Йа. тавдеГ"В. Бтаринсрй
Р. Рахштрлинз
|.Н, Кудряшова
г.З. СултановБИБЛИО'ПлКАВРАЧШЕЦИАЛИСТАОНКОЛОГИЯгяш■
Ш.Х. Ганцев
В.В. Старинский
И.Р. Рахматуллииа
Л.Н. Кудряшова
Р.З. СултановБИБЛИОТЕКА¡^^ВРШСЛЕЦНЙЛНСТАОНКОЛОГИЯАмбулаторно-поликлиническаяонкологияМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
2012
УДК 616-006-07-08(035.3)ББК 55.6я81
А61Авторский комектив:Ганцев Ш.Х., д-р мед. паук, проф., члсн-кор. АН РБ, заведующий кафедрой онкологии
с курсами ио онкологии и патологической анатомии ИПО Башкирского государствен¬
ного медицинского уішверситета, заслуженный деятель науки России;Старинский В.В., д-р мед. иаук, проф., зам. директора по научной работе ФГБУ «М НИОИ
им. П.А. Геряена» Минздравсоцразвития РФ;Рахмагул.1ина И.Р., д-р мед. наук, проф., профессор ка<()едры онкологии с курсами по
онкологии и иаі-олоі'ическойанатомии ИПО Башкирского пху^^^^твенногомедицинского
университета;Кудряшова Л.Н., каид. мед. наук, доцент кафедры oнкt)J[Ol'ии с курсами по онкологии и
патологической анатомии ИПО Башкирского государственного медицинского
универсиїеіа;Султанов Р.З., канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии с курсами по онкологии и
католосической анатомии ИПО Башкирского государственного медицинского
университегга.А61 Амбулаторно-поликлиническая онколоіия: руководство для врачей / Ш.Х. Ганцев,
В.В. Старинский, И.Р. Рахматуллина, Л.Н. Кудряшова, Р.З. Султанов. — М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 448 с. : ил. (Серия «Библиотека врача-специалиста»)ISBN 97Х-5-9704-20.'іН-4Издание припшпо помочі. онк<*л{иам и ирачам других спеииальносггей в первичной
диагностике, ила и и (юшиш и и іірітсдсиии лечебных мероприятий, оргаішзаиии диспансе¬
ризации, решеиии іиипнк;ом временной и стойкой >траты трудоспособности.Руководство сосгпл 1 и I двух частей. Часть первая «Обшая онколоі ия» содержит сведе¬
ния об организации онкі)лоі ичсской помощи, основные норматирньгс документы, регла¬
ментирующие работу врачей-онкологов, о методах диагностики и лечения злокачественных
опухолей в условиях амбуліпори и и поликлиникт-г. Отражены вопросы реабилитации после
химиол5''їевого лечения, симіггоматической и противоболевой терапии больных с
гснера,'1И30ванными формами )і!іка, а также вопросы деонтологии в онкологии в условиях
амбулаторно-пол и кли ни ческой сети.Часть вторая «Частная онколоі ия» солержит современные данные об основных формах
злокачественных новообразоішмий. В каждой главе отражена информапи(г по ранней
диагностике, диспансеризации, 'жспертизе временной и стойкой нетруяоснособности.
Освещены во]1росы неотложных СОСЮЯНИЙ в онкологии.Руководство предназначено для онкачогов и врачей обшей практики.УДК 616-006-07-08(035.3)
ББК 55.6я8 1Права на данное издание принадлежат ООО И^дительская группа «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не
могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа *ГЭОТАР-
Медиа».© Коллектив авторов, 2012© ООО Издательская трлипа «ГЭОТАР-Медиа», 2012
15ВН 978-5-9704-2058-4 ®
ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений		От ai^TopoB		7ЧАСТЫ-ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ		IIГлава 1. Организация онкологической помощи в условиях
амбулатории и поликлиники	 И)1.1.	Директивные документы	К)1.2.	Клинические группы и тактика ведения онкологических
больных в условиях амбулатории и (10.ПИКЛМНИКН	|Гк1.3.	Классификация злокачестве[И1ых опухолей по системе TNM ,,. Ill1.4.	Документы, регламентирующие учет онкологических Гхим.ни.ч
в условиях амбулатории и поликлиники. Канцер-рег истрм	1.5.	Ос|]овные статистические покадате.чи, характеризующие
деятельность врача-онколога н условиях амбулаториин поликлиники	'251.6.	Случаи злокачественных новообразований, подлежащие
ра:чбору на врачебных конференциях	47Глава 2. Методы диагностики злокачественных опухолей
в условиях амбулатории и поликлиники	;Ш2.1.	Физикальное обследоиапие	¡il2.2.	Лучевая диагностика	¡Ш2.3.	Радионуклидные методы диагностики	412.4.	Эндоскопическая диагностика	452.5.	Морфологическая диагностика	2.6.	Лабораторные исследования периферической крови.
Биохимические и иммунологические тесты. Онкомаркеры	Г^бГлава 3. Принципы лечения злокачественных опухолей	WJ3.1.	Хирургическое лечение .члокачествеиных опухолей	И73.2.	Химиотерапия злокачественных опухолей	713.3.	Лучевая терапия злокачественных опухолей	77Глава 4. Реабилитация больных злокачественными
новообразованиями в условиях амбулатории и поликлиники	904.1.	Медицинская реабилитап,ия онкологических больныхпосле лучевой терапии	 	004.2.	Медицинская реабилитация онкологических больт,1хпосле [[ротивоопухолевой терапии			ПО4.3.	Медицинская реабилитация онкологических бсии.иыхв условиях санатория	 164Глава 5. Нутритивная поддержка онкологических больных,., 	тГлава 6. Организация паллиативной помощи онкологическим
больным в условиях амбулатории и поликлиники	171
6.1.	Общие принципы лечения хронического болевого синдрома... 1796.2.	Органи;чаи,ия ухода за онкологическими больными па дому. . . 200Глава 7. Деонтология в онкологии в условиях амбулаториии поликлиники	2107.1.	Особенности деонто.югии при работе с онкологическимибольными в условиях амбулатории и поликлиники	2107.2.	Эвтаназия, или «жизнь до смерти»	215ЧАСТЬ П. ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ	227Глава I. Рак кожи	228Глава 2. Рак нижней губы	246Глава 3. Рак щитовидной железы	253Глава 4. Рак молочной железы	262Глава 5. Рак легкого	278Глава 6. Рак пищевода	291Глава 7. Рак желудка	300Глава 8. Рак толстой кишки	313Глава 9. Рак печени	331Глава 10. Рак поджелудочной железы	337Глава II. Опухоли мягких тканей	344Глава 12. Опухоли костей	357Глава 13. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)	362Глава 14. Рак почки	368Глава 15. Рак предстательной железы	374Глава 16. Рак мочевого пузыря	382Глава 17. Рак шейки матки	391Глава 18. Рак яичников	399Глава 19. Рак тела матки	406Глава 20. Неотложные состояния в онкологии	41220.1.	Неотложные состоянии при злокачественных опухоляхголовы и шеи	41320.2.	Осложнения рака пищевода	41520.3.	Осложнения рака легкого		 41720.4.	Осложнения рака желудка	41920.5.	Осложнения рака поджелудочной железы	42220.6.	Осложнения рака толстой кишки	42320.7.	Осложнения рака [ючкии мочевого пузыря	429Список литературы	431Предметный указатель	433
список СОКРАЩЕНИЙ0	— аннулированный в России лекарственный npciiupiviр	— незарегестрированный в России лекарстиеннмЙ tipc
паратА	— торговое наименование лекарственного npemipa i nESMO	— Европейское общество медицинской онколо1ииFIGO	— International Federation of Gynecology and ObstclricsNCCN	— Национальная противораковая согласительная ccri«
СШААД	— артериальное давлениеАДФ	— аденозиндифосфатАФП	— альфа-фетопротеинВДФ	— время—доза—фракционированиеВК	— врачебная комиссияВОЗ	— Всемирная организация здравоохраненияВУТ	— временная утрата трудоспособностиГ-КСФ	— гранулоцитарные колониестимулирующие факторы
ГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальные колониестимули-
рующие факторыГЭБ	-- гематоэнцефалический барьерДГК.	— дигидрокодеинДЛТ	— дистанционная лучевая терапияДМСО	— диметилсульфоксидДН	— дыхательная недостаточностьДНК	— дезоксирибонуклеиновая кислотаЗН	— злокачественные новообразованияИЛ	— интерлейкинИМТ	— идеальная масса телаИРТ	— иглорефлексотерапияИФ	— интерферонКСФ	— колониестимулируюшие факторыКТ	— компьютерная томографияЛГМ	— лимфогранулематозЛТ	— лучевая терапияМДС	— миелодиспластичсский синдромМ РЛ	— мелкоклеточный рак легкогоМРТ	— магнитно-резонансная томографияМСЭ	— медико-социальная экспертиза
НГ	— нефракционированный гепаринНК — нарушение кровообращсни я
НМГ — низкомолекулярный гепаринНПВС неспецифичсскис противовоспалительные средстваИСЕ	— нейронспецифическая енолазаНХЛ	— неходжкинекая лимфомаОБС	— острый болевой синдромПГ	— простагландиныплп	— поздние лучевые поврежденияПОЛ	— перекисное окисление липидовППКП — плюрипотентные клетки-предшественницыПСА	— простатоспецифичсский антигеиРИП	— расстояние «источник-поверхность»РЛП	— ранние лучевые поврежденияРМЖ	— рак молочной железыРОД	— разовая очаговая дозаРФП	— радиофармакологический препаратРХ П Г	— ретроградная холангиопанкреатографияРЭА	— раково-:^мбриональный антигенСМФ	— система мононуклеарных фагоцитовСОЭ	— скорость оседания эритроцитовсПСА	— свободный простатоспецифический антигенТП	— тимические пептидыТУР	—трансуретральная резекцияУЗИ	— ультразвуковое исследованиеФГС	— фиброгастроскопияХБС	— хронический болевой синдромХГЧ	— хорионический гонадотропин человекаХПН	— хроническая почечная недостаточностьЦОГ	— циклооксигеназаЦП	— перулоплазминШВО	— шкала вербальных оценокШФА	— шкала физической активности
от АВТОРОВС'іатистические данные последних десятилетий свидстсльсгиу
ни о росте заболеваемости злокачественными новообразованиями.
11роГ)лема диагностики и лечения рака становится одной из актуалі>
ni.ix и клинической онкологии. Общеизвестно, что успехи ПраКТИЧС'I	КОІІ онкологии в настоящее время определяются почти исключитель-
ми ИІ.Іявлением ранних стадий злокачественных новообразований у
ні’риично зарегистрированных больных. Только рост этого показателя
Млжег существенно улучшить результаты лечения и снизить смерт¬
ної'11. отданной патологии. В большинстве случаев злокачественные
опухоли диагностируются врачами амбулаторно-поликлинической
t II и лишь 2% активно выявляются при профилактических осмотрах.
I’ll ;i и ка л ыюе лечение рака проводится, как правило, в стационаре и
ии'іястся чрезвычайно важным, но относительно кратковременным
HIM »)дом в длительном, пожизненном наблюдении за онкологиче¬
ским больным. До и после радикального лечения больной находится
IHVI. наблюдением врачей амбулаторий и поликлиник.И здание практического руководства «Амбулаторно-поликлини-
«пчкая онкология» преследует цель облегчить ежедневную работу
пикологам и врачам других специальностей. Авторский коллектив в
Иросюй и доступной форме изложил вопросы общей онкологии: орга-
Ииития онкологической помощи в условиях амбулатории и поли¬
клиники; современная классификация злокачественных опухолей по
1‘исісме TNM; тактика ведения онкологических больных в зависимо¬
сти О! клинической группы; основные документы, регламентирую¬
щие учсг онкологических больных, а также основные статистические
|1(жл штели, характеризующие деятельность врача в условиях амбула-
Гприи и поликлиники.и практическом руководстве изложены не только современные
методы диагностики и лечения злокачественных опухолей, но и реа-
Вилитация больных злокачественными новообразованиями, в том
числе после лучевой терапии, противоопухолевой медикаментозной
терпи и и, в условиях санатория. Впервые затронуты вопросы нутри-
1'ИМиой поддержки онкологических больных.Ьольшое внимание уделено симптоматическому лечению больных
с генерал и зо()анными формами рака. Подробно изложены современ¬
ные методы лечения болевого синдрома в амбулаторных условиях.
t'XCMbi фармакотерапии боли, основанные на применении ненаркоти-
ческиX анальгетиков, слабо- и сильнодействующих опиатов по трех¬
ступенчатой схеме «обезболивающей лестницы», предложенные ВОЗ
в 1986 г. Отдельно рассмотрен вопрос организации ухода за онкологи¬
ческим больным на дому.Уделено внимание не менее важному, с нашей точки зрения, раз¬
делу, посвященному деонтологическим аспектам работы поликлини¬
ческого врача с больными со злокачественными новообразованиями,
отмечено, что правильно построенные отношения, серьезное, участ¬
ливое обращение с пациентом, основанное на милосердии и добро¬
желательности, — важнейшие составляющие успеха лечения.Мы считаем, что особый интерес представляет раздел частной
онкологии, в котором представлены рациональные схемы поэтапного
обследования больных в условиях амбулатории и поликлиники с ука¬
занием «сигналов тревоги», рассмотрены вопросы диспансеризации
(наблюдение и обследование по рекомендациям ESMO) и экспертизы
временной и стойкой утраты трудоспособности.Таким образом, мы надеемся, что издание данной книги будет
полезно не только онкологам, но и врачам других специальностей
амбулаторно-поликлинического звена.
НАСТЬ 1ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ
Глава 1
Организация онкологической
помощи в условиях
амбулатории и поликлиники1.1.	ДИРЕКТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫОнкологическая заболеваемость представляет
собой чрезвычайно важную проблему во всем мире.
Онкологическая помощь населению или онкологиче¬
ская служба — это система специализированных онко¬
логических учреждений и структур общей лечебной
сети, оказывающих помощь больным злокачественны¬
ми новообразованиями (ЗН). В Российской Федерации
существует централизованная, развитая система онко¬
логической помощи населению. Онкологическая служба
построена по диспансерному принципу и имеет строго
очерченные функции и задачи, направленные на профи¬
лактику, диагностику, лечение и реабилитацию онколо¬
гических больных, а также на диспансерное наблюдение
за ними после лечения.Функционирование онкологической службы опре¬
деляется директивными документами федерального и
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ в УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ И [ЮЛИКИИНИКИ • 11юрриториального уровней. К основным директинпым локумспшм.
1К'1ламентирующим деятельность онкологической службы Россил,1)Г110сятся:•	приказ М3 СССР № 500 от 06.04.1987 г. «О штатных нормшИ'
вах медицинского, фармацевтического персонала и работ и мш
кухонь онкологических диспансеров, диспансерных отделений и
кабинетов»;•	приказ М3 РФ № 420 от 23.12.1996 г. «О создании государственно¬
го ракового регистра»;•	приказ М3 РФ № 270 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению
организации онкологической помощи населению Российской
Федерации»;•	приказ М3 РФ № 392 от 31.12.1998 г. «О проведении паспортиза¬
ции онкологических учреждений»;•	приказ М3 РФ № 135 от 19 апреля 1999 г. «О совершенствовании
системы государственного ракового регистра»;•	приказ Минздравсоцразвития РФ № 633 от 13.10.2005 г. «Об орга¬
низации медицинской помоши».11риказ Минздравсоцразвития РФ № 633 вносит поправки в систему
о|1!анизации специализированной по.мощи. Согласно данному доку¬
менту, онкологическая специализированная медицинская помощь
4пносится к специализированной медицинской помощи и может
йыгь организована в учреждениях здравоохранения субъектов РФ
(областная, краевая, республиканская, окружная больница, диспан-
1Ч‘1\ специализированная больница, поликлиника, госпиталь, центр).
Высокотехнологичная (дорогостоящая) онкологическая медицинская
гшмощь может быть оказана федеральными специализированными
медицинскими учреждениями.Первичное звено в структуре онкологической службы — 0НК0Л01 и-
чсский кабинет или онкологическое отделение.Согласно основным положениям об онкологическом кабинете
(«и’делении) амбулаторно-тюликлипичсского учреждения приказа
Минздрава России № 270 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению орга¬
низации онкологической помощи населению Российской Федерации»,
пн кологический кабинет или онкологическое отделение орган изуется II
соот'ветстВИИ с действующими штатными нормативами в амбулаторно-
поликлиническом учреждении (подразделении) городской и сельской
местности и является его структурным подразделением.
12 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯШтаты врачебного и среднего медицинского персонала кабинета
устанавливаются в зависимости от объема медицинской помоши, но
не менее одной штатной должности каждой категории медицинских
работников. На должность врача кабинета назначают врача, прошед¬
шего специальную подготовку по онкологии и имеющего соответ¬
ствующий сертификат. Врач онкологического кабинета обязан владеть
методами экстренной помощи при осложнениях опухолевого заболе-
иания и методами клинического обследования для диагностики рака.Онкологический кабинет (отделение) осуществляет работу по
плану, согласованному с онкологическим диспансером и утвержден¬
ному руководителем учреждения, в составе которого функционирует
кабине! (онкологическое отделение). Административно онкологиче¬
ский кабинет подчинен базовому учреждению, а в организационно-
методическом отношении — онкологическому диспансеру.Оснонныс напраилени51 работы онкологического кабинета (отде¬
лении): оргииизация ранней диагностики рака, санация предраковых
заболеваний улиц из групп ггонытешюго риска, оказание медицин¬
ской помощи ('жстрепной или плспювой) онкологическим пациентам
(по рекомендации онколога), направление нсех выявленных больных
или с подозрением на онкологическую патологию в онкологический
диспансер,Основные задачи онкологического кабинета:•	организация ранней диагностики ЗН;•	диспансеризация лиц из групп повышенного риска;•	реабилитация онкологических больных;•	оказание медицинской помоши больным ЗН по рекомендациям
онкологических учреждений.функции онкологического кабинета:1.	Оказание консультативной и диагностической помощи больным
ЗН и с подозрением на них и, при необходимости, направление напи-
ента в онкологический диспансер. Стандартными требованиями к
диагностическим мероприятиям на данном этапе выступают объем,
сроки и показатель качества обследования.Объем обследования включает клинические, биохимические,
цитологические, морфологические, рентгенологические, эндоско¬
пические, функциональные исследования, биопсию, лапароскопию,
диагностическое выскабливание полости матки.Сроки исследования — до 8—10 дней.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАЮРИИ И МОНИНПИМИНИ •Показатель качества обследования заключается \\ иым1и№НИй III
основных локализаций I и II стадий не ниже среднсрссиуОликйииии*
показателей предыдущего года; показатель одно1'одич»к)й
ИОСТИ от ЗН должен быть не выше среднереспубликанских 1НПЧСИИЙ
предыдущего года.2.	Лечение больных ЗН по рекомендациям ОНКОЛО! ИЧССКИХ ДИС‘
иансеров, институтов. Стандартными требованиями к лсмсОным
мероприятиям на данном этапе выступают объем, сроки и пока мпсл!»
качества обследования.Объем лечения включает санацию и лечение лиц из rpyini попы*
шейного риска, лечение и реабилитацию онкологических бо;[ьиых (по
рекомендации онкологического учреждения), оказание экстрент>Й
помощи при осложнениях онкологической патологии, симптома 1ИЧе-
скую терапию пациентов с IVстадией заболевания, лечение выражен
кого болевого синдрома.Сроки лечебных мероприятий устанавливаются в соответсгиии с
показаниями или на период всего врачебного наблюдения.Показатель качества лечения характеризуется увеличением числ»
санированных больных с одновременным уменьшением кол и чести»
онкологических пациентов с ИТ и IV стадиями патологии из rpyjm
риска.Функции врача-онколога в условиях поликлиники:•	диспансерное наблюдение за больными со ЗН и некоторыми фор¬
мами предопухолевых заболеваний;•	консультации и патронаж на дому нуждающихся в этом пациен¬
тов со ЗН;•	контроль своевременности госпитализации больных для с neu И*
ального, паллиативного и симптоматического лечения, анйлиа
причин отказов в госпитализации;•	учет больных ЗН, проживающих на территории деятельности
кабинета, контроль своевременности направления извещений И|
них в онкологические диспансеры;•	анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулат<^МЮ<>
поликлинических учреждений;•	методическая помощь врачам по организации профилактичвМЖХ
осмотров, проведение диспансеризации больных с ПрОДОЛуМО*
левой и хронической патологией, санитарно-просветиТММКвИ
работа среди населения.
14 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЙ ОНКОЛОГИЯОдной из форм профилактических осмотров населения с целью
ранней диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний слу¬
жит работа смотровых кабинетов.Впервые об организапии смотровых кабинетов с целью повы¬
шения качества профилактических осмотров было упомянуто в
информационно-методическом письме М3 СССР от 12.08.1959 г. «Об
организации и работе смотровых кабинетов в поликлиниках и амбу¬
латориях».В соответствии с приказом М3 СССР № 425 от 29.04.1976 г. «О мерах
по дальнейшему улучшению онкологической помощи населению»
были утверждены следующие положения.—	Смотровые кабинеты являются структурными подразде¬
лениями городских, центральных, районных поликлиник
или поликлинических подразделений соответствующих60J[bMHU.—	к основным задачам смотровых кабинетов относятся про-
nejwHHC мр0(1)илактимсских осмотров населения, преимуще¬
ственно женскою, на COt)l BC ICI вующей территории с целью
выявлении ЗН и нредои у холевых заболеваний половых орга¬
нов, молочной железы, кожных покровов, прямой кишки; учет
лиц, прошедших медосмотр, по форме № 278; направление лиц
с установленной патологией к соответствующему специалисту
для уточнения диагноза и организации лечения под руко¬
водством врачей-онкологов территориальных онкологических
диспансеров.С целью повышения качества профилактической работы в соот¬
ветствующих положениях приказа М3 РФ № 270 от 12.09.1997 г.
«О мерах по улучшению организации онкологической помощи насе¬
лению Российской Федерации» было предусмотрено проведение про¬
филактических осмотров НС только женщин, но и мужчин, в 1999 г. в
России функционировало около 5300 смотровых кабинетов в общей
лечебной сети, в зависимости от численности обслуживаемою насе¬
ления, в соответствии с нормативами смотровые кабинеты работают
либо как самостоятельные мужские (осмотр лиц мужского пола), жен¬
ские (осмотр лиц женского пола) кабинеты, либо по смешанному типу
(осмотр лиц обоего пола).Таким образом, в Российской Федерации существус!' стройная
система организации помощи онкологическим больным, обеспечи¬
вающая преемственность ее оказания.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ помощи в УСЛОВИЯХ АМЬУЯАК)1‘ИИ и ПОЛИКПИНИИИ • II1.2.	КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ
АМБУЛАТОРИИ И ПОЛИКЛИНИКИТермин «онкологический больной» включает не только
со ЗН и предопухолевыми заболеваниями, но и лиц, иіігсмсііін.іч пі
злокачественных опухолей. Тактика врача по отношению к кінікрсі
пому онкологическому больному зависит от характера патологии, и у
лиц со злокачественными опухолями — от распространенноеги про
песса и этапа обследования и лечения. Для облегчения ориен'шнии и
»ыборе тактической схемы принято деление больных на четыре кли
пическис группы:•	1А — больные с подозрением на рак;•	ГБ — пациенты, имеющие предраковые заболевания;•	Н — больные, подлежащие специализированному лечению;•	ПА — лица, подлежащие радикальному лечению;•	ПІ — практически здоровые;•	IV — больные в запущенной стадии, требующие паллиативною
лечения.Для каждой из перечисленных групп имеются специфические
особенности врачебной тактики на поликлиническом этапе, в част¬
ности во взаимоотношениях между онкологом поликлиники, участ¬
ковым врачом (врачом обшей практики), хирургом и другими спе¬
циалистами.Основная ответственность за выявление больных с подозрен исм на
ЗН (Г клинической группы) возложена на врачей общей лечебной сети,
в частности на участковых терапевтов. Онкологическая грамотность
и настороженность участкового терапевта поликлиники позволяют
выделить из большого потока пациентов тех, кто действительно нуж¬
дается в консультации онколога. Однако для направления к онкологу
у терапевта (узкого специалиста) должны быть основания. При ПОДО-
:ірении на ЗН подробно собирают анамнез, жалобы, проводят ocMUTp
и пальпацию, клинико-лабораторное исследование, а также допол¬
нительное обследование по показаниям (рис. 1), Только после 'ЭТОГО
больного направляют на консультацию к онкологу.На данном этапе роль онколога консультативная. ПодоирвКИв 1W
ЗН может быть снято сразу же после консультации кнплифицИрОІІЙ*
16АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯРис. 1. Тактика »едония бол1Л1ЫХ I клинической 1руппы на амбулаторно-
поликлиническом этапеного онколога. В случае необходимости онколог назначает направлен¬
ное дополнительное обследование (ультразвуковое, эндоскопическое,
рентгенологическое), выполняет пункционную биопсию лимфати¬
ческого узла поверхностно расположенной опухоли для цитологиче¬
ского анализа (см. рис. 1). После получения результатов обследования
онколог решает вопрос о госпитализации больного либо в онкологи¬
ческий диспансер (в случае диагностики злокачественной опухоли),
либо в стационар общего профиля.Таким образом, проводя работу с врачами амбулаторно-поли¬
клинической сети на данном этапе, прежде всего с участковыми тера¬
певтами, повышая их онкологическую грамотность, можно добиться
выявления больных на ранних стадиях, тем самым улучшить резуль¬
таты лечения и снизить смертность от данной патологии.Ведение больных П клинической группы осуществляется онко¬
логами (рис. 2). После постановки окончательного диагноза паци¬
ента направляют в онкологический диспансер для получения спе¬
циального лечения. На данном этапе роль терапевта и других узких
специалистов заключается в проведении консультации с целью
определения противопоказаний для специальных видов лечения, а
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ А1ИЬУ)1А1(1РИИ И ИоИИКЛИИИКИ • IIРис. 2. Тактика ведения больных II клинической группы на ам6ул1ПЧ)рш)
поликлиническом этапегакже в коррекции имеющихся осложнений и сопутствующих И|Г)0-
леваний (см. рис. 2). Хотя работа с больными II клинической группы,
110длежаш:ими специальному лечению, находится, как правило, и
компетенции онкологов стационара или поликлинического отделе¬
ния онкодиспансера, но может быть продолжена в онкологическом
кабинете поликлиники обшей сети (химиотерапия, гормонотера¬
пия, иммунотерапия).Больные III клинической группы практически здоровы, находят¬
ся под диспансерным наблюдением врача-онколога поликлиники
(рис. 3), После окончания радикального лечения пациентов наблюда-онкологВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
(УЗКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ)ДиспансерноенаблюдениеСпециальное
обследование
по показаниямОбщеукрепляющеелечениеЛечениасопутствующихзаболеванийОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕРСТАЦИОНАР ОБЩЕГО ПРОФИЛЯДополнительноеСпециальноеЛечениеобследованиепрофилактическоерецидивов,по показаниямлечениеметастазов*ис. 3. Тактика ведения больных ПГ клинической группы 1Ш Й
:оликлиническом этапе
18АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯIOT F) гоченис первого года один раз в 3 мес, в течение второго года —
одни раз в 6 мес, затем один раз в год. При этом с диспансерного учета
больных ЗН не снимают до конца жизни.Диспансерное наблюдение проводится с целью ранней диагности¬
ки рецидивов и метастазов, поскольку при своевременном их выявле¬
нии во многих случаях возможно эффективное лечение, с этой целью
больных ЗН при необходимости направляют на дополнительное
обследование и лечение в онкологический диспансер.Одновременно эти пациенты состоят на учете участкового тера¬
певта, который осуществляет лечение сопутствующих заболеваний,
коррекцию имеющихся осложнений после специального лечения ЗН,
а также общеукрепляющую терапию. Огромную роль играет способ¬
ность врача амбулаторно-поликлинической сети ориентироваться в
состоя н ИИ пациента, у которого часто имеются значительные наруще-
п ИЯ функций различных органов и систем, связанные с радикальным
лечением, а также умение дифференцировать сопутствующие заболе¬
вания от клинической манифестации рецидива или метастазов опу¬
холи. И подобнЕ>1х ситуациях больЕиое значение имеет онкологическая
настороженност1> участкового терапемта.Таким образом, наблюдение больных 111 клинической группы
должно осуществляться по принципу обратной связи в системе
«онколог-врач общей практики»^.При ведении больных IVклинической группы главную роль играет
участковый терапевт, на которого эта обязанность возложена прика¬
зом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 270 от
12 сентября 1997 г. «О мерах по улучшению организации онкологиче¬
ской помощи населению Российской Федерации».Рис. 4. Тактика ведения больных IV клинической группы на амбулаторно¬
поликлиническом этапе.
ШТАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ в УСЛОВИЯХ АМЬУЛАТОРИИ и И1)ПИК11И11ИКИ •Однако симптоматическое лечение необходимо мн итчли., кпм
ГУЛ 1.1'ируясь с онкологом как по деонтологическим сооОражсии им, i «лII	или контроля правильности ведения больного (рис. 4). Консул ыацим
онколога необходима для подбора адекватной 0бе:^б0лииа101цей гсрл
ПИИ, а при госпитализации в терапевтическое или хирургическое
1Нделение стационара общего профиля — по вопросу необходимости
паллиативной операции (гастростомия, обходной racTpojiiTcpomm
I I омоз, наложение колостомы и др.).Таким образом, в процессе диспансеризации онкологичсскихб(ъи|
ных между онкологом и врачом общей практики должна соблюла) ься
ирачебная преемственность. Деление на клинические группы Oojiii-
м1>1х раком значительно облегчает реализацию концепции диспансе¬
ризации, оценку эффективности лечения и других проти вора копы ч
мероприятий.1.3.	КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
ПО СИСТЕМЕ TNMВрач общей практики должен уметь ориентироваться в совре¬
менной классификации злокачественного опухолевого процесса по
сиспеме TNM, так как эти знания позволяют врачу амбулаторпо-
ноликлинического звена определить тактику лечебных мероприятий,
осуществить экспертизу утраты временной и стойкой нетрудоспосоП-
1ЮСТИ, разработать мероприятия по реабилитации и правильно спла¬
нировать диспансерное наблюдение за больными раком.Совместными усилиями Американской объединенной комиссии
ио злокачественным 1ювообразованиям и Международного coK)Ja
борьбы с раком опубликовано шестое издание «Руководства по опре¬
делению стадии рака».Классификация Американской объединенной комиссии по злока¬
чественным новообразованиям основана на принципе, что омухоЛИ
одинаковой локализации и гистологического строения имеют сход¬
ные характеристики роста и исход. По мере увеличения перпичной
опухоли (Т) при отсутствии лечения отмечается поражение региОК§р>
ных лимфатических узлов (N) и/или появление отдаленных MOTiCTi«
зов (М). Эта простая распространенная схема классификации TNM
Американской объединенной комиссии по злокачестпеииым НОМ*
20 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯобразованиям позволяет оценить стадию злокачественного процесса.
Указанная классификация аналогична той, что была разработана
Международным союзом борьбы с раком.Для описания анатомической распространенности опухоли на
основании данных клинического обследования больного перед нача¬
лом радикального лечения используют эти три показателя: размеры
первичной опухоли (Т), поражение регионарных лимфатических
узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).Помимо распространенности опухоли, для оценки прогноза забо¬
левании классификацию рака дополняют гистологическим типом и
стспсиыо ди([)ферсицировки. Последние факторы значительно влия¬
ют на выбор тактики лечения.Общие правила классификации TNM. Классификация TNM — это
отражение анагомической распространенности опухоли, включаю-
uiee три нокп »атсля:•	Т — раснространснность первичной опухоли;•	N -- нпличис или (Угсутсгиие, а также степень поражения регио¬
нарных лим{})атичсских уиюв;•	М — !галичие или отсутствие отдаленных метастазов.Цифровые индексы при каждом показателе указывают на степеньразвития злокачественного процесса:. N„, N„ N,, N,;Общие правила классификации, применимые к опухолям любых
локализаций, следующие.Стадию опухоли определяют по результатам первою хирургическо¬
го вмещательства либо в течение 4 мес после постановки диагноза.Все исследуемые опухоли необходимо оценивать на микроскопи¬
ческом уровне. Изредка, когда данные биопсии отсутствуют, стадию
опухоли устанавливают отдельно от остальных случаев, а анализ
выживаемости не проводят.Опухоль каждой анатомической локализации может иметь четыре
классификации:1)	клиническая классификация — cTNM, или TNM;2)	патоморфологическая классификация — pTNM;3)	классификация рецидивирующей опухоли — rTNM;4)	классификация по данным аутопсии — aTNM.
ІІІ'ІАНИЗДЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ помощи в УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ и ПОПИКПИМИКИ • 11к інссификация TNM'/ — первичная опухоль.Т^ — оценка первичной опухоли невозможна.Т^, — первичная опухоль не обнаружена.Tj^ — рак in situ.Т|, Т,, Tj, Т^ — увеличение размеров и/или местной pLictipo
страненности первичной опухоли,/V --- поражение регионарных лимфатических узлов.—	состояние регионарных лимфатических узлов оцсииті»
невозможно.Nq — метастазов в регионарных лимфатических узлах не ї'.N,, Nj, N3 — увеличение местного распространения поражен
ных лимфатических узлов.М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно,Мц — отдаленных метастазов нет.М| — наличие отдаленных метастазов.Показатель М, можно дополнять следующими сокращениями;
MUL — отдаленные метастазы в легких; OSS — в костях; НЕР — а пече¬
ни; BRA — в головном мозге; LYM — в лимфатических узлах; MAR - 11
костном мозге; PLE — в плевре; PER — в брюшине; ADR — в надио-
‘гечниках; SKI — в коже; ОТН — иных локализаций.О	— степень дифференцировіси.—	оценка степени дифференцировки невозможна.G, — высокодифферснцированная опухоль.—	умеренно-дифференцированная опухоль.G3 — низкодифферениированная опухоль.Степень дифференцировки — это качественная оценка опу¬
холи путем ее сравнения с нормальной тканью того же opruiiu.
Высокодифференцированная опухоль (1-я степень) имеет низкую
степень злокачественности, а низкодифферениированная (4-я сте*
пень) — напротив, высокую. К примеру, плоскоклеточный рак имеет
среднюю степень дифференцировки (Gj). Под термином «степенк
дифференцировки» часто понимают митотический индекс.Дополнительные индексы. В особых случаях классификацию TNM
дополняют специальными индексами т, у, г и а. Несмотри НЯ ТР
что они не влияют на оценку стадии опухоли, отмеченные влучМ!
необходимо подвергать отдельному анализу.	*
22 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯИндекс m свидетельствует о наличии множественных очагов
первичной опухоли в одной анатомической области. Его ставят
в скобках: pT(m)NM.Индекс у указывает на то, что опухоль классифицирована во
Бремя комплексного лечения рака либо после его заверше¬
ния. Индекс применим как для клинической, так и для пато-
морфологи ческой классификации. Показатели ycTNM или
ypTNM отражают состояние опухоли в момент обследования.
Если опухоль классифицируют до начала лечения, индекс у
не ставят.Индекс г говорит о наличии рецидива опухоли: rTNM (см. объ¬
яснение выше).Индекс а ставят при исследовании опухоли на аутопсии: aTNM,
/, — прорастание стенок лимфатических сосудов.1.^ — опенка прорастания стенок лимфатических сосудов невоз¬
можна.1,„ іірорасіапие стенок лимфатических сосудов отсутствует.
L, - ирорастлиис сіенок лимфатических сосудов имеет
место.У — прорастание стеиок вей.—	оценка ирорастания стенок вен невозможна.Vj, — прорастание стенок вен отсутствует.V| — микроскопическое прорастание стенок вен.Vj — макроскопическое прорастание стенок вен.R — остаточная опухоль.—	оценка ос'гаточной опухоли невозможна.Ry — остаточная опухоль отсутствует.R, — микроскопическая остаточная опухоль.Rj — макроскопическая остаточная опухоль.Классификации TNM и pTNM отражают анатомическую распро¬
страненность опухоли вне зависимости от лечения. После лечения
указанные классификации дополняют индексом R, который отража¬
ет эффективность терапии, влияет на дальнейшую тактику лечения и
служит важным фактором прогноза.Суммируя вышеизложенное, нужно отметить высокий качествен¬
ный уровень международной классификации, четкие критерии ста-
дирования рака, позволяющие определять методы лечения и объек¬
тивно прогнозировать исходы болезни.
ЦИАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ помощи в УСЛОВИЯХ АМЬУПАЮНИИ и РРПИКЛИМИКИ • Ц1.4.	ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ УЧЕТ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ
АМБУЛАТОРИИ И ПОЛИКЛИНИКИ. КАНЦЕР-РЕГИСТРЫДля оценки уровня заболеваемости, рационального нллки
романия и осуществления профилактических и лечебных мсро
мриятий необходим полный учет онкологической заболсиасмосгп.
И Российской Федерации организована систсма обязательной рсч и
I I рации всех онкологических больных, функционирующая по спс
циальному регламенту в соответствии с инструкцией по регистра
ции и ведению учета, утвержденной приказом М3 РФ М? 135 <п
19.04.1999 г. «О совершенствовании системы государственного рако-
иого регистра». Выполнение требований данной инструкции обя
иггсльно для медицинских учреждений всех ведомств, в том числе
для амбулаторно-поликлинических учреждений и онкологических
кабинетов.К регламентированным учетным формам относятся следующие.—	Учетная форма N9 090/у «Извещение о больном с впервые в жи ши
установленным диагнозом рака или другого злокачественного новооб¬
разования» заполняется на каждого больного, которому данный
диа1 ноз ЗН установлен впервые в жизни. Извещения состапли-
ют врачи всех медицинских учреждений, всех ведомств, любой
подчиненности, всех форм собственности, выявившие новый
случай ЗН. Извещение по форме № 090/у с отметкой «Уч тен
посмертно» оформляют на умерших от ЗН, не состоявших ни
учете в онкологическом учреждении при жизни. Извещение
не составляют на больных с патологией, гюдозритслиной пн
ЗН (клиническая группа ТА), с предоп у холевыми заболевании»
ми (клиническая группа 1Б). Заполненные регистрационные
формы № 090/у «Извсшение о больном с впервые е» жизни
установленным диагнозом рака или другого ЗН» в тсчен ис трех
дней должны быть направлены в онкологические учрежде¬
ния (кабинет, отделение, онкологический диспансер) терри?
ториального (областного, республиканского, краевого) урОВНЯ
по месту постоянного жительства больного. Срок ХрШНеКИШ
«Извещения о больном с впервые в жизни устаиовлонним
нозом рака или другого ЗН» — не менее трех лет.
24 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯУчетная форма № 027-1/у «Выписка из медицинской карты стацио¬
нарного бтьного злокачественным новообразованием» заполняется
лечащим врачом стационара по окончании лечения каждого
больного ЗН в стационаре. Выписку оформляют как на боль¬
ных с впервые в жизни в течение данной госпитализации
установленным диагнозом ЗН, в том числе с прсинвазивным
раком (ІП 5ІІи), так и на пациентов с диагнозом, установлен¬
ным ранее. Выписку обязательно составляют по окончании
каждой госиитализации, вне зависимости от продолжитель¬
ности, исхода последней и дальнейших планов лечения. Форма
№ 027-1/у должна быть заполнена в день выписки больного из
стационара и выслана в онкологическое учреждение тсррито-
риальноі’о, областного, республиканского, краевого уровней
по месту постоянного жительства больного в трехдневный
срок с момента оформления.Учетная форма М> 030-6/у «Контрольная карта диспансерного
нu6JWxkm^я больного мокачествеиным новообразованием» с оста в-
лиетси на каждоі'о больного с ЗН любой локализации, про-
жишиошего в районе обслуживания данного онколоі ического
учреждения (кабинет, отделение, диспансер), который должен
быть взят под диспансерное наблюдение. Сведения о судь¬
бе больного или причинах снятия его с учета указывают в
конце отчетного года. Контрольные карты больных, подлежа¬
щих снятию с учета (умерших, выехавших с прежнего места
жительства, с неподтвердившимся диагнозом), должны сохра¬
няться в картотеке до составления годового отчета. Больные, о
которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года,
считаются выбывшими из-под наблюдения. Контрольные
карты этих пациентов после компьютерной обработки сдают в
архив. При необходимости повторной постановки больного на
учет на него оформляют новую контрольную карту.Учетная форма М 027~2/у «Протокол на случай выявления >’ больного
запущенной формы злокачественного новообразования» заполня¬
ется на каждого больного с впервые в жизни установленіїым
диагнозом ЗН в IV стадии, а при визуально доступных лока¬
лизациях — в ПТ стадии (рак кожи, языка, полости рта, губы,
щитовидной железы, шейки матки, молочной железы и прямой
кишки). Протокол составляют также в случаях, когда диагноз
ЗН, являющегося основной причиной смерти, был установлен
ІНЧЛІІИМДЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ помощи в УСЛОВИЯХ ДМЬУЛА1Ш>ИИ и ПРЛИКЛИМИКИ • IIпосмертно, и в случаях посмертного обнаружения Я1 и «ту-
ІЦЄННОЙ форме, вне зависимости от того, послужил»» ли (ИИ)
основной причиной смерти.Форма М 030-6/ГРР ^^Регистрационная карта вольного tjumtw-
ственным новообразованием».Учетная форма М 030-6/ТД «Талон дополнений к коптршыши
карте диспансерного наблюдения больного злокачественным шшо
образованием>^^ — промежуточный носитель информации дли
внесения дополнительных данных об онкологическом бол ьном
в «Контрольную карту диспансерного наблюдения больною
злокачественным новообразованием» (форма № 030-6/у) или
в «Регистрационную карту больноіо злокачественным nono
образованием» (форма № 030-6/ГРР). Талон оформляет ирач
медицинского учреждения, осуществляющего динамическое
наблюдение за больным, при прохождении последним оче
редкого осмотра или получении сведений о его состоянии и 1
других источников.При заполнении учетной документации на больного ЗН в онколо-
іических учреждениях следует использовать «Комплексный класси-
(|)икагор данных о больных ЗН в системе Государственного ракового
регистра Российской Федерации». Комплексный классификатор дан¬
ных о больных ЗН обеспечивает возможности адекватной формали-
з:ндии данных внутриотраслевого, межотраслевого, международноіо
обмена специальной медицинской информацией. Правила заполнс-
ПИЯ и кодирования документации представлены в виде инструкций
но заполнению учетных документов соответственно приказу М3 РФ
№ 135 от 19.04.1999 г.1.5.	ОСНОВНЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВРАЧА-ОНКОЛОГА
В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ И ПОЛИКЛИНИКИВ целях как дальнейшего совершенствования учета, анализа онко¬
логической заболеваемости, так и для оценки деятельности онкологи¬
ческих служб используются различные статистические поквэатМ№
У каждого руководителя медицинского учреждения, врача ОИКОЖН
га, участкового врача амбулаторно-поликлинической сети, в|МАМІІ
26 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯмедицинского гтерсонала возникает необходимость в использовании
данных показателей при анализе своей деятельности. Наиболее часто
для анализа онкологической службы в условиях амбулаторной поли¬
клиники используются следующие показатели:Первичная онкологическая заболеваемость ~ частота новых, нигде
ранее не учтенных и впервые в данном календарном году выявленных
среди населения онкологических заболеваний. Принято рассчиты¬
вать на 100 ООО населения (%).Первичная	Число вновь выявленных в данном календарном годуонкологическая ^ 	онко^югичвских заболеваний	 ^заболеваемость	Среднегодовая численность населенияАналогично можно рассчитать заболеваемость в различных поло¬
возрастных группах.Болезненность онкологическими заболеваниями — число боль¬
ных состоящих на учете у онколога на обслуживаемой территории.
Показатель рассчитынать на 100 ООО населения.Болежешюсть Число онкологических больных, стоящих на учете +
онкологическими _ Число больных, выявленных в данном календарном году ^
заболеваниями	Среднегодовая численность населенияСмертность от злокачественных новообразований.Рассчитывается на 100 ООО населения (%). Можно также рассчитать
смертность в определенных половозрастных группах.Смертность от	Число умерших в данном календарном годузлокачественных	от злокачественных новообразованийновообразований	Среднегодовая численность населенияX ЮООООЛетальность больных злокачественными новообразованиями в
отличие от смертности рассчитывается как пропент умерших от зло¬
качественных новообразований среди больных:Летальность _ Число умерших в данном календарном году от ЗН ^
вольных ЗН	Число умерших от ЗН +состоящие на учете с ЗН на конец годаГодичная летальность — это удельный вес умерших, проживших
с момента установления диагноза злокачественного новообразова¬
ния мсиес года из числа впервые взятых на учет в предшествующем
г оду (%).
|)1'1ЛНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ помощи в УСЛОВИЯХ АМБУЛАЮГИИ и ПОПИКПИМИКИ • и(одичная _ Число умерших проживших менее ('<н)ан’пшльность	Число впервые взятых на учет с ЗНв предыдуш,ем году■кпущенность или удельный вес больных, выявлеплых и IV КЛИ1П1
‘Н-СКОЙ стадии среди впервые выявленных.Число больных, выявленных в 4 кл. ст. в данном годуктуш,енность = 	х К)0Число впервые выявленных больных со ЗНв данном годуПятилетняя выживаемость — это удельный вес онкологических
1И)ЛЬНЫХ, состоящих на учете 5 и более лет среди всех больных, СОС'ГО
IIIних на учете.Иитшштняй _ Число онко больных, состоящих 5 и более лет на учете
пыживаемость	Число всех больных состоящих на учете с оЗНКроме ТОГО, ежегодно рассматривается структура заболеваемости,
(юлезненности, смертности и пятилетней выживаемости. При этом
иысчитывается удельный вес каждого заболевания среди общего
количества онкологических больных.Удельный вес рака _ Количество больных раком молочной железы ^
молочной железы Общее кшичество онкологических больныхУмение анализировать свою деятельность открывает возможности
для дальнейшего совершенствования работы любого врача, обратить
внимание на недостатки и помогает планировать дальнейшую прак-
[ ическую деятельность.1.6.	СЛУЧАИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ,
ПОДЛЕЖАЩИЕ РАЗБОРУ НА ВРАЧЕБНЫХ
КОНФЕРЕНЦИЯХВ целях повышения квалификации врачей в вопросах ранней лийГКО*
стики рака и своевременного его лечения, а также для повышения оНКО*
логической настороженности врачей общей лечебной сети необходима
осущестатять систематический контроль и изучение всех случаен ПОЦМ!«
го выявления злокачественных опухолей в сети лечебных УЧРСЖД1КИ|||
28 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯКонтролю и изучению подлежат все случаи поздней диагностики
ЗИ — III и IV стадии для визуальных локализаций и IV стадии для всех
остальных локализаций.К визуально доступным локализациям следует относить опухоли
губы (СОО), основания языка (COI), других и неу точней ных отделов
языка (С02), десны (СОЗ), дна полости рта (С04), других и неуточнен-
ных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и
неуточненных больших слюнных желез (С08), нёбной миндалины
(С09), прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала
(С21), кожи (С44), молочной железы (С50), вульвы (С51), влагалища
(С52), шейки матки (С53), полового члена (С60), яичка (С62), мошонки
(С63.2), щитовидной железы (СУЗ).«Протокол на случай выявления у больного запущенной формы
ЗН» ф. № 027-2/у составляется во всех лечебно-профилактических
учреждениях, где впервые установлен случай поздней диагностики
злокачестненной опухоли при жизни больного. Оформление про¬
токола и разбор иричин запущенности следует проводить и в случае,
если больной, НС получивший никакого специального лечения, умер
от злокачсстиеппой опухоли п течение 3 мсс с момента установления
диагноза ЗН, а также если диаг ноз )локичсст»еиного образования был
установлен посмертно.Несоставление протокола запущенности должно рассматриваться
как сокрытие случаев несвоевременной диагностики рака.Протокол заполняют одновременно с «Выпиской из медицинской
карты больного злокачественным новообразованием» (ф. № 027-1/у).
При диагностировании запущенного опухолевого процесса в поли¬
клинических условиях протокол оформляют в день установления
диагноза.В протоколе отражают в хронологическом порядке этапы обраще¬
ния больного в лечебные у^феждения любого уровня подчиненности,
специализации и формы собственности со дня первичного обращения
за медицинской помощью. Указывают лечебные учреждения, по вине
которых произошла задержка в установлении своевременного диагноза
злокачественной опухоли и начала специального лечения, а также вно¬
сят практические предложения и делают организационные выводы.Ответственность за изучение причин поздней диагностики злока¬
чественных опухолей возлагается на руководителя лечебного учреж¬
дения, в котором была допущена диагностическая или тактическая
ІІІ’ІЛНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ помощи в УСЛОВИЯХ АМБУЛАШМИИ и ПОЛИКЛИИИКИ • §1іиііпГжа. Он организует разбор ошибок на врачебной коіі(|к‘рі'тіин с
мриіілсченисм врачей, наблюдавших или лечивших больною рлисс, но
»11 ис которых заболевание было запущено.Конференции по изучению случаев позднего выявлении икікаче
I 1 кем ных опухолей протоколируются.11ричины поздней диагностики:•	скрытое течение болезни;•	несвоевременное обращение за медицинской помощью;•	отказ от обследования;•	неполное обследование;•	несовершенство диспансеризации;•	ошибка клиническая;•	ошибка рентгенологическая;•	ошибка морфологическая;•	ошибка других специалистов;•	другие причины;•	неизвестные причины.Особое внимание уделяют тем случаям, в которых причиной поздней
диагностики послужили неполное, длительное обследование и ошибки
диагностики. Срок хранения протокола ф. № 027-2/у — пять лет.Контроль случаев запущенности в лечебных учреждениях осу¬
ществляют органы здравоохранения через онкологические диспан¬
серы с привлечением главных специалистов (онколога, терапевт«,
хирурга, гинеколога, отоларинголога, рентгенолога, эндоскописта).Руководители онкологических диспансеров периодически сооб¬
щают в местные органы здравоохранения о работе по изучению при¬
чин запущенности и дают рекомендации по проведению мероприя-I	ий, направленных на улучшение онкологической помощи в городе,
области, крае.На основании изучения материалов по запущенности органы
здравоохранения при участии онкологических диспансеров разраба¬
тывают контрольные мероприятия и региональные противораковые
программы, имеющие целью повышение качества онкологичссКбЙ
момоши населению.»■
Глава 2Методы диагностики
злокачественных опухолей
в условиях амбулатории
и поликлиникиВ практической медицине на каждое звено здраво-
охранения возложены собственные задачи: для общей
лечебной сети — это первичная диагностика, когда необ¬
ходимо подтвердить или опровергнуть наличие у пациен¬
та ЗН; для специализированных онкологических учреж¬
дений — уточняющая диагностика, когда необходимо
определить форму роста опухоли, ее морфологическую
принадлежность и стадию заболевания.Таким образом, выявление больных ЗН зависит
от уровня квалификации врачей первичного звена.
Совершенно справедливым остается положение, выска¬
занное много лет назад основоположником отечествен¬
ной онкологии H.H. Петровым о том, что судьба боль¬
ного раком зависит от того врача, к которому он впервые
обратился. Основную ответственность за своевременную
диагностику злокачественных опухолей несут именно
участковые врачи.
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ DllVXOtll И • Ц{мание основных принципов и методов диагностики iH иоможгг
И|)!1ч;ш общей практики избежать диагностических ошибок и спи 1ии.
)И) МО больных с ТП и IV стадиями онкологической патологии.2.1.	ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕЖалобы и анамнезЖалобы и анамнез болезни подробно выясняют во время клини¬
ческого обследования пациента. Подбор понятных вопросов, под*
ип овлениость врача и его умение обращаться с больным — все а го
мОсспечивает тщательность сбора анамнеза и жалоб. Чтобы не проиу-I ГИТЬ каких-либо симптомов и оценить состояние функций всех Opt'Jl'ИОВ, расспрос ведут по определенной схеме. При этом врач не должен
ожидать, что пациент, особенно пожилого возраста^ сам изложит исс
жалобы, которые могут быть расценены как ранние признаки опухоли.
Опыт показывает, что многим симптомам больные не придают серьез-
М010 значения, «привыкают к ним». Исключением бывают кровотечс-
иия, обычно пугающие пациента, и нарастание болей, заставляющее
настойчиво обращаться за помошью. Врач должен узнать об изменени-
их общего состояния (похудание, лихорадка, слабость, отеки, головная
Гюль и др.), состояния дыхательной системы, желудочно-кишечногоI	ракта, сердечно-сосудистой и нервной систем.Особое внимание уделяют «сигналам тревоги» и иаранеопласти-
меским синдромам. Применяемый в клинической практике термин
«сигнал тревоги» означает появление тех или иных симптомов, выбы¬
вающих у врача онкологическую настороженность. К таким симптомом
могут быть отнесены кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатиче¬
ских узлов, макро- и микрогематурия, примесь крови в кале и др.При расспросе пациента о развитии болезни осведомляются о вре¬
мени наступления заболевания, характере симптомов (в хронологи¬
ческом порядке их возникновения), дальнейшем прогрессиролвмии,
ранее проведенном обследовании и его результатах, эффсктиинооти
лечения.Важно выявить все клинические симптомы, указывающие на Н4бЛ1«
гополучие в каком-либо органе или в системе органон. Но<
помнить, что игнорирование даже незначительных приэн1К09
32 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯобразования чревато гибелью больного из-за отсутствия адекватного
дообследования, своевременной постановки диагноза и оказания сп©
циализированной помощи.Объективный осмотрОзнакомившись с жалобами пациента, историей развития болезни
приступают к обшему осмотру больного.Общий осмотр как диагностический метод сохранил свое значение
для врача любой специальности, так как помогает составить общее
представление о состоянии организма пациента, поставить правиль
иый диагноз «с первого взгляда» (истощение, большинство опухоле!
наружной локализации, опухоли костей и др.).Осмотр лучше всего осуществлять при дневном свете либо пр*
лампах дне иною света, так как при обычном электрическом освеще
НИИ невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер,Вначале проводят общий осмотр, позволяющий выявить общи
симнюмы, а ином осмотр но областям (¡олова, лицо, шея, туловище
конечности, кожа, кости, суставы, слишстые оболочки, вoлocянoí
нокров). Обязателен осмотр «скрытых юн» (перианальная область,
гениталии, межнальцевые пространства на ногах и др.).Рак и меланома кожи наиболее часто возникают на открытых зонах
человеческого тела — на коже лица, кистей рук. При осмотре кожи
лица, шеи, кистей рук обращают внимание на наличие пигментных
пятен, каких-либо возвышающихся над кожей образований, язв или
корочек, втяжений, деформаций, рубцов, выбуханий шейных вен
одутловатости. Пальпаторно кончиками пальцев определяют их кон¬
систенцию, отношение к окружающим тканям, изменение цвета при
надавливании, изучают зоны регионарного лимфооттока. С помощью
анамнеза уточняют динамику развития обнаруженных элементов
кожи или мягких тканей.Осмотр губ больного сначала проводят при закрытом рте, затем
просят пациента приоткрыть рот для исследования внутренней части
Рак губы — достаточно распространенная опухоль наружной локали
зации и может быть выявлена путем правильного осмотра.Осмотр слизистой оболочки полости рта (мягкое и твердое нёбо)
и языка (со всех сторон) проводят с помощью шпателя при хорошем
освещении. Следует помнить, что рак языка почти в 70% случаев лока¬
лизуется на его боковых поверхностях. Большинство злокачественных
опухолей слизистой оболочки полости рта формируется у пациентов с
		МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСШ! ИНЫХ ОПУХШИ И • J|м 104ИМИ зубны\1и Протезами, плохо саниронаниыми или цссимица*
шитыми зубами, поэтому таких больных следует осмагришгп! нпиПУ'
|цч‘ I щательно (это группа риска). В перчатках пальпируют нее у чист¬
ки полости рта одним или диумя пальпами, так как. некоторые (|нфмы
pii ка находятся в толще тканей и их легче прощупать, чем увидеть, JIho
полости рта исследуют бимануально.Щитовидную железу пальпируют указательным и сродним
иильцами, предварительно попросив больного проглотить слюну,
Область передних и заднебоковых треугольников шеи и зону под
кивательной мышцей дополнительно исследуют, стоя позади ГП1ЦИ-
ги га. Злокачественные опухоли щитовидной железы имеют [[ЛОТИУК!
консистенцию, на ранних стадиях безболезненны. В более позднин
сгадиях опухолевый узел болезненный при пальпации, наблюднют*
с я инфильтрация окружающих тканей, увеличение лимфатическиху 1Л0В.Обращают внимание на степень развития мышечной сисгсмы.
ко [ орая зависит от характера работы пациента, занятий спортом и г,д.
Диагностическое значение для выявления ЗН имеет местная атрофии
мускулатуры, в особенности конечностей, установленная с помошью
измерения их окружности и сравнения с симметричными участками
второй конечности. Атрофия мышц может встречаться при костных
(саркомы костей), мягкотканных опухолях.При осмотре суставов и конечностей отмечают их конфигурацию,
ограниченность и болезненность движений в активном и пассив¬
ном состоянии, отечность, гиперемию близлежащих тканей, рубцы.
Изолированное поражение суставов возможно при злокачествен НЫХ
опухолях синовиальной оболочки (синовиальные саркомы), новооб¬
разованиях фиброзной и хрящевой тканей (хондросаркомы, фибро-
саркомы).Визуальный осмотр молочных желез обнаруживает симметриЧ>
ность или асимметричность стояния сосков, наличие дсформациИ|
язв, изменения цвета, втяжений соска или кожных покровов, ВКЛЮЧМ
аксиллярную область. Не должны ускользнуть от внимания уТОЛ-
щение или раздвоение соска, мокнутия или выделения, пороки РШ
вития. После осмотра молочные железы необходимо палы1ИрОМ1М|
Стандартные методы пальпации молочных желез позволяют увИМШ
вить начальные стадии рака более чем у 85% пациентов.	«' inMii#При осмотре живота оценивают состояние кожных П0КРММ^М11|
тургор), величину и форму живота. При наличии oityxOAil
34 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯстся его выпячивание или асимметричное увеличение. Для новооб¬
разований яичников характерно выпячивание живота, преимуше-
ственно в нижних отделах с некоторой асимметрией в зависимости от
исходного состояния яичника. При кистах почек (неорганных опухо¬
лях забрютинного пространства) выпячивание удается обнаружить
над их проекцией, а при раке кишечника — в основном над проек¬
цией вьнпслсжащих его отделов вследствие нарушения проходимости
и перерасгяжсния стенок над опухолью. При асците невыраженной
степени живот уплошен, имеет «лягушачью» форму, а при кистомах —
куполообрашую. Важным дифференциально-диагностическим при¬
знаком асцита при раке яичников служит отсутствие пастозности
или отекоп нижних конечностей (которые предшествуют появлению
асцита при сердечно-сосудистой недостаточности или портальной
гипертензии).06hjíjicjii.iu) пропсдсиис пальпации и перкуссии живота,
Пальпаторно удастся уста попить форму, величину и консистенцию
опухоленидпмх образоиамий. И заЕшсимости от формы роста и взаи¬
моотношения с окружающими тканями определяется подвижность и
относительная четкость границ. В классическом варианте кистозные
образования бывают тугоэластической консистенции, малигнизиро-
ванные — неоднородной плотности, бугристые. Солидные опухоли
в зависимости от гистологической структуры могут быть плотны¬
ми (например, фибросаркомы) или мягковатыми (липосаркомы).
Консистенция опухолей обусловлена формированием некроза, рас¬
пада, присоединением инфекции, разрыва. При признаках частичной
или полной кишечной непроходимости прощупываются продолго¬
ватые растянутые петли кишечника. Пальпация живота при наличии
асцита представляет определенные трудности, однако опухолевые
конгломераты, в частности при раке яичников или печени, удается
выявить кончиками пальцев путем легкого толчкообразного преодо¬
ления напряжения, создаваемого асцитом, и «наталкивания» на рпу-
холь (симптом «подводного рифа»).С помощью перкуссии органов брюшной полости устанавлива¬
ют границы паренхиматозных органов, дифференцируют вздутие
кишечника от патологических состояний. Перкуторно, меняя поло¬
жение больного, удается обнаружить даже небольшое скопление сво¬
бодной жидкости (до 1,5—2,0 л).Как было сказано выше, необходимо обратить внимание на «скры¬
тые зоны» (перианальная область и гениталии). Оценивают состояние
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТбЬНИЫХ РИУХОШ И • ||кпжнмх покровов: нет ли белесоватых или пигм1;птнмх ммтум, ио1»
111.П11СПИЙ или спавшихся образований, трешин или я яючск. OcMivip
||1к;1ичииают пальцевым исследованием прямой кишки, чю оклилш-
ги я эффективным в распознании рака прямой кишки и продслпсль
iioii железы.При осмотре наружных половых органов отмечают тип оиолосс
И11И, состояние кожных и слизистых покровов, выраженность иод
кожной жировой клетчатки, больших и малых половых губ, кли тори,
к предопухолевым заболеваниям вульвы относят крауроз и лейко¬
плакии, характеризующиеся соответственно атрофией подкожной
клетчатки, истончением кожи и наличием перламутровых или беле-
юнатых пятен, следов расчесов. В области промежности могут бьп'ь
1и>1явлены пигментные невусы, кондиломы, папилломы, липомы,
1П!огда на ножке различной величины. Злокачественные onyxojrn и
»кзофитным ростом отличаются от доброкачественных образова¬
ний неровной поверхностью, нередко с вдавлением или площадкойII	центре, кровоточащей при прикосновении. Эндофитные формы
рака выглядят как язвы с инфильтрацией вокруг и приподнятыми
неровными краями. Они характеризуются кровоточивостью, отеком,
образованием корочек.Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются.
Лля суждения о состоянии лимфатической системы помимо осмотра
необходима и пальпация. Следует обратить внимание на pa3Mcpiii
Jшмфaтичecкиx узлов, их болезненность, подвижность, консистен¬
цию, спаянность с кожей. В онкологической практике обычно уве¬
личиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные
и паховые лимфатические узлы. При новообразованиях органон
брюшной и грудной полостей могут встречаться так называемые
Вирховские метастазы (в лимфатические узлы левой надключичной
области). Рост подмышечных лимфатических узлов очень часто обна¬
руживается при РМЖ).Хроническое увеличение шейных лимфатических улов может
быть связано с развитием в них туберкулезного процесса (характер»
ным признаком служит появление в узлах гнойников с последую^
щим образованием свищей и неподвижных рубцов), лимфогршку»
лематоза (Л Г М).	* »i «1 »vПри наличии метастазов в лимфатические узлы они ПЛ0М№1%
поверхность их неровная, пальпация безболезненная. Болезн1ИМбЖ
при пальпации лимфатического узла и покрасней ис КОЖНЫХ ПОКрОМ!
36 * АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯнад ними свидетельствуют о наличии воспаления. Системное увели¬
чение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, ЛГМ,
неходжкинских лимфомах (НХЛ).2.2.	ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКАВажное место на поликлиническом этапе диагностики ЗН различ¬
ных органов занимает рентгенологическое исследование. Современное
рентгенологическое исследование — это комплекс различных мето¬
дик, от правильного использования и сочетания которых во многом
зависят точность и достоверность диагноза.Рентгеноскопия (просвечивание) — наиболее распространенный
метод. В ннстошцсс время возможности просвечивания в значи¬
тельной С1епепи возросли благодаря использованию электронно¬
оптических преобразователей и телевизионной аппаратуры. При
работе с электронно-оптическими преобразователями дозыуменыпа-
ют в 10-12 раз по сравнению с обычной рентгеноскопией, а монитор
позволяет регулировать яркость и контрастность изображения, вести
наблюдение за исследованием несколькими специалистами и переда¬
вать изображение на расстояние.Основной и наиболее распространенный метод просвечивания —
ортоскопия. Под этим термином принято понимать просвечивание
больного в вертикальном положении при ходе луча в горизонтальной
плоскости. Ортоскопию при необходимости дополняют трохоскопи-
ей. Последнюю выполняют при горизонтальном положении пациента
и вертикальном ходе луча. Другой метод просвечивания — латероско-
пия. Это исследование, при котором больной находится в горизон¬
тальном положении и пучок лучей проходит также в горизонтальной
плоскости.Рентгенография — обязательный компонент рентгенологического
обследования в поликлинике. Разрешающая способность рентгено¬
графии значительно выше, чем рентгеноскопии, поэтому она обна¬
руживает менее отчетливые изменения, например мелкоочаговые
диссеминации, отклонения легочного рисунка, раковый лимфангит и
другие симптомы, имеющие важное диагностическое значение.Кости скелета исследуют в основном только рентгенографиче¬
ски. Использование видеокамеры, присоединенной к электронно-
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛ0KAЧFCTB^HHЫX ()ПУХ(1Ц{-И /отмчсскому преобразователю, позволяет фиксиромать лнижушисс'Н
оСгг.скты; сердце, сосуды, желудочно-кишечный тракт и др.Рентгенокинематография имеет очевидное преимушссгио ног
мчжмостьделать в короткий промежуток времен и большое кол ичсстт>
кллров, каждый из которых является рентгенограммой. Посрсдсгиом
ука занного метода изучают особенности физиологической дся гсльио-
1( и органов и проводят тщательный анализ структурных изменепий.Томография — широко распространенный метод, дающий изоли¬
рованное изображение отдельных слоев объекта без наложения изо-1)ражения прилежащих к слою тканей.Томографический метод позволяет;•	уточнить топику, границы патологического очага и оценить си»
взаимоотношения со смежными органами и системами;•	получить отчетливое изображение опухоли;•	определить толщину стенок, если имеется полость распада или
если исследуется стенка полого органа;•	обнаружить различные включения.Томографическое исследование проводят соответственно глубине
тлегания патологического очага, что устанавливают по обычным
рентгенограммам. При этом нужно учитывать, что изображение будет
отчетливее, если изучаемый участок находится в плоскости, парал¬
лельной пленке. Производят 3—4 томограммы с томографическим
шагом 1,0-1,5 см. Чем меньше по объему патологический участок, тем
меньше должен быть томографический шаг.При рентгенологическом исследовании различных органов приме¬
няют дополнительные методы обследования пациентов, требующие
контрастирования этих органов.Бронхография — контрастное исследование бронхиального дерена,
используемое при диагностике и дифференциальной диагностике
опухолей легких. Осуществляют анестезию слизистой оболочки тра*
хеи и бронхов (1% раствор дикаина, 5—10% раствор новокаина), а затем
в катетер, заранее установленный в нужный бронх, вводят контраст¬
ное вещество.Среди контрастных веществ, применяемых при бронхографии,
следует упомянуть масляные и водные препараты. Из масляных прв*
паратов наиболее известен йодолипол (липиодол). Водные вещеоТМ
всасываются слизистой оболочкой бронхов и выделяются ПОЧКАМИ«
К таким препаратам относят пропилйодон (дионозил»') и др. ^ '
36 • АМЬУ/1АГ0РН0-П0ЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯИ 1иклсднсе время широко распространено комплексное бронхоло¬
ги чсс кос исследование — бронхоскопия в сочетании с бронхографией.
Мри 1[собходимости во время бронхоскопии производят биопсию с
последующим гистологическим анализом.Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника
с использованием контрастной массы имеет большое значение в диа¬
гностике опухолей. Внимательно оценивают моторную и эвакуатор-
ную функпии желудка, его положение, смещаемость, деформации.
Обязательный этап просвечивания — изучение желудка при полу-
тугом и тугом заполнении, что позволяет обнаружить ограниченные
подслизистые опухолевые процессы.Ангиография получила широкое распространение при диагности¬
ке опухолей брюшной полости, опухолей костей и мягких тканей,
к методам ангиографии относят аортографию, селективную ангио¬
графию ветвей брюшной аорты, нижнюю кавографию, тазовую фле¬
бографию.Выделигельная уро1'рафия — мсгод, основанный на избирательном
выделении ночками различных контрастных ве[цсств, введенных
внутривенно, при этом используют ГС же водорастворимые кон¬
трастные вещества, что и при ангиографии. Произведенная серия
рентгенограмм через 10-15—20 и 30 мин после введения контрастного
вещества позволяет изучить не только анатомические особенности,
но и функциональное состояние органов мочевой системы.Нефротомография визуализирует состояние почечной паренхимы.
Применяют концентрированные контрастные препараты (70—90%),
которые вводят быстро, в течение нескольких секунд, по 40—50 м;[
и более. В первые 10-20 с после начала вливания выполняют томо¬
граммы почек с шагом в 1 см, чем документируют паренхиматоз¬
ную фазу. Затем регистрируют урографическую фазу на протяжении
30 мин. Нефротомография помогает обнаружить опухоли почек,
дифференцировать их от кист, уточнить протяженность поражения.
Противопоказаниями к выполнению исследования служат высокий
уровень остаточного азота крови, идиосинкразия к йоду.Осадочная пневмоцистография — комбинированный метод иссле¬
дования мочевого пузыря с использованием контрастных веществ и
газа. В мочевой пузырь устанавливают резиновый катетер (№ 16-18),
через который выпускают мочу, а затем вводят контрастную взвесь.
Обычно применяют 10—15% взвесь сульфата бария (100-150 мл),
Больной находится в горизонтальном положении в течение 30 мин.
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧИЛНІ ИМІІХ ()MVX()II^И • II||<ни>рячивая пациента вокруг продольной оси, расіірсдсі?ими коИ'
іріїстіїую взвесь по всем стенкам мочевого пузыря, После Л О|Ч> ипци^
ІЧІI опорожняет мочевой пузырь, а через повторно іиісдстімп кітмор
іі;і І истают газ (100—150 мл). Рентгенографию производит и прнмо(1 и
косых проекциях. Посредством осадочной цистографии определит!
/ткализапию опухоли, характер ее поверхности, величину и форму,
а также выясняют, расположена опухоль па ножке или на широком
ік'иовании.Лимфография — метод контрастирования лимфатических путей и
лимфатических узлов. Различают прямую и непрямую лимфогрж|)ИИ).Прямая лимфография означает непосредственное введение кои
ірастного вещества в лимфатические сосуды. Для этого вьіполтіюі
подкожную инъекцию 1 мл синьки Эванса, смешанной с новокаи¬
ном, в первый межпальцевый промежуток на стопе или в третий — на
кисти. Синька, всасываясь, контрастирует лимфатические сосуды,
мосле чего на уровне крупных лимфатических коллекторов разрезают
кожу. В ране находится контрастированный лимфатический сосуд, и
просвет которого устанавливают иглу. После фиксации иглы вводит
контрастное вещество с помощью шприца. Лучше всего применять
лля этой цели жидкие масляные препараты типа жидкого или сверХ'
жидкого липиодола. Для контрастирования лимфатических сосудов
и регионарных лимфатических узлов требуется 15—20 мл препарата,
скорость введения при этом составляет в среднем 1 мл/мин. После
окончания введения контрастного вещества иглу извлекают из сосуда,
ткани инфильтрируют пенициллином с новокаином, на кожу накла¬
дывают несколько швов и повязку. Рентгенологическое исследование
производят через 15—20 мин после начала контрастирования.Лимфографию широко используют при необходимости обнару¬
жения пораженных лимфатических узлов паховых областей, таза и
забрюшинного пространства при гемобластозах, а также при метаста*
зировании опухолей различных локализаций.Компьютерная томография (КТ) основывается, с одной стороны, на
различном поглощении рентгеновских лучей в разных тканях тела,
а с другой — на количественной оценке степени этого поглощений.
Рентгеновское излучение после прохождения тела регистрируется не
на пленке, а сцинтилляционным детектором. Сигналы от детекторі
в цифровой форме накапливаются и обрабатываются в памяти КСШ»
пьютера по специальной программе. Самые совершенные апПА|МПІІ
имеют до 2000 детекторов, зафиксированных в одном положвНИИ^ІШ
40 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиякругу тоннеля. Экспозиция составляет 1—3 с. Полученные данные
выводятся на экран в виде изображения.По сравнению с обычной рентгенограммой, отображающей толь¬
ко продольное сечение, компьютерная томограмма показывает и
поперечное сечение. В процессе обследования больной автоматически
перемещается по тоннелю.Ультразвуковая диагностика (ультрасонография) при высокой раз¬
решающей способности обладает целым рядом преимуществ перед
КТ. Ультразвуковые установки безвредны, сравнительно просты и
дешевы в эксплуатации, не нуждаются в специальных помещениях.
За время, прошедшее со времени первой попытки (1952), ультразву¬
ковое исследование (УЗИ) претерпело поразительную эволюцию от
одно- и двухмерного изображения до трехмерной ультрасонографии в
реальном времени. Ультрасонография позволяет визуализировать не
только стандартные поперечные сечения тела, но и работу (движения)
органов, пульсацию сосудом, не прибегая к введению контрастных
веществ.С помощью ультрасонографии мо1'ут быть исследованы щитовид¬
ная и молочная железы, печень, желчевыводящие пути, поджелудоч¬
ная железа, почки и надпочечники, селезенка, забрюшинные опухоли
и лимфатические узлы, органы малого таза. Чувствительность метода
в выявлении опухолей данных локализаций превышает 90%,В настоящее время УЗИ ЗН — обязательный элемент диагностики
на поликлиническом этапе, наряду с рентгенографией и цитологиче¬
ским исследованием.УЗИ не противопоставляется другим методам, а органично допол¬
няет их, поскольку для него имеются определенные барьеры (воздух,
костная ткань, известковые отложения), что делает малодоступными
для визуализации опухоли легких, желудка, кишечника, костей,
головного и спинного мозга.Магнитно-резонансная томография (МРТ) — новейший неинва¬
зивный метод получения изображения. Он базируется на магнетизме
и свойствах ядер атомов водорода в специальном поле менять хао¬
тичную ориентацию на полюсную и проявляться. Различная кон¬
центрация ионов водорода в ядрах клеток опухолей и нормальных
тканей позволяет их идентифицировать. МРТ по сравнению с КТ дает
возможность получения не только поперечных срезов, но и срезов в
других плоскостях. Наибольшие преимущества имеются при обсле¬
довании мозга. Несмотря на отсутствие радиационного влияния,
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОПП^ » 41гни- ист достаточных данных о наличии у МРТ вредных огд и лентах
1ки лсдствий.11скоторые из вышеприведенных методов исследования {аИГИО! ри
фии, флебография и др.) могут потребовать кратковременной гости и
||ц |;тии или дополнительного врачебного контроля из-за возможных
(кмюжненпй.2.3.	РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИМетоды медицинской радиологии очень важны в диагностике
»школогических заболеваний и способны обеспечить:•	раннюю диагностику опухолей;•	установление локализации процесса (первичной опухоли или сс
метастазов);•	повышение точности клинической классификации (например,
при злокачественных лимфомах);•	проверку лечебной эффективности;•	раннее обнаружение рецидива.В настоящее время, однако, эти свойства медицинской радиологии
ограничены по ряду причин и требуют своего развития.Медицинская радиология — это область клинической медицины,
ко торая изучает и использует радиоактивные изотопы для диагности¬
ки и лечения заболеваний. При этом радиоактивные изотопы, приме-
ннемые в медицинской радиологии, в основном искусственные.Изотопы — это различные нуклиды определенного элемента, т.с.
они характеризуются тем же порядковым номером элемента (7 озна¬
чает число протонов в ядре) и тем же положением в периодической
системе элементов. Изотопы отличаются по массовому числу А.А = г +N,где N — число нейтронов в ядре.Химические свойства радиоактивных изотопов почти такие же,
как у стабильного элемента, а биофизические свойства другие.Радиоактивные изотопы можно применять для приготойЛФНИЯ
используемых в медицинской радиологии меченых фармакологи*
ческих соединений. Меченый радиофармакологический лроШрАТ
(РФП), используемый в диагностике онкологических ивбоММШ!^
должен отвечать следующим критериям:
42 * АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯа)	прогрессирующе накапливаться в опухоли;б)	накопленное количество должно сохраняться длительное время,
необходимое для наружного измерения активности;в)	меченый РФП не должен накапливаться в тканях вокруг опухоли
или может накапливаться н чрезвычайно низкой концентрации;г)	меченый РФП должен выводиться из организма максимум через
несколько дней.До сих пор не были найдены такие меченые фармакологические
соединения, которые бы соответствовали условиям специфического
накопления в опухолевой ткани. Это обусловлено недостаточными
различиями метаболизма в опухоли и здоровой ткани. Таковы причи¬
ны, по которым не оправдал ссбя оптимизм в отношении лечения опу¬
холей с помощью меченых РФП, как это предполагалось на начальных
этапах развития медицинской радиологии. Однако можно назвать
следующие исключения: специфический эффект радиоактивного
йода |[ри :ілоксічсстиеіпіі,іх опухолях щитовидной железы, лечение
изогоиами коллоидмою юлоти '“”Аи с целью контроля внутрнполост-
мой диссемипаиии и брюпиюй и tlлeвpaJПlHoй полостях, а также при-
мепсние ’-Р в виде фосфата преимущественно при генерализованных
опухолях, особенно костей, для обезболивания.При изучении применения медицинской радиологии в центре
внимания стоит диагностика. Эта область находится в самом начале
своего формирования.Спинтиграфия опухолей, позволяющая непосредственно или кос¬
венно наблюдать за опухолью, представляется чрезвычайно важной,
особенно на поликлиническом этапе, когда необходимо правильно
определить тактику ведения больного, назначить адекватное лечение.Увеличенное накопление изотопа происходит при возрастающей
остеогенной активности у больных с первичными опухолями и мета¬
стазами в кости, при сканировании костей метастазы можно обнару¬
жить раньше, чем при рентгенологическом исследовании.С точки зрения дифференциальной диагностики необходимо
принимать во внимание диспластические, воспалительные и трав¬
матические процессы. Соединения фосфорной кислоты и фосфа-
тазы, меченные ^^""Тс, — это основные используемые в настоящее
время РФП.При опухолях мозга повышенное поглощение меченых РФП
может происходить при усиленном кровоснабжении опухоли и повы-
тепной внесосудистой и вне- или внутриклеточной активности.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧГСІКІ ІІМІ.ІХ «ШУХСЛЦ-Иі(іі<|><|)еренішальная диагностика с воспалительным или іімісмимі*
гкіім поражением возможна только при сопостаїиіспии с п'Мсиирм
і;іГ)()Левания и клиническими симптомами.Присутствие в кишечных выделениях ухудшает иитсрнрсг»
ИИ К) локализации. Кроме того, ^’Са обладает тем недоста ї ком, м іч»
включается в доброкачественные опухоли и воспалительные про«
цсссы, такие как гранулематозные формы доброкачественных легоч-
И1.1Х заболеваний (туберкулез, пневмония, бронхоэктазия, си л и ко ч).(Ла — недостаточно активное средство для определения оиухолоИ
желудочно-кишечного тракта.Первичные злокачественные опухоли легкого различно
ю гистологического строения диагностируются в 90% случаен,
( цинтиграфическое обнаружение опухолей мягких тканей мсисс
удовлетворительно. Злокачественные опухоли молочной железы ус'Ш‘
мавливаются в 30—60% случаев, первичные и метастатические опухо¬
ли мозга — более чем в 90%. Гепатомы тоже можно визуализиронпт ь
с помощью ^-Са, однако меченый препарат включается в абсцессы и
иирротические узлы печени, а также накапливается в костном мозге.Этот метод применяют и для диагностики ЗН носоглотки и при*
даточной полости носа.Накоплен большой опыт по использованию ^'Оа у больных ЛГМ
для установки стадии заболевания по клинической классификации,
при оценке эффективности лечения и во время репидива заболевания,
Оптимальное наблюдение может быть достигнуто при шейной и пну*
григрудной локализациях процесса. Поверхностно расположенные
лимфатические узлы легко обнаруживаются с помощью ^’Оа, а корре¬
ляция положительных результатов сканирования с гистологическими
данными достигает 80%.Из всех гистологических типов опухолей селезенки актиннее
исего накапливается при узелковом разрастании соединительной
ткани и смешанной форме.Сканирование с применением галлия — эффективный метод диа¬
гностики НХЛ.Сканирование с помощью ^^Са можно проводить для выяялений
бластной инвазии костного мозга при острых лейкозах; опредоЛвКМЯ
метастазирования в лимфатические узлы средостения и/или В НІД*
ключичные лимфатические узлы при раке легкого; устаномтмип
рецидивов внутричерепных опухолей после краниотомии;
жения гепатом; контроля эффективности химио- и лучояого
44 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯГаллий противопоказан в период лактации, так как выводится с
молоком.Таки м образом, наиболее высокая диагностическая ценность мето¬
да отмечена при лимфомах, особенно при ЛГМ, и злокачественных
о[|ухолях легких. Диагностика опухолей мягких тканей неудовлетво¬
рительна, так как сканирование дает положительные результаты при
ряде воспалительных и доброкачественных процессов.Сцинтиграфия печени и селезенки базируется на поглощении кол¬
лоидных РФП ретикулоэндотелиальной тканью печени (85-90%) и
селезенки (10—15%). Для уточнения структурно-топографических и
очаговых изменений, характера патологии определенное значение
имеет двухизотопное исследование, осуществляемое радиокол;юида-
ми и туморотропными РФП — галлия цитратом и [”8е|метиони-
ном (меченая аминокислота, способная накапливаться в зонах повы¬
шенного обмена опухолей).Для оценки (|)упкциоиального состояния печени и желчевыдели-
тсльной СИС1СМЫ исмоль1уют РФ11 с индикаторами выведения (бсн-
1чип>ский розоный 1.311 и др.), захмагывасмыми гепатоцитами и затем
выводимыми через желчные пути.Сцинтиграфия поджелудочной железы основана на способности
|758е)мстионина включаться в белковый обмен поджелудочной желе¬
зы. Опухолевые поражения поджелудочной железы проявляются оча¬
гами снижения или отсутствия накопления РФП, инсуломы — оча¬
гами повышения. Недостаток метода заключается в близости печени,
что создает помехи накопления РФП.Сцинтиграфия щитовидной железы проводится с натрия йодидом
13П. Последний, подобно йоду, поглощается клетками щитовидной
железы. Специфической сцинтиграфической картины рака щито¬
видной железы не существует. При опухолевых изменениях визуали¬
зируются зоны снижения или отсутствия накопления индикатора.
Двухизотопное исследование, включающее в качестве одного из
РФП Р8е1метионин, позволяет дифференпировать характер очаговых
изменений.Сцинтиграфию с натрия йодидом применяют для специфической
диагностики метастазов рака щитовидной железы в легкие, кости
и другие органы, а также с целью установления чувствительности к
радиойодтерапии. Однако функциональная активность метастазов
проявляется при отсутствии функционирующей ткани щитовидной
железы (после тиреоидэктомии).
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ (111УХШ1ГЙРндиофосфорная диагностика позволяет диффсрснииро1И1Т|| доЛрокпчественные опухоли и ЗН; чем злокачественнее опухоль и нм ill«*
мм цугическая активность, тем выше индекс накопления 'Ф.С’цинтиграфия костей — чувствительный диагностический мс гол,
но июляющий получить представление о состоянии костной ткпнн
Mil уровне обменных процессов, в качестве РФП могут быть исноль
iDUiiHbi фосфатные комплексы Тс, включаемые в органическук* и
минеральную компоненты костной ткани. В очаге поражения и imc
пиются характер и степень фиксации РФП. Посредством остсо-
« пинтиграфии можно на 3—12 мес раньше, чем с помощью рсмт-
имюграфического метода, обнаружить и визуализировать опухолиII	кости.Радионуклидное исследование почек позволяет оценить анатомо¬
юнографическое расположение органа, структуру, изучить почеч¬
ный кровоток и функцию почек. РФП могут быть различные
радионуклиды. При подозрении на объемный процесс почки
целесообразнее применять Тс или 13И. В зависимости от времени
начала исследования можно получить информацию о структуре
ночек и об их функции. Для оценки функциональных резервов
почек выполняют динамическую реносцинтиграфию с ['^^Г]гиппу-
ратом, Тс.2.4.	ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКААмбулаторную онкологию в настоящее время трудно представить
без эндоскопической диагностики. Особенно это касается опухолей
желудочно-кишечного тракта и легких.Эндоскопия (от греч. endo — «внутри» и skopeo — «смотрю»)
обширная область медицины, позволяющая визуализировать полые
органы посредством введения в них инструментов, снабженных опти-
меской и осветительной системами, а также осуществлять манипуля¬
ции с диагностическими и лечебными целями.Задачи эндоскопического исследования:•	установление показаний к комплексному эндоскоп ичеокому
обследованию и применению дополнительных диагностических
вмешательств;•	проведение диагностики и дифференциальной диагностики мб§*
леваний и их осложнений;	i .<
46 • ЛМ1.У)1Л1{)МН0-П0ЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология•	{»пределение прогноза болезни и выработка индивидуальной так-
И1КИ лечения больных на основании обнаруженных морфологи¬
ческих и функциональных изменений;•	и л и и рование вида и объема хирургического вмешательства с у четом
осмовЕюго диагноза, сочетанных и сопутствующих заболеваний;•	установление показаний к эндоскопическим операциям и их
выполнение.Во время эндоскопических исследований дополнительно осу ществ-
ляют взятие материала для цитологического, гисюло! ическою ана¬
лиза, выполняют инструментальную пальпацию.—	Взятие материала для цитологического исследования. Цито-
логическую щетку проводят через инструментальный канал к
исследуемому участку, возвратно-поступательными движени¬
ями выполняют соскоб со слизистой оболочки. Придвигают
щетку к объективу эндоскопа, не вводя в канал, выводят
эндоскоп наружу, после чего делают мазок на предметное
стекло.—	Забор биопсийного материала для гистологического исследования.
Через биопсийный канал щиппы выводят в поле зрения, в рас¬
крытом виде под визуальным контролем приближают к иссле¬
дуемому участку, прижимают бранши к объекту, закрывают
их. Выводят биопсийиые щипцы, открывают бранши и с помо¬
щью тонкой иглы освобождают полученный биоптат, который
помещают во флакончик с приготовленным 10% раствором
формалина. Для достоверного морфологического заключения
рекомендуется изготовить не менее 5 препаратов.—	Инструментальная пальпация. Для выполнения трансэндоско¬
пической пальпации инструмент проводят через инструмен¬
тальный канал, надавливают на стенку органа в интересующем
участке. При этом определяют плотность, смешаемость слизи¬
стой оболочки, флюктуацию и другие симптомы, указываю-
и;ие на состояние стенки органа.В условиях амбулатории и поликлиники чаще всего осуществляют;•	(|)иГф01астродуоденоскопию;•	фибробронхоскопию;•	коломоскопию.Каждый из »ышеуказанных методов требует комплекса мероприя¬
тий по подготовке больного к исследованию и включает создание
психологическою комфорта, премедикацию и анестезию.
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЬСШЬИНЫХ (ЛІУХиЛіИ • Л[Показания для проведения эндоскопии в услоииях поликнииимн
определяются лечащим врачом. Риск осложнений не должен прснм
|||;ц [. диагностической или лечебной значимости процедуры,ФиброгастродуоденосколияЭтот эндоскопический метод исследования верхних отдслоп
/кслудочно-кищечного тракта выполняют с помощью фибро і'иі(|)аічі
іас і роскопа с волокнистой оптикой,Показания к проведению плановой фиброгастродуоденоскомин;•	болевой абдоминальный синдром и синдром диспепсии;•	подозрение на ЗН пищеварительного тракта, принадлсжпості»
больного к группе риска, канцерофобия;•	заболевания других органов и систем, которые могут мани(})сс'і'и
ровать поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракт,
даже при отсутствии соответствующей симптоматики (патология
соединительной ткани, микозы и др.);•	перенесенные хирургические или эндоскопические вмешательства;•	доброкачественные новообразования, требующие динамического
наблюдения;•	подозрение на наличие свищей;•	контроль эффективности лечения;•	прием лекарственных средств, повреждающих слизистую обо¬
лочку (нестероидные противовоспалительные средства, глюко-
кортикоиды и др.);•	механическая желтуха;•	синдром анемии;•	местное эндоскопическое лечение.Показания к выполнению срочной фиброгастродуоденоскопии:•	дисфагия неясного гене за;•	инородные тела пищевода и желудка;•	кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта;•	диагностика состоятельности анастомозов и введения зондов ДЛИ
энтерального питания в послеоперационном периоде.Противопоказаний к экстренным эндоскопическим исследрМ-
ниям верхних отделов желудочно-кишечного тракта практичесКЙ Н*
существует. Экстренное исследование позволяет установить ДИІҐ^)|
определить тактику ведения больного и выбрать адекпатнЫО М11#Й
лечебной эндоскопии.
48 • ЛМЬУПЛКП’Ш) ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология<)t рнк'И taii.Mhic противопоказания:•	(к чрмй инфаркт миокарда;•	mipoL- MU рушение мозгового кровообращения;•	апсири ша грудного отдела аорты;•	1начи гельно расширенные варикозные вены пищевода с высоким
риском контактного кровотечения;•	агональное состояние;•	нмраженный кифосколиоз;•	ги желая психиатрическая патология,Па современном этапе единственным абсолютным противопока-
laiiHCM может быть отказ больного от процедуры.Подготовка больного к фиброгастродуоденоскопии заключается в сле¬
дующем. В плановом порядке эндоскопию проводят натощак. Последний
прием пищи разрешают мш1имум за 6 ч до исследования. У пациентов с
1 крушением эвакуаторной функции указанный период должен быть уве-
мичсн. Перед процедурой lie рекомендуется курить, принимать лекарства
(кроме жизненно необходимых). Пациентам с инсулинзависимым сахар¬
ны м диабетом исследование выполняют в первую очередь.Экстренная фиброгастродуоденоскопия может быть проведена без
предварительной подготовки, по возможности после промывания
желудка.Премедикация (введение холинолитических, антигистаминных,
мри необходимости седативных препаратов) обеспечивает создание
условий для полноценного обследования, уменьшает риск возможных
осложнений. Основные ее задачи — подавление саливации, уничто¬
жение слизи и пены, снятие рвотного рефлекса, психоэмоциональная
релаксация больного.Анестезию выполняют непосредственно перед исследованием.
11иибо;[сс часто используют метод орошения. С помощью пульвериза¬
тора или стандартного баллона анестетик (2-10% раствор лидокаина)
ри чбрьгл'ивают на корень языка, заднюю стенку глотки, миндалины,
чисти ч но обезболивая ротоглотку и вход в пищевод. Иногда анестезии
ДОС гиги ют методом полоскания или проглатывания анестезирую1цего
псщсстна.Осложнения фиброгастродуоденоскопии возникают в 0,13—0,24%
ОЛуЧйеи. что позволяет считать эндоскопический метод диагностики
Нлечения безопасным.Общие осложнения. Наиболее часты (до 50% наблюдений)
сердечно-легочные осложнения: остановка сердца или дыха-
	МЕТОДЫ ДМАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ППУХОН! ^ • 41ПИЯ, развитие бессимптомных аритмий, инфарктл мпокпрди,
нспирационной пневмонии. Встречаются также аллергические
реакции на введение лекарственных веществ во время прсм<?~
дикации или лечебных манипуляций.Местные осложнения. Перфорация — очень редкое, но oiiîiciu>c
осложнение (0,03—0,04% случаев). Кровотечение, как праиило,
возникает при проведении биопсии (0,03-0,04%). Инфекции
(4,2% случаев), перенос инфекции (вирус гепатита В, HelicohacUr
pylori) возможны при неудовлетворительной дезинфекции
эндоскопов.ФибробронхосколияЬронхоскопию выполняют при помощи гибких бронхоскопов.
I набжспных инструментальным каналом для проведения биопси юра,
Kiiicrepa — с целью взятия бронхиального секрета и введения лекар-
цисппых средств.Показание к выполнению фибробронхоскопии — любое забо-
лсиание трахеобронхиальною дерева, когда на основании данных
к иинико-рентгенологического и лабораторного исследований не уда-
|ц)сь установить диагноз, или необходимо (юдтвердить характер пато¬
логии и выработать план лечения.Проти вопоказания:•	инфаркт миокарда;•	инсульт;•	тяжелая сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточ¬
ность И1 степени;•	отказ больного от обследования.Накануне исследования пациенту объясняют пели и задачи прсд-
сюящего обследования, необходимость выполнения процедуры,
Подготовку начинают с клинического исследования (общий анили‘1
крови, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, обзорная рентгенографии
грудной клетки в прямой и боковой проекциях).За 30 мин до фибробронхоскопии подкожно вводят 1 мл Q,\% рйЦ-
гвора атропина сульфата и Í мл 1% раствора димедрола. При СКЛОННО*
сти к бронхоспазму за 15 мин до исследования назначают циутрИМН*
и о 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, а перед процедурой даютI	-2 дозы астмопента.Для анестезии верхних дыхательных путей применяют 2%
лидокаина, который наносят на слизистую оболочку с ПОМОЩМОРИ”
Ю • AMI.VJIAUII'IKI ІІОПИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯМЫЛИ ff ЛИ, І Іри ірлксиа.'зальном введении эндоскопа носовой ход обез-
Пішиїкпої іиіііликационньїм способом. Анестезию голосовых складої
йміїолііиип иод визуальным контролем через катетер. Для анестезиЕ
гричсп и Ороихов при меняют лидокаин 2% раствор 6-8 мл, тшательнс
оПі* Икитмач бифуркацию трахеи, шпоры долевых и сегментарньи
Ороихоп; амсстетик также вводят под контролем зрения.<1>и(»робронхоскопию можно выполнять в положении пациента
СИ дм или J[eжa. Если у него имеется дыхательная недостаточності
(ДМ) и ист опасности возникновения осложнений, цслссообразш
иГиміі;долать больного в положении сидя.■)мдоскоп проводят трансназально через правый или левьіі
пижиий носовой ход, при резком сужении носовых ходов — траш
ирпл 1>ИО.()смотр всегда начинают с той стороны бронхиального дерева, где
МСН1ИІІС выражены изменения (что определяется во время предвари-
пмп.иого рентгенологического исследования). Если изменения ВЫра'
жены одинаково с обеих сторон, то исследование начинают с любо!
иил<>иимы бронхиального дерева.iUiH установления диагноза и определения распространенності
ироиссса во время бронхоскопии выполняют биопсию.Виды биопсии:•	Оиопсия с помощью щипцов — биопсия скусыванием (особеннс
показана в случае экзофитных образований, выступающих в про
с НС г бронха);•	Гжопсия соскабливанием — браш-биопсия (выполняют с помо
щьк) специальной щетки для взятия образцов ткани со стенок
Проихов, из устьев мелких бронхов);•	npnucJHíHafl биопсия и браш-биопсия периферических образова
ПИЙ под рентгенологическим контролем;•	ТрнмсПронхиальная биопсия легкого (при диссеминированно\' процессе в легких);І	траистрачеальная, трансбронхиальная пункция — аспирацион
биоисия (показаниями служат опухоли средостения неясного
" ■ ГІНеій, локализующиеся в непосредственной близости от брон
заболепаиия органов дыхания, сопровождающиеся увеличе-
лимфатических узлов средостения).(Н6НИМ. возникающие при фибробронхоскопии, условно
Івлиті» на две группы.
	 	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛРКАЧЬСПиИМЫХ (ШУХПЛГИ • III. Осложнения, обусловленные премедикацией и мсч гмой ние
стсзисй:токсическое действие местноанестезирующих срсдс ! и;
аллергическая реакция при повышенной чувстнитслыюс I и к
местноанестезирующим веществам (анафилактический пюк);-	спастические вагусные реакции при недостаточной анссгс »ии
слизистой оболочки дыхательных путей (ларингоспазм, О рои
хоспазм, нарушение сердечного ритма).1. Осложнения, обусловленные процедурой исследования и эн до
бронхиальными манипуляциями:—	кровотечение;-	пневмоторакс;-	перфорация стенки бронха;—	гипоксичес кие осложнения, вызванные механической обструк¬
цией дыхательных путей в результате введения фибробронхо-
скопа и неадекватной вентиляцией в связи с этим;—	бактериемия.ФиброколоноскопияДанное исследование вкJ[ючaeт осмотр прямой (ректоскопия), дис-
|;|льных отделов сигмовидной кипчки (сигмоскопия) или всей ободоч¬
ной кишки до купола слепой кишки (тотальная колоноскопия).
Показания к выполнению фиброколоноскопии:•	кишечные кровотечения;•	подозрение на новообразование, выраженный воспалительный
процесс или сужение кишки, выявленные рентгенологически
и требующие гистологического исследования пораженного
участка;•	упорный запор для исключения его органической причины, уста¬
новление наличия и протяжешюсти сужения, обнаружение вто¬
ричных изменений зоны расширения при болезни Гиршпрунга;•	выявление полипов прямой кишки (для исключения сочетанного
поражения вышележащих отделов).Абсолютные противопоказания:•	острые инфекционные заболевания;•	перитонит;•	выраженные сужения заднего прохода, не пропускающие эндо¬
скоп;
52 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология•	отказ больного от выполнения обследования.Относительные противопоказан ия:	'•	сердечная и легочная недостаточность тяжелой степени;	i•	нарушения свертывающей системы крови;•	воспалительные процессы в анальной и перианальной областях;:•	психические нарушения.Осложнения:а)	прободение вследствие грубых манипуляций, проведения аппа
рата вслепую при интенсивном раздувании воздухом;б)	кровотечение после множественных биопсий или надрыво:
слизистой оболочки в результате грубых манипуляций концої
эндоскопа;в)	сворачивание и завязывание аппарата при обследовании боль
нь[х с мегаколоном;г)	ДН вследствие интенсивного раздувания кишечных петель воз
духом, приіюдяїцего к ограничению экскурсии диафрагмы.Фиброколоносконии иссгда должны предшествовать осмотр заднє
го прохода и ііальцеїюс исследование прямой кишки. При наличи
анальной треш,ины, болезненных геморроидальных узлов проводя
проти вовоспалительную терапию.За 2—3 дня до исследования назначают бесшлаковую диету. Наканун
пациент получает 40—60 мл касторового масла. Вечером и утром за 2
перед процедурой ставят 2—3 высокие очистительные клизмы (1,0—1,5
теплой воды) с интерваіюм 1—1,5 ч. У пациентов с диареей подготовк
может осуществляться без назначения слабительных средств, в течени
3 дней до фиброколоноскопии больной соблюдает бесшлаковую диет>
кишечник очищают по приведенной схеме. Пациентов с тяжелы\
запором подготавливают к исследованию в течение нескольких днеі?
с обязательным назначением диеты, слабительных средств, много
кратных очистительных или даже сифонных клизм. При кишечнол
кровотечении достаточно 1—2 клизм с холодной водой. У пациентов
обтурируюшими опухолями толстой кишки слабительные средств
следует при менять с осторожностью, особенно при наличии частичной
или перемежающейся кишечной непроходимости.Как правило, фиброколоноскопию выполняют без предваритель
ной премедикации.Колоноскопия — достаточно сложный и трудоемкий метод иссле
дования, во время которого необходима содружественная работа
эндоскописта и медицинской сестры, в функции которой входят ока
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛ0КАЧЕСТВР.ННЫХ ОПУХРШ И • Ц«ппс ручного пособия для фиксации сигмовидной кишки, помощь м
11|ишсдснии эндоскопа при осуществлении эндоскопических II рис мои
01мотра толстой кишки. В среднем на одну фиброколоиоскопию I’
цо иотовкой и дезинфекцией аппаратуры затрачивается около 2 ч.2.5.	МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКАМорфологическая диагностика — один из наиболее достоверных и
(кчпающих методов верификации опухолей на тканевом и клеточном
уровнях, от точности которой зависят последующее лечение и жизнь
Оольного. Это определяет важность данного метода на поликлиниче¬
ском этапе обследования, когда трудно исключить диагноз ЗН.Биопсия — микроскопия прижизненно удаленных кусочков тка¬
ней и клеточных элементов, в связи с улучшением материально-
технической базы амбулаторно-поликлинического звена стало воз¬
можным проведение гистологического и иммуногистохимического
исследования на догоспитальном этапе.В зависимости от объема и способа получения тканей выделяют
следующие виды биопсии.—	Эксцизионная биопсия — удаление всего патологического
очага для гистологического исследования (лимфатического
узла, опухоли). При доброкачественных опухолях эксцизи¬
онная биопсия (например, секторальная резекция молочной
железы) одновременно яв.ттяется лечебной.—	Инцизионная биопсия — иссечение части патологического
очага или опухолевого узла, которое выполняют обычно в
пограничной с неизмененной тканью зоне посредством скаль¬
пеля, биопсийных щипцов или других специальных устройств
с браншами (ЬгизК-биопсия).—	Пункционная биопсия (пункционно-аспирационная) — взя¬
тие образна тканей с помошью обычного или специального
сухого шприца с тонкой или толстой иглой из подозрительных
очагов мягких тканей, молочной или щитовидной желбЭЫ|
сомнительных образований в легком или в других ДОСТУПНЫХ
местах через кожу или слизистую оболочку. Метод нанмвнн
травматичен, прост и потому приобрел наиболее ширОЮО# РМ*
пространение. Полученный материал подвергают ЦИТОЛОГИШ*
скому анализу.
54 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология—	Трспанобиопсия — забор материала специальными иглам
ПОЗВОЛЯЮІЦИМИ иссекать столбик тканей (подозрительных
злокачественную опухоль), пригодный для гистологичесю
исследования.—	Кюретаж — в первую очередь, получение соскоба из полос
матки. В онкогинекологии диагностическое ныскабливан
проводят фракционно (раздельно) с разных стенок матки.—	Эксфолиативная цитодиагностика (эксфолиация — слущив;
ние) — взятие материала на цитологический анализ методо;
слущивания клеточных элементов с подозрительных участк
при помощи специальных щеточек, абразивных баллончика
шпателей и других устройств.—	Прицельная биопсия — получение образца тканей под контр
лем эндоскопа, мониторов ультра звуковог о или рентгенолог
ческого аппаратов посредством снецигигыюй иглы.—	Биопсия содержимого серозных полостей — забор матери
под местной <иіестсіией путем пункции серозной полос
специ:ии,иой иглой или троакаром (лапаро- или торакоиен
тез). Жидкое! нос содержимое эвакуируют шприцем, электро
отсосом. Асцитическая жидкость может быть удалена само
теком. При невозможности быстрой доставки материала
цитологическую лабораторию добавляют консервант (4-55
раствор гидроцитрата натрия). При большом объеме полз)
ченной жидкости для исследования направляют последнюі
порцию.Пункционную биопсию применяют для дифференцирован и
доброкачественных и злокачественных образований давно. Он
стала действенным клиническим методом исследования пальпируе
мых и непальпируемых образований. Для онкологов пункционна
биопсия пальпируемых образований — эффективный, простой :
надежный метод диагностики ЗН у амбулаторных и стационарны
больных.Обычно выполняют пункционную биопсию двух видов;1)	аспирационная биопсия тонкой иглой (через иглу малого кали
бра получают образцы клеточного материала для цитологиче
ского исследования);2)	биопсия толстой режущей иглой (с помошью троакара или игл
с широким просветом забирают столбик ткани для гистологиче
ского исследования).
^	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ülIVXOJII И • 19>111 методики широко используют для исследования шиюоОрп м)
ІЙНІІІ^І ЮЛОВЫ и шеи, щитовидной железы, молочной желе чы, 1ІСЧСИИ,
ІІИП ЄЙ, почек и мягких тканей.и настоящее время известны десятки устройств для пункциоимой
биопсии паренхиматозных органов, мягких тканей, опухолей. Поч ги
Ці'г іги конструкции относятся к биопсийным иглам, в ряде СЛуЧіІСН
ІИПІ жестко связаны с одноразовыми шприцами, практически нсеглл
Имі'с іся возможность аспирации. Необходимо отметить, что рсзуль-
III11.1 пункиионных биопсий стремятся улучшить, повышая точность
ІІІІИСДСНИЯ иглы, используя УЗ-, КТ-коптроль.Пункцию щитовидной, молочной желез, лимфатических узлон,
ми I к их тканей выполняют следующим образом. Зону манипуляции
ііЬрабатьівают антисептиками, лучше спиртом. Тщательно прощупы-
ІІМІОТ образование и фиксируют его в неподвижном состоянии между
к(>пчиками пальцев неосновной руки. Основной рукой вводят иглу иа
К) -миллилитровом шприце в образование.При попадании иглы в образование оценивают его консистенцию
(гисрдая, мягкая, эластическая, тестоватая, плотная, с полостью или
нее и др.). Как только игла проникла в образование, начинают
пспирацию присоединенным к игле шприцем. Создавая разрежение в
ишрице, двигают иглу взад-вперед через ткань образования несколько
раз в разных направлениях. Удаляют иглу и прижимают место пунк¬
ции марлевым шариком некоторое время. Снимают иглу со шприца,
наполняют его воздухом и снова надевают иглу на шприц.Прикасаются кончиком иглы к предметному стеклу под углом4.'>~90'’ к его поверхности и осторожно выдавливают материал из иглы
на стекло. Плавно делают мазок, распределяя материал по свободному
краю предметного стекла, слегка надавливая на него вторым стеклом,
Затем переворачивают растягивающее стекло, прижимая его к остав¬
ленной полоске ткани и размазав ее в направлении противоположного
края стекла. Таким же образом можно приготовить и другие образцы
из полученного материала. Высушивают препарат на воздухе или С
помощью специального цитологического фиксатора.Пункционная биопсия мо.ючной железы может вызвать иозниКНО-
нсние незначительных гематом и кровоизлияний. Необходимо ПЛОТНО
прижать место пункции сразу после аспирации.Пневмоторакс возможен у худых пациенток и при ГЛубОкШ^ЙМи
П0.т10>^ении новообразования. При подозрении на нвЛИЧК!
женного пневмоторакса выполняют декомпрессию ТОЛвУОН NNIOlli
56 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯвведенной во второе межреберье, а при необходимости, что быв£
крайне редко, дренируют плевральную полость дренажной трубко<2.6.	ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКО!
КРОВИ. БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ
ТЕСТЫ. ОНКОМАРКЕРЫЛабораторные исследованияЛабораторные исследования широко иcllOJH>:iyют при диагностик(|
ЗН на уровне врача амбула горпо-нол и к л и 11 ичсского звена. Изменени|
периферической крони у oнкoJtoJ ИЧССКИХ больных неспецифичны
проявляются » виде поиышспия СК1)[)()С1И оссдания эритроцитов
СОЭ (сиышс 30 мм/ч), лсйкоиспии или лейкоцитоза, лимфопенш
тромбоциюцсиии или ч'ромбоии го }а, ;темии. У больных ЗН формд1^
руются различные нарушения реологических свойств крови, выража|
ющисси в колебаниях вязкости крови, I инерагрегации эритроцито!
Эти нарушения сопровождаются гиперкоагуляцией, изменениями
сис1сме эритрона и эндогенной интоксикацией.Все эритроидные клетки костного мозга и крови (эритрон) слу^
жат для транспорта кислорода из альвеолярного воздуха в ткани^
Изменении структуры и функции эритроцита — один из парансопла-
стических синдромов, который относится к числу наиболее законо¬
мерных и ранних гематологических нарушений при злокачественно!
росте. Так, при раке легкого наблюдается изменение состава и строек
ния мембран эритроцитов, что приводит к нарушению формы клето!
и утрате функциональных способностей. Кроме того, рак легкогс
сопровождается тромбоцитозом, склонностью к необратимому агре-|
гатообразованию, анемией, ретикулоцитозом.Одна из особенностей гсмореологических расстройств при раке|
желудка заключается в наличии эхиноцитоза в периферической^
крови, который регистрируется уже на ранних стадиях заболевания.Биохимические методыБиохимические методы дают полезную информацию при обсле¬
довании онкологических больных. Специфических биохимических
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЬННЫХ ОИУЖИНИ • ||імі'іа'ііий в организме пациентов со ЗН не выявлено. Одннм» <ни?нь
то обстоятельство, что опухолевые ткани отличак>тся оі ио|)
нIII.мых клеток организма по химическому составу. Так, еще іипииілс
X II. Марбург показал, что опухолевые клетки получают нсоОходимук»
ИЮ в результате анаэробного гликолиза, превращая глкжоїу и
^(илочмую кислоту. Другое важное открытие, сделанное Варбургом.
ЦК- гояло в том, что опухолевые клетки потребляют меньше кислородл,
нормальные. Опухоли ка к эмбриональные ткани содержат больше
и меньше сухого вещества, больше калия и кальция и меньше
Нііірия и цинка. В опухолях выше, чем в здоровых тканях, концеп-
Іріміия аскорбиновой кислоты, уровень альбуминов уменьшен, гло-
éyinnoB — повышен. Из аминокислот в раковых клетках преобладаю !'
црросодержащие, такие как метионин, цистеин, глутатион, а также
ІН’ііоішого характера — лизин, аргинин. В процессе роста опухоли и
1С клетках доминируют катаболизм углеводов и анаболизм нуклеи-
Himi.ix кислот. В плазме крови онкологических больных более низкая
>11Н111сптрация железа и относительно высокая — меди. Возрастает
уринень отдельных липидов, в первую очередь нейтральных жиров,
эфиров холестерина, триглицеридов.При отдельных локализациях опухолей повышена активность
апределенных ферментов: при первичном раке печени ~ щелочной
фосфатазы; при раке поджелудочной железы — липазы и амилазы.
Щелочной фосфатазы; при механической желтухе — альдолазы и ами-
ногрансфераз; при раке предстательной железы — кислой фосфатазы.ílpH РМЖ, почки, яичника, немелкоклеточ ном раке легкого и неко-
1'орых других локализациях наблюдается гиперкальциемия. Подобное
костояние развивается в результате усиления резорбции костной ткани
мри остеолитических метастазах, а также из-за остеолиза, причиной
которого служит выделение опухолью паратгормоноподобного белка.
Первый вариант развития гиперкальциемии наблюдается у больных
РМЖ при костных метастазах. В случаях рака легкого и рака почки
при отсутствии костных метастазов происходит остеолиз и почечная
рсабсорбция кальция в результате продуцирования опухолью парат*
гормоноподобного белка. После удаления первичной опухоли содер¬
жание кальция в крови нормализуется. Гипёркальциемия вырвжаатм
и обезвоживании, слабости, снижении массы тела, головной 60JUI1
спутанности сознания, судорогах, диспепсических симптомаХі
тениях со стороны сердечно-сосудистой системы в нидв ІРИІМЮІІ
брадикардии, асистолии. Клинически гиперкальциемия ЦанИфіЛіЦі
58 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯрует при уровне кальция в крови свыше 3,0 ммоль/л. При отсутстві
корригирующего лечения развивается коматозное состояние и мож<1
наступить остановка сердца.Один из серьезных побочных эффектов противоопухолевого ЦИТ(
статического лечения — массивное гюступление в кровеносное рус
продуктов распада опухоли, в результате чего наблюдается наруш<
ние электролитного и кислотно-щелочного баланса и возника*
гиперкалиемия, гиперфосфатсмия, гиперурикемия, гипокальциемі
HaM6oj:ee часіо подобные состояния отмечены при лечении лим(|
пролиферативных заболеваний, быстро растущих солидных оп]
холей. Клинические признаки сдвига электролитного и кислоты«
щелочного равновесия — судорожный синдром, нарушения сознаш
брадикардия, аритмия, кишечная непроходимость, почечная недс
статоч ность.Вследствие повышенного катаболизма и снижения детоксикащ
онных нозмпжиостей при ЗН происходит накопление в организ!
эндотоксинов, которые повреждают оргіппії и системы. Нарушеш
метабол и НМЛ при под ит к »ыбросу п кровЕ? протеолитических феї
ментов, в ре ;ульііпе чсмо образуются так называемые среднемолекз
ляршле НЄІГГИД1.І, Гинерферменгемия и молекулы средней массы -
Еіажнейіііие факторы интоксикации. Под воздействием фактор<
эндогенной интоксикации у онкологических больных возника]
гематологические сдвиги, среди которых на первый план выступа«
анемия. В патогенезе анемии при эндотоксикозе следует выделить к
только угнетение эритропоэза в связи с влиянием эндотоксинов н
эри гроидный росток костного мозга, но и секвестрацию эритроците^
в зонах медленной циркуляции крови, появление дегенеративны
форм эритроцитов, продолжительность жизни которых значительна
меньше, чем нормальных. Существенна роль нейтрофильных лейке
питов в механизме расстройств микроциркуляции, так как они актив
но продуцируют свободные радикалы, способствующие повышени!
проницаемости и разрушению мембран, подавлению аккумуляциі
ионов кальция.В условиях нормальной жизнедеятельности организма поддержи
вается прооксидантно-антиоксидантное равновесие: радикалообра
зование и нсрскисное окисление липидов (ПОЛ), с одной стороны
и активность биооксидантных систем, пополнение и реактивация и
компонентов — с другой. При ЗН это равновесие смешается в направ
лен и и активации ПОЛ. По мере роста опухоли антиоксидантньн
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСШКНИЫХ (КІУХОЛІ И • Иррлы организма оказываются недостаточными для сохрлііічіии
нг'ипсльного гомеостаза, и возникает потребность и пополнении
(ипксидантных резервов с активаиией нейрогуморальиых меча
Иіміиі регуляции, прежде всего симпато-адренало-мсдуллнрпой и
ІІ4)галамо-гипофизо-кортикоадреналовой систем, Биохимичсскис
1чы ири этом позволяют выявить различные эндокринные пари-
пинастические синдромы, при которых в крови повышено солср-
ймпо тирсотропного, антидиуретического, адренокортикотрогию-
|19. <1»олликулостимулируюшего, лютеотропного и некоторых друг их
|)1п11иых гормонов, а также кортизола, адреналина, норадреналина,
|ЦИіуяина, глюкагона, гастрина, серотонина и др. В дальнейшем, ио
Морс роста опухоли и метастазирования, наступают истощение и срыи
рИ шичных звеньев антиоксидантной системы. В результате накапли-
[цйкися свободные радикалы и продукты ПОЛ, которые оказывают
ВІН' темное повреждающее действие на структуру и функции лип идно-
Ги матрикса клеточных мембран. Степень ненасыщенности липидои
Ц1ИПМЫ крови и эритроцитов у онкологических больных значительно
щ.цис, чем у здоровых людей. Установлена зависимость между степе¬
нью распространенности опухолевого процесса и ненасыщенностью
липидов. Одной из важных причин усиления ПОЛ при ЗН считают
дс(|>ицит основного энергетического субстрата — глюкозы, вследствие
чего усиливаются процессы глюконеогенеза и повышается использо-
Шшие других энергетических субстратов, в первую очередь жирных
иислот. Это обстоятельство наряду с тканевой гипоксией лежит в
основе стимуляции ПОЛ.Иммунологические тестыИммунологические тесты у онкологических больных обнаружи-
ІНПОТ угнетение иммунного ответа, особенно Т-клеточного звена.
Происходит снижение общего количества Т-лимфоцитов, активных
Г-лимфоцитов и Т-хслперов. Наиболее значительная депрессия клс*
точного иммунитета наблюдается у пациентов с поздними стадиямиІН.	Подавление иммунной системы у онкологических больных обії»
ясняется наличием опухоли, метастази ровен ием, объемом опораЦИН
и токсическим влиянием химио- и лучевой терапии (ЛТ).Значительное снижение как относительного, так и абссиНОЩМГО
количества Т-лимфоцитов на фоне низких значений обшого ЧіМЛІ
лимфоцитарных клеток периферической крови существует У^ОІ|КО*
JЮГИческих больных еще до проведения специальных МаТОівМ
60 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯНИЯ. После оперативного вмешательства и/или химиоЛТ угнстсї
иммунной системы усугубляется.При изучении реакций подавления прилипания лейкоцитові
депрессии миграции лейкоцитов установлено, что они наблюдают
обычно при 1 и И стадиях рака, что позволяет использовать эти тес^
для прогнозирования течения заболевания.При злокачественных опухолях нарушения иммунной систеї
приобретают большое значение в связи с тем, что в опухолевой ткаї
появляются антигены, специфичные для других нормальных оргат
(дивергенция), а также антигены эмбрионального периода жизі
(антигенная реверсия), или накапливаются » значительных коли»
ствах антигены, свойственные нормальной ткани.ОнкомаркерыРак нередко протекает скрытно, малосимптомно. Обнаружі
новообразования с помощью еіидуализирующих инструментов (1
или УЗИ) на ранних стадиях не удастся.Опухолевые маркеры — зіо сложные белки с углеводным или лиг
ным компонентом, синтезирующиеся в значительно больших К0ЛИ‘
ствах в опухолевых клетках, чем в нормальных. Онкомаркеры оставляї
следы — аномальные антигены, которые уже известны и к ним подоб{
ны соответствующие антитела. С их помощью рак распознают на сам?
ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно. Наиболее извес
ные онкомаркеры: простатоспецифический антиген (ПСА), свободні
простатоспецифический антиген ПСА (сПСА), нейронспецифичесі
енолаза (НСЕ), САИ25, СА-15-3, СА-19-9, СА-242, РЭА, ХГЧ, АФП.ПСА и сПСА (свободный антиген простаты). ПСА присутствует в здор^
вой, гиперплазированной и злокачественно трансформированной ткаї
цросгаг ы, простатической жидкости, метастазах простатического прі|
исхождения, семенной жидкости, ткани парауретеральных желез.Отмечается повышение уровня ПСА у больных раком предстател)|
ной железы, что применяют для диагностики и оценки эффективщ
сти лечения.Содержание ПСА:•	0-4 нг/мл — норма;•	4-Ю нг/мл — пограничные значения;•	10 нг/мл и выше — патологические значения.Если концентрация ПСА колеблется между 4 и 10 нг/мл, желател!но определить и сПСА, Это позволяет рассчитать соотношение кої
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ OilVXOMI И • Ц1Н1рлций сПСА/ПСА X 100 (в процентах), которое имеет следукицм
шюстическое значение:•	О 15% — злокачественная опухоль;•	15 20% — пограничные значения;•	,М)% и выше — доброкачественное заболевание,( одержание ПСА может быть повышено при раке почки, примойСМИ мовидной кишки, гепатоцеллюлярной карциноме, но самостоя-
ин.мого диагностического значения при вышеуказанных локали'1а-
[ИMS lie имеет.Нейронспецифическая енолаза у плода обнаруживается в нервной ипмной тканях, у взрослых — преимущественно в нейроэндокри н-
1Мк структурах. Определение уровня НСЕ применяют для диагно-
'ики и контроля эффективности лечения при мелкоклеточном раке
1ГКОГО (МРЛ) и нейроэндокринных опухолях, а также как дополни-
|*Л1.мый опухолевый маркер при выявлении семином.('одержание НСЕ:•	0-10 г/л — норма;•	10-12,5 г/л — пограничные значения;•	12,5 г/л и выше — патологические значения.Концентрация НСЕ может быть повышена при медуллярных кар-
«И номах щитовидной железы, карциноидах, феохромоцитоме, раке
Йочск, а также у больных с доброкачественными заболеваниями лег-
ЦИх, печени, почечной недостаточностью, у курильщиков.СА-125 у плода встречается в эпителиальных клетках дыхатель-
Н(мо и пищеварительного тракта, У взрослых, как и у плода, этот
flcjioK образуется эпителиальными клетками дыхательных путей.
|н;1чительно более высокие уровни онкомаркера обнаружены в сыво-
р(Угке крови беременных женщин и материнском молоке.Определение СА-125 применяется для диат ностики и наблюдения
111 ходом лечения рака яичника, прежде всего серозного типа. Кроме
тою, СА-125 — дополнительный опухолевый маркер рака поджслу-
Ломной железы (в комбинации с СА-19-9).Содержание СА-125:•	0-30 МЕ/мл — норма;•	30—40 МЕ/мл — пограничные значения;•	40 МЕ/мл и Bbmie — патологические значения.Повышенные уровни СА-125 могут регистрироваться прМ ’pdtMмятки, эндометрия, молочной железы, прямой и сигмовидной
первичном раке печени, желудка, а также при заболеваниях ДООрО*
62 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯкачественной этиологии яичников, эндометрия, лейомиомах, почеч:
ной недостаточности, остром панкреатите, остром гепатите, циррозі
печени, желтухе, билиарном циррозе.СА-15-3 у плода обнаружен в эпителиальных клетках бронхов і
печеии. У взрослых белок вырабатывается в очень ограниченнол
количестве. Определение уровня онкомаркера показано для наблюде
ния больных РМЖ (в комбинации с РЭА и пролиферативными оп
холевыми маркерами).Содержание СА-15-3:•	0—22 МЕ/мл — норма;•	22—30 МЕ/мл — пограничные значения;•	30 М Е/мл и выше — патологические значения.Повышенные уровни СА-15-3 наблюдаются у больных со злокачественными опухолевыми заболеваниями: бронхогенной карциномо
раком желудка, мечен и, поджелудочной железы, яичников, эндоме
трия, толп матки, но самостоитс.н.ного диагностического значения нИМСЮ'1',СА-19-9 характеризуется тесной связью с группами крови. Прі
редко истрсчаюшейся группе I- cwis (А/И) этот опухолевый марке]
не вырабатывается. У плода СА-19-9 появляется в эпителиальны
клетках, прежде всего в пишеварительном тракте, поджелудочноі
железе и печени, у взрослых очень небольшие количества этого белк
синтезируются эпителиоцитами бронхов и пищеварительного тракта
В минимальных концентрациях СА-19-9 присутствует в крови, плев
ральном экссудате, асцитической и спинномозговой жидкости, вы во
дитея из организма исключительно желчью.Показания к определению СА-19-9: наблюдение за ходом болезні
при раке поджелудочной железы (только при благоприятном течении)
диагностика и контроль лечения рака желчного пузыря и желчны:
путей, диагностика и наблюдение за ходом болезни при раке печені
(дополнительный маркер к АФП), наблюдение за ходом заболеванш
при раке прямой и сигмовидной кишки (в комбинации с РЭА).Содержание СА-19-9;•	0—30 МЕ/мл — норма;•	30-40 МЕ/мл — пограничные значения;•	40 МЕ/мл и выше — патологические значения.Повышенные уровни СА-19-9 отмечаются при раке желудка, молочной железы, яичников, матки, а также при заболеваниях неонкологи
ческого генеза: циррозах печени, острых и хронических гепатитах
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ .• 63щии'циститах, панкреатитах, желчнокаменной болезни, доброкачс-
»'иичпюй патологии желудка и кишечника (преимущественно вос-
Нп/пггсл ьной).('Л-242 имеет эпитоп в виде сиалевого углевода, который распола-
I И1‘ ІСЯ на гликонротеине типа муцина в карциномах многих органов.Показания к исследованию: диагностика и наблюдение за ходом
Пожчни при раке поджелудочной железы, диагностика и наблюдениеходом болезни при раке желудочно-кишечного тракта (в комби на¬
ші іг с РЭА).іиачсіїия нормы: 0—30 МЕ/мл (медиана — 6,4 МЕ/мл).Раково-э.мбриональный антиген (РЭА) — онкофегальный белок,
мморый обнаруживается в эпителиальных клетках пищеварительного
»р;|кта и бронхов. В первом триместре беременности РЭА присутству-
гг II клеточной цитоплазме, а затем становится частью поверхностных
Кшточных мембран. У взрослых людей этот онкомаркер продуциру¬
ется в очень ограниченном количестве эпителиальными клетками
Проихов, мо.точной железы и кишечного тракта. Минимальные уров¬
ни РЭА содержатся в крови, плевральном экссудате, асцитической и
спинномозговой жидкости. Наиболее высокая концентрация этого
Гюлка выявлена в слюнных железах и их протоках. РЭА метаболизи-
рустся в печени.Показания к исследованию РЭА; контроль лечения карциномы
жсміудка, толстой кишки, [ірямой кишки; контроль лечения карцино-
мм молочной железы (совместно с СА-15-3), дифференциальная диа¬
гностика опухолей яичников.Содержание РЭА:•	0-5 нг/мл — норма;•	5—8 нг/мл — пограничные значения;•	8 нг/мл — патологические значения.Повышенные уровни РЭА могут отмечаться у больных раком лег¬
ких, молочных желез, матки, предстательной железы, а также при
иа юлогии неонкологического генеза (хроническая почечная недоста¬
точность — ХПН, хронические гепатиты, хронический панкреатит,
и пленный колит, болезнь крона, хронический бронхит, туберкулез,
муковисцидоз, аутоиммунные заболевания).Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в отличие от осталь¬
ных гликопротеиновых гормонов, образующихся в аденогипофизе,
декретируется трофобластными клетками плаценты и течение геста¬
ции и стимулирует развитие желтого тела. ХГЧ поддерживает имму-
64 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯнотолсрангность плода к иммунной системе матери. В крови и мо’
находятся как интактные молекулы онкомаркера, так и их свободи
альфа- и бета-субъединицы, а также продукты распада — бета-коров
субъединица. Биологически активны только интактные молекул
ХГЧ. Для опухолевой диагностики более специфично определен
бета-субъединицы (бета-ХГЧ).Оценку уровня ХГЧ используют для диагностики пузырного зан)
са и хорионкарциномы, контроля лечения хорионкарциномы, ди,
гностики опухолей герминального происхождения, диагностики
контроля лечения семином.Содержание ХГЧ:•	0—5 МЕ/л — норма;•	5—10 МЕ/л ~ пограничные значения;•	10 МЕ/л и выше ~ патологические знамения.Повышенные уронпи ХГЧ могу) реї ИСІрИрОІШТЬСЯ у больных С]злокачестнснными іаболсіишиями - раком яичников, желудка, печ
ни, тонкой и толстой киїики, почек, молочных желез, матки, мелк
клеточным броііхої еннійм раком леї ких.Альфа-фетопротеин (АФП) пырабапивастся желточным мешке:
а позже ~ печенью плода. В начальной стадии развития плода даі
ный белок заменяет альбумин и выполняет его транспортные фун
ции. Концентрация АФП в фетальной плазме достигает максимум
(около 3 г/л) между 10-й и 13-й неделями гестации, а затем постепенн
уменьшается (к сроку родов — примерно 80 мг/л). Содержание АФІ
снижается и после рождения ребенка, составляя к двухлетнему воз
расту 5 мг/л. Этот же уровень онкомаркера сохраняется и у взрос;гы
здоровых людей. Функция АФП у взрослых неизвестна.АФП плода попадает в амниотическую жидкость. Динамика уров
ней АФП в околоплодных водах такая же, как и в фетальной сыворот
ке, однако эти показатели в два раза ниже, и их пик (около 40 мг/л
приходится на 15-ю неделю гестации. В материнской сыворотке уро
вень АФП, наоборот, в течение беременности повышается и достигає'
максимума за 1—2 мес до родов.Показания к исследованию АФП:•	диагностика первичного рака печени (гепатобластомы и гепато
целлюлярный рак);•	контроль лечения первичного рака печени;•	диагностика опухолей герминального происхождения (вместе
ХГЧ);
	МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКДЧЬСІНКІІІІ.ІХ »Ііухот и • л•	контроль лечения опухолей герминального ироисхождспим;•	наблюдение за больными с хроническим гепатитом ІЇ и цир|>оілмпечени для обнаружения рецидива заболевания и, прежде інтічі,лля раннего выявления малигнизации,( одержание АФП;•	0-5 МЕ/мл — норма;•	5—10 МЕ/мл — пограничные значения;■ 10 МЕ/мл и выше — патологические значения.Повышенные уровни АФП могут свидетельствовать о наличии
нижачественных опухолевых заболеваний яичника, яичка, желудки,
кшстой кишки, поджелудочной железы, молочной железы, бропхи-
мн>пых опухолей.Общие рекомендации по использованию онкомаркеров в клинической
практике.—	Отрицательный результат анализа не означает, что заболснп-
ние отсутствует.—	Опухолевые маркеры в динамике необходимо определять
одним и тем же методом в одной лаборатории.—	Некоторые неонкологическис заболевания могут сопровождать¬
ся значительным повышением уровней опухолевых маркеров.—	Опухолевые маркеры не органоспецифичны, можно говорить
лишь о специфике в отношении определенного типа тканей.
Так, повышенные уровни СА-19-9 свидетельствуют о карцино¬
ме поджелудочной железы, однако этот же маркер могут проду¬
цировать злокачественные опухоли матки, яичников или лег¬
ких. Маркер с высокой чувствительностью и специфичностью
к определенному виду опухоли называют главным маркером
(табл. 1). Второстепенный маркер имеет более низкую чувстви¬
тельность и специфичность для данной опухоли; его опреде¬
ляют, как правило, параллельно с оценкой уровня главного
маркера, что повышает вероятность выявления опухоли.—	Патология органов, влияющих на метаболизм онкомаркероп
(печень, почки), может изменять результаты анализа.—	При длительном наблюдении пациентов решающим фактором
должно быть не абсолютное значение содержания маркері, •
динамика его концентрации.—	Для правильной клинической оценки онкомаркерОВ
ходимо тесное сотрудничество лаборатории и КЛИНИЧМММ
учреждения.	' .
66 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯТаблица 1. Комбинации опухолевых маркеровЗаболеваниеМаркерГлавныйВторостепенныйРак желудкаРЭА, СА-242Рак прямой и сигмовидной кишкиРЭА, СА-19-9, СА-242Рак поджелудочной железыСА-19-9. СА-242РЗА, СА-125Рак желчного пузыря и желчных путейСА-19-9АФПМетастазы е печеньСА-19-9, РЭА. АФПГепатоцеллюлярная карциномаАФПСА-19-9Мелкоклеточный рак легкогоНСЕРак легкихРЭАРМЖСА-15-3РЭАХорионэпителиомаХГЧПузырный заносХГЧТератомаРак яичникаАФП. ХГЧСА-125Рак тела маткиСА-125Рак простатыПСА,сПСАРак яичкаАФП, ХГЧНСЕРак мочевого пузыряРЭАНейробластомаНСЕЗлокачественная меланомаНСЕФеохромоцитомаНСЕКарциноидНСЕГлавный маркер - маркер с высокой чувствительностью и специ¬
фичностью к определенному виду опухоли.Второстепенный маркер — его определение проводится, как правило,
паралельно с определением главного маркера. Он имеет более низкую
чувствительность и специфичность для данной опухоли, в комбинации
с главным маркером повышает вероятность выявления опухоли.Таким образом, определение онкомаркеров — достаточно про¬
стой и эффективный способ дифференциальной диагностики между
доброкачественной и злокачественной опухолями, установки диагно¬
за ЗН, оценки распространенности опухолевого процесса, выявления
рецидивов и метастазов опухоли, определения эффективности мето¬
дов специального лечения.
Глава 3
Принципы лечения
злокачественных опухолейСуществует три основных метода лечения злокаче
ствснных опухолей: хирургический, лучевой и лекар
ственный. Каждый из указанных методов может исполь
зоваться самостоятельно или в сочетании с другими
Оперативное вмешательство, дополненное лучевой тера
пией, получило название комбинированного лечения
Совместное применение лекарственного лечения с луче
вой терапией или с хирургическим вмешательством, а
также использование всех трех методов называют ком¬
плексным лечением. Комбинированное и комплексное
лечение при многих опухолях позволяет достичь лучших
результатов.От врача амбулаторно-поликлинического звена не тре¬
буется умения лечить больных ЗН, Для практической
работы достаточно знания принципиальных установок,
показаний и противопоказаний к специальному леченИЮ|3.1.	ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙОперациивонкологии,какивхирургии,двЛ|Ж)Л
группы — диагностические и лечебные. Дин
операции включают такие манипуляции, N11^
68 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯпункция полостей, лапароскопия, а также хирургическое вскрытие
полостей с рассечением тканей — диагностическая лапаротомия или,
торакотомия и др. Диагностические полостные операции — один из|
заключительных (или финишных) методов исследования в абдоми-]
нальной и торакальной онкологии. Нужно заметить, что в последние]
годы число подобных операций резко снизилось. Сказываются воз¬
можности современных диагностических аппаратов и технологий.В литературе нередко проводятся дискуссии о пробных операциях.]
Нам представляется, что это диагностическая операция, при которой!
выполняют мобилизацию органа, пересечение сосудов, связок и т.д.|
При этом главная цель операции (удаление патологического очага!
или пораженного органа) не реализуется. Пробная операция — это
«острая» ревизия, диагностика, уточнение распространенности опу-1
холи и степени регионарного метастазирования.Лечебные операции — это хирургические вмешательства, кото-]
рые направлены на устранение патологического очага, опухоли. Эти!
операции могут сопровождаться удалением всего органа (гастрэкто-]
мил, пульмонэктомия, мастэктомия) или его части (гемиколэктомия,]
резекция желудка, лобэктомия). Выделяют стандартные (типичные) и |
нестандартные лечебные операции.Стандарт операции — это исторически сложившийся и патогене-;
тически необходимый объем хирургического вмешательства, доста-|
точный для радикального лечения определенного патологического
процесса. Эти операции считают основными в практической онколо¬
гии, они включены в федеральные стандарты как базовые, рекомен¬
дуемые операции при лечении онкологических больных.К стандартным операциям относят и вмешательства на путях лим¬
фатического оттока. Традиционно радикальные операции по поводу!
рака различной локализации включали обязательное моноблочное]
удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход!
был предложен более 100 лет назад Холстедом при хирургическом |
лечении РМЖ.Стандартные расширенные операции отличаются выходом за пре¬
делы регионарного уровня и удалением отдаленных лимфатических;
узлов, например N3.Комбинированные вмешательства, безусловно, носят нестандарт¬
ный характер. Они сопровождаются выходом за пределы одного орга-!
на, анатомической зоны. Основным критерием при комбинирован-;
ных операциях служит размер первичной опухоли (Т).
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭЛОКАЧИЛШ ННМХ ОПУХОП^Й • ЛМы считаем, что сочетанные операции в онкологии по хиру|1>
ІІ1ЧССКИЄ вмешательства на одном или нескольких органих, ткпниКі
им полненные по поводу различных заболеваний. Мл при мер» рмк
жімудка и желчнокаменная болезнь — этот диагноз диктует мс^оЛко-
лимость сочетанного вмешательства — операции на желудке и коло*
ммстэктомии.Сочетанные заболевания могут быть этиопатогенетически шии-
^focв^lзaны. Тогда сочетанная операция носит обязательный характер.Другая группа сочетанных заболеваний — это патолоі'ическис
госюяния, в развитии которых не усматривается этиопатогеисгичс“
гкой связи (индифферентные сочетания). Примерами таких заболенп-
ПИЙ могут быть рак желудка и грыжа, рак толстой кишки и хроничс*
ский холецистит и др. В таких случаях сочетанная операция должна
Підіть особенно тщательно обоснована.Выделяют сочетанные операции в абдоминальной хирургии и
условно различают среди них вмешательства только на органах
брюшной полости и операции на органах брюшной полости и других
областях.Если сочетанные операции осуществляются по поводу различных
заболеваний, то од11омоментные операции по поводу одного заболе¬
вания — рака.Одномоментные операции, по нашему мнению, могут выполнить¬
ся при синхронных первично-множественных новообразованиях,
например при раке толстой кишки и тела матки. В этой ситуи-
ции возможны гемиколэктомия (как вариант) и экстирпация матки.
Одномоментные операции хмогут быть проведены и тогда, когда име¬
ются рецидив рака и новая опухоль, злокачественная и доброкаче¬
ственная опухоль и т.д.Циторедуктивньте операции направлены на уменьшение объема
опухоли, когда радикально удалить ее не представляется возможньїМі
Это, как правило, наблюдается при Т4. Кроме того, при М1 (отдялеи-
иые метастазы) операции тоже рассматриваются как циторедуктИ!«
ныс. Выделяют три степени циторедукции.Паллиативные и симптоматические вмешательства имеют ІІвММі
устранение тягостных симптомов заболевания, повышения МЧМ9М
жизни. К этой группе относятся стомирование и наложение ОбМАММ
анастомозов.	< •Органосохраняюшие операции выполняют на начальНЫК вИМММ
рака, при наличии строгих показаний. В принципе за 9ТКШІ
70 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯгическими вмешательствами будущее, однако большое число запу-
тценных случаев опухолей, даже наружных локализаций, сдерживает
развитие этого направления.Сложнейший раздел онкологии составляют реконструктивно¬
восстановительные операции, которые проводят при рецидивах рака,
болезнях оперированного органа, других патологических синдромах,
влияющих на качество жизни больного.Необходимо отметить, что у одного пациента могут быть выпол¬
нены различные комбинации операций — стандартная + нестан¬
дартная, симультанная + органосохраняющая и т.д. Хирургические
вмешательства в онкологии бывают запланированными и незаплани¬
рованными, в том числе вынужденными. Эти операции можно также
рассматривать как радикальные и нерадикяльныс. Кроме того, выде¬
ляют первичные операции и повторные нмстательства. Необходимо
отметить, что повторные операции огличаются значительнойтравма-
тичностью, нарушением анатомических изаимоотношений, риском
повреждения парсихиматознмх и нол1.1х ор|анои.Принцип!»! paдикaJ!Ь!l!.lx 01!ераций четко разработаны. Линия
пересечения пораженИ010 органа должна находиться, безусловно,
в пределах здоровых тканей. Поскольку тяжи и отдельные раковые
клетки мо1'ут распространяться за пределы видимых границ опухоли,
пораженный орган пересекают, отступив 5—6 см и более от края ново¬
образования. Только при раке нижней губы и кожи лица расстояние
от разреза до опухоли сокращают до 1,5-3,0 см. При раке внутренних
органов обычно производят полное (эктомия, экстирпация) или почти
полное (субтотальная резекция) иссечение органа либо его анатоми¬
чески обособленных частей.Объем удаляемой части зависит от макроскопической формы опу¬
холи. При эндофитном характере роста орган пересекают дальше от
опухоли, чем при экзофитном.Обязательно удаляют ближайшие к опухоли регионарные лим¬
фатические узлы, где наиболее часто обнаруживают метастазы. Эти
лимфатические узлы обычно расположены в одном фасциально-
клетчаточном пространстве с опухолью. Его называют анатомической
зоной. Иссекать опухоль по частям или выделять из клетчатки отдель¬
ные лимфатические узлы недопустимо.При радикальных оперативных вмешательствах анатомическая
зона тканей, включающая часть органа или весь орган с опухолью и
клетчатку с регионарными лимфатическими узлами, должна быть
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧИИШ ИНЫХ (И1У)<П11»0 • Цулалсна одним блоком, как бы в футляре из здоровых ткдмей, Тйкий
подход к радикальным операциям получил название ири и ции» фут=>
нирности. Футлярное удаление анатомической зоне.1 ирсдупрсждйвг
1»;»ссеивание раковых клеток во время операции и обсспсчивпс !' иАлй-
V t им ность оперирования.IÍ тех случаях, когда опухоль прорастает в окружающие гкиии,
по иIикает необходимость резекции двух или более органом. Такие
операции называют комбинированными. Для соблюдения нриицинй
фучлярности удаление всех пораженных органов производят одним
hjioKOM.Онкологи стараются еще в процессе обследования больного реши Г'Ь
поп рос о характере и объеме оперативного вмешательства, Tpyniit)
судить о степени распространения злокачественных опухолей груд¬
ной клетки или брюшной полости, поэтому окончательное решение (I
по шожности радикальной операции принимают во время онернции
после тщательного осмотра внутренних органов. При этом у рнд«
вольных обнаруживают неудалимые метастазы или обширное про«
растание опухолью окружающих органов и тканей. В таких случанх
операция ограничивается обследованием органов грудной клетки или
брюшной полости без лечебных манипуляций,В связи с возможностью такого исхода приняты два специальных
1срмина — «операбельность» и «резектабельность», характеризующие
качество дооперационной диагностики рака внутренних органов, Под
операбельностью понимают отношение числа больных раком того ИЛИ
и ного органа, подвергнутых оперативному вмещательству, к общему
числу пациентов с этой же опухолью, госпитализированных в лечеб¬
ное учреждение. Соответственно, больных, у которых до операции Н€
установлена запущенная стадия опухоли, называют операбельными.
1*езектабельность означает отношение числа пациентов, которым уда¬
лось выполнить радикальное оперативное вмешательство, к обЩ1МУ
числу госпитализированных больных с той же опухолью.3,2,	ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ 0ПУХ0]4ЬОперативное лечение, так же как и ЛТ, направлено Н1
ние основной опухоли с окружающими ее тканями, в КОТ
быть метастазы. Однако ЗН могут рассеивать метвсПИМЦ
организму, в любые органи и ткани. Такие motbgtIMí^í
72 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯотдаленными и обычно начинают беспокоить больного значительно
позже, чем основная опухоль. Частота возникновения подобных мета¬
стазов зависит от локализации опухоли, ее размеров, гистологической
структуры, возраста пациента. По некоторым косвенным признакам
можно с большей или меньшей степенью вероятности предположить
прису1ствие опухолевых клеток в кровеносном русле, но врач никогда
не может уверенно сказать, имеются ли отдаленные метастазы или
нет, в подобных случаях необходима химиотерапия. Распространяясь
с током крови, противоопухолевый препарат ноздсйсгвует на злока¬
чественные клетки, циркулирующие в кровеносном русле, других
органах и тканях.В настояшее время химиотерапия злокпчсстиенных опухолей
достигла уровня, позволяющего выделить группы распространенных
форм ЗН, которые могут быть излечены более чем в 50% случаев с
помощью одного лекарственного метода. К шким опухолям относят¬
ся ЛГМ, хорионкарцинома матки, оиух<^и, Ьсркигта, гсрминогенные
опухоли яичка, острый лим(|)обласгт.1Й лейкоз у детей.При дополнении лечения так Н1ги.пшемыми региональными воз¬
действиями (ЛТ, хирургические иметательстпа) с частотой до 50%
излечимы опухоль Вильмса, острые лейкозы, саркома Юинга, эпи¬
телиальные опухоли яичников, эмбриональная рабдомиосаркома у;
детей, лимфосаркомы.Малочувствителен к химиотерапии рак следующих органов; пище¬
вода, печени, поджелудочной железы, щитовидной железы, почки,
шейки матки, влагалища.Тем не менее в процессе лечения практически каждого больного со.
злокачественными опухолями рассматривается вопрос о целесообраз¬
ности проведения химиотерапии.Основные задачи лекарственного метода:•	увеличение частоты и длительности полных ремиссий;•	увеличение продолжительности жизни;•	повышение качества жизни.Показаниями для назначения химиотерапии служит как первично-1
распространенный процесс, так и развитие рецидива болезни после]
локальных методов лечения.Широкое распространение получили следующие методы химио-]
терапии.—	Адъювантная химиотерапия направлена на уменьшение вероят^]
ности возникновения рецидива заболевания путем воздей-!
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ * 73с'1 ІШЯ на микрометастазы после хирургического или лучелого
излечения первичной опухоли.Неоадъювантная химиотерапия — применение химиопрепаратов
до операции или ЛТ с целью уменьшения размеров опухолевых
масс и последующей оценки чувствительности их к используе¬
мым цитостатикам.Ни способу применения противоопухолевых препаратов различа-
йн следующие виды химиотерапии:I > системную — рассчитана на общий (резорбтивный) противоопу¬
холевый эффект; препараты вводят внутрь, подкожно, внутри-
иснио и ректально;,0 региональную — повышенные концентрации цитостатика воз¬
действуют на опухоль путем введения препарата в сосуды,
питающие новообразование; при этом поступление препарата в
другие органы ограничено;локальную — нанесение соответствующих лекарственных форм
на поверхностные очаги, введение в серозные полости при выпо-
гах, внутрипузырно или в спинномозговой канал.I Іаибольщее распространен ис получила системная подихимиотера-
їіин. Современная онкология располагает постоянно расширяющимся
Іірсспалом химиотерапевтических агентов, которые используются с
эрадикации опухолевой ткани или — если эта оптимальная цель
(ЩДОСІ ижима — максимального уменьшения опухолевой массы, дости-
|)|Гемия значительной ремиссии и увеличения выживаемости больных.
Механизм действия у разных химиотерапевтических препаратов
Іяприплен на разные этапы (фазы) жизненного цикла и разные про¬
весы в клетке. Практически все химиотерапевтические препараты
ІИЯІОТ на «работающую» клетку и не действуют на неактивную фазу,
|и фазу покоя клетки, именуемую Следовательно, устойчивость
ІМухоли к химиотерапии в первую очередь определяется числом кде-
Ж, находящихся в фазе Чем интенсивнее клетки растут и делятся,
|М чувствительнее они к химиотерапии. Следует подчеркнуть, что
эгом неважно, раковая это клетка или абсолютно нормальная —
<|)ск'г цитостатиков будет примерно одинаковым.С’рсди химиотерапевтических препаратов выделяют следующие
дііп>і:•	действующие на все фазы клеточного цикла;•	илияюшие на определенные фазы клеточного цикла;•	цитостатики с иным механизмом действия.
74 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯПо механизмам действия также выделяют несколько групп пре¬
паратов. Их классификация не имеет жесткой структуры и связана с
особенностями влияния препарата на клетку,—	Ажилирующие агенты. Их эффект объясняется образовани¬
ем прочных ковалентных связей с цепочкой дезоксирибону¬
клеиновой кислоты (ДНК), Точные молекулярные механиз¬
мы гибели клетки при применении алкилирующих агентов
еще не установлены, однако известно, что они способствуют
появлению ошибок считывания генетической информации и,
как следствие, подавлению синтеза соответствующих белков.
Существует естественная защита от алкилирующих агентов
в виде глутатионовой системы, поэтому высокое содержание
глутатиона в опухоли будет указывать на слабую эффектив¬
ность лечения этими препаратами. Примерами лекарственных
веществ из данной группы служат циклофосфан, эмбихин,
препараты нитрозомочевины.—	Антибиотики. Частьантибиотиковобладаетпротивоопухолевой
активностью, нарушая течение разных фаз клеточного цикла
(Ор 8, Сз), а потому все антибиотики имеют разные механизмы
воздействия на работу клетки. Так, актиномицины, антрацен-
дионы и производные ауреловой кислоты подавляют синтез
нуклеиновых кислот, образуя с ДНК комплексы, препятствую¬
щие продвижению ферментов вдоль ДНК-матрииы. К таким
антибиотикам относятся дактиномицин, митоксантрон, оли-
вомицин. Противоопухолевыми антибиотиками являются и
антрациклины, имеющие антрациклиновое кольцо, способное
взаимодействовать с ДНК. Считают также, что они могут инги¬
бировать топоизомеразу [1 и образовывать большое количество |
свободных радикалов, которые, в свою очередь, повреждают]
структуру ДНК. Примерами препаратов служат рубомицин,
адрибластин.—	Антиметабааиты. Они блокируют (конкурентно или неконку-!
рентно) естественные метаболические (обменные) процессы
в клетке. Например, структура метотрексата имеет сходство
с фолиевой кислотой, необходимой для нормальной жизне¬
деятельности клетки. Метотрексат будет подавлять включение!
фолиевой кислоты в метаболизм, конкурентно ингибируя фер-]
мент дигидрофолатредуктазу. Клетка при этом погибает вслед-]
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ • 75ствие избыточного накопления окисленной формы фолата.
К антиметаболитам относятся цитарабин, 5-фторурацил.—	Винкалкалоиды. Названы по растению Vinca rosea, из которого
они получены. Механизм их действия объясняется возможно¬
стью связывания белка тубулина, формирующего цитоскелет.
Цитоскелет необходим клетке и в фазе покоя, и при митозе.
Отсутствие цитоскелета нарушает правильную миграцию хро¬
мосом в процессе деления, что в итоге обусловливает гибель
клетки. Более того, злокачественные клетки более чувстви¬
тельны к винкалкалоидам, чем здоровые, так как комплекс
«винка-тубулин» в опухолевой ткани более стабилен. Примеры
препаратов: винбластин, винкристин, виндезин.—	Препараты платины. Платина относится к тяжелым металлам,
а потому токсична для организма. По механизму действия пре¬
параты платины напоминают алкилирующие агенты. Попадая
внутрь клетки, препараты платины способны взаимодейство¬
вать с ДНК, нарушая ее структуру и функцию.—	Эпиподофиллотоксины. Эти синтетические аналоги веществ из
экстракта мандрагоры влияют на ядерный фермент топоизо¬
меразу П и собственно ДНК, Примеры препаратов: этопозид,
тенипозид.—	Другие цитостатики. Обладая различными механизмами воз¬
действия, эффекты этих цитостатиков сходны с таковыми
у препаратов вышеперечисленных групп. Часть препаратов
данной группы по эффекту напоминает алкилирующие аген¬
ты (дакарбазин, прокарбазин), часть влияет на топоизомеразу
(амсакрин), часть можно условно отнести к антиметаболитам
(L-аспарагиназа, гидроксимочевина). Достаточной цитоста-
тической активностью обладают и кортикостероиды, иногда
применяемые при лечении опухолей.Учитывая то, что химиотерапевтические препараты каждой группы
и меют свои особенности и оказывают серьезные побочные эффекты, при
назначении химиотерапии придерживаются следующих приииипов,1,	Препараты должны обладать умеренной или высокой эффектив¬
ностью при опухоли данной локализации.2,	При наличии нескольких препаратов одного классн, характери¬
зующихся близкой эффективностью, предпочтение отлают наи¬
менее токсичному.
76 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ3.	Используют наиболее эффективные режим и дозы препарата.4.	Предпочтительнее комбинировать цитостатики с разными меха¬
низмами действия и спектром токсичности.5.	Комбинация цитостатиков должна применяться с постоянным
интервалом, который должен быть максимально коротким и
обеспечивать восстановление только наиболее чувствительных
органов (в первую очередь костного мозга).Близкая сопряженность лечебного и токсического эффектов —
особенность лекарственной терапии »локачественных опухолей.Различают местное и общее токсическое влияние химиопрепаратов.Местное побочное действие ныражиетсм п некрозе мягких тканей при
попадании препаратов под кожу, 1и>')никнонении тромбоза и воспале¬
ния вены, в которую вводят лекарстиснпос вещество. Такие осложне¬
ния достаточно часты, поэтому ннугривенную инфузию химиопре¬
паратов производит только врач. Пункцию вены выполняют пустой
иглой без шприца. Ра йнис химионрснпраты вводят разными шприца¬
ми медленно.Общее токсическое воздействие химиопрспараты оказывают в основ¬
ном на костный мозг, в результате чего насту паст снижение числа лей¬
коцитов, тромбоцитов в периферической крови. Столь же выражено
влияние на эпителий желудочно-кишечного тракта, проявляющееся
тошнотой, рвотой, поносом, а в некоторых случаях — изъязвлением
слизистой оболочки и кровотечением.Иногда наблюдаются поражения кожи и репродуктивных органов.
Осложнения со стороны сердца, легких, нервной и других систем воз¬
никают реже. Обычно они связаны с особенностями используемого
препарата. Так, например, для адриамицина характерна кардиоток¬
сичность, блеомицин и производные нитрозомочевины могут вызвать
пневмониты и легочный фиброз. Лечение винкристином и винбла-
стином иногда служит причиной токсических полиневритов, плати-
диам отличается нефротоксичностью, метотрексат, карминомицин,
дактиномицин и другие препараты — гепатотоксичностью. Терапия
проспидином сопровождается головокружением и парестезиями.Степень тяжести побочных явлений возрастает при увеличении
дозы препарата и варьирует у разных больных. Иногда токсичность
цитостатиков выражена минимально и почти не ощущается больным.
В других случаях химиотерапия приводит к столь резким побочным
реакциям, что заставляет уменьшить дозу препарата или прекратить
лечение.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ • 77Различают 5 степеней выраженности побочных эффек тов химио-
препаратов.—	При степени О не наблюдается изменений в самочувс гви и боль¬
ного и данных исследования.—	При степени 1 могут регистрироваться незначительные изме¬
нения, не влияющие на общую активность больного и не тре¬
бующие вмешательства врача.—	При степени 2 отмечаются умеренные изменения, нарушаю¬
щие нормальную активность и жизнедеятельность больного;
лабораторные данные существенно нарушены и требуют кор¬
рекции.—	При степени 3 имеются резкие нарушения, требующие актив¬
ного лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии.—	Степень 4 опасна для жизни и требует немедленной отмены
химиотерапии.Побочное влияние цитостатиков может проявиться непосред¬
ственно после введения препарата (рвота, тошнота, лихорадка, аллер-
[ ические реакции), на протяжении курса лечения или к концу его
(лейкопения, диспептический синдром, неврологические и аутоим¬
мунные нарушения), в течение 1,5—2 мес после окончания курса (лей¬
копения, гепатит, поражение сердца и др.).3.3.	ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙЛТ — метод противоопухолевого воздействия, осуществляемый
посредством ионизирующих излучений различного вида.в современной ЛТ используют различные виды ионизирующего
излучения, которые отличаются по биологическому действию, про¬
никающей способности, распределению энергии в пучке излучения.
ЛТ основана на радиационном повреждении жизненно важных струк-
чур клеток, прежде всего ДНК, и процессов репарации, в резуль¬
тате чего наступает митотическая или интерфазная гибель клеток.
Окружающие опухоль нормальные ткани, в первую очередь соеди¬
нительная, могут обеспечить резорбцию (рассасывание) погибших
опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом
(репарация). По этой причине стремятся к избирательному уничтоже¬
нию опухолевых клеток и сохранению окружающих их нормальных
тканей. В то же время нередко реакция нормальных тканей на облуче¬
78АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯние не отличается либо даже превышает ответ злокачественных опу¬
холей. Именно поэтому основной постулат клинической радиологии!
заключается в создании максимальной дозы в патологическом очаге]
при минимальном облучении нормальных тканей.Основные принципы ЛТ злокачественных опухолей:1)	подведение оптимальной дозы к опухоли для ее разрушения при
минимальном повреждении окружающих опухоль здоровыХ;
тканей;2)	применение ЛТ в наиболее ранних стадиях злокачественного|
процесса;3)	одновременное лучевое воздействие на первичную опухоль
пути регионарного метастазирования;4)	радикальность и единовремен ность (по возможности) первог
курса ЛТ;5)	комплексность лечении больного, т.е. использование наряду
лучевой терапией средстіц направленных на улучшение резуль¬
татов лечения, а также на предотвращение лучевых осложнен
ний.Показание для проведения ЛТ — точно установленный клиник
ческий диагноз с морфологическим подтверждением. Исключений
составляет только ургентная клиническая ситуация: поражение сре
ДОС ген и я с синдромом сдавления верхней полой вены либо трахеи^
В этих случаях ЛТ выполняется по жизненным показаниям.ЛТ противопоказана при очень тяжелом состоянии больногоі
кахексии, анемии и лейкопении, не поддающихся коррекции, остры!
септических состояниях, декомпенсированных поражениях сердечно^
сосудистой системы, печени, почек, при активном туберкулезе легки?
распаде опухоли (угроза кровотечения), распространении опухоли
соседние полые органы и прорастании опухолью крупных сосудов.ЛТ может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторні
условиях. Госпитализация требуется при осложненном течении забо|
левания либо при необходимости облучения больших объемов Т!
ней, включающих жизненно важные органы, что предполагает коррі
гируюшую терапию, переливание крови, кровезаменителей и т.д.При использовании ЛТ как самостоятельного метода в зависимс
сти от конкретной ситуации, которая определяется особенностяі
ЗН и общим состоянием больного, различают радикальное, палли!
тивное и симптоматическое лечение.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ • 79Радикальная ЛТ нацелена на полное уничтожение опухолевых
-ии-мснтов в зоне первичного роста и зонах регионарного метастази-
|1(|цапия с минимально возможным повреждением нормальных тка-
Ш'Н, что в конечном счете должно привести к излечению пациента с
(и)|»1|ией социальной и трудовой реабилитацией. Следует добиваться
мнксимального подведения радикальных канцерицидных доз к очагу
nil у холевого роста, которые составляют 60-80 Гр, а в зоны вероятно-
in субклинического распространения — 40-50 Гр. С радикальными
III'II ям и используют наружное облучение, а чаще — сочетанное, при
ко1ч>ром наружное облучение комбинируют с внутриполостным или
иму1'ритканевьтм методом ЛТ11аллиативная ЛТ направлена на остановку роста опухоли, врезуль-
iin c чего удается добиться улучшения общего состояния, повышения
Kii'iccTBa жизни, ее продления благодаря уменьшению интоксикации
И Гньгевого синдрома. При паллиативной ЛТ подводимые дозы состав¬
ляют 40-50 Гр. Однако эти дозы не носят обязательного характера, и
Величина паллиативной дозы определяется общим состоянием боль¬
ного, реакцией опухоли на повреждающее действие ионизирующего
И «лучения. В процессе лечения возможны изменения дозы в сторону
вс унеличения или уменьшения.Симптоматическая ЛТ преследует цель снять тяжесть клинических
^(римIIтомов, обусловленных распространением первичной или мета-
ртптической опухоли (уменьшение болевого синдрома, устранение
[компрессионного синдрома, остановка кровотечения). Дозы при сим-
^Ягоматичсской ЛТ варьируют от 20 до 30 Гр.При генерализации злокачественных опухолей применение пал-
[Йиативной и симптоматической ЛТ в комплексе с другими проти¬
воопухолевыми воздействиями не только повышает качество жизни
¡Йициентов, но и может продлить ее на месяцы и годы, например, при
ic гастазах РМЖ в кости.Методы ЛТ различают по способу подведения доз к опухоли.I.	Дистанционные методы ЛТ (рентгенотерапия, гамма-терапия,
терапия тормозным излучением высокой энергии, терапия
быстрыми электронами, терапия протонным излучением и ней¬
тронным излучением):а)	статическая — открытыми полями, через свинцовую решетку,
свинцовый клиновидный фильтр, свинцовые экранирующие
блоки;
80 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯб) подвижная — ротационная, маятниковая (секторная), танген-;
анальная или эксцентричная, ротационно-конвергентная,
ротационная с управляемой скоростью,II.	Контактные методы ЛТ:а)	внутри полостной;б)	внутритканевой;в)	радиохирургический;г)	аппликационный;д)	близко фокусная рентгенотерапия;е)	метод избирательного накопления изотопов в тканях.III.	Сочетанные методы ЛТ — сочетание одного из способов дис-|
танционного и контактного облучения.IV.	Комбинированные методы лечения злокачественных опухолей:а)	ЛТ и хирургическое лечение;б)	ЛТ и химиотерапии, гормонотерапия.Используют гамма-излучение радиоактинного кобальта ('’”Со),|высокоэнсргстическое тормозное и электронное излучение линейньш
и циклических ускорителей, излучение радиоактивных изотопов —]
цезия, йода, золота.Гамма-терапевтические аппараты с источником ^“Со для дистанционт]
ного облучения (активность источника — до 220 ГБк, стандартное рас-1
стояние «источник—поверхность» (РИП) — 75 см, размеры полей — от|
4x4 до 20x20 см, мощность дозы в воздухе на расстоянии I м от источ-г|
ника — до 0,7 мА/кг, или 150 Гр/мин):•	АГАТ-С — статическое одно- и многополыюс облучение;•	АГАТ-Р (РМ) — статическое и ротационное облучение;•	АГАТ-Р1 — статическое и ротационное облучение, предусмотрена
комплектация управляющей ПЭВМ;•	РОКУС-М — статическое, ротационное и ротационно¬
конвергентное облучение;•	РОКУС-АМ — статическое, ротационное и ротационно-]
конвергентное облучение с автоматическим управлением переме-З
щений головки аппарата и лечебного стола от ПЭВМ. 72-КФП —|
комплект формирующих принадлежностей к дистанционным
гамма-терапевтическим аппаратам: клиновидные фильтры,]
решетчатые диафрагмы, растры и защитные блоки с подставкой]
для их установки.Электрофизические аппараты для дистанционного облучения.]
Диаметр пучка на мишени — 3 мм, стандартное РИП — 100 см, раз-]
меры полей — от 2x2 до 35x35 см (тормозное рентгеновское излучение)!
	ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ • 81ЩИ 4x4 ДО 25x25 см (электронное излучение), мощность дозы на pac-
vi пни ии ] см от мишени — 3—5 Гр/мин.Огсчсственные аппараты:•	ЛУЭВ-15М (НИИЭФА) — линейный ускоритель электронов, энер¬
гия тормозного рентгенонского излучения — 15 МэВ (максималь¬
ная), электронного — 8, 10, 12,5 и 17,5 МэВ, угол ротации ±120°;•	73 Л У ЭР-20 (НИИЭФА) — линейный ускоритель электронов,
>нсргия тормозного рентгеновского излучения — 18 МэВ (макси¬
мальная) и 6 МэВ, электронного — 6, 9, 12, 15, 18 и 20 МэВ, угол
ротации ±180”;•	МИКР0ТР0Н-М1 (НПО «Агат») - линейно-циклический уско¬
ритель электронов, энергия тормозного рентгеновского излу¬
чения — 20 МэВ (максимальная), электронного — 8, 15, 18, 20 и
22 МэВ, угол ротации ±175°.Зарубежные аппараты:•	CLINAK 1800 («Varían») — линейный ускоритель электронов,
энергия тормозного рентгеновского излучения — 18 МэВ (мак¬
симальная) и 8 МэВ, электронного — 6, 9, 12, 16 и 20 МэВ, угол
ротации ±185°;•	MEVATRON («Siemens») — линейный ускоритель электронов,
энергия тормозного рентгеновского излучения — 15 МэВ (мак¬
симальная) и 10 МэВ, электронного — 7, 10, 12, 15 и 18 МэВ, угол
ротации ±185°.Возможно применение других зарубежных и отечественных
1111 паратов.Аппараты для короткодистанционной рентгенотерапии;•	РУМ-21 — диапазон напряжения генерирования излучения
10-100 кВ;•	РУМ-21 М — диапазон напряжения тот же, два рабочих места,
три типа трубок, что позволяет широко варьировать физико-
технические параметры облучения;•	РЕНТГЕН-ТА — аналог РУМ-21М с улучшенной электроникой;•	РУМ-7, ТУР-60, ТФХ-60 — напряжение генерирования излуче¬
ния — до 60 кВ (в настоящее время не выпускаются).Аппараты и оборудование для контактного облученияОтечественные аппараты:•	75 АГАТ-В — трехканальный аппарат для внутриполостного
облучения с 7 источниками активная длина — 10 мм,
суммарная активность — 37 ГБк. Набор эндостатов: метра-
82 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯкольпостат (опухоли шейки матки), метрастат (опухоли телг
матки), кольпостат (опухоли влагалиш,а) и проктостат (опухолі
прямой кишки). Транспортировка источников из контейнера
в эндостаты пневматическая, источники во время облученш
неподвижны;•	АГАТ-ВЗ — характеристики те же, комплект эндостатов дополнеї
стомастатом для лечения опухолей полости рта;•	АГАТ-ВУ — универсальный аппарат с трехлинейными источ¬
никами '’^Со, активная длина — 10 мм, суммарная актив¬
ность — до 330 ГБк. Набор эндостатов дополнен цистостатої
(опухоли мочевого пузыря), э^офагостатом (опухоли пищевода)*
предусмотрена возможность облучения носоглотки, бронхов
других органов. Транспортировка источников механическая^
источники в режиме облучсиия перемещаются с шагом 10 мм]
Возможно применение радионуклидов иридия (192ІГ) и цезиі
(t37Cs). Управление аппаратом на базе микропроцессорноі
системы;•	КРДВ-1 — комплект іаіЕіитно-тсхнологическогооборудованиядлі
внутриполостного облучения онкологических опухолей источ¬
никами низкой активности: ручное последовательное введение
эндостатов и линейных источников (активная длина — до 10 мм)
источников ^‘^Со с активностью каждого до 350 МБк. В компле»
входят набор эндостатов — метраколыюстаты, метрастат и колі
постаты, а также контейнеры для хранения и транспортировки
палату источников излучения;•	КРДВ-2 — комплект оснащения внутритканевой гамма-терапиі
источниками ^*^Со низкой активности (от 75 до 115 МБк). В комі
плект входят набор хирургических инструментов, интрастаты^
имитаторы источников, контейнер, защитный манипуляциоі
ный стол и палатная защитная ширма.Зарубежные аппараты:•	SELEKTRON («Nucletron») — универсальный гамма-
терапевтический аппарат для внутриполостного облучения
источником l37Cs, суммарная активность — до 75 ГБк;•	MTKROSELEKTRON («Nucletron») — универсальный гамма-
терапевтический аппарат для внутритканевого и внутриполост¬
ного облучения с источниками 137Cs (суммарная активность д(
75 ГБк — low dose rate) и 1921г (с более высокой суммарной актив¬
ностью — high dose rate).
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЬННЫХ (IIIVXOIIH^ • ||Оялим из условий успеха ЛТ служит тщательно с ост: и ij генный
Им/пишдуальный план облучения, содержащий определение ()Г)|.сми
поIIучения, локализации опухоли, уровней поглощенных доч м чонс
П11УЧ(5Ли и регионарного метастазирования. Данный план cocihii-
ittiricji совместно врачом-радиологом и физиком-дозиметрисгом.
Планирование ЛТ включает клиническую топометрию, дозиметрию
и последующий контроль воспроизведения намеченного плана лече¬
ния O I' сеанса к сеансу1.	Анатомо-топографтеское расположение опухоли. Основной метод
и<>'|учения анагомо-тоиографртческих данных — рентгенологический,
t’rn i генографическое исследование выполняют в двух взаимно пер¬
пендикулярных проекциях в том положении, в котором будет прово-
;пгп>ся лечение. Более совершенными методами считают КТ и МРТ.
При облучении существует несколько принципов клинической топо-
мг грии, таких как установление уровня снятия контура тела на про¬
екции центра опухоли и снятия самого контура, рентгенологическое
Н другие исследования для определения формы и размера облучаемого
очага, особенностей расположения окружающих органов, составление
то1юграфо-анатомической схемы поперечного сечения тела на уровне
максимального размера опухоли, разметка проекции опухоли на теле
Гольного, контроль правильности условий облучения.2.	Усяовия облучения. Для выбора оптимальных условий облучения
(ири которых дозы облучения в очаге будут необходимыми, а в жиз¬
ненно важных органах и тканях — наименьшими) используют мате-
магические методы, реализуемые специальными программами ЭВМ.
Иозможно также проведение расчетов вручную. Выполняют одно-,
диух-, трех-, четырех пол ьное облучение.3.	Реализация облучения. Для реализации ЛТ необходимы внесение
поправок на форму и неоднородность тела больного, применение
устройств для формирования дозных полей (блоки, компенсаторы,
решетки, фильтры). Важным моментом считают укладку больного,
ко'юрая должна обеспечивать удобство самому пациенту и его непод-
нижность в процессе терапии. Во время ЛТ постоянно контролируют
правильность выбранных условий.ЛТ применяют и самостоятельно, и как компонент комбинироиаи>
ного и комплексного лечения.Как самостоятельный метод ЛТ назначают при раке кожи, поло¬
сти рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода, молочной
железы, МРЛ, раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, примой
84АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯКИШКИ и опухолях других локализаций. Большое значение приоб^
рела ЛТ злокачественных лимфом, саркомы Юинга. ЛТ показана пр|
рецидивах опухоли и локальных метастазах в лимфатических узлг
костях, легких. Кроме того, ЛТ проводят, когда опухоль не может быт
удалена радикально оперативным путем, при наличии противош
казаний к оперативному вмешательству или при отказе пациента
оперативного лечения.При раке кожи ЛТ широко используют как самостоятельный мете
и как элемент комбинированного лечения. Величина поля должні
перекрывать опухоль не менее чем на 1 см. Разовая очаговая доз
(РОД) составляет 3,5-3,8 Гр, суммарную очаговую дозу (СОД) довоі:
до 55—60 Гр. Возможно применение внутритканевой гамма-терапиі
Оптимальная мощность дозы 0,4 Гр/ч, которая в течение недели по;
водит дозу 60 Гр.При базалиомах назначают короткодистанционную рентгеноте.^
рапию. Для достижения полного клинического эффекта суммарш
дозы должны быть не менее 60-65 Гр.При меланоме рекомендуют в осгюішом комбинированный мето^^
лечения, в предоперационный период выполняют короткодистанциі^
онную или электронную терапию. РОД 4—5 Гр, СОД 60—100 Гр, В зон^
облучения включают окружающие ткани не менее 4-5 см от видимі
границ опухоли. Возможно проведение крупнофракционного облуче^
ния (РОД до 8-Ю Гр) с целью сокращения предоперационного перио|
да. Доза послеоперационной ЛТ составляет 50—60 Гр. Самостоятельна
ЛТ назначают только с паллиативной целью.При раке нижней губы ЛТ служит основным методом лечени5
Оптимальна при І-ІІ стадии близкофокусная рентгенотерапия, СО^
50—55 Гр. Во время процедуры следует выдвинуть нижнюю губу впе^
ред с помощью марлевого тампона, что помогает избежать воздей^
ствия на костную ткань челюсти. Внутритканевую гамма-терапиі
проводят с помощью игл с ‘•'’Со, СОД 55-65 Гр в течение 7 дней. Прі
метастазах назначают дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), СОД
45—50 Гр, с последующим хирургическим лечением. Если больном]
невозможно выполнить радикальную операцию, то СОД доводят дс
70—75 Гр. Особенность лечения опухолей придатков глаз заключается
в необходимости зашиты глазного яблока.При раке щитовидной железы ЛТ, безусловно, показана как компо¬
нент комбинированного лечения при низкодифференцированно}
раке любой стадии и при неоперабельных формах высокодиффе-
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧ[СПиИИЫХ (ШУХОММ • ,11ргицированного рака с паллиативной целью. Дли мрсдоисриниоН'’
1(010 облучения используют дозы до 40 Гр обычными <|)|)11КЦИ»1МН|
Мпслеоперационная ЛТ показана при низкодиффе ре} i пирона ином
рнкс любой стадии, нерадикальном удалении опухоли — н дочс ло
Гр. При наличии в структуре опухоли коллоидобразующих фол л и
цу мов возможно лечение радиоактивным йодом (13П).При раке гортани ЛТ применяют в следующих случаях: при on ухо*
лнч Т|, Т,, Tj как первый этап комбинированного лечения, при мест
Мораспространенных процессах, дозы составляют до 60 Гр средними
фракциями.Рак языка — довольно частая локализация среди новообразо1Я1ний
Apyi их отделов полости рта. При опухолях 1-11 стадии назначают вну-
1ритканевое облучение. Оптимальная мощность 0,4—0,6 Гр/ч, СОД до
7(1 Гр. При П1 стадии чаще используют ДЛТ,При раке слизистой оболочки дна полости рта лечение первичного
(I'uira включает ЛТ. У больных с I—II стадией возможна внутриротовая
рентгенотерапия. СОД составляет 55-60 Гр. При распространении
nil у холи на язык показана внутритканевая методика. При П1 стадии
применяют сочетанный метод: ДЛТ в дозе 45—50 Гр с дальнейшей
пнутритканевой терапией в дозе 25-30 Гр.Немелкоклетонный рак легкого	назначения комбинированно¬го метода лечения, который реализуется в два этапа. Первый этап —
предоперационная статическая ДЛТ на гамма-терапевтических
Аппаратах или линейных ускорителях. Объем облучения: первич-
паи опухоль, корень легкого и лимфатические узлы средостения
nil стороне поражения, РОД 3 Гр ежедневно, СОД 24—30 Гр, время-
доза-фракционирование (ВДФ) 49-62, перерыв 10-12 дней. ДЛТ по
рнд икал ьной программе реализуется по расщепленному курсу, при
наличии общих противопоказаний к операции или отказе больного
от нее. Объем облучения: первичная опухоль, корень легкого, лимфа¬
тические узлы средостения на стороне поражения и бифуркационные
лимфатические узлы, РОД 1,8-2 Гр, СОД 45 Гр, ВДФ 70-76. Через
,1 пед приступают ко второму этапу ЛТ. Объем облучения; первичнАЯ
опухоль, корень легкого, используют два противолежащих поля, СОД
26-28 Гр, ВДФ 40-46. СОД за два этапа достигает 72-74 Гр, ВДФ О
учетом перерыва — 105—ПО.Мелкоклеточный рак легкого показание к назначению ХИМКОЛТ
Первый этап — ДЛТ. Объем облучения: первичная опухоль, NOptKb
легкого на стороне поражения, лимфатические узлы средоот^КИЯ О
86 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯобеих сторон, РОД 1,8—2 Гр ежедневно, СОД 20 Гр. После этого nj
облучении с вертебрального поля экранируют спинной мозг блоке
шириной 1 см. СОД доводят до 40 Гр, ВДФ 62—66. Второй этап
продолжение ДЛТ; локальное облучение первичной опухоли, корі
легкого на стороне поражения. Используют два противолежащ!
поля, РОД 1,8-2 Гр ежедневно, СОД 20-25 Гр. Общая СОД 60-65
ВДФ 97—105, Одновременно вьіпо;ніяют профилактическое облучен]
шейно-надключичных лимфатических узлов с обеих сторон.При раке пищевода основные методы лечения — хирургический
лучевой. Лишь малому проценту больт.іх можно провести радикг
ную операцию, поэтому методом выбора считают ЛТ. Она осущест
ляется по радикальной и паллиативной программам. Радикалы
программа реализуется по расщепленному методу. На первом эта
дозу доводят до 30—35 Гр. После 2-3-недельного перерыва лечеі
продолжают до 65—70 Гр. Возможно выполнение сочетанной
Радиоактивный источник »нодят в пищевод в проекции опухоли,
паллиативного лечения рекомендуют облучение с использован!
решетчатых диафрагм (щадящий метод). В некоторых случаях поі
зано и крупнофракционное облучение.Лечение РМЖ осуществляется комбинированным методом в
этапа. Первый этап — оперативное вмешательство. Второй этап|
послеоперационная ДЛТ. Используют парастернальное и падю
чичное поля. Дозу рассчитывают на глубину 3 см. РОД 2 Гр, С<
46 Гр, ВДФ 76. Комбинированный метод (хирургический и лучеї
показан при отказе больной от удаления молочной железы. Пері
этап — секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктоми^
Второй этап — послеоперационная ДЛТ. Облучают молочную же;
и все зоны регионарного метастазирования (над- и подключичнї
подмышечные, парастернальные лимфатические узлы).При метастатическом поражении костей показана ЛТ с паллиат
ной целью. К патологическому очагу подводят дозу до 40-50 Гр в в»
ежедневных фракций по 2 Гр. Для сокращения времени лечения п|
меняют крупные фракции по 6—8 I р.При раке толстой кишки назначают комбинированное лечен
На первом этапе предоперационная ДЛТ реализуется на гам?
терапевтических аппаратах или линейных ускорителях электроне«
применением тормозного излучения в статическом варианте. Обі
облучения: опухоль толстой кишки и прилегающие отделы толе
кишки в пределах 4—5 см от краев опухоли. Облучение выполня!
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ • 87|йун противолежащих полей — переднего и заднего. Размеры полей
|И|и-лсляются местной распространенностью процесса. РОД 4 Гр
líKiV'iпевно, СОД 20 Гр, ВДФ 48. При локализации опухоли в верхних
iJUMiax в зону облучения попадает верхний этаж брюшной полости,
111) необходимо учитывать при планировании ЛТ.При раке примой кишки ЛТ показана в пред- и послеоперационном
?р1К)дах. Проводится экономная операция типа электроэксцизии
IIIVхоли и послеоперационная сочетанная ЛТ по расщепленному
[Цурсу Первый этап — ДЛТ на гамма-терапевтических аппаратах или
|И1К‘йных ускорителях электронов в статическом или подвижном
«рианге. Объем облучения — ложе удаленной опухоли. Верхняя и
ІИЖИЯЯ границы полей облучения проходят на расстоянии 3-4 см от
Ipitci) ложа опухоли. Границы 90% контура соответствуют окружно-
1п прямой кишки. В среднем размеры полей облучения составляют
\Xb-S см. РОД 2 Гр ежедневно, СОД 30 Гр, ВДФ 49. Перерыв — 2 нед.
Ішрой этап сочетанной ЛТ — внутриполостная ЛТ по методике
Іік-лсдовательного двухэтапного введения эндостата типа проктостат
источников ионизирующего излучения высокой активности. На
ппсрхности слизистой оболочки РОД 2 Гр ежедневно, СОД 30 Гр,
ДФ 49.Предоперационную ЛТ можно проводить с помощью тормозно-
Ь шлучения 25 МэВ, что позволяет добиться заметного уменьше-
|ия опухоли и, как следствие, выполнить радикальную операцию.
Очаговой дозой для предоперационной ЛТ гамма-терапевтическими
п ановками следует считать до 55—60 Гр.ЛТ может применяться как элемент паллиативной помощи неопе-
іОсльной категории больных. При этом ДЛТ, объем и условия облу-
Іеііия зависят от индивидуальных особенностей местной распростра-
:нности процесса, РОД 2 Гр, СОД 50—60 Гр.Щпраке почки единственным радикальным методом лечения оста-
П'ся хирургический. В случаях выявления во время операции (первый
тип) прогностически неблагоприятных факторов (инфильтративный
ос г за пределы капсулы почки, метастазы в парааортальные и пара-
іипальньїс лимфатические узлы, инвазивный рост в почечную вену)
|врез 3—4 нед показано проведение послеоперационной ДЛТ (второй
Иап) на гамма-терапевтичсских аппаратах и линейных ускорителях
использованием тормозного излучения в статическом и подвижном
іриантах. Объем облучения: ложе удаленной почки, культя сосу-
ІИСТОГО пучка, паранефральная клетчатка, парааортальные и пара-
88АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯкавальные лимфатические узлы. Методика ДЛТ и объем облучен!
определяются распространенностью опухолевого процесса. РОД 2
ежедневно, СОД 56 Гр, ВДФ 92.Только лучевой метод показан при сопутствующих заболсвані
ях, препятствующих выполнению нефрэктомии, а также при откаі|
больного от операции, ЛТ осуществляют по расщепленному курсу,
гамма-терапевтических аппаратах и линейных ускорителях элекп
нов с применением тормозного излучения в статическом и подвиз
ном вариантах. Объем облучения: почка, паранефральная клетчаті
Медиальная граница полей облучения проходит по боковой повер|
ности тел позвонков на стороне поражения, верхняя, нижняя
наружная границы — на расстоянии 1,5—2,0 см от соответствуют
поверхностей почки. Размеры полей 9-11x15-17 см во всех вариантг
РОД 2 Гр ежедневно, СОД 40-46 Гр, ВДФ 66-76. Через 2 нед продол
жают ДЛТ до СОД 50 Гр. Затем выполняют локальное воздействие
опухоль почки полем 6x6 см до СОД 60-66 Гр. ВДФ 94-102 (с учете
перерыва, иобез учета умсныпепим размера поля). ЛТ проводится кг
компонент симптомаї ичсского лечения с паллиативной целью.При раке мочевого пушря ЛТ зависит оі' цели курса облученш
В плане предоперациоїтой подготовки СОД может достигать 35—60 Г|
в послеоперационном периоде — СОД 50—60 Гр при РОД 2 Гр, 5 дне|
в неделю.Воз.можна ДЛТ по паллиативной программе (РОД 2 Гр ежедневі
СОД 40-50 Гр, ВДФ 66-82), в отдельных случаях — внутриполостнс
облучение (по индивидуальному плану).При раке шейки матки 1 стадии целесообразно назначать пpe^
операционную ДЛТ в очаговой дозе 35—40 Гр. Возможно проведені
внутриполостной ЛТ в дозе 50—60 Гр, но при выявлении регионарн]
метастазов такая методика не используется. В нослеоперационної
периоде при обнаружении метастазов в лимфатических узлах добав^
ляют 25-30 Гр.При И-ПІ стадии заболевания ведущая роль в лечении принад
лежит сочетанной ЛТ. Первый этап — внутринолостное облучение
целью воздействия на первичный очаг, Кольпостат с ^”Со вводят в<
влагалище и полость матки, суммарная доза достигает 75-80 Гр. ДЛ1
выполняют в свободные от внутриполостного облучения дни, сод Д£
40-45 Гр,При раке тела матки предоперационную ЛТ чаще осуществляю!
внутриполостным методом, сод до 60 Гр. Показана ДЛТ в дозе дс
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОШ и • 8040 Гр. в послеоперационном периоде облучают влагал и nie imy
Три полостным методом. Назначают ДЛТ в статическом режиме с двух
iHhi ii щошных и двух крестцовых полей, РОД 2 Гр, СОД до 40 Гр.Показанием к проведению только ЛТ служит невозможность
йгиполнить операцию. Используют чередование внутриполостного и
Йшчанционного облучения. У больных с IV стадией рака тела матки
ДЛТ наряду с химиотерапией рекомендована с паллиативной целью
lit) индивидуальным программам.Мри НХЛ применяют гамма-терапию и терапию тормозным излу-
‘И'иием. Объем облучаемых тканей зависит от стадии заболевания.
П|)11 I—II стадии облучают все группы лимфатических узлов по одну
i'nipony диафрагмы, при 111 стадии — все лимфатические узлы и селе-
юнку. В случае генерализованной формы НХЛ возможно проведение
И) I ального облучения Te.ia.При j7/W лечение обязательно включает курс ЛТ. Зоны облучения
шответствуют стадии заболевания. Суммарную поглощенную дозу на
Пораженные лимфатические узлы доводят до 40—45 Гр, на регионар-
}1ыс зоны — до 35 Гр. Основным принципом радикальной ЛТ служит
первоочередное радиационное воздействие на очаги явного пораже¬
ния и лишь в дальнейшем — на зоны субклинического метастазиро-
штия.
Глава 4Реабилитация больных
злокачественными
новообразованиями
в условиях амбулатории
и поликлиники4.1.	МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИСовременные достижения радиологии и клинической
радиобиологии, развитие физики и радиационной техш
ки позволили значительно повысить эффективность Л'!
что привело к увеличению продолжительности жизн|
онкологических больных. Тем не менее проведение ЛІ
наряду с подавлением роста и разрушением самой опухолІ|
обусловливает возникновение повреждений со стороні
неизмененных злокачественным процессом органов и ті
ней. Кроме того, лучевые повреждения нередко оказыва
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООЬРЛ:НШАНИЯМИ91«нся причиной неполного, а порой и полного прекра1цсм1ия курса лече¬
ния, что значительным образом отражается на прогнозе заболевания.1’азработанные и апробированные методики профилактики и лече¬
ние лучевых повреждений способствуют улучшению результатов ЛТ
шпкачественных опухолей различных локализаций. Благодаря купи-
[пшапию побочных эффектов облучения, а также высокой результа-
шиности лазерной технологии расширяются границы радикальной и
п;1ллиативной курабельности онкологических больных.К сожалению, врачи поликлинической сети, а также онкологи не
ок;гзывают в достаточном объеме квалифицированную помощь онко-
иогическим пациентам в постлучевом периоде.Лучевая реакция — повреждения, развивающиеся во время ЛТ,
которые носят временный характер и самостоятельно купируются в
К'чение 2-4 нед после окончания лучевого лечения.Лучевые повреждения — это стойкие патологические изменения,
11)1 [роБождающиеся нарушениями функции и трофики нормальных
I ка ней, требующие специального лечения.Основные причины лучевых повреждений:1)	превышение радиационной толерантности тканей (радиацион¬
ная толерантность — это предельная лучевая нагрузка, не при¬
водящая к необратимым изменениям);2)	повышенная индивидуальная радиочувствительность органов и
тканей;3)	наличие в зоне облучения послеоперационных рубцов или дру¬
гие изменения на коже;4)	короткие интервалы между курсами ЛТ;5)	применение раздражающих средств или физиотерапии в зоне
облучения и др.Ранние лучевые повреждения — РЛП (рис. 5) возникают в процессе
ЛТ или в ближайшие 3 мес (100 дней) после нее.Рис. 5. Классификация лучевых повреждений
92 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯПоздними считают лучевые повреждения, развившиеся после уі
занного срока, часто через много лет.Патогенетические механизмы РЛП и поздних лучевых повреждені
(ПЛП) различны. Если наряду с изменениями генетического аппара
клетки и снижением репаративных процессов основными в гснезе РЛ1|
выступают функциональные расстройства (в первую очередь нарушені
кровообраш;ения — НК), то в основе поздних лучевых поражений ле?
морфологические дефекты кровеносных и лимфатических сосудов.прямую связь между клинической манифестацией РЛП и развиті
ем ПЛП удается установить лишь у 30-50% пациентов.Местные лучевые повреждения — это повреждения, формирующие
в области поля облучения. Чем больше времени прошло после облуч<
ния, тем выше вероятность возникновения местных повреждений.Важная особенность местного лучевого повреждения заключаек
в прогрессировании появившихся морфологических изменений обЛ)
чем ных тканей, например поздний лучевой дерматит, как правило,
временем переходит н лучс»ук) язпу. Наиболее тяжелым осложнение
СЧИ1ЯЮІ малигнизацик) лучевого повреждения. Установленная теї
денция прогрессирования морфологических изменений облученш
тканей послужила основой так называемого превентивного подхода!
лечению местных лучевых повреждений, заключающегося в возмоз
но раннем и возможно радикальном их лечении.Ранние местные лучевые поврежденияРанние лучевые повреждения кожи и слизистых оболочекИзменения со стороны кожи и подкожной клетчатки при облуче
НИИ больных наиболее часты, так как эти ткани прежде всего подвеї
гаю I см воздейс гвию радиации при дистанционном облучении.Различают четыре степени ранних лучевых повреждений кожи.-	1 степень — очаговая. Наблюдается слабо выраженная эритем^
сопровождающаяся иногда отечностью, зудом, чувством жа{
напряженностью, эпиляцией, сухим шелушением, понижеі
ной потливостью.-	II степень — сухой эпидермит. Характеризуется отслойко|
эпидермиса (шелушение), яркой эритемой, пигментацией
фоне эритемы, очаговым влажным шелушением, умеренны!
отеком, зудом.
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООЬРАНОИАМИИМИ • Ц111 степень — сливной влажный (мокнутий) xtu/irpMiii,
Сопровождается покраснением, отечностью, им(1)ил1»1'рйци0й
кожи, появлением пузырьков с желтоватой серозной жидкое I liK>.
После вскрытия пузырьков и отторжения эпидермис!! t)6im ЖИС Г •
ся мокнущая ярко-красная, слегка кровоточащая понсрхнос ! ь.-	IV степень — некроз.11а видимых слизистых оболочках наблюдаются те же поврежден и н
(»иитслииты), что и на коже, но так как слизистые оболочки болсс
рилиочувствительны, то их повреждения могут возникать при мень¬
ших дозах, чем на коже.Выделяют 4 степени эпителиита.-	I степень — гиперемия, легкий отек слизистой оболочки, сли-
бые боли (нет необходимости в применении анальгетикои),
затем ороговение эпителия, белесоватый оттенок слизистой
оболочки.-	11 степень — отторжение ороговевшего эпителия и образование
одиночных эрозий с некротическим налетом (стадия очагового
пленчатого эпителиита), серозно-геморрагичсский отек, уме¬
ренные боли (требуются анальгетики).-	1И степень — обширное отторжение эпителия и формирование
сплошной эрозивной поверхности (стадия сливного пленчато¬
го радиоэпител и ита), выраженный серозно-геморрагический
отек (применяются наркотические анальгетики),-	IV степень — изъязвление, некроз, кровотечение,при облучении полости рта нередко развивается ксеростомия. При
нилениях ксеростомии (нарушение функции слюнных желез в виде
сухости во рту по утрам и ночью, отделения густой слюны в течение
дня) необходимы содовое полоскание, стимуляция слюнных желеи
кислой пищей. Не следует носить зубные протезы до стихания л уче¬
ной реакции, но их иногда можно надевать на время еды.Из слизистых оболочек наиболее радиочувствительна конъюнкТМ^
|»а. Различают следующие степени конъюнктивита:•	1 степень — слабый конъюнктивит, гиперемия склеры или без•	II степень — умеренный конъюнктивит и кератит, сухой
паление радужной оболочки, светобоязнь;	> ? ЛИЛ•	ПТ степень — выраженный кератит с изъязвлением роГММЩШ
снижение зрения и уменьшение полей зрения, OCTplM'ГЛ1|ММ||щ
панофтальмит;•	IV степень — потеря зрения (на один глаз или оба ГЛ1
94АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯОбычно радиоэпителиит и радиоэпидермит I—II степени через2—4 нед самопроизвольно проходят, т.е. носят характер лучевых реак*|
ций. Лицам с повышенной чувствительностью требуется назначение
специального лечения.Терапия РЛП в основном симптоматическая. Необходим тщательны!
уход за кожей и слизистыми оболочками (многократное полоскани«
дезинфицирующими растворами). Лечение направлено на уменьшение
чувства жжения и стягивания в зоне облучения, а также включает пр«
параты, стимулирующие регенерацию тканей и обладающие противоц
воспалительным действием. Наиболее эффективны аппликации на ко:«
или орошения слизистых оболочек 5—10% раствором димексида. Зате*
эту область смазывают индифферентными жирами, растительными мас^|
лам и (облепиховым, оливковым, шиповниковым, подсолнечным и т.п.)
в течение многих лет с успехом применяют 10—20% раствор цигерола.Уменьшают боль мази, содержащие местноанестезирующие пре?|
параты (анестезин, нонокаии, д и каин). Общедоступно использований
10% эмульсии мстилурацила или дибунола с анестезином и новокаи|
ном (по 2 мл на 100 мл указанной эмульсии).При выраженной воспалительной реакции следует применят
мазевые композиции с кортикостероидами (синалар, дермозолон)
преднизолоновая мазь и др.). Хороший эффект дает назначение корти)^
костероидов и антибиотиков местно, а также лазеротерапия.Медикаментозное лечение при ранних лучевых язвах выбирают
учетом фазности течения раневого процесса. При выраженных некро]
биотических изменениях с экссудативно-гнойным отделяемым следу|
ет применять лишь антисептические растворы и растворы протеол!
тических ферментов. По мере стихания воспаления, очищения язвы:
образования отдельных островков грануляционной ткани переходят]
использованию мазевых композиций.При поверхностных изъязвлениях, возникших после МЯГК01
облучения (короткодистанционная рентгенотерапия, электронны!
пу^юк), перечисленных консервативных мероприятий вполне достг
точно, в течение 4-6 нед язвы рубцуются.Ранние лучевые язвы, сформировавшиеся после гам.ма-терапи!
как правило, требуют хирургического лечения.Ранние лучевые повреждения гортани, глоткиПри облучении гортани и глотки к концу ЛТ наблюдаются охрип]
лость голоса, боли различной интенсивности, кашель.
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ... ■ 951^азличают следующие степени лучевого ларингофарингита:•	I степень — слабая или периодически возникающая охриплость,
кашель, гиперемия слизистой оболочки;•	11 степень — стойкая охриплость, боли, иррадиирующие в ухо,
боли в горле, очаговый отек, кашель, требуются анальгетики;•	1П степень — речь шепотом, боли в горле или в ушах, сливной
фиброзный отек, необходимость в наркотических анальгетиках;•	IV степень — кровохарканье, одышка, необходимость трахеосто-
мии или интубации.Для лечения раннего радиоларингофарингита при необходимости
ни ишчают симптоматическую терапию (масла, спазмолитики, аналь-10	гики; механически щадящая диета).Затруднения при глотании, повышение температуры тела, одышка,
некоторое увеличение объема гортани при внешнем осмотре, а при
имрингоскопии — выраженный стекловидный отек слизистой обо¬
лочки, особенно в области черпаловидных хрящей, свидетельствуют0	развитии раннего лучевого повреждения — острого перихондрита,
которое можно расценить как лучевое осложнение. В этих случаях
следует срочно приступить к активной терапии антибиотиками (в
»иде внутримышечных или внутривенных вливаний), большими
дозами кортикостероидов (короткие курсы), антигистаминными пре¬
паратами, назначить внутривенные инфузии 10% хлористого каль¬
ция, ингаляции с ДМСО, лазеротерапию.Ранние лучевые повреждения легкихЛучевые изменения Б легочной ткани дебютируют функциональны¬
ми нарушениями (застойные явления в малом круге кровообращения,
ипбухание слизистой оболочки бронхов, дисковидные ателектазы,
сменяющиеся лучевой пневмонией). Появляются сухой приступо¬
образный кашель, одышка, боли в грудной клетке, иногда умеренное
«ювьтшенис температуры тела.РЛП легких протекают как острая лучевая пневмония (пульмонит),
обычно в виде мелкоочаговой дольковой пневмонии с преобладанием1	«с рибронхиал ьно -пери васкул ярн ых изменен ий.На рентгенограммах отмечаются усиление корневого и легочного
рисунка, массивные инфильтраты, а иногда массивный долевой и
субдолевой отек.Выделяют следующие степени лучевых повреждений легких:•	I степень — слабый сухой кашель, одышка при напряжении;
96 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ•	11 степень — стойкий кашель, одышка при минимальной нагрузі•	111 степень — сильный кашель, одышка в покое; клиническая ш
рен ті снологическая картина острого пневмонита;•	IV степень — выраженная ДН.При раннем радиопульмоните в постлучевой период целесообраЗно проводить обтцеукрепляютдую терапию, иммунотерапию, витам!
нотерапию. К концу курса ЛТ и в постлучевой период может развї
ваі ься пульмонит, что сопровождается усилением симптомов. В эт<
случае показано активное лечение; назначают антибиотики широкої
спектра действия (с учетом чувствительности бактериальной флої
мокроты) в сочетании с сульфаниламидами пролонгированного деі
ствия, отхаркивающие и антигистаминные препараты, брон ходила!
торы, средства, корригирующие систему свертывания крови и фибрі
нолиза (никотиновая кислота, мидокалм, курантил). Для повышеш
рсзистеитпости сосудистой стенки применяют аскорутин, руТРЇі
Мест по исполыуют ингаляции с бронхолитическими смесями и пр(
юолитичсскими ([)срмс1пами (хи мопси и, трипсин, химотрипсин),
гакже с лимсксидом (ДМСО). При кровохарканье показаны гемосиI	ические средства (дицинон, этамзилат и др.). С целью улучшени|
вентиляции легких и функции системы кровообращения, ПОВІ
шения газообмена, восстановления дыхательного акта, увеличен!
насьЕщения кислородом артериальной крови проводят курс лечебно|
дыхательной гимнастики. Оптимальный эффект лечения достигаете
в комплексе с лазеротерапией.Ранние лучевые повреждения пищеводаРЛП пищевода характеризуются дисфагией (чувством жжения
затруднения при прохождении пищи), болями за грудиной и в межл(
паточном пространстве, возможно повышение температуры тела.Различают следующие степени лучевого повреждения пищевод
(радиоэзофагита):•	I степень — слабая дисфагия, необходимость в спазмолитиках;•	И степень — боль при глотании, необходимость в применени!
анальгетиков;•	П1 степень — выраженная дисфагия, уменьшение массы тела
более 15%, требуется энтеральное питание;•	IV степень — полная непроходимость, изъязвления, перфорации
свищ, требуется парентеральное питание, в некоторых случая?
наложение гастростомы с проведением зондового питания.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ Н0В[)(1І.І‘Л.»)ИЛНИЯМИ • ЩІІ	плане лечения лучевого эзофагита, учитыипя, чю мри дніИШЙ
ІІИ 10)101 ИИ сильно страдает общее состояние больноіо, рекомендує run
іоиімодагь механически и химически щадящую диету. НсоОходимп
IMU юинное использование растительных масел, витам и но- и имму
ІМИЧ рации, при необходимости — обеспечение парентеральної о пи іи-
MIDI. ІІ некоторых случаях при TV c reiієн и дисфагии требуется іииіпжс-
тк- гастростомы и зондовое кормление.При выраженных явлениях эзофагита показаны антибиогикогс■
ран ИЯ, спазмолитические средства, гормонотерапия, аналіисіики,
ДМСО, местно — лазеротерапия.I	Іоложигельньїй эффект дают очистительные и питательные кли »мі*і.Ранние лучевые повреждения желудочко-кишечного тракта11ри попадании поля облучения на область желудочно-кииісчноні
jракта возможно развитие РЛП (или реакцттй) со стороны слизистой
о(юлочки кишечника (лучевой энтерит, колит, ректит). Они маии<}|0-
I' I и руют учащенным жидким стулом с примесью слизи и, реже, крони,
П'мезмами, спастическими болями.Различают четыре степени лучевых повреждений желудочно-
кишечного тракта:•	J степень — анорексия с потерей массы тела до 5%, тошнота, дис¬
комфорт;•	П степень — анорексия с потерей массы тела более 5%, тошнот,
рвота, боли в животе, необходимость приема анальгетиков;•	ЇТТ степень — анорексия с потерей массы тела 15%, диарея, атонин
кишечника, большое количество слизистого или Кр0»ЯНИСТ01'0отделяемого;•	IVстепень — острая кишечная непроходимость, кишечное кроно-
течение, некроз кишечника.Выделяют четыре степени РЛП прямой кишки:•	I степень — гиперемия слизистой оболочки;•	II степень ~ катаральный ректит;•	III степень —эрозивно-десквамативный ректит;	- <•	IV степень — язвенный ректит, геморрагии,	»*<1Лечение раннего радиоэнтероколита и радиоректита ишітштI) следующем. На протяжении 1-2 мес рекомендуется <1<
щадящей диеты, богатой белками и витаминами, при Н1(
проводят парентеральное питание. Показаны ферМіІ
за, фестал и др.), бактериальные (колибактерин,
98АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯдумбактерин и др.), спазмолитические, антидиарейные препараты,
уменьшающие перистальтику лекарственные средства (имодиум),^
микроклизмы с маслами, ДМСО и введение обезболивающих све-|
чей. Использование ДМСО — уникального препарата, обладающего,]
наряду с противовоспалительным и фиброзолитическим действием^
позволяет значительно повысить эффективность консервативного!
лечения и предупредить развитие ПЛП кишечника, в первую очереї
рубцовых стенозов кишечника.Ранние лучевые повреждения мочевой системыРЛП со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря ПрОЯВЛЯ-1
ются учащенным, болезненным мочеиспусканием, болями в низу]
живота, гематурией.В зависимости от выраженности частоты и болезненности моче-1
испускания различают три стсмени тяжести лучевых повреждений]
мочепого пузыря.I. Легкий лучевой цистиг, манифестирующий незначительными'
и не нос томимыми болями мри мочеиспускании, частота кото-,
poro днем Е1С препышает 5—6 раз, ночью — 2 раз.(I. Умеренный лучевой цистит с постоянными несильными боля-J
ми при мочеиспускании, частота которого днем колеблется от]
7 до 12 раз, ночью — от 3 до 5 раз.П1. Тяжелый цистит, характеризующийся постоянными сильны-'
ми болями в мочевом пузыре, усиливающимися при мочеиспу¬
скании, тенезмами. Частота мочеиспусканий днем варьирует
от 13 до 18 раз, ночью — от 8 до 10 раз, наблюдается недержание;
мочи.Выделяют следующие степени тяжести радиоцистита:•	I степень — учащение мочеиспускания или ночное недержание
мочи, дизурия, не требующая лечения;•	П степень — частое (каждый час) мочеиспускание, потребность в
анальгетиках, катаральный цистит;•	ÜI степень — выраженная дизурия, боли в низу живота, гемату¬
рия, эрозивный цистит;•	IV степень — профузная гематурия, изъязвление или некроз стен¬
ки мочевого пузыря.при лучевом цистите комплекс лечебных мероприятий включает
диетотерапию с исключением острых и соленых блюд, поливитами¬
нотерапию, прием антибиотиков в соответствии с чувствительностью
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... « 99микрофлоры мочи, противовоспалительную терапию сульфанила-
мцдсши и препаратами оксихинолинового и нитрофуранового рядов,
(кпначение спазмолитиков и ненаркотичсских аналгетиков энтераль-
||(> или парентерально, а также использование свечей с красавкой,
¡шестезином и т.п.Хоропшй эффект при лучевом цистите дает внутрипузырное ввс-
-чсиие смесей:•	30—40 мл 10—15% раствора димексида на 1% растворе новокаина
или лидокаина с 10—15 мг пред ни зол она, реопирина;•	0,25 г метилурацила, 30 мл 0,25% раствора новокаина, 3 мл
10% раствора диметилсульфоксида (ДМСО);•	10 мл 10% эмульсии дибунола, разведенной в 30-50 мл 0,25% рас¬
твора новокаина.При лучевом цистите рекомендуется проведение лазеротерапии.Регионарные лучевые поврежденияПри ЛТ глубоко расположенных опухолей возникают лучевые
повреждения как со стороны облучаемого органа, так и смежных
органов и тканей. Такие лучевые изменения условно можно отнести к
регионарным повреждениям. Например, при облучении органов шеи
развиваются явления лучевого фарингита и ларингита, а в некоторых
случаях присоединяются и лучевые повреждения надхрящницы и
хрящей гортани (лучевой хондро-перихондрит); при облучении пище¬
вода наблюдаются лучевые реакции со стороны легких и т.д.Ранние общие лучевые повреждения
(общие лучевые реакции)Одновременно с местными и регионарными повреждениями может
возникать обшая реакция на облучение. Ее патогенез связан с инток¬
сикацией организма продуктами распада клеток, с нейрогуморальны-
ми сдвигами и непосредственным повреждением клеточных элемен¬
тов жизненно важных органов.Клиническая картина общих лучевых реакций определяется нару¬
шением функции ЦНС (головная боль, расстройство сна, эмоцио¬
нальная неустойчивость, опосредованное нарушение сердечной и
дыхательной деятельности), дисфункцией желудочно-кишечного
тракта (тошнота, рвота, поносы, снижение или извращение аппетита.
100 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология|10'1Сря веса), патологическими изменениями кроветворения (отклс
пения сосгава периферической крови и костного мозга — табл.
понытением проницаемости сосудистых стенок, снижением имм^
ных сил организма. По окончании ЛТ эти явления обычно постепеш
купируются и не требуют специального лечения.Таблица 2. Измененш! состава периферьпеской крови на фоне лучевой теСтепень лучевых реакцийIVЛейкоциты4,5-3,03,0-2,02,0-1,0Менее 1,0Тромбоциты130-9090-5050-25Менее 25Гемоглобин, гУл110-9595-75Менее 75Гематокрит32-28Менее 28При необходимости проводят симптоматическую (втомчисле ант1
эмстики), общеукрепляющую, иммуностимулирующую терапию.Поздние местные лучевые поврежденияДишиостика ПЛП, как правило, не вызывает больших трудностей^
Снедения о проводившейся ранее ЛТ и наличие характерных измене|
ний в зоне применявшихся полей облучения указывают на возмож^
ность развития лучевых повреждений.Лучевая язва кожи, обусловленная лучевой терапией опухоле:^внутренних органов, легко диагностируется, в отличие от язвы К0Ж1Йпосле ЛТ злокачественной олухоли кожи (рак, меланобластома)Л
В последнем случае правильно определить характер патологического]
процесса позволит биопсия с гистологическим исследованием.Поздние лучевые повреждения кожи и подкожной клетчаткиРазличают следующие степени ПЛП кожи:•	I степень — пигментация, слабо выраженная атрофия, выпадение)
волос;•	II степень — очаговая атрофия, телеангиэктазии, гипертрофиче¬
ский дерматит;•	III степень — выраженные телеангиэктазии, атрофический или:
гипертрофический дерматит, занимающий все поле облучения;•	IV степень — лучевая язва, лучевой рак.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООЬЩаОИЛИИЙМИ •выделяют следующие степени плп подкожной клстчл'і'кіі:•	1 степень — небольшое уплотнение;•	II стетіень — умеренный смещаемый фиброз;•	111 степень — выраженный фиброз;•	IV степень — некроз.Клиническая симптоматика ПЛП кожи отличается дл ителі.ішстіїК)
и к)риидностью течения с определенными особенностями, присущи ¬
ми ІОЙ или иной форме. Для плп кожи характерен зуд, часто соир<)
ии/кдающийся общей извращенной реакцией на некоторые мсдикії-
мгмтозные средства.Атрофия кожи проявляется истончением и сухостью, ВОЗНИКИОИС“
ІІИСМ островков гиперкератоза, трещин или поверхностных эрошй.
I loitepxHocTb ее имеет пестрый вид из-за телеангиэктазий, учасгконI	ипсрпигментации, депигментации и атрофии.Хронический индуративный отек или фиброз кожи развивается
іц'рсз 4—6 мес после Л Т. Кожа поля облучения постепенно утолпшеїсяII	»месте с подкожной клетчаткой приобретает деревянистую плот¬
ность, не берется в складку, при пальпации болезненна, имеет типич-
мые для отека вдавлення. Основным патогенетическим фактором
ипдуративного отека считают лимфостаз и фиброз кожи и подкожной
клетчатки.Клинические симптомы поздней лучевой язвы обусловлены сте¬
пенью, интенсивностью и продолжительностью их существовании.
Обычно изъязвление начинается в центре имевшегося атрофического
пли гипертрофического дерматита, с распространением по периферии
n глубине.вплоть до полного некроза всех поврежденных облучсииом
тканей. Одна из особенностей поздних лучевых язв — торпидмос тече¬
ние с вялой воспалительной реакцией.Известно, что в процессе формирования ранних лучевых язв паци¬
енты страдают от мучительных болей в области лучевого HCKpDlii
И последующем боли ослабевают, а у некоторых больных исчезіЮТ
полностью. Выраженный болевой синдром встречается у ПОЛОВИН^
пациентовспоздними лучевыми язвами.	^Клиническое течение плп кожи значительно отягощастсі^ Hj
сочетании с лучевыми повреждениями подлежащих органовЛечение ПЛП кожи проводятс учетом клинической форі
дения. при атрофическом дерматите рекомендуется приМИ
кортикостероидные мази и витаминизированные масля«
гипертрофического дерматита и лучевого фиброин НАЗНІЧІ
102 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиякации с рассасывающими препаратами (лидаза или ронидаза), есл1
исключена активность злокачественного процесса, а также с ДМС(W глюкокортикостероидами. Например: 10% раствор ДМСО — 100 мл^
преднизолон — 120 мг, 0,5% новокаин — 100 мл, реопирин — 5 мл.
смешивают и используют через 1 сут после приготовления, хранят
темной посуде, при комнатной температуре, срок годности — 2 ш
Аппликацию накладывают два раза в сутки.Целенаправленный лекарственный электрофорез ДМСО, п]
теоли гических ферментов и гепарина дает хороший терапевтическ!
эффект. Эта методика обеспечивает получение хороших результатов:
при лечении поздних лучевых язв и некрозов.По мере очищения язвы и появления грануляций нужно перехс
дить на мазевые композиции (димексид, мази с глюкокортикостерои-]
дами, метилурацилом и т.п.). Не следует забывать и о лазерогерапш
которая улуч1иает микроциркуляцию тканей, стимулирует репара^
тивныс процессы, оказывает хороший обезболивающий эффект.Од1гако осиоиной мсгод лечения ПЛП кожи — это радикальнс
иссечециепоирсж деииы чтканей с последу ющимкожно-пластическш
замещением дефекта. Хирургическое лечение следует выполнять ж
только при лучевых язвах, но и при выраженных лучевых фиброзах^]
что позволяет улучшить результаты кожно-пластических операц;
и предотвратить развитие серьезных осложнений (сепсис, профузные]
кровотечения, малигнизация).Поздние лучевые повреждения легкихв генезе поздних лучевых повреждений легких определяющимй]
факторами считают нарушения сосудистой проницаемости и кровото- ]
ка в микроциркуляторном русле, отклонения свертывающей и фибри-
политической системы крови, инфильтрацию и воспаление легочной!
ткани с развитием гипоксии, что приводрттк формированию различной;
степени фиброза. Лучевые пневмофиброзы характеризуются тяжелы¬
ми, часто необратимыми органическими поражениями ткани легкого.Клиническая картина поздних лучевых фиброзов легких не имеет
каких-либо патогномоничных признаков и обычно манифестирует
одышкой, сухим приступообраз1£ым кашлем и болями в груди на сто¬
роне повреждения. Типично несоответствие скудных клинических
симптомов обширным рентгенологическим изменениям в легких и
хроническому течению процесса.
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ Н0В0ПЫ‘Л:К1НЛИИНМИ • |ЦОсновным диагностическим методом плп леї к их служи г (Н'МГИ?
Ии іоі ический — рентгенография, дополняемая при іісоОходимоі'ГИ
гомографией. Дополнительный диагностический метод рндиону-
кипднос исследование легких. Показатели ВДФ даже при иилнчии
Пораженных рентгенологических отклонений остаются, как прииило,
к м|)сдслах нормы.1'азличают следующие степени ПЛП легких:•	I степень ~ отсутствие симптомов или слабо выраженные сим*
и гомы (сухой кашель, одышки нет), незначительные реиті сиоло
гические изменения в легких;•	II степень — постоянный сухой кашель, одышка только при \\и\
чительной физической нагрузке, умеренно выраженные рентге¬
нологические изменения в зоне облучения;•	1ТТ степень — постоянный приступообразный кашель, одышкп
при незначительной физической нагрузке, на рентгенограммах
выраженный лучевой пневмофиброз;•	IV степень — выраженная ДН, необходимость вспомогательной
вентиляции легких.Лечение поздних лучевых пиевмофиброзов представляет знач и-
ісльньїе сложности. Комплекс терапевтических мероприятий тої' же,
что и при лечении острых или ранних пульмонитов.Важное место в лечении поздних лучевых пульмонитов имеет
местное воздействие на очаг повреждения. Включение димексида Н
комплексную терапию лучевых пиевмофиброзов повышает ее эффек-
гивность, Димексид прИхменяют в виде ингаляций 10—25% растиорй,
Лечение начинают с 10% раствора. При хорошей переносимости пре¬
парата его концентраиию повышают и доводят до 25%. Длительность
сеанса — 15 мин, курс составляет 15—20 процедур.В последние годы разработан новый способ лечения, заключаю¬
щийся в сочетании ингаляций ДМСО с электрофорезом его 10% рас-
1 вора на грудную клетку над зоной фиброза. Такое лечение покаііНО
только больным, которые получали ЛТ 3 года назад и раныпс.Поздние лучевые повреждения кишечникаКлиническая картина позднего лучевого повреждения К1|
характеризуется полиморфизмом и в значительной MOpe j
на характером патологических изменений в облучснном
кишечника и их распространенностью.
104 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияПервый признак лучевых повреждений кишечника — дискомфорт
проявляющийся упорнымн запорами или частым жидким стулом
ложными позывами. Одновременно отмечаются различной инте!
сивности боли в животе, снижение аппетита и постоянная тошнот
У большинства больных наблюдается дефицит массы тела, особенно ]
лиц с энтероколитами.У больных с ПЛП кишечника значительно изменяется его абсо{
ционная функция с нарушением всасывания и усвоения белко!
липидов, витамина железа.При катаральных формах лучевых повреждений кишечника кгц
имеет примесь слизи. Эрозивно-десквамативные и особенно язвенно^
некротические изменения пораженных участков кишки характер
ризуюгся наличием в кишечном отделяемом крови. Интенсивност|
кровопотери бывает различной. Как профузное кровотечение, так
длительно выявляемая примесь крови в кале приводят к развитш
вторичной анемии.К осложненным формс1М НЛП кишечника относят образован!
свищей и рубцовых сгеноюв. Основной признак ректовагинально!
свища — ка;юиое отделяемое из влalaJ[ищa. Возникновение ректовез!
кальных свищей, как правило, обусловлено тотальным некрозом гтр|;
лежащих к поврежденному сегменту прямой кишки стенок влагали!
и мочевого пузыря. Формирование ректовезико-вагинального свих
сопровождается постоянным отделением мочи и кала через влагалищеИсход ПЛП — рубцевание поврежденного сегмента кишки, коте
рое может привести к стенозу.Различают следующие степени ПЛП кишечника:•	I степень — неустойчивый стул, выделение небольшого количе^
ства слизи или крови, атрофия слизистой оболочки;•	П степень — умеренные диспепсические явления, значительны^
выделения слизи и крови, эрозивно-десквамативный ректит
атрофия слизистой оболочки с телеангиэктазиями;•	П1 степень — выраженные диспепсические изменения, умеш
шение массы тела более чем на 20%, анемия, язвенный ректит|
рубцово-склеротические изменения;•	IV степень — стеноз кишечника, ректовагинальные, ректовези^
кальные свищи.Местное лечение ПЛП кишечника направлено на снижение воспа^
ления в поврежденном сегменте кишки, стимуляцию репаративн!
процессов.
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВПОЫ'ЛЛОНЛПИИМИ • Ю|11аилучшие результаты дает последовательное примем км гис слсдуи»
|ни\ медикаментозных средств. В течение первой модели (тшичаии
о'мютительные клизмы с теплым отваром ромашки. На мротяжсмии
мпсиедующих 2-3 нед утром и вечером в толстую кии1ку е учсгом
уроиня лучевого повреждения вводят по 50—75 мл 5% раствора ДМ('()
и 1'очетании с 30 мг преднизолона. Затем еще 2-3 нед использую г мне
/(иные (шиповник, облепихаи др., атакже вазелин, рыбий жир) микро-
К111гшы, мазь «Синтазон»''", 10% мазь метилурацила, каротолина.При значительном количестве крови в кале показаны микрокли I
М1.1 с отваром ромашки поочередно с 0,5% раствором перекиси водоро-
лл или 5% раствором аминокапроновой кислоты. В качестве проти но-
t11)CIlaJ]итeльныx средств можно применять 0,05% раствор этония.Пациентам, у которых отмечаются интенсивные боли в прямой
кишке, назначают свечи метилурацила с новокаином, анестезином,
пиатифиллином и преднизолоном, ненаркотические анальгетики и
и-чжотики.В зависимости от результатов бактериологического и копроло-
шческого анализа используют ферментные (мексаза, мексаформ) и
Оактериальные (колибактерин, бификол) препараты, а также средства
направленного действия (но чувствительности бактериальной флоры
к антибиотикам) — энтеросептол, бисептол и др.При наличии ректовагинальных или ректовезикальных свищей
диаметром до 1 см такое лечение в течение 6—12 мес, как правило, обес¬
печивает их закрытие. При ректальных свищах диаметром более 2 см
следует своевременно выводить сигмовидную кишку с формировани¬
ем постоянного заднего прохода в левой подвздошной области. Такая
операция предотвращает развитие уросепсиса и облегчает жизнь
пациентам. В случае развития стенозов выполняют соответствующие
оперативные вмешательства.Важное место в комплексном лечении лучевых повреждений желу¬
дочно-кишечного тракта должно занимать парентеральное питание.Поздние лучевые повреждения мочевыводящих путейДиагноз плп мочевого пузыря основывается на данных анамнеза и
уметом указания на проводившуюся ЛТ и клинических проявлениях,
ПЛП регистрируются несколько реже ранних. Ведущим клиниче¬
ским симптомом, как и при ранних лучевых повреждениях мочсвого
пузыря, служат дизурические расстройства — частое и боле:}нонноо
мочеиспускание.
106 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияДругой, наиболее часто встречающийся признак — гематурия (с
микроскопически определяемой примеси крови в моче до профуз
ного кровотечения). При атрофических лучевых циститах гематурш
наблюдается редко, в основном при повреждении телеангиэктазирс
ванных сосудов. При наличии поздней лучевой язвы с обнаружение!
м области ее дна кровеносного сосуда может возникнуть профузної
кровотечение вплоть до тампонады мочевого пузыря. Макрогематуриї
наблюдается также при формировании везиковагипального или вези^
коректального свища.В диагностике большое значение имеет цистоскопия. ПЛП мочевой
10 пузыря нередко протекают бессимптомно, их обнаруживают лиші
при цистоскопии.Различают следующие степени ПЛП мочевыводящих путей;•	I степень — слабая атрофия слизистой оболочки, отдельные теле^
ангиэктазии, мочепыводяи^ая функция не нарушена, катаральное
ііоснилсмнс;•	И стеисмь ' ныраженпая атро(|)ия с генерализованными теле-]
аш'иэкта шями, периодическая макроскопическая гематурия^
умеренное нарушение мочены делительной функции почек; ;•	М1 степень — инкрустированный цистит, снижение емкости!
МОЧЄ1ЮГО пузыря, выраженные нарушения мочевыделительной]
функции почек;•	IV степень — сморщенный мочевой пузырь (емкость 100 мл)і]
пиело- и уретроэктазии, везиковагинальные свищи.Лечение ПЛП мочевыводящих путей такое же, как и при ранних]
лучевъ(х циститах, но более активное и длительное. Наиболее эффек*1|
тивны инсталляции в мочевой пузырь антисептических растворов и
средств, стимулирующих репара гивные пропессы (растворы протео-;]
литических ферментов, 5% раствор ДМСО, 10% раствор дибунола или]
метилурацила).С тіелью предотвращения лучевого стеноза мочеточников проводят]
предупредительную рассасывающую терапию, важным компонентом!
коюрой служит 10% раствор ДМСО в сочетании с глюкокортико'-^^
стероидами, применяемый в виде микроклизм ежедневно в течение
30-40 дней.При стенозе мочеточников выполняют их антеградное буж ирова-
ние. При нарастании гидронефроза и угрозе уремии показаны корри¬
гирующие операции (нефростомия, уретрокутанеостомия, нефрэкто-
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООЬРЛіІОНЛІІИИМЙ • Щмпм). При профузной гематурии необходимо актитіое хирурі ичі'СКії*
мміпіагельство.Мііжное место втерапии занимают общее лечение, нагірлилсіитс ни
I' I имуляцию репаративных процессов, лазеротерапия.Лоздние лучевые повреждения костейСреди больных с лучевыми повреждениями кожи, мягких І КЛІК'Й,
мпутренних органов изменения н смежных отделах скелета паОлкут
к чем примерно в 10% случаев.В результате облучения в костях происходит сужение мелких сосу
вплоть до их полной облитерации, что обусловливает HOJHHKIU)
ііспие дистрофического процесса и формирование зон остеоискро иі,
л п последующем может привести к тяжелым осложнениям (паТ'ОЛі)ГИ
ч с с кис переломы и вывихи, лучевые остеомиелиты). Лучевые моїірож-
лсния ростковых хряиіей у детей и подрос гков вызывают замедлен ис
росга и нарушение развития облученных отделов скелета, исходом
чего могут стать различные деформации (укорочение и искри нлснис
длинных костей, сколиозы и др.).Клинические и рснтгеноло! ические признаки плп костей заиисит
от степени их тяжести и локализации, активности местных компснса-
юрных реакций, характера осложнения,При вялом, неосложненном течении клиническая симптоматики
может ограничиваться умеренными постоянными болями в облумсн-
пой кости или вовсе отсутствовать. На рентгенограммах обнаружи-
ііают остеопороз. Этот наиболее частый признак лучевых изменений
не является специфическим, так как его находят при остеодистрофии
самого различного происхождения, и заключается в раиномсрНОМ
разрежении спонгиозной структуры, разволокнении, умен ыл с ни И
юлщины кортикального слоя кости.Если дистрофический процесс сопровождается формированием
зон остеонекроза, болевые ощущения более постоянные, ИНТЄНОМІ"
иые, на рентгенограммах видны еще и бесструктурные (остоолИТМЧ|>
ские) очаги, чередующиеся с участками уплотнения, что харакТІІ^МЦІ^,
ет различные фазы течения асептического (лучевого) остеонеїРезко выраженный остеопороз может быть причиной
ческого перелома (чаще в ребрах, шейке бедренной КОСТ|і)ііі
патологические переломы позволяют впервые paonowi
протекавшие лучевые повреждения. Лучевой патологи^
108 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиялом отличается от обычного механического меньшей болезненность!
типичной локализацией, маловыраженным смещением отломков И||
что особенно важно, лучевыми изменениями в костях.Как осложнение ПЛП костей изредка наблюдается трансформащ
дистрофических изменений в ЗН.Различают следующие степени ПЛП костей:•	I степень — остеонекроз, бессимптомное гсчсиие;•	П степень — остеорадионекроз с бессимптомным ТечеНИеМі
задержка роста;•	1П степень — остеорадионекроз, остеомисли і' с болевым синдро-1
мом;« IVстепень — патологический перелом.Лечение ПЛП костей должно бій ті. направлено на улучшение!
кровообращения в зоне попрсждспии и повышение интенсивности]
репарации в костной ткани, На )ничпи> [':пи иопротекторы (венорутон),,
аппликации 20-50% растиором Л,М(Ч) и ісчспиеЗ мес,парентеральное'
введение анаболических сгсроидои (рсіаболил), тиреокальцитонин в1
сочетании с внутри ист юй ип<|)у»ней хлорида кальция. Показана |
общеукрепляющая, симптоматическая гсраиия.Лечение лучевых остеомиелИТОН преимущественно должно быть;
хирургическим. Резекция новреждеиной кости в пределах здоровых
тканей с последующей противовоспалительной терапией (антибио¬
тики, активный раневой диализ антисеїггическими растворами) при¬
водит, как правило, к излечению.При патологических переломах достаточно эффективны обычные
методы репозиции и иммобилизации отломков.Поздние лучевые повреждения лимфатических сосудовРазличают четыре степени ПЛП лимфатических сосудов:•	1 степень — перемежающийся лимфостаз;•	П степень — постоянный отек конечностей без трофических
изменений кожи;•	И1 степень — выраженный отек конечности с умеренным фибро¬
зом кожи и подкожной жировой клетчатки;•	IV степень — слоновость конечности.Отек конечностей и половых органов часто развивается в результа¬
те облучения регионарных лимфатических коллекторов при сочета¬
нии лучевого лечения с хирургическим, когда удаляют регионарные
лимфатические узлы.
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ Н0В0ЦЬРА;»)НА11ЙИМИ • ЩСвоевременное восстановление путей лимфooт'|■oкí^ ирсло! нрнИШвГ
типикновение слоновости, к таким методам лечении огиоси г микро^
хирургическое лимфовенозное шунтирование. Вполне ОЧСПИДНО, Ч1'0
н и операции выполнимы лишь при «чистых» лимфостазах, и у ОолЬ“
ммх с нарушенным оттоком венозной крови показания к таким опорп-
1И1ИМ резко ограничены. Методом выбора в этих случаях служи I' кон
1срвативное лечение. Консервативные мероприятия показаны трем
1 руппам больных вторичными (лучевыми) отеками конечиостсй:1-я	группа — пациенты с хронической лимфовенозной недостаточ¬ностью;2-я	группа — больные со слоновостью конечностей, имск1ти(?
противопоказания к оперативному лечению вследствие гмжо-
сти общего соматического состояния или с наличием по’)лной
лучевой язвы в зоне фиброза (в этом случае радикальные опс^
рации до поводу слоновости выполняют только после хирур¬
гического удаления язвы);3-я	группа — пациенты, у которых отек конечностей сочетаемся с
лучевым невритом или плекситом — как правило, ведущим
симптомом в клинической картине.Вторичные отеки конечностей, обусловленные хронической лим-
(|)овенозной недостаточностью, имеют характерные признаки. В отли¬
чие от «чисто» лимфатических отеков (плотных, безболезненных,
с бледными кожными покровами над ними), эти отеки мягкие,
сопровождающиеся чувством тяжести и распирания, с синюшными
кожными покровами. В 85% случаев вторичные отеки сочетаются с
лучевыми повреждениями кожи подлежащих мягких тканей.В комплекс лечебных мероприятий включают медикаментозные
средства, направленные на коррекцию внесосудистых, сосудистых
и внутрисосудистых изменений и стимуляцию репаративных про¬
цессов и др. (см. лечение лучевых повреждений кожи). Предночтект
отдают электрофорезу с ДМСО, протеолитическими фсрмбИТ111|Ц^
гепарином.при наличии лучевого неврита с целью снижения боловогО
дрома применяют иглорефлексотерапию (ИРТ). Лучшие ре^уЛ)
получают при сочетании аппликаций ДМСО с ИРТ. УчИТ!ИРТ повышает фибринолитическую активность кровИц
дуется проводить лекарственную коррекцию нарушен^^к^
Целесообразно чередовать курсы никотиновой КИСЛОТк)
и ИРТ.	' '
110 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯВсем больным для улучшения венозного оттока крови назначают
препараты, обладающие флебодинамическим действием (гливенол,
венорутон и троксевазин), для регуляции резистентности сосудистой
стенки — аскорутин, рутин, с целью улучшения лимфооттока
курантил.Важное мероприятие для предупреждения развития трофических
нарушений конечностей ири слоновости — профилактика рожистых,
воспалений. Больные, имеющие в анамнезе рожистые воспаления,
получают бициллин-5, продигиозан или зимозаи, а также стафило¬
кокковый анатоксин.Необходимый компонент консервативного лечения — применение
восходящего массажа с последующим эластическим бинтованием
конечности, а также лечебная физкультура.При неэффективности консервативного лечения выполняют пал¬
лиативное (частичная резекция кожи и фиброзно-измсіїенной под¬
кожной жировой клетчатки с фаспией) или «ради кал ьное» хирургиче¬
ское вмешатсл ьство (готал ьнос иссечен ис всех фиброзно-измененных
тканей верхней или нижней консчносги).Лечение ПJHI длигельнос, іребуст большого внимания, териения
и настойчивости как со стороны больного, гак и медицинского пер¬
сонала.4.2.	МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИПротивоопухолевые средства наряду с действием на быстро расту¬
щую опухолевую ткань повреждают нормальные клетки, находящиеся
в стадии пролиферации (костный мозг, слизистые оболочки пищева¬
рительного тракта, репродуктивные органы, волосяные фолликулы,
лимфоидную ткань). Кроме того, как самостоятельный метод лечения
химиотерапию используют лишь у незначительной части пациентов.
Широкое применение комбиііированной терапии злокачественных
опухолей, включающей хирургический метод, ЛТ, увеличивает риск
развития осложнений.По срокам возникновения все осложнения противоопухолевой
терапии подразделяют на непосредственные, ближайшие, отсрочен¬
ные и отдаленные.
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВОРЬМАЛОИЛМИНМИНепосредственные осложнения наблюдаются в ііс[>ііі.іс чпсы
ИІКЛСНИЯ препарата (рвота, тошнота, лекарственная лихорпдк», I ит»>
и-п швный синдром, различные виды аллергических рспкций).Ближайшие побочные эффекты проявляются в процессе химноіерм*
НИИ, чаще к концу курса лечения (миелодепрессия, дисіїепсичсскийі	иіідром, неврологические нарушения, токсические поражении м»)ЧВ'
пмделительной системы, поджелудочной железы, поражении легких,
миокарда, иммуноденрессия).Отсроченные осложнения — реакции, наступающие в сроки до () пед
мпсле окончания курса лечения. Независимо от видахимиопрсітра ги
итсроченными, как правило, оказываются нарушения функции псчс
ни, миокарда, костного мозга.К. отдаленным осложнениям относятся те, которые развииаюіуи
позднее 6-8 нед после окончания курса лечения (тератогенный, кии-
перогенный эффекты).Возникновение осложнений химиотерапии опухолевых заболсии-
ний может привести к временному прекращению лечения, а иногди и
к полной его отмене. Если коррекция непосредственных осложнений
осуществляется под контролем врача-химиотерапевта, то ближайшие,
отсроченные и тем более отдаленные осложнения развиваютси ино
стационара и больным занимается врач общей лечебной сети. Ог прн-
вильно проведенного лечения осложнений и реабилитации больного
между курсами химиотерапии зависят качество жизни пациент» и
нозможность дальнейшего лечения.Гематологическая токсичностьОсновной вид токсичности, лимитирующий дальнейшее
ние, — угнетение гемопоэза. Практически все используемые в КЛН^
нике цитостатики, за исключением винкристина, блеомициМІ^
L-аспарагиназы и проспидина, в терапевтических дозах модяялШОТ
гемопоэз, отличаясь по действию на тот или иной росток KpoMTSO^i*
ния и степени цитопении.	U , >00при введении цитостатика в дозе, заведомо превышнюЩвК^!
певтическую, или при индивидуальной повышенной чуВФТ!
сти к цитостатику депрессия кроветворения также может I
Данный эффект цитостатиков реализуется как через npJHII
мы — влияние на клетки-предшественницы гемопоіМ^цІ
112 * АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиянепрямые — повреждение стромы костного мозга, взаимодействие б1
ростовыми факторами. Вследствие повреждения гемопоэза снижа*’!
ется число эффекторных клеток в периферической крови (табл. Зо
В большинстве случаев выраженная токсическая миелодепрессия|
манифестирует вначале лейкопенией, затем тромбоцитопенией и
последнюю очередь — анемией.Таблица 3. Степень тяжести ]'ематологических осложнений в соответствии
с критериями возПоказательСтепеньОIVЛейкоциты, 10®/лБолее 433-3.02,9-2,0Менее 1Гемоглобин, г/л110109-9594-8079-65Менее 65Тромбоциты, 107л10099-7574-5049-25Менее 25Нейтрофилы. Ю^/лБолее 21,9-1.51,4-1,01.9-0,5Менее 0,5НейтропенияПрименение современной интенсивной химиотерапии требует
системы обеспечения ее переносимости. От этого зависит возмож¬
ность подведения адекватной дозы, достаточной для достижения
эффекта и обеспечения качества жизни пациента в процессе лечения.Для борьбы с миелотоксичностью при химиотерапии предло¬
жено несколько подходов: создание транспортных форм химиопре¬
паратов, направленно действующих на опухолевые клетки; приме¬
нение факторов, ускоряющих пролиферацию и дифференцировку
клеток-предшес гвенниц гемопоэза (гемоци ГОКИ нов) после окончания
химиотерапии; замещение поврежденных клеток-предшественниц
гемопоэза донорскими или собственными, замороженными на время
химиотерапии; повышение устойчивости клеток-предшественниц
гемопоэза к повреждающему влия11ию химиопрепаратов.В настоящее время большое внимание уделяют клиническому
использованию гемопоэт и нов — специфических ростовых факторов,
контролирующих кроветворение, действующих на клетки в различ¬
ных стадиях дифференцировки. Эффект гемопоэтинов реализуется
через их связывание со специфическими рецепторами на мембране
клеток-мишеней. Гсмопоэтины регулируют как пролиферацию, так и
созревание клеток крови.
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОНН()Ы'Л;и)НАНИИМИ • 111Стимуляторы гемопоэза, или факторы рост, прочно пошли И
h ни и ическую практику, значительно расширив терапеитимсч’кис wi и
Мм ж пости при иелом ряде заболеваний и став «золотым ситдиргом»
||г‘к‘}ши нейтропении.Колониестимулируюшие факторы (КСФ) делят на группы и іини-
111МОСТИ от типа зрелых клеток, которые они индуцируют. Н ІІ1ІС ГОИ
11н‘с время на фармацевтическом рынке Европы присутстпуот три
ммслоидных фактора роста; один гранулоцитарно-макрофагилькый
кклонисстимулирующий фактор (ГМ-КСФ) — молграмостим и
/lita гранулоцитарных колониестимулируюших фактора (Г-К('Ф)
г|и1.1|грастим и ленограстим. Кроме того, вне Европы продає геи и и го
|1<1Й ГМ-КСФ - сарграмостим*^% иммунскс. Сарграмостим получают
ну гем экспрессии человеческого гена в клетках дрожжей, молі ріїмс)-
I I им и филграстим — в кишечной палочке {Е. соИ), а ленограстим - ■ и
к |)стках яичников китайских хомячков.В биохимии, биологии и клиническом применении ГМ-КСФ и
г КСФ имеются определенные различия.Природный человеческий Г-КСФ синтезируется стромальиыми
и эндотелиальными клетками, фибробластами и моноцитами, н то
иремя как природный человеческий ГМ-КСФ — Т-лимфоцигпми,
гладкомышечными клетками, моноцитами, эндотелиоцитами и
<1)ибробластами. Идентифицированы разные рецепторы, специфич-
име для Г-КСФ и ГМ-КСФ.Влияние Г-КСФ и ГМ-КСФ на клетки крови различных уронмсй
созревания и направлений клеточной дифференцировки различно,
I’M-КСФ относится к многолинейным цитокинам, прей му шест пен¬
но регулирует пролиферацию и дифференцировку ранних предіис-
ственников с образованием смешанных колоний, гранулонитпрнО"
макрофагальных колоний, эритроидных и мегакариоцитарных бурст,
Г-КСФ — поздний, однолинейный предшественник, действует синер¬
гично многолинейным цитокинам на ранние предшественники, СТИ*
мулирует функцию зрелых клеток. Введение Г-КСФ ускоряет обрЯЭО*
нание и созревание нейтрофилов, а также выход сформировйЯШИМЦ
нейтрофилов из депо костного мозга, в то время как на М0ЖПИІ1
эозинофилы Г-КСФ практически не влияет. ГМ-КСФ спс
дифференпировке и активации зрелых моноцитов, НЄЙ1
эозинофилов. Показано, что действие Г-КСФ и ГМ-КСФ	^филы различно. Если при использовании ГМ-КСФ H# УІ0
114 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиявремя созревания нейтрофилов, но удлиняется период их пребывай!
в периферической крови, то введение Г-КСФ оказывает обратньїі
эффект, притом что оба этих препарата увеличивают количесті
митозов в костном мозге. Кроме того, данные препараты усиливаї
способность нейтрофилов к хемотаксису и фагоцитозу.Как Г-КСФ, так и ГМ-КСФ повышают в периферической крови
только содержание зрелых лейкоцитов, но и число плюрипотентныл
клеток-предшественниц (ППКП), а также стимулируют рост колич«
ства П ПКП в восстановительном периоде после миелосупрессивж
химиотерапии.Хотя клиническая эффективность КСФ убедительно доказана, и}
стоимость заставила задуматься над адекватностью их назначені
В результате были разработаны следующие рекомендации по приі|
менению КСФ в клинической практике, включающие пять основны!
подходов.1.	Псрвичиая профилактика нейтропении и связанной с ней инфек-|ции — назначение цитокипов после цикла химиотерапии с ожи^
дасмой глубокой пейтропеписй, например, при амбулаторном ее|
ГЕрОВеДСНИИ, после жесткой индукционной химиотерапии, ИЛІ
после химиотерапии у больного с поражением костного мозга*]
или при лечении миелодиспластического синдрома (МДС).2.	Вторичная профилактика нейтропении и инфекции — введе-*]
ние цитокинов после повторной химиотерапии, если во время!
первого курса была отмечена нейтропения или нейтропениче-]
ская лихорадка, а также пациентам с МДС, имеющим подобные]
осложнения в анамнезе.3.	Лечение — назначение цитокинов при уже развившейся после]
химиотерапии нейтропении или нейтропенической лихорадке]
для ее укорочения или активации эффекторных клеток (нейтро¬
филов и макрофагов).4.	Интенсификация химиотерапии — введение миелоцитокинов
для повышения интенсивности химиотерапии независимо от
риска возникновения нейтропенической лихорадки.5.	Получение клеток-предптественниц гемопоэза для транспланта¬
ции.При первичной профилактике нейтропении и связанной с ней
инфекции большее количество успешных контролируемых исследо¬
ваний проведено с Г-КСФ, Использование филграстима, ленограсти-
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ Н0Н(1(11.1'Л.Ч()11АИИНМИ • Ц|МИ 11 молграмостима уменьшает число случаев глубокой ней i роїшиИИ
И ік'й гропенической лихорадки,Іііоричная профилактика нейтропении и инфекции ііокліний
Ііііпііснтам с предшествующим минимумом содержания і ранулощнои
Імпіее 500 в 1 мкл) либо во избежание задержки следующею никли
ипмиотсрапии у больных с числом гранулоцитов менее 1000 и I мкл и
мерный день химиотераиии. К больным группы риска относятси ли ии о
индексом Карновского менее 70, в возрасте старше 70 лет, сси}ідромі>м
приобретенною иммунодефицита, обусловленным онкопатологией.При развившейся нейтропении и инфекции, учитывая cnoeiift
посгь Г-КСФ и ГМ-КСФ увеличивать количество нейтрофилоп и
Міікрофагов, а также усиливать их противоинфекционные сиойсгил
(чі'могаксис и фагоцитоз), было предложено использовать миелоцию--
кины совместно с антибиотиками.Контролируемые исследования по применению миелоцитокиио»V	больных с уже развившейся нейтропенией и инфекцией пока «!
пи, что при значительном падении количества нейтрофилов (менее
И)0 клеток) назначение Г-КСФ почти в два раза сокращает продол
жительность нейтропении, госпитализации и антибиотикотерапии,
Потребность в проведении противогрибковой терапии снижается с 11
до 6%. Последний факт достаточно важен, если принять во внимание
юксичность некоторых противогрибковых препаратов.Рекомендации по прекращению терапии миелопитокинами обыч¬
но требуют достижения уровня 1000 лейкоцитов в 1 мкл перифериче¬
ской крови D течение 3 дней. Такой порог выбран из соображении, что
прекращение введения КСФ вызывает ремаргинацию (возвращение)
масти нейтрофилов из крови в депо костного мозга.Из препаратов Г-КСФ в настоящее время наиболее часто примени«
ют нейпоген и граноцит, а из ГМ-КСФ — лейкомакс.Ленограстим (граноцит*) назначают при пересадке костного Müüri«
стандартной химиотерапии цитотоксическими средствами И ДЛИ
мобилизации клеток-предшественниц гемопоэза в перифсричввКвИ
крови после применения цитостатиков в дозах из расчета ISO MM
(19,2 млн ME) на 1 м^ поверхности тела, что эквивалентно 5
(0,64 млн МЕ) на 1 кг массы тела в сутки. Препарат начинают
на следующий день после трансплантации костного моэгм ИЛІ
шения химиотерапии, ежедневно подкожно (при тр*1
костного мозга может выполняться 30-минутная инфуЗИМ^І
116* АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯжен ИЯ стабильного уровня нейтрофилов в периферической крої
Максимальная длительность непрерывного курса не должна прев|
шать 28 дней.Для мобилизации клеток-предшественниц гемопоэза в перис
ри ческой крови без назначения цитостатиков рекомендуемая дс
препарата составляет 10 мкг (1,28 млн МЕ) на 1 кг массы тела в суті
ежедневно подкожно в течение 4—6 дней.Противопоказания:•	миелоидные новообразования, в том числе МДС, вторичні
острый миелобластный лейкоз, хронический миелолейкоз (з
исключением впервые выявленного острого миелобластного ле
коза у больных не старше 55 лет с неблагоприятными цитогенеті
ческими прогностическими признаками);•	беременность;•	лактация;•	ПОНЫ men мая чунстіжтсльность к лснограстиму или другим кол
г 1011C игам п ре пара га.Филграстим (нейпоген*) назначают на фоне получения стандартні
схем цитотоксичсской терапии по 0,5 млн ЕД (5 мкг) на 1 кг массы
один раз н сутки. Для мобилизации клеток-предшественниц гемопоз
за и периферической крови после миелосупрессивной химиотерапи!
препарат вводят по 0,5 млн ЕД (5 мкг) на 1 кг массы тела в сутки путей
ежедневных подкожных инъекций с первого дня после завершений!
химиотерапии и до тех пор, пока количество нейтрофилов не преві
сит ожидаемого минимума и не достигнет нормальных значений.Противопоказания:	t|•	тяжелая врожденная нейтропения (синдром Костманна) с цито»
генетическими нарушениями;•	повышенная чувствительность к препарату и его компонентам bJ
анамнезе.Молграмостим (лейкомакс*) характеризуется индивидуальным!
режимом дозирования, в зависимости от показаний и схемы лече^|
ния. Как правило, дозы составляют 5-10 мкг/кг в сутки подкожно в!
течение 7-10 дней. Лечение начинают не раньше чем через 24 ч после!
введения цитостатиков.Противопоказания:•	миелолейкозы;•	повышенная чувствительность к молграмостиму.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛ0КА'1ЬС111ЬМИ1>1МИ Н(1Ь()1)1>1'Л.И»НАНИИМИ t illMil Ж ИЫЙ аспект использования КСФ -- 1к>>м<)жт.1с пиПомнм#
[jHln|»i‘Ki Ь1. По данным литературы, токсичность 1смот>>| ичсск их
[|<»рпн роста невысока, носит дозозависимый характер и jaKJiKruie i cii н
(И» ищи с НИИ оссалгии, миалгии, отеков (вследствие гипоиротсиисмии
И 11о1я>1 шения проницаемости капилляров), гриппоподобно1осиидр4)
Mil и и зменений лабораторных показателей (удлинение протромОимо-
tiiMo времени, снижение сывороточного уровня псевдохолинэстера л.!,
рромбоцитопения, повышение содержания мочевой кислоты).(выраженность побочных эффектов при получении КСФ в стан-
лир! ной дозе минимальна, соответствует 1-й степени и не требует
прекращения терапии.Иногда развивается «эффект первой дозы» (гипотензия, одышка),
и(»условленный высокой концентрацией ГМ-КСФ в сыворотке крови
ири внутривенном введении препарата, которое, кроме того, и менее
и|н|)ективно.Несмотря на высокую эффективность КСФ у больных при выпол¬
нении полихимиотерапии, использование миелоцитокинов ограни¬
чено их стоимостью.Поиск новых методов и новых препаратов не прекращается.Беталейкин* (рекомбинантный интерлейкин-ip — ИЛ-ip человека)
представляет больщой практический интерес в плане профилактики
и коррекции токсической нейтропении при химиотерапии злокаче-
сгвенных опухолей.Ежедневная внутривенная капельная инфузия беталейкина в разо¬
вых дозах 10-20 нг/кг в течение 5 дней способствует возрастанию
количества лейкоцитов в периферической крови в среднем через
3 дня после назначения. Беталейкин в первую очередь стимулирует
гранулоцитопоэз и в меньшей степени вызывает повышение уровня
лимфоцитов в периферической крови. Существенно, что рост числа
гранулоцитов при лейкопении отмечается уже через 2-3 дня после
начала лечения беталейкином. У больных с умеренной лейкопенией
введение препарата в том же режиме вместе с началом комбинирован¬
ной химиотерапии позволяет продолжать последнюю с необходимой
интенсивностью и в запланированные сроки без углубления лейко¬
пении. Защитное влияние беталейкина на лейкопоэз оказалось свя¬
занным одновременно с защитой и стимуляцией гранулоцитопоэза.
С учетом отсутствия лимитирующей токсичности (обратимая гипер¬
термия у 61% больных, в том числе у 42,8% пациентов с ознобом) при
118 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиям инимальных других побочных эффектах беталейкин рассматривад
как Бысокоэффективное средство для профилактики и коррекц(
токсической нейтропении при химиотерапии опухолевой патолог!
сходное по действию с гемопоэтическими КСФ.Для стимуляции лейкопоэза препарат применяют в дозе 15—20
кг, для стимуляции иммунитета — по 5-8 нг/кг. Курс лечения)
5 ежедневных капельных внутривенных инфузий или подкожн^
инъекций. Продолжительность инфузий составляет 120—180 м|
При необходимости проводят повторные курсы лечения с двухнедв
ным интервалом.Побочные общие реакции: озноб, головная боль, повытиение
пературы тела, продолжающиеся в течение 2-3 ч после введения П]
парата. Затем температура тела нормализуется, побочные явлеї
исчезают. В единичных случаях возможно ра,5витие аллергичес!
реакций.Противопоказан и я:•	повышенная чувствительность к препарату;•	септический шок;•	выраженная лихорадка;•	беременность.Стимулирующее действие беталейкина и гемопоэтических факт
ров на лейкопоэз сходно. Несмотря на то что механизм этого эффе!
ИЛ-1 ие вполне ясен, на основании большого количества дані
можно полагать, что он связан со стимуляцией продукции ГМ-К<
Г-КСФ, ИЛ-3 и других гемопоэтических цитокинов, с усилені
синтеза КСФ в различных клеточных структурах, особенно в ст|
ме костного мозга. Известно также регуляторное и цитопротект<
ное влияние ИЛ-ір на ранние клетки-иредшественниды гемопоз
Независимо от полноты сведений о механизмах стимулирующегс
протекторного действия ИЛ-ір на лейкопоэз, оба указанных феї
мена (особенно последний, не присущий используемым в практі
ГМ-КСФ и Г-КСФ) имеют большое клиническое значение для про<|
лактики и коррекции миелодспрессии и расширения, таким образ
возможностей химиотерапии злокачественных опухолей и комбиі
рованного химиолучевого лечения.Натрия нуклеоспермат (полидан*) — отечественный препаї
использование которого в качестве гемостимулятора при лейі
пениях позволяет восстановить число лейкоцитов на 2—10-й
после окончания введения, в среднем на 6-е сутки. Более ранні
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... • 119Ірмії ||и ишия уровня лейкоцитов отмечается при назначении натрия
ии'оснсрмата в разовой дозе 150 мг или при введении препарата в
niioit дозе 75 мг в течение 5 дней. Стимуляция лейкоцитов проис-
ции счет нейтрофилов. У 85% больных на фоне получения прс-
ілубина лейко- и нейтропении уменьшается в 2,0—2,5 раза.
|Мос1 имулирующий эффект препарата зависит от его разовой и
ІМміїриой доз при многократном применении. Побочные эффекты
случаев — гиперемия в месте инъекции, в 22% случаев — повы-
MiMi' температуры тела до 38 “С) исчезают самостоятельно, не требу-
гимптоматической терапии и не препятствуют дальнейшему вве-
Инпо препарата. Показатели гемопоэза при умеренных лейкопениях
)|шіілизуются в среднем на 8—9-е сутки, наблюдается и умеренный
|пм бо поэтический эффект.Мстилурацил*, оксиметилурацил, интерфероы-а (лейкинферон*)
омплекс цитокинов первой неспецифичсской фазы иммунного
Гисга в их естественном соотношении), антиоксидант церулоплаз-
|н* {ЦП) также используются для коррекции нейтропении.Препараты можно применять не только в лечебном, но и в профи-
ікіическом режиме, назначать в качестве протекторов пациентам,
ОІОІЦИМ в анамнезе эпизоды депрессий кроветворения, индуци-
мтмньтх выполнением химиотерапии и/или ЛТ. Очередной курс
імиотерапии может проводиться «под прикрытием» препаратов с
рриого ДІ1Я курса.Наибольшим протективным эффектом обладают лейкинферон и
III, на фоне которых к концу курса химиотерапии уровни лейкоци¬
ті и гранулоцитов соответствуют исходным.1ВМИЯЛнемия — известное осложнение онкологических заболеваний и их
речения. Частота ее зависит от типа опухоли и характера терапии. Так,
|риблизительно у 40% больных солидными опухолями и яимфомами
моменту постановки диагноза выявляется анемия, а к 3—4-му курсу
1Имиотерапии этот показатель возрастает до 70%. Уровень гемоглоби¬
на перед началом цитостатической терапитт влияет на эффективность
1С‘гсния. При злокачественном процессе помимо анемии, вызванной
Гик ими причинами, как кровотечение, гемолиз, поражение костного
)чга, гиперспленизм, дефицит кофакторов гемопоэза, развивает-
{н анемия хронического заболевания. Этот синдром возникает в
:результате активации иммунной системы опухолевым процессом.
120 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияЧТО приводит к увеличению коицентрапии фактора некроза опух<
у-интерферопа (ИФ-у) и ИЛ-1 в крови и тканях. Ци гокины, вере
но, нарушают обмен железа, подавляют процесс дифференцирс
клеток-предшественіїиц эритроидного ряда и негативно влияют^
выработку уритропоэтина — ключевого для эритропоэза гормона,
воздействием медиаторов воспаления происходит укорочение вре^
ни жизни эритроцита со 120 до 90—60 дней.Противоопухолевое лечение также уменьп]ает количество
троцитов в крови. Основными патогенетическими факторами, с1
жаюшими уровень гемоглобина, оказываются миелосупрессш
блокирование выработки эритропоэти){а, продуцируемого ИИ1
стициалышми клетками коркового слоя почек. Именно этот варі
развития анемии реализуется при химиотерапии с производи!
платины, которым свойственна нсфротоксичность. Снижение у(і^
ня гемоглобина ниже физиологической нормы влияет на качес
жизни пациента, прогноз жизни и течения заболевания и, верояі
на эффективность специфического лечения.Анемия наиболее часто отмеч^>егся при терапии дактиномицин<|
Ь-аспарагиназой, цитозаром, блеомицином, кармустином, цш
фосфаном, сарколизином.Значение анемии у онкологических больных зачастую нсдооцеї
вается. Однако именно она нередко становится причиной неудої
верительного качества жизни, манифестируя быстрой утомляемосі
депрессией, раздражительностью, нарушением сна, тахикардией,
жением либидо и головокружениями при резком вставании, падені
умственной работоспособности, расстройствами памяти и настроен^Традиционная коррекция анемического синдрома в онкологи«
ской практике предусматривает трансфузии гомологичных (дон^
ских) эритроцитарныхсред. Однако в течение последнего десятилет
XX в. возрастал риск, обусловленный переливанием компоненэ
крови. К настоящему моменту разработаны альтернативы пере^
ванию донорской крови — стимуляция гемопоэза рекомбинант!
эритропоэгином, рекомбинантным ФСК че;[овека, а также использ
вание кровезаменителейскислородтранспортной функцией (перфтс
углеводы и растворы рекомбинантного гемоглобина).Оптимальным выбором для лечения анемии у онкологичесі
больных считают рекомбинантные человеческие эритропоэтш
Препараты стимулируют дифференцировку клеток-предшественніі
эритроидного ряда, воздействуя на митоз. В онкологической практ*
I^t АЬМЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ121Ци»‘ііі ітс рекомбинантных эритроиоэтинов носит избирательный
Ihicp II ciui'jH с большой вариабельностью результатов лечения в
<1‘имчсги от конкретной клинической ситуации. Так, в некоторых
дос'гаточно вводить препарат в течение непродолжительного
^IMifi.i 15 целях компенсации негативного эффекта химиотерапии, в
цкмм как у больных с НХЛ низкой степени злокачественности или
Ц)кГі Г1іСННОЙ миеломой лечение может длиться несколько лег.Jim мыьку положительный результат может быть достигнут не у
вольных, был предложен ряд критериев прогноза эффективности
ІПІПІІ1 в каждом конкретном случае. У пациента должно присут-
ІПМ.ІП., по крайней мере, одно из следующих состояний: симпто-
іимсская анемия, концентрация гемоглобина в крови менее 80 г/л,
IуIIирные переливания крови, показания к переливанию крови,
рдсюящая химиотерапия с высоким риском анемии. После исклю-
ИИІ поддающихся коррекции причин анемии, таких как дефицит
jU4¡) или иммунные гемолитические процессы, можно начинать
дс'пие рекомбинантных эритропоэтинов, если уровень гемоглоби-
мспее 100 г/л и концентрация эритропоэтина в сыворотке крови
100 мЕД/мл.Первые признаки эффективности лечения наблюдаются в ircpm.ie
к4 иод терапии и выражаются в увеличении числа ретикулоцитои до
)11мя 40х107л или в повышении концентрации рецептора растиори-
|() грансферрина в сыворотке крови.Н начале лечения могут возникать симптомы дефицита железа,
йому что организм не может быс тро М()били	дспониронапноеІЛС Ю для удовлетворения резко возросших потребностей гемопоэза.
ІІ.ІЧНО в течение первых 3—4 нед терапии эритропоэгином дополни-
ІЛІ.П0 назначают препараты железа внуїрь, У некоторых больных с
|П)логией почек развиваются злокачестненная гиііерісмзия и тром-
г>мболические осложнения, когда коррекции анемии происходит
|ИПІКОМ быстро.противопоказания для применения препаратов: артериаль-
1М гипертензия, кровотечение/кровопотеря, тяжелые коагулопа-
1И, гемоглобинопатии, активные инфекции, нарушения белково-
пгтетической функции печени, кахексия.Наиболее употребимы в настоящее время эпрекс, рекормон, эри-
1‘ростим.Эпрекс* (эпоэтин-а) — рекомбинантный человеческий эритро-
()лин-а (r-HuEPO), очищенный гликопротеин, стимулирующий
122 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияэритропоэз. Воздействует на митоз и дифференцировку клето]!
предшественниц. По биологическим свойствам не отличается
нативного человеческого эритропоэтина. Период полувыведеш
эпрекса при внутривенном введении равен 5-6 ч, при подкожном
24 ч, достигая максимума через 12-18 ч.Начальная доза составляет 150 ЕД/кг 3 раза в неделю подкож!
Если после 4 нед лечения имеет место повышение уровня гемоглоби!
на 1 г/дл, то на протяжении последуют их 4 нед дозу нужно увелич!
до 300 ЕД/кг 3 раза в неделю. Если после 4 нед терапии содержа!
гемоглобина возрастает менее чем на 1 г/дл, то препарат отменя]
из-за отсутствия эффекта.В поддерживающую фазу лечения эпрексом режим дозирован!
следующий. Если уровень гемоглобина повышается более чем на 2 г/|
в течение месяца, дозу препарата уменьшают на 25%. При превышен!
14 г/дл лечение следует приостановить до снижения содержания ге1
глобина ниже 12 |/дл, и затем продолжить введение эпрекса, уме!
шив первоначальную дозу на 25%. Для повышения эффективно«
терапии эпрексом необходимо оценить запасы железа в плазме пе1
началом лечения. Для всех больных, у которых уровень ферритин«
плазме менее 100 иг/мл, рекомендуется заместительное пероральн^
назначение препаратов железа из расчета 200-300 мг/сут.Рекормон* (эпоэтин-|3) — гл и ко протеин, состоящий из 165 ами1
кислот. Является митогенным фактором и гормоном дифференцирс
ки, способствующим образованию эритроцитов, частично детер!
нированных клеток-предшественниц эритропоэза.При профилактике и лечении анемии у пациентов с солидны^
опухолями препарат вводят подкожно, разделяя недельную дозу нj
или 7 введений.Больным с солидными опухолями, получающим химиотераш
препаратами платины, лечение рекор моном показано при уро1
1'смоглобина не выше 130 г/л. Начальная доза препарата составл!
450 МЕ/кг в неделю. Если через 4 нед содержание гемоглобина по1
шается недостаточно, дозу следует удвоить. Лечение продолжают
более 3 нед после окончания химиотерапии.Если во время первого цикла химиотерапии уровень гемоглоби]
несмотря на лечение рекормоном, падает более чем на 10 г/л, дальж
шее применение препарата нецелесообразно.Эритростим* (эпоэтин-а) — рекомбинантный эритропоэтин,
отличается от природного гликопротеи нового гормона эритропоэт
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ... » 123
140поиска как по биологической, так и по иммунологической актив-VHI.Препарат вводят внутривенно (продолжительность введения —
NU'ncc 2 мин) или подкожно (в меньших дозах). Начальная доза
ичшрага — 50 МЕ/кг 3 раза в неделю. В ходе лечения необходимо
Ипролировать прирост гематокрита. При повышении гематокри-
Пи.'юс 0,5% в неделю лозу не изменяют. Если прирост составляет
0,5% в неделю, дозу увеличивают на 25 МЕ/кг каждые 4 нед.
|«м'имальная доза — 200 М Е/кг 3 раза в неделю.ЦП — основной антиоксидант кропи. Обладает низкой аллерген-
UV11.Ю и оказывает незначительные побочные зф(1)екты, Впервые ЦП
применен для лечения апластической анемии. Было установлено,
п он функционирует как феррооксидаза, окисляя двухвалентное
IJH' JO до трехвалентного:Рс(П) Fe(in) трансферрин ^ сиятез гема ■=> гемоглобин.
Образующееся трехвалентное железо встраивается в молекулу
ЦП рансферрина. Насыщенный железом трансферрин в свою оче-
Л1> гранспортирует железо в костный мозг, где происходит синтез
IMU. Исследования in vitro показали, что ЦП значительно ускоря-
окисление двухвалентного железа и образование трансферрина.
¡'Шмуляция развития эритроидных стволовых клеток с помощью ЦП
»чполяет ускорить восполнение количества эритроцитов при лече-
|Ии анемий различной этиологии. Воздействие ЦП на костный мозг
1ИИШ0 с индукцией эритропоэтина. Препарат увеличивает клеточ-
lyii) пролиферацию в костном мозге и ускоряет созревание не только
»итроцитов, но и лейкоцитов.[ромбоэмболические осложненияАктуальность проблем, связанных с профилактикой и лечением
«5мбоэмболических осложнений у онкологических больных, обус-
)илена целым рядом причин. Связь между злокачественшим про-
гссом и венозным тромбозом хорошо известна и достаточно изучена.
1диопатический венозный тромбоз может быть первым признаком
Юкачественной опухоли.Около 50% больных со ЗН имеют сходную патологию системы
1#емостаза, а при прогрессировании процесса этот показатель увели-
Ьинается до 90%. Тромбоз служит второй по частоте причиной смерти
[у онкологических больных.
124 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиякрайне важным представляется решение проблемы тромботі
ческих осложнений у пациентов, оперированных по поводу зле
качественной опухоли. Послеоперационный тромбоз глубоких неї
нижних конечностей встречается более чем у 60% больных с онкош
тологией, что в два раза превышает аналогичный показатель в общеІ
хирургии, причем тромбоэмболия легочной артерии развивается
3% случаев.Многочисленные клинические наблюдения указывают на увелі
чение риска возникновения тромботических осложнений при химж
терапии, особенно комбинированной, хотя прямой причинной связі
между использованием отдельных химиотерапевтических средств
тромбоэмболией пока не установлено.Выделяют следующие нарушения в сосудистом русле при ИСП0Л1
зовании противоопухолевых препаратов: веноокклюзивные болезн!
легких, печени (в том числе синдром Бадда—Киари), цереброваску*^
лярные нарушения, синдром Рейно, инфаркт миокарда и ИБС, тром¬
ботическую микроангиопатию, иеиочиые тромбофлебиты конечной
стей и туловища.Механизм изменений системы свертывания крови под влияни«
противоопухолевых и реп аратов у онкологических больных остаетс
до конца не выясненным.Для профилактики послеоперационных тромботических ослоз
нений помимо физических способов, препятствующих венозної
застою в нижних конечностях и малом тазу (ранняя активизацш
пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессш
нижних конечностей), применяют различные фармакологически^
средства. Существует несколько классов противотромботическиї
препаратов, способных предотвращать образование внутрисосуд и-
стых тромбов или лизировать их:•	прямые (гепарины, гирудин, синтетические антитромбины
мелагатран и др.) и непрямые (антивитамины К — варфарш
фениндион) антикоагулянты, препятствующие образовани!
фибрина;•	средства, предотвращающие активацию тромбоцитарного звенї
гемостаза, или дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипи^
ридамол);•	тромболитики — ферментные препараты, способные лизироваї
волокна фибрина и вызывать разрушение образовавшихся тром«^
бов (урокипаза, тканевый активатор плазминогена).
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ »125Наиболее важны из указанных препаратов прямые антикоагулян-
|м, 13 частности гепарины. Последние обеспечивают быстрый и выра¬
женный антикоагулянтный эффект, образуя комплекс с антитромби-
ИОМ и вызывая его конформационныс изменения, ведущие к усилению
пюсобности блокировать тромбин. Тромбин непосредственно реаги¬
рует с фибриногеном крови, превращая этот растворимый белок в
нерастворимый полимер фибрин. Последний представляет собой
основу тромба. Кроме того, комплекс «гепарнн-антитромбин» в той
или иной мере инактивирует другие важные ферменты каскада свер-
гыкалия, в частности активированный (])актор X. Фактор X находится
и области слияния внешнего и внутре|[него каскадов свертывания
крови и в комплексе с активированным (фактором V, фосфолипидами
(1 ионами кальция трансформирует нсак I и(М1ый протромбин в актив-
1н>[й тромбин. Место фактора X в каскадах свертывания крови дела-
ег его стратегическим регулятором ак гивности тромбина. Многие
пнторьт отмечают еще один важный компонент антикоагулянтной
пктивности гепарина — повышение высвобождения эндотелиоцитами
ингибитора тканевого фактора свертывания.С функциональной точки зрения гепарины можно подразделить
на нефракционированные (НГ) и низкомолекулярные гепарины
(НМГ). НГ представлены смесью полисахаридных цепей с молеку¬
лярной массой от 3 до 30 тыс. Да. Больигая часть НГ представлена
молекулами массой более 15 тыс. Да. НМГ — это продукт контроли¬
руемого ферментного расщепления крупных молекул с получением
цепей массой около 5000 Да. Блокирующие громбин полисахарид¬
ные последовательности составляют около 30% молекулы НГ и около
15-20%-НМГПринципиальным различием между НГ и НМГ служит их неоди¬
наковая инактивирующая способность в отиоигении тромбина и
фактора X, что определяется механизмом блокирования данных фер¬
ментов. Для инактивации фактора Ха требуется контакт любого пен-
гасахаридного участка гепарина с молекулой ан1итромбина, вызыва-
Ю1ЦИЙ ее конформационные изменения. Подкожное введение НМГ в
малых дозах обеспечивает 100% активность в отношени и фактора Ха в
сравнении с 30% активностью НГ. Напротив, для инактивации тром¬
бина необходимо формирование тройного комплекса. При этом гепа¬
рин должен соединиться и с молекулой антитромбина, и с молекулой
тромбина. Для подобного эффекта молекула гепарина должна быть
достаточно длинной и включать цепочку как минимум из 18 пента-
126 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиясахаридных участков. Такие участки содержат практически все моле-]
кулы НГ и только 50% молекул НМГ Подобное различие определяет!
эквивалентную активность Н Г в отношении фактора Ха и тромбина, а]
НМГ — в отношении фактора Ха. Относительная значимостькаждога!
из этих эффектов до конца не выяснена, но для надежного антикоагу«|
лянтного действия с клинической точки зрения важны оба.Уменьшение размера и стандартизация молекул НМГ обусловли-»|
вает их более предсказуемое антикоагулянтное действие благодаріі
лучшей биодоступности, независимому от введенной дозы клиренсу
и в 2—4 раза большему в сравнении с НГ периоду полувьіведениі
При внутривенном введении Т1/2 составляет 2—4 ч, а при подкоз
ном — 3—6 ч. Нестабильность фармакокинетических параметров Н1
зависит в том числе и от их способности связываться с белками плаз
мы (фибронектин, 4-й тромбоцитарный фактор), эндотелиальным!
клетками и макрофаіами. НМГ соединяются с белками плазмы
эндотелием зіГіїчитсльио слабее, а меньшая фиксация к макрофазі
гам объясняет спижемие их разруїнемия в печени в сравнении с НГ(
Надежный и предсказуемый аитикоагулянтный эффект позволя«
назначать препараты этой груепіьі в стандартных дозировках без
лабораторного контроля факторов свертывания крови у пациентої
за исключением больных с почечной недостаточностью или с малої
(менее 40 кг) массой тела.Клексан* (эноксаларин натрий) — НМГ (молекулярная масс|
4500 Да), обладающий высокой активностью в отношении фактої
свертывания Ха (тромбокиназы) и низкой активностью в отношениі
фактора На (тромбина) вследствие соединения с антитромбином 111
Благодаря этому НМГ вызывает меньше случаев тромбоцитопені
и геморрагий, чем НГ. Клексан обладает высокой биодоступності
(95%), его пик анти-Ха-активности в плазме крови достигается через3—4 ч, и препарат определяется в крови в течение 24 ч после однократні
ной инъекции.Для профилактики венозных тромбозов и эмболии клексан назнав
чают по 20 мг подкожно один раз в сутки. Введение препарата начи<і|
нают за 2 ч до операции и продолжают, как правило, в течение 7 дне!
Пациентам с очень высоким риском дозу увеличивают до 40 мг по;
кожно один раз в сутки, первую дозу вводят за 12 ч до хирургическої
вмешательства и продолжают профилактику в течение 10 дней.Для терапии тромбозов глубоких вен доза препарата составляв!I мг/кг подкожно каждые 12 ч или 1,5 мг/кг один раз в сутки в гечені
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ »127И) дней. Одновременно начинают лечение непрямыми антикоагу-
1яитами, и пока не будет достигнут успех от них, введение клексана
продолжают.Фрагмин* (далтепарин натрий) — НМГ. Препарат нельзя вводить
имутримышечно!с целью профилактики у пациентов с риском тромбоэмболических
осложнений препарат вводят подкожно в дозе 5000 МЕ вечером нака¬
нуне операции, затем (в той же дозе) каждый вечер в течение периода,
1кжа больной находится на постельном режиме.При лечении острого тромбоза фрагмин применяют подкожно1-2	раза в сутки. При введении один раз в сутки доза составля¬
ет 200 МЕ/кг. Разовая доза не должна превышать 18 ООО МЕ. При2-разовом	режиме дозирования разовая доза равна 100 МЕ/кг. При
) гом можно сразу начинать терапию непрямыми антикоагулянтами.Фраксипарин* (надроларин кальций) — НМГ, получаемый из стан-
-г.фтного гепарина методом деполимеризации в специальных условиях.Профилактическое использование в хирургии: ежедневно в дозе0,3 мл один раз в сутки. Первую дозу вводят за 2—4 ч до начала опера¬
ции. Общая длительность лечения — не менее 7 дней. Рекомендуется
продолжать профилактику до полного восстановления двигательной
активности пациента.При лечебном исгюльзовании фраксипарин замещает традицион¬
ную гепаринотерапию, выполняемую в ожидании результатов фле-
Оографии. Фраксипарин вводят каждые 12 ч в течение 10 дней. Доза
препарата зависит от массы тела больного.К группе анти коагулянте в непрямого действия относятся фенин¬
дион, варфари]!, аценокумарол, этил бискумацетат.Фениндион вызывает гипопротромбинемию, связанную с наруше-
н 1ТСМ процесса образования тромбина в печени; обусловливает умень¬
шение образования факторов свертывания крови VII, IX, X, снижение
толерантности плазмы к гепарину, содержания липидов в крови и
1ювышение проницаемости сосудов. Эффект препарата наступает
через 8—10 ч и достигает максимума через 24-30 ч после приема.Назначают внутрь в 1-й день по 120—180 мг в 3-4 приема, во 2-й
лень — 90—150 мг, затем по 30—60 мг/сут в зависимости от содержания
протромбина в крови. Отменяют фениндион постепенно.Побочные действия: тощ нота, диарея, нарушения функции печени.Варфарин блокирует в печени синтез витамин-К-зависимых факто¬
ров свертывания крови, аимснно факторов II, VII, IX,X. Концентрация
128 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияэтих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крові
замсдляе гея. Оптимальное противосвертываюшее дейст вие наблюі
ется на 3-5-й день от начала терапии, а прекращается через 3-5 дне]|
после приема последней дозы.Препарат назначают при высоком риске тромботических или эмб(
лических осложнений за 2—3 дня до операции. При остром тромбоз
терапию варфарином сочетают с применением гепарина. Начальна
доза препарата составляет 2,5-5 мг/сут, курс — 3-5 сут. Дальнейший
режим дозирования индивидуален и определяется протромбиновы|
временем или показателем свертывания крови МНО (Международне
нормализовашюе отношение). Протромбиновое время должно бьп
увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО — составлять 2,2-2,4
зависи мости от гяжести заболевания, опасности тромбоза, риска кр(
вотечсний и индивидуальных особенностей пациента.Побочн ыедсйетвия со стороны пищеварительной системы: редко-
диарея, ПОНЫ шеи ие уровня печеночных ферментов; дерматологич<
ские — экзема, некроз кожи, васкул и 1ы, выпадение волос; со стороні
свертываюи1ей системы крови - КрОІЮИІЛИЯПИЯ.Аценокумарол -- ишаюнист витамина К, нарушает синтез пр<
тромбина, проконкертина и других факторов свертывания крові
Пик действия наступает через 24—48 ч после приема препарата внутр!
После отмены аценокумарола исходный уровень протромбина восстг
навливается на 2-4-й день.Режим дозирования индивидуальный, определяется показателе
свертывания крови. В 1-й день вводят 8-12 мг/сут, во 2-й день4—8 мг/сут; поддерживающая доза составляет 1—8 мг/сут. Част(
приема — один раз в сутки (в одно и то же время).Этил бискумацетат — антагонист витамина К, нарушает биосинт
в печени протромбина, проконвертина, факторов VII, IX, X и, части'
но, фактора V плазмы крови, влияет на их синтез в печени. Hpenapí
не действует на факторы свертывания, которые находились в крої
до начала приема, вследствие чего развитие противосвсртывающе^
эффекта зависит от скорости элиминации этих факторов.Режим дозирования устанавливается под контролем значенні
протромбиновой активности. При приеме препарата внутрь разова
доза составляет 300 мг, частота приема определяется индивидуалы
Максимальные дозы; разовая — 300 мг, суточная — 1,2 г.В группу ингибиторов активации тромбоцитов, дезагрегантов вході
плавике, тиклопидин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и ді
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... » 129Плавике* (клопидогрел) селективно ингибирует связывание аде-
тииилифосфата (АДФ) с рецепторами тромбоцитов и активацию
комплекса СРГ1Ь/1П, угнетая таким образом агрегацию тромбоци-
юи. Препарат также подавляет агрегацию тромбоцитов, вызванную
/гругими агонистами, блокируя повышение активности тромбоцитов
«)пюбождением АДФ. Плавике не влияет на активность фосфодиэсте-
рл1ы. Препарат необратимо изменяет АДФ-рсцепторы тромбоцитов, в
I ИЯ ш с чем тромбоциты остаются нефункциональными на протяже-
И1Н1 всей жизни, приблизительно 7 дней.Эффект препарата усиливается прогрессивно, и стабильное состоя¬
ние достигается через 3—7 дней. Средний уровень торможения агрега¬
ции под действием дозы 75 мг составляет 40—60%,Плавике назначают по 75 мг/сут независимо от приема пищи.
Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста и больных с почеч¬
ной недостаточгюстью не требуется.Тиклопидин — антиагрегантное средство. Угнетает адгезию и тор¬
мозит 1 и П стадии агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ, способ¬
ствует дезагрегации. Угнетает также агрегацию эритроцитов и влияет
па их способность к деформации. Понижает содержание в крови
<])актора IV и р-тромбоглюкана. Предположительный механизм анти-
игре! а нтного эффекта обусловлен тем, что препарат, взаимодействуя
с гликопротеином Г1Ь/Па, препятствует связыванию фибриногена с
активированными тромбоцитами.Обычная доза составляет 250—500 мг/сут во время или после еды,
При необходимости дозу увеличивают до 1 г/сут под контролем состоя¬
ния свертывающей системы крови. Длительность лечения устанавли¬
вается индивидуально.Тромбо лее*, кардиомагнил*, аспирин кардио* (ацетилсалици¬
ловая кислота) — нестероидное противовоспалительное средство.
Оказывает противовоспалительное, аналгезирующее, жаропонижаю¬
щее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. Необратимое
нарушение синтеза в тромбоцитах тромбоксана А2 обусловливает
антиагрегантное влияние ацетилсалициловой кислоты. При при¬
менении в повышенных дозах препарат может ингибировать синтез
протромбина в печени и увеличивать протромбиновое время.Режим дозирования — по 50—100 мг один раз в сутки.Курантил* (дипиридамол) тормозит агрегацию тромбоцитов.
Механизм действия окончательно не выяснен. Полагают, что дипи¬
ридамол увеличивает содержание аденозина (нарушая его обратный
1 зо • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯзахват), а также способствует повышению концентрации цАМ<
вследствие ингибирования фермента фосфодиэстеразы.Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависі
мости от тяжести заболевания и реакции больного на лечение. Пі
приеме препарата внутрь доза составляет 75-600 мг/сут в несколы
приемов.К группе фибринолитиков — активаторов плазминогена — относи
стрептокиназу, урокиназу.Стрептокиназа — белок с молекулярной массой около 50 тыс.
продуцируется определенными штаммами стрептококка, обладав
фибринолитической активностью. При соединении с плазминогеної
образует комплекс, активирующий переход плазминогена крови ИJ
кровяного сгустка в плазмин — протеолитический фермент, раств(
ряюший фибрин. Состояние фибринолиза достигается введение!
избыточного количества стрептокиназы, необходимого для нейтралі
зации циркулирующих антител.При тромбозе глубоких нон, эмболии легочной артерии и артері
альной окклюзии стрептокиназу іііюдят внутривенно капельно в доз
250 тыс. МЕ в течение 30 мин. После введения ударной дозы начина]
поддерживающее лечение, общая продолжительность которого заві
сит от клинической эффективности и может составлять от 12 ч3-5 дней.Урокиназа — тромболитическое средство, представляющее собрі
фермент, выделенный из мочи человека или тканевых культур клетс
почки человека. Активирует переход эндогенного плазминогена (пр<5^
фибринолизина) в плазмин (фибринолизин) — протеолитический
фермент, способствующий растворению нитей фибрина. Действует
плазме крови и непосредственно в тромбе.Дозы, пути введения препарата (внутриартериально, внутривеї
но, местно) определяются конкретной клинической ситуацией. Пр|
тромбозе периферических артерий препарат вводят непосредственна
в тромб через катетер. При тромбозе глубоких вен, тромбоэмболш
легочной артерии урокиназу применяют в дозе 4400 МЕ/кг внутрі
венно медленно (более 10 мин), затем в дозе 4400 МЕ/кг в час в течені
12 ч. Возможно введение непосредственно в легочную артерию
15000 МЕ/кг, при необходимости повторно (до 3 раз) с интервалам!
в 24 ч.Актилизе* (алтеплаза) — рекомбинантный человеческий тканевы!
активатор плазминогена, гликопротеин, относится к группе тро»
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... »131DiHiirtMKOB. При внутривенном введении относительно неактивен в
till ICMHOM кровотоке. Активируется после связывания с фибрином,
им;|уцируя превращение плазминогена в плазмин, что приводит к
рисгнорению фибринового сгустка. Влияние на компоненты свер-11.1иающей системы крови незначительно, поэтому при применении
йк 1ИЛИЗС, в отличие от других тромболитиков, не повышается риск
кровотечений.При тромбоэмболии легочной артерии как можно раньше после
по»никновения симптомов вводят 100 мг препарата в течение 2 ч.
Иаилучщий режим — 10 мг внутривенно струйно в течение 1-2 мин;
‘>0 мг путем внутривенной инфузии и течение 2 ч.Геморрагический синдромЧастое осложнение и причина смерти у больных со ЗН — геморра¬
гический синдром. Самое серьезное его проявление — кровотечения:
лррозивные (на месте опухоли), диффузные, обусловленные коагуло-
п;1тиями, которые связаны с поражениями печени, тромбоцитопени¬
ей и изменениями функциональной активности тромбоцитов.«Критический уровень» тромбоцитов в периферической крови,
и и же которого развитие геморрагического синдрома становится
облигатным, определить довольно сложно. Известны случаи, когда
iipH числе тромбоцитов 0,05—0,03х10Ул признаки геморрагического
синдрома полностью отсутствовали. Иногда, наоборот, они наблю¬
даются при числе тромбоцитов 0,8-0,7хЮ7л, что объясняется состоя¬
нием стенок сосудов, протромбинообразовательной функции печени,
нередко нарушенной при распространенном опухолевом процессе,
сопутствующей гипокальциемией или понижением синтеза факто¬
ров свертывания крови белковой природы, как, например, V, VII,
VIII, IX, X, протромбина и фибриногена — в результате лечения
L-аспарагиназой.Гемостатическая терапия включает назначение препаратов вита¬
мина К, ингибиторов протеиназ плазмы, перехода плазминогена в
плазмин, активаторов образования тромбопластина, антагонистов
гепарина.Менадиона натрия бисульфит — антигеморрагическое средство,
синтетический аналог витамина К. Служит кофактором синтеза про¬
тромбина и других факторов свертывания крови (VII, IX, X) в печени,
способствует нормализации процессов свертывания крови.
132 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияРежим дозирования — по 15—30 мг/сут внутрь, 10-15 мг/сут вн)
тримышечно; частота приема 2-3 раза в сутки. Длительность лечені
устанавливается индивидуально.Гордокс*, контрикал* (алротинин) — полипептид, получаемый
легких крупного рогатого скота, поливалентный ингибитор пі
теиназ плазмы, кровяных клеток и тканей: плазмина, кининокиназі
трипсина, химотрипсина. Влияет на каталитическое взаимодейств*
между различными факторами свертывания крови и фибринолизо»
а также на процесс свертывания крови.Режим дозирования устанавливается индивидуально, в зависим<
сти от показаний и клинической ситуации. Препарат вводят внутрі
венно путем кратковременной или длительной инфузии. В средне^
начальная доза составляет 500 тыс. калликреин-инактивирующі
единиц (КИЕ), поддерживающая — 50 тыс. КИЕ/ч.Аминокапроновая кислота — ингибитор фибринолиза. Блокируя
эффекты активаторов іілазминоісиа, угнетает действие плазмш
частично ингибирует кинины, обладает некоторой противоаллерп
ческой актиЕжостью и повышает антитоксическую функцию печешРежим дозирования для взрослых — внутрь 5—30 г/сут в 3—6 прі
емов; внутривенно — 4-5 г в первый час, затем 1 г/ч; максимальні
суточная доза — 30 г. Дозы дл я детей — внукривен но из расчета 100 мг/і
в первый час, затем 33 мг/кг в час, максимальная суточная доза состаі
ляет 18 г/м^Этамзилат нормализует проницаемость сосудистой стенки, улз
шает микроциркуляцию. Действие препарата связано с активир)
щим влиянием на формирование тромбопластина. Не изменяет щ
тромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствамі
и не способствует образованию тромбов.Режим дозирования — внутрь по 250—500 мг 3—4 раза в сутки; виз
тримышечно или внутривенно — по 125—250 мг 3—4 раза в сутки. Пр|
необходимости разовую дозу для приема внутрь можно увеличить
750 мг, для парентерального введения — до 375 мг.Протамина сульфат инактивирует гепарин путем электростатичс
ского взаимодействия с ним. Известно, что 1 мг протамина сульфат
нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Эффект наступает мгновені
и продолжается около 2 ч.Препарат применяют внутривенно струйно медленно или капелі
но под контролем свертываемости крови. При передозировке гепар!
на протамина сульфат вводят струйно со скоростью 1 мл 1% раствої
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ■■■ » 133III 2 мин. В случае необходимости инъекции повторяют с интервалом
h 30 мин, общая доза составляет 5 мл 1% раствора. Максимальная
по К1 — 150 мг/ч. При кровотечениях суточная доза 5—8 мг/кг вводится
пну гривенно капельно в два приема, с интервалом 6 ч.Инфекционные осложнения (пневмония, сепсис,
септический шок)Длительность и глубина нейтропении после химиотерапии прямо
коррелируют с частотой развития инфекционных осложнений.Наиболее важный фактор риска возникновения инфекционных
осложнений — глубина нейтропении. Наиболее критическим счита-
KV1 содержание лейкоцитов менее ОДхЮУл. К важным факторам риска
шкже относят быстроту падения количества лейкоцитов, нарушение
|1)агоцитарной функции нейтрофилов и снижение клеточного и гумо-
|1ального иммунитета в связи с болезнью и лечением, возраст старше
60 лет, тяжелое состояние, опухолевое поражение костного мозга,
нарушение целостности кожи или слизистой оболочки желудочно-
кишечного тракта, вызванное химиотерапией (мукозит).Источником большинства бактериальных или грибковых инфек¬
ций у онкологических больных с нейтропенией служит эндогенная
(1)лора пищеварительного тракта и кожи. Бактериальные инфекции,
часто нозокомиальные и вызванные полирезистентными возбуди¬
телями, возникают довольно быстро после развития нейтропении.
Мукозит может способствовать попаданию бактерий из желудочно-
кишечного тракта в кровь. Особую опасность представляют мети-
циллинорезистентные штаммы коагулазонегативных стафилококков
(КНС) (в основном S. epidermidis или S, aureus) и ванкомицинорсзи-
стентные энтерококки. Последние характерны для центров, где широ¬
ко используют гликоцептиды. Кроме того, у пациентов с нейтропени¬
ей отмечено появление мультирезистентных штаммов Pseudomonas spp.
(Sienotrophomonas maliophilia и др.) и представителей энтеробактсрий,
вырабатывающих р-лактамазы широкого спектра.Обычно бактериальными возбудителями инфекции у пациентов
с нейтропенией оказываются аэробные грамположительные кокки
{S. aureus, S. epidermidis, P. aeroginosa). У больных, получавших анти¬
биотики широкого спектра действия, возбудителями вторичных и,
реже, первичных инфекций бывают грибы {Candida spp., Aspergillis
spp). Грибковые инфекции составляют 10-15% инфекций у больных
134 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияС нейтропенией, в частности у тех, у которых лихорадка сохрані
ется после применения антибиотиков широкого спектра действї
Прогноз грибковой септицемии остается плохим (летальность — 301
и в большой степени зависит от раннего начала лечения, вида воз(
дителя и коррекции нейтропении.Подход к диагностике и лечению инфекции у больных с нейт!
пенией имеет ряд особенностей. Снижение числа нейтрофилов 31
чительно ослабляет иммунный ответ организма. Это не иозвол5
развиться клиническим признакам инфекции (например, кашель
аускультативные хрипы при пневмонии появляются в несколько
реже), затрудняя клиническую диагностику инфекции у больш
данной категории. Гипертермия зачастую бывает единственным
знаком инфекционного процесса. Для характеристики паииенто!
подобными осложнениями используют термин «фебрильная HÍ
тропсния» — не менее чем двукратное за сутки повышение темпеї
туры тела более чем до 3S °С или однократное ее повышение болІ
чем до 3S "С мри количестис нейтрофилов менее 0,5х10Ул. В отс)
ствис интенсивного лсчеиия наблюдается быстрое прогрессировав
инфекции у больных с фебрильной нейтропенией.Ведение данной категории больных включает эмпирическую (т;|
до документального подтверждения инфекции) антибиотикотеї
пию. При монотерапии применяют цефтазидим, цефепим или ка|
бапенем, однако они не обладают достаточной активностью в othÍ
Iпении КНС, MRSA, энтерококков. Более рациональна комбинаці
антисинегнойных р-лактамов, в том числе ингибиторозащиш;енш
(тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, цефтазиді
цефоперазон/сульбактам, цефепим, карбапенемы) с аминогликозі
ми П—П1 поколения (амикацин, гентамицин, тобрамицин).Эмпирическую антибиотикотерапию нужно начинать сразу nocí
забора крови на бактериологическое исследование, опираясь на клі
иическую картину болезни и бактериальный анамнез отделениі
Эффективность начальной схе.мы лечения выявляется в течені
48-72 ч. Если у пациента нормализуется температура тела, умен!
шаются признаки токсемии (снижение АД, тахикардия, слабость]
отрицательный анализ гемокультур может расцениваться какполнї
эффект.Длительность антибиотикотерапии диктуется глубиной нейті
пении. Если нормальная температура тела сохраняется в теченї5-7 дней, и клинико-лабораторные исследования не устанавливаї
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... *135Шріиііаков инфекционных поражений, го ипсдсиис аигибиотиков
г)||м*крящают, но наблюдение за пациентом продолжаю). В случае
ШИ 111 ращения лихорадки и других признаков инфекции лечение воз-[||0ІИ)ИЛЯЮТ.Іісли спустя 3 сут температура тела не снижается, необходимо
1>»очифицировать первоначальную схему лечения с учетом вероят-
ІЯНО возбудителя. В отсутствие результатов бактериологического
Ми лсдования дополнительно назначают гликопептиды (ванкомицин
Мчп гейкопланин), высокоактивные в отношении полирезистентной
| рлм положительной флоры.Гхли эффект от лечения антибиотиками широкого спектра дей-
циия отсутствует, показаны противогрибковые препараты. Раннее
амиирическое назначение амфотерииина В позволяет ликвидировать
іцмізнаки инфекции у 10% пациентов, лихорадящих в течение 4—5 сут
М(1 <1)0не терапии антибиотиками широкого спектра действия, В слу-
'ІІ1С подтверждения системной грибковой инфекции длительность
иіютивогрибковой терапии зависит от выделенного патогена и рас¬
пространенности инфекции.Инфекционная пневмонияИнфекционная пневмония развивается при иммунодепрессии
Mil ще у пациентов с нейтропенией.При нейтропении, продолжающейся менее 7 сут, в качестве воз¬
будителей пневмонии доминируют аэробные грамотрицательные
бактерии (энтеробактерии, синегнойная палочка), золотистый ста¬
филококк.У больных с нейтропенией, длящейся более 7 сут и не отвечающей
Hit курс лечения антибиотиками первой линии, возбудителями пнев¬
монии оказываются стафилококк и грибковая инфекция {Aspergillus,
/ygomycefes, Fusarium spp).При нарущении клеточного иммунитета обычно возникают вирус¬
ные инфекции (цитомегаловирус, другие герпесвирусы), а также пнев¬
монии, вызванные Pneumocystis carinii, легионеллами, нокардиями,
микобактериями и грибами; при расстройстве гуморального имму¬
нитета — стрептококковые пневмонии и пневмонии, обусловленные
Haemophilus influenzae.При первичных или метастатических опухолях летких высевают
смешанную бактериальную флору: стафилококк, грамотрицательные
палочки, анаэробы; при аспирационной пневмонии (на фоне опу¬
136 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияхолей мозга, рака головы и тпеи) — возбудителей, живущих во рту,1|
пищеводе, воздушных путях.у пациентов с опухолями при эмпирическом лечении необходи!
учитывать риск пенициллиноустойчивьтх пневмоний, поэтому в л«
ние следует включать цефалоспорины III поколения, а также комб1
нации амоксициллина с клавуланатами (ингибиторами р-лактамаз)/
также макролиды и фторхинолоны (табл. 4).Таблица 4. Патогенетически направленная антимикробная терапия при npHt^Возбудитель	щАнтимикробные препараты JПредпочтительныеАльтернативные dStreptococcus pneumoniae
пенициллин-чувствигельныепенициплин резистентныеПенициллин, амоксициллин
Фторхинолоны,ванкомицинЦефалоспорины, макролиды,
фторхинолоны dHaemoplulus 1п11тша
МогахвИа catarrhalisЦефалоспорины (II иIII локолениИ), доксициклин,азитромицинФторхинолоны, кларитромицин JЦвфалоспорины (II и
III поколений), макролидыФторхинолоны .1AnaerobesИнгибиторы р-лактамаз,
клиндамицинИмипенвм ,]Stapt)ylQcoccus aureusметициллин-чувствительныемегициллин-резистентныеНафциллин/оксациллин или
гентамицинВанкомицмн или гентамицинЦефазолин или цефуроксим, J
ванкомицин, клиндамицин |Линезолид 1EnterobacteriaceaeЦефалоспорины
(III поколения),
аминогликозиды,
карбапенемыАзтреонам. фторхинолоны JPseudomonas aeruginosaАминогликозиды +
антисинегнойныв р-лактамыАминогликозиды + .'4
ципрофлоксацин,
ципрофлоксацин + i
антисинегнойныв ß-лактамы i*LegionellaМакролиды + рифампицин,
фторхинолоныДоксициклин + рифампицинMycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniaeДоксициклин, макролидыФторхинолоныChlamydia psittaciДоксициклинЭритромицин 'NocardlaТриметоприм-сульфаметоксазолИмипенем + амикацин, ‘
доксициклин ;|
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ HOBOObPAiJOHAHHUMMИТВозбудительСпуюИп burnetriiОкаичапш' mafht. >/Антимикробные препаратыПредпочтительныеТетрациклинАльтернативныеХлорамфениколШшп/а virusАмантадин или ремантадин
(infl А), занамивйр (infl А+В)Рекомендуемая длительность лечения — 2 нед.(1ПСИС и септический шок('спсис (генерализованная реакция организма на воспаленис)
у пикологических больных может быть осложнением тяжелой инфек-
иии. Подтверждением сепсиса служит наличие двух или более из
перечисленных ниже симптомов:•	температура тела выше 38 “С или ниже 36 °С;•	тахикардия более 90 уд./мин;•	тахиииоэ более 20 в минуту или снижение парциального давле¬
ния СО^ в артериальной крови менее 32 мм рт. ст.;•	число лейкоцитов в периферической крови более 12х10Ул или менее
4х10Ул, или число незрелых форм более 10% (если нет нейтропе-ÍIИИ).Выделяют следующие стадии забо.тевания: сепсис, тяжелый сеп¬
сис И септический шок. При тяжелом сепсисе возникает орган паи
дисфункция. При декомпенсации функции органов развивается сеп¬
тический шок, отличающийся от тяжелого шока сочетанием гигипеп-
иш с полиорганной недостаточностью вследствие распространенного
поражения капилляров и метаболическими нарушениями. Оснотгые
1юзбудители — бактерии, реже вирусы, риккетсии, грибы и парази-1'Ы.Из грамтюложительных микроорганизмов наиболее часто сеп¬
сис вызывают S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus spp., S. pneumoniae.
Среди грамотрицательных палочек основными считают Е. соИ,
Pseudomonas spp., Klebsiella spp. (уросепсис). При сепсисе, обусловлен-
пом интраабдоминальной инфекцией, высевают энтеробактерии,
пмаэробы, иногда энтерококки, у пациентов с иммунодефицитпым
состоянием — Р. aeruginosa, Acineíobacter spp., K. pneumoniae, E. coli,
Enterococcus spp., S. aureus и грибы.Антибактериальную терапию необходимо назначать эмпирически,
ие дожидаясь результатов микробиологического анализа, н течение
138 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияпервого же часа после постановки диагноза и забора материала
ба ктериологи ческого исследован и я.Пациенты без нейтропении получают цефалоспорины П1 поі
ления (цефотаксим, цефиксим, моксалактам*" и др.), фторхинолоі
или антиси негнойные пенициллины (карбенициллин, карфецилли^
тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин), или доп(
нительно аминогликозиды П—1П поколения (гентамицин, тобі
мицин, амикацин и др.), или цефалоспорины + метронидазол, и;
защищенные пенициллины (уназин, аугментин, тазоцин, тименті
+ аминогликозиды И—1И поколения или цефоперазон + сульбаї
(сульперазон).При су ществовании нейтропении назначают:•	пиперациллин/тазобактам (тазоцин);•	тикарциллин клавунат(тиментин) + аминогликозиды И—П1 по
ления;•	карбапенемы + аминогликозиды И—III поколения;•	цс(}пч1зидим + аминогликозиды 11-111 поколения;•	цефепим + амипо1ликошды 11-111 поколения.Альтернативой аминогликозидам при лечении инфекций, вызв?ных грамотрицатсльными микроорганизмами, особенно в случі
развития ото- или нефротоксичности, считают моноцикличесю
р-лактамный антибиотик азтреонам (азактам), активный в отнош<
НИИ грамотрицательных аэробных микроорганизмов — синегнойнс
палочки, протея, кишечной палочки.При сепсисе препараты необходимо вводить только внутри вені
дозируя с учетом состояния функции почек (по к К). При нарушеї
функции почек дополнять терапию аминогликозидами не следует
достаточно эффективны карбапенемы и цефепим.Отменяют антимикробные препараты через 4-7 дней после нормі
лизации температуры тела и устранения очага инфекции как источ
ника бактериемии, при этом в последнее время лечение ограничиваї
7—10 сут (против 10-14 дней прежнего курса).Диагноз септического шока ставят, когда имеются клинически
доказательства инфекции — лихорадка, озноб, гипертермия, ле^
коцитоз, отклонение влево нейтрофилов или нейтропения, а так^
вызванная сепсисом гипотензия (САД 90 мм рт. ст. или снижен!
исходного САД на 40 мм рт. ст. или больще). Для сепсиса характері
гипоперфузия органов (молочнокислый ацидоз, снижение мочеотд<
ления), изменение психического состояния.
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... » 139V	раковых больных, пожилых падиентов с уремией или выра-
Шскиой иммуносупрессией сепсис протекает без лихорадки. После
Пыпрого выполнения диагностических процедур сразу назнача-
Кп ¡ип ибиотики и начинают поддерживающую терапию. В ранний
Иг1ИИ)д септического шока необходимы инфузия жидкостей (коллои-
Лои или кристаллоидов), антибиотиков, эритроцитов и оксигенотс-Р(И1ИЯ.и связи с тем, что в последнее время выросло значение грамотрица-
1Г'||>нь(х бактерий (роль грамположительной флоры и грибков сохра-
иие 1ся) как возбудителя инфекции, необходимо вводить внутривенно
1К‘<|>алоспорины ПТ и IV поколений (цефтазидим или цефепим) или
кпрбапенем (имипенем-циспластин или меропенем) + гликопептиды
Окшкомицин или тейкопланин в случае почечной недостаточности)
> ;1мфотерицин в (при почечной недостаточности назначают липосо-
мальный амфотерицин В).11ациентьт со специфическим патогенетическим риском при подо¬
зрении на пневмонию, вызванную Pneumocystis carinii, дополнительно
должны получать три метоп рим-сульфаметоксазол; противоанаэроб-
мме препараты (метронидазол, клиндамицин, хлорамфеникол) пока¬
чаны при абдоминальных абсцессах или предполагаемом абдоминаль¬
ном тифлите. Больным с нейтропенией при подозрении на инфекцию
Pseudomonas aeruginosa или грамогрицательный сепсис вводят амино-
гликозиды (тобрамицин или амикацин).Если известны результаты антибиотикограммы, то режим анти-
Оиотикотерапии должен соответствовать ей. При этом необходимо
учитывать взаимодействие назначаемых антимикробных препаратов
с другими лекарственными средствами, которые получает nauneiiT.Большое значение имеет нормализация гемодинамики, что сни¬
жает смертность на 15%. Введение жидкости при отсутствии мони-
горинга гемодинамики (болюс 250—1000 мл более 5—15 мин) можно
повторить, пока сохраняется гипотензия или не начинается отек лег¬
ких. Коллоидные растворы предпочтительнее кристаллоидных, если
гипотензия угрожает жизни. При применении коллоидных растворов
эффект достигается меньшими количествами жидкости, быстрее
наступает коррекция дефицита объема с меньшим отеком.Пациентам с септическим шоком необходима трансфузия эри¬
троцитов до достижения уровня гемоглобина 7-9 г/дл. Эту степень
анемии большинство больных хорошо переносят, она позволяет кор¬
ректировать доставку кислорода.
140 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияНорадреналин в отличие от допамина не вызывает тахикардии^і
повышает АД и гломерулярную фильтрацию. Рекомендуемая доза|
препарата составляет 1-30 мкг/кг в минуту.До бута мин повышает комбинированный сердечный индекс, уі
личивая ударный объем и частоту сердечных сокращений. Препараї
применяют при ТЯЖе.ТОЙ депрессии сердечных сокращений и СНИЖЄ*і
НИИ сердечного выброса, несмотря на введение жидкости и вазотони+|
ков. Доза до бута ми на — 2—28 мкг/кг в минуту.При септическом шоке показано назначение кортикостероидов
200—300 мг гидрокортизона внутривенно каждые 6 ч или путем про*
должительной инфузии в течение всего дня + 50 мкг флудрокортизона!
внутрь, 7 сут или более (до 10 сут), в дальнейшем изменяя дозу в соот^|
ветствии с гемодинамическими параметрами.Пациенты при септическом шоке с нейтропенией получают гра^
нулоцитарный колонисстимулируюіций фактор для уменьшения ей|
продолжительности и дозе 5 мг/кг подкожно, ежедневно до восстанов-1
Ленин числа мейтрофило».у больных сепсисом, у котрых концентрация глюкозы при обще-|
принятой терапии сохраняется на уровне 180—200 мг/дл, на 15% сни¬
жает смергность интенсивная инсулинотерапия. Она поддерживает!
содержание глюкозы в крови в пределах 80-110 мг/дл (4,4-6,05 ммоль/л)*^
Контроль уровня глюкозы должен быть более тщательным у пациентої
в критическом состоянии. Необходимо продолжительное введений!
короткодействующего человеческого инсулина с помощью инфузоматЗ і
до достижения содержания глюкозы 110—150 мг/дл (6,05-8,25 ммоль/л)ї|
Для предотвращения венозного тромбоза применяют гепарині!
если нет противопоказаний к терапии этим препаратом (тромбоцито- -
пения, тяжелая коагулопатия, кровотечения, внутричерепное крово¬
излияние, введение дротрекогина а и других антикоагулянтов).Для профилактики стресс-индуцированных кровоточащих язв|
назначают антациды, антагонисты Н^-рецепторов или блокаторы]
протонового насоса.Необходимо переливание тромбоцитов, если их количество составляет?
от 5000 до 30 000/мм^ Если уровень тромбоцитов меньше 5000/мм^ воз-:
растает риск кровотечений. Для проведения хирургических и инвазивных|
процедур содержание тромбоцитов должно быть больше 50 000/мм1
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ141Иммунологическая недостаточность и ее коррекцияЬольшинству противоопухолевых препаратов присущ иммуно-
цемрессивный эффект. Следует подчеркнуть, что некоторые химио-
препараты избирательно подавляют гуморальный иммунитет, не
илияя на клеточно-опосредованные реакции (6-меркаптопурин,
ци гозар, метотрексат в комбинации с лейковорином). Другие химио-
препараты в большей степени ослабляют Т-систему иммунитета
(циклофосфан, 5-фторурацил, ифосфамид и сочетания этих пре-
ц аратов).Кроме вида препаратов, угнетение иммунной системы определя-
сгся их дозой и ритмом введения. Существует мнение, что короткие
перемежающиеся курсы химиотерапии с использованием больших
доз препаратов оказывают меньший иммунодепрессивный эффект,
чем длительное лечение небольшими дозами.Существует зависимость иммунологической реактивности от пси¬
хоэмоционального статуса, возможность условно-рефлекторной моду¬
ляции иммунных функций.в онкологической практике применение иммуномодуляторов
оправдано в следующих случаях (табл. 5):Таблица 5. Иммуномодуляторы, применяемые в онкологии с профилактиче¬
ской и лечебной цел>1миПрепараты, используемые
с профилактической и лечебной целямиПрепараты, используемые только
с лечебной цельюВивамаксБеталейкинИммуноглобулиныГраноцитЛикопидИнтерфероныМиелопидЛеакадинМетилурацилЛейкомаксНеовирНейпогенПолиоксидонийРонколейкинТимические пептидыЦиметидинЦиклоферонНуклеинат натрияОкои метилурацил (иммурег)1)	с профилактической целью, когда высока вероятность развития
вторичной иммунологической недостаточности (ВИН) при воз¬
142 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиядействии ожидаемого неблагоприятного фактора. Желательно
введение малотоксичных мягкодействующих препаратов, назна¬
чение которых не требует предварительной оценки иммунного
статуса и последующего контроля терапии;2)	с лечебной целью, если клинически и лабораторно установлен
иммунодефицит, лечение проводится под контролем его эффек¬
тивности и безопасности.Показателями эффективности иммунокорригирующей терапии
служат купирование клинических проявлений иммунной недоста¬
точности; нормализация или тенденция к нормализации исходно
измененных показателей иммунитета.Ряд иммунотропных средств обладает собственной противоопу¬
холевой активностью, составляя особое направление в онкологии —
иммунотераиию злокачественных опухолей. К таким препаратам
относятся ИЛ-2 {пролейкин, ронколейкин), используемый при .мета¬
стазах I инсрие(|)роидііого рика и меланомы кожи; ИФ, обладающие
актитюстыо при иoJloc;mжлL•тoчмoм лейкозе, метастазах рака почки,
злоклчестиеином клрциноиде, хроническом миелолейкозе, саркоме
Капоти, мисломной болезни,Отдельную группу составляют препараты, влияющие на функ¬
цию нейтрофилов и назначаемые для стимуляции гранулоцитопоэза
(КСФ, беталейкин, полудан, деринат).Лучший прогноз у большинства больных коррелирует с более]
высокой иммунореактивностью организма. Грамотное проведение||
иммунокорригирующей терапии в комплексе лечебных мероприятий;
при злокачественных опухолях способствует повышению эффектив,4ности лечения.ЦП — основной антиоксидант плазмы крови как в норме, таї
и при патологии. Препарат оказывает и супероксиддисмутазн
действие. Данная активность у ЦП ниже, чем у внутриклеточно:
супероксиддисмутазы, что компенсируется высоким содержание
препарата в плазме крови. Ингибирование ПОЛ и стимуляция гемо
поэза — одна из задач применения ЦП при онкологической патоло
ГИИ. Антиоксидантная активность ЦП, по-видимому, объясняет и ег
радиозатцитный эффект.Установлено, что уровень ЦП в сыворотке крови значительно воз
растает при различных инфекционных заболеваниях; острых и хрон^:
ческих воспалительных процессах, сопровождающихся деструктив
ными и некротическими изменениями в тканях; при злокачественно
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ... » 143опухолевом росте. ЦП влияет на фагоцитарную активность моно¬
цитов, причем модуляция процесса зависит от высоты исходного
уровня определяемых иммунологических параметров. ЦП оказыва¬
ет противоопухолевое, иммунопотенцирующее, радиопротекторное
действие, способствует коррекции гсмореологических нарушений,
является средством коррекции анемии. Все это служит обоснованием
для включения препарата в состав сопроводительного лечения при
химиотерапии злокачественных опухолей.ЦП назначают в дозе 100-200 мг внутривенно капельно в течение
7-10 дней.Метилурацил* обладает поливалентным действием: стимулирует
нуклеиновый и белковый обмен, регенерацию, лейкопоэз, оказывает
выраженное противовоспалительное и антитоксическое влияние.Интегральный эффект метилурацила — активация механизмов
антиинфекционной резистентности организма, что зависит от сти¬
муляции препаратом поглотительной способности системы моно¬
нуклеарных фагоцитов (СМФ), усиления фагоцитарной активности
макрофагов и нейтрофилов, внутриклеточного киллинга бактерий.
Эффект препарата проявляется и на фоне иммунодефицита, вызван¬
ного физическими факторами (ионизирующее излучение) и фармако¬
логической иммуносупрессией. Метилурацил повыщает также бакте¬
рицидную активность сыворотки, уровень пропердина, комплемента,
лизопима, служит индуктором ИФ.Наряду со стимуляцией естественного иммунитета, метилурацил
воздействует и на специфические факторы защиты: увеличивает
содержание нормальных антител и ускоряет выработку специфиче¬
ских антител при иммунизации различными антигенами, способ¬
ствует кооперативному взаимодействию Т- и В-лимфоцигов, повыша¬
ет антителосинтезирующую активность В-лимфоцитов.Метилурацил назначают в суточной дозе 1,5-2 г. Курс лечения
длится 10-40 дней.Оксимстилурацил — препарат, близкий по химической структуре
к метилурацилу, но превосходящий его по иммунотропной актив¬
ности. Оксиметилурацил — иммуномодулятор с преимущественно
гюзитивной направленностью эффекта. Механизм иммуностиму¬
лирующего действия базируется на непосредственном влиянии пре¬
парата на метаболизм иммунокомпетентных клеток. При введении
оксиметилурацила возрастают бактерицидная активность сыворот¬
ки, уровни лизоцима и комплемента. Препарат стимулирует реакции
144 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиягуморального иммунитета: повышает интенсивность антителогснеза*
обеспечивает фенотипическую коррекцию гуморального иммунного
ответа. Существенно, что иммуностимулирующий эффект оксиметия-,;
лурацила проявляется на фоне фармакологической иммуносупрессии
и ионизирующего излучения. Препарат обладает радиолротекторныл
ми свойствами, выраженной антиоксидантной и антитоксической,]
активностью.Совокупность таких характеристик, как малая токсичность, отсут<г
ствие побочных эффектов и кумуляции, антиоксидантные и мем-
браноиротекторные свойства, заметно выделяет оксиметилурацил
ряда иммуностимулирующих агентов. Препарат лишен селективности |
иммунотропного действия и имеет преимущественно корригирую*:.;
ший профиль: наиболее активен на фоне иммунодепрессии, как инду1|
цированной экзогенными факторами, так и эссенциального генеза.Оксиметилурацил назначают в дозе 1,5—2 г/сут в течение!
20-30 дней.Препараты тимуса (1 имичсскис нснтиды ТП) широко и с успе^
хом используют при лечении икжачсстиеиных опухолей. На фоне их
применения суЩСС1 ценно снижается интоксикация при раке желудка,
меланоме, МРЛ, ЛГМ, остром лейкозе. У больных РМЖ, получающих;
препараты тимуса, повышается пятилетняя выживаемость.Способность ТП тормозить фазу промоции канцерогенеза н
прогрессирование опухолевого роста связывают, прежде всего,
с коррекцией иммунологических нарушений. Установлено, что
у больных лимфомами в результате проведения полихимиотера-
ПИИ в периферической крови появляются клетки моноцитарного
ряда, которые поддерживают состояние митогенной ареактивност^!
Т-лимфоцитов и индуцируют повышенную готовность Т-клсток к
апоптозу. Именно поэтому терапию, направленную на восстанов¬
ление функциональной активности моноцитов и Т-клеток, можно
рассматривать как одно из перспективных направлений иммуно¬
коррекции.Препараты тимуса показаны больным с новообразованиями лег¬
ких, острым лейкозом, хроническими лимфолейкозами, меланома¬
ми, РМЖ, раком желудка, лимфосаркомой, раком предстательной
железы и при ряде других локализаций злокачественных опухолей.
Препараты тимуса повышают эффективность противоопухолевой
химиотерапии, влияя на процессы апоптоза опухолевых клеток, уве¬
личивают количество кариоцитов в костном мозге и ядросодержащих
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... »145К ||с‘Ток в периферической крови в условиях облучения и воздействия
11111 остатически X препаратов.Тактивин* у детей с НХЛ и ЛГМ оказывает выраженный имму-
шжорригируюший эффект в условиях химиоЛТ и улучшает двух- и
ми 1илетнюю выживаемость. При ЛГМ введение препарата короткими
курсами в дозе 40—100 мг/м^ вызывает созревание и дифференцировку
IПоимущественно Т-хелперных клеток, нормализуя их количество.V	больных острым лейкозом при применении тактивина увеличи-
п;потся чис.'ЕО иммунокомпетентных клеток и их функциональная
;1ктивность, повышается эффект химиотерапии и значительно снижа-
сюя частота осложнений.Препарат назначают в дозе 40—80 мкг/м’ подкожно один раз в
сутки. Курс лечения составляет от 5 до 14 дней. Курсы можно повто-
[)ять через 3—6 мес.Тималин* у больных раком шейки матки, как до специфического
лечения, так и в процессе комбинированной терапии, оказывает про-
гективное действие в отношении числа лейкоцитов, Т-лимфоцитов.Препарат вводят внутримышечно в дозе 5-20 мг/кг в сутки (до
200 мг на курс лечения). Курс лечения длится 5—10 дней. С профилак-I	ической целью назначают тималин по 5—10 мг в течение 5 сут.При применении тимозина^’ в дозе 60 мг/м^ в процессе индукции
ремиссии (45 дней) у больных с МРЛ отмечается увеличение средней
продолжительности жизни в группе.Внутриплевральное введение тимостимулина*’ в дозе 140 мг/м^
один раз в неделю при специфическом плеврите (метастазы рака лег¬
кого, яичников, РМЖ, мезотелиоме) после эвакуации жидкости ока¬
зывает положительный клинический эффект. Препарат способствует
быстрому восстановлению иммунного ответа у больных с развиваю¬
щейся в процессе химиотерапии иммунодепрессией.Тимостимулин назначают по 0,5—2 мг/кг ежедневно в течение
7 дней, затем 2—3 раза в неделю. Продолжительность курса — до1	мес.Имунофан* обладает выраженным иммуномодулирующим, деток¬
сицирующим и противовоспалительным действием, что позволяет
включать его в схемы комбинированного лечения больных раком
пищевода III—IVстадии Ираком шейки матки III стадии перед химио-
лучевым компонентом терапии и после него.Препарат вводят подкожно или внутримышечно по 50 мкг/сут в
течение 7-10 дней.
146 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияЛейкинферон* (интерферон-а) — комплекс «ранних» цитокинов
(ИФ, ИЛ-1, ИЛ-6, ФИО и др.), продуцируемых лейкоцитами чело¬
века при активации в их естественном соотношении. Лейкинферон
рекомендуется в качестве иммунотерапии сопровождения при лече¬
нии солидных опухолей для решения ряда задач: снятия явлений
депрессии кроветворения и восстановления нарушенных опухолью
или цитостатическим лечением функций иммунных эффекторов,
противоопухолевого иммунного надзора, улучшения качества жизни
и продления ее у больных с неоперабельными опухолями.Наличие интерлейкинов в препарате отличает механизм его
иммуномодулирующего эффекта от такового у производных ИФ,
Лейкинферон активирует пролиферацию, рекрутирование Т-хелперов,
нормализует иммунорегуляторный коэффициент, стимулирует экс¬
прессию комплекса гистосовместимости на иммуноцитах, что спО’*
собствует их кооперации, повышает эффективность распознавания
антигена. Препарат активирует эффекторные функции — цитоли-
тическую активность, МК-клсточную активность, механизмы анти-
телозанисимой кJrcтoчнoй цитотоксичности. Наличие цитокинов
обеспечивает активацию функций фагоцитов. Лейкинферон осо¬
бенно эффективен в случае исходно сниженной иммунореактивности
и способен устранять супрессию иммунитета при лекарственных
иммунодефипитах. Препарат успешно применен у пациентов с гене¬
рализованными формами опухолей при проведении лучевой и химио¬
терапии, а также после оперативных вмешательств.Лейкинферон вводят внутримышечно или подкожно, разовая доза
составляет 10 тыс. МЕ; 2-3 раза в неделю на протяжении всего курса
химиотерапии.Полиоксидоний — N-оксидированное производное полиэтилен-
пиперазина — значительно повышает иммунную резистентность
организма в отношении различных инфекций, оказывает неспецифи¬
ческое защитное действие против широкого спектра патогенов, осно¬
ванное на стимуляции иммунитета макроорганизма.Высокая эффективность полиоксидония связана с его влиянием на
конкретные звенья иммуногенеза, установленные в эксперименте и
на практике: препарат активирует миграцию подвижных макрофагов
тканей, их способность фагоцитировать и переваривать патогенные
бактерии, повышает эффективность кооперативного взаимодействия
Т- и В-лимфоцитов в реакциях антителообразования в ответ на чуже¬
родные антигены, активируя иммунные реакции. Полиоксидоний не
	 РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ * 147іі;іруіиает естественных механизмов торможения иммунных реакций,
IU* истощает резервных возможностей кроветворной системы.препарат увеличивает резистентность организма в отношении
иокальных и генерализованных инфекций. В основе иммунокорриги¬
рующего действия полиоксидония лежит прямая активация фагоцитов
It естественных киллеров, а также стимуляция антителообразования.
Препарат сочетает свойства иммуномодулятора и индуктора ИФ.Наряду с иммуностимулирующим влиянием полиоксидоний обла¬
дает выраженной детоксикационной активностью, которая опре¬
деляется высокомолекулярной природой препарата. Он повышает
устойчивость мембран к цитотоксическому действию лекарстве!Н1ых
препаратов и химических веществ, снижает их токсичность.Полиоксидоний способен восстанавливать иммунные реакции
мри тяжелых формах иммунодефицитов, в частности при вторичных
и ммунодсфицитных состояниях, вызванных инфекциями, травмами,
ожогами, ЗН, осложнениями после хирургических операций, приме¬
нением цитостатиков, стероидных гормонов.Полиоксидоний повышает эффективность противоопухолевого
иммунитета. В основе механизма противоопухолевого действия пре¬
парата лежит ei'o способность активировать нейтрофилы и макрофа¬
ги — важнейшие звенья противоопухолевой защиты. При лечении
онкологических больных установлено, что назначение полиоксидо¬
ния в комбинации с хирургическим лечением, лучевой или химио¬
терапией позволяет добиться лучших результатов в профилактике
осложнений и рецидивов опухолей.Полиоксидоний хорошо сочетается с антибиотиками, противо¬
вирусными и противогрибковыми препаратами, глюкокортикоидами,
неспецифическими противовоспалительными средствами (НПВС),
антигистаминными и спазмолитическими средствами, витаминами,
р-блокаторами, цитостатиками; вполне совместим практически с
любым курсом лечения.препарат назначают внутримышечно, внутривенно капельно, рек¬
тально в дозе 6—12 мг один раз в сутки, ежедневно, через день или1—2 раза в неделю — в зависимости от тяжести состояния пациента.Таким образом, подключение к комплексному противоопухоле¬
вому лечению иммунокорригирующей и дезинтоксикационной тера¬
пии не только ]ювышает эффективность специальной терапии, но и
значительно улучшает переносимость лечения и снижает количество
побочных эффектов.
148 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияКардиотоксичностьКардиотоксичность — одно из серьезных осложнений лекарствен¬
ного лечения онкологических заболеваний, требующее пристально¬
го внимания к больным, получающим терапию антрациклинами,
антраценонами и некоторыми другими препаратами. Большинство
кардиотоксичных препаратов может быть разделено на группы по
влиянию на сердечно-сосудистую систему.Антрациклины, особенно доксорубицин, — єднали не самые востре¬
бованные цитостатики, используемые в химиотерапии гемобластозов и
солидных злокачественных опухолей. Появившиеся гораздо позднее
эпирубицин и идарубицин применяются не так широко. Препаратам
данной группы свойственно особое побочное действие — кардиотокси-
ческий эффект. Кардиотоксичны также 5-фторурацил, цик.пофосфа-
мид, митомицин, блеомицин в комбинации с винбластином, дактино¬
мицин, винкристин, паклитаксел, ИЛ-2, ИФ-а, трастузумаб.Хорошо известно, что антраци КЛИМЫ и близкие к ним антраценоны
вызывают угнетение активности миокарда, приводящее к развитию
кардиомиопатии. В основе действия антрациклинов на миокардлсжит
прямое повреждение миоцита. Доксорубицин способен связываться с
сократительными белками миоцитов, что в дополнение к лизису мио-
фибрилл может значительно снижать сократимость миокарда. Наряду
с этим антрациклины повреждают митохондрии, что приводит к
нарушению энергетического обмена клетки. Патологические сдвиги
внутриклеточной концентрации кальция, связывание антрациклинов
с мембранными липидами, гибель эндотелиальных клеток, атюптоз
кардиомиоцитов — это компоненты сложного прямого токсического
действия. Нарушения клеточных структур и функций обусловливают
снижение сократимости и растяжимости миокарда, усугубляютцееся
при увеличении длительности курса лечения препаратами. Имеются
данные о том, что наибольший повреждающий эффект оказывают не
сами антрациклины, а их метаболиты (доксорубицинол).Непрямое токсическое действие антрациклинов обусловлено гене¬
рированием свободных радикалов кислорода. Свойство препаратов
этой группы — высокое сродство к железу с образованием сложного
комплекса, продуцирующего свободные радикалы кислорода.Острые проявления застойной сердечной недостаточности, инду¬
цированной антрациклинами, обнаруживаются у 1% пациентов,
получавших данные цитостатики. Самая главная особенность подоб-
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ... »1491к)й кардиолатии заключается в ее возникновении, сохранении и
даже прогрессировании спустя длительное время после окончания
хи.миотерапии доксорубицином: частота кардиопатии возрастает до
S()% после нескольких лет наблюдения. Имеющиеся данные свиде-
юльствуют о дозозависимости такой кардиопатии. Так, при кумуля¬
тивной дозе 400 мг/м^ застойная сердечная недостаточность встреча¬
ется у 3% больных, при дозе 550 мг/м^ — в 7% случаев (бессимптомное
течение, устанавливаемое различными тестами, диагностировано в
20% случаев), а при дозе более 700 мг/м^ — уже в IS%. Оказалось, что
общая «критическая» доза доксорубицина, способная вызвать застой¬
ную сердечную недостаточность, может быть гораздо ниже обще¬
принятой 550 мг/м^, а именно 300 мг/м^ Риск развития застойной
сердечной недостаточности при терапии эпирубицином ниже, куму-
..тятивная доза препарата составляет 900 мг/м^ Кардиотоксичность
регистрируется как в первые недели лечения, так и через 1—6 мес после
ого окончания, хотя морфологические изменения миокарда проис¬
ходят раньше.Кардиотоксичность часто бывает необратимой. Она может мани-
(})естировать после физической нагрузки. Смерть больных наступает
от диффузного геморрагического некроза миокарда и синдрома остро¬
го миокардита. Описаны случаи перикардита.Факторами риска антрациклиновой кардиотоксичности служат
возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе заболевания сердца, гипер¬
тонии, предшествующее облучение области средостения или левой
половины грудной клетки (молочная железа, легкое), прием антраци¬
клинов в адъювантных режимах. В зависимости от сроков развития и
механизма повреждающего действия кардиотоксичность можно раз¬
делить на три формы:•	острая форма — сравнительно редкая форма, проявляется арит¬
миями и синдромом перикардита-миокардита или левожелудоч¬
ковой недостаточностью в период лечения или в пределах месяца
после его окончания;•	хроническая форма — с теми же или только с эхокардиографиче¬
скими симптомами, возникает в течение года и встречается наи¬
более часто;•	поздние формы — с аналогичными клиническими и/или эхо¬
кардиографическими признаками, а также с устанавливаемыми
радиоизотопными исследованиями симптомами вентрикулярной
дисфункции; регистрируются спустя годы после химиотерапии.
150 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯПри развитии застойной сердечной недостаточности применя¬
ют диуретики, дигоксин, ингибиторы ангиотензин-преврашающего
фактора, карведилол и спиронолактон.У пациентов со злокачественными опухолями, получающих дли¬
тельные инфузии 5-фторурацила и в комбинации с цисплатином,
может возникнуть ишемия миокарда. Для ее предупреждения вводят
нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов.На фоне терапии антрациклинами кардиопротективный эффект
оказывает дексразоксан (кардиоксан) — комплексообразующее со¬
единение, циклический аналог этилендиаминтетраацетата (ЭДТА).
Механизм кардиопротекторного действия препарата до конца не
установлен. Предполагают, что дексразоксан в миокарде подвергается
1'идролизу, в результате чего освобождается соединение, молекулы
которого связывают ионы металлов (железо, медь). Это препятствует
образованию комплекса «антрациклин—желсзо» и предотвращает
генерирование кардиотоксичных свободных радикалов кислорода.
Препараї' не влияет на противоопухолевую активность антрацикли-
новых антибиотиков.Дексразоксан применяют впу гривенпо в течение 20—30 мин перед
каждым введением антрациклина (за 45—60 мин). Для взрослых реко¬
мендуется доза препарата, в 20 раз превышающая дозу антрациклина.
Максимальная суммарная доза — 1000 мг/м^Желудочно-кишечная токсичностьОсложнения со стороны желудочно-кишечного тракта при лечении
противоопухолевыми препаратами могут манифестировать мукози-
том, тошнотой и рвотой, диареей.МукозитМукозит, по сути дела, представляет собой частный случай эрозив¬
ного (афтозного) или язвенно-некротического поражения слизистых
оболочек желудочно-кишечного тракта, ограниченного полостью рта
и глотки.у большинства больных при развитии мукозита через 3—4 дня от
начала цитостатической терапии наблюдается отек слизистых оболо¬
чек, характеризующийся появлением белесоватости и отпечатков зубов
на поверхности языка и щек, обильной вязкой слюны (легкая степень
поражения). К 7-8-му дню отмечаются диффузная гиперемия, образо-
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... » 151па ние эрозий, жжение и болевой синдром (средняя степень тяжести).
Ьолее тяжелые (язвенные и язвенно-некротические) формы мукозита
возникают чаще на фоне миелотоксического агранулоиитоза (табл. 6).'Таблица 6. Состояние полости рта в зависи мос ти от степени выраженности
мукозитаСтепень токсичностиКлинические проявленияБез измененийЗуд, жжение, эритемаЭритема, язвы, прием пищи не затрудненЯзвы, требуется только жидкая пищаПитание невозможноТерапия данного синдрома — довольно сложная задача, так как в
[гастоящсе время практически не существует специфических средств,
ускоряющих репарацию слизистых оболочек. В таких случаях помо¬
гает обработка поврежденных слизистых оболочек с помощью излу¬
чения родами нового лазера.Существуют следующие стандартные подходы к терапии орально¬
го синдрома.1.	Регулярная обработка полости рта дезинфицирующими рас¬
творами. В качестве основного ан гисептика используют 0,05-0,1%
водный раствор хлоргексидина.Хорощо зарекомендовал себя гипохлорит натрия. Механизм его
антимикробного эффекта окончательно не выяснен, хотя многие
исследователи полагают, что окисление хлором сульфгидрильных
групп в ферментах — основная причина гибели клеток. Наличие же
следов активного хлора обусловливает протекание в микробной клет¬
ке процессов хлорирования амино- и иминогрупп протоплазмы, что
нарушает деятельность ферментов, катализирующих окислительно¬
восстановительные процессы.Перечисленные свойства гипохлорита натрия послужили осно¬
ванием для его включения в комплексное лечение мукозитов. в пер¬
вой фазе лечения NaClO используют в концентрации 800-1200 г/л.
Достигаемый при этом химический некролизис по экспозиции не
уступает активности ферментных мазей. К 4-м суткам рана очищается
от детрита, резко снижается уровень бактериальной обсемененности,
появляется краевая эпителизация. В период же формирования грану¬
ляций возможна провокация кровотечений.
152 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯТаким образом, гипохлорит натрия привлекателен в качестве
специфического медикаментозного средства (местно) по ряду при¬
чин: обеспечивает бактерицидное, антипротозойнос, фунгицидное и
вирицидное действие, значительно дешевле других антисептических
средств, применяемых ири гнойной хирургической инфекции, прост
в приготовлении.в случае ожидаемого длительного агранулоиитоза целесообразны
полоскания и другими антибиотиками (полимиксин — 2 мг, тобрамш
цин или I ентамидин — 2 мг).2.	Терапия болевого синдрома. При умеренной боли показан0|
парентеральное введение НПВС, при выраженном болевом синдро¬
ме — использование наркотических анальгетиков.	;3.	Организация энтерального и парентерального питания при
мукозитах тяжелой и крайне тяжелой степени.Тошнота и рвотаТоинюга и риога у онкологических больных — частое и мучитель¬
ное для б(^И)тлх осл1)Ж11сиие химиотерапии, которое возникает в1-й де}1ь вЕюдения иренаратои (острая рвота может появиться во время
инфузии цитостастика) или через 2-5 дней (отсроченная тошнота и
рвога).Химиотерапия активируеп высвобождение нейротрансмиттеров
(серотонин и субстанция Р) в желудочно-кишечном тракте и хеморе-
цепторной триггерной зоне ствола мозга. Нейротрансмиттеры пере¬
дают сигнал рецепторам ствола мозга (триггерная зона) из желудочно-
кишечного тракта через блуждающий и чревные нервы, а также путем
воздействия на рецепторы серотонина (5-НТ,-рецепторы) и субстан¬
ции Р (NК,-рецепторы) триггерной зоны, которая проводит импульсы
в рвотный центр. В трип ерной зоне имеются и дофаминовые рецеп¬
торы — о,.в острой фазе рвоты (1-й день) наиболее эффективны противо-
рвотные средства — антагонисты серотонина, такие как ондансетрон
(зофран), трописетрон (навобан) и китрил (гранисетрон).Зофран назначают по 32 мг один раз в сутки или по 8 мг три раза
в сутки (таблетки по 4—8 мг, ампулы по 2 и 4 мл, содержащие 4 и 8 мг
препарата).Навобан хорошо всасывается из пищеварительного тракта и дей¬
ствует oкoJЮ суток, поэтому его принимают один раз в сутки.
	РЕАБИЛИТАЦИЯБОЛЬНЫХЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИНОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... «153Китрил вводят внутрь (таблетки по 2 мг) по 2 мг в сутки при острой
рноте или внутривенно (1 мг) два раза в сутки.Ьлокаторы серотониновых рецепторов обычно хорошо переносят¬
ся, иногда могут вызывать головную боль, головокружение, запор.
Навобан, зофран и китрил не влияют на дофаминовые рецепторы,
поэтому не вызывают таких побочных эффектов, как экстрапирамид-
пые расстройства.Противорвотные препараты часто применяют в сочетании с дек-
саметазоном, преднизолоном или метилпреднизолоном внутривенно
или внутрь. Кортикостероиды, воздействуя на «серотониновые» пути
передачи эметогенных импульсов, потенцируют действие противо-
рвотных средств, и их комбинация с блокаторами серотониновых
рецепторов позволяет добиться контроля отсроченной тошноты и
рвоты у 70—90% больных. Длительность приема составляет 2—4 дня.Препараты применяют и для профилактики тошноты и рвоты
перед введением противоопухолевых средств, причем антагонисты
серотонина эффективны и при приеме внутрь.При отсроченной тошноте и рвоте назначают также метоклопра-
мид (церукал, реглан) в сочетании с дексаметазоном. Метоклопрамид
блокирует, наряду с серотониновыми рецепторами, и дофаминовые
ренепторы О^. Пациенты могут получать препарат внутрь (таблетки по10	мг), внутримышечно и внутривенно (ампулы по 10 мг препарата).При терапии метоклопрамидом могут наблюдаться, помимо голо¬
вокружения, головной боли, акатизии, экстрапирамидные расстрой¬
ства даже после однократного введения, чаще у детей и лиц молодого
возраста.Противорвотные препараты — производные фенотиазина (эта-
перазин, трифтазип, торекан) помимо блокирования дофаминовых
рецепторов хеморецептивной зоны угнепают непосредственно рвот¬
ный центр. Этаиеразин применяют внутрь по 4—10 мг (таблетки по 4, 6
и 10 мг); торекан (тиэтилперазин) — внутрь (драже по 0,065 г), ректаль-
но (свечи по 0,065 г препарата), внутримышечно и внутривенно (ампу¬
лы по 1 мл); трифтазин (трифлуоперазин) — внутрь по 5 мг (таблетки
по 1, 5 и 10 мг) или внутримышечно по 2—4 мг (ампулы 0,2% раствора
по 1 мл); в случаях устойчивой рвоты — аминазин внутривенно мед¬
ленно 25 мг/сут.Производные фенотиазина могут вызвать сухость во рту, сонли¬
вость, тахикардию, гипотонию, экстрапирамидные расстройства.
154 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияПри отсроченной и острой рвоте показаны антагонисты NK1-
рецепторов, которые проникают через гематоэнцефалический
барьер (ГЭБ) и блокируют центральные эффекты субстанции Р.
К препаратам этой группы относится эменд (апрепитант), назначае¬
мый в дозе 100 мг.ДиареяДиарея у онкологических больших наблюдается при специфиче¬
ском поражении тонкого китсчиикп (л и мфома Ходжкина и НХЛ, рак
восходящего отдела ободочной кишки), иногда при раке желудка, и
oбycJЮBлeнa секреторной нсдооп гомностью. Обычно понос возника¬
ет как осложнение специального лсчсиия: в результате оперативных
вмешательств, сопроиождаюшихс« нарутением всасывания воды
из кишечника, лучст>1х нонрсждемий тонкой кишки, энтероколита,
индуцированного ни пкгатмками из группы амтиметаболитов (мето¬
трексат, фторурацил). Одна И1 причин диареи — обострение сопут¬
ствующих заболевапий, яилепии дисбактериоза при нерациональной
антибиоти котсрап и и.Терапию диареи проводят с учетом се пато1снеза, назначают диету,
препараты, уменьшающие перистальтику кишечника, противовос¬
палительные, вяжущие средства, эубиотики и пробиотики, анти¬
микробные и противогрибковые агенты, ферменты.При лечении иринотеканом (кампто) диарея выступает лими-
тируюшей токсичностью, вызванной развитием холинергического
синдрома, и может наблюдаться во время или сразу после инфузий
препарата (ранняя диарея); предупреждается введением атропина. На2-7-е сутки возможно возникновение поздней диареи, которая кон¬
тролируется приемом лоперамида (имодиума): 4 мг сразу после появ¬
ления поноса, затем по 2 мг каждые 2 ч. Лечение продолжают до пре¬
кращения диареи и еще 12 ч после последнего эпизода жидкого стула
(но не более 48 ч). Если диарея длится более 48 ч, требуется активная
ипфузионная терапия.ГепатотоксичностьГепатотоксичность в той или иной степени присуща всем проти¬
воопухолевым препаратам, поэтому в процессе лечения необходимо
контролировать функцию печени.
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ■■■ • 155С осторожностью следует назначать противоопухолевые препа¬
раты у лиц, которые в анамнезе имели заболевания печени (необ-
чолимы систематическая оценка функции печени, коррекция доз
препарата).Гепатотоксичность проявляется в виде патологических отклоне¬
ний биохимических показателей функции псчсеж, реже — в видежел-
1'ухи, и лишь Б отдельных случаях возникают острый гепатит, некроз,
цирроз или опухоль печени.Наиболее часто гепатотоксичность наблюдается при примене¬
нии метотрексата. При длительном курсе лечения данным пре¬
паратом описаны случаи цирроза печени с разіжтием печеночной
недостаточности. Гепатотоксичны также андрогены, эстрогены,
L-аспарагиназа, 6-меркаптопурин, 6-тиогуанин, хлорамбуцил, пито-
ктр, редко — дакарбазин, нитрозомочевина, циклофосфамид, бусуль-
<[>ан, мелфалан, циторабин, доксорубицин, гексален, митоксантрон,
диферелин.Для терапии гепатотоксичности, обусловленной цитостатиками,
используют препараты разных групп.Гептрал* (адеметионин) — гепатопротекгор, обладаю! ций анти-
депрессивным, детоксикационным, регенерируюш;им, антиокси-
дантным, антифиброзирующим и нейропротекторным свойствами.
Препарат включается в биохимические процессы организма, одновре¬
менно стимулируя выработку эндогенного адеметионина (веіцества,
входяш,его в состав всех тканей и жидких сред организма).Гептрал назначают внутримышечно или внутривенно в суточной
дозе 400—800 мг, курс лечения длится 2-3 нед; при поддерживающей
герапии — внутрь в суточной дозе 800-1600 мг в течение 2—4 нед.Эссенциале* — «эссенциальные» фосфолипиды (субстанция
EPL) — основные элементы в структуре клеточной оболочки и кле¬
точных органелл печени. При наруиіении метаболизма печени препа¬
рат обеспечивает поступление готовых к усвоению высокоэнергетич-
ных «эссенциальных» фосфолипидов, которые проникают в клетки
печени, внедряясь в их мембраны. «Эссенциальные» фосфолипиды
нормализуют функцию печени и ферментную активность клеток
печени, уменьшают уровень энергетических затрат печени, способ¬
ствуют регенерации гепатоцитов, преобразуют нейтральные жиры
и холестерин в формы, облегчающие их метаболизм, стабилизируют
физико-химические свойства желчи.
156 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияПрепарат дозируют по 250-500 мг, вводят внутривенно медленна
(в тяжелых случаях по 500—10 ООО мг/сут), внутрь по 2 капсулы 2—3 р«
в сутки во время еды. Курс лечения — не менее 3 мес.Эссливер форте* — комбинированный препарат, действие кот
poro обусловлено свойствами его компонентов. «Эссенциальные
фосфолипиды регулируют проницаемость мембран, активность ме»
брансвязываюпшх ферментов, обеспечивают течение реакций оки(
лительного фосфорилирования. Препарат нормализует биосинц
фосфолипидов и общий липидный обмен при повреждении гепато]
цитов различной этиологии. Тиамин в качестве кофермента участв}
в углеводном обмене. Рибофлавин катализирует процессы клеточное
дыхания. Пиридоксин — кофермент метаболизма аминокислот и бе^
ков. Цианкобаламин вместе с фолиевой кислотой активирует синт(
нуклеотидов. В присутствии никотинамида усиливаются процесс!
тканевою дыхании, жирового и углеводного обмена. Токоферол облг
л1аст антиоксидптной акгиимостью.Препарат пппкиппог по 2 капсулы 2—3 раза в сутки. Про;]
должитсл1.пость лечепия ме мснсс 5 мсс.Карсил* (силибинии) о (НОСИТСЯ к фитопрепаратам. Его получают из
растения Siíuhum marianum. Эффект карсила обусловлен стимуляци€
клеточного метаболизма. Препарат активирует синтез белков и фо(
фолипидов в гепатоцитах, препятствует разрушению клеточных мем^
бран, что предотвращает потерю компонентов клетки и проникнове^
ние токсинов в клетки печени.	qКарсил применяют по 1-2 драже 3 раза в сутки. При необходимости]
суточная доза может быть увеличена до 12 драже. В профилактиче-1
ских целях принимают 2-3 драже в сутки. Курс лечения — не мене^]
90 дней.Тыквеол* (тыквы обыкновенной семян масло) — комплексный фито¬
препарат, содержащий биологически активные вещества, получае¬
мые из семян тыквы. Обладает выраженными антиоксидантными
свойствами, угнетает процессы ПОЛ в биологических мембранах.
«Эссенциальные» фосфолипиды оказывают гепатопротективный
эффект, эссенциальные жирные кислоты участвуют в липидном
обмене, регуляции обмена холестерина и триглицеридов, метаболизме
арахидоновой кислоты. Тыквеол улучшает функциональное состоя-
ние желчевыводящих путей, изменяя химический состав желчи;
обладает легким желчегонным действием, уменьшает воспали! ел ьные
явления в эпителии желчевыводящих путей.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ - * 15711рс!1нрат принимают внутрь по 4 капсулы 3 раза в сутки во время,
И пи после еды, или за 30 мин до еды по 1 чайной ложке 3—4 раза в
1'У»К11. Курс лечения составляет 1—3 мес.Хофитол* (артишока листьев экстракт) — фитопрепарат, обладаю-
11111(1 гепатопротекторной, желчегонной и диуретической активно-
цьи), снижает содержание мочевины в крови, увеличивает выработку
К1»|)срментов гепатоцитами и влияет на метаболизм липидов, холесте¬
рина и кетоновых тел. Хофитол оказывает детоксицирующее действие
н пиюшении печени и почек.11репарат дозируют по 2—3 таблетки или по 2,3—3,0 мл раствора для
приема внутрь Зраза в сутки перед едой. Курс лечения длится 2-3 нед.
При необходимости препарат вводят парентерально: 1—2 инъекции
1И1утривс11Н0 или внутримышечно в течение 8—15 дней.ЛИВ 52* — комбинированный растительный препарат. Оказывает
к'иатопротекторное, антитоксическое, противовоспалительное, жел-
могонное, антиоксидантное, антианорсксическое действие.Гспатопротекторный эффект обусловлен антиоксидантными и мем-
Ораностабилизирующими свойствами. Препарат повышает уровень
)мдогенных токоферолов в гепатоцитах и уровень цитохрома Р450;
с ги мулирует синтез белков и фосфолипидов, способствует восстанов¬
лению гепатоцитов, уменьшает дегенеративные, жировые и фиброзные
изменения, усиливаетвнутриклеточный обмен, л ИВ-52 регулирует уро¬
вень плазменных белков крови, нормализуя соотношение «альбумин/
июбулин», содержание плазменных трансаминаз, холестерина, тригли¬
церидов, билирубина и щелочной фосфатазы; улучшает коллоидные
свойства желчи и сократительную функцию желчного пузыря.С целью профилактики препарат принимают по 2 таблетки 2 раза
и сутки. С лечебной целью взрослым назначают 2—3 таблетки 2—3 раза
и сутки.Гепабене* — комбинированный фитопрепарат, содержащий экс-
гракт дымянки лекарственной и экстракт расторопши пятнистой.
Алкалоид фу марин нормализуеч количество секретируемой желчии,	понижая тонус сфинктера Одди, вызывает холеспазмолитический
эффект. Силимарин проявляет гепатопротекторные свойства при
острых и хронических интоксикациях, оказывает антиоксидантный,
мембраностабилизирующий эффекты, стимулирует синтез белка,
способствует регенерации гепатоцитов.Гепабене назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки, максимальная
суточная доза — 6 капсул.
158 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияНейротоксичностьНейротоксичность наблюдается при применении большинст!
противоопухолевых препаратов, особенно при интратекальном введв^
НИИ, или после назначения высоких доз некоторых препаратов, лі
никающих через ГЭБ. По срокам возникновения нейротоксичност
условно можно подразделить на токсичность, развивающуюся
время химиотерапии, и токсичность, наступающую после заверщени!
лечения.Оценка тяжести нейротоксичности до сих пор весьма условна и
многом зависит от используемых критериев и опыта врача. В насто*
шее время распространены преимущественно критерии CTC-NClC i
СТС-КС1 уєгзіоу 2, учитывающие не только жалобы больных и данньЦ
неврологического обследования, но и нарушения функций и ежеднеї
ную активность пациентов.Проявляется нейротоксичность головной болью, головокружени«^
ем, спутанностью созиания, галлюцинациями (метотрексат, циспла-
тин, винкристин, цикло(|)осфамид и др.). Наблюдаются смешанш
двигательные, сенсори[,іе и автоматические нейропатии, парестезі
(винкристин, дакарбазин, метотрексат, проспидин и др.), приступ
пы судорог (цисплатин, 5-фторурацил), параплегия (метотрексат)!«
атаксия (фторафур, 5-фторурацил), дисфункция ЦНС, в 40% случае!
вызываемая Ь-аспарагиназой,Нейротоксичность препаратов может быть объяснена высокой ско¬
ростью поглощения некоторых препаратов мозговой тканью, как эт<
показано, например, для 5-фторурацила. Острый церебральный син-^1
дром, который приводит к церебральной атаксии, связан с накоплени-|
ем препарата в волокнах Пуркинье и гранулярном слое мозжечка.Транспортная форма 5-фторурацила, которая проникает через!
ГЭБ, — фторафур, вызывающий головную боль, головокружение, *
эмоционально-аффективные расстройства (тревогу, депрессию),Пролскарство 5-фторурацила — капецитабин — практически не’
обладает нейротоксичностью. Отмечены лишь единичные случаи^
сенсорной полинейропатии. Препарат может вызвать энцефалопатию,
мозжечковую симптоматику, спутанность сознания,Нейротоксичностью обладают и другие антимстаболиты. Для
гемцитабина характерны полинейропатия I—II степени тяжести
(у 3% больных) и церебральные расстройства (в 10-15% случаев). Крайне
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... »159ргако отмечаются нарушения сознания. Нейротоксичность (перифери-
»мч кая нейропатия, нарушения зрения) типична и для флудары.качестве токсических реакцрш цитарабина регистрируют судоро-
И1. парестезии, потерю памяти.Ифосфамид, алкилирующий агент, в 5—30% случаев вызывает воз¬
никновение энцефалопатии с нарушением сознания, зрительными и
Глуховыми галлюцинациями, логореей, судорогами. В течение дли-
цм1 иного времени сохраняются нарушения памяти. Предполагают,
чи» токсическое действие обусловлено метаболитом — хлорацеталь-
(НЧ идом.Причиной нейротоксичности винкалкалоидов служит их спо-
1ибность блокировать полимеризацию тубулина и вызывать спира-
■ишацию аксональных микротрубочек. Повреждение иитоскслета
о()условливает дегенерацию и атрофию аксонов. Ввиду преобладания
микротрубочек в цитоскелете малых (мало- или немиелинизиро-
панных) волокон, проводящих болевые и температурные импульсы,
последние страдают раньше и тяжелее.Механизм поражения периферической нервной системы производ¬
ными платины заключается в агрегации нейрофиламентов аксона
и аккумуляции платины нейронами ганглиев задних корешков, а
гакже в дегенерации задних стволов спинного мозга. Имеет, видимо,
п«ачение и нарушение тканевого дыхания вследствие связывания
сульфгидрильных групп ферментов. Страдают чувствительные и дви-
1ательные волокна. Токсическая пол и нейропатия может быть и необ¬
ратимой. Нахождение препаратов в головном мозге обусловливает
развитие энцефалопатии.Оксалиплатин (соединение платины Н1 поколения) обладает куму¬
лятивной иейротоксичностью. Острые нарушения наблюдаются при
нведснии препарата в разовой дозе, большей или равной 130 мг/м^,
и зависят от длительности инфузии. Медленное введение в течение2-6 ч может предотвратить явления исевдоларингоспазма.Лечение карбоплатином (соединение платины И поколения) прак-
гически не сопровождается нейротоксичностью. Сенсорная поли¬
нейропатия И степени тяжести отмечается у 10% больных лишь при
использовании высоких доз препарата (800 мг/м^), очень редки случаи
ототоксичности.Нейротоксичность таксанов обусловлена связыванием В-тубулина
и активацией сборки тубулина внутри микротрубочек нейронов.
160 * АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиячто предотвращает их разборку и приводит как к аксональної
повреждению, так и к демиелинизации малых и крупных волоко»
Основное проявление — периферическая сенсорная полинейропатиї
артралгия, миалгия. При лечении паклитакселом редко встречаютс
генерализованные эпилептические припадки, спутанность сознаниЯ|
нарушения поведения; доцетаксел у 10—22% пациентов вызывает аст
ни ческий синдром.Для предупреждения нейротоксическиX осложнений следует моди«
фицировать режимы химиотерапии и суммарных доз. При выраже!
ных осложнениях необходимо прервать химиотерапию и провест1^|
интенсивное симптоматическое лечение. Эффективность нейропро*
текторов, применяемых с профилактической целью, не доказана.Лечение обычно начинают при И степени нейротоксичності
Назначают сосудистые, ноотропные средства, витамины, стимулі
торы метаболических процессов, при двигательных нарушениях
антихолин істерашьіс препараты, при боли — анальгетики, психоа]
тропиыс, протиносудорожиые средства.При перебралЫ1).1х токсических нарушениях ІІ-1П степени пока-1
заны активная инфу шоннпя дезинтоксикационная терапия с приме^і
нением форсированного диуре:за или гемодиализа, антигипоксантый|
антиоксиданты.Нефротоксичность	‘Нефротоксичность наблюдается при лечении цисплатином, карбо¬
платином, 1-аспарагиназой, гемцитабином, метотрексатом, митоми-^
цином С, ИЛ, ифосфамидом, нитрозомочевиной.Повреждение почек выражается в виде некроза извитых канальцев,
интерстициального нефрита, сосудистых нарушений. Ряд противо¬
опухолевых препаратов может усиливать уже имеющуюся почечную
недостаточность, поэтому метотрексат, стрептозотоцин, цисплатин
при этой патологии применять противопоказано, а циклофосфамид,
блеомицин, мелфалан, 6-меркаптопурин, азатиоприн и 6-тиогуанин
назначают в сниженных дозах.Развитие тяжелого геморрагического цистита под влиянием цикло-
фосфамида может привести к вторичному поражению почек.Для предупреждения осложнений со стороны почек рекомендуется
вводить цисплатин на фоне обильной гидратации и маннитола или
суточную дозу в виде капельной инфузии в течение 24 ч. Необходимо
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... >161IIII редел ЯТЬ содержание 3,-микроглобулина в моче (ранний индикатор
И(‘||)ротоксичности цисплатина), а также электролитный баланс.Для профилактики и лечения вторичной нефро- и уротоксичности,
им шанной циклофосфамидом, ифосфамидом и другими оксазофос-
фориновыми цитостатиками, назначают 2-меркаптоэтансульфонат
плтрия — урометиксан (месна). Этот препарат осуществляет дезин¬
токсикацию токсичного продукта метаболизма данного цитостати-
к;| — акролеина — в почках и мочевых путях. При реакции месны с
;1кролеином образуется стабильный тиоэфир. Месна связывает цир¬
кулирующий цистеин, в результате образуются свободный цистеин11	смешанные дисульфиды месны-цистеина. В отличие от цистина,
цистеин легко проникает в большинство клеток, увеличивая содер¬
жание внутриклеточного цистеина, необходимого для детоксикапии.
Дисульфид месны быстро попадает в почки, эпителий почечных
канальцев; большая часть дисульфида месны опять восстанавливает¬
ся в свободное тиоловое соединение, которое вступает в химические
реакции с токсическими метаболитами оксазофосфорина.Месну вводят внутривенно струйно (медленно) по 240 мг/м^ или
20% дозы цитостатиков одновременно с ними и через 4 и 8 ч после
оксазофосфоринов. Месну можно принимать внутрь в виде таблеток,
покрытых пленкой. Период полувыведения месны составляет при¬
мерно 1 ч.Месну рекомендуют как для профилактики, так и для лече¬
ния геморрагических циститов, вызываемых алкилируюшими аген¬
тами (оксазофосфоринами, циклофосфамидом и ифосфамидом).
Гидратация и повышение диуреза обеспечивают разбавление метабо¬
литов в моче.Легочная токсичностьДанный вид токсичности наблюдается реже, чем другие, но ввиду
тяжести прогноза рассматривается как серьезное осложнение.Считают, что легочная токсичность — следствие как прямого воз¬
действия препаратов на паренхиму легких (блеомицин, бусульфан),
так и аллергического эффекта (натулан, метотрексат и др.).Легочная токсичность выражается в обширном необратимом легоч¬
ном фиброзе с летальным исходом (встречается в 10% случаев при
лечении блеомицином) или в инфекционной пневмонии. Легочный
фиброз вызывают, кроме блеомицина, бусульфан (при длительном
162 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиякурсе), мелфалан, 6-меркаптопурин, митомииин С, натулан, нитро*
зомочевина, циклофосфан.Рекомендуется применение кортикостероидов, антиоксидантов.Кожная ТОКСИЧНОСТЬКожная токсичность проявляется в виде эритемы, уртикарий,
гиперпигментации, гиперкератозов, сыпи, рубцов, изъязвлений, часто
с кровотечением и развитием вторичной инфекции; нередко сопровож¬
дается зудом, болью, повышением температуры тела. Могут наблю-'^
даться парестезии, понижение или повышение чувствительности.Химиотерапия может активиронать токсическое влияние ЛТ на
кожу и способствовать возникновению поздних дерматитов и дерма¬
тозов, плохо поддающихся лечению.Облысение — наиболее частое осложнение химиотерапии, раз¬
вивающееся, как правило, к концу или вскоре после окончания курса
лечения, особенно у ранее облученных. 06ejI4ho волосы отрастают
через 2—3 мес, если курсы лечения НС нонторяются. Специального
лечения, как ираиило, по требуется.Локальная токсичностьЛокальная гоксимность наблюдается при экстравазации, возника¬
ющей в 0,1-6% случаен. Проявления локальной токсичности варьиру¬
ют от слабого воспаления до глубоких и обширных некрозов с после¬
дующим образованием грубых рубцов и облитерацией сосудов.Цитотоксические агенты можно подразделить на раздражающие и
на вызывающие пузыри-«ожоги» — Vesicants.Раздражающие препараты; алкилирующие агенты — кармустин,
дакарбазин. карбоплатин, цисплатин, циклофосфамид, ифосфамид,
мелфалан, оксалиплатин, тиотепа; антиметаболиты — цитарабин,
флударабин, 5-фторурацил, гемцитабин, метотрексат (ралтитрек-
сед^); а также блеомицин, этопозид, иринотекан.Средства этой группы могут вызвать воспалительную реакцию,
боль, припухлость или флебиты около места инъекции или вдоль
вены, склероз и пигментацию вдоль вены, жжение, эритему. Данные
симптомы ограничены и непродолжительны.Цитостатики, обусловливаютцие образование «ожогов», — антра¬
циклины (даунорубицин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин).
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... »163иннкалкалоиды (винбластин, винкристин, винорельбин), таксаны
(Д1>цетаксел, паклитаксел), а также дактиномицин и митомицин С.Препараты, вызывающие пузыри, могут приводить к тяжелым и
;|.1ительньтм повреждениям ткани и некрозам. Симптомы наблюдаются
L'[)aзу после экстравазации или спустя несколько дней (недель). Сначала
появляются эритема, боль, нарастают депигментация и уплотнение кожи,
штем развивается десквамация или пузырь; при отчетливой экстраваза-
НИИ образуется язва, формируются грануляции и реэпитедизация.Наиболее часто указанные изменения наступают на фоне терапии
«штрациклинами, дактипомицином, нитрозомочевиной, винкалка-
.юидами, дакарбазином, эстраиитом у больных старшего возраста.Даже случайное попадание некоторых препаратов на кожу и сли-
шстыс оболочки пациентов и медперсонала вызывает интенсивное
воспаление, аллергические реакции и последующую пигментацию.Для предупреждения описанных явлений рекомендуют: местное
применение холода (пузырь со льдом) на протяжении 24 ч; после вве¬
дения дактиномицина или нитрозомочевины ~ обкалывание 4 мл
10% раствора тиосульфата натрия в 10 мл стерильной воды; после дау-
норубицина — 5 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия и 4 мг (в 1 мл)
дексаметазона; после винбластина и винкристина — 5 мл 8,4% раство¬
ра бикарбоната натрия и гиалуронидазы (150 мг/мл); после кармусти-
на — 5 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия.Некоторые авторы предпочитают назначать местно аппликации
ДМСО дважды в сутки в течение 14 дней при экстравазации антраци¬
клинов, внутривенно дексразоксан 1000 мг/м^ через 5 ч после экстра¬
вазации в 1-е и 2-е сутки, на 3-и сутки — 500 мг/м-.При экстравазации таксанов консервативная терапия обеспечива¬
ет выздоровление через 4 нед, а локальная гипотермия и ДМСО (триж-
дь[ каждые 45 мин), кортикостероиды и диклофенак быстро купируют
воспаление. При экстравазации винкалкалоидов вводят солевые рас¬
творы и гиалуронидазу (150—15 ООО ЕД подкожно). Имеются сообще¬
ния, что для лечения доксорубицин-индуцированпых язв можно при¬
менять ГМ-КСФ в дозе 400 мг подкожно.Аллергические реакцииАллергические реакции Eia химиотерапию выражаются в виде
уртикарпой сыпи, анафилактического шока, отека лица и конеч¬
ностей, судорог и особенно часто наблюдаются при применении
164 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияЬ-аспарагиназы, цисплатина, даунорубицина, метотрексата, цитоза-
ра, реже — при лечении циклофосфамидом, бусульфаном, этопози-* I
дом, натуланом, 5-фторурацилом, блеомицином (чаще при лимфомах) |
и дактиноми цином.Для предупреждения аллергических реакций показано введени#:
пробных доз в начале курса. Назначают также противогистаминннві
препараты, адреналин, глюкокортикоиды.При анафилактическом шоке необходимо сразу внутривенно ввести*
глюкокортикоиды; при необходимости введение следует повторить.
Глюкокортикоиды действуют не только в патохимической стадии:
аллергии, но и в патофизиологической. Они повышают чувствитель¬
ность адренорецепторов к адреналину и норадреналину вследствие,
конформации рецептора, благодаря чему могут повысить АД и устра¬
нить бронхоспазм еще до введения адреномиметиков.Для повышения АД применяют адреналин, норадреналин, меза-
тон. Адреналин устраняет броихоспазм. Антигистаминные препа¬
раты лучше подключат!, после іюсстіжонления гемодинамики. При
отеке легких диуретики показаны лишь после нормализации АД; в
случае сердечной недостаточности вводят строфантин. При судорож¬
ном синдроме с сильным возбуждением рекомендуют использовать
дроперидол 2,5—5 мг внутривенно.	'4.3.	МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ в УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯДо настоящего времени в сознании многих врачей сохраняется
положение о недопустимости направления онкологических больных
на санаторно-курортное лечение.По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),
реабилитация — это целенаправленный процесс, который дает воз¬
можность инвалиду достичь оптималыюго физического, умственного
и социального уровня функционирования и изменить качество жизни.Федеральный Закон «О социальной защите инвалидов в РФ» от
20,10.95 г. определяет реабилитацию как «...систему медицинских,
психологических, социально-экономических мероприятий, направ¬
ленных на устранение или возможно более полную компенсацию
ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья
со стойким расстройством функции организма».
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООЕРЛЗОВАНИЯМИ... *165Как показывает опыт, медицинские реабилитационные меро¬
приятия должны быть целенаправленными, последовательными,
/тс1>(1)сренцированными и включать в себя не только амбулаторное,
г1;|[[ионарное (при показаниях), но и санаторно-курортное лече¬
ние. Неоправданное запрещение санаторно-курортного лечения всем1)11 кологическим больным, несмотря на то что они после радикальной
И|)отивоопухолевой терапии достаточно часто возвращаются к трудуII	спой коллектив, приводит к тому, что у них снижается трудоспо¬
собность и они не ощущают себя полноценными членами общества.
Мри этом у значительного числа онкологических пациентов имеетсяо	гчетливая психологическая установка на санаторно-курортное лече¬
ние, вызванная главным образом их общим недомоганием.Необходимо обратить внимание врачей амбулаторий и поликлиник
на то, что общим явлением для всех онкологических больных можно
с читать наличие функциональных нарушений нервной системы. Это
результат тяжелого эмоционального стресса, вызванного получени¬
ем информации об опухолевом характере заболевания, пребывани¬
ем в специализированном стационаре, последствиями специальных
методов лечения (обширных операций, часто калечащего характера,
длительными курсами лучевого и химиотерапевтического лечения).
Нарушения со стороны центральной нервной системы у радикально
.печенных онкологических больных манифестируют астеноневро-
гическим, ипохондрическим, депрессивным синдромами, а также
своеобразным синдромом «самоизоляции» пациента, резко нарушаю¬
щими не только трудоспособность, но и адаптацию человека в семье
и обществе. Не следует также забывать, что среди онкологических
больных хронические заболевания встречаются не реже, чем у всего
остального населения.Краткая характеристика лечебных санаторно-курортных факто¬
ров. Понятие «курорт» подразумевает определенную местность, в
пределах которой имеется необходимый комплекс лечебных условий:
естественные или выведенные на поверхность искусственным путем
минеральные воды, лечебные грязи, целебный климат, водоемы с
удобными пляжами, благоприятный ландшафт. На курортах распола¬
гаются оздоровительные учреждения: санатории, пансионаты, дома
отдыха, курортные поликлиники и др.Санаторий — это специализированное (по профилю патологии)
лечебно-профилактическое учреждение, в котором больные могут
получить всю необходимую им помощь, прежде всего естественные
166 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиякурортные факторы и физиотерапевтические процедуры, диетическс
питание, медикаментозное лечение.Пансионаты предназначены не только для лечения больных (ч1
осуществляется курортной поликлиникой), но и для отдыха ЗДО{
вых. Лечебная помощь и возможности обследования в пансионат
представлены в более ограниченном объеме, чем в санатории.Дома отдыха организуют преимущественно для здорового кої
тингента, однако там также можно получить некоторые виды п]
филактичсского лечения. Данные учреждения часто размещаются
пригородных зонах, и в них иногда используют «модифицироващ
ные» лечебные факторы: привозную минеральную воду, привозны<
грязи и т.д.Естественные и «модифицированные» курортные лечебные фак-|
торы обладают мощным биологическим эффектом, влияющим практ!
тически на все системы и органы человека. При медицинском отборо
и направлении онкологического больного на санаторно-курортно^]
лечение необходимо учитьпшть следующее. Многие ведущие физи-'
ческис фактор[>1 курорюн (грязи, озокерит, горячие ванны и души/
радоновые, су/гьфидные воды, общее ультрафиолетовое излучение^
гелиотерапия, особенно на южных курортах в весенне-летнее время),
а также общие и тепловые физиотерапевтические процедуры способ^
нь[ стимулировать рост злокачественных опухолей и вызвать про-
грессиронание основного процесса. Именно поэтому они абсолютно
противопоказаны всем онкологическим больным, независимо от
срока окончания радикального лечения.В то же время такие санаторно-курортные факторы, как клима-
то- и ландшафтотерапия, питьевое лечение минеральными водами,
индифферентные изотермические ванны, занятия в водоемах и бас¬
сейнах, ингаляции — в комплексе с диетотерапией и необходимой
медикаментозной терапией при соответствующих показаниях — спо¬
собствуют улучшению общего состояния пациентов, восстановлению
нарушенных функциональных показателей, повышению работоспо¬
собности и могут быть рекомендованы и показаны онкологическим
больным. К тому же пациенты, попадая в обстановку санаторно-
курортного учреждения, перестают фиксировать свои соматические
ощущения и, вовлекаясь в ритм курортного распорядка, выходят из
тяжелой стрессовой ситуации, связанной с их заболеванием и послед¬
ствиями радикального лечения.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... »167Направление на санаторно-курортное лечение допустимо исклю¬
чи юл ьно для онкологических больных, получивших радикальное
противоопухолевое лечение, полностью его закончивших и не имею-
1иих признаков рецидива или метастазов опухоли.С езон для направления онкологических больных на санаторно-
кУ(Н)ртное лечение должен определяться следующим образом: в мест¬
ные санатории или на курорты той климатической зоны, где прожи-
в.к' I больной, — в любое время года; на южные курорты для жителей
Ьолее северных районов — преимущественно в осенне-зимнртй период
(г целью ограничения инсоляции).Подробные рекомендации по направлению онкологических боль-
имх на санаторно-курортное лечение с целью медицинской реа-
Гшлитации, а также имеющиеся противопоказания представлены
Г.И. Грушиной (2006).Показания для направления на санаторно-курортное лечение:1)	осложнения радикального противоопухолевого лечения;2)	сопутствующие заболевания.1.	Осложнения радикального противоопухолевого лечения.A.	Последствия радикального лечения рака желудка: пострезек-
ционные расстройства легкой и средней степени: демпинг-
и гипогликемический синдромы; гастрит культи желудка,
анастомозит, рефлюкс-эзофагит; анемия (железодефицит¬
ная и	дефицит массы тела до 10 кг;
хронический гепатит, холецистит, панкреатит, энтероколит
(вне фазы обострения); функциональные нарушения нервной
системы. Больных направляют в местные специализирован¬
ные санатории и на курорты с питьевыми минеральными
водами.Б. Последствия радикального лечения рака толстой кишки:
функциональные расстройства: дискинезия кишечника с
явлениями кишечного стаза или диареей (вне фазы обостре¬
ния); хронические колиты и энтероколиты легкой и средней
степеней (вне фазы обострения); функциональные нарушения
нервной системы. Больных направляют в местные специали¬
зированные санатории и на курорты с питьевыми минераль¬
ными водами.B.	Последствия радикального лечения РМЖ: лимфатический
отек верхней конечности на стороне операции I—П степени;
168 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛ и КЛИНИЧЕСКАЯ онкологияфункциональные нарушения сердечно-сосудистой и нервнс
системы. Больных направляют в местные специализировг
ные санатории и курорты сердечно-сосудистого профиля.Сроки направления на санаторно-курортное лечение после око!
чания радикальной терапии основного заболевания для А, Б,
не ранее 3-6 мес для местных санаториев и не ранее 6-12 мес дл<
курортов.2. Сопутствующие заболевания.Больным всех форм и локализаций злокачественных опухолс<
перенесшим радикальное противоопухолевое лечение и не имеющи!
рецидивов и метастазов, санаторно-курортное лечение показано
поводу следующей сопутствующей патологии:а)	болезней кровообращения;	,1б)	болезней пищеварения;в)	функциональных заболеваний нервной системы;г)	патологии бронхов и легких нетуберкулезного характера;д)	хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни;
с) нарушений обмена, патологии эндокринной системы;ж)	болезней органон зрения.Противопоказания для санаторно-курортного лечения онкологиче-
ских больных помимо общих, предусмотренных методическими ука-]
заниями М3 РФ, можно разделить на следующие группы.1.	Специфика санаторно-курортных факторов.Всем больным, лечившимся по поводу ЗН, независимо от давно¬
сти его проведения противопоказаны: все виды грязей, озокерито-,
парафинотерапия; внутреннее и наружное применение радоновой,
сероводородной, мышьяковистой, азотной воды; гелиотерапия, уль¬
трафиолетовое облучение; теплые и горячие ванны; высокочастотная
электротерапия.2.	Специфика онкологического заболевания.Не подлежат санаторно-курортному лечению:•	пациенты с подозрением на злокачественную опухоль, до тех пор
пока это подозрение не будет полностью отвергнуто;•	онкологические больные, подлежащие радикальному противо¬
опухолевому лечению, в том числе не закончившие лечение в виде
продолжающихся курсов лучевой и химиогормональной терапии
(так как у подобных пациентов в санаторно-курортных условиях
может иметь место прогрессирование опухолевого процесса, воз-
	РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ... » 169МОЖНО, не связанное с курортными факторами, но требующее
немедленной коррекции противоопухолевого лечения в условиях
онкологического учреждения);•	онкологические больные с подозрением на рецидив или метаста¬
зы опухоли, до тех пор пока это подозрение не будет отвергнуто;•	онкологические пациенты с распространенным опухолевым про¬
цессом, подлежащие симптоматическому лечению, даже при
общем удовлетворительном состоянии.3.	Характер последствий и осложнений противоопухолевого
мочения.Не подлежат санаторно-курортному лечению больные со следую¬
щими последствиями и осложнениями радикального противоопухо¬
левого лечения:•	с лучевыми язвами и раневыми дефектами (в том числе после
инъекций химиопрепаратов) кожи и слизистых оболочек;•	лучевыми ректитами, циститами, кольпитами, эзофагитами,
пульмонитами в острой и подострой фазах течения (для лечения
этих осложнений успешно используют другие, в том числе меди¬
каментозные, средства);•	наличием различного рода свищей, включая противоестественный
задний проход, гастростому, фарингостому, трахеостому и т.п.;•	обезображивающими последствиями челюстно-лицевых опера¬
ций по поводу опухолей головы и шеи;•	неудовлетворительной функцией сфинктеров мочевого пузыря,
заднего прохода после сфинктеросохраняющих операций по
поводу рака прямой кишки.4.	Характер сопутствующей патологии.Не подлежат санаторно-курортному лечению больные, имеющие
следующие сопутствующие заболевания;•	болезни ко стно-мы щечной системы, в том числе суставов;•	болезни периферической нервной системы;•	хроническую воспалительную патологию женской половой
сферы;•	кожные заболевания (в связи с тем, что ведущим лечебным факто¬
ром в этом случае служат грязелечение и подобные ему тепловые
процедуры);•	хроническую патологию ЛОР-органов (так как при этом целесо¬
образно лечение на южных курортах в летнее время).
170 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияОтносительным противопоказанием можно считать неблагопрій
ятный индивидуальный прогноз течения опухолевого процесса, кото«
рый в большей мере обусловлен следующими факторами:а)	значительное местное распространение опухоли и/или массив«
ное поражение лимфатических узлов, наличие метастазов
радикального лечения (стадии ІІІБ-IV);б)	особенности морфологической картины опухоли (низкодиффе¬
ренцированные раки, саркомы и т.п.);в)	состояние после радикального лечения опухолей, склонных
частым рецидивам и бурному метастазировапию (меланомі
синовиальные саркомы, остеогенные саркомы и т.п.);г)	состояние после повторного лечения по поводу рецидива опухол!или ее метастазов.Во всех этих случаях возможность получения больным санаторно-
курортного лечения определяется индивидуально, после консульта¬
ции врача-онколога.Протииопока;іано наира иленис пацисптоп на санаторно-курортное;
лечение мри иеобходимос ги активною амбулаторного или стационар¬
ного лечен и я (10 1ІОІЮДу тяжелых последствий радикальной терапии:•	выраженные (III стенени) пострезекционные расстройства после
оперативного лечения рака желудка;•	дефицит массы тела больного более 10 кг;•	тяжелые формы шитовидной и паращи іОБИДНОЙ недостаточности
после тиреоидэктомии;•	выраженная сердечно-легочная недостаточность после пульмон-
эктомии и т.п., лучевой и химиотерапии;•	лимфатический и лимфовенозный отек конечностей после опера¬
ций или ЛТ выше 11 степени;•	рецидивирующее рожистое воспаление при отеке конечностей;•	резкие побочные эффекты химиотерапии.При компенсации подобных нарушений после амбулаторного или
стационарного лечения возможно вновь обсудить вопрос о допусти¬
мости санаторно-курортного лечения для дагтого пациента.Медицинский отбор на санаторно-курортное лечение онкологиче¬
ских больных осуществляется в том же порядке, что и всех остальных,
но с обязательным предъявлением лечащему врачу справки, выданной
онкологическим учреждением, на учете которого находится данный
пациент. При решении вопроса о возможности курортного лечения
онкологических папиентов перед выдачей им справки соответствую-
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ... « 171•тч‘ онкологическое учреждение независимо от срока наблюдения
lit пациентом проводит осмотр и обследование с целью исключения
рецидива и метастазов опухоли. Срок действия справки — i мес.Таким образом, использование всех доступных способов реа-
(»илитации онкологического больного, в том числе и санаторно-
курортного лечения, позволяет устранить изменения со стороны
14*рдечно-сосудистой системы, легких, пищеварительного тракта,
мочевыводящих путей, функциональные нарушения нервной систе¬
мы; вернуть больного к полноценной жизни в обществе.
Глава 5
Нутритивная поддержка
онкологических больныхВ условиях амбулаторной поликлиники врач общей
практики, как правило, встречается с необъяснимой
потерей веса у иациеита уже на этапе постановки диа¬
гноза. На момент первичного обращения больные с ЗН
имеют дефицит массы тела в 35% случаев. Этот показатель
увеличивается в два раза после оперативной, химио- и
ЛТ. Необходимо помнить, что онкологические пациенты
с недостаточным питанием — неперспективные канди¬
даты для дальнейщего активного специального лечения,
что отрицательно сказывается на прогнозе заболевания.
Кахексия сама по себе может быть причиной смерти от 5
до 23% пациентов в терминальной стадии заболевания.Причиной расстройств питания после радикальных
оперативных вмешательств на область головы и шеи слу¬
жит дисфагия, на область желудочно-кишечного трак¬
та — демпинг-синдром, мальабсорбция, пониженное
всасывание глюкозы, жиров, белка, витаминов, панкреа¬
тическая и желчная недостаточность, диарея.Получение курсов ЛТ на область головы и шеи при¬
водит к радиационной травме слюнных желез, слизистой
оболочки рта, мышечного аппарата полости рта (ксе¬
ростомия), «вкусовой слепоте», кариесному поражению
зубов, мукозитам, остеорадионекрозам, инфекции поло¬
сти рта, гиперпродукции густой вязкой мокроты. Иногда
	НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ » 173нарушения глотания могут достигать такой выраженности, что требу-
1о1 проведения полного парентерального питания. Возможны эрозии
1кыости рта. Дисфагия, тошнота и рвота часто делают процедуру
приема пищи настолько мучительной и болезненной, что формирует¬
ся психогенная анорексия.Результатами выполнения ЛТ на область брюшной полости и мало-I	о таза могут стать энтероколит, диарея, развитие стриктур и кишеч-
мых свищей. Симптомы проявляются в виде боли в животе, тошноты,
рвоты, мальабсорбции, прогрессирующей потери массы тела.Во время курсов химиотерапии основной причиной расстройств
обмена считают повреждение токсическими агентами здоровых кле-
гок. Возникающие побочные эффекты определяются типом лекар¬
ственного препарата, особенностями фармакодинамики и фармако¬
кинетики, длительностью курса, индивидуальной переносимостью
химиопрепарата. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, рвота.
Диарея и рвота сопровождаются потерей жидкости и электролитов,
наступлением гиповолемии и метаболического гипокалиемического
гипохлоремического алкалоза. Другие последствия химиотерапии —
нарушения вкусовой чувствительности, обоняния, мукозиты, стома¬
титы и запор.Основной метод профилактики и лечения белково-энергетической
(трофологической) недостаточности — раковой кахексии — адек¬
ватная качественная нутритивная поддержка, адаптированная под
специфические расстройства метаболизма онкологических больных.Основная задача использования нутритивной поддержки у онко¬
логических пациентов — попытка приостановить развитие раковой
кахексии. Однако эта цель достижима лишь частично: раковая кахек¬
сия вызвана не голоданием или недокармливанием, а множеством
сложных метаболических изменений. Кахексия может быть опре¬
делена как клинико-метаболический синдром, характеризующийся
потерей массы тела, слабостью и анорексией. Наступают истощение
и нарушение состава секторов тела, расстройства метаболизма воды
и электролитов и прогрессирующее ухудшение функций организма.
При осмотре пациент выглядит бледным, с изнуренным лицом, атро-
фичной кожей, сильной потерей мышечной массы и значительным
сокращением подкожных жировых запасов, иногда скрытым отеками.Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полно¬
ценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного
приема пиши. Этот процесс включает дополнительное оральное
174 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияпитание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное
парентеральное питание. В связи с этим важнейшей задачей врача
обшей практики, онколога амбулаторной поликлиники считают уме¬
ние распознать состояние белково-энергетической недостаточности
и осуществлять ее адекватную коррекцию. К сожалению, владение
навыками оценки состояния питания не является обязательным для
врача на сегодняшний день, и это, несомненно, отражается на резуль¬
татах лечения.ПорекомендациямЕвроиейскогообществапарентеральногои энте¬
рального питания для определения степени бел КОБО-энергетической
недостаточности используют клинический, антропометрический и
лабораторные показатели (табл. 7).Таблица 7. Степени белкопо-энергетической недостаточностиПоказателиЛегкая степеньСредняя степеньТяжелая степеньДефицит массы тала, % ИМТ10-2121-30Более 30Индекс «масса / рост^»19-17,517,5-15.5Менее 15,5Альбумин, г/л35-3030-25Менее 25Лимфоциты, тыс.1800-15001500-800Мвнее 800Трансферрин, г/л2,0-1,81,8-1,6Менее 1,6•	Клинический показатель — дефици! более 10% идеальной массы
тела (ИМТ) за последние 3 мес. ИМТ рассчитывают по форму¬
ле Брока; ИМТ (кг) = рост (см) - 100; или по формуле Лоренца:
ИМТ (кг) = рост (см) — 100 — (рост (см) — 150/4).•	Антропометрический показатель — индекс массы тела. Индекс
«масса / рост^> == масса тела (кг) / рост (м^).•	Лабораторные показатели:—	уровень альбумина крови менее 35 г/л;—	содержание лимфоцитов в периферической крови менее 1800;—	уровень трансферрина менее 2,0 г/л.Основные задачи нутритивной поддержки больных:1)	устранение дефицита нутриентов — источников энергетического
и пластического материала;2)	снижение частоты осложнений хирургических операций;3)	уменьшение побочных эффектов и осложнений химио- и ЛТ
(цитопения, цитостатическая болезнь, иммунодепрессия, тош¬
нота, рвота и др.);
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ *1754)	улучшение качества жизни и коррекция тяжелой трофологиче-
ской недостаточности у инкурабельных больных — IV клини¬
ческая группа (кахексия, астения, анемия, гипопротеинемия,
пролежни);5)	профилактика и лечение иммунодепрессии, анемии, гипопро-
теинемии;6)	повышение показателей качества жизни.Современные варианты энтерального питания;•	TUBE FEEDING — зондовое питание;•	SIP FEEDING — пероральный прием энтеральной диеты через
трубочку или мелкими глотками.Стандарт качества современной энтеральной смеси:•	безлактозные;•	достаточная калорическая плотность не менее I ккал/1 мл;•	соотношение энергоценности (ккал)/азот = 180—130/1;•	содержание всех витаминов и микроэлементов в среднесуточной
потребности в 1,5 мл смеси (для адаптированных смесей);•	осмолярность не выше 340 мОсм/л;•	низкая вязкость для капельного введения;•	ясное указание места производства смеси.Наиболее оптимальны изо- или гипернитрогенные, изо - или гипер-
калорические безлактозные энтеральные смеси (табл. 8). Правила
приема гиперкалорических энтеральных диет: 3—4 пакета по 200 мл
пациент выпивает медленно через трубочку в течение дня в промежут¬
ках между приемами пищи.Таблица 8. Сравнительная характеристика энтеральных средств, представлен¬
ных на российском рынкеСмесьБелок, гУглеводы, гЖиры, гОсмолярность,мОсм/лКалорийность,
хкал/500 млСтандартные безлактозные изокалорические, изонитрогенные диетыИзокал3212541,5300468Нутризон4012339325470Берламин38,2137734,2300450Нутрен40126,338300461Гиперкалорическая безлактозная диета для перорального приемаНутридринк50180653901,5
176 • лмьуилі ОРНО ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияЦо;іи проводимой терапии:1)	іір0())илактика и коррекция белково-энергетической недостаточ¬
ности;2)	ноиышснис уровня качества жизни.Основные эффекты гиперка лори ческой гипернитрогенной перо-
|)іілі>мой нутритивной терапии в онкологии:•	улучшение показателей нутритивного статуса;•	снижение частоты послеоперационных осложнений;•	уменьшение частоты госпитальных инфекций (рана, легкие);•	сокращение длительности пребывания в стационаре;•	быстрая реабилитация после операции;•	повышение качества жизни больного;•	сокращение затрат на лечение осложнений.В онкологии гиперкалорические высокобелковые энтеральные
диеты следует применять на всех этапах лечения:а)	при подготовке, проведении и после операции;б)	при подготовке, на фоне и после курса ЛТ;в)	при подготовке, на фоне и после курса химиотерапии.Принято выделять три основных этапа нутритивной поддержки.1.	Превентивная нутритивная поддержка;•	обеспечение 20—25% общего калоража за счет жиров (менее 1/3 —
животного происхождения: мясо, масло и т.д.);•	включение в рацион продуктов, богатых крахмалом (комплекс¬
ные углеводы), бобов, хлеба, корнеплодов, бананов; отказ от про¬
стых сахаров (сладости, конфеты, торты и др.);•	умерешюе употребление протеинов (отварное мясо, птица, бульо-
ны);•	добавление антиоксидантов во всех возможных формах (соевые
бобы, зеленые овощи и фрукты, витамины С и Е);•	употребление всех продуктов в умеренных количествах;•	разнообразие рациона;•	нронодение парентерального питания по показаниям (аминокис¬
лоты и жировые эмульсии).2.	Иитаиис и ходе терапии;•	дро(3иос питание 6-8 раз в день малыми объемами (100-150 мл);•	иопышсннос потребление белковой пищи (бульоны, уха, мясной
ф»рт, птица);•	обИ'ШОіПіНос дополнительное питание в виде полимерных без-
‘ ЛйКіи:і)ШХ 'інтерал ьных диет (нутридринк, нутризон);
		 НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ «177•	сокращение до минимума молочных продуктов (сохраняются
н небольщих количествах только кисломолочные продукты с
живыми культурами эубиотиков);•	употребление только механически и термически обработанной
пищи;•	добавление таблетированных ферментов;•	исключение газообразующих продуктов (бобы, капуста, дыия,
виноград и др.);•	отказ от специй и солений;•	проведение парентерального питания по показаниям (аминокис¬
лоты и жировые эмульсии).Восстановительная нутритивная поддержка:•	использование в качестве добавок к основному рациону безлак-
тозных энтеральных диет, антиоксидантов (а-токоферол, глута¬
тион, (3-каротин, 3-со-жирные кислоты, глутамин, большие дозы
витамина С);•	дробное питание 6-8 раз в день;•	увеличение количества овошей и фруктов до 5-7 приемов в день;•	повышение употребления KИCЛOMOJЮЧHЫX продуктов;•	проведение парентерального питания по показаниям (аминокис¬
лоты и жировые эмульсии).Оценка эффективности нутритивной поддержки осуществляется по
следующим показателям.1.	Изменение параметров нутритивного статуса:—	уровни альбумина, лимфоцитов, трансферрина;—	динамика дефицита веса, % ИМТ;—	динамика индекса «масса тела (кг) / рос т (м^)».2.	Динамика субъективного состояния пациента, физической актив¬
ности, веса, аппетита, усвоения питания, диспептических рас¬
стройств.3.	Переносимость противоопухолевого лечения, выраженность ослож¬
нений (цитопения).Таким образом, своевременная и правильная нутритивная под¬
держка онкологических больных на всех этапах лечения позволяет
создать необходимые условия для выполнения эффективной химио-,
ЛТ, радикального хирургического вмешательства, тем самым поло¬
жительно влияя на результаты лечения и повышая уровень качества
жизни пациентов.
Глава 6Организация паллиативной
помощи онкологическим
больным в условиях
амбулатории и поликлиникиНесовершенство профилактики, раннего выявленш
и лечении ЗН ведст к неуклонному росту числа онко*
логических больных с запущенными формами рака,]
Нет сомнений в том, что симптоматическое лечение — I
наиболее трудный, психологически тяжелый раздел]
работы в условиях амбулаторно-поликлинической сети.;
Бремя общения с потерявшими надежду пациентами!
ложится на плечи участкового терапевта и онколога.!
Клинические и социальные ситуации, с которыми им1
приходится сталкиваться, весьма разнообразны — от]
правильного выбора лечебных мероприятий и адекват-]
ного назначения лекарственных средств до общения ;
с родственниками. Совершенно очевидно, что успех в,|
оказании симптоматической помощи онкологическим|
больным зависит от согласованности действий обоих.|
специалистов.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ... »1796.1.	ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
БОЛЕВОГО СИНДРОМАЬоль ос гастся серьезной и не решенной до конца проблемой здра-
(11и>хранения во всем мире. Борьба с болью — основной компонент
1111 ллиативной помоши и одна из четырех задач программы ВОЗ 1Ю
П1»|)1,бе с раком (наряду с профилактикой, ранним выявлением и лече¬
нием иеоплазий).Международная ассоциация по изучению боли дает следующее
пмределение боли: «Боль предстанляст собой неприятное сенсорное
II )мо11иональное переживание, связанное с имеющимся или возмож¬
ным повреждением тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек
иоспринимаетее через переживания, связанные с получением какого-
IIибо повреждения в ранние годы его жизни. Боль — телесное ощу¬
щение, но она также представляет собой всегда неприятное и потому
)моттиональнос переживание».Болевой синдром по механизмам возникновения и продолжитель¬
ности распределяют на острый и хронический.Острый болевой синдром (ОБС) —прежде всего послеопераци¬
онная и посттравматическая боль, вызванная хирургическим или
травматическим повреждением тканей. Для ОБС типичны временный
характер (как правило, не более 3 мес) и снижение интенсивности по
мере устранения причин боли.Хронический болевой синдром (ХБС) сопутствует практически
tic ем распространенным формам ЗН и значительно отличается от
острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоян¬
ством и силой чувства боли.ХБС при раке вызван комплексом следующих физических при¬
чин:•	собственно опухолевым процессом;•	осложнениями опухолевого процесса;•	паранеопластическими синдромами, сопровождающими опухо¬
левый процесс;•	специфическим противоопухолевым лечением;•	сопутствующими заболеваниями.Основные причины ХБС при ЗН, по М.Л. Гершановичу,
М.Д. Пайкину (1986), делятся на четыре группы.
180 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ1.	Боли первичные, вызванные собственно опухолевым процессом:•	компрессией, инфильтрацией и деструкцией периферических
центральных нервных структур (сплетения, стволы, кореш!
спинной и головной мозг);•	инфильтрацией, деструкцией, растяжением или сдавлением ткане
с богатой чувствительной иннервацией (вовлечение костей, сероз
ных, мозговых оболочек, капсул паренхиматозных органов и др.);•	мышечным спазмом вследствие поражения костей;	>•	сдавлением, растяжением, деструкцией полых органов (пищеі
рительный тракт, мочевые пути и др.);•	окклюзией или компрессией кровеносных сосудов (ишемическ!
боли);•	обструкцией или сдавлением лимфатических сосудов (лимфостаз).!^2.	Боли вторичные, вызванные осложнения.ми опухолевого процесс!•	патологическими переломами костей (конечности, позвоночнш
и др.);•	некрозом опухоли с воспалением, инфицированием, образован!
ем язв и полостей распада;•	перифокальным воспалением с инфицированием, образование
язв и полостей распада;•	воспалением и инфицированием отдаленных от опухоли органов]
в связи с нарушением оттока (мочевые, желчные пути, протокй]
желез внешней секреции) и перфорацией (перитонит и др.);•	артериальным и венозным тромбозом на почве компрессии (ише-|
мические боли, тромбофлебит).3.	Боли, связанные с астенизацией, длительной иммобилизацией:•	запорами;•	пролежнями;•	трофическими язвами.4.	Боли, связанные с паранеопластическими синдромами:•	полимиозитами;•	канцероматозной сенсорной нейропатией;•	остеоартропатией.5.	Боли, вызванные противоопухолевым лечением.А.	Осложнения хирургического лечения:•	боль в области послеоперационного рубца;•	постампутационная боль (в культе, фантомные боли);•	постторакотомическая боль;•	нпстмастэктомическая боль;
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ■■■ «181•	боль после операции в области головы и шеи;•	анастомозиты;•	образование спаек в серозных полостях (брюшная, плевральная);•	отеки конечностей после лимфаденэктомии.Б. Осложнения химиотерапии:•	стоматит, мукозит (5-фторурацил, метотрексат);•	периферическая токсическая полинейролатия (винкристин, вин¬
бластин, цисплатин);•	стероидный псевдоревматизм (генерализованная миоартралгия,
«синдром отмены» глюкокортикондов);•	асептический некроз костей (головки плеча и бедра);•	постгерпетическая невралгия;•	перинеальная (промежностная) боль (лечение эстрогенами при
раке простаты).В.	Осложнения ЛТ:•	лучевые повреждения кожи, подкожной клетчатки, костей, сли¬
зистых оболочек, органов желудочно-кишечного тракта, мочевых
путей, спинного мозга и др.;•	фиброз близлежащих тканей со вторичной травмой нервных
структур;•	плекситы;•	миелиты;•	постгерпетическая невралгия.В зависимости от причин ХБС различают два типа боли (табл. 9):Таблица 9. Типы болей при раке и причины их развитияТипы болейПричины развитияНоцицептивнаяСоматическаяПоражение костей и суставовСпазм скелетных мышцПовреждение сухожилий и связокпрорастание в мягкие ткани (кожа, подкожная клетчатка)ВисцеральнаяПовреждение тканей внутренних органовПерерастяжение полых органов и капсул паренхиматозных органовПовреждение серозных оболочекГидроторакс, асцитЗапоры, кишечная непроходимостьСдавление кровеносных и лимфатических сосудовНейропатическая{деафферентац^онная)Повреждение периферических нервных структур (нервных стволов
и сплетений)Поражение ЦНС (головного и спинного мозга)
182 • ЛМІ.УІІЛГОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология1)	ноцицептивная — вызванная раздражением чувствительні
иертп.іх окончаний (ноцицепторов); делится на соматическую]
висцеральную;2)	нейропатическая (деаффсрентационная) — обусловленная поразII	исм нервных стволов и сплетений, спинного и головного мозга.Необходимо отметить, что у больных генерализованными фо(
Mil МП рака может одновременно действовать несколько причин
наблюдаться несколько типов боли, поэтому в таких случаях принят
говорить о смешанной боли.Таким образом, ХБС онкологического генеза разнообразен
причинам и клиническим проявлениям, а главное, не имеет какиі
jm6i) специфических черт, кроме постоянства и прогрессирующего
характера.Важную роль в выборе тактики лечения хронической боли онколе
1 и ческого генеза играют методы диагностики типа, причин и интеї
сивности ХБС, а также контроль эффективности лечебных меропри;I	ИЙ на этапах наблюдения за пациентом.Диагностика ХБС в условиях амбулаторной поликлиники оснс
вывастся на простых неинвазивных методах оценки боли, качеств
жизни пациента и переносимости применяемых средств лечениї
боли. К специальным инструментальным и лабораторным методаї
исследования в условиях амбулатории и поликлиники прибегатI	ICI іеле со образно.Так, для измерения интенсивности болевого синдрома у больш
наиболее удобен субъективный метод шкалы вербальных (словесныз
оценок (ШВО):•	нет боли — 0;•	слабая боль — 1 балл;•	умеренная боль — 2 балла;•	сильная боль — 3 балла;•	нестерпимая боль — 4 балла.Таким образом, интенсивность боли устанавливают на основ!ощущений самого больного, а также эффективности примснені
определенной группы анальгетиков. При этом учитывают, что ненар^
ко’і'ические анальгетики эффективны при слабой боли, трамал — прї
умеренной, а сильнодействующие опиаты и опиоиды — при сильно!
И ИОСТОрнимой.	IIМй фоне обезболивающей терапии с целью коррекции лечені
ПРОЙОДНТ понгорное определение интенсивности боли (аналгезиме^
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ183ipmo) при условии, что первоначальная боль, до приема анальгетиков,
инл'ншшлась в 100%;•	Г)Оли нет — полная аналгсзия;•	боль от 1 до 20% — хорошая аналгезия;•	боль от 20 до 30% — удовлетворительная аналгезия;•	боль от 30 до 60% — слабая аналгезия;•	боль от 60 до 90% — плохая аналгезия;•	боль от 90 до 100% — отсутствие аналгезии.Для опенки степени физической активности больного в амбула-
шрпых условиях можно использовать и шкалу оценки физической
(дневной) активности (ШФА);•	нормальная физическая актииносгь — 0;•	легкое снижение (может самосто>1те.'[ын) посещать поликлини¬
ку) — 1 балл;•	умеренное снижение (постельный режим менее 50% дневного
времени) — 2 балла;•	сильное снижение (постельный режим более 50% дневного време¬
ни) — 3 балла;•	крайнее снижение (полный постельный режим) — 4 балла.Для лечения ХБС и имеющихся осложнений в 100% случаев назначают
<|)армакотерапию. При этом рекомендуется использовать традиционную
())армакотерапиюболи, предложенную ВОЗ в 1986 г. и основанную на при¬
менении ненаркотических анальгетиков, слабо- и силыюдействующих1)пиатов по схеме трехступенчатой «обезболивающей лестницы» (рис. 6).Суть метода заключается в последовательном, ступенчатом приме¬
нении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения
интенсивности боли.Сильный опиат (морфин) +
ненаркотический аналгетик +
адъювантная терапияСлабый опиат (кодеин) +
ненаркотический аналгетик
(трамал) + адъювантная терапия^ Кеетарюмай вбль (А балйаГНенаркотинеский аналгетик +
адъювантная терапияРис. 6. Трехступснчатая с.чема обезболивамия при раке, рекомендованная
ВОЗ (1986).
184 • ЛМ1.VIтюрио мпликлиничЕСКАЯ онкологияliiKHM оОраюм, при слабой боли (1-я ступень) показаны ненарко-
IНЧ1Ч КИС анальгетики со вспомогателыюй и симптоматической тера-
iiiu‘ii (сслагивные, снотворные, глюкокортикоиды, спазмолитики,
(иаЬт сльиые средства и др.).11|>и усилении боли до умеренной (2-я ступень) переходят к назна-
•юпию слабых опиатов (кодеин и кодеинсодержащие препараты) в
сочсгапии с ненаркотическими анальгетиками (трамал) и вспомога-
)слмк)й терапией.При нарастании боли до сильной и нестерпимой (3-я ступень)
иаииснты должны получать сильнодействующие опиаты (промедол
1% — 1,0, омнопон 2% — 1,0, морфин i% — 1,0 и др.) в комбинации с
исиаркотическими анальгетиками и вспомогательной терапией.Требования к средствам лечения хронической боли:•	соответствие интенсивности боли;•	хорошая переносимость;•	неинвазивный способ введения;•	разнообразие лекарственпых форм (выбор);•	удобство терапии;•	экономичность.Наркотические анальгетики — основное средство лечения сильных
болевых синдромов в разных областях медицины. В последние годы
наркотические анальгетики принято называть опиатами, так как
сырьем для их получения служит сок опийного мака. Центральные
анальгетики, близкие по фармакологическому эффекту к опиатам,
имсиуют опиоидами (оииатоподобньши). ВОЗ рекомендует врачам
использовать термин «опиаты», так как определение «наркотический
анальгетик» носит скорее юридический, чем медицинский характер.Но аналгетической активности опиаты значительно превосходят
исппркотические анальгетики (нестероидные противовоспалитель¬
ные препараты — НПВС), воздействующие на периферические рецеп-
1Ч>|)Ы. Болеутоляюш;ая способность опиатов обусловлена их влия¬
нием иа оииатные рецепторы ЦНС (мю-, сигма-, дельта-, эпсилон-,
iH-роцсторы), поэтому их еще называют центральными анальгети¬
ками. Опиаты и опиоиды оказывают на опиатные рецепторы агони-
итический дффек'г (преимущественно на мю- и сигма-рецепторы).
СМ1ШйИ11ыс же агонисты-антагонисты оказывают разнонаправлен¬
но# Двйсгнис на различные типы опиатных рецепторов, что позволяет
ДМТИЧЬ болеутолении при минимуме побочных эффектов.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ 0НКО1Ш1 ИЧ(СКИМ 1>ПП||ЦЫМ .. •Трамадол (трамал*) — синтетический опиоид срсдпсИ ипйЛГвГИ»
мсской потенции (0,15 потенциала морфина), имеет Н1'0|Н»(1. М0(И1И(}»
идный механизм центрального действия (тормошт оГ)рПП11.1Й (йКНЙ'Г
норадреналина и серотонина в структурах ЦНС). В тераиет нческия
¡юшх препарат не угнетает дыхание и кровообращение, не пирушнет
моторику желудочно-кишечного тракта и мочевыводяших путей; при
длительном применении рекомендуемых клинических до 1 ис ириио
дит к развитию психической и физической зависимости, спойсшои*
ной истинным наркотикам. Трамадол может оказывать поОочпыв
эффекты (преходящая сонливость/седация, тошнота, голожжружв*
ние, сухость во рту, редко — рвота), нивелирующиеся в пропссив
ч срапии. Трамадол не входит в списки наркотических и психотропных
средств, контролируемых соответствующими международными кон¬
венциями; в нашей стране он отнесен к разряду сильнодействующих
средств.Формы выпуска: раствор для внутримышечных и внутривенных
инъекций (50 мг в 1 мл), капсулы 50 мг, капли (20 капель/50 мг), роК*
тальные суппозитории 100 мг, таблетки для приема внутрь пролош и-
рованного действия 100 и 200 мг.На современном этапе трамадол служит опиоидом выбора дли
лечения любых ОБС и ХБС средней интенсивности — благодаря
эффективности, хорошей переносимости как инвазивной, так и неин-
вазивных форм, наркологической безопасности. Терапия трамадол ОМ
безопасна при назначении его в дозах: разовая 50—100 мг, суточная —
максимально 400 мг, независимо от способа введения, при соблю*
дении противопоказаний и ограниче1£ий к применению опиоидныХ
анальгетиков. Средняя продолжительность действия дозы обычных
лекарственных форм — 6 ч, таблеток ретард — 10-12 ч. При лечснИИ
ХБС трамадол имеет преимущества перед другим опиоидом среДКОЙ
потенции — кодеином, гак как в отличие от последнего не О'ГНОСИТОШ
к наркотикам и не вызывает упорных запоров.	: 1«В России запрещен оборот некоторых наркотических ОПИОШ^
ных анальгетиков, используемых для обезболивания в других
нах мира (метадон*', оксикодон^, гидроморфон*^^')- ОпиоиДМ
тического ряда, применяемые в нашей стране, включают П|
кодеина, морфина, промедол а, просидола, бупренорфИНА^)
нила. Их выписывают на специальном рецептурном бЛ1М|
котическое средство, имеющем штамп лечебно-профИЛ!
186 • AMbviiAioí’iu) ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияУЧр(.'ЖЛС‘ИИЯ, ссрийный номер и степень защиты. Этот рецепт
(Ии1жс11 быть написан рукой врача, подписавшего его, заверен его
ничмой печатью и дополнительно завизирован главным врачом
||<)ликли)1ики или его заместителем, несущим ответственность за11.1 шачсиис наркотических средств; рецепт заверяют круглой печа-11.10 поликлиники.Кодеин — синтетический опиоид средней аналгетической потен¬
ции (0,1 потенииала морфина), относится к разряду наркотических
средств. Кодеин показан для терапии ХБС средней интенсивности, но
мсиее предпочтителен, чем трамал, так как вызывает упорные запоры
{реже — тошноту и рвоту) и менее доступен ввиду принадлежности к
наркотикам. Не исключен риск развития физической и психической
чакисимости.В связи с кратковременным действием кодеина фосфат (таблетки,
порошок) вводят каждые 4 ч в дозах 10—30 мг (максимальная суточная
доза — 100 мг). Эффект рстардной формы кодеина — дигидрокодеина
(ДГК) — сохраняется до 12 ч. Обычная разовая доза ДГК — 60 мг, мак¬
симальная суточная — 300 мг.Налбуфин —агонист-антагонист опиатных рецепторов. Возбуждает
мк1-рецепторы и блокирует каппа-рецепторы. Хорошо всасывается
при любых путях парентерального введения: начинает действовать
через 2—3 мин после внутривенного и спустя 15 мин при подкожных
или пнутримышечных инъекциях, при назначении внутрь в 4—5 раз
менее активен, чем при внутримышечном введении. Средняя про¬
должительность анальгезии одной дозы 3—6 ч. В печени подвергается
Г)И(>[ рансформации, метаболиты выделяются с желчью в кишечник, а
затем с фекалиями удаляются из организма. С мочой экскретируется в
ПС значительных количествах. Может угнетать ЦНС, оказывать снот-
иорное, противокашлевое действие.Применение вещества налбуфина — болевой синдром средней и
ныраженпой интенсивности в онкологии, инфаркте миокарда, при
IUVU4) говкс к операции (профилактика) и в послеоперационном пери¬
оде; к кичесгнс дополнительного средства обезболивания при общей
йнестсчии.Огрниичсмжя к применению — нарушение функции печени и
fKHIVKi иойышепнос внутричерепное давление, угнетение дыхания (в
Wi прм уремии, обострении бронхиальной астмы, тяжелых инфек-
ЦЦ|ЯЮ| ОП^рлтииныс нмешательс гва на гепатобилиарной системе (воз-
М^1Н eim iM сфипктсра Одди), беременность, роды.
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛО! ИЧ1 (ЖИМ ||От|||ЫМ • 117Побочные действия всщсства иалбуфина — соплииос! ь, угмсюкж'
центра дыхания, головная боль, эйфория или депрессия, гпллюци
нации.Со стороны органов ЖКТ; сухость во рту, тошнот, риога,
дисиспсия, спастические боли. Возможны аллергические реакции;
анафилактический шок, броихоспазм, крапивница, отек гортани, ;зуд,
чиханье.Способ применения и дозы: внутривенно или внутримышечно
ио 0,15-0,3 мг/кг массы тела. При необходимости вводятся повторно
каждые 3—6 ч. Максимальная разовая доза — 0,3 мг/кг, максимальная
суточная — 2,4 мг/кг. При обшей анестезии: первоначально вводится
нпутривенно капельно 0,3—3,0 мг/кг в течение 10—15 мин, затем —
поддерживающая доза 0,25—0,5 мг/кг однократно.Морфин — традиционный опиоид для лечения сильной острой
и хронической боли. Его назначают в разных лекарственных фор¬
мах в зависимости от ситуации. Раствор морфина гидрохлорида для
инъекций (10 мг/1 мл) используют подкожно, внутримышечно и
внутривенно при сильной острой боли в хирургии, анестезиологии-
реаниматологии, травматологии, при сильной кардиальной и других
1шдах ишемической и спастической боли, не устраняемой этиологи¬
ческими средствами (нитраты, спазмолитики, неопиоидные анальге¬
тики и др.).При инъекционном введении морфин может вызвать депрессию
дыхания, поэтому за больным необходимо непрерыЕиюе наблюдение
при подборе адекватных доз. Раствор морфина ( идрохлорида приме¬
няют для регионарной (эпидуральной) аиалгезии в анестезиологии, а
также для длительной спи нал ьной аналгсчии у онкологических боль¬
ных путем постоянной (через имплантированный спинномозговой
катетер) инфузии с помошью cпeциaJИ,ilыx компактных дозирующих
устройств. Эти виды терапии морфином осуществляет персонал,
получивший соответствующую подЕ'огоику, при наличии необхо¬
димого оснащения. Для поддержания аналгезии требуется вводить
наркотик 5-6 раз в сутки, действие может удлиняться при нарушении
функции печени, у старых и ослабленных пациентов.Для лечения ХБС можно применять таблетки морфина сульфата
(МСТ-КОНТИ нус) продленного действия, длительность их обезболи¬
вающего эффекта достигает 12 ч, поэтому достаточно принимать пре¬
парат два раза в сутки. В процессе лечения ХБС разовая доза морфина
сульфата может достигать 500 мг, суточная — 1000 мг. Безопасность
терапии высокими дозами морфина обеспечена постепенным, искус¬
188 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияственно замедленным высвобождением препарата (в течение 12 ч) из|
оригинальной лекарственной формы таблетки-ретард, где морфин
размещен на матрице гидроксиал кил ьной целлюлозы и поступает;
из этого депо с постоянной скоростью, независимо от приема ПИЩ11|
и уровня кислотности желудочного и кишечного содержимого. Прй'
этом исключены пиковые токсические концентрации морфина Й
крови, обусловливающие развитие опасных побочных эффектов пре¬
парата. Таблетки морфина-ретард выпускают по 10, 30, 60, 100 и
200 мг, их нельзя делить, назначенная 1фачом доза должна быть при¬
нята в виде одной или нескольких цел ы X таблегок.При терапии морфином, как правило, не удается избежать его
побочных эффектов, свойственных исем опиоид ным агонистам^
Чаще всего в начале лечения наблюдаются сонливость, тошно¬
та, головокружение, сухость во рту, Возможна рвота, связанная с
нарушением опорожнения желудка на <})опс тошноты центрально¬
го генеза. Наиболее постоянный сим том — запоры, требующие
одновременного назначения слаг)итсл1«т.1х средств. Спастическое
действие морфина на гладкую мускулатуру может проявляться
также затруднением мочеиспускания, дискинезией желчевыводя-^
щих путей, В отдельных случаях нозможны симптомы, вызванные
высвобождением гистамина (кожный зуд, броихоспазм). Наиболее
опасный побочный эффект морфина, обуслоиленный, как правило,
передозировкой, — глубокая общая депрессия ЦНС с угнетением;
сознания, дыхания (брадипноэ, апноэ), кровообращения (бради¬
кардия, гипотензия). Этого не происходит при соблюдении правил
дозирования препарата с учетом не только интенсивности боли,
но и состояния пациента (факторы риска: старческий возраст^
печеночная недостаточность, истощение и ослаб;гение организма).
Депрессия жизненно важных функций более вероятна при паренте¬
ральном введении значительных доз морфина для лечения острого
(например, послеоперационного) болевого синдрома. Обязательным
условием обеспечения безопасности пациента в подобных случаях |
выступает непрерывный мониторинг жизненно важных функций^
наличие возможности обеспечить искусственную вентиляцию лег¬
ких и ввести опиоидный антагонист налоксон (обычная доза состав^
ляет 0,2-0,4 мг внутривенно или внутримышечно).	-Омнопон* — смесь алкалоидов опия, наполовину представленных!
.морфином; включает также спазмолитик папаверина гидрохлорид*'
У омнопона меньше, чем у морфина, выражено спастическое действие?
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ помощи ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ... » 189па гладкую мускулатуру. Препарат выпускают в виде раствора для
ли 1.СКПИЙ (10 или 20 мг/мл).Назначают по тем же показаниям, что и раствор морфина гидро¬
хлорида. Разовая доза равна 10—20 мг подкожно, при необходимости
нпутривенно. Максимальные дозы: разовая — 30 мг, суточная — 100 м г
(при очень сильной боли).Тримеперндин (промедол*) — синтетический опиоид с сильным
нмалгстическим действием, но менее выраженным, чем у морфина
и омнопона. Быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при
шфснтеральном введении. Формы выпуска: раствор для инъекций
» лмпулах (10 и 20 мг в 1 мл), таблетки для приема внутрь (25 мг).
Промедол действует непродолжительно — 3-4 ч. Побочные эффекты
менее выражены, чем у морфина.Препарат показан для послеоперационного обезболивания после
кирургических вмешательств, при травмах, печеночной и почеч¬
ной коликах (обладает некоторыми спазмолитическими свойствами),
лругих видах сильной острой боли. Обычная разовая доза достигает
10-20 мг, максимальная — 30 мг. Высшая суточная доза — 160 мг под¬
кожно, 200 мг внутрь. Промедол не рекомендуется для длительной
герапии хронической боли ввиду опасности кумуляции токсичных
метаболитов.Просидел* — синтетический оригинальный отечественный аналь¬
гетик, близкий к промедолу по химической структуре и аналгети-
ческим возможностям. Особенность этого опиоида заключается в
мпличии, кроме инъекционной, защечной таблетированной формы,
<1>ормьт выпуска: раствор для инъекций n ампулах (10 мг в 1 мл) и
габлетки защечные 20 мг. Для просидола характерно быстро насту¬
пающее (в течение 15—30 мин) действие при любых способах введе¬
ния. Продолжительность аналгезии — 3—4 ч. Разовая доза составляет
20—40 мг, суточная — 100—160 мг.Препарат может применяться при острой боли в хирургии, трав¬
матологии, при печеночной и почечной коликах в виде подкожных
инъекций. Для лечения хронической боли у онкологических больных
назначают защечные таблетки просидола. Побочные эффекты, свой¬
ственные опиоидным анальгетикам, у просидола менее выражены,
чем у морфина и промедола.Бупранал (бупренорфин) — полусинтетическое производное алка¬
лоида тебаина, обладающее мошной аналгетической активностью,
сопоставимой с действием морфина. Как частичный опиоидный
190 • ЛМЬУЛАГОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияи гон ист бупранал обладает аналогичными морфину свойствами^
но отличается от него более длительным эффектом (в среднем 8 ч)і
Аналгезия может сопровождаться ссдацисй, тошнотой (редко рвотой),
головокружением, сухостью во рту, менее выраженными, чем пр1|
использовании морфина, запорами и нарушением мочеиспускания^,
у ослабленных пациентов возможна депрессия дыхания. При дли^
тельном применеиии физическая зависимость от бупранала менее
выражена, чем у морфина и других опиоидных агонистов (симптомы
абстиненции не имеют тяжелых проявлений). Бунранал отличается
от морфина также наличием «потолка а нал гети ческого действия», т.е,
после достижения определенной дозы (в среднем 3 мг/сут) его аналге-
тический эффект перестает нарастать, что может ограничивать сроки
эффективной терапии ХБС этим препаратом. Бупранал отличается
от всех других опиоидных анальгетиков тем, что его центральные
эффекть[ плохо купируются налоксоном, ввиду прочной связи с
рецепторами. В случае передозировки бупранала могут потребоваться
повторные дозы налоксона, в несколько раз превышающие обычные
(до 2-4 м г).Для лечения сильной острой послеоперационной, (юсттравматиче-
ской и друюй боли бупранал на значаю) вдозах0,3 м г внутримышечно
или 0,2~0,4мгсу6лим[ »альмо, для дли ісльной іераішиХБС — в транс-
дермальной форме или сублингвальных таблетках в индивидуальной
дозе от 0,6 до 3,0 м|/су г. Формы выпуска бупронала: раствор для инъ¬
екций в ампулах 0,3 мі й I мл, сублингвальные таблетки 0,2 мг.Накоплен большой опыт длительною применения бупранала для
купирования болей у онкологических больных. Удобнее использо¬
вать препарат в виде таблегок мо 0,2 мг для сублингвального приема.
Средняя продолжительность итии>1сзии одной дозы (0,2-1,0 мг) от 6
до 8 часов. В течение длительноі о исриода приема препарата более 3
недель не было отмечено увеличения юлсрантности, нежелательных
побочных эффектов, наркотической зависимости, на фоне нормаль¬
ной индивидуальной активности пациентов (соотношение сна и бодр¬
ствования) и хорошей анальгезии.Транстек (бупренорфин) — недавно зарегистрированная в России
трансдермальная форма бупренорфина, созданная по специальной
технологии и представляющая собой накожный пластырь с бупре-
норфином, инкорпорированным в специальную матриксную основу.
Бупренорфин, как и фентанил, обладает необходимыми для транс-
дермалыюго введения физико-химическими свойствами, в частности
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ помощи ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ... « 191щ.нокой липофильностью. При аппликации на кожу бупренорфин
Hm: i cneiilio диффундирует из матрикса через все слои кожи, попадая
и капиллярный, а затем в системный кровоток, и обеспечивает анал-
} гти ческий эффект. Препарат выпускается в трех дозировках — 35,
и 70 м к г/ч, что соответствует количествам бупренорфина 0,8, 1,2
И 1,6 мг за 24 ч. Срок аналгетического действия апллицированного на
кижу пластыря — 72 ч.Транстек купирует умеренную и сильную боль любого проис¬
хождения. Показан для лечения хронической боли не только онколо-111	ческого, но и неонкологического генеза — благодаря длительному
лсйствию, удобству терапии и низкому риску возникновения зависи*
мости. Клиническая эффск1 ивнос^ ь транстека, как и других лекар-11	пенных форм бупренорфина, лимитируется «потолком аналгезии»,
м го может потребовать перехода на терапию морфина сульфатом или
(|)онтанилом трансдсрмальнътм.Транстек не предназначен для лечения острой и эпизодической
(юли ввиду П0степенн01'0 (в течение 1 сут) развития аналгезии и дли-
юльного действия. Терапия транстеком в большинстве случаев хоро¬
шо переносится пациентами, хотя могут возникать побочные эффек¬
ты, характерные для опиоидов (седация, головокружение, тошнота,
иногда рвота); запоры при использовании транстека очень редки.Фентанил — мощный опиоидный агонист, птироко применяемый
|{ составе общей анестезии в хирургии путем внутривенного вве¬
дения 0,005% раствора. В умеренной аналгетической дозе (0,1—0,2
мг внутривенно) препарат может вызвать депрессию дыхания, тре¬
бующую проведения вспомогательной или искусственной вентиля¬
ции легких, которая осуществляется специалистом анестезиологом-
реаниматологом. Инъекции фентанила не должны выполняться в
неподготовленных условиях. Побочные эффекты фентанила могут
проявляться также ригидностью мышц грудной клетки, шеи, бради-
кардией, гипотензией и другими симптомами, присущими сильным
опиоидам.Новым достижением считают создание специальных трансдср-
мальных матричных терапевтических систем фентанила — дюрогезик
и фендивия, предназначе1н1ыхдля, длительной терапии хронической
боли у онкологических больных. Дюрогезик представляет собой
легкий пластиковый пластырь, содержагций депо фентанила в виде
матрикса. Фендивия — ультрасовременная матриксная система
с кош'ролирующей мембраной, фентанил содержится в нем виде
192 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиямикрокапель, что обеспечивает лучшее поступление в кожу, а низі
содержание — минимальный риск передозировки. При апплиі
пластыря на кожу фентанил постепенно диффундирует через всві
слои, поступая в системный кровоток и обеспечивая длителі
аналгезию; действие одного пластыря продолжается 72 ч. Количес
высвобождаемого фентанила соответствует илошади пласты!Из препарата фендивия фентанил высвобождается со скоростью і'і
25; 50; 75 или 100 мкг/ч, а плоищдь соответствующей активной повЄ|
ности пластыря составляет 4,2; 8,4; 16,8; 25,2 и 33,6 см^,Дюрогезик и фендивия не показаны для лечения послеоперацис
ной и другой острой боли из-за опасности депрессии дыхания, котої
может наступить после устранения боли (активного стимулирующе
фактора) на фоне продолжающегося всасывания фентанила в крої
Побочные эффекты фентанила трансдермального не отличаются
присущих другим опиоидам и могут [фоявляться седаиией, тошн<
той, рвотой, головокружением, в сравнении с вводимыми внутрь М0|
фином и другими наркотическими анальгетиками фентанил транс
дермальный реже вызывает запоры.При назначении трансдермальных терапевтических систем фентя
нила (дюрогезик и фендивия) следует руководствоваться подробнс
инструкцией к препарату по расчету начальной дозы, правилам
титрования с учетом предшествующей противоболевой терапии, таї
тике поддержания аналгезии (при необходимости с использование!
дополнительного опиоида на этапе подбора аналгетической дозы
коррекции побочных эффектов.Антагонист опиоидных анальгетиков — налоксон, применяемый
случае выраженного центрального токсического действия опиои;
при его передозировке (угнетение дыхания и сознания). Налоксо*
(0,2-0,4 мг внутривенно или внутримышечно) быстро устраняет
опиоидную депрессию ЦНС. Он малоэффективен только при пере-<
дозировке бупренорфина, отличающегося прочной связью с опиоидтІ
ными рецепторами. При этом могут потребоваться повторные дозы]
антагониста.Основные документы, регламентирующие работу с наркотически-]
ми средствами:1)	приказ № 330 от 12 ноября 1997 г, «О мерах по улучшению^
учета, хранения, выписывания и использования наркотических^
и психотропных веществ», а также приказ № 205 от 16.05.2003 г.1
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ помощи ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ... »193«о внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава
России от 12.11.97 г, № 330» для исправления;2)	приказ № 328 от 23 августа 1999 г. «О рациональном назначении
лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и
порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)»;3)	постановление № 892 от 6 августа 1998 г. «Об утверждении правил
допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотроп¬
ными веществами»;4)	федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных
веществах» (принят Государственной Думой 10 декабря 1997 г.,
одобрен Советом Федерации 24 декабря 1997 г.).Монотерапия наркотическими анальгетиками нецелесообразна
{особенно при сильной боли). Для повыщения эффективности и без¬
опасности болеутоления обязательно следует сочетать опиаты с Н П ВС
и адъювантными средствами.Ыестероидные противовоспалительные препараты. Основной меха¬
низм действия связан с ингибированием фермента циклооксиге-
назы (ЦОГ) и торможением образования простагландинов (ПГ).
Избыточная продукция ПГ происходит при нарушении клеточных
мембран в результате травмы, воспалительных и опухолевых забо¬
леваний. ПГ — основной медиатор, возбуждающий периферические
нервные окончания и центральные сенсорные нейроны, пусковой
фактор боли и воспаления. НПВС оказывают выраженный аналтети-
ческий и противовоспалительный эффект вследствие угнетения про¬
дукции ПГ в очаге боли и воспаления.НПВС относятся к неселективным ингибиторам ЦОГ, т.е. ингиби¬
руют не только ЦОГ-2, ответственную за продукцию медиатора боли и
воспаления ПГ-Е2, но и ЦОГ-1, участвующую в регуляции некоторых
важных физиологических процессов (почечный кровоток, агрегация
тромбоцитов, заищта слизистой оболочки желудка). Именно поэто¬
му наряду с аналгетическим и противовоспалительным свойствами
НПВС могут вызывать побочные явления и осложнения: раздраже¬
ние и эрозирование слизистой оболочки желудка, снижение функ¬
ции почек, повышенную кровоточивость. Возможны аллергические
реакции на НПВС разной степени тяжести, включая бронхоспазм.
Противопоказания к назначению НПВС: анамнестические данные об
аллергических реакциях на какой-либо препарат этого ряда, язвенная
болезнь с частыми обострениями, тяже.юе нарушение функции почек
194 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияили печени, беременность и кормление грудью. Ограничением служку
бронхиальная астма.Указанные побочные эффекты менее выражены у препаратої
обладающих более селективным ингибирующим действием на ЦОГ-
(целекоксиб, нимесулид, мелоксикам). Однако они тоже не лищен!
побочных свойств, опыт их клинического применения пока невели!
стоимость весьма высока. Можно ожидать, что недавно созданные
образцы «специфических» ингибиторов ЦОГ-2 (эторикоксиб, рофе-]
коксиб«*’) в будущем покажут свои преимущества перед существующи¬
ми НПВС, которые в настоящее время продолжают занимать главное
место как эффективные аналгетические и противовоспалительные,
средства с предсказуемыми побочными эффектами и более доступные^
в экономическом отношении.Традиционные рекомендации ВОЗ (1996) предусматривают при¬
менение одного из трех так называемых эссенциальных (образцо¬
вых) НПВС как наиболее изученных (аспирин, ибупрофен, индоме-
тацин).Аспирин и индомстапин — анальгетики с противовоспалительным
компонентом действия, у них также значительно выражены побочные
эффекты (раздражение и эрозирование слизистой оболочки желудка,
потеря крови с калом и др.). Не следует превышать суточные дозы
аспирина 4 г и индометацина 200 мг из-за высокой вероятности раз¬
вития указанных неблагоприятных явлений. Ибупрофен (максималь¬
ная суточная доза — 1,2 г) имеет менее выраженное гастротоксическое
влияние, чем аспирин и индометацин.Каждый из этих традиционных анальгетиков уступает по своим
основным свойствам (аналгетическому и противовоспалительному)
НПВС последнего поколения, таким как диклофенак, кетопрофен,
ксефокам (лорноксикам), получившим широкое применение в совре¬
менной медицине. Эти препараты представлены в разнообразных
лекарственных формах, их аналгетические дозы при системном приме¬
нении (внутрь, ректально, парентерально) составляют для диклофена-
ка 150—200 мг/сут, для кетопрофена — 200—300 мг/сут, для ксефокама—	8—16 мг/сут. Препараты диклофенака и кетопрофена выпускаются
также в виде геля и мази для наружного использования при болезнен¬
ных воспалительных процессах в тканях. Лорноксикам имеет форму с
быстрым высвобождением Ксефокам Рапид, которая применяется при
необходимости быстрого начала анальгетического действия (начинает
действовать так же быстро, как внутривенная инъекция). Наличие у
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ помощи ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ... »195к1'с<|)0кама (лорноксикама) инъекционной формы для внутривенного
инедения особенно важно при необходимости быстро достичь обе-
іболивания, а также для длительного его поддержания путем внутри-
ікчіной инфузии с помощью дозирующих устройств в хирургии, при
осгрой боли (послеоперационной, травматической, зубной) эффек-
ти нсн кеторолак (60—90 мг/сут внутримышечно). Продолжительностьі	срапии не должна превышать 5 сут ввиду риска развития гастроток-
си ческих симптомов и других побочных эффектов. Препарат не следу-
с1 назначать для длительной терапии ХБС.Опасно проводить терапию НПВС у пациентов с дефицитом жид¬
кости в организме (гиповолемия) разного генеза из-за возрастания
вероятности токсического повреждения почек.Селективные блокаторы ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис) до 15 мг/сут,
нимесулид (нимесил, найз) до 200 мг/сут, целебрекс (коксиб) до 400
мг/сут в оральных лекарственных формах, несколько уступающие по
эффективности лучшим неселективным НПВС, имеют преимущество
перед последними благодаря менее выраженному гастротоксическому
влиянию. Однако эти препараты могут способствовать повышению
АД, задержке жидкости в организме, возможны аллергические реак¬
ции. Широкое применение препаратов этой группы сдерживается их
высокой стоимостью.Производное пиразолона — метамизол натрия (анальгин) — обла¬
дает аналгетической активностью, сопоставимой с действием НПВС,
и отличается от последних слабо выраженным противовоспалитель¬
ным свойством. Препарат широко применяют в России и во многих
других странах благодаря эффективности при различных видах боли
и низкой стоимости. В ряде стран Запада метамизол исключен из кли¬
нической практики ввиду возможных фатальных гематотоксических
реакций при длительной терапии (агранулоцитоз). Однако тяжелые
осложнения, в том числе со смертельным исходом, известны и при
использовании НПВС (перфоративная язва желудка, желудочное
кровотечение, почечная недостаточность, анафилактический шок) и
парацетамола (печеночная недостаточность, анафилаксия). Отказ от
назначения метамизола на данном этапе следует считать преждевре¬
менным, поскольку препарат расширяет возможности неопиоидной
терапии острой и хронической боли, особенно при существовании
противопоказаний к приему НПВС (язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, опасность кровотечения) и парацета¬
мола (нарушение функции печени).
196 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯПобочные эффекты анальгина могут манифестировать аллерги¬
ческими реакциями разной степени выраженности, угнетением кро¬
ветворения (гранулоцитопения, особенно при длительной терапии
значительными дозами), нарушением функции почек (особенно у
пациентов с дегидратацией).Препарат отличается хорошей растворимостью и биодоступностью.
Формы выпуска: таблетки для приема внутрь и раствор для инъекций
в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения. Наличие
быстродействующих инъекционных форм определяет применение
анальгина и препарата на его основе в сочетании со спазмолитически¬
ми компонентами (баралгин) в хирургии, урологии, травматологии и
других областях медицины.Разовая доза анальгина при длительном приеме внутрь не должна
превышать 1 г, суточная — 2 г. При кратковременной (несколько дней)
терапии ОБС (послеоперационная боль, почечная, печеночная коли¬
ки), отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости разовая
доза анальгина к виде инъекций может составлять 1,0-1,5 г, суточ¬
ная — до4,0 г (иримснительпо к баралгину соответственно 2—3 и 8 мл).
Противопоказаниями к такой терапии служат отсутствие сведенийо	состоянии гемограммы, наличие у пациента нейтропении, обезво¬
живания, почечной недостаточности, бронхиальной астмы, беремен¬
ности. Лечение анальгином следует проводить на фоне достаточного
приема жидкости через рот или (в условиях стационара) внутривен¬
ного введения инфузионных растворов. При длительной терапии ХБС
метамизол ом необходим периодический контроль показателей крови
(ежемесячный общий анализ крови).Существует также широкий перечень поликомпонентных аналге-
тических препаратов, содержащих метамизол, которые следует назна¬
чать с учетом изложенных правил использования метамизола. Не
следует одновременно применять НПВС и метамизол из-за опасности
сочетанного нефротоксического действия.Производное пара-ацетаминофенола — парацетамол — обла¬
дает аналгетическими свойствами без существенного местного
противовоспалительного компонента, так как имеет централь¬
ный механизм действия (в частности, тормозит продукцию ПГ
на уровне спинальных структур ЦНС). Парацетамол относится к
числу неопиоидных анальгетиков, рекомендуемых ВОЗ для лече¬
ния онкологического ХБС. Как анальгетик он несколько уступает
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ... *197П П ВС и метамизолу, но може г назначаться в сочетании с одним из
них с лучшим результатом.Разовая доза парацетамола составляет 0,5-1,0 г, суточная — не
должна превышать 4 г. В больших дозах препарат гепатотоксичен. Он
противопоказан при наруше{1ии функции печени. При длительном
применении следует ежемесячно выполнять биохимический контроль
(|)ункционального состояния печени.Всоомогагельная (адъювантная) терапия показана с целью усиления
действия аналгетических срсдст» и облегчения мучительных симпто¬
мов опухолевого процесса (табл. 10). Адьюпантная терапия необходи¬
ма на всех трех ступенях лечения онкологической боли.Таблица 10. Перечень основных средств адъювантной терапии, применяемых
при лечении ХБСГруппа препаратаНазвание препаратаТранквилизаторыЭлениум (хлозепид), реланиум (седуксен, апаурин, диазепам, сибазон),
феназепам, тазепам (нозепам, оксазепам), мезапам (рудогель,
нобриум, медазепам)СедативныеКорвалол, валокордин, валокормид; настойка валерианы и пустырника;
бромиды (натрия, калия бромид, бромкамфора)НейролептикиАминазин, дроперидол, галоперидолСнотворныеНитразепам, эуноктин; реладорм (реланиум + радедорм); рогипнол
(флунитразепам); барбитураты (барбитал, этаминал-натрий)АнтидепрессантыАмитриптиллин, эглонил, азафен, пиразидол, мелипрамин (имизин)ПротивосудорожныеФенобарбитал (люминал), финлепсин (карбамазепин, тегретол),
антелепсин (клоназепам, ривотрил), баклофен (лиоресал)ГлюкокортикоидыГидрокортизон, преднизолон, дексаметазон (дексазон); триамцинолон
(полькортолон, кеналог, кенакорт)СпазмолитикиПапаверин, но-шпа, бишпанХолинолитикиПлатифиллин, атропин, метацинПротиворвотные;периферическиецентральныеЦерукал (реглан, перинорм, метоклопрамид)
Дроперидол,галоперидол,навобан,зофранСлабительные:растительныесинтетическиесолевыеразмягчающиеПрепараты ревеня, крушины (рамнил), сенны (сенаде, антрасенин,
сенадексин); масло касторовоеФенолфталеин, иэафенил («Изамен»), бисакодил, гутталакс, лактулоза
Магния сульфат, соль карловарская
Масло вазелиновое, свечи с глицерином
198 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияПри лечении онкологических больных, страдающих хроническими
болями, важно придерживаться принципа «длительные боли требуют
длительного лечения», соблюдая следующие требования (ВОЗ, 1996 г).I.	Необходимо подбирать анальгетики «по восходящей», ступенчато -
от более слабого к более сильному (табл. 11).Таблица 11. Примерная схема фap^faкoтepallии болиПрепаратыВремя назначения, ч6 789 101112131415161718192021 2223 24Слабая боль {1 балл по ШВО)Кетонал-ретард по
1 таблетке++Преднизолон по
2 таблетки утром,1 таблетке вечером++Ивадал по
1 таблетке+Умеренная боль (2 балла по ШВО)Трамал 100 мг
внутримышечноf+++Кетонал-ретард по
1 таблетке++Преднизолон по
2 таблетки утром,1 таблетке вечером++Ивадал по
1 таблетке+Сильная и нестерпимая боль (3-4 балла по ШВО)Морфингидрохлорид 10 мг
внутримышечно+++Кетонал-ретард по
1 таблетке++Преднизолон по
2 таблетки утром,1 таблетке вечером++Карбамазепин
200 мг по
1 таблетке+++Амитриптиллин
25 мг по 1 таблетке+++
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ помощи ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ... *199ПрепаратыВремя назначения, ч101112131415161718192021222324Ивадал по
I таблетке2.	Дозу анальгетика подбирают индивидуально, увеличивают «по
нарастающей», т.е. по мере нарастания боли. Правильной дозой
анальгетика считают такую, которая адекватно снижает боль на
приемлемый период времени (на 4 ч и более).Следует принимать анальгетики «по часам», а не «по требова¬
нию», т.е. определив время действия анальгетика, вводить его за
15-30 мин до ожидаемой боли. Нужно стараться предупредить
боль, а не бороться с ней после ее возникновения.4.	Дозу анальгетиков увеличивают в зависимости от времени суток
(вечером, ночью) или при других усугубляющих боль условиях
(например, ири движении),5.	Бессонницу необходимо лечить энергично. Часто боль усиливается
ночью и лищает больного полноценного сна.6.	Предпочтение следует отдавать иеинвазивному приему препаратов
{per 05, per rectum, под язык).7.	Активно назначают коанальгетики и другие вспомогательные
средства, потенцирующие эффект анальгетиков, устраняющие
их побочные эффекты и облегчающие другие мучительные сим¬
птомы рака.8.	Нужно внимательно следить за динамикой состояния пациента,
эффективностью аналгезии (аналгезиметрия) с целью своевре¬
менной коррекции назначений. Аналгезиметрртю проводят через
45—60 мин после первого введения анальгетиков (для оценки
эффекта аналгезии), через несколько часов (для определения дли¬
тельности аналгезии), через 1—2 дня после первых назначений и
еженедельно в дальнейшем.Таким образом, фармакотерапия хронической онкологической
боли обеспечивает достаточную степень аналгезии. В амбулаторных
условиях, а также при оказании помош,и на дому это самый эффектив¬
ный, простой и доступный метод противоболевой терапии.Прогрессирование опухолевого процесса всегда приводит к усиле¬
нию боли, нарастанию физической слабости, усилению депрессии, а
отсутствие эффекта от лечения вызывает недоверие к врачу и агрес¬
сию по отношению к близким со стороны пациента. Это создает тяже-
200 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯлую психологическую обстановку в доме больного, что значителы
затрудняет работу врачей амбулаторно-тюликлиничсской служб!
Основываясь на вышесказанном, при куратщи больных с далеї
зашедшим опухолевым процессом, хроническим болевым СИНД!
мом следует обратить особое внимание на работу с родственникам!
больного. Организация работы на основе милосердия и профессиона-!
лизма не только значительно облегчит работу участковых терапевте!
(семейных врачей), но и повысит качество жизни больных с распро¬
страненными формами ЗН.6.2. ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ
БОЛЬНЫМИ НА ДОМУХороший уход, проявляющийся в заботе о теле (чистоте и ком¬
форте), помогает человеку ГЕОддсржимать самоуважение, влияет на
сохранение пациентом oп^yn^eния значимости как личности для
окружающих. Задача врача общей практики — разъяснить род¬
ственникам и лицам, осуществляющим непосредственный уход
за больным, необходимость максимального сохранения незави¬
симости пациента от окружающих, а также поощрения и стиму¬
лирования его к полному или частичному самообслуживанию.
Исключением должны быть те ситуации, когда это может быть
опасно: например, при нарастающей слабости некоторые пациен¬
ты по-прежнему пытаются обойтись без посторонней помоши, в
результате чего получают травмы.Конечно, при проведении ухода очень важно наличие в доста¬
точном количестве и правильное применение средств для ухода за
пациентом: противопролежневых матрацев, ходунков, поильников,
«памперсов», подкладных кругов, посуды-непроливайки, валиков,
подъемников, моче- и калоприемников, суден и др.; средств по уходу
за кожей и слизистыми оболочками (масла, крема, мази). Задача врача
и участковой медицинской сестры амбулатории и поликлиники —
обучить семью правилам и приемам ухода за больным, показать, как
ухаживать за кожей и слизистыми оболочками, как кормить, мыть,
умывать больного, перестилать постель, подавать судно и др., разъ¬
яснить значение профилактики (например, пролежней) и последствия
несоблюдения рекомендаций по уходу.
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОІИЧІ (ЖИМ ЬОПЬНММ , • |р1Необходимо помнить, что активное участие млсмои ссмки и УХ071Є
ппжно не только для пациента (для которого ежсдиетм.ій гул ир г гели,
кроме ощущений чистоты и свежести, дает чувство шГшты и ИИ и Ма¬
мия, вносит разнообразие в монотонное течение дня), но и дли слмих
ухаживающих. Это помогает им справиться с чувством Гчч'момощ-
иости, вины и бесполезности, наладить связи, нарушенные Ґіолє іиью,
і'мособствует установлению взаимопонимания между псрсоїтлом и
1‘смьей и в конечном итоге позволяет достигать лучших результатов,
предупреждать развитие осложнений. Кроме того, хороший уход —
мощный психологический фактор, влияющий на настроение и само¬
чувствие пациента, облегчающий общение.Постель. Если пациент не может самостоятельно вставать с посте-
пи, помните, что кровать становится для него не только местом отдыха
и сна, но и постоянного пребывания. Родственникам пациента необ¬
ходимо рекомендовать по возможности подобрать удобную кровать,
матрац, одеяло, необходимое число подушек и деревянный щит,
ежедневно (желательно каждый раз после еды и обязательно утром и
перед сном) встряхивать и расправлять простыню. Неудобная постель
может быть причиной бессонницы и ломоты во всем теле, общего дис¬
комфорта. Объясните, что все нужные вещи должны быть располо¬
жены так, чтобы они были под рукой, и пациент мог сам достать их и
воспользоваться ими. Нельзя отстранять больного от участия в уходе:
например, обтирая кожу пациента с целью профилактики пролежней,
можно дать ему салфетку и предложить протереть там, где он захочет.
Больной должен делать сам все, что он может, пусть не очень хоропіо и
медленно, — нельзя лишать его этой возможности.Запах. При неприятном запахе в комнате следует разъяснить род¬
ственникам необходимость несколько раз в день проводить влажную
уборку и проветривание помещения. Следует обратить внимание на
чистоту полости рта, кожи, половых органов. При наличии гнойных
ран или распадающихся опухолей (что нередко служит причиной
запахов), назначают антибактериальную терапию. Применение аэро¬
золей нежелательно, так как это приводит к наслаиванию и усиявнию
запаха.Уход за кожей. Желательно, чтобы пациент принимал МННУ Или
душ ежедневно. Однако врач должен объяснить ухажияаЮЩИМ МШйм,
что ванная комната — место вероятного получения TplІMІf ИЙ||1^~
том, поэтому нельзя оставлять его одного. Лучше, если ПЩ]
нимает душ, а не ванну, и обязательно сидя на стулф (ДЛІІ^І
202 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиядения травм). Ванная комната должна быть теплой и без сквозняко!
Мыть пожилых и истощенных пациентов необходимо осторожно,
как возможны ожоги и обмороки, поэтому рекомендуемая температз
ра воды не должна превышать 35—36 °С.При невозможности принятия больным дуща или ванны необходим
МО обтирание губкой. При высоком риске развития пролежней можж
массировать и обтирать места наиболее вероятного их возникновени!
(крестец, лопатки) салфеткой, смоченной 1% спиртовым растворо!
салициловой кислоты или камфорным спиртом. Если кожа пациент!
очень тонкая и сухая, вместо протирания возможен легкий массаШ]
с небольшим количеством детского крема. Присыпки применяются!
только на сухую кожу, а при раздражении (покраснении) ее смазывают
детским кремом или кипяченым растительным маслом. Если появи¬
лись изъязвления в кожных складках, используют гормональные мази
(тридерм, целестодерм) или мазь клотримазола. Для предупреждения
зуда в ванну или воду для обтирания добавляют немного масла для
ванн или соды.При возиикмоисмии кожного зуда необходимо исключить чесот¬
ку, аллергическую реакцию на лекарственные препараты или пищу,
после ЧС10 дать родственникам следующие рекомендации;1)	регулярно стригите пациенту ногти;2)	не пользуйтесь мылом и слишком горячей водой;3)	в ванну добавляйте немного масла для ванн или соды;4)	после приема ванны или душа кожу слегка промокайте мягким
полотенцем;5)	на ночь и утром протирайте кожу водой с уксусом (10:1), а затем
смазывайте детским кремом;6)	следите за тем, чтобы больной не перегревался и не потел, про¬
ветривайте комнату;7)	одежда пациента должна быть свободной, из мягкой ткани;8)	предложите больному увеличить объем выпиваемой жидкости,
если нет противопоказаний;9)	ежедневно меняйте постельное белье.Профилактика пролежней. Риск развития пролежней повышен у
пациентов в состоянии депрессии, истощения, у получающих седа¬
тивные и наркотические препараты, миорелаксанты, у больных с
недержанием мочи. Места наиболее вероятного образования пролеж¬
ней: крестец, локти, затылок, область лопаток, пятки, ушные ракови¬
ны, в области V—У1П грудного позвонка, а при длительном положении
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ... * 203пациента лежа на боку — в области тазобедренного сустава. При
каждом посещении больного необходимо проверять состояние кожиII	местах наибольшего риска появления пролежней. Наибольший
)<|к1>ект по профилактике пролежней (практически 100%) отмечен
ири применении противопролежневого матраца в сочетании с ежс-
иискными (дважды в день) обтираниями 1% спиртовым раствором
1'алициловой кислоты или камфорным спиртом. Если кожа очень
сухая, выполняют легкий массаж с детским кремом и часто меняют
положение тела пациента (каждые 2 ч).Противопролежневый матрац представляет собой систему, состоя¬
щую из компрессора для регулированной циркуляции воздуха и пла¬
стикового матраца. Путем динамическ0( 0 изменения рельефа поверх¬
ности матраца предупреждается развитие пролежней (если пролежни
уже есть, ускоряется их заживление и предупреждается образование
новых); матрац также служит средством профилактики застойной
иневмонии. Существуют следующие модификации нротивопролеж-
невых матрацев:•	пузырьковый матрац, состоящий из подушкообразных ячеек,
попеременно наполняющихся воздухом с циклом до 10 мин;•	пузырьковый матрац с принудительной вентиляцией — на поверх¬
ности ячеек находятся микроскопические отверстия, создающие
воздушную прослойку между телом пациента и поверхностью
матраца;•	ячеечно-модульный матрац, состоящий из взаимозаменяемых
элементов.Некоторые пациенты, лежа на нротивопролежневом матраце,
могут испытывать сильное чувство дискомфорта, что служит причи¬
ной отказа от использования такого матраца. Необходимо объяснять
больному и его родственникам пользу применения матраца и то, что
для исчезновения неприятных ощущений необходимо 1,5-2 ч.
Правила работы с противопролежневым матрацем следующие.1.	Расстелите матрац на кровати так, чтобы зеленая сторона была
наверху, а коричневая — книзу; причем две трубки, отходящие от
матраца, должны находиться в ногах кровати.2.	Прикрепите компрессор на спинку в ногах кровати, подсоедините
обе трубки матраца к компрессору. Включите компрессор. Если ком¬
прессор и матрац исправны, сработает индикатор зеленого цвета.
Возможен вариант, когда загорится индикатор красного цвета. Если
после 40 мин эксплуатации индикатор красного цвета продолжает
204 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиягореть, это свидетельствует о неисправности компрессора, матравд]
(нарушение целостности), перегибе или отсоединении трубок (чаще г
всего). Необходимо еще раз проверить целостность матраца, мест! |
подсоединения трубок и затем снова включить компрессор.3.	После того как сработал индикатор зеленого или красного цвета>
поверните переключатель мощности компрессора на цифру «1»,
если пациент лежит на матраце, и на цифру «8». Оставьте компрес¬
сор работать в таком положении 20 мин.4.	Поверните переключатель на необходимую мощность в зависи¬
мости от веса пациента (обычно для человека весом 60-70 кг это
будет «1,5», 80—90 кг — «2» или «3»). Нежелательно допускать работу
компрессора на мощности «4» и более — это ведет к выходу его из
строя.5.	Застелите матрац простыней.Матрац готов к эксплуатации. В таком положении он работает без
отключения до тех пор, пока сохраняется необходимость. Следует
помнить, что ири нарушении гсрмстимпости системы матрац выходит
из строя, поэгому следует ИСКЛЮЧИ'ГЬ курение в постели.Рекомендуется гакже подклады нать под места наиболее вероятного
возникновения 1гролежней поролопоные, меховые коврики, резино¬
вые круги. Кожа иаписпта должна быть сухой и чистой, а постельное
белье — без складок. В рацион пациента включают высококалорий¬
ные блюда, например молочные коктейли.Уход за илео>, цеко-, траневсрзо- и сигмостомой. Стомированный
пациент теряет контроль над процессом испражнения. Помимо не¬
удобства, это вызывает у человека смущение, стыд и, как следствие,
проблемы общения с окружающими. При уходе за стомой и кожей
вокруг нее важно не дать пациенту почувствовать, что это вам непри¬
ятно.В зависимости от участка кишечника, из которого формируют
стому, различают илеостому и колостому (колостома, в свою оче¬
редь, подразделяется на цекостому, трансверзостому и сигмостому).
Плотный кал выходит только из сигмостомы, из остальных стом
выделения жидкие, водянистые и могут обусловливать раздражение
кожи.Самое эффективное средство ухода за стомой — калоприемники.
Существует несколько их видов. Наиболее предпочтительно примене¬
ние клеящихся одно- и двухкомпонентных пакетов (калоприемников),
которые могут быть как разовыми, так и со сбросом содержимого.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ... * 205I	Ірикрепление однокомпонентного клеящегося калоприемника:I. Кожу вокруг стомы обрабатывают теплой водой (можно с детским
мьиюм) и просушивают мягкой салфеткой; если на месте предпола-
[ аемого прикрепления пакета растут волосы, следует их осторожно
удалить (лучше при помощи крема-депилятора).1. Если на коже в зоне предполагаемого прикрепления пакета имеют¬
ся неровности (впадины), заполняют их специальной адгезионной
пастой,С помощью бумажного трафарета определяют размер стомы и выре¬
зают соответствующее по диаметру отверстие плюс 2 мм на липкой
части калоприемника.4.	Для предупреждения слипания стенок вдувают немного воздуха в
пакет,5.	Снимают защитную бумагу с липкой части калоприемника.6.	Прикладывают калоприемник к коже таким образом, чтобы стома
находилась точно по центру вырезанного отверстия, края которого
не надавливали бы на слизистую оболочку кишки, и прижимают к
коже сначала нижнюю, а затем верхнюю половину пакета.7.	При заполнении калоприемника на одну треть его следует поме¬
нять.Удобно использовать двухкомпонентные калоприемники, состоя¬
щие из адгезионной (приклеивающейся) пластины с пластмассовым
кольцом и пакетов, также имеющих кольцо для герметичного соеди¬
нения с пластиной. Пластину можно не менять несколько дней (до
6-7), что существенно снижает вероятность раздражения кожи от
частой смены калоприемников. Желательно обучить пациента само¬
стоятельно ухаживать за стомой.Прикрепление двухкомпонентного клеящегося калоприемника:1.	Подбирают нужный размер калоприемника с размером кольца,
соответствующим размеру стомы (существующие стандартные раз¬
меры: 32, 38, 45, 57, 70 мм).2.	Кожу вокруг стомы обрабатывают теплой водой (можно с детским
мылом) и просушивают мягкой салфеткой; если на месте предпола¬
гаемого прикрепления адгезионной пластины растут волосы, следу¬
ет их осторожно удалить (лучше при помощи крема-депилятора).3.	Если на коже в зоне предполагаемого прикрепления пакета имеют¬
ся неровности (впадины), заполняют их специальной адгезионной
пастой.
206 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ4.	с помошью бумажного трафарета определяют размер стомы и
вырезают соответствующее по диаметру отверстие плюс 2 мм в
адгезионной пластине. При правильно подобранном размере кало¬
приемника остается кайма минимум 0,5 см от внутреннего края
кольца пластины.5.	Согревают в руках пластину.6.	Снимают с пластины защитную бумагу.7.	Прикладывают пластину к коже таким образом, чтобы стома нахо¬
дилась точно по центру вырезанного отверстия, края которого не
надавливали бы на слизистую оболочку кишки, и прижимают к
коже сначала нижнюю, а затем верхнюю половину пластины.8.	Прикладывают кольцо пакета к соответствующему по размеру
кольцу пластины и равномерно нажимают, пока кольца не защелк¬
нутся.9.	При заполнении пакета на одну треть следует его опорожнить.При изъязвлении кожи иа пораженный участок приклеивают
микропористую защитную липкую пленку («вторая кожа») или лип¬
кую час'1 ь калоприемника, а затем сверху можно присоединить кало-
приеммик.Рекомендации по питанию стомированного пациента. Не следует
устанавливать слишком много ограничений, чтобы выбор пищи не
стал самой главной проблемой. Стомированный пациент со временем
сам определяет, что ему лучше употреблять в пищу. Можно есть прак¬
тически все продукты, что и до операции, за исключением жирного
и острого. Следует также ограничить употребление жареных блюд.
Основная рекомендация — не смешивать продукты. Пищу принима¬
ют регулярно, 3—4 раза в день, малыми порциями, хорошо пережевы¬
вая. Во время еды не рекомендуется разговаривать.Продукты, увеличивающие газообразование: пиво, газированные
напитки, молочные продукты, свежий хлеб, бобовые, свежие овоши
(особенно капуста, огурцы, лук).Продукты, усиливающие запах; бобовые, капуста, лук, яйца, рыба,
грибы, острые приправы, чеснок.Продукты, разжижающие выделения; алкоголь, соки из свежих
овощей и фруктов, кофе, шоколад, свежие овощи и фрукты, острые
специи, сухие завтраки.Закрепляющим действием обладают зрелые бананы (по половинке
банана 3 раза в день), макароны, рис, компот из сушеной черники,
морковное пюре, натуральные йогурты, сыр, вареный картофель.
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ помощи ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ... * 207Уход за эпицистостомой и гастростомой. Кожу вокруг стомы обраба¬
тывают стерильным раствором фурацилина (в домашних условиях —
кипяченой теплой водой), затем аккуратно промакиваюшими дви¬
жениями просушивают стерильной (чистой) салфеткой. Если кожа
чистая, без раздражения, а выделения минимальны, накладывают
сухую повязку, которую следует менять ло мере намокания, но не реже
одного раза в сутки. При раздражении необходимо обработать кожу
цинковой пастой, а при изъязвлении кожи — гормональной мазью
(например, целестодерм). Повязку меняют также по мере намокания,
но не реже двух раз в день. Если выделения обильные, смазывают кожу
вокруг стомы вазелином несколько раз в день. Эффективную заш;иту
кожи дает наклеивание вокруг стомы микропористой клейкой плен¬
ки («вторая кожа») или липкой части одно- или двухкомпонентного
калоприемника.Катетеризация. Перед катетеризацией врач должен объяснить
пациенту смысл манипуляции, предупредить о неприятных ощу¬
щениях во время и в течение нескольких часов после катетеризации.
Если пациент находится дома, научите ухаживать (наблюдать) за кате¬
тером и мочеприемником родственников или пациента. Объясните
также, при каких визуальных изменениях в моче необходимо обра¬
титься за помощью (слизь, кровь, изменение цвета, малое количество
или отсутствие мочи).Показаниями к катетеризации служат недержание мочи, задержка
мочеиспускания.Катетеризацию проводят в среднем 6 раз в сутки (если не уста¬
новлен постоянный двухходовой катетер Foley). Максимальный срок
службы постоянного катетера Foley 4-6 нед не следует превышать
из-за образующихся отложений на стенках катетера.Перед катетеризацией следует подмыть пациента слабым раство¬
ром марганцовки. Катетеризацию проводят с максимальным соблю¬
дением стерильности (катетер, перчатки, пинцет и вазелиновое масло
для смазывания катетера должны быть стерильными). Размеры двух¬
ходового катетера Foley для катетеризации женщин — от 12 до 28 СН
(оптимальный размер — 14-18 СН), мужчин — от 12 до 22 СН (опти¬
мальный размер — 12—16 СН).Смазывают катетер на длину введения стерильным вазелиновым
маслом (можно использовать масляный раствор камфоры в ампу¬
лах). Обычно длина введения для женщин составляет 6-10 см, для
мужчин — 15—20 см. Подсоединяют к катетеру мочеприемник. После
208 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияпопадания катетера в мочевой пузырь (контроль ~ в мочеприемник
начинает поступать моча) вводят фурацилин или физиологический
раствор в ход 2. Объем вливаемой жидкости зависит от маркировки
на катетере и колеблется от 3 до 30 мл (обычно 7-10 мл). Жидкость
вводят, чтобы раздуть баллон, препятствующий выпадению катетера.
После катетеризации дают пациенту однократно две таблетки уросеп-
тика (например, 5-НОК) для профилактики инфекции.Рекомендуют пациенту увеличить объем выпиваемой жидкости до2	л, снизить употребление соленого, острого и жареного.Наблюдения в течение трех лет показали, что не требуется промы¬
вать катетер, если моча в мочеприемнике прозрачная, светло-желтая
и без примесей. При появлении слизи, крови, изменении цвета мочи
на темный и малом количестве или отсутствии мочи следует про¬
мывать катетер 50—200 мл стерильного раствора фурацилина (щприц
стерильный) 1-4 раза в лень. При болезненности в области мочевого
пузыря в растЕюр (|)ураиилина добавляют 10-20 мл 2% раствора ново¬
каина (однократно).Если катетер засорил си (контроль - невозможно промыть), его
необходимо снять. Ка гетер также следует убрагь при появлении в моче
крови и гноя. При длительной катетеризации (свыше 3 нед) повыша¬
ется риск инфицирования мочевыводящих путей. В целях профилак¬
тики назначают уросептики в течение одной недели, через каждые
4-5 нед. Предупреждают пациента о возможных побочных эффектах
препарата (тошнота, изменение цвета мочи). Для предотвращения
инфицирования пациент должен также пить каждый день стакан
клюквенного сока в виде морса или компота.Рекомендуется периодически (каждые 5—7 нед) снимать катетер
на несколько недель и использовать «памперсы». При невозможно¬
сти этого делают перерыв хотя бы на несколько часов (дней) между
снятием катетера и новой катетеризацией. У мужчин с недержанием
мочи применяют кондом-катетер. Существует несколько видов с раз¬
личными способами крепления: самоклеящиеся (размер 25-35 мм) и
с двусторонней липкой лентой.Снятие катетера осуществляют следующим образом. Подсоединяют
шприц к ходу 2 и тянут порщень шприца на себя. После того как вся
жидкость из баллона катетера поступит в шприц, вытягивают катетер.Мочеприемник. Необходимо следить, чтобы мочеприемник нахо¬
дился на специальной подставке и обязательно ниже уровня кровати, а
не в постели пациента. Нельзя допускать, чтобы мочеприемник висел.
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ... > 209так как это создает натяжение катетера и травмирует сфинктер моче¬
вого пузыря. Количество мочи НС должно превышать 30-50% объема
мочеприемника. Мочеприемник следует менять один раз в день.Таким образом, соблюдая правила по уходу за больными, можно
значительно повысить качество их жизни. Основная ответственность
за это возлагается на врача амбулаторно-поликлинического звена.
Глава 7
Деонтология в онкологии
в условиях амбулатории
и поликлиники7.1.	ОСОБЕННОСТИ ДЕОНТОЛОГИИ
ПРИ РАБОТЕ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ
БОЛЬНЫМИ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ
И ПОЛИКЛИНИКИОбщение с онкологическими больными в услови¬
ях амбулатории и поликлиники имеет большое значе¬
ние, так как создает условия для их возможно полного
излечения. Обычно в литературе вопросы деонтологии
рассматриваются применительно к условиям стацио¬
нара, умаляя тот факт, что выявление, обследование,
подготовка онкологического больного к специальным
методам лечения начинаются в поликлинике, и он при¬
ходит в онкологический диспансер уже соответственным
образом психологически подготовленным (к сожалению,
нередко негативно). Пребывание в стационаре — это
лишь кратковременный эпизод в жизни пациента, после
чего он возвращается домой, для наблюдения в той же
	ДЕОНТОЛОГИЯ в онкологии в УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ И ПОЛИКЛИНИКИ »211поликлинике. Именно поэтому соблюдение деонтологи ческих прин¬
ципов поликлиническими врачами имеет решающее значение на всех
этапах пути онкологического больного.Медицинская деонтология — это наука о долге медика перед боль-
ным и обществом; причем речь идет не только о чисто профессио¬
нальных обязанностях, но и прежде всего о нравственных аспектах,
духовности, человечности.Каждый врач в своей работе обязан придерживаться этических
[финципов «Женевской декларации Всемирной медицинской ассоци¬
ации» (1994), «Международного кодекса медицинской этики» (1983),
«Этического кодекса российского врача» (1994). «Этический кодекс
российского врача» (ст. 8, 1994) гласит; «Врач должен уважать честь и
достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к пациенту,
унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления
превосходства или выражения кому-либо из пациентов предпочтения
или неприязни со стороны врача недопустимы. Врач должен оказы¬
вать медицинскую помощь в условиях минимально возможного стес¬
нения свободы пациента».Соответствующий облик врача, умение общаться с пациентом
способствуют установлению взаимопонимания с больным и его род¬
ственниками; равнодушие и грубость оттолкнут от врача, вызовут
недоверие и негативные эмоции, вплоть до агрессии.Работа с онкологическими пациентами имеет свои особенно¬
сти. Уже с первого посещения врача-онколо1'а больной испытывает
тяжелый эмоциональный стресс, проявляющийся тревогой, страхом,
депрессией.Выделяют два принципиальных положения, определяющих такти¬
ку врача по отношению к онкологическому больному;1)	психика пациента должна быть максимально защи щена;2)	каждый больной злокачественной опухолью имеет право на
лечение.Пациенты с клиническими признаками онкологической патоло¬
гии на первых этапах пытаются объяснить свои ощущения случай¬
ными причинами. Считая, что болезненные ощущения исчезнут,
пациенты предпринимают попытки лечиться домашними средства¬
ми. Человек или не допускает мысли о возможности онкологического
заболевания, или с тревогой ожидает дальнейшего развития собы¬
тий. Для этого периода болезни характерна склонность пациентов к
скрытности. Лишь немногие сразу обращаются к врачу. Большинство
212 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияже обычно выжидают несколько месяцев — до тех пор пока не появят¬
ся новые симптомы заболевания, которые и вынуждают обратиться
за помощью. Нередко пациенты, пугающиеся возможного диагноза,
обращаются за медицинской помощью под влиянием окружающих и
родственников.С момента первого посещения и начала обследования настроение
больного во многом зависит от впечатления, которое на него произ¬
вел врач. Поведение персонала должно быть таким, чтобы вызвать у
пациента доверие и благоприятные эмоции. Задача врача заключается
в том, чтобы успокоить больного и психологически подготовить к
предстоящему лечению.в этот период можно ожидать разных реакций. Одни пациенты
внешне спокойны, но под этой маской скрывается тяжелая психо¬
логическая реакция на создавшуюся ситуацию; другие склонны к
испугу, панике и в ответ на предложение о госпитализации впадают в
состояние депрессии, В обоих случаях врач обязан внушить больному
веру в успех лечения. Однако обсуждать вопрос о видах предстоящего
лечения (хируріичсского, лучсиого, химиотерапевтического) нецеле¬
сообразно, так как из-за распространенности процесса или наличия
сопутствующих заболеваний такое лечение в специализированном
учреждении может быть отвергнуто. Это может вызвать тяжелую
психологическую реакцию и недоверие к врачу. Лучше ориентировать
пациентов на то, что окончательный выбор метода лечения будет сде¬
лан специалистом после дополнительного обследования.Третья группа больных, как правило, имеющих незначительные
симптомы, уклоняются от обследований и предписаний врача. В бесе¬
де с ними необходимо доказывать обоснованность обследования и
неизбежность лечения, иногда раскрывая серьезность их положения,
несмотря на отсутствие тяжелых признаков патологии.Несмотря на значительные усилия, прилагаемые врачами для
убеждения пациентов, последние иногда отказываются от лечения.
Больной просит дать время подумать, посоветоваться с родственни¬
ками и близкими людьми и исчезает из поля зрения. Спустя какое-
то, нередко продолжительное время он возвращается уже с симпто¬
мами запущенной болезни. Врачу следует проявить настойчивость
вплоть до активного посещения или вызова на повторную беседу,
а также проводить работу с родственниками больного. В случаях
упорного несогласия с предлагаемым лечением допустимо сообщить
пациенту, что имеется подозрение на онкологическое заболевание.
	ДЕОНТОЛОГИЯ в онкологии в УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ и поликлиники * 213Нередко от предстоящего лечения отказываются лица пожило¬
го возраста (это основной контингент онкологических больных), у
которых доминирует чувство страха лечения из-за сопутствующей
патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыха¬
ния, печени и др. Внимательное отношение, тщательное обследова¬
ние, консультации специалиста с последующей коррекцией лечения
позволяют убедить больного в том, что к его опасениям относятся
достаточно серьезно и стараются ему помочь. В то же время подобная
подготовка не должна продолжаться более 2 нед, после чего пациента
направляют в стационар для непосредственной подготовки к лечению
основного заболевания.Врачу амбулаторно-поликлинического звена приходится встре¬
чаться и с такой ситуацией, когда против лечения (хирургического,
химио- и ЛТ) возражают родственники, в основном руководствуясь
теми же мотивами, что и больные. В этих случаях их следует пригла¬
сить для беседы, которая должна быть проведена в более открытой
форме, чем с самим больным, но, конечно, в его отсутствие, в беседе
с родственниками должна быть соблюдена осторожность в форму¬
лировке диагноза, прогноза и особенно информации о предстоящем
лечении, в том числе хирургическом вмешательстве (так как в этом
отношении последнее слово остается за врачом стационара). При
упорном отказе со стороны родственников уместно предупредить их
о том, что они несут моральную ответственность за смерть больного
от прогрессирования опухоли.Пребывание в стационаре обычно связано с угнетением психики.
Больные остро реагируют на состояние и судьбу соседей по палате,
смерть больных в отделении, в процессе лечения ряду пациентов
становится известен диагноз. Слаженная работа коллектива врачей
создает благоприятную деонтологическую обстановку в стационаре и
является залогом благоприятного фона для лечения.После выписки из стационара у онкологических больных нередко
наблюдается чувство тревоги, подавленности, повышенной мнитель¬
ности. «Излеченные от рака не излечиваются от страха» перед ним.
Перед врачом стоит задача вывести больного из состояния депрес¬
сии. Большую роль при этом играют близкие родственники и благо¬
приятная обстановка в семье. Врач амбулаторно-поликлинического
учреждения должен обсудить с родственниками оптимальную линию
поведения. Они должны избегать чрезмерной опеки больного. Не
менее существенно адекватно решить вопрос о его трудоустройстве.
214 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияПродолжительность пребывания на инвалидности зависит от харак¬
тера проведенного лечения и состояния человека. Своевременное
разрешение выполнять определенные виды работ нередко оказыва¬
ет весьма благоприятное влияние, убеждая пациента в реальности
выздоровления.Обш;еизвестно, что диагноз «рак», «ЗН» в немедицинской и даже
медицинской среде, несмотря на успехи клинической онкологии и
интенсивную противораковую пропаганду, вызывает чувство безна¬
дежности, обреченности. Однако если речь идет о больных, нодле-
жатцих противоопухолевому лечению, с этими тенденциями можно
бороться самим фактом успешной терапии.Гораздо сложнее обстоит дело с пациентами, которым противоопу¬
холевое лечение не показано. Для них информация об опухолевом
заболевании наряду с отказом от радикального лечения действи¬
тельно представляет тяжелейшую психическую травму, последствия
которой ис иссгда удается предусмотреть. Таким образом, совершенно
очевидно, 410 подход к больным, подлежащим исключительно сим¬
птоматическому лечению, должен быть иным, в подобных случаях
уместна выработка «единой деоитоло1 ической легенды» о неспецифи¬
ческом характере патологии. Больные обычно удовлетворяются таки¬
ми «диагнозами», как хроническое воспаление, спаечный процесс,
резко выраженное отложение солей и др. Реже приходится прибегать
к сложным, но правдоподобным диагнозам — цирроз печени, язва
желудка, язвенный колит, хроническое воспаление легких.Постепенное прогрессирование опухолевого процесса всегда влечет
определенные изменения личности. Значительно сужается круг инте¬
ресов, разрушаются социальные связи, изменяются семейные отноше¬
ния, больные замыкаются на своих ощущениях, «уходят в болезнь». Не
видя эффекта от лечения на фоне нарастания слабости, болей, человек
нередко становится агрессивным по отношению к близким и лечащему
врачу. Именно в этот период усиливается беспокойство родственников,
даже если они раньше были осведомлены о диагнозе злокачественного
образования. Возникают требования консультаций других специали¬
стов, начинается поиск «народных» средств.Следует категорически отказаться от консультации тяжелобольных,
заведомо не подлежащих специальному противоопухолевому лечению в
специализированных лечебных учреждениях. Известно множество слу¬
чаев, когда пациентов везут в терминальном состоянии по направлению
участковых врачей в онкологический диспансер. Это грубое нарушение
	ДЕОНТОЛОГИЯ в онкологии в УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ и поликлиники »215лсонтологических принципов как в отношении больного, так и приме¬
нительно к коллегам. Отказ в госпитализации может оказаться для чело¬
века с онкологической патологией тяжелой психологической травмой,
в таких случаях оправдана консультация старших колпег того лечебного
учреждения, в котором находится конкретный больной (заведующего
отделением), либо узкого специалиста (проктолога, уролога, невропато¬
лога и др.), даже если нет оснований рассчитывать на реальную помощь.Относительно «народных средств» еще H.H. Блохин неоднократно
подчеркивал, что в этом вопросе для врача поликлиники не может
быть никакого компромисса, даже в том случае, если больному «нече¬
го терять». Сборы травников нередко содержат ядовитые вещества —
мышьяк, аконит, мухомор, керосин и др. Одобряя подобное лечение,
врач может потерять свою репутацию. В то же время он сам может дать
обоснованные рекомендации относительно применения лечебных
сборов трав. Подобная тактика, как правило, оказывает положитель¬
ный психологический эффект.Значительную группу составляют пациенты, которые ранее полу¬
чали длительное противоопухолевое лечение. При ухудшении состоя¬
ния, вызванном генерализацией процесса, они рассчитывают на воз¬
обновление терапии. Отказ от нее можно представить как временный,
вызванный развитием осложнений от предыдущего лечения и необ¬
ходимостью проведения общеукрепляющей терапии. Как показывает
опыт общения с подобными больными, вопросов в таких случаях
обычно не возникает.При общении с пациентом необходимо правильно построить отно-
иіения с его родственниками и членами семьи. Врач не имеет права
сообщать сведения об онкологическом больном посторонним лицам.
Однако важно обсудить с ближайшими родственниками диагноз, про¬
гноз заболевания, совместную тактику взаимоотношений с больным.
Необходимо помнить, что родственники пациента также нуждаются в
морально-психологической поддержке. Взаимопонимание, серьезное,
участливое отношение, основанное на милосердии и доброжелатель¬
ности, — важнейшие составляющие успеха лечения.7.2.	ЭВТАНАЗИЯ, ИЛИ «ЖИЗНЬ ДО СМЕРТИ»Понятие «эвтаназия» в современном сознании тождественно поня¬
тию «убийство из милосердия». Как врачебная практика «эвтаназия»
216 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияозначает сокращение руками медиков (через прямые действия или
посредством бездействия) жизни больных определенной категории,
в энциклопедическом словаре эвтаназия определяется как намерен¬
ное ускорение смерти неизлечимого больного с целью прекращения
его страданий.Во время средневековых войн практиковалось умерщвление тяже¬
лораненых на поле боя, что рассматривалось как акт христианского
благодеяния. Для этой цели использовали кинжалы или короткие мечи
с рукоятками в виде креста с надписью МізегесогШа («Милосердие»).
Нередко, впрочем, благодеяние такого рода превращалось в обычное
мародерство.Пионерами эвтаназии в Новейшее время, придавшими ей к тому
же массовый характер, стали нацистские медики, которые скрупу¬
лезно выполнили секретный приказ об эвтаназии, претворявший в
жизнь официальную доктрину Третьего рейха о чистоте расы и «расо¬
вой гиі'исне». I сентября 1939 г. Гитлер на своем личном бланке подпи¬
сал следующий сскрстнЕЛЙ приказ; «Рсйсхляйтеру Боулеру и доктору
медицины Брандту поручается под их ответственность расширить
полномочия назначенных для :згоіо ной мен но врачей в том направле¬
нии, чтобы из гуманных соображений неизлечимо больным в случае
критической оценки их болезненного состояния обеспечивалась лег¬
кая смерть». Были созданы методы отбора больных, выделен бюджет,
и с целью сохранения «чистоты расы» в период с сентября 1939 г. по
август 1941 г. в клиниках и больницах Германии, переоборудованных
под «заведения эвтаназии», было уничтожено более 275 тысяч больных
следующих категорий; психические больные и эпилептики, больные
паркинсонизмом, множественным склерозом и параличом, а также
некоторыми другими заболеваниями, которые были зачислены в раз¬
ряд безнадежных.Эти бесчеловечные акции вместе с другими деяниями фашистской
антимедицины были осуждены Военным трибуналом в Нюрнберге.
Приговор по делу нацистских медиков послужил основой как
«Нюрнбергского кодекса», в котором сформулированы непременные
этические и юридические условия клинических экспериментов, так
и принятого в 1949 г. «Международного кодекса медицинской этики»,
где врачам вменяется в обязанность «сохранять человеческую жизнь»
и недвусмысленно отрицается эвтаназия.Тем не менее ясно выраженная позиция ВОЗ не смогла воспрепят¬
ствовать проникновению эвтаназии в практику медицины. Новейшая
	ДЕОНТОЛОГИЯ в онкологии в УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ И ПОЛИКЛИНИКИ » 217история эвтаназии ведет отсчет со знаменитого дела Карин Знн
Куинлэн 1976 г., 26-летней пациентки со стойким отсутствием созна¬
ния и самостоятельного дыхания, которое возникло после того, как
она на вечеринке приняла небольшую дозу алкоголя с транквилиза¬
торами. Многомесячное судебное разбирательство между родителя¬
ми потерпевшей, требовавшими прекратить жизнеподдерживающие
мероприятия, и врачами, отказывавшимися отключить аппарат ИВЛ,
не только вывело наружу конфликты, накопившиеся по мере прогрес¬
са современной медицины, но и ознаменовалось первым легальным
применением эвтаназии в медииинской практике. После судебного
решения, обязывавшего медиков прекратить жизнеподдерживающие
мероприятия, они сначала отказывались сделать это, но когда через2	мес все-таки отключили аппарат искусственного дыхания, то Карин
Куинлэн задышала сама! Ее перевели в приют для больных, нуж¬
дающихся в соответствующем уходе, где она, не приходя в сознание, и
скончалась 10 лет спустя в 1986 г.В Детройте доктор Джек Геворкян по прозвищу «Доктор Смерть»
сконструировал специальную «машину смерти», которая способство¬
вала сокращению жизни ряда больных, в частности некоей Джанет
Эткинс, 54 лет; после официального экспертного заключения ей
через капельницу ввели смесь сильнодействующих лекарственных
веществ.Первой страной, легализовавшей эвтаназию, стали Нидерланды;
еще в 1992 г. эвтаназия стала там одним из «нормальных» путей окон¬
чания жизни. В 1997 г, эвтаназия была Jaкo^toj^aтcльнo оформлена в
Австралии. Легализована эвтаназия и в ряде штатов США. В Испании
основана «Ассоциация за право умереть достойно». «Ассоциация
добровольной эвтаназии» в Дании действует уже более 20 лет и поль¬
зуется широкой поддержкой.В нашей стране эвтаназия безоговорочно запрещена в статье 45
«Основ законодательства по охране здоровья граждан Российской
Федерации». Несколько лет назад положение о неприменении эвтана¬
зии было введено и в Клятву врача Российской Федерации. Появился
ряд работ на данную тему.Вообще «убийство из милосердия» предлагается осуществлять в
отношении следующих категорий больных;1)	неизлечимые больные, испытывающие постоянные физические
страдания (онкобольные с генерализованным патологическим
процессом);
218 * АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология2)	больные в коме, неспособные существовать без аппаратной под¬
держки;3)	больные с безнадежно поврежденным мозгом, даже если все про¬
чие органы действуют нормально;4)	новорожденные с врожденными аномалиями, не способные
выжить без хирургического вмещательства (вопрос об эвтаназии
как отказе от операции ставится в том случае, если родители
отказываются от младенца);5)	хронические больные с необратимыми возрастными изме¬
нениями — в случае если они высказывают соответствующее
желание;6)	больные, сознательно отказывающиеся от лечения в тех случаях,
когда отказ немедленно должен привести к смерти.За время, прошедшее с момента опубликования данного списка, в
составе групп больных не произошло никаких существенных измене¬
ний. Возможно, лишь обострилась суть проблемы.Опираясь ни данные литературы, различают активную и пассив¬
ную, дoбpoиoJH.н у ю и принудительную ’)втаназию.Активная звтапаши — '»го 1лкаи сс (1)орма, когда жизнь боль¬
ного прерывается через ноздойстнис на «базисные» системы жиз¬
необеспечения (дыхание и кронообращепие) и смерть наступает в
непосредственно обозримом нсриолс.Пассивная эвтаназия — это отказ от жизнеподдерживающих меро¬
приятий и лечения, ведущий к СМСР’ГИ в более отдаленном периоде.
Таким образом, отключение атшрата ИВЛ или прекращение вве¬
дения вазопрессоров при прогрессирующем снижении АД следует
считать активной эвтаназией, а прекращение зондового или парен¬
терального питания — пассивной.Добровольная эвтаназия предполшасг выполнение желания само¬
го больного; в этом случае она можеп рассматриваться как врачебное
содействие при самоубийстве. Что же касается принудительной эвта¬
назии, то ее название говорит само за себя; ей, в частности, могут быть
подвергнуты дети с пороками развития (тяжелые нарушения деятель¬
ности ЦНС или ахалазия пищевода).Кодекс профессиональной медицинской этики, сложившийся в
Древней Греции 2500 лет назад в так называемой школе Гиппократа
на острове Кос, может быть сведен к четырем этическим императивам:
«Исцелить»; «Не навреди»; принцип равного отношения к пациентам
вне зависимости от их возраста, пола, материального положения и т.д.
	ДЕОНТОЛОГИЯ в онкологии в УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ И ПОЛИКЛИНИКИ «219(принцип справедливости); принцип абсолютного приоритета жизни
(восприятие жизни больного как высшей ненности).Естественно, что за время, прошедшее с той поры, когда класси¬
ческая хмедицина древней Греции заложила основные предпосылки
лля теории и практики современной медицины, жизнь породила мно¬
жество таких явлений и ситуаций, которые не могли быть предусмо¬
трены постулатами гиппократовой этики в эпоху ее формирова11ия.
В частности, императив «исцелить» дополняется теперь более широ¬
ким «твори благо», что указывает на включение в круг интересов
медицины и таких больных, которым невозможно вернуть полноцен¬
ное здоровье.Многое из того, что сегодня по праву рассматривается как завоева¬
ния человеческого разума и нравственности, прямо или косвенно
противоречит данным императивам. Так, искусственное прерывание
беременности — деяние абсолютно недопустимое в нормах гиппокра¬
товой этики. Соучастие в нем было неприемлемым и даже преступным
в ряде стран еше в начале XX в. (последний смертный приговор врачу
по делу о криминальном аборте, повлекшем смерть пациентки, был
вынесен в Великобритании в 1898 г.). В настоящее же время выполне¬
ние медицинского аборта почти повсеместно сделалось исключитель¬
но врачебной и при этом рутинной процедурой. Трансплантация орга¬
нов, если она производится от живых доноров, прямо противоречит
императиву «Не навреди!». То же относится и к новейшим инвазивным
способам диагностики, не говоря уже о таких противоестественных с
точки зрения гиппократовых канонов действиях, как новые техноло¬
гии деторождения или генетическое манипулирование.Как выяснилось, кодекс медицинской этики не есть система жест¬
ких непререкаемых догм. Его рамки то раздвигаются, то, наоборот,
сужаются, согласуясь с потребностями жизни. Однако нужен ли ради¬
кальный пересмотр этого кодекса?Ссылки на то, что негласно осуществляемая эвтаназия уже имеет
место в практике медицины, и потому придание ей законного харак¬
тера позволит поставить ее под эффективный контроль, следует
отбросить как безосновательные. Широкое распространение каких-
либо явлений в обществе совсем не обязательно свидетельствует о
необходимости примириться с их существованием.Более серьезными представляются аргументы экономического
порядка. Успехи медицины действительно расширили контингент
лиц, которым в результате медицинской помощи продляется жизнь,
220 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияно не может быть возвращено ее качество. Здравоохранение вообще,
реанимационная помощь в частности, а уж тем более протезирование
отдельных функций человеческого организма требуют от общества
значительных материальных затрат, причем тем больших, чем зна¬
чительнее прогресс в данной области. В результате создается впе¬
чатление, что страдают те, кого можно было бы с большей степенью
вероятности возвратить к полноценной жизни, и что поэтому ресурсы
общества расходуются нерационально.Подобная логика имеет свои резоны. Ресурсы общества действи¬
тельно небезграничны, и потому объем медицинской помощи реа¬
нимационным больным должен иметь разумные пределы. Однако на
современном уровне развития медицины вряд ли можно достаточно
четко обозначить их. Медицина, как правило, не пользуется экспери¬
ментом в строгом значении этого слова (создание специальных условий
с целью искусственного воспроизведения какого-либо явления). Ее
предмет — люди, и потому результат экспериментов в ней — это произ¬
веденные под опрсдслемпым у1лом зрения обобщения непосредствен¬
ного КЛИНИЧССК01Ч) опы'1'а, в лучшем случае немного преобразованно¬
го по сравнению с естественными условиями. Между клиническим
экспериментом и выходом в практику проходит, как правило, немало
времени, а за тот срок, в течение которого так резко проявились нежела¬
тельные эффекты меди1щнского прогресса, вряд ли могло накопиться
достаточно данных, позволяющих производить надежный отбор среди
реанимационных больных.«Противопоказания к реанимации» — это вполне оправданный в
медицине термин, как и «ортотаназия», если понимать под нею пре¬
кращение действий, требующих чрезмерных усилий и затрат и пона¬
прасну продляющих мучения безнадежно больных людей. Однако
понятия «умирающий больной», «безнадежное состояние» и т.д. до
сих пор в значительной степени носят оценочный характер, не явля¬
ются строго клиническими, и потому необходимы еще клинические
исследования с целью выделения четких, научно подтвержденных
критериев для определения случаев, в которых показана только пал¬
лиативная терапия,Гиппократова заповедь о неприкосновенности человеческой
жизни, равном уважении к праву любого человеческого существа на
существование — это нравственный закон, который по своей соци¬
альной целесообразности опережает жизненную практику с ее про¬
тиворечиями. Этот закон достиг своего совершенства и не может быть
	ДЕОНТОЛОГИЯ в онкологии в УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ И ПОЛИКЛИНИКИ * 2211гшенсн без вреда для физического и духовного здоровья общества,
•V..H истинно врачебном «veto» на проведение активной эвтаназии как
(И.1 опережающе предвидятся неизбежные противоречия, с которы¬
ми столкнутся люди, если допустят введение активной эвтаназии».
11ротиворечия эти носят двоякий характер.Во-первых, эвтаназия представляет собой не подлинное решение
проблемы, а мнимое, являясь фактически самоустранением, уходом
m необходимости решать проблему жизни и смерти, оставляя врача с
тем же самым научным и понятийным инструментарием, когда про¬
блема возникает вновь. Во-вторых, и это самое итпное, эвтаназия
нарушает как право на жизнь — высшее пра]ю мелоиска, так и прин¬
цип равноценности человеческой жизни,Нарушение принципа равноценности человеческой жизни, без
чего эвтаназия невозможна, даже в минимальной степени может
послужить началом к разделению и селекции людей. Хотя соблюде¬
ние такого принципа — это только идеал, и невозможно исключить
различных жизненных ситуаций, в которых необходимо отдать пред¬
почтение одному пациенту перед другим (и любой из практикующих
врачей хотя бы однажды сталкивался с подобной дилеммой), надо
все же сводить произвольность в отношении права на жизнь к нулю.
Не уважая права на жизнь каких-либо определенных категорий боль¬
ных, мы не сможем провести достаточно четкую грань между иными
социальными группами, которые в других обстоятельствах тоже
можно будет рассмотреть как недостойные такого права. Лишая прав
на существование безнадежных больных, мы можем в другом случае
включить в ту же категорию людей с врожденными уродствами, потом
распространить эвтаназию на психических больных, на больных со
СПИДом.Как выглядит проблема эвтаназии с точки зрения самого больно¬
го? Какое поведение допустимо перед лицом смерти? Имеет ли право
безнадежный и тяжело страдающий больной требовать не только
облегчения страданий, но и полного избавления от них посредством
эвтаназии? Как должны отнестись к такой просьбе окружающие,
поскольку вряд ли можно слишком серьезно спрашивать с тяжело¬
больного человека? Имеет ли врач моральное и юридическое право
выполнить просьбу такого больного и/или его родственников об уско¬
рении смерти?Известнейший отечественный юрист А.Ф. Кони, практиковавший
до революции, считал возможным допустить эвтаназию в медицин¬
222 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияскую практику, правда, при наличии и строгом соблюдении следую*»]
щих условий:1)	сознательные и устойчивые просьбы больного;2)	невозможность облегчить страдания больного известными сред«
ствами;	!3)	точная доказанность невозможности спасти жизнь больного И!
единогласное коллегиальное решение врачей об этом;4)	предварительное уведомление органов прокуратуры.В отечественной и зарубежной литературе в последнее время ^довольно часто высказывается мнение о том, что эвтаназия вполне’
допустима, а опасения по поводу нарушений норм права, злоупо-*
треблений и ошибок преувеличены. Некоторые авторы считают, что
эвтаназия должна включать как «право больного быть усыпленным,
так и отказ от реанимации, дабы сократить предсмертные страдания*.
Доктор юридических наук Г. Литвинова фактически поддерживает
такую точку зрения, говоря о назревшей якобы необходимости раз¬
работки праноиого акта, регламентирующего условия ухода из жизни
в том случае, если эитаиазия будет допущена в практику медицины.
«И решать такой Еюпрос для ссбя можег только сам человек, находясь
в здравом рассудке». (Любопытно, что идею эвтаназии высказывают
главным образом юристы и почти никогда — представители врачебной
специальности.)Прежде всего возникают сомнения как в способности больно¬
го человека здраво и беспристрастно судить о своем состоянии и
прогнозе своей болезни, так и в полной независимости и свободе
принятия решенггя уйти из жизни («для себя... сам», как сказано у
Г. Литвиновой). Нет никакой гарантии, что такая идея не является
«наведенной» — либо особо неблагоприятными обстоятельствами,
либо прямым внушением со стороны лиц, заинтересованных именно
в таком способе разрешения ситуации.Идея эвтаназии чаще всего возникает не из императива любви к
ближнему, а, наоборот, из чрезмерного индивидуализма окружающих
здоровых лиц, из абстрактного ужаса их «Я» перед страданием как
таковым, из чрезмерной любви их к собственному «я», которому всег¬
да больно видеть страдания другого, тем более близкого ему существа.
Там, где рекомендуется эвтаназия по отношению к родственнику, нет
чистоты намерений, ибо люди, требующие ее, «сознательно или бес¬
сознательно могут идти на действия, которые они не применили бы к
себе, находясь в таком же состоянии».
	ДЕОНТОЛОГИЯ в онкологии в УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ И ПОЛИКЛИНИКИ * 223Логика, оправдывающая эвтаназию, сводится к следующему: если
'к'Jювeк, делает выбор сознательно и с полным пониманием, то обще-
I I1Ю просто обязано помочь ему в этом. Право на добровольную эвта¬
назию признается в США как частное проявление «свободы выбора»,
(гавящей во главу угла интересы конкретного индивида, а вместе с
ними якобы и всего общества. В американском «Словаре медицин¬
ской этики» добровольная эвтаназия квалифицируется как помощь
при самоубийстве или убийство по просьбе. Вообще эвтаназия — это
<|>актически самоубийство, которое согласно поле конкретного лица
должно осуществить общество руками врачей.Любое общество, считающее ссбя здоровым, всегда безоговорочно
осуждало и осуждает самоубийство и рассматривает этот акт как сугу¬
бо личное дело его совершившего. Самоубийц запрещалось хоронить
в черте кладбища, на их могилах в христианских странах не ставился
крест. В уголовных кодексах некоторых государств предусмотрены
статьи, в которых определены наказания для лиц, совершивших
попытку самоубийства.Человек не существует в одиночку, человек живет Б обтцестве, и
потому он несет перед обществом обязанности, причем не в каком-то
отвлеченном, а в самом прямом смысле — как обязанности перед дру¬
гими людьми, вплоть до родственников и своих близких.Страдания и гибель конкретного существа всегда являются нару¬
шением коллективного блага (хотя это не всегда достаточно четко
осознается), и вряд ли стоит дополнительно нагружать людей созна¬
нием соучастия в «самоубийстве». Самоубийство — это вообше-то
мизантропия, человеконенавистничество, только направленное на
самого себя. Человек, решающийся на этот акт, фактически вступает
в конфликт со всем человеческим родом и, следовательно, не вправе
требовать от общества «права на смерть». Тем более что такое право
ложится тяжелым бременем не только на непосредственных испол¬
нителей этой субъективной воли, но и на всех прочих людей, которые
в случае оформления такого права в виде закона впоследствии могут
оказаться жертвой ошибки или злого умысла.Введение в практику эвтаназии повлечет целый ряд новых про¬
блем. Прежде всего следует учитывать вариабельность человеческого
восприятия собственных страданий. Это обстоятельство при наличии
возможности эвтаназии может сыграть негативную роль, подтолкнув
человека к роковому решению. Добровольная эвтаназия, если при¬
знать ее законность, способна перерасти в принудительную, так как
224 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиялюди не смогут противостоять «моральному» давлению со стороны!
родственников и будут вынуждены уйти из жизни. Как гарантироват>|
эту процедуру от злоупотреблений со стороны тех лиц, которые всеГ«»|
да готовы за соответствующую мзду служить тем, кто так или инаЧ|]
заинтересован в осуществлении подобной процедуры?Как бы там ни было, реальная альтернатива эвтаназии — это борь« ;
ба со страданием при уважении к жизни и соблюдении принципа «поп|
посеге!». Только следуя им, можно до определенной степени избежал!
неразрешимых ситуаций. Иное дело, когда продление жизни пр^
вращается в насилие над нею и вступает в противоречие со здравьш
смыслом. Известен трагический эпизод, имевший место в одной иЭ
лондонских клиник, где вопреки воле больного в терминальной ста*
дии онкологического заболевания (рак пищевода IV стадии) неодно-»
кратно производилась его реанимация. Несмотря на то что больной
(врач-хирург по специальности), знавший о своем диагнозе, придя в
себя, просил больше не оживлять его и даже сделал соответствующую
запись в истории болсзии, сю еще четыре раза «вздергивали на дыбу
жизни».В вопросах жизни и смерти существует грань, переступать которую
чревато как для конкретного врача, так и для медицины в целом. Не
следует допускать ничего, подобного прекращению питания онко*
логических больных через зонд или вывешиванию табличек «не
оживлять», как это практикуется в США. Всегда есть более гуманные
средства смягчить остроту проблем безнадежно больного, нежели
просто умертвить его. С позиций деонтологии, полностью инкура¬
бельных больных не бывает. Есть больные, у которых нельзя излечить
опухолевое заболевание, но им тоже можно сколько-нибудь помочь, и,
следовательно, они тоже нуждаются в лечении.Неразрешимость проблемы страданий безнадежных больных
несколько преувеличена, ибо сам факт постановки ее имеет причины
скорее субъективного, чем объективного свойства. Ежегодно регистри*
руются 6 млн заболевших ЗН, из них умирают 4 млн человек (10% всех
случаев смерти). 70% больных с прогрессирующей формой рака испы¬
тывают сильные боли, а 25% всех раковых больных умирают в муках,
не получив обезболивающих средств, от чего, по данным ВОЗ, еже¬
годно страдают 3,5 млн человек. Причиной этого является, во-первых,
то, что многие пациенты не знают о возможностгт устранить болевые
ощущения и потому безропотно переносят страдания. Во-вторых, в
современной онкологии так сложилось, что лече11ие сконцентрирова-
	ДЕОНТОЛОГИЯ в онкологии в УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРИИ И ПОЛИКЛИНИКИ > 225)и) и основном на самих опухолях, а паллиативная терапия остается в
I L'iiM, и потому медицинских рабоI ников не учат определять наличие
Ьоли и бороться с ней. Устранить данный недостаток в принципе не
І.ІК уж сложно: следует шире и, самое главное, дифференцированнее
использовать обезболивающий эффект анальгетиков разной силы
нсйствия и разного фармакологического генеза — от ненаркотических
имальгетиков и легких наркотиков до сильных опиатов. В комбина¬
ции с противовоспалительными и психотропными средствами равно¬
мерный (через 4—6 ч, круглосу іочЕкі) комбиниронанный прием этих
лекарств как в виде инъекций, гак и внутрь позволяет, по мнению
жспертов воз, не только сня гь болсиЕ)1с приступі.! и услонимх стацио¬
нара, но и проводить паллиатинную терапию н домашних условиях у
испытывающих мучения больных. Естествен ею, что при таком ееодхо-
де обучение медицинского персонала учреждений не только онколо-
( ичсского, но и обычного профиля является лишь делом техники.
Если широкое обсуждение проблемы эвтаназии и имеет положитель¬
ное значение, то состоит оно в обостренном внимании к умирающему
человеку, в связи с этим в последнее время все более актуальным
представляется создание специализированных учреждений, обесЕте-
чивающих уход за умирающими. Такие лечебные заведения, Еіазьівае-
мые хосписами, стали открываться на Западе в коеецє 40-х годов XX в.
Хоспис представляет собой небольшую больницу, рассчитанную на
стационарное пребывание 20—30 человек и, при минимуме персонала
максимально, однако, обученного специальным навыкам, способную
обеспечить потребности 100 тыс. человек.Центральной проблемой при организации паллиативной терапии
в хосписах является снятие боли. В задачу персонала входит также
умелая психотерапевтическая помощь с целью устранения страха,
депрессий и тревоги, для чего привлекаются к активному содействию
родственники. Эта сторона деятельности хосписов хорошо освеще¬
на в книге «Путь к смерти. Жить до конца», где ее авторы Виктор
и Розмари Зорза повествуют о своей дочери Джейн, заболевшей
раком и умершей в специальной больнице для безнадежных онко¬
логических больных. Конечно, описанное там — это идеал, и даже в
Великобритании в хосписы помещается не более 1% больных раком,
но важна коренная переориентация отношения к умирающему чело¬
веку, совершенію новый взгляд Eia эту проблему. «Не умирать, а жить
до конца», — как говорит А. Гнездилов, главный врач первого в нашей
страЕЕе хосписа, организованного в сентябре 1990 г. в Лахте, при¬
226 * АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯгороде Санкт-Петербурга. Это реальная альтернатива негативному
и опасному представлению о том, что неизлечимо больной человек,
испытывающий жестокие страдания, должен иметь якобы право на
быструю смерть, или эвтаназию.
ЧАСТЬ IIЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
Глава 1
Рак кожиВ понятие «опухоли кожи» включено достаточно боль¬
шое количество патологических образований, однако
наибольшее значение для диагностики на амбулаторно-
нол и клиническом лапе имеют рак кожи и меланома, к
Н1.1ЯПЛСНИЮ КОТОрЕ,1Х и нужно стремиться в первую оче¬
редь.Рак кожиРак кожи — одно из самых частых онкологических
заболеваний, встречаемость которого увеличивается с
возрастом. По мнению разных авторов, 40-50% всех
людей, доживаюших до 65 лет, имеют по крайней мере
одну злокачественную опухоль кожи, а 25% — несколько
опухолей. Среди всех ЗН опухоли кожи занимают 3~5-е
место, составляя 11-12%.Обычно к раку кожи относят все ЗН эпидермального
происхождения, и прежде всего база л ьно-клеточный рак
и плоскоклеточньтй рак кожи.Показатель заболеваемости раком кожи за 2007 г. в
Российской Федерации был на уровне 40,4 на 100 тысяч
населения.Группы патологических факторов, приводящих к раз¬
витию рака кожи:1)	экзогенные факторы — за!ар, радиация, хими¬
ческие агенты, хроническая физическая травма,
рубцы;
РАК КОЖИ • 2292)	хронические воспалительные заболевания кожи, сопровождае¬
мые явлениями пролиферации, — свищи, карбункулы, фурунку¬
лы, хронические язвы;3)	исходные наследственно-конституциональные состояния кожи —
пигментная ксеродерма, старческие изменения, поздние лучевые
язвы, актинические или стар^юские кератозы, туберкулезная вол¬
чанка.Возникновению рака кожи предшествуют различные предопухоле¬
вые заболевания и патологические состояния, которые называют прсд-
раками. Факультативные предраки (кожный рог, кератоакантома, стар¬
ческий кератоз, поздние лучевые язвы, трофические язвы, мышьяковые
кератозы, рубцы, поражение кожи при туберкулезе, системной красной
волчанке, сифилисе) могут переходить в рак при воздействии опреде¬
ленных неблагоприятных факторов внутренней и внешней среды.Облигатные предраки (пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна,
болезнь Педжета, эритроплакия Кейра) почти всегда подвергаются
злокачественной трансформации.Своевременная диагностика и лечение предраковой патологии
служит профилактикой рака кожи,Базально-клеточный рак — наиболее часто встречающаяся злока¬
чественная опухоль кожи (до 80% всех случаев). Базально-клеточный
рак возникает, как правило, у лиц старше 50—60 лет. В последнее
время наблюдается омоложение контингента больных, связанное с
ростом интенсивности солнечной радиации вследствие уменьшения
озонового слоя земной атмосферы. Характерная локализация для
этой формы — кожа головы и шеи (94—97%), а и.менно внутренний
угол глаз, .тоб, нос, крылья носа, кожа носогубной складки. Базально¬
клеточный рак обычно представлен одиночным узлом, однако при¬
мерно в 10% случаев отмечается мультицентрический рост. Опухоль
отличается медленным увеличением, может прорастать окружающие
ткани, разрушая их. Практически не мегастазирует.Учитывая особенности развития базально-клеточного рака, раз¬
личают следующие его типы;•	экзофитный (опухолевый) — одиночный узел, различный по
величине, бледно-серого или коричневого цвета, распространя¬
ется к периферии;•	язвенный — первоначальным элементом поражения бывает язва;•	поверхностный — очаги поражения поверхностные, умеренно
плотные, отличаются медленным ростом.
230 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯПлоскоклеточный рак формируется преимущественно из очагов
предшествующей кожной дисплазии у людей со светлой кожей в воз¬
расте 40 лет и старше. Наиболее высокая заболеваемость регистриру¬
ется среди населения 60—70 лет. В отличие от базально-клеточного
и лоскоклеточный рак чаще встречается в виде одиночного узла, может
располагаться на любых участках тела, характеризуется быстрым
ростом и способностью метастазировать. Клинические признаки на
ранних стадиях напоминают клинику базально-клеточного рака.Различают следующие типы плоскоклеточного рака:•	экзофитный (опухолевый) — начальная стадия плоскоклеточного
рака в виде узла на коже; кожный рисунок над опухолью тускне¬
ет, затем исчезает; явлений воспаления нет; опухоль напоминает
цветную капусту, имеет широкое основание, поверхность глад¬
кая, реже бугристая; узел быстро увеличивается, и в его центре
появляется кратерообразная язва, наступает переход в язвенно-
инфильтративный тип;•	язЕюпио-икфильтративіплй — язва с резко приподнятыми, вали-
кообра йн>1ми, плотными краями; н центре — обильный серозно-
кровянистый секрет, засыхающий в виде корочек; язва имеет зло¬
вонный запах, быстро увеличивается, инфильтрируя и разрушая
подлежащие ткани;•	язвенный — формируется язва: в случае поверхностной разно¬
видности — неправильной формы, с резкими краями, покрытая
толстой, легко снимающейся коркой; распространяется не вглубь,
а к периферии, обычно локализуется на лице, напоминая хро¬
ническую экзему; глубокая разновидность представлена язвой с
острыми, крутыми краями, распространяется к периферии, но
вместе с тем разрушает подлежащие ткани.Международная классификация по системе TNM (5-е издание 2007 г.)
применима для рака кожи всей поверхности тела за исключением век,
наружных женских половых органов и полового члена. Кроме того,
данная классификация не применима для меланомы кожи. В каждом
случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выде¬
ление гистологического типа опухоли.Анатомические области;•	кожа губ, включая красную кайму;•	кожа век;•	кожа уха и наружного слухового прохода;•	кожа других и неуточненных отделов лица;
РАК КОЖИ • 231•	кожа волосистой части головы и шеи;•	кожа туловища, включая перианальную область;•	кожа верхней конечности, включая область плечевого пояса;•	кожа нижней конечности, включая тазобедренную область;•	кожа женских наружных половых органов;•	кожа полового члена;•	кожа мошонки,Регионарные лимфатические узлы, их локализация зависит от первич¬
ной опухоли.•	Односторонние опухоли:—	голова, шея — ипси латеральные п редуш ные, поднижнече-
люстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;—	грудная клетка — ипсилатеральные подмышечные лимфати¬
ческие узлы;—	верхние конечности — ипсилатеральные локтевые и подмы¬
шечные лимфатические узлы;—	живот, ягодицы и нах — ипсилатеральные паховые лимфати¬
ческие узлы;—	нижние конечности — ипсилатеральные подколенные и пахо¬
вые лимфатические узлы;—	перианальная область — ипсилатеральные паховые лимфати¬
ческие узлы.•	Опухоли пограничных зон: лимфатические узлы, примыкающие
с обеих сторон к пограничной зоне, рассматривают как регионар¬
ные. Пограничная зона распространяется на 4 см от указанных
ниже анатомических ориентиров.Смежные анатомические областиРазделяющие анатомические ориекгирыПравая / левая сторона телаСрединная линияГолова и шея / грудьКлючица — акромиальный отросток — верхний край лопаткиГрудь / верхняя конечностьПлечо — подмышечная впадина — плечоГрудь / животСпереди: середина между пупочной областью и реберной
дугой; сзади; нижняя граница грудных позвонковЖивот, пах, ягодицы / нижние
конечностиОбласть паха — область большого вертела — ягодичная
бороздаЛюбые метастазы в иные лимфатические узлы следует расценивать
как Ml.Клиническая классификация TNM
Т - первичная опухоль.
232 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология—	оценка первичной опухоли невозможна.—	первичная опухоль не обнаружена.1.^ — рак in situ.Т, — опухоль размерами до 2,0 см в наибольшем измерении.Tj — опухоль размерами 2,1—5,0 см в наибольшем измерении.—	опухоль размерами более 5,0 см в наибольшем измерении,—	опухоль с поражением глубоких структур — хрящей, мьц
или костей.Обратите внимание: в случае множественных одіювременньїх onj
холей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей —
скобках, например: Т2(5).N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оцени!
невозможно,N,, ~ метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.N| — метастазы в регионарных лимфатических узлах имеются.М — отдаленные метаста ш.-- наличие ouuiJiCMHbix метастазов оценить невозможно,М„ — отдаленных метастазов нет.М, — наличие отдаленных метастазов.Натоморфологинеская классификация pTNM: критерии выделен!
категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т,
и М. С целью патоморфологической оценки показателя N нрої
дят удаление шеети регионарных лимфатических узлов или бол<В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменениі
ткани при пато.морфологическом исследовании биоптатов мені
шего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить ст»
дию pNO.Диагноз рака кожи устанавливают на основании жалоб, анамн
заболевания, данных объективного и дополнительных методов обсл
дования (рис. 7).Больные с подозрением на рак кожи предъявляют жалобы
наличие язвы, опухолевидного образования или возвышаюшего
над кожей шероховатого уплотнения, не исчезающих в течен
нескольких недель или месяцев. Как правило, образование не пр
чиняет боли, но может вызывать зуд. Необходимо подробно собрать
анамнез заболевания и выяснить, как и за какой промежуток врв!»
мени изменился внешний вид новообразования; возникло изъ¬
язвление на измененной коже или на почве существующего ранее
РАК КОЖИ • 233Рис. 7. Обследопание больных с подозрением па рак кожи в условиях амбула-
1'ории и поликлиникикожного заболевания; не подвергалась ли зона поражения длитель¬
ному воздействию ультрафиолетового излучения или канцероген¬
ных факторов, связанных с профессией.Осмотр необходимо проводить при дневном свете, с примене¬
нием увеличительной лупы. Внешний вид рака кожи характерен
(это западение или изъязвлергие в центре пораженного участка,
наликообразные края, плотная консистенция, перламутровый или
носковидный оттенок краев, наличие телеангиэктазий), поэтому
распознавание опухоли не вызывает затруднений. Особое значение
следует придавать тщательному осмотру не только зоны пораже¬
ния, но и всех кожных покровов, пальпации региональных лимфа¬
тических узлов,Окончательная диагностика рака кожи основана на цитологи¬
ческом и гистологическом исследовании подозрительных участков
кожи. Материал для цитологического анализа получают путем
мазка-отпсчатка, соскоба или пункции опухоли, При небольших
размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей
под местной анестезией. При больших новообразованиях клино¬
видно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить часть неиз¬
мененных тканей на границе с опухолевым очагом.
234 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияЛечение рака кожи преимущественно хирургическое. Это могут
быть классическое иссечение опухоли, криодеструкция опухоли, элек¬
трокоагуляция. в качестве дополнительного метода используют ЛТ.Хорошие результаты при базально-клеточной карциноме дает
микрохирургическая операция по Моху. Щадящие вмещательства не
показаны при высоком риске метастазирования рака. Методов хирур¬
гического лечения довольно много, и выбор зависит от нескольких
факторов, как топических (локализация опухоли), так и гистологиче¬
ских, клинических особенностей рака.ЛТ показана в случаях, когда невозможно удалить опухоль иссе¬
чением в силу особенностей ее расположения (в углу глаза, на носу,
веках и т.д.), при этом эффективность ЛТ сравнима с таковой хирур¬
гических методов. Нередко поверхностные опухоли удаляют с помо¬
щью низких температур (криодеструкиия) или электрического тока
(электрокоагуляция).Прогноз заболевания при своевременном выявлении рака благо¬
приятный. Пятилетняя ныжииасмость достигает 95%.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы нетрудо¬
способности пациентов. При диспансеризации больных раком кожи
контрольный осмотр осуществляют: [1срвый год — один раз в 3 мес,
второй год — один раз в 6 мес, затем один раз в год. Пациенты с база-
лиомой кожи подлежат снятию с учета через 5 лет после окончания
специального лечения в том случае, если достигнуто полное излече¬
ние (Н1 клиническая группа) и в течение 5 лет диспансерного наблю¬
дения не было выявлено рецидивов и метастазов заболевания.Средние сроки ВУТ больных составляют 1-3 мес и зависят от ста¬
дии, гистологического строения опухоли, метода лечения и его резуль¬
тата. Критериями восстановления трудоспособности служат окреп-
щий рубец, законченное лечение (при комбинированной терапии).Как правило, больные раком кожи в экспертизе стойкой утраты
трудоспособности не нуждаются.Меланома кожиМеланома кожи — одна из наиболее агрессивно протекающих
злокачественных опухолей человека вообще и кожи в частности, так
как обладает высокой способностью к региональному и отдаленному
метастазировапию, а также к диссеминации по коже.Меланома — сравнительно редкая злокачественная опухоль. Ее
удельный вес в обшей структуре заболеваемости ЗН колеблется от
РАК кожи • 2351	до 1,5%. В Российской Федерации в 2007 г. заболеваемость мелано¬
мой составила 5,4 на 100 тыс. населения. Существуют географические
особенности поражения меланомой кожи: она чаще встречается у лиц,
проживающих в южных районах. Страдают меланомой кожи в основ¬
ном люди старше 30 лет.Факторы риска возникновения меланомы кожи подразделяют на
эндогенные и экзогенные. Эндогенные факторы: расовая и этниче¬
ская предрасположенность, уровень пигментации организма, наслед¬
ственность, иммунные нарушения, эндокринные факторы, репро¬
дуктивные факторы у женщин. К экзогенным факторам относят
физические (ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация,
электромагнитное излучение, флюоресцентное освещение, хрониче¬
ская травматизация кожи), химические, биологические (особенности
питания, кожные болезни, вирусные заболевания, некоторые лекар¬
ственные препараты — экзогенные эстрогены).Среди эндогенных факторов риска развития меланомы наиболее
важны интенсивность пигментации кожи и характер ее реакции
на солнечное облучение. Доказано, что меланома формируется н3—4 раза чаще у лиц, имеющих светлую кожу, чем у сильно пигменти¬
рованных. Подтверждает эти данные и крайне низкий уровень забо¬
леваемости меланомой кожи среди представителей негроидной расы.
Определенную роль в возникновении меланомы кожи играют и неко¬
торые другие особенности организма больного, связанные с характе¬
ром пигментации: так, при рыжем цвете волос вероятность появления
меланомы повышается в 3 раза, при наличии веснушек — в 1,9 раза,
при витилиго — в 1,8 раза, при голубом цвете радужки — в 3 раза.Важным экзогенным фактором, влияющим на частоту развития
меланом кожи, служит ультрафиолетовый (коротковолновый) спектр
солнечной радиации. Поскольку уровень ультрафиолетового облуче¬
ния нарастает по мере приближения к зоне экватора, то логично было
бы предположить, что именно в странах, расположенных на этой
широте, и должен регистрироваться высокий уровень заболеваемо¬
сти меланомой кожи. Однако подобная корреляция прослеживается
далеко не везде. Причины этого кроются в «противоборстве», с одной
стороны, внешних факторов, способе гнуюших возникновению мела¬
номы (интенсивность инсоляции), с другой — эндогенных (характер
пигментации кожи), препятствующих формированию опухоли.Хотелось бы обратить внимание на тот факт, что меланомой чаще
страдают лица, работающие в закрытых помещениях, а не на откры-
236 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯТОМ воздухе, проживающие в городе, а не в сельской местности. Это
объясняется тем, что меланома кожи развивается, когда человек под¬
вергается солнечному облучению НС постоянно, но зато интенсивно,
Так, люди, работающие в городах, особенно в закрытых помещениях*
хотят максимально использовать возможность пребывания на солнце
в выходные дни и во время отпуска.Существует предположение о важности интенсивности солнечного
облучения в раннем детском возрасте как о провоцирующем моменте
для появления меланомы.Более чем в половине случаев меланома формируется на фоне пиг¬
ментных невусов. К меланома-опасным невусам относят следующие:•	меланоз Дюбрейля (перерождается в 80% случаев);•	гигантский пигментный невус (малигнизируется почти в 13%
случаев);•	голубой (синий) невус;•	нсвусОтта;•	пограничный ненус (наиболее часто трансформирующийся ■
меланому дерма roi; может быгь пятнистым, кокардным, мише-^
неподобным);	^•	смешанный (сложный) невус (озлокачествляется в 50-80% случаев^,^•	ювенильная меланома (веретеноклеточный невус, эпителиоид«
ный невус);•	диспластический невус (предшественник меланом);•	пигментный внутридермальный невус;•	лентиго.Международная классификация по системе TNM (5-е издание
2007 г.). В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение
диагноза.Регионарные лимфатические узлы: их локализация зависит от первич¬
ной опухоли.•	Односторонние опухоли:—	голова, шея — ипсилатеральные предущныс, под нижнече¬
люстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;—	грудная клетка — ипсилатеральные подмышечные лимфати¬
ческие узлы;—	верхние конечности — ипсилатеральные локтевые и подмы¬
шечные лимфатические узлы;—	живот, ягодицы и пах — ипсилатеральные паховые лимфати¬
ческие узлы;
РАК КОЖИ • 237—	нижние конечности — ипсилатеральные подколенные и пахо¬
вые лимфатические узлы;—	перианальная область — ипсилатеральные паховые лимфати¬
ческие узлы.Опухоли пограничных зон: лимфатические узлы, примыкающие
с обеих сторон к пограничной зоне, рассматривают как регионар¬
ные. Пограничная зона распространяется на 4 см от указанных
ниже ориентиров.Смежные анатомические областиРазделяющие анатомические ориентирыПравая / левая сторона телаСрединная линия[олова и шея / грудьКлючица — акромиальный отросток — верхний край лопаткиГрудь / верхняя конечностьПлечо — подмышечная впадина — плечоГрудь / животСпереди: середина между пупочной областью и реберной
дугой; сзади: нижняя граница грудных позвонковЖивот, пах, ягодицы / нижние
конечностиОбласть паха — область большого вертела — ягодичная
бороздаЛюбые метастазы в иные лимфатические узлы следует расценивать
как Ml.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль: размеры опухоли оценивают после ее иссечения
(см. рТ),N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно.Njj — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.N, — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле:N,^ — скрытые (микроскопические) метастазы;—	макроскопические метастазы.Nj — метастазы в двух или трех регионарных лимфатических
узлах, а также сателлитные или транзитные метастазы:—	скрытые (микроскопические) метастазы;—	макроскопические метастазы;—	сателлитные или транзитные метастазы без поражения
регионарных лимфатических узлов.N, — метастазы в четырех или более регионарных лимфатических
узлах, сливающиеся метастазы либо сателлитные (транзитные)
метастазы с поражением регионарных лимфатических узлов.
238 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯОбратите внимание: к внутрилимфатическим регионарным мета¬
стазам относят сателлитные метастазы (расположенные на расстоя¬
нии менее 2 см от первичного очага меланомы) и транзитные мета¬
стазы (локализующиеся на расстоянии более 2 см от первичного очага
меланомы, но ближе, чем регионарные узлы первого порядка).М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.Mg — отдаленных метастазов нет.Mj — наличие отдаленных метастазов:М,^ — меіастазьі в коже, подкожной жировой клетчатке или
отдаленных лимфатических узлах;Mj^ — метастазы в легкие;М,^ — метастазы во внутренние органы либо отдаленные мета¬
стазы любой локализации с повышением уровня лактатде-
гидрогеназы сыворотки крови.Патоморфологическач классификация pTNM основана на трех
гистологических кри гериях:•	толщина onyxojiM (метол Ьреслау |Brcslow|) — наибольший верти¬
кальный диамегр опухоли, мм;•	глубина инвазии опухоли (метод Кларка [Clark]);•	ііаличие или отсутствие язвенного поражения первичной опухоли.
рТ — первичная опухоль.рТ^ — оценка первичной опухоли невозможна (тонкий срез
выполнен скальпелем или имеет место регрессирующая мела¬
нома).рТ^ — первичная опухоль не обнаружена.рТ.^ — меланома in situ (1-й уровень инвазии по методу Кларка) —
атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная опу¬
холь.pTj — меланома толщиной до 1,0 мм с наличием или отсутствием
изъязнления:pTj^ — меланома толщиной до 1,0 мм со 2-м или 3-м уровнем
инвазии и отсутствием изъязвления;
рТ,^ — меланома толщиной до 1,0 мм с 4-м или 5-м уровнем
инвазии или с изъязвлением.
pTj — меланома толщиной 1,01—2,00 мм с наличием или отсут¬
ствием изъязвления:pTj^ — меланома толщиной 1,01-2,00 мм без изъязвления;
pTj^ — меланома толщиной 1,01-2,00 мм с изъязвлением.
РАК КОЖИ • 239рТз — меланома толщиной 2,01—4,00 мм с наличием или отсут¬
ствием изъязвления;рТз^ — меланома толщиной 2,01—4,00 мм без изъязвления;
pTз^, — меланома толщиной 2,01-4,00 мм с изъязвлением.рТ^ — меланома толщиной более 4 мм с наличием или отсутстви¬
ем изъязвления:рТ^д — меланома толщиной более 4 мм без изъязвления;
рТ^^ — меланома толщиной более 4 мм с изъязвлением.pN — регионарные лимфатические узлы. Критерии выделения катего¬
рии pN соответствуют таковым для категории К С целыо патоморфоло¬
гической оценки показателя N проводят удаление шести или более регионар¬
ных лимфатических узлов. В настоящее время принято, что отсутствие
характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании био¬
птатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить
стадию р]^0. Оценка показателя рМ по данным биопсии сторожевого лим¬
фатического узла сопровождается указанием дополнительных индексов т
(например, pNl(sn)}.рМ — отдаленные метастазы. Критерии выделения категории рМ соот¬
ветствуют таковым для категории М.Классификация, предложенная Кларком:1-я	степень — прорастание до базальной мембраны;2-я	степень — прорастание сосочкового слоя дермы;3-я	степень — прорастание до ретикулярного слоя;4-я	степень — инфильтрация ретикулярного слоя;5-я	степень — прорастание в подкожную клетчатку и глубже.В 1970 г. Л. Бреслау предложил использовать в качестве прогности¬
ческого критерия толщину опухоли, измеряемую при гистологиче¬
ском исследовании:•	опухоли толщиной менее 0,75 мм;•	опухоли толщиной от 0,76 до 1,5 мм;•	опухоли толщиной от 1,6 до 2,25 мм;•	опухоли толщиной от 2,26 до 3,00 мм;•	опухоли толщиной более 3,00 мм.При опухолях толщиной менее 0,75 мм нятилетняя выживаемость
составляет 98-100%, от 0,76 до 1,5 мм — 85%, от 1,6 до 4,0 мм — 47%.Метастазирование меланом происходит лимфогенным путем в
кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем в печень, легкие,
головной мозг, кости, почки, надпочечники. Тенденция метастази¬
рования меланом зависит от биологических особенностей опухоли.
240 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯВстречаются формы, которые метастаз и руют в течение длительного
времени только лимфогенно в региональные лимфатические узлы.
Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности
со склонностью к раннему гематогенному метастазировапию. Особо
следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная,
узловая > рожеподобная, тромбофлебитоподобная.Клиническая картина меланом чрезвычайно разнообразна. Опухоли
могут иметь различную форму, величину, окраску, консистенцию и
расположение. Размеры меланом могут варьировать от нескольких
миллиметров до 1—3 см в наибольшем измерении.Существует ряд клинических признаков, при появлении которых
необходимо провести углубленное обследование пациента с целью
исключения меланомы кожи. К ним относятся:•	изменение цвета невуса, его резкая пигментация (вплоть до чер¬
ного цвета), а в некоторых случаях — уменьшение пигментации;•	неравномерная окраска;•	нарутение или полное отсутстие кожного рисунка, шелушение
невуса;•	воспалительная ареола вокруг него (краснота в виде венчика);•	изменение конфигурации по периферии;•	размывание границ, контура невуса;•	увеличение и уплотнение невуса;•	наличие у основания невуса узловатых мелких напилломатозных
элементов с очагами некроза;•	возникновение зуда, жжения, покалывания и напряжения в обла¬
сти невуса;•	появление трешин, изъязвления и кровоточивости.правильной диагностике меланомы кожи способствует знаниеврачом клинических форм роста, предложенных Кларком в 1969 г.~ Лентиго-меланома характеризуется медленным и длительным
внутриэпидсрмальным ростом, продолжающимся 5-20 лет.
Лентиго-меланома развивается обычно у пожилых людей, на
открытых для солнечного облучения участках кожи (лицо,
голова, Л1ся), реже на коже спины и рук. Опухоль имеет
вид рыжевато-коричневого пятна с черными вкраплениями.
Данный вид меланомы наиболее благоприятный и встречается
в 10—15% случаев.-	Поверхностно-распространяющаяся меланома сосиавляет до 70%
всех меланом кожи. Регистрируется несколько чаще у женщин.
РАК КОЖИ • 241Средний возраст ла момент постановки диагноза составляет
44 года, Этот вид меланомы локализуется как на открытых для
солнечных лучей местах, гак и на закрытых. Обычно поверх¬
ностная меланома формируется у женщин на коже нижних
конечностей, а у мужчин — на коже верхней части спины, т.е.
в зонах периодического облучения солнцем. Опухоль имеет
четкие, неправильные, изломанные края, которые отчетливо
пальпируются. Окраска поверхностной меланомы часто моза¬
ичная — сочетание черного, коричневого, рыжего, голубого и
красного цветов. Радиальная (|)аза роста поверхностной мела¬
номы продолжается от нecкoJHlKиx месяцев до 12 лет. Обычно
она занимает период 4—5 лет, котормй дости1ает диаметра
2,5 см. В дальнейшем начинается вертикальная (ишимив-
ная) фаза роста с образованием узла или намулы и резким
ухудшением прогноза. При поверхностной (|)орме меланомы
наблюдаются случаи регрессии опухоли, когда отмечается
гипопигменгания в центре опухоли или вокруг нее. Да}Н1ый
процесс необходимо расценивать как диагностический при¬
знак злокачественности.—	Узловая форма меланомы протекает наиболее агрессивно, встреча¬
ется в 10% случаев. Средний возрас г больных составляет 53 года.
Данная форма опухоли чаще возникает у мужчин, преимуще¬
ственно на коже спины, головы, шеи, конечностей. Типичная
клиническая картина этого заболевания включает быстро расту¬
щий узел, из-под которого иногда видны остатки пигментного
невуса, чаше на широком основании, темного цвета — черного,
темно-си}1его, темно-красного. Узел может изъязвляться,-	Акральная меланома развивается на безволосых участках кожи
(подошва, ладонь, слизистая оболочка, под ногтевое ложе).
Данная форма роста меланомы весьма редка — около 3% слу¬
чаев, однако протекает очень агрессивно. Необходимо подчерк¬
нуть, что именно акральные меланомы чаще других бывают
беспигментными.Диагностика меланомы основана на тщательном поэтапном обсле¬
довании больного: сбор жалоб, осмотр, лабораторные анализы, радио-
изотопная диагностика, морфологическое исследование (рис. 8).Больные меланомой предъявляют жалобы иа появление или уве¬
личение пигментного образования, его мокнутие, кровоточивость,
легкое жжение, кожный зуд или тупую боль в области опухоли.
242 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯРис. 8. Обследопание больных с подозрением на меланому в условиях амбула¬
тории и поликлиникиПри сборе анамнеза перед врачом стоит задача оценить динамику
заболевания. Для этого необходимо выяснить; является ли пигмент¬
ное образование врожденным или приобретенным; какой вид оно
имело вначале, какие изменения и за какой промежуток времени
произошли; не связаны ли эти изменения со случайной травмой или
длительным пребыванием на солнце; проводилось ли ранее лечение и
какой оно носило характер. Предположение о меланоме возникает при
недавно появившемся и увеличиваюш;емся пигментном образовании,
либо при ускорении роста или изменении окраски длительно суще¬
ствовавшего пигментного невуса.Большое и, как правило, решающее значение имеют осмотр и
пальпация пигментного образования. Осмотр следует произво¬
дить очень тщательно, прибегая в необходимых случаях к помоши
лупы. Пальпируют первичную опухоль, окружающие ее мягкие
ткани и все доступные лимфатические узлы. Это необходимо для
РАК КОЖИ • 243определения консистенции первичной опухоли и степени ее сме-
тцасмости относит ельно подлежащих тканей и для выявления
транзитных, регионарных и отдаленных метастазов меланомы.
Метастазы меланомы в кожу имеют ровные края, округлую форму
и плотноэластичную консистенцию. Лимфатические узлы, пора¬
женные метастазами меланомы, увеличиваются и приобретают
плотную консистенцию.Следует помнить, что всякий невус, выступающий над поверх¬
ностью кожи, изменивщий окраску, мокнущий, кровоточащий или
вызывающий неприятные субъективные ощущения, подозрителен
на меланому. Больные с такими непусами нуждаются в консультации
специалиста- онколога,Морфологическое исследование — решающий метод в диагности¬
ке меланомы кожи. Взятие мазков-отпечатков для цитологического
анализа осуществляют путем прикладывания сухого обезжиренно¬
го предметного стекла к мокнущей или изъязвленной поверхности
меланомы. Единственный окончательный метод диагностики и ста-
дирования меланомы кожи — морфологическое исследование образо¬
вания, иссеченного в пределах здоровых тканей.Стандартом ВОЗ, ESMO (Европейского общества медицинской
онкологии) и NCCN (Национальной противораковой согласительной
сети США) при выявлении кожного образования, подозрительного
на меланому, служит эксцизионная биопсия с отступом 2 мм — 1 см
о т края образования.Лечение меланомы преимущественно хирургическое. На 1-2-й
стадиях проводят радикальное иссечение меланомы с адекват¬
ным захватом здоровых тканей (от 0,5 до 2 см вокруг меланомы).
Иногда приходится избирательно удалять регионарные ли.мфати-
чсскис узлы. ЛТ назначают редко, обычно в сочетании с хирургиче¬
ским и химиотерапевтическим методами на 4-й стадии заболевания.
Химиотерапию іакжс применяют на поздних стадиях, при обнару¬
жении метастазов.Прогноз заболевания зависит от характера роста, стадии и локали-
зации меланомы. При 1-й стадии нятилетняя выживаемость состав¬
ляет 90% и более, в то время как 4-я стадия дает более 90% летально¬
сти. Столь же неутешителен прогноз при возникновении меланомы на
слизистой оболочке.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной
и стойкой нетрудоспособности пациентов. Согласно рекомендациям
2441_^М^ДТОРНО-ПОЛИКПИНИЧРГКАЯ ОНКОЛОГИЯESMO, больные с наследственным или спорадическим синдромом
диспластического невуса, имеющие высокий риск развития мелано¬
мы, должны наблюдаться в течение жизни. Анамнез, общий осмотр,
вклю^тающий оценку состояния регионарных лимфатических узлов,
осмотр кожных покровов и пальпаиию области удаленной первичной
опухоли, рекомендуется проводить каждые 3 мес в течение первых2	лет и далее каждые 6-12 мес. Пациенты должны быть проинструк¬
тированы в отношении необходимости избегать солнечных ожогов,
длительного пребывания при искусственном и естественном ультра¬
фиолетовом излучении без соответствующих средств защиты, а также
о целесообразности регулярного осмотра кожи и периферических
лимфатических узлов. Больные меланомой состоят на диспансерном
учете в течение жизни.Средние сроки ВУТ больных составляют 2-3 мес и зависят от
стадии, размера опухоли, глубины и толщины инвазии, метода лече¬
ния и его результата. По окончании временной нетрудоспособности
пациенты могут нозиратиться к профессиональному труду, если у них
отсутствуют рецидивы и МСГПС'Газы.На МСЭ мацрлмл ню г следующие кагс1ории пациентов:•	радикально оперированных с благоприятным клиническим про¬
гнозом (I и II стадии) дли рационального трудоустройства;•	радикально опериронщшых и III стадии опухолевого процесса и
при неблагоприш иом нрогнозс:•	больных, которым пронсдсио и;и1лиатипное хирургическое, луче¬
вое и химиотерапевтимсскос лечение;•	лиц, которые отказались от радикального лечения;•	пациентов с рецидивом и ноивлснием отдаленных метастазов,•	инкурабельных больных.—	Умеренное ограничение жизнедеятельности (П1 группа инва¬
лидности) признают у радикально оперированных больных
в I и Ц стадиях заболевания, нуждающихся в рациональномтрудоустройстве,—	Выраженное ограничение жизнедеятельности (II группа инва¬
лидности) возникает у всех радикально оперированных паци¬
ентов в 1П стадии заболевания, в связи с сомнительным
клиническим и трудовым прогнозом, при отказе больного от
оперативного лечения, рецидиве и метастазах меланомы, если
нет необходимости в постоянном постороннем уходе.
РАК КОЖИ • 245Резко выраженное ограничение жизнедеятельности (1 группа
инвалидности) устанавливают инкурабельным больным, нуж¬
дающимся в постоянном постороннем уходе.
Глава 2
Рак нижней губыРак нижней губы среди других новообразований зани¬
мает 5—7-е место, составляя в среднем 3—8% всех злокаче¬
ственных опухолей. Заболеваемость раком нижней губы
к Российской Федерации за 2007 г. была на уровне 2,5 на
100 насслспия. У жителей сельской местности эта
патология иаблюдастся в два раза чаще, чем у городско¬
го масслсипя. Раком пижмей губы в основном страдают
мужчины в возрас те 40 60 дс г.Факюрами, способствующими возникновению рака
Ежжпсй губы, служат;•	многократная мсхпцичсская, термическая, хими¬
ческая травма (курепне, алкоголь, горячая нища,
острые края кариозных зубов и корней, неправильно
сделанные зубные протезы, соединения мышьяка,
висмута, ртути);•	неблагоприятные метеорологические условия (ветер,
низкая температура ¡юздуха, длительная инсоля¬
ция);•	врожденный прогнатизм (часть нижней губы остает¬
ся неприкрытой верх Iгей):•	вирусная инфекция;•	профессиональные вредности.Предраковые заболевания подразделяют на облигат¬
ные (хейлит Манганотти, ограниченный гиперкератоз,
бородавчатый предрак) и факультативные (кожный рог,
папиллома, кератоакантома, лейкоплакия, гипсркерато-
тическая и язвенная формы красного плоского лишая и
РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ • 247красной волчанки, постлучевой стоматит, хейлит). В качестве фоно-
m.ix заболеваний с низкой вероятностью возникновения опухоли
рассматривают хронические язвы и трещины, плоские лейкоплакии и
хроническую воспалительную патологию нижней губы.Установление точного диагноза каждого из этих заболеваний —
задача специалистов. Врач общей практики должен определить, к
кому из специалистов ~ онкологу или стоматологу — направить боль¬
ного на консультацию. С тактических позиций предраковую и фоно¬
вую патологию нижней губы делят на диффузную и очаговую.Диффузные дистрофические или носналитсльные процессы (хей-
литы, лейкоплакии, гиперкератозы и т.д.) поражают значительную
часть губы. Слизистая оболочка приобретает белесоватый оттенок,
становится сухой, легко трескается, поверхность ее может покрываться
чешуйками или корками. Ткань губы остается мягкой. Малигнизация
при диффузных заболеваниях происходит редко, лечение консерва¬
тивное, проводится стоматологами.Очаговые процессы на нижней губе чаще превращаются в рак.
Очаговые поражения могут представлять собой узелки (папиллома,
кожный рог), бородавчатые разрастания (веррукозная лейкоплакия,
бородавчатый предрак) или гиперкератотические участки, покрытые
чешуйками или корками (кератоакантома, ограниченный очаговый
гиперкератоз). Пораженный участок небольших размеров, чатце без¬
болезненный, выступает над поверхностью слизистой оболочки. При
очаговых предраковых заболеваниях консервативное лечение обычно
не дает эффекта.Рак нижней губы имеет строение плоскоклеточного орогове-
вающего или неороговевающего рака. Плоскоклеточный орогове-
вающий рак характеризуется экзофитной формой роста, медленны.м
ростом, незначительной инфильтрацией окружающих тканей, редким
метастазированием, поздним изъязвлением. Для плоскоклеточного
неороговевающего рака типичны эндофитная форма роста, раннее
изъязвление, выраженная инфильтрация окружающих тканей, частое
метастазирование, быстрый рост.Лимфогеїнюе метастазирование ироисходиг в 5—8% случаев, в
регионарные лимфатические узлы — глубокие яремные, подчелюст¬
ные, подбородочные. Гематогенным путем метастазы распространя¬
ются в 2% случаев, преимущественно в легкие.Международная классификация по системе TNM (5-е издание
2007 г.) применима только для рака красной кай.мы губ, а также ели-
248 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯзистой оболочки ротовой полости и малых слюнных желез, в каждом
случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.Анатомические областиГубы:1)	наружная часть верхней губы;2)	внешняя часть нижней губы;3)	спайка губ.Регионарные лимфатические узлы /V для всех анатомических областей
головы и шеи (за исключением носоглотки и щитовидной железы)
аналогичны.1.	Подбородочные лимфатические узлы.2.	Подн и ж нечелюстные лимфатические узлы.3.	Верхние яремные лимфатические узлы.4.	Средние яремные лимфатические узлы.5.	Нижние яремные лимфатические узлы.6.	11онсрх11ос1иыс лимфатические узлы латеральной области шеи
(п<) ходу спинномозгового корешка добавочного нерва).7.	Надключичные Jгимф!П ичсск ие узлы.Рис. 9. Обследование больных с подозрение.м на рак нижней губы в условиях
амбулатории и поликлиники
РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ * 2498.	Пред гортанные, претрахеальные, паратрахеальныс лимфатиче¬
ские узлы.9.	Загло1 очные лимфатические узлы.10.	Околоушные лимфатические узлы.11.	Щечные лимфатические узлы.12.	Сосцевидные и затылочные лимфатические узлы.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна.Ту — первичная опухоль не обнаружена.Т.^ — рак in situ.Т, — размеры опухоли 2,0 см в наибольшем измерении.Т^ — размеры опухоли от 2,1 до 4,0 см в наибольшем измерсиии,
Т, — размеры опухоли более 4,0 см в наибольшем измерении.Т^ (для рака губы) — опухоль проникает через компактное веше-
ство кости, поражает нижний альвеолярный нерв, дно ротовой
полости, а также кожу лица (на подбородке или на носу):Tj^ (для ротовой полости) — опухоль распространяется в при¬
лежащие структуры (компактное вещество кости, собствен¬
ные мышцы языка — подбородочно-язычную, подъязычно¬
язычную, нёбно-язычную и шилоязычную, а также в
верхнечелюстную пазуху и кожу лица);Т^^ — опухоль проникает в жевательное пространство, крыло¬
видные отростки клиновидной косги, а также в основание
черепа и/или сдавливает сонную артерию.Обратите внимание: изолированные поверхностные эрозии зубо-
десневого или костного кармана при первичном расположении опу¬
холи в десне не являются достаточным ус^ювием для классификации
опухоли как Т4а или Т4Ь.N—регионарные лимфатические узлы (д^гя всех областей головы и шеи за
исключением носоглотки и щитовидной железы).—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно.N,, — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.Nj — метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром не более3.0	см в наибольшем измерении.Nj — метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром 3,1—6.0	см в наибольшем измерении либо метастазы в несколько
и пси латеральных узлов, ипсилатеральные и контралатераль¬
250 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯные лимфатические узлы или только в контралатеральные
лимфатические узлы диаметром не более 6,0 см в наибольшем
измерении;N2^ — метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром
3,1—6,0 см;N2^ — метастазы в несколько ипсилатеральных узлов диаме¬
тром не более 6,0 см в наибольшем измерении;N2^ — метастазы в ипсилатеральные и контралатеральные
лимфатические узлы или только в контралатеральные лим¬
фатические узлы диаметром не более 6,0 см в наибольшем
измерении.N3 — метастазы в регионарные лимфатические узлы диаметром
более 6,0 см в наибольшем измерении.Обратите внимание; лимфатические узлы срединной линии отно¬
сят к ипсилатеральным.М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.—	отдаленных метастазон нет,М| — наличие отдаленных метастазов.Патоморфологическая классификация pTNM. Принципы выделения
категорий рТ, рК и рМ аналогичны таковым для категорий Т, N и М.Клиническая картина обычно начинается с появления болезненного,
слегка выступающего над уровнем красной каймы губ утолщения кру¬
глой формы, плотного на ощупь, с нерезкими, теряющимися в окру¬
жающих тканях границами. Несколько позже в центре опухоли фор¬
мируется язва с неровным, местами некротическим дном, со скудным
отделяемым, покрытая корочкой, со слегка вывернутыми, валикоо¬
бразными и неровными, бугристыми краями. По периферии язвы ино¬
гда наблюдается зона гиперемии в виде узкого темно-красного ободка.
На более поздних стадиях происходит распад опухоли, отделяемое при¬
обретает гнойный характер, возникают поверхностные некрозы.Диагностика. Клинический минимум обследования на рак нижней
губы в условиях амбулаторно-поликлинической сети состоит из сбора
жалоб, осмотра, пальпации, лабораторных анализов, морфологиче¬
ского исследования опухоли (рис. 9).Больные раком нижней губы предъявляют жалобы на наличие
язвы или уплотнения в области нижней губы, зуда, а в дальнейшем
на боли различной интенсивности, дефект нижней губы, самопроиз¬
вольное истечение слюны, затруднения при приеме пищи.
РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ • 251В процессе опроса выясняют, при каких обстоятельствах возникло
новообразование на губе, как и в какие сроки оно изменилось, про¬
водилось ли лечение, каковы были его результаты. Основанием для
предположения о наличии рака служит указание, что плотное обра¬
зование постепенно уве.'шчивается или изъязвляется.На следующем этапе выявляют факторы, способствующие разви¬
тию заболевания. Необходимо узнать, не связана ли работа пациента
с длительным пребыванием на солнце и обветриванием, имеется ли
контакте профессиональными вредностями, не курит ли больной, не
страдает ли желудочно-кишечными заболеваниями.При осмотре обращают внимание на конфигурацию губы, ее
внешний вид, характер поверхности и краев пораженного участ¬
ка. На красной кайме нижней губы можно видеть измененный
участок, покрытый ссро-коричневой, трудно снимаемой коркой.
При снятии корок определяются красные, поверхностные, кро¬
воточащие, бугристые разрастания на плотном основании, внеш¬
не напоминающие блящку. Опухолевая бляшка или узел могут
подвергаться некрозу и превратиться в язву. Раковая язва имеет
неправильную форму, неровное дно. Как правило, края язвы при¬
подняты, вывернуты.При пальпации олухоли оценивают консистенцию, размеры,
инфильтрацию подлежащих тканей, болезненность и связь с окру¬
жающими тканями. Обязательно исследование подчелюстных, под¬
бородочных, шейных лимфатических узлов,При раке нижней губы в условиях поликлиники необходимо про¬
вести цитологическое исследование мазкои-отнечагков, соскоба с
опухолевой язвы или пункционного материала из метаста гических
лимфатических узлов. При отрицательном цито;югичсском результа¬
те выполняют биопсию опухоли.Лечение рака нижней губы зависит от стадии. Применяют хирур¬
гическое лечение, близкофокусную рентгенотерапию, ДЛТ и контакт¬
ную ЛТ.Пятилетняя выживаемость при раке нижней губы достигает при¬
мерно 90%.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной и
стойкой нетрудоспособности пациентов. При диспансеризации больных
раком нижней губы контрольный осмотр осуществляют: первый год —
один раз в 3 мес, второй год — один раз в 6 мес, затем один раз в год.
Больные состоят на диспансерном учете в течение жизни.
252 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯСредние сроки ВУТ радикально леченных больных составляют2—3 мес. При незаконченном лечении срок может быть увеличен
решением врачебной комиссии (ВК). По окончании временной нетру¬
доспособности пациенты могут возвратиться к профессиональному
труду, если у них отсутствуют рецидивы и метастазы опухоли, гной¬
ные и лучевые осложнения, рубцовые контрактуры, нарушающие
функцию жевания, или если они выражены умеренно.•	Умеренное ограничение жизнедеятельности (1П группа инва¬
лидности) имеют больные, радикально оперированные в 1 и
И стадиях заболевания после продления лечения по листку вре¬
менной нетрудоспособности при наличии абсолютных проти¬
вопоказаний в основной профессии, устранение которых при¬
водит к значительному снижению квалификации или объема
производственной деятельности.•	Выраженное ограничение жизнедеятельности (П группа инва¬
лидности) определяют пациентам с сомнительным прогнозом
(111 стадия рака), а также после комбинированного лечения в
стадии IVA.•	Резко выраженное ограничение жизнедеятельности (I группа
инвалидности) возникает у больных после паллиативного лече¬
ния в стадиях IVA и IVB, инкурабельных пациентов с распадом
опухоли.
Глава 3
Рак щитовидной железыЗаболеваемость раком щитовидной железы в России
имеет тенденцию к росту. В 2007 г. этот показатель соста¬
вил 6,5 на 100 тыс, населения. На долю рака щитовидной
железы среди всех злокачественных опухолей приходится0,5-1%, Раком щитовидной железы примерно в 4 раза
чаще страдают женщины.К факторам, способствующим возникновению рака
щитовидной железы, относят:•	ионизирующее излучение (атомные катастрофы,
лучевое лечение новообразований области головы
и шеи);•	прием антитирсоидных препаратов;•	йодную недостаточность;•	гормональные нарушения (повышенный уровень
тиреоидных гормонов гипофиза, которые усили¬
вают пролиферативные процессы в щитовидной
железе);•	генетические факторы (случаи семейного рака щито¬
видной железы).Рак может развиваться как в неизмененной, гак и в
пораженной узловым зобом щитовидной железе. Частота
выявления рака при одиночных узлах составляет 10-20%.
Больные с узловыми образованиями в щитовидной желе¬
зе относятся к группе повышенного риска.Международная классификация опухолей щитовид¬
ной железы выделяет:•	эпителиальные доброкачестиенныс опухоли;
254 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ•	эпителиальные злокачественные опухоли;•	неэпителиальные опухоли.Гистологические формы рака щитовидной железы:•	папиллярный рак (примерно 60—70% случаев);•	фолликулярный рак (15-20%);•	смешанный рак (5—10%);•	медуллярный рак (5%);•	лимфома (2—3%);•	анапластический рак (2-3%).Наиболее часто встречается папиллярная аденокарцинома, возни¬
кающая из А- или В-клеток, медленно прогрессирующая и отличаю¬
щаяся высокой частотой регионарного метастазирования.Гистологическая форма рака имеет большое прогностическое зна-
чение. Папиллярный и смешанный рак имеет наилучший прогноз и
доброкачественное течение. Остальные формы характеризуются зна-
чителЕ>но худшим прогнозом. Так, по степени опасности далее следует
фолликулярный рак. Особенно агрессивны лимфома и анапластиче¬
ский рак, K0T0pi>ic обычно заканчиваются летальным исходом через
5 мес от начала заболсиаиия.Рак щитонидиой желе >ы обладает иы ражен ной способностью к
метастазировапию. Частоiа рс1ионарно1о метастазирования состав¬
ляет 65-70%, а отдаленного 5 -7%. Метастазы поражают паратра-
хеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы средостения,
глубокие яремные, надключичные. Излюбленная локализация отда¬
ленных метастазов — лс1кис и кости.Международная классификация по системе TNM (5-е издание
2007 г.) применима только ДJ[я рака. В каждом случае необходимы
гистологическое подтверждение диатоза и выделение гистологиче¬
ского типа опухоли.К регионарным лимфатическим ушам o i носят узлы шеи и верхнего
средостения.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.Т^ ~ оценка первичной опухоли невозможна.Тц — первичная опухоль не обнаружена,(Все гистологические типы опухоли, за исключением анапласти-
ческого рака, представлены ниже.)Т| — опухоль размерами до 2,0 см в наибольшем измерении, не
выходит за пределы железы.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 255—	опухоль размерами 2,1—4,0 см в наибольшем измерении, не
выходит за пределы железы.—	опухоль размерами более 4,0 см в наибольшем измерении,
ограниченная в пределах железы, или опухоль любых раз¬
меров с минимальным распространением за пределы железы
(например, проникающая в грудинно-ключично-сосцевидную
мышцу либо в мягкие ткани вокруг железы):—	опухоль любых размеров, которая распространяется за
пределы капсулы железы и поражает подкожную клетчатку,
гортань, трахею, пишевод или возвратный гортанный нерв;—	опухоль проникает через предпозвоночную пластинку
собственной фасции или сдавливает сонную артерию и
сосуды средостения.Все случаи анапластического рака относят в группу Т^:—	резецируемая анапластическая опухоль в пределах желе¬
зы;—	нерезецируемая анапластическая опухоль, выходяш;ая за
пределы железы.Обратите внимание: опухоль может быть как одиночной, так и
множественной (т). В последнем случае для классификации исполь¬
зуют самый крупный узел. Примером служит следующее обозначе-
«ие:N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно.—	метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.—	метастазы в регионарных лимфатических узлах имеются:—	метастазы в узлы VI уровня шеи: претрахеальные, пара-
трахеальные и пред гортанные;N1^ — метастазы в унилатеральные, контралатеральные или
двусторонние лимфатические узлы шеи, а также в узлы
верхнего средостения.М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.М„ — отдаленных метастазов нет.—	наличие отдаленных метастазов.Патоморфологическая классификация рТЫМ. Критерии выделе¬
ния категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т,
N и М. С целью патоморфологической оценки показателя N прово¬
256 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯдят частичное фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с
удалением шести или более лимфатических узлов. В настоящее время
принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патомор¬
фологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфа¬
тических узлов позволяет подтвердить стадию pNO,Клиническая картина. В начальном периоде рак щитовидной желе¬
зы протекает бессимптомно. Основной и часто единственный при¬
знак — узловое образование в щитовидной железе. Функция щито¬
видной железы обычно не страдает из-за больших компенсаюрных
возможностей нормальной части органа, а также из-за сохраняю¬
щейся иногда у клеток новообразования способности вырабатывать
тиреоидный гормон. Симптомы интоксикации (потеря массы тела,
слабость, понижение аппетита) при раке щитовидной железы также
встречаются редко и только при далеко зашедшем процессе. Следует
отметить, что для медуллярного рака характерна диарея, обуслов¬
ленная влиянием гуморальных факторов, секретируемых опухолью
(кальцитонин, серотонин).В зависимости от особенностей строения опухоли и ее течения
выделяют следующие клинические формы рака щитовидной железы.1.	Опухолевая форма. Доля, перешеек или вся щитовидная желе¬
за увеличены и имеют плотную консистенцию. Поверхность
бугристая при пальпации, смещаемость сохранена, ограничена
или отсутствует. Темп роста опухоли быстрый, рано появляется
чувство давления в области шеи.2.	Струмоподобная форма. Щитовидная железа или ее часть уве¬
личена, содержат один или несколько узлов плотной, эла¬
стичной или мягкой консистенции. Рост опухоли медленный,
функция железы не нарушена или имеется гипертиреоидное
состояние.3.	Тиреоидоподобная форма. Напоминает хронический тиреоидит
Хащимото. Железа диффузно увеличена, имеет плотную или
эластичную консистенцию, подвижность ее ограничена, поверх¬
ность мелкобугристая.4.	Псевдовоспалительная форма. На фоне длительно увеличенной
щитовидной железы или при быстром росте раковой опухоли раз¬
виваются уплотнение мягких тканей, гиперемия кожи, осиплость
голоса, одышка. Общее состояние больного резко ухудшается:
повышается температура тела, снижается аппетит, отмечаются
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 257слабость, утомляемость, похудание. В крови обнаруживаются
изменения, характерные для воспалительного процесса.5.	Скрытая форма. На шее появляются один или несколько увели¬
ченных лимфатических узлов плотной, эластичной или мягкой
консистенции. Щитовидная железа не увеличена и в ней пальпа-
торно не определяются патологические очаги.Скудость симптомов и особенности течения рака шитовидной
железы затрудняют постановку диагноза и обусловливают появле¬
ние диагностических ошибок не только у врачей общей практики,
ио и у онкологов, в связи с этим приобретают особое значение
«сигналы тревоги», при наличии которых врач обязан заподозрить
їлокачественную опухоль и направить пациента на специальное
обследование:•	любое узловое образование в щитовидной железе, особенно с
бугристой поверхностью и плотной консистенцией, у пациента
старше 35 лет;•	ускорение роста, изменение плотности и конфигурации ранее
существовавшего узла;•	наличие безболезненных увеличенных лимфатических узлов на
боковой или переднебоковой поверхности шеи;•	возникновение у ранее здорового человека затрудненного глота¬
ния, осиплости голоса или чувства давления в области щитовид¬
ной железы.Диагностика рака щитовидной железы включает комплекс исследо¬
ваний (жалобы, осмотр, пальпация щитонидиой железы и лимфати¬
ческих узлов шеи, лабораторные и дополнительные методы, биопсия
опухоли) (рис. 10).Больные раком щитовидной железы предъявляют жалобы на нали¬
чие опухолевидного образования в проекции шитовидной железы
либо лимфатических узлов в области шеи. В некоторых случаях (при
расположении опухоли по задней поверхности железы) пациенты
могут испытывать чувство давления в области шеи, отмечать осип¬
лость голоса, боль при глотании, одышку.В процессе опроса необходимо выяснить, когда возникли опухо¬
левидные образования в области шеи, изменились ли узлы (увеличи¬
лись, уплотнились, появились новые образования), проходил больной
обследование ранее или состоял на учете у эндокринолога, если да, то
проводилось ли лечение, каковы были его результаты.
258 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯРис. 10. Обследонппис больных с подочрсиисм на рак щитовидной железы в
условияхамбуля'гории и и<»ликлииикиНа следующем этапе »ыянлмюг факторы, способствующие разви¬
тию патологии (не по;и»ер|алея ли пациент ионизирующему облуче¬
нию, были ли случаи заболепаиия раком щитовидной железы у близ¬
ких родственников).При осмотре обращают пнимппие на конфигурацию шеи, наличие
асимметрии из-за опухолеиидиых образований, расположенных на ее
передней и боковой поверхностях.При пальпации важно прощупать все отделы щитовидной железы
(проекция обеих долей и перешейка) и юны регионального метаста¬
зирования (боковая поверхность шеи вдоль сосудистого пучка на всем
протяжении от сосцевидного отростка до верхнего края ключицы,
а также область бокового треугольника). Пальпацию щитовидной
железы следует проводить сидя (врач стоит за спиной больного,
исследование выполняется двумя руками, при этом большие паль¬
цы располагают на задней поверхности шеи, а П-1У — на передней
ее поверхности); лежа на спине с чуть запрокинутой головой (чтобы
оценить состояние нижних полюсов щитовидной железы, состояние
пре- и паратрахеальных лимфатических узлов).
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 259Цитологическое исследование при раке щитовидной железы позво¬
ляет установить окончательный диагноз у 90% больных. Большое
шачеиие имеет пункция как щитовидной железы, так и увеличен¬
ных шейных лимфатических узлов. С ее помощью диагностируют
пепальпируемый рак щитовидной железы, исключают другие онко¬
логические заболевания (ЛГМ, метастазы рака из других органов), а
также патологию неопухолевого генеза (туберкулез, острый гнойный
лимфаденит и т.д.).Лечение. Наиболее распространено хирургическое удаление шито¬
видной железы. При доброкачественном течении заболевания, хоро¬
шем прогнозе, небольшом размере опухоли и соответствующей гисто¬
логической картине проводят органосохраняюшие операции. При
худшем прогнозе показаны субтотальная и тотальная тиреоидэкто-
vtn«. В качестве дополнительного комбинированного метода исполь¬
зуют лечение радиоактивным йод ом (50-150 мКи 13И). При рецидивах
рака дозу облучения увеличивают.Лечение агрессивных форм рака шитовидной железы также приня¬
то начинать с хирургического вмешательства, однако анапластическая
форма и лимфома щитовидной железы плохо поддаются излечению.
В качестве паллиативных методов применяют ЛТ и химиотерапию.Прогноз рака щитовидной железы зависит от гисгологичсскою
строения опухоли, стадии заболевания. При дифферспцироианиом
раке пятилетняя выживаемость достигается н 90% случаен. При
недифференцированном раке бол ьш и ист но больных not и бают итече-
ние ближайших двух лет после лечения.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной и
стойкой нетрудоспособности пациентов. При диспансеризации боль¬
ных раком щитовидной железы кон гро;и.т>1Й осмогр осуществляют;
первый год — один раз в 3 мес, второй 10л — один раз в 6 мес, затем
один раз в год. Больные состоят ни диспансерном учете в течение
жизни.Средние сроки ВУТ радикалык) леченных больных раком щито¬
видной железы составляют 2—3 мес (подготовка к операции, опера¬
ция, послеоперационный период до заживления раны, подбор дозы
тиреоидных гормонов), при лечении радиоактивным йодом — до
4 мес. Для лиц с благоприятным прогнозом после резекции при нсза-
конченьюм лечении осложнений сроки могут быть увеличены. После
экстирпации железы, операции Крайля при гипотиреозе и гипопара-
тиреозе П степени и выше длительность ВУТ не должна превышать
260 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ4 мес с последующим направлением больного на медико-социальную
экспертизу (МСЭ) с целью определения стойкой утраты трудоспособ¬
ности.Критерии восстановления трудоспособности:•	окрепший рубец;•	нормализация гематологических и биохимических показателей;•	эутиреоидное состояние или легкий гипотиреоз, компенсируе¬
мый заместительной терапией;•	законченное лечение осложнений при стабилизации достигнутых
результатов.Противопоказанные виды труда;•	тяжелый и средней тяжести физический труд;•	значительное нервно-психическое напряжение;•	работа в горячих цехах;•	работа, требующая инициативы, творчества, быстрого переклю¬
чения внимания;•	работа п заданном ритме, быстром, предписанном темпе;•	работа ин высоте, удиижупсихся механизмов;•	работа с нагрузкой иа голосоной аппарат (при нарушении голо¬
сообразован ия);•	работа с нагрузкой на плечевой сустав (при повреждении добавоч¬
ного нерва);•	работа в неблагоприятных условиях внешней среды (сквозняки,
перепады температуры) для больных с трахеостомой.Показания для направления на МСЭ:•	необходимость трудоустройства радикально леченных больных,
занятых в профессиях с про ги1Юпоказанными видами труда, при
гипотиреозе средней тяжести, г ипонаратиреозе средней тяжести,
нарушении голосообразования, наличии трахеостомы;•	выраженные нарушения жизнедеятельности, препятствующие
выполнению профессионального труда (сомнительный прогнозу
радикально леченных больных, нерадикальное лечение, тяжелый
гипотиреоз и гипопаратиреоз, выраженное нарушение дыхатель¬
ной функции при двустороннем повреждении возвратного нерва,
рецидив рака);•	неэффективное лечение у больных с недифференцированным
раком.—	Стойкое умеренное ограничение жизнедеятельности (И1 груп¬
па инвалидности) с утратой возможности трудовой деятельно-
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 261сти в некоторых профессиях или невозможностью выполнять
ее в полном объеме возникает у радикально леченных больных
при гипотиреозе средней тяжести, легком гипопаратиреозе,
нарушении голосообразован ИЯ, нарушении функции плече¬
вого сустава. Ill группа инвалидности может быть определена
также радикально леченным пациентам молодого возраста для
их обучения и переобучения.Выраженное ограничение жизнедеятельности (II группа инва¬
лидности) устанавливают больному в следующих случаях:
•сомнительный прогноз у радикально леченных больных
раком III стадии и недифференцированным раком;
•тяжелый гипотиреоз и гипопаратиреоз II степени;
•двустороннее повреждение возвратного нерва с ДН;•	нерадикальное лечение, но без нуждаемости в постороннем
уходе.Резко выраженное ограничение жизнедеятельности с наруше¬
нием самообслуживания (I группа инвалидности) признают у
больных в следующих ситуациях:•тяжелый гипотиреоз с развитием миокардиодистрофии и
сердечной недостаточности III степени или тяжелой миопа-
тии;•	тяжелый гипопаратиреоз;•рецидив недифференцированного рака и генерализация
процесса.
Глава 4
Рак молочной железыРМЖ занимает первое место в структуре онкологи¬
ческой заболеваемости у женщин. Заболеваемость РМЖ
имсс'1 тенденцию к неуклонному росту, в Российской
Федерации лот показатель в 2007 г, составил 67,9 на
100 1'1>1С. |Ц1селсми>1.Разнигие РМЖ имеет тесную связь с нарушением
функции юрмонопродуцнрующих и участвующих в
метаболизме юрмоцо|{ органов. Большое значение имеет
расстройство 1ормон11Л1»ной функции яичников, над¬
почечников, щитовидной железы, гипофиза, гипотала-
мической системы. Генсз гормональных отклонений в
организме женщины ири возникновении и прогрессиро¬
вании РМЖ еще ис llOJHIocтью раскрыт и требует даль¬
нейшего изучения.При рассмотрении зиидсмиологии РМЖ обращают на
себя внимание те нричины, которые связаны с укладом
жизни различных тгнических групп женского населе¬
ния. В районах с низкой заболеваемостью РМЖ женщи¬
ны раньше начинают половую жизнь, не делают абор¬
ты, рано и часто рожают, длительно кормят младенцев
грудью. В местах с высокой заболеваемостью женщины
поздно вступают в половую жизнь, редко рожают, часто
имеют поздние роды, делают много абортов, рано пре¬
рывают лактацию, менструации у них начинаются в
более молодом возрасте. Защитная роль лактации состо¬
ит в уменьшении эстрогенной активности в этот пери¬
од. Ранняя первая беременность способствует резкому
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 263увеличению продукции гормона эстриола — продукта метаболизма
'-»страдиола и эстрона, происходящего в печени, Эстриол тормозит
канцерогенное воздействие эстрадиола и эстрона. Отношение эстрио¬
ла к сумме эстрадиола и эстрона у здоровых женщин составляет 1,3 до
менопаузы и 1,2 после менопаузы, а у больных РМЖ эта пропорция
снижена до 0,5 и 0,8, Поздние беременности и первые роды после
30—40 лет приводят к резкому повышению уровня эстрадиола, что
может способствовать развитию рака.К факторам, способствующим нарушению нейроэндокринного
статуса организма и увеличивающим риск заболевания РМЖ, относят
некоторую патологию женской половой сферы; хронические воспале¬
ния придатков матки, кисты яич^^икoв, фибромиому матки, эндоме-
триоз.Доказано, что среди пациенток, родственники которых имели
диагноз РМЖ, риск заболеть увеличивается в 2—3 раза по сравнению
с общей популяцией женщин. Опасность возрастает в 8 раз при нали¬
чии РМЖ у родной сестры.Вероятность возникновения РМЖ высока у больных гипотирео¬
зом, гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом,
ожирением. Определенную роль играет и режим питания. Женщины
с избыточным весом, потребляющие много жиров и недостаточное
количество продуктов, содержащих витамин А и каротиноиды, чаще
страдают РМЖ.В последние годы в развитии РМЖ большое внимание уделяют
генетическим нарушениям. В ключевых генах, ответственных за
регуляцию клеточного роста, дифференцировку и гибель клеток,
происходят мутации. В результате эти гены или активизируются, или,
наоборот, инактивируются. Путем пролиферации осуществляется
«опухоль-формирующий» эффект.Предопухолевые заболевания:•	диффузная мастопатия — гиперплазия железистой ткани всей
молочной железы;•	узловая мастопатия — гиперплазия железистой ткани одного из
квадрантов (участков) молочной железы, исчезающая при при¬
жатии молочной железы к грудной клетке (симптом Кенига отри¬
цательный);•	фиброаденома — плотное, как правило, округлой формы образо¬
вание с гладкой, полированной поверхностью, легко скользящее
в толще ткани железы;
264 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ•	локализованный фиброаденоматоз — плотное, без определенной
формы образование, но с четкими краями, не исчезающее при
прижатии молочной железы к грудной стенке (симптом Кенига
положительный).Своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний
молочных желез, а также расстройств эндокринной системы, заболе¬
ваний женских половых органов, нарушений функций печени служит
профилактикой РМЖ,Морфологическое строение РМЖ имеет определенное значение
для прогноза заболевания. По международной гистологической клас¬
сификации (ВОЗ, 1981) различают следующие опухоли молочной
железы.I. Эпителиальные опухоли.1.	Доброкачественные.2.	Злокачественные:а)	нсинвазивные:—	внутри протоковая карцинома;—	долькоршя карцинома;б)	инвазивные:—	инвазивная протоковая карцинома;—	инвазивная протоковая карцинома с преобладанием внутри-
протокового компонента;—	инвазивная дольковая карцинома (слизистая, медуллярная,
папиллярная, тубулярная, аденоидная кистозная, секрети-
рующая, апокриновая);—	карцинома с метапла:шеЙ (плоскоклеточный тип, веретено¬
клеточный тип, хрящевой и костный типы, смешанный тип),п. Болезнь Педжета соска молочной железы.Большое прогностическое значение имеет тип роста опухоли,
отражающий степень ее злокачественности. По типу развития раз¬
личают две основные формы рака: узловую и диффузную (диффузно-
инфильтративную, отечно-инфильтративную, панцирную, инфлама-
торную — мастито- и рожсподобную).По темпу роста различают:•	быстрый рост опухоли (время удвоения размеров опухоли состав¬
ляет 1—3 мес);•	средний (время удвоения — от 3 до 12 мес);•	медленный (время удвоения — более 12 мес).
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 265при РМЖ метастазы распространяются по молочным ходам желе¬
зы, лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам, кровеносным
сосудам.Лимфогенное метастазирование рака может происходить в различ¬
ных направлениях;1)	пекторальный путь (60—70%) — к парамаммарным лимфатиче¬
ским узлам и далее к подмышечным;2)	подключичный путь (20—30%) — к подключичным лимфатиче¬
ским узлам;3)	парастернальный путь (10%) — к парастернальным узлам;4)	перекрестный путь (5%) — в подмышечные лимфатические узлы
противоположной стороны и другую молочную железу;5)	поза дигруд ИННЫ й путь (2%) — к медиастинальным лимфатиче¬
ским узлам, минуя парастернальные;6)	транспекторальный путь (редко) — к центральным (верхним)
подмышечным лимфатическим узлам;7)	через лимфатические пути Герота (редко) — к эпигастральным
лимфатическим узлам и узлам брюшной полости;8)	внутрикожный путь (редко) — по брюшной стенке к паховым
лимфатическим узлам.Наиболее часто при РМЖ отдаленные метастазы гематогенным
путем поражают кости, легкие, печень, кожу.Международная классификация по системе TNM (5-е издание 2007 г.)
применима для РМЖ как у женщин, так и у мужчин. В каждом слу¬
чае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и указание
гистологического типа опухоли. Анатомическую локализацию опухо¬
ли следует указывать, несмотря на то что этот критерий не включен в
классификацию.В случае множественного ипсилатерального рака показатель Т
зависит от размеров самого крупного очага. При одновременном
билатеральном раке каждый очаг оценивают как отдельную опухоль
в изолированном органе.Анатомические области:1)	сосок и ареола;2)	центральная часть железы;3)	верхневнутренний квадрант железы;4)	нижневнутре11ний квадрант железы;5)	верхненаружный квадрант железы;
266 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ6)	нижненаружный квадрант железы;7)	подмышечная задняя часть молочной железы;8)	комбинированное поражение отдельных областей молочной
железы.Регионарные лимфатические узлы.I.	Подмышечные (ипсилатеральные): межгрудные лимфатические
узлы (Роттера), а также узлы по ходу подмышечной вены и ее
притоков. Последние могут быть разделены на три уровня.A.	1-й уровень (нижние подмышечные) — лимфатические узлы по
наружной границе малой грудной мышцы.B.	2-й уровень (средние подмышечные) — лимфатические узлы в
проекции малой грудной мышцы, а также межгрудные лимфа¬
тические узлы (Роттера).C.	3-й уровень (нижние подмышечные) — лимфатические узлы,
расположенные кнутри от медиальной границы малой грудной
мышцы, включая узлы у ее вершины.Обратите внимание: иегрудинные лимфатические узлы относят к
подмы шечным.II.	Подключичные (и пси литеральные) лимфатические узлы.III.	Окологрудинныс (инсилгперальные) — лимфатические узлы
межреберных промежутков мдоль края грудины в толще внутри-
грудной фасции.TV. Надключичные — лимфатические узлы в надключичной ямке
(треугольном простри ист не, ограниченном снаружи и сверху
брюшком и сухожилием лопаточно-подъязычной мышцы, изну¬
три — внутренней яремной иеной, а снизу — ключицей и под¬
ключичной веной).Поражение остальных групп лимфатических узлов, включая шей¬
ные или контралатеральные окологрудинные, относят к отдаленным
метастазам (Mj).Клиническая классификация TNM
Т — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна.Тц — первичная опухоль не обнаружена.—	рак in situ.Т.^ (DCTS) — протоковый рак in situ.(LCIS) — дольковый рак in situ.Т. (Paget’s) — рак Педжета соска молочной железы.
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 267Обратите внимание: рак Педжета в сочетании с опухолью паренхи¬
мы железы оценивают в соответствии с размерами последней.Т| — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении:^1га1с ~ микроинвазивный рак размером до 0,1 см в наибольшем
измерении;Т,^ — опухоль более ОД см, но до 0,5 см в наибольшем измере¬
нии;—	опухоль более 0,5 см, но до 1 см в наибольшем измере¬
нии;—	опухоль более 1 см, но до 2 см в наибольшем измерении.
Обратите внимание; микроинвазия — это распространение опу¬
холевых клеток за пределы базальной мембраны размером до 0,1 см
в наибольшем измерении. В случае множественных очагов микро¬
инвазии указывают самый крупный очаг (суммарные размеры очагов
подсчитывать не нужно). Кроме того, как и в случае с множественным
инвазивным РМЖ, необходимо указать точное число очагов.—	опухоль более 2 см, но до 5 см в наибольшем измерении.—	опухоль более 5 см в наибольшем измерении.—	опухоль любых размеров с непосредственным распростра¬
нением на грудную стенку (а) или (Ь) (грудная стенка включает
ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу;
грудные мышцы в состав грудной стенки не входят) с учетом
описанных ниже принципов;—	опухоль поражает грудную стенку, но не распространяет¬
ся на грудные мышцы;—	отек (включая симптом лимонной корки), изъязвле¬
ние кожи или сателлитные метастазы в коже одноименной
молочной железы;—	сочетание признаков и—	воспалительная форма РМЖ. Характеризуется диффуз¬
ным покраснением и отеком (включая симптом лимонной
корки) железы. Объемное образование при пальпации желе¬
зы в большинстве случаев не выявляют, Эту стадию в пер¬
вую очередь определяют по данным клинических методов
исследования.При отсутствии типичных изменений по результатам биопсии
кожи показатель Т расценивают как рТ^. Втяжение кожи и соска, а
также иные изменения на коже за исключением тех, которые были
268 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯописаны применительно к группам и способны развиться на
любой стадии опухоли (Т^ Т^, Т3) и не ведут к пересмотру категории
классификации.N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лим{}>атических узлов оценить
невозможно (кпримеру, они были ранее удалены),“ регионарные лимфатические узлы не пальпируются.N^ — пальпируются подвижные подмышечные лимфатические
узлы на стороне поражения.N2 — подмышечные лимфат ические узлы на стороне поражения
спаяны друг с другом и с окружающими тканями, либо име¬
ются клинические призинки метастазов* в окологрудинных
лимфатических узлах ири 01су |'с1 нии таковых в подмышечных
лимфоузлах:N2^ — подмышечные лим(|)атичсские узлы на стороне пораже¬
ния спаяны дру|'с другом и окружающими тканями;N^1^ — клиничсскис при таки метастазов* в окологрудинных
лимфатических у'1лнх при отсутстиии таковых в подмышеч¬
ных узлах.N3 — пальпируются иодклюмичмые лимфатические узлы на сто¬
роне поражении ннс ианисимости от состояния подмышечных
узлов, либо имеются клинические признаки метастазов* в
окологрудинные лимфатические узлы на стороне поражения и
подмышечные узлы, либо имеются метастазы в надключичные
лимфатические узлы ние шиисимости от состояния подмы¬
шечных или окологрудинных узлов:N3^ — метастазы в подключ и Ч!^ые лимфатические узлы на сто¬
роне поражения;N3^ — метастазы в окологрудинные и подмышечные лимфати¬
ческие узлы на стороне поражения;N3^ — метастазы в надключичные лимфатические узлы на сто¬
роне поражения.*	Клинические признаки метастазов включают данные кли¬
нических и лучевых методов исследования (за исключением
лимфосцинтиграфии) или патоморфологического исследования при
условии макроскопической опухоли.М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.Мд — отдаленных метастазов нет.
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 269М, — наличие отдаленных метастазов.Категории Mj могут быть дополнены в зависимости от локализа¬
ции отдаленных метастазов: легкое — PUL, костный мозг — MAR,
кости — OSS, плевра — PLE, печень — НЕР, брюшина — PER, голов¬
ной мозг — BRA, надпочечник — ADR, лимфатические узлы — LYM,
кожа — SKI, другие — ОТН.Патоморфологическая классификация pTNMрТ ~ первичная опухоль. Для оценки показателя рТ удаление первич¬
ной опухоли проводят таким образом, чтобы ее макроскопические
признаки в краях резекции отсутствовали. В противном случае для
оценки показателя рТ такой образец РМЖ не используют; чаще всего
пи опухоли оценивают как рТ^^.Обратите внимание! С помощью патоморфологических методов
измеряют только инвазивный компонент опухоли. К примеру, если
инутрипротоковый компонент рака составляет 4 см, а инвазивный —
0,5 см, то такую опухоль относят к группеpN — регионарные лимфатические узлы. С целью оценки показа¬
теля pN проводят резекцию и микроскопическое исследование
нижних подмышечных лимфатических узлов (1-го уровня). Объем
резекции обычно составляет шесть или более лимфатических узлов,
в настоящее время принято, что отсутствие характерных изме¬
нений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов
меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить
стадию pN(), Иногда для патоморфологического стадирования иссле¬
дуют один или несколько сторожевых лимфатических узлов. Если
стадия основана только на данных гистологического исследования
сторожевого узла, обозначение опухоли дополняют символами sn в
скобках — например, pN,|.^^^.pN^ — состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно (к примеру, их невозможно удалить либо они были
удалены ранее),pNj — по данным гистологического исследования метастазы в
регионарных узлах отсутствуют, дополнительные исследо¬
вания для выявления изолированных опухолевых клеток не
предпринимали.Обратите внимание! Под изолированными опухолевыми клет¬
ками понимают одиночные клетки или их скопление размером до0,2 мм в наибольшем измерении, которые выявляют с помощью
иммуногистохимии, молекулярно-генетических методов, а также при
270 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯмикроскопии гистологических срезов, окрашенных гематоксилином
и эозином, в большинстве случаев изолированные опухолевые клетки
не проявляют признаков гистологической активности (пролиферации
злокачественных клеток или лимфогистиоцитарной инфильтрации
стромы).Р^1т1с ~ микрометастазы размерами более 0,2 мм, но до 2,0 мм.
pN| — микроскопические метастазы в 1-3 подмышечных и/или
окологрудинных узлах по данным гистологического исследо¬
вания сторожевого лимфатического узла (клинические при¬
знаки метастазов отсутствуют**):pNJ^ — метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах;
pNJ^^ — микроскопические метастазы в окологрудинные лим¬
фатические узлы по данным гистологического исследова¬
ния сторожевого узла (клинические признаки метастазов
отсутствуют**);pN,, - микроскопические метастазы в 1—3 подмышечных и
окологрудинных узлах поданным гистологического иссле-
доиапии сгорожсного лим<{)атического узла (клинические
признаки мстасгазо»01‘сугствуют**).
pN2 — метастазы н 4 - 9 подмытсчиых лимфатических узлах или
наличие клинических признаков* поражения окологрудинных
узлов при отсу'гс'гвии метастазов в подмышечных лимфатиче¬
ских уздах:pN2g — метастазы и 4-9 подмышечных лимфатических узлах
(максимальные размеры хотя бы одного метастаза превы¬
шают 2,0 мм);рМ^^, — клинические признаки* метастазов в окологрудинных
лимфатических узлах при отсутствии поражения подмы¬
шечных узлов.рЫ^ — метастазы в 10 и более подмЕ>1шеч ных лимфатических узлах
либо в подключичных узлах, К этой же группе относят опухоли
с клиническими признаками метастазов* в окологрудинных
узлах на сюроне поражения, а также с наличием одного или
более пораженных подмышечных узлов, либо опухоли с пора¬
жением четырех и более подмышечных узлов, а также с микро¬
скопическими окологрудинными метастазами, не имеющими
клинических проявлений, к этой же группе относят опухоли с
метастазами в надключичных узлах на стороне поражения:
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 271pNз^ — метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических
узлах (максимальные размеры хотя бы одного метастаза пре¬
вышают 2,0 мм) или поражение подключичных узлов;
pNз^ — клинические признаки* метастазов в окологрудин-
ных узлах на стороне поражения при наличии одного или
нескольких метастазов в подмышечных узлах или пораже¬
ние четырех и более подмышечных, а также микроскопи¬
ческое поражение окологрудинных узлов по данным гисто¬
логического исследования сторожевого узла при отсутствии
соответствующих клинических признаков**;
pN^^ — метастазы в надключичные лимфатические узлы на
стороне поражения.*К клиническим признакам метастазов относят результаты физи-
кального обследования, а также лучевых методов (за исключением
лимфосцинтиграфии).♦♦Отсутствие клинических признаков метастазов — отсутствие
результатов лучевых методов исследования (за исключением лимфо¬
сцинтиграфии).рМ — отдаленные метастазы. Критерии выделения категории рМ
соответствуют таковым для категории М.Клиническая картина и диагностика. Клиническая классификация
РМЖ выделяет три основные формы, характеризующиеся различным
течением и прогнозом.1.	Узловая форма.2.	Диффузная форма;—	отечно-инфильтративная;—	маститоподобная;—	рожистоподобная;—	панцирная.3.	Атипические формы;—	рак Педжета;—	рак из придатков кожи;—	двусторонний рак;—	эктопированный рак;—	мультицентрический.Следует помнить, что ранний (малый) РМЖ никаких субъектив¬
ных проявлений не дает и жалоб не вызывает. Объективные признаки
опухоли следующие:
272 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология•	наличие уплотнения в молочной железе с нечеткими расплывча¬
тыми, тяжистыми краями, не исчезающего при прижатии железы
к грудной клетке (симптом Кенига положительный);•	симптом «площадки» — при взятии опухоли двумя пальцами
четко определяется площадка;•	симптом «лимонной корки»;•	симптом умбйликации — легкое втяжение в центре площадки;•	симптом «морщинистости» — в центре площадки имеются
1-2 кожные морщинки, не расправляющиеся при натяжении
кожи;•	деформация молочной железы при поднятии рук вверх;•	симптом втяжения сосков (особенно нагляден при поднятии рук
вверх);•	симптом Краузе — при одновременной пальпации двумя пальца¬
ми каждой руки ареолярной области отмечается легкая отечность
на стороне поражения;•	с раки и тельное утолщение сосков (болезнь Педжета), экскориация
ареолярной ЮМЫ.К сожалению, нередко встречаются запущенные стадии РМЖ,
которые в лиги мистическом плане ис представляют большой трудно¬
сти. При обследонании муж по помнить, что в норме молочные железы
почти у всех женщин неодинаковы; одна из них (правая или левая)
может быть несколько Гн)Л1.те, соски могут быть втянуты (почти
отсутствуют или расщеплены 1^ виде рыбьего рта), а также околососко-
вая область может слегка за палач ь при поднятии рук пациентки.Опрос больной начинается с выяснения жалоб. Обычно един¬
ственной жалобой бывает наличие уплотнения или опухолевидного
образования в молочной железе. Следует установить время и обстоя¬
тельства, а также динамику ра;иштия узла. Безболезненное уплотне¬
ние, случайно обнаруженное несколько недель или месяцев назад,
увеличивающееся в размерах и ис изменяющееся в течение менстру¬
ального цикла, всегда требует дообследования. Указание пациентки
о том, что за 3—5 мес размеры уплотнения возросли в 1,5—2,0 раза,
подкрепляет предположение о злокачественной опухоли и может
свидетельствовать о ее быстром прогрессировании. После выявления
закономерностей развития патологического процесса больную опра¬
шивают об этапах обращения за медицинской помощью, характере
проводившегося обследования и лечения. В заключение узнают об
особенностях гинекологического статуса больной, характере пере¬
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 273несенных и сопутствующих заболеваний, а также о наличии новооб¬
разований у ближайших родственников.Осмотр и пальпацию молочных желез выполняют в следующей
последовательности:а)	визуальный осмотр молочной железы при опушенных руках;б)	визуальный осмотр молочной железы при поднятых вверх
руках;в)	беглая пальпация подушечками пальцев всех квадрантов правой
и левой молочных желез;г)	проверка возможных выделений из сосков;д)	пальпация подмышечных лимфатических узлов справа и слева.
Пальпация — основной, наиболее простой и доступный методдиагностики РМЖ. Узловые формы рака выявляются в виде плот¬
ных бугристых образований, твердость которых уменьшается от
центра к периферии, ограниченно смещаемых, нередко связанных
с подкожной клетчаткой и кожей, реже — с подлежащей мышечной
фасцией и грудной стенкой. Пальпацией определяют локализацию,
размеры, границы опухоли, ее отношение к окружающим тканям.
Диффузные формы рака характеризуются в первую очередь изме¬
нениями со стороны кожи молочной железы в виде утолхцения,
отека, изменения сосудистого рисунка, покраснения, гиперемии.
Опухоль на фоне отека может иногда пальпаторно не определяться.
Пальпацию молочных желез проводят в вертикальном и горизон¬
тальном положении больной. Лимфатические узлы исследуют при
расслаблении мышц плечевого пояса: пациентка опускает руку
или кладет кисть руки на плечо врача. Пальпацию надключичной
и шейной областей удобнее производить, находясь сзади сидящей
больной. Пораженные раком лимфатические узлы приобретают
своеобразную плотность, иногда увеличиваются, теряют присущую
им бобовидную форму, становясь круглыми. При выходе опухоли за
пределы капсулы лимфатические узлы становятся малоподвиж1£Ы-
ми, могут сливаться в конгломерат.Эффективность клинической диагностики пальпируемых форм
РМЖ при всех стадиях процесса составляет 83%. Небольшие опухоли
(до 2 см в диаметре), расположенные глубоко в ткани молочной желе¬
зы, труднее поддаются клинической диагностике. У больных с 1 ста¬
дией рака правильный диагноз устанавливается только в 52% случаев.
С нарастанием стадии заболевания правильность диагностики увели¬
чивается, достигая при И стадии 87%, при П1 стадии —
274 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияЦитологический анализ пунктата из опухоли, лимфатического
узла или выделений из соска необходим при любом подозрении на
злокачественный процесс в молочной железе. Достоверность цитоло¬
гического метода при РМЖ варьирует от 80 до 96%.Наибольшее количество правильных заключений дает комплекс¬
ная диагностика, включающая клинический, маммографический,
цитологический и ультразвуковой методы (рис. 11). В том случае,
когда исчерпаны все возможности для установления правильного
диагноза РМЖ, производят биопсию опухоли со срочным гистологи¬
ческим исследованием.Лечебная тактика зависит от стадии заболевания по системе ТКМ,
гистологического и иммуногистохимического обследования, менстру-Рис. 11. Обследование больного с подозрением на РМЖ в условиях амбулато¬
рии и поликлиники
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 275альной функции, возраста пациентки и других факторов. Все лечебные
мероприятия разделяют на местно-регионарные (операция, ЛТ) и
системные (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). Лечение
больных может быть радикальным, паллиативным, симптоматиче¬
ским, а также хирургическим, комбинированным, комплексным.При стадиях РМЖ 1-Па обосновано проведение органосохраняю¬
щего хирургического лечения (секторальная резекция и расширенная
секторальная резекция). При стадиях Па—1116 выполняют радикальное
вмешательство в различных модификациях (радикальная мастэктомия
по Маддену, Пейти, Холстеду). Ампутация молочной железы (паллиа¬
тивная операция) показана больным преклонного возраста, с распа¬
дающимися опухолями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями,ЛТ назначают в пред- и послеоперационном периодах при П-И1 ста¬
дии рака, а также с паллиативной целью.Химиотерапию при РМЖ применяют в неоадъювантном и адъю¬
вантном режимах. Наиболее часто назначают схемы CMF и CARСхема CMF;•	циклофосфан 100 мг/м^ внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день;•	метотрексат 40 мг/м^ внутривенно в 1-й и 8-й день;•	5-фторурацил 600 мг/м^ внутривенно в 1-й и 8-й день;Курс повторяют каждые 4 нед (интервал — 2 нед).Схема CAF:•	циклофосфан 100 мг/м~ внутрь или внутри мы щечно с 1-го по 14-й
день;•	адриамицин 30 мг/м^ внутривенно в 1-й и 8-й день;•	5-фторурацил 500 мг/м^ внутривенно в 1-й и 8-й день.Курс повторяют каждые 4 нед.Гормонотерапия РМЖ связана с появлением новых антиэстро¬
генов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, а также
ингибиторов ароматазы HI поколения. Для уточнения показаний к
химиогормонотерапии обязательно определяют содержание гормо¬
нальных рецепторов опухоли.Выживаемость больных во многом зависит от стадии заболевания,
при которой начато лечение. Современные методы терапии позволяют
достичь пятилстней выживаемости при 1 стадии рака у 96%, при Па —
у 90%, при 116 — у 80%, при И1а — у 87%, при 1116 — у 67% пациенток.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной
и стойкой нетрудоспособности больных. По рекомендациям ES МО,
осмотр и выявление жалоб у больных первичным РМЖ осуществля-
276 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯют: первые 2 года — один раз в 3 мес, до 5 лет — один раз в 6 мес, затем
один раз в год. В случае органосохраняющей операции рекомендуют
проведение маммографии каждые 1—2 года. При наличии жалоб и сим¬
птомов показано клиническое обследование: общий и биохимический
анализы крови, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуко¬
вое исследование печени, сканирование костей, КТ грудной и брюш¬
ной полостей, определение опухолевых маркеров (СА-15-3, СЕЛ).При рецидивном или метастатическом РМЖ диспансерное наблю¬
дение осуществляют с частотой, которая по шоляет проводить макси¬
мально возможное паллиативное лечение, обеспечивающее контроль
симптомов и наилучшее качество жи «ии.Средние сроки ВУТ при лечении ИМ Ж составляют 3—4 мес. При
благоприятном клиническом прогнозе критериями возвращения к
трудовой деятельности служат:•	общее удовлетворительное состоянис;•	психологическая «опранлспность»;•	нормализация гсмшологичсских и биохимических показателей;•	заживление раны;•	законченное лечение осложнений.При эффективном HejaKOlPictmoM лечении продолжительность
ВУТ может быть больше. При нроисдснии химиотерапевтического
лечения, хорошей переносимост и и отсутс! НИИ осложнений, требую¬
щих лечения между курсами, йольныс временно нетрудоспособны на
этот период. В остальных случаях и при выполнении химиотерапии у
больных с сомнительным прогнозом временная нетрудоспособность
не должна превышать 4 мес с последующим направлением на медико¬
социальную экспертизу (МСЭ).Противопоказанные виды и условия труда:•	тяжелый и средней тяжести труд;•	труд с постоянной нагрузкой на оперированную конечность;•	работа в горячих цехах;•	работа в условиях локальной или общей вибрации.На МСЭ направляют:•	радикально леченных больных после завершения лечения и реа¬
билитации, при необходимости трудоустройства;•	пациенток, получающих адъювантную химио- и гормонотерапию;•	больных после радикального лечения с сомнительным прогно¬
зом (большая опухоль, центральные и медиально расположенные
опухоли, инфильтрирующий рост);
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 277•	инкурабельных больных;•	пациенток с рецидивом и появлением отдаленных метастазов;•	больных для повторного или досрочного освидетельствования.—	III группу инвалидности (умеренное ограничение жиз¬
недеятельности) устанавливают следующим пациентам:•радикально леченным больным раком I и II стадий в связи
с утраченной способностью трудиться в профессиях физи¬
ческого труда, выполнять работу, требующую нагрузки на
плечевой сустав, в полном объеме;•	при последствиях лечения Б виде лимфостаза II степени,
постмастэктомического синдрома, выраженной и резко
выраженной контрактуры плечевого сустава, рецидивирую¬
щих рожистых воспалениях — из-за необходимости зна¬
чительного уменьшения объема выполняемой работы или
переквалификации.—	II группу инвалидности определяют при выраженном огра¬
ничении жизнедеятельности с неспособностью к трудовой
деятельности:•	при сомнительном прогнозе у радикально леченных больных
с распространенным опухолевым процессом Illa и Illa ста¬
дий, центральной локализацией рака или низкой дифферен-
цировкой опухоли;•радикально леченным больным раком II и III стадий при
проведении курсов химиотерапии и плохой переносимости
лечения;•при «воспалительных» формах РМЖ, если нет необходимо¬
сти в постоянном постороннем уходе;•	при эффективной гормональной терапии метастазов инво-
лютивного РМЖ и отсутствии осложнений, требующих
постоянного ухода;•	в связи с появлением рецидива или отдаленных метастазов и
предстоящим противоопухолевым лечением,к резко выраженному ограничению жизнедеятельносги с наруше¬
нием самообслуживания (I группа инвалидности) приводят:•	генерализация опухолевого процесса на фоне комплексного лечения;•	тяжелое общее состояние инкурабельных больных после паллиа¬
тивного лечения.
Глава 5
Рак легкогоРак легкого — іппрокп распространенное заболева¬
ние. Поданным Международною агентства по изучению
рака, ежегодно регистрируется приблизительно 1 млн
новых случаси раки легкоп). Около 35% вновь вътявлсн-
ных случаем приходится на IV стадию патологии.В 2007 г. и РоссиІк'коіі Федерации заболеваемость
раком легкої» состаиила 40,2 на 100 тыс. населения.По частото распространения рак легкого занимает1-е место, встречаясь у мужчин в возрасте 40—60 лет
в 5—8 раз чаше мо сраіиіепию с женщинами. Курящие
мужчины страдают раком легкого в 8—12 раз чаще неку¬
рящих. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у
жителей крупных городов, особенно в тех регионах, где
имеются повышенная загазованность и запыленность
окружающей средіи.Факторами риска развития рака легких считают куре¬
ние, хроническую пневмонию, хронический бронхит.
Серьезное влияние оказьнїают загазованность и запы¬
ленность окружающей средьг, отягощенная наследствен-
пость и длительное воздействие канттерогенных факто¬
ров.Фоновая патология:1)	аденома бронха;2)	хронические воспалительные изменения слизистой
оболочки бронха с повреждением и нарушением ее
базальной мембраны;
РАК ЛЕГКОГО • 2793)	различные папиллярные разрастания слизистой оболочки
бронхов;4)	пневмосклероз;5)	хроническая пневмония;6)	некоторые формы хронического туберкулеза.Лица старше 45 лет, страдающие хроническими легочными заболева¬
ниями, особенно курильщики со стажем 20 лет и более, а также контак¬
тирующие с канцерогенами на производстве составляют группу повы¬
шенного риска заболевания раком легкого и требуют особого внимания
при обследовании, так как именно у них чаще всего развивается рак.Наиболее часто опухоль локализуется в правом легком — 52%, в
верхних долях опухоль располагается в 60% случаев, в нижних и сред¬
них — в 30 и 10% случаев соответственно.В России принята отечественная клинико-анатомическая класси¬
фикация рака легкого A.C. Савицкого (1957).1.	Центральный рак легкого (70%):а)	эндобронхиальный;б)	перибронхиальный узловой;в)	перибронхиальный разветвленный.2.	Периферический рак легкого (30%):а)	круглая опухоль, или «шаровидный» рак;б)	пневмониеподобный рак;в)	рак верхушки легкого (Пенкоста).3.	Атипичные формы:а)	медиастинальная;б)	костная;в)	мозговая;г)	печеночная;д)	милиарный карциноз.Центральный рак поражает главные, долевые или сегментарные
бронхи. Опухоль, возникающую в бронхах меньшего калибра, чем
сегментарные, называют периферическим раком. Выделение ати¬
пичных форм рака легкого условно, так как по месту формирования
они либо центральные, либо периферические, JW имеют особенности
клинического течения.Международная гистологическая классификация опухолей легких
(ВОЗ, 1981).1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:а)	веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.
280 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯп. Мелкоклеточный рак:а)	овсяноклеточный;б)	промежуточно-клеточный рак;в)	комбинированный овсяноклсточиый рак.III.	Аденокарцинома;а)	ацинарная;б)папиллярная;в)	бронхиоло-альвеолярный рак;г)	солидный рак с образованием муцина.IV.	Крупноклеточный рак:а)	гигантоклеточный;б)	светлоклеточный,V.	Железисто-плоскоклсточцый рак,VL Рак бронхиальных желс1:а)	аденокисто^ныЙ;б)	мукоэпидермоидимй;в)	другие виды.VII. Прочие $лока‘1есикч|иые опухоли.Клинические паблюдении покн жли, ччо наиболее часто встреча¬
ется плоскоклеточпый рак - до 70% нсех случаев, аденокарцинома
наблюдается 3Ha4H'rejn)H0 реже * - до 10%, а остальные 20% приходятся
на недифференциронапиые формы рака.Метастазирование рака легкого осуществляется тремя путями: лим¬
фогенным, гематогенным и им плантационным. Лимфогенные мета¬
стазы вначале поражают внутри!рудные лимфатические узлы; брон¬
холегочные, трахеобронхиальные и окпл(Уграхеальные. Отдаленные
лимфогенные метастазы локали'^укяся li надключичных, реже — в
подключичных лимфатических у^лах, и гакже в лимфатических узлах
брюгнной полости. Возможно кон’грала геральное метастазирование в
лимфатические узлы средостения с дру|’ой стороны и также надклю¬
чичной области.Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие,
почки, кости (позвоночник, ребра, череп), надпочечники. Метастазы
нередко проникают в головной мозг, причем клинические признаки
метастазов в мозг появляются раньше легочных жалоб. Учитывая это,
у каждого больного с подозрением на внутричерепную опухоль необ¬
ходимо исследовать легкие.Наконец, имплантационным путем метастазы рака легкого рас¬
пространяются при прорастании плевры и контактном переносе
т і^гної» • tilраковых клеток по плевре (этим объясняю! КіІІІЦСріШЙ'Гй’І
раковый плеврит).Международная классификация по системе TNM (Ve ИМЙНИГ2007 г.) применима только для рака. В каждом случио н<?пОК(ШИММ
гистологическое подтверждение диагноза и выделен ис ГИСГОЛОГИЧО'
ского типа опухоли.Анатомические области:1)	главный бронх;2)	верхняя доля бронхов или легкого;3)	средняя доля;4)	нижняя доля.К регионарным лимфатическим узлам для опухолей легких относнт лну-
григрудные, предлестничные и надключичные лимфатические у^ільї.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна либо при цитоло¬
гическом исследовании мокроты или промывных вод брон Х1>11
обнаружены опухолевые клетки, а с помощью рентгенографии
или бронхоскопии первичная опухоль не определяется.Тц — первичная опухоль не обнаружена.Т.^ — преинвазиБная карцинома (carcinoma in situ).Tj — опухоль размерами до З см в наибольшем измерении,
окруженная легочной паренхимой или висцеральной плеврой;
по данным бронхоскопии поражение проксимальнеє долспых
бронхов отсутствует (иными словами, главные бронхи не riopi-
жены)*.Tj — опухоль, которая имеет следующие характеристики: размеры
более 3 см в наибольшем измерении; поражение главного бром*
ха на расстоянии 2 см или дистальнее от карины; поражвНИІ
висцеральной плевры; наличие ателектаза, простирающвГОМ
до корня легкого, но не затрагивающего всего легкого,Тз — опухоль любого размера, распространяющаяся на ГРУДИУЦ;
стенку (включая опухоль Пенкоста), диафрагму, средооТІІ
плевру, париетальный листок перикарда; либо опухоль ГЛ
го бронха на расстоянии менее 2 см от карины, но б01 if Л
жения. Кроме того, возможен ателектаз всего легкоГОї í, Ní—	опухоль любого размера, распространяющаяся Mi l
ние, сердце, крупные сосуды, трахею, пищошод» ТМІ^І
ков, карину. Кроме того, возможны отделькМ
282 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯочаги в отдельной доле либо опухоль с наличием плеврально¬
го выпота**.^Поверхностные опухоли любых размеров, которые ограничены в
пределах стенки бронха и распространяются проксимально (к главно¬
му бронху), тоже относятся к группе Т|.**В большинстве случаев плевральный выпот у больного раком
легкого обусловлен ЗН, Вместе с тем у некоторых лиц множественные
исследования плеврального выпота не позволяют выявить опухоле¬
вые клетки: такая жидкость обычно не содержит эритроцитов и явля¬
ется, по сути, транссудатом. Указанным пациентам для верификации
диагноза показана торакоскопия с прямой биопсией плевры. В случае
отрицательного результата торакоскопии плевральный выпот исклю¬
чают из классификации рака, а опухоль относят к стадиям Т,, Т^, Т,.N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценитьМСІЮЗМОЖНО.N,1 — мстяспгю» ІІ регионарных лимфоузлах нет.N1 — мсгасгазы » и пси латеральные перибронхиальные и/или
ипсилатеральные прикорнсиые лимфатические узлы; возмож¬
но поражение мну грилсгочпых узлов 13 процессе распростране¬
ния первичной опухоли,N3 — метастазы и инсиліпсраін,ньіе узлы средостения и/или ниж-:
ние трахеобронхиаіи.іпііе лимфатические узлы.N3 — метастазы в контралагсральные средостенные и прикорне-|
вые лимфатические узлы; ипсилатеральные или контралатв-|
ральные предлестпичные, надключичные узлы.М — отдаленные метастазы,-- наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.Мц — отдаленных метастазов нет.М| — наличие отдаленных метастазов, включая отдельные узлы
различных ипсилатеральных или контралатеральных долях.Патоморфологическая классификация рТКМ. Критерии выделен]
категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и
С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удг
ние шести или более регионарных лимфатических узлов. В настоя]
время принято, что отсутствие характерных изменений ткани
патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количесті
лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pNQ. В отчете с)
дует указать число резецированных лимфатических узлов.
РАК ЛЕГКОГО • 283Клиническая картина. Симптоматика рака легкого во многом зави¬
сит от локализации опухолевого процесса, типа роста и клинико¬
анатомической формы рака, типов мстастазирования, многочис¬
ленных вторичных сопутствующих воспалительных изменений.
1*ецидивирующие, не поддающиеся излечению воспалительные про¬
цессы бронхолегочной системы должны вызывать онкологическую
настороженность.в развитии опухоли различают доклинический и клинический
периоды. В доклиническом периоде рак протекает бессимптомно.
Известно, что доклинический период н 2—3 раза длиннее, чем клини¬
ческий. Распознание рака легкого н доклиническом периоде возможно
при флюорографических осмотрах здорового населения.В клиническом периоде симптомы рака легкого зависят от расположе-
иия и размеров опухоли, наличия метастазов и сопутствующих забо¬
леваний. Ведущего симптома, позволяющего заподозрить опухоль,
11е существует. Клиническая картина центрального рака обусловлена
<|)сноменами обтурации и деструкции. Типична триада: кашель, кро-
иохарканье, одышка.Кашель вначале сухой и редкий, в дальнейшем становится мучи¬
тельным, надсадным, усиливается по ночам. Иногда он сопровождается
выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной
мокроты. Характер кашля зависиг от локализации опухоли и степени
сужения просвета бронха. Чем крупнее пораженный бронх, тем громче
кашель. Чем сильнее стенозирован бронх, тем кашель мучительнее.Кровохарканье проявляется небольшими прожилками крови в
мокроте. Наличие крови в мокроте свидетельствует о распаде опу¬
холи. Обильные кровотечения и мокрота в виде «малинового желе»
наблюдаются редко. Кровохарканье — непостоянный симптом; встре¬
чается у 40—50% больных. Даже однократная примесь крови в мокроте
служит основанием для тщательного обследования пациентов с целью
исключения рака легкого.Одышка связана с обтурацией бронха опухолью и выключением из
дыхания части легкого, вентилируемой пораженным бронхом. В зависи¬
мости от размера пораженного участка и степени стеноза бронха одышка
может быть выражена в большей или меньшей степени. Она возникает
при быстрой ходьбе, подъеме на 2—3-й этаж, физической нагрузке.Боль в грудной клетке довольно часто встречается при перифери¬
ческом раке. Она появляется на стороне поражения, обычно тупая,
нерезкая, связана с прорастанием опухолью нервных стволов или
284 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯокружающих тканей и поэтому не бывает ранним симптомом рака.
Реже боль обусловлена сопутствующим пневмонитом, в этих случаях
пациенты сравнительно рано обращаются к врачу.Общие симптомы при раке легкого — это интоксикация и паранео-
пластический синдром, слабость, недомогание, потеря веса, повыше¬
ние температуры тела.Лихорадка обусловлена сопугсгиующим пневмонитом или распа¬
дом опухоли. Она более характерна ;и1я центрального рака легкого.
Температурная кривая неодинакова. Н основном отмечается периодиче¬
ский субфебрилитет с кратковременными подъемами температуры, но
может наблюдаться длительная лихорадка с повышением температуры до
высоких цифр. Наличие лихорадки нередко приводит к диагностическим
ошибкам. При повышен и и тем 1 юрту р1>1 ра к легкого принимают за грипп,
пневмонию, туберкулез и другие иоснали'юльные заболевания легких.Паранеопластический синдром при раке легкого выражается в
нарушении обмена кальция в костях скелета, возникновении кожной
сыпи, дерматита, изменении кончиков пальцев ею типу «барабанных
палочек». Синдром Пьера Мари—Бамбергсра объясняют повышен¬
ной продукцией эстрогенов. Он формируется в течение короткого
времени и может исчезнуть после излечения опухоли. Этот синдром
встречается также при ряде хронических заболеван ий легких и других
органов, при которых развивается медленно и постепенно. Столь же
неспецифичны кожные проявления рака легкого в виде дерматита
на каком-либо участке тела, сопровождающегося кожным зудом.
Причиной считают неспецифическое токсическое или аллергическое
влияние опухоли. Кожные изменения могут быть первым симптомом
заболевания, поэтому больных, страдающих дерматозами, следует
направлять на рентгенологическое обследование легких.Необходимо помнить, что при периферическом раке легкого пер¬
выми его признаками могут быть немотивированная общая слабость,
прогрессирующее похудание, психическая депрессия, снижение аппе¬
тита, постоянный кашель, боль в грудной клетке.Кроме того, существуют атипичные формы рака легкого, когда
первичный процесс в легком протекает бессимптомно, а вся клини¬
ческая картина складывается из симптомов нарушения функции того
или иного органа из-за метастазов. Симптомы, связанные с метаста¬
зированием и осложнениями рака легкого, тесно переплетаются с
общими и местными. Прежде всего, это метастазы в жизненно важ¬
ные органы и ткани (печень, кости, головной мозг) и сопровождающие
РАК ЛЕГКОГО • 285их проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной
недостаточности. Осложнения рака легкого наступают как следствие
нарушения бронхиальной проходимости, ателектаза, распада легоч¬
ной ткани и развития тяжелых профузных легочных кровотечений.Диагностика рака легкого включает сбор жалоб, изучение анам неза,
объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта¬
ция грудной клетки), полное клиническое обследование, рентгеноло¬
гическое и бронхологическое исследования, обязательную биопсию и
морфологическое подтверждение диагноза (рис. 12).Рис. 12. Обследование больного с подозрением на рак легких в условиях амбу¬
латории и поликлиники
286 • АМБУЛАТОРНО-пол и КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯИз жалоб следует отметить кашель, это первичная реакция
организма на опухоль. Вначале кашель периодический, но стойкий
сухой, усиливающийся в вечернее и ночное время. По мере роста
опухоли он становится более интенсивным, надсадным, больной
отмечает появление прожилок крови в мокроте. Одновременно
он может предъявлять жалобы на слабость, депрессию, перио¬
дические подъемы температуры тела, немотивированное сниже¬
ние веса. Необходимо выяснить продолжительность и динамику
развития болезни, последовательность появления симптомов.
Следует уточнить сведения об этапах обращения больного за
лечебной помощью, методах и результатах проведенного ранее
обследования и лечения. Важно установить характер перенесен¬
ных заболеваний легких, наличие вредных привычек, профессио¬
нальных вредностей.Распознать раклегкого на основании жалоб и анам нестических дан¬
ных во время первичного приема на амбулаторно-поликлиническом
этапе весьма сложно. Перед врачом стоит задача заподозрить злокаче¬
ственную опухоль. В этом поможет зиание так называемых «сигналов
тревоги*»:•	стойкий мучитсльиый KímlCJlЬ, сухой или с мокротой, продолжи¬
тельностью болсс I мсс;•	повторные острые респираторные заболевания, протекающие с
кашлем, лихорадкой и нарушением общего состоя11ия;•	однократное или повторяющееся кровохарканье;•	стойкая, нерезкая бол и а грудной клетке;•	стойкий субфебрилитет.При наличии любого из «си гналов тревоги» пациент подлежит обя¬
зательному рентгенологическому обследованию.Обращают внимание на все симптомы и признаки неблагополучия.—	Наружный осмотр: бледность кожных покровов, сероватый
цвет лица, усталый вид, беспокойный взгляд, тревога, одышка.—	Пальпация — снижение голосового дрожания на стороне пора¬
жения при обтурации бронха и развития ателектаза, увеличе¬
ние лимфатических узлов в надключичных областях.—	Перкуссия — притупление перкуторного звука в легком не
является ранним симптомом.—	Аускультация — уменьшение дыхательных и голосовых шумов
в сегменте, доле легкого.
РАК ЛЕГКОГО • 287в условиях поликлиники диагноз рака легкого может быть вери¬
фицирован при исследовании мокроты и плевральной жидкости на
атипичные клетки, пункционной биопсии увеличенных лимфатиче¬
ских узлов. Обязательна фибробронхоскопия с забором материала на
цитологический анализ.Лечение. Для определения лечебной тактики решающим считают
размер первичной опухоли, степень ее распространенности, возраст и
общее состояние больного.Наиболее предпочтителен хирургический метод лечения рака легко¬
го. Объем оперативного вмешательства разнообразен. Это стандартная
пульмонэктомия, расширенная, комбинированная, лоб- и билобэкто-
мия, лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного
и промежуточного бронхов. Наряду с пластикой бронхов выпо;шяют
элементы сосудистой пластики. По мнению некоторых авторов, при
любой стадии заболевания необходимо максимально расширять объем
резекции и сопровождать операцию тотальной медиасти нал ьной лим~
фодиссекцией. Послеоперационная летальность после пульмонэкто-
мии достигает 3,7%, после лобэктомии — 2%.ЛТ рака легкого может быть радикальной и паллиативной. При
радикальной Л Т суммарная очаговая доза должна составлять 60—70 Гр.
Показаниями служат центральный или периферический рак лег¬
кого 1-Ш стадии у больных, которые отказались от операции или
которым противопоказано хирургическое лечение. Паллиативная
программа ЛТ (суммарная доза не более 40 Гр) показана пациентам
при распространенном процессе, рецидиве заболевания, сдавлении
крупных сосудов. Противопоказания к ЛТ: деструкция первичной
опухоли, наличие ателектаза, полостей распада, обильное кровохар¬
канье, выраженная интоксикация, декомпснсированные соматиче¬
ские заболевания. Возможно сочетание дистанционного облучения и
эндобронхиальной ЛТ. Такой метод позволяет значительно увеличить
подводимую непосредственно к опухоли дозу, не повреждая окружаю¬
щие ткани.В нас1’оящее время применяют полихимиотерапию рака легкого.
При немелкоклеточном раке легкого наиболее эффективны следую¬
щие комбинации препаратов: платина + этопозид, препараты плати¬
ны + таксаны, платина + навельбин.При радикальном хирургическом лечении пятилетняя выжи¬
ваемость составляет 30%, При I стадии (T1N0M0) этот показатель
288 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯдостигает 80%, при 11 стадии — 45%, при 111 стадии — 20%. Только
лучевое или лекарственное лечение дает примерно 10% пятилет¬
нюю выживаемость, комбинированное лечение увеличивает ее до
40%. Прогноз ухудшается при выявлении метастазов в регионарные
лимфатические узлы.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной
и стойкой нетрудоспособности пациентов. Наблюдение за больными
раком легкого, получившими радикальное лечение, осуш,ествляют
в течение первых 2 лет один раз в 3 мес, до 5 лет — один раз в 6 мес
и далее — один раз в год. Больные раком легких состоят на диспансер¬
ном учете в течение жизни.ВУТ определяется на период:•	диагностики рака легкого и обследования с целью выявления воз¬
можностей хирургического лечения;•	хирургического лечения и адаптации после него;•	получения курса полихимиотерапии.Компенсация нарушенных функций после лобэктомии наступает
через 3—4 мсс, после пиевмонэктомии — через 4—6 мес. Проведение
лучевой и химиотерапии несколько увеличивает эти сроки.Критериями эффективного законченного лечения служат вос¬
становление массы тела, нормализация или стабилизация функций
дыхания и кровообращения, восстановление клинических и биохи¬
мических показателей кропи, мочи, формирование окрепшего рубца
грудной клетки и ликвидация астсноневротического синдрома.Эффективное незаконченное лечение с ближайшим благопри¬
ятным прогнозом после лоб- и билобэктомии при высокодиф-
ферениированных опухолях I и II стадий позволяет продолжить лече¬
ние по листку временной нетрудоспособности.Противопоказанные виды и условия труда:•	тяжелый и средней тяжести физический труд;•	значительное нервно-психическое напряжение;•	повышенная нагрузка на органы дыхания;•	работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-
гигиенических условиях.Раклегкого считают профессиональным заболеванием, если рабо¬
та связана с вдыханием пыли радиоактивных руд, каменноугольных ;
смол, соединений никеля, мышьяка, хрома, асбеста, железных руд, с]
выплавкой и прокатом железа, алюминия.Показания для направления на МСЭ:
РАК ЛЕГКОГО • 289диагностирование рака легкого и невозможность радикального
лечения из-за распространенности процесса или тяжелых сопут¬
ствующих заболевании;низкодифференцированные формы рака 11Б-1ПБ стадии после ради¬
кального лечения при незавершенности адаптации и компенсации;
продолжение комбинированного или комплексного лечения,
осложнения — бронхиальные и пищеводные свищи с хрониче¬
ской эмпиемой плевры;
инкурабельность новообразования;
необходимость рационального трудоустройства.—	Умеренное ограничение жизнедеятельности (III группа инва¬
лидности) наступает при восстановлении или стабилизации
функции внешнего дыхания и кровообращения (ДН I и
НА степеней, НК I и И стадий) после эффективного ради¬
кального хирургического лечения по поводу высокодиффе¬
ренцированных опухолей I—1ПА стадии (включая лобэкто-
мию, билобэктомию, пневмонэктомию). Если в профессии
больного имеются противопоказанные виды и условия труда,
и трудоустройство невозможно без снижения квалифика¬
ции, то при первичном освидетельствовании устанавливаютIII	группу инвалидности. При повторном освидетельство¬
вании III группу признают при субкомпенсации функции
дыхания (ПА и НБ степеней) и нарушении функции крово¬
обращения I и ПА стадий в связи с возникшим стойким огра¬
ничением жизнедеятельности.—	Выраженное ограничение жизнедеятельности (П группа инва¬
лидности) наступает в следующих случаях:•у больных с осложнениями после радикальных операций
(бронхиальный и пищеводный свищи, эмпиема плевры,
постлучевой фиброз, язвенно-некротический эзофагит),
требующими повторных хирургических вмешательств или
длительного консервативного лечения;•	при тяжелых сопутствующих заболеваниях (эмфизема лег¬
ких, ИБС, язвенная болезнь и др.);•	субкомпенсации функции дыхания (ДН ПБ степени) и кро¬
вообращения (НК II степени);♦при неэффективном лечении (рецидиве опухоли) и необхо¬
димости повторного хирургического вмешательства, химио¬
терапии, ЛТ;
290 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология•	при операциях по поводу низкодифференцированных опу¬
холей II и 111 стадий.—	Резко выраженное ограничение жизнедеятельности (1 группа
инвалидности) с нуждаемостью в постоянном постороннем
уходе определяют при инкурабельности новообразования,
прогрессировании и декомпенсации ДН и НК (ПБ и 111 степе¬
ней), тяжелых осложнениях (пищеводный свищ, истощение) с
отдаленными метастазами.
Глава 6
Рак пищеводаЗаболеваемость раком пищевода в Российской
Федерации имеет тенденцию к снижению, составив в
2007 г, 6,4 случая на 100 тыс. населения. Рак пиш,евода
чаш;е встречается у мужчин, женщины страдают им в
2—3 раза реже. Это патология в основном людей пожилого
возраста: до 80% заболевших — старше 60 лет.К факторам риска по возникновению рака пищево¬
да относят особенности питания. В районах с высоким
уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связы¬
вают с местными особенностями питания населения,
в частности с употреблением слишком горячей пищи и
напитков, мелкокостистой рыбы, копченого и жесткого
мороженого мяса. Определенную роль в развитии рака
пищевода играют вредные привычки: сосание «наса»,
курение и злоупотребление алкоголем. У большинства
больных раком пищевода отмечено преимущественно
однообразное питание с дефицитом витаминов А, С и
рибофлавина.Формированию рака способствуют хронические забо¬
левания пищевода: рубцовое сужение после химических
ожогов, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диа¬
фрагмы, рефлюкс-эзофагит,Рак может поражать различные анатомические части
пищевода. В 10% случаев регистрируют рак шейного и
верхнегрудного, в 60% — среднегрудного, в 30% ~ ниж¬
негрудного и брюшного отделов пищевода.
292 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯВыделяют следующие формы роста:•	язвенный (блюдце-, кратерообразный) — растет экзофитно в про*
свет пищевода преимущественно по длине;•	узловой (грибовидный, папилломатозный) — имеет вид цветно|
капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может имм*
тировать язвенный рак;•	инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) — развивается в под«
слизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется
виде белесоватой плотной слизистой оболочки, на фоне которо!
могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рос
преобладает над ростом по длине органа.По гистологическому строению чаше (94—97% случаев) встреча«
ются опухоли, имеющие строение плоскоклеточного рака различно!
степени дифференцировки. Принято различать плоскоклеточны(
высокодифференцированный рак, умеренно-диффсрснцированиы1^|
и малодифференцированный плоскоклеточный рак.Железистые раковые опухоли (аденокарциномы) наблюдают
очень редко (3—6% случаев). Среди них также принято различатьтр!
степени дифференцировки: высокую, умеренную и низкую.Соединительнотканные злокачественные опухоли достаточЖ
редки (0,3-0,4%).Международная классификация по системе TNM (5-е изданЖ
2007 г.) применима только для рака. В каждом случае необходим!
гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологиче*
ского типа опухоли.Анатомические области•	Шейный отдел пищевода берет начало от уровня нижней грани*
цы щитовидного хряща и заканчивается у яремной вырезки (Н1
расстоянии 18 см от верхних резцов).•	Грудной отдел пищевода.I.	Верхнегрудная часть берет начало у яремной вырезки и закан*ч и вается на уровне бифуркации трахеи (на расстоянии 24 см
верхних резцов).П. Среднегрудная часть занимает область между бифуркаци*
трахеи и плоскостью, расположенной чуть выше пищеводнО«
желудочного перехода (на расстоянии 32 см от верхних резцов).
ПГ Нижнегрудная часть и брюшной отдел пищевода достига!
в длину примерно 8 см и включают пищеводно-желудочный
переход, находящийся на расстоянии 40 см от верхних резцов,
РАК ПИЩЕВОДА • 293Регионарные лимфатические узлы•	Лимфатические узлы шейного отдела пищевода:—	предлестничные;—	внутренние яремные;—	верхние и нижние шейные;—	околопишеводные;—	надключичные.•	Лимфатические узлы грудного отдела пищевода:—	верхние околопишеводные (расположены выше непарной
вены);—	трахеобронхиальные;—	нижние околопищеводные (расположены ниже непарной вены);—	лимфатические узлы средостения;—	перигастральные (за исключением чревных).Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна.Тд — первичная опухоль не обнаружена.Т.^ — прсинвазивная карцинома (carcinoma in situ).Т, — опухоль поражает собственную пластинку слизистой обо¬
лочки и подслизистый слой.Tj — опухоль проникает в мышечный слой.Tj — опухоль проникает в соединительнотканную пластинку.—	опухоль проникает в прилегающие органы и ткани.N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно.Ng — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.N, ~ метастазы в регионарные лимфатические узлы имеются.М — отдаленные метастазы.Mj, — наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.М(, — отдаленных метастазов нет,М, — наличие отдаленных метастазов:•	для опухолей нижнегрудной части пищевода: М|^ — метаста¬
зы в чревные лимфатические узлы; — иные отдаленные
метастазы;•для опухолей верхнегрудной части пищевода: М,^ — метаста¬
зы в шейные лимфатические узлы; — иные отдаленные
метастазы;
294 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология•для опухолей среднегрудной части пищевода: — стадия
не используется; — поражение отдаленных лимфатиче¬
ских узлов и/или иных органов.Патоморфологическая классификация pTNM. Критерии выделения
категорий рТ, рК и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.С целью патоморфологической оценки показателя N проводят уда¬
ление шести или более лимфатических узлов средостения. В настоя¬
щее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при
патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества
лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pNO.Клиническая картина. Первый симптом рака пищевода, дисфагия,
наблюдается у 75% больных.В классификации дисфагии А.И. Савицкого принято различать
четыре степени ее выраженности;1 степень — затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу
(хлеб, мясо);И степень — затруднения при приеме кашицеобразной и полужид¬
кой пищи (каши, пюре);Н1 степень — затруднения при глотании жидкостей;IVстепень — полная непроходимость пищевода.Среди многообразия клинических проявлений рака пищевода
можно выделить три группы симптомов.•	Общие симптомы, обусловленные воздействием развивающейся
опухоли на организм (ухудшение общего состояния, снижение
аппетита, нарастание общей слабости, снижение работоспособ¬
ности, потеря массы тела).•	Симптомы, связанные с .местным распространением опухоли
(дисфагия, обильное слюнотечение, боль за грудиной, в надчрев¬
ной области, спине, запах изо рта, обложенный язык, тошнота,
срыгивание).•	Симптомы, причиной которых служит регионарное или отдален¬
ное метастазирование (осиплость голоса, кащель из-за формиро¬
вания пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального
свища, триада Горнера).Диагностика рака пищевода в условиях поликлиники заключается
в сборе жалоб, анамнеза заболевания, физикальном, лабораторном,
рентгенологическом и эндоскопическом исследовании (рис. 13).Как правило, основной жалобой у больных раком пищевода быва¬
ет дисфагия различной степени выраженности. При сборе анамнеза
РАК ПИЩЕВОДА • 295Рис. 13. Обследование больного с подозрением на рак пищевода в условиях
амбулатории и поликлиникизаболевания необходимо выяснить время появления и динамику раз¬
вития симптомов. Следует обратить внимание на стойкость и посте¬
пенное прогрессирование дисфагии и других клинических признаков
опухоли. Устанавливают особенности характера питания, употребле¬
ние слишком горячей или слишком холодной пищи, вредные привыч¬
ки, перенесенные ранее заболевания.Онкологическая настороженность у врача общей лечебной сети
должна возникнуть при выявлении следующих симптомов: дисфагия
любой степени; ощущение прохождения пищевого комка или боль по
ходу пищевода при приеме пищи; повторяющаяся регургитапия или
рвота; беспричинная осиплость голоса; кашель при приеме пищи,
жидкости.При физикальном обследовании больные пониженного питания, с
бледными, сероватого оттенка кожными покровами. В далеко зашед¬
ших стадиях можно обнаружить в надключичных областях увеличен¬
ные лимфатические узлы.
296 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯЭндоскопическое исследование служит обязательным и основным
методом исследования на рак пищевода, так как позволяет уточнить
локализацию опухоли, ее протяженность, выявить наличие мно¬
жественности поражения слизистой оболочки, определить фоно¬
вое состояние слизистой оболочки пищевода, выполнить биопсию
опухоли или взять материал для цитологического исследования.
Эзофагоскопия позволяет добиться морфологического подтвержде¬
ния диагноза в 85—92% случаев.Лечение рака пищевода достаточно сложное. Оно может быть
хирургическим, лучевым, комбинированным (сочетание лучевой и
хирургической компоненты); комплексным (сочетание хирургическо¬
го, лучевого и химиотерапевтического лечения).Радикальное и паллиативное хирургическое лечение:1.	Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим
желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее в
виде трансплеврального удаления пищевода или внеплевральной
экстирпации — трансхиатальным доступом. Метод позволяет
подвергнуть хирургическому воздействию все отделы пищевода
вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки. Нахождение
анастомоза иа шсс ние плеііраігьной полости существенно сни¬
жает риск нссос'1 оягел ьнос ги с1’о и ие является фатальным. В тр
же время часты случаи рубіи^ного стеноза анастомоза. Следует
подчеркнуть, что трансхиагальный способ (без торакотомия)
резекции пищевода имссі ограниченное применение при опу¬
холях больших размеров. К сожалению, большинство авторе!
заявляют о преобладании операций при распространенных опу¬
холевых процессах.2.	Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пла^
стикой пищевода желудком — операция типа Льюиса. Этот і
способ практически исключает стенозирование анастомоза,
обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие,!
рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудногй]
отдела пищевода (шейный, верхнегрудной) остаются недостуї
ными для резекции. Летальность при таких видах операдиі
находится в пределах 7-10%. В качестве трансплантата исполі
зуют, кроме желудка, тонкую или толстую кишку.	,,3.	Операция Торека—Добромыслова не потеряла своего значения
случаях невозможности одномоментного этапа пластики (сост
яние больного, технические особенности операции). Следз
РАК ПИЩЕВОДА • 297указать на возможность выполнения паллиативных вмеша¬
тельств при нерезектабельном раке грудного отдела в виде шун¬
тирования опухолевого стеноза желудка наложением обходного
анастомоза.4,	Наложение гастростомы показано в случае нерезектабельной
опухоли пищевода. Больные раком пищевода с наложенной
гастростомой могут быть подвергнуты ЛТ.ЛТ остается единственным методом лечения для больщинства
пациентов, которым хирургическое лечение противопоказано ввиду
наличия сопутствующей патологии (выраженные расстройства
сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.), преклонного возрас-
гя, отказа больных от операции. В ряде случаев ЛТ носит изначально
паллиативный характер (после проведенной ранее лапаротомии иI	астростомии).Применение современных методик облучения позволяет добиться
исчезновения тягостных симптомов у 35—40% пациентов.Цель облучения заключается в создании в области облучаемого
органа терапевтической дозы 60—70 Гр. Одновременно с пораженным
органом в область облучения следует включать зоны лимфогенного
метастазирования; параэзофагеальные, паракардиальные лимфати¬
ческие узлы, узлы области левой желудочной артерии и чревного
ствола, надключичные. Согласно классическому методу облучения,
проводят 5 сеансов ЛТ в неделю, РОД 1,5-2 Гр (классическое фрак¬
ционирование дозы).Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного
лечения достигает 56,6% при радикальном характере оперативных
имешательств и 7,0% — после паллиативных операций.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной и
стойкой нетрудоспособности пациентов. При диспансеризации боль¬
ных раком пищевода контрольный осмотр осуществляют; первый год
с частотой один раз в 3 мес, второй год — один раз в 6 мес, затем один
раз в год. Больные раком пищевода состоя! на диспансерном учете в
течение жизни.Лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности показа¬
но радикально оперированным больным трудоспособного возраста
при благоприятном клиническом прогнозе, т.е. при локализации опу¬
холи в нижнє- и среднегрудном отделах, выполнении одномоментной
пластики в Ї и П стадиях заболевания, экзофитной, язвенной и сме-
іканной формах роста, высокой степени дифференцировки опухоли.
298 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияпроведении хирургического и комбинированного лечения, средние
сроки ВУТ этих пациентов составляют 5-6 мес.На МСЭ направляют:•	радикально оперированных больных с благоприятным клиниче¬
ским прогнозом для рационального трудоустройства после лече¬
ния с выдачей листка временной нетрудоспособности;•	радикально оперированных пациентов с сомнительным про¬
гнозом;•	лиц с послеоперационными осложнениями;•	радикально оперированных больных с незавершенной пластикой
пищевода;•	больных, отказавшихся or радикального лечения;•	пациентов после лучсной и химиотерапии;•	инкурабельных больных;•	больных с рецидивом заболевания.—	Инвалидность И і группы (умеренные нарушения жизнедея¬
тельности) при'їнают после продления лечения по листку
нетрудоспособности у радикально оперированных больных
раком пищевода с благоприятным клиническим прогнозом
после хирургического или комбинированного лечения с завер¬
шенной пластикой пищевода и при отсутствии послеопераци¬
онных осложнений, а также у больных, имеющих те или иные
болезни оперированного пищевода с нарушением пищеваре¬
ния I и П степеней при необходимости рационального трудо¬
устройства.—	Инвалидность II группы (выраженные нарушения жизнедея*
тельности) определяют у радикально оперированных больных
с сомнительным прогнозом, т.е. больных, которым проведе¬
но хирургическое и комбинированное лечение в TIT стадии
опухолевого процесса, пациентов со И стадией заболевания
при диффузной и язвенно-инфильтративной формах рості]
средней и низкой степени дифференцировки рака пищевода^ ,
при одномоментной пластике, всех больных с незавершенной!
пластикой пищевода; пациентов с завершенной пластикой}
пищевода при наличии болезней оперированного пищевс
при III степени нарушения пищеварения, с дефицитом масс!
тела более 20 кг и электролитными нарушениями.—	I группу инвалидности (резко выраженные нарушения жизі
недеятельности) устанавливают больным с неблагоприят
РАК ПИЩЕВОДА • 299ным клиническим прогнозом. Это инкурабелъные пациен¬
ты в IV стадии заболевания после паллиативных операций,
лучевой паллиативной терапии и химиотерапии, а также
больные с метастазами и рецидивами после радикального
лечения.
Глава 7
Рак желудкаНесмотря на устойчивую тенденцию к снижению,
рак желудка — одна из самых распространенных в мире
злокачественных опухолей. В 2007 г. в РФ заболеваемость
раком желудка составила 29,5 случая на 100 тыс. населе¬
ния. Мужчины страдают раком желудка в два раза чаще
жен|[1ин. Наиболее высока подверженность этой патоло¬
гии среди лиц от 50 до 60 лет.Уровень заболеваемости раком желудка принято свя¬
зывать с социально-экономическим уровнем жизни насе¬
ления. Так, рак желудка значительно чаще встречается
среди бедных слоев населения и реже — среди обеспе¬
ченных. Это подтверждает влияние характера питания и
образа жизни на развитие рака желудка.К экзогенным факторам риска относятся диета с
избытком поваренной соли, маринадов, пережаренных
жиров, однообразная пища. Зависимость показателя
заболеваемости раком желудка от характера питания
обусловлена наличием в пищевых продуктах канцеро¬
генных веществ (ароматические углеводороды и амины,
нитрозосоединения).Особое значение придают нитрозаминам, большая
часть которых синтезируется эндогенно из поступаю¬
щих с пищей нитратов и нитритов. Последние присут¬
ствуют в копченой, вяленой и соленой рыбе, отдельных
сортах консервов и колбас. Содержание нитрозаминов
в продуктах возрастает при чрезмерном использовании
РАК ЖЕЛУДКА • 301И сельском хозяйстве азотистых удобрений, загрязнении нитратами
питьевой воды.к существенному возрастанию вероятности развития рака желудка
нсдет и курение. Определенную роль также может играть употребле¬
ние алкоголя, особенно суррогатных спиртоводочных изделий.Эндогенным фактором риска считают дуоденогастральный реф-
люкс. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку желудка,
приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпите¬
лия, что и способствует возникновению злокачественной опухоли.в 1983 г. Marshall и Warren идентифицировали грамотрицательный
микроорганизм, называемый в настоящее время Helicobacter pylori.
Результаты многочисленных исследований доказали несомненную
связь развития рака желудка с Helicobacter pylori.В настоящее время доказана роль наследственной восприим¬
чивости к канцерогенным влияниям в патогенезе рака желудка.
Наследственные факторы ассоциируются преимущественно с диф¬
фузным типом рака желудка. У прямых родственников пациентов
с диффузным типом рака желудка риск заболеть повышен в 6 раз.
Диффузный тип рака желудка обычно регистрируется у больных с
группой крови А(П).Общепризнано, что раку желудка закономерно предшествует ряд
заболеваний, которые характеризуются как предрак. Комитет экс¬
пертов ВОЗ в 1978 г. рекомендовал выделить предраковые состояния и
предраковые изменения (дисплазии),К предраковым состояниям относятся:а)	хронический гастрит различной этиологии, н том числе ауто-
имунный гастрит типа А, сопровождающийся пернициозной
анемией;б)	аденоматозные полипы желудка;в)	хроническая язва желудка;г)	резецированный желудок по поводу доброкачественных заболе¬
ваний;д)	болезнь Менетрие,По определению экспертов комитета ВОЗ «Предраковые изме¬
нения желудка», дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка
характеризуется тремя основными признаками:1)	клеточной атипией;2)	нарушением дифференцировки клеток;3)	дезорганизацией структуры слизистой оболочки.
302 * АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯс учетом выраженности признаков предложены различные коли¬
чественные градации дисплазии, ведущее значение среди которых
придается клеточной атипии. По данным разных исследований,
выделяют три степени выраженности дисплазии: слабую, умеренную
и тяжелую. Слабо выраженную дисплазию очень трудно отличить от
регенерирующего эпителия. Появление умеренной дисплазии и осо¬
бенно тяжелой служит маркером повышенного риска развития рака
желудка.Чаще всего рак поражает пилороатггральный отдел желудка (60%
наблюдений). На малой кривизне рак локализуется у 20-25% боль¬
ных, в проксимальных отделах — у 10-15%, на передней и задней
стенках — в 2—5% случаев, тотальное поражение регистрируется у 5%
пациентов.Макроскопически различаю ! три типа роста рака желудка. С ними
можно связать особснносі и клииической симптоматики и характер
метастазирован и я.•	Экзофитный (п(к/штшш)иый, грибовидный, блюдцеобразный, бляшковид¬
ный) рост опух<1/ш. Характеризуется четкими границами, опухоль
имеет вид полипа, бляшки или гриба. При изъязвлении опухоли
в центре она принимает вид блюдца. На расстоянии 2—3 см от
видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не рас¬
пространяется.•	Эндофитный (инфильтративный) тип роста наиболее злокачествен¬
ный. Опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют четких гра¬
ниц. Инфильтративные карциномы растут вдоль стенки желудка,
главным образом по подслизистому слою, богатому лимфати¬
ческими сосудами, и чаше метастазируют. Складки слизистой
оболочки желудка при этом расправляются, сглаживаются. При
микроскопическом исследовании удаленного препарата клетки
рака можно обнаружить на расстоянии 5—7 см от предполагаемой
границы опухоли,•	Смешанный тип роста опухши (сочет ание элементов как экзо-, так
и эндофитного роста опухоли). Течение заболевания определяет
инфильтративный компонент опухоли как признак наибольшей
злокачественности.Различия в характере роста опухоли также положены в основу
классификации Бормана (1926), используемой в большинстве онколо¬
гических учреждений Японии и англоязычных стран мира:1	тип — полипозная (грибовидная) форма;
РАК ЖЕЛУДКА • 303II	ТИП — изъязвленная {блюдцеобразная) форма;III	тип — язвенно-инфильтративная форма;IV	тип — диффузно-инфильтративная форма опухоли.Поскольку классификация Бормана относится только к распро¬
страненному раку желудка, японская ассоциация эндоскопистов-
гастроэнтерологов (1962) разработала отдельную классификацию
для поверхностного (раннего) рака, характеризующегося опухо¬
левой инвазией только в пределах слизистой оболочки желуд¬
ка, а также слизисто-подслизистого слоя, независимо от наличия
или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Выделение этой формы важно потому, что 5-летняя послеопераци¬
онная выживаемость больных ранним раком желудка достигает 96%,
а 10-летняя — 85%.Типы поверхностного рака:I	— возвышенный;II	— поверхностный;Па — приподнятый,Пв — плоский,Пс — углубленный;ill — изъязвленный.гистологическое строение рака желудка отличается большим мно¬
гообразием. Международная гистологическая классификация рака
желудка, принятая ВОЗ в 1977 г., подразделяет рак желудка следую¬
щим образом:1)	аденокарциномы (папиллярная, тубулярная, муцинозная);2)	перстневидно-клеточный рак;3)	железисто-плоскоклеточный рак;4)	плоскоклеточный рак;5)	недифференцированный рак;6)	неклассифицируемый рак.Рак желудка метастазирует тремя путями; лимфогенным, гемато¬
генным, имплантационным по брюшине. Обычно рак желудка рас¬
пространяется лимфогенно, хотя могут отмечаться различные ком¬
бинации перечисленных путей метастазирования. Чаще наблюдается
следующая последовательность метастазирования: поражаются регио¬
нарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположен¬
ные в связках желудка), затем лимфатические узлы, сопровождающие
крупные артерии, которые питают желудок, и в дальнейшем ~ забрю-
шинные лимфатические узлы и органы брюшной полости.
304 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯГематогенно рак желудка метастазирует, как правило, в печень,
реже в легкие, надпочечники, кости, подкожную клетчатку,
Имплантационные метастазы формируются при контактном пере¬
носе опухолевых клеток, в результате появляются множественные
метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — канце-
роматоз брюшины, сопровождающийся асцитом.Некоторые отдаленные метастазы при раке желудка получили
авторские названия:•	метастаз Крукенберга в яичник;•	метастаз Вирхова — в лимфатические узлы левой надключичнойобласти;•	метастаз сестры Жозеф — в пупок;•	метастаз Шницлера — в параректальную клетчатку дна таза.Для унификации стадирования распространенности рака желудкапредложена Международная классификация по системе TNM,Международная классификация по системе TNM (5-е издание
2007 г.) применима только для рака желудка. В каждом случае необхо¬
димо гистологическое подтверждение диагноза.Анатомические области:	,1)	кард и я (пиш;евод но-желудочный переход);2)	дно желудка;3)	тело желудка;4)	преддверие привратника и привратник.Регионарные лимфатические узлы: лимфатические узлы вдоль малой
и большой кривизны желудка, а также по ходу желудочной артерии, |
общей печеночной артерии, селезеночной артерии, чревного ствола,
лимфатические узлы гепатодуоденальной связки.Поражение иных лимфатических узлов брюшной полости (в соста-^і
ве печеночно-двенадцатиперстной связки), а также позадиподжелу-
дочных, брыжеечных и парааортальных лимфатических узлов отно-^
сят к отдаленным метастазам.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.	■ и—	оценка первичной опухоли невозможна.—	первичная опухоль не обнаружена.	»|Т.^ — рак ІП situ.Т, — опухоль поражает собственную пластину слизистой оболочч|
ки и подслизистый слой,	л-\ні
РАК ЖЕЛУДКА • 305—	опухоль проникает в мышечный слой или субсерозную обо¬
лочку:—	опухоль прорастает в мышечный слой;—	опухоль поражает субсерозную оболочку.Тз — опухоль проникает в серозную оболочку (висцеральную
брюшину).—	опухоль проникает в прилегающие органы и ткани./V — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно.Ыц — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.N1 — поражение от 1 до 6 регионарных лимфатических узлов.N2 — поражение от 7 до 15 регионарных лимфатических узлов.—	поражение более 15 регионарных лимфатических узлов.М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.—	отдаленных метастазов нет.М| — наличие отдаленных метастазов.Патоморфологическая классификация рТММ. Критерии выделения
категорий рТ, рК и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.С целью патоморфологической оценки показателя N прово¬
дят удаление 15 или более регионарных лимфатических узлов.
И настоящее время принято, что отсутствие характерных изме¬
нений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов
меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить
стадию pNQ.Клиническая картина рака желудка весьма разнообразна. Несмотря
на отсутствие специфичных симптомов, имеются косвенные призна¬
ки, указывающие на возможность существования опухоли. Каждыйних должен насторожить врача. При сочетании нескольких сим¬
птомов вероятность злокачественного поражения увеличивается в
несколько раз. С точки зрения клинической онкологии, ранний рак
желудка отличается полиморфизмом признаков. Это объясняется тем,
что у большинства больных в анамнезе есть указания на длительно
существующие хронические заболевания желудка.А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические про¬
явления рака желудка в синдром «малых признаков», подчеркнув
при этом, что очень важно выявлять не отдельные подозрительные
306 * АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯСИМПТОМЫ, а весь симптомокомплекс. Синдром «малых признаков»]
включает следующую симптоматику:1)	немотивированная обшая слабость, снижение трудоспособно¬
сти, быстрая утомляемость;2)	анорексия — немотивированное стойкое снижение аппетита]
вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной;3)	явления «желудочного дискомфорта» — ощущение перепол*
нения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности ||
эпигастрии;4)	беспричинное похудание;5)	психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность,]
потеря интереса к окружающим.При опухолях кардиальной части желудка к перечисленным сим*
птомам могут присоединиться дисфагия, боль за грудиной, напоми*
нающая боль при стенокардии, избыточное слюноотделение.Обычно рак желудка проявляется общими симптомами, к которын
постепенно присоединяются явления «желудочного дискомфорта»,
затем и болевого синдрома, а при наличии осложнений — кровотечени!
из ракового изъязвления, перфорация опухоли, непроходимость пищи.Больные предъявляют жалобь[ на боли в эпигастральной області
которые могут иррадиировать в поясницу и обусловлены приеме*
пищи. Боль при раке желудка возникает вскоре после еды и локал!
зуется в подложечной области. Она нередко продолжается в течені
длительного времени, иногда весь день, может усиливаться при дв)
жениях. При раке желудка боли не носят закономерного характера
напоминают таковые при гастрите с секреторной недостаточность!
Боли не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или И1
сезонности. Однако при гастрите, в отличие от рака, боли нестойкї
и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению,В некоторых случаях при распространенных формах рака желуді
боли могут быть достаточно интенсивными. При прорастании опу)
лью забрюшинной клетчатки пациенты могут жаловаться на боли
спине. Такие больные обычно лечатся по поводу радикулита, невра/
гии. При раке кардиального отдела желудка одним из признаке
болезни служит боль в левой половине грудной клетки.примерно у 4% больных раком желудка могут наблюдаться кро^
вотечения, проявляющиеся кровавой рвотой (иногда повторной) и;
дегтеобразным стулом. Однако наличие кровотечения не всегда сі
детельствует о запущенности процесса.
РАК ЖЕЛУДКА » 307кроме перечисленных симптомов, при распространенных типах
рика желудка могут наблюдаться рвота, анорексия, повышение тем¬
пературы тела, что связано с распадом и инфицированием опухоли,
кишечные расстройства.В.Х. Василенко (1959) выделил атипичные формы клинического
течения — так называемые клинические «маски» рака желудка.•	Лихорадочная форма. Основной си м птом — л и хорад ка (субфебриль-
ная температура с периодическими подъемами до 39—40 °С).•	Гипогликемическая (коматозная) форма. Характеризуется спонтан¬
ной гипогликемией и развитием коматозного состояния, что
типично для опухолей, прорастающих в хвост поджелудочной
железы.•	Желтушная форма. Желтуха возникает вследствие усиленного
гемолиза или токсического гепатита в результате действия про¬
дуктов распада опухоли.•	Тетаническая форма. Наблюдается при раке пилорической части
желудка, протекающего со стенозом привратника. Нарушение
пассажа пищи, сопровождающееся рвотой, способствует разви¬
тию электролитных парушеиий и проявляется тстаничсскими
сокращениями мышц.•	Кахектическая форма. Протекает малосим птом но, сопровождается
выраженной кахексией, чаще регистрируется у больных пожилого
возраста.•	Диспепсическая форма. Характеризуется нарушениями пищеваре¬
ния в виде различных видов диспепсий (понижение аппетита,
анорексия, быстрое насыщение и т.д.).Диагностика. В условиях амбулаторной поликлиники постановку
диагноза рака желудка осуществляют на основании жалоб, анамнеза,
осмотра, физикальпых (пальпация, перкуссия, аускультация), лабо¬
раторных и инструментальных методов обследования (рис. 14).Наиболее настораживающими жалобами при раке желудка счи¬
тают снижение аппетита, боли, похудание, падение работоспособ¬
ности, депрессию, входящие в симптомокомплекс синдрома «малых
признаков».При распознавании рака желудка врач должен обратить внимание
на болевой синдром, часто наблюдающийся и при язвенной болезни.
При язве боли в основном отмечаются через 1,5-2 ч после приема
пищи и сопровождаются изжогой, отрыжкой кислым желудочным
содержимым, тошнотой, рвотой, кишечными расстройствами, кро-
308 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯВрач общей практики
(узкий специалист)ОнкологОнкологическийдиспансер(дообследование,лечение)Сигналы тревогк изменение характера болей и отс/тствие
эффекта от лечения у больных хроническими желудочными
заболеваниями; пояеление симптомов, обусловленных
феноменами деструкции^обтурации или интоксикации; снижение
аппетита и весаЖалобы, анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультацияЛабораторные методы исследования: клинический анализ
крови; сахар крови; реакция Вассермана; определение
антител к ВИЧ; кровь на наличие австралийского антигена;
биохимический анализ крови; общий анализ мочиЛучевая диагностика; рентгенография органов грудкой
клетки; рентгенография желудкаЭхоскопичесхая диагностика: УЗИ органов брюшной полости
и забрюшинного пространства, малого тазаЭндоскопическая диагностика; эзофагогастродуоденоскопия
с биопсиейДополнительные методы исследования: ЭКГ	Опухолевые маркеры: РЭА, СА-242Морфологическая диагностика; пункция лимфатического
узла, цитологическое исследование асцитической жидкостиРис. 14. Обследование больного с подозрением на рак желудка в услови*
амбулатории и поликлиникивотечениями, проявляющимися кровавой рвотой или дегтеобразн!
стулом. Боли язвенного генеза часто стихают после рвоты, поэте
паииенты сами вызывают рвоту, чтобы облегчить свое состоянї
Характерная черта «язвенных» болей — строгая локализация на уч£
ке, равном окружности кончика пальца, тогда как при раке желу|
боль распространяется по всей эпигастральной области без точі
локализации. Боли при язвенной болезни, как правило, иррадиируї
Если язва расположена в желудке, особенно в кардиальном отдв
боли могут иррадиировать в область сердца и напоминать корон!
ные боли, При язве пилородуоденального отдела боли чаще отдаї
спину и область правого подреберья.
РАК ЖЕЛУДКА • 309при раке желудка болевой анамнез значительно короче, чем при
мзвенной болезни (несколько недель или месяцев), не содержит ука¬
чаний на типичную для язвенной болезни периодичность. Боли при
начальных формах рака желудка нерезкие и не носят закономерно¬
го характера, не стихают после приема пищи, не имеют характера
«голодных» болей и не связаны с сезонностью. Боли при раке желудка
напоминают таковые при гастрите с секреторной недостаточностью.
Однако при гастрите боли нестойкие и сравнительно легко поддаются
терапевтическому лечению. Более чем у половины пациентов, стра¬
дающих раком желудка, боли отсутствуют.Пациенты могут предъявлять жалобы на похудание. Прогрес¬
сирование рака желудка сопровождается медленным похуданием,
однако при развитии пилоростеноза возможна и быстрая потеря веса
(до 15 кг за 3-6 мес).Особое внимание следует обратить на такие симптомы, как бес¬
причинное снижение и потеря аппетита, особенно отвращение к мясу.
Последний симптом в сочетании с беспричинной слабостью и похуда¬
нием должен всегда настораживать врача относительно рака желудка.Рак желудка может протекать с преобладанием кишечной симпто¬
матики. При этом больные чаще всего предъявляют жалобы на запо¬
ры, реже отмечаются поносы. Могут быть также жалобы на метеоризм,
урчание, «переливание» в животе.При опросе следует придерживаться принципа активного выяв¬
ления жалоб, так как нередко пациенты указывают на один или
несколько неприятных симптомов, упуская менее мучительные, но
во:[ее информативные признаки рака. Подробно должна быть изуче¬
на динамика заболевания: продолжительность болезни, факторы,
способствующие ее началу, последовательность развития симптомов,
рс їультатьі проведенного обследования и лечения.При осмотре больных с подозрением на рак желудка обращают вни-
[Мнние на питание пациента, состояние кожных покровов: они сухие,
ІСГКО собираются в складку, тургор снижен, цвет кожи землисто-серый.
)Сращают внимание на конфигурацию живота, наличие деформации,
!1условленной опухолью, на форму и размер пупка.При пальпации наиболее часто отмечается болезненность в эпига-
Грал ьной области, при этом только в 20—30% случаев удается пальпи-
)»ать опухоль. Могут быть получены данные, характеризующие рас-
Іространенность процесса в области печени, пупка. При вагинальном
Вследовании у женщин можно определить метастаз Крукенберга,
310 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯа пальцевое исследование через прямую кишку позволяет диагно¬
стировать метастазы в малом тазу (метастаз Шницлера). Пальпация
лимфатических узлов левой надключичной области и других перифе¬
рических узлов обязательна.Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастро¬
скопии. Современное фиброгастроскопическое исследование позво¬
ляет не только определить локализацию, анатомический тип роста
опухоли, но и получить отпечатки с поверхности опухоли, выполнить
биопсию для взятия материала на цитологический или гистологиче¬
ский анализ.С целью морфологической верификации рака желудка можно про¬
извести пункцию лимфатических узлов, направить на исследование
асцитическую жидкость.Лечение. Выбор метода и объема лечения рака желудка определя¬
ется распространенностью (стадией) опухоли, наличием отдаленных
метастазов, локализацией и размером опухоли, морфологическими
характеристиками ноЕЮобразования, возрастом и обшим состоянием
больного, наличием сомутстнующей патологии.Методы лечения больных раком желудка: хирургический, лучевая
и химиотерапия, а также комбииированный.При раке милороинтр{ин.ного отдела желудка I—И стадии пока¬
зана субтотальная дисга;п>иая резекция желудка, при П1 стадии
рака — гастрэктомия. Мри норажеиии кардиального отдела 1-П ста¬
дии выполняют субтотальную проксимальную резекцию желудка,
П1 стадии — гастрэк'гомик). При инфильтративных формах рака
желудка объем операции — гастрэктомия. Улучшение результатов
хирургического лечен и я в значительной степени связано с усовершен¬
ствованием техники удаления лимфатических узлов. При проведении
радикальной операции удаляют лимфатические узлы вдоль печеноч¬
ной артерии, паракардиальную клеп чатку с лимфатическими узлами,
клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными вдоль чревно¬
го ствола, панкреатолиенальные лимфатические узлы с забрюпшнной
клетчаткой между верхним краем поджелудочной железы, аортой И
левой ножкой диафрагмы. В результате расширенной лимфаденэк-*
томии полностью удаляют клетчатку с лимфатическими узлами от
ворот печени до ворот селезенки.При раке желудка осуществляют два типа паллиативных опе-^
раций — обходной анастомоз между желудком и тонкой кишкой
(гастроэнтероанастомоз), а также гастро- и еюностомию. При втором
РАК ЖЕЛУДКА • 311типе операций удаляют первичный очаг опухоли или метастазы.
К таким операциям относятся паллиативные резекции, паллиатив-
иые гастрэктомии и удаление метастазов.При 1 стадии в течение 5 лет живут 67—100% больных, при II ста¬
дии — 70—80%, при III стадии — не более 20%. При отсутствии мета¬
стазов в регионарные лимфатические узлы пятилетняя выживаемость
достигает 50-60% случаев, при наличии метастазов — не более 10%.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной
и стойкой нетрудоспособности пациентов. При диспансерном наблю¬
дении за больными раком желудка контрольный осмотр осуществ¬
ляют: первый год — один раз в 3 мес, второй год — один раз в 6 мес,
затем один раз в год. Больные состоят на диспансерном учете в тече¬
ние жизни.ВУТ при радикальном лечении в ранних стадиях процесса без выра¬
женных последствий может достигать 10 мес, при ШБ и IVA стадиях —4	мес. В случае отказа от радикального лечения или его невозможности,
а также после паллиативных операций ВУТ длится до 2 мес.Противопоказанные виды и условия труда:•	все виды работ со значительным физическим напряжением, т.с.
труд III и IV категорий тяжести;•	все виды работ, препятствующие соблюдению режима питания
{частого и дробного);•	работа с токсичными веществами и ионизирующей радиацией,
источниками инфракрасного излучения и электромагнитного
поля радиочастот, вибрацией;•	монотонный труд с заданными темгюм и ритмом производства,
вынужденным положением тела, частыми наклонами туловища;•	при развитии астеноневротичсского синдрома — труд с выра¬
женным нервно-психическим напряжением (принятие ответ¬
ственного решения в короткий отрезок времени при поступлении
множественной информации).Направлению на МСЭ подлежат:•	радикально оперированные больные на ранних стадиях, рабо¬
тающие в противопоказанных видах и условиях труда;•	радикально оперированные пациенты на ранних стадиях забо¬
левания и при постгастрорезекционных синдромах средней и
тяжелой степеней;•	больные после радикального лечения на ШБ и IV стадиях — в
связи с сомнительным прогнозом;
312 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология•	инкурабелъные пациенты и пациенты после паллиативного лече»ния — в связи с неблагоприятным прогнозом.—	Умеренное ограничение жизнедеятельности {III группа инва¬
лидности) возникает в следующих случаях:•	у радикально леченных больных на I—ШАстадии без послед¬
ствий или при умеренной степени их выраженности в прети*
воп оказанных видах и уел о ни я х труда;•при развитии постгастрорезекционных синдромов II степе¬
ни, ограничивающих трудоспособность в своей профессии;•	после гастрэктомии 6е ч последствий.—	Выраженное ограничение жилгедеятельности (11 группа инва«1
лидности) наступает:•у радикально леченных Ги^п>ных на 1ПА стадии заболевани!
с распространением омухоли на пищевод или двенадцати*
перегную кишку, и III 1> и IV стадиях — в связи с сомнител!
ным прогнозом;■после гастр'жтомии с последствиями оперированноП
желудки II с I спей и;•после радикального лечения при наличии постгастрорезя
ционных синдромов 111 стеиени;•после комбиниропанных резекций при выраженном на^
шении фу н к ИИ и нишеварен и я в связи с длительными сро»
ми адаптации;•при рецидиве опухоли и необходимости повторной 0Пе1
ции.—	к резко выражен ному огран и чению жизнедеятельности с не<
ходимостью длительного постороннего ухода (I группа ИИ1
лидности) приводят инкурабельность заболевания с выраз
ными явлениями раковой интоксикации и кахексии; тяж«
общее состояние после паллиативного лечения.
Глава 8
Рак толстой кишкиЗа последние десятилетия рак толстой кишки переме¬
стился в структуре онкологической заболеваемости насе¬
ления Российской Федерации с 6-го на 4-е место. В 2007 г.
заболеваемость колоректальным раком составила 38,5
случая на 100 тыс. населения. По мнению многих авторов,
это обусловлено изменившимся характером питания.Рак ободочной кишкиРак ободочной кишки занимает 2—3-е место среди
опухолей желудочно-кишечного тракта, составляя 3,9—
5,7% в обшей структуре онкологической заболеваемости,
В 2007 г. в Российской Федерации заболеваемость раком
ободочной кишки была на уронне 21,7 случая на 100 тыс.
населения. После 50 лет риск возн и кновен ия рака толстой
кишки удваивается каждые 10 лет. Отмечается повышен¬
ная частота злокачественных опухолей ободочной кишки
у городских жителей по сравнению с сельскими, а также
среди населения с высоким социально-экономическим
уровнем жизни.Развитию рака ободочной кишки способствует
сочетание в рационе дефицита грубой растительной
клетчатки с большим количеством животных жиров.
Высокохолестериновая диета с большим содержанием
жиров и белков животного происхождения и рафини¬
рованных углеводов характерна для экономически раз¬
витых регионов, где преобладает городское население и
314 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиязаболеваемость раком ободочной кишки высокая. В сельскохозяй¬
ственных районах, наоборот, население потребляет значительно боль¬
ше овощей, богатых клетчаткой и нерафинированными углеводами, и
заболеваемость раком ободочной кишки ниже.Не столь значительным, как характер питания, однако достаточно
важным фактором в развитии рака толстой кишки считают уровень
двигательной активности: чем он выше, тем меньше вероятность фор¬
мирования колоректального рака.Существенную роль в этиологии рака ободочной кишки играет
наследственность. При тщательном опросе больных выясняется, что
в каждом 4-м случае рак ободочной кишки регистрируется у лиц с
семейной предрасположенностью к эгому заболеванию. Среди тех,
кто имеет ближайших родственников, страдающих раком толстой
кишки, риск возникновения рака в 4—5 раз выше.Причем если при наследственном раке толстой кишки средний воз¬
раст заболевших 60—70 лет, то при семейном раке и синдроме Линча
(семейном нсполипозном раке толстой кишки) опухоль выявляется
в среднем II 45 лет. При наличии гснстичсской предрасположенности
к колоректальному раку опухоли чаще, чем обычно, локализуются 8І
правой половине ободочной кииеки и нередко (в каждом 4—5-м слу¬
чае) бывают множсстне»нн>1ми.Что касается влияния спиртных напитков на уровень заболеваемо¬
сти раком ободочной кишки, то и последнее время, по мнению многиз
авторов, отрицательное ноздсйсгвие на слизистую оболочку оказыв*
ют суррогатные алкогольные напитки.Предраковые заболевания:1)	хронические колиты — хронический неспеиифический язвен«
ный колит, гранулематозный колит (болезнь Крона);2)	дивертикулы (дивертикулез, дивертикулит);3)	полипозное поражение ободочной кишки:—	генетически детерминированное (семейно-наследственныЦ
диффузный полипоз, синдром Пейц-Егерса (Джегерса), си1
дром Тюрко);—	ненаследственное (спорадический полипоз, сочетанный полі
поз, синдром Кронкайта—Кэнедэ, семейно-наследственн!
полипоз).Лиц, страдающих язвенным колитом, относят к группе высокс
риска развития рака ободочной кишки. У таких больных риск пояі
ния опухоли превышает таковой при других формах колита (исклю»
РАК толстой КИШКИ • 315болезнь Крона) в 8—10 раз, а по сравнению с таковым у практически
щоровых людей — в 20—30 раз выше. Опасность возникновения рака
нарастает постепенно, с увеличением сроков течения язвенного коли¬
та. Почти в 50% случаев на фоне язвенного колита опухоль формиру¬
ется в прямой и сигмовидной кишке.Болезнь крона — это хроническое неспецифическое воспаление
нодслизистого слоя с изъязвлением слизистой оболочки, грануле¬
матозными изменениями, свищами, инфильтратами, утолщениями
С1СНКИ кишки, при болезни крона заболеваемость раком несколько
ниже, чем при язвенном колите, но значительно выше, чем среди
(^стального населения. Так же как и при язвенном колите, у пациентов
с болезнью Крона рак развивается в более раннем возрасте, нередко
Г)ывает множественным и часто локализуется в проксимальных отде¬
лах толстой кишки.В последние годы нарастает заболеваемость раком ободочной кишки
среди страдающих дивертикулезом толстой кишки. Колоректальный
рак на фоне дивертикулеза наблюдается обычно в возрасте 70—80 лет
и преимущественно у женщин.Полипы бывают гиперпласгические (воспалительные) и адено¬
матозные (железистые). Аденоматозные полипы, как правило, рас¬
положены в прямой кишке, затем в порядке убывания следуют сиг¬
мовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка. Полипы могут
быть одиночными или множественными. Размер их варьирует от
иескольких миллиметров до 3—4 см и более, с унеличснисм полипов,
их ворсинчатости и степени дисплазии попытается вероятность зло¬
качественного перерождения. Так, при аденоматозном полипе менееI	см риск малигнизации невысок и составляет около 1%, в то время
как при увеличении до 2 см и более малигнизацию обнаруживают в
40-50% случаев.У	больных диффузным иолипозом могут наблюдаться характерные
иопутствуютцие заболевания, при которых в зависимости от их соче¬
тай ия выделяют ряд синдромов:1)	синдром Пейтца—Егерса — сочетание полипоза желудочно-
кишечного тракта с пигментацией губ, слизистой оболочки щек,
кожи лица, кистей рук и стоп;2)	синдром Гарднера — сочетание диффузного полипоза толстой
кишки с доброкачественными, расположенными вне кишки
опухолями (остеомами, десмомами, липомами и лейомиомами);3)	синдром Олдфилда — сочетание полипоза с атеромами;
316 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ4)	синдром Тюрко — сочетание полипоза с опухолью головного
мозга;5)	синдром Кронкайта-Кэнедэ — сочетание несемейного полипоза
толстой кишки у пожилых людей с атрофией ногтей, пигмента*
цией кожи, алопецией и гипопротеинемией.Международная морфологическая классификация рака ободочной
кишки:1)	аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодифференцирован-
ная);2)	слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоид¬
ный рак);3)	перстневидноклеточный рак — мукоцеллюлярный;4)	недифференцированный рак;	^ s5)	неклассифицируемый рак.Рак ободочной кишки характеризуется медленным ростом и позд¬
ним метастазированием.Метастазирование рака ободочной кишки происходит тремя путя^
ми: лимфогенным, гематогенным, имплантационным.Лимфогенный путь имеет свои особенности и протекает в три]
этапа.	'.1I	этап — эпиколические или параколичсские лимфатические узлы}]II	этап — промежуточные или собственно брыжеечные лимфатик']
ческие узлы;	• мIII	этап — парааортальные, в область корня брыжейки ободочноі
кишки.	ЯДалее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположеі
ную поперечно в области 1—II поясничного позвонка. От цистерні
лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венознуї
систему в области левого венозного угла — места слияния подклю*
чичной вены с внутренней яремной. Там же обычно определяютс
надключичные метастазы.Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием оп^
холи в венозную сеть с последующим распространением по ток]
крови — прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.Имплантационный путь метастазирования, или контактный, об^
условлен прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывО!
раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией
брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому выс1
РАК ТОЛСТОЙ кишки *317ііанию, называемому карийноматозом брюшины. Последний обыч¬
но сопровождается раковым асцитом. Карциноматоз проявляется
метастазами в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут
Оыть определены при первичном осмотре больного с применением
[[альцевого ректального и вагинального методов обследования. Их
обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.Международная классификация по системе TNM (5-е издание 2007 г.)
применима только для рака. В каждом случае необходимо гистологи¬
ческое подтверждение диагноза.Анатомические области•	Ободочная кишка:1)	червеобразный отросток;2)	слепая кишка;3)	восходящая ободочная кишка;4)	печеночный изгиб ободочной кишки;5)	поперечная ободочная кишка;6)	селезеночный изгиб ободочной кишки;7)	нисходящая ободочная кишка;8)	сигмовидная кишка.•	Ректосигмоидное соединение.Регионарные лимфатические узлы. Анатомические области с per по¬
парными лимфатическими узлами:•	червеобразный отросток — подвздошно-ободочные лимфатиче¬
ские узлы;•	слепая кишка — подвздошно-ободочные и правые ободочные
лимфатические узлы;•	восходящая ободочная кишка — подвздошно-ободочные, правые
ободочные, средние ободочные лимфатические узлы;•	печеночный изгиб — правые ободочные и средние ободочные
лимфатические узлы;•	поперечная ободочная кишка — правые ободочные, средние обо¬
дочные, левые ободочные и нижние брыжеечные лимфатические
узлы;•	селезеночный изгиб — средние ободочные, левые ободочные и
нижние брыжеечные лимфатические узлы;•	нисходящая часть ободочной кишки — левые ободочные и ниж¬
ние брыжеечные лимфатические узлы;•	сигмовидная кишка — левые ободочные, нижние брыжеечные,
318 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологиясигмовидные, верхние ректальные (геморроидальные) и ректо^сигмоидные лимфатические узлы.Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как отдален¬
ные. Исключение составляет первичная опухоль, которая распро-*
страняется на другие сегменты ободочной и прямой кишки либо на
тонкую кишку.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна.Tq — первичная опухоль не обнаружена.Т.^ — рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базаль¬
ной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой
оболочки (к раку in situ не относят опухоли, которые проника¬
ют в подслизистый слой или мышечную пластинку слизистой
оболочки).Т, — опухоль поражает подслизистый слой.—	опухоль проникает в мышечный слой.Т, — опухоль [фон и кает м субсерозный слой либо в не покрытую
брюшиной околоколитичсскую и параректальную клетчатку.—	опухоль поражает соседние органы и ткани и/или проникает |
через висцеральную брюшину.Обратите внимание! Поражение соседних органов и тканей вклюїі
чает распространение опухоли на друї ие отделы толстой кишки через]
серозную оболочку (например, распространение опухоли слепой]
кишки на сигмовидную кишку). Макроскопическое распространение!
опухоли на соседние органы расценивают как стадию Поражение!
органов по данным микроскопического исследования расценивают
как стадию рТз-N — регионарные лимфатические узлы,—	состояние регионарных лимфатических узлов оценит!
невозможно.Ny — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.Nj — поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов.Nj — поражено 4 и более регионарных лимфатических узлов.Обратите внимание! Обнаружение пораженных лимфатически)
узлов обычной формы в околоколитической или параректальноі
жировой клетчатке при отсутствии резидуальных лимфатически)
узлов без гистологического подтверждения описывают по pN и рас*
ценивают как метастазы в регионарные лимфатические узлы. В свої
РАК толстой кишки • 319(►чсредь, выявление метастатических узлов неправильной формы
определяется как рТ и свидетельствует о поражении сосудов. В слу~
ч;^е микроскопического прорастания стенки вен опухоль описывают
как VI, при макроскопическом прорастании — какМ — отдаленные метастазы.—	недостаточно данных для определения отдаленных мета¬
стазов.Мц — нет отдаленных метастазов.М, — имеются отдаленные метастазы.Патоморфологическая классификация рТЛ^М. Критерии выделения
категорий рт, рМ и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.С целью патоморфологической оценки показателя N проводят
удаление 12 или более регионарных лимфатических узлов. В настоя¬
щее время принято, что отсутствие типичных изменений ткани при
[|атоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества
лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN^J.Клиническая картина рака ободочной кишки очень вариабельна и
чависит от локализации опухоли, типа роста, стадии.Рак ободочной кишки характеризуется следуюшими группами
скмптомов:•	боль в животе — характер болевых ощущений различен, боль
может быть тупой, ноющей или сильной, приступообразной;•	кишечный дискомфорт — потеря аппетита, отрыжка, иногда
рвота, чувство тяжести;•	кишечные расстройства — запор, понос, чередование запора и
поноса, в результате чего нарушается кишечный пассаж, развива¬
ется частичная, а затем полная кишечная непроходимость;•	патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время
акта дефекации;•	нарушение общего состояния больных.В настоящее время, по мнению большинства исследователей,
целесообразно выделять шесть форм клинического течения рака обо¬
дочной кишки.1.	Токсико-анемическая форма. Чаще наблюдается при раке правой
половины ободочной кишки, при котором на первый план
выступают признаки нарушения общего состояния больных на
фоне прогрессирующей гипохромной анемии и лихорадки. Такие
пациенты долго обследуются в различных лечебных учреждени¬
ях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные
320 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯрасстройства. Этот контингент нуждается в тщательном специ<«;
альном исследовании всей толстой кишки.2.	Энтероколиттеская форма. Заболевание дебютирует кишечными]
расстройствами. Таким больным очень часто ставят различньИ]
диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови
кале или при жидком кале — диагноз дизентерии. Именно поэто¬
му при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тща¬
тельное исследование всей толстой кишки.3.	Диспепсическая форма. Типично наличие признаков желудочно-
кишечного дискомфорта. При этой форме течения рака
дочной кишки зачастую ставят различные диагнозы: гастрит
язвенная болезнь, холецистит, гепатит и т.п., поэтому исследуі
только верхние отделы желудочно-кишечного тракта. При далі
нейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишеч
н ые расстройства, и правильный диагноз устанавливают толы
после полного рентгеноэндоскопического исследования ТОЛСТ0І
кишки.4.	Обтурационнан форма. Чаще нссго является признаком рака леї
половины ободочной кипгки с симптомами прогрессирующе
кишечной ненроходимос'ги (мастичная и полная обтурационн!
толстокишсчиая непроходимое'!ь).5.	Псевдовоспалителышя форма. В клинической картине на П0|
вое место выступают симгггомы воспалительного процесса
брюшной полости (боли |{ животе, повышение температур!
признаки раздражения брюшины, со стороны анализа крови
лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс — проявление течені
рака ободочной кишки, осложненного гнойно-воспалительні
процессом по типу пара кол и та. Данная форма рака трудна
диагностики, так как в заііиси мости от локализации опухс
клиническая картина может симулировать острый аппендиш
холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительн!
заболевания органов брюшной полости и малого таза.6.	Опухолевая форма. При этой форме течения рака ободочной киї
заболевание начинается с того, что сам больной или врач при nj
филактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпат
но находит в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определеї
опухоли в животе — частое явление у больных раком ободе
кишки. Однако к опухолевой форме течения рака следует отж
только те случаи, когда пальпаторное обнаружение опухоли
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ • 321ни чески доминирует, а другие признаки либо не выражены, либо
столь незначительны, что не фиксируют внимания больного.
Диагностика рака ободочной кишки в условиях поликлиники
нключаст следующие методы: жалобы больного, анамнез, данные объ¬
ективного исследования, пальцевого исследования прямой кишки,
лабораторной, рентгенологической, эхоскопической и эндоскопиче¬
ской (с биопсией) диагностики (рис. 15).Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов рака ободоч¬
ной кишки, врача должны насторожить такие жалобы, как неопреде¬
ленная боль в животе, чувство переполнения в эпигастрии, вздутие
и урчание кишечника, захюры и чувство неполного опорожнения
гюсле акта дефекации, патологические примеси слизи, крови в кале,
ишемия, необъяснимое лихорадочное состояние, наличие прощупы-
наемого опухолевидного образования.При сборе анамнеза необходимо установить последовательность,
характер появления симптомов и динамику их развития, наличие
хронических предшествующих заболеваний со стороны желудочно-
кишечного тракта, наследственность.При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов. При
наличии анемии кожа бледная с серым оттенком. В области живо-Рис. 15. Обследование больного с подозрением на рак ободочной кишки в
условиях амбулатории и поликлиники
322 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯга можно обнаружить усиленную перистальтику кишечника выше
сужения, асимметричность живота вследствие выбухания его над
опухолью.Пальпацию производят в положении больного лежа на спине, на
правом и левом боку. Чаще удается пропальпировать экзофитные опу¬
холи в слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишке.Перкуссия позволяет обнаружить притупление над опухолью, а
также наличие свободной жидкости в брюшной полости.При аускультации можно услышать усиленное урчание на уровне
и выше опухоли и «шум плеска» в переполненных петлях кишок, что
может свидетельствовать о стенозе кишки.Обязательно пальцевое исследование прямой кишки с целью
исключения синхронно возникшей опухоли прямой кишки. Для наи¬
большей эффективности пальцевое исследование необходимо выпол¬
нять при нескольких положениях больного: на спине и на левом боку
с приведенными к животу ногами, в коленно-локтевом положении и
на корточках.Эндоскопическое исследование — обязательный и основной метод
исследования на рак ободочной кишки, так как позволяет уточнить
локализацию опухоли, протяженность поражения, выявить наличие
множественности поражения слизистой оболочки, определить фоно¬
вое состояние слизистой оболочки толстой кишки, выполнить био¬
псию опухоли или взять материал для цитологического анализа.Лечение. Основной метод лечения рака ободочной кишки -- хирур¬
гический.•	Радикальные операции — одномоментные, двух- и трехэтапные.•	Комбинированные операции с резекцией смежных органов и
окружающих тканей при местнораспространенных формах рака
ободочной кишки.•	Паллиативные операции.ЛТ рака толстой кишки применяют ограниченно. Возможно про¬
ведение полихимиотерапии (5-фторурацил, митомицин С, винкри¬
стин, адриамицин, кселода, элоксатин, иринотекан).Отдаленные результаты лечения больных с ранними стадиями рака
ободочной кишки удовлетворительные, при опухолях, ограниченных
слизистой оболочкой, пяти летняя выживаемость достигает 90-100%.
При П стадии этот показатель снижается до 70%, при П1 стадии рака с
метастазами в лимфатические узлы — около 30%.
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ • 323Рак прямой кишкиРак прямой кишки составляет 4-6% раковых заболеваний челове¬
ка. Среди злокачественных опухолей кишечника рак прямой кишки
занимает 3-є место (45% всех случаев рака). В 2007 г. в Российской
Федерации заболеваемость раком прямой кишки составила 16,8 слу¬
чая на 100 тыс. населения.Факторы риска:•	длительно существующий геморрой с осложнениями (трещины
заднего прохода, свищи);•	хронические воспалительные пропессы — сифилис, туберкулез,
гонорея прямой кишки, хронические проктиты неспецифическо¬
го характера;•	дизентерия;•	колиты;•	длительно незаживающие язвы и рубцы;•	поли поз кишечника и полипы прямой кишки.Фоновая патология:•	аденоматозные полипы, гак называемый семейный полипоз тол¬
стой кишки;•	очаговые гиперплазии слизистой оболочки на фоне перенесенно¬
го колита и ректита;•	одиночные полипы прямой кишки;•	хронические язвенные колиты и ректиты, рубцовые стриктуры;•	длительно незаживающие трещины и свищи анальной части пря¬
мой кишки.Наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80% случаев),
реже — в надампулярном (12-15%), еще реже — в аноректальном (5-8%).Ампулярный отдел прямой кишки делится на три части: нижнє-,
средне- и верхнеампулярную. Локализация рака в каждой из них в
среднем составляет по 25-27%.По гистологическому строению встречаются аденокарцинома,
солидный рак, слизистый рак, скирр и плоскоклеточный рак с орого¬
вением или без ороговения.Метастазирование происходит двумя путями: лимфогенным и
гематогенным.Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет
свои особенности в зависимости от локализации ракового поражения
прямой кишки:
324 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ<0 от верхних 2/3 прямой кишки метастазы по лимфатическим
путям распространяются вверх в лимфатические узлы, рас¬
положенные вдоль верхней прямокишечной артерии и у корня
нижних брыжеечных сосудов, и от них — в парааортальные
(забрюшинные) лимфатические узлы;б)	от нижнеампулярного отдела метастазирование происходит в
параректальные лимфатические узлы, лежащие по ходу средних
и нижних прямокишечных артерий, и от них — в группу гипога¬
стральных лимфатических узлов;в)	от анального отдела прямой кишки лимфа оттекает в лимфати¬
ческие узлы (параректальные) вдоль нижних прямокишечных
артерий и в группу гипогастральных лимфатических узлов, а
также в пахово-бедренные лимфатические узлы.Гематогенное метастазирование осуществляется как через систему
воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные
вены в нижнюю полую вену (метастазы в легкие, головной мозг, над¬
почечники, кости и другие органы и ткани).Международная классификация по системе TNM (5-е издание
2007 г.) рака прямой кишки аналогична таковой рака ободочной
кишки. Особенности имеются для рака анального канала.Эта классификация применима только для рака. В каждом случае
необходимо гистологическое подтверждение диагноза.Регионарные лимфатические узлы для прямой кишки: верхние, сред¬
ние и нижние прямокишечные, нижние брыжеечные, внутренние
подвздошные, околопрямокишечные, боковые крестцовые, прекрест-
цовые лимфатические узлы, а также узлы крестцового мыса (Герота).Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как отдален¬
ные. Исключение составляет первичная опухоль, которая распро¬
страняется на другие сегменты ободочной и прямой кишки либо на
тонкую кишку.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна.Тр — первичная опухоль не обнаружена.Tj^ — рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базаль¬
ной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой
оболочки (к раку in situ не относят опухоли, которые проника¬
ют в подслизистый слой или мышечную пластинку слизистой
оболочки).
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ • 325Т, — опухоль поражает подслизистый слой.—	опухоль проникает в мышечный слой.—	опухоль проникает в субсерозный слой либо в не покрытую
брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку.—	опухоль поражает соседние органы и ткани и/или проникает
через висцеральную брюшину.Обратите внимание! Поражен ис соседи и х органов и тканей включает
распространение опухоли на другие <) | дел ы голстой кишки через сероз¬
ную оболочку {например, распрострмпспис опухоли слепой кишки на
сигмовидную кишку). Макроскопическое распространение опухоли
на соседние органы расцени вакя' как с гмдию Г,. Поражение органов по
данным микроскопического исследонпиии считают стадией рТ^.N — регионарные лимфатические умш.—	состояние регионарных лимфигических узлов оценить
невозможно.Np — метастазов в регионарных лимфоузлах мет.NJ — поражено от 1 до 3 регионарных лим(|иггических узлов.N2 — поражено 4 и более регионарных лимфатических узлов.
Обратите внимание! Обнаружение пораженных лимфатических
узлов обычной формы в околоколитической или параректальной
жировой клетчатке при отсутствии резидуальных лимфатических
узлов без гистологического подтверждений описывают по pN и рас¬
ценивают как метастазы в регионарные лимфатические узлы. В свою
очередь, выявление метастатических узлов неправильной формы
определяется как рТ и свидетельствует о поражении сосудов. В слу¬
чае микроскопического прорастания стенки »ен опухоль описывают
как V,, при макроскопическом прорастании — кнк
М — отдаленные метастазы.—	недостаточно данных для определения отдаленных мета¬
стазов.М„ — нет отдаленных метастазов.М, ~ имеются отдаленные метастазы.Патоморфологическая классификация pTNM. Критерии выделения
категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М,
С целью патоморфологической оценки показателя N проводят
удаление 12 или более регионарных лимфатических узлов. В настоя¬
щее время принято, что отсутствие типичных изменений ткани при
патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества
лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию рК^.
326 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯКлиническая картина рака прямой кишки зависит от стадии забо*
левания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.Симптомы рака прямой кишки:•	Патологические выделения из прямой кишки. Наиболее част
больные раком прямой кишки отмечают примесь крови в кало«і
вых массах (75-90%). Кровотечения редко бывают обильнымИ|^
чаше их интенсивность незначительна. При раке прямой кишк!
из заднего прохода наряду с кровью выделяются слизь и гной(|
Этот симптом обычно появляется в более поздних стадия!
заболевания и обусловлен наличием сопутствующего ректит1|
проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным восп1<
лснисм.•	Нарушение функции кишечника: изменение ритма дефекаций^
формы кала, понос, запор, недержание кала и газов. Наибол<
тягостны для больных частые позывы на дефекацию (тенезмы)
Пациенты после дефекации не испытывают чувства опоре}
нения кишечника, у них остается ощущение инородного тела
прямой кишке. При экзофитном роете опухоли может изменять<
форма кал оного столбика (ленгонидный стул), что служит пр)
знаком развивающсі'ося рака.•	Боль у больных раком примой кишки возникает поздно. Лиі
при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в ог
холевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли быва!
первым симптомом заболенания в ранней стадии. При этом паї
енты стремятся садиться только на одну половину ягодицы
«симптом табуретки».•	Нарушение общего состояния: общая слабость, быстрая уте
ляемость, анемия, похудание, бледность кожных покрої
Характерны для более поздних стадий заболевания и oбycлoв^
ны опухолевой интоксикацией и ежедневными потерями КрОВИіДиагностика. Рак прямой кишки относится к новообразованиі
наружной локализации, но тем не менее количество ошибок и заПЗ
щенных случаев при этой форме раке не имеет тенденции к снижен!
Проводя обследование больного при подозрении на рак прямой КИШІ
врач общей практики должен придерживаться следующей схемы:
жалоб, выяснение анамнеза заболевания, пальцевое исследоваї
прямой кишки, лабораторные, эхоскопические, эндоскопическж
рентгенологические методы исследования. Определение содержав!
РЭА в число обязательных методов не входит.
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ • 327При сборе жалоб необходимо обратить внимание на так называе-
м ыс «сигналы тревоги»;•	примесь крови в каловых массах, даже ттри однократном ее появ¬
лении;•	стойкие запоры, сменяющиеся поносом, с отхождением дурно
пахнущих каловых масс;•	чувство неполного опорожнения прямой кишки при акте дефе¬
кации;•	изменение формы и объема, а также деформации калового стол¬
бика;•	постоянные или появляющиеся периодически болевые ощуще¬
ния любого характера в области малого таза.При наличии любого из «сигналов тревоги» необходимо специаль¬
ное обследование, в первую очередь пальцевое исследование прямой
кишки.В диагностике рака прямой кишки немаловажное значение имеет
ректальное исследование, позволяющее оценивать состояние пря¬
мой кишки и окружающих ее органов и тканей, через просвет прямой
кишки. Пальцевое исследование — обязательный метод диагностики
патологии прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.
Обследование показано во всех случаях, когда больной предъявля-
сг жалобы на боль в животе, нарушения функций органов малого
таза, деятельности кишечника. Ректальное исследование прово¬
дят в различных положениях пациента; лежа на боку с согнутымиII	тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом
положении, на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в
коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для
оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки
пациенту придают положение на корточках. Сначала осматривают
йиальную область, после чего указательный палец правой руки (на
которую надета резиновая перчатка), обильно смазанный вазели¬
ном, осторожно вводят в задний проход. Последовательно ощупывая
стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растя¬
жимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки,
наличие и степень болезненности. Затем палец проводят в ампулу
прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение),
последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и
пи всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние
предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной
328 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯперегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки
внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения паль¬
ца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое,
кровянистое, гнойное).Лечение, в лечении рака прямой кишки хирургический метод счи¬
тают ведущим.Основные виды операций при раке прямой кишки — радикальные
и паллиативные. ЛТ при раке прямой кишки как компонент комби¬
нированного лечения используют в двух вариантах: в виде предопе¬
рационного и послеоперационного воздействия. Нередко возникают
осложнения.Химиотерапию рака прямой кишки чаще проводят в послеопера¬
ционном периоде как адъювантную терапию.Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения ракії
прямой кишки в зависимости от стадии опухолевого процесса состава!
ляет: при I стадии — до 80%, при Н стадии — 75%, при ПТ стадии — нв|
более 50%.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы
временной и стойкой иетрудоспособности больных раком
ободочной и прямой кишкиСогласно рекомснднцинм HSMO, к задачам наблюдения при раї
ободочной и прямой кишки относят выявление пациентов с рециді
BOM заболевания, нуждающихся в хирургическом или паллиатив!
лечении.Кроме сбора жалоб и физикального обследования, больным раї
ободочной кишки показаны:•	УЗИ печени каждые 6 мес » течение 3 лет, далее один раз в год;•	колоноскопия после первого года наблюдения и далее каж;3 года с целью установления метахронной опухоли или резекц!
обнаруженных полипов толстой кишки;•	рентгенография органов грудной клетки ежегодно в течеі5	лет;•	определение РЭА каждые 3—6 мес в течение первых 3 лет и каі
6—12 мес на 4-м и 5-м годах в случае, если исходно перед операї
ей он был повышен;•	другие клинические, лабораторные и лучевые исследования
наличии соответствующих симптомов.
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ • 329Рекомендации по наблюдению больных раком прямой кишки;
ректосигмоидоскопия каждые 6 мес в течение 2 лет, колоноскопия
каждые 5 лет с резекцией имеющихся полипов. Лабораторные и
рентгенологические обследования показаны пациентам с наличием
специфических симптомов.Что касается распространенного колоректального рака, то лабора-
горные и лучевые исследования проводят, если имеется возможность
дальнейшего паллиативного лечения.Срок ВУТ зависит от стадии болезни, формы роста, гистологическо¬
го строения опухоли, вида и объема хирургического вмешательства.Больные, оперированные в ранней стадии болезни, при благопри¬
ятном прогнозе временно нетрудоспособны в течение 4—6 мес после
1 смиколэктомии, низкой передней резекции, а также после низведе¬
ния кишки.При затянувшейся адаптации ВУТ может составлять у пациентов
больных 10—12 мес.При сомнительном прогнозе (больные, радикально опериро-
иаиные в И1 стадии болезни), а также при паллиативной операции
или симптоматическом лечении ВУТ должна длиться не более
.^4 мес. По истечении 3—4 мес эти пациенты должны быть направ¬
лены на МСЭ,Критерии восстановления трудоспособности (окончание ВУТ):•	окрепший рубец;•	нормализация физического и психического состояния больного;•	нормализация гематологических и биохимических показателей;•	восстановление функции опериронанной кишки или ее умерен¬
ные нарушения;•	законченное лечение (при комплексном лечении) и стабилизация
нарушенных функций.Противопоказанные виды труда:•	тяжелый и средней тяжести физический труд;•	значительное нервно-эмоциональное напряжение;•	вынужденное положение тела;•	работа в пищевом производстве, детских и больших коллективах
(для больных с колостомой).Необходимы дополнительные перерывы в работе для проведения
гигиенических мероприятий (у пациентов с низведением кишки и
нарушением функции сфинктера).
330 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯПоказания для направления на МСЭ возникают в следующих
случаях:•	при благоприятном клиническом прогнозе, закончившемся лече¬
нии и необходимости коррекции трудовой деятельности вслед¬
ствие абсолютных противопоказаний для возвращения к труду в
своей профессии;•	при сомнительном и неблагоприятном прогнозе, когда всякий
труд недоступен или больному требуется постоянный посторон¬
ний уход (в сроки до 4 мес ВУТ);•	при развитии отдаленных последствий операции и наличии
противопоказаний к труду или когда труд вследствие их тяжести
недоступен.—	П1 группу иішалидности (сгіійкос умеренное ограншіение жиз¬
недеятельности) устаііаіїлиііаіо'г следующим группам пациентов:•	при первичном оспидспсльствоиании радикально леченным
пациентам, которые и і иі абсолютных противопоказаний
утратили возможность продолжать труд в некоторых про¬
фессиях или могут выполнят ь СІО в неполном объеме;•больным с колосгомой без нарушения и/или с умеренным
нарушением сс опорожнения при освидетельствовании через2-3 года;•при [] степени нарутепий функции ануса;•	при умеренном нарушении опорожнения толстой кишки.—	П группу инвалидпосги (выраженное ограничение жизнедея¬
тельности) определяют:■при сомнительном прогнозе у радикально пролеченных в
ПТ стадии болезни, эндофитном, средней или низкой степе¬
ни дифференцировки раке;•при нерадикальном лечении и отсутствии необходимости в
постоянном постороннем уходе;•	у больных с колостомой и нарушением опорожнения через
нее II и III степени;•при нарушении функции сфинктера 111 степени;•при выраженном нарушении опорожнения толстой кишки.—	Т группу инвалидности (резко выраженное ограничение жиз¬
недеятельности) определяют больным с нарушением само-;
обслуживания и нуждаемостью в постороннем постоянном]
уходе при инкурабельности опухоли, рецидивах и отдаленны)^|
метастазах опухоли.
Глава 9
Рак печениВ России первичный рак печени составляет 3—5%
ЗН. В 2007 г. показатель заболеваемости раком печени и
внутрипеченочных желчных протоков в России составил
4,4 случая на 100 тъгс. населения.Факторы риска возникновения рака печени; вирусо-
носительство антигена гепатита В (НВ8-антиген обна¬
руживают у 70-90% больных первичным раком печени),
длительное употребление алкоголя, приводящее к цир¬
розу, описторхозная инвазия, употребление и пищу сель¬
скохозяйственных культур, зараженных грибом Лнрсг^Шиз
/1ауы8, продуцирующим афлатоксин В.Среди злокачественных эпителиальных опухолей
печени различают:•	гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак);•	холангиокарциЕюму (рак внутрипеченочных желч¬
ных протоков);•	цистадснокарциному желчных протоков;•	смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;•	гепатобластому;•	недифференцированный рак.Среди первичных злокачественных опухолей печени
гепатоцеллюлярный рак встречается чаще, чем холан-
гиокарцинома: 70-80% случаев по сравнению с 20-30%.
Гепатоцеллюлярный рак почти всегда сочетается с цир¬
розом, в отличие от рака внутрипеченочных желчных
протоков, который сопровождается циррозом примерно
в 25% случаев.
332 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯМетастазирование при раке печени осуществляется лимфогенным
и гематогенным путями.При первичном раке печени метастазы в регионарные лимфатиче¬
ские узлы, обычно области ворот и расположенные вдоль печеночной
ножки, наблюдаются приблизительно в 5% случаев. Реже происходит
лимфатическая отдаленная диссеминация в передние и задние лим¬
фатические узлы средостения и шейные лимфатические узлы.Одним из ранних признаков первичгюго рака печени служат гема¬
тогенные метастазы в ребра и позвоночник (1,5-5%). Что касается
метастазов первичного рака печени в легкие, то они появляются на
поздних стадиях примерно в 10% случаев. Значительно чаще отмеча¬
ется внепеченочное распространение опухоли в близлежащие органы:
диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку, надпочечники.Международная классификация ио системе TNM (5-е издание
2007 г.) применима в первую очередь для печеночно-клеточного рака.
Кроме того, ее можно испольчотп'ь для холангиокарциномы (рака
внутрипеченочных желчных нрогокон). в каждом случае необходимы
гистологическое подтнерждснис диа1'иоза и выделение гистологиче¬
ского типа опухоли.Анатомические области:1)	печень;2)	внутрипеченочные желчные протоки.Регионарные лимфатические y:i/m. К регионарным относят воротныв|лимфатические узлы, а также узлы по ходу нижней полой вены, пор-;|
тальной вены, собственной печеночной артерии. Исключение состав¬
ляют нижние диафрагмальные лимфатические узлы.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.-* оценка первичной опухоли невозможна.Тц — первичная опухоль не обнаружена.Т, — одиночная опухоль без поражения сосудов.Tj — одиночная опухоль с поражением сосудов либо множестве!
ные опухоли диаметром не более 5 см.Тз — множественные опухоли диаметром более 5 см либо oi
холь с поражением крупных ветвей воротной или печеночЖ
вены.—	опухоль с непосредственным распространением на при)
гающие органы и ткани за исключением желчного пузыря Л1
опухоль с проникновением через висцеральную брюшину.
РАК ПЕЧЕНИ • 333N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно.Nц — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.Ы, — наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.Мд — отдаленных метастазов нет.М, — наличие отдаленных метастазов.Патоморфологическая классификация pTN^f. Критерии выделения
категорий рт, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.С целью патоморфологической оценки показателя N проводят уда¬
ление трех или более регионарных лимфатических узлов. В настоящее
время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при
патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества
лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pNQ.Клиническая картина. К особенностям клинической картины пер¬
вичного рака печени относят незаметное начало, неспецифичность
субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего
диагноз почти всегда устанавливается в запущенной стадии.Основной объективный симптом заболевания — гепатомегалия,
которая наблюдается примерно у 90% больных первичным раком
печени. На боль в правом подреберье, эпигастрии или в поясничной
области предъявляют жалобы около 70% пациентов. Из диспепси¬
ческих расстройств отмечаются метеоризм, тошнота, рвота, понос,
что приводит к выраженному похуданию. Желтуха — непостоянный
симптом и, как правило, ярко не выражена. Асцит наблюдается у
50% госпитализированных больных и соответствует синдрому пор¬
тальной гипертензии. Температура тела повышена у большинства
пациентов, носит субфебрильный характер, обусловлена раковой
интоксикацией.Наранеопластические синдромы развиваются примерно у 10—15%
больных (гипогликемия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипер-
холестеринемия). Наиболее часто встречается гипогликемический
паранеопластический синдром, который манифестирует нарас¬
тающей сонливостью, прогрессирующей слабостью и спутанностью
сознания. Иногда гипогликемия возникает внезапно в виде гипо-
Гликемического криза и заканчивается развитием гипогликемиче-
ской комы.
334 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯДиагностика. В амбулаторных условиях в случае подозрения на
первичный рак печени проводят сбор жалоб, анамнеза, лаборатор¬
ные, эхоскопические, рентгенологические, радиоизотопные иссле¬
дования.При сборе жалоб выясняют характер и особенности болевых ощу¬
щений, лихорадки, наличие общей слабости, утомляемости, пони¬
жения веса. Подробно расспрашивают о динамике заболевания.
Необходимо помнить, что для рака печени характерны стойкость и
быстрое прогрессирование симптомов. Обязательно устанавливают
перенесенные в прошлом заболевания и условия жизни больного,
наличие вредных привычек, проживание в районах распространения
эхинококкоза или описторхоза.Объективное исследование почноляет обнаружить увеличенную,
плотную, иногда бугристую печень, выявить желтуху и асцит, устано¬
вить или исключить доступные пальпации злокачественные опухоли
других органов.Лабораторная диагностики рака печени основана на обнару¬
жении в сыворотке кроии шродышевого белка а-фетопротеина<
Положительная реакция на а-(|)стопротеин отмечается у 70—90^|
пациентов с гепатоцеллюлярным раком.Методом морфологической диашостики первичного рака печени]
служит тонкоигольная пункционпая биопсия, которую выполняют
под контролем УЗИ или при лапароскопии в условиях стационара.Лечение первичного рака печени считают одним из наиболее слоз
ных разделов онкологии. Оно проводится только в специализирован!
ных лечебных учреждениях.Основной метод лечения первичио1о рака печени — хирургичв^
ский. Резекция печени ~ сложное оперативное вмешательство. В(
резекции печени подразделяются на две группы.•	Типичные резекции, также называемые сегментэктомии «гевкея
которые определяются удалением части печеночной паренхим!
производимым по одной или нескольким анатомическим щеля!
Эти резекции называют гепатэктомиями (левосторонняя ш
правосторонняя), секторэктомиями и сегментэктомиями.•	Атипичные резекции, при которых иссекают части паренхимы
учета анатомических щелей. Теоретически можно удалить лю(
из восьми анатомических сегментов изолированно или в соч<НИИ со смежными. Такие операции называют сегментэктомия!
бисегментэктомиями с обозначением номера сегмента.	* и
РАК ПЕЧЕНИ • 335ЛТ при первичном раке печени почти не применяют. Поли-
химиотерапию используют с адъювантной целью (самостоятельного
шачения в лечении первичного рака печени не имеет).Более 90% всех ЗН печени составляют вторичные или метаста¬
тические злокачественные опухоли. Симптоматология вторичных
метастатических опухолей печени определяется первичным и вто¬
ричным опухолевым процессом, в диагностике метастатических
опухолей печени используют УЗИ, КТ, лапароскопию с взятием
биопсии. Основным методом лечения вторичного рака печени при
условии наличия одиночного метас гатического очага служит хирур¬
гический.После хирургического лечения первичного рака печени пятилет¬
няя выживаемость, по разным данным, не превышает 10%.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной и
стойкой нетрудоспособности пациентов. При диспансерном наблюде¬
нии за больными раком печени контрольный осмотр осуществляют:
первый год — один раз в 3 мес, второй год — один раз в 6 мес, затем
один раз в год. Больные состоят на диспансерном учете в течение
жизни.Больные раком печени теряют трудоспособность без последующего
се восстановления. В редких случаях, при резекции и экстирпации
иечени с трансплантацией ее, трудоспособность может быть восста-
1ювлена.Критерием ВУТ служит подтверждение диагноза первичного рака
печени. При начальных формах заболевания (Т1-2Ы0М0) и ради¬
кальном лечении без нарушения функции печени или умеренном
нарушении ее ВУТ длится до 10 мес, в остальных случаях — до 4 мес
с последующим направлением на МСЭ.Противопоказанные виды и условия труда:•	тяжелый и средней тяжести физический труд;•	работа, связанная с токсическим действием продуктов химиче¬
ского и металлургического производства, добывающих отраслей;•	труд с высоким психоэмоциональным напряжением, всеми вида¬
ми лучистой энергии и сверхвысокочастотным излучением.Направлению на МСЭ в связи с поздней диагностикой подлежат
почти все больные, в редких случаях радикального лечения в началь¬
ных стадиях процесса без последствий его (ВУТ — до 10 мес) и при
рациональном трудоустройстве пациенты могут приступить к работе
с ограничениями по заключению ВК.
336 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯУмеренное ограничение жизнедеятельности с определениемIII	группы инвалидности возникает при следующих обстоя¬
тельствах:—	у радикально леченных больных в ранних стадиях процесса
без нарущений функции печени или с нарушениями I степе¬
ни в профессиях физического труда, химического вредного
производства, с высоким психоэмоцрюнальным напряжени¬
ем — в связи с необходимостью переквалификации или пере¬
обучения;—	при И степени нарушения функции печени в доступных видах
труда для соблюдения режима питания.Выраженное ограничение жизнедеятельности (II группу инва¬
лидности) определяют больным:—	после радикального лечения при T2_j в связи с сомнительным
прогнозом;—	после радикального лечения на ранних стадиях и при резко
выраженных нарушениях функции печени;—	в случаях экстирпации печени и замены ее аллотранспланта-»»!
том.Резко выраженное ограничение жизнедеятельности (I rpynnj
инвалидности) устанавлииают больным после радикальної
лечения на любых стадиях при низкой дифференциации опухолі
инкурабельности заболевания.
Глава 10Рак порелудочной железыРак поджелудочной железы относится к локализаци¬
ям рака, заболеваемость и смертность от которых во всем
мире растет. В России заболеваемость раком поджелу¬
дочной железы увеличивается в среднем на 1,2% в год, в
2007 г. она достигла 9,9 случая на 100 тыс. населения.Среди факторов риска следует отметить курение, упо¬
требление алкоголя, жирной и острой пищи, сахарный
диабет, калькулезный холецистит, цирроз печени и др.К предраковым заболеваниям поджелудочной железы
относятся:•	хронические панкреатиты, и особенности индура¬
тивный;•	аденома поджелудочной железы;•	кисты поджелудочной железы (постпанкреатиче¬
ские, посттравматические).Наиболее частая локализация рака поджелудочной
железы — в головке (50—60% случаев), тотальное пора¬
жение поджелудочной железы наблюдается в 20—35%,
тело железы вовлекается в процесс приблизительно в 10%
случаев, хвост — в 5-8%.Согласно международной гистологической класси¬
фикации опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983),
выделяют следующие разновидности злокачественных
эпителиальных опухолей;•	аденокарцинома;•	плоскоклеточный рак;•	цистаденокарцинома;
338 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ•	ацинарно-клеточный рак;•	недифференцированный рак.Метастазирование при раке поджелудочной железы бывает:•	лимфогенным (панкреатодуоденальные, ретропилорические и
гепатодуоденальные, чревные и верхнебрыжеечные, забрюшин-
ные);•	гематогенным (печень, легкие, почки, кости и др.);•	имплантационным (перенос клеток по брюшине с последующим
развитием ракового асцита).Международная классификация по системе TNM (5-е издание
2007 г.) применима только для рака экзокринного отдела поджелудоч¬
ной железы. В каждом случае необходимо гистологическое и цитоло¬
гическое подтверждение диагноза.Анатомические области:1)	головка поджелудочной железы (опухоль головки поджелудоч¬
ной железы расположена справа от левой границы верхней бры¬
жеечной вены);2)	тело поджелудочной железы (опухоль тела поджелудочной желе¬
зы локализуется между левой границей верхней брыжеечной
вены и левой границей аорты);3)	хвост поджелудочной железы (опу хол ь X воста поджелудочной желе¬
зы лежит между левой границей аорты и воротами селезенки).Регионарные лимфатические узлы, К регионарным относят око-
лопанкреатические лимфатические узлы, которые делятся на шесть
групп;•	верхние — расположены сверху от головки и тела железы;•	нижние ~ локализуются снизу от головки и тела железы;•	передние — передние панкреатикодуоденальные, пилорические,
проксимальные брыжеечные;•	задние — задние панкреатикодуоденальные, узлы общего желч¬
ного протока, проксимальные брыжеечные;•	селезеночные — воротные, расположенные вдоль хвоста желеэ!
(только для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы);•	чревные (только для опухолей головки железы).Клиническая классификация TNM
Т — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна.Тд — первичная опухоль не обнаружена.Т — рак in situ.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 339Т, — опухоль ограничена в пределах поджелудочной железы; раз¬
меры опухоли в наибольшем измерении <2 см.—	опухоль ограничена в пределах поджелудочной железы; раз¬
меры опухоли в наибольшем измерении более 2 см.—	опухоль распространяется за пpeдeJн.I поджелудочной желе¬
зы, однако чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия не
поражены.—	опухоль с поражением чревного стиола и верхней брыжееч¬
ной артерии (нерезецируемая первичная опухоль).N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно.Ку — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.К, — наличие метастазов в регионарных лим<|к>узлах.М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оцени I ь невозможно.—	отдаленных метастазов нет.М, — наличие отдаленных метастазов.Патоморфологическая классификация рТНМ. Кригерии выделения
категорий рТ, рК и рМ соответствуют таконым для ка'1С1ч)рий Т, N и М.С целью патоморфологической оце11КИ пока штсля N нронодят уда¬
ление 10 или более регионарных лимфатических узлон, Н настояшее
»ремя принято, что отсутствие характерных изменений ткани при
патоморфологическом исследовании биоптатои меньшего количества
лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN„.Клиническая картина. Основные синдромы, наблюдаемые при опу¬
холях поджелудочной железы:•	болевой;•	клинические проявления внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы (снижение массы тела, нарушение стула —
поносы, реже запоры, признаки стеато- и креатореи);•	клинические признаки внутрисекреторной недостаточности под¬
желудочной железы; скрытый или явный сахарный диабет раз¬
личной степени тяжести, реже — гипогликемический синдром,
в отдельных случаях — симптомы нарушения секреции других
гормонов поджелудочной железы;•	синдром билиарной гипертензии (холестаза) с его клиническими
проявлениями (печеночная колика, зуд, желтуха, ахолия, син¬
дром Курвуазье), а также с характерной лабораторной картиной;
340 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ•	нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки;•	сегментарная портальная гипертензия;•	симптомы поражения ЦНС.Симптоматика зависит от локализации опухоли. Часто первым]клиническим признаком рака поджелудочной железы («сигналом|
тревоги») служит протекающая без повышения температуры тела
болевых приступов механическая желтуха. Для рака головки под«|
желудочной железы типичен симптом Курвуазье. Рак тела и хвосі
поджелудочной железы характеризуется постоянной ноющей болью I
эпигастрии с иррадиацией в поясницу; интенсивность боли колеблої
ся при изменении положения тела.При раке поджелудочной железы нарастает раковая интоксикацИ!
нарущаются все функции железы, деятельность других органов пищіч
варительной системы, возможны профузные кровотечения в порі
женных прорастающей опухолью полых органах. Часто возникаї
тромбозы кровеносных сосудов {симптом Труссо). Их рассматриваї
как неопластический синдром и связывают с повышенной вырабс
кой тромбоцитози на — фермента, продуцируемого поджелудочн<
железой и способствующего свертыванию крови.Диагностика. Установление диаг ноза представляет большие тр)
ности. Врач общей практики должен иметь представление об особе!
ностях опухолей панкреатодуоденальной зоны, и в первую очер«
рака поджелудочной железы.При сборе жалоб и анамнеза заболевания обращают внимание
время и условия возникновения симптомов, их продол жите ЛЬНОСТІ
в случае наличия боли выясняют характер, продолжительность*
динамику болевых ощущений, их интенсивность в зависимости от сі
положения тела. Боль, как правило, появляется за несколько недель:
даже месяцев до обращения за медицинской помощью, либо пг
длительное время лечится по поводу других заболеваний, прежде Ч!
врача возникает подозрение на рак поджелудочной железы. Поза в
«крючка» (наклонившись вперед, опираясь на спинку стула), как
вило, характерна для больных запущенным раком тела поджелудоч!
железы. Сочетание постоянной боли в верхних отделах живота с пс
данием, причем при отсутствии патологии со стороны желудка, вс<
должно настораживать врача в отношении рака поджелудочной же
У пациентов с желтухой выясняют время и условия появленні
также динамику развития желтухи. Необходимо установить пр<
жительность и особенности дожелтушного периода, в частности ш
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 341ЧИЄ и характер болевых ощущений, кожного зуда, жалоб на похудание,
иіабость, снижение аппетита, лихорадку, диспепсические явления.
Онкологическая настороженность должна возникать по отношению к
(н)льным преимущественно пожилого возраста с желтухой, имеющей
І І ОЙКИЙ или постепенно нарастающий характер, сопровождающейся
(и)левым синдромом и потерей массы тела.Врач общей практики, а также онколог в амбулаторных условиях
Иолжны уметь дифференцировать механическую желтуху при раке
I оловки поджелудочной железы на основании данных клинического и
лабораторного обследования. Отличительными признаками механи¬
ческой желтухи служат билирубин урия, билирубинемия, отсутствие
уробилина в моче и стеркобилина в кале (табл. 12).Таблица 12. Дифференциальная диагностика различных форм желтухФорма желтухиБилирубинв кровив мочеУробилин в мочеСтеркобилин
в калеМеханическая+++Паренхиматозная++ГемолитическаяПримечание: +++ резко повышено; ++ умеренно повышено; + определяется;
ис определяется.Концентрация прямого билирубина в крови при механической
желтухе растет главным образом за счет билирубиндиглюкуронида.1	Уробилирубиноген образуется в кишечнике из билирубина, выде¬
лившегося с желчью, всасывается в кровь и выделяется с мочой,
антсм окисляется Б уробилин. При механической желтухе вследствие
Нарушения поступления желчи в кишечник наблюдается отсутствие
уробилина в моче. Наличие уробилина в моче характерно для парен¬
химатозной (при циррозах, гепатитах) и гемолитической желтухи,
1Н»РУшение поступления билирубина в кишечник из-за механическо-
|ро препятствия для оттока желчи ведет к отсутствию стеркобилина в
||{вле при механической желтухе. При гемолитической желтухе вслед-
гвие повышенного распада эритроцитов содержание стеркобилина в
Шлс повышается, а билирубина в моче отсутствует, так как непрямой
билирубин не проходит через почечный фильтр.Лечение рака поджелудочной железы — один из наиболее сложных
»зделов онкологии. Трудности лечения связаны с тем, что больные
Мком поджелудочной железы — это лица пожилого и старческого
342 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯвозраста с массой сопутствующих заболеваний и распространенны!
опухолевым процессом с поражением смежных органов.Хирургический метод на современном этапе считают ведущим
лечении рака поджелудочной железы. Различают радикальные и пі
лиативные операции. К радикальным операциям относят панкр*
тодуоденальные резекции в разных модификациях, резекцию тел»^
хвоста поджелудочной железы, тотальную панкреатодуоденэктоми!Паллиативные вмешательства выполняются с целью повьішені
качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого сИ1
дрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстж
кишки. Различают следуюгцие варианты паллиатртвных операии!
наложение билиодигсстивных анастомозов между желчным пузы|
или общим желчным протоком и тонкой кишкой либо желудї
«бескровное желчеотведение». Рентгенохирургическое лечение (♦(
кровное желчеотведение») — вариант паллиативного метода лечені
нацеленный на декомпрессию желчных протоков у больных с ме>
ческой желтухой. Вы110Л}|яю1 различные рентгенобилиарные вмві
тельства; чрескожную реканализацию гепатикохоледоха; наружнс
наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, чрескожі
гепатикохолангиостомию; эндобилиарное протезирование (внут|
нее дренирование) — чрескожно-чреспеченочную установку Э)
протеза из синтетического материала или нитинолового эндоп!
в месте стриктуры желчного протока под рентгенотелЄВИЗИОНІ
контролем. Возможна интраоперационная имплантация.При лечении рака поджелудочной железы используют ЛТ:
операционные, интраоперационные и послеоперационные КЗ
облучения. Химиотерапию применяют самостоятельно в слу»
невозможности другого лечения при распространенном процессе^
в сочетании с другими методами лечения.Прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятны
правило, диагноз устанавливают после появления клинических
знаков в запущенной стадии. Больные погибают от быстро
таюп1,ей интоксикации и кахексии, механической желтухи, киш<
непроходимости и других осложнений. Пятилетняя выживао)
редко превышает 5—10%.Система диспансеризации» реабилитации и экспертизы времеї
стойкой нетрудоспособности пациентов. Вследствие низкой эфе
ности лечения наблюдение за больными должно осуществлят
частотой, позволяющей проводить максимально возможное П|
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ » 343[ И иное лечение, которое обеспечивает контроль симптомов и наилуч-
тее качество жизни.Больные раком поджелудочной железы теряют трудоспособность
Г)с:ї последующего ее восстановления.критерием ВУТ служит подтверждение диагноза рака поджелудоч¬
ной железы. Средняя продолжительность жити после паллиативных
операций — 6 мес, после радикальных — до 2 лет. Ориентировочные
сроки ВУТ во всех случаях не превышаю г 4 мес. Не улучшило
результатов и комплексное лечение (сочс ганис оперативного метода
с химио- и лучевой терапией). Средняя продолжи гель ность жизни
после появления желтухи или асцита (после чсю, как правило, ставит¬
ся правильный диагноз) при локализации рака в іоловкс и теле железы
I'оставляет 3-4 мес, в хвосте — 1—2 мес.На МСЭ в связи с поздней диагностикой направляют больных с
диагнозом «рак поджелудочной железы» без асцита и желтухи, а также
пациентов, перенесших комбинированное или комплексное лечение.
При наличии асцита и желтухи целесообразно лечение с выдачей
іпістка временной нетрудоспособности.•	Т группу инвалидности (резкое ограничение жизнедеятельности)
в случае направления на МСЭ устанавливают в связи со злокаче¬
ственностью течения (раннее метастазирование в начальных ста¬
диях заболевания) всем больным раком поджелудочной железы
вне зависимости от вида лечения.•	ТТ группу инвалидности (выраженные нарушения жизнедеятель¬
ности) признают при повторном освидетельствовании (через2	года) после радикального лечения и отсутствии данных, указы¬
вающих на появление метастазов и развитие рецидива, вследствие
выраженных нарушений функции пищеварения при недостаточ¬
ности заместительной терапии.В отличие от прочих локализаций рака желудочно-кишечного
тракта, примерно в 1/3 случаев рака поджелудочной железы даже при
ишаротомии биопсию не выполняют (летальный исход вследствие
фовотечения, желчного перитонита). Именно поэтому в диагнозе
Нередко отсутствуют указания на гистологическое строение опухоли,
ісдствием чего оказывается направление инвалидов на повторное
«иидстельствование после консервативного лечения или паллиатив-
|4ііх операций (в 6—10% случаев), В связи с ошибочностью диагноза
іссвдотуморозньїй панкреатит) такие пациенты в дальнейшем про-
дят освидетельствование в общих МСЭ.
Глава 11
Опухоли мягких тканейДоброкачественные опухолиОсновным отличием доброкачественных опухолей ^
злокнчсстиенных служит неспособность к метастазир<
1ШНИЮ и рсцидипирующему росту (неинфильтративш
рост) после их удаления.Главный и практически единственный симптомдобі
качестпснной опухоли — наличие самой опухоли, котої
определяется при пальпации. Не обладая снособност
к инфильтраі'ипмому росту, доброкачественная опухс
обычно имеетокруглуюформу, четкие границы, подвю
и безболезненна при пальпации. Консистенция опухс
может быть различной, от мягкоэластической до плоті
в зависимости от морфологической структуры опухс
Доброкачественные опухоли растут годами и настол!
медленно, что часто увеличение объема опухоли остай!
незаметным для больного. На определенных этапах сі
развития опухоль может остановиться в росте.Некоторые из доброкачественных опухолей м<
становиться злокачественными. Одним из важней!
признаков малигнизации выступает увеличение те!
(скорости) роста опухоли. Такая опухоль определЖ
как пролиферирующая, т.е. проявляющая наклонное)
злокачественной трансформации.Лечат доброкачественные опухоли хирургйчеС
Иссечение опухоли в пределах здоровых тканей прї
дит к выздоровлению больного. При неполно.м ИССІ
ОПУХОЛИ мягких тканей • 14ВНИИ опухоли она не рецидивирует, а подвергается продол жен йому
росту, что диктует необходимость повторного оперативного ИМСІІПІ-
ісльства.Фиброма — доброкачественная опухоль, формирующаяся из волок-II	истой соединительной ткани. Опухоль может возникнуть всюду,
иключая кожу, подкожную клетчатку, апоневротические, фасциаль¬
ные структуры и даже внутренние органы, у людей любого возраста.
Мальпаторно фиброму выявляют в виде плотного, безболезненно¬
го, подвижного образования с четкими границами. Опухоль растет
медленно, часто годами. При локализации на коже фиброма обычно
имеет ножку и тестоватую консистенцию (мягкая фиброма). Лечение
хирургическое.Липома — одна из наиболее частых доброкачественных опухолей,
которая может поражать любой отдел человеческого тела, включая
»путренние органы. Следует различать подкожную (всегда добро-
к[1чественную) липому и локализующуюся в подфасциальном про-
с гранстве (межмышечную) липому, по своему клиническому течению
приближающуюся к липосаркоме.Клиническая диагностика подкожной липомы не представляет
кііких-либо трудностей. Это эластической консистенции округ¬
лое, подвижное, безболезненное образование, располагающее¬
ся в подкожной жировой клетчатке туловища или конечностей.
Подкожная липома окружена тонкой соединительнотканной кап¬
сулой и разделена соединительнотканными перегородками на
Дольки, содержащие зрелую жировую ткань. При значительном
рігшитии соединительной ткани в опухоли последняя определяется
кнк фибролипома. Лечение хирургическое, иссечение опухоли при-
ІПДИТ к выздоровлению.Субфасциальная (межмышечная, внутримышечная) липома по морфо-
Логическим признакам относится к доброкачественным опухолям.
Она также имеет дольчатое строение, но лишена четкой капсулы.
Дольки опухоли содержат зрелую жировую ткань, а жировые клетки
Ке анаплазированы. Однако по клиническому течению такие липомы
лички к липосаркомам. Они так же часто и повторно рецидивируют.
1ри этом каждый последующий рецидив сопровождается нараста-
исм анаплазии клеточных элементов и, следовательно, увеличением
Ютенции опухолевого роста. Липомы не чувствительны к лучевому
1ДСЙСТВИЮ и химиотерапии. Излечение больного достигается ради¬
альным оперативным вмешательством.
346 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯГибернома {кіЬегпиз — «зимний») — редкая форма опухоли жировой І
ткани. По внешнему виду напоминает бурый жир животных, впадаю^]
ших в зимнюю спячку. Встречаются как доброкачественный, так Ц|
морфологически злокачественный варианты опухоли с характерноі
локализацией в межмышечных прослойках подмышечной области^
шеи, межлопаточной области. Гибернома может возникать в средоств«
НИИ, редко — на конечностях. Опухоль наблюдается у людей молодої
или среднего возраста. Клинические симптомы те же, что и при липО^
мах. Лечение хирургическое.Миома—доброкачественная опухоль, формирующаяся изпоперечі
полосатой (рабдомиома) или гладкомышечной ткани (лейомиома).Рабдомиома представляет собой небольших размеров опухолеї
узел, окруженный капсулой, локализующийся, как правило, в мы1
цах конечностей (у молодых людей), реже — во внутренних органі
на языке. На разрезе рабдомиома коричневого цвета разной степв!
интенсивности. Опухоль встречается в любом возрасте, почти
имеет злокачестненных аналогов.Лешшиома возникает из гладкой мускулатуры внутреннихорган(
эндотелия сосудистой с'гсмки (ангиолейомиома), мышцы луковй!
кожного волоска и н любом друїом месте, где есть гладкие мышеЧ!
волокна. Лейомиома прслстаиляетсобой небольшой опухолевый уз
окруженный капсулой. На разрезе имеет слоистое строение, серої
белого цвета. Лечение опухоли хирургическое, обычно заканчиі
щееся полным выздоровлением больного.Миксома — опухоль, развивающаяся из эмбриональных остаті
мезенхимы. Термин при меня Ю’1 к различным опухолям с признаї
миксом, но другой гистогенетической принадлежности. Микс
встречаются в пожилом возрасте, обычно в межмышечной клетчі
по ходу фасций, апоневрозов и нервов, как правило, на конечно<
реже — на передней брюшной стенке, иногда в мочевом пузыре.Макроскопически это округлой формы, студенистой КОНСИС!
ции, желтовато-белого цвета образование, окруженное капсуле
нередко, расположенными рядом небольшими сливающимися
ми. Опухоль может достигать существенных размеров (до 1—2
способна к инфильтративному росту.Лечение хирургическое. Возможны рецидивы после нерадика
проведенной операции, что обычно связано с неудалением доп<
тельных узлов, находящихся около основной опухоли. Прогноз
приятный.
ОПУХОЛИ мягких ТКАНЕЙ • 347Гемангиома — доброкачественная опухоль, формирующаяся из
кровеносных сосудов. Гемангиома возникает па фоне врожденного
^пюмального развития сосудистой сети и проянляс гся после рождения
рейенка. Это одна из наиболее часто встречаюишхся доброкачествен¬
ных опухолей мягких тканей.Гемангиомьт не малигнизируются. Харак гсрт.1 гри области лока¬
лизации гемангиом; кожа с подкожной клсгчагкой и слизистые
оболочки, мышцы, кости и паренхиматозные органы. Различают
капиллярную (простую), кавернозную (петсрисгую) гемангиом у и
1смангиоматоз (системное опухолевидное разрастание сосудов арте¬
риального, венозного и капиллярного типа с оО[>аюианием каверноз¬
ных полостей и сосудистых тяжей). Капиллярная ангиома — забо¬
левание раннего детского возраста, обычно поражает покровы лица,
способна к быстрому инфильтративному росту и может достигать
больших размеров.Клиническая диагностика не предстаиляс'1' больших трудностей.
Только при гемангиоматозе может возни кнут1. необходимость в ангио-
|рафии.Лечение больных с гемангиомами н основном консервативное:
криотерапия, электрокоагуляция, ЛТ, инъекпии склерозирующих
нсществ. Наиболее радикальный способ лечения 1ема1п иом — хирур¬
гический.Лимфангиома — заболевание лимфатических сосудов у детей ран¬
него возраста. Лимфангиомьт подразделяют на капиллярные, которые
формируются на коже в виде небольших (1- 2 см) узелков, каверноз¬
ные и кистевидные. Две последние формы локализуются на лице, шее,
[груди, в подмышечной области или нн конечностях. Опухоль растет
[Медленно, при пальпации безболезненная, мягкая, но могут прощу-
тьнгаться плотные включения. В сомнительных случаях необходи-
[ма цитологическая верификация опухоли. Лечение хирургическое,
лимфангиоме м:ожет развиваться воспаление с исходом в нагнои-
гльный процесс. Такое осложнение лечится по общим правилам
|ирургии.Невринома — опухоль шванновских клеток обо.ючки нерва (шван-
ома, неврилеммома). Возникает на нервных стволах верхних конеч¬
ностей, шеи, головы, а также в периферических нервах других локал и-
щий, у людей любого возраста. Клинически невринома — плотное,
(еГюльших размеров образование, резко болезненное при надавли-
Щнии, одиночное или в виде нескольких узлов, располагающееся по
348 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯходу какого-либо периферического нерва. Границы опухоли четкие,
рост медленный. Невринома окружена плотной капсулой, на раз¬
резе серовато-желтого цвета. Иногда обнаруживается ксантоматоЗі
что свидетельствует о произошедшем кровоизлиянии в опухоль*
Характерна микроскопическая картина опухоли; фасцикулярныв
структуры расположены параллельно или веерообразно расходящи¬
мися пучками ядерно-плазматических лент, образуя так называемы# |
тельца Верокая. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.Нейрофиброма — одиночная, медленно растущая доброкачествен* 1
ная опухоль мезенхимальной оболочки нервного ствола любой лока#|
лизации, но чаще всего развивается на седалищном нерве и межребер+|
ных нервах. Встречается у людей любого возраста.Клинически определяется в виде опухолевого узла небольших;
меров, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхності
При пальпации нейрофибромы боль иррадиирует по ходу нерві
Некоторые опухоли могут достигать больших размеров. Рост нейрс
фибромы может происходить как к периферии от нерва, так и в толі
нервного ствола, что иыяиляется ири ее морфологическом исследо!
НИИ. Лечение хирургическое. I Ірогиоз хороший.Множественный нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) отн<
сят к группе диспластических процессов. Описаны случаи озлої
чествления одной из множестнснпых нейрофибром при этом заб(
вании.Гигантоклеточная снновиома (і ендосиновит узловатый) — доброї
чественная опухоль сухожильноі'о шіагалиша (обычно пальца кисті
состоящая из фибробластов и гигантских клеток, напоминаюі
остеобласты гигантоклеточной опухоли. Лечение хирургичесі
Иссечение опухоли приводит к выздоровлению.Злокачественные опухолиВ 2007 г. в Российской Федерации заболеваемость саркомами мі
ких тканей составила 2,3 случая на 100 тыс. населения.Саркомы чаще всего возникают в мягких тканях нижних ко1
ностей (39—54%), тканях туловища (23-34%), верхних конечное
(10—26%), области головы и шеи (4—15%).Для сарком мягких тканей характерны частое рецидивировані
быстрое метастазирование, более чем в 90% случаев — гематогені
Рецидивирование сарком мягких тканей после выполнения орг(
сохраняющих операций встречается у 10—30% пациентов.
ОПУХОЛИ мягких ТКАНЕЙ • 349Злокачественная фиброзная гнстноцитома — одна из самых частых
форм злокачественных опухолей мягких тканей (до 40—50% случаев).
Формируется обычно в мягких тканях конечностей, туловища, реже
в забрюшинном пространстве. Развивается из межмышечных фасци¬
альных образований. Как и другие опухоли мягких тканей, злокаче¬
ственная фиброзная гистиоцитома проявляется в виде пальпируемой
опухоли плотноэластической консистенции. При больших размерах
отмечаются участки размягчения, что указывает на наличие некроза.
Отличаются эти новообразования худшим прогнозом, пальпируют¬
ся в виде плотного, бугристого, малоболезненного и относительно
‘ подвижного узла округлой или овальной формы. Данная опухоль
чаще встречается у мужчин (60—65%), заболевают, как правило, люди
среднего возраста (25—55 лет). Новообразование увеличивается срав¬
нительно медленно, но отличается скачкообразным темпом роста.
Нередко данное положение связывается с наличием в анамнезе травм
или проведенного ошибочного лечения (физиопроцедуры). Считают,
что злокачественная фиброзная гистиосаркома склонна к рециди-
вированию. Однако можно предположить, что появление рецидива
свидетельствует о неправильном выборе тактики лечения первичной
опухоли. Применение комплексного подхода к лечению (предопера¬
ционная химиоЛТ, курсы послеоперационной профилактической
химиотерапии) может резко снизить частоту репидивирования.Липосаркома — мезенхимальная злокачественная опухоль из жиро¬
вой ткани, представленная многочисленными вариантами и разно¬
видностями.Практически липосаркома может развиваться в любой части тела,
где есть жировая ткань, но обычно опухоль наблюдается на нижних
конечностях (бедро), в области плечевого сустава, ягодичной области,
излюбленной локализацией считается также забрюшинное простран¬
ство. Заболеваемость липосаркомой повышена в старших возрастных
і руппах. По частоте встречаемости среди злокачественных опухолей
мягких тканей липосаркома занимает 2-е место. Следует отметить,
что липомы, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке, как
правило, не озлокачествляются. Липосаркома формируется в межмы-
пгечных, межфасциальных или периартикулярных тканях, в виде как
бы отграниченных узлов разной величины, может достигать огром¬
ных размеров (до 3—5 кг).Основной симптом — пальпируемая опухоль. При дифференциро¬
ванных формах новообразование мягкоэластической консистенции,
350 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯбезболезненное; принедифференцированных—более плотное. Границы
опухоли пальпаторно четко не выявляются, так как она локализуется В
субфасциалъных и межмышечных пространствах. Липосаркома не
прорастает кожу или кости. При дифференцированных формах опу¬
холь увеличивается медленно, иногда достигая значительных размеров,
и только тогда обнаруживается больным. Низкодифференцированныв |
липосаркомы растут быстро и могут достигать больших размере!
метастазируют гематогенным путем, обычно в легкие, а также в печенц]
сердце, голов>іой мозг и даже в селезенку. Изредка возникают метастаз!
в регионарные лимфатические узлы.Лечение хирургическое — иссечение опухоли в пределах здорові
тканей. К таким калечащим операциям, как ампутация и экзарт!
куляция конечности, следует прибегать при отсутствии эффекта
предоперационного лечения и местнораспространенных процессах*іСиновиальная саркома (злокачественная синовиома) — одна
самых частых злокачественных опухолей мягких тканей. Развивает
у людей любого іюзраста (редко у лиц старше 50 лет) из синовиал
ных оболочек суставов, сухожильных влагалищ, слизистых су*
и фасций, обычно из синовий крупных суставов нижних и вер>
конечностей. Лечение синовиальной саркомы включает сочетаї
предоперационного лекарственного лечения с радикальным оп«
тивным вмешательством. При локализации опухоли на конечное
проводят два курса предоперационной внутриартериальной икс
онной химиотерапии антрапиклинами или соединениями плати|
с перерывом между курсами 4 нед, затем следует хирургический
в виде широкого иссечения опухоли. Исходя из степени постл*
ственного патоморфоза, в послеоперационном периоде назнач
курсы адъювантной химиотерапии препаратом, вызывающим не
опухолевых клеток.Рабдомносаркома — опухоль высокого злокачественного потеї
ла, формирующаяся из элементов поперечно-полосатой мускул£По частоте встречаемости занимает 3—4-е место среди злокаче<
ных опухолей мягких тканей. Рабдомносаркома развивается у му|
в два раза чаще, чем у женщин, в любом возрасте, но обычно у,
старше 40 лет. Характерные локализации опухоли — конечности»!
ва и шея, малый таз. Как и у других мягкотканных опухолей, осі
признак рабдомиосаркомы — клинически выявляемый опу?
узел (иногда до нескольких узлов), локализующийся в мыш|
нечеткими границами, плотноэластической консистенции, беа
ОПУХОЛИ мягких ТКАНЕЙ • 351пенный, малоподвижный. Рост опухоли быстрый, не сопровождается
болями и изъязвлением, распадом. Сеть подкожных вен расширена.
Опухоль редко метастазирует в регионарные лимфатические узлы
(1^ основном в случае распада). Метастазы в легкие возникают рано и
часто. Диагноз считают установленным после морфологической его
нерификации.Лейомиосаркома — редкая злокачественная опухоль гладкой муску¬
латуры, формирующаяся в матке, изредка в конечностях. Нередко
обнаруживается вблизи сосудистого пучка. Растет опухоль в виде
бугристого опухолевого узла плотной или плотноэластической кон¬
систенции, с нечеткими границами, локализуясь в глубоких тканях.
Опухоль может вовлекать в процесс кожу и/или кости.Клиническая картина сходна с симптомами других злокачествен-
иь[х опухолей мягких тканей. Окончательный диагноз устанавливают
после морфологического исследования опухоли. Метастазы в регио-
иарные лимфатические узлы наблюдаются приблизительно у 1 из
7 больных, метастазы в легкие — у каждого третьего, рецидивы после
хирургического лечения — у каждого второго.Ангиосаркома — общее название относительно редких злокаче-
Iшейных опухолей, развивающихся из элементов стен ки кроненосн ых
или лимфатических сосудов. В эту группу включают, в зависимости
«г особенностей гистологического строения, гемангиоэндотелиому,
[Гсмангиоперицитому, лимфангиосаркому и саркому Капоши (опи-
[(Ллшется в группе сарком кожи). Заболспание нозникас! одинаково
[Иисто у мужчин и женщин в возрасте 40—50 лег, чаще на конечностях,
неимущественно нижних.Клинически выявляют опухолевый узел мягкоэластической кон-
|Иетсниии, болезненный при пальпации, малоподвижный из-за сра-
4СПИЯ с окружающими тканями и не имеющий четких границ, ;юка-
1чующийся в глубине мягких тканей. Опухоль растет существенно
острее, чем другие саркомы мягких тканей, склонна к изъязвлению.
|я рентгенограхммах на фоне мягкотканной тени можно видеть лим-
Л он ное метастазирование и частое (более чем у половины больных)
|М11тогснное распространение метастазов в легкие.Лпгиосаркома чувствительна к лучевому воздействию. Лечение
^Мбинированное — предоперационная ЛТ с последующим широким
гемением опухоли и регионарной лимфаденэктомией. При значи-
1ьной распространенности процесса возникают показания к ампу-
1ИИ (экзартикуляции).
352 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯФибросаркома обычно локализуется в мышцах конечностей (бедро,
плечо) или туловища. Развивается из межмышечных фасциальных
образований, пальпируется в виде плотного, малоболезненного
и относительно подвижного узла округлой или овальной формы#
Женщины болеют фибросаркомой чаще мужчин. Опухоль регистри¬
руют, как правило, среди людей среднего возраста,Фибросаркома растет сравнительно медленно, почти никогда Hi]
поражает кожу. Темп роста может возрастать после травмы ИЛ1
нерадикального иссечения опухоли. Каждый последующий рециді
сопровождается снижением дифференцировки опухолевых клеток,
увеличением злокачественного потенциала опухоли. Метастазирі
гематогенно главным образом в легкие, очень редко в регионарш
лимфатические узлы. Метастазы возникают, как правило, пос;
нерадикального хирургического удаления опухоли при ее рециди!
а также при резко выраженной анаплазии опухоли. Считают,
частота рециди но» связана не столько с характером опухоли, сколі
с недостаточно радикальным ее удалением. Лечение хирургическс
Злокачественная невринома (нейрогенная саркома, злокачес
ная шваннома) — редкая злокачественная опухоль, формируют*
из клеток шванновской оболочки периферических нервов (нейр(
тодермального происхождения), преимущественно у людей среди!
возраста, на бедре, голени, предплечье, очень редко на шее, головл*]|
Поражение опухолью периферических нервов не всегда сопрої
дается выраженным болевым синдромом и другими невролоп
скими расстройствами. Они возникают приблизительно у полої
больных. При дифференцированных формах рост опухоли меі
ный. Быстрый рост опухоли обычно связан с ее выраженной анаї
змей. Опухоль четко отграничена, имеет плотную или плотш
стическую консистенцию, способна поражать кожу и/или выз!
деструкцию кости. Опухоль иногда содержит известковые
чения, что обнаруживается при рентгенографии. Окончател!
диагноз выставляют после морфологического исследова|
Способность опухоли к гематогенному метастазированию нев1
и наблюдается у 12—15% больных. Еще реже опухоль метастаз
лимфогенным путем.Международная классификация по системе TNM (5-е из
2007 г.). В каждом случае необходимы гистологическое подтве
ние диагноза, выделение гистологического типа опухоли и стеї
дифференцировки.
ОПУХОЛИ мягких ТКАНЕЙ • 353Анатомические области и виды тканей:1)	соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка и другие
мягкие ткани, периферические нервы;2)	забрюшинное пространство;3)	средостение: переднее, шднее; средостение без дополнительных
уточнений.Клиническая классификация TNM
Т — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна.T^^ — первичная опухоль пс оП пару же пп.Т| — опухоль размерами до 5 см и паиболмнем измерении:Т,^ — поверхностная опухоль*;Tjjj — глубокая опухоль*.—	опухоль размерами более 5 см и паиболыпсм и змерении:—	поверхностная опухоль*;—	глубокая опухоль*.*	Поверхностная саркома расположена выше поверх постой фас¬
ции, а глубокая — под указанной фасцией либо над пей, с поражеписм
данной фасции. Кроме того, все саркомы органов брюшной полосi и и
шбрюшинного пространства относят к глубоким./V — регионарные лимфатические умы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оцепить
невозможно.Nq — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.N, — метастазы в регионарных лимфоузлах имеются,М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.—	отдаленных метастазов нет.Mj — наличие отдаленных метастазов.Натоморфологическая классификация pTNM. Критерии выделе-
1ИЯ категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т,
и Ы.Клиническая картина и диагностика. В случае обнаружения у боль-
>го узла или припухлости в мягких тканях диагноз устанавливают
основании жалоб, анамнеза, физикального и рентгенологического
:ледования, пункции прощупываемого образования.Чаще больные предъявляют жалобы на наличие образования или
>ипухлости мягких тканей. Важно выяснить динамику развития
1ухол и, а также установить, не было ли в прошлом травмы этой обла-
354 • АМБУЛАТ0РН0-П0ЛИКЛИН1ЛЧЕСКАЯ онкологиясти; если да, то необходимо расспросить о продолжительности светло¬
го промежутка до обнаружения прощупываемого образования.При физикальном обследовании производят пальпаиию и изме¬
рение образования, пальпацию регионарных лимфатических узлов,
Необходимо определить консистенцию, подвижность, форму опухо¬
ли, ее отношение к окружающихм тканям.Подозрение на злокачественную опухоль мягких тканей возникает!
при быстром рос'гс, отсутствии видимых границ, плотной КОНСИСТеН"!
ции образования, ограничении подвижности и спаянности с ок^
жающими тканями,Рентгенографию выпол1£яют в двух стандартных проекциях,
снимках видна им генсивная гомогенная тень опухоли. Метод инфор|
мативен при 11ЛОТН1.1Х новообразованиях. На рентгенограмме опред<
ляется взаимоогношение мягкотканной опухоли с костью. Важ1
дифференциальная диагностика между мягкотканной опухолью
мягкоткапным ком1гонсн г(ш костной олухоли. Длительный анамн!
быстрый рост опухоли может привести к узурации кости или вторив
ной деструкции, 410 «тще н;1б;нодлется при синовиальной сарко!
рабдомиосаркомс, нейроблпсюме средостения.С помощью цигологимескою метода проводят микроскопж
ское исследование клсгомною мшериала, полученного из опу?
путем тонкоигольной аспирационной биопсии. Метод позволяет
заключение о характере поражении (воспаление, опухоль), типе
холевого процесса (доброкачественный или злокачественный), ус
НОВИТЬ степень его злокачественНОС'1'И.Лечение. Одним из основных условий хирургического лечения
ком мягких тканей считают радикально и абластично провед<
оперативное вмешательство. Операция должна основываться на П1
ципах футлярности и зональности. Возможно применение органу
храняющихвмешательств в виде широкого иссечения опухоли, ат1
калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.). Калеч!
операции показаны в тех случаях, когда невозможно удалить оп]
радикально путем широкого иссечения, при предшествующих
кратных операциях по поводу ЗН мягких тканей, а также в качц
паллиативного метода.Прогноз при синовиальной саркоме неблагоприятный, пят
няя выживаемость составляет не более 40%, при липосаркс
зависит от дифференцировки опухоли и относительно благоп!
при дифференцированных формах. После радикального уд*
ОПУХОЛИ мягких ТКАНЕЙ • 355()пухоли пятилетняя выживаемость достигает примерно 70%. Для
иедифференнированных форм липосарком этот показатель не пре-
иышает 40%. Прогноз после радикального лечения лейомиосаркомы
относительно благоприятен, пятилетняя выживаемость составляет
Гюлее 60% случаев. При рабдомиосаркоме пятилетняя выживаемость
мс превышает 50%, при злокачественных шванноммах и фиброзных
гистиоцитомах — достигает примерно 80%. Прогноз после радикаль¬
ного хирургического вмешательства при фибросаркоме благоприят¬
ный, пятилетняя выживаемость составляет 70%.Система диспансеризации« реабилитации и экспертизы временной и
сюйкой нетрудоспособности пациентов. Учитывая тот факт, что раннее
шлявление местного или распространенного рецидива имеет основ¬
ное значение для прогноза, больных обследуют каждые 3 мес в тече¬
ние 2 лет, дважды в год — до 5 лет и в последующем — один раз в год.Средние сроки ВУТ радикально леченных пациентов с саркомами
мягких тканей составляют 1-3 мес. Для лиц с благоприятным про-
шозом после радикального удаления мягкотканной опухоли, но при
незаконченном лечении сроки могут быть увеличены по решению ВК.Показания для направления на МСЭ:•	необходимость трудоустройства радикально леченных больных;•	сомнительный или неблагопритный прогноз у радикально лечен¬
ных пациентов;' незаконченное лечение;» рецидив :габолевания, требующий 1?о)яорпо1 о лечения;►	инкурабельность опухоли;>	рецидивы и отдаленные метастазы опухоли.—	Стойкое умеренное ограничение жизнедеятельности (1П груп¬
па инвалидности) при пер1зич!юм освидетельствовании уста¬
навливают радикально леченным больным, которые из-за
абсолютных противопоказаний утратили возможность про¬
должать труд в некоторых профессиях или не могут выполнять
его в полном объеме.-	Выраженное ограничение жизнедеятельности (11 группа инва¬
лидности) определяют больным в следующих случаях:»при сомнительном прогнозе у радикально леченных боль¬
ных саркомами мягких тканей П1 стадии, при низкой степе¬
ни дифференцировки и недифференцированной опухоли;*	нерадикальном лечении, но без нуждаемости в постороннем
уходе.
356 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ—	Резко выраженное ограничение жизнедеятельности с нарушіі]
ниєм самообслуживания (1 группа инвалидности) устанавлі
вают больным с нарушением самообслуживания и потреб»
стъю в постороннем постоянном уходе при инкурабельн(
опухоли, рецидивах и отдаленных метастазах опухоли.
Глава 12
Олрли костейОпухоли костей составляют 1,5-5% нссх опухолевых
заболеваний. Распространенность доброкачсстнснных
опухолей костей в 2—3 раза выше, чем первичных ЗН. ЗН
костей в 1,2-2 раза чаще встречіиотсм у лиц мужского
пола. В 2007 г. н Российской Федерации іаСюлсваемость
ЗН костей составила 1,4 случая пп 100 тыс. населения.Опухоли костей, как ираиило, наблюдаются у детей
и лиц молодоі’о И()ірнста. Костные опухоли поражают
длинные трубчат1»1с кости коисчностей и кости тазового
пояса, хотя могут локали'к>»агься и в других участках
скелета.Гистологическая классификация (ВОЗ):1.	Костеобразуюіцис опухоли.A.	Доброкачественные:—	остеома,—	остеоид-остсома,—	остеокластома (доброкачественная остеобласто-
кластома).B.	Злокачественные:—	остеосаркома (остеогенная саркома),—	юкстакортикальная остеосаркома (паростальная
остеосаркома).И, Хрящеобразующие опухоли.А.	Доброкачественные:—	хондрома,—	остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз).
358 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ—	хондробластома (эпифизарпая хондробластома),—	хондромиксоидная фиброма.В. Злокачссгвсітьіе:—	хондросаркома,—	юкстакорти кальная хондросаркома,—	мезенхимальная хоіідросаркома.III.	Гигаитоклеточная опухоль (остеобластокластома).IV.	Костномозговые опухоли.1.	Саркома Юинга.2.	Ретикулосаркома кости.3.	Лимфосаркома кости.4.	Миелома.V.	Сосудистые оиухоли.A.	Доброкачественные:—	гемангиома,—	лимфангиома,—	г;юмусная опухоль (гломангиома).B.	Промежуточные:—	гемаигио’л [дотсл иома,—	гемангиоперииитома.C.	Злокачественные (ангиосаркома).VI.	Другие соединительнотканные опухоли.A.	Доброкачественные:—	дссмопластическая фиброма,—	липома.B.	Злокачественные:—	фибросаркома,—	липосаркома,—	злокачественная мезенхимома,—	недифференцированная саркома.VII.	Прочие опухоли.1.	Хорд ом а.2.	Адамантинома длинных костей.3.	Неврилсммома (шваннома, невринома).4.	Нейрофиброма.VIH. Неклассифицируемые опухоли.IX. Опухолеподобные поражения (солитарная киста, аневризм!ная костная киста и др.).
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ • 359К факторам риска развития новообразований костей относят
)мбриональнъ1е и постэмбриональные нарушения, воздействие хими¬
ческих канцерогенных веществ, механические травмы, облучение.Фоновыми заболеваниями считают деформирующую остеоди-
I' 1 рофию (болезнь Педжета), фиброзную дисплазию и множественные
костно-хрящевые экзостозы и хондромы.Международная классификация по системе TNM (5-е издание 2007 г.)
применима для всех злокачественных опухолей костей за исключени¬
ем лнмфом, миеломной болезни, поверхностной (юкстакортикальной)
остеосаркомы и юкста кортикальной хондросаркомы. В каждом слу-
Miie необходимы гистологическое подтверждение диагноза, выделениеI	истологического типа опухоли и степени ее дифференцировки.Регионарные лимфатические узлы. Поражение регионарных лим¬
фатических узлов определяется локализацией первичной опухоли.
Регионарные метастазы развиваются довольно редко.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль,—	оценка первичной опухоли невозможна.Тц — первичная опухоль не обнаружена,Т, — опухоль размерами до 8 см в наибольшем измерении.Т, — опухоль размерами более 8 см в наибольшем измерении.Т, — множественные опухоли в кости первичного очага.N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно.Nq — метастазов в регионарных лим(}юузлах нет,N, — метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.—	отдаленных метастазов нет.М, — наличие отдаленных метастазов;М,^ — метастазы в легкие;—	метастазы иной локализации.Натоморфологическая классификация pTNM. Критерии выделения
1й гегорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.Клиническая картина. К основным клиническим признакам опухо-
>й костей относят боль, наличие опухолевидного образования (непод-
1ЖИОГО относительно кости), нарушение функции в ближайшем
сг'аве.
360 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯПри подозрении на опухоль кострї больной подлежит полному
клинико-рентгенологическому обследован иго.Как правило, основной жалобой, с которой обращаются к врачу*
бывает боль. Характер боли, постоянная тенденция к усилению боле¬
вого синдрома — один из важных признаков, который должен насто*|
рожить врача. При пальпации опухоли {мягкотканного компоненті
следует обратить внимание на ее размеры, плотность, подвижност!
Для злокачественных опухолей скелета типично наличие плотног
неподвижного, безболезненного, увеличивающегося новообразовантДиагностика. Основным методом диагностики служит рентгене;
гическое исследование, которое начинается с рентгенографии в
стандартных проекциях. Важными симптомами считают локализ
цию очага деструкции в пределах кости, истончение или разрушені
корі и кального слоя, наличие зоны склероза вокруг очага деструкі
характер и выраженность периостальной реакции.У некоторых больных возникают показания для проведения СІ
циальных исследований (ангиография, томография, КТ). При п<
зрении на наличие очага деструкции кости необходимо повтор!
рентгенологическое обследование через 2-4 нед.Клинико-рентгенологический диагноз обязательно должен б|
подтвержден данными морфологического исследования. В усло!
амбулатории и поликлиники выполняют аспирационную биоп(
опухоли и увеличенных лимфатических узлов.	уЛечение. Современные тенденции хирургического лечения ЗЛ0І
ственных опухолей костей предполагают органосохраняющие 0П1
ции. Так, поданным РОИЦ, количество органосохраняющих оперлі
при костных саркомах за последние 10 лет приблизилось к 70%.Органосохраняющая операция по показателям радикальное
абластичности должна быть адекватна соответствующей ампут
(экзартикуляции).Пятилетняя выживаемость больных остеогенной саркомой,
рым проводилось современное лечение, достигает 50%. Резулї
терапии ретикулоклеточных сарком несравненно лучще, чем
остеогенной саркоме: пятилетняя выживаемость превышает 605
хондросаркоме этот показатель достигает 70%, а при фибросарі
примерно 75%.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы врея
и стойкой нетрудоспособности пациентов. По рекомендациям
наблюдение за больными и обследование их должны прої
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ • 361с я каждые 3 мес в течение первых 3 лет после окончания лечения,
штем каждые 6 мес — до 5 лет и один раз в год — в течение жизни.
Длительное наблюдение необходимо из-за риска развития позднего
рецидива (после 5—15 лет), поздней токсичности в отношении серд¬
ца, почек и легких в случае их облучения, а также учитывая риск
(¡юрмирования вторичных опухолей в 5% случаев (миелолейкоза,
иторичных сарком).
Глава 13
Болезнь Ходжкина
(лимфогранулематоз)В сгрукгурс онкологической заболеваемости ЛП
шнимпег 9 -Ю-е место. Показатель заболеваемости
лимфатической и кроветворной тканей составил в 2007J
16,0 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемосі
ЛГМ — 2,2 случая на 100 тыс. населения. Городсі
жители страдают ЛГМ приблизительно в 1,5 раза чаї
чем сельское население. Патология поражает лю^
любого возраста. Первый пик заболеваемости приз
дится на 20—30 лет, вюрой — отмечается после 60
Мужчины болеют несколько чаще, чем ЖСНЩИНЫ|
1,5—2,0 раза в детстве и в возрас ге старше 40 лет.Диагноз ЛГМ может быть установлен только на осі
ван и и гистологического исследования, после биоі
лимфатического органа или узла. Доказательством н*
чия ЛГМ служит обнаружение клеток Березовскс
Рид-Штернберга.Классификация. Соответственно Между нapo^
морфологической классификации, различают 4 вар|
та Л ГМ:•	лимфогистиоцитарный;•	нодулярный склероз;•	смешанно-клеточный;•	лимфоидное истощение.
БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ) • 363Распространенность опухолевого проиесса определяют r соот¬
ветствии с клинической классификацией, принятой в 1971 г. на
Конференции по злокачественным лимфомам в американском городе
Л пн-Арбор.f стадия — поражение одной лимфатической зоны (I) или локали¬
зованное поражение одного зкстралимфатического органа или
ткани (1Е).II	стадия — поражение двух или более лимфатических областей по
одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение
одного экстралимфатического органа или ткани и их регионар¬
ных лимфатических узлов с другими лимфатическими областя¬
ми по ту же сторону диафрагмы или без них (I IE).III	стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диа¬
фрагмы (ЦТ), которое может сочетаться с локализованным пора¬
жением одного экстра лимфатического органа или ткани (П1£),или с поражением селезенки (IIlS), или с поражением того и	''другого (IIIE+S).	1,1IV	стадия — диссеминированное поражение одного или нескольких	*
экстрал и мфатичсских органов с поражением лимфатических J
узлов или без него; или изолированное поражение экстрал им- l,j
фатического органа с поражением отдаленных лимфатическихузлов.	JПоражение селезенки обозначают символом «8» (стадии !S, IIS,	,([IIIS); символом «Е» — локализованное экстранодальпое поражение
(стадии IE, НЕ, 1IIE); символом «В» — наличие одного или более из	-iследующих симптомов: ночные профузмые поты, повышение темпе-	'|Vратуры выше 38 °С не менее 3 дней подряд без признаков Еюспалитель-	'мою процесса, потери 10% веса за последние 6 мес; символом «А» —	,fотсутствие вышеуказанных симптомов.Симптомы интоксикации — неблагоприятный прогностический
фмктор у больных ЛГМ.Клиническая картина и диагностика. Клиническое течение заболе-
1МИЯ зависит от локализации первичного очага, степени вовлечения
процесс близлежащих органов и морфологического варианта забо-
иития.Л ГМ обычно начинается с увеличения одного или нескольких л им-
гги ческих узлов шейно-надключичной, подмышечной или паховой
)кы. При длительном анамнезе лимфатические узлы иногда достига-
огромных размеров, сливаются в конгломераты.
364 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯПри поражении лимфатических узлов средостения могут отме¬
чаться одышка, кашель, одутловатость лица, синдром верхней полой
вены. При локализации процесса в забрюшинных и мезентериальных
лимфоузлах появляются боли в животе, отеки нижних конечностей.Диагностика ЛГМ не представляет особых трудностей. Правильно
собранный анамнез заболевания, характер лимфатических узлов,
дополнительные методы диагностики с обязательной верификацией
диагноза позволяют обнаруживать опухолевую патологию на ранних
стадиях.Обследование больных с ЛГМ включает следующие обязательные
исследования: сбор анамнеза, клинические данные (наличие или
отсутствие симптомов интоксикации), количество пораженных лим¬
фатических узлов, лимфатических зон, биопсию пораженного лим¬
фоузла (цитологическая и гистологическая верификация диагноза с
обязательным установлением гистологического варианта ЛГМ).Из лабораторных методов необходимы иммунофенотипирование,
общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, лейкоформула) и биохими¬
ческий анализ крови (печеночные пробы, щелочная фосфатаза, ЛДГ,
фибриноген, гаптоглобин, ЦП, альфа-2-глобулин).Рентгенография органов грудной клетки (выяснение состояния
медиастинальных, прикорневых лимфатических узлов, легочной
ткани, плевры) — обязательное исследование. КТ грудной клетки (при
малой информативности рентгенологических данных) способствует
установлению размеров опухоли.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрю*
шинной области выполняют для исключения поражения мезентери--
альных, забрюшинных, внутритазовых лимфатических узлов, печени,
селезенки.КТ брюшной полости (более точное установление зон поражения
экстралимфатических органов) показана большинству пациентов.Трепанобиопсия костного мозга (в условиях специализированного
отделения) позволяет уточнить диагноз.Дифференциальную диагностику ЛГМ проводят с лимфадени¬
тами и лимфаденопатиями различной этиологии. Бактериальные
лимфадениты возникают в ответ на инфекцию и могут наблю»
даться при различных заболеваниях, таких как СПИД, туберкулез
и др. Протозойные лимфадениты (при токсоплазмозе) и грибковые
(при актиномикозе) встречаются относительно редко. Не исключена
вирусная природа лимфаденитов при инфекционном мононуклеозе,
БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ) • Зббгриппе, краснухе. Лимфаденит может быть локальным, чаще в об;га-
сти ворот инфекции (при гриппе, ангине) или генерализованным (при
сепсисе). Гистологическая структура лимфатического узла при реак¬
тивных лимфаденитах сохраняет нормальные элементы.Лечение. Для выбора тактики лечения ЛГМ используют группу
прогностических факторов, которые обозначают терминами «благо¬
приятные» и «неблагоприятные».К неблагоприятным прогностическим факторам относят наличие
массивных, более 5 см в диаметре лимфатических узлов, сливающих¬
ся в конгломераты, расширение тени средостения на рентгенограм¬
мах увеличенными лимфоузлами более чем на 1/3 диаметра грудной
клетки в самом широком ее месте (МТИ >0,35), массивное пораже¬
ние селезенки, поражение трех или более зон лимфатических узлов,
аоБЫшение СОЭ более 30 мм/ч при стадии Б и более 50 мм/ч при
стадии А.Ряд исследователей относят к неблагоприятным факторам возраст
старще 40 лет, экстранодальное поражение в пределах, обозначаемых
символом Е, смещанно-клеточный вариант и лимфоидное истощение.Наличие одного или нескольких из вышеперечисленных призна¬
ков служит основанием для отнесения больного к группе с неблаго¬
приятным прогнозом. Остальные пациенты, так же как все больные
с I патологической стадией ЛГМ, принадлежат к группе с благопри*
ятным прогнозом.К основным методам лечения ЛГМ относят лекарственный, луче¬
вой и их комбинацию.При применении радикальной ЛТ в самостоя тельном режиме сум¬
марную дозу на очаги поражения доводят до 40 Гр за 4-6 нсд, а в зонах
профилактического облучения СОД состанляст 30-60 Гр за 3—4 нед.
Эта программа — метод выбора только для больных с локальными
(1А—ИА) патологическими стадиями ЛГМ и благоприятными про¬
гностическими факторами.В настоящее время наиболее распространены различные комби¬
нированные химиолучевые программы лечения. Для больных с бла¬
гоприятными прогностическими признаками лечение проводят по
программе; два цикла полихимиотерапии по любой из схем первой
линии + облучение только зон поражения в дозе 36 Гр -ь два цикла
полихимиотерапии по той же схеме, что и перед облучением.Комбинированная терапия — метод выбора для больных ЛГМ
с 1-П (и 1Е—ПЕ) стадиями и неблагоприятным прогнозом. Объем
366 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯлечения всегда больше, чем у пациентов с благоприятным прогнозом.
Используют программу, включающую три цикла полихимиотсрапии
по одной из схем первой линии + облучение пораженных зон в дозе
36 Гр (некоторые авторы рекомендуют и профилактическое облуче¬
ние зон субклинического распространения) + три консолидирующих
цикла поли химиотерапии.В лечении больных с ТИ А стадией Л ГМ все чаще применяют комби¬
нированную химиоЛТ. Для пациентов с благоприятными прогности¬
ческими факторами в программу лсчсііия входят 4 цикла полихимио¬
терапии первой линии + облучение ‘ЮН поражения в дозе 30—40 Гр; с
неблагоприятными прогностическими (|)акторами: 6—8 циклов поли¬
химиотерапии по схеме первой ЛИІП1И + облучение зон поражения в
дозе 30 Гр (для больных с полпой рсмиссисй) И 40 Гр (для больных с
остаточными опухолевыми массами). Для лечения пациентов с гене¬
рализованной II1Б—ІУсі'іідией .11 ГМ мсюдом выбора служит цикловая
полихимиотерания.Пяти лети ЯП общая и Ос }рсци димная выживаемость больных с]
локальными ({юрмими ЛГМ с ниддиа([)рагмал ьной локализацией про»!
песса составляет ири комплексной терапии около 90%, при ЛГМ|
ПІА стадии — более 8(1%, при ИМ) стадии — около 60%. Пятилетия!
общая выживаемость ири IV стадии мосле полихимиолучевого леч«
ния достигает примерно 45%.Система диспансеризации« реабилитации и экспертизы временной
стойкой нетрудоспособности паїкиеіп ов. При диспансеризации больны)
ЛГМ контрольный осмотр после радикального лечения осущест
вляют: первый год — один раз 3 мес, второй год — один раз в 6 мес
затем один раз в год. Больные сос тоя г на диспансерном учете в течені
жизни.	иПри благоприятном прогнозе и ><)к})Єктивном лечении ВУТ уст
навливается на период химио- и лучевою лечения. При получені
химиотерапевтического лечения, хорошей переносимости и OTCJ
ствии осложнений, требующих лечения между курсами, пациент
временно нетрудоспособны на этот период, в остальных случаях и щ
проведении лечения у больных с сомнительным прогнозом време
ная нетрудоспособность не должна превышать 4 мес с последующі
направлением на МСЭ.Критерии возвращения к трудовой деятельности:•	общее удовлетворительное состояние;•	психологическая «оправленность»;
БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ) • 367•	нормализация гематологических и биохимических показателей;•	законченное лечение.Противопоказанные виды и условия труда:•	тяжелый и средней тяжести труд;•	работа в горячих цехах;•	работа в условиях локальной или общей вибрации.На МСЭ направляют следующие контингенты больных:•	радикалыю леченных пациентов после завершения лечения иреабилитации при необходимости трудоустройства;•	лиц, получающих адъювантную химио- иЛТ;•	больных с рецидивом и появлением отдаленных метастазов;•	пациентов для повторного и досрочного освидетельствования.—	Умеренное ограничение жизнедеятельности (HI группа инва¬
лидности) определяют радикально пролеченным больным в
1 и П стадиях заболевания, нуждающимся в рациональном
трудоустройстве.—	Выраженные ограничения жизнедеятельности (II группа инва¬
лидности) возникают у всех радикально пролеченных больных
в III стадии заболевания, в связи с сомнительным клиниче¬
ским и трудовым прогнозом, при отказе пациента от химио- и
лучевого лечения, при рецидиве заболевания, если нет необхо¬
димости в постоянном постороннем уходе.—	Резко выраженные ограничения жизнедеятельности (I группа
инвалидности) устанавливают иикурабельным больным, нуж¬
дающимся в постоянном постороннем уходе.
Глава 14
Рак почкиРак почки — наиболее распространенная опухоль
этого органа у взрослых и составляет около 2—3% всех
опухолей и свыше 90% всех новообразований почки.
В 2007 г. в Российской Федерации заболеваемость раком
почки сосганила 11,К случая на 100 тыс. населения.Мужчины страдают раком почки в два раза чаще, чем
женщины; пик заболеваемости приходится на возраст
40-60 лет.Факторы риска развития рака почки: избыточная
масса тела, курение, длительный прием эстрогенов у
мужчин, контакт с асбестом, занятость в кожевенном
производстве, длительный гемодиализ.Морфологически выделяют четыре варианта рака
почки;1)	светлоклеточный рак почки;2)	зернистоклеточный рак;3)	верстсноклеточный рак;4)	железистый рак почки.Рак может поражать любые отделы почки и достигаті
больших размеров. Распространение метастазов гемат
генное (самое частое), лимфогенное и путем непосред^
ственного перехода на соседние органы. На 1-м месте
поражению метастазами находятся легкие, затем печені
кости, головной мозг и другие органы. Метастазы опухо¬
лей почки встречаются в лимфатических узлах средосте¬
ния, шейных, подвздошных и паховых узлах.
РАК ПОЧКИ • 369Международная классификация по системе TNM (5-е издание
2007 г.) применима только для рака почки. В каждом случае необхо¬
димо гистологическое подтверждение диагноза.Регионарные лимфатические узлы. К регионарным относят лимфати¬
ческие узлы ворот почки, а также парааортальные, преаортальные,
интераортокавальные, прекавальные, паракавальные, ретрокаваль-
ные и ретроаорталъные.Наличие ипсилатеральных либо контралатеральных регионарных
метастазов не влияет на показатель классификации N.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна,Тц — первичная опухоль не обнаружена.—	опухоль размерами до 7 см в наибольшем измерении, огра¬
ничена в пределах почки:Т,^ — опухоль размерами до 4 см в наибольшем измерении,
ограничена в пределах почки;Т,^ — опухоль размерами 4,1—7,0 см в наибольшем измерении,
ограничена в пределах почки,—	опухоль размерами более 7 см в наибольшем измерении,
ограничена в пределах почки,Тз — опухоль поражает крупные вены, надпочечники или око-
лопочечную клетчатку, но не распространяется иа почечную
фасцию:Тз^ — опухоль поражает надпочечники, около1Ючечную клет¬
чатку (околопочечная клетчатка включает также жировую
ткань ворот почки) и клетчатку почечной пазухи путем
непосредственного распространения, но не проникает за
пределы почечной фасции;—	опухоль проникает н гючечиую вену либо ее сегментар¬
ные ветви, а также в гюлую вену, расположенную ниже диа¬
фрагмы;Тз^ — опухоль проникает в полую вену, расположенную выше
диафрагмы, либо поражает ее стенку,Т^ — опухоль распространяется за пределы почечной фасции.N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно,—	метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
370 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯN| — метастаз в один регионарный лимфатический узел.—	мс гастазы в несколько регионарных лимфатических узлов.М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.Му — отдаленных метастазов нет,Mj — наличие отдаленных метастазов.Патоморфологическая классификация pTNM. Критерии выделения
категорий рт, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.Клиническая картина рака почки изменчива и многолика. Выделяют
ренальные и эксчраренальные симптомы. К ренальным относят гема¬
турию, пальпируемую опухоль, боли.Гематурии встречается у 60-80% больных и у половины из них
бывает первым признаком болезни. Гематурия возникает внезапно,
среди полного здоровья и часто не сопровождается болями. При
появлении первых жалоб пальпировать опухоль удается у 50-60%
папиентов. Возможности пальпации зависят от величины опухо¬
ли, се локализации и состояния передней брюшной стснки. Воли
в подреберье на стороне поражения чаще отмечаются при больших
опухолях, которые iio мере роста растягивают почечную капсулу или
сдавливают нервные ctbojem, С'очетапие всех перечисленных симпто¬
мов, наблюлт,аюшееся в 10—20% случаен, как правило, свидетельствуето	далеко зашедшем процессе. Следует отметить, что довольно часто
отсутствуег зависимость между величиной опухоли, степенью ее рас¬
пространения и клиническим течением заболевания.Диагностика. Методы диагностики рака почки подразделяют на
обшеклинические, лабораторные, ультразвуковые и рентгенологиче¬
ские.К общеклииическим относят жалобы больного, анамнез, физи-
кальные методы обследования. Лишь у 25% больных пальпируется
опухоль почки.При лабораторном исследовании в анализе мочи возможно нали¬
чие эритроцитов. В крови отмечается повышенная активнос'1Ъ лак-
татдегидрогсназы и щелочной фосфатазы. Изменяются иммунологи¬
ческие показатели, например повышаются концентрации ферритина,
гаптоглобина.При УЗИ контуры почки деформированы, из-за участков некроза
эхосигнал неоднороден.Рентгенографическое исследование — один из самых важных
этапов в диагностике рака почки. Проводят обзорную урографию,
РАК ПОЧКИ • 371экскреторную урографиго. По показаниям выполняют почечную
ангиографию. Эта методика позволяет определить состояние почеч¬
ной вены и установить наличие тромба в ней. Наиболее точными
методами считают КТ и МРТ.Лечение. Основной метод лечения рака почки — радикальная
нефрэктомия. Лучевая и химиотерапия имеют вспомогательное зна¬
чение, Эффективность лекарственных методов лечения рака почки и
его метастазов до настоящего времени остается невысокой. Наиболее
эффективной следует признать иммунотерапию. Использование пре¬
паратов ИФ-а, Интрона-А, реаферона, роферона позволяет получить
до 30—35% полных и частичных регрессий опухоли. Возможно сочета¬
ние иммунотерапии с гормонотерапией или химиотерапией.Пятилстняя выживаемость больных раком почки I—II стадии после
радикального оперативного лечения составляет 60—80%; пациентов с
удаленными регионарными метастазами — 20—50%.Система диспансеризации« реабилитации и экспертизы временной и
стойкой нетрудоспособности пациентов. При диспансеризации боль¬
ных рако-vr почки контрольный осмотр осуществляют: первый год —
один раз в 3 мсс, второй год — один раз в 6 мес, затем один раз в год.
Больные состоят на диспансерном учете в течение жизни.При установлении диагноза рака паренхимы или лоханки почки
временная нетрудоспособность определяется больному на весь период
обследования, лечения, заживления послеоперационной раны после
нефрэктомии и на период адаптации единственной осгавшейся почки,
что составляет в среднем 3 нед. Однако в ряде случаев, особенно при
нефруретерэктомии с резекцией мочевого пузыря при двух моментном
ее выполнении (когда первым этапом производят нефрэктомию, а
вторым — уретерэкгомию с резекцией мочевого пузыря), ВУТ может
достигать 3—4 мес. Сроки временной нетрудоспособности могут быть
увеличены при наличии функционирующего мочевого или гнойного
свища в поясничной области, а также активного воспалительного
процесса в единственной оставшейся почке при отсутствии выражен¬
ной ХПН.Больным, перенесшим радикальное лечение по поводу ЗН почки,
абсолютно противопоказаны:•	тяжелый физический труд;•	работа в условиях неблагоприятного микроклимата;•	постоянный контакт с нефротоксичными ядами (солями тяже¬
лых металлов);
372 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ•	работа с вредными физическими факторами (токи высокой и
сверхвысокой частоты, ионизирующая радиация).Показания для направления на МСЭ:•	невозможность рационального трудоустройства без снижения
квалификации или объема трудовой деятельности либо при
значительном ограничении возможности трудоустройства после
радикального лечения больньіх с I и ПА стадиями рака почки;•	нерадикальность лечения;•	наличие выраженных осложнений и последствий (непрерывно
рецидивирующий пиелонефрит или ХПН выше ПА степени, ста¬
бильной формы).Стандарты обследования при направлении на МСЭ:•	общеклинические анализы крови и мочи;•	уровень мочевины или крсптининавкровивдинамикедоипосле
лечения;•	экскреторная урої ра(}тм или нуклидная ренография для уточне¬
ния функции единстнеипоМ осіаїшіейся почки.При работе, сішзанпой с ирсмснным контактом с нефротоксичными
ядами, необходимо имсгь данные о клубочковой фильтрации по
пробе Реберга.Для дифференциальной диагностики ІУБ стадии заболевания
следует иметь результаты рентгенологического исследования позво¬
ночника, УЗИ печени и определения уровня билирубина и амино-
трансфераз, а также крупнокадровую флюорограмму или обзорную
рентгенограмму легких.•	Умеренное ограничение жизнедеятельности фиксируют у боль¬
ных, занятых в противопоказанных видах труда, при условии
радикального оперативного лечения I и ПА стадий светлокле¬
точного рака почки, зажившей послеоперационной раны, отсут¬
ствия активного пиелонефрита в единственной оставшейся почке
и декомпенсации почечной функции. ПІ группу инвалидности
определяют при трудоустройстве со снижением квалификации
или объема трудовой деятельности, а также в связи со значитель¬
ным ограничением возможности трудоустройства.•	Выраженное стойкое ограничение жизнедеятельности (И группа
инвалидности) возникает в следующих случаях:-	у радикально леченных больных с ближайшим сомнительным
прогнозом в связи с обострением хронического пиелонефрита
в единственной оставшейся почке, сопровождающимся разви-
РАК ПОЧКИ • 373тием ХПН и требующим длительного лечения. Это дает осно¬
вание для признания больного нетрудоспособным в обычных
производственных условиях;—	при нерадикальном лечении, когда оперативьюс лечение не
проводилось или выполнено при раке почки ИБ стадии и
выше, или при сомнительном прогнозе из-за распространен¬
ности процесса.Резко выраженное ограничение жизнедеятельности и нуждаемость
пациента в постоянном постороннем уходе (I группа инвалид¬
ности) устанавливают при наличии ÍVA и TVB стіїдий рака.
Глава 15
Рак предстательной железыРак предстательной железы — ЗН, формирующееся
из эпителия альвеолярно-клеточных желез. Встречается
у мужчин пожилого и старческого возрас га, составля¬
ет 4-5% всех ЗН или 12% злокачественных опухолей у,
мужчим. Тяк, среди мужчин до 45 лет смертность от рака ]
прос1;т>1 НС яіачи гсльїіа (З случая на 1 млн человек),|
ОДНІЇ ко после 75 іеі 'ла іюличииа возрастает более чем]
и 4(К) ріі досіиіаи 130 случаев на 100 тыс. человек. Н4|
тсрригорин 1*оссии рак простаты регистрируют почті
в два рача реже, чем но миру в целом. Однако рост забо*
л е вас моет и >а последнее время стал столь стремителеНі
что скоро лот гижазатель может достичь общемировогс
уровня. В 2007 г. и 1Ъесийской Федерации заболевав«
мость раком іірос'іа і'ьі составила 30,7 случая на 100 тыс^
населения.Причины ралш'] ИЯ рака предстательной железы:•	возрастные гормональные изменения в органиэ«!
ме мужчины, связанные со сдвигами в систеї
«гипоталамус-ги пофиз—надпочечники-яички!У	лиц с высоким андрогенным фоном (наприм<
при высокой сексуальной активности) рак предст!
тельной железы встречается чаще;•	генетическая предрасположенность;•	место проживания и расовая принадлежность (р|
простаты реже регистрируется в Восточной Европе’
Азии, чаще в Америке и Скандинавии);
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 375•	кадмиевый токсикоз (хроническая иитоксикация кадмием);•	дисбаланс нутриентов (снижение в рационе растительных про¬
дуктов и витамина Е на фоне увеличения потребления животных
жиров и белков).Рак предстательной железы довольно часто проход иг стадию н ред¬
рака, своевременное выявление которого чрезвычайно важно с точки
зрения прогноза и лечения заболевания. К предраку предстательной
железы относятся:•	атипическая гиперплазия — факультативный предрак, который
способен переходить в рак ири определенных условиях;•	интраэнителиальная неоплазия — облигатный предрак, предше¬
ственник аденокарциномы предстательной железы.Классификация рака предстательной железы основана на гисто¬
логической картине и особенностях роста. В отличие от аденомы
простаты, рак наиболее часто развивается в периферической зоне и
лишь в 10% случаев — в транзиторной зоне, наиболее типичной для
аденомы.Выделяют аденокарциному (железистый рак) и плоскоклеточный
рак различной степени дифференцировки, а также скиррозный и
солидный рак. Рак предстательной железы, как правило, харак¬
теризуется многоочаговым ростом и различным уровнем диффе¬
ренцировки клеток опухолевой ткани. Степень дифференцировки
рака принято делить на 5 уровней, определяющих его дальнейшую
классификацию по Глисону. От полученного числа Глисона зависят
прогноз заболевания и тактика дальнейпіего лечения.Международная классификация по системе TNM (5-е издание
2007 г.) на практике более распространена. Она применима только
дли аденокарциномы. Переходно-клеточный рак предстательной
железы относят к опухолям мочеиспускательного канала. В каждом
cjjynac необходимо гистологическое подтверждение диагноза.Регионарные лимфатические узлы. К регионарным относят лимфа-
гические узлы малого таза, которые в большинстве случаев располо¬
жены ниже бифуркации общей подвздошной артерии.Наличие ипсилатеральных либо контралатеральных регионарных
мсгастазов не влияет на показатель классификации N.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна.—	первичная опухоль не обнаружена.
376 * АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ—	непальпируемая опухоль, не выявляемая с помощью методов
исследования и не имеющая клинических проявлений:—	объем случайно обнаруженной опухоли при резекции
железы не превышает 5% общего размера образца;—	объем случайно обнаруженной опухоли при резекции
железы превышает 5% общего размера образца;—	опухоль идентифицируют по результатам пункционной
биопсии (у больных с повышением ПСА).—	опухоль ограничена в пределах простаты (опухоль, обна¬
руженную в одной или обеих долях железы с помощью транс¬
ректальной биопсии, но не выявляемую с помощью пальцевого
ректального исследования или лучевых методов, относят к
группе Т,^):Т,., — пальпируемая опухоль не выходит за пределы половины
доли;Т,^ — пальпируемая опухоль выходит за пределы половины
доли, ноне занимает обе доли;—	опухоль поражает обе доли.—	опухоль прорастает через капсулу железы (поражение вер¬
хушки железы или самой капсулы, без проникновения за ев
пределы, позволяет отнести опухоль к группе Т^, а не Т^):Тз^ — одностороннее или двустороннее распространение опу¬
холи за пределы капсулы;—	опухоль поражает семенной пузырек.—	опухоль поражает соседние структуры, за исключением
семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, сфинктер моче¬
испускательного канала, прямую кишку, стенку таза и/или
мышцы, поднимающие задний проход,N — регионарные лимфатические узлы.NJ. — состояние регионарных лимфатических узлов оценит»!невозможно.Nц — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.—	метастазы в регионарные лимфатические узлы имеются.М — отдаленные метастазы.—	наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.Му — отдаленных метастазов нет.М, — наличие отдаленных метастазов:M^^ — метастазы в нерегионарные лимфатические узлы;
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 377М,^ — метастазы в кости;—	висцеральные метастазы.При наличии метастазов более чем одной локализации указывают
наиболее высокую категорию М.Патоморфологическая классификация pTN^f. Критерии выделения
категорий рт, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.Категория рТ, отсутствует по причине недостаточного количества
ткани для оценки максимальной категории рТ.Обратите внимание: мстаоазы не более 0,2 см в диаметре относят
к группе рК, (гп1).Клиническая картина. Симптомов, характерных только для рака
простаты, не существует. Более того, миогие симптомы схожи с тако¬
выми при аденоме предстательной железы, что требует повышенного
внимания при их обнаружении.Жалобы пациентов, как правило, связаны либо с симптомами раз¬
растания опухоли, либо с появлением метастазов. По причине дли¬
тельного бессимптомного течения и позднего установления более чем
в половине случаев при первичной диагностике рака предстательной
железы уже имеются метастазы.Обычно опухоль обнаруживают случайно при профилактических
или диагностических осмотрах. Рак простаты отличается относи¬
тельно медленным ростом, при метастазировании распространение
опухоли происходит как по кровеносным, так и по лимфатическим
путям. При росте опухоли к мочеиспускательному каналу наблюдают¬
ся учащенное мочеиспускание, следы крови в моче, нарушение моче¬
испускания вплоть до острой его задержки. При прорастании опухо¬
ли в соседние органы (семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямую
кишку) наблюдаются симптомы поражения этих органов. Так, со
стороны мочевыделительной системы возможно развитие цистита,
пиелонефрита и даже ХПН. Могут наблюдаться метастазы в костную
ткань как тазовой области, так и других отделов скелета. Ближайшие
víeтacтaзы часто сопровождаются отеками ног и мошонки. Наиболее
характерны отдаленные метастазы в легкие, печень и надпочечники.Диагностика. Действенными методами ранней диагностики рака
простаты считают следующие,•	Ректальное пальцевое обследование простаты. Оно субъек¬
тивно, и в зависимости от опыта врача позволяет поставить
правильный диагноз у значительной части больных. Во время
378 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияэтой процедуры срач вводит палец в прямую кишку пациента и
ощупывает предстательную железу для определения ее формы,
размера и расположения.•	Ректальное ультразвуковое исследование простаты (трансрек¬
тальная эхография). УЗИ позволяет выявить все очаги негомо¬
генной плотности размерами больше 0,5 см. При проведении
транс ректального УЗИ можно вьнюлнить прицельную биопсию
опухоли.•	Определение уровня ПСА (табл. 13).Таблица 13. Возрастные нормы простатического специфического антигенаВозраст, летСреднее значение ПСА, нг/млПредел нормы, нг/млМенее 350,750-1,5436^50,840-1,9246-550,950-3,0956-661,1350-5,36Все псрсчислемныс МС10Д1.1 дополняют друг друга и нозноляют
заподозрить или выявить рак прооаты па ранних, доклинических
стадиях его развития. Так, определение уроиня ПСА дает от 15 до 40%
ложноположительных и ложноотрицательных результатов, так как
зависит от таких факторов, как предшествующий массаж простаты,
инструментальные обследования, воспалительные процессы и даже
эякуляция незадолго до исследования.К другим методам обследования относят:•	урофлоуметрию;•	биопсию простаты;•	ультразвуковое исследование брюшной полости;•	рентгенологические обследования, включая КТ;•	радиоизотопные исследования;•	МРТ и др.Лечение. При локальных формах рака (без метастазов) применяют !
радикальную простатэктомию, ДЛТ, брахитерапию или интсрстици-г
альную ЛТ, а также монотерапию антиандрогенами.Лечение рака простаты с ближайшими метастаза.ми обычно ево-;
дится к максимальной андрогенной блокаде, включающей антиан-|
дрогенную терапию с медикаментозной или оперативной кастрацией,]
Иногда показана ЛТ и химиотерапия.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 379В случае распространенного (диссеминированного) рака пред-
сгатсльной железы рекомендована, как правило, лишь симптома¬
тическая или паллиативная терапия. Однако использование анти-
андрогенной и ЛТ способно существенно повысить качество и
длительность жизни пациентов.Около 20% пациентов достигают свободного от болезни статуса
и заканчивают лечение, около 80% реагируют на продолжение тера¬
пии (средняя продолжительность ответа составляет 3 года). ПриI	ормонально-рефрактерных опухолях медиана выживаемости состав¬
ляет 6—12 мес от установления диагноза.Система диспансеризации« реабилитации и экспертизы временной и
стойкой нетрудоспособности пациентов. При диспансеризации боль¬
ных раком простаты контрольный осмотр осуществляют: первый
год — один раз в 3 мес, второй год — один раз в 6 мес, затем один раз
в год. Больные состоят на диспансерном учете в течение жизни. При
каждом осмотре необходимо определять уровень ПСА.Средние сроки ВУТ при проведении радикального оперативного
лечения — простатэктомии — при гладком послеоперационном тече¬
нии не превышают 4—6 нед. При осложнениях, связанных с частич¬
ным нарушением функции сфинктера мочевого пузыря (частичным
неудержанием мочи), ВУТ продляется до 2—3 мес.При благоприятном клиническом прогнозе критериями воз¬
вращения к труду служат общее удовлетворительное состояние,
восстановление функции мочеиспускания, заживление раны, нор¬
мализация гематологических и биохимических показателей, а также
отсутствие выраженных осложнений и последствий.Абсолютно противопоказанными видами и условиями труда после
радикального лечения рака предстательной железы следует считать;•	тяжелый физический труд;•	работу в условиях неблагоприятного микроклимата;•	работу с вредными физическими факторами (токи высокой и
сверхвысокой частоты, ионизирующая радиация);•	постоянньЕЙ контакт с нефротоксичными ядами.В направлении на МСЭ нуждаются больные;•	после радикального лечения рака предстательной железы I и
ПА стадий при необходимости рационального трудоустройства
со снижением объема трудовой деятельности или квалифика¬
ции, либо при значительном ограничении возможности трудо¬
устройства;
380 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ•	при неэффективности гормонального лечения рака предстатель¬
ной железы ПБ стадии и выше;•	при нерадикальном оперативном вмешательстве (резекция пред¬
стательной железы);•	с IV стадией заболевания, нуждающиеся в постоянном посторон¬
нем уходе;•	в связи с наступлением срока переосвидетельствования.Стандарты обследования при направлении на МСЭ, кроме обще-*принятых исследований, включают данные пальцевого ректаль¬
ного исследования, УЗИ мочевого пузыря и предстательной желе¬
зы (желательно с использованием ректального датчика), а также
результаты гистологического или цитологического исследования^
Учитывая раннее метастазирование в кости, необходимы обзорные
снимки костей таза, поясничного отдела позвоночника. Для оценки
состояния почек и верхних мочевых путей должна быть выполнена
экскреторная урография с нисходящей цистографией. При прорас¬
тании опухоли в соседние органы следует иметь данные цистоско¬
пии и ректороманоскопии.•	Умеренное ограничение жизнедеятельности (111 группа инвалид¬
ности) определяется при занершснии послеоперационного перио¬
да простатэктомии ио поводу 1 и ИА стадий рака предстательной
железы, восстаноЕілсиии функции мочеиспускания и необходи¬
мости трудоустройсгна больного со снижением квалификации
или объема трудовой деятельности, либо в связи со значительным
ограничением возможности трудоустройства.•	Выраженное ограничение жизнедеятельности возникает в сле¬
дующих случаях:-	при неэффективном и нерадикальном лечении рака представ-
тельной железы (ИБ сгадия и выше) из-за распространенности і
процесса;-	использовании оперативных вмешательств, не обеспечиваю¬
щих радикального излечения — резекции предстательной)
железы в случаях рака 1 и ПА стадий;—	неэффективности или непереносимости эстрогенов и антиан¬
дрогенов в случае консервативного лечения;—	эффективном незаконченном лечении с ближайшим сомни-!
тельным прогнозом в случае радикального лечения рака пред-1
стательной железы I и ПА стадий, когда в послеоперационном!
периоде развиваются осложнения в виде стойкого недержания
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 381МОЧИ, или имеется обострение хронического цистита на фоне
выраженной стриктуры в области шейки мочевою пузыря и
уретры, либо функционирующий мочевой свищ в надлобковой
области;-	развитии истинного недержания мочи на фоне полного повреж¬
дения сфинктера мочевого пузыря.Резко выраженное ограничение жизнедеятельности определяют
в случае нуждаемости больного в постоянном постороннем уходе
при IA стадии рака предстательной железы, а также при IVB ста¬
дии заболевания и неэффективности гормональной терапии.
Глава 16Рак мочевого пузыряОпухоли мочевого пузыря составляют 70% новооб<
разований органов мочевого тракта и около 4% все|
онкологической патологии. Большинство (97% случаеі
новообраюпаний мочевого пузыря представляет собо!
эпителиальные опухоли (пгшиллома и рак). Среди онко^
урологических заболеваний рак мочевого пузыря заним!
ЄІ' второе место но рас[Iростр<1 нен ности после рака пре
стательной железы. В 2007 г. в Российской ФедерацИ!
заболеваемость раком мочевого пузыря составила
случая на 100 тыс. населения. Этот показатель ежегоді
возрастает (особенно в индустриально развитых стран*
как в абсолютном числовом выражении, так и по отн<
шению к частоте рака большинства других локализацийВместе с тем своевременная диагностика опухо;
мочевого пузыря и лечение больных с данной патологи!
остаются сложной проблемой современной онколоп
Это связано с анатомо-физиологи чески ми особенности!
мочевого пузыря, склонностью опухоли к рецидивні
ванию (частота возникновения рецидивов после оі
носохраняющих операций составляет 50—90%) и мноа
ственностью поражения (нередко наблюдаются две,
опухоли и более, тотальное опухолевое поражение).Существует несколько теорий происхождения ЭПИ1
лиальных опухолей мочевого пузыря, ведущей из К(
рых является химическая. В 1895 г. Ь. КеЬп сообщил^
обнаружении папиллярных опухолей мочевого пуз!
у 3 из 45 рабочих химической промышленности. В п(
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ • 383лующие годы многие исследователи выявляли аналогичные опухоли
у лиц, связанных с производством анилиновых краситслей. В экс¬
периментальных работах было показано, что рак индуцируется не
самим анилином, а промежуточными веществами: Ь-нафтиламином,
Оензидином, 4-аминодифеншюм и др.По мере установления других канцерогенов были определены виды
производства, у работников которых вероятность развития рака моче¬
вого пузыря наибольшая: химическая, резиновая, газовая, гскстиль-
иая, скобяная промышленность.Международная классификация по системе TNM (5-е издн}1ис 2007 г.)
применима только для рака, случаи папилломы исключены. В каждом
случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.Анатомические области:1)	треугольник мочевого пузыря;2)	купол мочевого пузыря;3)	боковая стенка мочевого пузыря;4)	передняя стенка мочевого пузыря;5)	задняя стенка мочевого пузыря;6)	шейка мочевого пузыря;7)	мочеточниковое отверстие;8)	первичный мочевой проток (урахус).Регионарные лимфатические узлы: n\iyL^2n:v\4QCKWQ узлы laia. располо¬
женные ниже бифуркации общей подвздошной артерии. Наличие
ипсилатеральных либо контралатеральных регионарных метастазов
ме влияет на показатель классификации N.Клиническая классификация TNMТ — первичная опухоль.—	оценка первичной опухоли невозможна.Т„ — первичиая опухоль не обнаружена.—	папиллярный неинвазивный рак.Т.^ — рак in situ.T| — опухоль с поражением подслизисто[ о слоя.Т, — опухоль с поражением мышечного слоя;—	опухоль с поражением внутренней части мышечного
слоя;Tjjj — опухоль с поражением внешней части мышечного слоя.Т, — опухоль с поражением околопузырной жировой клетчатки;Т,^ — опухоль с поражением околопузырной жировой клетчат¬
ки поданным микроскопического исследования;
384 ■ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияТз^ — опухоль с поражением околопузырной жировой клетчат¬
ки по данным макроскопического исследования.—	опухоль с поражением одного из следующих органов: пред¬
стательная железа, матка, влагалище, стенка таза, стенка
брющной полости:—	опухоль с поражением предстательной железы, матки и
влагалища;—	опухоль с поражением стенки таза или брющной поло¬
сти.N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно.—	метастазов в регионарных л им(|)оузлах нет.—	метастаз в один регионарный л и мфатический узел, размера¬
ми до 2 см в наибольшем измерении.N2 — метастазы в один или несколько регионарных лимфатиче¬
ских узлов, размерами 2,1-5,0 см м наибольшем измерении.N3 — метастазы в один или несколько регионарных лимфатиче¬
ских узлов, размерами болсс 5,0 см в наибольшем измерении.М — отдаленные метастазы.—- наличие отдаленных метиоазов оценить невозможно.-- отдаленных метастазов не г.М, — наличие отдаленных метастазов.Патоморфологическая классификация рТНМ. Критерии выделения^
категорий рТ, pN ирМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.Клиническая картина. Основной и наиболее ранний клинический
симптом рака мочевого пузыря — макрогематурия (наблюдается у
80-90% больных). Часто гематурия бывает первым и единственным
Признаком заболевания.Различают микрогематурию, которая выявляется только при
микроскопическом исследовании мочи, и макрогематурию, при кото¬
рой моча в гой или иной степени окрашивается кровью.Макрогематурия может быть терминальной и тотальной. Первую
обнаруживают при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря,;
вторую — при любой локализации новообразования, при этом моча|
окрашена кровью во время всего акта мочеиспускания, иногда вьтде-|
дяются сгустки крови, в начальных стадиях болезни гематурия, как]
правило, не является постоянной и продолжается не долее нескольких I
часов или 1—2 сут. По мере прогрессирования опухолевого процес-!
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ • 385СП интенсивность гематурии возрастает, сокращается длительность
«светлых промежутков» между эпизодами гематурии. Опухоли моче¬
ного пузыря осложняются развитием профузного кровотечения со
сгустками, что может вызвать тампонаду мочевого пузыря, которая
требует экстренного оперативного вмешательства.Другие частые симптомы рака мочевого пузыря — боли и дизури¬
ческие явления, которые могут быть связаны как непосредственно
с самим опухолевым процессом, так и с сопутствующим циститом.
Боли локализуются в надлобковой области, при прорастании опухоли
в клетчатку и соседние органы носят постоянный мучительный харак¬
тер, могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, мошонку,
корень полового члена, влагалище. Дизурия наиболее типична для
опухоли в шейке мочевого пузыря: мочеиспускание становится уча¬
щенным, болезненным, возникают ложные позывы к мочеиспуска¬
нию, недержание мочи. При инфильтративном росте опухоли емкость
мочевого пузыря постепенно уменьшается, появляются боли в конце
и после мочеиспускания.Диагностика. Основным методом физикального обследования при
опухолях мочевого пузыря служит пальпация. Через переднюю брюш¬
ную стенку удается прощупать только большие опухоли на далеко
зашедших стадиях процесса. При этом над лобком пальпируется
плотный, как правило, неподвижный опухолевый конгломерат. Более
информативна и обязательна при подозрении на рак мочевого пузы¬
ря бимануальная пальпация, т.е. исследование одновременно через
переднюю брюшную стенку и через прямую кишку или влагалище.
При этом удается определить размеры, локализацию и степень инва¬
зии опухоли. Для проведения бимануальной пальпации больного
укладывают на урогинекологическое кресло, врач вводит указатель¬
ный палец в прямую кишку или во влагалище, а другой рукой паль¬
пирует над лоном. Для лучшей релаксации передней брюшной стенки
иногда применяют пальпацию под наркозом.Поверхностные опухоли, как правило, не пальпируются. Опухоли с
инвазивным ростом в мышечный слой стенки органа прощупываются
и смещаются при бимануальной пальпации. Неподвижность опухоли
свидетельствует о ее прорастании в паравезикальную клетчатку. При
бимануальной пальпации можно также установить прорастание опу¬
холи в предстательную железу, прямую кишку и во влагалище.К основным методам диагностики опухолей мочевого пузыря в
настояшее время относят цистоскопию, ультразвуковое исследование.
386 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯЦистоскопию выполняют всем больным с опухолями мочевого
пузыря. Как правило, исследование не представляет технических
сложностей. Исключение составляют пациенты со стриктурами уре¬
тры, сморщенным и деформированным мочевым пузырем, с пассив¬
ной макрогематурией. При цистоскопии устанавливают размеры,
локализацию, характер роста опухоли, ее отношение к устьям моче¬
точников, состояние окружающей слизистой оболочки.УЗИ позволяет уточнить степень инфильтрации опухоли, что
крайне важно для определения тактики лечения. Чувствительность
метода в выявлении глубины инвазии составляет 80,6% при Т,, 91,8% —
при Т,, 93,3% — при Тз и Т^.Утгьтразвуковая томография помогает диагностировать прорас¬
тание опухоли в соседние органы и метастатическое поражение под¬
вздошных лимфатических узлов. Исследование неинвазивное и легко
выполнимое в условиях поликлиники. Существуют различные мето¬
дики УЗИ мочевого пузыря: трансабдоминальное исследование при
наполненном пузыре, гран с ректальное и трансвагииальное иссле¬
дование, трансуретральное исследование с помощью специального
датчика, которое является наиболее чувствительным методом для
определения глубины инвазии опухоли.Ренп енологическое обследование следует начинать с экскретор¬
ной урографии и нисходящей цистографии. При этом можно полу¬
чить представление о локализации и размерах образования при
экзофитном росте, емкости мочевого пузыря, состоянии верхних
мочевыводяших путей.Восходящая цистография позволяет более точно оценить контуры,
емкость, состояние стенок мочевого пузыря, пузырно-мочеточнико¬
вый рефлюкс. Неинвазивные папиллярные опухоли при цистогра¬
фии дают дефект наполнения, но контуры мочевого пузыря остаются
неизмененными. Для лучшей визуализации экзофитных опухолей
применяют метод осадочной цистографии (ретроградная цистогра¬
фия с использованием 10% бариевой взвеси). При инфильтративном
росте опухолей контуры мочевого пузыря деформируются (изъеден-
ность стенки, приподнятость шейки под лонным сочленением).
Для диагностики рака мочевого пузыря и контроля эффективности
лечения все шире проводят КТ, что позволяет у 78% больных уста¬
новить степень местного распространения опухоли и у 89% — адек¬
ватно оценить обширность поражения регионарных лимфатических
узлов.
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ • 387Для уточнения функционального состояния почек и верхних моче¬
выводящих путей назначают динамическую нсфросцинтиграфию.
Метод высоко чувствителен и часто выполняется в динамике для оцен¬
ки сдвигов в состоянии секреторно-экскреторной функции почек, что
играет немаловажную роль для определения тактики лечения.В клинической практике используют цитологическое исследова¬
ние мочи.Лечение. Эндовезикальные вмешательства показаны при поверх¬
ностном раке и папилломах мочевого пузыря. Трансурегральная
электрокоагуляция или лазерная коагуляция оправдана только при
одиночных и небольщих папилломах и как паллиативное средство с
целью остановки кровотечения.В настоящее время основным методом среди эндовези кал ьных
вмешательств стала трансуретральная резекция (ТУР). ТУР служит
радикальным оперативным вмешательством при одиночных и мно¬
жественных папилломах, раке Г стадии (TlNOMO) и рецидивных опу¬
холях, когда размер образований не превышает 2,5—3,0 см.В ряде случаев, когда невозможно выполнить ТУР (малая емкость,
деформация мочевого пузыря, стриктура уретры, интенсивная гема¬
турия), при одиночных и множественных папилломах и раке Т, при¬
меняют трансвезикальное удаление опухоли (электрокоагуляция,
криодеструкция).Резекцию мочевого пузыря с уретеронеоцистанастомозом или без
него считают радикальным методом лечения рака мочевого пузыря.Радикальная операция при раке мочевого пузыря — цистэктомия.Лучевое лечение при раке мочевого пузыря обычно назначают в
сочетании с оперативным вмешательством и/или химиотерапией,
иногда — как самостоятельное пособие. Применяют дистанционное,
внутриполостное и, реже, внутритканевое облучение.Необходимость проведения химио- и/или иммунотерапии при
раке мочевого пузыря обусловлена особенностями его течения. При
поверхностном раке мочевого пузыря рецидивы после ТУР возника¬
ют в 70—85% случаев, а при инвазивном раке только 25—40% боль¬
ных выживают в течение 5 лет, а остальные умирают от рецидивов
и метастазов. В связи с этим в комбинированном лечении должны
применяться два принципиальных способа химио- и/или иммуно¬
терапии:•	внутрипузырная терапия при поверхностном раке и папилломах;•	системная химиотерапия при инвазивных опухолях.
388 * АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияДля внутрипузьтрной химиотерапии с профилактической (после |
ТУР) и, реже, с лечебной целью назначают тиофосфамид, адриамип|
цин, 5-фгорурацил и др. Болсс эффективным методом внутрипу*«^
зырной терапии считают иммунотерапию и иммунопрофилактик)
вакциной БЦЖ.Для системной химиотерапии рака мочевого пузыря показані
такие препараты, как адриамицин, 5-фторурацил, метотрексату
цисплатин и др.Пятилетняя выживаемость больных раком мочевою пузы!1-11 стадии после радикального оперативного лечения достигает 80%#Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной
стойкой нетрудоспособности пациентов. При диспансеризации больні
раком мочевого пузыря контрольный осмотр осуществляют кажді
3 мес в течение 2 лет, каждые 6 мес — в течение 5 лет и далее — один ]
в 1 од. Больные состоят на диспансерном учете в течение жизни.Необходимость определения ВУТ возникает при установлені
диатоза рака мочевого пузыря. Временная нетрудоспособное!
наступает іакже при обосгреиии хронического цистита после опеї
тивного вмешательстиа, когда пет существенного уменьшения объм
М0чек0]0 пузыря, при атом сроки ВУТ не превьилают 3 нед. При обц
зовании мочевого свища в надлобковой области лечение с выда«^
листка временной нетрудоспособности показано только тогда,
в мочевом пузыре нет препятствий для оттока мочи. При этом ср(
ВУТ обычно достигают 5—6 нед. Аналогичное решение может бі
принято в случае комплексного лечения и необходимости проведет
одного курса химиотерапии после операции, но при условии от
ствия других выраженных осложнений и последствий.Обострение хронического пиелонефрита требует определения
на 3-4 нед, если пиелонефрит не носит непрерывно рецидивні
щего характера. При непрерывно рецидивирующем течении ш
нефрита временная нетрудоспособность не должна превышать 4
последующим направлением на МСЭ.Абсолютно противопоказанными видами и условиями труда ш
радикального лечения ЗН мочевого пузыря следует считать:•	тяжелый физический труд;•	работу в условиях неблагоприятного микроклимата;•	работу с анилиновыми красителями или их производными;•	работу с вредными физическими факторами (токи высо!
сверхвысокой частоты, ионизирующая радиация).	>
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ • 389Показания для направления на МСЭ:•	наличие умеренного ограничения жизнедеятельности вследствие
радикального лечения ЗН мочевого пузыря при необходимости
рационального трудоустройства со снижением квалификации
или объема трудовой деятельности, либо при значительных огра¬
ничениях возможности трудоустройства;•	наличие признаков выраженного и резко выраженного ограниче¬
ния жизнедеятельности;•	необходимость определения группы инвалидности или продле¬
ния лечения по листку временной нетрудоспособности.Стандарты обследования при направлении на МСЭ наряду с
традиционными анализами крови и мочи включают данные гисто-
погического и цистоскопического исследования для оценки степени
распространения онкологического процесса. После оперативного
печения результаты контрольной цистоскопии позволяют исклю¬
чить рецидив опухоли мочевого пузыря. При наличии пиелонефрита
необходимо представление динамики измерения температуры тела,
¡1 гакже данных восходящей цистографии для выявления пузырно¬
мочеточниковых рефлюксов и объема мочевого пузыря. Для уточне¬
ния степени ХПН требуются показатели содержания мочевины или
креатинина в динамике, пробы Реберга и данные экскреторной уро-
I рафии или нуклидной рснографии.•	Умеренное ограничение жизнедеятельности (III группу итшлид-
ности) определяют fipH законченном радикальном лечении ЗН
мочевого пузыря, наличии хронического цистита вне обострения
с умеренным неудержанием мочи и необходимости рациональ¬
ного трудоустройства со снижением квалификации или объема
i руло ной деятельности либо при значительном ограничении воз¬
можности трудоустройства. Умеренное ограничение жизнедея¬
тельности устанавливают также при наличии длительно су ше¬
ствующего (неустраняемого) мочевого свища, приводящего к
неч истоплотности.•	Выраженное ограничение жизнедея1ельности определяют в сле¬
дующих случаях:-	развитие пос.теопераиионного мочевого свища в надлобковой
области в сочетании с выраженным неудержанием мочи у
радикально леченных больных; при этом, в связи с ближайшим
сомнительным прогнозом, целесообразно признать пациента
нетрудоспособным в обычных производственных условиях;
390 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ-	необходимость проведения более двух курсов химиотерапии в
комплексном лечении новообразования мочевого пузыря.
Возникновения выраженного ограничения жизнедеятельно¬
сти ввиду неэффективного лечения следует ожидать также при
последствиях радикального лечения ЗН мочевого пузыря в виде
выраженного неудержания мочи, иестихающего хронического]
пиелонефрита на фоне значительного снижения объема мочевогО]
пузыря и формирования сморщенного мочевого пузыря (микро-
цистиса).Резко выраженное ограничение жизнедеятельности появляется;
при IVA стадии ЗН мочевого пузыря или при развитии непрв*
рывно рецидивирующего хронического пиелонефрита с ХПН|
И1Б степени и потребности в постоянном постороннем уходе^
Необходимость установления I группы инвалидности может В034|
никнуть также в 1VB стадии ЗН мочевого пузыря ввиду инкура»
бсльмости и наличия отдаленных метастазов.
Глава 17
Рак шейки маткиРак шейки матки — одна из наиболее часто встре¬
чающихся опухолей женских половых органов, которая на
протяжении многих лет прочно занимает ведущее место
среди ЗН у женшин. В последние годы подавляющим чис¬
лом исследователей показано, что программы скрининга
способствовали снижению заболеваемости инвазивным
раком шейки матки и перемещению его на 3-4-е место
(после РМЖ и тела матки). Заболеваемость раком шейки
матки в 2007 г. была 17,6 случая на 100 тыс. населения.Параллельно с этим изменилась структура заболевае¬
мости. Отмечается увеличение числа больных с началь¬
ными формами, прослеживается тенденция к росту числа
пациенток 35-40 лет. Инвазивный рак щсйки матки
у женщин моложе 25 лет пока еще встречается редко.
Однако динамика и структура заболеваемости раком
шейки матки не позволяют надеяться на сохранение этой
сичуации.На основании анализа эпидемиологических исследо¬
ваний было установлено, что начало половой жизни до
17 лети множественные сексуальные партнеры, особенно
инфицированные вирусом папилломы человека, низкий
социально-экономический уровень служат факторами
риска возникновения рака шейки матки.Учитывая то, что рак шейки матки обычно развива¬
ется через предраковые состояния, хороший диагности¬
ческий эффект дают скрининговые обследования (регу-
лярный осмотр гинеколога). Это позволяет уже на стадии
392 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯпредрака выявить патологию и начать ее лечение. Определяемые
цитологические признаки \тазка при скрининговых исследованиях
включают следующие градации.1.	Цитограмма без особенностей (норма).2.	Воспалительный тип мазка (высокий риск предрака);-	с дисплазией;-	трихомонады, грибки (с дисплазией эпителия);—	пролиферация цилиндрического эпителия (умеренная, выра¬
женная).3.	Дисплазия (предрак);—	слабая степень;-	умеренная степень;—	выраженная степень.4.	Подозрение на рак.5.	Рак.По морфологической структуре чаще встречается рак шейки матки
IІЛОСКОКЛсточный с орогонспанисм, без ороговевания и низкодиффе-
ренциронанмый, и 5-Х% случаев - железисто-солидный.Выделяют зндофитні.іе, экзофитп1>[с и смешанные формы росі
первичной опухоли шейки магки.Преимущественное метастазирование рака шейки матки лимфо-
існиое, в лимфатические узлы малого таза. Лимфогенное меіастазй-
рование РШМ условно можно разделить на несколько этапов; I этап
наружные, внутренние подвздошные и запирательные лимфатически!
узлы, ТТ этан — общие подвздошные, ІТІ этап — поясничные; IVэтап
лимфатические узлы средостения и надключичных областей. Пї
метастатическом поражении лимфатических узлов таза можно наблі
дать ретроградные метастазы в паховых лимфатических узлах.Поражение лимфатических уз.тов служит прогностически неблаг<
приятным признаком. Значительная часть больных при первичн<
обращении уже имеют лимфогенные метастазы.Ведущий фактор, запускающий механизм лимфогенного меті
стазирования, — глубина инвазии опухоли. При инвазии опухоли
1 мм метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяют
При инвазии опухоли до 3 мм (1А, стадия) лимфогенные метастаз
обнаруживаются у 1% больных, в то время как при пгубине инваз!
3-5 мм (ТА, стадия) частота лимфогенных метастазов составл!
5—8%. Дальнейший рост опухоли приводит к появлению ракові
микроэмболов в лимфатических сосудах, что резко увеличив*
РАК ШЕЙКИ МАТКИ * 393частоту лимфогенных метастазов. По данным различных авторов,
частота лимфогенных метастазов при РШМ 1В стадии достигает
15-18%, 11 стадии — 25—30%, а при 111 стадии — 50-60%.Местно-регионарное распространение ведет к гематогенному мета¬
стазированию. Наиболее часто при РШМ гематогенные метастазы
возникают в легких, печени и костях. Гематогенные метастазы РШМ
без лимфогенлых встречаются крайне редко.Международная классификация по системам T1NM и FIGO (5-е изда¬
ние, 2007 г.). При раке шейки матки критерии выделения категорий Т
и М соответствуют стадиям FIGO (табл. 14). Классификация FIGO
основана на результатах клинического обследования. Стадии TNM
имеют как клинический, так и патоморфологический варианты.Таблица 14. Классификация распросфаиенности рака шейки магки по стади¬
ям ТНМ и РТСО (5-е издание, 2007)TNMFtGOОписаниеТ.-Недостаточно данных для оценки первичной опухолиТп-Первичная опухоль не определяетсят.Стадия 0Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику
заболеваемости раком шейки матки)Т,Стадия 1Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не
учитывается)т.,1АДиагноз ставится только при гистологическом исследованииIA1Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный рак)т..IA2Глубина инвазии более 3 мм, но не более 5 мм (измеряется от базальной
мембраны поверхностного или железистого эпителия). Горизонтальное
распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль
следует относить к стадии (В1ВГлубина инвазии более 5 ммТш,IB1Размер опухоли не более 4 смÍB2Размер опухоли более 4 смт.Стадия IIОпухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки
таза и поражения нижней трети влагалищаПАБез вовлечения параметрияIIBС вовлечением параметрия ^ТзСтадия IIIОпухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном исследовании
отсутствует пространство между опухолью и стенкой таза) или нижнюю
треть влагалища, а также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом,
нефункционирующей почкой. т.IIIAВовлечение нижней трети влагалища
394 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯОкончание табл. ¡4TNMFIGOОписаниеТзьIIIBРаспространение на стенку таза или гидронефроз и нефункционирующая
почкаТ,Стадия IVОпухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая
слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек
не позволяет отнести опухоль к стадии IV)-1VAПрорастание мочевого пузыря или прямой кишким,IVBОтдаленные метастазыПредставленная ниже классификация применима только для пер¬
вичного рака шейки матки. В каждом случае необходимо гистологи¬
ческое подтверждение диагноза.Анатомические области;1)	шейка матки;2)	наружная часть шейки матки.Регионарные лимфатические узлы:1)	околошеечныс лимфатические узлы;2)	лимфатические узлы параметрия;3)	внутренние подвздогиные лимфатические узлы, включая запи¬
рательные;4)	наружные подвздошные лимфатические узлы;5)	общие подвздошные лимфатические узлы;6)	предкрестцовые лимфатические узлы;7)	латеральные крестцовые лимфатические узлы.Клиническая классификация TNM
Т — первичная опухоль.N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценит]
невозможно.Ny — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.N, — метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.М — отдаленные метастазы.—	отдаленные метастазы не могут быть оценены.Mq — отдаленных метастазов нет.Mj — отдаленные метастазы имеются.Клиническая картина и диагностика. При клинически выраженн(
раке шейки матки основной патогномоничный симптом — кровян;
стьте выделения различной степени и1ггенсивности (55—72%). В penpi
дуктивном возрасте они носят характер ациклических. В клима]
РАК ШЕЙКИ МАТКИ • 395терическом периоде могут наблюдаться длительные беспорядочные
кровянистые выделения, которые нередко трактуются как нарушение
менструального цикла, что приводит к диагностическим ошибкам.В условиях поликлиники ведущую роль в выявлении патологии
со стороны шейки матки играют смотровые кабинеты. Обязательны
осмотр шейки матки в зеркалах и взятие мазков на атипию. В случае
подозрения на патологию или обнаружения ее больную направляют в
женскую консультацию на полное обследование, а в случае установ¬
ления диагноза онкологического заболсиания — в онкологический
диспансер,В настоящее время для диагностики рака тейки матки используют
методы дополнительного исследовании, прежде 1^сею кольпоскопию.
При этом производят осмотр слизистой оболочки шейки матки и вла¬
галища с помощью специального эндоскопа. Колыюскопия позволяет
выявить участки слизистой оболочки с предраковой патологией и
раком, выполнить биопсию.Ультразвуковое исследование визуализирует метастазы в забрю-
шинном пространстве, печени и других органах. Под контролем УЗИ
может быть проведена пункция лимфатических узлов для обнаруже¬
ния возможных метасгазов.Лечение. Основной метод лечения больных раком шейки матки11-1П стадии — сочетанная ЛТ. Лечение начинают с дистанционного
облучении зон первичной опухоли и регионарного метастазирования.
При статическом режиме используют два противолежащих фигурных
1ЮЛЯ (лобково-подвздошное и крестцово-ягодичное) с усеченными
нижними углами, размерами 16x18 и 16x17 см. Верхняя граница полей
проходит на уровне ЫУ, нижняя — по середине лонного сочленения,
а при влагалишном варианте распространения опухоли — на уровне
нижнего края лонного сочленения.Ампутация шейки матки скальпелем или лазерным лучом пока¬
зана у пациенток молодого возраста с начальными формами рака при
распространении опухоли на цервикальный канал до его верхней
I рети. В силу минимальной травматичности, обеспечения хороших
регенеративных процессов лазерная ампутация особенно рекомен¬
дована для лечения нерожавших женщин, при сопутствующих хро¬
нических аднекситах, а также при снижении защитных функций
организма. Ножевой ампутации следует отдать предпочтение при
|'ипертрофии шейки матки или отсутствии лазерной аппаратуры.
Злектро- и криотерапию применяют при ограниченном расиростра-
396 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯнении процесса на цервикальный канал и глубине инвазии не болов
I мм. Криодеструкция опухоли может быть выполнена у больных С;
анатомическими особенностями строения влагалища и щейки матки,;;
а электроконйзация — при сопутствующей истмико-цервикальной;'
недостаточности.	!У больных старческого возраста при I стадии рака щейки матки
ограничиваются проведением внутриполостной ЛТ, при IV стадии —|
проводят паллиативное наружное облучение, симптоматическое;
лечение.При первой стадии заболевания пятилетняя выживаемость паци¬
енток превышает 95%, при более поздних стадиях прогноз серьезнее.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной
и стойкой нетрудоспособности пациенток. Динамическое наблюде¬
ние осуществляют после радикального лечения один раз в 3 мес 1
течение первых двух лет, один раз в 6 мес — до 5 лет, затем один раз
н год. Бо'п.ные раком шейки матки состоят на диспансерном учете 8
течение жизни.Необходимость и опрсдслсиии ВУТ Еюзникает при установлении
диагноза злокачсстиснной опухоли шейки матки на весь срок лечения,
Временная нетрудоспособное!ь больных, перенесших радикальное
лечение по поводу рака шейки матки I и ИА стадий, обычно не пре¬
вышает 1,5-2 мес, Сроки ВУТ при радикальном лечении рака шейки
матки в случае наличия выраженных ранних постлучевых ослож¬
нений в виде цистита или рок гита, реже — лимфостаза, составляют2-3 мес. При развитии [шелоксфрита в активной фазе в случае его
редких обострений и ХПН не иыше ИА степени, обратимой формы
ВУТ не превышает 3 мес.При возникновении осложнений в виде пузырно-влагалищного
свища и в случае эффектитюй реконструктивной операции ВУТ уста¬
навливают до 5 мес.При благоприятном клиническом прогнозе критериями для воз¬
вращения к труду считают:•	общее удовлетворительное состояние;•	нормализацию гематологических и биохимических показателей;•	заживление послеоперационной раны;•	отсутствие выраженных осложнений и последствий.Абсолютно противопоказаны:•	тяжелый физический труд;•	работа в условиях неблагоприятного микроклимата;
РАК ШЕЙКИ МАТКИ • 397•	работа с вредными физическими факторами (токи высокой и
сверхвысокой частоты, ионизирующая радиатіия).На МСЭ направляют больных:•	после радикального хирургического, комплексного или сочетан¬
ного лучевого лечения по поводу рака шейки матки I и IIА стадий
без выраженных осложнений и последствий, нуждающихся в
рациональном трудоустройстве со снижением квалификации или
объема трудовой деятельности, либо при значительном ограниче¬
нии возможности трудоустройства;•	после полного объема лечения при распространенном раке шейки
матки (ИБ стадия и выше);•	при нерадикальном объеме лечения;•	с IV стадией рака шейки матки при нуждаемости в постоянном
постороннем уходе;•	с стадией ввиду инкурабельности.Стандарты обследования при направлении на МСЭ, кроме обще¬
принятых исследований, включают гинекологический осмотр с рек-
говагинальным исследованием, при необходимости — цитологи¬
ческий анализ, а при подозрении на расггространение процесса на
соседние органы — цистоскопию и ректороманоскопию. Одним из
методов диагностики метастазов рака шейки матки следует считать
прямую рентгеноконтрастную лимфографию. Для оценки урологиче¬
ских осложнений должны быть выполнены экскреторная урография,
исследование содержания мочевины и креатинина в крови, проба
Ребсрга.•	Умереініос ограничение жизнедеятельности (ПІ группа инва¬
лидности) определяют в случае радикального законченного
лечения рака шейки матки и отсутствия выраженных ослож¬
нений и последствий, при необходимости рационального тру¬
доустройства со снижением квалификации или объема трудовой
деятельности.•	Выраженное ограничение жизнедеятельности (II группа инва¬
лидности) устанавливают при неэффективности лечения;—	нерадикального (когда полный объем лечения выполняется
при раке шейки матки ПБ стадии и выше);-	оперативного, не обеспечивающего радикальность (проведе¬
ние конизации шейки матки при ЇБ стадии и выше).При этом сомнительный прогноз дает основание для признания
больных нетрудоспособными в обычных нрои:зводственных условиях.
398 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯи группу инвалидности определяют также в случаях радикального
эффективного незаконченного лечения с ближайшим сомнительным
прогнозом, когда выполнен полный объем оперативного радикаль¬
ного лечения, но для завершения необходимо ировести курс ЛТ или
необходимо оперативное лечение при развитии выраженных ослож¬
нений и последствий (функционирующий нузырно-влагалищный
или кишечно-влагалищный свищ), а также при необходимости дли¬
тельного лечения осложнений и последствий (выраженные поздние
постлучевые циститы и ректиты).Образование стриктур мочеточников с нарушением пассажа мочи
и развитием гидронефротической трансформации способствует воз¬
никновению непрерывно-рецидивирующего пиелонефрипа и ХПН
(ПА степени, стабильной формы и выше). Необходимость длительно¬
го лечения и сомнительный прогноз дают основание для установле¬
ния II группы инвалидности.•	Резко выраженное ограничение жизнедеятельности (I групп*;
инвалидности) устанавливают при 1\Аи 1УБ стадиях рака шейки:
матки, в случае нуждаемости в постоянном постороннем уходе И|
ввиду инкурабельности онкологического процесса.
Глава 18
Рак яичниковЕжегодно в мире регистрируется более 165 тыс.
новых случаев рака яичников и более 100 тыс. смер¬
тей от злокачественных опухолей яичников (данные
Международного агентства по изучению рака). В России
заболеваемость раком яичников в 2007 г. составила 17,6
случая на 100 тыс. населения. Среди ЗН женских поло¬
вых органов опухоли яичников занимают 3-е место, а
смертность от рака яичников — !-е место. Рак яичников
составляет 6-8% всех онкологических заболеваний и
20—25% злокачественных опухолей женских половых
органов, причем рак яичников составляет примерно
80% опухолей придатков.Частота метастазирования рака яичников в раз¬
личные органы колеблется от 52 до 93% и зависит глав¬
ным образом от гистологической структуры опухоли
яичников- При эпителиальных опухолях яичников
наблюдается чрезвычайно быстрая и массивная дис¬
семинация по висцеральной и париетальной брюши¬
не малого таза и брюшной полости. На 2-м месте по
частоте мстастазирования стоит большой сальник
(60—80%), на 3-м — лимфатические узлы. Наиболее
часто (15-20%) поражаются регионарные парааор-
тальньте лимфатические узлы на уровне поясничных
позвонков.Среди этиологических факторов развития рака яич¬
ников выделяют внешние, наследственные факторы
400 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯИ эндокринные нарушения (роль овуляции как провоцирующего
момента).Международная классификация по системе TNM (5-е издание
2007 г.) и классификация Международной федерации акушеров и
гинекологов (FIGO, 2000 г.). При раке яичников критерии выделе¬
ния категорий Т, N и М соответствуют стадиям FIGO (табл, 15).
Классификация FIGO основана на клинической стадии заболева¬
ния. Стадии TNM имеют как клинический, так и патоморфологиче¬
ский варианты.Таблица 15. Классификация распространенности рака яичников ио стадиям
TNM (2004) и FIGO (2000)TNMFIGOОписание стадиит-Оценка первичной опухоли невозможна-Первичная опухоль не обнаруженат,1Опухоль ограничена в пределах яичника (одного или обоих)1л1АОпухоль ограничена в пределах одного яичника, при этом опухоль на его
поверхности отсутствует, а капсула яичника интактна. В асцитической жидкости и
промывных водах брюшной полости злокачественные клетки отсутствуют1ЬIBОпухоль ограничена в пределах обоих яичников, при этом опухоль на его
поверхности отсутствует, а капсула яичника интактна. В асцитической жидкости и
промывных водах брюшной полости злокачественные клетки отсутствуют1г;1CОпухоль ограничена в пределах одного или обоих яичников с наличием следующих
признаков: разрыв капсулы яичника, опухоль на поверхности яичника либо
опухолевые клетки в асцитической жидкости и промывных водах брюшной полостиТгIIОпухоль ограничена малым тазом' ?аНАРаспространение на матку и/или маточные трубы и/или метастазы в матку и/или в
маточные трубы. Опухолевые клетки в асцитической жидкости и промывных водах
брюшной полости'2п116Распространение на другие органы малого таза и/или метастазы в другие органы
малого таза. Опухолевые клетки в асцитической жидкости и промывных водах
брюшной полости'гсПССочетание признаков Т2а или Т2Ь с обнаружением опухолевых клеток в
асцитической жидкости и промывных водах брюшной полостии/илиIIIИмеются метастазы по брюшине за пределами малого тазаТз,IIIAИмеются микроскопические метастазы по брюшине за пределами малого таза
РАК яичников • 401Окончание табл. 15TNMFIGOОписание стадииТзьlltBИмеются микроскопические метастазы по брюшине за пределами малого таза
размерами до 2 см в наибольшем измерениии/илиIIICИмеются макроскопические метастазы по брюшине за пределами малого таза
размерам/ более 2 см в наибольшем измеренииIVОтдапеннью метастазы (за исключением метастазов в брюшину) имеютсяПримечание: метастазы в капсуле печени позволяют отнести опухоль к груп¬
пе Тз (111 стадия), в паренхиме печени — к группе М, (TV стадия); выявление
опухолевых клеток в плевральном пыпоте позволяет отнести опухоль к J'pyli¬
ne Mj (TV стадия).Представленная классификация TNM при.менима для злока¬
чественных эпителиально-стромальных опухолей, включая опу¬
холи пограничной злокачественности и низкого злокачественного
потенциала (определения взяты из: WHO Classification of Tumours,
Pathology and Genetics, Tumours of the Breast and Female Genital Organs.
F.A. Tavassoli, P. Devilce, cds., 2003), которые соответствуют в преж¬
ней терминологии «обшим эпителиальным опухолям яичников».
Рассматриваемая схема применима и для опухолей неэпителиальной
природы (в классификации FIGO подобная возможность опущена).
В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диа¬
гноза, определение гистологического типа опухоли.Регионарные лимфатические ysjíbt:1)	внутренние подвздошные (включая запирательные);2)	общие подвздошные;3)	внешние подвздошные;4)	боковые крестцовые;5)	парааортальные;6)	паховые.Этническая классификация TNMТ — первичная опухоль.N — регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно.Ny — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.N, — метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.М — отдаленные метастазы.М — отдаленные метастазы не могут быть оценены.
402 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология—	отдаленных метастазов нет.М, — отдаленные метастазы имеются.С — гистопатологтеская диффереициров/са.—	степень дифференцировки не может быть установлена.—	высокая степень дифференцировки.—	средняя степень дифференцировки.—	низкая степень дифференцировки или недифференциро¬
ванные опухоли.Клиническая картина и диагностика. Большинство эпителиаль¬
ных злокачественных опухолей яичников (70-80%), к сожалению,
диагностируют уже в ПТ и IV стадиях заболевания. Это в значитель¬
ной мере связано с тем, что симптомы при этой патологии крайне
неспецифичны и неопределенны, примерно 1/3 больных предъяв¬
ляю'! жалобы на увеличение живота (из-за асцита), 1/3 — на боли,
еще у 1/3 отмечаются симптомы общего характера (слабость, быстрая
утомляемость, вздутие живота, тошнота, изжога, быстрое насыще¬
ние, похуда!іис и т.д.). Жалобы на кровотечение из половых путей
и нарушение мeнcтpyaJ!ьнoro цикла очень редки (1,5—3% больных)!
В более поздней с'1'іідии м малом тазу пaJ!ьпиpyeтcя опухоль, связан-:
ная в единый копи!омерат, ма.!0!!0д!жжная, определяются плотныЬ
бугристые бoJ!e Я!СП1!!»!С піипоіждньіє образования в Дугласовом]
кармане.Вследствие частого ра и»и!ии симптомов общего характера около]
половины пациенток періюнача.чьііо обращаются к врачам общего]
профиля (хирургам, гсраіісіііам), однако правильный диагноз уста-1
навливается в 17—20% случаен. К сожалению, и гинекологи правиль-!
ный диагноз определяют не более чем у .50% больных.Методом скрининга [іри вь! и млении патологии придатков матки>|
а в некоторых случаях — и о!і['>сделеиия характера поражения, может
быть ультразвуковая эхо1'ра(|)ия. Разрешающая способность методі
составляет 93,0%.С помощью пункции заднею с!«>да влагалища с высокой достовер¬
ностью можно установить правильный диагноз.Эффективна и широко применяется рснтгсііологическая диагно«^
етика в условиях пневмоперитонеума, чрезматочная флебография,
внутривенная урография с большим количеством контрастного веще¬
ства. Разрешающая способность этих методов колеблется от 70 до 80%*
КТ и ядсрно-магнитный резонанс позволяют дифференцировать изо¬
бражение отдельных тканей и органов между собой.
РАК ЯИЧНИКОВ • 403Интегральным методом диагностики следует считать лапароско¬
пию. Кроме установления топического диагноза, во время лапаро¬
скопии может быть определена степень распространения процесса и
уточнена его морфологическая характеристика. Разрешающая спо¬
собность лапароскопии составляет 82-85%.Для обнаружения рака яичников и раннего распознавания заболе¬
вания имеют значение иммунологические исследования (содержание
опухолевых ассоциированных антигенов СА-125, СА-19-9, СА-74).
Определенное значение в выявлении редких опухолей (герминоген-
ные, тератобластомы и др.) имеют опухолевые маркеры РЭА, АФП, ХГ
и др.Лечение. Оптимальным объемом оперативною лечения ири злока¬
чественных опухолях яичников считают экстирпацию (надвлагалищ-
ная ампутация) матки с придатками, резекцию большого сальника, а
также наиболее полное удаление визуализируемых опухолевых узлов
(отдельных метастазов). В случае невозможности выполнения ради¬
кальной операции у больных с распространенным раком яичников
оправдано удаление отдельных опухолевых узлов.Химиотерапию при раке яичников применяют как компонент
комбинированного или комплексного лечения, а также как самостоя¬
тельный метод.Комбинированная химиотерапия при раке яичников более
эффективна, чем назначение отдельных противоопухолевых пре¬
паратов. Одна из активных комбинаций — схема полихимиотера¬
пии САР (цисплатин 50 мг/.м^ адрибластин 30 мг/м-, циклофосфан
400 мг/м^).При герминогенных опухолях высокоэффективны схемы VAC (вин-
кристин 1 мг/м% актиномииин D 0,25 .мг/м‘, циклофосфан 400 мг/м^),
PVB (цисплатин 50 мг/м^, винбластин 0,2 мг/кг, блеомицин 15 мг).Пятилетняя выживаемость при раке яичников составляет 20—40%
и зависит от стадии процесса, гистологической структуры опухоли.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной
и стойкой нетрудоспособности иациенток. Динамическое наблюде¬
ние должно включать выяснение анамнестических данных, общий
осмотр и обследование малого таза с периодичностью один раз в 3 мес
на протяжении первых двух лет, один раз в 4 мес в течение третьего
года, один раз в 6 мес в течение 4—5-го года или до прогрессирования.
Повышение СА-125 способно с высокой точностью предсказать реци¬
див болезни. Этот маркер необходимо определять на каждом визите.
404 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияКТ следует ізьшоліЕять при наличии клинических и лабораторных
(СА-125) признаков прогрессирования болезни.Средние сроки ВУТ при лечении злокачественных опухолей яич¬
ников зависят от тактики лечения. При аднсксэктомии ВУТ состав¬
ляет 4—5 нед, при экстирпации матки с придатками и резекции боль¬
шого сальника — 6-8 нед.При комплексном лечении длительность ВУТ определяется сро¬
ками химиотерапии и переносимостью лечения, при этом ВУТ уста¬
навливают на весь срок лечения. Учитывая, что в отдельных случаях
химиотерапия продолжается до 1,5 лет, таких больных необходимо
своевременно направлять на МСЭ.При благоприятном клиническом прогнозе критериями возвра¬
щения к трудовой деятельности считают обшее удовлетворительное
состояние, заживление раны, нормализацию гематологических и био¬
химических показателей, законченность лечения осложнений.Абсолютно противопоказаны больным, перенесшим радикальное
лечение при новообразованиях яичников:•	тяжелый <{)И шческий труд;•	работа п услониях неблаг оприятного микроклимата;•	работа, синзаннпм с вредным и физическими факторами (токи
высокой и сверхнмсокой час'1011>1, ионизирующая радиация).На МСЭ направляют больных и следующих случаях:•	после завершения радикального лечения и реабилитации, прИІ
необходимости рационального трудоустройства со снижениел1|
квалификации или объема трудовой деятельности, либо при зна*!
чительном ограничении ио і можно сти трудоустройства;•	проходящих химиотерапевтическое лечение;•	если радикальное лечение обусловливает сомнительный прогно®!
из-за распространенности опухолевого процесса или нарушений!
макроструктуры органа;•	после нерадикального операти вного лечения;	і і•	нуждающихся в длительной послеоперационной химиотерапии;•	с IVстадией опухоли яичников при возникновении потребности!
в постоянном постороннем уходе;	iff•	с рецидивом опухоли яичников и появлением отдаленных металі
стазов;•	при необходимости повторного или досрочного освидетель*!
ствования.	-V
РАК ЯИЧНИКОВ • 405Умеренное ограничение жизнедеятельности при радикальном
лечении ЗН яичников определяют при 1а, 1Ь, 1с и На стадиях при
условии сохранности макроструктуры органа (1), эффективном
законченном лечении (проведение полного курса химиотера¬
пии) и отсутствии выраженных осложнений и последствий,
что позволяет верну гь больную в непротивопоказанные виды
и условия труда. При необходимости рационального трудо¬
устройства со снижением квалификации или объема трудовой
деятельности, а также в связи со значительным ограничением
возможности трудоустройства больных признают инвалидами
III группы.Выраженное ограничение жизнедситсльности возникает при
неэффективности терапии в результате нерадикального лече¬
ния из-за распространенности процесса 1с, ПЬ стадий и выше,
сомнительного прогноза, обусловленного нарушением макро¬
структуры органа, и нерадикального объема оперативного
вмешательства (при односторонней аднексэктомии в случае
серозных и низкодифференцированных опухолей), а также при
эффективном незаконченном лечении с ближайшим сомни¬
тельным прогнозом в случае необходимости в процессе ком¬
плексного лечения длительной химиотерапии или плохой
переносимости ее.Резко выраженное ограничение жизнедеятельности устанавли¬
вают при ЗН яичников IV стад и и и нуждаемости в постоянном
постороннем уходе.
Глава 19
Рак тела маткиРак тела матки чаще встречается у женщин в пре-
и постменопаузе (75% женщин старше 50 лет). Заболе¬
ваемость в 2007 г. составила 24,0 случая на 100 тыс,
населения.Рост шболспасмости раком пела матки связывают со
старсиисм популяции, пошниенным содержанием жиров в
НИ1ЦС и т.1сококалорий11ой диетой, применением эстроге-
Н011 Г)С'$ нрогсс гсромоной модификации в менопаузе, повы-
[пснием часюты различных эндокринных и обменных
иарутспий (спхарп1.1Й диабсг, ановуляция, гиперэстроге-
ИИЯ и др.), l[pИЧИCJ[ЯCMЫX к «болезням цивилизации».Па1'о;гогичсскис состояния эндометрия классифици¬
руются как ())оно1зые заболевания (эндометриальные поли¬
пы, жслсзисгаи I инсрплазия) и предраковые заболевания
(атипические 1'ипсрплазии). Для определения предрако¬
вых изменений эндометрия существуют следующие тер¬
мины: «атипическая железистая гиперплазия», «аденома-
тоз», «аденоматозная гиперплазия», «преинвазивныйрак*.
В период менопаузы к предраковым состояниям относят]
не только атипичные формы гиперплазии эндометрия, но|
и эндометриальные полипы, и железистую гиперплазию]
эндометрия, особенно рецидивирующую. Атрофию эндо¬
метрия, сопровождающуюся кровотечениями в менопау¬
зе, гакже считают предраковым заболеванием.Распространение рака тела матки происходит тремя]
путями: лимфогенным, гематогенным и имплаитаци-
РАК ТЕЛА МАТКИ • 407онным. Основной из указанных путей метастазирования — лим¬
фогенный. Частота лимфогенного метастазирования зависит от
глубины инвазии опухоли в миометрий. Подвздошные лимфати¬
ческие узлы чаще поражаются при локализации опухоли в ниж¬
ней трети тела матки. При локализации новообразования в дне и
верхних 2/3 тела матки в процесс вовлекаются преимущественно
парааортальные лимфатические узлы. При распространении опу¬
холи на шейку матки вступают в силу закономерности лимфоген-
ного метастазирования, характерные для рака шейки матки. Кроме
того, начинается распространение опухоли путем прямого роста,
при этом происходит инфильтрация связочного аппарата матки,
параметральной и паравагинальной клетчатки, что значительно
изменяет лечебную тактику.Международная классификация по системе TNM (5-е издание 2007 г.)
и классификация Международной федерации акушеров и гинекологов
(FIGO, 2001). При раке тела матки критерии выделения категорий Т,
N и М соответствую! стадиям FIGO (табл. 16). Классификация FIGO
основана на морфологической стадии заболевания. Стадии TNM
имеют как клинический, так и патоморфологический варианты.Таблица 16. Классификация распространенности рака шейки матки ио стади¬
ям TNM (2004) и FIGO (2001)TNMFIGOОписание стадиит.-Оценка первичной опухоли невозможна'о-Первичная опухоль не обнаруженаis0Рак in situт,1Опухоль ограничена в пределах матки^1«1АОпухоль ограничена в пределах эндометриячиIBОпухоль, проникающая в миометрий до половины его толщиныЧс!СОпухоль, прникающая в миометрий на половину или более от его толщиныИОпухоль поражает шейку матки, но не распространяется за пределы матки'гаИАОпухоль поражает только железы шейки матки, а инвазия в соединительную
ткань стромы отсутствует'гоИВИмеет место поражение соединительной ткани стромы шейки маткиТ3И/
ИЛИ N,IIIОпухоль имеет местное и/или регионарное распространение по тем критериям,
которые описаны в стадиях ТЗа, ТЗЬ, N1 и Р160-стадиях IIIA, IIIB, NIC
408 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияОкончание табл. 16TNMFIGOОписание стадииТ.IIIAОпухоль поражает серозную оболочку матки и/или придатки {непосредственное
распространенив или метастазы). Кроме того, возможно обнаружение
опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полостиТзьIIIBПоражение влагалища (непосредственное распространенив опухоли или
метастазы)II 1CМетастазы в регионарные (тазовыв и/или парааортальные) лимфатические узлыТ.IVAОпухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или
толстой кишки. Обратитв внимание: буллезный отек слизистой оболочки
не позволяет отнести опухоль к группе 14; указанное поражение следует
подтверждать с помощью биопсиим.IVBИмеются отдаленные метастазы, в том числе в паховые и внутрибрюшинные
(кроме парааортальных) лимфатические узлы, исключая метастазы во
влагалище, брюшину таза и придатки маткиПредстапленная ниже классификация TNM применима только для
рака и злокачсствсниых смешанных мсзодермальньтх опухолей тела
матки. В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение
дисП'нош, определение гистологического типа опухоли и степсни ее
диффсрснпироики. Диа1ноз основан на результатах микроскопиче¬
ского исследования биопсии эндометрия.Анатомические области:1)	перешеек матки;2)	дно матки.Регионарные лимфатические узлы1.	Тазовые лимфатические узлы:” внутренние подвздошные (включая запирательные);-	общие подвздошные;—	внешние подвздошные;-	лимфатические узлы параметрия;—	крестцовые (предкрестцовые, боковые крестцовые).2.	Парааортальные лимфатические узлы, включая паракавальные
и иптераортокавальные.Кшническая классификация TNM
Т — первичная опухоль.N ~ регионарные лимфатические узлы.—	состояние регионарных лимфатических узлов оценить
невозможно,—	метастазов в регионарных лимфоузлах нет.N, — метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.
РАК ТЕЛА МАТКИ • 409М — отдаленные метастазы.—	отдаленные метастазы не могут быть оценены.Му — отдаленных метастазов нет.М| — отдаленные меп астазы имеются.Клиническая картина и диагностика. Клиническое течение рака
тела матки не имеет специфических симптомов. Наиболее важный
и часто встречающийся признак рака эндометрия — кровянистые
выделения из матки в период менопаузы. У женщин детородного
возраста и в климактерическом периоде наблюдаются мсжменстру-
альные кровянистые выделения, реже обильные кровотечения.
Нередко заболевание проявляется белями. Жидкие, гноевидные
или сукровичные бели у женщин старше 45—50 лет всегда должны
насторожить врача и больную в отношении ЗН в эндометрии. Боль
и нарушение функции мочевого пузыря и кишечника свидетель¬
ствуют о далеко зашедшем процессе и служат крайне неблагопри¬
ятным признаком. В терминальных стадиях заболевания могут
наблюдаться симптомы раковой интоксикации.Активное и раннее выявление больных раком тела матки в усло¬
виях поликлиники может быть обеспечено посредством обязатель¬
ного гинекологического осмотра один раз в год. Онкологическая
настороженность должна возникать в отношении женщин, страда¬
ющих нарушениями углеводного и жирового обмена, эндокринным
бесплодием, сахарным диабетом, с продолжением менструальной
функции после 50 лет и наличием нредопухолевых заболеваний
(полипоз матки, аденоматоз матки, рецидивирующая и пролифе¬
рирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия), а также
пациенток в периоде менопаузы с ациклическими кровянистыми и
сукровичными выделениями из половых путей.В распознавании рака тела матки большое значение имеет ком¬
плексное обследование больных. Оно включает оценку жалоб,
анамнестических данных, лабораторные и инструментальные
исследования, которые выполняет в женской консультации врач-
гинеколог.Лечение. В настоящее время вопрос о выборе метода лечения
при раке эндометрия решают в зависимости от состояния больной,
тяжести экстрагенитальных заболеваний, локализации опухоли в
дне или в теле матки, глубины инвазии в миометрий, протяженно¬
сти поражения эндометрия, стадии и варианта распространения и
стеисни гистологической дифференцировки рака.
410 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияДля лечения больных раком тела матки в настоящее время при¬
меняют различные методы; хирургический, комбинированный, соче¬
танную ЛТ, гормоно- и химиотерапию.Пяти летняя выживаемость при раке тела матки составляет
74—86% и определяется стадией процесса, і'истологической структу¬
рой опухоли.Система диспансеризации, реабилитации и экспертизы временной
и стойкой нетрудоспособности пациенток. При диспансерном наблю¬
дении за больными раком тела матки контрольный осмотр осу¬
ществляют: первый год — один раз в 3 мес, второй год — один раз в
6 мес, затем один раз в год. Больные состоят на диспансерном учете
в течение жизни.ВУТ устанавливают с момента диагностирования рака тела матки
на весь период лечения. Критерии ВУТ и возвращения к трудовой
деятельности при раке тела матки тс же, что и при раке шейки матки.
Сроки временной нетрудоспособности пациенток, перенесших ради¬
кальное опсратиііиос лечение по поводу аденокарциномы тела матки 1
и И стадий, обычно ие превышают 1,5—2 мес. При комплексном лече-^
НИИ с проведением химиотерапии, при ес хорошей переносимости
отсутствии осложнений, требующих лечения между курсами, боль»!
ные временно нетрудоспособны на весь этот период.Абсолютно противопоказанными видами и условиями труда дл<
больных, радикально оперированных по поводу рака тела матки, сл<
дует считать;•	тяжелый физический труд;•	работу в условиях ііеблагоприятного микроклимата;•	работу с вредными физическими факторами (токи высокой
сверхвысокой частоты, ионизирующая радиация).Показания для направления иа МСЭ при раке тела матки анал(
гичны таковым при раке шейки матки.При проведении комплексного лечения рака тела матки показ
нисм для направления на МСЭ служит необходимость длительж
курса химиотерапии, особенно при плохой индивидуальной пере!
симости химиопрспаратов, что приводит к удлинению сроков лечен!
из-за увеличения перерывов между курсами химиотерапии.~ Умеренное ограничение жизнедеятельности возникает П|
радикальном лечении рака тела матки I и II стадий в слуї
умеренности осложнений и последствий в результате эфф|
ТИВІЮГО законченноі'о лечения. Если есть возможность Т|
РАК ТЕЛА МАТКИ *411доустройства больной в непротивопоказанных условиях труда,
то она может быть нризнана трудоспособной в своей про¬
фессии. При необходимости рационального трудоустройства,
влекущего снижение квалификации или объема трудовой
деятельности, либо при значительном ограничении возможно¬
сти трудоустройства таких пациенток признают ограниченно
трудоспособными (инвалиды П1 группы).Выражен нос ограничение жизнедеятел ьности при неэффектив¬
ном лечении определяют в случае нерадикального лечения
рака тела матки в ПТ и IV стадиях заболевания. Сомнительный
или неблагоприятный прогноз дает основание для призна¬
ния болы [ОЙ нетрудоспособной н обычных п рои знодст вен¬
ных условиях (и}1валид II группы). Выражск}юе ограничение
жизнедеятельности устанаилииаю! при эффективном неза¬
конченном лечении с ближайшим сомнительным пропюзом,
когда после лечения развиваются выраженные осложнения
и последствия, такие как функционирующий влагалищно¬
пузырный или влагалищно-ректальный свищ, выраженный
поздний постлучевой цистит или рек1 иг. Необходимость дли¬
тельного лечения с сомнителы1ым прогнозом создает основа¬
ние для определения II группы инвалидности.Резко выраженное ограничение жизнедеятельности возникает
в IV стадии рака тела матки при нуждаемости больной в посто¬
янном постороннем уходе или в случае инкурабельности опу¬
холи. В этих ситуациях существуют основания для признания
больной инвалидом I группы.
Глава 20
Неотложные состояния
в онкологииЗН достаточно часто приводят к развитию тяжелых,
угрожающих жизни состояний. Осложнения ЗН чаще
иошикают у больных с 1П и IV стадиями рака, что зна-
чигсльно 01Я1011ШСТ течение болезни, приковывает их к
постели, усиливая страдания и тем самым значительно
ухудшая качество жизни. Учитывая, что большинство
онкологических больных до специального лечения вели
активный образ жизни, а в последующем, после про¬
веденных курсов лечения, наблюдаются в поликлинике
по месту жительства, то и встречаться с осложнениями
приходится врачам общей лечебной сети.При осложнениях ЗН принпипы оказания помощи
имеют свою специфику. Необходимо учитывать не толь¬
ко локализацию опухоли, но и стадию, распространен¬
ность, вариант развития осложнений, возраст пациентов
и другие факторы.Выделяют две группы осложнений:•	патологические сосчояния, снязанные с онкологиче¬
ским пропессом;•	неотложные состояния, обусловленные проведен¬
ным лечением.Причины осложнений в онкологии:•	перфорация опухоли полых и паренхиматозных
органов;
НЕОТЛОЖНЫЕ состояния в онкологии *413•	пенетрация (прорастание) опухоли;•	обтурация (стеноз) полого органа;•	кровотечение из опухоли полых и паренхиматозных органов;•	разрыв опухоли;•	перекрут опухоли, некрозы;•	внутренние и наружные свищи (кишечные, желчные, межки-
шечные);•	компрессия опухолью смежных органов;•	сочетание осложнений (перфорация, кровотечение и пр.).Следует отметить, что неотложные состояния в онкологии могутбыть следствием основног о патологического процесса, а также мета¬
стазов опухолей.Своевременная диагностика неотложных состояний в онколо¬
гии позволяет провести специальное и симптоматическое лечение,
которое продляет жизнь и повышает ее качество у этой категории
пациентов.20.1.	НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИОсложнения при злокачественных опухолях головы и шеи, пред¬
ставляющие смертельную опасность для больных:•	ДН;•	аррозивные кровотечения;•	дисфагия.Дыхательная недостаточность, вызванная стенозом гортани, быва¬
ет наиболее частым осложнением. По мере роста опухоли просвет
гортани сужается, и стеноз из компенсированной формы (при несвое¬
временной помощи) может перейти в декомпенсированную. Причем
это состояние иногда {шступает неожиданно и часто зависит от раз¬
личных факторов (простуда, физиопроцедуры, регионарное мета¬
стазирование), которые ведут к отеку слизистой оболочки в области
опухоли и развитию острой ДН.Диагностика стеноза гортани осуществляется в следующем порядке:1)	клинический и специальный осмотр;2)	дополнительные методы исследования;3)	рентгенография гортани;4)	биопсия.
414 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияОбращают внимание на отсутствие или нарушение голоса, боль в
области гортани, затрудненное дыхание и прием пищи. При объек¬
тивном обследовании отмечаются бледность, цианоз кожных покро¬
вов, холодный пот, шумное, затрудненное дыхание с характерным
свистом при вдохе, когда больной старается вдохнуть полной грудью.
Положение пациента чаще вынужденное, он сидит, наклонив голову
и грудь вперед, руки при этом держит на коленях, выражение лица
страдальческое.При ларингоскопии в гортани нередко с переходом в гортаноглотку
определяется опухолевидное образование в виде инфильтрата, часто с
изъязвлением. Голосовая щель, как правило, резко сужена, возможны
неподвижность голосовых складок, отечность слизистой оболочки
вокруг инфильтрата. При распространении опухоли на щитовидный
хрящ внешне наблюдаются явления перихондрита, ограничение под¬
вижности гортани. При метастазах в шейные лимфатические узлы
они могут быть увеличены.Рентгенологически одна из сторон гортани и гортаноглотки, как
иранило, дс(}к)рмиро»аиа, просвет гортани сужен вследствие расши¬
рения тени мягких тканей на пораженной стороне.Экстренная помощь при стенозах гортани включает консерватив¬
ные мероприятия (направлены иа снятие отека слизистой оболочки
гортани), а также наложение трахеостомы. Для этого больного экс¬
тренно направляют в хирургическое ЛОР-отделение либо в больницу
скорой помощи.кровотечения — второе по частоте осложнение злокачественных
опухолей головы и шеи. Кровотечения могут быть обусловлены как
разрушением стенки крупного сосуда, так и техническими погреш¬
ностями и воспалительными осложнениями операций. Кровотечения
возникают в любой стадии развития опухоли в силу обильности кро¬
воснабжения головы и щей. Массивность кровотечения зависит 0Т| ;
глубины инфильтрации и объема изъязвления опухоли: чем глубже
опухоль, тем более крупный сосуд она поражает. При аррозии капил¬
ляров кровотечение, как правило, прекраіцается самостоятельно!
благодаря компенсаторным механизмам у онкологических больныХу!
Однако независимо от калибра разрушенных сосудов всем пациентам?
необходимо оказывать экстренную медицинскую помощь.Диагностика аррозивных кровотечений складывается из следую¬
щих признаков: выделения крови из полости рта или носа в зависимо¬
сти от локализации опухоли. Из анамнеза можно выяснить, что ранее!
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОНКОЛОГИИ • 415наблюдались примеси крови в слюне или слизи из носа, периодически
исчезающие и вновь появляющиеся. При расположении опухоли в
полости носа или носоглотки пациентов беспокоит затрудненное
дыхание, а при локализации в других отделах — характерная для них
симптоматика, наличие боли.Общее состояние больных значительно ухудшается и определяется
количеством потерянной крови (анемия), они испытывают чувство
страха.При наличии опухоли в полости носа, максиллярном синусе, носо¬
глотке кровотечение наблюдается из носовых ходов, а стоматоскопи¬
чески — по стенкам глотки. При расположении опухоли в полости рта,
в ротогортаноглотке, гортани может отмечаться кровотечение из поло¬
сти рта. При этом, в отличие от легочных кровотечений, отсутствует
такой симптом, как отхаркивание. При осмотре в заинтересованной
области видна опухоль с обширным изъязвлением со следами крови.Экстренная помощь при кровотечениях включает консерватив¬
ные мероприятия, при их неэффективности показана операция.
Хирургические мероприятия сводятся к перевязке наружной сонной
артерии,Дисфагия — нередкое, но не угрожающее жизни осложнение.
Дисфагия обусловлена существованием опухоли в гортано- и рою-
глотке. Это осложнение связано с анатомо-функциональными осо¬
бенностями органов головы, щей и местной распространенностью
опухоли, ее формой.Диагностика дисфагии, вызванной опухолями глотки, особых
трудностей не представляет. Решающее значение имеет эндоскопиче¬
ское исследование.Лечение опухолевой дисфагии — только хирургическое. При опера¬
бельности удаляют гортаноглотку с гортанью. Больным с запущенны¬
ми формами рака накладывают гастростому для кормления.20.2.	ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДАТечение рака пищевода наиболее часто осложняют стеноз с разви¬
тием дисфагии, кровотечение из опухоли, перфорация.Дисфагия обычно медленно прогрессирует, но может наступить
внезапно, среди полного здоровья из-за роста опухоли и сопутствую¬
щего спазма гладкой мускулатуры. Появляются сильные боли за
416 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияГрудиной, пациент делает мучительные попытки освободиться от
застрявшего комка пиши, и это удается сделать путем рвотных дви¬
жений, В последуюш;ем больной начинает тщательно разжевывать
пищу, глотать сс маленькими порциями, запивать водой и этим ото¬
двигает свое обращение к врачу до следующего наступления дисфа¬
гии. Иногда дисфагия манифестирует периодически возникающими
нарушениями проходимости, обусловленными распадом опухоли и
уменьшением спазма.Эффективным способом устранения дисфагии служит хирур¬
гический метод, даже при неполном иссечении опухоли. Однако с
паллиативной целью оперативное вмешательство выполняют редко,
что объясняется высоким риском угрожающих жизни интра- и после¬
операционных осложнений у ослабленных пациентов с местнораспро¬
страненным раком пищевода. В основном, когда речь идет о запущен¬
ных и осложненных случаях рака пищевода, избирают вариант лече¬
ния, предусматривающий формирование гастростомы. К настоящему
времени в литературе описано свышс 100 модификаций гастростом,
которые могут быть наложены временно или постоянно, в зависимо¬
сти от показаний к операции.Кровотечения и перфорация могут возникать в поздних стадиях при
стенозе пищевода.Симптомы кровотечения при раке пищевода: примесь крови в рвот¬
ных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов и склер,
головокружение, резкая слабость, холодный пот и др. Интенсивность
кровотечения зависит от диаметра узурированного сосуда.Перфорация опухоли пип^евода может наступить в средостение,
свободную плевральную полость, перикард, просвет трахеи, аорты.Симптомы перфорации опухоли пищевода довольно яркие;•	сильные боли за грудиной, в области позвоночника, особенно при
запрокидывании головы;•	повышение температуры тела;•	попадание в околопишеводнуго клетчатку пищи, воздуха, бария,
что подтверждается рентгенологически (барий вне контура пище¬
вода);•	болезненность вдоль пищевода, крепитация воздуха в подкожной
клетчатке на передней поверхности или в надключичных обла¬
стях при пальпации на шее;•	появление свободного воздуха и жидкости в полости плевры или
перикарда.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОНКОЛОГИИ • 417При кровотечениях следует проводить гемостатическую терапию
вплоть до переливания крови и ее компонентов, при перфорации
пищевода, кроме гастростомы, необходимо дренировать плевральную
полость. Через дренажную трубку плевральную полость санируют
растворами антисептиков и др. Во всех случаях показана инфузи-
онная терапия, направленная на коррекцию нарушений солевого и
белкового обмена.Ввиду сложности и часто невозможности проведения радикаль¬
ного лечения большинство больных раком пищевода погибают от
прогрессирования основного заболевания, интоксикации и крайнего
истощения.20.3.	ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГОК осложнениям рака легкого относят профузное легочное крово¬
течение, стеноз трахеи или дисфагию при прорастании и сдавлении
опухолью трахеи или пищевода, синдром верхней полой вены, пато¬
логические переломы костей и некоторые другие. Как правило, эти
осложнения наблюдаются в запущенных случаях, когда радикальное
лечение невозможно.Пневмоиит проявляется внезапным подъемом температуры, усиле¬
нием кашля, одышкой, болями в грудной клетке, недомоганием.Рентгенологически может определяться различной интенсивности
затемнение в легком. Наличие ателектаза сегмента или доли легко¬
го может быть следствием не только растущей опухоли, постепенно
закрывающей просвет соответствующего бронха, но и образования
слизисто-гнойной пробки в зоне опухоли, в таких случаях противо¬
воспалительная терапия, отхаркивающие препараты значительно
улучшают дренажную функцию бронха и может наступить мнимое
улучшение состояния больного с исчезновением симптомов пневмо¬
нита. Лечение с положительным исходом подтверждает поставленный
диагноз, и при дальнейшей обтурации бронха через более или менее
короткий промежуток времени, при новой атаке воспалительного
процесса, диагностируют рецидив пневмонии, бронхопневмонии
и т.д. Образуется своеобразный порочный круг, который разрывает¬
ся позднее при появлении крови в мокроте или в процессе целена¬
правленного рентгенологического и бронхологического обследования
больного.
418 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияСиндром верхней полой вены — тяжелейшее состояние, разни»
ваютцееся при медиастинальной форме рака легкого. Осложнение]
обусловлено обширным метастазированием рака в лимфатическиіі
узлы средостения или распространением опухоли верхней доли |{
средостении, причем этот синдром может наблюдаться при полном'
отсутствии симптомов поражения самого легкого. На фоне повыше¬
ния внyтpимeдиacтинaJlьнoгo давления синдром верхней полой вены
выражается в следуюш;их признаках:•	цианоз лица;•	отекшей;•	развитие коллатеральной венозной сети на передней поверхности
шеи, передней грудной стенке;•	расширение вен верхних конечностей.Больные жалуются на загрудинные боли, одышку, удуїпье. Как
правило, этот синдром наблюдается в запущенных случаях, чаще при
низкодифференцированных гистологических формах рака. Синдром
верхней полой вены может сочетаться со стенозом трахеи, что значи«
тельно усугубляет тяжесть клинической картины.Первую помощь этой категории больных оказывают в специализи¬
рованных стационарах. С первого дня, даже при отсутствии морфоло¬
гической верификации, проводят гамматсрапию по 4-5 Гр ежедневно,
до суммарной дозы 20-30 Гр. Как правило, улучшение наступает через3—5 дней. Считают целесообразным сочетать Л Г с химиотерапией.
Больным с синдромом верхней полой вены, помимо специальных
методов лечения, назначают гормонотерапию, кардиогенную и дезин-
токсикационную терапию.Профузные кровотечения при раке легкого наблюдаются крайне
редко. Как правило, они свидетельствуют о запущенности процес¬
са, распаде опухоли. Это осложнение требует оказания неотложной
помощи: переливания компонентов крови, применения кровооста¬
навливающих средств, выполнения срочной торакотомии, если кон¬
сервативная терапия неэффективна.Первая задача в ведении больною с массивным легочным
кровотечением, в соответствии с принципами реанимации, — обеспе¬
чение проходимости дыхательных путей. Как правило, такие пациен¬
ты погибают на высоте кровотечсііия, тем не менее единичные случаи
успешных срочных операций позволяют рекомендовать включать их в
арсенал всех лечебных мероприятий при кровотечениях.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИИ ОНКОЛОГИИ *419Сдавление пищевода с выраженной дисфагией наблюдас! ся еше реже
при медиасти нальной фор\ге рака. Рентгенологическое и эндоскопи¬
ческое исследования помогают ориентироваться в данной ситуации.11ри дисфагии IVстепени показана гастростомия.20.4.	ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКАПри раке желудка наиболее часто встречаются следующие ослож¬
нения:•	кровотечения — до 27,9% случаев (скрытые — 17%, профузные —
10,9%);•	непроходимость дисталыюго отдела — до 23,4%, проксимально¬
го — до 20,3%;•	прорастание в окружающие органы и ткани;•	перфорация опухолей — в 1,8%;•	образование желудочно-ободочных свишей — крайне редко.Кровотечения при дистальны.х локализациях носят скрытый харак¬
тер и отличаются постепенным нарастанием анемии, что уточняется
по клинической картине, лабораторным гематологическим данным,
фиброгастроскопии (ФГС) и, в меньшей степени, рентгенологически.
В подобной ситуации требуются проведение гемостати ческой и крове-
замешающей терамии и ускоренная подготовка к плановой операции
(в случае операбельности).При кровотечениях профузного характера в случае распадающихся
опухолей отмечаются резкая слабость, бледность, падение давления,
учащение пульса, кровавая рвота, дегтеобразный стул.ФГС быстро и точно определяет источник кровотечения, после
чего необходимо принять срочные меры по его остановке.Консервативные мероприятия заключаются в выполнении как
кровезамещающей, так и кровоостанавливающей герапии (внутри¬
венное введение жидкостей, белковых препаратов, гемостат и ческ их
средств, холод на область желудка).В целом эндоскопические методы обеспечивают гемостаз в 95%
случаев всех желудочных кровотечений, однако кровотечения из
распространенных аденокарцином желудка нередко рефрактерны к
эндоскопическому гемостазу. Альтернативой в таких случаях служит
неотложное хирургическое лечение.
420 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияпри отсутствии гемостатического эффекта, угрозе возобновления
кровотечения, повторяющегося и в сочетании с перфорапией, показа¬
но экстренное оперативное вмешательство.При резектабельности целесообразны радикальные операции —
резекции желудка и гастрэктомии. Это позволяет ликвидировать
источник кровотечения.При нерезектабельности опухоли и тяжелом состоянии больного
могут быть выполнены паллиативные операции в виде атипических
резекций желудка, обеспечивающих спасение больного при угрозе
смертельного кровотечения. Только резекция, типичная или атипич¬
ная, радикальная или паллиативная, сегментарная или субтотальная,
иногда гастрэктомия — могут обеспечить надежный гемостаз. При
невозможности проведения атипичных резекций следует прибегнуть
к менее эффективным методам остановки кровотечения; перевязке
питающих желудок сосудов — двух (операция Киршнста), трех (опе¬
рация Льюиса), обшиванию опухоли со стороны слизистой и серозной
оболочек.Дистальный и проксимальный стенозы при раке желудка — доста¬
точно частое осложнение.Симптомы дистального стеноза:•	нарушение эвакуации из желудка (отрыжка тухлым, рвота застой¬
ной пищей, иногда вызывается самим больным);•	тяжесть в эпигастрии;•	резкое похудание;•	обезвоживание;•	при осмотрах живота наличие шума плеска и симптом Валя (не
всегда).Рентгенологически определяют нарушение эвакуации из желудка
и гастроптоз.Ведущие признаки проксимального стеноза — дисфагия различ¬
ной степени, вплоть до непроходимости жи дкости, резкое похудание к
обезвоживание. Диагноз подтверждается нарушением проходимости
контраста через кардиальный отдел желудка, его деформацией тенями!
опухоли на фоне газового пузыря.При дистальном стенозе необходимо оперативное лечение — суб-^
тотальная резекция желудка в различных модификациях; при нерв-*
зектабел ьности — гастроэнтеростомия по одному из вариантов I
зависимости от локализации и распространенности опухолевого про-^
НЕОТЛОЖНЫЕ состояния в онкологии • 421цесса. Проксимальная непроходимость требует оперативного лечения
в объеме гастрэктомии или проксимальной резекции.Прободение (перфорация) желудка наступает в результате распа¬
да опухоли и регистрируется у 2% больных. Клиническая картина
перфорации бывает довольно выражена. Наблюдаются острая боль
в животе с иррадиацией в плечо, затрудняющая дыхание, напряже¬
ние брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга, исчезновение
печеночной тупости, наличие свободной жидкости в брюшной поло¬
сти (не всегда).Уточнению диагноза прободения способствуют обзорная рентге¬
носкопия и рентгенография брюшной полости, обнаружение при этом
воздуха под печенью или диафрагмой, выхода контраста из полости
желудка в брюшную полость. Ценную и объективную информацию
дает ФГС, выявляя опухоль с признаками распада, а также перфора¬
ционный дефект.Иногда клиническая картина перфорации желудка может быть
сомнительной (небольшое количество газа в брюшной полости, спа¬
ечный процесс, перфорация задней стснки желудка, измененная
реактивность, свойственная онкологическим больным и т.д.). В таких
случаях показана диагностическая лапаротомия.Операция — единственный метод лечения больных с перфорацией
рака желудка. Наиболее эффективным оперативным вмешательством
следует признать резекцию желудка. Объем и способ резекции не
всегда определяются онкологическими требованиями, а преследуют
цель спасти больного. В этих случаях резекции могут быть типич¬
ными, как и при кровотечениях, паллиативными и с увеличением
объема операции до гастрэктомии.Желудочно-кишечный свищ формируется Б случае распада рака
желудка, прорастающего в поперечный сегмент ободочной кишки.
Клинически свищ диагностируется по отрыжке и рвоте каловыми
массами, быстро прогрессирующему похуданию. Стул непереварив-
шимся содержимым, как правило, наблюдается сразу после приема
пиши. При рентгеноскопии виден выход контраста из желудка сразу
в ободочную кишку, а при ФГС обнаруживается отверстие в стенке
желудка, сообщающееся с просветом кишки.При желудочно-ободочном свище в случае операбельности боль¬
ного требуется ускоренная подготовка к плановой резекции желудка в
комбинации с ободочной кишкой.
422 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ20.5.	ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫв неотложной онкологии значительный удельный вес составляют
механические желтухи (90%). Это осложнение может быть вызвано
внутрипеченочным прогрессированием опухолей различной локя-
лизапии, но наиболее часто представляет собой симптом первичной
опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.Основная причина летального исхода при механической желту¬
хе — печеночная недостаточность. Несмотря на обилие этиологиче¬
ских факторов в развитии гепатоделлюлярных повреждений, пече¬
ночная недостаточность протекает однотипно независимо от генеза
механической желтухи. Развивающийся при этом «цитолитический
синдром» приводит к распространенному некрозу печеночной парен¬
химы. К факторам, усугубляющим печеночную недостаточность,
относятся раковая интоксикация, холангит, кровотечение, операци¬
онная травма и наркоз. Частота возникновения и тяжесть осложнений
имеют прямую зависимость от уровня и длительности гипербилиру-
бинемии. Ко1^центрацию билирубина свышс 200 мкмоль/л считают
угрожающей, 400 мкмоль/л — критической для развития печеночной
недостаточности. Неблагоприятным прог ностическим фактором слу¬
жит повышение уровня креатинина и мочевины крови.Прямой симптом желчной гипертензии — увеличение диаметра
протоков, которое хорошо визуализируется при эхографии, поэтому
УЗИ остается основным способо.м диагностики механической желту¬
хи, В первые дни при дистальном опухолевом блоке желчный пузырь
оказывается растянутым, что позволяет установить диагноз уже при
внимательной пальпации живота (синдром Курвуазье). Сложности
диагностики могут возникнуть у больных после холецистэктомии
и в случае, если существенная дилатация протоков отсутствует, что
может наблюдаться в начале механической желтухи, особенно при
проксимальном желчном блоке в силу более позднего расширения
внутрипеченочных протоков.при неинформативном результате УЗИ современным способом
диагностики желчной обструкции служит ЯМР с программой холан-
гиопанкрсатографии (ЯМР-ХПГ). Это исследование — неинвазивная
альтернатива ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ), не
требующая введения рентгеноконтрастного вещества и визуализи¬
рующая желчный и панкреатический протоки как выше, так и ниже
препятствия. Сопоставление диаметров протоков позволяет осуще-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОНКОЛОГИИ • 423ствигь более точную и раннюю диагностику желчной и панкреатиче¬
ской обструкции.Лечебная тактика складывается из двух этапов:1)	дооперационная декомпрессия желчных путей посредством
чрескожно-чреспеченочиой холангиостомии ил и лапароскопиче¬
ской холецистостомии (возможен вариант пожизненной стомы);2)	хирургическое лечение — паллиативные (холепистоеюностомия,
холецистогастростомия, наружное дренирование желчных путей)
и радикальные (панкреатодуоденальные резекции) операции.Радикальные операции на высоте желтухи представляют значи¬
тельный риск, они возможны у больных с 1 и ІТ стадиями рака. ПДР
относится к опсраииям высокого риска и может выполняться только в
специализированных лечебных учреждениях.Универсальной операцией при механической желтухе опухолево¬
го генеза служит холецистоеюностомия, которая устраняет явления
холестаза, не исключая условий для радикальных операций.Минимально инвазивные способы коррекции механической жел¬
тухи получили широкое распространение и нередко выступают аль-
] ернативой хирургическому лечению. Эти методы можно разделить на
чрескожные, чреспапиллярньте и сочетанные, К чрескожным вмеша¬
тельствам относятсяразличныевариантыхолецистостомии, холангио¬
стомии, наложение билиодигестивньтх анастомозов под контролем
лучевых методов визуализации или лапароскопии.Лучшее качество жизни наблюдается у пациентов, которым воз¬
можно обеспечить внутреннее желчеот веде ние с помощью установки
стентоБ. Стентирование — относительно безопасный и эффективный
вид холапгиодренирования, повышающий качество жизни пациен¬
тов. Стенты целесообразно устанавливать больным, предполагаемая
выживаемость которых превышает 6 мес.После радикальных операций продолжительность жизни состав¬
ляет в среднем 1,5—2,5 года, после паллиативных — до 1 года.20.6.	ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИНаиболее часто рак толстой кишки осложняют обтурационная
кишечная непроходимость (20,0—85,5%), перфорация кишки на фоне
распада опухоли или проксимальнеє сс в результате перерасти же¬
ния (0,39—18,0%), кровотечения (0,78-14,7%), прорастание опухоли в
424 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯсоседние органы и ткани (1,5-44,2%), перифокалъные воспалительно¬
гнойные процессы (5,0-29,9%).Обтурационная кишечная непроходимость — одно из частых ослож¬
нений течения рака ободочной кишки, развивающееся под влиянием
ряда факторов: локализации, анатомических форм и стадии опухо¬
левого процесса. Непроходимость кишечника при раке сигмовид¬
ной или нисходящей ободочной кишки возникает в 2—3 раза чаще,
чем при поражении правой половины ободочной кишки. Причины
этого следующие. Диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной
кишки почти вдвое меньше диаметра слепой и восходящей ободочной
кишки, в левой половине в основном формируются эндофитные сте-
нозирующие опухоли, плотный кал чаще обтурирует стенозирован-
ный участок, чем жидкое или кашицеобразное содержимое оральных
отделов ободочной кииіки.Диагностика кишечной непроходимости опухолевого генеза не
вызывает затруднений, если выражены основные признаки обту¬
рации просвета толстой кишки, такие как схваткообразные боли в
животе, задержка стула и газов, тошнота, рвота на фоне общей сим¬
птоматики (общая слабость, плохой аппетит, похудание, повышение
температуры тела), обусловленной раковой интоксикацией у больных
среднего и пожилого возраста.При объективном обследовании отмечается наличие таких кли¬
нических признаков, как вздутие живота, активная перистальтика,
симптом Валя, шум плеска при поколачивании брюшной стенки,
пальпируемая опухоль.Целесообразно придерживаться следующей очередности диагно¬
стических мероприятий:1)	тщательный сбор анамнеза со времени появления первых сим¬
птомов заболевания;2)	клинический осмотр и пальпация живота;3)	пальцевое исследование прямой кишки, а при непроходимо¬
сти проксимальных отделов ободочной кишки — симптом
Обуховской больницы — пустая ампула прямой кишки;4)	обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости
(наличие горизонтальных уровней — чаши Клойбера) и ирриго-
скопия, ирригография;5)	эндоскопические исследования (ректороманоскопия, фиброко-
лоноскопия);
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОНКОЛОГИИ • 4256)	получение общеклинических лабораторных данных (гипохром-
ная анемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ);7)	при низкой толстокишечной непроходимости — цитологическое
исследование патологических выделений (примеси крови, слизи
в кале) из прямой кишки на атипичные клетки.В лечении больных с острой кишечной непроходимостью, обус¬
ловленной опухолевым процессом, весьма ответственным моментом
оказывается выбор тактики и характера оперативного вмешательства.
Как правило, такие операции проводят в неблагоприятных условиях,
у тяжелобольных пациентов, ослабленных основным и сопутствую¬
щим заболеваниями, что, несомненно, отражается на исходе лечения.Основной задачей хирургического вмешательства при обтурацион-
ной толстокишечной непроходимости на первом этапе считают опо¬
рожнение кишечника и устранение его непроходимости. Это может
быть достигнуто двумя путями:•	наложением свища (колостомы) для отведения кишечного содер¬
жимого наружу;•	формированием обходного анастомоза для сохранения естествен¬
ного пассажа кишечного содержимого.Эти операции направлены, прежде всего, на устранение непосред¬
ственной угрозы для жизни больного, возникшей в результате непро¬
ходимости толстой кишки, Каждое из этих вмешательств может быть
окончательным (обычно при раке IV стадии) и временным, произво¬
димым для подготовки больного к последующим этапам.Большое распространение при острой кишечной непроходи¬
мости, обусловленной опухолью левой половины толстой кишки,
имеют трехмоментные операции типа Цейдлера—Шлоффера.
Вмешательство выполняют в тех случаях, когда имеются явления
перитонита. Первый этап операции типа Цейдлера-Шлоффера
состоит в наложении разгрузочной колостомы проксимальнеє
опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы).
Второй этап заключается в резекции пораженного опухолью участка
левой половины толстой кишки и формировании межкишечного
анастомоза для восстановления непрерывности кишечника. Этот
этап выполняют после полной ликвидации признаков кишечной
непроходимости и улучшения общего состояния больного. На тре¬
тьем этапе, обычно через 2-3 нед после заживления межкишечного
анастомоза, закрывают колостому.
426 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯПерфорация, одно из наиболее тяжелых осложнений рака толстой
кишки, МОЖЄІ быть обусловлена непосредственным разрушением
стенки кишки злокачественной опухолью, разрывом стенки кттшки
от перерастяжеііия газами проксимальнсс стснозирушщей опухоли
(диастатйческая перфорация).В большинстве случаев перфорация злокачественной опухоли про¬
текает с типичной картиной прободения полого органа и разлитого
перитонита: острая боль в животе, исчезновение при перкуссии пече¬
ночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих частях
живота, коллапс (тахикардия, бледность, холодный пот, падение АД),
озноб, повышение температуры тела, при пальпации ~ болезненность
и резкое нанряжснис мышц живота с наличием положительных сим¬
птомов раздражения брюшины.У ослабленных, истош,енных раковой интоксикацией больных
пожилого и старческого возраста клиническая картина перфорации
нередко стерта.Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы
исследования:•	обзорное рснтгсиоло! ичсскос исс;[сдование брюшной полости для
определения свободного газа в поддиафрагмальных областях;•	экстренная лапароскопия с эвакуацией выпота из брюшной поло¬
сти;•	фиброколоноскопия для определения характера и локализаций^
перфораций.Экстренная лапаротомия — единственная мера спасения жизни]
больного при прободении толстой кишки.Возникновение перфорации ЗН служит показанием к экстренно^
операции. При этом объем хирургического вмешательства зависит
локализации опухоли и должен быть ограничен самыми необходимі
ми манипуляциями без претензий на их радикальность в онкологичв^І
ском отношении.Воспалительный процесс в опухоли и соседних органах и ткані
нередко осложняет рак толстой кишки. Воспаление связано с налі
чием вирулентной микрофлоры в просвете толстой кишки и ИЗЪЯ5
лением опухоли. Кол и бациллярная инфекция через патологичесі
измененную стенку кишки легко проникает как в саму опухо;
так и за ее пределы. Чаще воспалительный процесс формируете;
опухолях большого размера е распадом. Перифокальное воспален!
может привести к перфорации опухоли, развитию ограниченно*
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОНКОЛОГИИ • 427или разлитого перитонита, гнойного пара кол ита, флегмоны брюш¬
ной стенки.Клиническая симптоматика осложнений рака толстой кишки с
вослалснисм зависит от распространенности опухолевого процесса,
формы и локализации очага воспаления, общего состояния и возраста
больного.Клиническая картина внутриоп у холевого и перифокальиого вос¬
паления обычно развертывается постепенно. Вначале усиливаются
боли в животе, отмечаются тахикардия, повышение температуры,
лейкоцитоз. При пальпации определяется болезненное опухолевидное
образование. В результате прогрессирования воспалительного про¬
цесса могут образовываться инфильтраты передней брюшной стенки
с переходом во флегмону, гнойный паранефрит, абсцессы малого таза
и забрюшинного пространства, ограниченный или разлитой перито¬
нит. При самопроизвольном вскрытии флегмоны передней брюшной
стенки могут формироваться каловые свищи.Выбор лечения определяется выраженностью воспаления.
При наличии симптомов перитонита, обусловленного гнойно-
воспалительными изменениями в оиухоли толстой кишки и вокруг
нее, необходимо срочно оперировать больного. Хирургическое вме¬
шательство заключается во вскрытии и дренировании гнойника с
подведением к не.му отграничивающих тампонов и дренажной трубки.
Для декомпрессии толстой кишки и дополнительного дренирования
гнойного очага необходимо проксимальнес оиухоли наложить петле¬
вую колостому.Кровотечение при раке ободочной и прямой кишки встречается,
как правило, в виде хронической геморрагии вследствие деструктив¬
ных изменений сосудов, кровоснабжающих опухоль. Чем дистальнее
расположена опухоль, тем чаще возникает кровотечение. Нередко
оно служит первым признаком злокачественной опухоли толстой
кишки. Для рака правой половины толстой кишки характерно выде¬
ление кала черного цвета. У больных с опухолью левой половины
толстой кишки, в особенности дистальных ее отделов, и прямой
кишки кровотечение манифестирует сгустками или прожилками
алой крови на поверхности кала. Обычно кровотечение развивается
при раке толстой кишки Н1—IV стадии. Чаще наблюдается незначи-
гельное, хотя и продолжительное кровотечение. Будучи относитель¬
но постоянным признаком, кровотечение при раке толстой кишки,
в отличие от рака желудка, редко бывает профузным. Иногда крово-
428 • ЛМЬУПЛ[ОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкология1СЧС11ИС И1 [фямой кишки, обусловленное раком, расценивают как
геморроидальное.Диагностика кровотечений основана, прежде всего, на проктоло¬
ги чсском обследовании больного. Это пальцевое исследование пря¬
мой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия
и ирригография.Лечебная тактика при кровотечении, обусловленном раком тол¬
стой кишки, определяется, прежде всего, его характером и тяжестью
геморрагии. В большинстве случаев кровотечение удается остановить
консервативными мероприятиями.Иногда интенсивная гемостатическая терапия оказывается неэф¬
фективной, и кровотечение продолжает угрожать жизни больного.
В этих случаях, несмотря на высокий риск, приходится проводить
оперативное вмешательство под защитой гемотрансфузии, адекват¬
ной кровопотере.Прорастание опухоли в соседние органы и ткани — сравнительно
частое осложнение рака при далеко зашедших стадиях опухолевого
процесса. Это связано с особенностями роста и распространения рака
ободочной и прямой кишки. Обладая способностью разрушать окру¬
жающие ткани, раковые клетки прорастают все слои кишечной стен¬
ки, проникают в окружающую клетчатку и находящиеся рядом орга¬
ны, вызывая в них воспалительную инфильтрацию. Образующиеся
при этом соединительнотканные сращения между опухолью и при¬
легающими тканями и органами служат теми мостиками, по которым
идет распространение злокачественной опухоли.Рак ободочной кишки прорастает в желудок, мочевой пузырь, раз¬
личные отделы тонкой кишки и другие полые органы. При этом воз¬
можно формирование межорганного внутреннего свища. Рак прямой
кишки относительно часто пенетрирует в органы малого таза как у
мужчин, так и у женщин.Вовлечение в процесс смежных органов, безусловно, свидетель¬
ствует о далеко зашедшей стадии опухолевого процесса и, как прави¬
ло, манифестирует сложными симптомокомплексами, отражающ>ши
патологию толстой кишки и вторично пораженного органа. Однако
если злокачественный процесс в ободочной кишке протекает бес¬
симптомно или признаки его выражены слабо, то прорастание опу¬
холи в соседние органы и ткани может оказаться первым признаком
рака. Так, рак правого (печеночного) изгиба при пенетрации может
первоначально имитировать клинические симптомы холецистита или
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОНКОЛОГИИ • 429печеночной колики, а опухоль поперечной ободочной кишки — кли¬
ническую картину заболевания желудка и т.д.Лечебная тактика при осложненном раке ободочной и прямой
кишки зависит от локализации и степени распространенности опухо¬
левого процесса. При местнораспространенных формах рака толстой
кишки выполняют комбинированные операции с резекцией и экс¬
тирпацией смежных органов и тканей в едином блоке с радикальной
операцией, адекватной степени поражения опухолью того или иного
отдела толстой кишки.20.7.	ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ПОЧКИ
И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯКровотечение — наиболее частое (до 80%) осложнение рака почки.
Обычно гематурия возникает без предвестников и протекает без боле¬
вых ощущений. Сгустки крови, проходя по мочеточнику, приобретают
червеобразную форму и могут закупорить его просвет, что клинически
проявляется болями в пояснице и приступами почечной колики.Для уточнения источника кровотечения необходимо во время
гематурии производить цистоскопию, хромоцистоскопию.Неотложная лечебная цистоскопия направлена на устранение
тампонады мочевого пузыря. Выполненная при зтом катетеризация
мочеточника устраняет сгустки крови, восстанавливая пассаж мочи.
При неэффективности цистоскопии необходимо наложение цисто-
стомы с целью удаления сгустков крови и отведения мочи из верхних
мочевых путей.При раке мочевого пузыря нередко наблюдаются массивные кро¬
вотечения продолжительностью от нескольких часов до суток. Иногда
даже небольшие доброкачественные папилломы служат источником
массивного, угрожающего жизни кровотечения. Продолжаюшаяся
гематурия приводит к грозному осложнению, такому как тампонада
мочевого пузыря. Гематурия манифестирует болевым ощущением над
лоном, окрашиванием мочи кровью. Образовавшиеся сгустки крови
вызывают мучительную дизурию или задержку мочи.Основным методом диагностики при гематурии и тампонаде моче¬
вого пузыря служит цистоскопия. Она позволяет определить наличие
опухоли, ее рост, локализацию, распространенность, источник кро¬
вотечения.
430 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияв данной ситуации неотложные лечебные мероприятия заключа¬
ются в трансурстральной электрокоагуляции источника кровотече¬
ния, разрушении и удален ИИ сгустков крови и скопившейся мочи через
естественные мочевыводяшие пути. При невозможности выполнения
вышеописанных мероприятий из-за трудного доступа к опухоли, ее
распада или больших размеров показана трансвсзикальная электро¬
коагуляция, прошивание Kp0B0T04antei0 участка или элсктрорезек-
ция стенки мочевого пузыря с обязательным применением комплекса
гемостат ической терапии.Нарушение оттока мочи при раке мочевого пузыря обусловлено
сдавлением растущей опухолью устья мочеточника. Клинически это
выражается приступами почечной колики, чувством напряжения и
тяжести в поясничной области. При локализации опухоли в птейке
пузыря происходит «заклинивание» внутреннего отверстия уретры,
что сопровождается приступами иррадиирующих болей в промеж¬
ности.Неотложная помощь направлена на отведение мочи из верхних
мочевых путей путем катетеризации мочеточника или нефростомии.
Нарушение оттока венозной крови и лимфы от нижних конечно¬
стей возникает в результате прорастания или сдавления сосудистых
образований в пара вези ка л ьной области. Эти расстройства еще более
усиливаются при метастазах во внутритазовые регионарные лимфа¬
тические узлы и клинически манифестируют отеками нижних конеч¬
ностей, болями в тазу и промежности.Пузырно-влагалищный или пузырно-ректальный свищ образуется
при прорастании раком мочевого пузыря в соседние органы. Данное
осложнение сопровождается выделением кала из влагалища или жид¬
кого кала через естественные пути и развитием восходящей инфекции
мочевой системы. При свишах введенный краситель (метиленовая
синь) выделяется из прямой кишки или влагалища.Неотложная помощь в этих случаях направлена на облегчение
состояния больного. При мучительных болях помимо анальгетиков
(наркотиков) применяю J новокаиновую блокаду через запирательное
отверстие, перидуральную анестезию или пресакральную анестезию.
Накладывают сигмостому для отведения каловых масс при кишеч¬
ных свишах и внутренних межорганных фистулах. Мочевой пузырь
постоянно промывают антисептическими растворами. При асците
обязательна эвакуация жидкости из брюшной полости.
Список литературы1.	Алгоритмы современной онкологии / под ред. и.Б. Щепотина,
Г.В. Бондаря, В.Л. Ганула. — Киев: Книга плюс, 2006. —
304 с.2.	Баранов Л,А. Руководство ио алтбулаторно-поликлинической
педиатрии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 608 с.3.	Вельшер Л.З., Поляков Б.И,, Петерсон С.Б. Клиническая онколо¬
гия: избранные лекции. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.4.	Виттекинд К., Грин Ф.Л., Хаттер Р.В.П. и др. TNM Атлас:
Иллюстрированное руководство по TNM-классификации зло¬
качественных опухолей. — М.: Медицинское информациошюе
агентство, 2007. — 408 с.5.	Ганцев Ш.Х Онкология: учебник. — М.: Медицинское информа¬
ционное агентство, 2006. — 516 с.6.	Ганцев Ш.Х., Рахматуллина И.Р., Малышева Е.В. и др. Амбулаторная
онкология. — Уфа, 2005. — 144 с.7.	Ганцев Ш.Х. Руководство к (фактическим занятиям по онколо¬
гии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 416 с.8.	Городилов С.Г., Довгалюк А.З., Павлов B.C. и др. Временная и стой¬
кая утрата трудоспособности у хирургических больных. — СПб.,
1998. - 303 с.9.	Грушина Т.П. Реабилитация в онкологии; физиотерапия. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 240 с.Ш. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас но онкологии. — М.; Медицин¬
ское информационное агентство, 2008. — 416 с.11.	Давыдов М.И., Вельшер Л.3., По.гяков Б.И. и др. Онкология, модуль¬
ный практикум: учебное пособие. — М.; ГЭОТАР-Медиа, 2008. —
320 с.12.	Кулаков В.И. Руководство цо амбулаторно-поликлинической
помощи в акушерстве и гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007,-	1072 с.13.	Рыбип В.А., Дюкарева Л.М. Деонтологические вопросы. Этика
практической медицины сквозь призму проблемы эвтаназии //
Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим боль¬
ным. - М., 2004. - С. 326 - 350.14.	Сакаева Д.Д, Лазарева Д.И. Клиническая фармакология в онколо¬
гии. — М., 2007. — 326 с.
432 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ15.	Харисова И. М., Шарафутдинова Н.Х. Статистические методы в
мсдициие и здравоохранении: учебное пособие. — Уфа, 1999. —
145 с.16.	Чиссов В.И. Руководство по онкологии. — м.: Медицинское инфор¬
мационное агентство, 2008. -- 840 с.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬАгентыалкилирующиеАдеметионинАлтеплазаАнальгетикинаркотическиеАнгиографияАнгиосаркомаАнтибиотикиАнтиметаболиты
Апротииин
Артипгока листьев
экстракт
Аценокумарол74, 75, 161
155
13018438, 41,360
351, 358
74, 96, 108,
134, 139
74, 158, 162
132157
127, 128Беталейкин 117, 118, 141, 142
Биопсия 50, 53, 54, 55, 67, 100,
242, 257, 334, 362, 413
виды	50Болезненность
онкологическимизаболеваниямиБолезньРеклингхаузенаБронхографияБупренорфин2634837185, 189, 190Варфарин	124, 127, 128Винкалкалоиды	75, 163Выживаемостьпятилетняя	27, 144, 145,234, 239, 243, 251, 259, 275, 287,
297, 311, 322, 328, 335, 342, 354,
355, 360, 366, 388, 396, 410Гепарины	124, 125нефракционированные 125
низкомодулярные	125Гепатотоксичность
противоопухолевых
препаратов	76, 154, 155Гибернома
Г истиоцитома
злокачественная
фибрознаяДалтепарин натрий
Диагностикарадиофосфорная
ультразвуковая
Диарея у онкологических
больных346349, 3551274540154Дипиридамол124, 128, 129ГемангиомаГепабене347, 345, 358
157Желтуха механическая 47, 340Заболеваемостьпервичнаяонкологическая	26Запущенность	27Имунофан	145Интерферон-альфа (а) 119,145
Исследованиерадионуклидное почек 45
рентгенологическое
пищевода, желудка
и кишечника	38Кардиотоксичность
противоопухолевыхпрепаратов76, 148, 149
434 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ онкологияКислотааминокапроноваяКислотаа цет и лса лици ловая
Классификация TNM
КлопидогрслКодеин132124, 128
19
129184, 185, 186Лейомиосаркома	351Лснограстим	ИЗ, 115, 117Летальность больных
злокачест венными
новообразованиямигодиш{ая
ЛИВ 52
Лимфаигиома
Лимфогранулематоз
Лимфография
Лимфоманеходжкинская26, 134,
287
26
157
347, 358
35, 362
39ЛипомаЛипосаркома36, 43. 89,
121, 144, 154
315, 345,346, 358
345, 349, 350, 358Меланома кожи 32, 66, 144,
228, 235, 238-245
Менад иона натриябисульфит	131Метамизол натрия	195, 196Метилураиил 94, 99, 102, 105,
106, 119, 141, 143, 145
Миксома	346Миома	346Множественныйиейрофиброматоз	348Молграмостим ИЗ, 115, 116
Морфин	184-191, 198Мукозит 133, 150-152, 172, 181Надропарин кальций
НалоксонНатрия нуклеоспермат
НевриномазлокачественнаяНейротоксичностьпротивоопухолевыхпрепаратовНейрофибромаНефротоксичностьпротивоопухолевыхпрепаратовНефротомографияОксиметилурацил127
188, 192
118
347, 358
352158, 159
348346,356
381І9, 141,
143-145
184, 188
56, 60
64, 332Омнопон
Оикомаркерыал ьфа-фетопротсии
антиген раково¬
эмбриональный	63
гонадотропин MCJiOBCKa
хорионический 63
нейронспепифическая
енолаза 60,61
простатосисцифический6060, 61,403
60, 62, 66, 274, 276
60-62, 65 -67, 403
60-63, 308антиген
СА-125
СА-15-3
СА-19-9
СА-242
свободныйпростатоспецифический
антиген	60Опухоликостей	32,357мочевогопузыря	82, 382, 385, 389
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ • 435Осложненияпри злокачественных
опухол ях головы и шеи 413рака желудка	419рака легкого	285,417рака мочевого пузыря	429рака пищевода	415рака почки	429рака толстой кишки	423Парацетамол	195, 196Пептиды тимуса	144
Пневмонияинфекционная	135
П невмоцисто] рафияосадочная	38Повреждения лучевые	91поздние	92поздние кишечника	103поздние кожи	100поздние костей	107поздние легких	102
поздние лимфатическихсосудов	108поздние местные	92, 100
поздние мочевыводящихпутей	105
поздние подкожнойклетчатки	100ранние	91ранние глотки	94ранние гортани	94
ранние желудочно-кишеч ного тракта	97ранние кожи	92ранние легких	95
ранние мочевого пузыря 98ранние общие	99ранние пищевода	96ранние слизистыхоболочек	92Полиоксидоний	141, 146, 147
Препарат меченыйрадиофармакологический 41Препараты платины	75Просидол	185, 189Протамина сульфат	132Рабдомиосаркома	72,348Ракгубы нижней	246желудка	300кожи	228легкого	278
мелкоклеточныйлегкого	66,85молочной железы	262ободочной кишки	313печени	331пищевода	291
поджелудоч1юй железы 337почки	368
предстательной железы 374прямой кишки	323тела матки	406толстой кишки	313шейки матки	391щитовидной железы	253яичников	399Реакция лучевая	91
Рекормон 121, 122Рентгенография	36
Рентгенокинематография 37Рентгеноскопия	36Саркома синовиальная	350Сепсис	102, 133, 137Силибинин	156
436 • АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯСиндромрак слизистой оболочкиострый болевой179дна полости рта85хронический болевойІ79рак тела матки88Синовиомарак толстой кишки86гигантоклеточная348рак шейки матки88Смертностьрак щитовидной железы84от злокачественныхрак языка85новообразований26симптоматическая79Степени белково-Тестыэнергетическойиммунологические 56,59недостаточности174Тиклопидин 128, 129Стрсптокиназа130Тималин145СпинтиграфияТоксичностькостей45кожная противоопухолевыхпечени и селезенки44препаратов162поджелудочной железы44легочная противоопухолевыхщитовидной железы44препаратов161локальнаяТактивин144проти воопухолевыхТерапия адъювантная 183, 197препаратов162Терапия лучевая77Томография37базалиома84компьютерная39лимфогранулематоз89магнитно-резонансная40меланома84Тошнота и рвотаметоды79у онкологическихнеходжкинская лимфома89больных152паллиативная79Трамадол185радикальная79Транстек 190, 191рак гортани85Тримеперидин189рак кожи84Тыквы обыкновеннойрак мелкоклеточныйсемян масло156легкого85рак молочной железы86Урография выделительная38рак немелкоклеточныйУрокиназа 124, 130легкого85рак нижней губы84Фактор (ы)рак пищевода86колониестимулирующие113рак прямой кишки87колониестимулирующийгранулоцитарно-
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ • 437макрофагальныйколониестимулирующий113113
124, 127
185, 190
49, 285,
287Фиброгастродуоденоскопия 47
Фиброколоноскоиия 51, 424, 426гранулопитарныйФениндионФентанилФибробронхоскопияФибромаФибросаркомаФилграстимХимиотерапияадъювантнаянеоадъювантная343
352
113, 1167273Церулоплазмин	119Шок септический 118,133,137Эвтаназия	215активная	218добровольная	218принудительная	218Эноксапарин натрий	126Эпиподофиллотоксины	75Эпрекс	121Эритростим	121, 122Эссенциале	155Эссливер форте	156Этамзилат	132Этил бискумацетат	127, 128