также частыми нарушениями
санитарно-гигиенических правил на судах. Высокие интенсив-
ные показатели инфицирования холерой других групп населе-
ния не обусловлены исключительно принадлежностью к кон-
кретной профессии. Очевидно, что профессия, так же как и
возраст, сама по себе не имеет определяющего значения в
инфицировании холерой. Результаты проведенных исследова-
ний свидетельствуют о том, что преимущественное поражение
той или иной группы населения зависит в основном от эпи-
демиологических особенностей каждой конкретной вспышки.
Таким образом, анализ материалов по эпидемическим
вспышкам холеры, имевшим место в СССР, свидетельствует
о неодинаковой поражаемое™ этой инфекцией различных
контингентов населения. Наиболее восприимчивыми к холере
являются лица с нарушенной защитной функцией желудка, в
111
Таблица 20
Интенсивные показатели инфицирования холерой различных групп
населения (в пересчете на 100 000 человек, принадлежащих
к каждой группе)
Группа населения	Интенсивные показатели инфицирования во время вспышек холеры в городах					
	1970 г.		1973 г.		1974 г,	
	Керчь	Одесса	Бар- наул	Ново- сибирск	Ростов- на-До- ну	Керчь
Дети дошкольного						
возраста:	17,4	1,0	—	—	0,5	1,4
организованные неорганизованные	19,4	1,4	1,2	3,2	5,0	3,1
Школьники	10,0	8,0	3,0	2,9	6,5	5,0
Студенты	13,3	6,0	2,0	—	1,1	—
Работники промыш- ленных предприятий	15,9	16,3	2,1	4,3	1,3	1,8
Служащие	—	3,1	—	8,0	3,0	2,4
Работники железнодо- рожного транспорта	11,0	—	5,3	—	—	—
Работники водного транспорта	64,5	14,5	12,8	5,0	—	7,2
Работники автотранс- порта	24,9	5,0	—	—	5,9	6,8
Работники сельского хозяйства	6,3	1,0	12,0	1,9	-	16,6
Работники комму- нального хозяйства	—	—	7,3	—	—	—
Медицинские работ- ники	7,4	3,5	4,2	1,1	1,3	—
Работники предпри- ятий пищевой про- мышленности	—	—	—	—	12,3	—
Работники предприя- тий общественного питания	20,0	7,0	2,4	—	—	4,5
Работники торговли (продовольственные товары)	—	—	1,6	—	2,3	—
Пенсионеры и домо- хозяйки	22,0	2,6	2,2	2,4	6,3	53,2
Работники рыбодобы- вающей и перераба- тывающей промыш- ленности	6,2				—	16,2
112
тОм числе алкоголики. Так как заболевания, приводящие к
нарушению защитной функции желудка, встречаются, как
правило, в зрелом возрасте и чаще всего у мужчин, становит-
ся понятной большая поражаемость холерой мужчин и вооб-
ще лиц зрелого возраста.
Изложенные в данном разделе результаты исследований
могут быть использованы для целенаправленных профилакти-
ческих и противоэпидемических мероприятий во премя вспы-
шек холеры и при угрозе их возникновения среди различных
контингентов населения с учетом местных условий, опреде-
ляющих характер эпидемического процесса.
ВРЕМЕННОЕ УКОРЕНЕНИЕ ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР И СОХРАНЕНИЕ
ЕЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ В МЕЖЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЕЗОН
Как свидетельствуют данные, представленные в предыду-
щем разделе, с 1965 по 1990 г. эпидемические осложнения по
холере (наличие больных и вибриононосителей) были отме-
чены на 102 административных территориях СССР —в 140
городах и в сотнях сельских населенных пунктах. Интенсив-
ность эпидемических осложнений на этих территориях варьи-
ровала в широких пределах —от 1—3 до нескольких десятков
и даже сотен инфицированных. Существенные различия име-
лись и в количестве лет, на протяжении которых на той или
иной территории регистрировали случаи заболевания холерой
или вибриононосительства. Например, в Марийской АССР,
Челябинской и Кемеровской областях за 26 лет наблюдения
однократно было выявлено по 1 вибриононосителю, а в Якут-
ской АССР, Приморском крае и Томской области за тот же
период — по 1 больному холерой. В то же время в Узбекской
ССР на протяжении 21 года продолжали отмечать случаи
заболевания холерой и вибриононосительства, в Туркменской
ССР и Ростовской области наличие больных и вибриононо-
сителей обнаруживали в течение 18 лет, в Украинской ССР —
15 лет, в Ставропольском крае и в Астраханской области —
в течение 7 лет.
Столь длительное время, на протяжении которого регист-
рировались случаи инфицирования холерой, явилось своеоб-
разным поводом для утверждения, что на некоторых админи-
стративных территориях СССР сформировались эндемичные
очаги холеры Эль-Тор. Однако следует отметить, что даже
само понятие «эндемичность холеры» и ее критерии еще не
получили однозначного толкования. Так, например, эндемич-
ность холеры устанавливали по выявлению больных на протя-
жении не менее 5 лет подряд, обнаружению 5,0% инфициро-
ванных лиц среди контактировавших с семьями заболевших и
не менее 1,0% инфицированного населения на пораженной
8-3193	ИЗ
территории [Witjansono et al., 1979]. А.С.Марамович и А.Ф. Пи-
нигин (1992) очагом, эндемическим по холере, считают оп-
ределенную часть селитебной территории, к которой постоян-
но приурочены заболевания людей. Формирование таких оча-
гов, по их мнению, может происходить в строго определен-
ных прибрежных низменных зонах, для которых характерна
общность экологических условий, обеспечивающая длитель-
ное существование возбудителя в объектах окружающей среды
и заражение людей.
Существенные коррективы в приведенные высказывания
внесли Э.А. Москвитина, Ю.М. Ломов, Э.Г. Усенко и др. (1992),
утверждающие, что для того, «чтобы территория стала энде-
мичной, холерный вибрион должен приобрести признаки,
свойственные биологическому статусу эндемика». Это положе-
ние подтверждено Л.С.Подосинниковой (1993), установившей,
что даже локальные вспышки холеры связаны с реализацией
патогенных свойств возбудителя, характеризующегося нали-
чием гена, контролирующего токсинообразование, и отсут-
ствием гемолитической активности.
Характеризуя эндемичность холеры Эль-Тор и условия,
необходимые для формирования эндемических очагов, нельзя
не остановиться и на таких вопросах, как экология вибрионов
Эль-Тор, климатогеографическая характеристика и социаль-
но-экономические условия. Говоря об экологии вибрионов,
мы имеем в виду изменение их свойств, в том числе утрату
вирулентности и гена, контролирующего синтез холерного
токсина, при попадании в воду поверхностных водоемов под
воздействием различных экологических факторов. Такие изме-
нения могут происходить вне эпидемических вспышек холеры
и, следовательно, постоянной интенсивной контаминации
вирулентными, токсигенными холерными вибрионами водо-
емов, что отмечается именно на эндемичных территориях или
при возникновении вспышек холеры. Не случайно атоксиген-
ные вибрионы Эль-Тор обнаруживали, как правило, при
спорадических случаях заболевания холерой или вибриононо-
сительства. Случаи инфицирования людей атоксигенными
вибрионами Эль-Тор имели место в регионах с широкой
циркуляцией таких вибрионов в объектах окружающей среды.
Эпидемического распространения заболеваний холерой, выз-
ванных ус1“-штаммами вибрионов Эль-Тор, не зарегистриро-
вано [Подосинникова Л.С., 1993].
Климатогеографические условия могут влиять на длитель-
ность эпидемического сезона, а также на сохранение холер-
ных вибрионов в воде поверхностных водоемов.
Наконец, социально-экономические условия жизни насе-
ления являются определяющими в плане оказания влияния на
циркуляцию токсигенных вирулентных штаммов вибрионов
Эль-Тор путем пассирования через организм людей, на за-
114
грязнение хозяйственно-бытовыми стоками поверхностных
водоемов, на подключение всех возможных факторов переда-
чи возбудителя.
Если с перечисленных позиций рассматривать эндемич-
ность территорий по холере Эль-Тор, то к таким территориям
можно отнести Индонезию, где в период с 1961 по 1990 г.
только в 1965 г. не было зарегистрировано заболеваний холе-
рой, а в общей сложности за 29 лет было сообщено о
353 006 больных холерой в этой стране. Во Вьетнаме насчиты-
вается 23 года, неблагополучных по холере Эль-Тор (42 921
больной), в Таиланде — также 23 года (31 992 больных), на
Филиппинах за 23 года сообщено о 62 470 больных. А.Ю. Пар-
фенов, Э.А. Москвитина и Н.Г. Иванова (1992) к эндемичным
по холере странам Азии, помимо перечисленных, причисля-
ют также Бангладеш, Непал, Шри-Ланку, Бирму, Малайзию,
Сингапур. По их данным, на эндемичные территории, вместе
с Индией, приходится 95,1% всех случаев заболевания холе-
рой в азиатском регионе. После 1970 г. вторичные эндемичес-
кие очаги холеры Эль-Тор сформировались на африканском
континенте — в Бурунди, Кении, Мозамбике и Танзании
[Киреев Ю.Г., Москвитина Э.А., Иванова Н.Г., 1992].
Если учесть, что в публикуемых сводках ВОЗ учитываются
лишь случаи заболевания холерой, подтвержденные бактери-
ологически, и совершенно не принимаются в расчет случаи
вибриононосительства, то, следует полагать, фактическое
распространение холеры на азиатском и африканском конти-
нентах на самом деле значительно масштабнее, чем это сле-
дует из сводок ВОЗ.
В эндемичных странах холера регистрируется практически
ежегодно, правда, не всегда непрерывно, с характерными
сезонными подъемами. В каждой из этих стран имеются осо-
бенно неблагополучные по холере эндемичные зоны, на ко-
торые обычно приходится абсолютное большинство случаев
заболевания в стране, и именно из этих зон, как правило,
происходит распространение инфекции на другие территории
и страны. Жизнь населения в таких зонах непосредственно
связана с водоемами, вода которых используется для питья,
массового купания, в эти водоемы сбрасывают нечистоты и
бытовые отходы, что при обычной чрезвычайной скученности
населения (300—500 человек на 1 км2) является причиной
интенсивного загрязнения и заражения водоемов. В эндемич-
ных зонах поверхностные водоемы служат массивными резер-
вуарами, обеспечивающими сохранение возбудителя холеры и
распространение болезни [Khan M.LL et al., 1984]. Огромная
скученность людей в примитивных жилищах, антисанитарное
состояние населенных мест, неудовлетворительное питание,
употребление в пищу некоторых традиционных блюд, приго-
тавливаемых из сырых морепродуктов, контаминированных
8:
115
холерными вибрионами, низкая санитарная культура, а зача-
стую религиозные предрассудки и местные обычаи значитель-
но осложняют борьбу с холерой [Козлов И.М., 1976;
Velimorovic В. et al., 1975; Kumasawa N.H., Takai R., 1985;
Nazir M. et al., 1985, и др.]. К этому следует добавить, что в
постоянно загрязняемых, сильно заиленных реках с постоян-
ной температурой воды выше 20 °C создаются исключительно
благоприятные условия для длительной персистенции холер-
ных вибрионов.
В Таиланде в описанных выше условиях, а они в основном
идентичны для всех эндемичных по холере стран, циркуляция
холерных вибрионов среди населения может продолжаться
длительное время [Samahan A. et al., 1978]. Анализ данных,
приводимых в публикациях, посвященных этому вопросу, дает
основание полагать, что фактически такая циркуляция в эн-
демичных зонах происходит непрерывно.
Рассмотрим сложившуюся эпидемическую обстановку по
холере Эль-Тор после 1965 г. в СССР с указанных позиций и
подходов к определению и характеристике эндемичности хо-
леры.
Наибольшая продолжительность эпидемических вспышек
отмечалась в Узбекской ССР. Инфицирование людей холерой
было выявлено на 47 административных территориях Узбек-
ской ССР (1 автономной республике, 10 областях, 14 городах
и 22 сельских районах), при этом вновь возникавшие очаги с
единичными случаями обнаружения больных или вибрионо-
носителей зачастую были связаны с новыми завозами инфек-
ции из-за пределов республики. За 21 год были зарегистриро-
ваны 661 случай заболевания холерой и 189 случаев вибрио-
ноносительства; 76,8% всех инфицированных приходилось на
вспышку 1965 г., при этом больные и вибриононосители,
помимо 2 основных очагов в Каракалпакской АССР и Хорез-
мской области, были выявлены еще в 3 областях республики
(Сырдарьинской, Ташкентской и Бухарской). В последующие
годы по 10—14 случаев заболевания холерой было зарегистри-
ровано только в 1982, 1988, 1989 гг. В отдельные годы (1972,
1976, 1977, 1981) было выявлено от 1 до 3 вибриононосите-
лей, а в 1971, 1973, 1974, 1978, 1980 гг. вообще не было
зарегистрировано ни одного случая инфицирования.
Все возникшие после 1965 г. локальные очаги холеры бла-
годаря принятым противоэпидемическим мерам, как прави-
ло, ликвидировались в считанные дни, инфекция не получала
дальнейшего распространения и, за редким исключением,
повторных эпидемических осложнений на данной территории
не возникало.
Относительное количество vcC-штаммов вибриона Эль-Тор,
выделенных от людей на территории Узбекской ССР (за ис-
ключением 1965 г.), колебалось в пределах 10,0—25,0% от
116
общего количества штаммов вибриона Эль-Тор, а среди штам-
мОв вибриона Эль-Тор, изолированных из объектов окружа-
ющей среды, относительное количество ус!+-штаммов не пре-
вЫшало 1,0%, за исключением 1988 и 1989 гг., когда на фоне
обострившейся эпидемической обстановки по холере оно
достигло 16,0%. Вообще vcC-штаммы вибриона Эль-Тор как
от людей, так и из объектов окружающей среды выделяли
только в годы возникновения заметных эпидемических ослож-
нений по холере (1965, 1968, 1979, 1982, 1984—1988), когда
в республике было зарегистрировано соответственно 653, 47,
5, 22, 29, 11, 6, 7 и 17 случаев инфицирования людей [По-
досинникова Л.С., 1993].
Приведенные данные по интенсивности эпидемических
осложнений, кратковременности существования небольших
очагов холеры и их территориальная разобщенность, нако-
нец, циркуляция среди людей и объектов окружающей среды
«неэндемичных» штаммов вибрионов Эль-Тор являются дос-
таточным основанием для отрицания эндемичности холеры в
Узбекской ССР.
На втором месте после Узбекской ССР по количеству лет,
в течение которых имели место случаи заболевания холерой
или вибриононосительства, находятся Туркменская ССР и
Ростовская область.
В Туркменской ССР инфицирование людей, зарегистриро-
ванное на различных административных территориях, отмеча-
лось в течение 8 лет ежегодно —с 1969 по 1976 г. За этот
период возникла лишь 1 локальная завозная вспышка холеры
(6 больных и 10 вибриононосителей) в 1969 г., по 1 больному
было выявлено в 1965, 1970, 1986 и 1987 гг., по 4 случая
заболевания — в 1972 и 1976 гг. В остальные годы выявляли
только вибриононосителей. В 1967—1968, 1977—1980, 1983, 1985
и 1990 гг. не было зарегистрировано ни одного случая инфи-
цирования. Иными словами, никакого эпидемического рас-
пространения холеры и на данной территории не было, не
говоря уже об эндемичности. Весомым аргументом в пользу
такого утверждения является циркуляция в объектах окружа-
ющей среды на территории Туркменской ССР преимуществен-
но атоксигенных штаммов вибрионов Эль-Тор. Здесь vcC-штам-
мы вибрионов Эль-Тор от людей выделяли только в 1972,
1973 и 1976 гг., а из объектов окружающей среды — в 1972,
1976 и 1977 гг. Именно в 1972 и 1976 гг. в республике было
выявлено максимальное количество инфицированных — 68 и
19 человек соответственно [Подосинникова Л.С., 1993].
Более сложная эпидемическая обстановка по холере сло-
жилась в Ростовской области, где с 1970 по 1990 г. только в
1985 и 1989 гг. не было зарегистрировано случаев холерной
инфекции. За 18 лет было установлено 303 случая заболевания
холерой и 461 случай вибриононосительства в 11 городах и в
117
более чем в 20 населенных пунктах 5 сельских районов. Наи|
большее число случаев инфицирования приходится на Рос!
тов-на-Дону и Таганрог — 73,5% всех случаев заболевания ц
54,0% вибриононосительства. Основное количество инфицц*
рованных как в этих городах, так и в других населенных пун*
ктах (85,6%) было зарегистрировано на протяжении 3 лет-,
с 1973 по 1975 г. В остальные годы возникали разрозненные
очаги холеры с единичными случаями инфицирования. Уста-
новлено, что ряд очагов были так называемого завозного ха-
рактера — из Батуми, Волгограда, Мариуполя, Керчи и из других
местностей, неблагополучных по холере [Мединский Г.М. и др,5
1992]. Основную же роль в распространении инфекции после
ее завоза здесь сыграл водный фактор в связи с интенсивным
загрязнением неочищенными хозяйственно-бытовыми стока-
ми таких широко используемых населением области водоемов,
как реки Дон и Темерник, проток Мертвый Донец и Таган-
рогский залив Азовского моря. Из воды этих водоемов на
протяжении 15 лет выделяли вибрионы Эль-Тор, а из сточных
вод 8 городов Ростовской области эти микроорганизмы выде-
ляли в течение 9 лет. В обшей сложности из воды поверхно-
стных водоемов Ростовской области за все годы исследования
было выделено 309 штаммов вибриона Эль-Тор, а из сточных
вод — 189 штаммов, при этом на наиболее неблагополучные
по холере годы (1973—1974) приходится соответственно 58,2%
и 86,8% общего числа выделенных штаммов. Необходимо от-
метить, что токсигенные штаммы вибриона Эль-Тор цирку-
лировали в объектах окружающей среды в основном во время
наиболее крупных вспышек холеры. Такие штаммы от общего
числа штаммов, выделенных из воды поверхностных водоемов
и сточных вод, в 70-е годы составили 40,0—65,7%. В годы,
когда случаев инфицирования людей в области не было за-
регистрировано вообще (1985, 1988, 1989), ни одного токси-
генного штамма вибриона Эль-Тор из объектов окружающей
среды выделено не было. Практически, начиная с 1978 г.,
эпидемическая обстановка по холере существенно улучши-
лась, а в 80-е годы в Ростовской области регистрировались
лишь единичные случаи инфицирования людей, в основном
завозного происхождения и не ежегодно. Следует также от-
метить, что, помимо исследования на наличие гена, контро-
лирующего токсигенность, штаммы вибриона Эль-Тор, вы-
деленные из объектов окружающей среды на территории Ро-
стовской области, изучались по признакам вирулентности
(на крольчатах и по фаговому тесту) и гемолитической ак-
тивности. При этом установлено, что во время вспышки за-
болеваемости холерой удельный вес вирулентных штаммов
составил 90,0%, а штаммов, не вызывающих гемолиз,— 97,0%;
при спорадических случаях инфицирования людей — соответ-
ственно 82,7 и 83,1%, а при отсутствии больных и вибри-
118
ононосителей — 0 и 15,8% соответственно [Мединский Г.М.
и ДР-’ 1991].
Следовательно, и Ростовская область не стала эндемичной
по холере зоной, о чем свидетельствует весьма ограниченный
и быстротекущий характер имевших место вспышек заболева-
ния, а также лишь периодическая циркуляция в объектах
окружающей среды вирулентных, токсигенных штаммов виб-
риона Эль-Тор (именно в те годы и на тех ограниченных
территориях, где возникали относительно интенсивные вспыш-
ки холеры).
Это положение в равной степени относится к Астраханс-
кой области, где из 7 лет, на протяжении которых в области
отмечались эпидемические осложнения по холере, только на
3 года (1970—1972) приходилось 98,7% больных холерой и
97,0% вибриононосителей от общего числа больных и вибри-
ононосителей, установленных за 7 лет, а также к некоторым
другим административным территориям СССР.
Имеющийся фактический материал свидетельствует лишь
о временном укоренении холеры на таких административных
территориях, как, г.Чардара Чимкентской области Казах-
ской ССР, Астраханская, Волгоградская и Ростовская обла-
сти РСФСР, Дагестанская АССР, Туркменская ССР, Узбек-
ская ССР, г. Керчь Крымской области Украинской ССР. При-
чиной временного укоренения холеры на перечисленных тер-
риториях в основном явились недостатки в водоснабжении и
водопользовании, по мере устранения которых, наряду с при-
нятыми противоэпидемическими мерами, инфицирование лю-
дей или вообще прекращалось, или выявлялись единичные
случаи заболеваний холерой, а чаще — случаи вибриононоси-
тельства (не считая вспышек, связанных с новыми завозами
инфекции).
На отдельных территориях, где произошло временное уко-
ренение инфекции, в предэпидемический период из объектов
окружающей среды выделяли как авирулентные, так и виру-
лентные штаммы вибриона Эль-Тор. Затем — во время вспы-
шек — практически ни один авирулентный штамм выделен не
был, а в постэпидемический период количество таких штам-
мов составило 14,3%. Прямая зависимость интенсивности эпи-
демического процесса от частоты выявления вирулентных
штаммов вибриона Эль-Тор показана также на территориях,
где регистрировали единичные случаи заболевания холерой
или вибриононосительства. Здесь вирулентные штаммы, выде-
ленные из объектов окружающей среды, составили всего 1,0%,
и инфицирование людей наблюдали только при появлении
вирулентных штаммов [Мединский Г.М. и др., 1989].
Факторами, способствующими временному укоренению
инфекции, могут быть либо циркуляция возбудителя в меж-
эпидемический сезон среди людей (в виде стертых форм за-
119
болевания или бессимптомного вибриононосительства), либо
сохранение его в различных объектах окружающей среды.
Отсюда возникают естественные вопросы: среди каких кон-
тингентов населения может находиться возбудитель холеры в
межэпидемический сезон, какие конкретно условия способ-
ствуют его переживанию в окружающей среде и в какой форме
оно осуществляется? Только ответы на эти вопросы могут
помочь установить причину столь длительного межэпидеми-
ческого сезона при временном укоренении холеры Эль-Тор,
во время которого (в отличие от эндемичных по холере тер-
риторий) очень редко удается выделить возбудителя как от
людей, так и из различных объектов окружающей среды.
Как известно, выявление бессимптомного вибриононоси-
тельства в межэпидемический сезон весьма затруднительно,
что связано с его относительной кратковременностью. По
наблюдениям Г.М. Мединского и Э.А. Москвитиной (1974),
вибриононосители освобождались от возбудителя, как прави-
ло, на 7—10-й день. Не исключается также вероятность еще
более кратковременного — транзиторного — вибриононоситель-
ства [Краминский В.А., 1972].
Проведенный анализ результатов бактериологических об-
следований населения на различных административных терри-
ториях СССР за ряд лет свидетельствует о том, что частота
выявления вибриононосителей находится в зависимости от
сроков проведения такого обследования по отношению ко
времени окончания вспышек холеры. Уже в первые 2—3 мес
после ликвидации вспышки результативность бактериологи-
ческого обследования населения резко снижается. Так, при
обследовании в указанные сроки 1 750 368 человек на 13 адми-
нистративных территориях СССР было выявлено всего 16 виб-
риононосителей, т.е. 0,09 на 10 000 обследованных. Следова-
тельно, для выявления 1 вибриононосителя необходимо было
обследовать 109 398 человек. При этом следует отметить, что
все вибриононосители были выявлены в сентябре, т.е. факти-
чески в конце вспышек, а не в межэпидемический сезон
[Зайденов А.М. и др., 1977].
Массовое бактериологическое обследование населения,
проведенное в СССР после крупных вспышек холеры, имев-
ших место летом 1970 г., в предэпидемический сезон —в
марте — мае 1971 г.— вообще оказалось неэффективным. Толь-
ко по РСФСР было обследовано 925 000 человек, а по всей
стране — 3 800 000 человек и ни одного вибриононосителя при
этом не было выявлено [Бургасов П.Н., 1976]. Практически
такие же результаты были получены при обследовании в
межэпидемический сезон декретированных групп населения:
из 784 189 человек в течение 1970—1974 гг. был выявлен толь-
ко I вибриононоситель.
В Керчи с 1 апреля по 6 июня 1971 г. на вибриононоситель-
120
ство было обследовано 148 035 человек. Результаты во всех
случаях оказались отрицательными. Таким образом, затрачен-
ные при массовых бактериологических обследованиях населе-
ния в межэпидемический сезон силы и средства оказались
явно неадекватными их эпидемиологической эффективности,
так как при этом не были выявлены фактически существовав-
шие источники инфекции. Подтверждением этому служит
обнаружение холерных вибрионов в содержимом канализации
Керчи через 10 дней после окончания массового обследова-
ния населения [Москвитина Э.А., 1974].
Причин неэффективности массовых бактериологических
обследований населения может быть несколько: кратковре-
менность бессимптомного вибриононосительства, недостатки
в самих методах обследования (зачастую групповой забор
материала для исследования, однократное обследование без
применения солевого слабительного), растянутость во време-
ни бактериологического обследования (до 3 мес и более) и,
что особенно важно, отсутствие целенаправленного выбора
контингентов, представляющих наибольшую эпидемическую
опасность. В частности, такую опасность могут представлять
лица без определенных занятий, ведущие беспорядочный образ
жизни. Л.М.Марчук и соавт. (1973) отмечают, что такие лица
в 1970—1971 гг. в различных очагах составляли до 10,0% от
общего числа инфицированных холерой. Во время вспышки
холеры в Самаре в 1972 г. к подобным контингентам относи-
лись практически все инфицированные лица. В ряде очагов
холеры, возникших в 1970—1984 гг. (в Керчи, Ростове-на-
Дону, Саратове, Таганроге, Херсоне) первых больных и виб-
риононосителей обнаруживали именно среди лиц без опреде-
ленного места жительства. Вопрос о хроническом вибрионо-
носительстве издавна привлекал внимание исследователей,
занимавшихся поиском и объяснением причин внезапного
появления холеры без заноса ее извне.
В межэпидемический сезон в психоневрологических стаци-
онарах в силу специфики этих учреждений также могут созда-
ваться особо благоприятные условия для скрытой циркуляции
холерных вибрионов среди находящихся на излечении лиц. Об
этом свидетельствуют результаты бактериологических иссле-
дований, проведенных в таких стационарах в постэпидемиче-
ский период. При этом на 10 000 обследованных было выявлено
0,25% бессимптомных вибриононосителей [Мединский Г.М.
и др., 1977]. Некоторые исследователи склонны считать, что
хранителями возбудителя холеры в межэпидемический сезон
могут быть хронические вибриононосители, ставшие таковы-
ми после перенесенного заболевания.
Работами как отечественных, так и зарубежных исследова-
телей во время вспышек холеры Эль-Тор установлены в абсо-
лютном большинстве сравнительно непродолжительные сроки
121
выделения возбудителя — от 7—14 до 19—21 дня [Адамов А.К.
и др., 1969; Лобан К.М., 1972; Мединский Г.М., Москвити-
на Э.А., 1974; Москвитина Э.А., 1975; Woodward W. et al.,
1972]. Вместе с тем описаны случаи освобождения организма
реконвалесцентов от холерных вибрионов через 47—174 дня
[Wallace С. et al., 1968], 50-331 день [Pierce N. et al., 1970],
47—225 дней [Москвитина Э.А. и др., 1977]. Судя по публика-
циям ВОЗ, случаи хронического вибриононосительства при
холере Эль-Тор единичны и составляют 0,001% от общего
числа лиц, перенесших заболевание холерой. Тем не менее
даже единичные случаи хронического вибриононосительства
представляют несомненный интерес как с точки зрения уста-
новления причин их появления, так и с точки зрения воз-
можного сохранения возбудителя инфекции в межэпидеми-
ческий сезон.
С учетом всего изложенного выше с целью выявления путей
возможной циркуляции возбудителя холеры при ее времен-
ном укоренении в межэпидемический сезон особое внимание
эпидемиологов было обращено на целенаправленное обследо-
вание контингентов населения, представляющих наибольшую
эпидемическую опасность.
Во время вспышек холеры в Ростовской области в 1971 —
1976 гг. лица без определенного места жительства, а также
лица, ведущие беспорядочный образ жизни и злоупотребля-
ющие алкоголем, составили до 18,3% от общего числа инфи-
цированных. В 1974 г. в Ростове-на-Дону и Таганроге из 10 пер-
вых больных холерой и вибриононосителей по 4 случая в
каждом из этих городов приходились на лиц, ведущих беспо-
рядочный образ жизни. О скрытой циркуляции возбудителя
холеры среди подобных контингентов в постэпидемический
период свидетельствует тот факт, что на некоторых админи-
стративных территориях среди лиц без определенного места
жительства на 10 000 обследованных выявлено 0,15 вибрионо-
носителя. В Таганроге на фоне эпидемического благополучия
по холере в первой декаде октября 1972 г. было зарегистриро-
вано 2 случая заболевания холерой у бродяг.
В Ростовской области среди поступивших в психоневроло-
гические стационары в 1974—1976 гг. вибриононосители со-
ставили 2,3% от общего числа всех инфицированных холерой,
выявленных за указанный период по области. Только благода-
ря своевременному установлению этих вибриононосителей и
проведению соответствующих противоэпидемических мероп-
риятий были предотвращены эпидемические осложнения в
таких учреждениях Ростовской области в 1974—1976 гг.
В 1974—1977 гг. в Ростове-на-Дону в межэпидемический
сезон обследовались все лица, поступавшие в следственные и
исправительно-трудовые учреждения МВД, Результаты одно-
кратных бактериологических исследований оказались отрица-
122
тельными, однако выделение вибрионов Эль-Тор из воды р.Дон
в месте сброса необеззараженных канализационных стоков
одной из исправительно-трудовых колоний в 1974—1976 гг. (за
5—7 дней до появления в городе первых случаев холеры)
является косвенным свидетельством наличия невыявленных
источников инфекции в межэпидемический сезон среди этих
так называемых спецконтингентов.
Во время вспышек холеры в СССР среди лиц, госпитали-
зированных по поводу острых желудочно-кишечных заболева-
ний, выявляли от 31,8 до 79% (в среднем 50,5%) больных
холерой (от общего числа зарегистрированных). Естественно,
что при изучении циркуляции холерных вибрионов в межэпи-
демический сезон лицам с острыми желудочно-кишечными
заболеваниями уделяли большое внимание независимо от
клинической формы и тяжести заболевания. С этой целью в
Ростове-на-Дону в период между вспышками холеры с 1974
по 1977 г. было госпитализировано и обследовано на холеру
13 285 больных острыми желудочно-кишечными заболевания-
ми различной этиологии. Бактериологические исследования де-
лали до начала лечения антибиотиками троекратно на протя-
жении суток: ни в одном случае возбудитель холеры выделен
не был.
В 1974—1976 гг. в Ростове-на-Дону тщательному клинико-
эпидемиологическому наблюдению с обязательным бактерио-
логическим исследованием на протяжении 1 года подверга-
лись 83 человека, перенесших заболевание холерой, и 84 виб-
риононосителя. Перед выпиской из стационара 3—5-кратному
бактериологическому исследованию подвергались испражне-
ния наблюдаемых, а у 86 однократно была исследована желчь.
Результаты во всех случаях оказались отрицательными. Затем в
1-й месяц диспансерного наблюдения 1 раз в 10 дней иссле-
довали испражнения, а у 60 реконвалесцентов однократно
исследовали желчь. В дальнейшем у каждого перенесшего ин-
фицирование холерой 7—8 раз в течение 1 года бактериоло-
гически исследовали испражнения. В результате было выявле-
но 2 вибриононосителя среди реконвалесцентов; у них про-
должали выделять вибрионы Эль-Тор в течение 47 и 52 дней
соответственно после выписки из стационара. Один из них
перенес алгид (наиболее тяжелая форма болезни, обезвожи-
вание IV степени, снижение температуры тела), другой пере-
болел холерой в среднетяжелой форме. В анамнезе у одного из
этих лиц имелась язвенная болезнь двенадцатиперстной киш-
ки и болезнь оперированного желудка, а у другого — алкого-
лизм и хронический гепатохолецистит. Вибрионы Эль-Тор у
обоих реконвалесцентов были выделены из испражнений, а у
одного —также и из желчи.
В Ростове-на-Дону был выявлен еще 1 случай вибриононо-
сительства, более длительного по времени.
123
Больная П. поступила в стационар 31 мая 1975 г. по поводу
гастроэнтеритической формы холеры средней тяжести. В первые $
дней пребывания в стационаре больной провели курс лечения тет-
рациклином (по 300 000 ЕД 4 раза в сутки), однако из испражнений
продолжали выделять вибрионы Эль-Тор. В связи с обострением хро-
нического холецистита больной с 9 по 11 июня был проведен курс
лечения пенициллином и стрептомицином, а с 11 по 16 июня—с
целью освобождения от возбудителя холеры — курс лечения левоми-
цетином (по 500 000 ЕД 4 раза в сутки). После окончания этиотроп-
ной терапии и 5-кратного бактериологического исследования ис-
пражнений с отрицательным результатом больная была выписана из
стационара. В период диспансерного наблюдения — с июня по но-
ябрь — холерные вибрионы из испражнений также не выделялись.
В связи с обострением хронического холецистита 15 декабря П. была
госпитализирована, и при бактериологическом исследовании ее ис-
пражнений вновь был выделен вибрион Эль-Тор. В общей сложности
на протяжении 23 дней было выделено 27 культур вибрионов Эль-
Тор: 18 —из испражнений и 9 — из желчи. После проведения курса
этиотропной терапии выделение возбудителя холеры прекратилось и
при дальнейшем диспансерном наблюдении больше не было выяв-
лено. Тщательное эпидемиологическое обследование позволило ис-
ключить реинфицирование П. после перенесенного заболевания хо-
лерой. Таким образом, в данном случае имело место хроническое
вибриононосительство, продолжавшееся 225 дней, в том числе и в
межэпидемический сезон.
Длительное реконвалесцентное вибриононосительство в
Ростовской области (3 случая) не является исключением. За
время VII пандемии холеры на различных административных
территориях СССР было выявлено в общей сложности 10 таких
вибриононосителей.
Приведенные материалы по результатам бактериологиче-
ского обследования лиц, перенесших холерную инфекцию,
свидетельствуют об относительно редко встречающемся среди
них формировании хронического вибриононосительства, что
совпадает с имеющимися по данному вопросу результатами
наблюдений отечественных и зарубежных авторов. Однако это
не снижает эпидемиологического значения хронического виб-
риононосительства в сохранении возбудителя холеры в меж-
эпидемический сезон.
Обращает на себя внимание такой немаловажный факт, как
формирование длительного вибриононосительства у реконва-
лесцентов с сопутствующими заболеваниями печени, желчных
путей и желчного пузыря, которые имели место практически
у всех выявленных реконвалесцентов-вибриононосителей [Ме-
динский Г.М., Москвитина Э.А., Зайденов А.М., 1977].
Не меньший интерес представляет циркуляция холерных
вибрионов в межэпидемический сезон в объектах окружаю-
щей среды. В Ростове-на-Дону с ноября 1975 г. по апрель 1977 г.
было исследовано 272 пробы речной воды и 46 проб речного
ила на содержание холерного вибриона. Ни в одном случае
124
обнаружить вибрионы Эль-Тор в неизмененной форме не
удалось. В то же время немаловажным фактом являлось выде-
ление этих микроорганизмов из воды тех же рек в предэпи-
демический сезон—-за 5—10 дней до выявления первых ин-
фицированных холерой лиц, а также спустя 4—7 дней после
регистрации последнего случая заболевания холерой. Более
убедительным аргументом возможности циркуляции холерных
вибрионов в межэпидемический сезон в воде поверхностных
водоемов является факт выделения из воды реки Дон в 1976 г.—
через 1 мес после выделения последней типичной культуры
вибрионов — 3 штаммов вибрионов Эль-Тор, находившихся в
нестабильной L-форме [Смоликова Л.М. и др., 1977]. В еше
более поздние сроки из воды этой же реки при понижении
температуры воды до 12 °C был выделен 31 штамм вибрионов
в L-форме. Один из них идентифицирован как вибрион Эль-
Тор, остальные — как холерные вибрионы, не относящиеся
к серогруппе 01 [Ломов Ю.М., 1987]. Таким образом, показа-
на возможность L-трансформации холерных вибрионов в воде
поверхностных водоемов при понижении температуры воды в
осенне-зимний период, т.е. в межэпидемический сезон. Не
исключено, что наряду с L-формами для холерных вибрионов
в межэпидемический сезон в воде поверхностных водоемов
могут быть характерны и другие формы изменчивости, в ча-
стности, они могут сохраняться в виде О^-мутантов или
жизнеспособных некультивируемых форм, вследствие чего
обнаруживать холерные вибрионы обычными бактериологи-
ческими методами не удается.
Наряду с пробами воды поверхностных водоемов в те же
годы и сезоны была исследована 881 проба содержимого ка-
нализации Ростова-на-Дону. На фоне полного эпидемическо-
го благополучия 10 и 28 февраля 1975 г. из сточных вод ка-
нализационного коллектора, куда сбрасываются сточные воды
из центральных районов города, было выделено 2 штамма
вибриона Эль-Тор. Наряду с вибрионами из сточных вод этого
канализационного коллектора с 18 февраля по 10 марта 1975 г.
было выделено 5 культур бактериофага к V и VIII сероварам.
Бактериофаг в стоках этого коллектора обнаруживался также
в 1976 г. как в межэпидемический сезон (с 24 февраля по
24 апреля), так и во время вспышки холеры — в июле [Хари-
тонова Т.Н., 1977].
Присутствие вибрионов Эль-Тор в содержимом канализа-
ции в межэпидемический сезон может быть обусловлено или
наличием в городе невыявленных вибриононосителей, или
способностью вибрионов Эль-Тор длительно сохраняться в
канализационной системе. В пользу последнего свидетельству-
ет то обстоятельство, что канализационный коллектор цент-
ральной части Ростова-на-Дону является одним из наиболее
неблагополучных контролируемых объектов: во время вспы-
125
шек холеры в 1975—1976 гг. из его содержимого был выделен
41 штамм вибриона Эль-Тор.
С целью обнаружения в межэпидемический сезон бессим-
птомных вибриононосителей и лиц со стертыми формами
холеры исследованию подверглось содержимое неканализован-
ных туалетов. Это оказалось весьма эффективным для оценки
эпидемической обстановки во время эпидемического сезона.
Так, во время вспышки холеры в Таганроге в 1975 г. вибрионы
Эль-Тор были обнаружены в 15 из 77 обследованных некана-
лизованных туалетов в очагах холеры. В марте 1975 г. было
проведено бактериологическое исследование содержимого
305 неканализованных туалетов в Ростове-на-Дону и в марте
1976 г.— 203 туалета в Таганроге. Пробы отбирали из туалетов
в наиболее неблагополучных по холере районах городов. Ре-
зультаты бактериологических исследований оказались отрица-
тельными. В 3,5 и 4,0% всех исследованных туалетов соответ-
ственно были обнаружены фаги к вибрионам V и VIII серо-
варов, что явилось основанием для обследования на наличие
возбудителя холеры и холерных фагов 36 лиц, пользовавших-
ся этими неканализованными туалетами в Ростове-на-Дону.
Вибрионы Эль-Тор при этом выделены не были, а холерные
фаги обнаружены в испражнениях 7 человек. Сохранение фага
в организме обследованных наблюдалось на протяжении 2—
21 дня (срок наблюдения). В Таганроге холерные фаги в 1976 г.
были обнаружены у 27 человек (11 штаммов были выделены
из желчи и 18 —из испражнений).
Известно, что в объектах окружающей среды холерные фаги
без холерного вибриона-хозяина могут сохраняться до 30—
40 сут. Если учесть, что фаги в таких объектах обнаруживали
спустя 5 мес после ликвидации вспышек холеры, то можно
предположить, что в межэпидемический сезон фактически
имела место более выраженная циркуляция вибрионов Эль-
Тор, чем это было выявлено бактериологическими исследова-
ниями. Это же положение в определенной степени относится
к результатам обследования людей, в организме которых при
отсутствии возбудителя холеры фаги могут сохраняться в те-
чение 7 дней.
Следует отметить, что при проведении в 1976 г. контрольных
исследований на благополучной по холере территории (Воро-
неж) холерные фаги не были обнаружены ни в содержимом
104 неканализованных туалетов, ни в испражнениях 92 лиц с
острыми желудочно-кишечными расстройствами [Харитоно-
ва Т.И., 1977].
Приведенные факты дают основание рассматривать иссле-
дования на наличие холерного бактериофага в качестве вспо-
могательного метода при изучении циркуляции холерных
вибрионов на конкретной территории.
В качестве вспомогательных тестов, как показали специаль-
126
ные исследования, могут быть использованы результаты и
других методов, позволяющих выявить в исследуемых объектах
холерный антиген при отрицательных результатах обычных
бактериологических исследований. Так, при использовании ре-
акции ингибиции II холерного фага Мухерджи в 2 из 26 ис-
следованных в межэпидемический сезон проб воды из повер-
хностных водоемов и канализационных стоков удалось устано-
вить наличие вибрионов Эль-Тор [Бичуль К.Г., 1977]. Пер-
спективным представляется также использование РИГА
(реакции непрямой гемагглютинации) с предварительным кон-
центрированием исследуемых объектов на иммуносорбентах и
последующей элюминацией растворимых антигенов. В Росто-
ве-на-Дону в 1976—1977 гг. в межэпидемический сезон при
помощи этого метода было исследовано 60 проб речной воды
и канализационных стоков. В результате в 6 пробах было вы-
явлено наличие холерного антигена. Исследование тех же проб
без предварительного концентрирования, так же как и обыч-
ными методами бактериологических исследований, дали от-
рицательные результаты [Поляков И.И., 1977].
Представленные материалы свидетельствуют о том, что
после ликвидации вспышек холеры — в межэпидемический
сезон — циркуляция вибрионов Эль-Тор может осуществлять-
ся как среди людей, перенесших холерную инфекцию, так и
среди объектов окружающей среды — в типичной и атипич-
ной форме. Для выявления последних требуются специальные
методы лабораторных исследований. Циркуляция вибрионов
Эль-Тор в межэпидемический период является одной из при-
чин временного укоренения холеры на той или иной терри-
тории. В отличие от эндемичных очагов, при временном уко-
ренении холеры циркуляция возбудителя носит более крат-
ковременный и не столь интенсивный характер.
127
ЭКОЛОГО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР
РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИБРИОНОВ ЭЛЬ-ТОР
В ОБЪЕКТАХ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ИНТЕНСИВНОСТЬ КОНТАМИНАЦИИ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
СОХРАНЕНИЯ ВИБРИОНОВ ЭЛЬ-ТОР В ОБЪЕКТАХ
ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Л,В. Громашевский (1977) убедительно доказал, что при-
чинами эндемичности классической холеры в Индии являлись
наличие большого числа поверхностных водоемов в дельтах
рек Ганг и Брахмапутра со стоячей или медленно текущей
водой с повышенной щелочностью, а также благоприятные
климатические условия и высокая плотность населения. Это
утверждение поддерживается другими авторами, считающи-
ми, что основным фактором в распространении холеры в
Индии является необеззараженная вода различных водоемов,
так как только 6% населения страны пользуется водой из
безопасных источников водоснабжения [Случевский И.И.,
1971].
Наблюдения, проведенные во время VII пандемии холеры,
обусловленной вибрионом Эль-Тор, в том числе и на терри-
тории СССР, наглядно показали ведущую роль в ее распро-
странении воды поверхностных водоемов [Бароян О.В. и др.,
1973; Бароян О.В. и др., 1975; Мединский Г.М. и др., 1989].
Полученные данные о длительной персистенции вибрионов
Эль-Тор в некоторых объектах окружающей среды (в воде
поверхностных водоемов, содержимом канализации) поколе-
бали традиционное представление об эпидемиологии холеры.
Накопилось достаточно доказательств, позволивших экспертам
ВОЗ уже в 1968 г., а также отечественным ученым [Бароян О.В.
и др., 1975] считать поверхностные водоемы самостоятельной
заражающей средой в распространении холеры Эль-Тор.
Взаимоотношения вибриона Эль-Тор с организмом чело-
века характеризуются сменой паразитической и самостоятель-
ной сапрофитической фаз существования этого микроорга-
низма. Во время эпидемии холеры смена этих фаз происходит
довольно быстро вследствие создавшихся благоприятных усло-
вий для активного действия механизма передачи инфекции
(человек — сточные воды — поверхностные водоемы — человек).
В связи с этим возникают три вопроса: 1) как влияют эколо-
гические факторы в различных объектах окружающей среды
128
на длительность сохранения и интенсивность выделения виб-
рионов Эль-Тор; 2) каково фактическое распространение
вибрионов Эль-Тор в объектах окружающей среды в различ-
ных климатогеографических зонах; 3) каковы диапазон и
направленность изменчивости вибрионов Эль-Тор в результа-
те их пребывания в окружающей среде.
Вопросу сохранения холерных вибрионов, в частности
вибрионов Эль-Тор, в объектах окружающей среды посвяще-
ны многочисленные экспериментальные исследования отече-
ственных и зарубежных ученых. При этом полученные резуль-
таты весьма разноречивы. Так, по данным ВОЗ (1971), вибри-
оны Эль-Тор в воде, взятой из поверхностных водоемов и
простерилизованной, сохраняются при 30—32 °C на протяже-
нии 7—13 дней, а в холодильнике (при 5—10 °C) — до 18 дней.
В нестерильной речной воде выживаемость холерных вибрио-
нов (в лабораторных условиях) ограничивалась 1—2 днями. По
данным К.Г. Бичуля (1970), вибрионы Эль-Тор выживали в
простерилизованной речной воде до 62 дней, а в эксперимен-
тах С.М. Мухамедова и соавт. (1972) — более 6 мес.
Однако всесторонний анализ многочисленных опублико-
ванных данных о сроках выживаемости холерных вибрионов в
воде различного происхождения свидетельствует о весьма
относительной их достоверности, так как приводимые резуль-
таты таких работ основаны только на лабораторных опытах, в
которых даже приблизительно не были смоделированы есте-
ственные условия существования поверхностных водоемов со
всем многообразием формирующих их экологических факто-
ров и их возможным влиянием на вибрионы. В частности, в
лабораторных опытах не учитывались различные биогенные
факторы, микробные ассоциации и т.п., которые в силу ряда
причин в естественных условиях в течение коротких проме-
жутков времени могут подвергаться существенным колебани-
ям. Например, установлено, что в солнечные дни повышается
фотосинтетическая активность фитопланктона, что приводит
к заметному смещению водородного потенциала воды в ще-
лочную сторону. В пасмурные дни pH воды смешался в более
кислую сторону. Эти колебания, как показали наши наблюде-
ния в Астраханской области, при одной и той же эпидеми-
ческой обстановке оказывали заметное влияние на показатели
интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из воды повер-
хностных водоемов: в солнечные дни интенсивность была
заметно большей, чем в пасмурные.
Следует также учитывать, что такие экосистемы, как по-
верхностные водоемы, в которые попадают холерные вибри-
оны вне организма человека, за последние 3—4 десятилетия
претерпели существенные изменения и стали особенно благо-
приятными для существования различных представителей
энтеробактерий, в том числе для вибриофлоры.
9-3193
129
Существенный — более чем в 5 раз — рост населения в
городах Советского Союза, происшедший на протяжении более
полувекового его существования, вызвал резкое повышение
употребления воды в городах. Это в свою очередь привело к
увеличению объемов фекально-хозяйственных и промышлен-
ных сточных вод. Исходя из средних гигиенических норм, легко
представить, какое их количество ежесуточно попадает в раз-
личные водоемы. Оно настолько велико, что даже при нали-
чии очистных сооружений перекрывает реальные возможнос-
ти обеззараживания, а самая совершенная биологическая очи-
стка сточных вод не обеспечивает эффективного снижения
микробного загрязнения. По обобщенным данным Г.И. Сидо-
ренко и соавт. (1973), сальмонеллы в воде поверхностных
водоемов обнаруживали в 25—35% исследуемых проб, шигел-
лы —в 15%, энтеровирусы — в 30—34%. По данным А.З. За-
хидова и И.И. Ильинского (1973), санитарно-техническая эф-
фективность очистных сооружений в Узбекской ССР составляла
от 13 до 86%; из 21 химического ингредиента очистными
сооружениями промышленных предприятий задерживается
только 7.
Постоянно растущее загрязнение водоемов химическими
соединениями в результате увеличивающихся промышленных
стоков, как правило, отрицательно влияет на процессы само-
очищения воды. С одной стороны, эти процессы существенно
нарушены в связи с огромным количеством бытовых стоков,
за счет которых постоянно увеличивается поступление в водо-
емы биогенных элементов (азота, фосфора и др.). С другой
стороны, более совершенная очистка бытовых сточных вод,
обеспечивающая разложение белков и других органических
соединений, способствует тому, что биогенные элементы сточ-
ных вод поступают в водоем в наиболее легко усваиваемой
микроорганизмами форме. Все эти факторы создают благо-
приятные условия для нарастания микробного загрязнения
воды поверхностных водоемов. Вместе с этими факторами на
процессах самоочищения воды крайне отрицательно сказыва-
ется так называемое зарегулирование рек, существенно изме-
няющее их гидробиологический режим, в частности величину
стока. Установлено, что с уменьшением водного расхода рек
показатели загрязнения водоема возрастают. Отрицательное
влияние на биогенный сток зарегулирования реки Дон убеди-
тельно показано в исследованиях В.И.Рогожкина и соавт. (1973).
Все это свидетельствует о том, что происходящие преобра-
зования, связанные с ростом городов, урбанизацией и други-
ми приведенными выше причинами, вызвали небывало ин-
тенсивное загрязнение окружающей среды, в первую очередь —
гидросферы. Следствием этого явилось изменение экологиче-
ских условий в поверхностных водоемах, причем это измене-
ние оказалось весьма благоприятным для жизнедеятельности
130
некоторых представителей энтеропатогенных микроорганизмов,
в том числе холерных вибрионов. Именно в этом многие
крупные ученые усматривают одну из основных причин ши-
рокого географического распространения холеры [Бароян О.В.,
1971; Бароян О.В. и др., 1973]. Поэтому результаты изучения
длительности сохранения вибрионов Эль-Тор в воде пресных
водоемов представляют несомненный интерес. Впервые такие
наблюдения были проведены не в лабораторных, а в природ-
ных условиях. В качестве объектов наблюдения были избраны
2 водоема на территории Астраханской области, «отшнуро-
вавшиеся» от Волги после паводка и имеющие площади 7,2 и
250 га соответственно. Сразу после «отшнуровывания» (в на-
чале июля) из воды этих водоемов были выделены штаммы
вибрионов Эль-Тор. Попасть в водоемы они могли во время
паводка из Волги. В дальнейшем эти водоемы не сообщались
с рекой, существование каких-либо источников их загрязне-
ния было полностью исключено. Вода этих вновь образован-
ных водоемов была богата фитопланктоном, представленным
13 видами диатомовых, 20 видами зеленых, 2 видами пиро-
фитовых, 10 видами сине-зеленых, 5 видами эвгленовых во-
дорослей, качественный и количественный состав которых
подвержен сезонным колебаниям. Физико-химические иссле-
дования свидетельствовали о значительном содержании в воде
этих водоемов во все сезоны года органических веществ (окис-
ляемость 20,3—32 мгО2/л; БПК5 —до 25,6 мг/л; азот аммиа-
ка—до 2 мг/л; азот нитритов —до 0,002 мг/л; азот нитра-
тов—0,15 мг/л). Величина коли-титра колебалась от 11,1 в
январе до 0,004 в августе, а общее микробное число — соот-
ветственно от 500 до 2230; pH воды в пределах 7,5.
Бактериологические и серологические (в РИГА) исследо-
вания воды и ила проводили во все сезоны года по общепри-
нятым методикам. В общей сложности было исследовано 1743
пробы воды и ила. В результате с мая по октябрь было выде-
лено 29 штаммов вибриона Эль-Тор, 21 из которых был
выделен в июне — августе; 28 штаммов вибриона выделили из
воды, а 1 (в мае) — из ила.
В 32 случаях были получены положительные результаты
РИГА с эритроцитарным антительным холерным диагности-
кумом (в одном случае — при исследовании ила, в осталь-
ных — проб воды). Дважды положительные результаты РИГА
получены в январе, дважды — в феврале.
501 проба воды и ила из исследуемых водоемов была изу-
чена на наличие фага; при этом выделено более 50 штаммов
фага Эль-Тор как в летнее, так и в зимнее время.
Учитывая сроки полного отъединения исследуемых водо-
емов от основного русла реки и исключение возможности их
дополнительного инфицирования, был сделан вывод, что
вибрионы Эль-Тор в воде поверхностных водоемов в природ-
9*
131
ных условиях сохраняются по крайней мере до 14 мес (срок
наблюдения). Хотя в зимний период вибрионы Эль-Тор выде-
лены не были, имеется достаточное количество косвенных
данных, свидетельствующих об их перезимовывании в воде
водоемов: выделение в зимнее время бактериофага Эль-Тор
из ила, а также выявление холерного антигена при помощи
РИГА в январе — феврале [Бароян О.В. и др., 1975].
Не менее важной для эпидемиологии холеры представляет-
ся судьба ее возбудителей непосредственно в сточных водах.
Это связано не только с тем, что именно канализационные
стоки являются основным источником контаминации холер-
ными вибрионами поверхностных водоемов, но и с тем, что
существовало много случаев повторного выделения вибрионов
Эль-Тор из содержимого канализации при отсутствии в окру-
жении во время таких находок больных холерой и вибрионо-
носителей. Следовательно, речь опять идет о возможности
длительного сохранения вибрионов Эль-Тор в канализацион-
ной системе. Что особенно важно — это выделение вибрионов
Эль-Тор из содержимого канализации происходило после
дезинфекции канализационной системы хлорсодержащими
препаратами и лизолом. Причины такого явления усматрива-
ются в своеобразии экосистемы канализаций, в ряде случаев
весьма благоприятной для длительного сохранения патоген-
ных микроорганизмов. По данным Г. Замфира и С. Апостола
(1973), многочисленные виды бактерий и другие субстраты —
образователи ила или слизи в канализационной сети дают
убежище патогенным бактериям, которые, таким образом,
оказываются защищенными от дезинфицирующего действия
хлора.
Многие наблюдения дают основания утверждать, что, не-
смотря на выраженную микробную конкуренцию, в кана-
лизационной системе иногда могут создаваться экологиче-
ские условия, более благоприятные для вибрионов Эль-
Тор, чем в воде поверхностных водоемов. К таким услови-
ям относятся постоянная температура в канализационной
сети — не ниже 16—18 °C, наличие слизистой пленки, вы-
полняющей роль биологической защиты, и др. Сказанное
подтверждает выделение вибрионов Эль-Тор из содержимо-
го канализации в осенне-зимний и ранний весенний пери-
оды, когда из воды поверхностных водоемов на тех же
территориях эти микроорганизмы не были выделены ни в
одном случае. Подобные исследования проводились в Пер-
ми (сентябрь — октябрь), г.Горьком (февраль и апрель), Ро-
стове-на-Дону и Уральске (декабрь и февраль), г.Шевченко
(ноябрь и январь) и др.
В сложные механизмы циркуляции вибрионов Эль-Тор в
природных условиях могут быть вовлечены различные обита-
тели водоемов: беспозвоночные, земноводные, рыбы, птицы.
132
Во время VII пандемии холеры вибрионы Эль-Тор обнаружи-
вали в устрицах, креветках, рыбах, раках, лягушках. По дан-
ным разных авторов, в живой речной рыбе вибрион Эль-Тор
сохранялся при 20—22 °C до 8 сут, а в устрицах и раках при
той же температуре — до 20 сут [Адамов А.К. и др., 1971]. Эти
авторы, а также А.С. Марамович и соавт. (1975) во время
эпидемических осложнений при холере выделяли вибрионы
Эль-Тор из кишечника рыб. Установлено также, что в ор-
ганизме головастиков травяных лягушек вибрионы Эль-Тор
персистируют длительное время и выделяются с фекалиями
в среду их обитания. В кишечнике взрослых лягушек возбуди-
тель холеры при температуре 4 °C сохранялся до 6 мес [Ав-
цын А.П. и др., 1976].
Интересные данные получены при исследовании птиц,
экологически связанных с водоемами. Их инфицированность
вибрионами Эль-Тор оказалась существенно выше, чем у птиц,
не связанных с водой. В местах массового гнездования на во-
доемах инфицированность птиц достигала 6,7% от общего числа
исследованных особей. Вибрионы Эль-Тор выделяли из ки-
шечника, желчного пузыря и испражнений этих птиц [Ме-
динский Г.М. и др., 1989].
Приведенные материалы свидетельствуют о том, что все-
сторонний анализ проблемы экологии возбудителя холеры в
различных климатогеографических зонах страны представляет
собой большой научный и практический интерес в плане
обоснования объема и целенаправленности мероприятий по
эпидемиологическому надзору и профилактике холеры.
С учетом изложенного были проанализированы распрост-
ранение вибрионов Эль-Тор, интенсивность и сезонность их
выделения из объектов окружающей среды на различных тер-
риториях страны с 1970 по 1988 г., а также охарактеризованы
свойства этих микроорганизмов в зависимости от объекта
выделения, климатогеографических условий и эпидемической
обстановки территории по холере.
Во время VII пандемии холеры вибрионы Эль-Тор из объек-
тов окружающей среды выделяли в климатогеографических
зонах и областях двух поясов — умеренного и субтропического.
Перечень административных территорий по этим климатиче-
ским поясам, областям и зонам, где из воды поверхностных
водоемов, гидробионтов, обитающих в этих водоемах, и со-
держимого канализации выделяли вибрионы Эль-Тор, пред-
ставлены в табл. 21.
В общей сложности с 1970 по 1988 г. из воды поверх-
ностных водоемов и сточных вод было выделено 22 859
штаммов вибрионов Эль-Тор (18 178 и 4681 штамм соот-
ветственно), основное количество которых приходилось на
континентальную Южно-Туранскую, горную Тянь-Шаньскую,
горную Памиро-Алайскую и континентальную Восточно-Ев-
133
Таблица 2]
Распространение вибрионов Эль-Тор в объектах окружающей среды
по климатогеографическим поясам, областям и зонам
Климатогеографические пояса, области, зоны	Административные территории, где были выделены вибрионы Эль-Тор из объектов окружающей среды
УМЕРЕННЫЙ ПОЯС Атлантико-арктическая	Эстонская ССР, Коми АССР, Ле- область	нинград, Архангельская, Ленинград- ская, Мурманская, Горьковская, Псковская области РСФСР Атлантико-континентальная европейская область со сле- дующими климатическими зонами: •	Центр РСФСР	Москва, Брянская, Владимирская, Во- ронежская, Калининская, Калужская, Курская, Липецкая, Московская, Ря- занская области •	Волго-Вятский район, Пред- Башкирская АССР, Марийская АССР, уралье и Южный Урал	Мордовская АССР, Татарская АССР, Удмуртская АССР, Горьковская, Ки- ровская, Оренбургская, Пензенская, Пермская, Ульяновская, Челябинская, Ярославская области •Белорусская ССР	Минск, Витебская, Гомельская, Грод- ненская, Минская, Могилевская об- ласти •	Украинская ССР, Молдав-	Киев, Крымская, Винницкая, Дне- ская ССР	пропетровская, Донецкая, Закарпат- ская, Запорожская, Ворошиловград- ская, Николаевская, Одесская, Харь- ковская, Херсонская, Черкасская, Чер- ниговская области; Молдавская ССР •	Поволжье	Калмыцкая АССР, Астраханская, Вол- гоградская, Куйбышевская, Саратов- ская области •	Северный Кавказ	Дагестанская АССР, Кабардино-Бал- карская АССР, Чечено-Ингушская АССР, Краснодарский, Ставрополь- ский края, Ростовская область Континентальная Восточно-	Гурьевская, Уральская области Казах- Европейская область	ской ССР Континентальная Севере-	Кзыл-Ординская, Мангышлакская, Туранская область	Талды-Курганская области Казах- ской ССР	
134
Продолжение табл. 21
Климатогеографические пояса, области, зоны	Административные территории, где были выделены вибрионы Эль-Тор из объектов окружающей среды
Горная Тянь-Шаньская об- ласть	Алма-Атинская область Казахской ССР; Иссык-Кульская область и районы рес- публиканского подчинения Киргиз- ской ССР
Континентальная Западно- Сибирская область	Алтайский, Красноярский края, Ке- меровская, Новосибирская, Омская, Тюменская области
Континентальная Восточ- но-Сибирская область	Бурятская АССР и Якутская АССР, Иркутская, Читинская области
Муссонная Дальневосточ- ная область	Приморский, Хабаровский края, Амур- ская область
СУБТРОПИЧЕСКИЙ ПОЯС	
Закавказская область	Азербайджанская ССР, Армянская ССР, Грузинская ССР
Горная Памиро-Азайская область	Ташкентская, Андижанская, Каш- кадарьинская, Наманганская, Сур- хандарьинская, Сырдарьинская, Таш- кентская, Ферганская, Хорезмская области Узбекской ССР; Хаджент- ская, Хатлонская области, районы республиканского подчинения Тад- жикской ССР
Континентальная Южно- Туранская область	Каракалпакская АССР, Бухарская, Джизакская, Самаркандская области Узбекской ССР; Ашхабад, Марыйская, Ташаузская, Чарджоузская области Туркменской ССР
ропейскую зоны (табл. 22). Количество изолированных штам-
мов было неодинаковым в пределах одной и той же кли-
матической области. Например, в Витебской области Бело-
русской ССР был выделен 1 штамм вибриона Эль-Тор, а
в Могилевской области — 104 штамма этого возбудителя; в
климатической зоне Северного Кавказа на территории Ка-
бардино-Балкарской АССР за 1970—1988 гг. было выделено
всего 4 штамма, а в Ростовской области — 498 штаммов
вибрионов Эль-Тор.
Следует отметить, что объекты окружающей среды регу-
лярно начали исследовать на наличие вибрионов Эль-Тор
на абсолютном большинстве административных территорий
135
Количество штаммов вибрионов Эль-Тор, выделенных на территории
водоемов и сточных вод в
Название климато- географических областей и зон	Год								
	1970	1971	1972	1973	1974	1975	1976	1977	1978
Атлантико-Арк- тическая область	1	—	—	1	7	8	1	34	49
Центр РСФСР	—	—	—	—	1	26	35	206	85
Волго-Вятский район, Пред- уралье и Ниж- ний Урал	1	—	132	61	46	40	16	41	4
Белорусская ССР	4	4	1	0	0	18	1	3	21
Украинская ССР и Молдавская ССР	135	44	122	198	405	41	38	83	85
Поволжье	6	280	241	141	109	213	60	35	53
Северный Кавказ	34	18	29	65	248	357	46	64	26
Закавказская область	30	12	42	22	15	19	38	27	24
Континенталь- ная Восточно- Европейская область	2	1	0	230	154	53	238	505	607
Горная Тянь- Шаньская область	—	—	—	—	453	372	318	313	315
Горная Памиро- Алайская область	9	1	59	48	99	120	376	81	101
Континенталь- ная Северо-Ту- ранская область	14	1	12	2	14	17	2	12	9
Континенталь- ная Южно-Ту- ранская область	48	75	129	122	224	181	269	336	541
Континенталь- ная Западно-Си- бирская область	—	—	3	43	4	2	224	121	33
Континенталь- ная Восточно- Сибирская об- ласть	—	—	5	4	58	63	32	86	53
Муссонная Дальневосточ- ная область	—	—	—	—	—	—	111	142	153
В с е г о...	284	436	775	937	1837	1530	1805	2089	2159
Примечания. 1— исследования не проводили; 0 — результаты отрицательные.
136
Таблица 22
различных климатогеографических зон СССР из воды поверхностных
период с 1970 по 1988 г.
											Всего
1979	1980	1981	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988	
7	4	16	2	5	2	6	1	1	22	167
20	23	28	26	12	35	63	71	21	—	652
19	40	23	0	5	6	3	0	7	1	445
8	46	13	22	24	1	30	5	26	14	241
43	38	29	63	90	17	24	53	15	39	1562
27	20	116	26	17	20	21	50	29			1464
251	126	42	27	23	5	27	31	11	2	1432
21	33	38	29	128	74	51	65	81	60	809
86	4	35	32	35	14	1	23	7	32	2059
283	265	228	155	138	127	236	117	94	99	3513
124	120	83	94	73	100	150	213	279	147	2277
20	25	26	16	34	2	39	24	87	136	492
591	462	341	227	406	282	501	496	364	178	5773
54	18	14	5	1	2	2	3	—	—	529
10	7	64	21	32	34	13	—		—	482
94	25	32	20	34	348	2	1	—	—	962
1658	1256	1128	765	1057	1069	1169	1153	1022	730	22 859
137
СССР с 1970 г. и только на некоторых —с 1965 г. До 1970 г.
небольшое количество проб отбирали и исследовали в
основном специалисты противочумных учреждений, распо-
ложенных на весьма ограниченном числе административных
территорий страны. В общей сложности с 1965 по 1969 г.
было выделено всего 120 штаммов вибриона Эль-Тор: 116 —
из воды поверхностных водоемов и 4 — из сточных вод. Эти
результаты были получены всего на 16 административных
территориях страны: в Каракалпакской АССР —с 1965 по
1969 г., в Бухарской, Хорезмской и Ростовской областях —
в 1967 и 1968 гг., в Сырдарьинской области и Ташкенте —
в 1968 и 1969 гг., в Ферганской области — в 1967 и 1969 гг.,
в Ташкентской области — в 1967 г., в Сурхандарьинской,
Кзыл-Ординской, Уральской, Астраханской областях, в
Дагестанской АССР и Азербайджанской ССР—в 1969 г., в
Грузинской ССР, в том числе в Аджарской АССР,— в 1965
и 1966 гг.
Начиная с 1970 г., когда резко обострилась эпидемическая
обстановка по холере на нескольких административных терри-
ториях страны, интенсифицировались исследования объектов
окружающей среды, в первую очередь —воды поверхностных
водоемов в отношении возбудителей инфекции, однако в целом
таким исследованиям уделяли еще относительно недостаточ-
ное внимание Именно этим можно объяснить тот факт, что
в 1970 г. количество выделенных штаммов вибрионов Эль-Тор
было, по сравнению с последующими годами, самым низким
(284 штамма). В дальнейшем было не только увеличено абсо-
лютное количество анализов материала, полученного из объек-
тов окружающей среды, но и существенно расширена геогра-
фия этих исследований в соответствии с эпидемической об-
становкой по холере в стране.
Проведенный анализ позволяет прийти к заключению, что
колебания числа выделяемых из объектов окружающей среды
штаммов вибрионов Эль-Тор зависят от ряда факторов: кли-
матических условий, гидрологической характеристики водо-
емов и других экологических условий, эпидемической обста-
новки и, наконец, от интенсивности исследований, далеко
не однозначной по годам, территориям и объектам.
В общей сложности вибрионы Эль-Тор во время VII пан-
демии холеры из объектов окружающей среды выделяли на
105 административных территориях страны. При этом время,
на протяжении которого регистрировали выделение вибрио-
нов на различных территориях, колебалось от 1—2 до 18—
19 лет, а с учетом результатов исследований, начиная с
1965 г.,—до 24 лет. Перечень этих территорий и годы, в про-
должение которых из сточных вод и вод поверхностных во-
доемов выделяли вибрионы Эль-Тор, представлены в табл. 23
и 24.
138
Таблица 23
Длительность контаминации вибрионами Эль-Тор поверхностных
водоемов на различных административных территориях СССР
во время VII пандемии холеры (1970—1988)
Название адм и н истрати вн ой территории СССР	Годы выделения вибрионов Эль-Тор	Общее число лет выделения вибрионов Эль-Тор
Российская Федерация Башкирская АССР	1972—1974, 1979, 1981	5
Бурятская АССР	1979-1987	9
Дагестанская АССР	1972—1974, 1977, 1979-1987	13
Кабард и н о- Бал карская	1983-1986	4
АССР Калмыцкая АССР	1973-1983, 1985-1987	14
Коми АССР	1980, 1981	2
Марийская АССР	1972, 1973	2
Мордовская АССР	1974, 1977, 1978	3
Татарская АССР	1970, 1973-1977	6
Удмуртская АССР	1975, 1976	2
Чечено-Ингушская АССР	1970, 1971, 1975	3
Якутская АССР	1978, 1981, 1982	3
Алтайский край	1973	1
Краснодарский край	1970-1972, 1974-1981, 1986—	14
Красноярский край	1988 1976, 1978-1980	4
Приморский край	1976-1988	13
Ставропольский край	1971-1978, 1980, 1984, 1985,	12
Хабаровский край	1988 1979	1
Амурская область	1979, 1981, 1983	3
Астраханская область	1972-1987	16
Архангельская область	1970, 1980, 1981	3
Владимирская область	1975, 1977, 1986	3
Волгоградская область	1971, 1972, 1974, 1975, 1978,	10
Воронежская область	1980, 1981, 1984, 1986, 1987 1980-1984	5
Горьковская область	1972, 1973	2
Иркутская область	1972, 1974-1980	8
Калининская область	1975, 1980	2
Калужская область	1984	1
Кемеровская область	1977-1979, 1981, 1982, 1985	6
Кировская область	1986	1
139
Продолжение табл. 23
Название админ истрати вн ой территории СССР	Годы выделения вибрионов Эль-Тор			Обшее число лет выделения вибрионов Эль-Тор
Куйбышевская область	1970, 1972-1979, 1985, 1987, 1989	1981,	1983-	15
Курская область	1976			1
Ленинград	1974-1985			12
Липецкая область	1975, 1977-1981,	1985,	1987	8
Москва	1975-1987			13
Московская область	1976-1987			12
Мурманская область	1987			12
Новгородская область	1975, 1978, 1980, 1985, 1988	1981,	1983,	7
Новосибирская область	1972, 1973			2
Омская область	1972, 1974-1976, 1983-1985	1978-	-1980,	10
Оренбургская область	1976, 1983, 1987			3
Пермская область	1974, 1977-1979, 1988	1984,	1985,	7
Ростовская область	1971, 1973, 1974- 1987	-1984,	1986,	15
Рязанская область	1975-1978, 1980,	1981,	1987	7
Саратовская область	1970-1978, 1981,	1983,	1984	12
Тюменская область	1974, 1976			2
Ульяновская область	1976			1
Челябинская область	1977, 1978, 1984			3
Читинская область	1973-1979, 1981-	-1988		15
Ярославская область	1979			1
Украинская ССР Винницкая область	1975, 1986			2
Ворош ил овградская область	1979, 1984			2
Днепропетровская	1974, 1976-1978,	1980,	1981,	10
область	1984-1986, 1987			
Донецкая область	1971-1986			16
Закарпатская область	1977			1
Запорожская область	1971-1974, 1978, 1988	1980,	1987,	8
Киев	1970, 1980			2
Крымская область	1970, 1973-1975, 1982, 1984, 1987	1977,	1979-	11
140
Продолжение табл. 23
Название ад м и н истрати вн ой территории СССР	Годы выделения вибрионов Эль-Тор	Общее число лет выделения вибрионов Эль-Тор
Николаевская область	1971-1973, 1977, 1979-1985,	12
Одесская область	1988 1970-1973, 1975, 1977, 1978,	10
Харьковская область	1980, 1983, 1984 1977, 1983, 1986	3
Херсонская область	1972, 1977	2
Черкасская область	1986	1
Черниговская область	1980	1
Белорусская ССР Брестская область	1971, 1986, 1988	3
Витебская область	1983	1
Гомельская область	1972	1
Гродненская область	1970, 1975	2
Минск	1975, 1978	2
Минская область	1975, 1977, 1979, 1980-1983,	9
Могилевская область	1985, 1986 1970, 1976, 1977, 1979-1983,	10
Узбекская ССР Каракалпакская АССР	1985, 1986 1970-1988	19
Андижанская область	1974, 1976, 1977, 1980, 1981,	8
Бухарская область	1983, 1986, 1987 1970, 1973-1988	17
Джизакская область	1975, 1976, 1977	3
Кашкадарьинская область	1972, 1979	2
Наманганская область	1972, 1973, 1975	3
Самаркандская область	1973, 1974, 1978, 1984, 1987,	6
Сурхандарьинская область	1988 1973, 1979	2
Сырдарьинская область	1970-1977, 1982-1988	15
Ташкент	1970, 1972-1988	18
Ташкентская область	1974-1988	15
Ферганская область	1970, 1973-1976, 1984, 1986—	9
Хорезмская область	1988 1972, 1975, 1976, 1978, 1980,	7
Казахская ССР Алма-Атинская область	1985, 1988 1977-1988	12
141
Продолжение табл. 23
Название административной территории СССР	Годы выделения вибрионов Эль-Тор	Общее число лет выделения вибрионов Эль-Тор
Гурьевская область	1970, 1971, 1973, 1978, 1980, 1981, 1983-1988	12
Кзыл-Ординская область	1971-1973, 1979-1988	13
Мангышлакская область	1972, 1975, 1977-1983, 1985— 1987	12
Талды-Курганская область	1977, 1981-1983, 1985-1988	8
Уральская область	1970, 1973-1979, 1981-1984, 1986, 1988	14
Чимкентская область	1974-1988	15
Грузинская ССР	1970-1974, 1976-1979	9
Азербайджанская ССР	1970-1988	19
Молдавская ССР	1970-1977, 1979-1984, 1986- 1988	17
Киргизская ССР		
Иссык-Кульская область	1974-1988	15
Ошская область	1974-1978, 1980-1982, 1984— 1988	13
Таджикская ССР		
Хадже нтская область	1972-1976, 1978, 1979, 1981- 1988	15
Хатлонская область	1972-1986	15
Армянская ССР Туркменская ССР	1971, 1980-1988	10
Ашхабад	1970-1987	18
Марыйская область	1970-1987	18
Ташаузская область	1970-1987	18
Чарджоузская область	1970-1987	18
Эстонская ССР	1973, 1974, 1978, 1982-1984, 1986-1988	9
142
Таблица 24
Контаминация вибрионами Эль-Тор сточных вод на территории
СССР с 1970 по 1988 г.
Название административной территории СССР	Количе- ство насе- ленных пунктов, где выде- ляли виб- рионы Эль-Тор из сточ- ных вод	Годы выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод	Общее число лет выделе- ния виб- рионов Эль-Тор
1	2	3	4
Российская Федерация			
Башкирская АССР	2	1972, 1974, 1975, 1977,	5
		1980	
Дагестанская АССР	3	1974, 1980, 1981, 1983,	5
		1986	
Марийская АССР	1	1972, 1973	2
Мордовская АССР	1	1974, 1977, 1978	3
Татарская АССР	1	1974	1
Удмуртская АССР	1	1975	1
Алтайский край	1	1973	1
Краснодарский край	5	1970, 1975-1977, 1981	5
Красноярский край	1	1976, 1979	2
Приморский край	2	1978, 1982, 1983	3
Ставропольский край	4	1975, 1977, 1980	3
Хабаровский край	1	1979	1
Амурская область	1	1981, 1983	2
Астраханская область	1	1971-1976, 1981, 1982	8
Волгоградская область	1	1971, 1972, 1974, 1975,	5
		1986	
Горьковская область	1	1972	1
Иркутская область	1	1974, 1976, 1977	3
Кемеровская область	2	1977, 1981	2
Куйбышевская область	1	1971, 1974, 1975, 1979	4
Липецкая область	1	1975, 1977	2
Москва	1	1975-1977, 1984-1987	7
Новгородская область	1	1975, 1980	2
Новосибирская область	1	1972, 1973	2
Пермская область	1	1974, 1979	2
Ростовская область	8	1971, 1973-1978,	9
		1981, 1986	
Рязанская область	1	1977	1
143
Продолжение табл. 24
1	2	3	4
Саратовская область	1	1971-1975, 1981	6
Тюменская область	1	1974	1
Ульяновская область	1	1972, 1976	2
Челябинская область	1	1972	1
Читинская область	1	1974-1976, 1978, 1979,	9
		1981, 1984, 1986, 1988	
Украинская ССР			
Винницкая область	1	1977, 1978	2
Ворош ил овградская	3	1975, 1976	2
область			
Днепропетровская	1	1973	1
область			
Донецкая область	14	1971, 1975, 1977-1979,	8
		1982, 1983, 1986	
Запорожская область	2	1973, 1974, 1987, 1988	4
Крымская область	2	1970-1976, 1979	8
Николаевская область	2	1977, 1979, 1981, 1983	4
Одесская область	3	1970-1972, 1975, 1978	5
Харьковская область	1	1986, 1987	2
Херсонская область	1	1972, 1977, 1978	3
Черкасская область	1	1975, 1981	2
Черниговская область	1	1980	1
Белорусская ССР			
Минск	1	1978	1
Минская область	2	1975, 1978	2
Могилевская область	2	1977, 1979, 1980	3
Узбекская ССР			
Каракалпакская АССР	1	1974, 1975, 1984	3
Андижанская область	1	1976	1
Бухарская область	2	1972, 1974-1982, 1984—	15
		1988	
Кашкадарьинская	1	1979	1
область			
Самаркандская область	1	1977	1
Ташкент	1	1972, 1974-1977, 1979-	15
		1988	
Ташкентская область	1	1982	1
Казахская ССР			
Алма-Атинская область	6	1979-1981, 1983, 1987,	6
		1988	
144
Продолжение табл. 24
1	2	3	4
__	_ ... . _ . _ , Гурьевская область	1	1981	1
Мангышлакская	1	1970, 1972, 1974-1983,	16
область		1985-1988	
Талды-Курганская	1	1988	1
область			
Уральская область	4	1973-1980	8
Грузинская ССР			
Аджарская АССР	1	1970	1
Азербайджанская ССР			
Населенные пункты	6	1970-1980, 1985	12
республики			
Нахичеванская АССР	1	1970	1
Молдавская ССР	2	1972, 1975	2
Киргизская ССР			
Иссык-Кульская	5	1974, 1976, 1977, 1980,	6
область		1985, 1988	
Ошская область	1	1974	1
Таджикская ССР			
Хаджентская область	3	1975, 1976	2
Хатлонская область	3	1976, 1978, 1979	3
Армянская ССР	1	1983	1
Туркменская ССР1	5	1971 — 1981	11
1 Данные до 1981 г.
Сточные воды были контаминированы вибрионами Эль-Тор
в 135 населенных пунктах на 68 административных территориях.
Что касается воды поверхностных водоемов, то вибрионы Эль-
Тор выделяли практически из всех экологических разновидностей
этих объектов: из 388 рек и ручьев, 392 оросительных каналов и
арыков, 266 водохранилищ, озер и прудов, 56 плавательных
бассейнов, хаузов и артезианских скважин, а также из 6 морей.
Наибольшее число всех видов поверхностных водоемов было
контаминировано в 2 климатогеографических зонах — горной Па-
миро-Алайской и континентальной Южно-Туранской областях.
Наибольшее количество рек, из воды которых выделяли вибрионы
Эль-Тор, было в Украинской, Молдавской ССР и в горной Пами-
ро-Алайской области, несколько меньше — в Поволжье и Закавка-
зье. Из воды каналов и арыков вибрионы Эль-Тор выделяли пре-
имущественно в 2 климатогеографических зонах — в горном Пами-
ро-Алае и континентальной Южно-Туранской области (табл. 25).
10-3193
145
Таблица 25
Контаминация вибрионами Эль-Тор поверхностных водоемов
различных климатогеографических зон СССР с 1970 по 1988 г.
Название климато- географических областей и зон СССР	Количество контаминированных водоемов				
	реки и ручьи	озера, водохра- нилища	ороси- тельные каналы, арыки	моря	другие водоемы
Атл анти ко-Арктиче- ская зона	10	4		Б	—
Центр РСФСР	14	3	—	—	—
Волго-Вятский район, Предуралье, Южный Урал	23	1	—	—	1
Белорусская ССР	15	10	—	—	1
Украинская ССР и Молдавская ССР	52	34	1	А, Ч	—
Поволжье	40	23	5	—	—
Северный Кавказ	19	11	4	А, К, Ч	—
Континентальная Восточно-Европей- ская зона	10	4	2	—	—
Континентальная Северо-Туранская зона	7	7	4	Ар, К	2
Горная Тянь-Шань- ская область	30	21	20	—	4
Континентальная Западно-Сибирская зона	26	7	—	—	—
Континентальная Восточно-Сибирская зона	19	7	—	—	—
Муссонная Дальне- восточная зона	29	7	—	Я	8
Закавказская область	35	21	17	к, ч	—
Горная Памиро- Алайская область	51	67	196	—	16
Континентальная Южно-Туранская зона	8	39	143	к	24
Примечание. А — Азовское море, Ар — Аральское море, Б — Бал-
тийское море, К — Каспийское море, Ч — Черное море, Я — Японское
море.
146
Обращает на себя внимание увеличение количества конта-
минированных водоемов в направлении с севера на юг в
европейской части СССР, в Средней Азии и Казахстане, а
также с запада на восток в Сибирско-Дальневосточном реги-
оне страны.
Как было показано выше, из воды поверхностных водоемов
на протяжении 1970—1988 гг. было выделено в общей сложнос-
ти в 3,9 раза больше штаммов вибрионов Эль-Тор, чем из со-
держимого канализации. Количественные показатели выделе-
ния вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов раз-
ных климатогеографических зон не всегда совпадали с сум-
марными показателями (по водоемам и сточным водам),
приведенным в табл. 22. Например, если по суммарным показа-
телям на 4-м месте по количеству выделенных штаммов нахо-
дится континентальная Восточно-Европейская зона, то по ко-
личеству штаммов, выделенных из воды поверхностных водо-
емов, эта зона занимает лишь 13-е место. Такие же несовпаде-
ния были отмечены в Украинской и Молдавской ССР, Поволжье.
Не совпадают также данные по административным территори-
ям, на которых из воды поверхностных водоемов и содержимо-
го канализации выделяли вибрионы Эль-Тор, а также по дли-
тельности контаминации вибрионами Эль-Тор этих объектов
окружающей среды (см. табл. 23 и 24). Следует лишь отметить,
что на всех без исключения территориях, где вибрионы Эль-
Тор выделяли из содержимого канализации, они же выделя-
лись и при исследовании воды поверхностных водоемов. Одна-
ко далеко не всегда результаты этих исследований совпадали не
только по климатогеографическим зонам, но и по годам выде-
ления вибрионов Эль-Тор из тех или иных экосистем.
Количественные показатели результатов выделения вибри-
онов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов различных
климатогеографических зон представлены в табл. 26.
Естественно, что более объективная характеристика, отра-
жающая степень контаминации вибрионами Эль-Тор поверх-
ностных водоемов, может быть проиллюстрирована данными
по интенсивным показателям по конкретным климатогеогра-
фическим зонам за отдельные годы наблюдений. Результаты
такого анализа свидетельствуют о том, что абсолютное число
штаммов вибрионов Эль-Тор, даже в те годы, когда было
выделено их максимальное количество, далеко не соответ-
ствовало так называемым показателям интенсивности, т.е. ко-
личеству штаммов, выделенных на 100 исследованных проб.
Например, максимальное количество штаммов, выделенных
из воды поверхностных водоемов в зоне Северного Кавказа,
приходится на 1975 г. (298 штаммов), а интенсивность их
выделения составила 0,29. В 1974 г. в той же зоне было выде-
лено 170 штаммов, но интенсивность выделения превышала
соответствующий показатель 1975 г. в 1,3 раза и составила 0,4.
10*
147
Количество штаммов вибрионов Эль-Тор, выделенных из воды
и административных территорий
Название климато- географических зон и административных территорий	1970	1971	1972	1973	1974	1975	1976	1977
Атлантике-Арктиче- ская зона	1	—	—	1	7	7	1	34
Центр РСФСР	—	—	—	—	1	23	17	185
Волго-Вятский регион, Предуралье и Южный Урал	1	—	36	29	22	31	15	32
Белорусская ССР	4	4	1	0	0	18	1	1
Украинская ССР и Молдавская ССР	44	18	72	18	64	24	35	76
Поволжье	6	145	68	108	67	129	54	35
Северный Кавказ	33	17	26	34	170	298	33	62
Закавказье	20	6	29	18	14	17	37	26
Континентальная Восточно-Европей- ская зона	2	1	0	5	32	26	2	7
Континентальная Се- веро-Туранская зона	0	1	3	2	0	1	0	11
Континентальная Юж- но-Туранская зона	48	61	106	105	203	150	180	278
Горная Тянь-Шань- ская зона	—	—	—	—	448	371	289	308
Континентальная За- падно-Сибирская зона	—	—	2	30	2	2	208	98
Континентальная Вос- точно-Сибирская зона	—	—	5	4	45	42	23	86
Муссонная Дальневосточная зона	—	—	—	—	—	—	ПО	142
Горная Памиро-Алай- ская зона	9	1	54	48	97	96	356	72
Итог о...	168	254	402	402	1172	1235	1361	1453
Примечания. 1— исследования не проводили; 0 — результаты исследо-
ваний отрицательные.
148
Таблица 26
поверхностных водоемов различных климатогеографических зон
СССР в период с 1970 по 1988 г.
1978	1979	1980	1981	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988	Всего
49	7	3	16	2	5	2	6	1	1	22	165
85	20	23	28	26	12	33	10	5	18	Нет дан- ных	486
3	7	21	23	0	5	6	3	0	7	1	242
3	4	35	10	22	24	1	30	5	26	14	203
49	39	36	28	61	86	17	24	49	14	32	786
51	27	20	100	25	17	19	15	48	29	Нет дан- ных	963
22	151	118	38	27	21	5	26	31	8	2	1222
22	17	30	36	29	127	74	51	64	80	60	757
6	66	0	31	32	35	14	1	23	7	32	322
1	17	23	25	15	27	2	33	16	49	99	325
485	549	398	314	226	406	280	489	451	357	159	5245
315	282	263	226	155	135	127	234	117	94	94	3458
33	53	18	13	5	1	2	2	3	Н дан]	ет ных	472
47	9	7	62	19	30	33	13	Нет данных			425
152	86	25	29	20	33	347	2	1	Нет данных		947
101	117	105	74	86	72	95	148	208	274	147	2160
1424	1551	1125	1053	750	1036	1057	1087	1022	964	662	18178
149
В 1980 г. эта различия были еще более выраженными: при
выделении 118 штаммов показатель интенсивности равнялся
0,47. На территории континентальной Южно-Туранской зоны
наиболее высокий интенсивный показатель (9,2) приходился
на 1981 г,—из воды поверхностных водоемов было выделено
314 штаммов вибриона Эль-Тор, в то время как в 1979 г. в
данной зоне было выделено 549 штаммов вибриона Эль-Тор,
а показатель интенсивности в этом году, по сравнению с
1981 г,, был в 1,5 раза ниже (6,0).
Приведенные расхождения абсолютных количественных и
относительных показателей (показателей интенсивности) вы-
деления вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов
могут быть объяснены двумя причинами: напряженностью
эпидемической обстановки на территории той или иной зоны,
а также абсолютным количеством исследованных проб.
Сводные данные об интенсивности выделения вибрионов
Эль-Тор из воды поверхностных водоемов по климато геогра-
фическим областям и зонам с 1970 по 1988 г. представлены в
табл. 27.
Приведенные в табл. 27 данные свидетельствуют о том, что
пики интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из воды
поверхностных водоемов по различным климатогеографичес-
ким областям и зонам не совпадают. Так, в Атлантико-Арк-
тической зоне такой пик приходился на 1978 г., в Белорус-
ской ССР—-на 1987 г., в Украинской ССР—на 1970 г., в
Поволжье — на 1971 г., на Северном Кавказе — на 1980 г., в
континентальной Восточно-Европейской области — на 1979 г.,
в континентальной Северо-Туранской области — на 1988 г., в
горной Тянь-Шаньской области — на 1974 г., в континенталь-
ной Западно-Сибирской области — на 1976 г., в континен-
тальной Восточно-Сибирской области — на 1981 г., в Закав-
казской зоне — на 1987 г., в муссонной Дальневосточной зоне —
на 1978 г., в горной области Памиро-Алая — на 1986 г. и в
континентальной Южно-Туранской области — на 1981 г.
В некоторых климатогеографических областях и зонах СССР
вибрионы Эль-Тор из воды поверхностных водоемов (на ос-
новании средних показателей за все годы наблюдений) выде-
ляли на протяжении всего года (например, в Украинской и
Молдавской ССР), на протяжении 10 мес — на территории
континентальной Южно-Туранской области, 9 мес — в гор-
ной Тянь-Шаньской области, а по 8 мес в году — в конти-
нентальной Северо-Туранской области и горной области Па-
миро-Алая. Наиболее короткая продолжительность выделения —
4 мес в году — выявлена на территории континентальной
Западно-Сибирской области, а по 5 мес —в 4 зонах и обла-
стях: Атлантико-Арктической, континентальной Восточно-
Европейской, континентальной Восточно-Сибирской и мус-
сонной Дальневосточной (табл. 28).
150
Анализ данных по интенсивности выделения вибрионов
Эль-Тор из воды поверхностных водоемов, представленных в
этой таблице, свидетельствует о достаточно выраженной се-
зонности, характерной для определенных климатогеографи-
ческих областей и зон. Так, пик интенсивности выделения
вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов в Укра-
инской и Молдавской ССР приходится на июль—сентябрь,
на Северном Кавказе — на июнь — август, в Закавказье — на
август — сентябрь, в горной Тянь-Шаньской и континенталь-
ной Южно-Туранской областях — на июнь — сентябрь, в гор-
ном Памиро-Алае и континентальной Западно-Сибирской
области — на июнь — июль, в Поволжье — на июнь — август.
Кроме того, отмечена вариабельность сезонной интенсивно-
сти выделения штаммов вибрионов Эль-Тор в пределах одной
климато географической зоны. Например, в целом в зоне Се-
верного Кавказа пик интенсивности выделения растянут с
июня по август, а в Ростове-на-Дону он приходится на май.
В горной Тянь-Шаньской области максимальная интенсив-
ность выделения вибрионов Эль-Тор отмечена с июня по
сентябрь, а в Алма-Атинской области пик выделения отме-
чался в августе.
Анализ сезонности выделения вибрионов Эль-Тор из воды
поверхностных водоемов не позволил выявить безусловной
зависимости полученных показателей от климатических усло-
вий. Например, в самой южной из всех исследованных —
континентальной Южно-Туранской области максимальная
интенсивность выделения штаммов вибриона Эль-Тор (5,74)
приходится на июль; на значительно более северной террито-
рии — в Белорусской ССР самые высокие показатели интен-
сивности выделения отмечены в мае (6,25). Надо полагать (и
для этого имеется достаточно оснований), что на показатели
интенсивности и сезонность выделения вибрионов Эль-Тор из
воды поверхностных водоемов наряду с климатическими
условиями существенное влияние оказывает эпидемическая
обстановка по холере, о чем подробнее говорится ниже.
Различные аспекты контаминации вибрионами Эль-Тор
поверхностных водоемов нельзя рассматривать изолированно
от соответствующих показателей, полученных при исследова-
нии сточных вод, сбрасываемых в эти водоемы, невзирая на
то, что объемы исследований указанных объектов существен-
но различались. Так, абсолютное количество исследований
сточных вод было значительно меньшим, чем количество
анализов воды поверхностных водоемов на любой админист-
ративной территории. Это объясняется тем, что исследование
сточных вод хозяйственно-фекальной канализации ограничи-
валось сугубо эпидемиологическими показаниями, фактиче-
ски без учета сброса этих вод в поверхностные водоемы. Осо-
бенно сократилось количество исследований сточных вод в
151
Интенсивность выделения штаммов вибриона Эль-Тор из воды
Название климатогеогра-^-— фических областей,^--'''^ изон^-^	ГОД	Интенсивность выделения						
	1970	1971	1972	1973	1974	1975	1976
Атлантико-Арктическая зона	0	0	0	1,0	4,05	0,57	1,37
Белорусская ССР	0,15	0,17	0,06	0	0	0,33	0,05
Украинская ССР и Молдавская ССР	0,771	0,03	0,12	0,02	0,03	0,02	0,04
Поволжье	0,35	1,4	0,4	1,3	0,4	0,9	0,9
Северный Кавказ	0,01	0,02	0,09	0,11	0,40	0,29	0,18
Континентальная Восточно- Европейская область	0,02	0,05	0	0,051	0,30	0,033	0,039
Континентальная Северо- Туранская область	0	0,08	0,10	0,09	0	0,04	0
Горная Тянь-Шаньская область	—	—	—	—	3,05	2,28	1,30
Континентальная Западно- Сибирская область3	—	—	0,17	0,39	0,16	0,42	5,91
Континентальная Восточно- Сибирская область	—	—	1,3	0,22	1,44	1,19	0,94
Муссонная Дальневосточная зона	—	—	—	—	—	—-	1,84
Закавказская зона	—	0,26	0,4	0,13	0,14	0,26	0,45
Горная Памиро-Алайская зона4	0	0	0,79	0,65	0,43	0,86	2,08
Континентальная Южно- Туранская область6	0,52	0,8	1,3	1,80	2,47	2,3	2,5
Примечания. Данные только по: 1 Украинской ССР; 2 Молдавской
жикской и Киргизской ССР; 5 Таджикской ССР; 6 Турк
таты исследований.
152
Таблица 27
поверхностных водоемов на территории СССР с 1970 по 1988 г.
(положительные результаты в %)
1977	1978	1979	1980	1981	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988
5,03	9,14	1,11	1,05	2,0	1,8	2,2	1,1	1,13	2,9	3,1	Нет дан- ных
0,03	0,05	0,16	0,9	0,34	0,51	0,57	0,12	U9	0,19	3,19	1,3
0,05	0,02	0,04	0,05	0,04	0,18	0,17	0,04	0,05	0,12	0,122	0,57
0,8	0,5	0,7	0,3	0,7	0,5	0,3	0,2	0,4	0,8	0,9	Нет дан- ных
0,14	0,18	0,18	0,47	0,33	0,33	0,26	0,05	0,22	0,14	0,16	0,05
0,124	0,142	1,28	0	0,45	0,51	0,59	0,26	0,02	0,48	0,16	0,85
0,13	0,015	0,28	0,30	0,30	0,28	0,38	0,03	0,70	0,33	1,01	2,42
1,15	1,66	1,56	1,44	1,15	1,03	0,97	1,28	1,10	0,89	1,04	0,89
0	0,92	0,71	0,51	0,09	0,4	0,93	1,44	0	3,13	н дан	ет ных
2,45	1,47	0,29	0,26	2,69	0,82	1,93	1,59	0,58	Нет данных		
3,75	7,52	1,48	0,77	2,56	0,88	1,56	2,78	0,2	1,55	Нет данных	
0,26	0,20	0,11	0,25	0,36	0,24	1,18	0,85	0,70	1,11	1,80	1,34
0,54	1,20	0,49	0,71	0,66	0,65	0,90	0,695	1,105	2,51s	2,045	1,065
4,86	6,60	6,0	5,30	9,2	2,6	4,9	3,0	7,5	4,3	3,1	Нет дан- ных
ССР; 3 Омской, Новосибирской областям и Красноярскому краю; 4 Тад-
менской ССР; — исследования не проводили; 0 — отрицательные резуль-
153
Таблица 28
Сезонность выделения вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов на территории СССР
с 1970 по 1988 г.
Название климатогеографических зон и областей	Интенсивность выделения вибрионов Эль-Тор (средняя за все годы наблюдения) по месяцам											
	январь	фев- раль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сен- тябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
Атлантико-Арктиче- ская зона		0	0	0	0	0,07	0,57	0,92	0,2	0,06	0	0
Белорусская ССР	—	—	—	—	6,25	2,74	1,51	2,22	0,7	0	з,з	0
Украинская ССР и Молдавская ССР	0,03	0,08	0,06	0,06	0,05	0,06	0,14	0,09	0,27	0,008	0,004	0,01
Поволжье	0	0	0	0,02	0,2	3,5	0,9	1,3	0,3	0,1	0	0
Северный Кавказ	0,05	0	0	0	0,52	0,65	0,57	0,74	0,18	0	0,03	0
Конти нентал ьная Восточно-Европейская область	0	0	0	0	0,23	0,2	0,85	0,79	0,11	0	0	0
Континентальная Се- веро-Туранская область	0	0,06	0	0	0,24	0,14	0,71	1,91	0,83	0,25	0,08	0
Конти не нта л ьная Западно-Сибирская область	0	0	0	0	0	1,01	2,58	0,39	0,69 i	0	0	0
Горная Тянь-Шань- ская область	0	0,04	0
Континентальная Западно-Сибирская область	0	0	0
Континентальная Восточно-Сибирская область	0	0,44	0
Муссонная Дальневос- точная зона	0	0	0
Закавказская зона	0	0	0
Горная область Памиро-Алая	0	0	0
Континентальная Южно-Туранская область	0,03	0	0,76
СА
UA
0,07	0.76	2,16	2,63	2,22	0.89	0,33	0,07 \	°
0	0	1,01	2,58	0,39	0,69	0	0	0
0	0	0,17	1,57	2,9	0,56	0	0	0
0	0	0,05	3,02	3,27	2,09	0,04	0	0
0	0,04	0,29	0,66	1,43	0,86	0,12	0,02	0
0,22	0,51	1,01	1,42	0,77	0,34	0,15	0,02	0
0,59	2,82	4,73	5,74	5,25	3,81	1,67	0,25	0
конце 70-х годов и именно с этого периода количество штам-
мов вибриона Эль-Тор, выделенных из данных объектов, резко
уменьшилось (табл. 29).
Наибольшее количество штаммов было выделено в конти-
нентальной Восточно-Европейской климатогеографической
области — 1737, подавляющее большинство из которых (1667)
выделено из сточных вод бани в г.Чапаевске Уральской обла-
сти, где сложились особо благоприятные условия для дли-
тельной жизнедеятельности вибрионов Эль-Тор [Алтухов А.А.
и др., 1975]. В Украинской и в Молдавской ССР из сточных
вод с 1970 по 1988 г. было выделено 776 штаммов, в конти-
нентальной Южно-Туранской климатогеографической обла-
сти — 528, в Поволжье —501 штамм, а в остальных областях
и зонах — от единичных штаммов до 210.
Существенные различия выявлены в количестве выделен-
ных штаммов вибриона Эль-Тор в зависимости от участков
канализационной сети, из которых отбирались пробы для
исследования. Наибольшее число штаммов — 56,34% — выде-
лено из периферической канализационной сети, из очистных
сооружений — 22,67%, из проб сточных вод до очистки —
16,82%, после механической очистки — 2,26% и после биоло-
гической очистки — 1,91% от общего количества штаммов.
Однако показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-
Тор (количество положительных результатов на 100 исследо-
ванных проб) существенно не различались и составляли 0,89;
0,96; 0,73; 2,0 и 0,82 соответственно. Обращают на себя вни-
мание не различия в абсолютном количестве выделенных
штаммов, что связано с объемом исследований на различных
участках канализационной системы, а факт выделения вибри-
онов Эль-Тор из сточных вод после биологической очистки,
причем интенсивность выделения здесь даже несколько выше,
чем соответствующие показатели до очистки сточных вод.
Далеко не одинаковой оказалась и интенсивность выделе-
ния вибрионов Эль-Тор из содержимого канализации в раз-
ные годы в различных климатогеографических областях и зо-
нах (табл. 30). Как свидетельствуют представленные в табл. 30
данные, интенсивность выделения вибрионов Эль-Тор из сточ-
ных вод не зависит от климатических условий. Так, на одной
из самых южных территорий страны — в Туркменской ССР —
максимальная интенсивность выделения зарегистрирована в
1977 г. и составила 3,1% положительных результатов бактери-
ологических исследований, а в климатических областях, рас-
положенных значительно севернее (Восточно-Европейская и
Северо-Туранская области), этот показатель был выше в 1 —
3 раза и более.
Обращает на себя внимание и тот факт, что показатели
интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод
продолжают удерживаться на довольно высоком уровне на
156
протяжении 1 года —2 лет после ликвидации вспышек холе-
ры. Наиболее вероятной причиной этого следует считать спо-
собность вибрионов Эль-Тор длительное время сохраняться в
канализационной системе, где в большинстве случаев имеют-
ся для этого благоприятные экологические условия. Однако
нельзя полностью исключить возможность существования оста-
точных очагов холеры в виде невыявленных вибриононосите-
лей или больных клинически стертыми формами холеры,
являющихся источниками повторного контаминирования виб-
рионами Эль-Тор сточных вод.
Так же как и по результатам исследования воды поверхно-
стных водоемов, отмечена определенная сезонность выделе-
ния вибрионов Эль-Тор из сточных вод. По средним данным,
за 19 лет наблюдений на январь—март приходится 2,2% всего
числа штаммов от общего количества выделенных во все се-
зоны года, на апрель — май — 2,5%, на июнь — сентябрь—
92,1% и на октябрь — декабрь — 3,2%. Однако сезонные коле-
бания показателей интенсивности выделения вибрионов Эль-
Тор из сточных вод существенно различаются по климатоге-
ографическим областям и зонам (табл. 31). Сезонность, так же
как и длительность выделения вибрионов Эль-Тор на протя-
жении года из сточных вод и вод поверхностных водоемов,
мало различается, причем четкого различия зависимости се-
зонных показателей от климатогеографических условий не
установлено.
Во время VII пандемии холеры получены новые данные,
наглядно иллюстрирующие эпидемическую роль различных
видов гидробионтов при этом заболевании. Это подтверждает-
ся результатами эпидемиологических обследований и бактери-
ологических исследований устриц, креветок, рыб, раков,
лягушек во время вспышек холеры.
В Советском Союзе в очагах холеры зараженность вибрио-
ном Эль-Тор на 100 исследованных особей ракообразных и
моллюсков составляла 3,45 штамма, свежей рыбы —0,19,
рыбопродуктов — 0,55 штамма. Зараженность вибрионом Эль-
Тор рыб и ракообразных, отловленных в местах сброса сточ-
ных вод, варьировала от 1,4 до 29% [Мединский Г.М. и др.,
1989]. Исследования гидробионтов проводили в основном на
территориях Молдавской ССР, горной области Памиро-Алая,
горной Тянь-Шаньской области, континентальной Западно-
Сибирской области, континентальной Восточно-Сибирской
области и муссонной Дальневосточной климатогеографичес-
кой зоны. Полученные при этом результаты дают основание
утверждать, что инфицирование гидробионтов выявлялось
только на тех территориях, где отмечалась интенсивная кон-
таминация вибрионами Эль-Тор поверхностных водоемов, т.е.
мест постоянного обитания гидробионтов. Например, в Мол-
давской ССР среднегодовые показатели интенсивности выде-
157
Количество штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных из сточных вод
Название климатогеографических областей и зон	Количество выделенных штаммов							
	1970	1971	1972	1973	1974	1975	1976	1977
Атлантико-Арктиче- ская зона	—	—		—	—	1	0	0
Центр России	—	—	—	—	—	3	18	21
Волго-Вятский регион, Предуралье, Южный Урал	—	—	96	32	24	9	1	9
Белорусская ССР	__		—	—	—	—	—	2
Украинская ССР и Молдавская ССР	91	26	50	180	341	17	3	7
Поволжье	0	135	173	33	42	84	6	0
Континентальная Восточно-Европейская область	0	0	0	225	122	27	236	498
Северный Кавказ	1	1	3	31	78	59	13	2
Континентальная Северо-Туранская область	14	0	9	0	14	16	2	1
Горная Тянь-Шань- ская область		—	—	—	5	1	29	5
Континентальная Западно-Сибирская область	—	—	1	13	2	0	16	23
Континентальная Восточно-Сибирская область	—	—	0	0	13	21	9	0
Муссонная Дальневос- точная зона	—	—	__	—	—	—	1	—
Закавказье	10	6	13	4	1	2	1	1
Горная область Памиро-Алая	0	0	5	0	2	24	20	9
Континентальная Южно-Туранская область	0	14	23	17	21	31	89	58
В с е г о...	116	182	373	535	665	295	444	636
158
Таблица 29
различных климатогеографических зон и областей СССР в 1970—1988 гг.
вибриона Эль-Тор по годам
' 1978	1979	1980	1981	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988	DCC1 О
0	0	1					—				2
0	0	0	0	0	0	2	53	66	3	—	166
1	12	19	0	0	0	0	0	0	0	0	203
18	4	11	3	—	—	—	—	—	—	—	38
36	4	2	1	2	4	0	0	4	1	7	776
2	0	0	16	1	0	1	6	2	0	—	501
601	20	4	4	0	0	0	0	—	—	—	1737
4	0	8	4	0	2	0	1	0	3	0	210
8	3	2	1	1	7	0	6	8	38	37	167
0	1	2	2	0	3	0	2	0	0	5	55
0	1	0	1	0	—	—	—	—	—	—	57
6	1	0	2	2	2	1	0	—	—	—	57
1	8	0	3	0	1	1	0	0	—	—	15
2	4	3	2	0	1	0	0	1	1	0	52
0	7	15	9	8	1	5	2	5	5	0	117
56	42	64	27	1	0	2	12	45	7	19	528
735	107	131	75	15	21	12	82	131	58	68	4681
159
Интенсивность выделения штаммов вибриона Эль-Тор из сточных вод в
Название климатогеографических областей и зон	Показатели интенсивности выделения по годам						
	1970	1971	1972	1973	1974	1975	197б"
Атлантике-Арктическая зона	0	0	0	0	0	0,75	0
Украинская ССР и Молдавская ССР	3,2*	0,09*	0,09	0,47	0,59	0,12	0,004
Поволжье	0	5,2	2,6	0,8	0,6	1,0	0,2
Северный Кавказ	0,01	0,05	0,23	0,58	0,74	0,47	0,19
Континентальная Вос- точно-Европейская область	о3	О3	0	7,65	3,0	0,53	5,83
Континентальная Севе- ро-Туранская область	5,04	О4	0,534	0	0,31	0,474	0,084
Горная Тянь-Шаньская область		—	—	—	0,05	0,01	1,03
Новосибирская область и Красноярский край	—	—	0,38	0,18	0	0	0,83
Читинская и Иркутская области	—	—	0	0	0,53	0,7	0.56
Муссонная Дальневос- точная зона	—	—	—	—	—	—	0,1
Закавказье	11,46	0,61	0,68	0,11	0,04	0,05	0,03
Таджикская ССР и Киргизская ССР	0	0	0	0	0,02	0,15	0,18
Туркменская ССР	0	1,0	0,7	0,5	0,6	0,3	1,4
Примечания. Данные только по: 1 Украинской ССР; 2 Молдавской ССР;
ления вибрионов Эль-Тор из воды рек (по материалам эпи-
демиологических исследований 1971 — 1989 гг.) составили 0,16,
а из воды озер, прудов и водохранилищ — 0,07. В этой респуб-
лике с 1972 по 1986 г. было исследовано в общей сложности
5259 экземпляров гидробионтов; в результате был выделен
лишь 1 штамм вибриона Эль-Тор из рыб в 1981 г. Среднего-
довые показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-
Тор из поверхностных водоемов на территории континенталь-
ной Западно-Сибирской области за 1972—1988 гг. составляли
0,8, континентальной Восточно-Сибирской области — 1,16, а
на территории муссонной Дальневосточной зоны — 1,38. Хотя
160
Таблица 30
некоторых климатогеографических зонах и областях СССР с 1970 по 1988 г.
(в процентах по отношению к положительным результатам исследований)
1977	1978	1979	1980	1981	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988
0	0	0	0,22	0	0	0	0	0	0	0	0
0,015	0,09	0,015	0,01	0,007	0,02	0,06	0	0	0,015	О2	О2
0	о,1	0	0	1,9	0,5	0	0,1	8,9	2,7	0	—
0,07	0,1	0	0,23	0,24	0	0,44	0	0,24	0	2,72	0
10,923	12,5	0,533	0,13	0,06	о3	О3	О3	О3	__	—	—
0,05	0,544	0,264	0,16	0,06	0,07	0,55	0	0,824	0,934	6,334	6,9
0.23	0	0,04	0,13	0,14	0	0,27	О5	О5	О5	0,495	0,655
0	0	1,6	0	0	0	—	—	—	—	—	—
0,13	1,71	0,91	0	0,66	0,77	0,24	0,8	0	__	—	—
0	0,48	0,52	0	1,69	0	0,58	0,94	0	0	—	—
0,03	0,07	0,14	0,37	0,82	0	0,43	0	0	0	3,57	0
0	0	0,4	0	0	0	0	0	—	—	—	—
3,1	2,0	1,6	2,3	1,2			Нет	дан	н ы X		
3 Уральской области; 4 Мангышлакской области; 5 Алма-Атинской области.
на территории перечисленных климатогеографических обла-
стей с 1972 г. по 1988 г. было исследовано 10 709 экземпляров
гидробионтов (рыб, морских звезд, галатурий, морских ежей,
моллюсков, ракообразных), ни одного штамма вибриона Эль-
Тор от них выделено не было.
В противоположность приведенным результатам, в таких
климатогеографических областях, как горная область Пами-
ро-Алая и горная Тянь-Шаньская область, где среднегодо-
вые показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-
Тор из воды различных видов поверхностных водоемов
достигали 3,7 и 5,36, из гидробионтов было выделено с
11-3193
161
Таблица 31
Сезонные показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод на территории СССР с 1970 по 1988 г.
Название климатогеографических областей и зон	Интенсивность выделения вибрионов Эль-Тор (средние величины за все годы наблюдения) по месяцам											
	январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
Атлантике- Арктиче- ская зона	0	0	0	0	0	0	0,16	0	0	0	0	0
Белорусская ССР	0	0	0	0,25	0	0	2,43	1,0	1,99	0	0	0
Украинская ССР и Молдавская ССР	0,02	0,07	0,004	0	0,04	0,08	0,24	0,21	0,39	0,27	0,14	0,003
Поволжье	0	0	0	0	0	1,8	2,5	1,8	1,5	1,2	0	0
Северный Кавказ	—	0,1	0,06	0	0,68	0,89	0,6	0,39	0,15	0	0,07	0,36
Закавказье	0	0,05	0,05	0,07	0,06	0,13	0,25	0,53	0,23	0,16	0	0
Континентальная Севе- ро-Туранская область	0,01	0	0	0,35	0,4	0,33	0,81	0,82	1,54	0,6	0,61	0,06
Горная Тянь-Шань- ская область	0	0	0	0	0,1	0,32	0,35	0,37	0,03	0	0	0
Континентальная Западно-Сибирская область	0	0	0	0	0	0	2,56	1,19	0,22	0	0	0
Континентальная Восточно-Сибирская область	0	0	0	0	0	0	0,71	1,32	0,11	0	0	0
Муссонная Дальневос - точная зона	0	0	0	0	0	0	0,52	1,22	0,62	0	0	0
Горная область Памиро-Алая	0	0	0,05	0	0,09	0,48	1,19	0,39	0,12	0,04	0	0,13
Континентальная Юж- но-Туранская область	0	0	0	0,07	0,95	0,79	2,64	1,81	2,58	1,28	0,12	0
Таблица 32
Показатели интенсивности и сезонности выделения вибрионов Эль-Тор (средние многолетние данные)
из воды поверхностных водоемов и организмов гидробионтов
Название кли- матогеографиче- ской области и годы исследований	Объекты, из которых выделяли вибрионы Эль-Тор	Интенсивность выделения вибриона Эль-Тор по месяцам												Средне- годовые показа- тели
		ян- варь	фев- раль	март	ап- рель	май	июнь	июль	ав- густ	сен- тябрь	ок- тябрь	но- ябрь	де- кабрь	
	Вода рек	0	0,12	0	0,03	1,29	2,6	2,5	2,4	1,0	0,13	0	0	1,21
	Вода озер, прудов и	0	0	0	0,25	2,0	1,69	2,22	1,89	1,81	0,94	0	0	1,6
Горная Тянь- Шаньская область (1974—1987)	водохранилищ Вода каналов и арыков	0	0	0	0,67	3,42	7,77	3,29	9,22	5,34	0,06	1,49	0	2,9
								2,48		7,68				5,36
	Сбросовые стоки	—	—	—	—	0	3,7		3,44		2.27	—	—	
	Организмы гидробионтов	0	0	0	0,05	0,01	0,13	0,28	0,32	0,05	0,06	0	0	0,17
	Вода поверхностных водоемов	0	0	0	0,32	6,0	7,3	5,2	3,25	2,5	1,35	0	0	3,7
Горная область Памиро-Алая (1968-1989)	Вода оросительных каналов и арыков	0	0	0	0	3,0	3,6	3,1	1,99	1,17	0,42	0	0	2,21
	Организмы гидробионтов	0	0	0	0,58	0,27	0,71	0,14	0,07	3,26	0	0	0	0,16
1972 по 1984 г. значительное число штаммов вибриона Эль-
Тор, причем на протяжении того же времени, что и виб-
рион Эль-Тор, который выделялся из воды тех водоемов,
где отлавливались гидробионты, подвергавшиеся исследова-
ниям (табл. 32).
ЗАВИСИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ
И СЕЗОННОСТИ ВЫДЕЛЕНИЯ ВИБРИОНОВ ЭЛЬ-ТОР
ИЗ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ОТ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ ПО ХОЛЕРЕ
В предыдущем разделе были представлены материалы, сви-
детельствующие о различиях в показателях сезонности и ин-
тенсивности выделения вибриона Эль-Тор из воды поверхно-
стных водоемов и содержимого канализации в различных
климатогеографических областях в разные годы. При этом
сколько-нибудь существенной зависимости указанных разли-
чий от климатических условий не выявлено. В то же время
прослеживается достаточно четкая связь приведенных показа-
телей с эпидемической обстановкой в этих климатогеографи-
ческих областях по холере. Например, в Украинской ССР
наиболее высокие показатели интенсивности выделения виб-
рионов Эль-Тор из сточных вод — 3,2 — приходятся на 1970 г.,
в котором на территории этой республики было зарегистри-
ровано самое большое количество инфицированных холерой
людей (313 больных и 140 вибриононосителей); в 1974 г.—
при регистрации 80 случаев заболеваний холерой и 161 случая
вибриононосительства — среднегодовой показатель интенсив-
ности выделения вибриона Эль-Тор из сточных вод составил
всего 0,59. В эти два года количество инфицированных холерой
людей в Украинской ССР составило 61,5% от всех зарегист-
рированных в республике с 1970 по 1990 г. В остальные годы
количество инфицированных людей ограничивалось десятка-
ми или даже единичными случаями. Соответственно и пока-
затели интенсивности выделения вибриона Эль-Тор из сточ-
ных вод составляли в большинстве случаев сотые и тысячные
доли процента (см. табл. 30).
На территориях Азербайджанской и Грузинской ССР в
1970 г. зарегистрировано 50,9% больных холерой и вибрионо-
носителей от общего количества инфицированных в этих рес-
публиках с 1970 по 1990 г. Именно в 1970 г. в этих республиках
был установлен самый высокий показатель интенсивности вы-
деления вибрионов Эль-Тор из сточных вод — 11,46.
В Армянской ССР с 1970 по 1988 г. не было выявлено ни
одного случая заболевания холерой или вибриононоситель-
ства. За эти годы при исследовании значительного числа проб
164
сточных вод (9933 пробы, взятые на анализ) был выделен
всего 1 штамм вибриона Эль-Тор.
Более наглядно взаимосвязь между эпидемической обста-
новкой по холере и интенсивностью выделения ее возбудите-
ля из сточных вод представлена в табл. 33, составленной по
материалам 5 городов, где имели место эпидемические ослож-
нения по холере в 1970—1974 гг.
Прямая зависимость показателей интенсивности выделения
возбудителя холеры из сточных вод от эпидемической обста-
новки может быть проиллюстрирована результатами, полу-
ченными при исследовании содержимого периферической
канализационной сети в различных микрорайонах населенных
пунктов, неоднозначных в отношении эпидемической обста-
новки по холере. Например, в Керчи на некоторых участках,
особенно неблагополучных по холере, вибрионы Эль-Тор
обнаруживали в 3,5—17,0% и даже 44,0% проб исследованных
сточных вод.
Нельзя не подчеркнуть также значение обнаружения возбу-
дителя холеры в сточных водах как показателя обязательного
присутствия больных или вибриононосителей на обследуемой
территории. Об этом свидетельствует, в частности, выделение
вибрионов Эль-Тор из указанной экосистемы до выявления
первых случаев инфицирования людей (табл. 34).
В ряде населенных пунктов вибрионы Эль-Тор продолжали
выделять из сточных вод в течение нескольких недель после
ликвидации вспышек холеры: в г.Шевченко — на протяжении
25 дней, в Саратове и Одессе — 30 дней, в Бердянске — 46 дней.
Отмечены также случаи, когда показатели интенсивности
выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод сохранялись на
высоком уровне после ликвидации вспышек холеры на про-
тяжении 1 года — 2 лет. Одной из причин этого следует счи-
тать, как указано выше, способность вибрионов Эль-Тор
длительно сохраняться в канализационных системах, в боль-
шинстве которых имеются благоприятные для этого экологи-
ческие условия. Однако нельзя исключить возможность суще-
ствования определенной так называемой остаточной инфек-
ционное™ очагов холеры в виде невыявленных вибриононо-
сителей или больных со стертыми клиническими формами
заболевания, являющихся источниками повторного контами-
нирования сточных вод вибрионами Эль-Тор.
Связь между обнаружением вибрионов Эль-Тор в канали-
зационных системах и наличием невыявленных источников
инфекции среди населения может быть проиллюстрирована
рядом примеров. Так, в Ростове-на-Дону на протяжении 1974—
1975 гг. в зимнее (февраль) и весеннее (апрель — начало мая)
время из сточных вод городской канализации выделяли штам-
мы вибрионов Эль-Тор, а с наступлением лета здесь возоб-
новились вспышки холеры. Этот факт можно расценивать в
165
Таблица 33
Интенсивность выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод
в зависимости от эпидемической обстановки по холере в обследуемом
населенном пункте
Название города	Годы наблюдений	Показатели инфициро- ван ности холерой (чис- ло больных и вибриононо- сителей на 100000 на- селения)	Число исследован- ных проб	Показатели интенсивно- сти выделе- ния вибрио- нов Эль-Тор (на 100 ис- следованных проб)
	1970	159,0	1063	3,8
	1971	17,6	1940	0,5
Керчь	1972	11,4	1065	0,09
	1973	0,7	2065	0,09
	1974	34,2	3724	4,9
	1971	9,5	261	7,27
Волгоград	1972	7,8	1383	1,87
	1974	1,3	4394	0,29
	1971	0,7	2454	0,04
Ростов- на-Дону	1973	5,4	2369	0,67
	1974	9,8	2654	2,26
	1971	6,7	689	2,32
Саратов	1972	0,1	1627	0,12
	1974	0,8	2455	0,04
Киров	1970	2,04	96	0,0
	1974	37,8	1059	5,38
Таблица 34
Сроки выделения первых штаммов вибрионов Эль-Тор из сточных вод
и сроки регистрации первых случаев заболевания холерой
или обнаружения вибриононосителей
Название города	Годы наблюде- ний	Число проб сточных вод, исследованных за 2 мес до возникновения заре гистрирован - ных эпидемиче- ских осложнений по холере	Дата выделения первого штамма вибриона Эль- Тор из сточных вод	Дата регистрации первого случая инфицирования людей
	1971	289	15 июля	1 августа
Керчь	1973	395	21 июня	22 августа
	1974	579	28 июня	6 июля
Шевченко	1971 1972	344 129	21 июля 11 июля	21 августа 11 июля
Саратов	1974	760	11 июля	5 августа
166
качестве свидетельства наличия невыявленных больных холе-
рой со стертой клинической формой заболевания или вибри-
ононосителей среди населения города в межэпидемический
сезон.
В г. Шевченко в 1970 г. на протяжении 25 дней после
ликвидации вспышки холеры вибрионы Эль-Тор выделяли
из канализационных стоков некоторых многоквартирных
домов. Однократное бактериологическое обследование жите-
лей этих домов дало отрицательные результаты. Проведение
дезинфекции канализационной системы отличалось лишь
кратковременным эффектом. Исчезновение вибрионов Эль-
Тор из сточных вод последовало только после профилакти-
ческого лечения тетрациклином всех жителей этих домов,
что, надо полагать, обеспечило санацию невыявленных виб-
риононосителей.
Логично предположить, что выделение вибрионов Эль-Тор
из сточных вод в городах Баку и Шевченко в марте — апреле
1970 г. (за 4—5 мес до возникновения вспышек холеры в этих
городах), а также в ряде других городов в последующие годы
связано с невыявленными источниками инфекции среди на-
селения.
В Сибири и на Дальнем Востоке на 9 административных
территориях в различные годы —с 1970 по 1982 г.—в общей
сложности было зарегистрировано 60 случаев заболеваний
холерой и 155 случаев вибриононосительства (табл. 35).
При анализе результатов исследования в этом регионе
хозяйственно-бытовых сточных вод на наличие вибрионов Эль-
Тор обращают на себя внимание два немаловажных факта. Во-
первых, наличие положительных результатов исследований в
те годы, когда ни одного случая заболевания холерой или
вибриононосительства выявлено не было. Во-вторых, на 4 ад-
министративных территориях, где вообще за все годы
VII пандемии холеры не было зарегистрировано случаев ин-
фицирования людей, вибрионы Эль-Тор выделяли из сточных
вод на протяжении от 1 года (Хабаровский край) до 11 лет
(Читинская область). Результаты этих исследований по годам
и сезонам представлены в табл. 36 и 37.
Сопоставление данных, приведенных в табл, 35, 36 и 37,
свидетельствует о том, что только в Алтайском крае (Бар-
наул) возникновение эпидемических осложнений по холере
с выделением вибрионов Эль-Тор из сточных вод совпало
по времени (год и месяц) (А.С. Марамович, А.Ф. Пинигин,
В.С. Ганин).
Анализируя полученные результаты, вполне правомерно
предположить, что выделение возбудителя холеры из канали-
зационных стоков при отсутствии зарегистрированных случаев
заболевания холерой или вибриононосительства является след-
ствием их невыявления, а не фактического отсутствия на
167
Таблица 35
Заболеваемость холерой и вибриононосительство
в городах Сибири и Дальнего Востока
Город	Год	Число случаев заболеваний (числитель) и вибриононосительства (знаменатель) по месяцам						Всего
		июнь	июль	ав- густ	сен- тябрь	ок- тябрь	но- ябрь	
Якутск	1970			L 0				1 0
Новосибирск	1972		0 1					0 1
	1973			2 0	10 21			12 21
Омск	1972		0 1	Ц 45				Н 46
	1976	0 1						0 1
Барнаул	1973			27 79				22 79
Томск	1973				1 0			1 0
Сургут Тюменской области	1973				3 1			3 1
Ишим Тюменской области	1974		1 1					1 1
Ялуторовск Тюмен- ской области	1975			1 0				1 0
Красноярск	1973				2 0			2 0
	1976		0 1	0 2				0 3
	1979						0 1	0 1
Новокузнецк	1975			0 1				0 1
Уссурийск Примор- ского края	1982		1 0					I 0
В с е г о...		0 1	2 4	42 127	16 22		0 1	60 155
данной территории. Подтверждением объективности такого
предположения могут служить результаты исследований сточ-
ных вод в городах Украинской ССР, Поволжья и др. (см.
табл. 33), свидетельствующие о зависимости результатов та-
168
ких исследований от интенсивности эпидемического процесса.
В связи с этим относительно высокие показатели интенсивно-
сти выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод в Красно-
ярском крае в 1979 г. (4,17%), в Кемеровской области в 1977 г.
(4,75%), а также в Читинской области на протяжении ряда
лет вряд ли могли быть при отсутствии среди населения боль-
ных холерой или вибриононосителей.
Еще одним подтверждением этому могут служить резуль-
таты многолетних наблюдений, проведенных на Украине с
1970 по 1988 г. Здесь эпидемические осложнения по холере
были зарегистрированы на территории 18 областей. На дру-
гих территориях республики не было выявлено ни одного
больного холерой или вибриононосителя и не выделено ни
одного штамма вибриона Эль-Тор из объектов окружающей
среды. Что касается упомянутых 18 областей, то в них
достаточно четко прослеживается зависимость интенсивнос-
ти выделения вибриона Эль-Тор из объектов окружающей
среды от интенсивности эпидемического процесса. Так, в
Волынской, Житомирской, Львовской, Полтавской, Сум-
ской и Черниговской областях, где были единичные слу-
чаи заболевания холерой и вибриононосительства, ни од-
ного штамма вибриона Эль-Тор как из сточных вод, так
и из воды поверхностных водоемов выделено не было, в
отличие от других областей, где эпидемическая обста-
новка по холере была, как правило, более напряженной
(табл. 38).
Зависимость интенсивности и сезонности выделения виб-
рионов Эль-Тор от эпидемической обстановки по холере от-
мечена и при исследовании воды поверхностных водоемов
Сибири и Дальнего Востока с 1972 по 1988 г. Эти данные
приведены в табл. 39 и 40. Их сравнение с результатами иссле-
дования сточных вод в Сибири и на Дальнем Востоке (см. табл. 36
и 37) свидетельствует о том, что на некоторых территориях,
в том числе и на таких, где не были выявлены случаи инфи-
цирования людей, вибрионы Эль-Тор выделяли из воды по-
верхностных водоемов на протяжении большего количества
лет и интенсивность выделения была большей, чем при ис-
следовании сточных вод на тех же территориях. Это особенно
наглядно показано на примерах Приморского и Красноярско-
го краев, Читинской, Иркутской, Новосибирской и Кемеров-
ской областей. Вместе с тем ни на одной из административ-
ных территорий данного региона при выделении вибрионов
Эль-Тор из сточных вод не удалось выделить эти микроорга-
низмы из воды поверхностных водоемов. Сам по себе этот
факт может свидетельствовать о зависимости контаминации
вибрионами Эль-Тор воды поверхностных водоемов от сбра-
сываемых в них стоков, содержащих эти вибрионы. Что каса-
ется более длительного (по годам и сезонам) выделения виб-
169
Показатели интенсивности выделения штаммов вибриона Эль-Тор из
Востока в
Название административной территории	Количество исследованных проб (числитель) проб (знаменатель) по						
	1972	1973	1974	1975	1976	1977	1978
Приморский край	—	—	—	—	982 0	154 0	209 0,48
Амурская область	—	—	—	—	—	—	—
Хабаровский край	—	—	—	—	—	—	—
Читинская область	—	1049 0	2151 0,46	2514 0,84	683 1,02	403 0	232 2,59
Иркутская область	71	44	312	506	913	339	119
			   				
	0	0	0,96	0	0,22	0,29	0
Красноярский край	—	—	—	—	1920 0,83	—	70 0
Новосибирская область	259 0,39	3798 0,18	—	—	—	—	—
Алтайский край	—	1077	—	—		—	—
Кемеровская область	—	—	—	—	—	484 4,35	—
Тюменская область	—	—	104 1,92		77 0	—	—
рионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов в сравне-
нии с соответствующими показателями по сточным водам, то
это, надо полагать, объясняется несколькими причинами.
Прежде всего сточные воды исследовали значительно реже,
чем воду поверхностных водоемов (только при наличии соот-
ветствующих эпидемиологических или санитарно-гигиениче-
ских показаний). Естественно, чем большее количество проб
исследуется, тем больше вероятность получения положитель-
ных результатов. Например, в Приморском крае с 1976 по
1988 г. исследовали в общей сложности 35 571 пробу воды из
поверхностных водоемов. За этот же период было исследова-
но 2210 проб сточных вод, т.е. в 16 раз меньше, чем проб
воды из поверхностных водоемов. В результате из воды поверх-
ностных водоемов вибрионы Эль-Тор выделяли на протяже-
170
Таблица 36
сточных вод в административных территориях Сибири и Дальнего
1972-1988 гг.
и количество положительных результатов на 100 исследованных
годам исследования
1979	1980	1981	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988
90 0 1456 0,34 143 1,39 76 0 24 4,17 40 0	160 0 124 0 86 0 62 0	104 0 73 2,73 302 0,33 75 0 _373 0,27	111 0,9 261 0,77 69 0	115 0 57 1,75 135 1,48	106 0,94 125 0,8	46 0 243 0	44 0 242 0,41	46 0 72 0	43 0 87 1,15
нии 13 лет и средний показатель интенсивности выделения
составил 1,81, а из сточных вод — всего 3 года и средний
показатель интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор со-
ставил 0,13.
Аналогичные различия отмечали на территории Иркутской
области, где с 1972 по 1980 г. было исследовано 13 107 проб
воды поверхностных водоемов и на протяжении 8 лет выде-
ляли вибрионы Эль-Тор (средний показатель интенсивности
выделения составил 1,15). За эти же годы в Иркутской обла-
сти было исследовано 2466 проб сточных вод (в 5,3 раза мень-
ше, чем проб воды поверхностных водоемов), при этом виб-
рионы Эль-Тор из них выделяли только в течение 3 лет, а
средний показатель интенсивности выделения составил все-
го 0,24.
171
Сезонные показатели интенсивности выделения штаммов вибрионов
и Дальнего
Название административной территории	Годы выделения штаммов вибриона Эль-Тор	Количество исследованных проб 100 исследованных проб			
		январь	фев- раль	март	апрель
Приморский край	1978, 1982, 1984	—	—	—	34 0
Амурская область	1981, 1983	—	—	—	
Хабаровский край	1979	84 0	66 0	64 0	60 0
Читинская	1974-1976, 1978,	148	167	225	211
область	1979, 1981-1984, 1986, 1988	0	0	0	0
Иркутская	1974, 1976, 1977	62	71	84	21
область		0	0	0	0
Красноярский	1976, 1979	106	118	118	104
край		0	0	0	0
Новосибирская область	1972, 1973	—	26 0	26 0	0 0
Алтайский край	1973	5 0	9 0	4 0	4 0
Кемеровская область	1977, 1981	—	—	—	—
Тюменская область	1974	—	—	—	—
Кроме того, одной из причин более редкого обнаружения
вибрионов Эль-Тор в сточных водах по сравнению с водами
поверхностных водоемов, как было указано, является присут-
ствие в канализационной сети большого количества различ-
ной микрофлоры, что существенно затрудняет выделение
холерных вибрионов общепринятыми методами.
Причины длительного — на протяжении нескольких лет —
и интенсивного выделения вибрионов Эль-Тор из воды по-
верхностных водоемов на территориях, где не было зареги-
стрировано случаев заболеваний холерой или вибриононо-
сительства, нельзя расценивать исключительно как следствие
172
Таблица 37
Эль-Тор из сточных вод в административных территориях Сибири
Востока
(числитель), количество положительных результатов на (знаменатель) за все годы исследований по месяцам								Сред- него- довой пока- затель
май	июнь	июль	август	сен- тябрь	октябрь	ноябрь	декабрь	
15 0 92 0 432 0 146 0 166 0 66 0 4 0 12 0 13 0	17 0 80 0 596 0 304 0 152 0 61 0 13 0 32 0 41 0	117 0,85 35 0 266 0,37 877 0,91 398 0,25 818 1,84 179 0,56 14 0 299 6,35 _7£ 2,81	128 0,78 72 2,8 2Ю 1,9 3177 1,38 522 0,95 160 1,25 205 0 233 1,8 366 1,09 46 0	100 1,0 23 4,3 200 0 2246 0,13 379 0 72 0 3267 0,21 221 0 133 0,75 10 0	15 0 169 0 392 0 201 0 58 0 142 0 543 0 15 0	55 0 187 0 166 0 70 0 105 0 17 0	ПО 0 108 0 42 0 72 0 124 0	426 0,7 130 2,5 1456 0,34 8766 0,62 2466 0,24 2014 0,84 4303 0,19 1077 0,55 857 2,8 181 1,1
способности вибрионов Эль-Тор длительно — в течение мно-
гих лет — сохраняться в воде поверхностных водоемов и в
канализационной сети на фоне полного эпидемического бла-
гополучия по холере среди населения. С целью достоверной
оценки эпидемической обстановки наряду с использовани-
ем общепринятых методов выявления источников инфекции
большее внимание необходимо уделять исследованию сточ-
ных вод в сочетании с серологическими методами обследо-
вания населения при соблюдении соответствующих эпиде-
миологических показаний, последовательности и целенап-
равленности.
173
Таблица 38
Показатели инфицирования людей холерой и выделения вибрионов
Эль-Тор на территории Украинской ССР с 1970 по 1988 г.
Название области	Число больных холерой	Число вибрионо- носите- лей	Количество штаммов вибрионов Эль-Тор		Обшее коли- чество штам- мов вибри- она Эль-Тор, выделенных из объектов окружающей среды
			выделен- ных из сточных вод	выделен- ных из воды поверх- ностных водоемов	
Волынская	3	0	0	0	0
Ворошиловград-	6	17	3	3	6
ская					
Днепропетров-	3	5	1	34	35
ская					
Донецкая	61	366	366	325	691
Житомирская	0	5	0	0	0
Закарпатская	1	0	0	1	1
Запорожская	24	93	32	21	53
Киевская	8	4	0	2	2
Крымская	186	137	305	75	380
Львовская	3	4	0	0	0
Николаевская	4	6	4	54	58
Одесская	140	61	60	104	164
Полтавская	0	1	0	0	0
Сумская	1	0	0	0	0
Харьковская	0	8	7	127	134
Херсонская	31	139	11	4	15
Черкасская	15	3	1	И	12
Черниговская	2	0	0	0	0
ВЛИЯНИЕ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ
НА КОНТАМИНАЦИЮ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВОДОЕМОВ
ВИБРИОНАМИ ЭЛЬ-ТОР
Приведенные ранее сведения, а также результаты специ-
альных исследований свидетельствуют о зависимости частоты
выделения вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водо-
емов от организованных сбросов в них сточных вод (и их
объема), контаминированных этими микроорганизмами. Толь-
ко в 18 рек, 1 море и 1 озеро на территориях РСФСР, Мол-
давской, Казахской, Киргизской и Таджикской ССР ежесу-
точно сбрасывается около 8,064 млн м3 сточных вод, в том
174
числе 4,661 млн м3 неочищенных или подвергшихся только
механической очистке, и лишь 3,403 млн м3 (42,2% от общего
количества сбрасываемых стоков) подвергаются биологиче-
ской очистке.
В табл. 41 приведены данные о количестве сбрасываемых в
поверхностные водоемы сточных вод и результаты исследова-
ний воды этих водоемов на наличие вибрионов Эль-Тор в
зависимости от расположения точек взятия проб воды по
отношению к местам сброса сточных вод по 24 населенным
пунктам. Проведенные наблюдения позволили установить, что
в 73,91% случаев показатели интенсивности выделения вибри-
онов Эль-Тор при заборе проб воды в местах сброса сточных
вод или в непосредственной близости от этих мест превышали
соответствующие показатели при исследовании проб воды,
взятых в тех участках поверхностных водоемов, которые не
подвергались столь интенсивному загрязнению сточными во-
дами. Однако в 17,39% случаев показатели интенсивности
выделения вибрионов Эль-Тор из таких проб воды превыша-
ли аналогичные показатели, полученные при исследовании
проб, взятых в местах сброса сточных вод, а в 8,7% случаев
эти показатели оказались практически одинаковыми.
Надо полагать, что сам факт выделения вибрионов Эль-
Тор из воды водоемов на участках, не загрязненных органи-
зованными сбросами сточных вод, объясняется наличием
неучтенных источников загрязнения, в том числе незарегист-
рированными аварийными залповыми сбросами, а также силь-
ными нагонными ветрами, изменяющими на определенный
период времени направление течения воды поверхностного
водоема, способствуя тем самым необычно широкому распро-
странению сбрасываемых в водоем сточных вод от места их
зарегистрированного сброса.
Показательными в отношении влияния загрязнения повер-
хностных водоемов сточными водами на частоту выделения из
воды последних вибрионов Эль-Тор являются результаты спе-
циальных наблюдений, проведенных в Сибири и на Дальнем
Востоке (А.С. Марамович, А.Ф. Пинигин, В.С. Ганин и др.).
В этом регионе при санитарно-топографическом обследова-
нии участков водоемов, где обнаруживали вибрионы Эль-Тор,
установлено, что такие участки находятся в основном ниже
селитебной зоны населенных пунктов. На этих участках, как
правило, осуществляется интенсивный сброс хозяйственно-
бытовых сточных вод головных очистных сооружений, локаль-
ный сброс смешанных стоков промышленных предприятий и
жилых массивов. В местах выделения вибрионов Эль-Тор не-
редко удавалось также выявить следы ливневых стоков от
переполненных выгребных ям и слива нечистот ассенизацион-
ным транспортом. Имеются наблюдения, когда после приня-
тых мер по предотвращению дальнейших сбросов промыш-
175
Показатели интенсивности выделения штаммов вибриона Эль-Тор
с 1972
Название административной территории	Число исследованных проб (числитель), число проб (знаменатель)						
	1972	1973	1974	1975	1976	1977	1978
Бурятская АССР	—	—		—	—	—	—
Якутская АССР	—	—	—	—	—	—	210 0,47
Приморский край	—	—	—		5983 1,84	3783 3,75	4767 3,18
Амурская область	—	—	—		—	__	—
Хабаровский край			—	—	—		—
Красноярский край	—	—	—	—	3260 6,28	—	2516 0,87
Новосибирская область	1125 0,18	6173 0,36	—	—	—	—	—
Алтайский край	—	2311 ЩИ	—	—	—	—	—
Кемеровская область	—	—	—	—	—	2127 4,6	2003 0,34
Тюменская область	—	—	227 0,44	—	220 0,45	—	—
Читинская область	—	1651 0,24	1826 1,75	1493 2,08	1061 1,22	1470 0,88	1238 1,78
Иркутская область	384 1,3	260 0	1498 0,87	2024 0,55	1361 0,73	2366 9,45	1954 1,28
Омская область	3818 0,16	—	620 0,16	480 0,42	240 0,83	—	200 1,5
ленных и канализационных сточных вод, их очистке и обез-
зараживанию, прекращалось выделение вибрионов Эль-Тор
из воды поверхностных водоемов. Такие факты имели место,
например, после устранения аварийных и постоянных сбросов
необеззараженных сточных вод в водоемы г.Киселевска Кеме-
ровской области (1977), Красноярска (1978), Иркутска (1980)
и Улан-Удэ (1981).
176
Таблица 39
из воды поверхностных водоемов в Сибири и на Дальнем Востоке
по 1988 г.
полученных положительных результатов на каждые 100 исследованных
в разные года
1979	1980	1981	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988
382 0,52	334 0,89	623 7,54	439 1,82	302 0,33	401 0,99	502 0,93	278 0,73	253 3,95	295 0
—	—	199 4,02	139 1,51	—	—	—	—	—	—
3808 1,81	3227 0,77	2722 0,36	2283 0,88	1773 0,96	1613 2,29	988 0,29	1250 1,2	1501 2,27	1873 0,69
208 0,49	—	410 5,12	—	344 4,65	—	—	—	—	—
1694 0,94	—	—	—	—	—	—	—	—	—
2044 0,98	1205 0,24	—	—		—	—	—	—	—
3237 0,4	2301 0,26	2332 0,09	2234 0,04	—	—	—	—	—	—
1978 0,75	—	2167 0,13	1972 0,1	—	—	1547 0,13	—	—	
1155 0,43	1172 0	1685 0,89	1604 0,69	1254 2,31	1677 1,73	1744 0,46	851 1,18	738 0,81	844 0,36
1546 0,13	1714 0,23	—	—	—	—	—	—	—	—
140 3,57	114 7,89	—	—	107 0,93	139 1,44	96 3,13	—	—	—
Очистные сооружения, действующие в ряде населен-
ных пунктов Сибири и Дальнего Востока, в связи с их
недостаточной мощностью не обеспечивают эффективную
очистку сточных вод. Так, очистные сооружения Читы с
проектной мощностью 80 000 м3 в сутки фактически при-
нимают ежесуточно 100 000—120 000 м3, и эффективность
очистки по контролируемым санитарно-бактериологиче-
12-3193
177
оо
Таблица 40
Сезонные показатели интенсивности выделения штаммов вибриона Эль-Тор из воды поверхностных водоемов
в Сибири и на Дальнем Востоке за все годы исследований
Название админ истра- тивной терри- тории	Число исследованных проб (числитель), число положительных результатов на каждые 100 исследованных проб (знаменатель) по месяцам											
	январь	фев- раль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
Бурятская	19	24	29	97	357	540	950	1029	680	74	3	7
					——* - —		.	г*-		4,76		  - - -		0
АССР	0	0	0	0	0	0	0		2,1	0	0	
Якутская АССР	—	—	—	—	—	69 0	168 5,35	248 6,81	63 0	—	—	—
Приморский	242	488	462	1990	2574	3626	5555	9431	8147	2339	529	188
	— -		ж											1 , — 	   -	и
край	0	0	0	0	0	0,05	3,09	3,14	2,11	0,04	0	0
Амурская область	—	—	—	3 0	25 0	66 0	88 0	449 6,76	331 2,72	—	—	—
Хабаровский	53	59	54	55	97	353	310	291	174	80	12	66
край	0	0	0	0	0	0	2,9	2,41	0	0	0	0
Красноярский край	2 0	3 0	12 0	4 0	301 0	1690 2,66	4081 4,24	2298 1,4	559 0 1	75 0		
											\	\
Новосибир-	5	32	34	210	668	2493	3305	4120	5428	804 j	. 190	174
ская область	0	0	0	0	0	0	0,24	0,41	0,39	0"	б	0
Алтайский	15	13	13	9	28	20	41	307	1756	107	2	—
край	0	0	0	0	0	0	0	2,2	0,05	0	0	
Кемеровская	—	—	—	—	254	2025	4095	4517	664	139	—	—
область					0	0,09	1,63	1,26	0,15	0		
Тюменская	—	—	—	—	—	34	98	170	132	13	—	—
область						0	0	1,17	0"	0		
Читинская	178	287	421	626	1953	2955	4095	5699	3691	1125	267	1£6
область	0"	0,74	0	0	*0	0,27	1,27	2,89	0,13	0	б	0 '
Иркутская	148	151	200	302	692	2016	3098	3440	2357	349	210	144
область	0	0	0	0	0	0,09	1,71	2,26	0,76	0	"0	0
Омская	70	70	95	120	163	343	341	898	1589	135	70	70
область	0	0	0	0	0	0	4,4	1,22	0,25	0	0	0
40
Объемы сточных вод, сбрасываемых в поверхностные водоемы,
из таких водоемов в завися
Название республики СССР	Название населенного пункта	Наименование поверхностного водоема, из которого произво- дилось взятие проб на обнаружение вибриона Эль-Тор
РСФСР Молдавская ССР Казахская ССР Киргизская ССР Таджикская ССР	г. Куйбышев Саратов Волгоград Астрахань Ростов-на-Дону Махачкала Иркутск Чита ст.Ясная пос .Домна Благовещенск с.Ново-Никольское Уссурийск Хабаровск Тирасполь Рыбница Бельцы г.Шевченко Талды-Курган Ленгер Аламединский р-н Токман Бишкек Хадже нт	р. Самара р. Волга р. Волга р. Волга р. Волга р.Правая Болда Р-Дон Каспийское море р.Ангара р.Ингода р.Читинка оз.Кенон р.Турча р.Ингода р.Амур р. Славянка р.Раковка р.Амур р.Днестр р.Днестр р.Реут Каспийское море р.Каратал р.Ленгерка р.Аламедин р.Чу р.Чу р. Сырдарья
180
Таблица 41
и показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор
мости от мест взятия проб
Объем сбрасываемых в водоемы сточных вод (в тысячах м3 в сутки)		Показатели интенсивности выделения штаммов вибриона Эль-Тор из воды обследуемых поверхностных водоемов	
неочищенных или подвергшихся только механи- ческой очистке	подвергшихся биологической очистке	в местах сброса сточных вод	на участках, не загрязняемых промышленными и канализаци- онными стоками
240	75	3,05	0,0
319,5	493,08	2,7	1,66
680,0	600,0	1,17	0,17
800,0	280,0	0,36	0,0
—	97,6	0,35	0,64
1,8	53,0	0,48	0,79
450,0	360,0	1,57	0,26
379,6	121,7	3,4	3,4
212,5	258,9	1,15	0,0
3,23	2,22	1,1	0,6
33,5	80,0	3,3	0,0
1256	—	1,3	—
—	3,7	3,0	—
1,5	—	2,1	0,0
51,0	—	3,9	0,0
0,8	—	5,6	—
0,65	0,25	1,35	—
62,5	98,4	0,9	0,0
Сведений нет	16,0	1,5	1,2
21,0	28,0	1,3	1,3
13,7	0,0	0,6	—
0,0	50,0	1,71	0,57
0,0	40,9	3,92	3,33
0,0	0,5	4,8	0,0
0,25	5,5	0,0	7,6
5,0	59,0	5,0	3,3
0,0	550,0	5,0	0,0
129,0	129,0	1,18	5,04
181
ским и физико-химическим показателям составляет всего
30—80%.
Ежегодно ухудшается качество воды поверхностных водо-
емов в Иркутской области, где в 1988 г. общий сброс
хозяйственно-бытовых, промышленных и смешанных стоков
достиг в целом по области 6 575 342 м3 в сутки, 50% ко-
торых очищалась не полностью, а 10% сбрасывались в
водоемы без всякой очистки. Существенное загрязнение
водоемов области происходит из-за перегрузки канализаци-
онных систем городов. Из 175 очистных сооружений области
только 13 работали нормально. Заметно загрязняют водоемы
фенолсодержащие стоки более 1000 речных судов (А.Ф. Пи-
нигин).
Значительно загрязняются сточными водами и моря в дан-
ном регионе. Например, только в залив Петра Великого Япон-
ского моря ежегодно сбрасывается более 100 млн м3 хозяй-
ственно-бытовых и промышленных сточных вод, из которых
нормативно очищенные составляют не более 10%.
Интенсивный сброс в водоемы сточных вод вызывает об-
разование в застойных участках иловых отложений, где при
относительно стабильной температуре и наличии значитель-
ного количества органических веществ образуются благопри-
ятные условия для жизнедеятельности вибрионов Эль-Тор,
сохраняющихся в них в холодный период года. Подтверждени-
ем сказанному могут явиться факты выделения вибрионов
Эль-Тор в феврале 1979 г. только из иловых отложений в
р.Читинке в месте сброса в нее хозяйственно-бытовых стоков,
хотя температура воды в реке не превышала 10 °C, а также из
иловых отложений в оз. Кенон, взятых в месте сброса произ-
водственных вод ТЭЦ Читы, при температуре воды в озере
13 °C. Выделение вибрионов Эль-Тор из иловых отложений в
зимнее время происходило при отрицательных результатах
исследований на вибриофлору проб воды, взятых в тех же
точках, что и придонный ил.
Аналогичные результаты были получены в 1975 г. в р.Агура в
Сочи. Здесь уже после прекращения выделения вибрионов Эль-
Тор из воды в результате принятых мер по ликвидации источ-
ника контаминации воды реки вибрионами Эль-Тор их штам-
мы были выделены из донных иловых отложений. Исследова-
ния, проведенные в бассейне этой реки, представляют суще-
ственный научный интерес в плане установления роли
подземных вод в распространении вибрионов Эль-Тор. 7 июля
1975 г. при плановом бактериологическом обследовании на виб-
риофлору воды Черного моря в 250 м от устья р.Агуры был
выделен штамм вибрионов Эль-Тор. Следует отметить, что до
этой находки на протяжении 4 лет в различные сезоны года
было сделано 175 анализов проб морской и речной воды, но ни
одного штамма вибриона Эль-Тор выделено не было. В дальней-
182
щем, с 7 июля по 14 августа, было исследовано 357 проб воды из
реки и 230 проб морской воды. При этом выделено соответствен-
но 108 и 35 штаммов вибриона Эль-Тор на фоне полного эпи-
демического благополучия по холере среди населения.
Русло р.Агуры общей протяженностью 8 км находится в
узком скалистом ущелье, а в 2 км от ее устья на поверхность
выходит естественный очаг разгрузки сульфидных минераль-
ных вод сенонского горизонта. Ущелье, прорезающее толщу
меловых карстовых пород, играет роль дренажной системы и
одновременно является локальной зоной питания месторож-
дения сульфидных вод пресными водами. Минеральная вода,
разгружаясь, дренируется галечниками, частично разгрузка
происходит в подрусловый поток Агуры. Следовательно, меж-
ду подземным горизонтом минеральной воды, рекой и атмос-
ферными осадками имеется непосредственная связь. В районе
этого месторождения сульфидных вод в разные годы было
пробурено множество скважин, очаг разгрузки еще в 30-е
годы был каптирован, и по дренажным трубам минеральная
вода отводилась в водосборную камеру, а затем направлялась
самотеком по дегазационному коллектору в море. В конце 60-х
годов работы были прекращены, дегазационный коллектор
разрушен, герметичность каптажной камеры нарушена. Таким
образом, особенно с учетом отсутствия зоны санитарной ох-
раны района этого месторождения сульфидных вод, были
созданы благоприятные условия для проникновения поверх-
ностных пресных вод в толщу сенонского горизонта мине-
ральной воды, что не могло не сказаться на ее загрязненно-
сти, в том числе бактериальной. Об интенсивном загрязнении
сульфидной воды, поступающей в русло реки из каптажной
камеры и нескольких родников, свидетельствуют результаты
санитарно-бактериологических и физико-химических исследо-
ваний, проведенных с января по июль 1975 г. Коли-титр суль-
фидной воды составлял 0,04—0,004, содержание аммиака —
от 0,4 до 8,0 мг/л, нитритов — 0,002 мг/л, окисляемость — до
64,0 мг О2/л, ВПК 5 — до 36,1 мг О2/л. Одновременно с речной
и морской водой штаммы вибрионов Эль-Тор выделяли не-
посредственно из сульфидной воды — из родников, каптаж-
ной камеры, сборного колодца и др. В общей сложности было
сделано 95 анализов сульфидной воды, при этом выделено
42 штамма вибрионов Эль-Тор. Интенсивность выделения куль-
тур вибрионов Эль-Тор из сульфидной воды исследуемого
горизонта оказалась гораздо выше, чем из речной и морской
(соответственно 44,2, 30,2 и 15,2% положительных результа-
тов). На основании этих данных было сделано предположение
о непосредственном инфицировании горизонта сульфидных
вод, откуда вибрионы Эль-Тор поступали в русло реки, а
затем — в море. При поисках конкретных путей загрязнения
сульфидных вод в. районе этого месторождения в зарослях
183
кустарника была обнаружена воронка карстовой пещеры,
непосредственно над которой был оборудован временный
туалет. В эту воронку залили 4000 л раствора флюоресцеина,
который через 5 1/2 ч (что соответствует времени фильтрации
воды через верхний слой меловых пород) был обнаружен во
всех местах выхода сульфидных вод на поверхность. Таким
образом установили один из наиболее вероятных путей инфи-
цирования сульфидных вод подземного горизонта, а через
них — речной и морской воды. Однако это не исключало и
возможной роли незатампонированных скважин, сборного ко-
лодца и загрязненной почвы.
Через туалет над воронкой в карстовую пешеру и одну из
скважин непосредственно в водоносный горизонт было зака-
чано 200 м3 1,5% раствора монохлорамина. Содержание активно-
го хлора в местах выхода сульфидных вод составило 43 мг/л,
в устье реки через 1 сут — около 1 мг/л, а в каптажной камере
через 6 сут — 0,68 мг/л. Спустя 1 сут ни одна культура вибри-
она Эль-Тор непосредственно из сульфидной воды не была
выделена, а спустя несколько дней были выделены последние
культуры вибриона из воды р.Агуры и морской воды, причем
последние 2 штамма были выделены из иловых отложений на
дне реки [Мединский Г.М. и др., 1976].
Приведенный пример является убедительным подтвержде-
нием возможности контаминации воды поверхностных водо-
емов через подземные водоносные горизонты при нарушениях
санитарно-гигиенических условий, приводящих к загрязнению
этих горизонтов.
Наглядной иллюстрацией влияния сброса сточных вод в
поверхностные водоемы на контаминацию воды последних
вибрионами Эль-Тор могут служить многочисленные наблю-
дения, проведенные на некоторых административных терри-
ториях Украинской ССР (В.В.Алексеенко, Е.В.Доброштан,
Т.Е. Белоконь и др.). Например, в Донецке с 1971 по 1988 г.
из сточных вод было выделено 23 штамма вибриона Эль-Тор
и 177 штаммов этого вибриона —из воды поверхностных во-
доемов, в которые эти сточные воды сбрасывались (рис. 4).
Четкая связь между сбросом хозяйственно-бытовых сточ-
ных вод, зараженных вибрионами Эль-Тор, и выделением этих
микроорганизмов из воды поверхностных пресноводных водо-
емов и моря показана также на примере городов Жданова,
Бердянска и Керчи (рис. 5—7).
Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что
вибрионы Эль-Тор, размножившиеся в воде определенных
участков водоемов, течением могут разноситься на расстоя-
нии в несколько десятков километров. В водах Дона их обна-
руживали на расстоянии 50 км от места сброса загрязненных
сточных вод — вниз по течению реки. В Кемеровской области
установлено распространение вибрионов Эль-Тор по течению
184
рек Аба и Ускат на расстояние 40—60 км от места сброса в
эти реки канализационных стоков. В Иркутской области на-
блюдали вынос холерных вибрионов по течению р.Белой до
80—100 км, а в Красноярском крае по течению Енисея — на
расстояние 60 км. Прослежено также распространение вибри-
онов Эль-Тор с морским течением и нагонными ветрами на
десятки километров вдоль побережья Японского моря [Пини-
гин А.Ф., 1983].
Интенсивное загрязнение поверхностных водоемов хозяй-
ственно-бытовыми и промышленными сточными водами ока-
зывает существенное влияние фактически на все физико-хи-
мические свойства воды. Так, происходит увеличение загряз-
нения воды органическими веществами, нефтепродуктами
СПАВ, изменяются ее минеральный состав, концентрация
некоторых биогенных элементов и т.д.
Чтобы выяснить, оказывают ли влияние отдельные абио-
тические и биотические факторы на вибрионы Эль-Тор в воде
поверхностных водоемов, были проанализированы физико-
химические показатели воды 15 рек, 2 водохранилищ и Кас-
пийского моря на территориях Молдавской ССР, Ростовской,
Астраханской, Куйбышевской областей РСФСР, Бурятской
АССР, Алма-Атинской, Гурьевской, Чимкентской и Ураль-
ской областей Казахской ССР. Анализ проводился в различ-
ных сравнительных аспектах: в сезоны и годы, когда выделяли
вибрионы Эль-Тор (и когда их не выделяли), на различных
участках рек. При этом не выявлено закономерностей в разли-
чиях физико-химических свойств воды поверхностных водо-
емов в годы выделения из них вибрионов Эль-Тор и в годы,
когда они не выделялись. Не обнаружено также каких-либо
общих закономерностей, свидетельствующих о влиянии неко-
торых физико-химических свойств воды на показатели интен-
сивности выделения из воды поверхностных водоемов вибри-
онов Эль-Тор. Однако для каждого конкретного водоема уста-
новлены доминирующие факторы, изменения которых могут
оказывать влияние на эти показатели. Например, результаты
анализа коэффициентов корреляции свидетельствуют, что
колебания температуры воды имели выраженную связь с по-
казателями интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из
воды Волги в черте г.Куйбышева и нерезко выраженную
связь — по рекам Дон и Каскелен. При улучшении кислород-
ного режима отмечено увеличение показателей интенсивности
выделения вибрионов Эль-Тор из воды рек Днестра, Волги,
Селенги, Каскелена и Бадама, а обратная связь между этими
показателями установлена в Капчагайском водохранилище. В от-
дельных водоемах кислородный режим и показатели интенсив-
ности выделения вибрионов не были связаны между собой.
При анализе связи между содержанием органических веществ
и продуктов их распада с показателями интенсивности выделе-
185
Рис. 4. Места взятия проб из различных объектов окружающей среды в
Донецке с 1971 по 1988 г., количество выделенных штаммов вибриона
Эль-Тор и места сброса сточных вод в поверхностные водоемы города.
Условные обозначения: ф точки забора проб воды из поверхностных водо-
емов; Q места выделения культур вибриона Эль-Тор из воды поверхностных
водоемов и количество выделенных штаммов по годам; /\ количество выде-
ленных штаммов вибриона Эль-Тор из сточных вод на станциях перекачки;
А точки забора пробсодержимого канализации из станции перекачки;
Q места выделения культур вибриона Эль-Тор из сточных вод перифериче-
ской канализационной сети и количество выделенных штаммов; Q> места
сброса очищенных сточных вод; места сброса неочищенных сточных вод;
Q места выделения культур вибриона Эль-Тор из шахтных вод и количе-
ство выделенных штаммов. Цифры — количество выделенных культур вибри-
она Эль-Тор. Стрелками обозначено направление течения в проточных водоемах.
Рис. 5. Связь между сбросом хозяйственно-бытовых сточных вод, зараженных
вибрионами Эль-Тор, и выделением этих микроорганизмов из воды поверх-
ностных пресноводных водоемов и моря в г. Жданове (1971 — 1986 гг.)
Условные обозначения: ф точки забора проб содержимого канализации из
периферической сети; места аварийных сбросов сточных вод. Остальные
обозначения те же, что на рис. 4.
186
Рис. 6. Связь между сбросом хозяйственно-бытовых сточных вод, заражен-
ных вибрионами Эль-Тор, и выделением этих микроорганизмов из воды
поверхностных пресноводных водоемов и моря в Бердянске (1974—1988 гг.).
Условные обозначения те же, что на рис. 4 и 5.
Рис. 7. Связь между сбросом хозяйственно-бытовых сточных вод, заражен-
ных вибрионами Эль-Тор, и выделением этих микроорганизмов из воды
поверхностных пресноводных водоемов и моря в Керчи (1970—1980 гг.).
Условные обозначения те же, что на рис. 4 и 5.
187
ния вибрионов Эль-Тор установлено, что по БПК5 она была
выраженной по р.Урал, умеренной — по Волге, сильно отрица-
тельной — по р. Малая Алма-Атинка и умеренно отрицательной —-
в Капчагайском водохранилище и р. Качкар-Ата. В остальных во-
доемах связи между указанными показателями не установлено.
В большинстве водоемов отмечена отрицательная связь между
концентрацией нитратов и интенсивностью выделения вибри-
онов Эль-Тор Исключение составили Дон, где имелась уме-
ренная положительная связь, Днестр и Малая Алма-Атинка,
где связи не наблюдалось вообще.
Увеличение интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор
наблюдалось при повышении концентрации фосфора в Малой
Алма-Атинке (сильная связь), Бадаме и Волге в черте Астра-
хани (слабая связь), а при ее более выраженном понижении —
в Волге в черте г. Куйбышева (умеренная связь) и р. Селенге.
Обнаружена прямо пропорциональная зависимость между
концентрацией ионов кремния и интенсивностью выделения
вибрионов Эль-Тор из рек Каскалена (умеренная связь) и
Малой Алма-Атинки. При увеличении концентрации кремния
в воде отмечено снижение показателей интенсивности выде-
ления вибрионов Эль-Тор из воды Волги в черте Астрахани
и Куйбышева (умеренная связь), а также из Капчагайского
водохранилища (слабая связь).
Обратно пропорциональная зависимость между показателя-
ми интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор и степенью
минерализации воды видна из материалов исследования 5 во-
доемов. В Волге в черте г.Куйбышева и р. Бадаме отмечена
слабая положительная связь между этими показателями, а в
Капчагайском водохранилище — умеренная связь. Колебания
степени минерализации воды Дона не влияли на показатели
интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор.
Аналогичные далеко не однородные и нестабильные ре-
зультаты получены по различным водоемам при изучении
влияния на частоту выделения вибрионов Эль-Тор концент-
рации в воде хлоридов, сульфатов, гидрокарбонатов, ионов
магния, нефтепродуктов, СПАВ.
Приведенные в настоящем разделе фактические материалы
свидетельствуют о том, что для определения возможной эпи-
демиологической роли водоемов в распространении возбуди-
теля холеры необходима тщательная всесторонняя характери-
стика каждого поверхностного водоема: его гидрологические
особенности, санитарно-гигиенические параметры (особенно
в плане загрязнения водоема канализационными стоками) и
физико-химический состав. При наличии всего комплекса
перечисленных факторов можно не только определить воз-
можную эпидемиологическую роль того или иного водоема в
распространении инфекции, но и прогнозировать судьбу хо-
лерных вибрионов при их попадании в воду этих водоемов
188
ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
НА НЕКОТОРЫЕ СВОЙСТВА
ХОЛЕРНЫХ ВИБРИОНОВ
Помимо определения влияния некоторых экологических
факторов на различные аспекты распространения вибрионов
Эль-Тор (показатели интенсивности сезонность, длительность
выделения), изучению подверглись некоторые их свойства:
морфология колоний, агглютинабельность холерными RO-,
О- и типоспецифическими сыворотками, лизис фагом Эль-
Тор, гемолитическая активность по Грейгу, вирулентность (по
фаговому тесту и определенная на кроликах-сосунках).
Изменение морфологии колоний вибрионов (появление
зернистости, мутности, уменьшение размеров, врастание в
агар) отмечалось среди штаммов вибрионов, выделенных от
гидробионтов,— в 1,3 раза чаше, чем у выделенных из пре-
сных водоемов, в 2,9 раза чаще, чем среди штаммов, выде-
ленных из сточных вод, и в 5 раз чаще, чем среди штаммов,
выделенных из морской воды.
Вибрионы Эль-Тор с такими проявлениями изменчивости,
как агглютинабельность холерной RO-сывороткой, снижение
агглютинабельности О-холерной и типоспецифическими хо-
лерными сыворотками, чаще встречались среди штаммов,
выделенных из морской воды (в 52,4; 43,6 и 10,9 раза соот-
ветственно), чем среди вибрионов, выделенных из воды пре-
сных водоемов. Среди штаммов, выделенных из морской воды,
по сравнению с выделенными из других экосистем, более чем
на 10% реже проявлялась резистентность к бактериофагу Эль-
Тор. Результаты изучения перечисленных свойств вибрионов
Эль-Тор, выделяемых на протяжении 19 лет из различных
экосистем на территории СССР, представлены в табл. 42.
Различия в частоте изменчивости вибрионов Эль-Тор по
всем перечисленным признакам зависят не только от объек-
тов выделения, но и от климатогеографических областей и
зон. Так, вибрионы с измененной морфологией колоний
чаще выделяли на территориях континентальной Западно-
Сибирской климатогеографической области (из пресных
водоемов 24,5%, из сточных вод 9,8%), континентальной
Восточно-Сибирской области (соответственно 10,4 и 7,0%),
мусонной Дальневосточной области (соответственно 4,7 и
20,0%), а также в области Поволжья (соответственно 13,7
и 3,6%). На территории некоторых климатогеографических
189
Таблица 42
Изменчивость некоторых свойств вибрионов Эль-Тор, выделенных
на территории Советского Союза из различных экосистем с 1970 по 1988 г.
Экосистема	Удельный состав измененных штаммов в процентном отношении к общему числу штаммов, выделенных из данной экосистемы				
	штаммы, отличаю- щиеся изменен- ной морфоло- гией колоний	штаммы, агглюти- нирую- щиеся RO-xo- лерной сыво- роткой	штаммы со снижен- ной агглю- тинабель- ностью О-холер- ной сыво- роткой	штаммы со сни- женной агглюти- набельно- стью ти- поспеци- фически- ми холер- ными сы- воротками	штаммы, резистент- ные к бак- териофагу Эль-Тор
Пресные водоемы	2,6	0,5	0,6	2,4	51,5
Морская вода	1,2	26,2	8,1	10,0	40,8
Сточные воды	2,06	2,1	1,2	1,8	54,1
Гидробионты	6,0	0,0	0,2	0,7	52,7
областей и зон (зоны — Белорусская ССР, Украинская ССР,
Молдавская ССР; области — Атлантико-Арктическая, Закав-
казье, континентальная Южно-Туранская) такие вибрионы,
независимо от экосистемы, не выделяли на протяжении
всех лет наблюдения.
Штаммы вибриона Эль-Тор, агглютинирующиеся РО-хо-
лерной сывороткой, чаще встречались среди штаммов Эль-
Тор, выделенных из сточных вод в зоне Белорусской ССР
(16,6%) и континентальной Северо-Туранской области (17,3%),
а также среди штаммов, выделенных из морской воды на
территории этой области (33,3%) и континентальной Восточ-
но-Европейской области (54,8%).
Что касается вибрионов Эль-Тор со сниженной агглютина-
бельностью холерными О- и типоспецифическими сыворот-
ками, то наиболее часто они встречались среди штаммов,
выделенных из сточных вод в Белорусской ССР, из морской
воды — на территории континентальной Восточно-Европей-
ской, из пресных водоемов континентальной Северо-Туран-
ской, из сточных вод — континентальной Западно-Сибирской
климатогеографических областей. На остальных территориях,
за редкими исключениями, количество штаммов с такими
признаками изменчивости было примерно одинаковым, при
этом чаще встречались штаммы со сниженной агглютинабель-
ностью типоспецифическими сыворотками, чем О-холерной
сывороткой.
190
За исключением штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных
из сточных вод на территории муссонной Дальневосточной
климатогеографической области и от гидробионтов — на тер-
ритории континентальной Восточно-Европейской области, у
остальных штаммов этих микроорганизмов, независимо от
экосистем и климатогеографических областей, с разной час-
тотой выявлялась резистентность к бактериофагу Эль-Тор —
от 0,6 до 100,0%.
По частоте встречаемости таких штаммов, выделенных из
воды пресных водоемов, административные территории СССР
можно было разделить на 4 группы.
К первой группе, в которой количество фагорезистентных
штаммов вибрионов Эль-Тор не превышало 5,0%, относятся
Волго-Вятский район, Западная и Восточная Сибирь, Даль-
ний Восток.
Вторая группа территорий, в пределах которых фагорезис-
тентные штаммы составили 20,0—40,0%, включает Белорус-
скую ССР, Киргизскую ССР, Таджикскую ССР, Азербайд-
жанскую ССР, Грузинскую ССР, Армянскую ССР, Каракал-
пакскую АССР, Чимкентскую область Казахстана.
В третьей группе территорий (Северный Кавказ, Калмыц-
кая АССР, Молдавская ССР, Астраханская область, Алма-
Атинская, Талды-Курганская, Кзыл-Ординская и Уральская
области Казахской ССР) количество фагорезистентных штам-
мов вибриона Эль-Тор составило 50,0—60,0%.
Украинская ССР, Туркменская ССР, Узбекская ССР и
Гурьевская область Казахской ССР составляют четвертую группу
территорий, на которых фагорезистентные штаммы составили
61,0—80,0% от общего числа выделенных штаммов вибриона
Эль-Тор.
Данные о частоте встречаемости признаков изменчивости
вибрионов Эль-Тор по перечисленным выше свойствам по
всем экосистемам и климатогеографическим областям за все
годы наблюдений приведены в табл. 43. По этому же принципу
в этой таблице помещены результаты изучения гемолитичес-
кой активности и вирулентности вибрионов Эль-Тор, выде-
ленных из объектов окружающей среды.
Существенные различия в свойствах вибрионов Эль-Тор
выявлены также и по годам их выделения. Например, до
1974 г. ни в одной из экосистем не выделяли штаммы,
агглютинирующиеся холерной RO-сывороткой. Затем в не-
больших количествах (до 0,6%) они начали выделяться из
воды поверхностных водоемов, а в 1987—1988 гг. удельное
содержание таких штаммов достигло 4,1%, а среди выде-
ленных из сточных вод —4,9%. Существенные различия
выявлены в количестве штаммов вибрионов Эль-Тор, выде-
ленных в различные годы из воды пресных водоемов и
сточных вод, со сниженной агглютинабельностью холерны-
191
Частота встречаемости штаммов вибрионов Эль-Тор с измененными
Климато географические области и зоны	Экосистемы	Вибрионы с изменен- ной морфо- логией колоний	Вибрионы, агглютини- рующиеся RO-холер- ной сыво- роткой
Атлантико-Арктическая область	Вода пресных водоемов Морская вода	0,0 0,0	3,2 0,0
Атланти ко-Континенталь- ная Европейская область • Центр РСФСР	Вода пресных водоемов Сточные воды	Нет данных Нет данных	1,1 5,7
•Волго-Вятский район, Предуралье, Южный Урал	Вода пресных водоемов Сточные воды	Нет данных Нет данных	Нет данных Нет данных
•Белорусская ССР	Вода пресных водоемов Сточные воды	0,0 0,0	0,9 16,6
•Украинская и Молдавская ССР	Вода пресных водоемов Морская вода Сточные воды	0,0 0,0 0,0	2,4 0,0 0,2
• Поволжье	Вода пресных водоемов Сточные воды	13,7 3,6	0,0 0,0
•Северный Кавказ	Вода пресных водоемов Морская вода Сточные воды	3,5 7,6 0,0	0,5 0,0 1,2
Континентальная Восточ- но-Европейская область (Уральская и Гурьевская области Казахстана)	Вода пресных водоемов Морская вода Сточные воды Гидробионты	5,2 0,0 86,6 0,0	1,3 54,8 2,7 0,0
Континентальная Северо- Туранская область (Мангышлакская, Кзыл-Ор- д и н с кая, Т ал д ы - Ку р ган - ская области Казахской ССР)	Вода пресных водоемов Морская вода Сточные воды	1,4 2,8 4,3	4,9 33,3 17,3
192
Таблица 43
свойствами по климатогеографическим областям, зонам и экосистемам (в %)
Вибрионы со сни- женной агглютина- бе льностью О-холерной сывороткой	Вибрионы со снижен- ной агглю- тинабель- ностью ти- поспецифи- ческими хо- лерными сы- воротками	Вибрионы, резистент- ные к бак- териофагу Эль-Тор	Гемол из- отри натель- ные виб- рионы	Вирулент- ные виб- рионы	Слабовиру- лентные вибрионы
3,2	6,4	64,5	5,8	0,0	0,0
8,3	0,0	33,0	0,0	0,0	0,0
5,2	5,8	72,5	1,7	0,0	2,9
8,2	74,3	74,3	3,3	0,0	0,0
Нет данных	Нет данных	4,7	31,5	4,7	5,2
Нет данных	Нет данных	1,4	27,4	10,3	5,1
0,9	0,9	22,5	37,5	0,0	1,85
10,0	10,0	6,6	Нет данных	Нет данных	Нет данных
3,6	7,4	81,4	26,7	1,3	1,7
0,0	3,5	64,2	39,1	0,0	0,0
2,9	4,3	65,2	50,6	0,0	0,0
0,0	0,4	32,2	46,4	32,5	0,7
0,0	0,2	3,4	37,5	60,0	0,0
2,0	6,4	48,0	64,1	64,0	7,7
0,0	0,0	100,0	40,0	24,0	0,0
6,4	4,4	0,6	88,4	78,1	1,5
1,3	2,2	46,5	5,9	0,7	0,3
26,8	47,3	64,5	6,5	0,0	0,0
0,1	1,5	73,4	0,0	0,0	0,0
0,0	0,0	0,0	17,0	12,5	0,0
8,5	18,4	54,6	0,0	0,0	1,5
5,5	0,0	47,6	6,4	0,0	0,0
1,4	8,6	45,6	0,0	0,0	0,0
13-3193
193
Кл иматогеографические области и зоны	Экосистемы	Вибрионы с изменен- ной морфо- логией колоний	Вибрионы, агглютини- рующиеся RO-холер- ной сыво- роткой
Горная Тянь-Шаньская	Вода пресных	Нет	0,5
область (Киргизская ССР,	водоемов	данных	
Алма-Атинская и Чимкент-	Сточные воды	0,0	0,0
ская области Казахской ССР)	Г идробионты	9,6	0,0
Континентальная Запаяно-	Вода пресных	24,5	0,6
Сибирская область	водоемов Сточные воды	9.8	0,0
Континентальная Восточно-	Вода пресных	10,4	2,5
Сибирская область	водоемов Сточные воды	7,0	1,7
Муссонная Дальневосточная	Вода пресных	4,7	0,3
область	водоемов Сточные воды	20,0	0,0
Закавказье (Азербайджан-	Вода пресных	0,0	1,5
ская ССР, Грузинская ССР,	водоемов		
Армянская ССР)	Морская вода	0,0	0,0
Горный Памиро-Алтай (Тад-	Вода пресных	0,2	0,1
жикская ССР, Узбекская	водоемов		
ССР)	Сточные воды	0,0	0,0
	Гидробионты	6,8	0,0
Континентальная Южно-	Вода пресных	0,0	0,8
Туранская область (Турк-	водоемов		
менская ССР, Каракалпак-	Морская вода	0,0	0.0
ская АССР)	Сточные воды	0,0	0,0
	Гидробионты	0,0	0,0
ми О- и типоспецифическими сыворотками, а также рези-
стентных к бактериофагу Эль-Тор. И по этим свойствам
отмечалась определенная тенденция к увеличению частоты
выявления таких штаммов в конце 80-х годов.
Особенно наглядно тенденция к увеличению частоты выде-
ления прослеживается при анализе показателей изменчивости
194
Продолжение табл. 43
Вибрионы со сни- женной агглютина- бельностью О-холерной сывороткой	Вибрионы со снижен- ной аггл кэ- ти набель- ностью ти- поспецифи- ческими хо- лерными сы- воротками	Вибрионы, резистент- ные к бак- териофагу Эль-Тор	Гемол из- отри натель- ные виб- рионы	Вирулент- ные виб- рионы	Слабовиру- лентные вибрионы
0,2	2,1	30,7	37,5	5,1	9,1
0,0	1,1	59,0	61,4	0,0	6,8
0,0	0,5	61,5	80,0	3,3	3,3
0,0	10,0	3,9	1,1	7,5	4,9
0,0	21,3	1,6	0,0	22,9	8,1
0,9	7,6	7,6	0,1	0,2	10,5
0,0	0,0	3,5	0,0	0,0	9,1
3,4	8.8	5,3	5,4	0,0	9,1
0,0	6,6	0,0	0,0	0,0	0,0
1,3	0,2	32,8	13,0	4,5	0,0
4,3	0,0	56,5	9,9	0,0	0,0
0,05	0,2	47,3	14,9	2,6	0,6
0,0	1,7	65,7	Нет	Нет	Нет
			данных	данных	данных
0,0	0,0	60,3	17,5	4,3	0,0
0,1	0,4	75,7	6,6	0,3	21,1
0,0	0,0	88,2	0,0	0,0	0,0
0,0	0,0	77,0	0,6	0,0	0,0
0,0	0,0	74,7	0,0	0,0	0,0
свойств вибрионов Эль-Тор, выделенных из всех объектов
окружающей среды, независимо от климатогеографических
областей, за 19 лет наблюдения. При этом достаточно четко
показано существенное увеличение относительной частоты
встречаемости штаммов вибриона Эль-Тор, агглютинирующих-
ся RO-холерной сывороткой, начиная с 1986 г., увеличение
13*
195
Таблица 44
Некоторые свойства вибрионов Эль-Тор, выделенных из различных
объектов окружающей среды на территории СССР с 1970 по 1988 г.
Год выделения	Количество выделенных штаммов	Относительное содержание штаммов (в %)		
		агглютини- рующиеся RO-холерной сывороткой	со сниженной агглютинабель- ностью холер- ными О и ти- поспецифиче- скими сыво- ротками	резистентные к бактерио- фагу Эль-Тор
1970	284	0,0	1Л	26,2
1971	436	0,0	0,0	18,7
1972	775	0,0	0,5	19,3
1973	937	0,0	0,0	36,9
1974	1837	0,2	2,3	25,3
1975	1530	0,07	1,6	30,4
1976	1806	0,11	1,7	23,4
1977	2089	0,16	5,0	18,5
1978	2159	0,71	1,0	30,7
1979	1658	0,95	1,4	46,7
1980	1256	0,08	1,4	50,7
1981	1128	0,0	0,55	43,2
1982	765	0,2	3,7	63,9
1983	1057	0,0	5,7	48,7
1984	1069	0,5	6,7	48,3
1985	1169	0,22	5,8	70,8
1986	1153	4,3	4,7	63,0
1987	1022	4,4	5,8	65,9
1988	730	15,2	15,4	67,2
удельного содержания штаммов вибрионов со сниженной аг-
глютинабельностью О-холерной и типоспецифическими сы-
воротками — с 1982 г. и увеличение удельного содержания
штаммов вибрионов, резистентных к бактериофагу Эль-Тор —
с 1979 г. (табл. 44).
Проведенный анализ свидетельствует о наличии прямой
зависимости между напряженностью эпидемической обста-
новки по холере и удельным содержанием штаммов вибри-
онов Эль-Тор, выделяемых из объектов окружающей среды,
196
с приведенными выше признаками изменчивости. Наглядно
такую зависимость можно проиллюстрировать на примерах
отдельных административных территорий. Например, в Ро-
стовской области в годы интенсивных вспышек холеры (1973,
1974) относительное количество штаммов вибриона Эль-
Тор, выделенных из воды поверхностных водоемов и сточ-
ных вод, со сниженной агглютинабельностью холерными
О- и типоспецифическими сыворотками составило 8,75%, а
в годы между вспышками и при спорадической заболевае-
мости — 16,78%; количество штаммов, резистентных к бак-
териофагу Эль-Тор, составляло соответственно 0,4 и 8,76%,
а агглютинирующихся холерной RO-сывороткой — соответ-
ственно 0,8 и 0,0%.
Аналогичный анализ проведен по суммарным материалам,
полученным в Ростовской, Донецкой, Одесской, Крымской,
Саратовской областях и Азербайджанской ССР, на террито-
рии которых с 1971 по 1978 г. из воды поверхностных водо-
емов и сточных вод на фоне различной по интенсивности
эпидемической обстановки по холере в общей сложности было
выделено и изучено 3503 штамма вибриона Эль-Тор. Резуль-
таты этого анализа представлены в табл. 45.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что в годы
интенсивных вспышек холеры в обеих экосистемах отсутство-
вали вибрионы Эль-Тор с измененной морфологией коло-
ний, обнаружено значительно меньшее относительное содер-
жание штаммов, резистентных к бактериофагу Эль-Тор и
лизирующихся бактериофагом в разведении выше цельного,
однако чаще, чем в годы после ликвидации вспышек холеры
и на территориях, где случаев инфицирования людей не было
выявлено, выделяли штаммы, агглютинирующиеся RO-холер-
ной сывороткой и с измененной биохимической активно-
стью.
Примерно такие же соотношения в относительном содержа-
нии штаммов вибриона Эль-Тор с различными свойствами в
зависимости от эпидемической обстановки выявлены А.Ф. Пи-
нигиным, А.С. Марамовичем, В.С. Ганиным в регионах Сиби-
ри и Дальнего Востока (табл. 46).
Естественно, что при изучении свойств вибрионов Эль-
Тор, выделяемых из объектов окружающей среды на террито-
риях различных климатогеографических областей, особое вни-
мание обращалось на определение их вирулентности, в том
числе гемолитической активности как одной из основных
составляющих вирулентности. Необходимость такого определе-
ния диктовалась неодинаковой эпидемической значимостью
вибрионов Эль-Тор в зависимости от степени их вирулентно-
сти. Подтверждением этому служат результаты проведенного
анализа по различным климатогеографическим областям и
зонам, на основании которого установлена четкая взаимоза-
197
Таблица 45
Свойства вибрионов Эль-Тор, выделенных из воды поверхностных
водоемов и сточных вод на фоне различной по интенсивности •
эпидемической обстановке по холере в южном регионе
европейской территории СССР в 1971—1978 гг.
Свойства штаммов	Относительное количество штаммов (в %)					
	в годы интенсивных вспышек холеры, выделенных из		в годы после ликвидации интенсивных вспышек холеры, выделенных из		на территориях, где случаи инфицирования людей холерой не выявлены, выделенных из	
	воды поверх- ностных водо- емов	сточных вод	воды поверх- ностных водо- емов	сточных вод	воды поверх- ностных водо- емов	сточных вод
Штаммы с изме- ненной морфоло- гией колоний	0,0	0,0	11,3	0,0	0,66	0,0
Штаммы со сни- женной агглюти- набельн остью хо- лерными О- и ти- поспецифически- ми сыворотками	13,8	7,89	12,17	8,69	2,15	5,82
Штаммы, агглю- тинирующиеся RO-холерной сы- вороткой	1,12	0,58	0,87	0,0	0,0	0,0
Штаммы, резис- тентные к бакте- риофагу Эль-Тор	1,49	2,34	24,34	14,13	18,83	9,71
Штаммы, лизиру- ющиеся бактерио- фагом в разведе- нии выше цельного	0,74	0,0	0,0	4,34	0,54	4,85
Штаммы с изме- ненной биохими- ческой активно- стью	17,5	10,86	6,95	3,26	4,06	0,0
висимость степени вирулентности вибрионов Эль-Тор, выде-
ляемых из объектов окружающей среды, и напряженности
эпидемической обстановки по холере. Например, на террито-
рии Туркменской ССР из числа штаммов вибриона Эль-Тор,
выделенных из воды поверхностных водоемов и сточных вод,
198
не было гемолизотрицательных, вирулентных, а 30,7% были
слабовирулентными. На территории этой республики регист-
рировали только спорадические случаи заболевания холерой и
вибриононос ите л ьства.
В зоне Северного Кавказа вспышки холеры отмечались на
фоне подавляющего числа (97,0%) гемолизотрицательных
штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных из объектов окружа-
ющей среды, 90,0% из них были вирулентными, а 10,0% —
слабовирулентными. При спорадических случаях заболевания
холерой в данной зоне эти показатели составили соответ-
ственно 83,1; 82,7 и 1%, а при отсутствии больных и вибри-
ононосителей— 15,8; 0 и 11,7%. Примерно такие же соотно-
шения при соответствующей эпидемической обстановке по
холере выявлены по другим климатогеографическим областям
и зонам. Результаты изучения вирулентности и гемолитичес-
кой активности вибрионов Эль-Тор, выделенных из объектов
окружающей среды, по четырем климатогеографическим об-
ластям и зонам представлены в табл. 47.
Обращают на себя внимание также различия в относитель-
ном содержании штаммов вибриона Эль-Тор с разной гемо-
литической активностью и вирулентностью в зависимости от
экосистемы, из которой они выделены. Так, чаще всего гемо-
лизотрицательные и вирулентные штаммы (за все годы на-
блюдений на территории СССР) выделяли из сточных вод, а
наиболее редко — от гидробионтов (табл. 48).
Как отмечено выше, начиная с 1982 г. существенно увели-
чилось количество штаммов вибриона Эль-Тор, выделяемых из
объектов окружающей среды, агглютинирующихся RO-холер-
ной сывороткой, со сниженной агглютинабельностью холер-
ными О- и типоспецифическими сыворотками, резистентных к
бактериофагу Эль-Тор. В этот же период наметилась отчетливая
тенденция к снижению относительного содержания гемолизот-
рицательных, а с 1976 г,— вирулентных штаммов этих микро-
организмов (табл. 49). Надо полагать, что это связано со сни-
жением интенсивности эпидемической обстановки по холере
на подавляющем большинстве административных территорий
СССР, начиная со второй половины 70-х годов.
Установлено влияние физико-химических и санитарно-бак-
териологических факторов воды поверхностных водоемов на
некоторые свойства обитающих в них вибрионов Эль-Тор. При
этом, чтобы исключить влияние эпидемической обстановки,
соответствующий анализ свойств вибрионов Эль-Тор, физи-
ко-химических и санитарно-бактериологических показателей
проводился по водоемам, находящимся в черте одного горо-
да, или на территориях с идентичной эпидемической обста-
новкой по холере.
В Ростове-на-Дону сопоставлены физико-химические и
санитарно-бактериологические показатели двух рек— Дона и
199
Свойства вибрионов Эль-Тор, выделенных из воды поверхностных
по холере в Сибири и на
Климато географа чес кие области и административные территории	Характер эпидемической обстановки по холере	Экосистема
Континентальная Западно- Сибирская область: Тюменская, Новосибирская, Омская, Кемеровская области, Красноярский край Континентальная Восточно- Сибирская область: Иркутская, Читинская области, Бурятская АССР Муссонная Дальневосточная область: Амурская область, Приморский и Хабаровский края	Вспышки, спорадиче- ские случаи инфици- рования, выделение вибрионов Эль-Тор из объектов окружающей среды Только выделение вибрионов Эль-Тор из объектов окружа- ющей среды 1 случай заболевания холерой и выделение вибрионов Эль-Тор из объектов окружа- ющей среды	Вода поверх- ностных водоемов Сточные воды Вода поверх- ностных водоемов Сточные воды Вода поверх- ностных водоемов Сточные воды
Темерника со свойствами выделяемых из них вибрионов Эль-
Тор. Физико-химические и санитарно-бактериологические
показатели этих рек изучались в месяцы выделения из них
вибрионов Эль-Тор. Эти показатели в указанных реках сильно
различались (табл. 50). По загрязнению органическими и неор-
ганическими веществами р.Дон умеренно загрязнена и отно-
сится к 3-му классу чистоты воды, а р.Темерник — сильно
загрязненная, относится к 5-му классу чистоты воды. Свой-
ства штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных из Дона и
Темерника, характеризовались следующими показателями (со-
ответственно): количество вирулентных штаммов — 74,5 и 69,1%;
гемолизотрицательных — 99,1 и 87,1%; с типичной морфоло-
гией колоний —71,9 и 57,1%; со сниженной агглютинабель-
ностью холерными О- и типоспецифическими сыворотками —
1,6 и 12,1%, резистентных к бактериофагу Эль-Тор —8,3 и
5,5%, не ферментирующих крахмал — 9,9 и 20,9%. Статисти-
чески установлено, что достоверным является преимуществен-
ное выделение типичных штаммов из Дона, а не ферменти-
рующих крахмал — из Темерника (р > 0,05).
200
Таблица 46
водоемов и сточных вод при различной эпидемической обстановке
Дальнем Востоке в 1970—1988 гг.
Относительное содержание штаммов вибрионов Эль-Тор со следующими свойствами, %			
агглютинирую- щиеся RO-холер- ной сывороткой	со сниженной агглютинабельно- стью О-холерной сывороткой	со сниженной агглютинабельно- стью типоспеци- фическими холер- ными сыво- ротками	резистентных к бактериофагу Эль-Тор
0,6	1,0	9,8	5,2
0,0	1,75	22,0	1,7
3,0	1,0	5,8	4,9
1,6	3,2	1,6	4,9
2,7	5,1	10,3	8,2
0,0	0,0	15,9	0,0
Сопоставлены также экологические факторы двух однотип-
ных экосистем, расположенных в Горной Тянь-Шаньской
климатогеографической области — Капчагайского водохрани-
лища (Алма-Атинская область) и Акжарского водохранилища
(Чимкентская область). Результаты физико-химических и са-
нитарно-бактериологических исследований этих водоемов пред-
ставлены в табл. 50.
Как видно из приведенных в таблице данных, по большин-
ству изученных показателей выявлены существенные различия.
Количество вирулентных штаммов вибриона Эль-Тор, выде-
ленных из Капчагайского водохранилища, составило 9,7%, а
из Акжарского — 2,3%, гемолизотрицательных культур соот-
ветственно 40,0 и 62,6%, резистентных к бактериофагу Эль-
Тор 63,2 и 50,4%, а со сниженной агглютинабельностью ти-
поспецифическими холерными сыворотками — 2,16 и 0,57%.
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том,
что экологические факторы в каждом конкретном водоеме
могут оказывать определенное влияние на ряд свойств вибри-
онов Эль-Тор.
201
Таблица 47
Гемолитическая активность и вирулентность (по фаговому тесту
и на крольчатах) вибрионов Эль-Тор, выделенных из разных объектов
окружающей среды при различных эпидемических ситуациях
Климато- географиче- ская зона или область	Эпидемическая обстановка по холере	Относительное содержание штаммов вибриона Эль-Тор (в %)			
		гемолиз- отрица- тельных	виру- лент- ных	слабови- рулент- ных	авиру- лентных
	Вспышечная заболеваемость	28,4	93,1	0,0	6,9
Поволжье	Спорадические случаи заболева- ния	69,5	44,6	0,0	55,4
	Отсутствие боль- ных и вибрионо- носителей	32,0	14,0	1,1	84,9
	Вспышечная заболеваемость	97,0	90,0	10,0	0,0
Северный Кавказ	Спорадические случаи заболева- ния	83,1	82,7	1,0	16,3
	Отсутствие боль- ных и вибрионо- носителей	15,8	0,0	11,7	88,3
Континен- тальная Южно-Ту- ранская область, Туркменская ССР	Спорадическая заболеваемость и вибриононоси- тельство	0,0	0,0	30,7	69,3
Континен- тальная Западно-Си- бирская область	Вспышечная заболеваемость Спорадические случаи заболева- ния Отсутстие больных и вибриононоси- телей	Нет данных 0,0 0,0	100,0 0,0 0,0	0,0 12,2 9,5	0,0 87,8 90,5
Многочисленными исследованиями установлено, что при
длительном переживании в объектах окружающей среды у
холерных вибрионов наблюдается выраженная изменчивость
морфологических, биохимических и серологических свойств,
202
Таблица 48
Гемолитическая активность и вирулентность вибрионов Эль-Тор,
выделенных из различных объектов окружающей среды
на территории СССР
Объект окружающей среды	Относительное содержание штаммов вибрионов Эль-Тор, %			
	гемолизот- рицательных	вирулент- ных	слабовиру- лентных	авирулент- ных
Вода пресных водоемов	22,2	5,5	8,9	85,6
Сточные воды	28,7	8,9	1,0	90,1
Морская вода	23,1	3,3	0,0	96,7
Гидробионты	14,3	0,9	0,2	98,0
Таблица 49
Показатели гемолитической активности и вирулентности вибрионов
Эль-Тор, выделенных на территории СССР из объектов
окружающей среды с 1970 по 1988 г.
Годы выделения вибрионов Эль-Тор	Количество выделенных штаммов вибрионов Эль-Тор	Относительное содержание штаммов вибриона Эль- Тор (в % к числу изученных)			
		гемолизотри- цательных	вирулент- ных	слабовиру- лентных	авирулент- ных
1970	284	36,6	16,1	25,0	58,9
1971	436	21,7	53,6	2,4	44,0
1972	775	27,2	25,6	6,4	68,0
1973	937	36,4	19,2	6,9	73,9
1974	1837	31,5	10,6	10,7	78,7
1975	1530	41,9	15,5	5,3	79,2
1976	1806	23,9	3.8	5,2	91,0
1977	2089	20,5	3,1	7,3	89,6
1978	2159	16,6	3,8	3,5	92,7
1979	1658	16,2	6,5	8,4	85,1
1980	1256	25,1	5,4	9,0	85,6
1981	1128	8,0	6,5	18,6	74,9
1982	765	31,2	2,9	8,0	89,1
1983	1057	12,9	0,5	11,2	88,3
1984	1069	1,7	2,6	5,2	92.2
1985	1169	4,2	0,9	6,4	92,7
1986	1153	2,4	4,6	4,2	91,2
1987	1022	7,9	0,1	4,1	95,8
1988	730.	2,1	0,4	4,3	95,3
203
Таблица 50
Результаты исследований физико-химического состава
и санитарно-биологических показателей воды поверхностных водоемов
в сезоны выделения из них вибрионов Эль-Тор
Показатели	Водоемы			
	р. Дон	р. Темерник	Акжарское водохрани- лище	Калчагай- ское водо- хранилище
Температура, °C	21,7	22,9	21,3	22,5
Растворимый кисло- род, мг/л	7,97	2.01	10,9	8,79
pH	7,94	7,6	7,69	8,22
БПК 5, мгО2/л	3,55	81,4	17,56	2,0
Окисляемость	10,8	37,5	12,5	—
перманганата калия, мгО2/л Азот аммиака, мг/л	0,338	14,4	0,251	0,063
» нитритов, мг/л	0,101	0,256	0,053	0,013
» нитратов, мг/л	0,33	0,993	4,036	0,697
Хлоридион, мг/л	112,3	237,5	243,5	28,9
Нефтепродукты, мг/л	1,31	5,43	—	0,03
СПАВ, мг/л	0,132	0,22	7,2	0,02
Фосфор, мг/л	0,141	—	0,04	0,023
Кремний, мг/л	4,9	—	—	3,74
Кальций, мг/л	76,1	119,0	92,7	44,2
Магний, мг/л	34,0	98,8	162,6	16,3
Сульфатион, мг/л	350,4	298,2	1256,0	83,9
Г идрокарбонаты, мг/л	163,0	231,8	307,7	154,8
Минерализация, мг/л	816,2	1261,0	2729,0	375,3
Коли-индекс	280 000	280 000 000	12 000	—
вирулентности, а также некоторых других свойств [Злато-
горов С.И., 1910; Заболотный Д.К., 1957; Бароян О.В.,
Партер Д.Р., 1975; Смоликова Л.М. и др., 1977; Милю-
тин В.Н. и др., 1981, и др.]. Поэтому выделение и иден-
тификация холерных вибрионов с измененными биологи-
ческими свойствами связаны со значительными трудно-
стями, так как направленность и диапазон изменчивости
этих микроорганизмов в различных экосистемах, особен-
204
но в межэпидемический сезон, остаются недостаточно
изученными.
Установлено, что после ликвидации вспышки холеры и
понижения температуры воды поверхностных водоемов ниже
18 °C у сохранившихся там вибрионов Эль-Тор отмечались
существенные изменения различных биологических свойств,
вследствие чего обнаружить их обычными бактериологически-
ми методами не представляется возможным. Подтверждением
сказанному является обнаружение в воде Дона в 1976 г,—
через 1 мес после выделения последней типичной культуры —
3 штаммов вибриона Эль-Тор в L-форме [Смоликова Л.М.
и др., 1977]. Еще в более поздние сроки из этого же водоема
в том же году был выделен 31 штамм вибрионов в L-форме.
Один из них идентифицирован как Эль-Тор, а 30 отнесены к
холерным вибрионам не 01 группы [Ломов Ю.М., Голубко-
ва Л.А., Прозоровский С.В., 1978]. В связи с указанными на-
ходками возникло предположение о возможности перехода
типичных вибрионов Эль-Тор в L-форму в воде поверхност-
ных водоемов под влиянием еще неизвестных факторов. Реаль-
ность этого была подтверждена в специально проведенных
экспериментах, в результате которых установлено сохранение
холерогенности при резко измененной морфологии колоний
вследствие процесса L-трансформации, наблюдавшегося при
длительном сохранении в воде типичных штаммов вибриона
Эль-Тор. Так, штамм вибриона Эль-Тор 3119 серовара Огава,
обладавший типичными свойствами, чувствительностью к
холерным диагностическим фагам и холерогенностью для
кроликов-сосунков в дозе 103, засевали в простерил изо ванные
автоклавированием пробы воды из Дона. Через 5 мес после
контаминации в 1 из 5 проб, хранившейся при комнатной
температуре, наряду с типичными колониями вибриона Эль-
Тор в посевах были обнаружены 3 очень мелкие, плотные, с
вдавленным центром, вросшие в агар колонии. Их морфоло-
гия не отличалась от L-форм вибрионов, полученных под
влиянием пенициллина. Культуры из этих колоний сохраня-
ли типичные биохимические свойства, агглютинировались до
1/8 титра холерной О-сывороткой, до полутитра — сывороткой
Огава, а сыворотками Инаба и RO — в разведении 1:100.
В РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом по-
ложительные результаты с исходным и измененным штамма-
ми получены при концентрации 105 микробных клеток (м.к.).
В результате изменчивости полученный вариант штамма
вибриона Эль-Тор утратил чувствительность к бактериофагу
Эль-Тор. При внутрикишечном заражении кроликов-сосунков
в дозе 105 м.к. гибель животных наступала через 24—48 ч с
развитием четко выраженного холерогенного синдрома. У пав-
ших животных толстый отдел кишечника был сильно растя-
нут и заполнен слегка опалесцирующей жидкостью. При по-
205
севе содержимого кишечника на пластинках агара выросли
колонии только с измененной морфологией, однако в мазках
из этих колоний в подавляющем большинстве обнаруживались
подвижные и неподвижные вибрионы. Следует отметить, что
при изучении реверсии L-форм неоднократно наблюдалась
подобная морфология колоний у культур-ревертантов первых
пассажей. При этом показана возможность быстрого восста-
новления вирулентности при реверсии даже условно стабиль-
ных L-форм холерных вибрионов [Ломов Ю.М. и др., 1977;
Ломов Ю.М., 1987].
Учитывая, что описанные выше случаи выделения L-форм
вибрионов Эль-Тор из речной воды в естественных условиях
приходились на осеннее и зимнее время при низкой темпера-
туре воды (от 10—12 до 3—4 °C), а выделение типичных форм
обычно имело место при достижении температуры воды 16—
18 °C, возникла 2-я гипотеза: не является ли изменение тем-
пературы именно тем фактором, который способствует ревер-
сии L-форм вибрионов, длительно сохраняющихся в воде при
низких температурах, в исходную форму. Это представляется
весьма правомерным, если учесть, что физико-химические
свойства воды Дона в различные сезоны года практически не
подвергались сколько-нибудь существенным колебаниям.
С целью проверки данной гипотезы были поставлены спе-
циальные опыты в политермостате, конструкция которого
позволяла одномоментно хранить более 20 проб воды при
температуре от 2 до 28 °C. При этом каждая предыдущая проба
имела температуру на 1 °C ниже, чем последующая. В резуль-
тате было показано, что в среде, бедной органическими ве-
ществами, близкой по физико-химическому составу к речной
воде, L-формы вибрионов Эль-Тор способны сохранять жиз-
неспособность без реверсии в бактериальные формы в течение
30 дней (срок наблюдения) при температуре до 18 °C. При
температуре 18 °C и выше уже через сутки была отмечена
реверсия L-форм в бактериальную форму.
Приведенные результаты экспериментальных исследований
и натурных наблюдений подтверждают возможность L-транс-
формации вибрионов Эль-Тор в воде поверхностных водо-
емов, длительное их сохранение при низких температурах в
межэпидемический сезон и реверсию в исходную бактериаль-
ную форму при температуре воды выше 18 °C. Однако не
исключено, что наряду с L-трансформацией вибрионы Эль-
Тор в межэпидемический сезон в воде поверхностных водо-
емов могут формировать и другие формы изменчивости. Не
исключена возможность контаминации поверхностных водо-
емов L-формами холерных вибрионов, которые могут попа-
дать туда со сточными водами и длительно сохраняться при
низкой температуре воды. Этот путь особенно реален в мест-
ностях, где произошло временное укоренение холеры, и об-
206
условлен наличием невыявленных вибриононосителей, в том
числе носителей L-форм холерного вибриона, наличие кото-
рых у переболевших холерой на Филиппинах было доказано
K-Kotera и соавт. (1972). Реальность такого пути была показана
при обследовании переболевших холерой. Так, в Ростове-на-
Дону в январе 1977 г. у Ч., переболевшего холерой летом
1976 г., из желчи был выделен холерный вибрион не 01 груп-
пы 50-го серовара. При заражении кроликов-сосунков с целью
определения холерогенных свойств этого штамма в посевах на
агаровых пластинах содержимого кишечника одного из 8 кроль-
чат на 3-й день инкубации среди типичных колоний исходно-
го штамма были обнаружены 2 колонии, морфологически
сходные с колониями L-форм вибриона: мелкие (1—1,5 мм в
диаметре), пигментированные, вросшие в агар. Под микро-
скопом колонии имели вид складчатых, радиально исчерчен-
ных образований. В мазках, приготовленных из этих колоний,
обнаруживались крупные и мелкие шарообразные тела. При
изучении ультраструктур клеток в электронном микроскопе
обнаруживались шаровидные и палочковидные клетки с де-
фектами клеточной стенки. Ферментативная активность этих
культур была замедленной, но типичной для рода вибрионов.
Культуры не агглютинировались холерными сыворотками и
не лизировались холерными диагностическими фагами. По мере
старения этих колоний на 5-7-й день по краю появился рост
в виде прозрачного голубоватого ободка. Посев материала из
этого ободка дал рост культуры, которая была идентифици-
рована как вибрион Эль-Тор серовара Огава, холерогенной
для кроликов-сосунков в дозе 104 микробных клеток и виру-
лентной по фаговому тесту.
Анализ этого материала в сопоставлении с данными экс-
периментальных исследований позволяет утверждать о выде-
лении от вибриононосителя Ч. штамма, в популяции которого
имелись L-формы фибриона Эль-Тор. Сравнительно кратко-
временное — до 2 сут — пребывание вибрионов в кишечнике
кролика-сосунка если и могло способствовать L-трансформа-
ции части популяции вибрионов, то только в начальной ста-
дии. Высевы таких культур на обычные питательные среды
приводят, как правило, к быстрой реверсии с образованием
уже на первом пассаже бактериальных форм.
Четыре штамма вибрионов Эль-Тор в виде нестабильных
L-форм были выделены в том же году в межэпидемический
сезон из воды Дона в Ростове-на-Дону. Они имели резко
выраженную атипичную морфологию колоний (мелкие, врос-
шие в агар, складчатые, желтоватого цвета). В процессе пас-
сажей на питательных средах (на 5—15 пассажах) указанные
культуры отщепляли колонии с типичной для вибрионов Эль-
Тор морфологией. В атипичных колониях преобладали гетеро-
морфные и шаровидные клетки с вакуолями. При исследова-
207
нии в электронном микроскопе ультратонких срезов в подав-
ляющем большинстве случаев обнаруживались клетки с де-
фектами клеточных стенок в виде отслоения их на всем про-
тяжении либо наличие лишь фрагментов клеточной стенки.
L-формы этих культур не обладали подвижностью, однако
она восстанавливалась после реверсии их в бактериальную
форму. Как L-формы культур, так и ревертанты положительно
реагировали в пробе с оксидазой, окисляли и ферментирова-
ли глюкозу, обладали лизин- и орнитиндекарбоксилазой и не
обладали аргининдегидрогеназой. Однако ферментативная ак-
тивность L-форм была замедленной и повышалась в процессе
пассажей. По биохимической активности штаммы относились
к I группе Хейберга, не ферментировали маннит и инозит,
образовывали ацетилметилкарбинол и вызывали лизис бара-
ньих эритроцитов. L-формы культур слабо агглютинировались
холерными и Инаба сыворотками (в основном в разведениях
1:100—1:200), тогда как у ревертантов способность к агглю-
тинации указанными сыворотками возросла до 1:400—1:800.
Культуры L-форм и их ревертанты были резистентны к диаг-
ностическим холерным фагам С и Эль-Тор. Лишь некоторые
субкультуры 2 штаммов оказались слабо чувствительными к
поливалентному и фагам ХДФ-5. В результате пассажей в петле
кишечника кроликов-сосунков у одного из штаммов появи-
лась чувствительность к холерному фагу С. При заражении
кроликов-сосунков культурами в L-форме и их ревертантами
холерогенного или энтеропатогенного эффекта не отмечалось
Однако ревертанты 3 штаммов размножались в кишечнике
экспериментальных животных, а ревертанты 4-го штамма не
размножались [Смоликова Л.М. и др., 1977].
Обращает на себя внимание, что все случаи выделения
вибрионов Эль-Тор как от человека, так и из воды реки
приходились на межэпидемический сезон — в период между
вспышками холеры.
Данные, полученные при выделении L-форм вибрионов
Эль-Тор, свидетельствуют о том, что в определенных усло-
виях они могут иметь эпидемиологическое значение, в част-
ности, способствуя сохранению холерных вибрионов в меж-
эпидемический сезон, а возможно, и временному укорене-
нию холеры на той или иной территории.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВИБРИОНОВ ЭЛЬ-ТОР,
ВЫДЕЛЕННЫХ В СССР В ПЕРИОД
VII ПАНДЕМИИ ХОЛЕРЫ
СВОЙСТВА ВИБРИОНОВ ЭЛЬ-ТОР, ВЫДЕЛЕННЫХ
ОТ ЛЮДЕЙ И ИЗ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Холерные вибрионы, выделенные на территории СССР от
людей и из объектов окружающей среды с 1965 по 1991 г.,
соответствовали по своим свойствам роду вибрионов и виду
холерных вибрионов по таксономическим критериям [Berdey’s
manual of sistematic Bacteriology, 1984]. Они представляли со-
бой изогнутые палочки с одним полярно расположенным
жгутиком, подвижные, окисляли и ферментировали глюкозу
в среде Хью и Лейфсона, обладали индофенол оксидазной
активностью, декарбоксилазами лизина и орнитина, не обла-
дали дигидролазой аргинина, относились к I группе фермен-
тации по Хейбергу, агглютинировались в той или иной сте-
пени О- и(или) типоспецифическими холерными сыворотка-
ми и специфически светились после обработки холерными
люминесцирующими антителами.
Выделенные в различных регионах СССР штаммы холер-
ных вибрионов относились к биовару Эль-Тор. Несмотря на то
что часть штаммов лизировалась классическим холерным фа-
гом в диагностических разведениях и наблюдалась изменчи-
вость других признаков, определяющих биовар, по совокуп-
ности свойств они не могли быть отнесены к V. cholerae cholerae.
Вспышки холеры среди людей на разных территориях СССР,
а иногда и на одной и той же территории в разные годы, а
также единичные заболевания и вибриононосительство были
обусловлены вибрионами Эль-Тор сероваров как Инаба, так
и Огава. Штаммы серовара Гикошима выделяли от людей очень
редко. Так, в 1970 г. в черноморских очагах (Одесса, Новорос-
сийск и др.) холера была вызвана вибрионами Эль-Тор серо-
вара Огава, а в волжско-каспийских очагах (Астрахань, Сара-
тов и др.) — Инаба, и ни один из 2290 штаммов не был
отнесен к серовару Гикошима.
В 1965, 1970 и 1971 гг., когда из объектов окружающей
среды в очагах холеры в основном выделяли вибрионы Эль-
Тор одного серовара с выделенными от людей, в Казахской,
Таджикской, Туркменской ССР в объектах окружающей сре-
ды обнаруживали штаммы вибрионов Эль-Тор обоих серова-
14-3193
209
ров. Начиная с 1976 г. на большей части территории СССР в
объектах окружающей среды стали преобладать холерные виб-
рионы серовара Огава. Эта тенденция сохранилась и в насто-
ящее время (табл. 51).
Таблица 51
Частота выделения вибрионов Эль-Тор различных сероваров
из объектов окружающей среды в СССР*
Год	Всего	Количество изученных штаммов, у которых был определен серовар					
		Огава		Ин аба		Гикошима	
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
1982	873	631	72,3	230	26,3	12	1,4
1983	1064	775	72,8	262	24,7	27	2,5
1984	756	524	68,8	205	27,6	27	3,6
1985	1277	921	72,1	269	21,1	87	6,8
1986	1184	858	72,5	293	24,7	33	2,8
1987	1195	938	78,9	229	18,7	28	2,4
1988	1103	863	77,9	185	17,2	55	4,9
1989	1219	947	77,6	221	18,1	51	4,3
1990	1025	795	77,3	195	18,9	35	3,8
1991	1027	754	74,4	198	18,1	75	7,5
Таблица 52
Частота выделения вибрионов Эль-Тор различных сероваров
из объектов окружающей среды в разных регионах СССР в 1982—1991 гг.
Регионы	Всего	Количество изученных штаммов, у которых был определен серовар					
		Огава		Ин аба		Гикошима	
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Европейская часть	1741	1 181	67,8	486	27,9	74	4,3
Кавказ	784	536	68,4	227	28,9	21	2,7
Сибирь и Даль- ний Восток	372	124	33,3	239	64,2	9	2,5
Казахская ССР	1306	933	71,4	303	23,2	70	5,4
Средняя Азия	6520	5232	80,2	1031	15,9	256	3,9
* В табл. 51, 52, 61—66, 70, 71, 73 использованы материалы А.А. Кю-
регян, Н.С. Огневой, Т.Н. Пономаревой и др. (1982—1991).
210
Такая ситуация характерна для всех регионов, где имеет
место выделение из объектов окружающей среды вибрионов
Эль-Тор. Исключение составляют территории Сибири и Даль-
него Востока и Краснодарского края, где в 70-е и 80-е годы
из этих объектов выделяют в основном вибрионы Эль-Тор
серовара Инаба (табл. 52).
Вибрионы Эль-Тор серовара Гикошима в 1982—1991 гг.
составили 1,4—7,5%, а в среднем 3,8% от общего числа вы-
деленных из объектов окружающей среды штаммов.
В отдельных случаях встречались вибрионы Эль-Тор, у ко-
торых установить серовар было невозможно [Кюрегян А.А.
и др., 1982-1991].
Фаготипирование вибрионов Эль-Тор, выделенных в СССР
в 1965 и 1970 гг., проводилось по схеме Мукерджи (1970). При
этом большинство штаммов было отнесено к фаговару 3, около
10% — к фаговару 1, единичные штаммы — к фаговарам 4 и 5,
10% не типировались.
После 1970 г. фаготипирование осуществлялось по схеме
М.С. Дрожевкиной и Ю.И. Арутюнова. Подавляющее большин-
ство обусловленных разными сероварами вибрионов Эль-Тор,
выделенный как в черноморских, так и в волжско-каспийских
очагах, относились к 13-му фаговару. К этому же фаговару в
большинстве относились вибрионы Эль-Тор, выделенные в
1965 г. в Каракалпакской АССР, а также в Афганистане, что
подтверждало версию о заносе холеры в СССР именно из
этой страны. На втором месте по частоте встречаемости в 1965
и 1970 гг. были вибрионы Эль-Тор фаговара 14.
В 1971 г. также превалировали вибрионы Эль-Тор 13 фаго-
вара, но увеличилось число относящихся к 14 фаговару и др.
Нетипирующихся штаммов среди выделенных в 1970—1971 гг.
было всего 13 из 2672 изученных.
Постепенно среди штаммов, выделенных от людей, стали
чаще встречаться вибрионы Эль-Тор фаговаров 11, 15 и иног-
да— 10, 17, 19. В последние годы превалируют фаговары 15 и
16, а также 19. Вместе с тем следует отметить постепенное
увеличение числа нетипирующихся штаммов вибриона Эль-
Тор, выделенных от людей. Так, в 1989—1991 гг. в общем по
СССР не типировались 383 из 807 штаммов, что составило
47,4%.
В объектах окружающей среды в 70-е годы обнаруживали в
основном вибрионы Эль-Тор тех же фаговаров, что в матери-
але от людей. Однако постепенно частота встречаемости виб-
рионов различных фаговаров менялась и разнообразие их воз-
растало. Резко (до 41,1—69,6% по разным регионам) увеличи-
лось число нетипирующихся штаммов, что, как и у вибрио-
нов, выделенных от людей, было связано с изменчивостью их
свойств, и в первую очередь — с устойчивостью к различным
холерным фагам.
14*
211
Таким образом, в течение VII пандемии холеры в СССР
наблюдались существенные изменения в результатах фаготи-
пирования вибрионов Эль-Тор, выделенных как от людей,
так и из окружающей среды. Увеличивалось разнообразие
фаговаров, в том числе среди штаммов, выделяемых в одном
и том же очаге, постоянно возрастало и достигло больших
величин число нетипирующихся штаммов. Все это во мно-
гом связано с изменчивостью вибрионов Эль-Тор и ослож-
нило использование фаготипирования в эпидемиологических
целях.
Большой интерес представляют данные о вирулентности
вибрионов Эль-Тор, выделенных в СССР. В 1970 г. на кро-
ликах-сосунках была изучена вирулентность 36 свежевыде-
ленных штаммов различного происхождения. Из них 35
оказались холерогенными и вызывали типичный синдром в
дозах 102—104. Гибель наступала в основном в течение су-
ток, количество вибрионов в 1 мл кишечного содержимого
достигало 108—109. Разницы в холерогенности культур, вы-
деленных от больных людей, вибриононосителей и из ок-
ружающей среды, не было.
В табл. 53 представлены обобщенные данные о результа-
тах определения комплексным методом вирулентности виб-
рионов Эль-Тор, выделенных в 70-е годы на ряде террито-
рий из различных объектов. Подавляющее большинство
штаммов, выделенных как от больных людей, так и от
вибриононосителей, были вирулентными, 5,7% — от боль-
ных и 4,7%— от вибриононосителей оказались авирулент-
ными, остальные — слабовирулентными. Почти 50% штам-
мов вибриона Эль-Тор, выделенных из сточных вод, также
были вирулентными, тогда как среди штаммов из воды
поверхностных водоемов 87,7% были авирулентными и
11,4% — вирулентными.
В табл. 54 приведены данные Г.М. Мединского, А.Г. Сомо-
вой, Б.П. Голубева и соавт. (1982) о вирулентности вибрионов
Эль-Тор, выделенных из различных объектов в период вспы-
шек холеры и на территориях, где заболеваний холерой не
было.
Из таблицы видно, что в очагах холеры подавляющее
большинство штаммов вибриона Эль-Тор как от людей,
так и из окружающей среды были вирулентными (98,5%).
В то же время вне очагов холеры все штаммы из сточных
вод и 96,3% из воды поверхностных водоемов были авиру-
лентны.
Снижение или утрата вирулентности в значительной степе-
ни коррелировали с наличием изменчивости других свойств у
вибрионов Эль-Тор. Соответствующие данные указанных авто-
ров при определении вирулентности in vitro и in vivo приве-
дены в табл. 55.
212
Таблица 53
Вирулентность вибрионов Эль-Тор, выделенных из различных
источников в некоторых регионах СССР в 1970—1978 гг.
(Сочи, Николаев, Ворошиловград, Ялта, Кишинев; Узбекская ССР)*
Источник выделения	Всего	Количество изученных штаммов		
		вирулент- ных	слабовиру- лентных	авирулент- ных
Больные холерой	263	193 (73%)	55 (21,3%)	15 (5,7%)
Вибриононосители	320	291 (90,9%)	14 (4,4%)	15 (4,7%)
Вода поверхностных водоемов	2744	313 (11,4%)	26 (0,9%)	2405 (87,7%)
Сточные воды	567	270 (47,6%)	3 (0,5%)	294 (51, 9%)
Таблица 54
Вирулентность вибрионов Эль-Тор, выделенных из различных
источников в 1970—1978 гг. во время вспышек холеры
и при отсутствии заболеваний
Источник выделения	Периодич- ность	Всего	Количество изученных штаммов		
			вирулент- ных	слабовиру- лентных	авирулент- ных
Больные холерой	Вспышки	483	477	1	5
Вибриононоси-	»	329	327	—	2
тели Вода	»	244	233	2	9
поверхностных водоемов и гидробионты Сточные воды	»	195	195		
Вода поверхно-	При отсут-	1251 908	1232 (98,5%) 30	3 (0,2%) 4	16 (1,3%) 874
стных водоемов и гидробионты Сточные воды	ствии забо- леваний хо- лерой	54 962	30 (3,1%)	4 (0,4%)	54 928 (96,5%)
* Данные Г М. Мединского, А.Г. Сомовой, Б.П. Голубева и соавт. (1982).
213
Вирулентность типичных и атипичных штаммов вибрионов Эль-Тор,
Характеристика штаммов	Источник выделения	Метод определения вирулентности	Всего
Типичные	Больные холерой	in vivo in vitro	115 111
»	Вибриононосители	in vivo in vitro	149 179
»	Вода поверхност-	in vivo	527
	ных водоемов	in vitro	969
»	Сточные воды	in vivo in vitro	73 255
Атипичные	Больные холерой	in vivo in vitro	33 33
»	Вибриононосители	in vivo in vitro	23 41
»	Вода поверхност-	in vivo	371
	ных водоемов	in vitro	1317
»	Сточные воды	in vivo in vitro	52 274
Среди типичных штаммов большинство были вирулентны-
ми, тогда как среди атипичных вирулентные составляли при
определении in vivo у штаммов от больных людей 2/3, от
вибриононосителей — менее 1/2- При этом процент вирулент-
ных штаммов при определении in vitro был выше, чем при
заражении кроликов-сосунков.
В табл. 56 суммированы данные о вирулентности вибрионов
Эль-Тор, выделенных из объектов окружающей среды в 1970—
1988 гг. на территории СССР. В 1970—1981 гг. вирулентность
была определена in vitro, а в 1982—1988 гг. — in vitro и in vivo.
На крольчатах было изучено меньшее число штаммов, однако
в сумме было использовано более 1300 животных.
Из данных табл. 56 видно, что в течение 18 лет преобла-
дали авирулентные вибрионы Эль-Тор и только в 1971 г.
пропент вирулентных штаммов вибриона Эль-Тор при опре-
делении in vitro превышал процент авирулентных (53,6 про-
тив 44,0). С 1970 по 1975 г. количество вирулентных штаммов,
выделенных из внешней среды, составляло десятки процентов
(от 10,6 до 53,6), с 1976 г. и включая 1982 г. было в среднем
менее 10% с колебаниями от 2,3 до 6,5%. Наконец, начиная
с 1983 г. вирулентные штаммы составляли всего 0,1 —1,2%.
214
Таблица 55
выделенных из различных источников в СССР в 1970—1978 гг.
Количество изученных штаммов вибрионов Эль-Тор					
вирулентных		сл абовирул е нтн ы х		авирулентных	
абс.	%	абс	%	абс	%
101	87,8	5	5,0	9	7,2
102	91,9	—		9	8,1
135	90,6	10	7,4	4	2,0
177	98,9	—		2	1,1
130	24,7	21	4,0	376	71,3
211	21,8	—		758	78,2
60	82,2	3	4,1	10	13,7
228	89,4	—		27	10,6
22	66,6	5	15,2	6	18,2
33	100,0	—		—	
10	43,5	4	17,4	9	39,1
37	90,2	—		4	9,5
14	3,8	5	1,3	352	94,9
59	3,9	—		1458	96,1
13	25,0	—		39	75,0
34	12,4	—		240	77,6
При сопоставлении результатов исследований, проведен-
ных in vivo и in vitro, следует, что в опытах на кроликах-
сосунках среди вибрионов Эль-Тор, выделенных из объектов
окружащей среды в 1982—1988 гг., вирулентные штаммы
обнаруживали редко, но чаще, чем при использовании фаго-
вого метода, и с течением времени эта разница увеличивалась.
Так, в 1985 г. количество вирулентных штаммов при опреде-
лении in vivo было в 5 раз больше, чем in vitro, а в 1988 г.—
в 28 раз (14% против 0,5%).
В последние годы существенная разница в результатах оп-
ределения вирулентности двумя указанными методами наблю-
далась в некоторых очагах холеры и у вибрионов Эль-Тор,
выделенных от людей. Так, в 1991 г. во время вспышки холеры
в Одесской области при изучении штаммов, выделенных от
людей, вирулентными in vitro оказались 7 из 560 (1,25%) и
авирулентными — 468 (84,0%). В то же время при заражении
крол и ков-сосун ков 18 из 20 изученных штаммов дали выра-
женный холерогенный эффект. Причина такого несоответствия,
вероятно, связана с устойчивостью части штаммов вибрионов
Эль-Тор к холерным фагам [Ломов Ю.М. и др., 1992].
Расхождение результатов определения вирулентности ука-
215
занными двумя методами отмечено при характеристике суб-
культур, выделенных от одного и того же человека. Так, от
вибриононосителя П. было выделено 27 культур вибрионов
Эль-Тор. При изучении in vitro все штаммы были определены
как вирулентные. У кроликов-сосунков синдром холерогенно-
сти вызвали 7 из 12 изученных штаммов, в том числе 4 штам-
ма, находившихся в R-форме. Невирулентными in vivo были
3 штамма из испражнений, 1 — из желчи [Дрожевкина М.С.
и др., 1978].
Что касается вирулентности вибрионов Эль-Тор, выделяв-
шихся в различных регионах СССР из объектов окружающей
Таблица 56
Вирулентность вибрионов Эль-Тор, выделенных из объектов
окружающей среды в СССР в 1970—1988 гг.
Год выделения	Количество изученных штаммов вибриона Эль-Тор (в %)					
	вирулентных		слабовирулентных		авирулентных	
	in vitro	in vivo	in vitro	in vivo	in vitro	in vivo
1970	16,1		25,0		58,9	
1971	53,6		2,4		44,0	
1972	25,6		6,4		68,0	
1973	19,2		6,9		73,9	
1974	10,6		10,7		78,7	
1975	15,5		5,3		79,2	
1976	3,8		5,2		91,0	
1977	5,1		10,3		84,6	
1978	3,8		3,5		92,7	
1979	6,5		8,4		85,1	
1980	5,4		9,0		85,6	
1981	6,5		18,6		74,9	
1982	2,3	2,5	7,3	25,1	90,4	72,4
1983	—	0,4	13,4	44,2	86,6	55,4
1984	0,1	—	13,0	28,5	86,9	71,5
1985	0,2	1,0	6,3	31,7	93,5	67,3
1986	1,2	5,4	6,1	43,8	92,7	50,8
1987	0,2	2,9	6,9	38,2	92,9	58,9
1988	0,5	14,0	6,2	31,6	93,3	54,4
Примечание. Полными данными о результатах определения вирулентно-
сти вибрионов Эль-Тор, выделенных из объектов окружающей среды в 1970—
1981 гг. на всей территории СССР in vivo, мы не располагаем. В табл. 56 и
60 использованы материалы Г.М. Мединского, М.И. Наркевича, Ю.М. Ломо-
ва и соавт. (1991) и А.А. Кюрегян, Н.С. Огневой, Т.Н. Пономаревой и соавт.
(1982-1991).
216
среды, то вирулентные, холерогенные штаммы чаще обнару-
живались в европейской части и на Кавказе. Это, очевидно,
было связано с тем, что вспышки холеры среди людей возни-
кали в основном в этих регионах [Мединский Г.М. и др., 1990].
В Сибири и на Дальнем Востоке из окружающей среды виру-
лентные вибрионы Эль-Тор были выделены также только в пе-
риод вспышек холеры среди людей [Пинигин А.Ф. и др., 1989].
Данные о вирулентности вибрионов Эль-Тор, выделенных
из объектов окружающей среды в 1982—1991 гг., суммирова-
ны в табл. 57.
Таблица 57
Вирулентность вибрионов Эль-Тор, выделенных в 1982—1991 гг.
из объектов окружающей среды в различных регионах СССР
Регионы	Всего	Количество изученных штаммов вирулентных	
		in vitro	in vivo1
Европейская часть	1716	39	27
Кавказ	802	26	17
Сибирь и Дальний Восток	425	—	—
Казахская ССР	1290	—	—
Узбекская ССР	2471	1	5
Туркменская ССР	2167	—	—
Таджикская ССР	407	—	1
Киргизская ССР	528	—	—-
* Изучены не все штаммы.
За указанный период в Сибири и на Дальнем Востоке, в
Казахской, Туркменской, Таджикской и Киргизской ССР не
было обнаружено in vitro ни одного вирулентного штамма.
Один вирулентный штамм вибриона Эль-Тор был обнаружен
в этот период в Узбекской ССР. При изучении штаммов на
кроликах-сосунках было выявлено 5 холерогенных в Узбек-
ской и 1 — в Таджикской ССР.
В европейской части СССР и на Кавказе вирулентные
штаммы вибриона Эль-Тор, выделенного из объектов окружа-
ющей среды, при определении in vitro составили соответ-
ственно 2,3 и 3,2%. In vivo было выявлено 27 холерогенных
штаммов в европейской части и 17 — на Кавказе.
Как известно, гемолитическая активность не рассматрива-
ется в настоящее время как дифференциальный признак,
присущий вибрионам Эль-Тор в отличие от классических
холерных вибрионов. Вместе с тем выявлена несомненная
217
обратная связь между способностью вибрионов Эль-Тор лизи-
ровать эритроциты барана в пробе Грейга и холерогенностью.
Это определяет большой интерес к проявляемой гемолити-
ческой активности.
Имеющиеся материалы свидетельствуют о том, что в пери-
од VII пандемии холеры вспышки этой инфекции в СССР и
в большинстве случаев единичные заболевания были обуслов-
лены негемолитичными вибрионами Эль-Тор. В табл. 58 пред-
ставлены данные о выделении гемолитичных вибрионов Эль-
Таблица 58
Частота выделения гемолитичных штаммов вибриона Эль-Тор
от людей на некоторых территориях СССР в 1970—1971 гг.
Территория	Всего	Количество изучен- ных штаммов гемолитичных
Астрахань	1184	23
Волгоград и Волгоградская	166	—
область		
Саратов	79	—
Куйбышев	28	—
Ульяновск	10	—
Горький	20	—
Москва и Московская	20	—
область		
Киров	12	—
Ленинград	11	1
Ростов-на-Дону	24	1
Новороссийск	64	—
Минск	18	—
Кишинев	8	—
Одесса	263	—
Керчь	316	1
Херсон	10	—
Киев	10	—
Донецк	363	31
Грузинская ССР	82	—
Дагестанская АССР	83	—
Гурьев	115	8
Чимкент	23	10
В с е г о...	2909	75
218
Тор от людей в 1970—1971 гг. Из нее видно, что такие штам-
мы были выделены на европейской части СССР лишь в 5 из
18 административных территорий, где имели место случаи
заболевания холерой и вибриононосительства. Частота выделе-
ния их была очень небольшой (0,3—1,9%), и лишь в Гурьеве
и Донецке она составила соответственно 6,9 и 8,5%.
По 1 гемолитичной культуре было выделено в Ленинграде
и Ростове-на-Дону. Не были выделены гемолитичные культу-
ры вибрионов Эль-Тор на Кавказе и в некоторых других ре-
гионах.
При сравнении частоты выделения гемолитичных вибрио-
нов Эль-Тор от людей и из объектов окружающей среды по
ряду регионов в период с 1970 по 1984 г. (табл. 59) следует,
что от больных холерой людей их выделяли редко (0,8—6,4%),
от вибриононосителей — в 13,5—15,9% случаев, чаще всего их
обнаруживали в воде поверхностных водоемов (20,8—62,1%).
Из сточных вод гемолитичные вибрионы выделяли чаще, чем
от людей, но значительно реже, чем из воды (21,3%).
Частота выделения гемолитичных вибрионов Эль-Тор из
окружающей среды превышала тот же показатель у больных
холерой на одних и тех же территориях в одни и те же годы
в 8,9—26,0 раза, а у вибриононосителей — в 1,5—4 раза.
Таблица 59
Сравнительная частота обнаружения гемолитичных холерных
вибрионов, выделенных от людей и из объектов внешней среды (в %)
Территории	Годы	Количество исследованных штаммов							
		от больных холерой		от вибри- ононоси- телей		из поверх- ностных водоемов		из сточных вод	
		все- го	гемо- ли- тич- ные	все- го	гемо- ли- тич- ные	все- го	гемо- ли- тич- ные	все- го	гемо- ли- тич- ные
Ростов-на-Дону, Саратов, Ново- сибирск, Чарда- ра (Казахской ССР), Туркмен- ская ССР	1970- 1978	409	6,4	513	13,5	3692	56,3		
РСФСР, Укра- инская, Белорус- ская, Молдав- ская ССР	1979- 1981	462	5,8	536	15,9	2263	62,0	506	21,3
Ростов-на-Дону, Тирасполь, Стра- шенский район Молдавской ССР	1971— 1984	128	0,8	95	15,8	221	20,8		
219
Таблица 60
Частота обнаружения негемолитичных вибрионов Эль-Тор в объектах
окружающей среды в СССР с 1970 по 1991 г. (в %)
Год	Не гемолитичные штаммы	Год	Неге мол итичные штаммы
1970	36,6	1981	8,0
1971	21,7	1982	5,0
1972	27,2	1983	4,8
1973	36,4	1984	1,4
1974	31,5	1985	3,3
1975	41,9	1986	4,1
1976	23,0	1987	6,7
1977	20,5	1988	2,1
1978	16.6	1989	2,2
1979	16,2	1990	5,6
1980	25,1	1991	9,7
Как указывают Г.М. Мединский, М.И. Наркевич, Ю.М. Ло-
мов и соавт. (1991), в процессе VII пандемии холеры относи-
тельное количество гемолитичных вибрионов Эль-Тор в окру-
жающей среде изменялось. Так, в 70-е годы процент гемоли-
тичных штаммов колебался от 58,1 до 83,8, а в 1984, 1988 и
1989 гг. он составлял соответственно 98,6; 97,9 и 97,8% (табл. 60).
В некоторой степени это было связано с тем, что возросло
удельное содержание штаммов вибриона Эль-Тор, выделен-
ных в Казахской ССР и Средней Азии, где гемолитичные
вибрионы преобладали в течение всего исследуемого периода.
Однако имело место и несомненное относительное увеличе-
ние числа гемолитичных культур, выделенных в других реги-
онах СССР. Кроме Казахской ССР и Средней Азии, в 80—90-е
годы выделяли очень мало негемолитичных вибрионов Эль-
Тор в Сибири и на Дальнем Востоке и больше на европей-
ской территории СССР и на Кавказе (табл. 61).
По данным А.А. Кюрегяна, Н.С. Огневой, Т.Н. Пономаре-
вой и соавт., из 331 штамма негемолитичных вибрионов Эль-
Тор, выделенных в 1982—1989 гг., только 115 были типичны-
ми по основным свойствам; 21 штамм оказался холерогенным
на кроликах-сосунках, 20 из них были выделены в Ростов-
ской, Астраханской, Волгоградской и Одесской областях и в
Азербайджанской ССР, 1 — в Узбекской ССР. Большинство
негемолитичных культур вибрионов Эль-Тор из окружающей
среды в этот период были выделены в очагах холеры.
В 1990 г. и особенно в 1991 г. число гемолизнегативных
штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных из окружающей
среды, несколько возросло по сравнению с 1988 и 1989 гг.,
220
что было связано с заносными вспышками холеры в Ставро-
поле и в Украинской ССР. В 1990 г. все 20 негемолитичных
штаммов, выделенных из окружающей среды в очагах холеры,
были вирулентными in vitro. В то же время большинство не-
гемолитичных штаммов из окружающей среды, выделенных
вне очагов холеры (27 из 34), были невирулентны.
В 1991 г. — в период вспышки холеры в Украинской ССР —
19 из 23 изученных негемолитичных штаммов вибриона Эль-
Тор от людей были холерогенны на кроликах-сосунках. Из 78
негемолитичных штаммов из объектов окружающей среды,
выделенных в очагах холеры, ни один не был вирулентен
in vitro, но 8 изученных были холерогенными in vivo. Из
20 штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных вне очагов, ви-
рулентными in vitro были 7 и in vivo (на крольчатах) — 3 изу-
ченных [Ломов Ю.М. и др., 1992].
Наряду с характерным отсутствием гемолитической актив-
ности у вибрионов Эль-Тор, выделенных от людей, имели
место и случаи выделения от больных и вибриононосителей
гемолизположительных штаммов: практически ежегодно (с 1987
по 1991 г.) — в Узбекской ССР в течение ряда лет по 1 или
2 в Туркменской ССР, в 1989 г.— в Астрахани (3) и Азербай-
джане (2), в 1991 г.—в Кисловодске (3), Мариуполе (3),
Запорожской области (10), Одесской области (4), Молдавской
ССР (2) и т.д. Гемолизположительные вибрионы Эль-Тор,
выделенные от 11 человек в Узбекской ССР в 1990 г., не
были вирулентны. Такие же штаммы, выделенные от людей в
1991 г. в РСФСР, Украинской, Молдавской, Узбекской и
Туркменской ССР (табл. 62), также не были вирулентны.
Частота выделения гемолитичных вибрионов Эль-Тор от
людей в 1990—1991 гг. составляла всего 6,7—5%, тогда как
среди штаммов, выделенных из окружающей среды, почти такой
же процент —5,6 и 9,7 — составили негемолитичные штаммы.
Таким образом, на всем протяжении VII пандемии холеры
в СССР от людей в подавляющем большинстве случаев выде-
ляли негемолитичные вибрионы Эль-Тор. Гемолизположитель-
ные вибрионы от людей выделяли лишь на отдельных терри-
ториях, в основном в Средней Азии, но иногда и в других
регионах, с различной частотой, в среднем небольшой (1970—
1971 гг.—4,1%, 1990—1991 гг.—5,4%). В то же время из окру-
жающей среды уже с начала 70-х годов выделяли преимуще-
ственно гемолитичные вибрионы Эль-Тор, особенно на тер-
ритории Средней Азии и Казахской ССР. Негемолитичные
вибрионы преобладали во внешней среде в период вспышек
холеры и чаше обнаруживались в сточных водах.
Наряду с характеристикой вирулентности вибрионов Эль-
Тор, выделенных в СССР, по наличию и отсутствию холеро-
генного синдрома, обусловливаемого продукцией токсина-
холерогена, имеются данные об обнаружении у вибрионов
221
Таблица 61
Частота обнаружения негемолитичных вибрионов Эль-Тор в объектах
окружающей среды в различных регионах СССР с 1982 по 1991 г. (в %)
Регион	Частота обнаружения вибрионов Эль-Тор по годам									
	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988	1989	1990	1991
Европей- ская часть СССР	15,6	13,2	11,1	22,2	20,7	38,6	8.4	11,4	25,8	46,8
Кавказ	9,7	17,3	—	17,7	—	1,8	7,2	9,7	26,4	11,1
Сибирь и Дальний Восток	—	—	—	—	—	2,4	—	—	—	5,3
Казахская ССР и Средняя Азия	0,5	0,1	0,4	0,2	0,1	0,2	0,1	0,4	—	0,2
Эль-Тор дермонекротического (ДНФ) и геморрагического
(ГФ) факторов. Из них первый обнаружен у 65% изученных
штаммов, а второй —у 40% [Помухина О.И., Уралева В.С.,
1987; Помухина О.И., 1990]. ДНФ чаще всего обнаруживали у
вибрионов Эль-Тор, выделенных от людей на территории
Украинской ССР в 1991 г. (66 из 68 штаммов), а ГФ —у вы-
деленных из различных источников в Каракалпакской АССР
(34 из 58 штаммов).
ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ИЗМЕНЧИВОСТИ ВИБРИОНОВ
ЭЛЬ-ТОР, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОБЪЕКТОВ
В период VII пандемии холеры вибрионы Эль-Тор, выде-
ленные в СССР, часто по одному или нескольким признакам
отличались от существующей в настоящее время таксономи-
ческой характеристики.
Изменчивость основных дифференциально-диагностических
признаков у вибрионов Эль-Тор, выделенных от людей (1885
штаммов), составила около 30%, а у выделенных из объектов
окружающей среды в 1971—1981 гг. (5397 штаммов) — 44,4% и
в 1982—1991 гг.—74,9% [Мединский Г.М. и др., 1982; Кюре-
гян А.А. и др., 1991]. При этом следует отметить, что у многих
штаммов вибриона Эль-Тор обнаруживали не один, а не-
сколько признаков изменчивости.
Морфологические изменения колоний обнаружены у виб-
рионов Эль-Тор, выделенных из различных источников. По
данным Г.М. Мединского, М.И. Наркевича, Ю.М. Ломова и
222
Таблица 62
Вирулентность гемолизположительных штаммов вибриона Эль-Тор,
выделенных от людей в 1990—1991 гг.
Территория	Год	Всего штаммов	Вирулентность					
			in vitro			in vivo		
			В	СВ	АВ	В	СВ	АВ
Узбекская ССР	1990	11	—	2	9	—	5	6
РСФСР	1991	3	—	—	3	—	3	—
Украинская ССР	1991	16	—	9	7	—	—	3
Молдавская ССР	1991	1	—	—	1			
Туркменская ССР	1991	1	—	—	1			
Узбекская ССР	1991	8	—	—	8			
Примечание. В — вирулентные, СВ — слабовирулентные, АВ — авирулентные.
соавт. (1991), атипичные формы колоний выявлены у вибри-
онов Эль-Тор, выделенных из объектов окружающей среды в
период вспышек холеры и при их отсутствии из различных
источников с частотой от 1,2 до 11,3%. Следует отметить, что
атипичные колонии вибрионов Эль-Тор соответствовали ти-
пам колоний, освещенным ранее в классических трудах по
холере.
У вибрионов Эль-Тор, выделенных в СССР в последнюю
пандемию, обнаружены случаи пигментообразования. С.М.Му-
хамедов, М.И.Инжеватова, В.А.Иванов и соавт. (1970) сооб-
щили, что выделенные ими на территории Узбекской ССР от
озерных лягушек 8 штаммов холерных вибрионов в R-форме
при старении приобретали коричневую окраску. И.Л.Марти-
невский, В.А.Малыгин и Ю.В.Канатов (1973) выделили из
испражнений человека штамм вибриона Эль-Тор, который
уже через 18—24 ч после посева на агар образовывал корич-
невый пигмент. К 48 ч колонии теряли прозрачность и смор-
щивались. По основным свойствам штамм был типичен, ге-
молитичен, слабо лизировался классическим диагностическим
холерным фагом. Г.В. Гальцева, А.Е. Либинзон, Р.М. Саямов и
соавт. (1979) наблюдали образование коричневого пигмента у
различных штаммов холерных вибрионов 01 и не 01 группы.
А.Г. Стогова, Д.М. Шек, Н.К. Куница (1979) сообщили о
выделении из объектов окружающей среды 2 штаммов вибри-
она Эль-Тор со значительно измененной морфологией кле-
ток — в виде удлиненных палочек и нитевидных образований.
В табл. 63 суммированы материалы по частоте изменчивости
основных свойств холерных вибрионов. У вибрионов Эль-Тор,
223
Частота изменчивости признаков, используемых при идентификации,
Годы	Источник выделения	Всего исследовано штаммов	Атипичные штаммы (в %)
1970	Больные холерой и вибри-ононосители	2253	
1971-1981	Больные холерой	767	32,2
1981	Вибриононосители	292	26,1
1971-1981	Поверхностные водоемы	4562	44,3
1981	Сточные воды	829	46,1
1982-1991	Объекты окружающей среды	10861	74,9
Во всех случаях имеется в виду снижение агглютинабельности до ^/4 титра
выделенных от больных и вибриононосителей в 70-е годы,
чаще всего наблюдалось снижение агглютинабельности холер-
ными диагностическими сыворотками — О, Инаба и Огава;
агглютинировавшиеся RO-сывороткой в 3 раза чаще выделя-
лись от вибриононосителей, чем от больных холерой. Доволь-
но часто отмечались чувствительность к полимиксину и отсут-
ствие способности агглютинировать эритроциты курицы. Ус-
тойчивость к диагностическому фагу Эль-Тор наблюдалась
относительно редко. В то же время в последние годы число
фагоустойчивых культур вибрионов Эль-Тор, выделенных от
людей, увеличилось. Так, большинство штаммов холерных
вибрионов, выделенных от людей в 1991 г. при вспышках в
Украинской ССР, были устойчивы к холерным фагам [Ло-
мов Ю.М. и др., 1992].
У вибрионов Эль-Тор, выделенных из объектов окружаю-
щей среды, изменчивость носила несколько иной характер.
Так, изменение агглютинабельности холерными диагности-
ческими сыворотками наблюдалось реже, чем у вибрионов,
выделенных от людей.
В 1971 — 1981 гг. из окружающей среды редко выделяли
вибрионы Эль-Тор, агглютинирующиеся RO-сывороткой, а в
1982—1991 гг. процент таких культур повысился.
Реже, чем от людей, из окружающей среды выделяли виб-
рионы Эль-Тор, чувствительные к полимиксину и не агглю-
224
Таблица 63
у вибрионов Эль-Тор, выделенных из различных источников
Относительное содержание измененных штаммов по признакам (в %)				
сыворотка со сниженной агглютинабель- ностью О- и типоспеци- фическими сыворотками !	RO-агглюти- нирующиеся сывороткой	резистентные к фагу Эль- Тор	чувствитель- ные к фагу С в разведениях	чувствитель- ные к поли- миксину и гемолизотри- нательные
25,7	—	13,2	2,3	2,1
19,4	1,0	2,2	0,26	4,0
14,5	2,4	1,4	0,4	4,7
2,0	0,04	12,5	0,2	1,3
2,7	0,1	10,3	0,2	1,4
5,7	3,4	54,7	2,1	2,1
сыворотки и ниже.
тонирующие куриные эритроциты. В то же время вибрионы
Эль-Тор, выделенные из объектов окружающей среды, значи-
тельно чаще были устойчивы к диагностическому фагу Эль-
Тор, чем выделенные от людей. В 1971—1981 гг. устойчивые к
этому фагу культуры из окружающей среды составляли 10,3—
12,5%, а в 1982—1991 гг.—в среднем уже 54,7%.
В табл. 64 представлена частота изменчивости вибрионов
Эль-Тор, выделенных из окружающей среды, по годам (1982—
1991). Процент атипичных штаммов колебался от 59,3 до 85,1,
в основном же составлял 72,9—78,1. В первые 4 года почти не
встречались RO-варианты. Однако в последующие 6 лет такие
культуры составляли от 2,7 до 10,5%.
Частота изменчивости свойств у вибрионов Эль-Тор серо-
вара Огава в эти же годы превышала частоту изменчивости у
вибрионов серовара Инаба (табл. 65). Наибольшая разница имела
место в 1983 г. (14,2%), 1986 г. (13,6%) и 1990 г. (13,4%). Еще
чаще изменчивость наблюдалась у вибрионов Эль-Тор серова-
ра Гикошима, но число штаммов этого серовара было отно-
сительно небольшим.
Анализ частоты изменчивости вибрионов Эль-Тор, выде-
ленных из окружающей среды в различных регионах СССР с
1982 по 1991 г., представлен в табл. 66. Снижение агглюти-
набельности холерными диагностическими сыворотками реже
всего наблюдалась у вибрионов Эль-Тор, выделенных в Си-
15-3193
225
Таблица 64
Частота изменчивости вибрионов Эль-Тор, выделенных из объектов
окружающей среды с 1982 по 1991 г.
Год	Всего иссле- довано штам- мов	Ати- пич- ные штам- мы (В %)	Относительное содержание измененных штаммов по признакам (в %)				
			со сни- женной агглюти- набель- ностью О- и ти- поспеци- фически- ми сыво- ротками	агглюти- нирую- щиеся сыворот- кой RO	резис- тентные к фагу Эль-Тор	чувстви- тельные к фагу С	чувстви- тельные к поли- миксину и гемо- лизотри- датель- ные
1982	873	72,9	7,7	—	62,7	—	4,3
1983	1064	59,3	5,6	—	54,4	3,8	6,3
1984	762	64,1	8,3	0,1	61,0	3,7	3,2
1985	1277	76,7	7,4	—	71,3	2,3	1,2
1986	1184	78,1	6,5	4,1	74,7	5,4	2,4
1987	1228	76,5	8,9	2,7	67,8	3,0	4,1
1988	1138	85,1	10,7	9,7	78,6	3,6	1,8
1989	1292	74,9	7,4	5,5	67,1	2,1	0,9
1990	1028	79,8	5,2	10,5	76,7	1,5	1,3
1991	1015	76,5	7,3	6,9	73,7	2,2	2,2
Таблица 65
Частота изменчивости у вибрионов Эль-Тор разных сероваров,
выделенных в СССР в 1982—1991 гг. из объектов окружащей среды
Год	Серовары					
	Огава		Инаба		Гикошима	
	всего штаммов	атипич- ных (в %)	всего штаммов	атипич- ных (в %)	всего штаммов	атипич- ных (в %)
1982	631	73,5	230	70,9	12	83,3
1983	775	61,9	262	47,7	27	96,3
1984	524	66,0	205	60,5	27	74,1
1985	921	77,1	269	73,2	87	83,9
1986	858	81,9	293	68,3	33	66,6
1987	938	75,7	229	72,5	28	99,3
1988	863	79,1	185	70,3	55	74,5
1989	947	74,8	221	68,8	51	68,6
1990	795	82,6	195	69,2	35	74,3
1991	754	76,8	198	68,2	75	83,3
Beer о...	8006	74,4	2217	64,3	430	78,7
226
Таблица 66
Частота изменчивости вибрионов Эль-Тор, выделенных в 1982—1991 гг.
из объектов окружающей среды в различных регионах СССР
Территория	Всего изучено штам- мов	Частота изменчивости, %				
		со сни- женной агглюти- набель- н остью О- и ти- поспе- цифиче- скими сыво- ротками	агглю- тиниру- ющиеся RO-сы- ворот- кой	резис- тентные к фагу Эль-Тор	чувстви- тельные к фагу С	чувстви- тельные к поли- микси- ну и ге- мол из- отри на- тельные
Европейская часть СССР	1716	9,1	0,3	70,5	1,5	6,5
Кавказ	802	8,1	0,3	48,5	6,6	1,4
Сибирь и Дальний Восток	425	4,5	28,0	30,8	1,6	1,4
Казахская ССР	1290	14,2	12,4	61,5	2,6	4,7
Узбекская ССР	2471	6,1	4,2	72,3	1,4	2,1
Туркменская ССР	2167	2,6	0,0	89,7	2,0	0,0
Таджикская ССР	407	25,1	10,3	48,4	5,8	1,7
Киргизская ССР	528	9,7	0,2	61,4	15,4	0,2
бири и на Дальнем Востоке (4,5%) и чаще всего — в Тад-
жикской (25,1%) и Казахской ССР (14,2%). В то же время
RO-варианты чаще всего выявлялись в Сибири и на Дальнем
Востоке (28%), реже — в Казахской, Таджикской и Узбек-
ской ССР. В других регионах они обнаруживались очень ред-
ко — 0,2—0,3% или не обнаружены совсем (Туркменская ССР).
Устойчивость к диагностическому фагу Эль-Тор часто встре-
чалась у вибрионов, выделенных из окружающей среды на
европейской территории СССР, в Казахской ССР и Средней
Азии (61,9—89,7%), реже — на Кавказе (48,5%), в Сибири и
на Дальнем Востоке (30,8%).
Из объектов окружающей среды в различных регионах стра-
ны наряду с подвижными выделяли слабоподвижные или
неподвижные варианты вибрионов Эль-Тор [Стогова А.Г. и др.,
1979; Уралева В.С. и др., 1988; Пинигин А.Ф. и др., 1989].
В табл. 67 представлены данные И.В.Домарадского и соавт.
(1972); М.СДрожевкиной и соавт. (1973); Р.М.Саямова и соавт.
(1979); А.А.Кюрегян и соавт. (1982—1989) об обнаружении в
отдельные годы вибрионов Эль-Тор, не продуцирующих индол.
В 1971 г. индолнегативные варианты вибрионов Эль-Тор,
выделенных от людей в Казахской ССР, составили 9,4%, а в
15:
227
Таблица 67
Частота обнаружения вибрионов Эль-Тор, не продуцирующих индол
Территория	Годы выде- ления	Вибрионы Эль-Тор, выделенные от людей			Вибрионы Эль-Тор, выделенные из окружающей среды		
		всего иссле- довано штам- мов	ИЗ них индолне- гативных		всего штам- мов	ИЗ них индолне- гативных	
			абс. число	%		абс. число	%
Сочи	1969— 1970				102	—	
РСФСР	1970— 1971	1642	7	0,4			
Украинская ССР	1971	413	7	1,7			
Белорусская ССР	1971	18	—				
Молдавская ССР	1971	8	—-				
Казахская ССР	1971	138	12	9,4			
Таджикская ССР	1971	97	—				
РСФСР, Украин- ская, Белорус- ская, Молдав- ская ССР	1975— 1978	416	8	1,9	687	32	4,7
СССР	1982— 1989				8818	122	1,4
В с е г о...		2894	77	2,7	9960	154	1,6
объектах окружающей среды на территории Молдавской ССР
в 1978 г. такие варианты составили 4,7%. По данным В.В. Алек-
сеенко и соавт. (1989), на территории Украинской ССР ин-
дол отрицательные штаммы от людей были выделены в 1973 г.
(4 из 8) и в 1974 г. (44 из 88) и составляли половину всех
изолированных вибрионов Эль-Тор. Из окружающей среды
такие культуры выделены в 1974 г.
В Сибири и на Дальнем Востоке [Пинигин А.Ф. и др., 1990]
не образующие индол штаммы вибрионов Эль-Тор из окру-
жающей среды за период с 1973 по 1988 г. составили 4,9%.
В то же время в целом по СССР из 8818 штаммов, выделен-
ных в 1982—1989 гг. из объектов окружающей среды, не об-
разовывали индол всего 1,4%. При этом 96 из 122 штаммов
были выделены в 1982—1983 гг. и всего 26 — в последующие
6 лет.
Характеристика вибрионов Эль-Тор по образованию серо-
228
водорода представлена в табл. 68 [Домарадский И.В. и др.,
1972; Дрожевкина М.С. и др., 1973; Мединский Г.М. и др.,
1978; Саямов Р.М. и др., 1979; Кюрегян А.А. и др., 1989].
Образующие сероводород вибрионы на некоторых территори-
ях выделяли от людей с частотой до 5,8% (Казахская ССР)
и 30,6% (РСФСР) от общего числа изученных. Следует отме-
тить, что в РСФСР они были выделены от людей в основном
в Поволжье — Волгограде, Горьком — и составили более по-
ловины всех изученных штаммов, а в Ульяновске и Кирове —
100 %.
Таблица 68
Частота обнаружения вибрионов Эль-Тор, образующих сероводород
Территория	Годы выде- ления	Источник выделения	Всего иссле- довано штаммов	Из них образуют H2S	
				абс.	%
Сочи	1969- 1970	Вода р.Мацесты	102	—	
РСФСР	1970— 1971	Люди	1642	502	30,6
Украинская ССР	1971	»	424	—	
Белорусская ССР	1971	»	18	—	
Молдавская ССР	1971	»	8	—	
Казахская ССР	1971	»	138	8	5,8
Таджикская ССР	1971	»	97	—	
РСФСР, УССР, БССР, Молдав- ская ССР	1975— 1978	Окружаю- щая среда	416	11	2,6
СССР	1982— 1989	То же	8818	25	0,3
В 1975—1978 гг. на ряде территорий РСФСР, Украинской,
Белорусской и Молдавской ССР сероводородобразующие виб-
рионы Эль-Тор выделяли из объектов окружающей среды чаще,
чем от людей (9,0 и 2,6% соответственно). В 1982—1989 гг.
такие штаммы обнаруживали в СССР в окружающей среде
только в 0,3% случаев.
Имеются сведения о выделении вибрионов Эль-Тор, не
расщепляющих крахмал. В 1970—1981 гг. такие штаммы отно-
сительно часто выделяли от больных холерой людей (табл. 69),
значительно реже — от вибриононосителей. Из объектов окру-
жающей среды в 1971 — 1981 гг. их выделяли в 2,3—3,1%, а в
1982—1991 гг.—в 11,8% случаев [Кюрегян А.А. и др., 1982—
1991].
229
Таблица 69
Частота встречаемости штаммов вибриона Эль-Тор,
не ферментирующих крахмал
Годы	Источник выделения	Всего иссле- довано штаммов	Из них не ферментируют крахмал	
			абс.	%
1970	Больные холерой и вибри- ононос ители	2253	638	28,3
1971 — 1981	Больные холерой	767	92	12,0
1971-1981	Вибриононос ители	292	19	6,4
1971-1981	Поверхностные водоемы	4562	141	3,1
1971-1981	Сточные воды	829	19	2,3
1982-1991	Объекты окружающей среды	10861	1282	11,8
В 80-е годы крахмалнегативные варианты вибрионов Эль-
Тор в объектах окружающей среды выделяли в основном в
Туркменской ССР (64,3%), в Астраханской области (30,7%) и
Каракалпакской АССР (19,0%). Не исключено, что на указан-
ных территориях имело место распространение своеобразного
экологического варианта вибриона Эль-Тор.
У вибрионов Эль-Тор наблюдалась изменчивость и других
биохимических свойств. В Украинской ССР в 1974 г. были
выделены из сточных вод 1 штамм, не обладающий декарбок-
силазой лизина, 2 штамма, имеющих дигидролазу аргинина,
и по 1 штамму вибриона Эль-Тор от людей и из окружающей
среды, не дающих реакцию на индофенолоксидазу.
В.Л. Семиотрочев и соавт. (1970) обнаружили 3 штамма
вибрионов Эль-Тор от вибриононосителей, ферментировав-
ших арабинозу.
Д.Л. Шмеркевич и соавт. (1979) выделили из воды поверхно-
стных водоемов вибрионы Эль-Тор, атипичные по отношению
к аминокислотам: 4 штамма не обладали декарбоксилазой ли-
зина, 3 — имели гидролазу аргинина и у 2 штаммов сочетались
оба этих признака изменчивости. Указанные штаммы различа-
лись по степени агглютинабельности диагностическими холер-
ными сыворотками, фаголизабельности и вирулентности и име-
ли другие признаки изменчивости. При хранении на питатель-
ных средах через 2—3 мес у 4 штаммов восстанавливалась спо-
собность декарбоксилировать лизин. Авторы расценивают данную
изменчивость как результат воздействия неблагоприятных эко-
логических факторов. А.Ф. Пинигин и соавт. (1989) также на-
блюдали восстановление продукции декарбоксилазы лизина
после пассажей вибрионов Эль-Тор на питательных средах.
230
В 1982—1989 гг. из окружающей среды на различных терри-
ториях СССР были выделены 11 маннитнегативных штаммов
вибриона Эль-Тор, 3 — сахарозонегативных, 14 — лишенных
протеолитической активности (табл. 70). Девять штаммов виб-
рионов Эль-Тор не имели лизиндекарбоксилазы, 41 — орни-
тинде карбокси л азы. В 1985 г. выделено 10 штаммов, ферменти-
рующих лактозу, и 8 — инозит. Частота выделения вибрионов
Эль-Тор, атипичных по указанным биохимическим призна-
кам, была очень низкой — от 0,03% (сахарозонегативные) до
0,46% (лишенные орнитиндекарбоксилазы).
Таблица 70
Данные о некоторых редких отклонениях биохимической активности
вибрионов Эль-Тор, выделенных из объектов окружающей среды
Год	Всего иссле- довано штам- мов	Штаммы, не расщепляющие					Штаммы, расщепляющие	
		маннит	саха- розу	жела- тину	лизин	орни- тин	лактозу	инозит
1982	873	4	—	5	—	40	—	—
1983	1064	—	—	—	1	—	—	—
1984	762	—	—	—	—	—	—	—
1985	1277	—	—	1	—	—	10	8
1986	1184	—	—	4	—	—	—	—
1987	1228	—	1	—	8	—	—	—
1988	1138	7	2	4	—	1	—	—
1989	1292	—	—	—	—	—	—	—
Отрицательная реакция Фогеса—Проскауэра обнаружена у
7,8% из 1950 штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных от людей
в 1970—1971 гг. (табл. 71). При этом в РСФСР такие культуры
в основном выделяли на Волге, особенно в Астраханской и
Волгоградской областях (9,1 и 11,9% соответственно), однако
они были обнаружены также в Ленинграде, Ростове-на-Дону,
а также в Украинской ССР (Киев, Херсон), в Белорусской
ССР (Минск), Молдавской ССР (Кишинев), Казахской ССР
(Алма-Ата, Гурьев).
В 1973—1977 гг. в Украинской ССР культуры вибрионов
Эль-Тор от людей, не образующие ацетилметилкарбинол,
составили 6,2%. В объектах окружающей среды такие вибрио-
ны встречались редко — всего 4 штамма с отрицательной ре-
акцией Фогеса— Проскауэра из 343 изученных (1,2%). В 1982—
1989 гг. в целом по СССР частота встречаемости таких вибри-
онов Эль-Тор составила 0,8%.
О.В. Осауленко и соавт. (1988) привели данные о том, что
среди вибрионов Эль-Тор, выделенных из объектов окружаю-
231
Таблица 71
Частота обнаружения вибрионов Эль-Тор, не образующих
ацетилметилкарбинол (АМК)
Территория	Годы	Источник выделения					
		от людей			из окружающей среды		
		всего иссле- довано штам- мов	из них не обра- зующих AM		всего иссле- довано штам- мов	из них не обра- зующих AM	
			абс. число	%		абс. число	%
Сочи	1969	—			102	—	
РСФСР	1970— 1971	1642	117	8,9			
Украинская ССР	1970— 1971	47	11				
Белорусская ССР	1970— 1971	18	13				
Молдавская ССР	1970— 1971	8	3				
Казахская ССР	1970— 1971	138	4	2,9			
Таджикская ССР	1970— 1971	97	5	5,2			
Украинская ССР	1973— 1977	96	6	6,2	343	4	1,2
Астраханская область	1975				29	—-	
Ростовская область	1975— 1977	29	—		7	—	
СССР	1982— 1989				8818	70	0,8
В с е г о...		2075	159	7,7	9299	74	0,8
щей среды (вода поверхностных водоемов, ил, сточные воды)
на благополучных по холере территориях, чаще, чем среди
вибрионов Эль-Тор от больных людей, встречаются штаммы
с низкой нейраминидазной активностью, которая рассматри-
вается в качестве одного из факторов вирулентности.
И.И. Онацкий (1982) сообщил об обнаружении 2 штаммов
вибриона Эль-Тор, выделенных из окружающей среды, ти-
пичных по всем свойствам, но обладающих способностью к
свечению. Оба штамма до титра агглютинировались О-холер-
ной и Огава сыворотками, лизировались диагностическим
фагом Эль-Тор, продуцировали ацетилметилкарбинол, были
гемолитичными.
232
Представляет интерес распространение вариантов вибрио-
нов Эль-Тор, агглютинирующихся только RO-холерной сыво-
роткой. В табл. 72 приведены данные о таких штаммах, выде-
ленных из объектов окружающей среды в 1986—1991 гг., ког-
да их обнаруживали относительно часто. В этот период было
выделено 442 штамма на 17 административных территориях,
главным образом из воды поверхностных водоемов (338),
Каспийского моря (54), из сточных вод (46), питьевой воды (3)
и ила (1). Наибольшее число RO-вариантов вибрионов Эль-
Тор выделяли в течение 5 лет подряд (1987—1991) в Примор-
ском крае (115 штаммов), Каракалпакской АССР (103 штам-
ма), г.Шевченко (88 штаммов), Душанбе (49 штаммов), в
Магистаузской области Казахской ССР (33 штамма). Всего на
этих территориях выделено 388 штаммов (85,5% от общего
количества). В Уральской области RO-варианты обнаруживали
3 года (8 штаммов).
В Приморском крае в 1987—1990 гг. RO-варианты составили
52,6% от всех выделенных в эти годы вибрионов Эль-Тор, а
в 1991 г. были выделены только такие штаммы. В Каракалпак-
ской АССР RO-варианты за указанный период составили 27,5%
от всех штаммов вибриона Эль-Тор, в г.Шевченко — 67,7% от
всех выделенных в 1988—1989 гг., и в Душанбе в 1986 г.—
50%.
Подавляющее число RO-вариантов вибрионов Эль-Тор было
выделено на территориях, где отсутствовали заболевания людей
холерой.
Большинство RO-вариантов вибрионов Эль-Тор были ге-
молитичны (96,6%), устойчивы к диагностическому фагу Эль-
Тор (73,4%), почти 73 лизировались в той или иной степени
фагом ХДФ5. Лишь небольшая часть (6,1%) в низком титре
агглютинировалась типоспецифическими или О-холерными
сыворотками.
Ген vet обнаружен только у 13 из 171 изученных штаммов
(4,1%), в том числе у 11 из 20, выделенных в Мангистаузской
области в 1987 г., у 1 штамма из Кзыл-Ордынской и 1 —
Курган-Тюбинской областей. Большинство изученных RO-ва-
риантов были невирулентны.
Выделение на ряде территорий RO-вариантов вибрионов
Эль-Тор следует расценивать как следствие изменчивости. Это
согласуется с мнением А.Ф. Пинигина и соавт. (1989), которые
считают RO-варианты, выделяемые в Приморском крае из
водоемов, экологическим вариантом вибрионов Эль-Тор.
Л.М. Смоликова и соавт. (1977) сообщили о выделении из
речной воды 3 культур холерных вибрионов в L-форме. Все
они имели основные свойства вибрионов, но первоначально
плохо агглютинировались холерными диагностическими сыво-
ротками и не лизировались диагностическим фагом Эль-Тор.
Полученные при пассажах на питательных средах ревертанты
233
Характеристика RO-вариантов вибрионов Эль-Тор, выделенных
Административные территории	Годы выделения	Всего	Изучено		
			устойчи- вых к фагу Эль- Тор	со сни- женной агглюти- набель- ностью холерны- ми сыво- ротками	обнару- жен ген vet
Приморский край	1987-1991	115	65	2	—/54'
Каракалпакская АССР	1987-1991	103	84	—	—
г. Шевченко	1988, 1989	88	88	5	-/87'
Душанбе	1986,1989	49	19	3	
Мангистаузская область	1987, 1990, 1991	33	49	17	11/20'
Уральская об- ласть	1988, 1990, 1991	8	8	—	
Алма-Атинская область	1986, 1987	2	1		
Кзыл-Ординская область	1988, 1989	2	—	1	1/1'
Чимкентская область	1990, 1991	8	3	—	-/7‘
Курган-Тюбин- ская область	1988, 1990	3	2	—	1/2’
Ленинград	1989	2	2	1	—
Владимирская область	1988	1	—		—
Мурманская область	1987	1	—		—
Новосибирская область	1990	4	4		—
Кишинев	1988	1	1	—	—
Азербайджанская ССР	1987	1	—		—
Иссык-Кульская область	1989	1	—	—	—
В с е г о...		442	326	29	13
Знаменатель — число изученных штаммов.
234
Таблица 72
из объектов окружающей среды в 1986—1991 гг.
штаммов
ге мол не- положи- тельных	лизиро- вались ХДФ5	диастаза- отри на- тельные	чувстви- тельных к поли- микси- ну	с отри- цатель- ной гем- агглют- ина- цией	индол- отрица- тельные	ман не- отрица- тельные	орни- тин от- ри нате- льные
109	37	1	—	—	—	—	—
101	25	2/751	—	—	—	—	—
86	11	1	6	3	—	—	—
49	47	—					
52	8	2	—	17	—	—	1
8	2	—	2	—	3	1	—-
2	—	—					
1	1	—	—	1	—		__
8	5	—	—	—	—	—	—
3	1	1		—	—	—	—
—	—	—					
1	1	—					
1	—	—					
4	2	—	—	2	—	—	—
—	—	—	—	1	—		—
1	1	—	—				
1	1	—	—	—	—	—	—
427	142	7	8	24	3	1	1
235
агглютинировались RO-холерной сывороткой, а один —также
О- и Инаба сыворотками. Лизабельность холерными диагнос-
тическими фагами не восстановилась.
Ю.М. Ломовым и соавт. (1984, 1985) в воде Дона и в при-
донном иле обнаружили еще 2 штамма вибриона Эль-Тор в
L-форме. Один штамм агглютинировался до !/2 титра О- и
Огава холерными сыворотками, был гемолитичен, не лизиро-
вался диагностическими холерными фагами, не вызывал син-
дрома холерогенности. После пассажей на питательных средах
он стал агглютинироваться до титра сывороток, но лизабель-
ность фагами не восстановилась. Второй штамм не агглютини-
ровался холерными диагностическими сыворотками и не ли-
зировался холерными фагами, был негемолитичен. В дальней-
шем он стал вести себя как типичный по всем свойствам
холерогенный вибрион Эль-Тор.
Приведенные выше сведения по характеристике вибрионов
Эль-Тор различного происхождения, выделенных в СССР в
период VII пандемии, свидетельствуют о неоднородности их
популяции по фенотипическим признакам, прежде всего по
серологическим свойствам, гемолитической активности, чув-
ствительности к фагам и вирулентности. При этом, несмотря
на наличие отклонений по отдельным признакам, подавляю-
щее большинство выделенных от людей вибрионов Эль-Тор
оказались типичными по родовым и видовым свойствам —
холерогенными и негемолитичными вариантами. Из объектов
окружающей среды также имело место выделение холероген-
ных негемолитичных штаммов этих микроорганизмов. Однако
основное их количество было представлено гемолитичными,
нехолерогенными штаммами, хорошо агглютинирующимися
холерными диагностическими сыворотками, часто устойчи-
выми к диагностическому фагу Эль-Тор и фагам ХДФ, а
иногда с другими признаками изменчивости. Количество штам-
мов таких вибрионов Эль-Тор в отдельные годы достигало
90,0% и более.
Вопрос о происхождении и эпидемической значимости
гемолитичных нехолерогенных вибрионов Эль-Тор дискутиру-
ется в мире давно. Отдельные отечественные исследователи
считают такие штаммы измененными формами типичных
вибрионов Эль-Тор, сапрофитизирующимися при попадании
от человека в окружающую среду и более приспособленными
к существованию в воде поверхностных водоемов и других
объектах [Наркевич М.И. и др., 1984; Беляков В.Д. и др., 1986;
Голубев Б.П. и др., 1988; Наркевич М.И. и др., 1991; Мара-
мович А.С., Пинигин А.Ф., 1992, и др.].
Согласно другой точке зрения, такие вибрионы постоянно
существуют на территории бывшего СССР и, по мнению ряда
исследователей, представляют собой эпидемически не опас-
ную аутохтонную виброфлору водоемов [Коробкова Е.И.,
236
Зотова Р.С., 1970; Иванов В.А. и др., 1971; Сергиев В.П. и др.,
1981; Семиотрочев В.Л., Ривкус Ю.З., 1988; Святой В.И. и др.,
1991; Грижебовский Г.М. и др., 1992; Зыкин Л.Ф., Яков-
лев А.Т., 1993, и др.].
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ ВИБРИОНОВ
ЭЛЬ-ТОР, ВЫДЕЛЕННЫХ В СССР В ПЕРИОД VI! ПАНДЕМИИ
Общеизвестно, что холерные вибрионы, так же как и воз-
будители других кишечных инфекций, высокочувствительны
к целому ряду антибактериальных препаратов. По данным
разных авторов [Коробкова Е.И., Гаузе Г.Ф., 1946; Стого-
ва А.Г., 1968; Ермольева З.В. и др., 1969; Felsenfeld et al.,
1951; Yokota, Kuwahara, 1977, и др.], штаммы холерных виб-
рионов, выделенные в разные годы, чувствительны in vitro к
различным препаратам в дозах, которые легко создаются в
организме при обычной схеме лечения. Для тетрациклина и
левомицетина эти дозы находятся на уровне 1—2 мкг/мл,
фуразолидона и невиграмона— 1—2,5 мкг/мл, стрептомицина
и канамицина — 2—10 мкг/мл. Установлена высокая чувстви-
тельность холерных вибрионов к нитрофурановым препара-
там, бактриму, интетриксу, триметоприму, ципрофлоксацину
и другим препаратам [Kobari К. et al., 1971; LJylangco, Soriano,
1974].
На экспериментальных моделях доказана активность анти-
бактериальных препаратов в отношении холерных вибрионов
in vivo. В 1964 г. Carpenter и соавт. и Greenough и соавт. сооб-
щили об успешном применении антибиотиков в сочетании с
солевыми растворами при лечении холеры. Многими исследо-
вателями было показано, что применение антибиотиков при
лечении холеры заметно сокращает период диареи и, следо-
вательно, позволяет уменьшить объем и продолжительность
введения солевых растворов [Жуков-Вережников Н.Н. и др.,
1966; Kobari К. et al., 1967; Uylangco et al., 1967; Lindenbaum
et al., 1967, и др.]. Получен позитивный опыт санации анти-
биотиками вибриононосителей [Forbes et al., 1968] и массовой
химиопрофилактики в очагах холеры [McCormack, 1968]. Не-
смотря на эволюцию взглядов на тактику химиопрофилакти-
ки, в том числе на целесообразность проведения массовой
экстренной профилактики, начиная с 60-х годов, примене-
ние антибиотиков и других химиопрепаратов при холере по-
лучило широкое распространение. При этом вначале антиби-
отиками выбора за рубежом были стрептомицин, хлорамфе-
никол и тетрациклин.
Изучение чувствительности к антибиотикам холерных виб-
рионов, выделенных в Индии с 1961 по 1967 г., показало,
что минимальная подавляющая концентрация тетрациклина
237
за эти годы возросла в 4—8 раз, фуразолидона — в 8—16
[Prescott et al., 1969]. Среди индийских штаммов холерных
вибрионов в 1964—1965 гг. были обнаружены 2 стрептоми-
цинорезистентных, которые были выделены от больных на
фоне лечения данным препаратом [Pesigan Т.Р. et al., 1967].
В результате изучения 1500 штаммов холерных вибрионов,
выделенных в 1964—1965 гг. на Филиппинах, было выявле-
но 72, устойчивых к 200 мкг стрептомицина и более, 17 из
которых выделены от больных на фоне лечения, в то вре-
мя как первые штаммы холерных вибрионов от этих людей
были чувствительны к антибиотикам [Sogo Kuwahara et al.,
1967]. Устойчивые к стрептомицину варианты холерных
вибрионов были выделены на Филиппинах и в 1969 г.
[Prescot et al., 1969]. В эти же годы в Индии и на Филип-
пинах были обнаружены штаммы холерных вибрионов с
множественной лекарственной устойчивостью. В 1964 и
1969 гг. на Филиппинах были выделены холерные вибрио-
ны, резистентные к тетрациклину, левомицетину, стрепто-
мицину [Pesigan et al., 1967; Kobari et al., 1971].
О появлении полирезистентных холерных вибрионов в
Индии стало известно в 1967 г., когда был обнаружен устой-
чивый к 3 антибиотикам штамм [Sogo Kuwahara et al., 1967].
В 1971 г. резистентные к тетрациклину, хлорамфениколу,
стрептомицину и канамицину штаммы холерного вибриона
были выявлены в Алжире [Rahal et al., 1973]. Несмотря на
предположение ряда исследователей [Arai, 1963; Fukumi, 1970]
о том, что появление холерных вибрионов с множественной
лекарственной устойчивостью не будет иметь практического
значения, в 80-е годы зарегистрированы вспышки холеры
различной интенсивности, обусловленные антибиотикорезис-
тентными штаммами холерных вибрионов в Индии [Sundo-
ram S.P., Murphy K.V., 1984], Танзании [Wkly Epid.Rec., 1984],
Сомали [Maimone F. et al., 1986], Камеруне [Garrique G.P. et al.,
1986], Кении [Finch et al., 1989], Бангладеш [Siddique A.,
1983], Таиланде [Tabtiany R. et al., 1989] и др. У холерных
вибрионов, выделенных в этих странах, обнаружен различный
набор маркеров резистентности: Tet, Str, Su; Tet, Str, Ch,
Su — в Индии, Tet, Ch, Str, Kan — в Алжире, Tet, Amp, Trm —
в Кении, Amp, Kan, Str, Tet, Su — в Сомали, Amp, Ch, Kan,
G, Trm, Tet — в Таиланде и т.д. Однако все они содержали
плазмиду С группы несовместимости с генами устойчивости к
антибиотикам и химиопрепаратам. Плазмиды этого типа в
отличие от многих других стабильно сохраняются холерными
вибрионами.
Вибрионы Эль-Тор, выделенные на территории бывшего
СССР с 1965 по 1991 г., в подавляющем большинстве были
высокочувствительны к наиболее широко используемым, в
том числе при холере, антибактериальным препаратам.
238
Таблица 73
Количество изученных штаммов вибриона Эль-Тор в отношении
чувствительности к антибиотикам
Источник выделения
Территория
больные
носители
речная,
морская
вода
сточные
воды
Всего
исследо-
вано
штаммов
1965 г.
Каракал пакская
АССР
198
1970 г.
200
Одесса
Керчь
Махачкала
Новороссийск
Астрахань
Ленинград, Архан-
гельск, Волгоград,
Батуми, Ростов-
на-Дону, Таганрог.
Сочи
13
16
141
154
70
Неизвестен
21	:
198
1109
1971 г.
Донецк
Астрахань
Керчь
45
Неизвестен
Неизвестен
63
376
261
1972 г.
Херсон
18
200
1973 г.
Азов
Неизвестен
164
2993
Анализ чувствительности к антибиотикам вибрионов Эль-
Тор более чем из 10 очагов холеры (табл. 73) показал, что
величина ингибирующих доз (МЗК) находилась в пределах их
концентраций в организме человека при терапевтической схе-
ме применения и составляла для тетрациклина 0,6—2,0, фу-
разолидона 1,25—2,5, левомицетина 0,6—10, эритромицина
2,5—10,0, стрептомицина — канамицина 2,0—20,0 мкг/мл
(табл. 74). Однако, как и за рубежом, в отдельных очагах (Одесса,
239
1970 г.) был выявлен значительный разброс МЗК для тетра-
циклина (0,6—160 мкг/мл), левомицетина (1,25—160 мкг/мл),
стрептомицина (5,0—160 мкг/мл), ампициллина (10—320 мкг/мл).
Таблица 74
Чувствительность к антибиотикам вибрионов Эль-Тор, выделенных
на территории СССР в очагах холеры
Препарат	Минимальная задерживающая концентрация (МЗК) антибиотиков (в мкг/мл) и диапазон для большинства штаммов			
	Каракал- пакская Оде АССР, 197 1965 г.	сса, Керчь, 0 г. 1970 г	г Астра-	М < хань,	к< 1970 г.	19	1хач- Новорос- зла.	сийск, 70 г.	1970 г.
Тетрацик- лин Левомице- тин Стрептоми- цин Канами- цин Ампицил- лин Эритроми- цин Фуразоли- дон Тетрацик- лин Левомице- тин Стрепто- мицин Канами- цин Ампицил- лин Эритроми- цин Фуразоли- дон	1,2	1, 0,6-2,5 0,6- 0,6	1, 0,3-1,2 1,25- 5,0	2С 5,0-10,0 5,0- 5,0	20 2,0-5,0 10,0- 2,5	20 1,2-5,0 10,0- 2. 0,6- 1, 0,6- 1,25	1 1,25	0,5- 2,5	1 2,5	0,5- 2,5	10 2,5	5,0- 10,0	1 10,0	5,0— 2,5	2. 1,25-10,0	1,0-	25	1,0 -160 0,5-2, 25	0,6 -160 0,3-5, 1,0	5,0 -160 2,5-50. 1,0	10,0 -20,0 5,0-10. 1,0	20,0 -320 10,0-20 ,5	10,0 -49,0 5,0-10. 25	1,25 -20,0 1,25-20 ,0	1,25 -2,5 4,6-10. ,0	1,25 -2,5 0,6—2, >,0	5,0 -20,0 2,5-40. 0	10,0 -20,0	10,0 20,0 20,0 10,0 5,0-10 ,5	1,25 -5,0	1,25	2,0	( 5 0,62-10,0 0,3 2,0	( 0 0,5-5,0 0,15 2,0	1 ,0 1,5-80 10,0 1 ,0	1 2 |,0	2 1 ,0	5,0- 1 ',0	1 0,6	( ,0 0,6-10,0 0,6 1,25	( 5 0,6-5,0 0,6 10,0	1 ,0 2,5-40,0	1 10,0	1 5,0-10,0	1 10,0 10,0-80,0 2,5	1 ,0	2,5	0,6 2,5	: 2,5	0,6	),3	1,25 -2,5 1,25-2,5 1,3	10,0 -1,25 5,0-20,0 0,0	5,0 |—80,0 1,25-10,0 0,0	10,0 0,0	10,0 0,0	20,0 0,0	20,0 0,0	10,0 -10,0 2,5-10,0 ,25	1,25 ,25	1,25 ),6	0,6 -1,2 0,3-1,2 ),6	1,2 -1,2 0,6-2,5 0,0	5,0 0,0	2,5-5,0 0,0 0,0 !,5 -5,0 1,5 -5,0
В Одессе в 1970 г. среди свежевыделенных штаммов вибри-
она Эль-Тор было обнаружено 13 резистентных к одному или
нескольким антибиотикам: 2 — к тетрациклину, 5 — к тетра-
240
циклину и левомицетину, 5 —- к тетрациклину, левомицетину
и стрептомицину и 1 — к тетрациклину, левомицетину и ам-
пициллину (табл. 75).
Все 13 полирезистентных штаммов были высоковирулент-
ны для кроли ков-сосунков (103) и сохраняли эти свойства в
процессе пересевов на питательных средах, однако резистен-
тность к анибиотикам часть из них утратили через 2 мес после
выделения. Оставшиеся резистентными штаммы вибрионов Эль-
Тор передавали этот признак с полным набором маркеров
при скрещивании с кишечной палочкой и иерсиниями [По-
досинникова Л.С. и др., 1973]. Плазмидный характер резистен-
тности вибрионов Эль-Тор этих штаммов в дальнейшем был
подтвержден обнаружением у них R-плазмиды С группы не-
совместимости [Hedjes B.W. et al., 1975].
В Донецке в 1971 г. было выделено еще 5 штаммов вибри-
онов Эль-Тор, резистентных к антибиотикам (3 — к тетрацик-
лину, 1 — к тетрациклину и левомицетину, 1 — к левомицети-
ну и стрептомицину). Первые 3 в процессе хранения на пи-
тательных средах утратили резистентность, 2 последних, как
и вибрионы Эль-Тор из Одессы, были способны передавать
устойчивость к антибиотикам микроорганизмам других видов.
Антибиотикорезистентные варианты вибриона Эль-Тор, об-
наруженные в период двух вспышек холеры, составляли око-
ло 5% (в Одессе) и 2% (в Донецке) выделенных от людей
штаммов, что свидетельствует о том, что не они явились
причиной вспышек. Вероятно возникновение у вибрионов Эль-
Тор антибиотикорезистентности в процессе циркуляции в
очагах холеры. Нашими исследованиями показана возможность
приобретения холерными вибрионами факторов множествен-
ной лекарственной устойчивости в кишечнике эксперимен-
тально зараженных кроликов-сосунков. В условиях интенсив-
ного развития экспериментальной диареи частота передачи
R-плазмиды холерным вибрионам не превышала 10~8, веро-
ятно, в связи с большой скоростью их размножения и вы-
теснением посторонней микрофлоры, в том числе и доноров
лекарственной устойчивости. В более благоприятных услови-
ях, например в желчном пузыре морских свинок при бес-
симптомном вибриононосительстве, частота передачи холер-
ным вибрионом R-плазмиды была на 2—3 порядка выше,
чем при холерогенной реакции у кроликов-сосунков, и со-
ставляла 10-5—10 6. Применение антибиотиков в субпорого-
вых дозах на фоне передачи антибиотикорезистентности хо-
лерным вибрионам на 2—3 порядка увеличивало концентра-
цию антибиотикорезистентных клонов в популяции размно-
жающейся культуры.
Широкое распространение R-плазмид среди патогенных
энтеробактерий и постоянных обитателей кишечника челове-
ка делает возможной передачу множественной лекарственной
16-3193
241
Таблица 75
Номера штаммов
Р-3119
Р-3134
Р-3109
Р-3107
Р-3116
Р-3121
Р-3138
Р-2724
Р-2772
Р-2793
Р-2794
Р-2796
Р-2797
Р-4487
Р-4488
Р-4489
Р-4490
Р-4491
Характеристика резистентных к антибиотикам штаммов вибриона Эль-Тор
МЗК антибиотиков, мкг/мл
Наличие
гена vet
Холеро-
генность
тетрациклин
левомицетин
стрептомицин
ампициллин
исходная
через
2 мес
исходная
через
2 мес
исходная
через
2 мес
исходная
через
2 мес
160
160
160
160
160
160
160
160
160
160
160
160
160
150
150
100
100
1,25
1,25
1,25
1,25
1,25
1,25
1,25
4,0
40
20
40
40
40
40
160
160
160
160
80
160
160
80
80
80
1,25
1,25
1,25
80
40
1,25
80
80
40
160
160
160
160
160
160
80
80
80
80
320
0,6
0,6
0,6
40
150
250
100
100
80
250
устойчивости холерным вибрионам в организме больных и
носителей. Применение антибиотиков в этих случаях в недо-
статочно эффективных дозах способствует селекции антибио-
тикорезистентных вариантов, что и имело место при выделе-
нии вибрионов Эль-Тор, резистентных к нескольким антиби-
отикам, на фоне лечения больных одним из препаратов. Так,
из 13 полиантибиотикорезистентных штаммов вибриона Эль-
Тор, обнаруженных в Одессе, 1 был выделен через 1 нед
после начала лечения левомицетином больного, первая куль-
тура от которого была чувствительна к антибиотикам. Три
штамма из этой же коллекции были выделены с интервалом
в два-три дня от больной, долгое время лечившейся антибио-
тиками по поводу основного заболевания, к которому присо-
единилась холера.
Четыре человека из 5, у которых были выделены антибио-
тикорезистентные штаммы вибрионов Эль-Тор в Донецке,
принимали антибиотики в период экстренной профилактики
холеры в очаге. Интервал между приемом антибиотиков и
выделением вибрионов Эль-Тор от вибриононосителей коле-
бался в пределах 8—10 сут. Пятый антибиотикорезистентный
штамм вибриона Эль-Тор в Донецке был выделен на фоне
лечения больной холерой в госпитале.
Вероятно, возникновение антибиотикоустойчивости у об-
наруженных нами штаммов вибриона Эль-Тор в период лече-
ния больных, от которых они выделены, и последующее
выздоровление этих людей помешало распространению поли-
резистентных вариантов возбудителя в очагах холеры в Одессе
и Донецке. Дальнейший контроль за чувствительностью виб-
рионов Эль-Тор к антибиотикам в очагах холеры на террито-
рии СССР не выявил резистентных вариантов.
Анализ отношения к антибиотикам вибрионов Эль-Тор,
выделенных на территории СССР из объектов окружающей
среды в 80-е годы в отсутствие в регионах случаев холеры
или вибриононосительства (табл. 76), свидетельствует о чув-
ствительности большинства выделенных штаммов к тетра-
циклину и левомицетину. Однако на этом фоне от 0,5 до
8% штаммов оказались умеренно устойчивыми к этим пре-
паратам. Кроме того, практически ежегодно встречались
резистентные к этим антибиотикам варианты вибрионов Эль-
Тор [Кюрегян А.А. и др., 1988]. Что же касается стрептоми-
цина, то наблюдалась четкая тенденция к нарастанию ус-
тойчивости вибрионов Эль-Тор к данному препарату. Эти
результаты согласуются с наблюдениями Prescott и соавт.
(1969) о возрастании МЗК отдельных антибиотиков для
холерных вибрионов в 4—16 раз. Более того, эта тенденция
отражает ситуацию с нарастанием антибиотикорезистентно-
сти у самых разных микроорганизмов — патогенных и сап-
рофитов.
16*
243
Таблица 76
Чувствительность к антибиотикам вибрионов Эль-Тор, выделенных из объектов окружающей среды
Препарат
Чувствительные
Умеренно устойчивые
Устойчивые
Чувствительные
Умеренно устойчивые
Устойчивые
Чувствительные
Умеренно устойчивые
Устойчивые
Чувствител ьные
Умеренно устойчивые
Устойчивые
Чувствител ьн ые
Умеренно устойчивые
Устойчивые
Чувствител ьн ые
Умеренно устойчивые
Устойчивые
Чувствительность к
антибиотикам
1982
704
221
76
10
20
15
39
Количество изученных штаммов по годам
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
653
1177
1154
270
401
18
924
16
139
118
17
79
13
70
103
1103
60
1008
1166
14
963
21
890
1028
1098
913
79
27
220
10
10
67
91
29
16
19
32
10
Следует отметить, что среди резистентных к антибиотикам
штаммов вибриона Эль-Тор ежегодно обнаруживали варианты
с устойчивостью к 2—7 препаратам, включая тетрациклин,
левомицетин, стрептомицин, канамицин, эритромицин, ген-
тамицин, ампициллин. Количество полирезистентных штам-
мов, выделенных из объектов окружающей среды, колебалось
от 19 в 1982 г. до 128 в 1989 г. Однако устойчивые к антиби-
отикам варианты вибриона Эль-Тор не получили распростра-
нения в качестве этиологического фактора, что связано, ве-
роятно, прежде всего с тем, что все они не имели гена холер-
ного токсина и, следовательно, эпидемической значимости
ОЦЕНКА ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ
ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ СССР
ХОЛЕРНЫХ ВИБРИОНОВ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ
ТОКСИГЕННЫХ ШТАММОВ
Широкая циркуляция вибрионов Эль-Тор в объектах окру-
жающей среды в СССР [Кюрегян А.А. и др., 1988; Подосин-
никова Л.С. и др., 1990; Наркевич М.И. и др., 1991; Медин-
ский Г.М. и др., 1991, и др.], выделение их на отдельных
территориях на протяжении 10 лет и более при отсутствии
заболеваний холерой [Москвитина Э.А. и др., 1990; Нарке-
вич М.И. и др., 1991, и др.], обнаружение вибрионов Эль-
Тор в воде поверхностных водоемов Туркменской ССР задол-
го до заноса холеры в Узбекскую ССР в 1965 г. [Зотова Р.С.,
1969] при ежегодной регистрации в различных регионах от-
дельных случаев или вспышек холеры обусловили необходи-
мость оценки эпидемической значимости вибрионов Эль-Тор,
выделенных на территории СССР в период VII пандемии.
В настоящее время сложность лабораторной оценки холеро-
генности у большого количества штаммов компенсируется воз-
можностью идентификации гена vet, кодирующего синтез
основного фактора патогенности холерных вибрионов — хо-
лерного токсина. Этот метод был использован американскими
исследователями при изучении заболеваемости холерой на
побережье Мексиканского залива в США [Blake P.Q. et al.,
1980; Kaper J.В. et al., 1982, и др.]. В результате была выявлена
неоднородность вибрионов Эль-Тор по наличию гена vet
[Johnston J.M. et al., 1983; Morris J.G. et al., 1984] и высказано
сомнение в значении нетоксических штаммов для «эпидеми-
ческой» холеры. Широкое применение американскими и ан-
глийскими специалистами молекулярных методов в изучении
штаммов для расшифровки эпидемических ситуаций показало
возможность использования их не только для установления
путей распространения инфекции, но и для трактовки событий
текущих и прошедших лет [Goldberg S. et al., 1983; Glass R.J.,
1986]. С учетом этого обобщения накопленных материалов по
холере ретроспективное осмысление ситуаций и анализ их с
учетом современных концепций проблемы были названы в
числе важнейших на 43-м Нобелевском симпозиуме (1978).
Отечественными исследователями также были использова-
ны молекулярные методы, в том числе зондирование с целью
обнаружения гена токсинообразования, для изучения коллек-
ционных и свежевыделенных штаммов холерных вибрионов на
246
различных территориях [Власов В.П. и др., 1987; Монахова Е.В.
и др., 1987; Гинцбург А.Л. и др., 1987; Подосинникова Л.С.
и др., 1989; Брюханов А.Ф., 1989, и др.]. В дальнейшем для
оценки потенциальной способности к токсинообразованию
вибрионов Эль-Тор, циркулирующих на территории СССР в
период VII пандемии, изучению было подвергнуто более 10 тыс.
штаммов, выделенных на 100 административных территориях
|4 входивших в СССР союзных республик от людей и из
объектов окружающей среды в различных эпидемических си-
туациях с 1965 по 1991 г. При этом были изучены все штаммы
вибрионов Эль-Тор, выделенные на территории СССР с 1986
по 1991 г. Методом молекулярного зондирования с помощью
ДНК-зонда, сконструированного в ИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи
[Гинцбург А.Л. и др., 1984], среди изученных было выявлено
2182 vct+ штамма вибриона Эль-Тор, что составило 21,6%.
В разные годы число их колебалось от 2,5 до 93,8% (рис. 8)
с некоторой тенденцией к снижению к началу 80-х годов.
Однако и в эти годы количество vct+ штаммов неоднократно
достигало 30% и более (1981, 1985 и 1991 гг.), причем в
1990—1991 гг. нарастание количества вибрионов Эль-Тор,
обладающих геном токсигенности, в общем количестве выде-
ленных штаммов произошло после 3—4-летнего периода не-
значительного их обнаружения (2,5—5,3%) на контролируе-
мой территории.
Изучение вибрионов Эль-Тор различного происхождения
на наличие гена vet показало, что среди выделенных от людей
vct+ штаммы составили 86,8% (1674 из 1932), а из объектов
окружающей среды — лишь 6,2% (508 из 8150). Относительное
содержания vct+ вибрионов Эль-Тор различного происхожде-
ния в разные годы колебалось в широких пределах: у людей —
от 13 до 93,5%, из окружающей среды — от 0,7 до 76% (рис. 9).
Выраженной закономерности в изменении количества vct+
вибрионов Эль-Тор среди выделенных от людей штаммов в
период наблюдения не обнаружено. В отдельные годы (1978—
1980, 1983, 1986—1988), когда было выявлено малое количе-
ство токсигенных штаммов от людей (13—57%), на террито-
рии СССР регистрировали лишь единичные случаи заболева-
ния холерой или вибриононосительства. Отдельно следует
отметить лишь 1971 г. с низким количеством vct+ штаммов
(27,8%), когда имела место вспышка преимущественно виб-
риононосительства. В течение 15 других лет процент vct+ штам-
мов от людей колебался от 66 до 93,5 и составлял в сред-
нем 89. Некоторую тенденцию к увеличению количества ток-
сигенных вариантов (от 41 до 93,5%) среди выделенных от
людей штаммов следует отметить, как и среди общего их
числа, лишь в конце 80-х — начале 90-х годов.
Токсигенные штаммы холерных вибрионов из объектов
окружающей среды с наибольшей частотой (рис. 10) выделя-
247
го
оо
Рис. 8. Обнаружение штаммов vct+ вибриона Эль-Тор на территории СССР в период VII пандемии.
По оси абсцисс — годы; по оси ординат — количество штаммов vct+ в процентах к общему количеству обнару-
женных штаммов вибриона Эль-Тор.
Рис. 9. Выделение штаммов vct+ вибриона Эль-Тор от людей и объектов окружающей среды.
По оси абсцисс — годы; по оси ординат — относительное содержание вибрионов Эль-Тор в окружающей среде
и выделенных от людей.
От людей
••додое ©эзз
Из объектов окружающей среды
3333000 ©000
1965	1970	1972	1975	1989	1990	1991	1979	1986	1987	1988
Годы вспышечной заболеваемости холерой	Годы регистрации отдельных случаев или групповых
заболеваний холерой и вибриононосительства
Рис. 10. Относительное содержание штаммов vct+ (в процентах) вибрионов Эль-Тор (заштриховано), выделенных в годы
вспышек и спорадических заболеваний холерой на территории СССР.
ли в 70-е годы — период наиболее выраженной вспышечной
заболеваемости холерой в СССР. Относительное содержание
их в эти годы колебалось от 27,6 до 76%, снизившись к 1978—
1979 гг. до 14—4,6%. Цифры этого порядка были верхним
пределом относительного содержания vct+ штаммов из объек-
тов окружающей среды в 80-е годы, в течение которых из
поверхностных водоемов на территории СССР ежегодно вы-
деляли около тысячи штаммов вибриона Эль-Тор. Вероятно,
интенсификация в изучении вибриофлоры поверхностных
водоемов в 80-е годы и увеличение общего количества выде-
ленных штаммов сказались на величине относительного
содержания vct+ вибрионов Эль-Тор. Однако следует отме-
тить, что и имевшие место в 80-е и начале 90-х годов отдель-
ные вспышки холеры, за исключением произошедшей в Ук-
раинской ССР в 1991 г., были значительно менее интенсив-
ными, чем в предыдущем десятилетии. На рис. 11 представле-
ны результаты изучения потенциальной способности к
токсинообразованию вибрионов Эль-Тор, выделенных в пе-
риоды с различной интенсивностью эпидемических осложне-
ний по холере.
Высокое (> 70%) удельное количество токсигенных штам-
мов вибриона Эль-Тор, выделенных от людей, оказалось ха-
рактерным для лет, когда на территории СССР имели место
вспышки холеры. В годы с регистрацией спорадических забо-
леваний или вибриононосительства vct+ вибрионы Эль-Тор
составляли, как правило, не более половины выделенных
штаммов. Следует отметить, что при оценке относительного
содержания vct+ штаммов, выделенных из объектов окружаю-
щей среды на территории страны, такая закономерность от-
мечена только в период наиболее интенсивных эпидемических
осложнений в 70-е годы. В этот период при регистрации вспы-
шек холеры количество vct+ штаммов, выделенных из объек-
тов окружающей среды, достигало 45—50 и даже 76%. Что же
касается 80-х годов, то существенной разницы в относитель-
ном количестве vct+ штаммов в годы регистрации вспышек
холеры или отдельных ее случаев не выявлено. Возможно,
количество vct+ штаммов из очага маскируется выделением на
контролируемой территории около тысячи нетоксигенных
вибрионов Эль-Тор в год. В какой-то мере это предположение
подтверждается данными по выявлению vct+ штаммов вибри-
она Эль-Тор среди выделенных непосредственно в очагах
холеры (см. рис. 11). Относительное содержание токсигенных
штаммов вибриона Эль-Тор в окружающей среде на террито-
рии очагов холеры достигало 35, 60, 70% и более. При этом
столь высокое относительное содержание токсигенных штам-
мов в объектах окружающей среды было выявлено только
непосредственно в очагах холеры. Однако имели место ситу-
ации (Азербайджанская ССР, 1989 г., Ставрополь, 1990 г.),
251
От людей
•••••••
Из объектов
окружающей среды
СССР	Кара-Калпакская
АССР
1965-1991	1965
Одесса	Керчь	Азербайджанская	Ставрополь	Украинская	ССР
ССР
1970	1970	1989	1990	1991
Рис. И. Относительное содержание штаммов vct+ (в процентах) вибрионов Эль-Тор (заштриховано), выделенных
от людей и из объектов окружающей среды в очагах холеры.
когда токсигенные вибрионы Эль-Тор, выделенные из объек-
тов окружающей среды в регионах, где имели место вспышки
холеры, не превысили 6—7% общего количества обнаружен-
ных на данной административной территории штаммов виб-
риона Эль-Тор, что может быть, с одной стороны, обуслов-
лено широкой циркуляцией на этих территориях нетоксиген-
ных вариантов, с другой — ограниченной локализацией очага
(в 1989 г,—тремя районами Азербайджанской ССР, в 1990 г.-
кемпингом Родничок в Ставрополе).
Распространение токсигенных штаммов вибриона Эль-Тор
в объектах окружающей среды можно проиллюстрировать на
примере анализа этих данных за последние 5 лет, когда имели
место спорадические случаи и вспышки холеры, на фоне
которых были изучены на наличие гена vct+ все выделенные
в этот период штаммы (табл. 77). Несмотря на то что 235
штаммов вибрионов Эль-Тор из сточных вод составляли лишь
около 5% от общего количества выделенных за 5 лет из объек-
тов окружающей среды штаммов, токсигенными из них было
79 (33,6%), в то время как относительное количество vct+
вибрионов Эль-Тор, выделенных из поверхностных водоемов,
составило всего 1,3%. В гидробионтах за 5 лет не было обна-
ружено ни одного токсигенного штамма. Что же касается
выделения vct+ штаммов из сточных вод в различных эпиде-
мических ситуациях, то из 79 токсигенных штаммов, выде-
ленных за 5 лет, 50 были обнаружены в 1991 г. в период
вспышки холеры в Украинской ССР.
Анализ распространения токсигенных штаммов вибриона
Эль-Тор на различных административных территориях СССР
в период VII пандемии показал, что vct+ вибрионы Эль-Тор
не обнаружены среди единичных штаммов, выделенных из
объектов окружающей среды в Эстонии и Литве, где не было
зарегистрировано случаев холеры (табл. 78). Из остальных 12 рес-
публик, входивших в СССР, на территории которых были
выделены вибрионы Эль-Тор, в Армянской и Киргизской ССР
токсигенные штаммы выявлены только в объектах окружаю-
щей среды. На территории остальных 10 республик с той или
иной частотой vct+ штаммы обнаруживали среди вибрионов
Эль-Тор, выделенных как от людей, так и из окружающей
среды. В РСФСР токсигенные штаммы выделяли на протяже-
нии 22 лет, в Украинской ССР — 17 лет, в Узбекской ССР —
И, Молдавской и Грузинской ССР — 9. При этом в Россий-
ской Федерации vct+ штаммы были выделены более чем на 30
административных территориях, в Украинской ССР—17, в
Узбекской ССР — 6. На одних территориях токсигенные штам-
мы были выделены от людей и из окружающей среды в пе-
риод вспышек холеры (г.Нукус — 1965 г., Одесса, Керчь,
Астрахань — 1970 г., Омск— 1972 г., Новороссийск, Барна-
ул — 1973 г., г. Вилково— 1973, 1991 г., Ставрополь — 1990 г.
253
Количество vct+ штаммов вибриона Эль-Тор,
Объекты выделения	1987 г.		1988 г.	
	всего штаммов	из них vct+	всего штаммов	из них vct+
Больные и вибриононосители	22	12	27	13
Сточные воды	64	14	45	1
Вода поверхностных водоемов	1138	11	1165	19
Гидробионты	3	—	10	—
В с е г о...	1237	37	1247	33
и др.), на других — только от людей в период эпидемических
осложнений (Калуга, 1988 г., Брянск, Рязань, Тула — 1990 г.
и др.). В некоторых регионах и у людей и в объектах окружа-
ющей среды vct+ штаммы вибриона Эль-Тор обнаруживали
неоднократно в течение нескольких лет подряд или с неко-
торыми интервалами — Молдавская, Грузинская, Азербайджан-
ская, Узбекская ССР, Одесская, Донецкая, Ворошиловград-
ская, Крымская, Херсонская, Николаевская, Запорожская
области Украинской ССР, Астраханская и Ростовская обла-
сти, Краснодарский край, Дагестанская АССР — РСФСР. Об-
наружение токсигенных штаммов вибриона Эль-Тор на от-
дельных территориях в течение ряда лет заслуживает более
пристального внимания. В РСФСР vct+ штаммы Эль-Тор наи-
более продолжительно обнаруживали на территории Ростов-
ской области. Впервые на этой территории токсигенные штам-
мы были обнаружены в объектах окружающей среды в 1968 г.;
в 1970—1971 гг. они были выделены от людей, затем —с
1972 г.—и от людей, и из окружающей среды — ежегодно в
70-е годы и с некоторыми интервалами (1985, 1988—1989) —
в 80-е годы. При этом их удельное содержание в общем объе-
ме выделенных штаммов было достаточно высоким: от 40 до
85,7% — в объектах окружающей среды, 69—89% — от людей.
На территории Большие Сочи Краснодарского края при по-
чти ежегодном выделении вибриона Эль-Тор из объектов ок-
ружающей среды vct+ варианты обнаруживали с различными
интервалами в течение 7 лет в количестве единичных штам-
мов в речной, морской или минеральной воде и только од-
нажды — в 1981 г., в период эпидемических осложнений с
установленным заносом инфекции — у людей. Представлен-
ные на рис. 12 сведения о выделении токсигенных штаммов в
Ростовской области и Большие Сочи являются примером двух
территорий в РСФСР, полярных по характеристике токсиген-
ности вибрионов Эль-Тор, обнаруженных в этих регионах. Что
254
Таблица 77
выделенных из различных источников
1989 г.		1990 г.		1991 г.		1987-1991 гг.	
всего штаммов	ИЗ них vct+	всего штаммов	из них vct+	всего штаммов	ИЗ них vct+	всего штаммов	из них vet"
83	61	165	153	577	551	874	790
16	4	41	10	69	50	235	79
1256	5	1077	16	996	27	5870	78
21	—	21	—	8	—	73	—
1376	70	1304	179	1650	628	7052	947
же касается других республик, входивших в СССР, из объектов
окружающей среды которых ежегодно выделяли сотни штам-
мов вибриона Эль-Тор (Узбекская, Туркменская ССР) или
периодически регистрировали вспышки холеры (Азербайджан-
ская ССР), то сведения об обнаружении на их территориях
токсигенных штаммов вибриона Эль-Тор представлены на
рис. 13. В водоемах Туркменской ССР вибрионы Эль-Тор обна-
руживали еще до заноса холеры на территорию СССР в 1965 г.,
токсигенные штаммы в последующем выявлялись в объектах
окружающей среды лишь в отдельные годы и, как правило, в
период эпидемических осложнений с установленным фактом
заноса инфекции (1972, 1976). Аналогичная ситуация по обна-
ружению токсигенных штаммов и на территории Азербайджан-
ской ССР, где vct+ вибрионы Эль-Тор в окружающей среде
обнаруживались в основном в годы вспышек холеры заносного
характера. В отличие от Туркменской ССР и Азербайджанской
ССР в объектах окружающей среды Узбекской ССР токсиген-
ные штаммы вибриона Эль-Тор обнаруживали почти ежегодно.
Практически каждый год vct+ штаммы Эль-Тор в Узбекской
ССР выделяли от людей, однако относительное содержание их
в отдельные годы, за исключением периодов вспышек (1965,
1984), в общем количестве выделенных от людей штаммов
составляло лишь 12—25%. Отдельные случаи заболеваний холе-
рой или вибриононосительства с выделением атоксигенных
штаммов вибриона Эль-Тор регистрировались и на других тер-
риториях — Туркменской, Украинской, Молдавской, Азербай-
джанской ССР и др., однако только в Узбекской ССР практи-
чески постоянно регистрировали около десятка заболеваний
или вибриононосительства, вызванных vet вариантами. В связи
с этим именно территория Узбекской ССР в годы регистрации
единичных случаев или групповых заболеваний холерой (1986—
1988) определяла низкий удельный вес токсигенных штаммов
вибриона Эль-Тор (см. рис. 13).
255
Ростовская область
э
1973	1974	1975	1976	1977	1978	1979	1980	1981	1982	1983	1987	1990
Большие Сочи Краснодарского края
1969	1970	1971	1974	1975	1977	1978	1979	1980	1981	1984	1986
Рис. 12. Обнаружение вибрионов Эль-Тор у людей (I) и в объектах окружающей среды (II) на отдельных
территориях по годам.
Величина черного сектора отражает относительное содержание vet4 холерных вибрионов в общем количестве вы-
деленных штаммов. Круги малого диаметра — выделение менее 10 штаммов.
17-3193
Туркменская ССР
'•С5Эо ооооо
•ООООООООООО
1972	1973	1976	1977	1984	1985	1986	1987	1988	1989	1991
Узбекская ССР
о	оооооооо
1965	1979 1984 1986 1987 1988 1989 1990 1991
Азербайджанская ССР
• • •
ооооооооо
1977	1984	1985	1986	1987	1988	1989	1990	1991
Рис. 13. Обнаружение холерных вибрионов у людей (I) и в объектах окружающей
среды (II) на территориях различных республик по годам.
Обозначения как на рис. 12.
Распространение vct+ штаммов холерных
Территория	Обнаружение vct+ штаммов у людей и в											
	1965	1966	1967	1968	1969	1970	1971	1972	1973	1974	1975	1976
РСФСР Украинская ССР Молдавская ССР Азербайджан- ская ССР Грузинская ССР Казахская ССР Узбекская ССР Туркмен- ская ССР Киргизская ССР Таджикская ССР Белорусская ССР Армянская ССР	+/+ +/+			/+ +/	/+	+/+ +/+ +/ +/ +/+ +/+ +/	+/ +/+ +/+ +/ +/	+/+ +/+ +/+ +/+ +/+	+/+ +/+ +/+ /+ +/	+/+ +/+ /+ /+	+/+ +/+	+/+ /+ /+ /+ +/+ +/4-
+в числителе — наличие vct+ штаммов холерных вибрионов у людей.
Анализ величины относительного содержания токсигенных
штаммов вибриона Эль-Тор в сопоставлении с динамикой
выделения последних из различных источников во второй
половине 80-х годов, когда были изучены все выделенные
штаммы, показал, что количество vct+ вариантов вибриона
Эль-Тор зависит не от числа обнаруженных штаммов, а от
эпидемической обстановки по холере и, в частности, харак-
тера эпидемических осложнений. При практически стабиль-
ном количестве ежегодно выделяемых из объектов окружаю-
щей среды вибрионов Эль-Тор число vct+ штаммов возрастало
параллельно с выделением вибрионов Эль-Тор от людей
(рис. 14), т.е. в связи с обострением эпидемических ситуаций.
Вспышки холеры, зарегистрированные в Азербайджанской ССР
258
Таблица 78
(1989), Ставрополе (1990) и в Украинской ССР (1991), обус-
ловили высокое относительное содержание vct+ вариантов среди
выделенных от людей штаммов вибриона Эль-Тор и, следо-
вательно, абсолютное число выделенных vct+ штаммов. Неко-
торое увеличение количества vct+ штаммов вибриона Эль-Тор
в объектах окружающей среды за счет обнаруженных непос-
редственно в очагах существенного значения для величины
относительного содержания в массе штаммов данного проис-
хождения не имело. Данные, представленные в табл. 79, отра-
жают в абсолютных числах показатели выделения vct+ штам-
мов вибриона Эль-Тор в условиях регистрации единичных
случаев (1986—1988) и вспышек холеры (1989—1991). Приве-
денные показатели свидетельствуют не только об увеличении
17*	259
1300
о-»
Рис. 14. Динамика выделения штаммов вибриона Эль-Тор из объектов
окружающей среды (1), от людей (2) и токсигенных штаммов (3).
На оси ординат — количество выделенных штаммов вибрионов Эль-Тор.
количества токсигенных штаммов в последние годы — годы
вспышек, но и о мозаичном обнаружении их на территории
СССР и прежде всего в РСФСР и в Украинской ССР. Это
относится к vct+ штаммам, выделенных как от людей, так и
из окружающей среды. Однако анализ обнаружения токсиген-
ных штаммов вибриона Эль-Тор на различных территориях в
связи с неоднозначным характером эпидемических проявле-
ний холеры (табл. 80) позволил показать, что для большин-
ства регионов СССР характерно выявление в объектах окру-
жающей среды vct+ штаммов вибриона Эль-Тор в условиях
260
вспышек холеры. В Узбекской, Молдавской, Украинской ССР,
на Северном Кавказе и в Ростовской области токсигенные
штаммы обнаруживали в условиях вспышек, отдельных случа-
ев и при отсутствии заболеваний холерой. В водоемах Туркмен-
ской, Таджикской, Грузинской, Азербайджанской ССР и
Северо-Запада СССР единичные vct+ штаммы вибриона Эль-
Тор периодически выявляли, помимо вспышек, и в отсут-
ствие случаев спорадических заболеваний. И, наконец, в Ар-
мянской и Киргизской ССР варианты vct+ вибрионов Эль-Тор
регистрировали в отдельные годы при отсутствии вспышек и
отдельных случаев холеры. Это позволяет выделить Узбекскую,
Молдавскую, Украинскую ССР, Северный Кавказ и Ростов-
скую область как регионы с циркуляцией в объектах окружа-
ющей среды токсигенных штаммов вибриона Эль-Тор. В то же
время в Дальневосточном регионе, Восточной Сибири, Ка-
захской ССР при отсутствии случаев холеры с начала 80-х
годов из объектов окружающей среды постоянно выделяют
только атоксигенные штаммы вибриона Эль-Тор.
Таким образом, изучение вибрионов Эль-Тор, выделенных
в СССР в период VII пандемии, показало их неоднородность
по наличию гена холерного токсина и позволило выявить
некоторые закономерности в распространении vct+ и vet- штам-
мов на территории страны. Подавляющее большинство штам-
мов вибриона Эль-Тор, обнаруженных в объектах окружаю-
щей среды, не содержали ген холерного токсина, в то время
как у вибрионов Эль-Тор, выделенных от людей в очагах
холеры, удельное содержание токсигенных штаммов превы-
шало 97%.
Токсигенные штаммы вибриона Эль-Тор были выделены в
периоды вспышек холеры различной интенсивности. Распро-
странение вспышек на территории СССР, как, соответствен-
но, и выделение токсигенных штаммов вибриона Эль-Тор от
людей, имело мозаичный характер и в подавляющем боль-
шинстве случаев сочеталось с обнаружением аналогичных штам-
мов в объектах окружающей среды, что подтверждает их эти-
ологическую и эпидемическую значимость. В отдельных реги-
онах вспышки холеры с выделением vct+ вариантов вибриона
Эль-Тор были зарегистрированы однократно за период
VII пандемии (Сызрань, 1971 г.; Казань, 1971 г.; Уфа, 1972 г.;
Омск, 1972 г.; Барнаул, 1973 г.; Кировская область, 1974 г.;
Брянская область, 1981 г.; Калмыцкая АССР, 1981 г.; Калуж-
ская область, 1988 г.; Ставрополь, 1990 г., и др.). На ряде
территорий выделение vct+ штаммов вибриона Эль-Тор от
людей и из объектов окружающей среды, как соответствен-
но и вспышки холеры, имели место на протяжении несколь-
ких лет подряд (Астраханская, Ростовская и Донецкая обла-
сти, Керчь) или с некоторыми интервалами (Херсонская
область, г. Вилково, Одесская область, Азербайджанская ССР).
261
Таблица 79
О\
ю
Количество выделенных vct+ штаммов вибриона Эль-Тор на контролируемой территории в 1987—1991 гг.
Территория	1987 г.		1988 г.		1989 г.		1990 г.		1991 г.	
	в объек- тах окру- жающей среды	от людей	в объек- тах окру- жающей среды	от людей	в объек- тах окру- жающей среды	от людей	в объек- тах окру- жающей среды	от людей	в объек- тах окру- жающей среды	от людей
РСФСР в том числе:	3	8	—	9	—	—	17	153	—	3
Ленинградская область	—	5	—	—	—	—	—	—	—	—
Ростовская об- ласть	3	3	—	—	—	—	—	24	—	—
Ставропольский край	—	—	—	—	—	—	17	98	—	—
Краснодарский край	—	—	—	—	—	—	—	5	—	—
Калужская об- ласть	—	—	—	9	—	—	—	—	—	—
Брянская область	—	—	—	—	—	—	—	8	—	—
Рязанская область	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Московская об- ласть	—	—	—	—	—	—	—	15	—	3
Украинская ССР	9	3	—	—		—	8	—	74	545
в том числе Киевская область	—	1	—	—	—	—	—	—	—	—
Харьковская область	6	—	—	—	—	—	—	—	—	
Запорожская область	1	—	—	—	—	—	1	—	—	1
Крымская область	—	—	—	—	—	—	—	—	2	—
Одесская область	2	2	—	—	—	—	6	—	30	252
Донецкая область	—	—	—	—	—	—	1	—	—	—
Николаевская область	—	—	—	—	—	—	—	—	34	209
Херсонская область	—	—	—	—	—	—	—	—	8	82
Днепропетров- ская область	—	—	—	—	—	—	—	—	—	1
Азербайджанская ССР	—	—	—	—	4	59	—	—	3	—
Узбекская ССР	1	1	18	4	4	2	—	—	—	—
Туркменская ССР	1	—	—	—	1	—	—	—	—	—
Казахская ССР	и	—	—	—	4	—	—	—	—	—
Таджикская ССР	—	—	2	—	—	—	—	—	—	—
Все го...	25	12	20	13	9	61	25	153	77	548
NJ
O\
Таблица 80
Обнаружение vct+ штаммов вибриона Эль-Тор в объектах
окружающей среды в условиях различных эпидемических
проявлений холеры на территории СССР
Регионы	Наличие vct+ штаммов в условиях		
	вспышек холеры	единичных случаев холеры	отсутствия случаев холеры
Центр РСФСР	+		
Волго-Вятский регион	+		
Южный Урал, Предуралье	+		
Северо-Запад РСФСР	+		+
Украинская и Молдавская ССР	+	+	4-
Поволжье	+		4-
Северный Кавказ, Ростовская область	+	+	+
Уральская и Гурьевская об- ласти	+		
Мангышлакская, Кзыл-Ор- динская, Чимкентская обла- сти, Западная Сибирь	+		
Восточная Сибирь, Дальне- восточный регион	4-		+
Грузинская, Азербайджанская ССР	4-		+
Армянская ССР			+
Таджикская ССР	4-		4-
Киргизская ССР			4-
Узбекская ССР	4-	+	+
Туркменская ССР	4-	4-	4-
Особая ситуация имела место в Узбекской ССР, где после
вспышки 1965 г. на протяжении 70-х и 80-х годов с некоторы-
ми интервалами или ежегодно регистрировали выделение еди-
ничных vct+ штаммов вибриона Эль-Тор из объектов окружа-
ющей среды и случаи холеры с выделением таких же вибри-
онов. Наконец, с интервалами в несколько лет единичные
vct+ штаммы вибриона Эль-Тор обнаруживали в воде повер-
хностных водоемов в регионах, где не зарегистрировано забо-
леваний, вызываемых vct+ вибрионами Эль-Тор, за исключе-
нием единичных заносных вспышек холеры на фоне циркуля-
264
ции в водоемах в основном vet- вибрионов Эль-Тор (Турк-
менская ССР, Большие Сочи Краснодарского края).
Атоксигенные (vet-) вибрионы Эль-Тор, выделенные в
небольшом проценте случаев от людей, обнаруживали, как
правило, при спорадических заболеваниях холерой или виб-
риононосительстве. Случаи инфицирования атоксигенными
вибрионами Эль-Тор имели место в регионах, где в водоемах
широко распространены эти вибрионы, однако эпидемиче-
ского распространения заболеваний, вызванных ими, не было
зарегистрировано [Мухамедов С.М. и др., 1990]. Исключением
является ситуация в Донецке, где в 1971 г. в период эпидеми-
ческих осложнений по холере соотношение больных холерой
и вибриононосителей составляло 1:10 и практически имела
место вспышка вибриононосительства пищевого происхожде-
ния с выделением vet вариантов вибриона Эль-Тор.
Выявлены территории, на которых ежегодно (Узбекская
ССР) или с некоторыми интервалами (Туркменская, Мол-
давская ССР) регистрировали случаи холеры, вызванные
наряду с vct+ вибрионами Эль-Тор их vet- вариантами, или
атоксигенные вибрионы Эль-Тор в течение 10 лет и более
выделяли из объектов окружающей среды при отсутствии
заболеваний холерой (Приморский край, Читинская область,
Бурятская АССР).
Известны аналогичные наблюдения зарубежных специали-
стов [Карег J.B. et al., 1982; Baumann Р. et al., 1984; Morris J.G.
et al., 1984; Lin F.l.C. et al., 1986], высказавших сомнение в
эпидемической значимости атоксигенных штаммов вибриона
Эль-Тор, выделенных от людей в период спорадических диа-
рейных заболеваний или из воды поверхностных водоемов
различных территорий (Англия, Бразилия, США и др.) при
отсутствии заболеваний холерой.
Возможность дифференциации вибрионов Эль-Тор по на-
личию и отсутствию гена холерного токсина, ответственного,
как правило, за развитие диареи при холере, позволяет объяс-
нить эпидемическое благополучие на территориях, где имеет
место обнаружение в объектах окружающей среды только
атоксигенных (vet-) штаммов вибриона Эль-Тор.
Характеристика вибрионов Эль-Тор по наличию гена хо-
лерного токсина, полученная при изучении штаммов, выде-
ленных в СССР в период VII пандемии, использована при
разработке рекомендаций по районированию территорий СССР
по типам эпидемических проявлений холеры [Наркевич М.И.
и др., 1991].
ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ПАТОГЕННОСТИ
ХОЛЕРНЫХ ВИБРИОНОВ И ОЦЕНКА
ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ВИБРИОНОВ
ЭЛЬ-ТОР РАЗЛИЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Холерные вибрионы, обнаруженные в 1854 г. F.Pacini в
содержимом кишечника погибших от холеры людей и выде-
ленные в 1883 г. в чистой культуре R.Koch, до настоящего
времени являются единственным склонным к эпидемическо-
му распространению патогенным видом в обширном семей-
стве вибрионов, относящихся к древнейшим микроорганиз-
мам и ведущих в основном сапрофитический образ жизни.
Широкое распространение в воде поверхностных водоемов
микроорганизмов, сходных по морфофизиологическим при-
знакам с возбудителем эпидемического заболевания, с мо-
мента его открытия требовало доказательств патогенности и
тестов дифференциации от близкородственных сапрофитов.
После многочисленных неудач в экспериментальном воспро-
изведении холеры И.И. Мечникову в 1893 г. удалось заразить
холерными вибрионами молодых кроликов, питающихся мо-
локом матери, и это окончательно положило конец сомнени-
ям в этиологической роли вибрионов при холере.
Еще больший разрыв во времени отделял предположение
R.Koch о том, что холера является интоксикацией, от вос-
произведения диареи при заражении кроликов-сосунков бес-
клеточными фильтратами культур холерных вибрионов
[Finkelshtein R. et aL, 1961; Рапсе a. Dutta, 1961]. В 1969 г.
R.Finkelshtein из штамма V.cholerae 569В был получен актив-
ный на экспериментальной модели очищенный препарат хо-
лерного токсина.
К этому времени были описаны многочисленные ферменты
холерных вибрионов — муциназа [Burnet, Stone, 1947; Freter,
1955, и др.], диастаза [Ермольева З.В., 1924], лецитиназа
[Felsenfeld О., 1944, и др.], протеаза [Bernard et al., 1938] и
другие, которые многие исследователи рассматривали как фак-
торы патогенности, но их обнаружение не имело большого зна-
чения в дифференциации возбудителя холеры от непатогенных
вибрионов. Основными маркерными признаками возбудителя
холеры на протяжении многих лет оставались наличие О-анти-
гена и холерного токсина, фенотипическое выявление которо-
го стало возможным после модификации N.K. Dutta и M.R. Habbu
в 1955 г. экспериментальной модели кроликов-сосунков с заме-
ной орального заражения на оперативное внутрикишечное.
266
Трудности в оценке патогенных свойств холерных вибрио-
нов явились одной из причин длительной дискуссии о роли
в этиологии холеры вибрионов Эль-Тор — второго биовара
холерных вибрионов. Впервые они были выделены в 1906 г.
F.Gotschlich на карантинной станции Эль-Тор (в Египте) из
содержимого кишечника паломников, прибывших из благо-
получного по холере штата Хиджаз и умерших, как предпо-
лагалось, от дизентерии. В связи с этим, несмотря на сходство
с описанными ранее в качестве возбудителя холеры вибрио-
нами, они не были признаны холерными. Kraus и Bribram
(1906) установили, что эти вибрионы, подобно водным, об-
ладают способностью лизировать эритроциты овцы. Эпидеми-
ологические особенности заболеваний и наличие гемолити-
ческих свойств у вибрионов послужили основанием для того,
чтобы дать им самостоятельное название (Эль-Тор) по месту
выделения и отнести к непатогенным, а гемолитический тест
использовать для дифференциации их от классических холер-
ных вибрионов. Подобные вибрионы продолжали обнаружи-
вать на благополучных по холере территориях — в Болгарии
[Kovacr, 1927], Египте [Abdelrachman, 4944], Мекке [Van
Loghem, 1946] и др.
В 1937 г. вибрионы Эль-Тор впервые явились причиной
вспышки на о. Целебес (другое название о.Сулавеси, Индоне-
зия) заболеваний с высокой летальностью, клинически не-
отличимых от холеры. Заболевания эти повторились на о. Це-
лебес в последующие годы, и С.Е. De Moor (1939, 1949), Van
Loghem (1946), Tanamal (1959) предложили считать их пара-
холерными, или холероподобными.
На основании многолетних обследований на холеру па-
ломников и воды поверхностных водоемов Abdelrachman
(1944) высказал мнение о существовании двух вариантов
вибрионов Эль-Тор — непатогенного Египетского «Zam-Zam»,
обнаруживаемого в фекалиях здоровых людей и водоемах
Среднего Востока, и патогенного «Сулавеси», вызвавшего
эпидемию на одноименном острове. Эту позицию разделяли
и другие исследователи [Коробкова Е.И., 1959; Зотова Р.С.,
1969; Pollitzer R., 1959; Felsenfeld О., 1962; Mukerjee S.,
1963, и др.]. Генеральная Ассамблея ВОЗ в 1958 г. при
рассмотрении данного вопроса подтвердила мнение о том,
что заболевания, вызываемые вибрионами Эль-Тор, не
являются холерой и не относятся к числу карантинных. Это
решение было пересмотрено в 1962 г., когда в ВОЗ посту-
пили неопровержимые доказательства эпидемического рас-
пространения заболеваний, вызываемых вибрионами Эль-
Тор, и выхода их далеко за пределы основного очага в
Индонезии. Холера Эль-Тор была отнесена к карантинным
инфекциям, а вибрионы Эль-Тор по многочисленным пред-
ложениям [Mukeijee S., 1960; Hugh, 1962, и др.] Подкоми-
267
тетом по таксономии вибрионов JAMS были признаны
вторым биоваром холерных вибрионов.
Независимо от этого решения дискуссия о патогенности
вибрионов Эль-Тор продолжалась. Такеуа и Shimodori (1963)
предложили дифференцировать лизогенные по фагу «капа»
патогенные вибрионы Эль-Тор типа «Целебес» от непатоген-
ного нелизогенного варианта «классический Убол», обитаю-
щего в водоемах Индии и Среднего Востока. Однако их дан-
ные не получили подтверждения [Gallut J., Nicolle Р., 1965,
и др.] и дальнейшего развития.
Значимость гемолитических свойств в дифференциации био-
варов холерных вибрионов с появлением и распространением
слабо- и негемолитичных вибрионов Эль-Тор исчезла [Felsen-
feld О., 1965; Mosley W.H. et al., 1970, и др.]. Более того, было
высказано предположение о том, что гемолитическая актив-
ность присуща только вибрионам Эль-Тор, обитающим в воде
поверхностных водоемов в местностях, благополучных по хо-
лере [Адамов А.К., Быстрый Н.Ф., 1971, и др.].
С формированием представлений о патогенности бактерий
как таксономическом видовом понятии и разграничением трех
ее атрибутов — инфекционности, инвазивности и токсигенно-
сти [Зильбер Л.А., 1958; Петровская В.Г., 1967; Miles, 1955;
Dubos, 1958, и др.] — произошли осмысление и оценка об-
ширной информации о продукции холерными вибрионами
различных ферментов и биологически активных веществ с
точки зрения их участия в развитии этапов инфекционного
процесса при холере — адгезии, колонизации и интоксикации
[Езепчук Ю.В., 1985; Taylor R.K., 1989, и др.]. Обнаружены
положительный хемотаксис [Freter, O’Brien, 1961] и хеморе-
цепторы, обеспечивающие движение холерных вибрионов с
помощью жгутика к слизистой оболочке кишечника [Димит-
рова Н.И., 1984]. Выявлены факторы адгезии [Оленичева Л.С.
и др., 1986; Король В.В., 1983; Finkelstein R, et al., 1983;
Taylor R.K. et al., 1986; Jonson G., 1991, и др.]. Установлено,
что нейраминидаза, лецитиназа, протеаза, муциназа и ряд
других ферментов способствуют прикреплению холерных виб-
рионов к энтероцитам [Taylor R.K., 1989; Jonson G., 1991,
и др.], а размножающиеся в кишечнике вибрионы продуци-
руют биологически активные субстанции, прежде всего ток-
син-холероген. Построена теория воздействия экзотоксина на
микроорганизм и развитие холерной диареи с дегидратацией.
Установлено усиливающее холерогенный эффект действие эк-
зотоксина [Яговкин Э.А. и др., 1972]. Описаны и другие фак-
торы, роль которых в патогенезе холеры еще предстоит уточ-
нить: дермонекротический фактор [Помухина О.И., 1984;
Gohar, 1932; Watanabe J.A., Verwey W.L., 1966], шигатоксин
[O’Brien A.D. et al., 1984] и новый экзотоксин, отличающийся
от холерогена [Sanyal S.C. et al., 1983, 1990; Saha et al., 1989].
268
Показано наличие у вибрионов Эль-Тор двух типов гемоли-
зинов, один из которых (IP), не отличающийся от гемолизина
холерных вибрионов не 01, обладает энтеротоксигенным дей-
ствием [Семиотрочев В.Л., 1988; Yamamoto R. et al., 1985;
Ichinosa et al., 1987]. Выявлена вибриоциногенная активность
холерных вибрионов против нормальной и патогенной микро-
флоры кишечника [Chahsabasty et al., 1970] как способ выжи-
вания в меняющихся условиях среды обитания. Оценка фено-
типического проявления факторов патогенности различных
штаммов холерных вибрионов позволяет оценивать их виру-
лентность как степень патогенности и судить лишь об эксп-
рессии свойств в конкретных условиях, а не о потенциальной
способности к их реализации. Общеизвестны трудности в оценке
in vitro токсинопродукции холерных вибрионов и многолет-
ние поиски условий выявления синтеза холерного токсина у
различных штаммов [Шагинян И.А. и др., 1983; Гайлонская
Н.Н. и др., 1984; Эмдина И.А. и др., 1984; Iwanaga М.,
Yamamoto К., 1985, и др.], что может быть связано, с одной
стороны, с различиями в синтезе факторов патогенности in
vivo и in vitro [Jonson G., 1991], а с другой — с неоднород-
ностью холерных вибрионов по наличию у них этих факторов.
В практической оценке вирулентности свежевыделенных от
людей и из объектов окружающей среды штаммов холерных
вибрионов компромиссным шагом явилось использование на
территории СССР в течение 20 лет эмпирически подобранно-
го А.К. Адамовым и Н.Ф. Быстрым (1971) комплексного ме-
тода, основанного на оценке чувствительности холерных виб-
рионов к диагностическим фагам (ХДФ), определении гемо-
литической активности, учете серологического варианта и
использовании в отдельных случаях для окончательного суж-
дения заражения кроликов-сосунков. Метод оказался полез-
ным в оценке вирулентности типичных по другим свойствам
холерных вибрионов, чувствительных к диагностическим хо-
лерным фагам, что в большей мере характерно для штаммов,
выделенных от людей. Появление фагорезистентных вариантов
холерных вибрионов среди последних [Ломов Ю.М. и др., 1992]
может явиться серьезным ограничением в применении данно-
го метода.
Важным шагом в познании патогенности холерного вибри-
она явились структурно-функциональная характеристика его
генома и открытие генов, кодирующих синтез биологически
активных субстанций возбудителя холеры — холерного токси-
на, пилей адгезии, гемагглютининов, белков внешней мемб-
раны, О-антигена, нейраминидазы, гемолизинов и др. Уста-
новлена координация экспрессии генов, кодирующих основ-
ные факторы патогенности холерного вибриона через проду-
цент tox R гена и доказана роль внешнего сигнала в его запуске
[Miller V.L. et al., 1984, 1985, 1987; Taylor R.K. et al., 1987;
269
Mekalanos J.J., 1992, и др.]. Этот факт является чрезвычайно
важным в свете представлений о взаимодействии и относи-
тельной самостоятельности трех основных групп факторов,
обеспечивающих реализацию патогенности на штаммовом
уровне, в качестве их вирулентности. Учитывая, что синтез
факторов вирулентности не является жизненно важным для
бактериальной клетки [Петровская В.Г., 1967], условия его
запуска должны отличаться от условий нормальной жизнеде-
ятельности клетки in vitro. На этапе признания существования
водного резервуара токсигенных штаммов холерных вибрио-
нов выяснение природы сигналов, запускающих синтез ос-
новных факторов их патогенности, не являющихся жизненно
важными для микробной клетки, может стать ключевым зве-
ном в дискуссии о двух «экологических вариантах» [Марамо-
вич А.С., Пинигин А.Ф., 1984] и формировании высокоток-
сигенных, «эпидемических» штаммов холерного вибриона
[Беляков В.Д. и др., 1986] в результате изменения патогенных
свойств холерных вибрионов с увеличением копийности име-
ющегося в клетке гена основного фактора патогенности —
холерного токсина.
Использование ДНК зондов для обнаружения у холерных
вибрионов генов, кодирующих синтез основных факторов
патогенности, именно по наличию гена холерного токсина, в
отличие от многих других, выявило не количественное, а
качественное различие геномов разных штаммов [Власов В.П.
и др., 1987; Грижебовский Г.М. и др., 1987; Blake P.Q. et al.,
1980; Johnston et al., 1983, и др.]. Установлено, что холерные
вибрионы, обнаруживаемые в воде поверхностных водоемов,
у птиц, лягушек и пресноводных рыб в местностях, благопо-
лучных по холере, в отличие от выделенных от людей при
вспышечной заболеваемости и эпидемическом распростране-
нии, не содержат гена холерного токсина [Подосиннико-
ва Л.С., 1988; Брюханов А.Ф., 1990.; Johnston et al., 1983;
Kaper J.В. et al., 1982, и др.]. Токсигенные штаммы холерных
вибрионов в воде поверхностных водоемов и сточных водах
обнаружены практически только при эпидемических осложне-
ниях при холере на данных территориях [Подосиннико-
ва Л.С.,1988; Qrskov F., Qrskov G., 1983; Morris J.G. et al.,
1984, и др.], что подтверждает их этиологическую и эпидеми-
ческую значимость.
Нетоксигенные штаммы холерных вибрионов широко рас-
пространены в СССР, США, встречаются в Бразилии, Анг-
лии и других странах [Наркевич М.И. и др., 1991; Johnson
et al., 1983, и др.]. Описаны случаи заболевания холерой или
вибриононосительства, вызванные нетоксигенными штамма-
ми холерных вибрионов [Подосинникова Л.С. и др., 1989;
Johnston et al., 1983; Morris J.G. et al., 1984, и др.]. Вероятно,
холерные вибрионы, не имеющие гена холерного токсина»
270
реализуют в восприимчивом организме другие факторы пато-
генности, в том числе новый токсин, шигатоксин, гемолизин
1р и др. Однако эти заболевания не имеют тенденции к эпи-
демическому распространению даже при наличии соответству-
ющих путей и факторов распространения таких вибрионов
[Подосинникова Л.С. и др., 1988; Москвитина Э.А. и др.,
1990; Kaper J.B. et al., 1982; Morris J.G. et al., 1984, и др.].
Точка зрения об отсутствии эпидемической значимости
нетоксигенных штаммов холерных вибрионов впервые была
высказана в результате изучения вспышек и спорадических
заболеваний холерой в 1973—1981 гг. в Техасе и Луизиане
(США) [Kaper J.B. et al., 1982; Lin F.I.C. et al., 1986, и др.].
Полученные нами результаты ретроспективного анализа и
изучения более 10 тыс. музейных и свежевыделенных штаммов
холерных вибрионов в 1965—1991 гг. на территории бывшего
СССР дают возможность сделать однозначный вывод, что метод
молекулярной гибридизации с использованием ДНК-зонда для
выявления гена холерного токсина позволяет оценивать по-
тенциальную эпидемическую значимость штаммов холерного
вибриона [Гинцбург А.Л. и др., 1987; Подосинникова Л.С. и др.,
1988, 1989; Брюханов А.Ф., 1990].
Характеристика холерогенной и гемолитической активно-
сти токсигенных штаммов холерных вибрионов выявила пре-
обладание (более 90%) гемолизнегативных вариантов среди
штаммов, выделенных от людей, и практически равное коли-
чество гемолитичных и негемолитичных токсигенных холер-
ных вибрионов, обнаруженных в объектах окружающей среды.
При этом токсигенные негемолитичные холерные вибрионы
более чем в 90% случаев были вирулентны для кроликов-
сосунков, а гемолитичные — слабо- и авирулентны. В связи с
этим можно говорить как о высоком проценте фенотипичес-
кой экспрессии токсигенности холерных вибрионов in vivo,
так и о существовании гемолитичных токсигенных, но не
холерогенных для кроликов-сосунков вариантов холерных
вибрионов [Подосинникова Л.С. и др., 1988; Lin F.I.C. et al.,
1986, и др.]. Большая, чем у людей, частота обнаружения
последних в объектах окружающей среды свидетельствует о
формировании их под влиянием определенных экологических
условий, различные сочетания которых могут способствовать
снижению или повышению вирулентности потенциально па-
тогенных, имеющих ген холерного токсина холерных вибри-
онов, природный резервуар которых, по свидетельству Bergy’s
Manual Systematic bacteriology, все еще неизвестен. Что же
касается холерных вибрионов группы 01, не имеющих гена
холерного токсина, то их патогенные свойства и взаимоотно-
шения с токсигенными вариантами требуют дальнейшего
изучения в плане выяснения возможной эпидемической зна-
чимости и уточнения таксономического положения.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ХОЛЕРЫ
Клинические формы холеры
Клиническая картина тяжелого течения холеры отличается
своеобразием и характеризуется ясно очерченной симптома-
тикой. Это своеобразие прежде всего связано с выделением
большого объема водянистых испражнений и рвотных масс и
быстро развивающимся в связи с этим обезвоживанием. При
этом в ряде работ все больше исследователей используют
собственные клинические классификации [Мусабаев И.К.,
1967, 1969; Сеппи И.В., 1972; Бочоришвили В.Г., 1972; Ле-
витов Т.А., 1972; Лобан К.М., 1970-1973; Thomas J., 1971,
и др.].
Отсутствие единства мнений в отношении патогенеза забо-
левания являлось одной из причин расхождений в трактовке
клинических форм и особенностей течения холеры. Клиниче-
ские классификации отечественных исследователей, основан-
ные на опыте борьбы с холерой в период V и VI пандемий,
носили в основном описательный характер [Афанасьев М.И.,
Вакс П.Б., 1903; Златогоров С.К., 1914; Розенберг Н.К., 1938;
Ивашенцев Г.А., 1951, и др.]. В эти классификации включа-
лись такие формы, как «холерина», «холерный понос», «хо-
лерный тифоид», «алгид», диагностика которых базировалась
лишь на появлении отдельных клинических признаков, не
отражавших сути патогенетического процесса. При этом до-
пускалось последовательное и постепенное развитие заболева-
ния по отдельньм периодам. Несмотря на эмпирический ха-
рактер, эти классификации были просты и соответствовали
диагностическим и терапевтическим возможностям того вре-
мени.
Наиболее широкое распространение в нашей стране имела
классификация Г.П. Руднева, впервые предложенная в 1945 г.
и практически не менявшаяся до 1970 г. Эта классификация
построена на описании клинических симптомов, особенно
детально разработанных для алгидного периода, и признает
самостоятельность каждой из клинических форм холеры. Со-
гласно публикации 1970 г., выделялись следующие клиниче-
ские формы типичной холеры: холерный энтерит, холерный
гастроэнтерит, алгидный период, имеющий реактивную фазу
272
с выздоровлением и асфиксическую фазу, за которой следует
холерная кома с летальным исходом. Кроме того, указывалось
на возможность «легкого атипичного течения» и появления
«тяжелейших скоротечных вариантов — молниеносная и сухая
холеры».
Обращает на себя внимание устаревшее и неверное пред-
ставление в классификации современных концепций патоге-
неза холеры. Как известно, энтерит и гастроэнтерит не при-
знаются в настоящее время в качестве морфологического суб-
страта холеры, и изменения, происходящие под действием
холерного вибриона или его токсинов в слизистой оболочке
кишечника и желудка, не рассматриваются большинством
исследователей как воспалительные [Авцын А.П. и др., 1975;
Шалыгина Н.Б. и др., 1975; Покровский В.И. и др., 1978;
Holmgren J., 1992]. Данная классификация не имеет патогене-
тического стержня и прежде всего не учитывает ведущей роли
обезвоживания при холере. При проведении регидратацион-
ной терапии, эффективность которой в настоящее время прак-
тически исключила летальные исходы, крайне редко встреча-
ются указанные автором асфиксическая фаза, реактивная фаза
и холерная кома. Выделение последней, которое также реко-
мендуется К.М.Лобаном (1970), является спорным, посколь-
ку, как отмечал сам Г.П.Руднев (1966), а также другие ин-
фекционисты [Розенберг Н.К., 1938; Данилевич М.Г., 1940;
Покровский В.И., 1977], сознание у больных холерой в ал-
гидном периоде сохранено, и лишь перед самой смертью
возможно кратковременное его расстройство, не доходящее
до коматозного.
В период VII пандемии неудовлетворенность существующи-
ми клиническими описаниями привела целый ряд исследова-
телей к необходимости использования собственных классифи-
каций [Мусабаев И.К., 1967, 1969; Бочоришвили В.Г. и др.,
1972; Левитов Т.Д., 1972; Лобан К.М., 1970-1973; Сеп-
пи И.В., 1972; Виноградов-Волжинский Д.В., Левитов Т.Д.,
1975, и др.]. Тот факт, что за столь короткий промежуток
времени выдвинуто около 10 клинических классификаций,
свидетельствует о том, что ни одна из них не в состоянии
удовлетворить запросы практического здравоохранения, и
проблема создания такой классификации оставалась нерешен-
ной. Общий недостаток предложенных классификаций заклю-
чается в том, что они не отражают патогенетической сущно-
сти холеры — обезвоживания — и не дают в связи с этим в
руки врача конкретного руководства к действию. Основанные
на принципе деления холеры по тяжести течения, а у И.К. Му-
сабаева, кроме того, по клиническим формам и периодам,
они позволяют в достаточной мере точно судить о тяжести
течения лишь ретроспективно, главным образом к моменту
выписки больного из стационара.
18-3193
273
В зарубежной литературе уделяется мало внимания класси-
фикации, и врачам рекомендуют при диагностике холеры не
выделять клинические формы, а при описании клинической
картины указывать лишь на типичную холеру с обезвожива-
нием организма и случаи более легкого течения [Wallace С.
1966; Carpenter С., 1968; Pierce N.F., Mondal А., 1974; Molla А.’
1989]. Это и неудивительно, так как в период крупных эпи-
демий в странах Азии и Африки госпитализируются и крат-
ковременно наблюдаются в стационаре только больные, нахо-
дящиеся в состоянии обезвоживания. J.Thomas (1971) выделял
при тяжелых формах холеры период дегидратации и период
алгида, коллапса, асфиксии и параличей. В большинстве дру-
гих публикаций указывалось лишь на тяжелое и легкое тече-
ние [Cash R. et al., 1973; Pierce N.F., Mondal A., 1974], а в
болгарской инструкции 1973 г. по борьбе с холерой описыва-
лось еще и среднетяжелое течение. Вместе с тем во многих
отечественных и зарубежных работах подчеркивалось, что для
тяжелого течения холеры характерно обезвоживание, некото-
рые авторы при этом также выделяли острую сердечно-сосу-
дистую недостаточность, именуя ее то шоковым состоянием
[Iswandari J. et al., 1973], то гиповолемическим шоком [Ники-
форов В.Н., Коротеев А.В., 1975; Бунин К.В., Соринсон С.Н.,
1983; Cash R. et al., 1973], то кардиоваскулярным коллапсом
[Uylangco С., Soriano V., 1974]. При этом Д.В.Виноградов-
Волжинский и Т.А.Левитов (1975) считают, что «основным
показателем, определяющим тяжесть течения заболевания,
является показатель пульса: пульс не изменен — легкая фор-
ма, пульс ослаблен — среднетяжелая форма, нет пульса —
форма тяжелая и очень тяжелая»1.
Подсчет количества теряемой при холере жидкости, вне
определенной связи с патогенезом и клиникой, для опреде-
ления объема регидратации был предложен при лечении де-
тей N.Pierce и соавт. (1971). При этом выделялась слабая,
умеренная и тяжелая дегидратация с соответствующим дефи-
цитом жидкости около 5; 8 и 10—11% массы тела. Для слабой
дегидратации, по мнению авторов, были характерны легкое
снижение тургора кожи, тахикардия; для умеренной — отчет-
ливое снижение тургора кожи, тахикардия, гипотония, а для
тяжелой дегидратации дополнительно к этому — наличие ци-
аноза, ступора или комы, ввалившиеся глаза или вдавленный
родничок, состояние шока. Аналогичная схема оценки по-
требности в жидкости и состояния гидратации приводилась
N. Hirschhorn и соавт. (1974); она рекомендовалась уже для
всех больных холерой независимо от возраста и учитывала не
только определенный процент потери жидкости от массы тела,
1 Виноградов-Волжинский Д.В., Левитов Т.А. Карантинные болезни.—
Л., 1975.-С. 100.
274
но и возможные колебания данного показателя. Эти исследо-
ватели не дали специальных определений отдельным степе-
ням, а лишь указывали на возможность потери жидкости в
пределах 0—5; 5—8 и 10—12% от массы тела. Обращают на
себя внимание крайне скудное описание клинических симп-
томов при этих степенях, отсутствие указаний на данные
анамнеза, изменения общепринятых лабораторных показате-
лей и результатов специальных исследований. Совершенно
неясно, какой степени считать дегидратацию при потери
жидкости 8—10% от массы тела, т.е. больные с такой потерей
жидкости составляют категорию, наиболее угрожаемую для
декомпенсированного обезвоживания, развития острой гемо-
динамической недостаточности и нарушения гомеостаза. Сле-
довательно, указанная классификация, хотя и предполагает
приоритетный учет выраженности дегидратации, в представ-
ленном изложении является незавершенной и без учета кли-
нических и лабораторных особенностей служит лишь ориенти-
ровочной схемой, имеющей вспомогательное значение при
проведении водно-солевой терапии.
Таким образом, единой общепринятой классификации
клинических форм холеры не существовало, несмотря на то
что в условиях разгара VII пандемии холеры потребность в
такой классификации была очевидной.
Проанализировав собственные клинические наблюдения за
больными холерой как у нас в стране, так и в ряде других
стран, используя результаты исследований по патогенезу и
морфологии холеры, а также данные литературы, мы счита-
ем, что ведущим звеном в патогенезе холеры является обез-
воживание. Степень выраженности обезвоживания находит свое
отражение в клинической симптоматике холеры, придавая
специфические особенности данной инфекции. Именно обез-
воживание определяет тяжесть клинического течения и про-
гноз холеры, поскольку подавляющее число летальных исхо-
дов было вызвано неспособностью устранить быстро развива-
ющуюся дегидратацию. Только интенсивная водно-солевая
терапия является единственно надежным и жизненно необхо-
димым методом терапии тяжелых форм холеры.
Конечно, не следует отрицать и другие патогенетические
моменты, которые могут влиять на клиническую симптомати-
ку и которые могут быть не связаны с обезвоживанием (ин-
токсикация, иммунные нарушения). Тем не менее, ведущей
идеей клинико-патогенетической классификации холеры дол-
жна быть степень дегидратации. Именно степень дегидратации
позволяет объединить клиническую симптоматику, данные
патогенеза, биохимические сдвиги в организме и на этой
основе сделать заключение о прогнозе и необходимой те-
рапии. ,
Поскольку степень дегидратации можно установить уже при
18*	275
первом осмотре и уточнить через короткий промежуток вре-
мени данными экспресс-анализов, такая классификация яв-
ляется руководством к немедленному действию. Мы нисколь-
ко не отрицаем существование различных клинических осо-
бенностей и вариантов течения холеры. Они должны детально
изучаться, и необходимо обращать внимание врачей на воз-
можность таких форм. Однако нет необходимости отражать их
в диагнозе.
Итак, ведущим звеном в патогенезе холеры является обезво-
живание, которое определяет тяжесть клинического течения и
прогноз, а степень обезвоживания определяет объем и темпы
проводимой водно-солевой терапии. Поэтому мы предложили
(1973) клинико-патогенетическую классификацию холеры,
вошедшую в инструктивно-методические материалы. Согласно
этой классификации, выделяют 4 степени обезвоживания: I,
II, III и IV или декомпенсированное обезвоживание.
Клинические и патофизиологические особенности указан-
ных степеней обезвоживания будут приведены ниже. Здесь же
следует отметить, что понятие «дегидратация» не должно ас-
социироваться только с потерей определенного количества
жидкости. Каждая степень дегидратации имеет четкую клини-
ческую симптоматику и определенные биохимические и фи-
зиологические сдвиги. В Астраханском очаге холеры указанные
степени дегидратации регистрировались соответственно у 56;
18,8; 8,2 и 17% больных.
Симптомы и течение болезни
Клиническая картина холеры, вызываемой холерными виб-
рионами классического биовара и холерными вибрионами
биовара Эль-Тор, одинакова. Классическая и Эль-Тор холера
различаются по частоте вибриононосительства, легких, сред-
них и тяжелых форм заболеваний. В одном из сравнительных
исследований было показано, что во время эпидемий холер-
ные вибрионы классического биовара обнаруживались у 11%
больных со значительным обезвоживанием, у 15% — с уме-
ренным и у 15% — с легким обезвоживанием или его отсут-
ствием. Вибрионы Эль-Тор выделялись соответственно у 2; 5
и 18% больных с аналогичными степенями обезвоживания.
Носительство вибрионов классического биовара было выявле-
но у 59% обследованных в очаге, тогда как носительство
вибрионов Эль-Тор — у 75%. В другом исследовании соотно-
шение случаев заболевания с легким обезвоживанием без
необходимости госпитализировать больного и требующих гос-
питализации вследствие значительного обезвоживания соста-
вило при холере, вызванной классическим вибрионом,— 1:1,
а при холере Эль-Тор —7:1 [Bart К. et al., 1970].
276
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до
5 дней, чаще всего он равен 2—3 сут. При провизорной гос-
питализации в одной из стран мы установили, что у лиц
пониженного питания, страдающих туберкулезом, гельминто-
зами, хроническими энтероколитами и т.д., период инкуба-
ции не превышал 2 сут. В наблюдениях O.Schiraldi и соавт.
(1974) особенно короткая инкубация наблюдалась у больных
холерой, которым в прошлом проводилась гастроэктомия
(в среднем 24 ч), а также у лиц с ахлоргидрией (в среднем
37 ч). В случаях заражения добровольцев продолжительность
инкубационного периода была обратно пропорциональна ко-
личеству жизнеспособных вибрионов в заражающей дозе
[Hornick R. et al., 1971]. Вместе с тем инкубационный период
может достигать 9—10 дней [Felsenfeld О., 1966, 1967]. Удли-
нение инкубационного периода происходит на фоне вакци-
нального процесса и химиопрофилактики [Carpenter С. et al.,
1966].
Клинические проявления холеры весьма варьируют —от
субклинических вариантов течения, которые часто трудно
разграничить с бессимптомным носительством, до тяжелей-
ших состояний, протекающих с резким обезвоживанием и
заканчивающихся смертью больного в 1—2-е сутки болезни. В
нелеченых случаях, по данным J.Lindenbaum и соавт. (1967),
летальность достигала 70%.
Для холеры характерно острое начало заболевания. Отчет-
ливый продромальный период в последние эпидемии регис-
трировался редко — у 12—17,5% больных [Джалилов К.Д., 1967;
Wallace С. et al., 1966]. В Астраханском очаге заболевание на-
чалось остро в 82% случаев. Постепенное развитие чаще отме-
чалось при более легком течении болезни, тогда как 96%
больных с дегидратацией IV степени заболели остро.
В продромальном периоде, который иногда продолжается
1 — 1,5 сут, больных беспокоят недомогание, головная боль,
общая слабость (58%), головокружение (17%), легкий озноб
(3%), повышение температуры тела до 37,1—38 °C (12%). В ряде
случаев в продромальном периоде преобладали вегетативно-
сосудистые расстройства, потливость, сердцебиение и похо-
лодание конечностей, у отдельных больных наблюдались крат-
ковременные обмороки.
Первым клинически выраженным признаком холеры обычно
является понос, который начинается внезапно, преимуществен-
но в ночные и утренние часы. Дефекация, как правило, без-
болезненна, тенезмы отсутствуют, лишь изредка она сопро-
вождается слабыми болями в животе и урчанием (11%).
В подавляющем большинстве случаев испражнения с само-
го начала становятся водянистыми или приобретают характер-
ный вид через 1—2 дефекации. Гораздо реже стул вначале
остается каловым, содержит кусочки непереваренной пищи,
277
затем становится кашицеообразным и, наконец, водянистым.
Однако у 16% больных испражнения в течение всего заболе-
вания сохраняли кашицеобразный характер. Во всех этих слу-
чаях имела место дегидратация I—II степени.
Типичные холерные испражнения представляют собой во-
дянистую, мутновато-белую жидкость с плавающими хлопья-
ми, напоминают по внешнему виду рисовый отвар и имеют
характерный запах, напоминающий запах свежей рыбы. По-
добный характер стула в Астраханском очаге был зарегистри-
рован у 39% больных. Близкие цифры приведены в работе
Н.Chatterjee и соавт. (1958), наблюдавших испражнения типа
рисового отвара у 36,4% больных. В наших наблюдениях у 5,6%
больных в испражнениях была значительная примесь слизи, у
2,6% — крови, а у 0,7% больных испражнения имели вид
«мясных помоев». Патологические примеси чаще наблюдались
при сочетании холеры с другими острыми кишечными ин-
фекциями и паразитарными заболеваниями кишечника.
Бесцветный характер холерного стула ранее связывали со
спазмом сфинктера Одди. W.Greenough (1965), применив на-
грузку бромсульфофталеином, доказал, что спазма желчных
путей в остром периоде заболевания не наблюдается и жел-
чные пигменты могут свободно выделяться с испражнениями.
Отсутствие окраски стула, по-видимому, связано со значи-
тельным разведением желчных пигментов большим объемом
теряемой жидкости с быстрым пассажем химуса по кишечни-
ку. Однако при холере даже водянистые испражнения далеко
не всегда бывают бесцветными. Стул может иметь зеленова-
тый, желтоватый или даже коричневый оттенок.
В типичных случаях холерные испражнения представляют
собой транссудат, весьма бедный твердыми веществами (1—
2%), содержание белка в нем не более 0,1 г%. До 60—70%
твердого остатка приходится на долю хлористого натрия. В ус-
ловиях Индии и Бангладеш водянистый стул больных холерой
был почти изотоничным плазме крови, однако содержание
бикарбоната оказалось в 2 раза, а содержание калия — в 4 раза
большим, чем в плазме [Watter R. et al., 1959].
В 1970 г. нами было установлено, что содержание элект-
ролитов в стуле больных холерой на протяжении периода
диареи значительно колеблется. В 1-е сутки при наибольшем
объеме стула в испражнениях содержалось в среднем
15,38 ± 0,7 ммоль/л калия и 78,83 ± 6,12 ммоль/л натрия. Кро-
ме того, в испражнениях содержатся соли углекислого аммо-
ния и фосфорнокислого натрия, вследствие чего стул боль-
ных холерой имеет щелочную реакцию.
После отстаивания или центрифугирования водянистых
испражнений образуется скудный осадок, при микроскопии
которого Н.Chatterjee и соавт. (1958) обнаруживали лейкоцит
ты в 30,2% случаев, эпителиальные клетки — в 5,6%, лейко-
278
циты и эпителий одновременно — в 44,2%, макрофаги — в
2,8%, вибрионы — в 48,4% и эритроциты — в 13,4% случаев.
При этом количество клеточных элементов не превышало
содержания последних в кале здоровых людей.
Частота стула в 1-е сутки болезни бывает различной. По
наблюдениям эпидемии 1970 г., у 15% больных стул был до
3 раз, у 37,1% —от 4 до 10 раз, а у 19,5% —более 10 раз в
сутки. Хотя более частый стул способствует развитию более
выраженного обезвоживания, однако у некоторых больных
значительное обезвоживание развивается уже после 3—5 дефе-
каций, так как при каждой дефекации может выделяться до
1 л водянистых испражнений. (Обычно объем стула холерного
больного равен 400—600 мл.) Поэтому больные очень быстро
чувствуют себя обессиленными. Рано появляются боли и судо-
рожные подергивания в икроножных и жевательных мышцах,
адинамия. Эти симптомы по мере разжижения стула становят-
ся более выраженными. Мышечная слабость, которая возни-
кает уже после первых порций водянистого стула, является
одним из наиболее ранних симптомов холеры. Нередко сла-
бость сопровождается головокружением и поташниванием или
даже обмороками.
Вслед за жидким стулом у больных холерой появляется
обильная повторная рвота. Такая последовательность симпто-
мов составила 79%. Другие сочетания встречались гораздо реже.
Так, у 14,8% больных рвота на протяжении всей болезни
отсутствовала, у 3,3% она отмечалась без расстройства стула,
а у 2,9% больных — предшествовала поносу.
Рвота, как правило, начинается внезапно. У 11,4% больных
ей предшествовала тошнота, что, впрочем, чаще наблюдалось
при хронических заболеваниях желудка и при более медлен-
ном развитии заболевания. Вначале рвотные массы могут со-
держать остатки пищи, примесь желчи, однако очень скоро
они становятся водянистыми и также напоминают по виду
рисовый отвар. У отдельных больных вследствие примеси кро-
ви рвотные массы могут иметь розовый оттенок или даже
принимают вид «мясных помоев».
С рвотой обычно теряется значительное количество электро-
литов, прежде всего хлора. В наших наблюдениях в рвотных массах
больных холерой содержалось калия 8,53 ±1,56 ммоль/л, на-
трия — 61,87 ± 20,8 ммоль/л и хлора 140 ±9,22 ммоль/л. Сле-
довательно, с каждым литром рвотных масс терялось около
5 г хлора. При микроскопии в рвотных массах удавалось обна-
ружить отдельные эпителиальные клетки, лейкоциты, эрит-
роциты и значительное количество вибрионов, хотя и не-
сколько меньшее, чем в испражнениях.
Рвота у больных холерой, как правило, бывает обильной,
нередко извергается «фонтаном», очень скоро она становится
беспрерывной. Рвота усиливает жажду, больной просит пить,
279
однако выпитая жидкость вскоре вновь извергается, не при-;
нося облегчения, причем в большем объеме, чем больной
выпил. Потеря жидкости с рвотой тяжелее переносится больны-
ми и быстрее приводит к декомпенсированному эксикозу
чем понос. В 1-е сутки болезни у 25,2% больных рвота была
чаще 10 раз, и во всех этих случаях наблюдалась дегидратация
III—IV степени. В то же время у 18% больных даже при обез-
воживании III—IV степени (алгид) рвоты не было.
Принято считать, что боли в животе не характерны для
холеры, однако в наших наблюдениях самостоятельные боли
в животе отмечались у 41,3% больных, и выявлялась болез-
ненность при пальпации у 36,9%. С.Wallace и соавт. (1966)
также отмечали умеренные боли в животе у 38—40% больных,
а по данным М. Шарипова и соавт. (1969), неприятные ощу-
щения в животе и боли в эпигастральной области наблюда-
лись с первых часов заболевания у 20,5% больных. Локализа-
ция болей различна. При пальпации болезненность чаще от-
мечалась в эпигастральной и умбиликальной областях (табл. 81).
Таблица 81
Характер и локализация болей в животе у больных холерой (%)
Локализация болей	Слабые само- стоятельные боли в животе	Боли, возни- кающие при пальпации
В области эпигастрия	10,4	11,5
В умбиликальной области	9,7	9,0
В подвздошных областях	4,2	8,3
Разлитые боли	14,1	8,1
Боли неопределенной локализации	2,9	—
Общая частота	41,3 '	36,9
Самостоятельные боли у больных холерой были неинтен-
сивными, обычно носили ноющий характер и не усиливались
во время дефекации. Напряжение мышц живота — редкий
симптом при холере, однако у лиц астенического телосложе-
ния, особенно при выраженном обезвоживании, он может
быть вызван судорогами прямых мышц живота. По-видимому,
судорожное сокращение мышц передней брюшной стенки и
является основной причиной болевых ощущений у больных с
декомпенсированным обезвоживанием (43%). Метеоризм и
парез кишечника — вторая причина болей в животе. Среди
больных с дегидратацией IV степени стойкий метеоризм от-
мечен в 22,3% случаев.
Живот у больных холерой, как правило, втянут, для худых
субъектов характерна так называемая «ладьевидная» его кон-
280
фигурация. Вздутие живота отмечено у 7,5% больных. В значи-
тельной степени оно было связано с угнетением двигательной
активности кишечника уже в раннем периоде заболевания.
При прогрессировании обезвоживания симптомы пораже-
ния желудочно-кишечного тракта отступают на второй план. В
результате потери большого количества жидкости (8—10% мас-
сы тела и более) и солей с испражнениями и рвотными
массами быстро развивается декомпенсированное обезвожива-
ние с вторичным нарушением деятельности основных систем орга-
низма. К этому времени рвота и понос становятся менее ча-
стыми или даже могут прекратиться вовсе, и на первый план
выступает клиническая симптоматика, связанная с тяжелыми
нарушениями метаболизма (декомпенсированное обезвожива-
ние, или дегидратация IV степени, алгид). Подобное состоя-
ние обычно развивается столь стремительно, что предшеству-
ющие стадии обезвоживания при этом могут и не улавливать-
ся. У 26,4% больных дегидратация IV степени развилась в
течение первых 6 ч заболевания. Чаще она наступала в интер-
вале между 8-м и 12-м часами болезни (у 32,2%). Наиболее
характерными для холеры симптомами дегидратации являют-
ся жажда, сухость кожных покровов и слизистых оболочек,
изменение облика больного, снижение тургора кожи, цианоз,
осиплость голоса вплоть до афонии, судороги, гемодинами-
ческие нарушения, гипотермия, одышка, алгид, анурия.
Понижение температуры тела ниже 36 °C наблюдается при
тяжелых формах холеры. Благодаря постоянству гипотермии
терминальная форма холеры (обезвоживание IV степени по
нашей классификации) получила название алгидной (algidus —
холодный). По мнению D.Nalin (1972), низкая температура
тела у поступившего больного всегда должна расцениваться
как неблагоприятный прогностический признак. В наших на-
блюдениях гипотермия зарегистрирована у 25,1% больных. При
этом у некоторых из них в первые часы заболевания отмеча-
лась субфебрильная температура, которая по мере нарастания
эксикоза снижалась, достигая в отдельных случаях 34 °C.
В то же время температура тела, определяемая в полости
рта и прямой кишке, не только не снижается, а, напротив,
остается повышенной даже при тяжелом эксикозе. Так, S.Jaffari
и S.Saxena (1970) находили повышение ректальной температу-
ры у 78,9% больных. Однако в последние эпидемии все чаще
обнаруживается и повышение аксиллярной температуры тела
у больных холерой. По данньм ряда исследователей, такое
повышение имеет место у 20—25% больных холерой [Linden-
baum J. et al., 1966; Voiculescu M., 1970]. По нашим данным,
субфебрильная температура до лечения была у 18,9% боль-
ных, а у отдельных из них она повышалась до 39 °C.
Кожные покровы в начале болезни при нарастающем эк-
сикозе вследствие нарушенного кровоснабжения и гипоксии
281
становятся цианотичными. Наблюдается различная распрост-
раненность цианоза — от чаще всего наблюдаемого цианоза
носогубного треугольника (25,3%) до общей синюшности
кожных покровов (4,2%). Акроцианоз отмечался у 17,5% боль-
ных.
В тяжелых случаях кожные покровы приобретают фиолето-
во-серый цвет. Кожные покровы холодные на ощупь, покры-
ты липким потом. Кожа теряет эластичность, тургор ее сни-
жается (30%).
Слизистые оболочки становятся сухими, что особенно за-
метно на конъюнктивах, которые делаются тусклыми, с вы-
раженной сосудистой инъекцией. Яркая гиперемия конъюнк-
тив и инъекция склер во время эпидемии холеры в Западной
Африке были обнаружены у 7% больных и получили название
симптома «красных глаз» [Sirol J. et al., 1971]. Язык сухой,
обложен. Голос постепенно становится слабым, сиплым (12%),
затем больной говорит лишь шепотом, позже развивается
афония (8%). В основе ослабления голоса лежит не только
сухость слизистых оболочек и слабое движение губ и языка,
но также судорожное сокращение голосовых связок.
Судорожные сокращения мышц наиболее выражены у боль-
ных при дегидратации III—IV степени, хотя они нередко
бывают и при меньшей степени эксикоза. Общая частота су-
дорог составила 30% (табл. 82). Легкие судорожные подергива-
ния икроножных и жевательных мышц могут появляться еще
в продромальном периоде. По мере развития обезвоживания
судорожные приступы становятся более продолжительными,
генерализованными и носят тонический характер.
Таблица 82
Частота и локализация судорог у больных холерой при разных
степенях дегидратации (%)
Локализация судорог	Всего	В том числе при степенях дегидратации			
		I	И	III	IV
Кистей	4,6	0,4	7,3	12,9	10,8
Стоп	4,0	—	5,9	16,1	9,2
Конечностей	19,0	—	14,1	52,6	65,8
Генерализованные	2,9	—	—	1,6	14,2
Общая частота	30,5	0,4	27,3	83,2	100,0
Несмотря на обезвоживание и дефицит электролитов, де-
ятельность сердечно-сосудистой системы длительное время
остается достаточно интенсивной, микроциркуляция сохраня-
ется адекватной. Характерны учащение пульса и снижение
282
артериального давления, наблюдавшиеся у 1/3 больных. Осо-
бенно часто снижается систолическое давление. Отмечается
тахикардия, звучность тонов сердца в остром периоде сохра-
няется не более чем у 40% больных. Венозное давление сни-
жено. Дальнейшее нарастание обезвоживания, сгущение кро-
ви, гипокалиемия и ацидоз приводят к развитию гиповолеми-
ческого шока, полной несостоятельности гемодинамики с
необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
Патофизиологической основой нарушения дыхания при
холере является главным образом циркуляторная гипоксия,
развивающаяся вторично в результате сгущения крови и гемо-
динамических повреждений. Клинически это проявляется ком-
пенсаторным учащением дыхания, нарушением его глубины,
ритма и обычно свойственно III и IV степеням дегидратации.
Гиповолемия, сгущение крови, кислородная недостаточ-
ность и потеря электролитов являются основными причинами
нарушения деятельности почек. Из-за недостаточного крово-
снабжения резко падает клубочковая фильтрация. Острая по-
чечная недостаточность наблюдается у 15% больных холерой и
проявляется продолжительным периодом олигурии или даже
анурии. Уремическое состояние, а тем более уремическая кома
при своевременной госпитализации и интенсивной терапии
встречаются крайне редко, что совпадает с наблюдениями
D.Nalin (1972), R.Cash и соавт. (1973).
Указанная симптоматика встречалась с различной частотой
при разных степенях дегидратации. При I степени дегидрата-
ции многие симптомы не выражены и клиника холеры неред-
ко носит абортивный характер, тогда как при III—IV степени
обезвоживания эти симптомы проявляются более ярко, реги-
стрируются в различном сочетании и в ряде случаев вызывают
вторичные изменения жизненно важных органов. Ниже опи-
саны клиническая симптоматика, лабораторные изменения и
течение заболевания при различных степенях дегидратации.
Дегидратация I степени встречалась в наших наблюдениях
наиболее часто (56%) и предполагает исходную потерю жид-
кости в пределах 3% массы тела. Она регистрировалась глав-
ным образом в середине и в конце эпидемической вспышки.
Продромальный период был выражен у 23,7% больных. При
этом за 1—2 сут до появления поноса и рвоты больные отме-
чали недомогание, головокружение, слабость, а иногда лег-
кую тошноту и повышение температуры тела до 37,5—38 °C.
В большинстве случаев первым симптомом заболевания было
появление разжиженного стула, который у 69,2% больных
становился водянистым, а у остальных оставался кашицеоб-
разным или даже оформленным. Примесь слизи и крови, как
правило, наблюдалась у лиц с сопутствующими кишечными
инфекциями или другими заболеваниями желудочно-кишеч-
ного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
283
геморрой и др.). У 2/3 больных стул был не чаще 3 раз в сутки.
Однако даже в тех случаях, когда он был более частым (да
10 раз в сутки), испражнения были необильными. Ощущение
нарастающей слабости и адинамии после дефекации этим
больным несвойственно. В диагностическом плане необходи-
мо отметить, что у 5,4% больных ни анамнестически, ни
объективно не удалось отметить изменений консистенции ис-
пражнений. Заболевание в этих случаях проявлялось повтор-
ной рвотой.
Рвота имела место у 42,5% больных при дегидратации
I степени, и только у 30% из них она повторялась более 3 раз.
Потери жидкости с испражнениями и рвотными массами
составляли не более 3% массы тела больного, поэтому основ-
ные симптомы обезвоживания не были выражены, однако
многие больные жаловались на жажду, пили охотно и много,
несмотря на повторную рвоту.
Кожные покровы оставались влажными, обычной окраски.
Цианоз губ был лишь у 5% больных. В 2/3 случаев отмечалась
сухость слизистой оболочки рта, больных беспокоила жажда,
язык был обложен. Гипотермии при дегидратации I степени
не наблюдалось. Напротив, у 19% больных при поступлении
в стационар температура тела была повышена до 37,1—38 °C.
В половине случаев больные жаловались на слабость, кото-
рая ощущалась лишь в первые сутки, у 15% наблюдалось
головокружение. Учащение, лабильность пульса и гипотония,
отмечавшиеся у отдельных больных, по-видимому, были свя-
заны с сопутствующими функциональными изменениями сер-
дечно-сосудистой и вегетативной нервной системы.
Слабые самостоятельные боли в животе были у 37% боль-
ных, несколько чаще они возникали при пальпации. Иногда
больные жаловались лишь на неприятные ощущения и чувство
тяжести в подложечной области. Самостоятельные боли, как
правило, носили разлитой характер, при пальпации болезнен-
ность выявлялась преимущественно в эпигастральной и умби-
ликальной областях. Урчание в животе наблюдалось у !/з боль-
ных.
При своевременном проведении водно-солевой терапии
обезвоживание не прогрессирует. Слабость, головокружение
исчезают уже в 1-е сутки лечения. Несколько позже восста-
навливается деятельность желудочно-кишечного тракта. Стул
становился каловым в первые 2 сут, однако окончательная
нормализация его наступала в среднем через 58 ч терапии (на
3-и сутки). Рвота прекращалась еще раньше — в среднем через
17 ч лечения. На 3—4-е сутки язык обычно очищался, к этому
же времени полностью восстанавливался аппетит.
Больная И., 18 лет, заболела остро среди ночи, когда почув-
ствовала «распирание» в животе. Стул был обильный, водянистый,
284
светло-коричневый, 5 раз в течение 4 ч. Появились слабость, недо-
могание, чувство давления в подложечной области и однократная
рвота пищей.
Госпитализирована через 8 ч после начала заболевания. Состоя-
ние при поступлении удовлетворительное. Температура тела 37,2 °C.
Кожные покровы бледны. Тургор кожи сохранен. Язык сухой, обло-
жен. Пульс 82 удара в 1 мин, ритмичен, удовлетворительного напол-
нения, АД 110/80 мм рт.ст. Число дыханий — 22 в 1 мин. Живот
мягкий, при пальпации урчание и болезненность в илеоцекальной
области. При поступлении отмечена однократная рвота. Из рвотных
масс и испражнений, взятых на исследование до начала антибиоти-
котерапии, выделен вибрион Эль-Тор серотипа «Инаба».
Анализ крови при поступлении: НЬ 127 г/л, эр. 3,90-1012/л,
л. 5,4- 109/л, э. 1%, н.: п. 4%, с. 66%, лимф. 27%, мон. 2%, СОЭ 5 мм/ч.
В анализе мочи: относительная плотность — 1,013, лейкоциты и клетки
плоского эпителия — единичные в поле зрения.
Проведено внутривенное вливание раствора «Трисоль» в объеме
2 л. В дальнейшем больная получала перорально солевые растворы и
тетрациклин по 300 мг 4 раза в день в течение 5 сут. Слабость исчезла
уже в 1-е сутки лечения. Аппетит восстановился на 4-е сутки. По-
вторной рвоты в стационаре не было. Температура тела была нор-
мальной. Испражнения стали кашицеобразными на 2-е и оформлен-
ными на 4-е сутки лечения. Вибрионовыделение прекратилось на 2-е
сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-й день бо-
лезни.
У больных холерой при дегидратации I степени чаще, чем
при других степенях обезвоживания, имело место постепен-
ное начало заболевания с выраженным продромальным пери-
одом.
Больной Б., 36 лет, чувствовал слабость, недомогание, ломо-
ту в суставах и легкую тошноту в течение 2 сут. К вечеру 2-го дня
температура тела повысилась до 37,3 °C. Стул был оформлен. Обра-
тился в медпункт, где был поставлен диагноз «грипп». На утро 3-го
дня болезни появилось урчание в животе и дважды был кашицеоб-
разный стул. Через 2 ч стул стал водянистым, повторился 4 раза.
Рвоты не было. Алиментарные погрешности больной отрицает. Пил
сырую воду из озера, из которого выделялся холерный вибрион.
Госпитализирован на 4-е сутки заболевания с жалобами на сла-
бость и разлитые боли в животе. Температура тела при поступлении
36,5 °C. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи сохранен.
Язык сухой, обложен. Пульс 78 ударов в 1 мин, удовлетворительного
наполнения. АД 120/80 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание,
единичные сухие хрипы. Одышки нет.
Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации болезненный в
умбиликальной области. Стул водянистый, желтого цвета, необиль-
ный. Из первых же порций его выделен вибрион Эль-Тор серотипа
«Инаба».
Анализ крови: НЬ 156 г/л, эр. 4,20- 1012 г/л, л. 7,4- 109/л, э. 1%, н.:
п. 3%, с. 62%, лимф. 30%, мон. 4%, СОЭ 8 мм/ч. Анализ мочи: отно-
сительная плотность 1,025, лейкоцитов 5—6 клеток, плоского эпите-
лия 3—5 в поле зрения.
285
Внутривенное вливание жидкости не проводилось. Получал перо-
рально солевые растворы и тетрациклин по 300 мг 4 раза в течение
5 сут.
На 2-е сутки испражнения оставались жидкими, однако в них
появилась примесь каловых масс, на 3-и сутки они были кашицеоб-
разными. В последующем в течение 32 ч стула не было, на 5-е сутки
он стал оформленным. При контрольных исследованиях испражне-
ний и желчи вибрион не обнаружен. Выписан на 19-й день болезни
в удовлетворительном состоянии.
Отличительной особенностью двух этих случаев явилось
повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кото-
рое принято считать нетипичным для холеры. В первом при-
мере это повышение имело место уже на фоне выраженного
заболевания, тогда как во втором — лишь в продромальном
периоде.
Дегидратация II степени регистрировалась у 18,8% больных.
При данной форме холеры исходные потери жидкости дости-
гают 4—6% массы тела. Заболевание начиналось, как правило,
остро (81,7%) с появления жидкого стула, который очень
быстро становился водянистым и в 50% случаев напоминал
рисовый отвар.
Частота дефекаций сама по себе не определяет выражен-
ность обезвоживания. У 55% больных дегидратация II степени
развивалась после 4—10 дефекаций, у 19% частота стула до
поступления в стационар достигала 15—20 раз в сутки. Однако
у % больных стул был не чаще 3 раз в сутки, а у 19,1% он
оставался кашицеобразным. Обезвоживание у этих больных
объяснялось большим объемом потерь при каждой дефека-
ции, а также рано присоединяющейся обильной и повторной
рвотой.
Рвота наступала непроизвольно, рвотные массы очень ско-
ро становились водянистыми и часто напоминали по виду
рисовый отвар; она наблюдалась у 68,2% больных, у которых
отмечена дегидратация II степени, и в половине случаев была
не чаще 3 раз в сутки. У остальных больных рвота была более
частой, изнурительной, а у 11% больных повторялась более
10 раз в сутки.
Часто обезвоживание развивалось столь стремительно, что
его начальные стадии уловить было невозможно, и больные
поступали в клинику уже с дегидратацией II степени. Они
жаловались на резкую слабость, головокружение, сухость во
рту, жажду, предлагаемую жидкость выпивали с жадностью,
при этом чувство жажды не исчезало, в единичных случаях
после повторной дефекации и рвоты развивалось обморочное
состояние (5%).
Кожные покровы, как правило, были бледны, лицо по-
крыто потом, у 25% больных отмечались цианоз губ и акро-
цианоз. Цианоз был не столь интенсивным, как при более
286
тяжелом эксикозе, никогда не носил генерализованного ха-
рактера; фиолетового или серо-синюшного оттенка при этом
не наблюдалось. Цианоз был нестойким.
Судороги также наблюдались далеко не у всех больных (см.
табл. 82). Судорожные подергивания чаще были кратковремен-
ными, без заметного тонического напряжения, и уже через
2—3 ч после проведения водно-солевой терапии они исчезали.
Эти качественные особенности судорожного синдрома, харак-
терные для дегидратации II степени, могут оказать существен-
ную помощь при постановке диагноза. Судороги наблюдались,
главным образом, в области икроножных мышц и гораздо
реже охватывали кисти и стопы. У некоторых больных наблю-
дались кратковременные судорожные подергивания и чувство
стягивания жевательных мышц. Судороги мышц туловища при
начальных степенях дегидратации не встречались.
Температура тела при II степени дегидратации не снижа-
ется. Напротив, несмотря на начальные циркуляторные нару-
шения, у 24,5% она была субфебрильной, а у отдельных боль-
ных повышалась до 39 °C. Повышение температуры обычно
удавалось обнаружить при раннем поступлении больных в
стационар и преимущественно в тех случаях, где рвоты не
было или она была нечастой.
Слизистые оболочки полости рта сухие. Язык, как прави-
ло, обложен. Из-за сухости слизистых оболочек гортани и
глотки голос у больных ослабленный, у некоторых из них
(7%) осипший. Тургор кожи у 10—15% больных может быть
снижен, чаще раннее снижение тургора наблюдается у пре-
старелых лиц. Следует учитывать и степень выраженности это-
го симптома. При дегидратации II степени образованная кож-
ная складка расправляется лишь несколько более замедленно,
чем в норме. Однако она никогда не сохраняется на длитель-
ный промежуток времени, как это наблюдается при более
тяжелом эксикозе, отсутствуют приобретенная морщинистость
и складчатость кожи рук, лица, живота.
Принято считать, что лишь при алгиде облик больного
существенно изменяется, однако у астеников, престарелых, а
также у детей даже при II степени дегидратации скулы, под-
бородок и нос выделяются на лице и как бы подчеркнуты.
Мимика больных бедна. Под глазами легкие тени, которые,
однако, еще не принимают характер «темных очков». Раннее
появление этих симптомов мы наблюдали у 15—20% больных
с дегидратацией II степени, особенно часто у истощенных
лиц в условиях зарубежных стран.
Пульс у половины больных был учащен до 100 ударов в
1 мин. Гипотония наблюдалась у 27% больных, однако систо-
лическое давление не опускалось ниже 60, а диастолическое —
40 мм рт. ст. Кратковременное учащение дыхания до 30 в
1 мин встречалось редко. Функция почек нарушалась несуще-
287
ственно, однако олигурия имела место у 21,4% больных, а у
некоторых из них в течение первых 6—8 ч пребывания в ста-
ционаре мочи вовсе не было.
У 40% больных наблюдались слабые самостоятельные боли
в животе, или эти боли возникали при пальпации, однако
вследствие нарастающей слабости и появления симптомов
эксикоза эти жалобы отходили на второй план, и больные
вспоминали о болях в животе лишь после наводящих вопросов.
Дефекация же, как правило, была безболезненной.
В процессе водно-солевой и антибактериальной терапии
отмечалось быстрое обратное развитие начальных симптомов
обезвоживания и солевого дефицита. Судороги отмечались
только в первые 2—3 ч лечения, цианоз после проведения
регидратации исчезал, кожные покровы лица становились
розовыми. Тургор в тех нечастых случаях, когда он был сни-
жен, восстанавливался через 3—4 ч терапии. Гипотония исче-
зала уже через 20—30 мин вливания, однако лабильность
показателей гемодинамики еще имела место в первые 12 ч
лечения.
Рвота продолжалась с перерывами в среднем 22,5 ч. На 2-е
сутки лечения однократная рвота отмечалась только у 10%
больных. Общий объем рвотных масс в стационаре не превы-
шал 1 — 1,5 л. Испражнения становились каловыми в 1—3-и
сутки и оформленными в среднем через 69,5 ч лечения. В 1-е
сутки пребывания больных в стационаре стул у них оставался
еще частьм (5—10 раз) и потери с испражнениями достигали
4—5 л, однако уже на 2-е сутки выделялось не более 2—3 л
жидкости. Общие потери воды с испражнениями и рвотными
массами у больных с дегидратацией II степени за время ле-
чения составили в среднем 5—6 л и находились в прямой
зависимости от эффективности терапии. Всем больным в пер-
вые часы лечения внутривенно вводили растворы, в дальней-
шем при отсутствии рвоты жидкость также вводилась перо-
рально.
Таким образом, у больных холерой при дегидратации
II степени могут наблюдаться отдельные симптомы эксикоза:
жажда, судороги, цианоз, снижение тургора кожи, олигурия
и др., однако все они слабо выражены и носят локальный
характер.
Лабораторные данные при дегидратации I—II степени до-
полняют клиническую симптоматику и помогают установле-
нию диагноза. Изменения состава периферической крови у
больных холерой при дегидратации I и II степени были весь-
ма умеренны и чаще наблюдались при II степени (табл. 83).
Для показателей красной крови в острый период заболева-
ния было свойственно уменьшение числа эритроцитов и со-
держания гемоглобина при сохранении неизменного цветово-
го показателя. Обнаруженные изменения нельзя связывать лишь
288
Таблица 83
Показатели периферической крови у больных холерой
при дегидратации I и II степени (%)
Признак и его характеристика	Дегидратация I степени		Дегидратация II степени	
	при по- ступле- нии	через 5— 10 дней лечения	при по- ступле- нии	через 5— 10 дней лечения
Гемоглобин более 160 г/л	10,9	9,1	10,4		1
Гемоглобин менее 140 г/л	54,5	31,8	58,3	41,4
Эритроцитов менее 4,00  10,2/л	16,4	11,4	37,5	27,6
Лейкоцитов более 8,0 • 109/л	21,8	11,8	47,9	10,3
Лейкоцитов менее 5,0 • 109/л	25,5	11,4	18,8	20,7
Эозинофилов 4% и более	23,6	31,8	16,7	17,3
Анэозинофилия	18,2	—	33,3	20,7
Нейтрофилов палочкоядерных 5% и более	27,3	6,8	47,9	13,8
Нейтрофилов сегментоядерных 65% и более	32,7	9,1	45,8	10,3
Нейтрофилов сегментоядерных 50% и менее	14,5	9,1	10,4	17,2
Лимфоцитов 30% и более	32,7	43,2	27,1	55,2
Лимфоцитов 20% и менее	14,5	6,8	45,8	—
Моноцитов 8% и более	12,7	13,6	6,2	10,3
Моноцитов 4% и менее	38,2	18,2	75,0	38,0
Формула не изменена	18,2	22,7	10,4	31,0
СОЭболее 15 мм/ч	10,9	11,4	33,3	13,8
1 Исследование не проводилось.
с особенностями краевой патологии в местах эпидемии холе-
ры. Свидетельством этого является восстановление показате-
лей красной крови у многих больных уже через 5—10 дней
лечения, отсутствие ретикулоцитов, пойкилоцитов, а также
сохранение нормальных значений цветового показателя, что
обычно несвойственно анемиям. По мере прогрессирования
обезвоживания у отдельных больных нам приходилось наблю-
дать значительные сдвиги показателей красной крови, когда
эритропения и низкое содержание гемоглобина сменялись
значительным их повышением, нередко выше нормы. По на-
шему мнению, уменьшение числа эритроцитов и концентра-
ции гемоглобина в острый период заболевания может быть
19-3193
289
вызвано перераспределением жидкости и компенсаторным
наводнением сосудистого русла при начальном эксикозе.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает при обеих
формах, однако увеличение ее более выражено при дегидра-
тации И степени (у ,/3 больных более 15 мм/ч). По мере
выздоровления увеличивалось число больных с нормальной
СОЭ.
Из приведенных в табл. 83 данных видно, что при дегид-
ратации I степени лейкоцитоз и лейкопения встречались по-
чти одинаково часто, тогда как при дегидратации II степени
лейкоцитоз отмечался в 2,5 раза чаще. При этом наряду с
процентным соотношением следует учитывать и интенсивность
лейкоцитоза. При дегидратации I степени крайне редко при-
ходилось наблюдать свыше 10,0- 109/л лейкоцитов, тогда как
при дегидратации II степени такой лейкоцитоз имел место
почти в половине случаев. Взаимосвязь лейкоцитоза и дегид-
ратации отмечали также В.Г. Бочоришвили и К.И. Гомелаури
(1972), Е.Lewis и соавт. (1972). В период выздоровления умень-
шалось число больных как с лейкоцитозом, так и с лейкопе-
нией, и возрастала группа лиц с нормальным содержанием
лейкоцитов.
При рассмотрении лейкоцитарной формулы в обеих груп-
пах обращает на себя внимание увеличение числа нейтрофи-
лов с палочкоядерным сдвигом и моноцитопенией в остром
периоде заболевания, которое на 2-й неделе лечения сменя-
ется относительным лимфоцитозом. Вместе с тем нетрудно
заметить и определенные различия в зависимости от выра-
женности эксикоза.
Примерно у % больных с обезвоживанием I степени лей-
коцитарная формула не изменялась даже в первые дни забо-
левания. Увеличение числа нейтрофилов происходило в боль-
шей степени за счет более зрелых клеток, палочкоядерный
сдвиг если и имел место, то число клеток обычно не превы-
шало 10% и юные нейтрофилы не обнаруживались. Моноци-
топения встречалась в 2 раза реже, чем при дегидратации
II степени. Лимфоцитопения наблюдалась нечасто и улавлива-
лась с трудом из-за рано появляющегося лимфоцитоза.
При дегидратации II степени нейтрофилия чаще объясня-
лась увеличением более молодых клеток, число палочкоядер-
ных нейтрофилов иногда составляло 15—20% и сопровожда-
лось появлением юных клеток у 6,3% больных. Лимфоцитопе-
ния, моноцитопения и анэозинофилия регистрировались с
большей частотой. На 2-й неделе лечения регенерация моно-
цитов и эозинофилов была еще угнетена, тогда как при обез-
воживании I степени она уже восстанавливалась.
При исследованиях мочи наибольшие изменения также
отмечены при дегидратации II степени. Протеинурия наблю-
далась при этой форме холеры у 42,8%, микрогематурия у
290
26% и цилиндрурия у 18% больных. При дегидратации I сте-
пени в 2/3 случаев изменения отсутствовали уже в первом
анализе, у 14% больных в моче удавалось обнаружить следы
белка, у 18% — до 20 лейкоцитов в поле зрения. Относитель-
ная плотность мочи при дегидратации I и II степени значи-
тельно не изменяется и обычно равна 1,010—1,020.
При начальных степенях дегидратации сгущение крови
отсутствует. Напротив, как уже указывалось, у части больных
наблюдалась компенсаторная гемодилюция. Относительная
плотность плазмы крови уже до лечения была несколько сни-
жена: 1,0225 ±3,5 и 1,0217 ±2,9 соответственно при I и II
степени дегидратации. Снижалась также и вязкость крови.
Отсутствие сгущения крови — наиболее характерная особен-
ность начальных стадий эксикоза. В процессе инфузионной
терапии относительная плотность плазмы заметно снижалась
лишь при дегидратации II степени (1,0183 ± 0,7), и это сни-
жение было пропорционально объему и скорости вливания.
Слабовыраженное разжижение крови сохранялось у ряда боль-
ных в течение 7—10 дней, несмотря на то^что внутривенное
вливание продолжалось не более 2 сут.
Электролитный состав крови изменялся при этих формах
холеры не столь значительно, как при дегидратации III и
IV степеней. Отклонения, как правило, были небольшими,
разнонаправленными и носили транзиторный характер. По-
этому статистическое отличие отдельных показателей от нор-
мы было недостоверным. У некоторых больных электролитный
состав крови был не изменен, в ряде других случаев откло-
нения удавалось выявить лишь путем изучения соотношений
отдельных ионов. Все же следует заметить, что уже при на-
чальной дегидратации могут появляться отдельные наруше-
ния, характерные для холеры, и прежде всего гипокалиемия.
Гипокалиемия была более выражена при дегидратации
II степени и сохранялась в течение 7—10 дней, несмотря на
введение растворов, содержащих калий. При дегидратации
I степени даже в острый период концентрация калия плазмы
у больных изменялась статистически недостоверно (табл. 84).
Снижение содержания калия в плазме в части случаев сопро-
вождалось мобилизацией клеточного резерва калия, доказа-
тельством чего может служить уменьшение концентрации это-
го иона в эритроцитах, особенно часто встречавшееся в 1-е
сутки терапии. Гипокалиемия сопровождалась относительным
преобладанием в плазме натрия, и поэтому средний коэффи-
циент Капл/Кпл, который в норме равен 27 ± 0,8, при де-
гидратации II степени до лечения равнялся 36 ± 2,6 и до 7—
10-го дня терапии не снижался ниже 30,6.
Другим характерным электролитным нарушением, которое
наблюдается даже при легких формах холеры, является гипо-
хлоремия. При дегидратации II степени до лечения концентра-
19:
291
Таблица 84
Концентрация электролитов плазмы и эритроцитов (ммоль/л) у больных
холерой с дегидратацией I и II степени до лечения и в процессе
терапии (М ± ш)
Степень дегидра- тации	Сутки лечения	Плазма		Эритроциты	
		К	Na	К	Na
I	До лечения	4,58±0,30	141,67+3,02	78,5±3,54	16,25±1,66
II	До лечения	4,11±0,36	135,64±3,02	78,67±3,17	18,72+1,33
	1-е	4,55±0,24	140,05±5,4	77,92±3,39	22,6±1,36
II	2-3-и	4,04±0,29	141,38±5,64		1	—
	4—6-е	4,25±0,46	124,75+15,32	—	—
	7-10-е	4,18±0,16	138,17±6,63	—	—
Контроль		5,10±0,11	139,4±1,69	83,4±1,67	19,42+0,36
1 Исследование не проводилось.
ция хлора в плазме составляла 91,6±3,0 и в дальнейшем сни-
жалась — 89±5,8 ммоль/л. Гипохлоремия была наиболее выра-
жена у больных с повторной и обильной рвотой. Другие ме-
таболические нарушения несвойственны начальным степеням
дегидратации.
Больной С., 38 лет, заболел остро, когда внезапно появился
обильный водянистый стул, почти одновременно почувствовал тош-
ноту, и началась рвота. Рвота до поступления в стационар была 3 раза,
стул — 6 раз. Усилилась слабость, появилось головокружение, был
обморок.
Госпитализирован через 7 ч после начала заболевания. Состоя-
ние при поступлении средней тяжести. Жалуется на слабость, «го-
лову трудно оторвать от подушки», просит пить. Кожные покровы
лица бледные, холодный пот на лбу, губы цианотичны, черты лица
заострившиеся. Язык сухой, обложен белым налетом. Судорожные
подергивания икроножных мышц. Тургор кожи сохранен. Голос ос-
лаблен. Температура тела 36 °C. Пульс удовлетворительного напол-
нения, 106 ударов в 1 мин. АД 90/50 мм рт.ст. Число дыханий 24
в 1 мин. Живот несколько вздут, безболезненный, при пальпации
отмечается урчание в илеоцекальной области. С начала заболевания
не мочится.
Относительная плотность плазмы при поступлении — 1,023, вяз-
кость крови — 4“‘, калий плазмы —4,3, натрий плазмы — 122, калий
эритроцитов —77, натрий эритроцитов — 22 и хлор плазмы — 92,3
(все показатели в ммоль/л).
Лечение проводилось внутривенным вливанием раствора «Три-
292
соль» в первые 30 мин струйно, затем капельно. В 1-е сутки введено
внутривенно 7,5 л раствора. Исчезли судороги, цианоз. Через 12 ч
лечения пульс был удовлетворительного наполнения, 80 ударов в
1 мин, АД 110/70 мм рт.ст., температура тела 37,4 °C. Рвота в первые
3 ч лечения повторялась дважды. Стул в 1-е сутки оставался водяни-
стым и повторялся 5 раз. Моча появилась уже через 4 ч лечения,
суточный диурез был равен 1,2 л. На 2-е сутки лечения для возме-
щения потерь с испражнениями потребовалось ввести внутривенно
1,5 л раствора «Трисоль», назначено обильное питье солевых раство-
ров. Тетрациклин по 300 мг 4 раза в день больной получал с 1-го по
5-й день лечения. К концу 2-х суток стул стал кашицеобразным и на
4-е сутки оформленным.
На 3-и сутки терапии относительная плотность плазмы была равна
1,018, калий плазмы — 4,2, натрий плазмы — 142, калий эритроци-
тов — 79 и натрий эритроцитов — 20 ммоль/л.
Анализ крови при поступлении: НЬ 124 г/л, эр. 3,40 * 1012/л,
л. 10,2- 109/л, э. 0, н.: п. 11%, с. 66%, лимф. 19%, мон. 4%, СОЭ
17 мм/ч. Анализ крови на 9-й день лечения: НЬ 137 г/л, эр. 4,05- 10‘2/л,
л. 5,5 • 109/л, э. 2%, н.: п. 3%, с. 52%, лимф. 37%, мон. 6%, СОЭ 11 мм/ч.
В анализе мочи в 1-е сутки: относительная плотность— 1,008, белка
нет, лейкоциты 5—10, клетки плоского эпителия 2—4 в поле зрения.
При выписке: относительная плотность мочи 1,023, лейкоциты и клетки
плоского эпителия 0—2 в поле зрения.
Вибрионовыделение прекратилось на 2-й день. Выписан в удов-
летворительном состоянии на 17-й день болезни.
Дегидратация III степени. Клиническая симптоматика и
лабораторные изменения, свойственные этой форме холеры,
встречаются при потере жидкости, равной 7—9% массы тела
больного. Такая степень дегидратации регистрировалась не-
часто—у 8,2% больных. Отчасти это объясняется весьма сход-
ной клинической симптоматикой при III и IV степени дегид-
ратации, вследствие чего нередко имела место гипердиагно-
стика декомпенсированного обезвоживания.
Необходимость выделения этой формы холеры объясняется
ее качественным своеобразием. От двух начальных степеней
дегидратация III степени отличается наличием всего симпто-
мокомплекса обезвоживания и состоянием неустойчивой ком-
пенсации. В то же время от IV степени (алгид) она отличается
отсутствием вторичных изменений важнейших систем орга-
низма и вследствие этого возможностью более быстрой ком-
пенсации эксикоза и электролитного дефицита. По мнению
большинства исследователей, алгид развивается при потере
жидкости в объеме 10% массы тела и более [Phillips R., 1967;
Pierce N., 1971, и др.]. Выделение III степени дегидратации
вызвано прежде всего необходимостью профилактики наибо-
лее тяжелых состояний. Лечебные мероприятия, а также про-
гноз при III и IV степенях обезвоживания различны.
У подавляющего большинства больных заболевание разви-
валось остро, и у 2/з из них дегидратация III степени разви-
293
валась уже через 10—12 ч от начала заболевания. Водянистый
характер испражнений и большая частота дефекаций уже с
первых часов заболевания являются отличительными особен-
ностями данной формы. Почти у 44% больных стул был чаще
10 раз в сутки и у половины из них не поддавался подсчету.
Рвота имела место у 92,5% больных и в % случаев повторя-
лась до 15—20 раз.
Быстро развивается слабость, которая часто сменяется ади-
намией. Больных беспокоит неутолимая жажда, нередко они
становятся возбужденными, раздражительными, жалуются на
тянущие боли и судороги в мышцах, чаще в икроножных.
Сознание сохранено, состояние прострации при этой степени
обезвоживания не встречалось.
У больных с дегидратацией III степени в полной мере
выражены все симптомы эксикоза (табл. 85): цианоз кожных
покровов, судороги. Судорожные приступы становятся все бо-
лее продолжительными, сопровождаются болями, охватывают
несколько мышечных групп конечностей. Температура тела,
которая в самом начале заболевания могла быть повышенной,
прогрессивно снижается и почти у больных достигает суб-
нормальных цифр. Последнее свидетельствует о дальнейшем
нарастании обезвоживания и о переходе его в фазу декомпен-
сации.
Облик больного значительно изменяется, заостряются чер-
ты лица, западают глазные яблоки, нередко они окружены
кругами цианотичной окраски (симптом «темных очков»).
Снижение тургора кожи наблюдалось у подавляющего чис-
ла больных. В отличие от дегидратации II степени у больных
с дегидратацией III степени кожная складка расправляется
более медленно, и нередко наблюдаются морщинистость и
складчатость кожи. Сухость слизистых оболочек полости рта
резко выражена, саливация угнетена, губы пересохшие. Иног-
да наблюдается сухость конъюнктив. Голос значительно изме-
нен и ослаблен (у 53% больных). Для III степени дегидратации
наиболее характерна речь шепотом, охриплость и появление
сиплого голоса.
Циркуляторные нарушения проявлялись тахикардией, зна-
чительным учащением пульса, ослаблением его и гипотони-
ей более чем у половины больных. У 15% больных наблюда-
лись обмороки. Пульс обычно учащался до 120—130 ударов в
1 мин, ухудшалось его наполнение на a.radialis, однако на
сонных и бедренных артериях он оставался полным. Хотя
среднее артериальное давление в этой группе больных рав-
нялось 90/50 мм рт.ст., нередко оно снижалось еще более
значительно, а у 14% диастолическое артериальное давление
не определялось вовсе. Тахипноэ более свойственно деком-
пенсированному обезвоживанию, и при III степени дегидра-
тации оно регистрировалось редко. Циркуляторные наруше-
294
Таблица 85
Частота симптомов эксикоза у больных холерой при дегидратации
III и IV степени (%)
Признак и его характеристика	Сте п е н ь де г и драта ци и	
	III	IV
Субнормальная температура	31,2	67,1
Судороги мышц	83,1	100,0
в том числе генерализованные	1,6	14,2
Цианоз	90,2	100,0
в том числе общая синюшность	4,6	21,2
Заострившиеся черты лица	60,6	100,0
«Темные очки» вокруг глаз	13,6	45,7
Значительная сухость слизистых	88,3	100,0
оболочек		
Снижение тургора кожи	70,5	100,0
«Руки прачки»	7,8	42,9
Афония	17,8	41,2
Пульс периферический не	2,6	70,8
определяется		
Артериальное давление не	1,9	70,8
определяется		
Число дыханий более 30 в 1 мин	6,6	64,4
Анурия	25,9	83,1
ния и гипоксия приводили к развитию почечной недостаточ-
ности, которая у у4 больных проявлялась анурией, у осталь-
ных — олигурией.
Следовательно, при III степени дегидратации имеются все
симптомы, свойственные и декомпенсированному обезвожи-
ванию. Однако, как показано в табл. 85, многие из них встре-
чаются при дегидратации III степени гораздо реже. Нельзя не
учитывать и степень выраженности этих симптомов, которая
имеет первостепенное значение для быстрой постановки ди-
агноза.
Судороги мышц при дегидратации III степени почти ни-
когда не распространяются на мышцы туловища, диафрагму;
генерализация их отмечается лишь в пределах мышц конечно-
стей. Температура тела если и была пониженной, то лишь до
35,5—35,7 °C. Более низкой температуры у больных при дегид-
ратации III степени в наших наблюдениях не встречалось. Общая
синюшность наблюдалась также крайне редко и не была ин-
тенсивной. Цианоз у этих больных обычно отмечался в обла-
сти носогубного треугольника, тыла кисти и ногтевых фаланг.
Хотя кожа и теряла эластичность, однако самопроизвольное
295
образование складок и морщин в области рук встречалось
редко (7,8%), а на животе и лице вообще отсутствовало. В боль-
шинстве случаев снижение тургора определялось лишь при
обследовании, не бросалось в глаза и, кроме того, у 29,5%
тургор кожи был сохранен, что никогда не наблюдается при
дегидратации IV степени.
Следует также отметить отличия в нарушении голоса. При
дегидратации III степени чаще наблюдались лишь ослабление
его звучности и осиплость, а почти у половины больных он
был не изменен. Гемодинамическая недостаточность и тахи-
пноэ наблюдались редко.
Таким образом, при дегидратации III степени симптомы
эксикоза выражены более умеренно. Как правило, у того или
иного больного один или несколько симптомов дегидратации
отсутствуют, другие можно заметить лишь при внимательном
осмотре.
Дальнейшее течение заболевания при дегидратации III сте-
пени в значительной мере определялось интенсивностью ле-
чебных мероприятий. Несмотря на близость этого состояния к
алгиду (IV степень обезвоживания), в современных условиях
всегда можно остановить дальнейшее прогрессирование экси-
коза и возместить имеющиеся водно-солевые потери. Этим
больным показано струйное вливание солевых растворов,
которое обычно продолжается 30—45 мин.
Уже через 10—15 мин регидратации пульс становился бо-
лее полным, напряженным, однако продолжал оставаться
частым. К концу регидратации пульс значительно урежался. К
этому же времени исчезала гипотония. Следует, однако, отме-
тить, что продолжающиеся понос и рвота и необходимость
большого объема вливаний способствуют неустойчивости по-
казателей гемодинамики. Пульс и артериальное давление зна-
чительно колебались в первые 12 ч лечения и к концу 1-х
суток обычно стабилизировались.
Согревание больного и вливание подогретых растворов
приводит к быстрому восстановлению температуры тела, в
дальнейшем у части больных она кратковременно повышалась
до 39 °C вследствие пирогенных реакций. Судорожные присту-
пы уже в 1-й час терапии становились менее продолжитель-
ными, после окончания регидратации они обычно носили
редуцированный характер и проявлялись отдельными судо-
рожными подергиваниями в икроножных мышцах. Общая
продолжительность судорог не превышала 3 ч. Цианоз сохра-
нялся несколько дольше, особенно у пожилых и у больных с
повторной рвотой, однако средняя продолжительность его не
превышала 3 ч. Слизистые оболочки полости рта становились
влажными лишь после прекращения рвоты. Голос был звуч-
ным уже через несколько часов лечения, тургор кожи полно-
стью восстанавливался во второй половине суток.
296
При адекватной терапии быстро исчезали явления острой
почечной недостаточности. Моча начинала отделяться в боль-
шинстве случаев в первые 12 ч, однако в ряде случаев в
течение 2 сут сохранялась олигурия. Большой объем испраж-
нений и особенно повторная рвота задерживали нормализа-
цию функции почек.
Несмотря на раннее назначение антибиотиков, потери
жидкости при дегидратации III степени в первые 3 сут лече-
ния могут быть значительными и приближаются к тем, кото-
рые наблюдались при алгиде. Рвота продолжалась в среднем
26 ч, хотя отдельных больных она беспокоила в течение 2 сут,
а в первые часы повторялась до 5—8 раз. Стул в 1-е сутки
лечения оставался водянистым, бесцветным и у половины
больных повторялся более 10 раз. В дальнейшем в испражне-
ниях появлялась примесь кала и восстанавливалась их окраска.
Стул становился полуоформленным в среднем через 52,5 ч и
еще через сутки нормализовался. Общие потери с испражне-
ниями и рвотными массами достигали в стационаре 12—13 л,
однако своевременное замещение потерь способствовало бы-
строму исчезновению исходной дегидратации и в дальнейшем
рецидивов эксикоза не наблюдалось.
Внутривенное вливание (капельное) обычно могло про-
должаться с перерывами в течение 2—3 сут. Одним из пока-
зателей эффективности терапии являлось увеличение количе-
ства мочи. Полиурия имела место во всех случаях и продолжа-
лась нередко и после прекращения вливания. У некоторых
больных на 2—3-и сутки лечения отмечалось вздутие живота,
сопровождавшееся разлитыми болями. По нашему мнению,
одной из возможных причин метеоризма может быть дефицит
ионов калия в организме. В период реконвалесценции у неко-
торых больных наблюдались слабость, нарушение сна, раздра-
жительность.
Содержание гемоглобина, а также количества эритроцитов
в периферической крови чаще было снижено (табл. 86). У боль-
шинства больных изменение показателей красной крови не
коррелировало с выраженностью дегидратации. В части не-
отложных состояний забор крови производился уже на фоне
регидратационной терапии, и в этих случаях снижение числа
эритроцитов и низкое содержание гемоглобина могли быть
вызваны терапевтической гемодилюцией. СОЭ у 1/3 больных
была повышена.
Лейкоцитоз встречался у 55% больных, т.е. более часто,
чем при дегидратации II степени. Если у последних лейкоци-
тоз был слабо выражен (обычно 8—11,0 • 109/л), то при де-
гидратации III степени количество больных с лейкоцитозом
в 8—10- 109/л было небольшим (17,2%). Чаще всего в крови
обнаруживалось 10—15,0 • 109/л, а у 10% больных —до
20,0- 109/л лейкоцитов. Вместе с тем гиперлейкоцитоз, воз-
297
Таблица 86
Изменение состава периферической крови у больных холерой
при дегидратации III и IV степени (%)
Признаки и его характеристика	Дегидратация III степени		Дегидратация IV степени	
	при по- ступле- нии	через 5— 10 дней лечения	при по- ступле- нии	через 5— 10 дней лечения
Гемоглобин более 160 г/л	24,1		1	и,3	2,2
Гемоглобин менее 140 г/л	51,7	50,0	56,3	60,9
Эритроцитов менее 4,00 - 10|2/л	29,8	21,4	45,1	39,1
Лейкоцитов 8-15,0- Ю’/л	44,8	21,2	40,8	21,7
15—20,0- 109/л	10,3	—	23,9	—
более 20,0 • 109/л	—	—	7,0	—
Эозинофилов 4% и более	3,4	21,4	5,6	17,4
Анэозинофилия	58,6	14,1	66,2	23,9
Нейтрофилов палочкоядерных 5-9%	24,1	—	19,7	15,2
10-19%	27,6	—	28,2	6,5
20% и более	13,8	—	25,3	4,3
Нейтрофилов сегментоядерйых 65% и более	48,3	28,6	60,6	32,6
Лимфоцитов 30% и более	13,8	57,1	5,6	56,5
Лимфоцитов 20% и менее	44,8	14,1	70,4	11,3
Моноцитов 8% и более	10,3	—	4,2	4,3
Моноцитов 4% и менее	79,3	28,6	80,3	69,6
СОЭ более 15 мм/ч	31,0	28,6	36,6	58,7
1 Исследование не проводилось.
можный при декомпенсированном обезвоживании, при де-
гидратации III степени отсутствовал. В период реконвалес-
ценции количество лейкоцитов постепенно возвращалось к
норме.
Увеличение числа лейкоцитов, как и при других формах
холеры, происходило за счет нейтрофилов при относительной
моноцитопении, лимфоцитопении и анэозинофилии. Количе-
ство сегментоядерных нейтрофилов было увеличено почти у
половины больных, однако нейтрофилез объясняется глав-
ным образом палочкоядерным сдвигом. В отличие от форм
менее выраженного обезвоживания у больных с дегидрата-
цией III степени количество палочкоядерных нейтрофилов было
значительным и иногда достигало 30%. Эти изменения в лей-
298
коцитарной формуле отличались быстрой динамикой, и уже
через 5—10 дней терапии количество нейтрофилов уменьша-
лось, отсутствовал палочкоядерный сдвиг, отмечались отно-
сительный лимфоцитоз и эозинофилия.
Первые порции мочи у больных с дегидратацией III степени
были преимущественно мало концентрированными, и у 21,7%
относительная плотность была ниже 1,010. Протеинурия в моче,
полученной в 1-е сутки лечения, имела место в 30,4%, микро-
гематурия — в 22% и цилиндрурия — в 17,4% анализов. Количе-
ство лейкоцитов, превышающее 10 клеток в поле зрения при
микроскопии осадка, наблюдалось в 26%, в единичных случа-
ях лейкоциты покрывали все поле зрения. Патологические при-
меси быстро исчезали, и уже на 2-й неделе в более чем 3/4
анализов мочи изменений не найдено, в других — изредка об-
наруживались следы белка, единичные лейкоциты в поле зре-
ния.
Сгущение крови у больных при дегидратации III степени,
как правило, отсутствует в отличие от дегидратации IV сте-
пени. Показатели относительной плотности плазмы, индекса
гематокрита и вязкости крови до лечения были увеличены
только у 10% больных и по средним данным находились на
верхней границе нормы. В процессе водно-солевой терапии
кровь становилась разжиженной.
Электролитные нарушения были значительными (табл. 87).
До лечения у всех больных наблюдались гипокалиемия и ги-
похлоремия.
Таблица 87
Содержание электролитов в плазме и эритроцитах (ммоль/л)
у больных холерой при дегидратации III степени (М ± ш)
Сутки лечения	Плазма			Эритроциты	
	К	Na	Cl	К	Na
До лечения	3,62+0,29	144,83+24,14	87,52+3,17	77,17+6,51	22,48±2,38
1-е	4,15±0,32	185,62+21,61	101,15+7,41	87,71±4,9	25,92±2,16
2-3-и	4,18+0,19	150,7+7,96	96,6+3,63	73,14±4,83	21,30±2,23
Контроль	5,19+0,11	139,4+1,69	95,07±0,93	83,14±1,67	19,42±О,36
Гипокалиемия была даже более выражена, чем у больных с
дегидратацией IV степени, что, по-видимому, связано с отсут-
ствием сгущения крови. В процессе водно-солевой терапии кон-
центрация калия в плазме увеличивалась, однако на протяжении
2—3 сут лечения она все же оставалась низкой и дополнялась од-
новременным снижением концентрации калия в эритроцитах.
Вследствие избытка натрия в растворе «Трисоль» у отдель-
299
ных больных отмечена значительная гипернатриемия, хотя в
целом изменения концентрации натрия при дегидратации
III степени были недостоверными. Особенно выражено было
относительное повышение содержания натрия в плазме в 1-е
сутки терапии. В этот период средний коэффициент Na/K был
равен 44,75 ± 5,44. Нетрудно заметить, что преобладание на-
трия в плазме объяснялось не только увеличением его кон-
центрации, но и значительным уменьшением содержания калия.
На 2—3-и сутки лечения, когда инфузионная терапия стано-
вилась менее интенсивной, уменьшалась не только абсолют-
ная, но и относительная гипернатриемия.
Больная К., 66 лет, заболела остро в 5 ч утра, когда появился
очень частый водянистый стул, обильная рвота — 5 раз, судороги в
икроножных мышцах, обморочное состояние. Госпитализирована через
5 ч от начала заболевания.
При поступлении беспокойна, жалуется на тянущие боли в ик-
роножных мышцах и в мышцах предплечий, слабость, головокруже-
ние. В приемном покое была обильная рвота «фонтаном». Состояние
очень тяжелое. Температура тела 36 °C. Кожные покровы холодные на
ощупь, цианоз губ, кончика носа, акроцианоз. Черты лица заострив-
шиеся, глаза запавшие. Слизистые оболочки полости рта и конъюн-
ктивы сухие, гиперемированы. Язык обложен. Голос значительно
ослаблен, сиплый, говорит с усилием, временами переходит на шепот.
Наблюдались периодические судорожные подергивания икроножных
мышц, кистей и пальцев. Тургор кожи снижен, особенно на тыле
кистей и стоп. Пульс нитевидный. АД 60/40 мм рт.ст. Число дыха-
ний — 28 в 1 мин. Живот несколько вздут, безболезненный, урчит
при пальпации в умбиликальной области. Стул бесцветный, водяни-
стый, напоминает «рисовый отвар». На 2-й день лечения из испраж-
нений выделен вибрион Эль-Тор.
Анализ крови при поступлении: НЬ 143 г/л, эр. 4,30-1012/л,
л. 15,9- 109/л, н.: п. 22%, с. 64%, лимф. 14%, СОЭ 21 мм/ч. Относи-
тельная плотность плазмы 1,026. Электролиты (в ммоль/л): калий
плазмы 3,8, натрий плазмы 145, хлор плазмы 79,3, калий эритроци-
тов 67, натрий эритроцитов 20,2.
Состояние при поступлении соответствовало дегидратации III сте-
пени. Регидратация проводилась струйным вливанием раствора «Три-
соль», подогретого до 38 °C. Через час инфузии АД 130/90 мм рт. ст.,
пульс — 100 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения, число
дыханий — 26 в 1 мин, исчезли боли в конечностях, прекратились
судороги. Акроцианоз сохранялся в течение 6 ч. Через 12 ч лечения
кожная складка быстро расправлялась на груди и животе, однако
даже на 2-е сутки тургор на кистях и стопах восстанавливался еще
не полностью. В 1-е сутки лечения имела место повторная рвота, с
испражнениями и рвотными массами в эти сутки потеряно 7,2 л
жидкости. Первая порция мочи появилась через 12 ч, диурез за сутки
составил 0,8 л. Анализ мочи: относительная плотность 1,015, белок
0,066 г/л, эритроциты свежие 3—4, лейкоциты 20—30, клеток плос-
кого эпителия 5—10 в поле зрения.
Объем внутривенных вливаний в 1-е сутки лечения составил 14 л.
Первую дозу тетрациклина больная смогла принять через 6 ч, и в
300
дальнейшем он назначался перорально по 300 мг через 6 ч в течение
5 дней. Со 2-х суток лечения рвота прекратилась. Стул оставался
водянистым. Объем испражнений составил 4,2 л, объем мочи — 1,8 л.
Стул стал кашицеобразным на 3-и сутки и оформленным на 5-е
сутки лечения. Общий объем внутривенно введенной жидкости со-
ставил 19 л. Капельное внутривенное вливание продолжалось 59 ч.
Кроме того, 5,5 л раствора «Трисоль» больная выпила.
Через 5 ч лечения, несмотря на интенсивную водно-солевую
терапию, концентрации электролитов в плазме и в эритроцитах
оставались низкими: калий плазмы 3,6, натрий плазмы 123, хлор
плазмы 80,0, калий эритроцитов 67, натрий эритроцитов — 21 (все
показатели в ммоль/л). Относительная плотность была равна 1,017.
Еше через сутки отмечена тенденция к восстановлению электролит-
ного дефицита: калий плазмы 4,1, натрий плазмы 152, хлор плазмы
91, калий эритроцитов 77, натрий эритроцитов 22 ммоль/л. Относи-
тельная плотность плазмы — 1,019. Анализ крови на 8-й день лече-
ния: НЬ 130 г/л, л. 6,6- 109/л, н.: п. 2%, с. 57%, лимф. 36%, мон. 5%,
СОЭ 20 мм/ч. В анализе мочи: относительная плотность 1,007, бел-
ка—следы, лейкоциты и клетки почечного эпителия 5—10 в поле
зрения.
Больная длительное время жаловалась на слабость, головокруже-
ние, шум в ушах, пониженный аппетит. В период реконвалесценции
беспокоили запоры. Вибрионовыделение продолжалось и после окон-
чания курса тетрациклинотерапии и прекратилось на 2-й день лече-
ния левомицетином (по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 дней). Выпи-
сана в удовлетворительном состоянии на 22-й день болезни.
Дегидратация IV степени, или декомпенсированное обезвожи-
вание. Эта степень обезвоживания соответствует наиболее тя-
желой форме холеры, которую принято именовать алгидной.
Несмотря на широкое распространение, это название не может
быть признано удачным, так как отражает только один из
симптомов тяжелого течения холеры, а именно снижение
температуры тела. Кроме того, известно, что аксиллярная
температура даже при значительном обезвоживании может и
не снижаться, а повышение ректальной температуры наблю-
далось отдельными исследователями более чем у 3/4 больных
холерой [Jaffari S., Saxena S., 1970]. Наименование «декомпен-
сированное обезвоживание» согласуется с утверждениями
Н.Я. Чистовича (1918), Н.К. Розенберга (1938), Г.П. Руднева
(1970) и других исследователей о том, что гастроэнтерит
является «вершиной холерного приступа», после чего начина-
ет явно доминировать уже клиника последствий в виде алгида.
Декомпенсированное обезвоживание означает неспособность
организма самостоятельно поддерживать водно-солевое рав-
новесие и функцию важнейших систем организма. Оно не
должно отождествляться с понятием необратимости процесса.
При современных методах терапии выздоравливает подавляю-
щее число больных при дегидратации IV степени. Эта форма
холеры развивается в тех случаях, когда потери жидкости со-
ставляют 10% массы тела больного и более.
301
Принято считать, что для холеры характерно постепенное
и поэтапное развитие и больные впадают в алгид лишь после
стадий энтерита и гастроэнтерита. Именно так излагалась
клиника холеры в руководствах, монографиях, учебниках
последних 50 лет. У большинства наблюдавшихся нами боль-
ных тяжелая дегидратация развивалась, как правило, стреми-
тельно, декомпенсированное обезвоживание IV степени у
отдельных больных наступало уже в первые 2—3 ч и у 72,2%
больных развивалось в течение первых 12 ч болезни.
Заболевание начиналось с появления многократного водя-
нистого стула и обильной повторной рвоты. Однако к моменту
госпитализации стул и рвота у многих больных были нечас-
тыми или даже прекращались вовсе, что, по-видимому, свя-
зано с парезом гладкой мускулатуры желудка и кишечника
вследствие интоксикации и метаболических нарушений.
На первый план выступали симптомы эксикоза, частота
которых представлена в табл. 85. В отличие от форм менее
выраженного обезвоживания такие симптомы, как судороги,
цианоз, снижение тургора кожи, значительная сухость слизи-
стых оболочек, встречались при декомпенсированной дегид-
ратации у всех больных. Другие симптомы эксикоза хотя и не
являлись абсолютными, но наблюдались достаточно часто, и
их также следует расценивать как решающие при постановке
диагноза. К ним следует отнести гипотермию, отсутствие пе-
риферического пульса и артериального давления, тахипноэ,
анурию и афонию.
Кожные покровы холодны на ощупь и покрыты липким
потом. Цианоз интенсивный, и нередко кисти рук, особенно
ногтевые ложа, кончик носа, ушные раковины, губы, марги-
нальные края век приобретали фиолетовую или почти черную
окраску. Кожные покровы предплечий, стоп, голеней и туло-
вища также становились цианотичными, чаще с сероватым
оттенком. Общая синюшность наблюдалась у !/5 больных с
дегидратацией IV степени. Лицо больного осунувшееся, черты
лица заострены, глаза запавшие, появляются синюшные кру-
ги под глазами (симптом «темных очков»), глазные яблоки
повернуты кверху, щеки вваливаются, резко выступают впе-
ред нос, подбородок, скулы — facies cholerica. Лицо выражает
страдание. Весь облик больного молит о помощи.
Судорожные сокращения при декомпенсированном состо-
янии были наиболее продолжительными, периоды расслабле-
ния были почти не выражены, и конечности нередко прини-
мали вынужденное положение. При судорогах пальцев и кис-
тей наблюдается спазм в виде «руки акушера». В зависимости
от преобладания тонуса сгибателей или разгибателей голени
наблюдается поза в виде «конской стопы», или, напротив,
стопа застывает в резко разогнутом положении. Судороги рас-
пространяются на мышцы живота, что иногда приводит к
302
болевым ощущениям и напряжению брюшного пресса. В ре-
зультате тонических сокращений мышц спины и шеи голова
у больного запрокидывается, что чаще наблюдалось у детей в
странах Африки и Ближнего Востока и служило поводом для
проведения дифференциальной диагностики со столбняком.
Нередко судороги охватывали и гладкие мышцы. Особенно
характерны судорожные сокращения диафрагмы, которые носят
клонический характер и вызывают мучительную икоту.
Температура тела снижалась у отдельных больных до 34,5 °C.
Кожа теряла эластичность, и наблюдалось самопроизвольное
сморщивание лица, живота и конечностей. Особенно харак-
терна морщинистость кистей рук — «руки прачки»,— которая
наблюдалась у 42,9% больных. Кожная складка иногда не рас-
правлялась в течение часа.
Гемодинамические нарушения при дегидратации IV степе-
ни нередко определяли тяжесть течения и исход холеры. Более
чем у 2/3 больных периферическая циркуляция крови отсут-
ствовала. Пульс иногда невозможно было определить даже на
крупных сосудах. Тоны сердца были едва слышны, сердечные
сокращения очень частые, аритмичные.
На электрокардиограмме (ЭКГ) при тахикардии, превы-
шающей 130 сокращений в 1 мин, зубцы Т и Р сливались,
указывая на исчезновение фаз быстрого и пассивного напол-
нения желудочков. Увеличение и расширение зубца Р во II,
III, avR и VI отведениях, смещение переходной зоны отно-
сительно точки V3 влево и уменьшение показателя R/S в V5
(менее 2,7) свидетельствовало о легочной гипертензии и ди-
астолической перегрузке правых отделов сердца.
Дыхание у больных, как правило, было учащено, в далеко
зашедших случаях оно становилось поверхностным, аритмич-
ным, до 40—60 в 1 мин. Наряду с учащением отмечалось
нарушение глубины и ритма дыхания. Больные испытывают
чувство удушья, пытаются дышать ртом, в акте дыхания уча-
ствует вспомогательная мускулатура грудной клетки и шеи.
У отдельных больных дыхание приостанавливается, прерыва-
ется глубокими вздохами и напоминает дыхание типа Куссма-
уля. Эти признаки, несомненно, свидетельствуют об асфик-
сии. Однако выделять асфиксическую фазу холеры как фи-
нальную, по-видимому, нет необходимости, потому что в про-
цессе регидратации явления асфиксии очень быстро исчезают.
Среди вторичных изменений, приводящих иногда к нео-
братимому состоянию, особое место занимает поражение почек.
Острая почечная недостаточность при быстром развитии обез-
воживания обычно не выступает на первый план и маскиру-
ется другими симптомами эксикоза. Однако если ацидоз и
гипоксия длительно не ликвидируются, то возможно развитие
уремии [Carpenter С. et al., 1966; Cash R. et al., 1973]. В наших
наблюдениях уремия не наблюдалась, однако анурия имела
303
место при дегидратации IV степени у подавляющего числа
больных, и у отдельных из них она продолжалась до 2 сут.
Сознание у больных холерой, за исключением детей ран-
него возраста, длительно сохраняется ясным. В далеко зашед-
ших случаях развивается глубокая прострация, прерываемая
приступами мучительных судорог. Сопорозное состояние или
даже кома развивается лишь незадолго до смерти.
Указанная клиническая картина имеет много общего с
клиникой холеры при дегидратации III степени. При установ-
лении точного диагноза следует принимать во внимание тот
факт, что для декомпенсированного обезвоживания характер-
на совокупность основных симптомов эксикоза. К несомнен-
ным клиническим признакам состояния декомпенсации отно-
сятся общая синюшность кожных покровов, генерализован-
ные судороги, гипотермия, значительное снижение тургора и
образование морщинистости кожи, афония, анурия, отсут-
ствие периферического пульса и артериального давления, а
также выраженная одышка. Клиническое течение холеры при
дегидратации IV степени, продолжительность пребывания
больных в состоянии декомпенсации и прогноз заболевания
определяются, в основном, скоростью доставки больного в
стационар и интенсивностью лечебных мероприятий с первых
минут терапии. Если заболевание развивается естественно или
лечение начато с запозданием и проводится недостаточно
интенсивно, то в большинстве случаев наступают необрати-
мые изменения в организме и летальность достигает 40—50%.
Такой исход нам приходилось наблюдать во время зарубежных
экспедиций в некоторых отдаленных селениях, где медицин-
ская помощь больным своевременно не оказывалась. При этом
одни больные погибали при явлениях асфиксии, у других
наблюдался переход болезни в реактивный период с замед-
ленным выходом из состояния декомпенсации. Н.Felix (1971)
во время эпидемии холеры в Мали также отмечал увеличение
летальности до 40% в местностях, где отсутствует медицинс-
кая помощь.
При условии интенсивной регидратационной терапии в
настоящее время не приходится наблюдать того, что Н.Я. Чи-
стович (1918) именовал вторым актом холерного заболевания.
Реактивный период становится короче, и общая симптомати-
ка, характерная для этого периода, иногда длится лишь не-
сколько часов.
В процессе регидратации вначале появляется пульсация на
крупных сосудах, через 30—40 мин пульс начинает опреде-
ляться на a.radialis, становится более полным и редким. Арте-
риальное давление восстанавливалось через 40—50 мин влива-
ния. Однако в 1-е сутки лечения обычно наблюдалась значи-
тельная лабильность показателей гемодинамики. Пульс у от-
дельных больных при этом учащался до 120 или урежался до
304
60 ударов в 1 мин, артериальное давление через несколько
часов адекватной терапии у пожилых лиц имело тенденцию к
повышению: систолическое до 180 и диастолическое до 120 мм
рТ. ст. К концу 1-х суток терапии пульс и артериальное дав-
ление обычно стабилизируются. В последующие сутки гемоди-
намические показатели значительно изменяются лишь у лиц
с вторичными метаболическими нарушениями и при обостре-
нии заболевания.
Через несколько часов лечения по данным ЭКГ восстанав-
ливались фазы сердечной деятельности, исчезали признаки
перегрузки правых отделов сердца. Дыхание в процессе водно-
солевой терапии постепенно урежалось, гипотермия исчезала
через 30—40 мин регидратации растворами, подогретыми до
38—40 °C.
Другие признаки эксикоза исчезали также достаточно бы-
стро. Длительно сохранялась осиплость голоса, что можно было
связать с общей адинамией и медленным восстановлением
влажности слизистых оболочек гортани и глотки. Сухость сли-
зистых оболочек полости рта и носоглотки исчезала через 10—
15 ч лечения. Для полного восстановления эластичности кожи
требовалось еще большее время (в среднем 39 ч). Через 2—3 ч
лечения расправлялись морщины на лице, руках, животе,
больной как бы полнел, однако кожная складка образовыва-
лась еще гораздо легче и исчезала более медленно, чем в
норме. Только на 2-е сутки лечения, а у престарелых лиц даже
на 3—4-е сутки тургор кожи восстанавливался полностью.
Несмотря на значительное улучшение общего состояния
больных и ликвидацию симптомов обезвоживания после ре-
гидратации, большой объем потерь создает постоянную угрозу
повторного развития эксикоза. Рвота и понос, которые у по-
ступавших больных с дегидратацией IV степени были не
выражены, после проведения струйного вливания нередко
усиливались. Наибольшее количество жидкости терялось в
первые дни лечения (в среднем 11 л). Общее количество по-
терянной жидкости только с испражнениями и рвотными
массами у отдельных больных достигало 45 л.
Рвота продолжалась в среднем 29,3 ч. Повторная и обиль-
ная рвота свидетельствовала о выраженной интоксикации,
задерживала нормализацию выделительной функции почек и
способствовала более затяжному течению заболевания. Потери
жидкости только с рвотными массами у одной из наших
больных составили 6 л, в большинстве других случаев они
равнялись 1,5—2 л.
Динамика нормализации стула в процессе заболевания будет
нагляднее, если она оценивается с помощью ряда пробирок
с последовательно взятыми в них пробами испражнений.
Постоянное наблюдение за характером стула не менее важно
для лечения и прогноза, чем измерение его объема. Если
20-3193
305
процесс нормализации испражнений вновь прерывается пор-
цией водянистого стула, то это свидетельствует об обострении
заболевания.
В большинстве же случаев к концу 1-х суток лечения бес-
цветные испражнения становились желтоватыми, зеленоваты-
ми, и после отстоя или центрифугирования осадок занимал
,/4— 1/з пробирки. В дальнейшем в испражнениях увеличива-
лась примесь каловых масс, в среднем через 75 ч они стано-
вились полуоформленными и через 108 ч лечения полностью
нормализовались. Сроки нормализации стула во многом зави-
сят от эффективности антибиотикотерапии. Они удлинялись у
отдельных больных холерой до 6—7 сут, что обычно имело
место у лиц, страдавших хроническими заболеваниями желуд-
ка и кишечника, глистными инвазиями или при микстинфек-
циях.
Характер мочи, полученной на разных этапах терапии, также
неодинаков. Н.К. Розенберг (1938), А.Г. Подварко (1964),
Г.П. Руднев (1970) и ряд других исследователей считали, что
первые порции мочи у больных холерой концентрированные,
относительная плотность ее может достигать 1,025—1,030. Воз-
можно, эти изменения были связаны с недостаточно интен-
сивной водно-солевой терапией и с вливанием гипертониче-
ских растворов, которое широко применялось в прежние годы.
В наблюдениях этих авторов анурия часто продолжалась 2—
5 сут, и первые порции мочи составляли 20—50 мл. Вливание
большого количества изотонических растворов, являющееся
основным методом лечения холеры в настоящее время, гораз-
до быстрее восстанавливает функцию почек. В наших наблю-
дениях лишь в единичных случаях анурия продолжалась более
суток. У большинства больных мочеотделение восстанавлива-
лось в течение 12 ч терапии, и часто объем уже первых пор-
ций достигал 200—300 мл. Моча, как правило, была малокон-
центрированной, и относительная плотность ее ниже 1,010
выявлена у 58% больных.
У больных при дегидратации IV степени чаще, чем при
других формах, в моче обнаруживались патологические при-
меси, что может свидетельствовать о более значительном
поражении почек. Протеинурия в первых порциях мочи на-
блюдалась у 42% больных, при этом у отдельных из них ко-
личество белка достигало 3 г/л. Вероятнее всего, протеинурия
у больных холерой вызывается увеличением проницаемости
почечного фильтра вследствие дегидратации (дегидратацион-
ная протеинурия) или в результате замедления почечного
кровотока — застойная преренальная протеинурия. О повышен-
ной проницаемости капсулы Шумлянского свидетельствует
также обнаружение в моче эритроцитов (35%), лейкоцитов
(25%), гиалиновых цилиндров (19%) и плоских эпителиаль-
ных клеток (15%).
306
Однако существенного нарушения деятельности почек у
больных холерой не происходило, и оно обычно носило фун-
кциональный и транзиторный характер, что также подтверж-
дается исследованиями R.Cash и соавт. (1973). По мере разви-
тия полиурии патологические примеси в моче исчезали. Одна-
ко концентрационная функция почек восстанавливалась не
сразу, у ряда больных при проведении пробы по Зимницкому
даже на 2-й неделе терапии отмечалась гипостенурия с низ-
кой относительной плотностью мочи. Возможно, что угнете-
ние канальцевой реабсорбции было вызвано гипокалиемией,
наблюдаемой у многих больных с дегидратацией IV степени.
Гипокалиемическая нефропатия с дегенеративными измене-
ниями эпителия дистальных канальцев при холере описыва-
лась C.Benyajati и соавт. (1960).
С электролитной недостаточностью связан и другой симп-
том, наблюдаемый у больных холерой при дегидратации
IV степени, особенно у лиц, длительно получавших гипока-
лиемические растворы. Речь идет об угнетении двигательной
активности кишечника, которое клинически проявлялось про-
должительным вздутием и болевыми ощущениями в животе.
У 5% больных отмечался парез кишечника. Метеоризм и па-
рез кишечника продолжались у некоторых больных в течение
4—5 сут. Отличительной особенностью пареза кишечника у
больных холерой является периодическое выделение водяни-
стых испражнений, особенно после глубокой пальпации или
при движении больного. Больные жаловались на распирающие
боли в животе, которые периодически усиливались, носили
приступообразный характер и чаще локализовались в эпигас-
тральной и умбиликальной областях. Этим больным требова-
лась индивидуальная коррекция электролитной недостаточно-
сти, после которой двигательная активность кишечника по-
степенно восстанавливалась.
У отдельных больных имело место непродолжительное
повышение температуры тела до 39 °C. Обычно оно было свя-
зано с пирогенными реакциями на вводимую жидкость, и
после перехода на вливание апирогенных растворов темпера-
тура тела нормализовывалась. В отечественных публикациях по
холере прошлых лет часто указывалось на возможность разви-
тия в реактивном периоде холерного тифоида. В наших наблю-
дениях это осложнение не встречалось. Необходимо отметить,
что еще в 1918 г. Н.Я. Чистович объяснял появление тифоида
у больных холерой присоединением интеркуррентных инфек-
ций, особенно часто сыпного или брюшного тифа. Следует
согласиться с Д.В.Виноградовым-Волжинским и Т.А. Левито-
вым (1975), что иногда напоминают тифоид и выраженные
пирогенные реакции на растворы. По нашему мнению, появ-
ление у больных холерой таких симптомов, как нарушение
сознания, бред, психомоторное возбуждение, повышение тем-
20*
307
пературы тела, пастозность и гиперемия лица, которые ранее
описывались под названием холерного тифоида, могло быть
вызвано острой почечной недостаточностью с развитием уре-
мии. Во время эпидемии холеры в Калькутте в 1962—1963 гг.
подобный исход с характерной симптоматикой отмечался в
16% случаев, и у всех этих больных наблюдались продолжи-
тельная анурия и азотемия.
Обычно после нормализации стула больные чувствовали
себя здоровыми. Аппетит восстанавливался уже через 1—2 сут
после прекращения рвоты. Выраженная слабость, головокру-
жение исчезали через 5—7 дней лечения у отдельных боль-
ных пожилого возрастали на 2-й неделе отмечались повышен-
ная утомляемость, потливость, плохой сон.
Изменения в периферической крови у больных холерой
при дегидратации IV степени были большими, чем при лег-
ком эксикозе. Число эритроцитов, содержание гемоглобина,
несмотря на сгущение крови, не возрастали. Возможно, это
связано с задержкой элементов красной крови в депо, их
склеиванием, разрушением, о чем свидетельствует значитель-
ное повышение СОЭ более чем у 1/3 больных. Количество
лейкоцитов, напротив, значительно увеличивалось и у
больных равнялось 15—20- 109/л, у 7% оно было еще более
значимым и достигало 50 • 109/л. Увеличение числа лейкоцитов
происходило за счет нейтрофилов. Возрастало число сегменто-
ядерных клеток, однако еще в большей мере увеличивалось
количество палочкоядерных нейтрофилов. В табл. 86 обращает
на себя внимание значительное число больных, в крови ко-
торых палочкоядерных клеток было свыше 20%. В отдельных
случаях они составляли более половины всего количества
лейкоцитов. Число лимфоцитов и особенно моноцитов у боль-
шинства больных значительно уменьшалось, а эозинофилы у
2/з из них исчезали полностью. У некоторых больных удава-
лось обнаружить только нейтрофилы, другие же клетки лей-
коцитарного ряда отсутствовали.
Несмотря на значительные начальные сдвиги в составе
периферической крови, уже через 5—10 дней у половины
больных количество лейкоцитов было в пределах 5—8,0* 109/л,
а у 30% наблюдалась вторичная лейкопения. В лейкоцитарной
формуле еще продолжали сохраняться моноцитопения и эози-
нопения с относительным нейтрофилезом более чем в поло-
вине анализов. В то же время количество лимфоцитов начина-
ло увеличиваться. Окончательная нормализация лейкоцитар-
ной формулы происходила на 3—4-й неделе лечения.
Гемоконцентрация — наиболее характерный признак дегид-
ратации IV степени. Плотность плазмы 1032,7 ± 0,4 г/л. В усло-
виях Индии и Пакистана наблюдалось повышение относи-
тельной плотности плазмы до 1,045—1,050 [Mondal A., Sack R.,
1971; Carpenter С., 1971]. У больных холерой на территории
308
рСФСР таких значений не регистрировалось, в отдельных
случаях относительная плотность достигала 1,036—1,038. Ана-
логичные значения относительной плотности плазмы приво-
дят по материалам эпидемии в Нигерии Е.Lewis и соавт. (1971),
C.Uylango и V.Spriano (1974).
Индекс гематокрита и вязкость крови до лечения также
были повышены и равнялись соответственно 65,9 ± 2,7 и
9,2 ± 0,2-1. Сгущение крови исчезало уже через 50—60 мин
струйного вливания. В процессе дальнейшей водно-солевой
терапии и в ближайший период после ее прекращения сохра-
нялась умеренная гемодилюция.
Большой объем испражнений и рвотных масс приводит к
значительному электролитному дефициту. Только за первые
5 сут терапии средние потери натрия равнялись 56,6 г, ка-
лия—16,2 г. Истинные потери будут еще большими, если
учесть количество солей, теряемое до поступления больных в
стационар. Солевой дефицит сопровождается изменениями
электролитного состава крови. Концентрации калия и хлора в
плазме до лечения были значительно снижены, равняясь со-
ответственно 3,85 ±0,14 и 80,51 ±2,44 ммоль/л, и достоверно
отличались от нормы (р < 0,01). Концентрация натрия в плаз-
ме снижалась менее значительно, что соответствует изотони-
ческому характеру дегидратации при холере. В отличие от форм
выраженного обезвоживания при дегидратации IV степени
концентрации электролитов были низкими не только в плаз-
ме, но и в эритроцитах.
Как показано в табл. 88, гипокалиемия отмечалась на про-
тяжении 2—3 нед лечения. Содержание натрия в плазме и в
эритроцитах в период наиболее интенсивной водно-солевой
терапии не только восстанавливалось, но даже отмечалась
гипернатриемия, вследствие чего как в плазме, так и в эрит-
роцитах наблюдалось относительное преобладание натрия.
Хлориды плазмы также восстанавливались быстро, однако в
эритроцитах содержание хлора было снижено в течение 1-й
недели лечения, свидетельством чего явилось низкое содержа-
ние его в цельной крови. Использование сравнительных коэф-
фициентов позволяло более правильно судить об изменениях
электролитного баланса. Несмотря на снижение содержания
калия в эритроцитах и в плазме, увеличенное отношение этих
концентраций показывало, что клеточный дефицит все же
менее выражен, чем внеклеточный.
Нарушение кислотно-основного равновесия и газового со-
става крови характерно в наибольшей степени для декомпен-
сированного обезвоживания. Значительный дефицит бикар-
бонатов и неадекватная капиллярная перфузия приводят к
декомпенсированному метаболическому ацидозу и респира-
торному алкалозу. В среднем до лечения pH капиллярной
крови равнялся 7,30 ± 0,02, дефицит оснований составлял
309
Таблица 88
Содержание электролитов в плазме и эритроцитах (ммоль/л) у больных холерой при дегидратации
IV степени в процессе терапии (М ± ш)
Сутки лечения	Плазма			Эритроциты				Кэр./ К пл.	Na /Na ил'	эр	С1 крови
	К	Na	Na/K	С1	К	Na	K/Na			
1-е	3,99±0,11	154,0+4,6	39,13± ±1,17	97,79+1,6	78,42± ±1,81	22,81±0,7	3,86±0,15	20,28± ±0,75	7,29±0,26	60,09± ±5,12
2-е	3,9+0,16	149,65+ ±5,86	40,86± ±1,98	96,14± ±1,71	78,44± ±2,17	22,66± ±0,91	3,71+0,21	21,28+ ±1,06	6,81+0,31	77,87± ±6,12
3-и	3,93±0,22	161,77± ±7,92	44,27± ±3,09	99,44± ±3,76	74,53± ±1,72	22,6±1,02	3,55±0,2	20,22± ±0,95	7,45±0,4	71,0± ±11,59
4-е	3,48±0,24	143,07± ±8,1	43,81± ±4,17	94,58± ±2,32	71,0+3,53	20,02± ±1,59	3,86±0,39	21,11 + ±1,26	7,66±0,64	77,33± ±15,95
5-е	3,38±О,26	142,09± ±11,92	44,39± ±3,73	96,71± ±2,77	80,4±4,61	19,43± ±2,04	4,64±0,69	24,56± ±2,68	8,09±0,76	76,25± ±11,6
6—9-е	3,84±0,19	131,25± ±3,45	35,07± ±2,12	93,23± ±2,27	75,6+1,71	17,75± ±1,71	4,52±0,38	20,65± ±1,96	8,19±0,83	89,7±13,4
10-13-е	4,08±0,13	142,61± ±8,9	34,88± ±1,56	93,27±2,1	85,2±4,32	19,26±1,6	4,67±0,44	20,72± ±1,46	8,31+1,08	—
14-18-е	4,1±0,24	132,2± ±7,13	32,28± ±3,07	92,38± ±1,74	80,25± ±1,82	20,15±1,6	4,1 ±0,27	19,82+ ±1,29	6,69±0,56	—
Контроль	5,19±0,11	139,4± ±1,69	26,99± ±0,82	95,07± ±0,93	83,14± ±1,67	19,42± ±0,36 .Г.-*	3	4,29±0,08	16,3±0,46	6,69±0,11	85f0±lf7
12,25 ± 2,4 ммоль/л и рСО2 равнялось 25,4 ± 4,3 мм рт. ст.
Содержание кислорода в венозной крови было снижено
(рО2 = 34,7±3,5 мм рт. ст.)
Гемоконцентрация, ацидоз и замедление циркуляции вы-
зывали нарушение пространственно-динамической структуры
кровотока в сосудах, что, по-видимому, и являлось пусковым
механизмом нарушения процессов свертывания при деком-
пенсированном обезвоживании. Время свертывания крови и
время рекальцификации до лечения было ускорено. Гепарино-
вое время укорачивалось в среднем в 1,6 раза, увеличивалась
концентрация свободного гепарина до 10 ЕД/мл и фибрино-
гена плазмы — до 500 мг. Фибринолитическая активность кро-
ви возрастала, и растворение сгустка фибрина происходило в
1,5 раза быстрее, чем у здоровых лиц. На тромбоэластограмме
больных при декомпенсированном обезвоживании укорачива-
лось время реакции и собственное время свертывания, макси-
мальная амплитуда и эластичность сгустка уменьшались. Со-
держание тромбоцитов в периферической крови снижалось до
10,0- Ю'Ул. О тромбоцитопении у больных холерой сообщали
и другие исследователи [Подварко А.Г., 1964; Руднев Г.П.,
1970; Pollitzer R., 1959]. Обнаруженные нарушения гемокоагу-
ляции, по-видимому, следует расценивать как проявление
тромбогеморрагического синдрома с активацией вторичного
фибринолиза.
В период водно-солевой терапии большинство показателей
гемостаза проявляло тенденцию к нормализации, однако уро-
вень фибриногена у ряда больных длительно оставался повы-
шенным, а фибринолитическая активность — ускоренной. Тром-
боцитопения сохранялась до 10—14-го дня лечения.
Таким образом, наиболее характерными лабораторными
признаками декомпенсированного обезвоживания являются
гемоконцентрация, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом,
гипокалиемия и гипохлоремия, декомпенсированный метабо-
лический ацидоз, гипоксия и ускорение I и II фаз свертыва-
ния крови с повышенным фибринолизом и тромбоцитопенией.
Клинико-лабораторные изменения при дегидратации
IV степени до лечения и в процессе интенсивной водно-со-
левой терапии сложными растворами могут быть представле-
ны следующим примером. Особенностью данного случая явля-
ется благоприятное течение заболевания с непродолжитель-
ной рвотой и быстрой нормализацией стула.
Больной Т., 41 год, заболел остро в ночь на 10 августа, когда
появились урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента
госпитализации стул был более 20 раз, трижды была обильная рвота
водянистым содержимым. Усиливалась слабость, появилось головок-
ружение, развилось состояние декомпенсированного обезвоживания.
Доставлен в отделение в 12 ч 10 августа в крайне тяжелом состо-
янии. Отмечались общая синюшность кожных покровов, резкая су-
311
хость слизистых оболочек, афония, западание глазных яблок и за-
острившиеся черты лица. Тургор кожи был резко снижен, выражен
симптом «руки прачки». Кожные покровы были холодными, покры-
ты липким потом. Температура тела 35,4 °C. Периодически больной
становился возбужденным, наблюдались судороги конечностей. Язык
был сухой, обложен коричневым налетом. Отмечалась одышка--
34 дыхания в 1 мин; дыхание было поверхностным и периодически
учащалось до 40 в I мин. Пульс нитевидный, определить частоту его
не удавалось. Тоны сердца были глухие, едва прослушивались. Час-
тота сердечных сокращений 130 в 1 мин, АД 30/0 мм рт. ст. Живот
был несколько вздут, безболезненный.
Струйная регидратация в объеме 8 л раствора «Трисоль» прово-
дилась в течение 1,5 ч, после чего состояние больного значительно
улучшилось. Пульс был равен 90 ударам в 1 мин, АД 110/80 мм
рт. ст., одышка уменьшилась, температура тела повысилась до 37,1 °C.
За 1-е сутки больному было введено внутривенно 22 л раствора. Ану-
рия исчезла через 4 ч, цианоз через 2 ч и судороги через 2,5 ч
лечения. В течение 1-х суток отмечались значительные колебания
частоты сердечных сокращений. Через 10 ч лечения пульс был 60 уда-
ров в 1 мин. После восстановления гемодинамики АД изменилось
незначительно — от 110/80 до 130/80 мм рт. ст. Дыхание также вос-
станавливалось и оставалось стабильным в период дальнейшего на-
блюдения с частотой от 20 до 30 в 1 мин. В конце 1-х суток лечения
наблюдалась пирогенная реакция на вводимую жидкость, проявляю-
щаяся кратковременным ознобом с повышением температуры тела
до 38,5 °C. Ограничение скорости инфузии и вливание растворов других
серий способствовали нормализации температуры тела. Капельная
инфузия жидкости продолжалась в течение 45 ч. Всего было введено
внутривенно 28 л жидкости, и 5 л солевых растворов больной смог
выпить за 2 сут лечения. Антибиотикотерапия начала проводиться
лишь с 3-х суток лечения, после получения результатов бактериоло-
гического исследования. Был выделен из испражнений вибрион Эль-
Тор, серотип «Инаба», высокочувствительный к тетрациклину и
левомицетину. Больному вводился гидрохлорид окситетрациклина
внутримышечно по 200 мг через 6 ч с 11 до 16 августа. Через 30 ч
лечения объем стула значительно уменьшился, в нем появились
каловые примеси. Количество мочи было достаточно большим уже в
1-е сутки лечения —2,8 л, при этом в последние 6 ч количество
мочи было равно объему испражнений, что явилось ранним предве-
стником благоприятного течения болезни.
За 1-е сутки с калом и мочой было потеряно 9 л жидкости. Уже
на 2-е сутки лечения количество мочи продолжало увеличиваться
(3,75 л) и значительно превысило объем испражнений. Окончатель-
ная нормализация стула отмечена к концу 3-х суток. В то же время
вибрионовыделение продолжалось до 18-го дня болезни и прекрати-
лось лишь после повторного курса антибиотикотерапии: был назна-
чен 5-дневный курс левомицетина по 0,5 г 4 раза в день. Вздутие и
урчание в животе наблюдалось в течение 3 сут. Изменения физико-
химических свойств и электролитов крови представлены в табл. 89.
Объем циркулирующей плазмы при поступлении был равен 39 мл/кг
массы тела. К концу 2-х суток лечения, т.е. к периоду окончания
инфузионной терапии, имелась значительная гиперволемия, и объем
циркулирующей плазмы составлял 58 мл/кг массы тела. Из табл. 89
312
Таблица 89
Показатели гемоконцентрации и электролиты крови у больного Т., 41 года, в процессе терапии
Время исследования	Плазма		Эритроциты		Cl крови	Относи- тельная плотность плазмы	Индекс гемато- крита, л/л	Вязкость крови, '1
	К	Na	К	Na				
До лечения	—	—	—	—	40,0	1,033	0,71	9,5
Через 4 ч лечения	3,6	131,0	67,0	17,0	—	1,019	0,41	3,5
Через 1 сут лечения	3,6	131,0	67,0	22,8	35,0	1,016	0,38	—
Через 9 сут лечения	4,0	116,0	80,5	18,8	100,0	1,022	0,48	3,1
Контроль	5,19±0,11	139,4±1,69	83,14+1,7	19,42+0,36	85,0±1,7	1,024±0,3	0,43±0,005	4,8+0,2
видно, что изменения электролитов крови характеризовались длц.
тельной гипокалиемией, гипонатриемией и гипохлоремией. По мере
увеличения диуреза концентрация калия в моче уменьшилась, и уже
в последние 6 ч 1-х суток она равнялась концентрации его в испраж-
нениях. Этот перекрест концентраций калия в моче и испражнениях
свидетельствовал о начинающейся нормализации водно-электролит-
ного обмена и являлся ранним прогностически благоприятным при-
знаком заболевания. Нарастание концентрации хлора в моче также
свидетельствовало о восстановлении почечной регуляции водно-со-
левого обмена, однако оно наступило позднее — только на 3-и сутки
лечения.
Кислотно-основное состояние артериальной крови до лечения
характеризовалось метаболическим ацидозом и респираторным алка-
лозом. Уже в процессе регидратации дефицит бикарбонатов сменялся
их избытком, и наблюдался декомпенсированный метаболический и
респираторный алкалоз (pH 7,55). Однако алкалоз был недлительным
и исчезал к концу 1-х суток инфузии. Умеренная гипокапния сохра-
нялась в течение 3 сут.
Состояние свертывающейся системы крови свидетельствовало о
гиперкоагуляционных процессах в первые 2—3 сут лечения. Однако
содержание фибриногена плазмы было увеличено лишь до лечения.
Длительно сохранялось сниженным гепариновое время, протромби-
новый индекс был на верхней границе нормы даже на 15-е сутки
лечения.
Анализ крови на 2-е сутки лечения: НЬ 100 г/л, эр. 3,30- 10,2/л,
л. 4,8- 109/л, н.: п. 20%, с. 65%, лимф. 14%, СОЭ 18 мм/ч. Анализ
крови на 5-е сутки лечения: НЬ 122 г/л, эр. 3,83- 1012/л, л. 6,8 • 109/л,
н.: п. 5%, с. 85%, л. 6%, мон. 4%, СОЭ 19 мм/ч. Содержание тромбо-
цитов в периферической крови было пониженным: на 3-и сутки —
146,5 • 109/л, на 4-е — 222,0 • 109/л, на 5-е — 196,0 * 109/л. Анализ мочи
на 2-е сутки: относительная плотность 1,010, при микроскопии осад-
ка в поле зрения единичные лейкоциты и клетки плоского эпителия.
Анализ мочи на 8-е сутки: относительная плотность 1,010, белка
0,03 г/л, лейкоциты и плоские эпителиальные клетки единичные в
поле зрения.
Выше было приведено типичное течение холеры, харак-
терное для эпидемий последних лет. Одной из основных осо-
бенностей течения холеры Эль-Тор является разнообразие
клинических проявлений, в результате чего в одном очаге
регистрируются крайне тяжелые случаи, случаи более легкого
течения холеры и наряду с этим имеется большое число лиц,
которые являются лишь носителями холерного вибриона. В на-
чале эпидемической вспышки, как правило, встречаются
формы холеры с дегидратацией III и IV степени, в период
разгара эпидемии диагностируются различные клинические
формы, преимущественно манифестные, и в конце эпидеми-
ческой вспышки чаще выявляются случаи, протекающие с
легким обезвоживанием или без него, и основная масса виб-
риононосителей.
314
Клинические варианты холеры
Среди вариантов наиболее тяжелого течения в литературе
упоминается о молниеносной холере, при которой, по опи-
санию Н.К. Розенберга (1938), между началом заболевания и
смертью проходит лишь несколько часов. В прежние годы при
таком течении холеры летальный исход был неизбежен. Мол-
ниеносная холера особенно опасна, когда она появляется в
самом начале эпидемической вспышки на территориях, где
холера длительное время не регистрировалась, и персонал не
готов к проведению неотложной терапии. В период Астрахан-
ской вспышки 1970 г., как уже упоминалось выше, имелись
наблюдения, когда у больных развивалось декомпенсирован-
ное обезвоживание в первые 1—4 ч от момента заболевания.
Для всех этих случаев было характерно бурное начало заболе-
вания с появления профузного поноса и очень частой рвоты
с быстрым развитием острой циркуляторной недостаточно-
сти, гипотермии и последовательным появлением других сим-
птомов эксикоза. Благодаря быстрой госпитализации и своев-
ременному началу водно-солевой терапии исход всегда был
благоприятный, и каких-либо отличительных особенностей
течения заболевания в процессе терапии не отмечено.
В прежние эпидемии регистрировалась сухая холера, кото-
рая протекала без поноса и рвоты. Эта форма чаще встреча-
лась у истощенных лиц и обычно оканчивалась летально в
течение нескольких часов при явлениях сосудистой и дыха-
тельной недостаточности. Отсутствие поноса и рвоты, по-ви-
димому, объясняется рано наступавшим парезом гладкой
мускулатуры желудочно-кишечного тракта, поскольку на сек-
ции желудок и петли кишечника были растянуты 3 и в них
скапливалось большое количество жидкости (до 5—10 л) в
виде рисового отвара или мясных помоев.
Следует заметить, что временное угнетение моторной и
эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта является
одной из характерных особенностей большинства случаев де-
компенсированного обезвоживания. У некоторых больных мы
также обнаруживали раннее развитие пареза кишечника с
крайне тяжелым течением заболевания.
Если отсутствие поноса и рвоты у больных манифестными
формами холеры сейчас представляется редкостью, то отсут-
ствие одного из этих признаков вполне возможно. Однако
вряд ли целесообразно на этом основании выделять особые
формы холеры и отражать их в диагнозе. Рвота преимуще-
ственно отсутствует у больных холерой при дегидратации I—
II степени, но такие случаи встречаются и при декомпенси-
рованном обезвоживании и обычно не приводят к диагности-
ческим затруднениям.
Гораздо труднее поставить правильный диагноз, если при
315
холере отсутствует понос, и рвота является почти единствен-
ным симптомом болезни. Такие случаи Н.Н. Жуков-Вережни-
ков и соавт. (1966) обнаруживали у 6,1%, И.В. Сеппи (1972)
у 0,9% больных. В наших наблюдениях подобное течение отме<
чено у 3,3% больных.
Заболевание при отсутствии поноса обычно протекало лег-
ко, почти у всех больных потери жидкости не превышали 3%
от массы тела. Чаще наблюдалось постепенное начало с недо-
могания, тошноты, неприятных ощущений в эпигастральной
области. Тошнота, которая более чем у 2/3 больных этой груп-
пы предшествовала рвоте, являлась одной из характерных
особенностей такого варианта течения холеры. Рвота у боль-
шинства больных была не чаще 3 раз. У половины больных
наблюдались боли в эпигастральной области, усиливавшиеся
при пальпации. Иногда больные жаловались на слабость, го-
ловокружение, отмечалась тахикардия. Приводим выписку из
истории болезни.
Больная Б., 20 лет, заболела остро. Утром появилась тошноту
и 3 раза была рвота. Поноса и болей в животе не было. Через 2 ч был$
доставлена в инфекционную больницу с подозрением на холеру. Щ
месту работы больной были зарегистрированы случаи холеры. В мот
мент госпитализации состояние удовлетворительное. Температура тела
36,7 °C. Пульс 70 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнение
ритмичен. АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен.
Живот мягкий, безболезненный, отмечено урчание по ходу тонкой
кишки. В последующем рвоты и поноса не было. Из испражнений на
2-й и 3-й дни был выделен вибрион Эль-Тор. Водно-солевой тера^
пии не требовалось. Выписана в удовлетворительном состоянии notfc
ле прекращения вибрионовыделения.	?•'
Как известно, для холеры характерен водянистый стул»
напоминающий рисовый отвар, без патологических приме-
сей. Однако при многих эпидемиях встречались случаи «ге-
моррагической холеры», когда испражнения или рвотные
массы напоминали цвет мясных помоев или даже наблюду
лось кишечное кровотечение [Златогоров С.И., 1932; ПоД*
варко А.Г., 1946]. Геморрагические варианты холеры чаще
встречались у алкоголиков, у больных туберкулезом или .у
лиц, ослабленных другими хроническими болезнями. Забо-
левание протекало крайне тяжело и обычно оканчивалось
летальным исходом. Мы также наблюдали у отдельных боль-
ных, страдающих сосудистыми заболеваниями, болезнями
крови или заболеваниями печени, геморрагический синДг
ром.
Однако выраженный геморрагический синдром при хо-
лере встречается очень редко. Несколько чаще в испражне*
ниях обнаруживаются прожилки крови. Как правило, это
наблюдается при сочетании холеры с дизентерией, глист-
316
ными инвазиями, геморроем. В некоторых случаях в ис-
пражнениях обнаруживалась примесь крови и у лиц без
сопутствующей патологии. При ректороманоскопии у них
выявлялись эрозии слизистой оболочки сфинктера, являю-
щиеся следствием его раздражения при очень частых дефе-
кациях.
Холера у беременных
В прежние пандемии отмечено особо тяжелое течение
холеры у беременных. Н.К.Розенберг (1938) указывал, что в
51% случаев беременность при холере оканчивалась абортом,
и летальность среди абортировавших достигала 50%, среди
неабортировавших — 67%. Если холера поражала рожениц,
то она заканчивалась гибелью матери и плода. В последние
годы в результате внедрения современных методов лечения
прогноз стал более благоприятным. Так, N.Hirschhom и соавт.
(1969) считают, что холера в настоящее время не вызывает
увеличения летальности среди матерей и клиническое тече-
ние холеры при этом не отягощается. Однако самопроиз-
вольное прерывание беременности отмечается по-прежнему
часто — в 50% наблюдений. E.Lewis и соавт. (1972) во время
крупной эпидемии холеры в Нигерии описывают такие
исходы у 18 беременных, из которых 1 умерла во время
аборта во II триместре, у 3 других отмечено мертворожде-
ние. Особенно часто беременность прерывается самопроиз-
вольно в III триместре. Обычно это наблюдается в 1-е сутки
заболевания холерой.
Причины прерывания беременности до настоящего време-
ни точно не установлены. По мнению G.Rabbani и W.Greenough
(1992), решающую роль играет ишемия плаценты с последу-
ющей гипоксией. Холера с обезвоживанием III—IV степени у
беременных в случае ее прерывания нередко осложняется
задержкой плаценты.
В Астраханском очаге мы наблюдали лишь единичных
беременных, больных холерой. Заболевание не отличалось
тяжелым течением и проявлялось дегидратацией I—II сте-
пени или состоянием носительства. Характерными симпто-
мами было раннее появление тошноты и повторная рвота.
Рвота встречалась у всех беременных и нередко продолжа-
лась в течение 2—3 сут, иногда даже после нормализации
стула. Рвота не была очень обильной, и у части больных,
несомненно, являлась симптомом токсикоза беременности.
Выкидышей в наших наблюдениях не отмечалось, однако
преждевременные роды имели место у 2 беременных, при
этом они окончились благополучно и для матерей, и для
новорожденных.
317
Холера у детей
Холера поражает детей с различной частотой. В материалах
ВОЗ указывается, что в эндемичных районах дети заболевают
холерой чаще, тогда как в районах, где холера длительно не
регистрировалась, преимущественно болеют взрослые. В отече-
ственных публикациях больше сообщений о низкой заболева-
емости холерой в детском возрасте [Шарипов М.К. и др.,
1969; Сеппи И.В., 1972). В Астраханском очаге дети, больные
холерой, составили 4,5% всех больных (в том числе дети до
1 года жизни— лишь 0,5%).
Многие авторы обращают внимание на более тяжелое те-
чение холеры у детей: наличие наибольшей интоксикации,
обезвоживания, быстро развивающихся нарушений деятель-
ности центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Дети
очень чувствительны к экстремальным нарушениям водно-
электролитного обмена, которые наблюдаются при холере. Это
прежде всего объясняется высокой гидрофильностью тканей
организма ребенка и недоразвитием компенсаторных меха-
низмов регуляции. Наиболее тяжело протекает холера у детей
грудного возраста, у которых обезвоживание развивается очень
быстро и чаще наступает декомпенсация. Немаловажное зна-
чение имеет и тот факт, что именно в этом возрасте встре-
чаются наибольшие трудности при проведении регидратации.
Поэтому среди детей до 1 года жизни при развитии у них
декомпенсированного обезвоживания наблюдается наибольшая
летальность. Эпидемиологические исследования в Бангладеш,
где холера эндемична, показали, что смертность при холере
у детей от 1 года до 5 лет в 10 раз выше, чем у взрослых
[Mosley W. et al., 1968]. Высокая смертность при холере у детей
в известной мере объясняется повышенной их чувствительно-
стью к инфекционным агентам, продуцирующим энтероток-
сины, что косвенно подтверждается экспериментальным об-
наружением большого числа рецепторов к энтеротоксину в
тонкой кишке кроликов-сосунков.
В возрасте старше 5 лет прогноз более благоприятный, а у
детей старшего возраста течение и прогноз холеры такие же,
как и у взрослых. В целом летальные исходы у детей, по
данным С.Wallace и A.Oleinick (1966), составили 17—22%.
В последние годы в госпиталях Индии и Бангладеш, где име-
ется опыт регидратационной терапии, летальность даже в ран-
нем детском возрасте гораздо более низкая — от 0,6 до 3,2%
[Lindenbaum J. et al., 1966; Jaffari S., Saxena S., 1970]. Однако
на территориях, где холера длительно не встречалась, или в
случаях, когда при лечении не учитываются возрастные осо-
бенности детского организма, летальные исходы регистриру-
ются часто. Согласно индонезийским источникам, в детском
возрасте они составляют 13,6 и 12,2% [Iswandari J. et al., 1973].
318
В Кении, по сообщению Mngola (1972), летальность была более
высокой и у детей до 7 лет составила 18%.
При оценке исходной степени дегидратации N.Pierce и соавт.
(1968), D.Mahalanabis и соавт. (1970) предлагают выделить
3 степени дегидратации:
1)	легкую дегидратацию — при дефиците жидкости около
5% от массы тела;
2)	умеренную дегидратацию с потерей жидкости в объеме
6—8% от массы тела;
3)	тяжелую дегидратацию с дефицитом жидкости около 10—
11 % от массы тела.
При этом коматозное состояние и шок развиваются
только при тяжелой дегидратации. Д.Коен и соавт. (1971)
считают, что исходная дегидратация у детей может дости-
гать 20%. И.Л. Гусарская и М.Е. Сухарева (1973) допускают
возможность потери жидкости в объеме 15% массы тела.
Однако нам не приходилось наблюдать таких значительных
потерь жидкости среди детей даже при IV степени обезво-
живания и поздней госпитализации, если при этом ребе-
нок еще продолжал жить. Следует полностью согласиться с
работавшими в эндемических очагах холеры зарубежными
исследователями, что потеря жидкости более 12—15% мас-
сы тела несовместима с жизнью ребенка.
При оценке степени эксикоза у детей, по нашему мнению,
целесообразно придерживаться классификации, предложенной
для клинической диагностики и лечения холеры у взрослых.
Кроме того, выделение 4 степеней дегидратации согласно ранее
приведенной классификации позволит уловить более тонкие
клинические и лабораторные отличия в состоянии ребенка.
Отличительными особенностями холеры у детей раннего
возраста принято считать более частое повышение температу-
ры тела в подмышечной впадине до субфебрильных цифр
[Jaffari S., Saxena S., 1970; Iswandari J. et al., 1973]. Однако при
прогрессировании обезвоживания и особенно в фазе его де-
компенсации у подавляющего большинства детей развивается
гипотермия.
Поражение центральной нервной системы при холере у
детей выражено в гораздо большей степени, чем у взрослых.
Апатия и адинамия наблюдались даже при начальном эксико-
зе. При дегидратации III степени дети находились в забытьи,
и у части из них развивалось сопорозное состояние. При де-
гидратации IV степени дети грудного возраста нередко посту-
пали в стационар уже в коматозном состоянии. J.Lindenbaum
и соавт. (1966) наблюдали у детей первых 7 лет жизни оглу-
шенность сознания и полуступор, длившиеся до 8 дней.
Судорожный синдром при холере у детей также имел свои
отличительные особенности. При легком эксикозе наблюда-
319
лись лишь отдельные судорожные подергивания, но они чаще
носили латентный характер и их удавалось выявить при раз^
дражении периферических нервов (положительные симптомы
Хвостека, Вейсса, Труссо, Эрба). При дегидратации 1Ц_
IV степени судороги, возникая вначале в икроножных мыш-
цах и мышцах лица, быстро становились генерализованными.
У части больных наблюдалась тетания с вынужденным поло-
жением конечностей и туловища. Судороги у детей до 1 года
обычно носили клонический характер. Выраженные конвуль-
сии, сопровождаемые размашистыми движениями конечнос-
тей и головы, напоминали эпилептические припадки. Харак-
терно, что судорожный синдром у детей почти во всех случаях
развивался на фоне нарушенного сознания. Поражение цент-
ральной нервной системы вызвано прежде всего глубокими
метаболическими расстройствами: ацидозом и, возможно, ги-
погликемией.
По данным L.Griffith и соавт. (1967), содержание калия в
стуле у детей в 1,5 раза выше, чем у взрослых. Гипокалиемия
у детей поэтому наблюдается гораздо чаще. Клинически она
проявляется паралитическим илеусом, длительной гипотензи-
ей, аритмиями сердца, снижением мышечного тонуса у ре-
бенка в периоде реконвалесценции. Нарушения кислотно-ос-
новного состояния и гипонатриемия также гораздо чаще от-
мечаются у детей раннего возраста. Пневмонии следует счи-
тать наиболее частым осложнением в этом возрасте.
Холера с сопутствующей патологией
Холера может развиваться на фоне различных заболеваний,
распространенных в эпидемическом очаге. В развивающихся
странах Азии и Африки холера чаще сочетается с инфекци-
онными и паразитарными заболеваниями и с заболеваниями,
вызванными алиментарной недостаточностью. В нашей стране,
напротив, среди сопутствующей патологии основное место
занимали болезни сердечно-сосудистой системы, которые и в
общей структуре заболеваемости по стране находятся на пер-
вом месте. Так, в Астраханской области холера почти в 2 раза
чаще развивалась на фоне соматических заболеваний, чем
сочеталась с инфекционными и паразитарными заболевания-
ми, вместе взятыми.
Из сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой сис-
темы чаще всего отмечались атеросклеротический кардиоскле-
роз, гипертоническая болезнь и хроническая легочно-сердеч-
ная недостаточность. Развитие холеры у лиц пожилого возра*
ста с указанной патологией отличалось значительным обезво-
живанием, у них чаще развивалась декомпенсация, более
выраженными были цианоз и одышка, в периоде реконвалес-
320
ценции отмечались значительные колебания пульса и артери-
ального давления. Глубокие метаболические нарушения и не-
устойчивость показателей гемодинамики приводили в ряде
случаев к развитию сосудистой недостаточности, а у единич-
ных больных — к инфаркту миокарда.
Однако далеко не во всех случаях холера отягощала течение
сердечно-сосудистых заболеваний. Если обезвоживание разви-
валось у больных с недостаточностью кровообращения II—
III степени, то в начальном периоде оно приводило к исчез-
новению подкожных и полостных отеков, и увеличение пече-
ни было также менее выраженным. После регидратации и
возмещения потерь самочувствие больных оставалось хорошим
еще в течение 7—10 дней: отсутствовали отеки, одышка, цианоз
и другие признаки декомпенсации кровообращения. Вот одно
из таких наблюдений.
Больной X., 47 лет, до заболевания холерой лечился по по-
воду ревматизма в активной фазе, возвратного ревмокардита, соче-
танного митрального порока с преобладанием стеноза левого веноз-
ного отверстия, мерцательной аритмии тахисистолической формы,
недостаточности кровообращения ПБ степени, пневмосклероза. В те-
чение 3 лет являлся инвалидом II группы. 15 августа в 23 ч усилились
слабость, головокружение, отмечалось обморочное состояние, по-
явились тошнота и повторная водянистая рвота, через 2ч — водяни-
стый стул, вскоре дефекации стали беспрерывными. Больной через
6 ч от начала заболевания был доставлен в районную больницу. При
поступлении отмечались судороги, афония, акроцианоз, тургор кожи
был резко снижен. Исчезли асцит и отеки в области голеней и стоп,
наблюдавшиеся ранее у больного. Были выражены сухость слизистых
оболочек, западение глазных яблок, черты лица заострились, пульс
и артериальное давление не определялись. Тоны сердца глухие, арит-
мичные. С первых же минут больному было начато струйное влива-
ние раствора «Трисоль». В 1-й час лечения введено внутривенно 5 л,
а в 1-е сутки 20 л жидкости. Учитывая тот факт, что больной и
раньше получал мочегонные и сердечно-сосудистые препараты, в 1-е
сутки назначали строфантин, диафиллин и кофеин в терапевтиче-
ских дозировках, со 2-х суток назначали фуросемид по 40 мг ежед-
невно. Через 1,5 ч терапии восстановился пульс и артериальное дав-
ление, состояние больного значительно улучшилось, через 9 ч стала
выделяться моча. Инфузионная терапия продолжалась 48 ч, стул нор-
мализовался на 4-е сутки. Пастозность голеней появилась вновь на
6—7-е сутки пребывания в стационаре, когда больного можно было
перевести на режим сердечного больного.
При дегидратации I—II степени холера чаще сочеталась с
острыми и хроническими заболеваниями желудочно-кишеч-
ного тракта. Хронический гастрит с пониженной секреторной
функцией желудка имел место у 2,2% больных, хронический
гепатохолецистит — у 1,2%, у 0,7% больных холера развивалась
на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки. У отдельных больных во время холеры наблюдалось
21- 3193	321
обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного
тракта.
Сочетание холеры с инфекционными и паразитарными
заболеваниями особенно часто нам приходилось наблюдать в
условиях развивающихся стран. В одной из стран Востока
инвазированность глистами больных холерой составляла 80%,
отдельные лица были поражены 3—4 разновидностями пара-
зитов, у большинства обследованных это были аскариды,
власоглав, шистосомы.
У лиц, инвазированных несколькими разновидностями
паразитов, чаще всего наблюдалось тяжелое течение заболева-
ния с некоторыми изменениями клинической симптоматики
холеры и отхождение зрелых паразитов, личинок и яиц с
испражнениями, а иногда и со рвотными массами. Холера при
таком сочетании начиналась более остро и быстро приводила
к развитию декомпенсированного обезвоживания. В испраж-
нениях и рвотных массах гораздо чаще определялась примесь
крови, характерны были интенсивные боли в животе, уме-
ренное увеличение печени, а иногда и селезенки. У лиц с
мочеполовым шистосомозом особенно болезненно выделялись
первые порции мочи, иногда при этом возникали даже судо-
рожные сокращения прямых мышц живота, в моче отмечалась
микрогематурия.
Однако инвазированность глистами, по нашим наблюдени-
ям, существенно не затягивала период выздоровления. Нор-
мализация испражнений отмечалась примерно в те же сроки,
что и у неинвазированных больных.
Холера может протекать в сочетании с шигеллезом, амеби-
азом, сальмонеллезами, брюшным тифом и другими болезня-
ми. Возможность одновременного заражения холерой и други-
ми острыми кишечными инфекциями обусловлена сходными
механизмами передачи. В прежние пандемии сочетание холеры
с дизентерией или брюшным тифом, как правило, значитель-
но ухудшало прогноз и повышало летальность. В настоящее
время при наличии эффективных методов терапии преимуще-
ственно наблюдается легкое течение обеих инфекций, и исход
во всех случаях благоприятный. По описаниям Н.Я. Чистовича
(1918), Н.К. Розенберга (1936), Г.П. Руднева (1966) и некото-
рых других исследователей, при таком сочетании на первый
план, как правило, выступала симптоматика алгидной формы
холеры. По материалам последних эпидемий нередко приходи-
лось констатировать обратную картину, когда при крайне
легком течении холеры на первый план выступала симптома-
тика дизентерии или сальмонеллеза.
При сочетании холеры с острой бактериальной дизентери-
ей отмечалось значительное повышение температуры тела (до
39 °C), иногда с ознобами, схваткообразные боли в животе,
тенезмы, примесь в испражнениях слизи и крови. При паль-
322
пации живота обнаруживались болезненность и спастическое
сокращение толстой кишки. Характерные для холеры симпто-
мы у таких больных могут отсутствовать, и диагноз устанав-
ливается лишь на основании эпидемиологических данных и
результатов бактериологического исследования испражнений.
Имея возможность участвовать в ликвидации эпидемий в не-
которых странах Азии и Африки, мы смогли отметить опре-
деленные различия в течении холеры на разных территориях.
Дегидратация III—IV степени в Азии и Африке встречалась
чаще, чем в нашей стране, что, с одной стороны, объясня-
ется недостаточным выявлением легких форм, а с другой —
развитием холеры у истощенных лиц, страдающих рядом хро-
нических заболеваний и алиментарной недостаточностью.
Заболевание, как правило, начиналось остро с повторного
поноса и рвоты, и у больных очень быстро развивалось деком-
пенсированное обезвоживание. Значительно чаще, чем в на-
шей стране, приходилось наблюдать примесь крови в испраж-
нениях, которые в тяжелых случаях принимали вид «мясных
помоев». У поступающих в стационар больных чаще отмеча-
лись генерализованные судороги (25,6%). Особенно были ха-
рактерны судорожные болезненные сокращения прямых мышц
живота, что вызывало беспокойство больных, даже при лег-
кой пальпации судороги усиливались, возникало напряжение
мышц живота, в связи с чем оказывалось необходимым прове-
дение дифференциальной диагностики с острыми хирургиче-
скими заболеваниями брюшной полости. У некоторых больных
только быстрый эффект от пробной водно-солевой терапии,
которая вызывала прекращение судорог и быстро улучшала
состояние больных, способствовал постановке правильного
диагноза.
Наряду с территориальными особенностями определенное
влияние на клиническую картину холеры и соотношение ее
различных клинических форм оказывает биотип холерного
вибриона. Выше уже отмечались различия холеры, вызванной
биотипом Эль-Тор и классическим вибрионом. Но особый
интерес к своеобразию клинического течения холеры появля-
ется в период смены возбудителя, или когда его различные
биотипы встречаются на одной территории. Такая ситуация
отмечалась на п-ове Индостан в начале VII пандемии в пери-
од широкого распространения холеры Эль-Тор. Аналогичная
ситуация отмечалась в южных и восточных районах Индии и
в Бангладеш в 1992—1994 гг., когда эпидемии заболевания,
клинически неотличимого от холеры, начали вызываться но-
вым эпидемическим холерным вибрионом 0139. К настояще-
му времени эпидемия распространяется на Бирму, Таиланд,
Тайвань, спорадические завозные случаи регистрируются во
многих других странах, в том числе и в России. По мнению
S.Bhattacharya и соавт. (1993), клиника заболевания, вызванно-
21 -3193
323
го холерным вибрионом 0139, представляет собой типичную
холеру, практически неотличимую от вызываемой вибрионом
Эль-Тор. Единственным симптомом, который более часто
регистрировался у больных «новой» холерой, были схваткооб-
разные боли в животе, наблюдавшиеся у 44,3% больных.
Эпидемия сопровождается значительным обезвоживанием
больных, у 84% которых развиваются жизнеугрожающие сим-
птомы, летальность в отдельных госпиталях достигает 10%.
Вибриононосительство
Носительству вибриона холеры Эль-Тор с каждым годом
уделяется все больше внимания. Как считают эксперты ВОЗ,
носители представляют главную опасность ввоза холеры в
страны, где она ранее не регистрировалась. Предполагается,
что именно носители сохраняют вибрион в межэпидемичес-
кий период.
Существуют 2 формы носительства холерных вибрионов:
острая и хроническая. Острые носители подразделяются на
инкубационные (выделители холерных вибрионов, находящи-
еся в инкубационном периоде болезни), носители-реконва-
лесценты и здоровые носители.
По данным многократного и широкого обследования насе-
ления в районах Астраханской области, в которых были заре-
гистрированы случаи заболевания холерой, отношение числа
больных к числу здоровых вибриононосителей составляло от
2:1 до 1:1. Среди наблюдавшихся вибриононосителей мужчин
было 52%, женщин — 48%. Вибриононосительство наблюда-
лось во всех возрастных группах. Среди детей оно чаще отме-
чалось в возрасте 8—14 лет. Носительство зарегистрировано и
у 2 новорожденных девочек. У одной из них вибрион выделен
однократно на 2-й день после рождения, у другой выделялся
в течение 3 дней. Каких-либо клинических проявлений у них
не отмечено.
Лица, не предъявлявшие жалоб, не имевшие в анамнезе
дисфункций кишечника, составили 78,9% обследованных; 8,2%
вибриононосителей при тщательном выяснении анамнеза со-
общили о наличии у них за 4—12 сут до 1-го выделения
вибриона кратковременной дисфункции кишечника, сопро-
вождавшейся у некоторых урчанием в животе, слабостью и
головокружением. Носители-реконвалесценты после клини-
чески выраженной холеры в момент обследования на носи-
тельство не предъявляли жалоб, выделение вибриона с калом
продолжалось у них после стойкой нормализации стула и
возобновлялось, как правило, после 5—6-дневного перерыва
(у многих из них выделение прекращалось на фоне антибио-
тикотерапии, затем спустя 2—4 дня после отмены препарата
324
возобновлялось). Лица, у которых сроки выделения вибриона
совпадали с дисфункцией кишечника и хотя бы кратковре-
менным послаблением стула, расценивались нами как боль-
ные холерой. Холерный вибрион у 1,9% носителей был выде-
лен в инкубационном периоде. Это подтвердилось при их
госпитализации в связи с носительством: в стационаре отме-
чались слабость, явления энтерита, а развивавшиеся клини-
ческие проявления холеры не удавалось предотвратить даже
ранним назначением антибиотиков. В последнем случае про-
должительность периода выделения вибриона, начиная с
момента его обнаружения, составляла в среднем 5,7 сут, а у
отдельных лиц достигала 14 сут, и была более короткой, чем
у перенесших клинически выраженную холеру носителей-
реконвалесцентов, которых начинали лечить антибиоти-
ками уже после развития клинических проявлений болезни
(табл. 90).
Таблица 90
Относительная частота различных форм носительства
и продолжительность выделения вибриона в днях
Форма носительства	В процентах к общему числу вибри- ононосителей	Продолжительность выделения в днях	
		средняя	максимальная
«Бессимптомная» Носители-реконвалесценты	78,9 19,2	3,2	26
— после клинически выра- женной холеры	11,0	16,0	25
— после легкой дисфункции кишечника	8,2	4,3	24
Лица, выделяющие вибрион в инкубационном периоде бо- лезни	1,9	5,7	14
Наибольшая средняя продолжительность выделения вибри-
она — 16 сут — была у лиц, перенесших выраженную холеру.
Основная масса вибриононосителей (95,3%), по нашим дан-
ным, освобождается от возбудителя в течение 1-й недели. По
данным O.Felsenfeld (1964), носительство вибриона здоровы-
ми лицами заканчивалось в среднем через 8—10 сут. Однако
J.Dizon (1974) описывает случаи длительного носительства
вибриона Эль-Тор серотипа «Огава» от 3—4 мес до 10 лет.
При диспансерном наблюдении за выписанными из госпита-
ля больными холерой и вибриононосителями в Астрахани и
Астраханской области был выявлен только 1 человек, выде-
лявший вибрион в течение 3 мес (88 дней).
325
Больной К., 64 года, выявлен при бактериологическом обсле-
довании как контактный с больными холерой. С 14 августа по 6 ок-
тября находился на стационарном лечении. Было проведено 3 цикла
лечения антибактериальными препаратами: тетрациклином, левоми-
цетином, мономицином; 2 цикла лечения холерным монофагом Эль-
Тор. Выделение вибриона прекратилось, пациент был выписан. Од-
нако при первом же бактериологическом исследовании через 2 нед
при диспансерном наблюдении из кала вновь был выделен холерный
вибрион. При повторной госпитализации и лечении эритромицином,
витаминами группы В и С парентерально, сывороткой Филатова, гам-
ма-глобулином, внутривенным введением плазмы и крови выделение
вибрионов прекратилось на 88-й день от первого положительного
исследования. В дальнейшем холерный вибрион не обнаруживался.
При анализе частоты и длительности вибриононоситель-
ства в зависимости от сопутствующих заболеваний нами было
установлено, что наличие хронических заболеваний желудоч-
но-кишечного тракта, в том числе печени и желчевыводящих
путей, не является предрасполагающим моментом в форми-
ровании носительства (табл. 91, 92 ). Эти заболевания занима-
ют незначительное место среди сопутствующей патологии
(5,3%), длительность вибрионовыделения при них не превы-
шает средних сроков выделения вибриона, что противоречит
данным Г.С.Кулеша (1911), И.Р.Дробинского (1953). J.Azurin
и соавт. (1967), W.Mosley и Y.Tunka (1967). Удлинения сроков
вибриононосительства при других хронических соматических
заболеваниях также не отмечено. Вместе с тем значительное
влияние на формирование вибриононосительства оказывают
сопутствующие кишечные инфекции (дизентерия, сальмонел-
лез, кишечные формы протозойных и глистных инвазий: лям-
блиоз, трихомониаз, дифиллоботриоз). Эти заболевания вдвое
удлиняли сроки выделения вибриона, что согласуется с на-
блюдениями C.Wallace и соавт. (1966) и O.Felsenfeld (1966,
1967).
При изучении клинических проявлений у «бессимптомных»
вибриононосителей, не имевших в анамнезе заболеваний же-
лудочно-кишечного тракта, у 1/3 из них язык был обложен,
у части носителей отмечались урчание в животе, легкая болез-
ненность в эпигастрии или около пупка при пальпации. У боль-
шинства носителей, не страдавших заболеваниями желудка,
также выявлены нарушения его секреторной функции: пони-
женная—у 34%, ахилия — у 10,2%, повышенная — у 22,5%.
Нормальная секреторная функция была у 1/3 обследованных.
При дуоденальном зондировании таких носителей в желчи у
!/3 из них обнаруживали слизь и лейкоциты в небольшом
количестве во всех порциях. При бактериологическом исследо-
вании желчи в 79,3% случаев отмечено наличие условнопато-
генной флоры: чаще эпидермального (29,1%), реже золотис-
того (5,2%) стафилококка, кишечной палочки (16,9%), энте-
326
Таблица 91
Частота сопутствующих заболеваний у обследованных
вибриононосителей (%)
Группа носителей	Без сопут- ствующих заболева- ний	С сопутствующими заболеваниями		
		желудочно- кишечного тракта	другими соматиче- скими за- болева- ниями	кишеч- ными инфек- циями
«Бессимптомные» носители Носители-реконвалесценты:	63,5	4,3	10,5	21,7
после клинически выраженной холеры	39,1	4,3	28,3	28,3
после легкой дисфункции кишечника	31,5	И,7	21,5	35,3
Всего...	55,5	5,3	16,9	23,3
Таблица 92
Длительность выделения вибриона у носителей (сут)
Группа носителей	Без сопут- ствующих заболева- ний	С сопутствующими заболеваниями		
		желудочно- кишечного тракта	другими соматиче- скими за- болева- ниями	кишеч- ными инфек- циями
«Бессимптомные» носители Н осител и-реконвал есценты:	3,2	3,4	3,5	6,7
после клинически выраженной холеры	15,1	12,0	15,1	16,6
после легкой дисфункции кишечника	4,1	3,6	4,1	7,1
рококка (9,4%). Нередко обнаруживались грибы из рода Candida
и дрожжи (10,5%). Клинических симптомов поражения желч-
ного пузыря не отмечено ни у одного из этих пациентов.
Холерный вибрион был выделен из желчи лишь у 1% обсле-
дованных.
Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного
тракта у лиц без ранее зарегистрированной патологии вы-
явило грубый рельеф слизистой оболочки, уплощение и
отек складок тонкой кишки, ускорение продвижения кон-
327
трастной массы (39%). Ускоренное опорожнение желудка и
гипермоторика тонкого и толстого кишечника у 56% носи-
телей наблюдались без заметных изменений рельефа слизи-
стой оболочки.
При ректороманоскопии вибриононосителей без сопутству-
ющих заболеваний желудочно-кишечного тракта в 23,2% слу-
чаев был выявлен катаральный или катарально-слизистый
проктосигмоидит. При повторном осмотре через разные сроки
после прекращения выделения вибриона эти изменения, как
правило, исчезали.
Копроскопические исследования обнаруживали у 27,3%
носителей небольшие количества слизи, а также лейкоциты —
от 10 до 40 в поле зрения.
Исследования микрофлоры тонкой кишки, проведенные 20
вибриононосителям, показали преобладание кишечной палоч-
ки, реже — стафилококка в сочетании с кишечной палочкой.
Микропейзаж испражнений характеризовался дисбактериозом,
наблюдавшимся у 91,3% обследованных и проявлявшимся умень-
шением общего числа микробов, преобладанием спороносной
аэробной флоры. Степень дисбактериоза варьировала от незна-
чительной до резко выраженной. Особенно часто встречались
ассоциации спороносных аэробов со стафилококком. Реже пре-
обладали кокковая флора и протей. Дисбактериоз характеризо-
вался также изменением ферментативной активности кишеч-
ной палочки: появлением лактозонегативных и гемолизирую-
щих штаммов. Гемолитическая активность отмечена также у
спороносной аэробной флоры и стафилококка.
Наиболее ярко признаки заболевания у носителей выявля-
ются при исследовании биопсийного материала.
Гистологический анализ материала аспирационной биопсии
слизистой оболочки желудка показал, что лишь в 9 случаях
наблюдалась частичная атрофия главных желез и замещение
части главных и обкладочных слизеобразующих клеток, что
могло свидетельствовать о скрыто протекающем атрофичес-
ком гастрите. У 10 из 54 обследованных обкладочные клетки
были вакуолизированы, с зернистой цитоплазмой и пикно-
тичными ядрами. Встречались среди них и разрушенные клет-
ки, дистрофия обкладочных клеток могла быть причиной
гипоацидности желудочного сока у значительной части обсле-
дованных. У 20 носителей в слизистой оболочке желудка от-
мечен умеренно протекающий катарально-экссудативный про-
цесс, характеризующийся стазовым полнокровием, набухани-
ем эндотелия сосудов, серозным отеком и небольшой лейко-
цитарной инфильтрацией. Следовательно, при гистологическом
исследовании желудка оказалось, что снижение его функции
и наличие воспалительного процесса в ткани характерно для
% обследованных, в анамнезе у которых не было указаний на
сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.
328
В слизистой оболочке тонкой кишки у 20 из 31 обсле-
дованного отмечено легкое катарально-экссудативное воспа-
ление. Оно выражалось в стазовом полнокровии ткани
серозном отеке, гиперсекреции слизи бокаловидными клет-
ками и в увеличении числа последних. В остальных случаях
в сочетании с воспалительными явлениями наблюдалась
выраженная иммуноморфологическая реакция лимфоидной
и ретикулоэндотелиальной ткани кишки. Она проявлялась в
пролиферации лимфоидных фолликулов, массивной инфиль-
трации слизистой оболочки бластными формами плазмоци-
тов и лимфоцитов.
При бактериоскопическом исследовании препаратов сли-
зистых оболочек желудка и тонкой кишки на поверхности
слизистых клеток желудка, в желудочных ямках, а также в
пристеночной слизи были обнаружены грамнегативные, слег-
ка изогнутые палочки. В препаратах слизистой оболочки тонкой
кишки бактерии также были видны на поверхности ворсинок,
в бокаловидных клетках, в просвете крипт. С помощью метода
Кунса эти бактерии удалось определить как холерный вибри-
он. Особенно привлекает внимание тот факт, что у % обсле-
дованных вибрион был обнаружен микроскопически на по-
верхности слизистых оболочек в тот период, когда бактерио-
логические анализы кала были многократно отрицательными.
Следовательно, вибрион задерживается в пристеночной слизи
тонкой кишки и даже желудка значительно дольше (до 12 дней
на нашем материале), чем это обнаруживается при посеве
кала.
Вибриононосительство сопровождалось специфическими
серологическими сдвигами. У 100% обследованных носителей
к концу 1-й —началу 2-й недели после первого выделения
вибриона наблюдался рост вибриоцидных антител до среднего
разведения 10~6, т.е. до диагностических титров (колебания в
пределах 10-4— 10“10 и выше). Реакция агглютинации станови-
лась положительной в это время у 60% носителей. Несколько
позже, на 2-й неделе, у 66% обследованных появились диаг-
ностические титры антигеннейтрализующих антител. В про-
цессе носительства наблюдался рост вибриоцидных и агглю-
тинирующих антител, а титры антигеннейтрализующих анти-
тел, наоборот, падали. Подобная динамика серологических
реакций при вибриононосительстве отмечена многими иссле-
дователями [Комитет экспертов ВОЗ по холере, 1968; Кересе-
лидзе Т.С., 1970; Pierce N. et aL, 1969; Mosley W., 1970].
Выявленные клинические, гистоморфологические и иммуно-
логические изменения, их динамика в процессе носительства
свидетельствуют в пользу субклинического течения активного
инфекционного процесса, что наблюдается и при бактерио-
носительстве других патогенных микроорганизмов кишечной
группы.
329
Диагностика
Холера принадлежит к числу инфекций с характерным
течением, относительно хорошо изученной эпидемиологией и
достаточно эффективными методами обнаружения и иденти-
фикации возбудителя. Диагноз поэтому в типичных случаях не
представляет больших затруднений. Устанавливают его на ос-
новании типичной клинической картины, эпидемиологичес-
кого анамнеза больного, сведений об эпидемиологической
ситуации в стране или регионе, где выявлен или откуда при-
был пациент, а также результатов бактериологического иссле-
дования. Наибольшую ценность представляет комплексное
использование всей совокупности перечисленных данных, при
этом очень важно провести полное и тщательное обследова-
ние больного. Подробно разбирая в дальнейшем каждый из
методов диагностики, следует все время иметь в виду услов-
ность их разделения, которое необходимо только в целях
последовательности и систематичности изложения.
Клиническая диагностика
Выраженные формы заболевания холерой проявляются
своеобразным клиническим симптомокомплексом, в основе
которого лежит обезвоживание организма в результате поноса
и рвоты.
Клинически выраженные случаи холеры начинаются, как
правило, остро, поэтому больной почти всегда может указать
день и время суток, когда началось заболевание. Это начало,
как правило, у пациента ассоциируется с появлением поноса,
к которому позднее присоединяется рвота. Характерны указа-
ния на безболезненность при дефекации, быстрое нарастание
симптоматики и прогрессирующая слабость. В случаях тяжело-
го течения холеры от начала болезни до развития клиничес-
кой картины с обезвоживанием III—IV степени проходят
считанные часы, реже дни. Больной, как правило, не жалу-
ется на боли в животе. Его мучают позывы на рвоту, почти
беспрерывная дефекация, все усиливающаяся слабость с об-
морочными состояниями.
При внешнем осмотре больного обращают на себя внима-
ние сухость кожи и слизистых оболочек и их синюшность.
Особенно выражена цианотичность ногтевых лож конечнос-
тей, слизистых оболочек губ и области носогубного треуголь-
ника. Черты лица заострены, щеки и глаза запавшие, что
создает характерный симптом, известный под названием facies
cholerica. Тургор кожи снижен, кожа, собранная в складки,
долго не расправляется. На подушечках пальцев и ладонях
кожа сморщена («руки прачки»). Часто наблюдаются судорож-
330
ные сокращения икроножных мышц и других мышечных групп,
сопровождающиеся сильной болезненностью. Отмечается ох-
риплость голоса вплоть до полной афонии как следствие су-
хости слизистых оболочек. Больной почти всегда в полном
сознании, однако вял, безучастен, апатичен. Температура тела,
как правило, не изменяется или бывает сниженной. Кровяное
давление резко снижено, пульс частый, слабого наполнения,
нитевидный и часто вообще не определяется. Тоны сердца
глухие. Дыхание значительно учащено и носит поверхностный
характер. Стул частый, иногда почти беспрерывный, испраж-
нения жидкие, по виду напоминают рисовый отвар, реже
окрашены желчью. Запах испражнений слабый, специфиче-
ский, напоминающий, по мнению многих авторов, запах сы-
рой рыбы. Рвотные массы по виду и консистенции сходны с
испражнениями. Диурез резко сокращен вплоть до полной
анурии.
При исследовании крови отмечается ее сгущение, которое
выражается увеличением относительной плотности и увеличе-
нием числа форменных элементов, в лейкоцитарной формуле
преобладают юные формы нейтрофилов, отмечаются лимфо-
и моноцитопения и анэозинофилия. При микроскопическом
исследовании испражнений чаще обнаруживаются лейкоциты
и эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника в
различных соотношениях, а нередко и эритроциты.
Совокупность перечисленных признаков представляет кар-
тину, которая дает основание врачу-клиницисту уже при пер-
вом обследовании больного с большой долей вероятности
предположить диагноз холеры.
Выраженность отдельных признаков и всего симптомоком-
плекса в целом зависит в основном от степени обезвоживания
организма больного. При более легком течении болезни неко-
торые симптомы могут быть слабо выражены или отсутство-
вать вовсе. Возможны также изменения выраженности некото-
рой части симптомов вследствие сопутствующих заболеваний,
смешанной инфекции или атипичного течения холеры; тем
не менее в значительном большинстве случаев диагностика
выраженных форм не представляет серьезных затруднений.
Для правильной оценки возможностей клинической диаг-
ностики большое значение имеют данные о постоянстве кар-
динальных симптомов клинического течения холеры. Частота
некоторых ведущих симптомов, по материалам различных
авторов, приведена в табл. 93. Следует учитывать, что частота
отдельных симптомов в наших наблюдениях определялась по
отношению ко всем больным без учета тяжести течения ин-
фекции.
В то же время наш личный опыт работы в очагах холеры в
ряде развивающихся стран убедил нас в том, что в этих стра-
нах больные госпитализируются исключительно с III—IV сте-
331
Таблица 93
Частота различных симптомов холеры по данным ряда авторов, %
Авторы и годы опубликования	Острое начало	Понос	Водя- нистый стул	Стул в виде «рисо- вого отвара»	Рвота	Отсут- ствие болей в животе	Темпе- ратура ниже 36 °C	Цианоз	Судо- роги	Сни- жение тургора кожи	Пульс не оп- ределя- ется	Гипо- тония или АД не оп- ределя- ется	Анурия
S.Tao и соавт., 1948										81,2			
Chatterjee и соавт., 1958				36,4									
А. Г.		100,0	69,0		95,0	71,0		68,0	60,0				17,0
Подварко, 1964													
													
С. К.Wallace и соавт., 1966	88,0				91,2	62,0		85,0	76,5		37,0		
J.Lindenbaum и соавт., 1966							50,0				56,0		10-16
С. С. Carpenter и соавт., 1966						87,0					78,0	(78,0)	
Н.Н. Жуков- Вережников и соавт., 1966		93,9			72,2							76,5	
								1	1				
К.ДДжалилов, 1967	82,5		79,4		82,3	79,5		38,2		73,5		(23,5)	
Ш.Х.Ходжаев, 1970	75,0				74,7		27,0						
Jaffari и Saxe- na, 1970												92,2	
Chaudhuri и соавт., 1970							39,4					(40,0)	
И.В. Сеппи, 1972		99,1	70,8										
В.И. Покров- ский и соавт., 1988	82,0	96,7	71,0	39,0	85,2	58,7	25,1	47,0	30,5	30,0	11,0	34,0	15,0
пенями обезвоживания. Лица с умеренной дисфункцией ки-
шечника и невыраженным эксикозом относятся обычно к
вибриононосителям. Этим и объясняется, что судороги и
выраженные гемодинамические нарушения в наших наблюде-
ниях встречались реже, чем приводят зарубежные исследова-
тели.
Как известно, такое течение болезни встречается нередко,
особенно при своевременно оказанной медицинской помощи.
Однако манифестные формы болезни протекают весьма ти-
пично. Об этом свидетельствуют данные о частоте кардиналь-
ных симптомов холеры у больных с различной степенью обез-
воживания, наблюдавшихся нами в период Астраханской
вспышки холеры Эль-Тор в 1970 г. (табл. 94).
Таблица 94
Частота основных симптомов (%) при различных степенях
обезвоживания у больных холерой Эль-Тор
Симптомы заболевания	Степень обезвоживания		
	II	III	IV
Острое начало	81,7	82,4	95,7
Понос	98,2	100	100
Водянистый стул	80,9	100	100
Стул в виде «рисового отвара»	38,8	40,2	76,6
Рвота	68,2	92,5	99,2
Отсутствие болей в животе	58,7	67,3	72,3
Температура тела ниже 36 °C	3,6	31,2	67,1
Судороги	27,3	83,1	100
Цианоз	25,0	90,2	100
Снижение тургора кожи	12,5	70,5	100
Периферический пульс не	—	2,6	70,8
определяется			
Артериальное давление не	—	1,9	70,8
определяется (в скобках —	(27,0)	(69,0)	(ЮО)
гипотония)			
Анурия	—	25,9	83,1
Резюмируя изложенное в настоящем разделе, следует счи-
тать закономерным вывод о том, что возможности клиничес-
кой диагностики и ее достоверность возрастают по мере уве-
личения тяжести течения болезни. Клинический критерий
диагностики становится все менее надежным по мере того,
как он применяется ко все более легким степеням обезвожи-
334
вания организма больного. В этих случаях соответственно воз-
растает роль эпидемиологических данных и результатов лабо-
раторных исследований.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при холере в первую очередь
необходимо проводить с кишечными заболеваниями, имею-
щими ряд сходных с ней клинических симптомов. К числу
таких заболеваний относятся дизентерия, пищевые токсико-
инфекции, эпидемические и спорадические неинфекцион-
ные гастроэнтериты. В некоторых случаях за холеру могут быть
приняты отравления грибами, органическими и неорганичес-
кими химическими препаратами или ядохимикатами.
При наличии некоторого внешнего сходства течения от-
дельных случаев дизентерии с холерой различия в патогенезе
и связанная с этим симптоматика позволяют в большинстве
случаев легко различить две эти болезни. Действительно, об-
щими симптомами холеры и дизентерии являются лишь, в
случае тяжелого течения последней, острое начало с обиль-
ного поноса и рвоты. Однако уже в ближайшие часы развитие
клинической картины дает возможность разграничения этих
заболеваний. Основные данные для дифференциальной диаг-
ностики холеры и дизентерии представлены в табл. 95.
Таблица 95
Дифференциальные признаки холеры и дизентерии
Признаки	Холера	Дизентерия
Характер стула Копрограмма Дефекация Боли в животе Дегидратация III— IV степени Рвота Озноб Температура тела	Водянистый, часто бесцветный Единичные лейкоциты Безболезненная Не характерны Типична Обычна Не характерен Нормальная или пониженная	Скудный, с примесью слизи и крови; иногда ректальный плевок Большое количество лейкоцитов и эритро- цитов Тенезмы Часто Не отмечается При тяжелом течении и/или гастроэнтероко- литической форме Типичен Повышенная
335
Продолжение табл. 95
Признаки	Холера	Дизентерия
Урчание в животе Спазм и болезненность сигмовидной кишки Ректороманоскопия Сгущение крови Олигоанурия	Типично Не отмечаются Очаговых изменений нет Выражено Выражена	Нетипично Типичны Различные формы проктосигмоидита Отсутствует Только при коллапсе
Кроме признаков, приведенных в табл. 95, следует прини-
мать во внимание, что в современных условиях дизентерия в
подавляющем большинстве случаев протекает легко, и стреми-
тельного развития симптоматики, которое нередко имеет место
и при холере, при этой болезни почти никогда не наблюда-
ется. Большую помощь может оказать лабораторное исследова-
ние крови. Для дизентерии характерен лишь более или менее
выраженный лейкоцитоз. При холере наблюдается повышение
вязкости плазмы и увеличение числа эритроцитов и лейкоци-
тов в единице объема крови, что зависит от выраженности
дегидратации организма.
Следует помнить, что в странах Центральной Америки и
Южной Азии в последние годы вновь регистрируются эпиде-
мии дизентерии, вызванные бактериями Григорьева—Шиги,
которая протекает с резкой интоксикацией и гиперлейкоци-
тозом (до 50- 109— 150- 109/л). Спорадическая заболеваемость
отмечается и в различных регионах России, чаще среди миг-
рантов, а также в районах военных конфликтов.
Большие трудности представляет дифференциация холеры
и тяжелых случаев пищевых токсикоинфекций в основном саль-
монеллезной этиологии. Однако даже при тяжелом течении
токсикоинфекций дегидратация редко достигает такой степе-
ни, как при соответствующих по тяжести формах холеры. Для
пищевых токсикоинфекций не характерны такие симптомы,
как афония, продолжительная анурия, нарушение дыхания,
обычное для больных холерой при III—IV степени обезвожи-
вания. Подавляющее число пищевых токсикоинфекций, как
известно, составляют сальмонеллезы. В табл. 96 приведены
наиболее информативные симптомы для дифференциальной
диагностики холеры и сальмонеллеза. Информативность этих
симптомов выше 0,5, что является вполне достаточным для
объективной оценки.
Кроме перечисленных в табл. 96 симптомов, определенное
дифференциально-диагностическое значение имеют результа-
336
Таблица 96
Наиболее информативные симптомы для дифференциальной
диагностики холеры и сальмонеллеза
Симптом	Холера	Сальмонеллез	Информа- тивность
Неокрашенные испраж- нения	Часто	Редко	2,4
Максимальная частота стула за сутки 11 раз и более	Часто	Редко	2,0
Температура тела ниже 36 °C	При III—IV степени дегидратации часто	Очень редко	1,96
Температура тела выше 38 °C	Редко	Часто	1,8
Повышенное количество макроскопически опре- деляемой слизи в испраж- нениях	Редко	Часто	1,48
Самостоятельные боли в верхней половине живота	Редко	Часто	1,1
Обезвоживание III сте- пени	Часто	Редко	0,96
Уплотнение сигмовидной кишки	Редко	Часто	0,56
Фактор передачи инфек- ции	Вода, реже пи- ща и бытовые контакты	В большинстве случаев пища	—
ты некоторых инструментально-лабораторных методов иссле-
дования.
При ректороманоскопии у подавляющего большинства
больных холерой очаговые изменения отсутствуют, тогда как
для сальмонеллеза более характерны очаговые изменения сли-
зистой оболочки в виде точечных геморрагий и даже эрозий.
Копрологическое исследование также выявляет некоторые
различия. Так, у больных сальмонеллезом в испражнениях
обнаруживаются непереваренные мышечные волокна, нейт-
ральный жир, свободные зерна крахмала и наличие йодо-
фильной флоры. Количество лейкоцитов не превышает 10—15
в поле зрения. Эритроциты отсутствуют. У больных холерой
при копрологическом исследовании обнаруживаются отдель-
ные лейкоциты, вибрионы, клетки эпителия.
Различно и начало болезни. У больных сальмонеллезом
22-3193
337
общие симптомы интоксикации обычно предшествуют рвоте
и поносу или появляются одновременно с ними. Это головная
боль, чувство разбитости, озноб, тошнота. Холера же чаще
начинается с поноса, а все другие симптомы и синдромы
развиваются как следствие обезвоживания с вторичными цир-
куляторными нарушениями. Как ни странно на первый взгляд,
но наличие или отсутствие признаков обезвоживания не иг-
рает в дифференциально-диагностическом плане ведущей роли.
Это связано с тем, что обезвоживание I и даже II степени
весьма типично для обеих болезней. Диагностическое значе-
ние приобретает только высокая степень обезвоживания (III—
IV), редко встречающаяся у больных сальмонеллезом. Рацио-
нальная и своевременно проводимая водно-солевая терапия у
больных холерой предупреждала развитие острой почечной
недостаточности, поэтому и этот признак при математичес-
кой обработке оказался малоинформативным.
Наибольшие трудности в дифференциально-диагностиче-
ском плане представляют вспышки ротавирусного гастроэнте-
рита.
В зимне-весенний период 1970—1971 гг. мы наблюдали
несколько таких вспышек. Заболеваемость характеризовалась
выраженной зимне-весенней сезонностью. Наиболее вероят-
ным является респираторный механизм заражения: последую-
щие заболевания в очагах концентрировались в непосредствен-
ной близости от источника инфекции (на соседних кроватях,
партах). Как и при холере, первыми выраженными признака-
ми болезни являются понос, зарегистрированный у 99% боль-
ных, и рвота —у 52,7%. Позывы к дефекации возникают вне-
запно и носят императивный характер. Они нередко сопро-
вождаются болями в животе (в отличие от холеры) и громким
урчанием. Испражнения имеют характерный вид с самого
начала болезни. Они обильны, водянисты (76,4%), ярко-жел-
того цвета, пенистого вида и с резким запахом. Каловые массы
у 7,8% наблюдавшихся больных были мутно-белыми и похо-
жими на испражнения при холере. Частота стула не превыша-
ла 5 раз в сутки у 61,6% больных. Более чем у половины
больных при глубокой пальпации живота определялась болез-
ненность. Температура была субфебрильной почти у всех боль-
ных и держалась повышенной 1—2 дня. Важными отличитель-
ными признаками ротавирусного гастроэнтерита являются
изменения слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек и
язычка в виде гиперемии, зернистости и отечности, отмечен-
ные у 90% больных.
Нарушение функции сердечно-сосудистой системы наблю-
далось лишь при тяжелом течении ротавирусного гастроэнте-
рита, который регистрировался у 35% больных. Гемодинами-
ческие расстройства проявлялись транзиторным снижением
артериального давления, острая сердечно-сосудистая недоста-
338
точность развивалась только у 1,2% больных, тогда как у
больных холерой при дегидратации III—IV степени коллапс
возникал уже в первые часы болезни. Обращало на себя вни-
мание (в сравнении с холерой) преобладание при ротавирус-
ном гастроэнтерите брадикардии. Комплекс клинических при-
знаков дегидратации, характерный для холеры, встречается
крайне редко у больных ротавирусным гастроэнтеритом. Нару-
шение функции почек также не характерно для последнего,
хотя у отдельных больных может наблюдаться непродолжи-
тельный период олигурии, снижения клубочковой фильтра-
ции и протеинурия.
Аналогичным образом, значительно затруднена дифферен-
циальная диагностика холеры и гастроэнтеритов, вызываемых
энтеротоксигенной кишечной палочкой, особенно у детей
раннего возраста, у которых такой гастроэнтерит имеет холе-
роподобное течение. В этих случаях решающее значение отво-
дится эпидемиологическим и бактериологическим исследова-
ниям.
При дифференциации холеры от упоминавшихся выше
отравлений грибами, различными ядами и токсинами следует
принимать во внимание, помимо отличий в клинической кар-
тине, анамнез больного, очевидное отсутствие контагиозно-
сти и эпидемического характера распространения при отрав-
лениях, а также результаты бактериологического и токсико-
логического исследования.
Диагностическая тактика при холере
Удельная значимость каждого из критериев диагностики —
клинического, эпидемиологического и микробиологического —
меняется в зависимости от ситуации, в которой возникло
данное конкретное заболевание, и от того, в какой форме
оно протекает.
Наиболее ответственной и сложной является диагностика
первых случаев холеры. Широкое распространение этой ин-
фекции в последние годы на территориях многих государств,
с которыми наша страна поддерживает оживленные разносто-
ронние связи, многократно увеличило вероятность заноса
холеры извне. Такие заносы все чаще регистрируются во мно-
гих странах Европы, Африки и Америки. Имели место они и
в нашей стране в 1965 и 1970, 1991 — 1993 гг. Поэтому вполне
понятна и оправдана особая настороженность органов здраво-
охранения в отношении каждого случая кишечного заболева-
ния, в какой-то степени подозрительного на холеру. Несвоев-
ременное распознавание первых заболеваний угрожает непос-
редственной опасностью для здоровья и жизни людей, а так-
же большим экономическим ущербом для государства
22*
339
вследствие возможного распространения инфекции и связан-
ных с этим дорогостоящих мер по купированию и ликвида-
ции вспышек.
Однако с другой стороны, диагностика первых случаев
холеры должна быть максимально обоснованной, что связано
с возможностью ошибок при сходных с холерой состояниях.
Подобные ошибки тем более опасны, что официальная реги-
страция первых случаев холеры влечет за собой, помимо чисто
медицинских мер, развертывание широкой противоэпидеми-
ческой работы, дополнительного контроля и улучшения сани-
тарно-гигиенического состояния территорий. Организация этих
мероприятий сложна и связана, как правило, с большими
экономическими затратами. Таким образом, совершенно оче-
видна недопустимость поспешной и недостаточно обоснован-
ной диагностики. По указанным причинам тактика распозна-
вания впервые возникших случаев холеры заключается в том,
что при возникновении отдельных или групповых подозри-
тельных заболеваний о них немедленно сообщают вышестоя-
щим органам здравоохранения. Одновременно начинают лече-
ние с применением всех необходимых средств патогенетиче-
ской и этиотропной терапии, а в очагах проводят в полном
объеме противоэпидемические мероприятия в соответствии с
действующей инструкцией.
При любом сочетании клинических и эпидемиологических
данных окончательный диагноз первых случаев холеры и их
официальная регистрация невозможны без выделения от боль-
ных возбудителя и его полной идентификации.
В отличие от этого диагностическая тактика в условиях
развивающейся эпидемии заключается в том, что любое, даже
самое незначительное, кишечное расстройство расценивается
как подозрительное на холеру. В настоящее время можно счи-
тать общепризнанным, что презумптивный подход к диагно-
стике наиболее эффективен в борьбе с эпидемическими вспыш-
ками холеры. Организационное воплощение указанного под-
хода к диагностике в период вспышки реализуется в активном
выявлении больных путем подворных (поквартирных) обхо-
дов и в системе провизорной госпитализации.
Следовательно, диагноз холеры в период эпидемии уста-
навливают главным образом на основании клинических и
эпидемиологических данных. Бактериологические исследова-
ния помогают лишь в последующем уточнении диагноза и в
контроле за сроками очищения организма больного от возбу-
дителя.
ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕРЫ
Патогенетическая терапия
Эра господства антибиотиков, отмечаемая в последние
десятилетия, несомненно, способствовала ряду значительных
достижений в борьбе с инфекционными болезнями. Увлече-
ние антибиотиками было столь значительным, что многие
врачи и исследователи считали их единственным методом
терапии. Подобная точка зрения существовала и в вопросах
лечения холеры, когда в первые годы VII пандемии многие
исследователи видели в тетрациклине единственное надежное
средство лечения. При таком подходе, несмотря на рассужде-
ния о комплексной терапии холеры, патогенетическое лече-
ние отодвигалось на второй план.
Придерживаясь целесообразности комплексной терапии, мы,
тем не менее, считаем, что в случаях холеры с выраженным
обезвоживанием на первый план выступает патогенетическое
лечение, благодаря которому удается спасти жизнь больного.
Оно заключается в восстановлении и сохранении водно-элек-
тролитного равновесия в организме. По мнению С.Carpenter и
соавт. (1966), правильно проводимая водно-солевая терапия
даже без применения других медикаментов снижает леталь-
ность практически до нуля.
При разработке методов интенсивной инфузионной тера-
пии перед исследователями стояло два основных вопроса: что
вводить и сколько вводить. Наряду с этими вопросами возни-
кали и дополнительные: какова допустимая скорость введения
растворов? Какие клинические и биохимические показатели
могут быть использованы для контроля за эффективностью
лечения, какие — в качестве критериев для отмены инфузий?
Имелись и другие неясности. Попытки использовать солевые
растворы для лечения холеры предпринимались давно. Еще
А.Н. Житков (1909, 1911), Г.А. Ивашенцев (1910), М.Д. Ту-
шинский (1916) внутривенно вливали до 30 л 0,7 % раствора
хлорида натрия в течение 6—8 ч. Несмотря на столь интенсив-
ную терапию, летальность составляла 25 %.
Терапевтическая тактика всецело определяется состоянием
больного, прежде всего степенью обезвоживания. Успехи те-
рапии холеры помогли преодолеть устаревшие представления
об опасности быстрого вливания больших количеств жидко-
341
сти, которые долгое время господствовали среди инфекцио-
нистов. На практике же мы нередко сталкивались с попытка-
ми лечения больных холерой подкожными вливаниями ра~
створов или внутривенным введением с очень небольшой
скоростью. Подобная тактика терапии приводилась в моногра-
фиях Г.П. Руднева (1966) и Н.Н. Жукова-Вережникова и соавт
(1966).
Опыт лечения холеры, основанный на детальном исследо-
вании функционального состояния важнейших систем орга-
низма, доказал, что интенсивная водно-солевая терапия не
только не вредна для сердечно-сосудистой системы, но и
способствует быстрейшей нормализации гемодинамики. Под
влиянием достижений в терапии холеры интенсивное лечение
комплексными растворами стало широко распространяться и
на другие кишечные инфекции, при которых также нередко
наблюдаются эксикоз и дефицит электролитов.
Решающее значение водно-солевой терапии при холере
признавалось и в прежние эпидемии большинством исследо-
вателей. Необходимо отметить приоритет в этом отношении
отечественных исследователей [Житков А.Н., 1909; Ивашен-
цев Г.А., 1910, 1951; Розенберг Н.К., 1936]. Однако наилуч-
шего терапевтического эффекта удалось добиться только пос-
ле полноценного учета всего количества теряемых организмом
воды и электролитов, в том числе и калия. Работами ученых
в Индии, Пакистане, на Филиппинах было установлено, что
при быстрой дегидратации 90 % потерь жидкости происходит
из внеклеточного сектора, тогда как количество клеточной
жидкости меняется незначительно. Впервые был изучен соле-
вой состав испражнений больных холерой и было показано,
что концентрация натрия и хлора в кале близки к концент-
рациям этих ионов в плазме крови, тогда как содержание
бикарбоната в испражнениях превышает содержание его в
плазме более чем в 2 раза. Особенно были выражены потери
калия. Концентрация калия в кале в 4—5 раз превышает его
содержание в плазме. Результаты этих исследований легли в
основу ведущих принципов терапии холеры. Главный из них
заключается в необходимости полного количественного заме-
щения потерянной жидкости и солей. При этом соответствен-
но изотоническому характеру обезвоживания для лечения
рекомендовались изотонические растворы, одновременно со-
держащие ионы натрия, калия, хлора и бикарбоната. Вывод о
необходимости быстрого вливания большого количества изо-
тонических сложных солевых растворов кажется наиболее зна-
чительным достижением группы зарубежных ученых, длительно
работавших в эндемических очагах.
Вместе с тем предварительное изучение данных литературы
и личное знакомство с методикой терапии холеры в Индии
и Пакистане показали, что автоматически переносить эти
342
данные в условия других стран нельзя. Отсутствие данных
одномоментного комплексного исследования важнейших па-
раметров гомеостаза у больных холерой создавало некоторый
эмпиризм при проведении терапии.
Инфузионная терапия при холере является неотложным
мероприятием и должна начинаться в первые же минуты после
установления диагноза и степени обезвоживания. Поэтому
первостепенное значение имеет готовность лечебных учрежде-
ний к проведению такой терапии, особенно в последние годы,
когда значительно возросла угроза возникновения эпидемии
холеры вследствие увеличившейся возможности заноса ее извне.
Эпидемия холеры, как известно, начинается с очень тяжелых
случаев и часто застает врасплох органы здравоохранения.
С целью оказания неотложной помощи больным холерой
лечебные учреждения, прежде всего инфекционные больницы
и отделения, должны всегда иметь в запасе необходимое ко-
личество стерильных растворов (5—10 л на больного), при-
способления для инфузии и антибиотики. Такие растворы,
иглы большого диаметра (№ 16—18), поливиниловые катете-
ры, полиэтиленовые системы одноразового пользования дол-
жны постоянно находиться в специальном шкафу для интен-
сивной терапии. Следует отметить, что постоянное наличие
всех этих средств может оказаться полезным и для лечения
больных другими инфекционными болезнями, и поэтому
целесообразность этого мероприятия даже в областях, где
холера маловероятна, не вызывает сомнения.
ВОЗ (1992) рекомендует иметь следующий минимальный
запас медикаментов и предметов, необходимых для лечения
больных холерой, исходя из ведущего значения оральной
регидратации, особенно в условиях крупных эпидемий.
Минимальный запас медикаментов и предметов, необходимых для ле-
чения 100 больных во время вспышки холеры
Регидратационные материалы *
650 пакетов ОРС (оральный регидратационный состав на 1 л раство-
ра каждый)
120 емкостей с полиионными растворами по 1 л с приспособлением
для введения
10 наборов для введения жидкости в вены скальпа
3 интраназальных катетера, внешний диаметр 5,3 мм, внутренний
диаметр 3,5 мм, длина 50 см—для взрослых
3 интраназальных катетера, внешний диаметр 2,7 мм, внутренний
диаметр 1,5 мм, длина 38 см —для детей
Антибиотики
Для взрослых:
60 капсул доксициклина по 100 мг (3 капсулы на каждый случай
тяжелого обезвоживания)
или 480 капсул тетрациклина по 250 мг (24 капсулы на каждый
случай тяжелого обезвоживания)
343
Для детей:
300 таблеток бисептола [триметоприм (ТМП)-сульфаметоксазола
(СМК), ТМП 20 мг + СМК 100 мг] — 15 таблеток на каждый слу-
чай тяжелого обезвоживания
Если планируется выборочная химиопрофилактика, дополнительные
потребности для 4 близких контактов на каждого пациента с тяжелым
обезвоживанием (около 80 человек) таковы:
240 капсул доксициклина по 100 мг (3 капсулы на человека)
или 1920 капсул тетрациклина по 250 мг (24 капсулы на человека)
Другие предметы снабжения для организации лечения:
2 больших бака с краном (с отметками уровней 5 и 10 л) для
приготовления больших количеств раствора ОРС
20 сосудов вместимостью по 1 л для растворов ОРС (например,
опорожненные емкости от растворов для внутривенного введения)
20 сосудов вместимостью по 0,5 л для растворов ОРС
40 стаканов вместимостью 200 мл
20 чайных ложек
5 кг ваты
3 катушки клейкой ленты
* Перечисленный запас материалов обеспечивает достаточно жидкости
для внутривенного введения с последующим применением ОРС для 20 па-
циентов с тяжелым обезвоживанием и исключительным использованием
ОРС для остальных 80 пациентов.
Для осуществления экстренной терапии особенно важно,
чтобы средний медицинский персонал инфекционных боль-
ниц был обучен технике струйных внутривенных вливаний
большого количества растворов, а врачи могли при необходи-
мости производить пункцию с последующей катетеризацией
крупных сосудов.
Можно без преувеличения сказать, что в первые часы
лечения удачная венепункция решает исход всего заболевания.
В случае отсутствия достаточного количества полиионных ра-
створов для внутривенного введения, последнее проводится
только больным с дегидратацией IV степени, при неукроти-
мой рвоте и диарее, превышающей 10 мл на 1 кг массы тела
в час [Sack D. et al., 1980].
Водно-солевая терапия при лечении больных с обезвожи-
ванием И, III и IV степеней должна состоять из двух этапов:
1) регидратации или восстановления потерь, имевших место
до начала инфузионной терапии; 2) коррекции продолжаю-
щихся потерь, которая заключается в поддержании водно-
электролитного равновесия до появления оформленного стула.
Деление это удобно для практических целей, хотя и носит
условный характер, поскольку лечение проводится, как пра-
вило, одним и тем же раствором, и один этап постепенно
сменяет другой. Тем не менее, регидратация представляется в
первую очередь как экстренное, неотложное мероприятие, в
известном смысле как реанимация при холере, и, следова-
344
тельно, этот этап не должен растягиваться на значительный
промежуток времени. Регидратацию во всех случаях нужно
успешно завершить в течение 1 — 1,5 ч.
Успешное проведение регидратации во многом зависит от
правильного определения необходимого количества раствора.
В этом отношении очень удобна предлагаемая классификация
холеры по степени обезвоживания, которая на основании
комплекса клинико-лабораторных данных позволяет судить о
количестве потерянной жидкости.
Существует много способов для более точного подсчета
количества раствора, необходимого для регидратации. Наибо-
лее просто и удобно это осуществить путем прямого измере-
ния массы тела. Для этого необходимо выяснить и записать
массу тела больного до заболевания и в момент поступления.
Для взвешивания больного в стационаре хорошо иметь специ-
альные весы-кровать. Однако такие кровати, как правило,
громоздкие и тяжелые, что не дает возможности их исполь-
зования в экспедиционных условиях; кроме того, при них
отсутствуют приспособления для сбора мочи и испражнений.
Более подходящими для этой цели могли бы оказаться пор-
тативные весовые устройства, которые быстро приспосабли-
вались бы к «холерной» кровати. При отсутствии специальных
кроватей взвешивание может производиться на обычных ам-
барных весах, на которые ставят носилки с больным. Взвеши-
вание больных холерой, поступивших в состоянии обезвожи-
вания, является обязательным мероприятием.
Если массу тела больного до болезни установить не уда-
лось, то следует вливать количество жидкости, которое соот-
ветствует потерям согласно установленной степени дегидрата-
ции. В этом случае степень дегидратации устанавливается на
основании данных анамнеза и клинической симптоматики,
забирается кровь на исследования и начинается струйное вли-
вание раствора. В течение 30 мин, получив результаты лабора-
торных исследований (хотя бы относительной плотности плаз-
мы и индекса гематокрита), вносят необходимые поправки и
высчитывают объем регидратационного раствора более точно.
С целью облегчения ориентации врача у постели больного
и определения необходимого первоначального объема вводи-
мых растворов приводим краткую схему определения степени
дегидратации.
I степень. Больные теряют объем жидкости, равный 1—3%
массы тела. Клинически это проявляется умеренной жаждой и
сухостью слизистых оболочек. Кожа, как правило, остается
влажной, температура тела нормальная. Отмечаются неболь-
шая лабильность пульса и слабость. Стул в большинстве слу-
чаев кашицеобразный или водянистый, 3—10 раз в сутки,
необильный, рвота редкая. Нарушения физико-химических
свойств крови не наблюдается.
345
II степень. Больные теряют объем жидкости, равный 4—6%
массы тела, стул обильный, чаще водянистый, до 10—20 раз
в сутки, рвота — 5—10 раз. Кожа сухая, как правило, бледная
лицо покрыто потом. Часто наблюдается нестойкий цианоз5
преимущественно губ, пальцев рук и стоп. Слабость резкая’.
Жажда. Сухие слизистые оболочки. Могут наблюдаться легкая
охриплость голоса и снижение тургора кожи. У отдельных
больных наблюдаются судороги икроножных мышц, кистей,
стоп, иногда судорожные подергивания и чувство стягивания
жевательных мышц. Температура тела в большинстве случаев
нормальная. Преобладает тахикардия, нередко имеет место
умеренная гипотония, появляется олигурия. Признаки сгуще-
ния крови минимальные, возможна компенсаторная гемоди-
люция. Нарушения электролитного состава крови непостоян-
ны и носят транзиторный характер. Чаще наблюдаются гипо-
калиемия и гипохлоремия.
III степень. Больные теряют 7—9% массы тела. Водянистый
характер, большая частота и объем испражнений, а также
рвотных масс уже с первых часов болезни являются отличи-
тельными особенностями данной формы. Стул, как правило,
10 раз в сутки и более, часто не поддается подсчету. У боль-
ных при дегидратации III степени выражены все симптомы
эксикоза: судороги мышц конечностей, цианоз кожных по-
кровов, заострившиеся черты лица, сухость слизистых оболо-
чек и кожи, снижение ее тургора, симптом «руки прачки»,
афония, выраженная гипотония, иногда наблюдаются кол-
лапс, олигурия или даже анурия. Температура тела остается
нормальной или отмечается умеренная гипотермия. Сгущение
крови отсутствует или выражено умеренно. Показатели отно-
сительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкос-
ти крови находятся на верхней границе нормы или умеренно
увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов,
гипохлоремия, отмечается умеренная компенсаторная гипер-
натриемия плазмы и эритроцитов.
От 1 и II степеней дегидратации III степень отличается
появлением всех симптомов обезвоживания и состоянием
неустойчивой компенсации. В то же время при данной степени
обезвоживания еще нет вторичных изменений важнейших
систем и органов, в связи с чем сохраняется более легкая
обратимость эксикоза и электролитного дефицита.
IV степень. Эта степень обезвоживания соответствует наибо-
лее тяжелой форме холеры, которую принято также имено-
вать алгидной. Обезвоживание чаще развивается стремительно
и достигает 10 % массы тела и более. Беспрерывные в начале
болезни дефекации и рвота прекращаются. Все симптомы
эксикоза выражены в полной мере. Температура тела субнор-
мальная, общая синюшность, «темные очки» вокруг глаз, «руки
прачки», общие тонические судороги, заострившиеся черты
346
лица. Коллапс, гиповолемический шок. Прострация. Одышка.
Анурия. Отчетливо выражены гемоконцентрация: относитель-
ная плотность плазмы крови достигает 1,030—1,050, индекс
гематокрита — 0,65—0,7 л/л, вязкость крови — 9—9,5_| Уро-
вень калия, натрия и хлора в плазме значительно снижен,
наблюдаются декомпенсированный метаболический ацидоз и
респираторный алкалоз.
Аналогичные рекомендации содержатся в материалах зару-
бежных исследователей и в рекомендациях ВОЗ, где основное
внимание уделяется подобным расчетам лишь при исходном
дефиците жидкости, равном 10% массы тела. При этом опре-
деление дефицита жидкости производится на основании от-
дельных показателей, отношение к которым часто меняется.
Если в 1964—1968 гг. за рубежом рекомендовали оценивать
исходную дегидратацию на основании только лабораторных
методов, то затем наблюдалась другая крайность и ВОЗ реко-
мендовала ориентироваться, в первую очередь^ на данные кли-
нического наблюдения. Единственно верным методом оценки
количества необходимой для регидратации жидкости, на наш
взгляд, является комплексный подход с учетом и клиничес-
ких, и лабораторных данных без их противопоставления.
Среди лабораторных показателей следует в первую очередь
учитывать показатели экспресс-анализа. Необходимо ориенти-
роваться на относительную плотность плазмы, которая изме-
няется пропорционально степени обезвоживания [Phillips R.,
1967; Love А., 1969]. Нормальная относительная плотность
плазмы, по данным зарубежных исследователей, равна 1,025—
1,026. В наших исследованиях она была несколько ниже —
1,0242 ± 0,28. Существуют формулы для расчета количества жид-
кости, необходимой для регидратации, по исходной относи-
тельной плотности плазмы.
Образец формулы:
И=4х103 PxS,
где И—объем необходимой жидкости, мл; Р— масса тела, кг;
S— отклонение относительной плотности плазмы от нормы в
тысячных долях (1,024 для условий России).
В основе различных записей этой формулы лежит единый
смысл: на каждую тысячную долю повышения относительной
плотности сверх нормы вводится 4 мл жидкости на 1 кг массы
тела. Однако применение этой формулы на практике давало
заниженные результаты. Поэтому R.Gutman и соавт. (1969)
рекомендовали заменить в этой формуле коэффициент 4 на 5
или даже на 6. В наших наблюдениях, когда относительная
плотность плазмы при клинической картине декомпенсиро-
ванного обезвоживания редко была выше 1,035, согласно этой
формуле, для регидратации требовалось лишь 3—4 л жидко-
сти, тогда как истинные потери нередко достигали 6—8 л.
347
Эта формула, по нашему мнению, верна для тех случаев
когда относительная плотность достигает 1,040 и выше, что
регистрировалось лишь у больных в условиях Индии, Пакис-
тана и Филиппин. При более низкой относительной плотно-
сти плазмы ее значение нужно принимать во внимание в
комплексе с другими показателями и клиникой заболевания.
При таких значениях относительной плотности на каждую
тысячную долю повышения ее сверх 1,024 более вероятно
вливать 8 мл жидкости на 1 кг массы тела больного. Потреб-
ность дифференцированного подхода к этому показателю
подтверждается исследованиями С.С. Carpenter (1971),
D.Mahalanabis и соавт. (1973) и др., которые показали, что
коррелятивная зависимость между исходным дефицитом изо-
тонического раствора и относительной плотностью плазмы
прямолинейна только при больших значениях последней.
Кроме того, как показали более ранние наши исследова-
ния, на изменение относительной плотности плазмы, так же
как и других показателей гемоконцентрации, оказывают вли-
яние предшествующее состояние организма, исходные значе-
ния этих показателей, сопутствующие заболевания и другие
факторы. В.Н. Никифоров и А.В. Коротеев (1976) предлагают
рассчитывать необходимое для регидратации количество жид-
кости по формуле, основанной на площади поверхности тела:
v= 15,5 х 104хМ(%- 1,025),
где V — количество раствора, необходимого для регидрата-
ции, л; 15,5 х 104 — коэффициент; Л/ — площадь поверхности
тела, м2, определенная по номограмме Крауфорда; У—отно-
сительная плотность плазмы больного; 1,025 — среднее значе-
ние относительной плотности плазмы крови в норме в тысяч-
ных долях.
Для оценки исходного дефицита жидкости разными иссле-
дователями предлагается использовать и другие физико-хими-
ческие параметры: относительную плотность крови, индекс
гематокрита, концентрацию общего белка сыворотки и вяз-
кость крови. В 1969—1970 гг. мы сравнили, насколько каждый
из этих показателей пригоден для оценки степени дегидрата-
ции [Покровский В.И. и др., 1973]. Исследования проводились
при физиологической дегидратации здоровых лиц, терявших
за счет испарения до 4% массы тела, при явлениях обезвожи-
вания у больных пищевыми токсикоинфекциями преимуще-
ственно сальмонеллезной этиологии, а позже и у больных
холерой.
В результате было установлено, что все эти показатели по
отдельности еще менее пригодны для оценки степени обезво-
живания, чем относительная плотность плазмы. Относитель-
ная плотность крови, которая рекомендовалась для этих целей,
даже в норме изменяется очень значительно (до 10 тысячных
348
долей), а при заболеваниях крови, тиреотоксикозе, сахарном
диабете эти колебания достигают 15—20 тысячных долей. Тем
не менее, при работе в полевых условиях, когда нет возмож-
ности отцентрифугировать кровь, относительная плотность
крови может быть единственным лабораторным показателем и
от ее определения отказываться не следует, так как она по-
зволит уточнить степень дегидратации, установленную лишь
на основе клинической симптоматики. В таких условиях кровь
в пузырьки с различной относительной плотностью медного
купороса капается прямо из иглы сразу же после венепункции
и продолжительность исследования исчисляется минутами. Этим
методом широко пользовались отечественные ученые. Н.К. Ро-
зенберг (1936) рекомендовал внутривенные вливания боль-
ным холерой, если относительная плотность крови выше 1,058.
При относительной плотности 1,058—1,063 вливалось 1,7 л,
1,064—1,065 — 2,25 л и при относительной плотности крови
свыше 1,065 — 2,8 л гипертонического раствора.
Индекс гематокрита, так же как и предыдущий показа-
тель, значительно изменяется у здоровых лиц — от 0,38 до 0,5
л/л, и на его колебания, помимо дегидратации, оказывают
влияние осмотическое давление крови, форма и размеры
эритроцитов и другие факторы. Но, учитывая быстроту и
несложность определения, индекс гематокрита в комплексе с
другими показателями может быть пригоден для диагностики
и лечения обезвоживания при холере. Оценка первоначальной
степени эксикоза с использованием индекса гематокрита может
производиться по формуле, рекомендуемой болгарскими уче-
ными [Коен М., 1971, 1973].
V = PxSx4 (или 5),
где И—объем потерь, мл; Р— масса тела, кг; 5—отклонение
индекса гематокрита от нормы, которая допускается равной
0,45 л/л; 4 — относительный коэффициент для случаев, когда
отклонение не более 0,15 л/л, а 5 — для тех случаев, когда ин-
декс гематокрита у больного увеличен более чем на 0,15 л/л,
т.е. превышает 0,6 л/л.
Некоторые исследователи оценивали степень дегидратации
по увеличению общего белка сыворотки крови [Phillips R.,
1964; Lindenbaum J. et al., 1967]. Этот показатель хорошо кор-
релирует с выраженностью обезвоживания, но на него также
влияют привходящие факторы (пол, возраст, сопутствующие
заболевания, особенности белкового обмена и т.д.). Вязкость
крови еще в меньшей степени пригодна для диагностики
дегидратации, хотя у отдельных больных с декомпенсирован-
ным обезвоживанием она достигала 20-1.
Таким образом, ни один лабораторный показатель гемо-
концентрации сам по себе не в состоянии точно отразить
количество потерянной жидкости.
349
Следует указать еще на ряд современных методов, которые
могут быть полезны для оценки состояния больного с дегид-
ратацией. Это прежде всего центральное венозное давление (ЦВД)
и объем циркулирующей плазмы. Эти показатели более досто-
верно отражают состояние больного, чем приведенные выше
экспресс-данные. При декомпенсированном обезвоживании
объем циркулирующей плазмы может уменьшаться на 40—
50%, а ЦВД— до —3 мм рт. ст. К сожалению, для определения
этих показателей, так же как и количества внеклеточной воды,
требуется некоторое время, определенный навык и современ-
ное оборудование. Но в том случае, если приходится прибе-
гать к пункции подключичной вены или к секции V.cephalica,
для быстрого определения ЦВД могут потребоваться лишь
поливиниловый катетер и водяной манометр.
Приведенные данные показывают, что в настоящее время
при холере в любых условиях можно достаточно точно опре-
делить исходную степень обезвоживания и количество жидко-
сти, необходимое для регидратации.
Регидратация должна проводиться только струйно, поэтому
вливание производится в крупные венозные сосуды. Выбор
вен для вливания должен определяться состоянием больного,
а также индивидуальными особенностями венозной системы.
При спавшихся венах в госпиталях Индии и Пакистана с
целью забора крови и для проведения регидратации осуществ-
ляют пункцию бедренной вены. Наш опыт пункций бедрен-
ной вены показал, что гораздо легче пунктировать ее у лиц с
пониженным питанием. Применение игл большого диаметра,
через которые можно ввести полиэтиленовый катетер, в дан-
ной области небезопасно из-за близкого расположения бед-
ренной артерии и семенного канатика, а кроме того, болез-
ненно. Для пункции бедренной вены достаточно использовать
иглу № 18—20. Затруднения при проведении вливания через
эту вену связаны с тем, что игла должна быть расположена
вертикально и ее трудно фиксировать. Поэтому после струй-
ного вливания нескольких литров жидкости следует перехо-
дить на вливание в антекубитальные вены, где игла может
быть лучше фиксирована.
У взрослых пациентов редко приходится применять пунк-
ции подключичных и яремных вен, так как эта манипуляция
требует известного навыка и осторожности. Следует опасаться
тромбозов, так как сгущенная кровь у больных холерой обла-
дает повышенной способностью к свертыванию. При пункции
яремных вен очень важно правильно фиксировать голову, тем
не менее для длительной инфузии яремные вены все же ма-
лопригодны, но при регидратации (т.е. в течение 1—2 ч)
использование их вполне оправдано.
Проведение регидратации с помощью капельного внутри-
венного вливания задерживает выход больного из состояния
350
декомпенсации. Самой частой причиной недостаточно быст-
рого вливания является применение игл малого диаметра.
В результате специально проведенных исследований и расче-
тов в клинике Центрального НИИ эпидемиологии было уста-
новлено, что оптимальная скорость регидратации при холере
должна быть равна 1,2—2 мл/с (72—120 мл/мин). Приведенный
интервал оптимальных скоростей позволяет использовать не
только кубитальные, но и бедренные, подключичные вены и
создает возможность на практике варьировать скорость влива-
ния в зависимости от клинических и лабораторных показателей
в течение всего периода регидратации. В наших наблюдениях
средняя скорость инфузии за весь период регидратации соста-
вила около 75 мл/мин, однако в первые 15—20 мин жидкость
вводилась быстрее — 90—115 мл/мин. Введение жидкости с та-
кой скоростью позволяло завершить регидратацию даже при
обезвоживании IV степени в течение 1 — 1,5 ч.
При введении жидкости со скоростью меньше 70 мл/мин
длительно не восстанавливался кровоток, особенно в зонах
микроциркуляции, создавалась возможность образования вих-
ревых потоков в месте нахождения иглы, ретроградное тече-
ние, увеличивающие в конечном итоге риск вторичного ин-
фицирования, повреждения интимы венозного сосуда и уси-
ления агрегации форменных элементов. Еще более важно для
результатов лечения, что меньшая скорость инфузии приво-
дит к более позднему восстановлению функции почек. Если
регидратация проводилась со скоростью 75—115 мл/мин, то
первые порции мочи появлялись через 6—12 ч лечения, а в
случае, когда она не превышала 50 мл/мин, анурия продол-
жалась до 20—36 ч. Эти данные соответствуют предположени-
ям R.Cash (1973) о преимущественном значении скорости и
объема вливания для восстановления функции почек. При
инфузии со скоростью больше 120 мл/мин неизбежно возни-
кает турбулентность кровотока в крупных сосудах и правом
отделе сердца, что увеличивает общее сопротивление крово-
току, создает дополнительную нагрузку правому предсердию,
для которого в исходном состоянии характерна дилатация.
Кроме того, последствиями турбулентности являются образо-
вание застойных зон, расширение зон депонирования, воз-
можное образование агрегатов. Клинически при инфузии жид-
кости со скоростью больше 120 мл/мин у больных холерой
появлялись головная боль, головокружение, беспокойство,
внезапно возникающее чувство страха, «прилива к голове».
Объективно наблюдались гиперемия лица, набухание подкожных
вен шеи, одышка, значительные колебания АД и пульса, при
специальных исследованиях выявлялось увеличение централь-
ного объема крови, размера правого отдела сердца, усиливался
легочный рисунок и иногда появлялись прикорневые неин-
тенсивные затемнения на рентгенограммах грудной клетки.
351
В течение 1-го часа регидратации общее состояние больных
значительно улучшалось, уменьшался цианоз, восстанавлива-
лись пульс и артериальное давление, исчезало западение вен
шеи. Положительная динамика клинической симптоматики и
начинающееся разжижение крови являются основанием для
постепенного замедления скорости инфузии до 50 и затем
25 мл/мин. При этом длительность периода регидратации обыч-
но не превышает 1,5—2 ч. Некоторые исследователи предла-
гают проводить регидратацию по следующей схеме: 1-й литр
регидратационной жидкости вливается в течение 10 мин,
2-й литр в течение 20 мин, остальное количество раствора —
в течение 30 мин — 1 ч [Никифоров В.Н. и др., 1970; Леви-
тов Т.А., 1972]. Однако на практике главным критерием эф-
фективности регидратации являются клинические и лабора-
торные сдвиги, динамика которых может быть самой различ-
ной и редко подчиняется указанной схеме. В наших наблюде-
ниях средняя скорость инфузии за 1-й час лечения составила
4,5 л/ч (или 75 мл/мин), а в первые 15—20 мин жидкость
вливалась со скоростью 90—115 мл/мин.
Один из наиболее важных моментов, которому уделяется
недостаточное внимание при проведении водно-солевой тера-
пии,— это температура вливаемых растворов. Восстановление и
поддержание нормальной температуры тела является необхо-
димым условием для успешной борьбы с дегидратацией.
В этом мы не раз убеждались, когда вследствие значительных
колебаний температуры тела, приводящих к гипотермии или
гипертермии, не удавалось наладить и успешно провести ре-
гидратацию. При гипотермии на фоне спазма периферических
сосудов в наибольшей степени замедляется кровоток и запа-
дают подкожные венозные сосуды. В этом одна из причин
невозможности венепункции поверхностных сосудов, а если
это и удается сделать, то скорость вливания даже при доста-
точном просвете иглы будет ограничена из-за возможных
спазмов и тромбирования. Для борьбы с гипотермией недоста-
точно только общего согревания больного, хотя эта процеду-
ра крайне важна [Руднев Г.П., 1966]. Не менее важное значе-
ние имеет подогрев вводимой струйно жидкости.
Нередко наблюдаемые пирогенные реакции уже в первые
часы инфузионной терапии также, по-видимому, могут быть
вызваны значительной разницей между температурой вливае-
мой жидкости и температурой тела. Если внутривенно вводит-
ся небольшое количество растворов комнатной температуры
капельным путем, то подобная инфузия не в состоянии зна-
чительно повлиять на температуру тела вследствие включения
теплорегуляторных механизмов. Напротив, когда в течение 1 —
1,5 ч вливается 7—9 л растворов без подогрева, т.е. количество
жидкости, в 2,5—3 раза превышающее объем циркулирующей
плазмы, это неизбежно вызовет значительное понижение тем-
352
пературы внутренней среды организма, а возможно, и реф-
лекторное усиление теплопродукции, что и может явиться
причиной значительного повышения температуры тела, оши-
бочно принимаемого за пирогенные реакции.
Указанные наблюдения позволяют сформулировать допол-
нительное требование, предъявляемое к регидратационной
жидкости. Такая жидкость должна не только в количественном
и качественном отношении соответствовать объему и структу-
ре водно-солевых потерь при холере, но и восполнять коли-
чество тепла, теряемое организмом, т.е. способствовать быст-
рейшей ликвидации гипотермии. На практике это достигается
подогреванием раствора до температуры 30—40 °C и поддержа-
нием этой температуры в течение периода наиболее интен-
сивной терапии. Типичной ошибкой является незнание точ-
ной температуры раствора, так как обычно согревают и учи-
тывают температуру лишь стеклянного сосуда, а сам раствор
остается холодным и усиливает гипотермию или перегревает-
ся и вызывает жжение по ходу вены.
Скорость регидратации и время перехода со струйного введе-
ния на капельное должны определяться как клинической сим-
птоматикой, так и показателями основных физиологических
параметров организма. В период освоения интенсивной водно-
солевой терапии в нашей стране врачи, боясь осложнений,
преждевременно переходили на капельное введение раствора
или вообще прекращали инфузию после вливания 1—2 л при
временном улучшении состояния больных. Такая ошибочная
тактика приводила к повторной декомпенсации обезвожива-
ния, ликвидировать которую было уже значительно труднее
из-за развития необратимых изменений, прежде всего в почках.
Об этом также свидетельствуют наблюдения С.С.Carpenter
и соавт. (1966), проанализировавших результаты терапии
32 больных алгидной формой холеры, которым в первые 8 ч
лечения было введено не более 2 л жидкости. У 21 больного
развилась острая почечная недостаточность, которая явилась
основной причиной смерти 5 из них. Авторы считают, что
основная причина развития острой почечной недостаточнос-
ти — это длительный период гиповолемии и гипотензии вслед-
ствие недостаточного устранения обезвоживания.
Клинические наблюдения последних лет и анализ немно-
гочисленных летальных исходов также позволяют считать, что
основная причина больничной (госпитальной) летальности в
первые 2 сут лечения связана с развитием у больных холерой
на фоне обезвоживания необратимой почечной недостаточно-
сти. Приводимый ниже пример такого исхода одновременно
может служить демонстрацией пагубных последствий односто-
ронней неинтенсивной водно-солевой терапии и увлечения
сердечно-сосудистыми и белковыми препаратами, которые в
данной ситуации являлись вредными.
23-3193
353
Б о л ь н а я Т.» 45 лет, заболела остро. Появились тошнота, повтор-
ная рвота, жидкий водянистый зловонный стул, позже присоедини-
лись общая слабость и головокружение. Через сутки поступила в учас-
тковую больницу, где был поставлен диагноз «острое пищевое отрав-
ление». Сделаны промывание желудка, очистительная клизма, введен
кордиамин 2 мл подкожно и внутривенно 40 мл 40% раствора глюко-
зы с витамином С (100 мг). Через 4 ч больная переведена в районную
больницу в крайне тяжелом состоянии. Отмечались рвота, судороги
конечностей, акроцианоз и цианоз носогубного треугольника. Голос
был сиплый, температура тела 35,8 °C. Кожные покровы покрыты хо-
лодным потом, тургор их снижен, глаза запавшие, черты лица — зао-
стрившиеся. Пульс нитевидный, артериальное давление 45/0 мм рт.ст.
Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот втянут, мягкий,
перистальтика усилена. Стул был водянистый, желтоватого цвета, зло-
вонный. Мочевой пузырь не растянут, моча не выделялась. Больная
вялая, адинамичная, в контакт вступала с трудом.
Налицо были все признаки декомпенсированного обезвоживания.
Однако проводимая терапия была явно недостаточной. За время лече-
ния больной было введено внутривенно капельно 5 л физиологического
раствора хлорида натрия, 1 л 5% раствора глюкозы, 400 мл аминопеп-
тида, 90 мл 40% раствора глюкозы, 600 мл 4% раствора бикарбоната
натрия, 30 мл 10% раствора хлористого кальция, 10 мл 2,4% раствора
эуфиллина, 1,5 мл 0,05% раствора строфантина. Кроме того, введено
подкожно по 2 мл 10% раствора кофеина, раствора камфоры, кордиа-
мина и адреналина, а также перорально — 500 мг левомицетина, 300 мг
тетрациклина и 2 таблетки энтеросептола. Важно отметить, что за пер-
вые 4 ч лечения было введено внутривенно около 2 л жидкости. Состо-
яние больной прогрессивно ухудшалось, пульс оставался слабого на-
полнения, артериальное давление не поднималось выше 60/40 мм рт. ст.
С рвотными массами и с испражнениями было потеряно 3 л жидкости.
Мочи не было. Судороги приняли генерализованный характер. Одышка
нарастала, появилось дыхание типа Куссмауля, и через 16 ч такой не-
полноценной терапии больная умерла. Из испражнений и рвотных масс
был выделен вибрион Эль-Тор серотипа «Инаба».
Патологоанатомический диагноз: холера, острый серозно-геморра-
гический гастроэнтероколит. Обращали на себя внимание морфологи-
ческие изменения в почках. Почки были дряблые, малокровные, кап-
сула снималась легко. На разрезе рисунок коркового слоя нечеткий,
пирамиды полнокровные. При микроскопии отмечались спазм капил-
ляров клубочков, дистрофические изменения эпителия канальцев, пре-
имущественно дистальных.
Таким образом, введение большого количества сердечно-
сосудистых средств, которые на фоне сохраняющейся дегид-
ратации оказались неэффективными, не способствовало вое*
становлению гемодинамики у больной. Недостаточное крово-
снабжение почек привело к развитию «шоковой почки», кли-
нически проявившейся острой почечной недостаточностью.
По мере широкого внедрения интенсивной терапии нередко
встречались ошибки другого рода, когда без достаточно точно-
го определения исходного дефицита жидкости регидратация
проводилась чрезмерно активно без учета возраста больны^
354
сопутствующих заболеваний и должного клинико-лабораторного
контроля. Подобные ошибки иногда являлись причиной значи-
тельных клинических и метаболических нарушений, которые
были еще более выражены, чем до начала регидратации.
Клинические и лабораторные критерии, предлагаемые за-
рубежными исследователями для перехода со струйного вли-
вания на капельное, нечетки и основаны лишь на отдельных
показателях. Мнения исследователей по этому вопросу проти-
воречивы. Так, R.Watten и соавт. (1969) считают, что струйное
вливание жидкости следует заканчивать, когда относительная
плотность плазмы равна 1,025. N.Pierce и соавт. (1971) реко-
мендуют продолжать струйную инфузию до полной нормали-
зации водно-электролитных нарушений. С.С. Carpenter (1971)
предлагает не учитывать лабораторные показатели и ориенти-
роваться лишь на частоту и качество пульса, артериальное
давление и наполнение вен шеи. A.Love и R.Phillips (1969)
считают необходимым учитывать объем циркулирующей плаз-
мы и центральное венозное давление. Между тем отсутствие
единой точки зрения по столь важному вопросу затрудняет
практическое осуществление регидратации.
Материалы проведенных исследований позволили нам вы-
работать и предложить ряд критериев для перехода со струй-
ного вливания на капельное. При этом мы исходили из необ-
ходимости комплексного подхода с учетом клинических и
лабораторных показателей, а также возможностей различных
лечебных учреждений.
Струйное вливание жидкости должно прекращаться после
значительного улучшения общего самочувствия больного,
восстановления пульса, артериального давления и температу-
ры тела, ликвидации гиповолемии, гемоконцентрации, аци-
доза и легочной гипертензии. Можно сформулировать это
положение еще короче, если сказать, что струйное вливание
прекращается после ликвидации декомпенсаторных проявле-
ний обезвоживания.
В наших наблюдениях этот переход осуществлялся через
40—90 мин лечения. При этом пульс и артериальное давление
восстанавливались в среднем через 48 мин регидратации, тем-
пература тела значительно повышалась уже через 30 мин ле-
чения. Относительная плотность плазмы, вязкость крови и
индекс гематокрита в среднем через 1 ч лечения возвращались
к норме; pH артериальной крови при лечении раствором
«Трисоль» даже сдвигался в сторону алкалоза. По данным ЭКГ,
уменьшалась тахикардия, исчезала диастолическая перегрузка
правых отделов сердца и легочная гипертензия. В группе боль-
ных при декомпенсированном обезвоживании продолжитель-
ность струйного вливания жидкости в среднем составляла 1,4 ч.
У больных с менее выраженным обезвоживанием регидрата-
ция также осуществлялась струйно, но в меньшем объеме.
23*
355
На интенсивность и продолжительность регидратации оказы-
вает влияние и состав вводимой жидкости. После ликвидации
исходного водно-солевого дефицита проводится корригирующая
терапия, которая, как правило, осуществляется пероральным вве-
дением солевых растворов. Однако при дегидратации III—IV сте-
пени, наличии рвоты, гипотонии она проводится внутривенно.
Попытки проводить длительное возмещение потерь путем инт-
раперитонеального вливания себя не оправдали, так как всасы-
вание жидкости в брюшной полости у взрослых происходит бо-
лее медленно, чем это необходимо для покрытия потерь
[Mahalanabis D. et al., 1970]. Введение жидкости в костный мозг
(миелоклиз) также не в состоянии возместить ее потери у взрос-
лых; кроме того, оно болезненно и требует определенного навыка.
Для внутривенной корригирующей терапии обычно доста-
точно капельного вливания со скоростью 5—10 мл/мин. Если
регидратация проведена правильно и внутривенное вливание
проводится беспрерывно, то редко возникает необходимость в
повторном струйном вливании растворов. Объем вливания
определяется клинико-лабораторными показателями и объе-
мом потерь, который подсчитывается через 4—6-часовые
интервалы и фиксируется в карте водно-солевой терапии,
находящейся у постели больного.
Для точного измерения потерь, которые могут быть значи-
тельными, больных помещают на специальные кровати, в ко-
торых под ягодицами больного имеется отверстие диаметром
около 25 см, переходящее в клеенчатый желоб, по которому
испражнения стекают в калиброванное пластмассовое ведро.
Мочу следует собирать отдельно от кала, что легко выполнимо
при наличии постоянного катетера и специального мочеприем-
ника. Объем потерь может быть подсчитан достаточно точно,
если к кровати приставлено портативное весовое устройство,
позволяющее постоянно фиксировать отклонения в массе тела
больного (так называемая холерная кровать).
Если нет необходимости в длительном проведении водно-
солевой терапии, как, например, при обезвоживании I—
II степени или у лиц с быстрым уменьшением объема стула
и нормализацией его, то количество жидкости, теряемой путем
испарения с поверхности кожных покровов и при дыхании,
обычно не учитывается. Однако при значительном обезвожи-
вании и длительной инфузионной терапии (до 5—6 сут) это
количество может быть большим, и учитывать его необходимо.
Наилучшим и самым простым способом измерения этих по-
терь является постоянная регистрация массы тела больного
или периодическое его взвешивание через 6 ч. Для определе-
ния количества жидкости, теряемой таким образом, необхо-
димо выяснить изменение массы тела за 6 ч, от значения
которого отнимается количество жидкости, теряемое с рво-
той, испражнениями и мочой.
356
Если взвешивание больных наладить не удается, то можно
пользоваться ориентировочными расчетами, принятыми в
практике интенсивной терапии. R.Phillips (1967) подтвердил
допустимость таких расчетов для больных холерой и считал,
что больные холерой теряют путем испарения с поверхности
кожных покровов и при дыхании 1—2 мл жидкости на 1 кг
массы тела в сутки. Это количество может также оказаться
заниженным, если не учитывать повышение температуры тела
и учащение дыхания, нередко регистрируемые во время тера-
пии больных холерой. В этих случаях необходимо пользоваться
следующими поправками. При повышении температуры тела
на 1 °C по сравнению с нормой дополнительно теряется 500 мл
жидкости [Блажа К., Кривда С., 1967]. При учащении дыха-
ния в 2 раза дополнительно теряется 300—500 мл воды.
Наибольшее количество жидкости теряется в 1-е сутки ле-
чения; в дальнейшем, если терапия проводится правильно,
объем потерь с испражнениями и рвотными массами становит-
ся меньшим. С.Carpenter (1971) считает, что в 1-е сутки лече-
ния потери могут достигать 24 л, т.е. в среднем 1 л жидкости
в час. У отдельных больных с декомпенсированным обезвожи-
ванием нам также приходилось наблюдать значительные потери
жидкости, когда только с калом терялось до 19 л. Общие же
потери у одного из таких больных составили 23 л. В среднем
больные при дегидратации III—IV степени теряли в 1-е сутки
лечения 11 л жидкости, главным образом с испражнениями
(6,6 л). При этом путем перспираций терялось столько же воды,
сколько выделялось с мочой и рвотными массами, вместе взя-
тыми. Последнее обстоятельство убеждает в необходимости
обязательного учета всех видов потерь жидкости.
Многие зарубежные исследователи считают, что больные
холерой нуждаются в наблюдении и интенсивной терапии толь-
ко в течение 1—2 сут. Во время зарубежных экспедиций мы
действительно могли убедиться, что у большинства больных в
Азии и Африке стул нормализовался быстро. У больных холе-
рой в Астрахани испражнения были водянистыми длительное
время и водно-солевая терапия нередко была необходима в
течение 5—6 сут, вследствие чего требовалось точное измере-
ние потерь более длительное время. С увеличением продолжи-
тельности лечения наблюдение должно быть более тщатель-
ным, так как опасность осложнений при этом возрастает.
Гипергидратация, алкалоз, гипокалиемия, тромбофлебиты,
инфаркты миокарда, как правило, возникали на 3—6-е сутки
лечения.
Наряду с уменьшением потерь в процессе терапии меня-
лась и сама структура этих потерь. Если объем потерь с ис-
пражнениями уменьшался постепенно, то объем рвотных масс,
начиная уже со 2-х суток лечения, резко уменьшался. Коли-
чество мочи, напротив, нарастало, и на 4-е сутки лечения
357
суточный диурез становился равным объему испражнений.
Наибольшее количество мочи выделялось на 5-е сутки, в этот
же период болезни объем испражнений приближался к физи-
ологическому.
Эти средние значения отражают лишь общую структуру
потерь, однако при лечении должны учитываться отклоне-
ния. Так, если большее количество жидкости теряется с
рвотными массами, то это свидетельствует о крайне небла-
гоприятном течении заболевания и показывает, что преды-
дущая терапия была недостаточно эффективна, и необходи-
мо пересмотреть план лечения. С рвотными массами теряется
большое количество основного аниона организма — хлора.
Исследования, проведенные совместно с А.Б. Купрейчук,
показали, что содержание хлора в рвотных массах достигает
160 ммоль/л (5,7 г на 1 л), тогда как его содержание в
испражнениях редко превышает 90 ммоль/л. Учитывая, что
раствор «Трисоль» содержит 99 ммоль/л хлора, потери с
рвотными массами должны замещаться этим раствором при-
мерно в полуторном объеме.
Продолжительная рвота нередко способствует развитию та-
ких осложнений, как метаболический алкалоз, и задерживает
восстановление функциональной способности почек, что зат-
рудняет правильную трактовку клинико-лабораторных крите-
риев эффективности водно-солевой терапии. Следует помнить
и о том, что повторная рвота может быть признаком клеточной
гипергидратации, которая иногда наблюдается у детей до 1 года.
Напротив, отделение значительного количества мочи явля-
ется прогностически благоприятным признаком и свидетель-
ствует об эффективности терапии. Эти потери (с мочой) даже
при большом их объеме не должны компенсироваться полно-
стью, и у ряда больных после появления полиурии можно
прекращать внутривенное вливание.
Тщательное изучение структуры потерь у большого количе-
ства больных позволяет нам высказать ряд рекомендаций,
которые должны учитываться при проведении корригирую-
щей терапии.
Наличие рвоты, и тем более повторной, даже в небольшом
объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражне-
ний, является прямым показанием для продолжения интен-
сивной водно-солевой терапии, причем лучше вводить ра-
створ в несколько большем объеме по сравнению с потерями
и более часто проводить клинико-лабораторный контроль.
Прекращение рвоты при нарастающем количестве мочи по-
зволяет ограничиться только капельным вливанием растворов
и возмещать большую часть потерь путем дозированного питья.
Преобладание объема мочи над объемом испражнений
позволяет предсказать время нормализации стула за 6—12 ч,
а следовательно, прекратить внутривенное вливание. Такой
358
прогноз оправдывает себя даже в тех случаях, когда стул еще
сохраняет водянистый характер, но рвота при этом обязатель-
но должна прекратиться.
Больная Г., 42 лет, поступила в стационар в состоянии де-
компенсированного обезвоживания через 8 ч после начала заболева-
ния. В течение 1 ч проводилась струйная регидратация, после чего
общее состояние больной улучшилось. АД 100/60 мм рт. ст., пульс
100 ударов в 1 мин. В 1-е сутки лечения было введено внутривенно
17,5 л жидкости. Анурия исчезла через 4 ч, однако суточный диурез
был равен 0,6 л, тогда как с испражнениями и рвотными массами
в 1-е сутки было потеряно 12,5 л жидкости. На 2-е сутки объем
испражнений составил 7,3 л и внутривенно введено 11,6 л раствора
«Трисоль». За 18 ч выделилось лишь 300 мл мочи, т.с. ее было зна-
чительно меньше, чем испражнений. Однако за последний 6-часовой
интервал 2-х суток мочи было 1,1 л, а водянистого стула лишь 0,5 л.
В этот период внутривенное вливание было прекращено. При после-
дующей дефекации стул стал каловым, еще через 18 ч — оформлен-
ным. Диурез нарастал и за 3-и сутки лечения был равен 3,4 л.
В данном случае ранняя полиурия явилась более быстрым
и надежным терапевтическим критерием, чем характер ис-
пражнений.
В последние годы под влиянием успехов в терапии холеры,
когда необходимость интенсивного введения растворов вряд
ли у кого вызывает сомнение, появилось упрощенческое пред-
ставление о регидратации как о методе чрезвычайно простом,
не требующем постоянной коррекции и специальных знаний,
о возможности бесконтрольного вливания больших количеств
жидкости. Достаточно большое число непоправимых послед-
ствий таких взглядов, так же как основательные патофизио-
логические исследования и опыт интенсивной терапии, убеж-
дает нас в первостепенной важности точной информации о
количестве и структуре потерь жидкости.
При лечении больных холерой умение вести расчеты по-
терь и объема их возмещений (балансовый метод) необходи-
мо, как ни при какой другой болезни, но цифры не должны
заслонять от врача главное — клинику.
При оценке клинических особенностей заболевания следует
обращать внимание прежде всего на динамику симптомов
декомпенсированного обезвоживания. Хотя пульс и артери-
альное давление восстанавливаются у больного уже в процес-
се ре гидратации, в продолжение первых 3 сут лечения эти
показатели крайне лабильны, поэтому ориентироваться на них
при проведении терапии следует с осторожностью.
Результаты специальных исследований больных острыми
кишечными инфекциями, которых удалось вывести из шока
(не холерных), показали, что при повторном развитии шока
у таких больных пульс и артериальное давление могут сохра-
няться длительное время, несмотря на развитие необратимых
359
изменений. A.Love и R. Phillips (1969) показали ненадежность
оценки состояния больных холерой только по показателям
артериального давления и пульса, особенно в случаях усиления
обезвоживания. Достаточно было влить обезвоженным больным
внутривенно 0,5 л жидкости, как наступала нормализация пульса
и артериального давления, хотя все другие признаки дегидра-
тации сохранялись, а при повторном развитии обезвоживания
даже потеря жидкости за 4 ч, равная 5% массы тела, не вы-
зывала изменения пульса и артериального давления.
Мы также смогли убедиться в точм, что при повторной
декомпенсации обезвоживания пульс и артериальное давле-
ние длительно сохраняются неизменными, несмотря на раз-
вивающуюся катастрофу, и тем самым дезинформируют врача.
Больная П., 59 лет, поступила в стационар 14 августа в состоя-
нии обезвоживания IV степени, пульс не определялся, артериальное
давление 50/0. Акроцианоз, судороги конечностей, афония, резкое сни-
жение тургора кожных покровов, «руки прачки», запавшие глаза, зао-
стрившиеся черты лица. Температура тела 35 °C. Число дыханий 32 в
1 мин. Дефицит массы тела составил 9,5%. Регидратация раствором
«Трисолъ» проводилась в течение 1,5 ч в объеме 6 л. Затем продолжа-
лось капельное вливание этого раствора. Рвота через 4 ч лечения пре-
кратилась, объем стула уменьшился до 250 мл в час, цианоз исчез
через 6 ч, тургор кожи оставался несколько сниженным, судороги
исчезли через 3 ч, голос восстановился через 5 ч лечения. Температура
тела повысилась до 37,5 °C. Число дыханий 20—26 в 1 мин. АД через
30 мин вливания повысилось до 110/70, к концу регидратации — до
120/80, в дальнейшем колебалось не более чем на 10 мм рт.ст. Пульс
через 30 мин — 100 уд, удовлетворительного наполнения, через 1,5 ч —
86 в 1 мин и до обострения изменялся от 68 до 86 в 1 мин. Анурия
продолжалась в течение 12 ч, затем количество мочи увеличилось, и в
последний 6-часовой интервал 1-х суток выделялось 1,6 л мочи.
Через 32 ч лечения, когда было введено внутривенно 11 л раствора
и скорость инфузии была минимальной, количество мочи уменьши-
лось до 200 мл за 6 ч и начал увеличиваться объем испражнений (до
700 мл в час), больная жаловалась на чувство давления в подложечной
области и появилась обильная рвота (900 мл). Больная стала беспокой-
ной, вновь появились цианоз губ, акроцианоз, понизилась температу-
ра тела до 35,6 °C, голос стал сиплым, наблюдался симптом «темных
очков». Одышка стала еще более значительной, чем при поступлении —
40 дыханий в 1 мин. Вместе с тем пульс оставался удовлетворительно-
го наполнения и лишь несколько участился: 92—100 уд/мин. АД сохра-
нялось в пределах 120/70—130/90 мм рт. ст. В дальнейшем после повтор-
ного струйного вливания 5,5 л раствора «Трисоль» и последующей ка-
пельной коррекции симптомы обезвоживания исчезли.
Также по изменению этих показателей нельзя установить и
избыточное введение жидкости, хотя в далеко зашедших слу-
чаях внеклеточной гипергидратации может наблюдаться повы-
шение АД на 10—30 мм рт. ст.
В ряде случаев для оценки состояния больных холерой в
процессе терапии наряду с другими показателями может быть
360
полезна информация о температуре тела и частоте дыхания.
Если в период регидратации следует обращать внимание на
восстановление этих показателей, то в период коррекции —
на возможную вторичную гипотермию или усиление одышки.
Повторное понижение температуры тела при современной
терапии встречается крайне редко и всегда указывает на про-
грессирование обезвоживания, однако оно может маскиро-
ваться пирогенными реакциями и тепловыми процедурами.
Усиление одышки, напротив, очень часто наблюдается при
введении растворов бикарбоната, но только на фоне увеличе-
ния объема рвотных масс и стула одышку следует рассматри-
вать как признак повторной декомпенсации обезвоживания.
Другие клинические симптомы холеры также могут в сово-
купности влиять на терапевтическую тактику. Зарубежные ис-
следователи уделяют значительное внимание наполнению по-
верхностных вен шеи. Как известно, при эксикозе они спавши-
еся. Чрезмерное набухание этих вен, по мнению С.С. Carpenter
и соавт. (1971), будет свидетельствовать о ги пер гидратации. Не-
смотря на субъективность оценки, следует признать, что у ис-
тощенных больных и у детей, у которых эти вены легкоразли-
чимы, признак может иметь определенное значение.
Свидетельством полноценной регидратации и правильнос-
ти дальнейшего лечения является постепенное исчезновение
других симптомов дегидратации. В наших наблюдениях судоро-
ги прекращались в первые 6 ч, цианоз — в первые 9 ч лечения.
Сухость слизистых оболочек сохраняется более длительно и
может отмечаться еще в течение 10—15 ч от начала лечения,
к этому же времени окончательно нормализуется голос.
Тургор кожи — один из важнейших симптомов дегидратации.
У больных с декомпенсированным обезвоживанием, особенно
у пожилых лиц, наблюдается его постепенная, в ряде случаев
двухэтапная, нормализация. Сразу же после регидратации исче-
зает симптом «руки прачки», расправляются морщины на лице,
значительно быстрее расправляется и кожная складка в области
большой грудной мышцы. Однако внимательное наблюдение за
динамикой этого симптома свидетельствует о том, что даже у
молодых больных окончательное восстановление тургора кожи
происходит в конце 1-х — начале 2-х суток, а у пожилых боль-
ных только на 2—3-и сутки лечения.
Если указанные симптомы обезвоживания не исчезают через
12—24 ч лечения, то это должно настораживать врача в диаг-
ностическом и терапевтическом плане.
Аналогичным образом, повторное появление этих симпто-
мов у больных холерой, прежде всего цианоза и снижения
тургора кожи, свидетельствует об усилении обезвоживания.
Восстановление функции почек является наиболее объек-
тивным благоприятным признаком и всегда свидетельствует о
правильности и достаточности проводимой терапии. Первые
361
порции мочи появлялись у наших больных рано — через 6—
12 ч лечения. Длительность анурии находилась в прямой зави-
симости от интенсивности терапии в 1-е сутки. Если регидрата-
ция была неполноценной и при дальнейшей терапии потери
полностью не возмещались, то анурия была более продолжи-
тельной. Об этом же свидетельствует следующее наблюдение,
проведенное в 2 группах больных при дегидратации IV степени.
Больным 1-й группы регидратация была проведена полноцен-
но (в объеме 7—8 л), и общее количество введенной внутривен-
но жидкости в 1-е сутки составило более 20 л на больного. Сред-
няя продолжительность анурии в этой группе равнялась 5,5 ч.
Больным 2-й группы с такими же потерями было введено
внутривенно в 1-е сутки менее 10 л жидкости, анурия сохра-
нялась у них в среднем в течение 12,5 ч.
Внимательное наблюдение за двигательной активностью ки-
шечника в меньшей мере позволяет судить о количестве необхо-
димой жидкости, однако оно дает возможность судить о дефици-
те калия. Выраженный метеоризм и парез кишечника свидетель-
ствуют о дефиците калия, что требует коррекции в проводимом
лечении — введения растворов, содержащих больше калия.
При парезе кишечника объем стула может уменьшаться,
но нередко при повороте больного со спины на бок или при
глубокой пальпации живота вытекает до 0,5 л водянистых
испражнений. Поэтому Э.Керпель-Фрониус (1967) рекомен-
дует в подобных случаях при подсчете баланса увеличивать
количество потерь за счет жидкости кишечника и вводить
несколько большее количество растворов по сравнению с
учтенными потерями.
Таким образом, внимательное клиническое наблюдение за
больными холерой и в настоящее время не потеряло своей
актуальности и в значительной мере определяет успех терапии.
Внедрение интенсивных методов лечения привело к большей
динамичности симптомов, в результате значение клиническо-
го наблюдения возросло. Вместе с тем при современной тера-
пии холеры нельзя обойтись и без дополнительных лаборатор-
ных и инструментальных методов исследования.
Среди доступных методов контроля гемодинамики наиболь-
шее значение имеют постоянная регистрация центрального
венозного давления (ЦВД) и определение объема циркулиру-
ющей плазмы.
Динамика ЦВД в процессе корригирующей терапии изуча-
лась при холере A.Love и R.Phillips (1969). Как уже указыва-
лось, при декомпенсированном обезвоживании ЦВД значи-
тельно снижено (до — 3 см вод. ст.). После ликвидации исход-
ного дефицита оно восстанавливалось до нормы (1,5—6 см
вод. ст.). Однако в случаях повторного нарастания обезвожива-
ния ЦВД, в отличие от пульса и АД, понижалось, даже когда
плазматический объем уменьшался лишь на 10%.
362
В случаях гипергидратации ЦВД повышалось, при увеличении
плазматического объема на 20% оно возрастало на 2 см вод. ст.
Прямое измерение объема циркулирующей плазмы или
крови в процессе терапии более затруднительно, и, следова-
тельно, отсутствуют условия для получения постоянной ин-
формации о гемодинамике. Тем не менее при длительной
терапии даже однократное определение плазматического объема
может быть в отдельных случаях очень полезно.
В динамике лечения должно производиться электрокардио-
графическое исследование, которое доступно даже неболь-
шим больницам и амбулаториям. Благодаря простоте этого
исследования и возможности повторной записи удается про-
следить за нормализацией деятельности миокарда в процессе
ликвидации обезвоживания. Принимая во внимание условность
суждений о водно-солевом обмене по изменениям ЭКГ, сле-
дует признать, что в комплексе с другими лабораторными и
клиническими данными этот метод помогает выявить избыток
или недостаток отдельных электролитов и особенно взаимоот-
ношений между ними.
Рентгенологическое исследование в процессе корригирую-
щей терапии имеет вспомогательное значение и применяется
прежде всего для диагностики таких осложнений, как гипер-
гидратация с отеком легких и парез кишечника. Этот же метод
позволяет выяснить точное расположение сосудистого катете-
ра при измерении ЦВД и положение дуоденального зонда при
пероральном введении растворов.
В периоде корригирующей терапии такие экспресс-показа-
тели, как относительная плотность плазмы, индекс гематокрита
или вязкость крови, имеют меньшее значение, так как их
изменения менее выражены, чем в периоде регидратации.
Однако в случаях нарастания обезвоживания относительная
плотность плазмы быстро увеличивается и может явиться
первым признаком неэффективности водно-солевой терапии.
В специальных исследованиях M.Vaughan и соавт. (1965),
R.Harvey и соавт. (1968) и др. было установлено, что при
вторичном обезвоживании относительная плотность плазмы
более надежно отражает степень усиления эксикоза, чем многие
другие показатели, в том числе пульс и АД.
В наших наблюдениях относительная плотность плазмы
оставалась несколько сниженной в процессе всего периода
корригирующей терапии. Повторное определение относитель-
ной плотности плазмы может оказаться очень полезным в
первые часы лечения для определения достаточности объема
и скорости введения растворов, так как потери в этот период
иногда могут превосходить объем вводимой жидкости, что
приводит к нарастанию ее дефицита.
Больная Ш., 16 лет, поступила в клинику в состоянии деком-
пенсированного обезвоживания через 24 ч после начала заболевания.
363
Отмечены судороги конечностей, афония, акроцианоз, тургор кожи
был резко снижен, «руки прачки», выраженная сухость слизистых
оболочек. Глаза запали, черты лица заострены. Относительная плот-
ность плазмы при поступлении 1,033. Было введено струйно только
2 л раствора «Трисоль», затем регидратация в течение 2 ч прово-
дилась со скоростью 50 мл/мин. Несмотря на большой объем стула
(8,6 л в 1-е сутки), в последующие 5 ч жидкость вводилась капель-
но со скоростью 0,5 л/ч. Через 7 ч лечения относительная плотность
плазмы — 1,029. Пульс и АД лабильны в течение суток, наблюда-
лась олигурия (за сутки 0,7 л). Тургор кожи был снижен в тече-
ние 34 ч..
Учитывая простоту определения относительной плотности
плазмы, его необходимо производить не реже 3—4 раз в 1-е
сутки лечения.
Индекс гематокрита снижался после регидратации в мень-
шей степени, чем относительная плотность плазмы, и поэто-
му он более часто использовался для контроля достаточности
вливания. Вязкость крови, как показывает наш опыт, по срав-
нению с другими показателями, малопригодна для управле-
ния водно-солевой терапией.
Изучение электролитного обмена у больного холерой в про-
цессе водно-солевой терапии имеет первостепенное значение,
и чем длительнее терапия, тем полнее и чаще должны про-
изводиться исследования. Существенным отличием таких ис-
следований при холере является необходимость (и возмож-
ность) изучения концентраций электролитов в основных
выделениях больного. Только при этом можно осуществить
один из главных принципов терапии холеры — полноценное
количественное и качественное возмещение потерь электро-
литов.
Для оценки состояния больного решающее значение имеет
не концентрация отдельных электролитов, а их взаимоотно-
шение в различных субстратах в динамике лечения. Нараста-
ние концентрации хлора, натрия в моче и уменьшение выде-
ления калия всегда свидетельствуют о полноценной коррек-
ции обезвоживания. Сохранение при олигурии в моче низкой
концентрации натрия и хлора указывает на дефицит этих
электролитов. Вследствие значительных колебаний концентра-
ции электролитов в отдельных порциях мочи более целесооб-
разно ориентироваться на почечные клиренсы для каждого
электролита. При этом нарастание почечного клиренса для
хлора и натрия расценивается как прогностически благопри-
ятный признак. В испражнениях по мере выздоровления и
уменьшения объема стула концентрация натрия увеличи-
вается.
Концентрация калия в моче в процессе лечения значитель-
но уменьшается, а концентрация его в испражнениях или не
изменяется, или увеличивается. Эти изменения обычно при-
364
ходятся на 2—4-е сутки и в совокупности с нарастанием
количества мочи должны расцениваться как предвестник нор-
мализации испражнений.
Следовательно, увеличение концентрации хлора и натрия
в моче и натрия в испражнениях, а также понижение концен-
трации калия в моче свидетельствуют о восстановлении вод-
но-солевого гомеостаза. Подсчет суточных потерь электроли-
тов показывает, что больные в сутки теряют до 18,5 г натрия
и до 7 г калия.
В первые 3 сут лечения в наших наблюдениях основное
количество солей калия и натрия терялось с испражнениями,
тогда как на 5-е сутки, наряду с уменьшением общих элек-
тролитных потерь, основное количество выделяется с мочой.
С рвотными массами в 1-е сутки может выделяться 1,5—2 г
натрия и до 0,5 г калия, в дальнейшем эти потери незначи-
тельны. Выделение хлора с мочой в 1-е сутки не превышает
5 г, тогда как за 4-е и 5-е сутки терялось по 12—14 г хлора.
Такая перестройка электролитного баланса является следстви-
ем полноценного замещения потерь, и замедление ее свиде-
тельствует о недостаточной или неправильной их коррекции.
Низкая концентрация калия, натрия и хлора в плазме и в
эритроцитах всегда свидетельствует о необходимости более
интенсивной терапии. Значительно труднее ориентироваться,
когда эти изменения разнонаправлены, что обычно наблюда-
ется при значительном отличии состава инфузионной жидко-
сти от электролитного состава испражнений. В этих случаях
необходима индивидуальная коррекция электролитных нару-
шений.
Определение кислотно-основного равновесия после ликвида-
ции ацидоза и гипоксии дает представление о достаточности
или избытке введения щелочных ионов. Однако вновь появля-
ющийся метаболический ацидоз также является сигналом для
усиления водно-солевой терапии.
Таким образом, в арсенале врача имеется достаточное ко-
личество клинических и лабораторных данных, которыми
необходимо руководствоваться при проведении корригирую-
щей терапии как в оснащенных лечебных учреждениях, так и
в экспедиционных условиях/
Внутривенное вливание жидкости может продолжаться бес-
прерывно несколько суток. Во избежание тромбофлебитов сле-
дует стремиться использовать поливиниловые сосудистые ка-
тетеры. Необходимо периодически промывать иглы введением
раствора гепарина (5000 ЕД на 10 мл раствора), последнее
мероприятие одновременно является профилактикой гемоко-
агуляционных нарушений. Конечно, нужно во всех случаях
стремиться использовать для трансфузии катетеры. Кроме
предупреждения флебитов, они обладают еще одним преиму-
ществом — не ограничивают активность больных и позволяют
365
не только свободно менять положение тела в постели, но и
вставать с нее. Однако кардинальным решением проблемы
посттрансфузионных осложнений является по возможности
ранний переход на оральную водно-солевую терапию. В случае
продолжающейся рвоты иногда удается вводить растворы ка-
пельно через назогастральный зонд.
В наших наблюдениях (Астрахань, 1970 г.) внутривенное
вливание жидкости продолжалось в среднем около 3 сут (69 ч),
но у отдельных больных оно продолжалось более длительно —-
5—6 и даже 7 сут. При лечении больных холерой в некоторых
странах Ближнего Востока и Африки внутривенное вливание
заканчивалось в большинстве случаев в первые 2 сут, и лишь
единичным больным приходилось продолжить трансфузию
растворов парентерально 3—4 сут.
Самочувствие многих больных после выведения их из со-
стояния декомпенсированного обезвоживания (алгида) настоль-
ко улучшается, что они требуют прекратить парентеральное
введение, возбуждаются, некритично относясь к своему со-
стоянию. На 3—5-е сутки лечения больные особенно жалуются
на непереносимость вливания, просят врача сделать хотя бы
временный перерыв. Однако, если необходимость терапии
достаточно обоснована, нужно убедить в этом больного и
продолжать внутривенное вливание. Перерывы во внутривен-
ном вливании, особенно в первые 3 сут, при сохраняющейся
угрозе обезвоживания (водянистый стул, олигурия, ацидоз
ит.д.) недопустимы. Именно прерывистое лечение являлось
причиной высокой летальности от холеры в первые годы
применения массивной водно-солевой терапии.
Общий объем вводимой больным жидкости при Ш—IV сте-
пени дегидратации обычно достигает нескольких десятков лит-
ров.
В условиях бывшего СССР больному при декомпенсиро-
ванном обезвоживании вводилось внутривенно за весь период
лечения в среднем 35,9 л жидкости (в наших наблюдениях
преимущественно раствора «Трисоль»). Отдельным больным
со значительными потерями вводилось внутривенно до 60—
90 л растворов. Напротив, в странах Азии и Африки больным
холерой редко требовалось вводить внутривенно более 25—
30 л жидкости. В одной из наших экспедиций это количество
в среднем равнялось 17 л, т.е. было в 2 раза меньшим, чем в
условиях нашей страны. Для сравнения этих данных необходи-
мо учитывать массу тела больных. Если сделать перечисление
количества введенной жидкости на 1 кг массы тела, то эта
разница будет менее значительной. Исходя из того что сред-
няя масса тела мужчин в нашей стране составляет примерно
70 кг, а в странах Ближнего Востока — около 45 кг, количе-
ство парентерально введенной жидкости на 1 кг массы тела в
первом случае будет 500 мл, а во втором —400 мл.
366
Наиболее интенсивная терапия проводится в 1-е сутки
лечения (в наших наблюдениях в среднем вводилось 16,2 л,
примерно 45%). Объем жидкости, потерянной до поступле-
ния в стационар, обязательно должен быть вписан в карту
водно-солевой терапии при подсчете баланса за 1-е сутки,
поскольку большинство ошибок в водно-солевом лечении
связано с неправильным определением или регистрацией
дефицита.
Опыт показывает, что чаще всего имеет место занижение
количества теряемой жидкости. В частности, не учитывается
жидкость, скапливающаяся в желудочно-кишечном тракте,
количество которой при парезе кишечника может достигать
1,5-2,5 л.
Наиболее дискутабелен вопрос о продолжительности инфу-
зии и критериях ее отмены. Мнения исследователей по этому
вопросу разноречивы. Большинство пользуется для этой цели
отдельными клиническими или лабораторными показателями.
Так, Н.Н. Жуков-Вережников и соавт. (1970) считают, что
внутривенное вливание должно продолжаться до полного
восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы,
исчезновения рвоты и поноса. В.Н. Никифоров и соавт. (1970)
рекомендуют продолжать его до момента появления оформ-
ленного стула. Д.Коен (1973) полагает, что инфузию можно
прекратить, если диурез за 12 ч достигает 600 мл и более,
прекратилась рвота и диарея значительно уменьшилась. В то
же время C.Wallace (1966), R.Phillips (1968) считали возмож-
ным прекращать вливание только спустя 3—4 ч после прекра-
щения диареи.
Официальные материалы также не вносят ясности в этот
вопрос. В материалах передвижного семинара ВОЗ по контролю
за холерой (1968) указывалось, что внутривенное вливание
можно прекратить, когда относительная плотность плазмы
нормализовалась, и выделение мочи достигает 1 мл на 1 кг
массы тела в час. В материалах ВОЗ 1980—86 гг. рекомендуется
учитывать лишь нормализацию испражнений. Между тем пре-
кращение вливания грозит вторичной дегидратацией с со-
мнительным прогнозом, а излишне длительное вливание уве-
личивает возможность осложнений.
При определении сроков окончания внутривенной тера-
пии, так же как при решении других вопросов лечения холеры,
необходимо прежде всего учитывать весь комплекс клиничес-
ких и лабораторных данных, о котором детально сообщалось
ранее. Исходя из этих данных, можно безболезненно прекра-
щать внутривенное вливание, когда значительно уменьшается
объем стула, появляются испражнения калового характера
(в пробирке при отстаивании каловый осадок составляет по-
ловину объема), отсутствует рвота и количество мочи преоб-
ладает над количеством испражнений в последние 6—12 ч.
367
В отличие от других исследователей мы считаем, что не-
обязательно дожидаться окончательной нормализации испраж-
нений или даже ждать 3—4 ч после их нормализации. Особен-
но следует выделить такой важный признак, как преоблада-
ние диуреза над количеством испражнений, который в наших
наблюдениях во всех случаях был надежным и позволял избе-
жать осложнений, связанных с длительной парентеральной
терапией.
Вливание больших количеств жидкостей в течение продол-
жительного времени стало возможным благодаря пересмотру
качественного состава растворов и включения в них нескольких
компонентов. Терапия физиологическим раствором хлорида
натрия порочна в своей основе, так как она не возмещает
дефицит ионов калия и бикарбоната. Кроме того, 0,9% ра-
створ хлорида натрия не может быть изотоническим, поскольку
содержание в нем натрия и хлора (по 154 ммоль/л) избыточ-
но по сравнению с концентрацией этих ионов в плазме. На
первый взгляд, этот избыток ионов натрия кажется незначи-
тельным — около 10—15 ммоль/л. Однако в тех случаях, когда
вводится внутривенно 8—10 л такого раствора в течение не-
скольких часов, неизбежно развивается гиперосмотичность
плазмы со вторичным обезвоживанием клеток.
Другим существенным недостатком этого раствора являет-
ся повышенная концентрация в нем ионов хлора по сравне-
нию с содержанием в плазме (разница — до 50 ммоль/л), что
способствует усилению ацидоза. Специальные исследования
гемодинамики у больных холерой при вливании солевого
раствора без коррекции ацидоза проводили R.Harvey и соавт.
(1968). При такой терапии наблюдалось увеличение централь-
ного объема крови, которое, однако, не сопровождалось па-
раллельным увеличением циркуляторного давления и сердеч-
ного выброса. По мнению этих исследователей, указанные
гемодинамические диспропорции связаны с нарастающим
ацидозом и способствуют отеку легких.
Раствор Рингера— Локка, вследствие очень малого содер-
жания хлористого калия и бикарбоната натрия (по 0,2 г на
1 л), также в настоящее время не применяется для лечения
холеры. Еще более ошибочно вливание взрослым пациентам
5% раствора глюкозы, который не только не устраняет дефи-
цит электролитов, а, напротив, понижает их концентрацию в
плазме, особенно калия. При холере нецелесообразно как
самостоятельное применение 5% раствора глюкозы, так и в
сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия.
Лечение холеры гипертоническими растворами также несо-
стоятельно, поскольку оно основано на необходимости пре-
рывистого вливания небольших доз раствора (по 1—2 л) и
значительно нарушает водно-электролитное равновесие в орга-
низме. Несмотря на то что применение гипертонических ра-
368
створов для лечения холеры рекомендовалось еще сравнитель-
но недавно [Лобан К.М., 1970; Ходжаев Ш.Х., 1970], этот
метод представляет лишь исторический интерес. В настоящее
время абсолютное большинство исследователей отказались от
подобной терапии.
Для достаточно полного замещения потерь требуется, что-
бы инфузионная жидкость содержала основные элементы,
теряемые со стулом. Солевой состав идеального заместитель-
ного раствора должен соответствовать концентрации важней-
ших электролитов в холерном стуле. Кроме того, этот раствор
должен быть изотоничен или несколько гипотоничен по срав-
нению с плазмой, и концентрация отдельных ионов не дол-
жна существенно отличаться от концентрации их в плазме.
Только при соблюдении двух последних требований возможно
интенсивное, длительное и безопасное внутривенное влива-
ние жидкости.
Хотя очевидность этих принципов была известна давно,
применение их на практике стало возможным лишь после
детального изучения состава испражнений [Watten R., 1959;
Phillips R., 1964]. В стуле больных холерой, по нашим данным,
содержится от 70 до 120 ммоль/л натрия и от 12 до 22 ммоль/л
калия. Содержание хлора и бикарбоната в кале равняется
соответственно 95 ± 9 и 47 ± 10 ммоль/л при средней осмо-
лярности 280—290 мосм/л. Содержание белка в водянистых
испражнениях оказалось незначительным — 1—2 г/л и в его
замещении нет необходимости.
Следовательно, раствор, применяемый для лечения холе-
ры, должен возмещать не только дефицит воды, натрия и
хлора, но также и дефицит калия и бикарбоната, чему в
прежние годы уделялось недостаточное внимание. В начале 60-х
годов ряд исследователей, понимая ошибочность терапии
изотоническим раствором хлорида натрия, после каждых 3 л
этого раствора, введенного внутривенно, вливали 1 л 2%
раствора бикарбоната натрия [Gordon R. et al., 1964; Phillips R.,
1964]. В тех же случаях, когда для терапии использовали изо-
тонический (1,39%) раствор бикарбоната натрия, 1 л после-
днего вводился после 2 л изотонического раствора хлорида
натрия. Аналогичные соотношения соблюдались и в том слу-
чае, если вместо бикарбоната применяли изотонический ра-
створ лактата натрия. Однако при последовательном введении
этих растворов борьба с ацидозом отодвигается на второй
план, а последующее быстрое вливание достаточно концент-
рированных растворов бикарбоната натрия вызывает резкие
колебания кислотно-основного равновесия.
Следующим этапом развития водно-солевой терапии холе-
ры явилось вливание полиионных растворов. Наиболее про-
стые из них составлялись из тех же изотонических растворов
хлорида и бикарбоната натрия в соотношении 2:1 или 3:1.
24-3193
369
Многие зарубежные исследователи считали внутривенное вли-
вание раствора 2:1 наиболее доступным и наилучшим сред-
ством лечения холеры в любых условиях [Pierce N. et al., 1968;
Carpenter С., 1971]. Однако, как показано в табл. 97, эти ра-
створы содержат избыток натрия, хлора и бикарбоната по срав-
нению с концентрацией их в испражнениях. Общая осмолярность
таких растворов равна 316—349 мосм/л и значительно превыша-
ет осмолярность плазмы, в силу чего эти растворы не являются
изотоническими. Главным же недостатком является отсутствие
в них ионов калия. В то же время, по мнению R.Watten и
R.Phillips (I960), за период диареи больной холерой теряет 15—
30% калия, содержащегося в организме.
Как известно, содержание калия в плазме не отражает
истинного состояния обмена этого электролита. Калий — это
прежде всего клеточный ион, и во внеклеточной жидкости
растворено менее 2% его общего количества в организме.
Поэтому гиперкалиемия, нередко наблюдавшаяся нами у боль-
ных в состоянии алгида и в раннем периоде лечения, явля-
ется ложной и объясняется сгущением крови, хотя на самом
деле в организме имеется значительный дефицит калия, ис-
тинным показателем которого может быть лишь полноценный
учет потерь солей со рвотой и испражнениями. Уже через 1 —
2 ч интенсивной терапии даже растворами, содержащими
калий, сгущение крови исчезало, содержание калия в плазме
снижалось (до 2,6 ммоль/л).
Одна из главных причин отказа вводить ионы калия —
почечная недостаточность. Однако даже при развитии острой
почечной недостаточности у больных холерой гиперкалиемия
регистрируется лишь в единичных случаях. С.Carpenter и соавт.
(1968) проанализировали у 21 больного холерой с острой
почечной недостаточностью клинические и биохимические
изменения крови. Только у 1 больного наблюдалась гиперка-
лиемия, у остальных содержание калия в плазме было низким.
Эти исследователи пришли к выводу, что для острой почеч-
ной недостаточности у больных холерой характерна гипокали-
емия и, следовательно, в подавляющем большинстве случаев
вливание солей калия им показано. Значительный дефицит
калия в свою очередь может привести к поражению почек в
виде калийпенической нефропатии с вакуолизацией эпителия
дистальных канальцев.
Согласно изложенным выше принципам, дозировка калия
должна приближаться к его потерям с испражнениями, а
концентрация в растворе не должна резко отличаться от кон-
центрации его в плазме. Однако концентрация калия в ис-
пражнениях не всегда постоянна, она обычно зависит от объема
стула и может колебаться, по данным С.Carpenter (1971), от
10 до 40 ммоль/л. У больных с дегидратацией III—IV степени
в условиях Астраханского очага колебания были меньшими —
370
от 10 до 20 ммоль/л. Такие индивидуальные колебания долж-
ны постоянно учитываться при проведении корригирующей
водно-солевой терапии.
Таким образом, солевой раствор для лечения больных хо-
лерой должен иметь состав, близкий к составу испражнений
холерного больного, и содержать натрий, калий, бикарбонат
и хлор в той же концентрации, что и испражнения.
Впервые единый раствор был применен для лечения боль-
ных холерой во время эпидемии в Дакке в 1962 г. [Greenough W.
et al., 1964]. Этот раствор имеет несколько наименований. Ближе
всего этому требованию отвечает название «Даккский раствор».
Помимо «Даккский», его также называют раствор № 1, ра-
створ Филлипса № 1, раствор 5:4:1, а по решению Номен-
клатурной комиссии Фармакологического комитета М3 СССР
от 1 июня 1972 г. этот раствор получил название «Трисоль».
Для его приготовления в 1 л апирогенной воды растворяется
5 г хлористого натрия, 4 г бикарбоната натрия и 1 г хлорида
калия. Все соли в растворе должны быть химически чистыми.
Его состав представлен в табл. 97.
В 1970 г. нами была изучена эффективность этого раствора
для лечения больных холерой. В процессе вливания раствора
проводилось тщательное клиническое наблюдение и всесто-
роннее исследование гомеостаза больных холерой. Результаты
исследования показали, что, наряду с быстрым устранением
обезвоживания, раствор «Трисоль» хорошо устраняет дефицит
ионов натрия, хлора, бикарбоната и в меньшей степени ионов
калия. Одновременная ликвидация водно-электролитных нару-
шений и клинических признаков обезвоживания после регид-
ратации раствором «Трисоль» может быть продемонстрирова-
на следующим наблюдением.
Больная Ц., 40 лет, поступила через 6 ч после начала забо-
левания в состоянии декомпенсированного обезвоживания. До по-
ступления в стационар отмечались многократная рвота, водянистый
стул более 10 раз, слабость, головокружение, судороги конечностей.
Кожные покровы цианотичны. Выраженная сухость конъюнктив и
слизистой оболочки рта. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки
прачки». Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Афония. Тем-
пература тела 35 °C. Пульс нитевидный, АД не определяется. Число
дыханий — 36 в 1 мин, дыхание прерывистое. Живот вздут, слегка
болезненный при пальпации в эпигастрии. Больная в состоянии
прострации, периодическое двигательное возбуждение. Изменение не-
которых биохимических показателей крови до лечения и в процессе
интенсивной терапии раствором «Трисоль» представлено в табл. 98.
Биохимические показатели до лечения свидетельствовали о гемокон-
центрации, гиповолемии, значительном дефиците основных элект-
ролитов и о декомпенсированном метаболическом ацидозе. Регидра-
тация в течение 1 ч и последующая интенсивная водно-солевая те-
рапия только раствором «Трисоль» привели к исчезновению боль-
шинства клинических симптомов декомпенсированного обезвоживания
24*
371
Состав полиионных растворов, применяемых
Название раствора	Электролиты			
	Na+	К+	Са2+	Mg2+
Даккский раствор 5:4:1; Greenough и соавт., 1964 («Трисоль»)	133	14	—	—
NAMRU-2CRS; Gutman и соавт., 1969; Watten и соавт., 1969	120	10	—	—
PCRS; Gutman, 1969	90	15	2	2
Лактат Рингера; Mahalanabis и соавт., 1972	130	4	—	—
Раствор корригирующий; Carpenter и соавт., 1977	118	13	—	—
Основной инфузионный электролитный раствор 77; Hartig и соавт., 1982	70	2,6	2,6	1,5
Основной инфузионный электролитный раствор 75; Hartig и соавт., 1982	45	25	—	5
Основной инфузионный электролитный раствор 70; Hartig и соавт., 1982	70	—	—	—
Основной инфузионный электролитный раствор 153; Hartig и соавт., 1982 (серофузол)	140	5	5	3
Корригирующий инфузионный электролитный раствор 139; Hartig и соавт., 1982	103	36	—	—
Корригирующий инфузионный электролитный раствор 144; Hartig и соавт., 1982	108	36	—	—
Дисоль	117	—	—	—
Ацесоль	100	14	—	—
Хлосоль	108	20	—	—
Квартасоль	112	20	—	—
372
Таблица 97
при лечении диарейных заболеваний
(ммоль/л)				Глюкоза, г/л	Декстро- за, г/л	Осмоляр- ность, мосм/л
С1-	нсо3-	с2н5осоо-	СН3СОО-			
99	48	—	—	—	—	294
100	—	—	30	—	—	260
64	—	—	45	20	—	311
109	—	28	—	—	—	271
83	—	—	48	50	—	312
52	—	—	25	50	—	204
45	—	—	20	—	50	185
55	—	—	15	—	50	190
103	—	—	50	—	50	356
139	—	—	—	—	—	278
105	—	—	39	—	—	288
103	—	—	15	—	—	235
99	—	—	15	—	—	228
101	—	—	26	—	—	255
101	12	—	19	—	—	264
373
Показатели водно-электролитного обмена у
Время исследо- вания	Относи- тельная плотность плазмы	Индекс гематокрита	Вязкость крови (-1)	Плазма, ммоль/л	
				К	Na
До лечения	1,0333	0,59	9	3,2	125
Через 3,5 ч вливания раствора «Трисоль» (9 л)	1,018	0,37	4	3,8	131
Контроль	1,024 ± 0,3	0,43 ± 0,005	4,8 ±0,2	5,2 ± 0,1	139,4 ± 1,7
и нормализации биохимических изменений уже через несколько часов
лечения. Несмотря на продолжающуюся рвоту и понос (общий
объем — 2 л за первые 3 ч), после регидратации восстановились
пульс и АД, повысилась температура тела до 37,5 °C, агония и су-
дороги исчезли через 2 ч лечения. К этому же периоду кожные по-
кровы лица стали розовыми, хотя сохранялся акроцианоз и тургор
кожи оставался сниженным. Больная отмечала значительное улучше-
ние, стала активнее, просила пить. Через 3,5 ч терапии, когда было
введено 9 л раствора «Трисоль», как показано в табл. 98, исчезли
гемоконцентрация, ацидоз, уменьшился дефицит электролитов.
Раствор 5:4:1 («Трисоль») получил широкое международ-
ное признание и с 1966 г. рекомендуется в материалах ВОЗ как
наилучшая замещающая жидкость для лечения больных холерой.
Следует остановиться еще на некоторых сложных растворах,
содержащих основные электролиты, которые нашли широкое
распространение для лечения холеры в зарубежных странах. Это
прежде всего серофузол (лактофузол) и раствор лактата Ринге-
ра, именуемый также раствором Хартмана. Оба этих препарата
разработаны швейцарской лабораторией Vifor. Серофузол был
с успехом применен для регидратации во время эпидемии хо-
леры в Калькутте в 1964 г. [Wallace С. et al., 1966]. Однако эта
жидкость имеет серьезный недостаток — в нее не включены ионы
калия. Раствор лактата Рингера нашел гораздо большее распро-
странение, и он, наряду с Даккским раствором, считается наи-
лучшей замещающей жидкостью при холере.
Оба указанных раствора содержат в сравнении с бикарбо-
натом более рациональный и физиологический источник ще-
лочных ионов — лактат натрия, который стоек в растворе,
благодаря чему эти жидкости хранятся годами и их можно
иметь в запасе. Заслуживает внимания и более удобная для
374
Таблица 98
больной Ц., 40 лет, в процессе терапии
Эритроциты, ммоль/л		С1 крови, ммоль/л	Капиллярная кровь			
к	Na		pH	Рсо2, мм рт?ст.	SB, ммоль/л	BE, ммоль/л
65	18,6	45	7,26	31,5	15,5	-12
65	26	60	7,49	29,5	25,0	+ 1
83,1 ± 1,7	19,4 ± 0,4	85 ± 1,7	7,388 ± 0,02	40,3±0,53	23,7±0,27	0,83 ±0,17
практики формы их выпуска — полиэтиленовые емкости, к ко-
торым заранее подведены системы одноразового пользования.
Однако, как показано в табл. 97, содержание калия и щелоч-
ных ионов в растворе лактата Рингера значительно ниже, чем в
растворе «Трисоль», и поэтому при его вливании нередко требу-
ется дополнительная коррекция, что значительно снижает цен-
ность этого раствора. Включение в раствор лактата Рингера и в
серофузол небольших дозировок кальция, магния и глюкозы
делает предпочтительным их использование в детской практике.
Раствор «Трисоль» также не лишен ряда недостатков. Прежде
всего, эти недостатки вызваны неполным соответствием соле-
вого состава раствора структуре электролитных потерь у боль-
ных холерой, особенно для условий нашей страны. Содержа-
ние натрия в растворе «Трисоль» превышает содержание его
в испражнениях больных холерой. Концентрация натрия в этом
растворе равна 133 ммоль/л, тогда как в испражнениях сред-
нее его содержание, по данным С.Carpenter (1971), составля-
ет 126 ммоль/л, а у больных в Астрахани колебалось от 70 до
120. Небольшое, на первый взгляд, превышение после влива-
ния нескольких десятков литров жидкости больному приводит
к значительному избытку натрия в организме. В условиях на-
шей страны эта разница была еще большей — от 30 до
60 ммоль/л. Избыточное введение натрия было наибольшим в
1-е сутки не только вследствие массивности вливания, но и
в связи с низкой концентрацией натрия в стуле больных в
этот период болезни — 78,8 ± 6,1 ммоль/л. Вследствие сказан-
ного больным при декомпенсированном обезвоживании вво-
дилось натрия в среднем в 1,8 раза больше, чем они теряли.
Избыточное введение натрия больным приводило к зна-
чительной гипернатриемии (до 210 ммоль/л), повышению
375
осмотического давления плазмы, вторичному тканевому
эксикозу и трансминерализации клеток. Повышенная жаж-
да, беспокойство больных, сухость кожных покровов, судо-
роги в известной степени были связаны с гипернатриемией.
Гипернатриемия может также вызывать повышение темпе-
ратуры тела и одышку, которые наблюдались в периоде
коррекции водных потерь почти у 1/3 больных с обезвожи-
ванием IV степени.
Еще далек от окончательного решения вопрос об опти-
мальном содержании в растворе калия. С.Carpenter и соавт.
(1968) рекомендовали добавлять только 0,5 г хлорида калия на
1 л воды. Лабораторией по изучению холеры в госпитале г. Дак-
ка рекомендовалось после вливания нескольких литров ра-
створа № 1 во избежание гиперкалиемии вводить больным
небольшие количества раствора № 2 (раствор 6:4 — 6 г NaCl
и 4 г NaHCO3 на 1 л воды) который, как известно, не
содержит калия. Напротив, W.Greenough и соавт. (1964) ус-
пешно применяли раствор 5:4:2, содержащий в 1 л 2 г хло-
ристого калия. Авторы не сообщают о случаях гиперкалиемии
при вливании этого раствора.
Так как концентрация калия в испражнениях колеблется от
10 до 40 ммоль/л и в среднем равняется 10 ммоль/л, при
вливании каждого литра раствора «Трисоль» образуется дефи-
цит калия, равный в среднем 5 ммоль/л (среднее содержание
калия в испражнениях 19 ммоль/л, в растворе «Трисоль»
14 ммоль/л), а у многих больных еще больший. При длитель-
ном вливании раствора мы наблюдали в ряде случаев развитие
гипокалиемии с понижением содержания калия в плазме до
2 ммоль/л, появлением астении, мышечной слабости, пареза
кишечника и почечной недостаточности. Особенно усилива-
лись проявления гипокалиемии на фоне высокого содержания
натрия, который способен вытеснять калий из клеток. Недо-
статочное количество калия, поступившего с раствором, не-
редко вынуждало нас корригировать гипокалиемию дополни-
тельным вливанием 1% раствора хлорида калия, что наруша-
ло общую осмотичность вводимой жидкости и вызывало рез-
кие колебания уровня калия плазмы. Исходя из сказанного,
целесообразность повышения дозировки калия в едином ра-
створе до 20 ммоль/л очевидна.
Недостатки раствора «Трисоль» связаны также с дозиров-
кой и механизмом действия бикарбоната. Дозировка бикарбо-
ната натрия в составе раствора «Трисоль» для условий стран
Азии и Африки кажется наилучшей, так как она соответству-
ет концентрации бикарбоната в испражнениях и составлена с
таким расчетом, чтобы пропорционально ликвидации дефи-
цита воды выравнивалось и кислотно-основное равновесие
крови. Однако у больных холерой в Астрахани дефицит осно-
ваний ликвидировался гораздо раньше, чем устранялось обез-
376
воживание. Это различие, по-видимому, вызвано несколько
меньшим дефицитом оснований при обезвоживании III—
IV степени у больных в нашей стране и pH у них почти не
опускался ниже 7,2, тогда как по сообщениям зарубежных
исследователей pH капиллярной крови может быть равным
6,9 [Wallace С. et al., 1964].
Необходимое количество бикарбоната натрия для ликвида-
ции исходного дефицита оснований у больных при обезвожи-
вании IV степени при среднем ВД, равном 12 ммоль/л, со-
ставляло в условиях Астрахани около 20 г. Нетрудно высчи-
тать, что это количество возмещается 5 л раствора «Трисоль».
В то же время только для коррекции исходной дегидратации
было необходимо 7—8 л раствора, и поэтому нередко во
избежание алкалоза приходилось замедлять скорость вливания
или изменять рецептуру раствора. Несмотря на систематиче-
ские коррекции, средний pH через 3 ч терапии равнялся 7,48,
а у отдельных больных повышался до 7,55—7,60, т.е. полно-
ценная регидратация раствором «Трисоль» вызывала развитие
алкалоза, часто декомпенсированного.
Было бы неправильно связывать развитие алкалоза только с
избыточной дозой бикарбоната, оно во многом объясняется
химическими особенностями бикарбоната и его фармакокине-
тикой, прежде всего неспособностью длительное время сохра-
няться в циркулирующей крови. Введенный ион бикарбоната
быстро распадается на воду и углекислый газ, который раздра-
жает дыхательный центр, усиливает одышку и рефлекторную
гипокапнию. Респираторный алкалоз сохранялся у многих боль-
ных на протяжении всего периода водно-солевой терапии ра-
створами бикарбоната. Другой особенностью бикарбоната, ко-
торая также связана с быстрым распадом и выведением из
организма, является его неспособность проникать в ткани и
нейтрализовывать в них недоокисленные продукты обмена.
Ион бикарбоната не только быстро распадается в организ-
ме, но и отличается нестойкостью в водных растворах. Поэто-
му водные его растворы нельзя стерилизовать кипячением.
Обычно стерилизуют бикарбонат натрия в сухом виде, облу-
чая его ультрафиолетовыми лучами. Готовые растворы бикар-
боната натрия при неплотной укупорке могут сохраняться
только 6—12 ч, после чего происходит необратимый распад
бикарбоната с улетучиванием углекислого газа:
2NaHCO3 = Na2CO3 + Н2О + СО2.
Невозможность длительного хранения растворов № 1 и 2,
приготовленных в аптеках лечебной сети без достаточной гер-
метичности флаконов, значительно ограничивает их широкое
применение и не позволяет иметь их в запасе.
Недостатки раствора «Трисоль» требовали значительного
пересмотра водно-солевой терапии при выраженном обезво-
377
живании у больных холерой в странах Восточной Европы,
Центральной Азии и Казахской ССР. При этом работа прово-
дилась в двух направлениях. Во-первых, совершенствовалась
форма выпуска раствора «Трисоль» и методика индивидуаль-
ной коррекции его недостатков. Во-вторых, было предложено
несколько новых растворов, которые с успехом применялись
нами во время эпидемий холеры в странах Азии и Африки,
а также при других острых кишечных инфекциях с холеропо-
добным синдромом (см. табл. 98).
Несмотря на перспективность второго направления и недо-
статки раствора «Трисоль», в настоящее время следует при-
знать его наиболее апробированным и достаточно эффектив-
ным. Благодаря широкому внедрению этого раствора удалось
практически полностью избежать летальных исходов во время
астраханской вспышки.
Работа по совершенствованию раствора «Трисоль» показа-
ла необходимость пересмотра технологии его приготовления.
В частности, пересмотрены требования химической чистоты
к отдельным ингредиентам раствора. Рекомендуется готовить
раствор «Трисоль» во флаконах с герметичной укупоркой под
обкатку и стерилизовать автоклавированием. Растворы, приго-
товленные по этой методике, могут храниться в течение 1 года
[Белова О.И. и др., 1971].
При разработке новых растворов для лечения больных хо-
лерой мы исходили из анализа недостатков уже существую-
щих. Вновь предложенные растворы содержат несколько мень-
шее количество натрия (не более 125 ммоль/л) и большее
количество калия (до 20 ммоль/л) по сравнению с раствором
«Трисоль” Вследствие указанных выше недостатков бикарбо-
ната натрия решено заменить его другими источниками ще-
лочных ионов. В частности, хорошо зарекомендовал себя аце-
тат натрия, который распадается более постепенно и не раз-
рушается при стерилизации.
Один из рекомендуемых для лечения холеры растворов
получил название «Хлосоль». В 1 л этого раствора содержится
4,75 г хлорида натрия, 1,5 г хлорида калия и 3,6 г ацетата
натрия. Основные ионы, содержащиеся в растворе «Хлосоль»,
приведены в табл. 98.
Предварительные испытания этого раствора показали, что
он хорошо устраняет обезвоживание, ацидоз и гипокалиемию.
Вместе с тем, несмотря на сравнительно высокую дозировку
калия, гиперкалиемии у больных при пересчете концентра-
ций на 1 л плазмы не наблюдалась. Значительным преимуще-
ством указанного раствора явилось отсутствие пирогенных
реакций. Такие побочные явления, как усиление одышки, парез
кишечника, тахикардия, которые свойственны интенсивной
терапии с помощью раствора «Трисоль», при вливании ра-
створа «Хлосоль» отсутствовали.
378
Результаты клинического испытания раствора «Хлосоль»
показали, что он более пригоден для лечения больных холе-
рой в условиях нашей страны, чем раствор «Трисоль». Изме-
нение электролитного состава крови и показателей гемокон-
центрации в процессе терапии этим раствором у больных при
обезвоживании III степени представлено в табл. 99.
Таблица 99
Изменения показателей электролитного обмена (ммоль/л)
и гемоконцентрации у больных холерой с обезвоживанием III степени
при лечении раствором «Хлосоль» (М ± ш)
Показа- тель	До введе- ния раст- вора	Через 1 ч инфузии	2-е сутки лечения	5-е сутки лечения	Конт- роль— здоровые лица
Калий плазмы	4,6 ± 0,1'	6,2 ± 0,8	4,9 ± 0,1	5,0 ± 0,4	5,2 ± 0,1
Натрий плазмы	112,7 ±8,8'	149,7 ± 13	118,4 ± 8,11	121,5± 6,11	139,4 ± 1,6
Хлор плазмы	76,7 ± 3,4'	83 ± 14,5	66 ± 3,4*	78,2 ± 6,3'	95,1 ± 6,5
Кальций плазмы	5,5 ±0,2	5,9 ± 0,2	5,5 ± 0,1	5,4 ± 0,1	5,1 ± 0,8
Калий эритроци- тов	80,5 ± 5,6	90,2 ± 9,2	70,5 ± 4,11	73,5 ± 3,0'	83,1 ± 1,6
Натрий эритроци- тов	27,3 ± 1,9'	28,7 ± 2,8'	27,9 ± 5,6	26,6 ± 4,7	19,4 ± 0,3
Хлор эрит- роцитов	60,0 ± 1,3	51,6 ± 9,3	46 ± 6,1	61,4 ± 7,7	55,2±4,1
Вязкость крови, ед.	5,1 ±0,5	2,8 ±0,2'	2,5 ± 0,3‘	3,2 ± 0,3'	4,8 ± 0,17
Индекс гематокри- та, л/л	0,53 ±0,03'	0,41 ± 0,01	0,48 ± 0,03	0,40 ± 0,01	0,43 ± 0,005
Плотность плазмы, г/л	1026 ± 0,1	1021 ±0,05'	1021 ± 0,11	1021 ± 0,9'	1024 ±0,2
Отличия от показателей контроля достоверны.
В 1975 г. Фармакологический комитет М3 СССР утвердил к
применению наиболее совершенный раствор — «Квартасоль»
(см. табл. 98), содержащий в 1 л апирогенной воды 4,75 г
379
хлорида натрия, 1,5 г хлорида калия, 2,6 г ацетата натрия и
1,0 г бикарбоната натрия (разрешен к медицинскому приме-
нению и промышленному выпуску решением Фармакологи-
ческого комитета М3 СССР 28 ноября 1975 года, а технология
приготовления его в аптеках была утверждена инструкцией
М3 СССР от 1983 г). Дополнительное содержание в растворе
«Квартасоль» малого количества бикарбоната натрия дает ему
преимущество при необходимости неотложной регидратации
больных холерой с обезвоживанием IV степени и значитель-
ным дефицитом оснований, так как метаболизм ацетата на-
трия происходит несколько медленнее.
При изготовлении и вливании большого количества сте-
рильных жидкостей, которое требуется больным холерой,
имеется много затруднений. Осложнения при этом встречают-
ся чаще, чем при терапии малым количеством растворов.
Поэтому надо после прекращения рвоты назначать солевые
растворы перорально. Поскольку многие растворы содержат
избыток натрия, то при длительном их вливании образуется
недостаток «свободной» воды, особенно ощутимый в условиях
жаркого климата. В таких случаях показан пероральный прием
питьевой воды, чая или 5% раствора глюкозы.
С использованием экспериментальных и клинических дан-
ных о движении воды и электролитов в тонкой кишке в
последние годы разработаны рекомендации по лечению боль-
ных холерой пероральным введением растворов. В случаях значи-
тельного обезвоживания в первые часы жидкость вводится
внутривенно, а в дальнейшем перорально. Такой метод осо-
бенно рационален при недостаточном количестве стерильных
растворов и отсутствии квалифицированного персонала во
время больших эпидемий холеры.
Начальная доза раствора обычно равна 600—750 мл. В слу-
чае рвоты жидкость вводят через назогастральный зонд. В боль-
шинстве случаев вливание растворов через зонд начинают через
3—4 ч внутривенной регидратации. Пероральное введение
жидкости производится в зависимости от потерь со скоростью
до 1,5 л/ч; при этом из-за невозможности гарантировать аб-
солютное всасывание раствора он вводится в объеме, превы-
шающем потери в 1,3—1,5 раза.
R.Sack и соавт. (1970) в случаях, когда потери превышали
1,5 л/ч, возмещали их путем комбинированного внутривенно-
го и перорального вливания. При более легком течении холе-
ры и отсутствии рвоты в ряде случаев удается провести заме-
щение водно-солевых потерь только пероральным способом.
Всасывание воды и электролитов в тонкой кишке зависит от
температуры растворов. Оптимальные условия для всасывания
создаются при предварительном подогревании растворов до
40-45 °C.
Ингредиенты вливаемых перорально жидкостей берут в
380
такой концентрации, чтобы возместить потери электролитов
при холере. В то же время состав растворов должен соответ-
ствовать всасывательной способности тонкой кишки. Все при-
водимые варианты жидкостей для пероральной терапии со-
держат глюкозу. Некоторые авторы [Sack R. et al., 1970] в
состав пероральных жидкостей не включают соли калия. Од-
нако большинство исследователей считают, что жидкости
должны содержать не менее 15 ммоль/л калия, т.е. столько
же, сколько теряет с испражнениями взрослый больной.
D.Nalin и соавт. (1970, 1971) предложили для перорального
введения универсальную жидкость, используемую для лече-
ния как детей, так и взрослых. Она содержит глюкозу
(ПО ммоль/л), натрий (120 ммоль/л), калий (25 ммоль/л),
хлор (97 ммоль/л) и бикарбонат (48 ммоль/л). Рекомендуется
заранее заготавливать навески солей на 10—15 л воды, что
позволит без промедления приступить к лечению в полевых
условиях. Раствор готовится на питьевой воде, однако жела-
тельно, чтобы она была очищенной.
Исследователи, проводившие испытания этого метода бо-
лее чем на 1000 больных холерой, указывают на плохую пе-
реносимость пероральной терапии многими больными (20%)
в первые 6 ч лечения. У 5% больных из-за постоянной рвоты
пришлось отказаться от перорального вливания [Nalin D.,
Sack R,, 1971]. Авторы рассматривали эту терапию в основном
как комбинированную, так как только 12 из 135 больных
проводилось пероральное вливание с момента поступления, в
большинстве же случаев к пероральной терапии приступали
лишь после внутривенной регидратации.
Согласно рекомендаций ВОЗ 1986 г., для оральной регид-
ратации рекомендуется раствор, содержащий на 1 л питьевой
воды 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г бикарбоната натрия, 1,5 г
хлорида калия, 20 г глюкозы. Аналогичную пропись имеет
отечественный препарат «Глюкосолан», документация на ко-
торый была разработана в Ростовском Противочумном науч-
но-исследовательском институте (В.П. Авроров). Возможна в
этом составе замена бикарбоната натрия 2,9 г цитрата натрия.
Мы также имеем некоторый опыт пероральной водно-со-
левой терапии больных холерой. В отдельных случаях даже
больные при IV степени обезвоживания выпивали до 30 л
раствора.
Наши исследования подтвердили тот факт, что некоторые
больные холерой с выраженным обезвоживанием плохо пере-
носят пероральный способ лечения. Этот метод более перс-
пективен при обезвоживании I—II—III степени, особенно при
использовании специальных растворов, содержащих глюкозу.
С целью разработки отечественного универсального раство-
ра для оральной регидратации проводилась клинико-лабора-
торная оценка эффективности растворов, принятых в ряде
381
стран мира для лечения взрослых и детей, больных диарейны-
ми заболеваниями, включая холеру. При этом было установ-
лено, что содержание хлорида калия в комплексной прописи
часто не в состоянии устранить исходную гипокалиемию, а
дозировка глюкозы (20 г/л) нередко поддерживает и даже
усиливает диарею у детей грудного возраста. В результате про-
веденной работы были рекомендованы и доведены до широ-
кого применения в практике лечения диарейных болезней на
территории бывшего СССР препараты «Регидрон» и «Цитро-
глюкосолан». Первый из них изготавливался в Финляндии на
основе прописи, предложенной Центральным научно-иссле-
довательским институтом эпидемиологии, и оказался наибо-
лее эффективным для лечения детей раннего возраста, осо-
бенно в районах сухого и жаркого климата. «Цитроглюкосо-
лан» является универсальным препаратом для оральной ре-
гидратации взрослых и детей, больных диареей. Он
производится в России в пакетах для растворения в 0,5 л
питьевой воды и содержит в расчете на 1 л 3,5 г хлорида
натрия, 2,9 г цитрата натрия с 2 молекулами воды (2-заме-
щенного), 2,5 г хлорида калия, 15 г безводной глюкозы. Бла-
годаря приятным вкусовым качествам и оптимальному глюко-
зо-солевому составу он имеет преимущества перед другими
растворами, быстрее и более полноценно ликвидирует дефи-
цит воды и электролитов.
Некоторые зарубежные исследователи, преимущественно
работающие в центре лечения диарейных болезней в г. Дакка
(Бангладеш), поставили перед собой задачу: разработать ораль-
ные растворы, не только возмещающие потери жидкости и
электролитов, но и сокращающие объем и продолжительность
диареи — супер-ОРС (оральный регидратационный состав).
С этой целью вместо глюкозы, а иногда и в сочетании с ней,
в раствор включают дипептиды, аминокислоты, гидролизо-
ванную муку ряда злаковых растений. Особенно эффективным
оказался оральный регидратационный раствор, содержащий
вместо глюкозы в дополнение к солевым компонентам 50 г
гидролизованной рисовой муки [Molla A. et al., 1985]. Приме-
нение данного раствора для лечения больных холерой позво-
ляло на 40% сократить объем испражнений, значительно
уменьшалась и продолжительность диареи [Alam A. et al., 1987].
Вопрос о показаниях и противопоказаниях пероральной
терапии в последние годы широко обсуждается в зарубежной
литературе. Некоторые исследователи считают, что этот метод
имеет почти абсолютные показания. При этом выдвигаются
прежде всего экономические соображения и в меньшей сте-
пени терапевтическая эффективность метода. При значитель-
ных эпидемиях, когда ощущается острая нехватка медицин-
ских работников, несмотря на указанные недостатки, перо-
ральное вливание растворов может оказаться единственно
382
возможным способом лечения. Основными противопоказани-
ями для оральной регидратации являются обезвоживание
IV степени, шок, неукротимая рвота, сахарный диабет или
непереносимость глюкозы в анамнезе больного.
Вне зависимости от того, каким методом осуществляется
водно-солевая терапия, обязательной составной частью пато-
генетического лечения является пероральное назначение со-
лей калия, которое должно проводиться до 15—20-го дня
лечения. Внутривенным способом трудно полностью возмес-
тить потери калия.
В наших наблюдениях, несмотря на дополнительную внут-
ривенную коррекцию потерь калия, гипокалиемия наблюда-
лась у больных с декомпенсированным обезвоживанием до
15—17-го дня лечения и была наиболее выражена в периоде
стихания диареи. Поэтому наибольшее число осложнений,
связанных с гипокалиемией, отмечалось не в остром периоде
заболевания, а начиная с 3—4-го дня лечения. Обычно назна-
чают хлорид калия по 1 г 3 раза в день. При плохой перено-
симости хлорида калия назначается микстура, состоящая из
100 г ацетата, 100 г бикарбоната и 100 г цитрата калия в 1 л
воды, которую больной принимает по 10 мл 3 раза в день.
Возможно также использование ацетата калия или препарата
«Панангин», однако в терапевтических дозировках последний
содержит сравнительно небольшое количество ионов калия.
Обязательно назначают больным богатую калием диету. С этой
целью после нормализации стула в диету полезно включать
томатный, апельсиновый сок, сок манго, а также курагу,
бананы, изюм.
Описанная терапия больных холерой является основной.
Следует согласиться с N.Pierce и соавт. (1971), что «...других
апробированных дополнительных методов лечения холеры пока
не существует». За многовековую историю холеры для лечения
больных применялись все известные в медицине средства,
обсуждение которых сейчас имеет лишь исторический инте-
рес. Внедрение интенсивной водно-солевой терапии отодвину-
ло симптоматическое лечение на второй план и в подавляю-
щем большинстве случаев сделало его излишним. Применение
при холере гормональных, сердечно-сосудистых препаратов,
гидролизатов, диуретиков и других средств без достаточно
интенсивной водно-солевой терапии оказывается бесполезным
и нередко усиливает проявления обезвоживания.
Во многих отечественных публикациях, посвященных холе-
ре [Жуков-Вережников Н.Н. и др., 1966—1970; Руднев Г.П.,
1970; Лобан К.М., 1970], а также в Инструкции по клинике,
лабораторной диагностике, лечению и профилактике холеры
1966 г. отстаивалась необходимость вливания обезвоженным
больным цельной крови, плазмы или кровезаменителей. Сре-
ди последних отдавалось предпочтение полиглюкину, гидро-
383
лизину, поливинилпирролидону в дозировках от 200 до 1000 мл
В то же время конкретного анализа результатов терапии пре-
паратами крови и кровезаменителями в названных работах не
дается.
Еще M.Basu (1956) проводил специальные исследования
эффективности плазмозана (поливинилпирролидона) при ле-
чении обезвоженных больных холерой. При этом, аналогично
рекомендациям Н.Н. Жукова-Вережникова и соавт. (1966),
больным холерой с циркуляторным коллапсом первоначально
вводили изотонический раствор хлорида натрия в течение 0,5—
2 ч, а затем вливали струйно 540—1080 мл плазмозана. Из
48 больных, лечившихся указанным способом, умерло 20, из
них 11 от циркуляторной недостаточности и 8 при явлениях
уремии. Несомненно, что столь высокая летальность не может
свидетельствовать об эффективности плазмозана при обезво-
живании. R.Pollitzer (1959) также считал, что в остром пери-
оде холеры вливание крови и кровезаменителей может быть
вредным.
Более детальное изучение патогенеза холеры показало, что
вливания белковых препаратов, а тем более цельной крови
противопоказаны до полной ликвидации обезвоживания. Они
вредны уже потому, что значительно увеличивают сгущение
крови и прежде всего ее вязкость и тем самым усиливают
гемодинамические нарушения, ухудшают микроциркуляцию в
жизненно важных органах с последующими необратимыми
изменениями.
Сказанное не отрицает возможности переливания крови,
плазмы или гидролизатов отдельным больным холерой при
сопутствующей патологии, но при обязательном условии, что
такие вливания должны проводиться после прекращения вод-
но-солевой терапии и нормализации водно-электролитного
баланса.
Как и кровезаменители, в состоянии обезвоживания про-
тивопоказаны адреналин, норадреналин, мезатон и аминазин.
Эти препараты, по современным воззрениям, приводят к
выраженной вазоконстрикции, значительно ухудшают гемо-
динамику и могут вызывать необратимые изменения, особен-
но в почках.
Необходимо также остановиться на исследованиях после-
днего времени, направленных на поиски нетоксичного фар-
макологического агента, способного блокировать воздействие
холерогена на эпителий кишечника и тем самым предотвра-
тить значительные потери воды и электролитов. Благодаря этим
исследованиям в настоящее время проясняется тонкий меха-
низм влияния токсина на эпителиальные клетки тощей и
подвздошной кишки, заключающийся в стимуляции фермен-
та аденилциклазы. По мнению М.Field (1980), некоторые
внутриклеточные ингибиторы аденилциклазы или вещества,
384
разрушающие циклический З1—5’-аденозинмонофосфат, мо-
гут предотвращать чрезмерную секрецию жидкости. С этой
целью было предложено и испытывалось в эксперименте и в
клинике большое количество веществ — от простагландинов
до аспирина.
С целью специфического ингибирования диареи М.Islam и
соавт. (1983) рекомендовали назначать хлоропромазин боль-
ным с тяжелой формой холеры. Обнаружен также энкефали-
ноподобный пентапептид, ингибирующий холерную диарею,
возможность терапевтического применения которого еще нуж-
дается в изучении [Morgan D. et al., 1985]. Однако, несмотря
на перспективность новых подходов, обнадеживающие резуль-
таты до настоящего времени не получены.
Учитывая непродолжительность острого периода заболева-
ния и быстрое восстановление всасывательной способности
кишечника, особой диеты больным холерой не требуется.
В Индии и Пакистане уже на 2-е сутки больные переходят на
обычный, несколько щадящий режим питания. Рекомендуется
после прекращения рвоты давать компоты, кисели, кислое
молоко, кефир, фруктовые и овощные соки. На 3—4-е сутки
назначают протертые овощные супы, мясные обезжиренные
бульоны, паровые котлеты, картофельное пюре, и только на
5—6-е сутки больные могут переходить на полноценное пита-
ние по 5—6 раз в день малыми порциями. В нашей практике
в подавляющем большинстве случаев уже на 2—4-е сутки
лечения больным назначалась щадящая диета (стол № 4 по
Певзнеру), еще через 1—2 сут их переводили на общий стол.
Этиотропная терапия
Вопросы этиотропного лечения холеры после окончания
VI пандемии неоднократно пересматривались. С тех пор, как
в 1926 г. Ф.Д.Эрелль получил хорошие результаты при лече-
нии холеры бактериофагом, этот метод терапии приобрел
широкое распространение. В последующем результаты фаготе-
рапии оказались менее обнадеживающими и недостаточно
постоянными. Существующие разновидности бактериофага не
подавляют развитие вибриона Эль-Тор в организме экспери-
ментальных животных и человека [Никифоров В.Н. и др., 1970;
Felsenfeld О., 1967].
Холерные бактериофаги, по-видимому, не могут подавлять
размножение вибрионов в организме человека. Бесперспектив-
ность, а возможно и повреждающее действие фага особенно
наглядно было продемонстрировано K.Monsur и соавт. (1970),
которые сообщили о лечении 8 больных алгидной формой
холеры смесью из 4 видов холерного бактериофага. Даже мас-
сивные дозы (2* 1012) частиц фага в 1 мл не вызывали лизиса
25-3193
385
вибрионов. У 4 больных вибрионы выделялись из испражне-
ний на фоне фаготерапии. Массивные дозы фага приводили к
более длительному расстройству стула при больших потерях
жидкости, чем в контрольной группе, не получавшей фаг.
Согласно заключению Комитета экспертов ВОЗ, в настоящее
время нет убедительных материалов, свидетельствующих об
эффективности фаготерапии холеры.
Новый этап в лечении холеры начался со времени широ-
кого внедрения антибиотиков. Опыт последних эпидемий убе-
дительно доказал, что при выраженном обезвоживании анти-
биотики могут эффективно действовать лишь на фоне инфу-
зионной терапии солевыми растворами и не заменяют полно-
ценной регидратации. Применение антибиотиков в комплексе
с водно-солевой терапией значительно сокращает продолжи-
тельность диареи, уменьшает объем жидкости, теряемой с
испражнениями и рвотой, и ускоряет очищение организма от
вибрионов. Особенно эффективно их использование во время
эпидемий. Больные быстрее поправляются, нуждаются в мень-
шем количестве инфузионных растворов, сокращаются сроки
пребывания больных в стационаре, благодаря чему экономят-
ся значительные материальные средства, что имеет немало-
важное значение для развивающихся стран Азии и Африки,
где регистрируются наиболее крупные эпидемии холеры.
Наиболее эффективным антибиотиком для лечения боль-
ных холерой на протяжении последних 30 лет признается
тетрациклин. С.Wallace и соавт. (1968) называли тетрациклин
антибиотиком выбора при холере. Широкое применение тет-
рациклина в практике борьбы с холерой обусловлено его
хорошей переносимостью, выраженной органотропностью к
желудочно-кишечному тракту, наилучшей клинической эф-
фективностью.
Многочисленные исследования прошлых лет по изучению
чувствительности холерных вибрионов к антибиотикам также
показали, что она наиболее выражена по отношению к пре-
паратам тетрациклинового ряда [Коробкова Е.И., 1959; Жу-
ков-Вережников Н.Н. и др., 1966; Kuwahara S. et al., 1967, и
др.]. При этом было установлено, что минимальная концен-
трация тетрациклина, задерживающая рост холерного вибри-
она (МЗК), составляла 0,6—2,5 мкг/мл. Аналогичные данные
были получены и в наших исследованиях.1 Из 156 изученных
штаммов вибриона, выделенных от 132 носителей и 24 боль-
ных, 155 были высокочувствительны к тетрациклину. МЗК для
118 штаммов составила 1,25 мкг/мл. Лишь от 1 больной холерой
был выделен штамм вибриона Эль-Тор, относительно устой-
чивый к тетрациклину, и МЗК для него составила 10 мкг/мл.
1 Исследования проводились В.П. Тиминой, Ф.А. Тумановым, А.И. Марковой
и лаборантом Г.Б. Симановской.
386
Низкая чувствительность этого штамма к тетрациклину, по-
видимому, была вызвана высокой изменчивостью его, так как
за время наблюдения он потерял способность агглютиниро-
ваться холерной О-сывороткой, а после отмены антибиотика
вновь приобрел ее. В этом случае было отмечено совпадение
пробирочных данных о чувствительности вибриона с резуль-
татами антибиотикотерапии. Тетрациклин у этой больной был
клинически неэффективен.
Некоторые исследователи считают более целесообразным
ориентироваться при оценке чувствительности вибрионов к
антибиотикам in vitro не на минимальную концентрацию,
угнетающую рост вибриона, а на минимальную вибриоцид-
ную концентрацию. По данным N.Pierce и соавт. (1968), ми-
нимальная вибриоцидная концентрация тетрациклина равня-
лась 8 мкг/мл и в 2 раза превышала МЗК. При анализе этих
данных следует учитывать, что результаты исследования чув-
ствительности вибрионов in vitro не всегда совпадают с тера-
певтической эффективностью антибиотиков.
В основе высокой эффективности тетрациклина при холере
лежит его способность быстро подавлять развитие вибриона.
Так, K.Kobari и соавт. (1967) показали, что до лечения в 1 мл
водянистого стула больного холерой можно обнаружить 108 виб-
рионов, через 1 ч после приема тетрациклина их число падает
до 103—102, а через 10 ч вибрионы полностью исчезают, что,
однако, не может свидетельствовать об окончательном очище-
нии организма от возбудителя.
Сравнительные испытания эффективности различных пре-
паратов тетрациклина при холере (хлортетрациклин, тетра-
циклин-метафосфат и солянокислый тетрациклин), назначав-
шихся в одинаковой дозировке, показали, что наиболее
быстрая нормализация стула при наименьшем объеме испраж-
нений отмечалась у больных, получавших тетрациклин-мета-
фосфат [Uylangco С. et al., 1967].
В последние годы рекомендуется лечение больных холерой
доксициклином — препаратом тетрациклинового ряда с про-
лонгированным действием.
В течение длительного времени широко обсуждался вопрос
о времени начала антибиотикотерапии по отношению к регид-
ратации. Официальные документы ВОЗ рекомендуют приме-
нять антибиотики лишь после окончания регидратации, т.е.
через несколько часов от начала терапии. По мнению В.Н. Ни-
кифорова и соавт. (1970), действие антибиотика проявляется
лишь к концу 1-х суток терапии и его целесообразно давать
после прекращения рвоты. Н.Н. Жуков-Вережников и соавт.
(1967—1971) считают, что антибиотики следует вводить не-
медленно после поступления больного в стационар, и реко-
мендуют для этой цели внутримышечные инъекции 100—200 мг
тетрациклина или сигмамицина.
25*
387
В настоящее время установлено, что пероральное введение
антибиотиков целесообразно начинать только после устране-
ния обезвоживания и прекращения рвоты, в большинстве
случаев через 4—6 ч лечения. Начало антибиотикотерапии, так
же как и ее последующие этапы, при различных степенях
обезвоживания должно быть дифференцированным. При де-
гидратации III—IV степени антибиотики больным лучше на-
значать внутривенно в первый же час терапии. При обезвожи-
вании II степени обычно достаточно только перорального их
назначения после прекращения рвоты. Вместе с тем больным
холерой с обезвоживанием I степени, а в некоторых случаях
и II степени (при отсутствии отягощающих факторов) анти-
биотикотерапия не проводится. Недифференцированное при-
менение антибиотиков при невыраженном обезвоживании
может быстро истощить их запасы и ускорить развитие рези-
стентности вибрионов холеры к антибиотикам.
Внутримышечное введение тетрациклина больным с выра-
женным обезвоживанием бессмысленно, так как в связи с
централизацией кровотока и нарушением капиллярного кро-
вообращения препарат, введенный внутримышечно, не вса-
сывается.
В работах, посвященных лечению холеры, рекомендуются
самые различные схемы тетрациклинотерапии, дозировки и пути
введения препарата, причем отечественные исследователи чаще
предлагали небольшие дозировки тетрациклина — 100—200 мг
на прием [Жуков-Вережников Н.Н. и др., 1966—1970; Ло-
бан К.М., 1970—1971], тогда как за рубежом даже для лече-
ния вибриононосителей используется разовая доза 500 мг, а
для лечения больных — до 2 г на прием [Wallace С. et al., 1968].
Курсовая доза тетрациклина более постоянна: 4—6 г. Столь же
различны и данные об интервалах между приемами тетрацик-
лина: от 3 до 12 ч [Phillips R., 1966; Felsenfeld О., 1966;
Pierce N. et al., 1970]. В большинстве случаев целесообразность
назначения больших разовых дозировок (2 г) обусловливалась
нехваткой медицинского персонала.
В ряде экспериментальных работ было показано, что уве-
личение разовой дозировки тетрациклина свыше 500 мг при-
водит лишь к избыточному выведению препарата, тогда как
концентрация его в крови не возрастает [Климов К.В., 1966].
Известно, что у больных холерой происходит быстрая эваку-
ация препаратов, принятых перорально. В исследованиях
K.Kobari и соавт. (1970) установлено, что краситель, приня-
тый через рот, уже через 90 мин выделяется с испражнени-
ями. В наших наблюдениях даже у вибриононосителей увели-
чение разовой дозы тетрациклина с 300 до 500 мг не изменя-
ло существенным образом концентрацию препарата в крови и
в начальных отделах тонкой кишки, а лишь увеличивало ко-
личество выводимого из организма препарата уже через не-
388
сколько часов после приема. Поэтому прием разовых доз тет-
рациклина, превышающих 500 мг, следует признать нецелесо-
образным, тем более что они являются токсичными и превы-
шают высшую разовую дозу, разрешенную Государственной
фармакопеей.
Несколько иной взгляд должен быть на рекомендации ВОЗ
по применению разовых доз доксициклина. В руководстве по
борьбе с холерой 1992 г. его рекомендуется назначать одно-
кратно в дозе 300 мг. Эффективность такой терапии оценива-
лась лишь клинически и главным образом имеет преимуще-
ства в экономическом плане в условиях крупных эпидемий
холеры. К сожалению, отсутствует информация о фармакоки-
нетике препарата при подобной терапевтической тактике. По
нашему мнению, однократное оральное введение доксицик-
лина при значительной диарее и неукротимой рвоте вряд ли
позволит достичь вибриоцидных концентраций в просвете и
пристеночных слоях тонкой кишки, а дозировка в 300 мг
также превышает не только высшую разовую, но и высшую
суточную дозу, рекомендуемую фармакопеей в нашей стране.
Учитывая быстрое выведение антибиотика при холере,
назначение больших доз тетрациклина не может служить ос-
нованием для увеличения интервалов между приемами. Наи-
более оправдано назначать его через 6 ч. Доксициклин назна-
чается в 1-е сутки с интервалом в 12 ч, а в последующие —
1 раз в день. Существующие схемы лечения тетрациклином
предусматривают различную общую продолжительность тера-
пии, хотя курсовая доза в большинстве таких схем остается
неизменной. Зарубежные исследователи считают вполне дос-
таточным курсы лечения в 40—72 ч. Такой режим антибиоти-
котерапии предлагается и документами ВОЗ.
Отсутствие достаточной терапевтической эффективности,
высокий процент бактериологических рецидивов в наблюде-
ниях С.Wallace и соавт. (1968) убеждают в несостоятельности
столь коротких курсов. Как замечают сами исследователи, при
кратковременном курсе не столько уничтожаются вибрионы,
сколько временно подавляется их развитие. Существенным
недостатком этих исследований является оценка результатов
лечения не по времени окончательной нормализации стула, а
только по сроку появления каловых примесей, что, по наше-
му мнению, еще не может свидетельствовать о выздоровлении.
Зарубежные исследователи оправдывают короткие курсы
экономическими соображениями, нередко пренебрегая эпи-
демиологической опасностью и неполным клиническим выз-
доровлением больных [Pierce N. et al., 1968; Thomas J., 1971,
и др.]. Даже в официальных документах ВОЗ рекомендуется
выписывать больных уже через 24 ч после прекращения диа-
реи и завершения короткого курса лечения тетрациклином.
Понятно, что при подобной тактике, которая совершенно
389
немыслима в наших условиях, возможно продолжение эпиде-
мической вспышки в течение длительного времени.
Следует остановиться на предложении A.Karchmer и соавт.
(1971) о дифференцированном подходе к продолжительности
назначения тетрациклина. Короткий курс лечения эти иссле-
дователи рекомендуют во время вспышек холеры в эндемич-
ных районах, где ограничены ресурсы. Поскольку тотального
уничтожения холерного вибриона во внешней среде достичь
не удается, то длительность выделения вибрионов является
менее важной проблемой, чем раннее и экономичное лечение
диареи. При вспышках инфекции в неэндемичных районах
необходимо полное уничтожение вибрионов, и поэтому на-
значение эффективных антибиотиков в течение по крайней
мере 7 сут авторы считают целесообразным, так как при этом
сводится к минимуму возможность вибрионовыделения. По-
добная практика, хотя она и объяснима с точки зрения сегод-
няшней ситуации, кажется ошибочной, так как она может
привести к возникновению вторичных эндемичных очагов в
слаборазвитых странах с постоянной угрозой заноса холеры в
любой другой район мира.
С.Carpenter и соавт. (1966) считают, что лечение антиби-
отиками менее 3 сут неэффективно ни с клинической, ни с
бактериологической точек зрения.
Если короткие курсы снижают эффективность лечения, то
необоснованное удлинение сроков тетрациклинотерапии уве-
личивает возможность побочных реакций.
В нашей стране принят 3—5-дневный курс лечения с на-
значением 300 мг тетрациклина через 6 ч. Эта схема впервые
была апробирована и проверена в клинических условиях во
время астраханской вспышки 1970 г. В качестве контрольной
группы были больные, получавшие только патогенетическую
терапию. Последняя в обеих группах была идентичной. Резуль-
таты исследования в днях болезни по двум параметрам пред-
ставлены в табл. 100. У отдельных больных при обезвоживании
III—IV степени (3,7 %) даже при лечении тетрациклином в
течение 5 сут нормальный стул появлялся только на И —14-й
дни болезни. Обычно это были больные пожилого возраста с
сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой систе-
мы и желудочно-кишечного тракта. Следует учесть, что перед
появлением оформленного стула у некоторых больных отме-
чались запоры в течение 1—3 сут, что, возможно, было выз-
вано ослаблением двигательной активности кишечника вслед-
ствие гипокалиемии. Так, например, если учитывать время
появления калового стула, то оно наступало у больных с
обезвоживанием III—IV степени, получавших тетрациклин, в
среднем через 4,9 дня болезни, тогда как в контрольной груп-
пе только через 5,8 дня. Эта разница будет еще более демон-
стративной, если учитывать не дни болезни, а дни лечения.
390
Таблица 100
Нормализация стула и очищение организма от возбудителей
у больных при лечении тетрациклином в сравнении с контрольной
группой (%)
Степень дегидрата- НИИ	Нормализации стула в днях				Прекращение выделения возбудителя в днях				
	1-3	4—6	7-10	11-14	1-3	4—6	7-10	11-14	15-18
Тетрациклин (по 300 мг через 4 ч i						в течение 5 сут)			
I-II	83	17	—	—	5,5	82,2	12,3	—	—
III	46,5	46,5	5,3	1,7	16,4	27,9	39,3	8,2	8,2
IV	42,3	44,2	11,5	2,0	14,3	28,6	35,7	8,9	12,5
			Без антибиотиков						
I—II	76,5	23,5	—	—	—	18,5	38,9	35,2	7,4
III	25,0	45,8	22,7	6,5	6,7	26,6	44,5	13,4	8,8
IV	—	42,3	50,0	7,7	—	19,2	34,5	3,9	42,4
Одним из важных показателей эффективности тетрацикли-
нотерапии является сокращение количества жидкости, введен-
ной внутривенно. При дегидратации IV степени больным, не
получавшим антибиотики, потребовалось ввести в среднем
41,7 л, получавшим тетрациклин — 26 л. Разница составила 16 л.
Очищение организма от возбудителя, как видно из
табл. 100, не всегда прекращалось после курса тетрациклино-
терапии; более того, 11% больных был проведен повторный
курс антибиотикотерапии (обычно левомицетин по 500 мг
через 6 ч в течение 5 сут). Выделения вибриона более 3 нед не
отмечено. У больных контрольной группы вибрионовыделение
продолжалось примерно в 2 раза дольше, чем у леченных
тетрациклином, что увеличило длительность стационарного
лечения до 24 дней вместо 15,5 дня у леченных тетрацикли-
ном.
Полученные нами результаты могут показаться несколько
худшими, чем в наблюдениях зарубежных исследователей
[Pierce N. et al., 1968]. В значительной степени это связано с
более тщательной регистрацией динамики стула и более час-
тыми контрольными бактериологическими исследованиями в
периоде реконвалесценции, чем в наблюдениях указанных ав-
торов, которые практиковали раннюю выписку больных из
стационара.
Одновременно была изучена сравнительная клиническая
эффективность разовых дозировок тетрациклина 300 и 500 мг
при пероральном приеме их через 6 ч в течение 5 сут у боль-
ных холерой с различной степенью обезвоживания и у виб-
391
риононосителей. У больных с I степенью обезвоживания нор-
мализация стула наступала уже в первые 3 сут антибиотике-
терапии. В группе больных с обезвоживанием П степени ис-
пражнения становились каловыми в среднем через 3,5 дня и
оформленными через 4,8 дня заболевания. Вибрионовыделе-
ния после лечения по этим схемам при дегидратации I—
II степени не отмечено.
У больных с эксикозом III—IV степени испражнения ста-
новились каловыми в среднем через 4,9 дня, а оформленны-
ми — через 6,7 дня заболевания. Вибрионы исчезали из ис-
пражнений уже через 24—48 ч лечения тетрациклином, одна-
ко после отмены его у 7% больных отмечалось повторное
выделение вибрионов.
При всех степенях обезвоживания эффективность лечения
не зависела от разовой дозы тетрациклина. Вибрионовыделе-
ние после отмены антибиотика наблюдалось у значительно
обезвоженных больных одинаково часто как среди получавших
на прием 300 мг, так и среди получавших 500 мг тетрациклина.
Самым объективным критерием сравнительной эффектив-
ности различных дозировок тетрациклина являются особенно-
сти его фармакокинетики, поэтому, учитывая эмпирический
характер большинства предложенных схем лечения, мы сочли
необходимым дополнить данные о клинической эффективно-
сти изучением концентрации препарата в жидкостях и тканях
организма при различных формах холеры [Тимина В.П. и др.,
1973; Туманов Ф.А. и др., 1973].
Концентрация тетрациклина в сыворотке крови исследова-
лась в начале и в конце курса терапии, т.е. на 1-е и 5-е сутки
лечения. В 1-е сутки лечения через 3—4 ч после приема 500 мг
тетрациклина у больных при дегидратации I—II степени она
составила 2,0 ± 0,39 мкг/мл, а при дегидратации III—IV сте-
пени была более низкой — 0,67 ± 0,29 мкг/мл. В конце курса
лечения почти те же концентрации достигались после приема
только 300 мг тетрациклина (в этих же группах больных через
3—4 ч соответственно 1,73 ± 0,55 и 0,67 ±0,12 мкг/мл). На 5-е
сутки терапии концентрация тетрациклина в сыворотке крови
через 3—4 ч после приема 500 мг препарата достигает макси-
мума — 2,7 ± 0,27 мкг/мл, затем быстро снижается и через 8 ч
равна лишь 0,78 ±0,12 мкг/мл. У больных с менее выражен-
ным обезвоживанием отмечена аналогичная динамика, с той
лишь разницей, что максимальная концентрация тетрацикли-
на в сыворотке крови была более высокой, чем у тяжелоболь-
ных, и равнялась 3,92 ± 0,55 мкг/мл.
Следовательно, анализ концентрации тетрациклина в сы-
воротке крови у больных с различной тяжестью течения по-
казал, что после приема одинаковых разовых доз тетрацикли-
на она достоверно более высокая у больных с менее выражен-
ным обезвоживанием, тогда как при дегидратации III—
392
IV степени только прием 500 мг тетрациклина, и то лишь в
конце курса, позволяет достигнуть уровня препарата, превы-
шающего минимальную концентрацию, задерживающую рост
вибриона.
Концентрация тетрациклина в слизистой оболочке желуд-
ка, полученная методом аспирационной биопсии, колебалась
от 11 до 106 мкг/г, в слизистой оболочке тонкой кишки — от
18 до 625 мкг/г, толстой кишки —от 7,3 до 160 мкг/г. Суще-
ственной разницы в содержании антибиотика в тканях желу-
дочно-кишечного тракта при различной тяжести течения и
при разных дозировках препарата не отмечено.
Быстрая абсорбция тетрациклина тканями, особенно в
верхнем отделе тонкой кишки, и высокое содержание в них
антибиотика в процессе всего периода лечения, по-видимо-
му, не следует рассматривать как фактор, благоприятствую-
щий повышению результативности терапии больных холерой.
Задержка тетрациклина в тканях (до 80% введенной дозы) и
возможное связывание его тканевыми белками препятствуют
свободной диффузии тетрациклина в кровь и, что особенно
важно, в просвет желудочно-кишечного тракта.
В связи с указанным обстоятельством представляло особый
интерес определение концентрации антибиотика в содержи-
мом желудка и начального отдела тонкой кишки. Из 37 проб
желудочного сока, взятых у больных в разные сроки лечения
тетрациклином, в 30 концентрация препарата была ниже
1,25 мкг/мл, а в 14 даже ниже 0,31 мкг/мл, т.е. значительно
меньше минимального вибриостатического уровня, определяе-
мого in vitro. Содержание антибиотика в исследованных пробах
было снижено как в начале, так и в конце курса и не зависело
ни от степени дегидратации, ни от дозировки препарата.
Концентрация тетрациклина в кишечном соке была ис-
следована у 17 больных (в основном в конце курса тетрацик-
линотерапии). Уровень антибиотика варьировал от 0,75 до
120 мкг/мл, причем в 4 случаях был ниже МЗК. В 3 из этих
наблюдений больные получали на прием 300 мг тетрациклина.
Несмотря на низкий уровень тетрациклина в начальных
отделах желудочно-кишечного тракта, концентрация его в
испражнениях была высокой во все периоды лечения. Однако
содержание тетрациклина в бескаловом стуле, хотя и во мно-
го раз превышало МЗК, было значительно меньшим по срав-
нению с оформленным стулом.
Поэтому при более легком течении холеры, особенно в
конце лечения, выявлены наибольшие концентрации антиби-
отика в стуле. Так, например, у больных с I—II степенью
обезвоживания на 5-е сутки лечения даже при разовой дозе
300 мг тетрациклина его концентрация в стуле составляла
594 ± 57 мкг/мл. Концентрация тетрациклина в водянистом
стуле также достигала несколько сотен микрограммов в 1 мл
26-3193
393
и, несомненно, была вибриоцидной. Уже через 1 ч после
первого приема тетрациклина он обнаруживался в бескаловом
стуле в концентрации от 90 до 160 мкг/мл. В среднем же за 1-е
сутки лечения его уровень составил 199 ± 60 мкг/мл. По мере
нормализации стула содержание в нем тетрациклина нараста-
ло к 5-м суткам лечения до 399 ± 100 мкг/мл. Высокое содер-
жание антибиотика в стуле больных холерой является, по-
видимому, основной причиной быстрого исчезновения виб-
рионов из испражнений и отсутствия вибрионовыделения в
течение курса тетрациклинотерапии.
Высокую концентрацию тетрациклина в испражнениях
нельзя объяснить только выведением невсосавшегося препа-
рата: по-видимому, в известной мере она связана с повышен-
ной экскрецией антибиотика толстой кишкой. Косвенно это
подтверждается высоким содержанием тетрациклина в слизи-
стой оболочке толстой кишки. На возможность аналогичного
механизма при острой дизентерии указывает К.В. Климов (1966).
Концентрация тетрациклина в моче была сравнительно
постоянной (200—300 мкг/мл). Некоторое увеличение ее на-
блюдалось в конце курса лечения у больных с дегидратацией
I—II степени, получавших максимальную дозу антибиотика.
Существенной особенностью фармакокинетики тетрацик-
лина у больных холерой является быстрое его выведение. В на-
ших наблюдениях у отдельных больных холерой уже в 1-е сутки
выводилось с испражнениями до 85 % принятой дозы. Как
показано в табл. 101, наибольшее количество тетрациклина
выводилось больными с дегидратацией III—IV степени в пе-
риоде выраженной диареи. Напротив, у больных с более лег-
ким течением холеры выводилось с испражнениями значи-
тельно меньшее количество тетрациклина. После уменьшения
объема стула и появления каловых испражнений потери анти-
биотика значительно снижаются даже у тяжелых больных.
Таблица 101
Выделение тетрациклина у больных холерой (мг)
Степень дегидрата- ции	Разовая доза тетраци- клина, мг	В 1 -е сутки лечения		На 5-е сутки лечения	
		испражнения	моча	испражнения	моча
I-II	300		166 ± 31 (13,8%)	271 ± 27 (22,5%)	369 ± 52 (30,7%)
	500	341 ± 51 (17%)	255 ± 28 (12,7 %)	390 ±43 (19,5%)	491 ±42 (24,5%)
III—IV	500	960 ± 62 (48%)	191 ± 15 (9,5%)	279 ± 21 (13,9%)	373 ± 68 (18,6%)
394
Поскольку концентрация тетрациклина в стуле на протяже-
нии лечения меняется незначительно, то максимальные потери
его с испражнениями в 1-е сутки связаны в основном с боль-
шим объемом стула (до 22 л в сутки). Быстрое выведение из
организма большей части принятой дозы, по-видимому, явля-
ется основной причиной низкого содержания препарата в про-
свете тонкой кишки, т.е. в зоне размножения возбудителя, что
в свою очередь приводит к неудовлетворительным результатам
лечения даже при назначении максимальных доз.
Б о л ь н о й Д., 65 лет. Диагноз: холера; дегидратация IV степени;
хронический гипацидный гастрит.
Заболевание началось остро с появления частого обильного водя-
нистого стула и повторной рвоты, быстро нарастающей общей сла-
бости и судорог мышц конечностей. Доставлен в отделение через 8 ч
от начала заболевания в состоянии декомпенсированного обезвожи-
вания. Температура тела 35,9 °C. Черты лица заострившиеся, глаза
запавшие, отмечен симптом «темных очков», общая синюшность
кожных покровов. Кожа покрыта холодным, липким потом, тургор
резко снижен. Афония. Периодические судороги конечностей. Число
дыханий —28 в 1 мин. Пульс и АД не определялись, тоны сердца
были глухими. Язык сухой, густо обложен коричневатым налетом.
Живот втянут, при пальпации безболезненный, урчание в правой
подвздошной области. Стул водянистый, с зеленоватым оттенком.
Мочевой пузырь пуст. Больной в сознании, но заторможен.
Через 15 мин после струйного введения раствора «Трисоль» у
больного начали определяться пульс и АД, через несколько часов
прекратились судороги, исчез цианоз, голос стал звучным. Анурия
продолжалась в течение 15 ч, олигурия — 3 сут. За 1-й час лечения
введено струйно 8,5 л раствора «Трисоль», в 1-е сутки больной полу-
чил внутривенно 28,7 л, за весь период лечения — 33,7 л жидкости.
На 3-и сутки тетрациклинотерапии по 500 мг через 6 ч стул
принял каловый характер, но полностью нормализовался лишь через
8 сут. При контрольном исследовании на 3-й день после отмены
антибиотика из желчи был вновь выделен вибрион. Таким образом,
даже прием максимальных доз препарата в течение 5 сут не позволил
получить хороший терапевтический эффект и окончательное очище-
ние организма от возбудителя.
Исследование кинетики тетрациклина у данного больного пока-
зало, что уже через 1 ч после приема 1-й дозы концентрация его в
испражнениях составила 90 мкг/мл. Выведение тетрациклина с бес-
каловым стулом за 1-е сутки лечения равнялось 85,5% от принятого
количества его, с мочой — 3,8%. Следовательно, почти весь прини-
маемый больным антибиотик быстро выводился из организма в остром
периоде заболевания, что и обусловило, по-видимому, его неэффек-
тивность, несмотря на высокую чувствительность к тетрациклину
выделенных от больного штаммов вибриона (1,25 мкг/мл).
Результаты изучения сравнительной эффективности различ-
ных схем терапии тетрациклином с использованием данных о
его кинетике и ряда других современных методов показали,
что при обезвоживании I—II степени разовые дозировки в
300 мг, принимаемые через 6 ч в течение 5 сут, всегда обес-
печивали хороший клинический эффект. У больных с дегид-
26*	395
ратацией III—IV степени пероральный прием даже 500 мг
тетрациклина через 6 ч в течение 5 сут не только не устранял
вибрионовыделения, но и не всегда давал удовлетворитель-
ные клинические результаты.
Для повышения эффективности антибиотикотерапии у тя-
желобольных необходимо было прежде всего добиться более
высоких концентраций тетрациклина в очагах размножения
вибриона. Поскольку пероральный прием максимальных доз
далеко не во всех случаях позволял этого достигнуть, мы
проанализировали возможность парентеральных способов вве-
дения тетрациклина.
Так как в литературе имелись сообщения о большей эф-
фективности внутримышечных инъекций тетрациклина [Жу-
ков-Вережников Н.Н. и др., 1967—1971; Лобан К.М., 1970], в
ряде тяжелых случаев тетрациклин лечащими врачами вне
холерного госпиталя в Астраханском очаге вводился внутри-
мышечно. Обычно он назначался по 200 мг через 6 ч в течение
5 сут. В группе больных с дегидратацией III—IV степени мы не
смогли выявить терапевтических преимуществ при внутримы-
шечном введении препарата по сравнению с группой боль-
ных, принимавших тетрациклин перорально. В то же время
число бактериологических рецидивов было несколько боль-
шим среди лиц, получавших тетрациклин внутримышечно.
Исследование фармакокинетики тетрациклина после внут-
римышечного введения показало, что концентрация препара-
та в содержимом желудка и двенадцатиперстной кишки рав-
нялась 4—7 мкг/мл, т.е. в несколько раз превышала мини-
мальную вибриостатическую. Однако концентрация тетрацик-
лина в бескаловом стуле колебалась от 1 до 27 мкг/мл и в
целом была гораздо более низкой, чем у лиц, принимавших
тетрациклин перорально. К концу лечения в каловом стуле
она оказалась еще меньшей: от 3 до 6 мкг/мл. Следовательно,
внутримышечное введение тетрациклина не может быть при-
знано лучшим способом.
Лучшие клинические результаты при лечении больных с
декомпенсированным обезвоживанием достигнуты при ком-
бинированном введении тетрациклина: в период выраженной
диареи препарат вводился внутривенно, а после прекращения
рвоты внутривенное вливание дополнялось пероральным при-
емом. В периоде появления каловых испражнений больной
получал антибиотики только перорально.
Изучение фармакокинетики тетрациклина при комбиниро-
ванном лечении показало, что внутривенное введение в на-
чальном периоде при явлениях анурии и олигурии позволяет
сохранить значительную часть антибиотика в организме, так
как потери его с калом не превышают 10—15%. По мере
увеличения диуреза и уменьшения секреции жидкости в тон-
кой кишке большая часть внутривенно введенного препарата
выводится с мочой и не достигает просвета кишечника, что
396
делает нецелесообразным дальнейшее использование этого
способа терапии. Напротив, при пероральном поступлении
тетрациклина в периоде реконвалесценции потери его мини-
мальны, что увеличивает эффективность лечения.
Сравнительный анализ современного состояния антибио-
тикотерапии, многочисленные клинические наблюдения,
функционально-морфологические, фармакохимические и бак-
териологические исследования позволяют считать наиболее
рациональной следующую схему лечения больных холерой тет-
рациклином в зависимости от степени дегидратации и периода
заболевания.
При дегидратации II степени тетрациклин назначается
перорально по 300 г через 6 ч в течение 5 сут. Больные с
дегидратацией I, а в некоторых случаях и II степени не нуж-
даются в антибиотикотерапии.
При дегидратации III—IV степени этиотропная терапия
должна начинаться вместе с регидратационной с назначения
высших разовых доз. Через 6—8 ч при полноценной водно-
солевой терапии почти все больные могут принимать тетра-
циклин внутрь. В этом периоде проводится комбинированная
терапия: 250—300 мг тетрациклина (50—60 % дозы) назнача-
ется внутрь, остальное количество высшей разовой дозы вво-
дится внутривенно капельно. После появления калового стула
и увеличения диуреза (обычно на 2—4-е сутки лечения) внут-
ривенное вливание антибиотика прекращается, и тетрацик-
лин назначается внутрь по 500 мг через 6 ч.
Общая продолжительность курса тетрациклинотерапии —
3—5 сут в зависимости от клинической эффективности.
Создание отечественного антибиотика тетрациклинового
ряда — доксициклина, терапевтическая концентрация кото-
рого в организме длительно сохраняется после разового при-
ема, позволяет при лечении больных холерой назначать его в
1-е сутки 2 раза (по 0,1 г через 12 ч), а в последующие 2 сут
однократно по 0,1 г.
В связи с отдельными терапевтическими неудачами в лите-
ратуре обсуждается возможность появления вибрионоустойчи-
вости к тетрациклину. Сообщается, что среди культур, выде-
ленных на Филиппинах, было обнаружено несколько штам-
мов, устойчивых к стрептомицину, хлорамфениколу и тетра-
циклину [Kobari К. et al., 1970]. Единичные устойчивые к
тетрациклину in vitro штаммы вибриона обнаружены и в
Астрахани. В этих случаях тетрациклин был клинически недо-
статочно эффективен. Поданным И.В. Сеппи (1972), 3% иссле-
дованных штаммов вибриона устойчивы к тетрациклину. N.Pierce
и соавт. (1968) отмечают, что с 1964 по 1967 г. в Калькутте
наблюдалось снижение чувствительности к тетрациклину штам-
мов, выделенных от больных; при этом вибриоцидная концен-
трация возросла с 5. до 8 мкг/мл. Если в 1964 г. 25% штаммов
397
погибали при концентрации тетрациклина 1 мкг/мл, то в
1967 г. эта концентрация не вызывала даже угнетения роста
вибрионов всех испытанных штаммов. По данным В.Л. Семи-
отрочева и Л.Г. Филатова (1975), для небольшой группы штам-
мов (около 1,5%) минимальная вибриостатическая концент-
рация тетрациклина равнялась даже 100 мкг/мл.
В Танзании и некоторых других странах Африки в после-
дние годы обнаружены заболевания, вызванные холерными
вибрионами Эль-Тор с множественной лекарственной резис-
тентностью, обусловленной R-фактором — плазмидой, принад-
лежащей к Inc С-группе. По данным ВОЗ, широкое примене-
ние антибиотиков с профилактической целью может вызвать
накопление в природе антибиотикоустойчивых штаммов. В связи
с этим антибиотикоустойчивость холерных вибрионов следует
контролировать постоянно, с тем чтобы своевременно приме-
нять эффективные препараты.
Из других антибиотиков наиболее часто применяется хло-
рамфеникол или его отечественный аналог — левомицетин.
Холерные вибрионы обладали высокой чувствительностью к
этому антибиотику [Ермольева З.В., Ведьмина Е.А., 1969;
Ганин В.С., 1970].
По мнению ряда исследователей, хлорамфеникол несколь-
ко уступает по клинической эффективности тетрациклину.
В сравнительных исследованиях С.Wallace и соавт. (1968) при
назначении хлорамфеникола отмечена более продолжительная
диарея (на 6 ч), и несколько больший объем стула (на 1,5 л)
по сравнению с группой больных, получавших тетрациклин.
Особенно заметна была разница в продолжительности вибри-
оновыделения: 2 сут при лечении тетрациклином и 4 сут при
лечении хлорамфениколом. N.Pierce и соавт. (1967) и K.Kobari
и соавт. (1968, 1971) не обнаружили значительных различий
в клиническом течении холеры при лечении этими антибио-
тиками, хотя вибрионовыделение было более продолжитель-
ным у больных, получавших хлорамфеникол. Все эти исследо-
ватели применяли короткие курсы лечения хлорамфениколом:
по 500 мг через 6 ч в течение 2—3 сут.
Учитывая результаты этих наблюдений, применение таких
коротких курсов нельзя считать целесообразным ни с клини-
ческой, ни с эпидемиологической точки зрения. Мы приме-
няли 5-дневный курс лечения левомицетином, назначая пре-
парат по 500 мг через 6 ч. Клиническая эффективность и
сроки вибрионовыделения были примерно такими же, как и
в группе больных, леченных тетрациклином. Однако многие
больные плохо переносили левомицетин, и при его назначе-
нии рвота появлялась гораздо чаще, чем у принимавших тет-
рациклин. По мнению С.Carpenter и соавт. (1972), хлорамфе-
никол может индуцировать множественную резистентность к
антибиотикам у штаммов холерного вибриона, и поэтому его
не следует применять слишком широко.
398
Таким образом, проводимые в последние годы исследова-
ния подтверждают заключение Комитета экспертов ВОЗ по
холере о том, что при наличии обоих препаратов следует
применять тетрациклин. При отсутствии тетрациклина или в
редких случаях его неэффективности, несмотря на указанные
недостатки, хлорамфеникол может быть достаточно успешно
применен для этиотропной терапии. В этих ситуациях, на наш
взгляд, также необходим дифференцированный подход.
При лечении больных холерой с дегидратацией III—IV сте-
пени целесообразно комбинированное (внутривенное и перо-
ральное) назначение левомицетина. Для внутривенного влива-
ния может с успехом применяться хлороцид или отечествен-
ный препарат левомицетина сукцинат натрия. Первая доза на-
значается только внутривенно (500 мг левомицетина сукцината)
в нескольких литрах регидратационной жидкости. Через 6—8 ч
показано комбинированное его назначение с введением 1/2 ра-
зовой дозы внутривенно до появления калового стула с после-
дующим переходом только на пероральный прием 500 мг через
6 ч. Общая продолжительность курса лечения левомицетином —
5 сут. При дегидратации II степени препарат назначается боль-
ным перорально по той же схеме в течение 5 сут. Для лечения
вибриононосителей при необходимости применяются аналогич-
ные дозировки левомицетина в течение 3—5 дней.
В отдельных исследованиях сообщается о хороших результа-
тах при лечении холеры эритромицином, который не уступает
по своей эффективности тетрациклину и хлорамфениколу
[Kobari К. et al., 1967; Uylangco С. et al., 1967]. Эритромицин
назначался перорально по 300 мг через 6 ч в течение 2—3 сут.
Достаточно широко при лечении холеры применяются
препараты нитрофуранового рада — фуралазин и фуразолидон.
По своему терапевтическому действию они уступают тетра-
циклину, однако при эпидемиях, вызванных антибиотикоре-
зистентными штаммами вибриона, эти препараты могут стать
незаменимыми. Не менее важно и то, что нитрофурановые
препараты гораздо дешевле антибиотиков. Фуралазин следует
назначать больным холерой по 250 мг через 6 ч в течение 3 сут
[Kobari К. et al., 1971]. Через 3—5 ч после приема 250 мг фура-
лазина у всех больных в испражнениях достигалась концентра-
ция, задерживающая рост вибрионов (не ниже 0,1 мкг/мл) с
одновременным уменьшением количества вибрионов в стуле.
У большинства больных высокая концентрация фуралазина со-
хранялась в течение 4 ч, причем у части из них количество
вибрионов увеличивалось при снижении уровня препарата.
N.Pierce и соавт. (1968), сравнивая эффективность различ-
ных доз фуразолидона, рекомендуют назначать его по 100 мг
через 6 ч в течение 3 сут. Увеличение этой дозировки в 2 раза
не давало терапевтических преимуществ и вызывало в ряде
случаев рвоту. Следует учитывать, что, несмотря на ограни-
399
ченное применение этого препарата при холере, резистент-
ность вибрионов in vitro к нему возрастает. Если в 1962 г.
большинство вибрионов было чувствительно к концентрации
фуразолидона 1 мкг/мл, то в 1967 г.—лишь к 8 мкг/мл.
Нельзя не считаться с возможностью побочных реакций
при широком применении нитрофурановых препаратов. В ма-
териалах ВОЗ сообщается, что эти препараты могут вызывать
гемолиз у лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидро-
геназы. Недостаточность этого фермента характерна, для 20%
населения некоторых этнических групп Центральной Азии,
Африки и стран Средиземноморья, где последние годы реги-
стрировалась холера. Несмотря на указанные побочные реак-
ции, а также ограниченное его использование у детей раннего
возраста, в руководстве по борьбе с холерой ВОЗ (1992)
фуразолидон рассматривается как предпочтительный антивиб-
риоцидный препарат для беременных женщин, которым в
большинстве стран мира, в том числе и в России, не реко-
мендуется применение тетрациклина, левомицетина или суль-
фаниламидных препаратов. Фуразолидон в этих случаях назна-
чается в течение 3—5 дней по 100 мг через 6 ч.
Несмотря на сообщения отдельных исследователей, рабо-
тавших во время эпидемии холеры в Западной Африке, о
целесообразности применения при холере сульфаниламидных
препаратов пролонгированного действия, в настоящее время
они не находят широкого применения в клинике.
Вопреки имевшемуся опыту лечения больных холерой в
Африке сульфадоксином (фаназилом), ВОЗ после проведения
контрольных испытаний считает его неэффективным и не
рекомендует его использование. Кроме того, в отдельных слу-
чаях этот препарат вызывал серьезные осложнения вплоть до
летальных исходов.
Среди сульфаниламидных препаратов наибольшее распро-
странение при лечении больных холерой получил тримето-
прим — сульфаметоксазол (котримоксазол, бисептол). Благо-
даря его способности длительно сохраняться в организме и
пролонгированному действию препарат назначается с 12-ча-
совым интервалом в течение 3 дней. Наряду с доксициклином
в настоящее время он рассматривается как препарат выбора
при лечении холеры в эпидемических условиях. Взрослым
рекомендуется принимать бисептол-480 по 2 таблетки. В связи
с тем что детям в возрасте до 8 лет не рекомендуется назна-
чение тетрациклина из-за его побочного действия, единствен-
ным надежным препаратом при холере является бисептол.
В этих случаях он назначается в дозе 30 мг/кг 2 раза в день
в течение 3 сут, при этом для детей раннего возраста пред-
почтительно применять его в форме сиропа.
В целом при выборе антибиотиков в случае эпидемии хо-
леры следует учитывать резистентность к антибиотикам мес-
400
тных штаммов вибриона. Особую ценность имеют сведения о
характере чувствительности к антибиотикам новых изолятов
вибриона в данном или соседних районах. Однако не меньшее
значение должно уделяться и результатам клинической эф-
фективности. В частности, если диарея продолжается более
48 ч после начала антибиотикотерапии, следует подозревать
резистентность холерного вибриона к антибиотикам.
Лечение вибриононосителей преследует цель сократить сро-
ки бактериовыделения и предупредить развитие длительного
носительства. Наиболее широко в настоящее время применя-
ются препараты тетрациклинового ряда и левомицетин.
Относительно схем лечения вибриононосителей нет едино-
го мнения, Н.Н. Жуков-Вережников и В.Л. Семиотрочев (1969)
считают, что лечение тетрациклином перорально по 800 мг в
сутки в течение 5 дней приводит к полному освобождению
организма человека от вибрионов. C.Wallace (1968) и N.Pierce
и соавт. (1971) рекомендуют применять тетрациклин для ле-
чения вибриононосителей в дозе 500 мг 4 раза в сутки в
течение 48 ч, так как, по их данным, выделение вибрионов
после такого лечения отмечается значительно реже, чем при
назначении меньших доз препарата.
J.Lindenbaum и соавт. (1967), несмотря на то что назначали
больным холерой по 500 и 750 мг тетрациклина в течение 48—
72 ч через каждые 6 ч, все же наблюдали в 25—30% случаев
бактериологические рецидивы; при этом вибрионы продолжа-
ли выделяться лишь у 8% больных контрольной группы.
В табл. 102 представлены результаты лечения вибриононо-
сителей тетрациклином, левомицетином, поливитаминами и
колибактерином.
Таблица 102
Длительность выделения вибрионов Эль-Тор у больных
и переболевших при различных методах лечения (%)
Схема лечения	Прекращение выделения вибрионов		Процент бактериаль- ных рецидивов	Средняя длитель- ность выделения
	до лечения	во время лечения		
Тетрациклин — по 0,3 г 4 раза вдень	76,5	17,6	5,9	3,7
Тетрациклин — по 0,5 г 4 раза в день	86,3	10,9	2,8	3,7
Левомицетин — по 0,5 г 4 раза вдень	77,1	19,4	3,8	3,5
Поливитамины 4 раза вдень	70,3	25,0	4,7	3,2
Колибактерин	86,6	10,1	з,з	з,з
401
Как видно из данных табл. 102, у основной массы носите-
лей выделение вибрионов заканчивалось до лечения. Процент
лиц, продолжавших выделять вибрион после лечения, коле-
бался от 2,8 до 5,9 (разница статистически недостоверна).
Повторное выделение вибрионов среди носителей всех групп
встречалось чаще при наличии сопутствующих инфекционных
заболеваний — у 10% носителей, в то время как при отсут-
ствии сопутствующих заболеваний — лишь у 3,4% носителей
(Р < 0,02), а при неинфекционных сопутствующих заболева-
ниях—у 3,7%. Средняя длительность выделения вибрионов у
всех носителей также была примерно одинакова.
Всем носителям, продолжавшим выделять вибрион после
проведенного курса лечения, был назначен дополнительный
5-дневный курс терапии тетрациклином или левомицетином
в обычных дозах. После повторного курса ни в одном случае
не было отмечено выделение вибриона как при обследовании
в стационаре, так и после выписки (срок наблюдения до
2 лет).
Определение чувствительности выделенных штаммов виб-
риона к тетрациклину (142 штамма) и к левомицетину (40
штаммов) методом серийных разведений показало, что все
штаммы высокочувствительны к этим препаратам.
Минимальная задерживающаяся концентрация для тетра-
циклина составила 0,3—2,5 ЕД/мл и для левомицетина — 0,15—
0,3 ЕД/мл.
Максимальная концентрация тетрациклина в сыворотке
крови и тканях желудочно-кишечного тракта носителей выяв-
лялась через 3—4 ч после приема препарата. Уровень антиби-
отиков в тканях во все сроки исследования значительно пре-
вышал содержание его в сыворотке крови. Наибольшее коли-
чество тетрациклина определялось в слизистой оболочке тон-
кой кишки.
В 67% проб желудочного содержимого и в 26% проб дуо-
денального содержимого у носителей, лечившихся по разным
схемам, уровень тетрациклина оказался ниже минимальной
задерживающей концентрации, установленной для вибрионов
in vitro. Содержание препарата в соке тонкой кишки колеба-
лось от 0,2 до 350 ЕД/мл. Низкая концентрация тетрациклина
в кишечном соке может быть одной из причин бактериологи-
ческих рецидивов, поскольку, как было показано выше, виб-
рион может переживать в желудке и тонкой кишке значитель-
ное время.
Увеличение разовой дозы тетрациклина с 300 до 500 мг не
вызывало достоверного повышения концентрации его в сыво-
ротке крови, в содержимом желудка, двенадцатиперстной
кишки или в тканях. Однако увеличение дозы антибиотика
значительно повышало выведение его из организма, что лиш-
ний раз свидетельствует о нецелесообразности санации носи-
402
телей максимальными дозами тетрациклина. Применение та-
ких доз, не повышая эффективности очищения организма от
возбудителя, увеличивает токсичность препарата и число по-
бочных реакций.
Таким образом, подавляющее число вибриононосителей,
которые выделяют возбудителя непродолжительно или даже
однократно («транзиторные» носители), не нуждаются в анти-
биотикотерапии. Эта основная группа вибриононосителей дол-
жна изолироваться и проходить контрольные бактериологи-
ческие обследования. В тетрациклинотерапии нуждается не-
большое число вибриононосителей, прежде всего лица, выде-
ляющие возбудителей повторно и имеющие сопутствующие
заболевания. В этих случаях наряду с обязательным лечением
сопутствующих заболеваний назначается тетрациклин по 300 мг
через 6 ч в течение 3—5 сут.
Особенности лечения холеры у детей
Лечение холеры у детей является более трудной задачей,
чем у взрослых. Несмотря на значительное снижение леталь-
ности в последние годы среди детей, она все же продолжает
оставаться более высокой, чем у взрослых. Трудности прове-
дения патогенетической терапии у детей во многом объясня-
ются особенностями водно-электролитного обмена в детском
организме [Тодоров Й., 1968; Керпель-Фрониус Э., 1975].
Известно, что наибольшее количество жидкости содержится в
организме детей младшего возраста (у детей до 1 года жизни
содержание общей воды в организме достигает 75% массы
тела). Поэтому массивное обезвоживание дети переносят тя-
желее, быстрее наступает декомпенсация.
Вливание жидкостей детям, особенно грудного возраста,
производить гораздо сложнее, поэтому требуются обученный
персонал, специальное оборудование и палаты, приспособ-
ленные для лечения детей.
При расчете необходимого количества регидратационной
жидкости у детей нельзя использовать показатель относитель-
ной плотности плазмы вследствие большого внеклеточного
объема жидкости. С.Wallace и A.Oleinick (1966), R.Gutman и
соавт. (1969), вводившие детям жидкость в соответствии с
изменениями относительной плотности плазмы, сообщают,
что в отдельных случаях на каждую тысячную долю повыше-
ния относительной плотности плазмы сверх нормы приходи-
лось вливать от 4 до 6 мл раствора. У взрослых же это коли-
чество жидкости было более стабильным и равнялось 4 мл.
Объем растворов, необходимых для регидратации, принято
рассчитывать на основании исходной массы тела ребенка или
площади поверхности тела и степени обезвоживания, которая
403
оценивается совокупностью клинических и лабораторных при-
знаков.
Рассчитанное в миллилитрах количество регидратационной
жидкости, необходимое для покрытия дефицита, т.е. собственно
регидратации, в отличие от такого количества у взрослых,
возмещается более медленно — введение ее должно продол-
жаться детям в возрасте до 1 года не менее 6 ч, причем в 1-й
час вливается только 30% исходного дефицита. Согласно ма-
териалам ВОЗ (1992), в 1-й час жидкость следует вливать со
скоростью 30 мл/кг. Некоторые исследователи проводили ре-
гидратацию у детей с гораздо большей скоростью до 50 мл/кг
массы в час [Gutman R. et aL, 1969]. Следует учитывать, что
форсированное введение жидкости в детский организм вызы-
вает резкие колебания объема циркулирующей крови и, вслед-
ствие неполноценности приспособительных реакций, способ-
ствует отеку легких и мозга.
По нашему опыту, скорость вливания у детей первых 2 лет
жизни определяется прежде всего степенью эксикоза, и при
этом уже в 1-й час должно быть возмещено не менее 40%
исходного дефицита жидкости. Обычно при дегидратации 1П—
IV степени этот дефицит у детей грудного возраста не превы-
шает 1 — 1,5 л и, следовательно, нет необходимости вводить в
1-й час более чем 50 мг/кг массы тела ребенка.
По истечении 1-го часа регидратация у детей проводится
более медленно, со скоростью 10—20 мл/кг массы в час в
течение еще 4—5 ч.
Детям 3—4 лет регидратация может быть проведена более
интенсивно, и скорость вливания в 1-й час может достигать
80 мл/кг. У больных холерой школьного возраста при прове-
дении регидратации мы исходили из положений, рекомендо-
ванных для взрослых, с учетом массы тела и при более час-
том клиническом и лабораторном контроле.
По окончании регидратации ребенок должен быть повтор-
но взвешен. Если регидратация проведена правильно, то масса
тела ребенка достигает первоначальной, но не должна превы-
шать ее более чем на 10%.
Коррекция продолжающихся потерь, как и у взрослых, про-
водится с учетом количества испражнений, рвотных масс и
мочи, однако баланс введения и потерь нужно подсчитывать
не реже чем через 4 ч. Детей, так же как и взрослых, удобно
класть на специальную «холерную» кровать, тем более если
она оборудована приставкой для взвешивания.
При лечении детей, особенно грудных, тщательная реги-
страция количеств вводимой и теряемой жидкости с точнос-
тью до 10 мл является обязательным условием успешного
проведения водно-солевой терапии, и поэтому пользование
обобщенными цифрами нежелательно. Точно измерить объем
жидкости, теряемой с поверхности кожных покровов и при
404
дыхании, если не производится взвешивание, не представля-
ется возможным. Это количество жидкости может быть доста-
точно большим (до 500 мл в сутки) и поэтому его необходи-
мо учитывать.
Наиболее точно подобные потери могут быть измерены,
если ребенка взвешивать каждые 4 ч. Менее желательно пользо-
ваться специальными коэффициентами, согласно которым
потери жидкости с дыханием и через кожу при нормальной
температуре тела ребенка равны 30 мл/кг массы тела в сутки,
а при повышении температуры тела на каждый градус эти
потери возрастают на 10 мл/кг. Эти коэффициенты являются
ориентировочными, так как не учитывают климатических
особенностей, сопутствующей патологии и других факторов.
Поэтому не удивительно, что разные авторы приводят раз-
личные значения для таких коэффициентов. R.Phillips (1967)
считает, что в условиях жаркого климата эти потери состав-
ляют 75 мл/кг массы в сутки.
Существуют определенные особенности и при подсчете
количества вводимой грудным детям жидкости. В этих случаях
обязательно учитываются потребности детского организма в
«свободной» воде. Поэтому в большинстве случаев количество
необходимой для питья жидкости, которое нетрудно опреде-
лить по специальным таблицам с учетом возраста, возмеща-
ется пероральным путем.
Регидратация у детей, больных холерой, с обезвоживанием
III—IV степени, как правило, проводится внутривенным спосо-
бом. Однако, учитывая, что большинство детей имеют менее
выраженное обезвоживание, особенно в первые часы болез-
ни, предпочтение отдается оральной регидратации, которая
нередко позволяет предотвратить стремительное нарастание
дефицита воды и солей.
У детей в возрасте до 1 года при значительном обезвожи-
вании жидкость вводят в вены головы, для чего используют
короткие иглы № 22—23 и специальные венозные катетеры.
В ряде случаев мы успешно проводили первоначальное вли-
вание растворов в бедренные или яремные вены, но при этом
необходима хорошая фиксация иглы, а также, соответствен-
но, нижней конечности или головы ребенка. Медленное и
продолжительное вливание растворов, показанное детям со 2-го
часа терапии, нередко приводит к тромбированию иглы,
поэтому использование сосудистых катетеров в детском возра-
сте еще более обязательно, чем у взрослых.
Вспомогательное значение при проведении водно-солевой
терапии у детей имеет интраперитонеальный способ введения
жидкости [Mahalanabis D. et al., 1970,1973]. Успешно провести
регидратацию только этим способом, как правило, не удается.
Вместе с тем, если не удается обнаружить вены или длитель-
но их использовать, как меру отчаяния можно провести вве-
405
дение жидкости внутрибрюшинно. В наших наблюдениях после
вливания внутрибрюшинно 500 мл раствора, как это реко-
мендуют, у грудных детей отмечалось значительное увеличе-
ние объема живота, которое сохранялось в течение 5—6 ч. Это
в свою очередь приводило к затруднению дыхания, повышало
вероятность застоя жидкости в легких, а у некоторых детей
привело к развитию отека легких или пневмонии.
Одним из основных условий успешной патогенетической
терапии является восстановление и сохранение в нормальных
пределах температуры тела, что особенно важно у детей ран-
него возраста. Для согревания ребенка, помимо применения
грелок и теплых ванн, необходимо вводить подогретые до
37—38 °C солевые растворы; при этом, в отличие от аналогич-
ных процедур у взрослых, желательно не допускать колебаний
температуры раствора более, чем на 2—3 °C.
Большинство исследователей считают, что, как и у взрос-
лых, состав вводимой детям жидкости должен быть идентичен
солевому составу испражнений. До последнего времени состав
испражнений больного холерой ребенка не исследовался и
коррекцию водно-электролитных нарушений у детей проводи-
ли по стандартным схемам, разработанным для взрослых, с
изменением лишь количества вводимых растворов. Для регид-
ратации C.Uylangco и соавт. (1966) для лечения 222 детей
использовали раствор лактата Рингера, летальность при этом
составила 3,2%. Лучшие результаты при лечении детей полу-
чили R.Chaudhuri и соавт. (1971), однако эти исследования
проводились на небольшой группе детей.
Несмотря на ряд существенных недостатков раствора лак-
тата Рингера, не позволяющих считать его оптимальным для
лечения детей (низкое содержание калия, отсутствие глюкозы
и др.), этот раствор до сих пор широко применяется.
По мнению L.Griffith и соавт. (1967), только отступление
от принципов, согласно которым детский организм рассмат-
ривался как уменьшенная копия взрослого, позволило им
добиться успехов в терапии, избежать ряда опасных осложне-
ний и свести к минимуму летальные исходы. Указанные авторы
исследовали содержание электролитов в испражнениях у
58 больных холерой детей на Филиппинах и обнаружили, что
дети теряют с калом меньшее количество солей натрия, хло-
ридов и бикарбонатов. Однако концентрация солей калия в
испражнениях у детей была в 1,5 раза выше, чем у взрослых.
В работе D.Mahalanabis и соавт. (1970) приводится следующий
примерный электролитный состав испражнений детей, больных
холерой (в ммоль/л): натрий—105, калий — 25, хлор —90,
бикарбонат — 30. R.Gutman и соавт. (1969) находили в кале у
детей еще больше калия при сниженном содержании натрия.
Они приводят следующий состав испражнений (в ммоль/л):
натрий — 94, калий — 32, хлор — 84, бикарбонат — 34.
406
Еще не до конца ясно, какие ингредиенты должен содер-
жать единый раствор для лечения холеры у детей. По мнению
N.Pierce и соавт. (1971), в растворах, вводимых детям, обяза-
тельно должна быть глюкоза, так как у детей в остром пери-
оде заболевания нередко наблюдается гипогликемия, доходя-
щая до комы. Различные авторы по-разному объясняют при-
чины судорожных состояний у детей (судороги, тетании и
эпилептиформные припадки). С.Wallace и A.OIeinick (1966)
считают, что в основе этих осложнений лежит дефицит маг-
ния и калия. C.Uylangco и соавт. (1966) указывают на значение
гипокальциемии, R.Chaudhuri и соавт. (1971) видят причину
этих осложнений в низком содержании глюкозы в крови.
В настоящее время регидратация у детей в зарубежных стра-
нах, как правило, проводится раствором лактата Рингера,
однако вследствие избытка натрия (130 ммоль/л) для дли-
тельного вливания детям, по нашему мнению, он непригоден.
В этом случае для поддерживающей терапии вливают 5% ра-
створ декстрозы в 0,45% растворе хлорида натрия. Непосред-
ственно перед вливанием добавляется 32 ммоль/л бикарбона-
та натрия на 1 л раствора. Без учета потерь калия эта жидкость
близка по составу к испражнениям детей, больных холерой.
Если для коррекции потерь все же приходится использовать
раствор лактата Рингера, то количество его должно быть на
25% меньше объема испражнений за предыдущий интервал.
Эта разница дополняется оральной регидратацией.
Следовательно, лучшие результаты при лечении детей до-
стигнуты при использовании не изотонических, а гипотони-
ческих жидкостей. Это вызвано тем, что у детей потребность
в свободной воде гораздо большая, чем у взрослых. Если взрос-
лым свободная жидкость дается в виде питья, то больные
дети не всегда могут пить самостоятельно, поэтому паренте-
рально вводимые растворы обязательно должны содержать
избыток свободной воды.
Некоторые авторы применяют для лечения детей еще бо-
лее гипотоничные растворы, чем указанные выше, что, по-
видимому, оправдано для тропического климата. F.Felizardo
(1970) на Филиппинах проводил поддерживающую терапию у
детей 0,3% раствором хлорида натрия в 5% растворе декст-
розы.
Недостатком указанных растворов является отсутствие или
низкое содержание калия. Выраженная гипокалиемия у детей
вызывает более тяжелые осложнения, чем у взрослых. Если
калий не восполняется в течение нескольких дней диареи, то
дефицит его достигает 1/3 общего содержания калия в орга-
низме и приводит к атонии кишечника, сердечной аритмии,
гипотонии и, в конечном итоге, к остановке сердца. Следует
также учитывать, что больные дети не всегда способны при-
нимать соли калия перорально. Раствор 5:4:1, включающий
407
1 г хлорида калия, содержит избыток натрия, хлора и бикар-
боната, и поэтому редко применяется для лечения холеры у
детей.
В нашей стране имеются лишь единичные сообщения по
лечению холеры у детей, где недостаточно обоснованно реко-
мендуется применение раствора «Трисоль» [Гусарская И.Л.,
Сухарева М.Е., 1973; Левитов Т.А. и др., 1973; Никифоров В.Н.,
Коротеев А.В., 1976]. В этих же работах для лечения детей
раннего возраста предлагается модификация раствора «Три-
соль», согласно которой на 1 л апирогенной воды берется
вместо 5 г хлорида натрия только 4,5 г, а также добавляется
50 г глюкозы. Однако конкретные исследования эффективно-
сти этого раствора не приводятся. Указанный раствор содер-
жит недостаточное количество калия и избыток бикарбоната,
и поэтому он, так же как и раствор «Трисоль», должен при-
меняться в детской практике с большой осторожностью.
Содержание 50 г глюкозы на 1 л раствора кажется завы-
шенным, так как после вливания грудным детям до 2—2,5 л
раствора на курс лечения возможно развитие гипергликемии.
При таком содержании глюкозы значительно повышается
осмотичность раствора, что крайне нежелательно в раннем
детском возрасте. Большинство зарубежных исследователей
рекомендуют применять такую дозировку глюкозы с гораздо
меньшим количеством натрия, хлора и бикарбоната. При та-
ком сочетании общая осмотичность раствора будет небольшой.
Нельзя не учитывать, что в ряде стран Азии и Африки из-за
неполноценного питания детей чаще развивается гипоглике-
мия, и им требуется большая дозировка глюкозы, по сравне-
нию с детьми развитых стран, среди которых, напротив, чаще
регистрируются сахарный диабет или симптоматические ги-
пергликемии.
Среди исследований последнего времени заслуживает осо-
бое внимание сообщение R.Gutman и соавт. (1969) о замести-
тельном растворе для лечения холеры у детей — PCRS (состав
этого раствора приведен в табл. 98). Он содержит все основные
компоненты, необходимые для больного холерой ребенка.
Раствор был испытан в двойном слепом опыте в сравнении с
раствором лактата Рингера и оказался более эффективным.
Раствор удобен в практическом отношении, так как от начала
и до конца водно-солевой терапии дети получают лишь один
раствор с минимальными пероральными добавками. Он явля-
ется гипотоничным и содержит мало натрия и много калия,
однако у детей не отмечалось существенных сдвигов электро-
литного баланса. При вливании раствора PCRS требовалось
меньше жидкости для питья. Еще одно достоинство его состо-
ит в том, что вместо лактата в нем использован ацетат нат-
рия, который легко стерилизуется и может храниться в слож-
ных растворах. Если соли калия не содержатся в заместитель-
408
ной жидкости, то их вводят перорально в дозе 4 ммоль/кг в
сутки. Эту дозу делят на 4 части и дают через каждые 6 ч
[Pierce N. et al., 1971]. Дети обычно неохотно пьют раствор
хлорида калия, имеющий горький вкус. D.Mahalanabis и со-
авт. (1970) рекомендуют давать per os водный раствор гидро-
генцитрата калия.
Несмотря на то что при дегидратации III—IV степени у
детей, больных холерой, альтернативы внутривенной регидра-
тации нет, многочисленные затруднения, возможные ослож-
нения и побочные реакции становятся менее значимыми при
стремлении врача к максимально раннему переходу на ораль-
ную регидратацию. Только возмещение жидкости наиболее
физиологичным способом позволяет организму ребенка опти-
мально восстановить исходные, а также вызванные внутри-
венным введением нарушения водно-солевого обмена.
Значительные трудности при проведении водно-солевой
терапии у детей вызывает необходимость обязательного назна-
чения антибиотиков. Одна из первостепенных проблем лечения
больных холерой детей — разработка новых форм антибиоти-
ков, удобных для применения в детской практике.
Таким образом, лечение больных холерой детей должно
проводиться по тем же принципам, что и взрослых. В то же
время терапия должна осуществляться с учетом возрастных
особенностей детского организма.
Осложнения
Упоминавшиеся ранее такие осложнения, как острая по-
чечная недостаточность, повторный коллапс и холерный ти-
фоид, при своевременно и правильно проводимой терапии
встречаются крайне редко. Однако и в настоящее время у
больных холерой иногда развиваются пневмонии, отиты, ро-
жистое воспаление, флегмоны, абсцессы и пролежни.
Пневмонии чаще осложняют течение холеры у детей ранне-
го возраста и у стариков, при этом вероятность их развития
повышается по мере увеличения сроков беспрерывного внут-
ривенного вливания жидкости. Развитие пневмонии у больных
холерой в значительной мере связано с гипостазом и наруше-
нием циркуляции крови по легочным сосудам вследствие
декомпенсированного ацидоза. Бактериальная инфекция, по-
видимому, присоединяется вторично. Гипостазу способствует
длительное пребывание больных в положении на спине без
активных движений туловища, которое объясняется продол-
жительным беспрерывным вливанием солевых растворов. Для
профилактики пневмоний в подобных случаях целесообразно
вливать растворы поочередно в вены правой и левой руки с
активными движениями свободной половины туловища, а еще
27-3193
409
лучше в подключичную вену, что позволяет больному вести
относительно активный образ жизни.
Однако наиболее кардинальное решение проблемы — более
широкое применение оральной регидратации с момента нача-
ла терапии, переход на раннее активное питье растворов при
первой же возможности вместо внутривенного вливания. Пнев-
монии у детей 1-го года жизни могут наблюдаться и на фоне
оральной регидратации, однако в этих случаях они регистри-
руются гораздо реже, чем у больных, которым растворы вво-
дились внутривенно.
Диагностика пневмоний у больных холерой затруднитель-
на, поскольку повышение температуры тела у них может быть
незначительным или оно маскируется одновременно наблю-
даемой пирогенной реакцией на вводимые растворы. Вслед-
ствие нередкой при холере одышки учащение дыхания также
не всегда возможно установить. Появление кашля и отхарки-
вание мокроты наблюдаются, как правило, только после
прекращения инфузионной терапии. Поэтому рентгенологи-
ческое исследование органов грудной клетки в подобных слу-
чаях является обязательным.
У лиц пожилого возраста острые пневмонии развивались
редко, чаще у них наблюдалось обострение хронической пнев-
монии, обычно с нарастанием легочно-сердечной недостаточ-
ности.
Обострения других хронических заболеваний (хронического
гепатохолецистита, хронического гастрита, хронического пи-
елонефрита и т.д.) также могут иметь место у больных холе-
рой, особенно у лиц пожилого возраста. Однако далеко не
всегда эти обострения следует рассматривать как прямое след-
ствие холеры. Они обусловлены главным образом ослаблением
сопротивляемости организма и значительными метаболичес-
кими перестройками.
Кроме указанных, у больных холерой возможны осложне-
ния, связанные с применением массивных объемов солевых
растворов. Они могут быть сгруппированы в две категории:
1) связанные с неправильной технологией приготовления, хра-
нения и вливания раствора; 2) связанные с нерациональной
дозировкой раствора или отдельных его ингредиентов.
К числу первых следует отнести пирогенные реакции. В боль-
шинстве случаев они проявляются ознобом и повышением
температуры тела до 38—39 °C и лишь у отдельных больных
выше. Наряду с повышением температуры тела отмечаются
фазовые изменения окраски кожных покровов, особенно лица
и конечностей, по-видимому, вызванные сменой вегетатив-
ных влияний на периферические сосуды. В момент озноба
больной становится бледным, нарастает цианоз, вслед за этим
появляются гиперемия лица и потливость. Больные, как пра-
вило, несколько возбуждены, нарастает тахикардия, скачко-
410
образно повышается артериальное давление, чаще систоли-
ческое, усиливается одышка. Учащение судорожных сокраще-
ний скелетных мышц или возобновление их в части случаев,
без сомнения, вызвано пирогенными реакциями.
Пирогенные реакции чаще наблюдаются вслед за периодом
наиболее интенсивного вливания, обычно через 4—5 ч после
регидратации, на 2—3-и сутки лечения они встречаются ред-
ко, а на 4—5-е сутки лишь в единичных случаях. Уже сам этот
факт неоспоримо свидетельствует о том, что основные при-
чины пирогенных реакций связаны с присутствием пироген-
ных веществ в растворе, во флаконе или в трансфузионной
системе. Наряду с этим струйное вливание обезвоженным
больным с гипотермией неподогретых растворов, даже если
они апирогенны, может также вызывать температурные ре-
акции.
В ряде случаев любое повышение температуры тела у боль-
ного холерой врачи ошибочно принимают за пирогенные
реакции на вливание. Подобные взгляды могут иметь крайне
неблагоприятные последствия, если не учитывать, что повы-
шение температуры тела нередко является первым и важным
признаком таких осложнений, как пневмония, тромбофлеби-
ты, перитониты, инфаркт миокарда, которые могут решать
судьбу больного уже в периоде реконвалесценции. Некоторые
метаболические нарушения, возникающие при интенсивной
терапии раствором «Трисоль», прежде всего гипернатриемия
и алкалоз, также могут вызывать кратковременное повышение
температуры тела. Согревание самого больного, которое дол-
жно проводиться с первых минут лечения, и вливание жид-
кости, равномерно подогретой до 38—40 °C в значительной
мере предотвращают пирогенные реакции.
В случае возникновения постинфузионных пирогенных ре-
акций целесообразно проконтролировать качество раствора и
время его изготовления. Иногда помогает смена инфузионной
системы, особенно в случаях, когда больному проводится
вливание в течение нескольких суток. Необходимо проверить,
достаточно ли подогревается жидкость перед вливанием.
Для борьбы с уже возникшими реакциями, если они силь-
но выражены, показана десенсибилизирующая терапия, зак-
лючающаяся во внутривенном вливании 30—60 мг преднизо-
лона, введении димедрола, пипольфена или супрастина.
Другое возможное осложнение — флебиты и тромбофлеби-
ты. В основном это тромбофлебиты поверхностных кубиталь-
ных вен и вен голени. В литературе описываются тромбозы
подключичных и яремных вен, которые наблюдались при
продолжительном использовании их для инфузии.
Гораздо чаще отмечались лишь начальные признаки пора-
жения поверхностных венозных сосудов, не приводившие,
благодаря своевременной профилактике, к выраженному тром-
27*
411
бофлебиту и сопровождавшиеся лишь уплотнением вен. Ос-
новными клиническими проявлениями флебитов и тромбо-
флебитов были локальная гиперемия, отечность, болезнен-
ность по ходу вены, нередко повышение температуры тела до
38—39 °C и увеличение регионарных лимфатических узлов. Как
правило, в случае поражения поверхностных сосудов отмеча-
лось покраснение кожи по ходу сосуда, в последующем он
долго оставался уплотненным, болезненным, малоподвижным.
Основной причиной тромбофлебитов в периоде интенсив-
ной терапии является образование пролежня внутренней обо-
лочки вены, вызванное длительным сдавлением ее инъекци-
онной иглой или катетером и нарушением микроциркуляции.
Для профилактики тромбофлебитов необходимо пользовать-
ся в случаях длительных инфузий (более суток) сосудистыми
катетерами. Другие профилактические мероприятия менее
эффективны и их следует применять при отсутствии катетера.
Прежде всего целесообразно через 1—2 сут терапии произво-
дить вливание в другой венозный сосуд, лучше на противопо-
ложной верхней или нижней конечности с последующими
активными движениями свободной руки или ноги. Полезно
также 2—3 раза в сутки вводить через инъекционную иглу
небольшие дозы гепарина (5000 ЕД на 10 мл раствора).
Поскольку тромбофлебиты чаще всего развиваются к мо-
менту окончания терапии, они, как правило, не мешают
проведению вливания. Только у 3 больных нам пришлось
проводить внутривенную инфузию, несмотря на то что на
противоположной руке или голени наблюдались тромбофле-
биты поверхностных вен. Вливание жидкости в подобных слу-
чаях не должно приостанавливаться, так как оно является
одним из основных условий успешной терапии тромбофлеби-
та, поскольку способствует гемодилюции и улучшает регио-
нарный кровоток.
При развившемся тромбофлебите проводится обычная ком-
плексная терапия. При тромбозе более крупных венозных со-
судов (бедренных, подвздошных, подключичных) показана
более интенсивная терапия с обязательным назначением ан-
тикоагулянтов.
Интраперитонеальная инфузия жидкостей может привести
к инфицированию полости брюшины. При пункции возможно
повреждение кишечника, печени или крупного сосуда.
Осложнения, связанные с передозировкой раствора «Трисоль»,
избытком или недостаточностью отдельных его компонентов,
при наличии специального сестринского, а нередко и врачеб-
ного поста являются недопустимыми. Мы упоминаем здесь о
них потому, что они все еще имеют место. Чаще всего это
арифметические ошибки, повторные записи одних и тех же
показателей, измерение объема испражнений «на глаз». Вме-
сте с тем ошибки могут объясняться и объективными трудно-
412
стями, вызванными несовершенством методик и учета потерь.
Это относится к измерению жидкости, теряемой при перспи-
рациях и находящейся в просвете кишечника. Отклонение от
истинных потерь будет минимальным, если наряду с исполь-
зованием коэффициентов принимаются во внимание клини-
ческие и лабораторные данные.
Избыточное количество введенной жидкости вызывает ги-
пергидратацию, которая, так же как и дегидратация, может
быть компенсированной и декомпенсированной. Следует раз-
личать внеклеточную, клеточную и общую гипергидратацию.
Избыточное вливание раствора «Трисоль» чаще всего приво-
дит к компенсированной внеклеточной гипергидратации.
Состояние компенсации в значительной степени определя-
ется функциональной способностью почек. Если ишемия по-
чек не была длительной, то уже через несколько часов интен-
сивной терапии почки способны выводить значительные ко-
личества жидкости и солей. Снижение функциональной ак-
тивности канальцев и прежде всего угнетение реабсорбции
натрия, которое характерно для периода корригирующей те-
рапии, способствует повышенному выделению жидкости. В по-
добных случаях благоприятного течения заболевания, чаще
наблюдаемого при обезвоживании II—III степени у лиц мо-
лодого возраста без сопутствующих заболеваний, избыточное
количество раствора «Трисоль» (до 2—3 л) создает лишь крат-
ковременную гипергидратацию преимущественно сосудистого
русла. Такая гипергидратация устраняется временным ограни-
чением вливания без дополнительного медикаментозного вме-
шательства.
При нарушении выделительной функции почек, что обыч-
но наблюдается в случаях запоздалой и неадекватной терапии,
у детей и престарелых лиц с сопутствующей патологией сим-
птомы внеклеточной гипергидратации могут сохраняться дли-
тельно, а нередко развивается и гипергидратация клеток.
Общая гипергидратация развивается преимущественно у
детей грудного возраста, у которых компенсаторные возмож-
ности организма ограничены, а регуляция водно-солевого
обмена неустойчива. Такая гипергидратация чаще наблюдается
при вливании гипотонических растворов, тогда как чрезмер-
ное или слишком быстрое введение раствора «Трисоль» из-за
избытка натрия приводит к ассоциированному нарушению
водно-солевого равновесия. При этом гиперосмия плазмы и
гипергидратация внеклеточного сектора сочетается с обезво-
живанием клеток и выходом из них калия.
Общая гипергидратация клинически проявляется головны-
ми болями, головокружениями и нередко психическими рас-
стройствами. У детей отмечается усиление судорог, а иногда
развивается коматозное состояние, что может быть следстви-
ем отека и набухания головного мозга. Рвота при этом усили-
413
вается. Подкожные отеки развиваются редко и только у боль-
ных с сопутствующей сердечно-сосудистой недостаточностью.
Чаще общая гипергидратация проявляется отеком легких,
гидротораксом или асцитом.
Увеличение объема сосудистой жидкости приводит к повы-
шению артериального давления. Пульс полный, замедлен,
отмечается набухание подкожных вен шеи. При нарастании
отека мозга одышка сменяется замедлением дыхания, которое
становится аритмичным, прерывистым. При развившейся об-
щей декомпенсированной гипергидратации прогноз крайне
неблагоприятный.
Для борьбы с этим осложнением необходимо форсировать
диурез. Это мероприятие дает эффект лишь при сохранившей-
ся выделительной функции почек. Предпочтение отдается
осмотическим диуретикам. Мочевина наиболее показана при
наводнении клеток. Учитывая увеличение всех водных про-
странств, полезно одновременное или последовательное на-
значение ее с маннитолом или сорбитолом. Для выведения
воды из клеток у взрослых применяют 40—50% растворы глю-
козы по 150—300 мл. В далеко зашедших случаях, особенно
при одновременной почечной недостаточности, наилучшие
результаты дают методы внепочечного очищения, прежде всего
применение диализа.
Вместе с тем столь выраженных степеней водной интокси-
кации мы не встречали. В большинстве случаев при передози-
ровке жидкости приходится наблюдать гиперволемию (объем
циркулирующей плазмы увеличивается до 55 мл/кг) и разжи-
жение крови. При продолжительном струйном вливании отме-
чается полнокровие легочных сосудов, которое рентгенологи-
чески может проявляться усилением легочного рисунка, а
иногда прикорневыми неинтенсивными затемнениями. Такие
начальные стадии отека легких обычно не сопровождаются
клинической симптоматикой. Гораздо реже развивается ти-
пичная картина отека легких.
Нарушения электролитного обмена в процессе интенсивной
терапии раствором «Трисоль» объясняются рядом уже указан-
ных недостатков этого раствора, а также особенностями вод-
но-солевого баланса у больных холерой в условиях нашей
страны. Среди этих осложнений наиболее часто встречаются
гипернатриемия, гипокалиемия, метаболический и респира-
торный алкалоз.
Повышение содержания натрия в плазме более 170 ммоль/л
при одновременном увеличении концентрации в эритроцитах
сверх 25 ммоль/л в течение 1—3 сут отмечено нами у 16%
больных с обезвоживанием III—IV степени. Из литературы
известно, что гипернатриемию можно диагностировать во всех
случаях, когда содержание натрия в плазме превышает
150 ммоль/л. Однако клинические проявления у взрослых на-
414
блюдаются, как правило, при больших концентрациях натрия
в плазме (свыше 165—170 ммоль/л). Гипернатриемия проявля-
ется повышенной жаждой, беспокойством больных, чувством
страха, мышечными судорогами, повышением температуры
тела. Вследствие одновременной гиперволемии отмечаются
значительные колебания частоты пульса и артериального дав-
ления. Вторичное обезвоживание клеток и поступление в них
натрия приводят к нарушению функции и повреждению струк-
туры жизненно важных органов, особенно головного мозга и
миокарда. Гипернатриемия особенно опасна в детском возра-
сте, так как может вызывать поражение ЦНС в виде геморра-
гических энцефалопатий, интракраниальных и субдуральных
кровоизлияний.
Угнетение двигательной активности миокарда и поврежде-
ние его при гипернатриемии, сочетающейся с гипокалиемией,
описаны С.С.Миловидовой и соавт. (1969). Такие нарушения
называются электролитной кардиопатией. В наших наблюдени-
ях также была отмечена прямая корреляция между выражен-
ностью относительной гипернатриемии и функциональной
способностью сердечно-сосудистой системы. Даже на 2—3-и
сутки лечения, когда обезвоживание уже было устранено, у
больных с относительной гипернатриемией отмечалась повы-
шенная лабильность пульса с тенденцией к тахикардии. Не-
редко они жаловались на удушье, боли в области сердца,
сердцебиения. Артериальное давление также значительно ме-
нялось, иногда в течение 1—2 ч на 20—30 мм рт. ст. У пожи-
лых лиц развивалась острая сердечно-сосудистая недостаточ-
ность по типу коллапса.
При наличии синдрома гипернатриемии рекомендуется
вливание 5% раствора глюкозы с добавлением хлорида калия
(до 5 г/л). Целесообразно назначение осмотических диурети-
ков. Радикальным средством профилактики гипернатриемии
при интенсивной терапии холеры является применение ра-
створов «Квартасоль», «Хлосоль», которые содержат меньше
натрия и больше калия.
Гипокалиемия при лечении раствором «Трисоль» в наших
наблюдениях встречалась более часто, чем гипернатриемия. Как
правило, гипокалиемия развивается в периоде корригирую-
щей терапии; наименьший уровень калия плазмы отмечается
на 5-е сутки лечения. Концентрация калия в плазме нередко
была ниже 3 ммоль/л и сочеталась с некоторым снижением
его содержания и в эритроцитах (до 60 ммоль/л).
Клинически гипокалиемия проявлялась мышечной слабо-
стью, апатией, ослаблением рефлекса. Еще в 1947 г. Huang и
Мао сообщили о преходящих параличах скелетных мышц у
выздоравливающих больных холерой. Эти параличи исчезали
после лечения калием. Изменения со стороны сердечно-сосу-
дистой системы проявляются слабостью миокарда, увеличе-
415
нием размеров сердца, тахикардией, снижением артериально-
го давления, нарушениями сердечного ритма. Развитие недо-
статочности кровообращения и отек легких у больных холерой
также могут вызываться недостаточностью миокарда вслед-
ствие дефицита калия.
Продолжительная гипокалиемия оказывает неблагоприят-
ное влияние на функцию почек и нередко вызывает дегене-
ративные изменения эпителия дистальных канальцев [Benyajati С.
et al., 1960]. Недостаточность реабсорбции воды и солей, ко-
торая была установлена в нашей клинике, по-видимому, свя-
зана с гипокалиемией. Однако чаще всего гипокалиемия про-
является угнетением двигательной активности желудочно-ки-
шечного тракта, которое у 7 больных привело к развитию
паретической кишечной непроходимости. Парез кишечника при
гипокалиемии описан многими исследователями [Керпель-
Фрониус Э., 1964; Боголюбов В.М., 1968; Watten R. et al.
1959].
Исследования электролитного баланса, проводимые в Ас-
траханском очаге, позволили установить, что парез кишечни-
ка при холере следует рассматривать не только как результат
дефицита калия. По-видимому, в основе его лежат нарушения
обмена и других ионов, а также соотношений между ними. В
частности, было установлено, что у больных с парезом ки-
шечника одновременно снижено содержание натрия в плазме
и ее осмотическое давление. Отличительной особенностью
паретической непроходимости у больных холерой является
продолжающееся выделение водянистых испражнений, кото-
рое усиливается при глубокой пальпации живота или при
движении больного. Наиболее эффективным методом лечения
этого осложнения является назначение дополнительно к ра-
створу «Трисоль» солей калия под контролем электролитного
состава крови.
Больная Г., 61 год, поступила в состоянии декомпенсирован-
ного обезвоживания через 12 ч после начала заболевания. Содержа-
ние калия в плазме при поступлении 4,3 ммоль/л, калия в эритро-
цитах—89 ммоль/л, натрия в плазме — 109 ммоль/л, натрия в эрит-
роцитах— 13,2 ммоль/л. После проведения регидратации раствором
«Трисоль» состояние больной улучшилось, пульс был удовлетвори-
тельного наполнения, 100 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. В дальней-
шем отмечено урежение пульса до 66—70 в 1 мин, анурия продол-
жалась в течение 7 ч, вследствие чего для предотвращения гиперка-
лиемии проводилось капельное вливание раствора не содержащего
солей калия. В 1-е сутки лечения с испражнениями и рвотными
массами выделилось 7,5 л жидкости. Через 1 сут лечения развилась
гипокалиемия: концентрация калия плазмы равнялась 2,7; калия эрит-
роцитов—67; натрия плазмы—120 и натрия эритроцитов — 24,4;
хлора крови — 55 (все показатели в ммоль/л).
Через 42 ч больную стали беспокоить распирающие боли в жи-
воте, отмечалась повторная рвота. Живот был вздут, болезненный,
416
отмечалось напряжение мышц живота, симптом Щеткина был отри-
цателен, аускультативно перистальтика не определялась. Диагности-
рован парез кишечника, развившийся вследствие гипокалиемии.
Последовательное подкожное введение растворов прозерина, питу-
итрина, внутривенное вливание 10% раствора хлорида натрия по
20 мл 2 раза, а также гипертоническая клизма вызывали лишь вре-
менное прекращение болей и уменьшение вздутия. Несмотря на парез,
продолжалось периодическое выделение водянистых испражнений —
5,3 л за 2-е сутки. Вновь было начато внутривенное вливание раство-
ра «Трисоль». На 3-и сутки дополнительно было введено внутривен-
но 200 мл 1% раствора хлорида калия. Хлорид калия назначен также
внутрь по 1 г 2 раза в день. Через 12—18 ч после вливания солей
калия состояние больной улучшилось: уменьшились боли в животе,
исчезло вздутие, хотя объем испражнений продолжал оставаться
значительным — 4,5 л/сут. На 4-е сутки содержание калия в плазме
составило 5, калия в эритроцитах — 88, натрия в плазме— 135 и
натрия в эритроцитах — 17,7 ммоль/л.
В данном наблюдении восстановление электролитного ба-
ланса привело к ликвидации пареза кишечника и способство-
вало быстрому выздоровлению.
Алкалоз артериальной крови достаточно часто регистриру-
ется в процессе интенсивной терапии раствором «Трисоль».
Особенно часто это осложнение наблюдалось в 1-е сутки те-
рапии, когда в 11% случаев pH превышал 7,50, а у отдельных
больных даже достигал 7,60. Декомпенсированный алкалоз чаще
всего был респираторным, т.е. отмечалась значительная гипо-
капния капиллярной крови. Реже у больных холерой алкалоз
носил метаболический характер, однако и в этих случаях
отмечалось сочетание его с гипокапнией.
Основными причинами алкалоза, по-видимому, являются
избыточное содержание бикарбоната в растворе «Трисоль»,
нестойкость его в сосудистом русле, а также способность это-
го иона вызывать вторичную гипокапнию.
Следует учитывать, что алкалоз у больных холерой всегда
сочетается с другими нарушениями электролитного баланса:
гипокалиемией, гипохлоремией, гипернатриемией, которые
сами по себе могут приводить к алкалозу. В этих случаях на-
блюдается порочный круг, при котором выяснить причинно-
следственные связи без достаточного количества информации
не представляется возможным.
Клинические проявления декомпенсированного алкалоза
достаточно характерны — это значительное усиление одышки
и изменения со стороны ЦНС в виде психических нарушений,
двигательного возбуждения, появления конвульсий. В наблю-
дениях J.Lindenbaum и соавт. (1966) у 2,7% больных холерой
алкалоз от избытка бикарбоната приводил к развитию тета-
нии, становились положительными рефлексы Труссо, Хвосте-
ка, Луста, а нередко возникали генерализованные карпопе-
дальные сокращения. Во время зарубежных экспедиций нам
417
приходилось наблюдать случаи передозировки 1/^ молярного
раствора лактата натрия, который не разводили двойным
объемом изотонического раствора хлорида натрия. Алкалоз у
этих больных протекал крайне тяжело, отмечались эпилепти-
формные припадки, вследствие судорожного сокращения ске-
летной мускулатуры больные нередко принимали позу, напо-
минающую опистотонус у больных столбняком. Дыхание было
прерывистым, частым, до 50 в 1 мин. Усиливалась рвота,
которая нередко становилась беспрерывной, мучительной.
Температура тела повышалась до 39 °C.
Исходя из сложного характера метаболических нарушений,
всегда сопровождающих алкалоз при интенсивной терапии
больных холерой, лечение этого осложнения может быть
эффективным только при одновременном устранении и дру-
гих электролитных нарушений. Поэтому при развитии деком-
пенсированного алкалоза после вливания раствора «Трисоль»
более целесообразно продолжать дальнейшую терапию раство-
рами ацетата натрия («Ацесоль», «Хлосоль», «Дисоль»). При
отсутствии таких растворов можно уменьшить концентрацию
бикарбоната натрия до 2 г на 1 л раствора или временно
отказаться от его использования.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕРЫ
Изучением иммунологии холеры и разработкой холерных
вакцин перед началом VII пандемии холеры занимались не-
многие лаборатории в мире. С возникновением VII пандемии
холеры в Советском Союзе, как и в некоторых других стра-
нах, начаты интенсивные исследования с целью разработки
эффективных препаратов для активной и пассивной иммуни-
зации против возбудителей холеры.
ИММУНОЛОГИЯ ХОЛЕРЫ
Выделяют две основные формы иммунитета к возбудите-
лям холеры: метаболический (неспецифический) и специфи-
ческий.
В зависимости от условий формирования иммунитет может
проявляться в различных подформах. А.К.Адамовым (1981)
предложена следующая классификация форм и подформ им-
мунитета к возбудителям холеры:
I.	Естественный метаболический (неспецифический, генетичес-
кий) иммунитет.
А.	Видовой.
Б. Конституциональный.
В.	Материнский.
II.	Искусственный метаболический иммунитет.
А.	Ортомолекулярный.
Б. Химический.
В.	Антибиотический.
III.	Естественный специфический иммунитет.
1.	Активный постморбидный:
а) типовой; б) политиповой.
2.	Пассивный материнский:
а) типовой; б) политиповой.
IV.	Специфический искусственный иммунитет.
1.	Активный:
А. Постинфекционный:
а) типовой; б) политиповой.
Б. Посттоксикозный:
419
а) типовой; б) политиповой.
2. Адаптивный:
а) типовой; б) политиповой.
3. Пассивный:
А. Парентеральный:
а) типовой; б) политиповой; в) антитоксический
Б. Пероральный:
а) типовой; б) политиповой; в) антитоксический
В. Материнский:
а) типовой; б) политиповой; в) антитоксический
Метаболический иммунитет
Метаболический (неспецифический) иммунитет обуслов-
лен, по данным А.К.Адамова и соавт. (1970—1990), генетичес-
ки детерминированными особенностями обмена веществ и его
регулирования, которые обладают механизмами, препятству-
ющими межмембранным взаимодействиям клеток вибрионов
с энтероцитами и кооперированию некоторых их ферментных
звеньев. Векторы метаболического иммунитета слагаются из
молекулярных механизмов, включающих лизоцим, гистоны,
кислоты, некоторые молекулярные регуляторы, ферменты и
некоторые белки с функцией нормальных антител.
Естественный метаболический иммунитет, как уже было
отмечено, подразделяется на видовой, конституциональный и
материнский. Эти формы иммунитета исследованы недоста-
точно. Систематическое изучение неспецифического иммуни-
тета к холере проводилось в течение последних 20 лет только
в Противочумном научно-исследовательском институте “Мик-
роб” [Адамов А.К., 1982].
Видовой иммунитет обусловлен высокоустойчивыми мета-
болическими системами, при которых каждая особь этого вида
невосприимчива к возбудителям холеры. Видовым иммуните-
том к возбудителям холеры обладают все животные, кроме
человека, конституциональным — некоторые люди. Он прояв-
ляется в невосприимчивости к возбудителям холеры в есте-
ственных условиях [Адамов А.К., 1982].
В механизме метаболического видового и конституциональ-
ного иммунитета можно выделить 6 общих факторов: 1 —
информационный; II — защитно-клеточный; III — гумораль-
ный (молекулярные компоненты плазмы и лимфы); IV —
функциональный; V — выделительный; VI — регуляторный; и
8 местных: 1 — защитно-клеточный; 2 — тканевый; 3 — аре-
цепторный; 4 — гуморальный (секреторный); 5 — органный;
6 — микрофлорный; 7 — функциональный; 8 — регуляторный.
Для искусственного повышения напряженности конститу-
ционального иммунитета широко используется принцип пол-
420
неценного питания. Но, кроме этого способа, усиление кон-
ституционального иммунитета может быть достигнуто искус-
ственно путем формирования ортомолекулярного неспецифи-
ческого иммунитета, химического иммунитета, антибиотиче-
ского иммунитета, проиммунитета и материнского метаболи-
ческого иммунитета.
Активный искусственный ортомолекулярный иммунитет
представляет собой состояние невосприимчивости к возбуди-
телям холеры, возникающее вследствие введения некоторых
молекулярных регуляторов и ферментов (естественных компо-
нентов метаболических систем), усиливающих функциониро-
вание метаболических ферментных звеньев, которые необхо-
димы для подавления жизнедеятельности вибрионов, или
снижающих содержание в тканях рецепторов, доступных вза-
имодействию с холерными токсинами. К веществам, форми-
рующим ортомолекулярный метаболический иммунитет, от-
носятся чистый воздух, витамины С и РР, некоторые солевые
смеси.
Важность чистого воздуха для профилактики холеры отме-
чалась давно, но только во 2-й половине XX столетия пока-
зано, что протоны для нормальной секреции соляной кисло-
ты в желудке поставляются дыхательной цепью [Кондраше-
ва М.Н., 1975]. Необходимость витаминов и солей доказана в
ряде исследований [Адамов А.К., 1980, 1981].
В экстракте гликолипидов из слизистой оболочки желудка
свиньи с группой крови А посредством тонкослойной хрома-
тографии R.Fernando и соавт. (1989) обнаружили от 6 до 8
соединений, связывающих холерный экзотоксин. Два из них
идентифицированы как ганглиозиды Gml и GDlb. Третья
субстанция представляла собой антиген А группы крови,
который относился к гликосфинголипидам, содержащим глю-
козу, фукозу, галактозу и гексозамин. Ранее другими исследо-
вателями было показано, что экзотоксин связывает ганглио-
зиды GDlb, фукоза —GM и галактоза — N-ацетил-галактоза-
мин-GMlb, но связывание его не сопровождается активиро-
ванием аденилциклазы. Следовательно, перечисленные
ганглиозиды могут защищать кишечник от действия холерно-
го экзотоксина.
К холере предрасположены люди с группой крови 0, в то
время как люди с группами крови А, В и АВ реже заболевали
холерой.
Химический неспецифический иммунитет вызывают с по-
мощью синтетических веществ (не образующихся в организме
животных), которые усиливают функционирование фермент-
ных звеньев, участвующих в подавлении жизнедеятельности
вибрионов или нейтрализации их токсинов, а также веществ,
подавляющих ферментные звенья, активируемые токсином. В экс-
периментах на животных показана возможность использования
421
для формирования метаболического иммунитета веществ, вли-
яющих на уровень цАМФ в слизистой оболочке кишечника.
Искусственный антибиотический иммунитет образуется при
систематическом введении в организм антибиотика, подавля-
ющего жизнедеятельность холерных вибрионов. С этой целью
во время вспышек холеры применяли тетрациклин, левоми-
цетин и др. [Жуков-Вережников Н.Н., Ковалева Е.П., 1971].
N.E.Woodward (1979) считает тетрациклин лучшим из ан-
тибиотиков для профилактики холеры.
Однако антибиотиков, с помощью которых можно было
бы купировать вспышки холеры, пока не найдено [Адамов
А.К., 1982]. В последние годы обсуждается эффективность
профилактики холеры с помощью фаназила [Malatre X. et al
1989].
Разрабатываются также вещества для усиления материнс-
кого иммунитета, а также для формирования разных форм
пассивного искусственного метаболического иммунитета. Об-
стоятельно метаболический иммунитет, его формы и меха-
низмы рассмотрены в монографии А.К. Адамова (1982).
Специфический активный иммунитет
Специфический иммунитет к возбудителям холеры, как
показали проведенные нами исследования, является полифак-
торным [Адамов А.К. и др., 1968—1979]. К этому же мнению
пришли R.H.Waldman и соавт. (1971), D.Rowley (1974), l.Knop,
D.Rowley (1975) и др. Все иммунные механизмы [Адамов А.К.,
1981] объединяют в 8 общих факторов (иммуноинформацион-
ный, иммуноклеточный, антительный, гуморальный, арецеп-
торный, функциональный, выделительный и регуляторный)
и 8 местных факторов (иммунотканевый, арецепторный, гу-
моральный, органный, выделительный, функциональный,
микрофлорный и регуляторный).
Многие исследователи считали, что основными защитны-
ми механизмами в кишечнике служат фагоцитоз, комплемент
и кишечные антитела (копроантитела). Однако проведенные
нами исследования показали, что иммунитет обусловлен слож-
ными молекулярными и клеточными эффекторными механиз-
мами, причем в специфической защите участвуют не только
иммунокомпетентные клетки, но и энтероциты [Адамов А.К.,
1989] и, по-видимому, макрофаги [Покровская М.П. и др.,
1964; Кириличева Г.Б. и др., 1989; Dodin A. et al., 1972]. В фор-
мировании клеточных защитных механизмов против холерных
вибрионов активно участвуют лимфоциты [Кузнецова О.Р.
и др., 1976; Самострельский А.Ю. и др., 1978], в том числе Т-
и В-лимфоциты [Рубцов И.В. и др., 1975; Ледванов М.Ю. и др.,
1986, 1987, 1988, 1989; Соболев С.М., Степанова Т.Н., 1987;
422
Герасимова К.И. и др., 1988; Козырева Л.А., Сорокин Т.Б.,
1988; Соркин Т.Б., Козырева Л.А., 1988; Richardson S.H.,
Kuhn R., 1986; Warner G.L. et al., 1989]. В лимфоидных обра-
зованиях кишечника обнаружены Т-супрессоры и Г-контрсуп-
рессоры [Lamont A.G. et aL, 1987]. Холерный экзо- и анаток-
син при парентеральном введении вызывают формирование
гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) [Горская Е.М.
и др., 1980; Fujisawa Н. et al., 1987; Kay R.A., Perguson A.,
1989].
Парентерально введенный антиген поглощается макрофа-
гами и после переработки презентуется стволовым клеткам с
последующим формированием В-лимфоцитов, продуцирую-
щих антитела.
При пероральном введении антигенов их захватывают М-мем-
бранные клетки эпителия, покрывающего групповые лимфа-
тические фолликулы (пейеровы бляшки). Затем, вероятно,
после частичной ферментной обработки они поступают в
макрофаги. Из М-клеток антигены, по-видимому, могут пере-
даваться в звездчатые (дендритические) клетки собственной
пластинки слизистой оболочки или в макрофаги, а затем в
дендритические клетки. Из макрофагов и дендритических клеток
антигены могут презентоваться Г-лимфоцитам. Взаимодействие
этих клеток происходит, вероятно, при участии молекул глав-
ного комплекса гистосовместимости МНС класса II.
По данным R.L.Owen и соавт. (1986), М-клетки захватыва-
ют живые вибрионы и не захватывают убитые.
N.Lycke и J.Holmgren (1989) в экспериментах на мышах
линии G57BL/6 установили, что через 1 год после премиру-
ющей пероральной иммунизации холерным экзотоксином
переносили сингенным животным клетки брыжеечных лим-
фатических узлов и селезенки. Реципиенты после переноса им
клеток приобретали способность реагировать на пероральное
заражение холерным экзотоксином образованием клеток —
продуцентов антитоксинов. У реципиентов перенесенные клетки
обнаруживались в брыжечных лимфатических узлах, селезен-
ке, в собственной пластинке слизистой оболочки кишечной
стенки, но не в пейеровых бляшках. Независимо от источни-
ков клеток памяти в кишечнике они образовывали клон кле-
ток — продуцентов IgA-антител, в селезенке — IgG-антител.
Предварительная перед введением реципиенту обработка кле-
ток памяти моноклональными антителами k Л Id и компле-
ментом устраняла клетки памяти. Клоны — продуценты анти-
тел в организме реципиента не образовывались. Обработка
моноклональными антителами к Thy. 1.2 и комплементом не
оказывала влияния на клетки памяти.
Иммунитет после перенесенного заболевания холерой со-
храняется к гомологичному серовару до 12 мес, к гетероло-
гичному—до 6 мес [Адамов А.К., 1981; Ghosh А.К., 1974].
423
Данные отечественных и зарубежных исследователей гумо-
рального механизма иммунитета [Коробкова Е.И., 1959; Ада-
мов А.К., 1980, 1981, 1982; Pollitzer R., 1960] подтверждены,
углублены и расширены другими исследователями [Оленичева
Л.С., Непомнящая Н.Б., 1984; Бугоркова Т.В., Наумшина
М.С., 1987; Генова Ю.Г. и др., 1987; Наумшина М.С. и др.,
1987; Курбанов Ш.Х., Тепляков А.Б., 1987; Сагеева О.Ф. и др.,
1987, 1988; Шахламов Э.Н., Буравков С.В., 1987; Эмдина И.А.
и др., 1987; Белов Л.Г., 1988; Белов Л.Г. и др., 1988; Глянь-
ко Е.В., Авроров В.П., 1988; Грачев Ю.А. и др., 1988; Кароль В.В.,
Гофман Е.Л., 1988; Либинзон А.Е. и др., 1988, 1988а; Малы-
хина З.В. и др., 1988; Тюменцев С.Н. и др., 1988; Куличен-
ко М.А. и др., 1989].
N.F. Pierce и соавт. (1988) считают, что иммунные механиз-
мы при холере направлены против заселения кишечника хо-
лерными вибрионами. По другим данным, иммуногенные
штаммы холерных вибрионов вызывают формирование меха-
низмов, блокирующих адгезию вибрионов к энтероцитам и
подавляющих размножение их в кишечнике [Адамов А.К. и
др., 1973, 1975, 1980-1990].
На молекулярном уровне защитное действие общих и ме-
стных факторов иммунитета обусловлено взаимодействием
антител против структурных антигенов, ферментов и токси-
нов холерных вибрионов с ферментами и модуляторами ме-
таболических циклов клеток макроорганизма [Адамов А.К. и
др., 1990]. Основу молекулярной иммунологии холеры состав-
ляют механизмы, которые могут быть объединены в семь групп
(табл. 103, 104). Они обеспечивают следующие функции им-
мунной системы:
•	информационно-регуляторные: распознавание холерных
вибрионов и их антигенов, а также регулирование их обез-
вреживания;
•	арецепторные: блокирование адгезии холерных вибрионов
к энтероцитам и связывание токсинов с рецепторами;
•	барьерные: предупреждение проникновения вибрионов к
энтероцитам и в ткани кишечника;
•	подавление размножения вибрионов посредством иммун-
ных циклов, состоящих из антител к структурным антиге-
нам холерных вибрионов, ферментам и модуляторам кле-
ток макроорганизма;
♦	подавление размножения вибрионов с помощью антифер-
ментных иммунных циклов, состоящих из антител к фер-
ментам холерных вибрионов, ферментам и модуляторам
клеток макроорганизма;
•	нейтрализацию токсинов холерных вибрионов посредством
антитоксических иммунных молекулярных циклов, включа-
ющих антитоксины, ферменты и модуляторы клеток мак-
роорганизма;
424
•	выведение антигенов или продуктов их распада из организ-
ма;
•	обеспечение функционирования перечисленных механиз-
мов и компенсирования повреждений, вызванных холер-
ными вибрионами [Адамов А.К., 1981].
Таблица 103
Основные антивибрионные иммунные молекулярные циклы
противохолерного иммунитета
Иммунный цикл		
группа	композиция	механизм действия
I	А + F + Хв —>1,	Информационные сигналы
II	Ag 4- Хв -> 1о	Подавление адге- зии или взаимо- действие с рецеп- тором
III IV	Ag 4- тс 4- Хв ->В 1)	Ag 4- НС1 4- пепсин + Хв ->1а (pH <5,5); 2)	Ag 4- цистеин + Mg2+ + Хв -> 1а (рН<6,5); 3)	Ag + Н2О2 + Хв -> 1а; 4)	Ag 4- трипсин + лизоцим 4- липаза 4- 4-АТФ 4- АДФ + АМФ 4- НАДН2 4- глико- холат Na4- Хв-> 1а (рН<5,2); 5)	Ag 4- С1" 4-Хв —> 1а	Барьерный эффект Вибриоцидный эффект
V	1)	Ag 4- фосфорилиза «а» 4- фосфоглюко- мутаза 4- глицероальдегид-3-фосфатдегид- рогеназа 4- альдолаза 4- пируваткиназа 4- +НАДН2 + АТФ 4- АДФ 4- АМФ 4- цистеин 4-Mg2+4-Хв —> 1а (рН<6,5—7,7); 2)	Ag 4- ксантиноксидаза + ксантин 4- Fe2+4- + Хв -Па (pH 7,4-7,6); 3)	Afa+ Хв -> 1у(рН<7,6); 4)	Afx4-Xe-> Ip	Антиферментный эффект с ингиби- рованием размно- жения или вибрио- цидным действием
Примечание. Условные обозначения указаны в тексте.
Иммунные молекулярные циклы включают два компонента:
специфический и неспецифический. Антитела, специфический
компонент иммунных циклов, управляют действием неспеци-
фических компонентов циклов. Как известно, под влиянием
холерных антигенов в организме образуются IgM-, IgA- и IgG-
антитела, которые выполняют различные функции.
Антитела IgM и IgG активируют комплемент в другие
неспецифические компоненты иммунных циклов. Антитела
28-3193
425
Таблица 104
Основные антитоксические иммунные молекулярные циклы
противохолерного иммунитета
Иммунный цикл		
группа	композиция	механизм действия
VI VII	1)	At + Gt-> 16 2)	At + Gt + цистеин + глутатион (восст.) I» 3)	At + Gt + липаза -> I 7	р А+ Gf+ PS -» I in	Нейтрализация хо- лерных токсинов Разрушение ток- синов Сегрегация фраг- ментов антигенов в клетках
класса IgA обладают антитоксической активностью и, как
показали А.К.Адамов и соавт. (1977),—антиферментной ак-
тивностью.
В тонкой кишке животных преобладают секреторные IgA-
антитела и из крови поступает значительное количество анти-
тел класса IgG. Согласно данным R.J.Yancey и соавт. (1979),
полученным в экспериментах с антителами против IgG и
IgA, в местных механизмах иммунитета важны антитела обоих
классов. Подавление образования антител класса IgA или IgG
с помощью соответствующих антител незначительно снижало
местный иммунитет. При подавлении антител обоих классов
иммунитет утрачивался.
Модельные эксперименты с очищенными препаратами
компонентов метаболических циклов животных и человека, а
также опыты на животных [Адамов А.К. и др., 1976—1990]
показали, что ведущими в подавлении жизнедеятельности
вибрионов являются две группы иммунных циклов: IV и V
(см. табл. 103). К IV группе иммунных циклов, которые обла-
дают антивибрионной активностью, относятся следующие:
1)	Ag + СГ + Хв -> 1а (pH 7,0-7,6);
2)	Ag + НС1 + пепсин —> 1а (pH < 5,5);
3)	Ag + трипсин + лизоцим + липаза + АТФ + АДФ + АМФ +
+ НАДН2 + гликохолат натрия + Хв -> 1а (pH < 5,2);
4)	Ag + цистеин + Mg2+ + Хв —> 1а (pH < 6,5);
5)	Ag + Н2О2 + Хв 1а (pH = 5-8);
6)	Ag + линолевая кислота + НАДФН2 + Н2О2 —> 1а (pH 7,0);
7)	Ag + пальмитиновая кислота + НАДФН2 + Н2О2 -> Ij (pH 7,0).
В указанных циклах Ag — антитела к О- и Н-(структурным)
антигенам холерного вибриона; Хв —холерные вибрионы; 1а —
вибриоцидный эффект при определенном значении pH; Ij —
замедление размножения.
Группа V иммунных циклов, также проявляющая антивиб-
426
рионную активность, объединяет антиферментные циклы,
состоящие из антител к структурным антигенам или трофи-
ческим ферментам холерных вибрионов, и компоненты мета-
болических циклов клеток животных.
В экспериментах установлено существование двух антифер-
ментных иммунных циклов, подавляющих размножение хо-
лерных вибрионов:
1)	Ag + фосфорилаза а + фосфоглюкомутаза + глицероальде-
гид-3-фосфатдегидрогеназа + альдолаза + пируваткиназа +
НАДН2 + АТФ + АДФ + АМФ + цистеин + Mg2+ + Хв->1а
(pH < 6,5—7,7);
2)	Ag + ксантиноксидаза + ксантин + Fe2+ + Хв->1а (pH 7,4—7,6);
3)	Afa + Хв —> Ij (pH 7,6);
4)	Afx + Хв —> I а (pH 7,6).
В этих циклах Afa — антитела к холерной АТФазе; Afx —
антитела к неизвестным ферментам холерного вибриона (ве-
роятно, к некоторым ферментам гликолитического цикла).
Группа VI иммунных циклов (см. табл. 104), характеризую-
щаяся антиэкзотоксической активностью, объединяет следую-
щие иммунные циклы:
1)	At + Gt->16;
2)	At + Gt + цистеин + глутатион (восст.) -> 16;
3)	At + Gt + липаза -> Ip .
В этих циклах At — антитоксины; Gt — холерные токсины;
16 — нейтрализация токсинов; 1р — разрушение токсинов.
Необходимо отметить, что в приведенных молекулярных
циклах взаимодействие антител с ферментами проявляется
при разведении сывороток 1:250 и выше.
Группа VII иммунных циклов, существование которых
предполагается, обусловливает связывание некоторых фраг-
ментов антигенов гликолипидами и сегрегацию их в гранулы
клеток иммунной системы:
А + Gf + PS Im.
В этих циклах А — антитела к антигенам холерных вибри-
онов; Gf — антигенные фрагменты; PS — белок гликолипид;
Im — сегрегация.
Опыты на животных позволяют предположить, что иммун-
ные циклы IV (3, 4, 6, 7), V (2, 3) и VI (1, 2, 3) функци-
онируют в полости тонкой кишки; IV (1, 4, 5—7), V (1, 2)
и VI (1, 2, 3) - в энтероцитах; IV (1-7), V (1-3), VI (1, 3)
и VII — в фагоцитах; IV (1), V (2, 3) и VI (1—3) — в плазме
крови.
Механизмы общих факторов иммунитета при иммунизации
существующими вакцинами формируются достаточно активно
[Адамов А.К. и др., 1972; Адамов А.К., 1980, 1981; Назарова
28*	427
Л.С., 1981], за исключением антиферментных иммунных цик-
лов.
Ведущими в защите от холерных вибрионов являются ме-
стные факторы иммунитета. Местные — иммунотканевый и
арецепторный — факторы направлены на предупреждение ад-
гезии холерных вибрионов к энтероцитам и разрушение кле-
ток холерных вибрионов. Холерные вибрионы, попадая в тон-
кую кишку человека, чтобы вызвать заболевание, должны
адгезироваться на энтероцитах. Токсин также вызывает пато-
логический процесс только после связывания с клеточными
рецепторами. Механизмы, направленные на блокирование
адгезии и взаимодействия токсина с рецептором, объединены
нами в арецепторный фактор.
Согласно сообщению E.S. Fubara и R.Freter (1973), адгезия
вибрионов на энтероцитах зависит от активности в них гли-
колиза. При ингибировании гликолиза количество адгезиро-
вавшихся вибрионов на энтероцитах возрастает. В иммунном
организме адгезию вибрионов подавляют антитела к О- и Н-ан-
тигенам [Клюхин С. и др., 1927; Самострельский А.Ю. и др.,
1978; Freter R., 1969—1974]. Расчеты, произведенные нами по
данным W.Chaicumpa и D.Rowley (1972), показали, что для
подавления адгезии необходимо, чтобы в содержимом тонкой
кишки титр антител к О-антигенам был не ниже 3-106 BE.
Для подавления адгезии у человека ему требуется ввести пе-
рорально 3 • 109 BE.
Как показали исследования на животных, практически
невозможно путем активной иммунизации обеспечить содер-
жание вибриоцидных антител в кишечном секрете в титре,
равном 3 - 106 BE. Поэтому только этот механизм защиты не
может обеспечить невосприимчивость организма к холерной
инфекции [Адамов А.К., 1980].
Кроме антиадгезивного действия антител, существенным
механизмом арецепторного фактора является блокада анти-
токсинами связывания токсина с рецепторами энтероцитов.
Активной частью рецептора является ганглиозид Gml. Кроме
того, нами установлено, что при иммунизации холерным
анатоксином в энтероцитах уменьшается содержание гангли-
озида Gml [Адамов А.К., Павлова Ю.П., 1979]. При вакцина-
ции возможны следующие механизмы снижения активности
рецепторов в энтероцитах: 1) уменьшение синтеза ганглиози-
да Gml; 2) полимеризация ганглиозида Gml с образованием
димеров и более сложных его полимеров, не связывающих
экзотоксин; 3) усиленное выделение из энтероцитов гангли-
озида Gml. При иммунизации морских свинок мы наблюдали
в крови увеличение концентрации ганглиозидов, не связыва-
ющих холерный экзотоксин.
Одновременно с механизмами, блокирующими адгезию, в
энтероците функционирует сорбционный механизм, который,
428
по нашим представлениям, способствует разрушению холер-
ных вибрионов. При этом для разрушения холерных вибрио-
нов энтероциты адсорбируют их на микроворсинках в опреде-
ленных зонах, где функционируют иммунные молекулярные
циклы, вызывающие гибель холерных вибрионов. Иммунный
энтероцит в этих зонах цитоплазматической мембраны со-
держит специфические антитела и функционирует как сво-
еобразный иммуносорбент. На поверхности цитоплазматичес-
кой мембраны (см. табл. 103 и 104), вероятно, функциониру-
ют I, IV-1, 2, 3, 4, 5; V-1, 2, 3 и VI - 1-3 иммунные
молекулярные циклы [Адамов А.К., Малыхина З.В., 1978].
По-видимому, указанные механизмы обеспечивают бактери-
цидное действие слизистой оболочки тонкой кишки иммун-
ных животных, обнаруженное R.Freter (1969—1974), E.S. Fubara
и R.Freter (1973), W.Chaicumpa и соавт. (1972), I.Knop и
R.Rowley (1975), а также подавление подвижности, отмечен-
ное J.Knop и J.E. Bellamy (1976). Живые изолированные эн-
тероциты совместно с антителами также действуют вибрио-
цидно [Freter R., 1970]; мертвые энтероциты — слабо инги-
бируют размножение вибрионов [Адамов А.К. и др., 1977].
При нарушении кровоснабжения слизистой оболочки бакте-
рицидное действие ее снижается. Эти данные подтверждают
существенную роль неспецифического компонента в иммун-
ных циклах и бактерицидное действие слизистой оболочки
тонкой кишки.
Гуморальный местный фактор объединяет защитные меха-
низмы кишечного секрета. В нем, по-видимому, функциони-
руют (см. табл. 104 и 105) иммунные циклы: II, III, IV — 2,
4; V — 2, 3 и VI. Антитела, содержащиеся в кишечном соке,
блокируют адгезию вибрионов к энтероцитам.
Слизь, содержащая антитела к О- и Н-антигенам, выпол-
няет роль барьера, замедляющего продвижение холерных виб-
рионов к энтероцитам. Согласно сообщению G.D.Schrank и
W.F.Uerwey (1976), если слизь содержит антитела, то холер-
ные вибрионы не могут проникнуть через этот барьер к мик-
роворсинкам энтероцитов. Вблизи ворсинок, где концентра-
ция антител и ферментов высокая, они наблюдали подавле-
ние размножения холерных вибрионов.
Содержимое тонкой кишки — химус, в котором много
клетчатки (целлюлозы), также выполняет защитную функцию
путем адсорбции на частицах клетчатки холерных вибрионов
и, вероятно, их токсинов. В иммунном организме клетчатка в
тонкой кишке содержит и антитела. В связи с этим ее можно
рассматривать как подвижный иммуносорбент.
В экспериментах на белых мышах I.Knop и D.Rowley (1975)
установили, что у иммунных животных холерные вибрионы
быстрее элиминируются из тонкой кишки в толстую.
Взаимодействие иммунотканевого, арецепторного, гумораль-
429
ного и регуляторного местных факторов иммунитета коорди-
нируется кишечником — органом, для которого характерен
элиминационно-хроматографический фактор. Кишечник по-
средством перистальтики обусловливает перераспределение
вибрионов по слизистой оболочке, с тем чтобы на каждый
энтероцит сорбировалось, вероятно, не более 1 вибриона. При
этом условии иммунные энтероциты способны умертвить хо-
лерный вибрион, адсорбировав его на своей цитоплазмати-
ческой мембране в зоне действия иммунных молекулярных
циклов. Органный фактор, следовательно, способствует пере-
распределению вибрионов в кишечнике (своего рода хрома-
тографии), а также сорбции на энтероцитах и частицах химуса.
Кроме того, органный фактор обеспечивает выведение их из
тонкой кишки в толстую и во внешнюю среду. Органный
элиминационно-хроматографический фактор мы рассматрива-
ем как очень эффективный механизм защиты. Достаточно
напомнить, что из организма тяжелобольного холерой по-
средством этого защитного фактора ежедневно выводится 2 • 1013
вибрионов (или примерно 0,5 г вибрионов).
Другие перечисленные выше местные факторы иммунитета
еще только изучаются.
Следует подчеркнуть, что основу иммунитета к холере
составляют антимикробные механизмы [Адамов А.К. и др.,
1973, 1975; Адамов А.К. и др., 1981 — 1990; Адамов А.К., Ада-
мов О.А., 1990; Pierce N.F. et al., 1988].
При иммунизации холерными вакцинами, так же как и в
организме больного, формируется функциональная система
искусственного иммунитета, которая обеспечивает своевре-
менное распознавание проникших в организм возбудителей
холеры и гармоническое активирование всех факторов имму-
нитета [Адамов А.К., 1981].
Для обеспечения защиты мобилизуются метаболические
процессы, обеспечивающие иммунные механизмы необходи-
мыми ферментными звеньями, модуляторами и энергией.
Метаболическая перестройка организма при формирова-
нии иммунитета чрезвычайно сложна. После многих почти
безуспешных попыток, предпринятых в начале текущего сто-
летия, исследования в этом направлении в последующие годы
проводились не систематически. С 1968 г. в лаборатории инсти-
тута «Микроб» ведется изучение указанных проблем. В экспе-
риментах установлено, что при иммунизации активируется
метаболизм посредством адаптационных механизмов и меха-
низмов, участвующих в реализации стресс-реакции [Горькова
А.В. и др., 1972; Козырева Л.А. и др., 1984; Шанин И.В., 1987;
Соболев С.М., Степанова Т.М., 1987; Щуковская Т.Н., Горь-
кова А.В., 1988; Дмитриева В.П. и др., 1990; Адамова Г.В.
и др., 1988; Мохин К.М. и др., 1989], причем активирование
метаболизма направлено на генерирование энергии, которая
430
используется для синтеза антител, разрушения антигенов, и
на компенсирование изменений в организме с целью обеспе-
чения нормальной его жизнедеятельности [Адамов А.К., 1970*
Горькова А.В. и др., 1972; Назарова Л.С., 1981; Наумшина
М.С. и др., 1987, 1989; Хакимов М.М., Абдулаев А.И., 1988].
Сложным и еще малоизученным следует признать материн-
ский иммунитет. По-видимому, кроме специфических антител
секретируемых с молоком, в формировании материнского
иммунитета участвуют и некоторые ферменты, содержащиеся в
молоке (лактопероксидаза и ряд других). В экспериментах на
животных доказано, что молоко иммунизированных холерны-
ми антигенами коз и коров при пероральном введении защи-
щает их от заболевания холерой [Адамов А.К., 1980; Shimamura
Т. et al., 1981; Boesman-Finkelstein M. et al., 1989].
Формирование иммунных механизмов происходит под вли-
янием антигенов холерных вибрионов, относящихся к детер-
минантам вирулентности. По мнению А.К. Адамова (1975, 1980,
1981, 1984), холерные вибрионы содержат более 15 детерми-
нант вирулентности: 1) антиген 1 (Н, подвижность); 2) по-
ложительный хемотаксин — детерминанта Vt; 3) детерминан-
та адгезии и межмембранного кооперативного взаимодей-
ствия — 8; 4) антиген-9 (термолабильный антиген, обеспечи-
вающий защиту вибрионов от действия желудочного сока);
5) S-форма колоний; 6) антиген 15 (слизь); 7) Pt —комплекс
транспортных ферментов; 8) Ft — комплекс трофических фер-
ментов; 9) Fd — констелляция деструктивных ферментов;
10) W — вибриоцины; 11) Lg — комплекс ферментов, обеспе-
чивающих деление клетки; 12) антиген 13 — энтеротоксин;
13) антиген 14 — мембранотоксин; 14) антигены 2, 3, 4 —
экзотоксины; 15) сидерфор — белок, транспортирующий ион
железа в клетку вибрионов.
При анализе возможности формирования иммунных меха-
низмов под влиянием разных антигенов [Адамов А.К., 1981],
инактивирующих указанные детерминанты, получены следу-
ющие данные. Подавление адгезии, подвижности и действия
эндотоксина обеспечивают антитела к термостабильным О-
антигенам 2, 3 и 4. Гемагглютинин не вызывает образования
защитных механизмов [Svennerholm А.-М. et al., 1983]. Анти-
токсины эффективно нейтрализуют холерные экзотоксины. Не
исследована эффективность специфических антител в инакти-
вировании вибриоцинов, антигена 9 и ферментов, обеспечи-
вающих деление вибрионов. Инактивирование ферментов,
входящих в детерминанты Pt, Ft и Fd, возможно иммунными
антителами против этих ферментов. Однако они обладают
слабыми антигенными свойствами. Антиферментные антите-
ла, согласно гипотезе А.К. Адамова, занимают центральное
место в формировании искусственного иммунитета к холере.
Организм, блокируя с помощью антиферментных антител
431
транспорт веществ в клетки вибрионов и некоторые метабо-
лические процессы, обусловливает их гибель от дефицита
энергии [Адамов А.К., 1975, 1980, 1981]. В связи с низкой
антигенной активностью ферментов ведется углубленное изу-
чение способов усиления иммуногенности ферментов, входя-
щих в детерминанты Pt, Ft, Fd и другие неизученные детер-
минанты, а также поиски адъювантов для ферментов.
По мнению Д.Роули (1983), липополисахарид (эндоток-
син) не играет существенной роли в формировании иммуни-
тета к холере. Этот автор считает, что иммунитет к холере
обусловлен действием экзотоксина и лабильных белковых
антигенов. По нашим наблюдениям, формирование иммуни-
тета происходит под влиянием антигенных детерминант виру-
лентности в оптимальных для иммуногенеза соотношениях
[Адамов А.К., 1975, 1980, 1981].
Использование новых антигенных комплексов и ферментов
при конструировании холерных вакцин требует разработки
новых методов определения иммунологической перестройки
организма.
Широко изученные О- и Н-антигены активируют с помо-
щью образовавшихся против них антител иммунные молеку-
лярные механизмы, эффективно функционирующие только
при достаточно высоких титрах антител. Надежная защита
лигированных петель тонкой кишки кроликов от заражения
холерными вибрионами наблюдалась у животных, иммунизи-
рованных путем внутрижелудочного 3-кратного ежедневного
введения по 40 мг убитых вибрионов и холерного анатоксина
на 1 кг массы тела в течение 3 дней [Адамов А.К., Волоси-
вец А.И., 1979, 1990]. Возможно, у животных, иммунизиро-
ванных большими дозами микробных клеток, в индукции
иммунных механизмов принимают участие не только О- и Н-
антигены, но и еще неизвестные слабые антигены вибрио-
нов, не проявляющие иммунологической активности при
введении небольших доз убитых вибрионов.
По данным T.Ishihara и соавт. (1980), у мышей иммунитет
к внутрибрюшинному заражению холерными вибрионами
регистрировался только после ежедневных 3-кратных введе-
ний перорально по 30—60 мг убитых вибрионов на 1 кг массы
тела. У мышей линии ddN он обеспечивал 100 % защиту, у
животных других линий — от 14 до 60 %. В то же время в
сыворотке крови не обнаруживались антитела к О- и Н-анти-
генам.
В соответствии с приведенными данными, для формирова-
ния иммунитета у человека ему необходимо вводить ежеднев-
но 50—60 мг антигенов холерных вибрионов на 1 кг массы
тела в течение 3 дней (разовая доза в среднем 4—4,8 г на
человека в день).
Многие исследователи в последние годы ведут поиск еще
432
неизвестных антигенных детерминант и протективных антиге-
нов. Так, согласно сообщениям B.Gustafsson и J.Holme (1983)
C.V.Sciortino и соавт., (1985), T.Ito и соавт., (1987), L.Zhu и
Sh.Zhang (1988), липополисахарид из холерных вибрионов
серовара Огава содержит антигенные детерминанты, общие
для сероваров Огава и Инаба, а также серовароспецифичес-
кую детерминанту Огава. Свойством агглютинировать холер-
ные вибрионы обладали только антитела к липополисахари-
дам О-видовому, Огава и Инаба [Sciortino C.V. et aL, 1965].
Липополисахарид обладает слабой иммуногенностью [Forrest
B.D. et al., 1989].
По данным J.Shimada и соавт. (1987), детерминанта серова-
роспецифического антигена Инаба синтезируется в клетках
V.fluvialis группы 19.
Комплекс генов, кодирующих синтез О-антигенов холер-
ных вибрионов, был клонирован Р.А. Monning и соавт. (1986)
в штамме E.coli К-12. Посредством рестрикционного анализа
клонов они обнаружили, что примерно 15 kb относились к
общим О-антигенам клонов, последующие 15 kb содержали
клоны Огава. Антитела к штамму К-12, содержащему клон
рРМ 1001 (детерминанта холерного О-антигена Инаба), при
пероральном введении защищали мышей-сосунков от перо-
рального заражения холерными вибрионами.
У энтеропатогенных вибрионов с помощью холерной О-аг-
глютинирующей сыворотки был обнаружен антиген, общий с
антигеном холерных вибрионов (не относящийся к видовому
и серовароспецифическим О-антигенам), который не вызы-
вал у кроликов образования гомологических антител [Адамов
А.К., Щуркина И.И., 1975]. По данным J.Shimada и соавт.
(1987), детерминанта серовароспецифического антигена Ина-
ба синтезируется в клетках V.fluvialis группы 19. Иммуноген-
ность и свойства дермадекротоксина недостаточно изучены
[Ефимцева Е.П., 1963; Помухина О.И., Уралева В.С. 1987,
1988, 1989; Исупов И.В. и др., 1990; Watanabe Y., Verwey W.F.,
1965].
Среди белков наружной мембраны холерных вибрионов
Sh.Kabir (1980), J.F.Kelley и Gh.D. Parker (1981), Т.А.Аболина
и соавт. (1987) обнаружили слаботоксичные антигены с моле-
кулярной массой 68 000, 48 000, 45 000, 1300. По данным
A.Faris и соавт. (1982), S.Kabir и A.Showkat (1983), поверхно-
стные белки, обладающие гидрофобными свойствами, спо-
собствуют адгезии холерных вибрионов.
H.Yamaguchi и соавт. (1986) с помощью иммуноэлектрофо-
реза обнаружили новый перекрестно реагирующий белок у
11 видов бактерий, в том числе и в клетках холерных вибри-
онов. Он характеризовался молекулярной массой 60 000.
Sh.Kabir (1989) с помощью перекрестного иммуноэлект-
рофореза обнаружил в клетках холерных вибрионов 01 серо-
433
вара 30 мигрирующих к аноду антигенов, одним из которых
был липополисахарид. Большинство из них по свойствам от-
носились к белкам. Часть из них располагалась на наружной
мембране; основной белок наружной мембраны находился в
тесной связи с липополисахаридом.
Согласно сообщению D.Sengupta и соавт. (1989), белки
наружной мембраны ОМР холерного 01 серовара и не 01
серовара имеют много общего в антигенной структуре. Они
обнаружили общие антигенные свойства у белков наружной
мембраны с массой 36 000 и 25 000—26 000 холерных вибри-
онов 01 и не 01 серовара. Сыворотки против этих антигенов
защищали кроликов от заражения их холерными вибрионами
в лигированные петли тонкой кишки.
Используя моноклональные антитела, C.V.Sciortino и соавт.
(1985), C.V.Sciortino (1989) выявили среди белков наружной
мембраны холерных вибрионов, выращенных на агаре с мяс-
ным экстрактом, антиген ОМА с молекулярной массой 18 000.
Моноклональные антитела против этого антигена при перо-
ральном введении в смеси с холерными вибрионами защища-
ли 90% животных от заболевания (в контроле 99% животных
погибало), но в кишечнике полной гибели вибрионов не
происходило. В содержимом кишечника они обнаруживались в
концентрации 108 и выше. Причины этого явления остались
необъясненными. Антитела против других 5 антигенов наруж-
ной мембраны и липополисахарида не защищали животных от
заражения холерными вибрионами.
J.Pochlner и соавт. (1986), М.В. Jalajakumari и Р.А. Manning
(1990) выявили последовательности нуклеотидов, кодирую-
щие информацию о белках наружной мембраны холерных
вибрионов с молекулярной массой 22 000.
По данным V.L. Miller и J.J. Mekalanos (1988), 2 основных
белка наружной мембраны ОтрТ и OmpU находятся под
контролем гена toxR. Экспрессия этих белков, токсина и ТсрА
(пилевого фактора колонизации) зависит от концентрации
аспарагина, аргинина, глутаминовой кислоты и серина. Тем-
пература и pH влияют преимущественно на экспрессию хо-
лерного токсина и ТсрА. По-видимому, перечисленные выше
факторы служат регуляторными сигналами для гена toxR.
В капсуле жгутиков холерных вибрионов обнаружены 3 по-
липептида молекулярной массой 61 500, 60 000 и 56 500 [Hranit-
zky K.W et al., 1980].
С помощью моноклональных антител T.Jto и T.Yokota (1987)
установили, что холерные вибрионы синтезируют 2 типа ан-
тигенов: 1-й тип антигенов после прогревания не утрачивает
свойства образовывать типичные агглютинаты; 2-й тип после
прогревания вместо крупных образует мелкозернистые агглю-
тинаты.
По данным G.Jonson и соавт. (1989), холерные вибрионы,
434
выращенные в лигированных петлях тонкой кишки в нелиги-
рованной тонкой кишке, экспрессировали 7—8 белков кле-
точной оболочки, не обнаруживаемых в вибрионах, культиви-
руемых на обычных лабораторных средах. Некоторые белки,
обнаруживаемые в наружной мембране выращенных in vitro
вибрионов, в выращенных in vivo вибрионах обнаруживались
в меньшем количестве. Новые белки не индуцировались при
выращивании вибрионов в среде, лишенной железа, что ука-
зывает на их отличие от белков системы транспорта железа.
Изменения профиля белков наружной мембраны при выра-
щивании in vivo разных штаммов вибриона было закономер-
ным. Новые белки обладали антигенными свойствами.
K.Richardson и соавт. (1989) исследовали с помощью им-
муноблоттинга специфичность иммуноглобулинов в сыворот-
ке и кишечном секрете людей — добровольцев, зараженных
холерными вибрионами 01 серовара. Они установили, что в
холерных вибрионах синтезируется 3 типа белковых антиге-
нов: антиген i содержался в вибрионах обоих сероваров и
биоваров; антиген ii — в штамме, которым заражали добро-
вольцев; антиген iii — в выращенных in vivo вибрионах. С
этими антигенами, относящимися к белкам наружной мемб-
раны клеток с молекулярной массой менее 25 000, реагиро-
вали сывороточные IgG- и секреторные IgA-антитела добро-
вольцев.
Н. Fujsawa и соавт. (1987) в опытах на мышах линии BALBC,
иммунизированных холерной живой вакциной, обнаружили,
что освобождение их кишечника от вибрионов происходит
под управлением антител против нового антигена, синтезиро-
ванного живой вакциной в организме этих животных, во время
их иммунизации. Вероятно, новый антиген представляет со-
бой фермент, выполняющий важную функцию в клетках виб-
рионов, активность которого подавляется антиферментными
антителами.
Новый антиген у холерных вибрионов, образующийся в
определенной питательной среде, открыли M.Ehara и соавт.
(1986, 1989). Они же разработали методику выделения в очи-
щенном виде субъединиц фимбрии холерных вибрионов и
определили N-концевую последовательность аминокислот.
Токсин-корегулирующий антиген пили (TCP) обнаружи-
вался только в классических холерных вибрионах, выращен-
ных в определенных условиях [Sharma D.P. et al., 1989].
По мнению P.Manning (1987), образование протективных
антител вызывают белки наружной мембраны холерных виб-
рионов, жгутиков и ЛПС, не вызывают — гемагглютинины.
Обширную группу термолабильных малоизученных антиге-
нов представляют ферменты холерных вибрионов. В нашей
лаборатории систематически ведется изучение иммуногенных
свойств ферментов с целью использования их в качестве ком-
435
понентов вакцины. В экспериментах на морских свинках и
кроликах было установлено, что ферменты холерных вибрио-
нов — каталаза, муциназа [Адамов А.К. и др., 1977, Адамов
А.К., Тихонов Н.Г., 1977; Адамов А.К. и др., 1980; Тихонов
Н.Г., Адамов А.К., 1981], АТФ-аза [Адамов А.К., Тихонов
Н.Г., 1977; Майоров Н.В. и др., 1984], нейраминидаза, аль-
долаза и фермент П ФЭП-зависимой глюкозотранспортной
системы [Тихонов Н.Г., Адамов А.К., 1981; Адамов А.К. и др.,
1982, 1983] обладают слабой антигенностью.
В сыворотке животных, которым подкожно вводили с 7-
дневным интервалом 640, 1280 и 2560 ед. муциназы или 11,6,
23,2 и 56,4 ед. протеазы, антитела к ферментам обнаружива-
лись в титрах, равных 400—600 антиферментных единиц в 1
мл (АФЕ/мл). Токсического действия ферментов не отмеча-
лось [Адамов А.К. и др., 1977; Адамов А.К., Тихонов Н.Г.,
1977; Тихонов Н.Г., Адамов А.К., 1981].
Ферменты холерных вибрионов: АТФ-аза [Адамов А.К.,
Тихонов Н.Г., 1977; Майоров Н.В. и др., 1984, 1987; Майоров
Н.В., 1990], нейраминидаза, альдолаза и фермент П ФЭП-
зависимой глюкозотранспортной системы [Адамов А.К. и др.,
1982; Адамов А.К. и др., 1985] при подкожной иммунизации
кроликов по схеме 0,15, 0,33 и 0,66 мг белка на 1 кг массы
тела с 7-дневными интервалами между инъекциями вызывают
накопление антиферментных антител в крови в титрах, не
превышающих 10—30 АФЕ/мл.
При энтеральной иммунизации кроликов путем 6-кратного
с 2-дневными интервалами введения холерной муциназы (3
введения в тонкую кишку по 1 мг муциназы и 3 — по 2 мг
фермента) в тонкой кишке накапливались IgA-антитела в
количестве, равном 1 АФЕ в 0,032 мг белка слизистой обо-
лочки. В этих опытах была обнаружена новая функция антител
класса IgA, заключающаяся в способности инактивировать
ферменты [Адамов А.К. и др., 1980].
С целью повышения антигенности холерной АТФ-азы в
качестве стимуляторов антителогенеза изучались полный адъ-
ювант Фрейнда, дрожжевая РНК, вибрионная нейраминидаза
и РНК-аза [Майоров Н.В., Адамов А.К., 1985; Майоров Н.В.,
1988]. Ни одно из этих веществ не обладало стимулирующим
действием на образование анти-АТФ-азных антител при им-
мунизации кроликов АТФ-азой.
В пробирочных экспериментах антиферментные антитела
против холерных ферментов: протеазы, муциназы, нейрами-
нидазы, альдолазы, гексокиназы [Адамов А.К. и др., 1977;
Адамов А.К., Тихонов Н.Г., 1977], АТФ-азы [Адамов А.К.,
Тихонов Н.Г., 1977], фермента П ФЭП-зависимой глюкозот-
ранспортной системы [Адамов А.К. и др., 1982; Адамов А.К. и
др., 1983] замедляли размножение холерных вибрионов; анти-
тела против холерных ферментов протеазы и муциназы [Ада-
436
мов А.К. и др., 1977] ингибировали размножение холерных
вибрионов только в среде с нативным белком. Они также
обладали протективной активностью. Сыворотка против АТФ-
азы холерного вибриона защищала лигированную петлю тон-
кой кишки кролика от действия экзотоксина путем подавле-
ния его синтеза в клетках вибрионов.
Холерная каталаза вызывала у животных синтез антител,
которые, соединяясь с молекулами фермента, не ингибирова-
ли их ферментной активности [Адамов А.К. и др., 1977].
Напряженный иммунитет к холере, согласно нашей гипо-
тезе, может быть сформирован с помощью ферментов, вы-
полняющих ключевые функции в транспортных звеньях или
метаболических циклах вибрионов и доступных действию ан-
тител.
J.P. Loventhal (1956), считая муциназу основным патогене-
тическим фактором холерных вибрионов, предложил обога-
щать убитую корпускулярную холерную вакцину препаратом
холерной муциназы. Однако J.D.Gillmore и соавт. (1966) не
подтвердили данных J.P.Loventhal (1956) о более высокой им-
муногенности холерной вакцины, обогащенной муциназой. У
кроликов, иммунизированных холерной АТФ-азой [Адамов А.К.
и др., 1973; Адамов А.К., 1980], холерной протеазой и ней-
раминидазой [Тихонов Н.Г., Адамов А.К., 1981], наблюдалось
формирование антибактериальных и антитоксических механиз-
мов защиты. При заражении в лигированные петли тонкой
кишки кроликов, иммунизированных перечисленными выше
ферментами, отмечались подавление размножения вибрионов
в петлях кишки (в 2—7 раз) и снижение индекса наполнения
петли кишки на 30—60 % по сравнению с контрольными
интактными животными.
В вакцине «холероген-анатоксин + О-антиген» содержатся ан-
тигены некоторых ферментов, но в небольшом количестве, и они
не вызывают образования антител [Джапаридзе М.Н. и др., 1974].
Холерная нейраминидаза при внутрибрюшинном введении
белым мышам вызывала у них существенные изменения в
форменных элементах крови [Сазыкин И.С., 1988]. Нейрами-
нидаза в небольшом количестве содержится в вакцине «холе-
роген-анатоксин + О-антиген» [Джапаридзе М.Н. и др., 1978,
1980]. Посредством молекулярного клонирования гена холер-
ной нейраминидазы на кишечной палочке получен штамм —
продуцент нейраминидаз [Мишанькин Б.Н. и др., 1989].
Более высокой протективной активностью обладала анти-
ферментная сыворотка, содержащая антитела к 3 ферментам
холерных вибрионов. У пассивно иммунизированных живот-
ных размножение вибрионов в лигированной петле тонкой
кишки происходило медленнее в 6 раз и в 3,5 раза была
снижена продукция экзотоксина.
По данным Р.В.Fernandes (1979), антитела против НАД-
437
гидролазы внутренней мембраны блокируют АДФ-рибозил-
трансферазную активность холерного экзотоксина.
Важность антиферментных механизмов иммунитета была
подтверждена R.A.Finkelstein (1986) в экспериментах с белка-
ми наружной мембраны холерного вибриона, регулирующими
поступление необходимого для размножения вибриона железа
путем переноса его с сидерофора в синтетические фермент-
ные звенья вибрионов. R.A.Finkelstein (1986) показал, что
иммунные моноклональные антитела против этих белков дей-
ствуют вибриоцидно на холерные вибрионы и бактериостати-
чески на некоторые грамотрицательные бактерии.
Согласно сообщению R.S.Growther и соавт. (1987), а2-мак-
роглобулин ингибирует металлопротеиназу холерного ви-
бриона.
Согласно сообщению D.R.Schneider и G.D.Parker (1978),
протеазадефицитные мутанты холерных вибрионов слабее
колонизируют кишечник, чем полноценные штаммы холер-
ных вибрионов. Следовательно, подавление протеазы антите-
лами будет способствовать защите организма от заражения
холерными вибрионами.
Динамику накопления ферментов в реакторных культурах
холерных вибрионов изучали И.А.Кузьмиченко и соавт. (1988).
Холерный экзотоксин вызывает образование специфичес-
ких антитоксинов и антитоксических механизмов иммунитета.
Особенности образования экзотоксина в культурах относи-
тельно хорошо изучены [Наумшина М.С., Адамов А.К., 1970,
1971; Зыкин Л.Ф. и др., 1970; Джапаридзе М.Н. и др., 1974;
Оленичева Л.С. и др., 1989; Dodin А., 1978]. Молекула холер-
ного экзотоксина состоит из 2 субъединиц — А (несущая
активный центр токсина) и В (содержащая центр связывания
с ганглиозидом).
Согласно сообщениям K.E.Heitmancikk и соавт. (1977) и
Р.В.Sigler и соавт. (1978), субъединица А кроме токсического
центра содержит строго специфическую для нее антигенную
детерминанту и общую антигенную детерминанту с цепью
Р субъединицы В [Адамов А.К., 1981]. Три типа антигенных
детерминант в молекуле холерного экзотоксина обнаружили
Y.Takeda и соавт. (1983).
С помощью моноклональных антител к холерному экзоток-
сину M.L.TampIin и соавт. (1989) обнаружили, что в молекуле
экзотоксина классического биовара холерных вибрионов эпи-
топы более консервативны, чем в экзотоксине, продуцируе-
мом вибрионами Эль-Тор. В субъединице В экзотоксина клас-
сического биовара обнаруживались 5 уникальных эпитопов. В
субъединице В холерного экзотоксина биовара Эль-Тор содер-
жались эпитопы, сходные с эпитопами экзотоксина холерных
вибрионов классического биовара, и уникальные, характер-
ные только для экзотоксина биовара Эль-Тор. По данным
438
S.van Heningen (1976), сыворотка против субъединицы В не
инактивирует субъединицу А, но блокирует патологическое
действие целой молекулы экзотоксина.
Иммуногенность холерного анатоксина зависит от дозы. При
введении в двенадцатиперстную кишку холерный анатоксин
вызывает иммунологическую перестройку только после 2-крат-
ного введения в дозах 1—2 мг [Pierce N.F., 1978]. В пересчете
на человека разовая доза составляет примерно 0,5—1,4 г.
Поданным S.Migasena и соавт. (1989), высокой иммуноген-
ностью обладал тепловой полимер холерного экзотоксина
прохолерогеноид. Иммуногенность 100 мкг прохолерогеноида
у людей соответствовала активности 1—5 мг субъединицы В.
Доза 200 мкг прохолерогеноида вызывала у людей диарею.
При пероральном введении молекула экзотоксина и субъе-
диница В вызывают клеточные реакции, различающиеся по
некоторым показателям. Согласно сообщению N.Lycke и соавт.
(1989), после многократных пероральных введений мышам
холерного экзотоксина у них в кишечнике образуется боль-
шое количество клеток, синтезирующих IgA-антитоксины, и
вырабатывается устойчивость к действию токсина, вводимого
в лигированные петли кишки. Многократное пероральное
введение мышам субъединицы В вызывает образование не-
большого количества клеток — продуцентов IgA-антитокси-
нов в кишечнике, и формируется очень слабая устойчивость
к токсину при введении его в лигированные петли кишки.
Пероральное введение животным субъединицы В, смешанной
с небольшим количеством холерного экзотоксина, стимули-
ровало образование клеток — продуцентов антитоксинов только
в проксимальном отделе тонкой кишки, что не обеспечивало
выработку устойчивости к холерному токсину. Добавление
большего количества холерного экзотоксина к субъединице В
увеличивало накопление клеток — продуцентов IgA-антиток-
синов в проксимальном и дистальном отделах тонкой кишки,
а также способствовало повышению устойчивости к холерно-
му экзотоксину при введении его в лигированные петли кишки.
Приведенные данные об изменчивости эпитопов холерного
экзотоксина позволяют высказать предположение о влиянии
ее на эффективность антитоксических механизмов, формиру-
ющихся при введении экзотоксинов с разными по специфич-
ности эпитопами, но этот вопрос еще не изучен.
По данным N.F.Pierce и соавт. (1988), антитоксины слабо
влияют на освобождение кишечника животных от холерных
вибрионов.
S.C.Sanyal и соавт. (1983) открыли новый холерный термо-
лабильный экзотоксин, отличающийся от холерогена по ан-
тигенной структуре. Новый токсин НХТ (NCT) нейтрализует-
ся сывороткой против неочищенного холерного экзотоксина
штамма 569В. Для получения антисыворотки против НХТ
439
используются штаммы классического холерного вибриона 2740-
80 (от человека), Х-392 и 1074-78 (из окружающей среды),
лишенные гена XT (СТ-).
При исследовании 13 штаммов XT-ген негативных S.C.Sanyal
и соавт. (1983, 1984) установили, что они синтезируют но-
вый, еще неизвестный токсин, который вызывает в лигиро-
ванной петле тонкой кишки взрослых кроликов аккумулиро-
вание жидкости, в месте внутрикожного введения — увеличе-
ние проницаемости сосудов, после перорального введения
крольчатам — диарею. Новый холерный токсин незначительно
отличался от XT токсина. В экспериментах с сыворотками
против XT токсина и его субъединиц А и В S.C.Sanyal и соавт.
(1984) не наблюдали нейтрализации ими НХТ.
A.D.O’Brien и соавт. (1984) обнаружили в холерных вибри-
онах шигаподобный цитотоксин. Они высказали предположе-
ние об идентичности НХТ и шигаподобного экзотоксина.
S.C.Sanyal (1989) показал, что нет иммунологической свя-
зи у НХТ и шигаподобного токсина. Более того, НХТ-проду-
цирующие штаммы холерных вибрионов, не содержащие гена
XT, не имеют и механизма синтеза шигаподобного токсина.
Штаммы холерных вибрионов классического биовара серова-
ров Огава и Инаба, выделенные из испражнений больных, а
также гипертоксический штамм холерного вибриона класси-
ческого биовара 569В Инаба продуцируют и XT, и НХТ [Sanyal
S.C. et al., 1987; Saha S., Sanyal S.C., 1988]. При исследовании
полуочищенного препарата НХТ, полученного от ген-СТ-
штамма Х-392 холерного вибриона 01 серовара, S.Saha и
S.C.Sanyal (1989) установили, что по иммунобиологическим
свойствам НХТ идентичен XT. Авторы считают необходимым
учитывать наличие двух систем синтеза холерного экзотоксина
при конструировании вакцины. Приведенные данные о содер-
жании гена vet получены с помощью метода J.В.Kaper и соавт.
(1981). Посредством метода геномной дактилоскопии А.Л.Гин-
цбург и соавт. (1989) показали, что все вирулентные штаммы
содержат ген vet.
Согласно сообщению M.L.Tamplin и соавт. (1987), холер-
ные вибрионы синтезируют ингибитор транспортного Na-ка-
нала.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости
более глубокого изучения свойств холерных экзотоксинов.
Заслуживает всестороннего изучения также свойство холерно-
го экзотоксина усиливать (адъювантное действие) формиро-
вание иммунитета слизистых оболочек [Елисеев Ю.Ю. и др.,
1989; Svennerholm А.-М. et al., 1982; Mckenzic S.J., Halsey J.F.,
1984; Liang X. et al., 1989; Czerkinsky C. et al., 1989; Szu Sh.C.
et al., 1989].
Эксперименты на животных позволяют высказать предпо-
ложение, что все вакцины, содержащие О-антигены холерных
440
вибрионов, формируют иммунные молекулярные циклы, со-
стоящие из антител против структурных антигенов и фермен-
тных звеньев клеток макроорганизма, которые высокоэффек-
тивны у лиц с определенным обменом веществ. Из этой груп-
пы циклов наиболее эффективны иммунный цикл, включаю-
щий антитела против структурных антигенов холерных
вибрионов, и ферменты гликолитического цикла энтероцитов
животных. Этот цикл и, вероятно, цикл «антитела к структур-
ным антигенам + ингибиторы ферментов гликолитического
цикла» обеспечивают ингибирование гликолитического цикла
вибрионов. Описанный антиферментный механизм местного
иммунитета в сочетании с другими факторами у лиц с устой-
чивым обменом веществ обеспечивает защиту от холерных
вибрионов. Вероятно, среди населения указанные лица и со-
ставляют те 60 %, которые оказываются защищенными при
полевых испытаниях холерных вакцин.
Полную 100 % защиту, по-видимому, следует ожидать при
формировании иммунных циклов, состоящих из антител про-
тив ключевых ферментов метаболических звеньев холерных
вибрионов, функционирующих кооперативно с ферментными
звеньями и рецепторами энтероцитов.
ХОЛЕРНЫЕ ВАКЦИНЫ
Разработки холерной вакцины, интенсивно проводившие-
ся в 1970—1980 гг., не увенчались успехом, несмотря на ис-
пользование разных принципов конструирования: живая вак-
цина, убитая цельноклеточная вакцина (корпускулярная),
молекулярная (химическая), ферментная, комплексная (цель-
ноклеточная убитая, обогащенная очищенными антигенами,
синтетическая и искусственноклеточная) [Адамов А.К., 1980;
Адамов А.К. и др., 1984, 1988]. По-видимому, этим обстоя-
тельством объясняется продолжающееся и в настоящее время
использование уже достаточно изученных ранее вариантов
состава вакцин наряду с поисками принципиально новых
технологических решений.
Живые вакцины относятся к вакцинам первого поколения,
принципы разработки которых были заложены Л.Пастером.
Первая живая холерная вакцина представляла собою жидкую
культуру холерных вибрионов с искусственно сниженной при
ее выращивании вирулентностью. В последующие годы подоб-
ные вакцины разрабатывались Д.К.Заболотным (1893), В.Хав-
киным (1906) и Н.К.Верениновой и соавт. (1958—1959) в
институте «Микроб». Несколько лет спустя S.Mukerjee (1963)
выделил из объектов окружающей среды авирулентные штам-
мы холерных вибрионов, которые рекомендовал использовать
в качестве живой вакцины.
29-3193
441
В институте «Микроб» из штамма Эль-Тор серовара Инаба
был селекционирован авирулентный штамм 118В серовара
Инаба, который в опытах на животных проявлял высокую
иммуногенность, особенно в смеси со штаммом GW-6 [Пет-
рова Л.С. и др., 1972; Адамов А.К. и др., 1973; Адамов А.К. и
др., 1983; Шмеркевич Д.Л. и др., 1985].
В опытах на животных были получены авирулентные и
иммуногенные штаммы холерных вибрионов [Joo J., 1974;
Finkelstein R.A. et al., 1974—1982; Honda J., Finkelstein R.A.
1982]. Вакцинный штамм T.Honda и R.A.Finkelstein (1979),
названный ими “Звезда Техаса”, относится к биовару Эль-
Тор серовара Огава. Он продуцирует в достаточно большом
количестве не экзотоксин, а его нетоксичную субъединицу В.
Тем не менее у 20 % добровольцев этот штамм вызывает
диарею [Levin М.М. et al., 1981, 1984].
Исследования штаммов, выделенных из кишечника чело-
века, окружающей среды или полученных с помощью генети-
ческих приемов холерных вибрионов 01 серовара [Kaper J.B.,
Levin М.М., 1981; Levin М.М. et al., 1982; Mekalanos J.J. et al.,
1982], которые не содержали гена холерного экзотоксина
(ХТ-), показало, что у 1/з привитых ими перорально людей
развивается диарея [Levin М.М., 1986]. J.В.Kaper и соавт. (1984,
1989), М.М.Levin и соавт. (1988, 1988а) с помощью рекомби-
нантной генноинженерной технологии получили вакцинный
штамм холерного вибриона CVD 103-HgR, синтезирующий
субъединицу В холерного экзотоксина, который при перо-
ральной иммунизации людей [Migasena et al., 1989] вызывал
накопление антител в крови. Разрабатываются и другие ре-
комбинантные вакцины [Мотин В.Л. и др., 1988; Смирнова
Н.И. и др., 1988, 1989; Imamoto Т., 1988; Dougan G. et al.,
1988; Stelszner A. et al., 1989].
Согласно данным N.F.Pierce и соавт. (1984—1987), иммуно-
генность штаммов холерных вибрионов не связана с наличием
в клетках А+ и В+ генов vet. Она обусловлена способностью
штаммов адгезироваться к энтероцитам и приживаться в ки-
шечнике. Тем не менее подвижность муциназы и токсина,
вероятно, способствует адгезии штаммов вибрионов к энтеро-
цитам [Асташкин Е.И. и др., 1985; Pierce N.F. et al., 1985, и
др.]. По данным P.A.M.Guinee и соавт. (1987), напряженный
иммунитет к холерным вибрионам при пероральной иммуни-
зации вызывают только вакцинные штаммы, имеющие в клет-
ках А+ и В+ гены vet.
Н.Fujisawa и соавт. (1987) в сравнительных опытах на мы-
шатах-сосунках линии BALBC установили, что при перораль-
ном введении живые холерные вибрионы вызывают более
напряженный иммунитет, чем убитые нагреванием вибрионы.
Очищение мышей от вибрионов после повторного заражения
происходило быстрее у иммунизированных живыми вибрио-
442
нами животных, чем у иммунизированных убитыми вибрио-
нами.
По наблюдениям N.F.Pierce и соавт. (1988), иммуноген-
ность живых вакцин зависит в основном от свойства колони-
зировать кишечник. Вакцины, слабо приживающиеся в ки-
шечнике, не иммуногенны.
Используя методы генной инженерии, Джакоб (1988) ввел
в авирулентный штамм сальмонеллы ген СТР-3, кодирующий
синтез фрагмента СТР50—60 субъединицы В холерного экзо-
токсина. В гибридном штамме ген экспрессировался в виде
гибрида с флагеллином. B.D.Forrest и соавт. (1989) получили
гибридную холерную живую вакцину ЕХ 645 путем введения
в авирулентный штамм S.typhi гена 21а, контролирующего
синтез О-антигена холерного вибриона. При пероральном
введении добровольцам эта вакцина вызывала иммунологи-
ческую перестройку, сопровождавшуюся накоплением в кро-
ви специфических антител. По данным C.O.Tacket и соавт.
(1990), вакцина вызывала у добровольцев образование имму-
нитета, обеспечивающего защиту только 25 % привитых, но
авторы считают ее перспективной. Q.-I.Ma и соавт. (1990) с
помощью рекомбинантной плазмиды рММ-СТВ, несущей ген
субъединицы В холерного экзотоксина, получил штамм Ту 21а
(рММ-СТВ), продуцирующий субъединицу В. На основе это-
го штамма они сконструировали вакцину, состоящую из кле-
ток Ту 21а (рММ-СТВ) и убитых клеток вибрионов, которая
обладала иммуногенностью.
Вакцинные штаммы холерных вибрионов, полученные раз-
ными способами, не применяются в медицинской практике
вследствие токсигенности их для людей, опасности полной
реверсии вирулентности и недостаточной иммуногенности.
К вакцинам второго поколения относятся убитые корпус-
кулярные вакцины, комплексные вакцины, молекулярные
вакцины (химические вакцины). Основы конструирования этих
вакцин заложены Н.Ф.Гамалея (1888) и W.Kolle (1896). Со-
вершенствование вакцин второго поколения не увенчалось
значительными успехами, но позволило создать убитые кор-
пускулярные холерные вакцины, широко применявшиеся в
практике и обеспечивающие 50—60 % защиту [Олли В.Д.,
Петрова Л.С., 1960; Караева Л.Т. и др., 1966, 1968; Лавровская
В.М., 1969; Joo J., 1974].
Холерную ассоциированную вакцину, состоящую из уби-
тых клеток вибрионов и живой чумной вакцины, разработали
Е.И.Коробкова и соавт. (1958).
Л.Т. Караева и соавт. (1971) для повышения иммуногенности
убитой корпускулярной холерной вакцины предложили добав-
лять в нее очищенный антиген Ватанабе. Более иммуногенной
в опытах на животных оказалась вакцина, ассоциированная с
вакциной брюшного тифа [Караева Л.Т. и др., 1975—1979].
29*
443
Для парентерального применения J.S.Saroso и соавт. (1978),
J.Joo и Z.Csizer (1978) разработали вакцину, состоящую из
убитых клеток холерных вибрионов, сорбированных на гидро-
окиси аммония. В полевых условиях эта вакцина у детей до 5
лет обеспечивала в течение 6 мес 100 % защиту, через 12 мес
после прививки — 88,9 %, у взрослых через 6 мес — 60 % [Pal
S.C. et al., 1980].
Ciufecu и соавт. (1980) разработали для внутрикожной
иммунизации новую корпускулярную вакцину, содержащую
убитые нагреванием клетки холерных вибрионов.
Убитую корпускулярную вакцину, состоявшую из клеток
вибрионов холерного токсоида, для подкожной иммунизации
в 1973—1987 гг. разработали А.К.Адамов и соавт. (1990). Вакци-
на обладала высокой иммуногенностью. Эти данные были
подтверждены I.W.Peterson (1979).
Убитые корпускулярные вакцины при парентеральном вве-
дении вызывали накопление в крови агглютининов, вибрио-
цидинов и антигемолизинов, а также секреторных антител в
кишечном секрете и слюне [Адамов А.К., 1980; Hohu-Zoric М.
et al., 1989].
Вакцина для перорального применения, содержавшая уби-
тые клетки холерных вибрионов 3 штаммов и холероген-ана-
токсин, была предложена А.К.Адамовым и А.И.Волосивец
(1973) и широко испытана на животных и добровольцах.
Эксперименты на кроликах показали, что после внутрижелу-
дочного введения этой вакцины у них возникал иммунитет,
защищавший от заражения холерными вибрионами в лигиро-
ванные петли тонкой кишки [Адамов А.К. и др., 1973, 1983,
1991; Волосивец А.И. и др., 1976; Волосивец А.И., Адамов
А.К., 1979].
Вакцины, состоявшие из убитых клеток холерных вибрио-
нов и токсоида, разрабатывались J.W.Peterson (1979), Z.Kudelski
и A.Zahraewska (1986).
В Советском Союзе для производства холерного анатоксина
и химических вакцин использовался штамм V.cholerae cholerae
569В серовара Инаба линии “НА”, продуцирующий большое
количество экзотоксина в простой среде, содержащей гидро-
лизат казеина и пептон. Этот штамм М.С.Наумшина и А.К.-
Адамов (1969) селекционировали из штамма V.cholerae cholerae
569В серовара Инаба, широко применяемого за рубежом в
качестве продуцента экзотоксина. В последние годы найдены
штаммы — продуценты экзотоксина среди диких штаммов
[Авроров В.П. и др., 1987; Смирнова Н.И. и др., 1989, 1990]
и получены с помощью генной инженерии штаммы — про-
дуценты холерного экзотоксина [Смирнова Н.И. и др., 1989]
и штаммы — продуценты субъединицы В [Honda Т., Finkelstein
R.A., 1979; Sanchez J., Holmgren J., 1989, и др.].
С целью повышения иммунной эффективности холерных
444
вакцин предлагались комбинированные парентерально-энте-
ральные способы иммунизации [Адамов А.К. и др., 1974;
Denchev V. et al., 1974; Peterson J.W., 1979, и др.].
J.Holmgren и A.N.Svennerholm (1983) предложили вакци-
ну, состоящую из убитых клеток вибрионов и субъединицы В
холерного токсина. В течение последующих лет авторы изучи-
ли ее эффективность в лабораторных условиях и полевых
испытаниях [Black В.Е. et al., 1987; Gertborn М. et al., 1984—
1988; Glemens J.D. et al., 1986—1989; Migasena M. et al., 1989].
По данным M.Migasena и соавт. (1989), вакцина, состоявшая
из 2-1011 убитых клеток вибрионов и 5 мг субъединицы В,
была более иммуногенна, чем вакцина, содержащая меньшее
количество компонентов. J.D.Clemens и соавт. (1990) проводи-
ли полевые испытания вакцины, состоявшей из убитых виб-
рионов и субъединицы В. Защита от заболевания холерой не
превышала 60 %.
Химическая вакцина, возможность конструирования кото-
рой впервые показана Н.Ф.Гамалеей (1888), была разработана
Н.Е.Гефен (1943). Вакцина применялась для профилактичес-
кой иммунизации населения, но вследствие недостаточной
иммуногенности производство ее прекратили [Крестовнико-
ва В.А., 1956].
После подтверждения данных И.И.Мечникова о существо-
вании холерного экзотоксина [De S.N. et al., 1959; Dutta N.K.
et al., 1959], обнаружения штамма — продуцента экзотоксина
и разработки методики получения анатоксина [Craig J.P., 1966;
Sack R. et al., 1966; Saletti M., Ricci A., 1974, и др.] большин-
ство исследователей считали, что проблема конструирования
вакцин будет решена в ближайшие годы путем получения
высокоочищенного холерного анатоксина [Finkelstein R.A.,
1965, 1970; Burrows W. et al., 1971; Holmgren J. et aL, 1972].
В экспериментах на животных некоторыми исследователями
были получены обнадеживающие результаты [Craig J.P., 1966;
Burrows W. et al., 1971; Fudjita K., Finkelstein R.A., 1972, и др.].
Тем не менее более четко поставленные эксперименты на
животных [Адамов А.К. и др., 1969—1973; Srivastava R. et al.,
1979], а также наблюдения на добровольцах [Hornick R.B. et al.,
1972; Gash R. et al., 1974; Levine M.M. et al., 1979] и полевые
испытания [Комитет экспертов ВОЗ, 1979—1980; Finkelstein
R.A., 1979] показали, что химическая вакцина, содержащая
холероген-анатоксин, не вызывает эффективного иммунитета
к холере.
Впервые химическую холерную вакцину для парентераль-
ного введения, состоящую из анатоксина, О-антигенов Инаба
и Огава, разработали М.Н. Джапаридзе и соавт. (1972, 1974).
Вакцина после комиссионных испытаний была внедрена в
практику здравоохранения СССР, но противоэпидемическая
эффективность ее не изучена [Джапаридзе М.Н. и др., 1974—
445
1985; Сумароков А.А. и др., 1974—1978; Караева Л.Т., 1977,
1978].
Технология производства вакцин постоянно совершенству-
ется [Эмдина И.А. и др., 1987; Владимцева И.В. и др., 1988;
Алексеева А.Л. и др., 1988; Бурлакова О.С. и др., 1989; Сла-
вянская Т.А. и др., 1989; Лобанов В.В. и др., 1988; Ненецкая
Р.М. и др., 1988; Мелещенко М.В., Джапаридзе М.Н., 1989;
Щуковская Т.Н. и др., 1989; Ермакова Г.В. и др., 1989; Кос-
тина Г.И. и др., 1989].
Н.Е.Гефен и соавт. (1970, 1972), Е.Липкин и соавт. (1970)
в качестве холерной вакцины предложили смесь холерного
экзотоксина с О-антигенами, сорбированными на трехзаме-
щенном фосфате кальция. Препарат обладал недостаточной
иммуногенностью.
Холерную химическую вакцину для перорального приме-
нения впервые разработали В.Н.Космодамианский и А.И.Бе-
лоусова (1925).
Химическую вакцину для пероральной иммунизации на
основе холерного анатоксина разрабатывали В.В.Лобанов и
С.М.Рассудов (1973), М.Н.Джапаридзе и соавт. (1976),
N.F.Pierce и соавт. (1983). Завершаются испытания таблетиро-
ванной холерной химической вакцины для перорального при-
менения [Джапаридзе М.Н. и др., 1979—1990].
Г.И.Костина и М.В.Сидорова (1987) разрабатывают перо-
ральную холерную вакцину на основе субъединицы В токсина.
Ю.Г.Резник и соавт. (1980) показали, что препарат, состо-
ящий из смеси неочищенных компонентов жгутиков холерных
вибрионов и анатоксина, вызывает напряженный иммунитет,
обеспечивающий защиту животных при заражении их в лиги-
рованные петли тонкой кишки.
По данным Р.Б.Манахилова и соавт. (1986), эффективность
иммунизации химической вакциной возрастает при комбини-
рованном подкожно-пероральном ее применении.
Под руководством Додена (1978—1980) во Франции разра-
батывалась химическая таблетированная вакцина, представля-
ющая собой фрагменты наружной мембраны клеток холерных
вибрионов, экстрагируемые трихлоруксусной кислотой, или
посредством колоночной хроматографии, или с помощью
ультрафильтрации. Эта вакцина была испытана в Заире в 1983—
1984 гг. с положительным результатом: из 12 014 привитых
людей заболели холерой 6 человек (0,05 %), в то время как
в контрольных группах из 6249 привитых парентерально лю-
дей заболели 57 человек (0,91 %) и из 18 377 получивших
плацебо — 216 человек (1,17 %). Авторы отмечают, что это
предварительные данные [Masengo В., 1984].
Вакцины третьего поколения — синтетические вакцины,
основанные на использовании антигенных фрагментов, со-
держащих только антигенные детерминанты, начали разраба-
446
тывать зарубежные [Carlson Н.Е. et al., 1977; Svenson S.B. et aL
1977, 1979; Audibert F. et al., 1981, 1981a, 1982; Bulinski J.Ch.,
1983, 1986] и советские исследователи [Петров Р.В., Хаитов
Р.М., 1978; Кабанов В.А., 1987].
Антигенные фрагменты могут быть выделены из нативных
молекул возбудителей инфекций [Свенсон и др., 1977—1981;
Кабанов, 1984] или синтезированы искусственно [Села М. и
др., 1984; Carlson Н.Е. et al., 1977; Audibert F. et al., 1981, 1981a;
Jacob Ch.O. et al., 1983]. Как правило, они иммуногенны с
адъювантами. Показана возможность использования в качестве
адъювантов фрагментов, выделенных из нативных молекул
микобактерий, полных антигенов сальмонелл [Adam A. et al.,
1976] и синтетических веществ [Кабанов В.А., 1984; Села М.,
1984; Свиридов Б.Д. и др., 1986; Merger С. et al., 1975].
S.B.Svenson и соавт. (1979) установили, что из очищенных
препаратов порина сальмонелл и октасахарида сальмонелл с
помощью химических методов могут быть получены крупно-
молекулярные полимеры, обладающие иммуногенностью.
C.O.Jacob и соавт. (1983) синтезировали небольшие пепти-
ды: СТР8-20; СТРЗО-42; СТР69-85; СТР75-85; СТР50-64;
СТР83-97, соответствующие определенным участкам пептид-
ной цепи субъединицы В холерного экзотоксина. Этими пеп-
тидами, ковалентно связанными с молекулами тетанотоксина
(в качестве носителей), иммунизировали животных. Сыворот-
ка против пептида СТР50—60 нейтрализовала холерный экзо-
токсин в кожной пробе и в лигированной петле тонкой киш-
ки кролика [Jacob С.О. et al., 1983, 1986, 1988; Pedoussant S.
et al., 1989].
Разработка синтетической холерной вакцины, несомнен-
но, актуальна. Исследования в этом направлении только на-
чаты как в России, так и в зарубежных лабораториях.
Вакцины четвертого поколения — искусственноклеточные
вакцины, научно обоснованные А.К.Адамовым (1975), пред-
ставляют собою искусственные капсулы или протопластопо-
добные частицы на синтетических или биологических полиме-
рах, содержащие структурные антигены, анатоксины, фер-
менты и адъюванты в оптимальных соотношениях. В качестве
антигенов при производстве искусственноклеточных вакцин
могут использоваться синтетические вакцины. Искусственно-
клеточные вакцины лишены недостатков, имеющихся у жи-
вых вакцин, и обладают преимуществами живых и искус-
ственных вакцин. В экспериментах было установлено, что ис-
кусственные клетки, содержащие структурные антигены и фер-
менты, более иммуногенны, чем эти же компоненты, вводимые
животным в виде раствора, так как искусственная клетка
действует на клетку иммунной системы макроорганизма одно-
временно комплексом разных антигенов, имитируя действие
патогенного микроба.
447
При конструировании искусственноклеточных вакцин воз-
можно применение следующих способов: 1) заключение ан-
тигенов и ферментов в искусственные протопласты, форми-
руемые путем коацервации или полимеризации из природных
или синтетических полимеров; 2) микрокапсулирование с
использованием природных или синтетических полимеров;
3) микрокапсулирование с образованием липосом, содержа-
щих антигены и ферменты [Адамов А.К., 1975, 1981; Ост-
ро М.Д., 1987; Richards R.L. et al., 1980].
Для приготовления искусственных клеток предложены раз-
личные композиции, включающие дезоксихолат, липид и
некоторые другие комплексы [Herman S.H., Mescher М.Е.,
1981]; поли-2-гидроксиэтилметакрилат [Торчилин В.П., Смир-
нов С.П., 1984; Ronel S.H. et al.,1983, и др.]; лектин и холе-
стерин [Mateligia Т.М., Motas С., 1986]; полиакриловый крах-
мал и некоторые другие компоненты [Arturson Р. et al., 1986].
Введение в искусственные клетки некоторых ферментов адре-
сует их в определенные ткани организма [Ротман Д.Э., 1985].
А.К. Адамов и Н.Г. Тихонов (1974) показали, что искусст-
венноклеточные препараты, представляющие собой холерный
О-антиген, заключенный в желатиновые протопласты, обла-
дают более высокой иммуногенностью, чем растворимые ан-
тигены. Согласно сообщениям N.F. Pierce и соавт. (1984),
Н.И. Нарбутович и соавт. (1985), холерный экзотоксин в ли-
посомах более иммуногенен, чем в растворенном состоянии.
Искусственноклеточные вакцины находятся в начальной
стадии разработок. Полученные результаты исследований по-
зволяют признать конструирование искусственноклеточной вак-
цины главным направлением в разработке холерных вакцин.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАССИВНОЙ
СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНИЗАЦИИ
Интерес к пассивной иммунизации против возбудителей
холеры появился у некоторых исследователей в период
VII пандемии холеры, несмотря на то что возможность созда-
ния пассивного иммунитета к этим возбудителям была дока-
зана в конце XIX в.
По данным N.F. Pierce и H.Y. Reynolds (1974), животные
приобретали иммунитет к возбудителям холеры после парен-
терального введения иммунных сывороток в дозах, обеспечи-
вающих концентрацию в крови 100—500 ед. антитоксинов клас-
са IgG.
В институте «Микроб» (совместно с Киевским и Киров-
ским институтами переливания крови) разработаны методики
приготовления человеческих гамма- и полиглобулинов против
холерного экзотоксина. Эти глобулины в больших дозах (вслед-
448
ствие невысоких титров антитоксинов) в экспериментах на
животных проявляли лечебное действие и формировали пас-
сивный иммунитет [Волосивец А.И. и др., 1976, 1979’ Ада-
мов А.К., 1980].
Кроме препаратов для парентерального применения, раз-
рабатывались препараты и для пероральной пассивной имму-
низации. В экспериментах на животных [Адамов А.К., 1980]
было установлено, что для защиты от холеры необходимо
перорально вводить 1500 ед. антитоксинов, 105 ед. вибриоцид-
ных антител и 500 ед. агглютининов на 1 кг массы тела (при-
мерно 5—10 мл сыворотки с высокими титрами антител). Для
пассивной пероральной иммунизации используются сыворот-
ки животных, производство которых значительно дешевле и
проще.
В период VII пандемии вновь привлекла внимание исследо-
вателей возможность использования молока иммунизирован-
ных холерными антигенами коз и коров, предложенная еще в
конце XIX в. [Кетчер Н.Я., 1892], для пероральной пассивной
иммунизации людей с целью профилактики холеры [Мисни-
кова М.А. и др., 1978; Boesman-Finkelstein М. et al., 1989].
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕРЫ
Иммунопрофилактика холеры слагается из двух направле-
ний: повышения неспецифической устойчивости людей к
возбудителям холеры и специфической иммунизации холер-
ной вакциной. Однако, несмотря на более чем 100-летнюю
историю разработки средств и методов иммунопрофилактики
холеры, только в последние годы были достигнуты значитель-
ные результаты в изучении метаболического (неспецифичес-
кого) иммунитета к холере и выявлены перспективные на-
правления в разработке холерных вакцин.
Неспецифическая профилактика
Мероприятия, направленные на повышение неспецифи-
ческого (названного нами «метаболическим») иммунитета,
предпринимались в период ликвидации вспышек холеры. Они,
как правило, были направлены на повышение эффективности
ортомолекулярной формы метаболического иммунитета, ко-
торый обусловлен устойчивым функционированием основных
метаболических ферментных и регуляторных сетей в желудоч-
ной, кишечной, иммунотрофической, эндокринной и нервной
системах, способствующих продукции в достаточном количе-
стве естественных физиологически необходимых молекул (со-
449
ляная кислота, перекиси), оказывающих вибриостатическое
или вибриоцидное действие [Адамов А.К., 1982].
Активный ортомолекулярный иммунитет противохолерных
вибрионов усиливается под влиянием мероприятий или ве-
ществ, укрепляющих здоровье людей и способствующих нор-
мальной секреции в желудочно-кишечном тракте, нормаль-
ной активности метаболических окислительно-восстановитель-
ных звеньев и естественных механизмов нейтрализации и
выведения токсических веществ. К ним относятся: а) регуляр-
ное сбалансированное доброкачественное питание; б) обеспе-
чение доброкачественной питьевой водой; в) предупреждение
перегревания; г) систематическое проветривание служебных и
жилых помещений; д) предупреждение переутомления; е) ре-
гулярный отдых и сон. Для активирования ортомолекулярного
иммунитета к возбудителям холеры используются витамины
группы В, соли [Афанасьев Б.Г. и др., 1970] и гормоны [Fung W.
et al., 1973], стимулирующие секрецию желудочного сока.
Ортомолекулярный иммунитет к возбудителям холеры, по-
видимому, может быть вызван введением гормоноподобного
вещества, ингибирующего реакцию тонкой кишки на холер-
ный экзотоксин [Lange S. et al., 1986].
Активный химический метаболический иммунитет создает-
ся в организме при искусственном (с помощью химических
веществ, не обладающих антивибрионной активностью) сти-
мулировании образования в организме молекул или усиления
функций ферментных звеньев, подавляющих жизнедеятель-
ность холерных вибрионов. Для создания химического метабо-
лического иммунитета оказался эффективным метод блокиро-
вания рецепторов холерного экзотоксина. Согласно сообщени-
ям G.Milhaud и соавт. (1983), S.T. Donta и соавт. (1988), введе-
ние субъединицы В в кишечник животных блокирует
холерогенное действие экзотоксина холерных вибрионов. В кон-
тролируемых полевых испытаниях на 820 людях, получавших
перорально 0,5—5 мг субъединицы В холерного экзотоксина,
и на 838 людях, которые принимали плацебо, R.J.Glass и
соавт. (1984) установили, что в больших дозах (5 мг) субъе-
диница В резко снижала риск заболевания холерой по сравне-
нию с группой принимавших плацебо.
Искусственный антибиотический иммунитет — невоспри-
имчивость к возбудителям холеры, обусловленная введением
в организм антибиотиков,— привлек внимание исследовате-
лей за рубежом и в Советском Союзе в период VII пандемии
холеры [Жуков-Вережников Н.Н. и др., 1966]. Наиболее широ-
ко применялся для профилактики тетрациклин [Жуков-Ве-
режников Н.Н., Ковалева Е.П., 1971; Покровский В.И. и др.,
1988; Мединский Г.М. и др., 1989; Pastore G. et al., 1977].
Однако дальнейший опыт борьбы с холерой показал необос-
нованность массовой антибиотикотерапии и целесообразность
450
ее применения только при явной возможности инфицирова-
ния лиц, находившихся в непосредственном контакте с боль-
ным или вибриононосителем.
Пассивный ортомолекулярный иммунитет к возбудителям
холеры можно сформировать путем введения кислых напит-
ков, способствующих повышению барьерной функции желуд-
ка, смеси ферментов, компенсирующих дефицит ферментов в
кишечнике, желчи и некоторых других веществ, образующих-
ся и функционирующих в нормальном организме [Адамов
А. К.,1982].
Пассивный химический метаболический иммунитет к хо-
лерным вибрионам можно сформировать посредством введе-
ния веществ, связывающих в кишечнике холерный экзоток-
син. К этим веществам относятся унитиол [Адамов А.К.,
Тихонов Н.Г., 1976] и гликосфинголипид, близкий к антиге-
ну А группы крови [Bennum F.R, et al., 1989; Clemens J.D.
et al., 1989].
Специфическая профилактика
С I960 по 1973 г. в Советском Союзе производились для
профилактики холеры убитые корпускулярные вакцины: хо-
лерная, состоящая из штаммов классического биовара серова-
ров Инаба и Огава; холерная Эль-Тор вакцина, включающая
серовары Инаба и Огава, моновакцины Инаба и Огава обоих
биоваров. Выпускались вакцины, убитые нагреванием или
формалином в жидком виде, с 1976 г.— в лиофилизирован-
ном состоянии [Олли В.Д., Петрова Л.С., 1960; Караева Л.Т.
и др., 1966, 1968; Лавровская В.М., 1969, и др.].
С 1973 г. одновременно с корпускулярными вакцинами в
Советском Союзе начали выпускать химическую холерную
вакцину «холероген-анатоксин + О-антиген».
Химическая вакцина «холероген-анатоксин + О-антиген»
применялась для однократной подкожной иммунизации; ре-
вакцинацию производили через 3 мес. При первичной имму-
низации и ревакцинации доза вакцины составляла 0,5 мл.
Ни одна из разработанных в Советском Союзе холерных
вакцин не испытывалась в полевых условиях в неблагополуч-
ной по холере обстановке. Поэтому судить об их профилакти-
ческой эффективности можно лишь по косвенным данным.
В экспериментах на животных отечественные вакцины не ус-
тупали зарубежным (табл. 105).
Оценивая эпидемиологическую эффективность применяв-
шихся холерных вакцин в конце XIX — начале XX в.,
В.И. Яковлев [цит. по: Златогоров С.И., 1916] приводит мно-
гочисленные материалы наблюдений, показавших, что по-
ствакцинальный иммунитет непродолжителен, однако пока-
451
Таблица 105
Иммунологическая эффективность различных холерных вакцин
Вакцина	Годы проведения испытаний	Титры антител у людей		Эффектив- ность защиты по данным зарубежных авторов (%)	Иммунологические сдвиги у животных			ЕД5о для белых мышей
		вибриоци- дные*	анти- токсины		титры антител в крови		подавление размножения вибрионов в лигированной петле тонкой кишки кролика	
					вибрио- цидные	антиток- сины		
Убитая корпускулярная, США, Индия и др.(подкожно)	1947-1973	1СР—3 • 10-6	0	60-80% [Бененсон и соавт., 1968; Мосли и соавт., 1968, 1969, 1973]	104	0	0	266000 - 625000 клеток
Убитая корпускулярная, СССР		102-3 • 10й		—	104	0	0	266000 - 625 000
								клеток
Убитая корпускулярная + гид- рат окиси алюминия, Венгрия (подкожно)	1964-1975	—	—	88% [Сарозо и соавт., 1978]	—	—	—	194 000 - 552000 клеток
Живая, экспериментальная (перорально)	1958-1969	104(103 исход.)	2,8 ед.	60% Вудворд и соавт., 1976]	—	—	—	—
Химическая с токсоидом, США (подкожно)	1972-1974	4 • 103	126 ед.	75% [Хорник и соавт., 1972]	102-103	1,5 • 103	0	5 мкг
«Холероген-анатоксин + О-ан- тиген», СССР (подкожно)	»	»	»	—	io-2- io-3	1,5 • 103	»	
Примечание. Показатели определены через 1 мес после иммунизации; анатоксины — в антитоксических единицах; 0 —
нет эффекта; * величины, обратные разведению.
затели заболеваемости клинически выраженными формами
холеры, смертности от нее среди лиц, получивших профилак-
тические прививки, как правило, были существенно ниже,
чем среди прочих контингентов.
На основании результатов применения корпускулярных
вакцин А.К.Адамов (1980, 1981) пришел к заключению, что
вызываемый ими иммунитет защищает 60% привитых от за-
болевания холерой.
По данным 1971 г., в Астраханской области на 315 тыс.
привитых заболело 5 человек, а на 553 тыс. непривитых —
18 человек. Показатель заболеваемости в соответствующих груп-
пах составил 1,6 и 3,3. В Керчи из 43 тыс. вакцинированных
против холеры заболел 1 (показатель заболеваемости — 2,3), а
из 85 тыс. непривитых заболело 8 человек (9,4) [Марчук Л.М.
и др., 1973].
Наиболее достоверные данные об эффективности холерных
вакцин получены в контролируемых испытаниях, проведен-
ных ВОЗ в Индии (1963), на Филиппинах (1964) и в Бангла-
деш (1966—1967). Эти исследования показали, что корпуску-
лярные вакцины в случае инфицирования защищают от кли-
нически выраженного заболевания холерой примерно 40—50%
привитых людей в среднем на протяжении от 3 до 6 мес
[Azurin S.C. et al., 1967; Moslei W.H. et al., 1969, и др.].
Учитывая непродолжительный эпидемиологический эффект
холерных вакцин, применяемых обычно в предэпидемическом
сезоне, важное практическое значение имеет определение
иммунологических показателей у привитых в отдаленные сро-
ки после вакцинации. В связи с этим в Ростовской области
были проведены специальные исследования, посвященные
данному вопросу в отношении корпускулярной вакцины и
холероген-анатоксина [Марчук Л.М. и др., 1980; Медин-
ский Г.М. и др., 1981].
Исследовали сыворотки крови взрослых лиц, проживавших
в неблагополучной по холере местности и привитых холеро-
геном-анатоксином. Всего исследовано 573 сыворотки: 325
взятых через 6 мес после вакцинации, 201 — через 12 мес и
47 — у непривитых. Определяли агглютинины в реакциях аг-
глютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (РИГА), виб-
риоцидные антитела (РВА) в модификации И.В.Домарадско-
го и Е.П.Ерохина (1971) и антитоксины в реакции пассивной
гемагглютинации с эритроцитарным холерным энтеротокси-
ческим диагностикумом (ЭХЭД) Волгоградского противочум-
ного института (А.Ф. Зыкин и Л.С. Петрова). Результаты серо-
логических исследований подвергнуты статистической обра-
ботке с вычислением среднего геометрического титров анти-
тел (СГТ) и доверительного интервала для 95% уровня
вероятности.
Проведенные исследования показали, что через 6 мес после
454
вакцинации СГТ антител к сероварам Инаба и Огава соответ-
ственно составляли: в РА — 14 (интервал 13—15) и 11 Hi-
12); в РВА- 190 (154-234) и 120 (98-147); в РИГА —26
(24-30); в РИГА с ЭХЭД-41 (34-49). СГТ вибриоцидных
антител у привитых были в 9—13 раз больше, чем в конт-
рольной группе, СГТ агглютининов в РИГА—в 2 раза ан-
титоксина — в 4 раза, а агглютининов в РА —лишь незначи-
тельно превышали соответствующие показатели в контрольной
группе (непривитых).
Через 12 мес после вакцинации СГТ антител составляли*
в РА-14 (12-16) и 15 (14-17); в РВА-59 (44-79) и 34
(24-48); в РИГА - 18 (16-20); в РПГАс ЭХЭД- 13 (11-16).
Следовательно, через год после вакцинации титры антител
значительно снизились, но оставались на более высоком уров-
не, чем в контрольной группе, где СГТ составляли: в РА —
10 (9-11) и 10 (10-10); в РВА-14(11-20) и 13 (10-17); в
РИГА-12 (9-16) и в РПГА с ЭХЭД-11 (8-13).
Спустя год в других районах области, неблагополучных по
холере, были исследованы сыворотки крови 88 взрослых лиц,
привитых холерогеном-анатоксином, 111 — привитых корпус-
кулярной вакциной (в обеих группах забор крови осуществ-
лялся через 5 мес после вакцинации). В качестве контроля
исследовали сыворотку крови непривитых: 102, проживавших
в той же местности, что и привитые, и 98 — из благополуч-
ной по холере местности. СГТ у привитых холерогеном-ана-
токсином и корпускулярной вакциной у большинства обсле-
дованных были невысокими и в соответствующих группах
составляли: в РВА—14,3 и 160,7; в РИГА —6,03 и 9,33; в
РА — 1,2 и 3,2. У непривитых СГТ в РВА, РИГА и РА соот-
ветственно составляли 2,34; 1,86; 1,02. Частота обнаружения
диагностических титров антйтел (вибриоцидных — 1:1000 и
выше, гемагглютининов и агглютининов — 1:40 и выше) у
привитых холерогеном-анатоксином составила 26,1% по РВА;
25,3% по РИГА и 1,1% по РА, а у привитых корпускулярной
вакциной — соответственно 36,9, 35,8 и 19,8%. В группе не-
привитых лиц диагностические титры антител были обнару-
жены только у 1 человека в РИГА в титре 1:40.
В некоторых районах страны с целью профилактики холеры
в ее очагах проводилась иммунизация холерной вакциной всего
населения: в южных районах РСФСР, Белорусской, Украин-
ской, Азербайджанской, Армянской, Грузинской, Казахской,
Туркменской, Узбекской, Киргизской ССР, в основном, в
городах и населенных пунктах, расположенных по берегам
рек: Волги, Дона, Днепра, Южного Буга, Урала, Аму-Дарьи,
Амура; по берегам морей: Черного, Каспийского, Азовского,
Балтийского — и Тихого океана (Приморский край). С 1981 г.
в указанных регионах прививались только так называемые
декретированные группы людей: работники пищевых отрас-
455
лей промышленности, общественного питания и торговли,
продовольственных складов, транспортных средств; рабочие
коммунального хозяйства, обслуживающие водопровод, кана-
лизацию, бани, гостиницы, городской транспорт, обществен-
ные пляжи и т.д.; служащие дошкольных учреждений, меди-
цинский персонал больниц, санитарно-эпидемиологических
станций, экипажи морских и речных судов, рыбаки и сплав-
щики леса по рекам.
С 1989 г. профилактические прививки против холеры на
территории бывшего Советского Союза не проводятся.
Несмотря на еще недостаточную эпидемиологическую эф-
фективность и весьма кратковременные иммунологические
сдвиги при использовании существующих холерных вакцин,
дальнейшие исследования по их совершенствованию не утра-
тили своей актуальности. По мере того как будет сконструи-
рована эффективная холерная вакцина, обеспечивающая за-
щиту 80—90 % привитых людей, вакцинация, несомненно,
займет одно из ведущих мест в системе противохолерных
мероприятий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Авцын А.П., Андреев С.В., Лемперт Б.Л. Синдром быстрого кишеч-
ного обезвоживания // Тер. арх.— 1975.— № 2.— С. 137—141.
Адамов А.К. Искусственный иммунитет при холере.— Саратов:
Изд-во Саратовск. ун-та, I960.— 176 с.
Адамов А.К. Иммунология холеры.— Саратов: Изд-во Саратовск.
ун-та, 1981.— 320 с.
Адамов А.К. Метаболический иммунитет к холере.— Саратов: Изд-
во Саратовск. ун-та, 1982.— 176 с.
Адамов А.К. Перспективы совершенствования холерных вакцин //
Эпидемиол., эпизоотол. и профил. ООИ.— Саратов, 1986.— С.75—84.
Адамов А.К, Павлова Ю.П. Антивибрионная активность некоторых
ферментов гликолитического цикла клеток животных // Журн. гиг.
эпидемиол.— 1978,— № 3.— С. 332—341.
Адамов А.К, Павлова Ю.П. Влияние иммунных антител и фер-
ментного звена ксантиноксидазы-ксантин на Vibrio cholerae //Журн.
микробиол.— 1990.— № 12.— С. 7—11.
Адамов А.К, Волосивец А.И., Наумшина М.С. К разработке холерных
вакцин для пероральной иммунизации // Пробл. ООИ.— Саратов,
1974.- Вып. 3.- С. 105-109.
Адамов А.К, Быстрый Н.Ф., Шмеркевич Д.Л., Середин В.Г. Методика
дифференциации патогенных и апатогенных вибрионов Эль-Тор //
Пробл. ООИ,— Саратов, 1971.— Вып. 1.— С. 116—123.
Лдамов А.К., Иванов В.А., Лохов М.Г. и др. Особенности эпидеми-
ологии современной холеры // Пробл. ООИ.— Саратов, 1969.— Вып.
5.- С. 204-211.
Адамов А.К, Наумшина М.С., Шуркина И.И. и др. Иммунологические
сдвиги у животных при парентерально-энтеральном введении холер-
ной вакцины И Пробл. ООИ.— Саратов, 1974.— Вып. 1.— С. 56—59.
Адамова Г.В., Джапаридзе М.Н., Анисимова Т.Н. Изучение стрес-
сорной реакции у морских свинок, иммунизированных разными
антигенами холерного вибриона // Профилакт. ООИ.— Саратов,
1988.- С. 56-65.
Алтухов А.А., Иванов С.И., Семиотрочев В.Л. и др. Длительное об-
наружение холерного вибриона Эль-Тор в сточной воде бани //
Журн. микробиол.— 1975. - № 2.— С. 41—44.
Афанасьев М.И., Вакс П.Б. Азиатская холера.— СПб., 1903.— 86 с.
Бароян О.В. Очерки по мировому распространению важнейших
заразных болезней человека.— 2-е изд.— М.: Медицина, 1967.— 347 с.
Бароян О.В. Холера Эль-Тор.— 2-е изд., перераб. и доп,— М.:
Медицина, 1971.— 255 с.
Бароян О.В., Домарадский И.В., Мединский Г.М., Краминский Г.М.
Научные обоснования принципов организации профилактических и
30-3193
457
противоэпидемических мероприятий при холере Эль-Тор // Пробл.
ООИ.— Саратов, 1973.— Вып. 3.— С. 5—13.
Бароян О. В., Бургасов П.Н., Гайлонская И.Н., Мединский Г.М. Эко-
логия холерных вибрионов // Вестн. АМН СССР.— 1975.— № 2.—
С. 45-53.
Белов Л.Г, Моторина Н.А. Экспериментальная аллергия к холер-
ной вакцине (холероген-анатоксин + О-антиген) // Профилакт.
ООИ.— Саратов, 1988.- С. 65-71.
Белова О.И., Карчевская В.В., Бессонова Н.И. и др. Изучение возмож-
ности приготовления и устойчивости при стерилизации и хранении
раствора Филлипса // Фармация.— 1971.— № 3.— С. 89—91.
Беляков В.Д. Антропонозы с фекально-оральным механизмом
передачи возбудителя // Военная эпидемиология.— Л.: Медицина,
1976.- С. 277-322.
Беляков В.Д., Марамович А.С., Каминский ГД. Гетерогенность и
изменчивость популяций Vibrio cholerae eltor и их роль в развитии
эпидемического процесса // Журн. микробиол.— 1986.— № 2.—
С. 91-97.
Бичулъ К.Г. Выживаемость холерных вибрионов в воде // Актуаль-
ные вопр. микробиологии.— М., 1970.— С. 84—85.
Боголюбов В.М. Патогенез и клиника водно-электролитных рас-
стройств.— М.: Медицина, 1968.— 296 с.
Бочоришвили В.Г, Гомелаури К.И. Опыт лечения холеры // Актуаль-
ные вопр. эпидемиологии.— М., 1973.— Вып. 3.— С. 52—59.
Бочоришвили В.Г, Гомелаури К.И., Абашидзе Н.С. К вопросу диффе-
ренциальной диагностики холеры // Кишечные инфекции: Матер.
Всесоюз. конф, инфекционистов.— Л., 1972.— Ч. 1.— С. 39—41.
Бугоркова Т.В., Наумшина М.С. Токсиннейтрализующая активность
экстрактов клеток иммунокомпетентных органов интактных и им-
мунных животных // Патогенез и механизм формирования иммуни-
тета к ООИ.— Саратов, 1987.— С. 57—62.
Бунин К. В., Соринсон С. И. Неотложная терапия при инфекционных
болезнях.— Л.: Медицина, 1983.— 224 с.
Бургасов П.Н. Холера Эль-Тор: Руководство для врачей.— М.:
Медицина, 1976.— 264 с.
Бурлакова О. С., Алексеева Л.П., Новохатский А. С. и др. Монокло-
нальные антитела к антигенам холерных вибрионов серовара Огава
// Микробиол. журн.— 1989.— Т. 51, № 3.— С. 56—60.
Васильев К.Г, Яровой И. И. Холера // Очерки частной эпидемиоло-
гии.— Кишинев: Штиница, 1974.— С. 29—39.
Васильев К.Г., Гольд Э.Ю., Марчук Л.М. От санитарной охраны
границ к санитарной охране территории.— М.: Медицина, 1974.—
208 с.
Виноградов-Волжинский Д.В., Левитов Т.А. Карантинные болезни.—
Л.: Медицина, 1975.— 184 с.
Владимцева И.В., Ефременко В.И., Климова И.М. и др. Оценка им-
мунохимической активности лигандов, иммобилизованных на мик-
рогранулированных сорбентах // Лаб. дело.— 1988.- № 7.— С. 53—55.
Волосивец А.И., Адамов А.К. Иммуногенность различных смесей
антигенов при пероральном применении // Пробл. ООИ.— Саратов,
1979.- Вып. 2.— С. 48-51.
Волосивец А.И., Адамов А.К., Веренков М.С. и др. Иммунологические
сдвиги у животных при пероральном введении убитых холерных
458
вакцин, обогащенных холерогеном-анатоксином // Пробл. ООИ —
Саратов, 1976.— Вып. 3.— С. 44—47.
Волосивец А.И., Адамов А.К., Наумшина М.С. и др. К вопросу об
энтеральных холерных вакцинах // Профилакт. ООИ — Сапатой
1976.-Вып. 2.-С. 145-151.	’ Р
Гальцева ГВ., Либинзон А.Е., Саямов Р.М. и др. Синтез меланинов
вибрионами // Цитохим. и биохим. исслед. в эксперименте и клини-
ке.— Нальчик, 1979.— Вып. 8.— 165 с.
Гамалея Н.Ф. Пятая пандемия холеры.— В кн.: Холера и борьба с
ней.— Собр. соч.— М.: Медгиз, 1956.— Т. 1.— С. 169—176.
Ганин В.С. Сравнительное изучение действия химиотерапевтичес-
ких препаратов на холерные Эль-Тор и классические вибрионы в
опытах in vitro: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Саратов, 1970.— 17 с.
Гинцбург А.Л., Брюханов Л. Ф., Янишевский Н.В, и др. Применение
метода генного зондирования для выявления эпидемически опасных
штаммов холерных вибрионов // Молекул, генетика.— 1987.— №11 —
С. 9-13.
Грижебовский Г.М., Алиев М.Н., Велибеков А. С. и др. Холера на
Кавказе // Холера. Вопр.эпидемиол., микробиол. и лаб. диагностики:
Матер. Рос. науч, конф.— Ростов-на-Дону, 1992.— С. 20—24.
Громашевский Л.В., Вайндрах Г.М. Частная эпидемиология.— М.:
Медгиз, 1947.— 700 с.
Данилевич М.Г Холера: Учебник инфекционных болезней.— Л.:
Медгиз, 1940.
Джапаридзе М.Н., Караева Л.Т., Дертева И. И. и др. Изучение им-
мунологической эффективности холерогена-анатоксина при испыта-
нии на экспериментальных животных // Журн. микробиол.— 1974.—
№ 3.- С. 58-61.
Джапаридзе М.Н., Караева Л.Т., Дертева И.И. и др. Испытание
иммунологической эффективности холероген-анатоксина на добро-
вольцах И Журн. микробиол.— 1974.— № 8.— С. 106—109.
Джапаридзе М.Н., Мартенс Л.А., Егорова В.Д. и др. К характерис-
тике иммуногенных свойств холерогена-анатоксина по реакции пре-
ципитации в геле и количеству редуцирующих сахаров // Журн.
микробиол.— 1975.— № 6.— С. 48—51.
Джапаридзе М.Н., Егорова В.Д., Караева Л.Т. и др. Изучение имму-
нологической эффективности оральной холерной химической
вакцины на экспериментальных животных // Журн. микробиол.—
1976.- № И.- С. 115-119.
Джапаридзе М.Н., Сумароков А.А., Мартенс Л.А. и др. Иммунохи-
мическая и биохимическая характеристика профилактического пре-
парата против холеры холерогена-анатоксина // Журн. микробиол.—
1976.- № 5.- С. 32-37.
Джапаридзе М.Н., Никитина Г.П., Куликова В.Л. и др. Изучение
холерной химической вакцины «холероген-анатоксин», обогащенной
О-антигеном Огава // Журн. микробиол.— 1984.— № 4.— С. 70—74.
Долгов ГФ. Холера в Либерии // Болезни тропиков и субтропи-
ков.- М., 1976.- С.21-27.
Дробинский И.Р. Бациллоносительство и борьба с ним.— М.:
Медгиз, 1953.— 369 с.
Дрожевкина М.С., Арутюнов Ю.И. Типирование холерных вибрио-
нов новым набором фагов // Журн. гиг. эпидемиол.— 1979.— Т. 23,
№ 3.- С. 306-312.
30*
459
Дрожевкина М.С., Либинзон А.Е., Харитонова Т.Н. и др. Примене-
ние комплексного метода для определения вирулентности вибрионов
Эль-Тор И Пробл. ООИ.— Саратов, 1978.— Вып. 4.— С. 39—42.
Езепчук Ю.В. Патогенность как функция биомолекул.— М.: Меди-
цина, 1985.— 240 с.
Ермольева З.В. Холера.— М.: Медгиз, 1942.— 122 с.
Ермольева З.В., Ведьмина Е.А. Химиопрофилактика и химиотерапия
холеры // Пробл. ООИ.— Саратов, 1973.— Вып. 3.— С. 133—141.
Ермольева З.В., Ведьмина Е.А., Подосинникова Л.С. и др. Чувстви-
тельность холерных вибрионов к антибиотикам // Антибиотики.—
1969.- № 4.— С. 330-335.
Ефременко В.И., Беляев Е.Н., Никифоров В.Н. и др. Вспышка холеры
в Ставрополе в 1990 году // Холера. Вопр. эпидемиол., микробиол. и
лаб. диагностики: Матер. Рос. науч, конф.— Ростов-на-Дону, 1992.— С.
40-43.
Житков А.Н. О лечении холеры систематическим применением
обильных внутривенных вливаний физиологического солевого ра-
створа // Русский врач.— 1909,— Т. 8, № 1.— С. 1—2.
Житков А.Н. К вопросу о влиянии систематического применения
обильных внутривенных солевых вливаний на понижение смертнос-
ти от холеры // Русский врач.— 1911.— Т. 10, № 34.— С. 1354—1356.
Жуков-Вережников Н.Н., Семиотрочев В.Л. Химиопрофилактика хо-
леры // Итоги работы противочумн. учрежд. за 1964—1968 гг. и перс-
пективы их дальнейшей деятельности.— Саратов, 1969.— С. 148—149.
Жуков-Вережников Н.Н., Ковалева Е.П. Актуальные вопросы тео-
рии и практики противохолерных мероприятий.— Киев: Здоровья,
1971.- 218 с.
Жуков-Вережников Н.Н., Мусабаев И.К., Завьялова НК. Клиника,
лечение и профилактика холеры.— Ташкент: Медицина, 1966.— 437 с.
Жуков-Вережников Н.Н., Лобан К.М., Байжанов Т. Химиотерапия в
комплексном лечении больных холерой // Сов. мед.— 1970.— № 7.—
С. 17-19.
Заболотный Д.К. Холерная эпидемия 1908—1909 гг. в Петербурге
// Избр. тр.— Киев, 1957.- Т. 2.- С. 67-117.
Зайденов А.М., Саямов Р.М., Малолетков И.С. и др. Длительное
переживание холерных вибрионов Эль-Тор в естественно инфициро-
ванной сточной воде // Журн. микробиол.— 1976.— № 12.— С.61 —
65.
Златогоров С.И. О продолжительности пребывания в кишечнике
больных холерных вибрионов и об изменчивости их биологических
свойств // Изв. Императорской Воен.-мед. акад.— 1910.— Т. 21.—
С. 115-145.
Златогоров С.И. Холера // Инфекционные болезни.— Пб., 1914.—
С. 142-169.
Златогоров С.И. Практика предохранительных прививок против
брюшного тифа и холеры.— 2-е изд.— Пг., 1916.— 24 с.
Златогоров С.И. Холера // Курс инфекционных болезней.— М.:
Медгиз, 1932.- С. 264-296.
Зотова Р.С. Водные вибрионы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—
Саратов, 1969.— 18 с.
Зыкин Л.Ф., Яковлев А.Т. Очерки по лабораторной диагностике
опасных инфекций.— Саратов: Изд-во Саратовск. ун-та, 1993.—109 с.
Иванов В.А., Шмеркевич Д.Л., Зотова Р.С. и др. О патогенности
460
вибрионов Эль-Тор, выделенных из водоемов южной Туркмении И
Пробл. ООИ.— Саратов, 1971.— Вып. 2.— С. 140—143.
Ивашенцев ГА. Сводка наблюдений над холерой 1908—1910 гг И
Русский врач.- 1910.- № 46.- С. 1710-1713.	* 11
Ивашенцев ГА. Азиатская холера // Курс острых инфекционных
болезней.— Л.: Медгиз, 1951.— С. 149—161.
Ильина А.П. Выживаемость, размножение и отмирание холерных
вибрионов Эль-Тор на продуктах питания в эксперименте // Мед.
журн. Узбекистана.— 1977.— № 2.— С. 70—72.
Караева Л.Т., Дудуева Н.С., Анисимова Т.И. и др. Изготовление и
изучение национального стандарта сухой холерной вакцины // Пробл
ООИ.- Саратов, 1968.- Вып. 4.- С. 206-209.
Караева Л.Т., Джапаридзе М.Н., Волосивеи, А.И. и др. Иммуногенность
гретой холерной вакцины, обогащенной антигеном Ватанабе // Пробл
ООИ.- Саратов, 1971.- Вып. 3.- С. 5-10.
Караева Л.Т., Никитина Г.П., Джапаридзе М.Н. и др. К вопросу
получения сухого холерогена-анатоксина // Профилакт. ООИ.— Са-
ратов, 1977.— Вып. 4.— С. 59—62.
Кереселидзе Т.С. Международные аспекты борьбы с холерой.—
М.: Медицина, 1971.— 108 с.
Керпель-Фрониус Э. Педиатрия.— Будапешт: Изд-во АН Венгрии,
1975.- 621 с.
Киреев Ю.Г., Москвитина Э.А., Иванова Н.Г Распространение хо-
леры на африканском континенте в период седьмой пандемии //
Холера. Вопр. эпидемиол., микробиол. и лаб. диагностики: Матер. Рос.
науч, конф.— Ростов-на-Дону, 1992.— С. 34—36.
Климов КВ. Распределение в организме и условия оптимального
действия тетрациклинов при дизентерии (клинико-экспериментальные
исследования): Дис. ... д-ра мед. наук.— Симферополь, 1966.— 310 с.
Коварский М.С. Санитарная охрана границ СССР.— М.: Медгиз,
1951.- 208 с.
Козлов И.М. Здравоохранение в Непале.— Л.: Медицина, 1976.—
151 с.
Колпаков М.Н. Заболеваемость азиатской холерой в Новочеркасске
в эпидемию 1908 г. // Тр. обл. противохолерного съезда врачей войска
Донского.— Новочеркасск, 1910.— С. 53—63.
Комитет экспертов ВОЗ по холере. 2-й докл.— М., 1968.— 36 с.
Коробкова Е.И. Микробиология и эпидемиология холеры.— 2-е
изд.— М.: Медгиз, 1959.— 304 с.
Коробкова Е.И., Зотова Р.С. О вибрионах Эль-Тор, выделяемых из
водоисточников в зонах, благополучных по холере (обзор) // Пробл.
ООИ.— Саратов, 1970.- Вып. 3.- С. 5-15.
Краминский В.А. Эпидемиология холеры // Актуальные пробл. хо-
леры: Науч, обзор.— М., 1972.— С. 17—41.
Кулеша Г. С. Бациллоносители и борьба с ними.— СПб., 1914.
Кулов Г. И. Историко-эпидемиологическое обоснование санитарно-
карантинных мероприятий в условиях угрозы заноса холеры в погранич-
ную область: Дис. ... канд. мед. наук.— Ростов-на-Дону, 1970.— 283 с.
Кюрегян А.А., Огнева Н.С., Пономарева Т.Н. и др. Характеристика
штаммов холерных вибрионов 01 группы, выделенных из объектов
окружающей среды на территории СССР в 1976—1987 гг. // Актуаль-
ные вопр. микробиол., лаб. диагностики и профилактики холеры: Тез.
докл. Всесоюз. науч, конф.— Ростов-на-Дону, 1988.— С. 291—297.
461
Ладный И.Д. Некоторые аспекты седьмой пандемии холеры //
Журн. микробиол.— 1976.— № 7.— С. 20—24.
Ладный И.Д., Гольд Э.Ю., Марчук Л.М., Богатырев О.Ф. Руковод-
ство по предупреждению заноса и распространения особо опасных
инфекций.— М.: Медицина, 1979.— 208 с.
Левитов Т.А. Клиника, диагностика и лечение холеры // Воен.-
мед. журн.— 1972.— № 9.— С. 50—54.
Лобан К.М., Байжанов Т. Особенности клинического течения хо-
леры Эль-Тор // Сов. мед.— 1970.— № И.— С. 24—29.
Лобан К.М., Покровский В.И. К вопросу о патогенезе и клиничес-
кой классификации холеры // Клин, мед.— 1973.— Т. 51, № 12.—
С. 89-94.
Лобанов В.В., Ненецкая Р.М., Адамова ГВ. Изучение популяционно-
го состава культур Vibrio cholerae штамма 569В Пакистан в связи с
производством холерной вакцины (холероген-анатоксин + О-анти-
ген) И Журн. микробиол.— 1988.— № 8.— С. 73—76.
Ломов Ю.М. Л-формы холерных вибрионов: Дис. ... д-ра мед. наук.—
Ростов-на-Дону, 1987.— 394 с.
Ломов Ю.М., Копылов В.А., Гольдберг А.М. и др. Изучение холеро-
генности Л-форм холерных вибрионов // Журн. микробиол.— 1977.—
№ 4.— С. 59-62.
Ломов Ю.М., Шестиалтынова И. С., Фецайлова О.П. и др. Характе-
ристика штаммов холерных вибрионов, выделенных на Украине в
1991 году // Холера. Вопр. эпидемиол., микробиол. и лаб. диагностики:
Мат. Рос. науч.конф.— Ростов-на-Дону, 1992.— С. 71—73.
Магзумов Б.Х. Возможность заноса холеры в СССР через южные
границы // Мед. журн. Узбекистана.— 1967.— № 12.— С. 55—59.
Майоров Н.В. Разработка метода выделения аденозинтрифосфата-
зы из холерных вибрионов; характеристика ее биохимических и ан-
тигенных свойств: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Саратов, 1990.—
19 с.
Марамович А.С., Пинигин А.Ф. Эндемичность холеры и угроза ее
распространения // Холера. Вопр. эпидемиол., микробиол. и лаб. диаг-
ностики: Матер. Рос. науч, конф.— Ростов-на-Дону, 1992.— С. 13—15.
Мартиневский И.Л., Малыгин В.А., Канатов Ю.В. О свойствах
штамма холерного вибриона Эль-Тор, выделенного от рака // Здра-
воохр. Казахстана.— 1973.— № 7.— С. 42—43.
Мединский Г.М., Москвитина Э.А. Результаты длительного наблюде-
ния и обследования лиц, перенесших заболевание холерой и вибрио-
ноносительство // Пробл. ООИ.— Саратов, 1974.— Вып. 2.— С.85—88.
Мединский Г.М., Ладный И.Д., Бичуль КГ. и др. Случаи инфициро-
вания холерными вибрионами карстового водоносного горизонта //
Гиг. и сан.- 1976.- № 12.- С. 12-15.
Мединский Г.М., Ладный И.Д., Бичуль КГ. и др. Влияние сульфид-
ной воды естественных источников на свойства холерных вибрионов
// Журн. микробиол.— 1978.— № 2.— С. 125—129.
Мединский Г.М., Наркевич М.И., Сергиев В.П., Адамов А.К. Эпидеми-
ологический надзор за холерой в СССР,— М.: Медицина, 1989.—
143 с.
Мединский Г.М., Наркевич И.М., Ломов Ю.М. и др. Справочник-
кадастр распространения вибрионов Эль-Тор в поверхностных водо-
емах и сточных водах на территории СССР во время 7-й пандемии
холеры,— Ростов-на-Дону, 1991.— 172 с.
462
Мединский ГМ., Ломов Ю.М., Кулов Г.И. и др. Эпидемиологические
аспекты холеры Эль-Тор в Ростовской области // Холера. Вопр. эпи-
демиол., микробиол. и лаб. диагностики: Матер. Рос. науч. консЬ —
Ростов-на-Дону, 1992.— С. 16—20.
Миловидова С.С, Булычев В.В., Слепушкина Т.Г. Изменение элек-
трокардиограммы у больных с недостаточностью кровообращения в
связи с движением электролитов // Кардиология.— 1969 —T9
№4.-С. 109-116.	* *’
Мишанъкин Б.Н., Шиманюк Н.Я., Рябухина О.Ю. и др. Молекуляр-
ное клонирование генов нейраминидазы Vibrio cholerae Eltor: перс-
пективы использования // Вести. Всесоюз. микробиол. общества,
Ростовск. отд.— Ростов-на-Дону, 1989.— Вып. 1.— С. 149—156.
Москвитина Э.А. Оценка эпидемиологической роли лиц, перенес-
ших холерную инфекцию: Дис. ... канд. мед. наук.— Ростов-на-Дону
1974.- 207 с.
Москвитина Э.А., Подосинникова Л.С., Квасов Е.М. и др. Изучение
эпидемической значимости холерных вибрионов, выделенных из
различных экологических систем // Журн. микробиол.— 1990.— No S.-
С. 62-66.
Москвитина Э.А., Ломов Ю.М., Усенко Э.Г. и др. Некоторые эпиде-
миологические аспекты холеры на Дону в период седьмой
пандемии // Холера. Вопр. эпидемиол., микробиол. и лаб. диагности-
ки: Матер. Рос. науч, конф.— Ростов-на-Дону, 1992.— С. 27—29.
Мусабаев И.К., Джалилов К.Д. К содержанию электролитов в сы-
воротке крови больных холерой // Матер. 4-й науч. конф, по акту-
альным вопр. инфекционной патологии.— Ташкент, 1967.— С. 119—
120.
Мухамедов С.М., Инжеватова М.В., Иванов В.А. и др. Свойства
вибрионов, выделенных от озерных лягушек // Пробл. ООИ.— Сара-
тов, 1970,- Вып. 3.- С. 49-51.
Мухамедов С.М., Середин В. Г., Инжеватова М.В., Алимов М.А. Вы-
живаемость холерных вибрионов на объектах внешней среды и пи-
щевых продуктах // Пробл. ООИ — Саратов, 1972.— Вып. 2.— С. 166—
168.
Мухамедов С.М., Середин В.Г., Инжеватова М.В. и др. Некоторые
эпидемиологические аспекты заноса холеры на территорию Узбекс-
кой ССР в последние годы // Журн. микробиол.— 1990.— № 10.—
С. 58-60.
Налетова Л.Е., Авдиенко Б.В., Васюта Ю.С. и др. Вспышка холеры
в Икрянинском районе Астраханской области в 1970 г. // Журн.
микробиол.— 1975.— № 3.— С. 141—143.
Наркевич М.И., Онищенко ЕЕ, Ломов Ю.М. и др. Седьмая пандемия
холеры в мире и СССР // Журн. микробиол.— 1991.— № 6.— С. 37—
40.
Наркевич М.И., Онищенко ЕЕ, Ломов Ю.М. и др. Типы эпидемичес-
ких проявлений холеры на территории СССР // Журн. микробиол.—
1991.- № 8.- С. 33-35.
Наумшина М.С., Михайлова Ю.М., Бугоркова Т.В. Устойчивость
антигенов холерных вибрионов к ферментам и секретам желудочно-
кишечного тракта И Совершенствование методов диагностики и
профилактики чумы и холеры,— Саратов, 1987.— С. 84—89.
Научная рабочая группа ВОЗ. Холера и другие диареи, вызывае-
мые вибрионами // Бюл. ВОЗ.— 1980.— Т. 58, № 3.— С. 277—298.
463
Никифоров В.Н., Коротеев А. В. Неотложная помощь при холере и
пищевых токсикоинфекциях // Воен.-мед. журн.— 1975,— № 8.— С
45-48.
Никифоров В.Н, Коротеев А.В. Гиповолемический шок при холере
у взрослых и детей // Сов. мед.— 1976.— № 5,— С. 43—48.
Никифоров В.Н, Щербак Ю.Ф., Левитов Т.Д., Марчук Л.М. Совре-
менные основы патогенетической терапии холеры // Сов. мед.— 1970.—
№ 7.— С. 10-17.
Новиков Д.Н. Очаговость при холере Эль-Тор: Дис. ... канд. мед.
наук.— Ростов-на-Дону, 1984.— 167 с.
Новиков Д.Н., Лобанова Л.Н., Мединский Г.М., Непомнящая Н.Б.
Количественные параметры длительности выживания Vibrio cholerae
на некоторых предметах обихода // Журн. микробиол.— 1984.— № 4.—
С. 53-56.
Олли В.Д., Петрова Л.С. Сравнительное изучение иммуногенных
свойств гретой, формалиновой и спиртовой холерных вакцин // Тр.
ин-та «Микроб».— Саратов, I960.— Вып. 4.— С. 89—93.
Осауленко О.В., Пинигин А.Ф., Марамович А.С. Характеристика
штаммов холерного вибриона биовара Эль-Тор разного происхожде-
ния по нейраминидазной активности // Профилакт. ООИ,— Сара-
тов, 1988.- С. 81-86.
Павлов А. В. Эпидемиологические закономерности заноса и рас-
пространения холеры Эль-Тор // Журн. микробиол.— 1975.— № 9.—
С. 20-25.
Павлов А.В., Алексеенко В.В., Доброштан Е.В. Основы борьбы с
холерой.— Киев: Здоровья, 1976.— 235 с.
Парфенов А.Ю., Москвитина Э.А., Иванова Н.Г. Холера в Азии в
период седьмой пандемии // Холера. Вопр. эпидемиол., микробиол. и
лаб. диагностики: Матер. Рос. науч, конф.— Ростов-на-Дону, 1992.—
С. 31-34.
Петрова Л.С., Николаев Н.И., Наумшина М.С. и др. Иммунологи-
ческие сдвиги у животных при энтеральном введении взвеси живых
Эль-Тор вибрионов И Пробл. ООИ.— Саратов, 1972.— Вып. 4.—
С. 100-106.
Петровская В.Г. Проблема вирулентности бактерий.— М.: Меди-
цина, 1967.— 264 с.
Пинигин А.Ф. Закономерности циркуляции, выживаемости и из-
менчивости вибрионов Эль-Тор в воде открытых водоемов Сибири:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Саратов, 1983.— 17 с.
Пинигин А.Ф., Марамович А.С., Набиев Э.Г. и др. Выживаемость
холерных вибрионов в воде открытых водоемов Иркутской области в
лабораторных условиях // Исследования биологического действия
антропогенных факторов, загрязняющих водоемы,— Иркутск, 1979.—
С. 162-166.
Подварко А.Г. Холера в Дагестане и ее эпидемиологические и
клинические особенности: Дис. ... д-ра мед. наук.— Махачкала, 1947.—
585 с.
Подварко А.Г. Клиника холеры. Лечение холеры // Руководство по
микробиологии, эпидемиологии и инфекционным болезням,— М.,
1964.- Т. 6.- С. 224-231, 245-250.
Подосинникова Л.С. Холерные вибрионы, выделенные на террито-
рии СССР в период седьмой пандемии: Автореф. дис. ... д-ра мед.
наук.— Ростов-на-Дону, 1993.— 44 с.
464
Подосинникова Л.С, Ломов Ю.М., Власов В.П. и др. Молекулярное
зондирование холерных вибрионов с целью эпидемиологического
анализа // Вести. Всесоюз. микробиол. об-ва.— Ростов-на-Дону, 1989.—
Вып. 1.— С. 35—36.
Покровский В.И., Малеев В.В. Холера.— М.: Медицина, 1978.— 232 с.
Покровский В.И., Малеев В.В., Адамов А.К. Клиника, патогенез и
лечение холеры,— Саратов: Изд-во Саратовск. ун-та, 1988.— 272 с.
Покровский В.И, Малеев В.В., Марамович А.С. Уроки VII пандемии
холеры Ц Вести. АМН СССР.— 1989.- № 9.- С. 60-67.
Покровский В.И., Богомолов Б.П., Булычев В.В. и др. Клиника и
лечение больных холерой // Актуальные вопросы эпидемиологии.
Кишечные инфекции.— М., 1973.— С. 7—26.
Помухина О.И. Дермонекротический фактор холерных вибрионов:
Автореф. дис. ... канд. биол. наук.— Ростов-на-Дону, 1990.— 24 с.
Помухина О.И., Уралева В.С. К характеристике дермонекротичес-
кого фактора холерных вибрионов // Патогенез и механизм форми-
рования иммунитета к ООН.— Саратов, 1987.— С. 67—73.
Помухина О.И., Уралева В.С., Фецайлова О.П. Комплексная оценка
кожной пробы для выявления дермонекротического, геморрагичес-
кого факторов и фактора кожной сосудистой проницаемости холер-
ных вибрионов И Вести. Всесоюз. микробиол. об-ва. Ростовск. отд.—
Ростов-на-Дону, 1989.— Вып. 1.— С. 87—91.
Попов Г.М. Об особенностях современных методов эпидемиологи-
ческого анализа при холере: Дис. ... канд. мед. наук.— Ростов-на-Дону,
1974.- 239 с.
Радченко А.П. Восприимчивость населения к холере и ее роль в
эпидемическом процессе: Дис. ... канд. мед. наук.— Ростов-на-Дону,
1978.- 169 с.
Розенберг Н.К. Азиатская холера // Инфекционные болезни с
основами частной эпидемиологии.— 4-е изд.— Л.: Медгиз, 1938.—
С. 94-118.
Руднев Г.П. Клиника особо опасных инфекций.— М.: Медицина,
1966.- 296 с.
Руднев Г.П. Холера.— М.: Медицина, 1970.— 38 с.
Руководство по борьбе с холерой / ВОЗ.— Женева, 1992.— 55 с.
Святой В.И., Герасименко Р.Т., Развых В.М. и др. Результаты кон-
тролируемого полевого эпидемиологического опыта по определению
эпидемичности гемолизпозитивных холерных вибрионов Эль-Тор //
Здравоохр. Туркменистана.— 1991.— № 2.— С. 35—38.
Семиотрочев В.Л., Стогова А.Г, Саакянц Л.Г. Идентификация хо-
лерных вибрионов, ферментирующих арабинозу // Лаб. дело.— 1970.—
№ 3.- С. 174-175.
Сергиев В.П., Богатырев О.Ф., Мединский Г.М. и др. Задачи органов
и учреждений здравоохранения страны по обеспечению эпидемичес-
кого благополучия в период подготовки и проведения Олимпиады-80
// Раб. совещ. по противоэпид. обеспечению участников, гостей, судей,
журналистов Олимпиады-80.— М., 1979.— С. 5—12.
Сергиев В.И, Марчук Л.М., Круглая М.Н. и др. Особенности седьмой
пандемии холеры // Журн. микробиол.— 1981.— № 3.— С. 3—8.
Смоликова Л.М., Милютин В.Н., Лопатина Н.В. и др. Обнаружение
Л-форм холерных вибрионов в воде открытого водоема // Журн.
микробиол.— 1977.— № 9.— С. 118—122.
Соболев С.М., Степанова Т.Н. Роль вспомогательных Т-лимфоци-
465
тов в модуляции гуморального иммунного ответа холерным энтеро-
токсином И Журн. микробиол.— 1987.— № 3.— С. 68—72.
Спотаренко С.С., Минаев В.И., Спотаренко Р.В. Эпидемиологичес-
кие особенности холеры Эль-Тор в условиях преобладания водного
и бытового факторов передачи инфекции // Журн. микробиол.—
1981.- № 8.- С. 106-108.
Сумароков А.А., Иванов Н.Р., Леликов В.Л. и др. Изучение реакто-
генности и иммунологической эффективности холерогена-анатокси-
на И Журн. микробиол.— 1976.— № 12.— С. 86—91.
Сумароков А.А., Иванов Н.Р., Леликов В.Л. и др. Реактогенность и
иммунологическая эффективность оральной холерной химической
вакцины в ограниченном контролируемом опыте ревакцинации людей
// Журн. микробиол.— 1978.— № 12.— С. 87—92.
Тимина В.П., Туманов Ф.А., Шалыгина Н.Б. Распределение тетра-
циклина в организме вибриононосителей и больных холерой //
Антибиотики.- 1973.- Т. 18, № 2.- С. 174-177.
Тодоров Й. Клинические лабораторные исследования в педиат-
рии.— София, 1968.— 1064 с.
Туманов Ф.А., Тимина В.П., Богомолов Б. И., Маркина А.И. Клини-
ческая эффективность и фармакокинетика некоторых антибиотиков
у больных острыми кишечными инфекциями // Внебольничная
помощь инфекционным больным и вопросы лечения инфекционных
больных.— Саратов, 1973.— С. 138—140.
Халабуда И.З. О промежуточных и конечных факторах передачи
возбудителей кишечных инфекций // Механизмы передачи инфек-
ций.- Киев, 1958.- С. 288-297.
Ходжаев Ш.Х. К клинике холеры Эль-Тор // Сов. мед.— 1970.—
№ 7.- С. 20-24.
Чистович Н.Я. Азиатская холера.— Пг., 1918.— 162 с.
Шалыгина Н.Б., Бобкова Е.Д., Юшук Н.Д., Дубова А. В. Морфологи-
ческие аспекты изучения кишечных инфекций // Актуальные вопр.
эпидемиол. и инфекц. болезней.— Вып. 5, Ч. 1.— М., 1975.— С. НО-
114.
Шмеркевич Д.Л., Гончарова Н.С., Урюпина Н.В., Карасева З.Н. Из-
менчивость признаков рода у холерных вибрионов // Пробл. ООИ.—
Саратов, 1979.— Вып. 3.— С. 34—36.
Эмдина И.А., Алексеева Л.П., Гриценко А.Н. и др. Возможности
использования серологических методов выявления холерного токси-
на И Журн. микробиол.— 1987.— № 11.— С. 60—63.
Эмдина И.А., Алексеева Л.П., Сомова А.Г. Способ определения ток-
сигенности холерного вибриона // Изобретательство и рационализа-
ция в медицине: Респ. сб. науч, тр.— М., 1987.— Вып. 15.— С. 94—96.
Abou-Gareeb А.Н. Some epidemiological observations on cholera in
Kathmandu, Nepal Ц Ind. J. Publ. Health.- 1959.- Vol. 3, N 1.- P. 20-32.
Abou-Gareeb A.H. The epidemiology of cholera in a West Bengal Village
Ц J. trop. Med. and Hyg.- 1959.- Vol. 62, N 11.- P. 258-262.
Abou-Gareeb A.H. Cholera in Nepal // Bull. WHO.- 1961.- Vol. 25,
N 1.- P. 130-134.
Abou-Gareeb A.H. The 1965 cholera outbreak in Afghanistan // J. trop.
Med. Hyg.- 1967.- Vol. 70, N 5.- P. 123-132.
Barua D., Cvjetanovic В. Эпидемиологический надзор за холерой //
Хроника ВОЗ.- 1970.- Т. 24, N 2.- С. 47-54.
466
Baumann P.> Furness Q.L., Lee J.Y., Genus I. Vibrio Pacini 1854, 411AL
I/ Bergey’s Manual of Systematic bacteriology.— Vol. 1.— Baltimore*
London, 1984.— P. 518—538.	’
Bhattacharji L.M., Choud Chury K., Bose D.K. Changing phases of cholera
in India U Ind. J. Med. Res.- 1964.- Vol. 52, N 8.- P. 751-758.
Blake P.Q., Allegra D.T., Shugder J. D. et al. Cholera on possible endemic
focus in the United States 11 New Engl. J. Med.— 1980.— Vol. 302 — P
305-309.
Carpenter C.C. Cholera: Diagnosis and treatment // Bull. N Y Acad
Med.- 1971.- Vol. 47.- P. 1192-1203.
Carpenter C.C., Mitra P.R., Sack R.B. et al. Clinical studies in Asiatic
Cholera. Ill. Physiologic studies during treatment of the acute cholera pathient:
Comparison of lactate and bicarbonate in corraction of acidosis: effects of
potassium depletion // Bull. Johns Hopkins Hosp.— 1966.— Vol. 118 —
P. 197-215.
Cholera surveillance. Multiply antibiotic — resistant 0 group 1 Vibrio
cholerae // Wkly Epid. Rec.— 1984.— Vol. 59, N 20.— P. 150—151.
Cholera in the America // Wkly Epid. Rec.— 1992.— Vol. 67, N 6 —
P. 33-35.
Cockburn T.A., Cassanos J.G. Epidemiology of endemic cholera // Publ.
Health Rep.- I960.- Vol. 75, N 9.- P. 791-803.
Cvjetanovic В. Холера как международная проблема здравоохране-
ния И Принципы и практика борьбы с холерой / ВОЗ.— М., 1971.—
С. 9-14.
De Moor С.Е. Epidemic Cholera in South Celebes caused by Vibrio El
Tor // Genusk. tijdschr. Nederl. Ind.— 1939.— Vol. 79,— P. 4034.
De Moor C.E. Paracholera El-Tor. Enteritis choleriformis El Tor van
Loghem Ц Bull. WHO.- 1949.- N 2.- P. 517-521.
De Moor C.E. The new Guinea epidemic and the El Tor problem //
Cholera: Proc. Res. Sympos.— Washington, 1965,— P. 17—18.
Dutta N.K., Habbu M.R. Experimental cholerae in infant rabbits: method
for chemotherapeutic investigation // Brit. J. Pharmacol.— 1955.— N 1 О.-
P. 159-169.
Felsenfeld O., Mukerjee S. Problems of paracholera El Tor // Scientific
group of cholera Res.: Inform, doc. N 3, WHO.— Geneva, 1962.— P. 80.
Felsenfeld O. Review of recent trans in research and control of cholera
I WHO.- Genewa, 1965.- P. 1-73.
Finkelstein R., Lospolluto J. Pathogenesis of experimental cholera.
Preparation and isolation of choleragen and choleragenoid // J. Exper.
Med.- 1969.- Vol. 130, N 1.- P. 185-189.
Forbes G.I., Lockhan J., Robertson M.J., Allan W. Обследование случаев
холеры, выявление и лечение носителей холерных вибрионов в Гон-
конге И Бюл. ВОЗ.- 1968.- Т. 39, N 3.- С. 62-390.
Frisa F., Rotter К. Ein Choleraausbruch im Zweiten Weltkrieg in der
Ukraine // Z. Tropenmed. Parasitol.— 1966.— Bd 17, N 1.— S. 3—5.
Gallut J., Nicolle P. Lysogenic et lysotyping de V. cholerae at V. El-Tor
d’origenes geographiques cliverses // Bull. WHO.— 1965.— Vol. 28, N 5.—
P. 589-593.
Garrique G.P. , Nolayo M., Sicard J.M. et al. Resistance aux antibiotiques
des sociches de Vibrio cholerae El Tor isolees a Donala (Cameroun) //
Bull. Soc. Pathol. Exot.— 1986.- Vol. 79, N 3.- P. 305-312.
Glass R.J. New prospects for epidemiologic investigations // Science.—
1986.- Vol. 134, N 4779.- P. 451-455.
467
Goldberg S, Murphi JR. Molecular epidemiological studies of the United
States Galf Coast vibrio cholerae strains integration site of mutator vibrio
phage vea 3 // Inf. Immun- 1983.— Vol. 42, N 1.— P. 224—230.
Greenough W.B. Principles and prospects in the treatment of cholera
and related dehydrating diarrheas // Cholera and related diarrheas: 43rd
Nobel Sympos./ Eds Ouchterlohy O., Holmgren J.— Stockholm, 1980.—
P.211.
Griffith L.S., Fresh J.W., Watten R.H., Villaroman M.P. Electrolyte
replacement in paediatric cholera // Lancet.— 1967.— P. 1197—1199.
Harvey R.M., Enson Y., Lewis M.L. et al. Hemodynamic studies on
cholera. Effects of hypovolemia and acidosis // Circulation.— 1965.— Vol.
37.- P. 709-728.
Hedjes B.W., Jacob A.E. A 98 megadalton R factor of compatibility
group C in a Vibrio cholerae eltor isolated from southern USSR // J. Clin.
Hicrobiol.— 1975.- Vol. 89.- P. 383-386.
Hershhorn N., Chowdhury A. K.M.A., Lindenbaum J. Cholera in pregnant
women // Lancet.— 1969.— P. 1230—1232.
Iwanaga M., Yamamoto K. New medium for production of cholera toxin
by Vibrio cholerae 01 biotype El Tor // J. Clin. Microbiol.— 1985.—
Vol. 22, N 3.- P. 405-408.
Jonson G. Expression of virulence factors by classical and El Tor Vibrio
cholerae.— Goeteborg, 1991.— 61 p.
Jusatz H.E. 150 Jahre pandemische Ausbreitung der asiatischen Cholerae
von 1831 bis 1981 // ZbL Bakt., I.Abt. Grig.- 1982.- Bd 252.- S. 257-
267.
Kaper J.B., Brandford H.B., Roberts N.C et al. Molecular epidemiology
of Vibrio cholerae in the United States Golf Coast // J. Clin. Microbiol.—
1982.- Vol. 16, N 1.- P. 129-134.
Khan M.U., Shahidullah M., Haque M.S. et al. Presence of vibrios in
surface water and their relation with cholera in a community // Trop.
geogr. Med.- 1984.- Vol. 36.- P. 335-340.
Kobari K, Takahura G., Nakatome O. et al. Антибиотикоустойчивые
штаммы вибриона Эль-Тор на Филиппинах и применение фуралазина
в целях хелинотерапии // Бюл. ВОЗ.— 1971.— Т. 43, N 3.— Р. 394—399.
Kotera K.J., Azurin J.С., Ogonuki Н. et al. Isolation of the L-form of
Vibrio cholerae from clinical specimens in the Philippines // Biken J.—
1972.- Vol. 15, N 3.- P. 115-121.
Kumasawa N.H., Takai R. A cholera epidemic in North Sumatra, Indonesia
Ц Hiroshima J. Med. Sciences.- 1985.- Vol. 34, N 4.- P. 451-453.
Kuvahara S., Goto S., Kemura M., Abe R. Drug sensitivity of El-Tor
vibrio strains isolated in the Philippines in 1964 and 1965// Bull.WHO.—
1967.- Vol. 37, N 5.- P. 763-771.
Lapeyssonic L. Epidemiologic and du cholera Moderne // Med. Trop.—
1971.- N I.- P. 17-28.
Lin F.I.C., Morris G.G. Persistence of cholera in the US: Isolation of
Vibrio cholerae 01 from a patient with diarrhea in Maryland // J. Clin.
Microbiol.- 1986.- Vol. 26, N 3.- P. 624-626.
Lindenbaum J., Greenough W.B., Islam M.M. Антибиотикотерапия
холеры Ц Бюл. ВОЗ.- 1967.- Т. 36, N 6.- С. 858-865.
Lindenbaum J., Alhar К, Gordon R.S. et al. Cholera in children //
Lancet.- 1966.- P. 1066-1068.
Love A.H.G., Phillips R.A. Measurement of dehydration in cholera//
J. Infect. Dis.- 1969.- Vol. 119, N 1.- P. 39-42.
468
Maimone F., Coppo A., Parrini C. et al. Clonal speead of multiply
resistant strains of Vibrio cholerae 01 in Somalia //J. Infect. Dis.— 1986.—
Vol. 154, N 4.— P. 802—803.
Mekalanos J J. Environmental signals controlling expression of virulence
determinants in bacteria // J. Bacteriol.— 1992.— Vol. 174, N 1.— P. 1—7.
Millberger H.J.Vn. Ein weiterer Choleraausbruch im Zweiten Weltkrieg
in der Ukraine // Z. Tropenmed. Parasitol.— 1966,— Bd 17, N 4 —
S. 475-478.
Miller V.L., Mekalanos J. J. Genetic analysis of the cholera toxin-positive
regulatory gene tox R // J. Bacteriol.— 1985.— Vol. 163, N 2.— P. 580—
585.
Miller V.L., Taylor R.K., Mekalanos J.J. Cholera toxin transcriptional
activator Tox R is a transmembrane DNA binding protein // Cell.—
1987.- Vol. 48, N 2.- P. 271-279.
Molla A.M., Greenough W.B., Molla A. et al. Rice water is not rice cereal
oral rehydratation solution // Lancet.— 1984.— Vol. 2, N 8393.— P. 40.
Morris J.G., Picandi J.L., Lieb S. et al. Isolation of nontoxigenic V. cholerae
01 group from a patient severe gastrointestinal disease // J. Clin. Microbiol.—
1984.- Vol. 19, N 2.— P. 286-297.
Mosley W.H. Эпидемиология холеры // Principles and practice of
Cholera control / WHO.— Geneva, 1971.— P. 22—27.
Mukerjee S. Problem of cholera (El Tor) /j Trop. Dis. Bull.— 1963.—
Vol. 60, N 10.- P. 941-943.
Mukerjee S. Approaches to the problem of cholera control // Ind. J. Med.
Res.- 1964.- Vol. 52, N 4.- P. 331-354.
Nalin D.,Cask R. Oral or nasogastric therapy for cholera// Principles
and practice of cholera control / WHO.— Geneva, 1970.— P. 73—76.
Nalin D., Cask R., Islam R. et al. Oral maintenance therapy for cholera
in adults U Lancet.— 1968.— P. 370—373.
Nazir M., Pardele N., Ismail R. The incidence of diarrhoeal diseases and
diarrhoeal diseases related mortality in rural Swampy low-land area of South
Sumatra, Indonesia // J.trop. Med. Hyg.— 1985.— Vol. 31.— P. 268—272.
O’Brien A.D., Ghen M.E., Holmes R.K. et al. Environmental and human
isolations of V.cholerae and V.parahaemolyticus produce a Sh.dysenteriae
(Shiga)-like cytotoxin // Lancet.— 1984.— N 8368.— P. 77—78.
Pesigan T.P., Gomez C.L. Чувствительность к лечебным препаратам
вибрионов Эль-Тор, выделенных от больных в больнице Сан-Ласаро
Ц Бюл. ВОЗ.- 1967.- Т. 37, N 5.- С. 815-819.
Phillips R.A. The dehydratation of cholera. Therapeutic implications /
/ SEATO conference in cholera.— Dacca, I960.— P. 45—53.
Phillips R.A. The pathophysiologv of cholera.— San Francisco, 1962.—
P. 1-7.
Phillips R.A. Water and electrolvte losses in cholera // Fed. Proc.—
1964.-Vol. 23.- P. 705-712.
Pierce N.F., Mondal A. Clinical features of cholera // Cholera / Eds:
Barna D., Burrows W., Sannders W.B.— London — Toronto, 1974.— Ch.
10.- P. 209-220.
Pierce N.F., Jack R.B., Mitra R.C. et al. Controled of water and electrolyte
losses in cholera bv an oral glucose-electrolvte solution // Ann. Intern.
Med.- 1969.- Vol. 70.- P. 1173-1181.
Pierce N., Banwell J., Mitra R. et al. Oral replacement of water and
electrolvte losses in cholera // Ind. J. Med. Res.— 1969.— Vol. 57, N 5.—
P. 848.'
469
Pierce N.F., Banwell J.C., Gorbach S.L. et al. Convalescent carriers of
Vibrio cholerae. Detection and detailed investigation // Ann. Intern. Med.—
1970.- Vol. 172, N 3.- P. 357-364.
Pollitzer R. Cholera: Monograph.— Geneva, 1959.— 174 p.
Rabbani G.H., Greenough W.B., Holmgren Z, Kirkwood B. Controled tual
of chlorpromazine as antisecretory agent in patients with cholera hydratated
intravenoneslv // Brit. Med. J. Clin. Res.— 1982 — Vol. 284, N 8,— P. 1361—
1364.
Rahal R., Gerbond G.R., Chabbert Y.I. Caracterisation d’un facteur de
resistance transferable de V.cholerae biotype eltor // Ann. (Inst. Pasteur)
Microbiol.- 1973.- Vol. 124.- P. 293-294.
Sack R.B., Cassels J., Mitra R. et al. The use of oral replacement
solutions in the treatment of cholera and other severe diarrheal disorders
Ц Bull. WHO.- 1970.- Vol. 43.- P. 351-360.
Samahan A., Ziamsiriwatana S., Salitul И Study on cholera carrier in
Samutpraham, Thailand // J. Med. Ass. Thailand.— 1978.— Vol. 61, N 3.—
P. 147-150.
Sanyal S.C. A new diarrhoea genic cholera toxin: Abstr. Intern. Sympos.
Natur. Toxins (Guilin, Mav 22—25, 1989) // J.Toxicol. Toxin Rev.—
1990.- Vol. 9, N 1.- P. 125.
Seal S.C. The problem of cholera in India 11 Ind.J. Publ. Health.—
I960.- Vol. 4, N 1.- P. 1-27.
Siddhichai Pradistha. The epidemiology of the outbreak of cholera in
Thailand, 1958—1959 // Cholera (Conf. Dacca, I960).— Bangkok, 1962.—
P. 116-123.
Siddique A. Semultaneous outbreaks of contracting drug resistant classic
and El Tor vibrio cholerae 01 in Bangladesh // Lancet.— 1989.— Vol. 2.
№ 8659.- P. 396.
Sundoram S.P., Murphy K.V. Occurrence of the transperable multidrug
resistance in Vibrio cholerae 01 in an endemic areas // Ind. J. Med. Res.—
1984.- Vol. 79, N 6.- P. 722-727.
Swaroop S., Pollitzer R. Cholera studies. World Incidence // Bull. WHO.—
1955.- Vol. 12, N 3.- P. 311-357.
Tabtiany R., Wattanasri J., Echeverria P. et al. An endemie of Vibrio
cholerae eltor Inaba resistant to several antibiotics with a conjugative
sroup C plasmid coding for tvpe II dehydrofolate reductase in Thailand
// Amer. J. Trop. Med. Hyg.- 1989.- Vol. 41, N 6.- P. 680-686.
Taylor R.K., Miller Y.L., Furlong D.B., Mekalanos J. J. Use of the a gene
fusions to identify a pilus colonization factor coordinately regulated with
cholera toxin // Proc. Nat. Acad. Sci. USA.— 1987.— Vol. 84, N 9.—
P. 2833-2837.
Uylangco C.V., Soriano V.B. A comparative study of trinitoprim-
sulfamethazole and tetracycline HC1 in the treatment of cholera El Tor
//J. Phillip. Med. Ass.- 1974.- Vol. 96, № 5-6.- P. 111-115.
Velimirovic B., Subramanich M., Sadek F. Socio-economic and
environmental factors and human health example of cholera El Tor in
Manila Ц Zbl. Bakt. Parasit. Infect. Hyg.- 1975.- Bd 160, Н.1.- S. 1-
27.
Wallace C.K. Antibiotic drugs in cholera // Ann. Inst. Med.— 1968.—
Vol. 69.- P. 166-167.
Wallace C.K. Cholera. Method of the Johns Hopkins University Center
for medical research and training // Current therapy I Ed. Conn H.F.—
Philadelphia, 1968.- P. 7-9.
470
Wallace С.К., Anderson P.N., Brown T.C. et al. Optimal antibiotic therapy
in cholera // Bull. WHO.- 1968,- Vol. 39,- P. 239-245.
Watanabe J.A., Verwey W.L. Biological characterization of the hemolysin
from El Tor variety of Vibrio cholerae // J.Inf. Dis.— 1966.— Vol. 16,
№ 3- P. 363-371.
Wattern R.H., Phillips H.A. Potassium in the treatment of cholera//
Lancet.- I960,- P. 999-1001.
Wattern R.H., Gutman R.A., Fresh J.W. Comparison of acetate, lactate
and bicarbonate in treating the acidosis of cholera // Lancet.— 1969.—
P. 512-514.
Witjaksono H., Bernie Z., Hendro S. et al. Endemicity of cholera in
Surabaya, Indonesia // S. E. Asian J. Trop. Med. Publ. Health.— 1979.—
Vol. 10, N L- P. 100-105.
Woodward W.E., Mosley W.H. The spectrum of cholera in rural Bangladesh.
Comparison of El’Tor Ogawa and classical Inaba infection // Amer. J.
Epidemiol.— 1972.— Vol. 96, № 5.— P. 342 351.
Yamamoto R., Nakasone N., Tanabe M. Hemolysins of Vibrio cholerae:
homology of non-01 hemolysin to El Tor hemolysin and ils enterotoxicity
// Jap. J. Med. Sci. BioL— 1985.— Vol. 38, № 5—6,— P. 263.
Yokota T., Kuwahara S. Temperature-sensitive R plasmid drug-resistant
V.cholerae (biotypc El Tor) // Antimicrob. Agents Chemother.— 1977.—
Vol. 11, N 1.— P. 43—45.
Монография
ХОЛЕРА В СССР В ПЕРИОД VII ПАНДЕМИИ
Зав. редакцией Т. П. Осокина
Научный редактор И. Г Будковская
Художественный редактор С. Л. Андреев
Технический редактор Г. Н. Жильцова
Корректор И. И. Жданюк
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 03.05.2000. Под-
писано к печати 04.08.2000. Формат бумаги 60 х 90 */16.
Бумага офс. № 1. Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Усл.
печ. л. 29,50. Усл. кр.-отт. 29,50. Уч.-изд. л. 28,47.
Тираж 1000 экз. Заказ № 3193.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство
«Медицина».
101000, г. Москва, Петроверигский пер., 6/8.
ГУП ордена «Знак Почета» Смоленская областная
типография им. В. И. Смирнова. 214000, г. Смоленск,
пр-т им. Ю. Гагарина, д. 2.